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Full text of "Annales de gynécologie et d'obstétrique"

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ANNALES 


DB 


GYNÉCOLOGIE 


TOME  LUI 


] 


ANNALES 


DB 


GYNÉCOLOGIE 


TOME  LUI 


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par  fascicules  de  80  pages  au  moins,  formant  chaque  année  deux 
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2,  rue  Casimir-Delavigne.  — En  province  et  à  Tétranger,  chez  tous 
les  libraires. 

Tout  ce  qui  concerne  la  rédaction  doit  être  envoyé  à  M.  le 
Dr  Hartmann,  4,  place  Malesherbes,  pour  la  partie  gynécologique; 
à  M.  le  Dr  Varnirr,  10,  rue  Danton,  pour  la  partie  obstétricale, 
ou  à  M.  G.  Steinhbil,  éditeur,  2,  rue  Casimir-Delavigne. 


ANNALES 


DB 


GYNECOLOGIE 

ET  D'OBSTÉTRIQUE     ' 

PUBLIÉES  SOUS  LA  DIRECTION 
DE  MM. 

TILLAUX,  PINARD,  TERRIER 

Rédacteurs  en  chef: 

H.   VARNIER   ET   H.    HARTMANN 


TOME  LUI 

Contenant  des  travaux  de 

Baudron,  Claisse  (A.),  Couvelaire  (A.),  Dblagénière  (IL), 
Fbaikix,  Goubaroff,  Godllioud,  Hartmann,  Hergott  (F.-J.), 

HiMMELFABB,  «TeaNBRAU  et  MOITESSIBR, 

Labusquière,  Lkpage,  Pinard,  Platon,  Richelot,  Ries  (E.),  Ronsse, 

Von  LiNOEN,  Weiss  et  Schull. 


1900 

(1«'    SEMESTRE) 


PARIS 
G.  STEINHEIL,  ÉDITEUR 

s,  BUS  OASIUIB-DELAVIOME, 

1900 


i 


ANNALES 

DE  GYNÉCOLOGIE 


JANVIER  1900 


DU  SOI-DISANT  FOETICIDE  THÉRAPEUTIQUE 

Par  M.  le  Professeur  Pinard  (1). 


Messieurs, 

Après  avoir  consciencieusement  étudié  et  appris  la  théra- 
peutique des  viciations  pelviennes,  telle  qu^elle  est  appliquée  et 
enseignée  dans  cette  clinique,  peut-être  vous  croyez-vous  suffi- 
samment préparés  pour  lutter  victorieusement  dans  la  pratique, 
en  face  d'accouchements  tendus  difficiles  par  rétrécissement 
du  bassin.  Si  vous  avez  cette  croyance  ou  cette  illusion,  je  dois 
vous  désabuser,  car  vous  pouvez  rencontrer  des  difficultés  d'un 
ordre  spécial,  avec  lesquelles  vous  ne  m'avez  jamais  vu  aux 
prises  ici,  et  qui,  cependant,  peuvent  inopinément  surgir  devant 
vous,  et  rendre  votre  situation  encore  plus  angoissante.  Or, 
comme  j'ai  la  responsabilité  de  votre  instruction  et  de  votre 
éducation  professionnelles,  je  considère  comme  un  droit  et  un 
devoir  d'aborder,  d'exposer  et  de  discuter  devant  vous,  toute 
question  pouvant  vous  intéresser,  quelque  délicate,  quelque 
grave  soit-elle,  et  bien  qu'elle  puisse  nous  obliger,  comme  dans 
l'espèce,  à  sortir  du  domaine  de  Tobstétricie  pure,  pour  faire 
une  excursion  sur  celui  de  la  sociologie  ou  de  la  morale,  et 

(1)   Leçon  de  réouverture  faîte  à  la  Clinique  Baudelocque  le  lundi  6  no* 
yembre  1899. 

Axn.  DE  onr.  —  vol.  un.  1 


2  DU    SOI-DISANT   FŒTIGIDB   THERAPEUTIQUE 

cela  afin  d'éclairer  votre  jugement  et  de  ne  pas  vous  laisser 
prendre  au  dépourvu . 

La  difiiculté  que  vous  ne  connaissez  pas  et  que  vous  êtes  ex- 
posés à  voir  se  dresser  devant  vous  comme  praticien,  la  question 
que  vous  pouvez  être  appelés  à  résoudre,  se  trouve  tout  entière 
dans  le  cas  suivant  : 

Femme  en  travail  ne  pouvant  accoucher  spontanément, 
par  suite  de  rétrécissement  du  bassin;  V enfant  est  à  terme 
et  vivant  ;  Vintervention  que  vous  jugez  indiquée,  nécessaire 
et  indispensable,  vous  est  interditCy  soit  par  la  parturiente 
elle-même,  soit  par  son  entourage  ;  une  autre  intervention 
vous  est  imposée,  et  cette  intervention  implique  la  mort  de 
Venfant. 

Que  devez-vous  faire  en  pareille  occurrence  î 

Inutile  d'insister  pour  vous  faire  comprendre  qu'il  n'est  pas 
de  question  d'un  ordre  plus  élevé  et  qui  soit  plus  importante 
quant  aux  intérêts  qu'elle  concerne. 

Aussi,  pour  la  résoudre,  est-il  absolument  nécessaire  de 
rechercher  si  le  jus  vitse  necisquCy  le  droit  de  vie  et  de  mort 
sur  Venfant^  appartient  ou  peut  appartenir,  dans  certaines  cir- 
constances, légitimement  ou  scientifiquement,  à  quelqu'un. 
Peut-il  appartenir  au  père  ?  peut-il  appartenir  à  la  mère  ?  peut- 
il  appartenir  au  médecin  ?  peut-il  appartenir  à  d'autres  per- 
sonnes ? 

Tels  sont  les  points  que  je  vais  d'abord  exposer. 

Le  droit  de  vie  et  de  mort  sur  l'enfant  peut-il  appartenir 

au  père? 

Voyons  à  ce  propos  ce  que  nous  apprend  d'abord  Thistoire 
concernant  la  puissance  paternelle. 

L'existence  du  droit  de  vie  ou  de  mort  (jus  vitœ  necisque), 
qui  appartenait,  chez  les  Romains,  au  paterfamilias,  est  attestée, 

en  particulier,  par  Denys  d'Halicarnasse  (1).  A  l'origine  du 

•■ 

(1)  Liv.  II,  ch.  26  et  27. 


PINARD  3 

droit  romain,  le  paterfamilias  possédait  effectivement  le  «  jus 
vitSB  necisqne  »  sur  tous  les  membres  de  la  famille  :  femme  et 
enfants. 

Mais  ce  pouvoir  sur  la  personne,  il  ne  pouvait  et  ne  devait 
s'en  servir  que  comme  juge,  c'est-à-dire  pour  punir  (1).  Or, 
dans  Tespèce,  on  ne  peut  se  prévaloir  de  cette  coutume  antique 
et  barbare  pour  donner  au  père  le  droit  de  vie  et  de  mort  sur 
un  enfant  qui,  n'ayant  pas  vécu^  ne  peut  s'être  rendu  coupable 
d'aucune  faute. 

Du  reste,  les  progrès  de  la  civilisation  atténuèrent  progres- 
sivement la  puissance  paternelle,  et  le  droit  de  tuer  l'enfant 
disparut  avec  Trajan  et  Adrien.  Bientôt,  aux  termes  d'une  cons- 
titution de  Constantin,  le  père  meurtrier  de  son  fils  devait  subir 
la  peine  du  parricide  (2). 

Ai-je  besoin  de  vous  dire  que  nos  lois  actuelles,  bien  loin  de 
donner  au  père  le  droit  de  vie  et  de  mort  sur  son  enfant,  visent 
surtout  à  protéger  ce  dernier  ? 

Donc,  on  ne  peut  s'appuyer  ni  sur  les  lois  anciennes,  ni  sur 
les  lois  actuelles  pour  soutenir  le  privilège  qu'aurait  le  père  du 
droit  de  vie  et  de  mort  sur  l'enfant  in  utero.  Malgré  cela,  il 
résulte  de  la  tradition  et  surtout  de  notre  éducation  qu'aujour- 
d'hui encore,  certains  pères  se  croient  en  puissance  de  ce  droit. 
Mais,  ils  ne  l'exercent  pas  pour  punira  ils  se  croient  en  droit 
de  l'exercer  pour  sauver,  comme  je  vais  vous  le  faire  compren- 
dre par  certains  exemples . 

Écoutez  ces  paroles  prononcées  le  16  mars  1852  à  la  tribune 
de  l'Académie  de  médecine  (3)  :  <  Un  grand  événement  allait 
s'accomplir.  La  France  attendait  avec  impatience  la  naissance 
de  cet  enfant  qui  devait  consolider  sa  gloire  et  peut-être  chan- 
ger les  destinées  de  l'Europe. 


(1)  Je  dois^  à  ce  sujet,  des  reDBeignements  très  précis  et  très  précieux  à 
M .  Qarçon,  professeur  à  la  Faculté  de  droit,  pour  lesquels  je  ne  saurai  trop 
le  remercier. 

(2)  Voir  ACCABIAB  :  PrécU  de  droit  romain. 

(3)  In  Bidl,  deVAcad.  de  méd.,t,  XVII,  1851-1852,  discussion  à  propos 
da  rapport  de  Cazeaox,  p.  531. 


4  DU    SOI-DISANT   FOSTICIDB   THÉRAPEUTIQUE 

«  L*empereur  touchait  enfin  à  ce  moment  tant  désiré  qui 
allait  fonder  sa  dynastie.  Ant.  Dubois  se  présente  devant  lui  et 
lui  témoigne  quelques  inquiétudes  sur  le  résultat  de  Taccou- 
chement. 

«  Aussitôt  le  grand  homme  oublie  toutes  ses  espérances 
d*avenir,  et  lui  qui  a  répudié  la  femme  de  son  cœur,  lui  qui 
donnerait  toutes  ses  victoires  pour  voir  vivre  cet  enfant  si  dé- 
siré, n*a  plus  qu'une  pensée,  ne  trouve  plus  qu'un  cri  :  Sauvez 
la  mère!  Ce  cri  partait  du  cœur,  c'était  le  cri  de  la  nature  : 
l'empereur  n'était  plus  qu'un  homme.  » 

C'est  avec  cet  exemple  et  ce  langage  que  Cazeaux  essayait 
de  démontrer  à  l'Académie  que  le  fœticide  n'est  pas  immoral  et 
ne  blesse  pas  tous  les  sentiments  humains.  Et  pour  entraîner 
la  conviction  de  ses  auditeurs,  il  ajoutait  :  a  Faut-il  dire  qu'il 
n'est  peut-être  pas  un  accoucheur  répandu  qui  n'ait  entendu 
vingt  fois  ce  cri  retentir  à  ses  oreilles.  Toutes  les  fois,  en  effet, 
que  nous  nous  trouvons  en  présence  d'un  cas  grave,  et  que 
nous  manifestons  les  craintes  légitimes  que  nous  imposent  de 
sérieuses  difficultés,  quelle  est  la  première  recommandation  qui 
nous  est  faite  par  le  pauvre  comme  par  le  riche,  par  l'artisan  et 
le  grand  seigneur  :  «  Avant  tout.  Monsieur,  sauvez  la  mère  /  j> 

Si,  en  prononçant  ces  paroles  pour  soutenir  sa  thèse,  Cazeaux 
était  dans  le  faux  comme  philosophe,  comme  moraliste  et 
comme  médecin,  ainsi  que  je  vous  le  démontrerai  tout  à  l'heure, 
il  était  dans  le  vrai  comme  historien,  car  ce  qu'il  avait  entendu, 
nous  l'entendons  encore  à  l'heure  actuelle,  témoin  la  lettre  que 
je  recevais  hier  et  que  je  vous  demande  la  permission  de  lire  : 

9  octobre  1899. 

0  Mon  cher  docteur,  voyant  que  «  révénement  »  tarde  à  se  pro- 
duire et  craignant  que  ce  retard  entraîne  des  complications,  je  vous 
envoie  cette  lettre  qui,  malheureusement,  aura  peut-être  encore  le 
temps  d'arriver,  pour  vous  dire  que,  s'il  y  a  danger  sérieux  et  qu'il 
faille  que  vous  mcrifiiez  quelqu'un,  je  vous  demande  d^àbandœmer  (1) 
le  second  et  de  conserver  la  mère....,  etc.  » 

(1)  Qad  bel  exemple  d'euphémisme  I 


PINARD  5 

Cette  lettre  est  signée  d*un  nom  très  légitimement  grand 
dans  rhistoire,  et  qui  appartient  aujourd'hui  à  un  homme  ins- 
truit, profondément  honnête,  de  grand  cœur  et  qui  jamais  ne 
croira  devoir  transiger  avec  sa  conscience,  en  un  mot  un  romain 
dans  la  belle  acception  du  mot. 

Et  cependant,  de  par  l'imprégnation  traditionnelle,  de  par 
rhistoire  ancienne,  de  par  une  fausse  éducation,  oet  homme, 
que  j'estime  et  que  j'aime,  obéissant  à  un  sentiment  qu'il  croit 
élevé,  montre  au  moins  un  manque  absolu  de  jugement  en  con- 
damnant son  enfant  à  l'abandon,  c'est-à-dire  à  la  mort,  alors 
qu'il  n'est  ni  renseigné,  ni  compétent. 

Pourquoi  a-t-il  agi  ainsi  ?  Parce  qu'il  croit,  parce  qu'il  a 
entendu  dire,  suivant  une  opinion  communément  répandue, 
que,  dans  certains  cas,  le  sacrifice  de  l'enfant  pouvait  être  le 
salut  de  la  mère. 

Mais^  ainsi  que  le  fait  remarquer  Nœgelé  dans  une  disserta- 
tion à  laquelle  je  ferai  dans  le  cours  de  cette  leçon  de  nombreux 
emprunts,  le  père  peut  avoir,  dans  ces  circonstances,  d'autres 
mobiles  que  le  salut  de  la  mère  ;  aussi  ne  lui  reconnait-il  aucun 
droit  dans  ces  circonstances,  pas  plus  qu'aux  parents  du  reste. 

De  ce  que  je  viens  de  vous  exposer  déjà,  il  résulte  : 

1®  Que  l'on  ne  peut  s'appuyer  sur  aucune  loi  pour  recon- 
naître au  père  le  droit  de  vie  ou  de  mort  ; 

2®  Que,  malgré  l'opinion  de  Nœgelé,  il  est  cependant  de 
croyance  générale,  à  l'heure  actuelle,  que  le  père  possède  ce 
droit  ; 

3®  Qu'en  exerçant  ce  droit,  le  père  n'a  en  vue  que  le  salut  de 
la  mère. 

Le  droit  de  vie  et  de  mort  appartient-il,  peut-il 

appartenir  à  la  mère  ? 

A  cette  question,  traitée  par  les  représentants  les  plus  illus- 
tres de  l'obstétrique  :  Nœgelé,  dans  son  fameux  discours  : 
«  Disseritur  de  jure  vitœ  et  necis  quod  competit  medico  in 
partu  >,  18  novembre  1826,  Heidelberg;  Cazeaux,  Danyau, 


6  DU    SOI-DISANT  FŒTICIDE    THERAPEUTIQUE 

Dubois,  etc.,  dans  la  mémorable  discussion  de  l'Académie  de 
médecine  en  1852  ;  L.-G.  Hubert  à  l'Académie  royale  de  méde- 
cine en  Belgique,  1852,  la  réponse  a  été  contradictoire. 

Nœgelé  et  Cazeaux  sont  nettement  pour  l'affirmative  ;  Danyau 
et  Dubois  sont  plus  réservés  ;  L.-G.  Hubert  est  résolument 
pour  la  négative. 

Examinons  donc  les  raisons  —  non,  j'ai  tort  d'employer  ce 
mot  —  les  arguments  fournis  par  Nœgelé  et  Cazeaux  et  sur 
lesquels  ils  s'appuient  pour  légitimer  leur  manière  de  voir. 

Il  est  une  loi  qui  donne  à  la  mère  le  droit  de  vie  et  de  mort 
sur  son  enfant ,  c'est  la  loi  naturelle,  définie  ainsi  par  Cicéron, 
dit  Nœgelé  (1)  :  «  Est  igitur  hœc  non  scripta,  sed  nata  lex  : 
quant  non  didicimus^  accepimus,  legimus  ;  verum  ex  natura 
ipsa  arripuimuSy  hausirmiSy  expressimus  :  ad  quant  non 
doctiy  sed  facti  ;  non  institua  sed  imbuti  sumus  :  ut  s^ 
vita  nostra  in  aliquas  insidias,  si  in  inm,  si  in  tela  aut  latro- 
nunti  autinimicorunt  incidisset,  omnis  honesta  ratio  esset 
expediendœ  salutis  »  (Cicero  ;  pro  Milone,  cap.  4)  (2). 

«  Cette  loi  suprême,  impérieuse,  dit  Cazeaux,  qui  cite  égale- 
ment Cicéron,  est  l'instinct  de  la  conservation  ;  elle  nous  donne 
le  droit  de  faire  tout  ce  qui  est  nécessaire  à  la  conservation  de 
notre  être;  c'est  le  cas  de  nécessité... 

La  femme,  placée  dans  la  grande  alternative  de  sacrifier  sa 
vie  à  celle  de  son  enfant  ou  de  Timmoler  à  sa  propre  conser- 
vation, est  bien  évidemment  dans  le  cas  de  nécessité... 

Le  cas  de  légitime  défense  n'existe  pas  seulement,  en  effet, 
lorsque  le  danger  résulte  d'une  attaque  volontaire,  raisonnée 
et  dirigée  par  l'agresseur  dans  le  but  bien  réfléchi  de  porter 
atteinte  à  notre  existence  ;  il  suffit  que  la  vie  soit  compromise 
pour  qu'on  ait  le  droit  de  se  défendre  ;  et  s'il  n'est  d'autre 


(1)  Loccit,  en  Dote  p.  16  et  17. 

(2)  Je  dois  à  mon  éminent  et  vénérable  maître  et  ami  le  profepaeur 
L.-J.  Herrgott  la  communication  du  discours  de  Nœgelé,  et  à  M.  C.  Le  clerc, 
notaire  honoraire,  la  traduction  de  cette  œuvre  importante.  Je  leur  exprime 
à  tous  deux  ma  reconnaisBance. 


PINARD  7 

moyen  de  se  garantir  des  attaques  d'un  fou  furieux,  il  est 
permis  de  le  tuer.  Le  pauvre  insensé  n'est  pourtant  pas  plus 
coupable  des  coups  dirigés  contre  vous  que  le  fœtus  n'est  res- 
ponsable des  dangers  auxquels  il  expose  sa  mère,  dangers 
dont  il  n'a  nullement  conscience  (1).  » 

Sur  ce  point,  comme  vous  le  voyez,  Nœgelé  et  Cazeaux  sont 
absolument  d'accord.  Mais  ce  qui  les  sépare,  c'est  que,  pour 
Nœgelé,  la  mère  doit  être  seule  et  souveraine  juge  :  a  Mater  sola 
discernendi  jus  habet,  nec  ulla  in  terris  potestas  jure  eam  cogère 
potest,  ut  de  vita  dimicet.  »  Tandis  que,  comme  je  vous  l'ai  dit, 
Cazeaux  donne  également  au  mari  voix  au  chapitre.  Ainsi,  pour 
Nœgelé  et  Cazeaux  et  pour  tous  ceux  qui  adoptent  ce  principe,  la 
femme  qui  accouche  est,  vis-à-vis  de  son  enfant,  en  état  de  légi^ 
time  défensBy  et  cet  état  lui  donne  le  droit  de  vie  et  de  mort  sur 
cet  enfant. 

Pour  L.'-G.  Hubert  :  «  On  n'a  jamais  le  droit  de  tuer  un  être 
complètement  innocent,  comme  l'est  l'enfant  in  utei'O,  pour  se 
soustraire  à  un  danger  quelque  grave  qu'il  soit,  et  moins  que 
jamais,  quand  ce  danger  est  éloigné  et  éventuel.  Ce  droit  n'existe 
ni  au  point  de  vue  naturel,  ni  au  point  de  vue  religieux  (2).  » 
Mais  pour  Hubert  la  mère  n'est  pas  obligée  de  se  soumettre  à 
telle  ou  telle  opération. 

Entre  ces  principes,  si  nettement  formulés,  peuvent  être  pla- 
cées les  opinions  non  caractérisées  de  ceux  qui  agissent  suivant 
les  occasions  et  les  circonstances  et  non  suivant  des  principes. 

On  peut  donc  dire  aujourdh'ui  : 

1<*  Que,  pour  certains  accoucheurs,  la  mère  possède,  au 
moment  de  l'accouchement,  le  droit  de  vie  et  de  mort  sur  son 
enfant  ; 

2*  Que,  pour  eux,  ce  droit  s'appuie  sur  la  loi  naturelle  et  ne 
doit  s'exercer  qu'en  cas  de  défense  ; 

3**  Que,  pour  d'autres  accoucheurs,  ce  droit  n'existe  pas  ou 
est  contesté. 

(1)  In  BulLde  VAcad.  de  inéd.,i.  17, 1851-1852,  p.  878. 

(2)  Court  d'aûcauchementSj  par  L.-G.  Hobbrt  et  publié  par  sou  fils 
E.  Hubert.  Louvain,  1869,  p.  64. 


8  DU    SOI-DISANT   FŒTICIDE    THERAPEUTIQUE 

Le  droit  de  vie  ou  de  mort  appartient-il  au  médeoin  pen- 
dant raocouchement? 

a  Si,  dit  NsBgelé,  la  mère  a  le  droit  de  tuer  son  enfant  oa 
de  demander  qu'on  le  tue,  le  médecin  a,  lui-même,  le  droit  de 
pratiquer  cette  destruction...  Par  cela  même  que  le  médecin 
obstétricien  a  reçu  le  pouvoir  de  venir  en  aide  par  son  art  à  la 
mère,  et  que  celle-ci  a  le  droit  d'exiger  qu'il  accomplisse  Fœuvre 
entreprise,  son  devoir  est  de  lui  porter  secours,  alors  que  la 
parturiente  a  invoqué  son  aide  ;  par  ces  motifs,  il  est  hors  de 
doute  et  plus  clair  que  le  jour  qu'il  est  dans  Tobligation  de  sup- 
primer le  fœtus  »  (i). 

Vous  voyez,  par  cette  citation,  que,  pour  Fauteur,  le  médecin 
a  le  droit  et  le  devoir  de  tuer  l'enfant  dans  certaines  circons* 
tances. 

Cazeaux  cherche  de  cette  façon  à  établir  le  droit  de  vie  ou 
de  mort  du  médecin  pendant  l'accouchement  :  a  puisque,  dit-il, 
nous  avons  démontré  que  la  loi  suprême,  la  loi  inhérente  à  tout 
notre  être,  l'instinct  de  la  conservation,  en  un  mot,  loi  anté- 
rieure et  supérieure  à  toutes  les  conventions  sociales  et  reli- 
gieuses, légitime  quand  il  ne  blesse  en  rien  les  intérêts  de  la 
société,  tout  effort  fait  pour  son  propre  salut,  je  crois  pouvoir 
conclure  que  la  femme  et  par  conséquent  le  médecin  peut 
sacrifier  la  vie  de  l'enfant  toutes  les  fois  que  très  probablement 
elle  est  incompatible  avec  celle  de  la  mère  »  (in  Bull,  de  VAcad.^ 
page  381). 

Nsegelé  essaie  aussi  de  justifier  ce  droit  et  ce  devoir  dans 
une  longue  discussion  où  la  rhétorique,  jointe  à  une  morale 
spéciale,  joue  le  plus  grand  rôle.  Je  dois  cependant  vous  la 
résumer,  car  sa  manière  de  voir  est  encore  adoptée,  suivie 
et  soutenue  par  un  grand  nombre  d'accoucheurs  contemporains. 

Voici  ce  que  dit  Nœgelé  :  «  les  droits  de  la  mère  et  de  l'enfant 
non  encore  né  ne  sont  pas  égaux  ;  en  cas  de  confiit,  ceux  de  la 
mère  dans  l'exercice  de  sa  défense  doivent  l'emporter  sur  ceux 

(1)  N^QELfi,  p.  16  et  17. 


PINARD  9 

da  fœtus.  Le  fœtus  enfermé  dans  le  sein  de  sa  mère  ne  vit  pas 
encore  de  la  vie  véritable,  de  la  vie  intégrale.  » 

Cette  interprétation  a  été  paraphrasée  à  Pinfini,  depuis  1826 
jusqu'à  nos  jours,  ainsi  que  je  vais  vous  le  faire  voir  : 

a  Je  ne  rappellerai  pas  que  la  vie  si  faible,  si  incertaine  d'un 
enfant  qui  ne  tient  au  monde  que  par  sa  mère,  qui  n*a  encore 
ni  sentiment,  ni  affection,  ni  crainte,  ni  espérance,  peut  être 
difficilement  mise  en  balance  avec  celle  d'une  jeune  femme  que 
mille  liens  sociaux  et  religieux  attachent  à  tous  ceux  qui  l'entou- 
rent... »  (Cazeaux)  (1). 

Et  aujourd'hui  vous  pourrez  trouver  dans  les  comptes  rendus 
des  Congrès,  des  Sociétés  savantes,  partout  enfin  où  cette 
question  est  traitée,  la  même  idée  formulée  pour  la  défense  du 
fœticide,  à  savoir  que  le  fœtus  à  terme  n'a  pas  la  valeur  de  la 
mère  :  ce  n'est  qu'un  devenir  y  ou  la  possibilité  d'un  sembla- 
ble !  Je  crois  même  avoir  lu  quelque  part  que  la  vie  de  la  femme 
équivalait,  au  point  de  vue  social  et  économique,  au  moins  à 
trois  enfants  à  terme  ! 

Vous  trouverez  aussi  quelque  chose  de  plus,  c'est  que,  dans  la 
clientèle  privée,  il  faut  résolument  donner  la  préférence  à  la 
perforation  de  Tenfant  vivant  sur  les  autres  opérations  (2). 

Vous  trouverez  enfin  que  les  indications  du  fœticide  peuvent 
résulter  :  de  la  vigueur,  de  la  situation  sociale,  de  Tétat  de 
primiparité  ou  de  multiparité  de  la  mère,  de  son  entourage 
familial,  de  son  mobilier,  etc.,  etc.  3 

Il  résulte  de  ce  qui  précède  : 

i^  Que  pour  Nœgelé,  Cazeaux  et  même  pour  beaucoup 
d'accoucheurs  contemporains,  le  médecin  a  le  devoir  de  se 
faire  exécuteur  des  hautes  ou  basses  œuvres  de  la  mère  ; 

2<*  Que  le  médecin  possède,  par  l'exercice  de  sa  profession, 
le  droit  de  vie  et  de  mort  sur  l'enfant. 


(1)  In  BuUetin  de  V  Académie  de  médecine,  t.  17,  p.  379. 

(2)  In  rapport  du  prof.  LéopoLD  publié  dans  les  Annales  de  gynécologie  y 
octobre  1899,  p.  409. 


10  DU    SOI-DISANT   FŒTICIDB   THÉRATEUTIQUR 

Le  droit  de  vie  et  de  mort  peut-il  appartenir  à  d'autres 

personnes  ? 

Au  début  de  mes  études  médicales,  j'avais  entendu  dire  que 
dans  les  maternités,  raccoucheur  était  lié  par  les  règlements 
administratifs,  et  qu'il  ne  pouvait  prendre  de  détermination,  au 
point  de  vue  d'une  intervention  opératoire,  qu'en  présence  du 
directeur  de  l'établissement  hospitalier. 

Bien  que  je  n'aie  jamais  vu  mes  maîtres  avoir  recours,  dans 
leur  pratique  hospitalière,  à  cette  intervention  directoriale,  je 
sais  que  la  croyance  au  règlement  existe,  et  j'ai  appris  que  tout 
récemment  encore,  un  de  nos  collègues,  accoucheur  des 
hôpitaux,  se  trouvant  en  face  d'une  femme  ne  pouvant  accou- 
cher par  suite  de  rétrécissement  du  bassin,  avait  troublé  le 
sommeil  du  directeur  de  l'établissement  pour  lui  exposer  la 
situation  et  lui  demander  son  avis. 

Désirant  savoir  exactement  à  quoi  m'en  tenir  sur  ce  point, 
j'adressai,  le  29  mars  dernier,  la  lettre  suivante  à  mon  ami  le 
D""  Napias,  directeur  de  l'Administration  générale  de  l'Assis- 
tance publique  : 

Monsieur  lb  Directeur  g^n^ral, 

J*ai  rhonneur  de  vous  demander  s'il  existe,  dans  les  cartons  de  F  Ad- 
ministration, des  règlements  sur  lesquels  un  accoucheur  chef  de  ser- 
vice puisse  et  doive  s'appuyer  pour  déterminer  son  intervention  dans 
les  circonstances  suivantes  :  femme  en  travail  ne  pouvant  accoucher 
spontanément,  par  suite  de  rétrécissement  du  bassin,  et  refusant  toute 
opération  autre  que  le  broiement  de  son  enfant,  alors  que  ce  dernier 
est  vivant. 

Je  n*ai  pas  besoin  d'insister  pour  vous  faire  comprendre  combien  la 
question  que  je  vous  adresse  est  grave,  et  je  vous  prie  d'agréer,  etc. 

Le  4  novembre,  c'est-à-dire  il  y  a  deux  jours,  je  recevais  la 
réponse  suivante  : 

Mon  cher  ami, 
Si  je  ne  vous  ai  fait  parvenir  jusqu'ici  aucune  réponse  relativement 


PINARD  11 

à  la  question  qxie  vous  avez  posée  à  rAdministration  par  votre  lettre 
du  29  mars  dernier,  c*est  parce  que  le  Conseil  de  surveillance,  à  qui  je 
l*ai  soumise,  n'a  pu,  après  Tétude  que  sa  commission  en  a  faite,  émet- 
tre un  avis  ferme  sur  un  cas  qui  lui  a  paru,  par  son  essence  même, 
échapper  à  toute  réglementation.  La  Commission  du  Conseil  a,  en 
effet,  considéré  qu'il  s'agissait  là  d'un  cas  de  conscience,  estimant  qu'il 
n'était  pas  possible  de  passer  outre  à  la  volonté  de  la  femme  qui  se  re/u^ 
serait  à  laisser  pratiquer  sur  elle  toute  opération  pouvant  présenter  quelque 
danger  pour  sa  vie  et  que^  en  présence  de  cette  situation^  le  médecin  était 
seul  juge  de  décider,  sous  sa  responsabilité,  de  Vatiitude  qu'il  avait  à  tenir. 

Signé  :  Napias. 

Cette  lettre,  extrêmement  intéressante,  démontre  : 

1^  Qu'il  n'existe  aucun  règlement  administratif  déterminant 
la  conduite  que  doit  tenir  un  accoucheur  en  face  du  cas  précité; 

2^  Que  l'administration  de  l'Assistance  publique  actuelle,  repré- 
sentée par  la  Commission  du  Conseil  de  surveillance  (Conimission 
qui  renferme,  parmi  ses  membres,  des  accoucheurs  et  des  juris- 
consultes), estime  qu'on  n'a  pas  le  droit  d'imposer  à  une  partu- 
riente  une  opération  pouvant  présenter  quelque  danger  pour  sa 
vie,  et  que  le  médecin  est  seul  juge  de  décider,  sous  sa  respon- 
sabilité, de  l'attitude  qu'il  a  à  tenir. 

Donc,  de  par  cette  réponse  officielle,  nous  savons  déjà,  d'une 
façon  nette  et  définitive,  qu'il  est  inutile  de  réveiller  et  de 
consulter  le  directeur  d'une  maternité  dans  le  cas  qui  nous 
occupe.  Nous  savons,  de  plus,  que,  probablement,  l'adminis- 
tration se  rallie  à  l'opinion  que  Nœgelé  exprime  en  ces  termes  : 

c  Quant  aux  médecins  qui  demandent  aux  magistrats  d'éta- 
«  blir  pour  eux,  dans  les  cas  de  cette  nature,  des  lois  qui  leur 
<  servent  de  guides  et  choisissent  les  remèdes  qu'ils  doivent 
•  employer,  ceux-là  montrent  clairement  qu'ils  ont  encore 
«  besoin  d'un  tuteur.  Oh  !  quelles  perturbations  désastreuses 
a  occasionnerait  Tintroduction  d'un  laïque  dans  l'intérieur  sacré 
a  de  notre  art...  !  (1)  » 

En  résumé,  je  viens  de  vous  démontrer  que  le  droit  de  vie  et 

(1)  NjBOBLé.  Loo.  eit,f  p.  la 


Jl2  DU    SOI-DISANT   FŒTICIOE    THÉRAPEUTIQUE 

de  mort  n'appartient  à  aacun  représentant  de  l'administration. 

Après  vous  avoir  exposé  l'état  de  la  question ,  après  vous 
avoir  résumé  Topinion  de  nos  devanciers,  après  vous  avoir 
démontré  la  conduite  tenue  par  eux,  le  moment  est  venu  de  vous 
donner  les  raisons  sur  lesquelles  je  m'appuie  et  sur  lesquelles 
vous  vous  appuierez  —  je  me  plais  à  le  crçire  —  pour  suivre 
une  conduite  différente. 

Je  dois  vous  avouer  que  je  fus  tout  d'abord  un  élève  docile 
et  classique.  Je  mis  en  œuvre  ce  qu'on  m'avait  enseigné.  Je  fis 
ce  que  j'avais  vu  faire  par  mes  maîtres.  Et  pendant  des  an- 
nées ,  dans  maintes  circonstances,  hélas  !  je  pratiquai  l'embryo- 
tomie  sur  l'enfant  vivant,  ^ais  cène  fut  jamais  sans  souffrance 
et  sans  révolte  de  ma  conscience  que  je  me  résignais  à  broyer 
d  es  enfants  plein  de  vie  et  que  j'avais  mission  de  sauver. 

Interne,  chef  de  clinique,  chef  de  service,  j'ai  tellement  souffert 
envoyant  pratiquer  et  en  pratiquant  moi-même  d'abord  des 
céphalotripsies,  et  ensuite  des  basiotripsies  sur  des  enfants 
vivants,  que  j'ai  toujours  cherché  à  faire  disparaître  ce  supplice 
au  point  de  vue  humain,  cet  aveu  d'impuissance  au  point  de  vue 
scientifique,  en  un  mot  cet  opprobre  obstétrical  (1).  De  là  deux 
voies  dans  lesquelles  je  suis  entré  :  les  applications  de  forceps 
au  détroit  supérieur,  Taccouchement  provoqué. 

Je  ne  tardai  pas  à  être  convaincu  que  ce  procédé  et  que  cette 
méthode,  quoique  donnant  des  résultats  supérieurs  à  ceux  ob- 
tenus précédemment,  ne  représentaient  l'idéal,  ni  au  point  de 
vue  scientifique,  ni  au  point  de  vue  moral.  L'un  donne  trop  de 
morts  ou  de  blessés,  l'autre  trop  de  débiles,  de  prématurés 
inaptes  à  vivre,  sans  compter  également  les  morts. 

Au  point  de  vue  scientifique,  l'impuissance  persistait  ;  au  point 
de  vue  moral,  rien  n'était  changé,  car  je  ne  me  reconnaissais 
pas  plus  le  droit  de  provoquer  des  infirmités  que  de  provoquer 
la  mort,  et  mes  angoisses  restaient  les  mêmes  lorsque  je  me 
trouvais  en  face  d'un  rétrécissement  du  bassin. 

(1)  PiNABD.  Contribution  à  rétude  de  la  Bymphyséotomie.  Congrès  ohHétri- 
eal  de  J¥aneâ,  mars  1893. 


PINARD  13 

Enfin,  se  produisit  la  révolution  résultant  de  la  connaissance 
des  découvertes  de  Pasteur  et  des  travaux  de  Lister,  révolution 
dont  les  bienfaits  ne  furent  pas  moindres  en  obstétrique  qu'en 
chirurgie,  et  qui  fut,  en  particulier,  le  point  de  départ  d'une 
ère  nouvelle  dans  la  thérapeutique  des  viciations  pelviennes. 
De  même  que  la  mortalité  devint  une  rareté  dans  les  accou- 
chements spontanés,  de  même  elle  est  devenue  une  exception 
dans  les  accouchements  artificiels.  L'obstétrique  opératoire 
évoluant  n'a  plus  et  ne  doit  plus  avoir,  à  mon  avis,  que  le  but 
suivant  :  être  essentiellement  conservatrice. 

De  là  ces  mots  que  j'ai  fait  inscrire  sur  nos  murs  il  y  a  quel- 
ques années  : 

t  L'embryotomie  sur  l'enfant  vivant  a  véou.  » 


Mais  cette  manière  de  comprendre  ainsi  le  râle  actuel  de 
Taccoucheur  n'est  pas  encore  admise  par  tous.  L'imprégnation 
traditionnelle  résiste  et  s'appuie  dans  sa  réaction  sur  l'argu- 
ment suivant  qui,  déjà,  vous  est  connu  : 

Vous  ne  devez  pratiquer  une  opération  sur  une  parfu- 
riente  que  si  cette  dernière  y  œnsent. 

C'est  là  aujourd'hui  le  grand  cheval  de  bataille,  car  on  n'ose 
plus  proclamer  le  droit  du  père  et  je  vous  ai  montré  ce  qu'il 
fallait  penser  du  droit  dont  était  investi  le  directeur  d'une 
Maternité. 

Nous  nous  retrouvons  donc  en  face  du  célèbre  aphorisme  do 
Nœgelé  :  mater  sola,  etc.  Eh  bien,  cet  aphorisme,  je  ne  l'ad- 
mets en  aucune  façon  et  ne  saurais  assez  protester  contre  sa 
fausse  légalité  morale. 

Avant  d'aller  plus  loin,  je  veux  qu'il  soit  bien  entendu  ici 
qu'il  n'y  a  aucune  similitude  à  établir  entre  la  situation  d'une 
femme  ne  pouvant  accoucher  qu'à  l'aide  d'une  intervention 
opératoire  et  celle  d'un  être  humain  quelconque,  homme  ou 
femme,  majeur  ou  mineur,  étant,  de  par  une  maladie  ou  un 
accident,  également  justiciable  d'une  opération.  Là  il  y  a  deux 
êtres  en  jeu,  ici  il  n'y  en  a  qu'un  seul,  qui  peut  plus  ou  moins 


14  DU    SOI-DISANT   FŒTICIDB   THéRAPEUTIQUB 

se  réclamer  de  sa  liberté  pour  refuser  une  opération  proposée 
par  le  chirurgien.  Ceci  dit,  je  continue. 

Autant  que  qui  que  ce  soit,  je  suis  partisan  de  la  liberté  de 
chacun  et  je  m*eiïorce  de  la  respecter.  Or,  j'ai  appris  que  la 
liberté  consiste  à  tout  faire  sauf  ce  qui  peut  nuire  à  quelqu'un. 
Cela  posé,  peut-ôii  admettre  que  la  mère  puisse  refuser  de  lais- 
ser pratiquer  sur  elle  une  opération  qui  seule  permettra 
Textraction  de  son  enfant  vivant,  invoquant  le  danger  éventuel 
de  cette  opération  et  prétextant  qu'en  tuant  Tenfant  elle  courra 
moins  de  danger?  Si  oui,  vous  donnez  alors  à  la  femme  le  droit 
d'interrompre  sa  grossesse  quand  elle  voudra,  c'est-à-dire  le 
droit  à  l'avortement,  vous  lui  donnez  le  droit  à  la  castration, 
vous  lui  donnez  le  droit  de  ne  plus  cohabiter  avec  son  mari,  car 
elle  pourra  toujours  invoquer  le  danger  éventuel  que  lui  fera 
courir  un  accouchement.  Cela  ne  mène  à  rien  moins  qu'à  la  dis- 
parition de  l'espèce  ! 

Ne  croyez  pas  que  j'exagère  et  laissez-moi  vous  citer  un  fait 
que  j'ai  rapporté,  il  y  a  plus  de  vingt  ans,  dans  mon  article 
a  Forceps  n  du  Dictionnaire  encyclopédique  des  sciences  médi- 
cales, page  547,  qui  montre  de  quelle  façon  peut  être  exercé  le 
droit  qu'auraient  les  parturientes  de  refuser  une  opération  ; 

«  Exceptionnellement,  on  peut  rencontrer  des  femmes  qui, 
mises  au  courant  de  leur  situation  et  de  celle  de  leur  enfant, 
refusent  obstinément  toute  opération,  espérant  de  cette  façon 
être  débarrassées  des  charges  de  la  maternité.  Bien  qu'il  soit 
difficile  de  comprendre  et  qu'il  répugne  d'admettre  que  des  cas 
semblables  puissent  se  présenter,  il  faut  s'incliner  devant  la 
réalité  et,  quoique  monstrueux,  ces  faits  existent. 

a  Nous  eûmes  loccasion  d'en  constater  iin  Tannée  dernière 
à  l'hôpital  de  la  Charité,  dans  le  service  du  docteur  Bourdon . 
Appelé  par  ce  savant  médecin  pour  délivrer  une  femme  en  tra- 
vail chez  laquelle  on  avait  constaté  une  procidence  du  cordon 
avec  un  sommet  encore  au  niveau  du  détroit  supérieur,  nous  ne 
pûmes  faire  accepter  l'opération  à  cette  malheureuse  qui,  nous 
ayant  entendu  dire  que  son  enfant  souffrait  et  succomberait 
rapidement,  si  l'on  n'intervenait  pas,  ne  répétait  que  ces  mots  : 


PINARD  15 

a  Eh  bien,  tant  mieux  !  s'il  meurt,  je  n'aurai  pas  la  peine  de 
relever  !  >  Devant  ce  parti  pris,  après  en  avoir  conféré  avec 
M.  Bourdon,  nous  ftmes  donner  du  chloroforme,  l'opération  fut 
faite  pendant  Tanesthésie,  et  l'enfant  put,  de  cette  façon,  être 
sauvé. 

«  Nous  pensons,  en  effet,  que  Tanesthésie  est  la  seule  res« 
source  à  employer  quand,  malgré  tout,  Topération  étant  urgente, 
la  femme  la  repousse,  quel  que  soit  le  mobile  qui  la  fasse  agir.  » 

Je  ne  comprends  pas  davantage  ce  pseudo-respect  de  la 
liberté  individuelle,  qui  fait  dire  à  quelques  accoucheurs  :  avant 
de  pratiquer  une  opération  sur  une  parturiente,  vous  devez 
toujours  lui  faire  connaître  cette  opération  et  être  autorisé  par 
elle  à  la  pratiquer. 

J*avoue,  Messieurs,  que  ceci  me,  stupéfie.  Comment  !  avant 
de  faire  une  application  de  forceps,  je  dois  prendre  les  branches 
de  V  instrument  et  expliquer  plus  ou  moins  éloquemment  à  la 
parturiente  que  je  vais  les  lui  introduire  dans  le  corps  !  Je  dois 
procéder  de  la  même  façon  avec  le  perforateur,  et  lui  montrer 
que  je  vais  d'abord  perforer  la  tête  de  son  enfant  et  ensuite  la 
broyer  avec  les  branches  du  basiotribe.  Ou  bien  je  dois  lui 
dire  que  je  vais  lui  fendre  le  bassin  et  lui  ouvrir  le  ventre  ! 
Vous  allez  ainsi  ajouter  aux  souffrances,  aux  angoisses  de  cette 
malheureuse,  inconsciente,  ignorante,  les  affres  de  la  terreur  ! 
Je  trouve,  quant  à  moi,  cette  conduite  insensée. 

Avant  de  pratiquer  une  opération  quelconque,  je  n'ai  jamais 
dit  autre  chose,  en  ville  comme  à  l'hôpital,  que  ceci  :  «Madame, 
vous  ne  pouvez  accoucher  seule,  il  faut  vous  aider,  et  c'est  ce 
que  je  vais  faire  »,  et  je  vous  engage  à  procéder  delà  même 
façon.  Pour  formuler  une  opinion  saine,  pour  porter  un  juge- 
ment droit,  il  faut  être  compétent,  et,  dans  l'espèce,  seul  l'ac- 
coucheur peut  l'être. 

Si  le  droit  de  vie  et  de  mort  pouvait  appartenir  à  quelqu'un, 
il  ne  pourrait  être  dévolu  qu'au  médecin.  Alors,  la  question 
envisagée  de  cette  façon,  doit  être  posée  ainsi  :  le  médecin  a-t-il 
le  droit  de  tuer  un  enfant,  prétextant  qu'en  agissant  ainsi  il  va 
sauver  la  mère  ? 


16 


DU   SOI-DISANT   FŒTICIDE   THBRAPBUTIQUB 


Je  n'hésite  pas  à  répondre,  en  droit  et  en  fait,  par  la  négative 
et  cela  pour  les  raisons  suivantes  : 

D*abord  je  proclame  qu'il  est  monstrueux  de  discuter  sur  la 
valeur  différente,  au  point  de  vue  économique  et  social,  de  la 
vie  de  la  mère  et  de  celle  de  Fenfant,  et  je  dis  : 

1^  Le  médecin  ne  doit  jamais  tuer.  Tout  médecin  qui,  délibé- 
rément, tue,  n'est  plus  un  médecin. 

2®  Aucun  accoucheur  ne  peut  affirmer  qu'en  sacrifiant  Fenfant, 
c'est-à-dire  en  pratiquant  l'embryotomie,  il  va  sauver  la  mère. 

Je  vous  en  donne  comme  preuve  les  chiffres  suivants  : 

L'embryotomie  a  été  pratiquée  dans  mon  service  (depuis  1892 
exclusivement,  sur  des  enfants  morts),  81  fois . 

Résultats  :  72  femmes  guéries,  9  mortes. 

Mortalité  pour  100  :  11,5. 

Permettez-moi  de  mettre  en  regard  de  ces  résultats  ceux 
donnés  par  les  opérations  conservatrices. 

J'emprunte  à  mon  collègue  Bar  le  tableau  ci-dessous  rap- 
porté dans  son  remarquable  mémoire  «  De  l'opération  césa- 
rienne conservatrice  »  (1). 


AUTXUBfl 


a 

g 


3 


Leopolo  . . 
Rbyiiolds  . 
Pasquali  . 
Olshausbn 

ZWBIFBL  .  . 

Gdarlbs . . 
Bar 


76 

22 

9 

29 
14 
10 
10 


o 


PROPORTION 


g 


o 


7 
0 
1 
2 
0 
0 
1 


9.21  p.  100 

0 
11.11  p.  100 

6.89  p.  100 

0 

0 
10  p.  100 


5 
0 
f 
3 
1 
0 
0 


PROPORTION 


6.58  p.  100 
0 
î 

10.34  p.  100 
7.14  p.  100 
0 
0 


«  En  somme,  dit  Bar,  pour  170  opérations,  159  femmes  ont 
survécu  ;  sur  161  enfants  dont  on  connaît  le  sort,  152  sont  sor- 
tis vivants. 


(1)  In  Journal  d'olHétrique,  n*  3,  p.  211. 


PINARD  17 

«  Soit  une  mortalité  de  6,41  p.  100  pour  les  mères  et  une 
mortalité  de  5,59  p.  100  pour  les  enfants.  » 

Mais,  me  dira-t-on,  ces  cas  sont  choisis,  et  dans  bien  des 
circonstances  on  a  pratiqué  Tembryotomie.  Je  ne  le  nie  point  ; 
pour  la  plupart  des  statistiques  ci-dessus  rapportées,  cela  est 
vrai,  mais  je  vais  répondre  par  une  autre  statistique  complète, 
intégrale,  fournie  par  un  service  où  la  thérapeutique  des  vicia- 
tions  pelviennes  est  essentiellement  conservatrice  ;  cette  statis- 
tique, vous  la  connaissez,  c'est  la  mienne. 

Sur  100  femmes  symphyséotomisées  (1),  88  guéries,  12 
mortes. 

Et  je  répète  que  nous  avons  à  la  Clinique  Baudelocque  opéré 
tous  les  cas,  et  lutté  dans  toutes  les  circonstances  pour  conser* 
ver  la  vie. 

Messieurs,  j'ai  fini  et  je  me  résume. 

Pour  moi,  Taccoucheur  n'a  le  droit,  ni  moralement,  ni  légale** 
ment,  ni  scientifiquement,  de  pratiquer  Tembryotomie  sur  Ten- 
fant  vivant. 

Sacrifier  Tenfant  pour  sauver  la  mère  est  une  légende  qui 
doit  disparaître. 

Le  droit  de  vie  et  de  mort  sur  Tenfant  n'appartient  à  per« 
sonne,  ni  au  père,  ni  à  la  mère,  ni  au  médecin,  ni  môme...  au 
directeur  de  Thôpital. 

Le  droit  de  Tenfant  à  la  vie  est  un  droit  imprescriptible  et 
sacré  que  nulle  puissance  ne  peut  lui  ravir. 

Le  droit  de  choisir  l'opération  appartient  seul  au  médecin. 

Et  l'accoucheur  doit  rester  médecin  dans  tous  ses  actes,  c'est- 
à-dire  qu'il  doit  toujours  et  partout  éviter  de  provoquer  des 
maladies  et  des  infirmités  et  s'efforcer  de  conserver  la  vie  chez 
les  êtres  qui  se  confient  à  lui  ou  qui  lui  sont  confiés. 

C'est  là  ma  profession  de  foi. 


(1)  In  Rapptfrt  au  Congrès  périodique  international  de  gynécologie  et 
d'obstétrique  d* Amsterdam.  Indications  de  l'opération  césariennâ  secondaire 
en  rapport  avec  celle  de  la  symphyséotomie,  de  la  crâniotomie  et  de  Taccou- 
ohement  prématuré  artificiel,  p.  16. 

ABN.  DX  OTN.  —  VOL.  LOI.  2 


LA  PRATIQUE  DES  ACCOUCHEMENTS 

OBSTÉTRIQUE  JOURNALIÈRE 

Par  Henbi   VABNIBB, 

Far  F.-J.  HerrgoU, 

Professeur  honoraire  de  clinique  obstétricale  à  la  Faculté  de  Nancy. 


Le  livre  que  vient  de  publier  M.  Varnier  nous  permet  vérita- 
blement d'assister  au  travail  de  l'accouchement.  On  voit  en 
quelque  sorte  les  organes  se  modifier  et  se  transformer  d'une 
manière  incessante;  aussi  suis-je,  je  Tavoue,  très  embarrassé 
pour  analyser  une  pareille  œuvre  qui  est  essentiellement  une 
œuvre  descriptive. 

Ce  volume  est  un  gros  in-quarto  de  435  pages,  illustré 
de  387  figures,  toutes  prises  d'après  nature  et,  certes,  on  peut 
le  dire  ici  mieux  que  jamais  ! 

Les  nombreuses  pièces  que  Fauteur  a  rassemblées  avec 
M.  Pinard,  depuis  plus  de  quatorze  ans,  lui  ont  permis,  comme 
il  le  dit  dans  sa  préface,  de  donner  à  son  ouvrage  «  un  cachet 
presque  outré  de  réalisme  » . 

De  plus,  grâce  aux  nouveaux  procédés  de  gravure,  l'auteur 
a  pu  reproduire  «  l'illustration  photographique  directe  »  des 
diverses  périodes  de  la  gestation  et  de  la  parturition. 

Il  a  reproduit  également  les  planches,  si  vraies,  parues  dans 
le  courant  du  siècle  dernier,  de  Smellie,  de  Camper  et  surtout 
celles  de  William  Hunter,  ainsi  que  les  récentes  iconographies 
de  Braun,  de  Waldeyer,  de  Hofmeier,  de  Zweifel  et  de  Hart  et 
Barbour. 

S' inspirant  d'une  pensée  de  l'Art  poétique  (V.  180)  : 

Segniùs  irritant  aiiimos  demissa  per  aurem, 
Quant  quae  sunt  oculis  subjecia  fidelibus  et  quw 
Ipse  sibi  tradit  spectator. 


*  HBRRGOTT  19 

ce  qui  peut  se  traduire  ainsi  :  a  On  est  moins  impressionné 
par  ce  qui  est  raconté  quepar  ce  qui  a  été  uu  »,  M.  Varnier  a 
pensé  avec  raison  que,  dans  Touvrage  pratique  qu'il  se  propo- 
sait d'écrire,  la  production  fidèle  et  exacte,  photographique, 
des  choses  et  des  faits  lui  permettrait  de  remplir  plus  sûrement 
le  programme  qu'il  s'était  tracé  et  qu'il  résume  en  ces  termes  : 
«  Étant  donnée  une  femme  qui  se  croit  enceinte  et  vient  vous 
consulter,  reconnaître  la  grossesse,  la  surveiller  et  la  conduire 
sans  encombre  jusqu'au  terme,  faire  que  Tenfant  naisse  vivant, 
en  présentation  du  sommet,  que  la  délivrance  soit  simple  et 
complète  et  les  suites  de  couches  aseptiques.  » 

Ce  but,  nous  n'hésitons  pas  à  le  reconnaître,  l'auteur  Ta 
pleinement  atteint.  Collaborateur  du  professeur  Pinard  dans 
ses  belles  Études  (Tanatomie  obstétricale  normale  et  patholo- 
gique^ publiées,  on  s'en  souvient,  en  1892,  M.  Varnier  se  trou- 
vait tout  préparé  par  ses  recherches  antérieures,  son  expérience 
et  par  son  enseignement  à  la  Faculté,  pour  mener  à  bonne  fin 
une  pareille  entreprise.  Il  a  réuni  dans  son  livre  ce  que  la  cli- 
nique montre  chaque  jour,  et  dit  ce  que  le  maître  enseigne. 

UObstétrique  journalière  est  diyisée  en  quatre  importants 
chapitres  qui  sont  eux-mêmes  subdivisés  en  de  nombreux  para« 
graphes. 

Le  premier  de  ces  chapitres  est  consacré  au  diagnostic  et  à 
V hygiène  de  la  grossesse  utérine  et  normale. 

Après  avoir  reproduit  et  étudié  les  figures  d'après  nature  de 
Kollmann,  de  Braune,  de  Waldeyer,  etc.,  qui  représentent 
l'utérus  dans  la  première  moitié  de  la  grossesse,  l'auteur  montre 
qu'il  n'y  a  qu'un  moyen  de  faire  le  diagnostic  de  grossesse  pro- 
bable avant  quatre  mois  et  demi  environ  :  c'est  de  reconnaître 
la  tumeur  que  forme  l'utérus  gravide  en  voie  de  développement 
et  U  rappelle  le  précepte  si  vrai  et  si  clinique  de  Mauriceau  : 
a  Quand  il  y  a  quelque  doute,  il  vaut  mieux  patienter  un  peu 
que  de  précipiter  son  pronostic  à  la  volée.  » 

Sage  conseil,  qu'un  demi-siècle  après  van  Swieten,  le  méde- 
cin de  Marie-Thérèse,  formulait  en  ces  termes  :  «  Numquam 

i 


20     LA  PRATIQCE  DES  ACCOL'CHEME.XTS.  OBSTÉTBIQUE  JOCRXAUfiRB 

forte  magis  periclitatur  fama  medici,  quam  ubi  agitur  de 
graviditale  delerminanda.  » 

Le  diagnostic  de  la  grossesse  pendant  sa  seconde  moitié,  et 
surfont  Texploration  obstétricale,  sont  étudiés  avec  un  soin  tout 
particulier. 

M.  Varnier  nous  dit  bien,  dans  sa  préface,  que  son  livre  est  la 
mise  au  point  d'une  partie  des  leçons  qu'il  a  faites  à  la  Faculté 
depuis  1892,  mais  ce  n'était  pas  tout  de  posséder  de  nombreux 
matériaux,  il  fallait  les  mettre  en  ordre,  les  classer,  pour  pou- 
voir les  utiliser,  sous  peine  de  voir  leur  abondance  même  deve- 
nir une  cause  d'obscurité. 

Cet  écueil  a  été  évité. 

Une  série  de  figures  photographiées  d'après  nature  et  choi- 
sies entre  beaucoup  font  voir  le  développement  progressif  de  la 
matrice  et  la  manière  suivant  laquelle  il  doit  être  constaté.  Elles 
montrent,  avec  une  grande  netteté,  les  difficultés  de  l'exploration 
et  les  précautions  à  prendre  pour  les  éviter.  Pour  bien  se  faire 
comprendre,  M.  Varnier  ne  craint  pas  d  entrer  parfois  dans  les 
plus  petits  détails  dont  l'importance  pratique  n'échappera  à 
personne. 

C'est  avec  raison  que  le  père  de  la  médecine  a  dit  :  «  Meyo  p^- 
poç  5r,ç  Tr/vr,ç  sort  lo  Syvaaiai  axo«iv.  »  Savoir  explorer  est  une 
grande  partie  de  Vart. 

Laënnec  avait  placé  ce  précepte  en  tête  de  ses  œuvres  et 
M.  Varnier  n'a  garde  de  l'oublier. 

Parmi  les  méthodes  d'exploration  qui  permettent  de  recon- 
naître la  situation  dans  laquelle  se  trouve  le  fœtus  à  la  fin  de 
la  gestation,  le  palper  occupe,  on  le  sait,  une  place  prépondé- 
rante. 

11  appartenait  à  l'élève  du  professeur  Pinard,  qui  a  si  magis- 
tralement exposé  ce  mode  d'exploration  externe,  de  l'étudier 
avec  le  plus  grand  soin.  Sans  doute,  on  savait  depuis  longtemps 
que  la  forme  de  la  matrice,  que  Ton  délimitait  par  le  palper, 
pouvait  donner  à  ^accoucheur  de  précieux  renseignements  sur 
la  manière  dont  le  fœtus  se  présentait  ;  l'étude  de  ces  variétés 
de  formes  utérines  a  même  fait  l'objet  de  ma  thèse  inaugurale, 


HBRRGOTT  21 

soutenne  en  1839  ;  mais  il  faut  reconnaître  que  le  palper  a 
surtout  été  bien  connu  depuis  que  M.  Pinard  en  a,  par  son 
traité,  paru  en  1878,  vulgarisé  l'emploi. 

M.  Varnier  nous  fait  passer  sous  les  yeux  un  grand  nombre 
de  photographies  parfaitement  prises  de  femmes  enceintes,  qui 
montrent  bien  jusqu'à  quelle  hauteur  s*élèvele  fonddeTutérus, 
qui  permettent  de  différencier  les  parties  résistantes  d'avec 
celles  qui  sont  dépressibles,  et,  quand  il  existe  une  présentation 
irrègulière,  Fauteur,  après  Tavoir  étudiée,  nous  indique  com- 
ment on  peut  la  corriger  et  comment  on  peut  en  empêcher  la 
reproduction.  Grâce  à  cette  iconographie  obstétricale  vécue, 
gr&ce  aussi  aux  explications  données  par  le  texte  qu'il  ne  faut 
pas  oublier,  le  lecteur  assiste,  en  véritable  spectateur,  à  une 
version  par  manœuvres  externes.  Il  voit  exécuter  sous  ses  yeux 
cette  opération  que  Wigand  avait  décrite  en  1812  dans  un 
mémoire  qu'il  avait  adressé  à  la  Faculté  de  Berlin  et  à  celle  de 
Paris,  mémoire  qui  semblait  oublié  et  que  j'ai  eu  la  satisfaction 
de  rappeler  à  Tattention  du  public  médical  français  par  la 
traduction  que  j'en  ai  faite  en  1857.  M.  le  professeur  Stoltz,  qui 
avait  bien  voulu  en  écrire  la  préface,  disait  que  ce  mémoire 
de  l'accoucheur  de  Hambourg  «  renfermait  plus  de  vérités  et 
de  préceptes  utiles  et  pratiques  que  maint  livre  qui  contien- 
drait dix  fois  plus  de  pages  ». 

Quant  à  la  détermination  de  la  durée  de  la  grossesse  et  par 
conséquent  de  la  date  probable  de  l'accouchement,  M.  Yarnier 
pense  quelle  peut  être  fixée,  en  moyenne,  au  271  •jour  après 
le  coït  fécondant.  Pour  établir  ce  chiffre  qui,  ainsi  que  l'auteur 
le  fait  remarquer,  est  le  même  que  celui  qui  est  donné  par  le 
Talmud,  il  a  réuni  900  cas,  publiés  par  divers  accoucheurs, 
dans  lesquels  la  date  du  coït  fécondant  et  celle  de  l'accouche- 
ment étaient  exactement  connues. 

Ecarter  tout  ce  qui  pourrait  entraîner  l'expulsion  prématurée 
de  l'œuf;  surveiller  tout  particulièrement  les  appareils  et  les 
fonctions  d'assimilation  et  de  désassimilation  ;  préparer  à  l'en- 
fant une  sortie  facile  et  sans  danger,  à  la  mère  un  accouche- 
ment et  des  suites  de  couches  physiologiques  :  tel  est  le  but  de 


22      LA  PRATIQUE  DES  ACCOUCHEMENTS.  OBSTÉTRIQUE  JOURNALIÈRE 

rhygiène  de  la  grosesse  que  M.  Varnier  étadie  en  quelques 
pages  succinctes,  mais  très  riches  en  conseils  pratiques. 

Le  deuxième  chapitre  traite  du  travail  de  Taccouchement 
normal.  C'est  le  chapitre  capital  de  l'œuvre  ;  il  ne  compte  pas 
moins  de  130  pages  et  154  figures. 

L'auteur  commence  par  une  étude  anatomique  du  col  de 
Tutérus  à  la  fin  de  la  grossesse  et  pendant  l'accouchement.  Il 
insiste  sur  la  physionomie  différente  qui  existe  entre  le  col  de 
la  grossesse  et  celui  du  travail.  Il  montre  que  ce  col,  dont  les 
fonctions  pendant  la  gestation  sont,  ainsi  que  je  le  disais  dans 
mes  cours,  celles  d'un  organe  de  clôture,  conserve  toute  sa 
longueur  jusqu'au  moment  où  le  travail  se  déclare  ;  la  première 
manifestation  de  la  parturition  étant,  dans  l'immense  majorité 
des  cas,  l'effacement  de  ce  col  dont  le  rôle  de  contention  est 
désormais  terminé. 

Pour  bien  convaincre  le  lecteur  de  la  réalité  de  ces  faits, 
M.  Varnier  reproduit  plusieurs  planches  très  significatives, 
empruntées  soit  à  Waldeyer,  soit  à  KoUmann,  à  Bayer,  à  Braune 
et  Zweifel,  soit  à  l'atlas  qu'il  a  lui-même  publié  avec  M.  Pinard. 
Je  me  demande  cependant  s'il  était  indiqué  de  nous  donner 
l'historique  des  interprétations  des  sensations  fournies  par 
le  toucher?  Je  n'en  saisis  pas  tout  à  fait  Tutilité  dans  un 
livre  aussi  pratique  qu'est  YObstétrique  journalière,  et, 
Tavouerai-je,  cela  m'aurait  aussi  évité  de  voir  celui  dont  j'étais 
l'interne  en  1838,  M.  Stoltz,  accusé  de  «  cacophonie  »  ainsi 
que  Mauriceau  et  Braune.  Il  est  vrai  que  mon  ancien  maître  ne 
se  trouve  pas  en  trop  mauvaise  compagnie  ! 

Après  quelques  conseils  donnés  au  débutant  sur  la  manière 
dont  il  doit  pratiquer  le  toucher  pour  reconnaître,  aux  modifica- 
tions imprimées  sur  le  col,  si  la  femme  est  réellement  en  travail, 
M.  Varnier,  afin  de  permettre  au  praticien  de  se  rendre  compte 
de  visu  de  ce  qu'il  doit  sentir  pendant  la  période  d'effacement, 
fait  passer  sous  ses  yeux  une  série  de  coupes,  de  grandeur  natu- 
relie,  qui  lui  permettent  do  suivre  ce  travail  d'effacement  depuis 
le  commencement  jusqu'à  la  fin. 


HBRRGOTT  23 

Il  décrit  ensuite  la  période  de  dilatation  et  représente,  par  des 
figures  saisissantes,  le  râle  que  remplit  la  poche  des  eaux  qui, 
comme  un  coin ,  s'enfonce  progressivement  dans  l'orifice  utérin. 

La  dilatation  est  complète,  les  membranes  sont  rompues,  la 
troisième  période,  qui  se  termine  par  l'expulsion,  commence  ; 
Fauteur  nous  en  montre  les  diverses  phases,  ainsi  que  les  modi- 
fications que  l'extrémité  céphalique,  sous  Tinfluence  de  la  con- 
traction utérine  et  de  l'effort,  imprime  aux  parties  génitales 
externes,  et  cela,  au  moyen  de  photographies  prises  directement 
pendant  cette  phase  de  l'accouchement.  On  voit  le  périnée 
bomber,  la  vulve  s'entr'ouvrir,  la  nuque  s'engager  au-dessous 
de  l'arcade  pubienne,  le  front  se  dégager  sur  le  périnée  allongé 
et  distendu,  puis,  celui-ci  se  retirer  brusquement  en  découvrant 
la  face,  comme  le  ferait  un  store  qui,  au  moyen  d'un  ressort, 
reviendrait  rapidement  sur  lui-même. 

Aussi,  pour  éviter  la  déchirure  du  périnée,  ne  faut-il  pas  le 
soutenir  en  le  comprimant  contre  la  tète.  Cette  manière  de 
faire  est  nuisible,  elle  empêche  ce  retrait  périnéal  qui  dégage 
la  face;  «  ce  qu'il  faut,  dit  M.  Varnier,  c'est  empêcher  le  front 
de  sortir  avant  que  le  passage  des  bosses  pariétales  et  le  déga- 
gement de  la  nuque  aient  diminué  la  tension  postérieure  de 
l'orifice  vulvaire  »,  et  pour  bien  faire  comprendre  comment  il 
faut  faire,  l'auteur  l'enseigne  photographiquement. 

La  tête  dégagée,  la  rotation  externe  s'effectue,  les  épaules 
s'orientent  pour  pouvoir  se  dégager  successivement.  La  repro- 
duction d'un  moulage  de  Zweifel  met  bien  en  évidence  cette 
accommodation  fœtale  au  niveau  de  l'orifice  vulvaire.  Puis  l'ac- 
couchement se  termine. 

De  nouvelles  photographies  permettent  de  bien  saisir  le  relief 
que  forme  l'utérus  rétracté  soulevant  la  paroi  abdominale 
relâchée. 

L'étude  des  phénomènes  cliniques  faite,  M.  Varnier  procède 
à  l'examen  analytique  du  travail.  Il  s'occupe  d'abord  des  phé- 
nomènes dynamiques  appelés  par  lui  phénomènes  actifs,  puis 
il  s'étend  longuement  sur  les  phénomènes  passifs  de  l'accou- 
chement. 


24      LA  PRATIQUE  DES  ACCOUCHEMENTS.  OBSTÉTRIQUE  JOURNALIERE 

Revenant  à  Teffacement  et  à  la  dilatation  du  col,  il  étudie^  en 
détail,  avec  de  nombreuses  pièces  à  Tappui,  le  rôle  de  ce  coin 
physiologique  qu'est  la  poche  des  eaux,  et  écrit,  à  propos  de  la 
rupture  des  membranes  et  de  Texamen  du  liquide  amniotique, 
quelques  pages  d*une  grande  utilité  clinique.  Puis,  s^occupant 
de  l'accommodation  de  la  tête  au  bassin  maternel,  M.  Varnier 
nous  fait  assister  à  un  véritable  accouchement  dont  il  explique 
les  phases,  discute  le  mécanisme,  toujours  en  montrant  les 
preuves  sur  lesquelles  il  base  sa  description,  preuves  qui  sont 
le  plus  souvent  des  photographies  c  recueillies  directement 
sans  intermédiaire  profane  corrigeant  la  nature  ».  En  un  mot, 
ainsi  que  l'a  si  justement  dit  M.  Pinard  en  présentant  à  l'Aca- 
démie le  livre  de  M.  Varnier,  nous  assistons  à  une  véritable 
«  cinématographie  obstétricale  »,  mais  cinématographie  rai- 
sonnée,  basée  tout  à  la  fois  sur  des  recherches  historiques, 
cliniques,  anatomiques,  expérimentales,  que  Fauteur  expose 
avec  clarté  et  méthode,  en  ayant  soin  de  souligner  en  carac« 
tères  gras,  ce  qui,  surtout,  ne  doit  pas  être  oublié. 

Nous  voyons  successivement  s'effectuer  l'engagement,  la  ro- 
tation de  descente  et  la  rotation  finale  ou  de  dégagement. 

L'auteur  montre  ensuite  les  modifications  subies  par  la  tète 
fœtale,  surtout  quand  elles  sont  exagérées  par  une  dystocie  vul- 
vaire,  alors  qu'un  véritable  modelage  de  la  tête  est  nécessaire 
pour  en  permettre  le  dégagement.  Ces  modifications  plastiques, 
que  M.  Budin  avait  déjà  bien  étudiées  dans  sa  thèse  en  1876, 
M.  Varnier  en  reproduit  les  différents  aspects,  la  plupart  d'après 
des  pièces  recueillies  par  lui  et  conservées  au  musée  de  la  Cli- 
nique Baudelocque. 

L'expulsion  du  fœtus  terminée,  M.  Varnier  recherche  quelle 
est  la  durée  du  travail. 

Se  basant  sur  des  moyennes  obtenues  en  calculant  sur  deux 
mille  accouchements,  mille  primipares  et  mille  multipares,  il 
est  amené  à  établir  que  la  durée  totale  de  la  parturition,  de  la 
première  douleur  à  l'expulsion  du  fœtus,  est  en  moyenne  de 
treize  heures  et  demie  pour  les  primipares,  de  sept  heures  et 
demie  pour  les  multipares.  Mais,  si  le  travail  se  prolonge,  ce 


HBRRGOTT  25 

qui  arrive  très  souvent,  cette  durée  intempestive  peut  présenter 
des  inconvénients  pour  la  mère  et  pour  Tenfant,  inconvénients 
qu'il  examine  et  discute. 

A  ce  propos  môme,  Tauteur  étudie  Taccouchement  chez  les 
primipares  âgées  ;  il  rappelle  les  opinions  des  nombreux  au« 
teurs  qui  se  sont  occupés  de  cette  question,  opinions  en  général 
trop  assombries,  ainsi  que  le  prouvent  les  recherches  qu'il  a 
entreprises  et  qui  confirment  pleinement  ce  que  disait  M*"® 
La  Chapelle,  c'est-à-dire,  qu'à  ne  considérer  que  les  moyennes 
de  la  durée  totale  du  travail,  chez  les  primipares  jeunes,  chez 
les  primipares  d'âge  moyen,  chez  les  primipares  âgées,  toutes 
les  primipares  se  valent,  la  durée  totale  de  Taccouchement, 
étant  de  treize  heures  et  demie  environ  et  la  durée  de  la  période 
d'expulsion  de  une  heure  ;  mais,  ajoute  M.  Yarnier,  c  s'il  y  a 
des  traînardes  à  tous  les  âges,  il  y  en  a  environ  10  p.  100  de  plus 
chez  les  primipares  âgées  ».  Cette  lenteur,  qui  semble  avoir 
pour  cause  cette  «  coriacité  »  plus  grande  des  tissus  qu'in- 
voquait Pajot,  ainsi  que  la  fréquence  de  la  dégénérescence 
myomateuse  du  muscle  utérin  sur  laquelle  insiste  M.  Pinard,  a 
pour  conséquence  une  surélévation  de  la  mortalité  fœtale  qui, 
dans  la  statistique  de  M.  Varnier,  est  de  5.  p.  100  au  lieu  de 
1,32  p.  100  chez  les  primipares  jeunes  et  de  1,38  p.  100  chez 
les  primipares  de  20  à  30  ans. 

L'accouchement  dans  les  occipito-postérieures  est,  avec  raison, 
moins  favorablement  accueilli  que  lorsque  l'occiput  est  en  avant  ; 
mais,  ce  pessimisme,  qui  est  entretenu  surtout  par  la  crainte 
de  voir  le  dégagement  s'effectuer  en  occipito-sacrée,  serait 
exagéré.  Les  recherches  cliniques  de  Tauteur  lui  permettent 
d'établir,  qu'au  point  de  vue  de  la  survie  et  de  la  santé  de  la 
mère  et  de  l'enfant,  le  pronostic  du  travail  de  l'accouchement 
dans  les  variétés  postérieures,  n'est  guère  moins  favorable  que 
dans  les  antérieures,  à  condition  toutefois,  a-t-il  soin  d'ajouter, 
«  que  le  travail  ne  soit  pas  contrarié  dans  sa  marche  par  des 
interventions  intempestives  et  soit  éventuellement  terminé,  en 
temps  opportun,  par  une  application  de  forceps,  suivant  des 
règles  qu'il  rappelle  ». 


26      LA  PRATIQUE  DES  ACCOUCHEMENTS.  OBSTETRIQUE  JOURNALIÈRE 

Le  poids  de  Tenfant,  quand  il  est  exagéré,  est  capable  de  mo- 
difier la  marche  de  Taccouchement,  surtout  à  cause  de  Tossifi- 
cation  du  crâne  qui  entrave  la  réductibilité  nécessaire  de  la 
tète.  Les  «  gro^  œufs  »  ainsi  que,  suivant  l'habitude  de  la 
Clinique  Baudelocque,  M.  Varnier  les  appelle,  peuvent  donc  in- 
fluencer assez  sérieusement  la  durée  du  travail,  sa  terminaison 
et  son  pronostic.  Quand  le  fœtus  pèse  plus  de  4,500  grammes, 
l'écart  proportionnel  entre  les  diamètres  et  les  circonférences 
S.  0.  B.  et  S.  0.  F.  est  plus  prononcé  que  chez  les  fœtus  de 
poids  moyens  ;  l'auteur  le  démontre  par  de  nombreuses  men- 
surations. 

Il  conseille  aussi  de  faire  des  réserves  sur  le  pronostic  de 
Taccouchement  quand,  la  tète  étant  fixée  à  l'entrée  du  bassin, 
la  mensuration  de  la  hauteur  du  fond  de  Tutérus  au-dessus 
du  pubis  est  supérieure  à  38  centimètres.  Dans  ces  cas,  s41  n'y 
pas  de  grossesse  gémellaire,  Tœuf  est  très  gros  et  des  délabre- 
ments périnéaux  considérables  peuvent  être  à  craindre,  en  dépit 
des  plus  grandes  précautions. 

Reste  une  dernière  question  : 

L'accouchement  sera-t-il  spontané,  devra-t-il  être  artificiel? 

M.  Yarnier  donne  au  lecteur  d'excellents  préceptes  puisés 
dans  la  vraie  clinique.  Il  lui  conseille  de  préparer,  de  stériliser 
son  forceps  «  de  façon  à  l'avoir  prêt  à  servir  sans  danger  » , 
mais  il  lui  rappelle,  en  même  temps,  les  paroles  si  sages  de 
M°»«  La  Chapelle,  que  «  ce  n'est  pas  une  chose  indifférente 
qu'une  application  de  forceps  ;  l'on  ne  doit  pas  se  décider  à  la 
légère  et  pour  des  craintes  vagues  et  fondées  sur  des  probabi- 
lités très  douteuses  » . 

Or,  le  plus  souvent,  dans  les  présentations  du  sommet,  alors 
que  le  bassin  est  normal,  l'intervention  active  de  l'accoucheur 
est  exceptionnellement  nécessaire. 

Sur  6,258  accouchements  par  le  sommet,  le  pelvis  n'étant  pas 
vicié,  il  n'a  été  fait  à  la  Clinique  de  Baudelocque  que  144  appli- 
cations de  forceps,  soit  2,3  p.  100,  qui  se  répartissent  de  la  façon 
suivante  :  125  sur  2,961  primipares,  soit  4,2  p.  100,  et  19  sur 
3,297  multipares,  soit  seulement  0,5  p.  100. 


HBRRGOTT  27 

M.  Yarnier  examine  les  divers  motifs  qui  ont  nécessité  l'em- 
ploi du  forceps  dans  ces  différents  cas,  et,  après  avoir  établi, 
après  discussion,  le  pronostic  de  ces  interventions  sur  le  fœtus, 
il  termine  très  heureusement  ce  chapitre  consacré  au  travail 
physiologique,  en  engageant  «  celui  qui  veut  réussir  dans  la 
pratique  »  à  méditer  les  conseils  donnés  par  Dionis  quand  ce 
vieux  maître  décrit  ce  que  devrait  être  l'accoucheur  :  «  un  par- 
fait honnête  homme,  vertueux,  doux,  affable  et  compatissant 
aux  douleurs  que  ces  femmes  souffrent  en  accouchant  ». 

En  relisant  ces  lignes,  si  simples  et  si  fines,  écrites  par  le 
médecin  de  la  reine  Marie-Thérèse,  femme  de  Louis  XIV  en  un 
français  si  harmonieux  quoiqu'un  peu  vieilli,  il  me  semblait  que 
j'entendais  entre  le  premier  et  le  deuxième  acte  de  la  parturition, 
entre  l'accouchement  et  la  délivrance,  une  sorte  d'intermède 
gracieux  et  suranné  que  n'aurait  pas  désavoué  LuUi  ! 

Le  troisième  chapitre  traite  de  la  délivrance. 

Il  est  divisé  en  deux  parties  :  la  première  en  est  l'étude  ana- 
lytique, la  seconde,  l'étude  clinique  avec  ses  conséquences  pra- 
tiques. 

Estimant  que  pour  bien  faire  saisir  ce  qu'on  veut  décrire,  il 
faut  pouvoir  se  baser  sur  des  données  anatomiques  indiscu- 
tables et  bien  comprises,  Tauteur  pense  qu'il  est  indispensable 
de  revenir  en  arrière. 

Avant  d'étudier  :  1^  le  placenta  et  les  membranes  dans  l'uté- 
rus gravide  à  terme  et  2^  le  placenta  et  leis  membranes  dans 
l'utérus  parturient,  M.  Varnier  commence  par  une  revue  rapide 
des  premières  phases  du  développement  de  l'œuf,  revue  très 
illustrée,  intéressante  et  très  complète,  non  sans  doute  pour  un 
embryologiste,  mais  pour  le  praticien  qui  voit  passer,  sous  ses 
yeux,  une  série  de  planches  bien  choisies  et  très  démonstra- 
tives. 

Je  voudrais  pouvoir  suivre  M.  Varnier  dans  cette  étude  de  la 
délivrance,  comme  j'ai  essayé  de  le  faire  pour  le  travail  de  l'ac- 
couchement, mais,  outre  que  des  notions  anatomiques  se  résu- 
ment difficilement,  je  suis  vraiment  obligé  de  me  restreindre. 


28      LA  PRATIQUE  DBS  ACCOUCHEMENTS.  OBSTETRIQUE  JOURNALIÈRE 

Horace  a  raison  quand  il  dit  dans  son  éptire  Ad  PisoneSj 
V. 335  : 

Quidquid  prœcipieSf  esto  brevis^  ut  cita  dicta 
Percipiant  animi  dociles  teneantque  fidèles  ;  % 

Omne  supervacuum  pleno  de  pectore  manat. 

Ce  que  Kayser  a  traduit  en  ces  termes  :  a  Quelque  précepte 
que  tu  donnes,  sois  bref,  afin  que  Tesprit  docile  saisisse  vite  tes 
paroles  et  les  retienne  fidèlement;  tout  ce  qui  est  de  trop 
s'échappe  de  Tàme  pleine.  » 

Cependant,  quelque  bref  que  je  désire  être,  je  ne  puis  passer 
sous  silence  la  manière  dont  M.  Varnier,  dans  les  pages  qu'il 
consacre  à  Tanatomie  et  à  la  physiologie  de  la  délivrance, 
discute  le  mécanisme  du  décollement  du  placenta. 

Ses  remarquables  recherches  anatomiques  faites  avec 
M.  Pinard  sur  la  délivrance,  recherches  qui  devaient  si  profon- 
dément modifier  les  idées  généralement  admises  par  tous,  le 
préparaient  ainsi  d'une  manière  toute  spéciale  à  cette  étude. 

Pendant  bien  longtemps  la  théorie  émise  par  Baudelocque 
était  celle  qui  était  communément  acceptée  :  c  Les  efforts  répé- 
tés que  fait  la  matrice  pour  se  délivrer  de  Tenfant  sont  ordinai- 
rement ceux  qui  détruisent  les  adhérences  du  placenta  et  les 
membranes  de  Tœuf.  » 

Or,  un  fait  d'une  importance  capitale,  mis  hors  de  doute  par 
les  planches  de  Schrœder,  de  Barbour  et  surtout  par  celles  de 
MM.  Pinard  et  Varnier,  est  venu  démontrer  que,  contrairement 
à  ce  que  Ton  croyait,  la  paroi  utérine,  après  l'expulsion  du 
fœtus  et  avant  la  délivrance,  ne  revenait  pas  également  sur 
elle-même,  mais  que  son  épaisseur  était  variable,  qu'elle  était 
diminuée  au  niveau  de  l'insertion  du  placenta*  Le  résultat  de 
cette  découverte  anatomique  est  la  mise  en  évidence  «  que  le 
placenta  est  susceptible  de  s'accommoder,  sans  se  décoller  au 
cours  du  travail,  au  va  et  vient  de  sa  zone  d'insertion  et  à  la 
rétraction  de  celle-ci,  qui  suit  l'évacuation  des  eaux.  » 

La  rétraction  utérine  qui  suit  l'expulsion  du  fœtus  prépare 
le  décollement,  mais  ne  suffit  pas,  elle  est  trop  imparfaite.  Ce 
décollement  ne  se  fait  qu'un  certain  temps  après,  «  il  est  pro- 


IIBRRGOTT  29 

duit  par  la  contraction  de  l'utérus  rétracté  par  les  arrière- 
douleurs  B. 

A  ce  moment,  la  main,  placée  sur  la  paroi  abdominale  qui 
recouvre  Tutérus,  perçoit  une  augmentation  de  volume,  une 
élévation  du  fond  de  cet  organe.  Ce  mouvement  ascensionnel, 
constaté  pour  la  première  fois  par  Schrœder,  par  Pinard  et 
Varnier,  se  produit  pendant  que  le  placenta  décollé  descend  sur 
Forifice  cervical.  L'auteur  fait  bien  saisir,  par  la  reproduction 
de  plusieurs  figures,  la  manière  dont  cette  ascension  paradoxale 
s'effectue. 

Le  placenta,  ainsi  décollé,  peut  se  présenter  au  niveau  de 
Forifice  utérin  soit  par  sa  face  fœtale,  750  fois  sur  1000  ;  soit 
par  son  bord,  150  fois  sur  1000  ;  soit  enfin  par  sa  face  utérine, 
91  fois  sur  1000. 

Puis,  franchissant  le  col,  il  passe,  en  grande  partie,  du  segment 
inférieur  dans  le  vagin. 

La  conduite  que  doit  tenir  Taccoucheur  pendant  la  délivrance 
est  étudiée  par  M.  Yarnier  avec  un  soin  tout  particulier;  il  ne 
craint  pas  de  consacrer  une  vingtaine  de  pages  à  Texamen  des 
divers  procédés  que  l'on  peut  employer,  que  ce  soit  la  déli- 
vrance par  tractions  ou  bien  la  délivrance  par  expression 
décrite  par  Credé,  ou  enfin  la  délivrance  par  traction  et  expres- 
sion recommandée  par  M.  Pinard.  Ici  encore,  des  photographies 
cliniques  successives  permettent  au  lecteur  d*assister  à  une  déli- 
vrance physiologique,  et  surtout,  de  voir  comment  il  est  indi- 
qué de  la  faire  pour  qu'elle  ne  devienne  pas  pathologique. 

La  délivrance  terminée,  les  suites  de  couches  commencent. 
C^est  ce  qui  se  passe  pendant  cette  période,  qui  va  de  la  déli- 
vrance à  la  réapparition  de  la  menstruation,  périodes  de  cinq  à 
six  semaines  chez  la  femme  qui  n'allaite  pas,  que  M.  Yarnier 
étudie  dans  le  chapitre  lY  qu'il  intitule  «  Les  suites  de  cou- 
ches aseptiques  » . 

Naturellement,  M.  Yarnie]^  commence  par  l'étude  anatomique 
de  Finvolution  utérine.  ^ 

Il  examine  l'utérus  immédiatement  après  la  délivrance,  le  suit 


30     LA  PRATIQUE  DBS  ACCOUCHEMENTS.   OBSTETRIQUE  JOURNALIERB 

dans  son  involution  macroscopique  et  dans  son  involution  cli- 
nique ;  puis,  dissociant  les  éléments  histologiques  constitutifs 
de  Torgane  de  la  gestation,  il  étudie  successivement  la  régres- 
sion du  muscle  utérin,  celle  du  tissu  conjonctif  intermusculaire 
et  celle  des  vaisseaux  a  pariétaux  »  et,  montre  enfin  comment 
s'effectuent  la  réfection  de  la  muqueuse  du  corps  ainsi  que  celle 
du  col. 

Je  ne  connais  aucun  traité  où  cette  étude  anatomique  de  Tin- 
volution  utérine  soit  faite  plus  complètement  et  avec  un  pareil 
luxe  de  planches  et  de  représentations  de  photographies  histo- 
logiques agrandies.  Il  est  impossible  d'être  tout  à  la  fois  plus 
clair  et  plus  pratique.  Cette  partie  de  l'œuvre  de  M.  Varnier 
est  tout  à  fait  remarquable. 

Ces  données  anatomiques  bien  établies,  M.  Varnier  fait  Tétude 
clinique  des  suites  de  couches  aseptiques.  Il  montre,  ce  qui  du 
reste  est,  je  crois,  actuellement  admis  par  tous  les  accoucheurs, 
que  ce  que  l'on  considérait  jadis  comme  étant  la  fièvre  de  lait 
n'est  en  réalité  qu'une  forme  atténuée  de  Tinfection  puerpérale  ; 
«  les  suites  de  couches  aseptiques  étant  essentiellement  carac- 
térisées par  ce  fait  que  le  travail  d'involution  s'y  accomplit  sans 
réaction  locale  ou  générale  » . 

Après  s'être  occupé  des  lochies,  de  leur  valeur  clinique,  et 
s'être  étendu  assez  longuement  sur  le  ralentissement  du  pouls 
pendant  la  puerpéralité,  M.  Varnier  recherche  quels  sont  les 
moyens  propres  à  assurer  et  à  maintenir  V asepsie  des  suites 
de  couches  pour  qu'elles  restent  physiologiques. 

Il  montre  que  l'accouchée  peut  être  considérée  comme  une 
blessée,  et,  comme  toute  personne  blessée,  elle  peut  être  infec- 
tée, que  cette  infection,  ainsi  que  cela  s'observe  le  plus  souvent, 
soit  apportée  du  dehors,  ce  qui  constitue  V hétéro-infection,  ou 
qu'elle  soit  la  conséquence  du  développement  et  de  la  virulence 
d'éléments  microbiens  préexistants  dans  l'organisme,  ce  qui  a 
été  appelé  auto-infection. 

Le  médecin  doit  donc  faire  tous  ses  efforts  pour  que  l'accou- 
chée ne  devienne  pas  la  victime  de  ces  éléments  infectieux  aux- 
quels mon  éminent  collègue  Sédillot  a  donné,  en  1878,  le  nom  de 
m^icrobes. 


HBRRGOTT  31 

Ces  microbes,  M.  Varnier  les  étudie  dans  les  plus  grands 
détails  ;  il  a  écrit  un  véritable  traité  de  bactériologie  obstétri- 
cale qui  m'a  paru  très  complet,  surtout  pour  les  travaux  parus 
à  l'étranger. 

Mais,  mes  connaissances  techniques  en  bactériologie  sont 
très  limitées  et  je  décline  toute  compétence  pour  cette  science, 
à  la  naissance  et  aux  premiers  développements  de  laquelle  j'ai 
assisté,  à  la  fin  de  ma  carrière  universitaire.  Cependant  il  m'a 
semblé  que,  si  le  plus  habituellement  le  streptocoque  et  le 
staphylocoque  sont  les  agents  de  Tinfection  puerpérale,  les 
autres  microbes  pathogènes  susceptibles  de  produire  des  infec- 
tions pendant  les  suites  de  couches  étaient  assez  nombreux. 

Outre  la  colibacillose  et  la  gonoçoccie  puerpérales  étudiées 
par  l'auteur,  je  me  souviens  d'avoir  entendu,  en  1897,  à  la 
Société  de  médecine  de  Nancy,  la  relation  de  plusieurs  cas 
d'infections  d'origine  pneumococcique  observées  pendant  la 
puerpéralité. 

Je  n'insisterai  pas  davantage  sur  cette  partie  de  VObstétrique 
joumalièrey  je  craindrais  de  commettre  des  inexactitudes  ;  je 
tiens  surtout  à  dire  combien  j'ai  été  heureux  de  voir  M.  Varnier 
rendre  à  Semmelweis  la  place  qui  lui  est  due,  alors  qu'il  était 
demeuré  méconnu  pendant  de  si  longues  années.  Son  nom,  ainsi 
que  je  l'écrivais  en  1892,  mérite  d'être  honoré  à  jamais,  et, 
comme  Schrœder  avait  raison  de  dire  «  partout  où  il  est  question 
de  bienfaiteurs  de  l'humanité,  Ignace-Philippe  Semmelweis 
mérite  d'être  nommé  en  première  ligne  ». 

M.  Varnier  raconte  la  vie  de  cet  incompris,  il  en  étudie  la 
doctrine  que  les  géniales  découvertes  de  Pasteur  devaient 
éclairer  et  interpréter.  Puis,  faisant  l'histoire  de  la  découverte 
des  causes  de  l'infection  puerpérale,  il  reproduit  la  remarquable 
communication  sur  la  contagion  et  la  propagation  de  la  fièvre 
puerpérale  que  Simpson  faisait,  le  16  avril  1851,  à  la  Société 
médico-chirurgicale  d'Edimbourg. 

Il  parle  de  la  discussion  si  «  confuse  »  sur  la  fièvre  puerpé- 
rale, qui  en  1858,  occupa  l'Académie  de  médecine  de  Paris 
pendant  18  séances.  11  rappelle  ce  aue  disaient  Danyau  et  Trous- 


32     LA  PRATIQUE  DES  ACCOUCHEMENTS.  OBSTETRIQUE  JOURNALIÈRE 

seau.  Enfin,  arrivant  à  Pasteur,  il  expose,  à  grandes  lignes,  la 
question  des  fermentations,  il  en  montre  les  conséquences  dont 
Lister  devait  faire  une  si  bienfaisante  application. 

M.  Yarnier  donne  les  portraits  de  ces  illustres  de  la  science. 
Le  lecteur  trouvera  dans  son  livre  les  images  de  Semmelweis, 
de  Simpson,  de  Lister,  de  Pasteur,  mais  il  ne  trouvera  pas 
celle  de  Tarnier,  de  celui  qui,  en  1857,  écrivait  :  «  La  fièvre 
puerpérale  est  contagieuse.  La  fièvre  puerpérale  est  due  à 
un  empoisonnement  du  sang,  » 

Je  regrette  que,  dans  ce  remarquable  historique,  M.  Yarnier 
n'ait  pas  donné  à  mon  cher  et  regretté  collègue  la  place  qui  me 
paraît  devoir  lui  appartenir.  Je  ne  doute  pas  que,  dans  une 
nouvelle  édition,  qui  ne  saurait  se  faire  attendre,  Tauteur  ne 
rectifie  cette  erreur  «  topographique  ».  Un  des  inconvénients 
de  la  photographie  est  que  les  premiers  plans  sont  parfois  lais- 
sés dans  l'ombre  ;  la  lacune  que  je  signale  m'y  fait  penser. 

Comme  corollaire  des  longues  et  minutieuses  études  bacté- 
riologiques qu'il  vient  de  faire,  M.  Yarnier  termine  son  livre 
par  l'exposé  de  la  pratique  antiseptique. 

Il  indique  ce  qui  doit  être  fait,  les  précautions  à  prendre,  les 
exagérations  qu'il  faut  éviter,  la  manière  de  se  laver  les  mains 
pour  les  rendre  aseptiques,  et,  à  ce  propos,  il  est  amené  à 
examiner  la  valeur  de  l'usage  des  gants  en  obstétrique,  qu'il 
est  loin  de  rejeter. 

11  montre  comment  on  peut  obtenir  l'antisepsie  de  la  vulve, 
du  périnée,  du  vagin  ;  comment,  cette  asepsie  obtenue,  on  peut 
la  maintenir  pendant  les  suites  de  couches. 

On  le  voit,  fidèle  au  programme  qu'il  s'est  imposé,  M.  Yar- 
nier s'efforce  jusqu'au  bout  d'être,  avec  sa  clarté  habituelle, 
scientifiquement  pratique. 

M.  le  professeur  Pinard,  à  qui  ce  livre  est  dédié  «  en  témoi- 
gnage d'affectueuse  reconnaissance  »,  doit  éprouver  une  légi- 
time fierté  envoyant  l'œuvre  de  son  élève.  L'Obstétrique  jour- 
nalière fait  le  plus  grand  honneur  à  celui  qui  a  su  l'inspirer 
et  à  celui  qui  l'a  écrite. 

Nous  adressons  nos  très  sincères  félicitations  à  M.  Yarnier  qui, 


HEftRGOTT  33 

délaissant  les  sentiers  battus,  vient  d'écrire  un  ouvrage  essen- 
tiellement personnel  qui  fera  époque  dans  les  annales  de  l'obs- 
tétrique française  et  qui  est  appelé  à  rendre  les  plus  grands 
services  à  tous  ceux  qui  s'occupent  de  la  pratique  des  slccou-- 
chements. 

Nous  adressons  aussi  nos  félicitations  à  M.  G.  Steinheil,  Tédi- 
teur  de  ce  beau  livre.  Les  difficultés  typographiques  étaient  ici 
particulièrement  nombreuses;  elles  ont  été  surmontées  avec 
honneur.  L'impression  est  superbe,  tout  à  fait  remarquable. 
La  reliure  est  élégante  et  très  artistique;  aussi  le  livre  de 
M.  Varnier,  édité  par  M.  G.  Steinheil,  est-il  de  ceux  dont  on 
peut  dire,  après  Texamen  consciencieux  auquel  nous  venons  de 
nous  livrer,  que  le  a  contenant  »  est  en  rapport  avec  le  «  con- 
tenu ».  U accommodation  est  vraiment  parfaite. 


▲m.  DB  OTH.  —  TOL.  UtI. 


DE  LA  VALEUR  DE  LIAI!  OXYGÉNÉE 

DANS  LES  HÉMOERHAGIES  UTÉRINES 

Par  le  D^  Platon, 

Ancien  interne  des   hôpitaux, 
Lauréat  de  l'École  de  médecine  de  Marseille. 


L'eau  oxygénée,  découverte  par  Thénard  en  1818,  et  em- 
ployée pour  la  première  fois  d'une  façon  systématique  pour  le 
pansement  des  plaies,  par  Baldy  en  1879,  dans  le  service  de 
Péan,  est  un  médicament  puissant  et  énergique  dont  le  pou- 
voir antiseptique  et  hémostatique  est  considérable. 

Cette  combinaison  chimique  bien  définie,  appelée  encore 
bioxyde  ou  peroxyde  d'hydrogène,  et  dont  la  formule  est 
H'O^,  ne  doit  pas  être  confondue  avec  Teau  oxygénée  du  com- 
merce, qui  est  de  l'eau  oxygénatée,  c'est-à-dire  une  dissolution 
dans  Teau  de  gaz  oxygène  sous  pression,  et  qui  sert  couram- 
ment aux  coquettes  pour  faire  varier  du  noir  au  blond  ardent 
la  coloration  de  leur  chevelure. 

L'eau  oxygénée  s'emploie  en  thérapeutique  à  10  ou  12  volu- 
mes au  maximum  (au  delà  elle  devient  instable)  et,  dans  la 
généralité  des  cas,  à  2  ou  6  volumes. 

Son  pouvoir  antiseptique  a  été  démontré  par  les  travaux 
de  Nocard,  d'Arloing,  d'Altenhofer  (1860),  de  Chamberland  (1), 
(1893)  et  de  Touchard  (2). 

Sa  toxicité  est  indéterminée.  Regnard  (3),  et  Laborde  (4) 
ont  fait  Fun  et  l'autre  des  expériences  démontrant  pour  Tun  le 

(1)  Aîmàleê  de  Vlnstitut  Poiteur,  1893. 

(2)  Communication  à  V Académie  de  médecine,  1893. 

(3)  Communication  à  V Académie  de*  sciences,  1882. 

(4)  Société  de  Bioloçie,  25  juillet,  1885. 


PLATON  35 

danger,  pour  Tautre  rinnocuité  de  son  introduction  dans  la 
circulation.  Quoi  qu'il  en  s.oit  de  son  action  dans  rorganisme, 
il  semble  prouvé  actuellement  que  leau  oxygénée  bien  prépa- 
rée peut  être  employée  sans  dangers ,  tout  au  moins  dans  la 
thérapeutique  chirurgicale  ou^pour  mieux  dire,  dans  le  panse- 
ment des  plaies  et  le  nettoyage  des  cavités  septiques. 

Ce  sont  les  propriétés  antiseptiques  du  bioxyde  d'hydrogène 
avec  leur  heureuse  influence  sur  les  plaies  atones  qui,  tout 
d'abord,  attirèrent  Tattention  des  chirurgiens.  Dès  1862, 
Laugier,  Jules  Guérin,  Demarquay,  signalèrent  son  action 
excitante.  En  1869,  Schmitt  insista  sur  ses  propriétés  antipu- 
trides ;  mais  il  faut  arriver  aux  expériences  et  aux  applications 
de  Baldy  (1)  pour  voir  entrer  l'eau  oxygénée  dans  la  thérapeu- 
tique chirurgicale  courante.  A  cette  époque  plusieurs  thèses 
intéressantes  parurent  sur  la  question,  notamment  celles  de 
Larrivé  (2)  et  de  Barbolain  (3). 

Ce  nouvel  agent,  après  quelques  années  de  vogue,  fut  bientôt 
délaissé,  et  passa  dans  la  thérapeutique  étrangère  où  il  donna 
des  succès  surprenants,  surtout  en  oto-rhinologie.  Lermoyez 
le  rapporta  de  Vienne,  et  sous  son  inspiration,  Gellé  (4)  fit 
paraître  une  revue  intéressante,  sur  la  valeur  de  ce  médica- 
ment qui  était  loin  d'être  nouveau  en  France.  Les  rhinologis- 
tes  n'ont  eu  qu*à  se  louer  de  son  emploi  :  Buy  s  (5)  et  Vacher  (6) 
l'on  fait  entrer  depuis  plusieurs  années  dans  leur  pratique  cou- 
rante, et  le  considèrent  comme  ayant  un  pouvoir  modificateur 
considérable  dans  les  cas  de  suppuration  de  l'oreille. 

Lucas- Championnière  (7)  a  fait,  l'an  dernier,  une  importante 
communication  à  l'Académie  de  médecine  sur  la  valeur  du 
bioxyde  d'hydrogène  et  sur  son  emploi  en  chirurgie.  Cette  com- 

(1)  Thèee  de  Paris,  1883. 

(2)  Thèse  de  Paris,  1883. 

(3)  Thèse  de  Paris,  1883. 

(4)  Archives  internationales  de  laryngologie^  1896. 

(5)  Communication  à  la  Société  belge  d^otologie,  1897. 

(6)  Congrès  d'ojfhtalmologie  et  de  rhinologie,  1897. 

(7)  Académie  de  médecinCy  séance  du  6  décembre  1898. 


36  l'eau    OXYGBNÉB    dans    les    HÉMORnHAGIUS    UTÉRINES 

munication  est  venue  confirmer  les  premiers  essais  de  Baldy, 
tentés  en  1879. 

En  gynécologie,  Lucas-Championnière  s'en  sert  pour  le 
lavage  et  la  désinfection  pré-opératoire  des  cavités  avant  Thys- 
térectomie  vaginale.  Il  lui  reconnaît,  comme  avantage  prin- 
cipal, de  pénétrer  et  d'imprégner  totalement  les  tissus,  contrai- 
rement au  sublimé  qui  est  annihilé  au  contact  des  masses  albu* 
mineuses.  Charpentier  (1)  en  a  obtenu  d'excellents  résultais 
comme  topique  dans  les  ulcérations  utérines  et  s  en  trouve  fort 
bien  pour  les  lavages  vaginaux.  De  Sinéty  en  a  fait  un  usage 
fréquent  dans  les  vaginites  et  les  métrites. 

L'eau  oxygénée  a  été  essayée  en  outre  pour  un  nombre  très 
divers  d'affections.  Dans  les  maladies  de  la  bouche  et  des 
diButs,  son  emploi  est  fréquent  ;  Ferrand  (2)  a  eu  des  guérisons 
dans  des  stomatites  graves  et  dans  des  gangrènes  symétriques 
des  extrémités  ;  Manassaïn  s'en  est  bien  trouvé  dans  le  trai- 
tement de  certaines  affections  syphiliques  et  vénériennes 
externes  ;  Damaschino  et  Baldy  l'ont  employée  contre  le  muguet  ; 
Williams,  Stuver,  Baldy  ont  cru  voir,  dans  le  bioxyde  d'hy- 
drogène un  spécifique  de  la  diphtérie  ;  grâce  à  des  injections 
sous-cutanées  et  à  des  applications  superficielles,  Lutton  a  eu 
des  guérisons  de  psoriasis  ;  Spica  et  Ménégazzi  citent  des 
succès  dans  deux  cas  d'intoxication  par  l'oxyde  de  carbone  ; 
enfin,  plusieurs  auteurs  prétendent  avoir  eu  des  résultats  heu- 
reux par  son  emploi  contre  l'ophtalmie  purulente  et  la  blennor- 
rhagie,  tandis  que  d'autres  l'ont  essayé  contre  la  chlorose,  le 
diabète,  la  tuberculose  et  la  pneumonie.  Ces  diverses  obser- 
vations sont  trop  éparses  pour  être  concluantes  ;  et  d'ailleurs 
la  discussion  de  la  valeur  du  bioxyde  d'hydrogène  dans  ces 
affections,  sortirait  du  cadre  de  cette  modeste  étude. 

Si  la  valeur  de  l'H'O'  est  certaine  comme  antiseptique,  son 
pouvoir  hémostatique  est  non  moins  considérable  ;  et,  dans  cer- 
tains cas,  peut  rendre  au  praticien  de  signalés  services. 

(1)  Séance  de  V Académie  de  médecine^  6  décembre  1898. 

(2)  Idem. 


PLATON  37 

Tissot  (1),  dans  ses  nombreuses  interventions  sur  le  nez,  le 
pharynx  ou  Toreille,  a  obtenu,  grâce  au  bioxyde  d'hydrogène, 
une  rapide  hémostase,  notamment  dans  l'extraction  des 
polypes  naso-pharyngiens.  Disons  en  passant  que  ce  môme 
auteur  ne  s'est  pas  contenté  d'employer  l'eau  oxygénée  en  oto* 
rhinologie  ;  en  chirurgie  générale,  il  a  obtenu  des  résultats  qui 
corroborent  ceux  de  Lucas-Championnière.  Du  reste,  voici  les 
conclusions  de  sa  pratique  de  quelques  années  : 

10  Ni  irritation  locale,  ni  érythème,  ni  phénomènes  toxiques  ; 
2^  Application  presque  indolore  ; 

3^  Action  rapide  sur  les  phénomènes  de  respiration  ; 

4*  Antiseptique.  Hémostatique  puissant.  Désodorisant. 

Cette  action  hémostatique  a  été  mise  en  pratique  pour  la 
première  fois,  croyons-nous,  contre  les  métrorrhaLgies,  par 
P.  Petit  en  1895.  Dans  ces  cas,  Teau oxygénée,  portée  au  con- 
tact de  la  muqueuse  utérine  à  l'aide  d'un  tampon  de  ouate,  arrê- 
tait les  hémorrhagies  utérines  en  excitant  la  fibre  lisse,  et,  par 
coagulation  du  sang,  en  activant  la  précipitation  de  la  fibrine, 
sans  altérer  les  éléments  figurés  :  «  Il  constata,  dit  Oon  (2), 
que  si  l'on  fait  agir  l'eau  oxygénée  sur  le  sang  au  sortir  de  la 
veine,  il  y  a  formation  de  deux  couches  ;  une  supérieure,  formée 
d'une  mousse  épaisse,  emprisonnant  des  caillots  denses  ;  une 
inférieure,  composée  de  sérum,  teintée  en  noir  par  l'hémoglo- 
bine oxygénée.  » 

11  est  facile  de  comprendre  combien  cette  action  de  l'eau  oxy- 
génée sur  le  sang  au  sortir  des  vaisseaux,  assure  une  rapide 
hémostase.  Nous  n'avons  pas  fait,  pour  notre  part,  les  mômes 
constatations  que  Petit,  mais  nous  avons  employé  l'H^O'  dans 
deux  cas  d'hémorrhagie  utérine,  et  nous  n'avons  eu  qu'à  nous 
louer  de  son  emploi. 

Dans  les  deux  cas,  nous  ne  nous  sommes  pas  servi  de  tam- 
pons imprégnés  d'eau  oxygénée  ;  nous  nous  sommes  contenté 

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(1)  Archives  de  Médecine  fiarale,  1899,  d9  7.  —  Oaiette  des  hôpitaux^  1899, 
n»  101. 

(2)  Presse  médicale,  1"  février  1899. 


38         l'eau    OXYGÉNéE    DANS    LES    HÉMORRHAGIES   UTERINES 

de  lavages  au  moyen  d'une  seringue  de  Braun  et  nous  avons  ea 
deux  succès.  Voici  du  reste  les  observations  de  nos  malades  : 

Obs.  I.  —  Mêtrite  hémorrhagique.  Utérus  infatiHle  m  antéverêion. 
Cellulite  et  adème  paramétritique.  Guérison,  —  M"«  Marie  V...,  âgée 
de  24  ans,  nous  fait  appeler  au  commencement  de  1899.  Elle  souffre  du 
ventre  depuis  quelques  jours,  et  son  état  général  n'est  pas  brillant. 
Le  tympanisme,  les  douleurs  très  vives,  les  nausées  et  les  vomisse- 
ments, la  température  à  39^,2,  imposent  le  diagnostic  de  poussée  aigoè 
de  pelvi-péritonite.  Les  pertes  émises  sont  hémorrhagiques  et  parfois 
mélangées  d*un  liquide  jaunâtre  peu  abondant. 

L'examen  local  est  douloureux  ainsi  que  l'exploration  digitale  ; 
cependant,  il  est  possible  de  constater  une  an  té  version  marquée  de 
l'utérus  avec  œdème  péri-utérin  et  empâtement  des  culs-de-sac. 

C'est  la  deuxième  poussée  aiguë  qui  force  cette  jeune  femme  à  s'ali- 
ter :  deux  mois  auparavant,  étant  dans  ses  propriétés  du  Yar,  elle  avait 
eu  une  crise  analogue  avec  hémorrhagies  abondantes,  hémorrhagies 
qui,  après  une  durée  d'un  mois,  se  sont  prolongées  par  reprises  plus 
ou  moins  éloignées  jusqu'à  ce  jour. 

Par  l'interrogatoire,  il  est  facile  de  dépister  une  infection  génitale, 
remontant  à  quatre  années  auparavant,  à  quelques  semaines  après  son 
mariage. 

Durant  cette  longue  période,  elle  n'a  ressenti  que  quelques  dou- 
leurs abdominales  suivies  de  quelques  pertes  blanches  avec  irrégula- 
rités menstruelles. 

La  première  indication,  en  l'occurrence,  était  de  calmer  cet  état 
aigu  et  d'amener  une  sédation  rapide  des  phénomènes  inflamma- 
toires. Gomme  toujours,  l'eau  chaude  (1)  fit  merveille  et  après  huit 
jours  de  cette  pratique  préconisée  par  Reclus,  nous  pouvions  nous 
employer  à  modifier  l'état  defcet  utérus  en  antéversion,  atteint  de 
métrite  hémorrhagique  avec  cellulite  péri-utérine.  L'utérus  antéversé 
avait  conservé  des  dimensions  d'utérus  de  jeune  fille,  et,  en  dehors  de 
l'infection  première,  l'antéversion  et  l'infantilisme  utérin  étaient  les 
principales  causes  de  ces  hémorrhagies  tenaces  et  persistantes. 

Selon  notre  pratique  habituelle,  le  24  janvier  nous  commençâmes 

(1)  Reclus.  Cliniques  de  la  Pitié,  —  Platon.  De  l'eau  chaude  en  gyné- 
cologie. Communication  au  Cangrèê  d'obstétriqtie  et  de  gynécologie^  geseion 
de  Maraeiile,  cet.,  1898.  —  Platon.  L'eau  chaude  en  gynécologie.  Marseille 
médical^  avril  1899. 


PLATON  39 

des  séances  de  massage  gynécologique  avec  redressement  de  Tutérus, 
suivies  de  manœuvres  de  gymnastique  décongestionnante. 

De  toutes  les  déviations  utérines,  Tantéversion  avec  infantilisme 
est  celle  qui  est  la  plus  rebelle  au  traitement  et  la  plus  lente  à  se  cor- 
riger. Toutefois,  assez  rapidement,  grâce  à  la  méthode  de  Thure 
Brandt,  méthode  que  le  D^  Stapfer  a  su  faire  sienne,  Toedème  péri- 
utérin  disparut,  laissant  un  utérus  très  mobile,  très  accessible  au 
palper  bimanuel,  des  annexes  très  limitables,  ne  donnant  plus  de  dou- 
leur sous  la  pression  du  doigt. 

Les  pertes  rouges  diminuaient  lentement,  et  Tutérus  avait  une  très 
faible  tendance  à  prendre  et  çurtout  à  conserver  une  direction  nor- 
male, conforme  à  sa  bonne  nutrition  et  à  son  heureux  fonctionnement. 

N'oublions  pas  de  dire  que  cette  malade  se  refusait  énergiquement 
à  toute  intervention  chirurgicale,  et  qu'un  curettage,  proposé  dès  le 
premier  jour,  et  qui,  dans  le  cas  actuel,  eût  amené  la  guérison,  était 
considéré  avec  effroi,  malgré  nos  affirmations,  aussi  persuasives  que 
possible,  d'innocuité. 

Après  un  mois  de  traitement,  l'état  général,  précaire  au  début, 
était  considérablement  amélioré  ;  le  ventre  était  indolore,  notre  malade 
pouvait  soriir  sans  que  la  marche  amenât  de  poussée  douloureuse. 

Cependant  l'écoulement  utérin  persistait,  suintement  pour  mieux 
dire,  dont  la  résultante  était,  après  vingtrquatre  heures,  quelques 
taches  rouges  sur  un  linge  blanc.  Cette  constatation,  chaque  matin, 
mettait  notre  malade  au  désespoir.  Notre  confiance  dans  les  résultats 
heureux  obtenus  par  le  massage  gynécologique,  était  considérée  avec 
scepticisme  par  cette  dame,  fort  désireuse  d'une  guérison  rapide. 

Les  bons  effets  déjà  obtenus  par  notre  pratique  :  disparition  des 
douleurs,  évacuation  des  œdèmes  péri-utérins,  diminution  de  l'écoule- 
ment sanguin,  s'effaçaient  devant  la  persistance  de  ce  dernier  sym])- 
tdme.  C'est  alors  que  nous  eûmes  l'idée  d'employer  l'eau  oxygénée  en 
injection  intrar-utérine. 

Après  dilatation  à  la  laminaire,  le  12  mars,  nous  injections  avec  une 
seringue  de  Braun,  4  centim.  cubes  d'eau  oxygénée  à  10  volumes,  en 
ayant  soin  de  pratiquer  une  irrigation  vaginale,  afin  d'entraîner 
l'excès  de  la  solution  injectée.  Tamponnement  consécutif  à  la  gaze 
salolée.  Repos  sur  la  chaise  longue. 

Dans  la  journée,  il  y  eut  des  douleurs  intra-utérine»  assez  vives, 
douleurs  qui  disparurent  après  une  injection  chaude  de  deux  litres. 

Dès  le  lendemain,  le  suintement  fut  un  peu  moins  considérable  ; 
tous  les  jours  suivants  nous  continuâmes  les  pansements  vaginaux. 


40       l'bau  oxygénée  dans  les  bémorrhàgies  utérines 

Le  18  mars,  le  suintement  cessait,  pour  reprendre  plus  abondant  le 
22,  après  une  longue  marche,  d'où  notre  malade  était  revenue  brisée 
et  fatiguée. 

Le  23  mars,  nouvelle  dilatation  avec  laminaire  et  injection  d'H^ 
le  21.  Gomme  pour  la  première  fois,  pansement  à  la  gaze  salolée  et 
repos  horizontal.  Le  lendemain,  quelques  gouttes  de  sang  à  peine 
venaient  démontrer  le  bienfait  d'un  pareil  traitement. 

Tout  écoulement  était  tari  à  la  fin  mars,  et  notre  malade  put  partir 
en  bon  état,  au  commencement  d'avril. 

La  première  période  menstruelle  qui  suivit  ce  traitement  par  Tean 
oxygénée,  s'accompagna  d'une  poussée  douloureuse  et  hémorrhagique 
fort  vive  qui  disparut  par  le  repos,  et  des  injections  chaudes  à  45<». 

Depuis  cette  époque,  notre  malade  va  bien.  Les  périodes  menstruelles 
sont  régulières  avec  légère  dysménorrhée  durant  la  première  heure. 
Plus  d'écoulement  métritique.  État  général  parfait. 

Remarques.  —  Dans  le  cas  qui  précède,  grâce  à  l'emploi 
de  l'eau  oxygénée,  nous  avons  pu  tarir  un  écoulement  sanguin 
long  à  disparaître  chez  une  malade  impatiente  d*une  g^érison 
rapide,  incapable  d^attendre  les  eiTets  certains,  mais  plus  lents 
du  massage  gynécologique. 

Chez  cette  malade,  l'action  du  bioxyde  d'hydrogène  a  été 
double.  Grâce  à  son  pouvoir  hémostatique,  ce  nouvel  agent 
thérapeutique  a  agi  sur  les  vaisseaux  qu'il  a  obstrués,  et,  par 
sa  puissance  de  pénétration,  d'imbibition  des  tissus,  il  a  modi- 
fié Fétat  d'inflammation  de  la  muqueuse.  Son  action  a  été  sem- 
blable, mais  plus  douce  et  sans  les  mêmes  lésions,  â  celle  de  la 
curette  tranchante,  modificatrice  d'une  muqueuse  malade. 

Ainsi  donc,  double  résultat  :  arrêt  d'une  hémorrhagie  tenace  ; 
désinfection  d*une  cavité  depuis  longtemps  contaminée. 

Malgré  les  affirmations  de  Tissot  et  de  Lucas-Champion- 
nière,  l'eau  oxygénée  s'est  montrée  ici  légèrement  caustique. 

Les  douleurs  intra-utérines,  après  son  emploi,  et  surtout  la 
production  d'une  petite  ulcération  du  col  par  écoulement  de 
l'excès  de  liquide  introduit  dans  la  matrice,  sont  une  preuve  de 
la  causticité  de  cet  agent. 

Ne  serait-ce  pas  à  cette  propriété  que  seraient  dues  les  dou- 
leurs à  Tapparition  des  règles,  lors  de  la  période  menstruelle 


PLATON  41 

qui  suivit  le  départ  de  notre  malade,  et  ne  se  serait-il  pas  pro- 
duit une  légère  atrésie  consécutive,  productrice  de  la  dysmé- 
norrhée des  premières  heures,  à  Tapparition  des  menstrues  ? 

Obs.  n.  —  Mitrorrhagie  ahondaniU  à  Vapproche  de  la  ménopause  chez 
urne  femme  obèse,  Guêrison,  — Le  8  avril  1899,  on  vient  nous  chercher 
en  toute  hâte  pour  voir  M""®  Louise  M...,  âgée  de  44  ans,  qui,  depuis  la 
veille  au  matin,  avait  une  hémorrhagie  abondante. 

Cette  dame,  qui  n'avait  jamais  été  malade,  et  qui  n'avait  jamais 
souffert  du  ventre,  avait  eu  jusqu'en  fin  1898,  des  périodes  mens- 
truelles régulières  et  normales.  Depuis  cette  époque,  les  règles  appa- 
rurent plus  abondantes  avec  quelques  irrégularités.  Cependant,  l'état 
général  était  toujours  excellent. 

Dans  l'intervalle  des  règles,  aucune  perte  blanche  ;  le  ventre  indo- 
lore, que  commençait  à  gagner  de  plus  en  plus  une  obésité  gênante, 
permettait  cependant,  par  la  régularité  de  ses  fonctions,  une  marche 
prolongée  sans  fatigue. 

L'examen  génital  pratiqué  immédiatement,  ne  nous  révéla  rien 
d'anormal  en  dehors  de  l'hémorrhagie.  L'état  des  poumons,  du  cœur, 
du  foie  et  des  reins  ne  nous  permit  de  poser  aucun  diagnostic  que 
celui  de  :  Métrorrhagie  survenant  chez  une  femme  obèse  approchant 
de  la  ménopause. 

A  signaler  l'abondance  de  cette  perte  rouge,  avec  absence  de  toute 
lésion  organique  appréciable  ;  abondance  qui  continuait,  malgré  des 
injections  sous-cutanées  d'ergotinine,  et  des  tamponnements  vaginaux 
au  perchlorure  de  fer. 

Cette  dame  refuse  toute  gymnastique  décongestionnante,  se  basant 
sur  ce  préjugé,  entretenu  par  bon  nombre  de  médecins,  à  savoir  que 
le  repos  le  plus  absolu  doit  être  imposé  à  toute  femme  atteinte  d'hé- 
morrhagie  utérine.  Ce  n'est  pas  la  place  ici  de  dire  tout  ce  que  nous 
espérions  obtenir  par  la  méthode  de  Stapfer  :  nous  dirons  dans  un 
antre  mémoire  notre  conviction  et  nos  résultats. 

Au  bout  de  trois  jours,  l'état  général  commençait  à  s'altérer,  les 
lèvres  se  décoloraient  ;  la  malade,  dans  la  journée,  se  plaignait  de 
bourdonnements  d'oreilles  et  de  vertiges,  et  dans  la  nuit,  une  agitation 
pénible  empêchait  tout  sommeil  réparateur. 

Avant  de  pratiquer  un  curettage  qui  s'imposait,  malgré  le  refus  de 
la  malade,  nous  nous  rappelâmes  le  succès  obtenu,  quelques  semaines 
auparavant,  par  l'eau  oyxgénéc. 

Ce  fut  le  12  avril,  au  matin,  que  facilement,  sans  dilatation]  préa- 


42       l'eau  oxygénée  dans  les  hémorrhagibs  utérines 

lable,  nous  injectÂmes  deux  fois  le  contenu  d*une  seringue  de  Braun 
d'H'O^,  tout  en  pratiquant  un  lavage  vaginal  continu  pour  enlever 
l'excès  du  liquide  injecté  qui  apparaissait  au  col  en  écume  rosée. 
Tamponnement  consécutif  très  serré.  Repos  au  lit.  Alimentation  et 
régime  tonique. 

Dans  la  journée,  de  légères  douleurs  utérines  se  firent  sentir;  le 
soir  du  môme  jour,  le  tampon  enlevé  était  encore  taché  de  sang,  mais 
l'hémorrhagie  n'avait  pas  été  suffisante  pour  souiller  la  gaze  jusqu'à 
l'entrée  du  vagin. 

Le  lendemain,  13  avril,  la  gaze  était  tachée  de  sang  comme  celle  de 
la  veille.  Nouvelle  injection  d'eau  oxygénée  avec  les  mômes  précau- 
tions pour  éviter  le  contact  de  l'H^O^  avec  la  muqueuse  vaginale- 
Nouveau  tamponnement  qui  le  soir  fut  retiré  presque  intact. 

Le  14,  la  gaze  ne  présentait  qu'une  faible  coloration  rougefttre.  Par 
excès  de  précaution,  nous  fîmes  une  troisième  injection  de  bioxyde 
d'hydrogène,  injection  qui  fut  suivie,  cette  fois,  de  douleurs  fort  vives 
dans  la  journée. 

Les  jours  suivants,  nous  nous  contentâmes  d'injections  vaginales 
très  chaudes  avec  pansements  vaginaux  très  serrés.  Rapidement,  tout 
suintement  fut  tari.  Grâce  à  une  constitution  robuste,  les  forces  per- 
dues furent  vite  récupérées,  et  cette  dame,  après  un  séjour  d'un  mois 
à  la  campagne,  revint  nous  remercier,  et  nous  faire  constater  l'état 
parfait  de  sa  santé  qui  s'est  maintenue  jusqu'à  ce  jour  (novembre  99), 
sans  ennuis  et  sans  tracas  génitaux. 

Remarques.  —  L'eau  oxygénée  nous  a  rendu,  chez  cette 
deuxième  malade,  un  signalé  service.  Son  action  hémostatique 
puissante  s'est  montrée  capable  d'agir  avec  succès,  alors  que 
toute  autre  médication  avait  échoué,  alors  que  les  préparations 
d'ergot,  les  piqûres  d'ergotinine,  les  injections  vaginales  à 
45*^  et  bO^y  les  tamponnements  serrés  au  perchlorure  de  fer, 
avaient  été  impuissants. 

Cet  agent  thérapeutique  peut  être  d'une  très  grande  utilité 
par  son  emploi  facile,  et  si  nous  en  croyons  les  observations 
publiées  et  l'histoire  de  nos  deux  malades,  sans  danger  aucun, 
tout  praticien  peut,  sans  aide,  pratiquer  cette  injection  intra- 
utérine  capable  de  suppléer  à  une  intervention  chirurgicale  si 
peu  compliquée  que  le  curettage,  mais  nécessitant  cependant 
une  assistance  intelligente. 


»  * 


REVUE  GENERALE 


DE  LA  CtROSSESSE  EXTRA-UTËRINE 

D'après  Otto  KAstacr  (de  Bre8lau)(l;. 


Malgré  les  importants  travaux  publics  déjà  dans  ce  journal 
sur  la  grossesse  extra-utérine  (mémoires  multiples  du  P'  Pi- 
nard, rapport  de  Segond,  etc.),  nous  n'hésitons  pas  à  donner 
une  analyse  détaillée  du  récent  travail  de  Otto  Kûstner  (de  Bres- 
lau),  par  la  raison  que  ce  travail  est  le  fruit  d'une  expérience 
personnelle  bien  rare.  Qu'on  en  juge  !  Kûstner  a  eu  l'occasion 
d'opérer,  d'abord  à  Dorpat,  9  grossesses  extra-utérines,  plus  une 
grossesse  développée  dans  une  corne  utérine.  Ultérieurement,  à 
Breslau,  il  a  pu  observer,  d'octobre  1893  à  octobre  1898,  soit 
au  cours  de  cinq  années,  107  grossesses  extra-utérines  qu'il  a 
opérées  pour  le  plus  grand  nombre,  l'opération  ayant  été,  dans 
quelques  cas,  confiée  à  ses  assistants.  Donc,  au  total,  un  ensem- 
ble de  116  observations  personnelles  de  grossesses  extra- 
utérine ! 


* 


Au  début,  l'auteur  note  parmi  les  raisons  qui  l'ont  poussé  à 
publier  ce  nouveau  travail^  le  fait  qu'on  le  rend  encore,  àTheure 
actuelle,  responsable  d'opinions,  vieilles  de  plus  de  dix  ans,  sur 
une  question  dans  laquelle  les  dernières  années  ont  apporté 
une  quantité  considérable  de  documents  neufs  et  qui,  en  dépit 
de  cette  richesse  d'informations,  reste  bien  loin  d'être  entière- 
ment et  définitivement  résolue. 

(1)  Ueber  Ksirauterinsch^angenchaft.  SamnUung  hlin,  Vortràge^  1899, 
n*  244,  24& 


44  DE    LA    GROSSESSE    EXTRA-UTÉRINE 

Étiologie.— Obs/ac/es  mécaniques  à  Varrivéede  Vœufdans 
son  siège  habituel.  —  Kùstner  n'accorde  plus  qu'une  impor- 
tance étiologique  médiocre  aux  obstacles  mécaniques  qu*on  in- 
criminait tant  autrefois  (pseudo-membranes  péritonéales,  petits 
fibromes  au  niveau  de  Tisthme,  polipes  muqueux  versU'ostium 
utérin,  déviations,  coudures  du  trajet  tubaire,  etc.).  S'il  est 
indiscutable  que  ces  obstacles  peuvent  éventuellement  jouer  le 
rôle  causal,  le  fait  est  plutôt  rare. 

A  l'occasion  de  ces  facteurs  mécaniques,  l'auteur  discute 
l'influence  de  la  migration  intra-péritonéale  de  Vœuf  fécon- 
dé (1).  Point  particulièrment  curieux  :  à  cause  de  la  perte  du 
temps  quo  comporte  cette  migration  utérine,  l'œuf  aurait  plus 
de  temps  à  se  développer  avant  de  se  fixer,  et,  devenu  trop 
gros,  se  trouverait  arrêté  en  un  point  en  deçà  de  son  siège  nor- 
mal. 

Kiistner  examine  ensuite  le  rôle  étiologique  que  jouent  les  pro- 
cessus inflammatoires t  ceux  surtout  de  l'oviducte,  rôle  qu'il 
croit,  d'ailleurs,  essentiel  :  « ...  Vinfiammation  de  Voviducte^ 
de  la  muqueuse  tubaircy  écrit-il,  voilà  le  processus  qui  nous 
fournit  Vexplication  la  plus  plausible  de  la  production  de  la 
grossesse eclopique  ». 

D'ailleurs,  observe  l'auteur,  cette  notion  du  rôle  de  l'in- 
flammation est  ancienne  et  l'on  avait  déjà  noté  que  des  accidents 

(1)  Cette  migi-ation  interne  de  l'œuf  est  indiscutable.  Elle  montre  que  le  cou- 
rant liquide  produit  par  répithélium  tnbaire,  vibratile,  est  capable  d'orienter 
Tœuf  à  une  distance  plus  grande  que  celle  de  l'ostium  tubaire  abdominal  à 
TovaircAce  point  de  vue,  l'auteur  cite  les  expériences  concluantes  de  trans- 
plantation d*ovaire  de  Knauer,  de  Gregorieff,  que,  d'ailleurs,  nous  avons  déjà  fait 
connaître  dans  ce  journal  {Amudes  de  gyn.  et  d'olst.ymsiTA  1897,  p.  226,  et 
août  1898,  p.  123).  Observations  de  grossesses  à  la  suite  de  transplantations 
d'ovaires.  11  relate  aussi  une  observation,  la  première,  écrit-il,  recueillie  dans 
Tespèce  humaine,  qui  démontre,  indiscutablement,  la  réalité  de  la  migration 
interne  de  rœuf.  —  Ohs,  Le  13  mars  1894,  il  enlève  chez  une  femme  S..., 
la  trompe  droite  gravide  et,  simultanément,  Fovaire  gauche,  gros  comme  un 
œuf  de  poule,  kystique.  Cette  femme  conservait  donc  l'ovaire  droit  et  la 
trompe  gauche  ;  or^  environ  deux  ans  après,  elle  devenait  enceinte,  grossesse 
utérine  qui  se  termina  à  terme ^  spontanément  et  normalement. 


REVUE  GÉNÉRALE.  —  LABUSQUlÀRB  45 

puerpéraux  avaient,  en  certains  cas,  préexisté  à  la  gestation 
extra*utérine.  Hecker  même  avait  attribué  la  plus  grande  fré- 
quence des  grossesses  extra-utérines  gauches  à  la  plus  grande 
fréquence  des  processus  puerpéraux  de  ce  côté.  Mais  cette  rela- 
tion de  cause  à  effet,  on  l'expliquait,  alors,  surtout  par  des 
simples  effets  mécaniques.  Or,  il  y  a  autre  chose  que  les  obsta- 
cles mécaniques,  et  le  facteur  principal  c*est,  à  son  avis  et  con- 
formément à  Topinion  de  Webster,  Mandl,  Schmidt,  etc.,  le 
trouble  fonctionnel  de  Toviducte.  Il  signale  aussi  :  Tinfluence 
pathogénique  possible  de  la  salpingite  gonorrhéique,  de|phleg- 
masies  tubaires  indépendantes  de  processus  puerpéraux,tout  en 
indiquant  la  circonspection  qu^il  faut  apporter  dans  Tapprécia- 
tion  des  données  anamnestiques  et  de  leur  importance  patho- 
génique. 

11  considère  comme  Vindice  le  plus  sûr  d*un  processus 
phlegmasique  a,ntérieur  à  la  grossesse  extra-utérine  ou  con- 
temporain^ la  constatation  au  cours  de  l'opération  d'une  inflam- 
mation de  la  trompe  non  gravide.  Et  cette  condition  anatomique 
démonstrative  se  rencontrerait  assez  souvent. 

«  J'ai,  ajoutet-il,  très  fréquemment  rencontré  une  affection 
de  l'autre  trompe,  qui  me  paraît  rentrer  dans  cette  catégorie. 
11  s'agissait  d'un  hématosalpinx  ou,  quand  l'extrémité  frangée 
n'était  pas  oblitérée,  d'un  écoulement  sanguinolent  qui  se  faisait 
par  cette  extrémité  pendant  l'opération.  Dans  un  cas  j'e  trouvai 
dans  la  trompe  enlevée  un  corps  gros  comme  une  noisette,  qu'au 
premier  aspect,  je  pris  pour  un  œuf  abortif  ou  un  polype 
d*origine  choriale  ;  c'était,  comme  il  ressortit  de  l'examen  micros- 
copique, un  caillot  sanguin.  Dans  quelques  cas,  l'extrémité 
frangée  de  la  trompe  non  gravide,  ainsi  affectée,  était  entourée 
par  une  sorte  d'hématocèle. 

«  Je  vois  dans  ce  processus  un  état  pathologique  des  trom- 
pes, qui  existe  déjà  au  moment  de  la  produiction  de  la  gros- 
sesse ectopique.  11  y  a  là  une  disposition  hémorrhagique^  et 
même  un  état  inflammateire.  C'est  seulement  l'influence  du 
processus  d'hypertrophie  gravidique  que  met  en  mouvement 
la  gestation  survenue  dans  l'une  des  trompes  qui  provoque  Thé- 
morrhàgie  au  niveau  de  l'oviducte  non  gravide. 


46  DB    LA   GR0SSB88B    EXTRA-UTBRINB 

«  Cette  disposition  hémorrhagique  donne  alors  non  seule- 
ment lieu  à  la  grossesse  extra-utérine,  mais  représente  peut- 
être  aussi  la  cause  qui,  peut-être  plus^souvent  que  les  autres 
variétés  de  salpingite  et  d*endo-salpingite,  détermine  ou  favo- 
rise rinterruption  prématurée,  typique  de  la  grossesse  extra- 
utérine,  Tavortement  tubaire.  » 

Kûstner  note  qu'il  a  trouvé,  fréquemment,  en  même  temps 
que  les  grossesses  ectopiques,  des  ovaires  atteints  de  processus 
inflammatoires  chroniques,  ceux-ci,  vraisemblablement  anté- 
rieurs à  Tectopie  gravidique  (ovarite  corticale,  hydropisie  folli- 
culaire, formations  kystiques  à  contenu  séreux).  Et  que  cette 
fréquence  des  états  pathologiques  des  ovaires  fortifie  cette  opi- 
nion déjà  exprimée  par  Kossmann,  que  les  ovaires  malades 
émettent  des  œufs  malades  et  que  ceux-ci  ont,  de  ce  fait,  une 
tendance  à  se  fiocer  dans  la  trompe.  Selenka  a  établi  qu'au 
moment  où  il  prend  racine  dans  Tutérus,  Tœuf  est  doué  d'une 
certaine  viscosité.  Mais  que  cette  viscosité,  il  ne  la  possède  pas 
d'emblée,  sans  quoi  il  se  fixerait  toujours  dans  Foviducte.  L'œuf 
est,  au  moment  de  la  ponte,  entouré  d'un  manteau  de  cellules 
qui  meurent  graduellement  pendant  le  trajet  à  travers  la  trompe. 
Que  l'œuf  soit,  dès  le  moment  de  la  ponte,  privé  de  «  revêtement 
cellulaire,  sa  viscosité  se  manifeste  et  elle  le  fixe  prématurément, 
dans  Poviducte.  » 

Bien  entendu,  l'auteur  accompagne  ces  considérations  de 
toutes  les  réserves  qu'elles  méritent. 

a  En  beaucoup  de  cas,  ajoute-t-il,  on  ne  trouve  pas  de  pro- 
cessus phlegmasiques  :  ni  péri-tubaires,  ni  tubaires,  ni  ovari- 
ques,  au  moins  à  l'examen  macroscopique. 

«  Et  cependant,  dit-il,  ainsi  que  nous  l'avons  noté  plus  haut, 
l'inflammation  de  l'oviducte,  de  la  muqueuse  tubaire,  est  le 
processus  qui  nous  fournit  l'explication  la  plus  plausible  de  la 
production  de  la  grossesse  ectopique.  j> 

Kûstner  rappelle  des  expériences  sur  les  animaux  dont  les 
résultats  négatifs  semblaient  au  moins  prouver  que,  pour  la 
production  de  la  grossesse  extra-utérine,  il  faut  autre  chose 
que  des  obstacles  mécaniques.  Dans  ces  expériences,  il  extir- 


REVUE  GÉNéRALB  —  LABUSQUIERE  47 

pait  l'ovaire  d'un  côté  et  enlevait  la  trompe  du  côté  opposé  ou 
la  liait  jusqu'à  presque  la  sectionner  à  son  extrémité  utérine. 
Ces  expériences,  il  les  répéta  maintes  fois,  au  cours  de  plu- 
sieurs années.  Jamais,  il  ne  survint  de  grossesse  extra-uté- 
rine et  il  rapproche  de  ces  expériences,  celles  de  Mandl  et  de 
Schmidt.  Ces  auteurs  commencèrent  à  étudier  toutes  les  phases 
du  rut  chez  les  aninaux  sur  lesquels  ils  se  proposaient  d'expéri- 
menter. Puis,  les  femelles  ayant  été  fécondées,  ils  pratiquaient 
la  laparotomie  au  moment  où,  d'après  ce  qu'ils  avaient  appris, 
Tovule  avait  dû  recevoir  Tempreinte  fécondante  du  spermato- 
zoïde, et  ils  liaient  la  trompe.  Or,  ils  constatèrent  que,  jamais, 
Tœuf  ne  se  développait  dans  la  trompe.  Au  contraire,  quand  ils 
liaient  une  corne  utérine,  la  grossesse  survenait,  mais  dans 
cette  corne.  La  conclusion  légitime  :  ce  n'est  donc  pas  l'acte 
opératoire  qui  empêche  révolution  de  l'œuf  ectopique  ;  c'est  la 
muqueuse  tubaire,  saine,  qui  est  impropre  à  fournir  les  con- 
ditions nécessaires  à  cette  évolution. 

Il  faut  donc,  observe  Kûstner,  quelque  chose  de  plus,  quelque 
chose  qui  fait  que  les  œufs  ne  meurent  pas  dans  Toviducte  et 
qui  permet  la  réalisation  des  conditions  nécessaires  à  leur  déve- 
loppement, et  ce  quelque  chose  réside  peut-être  dans  Vétat  in- 
fl&mmsitoire  de  Voviducte .  Comment  agit  cet  état  inflamma- 
toire ?  Est-ce  en  détruisant  plus  ou  moins  complètement  les 
cils  de  l'épithélium  tubaire  ou  bien  cet  épithelium  lui-même; 
est-ce  en  créant  (idée  de  Webster)  un  état  congestif  analogue  à 
la  congestion  prémenstruelle  de  la  muqueuse  utérine  qui  rend 
cette  muqueuse  plus  apte  à  l'incubation  de  l'œuf  ? 

Ou  bien,  il  peut  se  produire  immédiatement  après  Tarrivée  de 
l'œuf  dans  roviducte,une  hémorrhagie  intra-tubaire.  L'œuf  survit 
encore  quelque  temps.  Mais  l'hémorrhagieoula  distension  cor- 
rélative de  la  trompe,  l'empêche  de  progresser  plus  avant,  puis 
de  nouvelles  poussées  hémorrhagiques  causent  sa  mort.  Les 
exemples  nombreux  de  salpingite  hémorrhagique  qu'a  obser- 
vés Kûstner  ainsi  que  ceux,  fréquents  aussi,  d'interruption  extrê- 
mement précoce  de  la  vie  ovulaire  militent,  pense-t-il,  beau- 
coup en  faveur  de  ces  interprétations,  qui,  toutefois)  comman« 
dent  de  nouvelles  recherches. 


48  DE    LÀ    GROSSESSE    EXTRA-UTERINE 

Anatomie  pathologique.  —  L'auteur  insiste  peu  sur  ce 
point  et  il  admet  que  Tœuf  peut  se  greffer  en  un  point  quelcon- 
que de  l'oviducte,  fréquemment  dans  la  région  ampuUaire,  et 
assez  souvent  dans  la  portion  isthmique,  surtout  au  voisinage 
de  Tutérus.  Les  observations  ne  lui  permettent  pas  d'ai&rmer,  à 
son  tour,  la  fréquence  beaucoup  plus  grande  des  grossesses 
isthmiques  qu'ont  signalée  Mandl  et  Schmidt.  D'autre  part, 
parmi  le  grand  nombre  des  grossesses  extra-utérines  qu'il  a 
observées,  il  n'a  pas  rencontré  un  seul  cas  de  grossesse  soi" 
disant  intra-ligamentaire.  Sans  ennier  absolument  l'existence, 
et  acceptant  que  le  hasard  a  pu  faire  qu'il  n'en  ait  pas  vu,  il  croit 
que  des  conditions  anatomiques  spéciales,  l'adhérence  intime, 
par  exemple,  de  la  trompe  gravide  au  feuillet  postérieur  du  mé- 
sométrium,  peuvent  faire  croire,  même  à  la  dissection  et  à  l'exa- 
men microscopique,  à  une  grossesse  intra-ligamentaire  qui 
n'existe  pas. 

Marche  de  la  grossesse  extra-utérine.  —  Kiitsner  insiste 
particulièrement  sur  ce  fait,  d'ailleurs  bien  connu,  que  le  plus 
grand  nombre  de  grossesses  extra-utérines  ont  une  terminaison 
précoce.  Les  conditions  anatomiques  prédisposent  singulière* 
ment  à  la  mort  de  l'œuf  ;  les  œufs  qui  continuent  à  se  déve- 
lopper jusqu'à  terme  ou  près  du  terme,  constituent  des  raretés  cli- 
niques. Le  plus  souvent,  la  greffe  ovulaire  dans  la  trompe  pro- 
voque une  hémorrhagie  intra-tubaire  plus  ou  moins  abondante, 
hémorrhagie  qui,  du  coup,  peut  arrêter  l'évolution  gravide.  L'hé- 
morrhagie  peut  être  assez  réduite  pour  distendre  seulement 
Toviducte,  ou  assez  abondante  pour  produire,  à  travers  l'os- 
tium  abdominal,  un  épanchement  intra-péritonéal  ou  détermi- 
ner une  déchirure  tubaire.  De  l'abondance  de  l'hémorrhagie, 
de  rétendue  du  décollement  chorial  dépend  l'avenir  de  l'œuf. 

L'hémorrhagie  intra-péritonéale  peut  être  diffuse  (inonda- 
tion péritonéale)  ou  se  faire  par  petites  poussées,  circons- 
crites. Dans  ce  dernier  cas,  grâce  à  la  coagulation  et  à  l'orga- 
nisation des  couches  périphériques,  le  sang  s'isole,  s'enkyste 
[ces  enkystements  sanguins  correspondent  aux  hématocèles 
utérines  deNélaton  (1851)].  Telle  est  la  marche  de  beaucoup  la 
plus  commune  de  la  grossesse  ectopique. 


REVUE  GÉNéRALB.  —  LABUSQUIÈRB  49 

Il  est  beaucoup  plus  rare  que  les  hémorrhagies  intra-tubaires 
du  début  n'amènent  pas  la  mort  de  Tœuf,  et  que  Tœuf  con- 
tinue de  croître.  Enfin,  il  est  beaucoup  plus  exceptionnel 
qu'aucune  hémorrhagie,  au  moins  notable,  ne  se  fasse  au  ni- 
veau de  la  greffe  ovulaire  et  que  la  grossesse  évolue  réguliè- 
rement. 

En  ce  qui  concerne  l'évolution  la  plus  commune  de  la  gros- 
sesse ectopique,  celle  qui  est  marquée  d'accidents  dès  le 
début,  Kûstner  confirme  le  fait  noté  fréquemment  par  d'autres 
auteurs,  que  Yavortement  tubdire  est  beaucoup  plus  fréquent 
que  la,  rupture  tubaire.  Sur  75  cas,  il  a  constaté  seulement 
16  ruptures  de  la  trompe  contre  59  avortements.  Les  statis- 
tiques de  Fehling  donnent .  9  ruptures  pour  71  avortements, 
celles  de  Mandl  et  Schmit  11  ruptures  pour  56  avortements.  — 
L'exploration  bimanuelle,  d'ailleurs,  ne  serait  pas  étrangère  à 
l'origine  de  quelques  ruptures. 

Les  conditions  anatomiques,les  états  inflammatoires  de  l'ovi- 
ducte,  sa  disposition  hémorrhagique,  etc.,  expliquent  bien  ces 
hémorrhagies  précoces  qui,  le  plus  souvent,  enraient,  du  coup, 
l'évolution  de  l'œuf.  D'autre  part,  les  soigneuses  recherches 
anatomo-pathologiques  de  Kûhne  semblent  avoir  nettement 
établi  que,  dans  la  grossesse  tubaire,  il  n'y  a  pas  formation  de 
caduque  réfléchie,  ni  même  de  caduque  vraie.  De  ce  fait,  il  y  a 
défaut  de  soutien  des  parois  vasculaires  et,  par  suite,  disposi- 
tion aux  hémorrhagies.  Toutefois,  Kûstner  ne  croit  pas  qu'on 
soit  autorisé  à  incriminer  beaucoup  comme  cause  déterminante 
les  contractions  de  la  trompe  gravide,  étant  donné  l'état  de 
minceur  extrême  à  laquelle  sont  réduites  en  général  les  parois 
de  l'oviducte.  Il  pense  également  que  les  douleurs  périodiques 
qu'on  observe  au  cours  de  la  grossesse  extra-utérine  sont  à  tort 
rapportées  à  des  contractions  de  la  trompe,  et  qu'en  réalité 
elles  sont  l'expression  de  la  distension  tubaire  et  de  poussées 
péritonitiqucs. 

L'auteur  note  encore,  conformément  à  un  fait  déjà  signalé 
par  Fehling  et  qui  ressort  nettement  des  statistiques  de  cet 
auteur,  cette  particularité  :  en  général,  {es  hémorrhagies  les 
plus  abondantes  accompagnent  les  ruptures  de  la  trompe  ; 

A».  Dl  OYir.  —  YOL.  U2L  ^ 


50  DE    LA   GROSSESSE    EXTRA-UTÉRINE 

dans  ravortement  tubftire,  elles  sont  moins  considérables.  Mais 
il  ne  faudrait  pas  vouloir  trouver  là  un  signe  sûr,  absolu,  pour 
le  diagnostic  différentiel  de  la  grossesse  et  de  Tavortement 
tubaire. 

Diagnostic.  —  Les  difficultés  dont  est  souvent  entouré  le 
diagnostic  de  la  grossese  ectopique  tiennent  à  ce  qu'on  est,  la  plu- 
part du  temps,  forcé  de  le  poser  quand  ne  peuvent  pas  exister 
encore  les  signes  de  certitude  de  la  gestation.  Passé  le  cin- 
quième mois,  la  démonstration  delà  présence  d'un  fœtus  vivant 
est  en  général  facile  et  la  narcose  permet  de  vaincre  les  diffi- 
cultés qui  peuvent  se  présenter.  Avant  le  5*  mois,  quand  la 
grossesse  n'a  pas  été  troublée  soit  par  Tavortement,  soit  par 
la  rupture  tubaire,  on  a,  pour  asseoir  le  dignostic,  une  tumeur 
correspondant  par  son  volume  à  l'âge  de  la  grossesse  à  côté 
ou  en  arrière  de  Tutérus,  et  les  données  anamnestiques  (inter- 
ruption des  règles,  aménorrhée,  etc.).  L'auteur  tient,  comme 
il  y  a  dix  ans,  le  curage  explorateur,  fait  dans  le  but  de 
rechercher  les  éléments  déciduaux,  pour  inutile  et  même,  jus- 
qu'à un  certain  degré,  pour  dangereux.  Il  note  une  cause  d'erreur 
qui  a  été  certainement  signalée  déjà.  Quand  le  col  est  hyper- 
trophié, que  la  portion  supra- vaginale  est  anormalement  longue 
et  que  le  corpsde  l'utérus  parunmouvementde  torsion  vient  à  se 
placer  latéralement,  onpeut,àtort,  croireàune  grossesse  extra- 
utérine. Les  véritables  difficultés  diagnostiques  se  rencontrent 
quand  les  signes  classiques  de  la  grossesse  n'existent  pas  ou  ne 
peuvent  pas  exister,  la  grossesse  ayant  subi  les  troubles  indi- 
qués, ce  qui  est  le  cas  le  plus  fréquent.  Ce  qu'il  faut  rechercher 
ce  n'est  pas  un  produit  de  conception  qui  n'existe  plus,  mais 
les  modifications  anatomiques  qu'entraine  la  greffe  anormale 
de  Tœuf.  Tumeur  située  à  côté  ou  à  côté  et  en  arrière  de  l'uté- 
rus, modifications  concomitantes  des  annexes  du  côté  opposé, 
possibilité  dans  certains  cas,  et  alors  les  difficultés  du  diagnos- 
tic diminuent  singulièrement,  de  constater  une  tumeur  latérale, 
qui  se  poursuit  et  se  continue  dans  le  cul-desac  de  Douglas 
avec  une  tumeur  fluctuante  qui  peut,  en  outre,  refouler,  d'une 
manière  caractéristique,  l'utérus  en  avant  et  en  haut  (signes 
typiques  de  l'hématocèle  rétro-utérine). 


RKVOB   céN^RALE.    —   LABDSQCiAbb  51 

MaÎB,  dans  la  plupart  des  cas,  c«s  conditiODS,  qui  simplifient 
le  diagnostic,  n'existent  pas,  et  l'état  constaté  à  l'exploration 
bimanuelle  ressemble  beaucoup  k  celui  d'une  ovaro-salpingite 
uni  ou  bilatérale,  quelle  que  soit  du  reste  la  situation  deU  ou 
des  tumeurs,  par  rapport  à  l'utéms.  Les  deux  mojrens  de  poser 
le  diagnostic  sont:  1°  un  examen  attentif  des  anamnestiqnes,  et 
2°  la  ponction  exploratrice,  celle-ci  fotimissanl  toujours  une 
cerlaîne  quantité  de  sang  ancien,  abondante  dans  le  cas  d'une 
hématocèle;  médiocre,  faible  quand  il  n'y  a  eu  qu'une  petite 
bémorrbagie  intra-tobaire.  Dans  ces  cas,  l'examen  microsco- 
pique permet  de  démontrer  sûrement  qu'on  a  affaire  à  du  sang 
épancbé  depuis  déjà  un  certain  temps.  Il  faut  savoir  toutefois 
que  même  U  poTiclion  exidoratrice  peut  induire  en  erreur. 
Ainsi,  dans  un  cas,  KOstner  avait  conclu  à  l'existence  probable 
d'une  grossesse  extra-utérine  et  il  trouva  ua  énorme  hématome 
ovarique.  Dans  dd  autre  cas,  la  ponction  avait  donné  issue  à 
un  liquide  jaune  paille,  qui  avait  éveillé  l'idée  d'une  salpingo- 
ovarite  avec  dégénérescence  microcystiqne  de  l'ovaire.  Or,  si 
cette  dégénérescence  existait,  il  y  avait  aussi  grossesse  extra- 
utérine. 


Trattement.—  Ktlstner  note  d'abord  que,  sur  les  107  deniers 
cas  de  grossesses  extra-utérines  (celles  opérées  à  Breslau),  il 
n'y  a  eu  que  2  décès,  et  que  sur  les  opérations  faites  an  cours 
des  dernières  quatre  années  et  demie,  pas  un  seul  cas  de  mort 
n'a  été  enregistré.  Donc,  une  mortalité  de  seulement  2  pour  100 
environ. 

Chez  t'one  des  denx  femme 
tant,  U  y  avait  complication 
ment  de  l'opération,  existait 
stase  abdominale.  1,'opéralioi 
par  péritonite. 

Dans  le  second  cas,  il  s'agt 
gue.  La  mort  survint  le  lei 
otriégaéam  BrmDtdmes  de  Tan 


52  DB    LA   GROSSESSE   EXTRA-UTERINE 

chondres,  des  quaniilés  de  sang  considérable,  restées  inaper- 
çues à  cause,  sans  doute,  de  l'emploi  de  la  position  élevée  du 
bassin. 

Dans  les  deux  cas,  la  grossesse  n'avait  pas  subi  les  acci- 
dents habituels  qui  Tarrétent  dans  son  évolution,  le  fœtus  était 
vivant. 

A  cause  de  ces  faits,  écrit  Kûstner,  cette  proposition,  soute- 
nue à  l'heure  actuelle  de  divers  côtés,  qu'il  faut  opérer  toute 
grossesse  extra-utérine,  serait  justifiée  pour  les  raisons 
suivantes  : 

10  Bien  que  l'issue  habituelle  de  la  grossesse  extra-utérine 
soit  la  résorption  de  l'œuf  et  du  sang  épanché,  cette  résorption 
est  en  certains  cas  extrêmement  lente,  sûrement  plus  prolongée 
que  la  convalescence  après  l'opération. 

2°  En  opérant,  on  supprime  les  organes  du  côté  malade,  et 
du  côté  opposé  on  peut,  s'il  y  a  lieu,  réaliser  les  opérations  plas- 
tiques indiquées,  en  sorte  qu'après  l'opération  les  organes 
génitaux  se  trouvent  dans  un  état  plus  normal. 

3°  On  prévient  peut-être  la  répétition  de  la  grossesse  extra- 
utérine. 

4®  Par  une  opération  précoce,  on  évite  la  péritonite  chroni- 
que qui  peut  avoir  son  point  de  départ  soit  dans  la  trompe 
gravide,  soit  dans  Thématocèle. 

Mais  à  ces  raisons,  on  oppose  en  faveur  d'une  pratique 
moins  active,  les  suivantes  : 

1°  Avec  une  oxpectation  judicieuse,  toute  grossesse  extra- 
utérine dans  laquelle,  après  mort  du  fœtus  à  une  époque  pré- 
coce, le  processus  naturel  de  guérison  s'établit,  se  termine 
presque  constamment  par  la  guérison. 

2^  La  cure  non  opératoire  fait  courir  encore  moins  de 
danger  que  la  cure  chirurgicale. 

Et  conséquemment,  il  ne  faudrait  soumettre  à  Vopération 
que  les  gi^ossesses  extra-utérines   qui  mettent  en  danger 
la  vie  d'une  femme,  soit  : 
1°  Les  grossesses  extra-utérines  non  interrompues. 
2^  Celles  qui  du  fait  soit  d'un  avortement  tubaire,  soit  d'une 


REVUE   GÉNéRALB.    —   LABUSQUIÈRK  53 

hémorrhagie  de  la  trompe,  se  compliquent  d'une  hémorrhagie 
externe  mettant  la  vie  en  péril. 

3^  Les  grossesses  extra-utérines  avec  phénomènes  de  putré- 
faction. 

Tels  sont,  dans  l'ensemble^  les  arguments  invoqués  par  les 
divers  observateurs  pour  et  contre  ces  deux  règles  de  conduite 
différentes. 

Parmi  les  circonstances  de  nature  à  influer  sur  le  choix  de 
la  conduite  à  suivre,  Kûstner  insiste  beaucoup  sur  la  condition 
sociale  de  la  femme.  Pour  lui,  c'est  une  circonstance  très 
importante.  Il  faut  opérer  la  femme  pauvre,  parce  que  le  repos, 
même  dans  de  bonnes  conditions  hospitalières,  est  pour  elle  sou- 
vent une  grosse  perte.  Il  faut  qu'elle  puisse  vaquer  à  ses  occu- 
pations et,  de  plus,  il  faut  qu'elle  soit  libérée  entièrement  de  ses 
souffrances.  D'ailleurs,  fait-il  observer,  c'est  peut-être  un  bon- 
heur d'être  pauvre  sous  le  rapport  du  traitement  quand  il  s'agit 
de  grossess  eextra-utérine  ;  car,  à  son  avis,  c'est  bien,  en  général, 
le  traitement  chirurgical  qui  est  le  meilleur.  Et  s'il  est,  en  géné- 
ral, bon  de  protester  contre  les  excè3  opératoires,  il  y  a  peut- 
être  sagesse  à  ne  pas  trop  réduire  les  limites  du  traitement 
chirurgical,  surtout  quand  il  s'agit  de  grossesse  extra-utérine. 

Faut'il  opérer  par  Vabdomen  ou  par  le  vagin  ?  Kûstner, 
après  avoir  mis  en  évidence  tous  les  avantages  de  l'intervention 
par  la  voie  abdominale  (possibilité  de  faire  une  revision  minu- 
tieuse et  complète  de  tous  les  'organes  génito-pelviens,  de 
remédier  à  nombre  d'états  pathologiques,  adhérences,  hydro- 
salpinx,  oblitération  de  l'ostium  tubaire  abdominal,  etc.,  etc.) 
formule  ses  tendances  dans  la  proposition  suivante  :  «  en 
principe,  il  faut  attaquer  par  en  haut  toute  grossesse  extra- 
utérine  interrompue  même  pendant  les  premiers  mois  —  à 
des  époques  plus  avancées,  cela  ressort  de  soi-même  —  dès 
qu'il  y  a  nécessité  à  opérer  » . 

Doivent  faire  exception  à  cette  règle,  les  grossesses  extra- 
atérines  ou  les  hématocèles,  siège  de  processus  de  putréfaction 
ou  de  phénomènes  infectieux.  La  présence  de  germes  vlru- 
lents  dans  les  foyers  à  traiter,  est  une   contre-indication 


54  DE    LÀ   GROSSBSSB    EXTRA-UTERINE 

absolue  au  chou  de  la  voie  abdominale.  Et  Tobservation 
des  phénomènes  cliniques  ne  suffit  pas  pour  juger  de  la  viru- 
lence des  lésions.  Aussi,  Kûstner  fait-il^  toujours,  faire  l'exa- 
men du  liquide  obtenu  parla  ponction  exploratrice,  utilisant  le 
microscope  et  les  procédés  de  culture.  Le  résultat  est-il  posifif, 
pas  d'opération  abdominale,  incision  par  le  vagin,  et,  en  géné- 
ral, colpotomie  postérieure. 

* 

Nous  avons  examiné  avec  un  très  grand  intérêt  le  travail 
d'O.  Kûstner.  Les  points  qui  nous  paraissent  en  ressortir  le  plus 
vigoureusement  sont  :  1**  Le  nombre  considérable  des  gué^ 
risons,  le  pourcentage  de  la  mortalité  étant  tombé  à  un  peu 
moins  de  2  p.  100  ;  2**  Les  préférences  très  nettes  de  Tauteur 
pour  la  cure  opératoire,  cure  opératoire  qui  s'impose  d'autant 
plus  qu'il  s'agit  de  femmes  appartenant  à  la  classe  pauvre; 
3^  Ses  préférences  aussi  pour  la  voie  haute,  pour  l'utilisation 
de  la  voie  abdominale  qui  permet  une  inspection  complète  des 
organes  génitaux  internes  et  une  restauration  aussi  complète 
que  possible  vers  l'état  normal  des  organes  pelviens,  Kûstner 
réservant  pour  la  voie  vaginale  les  cas  dans  lesquels  il  y  a  pro- 
cessus de  putréfaction  ou  d'infection,  invasion  des  lésions 
par  des  germes  virulents  ;  4^  L'utilisation  systématique  pour 
l'appréciation  de  l'état  de  virulence,  indépendamment  des 
phénomènes  cliniques,  de  l'examen  bactériologique  du  liquide 
obtenu  par  ponction  exploratrice  (examen  microscopique  et 
cultures).  Mais  nous  avons  été  un  peu  surpris  de  ne  pas  trouver 
de  développements  sur  ce  point  si  important,  et  qui  en  pra- 
tique donne  lieu  à  tant  de  surprises,  le  traitement  du  sac  et  de 
Tarrière-faix.  L'observation  en  particulier  de  Routier,  présen- 
tée par  le  professeur  Pinard,  à  l'Académie  de  médecine,  est 
sous  ce  rapport  si  suggestive.  Aussi,  relit-on  avec  plaisir  et 
avec  fruit  les  mémoires  si  instructifs,  avec  leurs  observations 
si  minutieuses,  du  professeur  Pinard,  et  le  rapport  si  clair,  si 
méthodique,  en  même  temps  que  d'une  lecture  si  attrayante,  de 
Segond  sur  le  traitement  de  la  grossesse  extra-utérine. 

R.  Labusquière. 


sociiri  d'obstétrique,  de  gynécologie  et  de  pédiatrie      55 


REVUE  DES  SOCIÉTÉS  SAVANTES 


SOCIÉTÉ  D  OBSTÉTRIQUE,  DE  GYNÉCOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE  DE  PARIS 

Séance  du  3  novembre  1899. 

M.  PoTOCKi.  Rapport  sur  nne  observation  de  M.  Dubujadouz  intitulée: 
c  Dystocie  par  rigidité  dn  col.  Opération  de  Porro,  sept  Jonra  après  le 
début  dn  travail.  Gnérison.  t  —  Il  s'agit  d'une  femme  de  25  ans,  primi- 
pare, à  terme,  ayant  des  douleurs  depuis  sept  jours;  le  fœtus  est  mort, 
les  membranes  sont  rompues,  la  femme  est  infectée.  Le  col  rigide  a 
toute  sa  longueur.  L'indication  de  vider  l'utérus  étant  pressante 
M.  Dubujadoux  fit  une  opération  césarienne  suivie  de  l'amputation 
utéro-ovarique  avec  pédicule  externe.*  La  seule  particularité  fut  la 
difficulté  qu'éprouva  l'opérateur  à  extraire  la  tète  du  bassin  dans  lequel 
elle  était  profondément  engagée.  La  femme  guérit. 

M.  PoTOCKi  fait,  au  sujet  de  cette  observation,  les  deux  remarques 
suivantes  :  1»  On  ne  saurait  considérer  des  signes  d'infection  com- 
mençante pendant  le  travail  comme  suffisants  pour  autoriser  une  ampu- 
tation de  l'utérus.  2^  L'obstacle  apporté  à  la  dilatation  par  la  simple 
rigidité  du  col,  était^il  tel  qu'on  ne  pût  délivrer  la  malade  par  des 
moyens  plus  simples  que  l'hystérectomie  ? 

Après  ces  remeurques  préliminaires,  M.  Potocki  reprend  l'histoire  géné- 
rale des  rigidités  du  col.  Il  met  à  part  les  cas  de  rigidités  pathologi- 
ques pour  concentrer  son  attention  sur  les  rigidités  qui  se  produisent 
pendant  le  travail  et  ne  sont  liées  à  aucune  altération  antérieure 
du  col.  A  ces  cas,  le  noms  de  rigidité  spasmodique  et  de  rigidité  ana- 
tomique  ont  été  donnés  mais  à  tort.  Il  n'y  a  dans  ces  cols  secondaire- 
ment rigides,  que  de  l'infiltration  séreuse  et  sanguine  bien  mise  en 
relief  par  Bouffe  de  Saint-Biaise  et  par  Wallich.  Cette  infiltration  est 
l'aboutissant  de  la  non  dilatation  du  col  par  inertie  utérine.  Une  fois 
constituée,  elle  crée  une  dystocie  soit  définitive,  soit  temporaire  ;  dans 
cette  dernière  alternative  elle  cesse  spontanément  par  la  reprise  des 
contractions  et  la  dilatation  normale,  par  la  déchirure  de  la  portion 
indurée,  ou  par  l'expulsion  de  l'anneau  de  col  induré  qui  se  détache 
circulairement. 


i 


56  sociérés  savantes 

La  thérapeutique  de  ces  rigidités  est  prophylactive  on  carative.  Le 
traitement  prophylactique  c'est  le  traitement  de  Tinertie  utérine.  Il  faut 
à  tout  prix  conserver  la  poche  des  eaux,  lutter  contre  Tinertie  par  des 
bains  et  des  injections  très  chaudes  et  au  besoin  par  la  dilatation  arti- 
ficielle du  col  (écarteur  Tarnier,  ballon  de  Ghampetier,  suivant  que  la 
tête  est  ou  n'est  pas  engagée). 

Lorsque  la  rigidité  est  constituée,  il  ne  faut  pas  s'en  tenir  à  l'expecta- 
tion,  il  faut  intervenir.  Les  moyens  de  douceur  sont  impuissants.  Les 
incisions  sont  seules  capables  de  donner  un  résultat  satisfaisant.  Les 
faits  cliniques  ont  démontré  que  ces  incisions  sont  sans  danger  si  on 
les  pratique  sur  des  cols  effacés  et  si  on  ne  les  fait  pas  dépasser 
l'insertion  vaginale.  Si  la  dilatation  a  dépassé  2  centimètres,  on  pourra 
faire  des  incisions  de  2  à  3  cent,  et  on  extraira  l'enfant  Si  la  dilatation 
a  moins  de  2  centim.,  on  fera  des  incisions  jusqu'à  l'insertion  vagi- 
nale et  on  abandonnera  l'accouchement  à  la  nature. 

Ces  incisions  seront  faites  au  bistouri  ou  aux  ciseaux  courbes.  EUes 
porteront  sur  les  commissures  en  arrière  et  en  avant,  mais  en  avant  il 
ne  faudra  pas  dépasser  1  cent,  par  crainte  d'intéresser  la  vessie. 

Si  le  col  n'est  pas  effacé,  une  seule  ressource  reste,  c'est  l'opération 
césarienne  que  l'on  fera  par  la  voie  abdominale  et  que  l'on  fera  suivre 
d'une  amputation  de  Futérus  à  la  Porro. 

M.  Sboond  préfère  employer  en  gynécologie  opératoire,  comme 
M.  Potocki  en  obstétrique  opératoire,  les  incisions  latérales  non  dan- 
gereuses. Il  préfère  ces  incisions  à  l'hémisection  antérieure. 

M.  PiNARo  croit  que  dans  le  cas  de  M.  Dubujadoux,  il  s'agissait 
d'une  femme,  chez  qui  la  putréfaction  du  fœtus  avait  paralysé  l'utérus. 
M.  Pinard  insiste  sur  la  cause  des  rigidités,  appelées  à  tort  spasmodique 
ou  anatomique,  auxquelles  il  préfère  la  dénomination  de  rigidité  par 
infiltration.  Contre  cette  infiltration,  l'écarteur  Tarnier  ne  peut  donner 
de  bons  résultats  ;  dans  quelques  cas,  le  ballon  Ghampetier  rendra 
service.  Gette  question  mérite  d'ailleurs  d'être  discutée  à  fond  dans  la 
prochaine  séance. 

MM.  PoRAK  et  AuDiorr.  Rupture  incomplète  de  l'utérus.  —  Dans  un 
cas  d'hémorrhagie  grave  par  insertion  du  placenta  sur  le  segment  infé- 
rieur, chez  une  femme  de  40  ans,  XVIpare,  M.  Porak  dut  pratiquer  la 
dilatation  forcée  du  col  à  l'aide  du  ballon  Ghampetier,  dilatation  qui  fut 
pénible,  puis  une  version  par  manœuvres  internes,  enfin  une  basiotripsie 
sur  la  tête  dernière.  La  femme  mourut  immédiatement  après  l'interven- 


SOCIÉTÉ  D*0BSTÉTR1QUE,  DR  GYNÉCOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE      57 

vention.  Il  y  avait  une  rupture  de  Tutéras  n'intéressant  que  la  mus- 
cnleuse,  respectant  le  péritoine.  La  déchirure  mesurait  8  centim.  de 
hauteur.  Elle  siégeait  au-dessus  du  col.  Le  col  était  intact. 

HuTUfBL  et  Dblbstrb.  Les  couveuBes  aux  Enfants-Assistés.  —  Gr&ce 
aux  couveuses,  on  a  vu  s'abaisser  la  mortalité  des  nouveau-nés,  pesant 
moins  de  2,000  grammes,  de  66  p.  100  à  36  p.  100.  Est-il  possible  de 
diminuer  encore  cette  mortalité  ?  C'est  ce  que  M.  Hutinel  s'est  proposé 
de  faire  en  cherchant  à  parer  aux  inconvénients  que  les  couveuses 
présentent  dans  certains  cas. 

Certains  médecins  placent  dans  la  couveuse  tout  enfant  qui  nait  avec 
un  poids  inférieur  à  la  normale.  D'autres  vont  jusqu'à  y  mettre  égale- 
ment les  nouveau-nés  malades,  infectés.  Il  y  a  là  un  abus.  La  cou- 
veuse doit  être  réservée  aux  prématurés  dont  la  température  est 
au-dessous  de  la  normale. 

Parmi  ces  enfants  mis  en  couveuse,  quels  sont  ceux  qui  meurent  et 
pourquoi  meurent-ils? 

1<*  Les  uns  ne  sont  pas  encore  viables,  leurs  organes  ne  sont  pas 
encore  aptes  à  remplir  les  fonctions  indispensables  à  l'existence. 

2»  D'autres  présentent  des  malformations  incompatibles  avec  la  vie, 
ou  sont  atteints  de  tares  héréditaires  trop  profondes. 

Dans  ces  deux  cas  le  rôle  de  la  couveuse  est  nul. 

d^  Certains  enfants,  qui  semblaient  bien  constitués  au  moment  de  la 
naissance,  tombent  malades  quelques  jours  après  ;  on  les  met  alors  dans 
une  couveuse  et  ils  y  meurent. 

Dans  ces  cas  encore  la  couveuse  ne  peut  être  incriminée. 

4»  Mais  il  reste  une  dernière  catégorie  d'enfants  qui,  bien  que  pré- 
maturés, semblent  bien  constitués  et  bien  portants  quand  on  les  place 
dans  les  couveuses  et  qui  y  meurent  cependant  au  bout  de  quelques 
jours.  Nous  savons  actuellement  qu'ils  succombent  à  des  infections 
variées.  Ce  sont  le  plus  souvent  les  streptocoques  ou  le  colibacille  qui 
peuvent  être  incriminés,  mais  d'autres  agents  pathogènes,  comme  le 
staphylocoque,  le  bacille  pyocyanique,  etc.,  peuvent  se  rencontrer  dans 
les  organes.  Les  infections  se  font  par  les  surfaces  imparfaitement 
défendues  des  muqueuses,  comme  par  des  plaies  béantes,  si  le  milieu 
extérieur  est  contaminé.  La  couveuse  ne  peut-elle  pas  être  cette  fois 
mise  en  cause?  N'agit-elle  que  passivement  en  permettant  aux  germes 
du  dehors  de  pénétrer  jusqu'à  l'enfant?  Ou  a-t-elle  encore  un  rôle  plus 
actif  en  favorisant,  par  sa  température  élevée  et  constante,  l'éclosion 
et  la  pullulation  des  germes  morbides? 


58  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

CSomme  Fa  dit  Bertin  dans  sa  thèse  faite  dans  le  service  de  M.  Hatinel  : 
«  La  couvense  fait  réellement  partie  dn  milieu  hospitalier  ;  sioe  milieu 
est  sain,  s'il  n*est  pas  encombré,  la  couveuse  pourra  être  employée 
sans  danger  ;  si  ce  milieu  est  infecté,  on  peut  dire  que  la  couveuse  est 
aussi  infectée.  »  Tant  vaut  le  milieu,  tant  vaut  la  couveuse.  Si  Fou 
peut,  en  effet,  filtrer  Fair  qui  pénètre  dans  la  couveuse  sur  de  Fouale, 
il  faudra  bien,  toutes  les  deux  heures,  ouvrir  Fappareil  pour  faire  téter 
et  pour  changer  Fenfant.  D'autre  part,  Fair  n'est  pas  le  seul  véhicule 
des  germes.  Il  faut  compter  avec  les  mains  des  infirmières  et  des  nour- 
rices, qui  souvent  ont  approché  ou  même  soigné  des  enfants  infectés. 
Pour  ces  raisons,  M.  Hutinel  juge  la  couveuse  la  plus  perfectionnée 
impuissante  à  protéger  Fenfant  contre  les  infections  du  milieu  exté- 
rieur. Bien  plus,  il  croit  qu'étant  donné  un  milieu  infecté,  Fair  sera 
plus  nocif  à  l'intérieur  de  la  couveuse  que  dans  la  salle  elle-même. 

Gomment  expliquer  cette  influence  nuisible  des  couveuses  ?  Peui- 
être  les  germes  pullulent-ils  davantage  à  l'intérieur  de  la  couveuse, 
où  ils  trouvent,  comme  dans  une  étuve,  une  température  élevée  et 
constante. 

D'autre  part,  il  n'est  peut-être  pas  indifférent  à  un  nouveau-né  débile 
de  passer  toutes  les  deux  heures  de  la  température  de  la  couveuse  (33^) 
h  celle  de  la  salle  (17<'  à  20°).  C'est  pour  remédier  à  ces  variations  de 
température  que  l'on  a  créé  les  chambres  de  chauffe.  Mais  il  est  dif fi~ 
elle  de  maintenir  ces  dernières  dans  un  état  d'asepsie  même  relative. 
La  température  en  est  mal  supportée  par  les  nourrices,  et  il  faudrait 
avoir  à  sa  disposition  plusieurs  chambres  de  chauffe,  de  façon  à  pou- 
voir isoler  les  enfants  qui  viennent  à  s'infecter.  D'ailleurs,  les  préma- 
turés i*edoutent  moins  qu'on  ne  pourrait  le  supposer  les  variatibns  de 
température,  pourvu  quelles  ne  soient  pas  de  longue  durée. 

M.  Hutinel  donne  la  préférence  aux  couveuses,  mais,  connaissant 
leurs  dangers,  il  a  cherché  quelle  était  la  meilleure  manière  de  les  uti- 
liser. 

D'ordinaire,  une  température  de  32<'  à  33o  est  suffisante.  Le  préma- 
turé n'est  pas  un  animal  à  sang  froid,  c'est  un  animal  à  sang  chaud 
qui  ne  fait  pas  assez  de  calorique.  Il  règle  sa  température,  mais  il  ne 
Félève  pas  assez  haut.  Peu  à  peu  elle  montera  en  suivant  une  courbe 
parabolique  absolument  caractéristique,  presque  pareille  chez  tous  les 
sujets. 

Dès  le  premier  ou  le  deuxième  jour,  la  température  s'élève  d'un 
degré  environ  dans  les  vingt-quatre  heures.  Les  jours  suivants,  elle 
ne  monte  guère  que  de  3/4  de  degré,  puis  d'un  demi,  puis  d'un  quart. 


SOCIÉTÉ  D*0B8TÉTRIQUB,  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE     59 

augmentant  d'antant  moins  qu'elle  se  rapproche  pins  de  la  normale. 

Un  fait  qni  prouve  bien  que  les  nouveau-nés  règlent  eux-mêmes 
leur  température  indépendamment  de  celle  de  la  couveuse,  c'est  le 
suivant.  Les  prématurés  non  viables  présentent,  peu  de  temps  après 
la  naissance,  des  températures  très  basses,  de  21<»,  23<>,  25»,  et,  bien 
que  placés  dans  les  couveuses  à  33o  ou  3Ô<>,  ils  ne  se  réchauffent  pas  et 
meurent. 

Pour  M.  Hutinel  le  but  de  la  couveuse  est  le  suivant  :  supprimer 
pour  les  enfants,  la  lutte  contre  le  froid,  pendant  le  temps  qu'ils  met- 
tent à  atteindre  la  température  normale. 

Quand  la  température  rectale  est  arrivée  à  37»  et  s'y  est  maintenue 
pendant  deux  jours,  la  couveuse  n'est  plus  utile.  L'enfant  peut  se  dé- 
fendre lui-même  :  il  suffit  de  le  couvrir  assez  pour  qu'il  ne  perde  pas 
inutilement  son  calorique.  Il  n'a  plus  rien  à  gagner  dans  la  couveuse, 
mais  beaucoup  h  y  perdre,  puisqu'il  a  plus  de  chances  de  s'y  infecter. 
Enveloppez  ses  membres  d'ouate,  mettez-lui  des  boules  d'eau  chaude 
aux  pieds  et  sur  les  côtés,  et  placez-le  dans  un  berceau,  et  cela  dans 
une  pièce  aérée,  ensoleillée,  dont  la  température  pourra  être  de  18  à  20<>. 

Si  l'un  de  ces  enfants  tombe  malade,  il  faut,  avant  tout,  l'isoler  et 
ne  pas  songer  à  le  remettre  en  couveuse. 

La  nourricerie  des  Enfants- Assistés  réunit,  maintenant^  la  plupart 
des  conditions  favorables  à  l'élevage  des  nouveau-nés.  Elle  est  divisée 
en  quatre  salles  se  faisant  suite  : 

Dans  la  première  sont  placés  les  prématurés  bien  portants  (en  cou- 
veuse ou  berceau)  ; 

Dans  la  seconde  (salle  des  douteux),  sont  mis  les  enfants  présentant 
de  l'oedème,  de  l'ictère,  des  vomissements,  de  la  diarrhée,  ou  bien 
encore  des  enfants  qui  se  mettent  à  baisser  de  poids  ou  de  température, 
sans  qu'on  puisse  trouver  la  cause  de  cette  baisse  ; 

La  troisième  salle  est  celle  des  infectés  (ophtalmie,  érysipèle,  infec- 
tions généralisées,  etc.)  ; 

La  quatrième  pièce  est  le  dortoir  des  nourrices,  car  dans  chaque 
salle  il  n'en  couche  qu'une,  surveillant  huit  enfants  environ. 

Dès  le  matin  et  jusqu'à  la  fin  de  la  journée  les  fenêtres  sont  grandes 
ouvertes  du  côté  du  soleil  et^  si  le  temps  le  permet,  tous  les  berceaux 
sont  sortis  et  placés  dans  un  petit  jardin  annexé  à  chaque  salle.  C'est 
la  cure  d'air,  le  sanatorium  des  nouveau-nés. 

Grâce  &  cette  installation,  on  a  vu  la  mortalité  des  prématurés  dimi- 
nuer d'une  façon  remarquable. 


60  SOCIETES    SAVANTES 

Cette  nourricerie  fonctioime  depuis  le  mois  de  mai.  21  enfants,  d*iiii 
poids  inférieur  à  2,000  grammes,  y  ont  été  soignés,  et  Ton  n*a  eu  à 
enregistrer  que  3  décès,  ce  qui  ne  donnendt  qu'une  mortalité  de 
14  p.  100. 

MM.  Hutinel  et  Delestre  arrivent  aux  conclusions  suivantes  : 

La  couveuse  rend  de  grands  services  à  condition  que  Ton  suive  les 
règles  suivantes  : 

1<*  Employer  un  système  permettant  une  désinfection  fréquente  et 
mettant  à  Tabri  des  variations  brusques  de  la  température  ; 

2o  Veiller  à  ce  que  la  couveuse  soit  placée  dans  un  milieu  sain  ;  si 
on  rinstalle  dans  un  milieu  contaminé,  les  enfants  auront  bien  des 
chances  pour  y  mourir  ; 

3<»  Ne  mettre  en  couveuse  que  les  nouveau-nés  présentant  de 
rhypothermie  ; 

4<*  Les  retirer  dès  que  leur  température  rectale  s'est  fixée  à  37<^  ;  à 
partir  de  ce  moment  la  couveuse  ne  présente  que  des  inconvénients. 
Alors  c'est  Pair  et  le  soleil  qui  conviennent  le  mieux  ; 

Ô<>  Un  enfant  infecté  ne  doit  pas  être  placé  en  couveuse  et  il  y  a  sou- 
vent avantage  à  en  retirer  un  enfant  qui  y  devient  malade. 

M.  Lbpagb,  partisan  de  la  couveuse  à  l'hôpital,  préfère  la  chambre 
de  chauffe  en  ville.  Pour  ce  qui  est  de  la  couveuse,  M.  Lepage  insiste 
sur  les  deux  points  suivants  :  1^  c'est  sur  la  température  et  non  sur 
le  poids  qu'il  faut  se  guider  pour  mettre  un  nouveau-né  en  couveuse  ; 
2^  c'est  immédiatement  après  la  nmssance  qu'il  faut  mettre  le  nou- 
veau-né en  couveuse.  L'abaissement  de  température  qui  se  produit 
d'emblée,  si  l'on  attend,  peut  être  très  préjudiciable  au  nouveau-né, 
malgré  les  soins  ultérieurement  pris. 

M.  Ghampetibr  db  Ribbs  pense,  contrairement  à  M.  Lepage,  que  la  cou- 
veuse n'a,  en  ville,  que  des  avantages  ;  c'est  là,  en  effet,  que  sa  sur- 
veillance, par  un  personnel  non  surchargé,  peut  ôtre  efficace. 

M.  Pinard.  —  La  couveuse  a  été  un  progrès.  Elle  a  fait  disparaître  le 
sclérème  du  nouveau-né,  par  exemple  ;  mais  il  ne  faut  pas  croire  qu'elle 
suffit  à  guérir  toutes  les  misères  du  prématuré.  Elle  a  son  indication  et 
sa  contre-indication.  En  ce  qui  concerne  les  indications,  la  température 
a  une  valeur  prépondérante. 

M.  HuTiiiBL  pense,  comme  M.  Ghampetier  de  Ribes,  que  la  couveuse 
est  supérieure  aux  chambres  de  chauffe  dans  la  clientèle  de  la 
ville. 


SOCIÉTÉ  d'obstétrique,  DE  GYNÉCOLOGIE  ET  DE  PiEDIATRIB      61 

M.  Lbpagb.  Py61pnéphrite  et  grossesse.  —  M.  Lepage  rapporte  deux 
ol>servations  de  pyélonéphrite  au  cours  de  la  grossesse.  La  première  a 
trait  à  une  femme  de  24  ans,  primipare,  qui  présenta  des  symptômes 
de  pyélonéphrite  double  non  tuberculeuse  (douleurs  rénales  d'abord 
k  gauche,  puis  à  droite,  puis  des  deux  côtés  ;  fièvre,  pyurie).  Les  pre- 
miers accidents  apparurent  vers  le  quatrième  mois.  Ils  s'amendèrent 
au  bout  d*une  quinzaine  de  jours  pour  reparaître  un  mois  plus  tard. 
Les  symptômes  s'aggravant  h  mesure  que  l'engagement  de  la  tête 
s'effectuait^  il  fut  décidé  de  provoquer  Taccouchement.  Le  ballon  Tar- 
nier  fut  appliqué.  L'enfant  fut  expulsé  vivant,  il  pesait  2,150  gr.  Il  est 
actuellement  bien  portant.  Quant  à  la  mère,  elle  recouvra  rapidement 
la  santé.  La  fièvre  disparut  immédiatement;  au  bout  d'un  mois  les 
urines  ne  contenaient  ni  albumine,  ni  pus.  Elle  est  actuellement  bien 
portante. 

La  deuxième  a  trait  à  une  femme  de  20  ans  qui  présenta  au  cours  de 
la  grossesse  les  mêmes  symptômes  que  la  précédente.  Cette  femme  n'a 
voulu  s'astreindre  ni  au  repos  au  lit,  ni  au  régime  lacté .  Elle  fit  un 
accouchement  spontané  prématuré,  à  7  mois.  L'enfant  de  1,360  gr.,  mou- 
rut quelques  jours  après  la  naissance.  Cinq  jours  après  l'accouchement 
la  mère  avait  fait  sa  défervescence  thermique. 

M.  Lepage  fait  suivre  ces  deux  observations  des  réflexions  suivantes  : 

l^  Chez  une  femme  enceinte  qui  présente  de  l'hyperthermie  avec 
accélération  du  pouls  en  même  temps  que  des  douleurs  abdominales 
plus  ou  moins  localisées  à  la  région  lombaire,  il  est  utile  de  recueillir 
les  urines  en  totalité  et  d'y  rechercher  la  présence  du  pus. 

2?  Lorsque  le  diagnostic  de  pyélonéphrite  est  établi,  le  traitement 
consiste  dans  le  repos  au  lit,  le  régime  lacté  exclusif  et  la  révulsion 
sinapîsée  au  niveau  de  la  région  rénale  douloureuse.  Les  injections 
vésicales  ne  sont  indiquées  que  lorsqu'apparaissent  des  signes  mani- 
festes de  cystite. 

3o  L'interruption  de  la  grossesse  peut  être  nécessitée  quel  qu'en  soit 
rftge  par  la  persistance  des  accidents  fébriles,  par  le  mauvais  état  géné- 
ral de  la  femme,  surtout  lorsque  celle-ci  a  suivi  rigoureusement  le 
traitement  sus-indiqué. 

M.  Baudron  a  observé  récemment  une  femme  atteinte  de  pyéloné- 
phrite de  la  grossesse.  Elle  a  été  très  améliorée  par  le  traitement  médical 
et  les  injections  vésicales. 

M.  Pinard.  —  La  pyélonéphrite,  observée  au  cours  de  la  grossesse, 
ne  mérite  pas  le  nom  de  gravidique.  Les  femmes  dont  il  s'agit  étaient 


62  SOCIÉTÉS    SAVANTES 

certainement  malades  antérieurement  de  leurs  reins.  La  grossesse 
apportant  un  obstacle  mécanique  à  Técoulement  urétéral,  détermine 
des  accidents.  Il  ne  faut  pas  se  presser  d'intervenir,  car  la  grossesse 
peut  aller  à  terme  et  alors  tous  les  accidents  disparaissent 

Séance  du  i*'  décembre  1899. 

M.  Le  Gbudrb.  Psoltis  et  arthrite  sacro-iliaque  puerpérales  tardivas. 
—  M.  Le  Gendre  rapporte  Tobservation  d'une  femme  de  40  ans  qni, 
cinq  semûnes  après  un  accouchement,  mourut  d'asphyxie  aiguë  à 
marche  très  rapide  (quatre  jours).  Cette  femme,  IVpare,  était  accouchée 
d'un  macéré  de  5,520  grammes.  Ses  urines  étaient  très  albnmineuses. 
Les  premiers  jours  des  suites  de  couches,  elle  eut  quelques  élévations 
thermiques.  Elle  reprit  ses  occupations  et  se  portait  bien  quand  elle 
fut  prise  d'asphyxie  aiguë.  A  l'autopsie  on  trouva  de  l'œdème  et  de  la 
congestion  des  poumons.  L'utérus  semblait  macroscopiquement  sain. 
Du  côté  gauche,  dans  la  gaine  du  psoas,  se  trouvait  une  énorme  poche 
de  puQ  communiquant  avec  une  autre  poche  dépendant  de  l'articulation 
sacro-iliaque  gauche  ;  ces  poches  renfermaient  deux  litres  de  pus. 
M.  Le  Gendre  pense  que  peut-être,  au  moment  de  l'accouchement 
laborieux  du  fœtus  volumineux,  il  s'est  produit  une  diastase  des  arti- 
culations pelviennes  qui,  en  raison  du  mauvais  état  général  de  la 
femme,  a  été  le  point  de  départ  d'une  arthrite  secondaire. 

M.  Ghampbtisr  db  Ribbs  pense  qu'il  n'est  pas  besoin  d'invoquer  une 
diastase  articulaire  ;  il  s'agit  là  d'une  localisation  articulùre  à  évolu- 
tion sourde  d'une  septicémie  puerpérale  dont  les  élévations  de  tempé- 
rature des  premiers  jours  des  suites  de  couches  sont  la  signature.  On 
connaît  bien  ces  manifestations  tardives  des  infections  puerpérales  : 
la  phlébite  en  est  le  type. 

M.  Pinard  partage  l'opinion  de  M.  Chamoetier  sur  la  pathogénie  de 
l'arthrite.  Ce  qui  est  certain,  c'est  que  cette  femme  est  morte  parce 
que  ses  reins  étaient  malades. 

M.  Louis  GumoN.  Fréquence  et  formes  rares  de  la  tétanie  infan- 
tile. —  M.  Guinon  appelle  l'attention  de  la  Société  sur  le  tétanos 
et  sur  le  pseudo- tétanos.  Ces  faits  ne  sont  pas  aussi  rares  qu'on  pour- 
rait le  croire.  La  rareté  des  observations  publiées  tient  aux  difficultés 
du  diagnostic.  M.  Guinon,  à  l'occasion  de  deux  cas  personnels,  insiste 
sur  la  symptomatologie  des  pseudo-tétanos.  Ils  reproduisent  l'allure 


SOCIÉTÉ    D*OBSTÉTRIQUB,    DB    GYNECOLOGIE   ET   DE    P^EDIATRIB      63 

clinique  générale  dn  tétanos  vraii  mais  à  Tinverse  de  la  tétanie  ils 
respectent  le  plus  souvent  les  extrémités  ;  ils  évoluent  sans  fièvre  et 
se  terminent  par  la  guérison. 

Sous  le  nom  de  tétanos  du  nouveau-né  on  a  rangé  des  cas  qui  doi- 
vent être  distraits  de  Tinfection  par  le  bacille  de  Nicolaler.  Parmi  ces 
états  tétanotdes,  il  en  est  vraisemblablement  qui  doivent  être  de  la 
tétanie.  La  tétanie  du  nouveau-né  ne  peut  pas,  en  effet,  ressembler  à 
celle  de  Fadolte  ;  elle  ne  peut  être  localisée,  le  nouveau-né  généra- 
lisant toujours  ses  manifestations  nerveuses. 

M.  Wallich.  Discussion  dn  rapport  de  H.  Potocki  sur  le  traitement 
de  la  rigidité  du  col.  —  M.  Wallich  rappelle  qu*il  a  démontré  le  pre- 
mier que  la  soi-disant  rigidité  anatomique  da  col  était  due  non  pas  à 
une  disposition  anatomique  primitive  da  col,  mais  à  une  infiltration 
séro-sanguine  secondaire  apparaissant  au  cours  du  travail.  Cette 
démonstration  était  basée  sur  Texamen  histologique  d'une  calotte  de 
col  rigide  expulsée  au-devant  d'une  tète  fœtale.  iSoc,  ohftétr,  et 
gynéc,,  1890.) 

Cette  rigidité,  dite  anatomique,  serait  mieux  nommée  rigidité  par 
infiltration .  Elle  est  secondaire  ;  il  faut  donc  surtout  s'attacher  à  la 
prévenir,  en  suppléant  les  agents  de  la  dilatation  en  défaut,  en  luttant 
contre  Tinertie  utérine,  en  dilatant  artificiellement  le  col  avant  qu'il 
ne  soit  infiltré. 

Lorsqu'on  est  appelé  à  lutter  contre  cette  rigidité  par  infiltration, 
pourquoi  ne  commencerait-on  pas  par  sacrifier  le  col  et  le  malaxer  de 
façon  à  l'exprimer  Y  En  cas  d'échec,  une  incision  latérale  créerait  une 
large  scarificaUon,  un  agrandissement  de  l'orifice,  et  serait  peut- 
être  moins  chargée  d'inconnues  que  les  incisions  rayonnées  en  tous 
sens. 

M.  Varhibr  discute  l'utilité  et  la  tecnique  des  incisions  dans  le  trai- 
tement de  la  rigidité  du  col  par  infiltration. 

0  est  exceptionnel  que  l'on  soit  obligé  d'intervenir  chirurgicalement 
contre  cette  rigidité  ;  souvent,  de  simples  mouchetures  suffiront.  Si 
Ton  a  la  main  forcée,  on  pourra  avoir  recours  aux  incisions,  mais  il  est 
inutile  d'avoir  recours  aux  incisions  rayonnées  de  D&rrhsen,  aux 
incisions  multiples  conseillées  par  Potocki.  Deux  incisions  latérales 
suffisent.  Quelle  sera  leur  étendue  ?  11  faut  prendre  un  point  de  repère 
anatomique  et  ne  pas  dépasser  l'insertion  vaginale.  Dans  ces  limites 
l'incision  sera  suffisante.  En  effet,  les  anneaux  cervicaux  qui,  sponta- 


64  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

ment  expulsés  dans  quelques  cas,  ont  permis  Taccouchement  sans 
intervention,  représentent  le  museau  de  tanche. 

Que  Torifice  soit  punctiforme,  égal  à  2  francs  ou  à  4  centimètres, 
Tanneau  expulsé  a  au  maximum  3  centim.  de  rayon,  c'est-à-dire  qu'au 
point  de  vue  des  dimensions,  il  correspond  à  la  portion  vaginale  du 
col  effacé.  C'est  ce  qu'a  d'ailleurs  histologiquement  démontré  Wallich. 
Inutile  donc  de  dépasser  chirurgicalement  les  limites  qui  suffisent  à  la 
nature,  d'autant  que  cette  pratique  ne  serait  pas  sans  danger. 

M.  DoLÉRis  a,  depuis  longtemps,  insisté  sur  les  caractères  cliniques 
de  ce  bourrelet  d'infiltration  qui  constitue  la  rigidité  dite  anatomique 
du  col  ;  il  en  a  indiqué  la  cause,  l'inertie  utérine  ;  il  a  montré  comment, 
avec  le  sulfate  de  quinine,  administré  dès  le  début  de  cette  infiltration, 
on  pouvait,  en  activant  le  travail,  l'empêcher  de  devenir  une  cause 
sérieuse  de  dystocie.  Les  cas  de  dystocie  par  rigidité  sont  d'ailleurs 
très  rares.  A  ces  cas  peuvent  convenir  de  franches  incisions  suivies  de 
sutures. 

M.  Lbpage  croit  que  ces  cas  ne  sont  pas  si  rares  qu'on  le  croit,  et 
beaucoup  doivent  passer  inaperçus  parce  que  de  grandes  déchirures 
ont  permis  l'accouchement,  déchirures  qu'il  eût  été  plus  sage  de  pré- 
venir par  des  incisions  précoces. 

M.  PoTocKi  est  d'avis  que  les  cas  de  rigidité  réclamant  une  interven- 
tion sérieuse  sont  rares.  Ces  cas  doivent  être  traités  par  des  incisions. 
En  les  limitant  à  la  partie  du  col  qui  est  infiltrée  on  est  sur  de  ne  pas 
aller  jusqu'à  la  zone  dangereuse,  car  cette  infiltration  ne  s'étend  jamais 
jusqu'à  l'insertion  vaginale. 

M.  Pinard  ne  conseille  pas  d'employer  les  incisions  dans  les  rigidités 
pathologiques,  surtout  les  rigidités  par  cicatrices.  Dans  la  rigidité  du 
col  par  infiltration,  il  ne  les  proscrit  pas,  mais  pense  qu'on  en  a  très 
rarement  besoin.  Les  injections  chaudes  sont  un  moyen  puissant  de 
lutter  contre  ces  infiltrations  au  début  et  suffisent  le  plus  souvent.  Si 
l'on  se  résout  à  faire  des  incisions  on  ne  devra  pas  dépasser  les  inser- 
tions vaginales,  limite  que  l'infiltration  ne  dépasse  d'ailleurs  pas. 

M.  DoLÉRis.  Appareil  à  irrigation  continue.  —  C'est  un  appareil  qui 
permet  de  faire,  sous  un  courant  de  liquide  antiseptique,  les  opérations 
qui  portent  sur  la  région  vulvo-périnéale,  sur  la  région  et  le  col.  Il 
se  compose  :  !<>  D'une  sorte  de  tablier  métallique  formé  de  pièces 
articulées  en  queue  d'écrevisse. 

2^  D'un  conduit  terminé  supérieurement  par  un  teton  où  s'adapte  le 


BIBLIOGRAPHIE  65 

tube  en  caoutchouc  d'un  vaso  à  irrigation  muni  d'un  robinet.  Ce  con- 
duit se  termine  intérieurement  en  une  sorte  de  rampe  creuse  à  trous 
filiformes,  qui  constitue  le  bout  inférieur  de  l'appareil. 

C'est  par  cette  rampe  que  se  distribue,  sous  forme  d'une  nappe  qui 
ruisselle  continuellement  sur  le  champ  opératoire,  le  liquide  aseptique, 
eau  bouillie,  eau  boriquée. 


BIBLIOGRAPHIE 


Annales  delà  Société  obstétricale  de  France;  compte  rendu  de  la 
septième  session.  Paris,  1899,  0.  Doin,  édit. 

Les  communications  contenues  dans  ce  volume  sont  nombreuses, 
entre  autres  :  recherches  nouvelles  sur  l'ovogenèse  (Eeif fer)  ;  recherches 
sur  le  placenta  (Delore)  ;  considérations  sur  le  bassin  du  nouveau-né 
(Bouchacourt  et  Brindeau)  ;  la  loi  d'adaptation  utéro-placentaire 
(Fournier)  ;  de  la  toxicité  urinaire  pendant  la  grossesse  et  les  suites 
de  couche  (Labadie-Lagrave,  Boix,  Noé  et  L.  Banet)  ;  extraction  de 
rarrière-faix  après  avortement  (Ghavanne)  ;  classification  des  rétré- 
cissements du  détroit  supérieur  (Fochier)  ;  de  l'ostéomalacie  (Bossi)  ; 
communications  multiples  sur  la  symphyséotomie,  l'opération  césa- 
rienne (Herrgott,  Fochier,  Charles,  Bar,  etc.);  dystocie  par  rétrac- 
tion exagérée  de  l'anneau  de  Bandl  (Bué);  considérations  sur  la 
septicémie  puerpérale  (Macé)  ;  application  de  la  kinésithérapie  à  l'obs- 
tétrique (Stapfer)  ;  communications  sur  le  forceps  (Loviot^  Demelin), 
etc,  etc.  R.  L. 

Théorie  et  pratique  des  accouchements  en  tableaux  synoptiques. 
D'  P.  Bouquet,  1900. 

<  J'ai,  écrit  l'auteur,  employé  la  forme  synoptique  parce  qu'elle  me 
paraît  répondre  absolument  un  but  que  je  me  suis  proposé. 

«  Ce  bçt  a  été,  non  psis  de  faire  un  précis  d'accouchement,  mais  de 
mettre  entre  les  mains  des  élèves,  aussi  bien  étudiants  que  sages- 
femmes,  un  livre  qui  leur  permet  de  revoir  chaque  question  dans  tous 
ses  détails  en  quelques  instants.  • 

De  fait,  la  lecture  de  plusieurs  chapitres  nous  a  permis  de  constater 
que  l'auteur  a  employé  tous  ses  soins  à  réaliser  le  but  visé.      R.  L. 

iinr.  m  otr  —  vol.  un.  5 


66  DIBLIOGnAPHIE 

Do  la  ligatoro  on  du  pincement  des  utérines  dans  le  traitement  des 
ûbromes,  par  G.  Gaffard.  Thèse  de  Lyon,  1899. 

Api'ès  une  courte  <^tude  anatomique  des  artères  utérines,  dans  laquelle 
d*aiUours  il  se  raugi^  absolument  aux  conclusions  de  P.  Fredet,  Fauteor 
n^siuuo  rapideiueut  Thistorique  de  la  question,  bien  étudié  dans  ce 
roiHioil  i)ar  Hartmann  et  Fredet.  Puis  il  aborde  le  manuel  opératoire, 
diVrlvant  les  procédés  abdominaux  (Gubaroff,  Altuchoff)  et  les 
procédés  vaginaux  (Dorsott,  Gottschalk  et  Martin)  ;  il  donne  la 
préférence  à  ces  derniers  procédés  ;  il  préfère  également  la  ligature 
au  pincement,  la  première  étant  un  procédé  moins  aveugle  et  partant 
plus  chirurgical  ot  plus  parfait  dans  ses  résultats. 

Les  observations  qui  suivent  sont  en  partie  empruntées  aux  auteurs 
qui  80  sont  oocu|>és  de  la  question  dans  ces  dernières  années  (Martin 
ot  Gottschalk)  en  partie  originales  ;  ces  dernires  dues  surtout  à  Gon- 
damin  ot  (\  GouUioud. 

D'après  ces  faits,  il  termine  en  disant  que  la  ligature  des  utérines  a 
comme  résultat  :  Tarrèt  des  hémorrhagies,  la  régression  manifeste  de 
Tutérus  et  une  diminution  constante  de  Thystérométrie  ;  la  régression 
et  parfois  même  la  disparition  des  tumeurs.  Enfin  la  mortalité  de  cette 
intervention  étant  jusqu'à  présent  nulle,  elle  est  toujours  recomman- 
dable,  ne  serait-ce  que  comme  traitement  d'attente. 

P.  LBC&lfB. 

Ueber  epitheliale  Gebilde  im  Myometrinm  des  fœtalen  nnd  Und- 
lichen  Utérus  einschliesslich  der  Oartner'shen  Oanges,  par  Robbet 
Mbybr.  Kargor,  éditeur,  Berlin,  1899. 

Dans  ce  travail,  Meyor  s'attache  h  rechercher  les  glandes  et  les 
kystes  glandulaires  du  muscle  utérin  sur  des  utérus  d'enfant  ou  de 
fœtus.  Il  étudie  plus  complètement  qu'on  ne  l'avait  fait  avant  lui  lesdébris 
épithéliaux,  vestiges  du  c^nal  de  Wolff  qu'on  trouve  dans  le  muscle  uté- 
rin et  qu'on  décrit  sous  le  nom  de  canal  de  Gartner.  En  même  temps 
il  refait  une  étude  du  canal  de  Gartner  et  des  débris  du  canal  de  Wolff 
qu'on  i)eut  rencontrer  dans  le  ligament  large  ou  les  annexes  et  qui 
sont  le  point  de  départ  de  productions  kystiques. 

Nous  no  pouvons  analyser  complètement  ce  travail,  riche  de  docu- 
ments. Nous  rappellerons  seulement  que  deux  fois  l'auteur  a  trouvé 
des  débris  de  l'époophoron  dans  la  paroi  delà  trompe,  que  dans  le  corps 
de  l'utérus  il  a  trouvé  souvent  des  glandes  muqueuses  contrairement 
à  l'opinion  classique,  que  dans  le  corps  utérin  il  a  constaté  des  débris 


BIBLIOGRAPHIE  67 

de  muqueuse  qui  lui  semblent  avoir  pour  point  de  départ  des  débris 
du  canal  de  Mûller  détachés  au  moment  de  leur  fusion ,  etc. 

De  nombreuses  figures,  les  unes  intercalées  dans  le  texte,  les  autres 
tirées  en  planches  à  part,  toutes  bien  exécutées,  permettent  de  suivre 
les  descriptions.  L'ouvrage  se  termine  par  un  index  des  travaux 
publiés  sur  la  question. 

Les  productions  pèdiculées  du  ligament  large  (Die  gestielten 
Anhfinge  des  Lîgamentum  latum),  par  Emilb  Rossa.  Karger,  éditeur, 
Berlin,  1899. 

Les  recherches  de  Fauteur  le  conduisent  aux  conclusions  suivantes  : 

Les  productions  pèdiculées  du  ligament  large  sont  extrêmement  fré- 
quentes (1/5  des  femmes),  aussi  bien  chez  les  nouveau-nés  que  chez 
les  adultes  et  même  chez  des  fœtus  de  4  mois.  Elles  sont  toujours 
implantées  à  la  face  antérieure  du  ligament  large  ;  le  plus  souvent  au- 
dessus  du  parovarium.  On  peut  en  distinguer  deux  formes,  les  unes 
kystiques,  les  autres  pourvues  d'une  lumière  (trompes  accessoires). 

Dans  les  premières  il  s'agit  d'une  cavité  revêtue  d'un  épithélium 
cylindrique  ;  dans  les  secondes  on  trouve  des  franges  revêtues  d'épi- 
thélium  cylindrique  circonscrivant  l'orifice  d'un  pavillon.  Les  produc- 
tions kystiques  proviennent  le  plus  souvent  du  parovaire  par  pédiculi- 
sation  et  dilatation  d'un  de  ses  tubes  pendant  la  période  fœtale,  ou  bien, 
à  une  époque  ultérieure,  de  tubes  du  parovaire  dilatés^  ayant  usé  le 
feuillet  antérieur  du  ligament  large  et  qui  sont  devenus  extra-liga- 
mentaires. 

Un  petit  nombre  des  productions  kystiques  doivent  être  regardées 
comme  des  franges  pèdiculées  contenant  des  inclusions  épithéliales. 
L'origine  des  productions  pourvues  d'un  pavillon  et  ouvertes  n'est  pas 
encore  certaine.  Ce  sont  probablement  des  reliquats  des  tubes  du 
pronephros  ;  on  peut  encore  les  rapporter  à  des  invaginations  patho- 
logiques de  l'épithélium  du  cœlome,  ou  bien  encore  à  la  rupture  d'une 
production  kystique . 

Influence  de  la  profession  sur  le  développement  des  déviations 
utérines  et  des  annexites  chroniques  (Uterusretroversionen  und  chro- 
nische  Adnexentzûndungen  in  Folge  kôrperlicher  Anstrengungen), 
par  Camillo  Fûrst,  in  Sammlung  klin.  Varirage^  Breitkopf,  éditeur, 
Leipzig,  1899,  n«  253. 

Dans  ce  travail,  Fûrst  étudie  l'influence  des  professions  diverses,  et 


68  BIBLIOGRAPHIE 

dans  ces  professions  mêmes,  des  attitudes  corporelles,  sur  le  dévelop- 
pement et  le  pronostic  des  déviations  utérines  et  des  affections  chro- 
niques des  annexes,  n  passe  ainsi  en  revue  les  attitudes  prises  par  les 
servantes,  les  teinturières,  les  tisserandes,  les  employées  de  fabriques 
de  papier,  les  imprimeuses,  etc. 

n  en  tire  des  conclusions,  d'ailleurs  très  discutables,  sur  la  produc- 
tion des  déviations  et  surtout  des  annexites  chroniques. 

P.  LscàNB. 

Lehrbnch  derHebammen  Knnst,  par  Schultzb,  Leipzig,  1899. 

Ce  précis  d'obstétrique  destiné  aux  sages-femmes  en  est  à  sal2<:  édi- 
tion. Les  points  sur  lesquels  Schultze  a  concentré  son  attention  sont, 
d'une  part,  les  avantages  de  l'exploration  externe  comme  méthode 
d'examen  des  femmes  en  couches  ;  d'autre  part,  les  détails  des  règles 
d'antisepsie  que  les  sages-femmes  doivent  observer. 

Les  altérations  des  annexes  dans  les  fibromes  utérins  (Le  altera- 
zioni  degli  annessi  nei  fibromiomi  dell'  utero  con  spéciale  riguardo 
alla  tuba  uterina),  par  Yingerzo  Greco.  Palerme,  1899. 

Travail  d'anatomie  pathologique  reposant  sur  21  observations 
personnelles,  accompagné  de  bonnes  planches.  Les  altérations  de  la 
trompe  consisteraient  principalement  en  hypertrophie  de  la  muscu- 
laire et  de  la  muqueuse  ;  quelquefois  même  il  y  a  simplement  hyper- 
plasie  de  la  muqueuse.  En  môme  temps  on  trouve  souvent  des 
processus  inflammatoires  (catarrhe,  plus  rarement  suppuration).  Quel- 
quefois, on  observe  une  alrésie  de  la  partie  utérine  de  la  trompe. 

L'ovaire  est  ordinairement  augmenté  et  contient  de  petits  kystes, 
quelquefois  on  peut  y  rencontrer  de  petits  foyers  purulents. 

Histologiquement  il  y  a  augmentation  de  nombre  et  de  volume  des 
vûsseaux  avec  prolifération  du  tissu  conjonctif  ou  stroma  de  l'ovaire. 
Ces  altérations  conduisent  h  la  diminution  de  nombre  et  même  à  la 
disparition  des  vésicules  de  Graaf,  à  la  transformation  microkystique 
de  l'organe  et  à  la  production  de  corpora  fibrosa,  dus  h  la  dégénéres- 
cence hyaline  des  vésicules  de  Graaf. 


GYNÉCOLO<;iB  60 


INDEX  BIBLIOGRAPHIQUE  TRIMESTRIEL 


GYNÉCOLOGIE 

Aldricb.  The  Neuroses  of  the  Ménopause  caused  by  Intestinal  Fermen- 
tation. Ânnaîs  of  Gynec.  mtd  Pediatry^  vol.  XIII,  déc.  1899,  p.  149. 

—  Bacon.  The  Anatomy  and  Physiology  of  the  Viscéral  Sympathetic 
and  Its  Bearings  on  pelvic,  abdominal  and  mental  Troubles.  The 
Amer,    Gyncec.  atid  Obst.  Journal,  vol.  XV,  déc.  1899,  n»  6,  p.  494. 

—  Benaroieif.  Die  Lage  des  Ovariums.  Archiv.f,  Gynœk.,  59  Bd., 
Beft  3,  p.  644.  —  Bonilly.  Appendicite  ou  Annexite  ?  La  Gynéco^ 
logie,  16  déc.  1899,  p.  481.  —  Boya.  The  interaction  betwecn  the 
ovaries  and  the  mammary  glands.  British  med.  Journal,  30  sept.  99, 
p.  830.  —  Goplin  Stinson.  An  addition  to  the  Enucleatlon  Method 
of  Ovariotomy,  Hysterectomy,  etc.  Amer,  Gynœc.  and  Obat,  Jour- 
nal,  vol.  XV,  uo  4,  p.  315.  —  Edwin  Rlcketts.  Uouse  to  House 
operating.  Amer.  Journal  of  Obstetrics,  novembre  99,  p.  659.  — 
Ewald  Piiiil.  Die  Frauenkrankheiien,  ihre  Ursachen  u,  ihre  scknelle, 
sichere  Heilg,  auf  naturgemassem  Wege.  L.  Œertel,  Hannover.  — 
Frank.  Ueber  Genital-Tuberkulose.  Monat8,f,  Gebûrts,  und  Gynœk. 
Bd.  Heft  5,  p.  629.  —  Galbraith.  Are  the  Dangers  of  the  Méno- 
pause natural  or  acquired.  The  Amer.  Gynœc.  and  Obst,  Journal^ 
vol.  XV,  no  4,  p.  291.  —  Gonsaléz  Castro.  Notas  clinicas  de  Gineco- 
logia.  Annals  de  Obatetriciaf  Gynecqpatia  y  Pediatria^  anno  19  nov. 
99,  n^  228,  p.  321.  —  Greene  Gnmston.  Carcinoma  under  the  âge 
of  thirty.  T?ie  Boston  médical  and  Surgical  Joumaly  2  nov.  99, 
p.  433.  —  Greene  CSomston.  The  Technique  of  Antisepsis  and  Asepsîs 
in  Gynœcological  Surgery.  Amer.  Gyncec.  and  Obst.  Journal,  vol. 
XV,  n<>  4,  p.  328.  —  Herman.  •  Genesis  »  Das  Gesetz  der  Zeugung, 
l,  Bd.  Sexnalismns  in  Génération.  Beitrâge  zur  Sexuah Physiologie. 
2  Aufl.  A.Straûch,  Leipzig.  —  Karl  Abel.  Die  mihroskopische  Technih 
f.     Diagnostik    in    der    gynàkologischen    Praxis.     T.    Hirschwald, 

Berlin.  —  Krdnig.  Welcho  Aufordernngen  soUen  wir  an  bakterio- 
logische  Untersuchungen  ûber  Handedesinfektion  stellen  ?  Cenir.f. 
Gynak,^  n«  45,  11  nov.  99,  p.  1361.  —  Lefèvre  V.-Ch.  Une  forme 
commune  de  stérilité  féminine  et  son  traitement.  La  Gynécologie, 
4«  année,  n**  415,  août  99,  p.  306.  —  Leppman.  Gyuâkologische 
Unfallfolgen.  Deutsche  Aerzie-Zeitung,  15  sept.  99,  Heft  10,  p.  209.  — 
Lomer.  Zur  Beurtheilung  des  Schmerzes  in  der  Gynàkologie,  J,  F. 
Bergmann,  Wiesbaden  —  Hackenzie  (H.).  Syphilitic  Factor  in  the 
Diseasesof  Women.  Brit.  med.  «/.,  14  cet.  1899,  p.  985.  —  Malcolm. 
A  complicated  convalescence  from  Ovariotomy  with  Remarks  on  the 
Origin  of  Parotitis  after  abdominal  section.  British  med.  Journal, 
16  déc.  99,  no  2033,  p.  1671.  —  Mensinga.  Zur  Vereinfachung  der 
Gynàkologischen  Assistenz.  Cenir.f.  Gynâk.,  n"  482,  déc.  99,  p.  1433. 

—  Hossé.  L'Opothérapie  ovarienne.  Gaz.  des  hôp.,  1899,  p.  1049.  — 
Ortlunann.  Leiftaden  f  den  Gynœkologischen  Opérations  Kurs  m, 
Berûcksicht   der  Operationen    an   der  Lebenden,  A.  Georgi,  Leipzig. 

—  Paatzer.  The  Nose  a  Factor  in  Post-Operative  Disease.  Report  of  a 


70  INDEX    BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

celiotomy  followed  by  Malignaot  Septicemia  of  Nasal  Origin  ;  Fart- 
her  Obeervationf*,  Remarks.  American  Journal  of  Obsietrics,  novem- 
bre 1899,  p.  715.  —  Runge.  Màttnliche  u.  toeibliche  Frauen-Heil- 
kunde,  VandeDhoeck  et  Ruprecht,  Gôttingen.  —  Schmanch.  Ein  Ban- 
kenneurom  der  weiblichen  Genîtalien.  ZeiU.  f,  Geburts.  und  Gynak., 
XLII  Bd,  Heft,  p.  140.  —  Skene  Keith.  Three  cases  o£  Pelvîc 
Trouble  caused  by  Bicycling.  The  Lancet,  9  deceraber  1899,  p.  1538. 
Sprecht.  The  conditions  under  wbich  we  are  to  sélect  the  vaginal 
Route  in  préférence  to  abdominal  Section.  Annaîs  of  Gynec, 
and  Pediatry,  vol.  XII,  sept.  99,  p.  787.  —  Stranch.  Zur  Frage  der 
Tubenwehen.  Centr,/.  Gynàk,  n°  42,  p.  1294.  —Thomas H.  Hanley. 
Some  Features  of  Hernia  and  Ueruiuted  conditions  in  the  Female, 
especially  Fémoral  and  Ombilical.  Annala  of  Gynec.  and  Pediatry, 
vol.  XII,  novembre  99,  n«  2,  p.  98.  —  Veit.  Gynàkologische  Dia~ 
gnostik,  I.  Enke,  Stuttgart.  — Voigt.  Beitrâge  zur  Tuberknlose  der 
weiblichen  Geschlechts  Organe.  Archiv  f.  Gynâk.^  59  Bd.,  Heft  3, 
p.  609.  —  Voisin.  Démence  épileptique  paralytique,  spasmodique, 
à  Tépoque  de  la  puberté.  Gazette  hebdomadaire,  24  déc.  1899,  p.  613. 
—  Wheeler.  Surgery  in  its  relations  to  the  Female  pelvic  Organes. 
Annals  of  Gynec,  and  Pediatry,  vol.  XIII,  déc.  1899,  p.  159. 


THÉRAPEUTIQUE    GYIVÉ€OE.O€IQUE    ET 

Abram  Brothers.  Expériences  with  Intra-uterine  vaporization.  Ame' 
rican  Journal  of  Obstetrics,  vol.  XII,  october  99,  p.  408.  —  Biermer. 
Bemerkungen  zu  dem  geschlitzten  Spéculum  von  Dr  Zepler.  Ce?^./. 
Gynak,,  n*>  41,  14  okt.  99,  p.  1267.  —Falk.  Beitrag  zur  Kenntnis  der 
Btypticinwirkung.  Monats  f,  Geburts.  und  Gynœk.,  Bd.  X,  Heft 
4  oktober  99,  p.  484.  —  Howard  A.  Kelly.  A  curette  for  cervical  can- 
cer. Amer. Journal  of  Obsietrics,  déc.  1899,  p.  821).  —  Henrotay. 
L'hypodermoclyse  fcrrîque  dans  le  traitement  de  Taménorrhée  essen- 
tielle. Bulletin  de  la  Soc.  belge  de  Gyn.  et  d'Obst.,  année  1899-1900, 
t.  X,  no7,  p.  214.  —  Jacobs.  L'électro-hémostase.  Société  belge  de  Gyn. 
et  d'Obst., ^nnée  1899-1900,  n«  5,  p.  167.  —  Le  Bayon.  De  l'emploi 
des  courants  statiques  induits  comme  ti'aitement  de  choix  dans 
rincontinence  d'urine  chez  la  femme.  Revue  médicale^  n©  285,  20 
déc.  99,  p.  505.  —  Horton.  ElectroBtalic  Currenta  and  the  Cure  of 
Locomotor  Ataxia,  Kheumatoid  Arthritis,  Neuritis,  Migraine,  Incon- 
tinence of  Urine,  Sexual  Impotence  and  Utérine  Fibro^ds.  Médical 
Record,  9  déc.  99,  p.  845.  —  Preiss.  Ueber  das  geschlitze  Spéculum. 
Centr.  f  Gyniik.,  n^  60,  16  déc.  99,  p.  1497.  —  Rose.  Eine  neue 
Behandlung  der  Coccygodynie.  Centr.  f.  Gynàk.,  n»  47,  25  nov.  99, 
p.  1413.  —  Schlntias.  Vaporisatio  ulcri.  Wiener  incd.  Presse.^  1899, 
p.  1705.  —  Weber.  Das gespaltene  und  Fixirspeculum.  Centr.  f.  Gynàk., 
n«  46,  18  nov.  99,  p.  1387.  —  Zander.  Ueber  die  Amcetulung  des 
ThioVs  bel  Frauenkrankheden.  B.  Konegen,  Leipzig.  —  Zepler.  Eino 
Modifikation  des  Holirenspcculum  :  gesclilitzte  Spéculum.  Doppclss- 
chlitzspeculum.  Centr.  f.  Gynâk.^  n»  H9,  30  Bept.  99,  p.   1185. 

VULlfEET  YAGIM.  —  Bacaloglu  et  Fossard.  Deux  cas  de  pseudo- 
herniaphroditisme  (GynandroïJes).  Presse  médicale,  6  déc.  99,  p.  331. 
—  Baldj.  Kraurosis  vulv».  ne  Am.  J.  of  the  med.  6'-.,  n«  ^31,  nov. 
99.  —  Burgio.  Contributo  clinica  ed  anotomo-patologica  allô  studio 
dcl  fibro-miome  délia  vulva.  Archiv.  di  Ostetricia  e  Ginecohgia, 
ftgosto   99,    p.  475.  —  Clark  (J.).   A   Critical   summary    of  récent 


GYNÉCOLOGIE  71 

Literature  on  goaorrhœa  in  womeit.  Tke  American  Journal  of  the 
Médical  Sciences^  vol.  CXIX,  n»  1,  january  1900,  p.  73.  —  Golling- 
worth.  Two  Clinical  Lectures  ou  rétention  of  Menetrual  Blood  from 
Atresia  of  the  vagina.  Briiish  Med.  Journal^  n*  2036, 16  january  1899^ 
p.  5.  —  Emt  Heyer.  Uher  Koîpotomien.  F.  Pietzcker,  ïûbingen.  — 
Glass.  Vaginal  Colpotomy  in  the  Treatment  of  Pelvic  Disease. 
Médical  News,  5  août  1899,  p.  1G7.  — Hamann.  Œdema  and  Elephan- 
tiasis  of  the  Ëxtemal  genilalia,  foUowing  Removal  of  the  vaginal 
Glands.  Annals  of  Gyii.  and  Ped ,  vol.  XIII,  october  99,  n®  1, 
p.  1. —  Lanro.  Indicazioni,  modo  di  azione  e  tecnica  dello  zaffo  vagi- 
nale ed  utero  vaginale.  Archiv,  di  Obatetricia  e  Ginecologia,  a^osto 
99,  p.  485.  —  Lingen.  Eiu  Fall  von  Péri  vagi  nitis  phlegraonosa  disse- 
cans.  Archiv.  f.  Ghpiœk.  «59  Bd.,  Heft  3,  p.  Ô95.  —  Mirabeau. 
Lymphangitis  gonorrhoica.  Centr,  f,  Gynœk.,  n^  41.  14  okt.  99. 
p.  1259.  —  Noto  A.  Leucoplasia  délia  vulva.  Snoi  rapporti  clinici  ea 
anatomo-patologici  coll'  Epitelioma.  Archivio  di  Obstetricia  e  Gine- 
colofia.  anno  VI,  sett.  99,  n®  9,  p.  530.  —  Riddle  Gofle.  Vaginal 
celiotomy  :  its  Scope  and  Limitation.  Médical  News,  vol.  LXXV,  n©  16, 
7  octobre  99,  p.  449.  —  RoTOgli.  The  Treatment  of  gonorrhea  in  the 
Female.  Médical  Newa,  vol.  LXXV,  n»  21, 18  nov.  99,  p.  641. 

DÊiriATIONS  ET  DÉPLACESIENTS  DE  L'UTÉBUS,  PÉBi- 
NÉORRHAPHIE.  —  Clinton  Cushin g.  Poetpartiim  Repair  of  Lacéra- 
tions of  the  Cervix  Uteri.  Amer.  Journal  of  ObstetricSy  novembre 
99,  p.  676.  —  Donald.  Inversion  vt  the  Utérus.  Amer.  Crynœc,  and 
Obsi.  Journal,  vol.  XV,  d?  4,  p.  325.  —  Hans  Kanfimann.  Ueber 
Dauerresnltate  nach  VaginoÛzationen.  Zeits.f.  Gebiirts.  und  Gynàk., 
XLII,  Bd.  Heft,  1,  p.  157.  —  Heidemann.  Ueberden  Ëinfluss  der  Schâ- 
delform  auf  den  Sitz  der  Dammrisse.  Monais.  f.  Gebiirts.  und  Gyniik. 
Bd.  X,  Meft  5,  p.  581. —  Inglis  Parsons.  Procidentiu  and  Pro- 
lapse  of  the  Utérus.  Brit.  med.  Journal,  14  oct.  1899,  p.  975.  —  Klein- 
Wftchter.  Utérus  verlagerungen^  operative  Uterusfixation  m.  die  aus  letz- 
teren  resultirenden  Gebiirtstarungen.  Urban  et  Schwarzenberg,  Vienne. 
—  Longyear.  A.  Sim[»le,  effectivo  and  Esthetic  opération  for  Shorte- 
ning  the  ronnd  ligaments.  Amer.  Journal  of  Obstetrics,  november 
99,  p.  623. —  Honal  Lesser.  Ventral  fixation  of  the  Round  ligaments 
for  rétroversion  and  prolapsus  Uteri.  Médical  Record^  vol.  56,  n»  16, 
14  octobre  99,  p.  551.  —  Ficcoli  (0.).  Quattro  casidi  colpo-perineo- 
plastica  con  processo  proprio.  Arch.  di  Ost.  e  Gînec,  anno  VI, 
sett.  99,  no  9,  p.  513.  —  Spinelli.  Cura  chirurgica  radicale  délia 
genito-ptosi.  Archivio  itcdiano  di  Ginecologia,  anno  II,  31  oct.  99, 
n®  5,  p.  418.  —  Stouffs.  Prolapsus  utérin  irréductible  ;  hystérecto- 
mie  vaginale;  guérison.  Société  belge  de  Gyn.  etd'Obst.y  ann.  1899- 
1900,  no  5,  p.  183.  —  Watkins.  The  treatment  of  cystocele  and 
Utérine  prolapse  after  the  Ménopause.  The  Amer.  Gynœc.  and 
Obst.  Journal^  vol.  XV,  nov.  99,  n»  5,  p.  420.  -—  Walter  B.  Dorsett. 
Shall  we  abandon  Veutrofixation  of  the  L^terus?  Amer,  Journal 
of  ObstetricSf  déc.  99,  p.  813. 

HÉTRITES,  ULCËBATIOIV9,  ETC.  —  Abegg.  Das  stypticin  bei 
Gebârmutterblutungen.  Cetttr.  f  Gynàk.,  n*»  44,  4  nov  99,  p.  1333. 
— AngnstUB  (P.),  Glarke.  Observations  respcctiig  ihe  Symptoms  and 
Treatment  of  the  Ménopause.  American  Journal  of  obstetrics, 
novembre  1899,  p.  599.  —  Blondel  (R.).  Utérus  bipartitus  unicoUis 


72  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

et  vagin  double.  La  Gynécologie,  4»  anDée,  n»  4,  15  août  99,  p.  299. 

—  Genturier.  Un  non  veau  cas  de  pliyBométrie  artificielle.  Eevue 
Médicale  de  la  Suisse  Romande,  19<'  année,  n°  11,  20  nov.  99,  p.  716. 

—  Davenport.  The  érosion  of  the  cervix  uteri .  BriL  med.  and  Surg, 
Joumid,  oct.  1899,  p.  357.  —  Henrotay.  Traitement  de  la  métrite  et 
de  rendométrite.  Bulletin  de  la  Société  belge  de  Gyn,  et  d'Obstétrique^ 
année  1899-1900,  t.  X,  no  7,  p.  219.  —  Klelnwâchter.  Mangelbafte 
Entwickel.  des  Uteras.  Wien.  med.    Presse,  26  nov.  1899,  p,  1996. 

—  Hilton  Dufl.  Hemorrbage  and  the  Ménopause.  Amer.  Journal  of 
Obstetrics,  nov.  1899,  p.  605.  —  Pozzi  et  Latteaz.  Sur  une  forme 
rare  de  métrite  hénionhagique.  Revue  de  Gynécologie  et  de  Chirurgie 
abdoni,,  n»  5, 10  oct.  99,  p.  771.  —  Rondino.  Due  casi  di  endometrite 
puerpérale.  Archivio  Italiano  di  ginecologia,  hnno  II,  n®  5,  p.  460.  — 
Sneguireff.  Endomelritis  dolorosn.  Archiv.f.  Gynœk,,  59  Bd.  Heft 
2,  p.  277.  —  Walton.  De  rendométrite  et  de  son  curettage.  Société 
belge  de  Gyn.  et  d'Obst.,  ann.  1899-1900,  no  5,  p.  131. 

TUIHEIJBS  UTÉBIIVESI,  HlfiiTÉBECXOniE.     —    Âmann.     Ueber 
Totalexstirpation  der  carcinomatôsen  vagin  a  zugleich  mit  myomatosea 
utérus,  rechtsseitigem  Ovarial,  cysto-carcinom  undlinkeseitigemOva- 
rial  cystom  in  continuo.  Monats.f.  Geburts.  und  Gytiaek^  BdX.  Heft9, 
octobre  99,  p.  457.  —  Âudebert.  Des  polypes  papillaires  du  col  dana 
leurs  rapports  avec  la  puerpéralité.  Gaz.  hebd.  de  méd,  et  chir,,  1899, 
p.  1021. —  Beckmann.  Zwei  Falle  von  Uterussarkom.  Zeits,/,  Gebûrts, 
und  Gynak.,  XLI  Bd,  Heft  3.  p.  427.  —  Bilhant.  Hystérectomie  par 
section  médiane  abdominale.  Revue  médicale,  no  274,  4  octobre  99,  p. 
403.  —  Bowremann  Jessett.  The  résulta  of  107  cases  of  vaginal  hyste- 
rectoniy  for  carcinoma  uteri  performed  during  the  last  seven  years. 
The  Lancet.  Londres,  18  novembre  1899,  p.  1359.  —  Boacand   (de). 
Cancer  de  Tutérus  et  grossesse  de  deux  mois  et  demi .  Limitation  appa- 
rente des  lésions.  Revue  mens,  de  gyn.  obstétrique  et  pced,  de  Bordeaux, 
octobre  1899,  p.  464.  —  Garstens.  Technique   of  abdominal  Hyste- 
rectomy.  Amer.  Journal  of  Obstetrics,  novembre  99,  p.  670.  —  Garuao. 
Estadistica  de  histerectomias  vaginales  por  fîbroma  uterinos.  El  pro^ 
gresso  medico.  Habana,  sept.  1899,  p.  80.  —  Ghavannaz.  Traitement 
des  lésions  urétéro-rénales  chez  les  cancéreuses  utérines.   Rev.  wiew- 
8ueïle  de  Gyn,  Obst.  et  Pœd.  de  Bordeaux,  1. 1,  nov^  99,  p.  498, —  Délas- 
sas. Hystérectomie  abdominale  totale  pour  fibrome  utérin  masquant 
une  grossesse.  Semaine  gynécologique,  1899,  p.  305.  —  Fanre.  Hysté- 
rectomie vaginale  et  laparotomie  dans  les  suppurations  annexielles.  Im 
Gynécologie,  15   oct.  1899,  p.  385.  —  FrallLln.  Accidents  et  compli- 
cations de  riiystérectomîc  vaginale.  Gaz.  hebd.  des  sciences  médicales 
de  Bordeaux,  29  octobre  1899,  p.  518.  —  Heitzmann.  Die  palliative 
Behundlung  der   inoporablen    Uteruscarcinome.    Ceniralblatt  /.   die 
gesammte  Thérapie,  déceniber   1899,   p.  705.  —  Jacobs.  De  lliysté- 
rectomie    totale  abdominale.    Société   belge  de   gyn.  et   d'obstétrique, 
t.  X,  n«  G,  1899-11)00,  p.  191.  —Jacobs.   Fibrome  utérin   et  kyste 
du  parovariuni.  Bulletin  de  la  Soc.   belge   de  gyn.    et  d'obat.,  année 
1899-1900,  t.  X,  n*  7,  p.  212.  —  Keifièr.  Tumeur  iatra-utcrine  (sar- 
come polymorphe).  Société  belge  de  gyn.  et  d'obst.^  t.  X,  n^  6,  1899- 
1900,   p.  198.   —  Kellerhals  Hans.  Ueber  der  Werth  der  vaginalen 
Exsiirpation  des  Utérus  bei  Carcinom.  Bericht  iib.  52  dtrart.    Opéra- 
tiwien  (lusge/iihrt  an  der  Berner  Klinik  vota  1/1/93  bis  1/7/98.  Diss. 


GYNÉCOLOGIE  73 

H.  R.  Sauerlânder  et  O.  Aaran.  —  Legtien  et  Rebreyent  De  la 
pyométrie  coniplicatîon  da  cancer  du  col  utérin.  Reviie  de  Gynéc,  et 
de  ChirurgU  ahdom,,  n^  6,  10  oct.  1899,  p.  783.  —  Lockharte.  The 
Operatîve  Treatment  of  Utérine  Fibroids.  The  American  Gynaec,  and 
Ohst.  Journal  Yoh  XV,  déc.  1899,  no  6,  p.  526.  —  HôUerEUs 
Essen.  Elinische  u,  patkologisch  anaiomiseh  Studien  zur  jEiiologie  des 
Dtemn-myorne.  Diss.  8. Earger.  Berlin.  —  More  Madden.  Treatment 
of  utérine  cancer.  Brit.  m€d.  j.,  U  oct.  1899,  p.  991.  — MtUich. 
Ein  Fall  v,  Sarkom  der  Portio  vagitialis  vteri.  Diss.  Speyer  et 
Kaemer.  Freiburgi  Br.  —  Micoletis.  Six  cas  de  colpo-hystéro-eal- 
pingO'Ovariectomie  avec  extirpation  des  ligaments  larges  par  un 
nouveau  procédé.  Archives  provinciales  de  chirurgie  ,\%^^ ,  p.  680.  — 
Pozzi.  Indications  opératoires  pour  les  fibromes  utérins.  S^emains 
gynécologique,  1899,  p.  305.  —  Rozas.  La  métrite  del  collo  ed  il 
cancroide  délia  porzione  vaginale.  Archiviodi  Ostetricia  e  Ginecologia^ 
anno  VI.  agosto  1899,  p.  458.  —  Sherwood-Dunn .  Ghoice  of 
Method  for  Total  Hysterectomy  and  some  points  of  Technique.  Amer, 
Journal  of  Obstetrics,  novembre  1899,  p.  578.  —  WoUgren.  Ein 
Fall  von  eigenartiger  Uteru8neubildung.iÉfonate/.G«î6wrte.  und  Gynaek.^ 
Bd.  X,  Heft  5,  p.  626.  —  Williamson.  Sarcoma  of  the  Utérus  with 
Inversion.  Lancet^  nov.  1899,  p.  1294.  —  Wiener  (J.).  The  Early 
Diagnosis  of  Utérine  Cancer.  Amer.  Journal  of  Obstetrics,  déc.  1899, 
p.  792.  —  Wilms.  Die  Mischgeschwulste.  2  Eeft.  :  Die  Mischges- 
chwûhte  der  vagina  «.  der  cervix  uieri  (traub.  Sarkome),  A.  Georgi 
Leipzig.  —  Williams  (W.  Roger).  The  surgical  treatment  of  utérine 
cancer.  Brit.  med.  j.,  21  oct.  1899,  p.  1086.  —  Zipperlen.  Die  Tota- 
lexstirpation  des  septischen   Utérus.  T,  Pietzcker  Tûbingen . 

INFI^AHMATIONfi    PÉRI-UTÉBIKES,  AFFECTIONS   NON  NÉO- 
PLASIQVES     DES    ORGANES    PÉRI-UTÉRINS,     DÉPLACE- 
HBNTS  DES  ORGANES  PÉRI- UTÉRINS.  —  Blâme.    Intestinal 
adhésions  in  suppurative  Pelvic  Disease.  their  significance  after  vagi- 
nal hystero-salpingo-Oophorectomy   with  report  of  a  case  of  Iléus. 
Amer.  Journal  of  Obstetrics,  november  1899,  p.  628.  —  Crile  (G.  W.). 
Laparotomy  for  tubercular  peritonitis.  Armais  of  Gynec.  and  Pediatry, 
vol.  XII,  sept.  1899,  p.  804.  —  Delangre.  De  la  Colpotomie  dans 
l'hématocèle  rétro  utérine.  Annales  médico-chirurgicales  du  Hainaut, 
7«  année.  n<>  12,  décembre  1899,  p.  231.  —  Ernest  Gallant.  The  Dia- 
gnosis  of  Tubercular  Peritonitis.  Amer.  Journal  of  Obstetrics^  vol.  XL, 
ottobcr  1899,  p.  470.  —  Haden.  A  plea  for  early  opération  in  appen- 
dicitis.  AnnaU  of  Gynec.  and  Pediatry,  vol.  XIII,  novembre   1899, 
n'  2,  p.  84.  —  Jayle.   Traitement  de  la  salpingo-ovarite  par  l'ablation 
des  deux  trompes  avec  conservation  partielle  ou  totale  d'un  ovaire. 
Presse  médicale,  30  déc.  1899,  n«  104^  p.  375.  —  Keiffer.  Abcès  ova- 
rien gonococcique,  latent  pendant  toute  Ja  grossesse,  l'accouchement  et 
les  suites  de  couche.  Laparotomie,  guérison.    Société  Belge  de  Gyn.  et 
Obstétrique,  t.    X,  n^  6,  1899-1900,  p.   204.  —  Keifler.  Hématocèle 
rétro-utérine  d'oripne  gravidique.    Société  Belge  de  Gyn,  et  d'Obsté- 
trique, t.  X,  no  6,  1899-1900,  p.   202.   —  Meriwether.  A  study  of  61 
cases  of  appendicitis  30  of  whom   were  operated  upon.    Annals  of 
Gynec.  and  Pediatry,  vol.  XIII,  november  181)9,  n"  2,  p.  73.  —  Moya 
(P.).  A  proposito  do  nfecciones  salpingianas.  Anales  de  Obsteiricia 
Ginecopatia  y   Pediatria ,  ano  X\X,  nnm.  226,  p.  257.   —  Otto  V. 


74  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

Franqaé.  Salpingitis  nodosa  isthmica  und  adenomyonia  tubœ.  Zeiis, 
f,  GeburU.  uned,  Gynak.,  XL,  11,  Bd.  1  Heft,  p.  41.  —  Sippel  (A.). 
Drainage  und  Peritonitis.  Monats.  f.  Gehûrta.  uned.  Gynàh.,  Bd. 
X,  Heft,  4  oktober  1899,  p.  476.  —  Stratz.  Zar  Behandlung  der 
Beckenperitonitis.  Z»fo. /.  Geh'ûrts,  und  Gynâk,,  XL,  11,  Bd.  Heft,  1, 
p.  104. — Walter  B.  Gbase.  Intrapelvic  adhésion.  Amer.  Journal  qf 
Obstetricê,  vol.  XL,  october  1899,  p.  479.  —  William  H.  Hamiston. 
One  f  orm  of  ovarian  disease  nut  gênerai ly  recognîzed  ;  Primary  sclero- 
sis  of  the  ovary.  Amer,  Journal  of  ObsteiricSy  nov.  1899,  p.  652. 

NÉOPLiiSMESDB  L'OWAIBE  ETDCL4L  TROMPE,  DES  ORO  AN  ES 
PÉRI-UTÉRINS.   OYARlOTOmiE.  ~  Alban  Nast-Kolb.  —  Ztoei 

Fâîle  V,  retrouteriftem  subperiionealem  Tumor.  3.  Pietzckbr,  Tûbingen. 
—  Boailly.  Néoplasme  de  Tovaire  compliqué  d'accidents  fébriles  et 
de  troubles  réflexes  ;  ablation,  guérison.  Semaine  gyftêcologiquêj 
1899,  p.  329.  —  Boursier  et  Honod.  Sur  les  kystes  simultanés  des 
deux  ovaires.  Revue  Mensuelle  de  gyn.  obst.  et  pxd,  de  Bordeaux^ 
octobre  1889,  p.  446.  —  Gontin.  Contributo  alla  casistica  dei  sarcomi 
deirovario.  Arck.  di  ostetricia  e  ginecologia^  agosto,  1899,  n<*  8, 
p.  449.  —  GSrawford  E.  Fritts.  Dermoid  Cysts  of  the  ovary.  AwiàU 
of  gynec.  and  Pediairy^  vol.  XII,  sept.  1899.  p  795.  —  Dartigues. 
Diagnostic  et  traitement  des  tumeurs  solides  de  Tovaire.  Revue  de 
gynec.,  3«  année,  n<>  6,  10  déc.  1899,  p.  1013.  —  Dartignes.  Symp- 
tomatologie  des  tumeurs  solides  de  1  ovaire.  Revue  de  gynécologie  et 
de  chirurgie  abdominale,  n»  5,  10  oct.  1899,  p  793.  —  Eberlin  (A.). 
Castration  bel  vaginal  defect  und  Utérus  Tud\menisinua.Zeit8.f,Geburt9. 
ufid  Gynàk.,  XLII  Bd.  1  Heft,  p.  59.  —  Oangolphe.  Deux  kystes 
ovuriques  avec  torsion  du  pédicule.  Bulletin  de  la  Société  de  chirurgie 
de  Lyon,  t.  II  n*"  3,  mars-avril  1899,  p.  235.  —  Gottschalk. 
Ein  neuer  typus  einer  kleincystischen  bosartigen  Eiers- 
tockgeschwulst.  Archiv  f  Gynàk  ;  59  Bd.,  Heft  3,  p.  676.  —  Hon- 
rotin  (P.).  Myonia  ovarii;  ondothelioma  ovarii  ;  calcified  Corpus 
Luteura.  Amer.  Journal  of  Obstetrics,  déc.  1899,  p.  781.  —  James 
Bnllltt.  Mammoth  ovarian  tuinors.  —  Report  of  a  cyst  weighing  245 
Pounds  Annals  ofGynecology  and  Peilialry,  vol.  XIII,  november  1899, 
D^  2,  p.  115  — Jentser.  Experimentelle  (Jhtersuchnn^en  zur  Frâge 
derCastrationsitrophic.  Zjits.f  Geburls.  uni  Gynàk  .  XLII  Bd.  I  Heft, 

{k66.  —  Jonnesco.  Hystérectomie  abdominale  totale  pour  kyste  do 
'ovaire.  BuU,  et  mém.  de  la  Société  de  chir.  de  Bucarest,  mars  1899, 
p.  7.  —  Jomiesco.  Kyste  dcTovaire,  pédicule  tordu.  Soc.  chir.  Buca- 
rest, mars  1899^  p. 26. —  Koch.  Die  doppeUeitigc  ovariotomiebei bestehen- 
der  Graviditàt,  Speyer  et  Kaerner  Freiburg.  —  Krakenberg  (R.). 
Bcitrag  zur  Kenntniss  des  Perithelioma  ovarii.  Zeits.f.  Gebiirts  und 
Gynàk.,  XLI  Bd,  Heft  3,  p.  473.  —  Ludwig  Kleinwachter.  Zum 
Cjipitel  «  Parovariiilcysten  ».  Zeits.f.  Gcburtn.  und  Gynàk.  XLI  Bd, 
ailcft,  p.  396.  -.  Heigs  (J.  V.).  Dermoid  cyst  of  the  ovary  with 
twisted  pedicle  in  a  cTiild  of  ten  years  ;  opération  with  recovery. 
Bostan  med.  afid  surg.  Journal,  2S  sept.  1899,  p.  316.  —  Mirabeaa. 
Perithelioma  ovarii  cysticum.  Monats.  f.  Gebiirts.  und  Gynàk.  Bd  X. 
Heft,  4  Oktober  1899,  p.  462.  —  Macrez  (P  ).4De8  tumeurs  papil- 
laires  delà  trompe  de  Fallope.  La  Gynécologie,  15  oct.  1899,  no  .^, 
p.  400.  —  Otto  V.  Herff.  Ueber  Carcinombildnng  immitten  der 
Beckenzellgewebes  der  Scheiderumgebung»  Zeits,  f.   Gebiirts.   und 


GYNÉCOLOGIE  76 

&y«âi-.,XLI  Bd.  IlpftS,  p.  407.—  Peter8on(R.>.  OvaiiaDCfstwith 

Twlstcd  pedicle  :  Bsport  of  a  tase.  The  Amer,  gynœc,  and  ob$t.Jovr- 
nal,  V.  XV,  nov.  1899,  n-  5.  p. 417.  —  RoBltukl.  Lymphangiekta- 
tiH-tics  AdeDOinyom  des  ligiimentuiii  rolundum.  Centr.  f.  GynSk., 
n°  52,  30  déc:.  1»i<l9,  p.  Uih.  —  Rufos  B.  Hall.  ItclroperJtoiieal 
tumorB,  with  Report  of  u  caee  und  Prescntution  o£  spécimen.  Amer. 
Journal  of  Obiteirics,  nov.  1893,  p.  649.  —  Schramm.  Totalexatir- 
pation  gioBsen  niesenterial  cyste,  Derllner  hiiniecke  Woekentchri/t, 
25dctembro  183D,  n"  62,  p.  ILU  —  Severeano,  Diagnoatic  diiï.  de 
kyalo  abdominal.  Soc.  chir.  Bwareat,  mars  1899,  p.  20.  —  Tbomai 
Sarker  Eastnran.  Hemostasia  in  thc  tubo-ovarian  pedicle.  American 
Jmimalof  Obsletrica,  nov.  1899,  p.  063.  —  Westphalen.  Bcitrng  zar 
Ânatoiuie  des  paeudotnyioma  peritonei  nadi  Kuptur  von  gallertige 
PseudomucinkystomeD.  ArcMcf.  Gyiidk.,  59,  Bd  Heft  3,.p.  632.  — 
Wiikter,  Ein  Fiill  von  Achecndrohung  dea  utvrus  bei  linKSBeitigera 
Kjstoma  oviirii mit  Vcrlagerung dos Tnmors anf  die rechte Seite. (^itr. 
f.  Gynàk.,  n«  .^9,  30  eept.  1899,  p.  1190.  — 

OBCANEf*  (iBIKâlBES.  —  Benckiser.  Ueber  abnorm  ausmOn' 
dende  Ureteren  und  deren  cbinirgiHche  Behnndlung.  Zàla.  f.  Geburlê. 
iinil  Gynah..  XLI  Bd,  Ueft3,  p.  413.  —  Canuelo  CarrUlD  y  Lobe». 
De  lu  inconliiicncia  de  orina  en  la  iniijer  consecoliva  a  operationea  de 
rcatnnroeién  wbre  la  vejiga  y  la  metra.  Atudt»  of  obeUt.  gineeol.  y 
pediatria,  and  XIX,  octobre  99,  p.  289,  n"  229.  —  Cramer.  Ueber 
BlamiKhiiâeufittdn  u,  beiond.  Berùckêichl  e.  an  der  Tûbinga-  Frauen- 
klimk  operiertoi  Folle».  Dm.  F.  Pietzcker,  TQbingen.  —  Oarrlgnea. 
Case  of  persistent  fetal  Bladder  in  a  forty-five-year-old  woman.  Amer. 
Journal  of  Obtlelrics,  Aie.  1899,  p.  818.  —Howard  A.  EeUj.  The 
retinx  of  Air  itito  tha  Urelera  tliri'Ugh  the  Air  l'ietended  Bladder  in 
iJie  Knee-Breiist-postiire.  Amer.Jtmmal  af  Obileiric»,  vol.  XL,  october 
!8'J9,  p.  468.  —  Laroyenne.  Traitement  opératoire  de  la  cyatocélo 
vaginale  par  nn  procédé  ap^cinl  de  cysto-hyatéropexie.  La  Semaine 
ifynécoliigiqve,  Putib.  10  oct.  1899,  p.  321.  —  Hartin.  Zur  Ureteren- 
chinirgie.  MonaU.f.  GebSrla.  und  Gfffiiœ/c.,Bd  X, Hefl4,  oktober  1899, 
p.  446.  —  Hayer.  Zur  Casuistik  dcr  Erkrnnkungen  an  der  weiblichen 
Haroobre.  Archiv  f.  Gynàk.,  59  Bd.  Heft  3,618.  —  MorriB.  Calculua 
in  tlioUieter.  The  Laiicei,  u°398I.  16déo.  1899,  p.  1644.  — OlBhaoMn 
(R.).  Beilrag  zur  Verirrung  der  Drelcren  und  ihrer  Behandlung.  Ztilt. 
f.  GeburU,  und.  GyiSk.,  XLI  Bd,  Heft  3,  p.  423.  —  nies  {E.j.  In- 
continence  of  urine  :  report  of  a  Petnliar  case.  The  Amer.gynax.  and 
obgt.  Journal,  v.  XV,  nov.  1899,  n"  5,  p.  411.  —  SimpBon.  Post-ope- 
ratireaente  To:cic  Hypenremia  and  iniliimination  of  the  kidney.  Amer. 
Journal  ofOb»telrici,  aovemhre  1899,  p.  692.  —  Swope.  Suprapubic 
cyatotoiiiy  for  the  reinoval  of  a  turge  Encyated  calculua  contoining  a 
Hairpin.  Amer.  Journal  of  Obslelrics,  nov.  1899,  p.  705  —  Vitrsc. 
Dér-nbitUB  ventral  permanent  dans  le  traittment  dosfintuleB  véaico-va- 
ginalea.    Gaulle   hebdoiiiadnirt   >k   méd.   et    de  chir,,   14  déc.  I 

K.  1 190.  —  Walker.  A  case  of  cystltis  of  long  standing  coiiipli< 
y  chronic  malaria  togother  with  Huggiah  liver  and  habituai  co 
pation.  Amialfs  of  Gynaic.  ami  Pedialry.  vol.  XIII,  déo.  1899,  p 

CiROMMESSB    EXTRA-IITÉBIKK.  - 

shall  the   caae   be  operated  upon,  a 

jJive.  Am.  J.  of  ObH.  novemb.  1899,  p.  592.  —  Harsl.  Deux 


76  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

cœliotomies  pour  groBsesse  extra-utérine.  La  Gynécologie^  15  oct.  1899, 
n»  5,  p.  394. 

CHIRUBOIE  ABDOniNALB.  —  HaxTis.  Préparation  of  tbe  abdomen 
for  opération.  Amer.  Journal  of  Obstetrics,  vol.  XI,  october  1899, 
p.  461.  —  Henry  0.  Marcy.  Sudden  lucrease  of  intra-abdomînal  Près- 
Bure,  a  possible  danger  in  tbe  opération  for  tbe  cure  of  Old,  veiy 
large  retained  bernia.  Annale  of  Gynec.  and  Pediatry,  vol.  XIII,  déc. 
1899,  p.  186.  —  Hessenger.  HœmOBtatis  in  intrapelvio  surgery.  Médi- 
cal Record,  New- York,  22  juin  1899,  p.  114.  —Howard  A.  Kelly. 
Tbe  exploration  of  tbe  abdomen  as  an  adjunct  to  every  celiotomy. 
Médical  News,  december  16,  1899,  wbole  n»  1405,  p.  784.  —  Jonnes- 
co.  Nouveaux  procédéa  de  sutures  abdominales  sans  fils  perdus.  La 
Presse  médicale,  l*""  nov.  1899,  p.  257.  —  Lapthom  Smith.  Her- 
nia  following  abdominnl  opérations.  Pacific  médical  Journal,  San 
Francisco,  novembre,  1899,  p.  670.  —  Laawers.  De  l'obstruction  intes- 
tinale consécutîye  aux  opérations  intra-abdominales.  Bulletin  delà 
Soc,  belge  de  gyn.  et  d'obst.,  année  1899-1900,  t.  X,  n<>  7,  p.  207.  — 
Hacpherson  Lawrle .  Fifty  cœliotomies  for  diseases  of  the  utérus  and 
appendyx.  New  method.  Brit,  med,  J.,  14  oct.  1899,  p.  978.  — 
Pfaff.  Abdominal  versus  vaginal  section  in  tbe  treatmont  of  pelvic 
disease.  Amer.  Journal  of  Ubstetrics,  nov.  1899,  p.  708.  — Richard- 
son.  Acute  abdominal  symptoms  demanding  immédiate  surgical  in- 
tervention. The  Boston  Médical  and  Surgical  Journal ^  2  nov.  1899, 
p.  433.  —  Tod  Gilliam.  What  sbuU  we  do  witb  the  post- opéra tive 
hemorrbage  of  celiotomy  ?  Amer,  Journal  of  Ohstetrics,  noveraber 
1899^  p.  636.  —  Wesley  Borée.  Intestinal  obstruction  from  biliary 
calculi.  Annals  of  Gytiœc,  and  PediatryjVol.'KllI,  déc.  1899,  p.  182. 
—  Wesley  Boree.  Tbe  use  gloves  in  abdominal  surgery.  ^m^rican 
Journal  of  Obstetrics,  vol.  XI,  6  october  1899,  p.  491. 


OBSTETRIQUE 

ACCOUCBEmENT.  —  Reid  (A.).  Tbe  causes  wbicb  render  difficuit 
the  labours  of  civilised  women.  Brit.  med.  Journal,  14  oct.  1899, 
p.  983.  —  Veit.  Ueber  Vorderhaupts-Lagen.  Zeits,  f.  Gebûrts,  nnd 
Gynàk.,  XLII  Bd,  Heft  1,  p.  147.  —  Wheat.  A  case  of  super-rota- 
tion. The  Boston  med.  and  surg.  Journal,  vol.  CXLI,  n»  21,  23  nov. 
1899,  p.  521. 

AlVATOniE,  PflYSIOLO«IE  ET  BACTÉBIOLtMSIE  OBSTÊTRI- 
CALES.  —  Blacher.  Noch  ein  Boitrag  zum  Bau  der  menscblichen 
Eihûllen.  Archivf.  Gynàk.,  Bd  59,  Heft  2,  p.  314.  ~  Blnmreich. 
Der  Einiluss  der  Graviditat  auf  die  BIutalknloEcenz.  Archiv  f. 
Gynœk.,  59  Bd,  Heft  3,  p.  699.  —  Ferroni.  La  pressione  arteriosa 
neilo  stato  puerpérale.  Annali  di  OstetHcia  e  Ginecologia,  nnno 
XXI,  nov.  99,  p.  873.  —  Ferroni.  Kicerche  ed  osserva/ioni  sul 
sangue  délia  madré  e  buI  sangue  del  feto.  Annali  di  Ost.  et  Gin., 
anno  XXI,  octobre  1899,  10,  p.  791.  —  Leopold  Bott  et  Marches!. 
Zur  Entwicklung  und  dem  Bau  der  menscblichen  Placenta.  Arohivf 
Gynœh.,  Bd  59,  Heft  III,  p.  516.  —  Nauninci.  Ricerche  sul  com- 
portamento  dei  leucocite  in  gravidanza  e  durante  il  periodo  digestivo 
délie  gravide.  Archivio  italiano  di  Gtnecologia,  anno  II,  n»  5,  p.  478. 


OBSTÉTRIQUE  77 

—  Paladino.  Della  genesi  ô  del  tempo  nel  qnale  compaiono  le  cellale 
gigantesche  nella  placenta  amana.  Archicio  italiano  di  gitteeologia, 
anno  II,  n^  5,  p.  458.  —  Payer.  Ueber  den  Eiafluas  des  Zackera  aof 
den  StofFwechsel  der  Schwangeren  und  ont  den  Gebartsverlauf. 
Monats,/.  Ghhurt8.  und  Gynœk,,  Bd  X,  Heft  5,  p.  559.  —  Sfameni. 
Sulla  composizîone  chîmica  della  placenta  e  del  sangne  fœtale  nel 
momenlo  del  parto .  Annali  di  Ostetricia  e  Ginecologia,  anno  XXT, 
Dov.  1899,  n*  11,  p.  861. 

iSBOSSESSE.  —  Keiffer.  Rupture  de  Tauinios  à  5  mois  et  continuation 
de  la  grossesse  jusqu^à  8  mois.  Bulletin  de  la  Société  belge  de  Gyn.  et 
dOhaiéirique,  année  1899-1900,  t.  X,  n«7,  p.  218.  —  HOckel  (W.). 
Ueber  Scnwangcrschaft  im  atretischen  Horn  eines  Utérus  bicomis 
unicollis.  Monais,  f.  Gebilrts.  und  Gynœk.,  Bd  X,  Heft  5,  p.  590. 

BYSTOCIE.  —  Balin.  Zwei  Falle  von  Gcburt  bei  doppelter  Gebârmutter 
und  Scheide.  Centr.  f.  Gynàk.,  n»  48,  2  déc.  1899,  p.  1439.  — 
BrannFemwald.  Weitere  Erfahrungen  ûber  das  spondylolisthetîs- 
che  Becken.  Archiv  fur  Gynœh,'5d  Bd,  Heft  3,  p.  662.  —  Baé.  Fait» 
cliniques  relatifs  à  la  dystocie  par  rétraction  exagérée  de  Tanneau  de 
Bandl.  Le  Nord  médical,  1899,  p.  241.  —  Coïts.  Some  causefi  of 
maternai  dystocia.  AnnaU  of  Gyn.  and  Pediatry,  vol.  XII,  sept. 
1899,  p.  799.  —  Dolôris.  Fibromes  utérins  et  grossesse.  La  Gynéco- 
logie, 15  déc.  1899,  p. 493.  —  Keiffer.  De  laccoucbement après  l'hys* 
térectomie  vaginale  et  après  Tamputation  du  col.  BulleUn  de  la 
Société  belge  de  Gyn,  et  d'Obst.,  année  1899-1900,  X,  n<>  7,  p.  219.  — 
Oardini.  Gravidanza  in  donna  con  utero  biloculare  e  vagina  dupUce. 
Annal,  di  Ostetricia  e  Ginec.,  anno  XXI,  sett.  1899,  no  9  p.  705.  ^ 
Rosenwasser.  Report  of  Four  additional  cases  of  utérine  fibroids  com- 
plicating  pregnancy.  Amer.  Journal  of  Obsleirics^uov  .1899,  p. 608.  — 
Rflhl.  Zur  Behandlung  schwerer  GebûilBStdrungen  nach  Vaginofiza- 
tion  des  Utérus.  Centr. /,  Gynàlc^  51,  23  déc.  99,  p.  1513.— 
Scbûtte.  Ueber  Geburtscomplicationen  nach  ventro-fixatio  uteri. 
Monats.  f.  Geburts.  und  Gynœk.  Bd  X,  Heft  4,  6  october  1899, 
p.  489.  —  Werder.  Two  cases  of  dystocia  following  ventro-fixation, 
one  requiring  Cesarean  section.  American  Journal  of  Obstetrics, 
nov.  1899,  p.  615. 

«ROSISESSE  EXTBA-UTÉRINE.  —  Dnnning.  Ectopic  geeUtion  : 
Shall  thecasebe  operated  upon  ator  near  terni,  the  childbeingalive? 
Amer.  Journal  of  Obstetrics,  november  1899,  p.  592.  —  Gooillond. 
Une  observation  de  grossesse  extra-utérine.  Bulletin  de  la  Faculté  de 
Chirurgie  de  Lyon,  t.  II,  n^  3,  mars  et  avril,  1899,  p.  185.  —  Kreatz- 
mana.  Tbree  Cases  of  extra-uterino  pregnancy.  Pacific  Médical  Jour* 
nal,  vol.  XLII,  n*  12,  déc.  1899,  p.  743.  —  Leopold.  Beitrage  zur 
gravidilas  extra-uterina,  die  graviditas  tubo-ovarialis.  Archiv  f.  Gy- 
nœk., 59  Bd,  Heft  3,  p.  557.  —  Osmont.  Un  cas  de  grossesse  tu- 
hùre.L'AnnéemédicaledeCaeny  150^1899,  p.  151.  — Perkins.  Tubal 
pregnancy  and  dermoid  cysts  :  report  of  a  case.  Médical  News.  New- 
Vork,  4  novembre  1899,  p.  585.  — Van  Hasael.  Grossesse  abdominale 
Société  belge  de  gyn.  et  d'obst.,  ann.  1899-1900,  n»  5,  p.  185. 

^•VWBAC-NÉ,  FŒTUS,  TÉRATOLOGIE.  —  Ballantyne.  Ueber  an- 
tenatale   Thérapie.    Wien.    med.  Presse,  12  nov.  1899,   p.  1904.  — 


I 


I 


78  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE    TRIMESTRIEL 

Bergeret.  Le  marteau  de  Mayor  appliqué  à  la  mort  apparente  cbcz  le 
nouveau-né.  Quinzaine  médicale,  l*»"  décembre  1899,  p.    295.  —  Ber- 
tino.  OdBervazioni  sulla  puiogeaesi  di  un  caso  di  eventrazione  congé - 
nita.  A.inali  di  OsUtricia  e  Oinecologia,  anno  XX 1,  sett.  189'J,  n®  9, 
p.  735.  — iBurcklard.  Lîttle'sche  KrankheitalsFolge  vonGeburtsstô- 
rungen.  Zeit8.f.  Gehûrts.  und  Gynàk,,  XLI  Bd,  Hcft3,  p.  463.  — 
Goley.  Congénital  hernia  of  the  umb.-cord.  Med.  Record^  4  no v.  1899, 
p.  667.  —  Doherty.   Fracture  and  other  injuries  of  the  cliild  during 
delivery.  The  Amer.  Gyncec.  and  Obet  Journal,  vol.  XV,  nov.  1899, 
n<>  5,  p.  393.  —  Hamilton  (E.).  A  case  of  Exenccphalus  with  spéci- 
men. American  Journal  of  Obstetrics,  vol.  XL,  october  1899,  504.  — 
Hesnnann.  Ein  Fall  von  durch  Umstechung  und  Nabi  geheilter  Nabel« 
blutung  bei   einem  kongenital  syphilitischen  Ncugeboreuen.    Centr. 
/.  Gynàk.,  no  44,  4  nov.  1899,  p    1329.  —  Keifier.  A   propos  de  la 
mort  apparente  chez  les  nouveau -nés.  Bulletin  de  la  Société  belge  de 
gyn,  et  d'obst.,  année  1899-1900,  t.  X,  no  7,  p.  216.  ---  Meyer.  Ueber 
epitheliale  Gebilde  imMyometrium  desfœtalen  u.  kindllchen  Uteruseins- 
Mieslich  des  Gartner* 8che7i  Gange».  S.  Karger,  Berlin.  — Richard  6. 
Worger.    Extraordinary   development   of  the    genitil   organs  in   a 
maie  fœtus.  The  Lancet,  9  décember  1899,  p.  1587.    —  WoLS.  Deber 
eine  Drillings-Geburt  mit   einera  Acardius.  Archivf.  Gynak.,  Bd  59, 
Heft  2,  p.  294. 

OPÉRATIOms  OBSTÉTBICALKS.  —  Braun  Fernwald.  Ueber  die  in 
den  letzten  Jahrere  ausgefiihrten.  Sectiones  cœsarœ.  Archiv  f. 
Gynàk.,  Bd  59.  Heft  2,  p.  320.  —  D'Alessandro  II  Taglio  cesareo 
vaginale.  Archivio  Italiano  di  gitiecohgia^  anno  II,  n"  5,  p.  433.  — 
Hahn.  Elf  konservative  Kaiserschnitte  mit  querem  Fundalschnitte. 
Centr.  f,  Gynàk.,  n°  49,  9  déc.  1890,  p.  1457.  —  Heim  BoUenhagen. 
Beitrng  zur  Einleitung  der  kunstlichen  Frûligcburt.  Zeits.  f,  Geburts. 
umI.  Gyndk.,  XL  Bd,  Heft  3,  p.  440.  —  Heymann.  Ueber  Méthode 
und  Indicationen  der  kunstlichen  Untcrbrcchung  der  Schwan- 
gerschaft.  Archiv  f.  Gynàk.,  M  59,  Heft  III,  p.  404.  —  Hago 
Hûbl.  Ueber  den  queren  Fundusschnitt  nach  Fritsch.  Monats.  /. 
GeburtH.  und.  Gynâk.,  Bd  X,  Heft  4,  oktober  1899,  p.  417.  — 
Jarrett.  The  induction'  of  prématuré  labor  in  cases  of  albuminurîa. 
Médical  Record.  New- York,  30  sept.  1899,  p.  474.  —  John  C.  H.  Coy. 
Einbryotomy  and  twoccsareans  sections  on  the  same  patient.  American 
Joumcd  of  Obstetrics,  vol.  XL,  oktober  1899,  p.  508.  —  Kleinwâchter. 
Ueber  die  Technik  der  Einleitung  des  Abortea.  B.  Konegen,   Leipzig. 

—  Lomer.  Ueber  kunstlichen  Abortus  bei  Allgemeinerkrankangen  der 
Mutter.  M.  Shohr.  Leipzig.  —  Magnlaaz.  Forceps  au  détroit  supérieur 
dans  les  bassins  racbitiques.  Iribune  médicale,  1°''  nov.  1899,  p.  870. 

—  Petersen.  Zwei  FâUe  von  konservativer  Soctio  csesarea.  Cenir.f. 
Gynàk.,  n»  47,  25  nov.  1899,  p.  1409.  —  Zangemeister.  Soll  die  Per- 
foration stets  mit  der  Extraktion  des  Rindes  verbunden  werden?  Centr. 
f.  Gynàk.,  n»  40,  7  oktober  1899,  p.  1232. 

PATBOIXMSIE  DE  LA  «BOSSESiliE,  DE  L'itCCOUCHEMEIVI  ET 
DES  SUITES  DE  COU€BES.  ~  Andersen.  Rcportof  a  case  complète 
hemia  of  the  Prcgaant  utérus.  Annals  of  gynec.  ami  pediatry ,  vol . 
XIII,  noveraber  1899,  n»  2,  p.  111.  —  Audebert.  De  l'enchaton mo- 
ment du  placenta  Archives  médicales  de  Toulouse^  1«'  nov.  1899, 
p.  469.  —  Brigham.  Eclampsia.  Annals  of  Gh/necology  and  Pediatry, 


OBSTÉTRIQUE  79 

vol.  XIII,  déc.  1899,  p.  175.  —  Ghaleiz-ViTie.  Note  sur  nn  cas  mor- 
tel d'intoxication  hydrargyrique  obstétricale  (cyanure  de  mercure). 
JRev,  mensuelle  de  gyn,  obst.  et  péd,  de  Boraeaux,  t.  I,  nov.  1899, 
p.  507.  —  Ghambrelent.  De  l'épilepsie  pendant  la  grossesse,  son  in- 
flaence  surTétat  de  santé  de  l'enfant,  ôazette  hebdomadaire  des  Scien- 
ces médicales  de  Bardeaux,  n?  49,  3  déc.  1899,  p.  582  et  n»  60,  10  déc. 
1899,  p.  592.  —  CSortiguera.  Dilatacion  compléta,  gran  dilatabilidad 
del  cuello  en  el  novenomes  del  embarazo.  Dolores  intermitentes.  Parto 
à  los  veinte  dias.  Annals  de  Obstetricia  Oinecopalia  y  Pediatria^  ano 
XIX,  décembre  1899,  n»  229,  p.  353.  —  Gurrie.  The  treatment  of 
poet  partum  Hemorrbage.  Boston  med.  and  surg.  Journal,  voI.CXII, 
n»  20,  16  nov.  1899,  p.  894.  —  De  Ozandmaison.  Fièvre  typhoïde 
et  grossesse.  Archives  générales  de  médecine,  décembre  1899,  p.  701. 

—  Doktor.  Uterusraptur  mit  Austritt  der  Frucht  in  die  Bauchhôhie 
Sectio  Cœsarea,  Heilung.  Centr.f.  %ndA?.,no  52, 30  déc.  1899.  p.  1537. 

—  Draper.  Criminal  abortion  with  a  •  dying  déclaration  ».  The  Boston 
médical  and  surgiccd  Journal ,  9  noyembre  1899,  p.  461.  —  Ester  et 
Paech.  Des  plaies  pénétrantes  de  Tutérus  gravide.  Revue  de  gynécologie, 
3*  année,  n<>6,  10  déc.  1899,  p.  963.  —  Ferroni.  Ricerche  anatomische 
e  clinicbe  suUa  placenta  marginata.  Archivio  italiano  di  ginecologia, 
anno  II,  n*  5,  p.  467.  —  Foro.  Puerpéral  Eclampsia.  A  study  of  se- 
venten  cases  in  country  Practice.  Anrials  ofGyn.  and  Ped.,  vol.  XIII, 
oct.  1899,  no  1,  p.  8.  —  Frankel.  Ereissender  Utérus  im  Placenta 
prsDvia  totalis.  Archivf.  Gynœk.^  59  Bd.,  Heft  3,  p.  623.  — Glidden. 
Report  of  a  case  of  a  puerpéral  eepsis  and  What  it  teachs.  Annals 
of  gynecology  and  pediatry,  vol.  XIII,  déc.  1899,  p.  169.  —  Greene 
Camston.  The  gonorrbeal  Puerperinm.  Amer,  Journal  of  Obstetrics, 
vol.  XL,  oclober  1899,  p.  433.  — Gnérard.  Utérus  ruptur  bei  Eclampsie 
Zwillinge,  Austritt  des  Eies  zwischen  die  BiSltter  des  Lig.  latum,  Cœ- 
liotomie- Heilung.  Monats.  fur  Geburts.  und  Gynaek.,  Sd  X,  Heft  5, 
p.  638.  —  Gayon  et  Albarran.  Des  hématuries  pendant  la  grossesse. 
Assoc.  française  d^urologie,  Paris,  1899. —  Knapp.  Ueber  puerpérale 
Eklampsie  u.  deren  Behandlung.  S.  Earger,  Berlin. —  Knehne.  Bei- 
trag  zur  Lebre  von  der  Hyperemesisgravidarum.  Monats.  f,  Geburts. 
utid  Gynœk.,  Bd  X,  Heft  4,  oktober  1899,  p.  432.  —  Leyinowitsch. 
Bakteriologische  Untersuchung  des  Blutes  bei  Eklampsie.  Centr.  /. 
Gynàk.,  n?  46,  18  nov.  1899,  p.  1385.  —  Miranda  (G.).  La  patogenesi 
e  la  cura  deU'Eclampsie  puerpérale.  Archivio  di  Ostelricia  e  Ginecolo- 
gia^  anno  VI,  sett.  1899,  no  9,  p.  541.  —  Mnrdoch  Gameron.  Kupt. 
of  the  utérus  at  Full  term.  — Brit.med.  Joum.^  14  oct.  1899,  p.  972. 

—  Newell.  An  analysis  of  the  cases  of  eclampsia  occuring  at  the 
Boston  Lying-in  Hospitul  during  the  last  fifteen  years.  The  Boston 
med.  and  surgical  Journal,  9  novembre  1899,  p.  466.  —  Peiser  (E.), 
Beitrag  zur  Pathologie  der  Placenta.  Monats.  f  Geburts.  und  Gynœk, 
Bd.  X,  Heft  5,  p.  613.  —  Piering.  Ueber  den  Abortus,  Berlin.  —  Pon- 
flck.  Ueber  Placenta  prœvia.  Berlin,  klin.  Woch.,  1899,  u9  35,  p.  761. 

—  Ross.  Rupture  of  tne  puerpéral  utérus.  Amer,  Journal  of  Obstetrics, 
déc.  1899,  p.  820.  —  Scheffelar  Klots.  Emphysema  subculaneum 
wahrend  des  Gebâractes  entstanden.  Zeits.  f.  Gehurts,  u.  Gyn., 
XLI,  Bd3,  Heft,  p.  357.  —  Soigneux.  Un  cas  de  septicémie  traité 
avec  succès  par  le  sérum  de  Marmorek .  Revue  médicale  de  la  Suisse 
romande,  19*  année,  n»  12,  20  déc.  1899,  p.  729.  —  Strorer.  The 
treatment  of  inertia  and  subinvolution.  Amer.  Journal  of  Obstetrics, 


80  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

novembre  1899,  p.  685.  —  Slmard.  Traitement  du  placenta  prffivia 
à  insertion  centrale.  Le  Bulletin  médical  de  Québec j  1899,  t.  I,  p.  3. 
—  Stoeckel.  Beitrag  zur  Lehre  von  der  Hydrorrhoea  uteri  gravidi. 
CetUr.  f.  Oynak,,  n»  45,  11  noy.  1899,  p.  1353.  —  VanTOttl.  Di  un 
caso  di  tamore  m  aligna  der  villi  del  corion.  Antiali  di  Oatetricia  e  Gri- 
necologia,  anno  XXI,  aott.  1899,  n«  9,  p.  723.  —  Warden.  Treatment 
of  puerpéral  infection.  British  med.  Journal^  14  oct.  1899,  p.  989. 

TnÉRAPECJTIQUE,  ANTISEPSIE,  APPAREILS  ET  INSTRU- 
MENTS. —  Douglas  Ayres.  Some  practical  expérience  in  asepsie  and 
antieepsÎB  in  obstetrics.  Annals  of  Gynecology  and  Pediatry,  vol.  XIII, 
déc.  1899,  p.  164.  —  Matthaels  (de).  Contributo  alla  trazione  assîle. 
Archiviodi  ostetricia  e  ginecologia,  agosto  1899,  p.  482.  —  Maeller. 
GeburtaJUlJUchea  Ta^henphantom  zur  Darstellung  des  Beckenausgangi^ 
Mechanisms  der  Kopflagen  u,  der  Operationen  hei  demelben  nebst  e. 
Besprechg.  der  Eintkeilg,  Diagnose,  Pathologie  u.  Thérapie  der  Kop- 
flagen. J.  F.  Lehmann's  Murrich.  — 

VARIA.  ~  Cabanes.  Comme  quoi  une  femme  peut  engendrer  sans  avoir 
eu  commerce  avec  Tbomme.  Gazette  des  hôpitauxy  n^  147,  30  déc. 
1899,  p.  1412.  —  Dôderlein.  Leitfaden  f .  den  Geburtshilflicben 
Operationskurs.  A.  Georgi,  Leipzig.  —^  Feinberg.  Langdauemde 
Amenorrhœ  bei  Nichtetillenden  nach  normaler  Qeburt  und  Wochen- 
bett.  Centralb.  f.  Gynàk,,  no  48,  2  déc.  1899,  p.  1435.  —  GleaTes. 
Parturition  among  the  Exkimos. Paci/îc  Médical  Journal,  vol.  XLII, 
n*  12,  déc.  1899,  p.  723  —  Hans  Ferdy.  Die  MiUe  zur  Verhûlung 
der  Conception,  M.  Spohr.  Leipzig.  —  111  (E.  J.).  The  Rights  of  the 
Unborn.  The  prévention  of  conception.  American  Journal  of  ObstC' 
tric8,  november  1899,  p.  577.  —  Kapfier  (C).  Fetschrift  zum  70 
Grhurtstag.  G.  Fischer,  léna.  —  Kleinschmidt.  Vadentecumf  den 
Geburtèhelfer.  J.  Lindauer. Munich. Knapp  (L.) .  —  Geburtshilfliche  Pro- 
pàdeutik,  ein  Leitfaden  zur  Einfuhrg.  in  dos  Studium  derGeburtahUfe. 
W.  Braumiiller,  Wien.  —  Norsa.  Rapporta  fra  le  funzioni  e  lesioni 
deir  apparato  génitale  muliebre  e  le  maluttie  oculari.  ArchtiHo  ita- 
liano  di  ginecologia,  anno  II,  n^ô,  p.  470.  —  Opitz.  Daserkennen 
abgclaufener  friiher  Schwangerschaft  an  ausgeschabten  Schleimhaut- 
brôckeen.  Zeits.f  Geburts.  und  Gynàk,,  XLII  Bd,  1  Heft,  p.  l.a 
—  Piccoli.  Importanza  deU'esame  istologîco  dcU'utero  e  délia  misare 
micrometrica  délie  fibre  utérine  pei  la  diagnosi  di  unavvenuto  aborto  e 
dellepoca  délia  gravidanza  in  donna  morta.  Archiv.  di  Ostetricia 
ginecologia,  agosto,  1899,  p.  493.  —  Rapin.  Physométrie  artificielle 
comme  moyen  de  prévenir  l'asphyxie  du  fœtus  pendant  le  travail. 
Revue  médicale  delà Suisie Romande,  19«  année,  n«  11,  20  nov.  1899, 
p.  688.  —  Ronge  Max.  Léhrbuch  der  Geburtahulfe^  XIV,  J.  ^ringer. 
Berlin.  —  Shibata.  Geburtehûlfliche  Taschen-Phantom^,  J.  F.  l^h- 
manns  Ve.l.  Munich. 


Le  Gérant  :  G.  Steinheil. 


IMPRIMERIE  A.-Q.  LKMALE,  HAVRE 


FÉVRIER  1900 


INDICATIONS  OPERATOIRES 

BANB  LB8 

CAS  DE  FIBROMES  COMPLIQUÉS  DE  GROSSESSE  (1) 

PftrM.  H.  Delagéniére  (du  Mans). 


II  n*est  pas  rare  de  fie  trouver  en  présence  de  grossesse  évo- 
luant dans  un  utérus  fibromateux.  Dans  quelques  cas  même, 
c'està  peine  si  la  grossesse  peut  être  considérée  comme  une  com- 
plication, Taccouchement  pouvant  se  faire,  pour  ainsi  dire,  nor- 
malement. C'est  que  de  nombreux  facteurs  entrent  en  ligne  de 
compte  et  modifient,  selon  leur  importance  respective,  les  don- 
nées du  problème.  C'est  ainsi  qu'un  fibrome  pédicule  sur  le  col 
ou  sur  le  fond  de  Tutérus  n*entravera  pas  la  grossesse.  De  même, 
le  volume  de  la  tumeur  présente  une  importance  très  grande.  Un 
petit  fibrome  interstitiel  sera  habituellement  sans  importance, 
tandis  qu'un  gros  fibrome  empêchera  Taccouchement. 

Il  faut  aussi  tenir  compte  du  siège  de  la  tumeur  par  rapport 
à  la  ceinture  osseuse  dubassin,  du  point  d'insertion  du  placenta, 
de  rage  du  fœtus,  de  sa  vitalité,  de  sa  présentation,  etc. 

Il  en  résulte  que  le  chirurgien  appelé  à  donner  ses  soins  à 
une  femme  enceinte  atteinte  de  fibrome  doit  avoir,  sur  la  ques- 
tion, une  opinion  arrêtée  sous  peine  d'être  exposé  à  perdre  un 
temps  précieux,  ce  qui  aura  pour  conséquence  la  mort  du  fœtus 
ou  même  encore  celle  de  la  mère.  Mais  pour  se  faire  une  opinion 
il  nous  paraît  indispensable  d'étudier  d'abord  les  moyens  dont 
nous  pouvons  disposer  pour  mener  les  choses  à  bien. 

(1)  Gommuaication  à  la  Société  d' obstétrique ^  de  gynécologie  et  de  padiu" 
trie  de  Parti, 

AHV.  DM  OTH    —  TOL.  UXL  6 


82  FIBROMES    COMPLIQUÉS    DE    GROSSESSE 

La  première  idée  qui  se  présente  est  de  pratiquer  l'avorte- 
ment  ou  raccouchement  provoqué,  d'arrêter  dans  son  cours 
cette  grossesse  cause  de  tout  le  mal,  on  de  la  terminer  avant 
Tapparition  des  accidents.  L'utérus  devenu  vide  se  trouvera 
dans  les  même  conditions  qu'avant  la  grossesse;  ce  sera  tou- 
jours un  utérus  fibromateux  exposant  la  malade  aux  accidents 
des  fibromes  ordinaires,  mais  la  grave  complication  de  la  gros- 
sesse sera  écartée. 

Malheureusement,  cette  conception  simpliste  n'a  pas  donné, 
dans  la  pratique,  les  résultats  qu'on  pouvait  en  attendre.  D'après 
Pozzi,  sur  147  cas  réunis  par  Susserott,  il  y  aurait  eu  une  mor- 
talité de  53  pour  100  pour  la  mère,  et  de  66  pour  100  pour  les 
enfants.  Ces  chiffres  sont  assurément  exagérés,  car  les  obser- 
vations dont  il  s'agit  sont  antérieures  à  1870,  c'est-à-dire  à  l'ère 
antiseptique.  Or,  sur  ces  147  cas,  il  y  a  eu  20  applications  de 
forceps,  20  versions  et  21  délivrances  artificielles,  ayant  donné 
33  morts  pour  la  mère  et  30  morts  pour  le  fœtus,  proportion  qui 
ne  serait  certainement  pas  atteinte  aujourd'hui  que  les  méthodes 
aseptiques  et  antiseptiques  sont  connues  et  appliquées.  Néan- 
moins, cette  statistique  de  Susserott,  même  modifiée  et  amé- 
liorée, reste  écrasante  pour  la  méthode  d'avortement  et  de 
l'accouchement  provoqué.  Du  reste,  une  statistique  toute  récente 
(1895)  de  Kirscheimer,  relatée  par  Kelly,  accuse  une  mortalité 
de  40  pour  100  pour  la  mère  dans  l'accouchement  ou  Tavorte- 
ment  provoqué.  On  doit  donc  renoncer  à  cette  méthode  et  la  ban- 
nir absolument.  Elle  est  considérablement  plus  grave  pour  la 
mère  et  pour  l'enfant  que  les  opérations  radicales  telles  que 
l'opération  de  Porro,  Thystérectomie  totale,  qui,  au  premier 
examen,  pourraient  paraître  plus  sérieuses. 

En  vain  pourra-t-on  objecter  qu'avec  des  précautions  antisep- 
tiques rigoureuses  on  aura  des  résultats  meilleurs  ;  nous  répon- 
drons qu'en  dehors  des  accidents  infectieux  immédiats  il  est 
une  foule  d'accidents  impossibles  à  prévoir.  L'insertion  infé- 
rieure du  placenta  (obs.  IV)  pourra  amener  une  hémorrhagie 
mortelle  ou  très  grave.  Le  môme  accident  sera  à  craindre  si  le 
placenta  s'insère  sur  la  zone   occupée  par  la  tumeur;   après 


J 


DELAGéNiÈRB  83 

raccouchement,  la  rétraction  du  tissu  utérin  ne  pourra  pas  se 
faire  et  rhémorrhagie  sera  terrible.  L'introduction  de  la  main 
pour  faire  la  version  (obs.  1)  ou  du  forceps  pour  saisir  la  tète 
pourront  causer  la  rupture  de  la  matrice  entre  deux  tumeurs 
fibreuses  d*après  un  mécanisme  analogue  à  celui  qui  a  provoqué 
réclatement  de  Tutérus  chez  notre  malade  de  l'observation  1 . 

En  un  mot,  la  malade  est  exposée  à  un  grand  nombre  d'acci- 
dents prévus  ou  imprévusqui  doivent  faire  délaisser  absolument 
la  méthode  de  la  délivrance  par  les  voies  naturelles. 

Nous  devons  examiner  maintenant  les  autres  modes  d'inter- 
vention. Les  uns  se  proposent  de  s'attaquer  directement  aux 
fibromes  pour  laisser  évoluer  la  grossesse  normalement;  les 
autres  laissent  aller  la  grossesse  aussi  loin  que  possible  et 
interviennent  alors  pour  supprimer  la  matrice  en  tout  ou  par- 
tie après  avoir  délivré  la  femme  par  la  voie  abdominale. 

Intervention  sur  le  fibrome  seul,  —  Ces  interventions  ne 
sont  autres  que  des  myomectomies  ;  mais,  en  raison  des  nom- 
breuses variétés  de  fibromes  que  l'on  peut  rencontrer,  ces  myo- 
mectomies peuvent  présenter  entre  elles  des  différences  consi- 
dérables. Nous  n'insisterons  pas  sur  les  ablations  faciles  et 
inoffensives  des  polypes  implantés  sur  le  col.  Le  fibrome  inters- 
titiel du  col,  présentant  un  volume  capable  de  gêner  l'accouche- 
menty  sera  plus  difficile  à  extirper  ;  cependant,  son  énucléation, 
faite  avec  méthode,  sera  toujours  inoffensive  pour  la  mère  et 
pour  le  fœtus. 

Restent  les  myomectomies  abdominales.  Ces  opérations  pré- 
sentent trois  variétés  importantes  à  étudier  au  point  de  vue  du 
pronostic  opératoire  : 

1^  La  tumeur  est  pédiculée  sur  le  fond  de  l'utérus.  Dans  ce 
cas  l'extirpation,  après  ligature  du  pédicule,  ne  présente 
aucune  difficulté  et  l'opération  sera  peu  grave. 

2?  La  tumeur  est  sessile  ou  largement  implantée  (obs.  II). 
L'énucléation,  dans  ce  cas,  comporte  des  manipulations  lon- 
gues, des  ligatures,  des  sutures  compliquées  et  minutieuses; 
elle  fait  courir  des  risques  de  blesser  l'œuf;  en  un  mot,  par  sa 
technique  compliquée,   elle  fait  courir  à  la   malade  les   plus 


84  FIBnOMES   COMPLIQUÉS   DE   GROSSESSE 

grands  risques  d'infection,  et,  pour  le  fœtus,  les  plus  grands 
risques  d'avortement. 

3^  La  tumeur  est  incluse  dans  le  ligament  large.  Dans  ce  cas 
intervient,  au  point  de  vue  de  la  technique,  un  nouveau  facteur, 
celui  de  Tâge  de  la  grossesse,  pans  les  premiers  mois,  quand 
l'utérus  sera  peu  volumineux,  facile  à  mouvoir,  à  sortir  dehors 
par  la  plaie  abdominale,  Ténucléation  du  fibrome  intraliga- 
mentaire  sera  facile  ;  Topération  est  simple  et,  par  suite,  pea 
grave.  Mais  si  l'utérus  a  acquis  un  certain  volume,  à  partir  du 
sixième  ou  septième  mois,  l'opération  sera  beaucoup  plusdiffi* 
cile,  plus  compliquée,  partant  plus  grave  pour  la  mère,  à 
laquelle  elle  fera  courir  plus  de  risques  d'infection,  et  aussi 
pour  le  fœtus,  qui  sera  plus  exposé  à  l'avortement  par  suite 
des  manipulations  prolongées  et  des  traumatismes  de  la  ma- 
trice gravide. 

Il  résulte  de  cet  exposé  de  faits  que  la  myomectomie  abdo- 
minale ne  serait  Topération  de  choix  que  dans  les  cas  de  fibrome 
pédicule  sur  le  fond,  et  de  fibrome  intraligamentaire  dans  les 
premiers  mois  de  la  grossesse.  Dans  le  premier  cas,  la  morta- 
lité serait  de  18,87  pour  100  d'après  Kirscheimer.  Dans  le 
deuxième,  Fopération  ne  semble  pas  présenter  une  gravité 
particulière  puisque,  sur  trois  cas  seulement  que  nous  connais- 
sons (cas  de  Guiard,  de  Frommel  et  de  Taylor),  il  y  eut  trois 
guérisons  avec  continuation  de  la  grossesse. 

Interventions  sur  Vutérus.  —  Ces  opérations  ont  pour  but 
de  délivrer  la  femme,  et  en  même  temps  de  la  débarrasser  de 
son  utérus.  C'est  la  méthode  radicale.  Si  Tenfant  est  vivant  et 
viable,  Topération  se  complique  de  la  section  césarienne,  tan- 
dis que  si  Tenfant  est  mort  ou  non  viable,  il  s'agira  d'une  hys- 
térectomie  supra-vaginale  simple  ou  d'une  hystérectomie  totale. 
En  faisant  abstraction  de  la  section  césarienne,  nous  devons 
envisager  comme  pour  les  fibromes  de  Tutérus  : 

1^  L'hystérectomie  supra-vaginale  avec  pédicule  extérieur, 
ou,  suivant  qu'il  y  a  section  césarienne,  l'opération  de  Porro 
(obs.  V).  Mais  cette  méthode  expose  aux  dangers  du  pédicule. 


i 


DBLAGBNIÈRB  85 

BUe  est  difficilement  applicable  lorsque  les  fibromes  siégeât  au 
niveau  du  segment  inférieur  ; 

2^  L*hystérectomie  supra-vaginale  après  ou  sans  section 
césarienne.  Cette  opération  n*est,  en  somme,  que  la  modifica- 
tion adoptée  pour  l'hystérectomie  totale  abdominale  lorsqu'il 
y  a  intérêt  à  ne  pas  ouvrir  le  vagin  plus  ou  moins  infecté  ; 

3^  L'hystérectomie  totale,  qui  présente  l'avantage  de  suppri- 
mer la  totalité  du  col. 

En  somme,  ces  trois  méthodes  radicales  peuvent  se  con- 
fondre ensemble,  bien  que  les  deux  dernières  méritent  la  pré« 
férence.  La  mortalité  dans  Thystérectomie  totale  ou  supra- 
vaginale  chez  la  femme  enceinte  ne  paraît  pas  plus  élevée  que 
dans  l'opération  césarienne  ordinaire,  lorsque  l'utérus  peut 
ôtre  laissé  en  place.  En  1894,  Stavely  comptait  17  cas  opérés 
depuis  1889  avec  une  mortalité  de  11,75  pour  100  seulement 
pour  la  mère. 

Ce  chiffre  a  une  certaine  éloquence  si  on  le  compare  aux 
40  pour  100  àe  morts  dans  les  cas  où  l'accouchement  ou  l'avor- 
tement  sont  provoqués,  et  il  nous  semble  de  nature  à  devoir 
entraîner  la  conviction. 

La  première  difficulté  pratique  qui  se  présente  lorsqu'on 
observe  un  cas  de  fibrome  utérin  compliqué  de  grossesse  est 
de  discerner  les  cas  entre  eux  et  de  savoir  conseiller  l'abstention 
de  toute  intervention  chirurgicale,  ou,  au  contraire,  poser  les 
indications  de  telle  ou  telle  opération. 

Deux  existences  sont  en  jeu,  la  sagacité  du  médecin  ne  sau- 
rait être  trop  grande.  Nous  allons  exposer  notre  façon  de 
procéder.  Nous  avons  suffisamment  démontré  l'infériorité,  à 
tous  points  de  vue,  de  Tavortemeot  et  de  l'accouchement  pro- 
voqués, pour  ne  pas  y  revenir  :  dans  aucun  cas  on  ne  doit  y 
avoir  recours.  La  première  question  que  nous  nous  posons 
est  la  suivante  : 

Doit'^n  attendre^  surveiller  la  malade,  et  laisser  aller  la 
grossesse  jitsqu'à  terme?  —  Si  la  grossesse,  quel  que  soit  son 
âge,  n'a  jamais  rien  présenté  d  anormal  dans  sa  marche  ;  si 
les  fibromes  sont  petits  ;  ou  bien  si,  d'un  volume  moyen  ou 


86  FIBROMES    COMPLIQUÉS   DE    GROSSESSE 

même  considérable,  ils  sont  situés  dans  une  zone  de  tolérance 
comme  le  fond  de  Tutérus  ;  en  un  mot,  si  la  grossesse  et  Fac- 
couchement  nous  paraissent  devoir  se  faire  normalement,  noas 
n'hésitons  pas  à  déconseiller  toute  intervention  et  à  laisser 
marcher  la  grossesse,  quitte  à  intervenir  en  cas  d'accident 
imprévu. 

Quels  sont  maintenant  les  accidents  qui  doivent  déter" 
miner  le  chirurgien  à  agir  ?  —  Par  ordre  de  fréquence,  nous 
signalerons  les  douleurs  parfois  très  vives  occasionnées  par  la 
compression  des  organes  pelviens  ;  par  la  tumeur,  surtout 
lorsqu'elle  est  incarcérée  dans  le  petit  bassin.  La  compression 
des  uretères  et  de  la  vessie,  du  rectum  lorsque  la  tumeur  est 
située  dans  le  segment  inférieur  de  Tutérus,  seront  des  indi- 
cations absolues.  11  en  sera  de  même  des  accidents  qui  peu- 
vent arriver  au  fœtus,  hémorrhagie  par  insertion  inférieure  du 
placenta,  apoplexie  placentaire  amenant  la  maladie,  puis  la 
mort  du  fœtus,  etc. 

L'intervention  étant  décidée,  quand  doit-on'agir  sur  le 
fibrome  seul  pour  permettre  à  la  grossesse  d'évoluer?  — 
Les  fibromes  du  col  proéminant  dans  le  vagin,  s'ils  sont  pédi- 
cules ou  sessiles,  peuvent  être  enlevés  sans  danger  pour  la 
mère  ni  pour  le  fœtus.  On  devra  donc  les  enlever  chaque  fois 
qu'on  en  trouvera. 

Si  les  fibromes  présentent  une  évolution  abdominale,  le  chi- 
rurgien devra  être  plus  circonspect,  il  se  rendra  compte  d'abord 
du  nombre  des  fibromes.  11  est  évident  qu'en  présence  d'un 
utérus  farci  de  fibromes  la  méthode  conservatrice  devra  être 
rejetée.  Elle  sera,  au  contraire,  indiquée  dans  les  cas  de  fibrome 
unique,  lorsque  ce  fibrome  pourra  anatomiquement  s*enlever 
sans  modifier  la  vitalité  de  l'utérus  ni  compromettre  l'œuf.  Tels 
seront  les  fibromes  pédicules  au  fond  de  l'utérus,  les  fibromes 
inclus  dans  le  ligament  large.  Kelly  a  enlevé  avec  succès  com- 
plet quatre  fibromes  sessiles  au  cours  de  la  grossesse;  mais  cette 
opération  n'est  pas  exempte  de  gravité,  ainsi  que  le  démontre 
notre  observation  II.  Dans  des  cas  semblables,  Tablation  totale 
est  plus  logique. 


DBLAGÉNIÈRB  87 

Quand  doit-ouj  en  enlevant  le  fibromey  enlever  aussi  Tuté- 
rus  ?  —  L'utérus  doit  être  sacrifié  dans  tous  les  cas  pour  lesquels 
une  intervention  est  nécessaire  et  qui  ne  rentrent  pas  dans  une 
des  catégories  précédentes.  Nous  énumérons  les  principaux  de 
ces  cas  : 

Lorsque  l'utérus  est  rempli  de  fibromes  dont  l'évolution  a 
déjà  compromis  la  grossesse  en  cours,  on  ne  doit  pas  hésiter  à 
le  supprimer  ;  l'accouchement,  dans  ces  cas,  se  fera  dans  des 
conditions  anormales,  faisant  courir  les  plus  grands  risques  à 
la  mère  et  à  l'enfant.  Si  même  la  délivrance  se  fait  heureusement^ 
la  mère  sera  de  nouveau  exposée  aux  mêmes  accidents  dans 
l'hypothèse  possible  d'une  nouvelle  grossesse. 

La  mort,  ou  seulement  l'état  de  souffrance  du  fœtus,  seront 
une  indication  absolue,  surtout  lorsque  la  tumeur  fibreuse  étant 
située  dans  le  segment  inférieur  viendra  s'opposer  à  Fexpul- 
sion  du  fœtus  mort,  exposant  ainsi  la  mère  à  l'auto-infection 
(obs.  III). 

Enfin,  et  surtout,  il  faudra  recourir  à  la  laparotomie  toutes 
les  fois  que  Tenfant  est  vivant  et  viable.  En  agissant  ainsi,  la 
vie  de  l'enfant  sera  sûrement  conservée  sans  faire  courir  à  la 
mère  un  danger  plus  grand  que  par  un  accouchement  normal 
parles  voies  naturelles  (obs.  lY).  On  aura,  en  outre,  la  possibi- 
lité de  recourir  à  i'énucléation  simple  du  fibrome  après  la  section 
césarienne  si  les  parties  le  permettent. 

Enfin,  les  cas  de  tumeurs  malignes  concomitantes  sont  une 
indication  précise  à  la  suppression  totale  de  l'organe. 

Uutéras  deoa.ni  être  sacrifié,  quelle  est  la  méthode  de 
choix?  —  Trois  opérations  doivent  atteindre  le  but  :  ce  sont 
Topération  de  Porro,  l'hystérectomie  supra-vaginale  et  Thysté- 
rectomie  abdominale  totale.  Nous  n'avons  pas  même  signalé 
l'hystérectomie  vaginale,  car,  dans  aucun  cas,  elle  ne  nous 
parait  devoir  être  indiquée,  même  si  le  fibrome  est  moyen  et  la 
grossesse  de  moins  de  quatre  mois.  Et  cela  pour  deux  raisons 
principales  :  la  première  est  que  toute  intervention  conserva- 
trice serait  fatalement  impossible,  tandis  que  la  laparotomie, 
en  permettant  une  exploration  précise,  rendra  possibles  les  ten- 


} 


88  FIBROMES   COMPLIQUÉS   DE   GR086BSBB 

tatives  de  conservation  ;  la  seconde,  c'est  qu'elle  expose  la  femme 
à  des  hémorrhagies  graves,  en  provoquant  le  décollement  du 
placenta  pendant  les  premiers  temps  de  l'opération,  surtout  si 
les  fibromes  sont  situés  dans  le  segment  inférieur. 

L'opération  de  Porro,  que  nous  avons  cependant  pratiquée 
avec  un  plein  succès  (obs.  V),  nous  paraît  très  inférieure  à  l'hys- 
térectomie  totale  ou  à  Thystérectomie  supra-vaginale.  Le  pédi- 
cule peut  être  difiicile  à  former  ;'  il  peut,  s'il  s'agit,  comme  chez 
notre  malade,  de  fibromes  du  segment  inférieur,  exposer  à  lais- 
ser en  place  les  fibromes.  Enfin,  l'opération  expose  à  tous  les 
dangers  des  pédicules  extérieurs. 

Nous  n'hésitons  donc  pas  à  donner  la  préférence  aux  deux 
autres  méthodes,  qui  trouvent  ici  leurs  indications  respectives, 
comme  chaque  fois  qu'il  sera  question  d'enlever  un  utérus.  Si 
le  dame  vaginal  peut  sans  inconvénient  être  laissé  en  place,  on 
doit  préférer  cette  façon  de  faire  qui  présente  les  avantages  de 
simplifier  l'opération,  de  réduire  au  minimum  les  chances  d'in- 
fection par  le  vagin  et  qui,  pour  l'avenir,  laisse  à  la  femme  un 
vagin  normal.  Mais  le  dôme  vaginal  avec  un  petit  segment  du 
col  ne  peut  pas  toujours  être  laissé  en  place  impunément 
lorsque,  par  exemple,  cette  portion  du  col  est  infectée  ou  seule- 
ment suspecte,  comme  ce  sera  le  cas  si  la  malade  a  subi  plu- 
sieurs examens,  si  le  travail  est  commencé  depuis  un  certain 
temps,  et  surtout  si  la  poche  des  eaux  a  été  rompue.  Dans  ces 
conditions,  on  devra  sans  hésiter  pratiquer  l'hystérectomie  abdo- 
minale totale. 

Obs.  I  (1).  —  Rupture  (Tun  utérus  fibromateux  pendant  une  version;  hys» 
térectomie  abdominale  totale.  Mort.  —  La  nommée  Marguerite  R.. .,  ftgée 
de  24  ans,  nous  est  adressée  par  MM.  Mélisson  et  Vincent,  du  Mans. 

Cette  jeune  femme,  enceinte  de  sept  mois,  est  prise,  le  12  mai  1897, 
dans  la  matinée,  des  symptômes  précurseurs  .de  l'accouchement.  On 
prescrit  le  repos  au  lit,  mais  les  symptômes  s'accusent,  le  col  s'en- 
tr*ouvre,  et,  malgré  le  volume  peu  considérable  du  fœtus,  rengagement 

(1)  N»  2107  de  la  statistique  générale.  Rédigée  d'après  des  notes  par  mon 
interne,  M.  Meyer.  '    vi.*. 


DELAGÉNIÈRE  89 

ne  86  fait  pas.  La  poche  des  eaux  se  rompt  dans  la  journée,  et  les 
médecins  peuvent  constater  qu'il  s'agit  d'une  présentation  du  plan 
latéral  gauche.  A  six  heures  du  soir,  la  malade  est  anesthésiée,  et  une 
version  est  pratiquée  avec  toutes  les  précautions  habituelles.  L'enfant 
extrait  est  petit,  mort  depuis  quelques  jours  déjà  ;  on  délivre  la  malade 
par  expression  et  tout  parait  être  rentré  dans  l'ordre.  Cependant,  au 
toucher,  on  croit  sentir  encore  des  membranes  ;  on  exerce  de  légères 
tractions  ;  mais,  comme  elles  résistent,  on  se  contente  de  faire  un  pan- 
sement de  la  vulve  pour  éviter  l'infection. 

Le  lendemain  matin,  le  pouls  est  petit  ;  il  y  a  eu,  dans  la  nuit,  des 
vomissements  fréquents  ;  le  ventre  est  douloureux  et  ballonné,  n  s'est 
écoulé  peu  de  sang  dans  le  pansement  ;  mais,  en  examinant  les  mem- 
branes, on  s'aperçoit  qu'il  s'agit  d'une  frange  de  l'épiploon  engagée 
dans  une  large  rupture  de  l'utérus. 

En  présence  des  symptômes  d'infection  péritonéale,  on  conseille 
inimédiatementla  laparotomie  suivie  de  Textirpation  de  l'utérus  rompu. 
La  malade  est  transportée  à  la  Clinique  dans  la  journée,  et  elle  est 
opérée  dès  son  arrivée. 

Opération,  le  13  mai,  à  4  heures  du  soir  (vingt-deux  heures  environ 
après  la  rupture  de  l'utérus) . 

Le  vagin  et  la  paroi  abdominale  ont  été  désinfectés  avec  le  plus  grand 
soin. 

Je  suis  assisté  par  mes  confrères,  MM.  Mélisson  et  Vincent,  et  par 
mon  interne,  M.  Meyer. 

A  Touverture  du  ventre,  on  trouve  un  liquide  sanguinolent  peu  abon- 
dant, mais  dans  lequel  baignent  les  anses  intestinales. 

L'épiploon  apparaît  bleu  ardoisé  ;  on  aperçoit  dans  son  épaisseur  les 
veines  thrombosées,  comme  si  elles  étaient  injectées  avec  une  matière 
eoagulable.  Les  thromboses  veineuses  remontent  jusqu'à  l'estomac. 

En  suivant  l'épiploon  on  arrive,  à  gauche,  un  peu  sur  la  face  anté- 
rieure de  l'utérus,  à  une  rupture  qui  a  ouvert  le  cul-de-sac  vésico-utérin 
dans  une  longueur  de  4  centimètres  environ.  C'est  par  cette  échancrure 
péritonéale  que  s'est  engagé  l'épiploon. 

L'utérus  est  volumineux  et  présente  deux  tumeurs  fibreuses  intersti- 
tielles, peu  volumineuses  et  insérées  sur  le  fond. 

C'est  entre  les  deux  saillies  formées  par  ces  tumeurs  que  se  termine 
la  rupture  (voir  la  figure  ci-contre). 

L'épiploon  est  réséqué  aussi  haut  que  possible,  sur  quatre  ou  cinq 
pédicules  à  la  soie. 


90  FIBROMES   COMPLIQUés   DB    GR09SE8BB 

Un  grand  lavage  de  la  cavlU  péritoaéale  est  pratiqué  avec  de  l'eaa 
Btâriliaée  ;  puis  l'atérus  est  enlevé  par  notre  procédé  babîtnel  &  colle- 
retle. 

La  cavité  de  Bonglas  est  drainée  an  moyen  d'on  tamponnemeat  de 
Ulknlicz,  elle  ventre r« fermé  comme  à  l'ordinaire. 

L'opération  a  duré  une  henre  environ. 

Examen  det  pièctt.  —  L'épiploon  réséqué  est  très  mince,  son  poids 


total  est  de  120  grammes.  Il  a  un  aspect  bleuâtre  et  laisse  voir,  par 
transparence,  les  veines  ttarombosécs.  En  sectionnant  ces  veines,  on 
fait  sourdre,  par  pression,  les  caillots  de  sang. 

L'utérus  doit  être  étudié  an  point  de  vue  macroscopique  et  au  point 
de  vue  microscopique. 

A.  —  Examen  Toacroecopiqae.  —  La  pièce  (fig.  ci-dessus)  est  grosse 
comme  une  tête  d'entant  à  terme. 

Le  fond  utérin  présente  deux  masses  fibreuses  interstitielles  très 
visibles  sur  la  figure  ci-jointe  faite  d'après  nature. 

L'une  à  droite  plus  volumineuse,  l'autre  à  gauche  plus  petite. 

C'est  au-dessous  de  ces  masses  fibreuses  que  s'est  fait«  la  rupture, 
dans  les  points  ob  la  paroi  utérine  présentait  la  moindre  résistance. 

Cette  rupture  occupe  les  deux  tiers  de  la  pièce  en  hauteur.  Elle  part 


DELAGÉNlÈltE  91 

du  col,  longe  Tinsertion  dn  ligament  large  droit,  passe  un  peu  sur  la 
face  antérieure  de  rorgane,  et  s'arrête  à  la  base  de  la  plus  petite  des 
deux  tumeurs  fibreuses.  Le  péritoine  avait  résisté  dans  la  partie  infé- 
rieure correspondant  au  cul-de-sac  vésico-utérin,  mais  il  avait  cédé  en 
haut  dans  une  étendue  de  4  centimètres,  précisément  dans  les  pointa 
où  sa  connexion  est  plus  intime  avec  Tutérus. 

Les  ovaires  et  les  trompes  ne  présentent  rien  de  particulier  à  pre- 
mière vue. 

B.  —  Examen  histologique,  par  Pillibt.  —  Cet  examen  a  surtout  été 
fait  pour  étudier  le  mode  de  propagation  de  Tinfection  générale  par  les 
vaisseaux  sanguins  : 

<  1*  Coupes  au  niveau  de  Vinseriion  placentaire  comprenant  toute  Vépaiê' 
aeur  de  V utérus  aurdeesus  des  fibromeê ,  —  Sur  ces  coupes,  on  voit  que 
les  vaisseaux  les  plus  proches  de  la  muqueuse  utérine  sont  thrombo- 
ses, mais  sur  une  très  légère  épaisseur  seulement.  Les  vaisseaux  san* 
gnins  sont  vides  jusque  sous  le  péritoine  ;  les  vaisseaux  lymphatiques 
sont  extrêmement  dilatés  et  forment  des  lacunes  qui  peuvent  atteindre 
1  centimètre  de  largeur,  mais  ils  sont  tous  uniformément  vides.  Ils 
ne  contiennent  pas  de  lymphe.  Les  fibres  musculaires  sont  très  hyper- 
trophiées, mais  il  n'existe  pas  de  traces  d'un  processus  inflammatoire. 

«  2«  Coupes  au  même  niveau^  point  auquel  le  caillot paraissaittrès  adhê' 
rent,  —  On  voit  le  caillot  noir,  dont  le  sang  est  déjà  en  partie  trans- 
formé en  méthémoglobine  ou  en  dérivés  semblables,  feutré  dans  les 
éléments  de  tissu  conjonctif  qui  aboutissent  à  quelques  villosités  pla- 
centaires restées  encore  en  place.  Au-dessous,  une  mince  ligne  de  vais- 
seaux thromboses,  puis  le  muscle  utérin  avec  la  même  structure  que 
d-dessus. 

«  3«  Coupes  de  l'utérus  au  niveau  du  col.  —  Il  existe  en  ce  point  une 
véritable  apoplexie  de  tout  le  tissu  utérin.  On  ne  voit  pas  de  muqueuse 
ni  même  de  caduque.  Les  vaisseaux  sont  tous  gorgés  de  sang,  et  il  s'est 
formé  des  extravasations  sanguines  qui  dissocient  tout  le  tissu  conjonc- 
tif h  leur  voisinage. 

Les  coupes  prises  sur  un  autre  point  du  col,  sur  la  bande  mince 
résultant  de  la  déchirure,  ont  montré  le  même  aspect  ;  mais  ces  vais- 
seaux qui  sont  congestionnés  et  remplis  de  globules  blancs,  de  throm- 
bus  fibrineux  en  voie  d'organisation,  ne  sont  pas  irrités  ;  leurs  parois 
sont  normales  ;  on  ne  voit  pas  d'amas  microbiens  sur  les  coupes,  dans 
la  lumière  des  vaisseaux. 


92  FIBROMES   COMPLIQUÉS    DE    GROSSESSE 

a  4^  Coupes  de  V ovaire  au  niveau  du  corps  jaune,  —  C'est  on  eorps 
jaune  de  grossesse,  bien  développé  et  très  régulier,  sans  hémorrhagle 
ni  inflammation.  La  couche  corticale  de  Tovaire  est,  au  contraire,  par- 
semée d*hémorrhagies  en  nappes  qui  dissocient  les  ovules,  n  n'existe 
pas  non  plus  d'inflammation  surajoutée  à  Thémorrhagie. 

«  En  résumé,  nous  trouvons  les  vaisseaux  sanguins  utérins  throm- 
boses conmie  ils  doivent  Tètre,  les  vaisseaux  lymphatiques  extrême- 
ment développés,  mais  ne  contenant  ni  lymphe  ni  pus.  > 

Suitesde  ïopèraiUm,  —  Le  soir  de  l'opération,  tout  va  bien.  A  8  heures, 
la  te  mpérature  est  à  37o,6. 

Deuxième  jour,  37o,4  le  matin  et  37*,6  le  soir.  On  prescrit  un  léger 
purgatif  et  la  malade  va  à  la  selle. 

Troisième  jour,  37o  le  matin  et  38»  le  soir. 

Le  Mikulicz  est  enlevé  et  remplacé  par  un  drain,  l'état  général  de 
la  malade  est  satisfaisant. 

Quatrième  jour,  38»  le  matin  et  38o,6  le  soir;  rien  de  particulier, 
léger  œdème  du  mollet. 

Cinquième  jour,  38o  le  matin  et  38^,4  le  soir.  On  constate  de  l'oedème 
des  membres  inférieurs,  surtout  de  la  jambe  et  de  la  grande  lèvre 
gauche.  Dans  la  nuit,  agitation  et  délire,  mais  les  symptômes  oéré- 
braux  disparaissent  dans  la  matinée. 

Sixième  jour,  38o,9  et  390,2  ;  présente  une  poussée  d'urticaire  surtout 
le  corps.  Elle  est  reprise  le  soir  de  symptômes  nerveux  ;  se  plaint  des 
seins  qui  sont  gonflés  et  durs  par  la  montée  du  lait. 

Septième  jour,  38<',6  et  d9°,3.  L'état  général  est  mauvais,  la  faiblesse 
extrême,  l'œdème  des  membres  inférieurs  a  augmenté,  on  trouve  sur 
les  jambes  et  les  cuisses  des  plaques  bleuâtres  et  cyanosées.  Subdélire. 
La  malade  succombe  à  deux  heures  du  matin  le  huitième  jour. 

La  mort,  dans  ce  cas,  a  été  vraisemblablement  causée  par  infection 
à  marche  lente,  dont  le  début  remontait  avant  l'opération. 

Obs.  n  (résumée),  n^  2820  de  la  statistique  générale.  —  Femme  de 
36  ans,  primipare,  enceinte  de  trois  mois,  et  présentant  un  fibrome 
interstitiel  dans  la  corne  droite  de  l'utérus.  Ce  fibrome  détermine 
chez  la  malade  des  accidents  de  compression  et  des  phénomènes 
d'auto-intoxication. 

Le  21  janvier  1899,  myomectomie  abdominale  par  énucléation  de  la 
tumeur  qui  pèse  875  grammes.  Suites  simples,  mais  persistance  des 
symptômes  d'intoxication  et  mort  le  neuvième  jour. 


DELACéNIERB  93 

Obs.  m  (1).  —  Fibromyôme  du  segment  inférieur,  Dyêtocie,  Mort  du 
fmtuê»  Septicémie  eoméeuUve.  Hystèrectomie  abdominale  totale,  Guérieon. 
—  La  nommée  D. . . ,  Victorine,  femme  Y . ..,  âgée  de  37  ans,  demeurant 
à  JnpiUes,  m'est  adressée  par  M.  Peltier  d*Ecommoy. 

Cette  malade  est  dans  un  état  déplorable.  Elle  fait  remonter  le  début 
des  accidents  à  il  y  a  environ  huit  mois.  Elle  éprouve  alors  des  dou- 
leurs dans  le  ventre  et  est  prise  d'une  hémorrhagie  utérine  abondante 
qu'elle  prend  pour  ses  règles.  Le  sang  s'arrête  pour  repartir  quelques 
jours  plus  tard.  Depuis  cette  époque,  elle  a  des  pertes  à  tous  propos 
(fatigue  excessive,  pendant  la  station  prolongée  debout).  Son  état 
général  s'altère,  elle  perd  ses  forces,  ne  peut  plus  prendre  d'aliments, 
a  de  la  fièvre  le  soir.  Enfin,  il  y  a  quinze  jours,  elle  est  prise  d'une 
hémorrhagie  plus  considérable  encore  que  de  coutume  et  elle  se  décide 
à  s'adresser  à  M.  Peltier.  Ce  dernier  fait  le  diagnostic  de  septicémie 
consécutive  à  l'évolution  d'un  fibrome  utérin  en  voie  d'élimination. 

ÉUat  avant  VopértxUon.  —  L'état  général  est  déplorable,  la  malade  a 
de  la  fièvre  vespérale,  38o,5,  39o.  Le  pouls  est  petit,  les  contractions 
du  cœur  sont  faibles.  Rien  aux  poumons.  Urines  normales.  Le  ventre 
est  distendu  par  une  tumeur  volumineuse  irrégulière  qui  dépasse 
l'iMnbilic  de  quatre  travers  de  doigt. 

Cette  tumeur  a  une  consistance  variable  en  divers  points  :  très 
dure  en  certains  points,  elle  est  presque  fluctuante  dans  d'autres.  Au 
toucher,  le  col  est  mou,  entr 'ouvert,  volumineux.  On  peut  y  intro- 
duire le  doigt  jusqu'à  une  certaine  distance  où  l'on  aperçoit  une 
masse  dure,  immobile,  au-dessus  de  laquelle  pandt  se  trouver  le  reste 
de  la  tumeur. 

An  point  de  vue  d'une  grossesse  possible,  la  malade  ne  peut  four- 
nir aucun  renseignement  en  raison  de  ses  hémorrhagies  continuelles. 
Au  spéculum,  le  col  parait  énorme  et  donne  issue  à  un  écoulement  non 
fétide  au  milieu  duquel  on  trouve  des  débris  de  caillots  sanguins. 

Préparation  de  la  malade.  —  Le  vagin  est  nettoyé  avec  soin  et  badi- 
geonné avec  de  l'éther  iodoformé;  une  longue  mèche  de  gaze 
Sodofonnée  est  introduite  dans  le  but  de  l'obturer.  Enfin  le  vagin  est 
distendu  avec  de  la  gaze. 

Opération,  le  9  novembre  1899.  —  La  malade  est  endormie  avec 
l'éther,  qui  est  confié  à  M.  Peltier  et  à  mon  aide  habituel.  Je  suis 
assisté  par  M.  Vincent,  du  Mans.  La  malade  est  placée  sur  le  plan 


(1)  Publié  in  Arek,  prov.  de  ehir. 


94  FIBROMES   COMPLIQUÉS   DE    GROSSESSE 

incliné.  Je  fais  une  longue  incision  dépassant  d*emblée  l'ombilic.  La 
paroi  est  mince,  réduite  à  la  peau  et  au  péritoine.  La  tumeur  est  irré- 
gulière, ^d'aspect  bilobé.  Le  lobe  inférieur,  très  dur,  est  enclavé  dans 
le  bassin;  le  lobe  supérieur^  au  contraire,  parait  fluctuant  Le  gros 
désenclaveur  est  placé  dans  la  partie  supérieure  et  la  tumeur  est 
amenée  hors  du  ventre.  Je  pratique  alors  de  chaque  c6té  une  section 
du  ligament  large  entre  deux  pinces  dont  les  becs  arrivent  au  ras  du 
bord  utérin.  Du  sommet  des  pinces,  de  chaque  côté,  je  commence  le 
tracé  horizontal  de  la  collerette  qui  passe  en  avant  au-dessus  de  la 
vessie  et  s'incurve  en  arrière  vers  la  cavité  de  Douglas.  La  collerette 
est  disséquée  rapidement,  car  il  s*écoule  beaucoup  de  sang.  Pour 
arrêter  Thémorrhagie,  je  suis  obligé  de  placer  un  lien  élastique  circu- 
laire sur  la  base  de  la  tumeur.  Gela  me  permet  d*enlever  la  masse 
principale  avant  de  continuer.  Le  moignon  est  saisi  avec  deux  pinces 
de  Museux,  puis  le  col  est  isolé  jusqu'au  vagin.  Ce  conduit  est  ouvert 
en  arrière  et  le  col  excisé  tout  autour. 

L'hémostase  se  fait  facilement  ;  un  pédicule  est  fait  de  chaque  côté 
au  lieu  et  place  des  pinces  placées  sur  les  ligaments  larges  ;  un 
deuxième  pédicule  est  fait  aussi  de  chaque  côté  pour  chacune  des 
artères  utérines.  Le  vagin  est  réuni  à  la  collerette  par  deux  ou  trois 
sutures  en  avant  et  en  arrière  ;  enfin  la  collerette  est  fermée  comme  à 
l'ordinaire  par  deux  surjets  qui  se  réunissent  au  milieu. 

La  toilette  du  péritoine  est  facile.  Un  drain  est  placé  dans  la  cavité 
de  Douglas.  Enfin  la  paroi  est  suturée  à  deux  étages. 

Pansement  avec  poudre  d'iodoforme  et  sachets  antiseptiques. 
Durée  totale  :  une  heure  vingt. 

Pièces.  —  Rien  de  particulier  du  côté  des  annexes.  La  pièce,  dans 
son  ensemble,  est  formée  de  deux  parties  volumineuses  séparées  par 
une  partie  rétrécie.  Elle  pèse  2,300  granmies.  Le  col  est  volumineux, 
situé  en  bas  et  en  arrière  et  comme  caché  par  la  masse  inférieure  de 
la  tumeur.  Ce  lobe  inférieur  est  constitué  par  un  fibrome  volumineux, 
plus  gros  qu'une  tète  de  fœtus,  et  qui  semble  s'être  développé  dans 
la  paroi  antérieure  de  l'utérus  et  dans  la  partie  supérieure  de  la  paroi 
antérieure  du  col.  Cette  tumeur  était  enclavée  dans  le  bassin,  dont 
elle  occupait  toute  l'excavation  en  refoulant  en  bas  le  col  utérin. 

Au-dessus  de  cette  tumeur  se  trouve  la  cavité  utérine  dont  le  volume 
est  plus  du  double  de  celui  de  la  tumeur  fibreuse.  Cette  cavité,  dont 
les  parois  mesurent  environ  25  millimètres  d'épaisseur,  contient  un 
fœtus,  un  placenta  et  une  quantité  considérable  de  sang  noir  coagulé. 


DBLAGÉNIÈRB  95 

Le  fœtus,  dn  sexe  masculin,  pandt  âgé  de  4  mois  ;  il  baigne  dans  des 
caillots  de  sang  noir;  il  n'a  pas  d'odeur,  mais  présente  des  signes  de 
macération;  Tépiderme  se  détache  par  friction  et  s'enlève  par  lambeaux. 

Le  placenta^  assez  volumineux,  est  séparé  de  la  paroi  interne  par  un 
amas  considérable  de  caillots  sanguins.  Ces  caillots  sont  noirs  ;  quel- 
ques-uns nagent  dans  un  liquide  visqueux  et  noir  également. 

Marche.  —  Le  matin  de  l'opération,  la  température  était  de  39"  ;  le 
soir,  elle  tombe  à  38^  et  reste  à  ce  degré  les  quatre  premiers  jours.  Le 
cinquième  jour,  une  purgation  amène  une  ascension  à  39<>,6,  bientôt 
suivie  d'une  débâcle  intestinale.  Le  sixième  jour,  la  température  est 
normale  et  elle  reste  &  37<*  jusqu'au  treizième  jour.  La  malade  se 
plaint  delà  jambe  gauche  qui  est  œdématiée  et  douloureuse.  Le  len- 
demain, la  température  m  37<>,8  et  38<*,6  ;  la  phlébite  de  la  crurale  gauche 
est  manifeste.  Le  membre  inférieur  est  enfermé  dans  un  bandage 
ouaté  compressif,  la  température  oscille  entre  37<>  et  39«  jusqu'au 
9  décembre,  date  à  laquelle  la  température  redevient  normale.  La 
malade  est  gardée  au  lit  encore  deux  ou  trois  jours,  puis  elle  commence 
à  se  lever.  Elle  quitte  la  maison  de  santé  parfaitement  guérie  de  sa 
phlébite  le  16  décembre  1894. 

La  plaie  n'a  rien  présenté  de  particulier.  Le  drain  a  été  supprimé 
au  bout  de  quarante-huit  heures,  les  fils  enlevés  le  huitième  jour. 

Obs.  IV  (résumée).  —  Femme  de  quarante  ans,  primipare,  a  pré- 
senté pendant  sa  grossesse  les  signes  d'un  placenta  prœvia.  Arrivé 
à  terme,  l'accouchement  ne  se  fait  pas,  le  fœtus  meurt,  et,  au  bout  de 
douze  jours,  la  malade  est  prise  d'hémorrhagies  graves  qui  nécessitent  le 
tamponnement  du  vagin. 

A  l'examen,  le  21  mars  1897,  nous  trouvons  une  tumeur  fibreuse 
volumineuse  qui  occupe  toute  la  partie  droite  du  bassin,  au-dessus  de 
la  tumeur  se  trouve  le  fœtus,  dont  la  tète  est  libre. 

Nous  appliquons  un  ballon  de  Ghampetier  de  Ribes  dans  le  col  pour 
arrêter  l'hémorrhagie,  puis,  au  bout  de  deux  heures,  nous  appliquons  le 
forceps  et  terminons  l'accouchement. 

La  malade  perd  énormément  de  sang,  elle  perd  connaissance  à  la  fin 
de  l'accouchement  et  ne  retrouve  ses  sens  qu'après  injection  hypoder- 
mique de  1,500  grammes  de  sérum. 

La  guérison  se  fait  normalement;  mais  la  malade  redevient  enceinte, 
et  notre  ami,  M.  Lcpage,  de  Paris,  lui  pratique  dans  le  courant  d'août 
1899,  une  opération,de  Porro,  avec  succès  complet  pour  la  mère  et  pour 
l'enfant. 


96  FIBROMES   COMPLIQUÉS   DE    GROSSESSE 

Obs  .  V.  —  Ca»  de  dystocie  par  fibrome  utérin  enclavé.  OpércUion  de 
Porro. Enfant  vivant.  Guéri8m(l).  —  Le  20  janvier  1892,  je  sois  appelé 
par  mes  confrères,  MM.  Ledrain  (de  Loué)  et  Mascarel  (de  Bmlon), 
auprès  de  la  nommée  S . . . ,  Jeannei  ftgée  de  38  ans,  demeurant  à  Ghan- 
tenay  (Sarthe). 

Cette  femme,  réglée  à  douze  ans,  a  toujours  eu  une  menstmatioii 
irrégulière.  Deux  fois  elle  est  devenue  enceinte  et  a  eu  deux  fausses 
couches:  la  première,  de  trois  mois  et  demi,  le  5  janvier  1890;  la 
deuxième  de  deux  mois,  le  !•'  novembre  de  la  même  année.Elle  redevient 
enceinte  au  mois  d'avril  1891,  et,  grâce  à  des  précautions  sansnombre^ 
elle  parvient  à  mener  sa  grossesse  à  terme. 

Le  lundi,  18  janvier,  à  6  heures  du  matin,  les  premières  doulenn 
se  font  sentir.  M.  Ledrain,  appelé  le  lendemain^  voyant  que  le  travail 
ne  s'avance  pas,  cherche  à  rompre  la  poche  des  eaux  qu'il  atteint 
difficilement.  Les  contractions  utérines  augmentent,  mais  la  tète  ne 
s'engage  pas.  M.  Ledrain  reconnaît  alors  la  présence  d'un  fibrome  volu- 
mineux obstruant  le  bassinet  faisant  obstacle  à  l'accouchement.  Il  fait 
une  tentative  d'application  de  forceps  en  prenant  toutes  les  précau- 
tions antiseptiques  voulues,  mais  le  fibrome  s'oppose  à  la  pénétration 
de  l'instrument  dans  la  cavité  utérine.  Le  lendemain,  aucun  phénomène 
nouveau  ;  les  choses  restent  dans  le  même  état.  C'est  alors  que  MM. 
Mascarel  et  Ledrain  me  font  appeler. 

État  de  la  malade,  le  20  janvier.  —  L'état  général  est  assez  bon.  La 
malade  se  plaint  de  douleurs  dans  les  reins.  Elle  rend  un  peu  de  sang 
par  le  vagin.  Au  palper,  la  masse  formée  par  Tutérus  gravide  présente 
une  plus  grande  consistance  dans  le  flanc  droit.  Au  toucher,  le  col  est 
complètement  refoulé  à  droite  ;  il  est  représenté  par  une  sorte  de  fente 
antéro-postérieure  dont  la  lèvre  droite  est  simplement  formée  par  le 
col  aminci,  tandis  que  la  lèvre  gauche  est  représentée  par  un  gros  bour* 
relet  dur,  faisant  lui-même  partie  d'une  masse  volumineuse  plus 
grosse  qu'une  tète  de  fœtus.  Cette  masse  peut  être  sentie  à  la  palpa- 
tion.  Elle  est  absolument  indépendante  du  fœtus.  Le  doigt  introduit 
dans  le  col  reconnaît  la  présence  de  la  tète  de  l'enfant  qui  se  trouve 
refoulée  à  droite,  au-dessus  du  détroit  supérieur,  par  la  masse  signalée 
dans  l'excavation. 

Dans  ces  conditions,  toute  nouvelle  tentative  d'extraction  par  le 

(1)  Publiée  in  Qmptei  rendus  du  Congrès  de  gynécologie  et  d'obstétrique 
de  BruœeUes, 


DELAGéNIÈRE  97 

vagin  parait  inutile.  L'enfant  est  vivant,  bien  que  le  méconium  soit 
rendu  par  le  vagin.  Je  me  décide  donc  à  intervenir  immédiatement  par 
Fabdomen. 

Opération,  le  20  janvier.  —  Cette  opération  est  faite  à  la  campagne 
(Ghantenay,  Sarliie),  mais  avec  instruments,  compresses,  tampons  sté- 
rilisés apportés  de  la  maison  de  santé  du  Mans. 

Le  chloroforme  est  confié  à  M.  Mascarel,  et  je  suis  assisté  par 
M.  Ledrain. 

Le  vagin  a  été  soigneusement  désinfecté  au  moyen  d'injection  au 
snblimé.  Incision  de  15  centimètres,  dépassant  l*ombilic  de  5  centimè- 
tres. Je  fais  écarter  les  lèvres  de  la  plaie  abdominale  et  dispose  des 
compresses  tout  autour  de  Touverture  de  la  paroi.  La  face  antérieure 
de  Tutérus  est  rénitente.  Je  pratique  une  incision  médiane  et  pénètre 
d'emblée  dans  la  cavité  utérine.  Mon  bistouri  rencontre  le  placenta  et 
une  hémorrhagie  abondante  se  manifeste.  Je  sectionne  rapidement  le 
placenta  dans  toute  son  épaisseur  et  saisis  et  enlève  l'enfant  à  travers 
la  plaie  abdominale.  Je  sectionne  le  cordon,  remets  l'enfanta  la  garde; 
puis  je  décolle  le  placenta  et  les  membranes  ;  le  sang  continue  &  couler 
en  abondance  et  je  dois,  pour  arrêter  cette  hémorrhagie  inquiétante, 
bourrer  la  cavité  utérine  avec  des  compresses. 

L'hémorrhagie  s'arrête.  Je  nettoie  mon  champ  opératoire.  Pas  une 
goutte  de  sang  ni  de  liquide  n'a  pénétré  dans  l'abdomen.  Je  me  rends 
compte  alors  de  la  situation  de  la  tumeur  que  l'on  sentait  par  le  vagin. 
Ma  première  pensée  est  de  l'extirper  avec  la  matrice  par  l'opération  de 
Porro,  mais  je  m'aperçois  qu'elle  est  développée  très  profondément  aux 
dépens  de  la  face  postérieure  de  l'utérus  et  même  du  col  et  qu'il  est 
impossible  de  l'attirer  en  dehors  de  la  plaie  abdominale.  Je  prends 
donc  le  parti  suivant  :  de  désenclaver  la  tumeur  autant  que  possible  et 
d'amputer  l'utérus  au-dessous  avec  les  ovaires.  Je  cherche  à  retirer  les 
compresses  de  la  cavité  utérine,  mais  l'hémorrhagie  se  reproduit.  Je  les 
laisse  donc  en  place  et  dispose  un  fil  de  caoutchouc  d'attente  tout 
autour  de  la  tumeur.  Je  détache  les  ovaires  et  les  ligaments  larges  de 
chaque  côté  par  deux  fils  en  chaîne,  puis  enfonce  deux  broches  dispo- 
sées en  croix  à  travers  le  pédicule  et  les  compresses.  Je  place  enfin  une 
ligature  en  caoutchouc  faisant  deux  fois  le  tour  du  pédicule  et  s'entre- 
croisant  dans  les  broches.  J'ampute  ensuite  tout  le  fond  de  l'utérus 
circulairement  et  je  retire  la  plupart  des  compresses  placées  dans  sa 
cavité.  Une  ou  deux  ont  été  traversées  par  les  broches  et  ne  peuvent  être 
enlevées.  Je  ne  m'en  préoccupe  pas  davantage.  Je  ferme  la  séreuse 

Amr.  DU  OTK.  —  VOL.  un.  7 


98  FIBROMES    COMPLIQUÉS    DE    GROSSESSE 

pariétale  au-dessus  et  au-dessous  du  pédicule,  aussi  complètement 
que  possible,  puis  la  peau  avec  des  crins  de  Florence.  Je  fais  une 
recoupe  du  pédicule  que  je  cautérise  vigoureusement  au  thermo- 
cautère en  carbonisant  les  compresses  situées  au  centre  du  pédicule. 

Pansement  à  la  gaze  iodoformée,  à  la  ouate  de  tourbe. 

Environ  55  grammes  de  chloroforme. 

Durée  totale  :  une  heure  un  quart. 

Examen  de  la  pièce,  —  La  pièce,  conservée  par  M.  Ledrain,  est  cons- 
tituée parle  fond  derutérusmyomateux.  La  section  de  l'organe  a  porté 
juste  au-dessus  du  corps  fibreux  qui,  par  suite,  s'est  trouvé  désenclavé 
et  fixé  à  la  paroi. 

Marche,  —  Les  suites  opératoires  ont  été  des  plus  simples.  La  tem- 
pérature s'est  toujours  maintenue  entre  37o  et  37o,5  ;  une  seule  fois, 
le  21  janvier,  le  thermomètre  est  monté  à  38<>,5.  On  fait  à  la  malade 
trois  injections  vaginales  au  sublimé  par  jour.  On  la  nourrit  légère- 
ment. Les  pansements  sont  faits  tous  les  cinq  jours.  Le  31  janvier, 
j'enlève,  au  moyen  d'une  pince,  une  compresse  engagée  dans  le  vagin. 
Le  4  février,  le  pédicule  se  détache  et,  en  le  retirant,  on  enlève  en 
même  temps  la  compresse  qui  a  été  embrochée.  Le  7  février,  la  guéri- 
son  peut  être  considérée  comme  terminée  •  Depuis,  la  malade  et  son 
enfant  jouissent  d'une  excellente  santé. 


KYSTE  PAROVARIQUE 

COiNïENANÏ   23   LITRES   DE   LIQUIDE  ALBUMINEUX 

PAB 

B.  Jeanbraa,  et  J,  MoUesalery 

Chef  de  clinique  cbirargicale  Chef  da  laboratoire  des  CliniqueB 

à  la  Faculté  de  médecine  de  Montpellier. 

Les  kystes  parovariques  —  développés  aux  dépens  des  vestiges 
du  corps  de  Wolf  —  difiTèrent  des  kystes  mucoïdes  de  Tovaire 
par  trois  caractères  essentiels  :  leur  inclusion  dans  les  liga- 
ments larges^  leur  faible  volume,  la  composition  chimique  de 
leur  contenu. 

L'inclusion  dans  les  ligaments  larges  est  un  caractère  inva** 
riable  auquel  sont  soumis  tous  les  kystes  wolfiens,  du  fait  même 
de  leur  origine.  Les  deux  autres  sont  presque  constants.  «  Les 
kystes  parovariens,  dit  Legueu  (1),  se  présentent  sous  forme 
de  petites  vésicules  transparentes  du  volume  d'un  grain  de  mil- 
let. Les  plus  gros  contiennent  7  à  9  litres  de  liquide  :  ils  sont 
exceptionnels.  »  Quant  à  leur  contenu,  il  est  limpide,  fluide 
comme  de  Teau  de  roche,  et  à  Finverse  de'  celui  des  kystes  de 
Tovaire,  «  ne  contient  ni  paralbumine,  ni  albumine  ».  Ce  der- 
nier caractère  est  considéré  par  les  classiques  comme  pathogno- 
monique,  et  à  Tépoque  où  on  ponctionnait  les  kystes  de  l'ovaire 
pour  en  reconnaître  l'existence  et  en  tenter  la  guérison,  l'absence 
d'albumine  était  l'argument  qui  permettait  de  conclure  à  un 
kyste  du  parovarium. 

L'observation  suivante,  recueillie  dans  le  service  de  M.  le 
professeur  Forgue,  constitue  une  remarquable  exception  qu'il 
nous  a  paru  intéressant  de  faire  connaître.  Il  s'agit  d'un  kyste 


(1)  LA-BADIE-Lageave  et  Legueu.  Traité  médico-chirurgical  de  Gyné- 
cologie, p.  1061 .  -    ,  ,      . 


I 


100      KYSTE    PAROVARIQUE   CONTENANT    DU    LIQUIDE   ALBUMINEUX 

parovarique  à  évolution  abdominale  contenant  23  litres  d'un 
liquide  relativement  riche  en  albumine. 

Obs.  I.  —  M™«  P.O...,  ménagère,  50  ans.  entre,  le  6  novembre  1899,  à 
rhôpital  Saint -Éloi  suburbain,  service  de  M.  le  professeur  Forgue, 
pour  une  tumeur  de  Tabdomen. 

Antécédents  personnels.  —  Sans  antécédents  héréditaires,  cette  dame 
a  été  menstruée  à  13  ans,  toujours  régulièrement,  quatre  jours  par 
mois,  jusqu'à  la  semaine  dernière,  sauf  pendant  ses  grossesses.  Elle  a 
eu  deux  enfants,  le  premier  à  Tâge  de  24  ans,  le  second  un  an  après. 
Les  grossesses,  les  accouchements,  les  délivrances  ont  été  normaux. 

Cette  dame  n'avait  jamais  été  malade  avant  Tannée  dernière  ;  elle  eut, 
il  y  a  dix  mois,  une  légère  grippe  à  forme  thoracique  dont  elle  se  remit 
parfaitement  après  quelques  semaines  de  convalescence.  Jamais  de 
ménorrhagie,  ni  de  métrorrhagie,  ni  de  leucorrhée. 

Maladie  actuelle .  —  Cette  malade  s'aperçut,  il  y  a  neuf  ans  enwon, 
que  son  ventre  augmentait  de  volume.  Sans  cause  apparente,  sans 
interruption  des  règles,  ni  aucun  trouble  fonctionnel,  l'abdomen  con- 
tinua à  grossir  lentement.  Il  atteignit,  vers  1895,  le  volume  du 
ventre  d'une  femme  enceinte  de  sept  mois. 

Il  y  a  un  an,  cette  dame,  qui  n'avait  jamais  souffert,  éprouva  spon- 
tanément des  douleurs  sourdes  dans  les  hypochondres  et  dans  les 
flancs.  Ces  douleurs  se  prolongèrent  pendeint  une  semaine,  puis  ces- 
sèrent pour  ne  plus  reparaître. 

Enfin,  vers  le  mois  de  septembre  1899,  cette  femme  voyant  son 
ventre,  qui  atteignait  depuis  1898  le  volume  d'un  abdomen  à  terme, 
grossir  dans  des  proportions  inquiétantes,  se  décida  h  se  faire  opérer  et 
entra  dans  le  service  de  M.  le  professeur  Forgue. 

Examen  à  l'entrée,  le  8  novembre  1899.  —  La  malade  est  une 
femme  vigoureuse,  maigre,  en  bon  état  général. 

L'abdomen  est  énorme,  uniformément  développé  ;  la  paroi  abdomi- 
nale est  très  amincie  et  la  cicatrice  ombilicale  distendue. 

A  leL  palpation^  on  a  la  sensation  d'une  tumeur  à  surface  lisse,  rem- 
plissant tout  le  ventre  de  l'appendice  xiphoîde  au  pubis.  Cette  tumeur, 
de  consistance  rénitente,  donne  très  nettement  la  sensation  de  flot.  A 
la  percussion^  matité  h  convexité  supérieure.  Le  toucher  vaginal 
permet  de  reconnaître  un  col  petit,  dur,  largement  fendu,  légèrement 
dévié  k  gauche  et  en  arrière .  Les  culs-de-sac  ont  leur  profondeur  et 
leur  souplesse  normales. 

L'ext^nu^n.du  jtho)'a|:  est  négatif  au  point  de  xuc  des  lésions  pulmo- 


JEANDBAU    ET   MOITESSIBR  lOi 

naires  et  cardiaques.  Le  pouls  bat  à  80  ;  il  est  régulier  et  bien  frappé. 

La  tension  vasculaire,  prise  avec  le  sphygmomanomètre  de  Potain 
an  niveau  de  la  radiale,  est  de  15. 

La  malade  ne  présente  ni  pollakiurie,  ni  constipation,  ni  œdème  des 
membres  inférieurs  ;  elle  n*a  donc  absolument  aucun  trouble  de  com- 
pression. Les  urines  sont  en  quantité  normale,  ne  contiennent  ni 
sucre,  ni  albumine  ;  18  gr.  1  d*urée  par  litre. 

Diagnostic.  —  On  porte  le  diagnostic  de  kyste  mucoïde  de  Tovaire. 
Les  douleurs  éprouvées  par  la  malade  il  y  a  un  an  font  penser  à  Texis- 
tence  d'adhérences  entre  le  kyste  et  le  péritoine  pariétal. 

Laparo-ovariotomie,  le  11  novembre,  par  M.  le  professeur  Forgub. — 
Anesthésie  à  l'éther. 

Incision  médiane  de  25  centimètres.  La  paroi,  très  amincie,  est 
adhérente  h  la  tumeur.  Un  coup  de  bistouri  ouvre  la  poche,  et  un 
liquide  fluide,  à  reflets  blanchâtres,  jaillit  aussitôt.  On  laisse  le  liquide 
s'écouler  lentement  pour  ne  pas  amener  d*.accident  par  décompression 
brusque  et,  lorsque  la  tumeur  s*est  à  demi  vidée,  on  prend  les  lèvres 
de  la  poche  dans  des  pinces  à  abaissement.  Tandis  qu'un  aide  tire  sur 
celles-ci,  on  décolle  la  tumeur^  avec  les  doigts,  du  péritoine  pariétal 
auquel  elle  est  intimement  unie  par  des  adhérences  molles.  Le  kyste 
est  ainsi  rapidement  accouché  hors  du  ventre  :  il  appartient  aux 
annexes  du  côté  droit.  Ligature  et  section  d'un  large  pédicule.  La 
malade  étant  placée  en  position  inclinée,  M.  le  professeur  Forgue  fait 
une  péritonisation  soignée  de  la  tranche  de  section  avec  un  surjet  au 
catgut.  Il  existe  un  petit  fibrome  du  volume  d'une  noix  développé  sur 
le  fond  de  l'utérus.  Après  assèchement  du  pelvis  avec  des  compresses 
stériles,  suture  de  la  paroi  abdominale  en  un  seul  plan,  au  crin  de 
Florence,  sans  drainage. 

Suites  opératoires.  —  La  malade  a  quelques  vomissements  post-anes- 
thésiques  dans  la  matinée. 

Le  soir  même  de  l'opération,  lavement  purgatif  qui  reste  sans  effet. 
Température  37o,3.  Pouls  100. 

Le  lendemain,  lavement  glycérine  qui  provoque  une  selle. 

La  température  oscille,  à  partir  de  ce  jour,  entre  36o,8  et  37°, 3,  sauf 
le  14  novembre  soir  où  elle  monte  à  38o,2,  tandis  que  le  pouls  reste  à  90. 
Un  lavement  glycérine  fait  immédiatement  tomber  la  température,  qui 
qui  reste  normale  jusqu'au  jour  de  la  sortie. 

Le  22  novembre,  pansement.  Réunion  par  première  intention  de  toute 
la  ligne  de  suture.  On  enlève  les  fils. 

Bxeat  le  30  novembre. 


102   KYSTE  PAROVARIQUE  CONTENANT  DU  LIQUIDE  ALDUMINBUX 

Ehximen  de  la  pièce.  —  Il  s'agit  d'un  énorme  kyste  sphérique,  unilo» 
culaire,  d'une  capacité  de  23  litres,  lorsqu'on  le  remplit  sous  une  ten- 
sion moyenne.  Sa  surface  externe  est  absolument  lisse.  A  sa  partie 
inférieure  on  voit  la  section  d'un  large  pédicule,  sur  laquelle  on  recon- 
naît la  tranche  de  la  trompe  :  celle-ci,  fortement  étirée,  se  perd  en 
s'amincissant  sur  la  paroi  du  kyste,  dessinant  sur  la  partie  postérieure 
de  la  tumeur  un  arc  de  cercle  très  nettement  visible  par  transparence. 
Mais  ce  qui  attire  immédiatement  Tattention,  c'est  la  présence  de 
Tovaire  intact,  aplati  par  compression,  à  la  partie  interne  de  la  surface 
de  section  du  pédicule  :  on  le  décolle  facilement  avec  les  doigts  et  sur 
sa  coupe  on  constate  Texistence  d'un  corps  jaune. 

La  surface  interne  du  kyste  était  absolument  lisse  et  ne  présentait 
en  aucun  point  de  végétation  ;  elle  a  3  millimètres  d'épaisseur  environ. 

Vexamen  histologique,  fait  par  M.  le  professeur  agrégé  Bosc,  montra 
qu'il  s'agissait  d'une  paroi  tapissée  par  un  épithélium  cubique  à  gros 
noyau  et  formée  par  une  zone  de  tissu  conjonctif  très  vasculaire,  limi- 
tant des  aréoles  distendues  par  Tœdème  et  contenant  des  cellules  étoi- 
lées.  En  dehors  le  tissu  conjonctif  devenait  plus  dense,  formé  de  fais- 
ceaux épais,  ondulés,  séparés  par  des  espaces  lymphatiques  très 
volumineux.  On  ne  trouvait  pas  d'épithélium  au  niveau  de  la  surface 
externe. 

Analysb  chimique  du  liquide. 

Caractères  physiques  :    Quantité 23  litres. 

Aspect limpide. 

Coloration.,  blanc  jaunâtre. 

Consistance,  très  fluide. 

Densité 1088. 

Réaction. . . .  légèrement  alcaline. 

Il  ne  se  forme  pas  de  dépôt  par  le  rei)os. 

Caractères  chimiques  :  Le  liquide  ne  précipite  pas  à  froid  par  l'acide 
acétique,  mais  donne  un  abondant  précipité  par  l'acide  azotique  et  le 
réactif  picro-citriquc  ;  il  donne  par  la  chaleur  un  volumineux  coagu- 
lum,  après  avoir  été  préalablement  acidifié  et  additionné  d'une  petite 
quantité  de  chlorure  de  sodium  ou  de  sulfate  de  magnésium. 

En  saturant  de  sulfate  de  magnésium  à  froid  le  liquide  neuiralisé,  on 
obtient  un  précipité  de  globuline,  et  il  reste  une  albumine  en  solution. 
Abandonné  au  repos  pendant  plusieurs  jours,  il  ne  donne  pas  de 
fibrine,  même  après  addition  d'un  peu  de  sérum  sanguin  comme 


NOTE 

SUR  LA  PÉRIVAmTË  PHLËGMOIUSE  DISSÉOWË 


Far  le  D'  Von  Lingen. 


La  périvaginite  phlegmoneuse  disséquante  ne  se  rencontre 
pas  souvent  et  la  plupart  des  observations  sont  dues  aux  auteurs 
russes.  Tout  récemment  la  description  de  cette  affection  a  aussi 
été  faite  par  les  Allemands. 

Le  nom  de  périvaginite  phlegmoneuse  disséquante  a  été  pro- 
posé en  1864  par  un  médecin  de  Moscou,  le  D'  Markonett  (1). 
Celui-ci  publia  deux  cas  d'une  variété  d'inflammation  vaginale 
non  encore  décrite  et  caractérisée  par  la  chute  d'une  paroi  ou 
d*une  partie  de  la  paroi  du  vagin  et  de  la  portion  vaginale  de 
Tutérus.   • 

Dans  ces  cas,  Taffection  s'était  développée  chez  deux  jeunes 
femmes  à  la  fois,  sans  aucune  cause  apparente,  s'accompagnant 
de  fièvre,  de  douleurs  dans  le  bas-ventre  et  d'écoulement  san- 
guin. Au  bout  de  peu  de  temps,  on  vit  sortir  du  vagin  une 
sorte  de  corps  étranger  qui  n'était  qu'une  partie  de  la  paroi 
vaginale,  constituée  par  les  couches  muqueuses  et  musculaires 
et  la  portion  vaginale  de  l'utérus. 

Les  deux  malades  ont  guéri.  La  chute  simultanée  de  la  paroi 
vaginale  et  de  la  portion  vaginale  de  l'utérus  confirme,  d'après 
M.  Markonett,  leur  unité  anatomique  basée  sur  ce  fait  que  le 
dernier  se  développe  aux  dépens  des  éléments  primitifs  du 
vagin. 

L'auteur  attribue  la  cause  de  l'affection  à  une  inflammation , 

(1)  OauUe  médicale  de  Moscou,  1865,  n"*  4,  et  Virch,  Aroh,y  t.  XXXIV. 


104      KYSTE    PAROVARIQUE    CONTENANT   DU   LIQUIDE   ALBUMINEUX 

Mais  ces  cas  sont  demeurés  exceptionnels  et  après  celai  de 
Bleckwen,  le  kyste  qui  fait  le  sujet  de  cette  note  est  donc  un 
des  plus  volumineux  qui  aient  été  observés. 

Enfin,  la  seconde  particularité  sur  laquelle  nous  devons  insis- 
ter est  la  présence  dans  le  contenu  de  cette  poche  kystique 
d'une  quantité  très  notable  de  matières  albuminoïdes  propre* 
ment  dites  —  albumine  et  globuline.  Il  est  en  effet  admis  par 
tous  les  classiques,  Duplay,  Pozzi,  Bouilly,  Segond,  Legueu» 
etc.,  que  le  liquide  des  kystes  wolfiens  est  non  seulement 
dépourvu  de  métalbumine,  mais  encore  de  substances  albumi- 
noïdes coagulables  par  la  chaleur.  Cette  règle  n'est  cependant 
pas  absolue  et  souffre  quelques  exceptions  analogues  à  notre  cas: 
Duplay,  Panas,  Le  Dentu,  Winckel,  Lawson  Tait,  Spencer 
Wells,  Spiegelberg  en  ont  publié  des  exemples  (2). 

Enfin,  et  c'est  d'ailleurs  un  caractère  commun  à  tous  les 
kystes  parovariques,  le  liquide  que  nous  avons  analysé  se  dis- 
tingue de  celui  des  kystes  de  l'ovaire  par  Tabsence  de  métal* 
biimine  :  celle-ci  est  une  pseudo-mucine,  se  différenciant  de  la 
mucine  proprement  dite  en  ce  qu'elle  ne  précipite  pas  par  l'acide 
acétique,  mais  s'en  rapprochant  par  sa  constitution  chimique  — 
gluco-protéide  —  et  ses  propriétés  physiques. 

En  résumé,  l'intérêt  de  ce  cas  réside  dans  les  deux  particu- 
larités suivantes  :  tout  d'abord  l'énorme  volume  du  kyste  qui 
contenait  23  litres  de  liquide,  et  avait  quitté  le  pelvis  pour  se 
développer  dans  l'abdomen  comme  un  kyste  de  Povaire  ;  en 
second  lieu,  la  présence,  dans  ce  liquide,  de  matières  albumi- 
noïdes —  4  gr.  58  d'albumine  et  de  globuline  par  litre. 

(1)  DuPLAT.  Des  kystes  du  ligament  large.  Archiccs  de  Tocologie^  1883, 
p.  716,  et  1884,  p.  23. 

(2)  CastâSbda  y  Tbianâ.  Des  hysta  des  ligaments  larges.  Thèse  de  Paru 
1882,  no  13. 


NOTE 


SUR  LA  PËRIVAGINITË  PHLËfiMOlUSE  DISSEQUANTE 


Par  le  D'  Von  Llngen. 


La  périvaginite  phlegmoneuse  disséquante  ne  se  rencontre 
pas  souvent  et  la  plupart  des  observations  sont  dues  aux  auteurs 
russes.  Tout  récemment  la  description  de  cette  affection  a  aussi 
été  faite  par  les  Allemands. 

Le  nom  de  périvaginite  phlegmoneuse  disséquante  a  été  pro- 
posé en  1864  par  un  médecin  de  Moscou,  le  D"  Markonett  (1). 
Celui-ci  publia  deux  cas  d'une  variété  d'inflammation  vaginale 
non  encore  décrite  et  caractérisée  par  la  chute  d'une  paroi  ou 
d*une  partie  de  la  paroi  du  vagin  et  de  la  portion  vaginale  de 
Tutérus. 

Dans  ces  cas,  Taffection  s'était  développée  chez  deux  jeunes 
femmes  à  la  fois,  sans  aucune  cause  apparente,  s'accompagnant 
de  fièvre,  de  douleurs  dans  le  bas-ventre  et  d'écoulement  san- 
guin. Au  bout  de  peu  de  temps,  on  vit  sortir  du  vagin  une 
sorte  de  corps  étranger  qui  n'était  qu'une  partie  de  la  paroi 
vaginale,  constituée  par  les  couches  muqueuses  et  musculaires 
et  la  portion  vaginale  de  l'utérus. 

Les  deux  malades  ont  guéri.  La  chute  simultanée  de  la  paroi 
vaginale  et  de  la  portion  vaginale  de  l'utérus  confirme,  d'après 
M.  Markonett,  leur  unité  anatomique  basée  sur  ce  fait  que  le 
dernier  se  développe  aux  dépens  des  éléments  primitifs  du 
vagin. 

L'auteur  attribue  la  cause  de  l'affection  à  une  inflammation, 

(1)  Omette  médicale  de  Moicou,  1865,  n"  4,  et  VircK  Arch,,  t.  XXXIV. 


106  PÉRIVÀGINITB    PHLEGMONBUSE    DISSÉQUANTE 

qui  s*accompagnerait  d'une   collection  de  pus  dans  le  tissu 
conjonctif  entourant  le  vagin. 

Minkevitch  (1)  ensuite  publia  un  cas  très  grave  de  périvagi- 
nite  phlegmoneuse  disséquante  qui  se  termina  par  la  mort- 
Toute  la  partie  intérieure  de  la  paroi  vaginale  et  le  col  utérin 
s*étaient  détachés.  A  Tautopsie  du  petit  bassin  on  trouva  que 
la  paroi  antérieure  du  rectum  et  la  paroi  postérieure  delà  vessie 
avaient  été  détruites. 

L'auteur  est  porté  à  expliquer  le  processus  anatomique  par 
rinflammation  phlegmoneuse  du  tissu  conjonctif  des  organes 
voisins,  mais  il  ne  nie  pas  la  possibilité,  comme  facteur  étio- 
logique,  d'une  embolie  ou  d'une  thrombose  de  certains  vais- 
seaux. 

Plus  tard,  on  trouve  le  cas  de  Wiegandt  (2)  qu'on  peut 
mettre  en  parallèle  avec  ceux  de  Markonett,  parce  qu'ici  aussi 
la  muqueuse  vaginale  s'est  détachée  avec  une  couche  muscu- 
laire sous  forme  d'un  tube  de  7  centimètres  de  longueur.  La 
malade  guérit,  mais  en  présentant  un  rétrécissement  accusé  du 
vagin.  Elle  est  devenue  enceinte  plus  tard.  Pas  de  renseigne- 
ments ultérieurs  sur  elle.  L'auteur  a  donné  l'observation 
de  la  malade,  sans  aborder  la  question  de  l'étiologie  de  l'af- 
fection. 

Dans  un  article  sur  la  vaginite  disséquante,  M.  Syromiat- 
nikoff  (3)  mentionne  un  cas,  observé  par  M.  Tûrkounenko, 
d'une  malade  de  trente-cinq  ans  chez  laquelle  il  s'est  détaché  un 
morceau  du  tissu  en  forme  de  sac,  d'une  longueur  de  10  centi- 
mètres et  présentant  le  moulage  exact  du  vagin  et  du  col  utérin. 
La  maladie  s'accompagnait  de  fièvre.  L'examen  microscopique 
démontre  que  la  paroi  du  sac  était  constituée  par  la  muqueuse, 
la  sous-muqueuse  conjonctive  et  quelques  fibres  musculaires 
lisses. 

La   sous-muqueuse   présentait    une   masse    informe,   dans 

(1)  Vïrehow's  AroJL,  t.  XLI. 

(2)  Peterih.  med,  Wtwhenteh.^  1876,  n»  37. 

(3)  Vratch,  1880,  n»- 29,  30,  et  Arch./,  GyruBcoh,  1881,  t.  XVIII. 


VON    LINGBN  107 

laquelle  il   aurait    été  difficile  de   distinguer    son   ancienne 
structure. 

Dans  cette  observation,  l'auteur  attire  pour  la  première  fois 
l'attention  sur  l'état  des  vaisseaux  :  ils  étaient  en  partie  vides, 
en  partie  thromboses. 

Syromiatnikoff,  en  décrivant  la  métrite  disséquante,  ne  cite  le 
cas  de  Tzirko'unenko  que  pour  son  analogie  avec  le  sien.  Et  en 
effet,  dans  les  deux  cas,  comme  nous  le  verrons  plus  loin,  le 
processus  anatomique  est  le  même. 

Tchernyschev  (1)  rapporte  deux  observations  de  sa  clientèle 
où  il  y  avait  détachement  de  plus  ou  moins  grandes  parties  de 
la  muqueuse  vaginale  des  culs-de-sac  et  du  col  utérin.  Les  deux 
malades  ont  guéri.  Dans  le  premier  cas,  l'affection  compliquait 
une  fièvre  typhoïde  et  laissa  après  elle  une  fistule  recto-vagi- 
nale. L'examen  microscopique  montra  la  présence  de  tissu 
musculaire  en  partie  encore  conservé,  la  destruction  de  Fépi- 
thélium,  l'infiltration  du  tissu  sous-muqueux.  Le  second  cas 
était  aussi  une  complication  d'une  maladie  infectieuse  aiguë, 
dont  la  nature  n'avait  pas  été  diagnostiquée. 

Dans  le  cas  publié  parle  D' Dobbert  (2),  la  péri  vaginite  dissé- 
quante était  également  la  complication  d'une  fièvre  typhoïde. 
Le  morceau  sorti  du  vagin  avait  une  longueur  de  8  centimètres 
et  quelques  centimètres  de  largeur. 

A  l'autopsie,  fièvre  typhoïde  en  voie  de  guérison  ;  dans  le  cul- 
de-sac  postérieur  on  trouve  un  orifice  de  2  centimètres  de  dia- 
mètre, faisant  communiquer  le  vagin  avec  la  paroi  abdominale. 
Le  D'  Dobbert  cite  encore  deux  cas  de  métrite  disséquante, 
qu'il  avait  observés  à  l'hôpital  Petropavlovs  au  cours  d'une 
endométrite  puerpérale. 

Khanoutino  (3)  rapporte  une  observation  d'élimination  du  va- 
gin d'un  tissu  nécrosé  de  10  centim.  de  longueur  et  constitué  par 
le  col  utérin  et  particulièrement  de  la  partie  vaginale  droite. 


(1)  Monitenrmédioal,  1880, n««  50et  51,et  Ceniralhlatt  f.  Oyn,,\^%\,  n*"  35. 

(2)  PHers,  med.  Wochentch.,  1890,  n*  23. 

(3)  Gazette  d* hôpital  de  Botkin,  91,  n<>  32-84. 


.108  PéRIVAGINITB    PHLEGMONKUSB    DISSEQUANTE 

La  malade,  âgée  de  35  ans,  est  entrée  à  l'hâpital  pour  ane 
néphrite  aigaé  et  pour  une  pneumonie  catarrhale  gauche  ; 
M .  Khanoutine  désigne  son  cas  sous  le  nom  de  périvaginite 
phlegmoneuse  disséquante  partielle. 

La  malade  a  guéri,  mais  le  vagin  est  resté  rétréci. 

Weber  (1)  rapporte  Tobservation  d'une  malade,  âgéede>38 
ans,  ayant  expulsé  par  le  vagin  une  masse  cylindrique  nécrosée. 

La  malade  perdait  beaucoup  de  sang  et  avait  une  tempéra- 
ture élevée.  La  masse  expulsée  examinée  au  microscope 
était  constituée  par  les  éléments  des  tissus  de  la  paroi  vagi- 
nale. La  malade  guérit,  mais  son  vagin  est  resté  rétréci. 
M.  Weber  considère  comme  cause  de  cette-  affection,  le  strepto- 
coque pyogène,  qu'il  avait  trouvé  dans  le  pus.  Un  traumatisme 
antérieur  a  pu  détruire  l'intégrité  de  la  couche  épithéliale  du 
vagin  et  a  pu  permettre  aux  microbes  de  pénétrer  dans  la  pro- 
fondeur des  tissus  où  les  éléments  pathogènes  ont  pu  affai- 
blir la  vitalité  des  éléments  des  tissus  et  leur  résistance  aux 
microbes. 

Parmi  les  auteurs  allemands,  c'est  probablement  Brôse  (2) 
qui  a  publié,  le  premier,  un  cas  de  périvaginite  disséquante.  Il  a 
montré  un  morceau  cylindrique  de  la  paroi  vaginale  d'une  lar- 
geur de  4  et  demi  à  6  cent,  et  d'une  longeur  de  13  et  demi 
centim.  qui  fut  éliminé  après  la  fin  d'une  pneumonie.  La  malade 
est  guérie. 

Dans  les  traités  allemands  de  gynécologie  et  d'anatomie 
pathologique,  la  périvaginite  disséquante  n'est  pas  mentionnée 
(Thomas  Ziegler,  Langerhans)  ou  à  peine,  sans  aucun  détail 
(Fritsch,  Pozzi,  Schrôder,  Hofmeier).  J.  Veit  (3)  seul,  rappor- 
tant la  plupart  des  cas  susmentionnés,  consacre  à  cette  maladie 
quelques  lignes,  la  considérant  comme  excessivement  rare.  Pour 
être  complet,  je  rapporterai  encore  le  cas  de  Bizzozero  (4),  où 

(1)  Journal  d^accouch,^  1896,  n"  12. 

(2)  ZeUsch,  f.  OebuHshûl/e  u,  Oynœcol.,  t.  XXIV,  1892  ;  Verhandlung 
der  Oesell.fiir  Geh.u,  Gytiœczû  Berlin^  p.  362. 

(3)  Handh.  d.  Gynœcol,y  1. 1,  p.  318. 

(4)  Anyiales  de  Oynécol.^  1875,  p.  235. 


VON   LINGBN  109 

chez  une  femme  de  38  ans,  ayant  de  la  fièvre  et  une  bronchite 
catarrhale,  il  s'est  éliminé  sous  forme  de  sac  la  paroi  vaginale 
et  le  col  utérin.  La  malade  a  fait  de  la  périmétrite  et  est  guérie; 
il  n'est  resté  qu*un  rétrécissement  du  vagin. 

Le  cas  de  périvaginite  de  Hermann  (1)  ne  compte  pas  pour 
moi,  par  impossibilité  de  consulter  Toriginal,  et  l'analyse  n'étant 
pas  exacte. 

Je  mentionnerai  encore  deux  cas  de  Liebermeister  (2).  Dans 
le  premier  cas,  terminé  par  la  guérison,  il  s'est  formé  une 
fistule  recto-vaginale  ;  dans  le  second  cas  (femme  de  74  ans) 
il  s'est  formé  entre  le  rectum  et  le  vagin  un  abcès  qui  s'est 
ouvert  dans  le  rectum  et  la  malade  est  morte.  Ce  dernier  cas 
peut-il  se  rapporter  aux  autres  décrits  plus  haut^  je  ne  saurais 
le  dire. 

Pendant  que  j'observais  le  cas  de  périvaginite  phlegmoneuse 
disséquante,  qui  fait  l'objet  de  ce  travail,  M.  Busse  (3)  publiait 
un  mémoire  sur  le  même  sujet. 

La  malade  souffrait  d'une  atrésie  du  vagin  suite  d'adhérences  ; 
celles-ci  sont  rompues  par  le  décollement  simple,  le  vagin 
tamponné  et  l'écoulement  du  sang  arrêté  par  le  perchlorure  de 
fer.  Rechute  plusieurs  mois  après  ;  le  vagin  est  de  nouveau  rem- 
pli de  tampons  imbibés  de  liqueur  de  ses  quichlorate  de  fer  et 
de  chlorure  de  zinc.  Les  tampons  sont  restés  trois  jours^  et  quel- 
ques jours  après  leur  enlèvement  la  paroi  vaginale  s'est  élimi-^ 
née  complètement  avec  le  col  utérin  sous  forme  d'un  corps  solide, 
charnu, long  de  9  centimètres.  Sous  le  microscope  la  coupe  était 
constituée  d'une  couche  interne  sans  noyaux  et  d'une  couche 
externe  remplie  de  noyaux,  correspondant  aux  couches  muscu- 
laires externes  et  au  tissu  périvaginal.  Les  vaisseaux  étaient 
remplis  de  tbrombus.  Busse  cite  encore  le  cas  de  Nammack  (4), 
qui  a  vu  une  nécrose  du  vagin  après  une  cautérisation  au  per- 
chlorure de  fer  (chlorure  de  fer  au  1  et  demi). 

(1)  Jakreiher.  der  LeUt,  u.  Fortéchr,  der  ges.  Med.y  1887,  XII,  p.  712. 

(2)  Handh.  der  tpecieîlen  PiUhol,  u,  Tkerap,  v.  Ziemssen.,  Bd  2. 
(3>  Areh.  f.  GtftUBCùl.,  t.  LVI,  éd.  3. 

(4)  Schmidt'ê  Jahresheri^ht,  1895.  Jahre  XXIX,  t.  II. 


110  PÉRIVAGINITE   PRLBGMONBUSE   DISSÉQUANTE 

La  littérature  se  termine  par  la  publication  récente  des  deux 
cas  de  Bodenstein  (i).  Dans  Tun  de  ces  cas,  il  s'est  formé,  sans 
cause  apparente,  dans  la  paroi  vaginale,  une  petite  tumeur 
fluctuante,  passant  sans  démarcation  accentuée  dans  le  tissu 
voisin. 

Tout  s'est  terminé  par  Télimination  d'une  partie  du  vagin  et 
par  la  guérison  de  la  malade  avec  un  léger  rétrécissement  du 
vagin.  Dans  le  second  cas,  il  y  avait  un  abcès  périvaginal  qui  a 
guéri  après  Fincision.  Bodenstein  croit  qu'il  lui  a  été  donné 
d'observer  la  première  phase  de  la  périvaginite  phlegmoneuse 
disséquante.  Il  est  possible  que  la  périvaginite  passe  au  début 
par  cette  phase  qui,  jusqu'à  présent,  a  échappé  à  l'observa- 
tion. 

Le  nombre  de  cas  de  Taffection  qui  nous  intéresse  est  de  dix- 
sept  dont  trois  se  sont  terminés  par  la  mort  (Minkeyitch,  Dobbert, 
Liebermeister)  et  quatorze  par  la  guérison.  Sur  ces  quatorze  cas, 
huit  ont  été  suivis  d'un  plus  ou  moins  grand  rétrécissement  du 
vagin.  Comme  facteur  étiologique,  il  existe  cinq  cas  de  fièvre 
typhoïde,  un  cas  de  pneumonie,  de  bronchite  catarrhale  avec 
fièvre  ;  deux  fois  il  y  avait  eu  un  traitement  local  par  le  perchlo- 
rure  de  fer.  Dans  huit  cas,  les  causes  sont  inconnues. 

Je  passe  maintenant  à  l'observation  de  ma  malade  : 

Obs.  -^  Mn'^Akoulinalvanova,  &gée  de  trente-neuf  ans,mariée,  blan- 
cKisseuse,n'a  jamais  eu  d'enfants.  Ses  règles  sont  irrégulières  ;  après  on 
retard  de  deux  mois,  il  ya  eu  des  pertes  abondantes  pendant  deux  mois 
et  demi, ensuite  peu  abondantes.  La  malade  se  plaint  de  douleurs  dans 
le  dos  et  à  Tépigastre  ;  elle  a  de  la  fièvre  depuis  huit  jours.  Les  pertes 
blanches  n'ont  jamais  senti  mauvais  ;  jamais  il  n'a  été  fait  d'injec- 
tions. La  malade  est  forte  et  d'une  bonne  constitution.  Le  vagin  est 
large.  A  la  place  du  col  utérin,  on  sent  un  corps  mou,  comme  une 
éponge  ;  dans  le  cul-de-sac  et  dans  la  partie  supérieure  du  vagin,  on  a 
aussi  une  sensation  anormale  de  quelque  chose  de  mou,  comme  une 
éponge,  l'utérus  est  en  antéflexlon,  mobile,  de  dimensions  normales, 
ainsi  que  les  annexes.  Dans  le  tissu  péri-utérin  il  n'y  a  rien  d'anormal. 

Au  si>éculum,  on  voit  que  le  col  est  transformé  en  une  masse  gris 


(1)  Monatsch,  f,  Oehurtshilfe  u.GynacologU,  1898,  t.  VIII,  éd.  6. 


VON   LINGBN  111 

sale,  molle  et  gangreneuse,  dans  laquelle  cependant  on  peut  encore 
distinguer  les  deux  lèvres  et  l'orifice  externe.  Le  processus  gangrè- 
nent a  gagné  les  culs-de-sac  et  occupe  une  grande  partie  des  parois 
vaginales  latérales,  antérieure  et  postérieure,  les  deux  tiers  de  cette 
dernière.  Le  tissu  sain  est  séparé  du  tissu  gangreneux  par  une  ligne 
de  démarcation  très  accentuée  ;  on  peut  détacher  celui-ci  légèrement 
du  tissu  sain  en  produisant  une  petite  hémorrhagie.  D  y  a  des  pertes 
blanches  gris  sale  d'une  odeur  fétide.  Le  traitement  consiste  en  irri- 
gations du  vagin  et  tamponnement  à  la  gaze  iodoformée. 

L^examen  microscopique  de  l'écoulement  a  montré  la  présence  des 
staphylo  et  des  streptocoques  séparés  et  en  groupes  et  les  cellules 
dégénérées  de  Tépithélium  pavimenteux  du  vagin. 

La  température  est  restée  tout  le  temps  [[normale  (ne  dépassant 
pas  37«,6) . 

Le  20  novembre,  troisième  jour  du  séjour  de  la  jnalade  à  Thôpi- 
tal,  pendant  qu'on  changeait  les  tampons,  il  s'est  éliminé  une  masse 
gangreneuse  à  bords  dentelés,  d'une  longueur  de  10  centimètres, 
d*ane  largeur  de  4  centimètres  et  d'une  épaisseur  de  1  centimètre  et 
demi,  d'une  couleur  gris  sale,  presque  noire  en  certains  endroits.  Ce 
morceau  est  le  moule  exact  d'une  partie  du  vagin  et  de  toute  la  por- 
tion vaginale  de  l'utérus,  avec  l'orifice  correspondant  à  l'orifice  du  col 
utérin.  Une  surface  de  cette  masse  est  assez  unie  ;  l'autre,  tournée 
vers  la  paroi  vaginale,  est  rugueuse,  spongieuse. 

Après  l'expulsion  de  la  masse  nécrosée,  le  col  utérin  se  présente 
BOUS  forme  d'un  petit  mamelon,  d'un  rouge  vif;  le  vagin  présente 
dans  presque  toute  sa  circonférence  l'aspect  d'une  plaie  récente.  La 
muqueuse  devenait  plus  propre  et  commençait  à  se  couvrir  de  granu- 
lations. Les  écoulements  continuaient  à  ,être  encore  ichoreux  ;  ensuite 
ils  sont  devenus  sanguinolents,  et  ont  cessé  bientôt  complètement. 
Lavages  et  tamponnement. 

Quand,  le  6  décembre,  par  conséquent  le  dix-huitième  jour  du  séjour 
à  l'hôpital,  la  malade  l'a  quitté  sur  sa  demande,  la  muqueuse  était 
couverte  d'un  épithélium  nouveau.  La  malade  n'est  plus  revenue,  mal- 
gré notre  conseil,  et  je  l'ai  perdue  de  vue. 

L'examen  microscopique  de  la  masse  a  montré  qu'elle  était  consti- 
tuée d'an  tissu  homogène  sans  structure,  se  colorant  faiblement.  Dans 
ce  tissu  homogène,  on  rencontre  quelquefois  des  fibres  dissociées  de 
tissu  conjonctif.  Les  vaisseaux,  sur  de  rares  coupes  longitudinales  et 
transversales  sont  thromboses,  les  parois  ne  présentent  pas  de  modi- 


112  PÉRIVAGINITE   PHLBGMONEUSE    DISSEQUANTE 

ficatlons  accusées.  Sur  des  préparations,  colorées  par  la  méthode  de 
Qram,  on  voit  une  quantité  de  streptocoques  disposés  en  chatnes  et 
en  groupes.  Les  streptocoques  se  trouvent  surtout  à  la  surface,  rem- 
plaçant la  muqueuse  détruite,  ensuite  autour  des  vaisseaux  thrombo- 
ses et  dans  les  thrombus  eux-mêmes. 

Notre  cas  peut  être  mis  en  parallèle  avec  ceux  décrits  plos 
haut. 

Malgré  nos  questions,  il  nous  a  été  impossible  de  trouver  la 
cause  qui  a  provoqué  dans  notre  cas  une  telle  élimination 
de  la  plus  grande  partie  du  vagin,  du  cul-de-sac  et  du  col 
utérin. 

Tous  les  auteurs  évitent  d'aborder  la  question  obscure  de 
l'étiologie  et  il  n'y  a  que  M.  Busse  (1)  qui  s'en  occupe;  nous 
allons  y  revenir. 

La  plupart  admettent  Texistence  d'un  processus  inflamma- 
toire particulier  dans  le  tissu  cellulaire  qui  entoure  le  vagin 
et  ce  processus  se  propage  dans  la  paroi  vaginale  qui  se 
nécrose  et  s'élimine  sous  forme  d'un  séquestre.  Ainsi, 
Breisky  (2)  dit  :  «  11  est  évident  que  l'oblitération  du  vagin  n'est 
pas  le  résultat  de  tous  les  phénomènes  qui  se  passent  exclusi- 
vement dans  la  muqueuse  ;  dans  ce  cas,  un  rôle  très  important 
est  joué  par  l'inflammation  concomitante  du  tissu  cellulaire 
périvaginal.  » 

Cependant  cette  explication  ne  s'accorde  pas  avec  les  données 
anatomiques  et  avec  le  caractère  de  la  situation  et  de  la  propa- 
gation du  processus.  Le  tissu  cellulaire  périvaginal,  comme 
l'a  démontré  M.  Busse  dans  son  travail,  communiquant  au 
moyen  d'un  riche  réseau  de  vaisseaux  sanguins  et  lympha- 
tiques  avec  le  tissu  cellulo-adipeux  du  bassin,  toute  inflam- 
mation phlegmoneuse,  se  développant  dans  le  tissu  cellulaire 
périvaginal,  devrait  se  propager  dans  le  bassin.  Or,  la  périva- 
ginite  se  localise  exclusivement  autour  du  vagin  et  reste  limitée, 
bien  qu'il  n'y  ait  aucun  obstacle  anatomique  à  sa  propagation. 


(1)  Loc,  oit, 

(2)  Handh.  d,  allgem,  «.  9pec,  Chirurçw,  t.  IV,  b.  I,  p.  58. 


VON    LINGBN  113 

Les  autres  auteurs  expliquent  ce  phénomène  de  cette  façon 
que  rinflammation  commence  dans  la  muqueuse  et  se  fraye  un 
chemin  à  travers  la  paroi  vaginale  (Weber). 

La  muqueuse  vaginale,  n'étant  pas  d^ns  son  intégrité  par- 
faite, permet  aux  agents  de  Tinflammation  de  pénétrer  hprs  de 
la  paroi  vaginale  et  d'y  exercer  leur  action. 

Les  plaies  de  la  muqueuse  vaginale,  soit  opératoires,  soit 
d'autres  origines,  et  les  modifications  inflammatoires  sont  fré- 
quentes, et  pourtant  il  n'y  a  pas  un  seul  cas  de  périvaginite  qui 
puisse  être  attribué  à  ces  lésions. 

Busse  considère  que  tous  les  cas  de  périvaginite  qu'il  a 
trouvés  dans  la  littérature  médicale  (sans  les  énumérer)  sont 
souB  la  dépendance  d'affections  graves,  contagieuses  et  fébriles. 
Comme  dans  les  autres  muqueuses,  à  savoir  le  larynx,  le 
pharynx,  etc. ,  Taffection  peut  être  ici  primitive,  locale  ou  secon- 
daire quand  l'élément  contagieux  est  apporté  par  l'intermé- 
diaire du  sang  d'un  autre  endroit.  Tous  les  facteurs  affaiblis- 
sant l'organisme  malade  sont  des  causes  prédisposantes. 
L'action  des  ptomaïnes  dans  les  maladies  infectieuses  est  la 
même  que  l'action  du  perchlorure  de  fer  dans  le  cas  de  Busse  ; 
le  résultat  est  la  mortification  de  la  muqueuse. 

L'inflammation  purulente  périvaginale  n'est  pas  un  simple 
phlegmon;  il  serait  préférable  d'appeler  ce  processus  colpitis 
gangrsenosa  ou  necrotica. 

En  passant  en  revue  tous  les  cas  décrits,  il  y  a  une  circon- 
stance importante  qui  saute  aux  yeux  :  dans  presque  tous  les 
cas,  le  col  utérin  se  nécrose  en  même  temps  que  la  paroi 
vaginale. 

Ce  n'est  pas  une  coïncidence  simple,  ce  qui  est  déjà  confirmé 
par  la  fréquence  de  cette  coïncidence  et  par  les  rapports  ana- 
iomiques,  ainsi  que  par  les  lois  élémentaires  de  l'histoire  du 
développement. 

Par  les  recherches  anatomiques  et  embryologiques  on  a 
suffisamment  établi  que  la  portion  vaginale  et  en  particulier 
la  partie  vaginale  du  col  utérin  (Schrôder)  doivent  être  consi- 
dérées, quand  on  envisage  l'histoire  de  leur  développement, 

ABir.  OB  OTV.  —  VOL.  un.  8 


114  PÉRIVAGINITE    PHLBGMONEUSE    DISSÉQUANTE 

comme  parties  intégrantes  du  vagin.  MM.  Werth  et 
Grousdev  (1),  dans  on  travail  récent,  très  soigné  et  plein  de 
détails,  se  sont  spécialement  occapés  de  la  morphologie  et  du 
développement  de  la  musculature  de  Tutérus  sur  toute  une 
série  d*utérus  embryonnaires,  infantiles  et  d'adultes. 

A  ce  lien  embryologique  qui  existe  entre  la  portion  vaginale 
et  le  vagin  il  faut  ajouter  la  distribution  originale  des  vais- 
seaux. Nagel  (2)  a  fait  beaucoup  de  recherches  sur  cette 
question,  en  préparant  et  en  injectant  des  vaisseaux  sur  des 
cadavres. 

La  partie  supérieure  du  vagin  et  la  portion  vaginale  de 
l'utérus  reçoivent  le  sang  d'une  branche  de  l'artère  utérine, 
Tartère  cervico-vaginale.  Cette  artère  longe  le  bord  latéral  da 
col  utérin  et  se  divise  plus  bas  en  plusieurs  branches,  dont 
quelques-unes  vont  vers  les  parois  antérieure  et  postérieure  do 
coly  où  tantôt  elles  se  terminent,  tantôt  elles  vont  vers  les 
parois  antérieure  et  postérieure  du  vagin  ;  d'autres  branches 
se  dirigent  directement  vers  le  vagin. 

Les  branches  cervicales  sont  reliées  au  moyen  d'anasto- 
moses assez  considérables  avec  Tartère  utérine  du  côté  opposé. 
Ces  anastomoses  sont  surtout  apparentes  sur  Tutérus  gravide. 
Une  de  ces  anastomoses  passe  quelquefois  sur  la  ligne  médiane 
de  la  paroi  antérieure  ou  postérieure  du  col  en  bas  sous  un 
angle  droit  pour  se  diriger  sur  le  cul-de-sac  antérieur  ou  pos- 
térieur et  passer  ensuite  en  suivant  la  ligne  antérieure  de  la 
paroi  vaginale  en  bas.  C'est  Tartère  azygos  vaginale  décrite 
par  Hyrtl  (Wagel)  qui  anastomose  en  partie  avec  d'autres 
branches  cervicales  et  en  partie  avec  les  branches  de  l'artère 
vaginale. 

La  distribution  des  veines  est  moins  caractéristique,  elles 
forment  des  réseaux  et  plexus  à  branches  multiples  qui  ont  des 
situations  irrégulières. 

Le  plexus  vaginal  situé  dans  la  paroi  vaginale  et  dans  le 


(1)  ArcKf,  Gynaool.,  t.  LV,  éd.  2. 

(2)  Areh./,  Oynacol,,  t.  LUI,  p.  3. 


VON   LINGBN  115 

col  utérin  se  réunit  aux  veines  vésico-vaginales  et  utéro-vag^- 
naleSy  dont  les  rapports  mutuels,  ainsi  que  le  lieu  de  réunion  et 
les  anastomoses,  se  présentent  de  diverses  manières  dans  des 
cas  différents. 

Les  vaisseaux  lymphatiques  se  disposent  strictement  comme 
les  artères,  d'après  le  lien  embryologique  existant  entre  le  vagin 
et  la  portion  vaginale  de  Tutérus.  Les  vaisseaux  lymphatiques 
du  tiers  supérieur  du  vagin,  comme  Ta  montré  Schauta  (1)  sur 
un  beau  dessin,  se  groupent  en  deux  ou  trois  troncs  et  se  réu- 
nissent avec  les  vaisseaux  venant  du  col  utérin,  ils  accom- 
pagnent plus  loin  Fârtère  et  veine  utérine  et  se  dirigent  avec 
ces  dernières,  suivant  une  direction  transversale,  vers  la  paroi 
latérale  du  bassin. 

Ainsi  on  voit  que  la  partie  vaginale  de  Vutérus  et  la 
portion  supérieure  du  vagin  se  trouvent  intimement  liées 
Vune  avec  Vautre  aussi  bien  au  point  de  vue  embryologique 
que  par  Vanatomie  du  système  vasculaire. 

L'affection  simultanée  des  deux  parties  ne  dépend-elle  pas 
de  cela  ? 

En  effet,  quelques  auteurs  signalent  ce  fait.  Ainsi,  Eber- 
mann  (2),  après  la  communication  de  Tchemyschev,  demanda 
si  les  particularités  de  la  distribution  des  vaisseaux  ne  peu- 
vent pas  éclaircir  Fétiologie  de  cette  affection,  n'y  a-t-il  pas  des 
embolies  locales  ?  Il  n'a  pas  été  répondu  à  cette  question  pen- 
dant les  débats.  Khanoutine  et  Minkevitch  (3)  posent  la 
même  quesiton  et  dans  le  même  but,  mais  le  premier  répond 
négativement,  sans  proposer  une  meilleure  solution;  le  second 
admet  qu'un  thrombus  ou  une  embolie  peuventquelquefois  servir 
de  point  de  départ  étiologique  à  la  périvaginite  disséquante. 

Enfin,  après  mon  rapport,  pendant  les  débats,  M.  Dob« 
bert  (4)  a  dit  qu'il  considérait  le  processus  comme  une  consé- 
quence d'un  trouble  de  la  circulation. 

{!)  Lekrb.  der  ges.  OynœeoH,,  1895. 

(2)  Moniteur  méd,,  1880,  n»  49,  p.  389  et  390. 

(3)  Loû.  oit. 

(4)  Comptes  rendus  de  VAsiemhUe  des  Médecins  de  Vhôp.  Petrop,^  à 
Sêint'Pétersbaurç,  1899. 


116  PÉniVAGINITR    PRLBGMONBU8B    DISSÉQUANTE 

Je  me  rallié  à  cette  opinion,  car  je  trouve  que  les  autres  don 
nées  étiologiques  n'ont  pas  la  même  importance. 

Il  faut  considérer  ce  processus  de  la  fagon  suivante  :  par 
suite  d'un  thrombus  ou  d*une  embolie,  une  certaine  région  vas- 
culaire  est  obstruée,  il  se  fait  un  trouble  de  nutrition  d'un  cer- 
tain territoire  de  tissus  qui  finissent  par  se  nécroser. 

Le  processus  est  ici  le  même  que  dans  Tinfarctus  hémorrha» 
gique  décrit  par  Popoff  (1)  et  même  dans  la  gangrène  sénile  et 
dans  les  eschares. 

La  rareté  de  l'infarctus  hémorrhagiquede  l'utérus  est  attribuée 
par  M.  Popoff  aux  conditions  exceptionnellement  favorables 
de  la  circulation  utérine  qui  reçoit  le  sang  des  deux  artères 
paires,  l'artère  utérine  et  Tartère  spermatique. 

Existe-t-il  des  modifications  dans  les  vaisseaux  des  organes 
génitaux  et  quelles  sont  les  modifications  qui  prédisposent 
aux  embolies  et  aux  infarctus  ?  Il  est  impossible  de  répondre 
actuellement  à  cette  question  parce  que  la  plupart  des  malades 
guérissent  et  qu'on  n*a  pas  fait  d'examen  microscopique  des 
vaisseaux  de  celles  qui  sont  mortes.  Popoff  a  trouvé  à  l'autopsie 
d'une  malade  de  quarante  ans,  morte  d'une  endocardite  chro- 
nique et  d'une  néphrite,  en  dehors  d'un  infarctus  pulmonaire, 
un  infarctus  du  col  utérin.  Les  branches  de  l'artère  utérine  pré- 
sentaient des  modifications  pathologiques  différentes,  l'infiltra- 
tion calcaire,  l'endocardite  chronique  allant  jusqu'à  l'oblitéra- 
tion complète  des  vaisseaux,  des  thrombus  anciens  et  récents. 

Dans  des  conditions  normales,  la  structure  de  l'artère  utérine 
est  déjà,  d'après  les  recherches  de  Westphalen  (2),  différente 
de  la  structure  des  autres  artères  du  corps.  Après  l'accou- 
chement, les  vaisseaux  utérins  sont  soumis  à  toute  une  série  de 
modifications  (Balin)  (3). 

Herheimer  (4)  rapporte  le  compte  rendu  de  Tautopsie  d'une 
femme  morte  d'une  néphrite  hémorrhagique  chronique. 

(1)  Areh^f,  Gynœcol,  t.  XL VII,  éd.  1. 

(2)  Virchow'»  Arch.,  t.  CVI,éd.  2. 

(3)  Arch,f,  GynacoU,  t.  C VI, éd.  2. 

(4)  Vlreh,Arch.,i.  CIV,  éd.  1. 


VON    LINGBN  117 

Outre  riiypertrophie  du  cœur  et  des  infarctus  pulmonaires, 
on  a  trouvé  un  infarctus  et  une  gangrène  du  vagin,  de  la  por- 
tion vaginale  de  Tutérus,  de  la  partie  inférieure  du  rectum,  de 
Te^pace  de  Douglas,  et  aussi  de  la  péritonite.  L*artère  hypo- 
gastrique  droite  était  obstruée  par  une  embolie  située  à  cheval 
sur  lé  lieu  de  son  origine;  à  gauche,  les  artères  utérine  et 
vaginale,  artères  hémorrhoïdales  externes,  artère  hémorrhoï-* 
date  moyenne  et  artère  périnéale  ont  été  embolisées. 

Il  en  est  résulté  un  trouble  de  nutrition  qui  a  amené  un  infarc- 
tus hémorrhagique.  <t  II  n*y  a  rien  d'élonnant  que  Tinfarctus 
hémorrhagique  ait  provoqué  dans  ce  cas  non  seulement  une 
Bécrose,  mais  une  gangrène  du  territoire  mortifié,  auquel  les 
agents  de  suppuration  ont  un  accès  facile.  » 

Il  a  existé,  par  conséquent,  dans  la  périvaginite  phlegmo- 
neuse  disséquantede  la  partie  supérieure  du  vagin,  une  obstruC" 
tion  des  vaisseaux,  nourrisssint  la  portion  vaginale  du  col 
utérin  et  les  parties  supérieures  du  vagin.  Comme  les  vais- 
seaux sont  disposés  à  la  périphérie  du  col  utérin  et  du  vagin,  la 
nécrose  s'est  étendue  circulairement  dans  les  tissus. 

Cette  disposition,  basée  sur  les  données  anatomiques, 
explique  simplement  ce  fait  remarquable,  que  le  col  utérin 
était  chaque  fois  éliminé  avec  une  plus  ou  moins  grande  partie 
de  la  paroi  vaginale. 

Cette  explication  n'est  pas  applicable  à  tous  les  cas,  mais  je 
crois  qu'elle  peut  Tétre  à  beaucoup  de  cas,  si  ce  n'est  pas  à  la 
grande  majorité.  Les  cas  de  Busse  et  Nammack,  dans  lesquels 
la  chute  du  séquestre  fut  déterminée  par  l'application  locale 
du  perchlorure  de  fer  (chlorure  de  fer  à  1  1/2),  demandent,  en 
tout  cas,  une  autre  explication. 

Nous  avons  ici  affaire  à  l'action  caustique  du  perchlorure 
de  fer  et  du  chlorure  de  zinc  sur  la  muqueuse  vaginale  et  sur 
ses  couches  profondes.  Dans  ce  processus,  comme  le  remarque 
Justement  M.  Bodenstein,  il  n'y  a  que  le  résultat  final  qui  pré- 
sente de  Tanalogie  avec  la  périvaginite. 

Les  maladies  infectieuses  (typhus  abdominal,  pneumonie)  ou 
autres  maladies  fébriles  peuvent  être  la  cause  d'un  trouble  de 


118  PÉRIVAGINITE   PHLEGMONBU8E    DISSEQUANTE 

circulation  ;  à  la  fm  de  la  maladie,  sous  Tiafluence  de  rabaisse- 
ment de  la  nutrition  générale,  la  circulation  devient  moias 
active,  un  thrombus  ou  une  embolie  peuvent  se  manifester,  non 
seulement  dans  le  cerveau,  la  rate,  etc.,  mais  quelquefois  aussi 
dans  les  branches  de  l'artère  utérine.  Parfois,  à  la  suite  d'un 
processus  inflammatoire  local  à  la  circonférence  du  vag^n,  un 
thrombus  se  développe  dans  un  vaisseau  voisin  qui  détermine 
la  thrombose  de  tout  un  territoire  de  tissus. 

Dans  notre  observation,  la  malade,  avant  son  entrée  à  Thôpi- 
tal,  avait  une  maladie  fébrile,  dont  le  diagnostic  n'a  pas  été 
fait. 

La  présence  des  streptocoques  dans  la  partie  éliminée,  sur» 
tout  sur  la  surface  de  la  muqueuse,  pathologiquement  modifiée, 
dans  les  thrombus  de  l'intérieur  des  vaisseaux  et  à  leur  péri- 
phérie, indique  que  les  micro-organismes  ont  pénétré  du  throm- 
bus dans  les  tissus  environnants,  où  ils  ont  trouvé,  dans  leur 
vitalité  diminuée,  des  conditions  favorables  pour  leur  multipli- 
cation. 

Quant  à  la  marche  clinique  de  la  périvaginite,  les  symptômes 
généraux  présentent  peu  de  particularités.  Les  malades  ont 
plus  ou  moins  de  fièvre,  elles  se  plaignent  de  douleurs  dans  le 
bas-ventre  et  de  pertes  blanches  d'une  odeur  fétide. 

La  partie  nécrosée,  se  distinguant  nettement  par  sa  couleur, 
s'élimine  au  moyen  d'un  processus  d' élimination  ;  la  plaie 
dénudée  se  couvre  de  granulations  et  se  guérit  par  cicatri- 
sation. 

Le  pronostic,  dans  la  grande  majorité  des  cas,  est  favo- 
rable. 

Le  traitement  consiste  en  injections  antiseptiques  et,  plus 
tard,  dans  le  tamponnement,  ayant  le  but  de  prévenir  la  forma- 
tion des  adhérences  et  Tatrésie. 

(Traduit  du  russe  par  M.  Reghtsamer.) 


REVUE  CLINIQUE 


HOSPIOB  D'IVRY.   —  ly  HABTMANN. 


Hydrosàlpingite  droite  à  pédicule  tordu.  Pelvi- 
péritonite  adhésive.  Appendicite.  Ablation  des 
annexes  droites  et  résection  de  l'appendice. 
Ouérison. 


M.D...,33  ans, réglée  &  12  ans  régnlièrement,  a  en,  il  y  a  dix  ans, 
xm  enfant  qui  est  mort  en  bas  âge  ;  nn  an  pins  tard,  on  lui  fait  à  S*-Louis 
on  cnrettage  pour  une  métrite  hémorrhagique.  Elle  va  bien  pendant 
trois  ans,  puis,  il  y  a  six  ans,  est  prise  de  douleurs,  surtout  marquées  à 
droite  ;  les  règles  reviennent,  plus  abondantes  et  plus  fréquentes,  aussi 
rentre-t-elle  à  Thôpital  S^-Louis,  où  on  lui  fait  pour  la  deuxième  fois 
un  cnrettage.  Elle  sort  améliorée,  mais  non  guérie  ;  les  régies  restent 
irrégulières,  venant  tantôt  une,  tentôt  plusieurs  fois  par  mois  ;  pertes 
blanches  dans  leur  intervalle. 

n  y  a  trois  ans,  à  la  suite  d'une  métrorrhagie  très  abondante,  elle  entre 
à  Lariboisière,  où  on  lui  fait  un  troisième  curettoge.  Pendant  deux  ans 
elle  est  assez  bien,  mais  pendant  tout  le  courant  de  l'année  dernière, 
elle  a  été  souffrante.  En  novembre  1899,  elle  entre  h  l'hôpital  Bichat 
pour  une  métrorrhagie  qui  dure  depuis  un  mois  ;  celle-ci  ayant  cessé  par 
le  simple  repos,  elle  quitte  l'hôpital,  mais  elle  y  rentre  le  8  décembre 
pour  des  accidents  péritonéaux  aigus  qui  ont  débuté  la  veille.  A  8  heu- 
res dn  soir  elle  avait  éte  prise  de  vomissements  alimentaires,  puis 
bilieux  et  de  douleurs  abdominales  violentes,  d'abord  localisées  dans 
le  bas-ventre  et  à  droite,  bientôt  irradiées  h  tout  le  bassin.  Pendant 
quatre  jours  elle  eut  de  la  fièvre,  des  douleurs,  du  ballonnement  abdo- 


120  HTDROSALPINRITE    DROITE    A   PÉDICULE   TORDU 

minai  ;  par  le  repos,  la  glace  but  le  ventre,  ces  aymptâmes  g'amen- 
dËrentet,  au  bout  de  quioze  jours  environ,  la  malade  pouvait  se  lever; 
mfûs  comme  elle  souffrait  toujours  de  lempa  en  temps,  même  en  l'ab- 
sence de  toute  fatigue,  elle  entre  à  riofirmerie  de  l'hospice  dlvry. 

Le  col  estirrégulier,  sur  sa  lèvre  posléiienreest  une  petite  boBsélnre; 
son  oritice  admet  l'extrémité  de  la  pulpe  du  doigt  et  regarde  dans 
l'axe  du  vagin.  Le  corps  do  l'utérus  se  perd  dans  une  masse  arrondie 
qui  remonte  jusqu'au  niveau  de  l'ombilic  et  qui  est  mobile  avec  In). 

3  janvier  1900.  Le  chloroforme  est  douué  par  H.  Carton  ;  la  caiio- 
tomie  est  pratiquée  par  H.  Hartmann  avec  l'aide  de  M.  Gosset  A  l'on- 
vertnre  deTabdomen,  nous  tombons  sur  l'épiploon  recouvrant  une  masse 


qui  émerge  de  l'excavation  et  qui  lui  adhère.  Ayant  décollé  assez  faci- 
lement  avec  l'ongle  cet  épiploon  et  l'ayant  relevé,  nous  tombons  sur 
une  masse  arrondie,  noirâtre,  partout  adhérente.  Nous  la  libérons, 
l'attirons  dans  la  plaie  et  voyons  alors,  sortant  de  la  partie  gauche  de 
l'excavation,  une  salpJDgite  à  pédicule  tordu  dans  le  sens  du  mouve- 
ment des  aiguilles  d'une  montre.  Ce  pédicule  est  blanc,  l'ovaire  taia 
ne  participe  pas  à  la  torsion  ;  la  trompe,  au  contraire,  est  distendue  par 
une  collection  séro-aanguinolente. 

Ligature  du  pédicule,  le  fil  casse;  immédiatement  l'utérus  abandonné 
à  lui  mfmc  file,  se  détord,  il  était  tordu  d'un  demi-tour  sans  qne 
nousVayons  rcmanjuéiusiia'nlors;  la  saliiiugitu,  que  nous  avions  au 
début  supposée  gauche,  était  en  réaliLù  implauLée  ù  droite. 

Nous  lions  alors  tes  vaisseaux  utérins  cl  uléro-ovariens  isolément,  et 
fermons  le  ligament  large  par  un  petit  surjet. 


HARTMANN  121 

Les  annexes  gauches  présentent  quelques  adhérences  que  nous  libé- 
rons ;  comme  le  pa\illon  est  pennéable,  nous  faisons  delà  conservation. 

Au  contraire  Tappendice,  rouge,  saignant,  qui  adhérait  &  la  masse 
tordue,  nous  semble  devoir  être  enlevé.  Nous  lions  son  méso,  puis 
l'appendice,  excisons  la  muqueuse  et  nous  enfouissons  le  moignon. 

Trois  ligatures  sont  placées  sur  Tépiploon  dont  nous  réséquons  la 
partie  enflammée  et  adhérente.  Drain  abdominal.  Suture  à  trois  étages. 

Le  drain  est  retiré  le  3«  jour  ;  la  guérison  se  fait  sans  incident  et  la 
malade  quitte  Thôpital,  guérie,  le  24»  jour. 

Examen  dês  pièces,  —  Les  pièces  enlevées  ont  été  examinées  au  labo- 
ratoire de  la  clinique  de  la  Pitié,  par  notre  ami  le  Dr  Bezançon» 
L'examen  du  liquide  de  la  trompe  sur  lamelles  et  les  recherches  par 

■ 

cultures  n'ont  montré  la  présence  d'aucun  agent  microbien. 

Une  coupe  du  pédicule  montre  une  grosse  veine,  siège  d'une  throm- 
bose oblitérante  avec  organisation  du  caillot,  de  petites  veines  sont  le 
siège  de  thromboses  cruoriques.  Les  artères  sont  atteintes  d'endar^ 
tente  sans  sclérose.  Le  tissu  interstitiel  est  sclérosé,  très  riche  en 
cellules  conjonctives  jaunes. 

Remarques.  —  Nous  avons  publié  cette  observation  parce 
que  la  torsion  des  salpingites  est  encore  assez  mal  connue. 
Déjà  dans  ce  recueil  nous  avons  eu,  à  deux  reprises,  l'occasion 
de  parler  de  cette  affection  et  nous  avons,  avec  notre  élève 
Reymond,  publié  quatre  observations  de  salpingites  à  pédicule 
tordu  (1). 

Si  à  nos  5  observations  nous  ajoutons  2  cas  de  Warneck, 
1  de  Hirst,  1  de  Pierson,  1  de  Jacobs,  2  de  Legueu,  i  de  Gosset 
et  Reymond,   nous  arrivons  à  un  total  de  15  observations  (2). 

Ij'étude  de  ces  15  cas  va  nous  permettre  de  préciser  quelques 
points. 

(1)  Hartmann  et  Betmond.  Annaleâ  de  Gynécologie^  l%9i,  t.  II,  p.  172, 
0t  1898,  t  II,  p.  161.  —  On  trouvera  dans  ces  deux  mémoires  la  bibliographie 
de  la  question. 

(2)  Nous  laiBsons  de  côté  i  cas  de  Stroganof ,  rangé  généralement  dans  les 
salpingites  à  pédioule  tordu  et  où  il  s'agissait  d'un  adénosarcome  de  la 
trompe,  et  le  cas  de  Wamecli,  qui  a  trait  à  un  carcinome  de  la  trompe. 


122  HYDROSALPINGITB    DROITE   A    PÉDICULE   TORDU 

Dans  5,  la  torsion  portait  à  la  fois  sur  la  trompe  et  sur  l'ovaire  ; 
dans  7,  sur  la  trompe  seule  ;  3  observations  manquent  de  détails 
sur  ce  point. 

10  fois,  la  torsion  siégeait  à  droite,  4  fois  à  gauche  ;  1  fois, 
elle  n'est  pas  indiquée.  Il  y  a  donc  manifestement  une  pré- 
dominance à  droite. 

Le  sens  de  la  torsion  était  indiqué  dans  8  observations  : 
2  torsions  d'annexés  gauches  s'étaient  faites  en  sens  inverse  du 
mouvement  des  aiguilles  d'une  montre  ;  sur  6  torsions  d'an- 
nexés droites,  il  y  avait  4  fois  torsion  dans  le  sens  du  mouve- 
ment des  aiguilles  d'une  montre,  2  fois  torsion  en  sens  inverse, 
il  semble  donc  bien  qu'une  certaine  règle  préside  à  la  torsion, 
et  que  cette  dernière  débute  le  plus  souvent  par  une  chute  de 
l'extrémité  externe  de  la  trompe  en  arrière,  ce  qui  produit  à 
droite  un  mouvement  dans  le  sens  de  celui  des  aiguilles 
d'une  montre,  à  gauche  un  mouvement  en  sens  inverse. 
Les  2  cas,  qui  font  exception  à  la  règle,  avaient  trait  à  des 
annexes  droites  qui,  au  lieu  de  tomber  en  arrière,  avaient 
évolué  en  avant  vers  le  cul-de-sac  vésico-utérin  ;  l'état  gravide 
de  l'utérus  avait  peut-être  joué  un  rôle  dans  un  de  ces  deux  cas. 

Le  nombre  des  tours  est  très  variable,  de  1  à  4.  Dans 
quelques  cas,  l'utérus  suit  le  mouvement  et  est  lui-même  tordu 
d'un  quart  à  un  demi-tour,  comme  dans  l'observation  que  nous 
venons  de  rapporter. 

Les  organes  tordus  présentent  deux  ordres  de  lésions  :  les 
unes  sont  antérieures  à  la  torsion  et  relèvent  de  la  maladie  cau- 
sale, une  hydrosalpingite  le  plus  souvent,  plus  rarement  une 
salpingite  banale,  exceptionnellement  un  pyosalpinx,  une 
ovarite  hémorrhagique.  Les  autres  dépendent,  au  contraire, 
de  la  torsion  et  sont  identiques  à  celles  que  Ton  observe  d'une 
manière  générale  dans  les  organes  à  pédicule  tordu  ;  elles  sont 
caractérisées  par  des  hémorrhagies,  les  unes  dans  les  cavités 
(trompes,  petits  kystes  ovariens),  les  autres  dans  la  trame 
même  des  tissus. 

Tous  les  vaisseaux  du  pédicule  sont  thromboses  ou,  au  con- 
traire, on  trouve  encore  quelques  artères  perméables. 


HARTMANN  123 

Cliniquementy  la  torsion  des  annexes  enflammées  peut#e 
présenter  sous  deux  formes  différentes  :  dans  Tune,  le  début  est 
brusque,  les  symptômes  violents  simulant  ceux  de  Tappendi- 
cite  aiguë  ou  de  Tocclusion  intestinale  ;  il  s'agit  alors  d'une 
torsion  serrée  avec  thrombose  complète  des  vaisseaux  du  pédi- 
cule. Dans  Tautre,  il  y  a  des  crises  douloureuses  successives, 
ressemblant  plus  ou  moins  à  des  coliques  néphrétiques  ;  la 
torsion  est  moins  serrée  et  se  fait  progressivement;  quoi  qu'il 
en  soitj  dans  les  deux  cas,  il  y  a  des  phénomènes  plus  ou 
m  oins  marqués  de  pelvi-péritonite  passagère  et  un  développe- 
ment rapide  de  la  tumeur  annexielle; 

Uindicalion  opératoire  est  évidente:  il  faut  ouvrir  le  ventre 
et  enlever  les  annexes  malades. 

Nous  ne  chercherons  pas  à  élucider  la  pathogénie  de  ces 
torsions,  qui  reste  assez  obscure  pour  nous.  Nous  dirons,  cepen- 
dant, à  propos  des  poussées  péritonitiques,  que  nous  ne  pouvons 
nous  rallier  à  l'opinion  émise,  ces  jours  derniers,  par  notre  col- 
lègue Legueu,  à  savoir  qu'il  s'agit  de  péritonites  se  dévelop- 
pant très  rapidement  au  contact  d'une  tumeur  déjà  septique  et 
privée  brusquement  de  sa  circulation  (1).  Cette  septicité  est 
loin  d'être  prouvée.  Dans  la  plupart  des  observations,  Texamen 
sur  lamelles  et  les  recherches  par  les  moyens  de  culture,  n'ont 
décelé  la  présence  d'aucun  micro-organisme.  Aussi  croyons- 
nous  qu'il  s*agit  là  d'une  variété  de  ces  péritonites  aseptiques 
que  nous  avons  étudiées  avec  M.  Morax  et  dont  la  torsion 
d'organes  abdominaux,  celle  de  la  rate  aussi  bien  que  celle 
d'un  kyste  ovarique  ou  d'une  salpingite,  est  une  des  causes  les 
plus  habituelles  (2). 


(1)  Lboubu.  Preite  médicale,  20  janvier  1900,  p.  87. 

(2)  Hartmann  et  Mobax.  Annales  de  Oynéeologie,  1894,  t.  I«',  p.  19S. 


REVUE  GENERALE 


TRAVAUX  RECENTS 

SUR  LA  THÉRAPEUTIQUE  INTRA-UTÉRINE 

Par  le  D'  Oswald  F^la. 

Traduit  du  MonaUeh,  f,  Oeb.u.  Qyn.y  1899,  t  II,  p.  65, 

par  B.    Labusquiàbb. 


Des  travaux  nombreux  parus  sur  la  question,  prenons 
d  abord  celui  de  Sânger  {A)  relatif  à  la  oautôrisation  intra- 
utérine.  Sânger  (1)  conseille  de  se  servir,  au  lieu  de  la  sonde 
en  aluminium  de  Playfair,  très  employée  jusqu'à  présent,  du 
cathéter  américain  en  argent  qu*il  est  possible  dHntroduire 
facilement  jusqu'au  fond  de  Tutérus,  sans  fixation  préalable  da 
col,  même  quand  il  s'agit  d'utérus  très  fléchis  et  à  col  étroit. 
Pour  mettre  la  portion  vaginale  du  col  bien  en  vue,  il  donne  la 
préférence  au  spéculum  à  demi-gouttières  de  Neugebauer  qui^ 
en  raison  de  ses  applications  multiples,  offre  de  grands  avan- 
tages pour  le  praticien.  Avec  le  porte-caustique  américain,  on 
peut  appliquer  dans  la  cavité  utérine  des  quantités  relativement 
considérables  de  liquides  caustiques  comme  avec  la  sonde  de 
Playfair.  En  tout  cas,  il  faut  préférer  cet  instrument  à  la  serin- 
gue de  Braun.  Contre  les  hémorrhagies  rebelles  de  la  méno- 
pause, la  cautérisation  par  les  liquides  caustiques,  le  chlorure 
de  zinc,  par  exemple,  est  efficace  le  plus  souvent.  Il  est  bon  de 
ne  pas  cautériser  immédiatement  après  un  curetlage,  de  lais- 
ser un  intervalle  de  quelques  jours  entre  les  deux  opérations. 

{A)  Voir  Annale»  de  Gynécol.  vt  d'OhH,,  juillet  1895,  p.  55.  —  R.  L. 
(1  )  Lefl  numéros  placés  au  courant  du  texte,  renvoient  à  la  bibliographie 
in  fine» 


REVUE   GENERALE.   -^   OSWÀLD  VEIS  125 

Le  traitement  de  l'endométrite  par  le  tamponnement  avec  de 
la  gaze  n*est  pas  à  conseiller,  parce  que  la  gaze  placée  dans 
Tutérus  ne  draine  pas  ;  elle  laisse  plutôt  filtrer  les  produits 
séreux  et  retient  les  sécrétions  muqueuses  et  purulentes.  Avant 
tout,  il  importe  de  procéder  aux  cautérisations  avec  méthode, 
elles  doivent  être  rares,  mais  énergiques  et  très  espacées. 
Quand  on  emploie  la  solution  de  chlorure  de  zinc,  Tintervalle 
doit  être  au  moins  de  seize  à  vingt  jours.  Souvent,  deux  à  trois 
suffisent  à  la  cure  d'une  endométrite  catarrhale.  La  même  solu- 
tion est  également  utilisable  pour  la  cautérisation  des 
érosions. 

Dans  la  discussion  que  provoqua  le  travail  de  Sânger, 
Zweifel  (2)  mit  en  garde  contre  la  répétition  trop  grande  des 
cautérisations.  A  la  Frauenhlinik  de  Leipzig,  dans  les  cas 
d'endométrite  corporéale,  on  applique,  après  curettage,  dans 
Tutérus  de  Fiodoforme  au  moyen  de  tubes  et  de  tiges  entourées 
d*onate.  Zweifel  se  sert  de  préférence  du  spéculum  de  Trélat. 
Contre  le  catarrhe  suppuré  du  col,  Dôderlein  (3)  recommande 
le  tamponnement  du  col  avec  de  la  gaze  imbibée  d'une  solution 
à  2  p.  100  de  nitrate  d'argent,  à  6  â  8  p.  100  d'alumnol  (A). 

V.  Winckel  (4)  examine  dans  un  important  mémoire  les 
nouveaux  traitements  de  Fendométrite.  11  s'élève  contre  une 
thérapeutique  intra-utérine  intensive,  à  cause  de  l'excitation 
nerveuse  qu'elle  détermine  souvent.  Le  traitement  le  plus  simple 
de  l'endométrite  glandulaire  consiste  dans  les  lavages  quoti- 
diens de  l'utérus  avec  une  solution  sodique  à  3  p.  100  et  un 
simple  cathéter  ;  plus  tard,  dans  les  lavages  avec  des  solutions 
à  2  1/2  p.  100  d'acide  phénique,  à  1/2  —  1  p.  100  de  lysol,  à 
2  p.  100  de  nitrate  d'argent. 

II  déconseille  les  autres  agents  thérapeutiques  (sublimé 
1  :  1500,  chlorure  de  zinc  2  1/2  p.  100,alumnol  1/2  —  1  p.  100) 
à  cause  des  dangers  de  l'action  caustique  ou  des  risques  d'in- 
toxication. Il  combat  les  métrorrhagies  sous  la  dépendance  de 
l'endométrite  fongueuse  par  les  injections,  avec  la  seringue  de 

{A)  L'alumnol  est  un  sulfonate  de  naphtol  et  d*alamme. 


126     TRAVAUX    RÉGENTS    SUR    LA   THÉRAPEUTIQUE   INTRA-UTÉRINB 

Braun,  de  perchlorure  de  fer  (1  gramme).  Il  proscrit  comme 
trop  dangereux  le  crayon  au  chlorure  de  zinc,  ainsi  que  les 
bougies  à Talumnol  à  2 1/2  —  5  p.  100. Outre  le  perchlorure  de 
fer,  il  utilise  comme  caustiques  :  la  teinture  d'iode»  la  solution 
à  1  p.  100  d'alumnol,  à  2  1/2  —  5  —  50  p.  100  de  chlorure  de 
zinc.  On  peut  pratiquer  ces  cautérisations  sans  exiger  le  repos 
au  lit,  mais  il  ne  faut  pas  les  faire  plus  souvent  que  toutes  les 
deux  à  trois  semaines. 

Le  dernier  moyen,  dans  l'endométrite  déciduale  et  fongueuse, 
est  le  curettage. 

V.  Winckel  utilise  toujours  la  narcose  pour  l'abrasion  de  la 
muqueuse  utérine,  la  fixation  de  rutérus,la  dilatation  du  col 
par  les  dilatateurs  solides.  Il  n'est  fait  de  lavages  ni  avant  ni 
après  Tabrasion  de  la  muqueuse,  on  se  borne  à  nettoyer  Tuté- 
rus  avec  des  sondes  entourées  d'ouate.  L'abrasicui  faite,  on 
pratique  une  cautérisation. 

Laubenburg  (5)  se  sert,  contre  les  érosions,  de  la  sonde  de 
Playfair  chargée  d*acide  nitrique  fumant  ;  puis  il  touche  rapi» 
dément  avec  un  peu  d'acide  phénique  liquide  pur,  cautérisa- 
tion qui  produit  une  eschare. 

  Toccasion  d'un  cas  de  médecine  légale  (mort  par  péritonite 
aig^ê  douze  heures  après  une  injection  de  chlorure  de  zinc  à 
50  p.  100)  (A)f  Hofmeier  (6)  s'occupe  de  la  thérapeutique  intra- 
utérine.  A  l'autopsie,  constatation  importante,  la  trompe  ne 
présenta  aucune  trace  de  l'action  caustique.  Il  faut  donc,  pour 
expliquer  la  mort,  admettre  une  propagation,  à  travers  la 
paroi  utérine,  de  Tinflammation  au  péritoine  avec,  comme  con- 
séquence,  la  péritonite  finale.  La  seringue  de  Braun  qui  servit 
à  injecter  le  caustique  dans  la  cavité  utérine  n'est  pas  à  incri- 
miner du  moment  qu'il  n'y  a  pas  eu  passage  du  liquide  dans 
les  trompes. 

D'ailleurs,  jamais  Hofmeier  n'a  observé  d'accident  impu- 
table à  cet  instrument,  tandis  qu'il  y  a  lieu  d'incriminer 
l'emploi  d'agents  thérapeutiques  défectueux,  parmi  lesquels  il 


{A)  Voir  Annales  de  Oynéool.  et  d'Obst.,  juin  1897,  p.  459  —  R.  L. 


REVUE   GéNÉRALE.    —  OSWALD  FEIS  127 

range  la  solution  à  50  p .  100  de  chlorure  de  zinc.  Il  se  sert, 
presque  exclusivement,  pour  la  thérapeutique  intra-utérine,  de 
la  seringue  de  Braun  ;  après  dilatation  du  col,  il  emploie,  comme 
caustique,  une  solution  alcoolique  phéniquée  de  10  —  20  p.  100. 

Brôse  (7)  ne  croit  pas  que  dans  le  cas  d'Hofmeier  il  se  soit 
ag^  d'une  péritonite  mortelle  causée  par  le  chlorure  de  zinc;  il 
admet  plutôt  une  action  toxique  sur  l'organisme  du  chlorure 
de  zinc.  Mais,  comme  Hofmeier,  il  tient  la  solution  de  chlorure 
de  zinc  à  50  p.  100  pour  un  agent  thérapeutique  dangereux. 
Toutefois,  contrairement  à  son  collègue,  il  ne  se  sert  plus  de  la 
seringue  de  Braun,  parce  qu'il  a  vu,  consécutivement  à  son 
emploi,  malgré  la  dilatation  préalable  deTutéruSjCt  des  lavages 
antiseptiques,  survenir  des  inflammations  périmé  tri  tiques.  Il 
fait  les  cautérisations  intra-utérines  avec  des  sondes  de  Play- 
fair  entourées  d'ouate.  Comme,  en  général,  le  processus  catar- 
rbal  ne  remonte  pas  au-dessus  de  Torifice  interne,  Brôse  traite 
d'abord  le  col  ;  en  cas  d'échec  seulement,  il  porte  la  cautérisa- 
tion sur  la  cavité  utérine  entière. 

Dans  une  réponse  au  travail  d'Hofmeier,Dûhrssen  (8)  déclare 
qu'il  conseille  de  laver  la  cavité  de  Tutérus  avant  et  après 
chaque  lavage.  Contrairement  à  Topinîon  d'Hofmeier,  il  juge 
la  solution  de  chlorure  de  zinc  à  50  p.  100  un  agent  caustique 
très  utilisable.  Pour  dilater  le  col,  il  fait,  la  veille  du  jour  de 
Topération,  un  tamponnement  à  la  gaze  de  Tutérus  (A). 

Sânger  (9  et  10)  également  apprécie  beaucoup  le  chlorure  de 
zinc  comme  caustique,  toutefois  il  tient  pour  dangereux  l'injection 
intra-utérine  de  ce  médicament.  11  a,  antérieurement,  appliqué 
dans  cinq  cas  la  méthode  de  Dumontpallier  (ultérieurement  il 
dut,  dans  trois  de  ces  cas,  faire  l'hystérectomie  parce  qu'il  était 
survenu,  du  fait  de  la  cautérisation,  des  lésions  d'atrésie). 
Comme  Brôse,  il  ne  pense  pas  qu'on  ait  mis,  dans  le  cas  cité 
par  Hofmeier,  hors  de  doute  la  péritonite  comme  cause 
du  décès  ;  à  son  avis,  c'est  le  choc  qui  a  tué  le  malade. 
Il   fait  des    cautérisations    rares    et    les   pratique    avec    un 

{Al  Voir  Anmaleê  de  Oynéeoî,  et  ffOhtt.,  juin  1897,  p.  466—  £.  L. 


128    TRAVAUX   RÉCENTS    SUR    LA   THERAPEUTIQUE    INTRA«UTBRIIfB 

minimum  d*un  caustique  liquide,  énergique.  Il  se  sert 
du  porte-caustique  en  argent  qu*il  a  conseillé,  instrument 
flexible,  malléable,  entouré  d'ouate,  et  de  la  solution  à 
50  p.  100  de  chlorure  de  zinc  (la  malade  n'est  pas  mise  au  repos  ; 
spéculum  de  Neugebauer,  pas  de  lavage  préalable,  pas  de  dila- 
tation de  l'utérus,  introduction  du  porte-caustique  sans  fixation 
de  la  portion  vaginale  du  col  de  l'utérus) .  Les  cautérisations 
sont  faites  à  intervalles  de  quatre  à  seize  jours;  cette  méthode 
est  surtout  efficace  contre  les  hémorrhagies  de  la  ménopause. 

A  Toccasion  du  fait  mis  en  évidence  par  Hofmeier,  Dôder- 
leiu  (11)  a  institué  des  recherches  expérimentales  sur  les  injec- 
tions intra-utérines.  Il  constata  que  sur  6  cas,  estimés  justicia- 
bles de  l'extirpation  totale,  et  dans  lesquels  il  avait,  dans  un  but 
d'expérimentation,  injecté  des  liquides  (solution  de  violet  de 
méthyle,  de  chlorure  de  zinc,  de  teinture  d'iode),  une  fois  seu- 
lement (endométrite  fongueuse  très  accusée)  le  liquide  n'avait 
pas  pénétré  jusque  dans  les  trompes.  Dans  tous  les  autres, 
malgré  la  dilatation  préalable  du  col  et  la  progression  lente  du 
piston  de  la  seringue,  il  y  avait  eu  reflux  du  liquide  dans  la 
trompe  ou  dans  le  péritoine. 

Menge  (12)  a  communiqué  à  la  Soc.  obsL  de  Leipzig  un  tra- 
vail sur  la  cautérisation  intra-utérine  qui  n'est  pas  encore 
publié. 

Dans  la  discussion  survenue  à  l'occasion  de  ce  travail,  Sânger 
soutient  que  la  solution  de  chlorure  de  zinc  à  50  p.  100  possède 
un  pouvoir  de  désinfection  égal  à  la  solution  de  formaline  à 
25  p.  100  préconisée  par  Menge.  Sânger  a  combiné  l'action  de 
ces  deux  agents  en  ce  sens  que  pour  des  cas  spéciaux,  il  a  cau- 
térisé le  corps  de  l'utérus  avec  la  formaline  et  le  col  avec  le 
chlorure  de  zinc.  Contrairement  à  l'opinion  de  Menge,  Sânger  est 
convaincu  qu'avec  les  tiges  porte-caustiques,  il  n'existe  aucun 
risque  de  passage  du  caustique  dans  la  trompe,  même  au  cas 
d'élargissement  anormal  de  l'orifice  utérin  de  la  trompe.Comme 
porte-caustique,  il  se  sert  actuellement  de  tiges  en  nickel,  qui 
possèdent  sur  celles  en  argent  malléable  beaucoup  d'avantages. 

Dans  le  cours  de  la  discussion,  Zweifel  fait  remarquer  que, 


REVUE   GÉNéRALB.   —  OSWALD   FBIS  129 

jamais  il  n'a  observé  de  suites  fâcheuses  de  l'usage  de  la 
seringue  de  Braun  ;  il  emploie  pour  la  cautérisation  utérine  une 
solution  de  chlorure  de  zinc  de  seulement  5-10  p.  100.  Les 
injections  faites  avec  la  seringue  de  Braun  sont  absolument 
exemptes  de  dangers,  si  l'on  n'injecte  chaque  fois  que  quelques 
gouttes  de  liquide.  Expérimentalement,  il  a  été  établi  que  les 
solutions  colorées,  injectées  dans  Tutérus,  passent  à  travers  les 
trompes  et  par  leur  orifice  abdominal  dans  le  ventre,  sans  que 
l'utérus  ait  été  soumis  à  une  tension  quelconque. 

Fûth  conteste  que  la  cautérisation  au  chlorure  de  zinc,  faite 
comme  l'indique  Sânger,  soit  fréquemment  suivie  de  coliques. 
Il  note  encore  que  jamais,  dans  la  clinique  de  Sânger,  on  n'a 
observé  d'atrésie  après  l'emploi  du  chlorure  de  zinc,  suivant  la 
technique  tracée  (pas  de  cautérisation  chez  la  nuUipare,  pas  de 
cautérisation  quand  le  col  est  étroit).  La  cautérisation  intra- 
utérine  n'exige  pas  une  antisepsie  rigoureuse  :  nettoyage 
de  Torifice  externe  du  col  de  l'utérus  au  sublimé.  L'opérateur 
doit  s'appliquer  à  rendre  ses  mains  libres  de  germes  infec- 
tieux. Également  Graefe  a  jadis  employé  le  chlorure  de  zinc 
et  observé  consécutivement,  non  des  sténoses,  mais  de  fortes 
coliques.  Il  se  sert  fréquemment  d'une  solution  à  10  p.  100  de 
formaline  pour  la  thérapeutique  intra-utérine.  Depuis  la  com- 
munication de  Menge,  il  se  sert,  avec  des  résultats  favorable  s, 
de  la  solution  de  formaline  à  25  p.  100  et  de  tiges  en  caout- 
chouc vulcanisé. 

Nombreuses  senties  communications  sur  le  traitement  par  les 
crayons  de  chlorure  de  zinc,  méthode  de  Dumontpallier  (13).  Cet 
auteur  lui-même  a  consigné,  dans  un  mémoire,  les  résultats  de 
ce  traitement  dans  Tendométrite.  Chez  5  p.  100  des  femmes,  on 
observe  des  elTets  fâcheux  de  ce  mode  de  traitement.  Les  crayons 
pèsent  1  gramme,  ils  contiennent  33  p.  100  de  chlorure  de  zinc 
et  66  p.  100  de  farine  de  seigle.  La  partie  du  crayon  qui  corres- 
pond à  l'orifice  interne  est  entourée  de  papier  d'étain.  Dans  le 
mois  qui  suit  la  cautérisation,  il  est  très  important  de  faire  des 
sondages  fréquents  avec  un  cathéter  à  extrémité  olivaire  pour 
éviter  la  production  d'atrésies. 

Jjn.  Oâ  QTS.  —  YOU  lUL  9 


130    TRAVAUX    RÉCENTS    SUR    LA    THERAPEUTIQUE    INTRA-UTéRINE 

Dans  une  discussion  sur  ce  mode  de  traitement,  Pichevin, 
Doléris  et  Charpentier  le  condamnèrent.  Pichevin  dut  extirper 
l'utérus  à  cause  d'accidents  dysménorrhéiques  graves  survenus 
consécutivement.  Budin  a  vu,  à  la  suite  d'une  cautérisation  de 
cette  nature,  une  atrophie  utérine  telle  que  la  matrice  avait  tout 
au  plus  le  volume  du  bout  de  Tindex. 

Rueder  (14)  a  aussi  observé  un  cas  dans  lequel,  à  la  suite 
d'une  cautérisation  à  la  Dumontpallier,  il  y  eut  expulsion  d  un 
cylindre  utérin  comprenant  toute  la  cavité  utérine.   L'épais- 
seur du  sac  avait  plusieurs  millimètres  ;  l'action  caustique, 
dépassant  la  muqueuse,  avait  atteint  lamusculeuse  utérine.  Dans 
le  sac  éliminé  était  emprisonné  le  crayon  de  chlorure  de  zinc. 
Dans  un  cas  d'hémorrhagic  de  la  ménopause,  Pfannenstiel(15) 
appliqua  dans  l'utérus  une  pâte  caustique  de  zinc,  d'après  la 
méthode  de  Dumontpallier.  Neuf  jours  après,  un  séquestre  du 
volume  et  de  la  forme  d'un  utérus  sénile  était  éliminé  ;  cepen- 
dant l'aménorrhée  ne  dura  que  trois  mois,  et  la  formation  d'un 
hématomètre  imposa  l'extirpation  totale  de  l'utérus.  A  l'excep- 
tion d'une  petite  cavité,  veVs  le  fond  de  la  matrice,  pourvue  de 
muqueuse,  il  n'y  avait  plus  apparence  de  muqueuse.  Dans  la 
discussion,  Freund  communiqua  un  cas  de  mort,  survenue  peu 
après  l'injection  dans  l'utérus  d'une  solution  de  chlorure  de  zinc 
à  50  p.  100. 

Pichevin  (16)  aussi  montra  un  utérus,  cautérisé  plusieurs 
années  auparavant  avec  le  crayon  de  chlorure  de  zinc,  et  dans 
lequel  la  muqueuse  utérine  était  remplacée  par  une  zone  épaisse 
de  tissu  connectif  cicatriciel. 

Également  Campione  (17)  a  vu,  chez  deux  femmes,  après 
cautérisation  au  chlorure  de  zinc,  se  produire  une  oblitération 
presque  complète  de  la  cavité  utérine. 

Dziembowski  (18)  conseille  de  faire,  dans  l'endométrite,  une 
injection  dans  l'utérus  d'une  solution  à  10  p.  100  de  chlorure  de 
zinc. 

Nous  pouvons,  ici,  consigner  les  recherches  de  Rœsing  (19), 
sur  la  valeur  pratique  des  différents  cathéters  utérins.  On 
lavait  d'abord  les  utérus  récemment  enlevés  avec  une  solution 


REVUE    GÉNÉRALE.    —   OSWALD    FEIS  131 

de  ferrocyanure  de  potassium,  puis  avec  une  solution  étendue 
de  perclilorure  de  fer. 

La  muqueuse  utérine  se  colorait  en  bleu  dans  les  points  où 
elle  entrait  en  contact  avec  ces  solutions,  et  cela  permettait  de 
juger  de  Faction  des  diverses  sondes.  On  constata  que  c'était  la 
sonde  de  Playfair  qui,  le  plus  sûrement,  permettait  de  tou- 
cher toute  la  muqueuse;  qu'au  contraire  les  cathéters  variés, 
dérivés  de  celui  de  Boseman,  produisaient  un  effet  minimum. La 
seringue  de  Rosner,  modification  de  celle  de  Braun,  se  montra 
aussi  efficace. 

Le  thème  de  la  thérapeutique  intra-utéiine  fut  égale- 
ment mis  en  discussion  à  la  Soc,  de  médecine  de  Berlin  à  la 
suite  d*un  travail  Olshausen  (20).  Au  jugement  de  ce  dernier, 
il  faut  réduire  le  plus  possible  le  cathétérisme  de  l'utérus,  car 
les  lavages  antiseptiques  du  vagin  ne  peuvent  supprimer  abso- 
lument l'éventualité  d'une  infection.  L'exploration  avec  les 
sondes  n'est  justifiée  que  dans  les  cas  où  il  est  impossible  de 
procéder  à  l'exploration  manuelle.  Quand  on  injecte  des  sub- 
stances médicamenteuses  dans  l'utérus,  il  faut  éviter  soigneuse- 
ment qu'il  en  reste  in  utero,  aussi  doit-on,  une  fois  le  liquide 
injecté,  le  ramener  dans  la  seringue.  Après  les  lavages,  après 
les  injections,  des  coliques  surviennent  facilement  ;  il  est  plus 
rare  d'observer  des  douleurs  péritonitiques  compliquées  de  réac- 
tion fébrile.  Celles-ci  sont  vraisemblablement  l'effet  du  reflux, 
à  travers  la  trompe,  d'une  certaine  quantité  de  liquide  dans  le 
péritoine.  L'application  des  agents  médicamenteux  avec  la  sonde 
de  Playfair  est  inférieure  à  la  méthode  des  injections.  L'instru- 
ment de  Playfair  s'approprie  mal  au  traitement  des  affections 
du  corps  de  l'utérus,  parce  qu'en  général  l'orifice  interne  n'est 
pas  assez  large.  Le  cathéter,  en  argent,  américain  répond  mieux 
à  ce  but.  Pour  la  dilatation  artificielle  du  col,  Olshausen  recom- 
mande le  tamponnement  à  la  gaze  iodoformée  :  les  tiges  de  lami- 
naire produisent  facilement  des  effractions  de  la  muqueuse, 
voies  éventuelles  de  l'infection.  Le  curettage  est  un  moyen  théra- 


{A)  Voir  :  Annales  de  Oyn.  et  d' Oh$t . ,  imWei  1895,  p.  62.  R.  L. 


T 


132  TRAVAUX  RÉCENTS  SUR  LA  THERAPEUTIQUE  INTRA-UTERINE 

pcutique  impropre  dans  l'endométrite  catarrhale  ;  la  fixation  de 
la  portion  vaginale  du  col  de  l'utérus  ne  s'impose,  pour  le  curet- 
tage,  qu'au  cas  d'antéflexion  accusée  et  d'orifice  étroit.  Le  danger 
capital  du  curettage,  c'est  la  perforation  de  Tutérus.  Olshausen 
conseille  de  faire  après  le  curettage  une  injection  médicamen- 
teuse, de  préférence  avec  une  solution  de  chlorure  de  zinc  de 
10-20  p.  100. 

Dans  la  discussion  de  ce  travail,  Martin  émit  l'avis  que,  pour 
labrasion  de  la  muqueuse  utérine,  la  fixation  de  l'utérus  est 
utile  ;  il  se  déclara  également  partisan  de  la  curette  de  Roux. 
Falk  conseille,  au  lieu  des  porte-ouate  usuels,  les  antro- 
p/iores,  avec  lesquels  on  applique  plus  sûrement  les  substances 
médicamenteuses  in  utero.  Consécutivement  à  ces  interven- 
tions, on  observe  des  coliques  de  Tutérus,  et  il  convient, 
pour  cette  raison,  d'exiger  le  repos.  Landau  juge  la  curette 
de  Koux  dangereuse.  11  y  a  avec  le  sondage  et  le  curettage  de 
l'utérus,  risque  d'irruption  du  contenu  tubaire  dans  la  cavité 
abdominale. 

Il  a  vu  à  la  suite  d'une  injection  de  perchlorure  de  fer  une 
thrombose  survenir  qui  s'étendit  jusqu'à  la  veine  cave  et  amena 
la  mort.  Il  réalise  la  dilatation  du  col  avec  de  la  mousseline 
iodoformée.  Dûhrssen  estime  qu'il  y  a  indication  dans  l'endo- 
métrite catarrhale  à  combiner  le  curettage  avec  les  cautérisa- 
tions. Il  se  sert  d'une  solution  à  50  p.  100  de  chlorure  de  zinc 
qu'il  applique  avec  la  sonde  de  Playfair.  Flabituellement,  la 
dilatation  du  col  avec  un  cathéter  à  double  courant  suffit  pour 
amener  les  caustiques  dans  l'utérus;  le  cas  échéant,  il  fait 
pendant  vingt-quatre  heures  le  tamponnement  de  Tutérus  avec 
de  la  gaze  iodoformée.  Brôse  n^emploie  jamais  la  seringue  de 
Braun.  Il  estime  que  dans  la  majorité  des  cas  d'endométrite 
catarrhale  un  traitement  intra-utérin  est  inutile  et  même  dange- 
reux, les  manœuvres  intra-  utérines  pouvant  être  l'occasion  de 
l'inoculation  dans  le  corps  de  l'utérus,  non  contaminé  jusque-là, 
de  germes  infectieux.  Veit  croit  qu'on  pourrait  prévenir  la  per- 
foration de  l'utérus  avec  la  curette,  si  l'on  curettait  toujours  de 
haut  en  bas,  jamais  de  bas  en  haut.  Dans  les  cas  d'endométrite 


BEVUR    GÉNBRALE.    —    OSWALD    FEIS  133 

catarrhale,  il  fait  suivre  le  curettage  d'une  cautérisation  dans 
le  but  d'éviter  une  récidive . 

Des  travaux  sur  la  dilatation  du  col,  nous  citerons  d'abord 
celui  de  Braun  (21).  Cet  auteur  conseille  pour  la  dilatation  du. 
col  des  tubes  à  drainage  qui,  étirés  sur  une  sonde,  sont  intro- 
duits dans  le  col.  Dès  que  l'extrémité  de  la  sonde  dépasse  Tori- 
fiée  interne,  on  cesse  de  tirer  sur  le  drain  qui  se  détend  dans  le 
col,  tandis  qu*on  retire  la  sonde.  Le  drain  reste  vingt-quatre 
heures  in  sitUy  et  on  le  remplace,  éventuellement,  par  un  plus 
gros. 

Un  des  avantages  des  drains  sur  les  tiges  de  laminaire,  c'est 
que  l'excrétion  des  sécrétions  utérines  s'effectue  librement.  En 
gynécologie,  la  méthode  s'applique  au  traitement  des  sténoses 
du  col  et  de  l'endométrite. 

Pour  le  traitement  de  la  stérilité,  Gibb  (22)  préconise  soit  la 
dilatation  progressive  à  l'aide  de  cathéters  gradués,  soit  la  dila« 
tation  brusque  sous  la  narcose  (sur  26  cas,  il  y  avait  16  gros- 
sesses). Dans  la  discussion,  Murray  recommande  l'emploi  de 
l'électricité,  Cleveland  le  tamponnement  avec  de  la  gaze  iodo- 
formée. 

Quand  il  y  a  rigidité  du  col,  Routh  (23)  n'emploie  plus  de 
tige  dilatatrice,  mais  il  intervient  immédiatement  après  une 
période  menstruelle,  parce  qu'à  ce  moment  le  col  est  plus  mou 
et  plus  extensible.  Lorsque  le  col  est  très  rigide,  il  applique, 
deux  heures  avant  la  dilatation,  un  tampon  glycérine  dans  le 
col  ;  la  sécrétion  des  glandes  cervicales  provoquée  par  la  pré- 
sence du  tampon  ramollit  tout  à  fait  le  col.  Il  est  aussi  utile  de 
tamponner  le  col,  six  à  huit  heures  avant  la  dilatation,  avec  de  la 
gaze  imbibée  de  glycérine  iodée. 

Byford  (24)  emploie  des  dilatateurs  qui,  rigides  en  leur 
milieu,  sont  malléables  à  leurs  deux  extrémités.  GoubaroiT  (25) 
utilise  des  dilatateurs  coniques  ;  le  diamètre  de  chaque  numéro 
est  à  la  pointe,  celui  du  numéro  précédent  à  la  base.  Sturlin- 
gen  (26)  conseille  pour  la  dilatation  du  canal  du  col  un  instru- 
ment conçu  sur  le  principe  du  tenseur  pour  gant  (Handschuh- 
dehners). 


134     THAVAUX    RÉCENTS    SUR    LA   THÉRAPEUTIQUE    INTRA-UTÉRINE 

Au  jugement  de  Sânger  (27),  lexploratlon  digitale  de  l'uté- 
rus ne  sera  jamais  supplantée  par  le  curettage  et  Tendoscopic. 
D'ailleurs,  en  un  grand  nombre  de  cas,  il  est  impossible  d*ob- 
tenirla  dilatation  rapide  du  col  sans  l'emploi  de  la  force.  Dans 
ces  cas,  la  dilatation  lente  du  col  est  indiquée.  La  meilleure 
tige  dilatatrice,  c'est  la  laminaire.  En  particulier,  dans  les  cas 
d'hémorrhagie  utérine  dont  la  source  est  obscure  et  pour  les- 
quelles Texamen  de  fragment  de  muqueuse  ne  donne  pas 
d'éclaircissement,  il  faut  pratiquer  l'exploration  digitale  (Austas- 
tung).  Presque  toujours,  cette  exploration  digitale  sera  suivie 
du  raclage  et  de  Texamen  microscopique.  Il  faut,  dans  la  réten- 
tion de  débris  abortifs  dilater  jusqu'à  ce  que  l'exploration  digi- 
tale soit  réalisable.  Mais  cette  proposition  est  de  circonstance  : 
pas  de  curettage  sans  exploration.  Pour  rcnlèvement  des 
débris  placentaires,  Sânger  use  de  préférence  d'une  large  pince  à 
germes  (d'après  le  type  de  la  pince  à  calculs  vésicaux  de  Berg- 
mann),  pour  la  fixation  du  col,  d'une  pince  à  crochet  modifiée 
de  celle  d'Alilfeld  (Portiofasszange).  Après  la  dilatation  com- 
plète de  Putérus,  un  tamponnement  est  inutile.  Dans  les  cas 
de  débris  abortifs  en  voie  de  putréfaction,  ne  pas  se  servir  de 
tiges  de  laminaire,  de  peur  d'inoculer  des  éléments  infec- 
tieux. De  même,  il  faut  pratiquer  l'exploration  digitale  après 
des  avortements  précoces.  Cette  exploration  digitale  est  encore 
indiquée  dans  les  myômes  du  corps  de  l'utérus,  surtout  s'ils 
coïncident  avec  des  débris  abortifs  ;  également  comme  temps 
préliminaire  à  l'extirpation  des  myômes  sous-muqueux,  après 
des  raclages  répétés,  inefficaces,  surtout  dans  les  maladies  de 
l'endométrium,  suspectes  de  malignité.  Les  tiges  sont  prépa- 
rées comme  suit  :  séjour  de  la  tige,  une  minute,  dans  la  solution 
phéniquée  à  5  p.  iOO  bouillante,  conservation  dans  une  solu- 
tion d*éther  iodoformé  concentrée;  immédiatement  avant 
l'usage,  séjour  dans  une  solution  sodique  à  i  p.  iOO  bouillante 
(une demi-minute).  Avant  et  après  l'exploration  digitale,  lavage 
de  l'utérus.  Pendant  le  traitement  avec  les  laminaires,  surveil- 
lance de  la  température  et  du  pouls.  Pour  peu  que  la  tempéra- 
ture s'élève,  que  le  pouls  s'accélère,  on  enlève  la  tige.  On  peut 


REVUE    GÉNÉRALE.    —  OSWALD   FEIS  135 

souvent  se  passer  de  la  narcose  pour  l'exploration   digitale 
quand  la  dilatation  a  été  obtenue. 

Dans  la  discussion  (28)  soulevée  à  l'occasion  du  travail  de 
Sânger,  Zweifel  mit  en  garde  contre  Tusage  fréquent  de  la 
sonde  en  tant  que  moyen  auxiliaire  de  diagnostic.  Egalement, 
à  la  clinique  de  Zweifel,  on  procède,  dans  les  cas  d'hémorrha- 
gie  d'origine  génitale,  toujours  à  Texploration  manuelle  de 
l'utérus  avant  le  curettage  et  après  dilatation  soit  avec  les 
tiges  dilatatrices,  soit  avec  les  dilatateurs  de  Hegar.  Toutefois, 
on  constate  souvent  que  la  cavité  cervicale  n*est  pas  suffisam- 
ment extensible  et  que  le  tissu  utérin  se  déchire  sous  le  doigt 
explorateur  ;  il  faut  en  conséquence  limiter  l'exploration  digi- 
tale aux  cas  dans  lesquels  la  dilatation  peut  s'obtenir  sans  vio- 
lence.  Zweifel  utilise  habituellement  les  tiges  de  laminaire. 
Quand  il  y  a  coudure  du  canal,  on  introduit  d'abord  la  sonde, 
courbée  suivant  le  besoin,  puis  la  tige,  soumise  à  l'action  de 
l'eau  bouillante,  et  après  lui  avoir  donné  la  courbure  convena- 
ble. L'examen  microscopique  des  fragments  enlevés,  qui  est 
fait  dans  tous  les  cas,  permet  de  déterminer  avec  précision  la 
maladie  de  la  muqueuse.  Graefe  dit  que,  lorsqu'on  a  enlevé  des 
fragments  volumineux  de  tissu,  il  est  difQcile  de  faire  un  examen 
microscopique  de  la  totalité.  Or,  si  Ton  se  borne  à  en  examiner 
une  partie,  des  portions  malades  peuvent  précisément  échapper 
à  l'examen,  ainsi  qu'il  advint  dans  un  cas  où  l'auteur  ne  décou- 
vrit que  par  l'exploration  digitale  de  la  cavité  utérine,  après 
deux  abrasions  de  la  muqueuse,  un  point  de  dégénérescence 
cancéreuse  au  niveau  de  l'angle  tubaire  gauche.  L'exploration 
manuelle  de  l'utérus  fait  éviter  de  méconnaître  l'existence  de 
polypes,  éventualité  fréquente  avec  le  curettage.  Même  dans  la 
pratique  privée,  ainsi  que  le  note  Donat,  l'exploration  digitale 
après  dilatation  est  parfaitement  possible. 

En  fin  de  discussion,  Sânger  fait  la  remarque  que  l'intro- 
duction de  la  tige,  au  cas  d'antéflexion  accusée,  est  possible 
dans  le  décubitus  latéral  de  Sims.  Chez  les  vierges,  il  ne 
dilate  avec  la  laminaire  qu'exceptionnellement,  mais  il  exécute 
en  une  seule  séance  dans  la  narcose  toutes  les  manœuvras 


\ 


136     TRAVAUX   RÉCENTS    SUR    LA    THÉRAPEUTIQUE    INTRA-UTÉRINE 

nécessaires.  Dans  des  conditions  particulièrement  difficiles 
(étroitesse  et  rigidité  de  la  cavité  cervicale),  il  a  pu  sans  incon- 
vénients poursuivre  quatre  jours  de  suite  la  dilatation  préalable. 

Falk  (29),  dans  un  volumineux  travail,  s'occupe  de  Texplo- 
ration  manuelle  de  Futérus.  Il  établit  à  Taide  d'un  certain  nom- 
bre d'observations  l'importance  de  cette  manœuvre,  particuliè- 
rement dans  les  hémorrhagies  atypiques.  La  détermination,  le 
diagnostic  final  est  à  la  vérité  établi  par  les  résultats  de 
l'examen  microscopique.  Mais,  tandis  qu'en  beaucoup  de  cas 
curettage  et  examen  microscopique  suffisent  pour  fixer  le  dia- 
gnostic, il  n'en  est  plus  ainsi  dans  les  cas  soit  de  myômes  intra* 
pariétaux  ou  sous-muqueux  ou  de  polypes  utérins.  A  son  avis 
l'exploration  digitale  est  indiquée  dans  les  cas  d'hémorrbagies 
atypiques  lorsque  ni  l'anamnèse  ni  les  renseignements  fournis 
par  la  palpation  et  le  spéculum  ne  permettent  de  faire  rigou- 
reusement le  diagnostic.  Un  défaut  du  traitement  par  la  lami- 
naire, c'est  le  délai  nécessaire  jusqu'à  la  dilatation  (il  faut 
environ  de  deux  à  trois  tiges  pour  obtenir  le  degré  de  dilatation 
nécessaire).  Presque  toujours,  l'exploration  digitale  exige  le 
secours  de  la  narcose. 

Pour  mettre  la  tige  en  place,  la  malade  est  mise  en  position 
génu-pectorale  et  on  accroche  la  lèvre  antérieure  du  col  (on  a,  au 
préalable,  cathétérisé  l'utérus).  Les  tiges  sont  conservées  dans 
une  solution  alcoolique  phéniquce.  Avant  de  les  employer,  on 
les  soumet  à  l'action  de  Teau  bouillante  et  on  leur  donne  la 
courbure  convenable,  puis  on  les  trempe  dans  une  solution  au 
sublimé  à  1  p.  1000  froide.  La  tige  in  situ^  si  la  température 
s'élève,  on  la  retire.  Vingt-quatre  heures  après  qu'on  l'a  enlevée, 
introduction  de  dilatateurs  métalliques.  Après  quoi,  on  intro- 
duit une  seconde  tige. 

Dès  qu'on  a  pratiqué  l'exploration  digitale,  on  procède  sans 
tarder,  sauf  impossibilité,  aux  interventions.  Existe-t-il  des 
polypes,  on  les  extirpe  avec  la  pince-curette  de  Schultze. 
Pour  le  curettage,  on  se  sert  d'une  curette  de  Récamier,  large. 
Boshesinsky  (30)  recommande  contre  Tendométrite  chronique 
non  compliquée  le  traitement  suivant  :  après  dilatation  du  col, 


REVUE    GÉNÉRALE.    —   OSWALD   FEIS  137 

lavage  de  l'utérus  avec  une  solution  phéniquée  à  2  p.  100, 
injection  de  teinture  d'iode,  puis,  de  nouveau,  lavage  avec  la 
solution  phéniquée.  Ce  traitement  est  repris  tous  les  deux 
jours,  jusqu'à  cessation  de  l'écoulement  utérin.  Finalement,  on 
fait  encore  (cinq  à  six)  des  injections  de  glycérine  au  tannin  à 
5  p.  100.  La  cure  prend  de  quatre  à  six  semaines. 

Courant  (31)  a  conseillé  pour  la  thérapie  intra-utérine  un 
instrument  qu'il  appelle  seringue-porte-tampon  (Stopfer- 
spritze)  :  c'est  une  combinaison  de  la  seringue  de  Braun  et  du 
porte-tampon  de  Fritsch.  Cet  instrument  permet  de  tasser  de 
la  gaze  dans  la  cavité  utérine  et  de  l'imprégner  successivement 
des  liquides  caustiques. 

Morbach  (32)  utilise  pour  l'introduction  de  la  gaze  un  instru- 
ment en  forme  de  pince,  dont  l'une  des  branches,  creusée, 
peut  recevoir  de  la  gaze  disposée  en  plusieurs  couches.  L'ins- 
trument, qui  se  ferme  comme  un  forceps,  agit  aussi  à  la  façon 
d'un  dilatateur.  Une  fois  la  gaze  in  utero,  on  retire  successive- 
ment les  deux  branches  facilement  séparables. 

Warmann  (33)  recommande  aussi  un  instrument  pour  le  pla- 
cement de  la  gaze  ;  mais  comme,  très  justement,  relève  le  fait 
Gottschalk  (34),  cet  instrument  a  été  déjà  conçu  et  décrit  par 
Henry  J.  Garrigues. 

Lanelongue  et  Faguet  (35)  préconisent  le  drainage  au 
moyen  des  tiges  d'aluminium  dans  la  sténose  du  col,  les  dévia- 
tions et  les  métrites.  Mais,  en  plusieurs  cas,  on  a  observé  des 
suites  fâcheuses  de  ce  mode  de  traitement. 

Grammatikati  (36)  conseille  les  injections  intra-utérines 
pour  le  traitement  des  phlegmasies  utérines,  des  annexes  et  du 
péritoine  pelvien.  II  se  sert  pour  les  injections  d'un  mélange 
d'alumnol  (2  gr.  50),  de  teinture  d'iode  (25  gr.)  et  d'alcool 
absolu  (25  gr.).  On  injecte  chaque  jour  2  grammes  de  ce 
mélange  avec  la  seringue  de  Braun.  Il  faut  environ  quarante 
injections  pour  la  guérison.  Consécutivement  au  traitement, 
survient  une  ménopause  passagère,  à  laquelle  il  faudrait 
rapporter  l'action  favorable  de  la  méthode. 

Appert  (37)  traite  la  métzite   gonorrhéique   chronique 


138     TRAVAUX   RÉCENTS    SUR    LA   THÉRAPEUTIQUE    INTEA-UTÉRINE 

(dans  les  stades  aigus,  pas  do  traitement),  par  Tapplication  réi- 
térée de  bandes  de  gaze  imbibées  de  glycérine  créosotéc  ou  de 
naphtol  camphré.  D'Aulnay  (38*)  préconise  contre  le  catarrhe 
du  col,  le  procédé  suivant  :  en  premier  lieu  application  d*une 
bougie  de  résorcine  et  d'acide  salicylique;  la  bougie  est  main- 
tenue en  place  au  moyen  de  tampons  d'ouate  imbibés  de  glycé- 
rine au  sublimé  à  1  p.  100.  Même  traitement  les  3*,  4%  5*  et  6*" 
jours  ;  puis  tous  les  trois  jours  tamponnements  du  vagin  avec 
de  l'ouate  salicylée.  Généralement,  il  suffit  de  trois  tamponne- 
ments pour  la  guérison  du  catarrhe.  Lutaud  (38)  conduit  le 
traitement  de  la  métrite  de  la  façon  suivante  :  d'abord,  dilata- 
tion du  col  à  la  laminaire,  puis  lavage  de  l'utérus  avec  une  solu- 
tion sodique  à  3  p.  100  et  badigeonnage  de  la  cavité  utérine 
avec  de  l'éther  iodoformé  (1  p,  10)  ;  ensuite  applications 
d'épongés  chargées  de  naphtol,  d'iodoforme,  de  teinture  d'iode, 
d'acide  salicylique  ou  de  glycérine  créosotée,  qui  restent  six 
heures  en  place  et  sont  changées  tous  les  deux  ou  trois  jours. 
La  curette  n'est  utilisée  que  contre  les  endométrites  hémorrha- 
giques. 

Weber  (39)  combat  l'emploi  des  agents  caustiques  dans  le 
traitement  de  l'endométrite.  Il  conseille  le  curettage  et  l'emploi 
consécutif  des  désinfectants. 

Van  Tussenbroek  (40)  se  sert  dans  la  thérapie  intra-utérine, 
à  la  place  du  chlorure  de  zinc,  de  Tichtyol  dans  les  hémorrha- 
gies  et  dans  les  endométrites  infectieuses  suppurées.  La  sub- 
stance médicamenteuse  est  portée  avec  la  sonde  de  Playfair. 
Comme  preuve  de  l'action  caustique  de  ce  médicament,  il  pré- 
sente un  sac  muqueux  enlevé  du  col  d'une  malade.  Ce  sac 
reproduit  le  moule  de  la  cavité  utérine. 

Stratz,  au  cours  de  la  discussion,  nota  qu'il  injectait  des  solu- 
tions d'ichtyol  à  10  p.  100  dans  l'utérus. 

Contre  les  hémorrhagies  abondantes  de  la  ménopause,  Ber- 
thold  (41)  fait,  avec  la  seringue  de  Braun,  des  injections  intra- 
utérines  de  perchlorure  de  fer  étendu  de  moitié  d'eau.  Ces 
injections  sont  répétées  tous  les  joursjusqu'à  cessation  de  Thé- 
morrhagie.  Léopold  et  d'autres  notèrent,  au  cours  de  la  discus- 
sion, qu'ils  se  servent  de  la  seringue  de  Braun  pour  ces  injec- 


REVOB    GÉNÉRALE.    —   OSWÂLD    FBIS  139 

tions.  Toutefois,  il  y  aurait   danger  à  introduire  Tinstrument 
sans  dilatation  préalable  du  col. 

Rey  et  Chalanson  (42)  traitent  Tendométrite  chronique  avec 
des  crayons  de  nitrate  d'argent.  Quand  il  y  a  nécessité,  dila- 
tation préalable  du  col  ;  introduction  du  crayon  avec  la  pince 
à  pansements  (en  général,  on  se  sert  d*un  crayon  mitigé  : 
nitrate  d^argent  une  partie,  nitrate  de  potasse  deux  parties). 
Tampon  en  avant  de  la  portion  vaginale  du  col  de  Tutérus, 
laissé  en  place  quarante-huit  heures.  Chaque  jour,  lavages  du 
vagin;  poudrage  du  col  avec  de  Tiodoforme,  repos  au  lit  de 
cinq  à  dix  jours. 

Fehling  (43)  dans  un  travail  s'étend  sur  le  traitement  de 
l'endométrite.  A  son  avis,  la  laminaire  est  le  meilleur  agent  de 
dilatation  du  col  de  Tutérus,  on  n'obtient  dans  l'endométrite 
chronique  que  de  faibles  résultats  parle  tamponnement  avec 
de  la  gaze.  La  sonde  de  Playfair  est  supérieure  au  porte-caus- 
tique américain,  qui  s'accroche  trop  facilement  aux  sillons  de 
l'arbre  de  vie.  Avant  la  cautérisation  et  l'abrasion,  il  convient, 
au  lieu  de  l'irrigation,  de  faire  un  nettoyage  du  col  de  l'utérus 
avec  une  tige  entourée  d^ouate,  d'abord  sèche,  puis  imbibée  d'une 
solution  antiseptique.  Après  l'abrasion,  Fehling  fait,  à  intervalle 
de  quatre  jours,  deux  cautérisations. 

Pichevin,  Doléris  et  Petit  (44)  interviennent  dans  la  cavité 
utérine,  même  lorsqu'il  existe  des  phlegmasies  péri-utérines, 
à  la  condition  qu'elles  ne  soient  pas  dans  un  stade  aigu,  par  le 
curettage  précédé  de  dilatation.  Paine  (45)  conseille,  après  le 
curettage,  la  cautérisation  avec  l'acide  phénique  pur,  le  tampon- 
nement de  l'utérus  avec  de  la  gaze  iodoformée. 

Pinna-Pintor  (46)  emploie  après  l'abrasion  de  la  muqueuse 
utérine  des  injections  répétées  d'un  mélange  à  parties  égales 
d'une  solution  saturée  d'euphorine  et  d'huile  d'olives  stérilisée. 

Lôhlein  (47)  conseille  pour  le  raclage  de  la  muqueuse  du 
fond  de  Tutérus  et  des  angles  latéraux  la  cuiller  tranchante  de 
Simon-Schrôder,  tandis  que  pour  le  resté  de  la  muqueuse  il  se 
sert  toujours  de  la  curette  (A). 

(A)  Voir  Annales  de  Gyn.  et  d'Obst,,iuiii  1895,  p.  68.  —  B.  L. 


140     TRAVAUX    RÉCENTS    SUR   LA   THERAPEUTIQUE    INTRA-UTBRINE 

Fancourt  Barnes  (48)  fait,  pour  Fusage  de  la  curette,  les 
recommandations  suivantes  :  il  faut,  toujours,  avant  de  pro- 
céder au  curettage,  réaliser  une  dilatation  assez  large  pour 
rintroduction  de  Tindex  ;  il  suffit  d'ordinaire  pour  cela  de  tiges 
de  laminaires.  Pour  Tabrasion  qu  il  fait  dans  la  narcose,  il  se 
sert  de  la  curette  et  de  la  cuiller  tranchante . 

Au  cours  de  la  discussion,  Macpherson  Lawrie  note  qu*après 
le  curettage,  il  lave  avec  de  Teau  bouillie.  Harvey  et  Sinclair 
n'ont  pas  recours  à  la  narcose.  Greig-Sraith,  d'ordinaire,  n'uti- 
lise pas  la  dilatation.  Bantock  estime  la  dilatation  préalable  avec 
les  tiges  dilatatrices  nécessaire.  Les  éponges  comprimées, 
lorsqu'elles  sont  très  soigneusement  préparées,  ne  sont  pas 
dangereuses. 

llkewitsch  (49)  propose  de  traiter  Tendométrite  avec  l'acide  lac- 
tique, s'appuyant  sur  la  donnée  que  le  développement  de  Tacide 
lactique  dans  le  vagin  s'accompagnerait  de  propriétés  bactéri* 
cides.  Cet  expérimentateur  a,  au  cours  de  ses  recherches  bactério- 
logiques, constaté  que  l'acide  lactique,  en  solution  à  3  p.  100, 
tue  les  germes  saprophytes  et  pathogènes.  En  outre,  il  a  obtenu 
des  résultats  favorables  dans  l'endométrite,  les  érosions  du  col 
avec  des  solutions  à  50  et  à  100  p.  100  d'acide  lactique,  appli- 
quées avec  des  pinceaux  d'ouate,  lia  aussi  combattu  la  vaginite 
avec  des  solutions  à  3  p.  100.  Le  traitement  appliqué  sans  que 
la  malade  fût  au  repos  a  paru  sans  dangers. 

Blondel  (50)  préconise  pour  la  dilatation  de  Tutérus  le  tam- 
ponnement avec  de  la  glycérine  au  sublimé  (solution  à  Ip.  500). 
Braitvrait  (51)  procède  à  la  dilatation  à  la  fin  de  la  menstrua- 
tion, tout  de  suite  après  la  cessation  deThémorrhagie.  A  ce  mo- 
ment il  est  facile  d'ouvrir  le  col  avec  les  tiges  d'Hegar.  Afin  de 
rendre  inutile  l'emploi  d'un  spéculum,  Aitken  (52)  introduit  la 
sonde  armée  d'ouate  dans  un  tube  de  caoutchouc  long  de 
30  centimètres  ;  quand  la  sonde  est  à  l'orifice  externe  le  tube  est 
ramené  en  arrière  et  l'instrument  poussé  dans  l'utérus.  Contre 
la  gonorrhée  du  col,  Lehmann  (53)  se  sert  de  dilatateurs 
coniques,  en  métal,  qu'on  introduit  à  l'aide  d'un  spéculum,  petit, 
cylindrique,  en  métal,  approprié.  L'instrument  reste  en  place 


REVUE   GÉNÉRALE.    —   OSWALD   FEIS  141 

quelques  minutes,  le  dilatateur  est  ensuite  retiré,  et  la  solution 
caustique  appliquée  avec  la  sonde  de  Playfair  armée  d'ouate 
(chlorure  de  zinc,  argonine,  solution  de  nitrate  d'argent).  Avant 
l'intervention,  on  fait  un  lavage  du  col  avec  une  solution  sodi- 
que.  Semblable  cautérisation  est  pratiquée  une  fois  par  semaine. 

Eberhardt  (54)  traite  de  la  valeur  du  traitement  par  les  lami- 
naires; à  son  avisy  on  peut  rendre  les  tiges  si  aseptiques  qu'elles 
peuvent  rester  plusieurs  jours  en  place.  Elles  sont  préparées  de 
la  façon  suivante  :  séjour  dans  Talcool  absolu  pendant  plusieurs 
heures,  puis  dans  Téther  iodoformé  à  10  p.  100  où  elles  doivent 
rester  3-4  semaines  avant  qu'on  s  en  serve.  On  ne  doit  jamais 
les  soumettre  à  Tébullition  qui  les  fait  trop  gonfler.  Des  contre- 
indications  à  leur  emploi  sont  les  processus  inflammatoires 
des  annexes,  par  exemple  le  pyosalpinx.  Ces  dilatations  sont 
extrêmement  utiles  avant  le  curettage  ;  également  dans  le 
traitement  de  la  stérilité  et  de  la  dysménorrhée.  Dans  ces 
conditions,  surtout  quand  elles  se  compliquent  de  sténose  de 
l'orifice  interne,  on  aura  recours  avec  bénéfice  au  traitement 
électrique.  Dans  la  gonorrhée  utérine  rebelle  :  dilatation  à  la 
laminaire  et  tamponnement  avec  de  la  gaze  imbibée  d'une  solu- 
tion de  nitrate  d'argent  à  2  p.  100. 

Auvard  (55)  fait  la  dilatation  24-48  heures  avant  toute  inter- 
vention sur  le  col  ;  quand  il  fait  une  dilatation  large,  il  fait  le 
tamponnement  à  la  VuUiet  ;  sinon  les  tiges  de  laminaires  suf- 
fisent. 

Dans  un  travail  sur  le  traitement  intra-utérin  méca- 
nique,  Simons  (56)  propose  de  soumettre  à  un  traitement  intra- 
utérin  méthodique  les  cas  d'aménorrhée  etde  dysménorrhée,  liés 
àThypoplasie  acquise  delà  matrice.  Le  traitement  qui  a  pour  but 
de  produire  vers  la  muqueuse  et  la  couche  musculaire  un  mou- 
vement fluxionnairepar  l'excitation,  effet  du  corps  étranger  intro- 
duit, consiste  d'abord  dans  les  cathétérismes  méthodiques  (3-4 
par  semaine).  La  sonde  reste  en  place  environ  trois  minutes  ; 
son  application  peut  être  suivie  de  l'apparition  de  mouvements 
tétaniques.  Surtout  chez  les  vierges,  on  se  borne  à  ces  moyens. 
Dans  les  cas  de  disproportion  entre  le  volume  de  l'utérus  et  celui 


142     TRAVAUX   RÉGBNTS    SUR    LA   THÉRAPEUTIQUE    INTRA-UTBRINB 

des  ovuires  normaux  et  de  dysménorrhée  concomitante,  il  faut 
faire  le  cathétérisme  pendant  la  semaine  qui  précède  la  mens- 
truation. Les  tiges  sont  en  os  ou  en  ivoire  ;  on  les  place  la 
malade  étant  en  dccubitus  dorsal,  et  Tutérus  légèrement  attiré 
avec  une  pince  à  crochet.  La  tige  est  maintenue  au  moyen  d'un 
pessaire  de  Hodge  spécialement  approprié. 

Zepler  (57)  fait  d'abord  la  dilatation,  puis  se  sert  d*un  petit 
spéculum,  rappelant  certains  spéculums  pour  bains,  cylin- 
drique  et  formé  de  fines  tiges  métalliques  (la  paroi  utérine, 
grâce  à  ce  dispositif^  n'est  pas  masquée  par  Tinstrument),  qui 
permet  d'inspecter  soigneusement  la  surface  interne  de  la 
matrice.  L'éclairage  est  produit  par  une  lampe  électrique. 
L'emploi  de  cet  instrument  paraît  indiqué  pour:  a)  l'évacuation 
de  collections  tubaires  liquides  au  moyen  de  sondes  tubaires 
malléables;  b)  le  diagnostic  d'affections  malignes;  c)  la  cautéri- 
sation; d)  le  traitement  par  la  vapeur,  etc. 

Beuttner  (58)  a  imaginé  pour  l'hystéroscopie  un  instrument, 
combinaison  du  cystoscope  de  Nitze-Winter  placé  dans  un 
tube  métallique,  et  d'un  dispositif-laveur  spécial. 

Stratz  (59),  pour  appliquer  sur  la  portion  vaginale  du  col  et 
sur  l'utérus  des  substances  caustiques  ou  très  colorantes,  par 
exemple  pour  les  injections  de  teinture  d'iode,  utilise  un  spécu- 
lum en  verre  à  pédicule,  à  manche  creux,  qu'on  prolonge  encore 
avec  un  ajutage  en  caoutchouc.  On  peut  placer  directement 
la  portion  vaginale  du  col  dans  le  spéculum  et,  grâce  à  cette 
disposition,  mettre  à  l'abri  de  l'action  des  topiques  et  le  vagin 
et  les  mains  du  chirurgien. 

Beuttner  (60),  dans  un  cathétérisme  de  Tutérus  redressé,  nota 
une  longueur  de  7  centimètres  et,  le  col  ayant  été  dilaté,  les  dila- 
tateurs, sans  que  nulle  force  fût  employée,  pénétrèrent  de  13  à 
14  centimètres.  L'instrument  enlevé,  on  trouva  de  nouveau  au 
cathétérisme  7  centimètres.  Et  les  mêmes  constatations  furent 
faites  à  un  nouvel  examen. 

Dans  un  second  cas,  on  arriva  à  des  constatations  inverses 
(relâchement  à  l'introduction  de  la  sonde,  contraction  au  con- 
tact du  dilatateur).  Selon  Beuttner,  il  faut  écarter  l'hypothèse 


r 


REVUB   céNéRALE.    —    OSWALD    FEIS  143 

d'une  perforation  et  expliquer  le  fait  par  le  relâchement  du 
tissu  utérin  consécutif  à  l'excitation  produite  par  Finstrument 
introduit. 

Cette  publication  fut  suivie  de  plusieurs  autres  sur  le  même 
sujet  : 

Et  d'abord,  Ahlfeld  (61)  explique  Tobservation  faite  par 
Beuttner  par  la  pénétration  du  cathéter  dans  une  trompe.  Il  a 
d'ailleurs  pu,  dans  un  cas  appartenant  à  sa  pratique  person- 
nelle, constater  rigoureusement  par  le  palper  bimanuel  la  pos- 
sibilité de  cette  éventualité. 

Courant  (62)  n'accepte  pas  non  plus  l'explication  de  Beuttner. 
Il  incline  davantage  à  admettre  la  perforation  de  l'utérus,  et 
d'autant  mieux  que  les  femmes  observées  par  Beuttner  étaient 
faibles,  sous  le  coup  d'un  avortement,  qu'il  s'agissait  donc  d'u- 
térus mal  involués  :  dans  des  conditions,  par  conséquent,  favo- 
rables, on  le  sait,  à  la  perforation. 

Odebrecht  (63)  admet  aussi  une  perforation  dans  les  cas  de 
Beuttner.  Lui-même  a  observé,  dans  un  cas  de  ventro-fixation 
après  ouverture  du  péritoine,  une  perforation  de  l'utérus  par  la 
sonde.  La  musculeuse  utérine  était,  dans  ce  cas,  si  prompte  à  se 
déchirer  que  les  sutures  appliquées  déchiraient  immédiatement 
les  tissus.  Il  pense  aussi  que  les  dilatateurs,  qui  pour  produire 
la  dilatation  doivent  être  écartés  — comme  dans  le  cas  de  Beutt- 
ner, ceux  de  Schultze  —  risquent  fort  d'amener  la  perforation. 

Glaeser  (64)  a  publié  un  autre  cas,  dans  lequel  la  perforation 
fut  mise  directement  en  évidence  sur  l'utérus  extirpé. 

Spaeth(65)faitune  communication  sur  les  résultats  obtenus 
avec  les  pessaires-tiges  de  Prochownick  (combinaison  d'un  pes- 
saire  de  Hodge  et  d'une  tige-support  qui  est  introduite  dans 
le  col). 

Sippel  (66)  se  sert  avec  avantage,  dans  des  cas  appropriés,  des 
tiges  intra-utérines.  Ces  cas  sont  surtout  ceux  d'antéflexion 
où,  par  suite  d'un  relâchement  considérable  du  tissu,  l'utérus 
non  seulement  ne  se  redresse  pas  pendant  les  règles,  mais  se 
plie  davantage.  Dans  la  suite,  surviennent  de  l'endométrite,  des 
ménorrhagies  ;  un  signe  caractéristique  de  cet  état,  c'est  la 


144    TRAVAUX   RÂCENTS   SUR   LA   THÉRAPEUTIQUE    INTRA-UTBRIKB 

persistance  des  douleurs  pendant  toute  la  durée  des  règles.  En 
outre,  comme  on  peut  le  constater  facilement,  Tutérus  ayant  été 
abaissé,  il  n'existe  pas  de  sténose  réelle  du  col.  Il  faut,  pour 
l'emploi  des  tiges  intra-utérines,  que  les  annexes  soient  absolu- 
ment indemnes  de  lésions  inflammatoires. 

Courtin(67)  a  imaginé  un  dispositif  spécial  pour  assurer  leur 
fixation  et  faciliter  leur  enlèvement. 

BIBLIOQRAPHIB 

1.  SâNGBB.  Zu  Technik  der  uterinen  Aetzung.  CerUralbl.  /.  Gyn,,  1894, 
n«  25. 

2.  ZWEIFEL.  OentralbL  f.  Oyn,,  1894^  n«  25. 

3.  DôDEBLEiN.  Centralhl.  /.  Oyn.^  1894. 

4.  V.  WiMCKBL.  IJeber  neuere  Behandlungsmethoden  d.  EndometriiU, 
Àfûnch.  med,  Wochenschrift^  1894,  p.  609. 

5.  Laubbmbubq.  Zur  Behandlung  mit  âtzenden  Saureo.  Mûnch,  m§dm 
Woehenschr.,  1896,  n«  21. 

6.  HOFMBIBB.  Zur  intrauterinen  Thérapie.  MoiiaUschr.  f,  OehurUh.  u. 
Gyn,,  Bd  IV,  1897. 

7.  BboSE.  Zur  intrauterinen  Thérapie.  Monatachr.  f.  Geburtsh,  «.  ffjfn., 
1897,  S.  670. 

8.  DÛHB8SEN.  Zur  intrauterinen  Thérapie.  MonaUschr.  f,  Oehurtth,  v« 
Gyn.,  1897,  S.  573. 

9.  S&NOBB.  Zur  intrauterinen  Anwendung  v.  Chlorzink.  Monutstehr,  f, 
Oelmrtêh.  u.  (?yn.,  1896,  p.  575. 

10.  SâNOEB.  Zur  Aetzbehandlung  der  chron.  BndotnetritiB.  CentralbUUt 
/.  6^».,  1898,  n»  46. 

11.  DoDEBLElN.  Verhandlg,  der  VIL  Vertammlg.der  Deutsch.OeêelUck, 
f,  Oynœk.   Leipzig,  1897. 

12.  Mekoe.  Centralbl,  f,  Oyn.^  1898,  n»  32. 

13.  DUMONTPALLIEB.  Ueber  intrauterine  Thérapie.  Oaz.  méd,  de  Paris, 
1895,  n»  15. 

14.  BuEDEB.  Beitrag  zur  Behandlung  der  Endometritis  mittelst  Chlor- 
zlnkstiiten.  Mûnoh,  med.   Wooheruohr.,  1894,  n»  9. 

15.  Pfankbnstiel.  Ueber  die  Chlorzinkstiftbehandiung  des  UteroB  bei 
klimakteriechen  Blutungen.  NaturforBcherversammlung  in  Frankfurt  a. 
M.  1896,  réf.  Centralbl.  f,  Oyn.,  1896,  no  41. 

16.  PiGHEViN.  Sclérose  utérine  après  cautérisation  au  chlorure  de  zinc. 
Soc.  obHét,  et  gyn.  de  Paru,  11,  IV,  95,  réf.  Rep,  vnivers,  d'obttét,  et  de 
gyn.f  1895,  voL  X,  p.  209. 


REVUE    GÉNÉRALE.    —   OSWALD   FEIS  145 

17.  Campiokb.  Del  metodo  Bamontpailier  nel  trattamento  délie  endo- 
ineiriti  semplici.  La  Puglia  medica,  1896,  n^  8,  p.  257. 

18.  DziEMBOWSKi.  Endométrite  traitée  par  le  chlorure  de  Zinc.  Przeglad, 
ehir.,  t.  Il,  zezyt.  1895. 

19.  ROBSIKG.  Bzperimentelle  Untersuchungen  ûber  die  Brauchbarkeit 
▼erschiedener  Uteruskatheter.  Arch,/.  Qyn,  Bd  49,  p.  262. 

20.  Olbhauskk.  Ueber  intrauterine  Behandlung.  Berlin,  Min,  Wochensehr,^ 
1894,  n»  50  u.  51. 

21 .  R.  V.  Bbaun.  Die  Dilatation  des  Cervicalkanals  und  der  Vagioal-ste- 
nosen  durch  Drainrôhren.  Wien  hlin,  Wochenschr,,  1894,  n«  46  u.  47. 

22.  GiBB.  Dilatation  des  Cervioalkanals  bel  Sterilitat.  Verhandig.  der 
Geaellach.  fur  Geburtsh.  z.  New-Tork.  Avi,  journ,  of  Obst.,  1895.  Sitztuig 
T.  2,  April. 

23.  RouTH.  Ueber  Hilfsmittel  znr  raschen  Uteruidilatation.  Laneetf  1895. 
24.BTPORD.  Utérine  dllatators.  TranaactionB  Chicago  Gyn.  Soc.  Am.  journ, 

of  Obitetr.,  t.  XXX,  p.  556. 

2ô.  GoUBABOFF.  Sur  le  choix  d'un  instrument  pour  la  dilatation  rapide 
do  col  utérin.  Ann,  de  gyn,  et  d'ohstét,^  1895,  vol.  XLllI. 

26.  Stablingeb.  Ein  neuer  Cervixdilatato  r  nach  einem  alten  Prinzip. 
CentralbLf.  Gyn.,  1895.  n«  9. 

27.  SâNOBB.  Ueber  Erweiterung  und  Austastung  des  Utérus  aie  Vorakt 
der  Behandlung.  CewtraîU,  f,  Qyn,^  1898,  n"  7. 

28.  Verhandig.  der  Qësellsoh.  f.  Geburtsh.  zu  Leipzig.  Centralbhf,  Oyn.^ 
1898,  n»  7. 

29.  Falil  Ueber  die  Austastung  des  Utérus.  Zeittchr,  f,  prakt,  Aerzie, 
1898^  n»  23. 

30.  BOSHBSIKSCT.  Zur  Thérapie  einfacher  chron.  Endometritiden.  Jurn. 
akusehufttra  i  thenihich  bolesnejt  April  1895. 

31.  Ck>i7BANT.  Ein  kombinirtes  Instrument  zur  intrauterinen  Thérapie. 
Centralbl.  f.  Gyn,,  1894,  n»  29,  p.  698. 

32.  MOBBAOH.  Ueber  Utenisstopfer.  CenirMlatt.  f,  Gyn.,  1895,  n"  43, 
p.  1133. 

33.  WABMAKif.  Zar  Erleichterung  der  Uterustamponade  im  Sprechzira- 
mer.   OnUralU.f,  Gyn.,  1895,  p.  1133. 

34.  GOTTSCUALK.  Centralbl,/,  Gyn,^  1895,  p.  1183. 

35.  Lamxlonque  et  Faoubt.  Drainage  de  l'utérus.   Cong,  de  gyn.  de 
*      Bardeausgj  1895.  Bép.  univers,  d'obttét.  et  de  gyn.,  vol.  X,  p.  325. 

36.  Qbammatikati.  Intrauterine  Injecktionen  als  Behandlungsmethode 
der  Entzundungen  der  Gebarmutter,  deren  Adnexa  und  des  Beckenperito- 
nacums.  Wratseh,  1896,  ts9  29  u.  30  réf.  Centralblatt ,  /.  Gyn.,  1896, 
p.   1229. 

37.  Afp'K.rt.  Diagnostic  et  traitement  des  métrites  blennorrhagiques*  La 
SêmMne  gynéc,,  1. 1,  n-9, 1896. 

▲XM.  DB  OTK.  —  VOL.  UIl,  10 


146    TRAVAUX   RÉCBNTS   SUR    LA  TaKRAPBUTIQUB   INTRA-UTBRINE 

38a.  D*AULNAT.  Traitement  des  métrites  œrTicales  par  le  bain  glycérine 
local  et  coDflécutiTement  par  la  ouate.  Arâh.  de  gyn.  et  d'obit,,  1896,  p.  36. 

38.  LUTAUD.  Sur  le  traitement  des  métrites.  Jtmrn,  de  méd.  de  Paris, 
1897. 

39.  Webbb.  The  abuse  of  topical  applications  to  the  endometriom.  The 
Amerie,  gyn,  and  ohst,  Joum,^  voL  X,  p.  558, 1897. 

40.  VAK  TussENBROBK.  Ichthyol  als  Oausticum.  Niederlândische  Gesell- 
schaft  f.  Geburtsb.  n.  Gjn.  Sitzg.  vom  19,  I,  98.  Bef.  CeiUraîU.f.  Ofn., 
1898,  n«  40. 

41.  Bebthold.  Intra-uteriae  Injektionen  bel  heftigen  klimaterÎBchen 
Blutungen.  Gynaek.  Gesellschaft  su  Dreeden.  22.  III.  98.  Bef.  CentraW. 
f,  Oyn.,  1898,  n»  49. 

42.  Rbt  et  Chalençon.  Behandlung  der  chron.  Endometr.  mit  HôUen- 
steinstiften.  Année  méd..  1894, n» 9. 

43.  Fehlino.  Behandlung  der  Endometritis.  Verhandlg.derO,  Versam^ 
lung,  der  Deutêcken  OeseUsch.f,  Oyn,  Wien,  1895. 

44.  PICHBVIN,  DOLÉBIS  et  PETIT.  JVîwv.  Arch.  d^ohHétr,  et  de  gynéeel., 
n«  2-5^  1896. 

45.  Plaine.  The  treatment  of  metritis  and  endometritis.  Med.  8urg. 
Report,  1895,  vol.  LXXIII,  p.  377. 

46.  PiNNA-PiNTOB.  Les  injections  intra-utérines  «i'euphorine  dans  le  irai- 
tement  de  Tendométrite.  Nouv.  Arch.  d'ohstét,  et  de  gyn,,  vol.  X,  1895. 

47.  LôHLEiN.  Zur  Technik  der  Ausscbabung.  Centralbl,  /.  Oyn.,  1895, 

no  14,  p.  353. 

48.  Fancourt  Babnes.  Einige  Schwierigkeiten  im  Gebrauch  der 
Curette.  Lancetj  lB9b. 

49.  Ilkewitsch.  Ueber  die  Behandlung  der  Endometritis  m.  Milch* 
saure.   Centralbl./,  Oyn.,  1897,  n"  43. 

60.  Blondbl.  Dilatation  de  l'utérus  au  moyen  des  mèches  de  gaze  glycé- 
rinée  dans  le  traitement  de  Tendométrite.  Nouv.  Arch,  d'obstétr,  et  de  gy^'i 
1896,  vol.  X,p.  321. 

51.  Bbaitwaite.  â  mode  of  moreeasily  and  rapidly  dilating  the  cerviz, 
of  the  unimpregnated  utérus.  Brit.  m^d.  Journ.,  1895,  p.  1438. 

52.  AiTKEN.  Méthode  de  nettoyage  de  la  cavité  utérine.  Brit,  Med, 
Journ.,  1896. 

53.  Lehmank.  Zur  Thérapie  der  chron.  Cervicalgonorrhoe .  Deuteche 
nied,  WocheMchr.f  1898,  n»  1. 

54.  Bberhabdt.  Ueber  den  Werth  der  Laminaria-Behandlung.  Ckn- 
tralblatt  /.  Oyn.,  1896,  n^  41 . 

55.  Auvard.  De  la  dilatation  de  l'utérus.  Arch,  de  gyn.  et  de  toc., 
t.  XXIIl,  p.  43,  1896. 

56.  SiuoNB.  Ueber  mechanische  Intra-uterin-Therapie.  Beutêche  med, 
Wooheneckr,  1897,  n"  52  u.  53. 


BEVUB  GÉNÂRALB.    —   OSWALD   FËIS  147 

57.  Zbplbb.  Mittheiluag  ûberein  latra-utorio- Spéculum  unddie  Indica- 
tioDen  seîner  Anwendung.  ChUralbl,  /.  Gyn,^  1898,  n«  28. 

58.  Bbuttkbb.  Ueber  Hysteroekopie.  Oentralbl.  f.  Gyn,^  1898,  n*  22. 

59.  6TBATZ.  2  Spécula,  heisse  Irrigationen.  CeiUralU,/.  Oyn,y  1898,  n«  17. 

60.  Bbuttnbb.  Ueber  ein  eigenthûmliches  Verhalten  des  Utérus  beim 
Einfâhren  von  Instrumenten.  CentralU,  /.  Qyn.,  1897,  n*"  42. 

61.  ÂBLFBLD.  Ueber  Srweiterung  der  Tubenbis  xur  Durchlissigkeit  um- 
faogreicher  Sonden.  Cèntralbl.  f.  ^y]i.,1897,  n«  47. 

62.  COUBANT.  Zur  instrumentellen  Perforation  des  Utérus.  Centralhlatt  f . 
é^».,  1897,  n*  49. 

63.  Odbbbecht.  Ueber  ein  eigenthûmliches,  eto.  CetUralbl,  f.  Oyn,y 
1897,  n«  49. 

64.  6LA.BSBB.  Zur  Uterusperforation  und  Tubensondirung.  CentrtUbhUt 
f,  6yn,,  1898,  n«  6. 

65.  Spabth.  Erfahrungen  mit  dem  Prochownick'schen  Stiftpessarium. 
Mûneh.  meâ.  Woch^nschr,^  1895,  n«  17  u.  18. 

66.  SiPPBL.  Ueber  die  Anwendung  des  Intra-uterin-Stiftes.  Centralblatt 
f.  ^y».,  1895,  n«  21 . 

67.  Ck>nBTiK.  Neues  Modell  eines  Kautschuckpessars  sur  Fixation  yon 
Intn-ûtlrin-Stiften.  Semaine  gynieoL  y  1897,  n«  18.  Réf.  Centtàlhl.  f,  Qyn., 
1897,  n«  37. 


I 

I 

I 


148  SOCIÉTÉS    SAVANTES 


REVUE  DES  SOCIETES  SAVANTES 


SOCIETE  D  OBSTETRIQUE,  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  PiGDIATRIE  DE  PARIS 

Séance  du  Î2  janvier  1900, 

M.  RicHBLOT.  Suite  de  la  discussion  sur  la  communication  de 
M.  Pinard  :  Des  suites  des  opérations  pratiquées  'sur  l'utérus  et  les 
annexes  au  point  de  vue  des  grossesses  et  des  accouchements  ulté- 
rieurs. Hystéropexie .  —  La  communicaiion  de  M.  Richelot  porte  sur 
les  indications,  la  technique  et  les  résultats  obstétricaux  des  hystéro- 
pexies. 

La  fixation  de  Tutérus  est  le  traitement  des  rétroversions^utérines 
pures  sans  lésions  annexielles.  Ces  rétroversions  simples  mobiles,  qui 
peuvent  exister  aussi  bien  chez  les  vierges  que  chez  les  femmes  deve- 
nues mères,  appartiennent  aux  arthritiques  nerveuses.  Elles  sont  causes 
par  elles-mêmes  de  douleurs,  de  troubles  nerveux,  de  stérilité.  Les 
symptômes  auxquels  elles  donnent  lieu  disparaissent  par  le  fait  seul 
du  redressement. 

Ce  redressement  peut  être  obtenu  en  suivant  deux  méthodes  :  1<»  la 
méthode  à  ciel  ouvert,  qui  incise  franchement  le  péritoine,  par  la  voie 
haute  ou  la  voie  basse,  explore  la  cavité  pelvienne,  achève  le  diagnos- 
tic, traite  les  adhérences  ou  autres  lésions  d*abord  inaperçues  ;  en  un 
mot,  ne  livre  rien  au  hasard  ;  2»  la  méthode  aveugle,  comprenant  les 
procédés  qu'on  a  groupés  sous  le  nom  d'Alexander,  et  qui  a  la  pré- 
tention de  corriger  efficacement  la  mauvaise  attitude  de  Tutérus,  sans 
voir  ni  toucher  Futérus  lui-même  ou  les  organes  qui  l'entourent. 

M.  Richelot  examine  successivement  ces  deux  méthodes  et  les  pro- 
cédés qui  en  découlent.  Par  l'hystéropexie  abdominale  on  obtient  une 
fixation  solide.  Cette  fixation  donne  souvent  un  résultat  thérapeu- 
tique satisfaisant.  Au  point  de  vue  obstétrical,  M.  Richelot  trouve  dans 
sa  statistique  deux  grossesses  normales  terminées  par  un  accouche- 
ment régulier,  un  accouchement  prématuré  à  6  mois  chez  une  éclamp- 
tique,  deux  fausses  couches. 


SOCIÉTÉ  d'obstétrique,  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE      149 

Les  accidents  dystociques  qu'on  a  pu  voir  survenir  tiennent,  le 
plus  souvent,  à  une  mauvaise  technique.  Le  fond  de  Tutérus  doit  rester 
libre  ;  les  fils  doivent  être  placés  sur  la  face  antérieure  au-dessous  de 
rinsertion  des  trompes. 

L'hystéropexie  vaginale  bien  exécutée,  laissant  libre  le  fond  de 
l'utérus,  est  dans  certains  cas  une  bonne  opération  ;  une  des  femmes 
opérées  par  M.  Richelot  suivant  la  technique  qu'il  a  décrite  au  Congrès 
de  Marseille  est  devenue  enceinte  et  a  conduit  sa  grossesse  à  terme  : 
un  rétrécissement  pelvien  a  nécessité  une  symphyséotomie. 

En  face  de  ces  deux  procédés  d'hystéropexie  à  ciel  ouvert,  prend 
place  la  méthode  aveugle  d'Alexander.  Si  elle  est  passible  de  nom- 
breuses critiques  au  point  de  vue  chirurgical,  elle  est  certainement 
plus  rationnelle  au  point  de  vue  obstétrical  que  les  précédentes. 

L*opération  qui,  jusqu'à  présent,  paraît  le  mieux  répondre  au  but 
que  l'on  propose  pour  la  fixation  de  l'utérus  est  la  méthode  recom- 
mandée par  Doléris,  le  •  raccourcissement  des  ligaments  ronds  par 
inclusion  pariétale  d.  Cette  méthode  consiste  à  fixer  après  laparoto- 
mie, dans  i'angle  inférieur  de  la  plaie  pariétale,  la  iparûe  résistante  et 
solide  des  ligaments  ronds,  c'est-à-dire  la  partie  juxta-utérine. 

M.  Legubu  a  vu  trois  de  ses  opérées  d'hystéropexie  abdominale,  deve- 
nir enceintes.  Toutes  trois  se  sont  bien  portées  pendant  leur  grossesse  ; 
i*une  d*elles,  cependant,  présenta  quelques  tiraillements  au  niveau  de 
sa  cicatrice  et  une  fausse  incontinence  d'urine  avec  miction  par  rengor- 
gement. 

M.  Legueu  n'a  de  renseignements  sur  l'accouchement  qUe  pour  deux 
de  ses  malades.  L'une,  après  un  travail  prolongé,  dut  subir  une  appli- 
cation de  forceps;  l'autre  (statistique  de  M.  Pinard)  eut  une  présenta- 
tion de  l'épaule,  corrigée  par  la  version,  par  manœuvres  externes 
et  l'application  d'une  ceinture  eutocique.  L'accouchement  fut  spon^ 
tané. 

M.  Legueu  ajoute  à  ces  observations  celle  d'une  femme,  hystéro- 
pexiée  par  M.  Schwartz,  en  1893,  et  une  premièpe  grossesse,  survenue 
après  Topération  se  termina  par  un  accouchement  spontané  à  terme  par 
le  sommet  (1895).  L'utérus  resta  fixé. 

Une  deuxième  grossesse  se  termina  par  un  accouchement  dysto- 
cique  (1899).  Tète  en  bas  non  engagée.  Lenteur  du  travail  (huit  jours 
de  douleurs).  Col  très  élevé  au  niveau  du  promontoire.  Dilatation 
manuelle.  Version  par  manœuvres  internes  et  extraction  d'une  fille 
de  3,240  grammes,  en  état  de  mort  apparente  et  qui  fut  ranimée. 


150  REVUE   ANALYTIQUE 

D*i]ne  façon  générale,  M.  Legnen  n'est  pas  partisan  de  Thydropexie 
qu'il  ne  pratique  presque  plus.  Dans  les  salpingites  bilatérales,  il  (ait 
Tablation  totale  de  Tutérus  et  des  annexes.  Dans  les  salpingites  unila- 
térales, il  fait  la  salpingectomie  et  le  surjet  du  pédicule  suffit  h 
redresser  Futérus.  Si  la  rétro-déviation  est  simple,  sans  lésions 
annexielles,  il  pratique  le  raccourcissement  intrapéritonéal  des  liga- 
ments ronds. 

M.  DBLAGENiàRB  (du  Maus).  Indications  opératoires  dans  les  cas  de 
fibromes  compliqués  de  grossesse.  —  (Voir  page  81.) 

A.  GOUTBLAIRB, 

Interne  des  hôpitaux. 


REVUE  ANALYTIQUE 


THERAPEUTIQUE  (NOURRICE  ET  NOUYEAU-lfé) 

Du  traitement  des  fissures  du  sein  (Zur  Behandlung  der  Papilla  fis- 
surata).  M.  Le  Maire.  Cefit.f.  Gyn.,  1899,  n<»  32,  p.  978. 

Depuis  fort  longtemps,  à  la  clinique  de  Copenhague,  on  emploie,  et 
avec  avantage,  la  créoline  contre  les  fissures  du  sein.  Les  résultats 
fournis  par  ce  médicament  sont  à  ce  point  favorables  qu'on  n'avait 
pas  songé  h  essayer  une  des  nombreuses  substances  successivement 
préconisées.  Toutefois,  h  cause  de  tout  le  bien  que  Ton  disait  de  Tor- 
thoforme,  on  se  décida  à  Texpérimenter  dans  60  cas  :  après  chaque 
tetée,  badigeonnagc  avec  une  solution  d'orthoforme  dans  de  Talcool  à 
80o  ;  application  d'une  compresse  sèche,  stérilisée.  Conclunona:  1»  les 
douleurs,  après  le  badigeonnagc,  sont  en  général  insignifiantes  et  pas- 
sagères (quelques  minutes)  ;  seule,  la  première  application  peut  être 
suivie  de  douleurs  vives  ;  2»  l'orthoforme  possède  une  action  anesthé- 
siante  notable.  Les  douleurs  cessent  ou,  du  moins,  sont  fortement  atté- 
nuées. Les  malades  simultanément  traitées  par  la  créoline  et  l'ortho- 
forme préféraient  celui-ci,  et  plusieurs  le  réclamaient  ;  3<>  dans  un 
certain  nombre  dos  cas,  on  a  cherché  à  l'employer  prophylactiquement. 
On  a  même  fait  des  applications  sans  attendre  l'apparition  des  fissures, 


THERAPEUTIQUE   (NOUaRICB   ET   NOUVEAU-NÉ)  151 

lorsque  les  femmes  accusaient  seulement  de  la  sensibilité  douloureuse 
du  mamelon.  Cette  sensibilité  disparaissait  vite.  Mais  Forthoforme 
n*a  pu  qu'exceptionnellement  prévenir  la  formation  de  fissures  vraies  ; 
4**  contre  les  petites  fissures,  la  préférence  est  à  doimerà  l'orthoforme. 
La  guérison  est  accélérée,  et  l'action  anesthésîque  est  supérie  uro  ; 
50  mais,  dans  le  cas  de  fissures  profondes,  sécrétantes,  il  faut  catégori- 
quement proscrire  l'orthoforme  :  souvent  on  constate  des  phéno- 
mènes d'irritation  et  de  lymphangite  aréolaire  ;  il  semble  que  par  les 
badlgeonnages  on  oblitère  les  conduits  galactophores  et  qu'on  favorise 
le  développement  d'une  mastite  ;  60  on  n'observa  chez  les  enfants 
aucun  trouble  digestif  imputable  à  l'usage  de  l'orthoforme. 

Au  résumé,  à  la  clinique  de  Copenhague,  on  est  revenu  h  l'emploi  de 
la  créoline,  substance  qui  a  de  plus  l'avantage  d'être  moins  coû- 
teuse, particularité  qui  a  son  importance  dans  la  pratique.        R.  L. 

De  remploi  du  protargol  an  lien  du  nitrate  d'argent  pour  les  ins- 
tillations d'après  la  méthode  de  Gredé  (Ueber  die  Werwendung  des 
Protargol  an  Stelle  des  Argentum  nitricum  bel  der  Credé'schen  Ein- 
fraûfelung).  Fritz  Engblmahn.  Cefit.f.  Gyti.j  1899,  n»  30,  p.  907. 

On  a  employé  une  solution  forte  de  protargol  (20  p.  100)  qui,  comme 
pouvoir  de  désinfection,  correspond  à  la  solution  à  2  p.  ipo  de  nitrate 
d*argent  ou  la  surpasse  (Neisser,  Darier,  Praun). 

On  a  utilisé  100  sujets  successivement,  sans  sélection  aucune  ;  chez 
27  p.  100  des  nouveau-nés,  on  n'observa  pas  de  sécrétion  ;  chez  52  p. 
100,  la  sécrétion  était  tarie  dès  le  deuxième  jour  ;  chez  24  p.  100  seu- 
lement, la  sécrétion  persista  au  delà  d'un  jour  (chez  4  p.  100,  jusqu'à 
quatre  jours).  Dans  ces  derniers  cas,  on  constate  une  prédisposition, 
fait  déjà  noté  par  Cramer  :  vulnérabilité  ou  altération  de  la  conjonc- 
tive chez  des  nouveau-nés  avant  terme  ou  nés  après  des  accouche- 
ments laborieux,  ou  terminés  artificiellement. 

Le  fait  capital  est  que,  dans  80  p.  100  des  cas,  il  n'y  eut  pas  de 
sécrétion,  ou  une  sécrétion  faible,  ou  peu  forte,  qui  a  cessé  dès  le 
deuxième  jour. 

Si  Ton  compare  ces  résultats  avec  ceux  fournis  par  le  nitrate 
d'argent  d'après  Cramer,  on  voit  qu'après  le  trsûtement  argentique 
96  p.  100  des  nouveau-nés  ont  présenté  une  sécrétion  plus  ou  moins 
abondante,  parfois  considérable,  qui,  la  plupart  du  temps,  se  prolongea 
jusqu'au  cinquième  jour  et  au  delà  ;  que,  d'autre  part,  il  y  eut  9  cas 
de  catarrhe  secondaire  ; 


\ 


152  REVDB    ANALYTIQUE 

Qu'après  le  traitement  au  protargol,  il  ne  survint  aucune  sécrétion 
dans  30  p.  100  de  tons  les  cas  ;  une  faible  seulement  et  ne  durant 
qu'un  jour  dans  environ  50  p.  100  des  cas  ;  et,  dans  20  p.  100  des  cas, 
une  plus  abondante  ;  mais  quatre  fois  seulement,  elle,persista  jusqu'au 
quatrième  jour. 

La  conclusion,  c'est  qull  faut  donner  la  préférence  à  la  solution  de 
protargol  à  20  p.  100  sur  la  solution  à  2  p.  100  de  nitrate  d'argent 
pour  les  instillations  prophylactiques  à  la  Gredé.  R.  L. 

Procédé  aseptique  simple  de  ligature  et  de  pansement  du  cordon 
(Ein  vereinfachles  aseptisches  Verfahrcn  bei  dcr  Yerbindung  nnd 
Behandlung  der  Nabelschnur).  J.  Kusmin.  Cent,  f.  Gyn.^  1899, 
n°  10,  p.  26. 

Le  double  but  vise  dans  le  pansement  du  cordon  ombilical,  c'est  : 
a)  une  dessiccation  rapide,  h)  une  protection  aussi  absolue  que  possible 
contre  toute  infection  du  cordon  et  de  la  plaie  ombilicale.  L'auteur  a 
cherché  à  remplir  ce  double  but  au  moyen  d*un  procédé  nouveau  et 
simple.  Gomme  moyen  de  dessiccation,  il  a  eu  recours  à  un  pansement 
au  plâtre  et,  comme  agent  de  protection  contre  l'infection,  il  a  essayé 
de  l'application  sur  le  cordon,  au  voisinage  de  l'ombilic,  d'un  anneau 
de  caoutchouc  qui,  par  son  action  mécanique,  doit  amener  la  chute  du 
cordon.  L'anneau  de  caoutchouc  est  appliqué  tout  près  de  l'anneau 
ombilical,  pas  au  delà  d'un  centimètre.  Il  comprime  si  solidement  la 
tige  funiculaire  qu'il  est  inutile  d'appliquer  une  ligature  plus  en 
dehors.  Get  anneau  de  caoutchouc  a  un  diamètre  de  9  millim.,  sa 
lumière  mesure  3  millim.,  Tépaisseur  de  sa  paroi  également  3  millim. 
Il  possède  une  force  de  contraction  considérable  et  peut,  d*autre  part, 
être  élargi  jusqu'à  3  centim.  et  3  centim.  et  demi,  détail  important 
pour  la  facilité  de  son  application.  Quant  à  l'extrémité  externe,  aussi 
courte  que  iwssible,  du  cordon,  elle  est  recouverte  par  un  petit  pan- 
sement plAtré. 

Expérimenté  dans  42  cas,  ce  pansement  n'aurait  donné  que  de^ 
résultats  satisfaisants.  La  chute  du  cordon  a  eu  lieu  en  moyenne  le 
quatrième  jour  sans  suppuration  aucune  (12  fois  le  cinquième  jour, 
13  fois  le  quatrième  jour,  7  fois  le  troisième,  une  fois  le  deuxième 
jour). 

Ce  mode  de  pansement  aurait  en  particulier  l'avantage,  grâce  à 
l'occlusion  qu'il  réalise,  de  permettre  la  continuation  dos  bains,  pra- 
tique bonne,  au  point  de  vue  de  la  santé  générale,  mais  dangereuse 
BOUS  le  rapport  des  risques  d'infection  qu'elle  entraine.  R.  L. 


THÉRAPEUTIQUE    (nOURBIGB    ET   NOUVBÀU-NÉ)  153 

Remarques  sur  Tarticle  :  a  Procédé  aseptique  simple  de  ligature  et 
de  pansement  du  cordon  ombilical  »,  etc.  (Bemerkungen  zum  Artikel  . 
Ein  vereinfachtes  aseptiches  Yefahren  bei  der  Verbindung  undBchand- 
lung  der  Nabelschnur,  etc).  K.  Gzbrwbnka.  Cent.  /.  Gyn,,  1899, 
n«  18,  p.  513. 

L'auteur  nie  d'abord  que  le  pansement  du  cordon  préconisé  par 
Kusmln  réalise  une  occlusion  réelle  et  empècbe  Vimbibition  du  cordon. 
En  effet,  à  très  bref  délai,  après  deux  jours,  même  plus  tôt  dans 
certains  cas,  le  cordon  momifié  s'atrophie  notablement,  tandis  que 
le  manchon  plâtré  conserve  ses  dimensions,  et  Peau  du  Min  passe 
dans  Tcspace  intermédiaire. 

D'autre  part,  c'est  surtout  la  partie  du  cordon  située  au  voisinage  de 
Tombilic  qui  tarde  le  plus  à  se  momifier,  et  c'est  celle-là  surtout  qu'il 
faudrait  mettre  à  l'abri  du  mouillage,  condition  non  réalisée  par  le 
nouveau  pansement.  Enfin,  Kusmin  dit  qu'il  tâche  de  faire  le  plus 
court  possible  le  fragment  de  cordon  laissé  adhérent  ;  or,  cette  brièveté 
est  de  nature  h  faciliter  le  glissement  de  l'anneau  de  caoutchouc  et, 
par  suite,  des  hémorrhagies  secondaires,  si  rares  avec  les  ligatures 
ordinaires. 

En  résumé,  ce  mode  de  pansement  ne  réalise  ni  une  simplification, 
ni  une  économie  de  temps  ou  d'argent  ;  dans  les  mains  des  sages- 
femmes  il  peut  même  devenir  dangereux.  Mieux  vaut  s'en  tenir  encore 
h  la  pratique  ordinaire  :  dessiccation  soigneuse  avec  de  l'ouate  stéri- 
lisée du  bout  de  cordon  devenu  humide,  application  d'amidon  salicylé 
et  enveloppement  d'ouate  stérilisée,  pansement  dont  les  bons  résultats 
sont  connus.  R.  L. 

Du  traitement  du  cordon  ombilical  (Ueber  die  Behandlung  der 
Nabelschnurj.FRBiuBRR  vok  Budbbrg.  Cent,  f,  Gyn.,  1899,  n<»  18,  p.  315 

L'auteur  critique  également  le  procédé  préconisé  par  Kusmin,  et 
rappelle  le  pansement  à  l'alcool  qu'il  a  déjà  fait  connaître  l'année 
dernière  et  qui  lui  a  donné  d'excellents  résultats,  pansement  qui  serait 
aussi  efficace  que  simple  et  peu  coûteux  : 

V  Après  la  naissance,  le  cordon  étant  coupé,  on  en  exprime  le  sanç 
et  on  lie.  On  donne  un  bain,  et  après  le  bain,  le  cordon  ayant  été 
soigneusement  séché,  on  l'entoure  de  bandes  d'ouate  hydrophile  imbi- 
bées d'alcool,  et  d'une  seconde  couche  d'ouate  plus  lâche.  Par-dessus, 
le  bandage  ordinaire.  Jusqu'à  la  chute  du  cordon,  ce  pansement  est 
renouvelé  une  à  deux  fois  par  jour.  Durant  ce  temps,  mieux  vaut  ne 


154  REVUE   ANALYTIQUE 

pas  baigner  Fcnfant  ;  mais  les  bains  ne  sont  pas  incompatibles  avec 
ce  mode  de  pansement.  Les  premiers  jours,  surtout  quand  il  s*agit  de 
cordons  infiltrés,  gorgés  de  suc,  il  est  bon  d*user  d'alcool  absolu  à  cause 
de  son  grand  pouvoir  de  dessiccation  ;  toutefois,  un  alcool  de  concen- 
tration moindre  suffit.  L'important  est  que  Talcool  employé  soit  pur 
d'essences  empyreumatiques  si  Ton  veut  éviter  les  phénomènes 
inflammatoires.  Ce  pansement  ne  cause  pas  de  douleurs  aux  enfants,  à 
condition  de  préserver  du  contact  de  Talcool  les  régions  sensibles 
des  organes  génitaux  et  les  points  éventuellement  excoriés.  » 

R.  L. 

Du  catarrhe,  effet  du  nitrate  d'argent  chez  le  nouTeau-né  (Der 
Argentumkatarrh  desNeugeborenen).  H.  Giombr.  Cent./,  Gyn,,  1899, 
no  9,  p.  242. 

Les  cliniciens  sont  loin  d'être  fixés  sur  le  soi-disant  catarrhe  ocn* 
laire,  effet  des  instillations  argentiques  à  la  Gredé,  les  uns  en  contes- 
tant même  Texistence,  l'attribuant  à  une  mauvaise  technique  des 
applications  (Léopold)  ;  les  autres,  au  contraire,  le  tenant  pour  une 
conséquence  sérieuse  du  traitement.  L'auteur,  en  présence  de  ces 
controverses,  estime  qu'il  y  a  lieu  d'élucider  les  points  suivants  : 
a)  L'œil  réagit-il  et  combien  de  temps?  b)  la  technique  restant  la  même, 
la  réaction  varie-t-elle  avec  les  enfants  ;  existe-t-il  un  mode  de  réac* 
tion  idiopatliique  ?  c)  le  catarrhe  argentique  est-il  un  temps  aseptique 
et  combien  de  temps,  h  partir  de  quel  moment  trouve-t-on  des  bac- 
téries dans  la  sécrétion,  et  quelles  bactéries  l'entretiennent? 

Pour  résoudre  ces  différentes  questions,  Cramer  a  étudié  les  effets 
des  instillations  argentiques  sur  300  nouveau-nés,  du  l^''*  avril  1898  au 
l*'  novembre  1898 .  Technique  :  l'enfant  couché  sur  le  dos,  on  fait 
tomber  une  goutte  d'une  solution  de  nitrate  d'argent  à  2  p.  100  dans 
l'angle  interne  de  l'œil  ;  on  écarte  ensuite  les  paupières,  et  on  incline 
l'enfant  sur  le  côté,  ce  qui  fait  pénétrer  le  liquide  dans  l'œil.  Par  la 
fermeture  et  l'ouverture  successive  des  paupières,  la  solution  se  répand 
dans  le  cul-de-sac  conjonctival  ;  après  quoi,  on  sèche  avec  de  fouate 
l'œil  et  le  voisinage.  La  muqueuse  conjonctivale  réagit  dans  tous  les 
cas  plus  ou  moins,  réaction  qui  va  d'une  tuméfaction  simple  et  injec- 
tion de  la  muqueuse  à  une  conjonctive  intense,  sévère.  Sur  les 
100  cas  observés,  5  fois  seulement  il  n'y  eut  pas  de  sécrétions  et  tout 
se  borna  à  la  rougeur  et  à  la  tuméfaction  de  la  muqueuse.  Dans  les 
94  autres,  sécrétion  plus  ou  moins  abondante.  Dans  73  cas,  la  sécré- 


TUfiRÀPEUTIQUB    (nOURRICB    ET   NOUVBÀU-NB)  155 

Uon  dara  jusqu'au  cinquième  jour,  puis  tarit  spontanément.  Dans  les 
27  autres,  elle  se  prolongea  au  del&  du  cinquième  jour.  Parmi  ceux-ci, 
chez  11  enfants,  on  observa  une  infection  secondaire,  démontrée  par 
nne  recrudescence  du  processus  primitif  sur  le  point  de  guérir. 
Tous  ces  catarrhes  secondaires  furent  bénins  et  s'amendèrent  avec  des 
lavages  boriques. 

Ejdste-i-il  une  prédisposition  idlopftthique  qui  fait  que  les  yeux  de 
certains  nouveau-nés  réagissent  plus  vivement  que  d'autres?  L'hypo- 
thèse est  admissible  ;  mais,  pour  expliquer  les  différences  dans  le  mode 
de  réaction,  peut-être  peut-on  se  servir  d'autres  données?  Les  alté- 
rations plus  ou  moins  accentuées  de  la  conjonctive,  accusées  surtout 
chez  des  enfants  nés  après  des  accouchements  laborieux,  prolongés 
(présentation  de  la  face,  du  front,  forceps,  etc.),  sont  singulièrement 
aptes  à  favoriser  la  réaction  inflammatoire  consécutive  à  l'application 
du  nitrate  d'argent.  La  suppuration  fut,  en  particulier,  énorme  chez 
deux  enfants  venus  au  monde  avec  la  muqueuse  supérieure  œdéma- 
teuses, en  ectropion. 

La  durée  de  la  sécrétion  ne  dépend  pas  exclusivement  de  son  abon- 
dance au  début.  Des  processus  réactionnels  intenses  guérissent  en  deux 
fois  vingt^quatre  heures  ;  des  processus  modérés,  faibles  se  prolongent 
au  contraire  au  delà  de  cinq  jours.  Cette  différence  dépend  de  la  con- 
tamination éventuelle,  dans  les  premiers  jours,  de  la  conjonctive  par 
des  bactéries. 

Tandis  que  dans  les  premières  vingt-quatre  heures,  grâce  peut-être  à 
l'action  consécutive  des  antiseptiques,  le  catarrhe  reste  aseptique, 
c'est-à-dire  qu'on  n'y  trouve  pas  de  bactéries  ;  celles-ci  conunencent  à 
apparaître  à  partir  du  deuxième  joucfstaphylococcus  albus,  xéroseba- 
cille,  staphylococcus  aureus).  Sur  les  onze  cas  de  catarrhe  secondaire,  on 
trouva  le  staphylococcus  aureus  sept  fois,  trois  fois  en  culture  pure.quatre 
fois  associé  au  staphylococcus  albus  et  au  xérosebacille.  Un  des  cas  de 
catarrhe  secondaire  était  dii  au  streptocoque.  Le  staphyloccus  albus  et 
le  xérosebacille  paraissent  ne  jouer  qu'un  r61e  de  germes  saprophytes. 
Bnfin,  un  certain  nombre  de  cas,  où  la  sécrétion  fut  plus  ou  moins 
abondante,  parurent  tout  à  fait  indépendants  d'une  influence  bacté- 
rienne. R.  L. 


156  A5ALTSK  DES  THESES  EUSSES 


ANALYSE  DES  THESES  RUSSES 


La  Tersion  prophylactiiiiie  dans  les  bassiiiB  nchitiqnes  et  J  eiqMc- 
tation  simple,  parK.-F.  Matsiectset.  Thèse  de  Saint-Pétersbourg,  1898. 

G*est  une  bonne  monographie  où  Ton  trouve  en  outre  réunis  leâ 
matériaux  cliniques  des  trois  plus  grandes  institutions  d'accouche- 
ment de  Saint-Pétersbourg.  L'auteur  dans  son  travail  arrive  à  la  con- 
clusion que  le  rétrécissement  du  bassin  seul  n'est  pas  une  indication 
suffisante  pour  la  version  prophylactique  et  que  tous  les  arguments 
en  faveur  de  cette  conduite  sont  basés  sur  le^  suppositions  ou  sur  les 
faits  d'une  importance  exceptionnelle.  Par  rapport  à  la  mère,  Texpcc- 
tation  donne  des  résultats  aussi  bons  que  la  version  prophylactique  ; 
quant  au  fœtus,  cette  dernière  est  moins  favorable,  surtout  dans  les 
cas  difficiles,  c'estr-à-dire  dans  l'absence  d*une  conformité  relative 
entre  la  tète  du  fœtus  et  le  bassin  de  la  mère.  La  version  appliquée 
exclusivement  aux  bassins  plats  ou  aux  multipares  est  moins  avanta- 
geuse pour  le  fœtus  que  Texpectation.  La  version  faite  avant  que  le 
col  soit  complètement  effacé  est  plus  nuisible  à  la  mère  qu'à  l'enfant. 
Par  rapport  au  fœtus,  les  désavantages  de  la  version  consistent  sur- 
tout en  ceci  que  la  présentation  tout  autre  que  par  la  tète  s'adaptera 
moins  bien  aux  parois  du  bassin  et  que  l'extraction  du  fœtus  est  une 
cause  exceptionnellement  prédisposante  à  l'asphyxie. 

Tnbercolose  primitive  des  voies  puerpérales,  par  J.-M.  Popoy. 
Thèse  de  Saint-Pétersbourg,  1898. 

Dans  ce  travail,  l'auteur  rap|)orte  les  matériaux  cil  niques  relatifs  aux 
conditions  etaux  voies  de  pénétration  dans  l'organisme  des  bacilles  tuber- 
culeux. La  question  ici  traitée  est  loin  encore  d'être  résolue,  et  l'affec- 
tion  même  —  tuberculose  primaire  des  voies  génitales  —  est  très 
rare.  De  quelle  façon  se  produit  une  affection  si  strictement  localisée? 
L'auteur  a  cherché  la  solution  de  cette  question  par  la  voie  expérimen- 
tale. Il  a  injecté  dans   le  vagin  des  cobayes  une  culture  bacillaire, 


] 


DB  LA  QUESTION  DU  FORCEPS  HAUT  157 

maisdansunesériecettemoculationa  été  faite  dans  les  parois  vaginales 
intactes  ;  dans  une  autre,  rinflammation  de  ces  parois  a  été  provoquée 
ou  à  Faide  de  substances  irritantes,  ou  à  Taide  d'une  aiguille. 

Chez  les  huit  cobayes  de  la  première  série,  malgré  Tinoculation,  la 
tuberculose  ne  s*est  pas  développée.  On  a  observé  chez  ces  animaux, 
dans  les  régions  blessées,  les  granulations  tuberculeuses  bien  locali- 
sées pendant  un  mois  et  plus  ;  on  ne  pouvait  constater  que  rinflam- 
mation des  ganglions  lymphatiques  du  voisinage  ;  les  organes  internes 
restaient  toujours  indenmes. 

Les  mêmes  phénomènes  ont  été  observés  dans  la  seconde  série 
d'expériences  où  rinflammation  avait  été  provoquée  artificiellement. 
Les  diverses  parties  de  l'appareil  génital  s'infectaient,  le  processus 
morbide  restant  toujours  localisé. 

La  question  de  savoir  si  Vaffection  reste  toujours  localisée  ou  si 
elle  peut  se  généraliser  reste  encore  ouverte.  L'auteur  considère  l'acte 
puerpéral  et  la  période  menstruelle  comme  les  plus  favorables'  à  la 
réceptivité  de  l'infection  locale  et  note  le  fait  que  l'affection  générale 
subit  souvent  après  l'accouchement  une  évolution  très  rapide. 

De  la  question  du  forceps  haut,  par  A.-G.  Dhitriby.  Thèse  de 
Samt-Pétersbourg,  1898. 

L'auteur  se  servit  pour  faire  son  travail  des  matériaux  delà  maison 
d'accouchement  de  Saint-Pétersbourg  pendant  la  période  de  quatorze 
ans  (1883-1896).  On  y  a  fait  1,449  applications  de  forceps,  dont  163  du 
forceps  haut.  Il  y  avait  46  cas  malheureux  pour  l'enfant,  4  cas  pour 
la  mère  ;  on  a  noté  41  cas  de  traumatismes  maternels.  Dans  101  cas, 
Tapplication  du  forceps  avait  |comme  cause  l'étroitesse  du  bassin.  En 
renvoyant  les  lecteurs  aux  chiffres  donnés  par  l'auteur,,  nous  allons 
citer  quelques  conclusions  de  son  travail. 

L'auteur  considère  le  forceps  haut,  comme  un  des  agents  de  Texpec- 
tation  et  lui  donne  l'importance  d'une  opération  d'épreuve. 

Pour  les  bassins  rachitiques,  l'expectation  est  plus  favorable  que  la 
version  prophylactique. 

Dans  les  cas  où  l'extraction  du  fœtus  ne  réussit  pas  après  quelques 
tractions  du  forceps,  il  est  préférable  d'avoir  recours  à  l'opération 
césarienne,  si  toutefois  les  conditions  sont  favorables. 

Les  résultats  définitifs  du  forceps  haut  (163  cas)  sont  représentés 
par  les  chiffres  suivants  :  l'extraction  du  fœtus  vivant  dans  50  p.  100, 


158  ANALYSE  DBS  THÈSES  DUSSES  I 


I 


rextraction  du  fœtus  mort  dans  18  p.  100  des  cas  et  la  crAniolomie 
dans  32  p.  100  des  cas. 

Drainage  capillaire  de  rutéms  comme  méthode  thérapeuti<iae  des 
endométrites  post-partnm,  par  J.-M.  Ouzarishik.  Thèse  de  Saint- 
Pétersbourg,  1898. 

Cette  méthode  n*est  qu'une  répétition  de  ce  qui  se  fait  tous  les 
jours  par  les  chirurgiens  dans  les  plaies  cavitaires.  Appliquée  au 
traitement  de  lendométrite puerpérale,  cette  méthode  se  réduit  à  l'in- 
troduction d'une  bande  de  gaze  iodoformée  dans  la  cavité  utérine  et 
dans  le  remplissage  de  la  cavité  utérine  de  bandes  de  gaze  stéri- 
lisée. Sur  115  malades  traitées  de  la  sorte  par  Fauteur,  dont  8  présen- 
taient des  complications,  1  est  morte  ;  donc  0,86  p.  100  de  morta- 
lité ;  pour  les  autres,  on  a  fait  588  tamponnages,  donc  5  sur  chaque 
cas  non  compliqué  pendant  douze  jours,  moyenne  de  séjour  à  rh6- 
pital. 

Extirpation  de  Tatéruset  de  ses  annexes  par  le  vagin  avec  l'appli- 
cation de  pinces  à  demeure,  par  D.-E.  Gorokhov.  Thèse  de  Saint- 
Pétersbourg,  1898. 

Dans  son  travail,  l'auteur,  médecin  de  Zemstvo,  ayant  réuni  les 
matériaux  cliniques  gynécologiques  russes  et  les  données  de  sa  clien- 
tèle personnelle,  a  tiré  certaines  conclusions  d'un  intérêt  pratique. 

En  tout  Gorokhov  rapporte  85  observations  :9  p.  100  des  malades 
ont  succombé  aux  suites  opératoires  ;  c'est  à  peu  près  le  pourcentage 
de  léthalité  donné  {mr  la  laparotomie  ;  l'hystéro-oophorotomie  par  le 
vagin  présente  l'avantage  d'être  moins  longue,  de  trente  h  quarante 
minutes.  Le  bien-être  de  la  plupart  des  malades,  malgré  l'avis  de 
quelques  chirurgiens,  est  suffisant  ;  les  hémorrhagies  post-opératoires 
sont  rares  et  cèdent  au  tamponnement  ;  l'exécution  de  l'opération  a 
été  facile  même  dans  les  cas  de  l'abaissement  peu  suffisant  de  l'utérus, 
là  où  la  suture  de  la  plaie  présentait  de  réelles  difficultés.  Les  opérées 
pouvaient  s*asseoir  au  bout  de  onze  à  quatorze  jours,  et  au  bout  de 
douze  à  seize  jours  commençaient  déjà  à  marcher.  Un  mois  de  séjour 
à  l'hôpital  a  été  suffisant  pour  la  guérison  complète. 

Papillomes  kystiques  an  point  de  vue  clinique  et  pathologique, 
par  D.-J.  Shirtov. 
Les  propriétés  cliniques  des  papillomes  kystiques  jusqu'à  présent  ne 


PAPILLOMES  KYSTIQUE»  159 

sont  pas  encorobiennettementdéternilQéés.L'opmiond'Olshauseiiestdes 
plus  admises  par  ceux  qui  considèrent  les  papillomes  kystiques  comme 
des  néoformations  dénature  maligne.  Cependant  les  observations  cli- 
niques ultérieurement  faites  ont  démontré  que  les  papillomes  kystiques 
n'ont  pas  tous  une  évolution  maligne  et  qu^il  y  a  des  cas  où  la  guéri- 
son  est  possible  à  la  suite  de  leur  ablation.  On  constatait  môme  des 
guérisons  dans  les  cas  où  certmnes  parties  de  ces  papillomes  avaient  été 
laissées  dans  la  cavité  péritonéale. 

Les  recherches  anatomo-pathologiques  à  leur  tour  sont  venues  pour 
affirmer  la  nature  bénigne  de  certains  papillomes  kystiques.  En  se 
basant  sur  des  recherches  cliniques  et  histologiques  de  vingt  cas, 
le  D''  Shirtov  conclut  :  que  les  papillomes  kystiques  se  dévelop- 
pent de  répithélium  embryonnaire  par  la  voie  de  son  invagination 
dans  le  stroma  de  Tovaire  et  des  éléments  parovariens. 

Ils  n'atteignent  pas  une  grande  taille,  se  trouvent  situés  surtout 
entre  les  feuillets  des  ligaments  larges  et  se  présentent  sons  forme 
des  formations  multicavitaires  et  bilatérales.  Presque  toutes  les 
néoformations  superficielles  sont  intracavitaires. 

LÀ  où  on  peut  les  rapporter  aux  papillomes  ovariques,  il  est  toujours 
facile  de  démontrer  leur  origine  différente  de  celle  des  premiers, 
c'est-à-dire  que  la  végétation  a  pour  cause  l'épithélium  de  la  surface 
interne  des  cavités. 

An  point  de  vue  anatomique,  on  peut  les  classer  en  deux  groupes  : 
fibpome  et  adénome  papillaire.  Dans  les  premiers^  on  rencontre  dans 
les  papillomes  la  prédominance  du  tissu  connectif  ;  dans  d'autres,  du 
tissu  épi thélial.  Les  papillomes  du  secondtype  s'observent  plus  souvent 
et  sont  pourvus  d'un  réseau  vasculaire  très  riche.  Les  formes  inter- 
médiaires entre  le  fibrome  et  l'adénome  sont  possibles.  Le  développe- 
ment d'un  kyste  dans  le  papiUome  lui-môme  se  fait  par  la  voie  de 
formation  de  bourgeons  creux  de  l'épithélium  papillaire  dans  le 
stroma  et  par  leur  détachement  consécutif  par  bande.  Au  point 
de  vue  clinique,  l'auteur  constate  un  symptôme  très  caractéristique 
—  les  douleurs  précoces  ne  correspondant  nullement  aux  don- 
nées de  l'examen  objectif.  Le  pronostic  opératoire  est  favorable  pour 
les  deux  types  des  papillomes  si  l'ablation  totale  de  la  tumeur  est  pos- 
sible ;  dans  les  cas  on  les  ganglions  disséminés  restent  après  l'opéra- 
tion, le  pronostic  est  moins  favorable  i)our  Tadénome. 


160  ANALYSE  DES  THÈSES  RUSSES 

Éléphantiasis  des  organes  génitaux  externes  de  la  femme,  par 

V.-M.  Prigara.  Thèse  de  Saint-Pétersbourg,  1898. 

L'auteur  a  fait  Texamen  anatomo-pathologique  de  cinq  cas  de  cette 
maladie  ;  trois  se  rapportent  aux  petites  lèvres,  les  deux  autres  aux 
grandes.  La  nature  des  phénomènes  pathologiques  se  ramène  aux 
altérations  des  vmsseaux  sanguins  et  lymphatiques.  Il  a  trouvé  Tépais- 
sissement  de  toutes  les  couches  des  parois  artérielles  et  surtout 
celui  de  la  couche  moyenne,  dû  quelquefois  h  l'oblitération  complète 
de  la  lumière  du  vaisseau.  L'épaississcment  des  parois  veineuses 
est  moins  constant  ;  quelquefois  elles  sont  môme  plus  minces  qu'ordi- 
nairement ;  les  capillaires  par  places  sont  dilatés  ou  rétrécis  ou  même 
oblitérés  complètement,  la  formation  des  thrombus  n'est  pas  un  phéno- 
mène rare. 

Les  vaisseaux  lymphatiques  sont  dans  la  plupart  des  cas  dilatés  et 
thrombosées  de  lymphocytes.  On  constate  dans  les  nerfs  des  phénomènes 
de  neurite.  Le  stroma  connectif  de  la  peau  est  hypoplasié,  quelquefois 
œdématié  ;  près  des  vaisseaux  on  voit  une  multitude  de  corpuscules 
lymphoïdes  qui  infiltrent  le  stroma.  La  couche  de  Malpighi,  dans  les 
cas  d'œdème  du  stroma  connectif,  est  amincie,  dans  d'autres,  au 
contraire,  épaissie  ;  on  y  observe  tous  les  stades  de  dégénération  de 
ses  noyaux  jusqu'à  leur  complète  disparition  ;  le  protoplasma  des  cel- 
lules est  souvent  vacuolisé.  Tout  le  tissu  cutané,  quelle  que  soit  la 
période  de  la  maladie,  est  infiltré  de  chaux. 

D.  Flamm. 


Le  Gérant  :  G.  Steinhbil. 


IMPKIMBRIE  A.-O.  LRMALK,  HAVRE 


MARS  1900 


DE  nCÉTONURIE  PENDANT  LA  GROSSESSE, 

LE  TRAVAIL  DE  L'ACCOUCHEMENT  ET  LES  SUITES  DE  COUCHES 


Par  le  D'  I.  BosMe 

AsBiBtftnt  de  la  Clinique  obstétricale  à  rUniveralté  de  Qand. 


Depuis  que  Peiters  (l),en  1857,  a  découvert  racétone dans  les 
urines  d'une  femme  diabétique  morte  dans  le  coma,  de  nom- 
breux expérimentateurs  ont  cherché  quels  sont,  au  sein  de 
Forganisme,  le  rôle  et  Torigine  de  cette  substance.  En  1874, 
Kussmaul  (2)  affirma  que  Tacétonémie  est  la  cause  du  coma  dia- 
bétique. Bournevilleet  Teinturier  (3),  de  Gennes  (4),  Penzoldt  (5), 
etc.,  partagèrent  ses  idées  qui  furent  généralement  admises 
jusqu'à  la  publication  du  travail  de  Frerichs  (6)  qui  démontra 
que  l'acétonurie  n'est  pas  constante  dans  le  coma  diabétique 
et  qu'elle  se  rencontre  dans  d'autres  aiïections.  Yon  Iaksch  (7) 
alla  plus  loin  et  prouva,  dans  une  série  de  travaux  importants, 
que  l'acétonurie  existe  normalement.  Les  conclusions  contradic- 
toires de  ces  différents  auteurs  amenèrent  de  nouvelles  recher- 
ches :  les  unes,  citons  celles  de  Romme  (8),  confirment  les  idées 
de  Kussmaul  ;  les  autres,  celles  d'Engel  (9)  etd'Argcnson  (10), 
appuient  les  conclusions  de  von  Iaksch.  Ce  sont  ces  dernières 
qui  ont  définitivement  prévalu  :  l'acétonurie  est  donc  un  phéno- 
mène qui  s'observe  à  l'état  normal,  mais  ne  dépasse  guère  1  cen- 
tigramme par  jour  d*après  von  Iaksch,  17  milligrammes  d'après 
Argenson  par  litre.  Parfois,  elle  devient  beaucoup  plus  marquée 
et  peut  atteindre  un  demi-gramme  par  jour;  nous  avons  affaire 
alors  à  l'acétonurie  pathologique  que  l'on  peut  rencontrer  dans 
le  diabète,  le  cancer,  le  saturnisme  chronique,  l'hystérie,  l'em- 
poisonnement par  le  phosphore,  certains  troubles  digestifs. 


162  DE  l'agbtomurie  pendant  la  grossesse 

dans  la  plupart  des  maladies  à  fièvres  prolongées  et  élevées 
indépendamment  de  la  nature  de  la  maladie,  dans  les  exan- 
thèmes aigus,  Téclampsie,  après  les  anesthésies,  etc.  L^acéto- 
nurie  pathologique  dans  ces  divers  cas  ne  constitue  cependant 
pas  un  symptôme  important  et  ne  permet  pas  de  tirer  de  lui 
seul  une  conclusion  de  valeur.  11  n'en  serait  pas  de  même  en 
obstétrique,  s'il  fallait  en  croire  certains  auteurs  qui  consi« 
dèrent  Tacétonurie  au  cours  de  la  grossesse  comme  un  signe 
certain  de  la  mort  du  fœtus.  La  présence  de  ce  corps  en  quan- 
tité abondante  dans  Turine  nous  permettrait  donc  de  poser  on 
diagnostic  sûr  et  précoce^  alors  que  tous  les  autres  symptômes 
sont  insuffisants.  Dès  lors,  la  recherche  de  Tacétone  chez  les 
femmes  enceintes  deviendrait  très  importante^  par  exemple 
dans  certains  cas  de  néphrite  et  de  grossesse  extra-utérine.  Mal- 
heureusement, disons-le  tout  de  suite,  Tacétonurie  pathologique 
n'est  nullement  un  signe  pathognomonique  de  la  mort  da 
fœtus  et  ne  facilite  pas  le  diagnostic  obstétrical.  Ce  fut  Vica* 
relli  (11)  qui,  le  premier,  en  1893,  attira  l'attention  des  accou- 
cheurs sur  l'acétonurie  des  femmes  enceintes.  Il  examina  les 
urines  de  137  femmes  au  point  de  vue  de  la  présence  ou  de 
l'absence  de  l'acétone  d'après  les  méthodes  de  Lieben,  de  Légal 
et  de  Reynold.  Il  ne  trouva  l'acétone  que  chez  9  femmes 
qui  toutes  accouchèrent,  à  des  périodes  différentes  de  la  gros- 
sesse, d'enfants  morts  et  macérés.  L'acétonurie  chez  ces  femmes 
diminua  peu  à  peu  et  disparut  dès  le  quatrième  jour  des  suites 
de  couches.  Il  examina  aussi  chez  2  de  ces  9  femmes  le 
liquide  amniotique  dans  lequel  il  trouva  chaque  fois  de  l'acétone. 
Dans  11  autres  cas  l'urine  ne  donna  que  la  réaction  de  Lieben; 
comme  celle-ci  est  commune  à  plusieurs  autres  substances, 
Vicarelli  pensa  pouvoir  exclure  la  présence  de  l'acétone.  Il 
conclut  de  ses  recherches  que  l'acétonurie  pendant  la  gros* 
sesse,  toutes  les  autres  causes  étant  écartées,  constitue  un 
nouveau  signe  de  la  mort  du  produit  de  conception. 

L.  Knapp(12),  dans  un  article  qu'il  a  publié  en  1897,  confirme 
les  conclusions  de  Vicarelli.  Dans  les  10  cas  où  il  a  trouvé 
immédiatement  avant  ou  pendant  et  les  premiers  jours  qui 


RONSSE  163 

suivent  raccouchdment  une  acétonurîe  abondante,  il  s'agissait 
de  femmes  ayant  accouché  d'enfants  morts  et  macérés.  Par 
contre,  il  n'a  jamais  rencontré  l'acétone  dans  les  urines  de 
200  femmes  enceintes  et  de  50  femmes  en  travail  accouchant 
d'enfants  vivants.  Ajoutons  immédiatement  que  Knapp  s'est 
contenté,  dans  ses  recherches,  de  la  méthode  de  Légal  appli- 
quée à  l'urine  en  nature  sans  distillation  préalable.  Par  contre. 
Mercier  et  Menu  (13),  expérimentant  sur  le  produit  de  distilla- 
tion de  l'urine,  arrivent  dans  un  intéressant  travail  sur  «  Tacé- 
tonurie  dans  la  grossesse  et  la  puerpéralité  »,  aux  conclusions 
suivantes  que  nous  résumons  d'après  le  Centralblatt  fur 
Gynàkologie  : 

i^  L'acétonurie  est  rare  pendant  la  grossesse  normale. 

2^  Elle  est  relativement  abondante,  3  fois  sur  4,  après  un 
accouchement  normal. 

3®  Elle  se  rencontre  i  fois  sur  2,  chez  les  femmes  enceintes 
albuminuriques. 

4^  Elle  est  fréquente  dans  l'éclampsie  puerpérale;  elle  n'est 
cependant  nullement  un  signe  certain  de  la  mort  du  fœtus. 

5^  Elle  se  rencontre  2  fois  sur  3,  dans  les  suites  de  couches 
compliquées  de  maladies. 

6"*  Elle  est  fréquente  après  des  interventions  laborieuses. 

?•  Elle  est  rare  après  Tavortement,  3  fois  sur  27  cas. 

8^  Elle  est  fréquente  chez  les  syphilitiques. 

De  même  Couvelaire  (14),  dans  un  article  de  juin  dernier,  for- 
mule comme  suit  ses  conclusions  qui  sont  analogues  à  celles  de 
Menu  et  Mercier  : 

1®  L'état  de  grossesse  ne  détermine  pas  par  lui-même  l'acé- 
tonurie. 

2®  La  rétention  d'un  fœtus  mort  in  utero  ne  détermine  pas  par 
elle-même  d'acétonurie . 

3*  Le  travail  de  l'accouchement  détermine  une  acétonurie 
presque  constante  (88|3  p.  100),  transitoire,  apparaissant  pen- 
dant le  travail  et  disparaissant  définitivement  dans  les  quatre 
premiers  jours  des  suites  de  couches. 

Pour  être  complet,  nous  devons  encore  signaler  le  travail  de 


( 


I 


164  DE  l'acétonurie  pendant  là  grossesse 

Lop  (15)  qui,  par  la  méthode  de  Légal,  trouva  une  acétonurie 
chez  3  femmes  au  cours  de  9  grossesses  terminées  chacune  par 
l'expulsion  d'un  fœtus  mort. 

Ces  données  bibliographiques  nous  démontrent  que  les  opi- 
nions sur  Tacétonurie  des  femmes  enceintes  et  accouchées  sont 
contradictoires.  Ces  divergences  ont  plusieurs  causes  :  comme 
il  existe  de  nombreuses  réactions  de  l'acétone  (signalons  celles 
de  Lieben  comme  telle  ou  modifiée  par  von  Gunning  et  par 
Le  Nobel,  de  Légal,  de  Reynold,  de  Bêla  et  de  Penzoldt)  (1),  les 
expérimentateurs  ont  employé  tantôt  l'une,  tantôt  Tautre  d'entre 
elles.  Elles  ne  sont  pas  non  plus  caractéristiques  pour  l'acé- 
tone. Certaines  ne  s'obtiennent  pas  avec  Turine  en  nature,  tandis 
que  d'autres  réussissent  parfaitement  dans  ce  milieu.  Ce  sont  là 
toutes  considérations  dont  les  auteurs  n'ont  pas  ou  ont  insuffi- 
samment tenu  compte  et  qui  expliquent  les  conclusions  contra- 
dictoires auxquelles  ils  sont  arrivés.  Ainsi,  pour  ne  parler  que 
des  réactions  les  plus  employées,  celle  de  Lieben  ne  s'obtient 
pas  avec  l'urine  en  nature  ;  il  faut  soumettre  d'abord  celle-ci  à  la 
distillation.  Dans  le  distillât,  au  contraire,  elle  permet  de  déce- 
ler des  traces  d'acétone  (moins  de  5  milligrammes  par  litre).  La 
réaction  de  Légal,  par  contre,  réussit  parfaitement  dans  l'urine 
en  nature  et  môme  souvent  quand  il  y  a  absence  complète  d'acé- 
tone! Elle  est  beaucoup  moins  sensible  que  la  réaction  de 
Lieben  et  ne   donne  un  résultat  positif  que  quand  le  liqtdde 
renferme  au  moins  50  centigrammes  d'acétone  par  litre  (Argen- 
son). 

Dans  nos  expériences  personnelles  nous  avons  appliqué 
d'abord  plusieurs  réactions,  pour  nous  arrêter  ensuite  à  celle 
de  Lieben.  Nous  avons  procédé  de  la  façon  suivante  :  après 
avoir  recueilli  30  ou  40  centimètres  cubes  de  liquide  par  distil- 
lation de  400  centimètres  cubes  d'urine  la  plus  fraîche  possible, 
nous  en  versons  environ  10  centimètres  cubes  dans  un  tube  à 
réaction  ;  nous  y  ajoutons  d'abord  quelques  gouttes  d'une  solu- 

(1)  Neubaubb  und  Vogel.  Anhitung  sur  qualUativen  und  quantitativen 
Analyse  des  Jlams,  1898.  Analytischer  Theil  qualitative,  Abtheilung,  p.  67. 


B0N8SB  .   165 

lion  de  Lugol  (iode,  1  gramme  ;  iodure  de  potassium,  2  grammes  ; 
eau  distillée,  30  grammes)  et  ensuite,  par  goutte,  de  la  soude 
caustique  d'une  densité  de  1.30  jusqu'à  disparition  de  la  couleur 
brune.  Quand  le  liquide  renferme  de  l'acétone,  il  se  forme  un 
précipité  laiteux  d'iodoforme  plus  ou  moins  abondant.  Comme 
l'alcool  et  l'aldéhyde  donnent  le  même  précipité,  nous  avons  de 
temps  en  temps  contrôlé  nos  résultats  par  la  réaction  de  von 
Gunning,  qui  ne  se  produit  ni  avec  l'alcool,  ni  avec  l'aldéhyde. 
Cette  réaction  diffère  de  celle  de  Lieben  en  ce  que  la  solution  de 
Lugol  est  remplacée  par  la  teinture  d'iode  et  la  soude  caustique 
par  l'ammoniaque.  Elle  donne,  en  présence  de  l'acétone  à  côté  de 
riodoforme,  un  précipité  noir  d'iodure  d'azote  qui  disparaît  peu 
à  peu,  quelquefois  seulement  après  un  à  deux  jours  et  davantage 
encore. 

Quand  le  précipité,  qui  se  dépose  au  fond  de  l'éprouvette, 
nous  laissait  des  doutes  au  sujet  de  sa  nature,  nous  l'exami- 
nions au  microscope,  en  le  dissolvant  au  préalable  dans  l'éther, 
pour  trouver  les  cristaux  caractéristiques  de  l'iodoforme  ;  ou  bien, 
nous  chauffions  le  précipité  avec  un  mélange  d'un  grain  de  soude 
caustique  et  d'une  quantité  plus  grande  de  thymol  solide  ;  en 
présence  de  Tiodoforme,  le  thymol  fond  en  prenant  une  belle 
coloration*  violette.  Nous  contrôlions  souvent  aussi  les  réactions 
de  Lieben  et  de  von  Gunning  par  celle  de  Légal,  afin  de  nous 
assurer  de  ne  pas  avoir  affaire  au  paracrésol  qui  donne  la  réac- 
tion de  Lieben,  mais  pas  celle  de  Légal. 

Nous  nous  sommes  donc  mis  dans  les  conditions  les  plus 
rigoureuses  et  les  plus  sûres  pour  découvrir  dans  l'urine  l'acé- 
tone, môme  en  minime  quantité.  Nous  avons  ainsi  examiné  les 
urines  de  chaque  jour  de  51  personnes,  avant,  pendant  et  après 
l'accouchement.  Nous  avons  commencé  nos  analyses  chez  cer- 
taines d'entre  elles,  deux  mois  avant,  et  nous  avons  pu  les  pour- 
suivre chez  d'autres  pendant  un  mois  après  l'accouchement. 

Nous  n'avons  pas  fait  d'analyses  quantitatives  ;  nous  avons  pu 
évaluer  facilement  la  quantité  relative  d'acétone  renfermée  dans 
les  produits  de  distillation.  Dans  la  rédaction  de  nos  protocoles 
qui  suivent,  nous  avons  ainsi  distingué  :  1)  des  urines  ne  ren- 


166  PB  l'acbtonubie  pendant  la  grossesse 

fermant  pas  d'acétone,  ou  2)  en  renfermant  une  petite  quantité 
que  nous  avons  désignée  sous  le  nom  de  quantité  habituelle,  ou 

3)  une  quantité  d'acétone  manifestement  augmentée,  ou,  enfin, 

4)  l'acétone  en  abondance.  Nous  avons  commencé  nos  expé- 
riences au  mois  d'avril  dernier  avant  que  nous  eussions  pris 
connaissance  du  [travail  de  Menu  et  Mercier,  et  avant  la  publi- 
cation du  travail  de  Couvelaire  qui  a  paru  au  mois  de  juin. 

Nous  donnons  d'abord  séparément  nos  observations  avec  les 
brefs  détails  qu'elles  exigent.  Nous  les  réunissons  ensuite  dans 
un  tableau  afin  que  l'on  puisse  se  rendre  rapidement  compte  des 
conclusions  qui  s'en  dégagent. 

I.  G.. .,  26  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  I.  6.  À. 
Durée  du  travail  :  quinze  heures  ;  forceps  ;  suites  de  couches  nor- 
males. N'a  pas  allaité  son  enfant. 
Du  6  au  15  mai,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  16  mai,  pendant  le  travail,  (piantlté  d'acétone  :  abondante. 
Le  17  mai,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Le  18  et  19,  en  couchos,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  20,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  nulle. 
Le  21,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  22,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  nulle. 
Du  23  au  25,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  26. 

n.  — M...,  32  ans,  IXpare,  à  terme,  0.  L  G.  A. 
Durée   du  travail  :  deux  heures.  Accouchement  et  suites  de  cou- 
ches normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  6  au  8  mai,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  9,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Du  10  au  18,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  19. 

III.  —  B...,  18  ans,  Iparc,  à  terme,  0.  I.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  quatorze  heures.  Accouchement  et  suites  de  cou- 
ches normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  19  au  23  mai,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  24,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  25  mai  au  5  juin,  quantité  d'acétone  :  habituelle;  3  fois  nulle. 
Le  6,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 


RONSSE  167 

Le  6,  en  couches,  quantité  d*acétone  :  abondante. 
Le  7,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Les  8  et  9,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  10  au  17,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  18. 

lY.  —Van  D...,  19  ans,  Ipare,  à  terme,  0. 1.  D.  P. 
Durée  du  travail  :  huit  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  6  au  11  mai,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  12,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  13,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Du  14  au  16,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  17,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  18  au  22,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
EUe  sort  guérie,  le  23. 

V.  —  Van  St. . .,  19  ans,  Ipare,  à  terme,  0. 1.  G.  A. 

Durée  du  travail  :  dix  heures  et  demie.  Accouchement  et  suites  de 
couches  normaux.  La  femme  accouche  d'un  enfant  mort  et  macéré. 
Le  23,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Le  24,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  25  mai  au  3  juin,  en  couches,  qucmtité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  4. 

VI.  —  De  N...,  26 ans,  Ipare,  à  terme,  0. 1.  G.  A. 

Durée  du  travail  :  vingt-six  heures  et  demie  ;  forceps.  Déchirure  du 
périnée  du  1«'  degré  ;  suture,  gangrène  de  la  plaie.  N'a  pas  allaité  son 
enfant. 

Du  6  au  9  mai,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  10,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone:  augmentée,  temp.  38<>,6 
après  Taccouchemement  ;  le  soir  37^,1 . 

m 

Le  11,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  12,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  nulle . 

Du  13  au  16,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  17,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  18  mai  au  10  juin,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  11  juin. 

Vn.  —  V...,  18  ans,  Ipare,  à  terme,  O.I.  G.  A. 

Durée  du  travail  :  douze  heures.  Albuminurie.  Accès  d'éclampsle 


168  DE    L*ACÉTONURIE   PENDANT  LA  GROSSESSE 

pendant  le  travail  ;  forceps,  suites  de  couches  normales  (ralbuminiirie 
persiste  pendant  quatre  jours  après  raccouchement).  N*a  pas  allaité  son 
enfant. 

Du  6  au 23  mai,  quantité  d'acétone  :  habituelle;  trois  fois  unlle. 

Le  24,  quantité  d*acétone  :  augmentée. 

Du  25  au  30,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  l^^r  juin,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  2,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Du  3  au  23,  quantité  d'acétone  :  habituelle  ;  quatre  fois  nulle. 

Elle  sort  guérie  le  24  juin. 

VIII.  —  X...,  25  ans,  Ipare,  h  terme,  0. 1. G.  A. 

Durée  du  travail  :  quatorze  heures  et  demie.    Accouchement  et 
suites  de  couches  normaux.  N'a  pas  allaité  son  enfant. 
;    Du  10  mai  au  11  juin,  quantité  d'acétone  :  habituelle  ;  cinq  fois  nulle. 

Le  12,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Le  13,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Du  14  au  16,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Les  17  et  18,   quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  19  juin  au  4  juillet,   quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  5,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Les  6  et  7,   en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Du  8  au  15,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  16  juillet. 

IX.  —  D...,  23  ans,  Ipare,  à  terme,  0. 1.  G.  A. 

Durée  du  travail  :  seize  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant  pendant  sept  jours. 
Du  23  au  25  mai,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  26 mai  au  2  juin,  quantité  d*acétone  :  habituelle. 
Le  3,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Le  4,  quantité  d'acétone  :  habituelle.  ^ 

Les  5  et  6,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Le  7,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Les  8  et  9,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  10  au  26,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  27  juin. 

X.  — M...,  19  ans,  Ipare,  à  terme,  0. 1.  D.  P. 

Durée  du  travail  :  cinq  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 


RON8SE  169 

Le25inai,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  26,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Les  27  et  28,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Les  29  et  30,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Les  31  mai  et  l^**  juin,   quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  2  au  4,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  quitte  la  Maternité  et  nous  revient  le  21  juillet. 

Le  22  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Les  23  et  24,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Le  25,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  26  juillet  au  1^^  août,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  2  août. 

XI.  —  P...,  20  ans,  Ipare,  à  terme,  0. 1.  D.  P. 
Durée  du  travail  :  quinze  heures.  Accouchement  et  suites  de  cou- 
ches normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  4  au  6  juin,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  7,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  7  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Les  8  et  9,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  10,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  11  au  16,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  17  juillet. 

Xn.  —  De  B...,  36  ans,  lUpare,  à  terme,  0.  I.  D.  P. 

Durée  du  travail  :  six  heures.  Accouchement  normal.  Insuffisance 
mi  traie  prononcée.  N'a  pas  allaité  son  enfant. 

Le  30  mai,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  31,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Les  l^^'et  2  juin,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le 3,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle.  T.  S.  38o,6. 

Le  4.  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle.  T.  M.  37o,5  ;  S.  38«,2. 

Le  5,  en  couches,  quantité  d'acétone:  habituelle.  T.  M.  37o,2;  S.  38*. 

Le  6,  en  couches,  quantité  d'acétone:  habituelle.  T.  M.  37«,2;  S.  38*. 

Le  7,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle.  T.  M.  37o,8; 
S.  40;  purge. 

Le  8,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée.  T.  M.  36«,5  ; 
S.  370,  5. 

Le  9,  en  couches:  quantité  d'acétone  :  habituelle.  T.  M.  36o,5;  S.  38^ 

LelO,  en couche8,quantité d'acétone:  augmentée.T.  M. 37«,3 ;  S.37o,2. 


170  OE  l'agétonurie  pendant  la  grossesse 

Du  11  an  15,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  16  juillet. 

XIII.  —  H...,  33  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  I.  D.  P. 

Durée  du  travail  :  six  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Les  6  et  7  juin,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Les  8  et  9,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Le  10,  quantité  d'acétone  :  nulle. 
Le  11,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  12,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Le  13,  pendant  le  travail  :  quantité  d'acétone  abondante. 
Le  13,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  14,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  15  au  18,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  19  au  23,   quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  24  juin. 

XIV.  — X...,  23  ans,  primipare,  à  terme,  0. 1.  G.  A. 

Durée  du  travail  :  quatorze  heures.  Accouchement  et  suites  de  cou- 
ches normaux.  N'a  pas  allaité  son  enfant. 
Les  G  et  7  juin,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Du  8  au  12,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Les  13  et  14,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  15,   quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  16  juin  au  3  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  4,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  5  au  7,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  8,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  9  au  16,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  17  juillet. 

XV.  —  Van  den  B...,  20  ans,  Ipare,  à  8  mois. 

Jumeaux  (l*""^  0.  I.  G.  A.,  2<' épaule  droite  antérieure).  Durée  du 
travail  :  quatre  heures.  Accouchement  normal  pour  le  premier  ; 
normal  pour  le  deuxième,  après  version  externe.  Suites  do  couches 
normales.  N'a  pas  allaité  ses  enfants. 

Le  9  juin,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Le  9  juin,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Du  10  au  12,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 


RONSSE  171 

Dn  13  au  19,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  20. 

XVI.  —  I...,  18  ans,  Ipare,  à  terme,  0. 1.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  vingt-trois  heures.  Accouchement  et  suites  de 
couches  normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  9  juin,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  10  au  15,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Les  16  et  17,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  17  au  22,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  23,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Le  24,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  25  juin  au  2  juillet,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  3  juillet. 

XVn.  —  S...,  23  ans,  Ilpare,  &  terme,  0.  L  G.  A. 
Durée  du  travail  :  trois  heures  et  demie.  Accouchement  et  suites  de 
couches  normaux.  A  allaité  son  enfant . 
Du  11  au  21  juin,  quantité  d'acétone:  habituelle;  une  fois  nulle. 
Le  22,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  23  juin  au  4  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  15,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  16,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  17,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Dn  8  au  14,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  15  juillet. 

XVni.  —De  R...,  20  ans,  Upare,  h  terme,  0.  I.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  quatre  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  16  au  20  juin,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  21,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Du  22  au  1«'  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  2  juillet. 

XIX.  —  D...,  37  ans,  Vpare,  à  terme,  0. 1.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  neuf  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  17  au  19  juin,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  20  au  22,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  23,  quantité  d'acétone  :  abondante . 


172  DE   L  ACÉTOXURIK   PBXDANT  LA  GROSSESSE 


Le  24.  pendant  le  tnvaU,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Les  24  et  25,  en  couches,  quantité  d*acéU>ne  :  augmentée. 
Dn  26  juin  an  2  juillet,  quantité  d*acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  3  juillet. 

XX.  —  S...,  28  ans.niparc,  à  tenue,  0. 1.  G.  A. 

Durée  du  travail  :  neuf  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  N'a  pas  allaité  sou  enfant. 
Le  17  juin,  quantité  d*acétone  :  habituelle. 
Le  18,  pendant  le  travaU,  quantité  d*acétone  :  abondante. 
Le  19.  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  20  au  29,  quantité  d*acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  30  juin. 

XXI.  —  Van  de  St...,  40  ans,  XlVpare,  à  terme,  0. 1.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  six  heures  et  demie.  Accouchement  et  suites  de 

couches  normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  17  juin,  pendant  le  travail,  quantité  d*acétone  :  abondante. 
Le  17,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  18,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  19  au  25,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  26  juin. 

XXn.  —  H...,  18  ans,  Ilpare,  à  terme,  0.  I.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  six  heures .  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux .  A  allaité  son  enfant. 
Du  21  au  27  juin,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  28,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Les  29  et  30,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  l*^**  juillet,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  2  au  6,  quantité  d'acétone  :  habituelle,  une  fois  nulle. 
Elle  sort  guérie  le  7  juillet. 

XXm.  —  R...,  23  ans,  Illpare,  h.  terme,  0. 1.  G.  A. 
Durée  du  travail,  trois  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  22  juin,  pendant  le  travail,  quantité  d*acétone  :  abondante. 
Du  23  juin  au  l^**  juillet,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  2  juillet. 

XXIV.  —  V...,  26  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  I.  D.  P. 


noNssE  173 

Durée  du  travail,  hait  heures.   Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 

Le  24  juin,  (piantité  d'acétone  :  abondante. 

Le  25,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Le  26,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Le  27,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  28  juin  au  5  juillet  quantité  d'acétone  :  habituelle . 

Elle  sort  guérie  le  6  juillet. 

XXV.  -T-  H. . .,  38  ans,  Ipare,  h  8  mois,  0.  I.  G.  A.  Durée  du  tra- 
vail :  dix  heures  et  demie.  Accouchement  et  suites  de  couches  nor- 
maux. N'a  pas  allaité  son  enfant. 

Le  24  juin,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  25,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée . 
Le  26,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  27,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée . 
Du  28  juin  au  2  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  3  juillet. 

XXVI.  —  Van  H. . .,  21  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  I.  G.  A.  Durée  du 
travail  :  sept  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches  normaux. 
A  allaité  son  enfant. 

Le  26  juin,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Les  27  et  28,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  29,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  30  juin  au  3  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  4  juillet. 

XXVn.  —  Gr. ..,  18  ans,  Illpare,  à  terme,  S.I.D.A. 
Durée  du  travail:  dix -huit  heures.  Accouchement  et  suites  de  cou- 
ches normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  27  juin,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Les  28  et  29,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  30,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  l«c  au  5  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  6  juillet. 

XXVin.  —  B...,  20  ans,  Ilpare^  à  8  mois. 

Jumeaux  :  1«  0.  I.  D.  P.;  2«  S.  I.  G.  A.  Durée  du  travail  :  cinq 
heures  et  demie.  Accouchement  et  suites  de  couches  normaux.  N'a 
pas  allaité  ses  enfants. 


174  OE  l'acétoncrib  pendant  la  grossesse 

Le  30  juin,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Les  l*'  et  2  juillet,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  3,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  4  au  10,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  il  juillet. 

XXIX.  —  De  Br.. .,  24  ans,  Ilpare,  à  terme,  0. 1.  D.  P.  Durée  du 
travail  :  sept  heures.  Accouchement  et  suites  découches  normaux.  A 
allaité  son  enfant. 

Du  2  au  4  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  5,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  6,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Du  7  au  13,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  14  juillet. 

XXX.  --  Vanden  S. .  .,20  ans,  Ipare, à  terme,  0.  L  G.  A.  Durée  du 
travail  :  huit  heures  et  demie.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 

Du  2  au  5  jmllet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  6^  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Le  7,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  8,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  9  au  17,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  18  juillet. 

XXXI.  —  Br. . .,  21  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  I.  D.  P.  Durée  du  tra- 
vail :  huit  heures  et  demie.  Accouchement  et  suites  de  couches  nor- 
maux. A  allaité  son  enfant. 

Le  3  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Les  4  et  5,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Le  6,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  7  au  12,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  13  juillet. 

XXXn.  —  Y*. .,  25  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  I.  G.  A.  Durée  du  tra- 
vail :  quinze  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches  normaux. 
A  allaité  son  enfant. 

Le  3  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Les  4  et  5,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Du  G  au  12,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  13  juillet 


RON5SE  175 

XXXDI.  —  M...,  19  ans,  Ulpare,  à  terme,  0.  I.  G.  A.  Durée  du  tra- 
vcdl  :  dix  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches  normaux.  A 
allaité  son  enfant. 

Le  3  juUlet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Les  4  et  5,  en  couches,  (piantité  d'acétone  :  aliondantc. 

Du  6  au  15,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  16  juillet. 

XXXIY.  —  H...,  41  ans,  Xlpare,  à  terme,  0. 1.  G.  A.  Durée  du  tra- 
vail :  dix  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches  normaux.  A 
allaité  son  enfant. 

Le  4  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  5,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Du  6  au  12,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  13  juillet. 

XXXV.  —  PL..,  29  ans,  Ilpare*,  h  terme,  0.  I.  D.  P.  Durée  du  tra- 
vail :  deux  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches  normaux.  A 
allaité  son  enfant. 

Le  7  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Les  8  et  9,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante» 
Du  10  au  19^  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  20  juillet.        • 

XXXVI.  —  E...,  30  ans,  Ilpare,  à  terme,  0.  I.  D.  P. 

Durée  du  travail  :  douze  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant 
Du  9  au  14  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  15,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  16  au  24,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  25  juillet. 

XXXVn.  —  V...,  20  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  I.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  six  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  11  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Les  12  et  13,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  14  au  21^  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
EUe  sort  guérie  le  22  juillet. 

XXXVm.  —  H..,  29  ans,  Ipare,  à  ternie^  0.  L  G.  A. 


176  D£  l'acbtonurie  pendant  la  grossesse 

Durée  du  travail  :  vingt-trois  heures.  Accouchement  et  suites  de 
couches  normaux.  Â  allaité  pendant  cinq  jours. 
Le  14  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  15,  en  couches,  quantité  d'acétone  abondante. 
Du  16  au  24,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  25  juillet. 

XXXIX.  —  H...,  24  ans,  Ilpare,  à  terme,  0.  L  G.  A. 
Durée  du  travail  :  sept  heures.  Accouchement  et  suites  de  coadies 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  18  au  28  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  29,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  30,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Les  31  juillet  et  l'"^  août,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  2,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  nulle. 
Du  3  au  9,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  10  août. 

XL.  —  Sch...,  35  ans,  Illpare,  à  terme,  0.  L  G.  A. 
Durée  du  travail  :  cinq  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  18  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d^aoétone  :  habituelle. 
Du  19  au  27,  en  couches,  quantîlé  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  28  juillet.. 

XLI.  —  Van  B...,  27  ans,  IVpare,  à  terme,  0.  L  G.  A. 
Durée  du  travail  :  trois  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  20  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  21,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Les  22  et  23,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  24  au  28,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  29  juillet. 

XLII.  —  De  Br...,  38  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  L  G.  A. 
Durée  du  travail  :  trente-neuf  heures.  Accouchement  et  suites,  de 
couches  normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  21  juillet,  quantité  d'acétone,  abondante. 
Le  22,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  23,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 


RONSSB  177 

Du  24  juillet  au  7  août,  en  couches,  quantité  d^acétone  :  habituelle  ; 
une  fois  nulle. 
Elle  sort  guérie  le  8  août. 

Xim.  —  Van  Sr. ..,  22  ans,  Ilpare,  à  terme,  0.  I.  D.  P. 

Durée  du  travail  :  quatre  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 

Du  21  juillet  au  4  août,  quantité  d'acétone  :  habituelle  ;  une  fois 
nulle. 

Le  5  août,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Du  10  au  13,  ep  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Elle  sort  guérie  le  14  août. 

XUy.  —  De  M...,  20  ans,  Ipare,  h  terme,  O.I.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  treize  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Les  22  et  23  juillet,  quantité  d'acétone,  abondante. 
Le  24,  quantité  d'acétone,  augmentée. 
Du  25  juillet  au  12  août,  quantité  d'acétone  habituelle. 
Le  13,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Du  14  au  22,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
EDe  sort  guérie  le  23  août. 

XLV.  —  Van  den  B...,  22  ans,  Ipare,  à  terme,  O.L  D.  P. 

Durée  du  travail  :  onze  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 

Le  25  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Le  26,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

Les  27  et  28,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 

Du  29  juillet  au  5  août,  en  couches,  quantité  d'acétone:  habituelle; 
une  fois  nulle. 

Elle  sort  guérie  le  6  août. 

XLYI.  —  De  B...,  19  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  I.  B.  P. 
Durée  du  travail  :  seize  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
nonnaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  26  au  28  juillet,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  29,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  30,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  31,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 

AMI.  DM  OTH.  —  TOL.  LUli  12 


] 


178  DE  l'agbtonurib  pendant  la  grossesse 

Du  !•'  au  6  août,  (piautité  d'acétone  :  habituelle;  une  fois  nulle. 
Elle  sort  guérie  le  7  août. 

XLVn.  —  De B...,  20  ans»  Ulpare,  à  terme,  0.  I.  D.  P. 

Durée  du  travail  :  quatre  heures.  Accouchement  et  suites  de  conchM 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 

Le  28  juillet,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Du  29  juillet  au  6  août,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habi- 
tuelle ;  une  fois  nulle. 

Elle  sort  guérie  le  7  août. 

XLYin.  —  Van  den  M...,  26  ans,  Ilpare,  à  terme,  0. 1.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  cinq  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches 
normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Du  2  au  11  août,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  11,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  augmentée. 
Du  13  au  21,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  22  août. 

XLIX.  —  Van  D...,  28  ans,  Ilpare,  à  terme,  0.  I.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  neuf  heures  et  demie.  Accouchement  et  suites  de 
couches,  normaux.  A  allaité  son  enfant. 
Le  6  août,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  7,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Le  8,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  9  au  15,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  16  août. 

L.  —  De  T...,  21  ans,  Ipare,  à  terme,  0.  L  D.  P. 
Durée  du  travail  :  onze  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches, 
normaux.  N'a  pas  allaite  son  enfant. 
Le  7  août,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  8  au  10,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Du  11  au  16,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérie  le  15  août. 

LI.  —  V...,  18  ans,  Ipare,  à  terme.  0.  I.  G.  A. 
Durée  du  travail  :  onze  heures.  Accouchement  et  suites  de  couches» 
normaux.  A  allaité  son  enftmt. 
Le  9  août,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  abondante. 
Le  10,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  abondante. 


RON8SE  179 

Da  11  an  17,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 
Elle  sort  guérit  le  18  août. 

Toutes  les  observations  précédetites  ont  été  prises  à  la 
Maternité  de  Gand.  Nous  signalerons  encore  deux  cas  que 
nous  avons  rencontrés  dans  notre  clientèle  privée  et  qui  sont 
assez  intéressants. 

LU.  ->  M°>*  H...,  35  ans,  lYpare,  dernières  règles  le  24  juin  1898. 
Premiers  mouvements  de  l'enfant,  commencement  de  novembre. 
Le  20  mars,  elle  éprouve  une  forte  émotion  à  la  suite  de  laquelle  elle 
ne  perçoit  plus  aucun  mouvement  fœtal.  Le  21  mars,  à  notre  examen, 
nous  diagnostiquons  une  grossesse  presque  à  terme,  présentation  de 
l'épaule  droite  postérieure.  Nous  n'entendons  pas  les  bruits  du  cœur 
du  fœtus.  Nous'  soumettons,  à  différentes  reprises,  les  urines  à  la 
distillation  comme  dans  nos  observations  précédentes  : 

Le  22  mars,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Le  28,  quantité  d'acétone  :  nulle;  crépitation  osseuse  très  mani- 
feste. 

Le  5  avril,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Le  12,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Le  20,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Le  28,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Le  5  mai,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Le  16,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Le  20,  quantité  d'acétone  :  habituelle. 

Le  26,  quantité  d*acétone  :  habituelle. 

Le  2  juin,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Le  7  mai,  pendant  le  travail,  quantité  d'acétone  :  nulle  ;  enfant  mort 
et  macéré. 

Le  9,  en  couches,  quantité  d'acétone  :  nulle. 

Les  suites  de  couches  ont  été  tout  à  fait  normales. 

Lm.  —  M»«  s...,  25  ans,  Ipare,  enceinte,  d'après  les  dernières  règles, 
de  six  à  sept  mois  ;  a  éprouvé  au  commencement  d'avril  une  forte 
émotion.  Depuis  ce  jour  le  ventre  et  les  seins  ont  diminué  de  volume. 

Le  4  mai,  nous  sommes  appelé  ;  la  dame,  en  travail,  expulsa  bientôt 
un  enfant  mort  et  macéré  de  5  à  6  mois.  Les  urines,  le  jour  de  l'accou- 
chement et  celles  du  lendemain  ne  renfermèrent  pas  une  trace  d'acé- 
tone, sptëa  distillation  préalable. 


DB  LACBTONURIB    PENDANT   LA   GROSSRBEB 


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182        DE  L  ACÉTONURIS  PBMOANT  LA  GROSSESSE 

Nos  recherches  ont  donc  porté  sar  53  cas.  On  Iremarqne 
tout  d'abord  que,  dans  l'évaluation  des  quantités  d^aoétone 
trouvées  dans  les  produits  de  distillation  des  urines,  nous 
employons  le  terme  :  quantité  habituelle.  Nos  nombreuses  ana* 
lyses  nous  font  admettre^  en  effet,  une  légère  acétonurie  nor* 
maie,  mais  qui  n'est  pas  toutefois  caractéristique  de  la  grossesse 
et  qui  existe  dans  l'organisme  le  plus  physiologique  comme 
l'ont  déjà  signalé  plusieurs  auteurs:  Vonlaksch,  Engel,  Argen- 
son,  etc.  Nous  confirmons  simplement  leurs  résultats  pour  la 
femme  enceinte  et  accouchée.  Cette  acétonurie  normale  est  asseï 
différente  d'après  les  personnes  et  varie  chez  la  môme  personne 
d'un  jour  à  l'autre.  Exceptionnellement  la  méthode  de  Lieben 
ne  nous  a  pas  donné  de  précipité  appréciable  d'iodoforme. 
Cette  absence  d'acétone,  en  quantité  appréciable,  est  rare,  et 
n'existe  même  pas  d'une  façon  permanente.  Comme  l'indiquent 
nos  protocoles,  l'acétone  fait  parfois  défaut  un  jour,  mais  le 
lendemain,  au  plus  tard  deux  jours  après,  on  la  retrouve  aa 
moins  en  quantité  normale. 

L'acétonurie  manifestement  augmentée  ou  abondante  appa* 
ratt  de  temps  en  temps  au  cours  de  la  grossesse  normale  pen- 
dant un,  deux  à  trois  jours,  sans  qu'une  cause  quelconque  en 
donne  l'explication  et  sans  qu'aucun  symptôme  pathologique 
puisse  y  faire  songer.  Ainsi,  dans  tous  les  cas  où  nous  avons  pu 
faire  les  analyses  pendant  quinze  jours  avant  l'accouchement, 
nous  observons  au  moins  un  jour,  souvent  deux  et  trois,  une 
aotHonurio  manifestement  surnormale  ;  celle-ci  se  présente 
d'une  façon  irrégulière  ;  toutefois,  dans  4  cas  sur  29,  noua 
Tuvons  rencontrée  la  veille  du  début  du  travail  réel  de  l'accou- 
ohomonl  inobservations  3, 16, 19  et  42).  • 

1.0  travail  do  l'accouchement  augmente  dans  la  pluralité  des 
ou»  manifestoment  Télimination  de  l'acétone.  Sur  les  51  obser- 
vatiouii^  30  fois  les  urines  émises  pendant  le  travail  reufer- 
luniontractHone  en  quantité  ou  simplement  augmentée,  4  fois, 
ou  dhondanto,  26  fois,  donc  dans  59  p.  100  des  cas. 

IMua  lo  travail  est  long,^plus  l'augmentation  de  l'acétonurie 
e«t  h'oquenta  et  marquée  :  si  nous  réunissons  d'une  part  nos 


RONSSE  183 

observations  dans  lesquelles  la  durée  du  travail  n*a  pas  dépassé 
huit  heures  et  demie  et,  d'autre  part,  celles  dans  lesquelles  le 
travail  a  duré  plus  longtemps,  dans  le  premier  groupe.compre- 
nant  25  observations  ^  nous  avons  trouvé  seulement  10  fois  une 
augmentation  de  Taeétonurie,  soit  dans  40  p.  100  des  cas  ;  dans 
le  second  groupe,  par  contre, comprenant  26  observations,  Tacé- 
toaurie  est  augmentée  20  fois,  c'est-à-dire  dans  77  p.  100  des  cas* 

Pendant  les  suites  de  couches,  l'acétonurie  est  augmentée,  le 
premier  jour,  dans  29  cas,  le  deuxième  jour,  dans  7  cas  et 
le  troisième  dans  1  cas  ;  donc,  sur  les  51  cas,  nous  observons 
37  fois  une  augmentation  dans  l'élimination  de  l'acétone  pen- 
dant les  premiers  jours  qui  suivent  Taccouchement,  soit  dans 
73  p.  100  des  cas.  Cette  augmentation  se  maintient  un  jour, 
dans  17  cas  ;  deux  jours,  dans  12  cas;  trois  jours,  dans  11  cas  ; 
dans  aucune  de  nos  observations  elle  ne  se  maintient  plus  de  trois 
jours.  (Nous  ne  tenons  pas  compte  deFaugmentation  de  Tacétonu- 
rie  qui  s'est  produite  le  cinquième,  le  septième  et  le  huitième  jour 
chacun  dans  un  cas  ;  nous  la  considérons  comme  accidentelle, 
se  produisant  d'une  façon  irrégulière  (comme  nous  l'avons 
observé  au  cours  delà  grossesse). 

L'influence  de  l'allaitement  sur  l'élimination  de  l'acétone 
semble  nulle.  Ainsi,  sur  les  12  personnes  qui  n'ont  pas 
allaité,  il  y  en  a  eu  9  qui  ont  présenté  une  augmentation  de 
racékomirie  pendant  les  suites  de  couches,  soit  75  p.  100  des 
cas  (qoos  faisons  naturellement  abstraction  des  cas  où  l'acéto- 
nurie simplement  augmentée  n'a  apparu  que  le  cinquième,  sep- 
tième et  huitième  jour).  Sur  les  39  femmes  qui  ont  allaité, 
28  ont  présenté  une  augmentation  de  l'acétonurie,  c'est-à-dire 
72  p.  100  des  cas. 

L'augmentation  de  l'acétonurie  pendant  le  travail  de  l'accou- 
cdiement  et  les  suites  de  couches  est  influencée  d'une  façon 
marquée  par  la  parité,  ce  qui  résulte  vraisemblablement  de  la 
différence  de  la  durée  du  travail.  Sur  28  primipares,  21  pré- 
sentent uncacétonurie  exagérée  pendant  le  travail ,  soit  75  p.  100 
des  cas,  et  sur  23  multipares  nous  en  rencontrons  seulement 
9  où  racélonuric  est  augmentée,  c'est-à-dire  39  p.  100  des  cas. 


184  DE   l'aCBTONURIB    pendant  la   GROS6B8SB 

Pendant  les  suites  de  couches,  sur  28  primipares,  25,  soit 
89  p.  100  et  sur  23  multipares,  15  seulement,  soit  65  p.  100, 
présentent  une  augmentation  de  Tacétonurie. 

Les  interventions,  la  fièvre,  Talbuminurie,  les  accès 
d'éclampsie  ne  semblent  pas  modifier  d*une  façon  sensible 
Télimination  de  l'acétone,  quoique  nous  n'oserions  conclare 
définitivement  à  ce  sujet,  les  cas  que  nous  avons  observés 
étant  trop  peu  nombreux. 

Dans  3  cas  d'expulsion  d'un  fœtus  mort  et  macéré 
(observations  5,  52  et  53),  Tacétonurie  n'a  pas  été  plus  accen- 
tuée que  dans  les  cas  normaux;  il  en  résulte  que  racéto- 
nurie  exagérée  n'est  nullement  un  symptôme  de  la  mort  dn 
fœtus,  nous  ne  pouvons  donc  pas  du  tout  confirmer  les  con- 
clusions de  Yicarelli  et  de  Knapp  ;  au  contraire,  dans  ces  trois 
cas  précités  Taugmentation  de  Tacétonurie  a  été  moins 
marquée  que  dans  les  cas  normaux. 

Accessoirement,  nous  avons  soumis  les  liquides  amniotiques 
que  nous  avons  pu  recueillir  aux  mêmes  distillations  et  réactions 
que  les  urines.  Comme  les  quantités  que  nous  avons  pu  nous 
procurer  dans  les  différents  cas  ont  naturellement  été  très 
variables,  il  nous  a  été  très  difiicile  d'apprécier  la  quantité 
relative  d'acétone  quelles  renfermaient;  il  est  cependant  facile 
d'observer  des  variations.  Sur  les  28  cas  où  nous  avons  dis- 
tillé le  liquide  amniotique,  la  réaction  de  Lieben  n'a  donné  de 
résultat  négatif  qu*une  seule  fois.  Dans  18  cas,  nous  avons 
obtenu  un  précipité  d'iodoforme  que  nous  ne  pourrions  com- 
parer à  celui  qui  correspond  à  la  teneur  habituelle  en  acétone 
des  urines.  Dans  les  9  autres,  la  quantité  d'acétone  a  été 
réellement  abondante.  Dans  ces  derniers  cas  la  quantité  d'acé- 
tone dans  les  urines  pendant  le  travail  était  également  abon« 
dante.  Nous  pouvons  donc  conclure  que  la  présence  de  l'acétone 
en  faible  quantité  est  normale  dans  le  liquide  amniotique  au 
moment  de  la  rupture  de  la  poche  des  eaux  pendant  le  travail, 
(18  fois  sur  28,  soit  65  p.  100  des  cas)  ;  mais,  souvent  aussi,  elle 
est  réellement  abondante  (9  fois  sur  28,  soit  32  p.  100  des  cas). 


RON88E  185 


BIBLIOGRAPHIE 

1.  Pbttebs.  Prager  Vierttljakrtchriftj  1657. 

2.  KUS8MAUL.  Zar  Lehre  von  Diabètes  melUtaa.  ZèUsehrifi  /Ur  physiol, 
Chemiej  XIV,  p.  471. 

3.  BOURNBTILLK  et  Tbintubieb.  Progrès  médical,  1875. 

4.  Bb  Qbnmxs.  Thèse  de  Paris,  1884. 

5»  PmrEOLDT.  Beltrftge  zur  Lehre  von  Aœtonurie.  Deutieh,  Areh.  f, 
klin.  Mèd.,  1889. 

6.  FBBBI0H8.  Ueber  den  ploetElichen  Tod,  etc.  Zntiehrift  f.  JUin,  Med,, 
1883. 

7.  VoK  IAKSOH.  1)  Ueber  path.  Acetonurie.  ZeiUehriftf.  klin,  Med,,  1882. 

2;  Vèber  Acetonurie  und  Diaoeturie,  Berlin,  1885. 
8)  Epilepsia  acetonica.  Zèiteehrift,  f.  Min,  Med,,  1885. 
4)  Wiener  med,  Woehenêohr.,  1889. 

8.  BoMMB.  L' acetonurie.  Thèse  de  Paris,  1888. 

9.  Ehokl.  Mengen  YerbaltnisB  des  Aceton.  Zeitsehrift  f,  klin,  Med,^ 
1892. 

10.  Abobmson.  Becherehes  sur  Vacétonurie,  Thèse  de  Paris,  1898. 

11.  YiOABBLLI.  Prager.  med,  Woehenschr,  1893. 

12.  L.  Knapp.  AoetoQ  im  Harn  Sohwangerer  und  Geb&render  als  Zei- 
chen  des  intra-nterin  Fruchttodes*  Centralblatt  f,  Oynak,,  1897,  p.  417. 

13.  Mebcieb  et  Menu.  De  Taoétonurie  dans  la  grossesse  et  la  paerpé- 
ralité.  Soc,  d'obstétrique  de  Paris,  1898.  Résumé  dans  le  CentralHatt  f, 
Gynâk.,  1899,  p.  69. 

14.  COUYBLAIBB.  De  l'acétonurie  transitoire  du  travail  de  raccouchement 
Ann,  de  Gynécologie  et  d'Obéi.,  1899,  jain. 

15.  Lop.  De  la  présence  de  Tacétone  dans  les  urines  en  cas  de  mort  du 
fœtus.  Oatette  des  hâpitaua,  mai  1899. 


DE  LA  SALPINGOSTOMIE 

Par  le  D'  «oaillloud, 

Chirurgien  en  chef  de  Thôpital  Saint-Joeeph. 


Lawson  l'ait,  à  qui  nous  devons,  dans  l'ablation  des  trompes 
malades,  un  des  plus  importants  progrès  de  la  gynécologie, 
voulait  qu'en  cas  de  salpingite  on  enlevât  non  seulement  les 
trompes  manifestement  malades,  mais  môme  en  cas  de  salpin- 
gite unilatérale,  la  trompe  du  côté  opposé,  quoique  saine.  Il  y 
a  longtemps  que  justice  a  été  faite  de  cette  erreur,  et  de  tout 
temps  àFécole  de  M.  Laroyenne  nous  avons  appris  à  n'enlever 
que  des  organes  dont  la  lésion  était  nettement  constatée,  et 
pour  nous  Tocclusion  tubaire  par  des  adhérences  a  toujours  été 
le  critérium  de  la  lésion. 

Il  y  a  longtemps  que  même  ces  adhérences  du  pavillon,  si 
elles  se  bornaient  à  quelques  brides  légères  et  faciles  à  détacher, 
n'étaient  pas  une  indication  nécessaire  d* ablation  et  nous  avons 
de  ces  cas  des  observations  datant  de  huit  et  neuf  ans. 

Enfin  nous  avons  fait  un  pas  de  plus  dans  la  conservation  de 
la  trompe.  Tandis  que  jadis  nous  enlevions  résolument  les 
annexes  utérines  des  deux  côtés  quand  Tacuité  et  la  persistance 
des  douleurs  légitimaient  Tintervention  abdominale,  et  que  nous 
trouvions  les  deux  pavillons  obturés,  maintenant  nous  nous 
efforçons  de  conserver  d*un  côté,  du  côté  des  moindres  lésions, 
à  droite  le  plus  souvent,  un  ovaire  et  une  trompe.  Noos 
réséquons  le  pavillon  bouché  et  adhérent,  distendu  ou  non  par 
du  liquide  et  nous  faisons  un  nouveau  pavillon  en  adaptant  par 
quelques  points  de  suture  la  muqueuse  tubaire  terminale  à  la 

(1)  Ooxntnunioation  fidteà  la  Société  de  chirurgie  de  Lyon,  le  7  décembre  1899l 


GOUILLIOUD  187 

séreuse  correspondante.  Si  la  trompe  n'est  pas  distendue  par 
un  peu  de  liquide,  nous  agrandissons  Torifice  terminal  en 
ouvrant  sur  un  centimètre  environ  le  conduit  tubaire  pour  faci- 
liter réversion  de  la  muqueuse. 

Il  est  évident  qu'il  faut  conserver  un  fragment  d'ovaire,  et,  si 
nécessaire»  le  décortiquer  de  la  couche  d'adhérences  qui  le 
rend  stérile  et  microkystique.  On  peut  joindre  à  cela  une  suture 
rapprochant  l'ovaire  de  l'orifice  tubaire. 

Lors  de  nos  premières  opérations,  nous  connaissions  les  faits 
antérieurs  de  Polk  et  de  Dudley.  Nous  avons  trouvé  la  même 
opération  pratiquée  par  Skutsch,  Martin,  Mackenroth,  etc. 
C'est  même  à  Skutsch  que  nous  devons  l'expression  de  salpin- 
gostomie. 

En  France,  la  thèse  récente  de  Montana  renferme  des  obser- 
vations de  Richelot,  Ciado,  Legueu,  Tuffier,  Delbet,  etc. 

Enfin  un  de  nos  élèves,  M.  Jarsaillon,  vient  de  faire,  sur  ce 
sujet,  une  thèse  bien  travaillée  et  limitée  à  la  chirurgie  conser- 
vatrice de  la  trompe  [thèse  de  Lyon,  1899].  Nous  ne  faisons  ici 
que  donner  nos  vues  personnelles  et  nous  renvoyons  le  lecteur 
à  la  thèse  de  M.  Jarsaillon,  pour  les  observations,  la  biblio* 
graphie  et  l'étude  complète  de  la  question. 

Dire  les  cas  où  nous  sommes  intervenus,  c'est  poser  les  indi- 
cations, telles  que  nous  les  comprenons. 

C'est  à  la  lésion  ancienne,  chronique,  opérable  à  froid  que 
nous  nous  adressons.  Jusqu^ci  ce  sont  la  persistance  des 
douleurs  et  l'infirmité  à  laquelle  elles  réduisaient  les  malades 
qui  nous  ont  fait  intervenir. 

Dans  quelques-uns  des  cas,  la  lésion  est  pour  ainsi  dire 
cicatricielle  :  les  trompes  ne  sont  pas  distendues,  elles  sont  peu 
grosses  même,  mais  bouchées,  adhérentes  au  fond  du  bassin, 
et  elles  maintiennent  l'utérus  immobile,  souvent  en  rétroversion 
irréductible.  Dans  ces  conditions,  les  malades  souffrent  au 
moindre  effort  de  la  marche  ou  du  travail. 

Dans  d'autres  cas,  c'est  à  la  salpingite  catarrhale,  déjà 
ancienne,  ou  à  l'hydrosalpinx  que  nous  avons  affaire  :  c'est 
peut-être  là  la  plus  fréquente  indication. 


188  DR   I^  SALPIHGOSTOHIB 

Dans  lea  cas  de  pyo&alpînx,  même  ancien,  nous  n'avons  paa 
oaé  la  conservation  jusqu'ici.  Les  Américains,  Polk,  Dodlej, 
n'ont  pas  hésité  à  le  faire  et  ils  l'oat  fait  avec  succès.  Le  pot 
des  salpingites  datant  de  longs  mois  est  souvent  stérile,  mais 
nous  attendons,  pour  en  laisser  la  cavité  ouverte  dans  le  péri> 
toine,  d'avoir  un  critérium  sur  pour  juger  des  cas  où  cett« 
conduite  n'est  pas  une  témérité. 

Ce  que  noua  avons  fait  dans  un  cas  de  suppuration,  c'est  le 


débridement  d'une  collection  par  le  vagin  suivant  la  méthode 
de  M.  Laroyenne,  puis,  quelques  mois  après,  la  laparotomie 
avec  ablation  des  annexes  les  plus  malades  et  coueervation  de 
l'ovaire  et  de  la  trompe  du  côté  opposé,  en  libérant  l'ovaire  de 
ses  adhérences  et  en  faisant  un  nouveau  pavillon  à  la  trompa 
bouchée.  Nous  insistons  sur  l'importance  de  cette  manière  de 
procéder,  nouvelle.  Elle  peut  permettre  de  triompher  des 
accidents  les  plus  aigus  et  cependant  de  réserver  la  possibilité 
de  conserver  à  la  femme  toutes  ses  fonctions. 

La  tbéee  de  Jarsaillon  renferme  d'autres  tentatives  très 
différentes  et  inédites  de  Jaboulay,  que  je  me  permets  de  mon- 
tionner  simplement  ici 

Il  est  évident  que  tous  les  cas  graves,  tous  les  cas  septiques, 
complexes,  avec  destruction  plus  ou  moins  complète  de  l'ovaire, 
avec  grosses   lésions  des   trompes,  doivent  être  traités  par 


GOUILLIOUD  189 

Vablation  large  des  deux  trompes,  sinon  parla  castration  abdo- 
minale totale,  de  Delagéniôre.  II  en  est  de  môme  de  la  tnber^ 
colose  des  trompes . 

Nous  devons  préciser  encore  :  en  effet,  nous  ne  proposons  la 
salpingostomie  ni  peur  les  cas  où  le  traitement  médical  ou 
gynécologique  non  opératoire  peuvent  suffire,  ni  pour  les  cas 
justiciables  de  la  méthode  de  M.  Laroyenne,  à  laquelle  nous 
restons  fidèle,  ni  pour  ceux  où  Topération  plus  radicale  de 
Péan  nous  semble  préférable.  C'est  dans  les  cas  où  le  traite- 
ment médical  n'est  plus  de  mise,  où  d'autre  part  les  méthodes 
de  Laroyenne  et  de  Péan  ne  sont  indiquées  ni  par  l'acuité  des 
lésions,  ni  parleur  complexité,  et  où  on  peut  espérer  la  conser- 
vation  des  annexes  d'un  côté  que  nous  intervenons  par  Tabdo-* 
men.  La  vue  des  lésions  nous  permet  d'opter  entre  la  castra- 
tion unilatérale  simple,  la  castration  unilatérale  avec  salpingo- 
stomie, l'opération  de  La  wson  Tait  pu  même  celle  de  Delagénière. 

Il  n'y  aurait  d'ailleurs  aucune  impossibilité  à  faire  la  salpin- 
gostomie par  la  voie  vaginale,  dans  les  cas  où  Ton  peut  abaisser 
les  annexes  et  les  soumettre  à  la  vue,  que  l'on  intervienne  par 
l'incision  postérieure  ou  par  la  colpotomie  antérieure.  Nous 
avons  jusqu'ici  préféré  la' voie  abdominale. 

Quels  sont  les  résultats  de  notre  nouvelle  manière  de  faire  ? 

Au  point  de  vue  du  danger  vital,  il  est  nul,  si  on  sait  se  bor- 
ner aux  indications  que  nous  venons  de  poser  et  si  l'on  opère 
dans  les  conditions  requises,  ou  plutôt  si  la  malade  ne  court  que 
le  risque  inhérent  à  toute  laparotomie,  je  devrais  plutôt  dire, 
à  toute  opération.  Mais  le  danger  deviendra  grand  si  on  abuse 
de  la  salpingostomie. 

On  pourrait  craindre,  si  on  se  rappelait  les  préceptes  de 
Lawson  Tait,  de  voir  survenir  des  récidives.  Il  y  en  aura  sans 
doute  si  l'on  étend  trop  les  indications  de  la  salpingostomie. 
Mais  il  n'en  a  rien  été  dans  nos  cas,  ni  dans  ceux  que  nous 
connaissons,  à  quelques  rares  exceptions  près.  A.  Martin,  de 
Berlin,  insiste  sur  l'euphorie  de  ses  opérées.  Les  nôtres  aflir- 
ment  la  disparition  de  leurs  douleurs.  A  plusieurs  reprises  nous 
leur  avons  demandé  de  quel  côté  elles  se  sentaient  le  mieux 


} 


190  DE    LA    SALPIMGOSTOMIB 

guéries,  du  côté  gauche  ou  du  côté  de  la  salpingostomie.  Il  est 
à  remarquer  que  celle-ci  correspondait  aux  moindres  lésions 
initiales  ;  mais  les  réponses  de  nos  malades  étaient  hésitantes, 
ou  même  elles  accusaient  un  moindre  soulagement  du  côté  de 
lablation  complète,  où  Ton  sentait  le  ligament  large  faire  une 
bride  cicatricielle.  Il  s'agit  donc  probablement  d'une  simple 
sensibilité  cicatricielle,  et  il  y  a  moins  de  tissu  cicatriciel  du 
côté  où  l'on  se  borne  h  libérer  Tovaire  et  le  pavillon,  celui-ci 
par  exérèse,  que  du  côté  où  Ton  enlève  ces  organes. 

L'avantage  important,  c*est  la  moindre  mutilation  de  la 
femme. 

Les  malaises  nerveux  delà  castraliou,  souvent  exagérés,  ne 
peuvent  entrer  en  parallèle  avec  les  douleurs  de  la  salpingite. 
Cependant  ils  sont  réels,  peuvent  quelquefois  être  graves,  et 
l'ablation  unilatérale  de lovairc  et  de  la  trompe  en  préserve. 

La  persistance  des  règles  est  peut-être  aussi  ou  même  plus 
utile  à  ce  point  de  vue  que  la  sécrétion  interne  de  Tovaire.  En 
tout  cas,  cette  persistance  des  règles  est  quelquefois  un 
bonheur  intense  chez  des  femmes  jeunes,  qui  ont  un  vif 
désir  de  créer  une  famille.  Je  voyais  ces  jours-ci  une  opérée 
pour  double  pyosalpinx  aigu,  toute  heureuse  de  Tapparition  de 
ses  règles  après  lopération  qu'elle  avait  craint  devoir  être  une 
plus  grave  mutilation  pour  elle. 

Mais  on  pourrait  craindre  aussi  la  persistance  des  troubles 
menstruels,  si  fréquents  dans  la  salpingo-ovarite.  Peut-être 
Qontre-indiquent-ils  la  salpingostomie  ?  Nos  malades  ont  été 
assez  bien  réglées  pour  que  nous  n'ayons  rien  à  regretter  à  ce 
point  de  vue. 

Quant  à  la  grossesse,  dont  on  laisse  Tespoir,  est-elle  pos- 
sible ?  A«t-elle  été  observée  ?  Pas  par  nous  jusqu'ici,  mais  nos 
cas  sont  peu  nombreux,  relativement  récents  et  peu  favorables 
à  la  grossesse. 

Mais  on  trouvera  dans  la  thèse  de  Jarsaillon  de  ces  cas  pro- 
bants, parce  que  la  grossesse  est  survenue  chez  des  malades 
chez  qui  on  avait  fait  l'ublation  des  annexes  d'un  côté  et  la  sal- 
pingostomie   pour    obstruction   tubaire  de  l'autre  côté   :  le 


GoniLLiouD  191; 

pavillon  artificiellement  créé  a  donc  normalement  fonctionné. 
Citons  les  cas  de  Skutsh,  de   Gersuny,    de  Mackenrodt,  de 
A.  Martin,  de  Legueu,  de  Delbet.  Ils  se  comptent  encore.  On 
peut  conclure  cependant  que  Tespoir  laissé  n*est  pas  absolument, 
illusoire. 

Les  notions  J'aualomie  pathologique  que  nous  possédons 
viennent  élucider  cette  question  de  la  possibilité  de  la  grossesse. 
On  sait,  d'après  les  recherches  de  Raymond,  la  rareté  extrême 
de  Tocclusion  de  l'ostium  uterinum,  même  dans  les  lésions  sup*- 
purées.  Ries  a  fait  des  coupes  en  séries  sur  des  moignons  do; 
trompe  amputée  près  de  la  corne  utérine.  A  sa  grande  surprise^ 
il  a  trouvé  des  trompes  perméables^  avec  un  épithélium  normal. 
Mais  le  fait  n*est  pas  constant  et  Gottschalk  a  constaté  l'obli- 
tération  du  canal  tubaire  au  niveau  de  la  ligature  et  la  persis- 
tance de  la  perméabilitésur  le  reste  du  trajet  de  la  trompe.  Tou- 
jours est-il  que  des  lésions  même  importantes  de  la  trompe 
n'amènent  son  oblitération  définitive  qu'au  niveau  du  pavillon, 
condition  favorable  à  la  possibilité  de  la  grossesse  après  la  sal- 
pingostomie. 

Souvent,  après  une  salpingite  unilatérale  post-abortive,  il  faut 
attendre  trois  ans  pour  observer  une  nouvelle  grossesse.  La 
notion  de  ce  fait  d'observation  est  même  répandue  dans  le  public, 
et  elle  m*a  permis  d'assigner  ce  délai  à  Timpatience  de  malades, 
dont  l'espoir  n*a  pas  été  déçu.  Ce  fait  prouve  qu'il  faut  un  cer- 
tain temps  pour  que  les  lésions  tubaires  se  réparent.  Quant  au 
retour  de  la  perméabilité  d'un  pavillon  bien  fermé,  je  n'y  crois 
pas,  à  voir  la  constance  de  la  stérilité  indéfinie  dans  la  double 
salpingite.  Nous  avons,  au  congrès  de  chirurgie  de  Lyon  de 
1894,  publié  14  cas  de  grossesse  chez  des  femmes  antérieu- 
rement opérées  pour  salpingo-ovarite.  Mais  nous  avons  tou- 
jours admis  que  chez  elles  la  lésion  avait  été  unilatérale,  et 
nous  ne  connaissons  pas  de  fait  établissant  le  retour  de  la  per- 
méabilité d'un  pavillon  complètement  fermé.  11  y  a  donc  lieu,  à 
ce  point  de  vue  spécial  de  la  grossesse,  de  faire  la  salpingo* 

stomie. 

La  crainte  de  voir  survenir  une  grossesse  extra- utérine  à  la 


1 


192  DE  LA  SALPING08TOMIB 

suite  de  la  salpingostomie  vient  naturellemeot  à  Tesprit  et  a  été 
exprimée  par  plusieurs  auteurs.  Mais  jusqu'ici  aucune  obser- 
vation n'est  venue  confirmer  la  légitimité  de  cette  appréhension. 
Actuellement  les  cas  de  salpingostomie  sont  assez  nombreux 
pour  qu'un  fait  isolé  de  grossesse  ectopique  qui  surviendrait 
dût  être,  pour  le  moment  du  moins,  considéré  comme  une 
exception  et  non  comme  un  fait  condamnant  la  salpingostomie. 
Le  désir  formellement  exprimé  de  guérir  de  ]a  stérilité  pourra 
être  une  indication  légitime  de  la  salpingostomie,  quand  la  sté- 
rilité devra  être  attribuée  à  une  obstruction  des  deux  pavillons. 
La  rareté  des  cas  de  grossesse  post-opératoire  suffira  pour  ne 
pas  donner  une  importance  abusive  à  cette  indication. 


REVUE  CLINIQUE 


HÉMORRHAGIES 

PAR  BËCOLLEMENT  DU  PUGENTA  NORNALENEIIT  INSÉRÉ 


Dans  la  Revue  mensuelle  de  Gynécologiey  ObsL  et  Pœd. 
(Bordeaux),  le  D^  Fieux  vient  de  rapporter  un  cas  typique 
d*hémorrhagie  rétro-placentaire,  survenu  au  début  du  huitième 
mois  de  la  grossesse.  Comme  il  s*agit  d'une  complication  aussi 
redoutable  que  rare,  qu'il  importe  que  tout  praticien  ait  bien 
présents  à  Tesprit  ses  traits  cliniques  essentiels  par  la  raison 
que,  la  plupart  du  temps,  la  vie  de  la  femme  dépendra  de 
l'exactitude  et  de  la  rapidité  de  son  diagnostic,  en  même  temps 
que  de  sa  décision  dans  la  seule  thérapeutique  à  employer,  il 
nous  a  paru  utile  de  résumer  ce  cas. 

Obs.  —  35  ans,  Illpare.  2  grossesses  antérieures  terminées  par  2  accou* 
chements  à  terme  ;  les  enfants  succombent  au  cours  du  travail.  Gros-^ 
sesse  actuelle  :  entrée  de  la  femme  à  Fhôpital,  le  5  août.  LeD<'  Fieux  la 
voit  à  11  heures,  la  femme  est  en  état  de  syncope  et  présente  les 
signes  d'une  hémorrhagie  abondante  :  décoloration  des  tissus,  peau  et 
muqueuses;  respiration  courte  et  rapide.  P.,  148  à  la  minute.  Des 
organes  génitaux  s'écoule,  à  travers  un  tamponnement,  un  sang  épais, 
spongieux,  noir&tre.  L'utérus  remonte  jusqu'au  creux  épigastrique 
et  est  d'une  extrême  dureté  ;  îl  est  ligneux  et  ligneux  dans  toute  soti 
étendue.  Pas  de  point  douloureux,  pas  de  zone  de  mollesse  pâteuse. 
Palper  impossible  ;  à  l'auscultation  rien  que  des  battements  rapides, 
synchrones  avec  le  pouls  maternel.  Le  tamponnement  enlevé,  le  tou- 

AMM,  m  OTV.  —  VOL.  Un.  13 


194  HÉMORRHÀGIBS   PAR   DÉCOLLEMENT  DU    PLACENTA 

cher  vaginal  fournit  les  renseignements  suivants  :  dans  le  vagin,  cail- 
lots nombreux,  mous  et  noirâtres.  Au  fond  du  vagin,  le  segment 
inférieur  forme  une  calotte  tendue  et  saillante,  difficile  &  déprimer. 
Le'col,  très  élevé  et  dévié  à  gauche,  ne  présente  aucune  modification  du 
travail.  L'orifice  externe  est  perméable,  mais  l'orifice  interne  est  com- 
plètement fermé  et,  entre  les  deux,  le  conduit  cervical  mesure  de 
30  à  35  millimètres.  Diagnostic  :  hémorrhagie  par  décollement  du 
placenta  normalement  inséré.  L'examen  des  urines  y  révèle  une  forte 
proportion  d'albumine,  constatation  bien  en  rapport  avec  le  diagnostic. 
Renseignements  obtenus  :  dernières  règles  du  18  au  20  décembre;  la 
grossesse  est  donc  vers  le  huitième  mois  :  elle  a  évolué  d'une  manière 
assez  régulière  pour  que  la  femme  n'ait  ,pas  eu  à  consulter,  jusqu'au 
jour  de  l'accident,  médecin  ou  sage-femme. 

Devant  l'état  grave  de  la  femme,  le  D<^  Fieux  se  décide  non  pas  à  pro- 
voquer seulement  l'accouchement,  mais  à  le  terminer  aussi  rapidement 
que  possible  :  <  Je  fais  placer  la  malade  en  position  obstétricale  et,  pen- 
dant que  l'on  injecte  sous  la  peau  500  grammes  de  sérum  salé,  je  me 
mets  en  demeure  d'attaquer  le  col.  En  trois  minutes,  j'arrive  à  fran- 
chir l'orifice  interne,  j'y  passe  deux  doigts,  je  romps  les  membranes 
et  j'introduis  sans  peine  le  grand  modèle  du  ballon  de  Ghampetier. 
Pendant  vingt  minutes,  je  pratique  la  manœuvre  qui  consiste  à  vider, 
à  tirer,  puis  à  remplir  de  nouveau,  etc.  Mais,  pendant  ces  vingt  minutes, 
je  ne  gagne  rien.  Je  rejette  la  ballon,  espérant  avec  la  main  arriver  plus 
vite  à  ouvrir  l'utérus.  J'introduis  d'abord  deux  doigts^  puis  très  rapi- 
dement trois  et  quatre,  et  enfin,  au  bout  de  huit  à  dix  minutes,  la  main 
entière  en  fuseau  a  franchi  l'orifice  utérin.  » 

Fœtus  en  présentation  du  siège,  mode  des  fesses  ;  abaissement  et 
saisie  du  pied  antérieur  (procédé  de  Pinard(,  et  extraction  un  peu 
plus  laborieuse  pour  la  tète  retenue  un  instant  au  niveau  de  l'orifice 
externe  ;  ïé  fœtus  extrait,  sortie  immédiate  du  placenta  se  présentant 
par  sa  face  fœtale  avec  toutes  ses  membranes.  Dans  la  coupe  rétro- 
placentaire,  énorme  caillot  noir  de  300  grammes,  et  200  grammes  de 
sang  jioisseux  ;  une  demi-heure  après  le  début  de  l'intervention,  l'utérus 
était  entièrement  vidé.  Une  hémorrhagie  post-partum  avait  été  tôt  arrê- 
tée par  l'introduction  de  la  main  combinée  avec  une  injection  chaude. 

Nouvelle  injection  de  sérum^  Champagne,  alcool.  Suites  de  couches 
simples  ;  diminution  de  l'albumine.  Exeat  dix  jours  après  l'accouche- 
ment, la  femme  étant  parfaitement  rétablie. 

Placenta  :  11  pesait  380  grammes  et  était  aplati  en  godetà  son  centre. 


RBTUB   CLINIQUE.  —    LABUSQUIÈRB  195 

DaDS  Tanalyse  dont  il  accompagne  cette  observation,  le 
D'  Fieux  montre,  en  commentant  les  autres  procédés  théra- 
peutiques, la  supériorité  de  la  méthode  qu'il  a  suivie  et  en  par- 
ticulier la  supériorité  de  la  dilatation  manuelle  sur  la  dilatation 
avec  lé  ballon.  11  a,  en  effet,  obtenu  en  quelques  minutes  avec 
la  main  ce  que  l'emploi  méthodique  du  ballon  de  Champetier 
n'avait,  pour  ainsi  dire,  pas  commencé  après  vingt  minutes.  Or, 
dans  ce  cas  comme  dans  les  pareils,  où  la  situation  est  très 
grave  et  où  le  salut  de  la  femme  est  suspendu  à  des  délais  très 
courts,  les  minutes  sont  précieuses.  11  faut  aussi  vite  que  pos- 
sible vider  l'utérus  et,  quand  cette  évacuation  rapide  par  les 
voies  naturelles  paraît,  pour  une  raison  quelconque,  rigidité, 
étroitessedes  parties  molles,  sténose  pelvienne  considérable,etc., 
irréalisable,  on  peut  être  conduit  à  y  procéder,  après  cœlioto- 
mie  abdominale,  par  la  césarienne.  Autrefois,  cette  complication 
de  la  grossesse  et  de  Faccouchement,  grave  surtout  pendant  la 
grossesse,  parce  que  rien  n'est  alors  préparé  pour  la  seule  thé- 
rapeutique efficace,  Févacuation  de  l'utérus,  était  mal  connue  des 
praticiens,  et  peu  développée  même  dans  les  traités  classiques. 
A  l'heure  actuelle,  il  n'en  est  pas  de  même.  Et  dans  le  tome  III 
du  Tra,ité  de  l'Art  des  Accouchements  de  Tarnier  et  Budin, 
on  en  trouve  l'étude  très  détaillée.  M.  le  professeur  Pinard 
s'est,  d'autre  part,  très  occupé  de  cette  question  si  importante 
de  la  pratique,  et  dans  ses  Eludes  d'anatomie  obstétricale  et 
pathologique^  en  collaboration  avec  Yarnier,  iigure  une  très 
belle  planche,  illustration  typique  de  cet  accident.  Sans  vouloir 
insister  autrement  sur  la  bibliographie  de  la  question,  nous 
nous  bornerons  à  signaler  encore  deux  très  bonnes  thèses, 
inspirées  par  le  professeur  Pinard,  et  basées  sur  des  maté- 
riaux cliniques  de  la  Clinique  Baudelocque,  thèses  de  MM. 
Rousseau-Dumarcet  (1892)  et  Marc  Lehman  (1898),  où  le  lec- 
teur trouvera  tous  les  renseignements  désirables. 

R.  Labusquiàre. 


THÉRAPEUTIQUE  GYNÉCOLOGIQUE 


NOUVEAU  PROCÉDÉ  OPÉRATOIRE 

POUB  LA 

CURE  DES  FISTULES  YÉSICO-UTERO-VAGINALES  PROFONDES 

Par  N.  Iterdeacii  (1). 


L*auteur  rappelle  très  brièvement  les  principales  méthodes  de  traite- 
ment imaginées*  pour  cette  variété  particulièrement  compliquée  de 
fistules  uro-génitales  :  1)  la  méthode  de  Jobert  de  Lamballe,  hysUro- 
cleiêis  véHcal,  dans  laquelle,  la  lèvre  postérieure  du  col  est  avivée  et 
suturée  à  la  paroi  vésico-vaginale.  Méthode  qui  serait  passible 
d'objections  multiples  :  a)  elle  est  inapplicable,  par  exemple,  quand  les 
lésions  sont  trop  considérables,  quand  la  lèvre  postérieure  est  entiè- 
rement détruite;  b)  les  femmes  sont  condamnées  à  la  stérilité; 
c)  Tabouchement  de  Tutérus  dans  la  vessie,  le  mélange  de  leurs  sécré- 
tions respectives,  peuvent  devenir  le  point  de  départ  d^accidents 
divers,  vers  Turetère,  le  rein,  l'utérus,  les  annexes,  etc. 

2)  La  méthode  d^utéro-pkuUie  de  Freund.  Ce  chirurgien  ouvre  le 
Douglas,  retourne  l'utérus  dans  le  vagin,  de  façon  que  la  face  posté- 
rieure de  l'organe  regarde  vers  la  vessie  et  le  fond  en  avant,  puis 
suture  à  la  paroi  vésico-vaginale  la  paroi  utérine  postérieure  préala- 
blement avivée.  Il  établit  ensuite,  par  la  résection  d'un  fragment  de 
issu  utérin  au  niveau  du  fond  de  la  matrice,  un  canal  destiné  à  per- 
mettre l'écoulement  menstruel.  Les  défauts  de  ce  mode  opératoire 
seraient  :  a)  de  n'être  applicable  que  si  le  col  est  détruit  et  l'orifice 

(1)  Cent,/,   é?y«i.,1900,  m  6,  p,  170. 


THBBAPEUTIQUE  GYNÉCOLOGIQUE  197 

fenné.  Quand  il  n'en  est  pas  ainsi,  il^  i^&nt  d*abord  exciser  le  col  puis 
oblitérer  rorifice.  Ces  conditions,  indispensables,  limitent  par  suite 
les  indications  de  ce  procédé  opératoire. 

3)  La  méthode  suivie  par  Hégar,  d'après  la  pratique  américaine  : 
avivement  du  moignon  de  la  lèvre  antérieure  du  col  et  suture.  Mais 
on  risque  de  blesser  le  péritoine,  puis  la  réunion  à  une  première 
tentative  de  deux  tissus  aussi  différents  que  Tutérus  et  la  paroi  vésico- 
vaginale  est  bien  aléatoire  ;  enfin,  il  est  des  cas  où  la  lèvre  antérieure 
du  col  est  tellement  lésée  qu'elle  ne  peut  plus  être  avivée. 

C'est  précisément  l'insuffisance  de  ces  divers  procédés  pour  la  cure 
des  fistules*  vésko-tUéro-vaginaleB  profondes  qui  a  poussé  certains 
chirurgiens  à  adopter  la  voie  abdominale,  pratique  que  l'auteur  estime 
ne  devoir  être  qu'exceptionnelle  et  réservée  aux  cas  dans  lesquels 
l'état  particulier  du  va^,  une  étroitesse  excessive,  par  exemple, 
empêchent  l'intervention  à  travers  ce  canal. 

n  s'est  donc  appliqué  h  trouver  un  procédé  de  nature  à  parer  aux 
difficultés  diverses  et  nombreuses  que  présente  le  traitement  de  ces 
fistules  profondes,  et  celui  qu'il  a  conçu  lui  aurait  donné,  dans  trois  cas 
typiques,  des  résultats  excellents.  Le  principe  capital  de  ce  procédé 
consiste  en  cela,  que  la  perte  de  substance  de  chaque  organe  est  iselément 
réparée,  sans  troubler  en  rien  leurs  fonctions  et  leurs  rapports. 

Ce  procédé  de  l'auteur  nous  rappelle,  au  moins  partiellement,  celui 
qu'en  particulier  Walcher  et  Wdifler  ont  appliqué,  plusieurs  années 
auparavant,  au  traitement  des  fistules  vésico- vaginales.  Ils  insistaient 
en  effet,  sur  l'importance  qu'il  y  a  à  séparer  la  vessie  du  vagin,  h  libérer 
les  adhérences  et  à  suturer  séparément  ces  deux  organes. 

Procédé  opérotcilre  de  l'aniemr. 

INDICATIONS  GénéRALBs.  —  Il  cst  préférable  de  n'intervenir  que  les 
suites  de  couches  complètement  terminées,  six  à  huit  semaines,  d'après 
Hégar,  à  une  époque  où  les  bords  de  la  fistule  sont  débarrassés  de 
tous  produits  de  sphacèle  et  en  état  de  se  réunir.  Plus  tard,  les  bords 
sont  couverts  de  cicatrices,  moins  vasculaires  et  peu  mobilisables. 
Il  faut  également,  quelque  temps  avant  d'opérer,  préparer  soigneuse- 
ment le  champ  opératoire.  Lavages  quotidiens  avec  des  solutions 
boriquées;  application  de  pommades  à  l'acide  borique  et  au  sous-nitrate 
de  bismuth.  Faire  l'opération  sous  la  narcose.  Employer  plutôt  l'éther, 
qui  permet  une  intervention  plus  longue  et  amène  moins  de  dépression. 
Placer  la  malade  dans  la  position  dorso-sacrée  avec  les  cuisses  forte- 


198  LA   CURE    DBS   FISTULES    VBSICO-UTÉRO-YAGINALES 

ment  relevées,  ce  qni  élève  le  bassin.  Dans  cette  posture,  les  parois 
abdominales  sont  relâchées,  la  fistule  plus  accessible,  et  la  paroi 
antérieure  du  vagin  plus  fortement  tendue. 

TEGHifiouB  OPÉRATOIRE.  —  Elle  comproud  quatre  temps:  1)  libération 
et  traitement  de  Tutérus;  2)  division  de  la  paroi  vésioo-vaginale  et 
oblitération  de  la  solution  de  continuité  de  la  vessie  ;  3)  ouverture  du 
péritoine  et  colpo-cœliorrhaphie  ;  4)  réfection  du  yagin  et  vagino-fixation 
de  Tutérus. 

1)  Libéraiion  et  traitement  de  V utérus,  —  Toutes  les  précautions  anti- 
septiques étant  prises,  on  refoule  à  Taide  du  spéculum  la  paroi  vagi- 
nale  inférieure,  et  on  libère  le  vagin  de  toutes  les  adhérences  cicatri- 
cielles. On  découvre  la  fistule  et  on  la  rend  accessible.  Existe-t-il  une 
occlusion  du  vagin,  on  rend  d'abord  la  fistule  accessible  par  une 
incision  uni  ou  bilatérale. 

Le  vagin  est-il,  au  contraire,  ouvert,  le  moignon  du  col  est  saisi  et 
attiré  aussi  bas  que  possible.  De  chaque  côté  de  la  fistule,  et  sur  les 
culs-de-sac  latéraux,  on  incise  la  paroi  vaginale  sur  le  col,  ainsi  que  le 
montre  la  figure  1,  afin  de  libérer  la  face  antérieure  de  l'utérus.  A 
travers  cette  incision  on  décolle,  avec  les  doigts  ou  avec  les  ciseaux^ 
la  vessie  jusqu'au  cul-de-sac  vésico-utérin.  Mieux  vaut  ne  pas  ouvrir 
le  péritoine  pour  éviter  la  contamination  de  la  cavité  péritonéale  par 
l'urine  qui  s'écoule  incessamment.  Mais  cette  ouverture  ne  peut  pas 
toujours  être  évitée,  lorsque  par  exemple  la  destruction  du  col  est 
considérable  et  que  de  ce  fait  le  repli  péritonéal  est  descendu  très  bas. 
L'utérus  décollé  et  préparé,  on  procède  à  la  réparation  de  ses  lésions. 
Les  cavités  utérine  et  cervicale  sont  nettoyées  avec  la  curette  tranchante 
et  avec  une  solution  boriquée  à  3  p.  100.  On  avive  ensuite  les  bords 
de  la  perte  de  substance  utérine,  on  les  rapproche  et  on  les  réunit 
par  une  suture  interrompue  au  catgut,  en  ayant  soin  que  les  fils 
restent  dans  la  couche  musculaire,  en  dehors  de  la  cavité  utérine. 
En  général,  deux  à  trois  sutures  suffisent  peur  restauror  complète- 
ment le  col. 

Mais  cette  réfection  du  col  n'est  pas  toujours  possible.  Quand  les 
lésions  sont  trop  considérables,  mieux  vaut  exciser  ce  qui  reste  du  col 
et  traiter  la  plaie  utérine  comme  une  plaie  quelconque  d'amputation. 

2)  Ùivinon  de  la  paroi  véaico-vagiftale  et  oblitération  de  la  solution  de 
continuité  de  la  vessie,  —  A  partir  des  incisions  latérales  du  vagin,  faites 
dans  le  premier  temps  de  l'opération,  on  sépare  avec  les  ciseaux  ou 
le  bistouri  les  bords  vaginaux  de  la  fistule  des  bords  vésicaux  sur  une 


TMÂPAPEUTIQUE  GYNECOLOGIQUE 


199 


étendue  de  deux  h  trois  centim.,  de  façon  à  donner  à  la  paroi  vésicale 
la  mobilité  désirable.  Grâce  &  rincision  de  la  paroi  vésico- vaginale 
et  au  décollement  de  la  vessie  de  Tutérus,  on  peut  ensuite  amener  la 
fistule  jusqu'à  la  vulve  et  procéder  avec  facilité  h  l'oblitération. 

Pour  fermer  la  vesssie,  on  fait  une  suture  au  catgut  à  double  étage: 
d*abord  une  suture  en  bourse,  sous-muqueuse,  au-dessous  du  bord 
de  la  muqueuse  vésicale.  Si  Ton  serre  ce  fil  après  avoir  eu  la  précau- 
tion de  relever  les  bords  de  la  soli^tion  de  continuité  vers  la  cavité 


Fio.  1.  —  Perte  de  enbstance  au 
niveau  do  vagin  et  de  ruténis. 
L'aténu  est  attiré  en  bas,  on  voit 
les  2  incisionfi  latérales  pratiquées 
sur  le  vagin. 


FiG.  2.  —  Division  de  la  paroi  vé- 
sico-vaginale  et  ouverture  de  la 
cavité  péritonéale. 


vésicale  avec  une  sonde  cannelée,  on  ferme  la  fistule.  Dans  certains 
cas,  soit  qu'on  ne  puisse  amener  la  fistule  assez  près,  soit  que  la  déchi- 
rure soit  trop  profonde,  on  est  forcé  de  modifier  ce  mode  de  suture. 
Dans  un  cas,  par  exemple,  la  moitié  antérieure  de  la  fistule  fut  traitée 
de  cette  façon,  ce  qui  réduisit  Torifice  à  fermer,  tandis  que  l'autre 
moitié  fut  oblitérée  par  une  suture  h  points  interrompus.  Pour  termi- 
ner la  cystorrhaphie,  on  pratique  au-dessus  de  cette  suture  sous 
muqueuse  une  deuxième  suture  musculo-musculeuse  continue  ou  à 
points  séparés.  On  s'assure  ensuite,  à  l'aide  d'une  injection  boriquée 


200  LA   CUnB   DES   FISTULKB    VÉSICO-DTÉBO- VAGINALES 

qne  la  suture  est  suffi sammeut  solide  et  la  Fistule    com|dètemeiit 
tonnée. 

3)  Ouverture  du  péritoine  et  colpo-etdiorrltaphit,  —  Ou  ouvre  ensuite 
le  péritoine  au  niveau  du  cnt-de-Bac  vaginal  antérieur,  par  la  brèche 
pratiquée  en  celle  région  ;  puis,  l'on  saisit  avec  des  innces  le  feuillet 
périlonéal  antérieur  qu'on  atUre  en  bas  pour  le  fixer  &  la  paroi  vagi- 
nale, par  quelques  sutures  au  catgut,  au  niveau  du  point  le  plus 
déclive  de  la  division  de  la  paroî  vésioo-vaginale  (fig.  3).  H  résulte  de 


Fia.   3.  —  ÂppUcntion   des   Buturei  :  Kntare  TËBÏOble  à  double  éUffe, 

a)  souB-muqueuio,  h)  musculeuse. 

Lame  pérttonêale  antériours  abaissée  et  Siée  au  vagiD,  La  paroi  da  vagin 

Mt  Usée  au  col  restauré. 

celte  inclusion  de  la  séreuse  péritonéale  une  sorte  de  surface  nouvelle 
qui  renforce  la  suture  vùsicalc  cl  assure  sa  fixité. 

Il  est  vrai  que,  dons  un  certain  nombre  de  cas,  le  cul-de-sac  péri- 
lonéol  ayant  été  dclruil  à  la  suite  de  détabrements  considérables  ou  ne 
pouvant  Être  atteint,  obligation  sera  de  so  passer  de  cette  partie  de 
l'opération . 

4)  Ré/eclion  du  vagi»  et  vaghio-fixalion  de  l'utérai.  —  Tandis  que 
l'utérus  est  encore  fixé  avec  des  pinces,  on  l'attire  le  plus  possible  de 
façon  h  rendre  sa  surface  antérieure  bien  accessible.  Puis,  par  deux 
sutures  temporaires,  on  fcimc  la  plaie  vaginale.  On  procède  alors  à  la 
vagi  DO- fixation  de  l'nlénis,  les  fils  étant  conduits  de  gaucbe  à  droite  et 


TUénAPECTIQUE   GYNBCOLOGIQQB  201 

inlâvssanl  auccessivement  la  lèvre  gauche  de  l'iucisioD  vaginale,  la 
parlie  inférieure  de  rulërua  et  la  lÈvrc  droite.  Au  cas  où  ces  fils  no 
fermeraient  pas  suffisamment  l'incision  du  vagin,  on  appliquerait 
plusieurs  plusieurs  sutures  vaginales  intermédiaires.  On  traite  de 
mime  les  incisions  latérales  quand  elles  sont  trop  étendues  ;  on  les 


Fio.  4.  —  DiipoeitioD  des  fila  pour  Fio.  5.  — Aipoct«iiit6rieur  duchamp 

1»  vigiDO-lîxation  de  l'utfiruB  et  la  opératoire,    l'opération    terminée. 

TCstaorstion  du  cul-de-aac  vaginal  Suture  de  la  plaie  vaginale  et  flU 

aotérlenr.  rC^nlisantla  vagino- fixation  de  l'u- 

dîminue  en  suturant  1c  vagin  su  col  ;  il   faut  que  l'incision  voginalc 
soit  entièrement  fermée  (fig.  (4  et  S). 

TRAtTiMiNT  {•osT-opËRAToiRB .  —  Dûns  Ib  vcssie,  une  sonde  de  Nélalon 
k  demeure;  dans  le  vagin,  tampon  de  ga7.e  iodotorméc.  Deux  fois  [Mir 
jour,  irrigations  vésicsics  h  l'eau  boriquéc,  en  évitant  tout  excès  de 
pression  intra-vi;sicale  pour  ménager  les  sutures.  Le  calliétcr  vésical 
fonctionne- t-il  insuirisammcnt,  on  le  cbangc.  Tous  les  deux  jours, 
renouveler  le  tamponnement  du  vagin  Au  lit,  t'opéréc  ganle  le  déçu* 
bitns  dorsal  ou  latéral,  nvec  les  jambes  fléchies  pour  mettre  la  paroi 
abdominale  dans  le  relâchement.  Le  calbi^ter  est  supprime  du  sixième 
au  neuvième  jour,  et  remplacé  par  des  eatbélérismes  quotidiens  mul- 
tiples ;  la  miction  spontanée  n'est  autorisée  que  plus  lard.  Le  dixième 
jour,  enlèvement  des  sutures.  II.  LABUSQUitiiB. 


REVUE  DES  SOCIÉTÉS  SAVANTES 


Société  anatomique  (1). 

Hernie  inguinale  congénitale  de  la  trompe  ganche,  par  Pibrrb 
WiART  (p.  59).  —  Sujet  féminin  hydrocéphale,  &gé  de  6  mois  envi- 
ron, deramphithéàtredeClamart.  Après  ouverture  de  l'abdomen,  on  peut 
voir  Tutérus  très  fortement  dévié  à  gauche,  la  corne  de  ce  côté  étant 
au  contact  de  la  paroi  pelvienne  et  regardant  en  avant  et  h  gauche  vers 
Torifice  abdominal  du  canal  inguinal.  L'ovaire  situé  dans  la  fosse  iliaque 
interne  atteint  presque,  par  son  extrémité  antérieure^rorifice  inguinal.  La 
trompe  et  le  ligament  rond  s'engagent  dans  cet  orifice,  et  tous  les  deux 
sont  attachés  à  sa  partie  inféro-exteme  par  un  court  méso  commun. 

A  droite,  la  trompe  et  Fovaire  ont  leur  situation  normale. 

A  l'extérieur,  rien  de  visible  avant  la  dissection  ;  pas  tn^ce  de  tumeur. 
Lorsque  la  peau  est  enlevée,  on  constate,  du  côté  gauche,  un  sac  péri- 
tonéal  du  volume  d'un  petit  pois  environ,  qui  fait  issue  par  Torifice 
externe  du  canal  inguinal.  Ce  sac  contient  la  trompe  qui  y  est  ainsi 
disposée  :  elle  est  un  peu  bosselée,  flexueuse^  enroulée  de  dehors  en 
dedans,  formant  presque  un  0  complet,  si  bien  que  le  pavillon,  qui 
regarde  en  avant,  vient  presque  au  contact  du  segment  de  trompe  qui 
sort  immédiatement  de  Torifice.  L'organe  est  attaché  au  sac,  sauf  au 
niveau  du  pavillon,  par  un  méso  très  court  qui  s'attache  à  la  partie 
postérieure  de  ce  sac. 

Cette  observation  est  à  rapprocher  de  celle  publiée  par  Fauteur  en 
juillet  1897  ;  mais  elle  en  diffère  par  un  point  de  détail  très  important, 
c'est  l'adhérence  do  la  trompe  au  sac. 

Dans  la  première  observation,  la  trompe  était  libre  de  toute  adhé- 
rence, aussi  bien  au  niveau  de  l'orifice  inguinal  interne  que  dans  le 
sac.  Dans  le  cas  présent,  au  contraire,  il  y  avait  un  méso  qui  attachait 
la  trompe  à  la  partie  postérieure  du  sac. 

Les  hernies  inguinales  de  la  trompe  passent  pour  être  rares  ;  Schultz, 
dans  sa  thèse,  n'a  pu  en  réunir  que  12  cas. 


(1)  GommunicationB  relatives  à  l'obstétrique  et  à  la  gynécologie  faîtes  à 
la  Société  en  1899. 


SOCIÉTÉ    ANATOMIQUE  203 

M.  Demoulin  a  opéré,  cette  année,  un  cas  de  hernie  de  la  trompe,  où 
y  avait  adhérence  avec  le  sac  ;  la  traction  pouvait  amener  Tovaire 
au  jour. 

Fibro-myôme  aborigène  du  ligament  large,  par  M.  V.  Gaippoif  (p.  79). 
—  Femme  de  32  ans,  morte  dans  le  service  de  M.  Chauffard,  à  l'hôpital 
Gochin. 

La  tumeur  demeurée  absolument  latente,  indépendante  de  Tutérus, 
des  trompes  et  des  ovaires,  occupe  ia  région  externe  du  ligament  large 
du  côté  droit,  au  point  où  ce  repli  vient  se  perdre  sur  la  paroi  pel- 
vienne. Du  volume  d'un  gros  œuf  de  canard,  elle  est  lourde  et  très 
facile  à  mobiliser  dans  le  petit  bassin.  L'utérus,  d  un  volume  plutôt 
petit,  est  fortement  rétrofléchi  ;  le  corps  fait  avec  le  col  un  angle  sen- 
siblement droit,  ouvert  en  arrière  ;  le  fond  est  tombé  dans  le  cul-de- 
sac  de  Douglas  et  le  fibrome  est  appuyé  sur  la  face  antérieure  de  ce 
fond  utérin,  qu'il  maintient  dans  sa  situation  défectueuse. 

Vaguement  bosselée,  la  tumeur  est  tapissée  par  le  péritoine  dans  la 
plus  grande  partie  de  sa  surface;  la  séreuse  peut  glisser  sur  elle^  gr&ce 
h  la  présence  d'une  couche  de  tissu  cellulaire  lâche  qui  l'entoure  de 
toutes  parts.  Parsemée  extérieurement  d'arborisations  veineuses,  elle 
est  reliée  à  l'ovaire  par  un  méso  allongé  dont  la  direction  continue,  en 
partant  de  l'extrémité  externe  de  l'ovaire,  l'axe  du  ligament  large  lui- 
même,  prolongé  depuis  l'ovaire  jusqu'au  bord  interne  du  psoas;  en  ce 
point,  bord  du  psoas,  un  nouveau  méso  péritonéal  part  du  point 
opposé  de  la  tumeur,  qui  se  trouve  ainsi  comprise  entre  deux  pédi- 
cules, l'externe  étant  d'ailleurs  purement  virtuel.  Ce  pédicule  externe, 
qui  ne  devient  bien  apparent  que  lorsqu'on  exerce  une  traction  sur  la 
tumeur,  comprend  dans  son  épaisseur  le  faisceau  vasculaire  utéro-o va- 
rien  droit,  lequel  tapisse  la  face  postérieure  du  fibrome  avant  de  venir 
se  perdre  dans  la  trompe  et  l'ovaire  correspondants. 

La  dissection  de  ces  vaisseaux  utéro-ovariens,  à  partir  du  bord 
externe  de  la  tumeur,  point  où  ils  prennent  contact  avec  elle,  montre 
combien  leurs  connexions  sont  intimes  avec  le  tissu  du  fibrome.  Au 
lieu  de  rester  groupés  en  un  faisceau  unique,  passant  entre  le  péri- 
toine et  la  tumeur,  côtoyant  simplement  celle-ci,  les  vaisseaux  utéro- 
ovariens  s'appliquent  fortement  contre  le  fibrome,  s'éparpillent  à  sa 
face  postérieure  et  envoient  des  ramifications  dans  la  profondeur  ;  la 
veine,  volumineuse,  se  rend  directement  à  l'ovaire,  tandis  que  l'artère, 
primitivement  accolée  à  la  veine,  s'en  détache  sur  le  fibrome  pour 


204  SOCIÉTÉS    SAVANTES 

décrire  une  courbe  à  convexité  supérieure  et  venir  plus  loin  aboutir 
au  bile  de  Tovaire  comme  la  veine  satellite. 

La  tumeur  est  dure,  ferme,  lourde  ;  h  la  coupe,  on  a  l'aspect  classique 
du  fibro-myôme  :  surface  criant  sous  le  scalpel,  d*un  gris  rosé,  présen- 
tant des  couches  concentriques  dans  les  portions  périphériques,  des 
tourbillons  de  fibres  dans  la  partie  centrale.  La  coupe  montre  encore 
que  le  fibrome  est  unique,  et  non  formé  par  la  réunion  de  plusieurs 
tumeurs,  comme  le  portait  à  penser  la  légère  lobulation  de  la  surface. 

L'uretère  droit  est,  par  comparaison  avec  celui  du  cdté  gauche,  un 
peu  distendu. 

L*utérus  présente  un  petit  œuf  de  Naboth  sur  une  des  lèvres  du 
museau  de  tanche.  La  muqueuse  du  corps  et  du  col  est  peut-être  un 
peu  congestionnée,  mais  la  paroi  n'offre  aucune  trace  de  métrite  parcn- 
chymateuse. 

Du  côté  de  la  tumeur,  Tovaire  parait  normal  ;  la  trompe  est  simple- 
ment congestionnée.  En  avant  de  la  trompe,  on  trouve  deux  petits  kystes 
pédicules  à  parois  minces,  Tun  gros  comme  un  grain  de  mil,  Tautre 
comme  un  gros  pois. 

Du  côté  gauche,  Fovaire  et  la  trompe  ne  présentent  de  particulier 
qu'un  kyste  à  contenu  citrin,  gros  comme  un  pois,  dans  l'épaisseur 
du  mésosalpinx,  faisant  saillie  à  la  faco  antérieure  de  ce  repli. 

Le  poids  total  de  la  pièce  (utérus,  ovaires,  trompes  et  tumeur)  est  de 
193  grammes. 

La  malade  qui  portait  ce  fibro-myôme  latent  avait  été  réglée  à  l'âge 
de  15  ans,  et  la  menstruation  était  parfaite  depuis  cette  époque.  Elle  eut 
trois  enfants,  bien  portants,  le  dernier  quatorze  mois  avant  sa  mort. 
Elle  ne  fit  jamais  de  fausse  couche. 

Les  corps  fibreux  nés  et  développés  dans  le  ligament  large,  autoch- 
tones ou  plutôt,  suivant  une  expression  qui  me  paraît  moins  impropre, 
aborigènes,  s'observent  très  rarement. 

On  a  d'abord  soutenu  qu'ils  résultent  simplement  de  la  migration 
de  corps  fibreux  de  l'utérus,  secondairement  détachés  et  devenus 
libres  dans  l'épaisseur  des  replis  péritonéaux.  C'était  l'opinion  de 
Klob,  de  Kiwisch,  de  Virchow  (1). 

Mais,  en  compulsant  les  Bulletins  de  la  Société  analomique,  on  trouve 
au  moins  deux  cas  avérés  de  fibromes  qui  ont  bien  pris  leur  origine 
dans  le  ligament  large.  Le  premier  est  dû  à  Frémy  (2)  qui  rencontra, 

(1)  Virchow.  Pathologie  des  tumeurs,  Trad.  franc.,  1871,  t.  III,  p.  412, 

(2)  FbéMT.  Corps  fibreux  des  ligaments  larges, BulL Soc, anat, ^l86S,^.5di, 


SOCIÉTÉ   ANATOMIQUB  205 

à  Tautopsie  d'ane  femme  de  50  anSiUne  masse  de  corps  fibreux  compri- 
mant ruténis,lequel  se  trouvait  réduit  à  la  moitié  de  son  volume  normal. 

L'autre  cas,  publié  par  Boussi  (1),  est  celui  d'une  femme  de  85  ans, 
morte  de  ramollissement  cérébral.  La  tumeur,  grosse  comme  une  tète 
d'enfant,  adhérait  par  sa  face  antérieure  h  la  paroi  abdominale  anté- 
rieure, et  sa  consistance  était  telle  qu'on  fut  obligé  de  la  scier.  Le 
centre  de  ce  gros  fibrome  était  ramolli,  dégénéré,  et  offrait  l'aspect 
d'une  bouillie,  couleur  café  au  lait. 

D'autre  part,  S&nger  (2),  Freund  ont  opéré  des  fibromes  du  ligament 
large  dont  l'origine  intra-ligamentaire  ne  semble  pas  pouvoir  ôtre 
mise  en  doute.  Bilfinger  (3),  à  propos  d'un  cas  trouvé  à  l'autopsie  d'une 
femme  de  56  ans,  fait  le  recensement  des  fibromes  dont  l'origine  pri- 
mitivement ligamentaire  n'est  pas  sujette  à  caution,  et  n'en  trouve 
que  13  cas  dans  la  littérature  médicale. 

Enfin,  plus  récenunent,  Tédenat  (4)  a  fait  l'autopsie  d'une  femme  de 
48  ans  qu'il  avait  opérée  pour  un  gros  myôme  kystique  du  ligament 
large,  contenant  huit  litres  de  liquide.  Il  a  trouvé,  en  dehors  de  l'uté- 
rus qui  était  normal,  une  dizaine  de  corps  fibreux  inclus  dans  les 
ligaments  larges  et  ayant  certainement  pris  naissance  sur  place. 

On  peut  se  demander,  dans  tous  ces  cas,  aux  dépens  de  quel  élément 
musculaire  s'est  développé  le  néoplasme.  Dans  l'observation  actuelle, 
on  est  frappé  immédiatement  des  connexions  de  la  tumeur  avec  le 
faisceau  vasculaire  utéro-ovarien,  connexions  qui  sont  presque  aussi 
intimes  que  dans  un  cas  récent,  un  peu  analogue,  de  Pilliet  et  Gos- 
set  (5),  où  le  ligament  rond  venait  se  confondre  avec  un  fibro-myôme 
développé  dans  sa  partie  inférieure.  Ces  rapports  entre  la  tumeur  et 
les  vaisseaux  utéro-ovariens  portent,  ici,  à  penser  que  l'origine  du 
libro-myôme  pourrait  bien  être  dans  les  fibres  musculaires  sous-périto- 
néales  qui  recouvrent  ces  vaisseaux  et  se  mêlent  aux  éléments  conjonc- 
tifs  de  leur  gaine. 


(1)  Boussi.  Tumeur  fibreuse,  volumineuse,  adhérente  aux  ligaments  larges 
et  complètement  indépendante  de  Tutérus.  JSull.  Soc.  anat,,  1878,  p.  868. 

(2)  SâNOEB.  Ueber  primâre  dermoïde  Geschwûlste  der  Ligamenta  lata. 
Arrh,/.  Gyn,,  1880,  Bd  XVI,  Heft  2,  p.  258  et  1883,  Bd  XXI,  p.  179. 

(3)  BiLFlHQEB.  Ein  Beitrtig    zur  Ken/ninm  der   primaren  dermoïden 
Geiehwûlête  in  den  heiden  Mvtterbàndem,  Dissert.  înaug.  Wûrzbourg,  1887. 

(4)  In  Pozzi.  TVaUé  de  Gynécologie^  3«  édit,  1897,  p.  887. 

(5)  Pilliet  et  Gosset.  Fibro-myôme  du  ligament  rond.  Bull,  Soc.  anat.^^ 
1897,  p.  776. 


206  SOCIETES   SAVANTES 

Laminaire  engagée  dans  ruréthre  et  la  imnA»  d'une  Jeone  femme 
et  retirée  par  la  taille  nréthralej  par  H.  MoRssTiif  (p.  130).  —  Une 
toute  jeune  femme  de  16  ans,  mulâtresse  de  la  Martini(iue,  à  la  suite 
d'un  accouchement  excessivement  laborieux  qui  s'était  terminé,  après 
d'inutiles  applications  de  forceps,  par  une  embryotomie,  avait  eu  des 
escarres  vaginales  fort  étendues.  A  la  chute  de  celles-ci  il  se  forma 
une  fistule  vésico-vaginale,  en  même  temps  que  le  vagin  lui-même 
s'oblitérait  presque  complètement  par  les  formations  cicatricielles.  Les 
dimensions  de  ce  conduit  étaient  si  réduites  que  le  petit  doigt  n'y 
pouvait  pénétrer,  et  qu'à  peine  pouvait-on  y  introduire  le  bout  d'une 
sonde  ordinaire  de  femme. 

Les  adhérences  s'étendaient  jusqu'à  la  vulve,  dont  elles  modifiaient 
beaucoup  l'aspect.  Cette  fenmie  avait  été  admise  dans  ces  conditions  & 
l'hospice  Saint-Pierre,  où  le  chef  de  service  prescrivit,  comme  traite- 
ment préalable,  des  tentatives  de  dilatation  lentement  conduite,  à  l'aide 
de  laminaires  pour  amorcer  ce  travail,  qui  devait  être  achevé  à  l'aide 
de  bougies  et  des  dilatateurs  spéciaux.  Mais  l'élève  chargé  de  ce  soin 
se  trompa  d'orifice  et  plaça  la  tige  dans  l'urèthre,  croyant  la  mettre 
dans  le  vagin  rétréci.  Il  ne  s'aperçut  de  son  erreur  que  le  lendemain, 
quand,  voulant  changer  la  tige,  il  réexamina  sa  malade.  Le  fil  attaché 
à  cette  tige  sortait  bien  par  l'urèthre.  Il  essaya  par  des  tractions  sur 
ce  fil  d'amener  à  l'extérieur  le  corps  étranger  ;  mais  ce  dernier  s'était 
gonflé,  avait  quadi*uplé  de  volume.  Le  fil  se  brisa,  ce  qui  mit  un  terme 
aux  tentatives  du  pauvre  garçon. 

L'urine  s'échappent  par  le  vagin,  la  malade  n'avait  pas  eu  à  souffrir 
de  l'occlusion  de  son  urèthre.  La  laminaire  ayant  augmenté  de  volume 
avec  lenteur  et  graduellement,  elle  n'avait  éprouvé  qu'un  peu  de  gène. 
J'étais  alors  en  vacances  à  Saint-Pierre.  Je  fus  appelé,  le  troisième 
jour,  auprès  de  la  malade  dont  l'état  était  assez  sérieux. 

Un  corps  étranger  dans  une  vessie  est  toujours  une  source  de  grands 
dangers  ;  mais  ces  dangers  sont  encore  plus  pressants  quand  l'organe 
ne  peut  se  distendre  et  que  sa  paroi  entre  en  contact  intime  et  perma- 
nent avec  le  corps  étranger.  En  pareil  cas  les  perforations  sont  fort  à 
craindre  avec  toutes  leurs  conséquencxïs  funestes. 

C'est  précisément  ce  qui  allait  se  produire  ici  et  l'urine  teintée  de 
sang,  qui  s'écoulait  par  le  vagin,  indiquait  que  la  muqueuse  vésicale 
était  déjà  lésée  par  l'extrémité  de  la  laminaire.  Des  épreintes  doulou- 
reuses indiquaient  les  contractions  vésicales.  Enfin,  il  y  avait  un  peu 
de  fièvre,et  il  n'était  pas  douteux  que  la  vessie  était  infectée.  L'explo- 


SOCléré  ANATOMIQUB  207 

ration  de  rurèthre  permettait  de  sentir,  avec  la  sonde,  le  bout  de  la 
tige  à  deux  centimètres  du  méat.  La  laminaire  ayant  à  peu  près  huit 
centimètres,  il  y  avait  donc  six  ou  sept  centimètres  dans  la  cavité  vési- 
cale.  Il  était  urgent  d'extraire  ce  corps  étranger.  J'aurais  pu  le  faire  par 
la  taille  hypogastrique.  Je  pensai,  cependant,  qu'il  valait  mieux  agir  par 
le  vagin.  La  vessie  étant  vide  et  ne  pouvant  être  distendue,  Tinterven- 
tîon  par  la  voie  sus-pubienne  se  présentait  dans  des  conditions  de  sim- 
plicité moins  grandes  qu'à  l'ordinaire.  En  outre,  le  corps  étranger  était 
resté  engagé  dans  Turèthre.  D'autre  part,  il  y  avait  une  fistule  vagi- 
nale et  je  pensais  que  peut-être  on  pourrait  agir  par  cette  fistule 
agrandie  et  qu'enfin  il  n'était  pas  déraisonnable  de  tenter  par  la  môme 
occasion  quelque  cbose  contre  la  fistule  et  contre  le  rétrécissement  du 
vagin.  Une  action  directe  contre  ce  rétrécissement  devait  même  être  le 
premier  temps  de  toute  intervention  par  la  voie  vaginale,  car,  je  l'ai 
dit,  le  vagin  n'existait  plus  que  d'une  façon  pour  ainsi  dire  virtuelle, 
étant  oblitéré  jusqu'à  la  vulve.  Ck)mme  opération  préliminaire^  j'eus 
donc  recours  au  débridement  bilatéral  de  la  vulve  et  du  vagin,  selon 
a  méthode  que  conseillait,  il  y  a  quelques  années,  mon  maître  et  ami 
M.  Ghaput.  J'eus  la  satisfaction  d'obtenir  ainsi  très  rapidement  un  jour 
considérable.  Je  pus  alors  sentir  aisément  l'extrémité  de  la  tige  de 
lammaire  distendant  et  faisant  bomber  la  partie  supérieure  de  l'urèthre. 
J'incisai  sur  cette  saillie  ;  la  tige,  mise  à  nu,  fut  saisie  avec  une  pince 
de  Museux,  et  son  extraction  se  fit  alors  sans  difficulté.  Cette  plaie 
de  l'urèthre  fut  immédiatement  fermée  par  quatre  points  de  suture. 
Je  tentai  aussi  la  cure  de  la  perforation  vésico- vaginale. 

Elle  était  fort  large,  et  le  bout  du  doigt  y  pénétrait  facilement. 
Après  avivement,  elle  fut  fermée  par  huit  points  de  suture.  Les  suites 
furent  très  simples.  La  malade  n'eut  plus  de  fièvre  et  ses  douleurs 
cessèrent  immédiatement.  La  plaie  de  la  taille  uréthrale  réunit  com- 
plètement par  première  intention.  Pour  la  communication  vésico-vagi- 
nale  on  ne  pouvait  compter  sur  une  réunion  aussi  parfaite,  et  de  ce 
côté  il  persiste  encore  une  fistulette,  qui  nécessitera  ultérieurement 
quelques  soins  complémentaires.  Aussi  bien,  ce  dernier  point  est 
d'un  intérêt  médiocre,  et  ce  qui  méritait  d'attirer  l'attention  de  la 
Société,  c'était,  je  crois,  le  corps  étranger  que  je  mets  sous  ses  yeux. 

Ugatnre  des  artères  de  rntéms  dans  le  cancer  de  cet  organe,  par 
M.  RoBBET  LcBWY  (p.  134).  —  Femme  opérée,  le  19  août  1898,  par 
M.  Morestûi,  qui  pratiqua  la  ligature  des  artères  utérines  et  utéro-ova- 
riennes  pour  cancâr  utérin. 


208  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

Les  suiles  opératoires  ont  été  parfaites,  mais  le  résultat  de  Tinter- 
vention  a  été  nul  ;  en  particulier  les  hémorragies  n'ont  diminué  ni  de 
fréquence  ni  d'intensité.  La  malade,  cachectique,  est  morte  d'urémie 
par  compression  de  Turetère,  le  15  janvier  1899.  L'autopsie  a  montré 
que  le  cancer  avait  envahi  tous  les  organes  du  petit  bassin,  adhérents 
entre  eux,  infiltrés  et  englobés  par  des  masses  cancéreuses.  L'étude 
de  la  perméabilité  des  artères  utérines  par  des  injections  dans  la  fémo- 
rale a  montré  que  leur  oblitération  était  parfaite. 

De  cette  observation  et  de  l'étude  de  celles  qui  ont  été  publiéesi 
M.  Lœwy  conclut  que  la  ligature  des  artères  utérines  est  une  opé- 
ration palliative  à  rejeter  dans  la  très  grande  majorité  des  cas.  Lors- 
que le  cancer  est  au  début,  il  y  a  tout  avantage  à  tenter  l'hystéreo 
tomie,  et  si  cette  opération  est  impossible,  mieux  vaut  pratiquer  des 
évidements  et  cautérisations  du  col  pour  lutter  contre  le  symptôme 
hémorrhagie,  que  de  tenter  cette  ligature  des  artères  utérines. 

M.  MoRBSTiN.  —  Dans  le  cas  que  vient  de  relater  M.  Lœwy,  j'ai  pu, 
en  suivant  la  technique  indiquée  par  Hartmann  et  Fredet,  faire  très 
aisément  et  très  vite  la  ligature  des  artères  utérines  au  voisinage  de 
leur  origine. 

Depuis,  j'ai  répété  deux  fois  cette  opération,  toujours  pour  des  cancers 
utérins  dont  l'extirpation  était  impossible.  Ces  deux  dernières  inter* 
ventions  ont  été  plus  laborieuses,  les  cas  étaient  moins  favorables. 

Chez  une  de  ces  malades,  il  y  avait  des  fibromes  utérins  qui  encom- 
braient le  petit  bassin,  et  chez  l'autre  des  adhérences  pelviennes,  reli« 
quat  d'anciennes  salpingites,  qui  rendaient  les  manœuvres  assez  diffi- 
ciles. J'ai  pu  néanmoins  placer  en  bon  lieu  les  ligatures. 

Ces  deux  femmes  sont  encore  vivantes  six  mois  après  ces  opéra- 
tions palliatives.  Mais  ici  encore  le  résultat  a  été  précaire,  et  je  n'ose 
pas  dire  qu^elles  aient  tiré  un  bénéfice  de  l'intervention  subie  par 
elles.  Après  une  amélioration  de  courte  durée,  elles  ont  été  reprises 
d'hémorrhagies  et  de  douleurs.  A  vrai  dire,  en  faisant  ces  tentatives, 
je  n'avais  pas  grande  illusion  sur  leurs  résultats  ;  mais  il  faut  tou- 
jours essayer  d'améliorer  le  sort  si  misérable  des  femmes  qui  nous 
arrivent  dans  cette  lamentable  situation. 

Fibro  myôme  utérin  calcifié;  pierre  utérine,  par  Henri  Bernard 
(p.  198).  —  Femme  de  67  ans,  entrée  à  Fhôpital  avec  le  diagnostic  de 
cancer  utérin  :  le  loucher,  qui  faisait  percevoir  les  végétations  vagi- 
nales, le  palper  qui  montrait  un  gros  utérus  débordant  d'un  travers 
de  main  la  symphyse  pubienne,  l'état  cachectique  delà  malade  parais* 


SOCIBTé   ANATOMIQUE  209 

fiaient  ccmfirmer  le  diagnostic.  Quelques  jours  après  son  entrée,  la 
malade  fait  brusquement  par  le  vagin,  sans  aucun  prodrome,  une 
débâcle  purulente  constituée  par  un  demi-litre  environ  d'un  pus  extrê- 
mement fétide.  Une  heure  après  cette  débâcle,  qui  n'avait  causé  à  la 
malade  aucune  douleur,  elle  tombe  dans  le  coUapsus,  et  meurt. 

L'utérus  est  hypertrophié,  long  de  15  centimètres,  aussi  large  que 
long.  Ses  parois,  très  épaissies  (elles  ont  plus  de  5  centimètres  en 
certains  points),  sont  farcies  de  fibro-myômes  plus  ou  moins  volumi- 
neux, les  uns  gros  comme  une  noisette,  d'autres  atteignant  le  volume 
d'un  œuf  de  poule  ;  les  uns,  ce  sont  les  plus  petits,  sont  sous-mu- 
queux,  d'autres  interstitiels,  quelques-uns  sous-péritonéaux  :  aucun 
n'est  pédicule. 

Dans  la  portion  de  la  paroi  utérine  qui  constitue  le  fond  de  l'or- 
gane, on  sentait  une  masse  très  dure  :  une  incision  amena  sur  cette 
masse,  véritable  pierre  qui  s'énuclée  presque  spontanément,  pressée 
entre  les  parois  de  la  loge  qui  la  contenait,  comme  un  noyau  de 
cerise  entre  deux  doigts.  Cette  pierre,  irrégulièrement  ovalairc,  du 
volume  d'un  œuf  de  poule,  mesure  5  cent.  1/2  de  longueur  sur 
4  cent.  1/2  d'épaisseur.  Dans  son  ensemble,  elle  rappelle  absolu- 
ment par  sa  forme  celle  d'un  fibro-myôme  sorti  de  sa  capsule  :  sa  sur- 
face, irrégulière,  est  parsemée  de  bosselures.  Elle  était  enveloppée 
dans  une  coque  de  tissu  fibreux,  épaisse  de  1  à  2  millimètres  sui- 
vant les  points,  et  qui  lui  adhérait,  à  la  façon  dont  le  périoste  adhère 
à  l'os.  Sa  dureté  est  très  grande  :  il  est  impossible  de  la  scier. 

La  loge  qui  contenait  cette  pierre  est  de  même  forme  qu'elle  :  du 
odté  de  la  cavité  utérine,  la  paroi  de  cette  loge  est  épaisse  de  2  à 
3  millimètres  :  une  même  épaisseur  séparait  la  pierre  du  péritoine.  Il 
s'agit  donc  d'un  fibro-myôme  interstitiel  qui  a  subi  la  transformation 
calcaire. 

Un  des  autres  fibromes  de  ce  même  utérus  nous  présente  un  type 
de  dégénérescence  kystique  :  situé  sur  la  partie  latérale  de  la  paroi 
postérieure,  sous-péritonéal,  du  volume  d'une  grosse  mandarine,  il 
schématise  pour  ainsi  dire  les  différentes  étapes  de  la  transformation 
kystique  d'un  fibrome.  Son  tiers  interne  est  constitué  par  un  noyau 
fibromateux  qui  a  perdu  sa  consistance  spéciale  et  sa  couleur  blanc 
nacré  ;  c'est  un  fibro-myôme  mou  ;  son  tiers  externe  est  déjà  par- 
venu à  un  degré  évolutif  plus  avancé  :  on  y  voit  trois  noyaux  fibro- 
mateux ;  dans  chacun  d'eux,  la  portion  périphérique  est  transformée 
en  substance  muqueuse,  absolument  comparable  à  de  la  gélatine. 

Am.  m  onr.  —  toi.  un.  1^ 


210  SOCIÉTÉS   8AVÀNTB8 

Enfin  le  centre  du  fibrome  est  transformé  en  cavité  kystique,  tra-< 
versée  par  des  cloisons  fibreuses,  vestiges  du  stroma  primitif  :  ces 
cloisons  divisent  la  cavité  en  géodes  dont  Tune  est  remplie  par  une 
substance  gélatineuse  semi-liquide. 

La  cavité  utérine,  volumineuse  comme  l'utérus  lui-môme,  a  sa 
surface  tomenteuse  comme  la  paroi  d'un  abcès,  parsemée  de  saillies 
qu'à  la  coupe  on  reconnaît  pour  de  petits  fibromes  soulevant  la  mu- 
queuse. Cet  aspect  tomenteux  se  continue  jusque  sur  le  tiers  supérieur 
du  vagin,  qui  est  tapissé  de  véritables  végétations,  se  continuant  à 
travers  le  col  entr'ouvert  avec  celles  de  l'utérus.  En  somme,  nous 
voyons  là  les  parois  d'un  véritable  abcès  constitué  par  la  cavité 
utérine  et  la  partie  supérieure  de  la  cavité  vaginale. 

En  arrière,  l'utérus  dans  sa  moitié  inférieure  était  inclus  dans  une 
véritable  gangue  de  périmétrite  :  adhérences  circonscrivant  des  loges 
remplies  de  pus. 

Tumeur  kystique  de  l'oyaire  avec  généralisation,  par  M.  Gorril 
(p.  351).  —  Énorme  tumeur  ovarienne,  enlevée  d'un  ventre  dont  le 
péritoine  était  parsemé  de  végétations.  La  tumeur  est  creusée  de  cavi- 
tés kystiques  dans  lesquelles  on  peut  voir  des  végétations. 

Au  microscope,  ces  cavités  apparaissent  remplies  de  mucus  et  de 
cellules  tombées  de  la  paroi,  laquelle  est  recouverte  de  végétations 
tapissées  d'un  épithélium  cylindrique. 

Ces  épithéliomes  malins,  généralisés,  ne  diffèrent  pas,  histologique- 
ment,  des  kystes  ovariques  communs. 

Orossesse  tubaire  arrdtée  dans  son  évolution,  par  M.  Bufroir 
(p.  376).  —  Grossesse  extra-utérine  que  l'on  pouvait  penser  appartenir 
à  une  grossesse  de  trois  mois,  d'après  l'évolution  clinique.  Or,  la 
laparotomie  a  montré,  au  milieu  d'une  hématocèle  péri-utérine,  que 
l'œuf  contenu  dans  la  trompe  avait  depuis  quelque  temps  cessé  de 
vivre,  et  qu'il  comporte  tout  au  plus  un  âge  de  trois  à  quatre  semaines* 

Epithéliome  de  la  vulve,  point  de  départ  d'accidents  phlegmoneox 
graves,  par  M.  H.  Morbstin  (p.  399).  —  La  surface  ulcérée  d'un  cancer 
peut  être  la  porte  d'entrée  d'une  infection  secondaire  plus  ou  moins 
redoutable.  Les  complications  qui  en  résultent  sont  généralement  des 
abcès  de  voisinage,  qu'on  observe  surtout  dans  les  cancers  du  rectum 
et  de  l'anus,  ou  des  adénopathies  aiguës,  qui  ont  été  bien  étudiées 
pour  les  cancers  de  la  langue  et  du  pharynx. 

Toutefois  les  accidents  purement  inflammatoires  envahissent  des 


SOGlÉTé   ANATOMIQUB  211 

tissas  encore  parfaitement  sains  au  voisinage  d'un  néoplasme,  et,  pré- 
sentant un  caractère  très  aigu,  sont  d'observation  peu  commune.  Dans 
le  cas  suivant,  un  phlegmon  à  marckie  rapide  et  grave  a  eu  pour  point 
de  départ  un  minuscule  épithéliome  dont  l'existence  n'ii  pu  être  affir- 
mée d'une  façon  absolument  précise  qu'après  guérison  des  accidents 
inflammatoires. 

M™«  Laure  H...,  60  ans,  a  été  prise,  le  20  février  de  cette  année,  de 
douleurs  assez  vives  dans  la  grande  lèvre  droite,  en  même  temps 

qu'elle  y  constatait  un  léger  gonflement.  Celui-ci  s'étendit  rapidement, 
Çagna  en  deux  jours  toute  la  ré^on  pubienne,  la  région  inguinale  et 
la  partie  inférieure  de  la  paroi  abdominale,  tandis  que  les  douleurs 
gardaient  leur  intensité  et  que  la  température  se  maintenait  entre  38° 
et  390.  Quand  je  vis  cette  malade,  le  24  février,  la  grande  lèvre  droite 
était  énormément  tuméfiée,  ainsi  que  la  région  pubienne  et  la  partie 
inférieure  de  la  paroi  abdominale.  Les  téguments  présentaient  une 
teinte  générale  d*un  rouge  vif,  disparaissant  graduellement  aux 
limites  de  la  tuméfaction.  Ils  étaient  mortifiés  en  deux  on  trois  points, 
dans  l'endroit  où  le  gonflement  était  à  son  maximum,  c'est-à-dire  & 
peu  près  à  la  hauteur  de  l'épine  pubienne.  Ces  zones  mortifiées,  grandes 
comme  des  pièces  de  cinquante  centimes,  étaient  déjà  séparées  des 
parties  voisines,  et  du  pus  s'écoulait,  filtrant  dans  le  sillon  d'élimina- 
tion des  eschares. 

La  douleur  était  extrêmement  vive  à  la  pression.  Il  n'y  avait  pas  de 
doute  sur  la  nature  de  l'affection.  C'était  là  un  phlegmon  ayant  ten- 
dance à  la  diffusion. 

Cherchant  le  point  de  départ  de  ce  phlegmon,  je  trouvai  à  la  face 
interne  de  la  grande  lèvre  droite  une  petite  ulcération  un  peu  plus 
grande  que  l'ongle  du  petit  doigt.  Je  jugeai  que  ce  devait  être  là  la 
porte  d'entrée,  attendu  que  nulle  part  ailleurs  on  ne  découvrait  aucune 
autre  solution  de  continuité  des  téguments  ayant  pu  donner  naissance 
à  cette  infection  du  tissu  cellulaire.  Mais  quelle  était  cette  ulcération  ? 
Son  fond  mamelonné,  son  bord  irrégulier  et  inégalement  creusé,  l'âge 
de  cette  femme,  firent  penser  à  un  petit  cancrolde,  mais  l'ulcération 
reposait  sur  une  base  œdémateuse  et  enflammée  qui  ne  permettait 
pas  d'en  affirmer  la  nature  véritable,  et  il  n'était  pas  possible  d'affir- 
mer pour  le  moment  ce  diagnostic.  D'ailleurs,  les  accidents  phlegmor 
neux  primaient  tout  par  leur  gravité.  Ds  présentaient  en  effet  un 
caractère  inquiétant,  par  leur  marche  très  aiguô  et  l'altération  de 
l'état  général. 


212  SOCIETES   SAVANTES 

J'avais  été  si  frappé  par  cette  allure  grave,  que  je  fis  à  plusieurs 
reprises,  ce  jour-là  et  les  jours  suivants^  analyser  Turine  pour  voir  si 
elle  ne  contenait  ni  albumine,  ni  sucre,  les  affections  inflammatoires 
présentant  volontiers,  comme  Ton  sait,  une  marche  particulièrement 
alarmante  chez  les  albuminuriques  et  les  glycosuriques. 

Cet  examen  a  été  constamment  négatif.  Je  pratiquai  immédiatement 
une  incision  considérable,  allant  depuis  Tépine  iliaque  antérieure  et 
supérieure  jusqu'à  la  partie  postérieure  de  la  grande  lèvre,  et  une 
autre  transversale  prépubienne.  Ces  incisions  donnent  issue  à  du  pus 
collecté  çà  et  là  et  à  de  longs  écheveaux  de  tissu  cellulaire  mortifié. 
On  fit  alors  de  la  pulvérisation  phéniquée  et  des  pansements  humides. 
Peu  à  peu,  la  malade  élimina  tout  le  tissu  cellulaire  de  la  région 
pubienne  et  de  la  partie  inférieure  de  la  paroi  abdominale.  Au  bout 
d'une  dizaine  de  jours,  la  plaie  s'était  détergée.  Mais  la  séparation 
s'effectuant  avec  lenteur,  bien  que  pansée  avec  soin,  la  plaie  eut  très 
belle  apparence,  la  cicatrisation  ne  fut  complète  que  vers  le  milieu 
d'avril.  La  grande  lèvre  est  restée  assez  longtemps  empâtée,  œdémateuse, 
puis  elle  a  diminué  lentement,  s'est  assouplie  et  est  revenue  graduel- 
lement à  des  dimensions  presque  normales.  Pendant  que  s'effectuait  ce 
dégonflement,  l'ulcération  de  la  grande  lèvre  se  dégageait  chaque  jour 
d'une  manière  plus  nette.  On  put  alors  reconnaître  qu'elle  reposait  sur 
une  base  indurée,  d'abord  confondue  avec  la  tuméfaction  générale,  que 
cette  plaque  dure,  superficielle,  occupant  la  face  interne  de  la  grande 
lèvre  et  la  partie  avoisinante  de  la  commissure,  était  indépendante  des 
tissus  plus  profonds.  Sa  consistance  était  très  ferme,  sa  coloration 
légèrement  violacée.  L'ulcération  n'occupait  pas  toute  l'étendue  de 
cette  plaque,  grande  à  peu  près  comme  une  pièce  de  un  franc.  E11&  en 
représentait  le  tiers.  Cette  ulcération  était  peu  profonde,  à  bords  irré- 
guliers, à  fond  légèrement  mamelonné.  Les  ganglions  inguinaux  étaient 
sains  en  apparence,  et  par  ailleurs,  il  n'y  avait  rien  à  noter. 

Je  pensai  qu'il  s'agissait  bien  réellemenl  d'un  épithéliome,  véritable 
cancroïde  superficiel,  ayant  pris  naissance  aux  dépens  du  corps  mu  • 
queux  de  Malpighi. 

Parfois  ces  épithéliomes,  comme  ceux  de  la  bouche,  sont  consécutifs  à 
des  leucokératoses.  Mais  ici  on  ne  découvrait  rien  d'anormal  ni  du 
côté  de  la  vulve,  ni  du  côté  du  vagin. 

Le  21  avril,  j'ai  fait  l'ablation  large  de  la  plaque  indurée. 

Les  deux  tiers  postérieurs  de  la  face  interne  de  la  grande  lèvre,  la 
partie  voisine  de  la  commissure  vulvaire,  ont  été  enlevés  au  moyen  de 


SOCIÉTÉ   ANATOMIQUB  213 

deux  incisions  courbes  à  concavité  interne,  se  rencontrant  par  leurs 
extrémités,  de  manière  à  figurer  dans  leur  ensemble  les  bords  d'un 
croissant  dont  la  plaie  représenterait  la  tranche  à  enlever.  Les  deux 
bords  de  la  plaie  ont  été  sans  difficulté  réunis  par  des  crins . 

Ybrubuil  attirait  souvent  Tattention  de  ses  élèves  sur  la  gravité 
des  opérations  dans  les  régions  qui  avaient  été  le  siège  d'inflammations 
récentes.  Il  y  a  là  une  idée  défendable  et  Tévénement  peut  donner 
raison  à  cette  doctrine.  Dans  le  cas  particulier,  il  n'en  a  pas  été  ainsi  ; 
les  suites  ont  été  aussi  simples  que  sll  n'y  avait  eu  aucune  inflamma- 
tion antérieure.  Les  fils  ont  été  enlevés  le  28,  la  réunion  était  par- 
faite, et  la  malade  put  se  lever  le  jour  môme. 

L'examen  histologique  de  la  tumeur  montre  qu'il  s'agit  d'un  épithé- 
lioma  pavimenteux  tubulé. 

M.  GoRNiL  a  remarqué  que  ces  épithéliomes  de  la  grande  lèvre  sont 
toujours  tubulés  et  très  superficiels,  ne  pénétrant  pas  sous  la  peau  ;  ils 
peuvent  même,  lorsqu'ils  sont  larges  et  étendus,  se  cicatriser  en  cer- 
tains points. 

Cancer  de  la  vnlve  ;  récidive  après  6  ans  et  demi,  par  M*^*  Pillibt 
{p.  403).  —  M«»«  R...,  66ans,  a  été  opérée  parmoi,en  1892,  le  27  octo- 
bre, d'une  tumeur  vulvaire  située  à  l'union  de  la  petite  et  de  la  grande 
lèvre,  à  droite  de  la  fourchette  ;  cette  tumeur  était  d'aspect  verru- 
queux  ;  la  partie  saillante,  à  large  pédicule,  avait  le  volume  d'une 
petite  noisette  ;  la  base,  de  la  largeur  d'une  pièce  de  20  sous,  était 
indurée.  Pas  de  ganglions  inguinaux.  Anesthésie  à  la  cocaïne  et  abla- 
tion large  au  bistouri.  Guérison  rapide. 

L'examen  de  la  tumeur,  fait  par  Pilliet,  montra  qu'il  s'agissait  d'un 
épithéliome  tubulé. 

En  1896,  la  malade  revint,  se  plaignant  de  quelques  sensations  dou- 
loureuses au  lieu  de  la  cicatrice  ;  celle-ci,  à  peine  perceptible,  n'est 
pas  dure  ;  aucune  saillie. 

En  1899,  18  avril,  elle  vient  à  la  consultation  ;  la  petite  lèvre  est 
envahie  dans  les  2/3  postérieurs,  la  commissure  est  libre,  mais  une 
petite  saillie  dure  est  appréciable  sur  la  lèvre  gauche,  au  point  homo- 
logue ;  la  tumeur  est  mamelonnée,  dure,  assez  nettement  limitée,  un 
peu  saignante.  On  sent  que  l'induration  est  assez  profonde. 

Le  vagin  est  sain  ;  il  en  est  de  même  du  clitoris  et  du  méat  qui  ne 
sont  aucunement  envahis. 

La  recherche  des  ganglions  est  rendue  difficile  par  la  présence  dans 


214  SOCIETES    SAVANTES 

les  lèvres  de  deux  volumineuses  hernies,  facilement  réductibles 
d'ailleurs.  Ni  dans  le  pli  inguinal,  ni  dans  le  triangle  de  Scarpa,  nous 
ne  trouvons  de  ganglions  appréciables. 

Le  23  avril,  sous  anesthésie  chloroformique,  ablation  au  bistouri  et 
aux  ciseaux  de  la  tumeur,  dont  les  limites  sont  largement  dépassées 
en  largeur  et  en  profondeur,  et,  en  même  temps,  ablation  du  petit  foyer 
de  la  lèvre  gauche,  qui  n'était  séparé  de  la  tumeur  droite  que  par  un 
pont  d'un  centimètre  de  tissu  qui  paraît  sain,  est  enlevé  dans  le  môme 
lambeau. 

Kyste  dermolde  de  la  grande  lèvre  droite,  par  M.  Souligodx,  chi- 
rurgien des  hôpitaux  (p.  273).  —  Femme  de  42  ans  ;  elle  présentait,  à 
la  partie  inférieure  de  la  grande  lèvre  droite,  une  tumeur  du  volume 
d'une  mandarine,  dont  Torigine  datait  de  15  ans.  De  consistance  uni- 
formément molle,  non  fluctuante,  indolente,  cette  grosseur  avait 
évolué  peu  à  peu.  Une  ponction  à  la  seringue  Pravaz  resta  blanche, 
mais  en  lavant  la  canule  on  constata  qu'une  matière  gris&tre  était 
contenue  dedans.  Je  fis  Tablation  de  cette  tumeur.  Elle  était  partout 
indépendante  de  la  peau  ;  son  contenu  était  formé  d'une  masse  grisâtre, 
molle,  analogue  au  contenu  d'un  kyste  dermolde. 

Fibrome  de  la  grande  lèvre,  par  SouLiaonx,  chirurgien  des  hôpitaux 
(p.  274).  —  Tumeur  de  la  grande  lèvre  droite,  à  la  partie  inférieure  de 
laquelle  elle  siège.  Le  début  remonte  à  six  ans.  Jamais  la  malade, 
âgée  de  32  ans,  n'a  éprouvé  la  moindre  douleur  et  c'est  à  cause  de  la 
gène  fonctionnelle  qu'elle  occasionne  que  l'intervention  est  demandée. 
Cette  tumeur,  lobuléc,  divisée  en  deux  par  un  raçhé  au  point  qu'on 
dirait  un  scrotum,  est  molle,  non  fluctuante  et  constituée  de  plusieurs 
petites  masses  séparées  par  du  tissu  plus  dur.  En  présence  de  son  évo- 
lution et  des  signes  cliniques,  je  porte  le  diagnostic  de  fibrolipome. 
L'énucléation  en  fut  facile,  la  réunion  eut  lieu  en  8  jours  ;  10  jours 
après  l'intervention,  la  malade  quittait  l'hôpital. 

ExAMBN  HiSTOLOGiQUB,  pratiqué  par  M.  R.  Marie.  —  C'est  une  tumeur 
atteignant,  comme  volume,  environ  la  moitié  du  poing,  déforme  assez 
égulièrement  sphérique,  sans  bosselures.  La  peau  la  recouvre  entiè-- 
rement,  elle  est  amincie  à  son  niveau,  mais  sans  adhérences  ;  on  peut 
la  faire  glisser  facilement  au-dessus  du  néoplasme .  Cette  tumeur  est 
très  molle,  presque  fluctuante  ;  les  doigts  la  dépriment  facilement,  et 
elle  repi'end  sa  forme  première  aussitôt  que  l'on  cesse  la  pression. 


BOGIBTé   ANATOtfIQUE  215 

A  rincision,  on  trouve  an  tissu  qui  fait  saillie  sur  la  surface  de  sec- 
Uon  et  qui  tend  h  s'énucléer.  G*est  un  tissu  blanc  homogène,  sans 
suf fusion  sanguine.  A  un  examen  attentif,  on  voit  qu*il  est  formé  de 
faisceaux  de  fibrilles  s'entrecroisant  les  unes  avec  les  autres,  mais  ayant 
une  direction  générale  concentrique  et  parallèle  à  la  surface  exté- 
rieure. 

Les  fragments  prélevés  pour  l'examen  microscopique,  durcis  dans 
l'alcool,  ont  notablement  diminué  de  volume,  après  un  séjour  de 
24  heures  dans  ce  liquide.  Les  surfaces  de  section  se  sont  dépri- 
mées. 

L*examen  microscopique  nous  montre  un  tissu  composé  de  nom- 
breuses cellules,  d'une  substance  intermédiaire  fibriUaire  et  de  vais- 
seaux. Les  cellules  sont  des  éléments  allongés,  à  direction  parallèle  à 
celle  des  fibrilles  de  la  substance  intermédiaire.  Le  protoplasma  est 
peu  abondant  ;  le  noyau,  par  contre,  est  assez  volumineux,  ovalaire, 
allongé,  avec  un  ou  deux  nucléoles.  En  somme,  il  s*agit  de  cellules 
ayant  tous  les  caractères  des  ceUules  fixes  du  tissu  conjonctif.  Nous 
n'avons  pas  trouvé  d'éléments  géants,  ni  de  cellules  en  voie  de  karyo- 
kinèse. 

La  substance  intermédiaire  à  ces  cellules,  ou  substance  fondamen- 
tale, est  plus  ou  moins  abondante  suivant  les  points,  mais  elle  existe 
partout.  Elle  est  formée  soit  de  faisceaux  conjonctifs  ondulés,  relative- 
ment denses,  soit,  beaucoup  plus  souvent,  de  fibrilles  très  fines,  très 
lèches,  entrecroisées  et  limitant  des  espaces  clairs  occupés  par  du  plasma 
interstitiel. 

Les  vaisseaux  que  Ton  rencontre  dans  cette  tumeur  sont  assez  nom- 
breux, mais  contiennent  peu  ou  pas  de  sang.  Tous  présentent  une 
paroi  propre,  plus  ou  moins  épaisse,  selon  le  calibre  du  vaisseau  con- 
sidéré. Cette  paroi  se  détache  nettement  de  la  substance  intermédiaire 

* 

fondamentale;  elle  est  formée  de  tissu  conjonctif  plus  dense  que 
celui  de  cette  dernière. 

En  résumé,  la  présence  de  cellules  fixes  du  tissu  conjonctif,  d'une 
substance  fondamentale  fibrillaire  et  de  vaisseaux  à  paroi  propre 
permet  de  poser  le  diagnostic  de  fibrome.  Les  caractères  qui  distin- 
guent ces  fibromes  des  autres  tumeurs  de  même  nature  sont  :  1*  la 
mollesse,  occasionnée  par  la  présence  d'une  certaine  quantité  de 
plasma  dans  la  substance  fondamentale  ;  2<»  la  richesse  en  éléments 
cellulaires.  Cette  richesse  est  telle  en  certains  points  que  l'on  pour- 
rait discuter  le  diagnostic  de  sarcome  ou  de   fibro-sarcome.  Cette 


216  SOCIÉTÉS  SAVANTES 

interprétation  doit  être  rejetée,  car  en  aucun  point  les  vaisseaux  n'ont 
le  caractère  de  vaisseaux  embryonnaires,  creusés  h  vif  dans  la  tumeur. 

Fausse  couche  au  cours  d  une  sclérodermie  ;  atrophie  et  dégéné- 
rescence scléreuse  placentaire  ;  mort  du  fœtus  ;  lésions  dégénérativea 
de  ses  organes,  par  E.  Lbnoblb,  ancien  interne  des  hôpitaux  de  Paris 
(p.  214).  —  Glotilde  A...,  âgée  de  39  ans,  mécanicienne.  Enceinte  de 
sept  mois  (16  juillet  1897),  elle  a  cessé  de  percevoir  les  mouvements  du 
fœtus  depuis  cinq  jours.  Elle  en  est  à  sa  troisième  grossesse:  la 
première  fois  elle  a  accouche  spontanément  et  à  terme.  La  detmème 
fois  elle  a  fait  une  fausse  couche  de  deux  mois  et  demi,  sans  aucune 
raison  particulière.  Les  dernières  règles  ont  apparu  du  18  décembre  1896 
au  22  ;  elle  a  senti  remuer  la  première  fois  le  25  avril.  Cette  gros- 
sesse a  évolué  normalement  jusqu'au  8  juillet:  ni  vomissements,  ni 
céphalalgie.  Enfin  le  8  juillet  1897,  à  la  suite  d'une  crise  diarrhéi- 
que,  les  mouvements  du  fœtus  s'arrêtèrent  et  n'ont  pas  reparu  depuis. 
Le  mari  n'a  jamais  eu  de  maladie  spécifique. 

Examen  obstétrical,  —  Au  palper,  la  sensation  des  parties  fœtales  est 
moins  nette  que  normalement.  On  perçoit  cependant  un  plan  plus 
résistant  à  droite,  du  ballottement  céphalique  dans  rhyiK)chondre 
droit  et  un  pôle  fœtal  irrégulicr  et  de  consistance  inégale  à  la  partie 
inférieure  du  ventre.  L'auscultation,  pratiquée  &  plusieurs  reprises, 
est  toujours  demeurée  négative. 

Exajnen  du  sujet,  —  A  première  vue,  on  est  frappé  par  la  teinte 
bronzée  généralisée  et  diffuse  de  la  face,  qui  est  parsemée  çà  et  là  de 
points  blanchâtres,  surtout  nombreux  au  niveau  du  menton  et  du 
front.  On  retrouve  cette  pigmentation  au  niveau  des  mains  et  Ton 
constate  de  plus  que  les  membres  supérieurs  sont  atrophiés.  —  Elle 
est  l'aînée  de  cinq  enfants  tous  bien  portants  (?).  Elle  a  marché  à 
14  mois,  toujours  bien.  La  première  enfance  n'a  rien  présenté  de  parti- 
culier. Elle  a  été  réglée  à  15  ans,  toujours  régulièrement.  Elle  serait 
sujette  aux  angines  et  tousserait  facilement,  mais  elle  n'a  jamais  eu 
d'hémoptysie.  Elle  n'a  pas  eu  la  syphilis,  jamais  de  troubles  nerveux, 

a 

Jamais  de  céphalalgie,  ni  de  rhumatismes. 

Le  début  de  la  maladie  actuelle  remonte  à  Tâge  de  33  ans  ;  au  mois 
d'août  1891,  sans  douleur,  sans  fièvre,  apparut  une  bouffissure  de  la 
face,  caractérisée  par  un  œdème  de  la  peau  siégeant  surtout  au  niveau 
du  front  et  des  joues,  n'amenant  aucun  changement  de  coloration  et 
n*entrainant  pas  de  gêne  de  la  mastication  ou  de  la  parole.  Ce  gonfle- 


SOCIÉTÉ  ANATOMIQUB  217 

ment  était  en  général  plus  apparent  le  matin  et  disparaissait  le  soir  ; 
à  certains  jours  il  ne  se  reproduisait  pas.  Il  s'accompagnait  d'un  prurit 
intense  en  arrière  des  oreilles.  En  môme  temps,  ses  bras  devenaient 
d'une  sensibilité  extrême  à  la  doaleur  et  la  moindre  piqûre,  le  moindre 
'  heurt,  étaient  intolérables.  PendantPhiver  de  cette  même  année  (1891-92), 
les  mains  devinrent  très  sensibles  au  froid  et  la  malade  redoutait 
beaucoup  de  les  tremper  dans  Feau  froide  ;  elle  avait  facilement 
Tonglée.  Les  oreilles  étaient  également  d'une  sensibilité  extrême  aux 
basses  températures.  Cependant  la  force  musculaire  était  conservée 
et  elle  pouvait  vaquer  aux  soins  de  son  ménage.  Pendant  l'été  de  1892, 
elle  se  porte  mieux  ;  mais,  l'hiver  de  cette  année  1892-93,  apparu- 
rent du  côté  de  la  face  d'abord  et  des  mains  ensuite,  des  plaques  rouges 
qui  s*accompagnèrent  de  surélévation  et  d'induration  de  la  peau,  en 
même  temps  qu'il  y  avait  une  légère  élévation  locale  de  température. 
Elle  vint  à  la  consultation  de  la  Pitié,  où  M.  Thibicrge  posa  le  dia- 
gnostic d'érysipèle,  en  faisant  toutefois  des  réserves.  Et,  en  effet,  peu 
à  peu  ces  plaques  disparurent  pour  faire  place  à  une  pigmentation  bru- 
nâtre que  la  malade  remarqua  bien,  car,  dit-elle,  «  ell€  devenait  grise  ». 
La  première  grossesse  remonte  à  la  fin  de  l'année  1893  :  à  cette 
époque  elle  s'aperçut  que  ses  forces  l'abandonnaient  et  qu'elle  avait  de 
la  peine  à  faire  son  ménage.  Enfin  peu  à  peu  s'installèrent  des 
rétractions  musculaires  qui  lui  rendaient  presque  impossibles  les 
mouvements  des  membres  inférieurs.  Ces  rétractions,  qui  persistent 
encore,  sont  les  suivantes  :  les  avant- bras  sont  fléchis  sur  les  bras, 
les  doigts  sont  en  flexion  et  il  est  impossible  de  les  étendre  complè- 
tement. Du  côté  des  membres  inférieurs,  les  adducteurs  sont  rétractés 
et  il  est  impossible  d'écarter  les  cuisses.  Pour  s'asseoir  sur  son  lit,  la 
malade  est  obligée  de  se  hisser  en  exécutant  un  mouvement  de  vrille. 
Elle  vient  de  nouveau  consulter  M.  Thibierge,  qui,  en  présence  de  la 
rougeur  diffuse  de  la  face  et  des  mains  accompagnée  de  desquamation^ 
hésita  entre  un  lupus  érythémateux  généralisé,  accompagné  de  rétrac- 
tions musculaires,  et  la  sclérodermie,  qu'il  considérait  comme  plus 
probable.  Le  sujet  ayant  passé  cinq  ans  en  Russie  (deux  ans  en  Polo- 
gne, à  Varsovie;  trois  ans  au  Caucase,  h  Tiflis),  on  pouvait  penser 
également  la  lèpre. 

Vétat  actuel  est  le  suivant  :  au  niveau  delà  face,  la  peau  présente  une 
pigmentation  brunâtre  généralisée  ;  d'intensité  inégale,  elle  est  plus 
foncée  au  niveau  du  front  et  des  joues.  Cette  pigmentation  n'est  pas 
uniforme  et  présente  çà  et  là  des  points  blanchâtres  où' le  pigment 


218  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

(ait  défaut  et  qui  font  tache  sur  la  coloration  générale.  Ces  taches 
sont  du  volume  d'une  lentille  environ  sur  le  front  et  le  menton.  Mais 
au-dessous  du  maxillaire  inférieur  la  pigmentation  disparaît  complète- 
ment pour  faire  place  à  une  achromie  complète.  Sur  le  cou,  derrière 
les  oreilles,  la  pigmentation  est  encore  très  intense»  bien  que,  dans 
le  sillon  auriculo  temporal  même,  la  pigmentati<Hi  disparaisse.  Dans 
les  points  où  la  teinte  brune,  sans  avoir  complètement  dispam,  est 
moins  forte,  existe  une  rougeur  diffuse  de  la  peau,  cette  dernière 
surtout  prononcée  autour  de  la  bouche,  du  nez  et  sur  le  nez  même.  A 
ce  niveau  la  peau  n'est  nullement  épaissie^  elle  ne  présente  pas 
d'adhérence  profonde.  Les  fosses  temporales  sont  creuses  par  suite 
de  l'atrophie  des  muscles  et  les  pommettes  font  une  saillie  très  appa- 
rente au-dessous.  Les  lèvres  sont  épaissies  et  légèrement  éversées  en 
dehors,  elles  sont  rasées  et  à  leur  surface  existe  une  desquamation 
assez  forte.  Il  n'existe  pas  de  tiraillement  au  niveau  des  conmiissures. 
La  pigmentation  de  la  face,  qui  perrâte  dans  l'intervalle  des  gros- 
sesses, serait  un  peu  accentuée  au  moment  de  celles-ci. 

La  muqueuse  gingivale  présente  une  forte  coloration  rouge,  les 
dents  ont  presque  toutes  disparu  ;  à  leur  place  il  ne  reste  que  des 
chicots  grisâtres,  noyés  dans  les  gencives  fongueuses  et  débordant^. 
La  chute  des  dents  remonte  à  deux  ans  environ,  elles  sont  tombées 
sans  douleur.  La  langue  est  irrégulière  sur  ses  bords  et  présente  sur 
sa  face  dorsale  des  sillons  qui  lui  donnent  un  aspect  scrotal  ;  il  n'existe 
pas  de  fissures  au  fond  de  ces  sillons.  La  face  inférieure  est  normale 
et  le  frein  n'est  ni  rétracté  ni  induré.  Les  oreilles,  irrégnlières  sur 
leurs  bords,  présentent  dans  leurs  plis  des  alternatives  de  pigmenta- 
tion et  de  décoloration.  Les  paupières,  pigmentées  sur  leur  face 
extérieure,  sont  normales  et  recouvrent  aisément  les  globes  oculaires. 
Les  sourcils  et  les  cheveux,  un  peu  clairsemés,  n'ont  pas  changé  de 
coloration. 

La  pigmentation  cutanée  diminue  sur  les  parties  couvertes,  pour 
reparaître  aux  mains  ;  son  intensité  diminue  sur  les  avant-bras. 
Gomme  à  la  face,  elle  n'est  pas  régulière  et  présente  des  taches  blan- 
ches où  le  pigment  fait  défaut.  Ces  taches  sont  parsemées  de  petits 
vaisseaux  très  ténus.  Elles  sont  surtout  abondantes  au  niveau  des  saU- 
lies  des  métacarpiens  et  des  phalanges.  Du  côté  de  la  face  palmaire,  la 
peau  est  normale. 

En  dehors  des  points  précités,  la  peau  est  partout  de  coloration  nor- 
male, même  au  niveau  des  organes  génitaux. 


SOCIÉTÉ   ANATOMIQUB  219 

Trouble»  seMêUi/a,  —  Ils  sont  à  peine  marqués.  La  sensibiliié  anison- 
tact  est  normale,  il  n'y  a  pas  de  zones  d'anesthésie  ou  d'hyperes- 
thésie.  Le  chaud  et  le  froid  sont  nettement  perçus.  U  n*y  a  pas  de 
retard  dans  les  perceptions. 

Les  appareils  sensitifs  fonctionnent  normalement  ;  les  pupilles 
s'accommodent  bien  aux  distances  et  réagissent  à  la  lumière.  Le  champ 
visuel  est  tout  entier  conservé  Pas  de  troubles  du  côté  de  Foule,  pas 
de  bourdonnements  d'oreilles,  pas  de  vertiges.  La  sensibilité  gusta- 
tive  est  conservée,  mais  le  sujet  accuse  une  sensation  de  brûlure  au 
passage  des  aliments  solides  et  liquides. 

État  psychique,  —  Pas  de  troubles  du  caractère  ni  de  Tintelligence  ; 
le  sujet  raconte  avec  clarté  et  précision  Thistoire  entière  de  sa  maladie. 

Troublée  trophiques  et  moieurê.  —  Les  ongles  sont  parcourus  de  stries 
longitudinales.  Les  nerfs  périphériques  accessibles  ne  présentent  pas  de 
modification  de  volume. 

Il  existe  des  altérations  importantes  du  côté  du  système  locomo- 
teur :  les  éminences  thénar  et  hypothénar  ont  disparu  et  à  leur  place 
se  montrent  des  méplats.  Les  espaces  interosseux,  très  déprimés,  ren- 
dent plus  apparentes  les  saillies  des  métacarpiens.  Les  muscles  des 
avant-bras  et  des  bras  sont  également  très  atrophiés  ;  Tacromion  et 
Fapophyse  coracolde  se  dessinent  nettement  sous  la  peau  quand  le 
sujet  laisse  tomber  ses  bras  le  long  du  corps.  Dans  la  région  anté- 
rieure du  thorax,  les  pectoraux,  dont  Tatrophie  est  masquée  en  partie 
par  la  glande  mammaire,  laissent  voir  dans  le  reste  de  leur  étendue  les 
espaces  intercostaux. 

Les  omoplates  font  légèrement  saillie  sur  leur  bord  interne  ;  &  la 
région  cervicale  le  triangle  sus-claviculaire  est  légèrement  déprimé  ; 
sa  limite  postérieure  est  nettement  dessinée  par  le  trapèze,  peu 
atteint,  tandis  que  les  stemo-mastoldiens  sont  plus  atrophiés. 

L'atrophie  est  moins  marquée  à  la  partie  inférieure  du  tronc  et  au 
niveau  des  membresinférieurs. 

Les  mouvements  d'opposition  du  pouce  s'exécutent  facilement  ;  la 
malade  peut  écrire  et  faire  du  crochet  très  a  droitement.  La  résistance 
opposée  par  la  réunion  de  la  pulpe  du  pouce  et  de  l'index  est  assez 
marquée.  Les  mouvements  d'abduction  et  d'adduction  des  doigts  se 
font  bien.  La  flexion  et  l'exiension  du  poignet  sont  limitées  par  la 
rétraction  des  fléchisseurs  et  des  radiaux.  La  flexion  du  coude  est  pos- 
sible ;  mais  l'extension  ne  peut  se  faire  complètement  :  le  bras  reste 
toujours  légèrement  fléchi  et  en  légère  abduction  ;  si  l'on  veut  forcer 


220  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

le  mouvement  d'extension,  le  biceps  forme  une  corde  rigide  sous  la 
peau.  L*atrophie  deltoïdienne  est  considérable  ;  cependant,  la  malade 
met  facilement  les  bras  sur  la  tète,  et  peut  les  tenir  élevés  ;  mais  le 
moindre  poids,  la  moindre  résistance  les  abaissent  aussitôt.  Lorsque  le 
bras  arrive  à  rhorizontalité.  Tomophate  nettement  dessinée  raccom- 
pagne en  dehors  et  l'on  sent  une  corde  fibreuse  dans  le  creux  axil- 
laire.  Les  sterno-cléido-mastoïdiens  font  une  saillie  légère  ;  mais  il 
suffit  d'une  force  minime  pour  vaincre  leur  résistance.  Les  masséterg 
et  les  temporaux  sont  eux-mêmes  légèrement  atteints  par  la  rétraction 
fibreuse  et  limitent  l'ouverture  de  la  bouche  en  faisant  une  saillie  sen- 
sible sous  la  peau.  Les  péristaphylins  et  les  pharyngiens  paraissent 
eux-mêmes  lésés,  car  le  sujet  a  parfois  de  la  peine  à  déglutir  les  ali- 
ments secs  et  volumineux. 

Au  niveau  des  membres  inférieurs  et  du  tronc,  les  troubles  moteurs 
sont  moins  marqués,  les  adducteurs  sont  légèrement  atteints  et  la 
malade  accuse  de  la  douleur  à  la  pression  exercée  au  niveau  de  leurs 
insertions  musculaires. 

La  démarche  est  peu  modifiée,  la  malade  se  baisse  sans  beaucoup 
de  peine.  Les  muscles  fessiers,  la  masse  sacro-lombaire  paraissent 
indenmes. 

Il  n'y  a  pas  de  lésion  articulaire  et  il  n'existe  que  peu  de  lésions 
osseuses  ;  la  colonne  vertébrale  n'est  pas  déviée,  les  jambes  ne  sont 
pas  arquées  ;  mais  au  niveau  du  sternum  on  constate  la  présence 
de  deux  saillies  osseuses  qui  auraient  toujours  existé,  au  dire  du 
sujet  ;  Tappendice  xiphoïde  est  légèrement  saillant  à  son  extrémité 
libre. 

Les  réflexes  rotuliens  sont  normaux,  il  n'existe  pas  de  clonus  du 
pied.  On  ne  signale  nulle  part  de  tremblement  ou  de  contraction 
fibrillaires. 

Troubles  vaso-moteurs.  —  A  de  certains  moments  on  voit  se  pro- 
duire une  rougeur  plus  marquée  de  la  face.  Quelques  jours  après  son 
entrée  à  l'hôpital  (le  21  juillet)^  la  malade  présente  à  la  partie  inféro- 
externe  de  la  jambe  gauche  un  épaississement  de  la  peau  appréciable 
à  la  vue  :  cependant,  la  production  d'un  godet  en  ce  point  est  impos- 
sible ;  mais  en  pinçant  la  peau  on  remarque  qu'elle  est  en  ce  point 
très  épaissie,  dure  et  immobile  sur  l'os  sous-jacent.  Cette  induration 
diminue  rapidement,  et  les  parties  avoisinantes  deviennent  très  vite 
normales.  Cet  épaississement  disparut,  du  reste,  en  vingt-quatre 
heures.  La  température  des  extrémités  n'est  pas  abaissée. 


SOCII^TR   ANATOMIQUB  221 

Exameft  des  divers  appareils.  —  Les  appareils  respiratoire  et  circu- 
latoire fonctionnent  normalement.  Rien  de  particulier  du  côté  du  tube 
digestif  ;  la  malade  est  le  plus  souvent  constipée.  Les  régions  gan- 
glionnaires sont  de  volume  normal,  seuls  les  ganglions  fémoraux  sont 
assez  volumineux. 

Aîialyse  (Us  urines  (faite  par  Pinterne  en  pharmacie  du  service).  — 
Pas  de  sucre,  pas  d'albumine,  pas  de  pigments  biliaires.  Présence  d'in- 
dican  et  d'urobilinc.  Quantité  émise  en  vingt  quatre  heures  :  1,500  gr. 
Urée  :  par  litre,  8  gr.  20  —  par  jour,  12  gr.  30.  Chlorures:  par  litre, 
7  gr.  8  —  par  jour,  1 1  gr.  7  —  Phosphates  :  1  gr .  30  par  litre  —  par  jour, 
1  gr.  95. 

Utérus,  —  Absence  de  mouvements  actifs  du  fœtus  et  de  battements 
du  cœur.  L^utérus  a  diminué  sensiblement  de  volume.  Le  5  août,  au 
soir,  la  malade  est  prise  de  douleurs.  Elle  entre  à  la  salle  de  travail  à 
minuit  :  à  ce  moment  la  dilatation  est  comme  une  paume  de  main. 
Le  6  août,  à  1  heure  1/2  du  matin,  la  dilatation  est  complète,  la  rup- 
ture des  membranes  se  fait  spontanément,  le  liquide  amniotique  est 
noirâtre.  Présentation  du  siège,  accouchement  spontané  à  2  heures  du 
matin.  Cet  accouchement  s'est  fait  avant  terme,  à  7  mois  environ.  La 
délivrance  se  fait  naturellement,  mais  les  membranes  sont  déchirées, 
incomplètes.  Hémorrhagie  de  la  délivrance  :  injections  chaudes,  tam- 
ponnement. Poids  du  placenta,  350  grammes.  Poids  du  fœtus,  1 ,450 
granunes.  Urines  non  albumineuses. 

Examen  du  placenta.  —  D'après  la  longueur  des  membranes,  il 
semble  que  la  zone  du  placenta  la  plus  voisine  du  fond  de  Tutérus  est 
en  même  temps  la  plus  épaisse.  La  partie  du  placenta  qui  avoisine  le 
côté  des  membranes  le  plus  étroit  (8  centim.)  est  considérablement 
atropliiée  sur  une  surface  de  la  largeur  de  la  paume  de  la  main.  Un 
caillot  linéaire  existe  sur  une  longueur  de  5  &  G  centimètres  et  le  sinus 
circulaire  est  ouvert  en  ce  point  qui  répond  au  bord  le  plus  épais  de 
l'organe.  La  plus  grande  partie  de  la  face  interne  offre  une  teinte  rouge 
jaunâtre  qui  disparaît  sur  les  points  les  plus  épais. 

FcUus.  —  Macération  très  avancée.  Les  sclérotiques  sont  déprimées. 
La  chambre  antérieure  de  l'œU  a  disparu.  L'épiderme  commence  à  se 
soulever  au  niveau  du  front,  il  est  détaché  sur  la  partie  inférieure  du 
tronc  et  des  membres  inférieurs.  Il  existe  une  infiltration  considérable 
de  tout  le  tégument.  Le  cœur  est  du  volume  d'une  petite  noix,  il  est 
rouge.  On  distingue  les  valvules  qui  sont  rosées.  Il  n'existe  nulle  part 
de  sclérose  apparente.  Le  thyniw  descend  jusqu'au-devant  du  poumon. 


222  SOCliTÉS  SAVANTES 

Les  poumons^  petits,  compacts,  d'un  ronge  vineux,  vont  an  fond  de 
Teau.  hàfoie  occupe  la  pins  grande  partie  de  Fabdomen  ;  d*nne  colo- 
ration rose  verd&tre,  il  ne  présente  rien  de  particulier  à  la  coupe.  Rate 
assez  volumineuse,  pas  molle  Les  reinsy  assez  volumineux,  dn  volume 
d*un  gros  haricot,  se  décortiquent  facilement.  On  conserve  dans  le 
MûUer  et  dans  le  sublimé  un  morceau  de  foie,  du  poumon,  de  la  raie, 
des  reins  et  du  placenta  pris  au  niveau  de  la  portion  atrophiée.  Au-des- 
sous de  la  peau  du  crâne  existe  un  liq^iide  sanguinolent  dont  la  quan- 
tité est  d'un  grand  verre.  Les  os  du  crâne  sont  séparés  les  uns  des 
autres  par  une  membrane  fibreuse  de  3  à  4  centimètres  dans  sa  plus 
grande  étendue.  Le  cerveau  se  présente  sous  la  forme  d'une  boue  de 
coloration  vineuse,  il  est  complètement  liquéfié. 

Ejxamen  hUtologique.  —  Les  pièces  conservées  dans  le  Mûller  et  le 
sublimé  ont  été  incluses  dans  la  celloldine.  Cioloration  :  picro-cannin, 
éosine-hématoxyline. 

Placenla  (1).  —  Yillosités  de  volume  à  peu  près  normal,  peut-être 
cependant  plus  petites  que  normalement.  Le  syncytium  leur  forme  une 
enveloppe  assez  régulière,  beaucoup  plus  régulière  même  que  dans 
les  placentas  à  terme  ordincûres  et  Ton  peut  en  déduire  que  le  placenta 
n'est  pas  complètement  h  terme,  soit  que  Taccouchement  se  soit  pro- 
duit avant  terme,  soit  que,  si  raccouchement  s'est  produit  à  terme,  il 
y  ait  eu  arrêt  de  la  nutrition  depuis  quelque  temps.  Ce  syncytium, 
quoique  complet,  est  peu  développé,  atrophié  an  point  de  vue  de  son 
épaisseur,  qui  est  près  du  tiers  à  la  moitié  plus  mince  que  normale- 
ment. 

Par  places  ce  syncytium  présente  des  épaississements  qui  corres- 
pondent à  des  points  malades  où  la  circulation  maternelle  se  faisait 
probablement  mal.  A  ce  niveau  existe  souvent  une  thrombose,  au 
début  ou  déjà  avancée,  dans  le  sinus  maternel.  Cependant  ces  points 
de  thrombose  sont  relativement  rares  et  peu  volumineux,  comparative- 
ment à  ce  que  l'on  trouve  chez  certaines  femmes  atteintes  de  maladies 
infectieuses,  d'éclampsie,  de  syphilis,  etc. 

La  partie  la  plus  malade  des  villosités  est  leur  parenchyme,  n  est 
dense,  les  cellules  sont  plus  nettement  marquées  que  d'habitude 
(sans  qu'il  y  ait  à  proprement  parler  d'inflammation),  leur  tissu 
conjonrtif,  très  serré,  montre  une  véri table  cirrhose.  Gei)endant  les 

*-  _  _  _ 

(1)  L'exaineo  histologique  du  placenta  a  été  fait  par  notre  collègue  et 
ami  Durante,  chef  de  laboratoire  à  la  Maternité,  qui  a  bien  voulu  s'en 
charger  et  dont  la  ooinpétenoe,  en  pareille  matière,  est  indiscutable. 


SOCIÉTÉ   ANATOMIQUE  223 

villosités  fibreuses  sont  rares.  On  constate  surtout  de  la  condensa- 
tion dn  parenchyme,  le  remplacement  du  tissu  myxomateux  normal 
par  dn  tissu  conjonctif  mieux  différencié.  Les  vaisseaux  des  villosités 
ont  pour  la  plupart  disparu.  Ceux  que  Ton  retrouve  ont  une  paroi 
épidssie  et  une  lumière  rétrécie  (par  sclérose  sans  inflammation  jeune). 
Ces  lésions  sont  si  accusées  et  si  générales  qu'il  est  évident  que 
Tenfant  ne  pouvait  pas  vivre.  Cette  altération  placentaire  est  proba- 
blement la  cause  de  la  mort;  elle  en  est,  au  moins,  une  cause  suffi- 
sante. 

Les  iravées  maternelles  ont  comme  particularité  d'avoir  des  cellules 
dédduales  très  nombreuses  et  très  volumineuses.  Arrondies  et  assez 
claires,  peut-être  pourrait-on  dire  qu'elles  sont  un  peu  œdémateuses. 

Dans  ces  travées,  les  vaisseaux  sont  presque  tous  oblitérés  par  de 
la  fibrine  en  voie  d'organisation  fibreuse.  Par  places  il  s'est  produit 
quelques  hémorrhagies  histologiques  qui  s'organisent  également.  Ces 
troubles  circulatoires  sont  peut-être  la  cause  de  cet  œdème  celliilaire. 

En  résumé f  îl  s'agit  surtout  de  lésions  vasculaires,  thrombose  et 
transformation  fibreuse  de  vaisseaux  maternels  dans  les  vaisseaux  de 
la  caduque  ;  sclérose  des  villosités  et  disparition  des  vaisseaux 
fœtaux. 

Eein  du  fœtus.  —  La  région  corticale  présente  un  très  grand  nombre 
de  glomérules  de  moyen  volume  constitués  par  un  petit  peloton  vascu- 
laire  nettement  visible  et  séparé  de  la  capsule  de  Bowman  par  un 
espace  clair.'  D'antres  sont  en  voie  d'atrophie.  Certains  glomérules  et 
leur  capsule  présentent  un  revêtement  de  cellules  cubiques.  Dans 
leur  intervalle;  on  aperçoit  un  grand  nombre  de  canaux  tapissés  par 
des  cellules  cubiques.  D'autres,  plus  larges,  représentent  des  vaisseaux 
renfermant  de  la  fibrine  qui  emprisonne  des  globules  rouges. 

Dans  la  substance  médullaire  on  distingue  :  1<>  des  vaisseaux  (artères 
et  veines)  thromboses  à  parois  nettement  définies  ;  2»  un  très  grand 
nombre  de  canaux  urinifères,  les  uns  petits,  tapissés  par  un  épithé- 
lium  cubique  épais,  d'autres  plus  larges,  à  épithélium  en  voie  de 
desquamation  remplissant  tout  le  calibre  du  vaisseau.  Le  tout  est 
noyé  dans  un  stroma  fibreux  peu  distinct,  sauf  en  certains  points  où 
Ton  trouve  du  tissu  conjonctif  adulte  formant  d'épais  trousseaux  qui 
parcourent  le  rein  sur  une  grande  partie  de  son  étendue .  La  plupart 
des  éléments  anatomiques  ont  mal  pris  les  matières  colorantes. 

Foie.  —  A  un  faible  grossissement,  les  lobules  présentent  de  larges 
travées  fibreuses  occupant  les  espaces  portes  et  le  pourtour  des  veines 


» 


^li*^  t-ti^M-içmt.  C**  W-iMiW  s^iol  du  rcslc  «s«ei  aetlmeM  drainés.  \ 

r«v'<>iui|:>  fur  .W  (Wp<M.<  *!*■  cristaux  provennnl  des  milian  omMi,^  \ 

Avw  on  iJns  fort  yrossissemont,  les  Dajipea  Rbreuges  w  montreul  \ 

tntifonnrâi^nl  (xmslilurea  par  du  tissu  c«njoncU!  adulte  «iinUitii  \ 

du<iu«l  un  ne  i¥lrou\-e  plus  trace  des  vaisseaux  Banguias  au  biUùtra.  \ 

I)  vn  «^t  ilo  même  au  nivcnu  de  la  veine  cealrale,  qoi  puUiut  eat  \ 

rcmplact'-e  par  du  Usst)  coujoaclif  très  serré  qui  empiète  Ugïremeat 
sur  l«s  tranV's  cellulaires  et  dons  leur  intervalle.  \ 

Ces  deniièics  sont  bien  conservées.  Il  semble  cependant  que  lee  \ 

cellules  aicnl  moins  nettement  pris  les  matières  colorantes  que  nor-  \ 

malement.    Elles    interceptent   entre  elles  des   inlcrsticea  rayonoéa  \ 

manjuaDt  la  place  des  capillaires  et  dans  lesquels  on  ne  trouve  paa  \ 

trace  de  globules  sanguins.  Au  niveau  des  espaces  portes,  les  lobules  \ 

ne  sont  pas  ncll«ment  arn^tés,  mais  les  travées  se  recourbent légbremenV  \ 

h  ce  niveau  et  donnent  l'aspect  de  révolution  nodulaire.  ', 

En  somme,  il  s'agit  d'une  temme  atteinte  de  sclérodermie  dont  le  \ 

début  remontait  &  une  époi^ue  assez  éloignée  (1891),  qui  ent  teur  & 
tour  une  premiÈre  grossesse  ayant  évolué  normalement,  [il  une  lauaae 
couche  de  deux  mois  ut  demi  et  une  nouvelle  fausse  couche  de  sept 
mois  quiTamenadanale  service.  L'évolution  successive  de  ces  dlveraes 
grossesses  est  fort  intércssanLe.  En  effet,  au  moment  de  son  premier 
«cconchement,  le  sujet  était  déjfi  fortement  atteint  depuis  environ  dix- 
huit  mois  et  cependant  la  marche  en  fut  régulière,  l'enfant  naquit  & 
terme  sans  présenter  aucune  tare.  11  semble  donc  bien. que  l'affection 
dont  elle  est  porteur  est  reatee  longtemps  aans   donner  lieu  &  des 
lésions  placentaires,  parce  qu'elle  était  encore  rigoureusement  localiséâ 
au  tégument  externe. 

An  moins  pour  la  dernière  fausse  couche,  il  est  cnrieux  d'étudier  la 
façon  dont  la  maladie  de  la  mère  est  intervenue  pour  produire  Is  mort 
de  l'enfant.  En  outre,  nous  devons  nous  demander  ai  les  organes  du 
fœtus  ont  subi  des  modifications  qui  peuvent  être  placées  aous  la 
dépendance  de  l'affectioD  maternelle.  L'étude  histelogique  dn  placenta 
est  tort  instructive  &  cet  égard .  Les  thromboses  multiples  intéressant 
les  différentes  parties  de  cet  organe  ne  permettaient  pas  de  mener  la 
grossesse  à  terme.  La  cirrhose  des  villosttés,  la  disparition  presque 
totale  des  vaisseaux,  la  sclérose  de  ceux  qui  subsistent  encore  ne  pou- 
^'aîent  fournir  un  apport  de  malériaux  suffisant  pour  assurer  la  vie  de 


SOCIÉTÉ   ANATOMIQUE  225 

reniant.  C'est  Topinion  que  nous  avait  suggérée  Tétude  de  nos  coupes 
et  nous  avoQS  été  fort  heureux  de  la  voir  contrôlée  par  M.  Durante, 
a  Cette  altération  placentaire,  dit-il,  est  probablement  la  cause  de  la 
mort  du  fœtus,  elle  en  est  au  moins  une  cause  suffisante.  »  Telle  est 
encore  la  principale  lésion  des  travées  maternelles  ;  les  vaisseaux  y 
sont  étouffés  par  une  prolifération  fibreuse.  Il  existe  donc,  en  somme, 
un  véritable  processus  scléreux  qui  a  atteint  le  placenta  dans  ses 
parties  fondamentales  en  le  rendant  impropre  à  accomplir  ses  fonctions 
et  nous  croyous  pouvoir  en  tirer  la  conclusion,  en  nous  plaçant  au 
point  de  vue  exclusivement  obstétrical,  qu^il  s'est  agi  dans  Tespèce 
d'une  véritable  iclérodermie  pktcetUaire. 

S'il  en  est  ainsi,  on  peut  se  demander  pourquoi  le  dernier  enfant 
a  survécu  si  longtemps  à  de  pareilles  lésions,  alors  que  la  première 
fausse  couche  s'est  faite  à  2  mois  et  demi,  à  un  moment  où  l'affection 
maternelle  était  certainement  moins  accentuée.  Nous  nous  bornons 
à  poser  ce  problème  sans  essayer  de  le  résoudre,  nos  connaissances 
de  l'histologie  normale  et  pathologique  du  placenta  étant  trop  rudi- 
mental res  pour  nous  permettre  de  hasarder  une  hypothèse. 

Les  lésions  présentées  par  les  organes  du  fœtus  sont  également  fort 
instructives.  Il  ne  s'agit  pas  seulement,  en  effet,  d'un  arrêt  de  dévelop* 
pement  des  viscères  à  un  moment  donné  de  leur  évolution.  Il  existe, 
nous  semble-t-il,  de  véritables  lésions  de  sclérose,  surtout  manifestes 
au  niveau  du  foie.  Cet  organe  présente  une  cirrhose  bi- veineuse  ayant 
entraîné  l'atrophie  et  la  disparition  des  vaisseaux  de  l'espace  de  Kier- 
nan,  intéressant  d'autre  part  la  veine  centrale  du  lobule  et  les  parties 
immédiatement  voisines  des  capillaires  radiés.  Par  suite,  les  travées 
hépatiques  tassées  dans  un  espace  restreint  se  sont  mises  en  évolution 
nodulaire,  rappelant  ce  qui  se  passe  dans  certaines  affections  hépatiques 
de  l'adulte.  Comme  conséquence,  les  cellules  frappées  de  mort  ont  mal 
pris  les  matières  colorantes  et  leurs  noyaux  sont  difficilement  recon- 
naissables. 

n  en  est  de  même  au  niveau  des  reins  où,  à  côté  de  glomérules  d'ap- 
parence normale,  on  en  voit  en  état  d'atrophie  plus  ou  moins  complète 
par  prolifération  de  la  capsule  de  Bowman,  tandis  que  le  reste  de 
l'organe  est  surtout  représenté  par  du  tissu  fibreux  en  état  d'organi- 
sation plus  ou  moins  parfaite.  Ainsi  donc  Tarrôt  de  développement  n'in- 
terviendrait qu'à  titre  accessoire  dans  la  production  de  ces  lésions,  la 
sclérose  ici  encore  joue  le  principal  rôle. 

Mais  s'agit-il,  dans  ce  cas,  d'une  propagation  de  la  maladie  delà  mère 

imr.  I»  QTx  —  TOI*  iul  15 


226  SOCIÉTÉS  SAVANTES 

à  reniant,  d'une  sclérodennie  fœtale  ;  devons-nous  au  contraire  envi- 
sager ces  lésions  comme  la  conséquence  secondaire  de  Tatrophie  pla- 
centaire par  sclérose  ?  C'est  cette  dernière  hypothèse  qui,  selon  nous, 
doit  être  acceptée.  La  dégénérescence  fibreuse  du  placenta  aurait  agi 
par  un  mécanisme  analogue  à  celui  qui  préside  à  la  cirrhose  bi-vei- 
neuse  de  l'adulte.  Sommes-nous  en  présence  d'une  lésion  purement 
mécanique  ?  Le  fait  est  probable,  bien  qu'à  vrai  dire  la  nutrition  du 
fœtus  ait  pu  être  viciée  par  un  sang  charriant  des  éléments  pathogènes 
impropres,  non  seulement  à  assurer  l'existence  de  l'enfant,  mais  encore 
h  permettre  le  développement  régulier  des  organes.  Mais  il  s'agit  là 
d'une  simple  hypothèse,  que  l'étude  d'un  fait  unique  ne  saurait  suffi- 
samment étayer.  L'étude  chimique  du  sang  maternel  pourrait  seule 
apporter  quelque  appui  à  cette  manière  de  voir. 

Perforation  de  l'intestin  survenue  après  une  hystérectomie  vagi- 
nale, par  M.  Gborghiu  (p.  447).  M.  G.  présenté  l'intestin  d'une  malade 
qui  fut  prise,  deux  jours  après  une  hystérectomie  vaginale,  de  symp- 
tômes graves  qui  nécessitèrent  l'ablation  des  mèches,  manœuvre  qui 
amena  un  flot  de  matières  fécales.  Se  basant  sur  l'absence  de  symptômes 
fonctionnels  pendant  deux  jours  et  sur  la  position  élevée  de  l'anse  per* 
forée  dans  la  cavité  abdominale,  sans  rapports  avec  le  foyer  opératoire, 
le  présentateur  se  demande  s'il  ne  s'agit  pas  d'une  coïncidence  malheu- 
reuse. Ce  n'est  pas  l'avis  de  la  Société,  qui  croit  à  une  perforation  trau- 
matique. 

Fibrome  de  la  paroi  abdominale,  par  H.  Morestih  (p.  461).  —  La 
pathogénie  des  fibromes  de  la  paroi  abdominale  a  été  remise  en  cause 
par  des  travaux  récents,  et  il  y  a  lieu  d'orienter  dans  ce  sens  l'étude 
des  fûts  nouveaux.  D'après  M.  Guinard  et  son  élève  Puyaubert,  repre- 
nant une  idée  déjà  ancienne  de  Seenger,  ces  tumeurs  singulières 
auraient  pour  origine  constante  ou  à  peu  près  constante  le  ligament 
rond,  qu'elles  aient  pris  naissance  aux  dépens  de  cet  organe  lui-même 
ou  de  fîbres  aberrantes.  Leur  opinion  est  donc  en  opposition  avec  celle 
qui  les  fait  partir  des  aponévroses  'et  des  muscles,  et  qui  est  aujour- 
d'hui la  plus  répandue.  Cette  doctrine  repose  sur  d'excellentes  conai* 
dérations  théoriques,  mais  les  preuves  absolument  démonstratives 
manquent.  Ayant  eu  l'occasion  d'opérer  une  jeune  femme  atteinte  d'un 
de  ces  fibromes  j'ai,  essayé  de  voir  si  ce  cas  pouvait  aider  à  établir  la 
séduisante  hypothèse  de  M.  Guinard. 

Femmes  de  2G  ans.  Elle  a  eu  deux  enfants,  dont  Fainé  a  7  ans,  le 


SOCléré  ANATOMIQUE  227 

pins  jenne  5  ans.  Ses  grossesses  ont  été  normales  et  il  n*y  a  jamais  eu 
de  maladie  antérieure . 

Au  côté  gauche,  un  peu  au-dessus  de  raine,  est  une  petite  tumeur, 
dont  la  présence  a  été  constatée  depuis  huit  mois  et  qui,  paraît-il,  a  aug- 
menté sensiblement  de  volume  depuis  quelque  temps.  Les  dernières 
règles  ont  été  douloureuses  et  la  malade  en  a  pris  de  l'inquiétude;  elle 
en  a  accusé  la  tumeur  et  s*est  décidée  à  en  subir  Textirpation. 

L*utérus  est  un  peu  abaissé,  le  col  un  peu  gros,  conservant  la  trace 
d^une  déchirure  ancienne  et  atteint  d'une  inflammation  chronique  mais 
ni  très  profonde,  ni  très  étendue  ;  en  somme,  rien  de  bien  sérieux  de 
ce  côté.  Les  annexes  sont  ou  du  moins  paraissent  saines . 

La  tumeur  ne  faitpointde  saillie  extérieure  appréciable.  C'est  qu'elle 
est  petite,  que  la  paroi  abdominale  est  très  chargée  de  graisse,  et  enfin, 
que  le  néoplasme  est  situé  dans  les  couches  profondes  de  cette  paroi, 
comme  on  peut  s*en  assurer  par  la  palpation.  Ce  dernier  mode  d'ex- 
ploration donne  en  effet  des  renseignements  fort  nets  sur 'ses  carac- 
tères et  son  siège.  On  sent,  au-dessus  de  l'arcade  crurale,  à  un  travers 
de  doigt  de  cette  arcade,  au  voisinage  de  la  crête  iliaque,  tout  près  de 
Fépine  iliaque  antérieure  et  supérieure,  en  dehors  du  point  où  doit  se 
trouver  l'orifice  profond  du  trajet  inguinal,  une  masse  dure,  lisse,  indo- 
lente au  toucher,  du  volume  d'une  grosse  noix,  indépendante  des  tégu- 
ments, légèrement  mobile  sur  les  plans  profonds  quand  les  muscles  sont 
relàchéSt  fixés  par  leur  contraction.  Ses  limites  sont  moins  faciles  à 
apprécier  quandles  muscles  sont  tendus,  mais  elle  ne  disparait  pas.  Cette 
tumeur  est  donc  en  connexion  intime  avec  la  paroi,  ou  plutôt  fait 
corps  avec  elle,  mais  elle  est  dans  les  couches  profondes  de  cette  paroi. 
Son  siège,  ses  rapports,  sa  consistance,  l'âge  de  la  femme  et  la  marche 
de  Taffection,  nous  firent  porter  sans  hésitation  le  diagnostic  de  fibrome 
pariétal. 

L'extirpation  en  fut  pratiquée  le  rimai.  Je  procédai  à  une  dissec- 
tion soigneuse  et  lente  pour  tftcher  d'établir  les  connexions  et  les  rap- 
ports.  L'aponévrose  du  grand  oblique  fut  mise  à  nu  au  niveau  de  la 
tumeur,  par  une  assez  longue  incision  parallèle  aux  fibres  de  cette 
aponévrose,  commençant  au-dessus  de  la  crèie'  iliaque  et  allant  jus- 
qu'au voisinage  de  l'anneau  inguinal  superficiel. 

L'aponévrose  du  grand  oblique  soulevée  par  la  tumeur  était  intacte, 
elle  glissait  à  sa  surface  et  n'avait  avec  elle  que  des  adhérences  cellu- 
lenses  fort  lâches.  Ce  plan  fibreux  incisé,  et  les  deux  lèvres  de  l'in- 
daion  saisies  et  écartées  par  des  pinces  de  Kocher,  on  put  voir  la 


228  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

masse  néoplasique  d'un  blanc  rosé,  ayant  la  forme  et  le  volume  d'une 
amande  verte  encore  entourée  de  sa  coque.  Elle  était  environnée  des 
y  fibres  musculaires  du  petit  oblique.  Le  ligament  rond  n'avait  aucun 

rapport  direct  avec  la  tumeur.  Celle-ci  était  englobée  dans  les  fibres 
rouges  du  petit  oblique  qu'il  fallut  couper  tout  autour  de  la  tumeur. 
A  ce  niveau/  le  petit  oblique  et  le  transverse  sont  généralement 
fusionnés.  La  tumeur  occupait,  presque  dans  toute  son  épaisseur,  le 
plan  cbamu  formé  par  ces  deux  muscles.  Cependant  après  son  extir- 
pation il  existait  encore  quelques  fibres  voilant  le  fascia  transversalis 
complètement  respecté.  La  plaie  fut  ensuite  refermée  par  des  sutures 
profondes  et  superficielles,  sans  drainage,  la  réunion  est  parfaite.* 

La  tumeur  extirpée,  d'une  consistance  très  ferme,  est  blanchâtre  à 
la  coupe  et  uniforme.  Sur  les  préparations  microscopiques,  on  voit 
qu'elle  est  composée  de  tissu  fibreux  pur  et  très  dense.  On  n'y  voit 
aucune  trace  de  fibres  musculaires  lisses.  Mais  à  la  périphérie  on  voit, 
tout  autour  de  la  tumeur,  des  faisceaux  de  fibres  striées,  coupés  en 
travers.  Ce  senties  fibres  du  petit  oblique  et  du  transverse.  Beaucoup 
de  ces  faisceaux  sont  englobés  complètement  par  le  tissu  fibreux  qui 
les  entoure,  les  sépare  les  uns  des  autres,  les  écarte.  On  en  peut  con- 
clure que  ce  fibrome  était  en  voie  d'accroissement  assez  rapide,  et  cela 
d'aulant  mieux  qu'il  n'y  a  pas  de  limite  nette,  de  capsule  qui  la 
sépare  des  tissus  environnants.  Dans  tous  les  points  considérés,  il 
n'existe  que  du  tissu  fibreux  ;  on  ne  voit  nulle  part  d'élément  qui 
puisse  permettre  d'élever  là-dessus  le  moindre  doute. 

Ces  constatations  ne  suffisent  pas  pour  rejeter  absolument  la  possi- 
bilité de  l'origine  aux  dépens  du  ligament  rond  ;  mais  il  faut  avouer 
qu'elles  ne  viennent  en  aucune  façon  lappuyer.  D'abord  la  dissection 
établit  que  la  tumeur  n'a  aucune  connexion  directe  avec  le  ligament 
rond.  A  la  rigueur  elle  aurait  pu  prendre  naissance  aux  dépens  de 
fibres  aberrantes  plus  ou  moins  dissociées  pendant  la  période  de  déve- 
loppement. 

Cette  interprétation  serait  plausible  si  elle  était  située  sous  le  péri- 
toine, où  la  présence  de  ces  fibres  lisses  est  souvent  constatée;  mais 
elle  est  ici  dans  l'épaisseur  des  muscles  striés,  non  pas  dans  un  inters- 
tice, mais  dans  le  corps  charnu  même,  et  elle  fait  corps  avec  les  fais- 
ceaux musculaires,  les  entoure  et  les  englobe.  On  peut  admettre  que 
cet  eavahissement  est  secondaire,  et  on  l'admettrait  sans  répugnance 
si  la  structure  de  la  tumeur  devait  apporter  quelque  élément  de  preuve. 

Mais  elle  est  composée  de  tissu  fibreux.  Quelques  faisceaux  de  fibres 


SOCIÉTÉ   ANATOMIQUE  229 

musculaires  lisses  suffiraient  peut-être  pour  entraîner  notre  conviction, 
mais  il  n'y  en  a  pas  un  seul.  Il  faudrait  supposer  alors  que  des  débris 
fibreux  du  ligament  rond  auraient  seuls  persisté  en  ce  point,  ou  seraient 
seuls  devenus  malades,  ou  auraient  atrophié  Télément  musculaire  dans 
un  processus  primitivement  mixte.  Ce  seraient  bien  des  hypothèses, 
pour  appuyer  une  hypothèse. 

Aussi  je  pense  que  ce  cas  ne  saurait  être  revendiqué  par  la  théorie 
qui  fait  naître  les  fibromes  aux  dépens  du  ligament  rond,  ou,  du  moins, 
que  rien  ne  permet  de  supposer  qu'il  ait  eu  une  telle  origine. 

Volnmineux  lipome  sous^pôritonéal,  par  M.  Percheron  (p.  474).  — 
Lipome  de  10  kilogrammes,  sous-péritonéal,  qui  s'attachait  par  un 
pédicule  entre  la  vessie  et  le  rectum,  chez  une  femme  de  54  ans.  La 
tumeur  a  été  enlevée  par  laparotomie.  On  avaitf  pensé  à  un  liyste  ova- 
rien multiloculaire. 

(Irossesse  extra-utérine  occupant  la  portion  interstitielle  de  la 
trompe,  par  M.  àudion  (p.  487).  —  Femme  de  25  ans,  qui  a  succombé 
à  une  hématocèle  péri-utérine,  sans  intervention  chirurgicale.  On  a 
trouvé  une  grossesse  extra-utérine  de  trois  mois  et  demi  environ  ; 
Fembryon,  de  12  centimètres  et  demi  de  longueur,  occupait  la  portion 
utérine  ou  interstitielle  de  la  trompe,  situation  très  rarement  observée. 
La  muqueuse  utérine  est  boursoufiéc,  épaisse  de  7  à  8  millimètres. 

M.  GoRifiL  a  pratiqué  des  coupes  histologiques  de  cette  muqueuse 
œdématiée.  Tout  le  tissu  cellulaire  en  est  transformé  en  amas  de  cel- 
lules énormes,  à  prolongements,  anastomosées  entre  elles.  Il  s'agit  bien 
là  des  cellules  propres  de  la  muqueuse,  et  non  de  fibres  musculaires 
lisses  ni  de  cellules  déciduales. 

Histologie  des  corps  Jaunes,  par  M.  Gornil  (p.  653).  —  Voir  Annales 
de  Gynécologie,  octobre  1899. 

Grossesse  extra-utérine  tnbo-abdominale.  —  Kyste  intra-ligamen- 
taire  pouTant  être  invoqué  comme  facteur  étiologiqne.  —  Hématocèle 
au  4*  mois.  —  Laparotomie.  J —  Guérison,  par  H.  Morbstin  (p.  808). 
—  n  n'y  a  guère  de  question  plus  intéressante  et  plus  variée  que  celle 
des  grossesses  extra-utérines.  Chaque  cas  pour  ainsi  dire  comporte 
son  enseignement. 

Hermine  G...,  journalière  de  37  ans,  a  eu  autrefois  deux  enfants 
dont  le  plus  jeune  a  5  ans,  et  depuis  une  fausse  couche. 

Après  un  retard  de  six  semaines,  H.  G...,  qui  d'ailleurs  était  d'une 


230  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

manière  habituelle  assez  irrégalièrement  réglée,  avait  été  prise  de 
vives  douleurs  et  d'une  perte  très  abondante.  Elle  crut  avoir  fait  une 
fausse  couche,  ce  fut  aussi  Topinion  de  son  médecin,  et  c'est  avec 
ce  diagnostic  qu'elle  nous  fut  adressée.  Cette  hypothèse  était  en 
effet  très  vraisemblable.  Le  ventre,  très  souple,  était  peu  douloureuse, 
sauf  sur  la  ligne  médiane.  Le  col  utérin  était  mou  et  dilaté,  les 
culs-de-sac  libres.  En  combinant  le  palper  au  toucher,  on  sentait  au- 
dessus  du  pubis  une  masse  arrondie,  qui  paraissait  faire  corps  avec  l'uté- 
rus, ou  plus  exactement  semblait  être  l'utérus  lui-même  un  peu  gros. 

Le  cas  semblait  banal  et  pendant  plusieurs  jours  la  malade  ne 
nous  inquiéta  pas  autrement.  L'hémorrhagie  s'était  arrêtée  sponta- 
nément, il  n'y  avait  point  de  fièvre  ;  h  la  visite  nous  la  trouvions 
assise  sur  son  lit,  ne  songeant  pas  à  se  plaindre. 

Bref,  au  bout  d'une  quinzaine  nous  pensions  la  renvoyer  chez  elle 
incessamment.  Or  brusquement,  dans  la  nuit  du  16  au  17  septembre, 
elle  fut  prise  de  douleurs  violentes  dans  l'abdomen.  En  peu  d'instants» 
elle  devint  extrêmement  pâle  et  perdit  connaissance.  Son  pouls  était 
fort  petit  et  d'une  excessive  rapidité. 

Elle  se  remonta  un  peu  sous  l'Influence  d'injections  de  sérum  et 
d'éther,  mais  pendant  plusieurs  heures  son  état  inspira  à  l'interne 
de  garde  les  plus  grandes  inquiétudes. 

Quand  je  la  vis  le  lendemain,  elle  était  mieux,  mais  si  faible,  si 
pâle,  qu'elle  semblait  aux  limites  de  la  vie.  Le  pouls,  très  petit, 
était  pourtant  assez  nettement  frappé.  Le  ventre  était  très  8on{de, 
légèrement  ballonné,  à  peine  douloureux,  et  seulement  du  côté 
gauche  à  sa  partie  inférieure.  Elle  se  plaignait  surtout,  sans 
qu'on  on  pût  saisir  la  cause,  d'un  point  de  côté  violent  à  droite  de 
la  poitrine,  douleur  qui  la  gênait  beaucoup  dans  la  respiration.  D  y 
avait  en  pendant  la  nuit  une  légère  perte  sanguine  dans  le  vagin.  Je 
ne  doutai  point  que  ces  phénomènes  ne  fussent  en  rapport  avec  une 
hémorrhagie  intra-péritonéale,  suite  de  grossesse  intra-utérine.  Je 
n'intervins  pas  immédiatement  pour  trois  raisons  :  d'abord  parce 
que  ce  jour-là,  qui  était  un  dimanche  de  vacance,  je  n'avais  paa 
sous  la  main  les  aides  nr^oessaires  ;  en  second  lieu,  parce  que  l'hé- 
morrhagie était  arrêtée  pour  le  moment;  en  troisième  lieu,  parce 
que  la  malade  était  d'une  cxtrt^ms  faiblesse  et  n'aurait  peut-être  pas 
résisté  à  l'intervention  pratiquée  ce  matin -là.  Le  lendemain  elle 
allait  mieux,  et  se  remontait  peu  à  peu  les  jours  suivants.  Dès  le 
troisième  jour,  on  sentait  de  la  façon  la  plus  nette  par  la  palpation  une 


SOCIÉTÉ    ÀNÀTOMIQUE  231 

grosse  masse  pfttense  occupant  Thypogastre  et  la  fosse  iliaque  gauche 
et  remontant  Jusqu'à  mi<chemin  de  rombilic.  Le  diagnosLic  d'hé- 
matocèle  paraissait  certain,  mais  le  toucher  vaginal  demeurait 
toujours  à  peu  près  négatif.  Rien  dans  le  cul-de-sac  postérieur;  à 
gauchei  masse  indécise  échappant  à  une  appréciation  exacte  à  cause 
de  la  hauteur  à  laquelle  elle  était  située,  mais  pandssant  se  confondre 
avec  celle  qu'on  sentait  par  le  palper  de  Tabdomen. 

Le  22,  nouvelle  crise,  mais  moins  forte.  Cette  fois  il  y  eut  encore 
une  douleur  violente  à  siège  thoracique,  mais  du  côté  gauche .  La 
tumeur  abdominale  augmenta  encore,  et  sa  limite  supérieure  attei- 
gnait l'ombilic. 

Le  27,  je  fis  la  laparotomie  sur  le  plan  incliné.  Avant  même  que 
le  péritoine  fût  ouvert,  le  diagnostic  était  vérifié,  car  à  travers  la 
séreuse  transparaissait  la  teinte  bleuâtre  du  sang  épanché. 

J'eus  d'abord  à  décoller  quelques  adhérences  de  Tépiploon,  puis 
le  sang  s'écoula  en  abondance,  en  même  temps  que  se  présentait  un 
fœtus  de  4  mois  qui  était  immédiatement  derrière  la  paroi  abdominale 
et  la  vessie,  au-devant  et  au-dessus  du  fond  de  l'utérus.  Ce  fœtus  enlevé, 
ainsi  qu'une  masse  considérable  de  caillots,  je  fis  ensuite  l'extraction 
d'un  placenta  volumineux,  qui  se  laissa  attirer  sans  trop  de  difficulté, 
bien  qu'il  parût  adhérent  à  l'épiploon,  au  péritoine  et  au  côlon  pelvien, 
et  aux  annexes  droites.  Celles-ci  étaient  saines  et  simplement  agglu- 
tinées, contribuant  à  limiter  le  foyer  de  l'hématocèle .  C'était  la  trompe 
gauche  qui  était  coupable.  Cette  trompe  persistait  dans  presque  toute 
son  étendue,  et  elle  n'avait  subi  qii'une  légère  augmentation  de  volume. 
C'était  sa  partie  toute  terminale  qui  s'était  distendue,  et  l'œuf  s'était 
développé  au  niveau  môme  du  pavillon  et  s'était  mis  ainsi  rapidement 
%n  contact  avec  les  organes  voisins.  La  trompe  était  étalée  sur  une 
tumeur  arrondie  qui  la  soulevait  et  l'aplatissait,  ne  laissant  libre  que 
la  partie  terminale.  Cette  tumeur  put  être  enlevée  en  même  temps  que 
les  annexes  gauches.  Le  cul-de-sac  de  Douglas  ne  contenait  qu'un  peu 
de  sang  liquide,  quantité  insignifiante,  l'hématocèle  était  abdominale, 
sus  et  pré  utérine  ;  le  cul-de-sac  vésico-utérin  était  rempli  de  caillots. 
Ceux-ci  occupaient  encore  les  deux  fosses  iliaques  et  remontaient 
jusqu'à  l'ombilic,  mais  le  petit  bassin  était  complètement  respecté . 
Les  caillots  enlevés,  le  pédicule  des  annexes  gauches,  lié  je  plaçai  un 
drain  derrière  l'utérus  et  des  mèches  de  gaze  iodoformée,  comprimant 
légèrement  les  surfaces  saignantes  au  pourtour  du  détroit  supérieur 
d'où  j'avais  dû  décoller  les  débris  placentaires. 


232  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

J*ai  dû  changer  le  pansement  le  lendemain,  car  il  avcût  été  traversé 
par  un  suintement  séro-sanguin  très  abondant.  Les  suites  ont  été  très 
simples,  mais  la  malade  est  restée  tellement  pâle  et  faible  pendant 
quatre  ou  cinq  jours  qu^on  pouvait  se  demander  si  elle  finirait  par 
reprendre  le  dessus. 

Le  13  octobre,  son  état  est  aussi  satisfaisant  que  possible.  Elle  est 
certainement  hors  de  danger  et  en  voie  de  guérison  très  prochaine. 
Elle  n'a  plus  ni  drain,  ni  fils,  Tappétit  est  revenu  et  l'état  général 
s'améliore  d'un  jour  à  l'autre.  C'est  une  sorte  de  résurrection. 

Sur  la  pièce,  on  peut  voir  que  la  tumeur,  dont  l'ablation  a  pu  être 
faite  en  même  temps  que  celle  des  annexes  gauches,  est  un  kyste,  de 
forme  ovalaire^  gros  comme  le  poing.  Il  estnniloculaire,  à  surface  lisse, 
à  paroi  d'épaisseur  uniforme,  et  le  liquide  qui  le  distend  est  limpide, 

n  n'adhère  ni  au  péritoine,  ni  à  la  trompe  et  se  laisse  aisément 
dépouiller  de  l'enveloppe  que  lui  forme  la  séreuse.  Il  s'est  développé 
dans  la  partie  supérieure  du  ligament  large,  ou  plus  exactement  dans 
Taileron  de  la  trompe.  Il  était  mobile  avec  elle,  retombait  avec  elle  en 
arrière  du  ligament  large  proprement  dit,  et  s'était  logé  entre  la  partie 
supérieure  de  ce  ligament  et  le  promontoire.  D  couvrait  ainsi  en  partie 
l'ouverture  du  cul-de-sac  rétro-utérin,  refoulant  vers  la  droite  le 
côlon  pelvien.  La  trompe,  appliquée  à  sa  surface,  occupait  dans  cette 
situation  la  partie  interne  de  la  tumeur.  Quand  elle  était  redressée  et 
libérée,  on  voyait  qu'en  réalité  elle  occupait  transversalement  sa  partie 
supérieure.  Ces  rapports  avec  la  trompe  d'une  part,  avec  le  ligament 
large  d'autre  part,  font  admettre  que  ce  kyste  a  pu  prendre  naissance 
aux  dépens  de  l'organe  deRosenmuller.  L'ovaire  intact  était  appendu 
en  dedans  et  en  bas  du  kyste. 

Les  rapports  du  kyste  et  de  la  trompe  sont  tels  qu'on  peut  difficilemcnC 
admettre  qu'il  y  a  simple  coïncidence  entre  la  présence  de  cette  tumeur 
et  le  développement  ectopique  de  la  grossesse.  L'ovule  inerte  en  lui- 
môme  n'a-t-il  pas  trouvé  là  une  cause  d'arrêt,  un  obstacle  à  sa  migra- 
tion? 

De  fait  il  s'est  cantonné  juste  dans  la  portion  de  la  trompe  restée 
indépendante  de  la  tumeur.  Il  est  rare  qu'on  puisse  invoquer  une 
cause  aussi  grossière  dans  l'étiologie  de  la  grossesse  extra-utérine.  Le 
plus  souvent  on  ignore  en  somme  la  raison  de  cet  accident,  dans  la 
migration  de  l'ovule  fécondé. 

On  admet  que  de  légères  modifierions  de  forme  des  trompes,  des 
altérations  de  l'épi thélium  tubaire  suffisent.  A  plus  forte  rtdson  peut- 


SOCIETE   ANÀTOMIQUB  233 

on  attribuer  la  grossesse  ectopiqne  à  la  présence  d*nne  tumeur  qui 
modifie  si  complètement  Taspect  et  la  configuration  de  la  trompe, 
aplatit  son  calibre,  la  tord  et  Vallouge. 

n  y  a  lieu  do  remarquer  encore  le  point  où  s'est  développée  la  gros- 
sesse extra -utérine.  Implanté  d*alx>rd  dans  le  pavillon,  qu'on  rétrouve 
sur  la  pièce,  très  dilaté  et  presque  méconnaissable,  le  placenta  s'était 
étendu  sur  le  péritoine,  au  niveau  du  promontoire  et  du  détroit  supé- 
rieur. L*œuf  était  entouré  par  le  fond  de  Tutérus,  le  promontoire  et 
le  côlon  pelvien. 

C'était  la  grossesse  tubo-abdominale.  L'ovaire  intact  était  au-desrous. 
La  cavité  de  Douglas  était  fermée  en  haut,  en  partie  par  le  kyste  sus- 
mentionné de  Taileron  de  la  trompe,  et  par  les  adhérences  du  côlon 
pelvien,  du  fond  de  Tutérus  et  des  annexes  droites  contonant  le  foyer 
de  la  grossesse.  Quand  Thématocèle  s'est  produite  en  plusieurs  temps, 
c'est  en  avant  et  en  haut  que  les  déchirures  se  sont  produites.  Le 
Douglas  était  protégé  contre  l'inondation  sanguine,  d'où  cette  autre 
anomalie,  l'absence  de  toute  manifestation  pelvienne  dans  une  grande 
hématoeèle. 

'  Celle-ci  a  été  purement  abdominale,  sus  et  pré-utérine,  sous-ombi* 
licale. 

Cette  situation  élevée  de  la  tumeur  indiquait  d'une  manière  fort  nette 
la  voie  h  suivre  pour  l'aborder.  Les  dernières  et  si  abondantes  discus- 
sions à  la  Société  de  Chirurgie  et  au  Congrès  de  Marseille,  et  toute 
une  série  de  thèses  remarquables,  ont  très  nettement  indiqué  les  dif- 
férents termes  de  la  question.  Il  y  a  des  partisans  convaincus  de  la 
laparotomie  dans  tous  les  cas,  non  seulement  dans  le  cas  d'inondation 
péritonéale  en  cours,  mais  aussi  dans  le  cas  d'hématocèle,  tumeur- 
caillot,  constituée. 

D'autres  sont  surtout  pour  la  voie  vaginale,  et  l'acceptent  volontiers 
pour  les  cas  où  le  danger  pressant  n'oblige  pas  à  aller  tout  droit,  le 
plus  rapidement  possible,  jeter  une  pince  sous  la  trompe  déchirée.  Ces 
derniers  sont  en  majorité.  S'il  s'agit  d'une  hémorrhagie  h  tarir,  lapa- 
rotomie ;  d'une  collection  à  évacuer,  colpotomie. 

J'ai,  pour  mon  compte,  adopté  cette  dernière  pratique  jusqu'au  jour 
où,  après  l'incision  vaginale,  une  hémorrhagie  abondante  m'a  forcé  h 
faire  sur*le-champ  la  laparotomie  (v.  Th.  Arrogo,  1899). 

Dans  le  cas  particulier,  on  n'avait  pas  à  choisir  la  voie,  et  à  sup- 
poser même  que  la  date  récente  de  l'hémorrhagie  et  le  volume  de  la 
tumeur  ne  paraissent  point  des  raisons  péremptoires  pour  opérer  par 


234  soci]h>é8  savaxtbs 

le  ventre,  ancnn  partisan  de  Tincision  vaginale  n'anrait  pu  songer  ici 
à  intervenir  par  la  voie  basse  pnisqne  dans  ce  cas  exceptionnel  les 
eu1s-de-sac  vaginaux  étaient  libres,  la  symptomatologie  extra-pelvienne, 
et  que  la  tumeur,  au-dessous  de  lombilic,  s  offrait  impérieusement  à 
rintervention  abdominale. 

Anomalie  des  organes  génitaux,  par  M.  Givattb,  interne  des  h^* 
taux  (p.  803).  —  État  apoplectique  avec  hémiplégie  complète.  La 
malade  vit  encore  trois  jours,  sans  reprendre  connaissance.  L'hémi- 
plégie persiste. 

Le  cœur  est  en  arythmie.  Par  moments,  on  croit  trouver  un  rythme 
mitral.  Le  diagnostic  porté  est  :  embolie  cérébrale  consécutive  à  un 
rétrécissement  mitral.  On  n*a  aucun  autre  renseignement. 

Lorsqu'on  ouvre  Tabdomen,  on  ne  trouve  rien  d*anormal  au  premier 
abord.  La  cavité  du  petit  bassin,  cependant,  parait  plus  profonde  que 
d'ordinaire.  Les  ovaires  sont  à  leur  place,  ils  ont  leurs  dimensions  nor- 
males. Les  trompes  suivent  leur  trajet  normal.  EUes  soulèvent  le 
péritoine,  formant  un  repli  transversal  qui  divise  en  deux  parties  la 
cavité  du  petit  bassin.  Ce  repli  est  moins  saillant  que  ne  Test  d'ordi- 
naire un  ligament  large  ;  il  est  à  peine  indiqué  au  milieu  du  pelvis, 
et  la  palpation  montre  qu'il  ne  renferme  pas  d'utérus. 

On  fait  l'examen  de  la  vulve  :  absence  du  vagin,  qui  est  remplacé 
par  un  simple  infundibulum  pouvant  se  déprimer  et  acquérir  une 
profondeur  de  deux  centimètres  environ.  Le  reste  de  la  vulve  ne  présente 
pas  d'anomalie. 

L'examen  plus  détaillé  des  organes  internes  fait  voir  : 

A  droite,  un  ovaire  kystique,  un  pavillon  normal  et,  sur  le  trajet 
de  la  trompe,  une  petite  nodosité  dure,  pédiculée,  d'où  part  un  ligament 
qui  suit  absolument  le  trajet  du  ligament  rond  ordinaire. 

A  gauchey  un  ovaire  et  un  pavillon  normaux  et,  sur  le  trajet  de  la 
trompe,  faisant  corps  avec  elle,  un  renflement  long  de  trois  à  quatre  cen- 
timètres, de  consistance  assez  dure. 

On  enlève  le  tout  avec  la  vulve  et,  sous  le  péritoine,  on  peut  suivre 
le  trajet  des  deux  trompes  :  elles  ne  se  rejoignent  nulle  part,  et  vont 
se  perdre  séparément,  la  gauche  un  peu  au-dessus  de  la  droite,  4ana 
le  tissu  cellulaire  rétro- vésical,  qui  se  trouve  ici  en  contact  inmiédiat 
avec  l'ampoule  rectale.  La  coupe  montre  qu'elles  ne  sont  creusées  d'un 
canal  que  dans  leur  moitié  supérieure. 

La  nodosité  attenant  à  la  trompe  droite  est  un  ovaire  surnuméraire. 


SOCléTÉ  ANÂTOMIQUB  235 

Lé  renflement  de  la  trompe  gauche  est  un  petit  utérus,  creusé  de  sa 
ca\ité,  sur  les  parois  de  laquelle  on  retrouve  les  replis  de  l'arbre  de  vie. 

Au  niveau  du  col,  cette  paroi  est  bourrée  de  petits  fibromes. 

Les  deux  canaux  de  Mûlier,  incomplètement  développés,  ne  sont 
pas  accolés  à  leur  extrémité  inférieure.  Ils  étaient  complètement  déve- 
loppés ;  sinon,  il  y  aurait  eu  deux  utérus  et  deux  vagins,  anomalie 
qu'on  a  trouvée,  s'il  faut  en  croire  Kôlliker. 

Ce  cas  prouve,  au  moins,  que  l'utérus  peut  se  développer  entièrement 
aux  dépens  d'un  seul  canal  de  Mûller.  L'infundibulum,  tenant  lieu  de 
vagin,  n'est  qu'un  vestige  du  sinus  urogénital.  Il  est  à  regretter  que 
l'on  n'ait  aucun  renseignenfent  sur  la  vie  génitale  de  cette  femme  qui, 
parait-il,  était  mariée. 

Corps  étranger  dn  vagin  chez  une  petite  fille  de  trois  ans,  par 
H.  MoRBSTiN  (p.  885).  —  Cette  petite  fille  de  3  ans,  Marguerite  B. .., 
a  été  admise,  le  4  août,  à  l'hôpital  des  Enfants-Malades,  salle  Bilgrain, 
n^  10.  L'accident  était  arrivé  le  !<"*  août.  L'enfant  était  venue  en  pleu- 
rant confier  à  sa  mère  qu'elle  avait  «  perdu  une  épingle  dans  son 
bîbi  ■ .  Depuis,  elle  se  plaignait  surtout  de  vives  douleurs  en  urinant, 
et  elle  urinait  très  fréquemment.  Aussi  l'interne  de  garde  pensa-t-il 
tout  d'abord  que  le  corps  étranger  était  dans  la  vessie,  l'exploration 
du  vagin  à  l'aide  d'un  stylet  ne  lui  ayant  rien  révélé.  L'indocilité  de 
l'enfant  rendait,  d'ailleurs,  impossible  tout  examen  sérieux.  On  la  fit 
alors  radiographier  et,  sur  le  cliché,  on  put  voir  très  aisément  une 
grosse  épingle  dont  la  pointe  était  derrière  la  symphyse,  et  dont  la 
tète  la  dépassait  notablement.  Deux  clichés  pris  &  quelques  heures 
d'intervalle  montrèrent  une  inclinaison  différente  :  sur  le  !«'',  la  tète 
était  à  droite  de  la  ligne  médiane  ;  à  gauche,  sur  le  2«.  Ces  constata- 
tions semblaient  confirmer  le  siège  vésical  du  corps  étranger,  et  c'est 
sous  cette  rubrique  que  l'enfant  me  fut  présentée. 

Le  5  août,  j'endormis  la  fillette.  Avant  de  rien  entreprendre  du  côté 
de  la  vessie,  j'explorai  soigneusement  la  vulve  et  le  vagin. 

Il  y  avait  un  peu  de  vulvite  ;  l'hymen  était  intact,  mais  l'orifice  de 
l'hymen  était  relativement  assez  large;  on  pouvait  y  faire  pénétrer 
facilement  la  sonde  de  femme  ordinaire.  Cette  sonde  enfoncée  dans  le 
vagin  me  fit  percevoir,  après  quelques  tâtonnements,  un  contact  métal- 
lique. Je  la  remplaçai  par  un  stylet,  et  à  côté  de  ce  stylet  une  pince 
hémostatique  ordinaire.  Je  pus  avec  cette  pince  saisir  l'aiguille  ;  le 
stylet  me  servit  à  la  placer  en  long  entre  les  mors  de  la  phice,  et  à 


236  80CIBTÉS    SAVANTES 

écarter  la  paroi  vaginale,  puis  Torifice  de  Thymen  ;  celui-ci  ne  fut  pas 
lésé.  Je  pus,  an  bout  d'un  instant,  amener  à  l'extérieur  Taiguille  que 
voici,  longue  de  5  centimètres,  avec  une  tête  grosse  comme  un  pois. 
Une  injection  d'eau  bouillie  fut  faite  dans  le  vagin. 

L'enfant  cessa  immédiatement  de  souffrir,  et  quitta  l'hôpital  le  len- 
demain. 

Tumeur  solide  de  l'ovaire  avec  fibromes  utérins.  Hystérectomie 
abdominale  totale,  par  MM.  AiiDRé  Glàissb  et  Dartigubs  (p.  1038).  — 
M.  C...,  concierge,  57  ans. 

Réglée  h  12  ans,  elle  le  fut  depuis  régulièrement.  Mais  déjà  elle 
perdait  beaucoup  à  l'occasion  de  ses  règles  qui  duraient  huit  jours. 
Jeune  fille,  ses  règles  étaient  douloureuses  les  premiers  jours. 

Cette  malade  a  eu  trois  grossesses  :  la  l''«  à  22  ans  ;  la  2<:  à  25  ans  ;  la 
3«  h  33  ans.  Les  accouchements  ont  eu  lieu  h  terme,  sans  complica- 
tiens.  Au  l'""  accouchement,  elle  s'est  levée  trois  jours  après,  les  deux 
autres  fois,  neuf  jours  après.  Jusqu'à  Tàge  de  40  ans,  les  règles  sont 
toujours  abondantes,  en  caillots. 

Vers  l'Age  de  40  ans,  les  règles  affectent  le  caractère  de  pertes 
ménorrhagiques  profuses,  durant  longtemps .  Des  ménorrhagies  sur- 
viennent môme  dans  l'intervalle  des  menstrues .  Ménopause  à  l'âge 
de  47  ans. 

A  52  ans,  c'est-à-dire  il  y  a  5  ans,  les  pertes  hémorrhagiques  font 
une  nouvelle  apparition  :  sang  rouge,  avec  caillots,  mais  sans  odeur. 
Depuis  cette  époque,  ces  hémorrhagies  apparaissent  irrégulièrement, 
durant  longtemps,  mais  cessant  aussi  pendant  des  deux  et  trois  mois. 
Jamais  de  pertes  blanches. 

A  56  ans,  la  malade,  qui  avait  le  ventre  un  peu  fort  depuis  longtemps, 
a  senti  une  grosseur  dans  le  côté  droit.  Il  y  a  5  mois,  survient  une 
perte  de  sang  très  abondante  qui  dura  8  jours.  Dans  les  3  ou  4  derniers 
mois,  la  malade  perd  beaucoup  moins. 

Elle  a  maigri  un  peu  depuis  cinq  à  six  mois. 

Constipation  très  opiniâtre.  Aucune  douleur  abdominale.  L'état 
général  est  excellent.  Pas  de  perte  de  l'appétit.  Les  urines  sont  abon- 
dantes, claires.  La  malade  se  lève  trois  à  quatre  fois  la  nuit  pour 
uriner. 

Malgré  les  hémorrhagies  antérieures,  un  peu  d'amaigrissement  et 
quelques  symptômes  de  compression  du  côté  de  la  vessie  et  du  rec- 
tum ;  cette  malade  ne  souffre  pas,  et  n'est  pas  cachectisée. 


SOCIÉTB   ANATUMIQUB  237 

A  Vins2)ectwH,  ventre  assez  volumineux,  mois  non  tendu  ;  pas 
d*œdème  ni  de  circulation  collatérale.  Du  côté  des  membres  inférieurs, 
pas  d'œdème  non  plus,  pas  de  varices. 

A  la  percussion  et  à  Xapalpation,  aucun  signe  qui  dénote  un  épanche- 
ment  ascitique  ({uelconque.  Mais  on  constate  la  présence  d'une  volu- 
mineuse tumeur,  arrondie,  lisse,  de  consistance  dure,  un  peu  mobile 
dans  le  sens  transversal,  remontant  au  niveau  de  Tombilic.  Cette 
tumeur  semble  reposer  en  grande  partie  dans  la  fosse  iliaque  droite. 
Au  milieu  de  Thypogastre  et  surtout  à  gauche,  on  sent  une  deuxième 
tumeur,  remontant  moins  haut  que  celle  de  droite,  à  trois  travers  de 
doigt  au-dessous  de  l'ombilic.  Cette  deuxième  tumeur  est  moins 
mobile  que  la  droite  ;  et  il  semble  qu'il  n'y  ait  pas  de  sillon  de  démar- 
cation entre  les  deux  saillies  perçues  à  droite  et  à  gauche  ;  on  peut 
penser  par  ce  seul  examen  à  une  unique  tumeur,  multilobulée,  à  lobe 
beaucoup,  plus  volumineux  à  droite. 

Au  toucher  bimanuelf  les  notions  précédentes  se  précisent  avec  d'au- 
tres détails.  Le  col  utérin  est  repoussé  derrière  le  pubis  et  un  peu  à 
droite.  Les  mouvements  communiqués  à  la  tumeur  sentie  à  droite  de 
Tabdomen  se  transmettent  au  col. 

Dans  le  cul-de-sac  postérieur,  on  perçoit  une  tumeur  faisant  une 
saillie  considérable,  plus  grosse  que  le  poing,  lisse,  dure,  mais  très 
superficiellement  irrégulière,  comme  s'il  y  avait  esquisse  d'une  large 
lobulation.  Ces  mouvements  imprimés  à  la  tumeur  de  gauche  se  trans- 
mettent facilement  à  cette  partie  qui  fait  un  relief  si  accusé  dans  le  cul- 
de-sac  postérieur.  Mais  il  faut  dire  aussi  que  ces  mêmes  mouvements 
impriment  simultanément  au  col  une  certaine  mobilité.  De  telle  sorte 
que  l'ensemble  du  bloc  néoplasique  parait  être  formé  par  une  tumeur 
très  irrégulière  et  trilobée,  dont  une  partie  occupe  le  c6té  droit  du 
ventre,  montant  haut  dans  l'abdomen  ;  dont  une  deuxième  partie  occupe 
le  côté  gauche,  mais  atteignant  un  niveau  bien  moins  élevé  ;  dont  la  troi- 
sième portion,  enfin,  occupe  la  cavité  pelvienne  et  s'est  logée  dans  le 
Douglas. 

L'hyaiéromélrie,  difficile  à  pratiquer  en  raison  de  l'effacement  du 
vagin  par  la  partie  inférieure  de  la  tumeur  et  de  la  situation  du  col 
utérin  repoussé  derrière  le  pubis,  n'est  pas  poursuivie.  Le  toucTierreckU 
n'est  pas  pratiqué. 

Le  25  novembre.  M.  Segond  pratique  une  hystérectomie  abdo- 
minale totale,  par  le  procédé  américain  ;  à  l'ouverture  de  Tabdomen, 
aucune  trace  d'ascite.  Le  tire-bouchon  est  appliqué  sur  la  première 


238  sOGiiréft  savantes 

tumeur  qui  présente  tous  les  caractères  d'un  fibrome  utérin;  malgré 
cette  prise,  tout  ne  vient  pas  hors  du  ventre  et  M.  Segond  est  obligé 
d*aUer  dégager,  avec  une  main  allant  profondément  dans  la  cavité 
pelvienne,  la  partie  gauche  du  néoplasme,  beaucoup  plus  considérable 
que  la  portion  droite,  et  qui  se  montre  d'une  couleur  moins  foncée, 
presque  nacrée. 

L'hystérectomie  est  faite  comme  d'habitude  ;  des  pdnts  séparés  à 
la  soie  sont  placés  aux  quatre  points  cardinaux  de  Touverture  supé- 
rieure du  vagin  pratiquée  par  Tablation  de  la  tumeur,  et  des  surjets  au 
catgut  fort  sont  faufilés  sur  la  collerette  vaginale. 

Il  n'y  avait  aucune  adhérence  intestinale  ou  épiploique  h  la  tumeur 
cependant  très  vaste.  Une  adhérence  de  Tépiploon  allait  à  l'anneau 
ombilical  constituant  1  amorce  d'une  petite  hernie  :  on  la  détache. 
Drainage  par  une  grosse  mèche  vaginale  iodoformée.  Suture  en  masse 
de  la  paroi  abdominale  au  fil  d'argent. 

ExÂMSii  MACROSCOPIQUE.  —  La  masse  enlevée,  du  poids  de  2,350  gram- 
mes, est  formée  de  deux  parties  :  l'utérus  et  l'ovaire  gauche. 

L* utérus  est  volumineux  :  il  est  légèrement  bosselé  ;  on  aperçoit  un  cer- 
tain nombre  de  fibromes  petits  ou  même  minuscules,  sous-péritoneaux. 
La  cavité  mesure  14  centimètres  de  long  ;  elle  est  tapissée  par  une 
muqueuse  d'aspect  normal,  mais  soulevée  par  quelques  petits  fibromes 
sessiles.  En  sectionnant  la  paroi  utérine^  od  constate  qu'elle  renferme 
un  grand  nombre  de  fibromes,  les  uns  très  petits,  les  autres  plus  volu- 
mineux :  ces  derniers  surtout,  qui  ne  dépassent  pas  d'ailleurs  le  volume 
d'une  noix,  sont  environnés  d'une  capsule  lâche  et  s'énucléent  d'eux- 
mêmes  lorsqu'on  a  incisé  le  tissu  utérin  qui  les  recouvre.  Tous  ces 
fibromes  sont  blancs,  durs,  fascicules. 

Les  annexes  du  côté  droit  sont  atrophiées  :  l'ovaire  était  ratine,  la 
trompe  mince.  La  trompe  gauche,  au  contraire,  est  allongée  (12  centi- 
mètres); comprise  dans  le  pédicule  relativement  mince  ;  le  ligament 
large  plus  élevé,  mais  non  plus  épais  que  normalement.  Elle  s'applique 
par  son  extrémité  sur  la  face  antérieure  de  la  iumeur  (warique. 

Celle-ci  forme  un  ovoïde  de  22  centimètres  de  longueur  sur  II  cen- 
timètres d'épaisseur.  La  surface,  légèrement  bosselée,  a  une  coloration 
blanche,  rosée  par  places,  bleutée  en  d'autres.  La  consistance  est  régu- 
lièrement ferme,  sauf  en  quelques  points  kystiques.  A  la  coupe  on 
constate  que  la  tumeur  est  presque  entièrement  solide  :  il  existe  bien 
quelques  kystes  ;  mais  ils  sont  de  petit  volume  (pois,  noisette)  et 
répartis  presque  uniquement  au  niveau  de  la  partie  antérieure  de  la 


SOCléri   ÀNATOMIQUE  239 

tamenr;  leur  paroi  est  lisse;   leur  contenu  jaune  citrin,  colloïde. 

Le  tissu  solide  a  presque  partout  Taspect  du  tissu  ovariqne  normal  : 
travées  blanches  partant  de  Tenveloppe  superficielle  et  entourant  des 
Ilots  de  substance  plus  colorée,  rosée.  Par  places,  celle-ci  devient  plus 
molle  et  semble  avoir  subi  une  dégénérescence. 

La  vascularisation  de  cette  tumeur  semble  faible  :  on  ne  voit  pas  de 
gros  vaisseaux  à  la  coupe  ;  il  n'existe  pas  non  plus  de  kystes  sanguins. 

ExAMm  BiSTOLOGiQUB  —  1^  Tumeun  de  V ovaire,  —  Les  travées  hlanchee 
qui  partent  de  la  superficie  sont  constituées  par  des  fibres  conjonctives 
courtes,  droites  ou  ondulées,  à  noyau  allongé  ;  elles  renferment  quelques 
cellules  musculaires  lisses,  reconnaissables  à  leur  contour  plus  net,  à 
l'espace  clair  qui  entoure  le  noyau  sur  une  coupe  perpendiculaire  à 
leur  axe. 

Les  portions  rosées,  constituant  la  moyenne  partie  de  la  tumeur, 
sont  essentiellement  formées  de  tubes  épithéliaux  :  leur  lumière  est 
assez  étroite  ;  circulaire  sur  certaines  coupes,  sur  d'autres  elle  est 
allongée,  sans  jamais  acquérir  de  grandes  dimensions.  Les  cellules  qui 
la  bordent  sont  pour  la  plupart  cylindro-cubiques,  leur  contour 
est  peu  net  ;  leur  noyau  est  assez  volumineux,  ovalaire  ou  arrondi, 
bien  coloré.  Ces  cellules  sont  souvent  sur  un  seul  plan  ;  mais  elles 
prolifèrent  abondamment,  envahissant  presque  complètement  les 
espaces  intertubnlaires  où  on  ne  distingue  plus  que  de  très  minces 
travées  conjonctives.  Nombre  de  cellules  sont  polynucléaires^  quel- 
ques-unes  vacuolaires  avec  petit  noyau  refoulé  à  la  périphérie  :  cellules 
mucoîdes.  La  lumière  des  tubes  renferme  souvent  un  coagulum 
colloïde  plus  ou  moins  abondant. 

La  coupe,  portant  au  niveau  d'un  petit  kyste,  montre  que  le  tissu 
voisin  subit  lui-même  une  transformation  kystique  ;  on  rencontre  des 
tubes  non  dilatés,  tapissés  du  môme  épithélum  cylindro-cubique  légè- 
rement proliférant.  Mais  la  plupart  sont  dilatés  ;  on  trouve  tous  les 
intermédiaires  entre  le  simple  tube  et  le  véritable  kyste.  L'épithélium 
de  ceux-ci  subit  souvent  des  transformations  :  par  places,  il  s'aplatit  ; 
en  d'autres  endroits,  au  contraire,  il  est  plus  élevé,  les  noyaux  s'allon- 
géant,  s'effilant  ;  la  prolifération  épithéliale  forme  en  quelques  points 
des  végétations. 

La  paroi  mince  des  kystes  complètement  développés  est  conjonctive, 
recouverte  de  cellules  cylindriques  assez  élevées;  elle  a  absolument  le 
même  aspect  que  celle  des  gros  kystes  de  l'ovaire. 

Enfin  la  partie  moUe,  légèrementfriable,estconstituéepar  des  kystes 


240  80G1BTÂ8   SAVÀNTBd 

• 

remplis  complètement  par  des  végétations  à  contours  ondulés  :  végé- 
tations formées  d'une  couche  plus  ou  moins  proliférante  de  cellules 
cylindriques  reposant  sur  un  stroma  conjonctif  peu  épais.  L'ensemble 
de  la  coupe  offre  un  aspect  très  élégant,  rappelant  celui  d'une 
muqueuse  delà  trompe  bien  développée  ;  mais  ici  c'est  Taccolement  des 
kystes  végétants,  au  lieu  du  rapprochement  des  replis  de  la  muqueuse, 
qui  donne  lieu  à  cette  configuration. 

En  résuméf  nous  constatons  un  processus  proliférant  des  éléments 
épithéliaux  de  Tovaire,  qui  gardent  leur  disposition  en  tubes,  donnant 
lieu  ici  à  des  productions  péritubulaires,  là  à  des  kystes  simples, 
ailleurs  à  des  kystes  végétants.  Ce  tissu  baigne  dans  le  stroma  mus- 
culaire non  dégénéré. 

2°  Utérus,  —  La  muqueuse  est  atrophiée,  kystique. 

Les  tumeurs  sont  des  fibro-myômes. 

Cette  observation  peut  donner  lieu  aux  remarques  suivantes  : 

\^  Au  point  de  vue  étiologique,  il  s'agit  d'une  femme  d'un  certain 
âge,  57  ans  ;  c'est  ce  qui  se  présente  le  plus  souvent  dans  le  cas  de 
tumeur  maligne  de  l'ovaire.  Cette  malade  a  eu  3  grossesses  normales  : 
dans  un  travail  antérieur  nous  avons  montré  que  les  grossesses  s'obser- 
vaient bien  plus  fréquemment  dans  les  antécédents  de  femmes  atteintes 
de  tumeur  maligne  des  ovaires  que  dans  les  antécédents  de  celles  qui 
ont  une  tumeur  bénigne,  un  fibrome  ovarique  par  exemple,  et  cepen- 
dant la  bilatéralité  des  lésions  est  beaucoup  plus  souvent  observée 
dans  les  tumeurs  malignes  que  dans  les  néoplasmes  bénins  del'ovaire. 

2"*  Au  point  de  vue  dea  troubles  fonctionneh^  nous  attirons  l'attention 
sur  son  histoire  ménorrhagique  datant  de  l'âge  de  17  ans.  La  méno- 
pause a  été  nettement  marquée,  et  cependant,  cinq  ans  après  elle,  les 
pertes  hémorrhagiques  recommencent.  La  malade  ne  s'aperçoit  de  la 
présence  d'une  tumeur  qu'il  y  a  un  an.  Les  pertes  hémorrhagiques 
qui  ont  marqué  toute  la  vie  génitale  de  cette  femme  doivent  certai- 
nement être  considérées  comme  symptomatiques  de  la  fibromatose 
utérine  ;  quant  aux  métrorrhagies  post-ménaupotiques,  il  les  faut 
mettre,  pensons-nous,  sur  le  compte  aussi  du  fibrome  utérin  et  non 
de  la  tumeur  de  Tovaii^e  concomitante.  Sa  ménopause  a  déterminé  on 
temps  d'arrêt  dans  la  symptomalologie  hémorrhagique  de  ce  cas, 
comme  souvent  ou  l'observe  dans  les  fibromes  utérins. 

La  malade  n'éprouvait  aucune  douleur,  n'était  pas  du  tout  cacheo- 
tisée,  bien  que  porteuse  d'une  tumeurmaligne  de  l'ovaire  venant  com- 
pliquer des  fibromes  de  l'utérus. 


I 


ai 


PÉBIODIQUES    RUSSES  241 

3^  Au  point  dé  vue  des  signes  pJiysiques,  malgré  la  présence  de  tu- 
meurs  multiples  dont  Tensemble  pesait  2  kil.  300,  la  malade  n*ayait 
pas  un  abdomen  bien  volumineux,  ce  que  nous  expliquons  par  la 
verticalité  du  néoplasme  ovarien  à  forme  ovoïde  et  qui  était  engagé 
dans  la  filière  pelvienne  un  pôle  en  bas  dans  le  Douglas.  Bien  que  la 
tumeur  ovarienne  f&t  volumineuse  et  de  nature  maligne,  nous 
n'avons  pas  trouvé  d*adénite,  ni  d*ascite. 

4^  Au  point  de  vue  du  diagnostic,  ce  cas  démontre  la  difficulté  qu*il  y  a 
à  préciser  qu'il  s*agit  ou  non  d'une  tumeur  extra-utérine.  Le  diagnostic 
n'a  été  dans  notre  observation  que  partiel,  puisqu'on  n'a  pensé  qu'au 
fibrome  utérin  ;  il  n'a  pu  être  établi  ici  qu'une  fois  l'opération  terminée. 

5*^  Au  point  de  vus  opératoire,  c'est  la  première  fois,  h  notre  con- 
naissance, que  l'hystérectomie  abdominale  totale  a  été  pratiquée  p<mr 
l'ablation  d'une  tumeur  solide  de  lovaire.  Il  est  vrai  que  l'utérus 
criblé  de  fibromes  nécessitait  cette  ablation  complète. 

S^  Au  point  de  vue  anatomo'-pathologique,  coïncidence  de  fibrome 
utérin  avec  néoplasme  malin  de  l'ovaire.  La  concomitance  des  fibro- 
mes de  l'utérus  et  de  l'ovaire  a  été  souvent  signalée.  Spencer  Wells  et 
d'autres  considèrent  que  la  plupart  des  fibromes  de  Toyaire  ne  sont 
en  réalité  que  des  fibromes  prenant  naissance  dans  l'utérus. 

La  tumeur  ovoïde  montre  bien  la  conservation  de  la  forme  de 
l'ovaire,  ce  qui  n'existe  pas  dans  les  kystes  de  même  volume.  Les 
annexes  du  cêté  opposé  étaient  ratatinées  et  séniles  ;  nous  citons  le  fait 
en  opposition  avec  la  bilatéralité  similaire  des  lésions  si  fréquente  dans 
le  cas  de  tumeur  maligne  des  ovaires.  Cette  tumeur  ovarienne  n'avait 
pas,  ce  qui  arrive  assez  souvent,  subi  de  phénomènes  de  torsion. 

Il  s'agit  de  vraie  tumeur  solide  de  l'ovaire,  et  nous  ne  croyons  pas, 
vu  le  petit  nombre  de  cavités  kystiques,  leurs  très  minimes  dimensions, 
qu'elle  puisse  marquer  le  stade  initial  d'un  kyste  végétant  de  l'ovaire. 


REVUE  DES  PÉRIODIQUES  RUSSES 


Amputattons  dn  col  utérin  pour  métrite  chronique,  par  le  D'  Pétroff. 
Journal  d'Obstétrique  et  de  Gynécologie,  novembre  1899. 

L'auteur  a  opéré  81  malades  présentant  toutes  des  symptômes  de 

AXS.  mt  OTH,  —  VOU  LHL  1^ 


242  PÉRIODIQUES    RUSSES 

métrite  chronique.  Au  point  de  vue  gynécologique,  les  résultats  de 
Tamputation  du  col  utérin  sont  très  bons  :  les  règles  devenaient  réga* 
lières,  moins  abondantes  et  moins  fréquentes  ;  les  malades  ne  se  plai* 
gnaient  plus  de  douleurs  ni  de  pesanteur  dans  le  bas-ventre. 
Quelques-unes  sont  devenues  enceintes.  Au  début,  la  grossesse  est 
pareille  à  une  grossesse  normale;  mais  elle  s'interrompt  souvent 
quinze  jours,  trois  semaines  avant  le  terme.  Les  malades  ayant  le  col 
amputé  présentent  à  Texamen,  vers  la  fin  du  huitième  ou  au  commen- 
cément  du  neuvième  mois  de  la  grossesse,  un  col  effacé  comme  lee 
primipares  au  début  du  travail.  Dans  un  seul  cas  la  malade  est  arrivée 
au  terme,  ce  qu'il  faut  attribuer  à  une  cicatrice  excessivement  résis* 
tante  qui  a  rendu  Taccouchement  très  laborieux. 

Se  basant  sur  son  expérience  personnelle  au  point  de  vue  obstétri- 
cal. Fauteur  arrive  aux  conclusions  suivantes  :  1<>  Tamputation  du  col 
n'empêche  pas  la  grossesse,  mais  elle  diminue  les  chances  de  la 
conception  ;  2<>  dans  la  première  moitié  de  la  grossesse,  Tavortement 
est  aussi  fréquent  que  dans  les  déchirures  profondes  ;  3"»  le  dernier 
mois  de  la  grossesse  se  complique  de  fausses  douleurs  et,  enfin,  la 
grossesse  arrive  rarement  au  terme. 

Pour  expliquer  les  brillants  résultats  que  l'opération  donne  au  point 
de  vue  thérapeutique,  l'auteur  se  demande  s'il  ne  faut  pas  les  attri- 
buer à  ce  que  l'organe  malade  se  vide  de  sang  ;  de  cette  manière  les 
fibres  musculaires  restées  intactes  se  contractent  fortement,  et  les 
autres  subissent  la  dégénérescence  et  se  résorbent. 

Mais,  tant  qu'on  ne  saura  pas  si  l'utérus  est  pèle  ou  rouge  dans  les 
métrites  chroniques,rexp  lication  ne  pourra  pas  être  définitive.  M.  R. 

Un  cas  d'opération  césarienne,  par  Y.  P.  Bàchkoff.  Wratcky  1899, 
p.  1033. 

Paysanne  de  27  ans.  quatrième  grossesse  à  terme;  opération  césarienne, 
guérison,  enfant  vivant.  Une  première  grosi»esse,  arrivée  à  terme,  a  été 
terminée  par  la  basiotripsie  ;  la  deuxième,  par  Taccouchement  provo- 
qué à  sept  mois  ;  la  troisième,  encore  par  la  basiotripsie  ;  enfin  à  la 
quatrième,  la  césarienne  fut  décidée  et  acceptée  afin  de  conserver  l'en- 
fant et  de  pratiquer  la  castration,  qui  ne  fut  d'ailleurs  pas  faite.  L'opéra- 
tion fut  faite  environ  40  heures  après  le  début  du  travail,  à  l'hôpital 
communal,  dans  une  installation  très  sommaire;  l'utérus,  sectionné  sur 
la  ligne  médiane,  dans  toute  sa  hauteur,  fut  suturé  après  l'extraction  de 
l'enfant  et  du  placenta  sans  que  la  ligature  élastique  ait  été  nécessaire; 
un  drain  fut  laissé  dans  l'angle  inférieur  de  la  plaie  al}dominale,  en  pré- 


BIBLIOGRAPHIE  243 

vision  d'une  infection  très  vraisemblable  vu  les  conditions  opératoires  ; 
elle  se  manifesta  en  effet,  quoique  bénigne  et  la  guérison  fut  complète 
eu  bout  de  vingt  jours.  L'enfant,  née  en  parfait  état  de  santé,  fut  rame- 
née au  village  et  alimentée  artificiellement,  car  la  montée  de  lait  ne  se 
fit  chez  la  mère  qu'au  bout  de  dix  jours;  l'allaitement  au  sein,  essayé 
au  bout  de  trois  semaines,  lorsque  la  mère  fut  rentrée,  fut  abandonné 
rapidement  car  l'enfant  ne  l'accepta  pas  très  bien  d'abord  et  l'on  craignit 
de  la  rendre  malade  ;  elle  succomba  à  l'âge  de  4  mois  à  des  troubles 
digestifs. 

La  santé  de  la  mère,  revue  cinq  mois  après  l'opération,  ne  laissait 
rien  à  désirer.  M.  N.W. 

Un  cas  d'ovarite  purulente,  par  le  Dr  Y.  N.  Obloff.  Wratch,  1899, 
p.  1073. 

Femme  de  24  ans,  malade  depuis  un  an,  à  la  suite  de  son  premier 
accouchement;  une  tumeur  douloureuse  occupe  le  côté  droit  du  ventre 
et  l'examen  bimanuel  fait  reconnaître  que  cette  tumeur  est  constituée 
par  l'ovaire  droit  seul,  la  trompe  du  même  côté  étant  de  volume 
normal,  l'utérus  et  les  annexes  gauches  de  même.  L'état  général,  les 
accès  de  fièvre  indiquaient  la  nature  purulente  de  la  tumeur. 

L'ovariotomie  confirma  le  diagnostic,  aussi  la  tumeur  fut-elle 
enlevée  seule  ;  elle  se  rompit  au  cours  de  la  séparation  des  adhérences 
et  laissa  écouler  un  pus  épais  et  vert  ;  la  période  post  opératoire  fut 
légèrement  fébrile  et  se  termina  par  une  guérison  parfaite.  Au  point 
de  vue  anatomo-pathologique,  il  s'agissait  dans  ce  cas  d'abcès  mul- 
tiples de  l'ovaire,  les  uns  isolés  les  autres  communiquant  par  deux 
ou  trois  ;  aucun  micro-organisme  n'a  pu  être  décelé  ni  directement,  ni 
par  les  cultures.  M.  N.  W. 


BIBLIOGRAPHIE 


Comptes  rendus  de  la  huitième  réunion  de  la  Société  allemande  de 
Gynécologie  (Yerhandlungen  der  deutschen  Gesellschaft  fur  Gynftko- 
logie),  publiés  par  Olsdausen  et  Pfai«nbrstibl.  Breitkopf  et  H&rtel, 
éditeurs,  Leipzig,  1899. 

Comme  toujours,  ce  volume  est  intéressant  par  le  grand  nombre  de 


244  BIBLIOGRAPHIE 

communications  qu'il  contient.  A  côté  des  grandes  discussions  sur  le 
traitement  des  myômes  (Zweifel,  Rosthom,  Olshausen,  Amann,  Werth, 
'Wintemitz,  L.  Landau,  Martin,  Kûstner,  Gzempin,  Skutsch,  Gottschalk, 
Fehling,  Schauta,  Ghrobak,  Dûhrssen,  Wertheim,  Hofmeier,  Yeit, 
Fritsch,  Thom,  Theilhaber,  Bumm,  Brœse,  Schatz,  Mackenrodt, 
Lôhlein),  sur  la  fièvre  puerpérale  (Ahlfeld,  Bumm,  Dôderlein,  Franz, 
Fehling,  Olshausen,  Lindenthal,  Krônig,  Menge,  Schauta,  Prochow- 
nick,  etc.),  on  trouve  un  grand  nombre  de  communications  sur  les 
diverses  questions  qui  peuvent  intéresser  le  gynécologiste  ou  l'accou- 
cheur, c'est  dire  que  ce  compte  rendu,  qui  parait  tous  les  deux  ans  et 
résume  les  progrès  de  la  gynécologie  et  de  l'obstétrique  allemande^ 
mérite  comme  toujours  d'être  consulté  par  tous  ceux  qui  désirent 
rester  au  courant  de  la  science. 

L'incision  cmciale  dans  les  cœliotomies  (Ueber  die  Vortheile  des 
suprasympliysârenFascienquerschnitts  fur  die  gynftkologischen  Kœlio- 
tamien,  zugleich  ein  Beitrag  zu  der  Indikationsstellung  der  Opérations- 
wege),  par  J.  Pfamnenstibl.  Sammlvng  kUnisch,  Vortr,^  1900. 

Dans  ce  mémoire,  Pfannenstiel  conseille  de  substituer,  à  Tincision 
cruciale  préconisée  par  Kûstner,  l'incision  suivante  : 

A  la  limite  des  poils  du  pubis,  dans  le  pli  qui  existe  chez  les  per- 
sonnes grasses,  faire  une  incision  légèrement  curviligne  à  concavité 
supérieure,  fendre  la  peau,  le  tissu  cellulaire  sous -cutané,  l'aponé- 
vrose antérieure  dans  une  étendue  de  8  à  9  centimètres. 

Libérer  avec  un  instrument  mousse  l'aponévrose  sectionnée  des 
pyramidaux  et  des  droits  sous-jacents  dans  une  hauteur  de  6  centi- 
mètres. 

Faisant  rétracter  cette  aponévrose  en  haut,  séparer  les  deux  muscles 
droits  et  inciser  verticalement  le  péritoine. 

Par  cette  manière  de  procéder,  on  a  un  double  avantage  : 

1o  Une  cicatrice  dissimulée,  à  la  limite  des  poils. 

2oUne  cicatrice  solide,  la  contraction  des' droits  tendante  rappro- 
cher les  surfaces  de  section  aponévrotique. 


Le  Gérant  :  G.  Steinheil. 


IlfPBIMXRIE  A.-0.  LRMALE,  HAVRE 


AVRIL  1900 


QUELQUES  KÉFLEXIONS 

A  PROPOS  DK 

DEDX  CAS  DE  RDPTDRB  SPONTANÉS  DE  LTTMUS 

ET  DE  LEUB  TMITEHENT  CHIBUBOIGAL 

PÀB  MM. 
WelMi,  S«hnhl, 

ProfeMeor  à  la  Faculté  de  médecine        Agrégé  à  la  Faculté  de  médecine 

de  Nancy. 


Nous  avons  eu  l'occasion  d'observer  récemment  à  la  Mater- 
nité de  Nancy  deux  cas  de  rupture  spontanée  de  F  utérus  au 
cours  du  travail,  et  pu  nous  faire  une  opinion  personnelle  sur  le 
traitement  qu'il  convient  de  diriger  contre  cette  redoutable 
complication.  A  en  juger  d'après  les  livres  classiques  récents, 
il  semble  que,  sauf  complications  primitives  ou  secondaires 
spéciales,  l'expectation  aidée  des  pratiques  antiseptiques 
modernes  soit  indiquée  dans  la  majeure  partie  des  cas  ;  en 
d'autres  termes,  la  laparotomie,  qui  avant  l'emploi  de  l'anti- 
sepsie en  obstétrique  donnait  cependant  déjà  68  p.  100  de  suc- 
cès, a  perdu  une  grande  partie  du  terrain  qu'elle  avait  gagné. 
Pour  le  dire  immédiatement,  notre  conclusion  est  tout  autre, 
au  moins  pour  les  ruptures  complètes,  et  nous  estimons  que 
l'ouverture  du  ventre  s'impose  presque  toujours,  fût-ce  à  titre 
de  simple  exploration  et  sans  préjuger  des  opérations  complé- 
mentaires qui  peuvent  devenir  nécessaires. 

Comme  nous  n'avons  pas  l'intention  de  faire  ici  toute  l'his- 
toire des  ruptures  utérines,  nous  bornons  notre  étude  aux  faits 
où  Vextraction  du  fœtus  a  pu  se  faire  par  les  voies  naturelles. 
C'est,  en  effet,  la  première  indication  qui  se  pose  à  l'accoucheur 
que  celle  d'extraire  l'enfant  le  plus  rapidement  possible  par  la 


246  DEUX   CAS    DR    RUPTURE    SPONTANÉE    DE    l'uTBRUS 

version,  le  forceps  ou  lembryotomie ;  si  l'accouchement  par  les 
voies  naturelles  est  impossible  pour  une  cause  ou  une  autre,  tout 
le  monde  est  d'accord ,  il  faut  recourir  à  la  laparotomie  dans  le 
double  but  d*abord  d'extraire  le  fœtus  et  secondairement  de 
traiter  la  rupture.  Chez  nos  deux  malades  Textraction  par  le 
vagin  a  pu  se  faire  rapidement,  mais  il  restait  à  s'occuper  de  la 
rupture  ;  c*est  là  le  point  spécial  que  nous  désirons  examiner. 
Voici  d'abord  les  deux  observations  que  nous  avons  pu  recueil- 
lir à  quelques  semaines  d'intervalle  : 

Obs.  I.  —  Le  14  septembre  1899,  à  8  heures  du  soir,  on  amène  à 
la  Maternité  M"*<^  K...,  âgée  de  41  ans,  qui  est  enceinte  pour  la  neu- 
vième fois.  Les  renseignements  qu'elle  lionne  sont  les  suivants  :  elle  a 
été  menstruée  régulièrement  depuis  TÀge  de  14  ans  ;  son  premier 
accouchement  eut  lieu  il  y  a  dix-neuf  ans  ;  les  8  accouchements 
ont  tous  été  normaux  et  n*ont  nécessité  aucune  intervention. 

Sa  grossesse  actuelle  est  à  son  terme  normal  ;  en  effet,  les  dernières 
règles  ont  duré  du  !•>'  au  6  décembre  1898. 

Le  travail  a  commencé  le  14  septembre,  à  10  heures  du  matin. 
A  4  heures  du  soir,  la  poche  des  eaux  s'est  rompue  spontanément.  A 
6  heures,  la  sage-femme  qui  se  trouvait  auprès  de  la  parturiente  remar- 
qua un  léger  suintement  sanguin  par  les  parties  génitales  ;  en  même 
temps  l'abdomen  devint  plus  douloureux. 

L'examen  de  la  parturiente,  à  son  arrivée  à  la  Maternité,  permet  de 
constater  que  le  fœtus  se  présente  par  le  sommet  en  0.  I.  D.  T.  ;  la 
tête  fœtale  non  engagée  est  recouverte  d'une  volumineuse  bosse  san~ 
guine.  L'orifice  utérin  incomplètement  dilaté  a  les  dimensions  d'une 
paume  de  main  ;  la  lèvre  antérieure  du  col  est  légèrement  œdématiée. 
On  n'entend  aucun  battement  fœtal.  La  parturiente  n'a  plus  senti 
remuer  son  enfant  depuis  vingt-quatre  heures  avant  le  début  du  travail. 

Les  contractions  utérines  continuèrent  à  être  normales  jusqu'à  1 1  heu- 
res du  soir.  A  ce  moment,  la  femme  perdit  environ  300  grammes  de 
sang  par  les  parties  génitales.  Après  cette  perte,  il  ne  s'est  plus  pro- 
duit, pendant  le  reste  de  la  nuit,  qu'un  suintement  sanguin  peu  abondant. 

Les  contractions  utérines  ont  complètement  disparu  à  partir  de 
11  heures  du  soir. 

Je  vois  la  parturiente  pour  la  première  fois  le  15  septembre,  à 
9  heures  du  matin. 


WBISS    ET   SCHUHL  247 

Les  renseignement  précédents,  l'hémorrhagie  suivie  de  la  disparition 
des  contractions  utérines  me  firent  inunédiatement  penser  à  la  proba- 
bilité d'une  rupture  utérine.  A  l'appui  de  ce  diagnostic  vient  encore 
s'ajouter  un  autre  symptôme  :  la  présence  d'un  léger  empâtement  à 
droite  de  l'utérus,  immédiatement  au-dessus  de  la  crête  iliaque»  avec 
matité  à  ce  niveau. 

Mais  l'état  général  excellent  de  la  femme  me  fait  espérer  que  peut- 
être  ce  diagnostic  n'est  pas  exact.  En  effet,  le  pouls  est  ample,  peu 
fréquent  (84  par  minute)  ;  la  température  est  normale  ;  il  n'y  a  pas  de 
dyspnée,  le  faciès  n'est  pas  altéré. 

Le  volume  du  ventre  n'est  pas  exagéré  ;  l'utérus  a  une  forme  normale, 
est  sensible  sur  toute  sa  surface.  Au  niveau  de  son  fond  on  constate  à  la 
percussion  une  zone  de  sonorité  qui  fait  penser  à  la  présence  de  gaz 
qui  se  seraient  développés  dans  l'utérus  à  la  suite  de  la  mort  du  fœtus. 
La  situation  du  fœtus  est  la  même  que  la  veille.  L'orifice  utérin  est 
complètement  dilaté.  En  arrière  de  la  tête,  au  niveau  de  l'aileron  droit 
du  sacrum,  se  trouve  un  petit  membre  du  fœtus  et  une  anse  du  cordon 
qui  ne  présente  plus  de  battement. 

Je  me  propose  de  terminer  laccouchement  par  une  basiotripsie. 
Mais  la  pointe  du  perforateur  est  émoussée  et  ne  peut  être  introduite 
dans  le  crâne.  Gomme  la  tête  est  mobile  au-dessus  du  détroit  supérieur, 
je  me  décide  à  faire  la  version  podalique.  La  main  droite  est  introduite 
dans  rqtérus  et,  dès  qu'elle  a  traversé  l'orifice  utérin,  elle  sent  du  côté 
gauche  et  en  avant  une  large  déchirure  complète  de  la  matrice.  Un 
pied  du  fœtus  est  saisi,  amené  à  la  vulve  et  l'évolution  se  fait  facile- 
ment. Mais  l'extraction  du  tronc  est  difficile  parce  que  le  fœtus  est 
volumineux.  La  tête  s'engage  dans  le  bassin  sans  nécessiter  de  grands 
efforts  ;  son  passage  à  travers  le  détroit  inférieur  est  pénible. 

Immédiatement  après  l'extraction  du  fœtus,  une  main  introduite  dans 
l'utérus  extrait  le  délivre  qui  est  en  partie  dans  la  cavité  péritonéale. 

La  déchirure  de  l'utérus  a  une  direction  transversale,  occupe  toute 
la  paroi  antérieure  et  le  côté  gauche  du  segment  inférieur,  de  sorte 
que  c'est  en  arrière  seulement  que  le  col  est  encore  uni  au  corps  utérin. 

Le  fœtus,  du  sexe  masculin,  pèse  4,300  grammes,  a  une  taille  de 
57  centimètres.  Son  diamètre  bipariétal  mesure  9  centim.  3/4.  L'épi- 
derme  au  niveau  des  membres  est  facilement  séparé  du  derme.  Le  pla- 
centa pèse  900  grammes. 

Le  début  de  macération  du  fœtus  dont  la  mort  semble  s'être  produite 
48  heures  ennron  avant  la  terminaison  de  l'accouchement,  l'intervalle 


248  DEUX   CAS   DE    RUPTURE   SPONTANÉE   DE   l'uTÉRUS 

assez  long  <iui  s'est  écoulé  depuis  le  moment  de  la  rupture  de  la  poche 
des  eaux  jusqu'à  Textraction  du  fœtus  me  font  craindre  que  Tutérus 
soit  infecté  et  me  paraissent  nécessiter  Thystérectomie  abdominale. 
Une  autre  indication  de  cette  opération  se  trouve  dans  la  grande  éten- 
due de  la  déchirure  utérine.  Je  prie  M.  le  professeur  agrégé  André  de 
vouloir  bien  pratiquer  cette  hystérectomie. 

La  malade  est  chloroformée  à  11  heures  1/2  du  matin.  Après  les 
précautions  antiseptiques  habituelles,  la  paroi  abdominale  est  incisée. 
Un  liquide  sanguinolent  s'écoule  de  la  cavité  péritonéale.  On  reconnaît, 
ce  que  le  toucher  avait  déjà  montré  immédiatement  après  Taccouche- 
ment,  que  la  déchirure  a  une  direction  transversale,  siège  sur  le  seg- 
ment inférieur  de  Tutérus  et  occupe  toute  la  paroi  antérieure  et  le 
bord  gauche  de  cet  organe.  Sur  la  paroi  antérieure  de  l'utérus,  le  péri- 
toine est  décollé  sur  une  hauteur  de  7  centimètres  environ  ;  le  lambeau 
péritonéal  décollé  est  inséré  sur  la  lèvre  inférieure  de  la  plaie  utérine. 
Les  bords  de  la  plaie  sont  contus,  irréguliers.  Le  ligament  large  du 
côté  droit  est  œdématié. 

Deux  pinces  sont  appliquées  sur  ce  ligament,  qui  est  sectionné  entre 
elles  ;  la  même  manœuvre  est  exécutée  pour  le  ligament  large  gauche. 
Un  lambeau  péritonéal  est  taillé  sur  la  paroi  postérieure  de  l'utérus 
et  le  col  incisé  en  arrière,  au  niveau  de  l'insertion  du  vagin.  Après  pin- 
cement des  artères  utérines,  l'utérus  est  enlevé.  M.  André  résèque  la 
partie  du  segment  inférieur  qui  est  décollé  du  péritoine  et  après 
avoir  placé  les  ligatures  et  fait  le  drainage  vaginal  à  l'aide  de 
gaze  aseptique,  il  suture  le  péritoine  pelvien  en  utilisant  pour  cette 
suture,  comme  lambeau  antérieur,  la  partie  du  péritoine  qui  s'était 
décollée  de  l'utérus  au  moment  de  la  déchirure.  La  cavité  péritonéale 
qui  contient  du  liquide  sanguinolent  est  lavée  à  l'eau  distillée  stérili* 
sée  ;  on  retire  de  la  partie  supérieure  de  la  cavité  abdominale  plusieurs 
caillots  noirâtres  qui  paraissent  mélangés  à  du  méconium.  Le  péritoine 
est  fortement  injecté.  Après  drainage  abdominal,  la  paroi  abdominale 
est  suturée. 

Immédiatement  après  l'opération,  la  température  est  de  37o,2,  le 
pouls  à  120.  Le  soir,  l'état  général  est  bon,  mais  le  ventre  est  doulou- 
reux et  un  peu  ballonné.  On  fait  une  injection  hypoderinique  de 
500  grammes  de  sérum  artificiel.  Pendant  la  nuit,  l'opérée  est  agitée. 

Le  16  septembre,  la  température  est,  le  matin  de  37o,2,  le  pouls  à  104. 
Le  ballonnement  du  ventre  persiste  ;  il  n'y  a  pas  eu  d'émission  de  gaz 
par  l'anus.  Le  soir,  température  37°  pouls  100.  Les  urines  sont  peu 


WBIS9    £T   SCHUHL  249 

abondantes,  troubles  et  sanguinolentes.  On  fait  une  injection  de  mor- 
phine pour  calmer  les  douleurs  abdominales. 

Le  17  septembre,  le  matin,  température  38<*,6,  pouls  120.  Le  ballon- 
nement abdominal  a  augmenté.  A  partir  de  midi,  le  pouls  s'accélère, 
monte  à  150  et  devient  très  petit.  Du  délire  apparaît  vers  4  heures  1/2 
et  la  femme  succombe  à  5  h.  15. 

A  Fautopsie,  on  trouve  des  lésions  de  péritonite  généralisée.  Il  y  a 
peu  de  liquide  dans  le  ventre.  Les  sutures  ont  bien  tenu.  L'examen 
bactériologique  du  liquide  péritonéal  révèle  des  staphylocoques  et  des 
streptocoques. 

Obs.  n.  —  M»*  M...,  âgée  de  38  ans,  habituellement  bien  réglée, 
enceinte  pour  la  cinquième  fois,  entre  à  la  Maternité  le  9  octobre  1899. 
Son  premier  accouchement,  il  y  a  huit  ans,  a  duré  pendant  deux  jours 
et  s'est  terminé  par  l'expulsion  d'un  enfant  vivant.  Le  deuxième 
accouchement  eut  lieu  l'année  suivante  et  fut  facile.  Lors  du  troisième 
accouchement,  l'enfant  se  présenta  par  le  siège  et  succomba  pendant 
le  travail.  A  la  fin  de  la  quatrième  grossesse,  la  femme  est  venue  à  la 
Maternité  où  Ton  a  consaté  un  léger  rétrécissement  du  bassin  (le 
diamètre  sacro  sous-pubien  mesure  10^,8).  Malgré  ce  rétrécissement, 
l'expulsion  du  fœtus  placé  en  0.  I.  G.  T.  fut  facile  ;  l'enfant  pesait 
3,550  grammes  et  son  diamètre  bipariétal  était  de  9  cent,  un  quart. 

La  grossesse  actuelle  parait  être  à  son  terme  normal.  Les  dernières 
règles  ont  eu  lieu  du  8  au  11  janvier  1899.  Le  travail  commença  le 
8  octobre,  vers  10  heures  du  matin.  Une  sage-femme,  appelée  à  8  heures 
du  soir,  trouva  l'orifice  utérin  dilaté  comme  une  pièce  de  2  francs. 
Ail  heures  du  soir,  les  membranes  se  rompirent  spontanément  alors 
que  la  dilatation  était  presque  complète.  Peu  de  temps  après  cette 
rupture,  la  sage-femme  constata  une  contracture  de  Torifice  utérin  et 
vers  minuit,  comme  la  parturiente  avait  des  syncopes,  comme  son 
état  général  devenait  mauvais,  elle  fit  appeler  un  médecin.  Celui-ci 
trouva  une  contracture  du  col  utérin,  un  pied  du  fœtus  engagé  dans 
le  vagin  et  une  procidence  du  cordon  ombilical  qui  présentait  encore 
de  faibles  battements.  Après  avoir  pratiqué  une  injection  d'éther,  il 
fit  transporter  la  parturiente  à  la  Maternité,  où  elle  arriva  à  4  heures 
du  matin. 

La  sage-femme  en  chef  de  la  Maternité.  M'^''  Solmon,  fit  le  diagnos- 
tic de  rupture  utérine  et  fit,  à  cause  de  l'état  alarmant  de  la  malade,  une 
nouvelle  injection  d'éther. 

Je  vois  la  parturiente  à  4  heures  et  demie  du  matin.  Elle   est 


250  DEUX   CAS   DE   nUPTURE    SPONTANÉE   DE   l'uTÉRUS 

très  pâle  ;  ses  traits  sont  tirés;  le  pouls,  petit,  est  à  140  par  minute. 
La  respiration  est  fréquente.  Par  la  palpation,  on  trouve  dans  Tab- 
domen  une  tumeur  dont  l'extrémité  supérieure  est  à  cinq  travers  de 
doigt  au-dessus  de  Tombilic  et  qui  paraît  être  Tutérus  gravide.  Cette 
tumeur  présente  au  niveau  de  son  fond  une  dépression  sur  la  ligne 
médiane  ;  à  droite  de  cette  dépression  la  tumeur  est  assez  molle  ;  au 
contraire,  &  gauche  de  la  dépression,  elle  est  dure  et  formée  par  la  tète 
fœtale  qui  est  très  superficielle.  En  dehors  du  bord  gauche  de  Futérus, 
immédiatement  au-dessus  de  Tarcade  crurale,  on  trouve  une  saillie,  de 
consistance  molle,  mate  à  la  percussion.  Les  contractions  utérines 
sont  fréquentes.  Le  cordon  ombilical,  dans  lequel  on  ne  sent  plus  de 
battements,  pend  hors  du  vagin.  La  dilatation  de  Torifice  utérin  est 
complète  ;  le  siège  du  fœtus  est  fixé  au  niveau  du  détroit  supérieur  et 
les  deux  pieds  sont  dans  Texcavation.  Le  placenta  est  senti  au  niveau 
de  Torifice  utérin,  à  droite  et  en  arrière.  Il  ne  s*écoule  pas  de  sang  par 
le  vagin. 

Immédiatement  après  avoir  examiné  la  parturiente,  je  pratique  Tex- 
traction  du  fœtus  en  exerçant  des  tractions  sur  les  deux  pieds.  Cette 
extraction  ne  présenta  de  difficultés  que  pour  la  tète,  à  laquelle  il  fallait 
imprimer  un  mouvement  de  rotation  parce  que  le  menton  était  dirigé 
en  avant  et  à  droite.  Le  placenta  fut  expulsé  immédiatement  après  le 
dégagement  de  la  tète  ;  la  matrice  s'est  bien  rétractée.  Pendant  la  déli- 
vrance, la  femme  perdit  à  peine  200  grammes  de  sang. 

Après  Taccouchement,  une  main  introduite  dans  Tutérus  reconnaît 
sur  le  bord  gauche  de  la  matrice  une  déchirure  complète,  longitudi- 
nale,  remontant  jusqu'à  la  corne  gauche  ;  la  portion  vaginale  du  col 
parait  intacte.  On  tamponne  h  la  gaze  iodoformée  la  plaie  utérine, 
Futérus  et  le  vagin  et  on  comprime  Fabdomen  au  moyen  d'un  bandage 
de  corps.  Une  injection  hypodermique  de  500  grammes  de  sérum  arti- 
ficiel est  ensuite  pratiquée. 

Je  fais  préparer  ce  qui  est  nécessaire  pour  une  laparotomie  et  je  prie 
mon  maître,  M.  le  professeur  Weiss,  de  voir  la  malade  et  de  me  prêter 
son  concours.  Nous  décidons  de  pratiquer  Fopération  de  Porro  que  nous 
commençons  à  8  heures. 

Après  incision  de  la  paroi  abdominale,  on  trouve  environ  un  litre  de 
sang  épanché  dans  la  cavité  péritonéale  et  on  constate  une  déchirure 
complète  de  Futérus,  s'étendant  sur  presque  toute  la  hauteur  du  bord 
gauche  de  cet  organe. 

Les  bords  cette  déchirure  sont  irréguUers.  Elle  se  prolonge  en  dehors 


WEISS   £T   SCHUHL  251 

de  la  matrice,  sur  le  péritoine  qui  tapisse  la  fosse  iliaque  gauche  ;  la 
rupture  du  péritoine  au  niveau  de  cette  fosse  iliaque  a  une  longueur 
de  15  centimètres  environ  et  se  dirige  en  haut  et  en  arrière  vers  la 
région  rénale.  Du  sang  s'écoule  par  cette  déchirure  péritonéale.  Sur  le 
segment  inférieur  de  rutérus,  le  péritoine  est  décollé  par  un  vaste 
épanchement  sanguin,  qui  est  plus  volumineux  sur  la  face  antérieure 
que  sur  la  face  postérieure  de  la  matrice. 

Un  tube  de  caoutchouc  est  appliqué  sur  le  segment  inférieur  de 
Tutéms  ;  puis  la  plaie  péritonéale  de  la  fosse  iliaque  est  suturée.  Quel- 
ques points  de  suture  sont  également  placés  sur  la  partie  inférieure 
de  la  plaie  utérine,  au-dessous  du  lien  élastique.  Deux  broches  d'acier 
sont  ensuite  placées  au-dessus  du  tube  de  caoutchouc  et  après  amputa- 
tion de  la  matrice,  après  cautérisation  de  la  surface  du  moignon  au  ther- 
mocautère, on  procède  à  la  toilette  du  péritoine,  dont  on  retire  de 
nombreux  caillots  qui  sont  surtout  abondants  près  du  diaphragme. 
Deux  mèches  de  gaze  iodoformée  sont  placées.  Tune  dans  le  cul-de- 
sac  de  Douglas,  l'autre  à  gauche  du  pédicule  utérin,  vers  la  fosse 
iliaque  gauche,  et  la  cavité  abdominale  est  fermée  par  deux  plans  de 
sutures. 

Dans  la  journée,  on  fait  h  l'opérée  une  deuxième  injection  de 
500  grammes  de  sérum  artificiel.  La  température  est  le  soir  de  ^^ 
et  le  pouls  est  à  140.  Elle  se  plaint  de  vives  douleurs  abdominales 
qui  nécessitent  une  injection  de  morphine. 

Le  lendemain  de  l'opération,  le  10  octobre,  T.  matin  38o,9,  soir  37»,8  ; 
P.  matin  140,  soir  150.  On  trouve  le  ventre  un  peu  ballonné  ;  mais  le 
faciès  est  bon,  la  malade  urine  spontanément.  On  injecte  250  granmies 
de  sérum  matin  et  soir. 

Le  11  octobre,  le  matin,  T.  38o,2,  P.  118;  le  soir,  T.  38o,2,  P.  110. 

La  malade  rend  des  gaz  par  l'anus  ;  on  lui  continue  les  injections  de 
sérum. 

Le  12,  le  matin,  T.  38»,6,  P.  115;  le  soir,  T.  38^5,  P.  108.  Le  ballon- 
nement a  diminué.  On  donne  dans  la  journée  deux  lavements  qui  ne 
produisent  pas  de  selle.  Le  soir,  l'opérée  prend  40  centigrammes  de 
calomel . 

Le  23,  la  malade  a  une  garde-robe;  lemétéorisme  a  disparu.  Le  pre- 
mier pansement  est  fait  le  13  octobre  ;  on  renouvelle  ensuite  le  panse- 
ment chaque  jour. 

La  température  est  restée  élevée  jusqu'au  27  octobre  et  jusqu'à  cette 
époque  elle  a,  en  général,  oscillé  entre  38<>,6  et  37<',6.  Le  nombre  des 


252  DEUX  CAS   DE   RUPTURE   SPONTANÉE   DE   l'UTÉRUS 

pulsaHons  a  été  de  120  environ  par  minute  jusqu'au  25  octobre,  puis 
e3t  devenu  inférieur  à  100. 

Le  17,  on  constate  dans  la  fosse  iliaque  gauche  une  masse  indurée, 
mate  à  la  percussion.  Le  même  jour,  un  liquide  noirâtre  s'écoule  par 
le  vagin.  Le  toucher  vaginal  montre  que  la  portion  vaginale  du  col 
est  normale  ;  Forifice  externe  du  col  permet  à  prâae  Tintroduction  du 
doigt,  les  culs-de-sac  du  vagin  sont  normaux.  La  tuméteetion  de  la  fosse 
iliaque  gauche,  due  très  probablement  à  un  épanchement  sanguin, 
diminua  les  jours  suivants,  mais  ne  disparut  qu*au  bout  d'une  qmn- 
zaine  de  jours. 

Le  pédicule  utérin  est  tombé  le  28  octobre  et  l'opérée,  entièrement 
guérie,  a  quitté  la  Maternité,  à  la  fin  du  mois  de  décembre. 

Il  est  un  fait  qui  nous  a  beaucoup  frappés  dans  les  deux  cas 
précédents,  c*est  la  gravité  des  lésions  profondes  révélées  par 
la  laparotomie  du  côté  de  la  cavité  abdominale.  Sans  doute, 
rintroduction  de  la  main  dans  la  cavité  utérine  nous  avait 
révélé  Texistence  de  la  rupture  et  permis  d'établir  son  siège 
et  son  étendue  ;  mais  elle  ne  nous  avait  renseignés  ni  sur  Tim* 
portance  de  Tépanchement  abdominal,  ni  sur  Texistence  de 
lésions  péri-utérines.  Or  c'est  là  une  notion  de  la  plus  haute 
importance  et  dont  la  gravité  n'échappera  à  personne.  Si,  en 
effet,  Ton  peut  concevoir  qu'une  déchirure  bien  limitée  avec  un 
épanchement  sanguin  modéré  puisse  guérir  par  le  drainage 
et  Fantisepsie  utérine,  les  conditions  sont  toutes  différentes  si 
Ton  admet  que  les  lésions  se  propagent  au  loin  et  que  le  sang 
ait  envahi  toute  la  cavité  péritonéale.  Il  suffit  d'avoir  quelque 
expérience  de  la  chirurgie  abdominale,  pour  savoir  que  ce  sont 
là  des  conditions  favorables  à  Tinfection  péritonéale,  infection 
que  l'on  peut  souvent  prévenir  et  rarement  guérir. 

Chez  la  malade  de  Tobs.  I,  il  y  avait  un  vaste  épanchement 
péri-utérin,  mélangé  de  caillots  et  de  méconium  ;  de  plus,  un 
décollement  considérable  du  péritoine  de  la  face  antérieure  de 
la  matrice  faisant  une  sorte  de  lambeau  flottant  assez  long  pour 
avoir  pu  recouvrir  ultérieurement  le  moignon  utérin  ;  enfin  le 
ligament  large  droit  était  également  le  siège  de  lésions  sé- 
rieuses. 


WEI8S    ET   SCHU1IL  253 

Chez  celle  de  Tobs.  II,  ces  lésions  étaient  plus  accentuées 
encore,  ce  que  rien  n'avait  pu  faire  prévoir  avant  l'ouverture 
de  la  cavité  abdominale.  La  rupture  du  bord  gauche  de  Tutérus 
se  prolongeait  sous  la  forme  d'une  déchirure  péritonéale  de 
15  centimètres  de  long,  allant  jusqu'au  rein  et  laissant  encore 
couler  du  sang.  Toute  la  séreuse  était  remplie  de  caillots  et  de 
sang  liquide^  qu'on  pouvait  estimer  à  plus  d  un  litre,  accumulés 
surtout  à  droite,  sous  le  Joie  et  le  diaphragme.  Il  nous  a  fallu 
près  d'un  quart  d'heure  pour  l'éponger  et  faire  la  toilette  com- 
plète du  péritoine. 

En  présence  de  lésions  pareilles,  nous  nous  serions  fait  les 
plus  graves  reproches  d'avoir  suivi  les  errements  préconisés 
par  certains  accoucheurs  abstentionnistes,  bien  que  la  malade 
de  l'obs.  n<>  I  ait  malheureusement  succombé.  Du  reste,  che2 
elle,  il  faut  incriminer  moins  l'opération  que  l'infection  utérine 
due  à  la  mort  du  fœtus,  datant  de  48  heures  au  moment  de  l'in- 
tervention, et  ce  fait  plaide  plutôt  en  faveur  que  contre  la  thèse 
que  nous  soutenons. 

En  résumé,  de  pareils  faits  nous  paraissent  démontrer  l'uti- 
lité absolue  de  la  laparotomie  dans  les  ruptures  complètes  de 
l'utérus,  car  nul  autre  mode  de  traitement  ne  permettrait  de 
reconnaître  exactement  et  de  traiter  aussi  utilement  les  lésions 
péri-utérines  et  ne  pourrait  débarrasser  le  péritoine  du  sang 
liquide,  des  caillots,  des  corps  étrangers  (méconium,  matière 
sébacée),  qui  sont  susceptibles  de  l'infecter. 

En  énonçant  cette  proposition,  nous  sommes  en  désaccord 
avec  nombre  d'accoucheurs  dont  les  uns  préconisent  l'absten- 
tion et  les  autres  l'intervention  par  le  vagin.  Voyons  sommaire- 
ment leurs  arguments. 

Les  non-interventionnistes  qui  se  contentent  du  drainage 
préconisé  par  Frommel,  des  injections  antiseptiques  intra- 
utérines  recommandées  parTarnier  et  Pajot,  ou  encore  du  tam- 
ponnement intra-utérin  de  Diihrssen,  se  basent  sur  des  faits 
indubitables  de  guérisons  obtenues  par  ces  méthodes  simples 
et  à  la  portée  des  plus  modestes  praticiens.  A  cet  égard, 


254  DEUX   CAS   DE    RUPTURE    SPONTANéB   DE    l'utÉRUS 

Merz  (i)y  dans  un  important  travail,  a  pu  rassembler  181  cas  de 
ruptures  complètes  de  Futérus  dont  117  au  moins  n'ont  pas  été 
traitées  par  la  laparotomie.  Sur  ces  117malades,  il  y  eut  37  gué- 
risons.  Le  drainage  de  la  déchirure,  le  tamponnement  intra- 
utérin  ont  particulièrement  donné  de  bons  résultats  et  permis 
d'obtenir  24  guérisons  pour  42  cas. 

Ce  sont  là  des  succès  que  nous  ne  songeons  pas  à  nier  ;  mais 
malgré  le  fait  extraordinaire  de  Frommel  où  la  guérison  sur- 
vint, bien  que  le  fœtus  ait  séjourné  six  heures  dans  la  cavité 
péritonéale,  nous  pensons  qu'on  ne  peut  compter  sur  un  résul- 
tat aussi  favorable  que  dans  les  petites  déchirures  sans  épan- 
chement  sérieux  dans  le  péritoine.  Les  statistiques  renferment 
si  souvent  des  faits  disparates,  qu'elles  perdent  de  leur  valeur. 
L'un  de  nous,  consulté  il  y  a  2  ans  par  M.  le  professeur  Herrgoii 
sur  un  cas  de  déchirure  de  l'utérus,  put  reconnaître  une  rupture 
partielle  du  muscle  utérin,  sans  pouvoir  affirmer  l'existence 
d'une  déchirure  péritonéale  ;  il  conseilla  le  drainage  et  la  malade 
guérit,  mais  il  n'eût  pas  hésité  à  conseiller  la  laparotomie  si  la 
communication  intra-péritonéale  avait  été  certaine. 

Le  point  faible  des  non-interventionnistes,  c'est  qu'ils  réser- 
vent la  laparotomie  pour  le  cas  où  il  y  a  envahissement  de 
liquides  septiques  dans  la  cavité  péritonéale  ;  or,  le  moment 
précis  de  cette  pénétration  n'est  pas  facile  à  déterminer  et  quand 
la  péritonite  est  manifeste,  l'intervention  risque  fort  d'être  tar- 
dive. 

A  côté  de  ceux  qui  s'abstiennent,  il  y  a  des  accoucheurs  qui 
interviennent  par  la  voie  vaginale,  tantôt  pour  pratiquer  la 
suture,  tantôt  pour  enlever  tout  l'organe. 

La  suture,  excellente  enprincipe,ne  répond  certainement  pas  à 
toutes  les  exigences  de  la  chirurgie  et  de  l'antisepsie.  Tarnier  la 
repousse  à  juste  titre,en  raison  des  difficultés  de  son  exécution. 

L'hy stéréotomie  vaginale,  au  contraire,  se  présente  sous 
un  jour  plus  favorable.  Proposée  par  Fehling  (2),  elle  a  été 

(1)  Archiv,  /.  Gynœk.,  1894,  Bd  XLV,  p.  181 . 

(2)  VI*  Congrès  delaSoe.  allem,  de  gyfUcologie.  Vienne,  16d5. 


WBISS   ET   SCHUBL  255 

pratiquée,  en  1894,  par  Neugebauer  (1)  sur  une  femme 
agonisante,  douze  heures  après  la  rupture  ;  cette  femme  suc- 
comba vingt  minutes  après  Topération.  Deux  malades  opérées 
par  Chrobak  (2)  et  Solowij  (3)  moururent  également.  Mais 
Dûhrssen  (4),  Winter  (5),  Iwanow  (6)  obtinrent  chacun  un  suc- 
cès par  rhystérectomie  vaginale. 

Dans  le  cas  de  Winter,  le  fœtus  avait  complètement  pénétré 
dans  la  cavité  péritonéale.  Aussi  l'opérateur  fit-il  d'abord  la 
laparotomie  pour  extraire  le  fœtus  et  le  placenta;  ce  n'est 
qu'après  la  suture  de  la  paroi  abdominale,  et  sans  avoir  fait  la 
toilette  du  péritoine,  qu'il  pratiqua  l'hystérectômie  vaginale. 
Fritsch  (7)  trouve,  à  l'ablation  parle  vagin,  plusieurs  avantages  : 

Par  cette  opération,  dit-il,  les  lésions  du  paramètre  se  voient 
mieux  qu'au  moyen  de  la  laparotomie  ;  si,  après  avoir  décollé  la 
vessie,  on  la  refoule  à  l'aide  d'une  valve,  on  évite  sûrement  les 
uretères  ;  enfin,  l'abaissement  de  l'utérus  fait  cesser  Thémor- 
rhagie.  Aussi  est-il  d'avis  que,  si  l'hémorrhagie  continue  après 
l'extraction  du  fœtus  par  le  vagin,  l'hystérectômie  vaginale  est 
plus  rationnelle  qu'une  opération  abdominale. 

Iwanow  fait  encore  remarquer,  en  faveur  de  l'ablation'par  le 
vagin,  que  le  drainage  vaginal  est  préférable  au  drainage  abdo- 
mino-vaginal  ;  qu'il  permet  un  écoulement  plus  facile  des  liqui* 
des  et  peut  être  changé  plus  souvent  ;  qu'enfin  l'hystérectômie 
vaginale,  ne  nécessitant  pas  un  matériel  spécial,  peut  facilement 
être  exécutée  dans  la  clientèle  privée,  où  se  produisent  la  plu- 
part des  cas  de  ruptures  utérines. 

Les  argruments  de  Fritsch  et  d'Iwanow  sont  loin  de  nous 
convaincre  et  nous  pensons,  au  contraire,  que  les  avantages  qu'ils 

(1)  Idem  et  ZeiUehiift  f,     Oehurti.     u.    Oyn.,   1898,  Bd    XXXIX, 
p.  541. 

(2)  ZeiUehriftf.  ffeburt  «.  Oyn.,  1898,  Bd.  XXXIX,  p.  641. 

(3)  Ontramattf,  Gynœk.,  1899,  n»  13,  p.  345. 

(4)  Zeitêekr'\ftf,  Gehurt  u,  Oyn.,  1898,  Bd  XXXIX,  p.  641. 

(5)  Otntralb,  /.  Qynak.,  1898,  p.  609. 

(6)  Cewtralh.  /.  Oynah.^  1898,  p.  33. 

(7)  CttUralh.  f.  Gynak.,  1898,  n*  1. 


^ 


256  DEUX    CAS   DE    RUPTURE   SPONTANés   DE   l'uTÉRUS 

reconnaissent  à  rhystérectomie  vaginale  sont  bien  plutôt  ceux 
de  l'intervention  abdominale. 

Avec  la  position  de  Trendelenburg,  quoi  de  plus  simple  que 
de  se  rendre  compte,  non  seulement  des  désordres  utérins,  mais 
encore  des  dégâts  péri-utérins,  ou  même  des  ruptures  à  dis- 
tance comme  celles  que  nous  avons  rencontrées  ?  Comment 
par  le  vagin,  aller  suturer  un  péritoine  saignant  jusque  sous 
le  rein,  comme  chez  la  malade  de  Tobs.  II,  enlever  une  masse 
de  caillots  sous  le  foie  ou  le  diaphragme,  ou  pratiquer  la 
cystorrhaphie  et  Tentérorrhaphie,  comme  Billroth  et  Villar 
ont  été  amenés  à  le  faire?  Si,  d^autre  part,  on  préfère  le  drainage 
pelvien  au  drainage  abdominal,  quoi  de  plus  facile  que  d'assurer 
l'écoulement  des  liquides  en  drainant  le  Douglas  ou  le  vagin, 
suivant  les  cas. 

Mais  il  y  a  mieux  :  la  laparotomie,  en  permettant  de  constater 
de  visu  l'état  de  la  déchirure  utérine,  permet  de  proportionner 
en  quelque  sorte  la  gravité  de  l'intervention  à  celle  des  désordres 
constatés.  En  effet,  le  ventre  une  fois  ouvert,  on  peut,  suivant 
les  cas  et  aussi  suivant  ses  préférences  personnelles,  pratiquer 
soit  la  suture  simple  des  parois  déchirées,  soit  l'hystérectomie 
supra-vaginale,  soit  l'hystérectomie  abdominale  totale. 

Les  indications  de  la  suture  de  l'utérus  ont  été  bien  précisées 
par  Maygrier  et  surtout  par  Merz,  ce  qui  nous  dispense  d'insister. 
Cette  opération  est  justifiée  quand  la  déchirure  ne  s'accompagne 
pas  de  délabrements  considérables  et  quand  l'utérus  n'est 
pas  infecté  ;  elle  s'exécutera  avec  les  précautions  usitées  dans 
l'opération  césarienne,  c'est-à-dire  en  faisant  un  plan  de  sutures 
musculaires  et  un  plan  de  fils  séro-séreux. 

Quand  les  lésions  sont  graves  et  multiples  ;  quand  les  points 
d'attache  de  l'utérus  et,  notamment,  les  ligaments  larges  sont 
déchirés;  lorsqu'il  existe  une hémorrhagie  menaçante, l'ablation 
de  l'utérus  s'impose;  mais  faut-il  accorder  la  préférence  à  l'hys- 
térectomie abdominale  totale  ou  à  l'amputation  supra-vaginale? 

Pendant  longtemps,  cette  dernière  opération  a  été  la  seule 
méthode  d'hystérectomie  employée  pour  les  ruptures  utérines. 
Elle  a  été  pratiquée  pour  la  première  fois  en  1878,  à  Moscou, 


WBI8S    BT   SCHUHL  257 

par  Oscar  Prévôt  (1),  Merz  (2),  en  1894,  a  réuni  15  cas,  dont 
8  guérisons.  M.  Maygrier  (3),  en  1898,  arrive  à  un  total  de  39  cas 
avec  17  succès,  c'est-à-dire  43,5  p.  100  de  guérisons. 

L'amélioration  des  résultats  obtenus  par  les  chirurgiens, 
depuis  qu'on  a  substitué  riiystérectomie  abdominale  totale  à 
l'amputation  supra- vaginale,  devait  avoir  pour  conséquence 
l'emploi  de  l'hystérectomie  totale  pour  les  déchirures.  M.  May- 
grier  (4)  a  réuni  7  cas  de  ruptures  où  Ton  a  eu  recours  à  cette 
opération  ;  il  y  eut  3  guérisons  et  4  morts.  Le  premier  cas,  qui 
date  de  1890,  a  été  rapporté  par  Krajewski,  qui  a  pratiqué  trois 
fois  cette  hystérectomie;  Gromadzki  a  opéré  2  malades  ; 
Natanson  et  Jasinski  ont  chacun  fait,  une  fois,  cette  opération. 
Nos  recherches  bibliographiques  nous  ont  permis  de  réunir 
6  autres  observations;  1  d'Orthmann  (5),  2  de  Jurinka  (6), 
1  de  Wehle  (7),  1  de  Pestalozza  (8)  et  un  cas  de  Delagénière  (9)  ; 
3  de  ces  6  opérées  ont  guéri.  Dans  le  cas  de  Wehle,  qui  s'est 
terminé  par  la  mort,  la  laparotomie  ne  fut  pratiquée  que  qua- 
rante-huit heures  après  l'accouchement.  Chez  la  malade  qui  a 
été  opérée  par  Delagénière  et  qui  a  également  succombé,  l'hys- 
térectomie ne  fut  faite  que  vingt- deux  heures  environ  après 
l'extraction  du  fœtus.  En  ajoutant  ces  6  cas  à  ceux  de  la  statis- 
tique de  M.  Maygrier,  nous  trouvons  46,15  p.  100  de  guérisons. 

Quoique,  d'après  ces  chiffres,  les  suites  de  cette  opération 
semblent  un  peu  plus  favorables  que  celles  de  l'amputation 
supra-vaginale,  l'hystérectomie  abdominale  totale  est  plus  rare- 
ment indiquée  dans  les  cas  de  rupture  utérine  que  Thystérecto- 
mie  partielle.  En  effet,  le  shock,  l'hémorrhagie  qui  accompa- 

(1)  AnmUei  de  Gynécologie,  février  1886,  p.  91. 

(2)  Loe.  eit, 

(3)  Tasnieb  et  BuniK.  ï^aiti  de  Vart  des  accouchements,  t.  III,  p.  588. 
(i)  Loe.  eU. 

(6)  OentrM.f,  GynëX.,  1898,  n^S,  p.  240. 

(6)  Cènindb./.  Gynak.,  1898,  n«  20,  p.  551. 

(7)  OnUralh./.  Gynàk,tlS99,B9U,p,  383. 
{$)  L' Obstétrique,  1999,  V,  174. 

(9)  Annales  de  gynécologie,  février  1900,  p.  88. 


258  DEUX   CAS    DE    RUPTURE   SPONTANEE    DE   l'uTBRUS 

gtieat  les  déchirures  de  la  matrice  détermineat  le  plus  souvent, 
ainsi  que  cela  s'est  produit  dans  notre  deuxième  observation, 
des  accidents  généraux  graves  qui  forceront  le  chirurgien  à 
choisir  l'opération  dont  la  durée  est  la  plus  courte  et  qui  risque 
le  moins  d'augmenter  le  shock.  A  ce  point  de  vue  Tamputation 
supra -vaginale  est  préférable  à  Tablation  totale,  et  ce  n'est  que 
dans  les  cas  où  Tétat  général  est  resté  bon  que  cette  dernière 
opération  pourra  être  préférée. 

l/hystérectomie  totale  sera  surtout  indiquée  si,  comme  dans 
notre  première  observation,  la  déchirure  siège  trop  bas  pour 
qu'on  puisse,  après  Thystérectomie  supra-vaginale,  fixer  le 
pédicule  à  la  paroi  abdominale.  Mais  même  dans  ce  cas,  si 
Téiat  général  est  mauvais,  l'opérateur  devra  se  désigner  à  faire 
l'amputation  supra-vaginale  et  abandonner  le  pédicule  dans  le 
ventre. 

ConclnaloBa, 


Nous  croyons  pouvoir  résumer,  ainsi  qu'il  suit,  les  conclu- 
sions qui  nous  paraissent  découler  de  ce  travail  : 

En  présence  des  signes  d'une  rupture  complète  de  l'uténis 
survenue  au  cours  du  travail,  il  convient  de  terminer  aussi  rapi- 
dement que  possible  l'accouchement  par  les  voies  natureUes. 
On  s'assurera  ensuite,  par  le  toucher  intra-utérin,  du  siège  et 
surtout  de  l'étendue  de  la  rupture,  et  on  recherchera  du  côté  de 
l'abdomen  les  signes  qui  pourront  traduire  l'existence  d'uu 
épanchement  intra-péritonéal.  Si  la  rupture  est  très  étroite,  on 
sera  en  droit  de  temporiser  si  l'on  n'est  pas  familiarisé  avec  la 
pratique  de  la  chirurgie  abdominale  ;  mais,  pour  notre  part,  nous 
n'hésiterions  pas,  dans  ce  cas,  et  à  fortiori  dans  les  déchirures 
larges,  à  pratiquer  la  laparotomie.  Si  les  lésions  sont  très  limi- 
tées, la  suture  en  sera  rapidement  faite  ;  les  risques  opératoires 
dans  des  cas  pareils  sont  réduits  au  minimum,  et  l'ouverture 
aseptique  de  la  cavité  abdominale  ajoute  peu  de  chose  à  la  gra- 
vité du  cas,  tout  en  ayant  l'avantage  de  faire  découvrir  parfois 
des  lésions  plus  étendues  que  celles  que  l'on  était  en  4roit  de 
supposer. 


WEI8S   ET   8CHUHL  259 

Si  les  désordres  sont  graves,  c'est  à  rhystérectomie  supra- 
vaginale  que  nous  aurions  recours  de  préférence,  parce  qu'elle 
est  plus  rapide,  parce  qu'elle  permet  d'arrêter  presque  instan- 
tanément une  hémorrhagie  menaçante  et  qu'elle  est  certaine- 
ment Suivie  d'un  choc  moins  intense  que  Thystérectomie  abdo- 
minale totale. 

Cette  dernière  opération  doit  être  réservée  aux  cas  où  la 
lésion  siège  trop  bas  pour  que  l'on  puisse  fixer  le  pédicule  dans 
la  plaie,  et  encore  faut-il  que  les  accidents  généraux  ne  soient 
pas  trop  pressants:  sinon,  il  vaut  mieux  abandonner  le  pédicule 
dans  le  ventre  en  faisant  un  drainage  convenable.  Nous  devons, 
cependant,  ajouter  qu'avec  la  pratique  que  nous  possédons 
actuellement  de  rhystérectomie  totale  ou  subtotale,  nous  ne 
nous  résoudrions  à  cette  dernière  alternative  qu'en  désespoir  de 
cause  et  si  l'état  général  de  la  malade  ne  permettait  pas  les 
manœuvres  prolongées  de  l'ablation  totale  de  Tutérus. 


L'OVARITE  SGLÉRO-KYSTIQUE 

Par  le  D*  A.  Fralkla» 

Ancien  interne  (médaille  d'or)  des  hôpitaux, 
Médecin  résidant  de  l'hôpital  Saint-André  de  Bordeaux. 


L'étude  des  ovarites  est  de  date  presque  contemporaine.  Ché- 
reau  en  France  (1844),  Tilt  en  Angleterre  (1850)  ont  les  pre- 
miers appelé  Fattention  sur  les  inflammations  de  l'ovaire. 
Rokitansky,  en  1855,  signala  la  transformation  kystique  des 
follicules.  Mais  c'est,  en  somme,  à  Battey,  Hegar,  Cruveilhier  et 
Lawson  Tait  (1)  que  revient  l'honneur  d'avoir  décrit  avec  détails 
les  lésions  des  ovaires  scléro-kystiques  et  fait  les  premiers  essais 
thérapeutiques  importants.  Beigel,  de  Sinéty,  Dalché  (2)  en  1885» 
Yallin  (3)  en  1887,  Cornil  et  Terrillon  (4)  la  même  année,  Mon- 
profit  (5)  en  1888,  effleurèrent  ce  sujet,  mais  s'occupèrent  sur- 
tout des  salpingo-ovarites  prises  en  bloc,  sans  en  démêler  nette- 
ment la  forme  scléro-kystique. 

Aussi  est-ce  véritablement  avec  les  recherches  anatomo- 
pathologiques  de  P.  Petit  (6)  que  la  dégénérescence  scléro* 
kystique  des  ovaires  est  mise  en  vedette  et  décrite  isolément. 
Il  serait  injuste,  cependant,  d'omettre,  quelque  temps  après» 
l'excellente  thèse  de  Conzette  (7),  avec  les  descriptions  histo- 

(1)  Maladiet  des  ovaires,  1886,  et  Maladies  des  femmes. 

(2)  De  Vovarite,  Thèse  Paria,  1885. 

(3)  Prolapsus  des  ovaires,  Thèie  Parii,  1887. 

(4)  Archives  de  physiologie,  novembre  1887. 
(6)  Des  salpinço-ovarites.  Thèse  Parie. 

(6)  Lésions  de  l'ovaire  dans  le  varioocèle  pelvien.  Aouv.  Areh.  d'Ohst.  et 
Gynéeol.,  1891.  Ovarite  et  kystes  de  l*ovi^re.  Ifouv,  Arch,  d'Ohst,  et  Oyné^ 
ool.,  1888. 

(7)  Ovaires  à  petits  kystes.  Thèse  Paris,  1890. 


FRAIKIN  261 

logiques  de  Pilliet  et  Rochon-Duvigneaud.  D'ailleurs,  Pilliet  a 
repris  (1),  lui  aussi,  les  études  de  P.  Petit  et  les  a  un  peu  modi- 
fiées. Mais  en  ce  qui  concerne  Tanatomie  pathologique,  si  nous 
citons  encore  Rollin  et  Reymond,  enfin  Pozzi  et  Labadie-Lagrave 
et  Legueu,  qui,  dans  leurs  Traités,  n'accordent  à  cette  affection 
qu'une  description  écourtée,  nous  aurons  tout  dit. 

Si  les  recherches  histologiques  ont  été  abandonnées  depuis 
1800  (date  où  parurent  les  études  de  Petit  et  Pilliet),  il  n'en  a 
pas  été  de  même  de  la  thérapeutique.  Après  les  publications  de 
Hegar  et  de  Battey,  et  sous  la  vigoureuse,  éloquente  et  tenace 
impulsion  deL.  Tait,  les  gynécologues  pratiquèrent  à  outrance 
la  castration;  mais  il  y  eut  des  déceptions  très  nombreuses  et 
Tovariectomie,  par  un  de  ces  revirements  si  fréquents,  tomba 
dans  un  discrédit  aussi  grand  qu'avait  été  haut  son  apogée. 
C'est  alors  que  sous  l'influence  de  Martin  (de  Berlin),  et  surtout 
de  Pozzi  et  ses  élèves,  le  traitement  conservateur  fut  mis  en 
œuvre. 

L'ovarite  scléro-kystique  est  donc  encore  mal  connue;  elle 
n'est  pas  sufiisamment  dégagée  de  l'ensemble  des  ovarites. 
Jusqu'ici  on  l'a  simplement  envisagée  comme  une  banale  variété 
anatomique.  Pour  nous  (2),  elle  est  plus  que  cela.  Il  s'agit  d'une 
véritable  affection  de  l'ovaire  causée  par  des  phénomènes  con- 
gestifs  ou  inflammatoires,  consécutive,  il  est  vrai,  à  d'autres 
lésions  génitales,  mais  qui,  une  fois  constituée,  évolue  progres- 
sivement pour  son  propre  compte,  amène  dans  le  tissu  ovarien 
des  lésions  profondes  et  occasionne  des  symptômes  généraux 
et  fonctionnels  particuliers  qui  en  permettent  le  diagnostic. 

(1)  Hémorrhagies  des  ovaires  sclôro-kystiques.  Annaltiê  de  'gynécologie, 
nov.  1893.  Etude  anatomo-pathologique  de  l'ovarite  scléro-kystique.  Gaz, 
Âehdom,  de  méd.  et  chirurgie,  nov.  1890. 

(2)  Kos  recherches  ont  porté  sur  l'examen  histologique  des  ovaires  et 
trompes  de  24  malades  différentes,  et  sur  un  ensemble  de  80  observations 
cliniques,  dont  la  plupart  recueillies  dans  les  services  de  nos  maîtres^  MM. 
les  Professeurs  Boursier  et  Démons. 

D^^  Fraikik.  Étude  sur  Vanatomie  pathol,  et  la  pathogénie  de  l'ovarite 
êclérO'hgHique,  In  Gazette  hcbd.  des  êo,  médic,  de  ^orii^aiM;,  août-septembre- 
octobre  1899,  et  L*orarite  scléro^kystique.Thhee  de  Bordeaux,  novembre  1899. 

iHY.  I»  GTX    —  VOL.  un.  IB 


262  l'OVABITB    SCLÉnO-KTSTtQVB 

Cette  dégénérescence  prend  ainsi  la  valeur  d'une  entité  mor- 
bide et  on  peut  la  définir  ;  une  affection  inflammatoire  chro- 
nique de  l'ovaire,  succédant  le  plus  souvent  à  (a  salpingite, 
et  caractérisée  anatomiqucment  par  la  sclérose  primitive  et 
par  des  microkystes  folliculaires  secondaires. 

Il  va  sans  dire  que  cette  dérinition,  dont  certains  termes  pour- 
raient à  première  vue  paraître  trop  catégoriques,  s'expliquera  et 
se  légitimera  au  fur  à  mesure  de  cette  étude. 

Anatomle  pattmloglqne. 

I.  —  Étude  macroscopique-  —  1°  Ovaire.  —  L'ovaire  peut 
demeurer  dans  sa  situation  normale  à  côté  de  l'utérus,  ou  bien 
il  quitte  la  fossette  ovarienne  et  tombe  en  prolapsus  dans  le 


Pio.  1. 

cul-de-sac  de  Douglas,  y  demeurant  mobile  ou  au  contraire  s'y 
fixant  par  des  adhérences.  L'ovaire  est  toujours  plus  ou  moins 
augmenté  de  volume  ;  celte  hypertrophie,  qui  tient  plus  aux 
kystes  qu'à  la  sclérose,  n'est  d'ailleurs  pas  extrême.  Et  c'est  là, 
outre  le  nombre  et  les  caractères  des  kystes,  un  des  signes 
qui  le  diflérencient  de  la  maladie  kystique  de  Pozzi.  La  glande 
peut  arriver  au  volume  d'une  grosse  mandarine,  mais  c'est  à 
peu  près  le  maximum. 

Sa  surface  extérieure,  portant  quelquefois  des  adhérences,  est 
irrégulière,  mùriforme  ;  ces  bosselures  sont  dues  à  la  présence 


FRAIKIN  263 

de  kystes,  qui  soulèvent  par  endroits  la  couche  de  revêtement  ; 
autant  de  kystes  périphériques,  autant  de  bosselures. 

Sur  une  coupe  médiane,  Taspect  varie  suivant  le  nombre  des 
kystes.  S'ils  sont  rares,  le  parenchyme  se  présente  sous  Taspect 
d'un  tissu  blanchâtre,  formé  par  un  feutrage  de  fibres  entre- 
croisées ;  s'il  sont  nombreux,  le  çtroma  diminue  et  arrive  quel- 
quefois à  constituer  de  simples  travées  squelettiques;  la  subs- 
tance de  lovaire  est  formée  d une  série  d'alvéoles,  séparés  par 
de  minces  cloisons. 

Ces  kystes,  qui  donnent  à  l'ovaire  une  apparence  caverneuse, 
en  ruche  d'abeilles,  ont  un  volume  variable.  Mais  dans  ce  que 
Ton  est  convenu  d'appeler  l'ovaire  scléro-kystique,  ils  ont  tou- 
jours de  petites  dimensions  ;  parfois  microscopiques,  ils  ont 
souvent  le  diamètre  d'un  petit  pois  ;  ils  dépassent  très  rarement 
la  grosseur  d'une  noisette.  Ils  sont  arrondis  assez  régulièrement, 
situés  pour  la  plupart  à  la  périphérie,  formant  à  la  surface  de 
l'ovaire  une  tache  transparente  blanc  bleuâtre,  s'ils  sont  séreux, 
noirâtre,  s'ils  sont  hématiques,  très  adhérents  au  stroma  avoisi- 
nant  et  difficilement  énucléables.  Leur  paroi  est  très  mince  et  se 
rompt  avec  la  plus  grande  facilité. 

Le  liquide  contenu  est  rarement  caséeux,  le  plus  souvent 
séreux  on  bien  hématique  ;  celui-ci  n'est  jamais  coagulé  ;  il  est 
toujours  fluide. 

2^  Trompe.  —  Du  côté  de  la  trompe  on  trouve  des  lésions 
variables,  unilatérales  ou  bilatérales  (très  fréquemment),  mais 
presque  toujours  —  et  nous  insisterons  sur  ce  fait  dans  l'étude 
histologique  —  il  y  a  des  lésions.  Quelquefois,  ces  lésions  ne 
paraissent  guère  à  l'œil  nu  ;  on  croit  la  trompe  saine,  et  seul  le 
microscope  la  montre  altérée  ;  ou  bien,  au  contraire,  l'oviducte 
est  volumineux,  contourné  sur  lui-même,  congestionné;  les 
franges  du  pavillon  enflammé  ne  sont  plus  nettement  dentelées; 
elles  sont  agglutinées  «  comme  une  fleur  de  marguerite  non 
épanouie  »  (Pozzi).  On  peut  trouver,  vers  la  partie  externe,  de 
petits  kystes  pédicules  qui  n'ont  d'ailleurs  aucun  rapport  patho- 
logique et  histologique  avec  les  kystes  folliculaires. 

EnGn  il  est  une  lésion  intéressante,  qui  peut  coexister  avec 


264  l'ovarite  scléro-kystiqub 

l'ovarite  scléro- kystique  et  jouer  peut-être  un  rôle  étiologique, 
bien  étudié  par  Richet,  Devâlz  (1),  P.  Petit,  Palmer  Dudley  (2), 
Coë  (3)  et  que  nous  avons  rencontrée  chez  une  de  nos  malades  : 
c'est  le  varicocèle  pelvien. 

IL  —  Étude  histologique.  —  1«  Ovaire.  —  La  couche  péri- 
phérique peut  être  lésée  ;  pour  P.  Petit  même,  elle  le  serait  d'une 
manière  constante.  Souvent  sur  une  épaisseur  variable  suivant 
les  cas,  pouvant  mesurer  plusieurs  millimètres,  on  trouve  une 
bande  de  tissu  scléreux  dans  la  partie  la  plus  externe  de  la  zone 
corticale,  mais  cette  lésion  est  très  variable.  Bien  des  fois,  nous 
avons  trouvé  peu  ou  pas  de  sclérose  périphérique  alors  que, 
d'autre  part,  l'ovaire  était  profondément  atteint.  Nous  lie  saurions 
donc  admettre  dans  son  absolutisme  l'afFirmation  de  certains 
auteurs  qui  prétendent  que  les  lésions  partent  toujours  de  la 
périphérie,  pour,  de  là,  gagner  le  centre  de  l'organe. 

Les  lésions  les  plus  constantes  et  les  plus  nettes  sont  celles 
de  la  couche  bvigène.  Les  follicules  sont  diversement  altérés. 
Beaucoup  d'entre  eux  subissent  l'atrophie.  Enserrés  par  le  tissu 
de  sclérose,  ils  perdent  leurs  caractères  et  disparaissent.  L'ovule 
n'existe  plus  ;  le  follicule  atrophié  n'est  presque  plus  reconnais- 
sable. 

D^autres,  au  contraire,  s'hypertrophient  et  deviennent  des 
kystes.  —  Un  kyste  folliculaire,  arrivé  à  son  complet  état  de 
développement  pathologique,  ne  représente  plus  qu'en  partie 
la  structure  du  follicule  normal.  L'ovule  a  complètement  disparu, 
on  n'en  trouve  plus  traces.  La  membrane  granuleuse  elle- 
même  est  très  altérée.  Le  nombre  de  ses  couches  de  cellules  a 
diminué  ;  elles  sont  repoussées  excentriquement  par  la  liquor 
folliculi  et  se  tassent  les  unes  contre  les  autres,  se  déformant 
réciproquement.  En  certains  endroits,  qui  doivent  correspondre 
aux  restes  du  cumulus  proliger,  elles  sont  encore  disposées  sur 
deux  ou  trois  couches,  ou  même  plus;  ailleurs,  elles  sont  ré- 

m ' ' 

(1)  Thèse  de  Paris,  18c8. 

(2)  Ne9i^-  York  med.  Journal,  août  1888. 

(3)  Amerie,  Journal  of  Obstet,,  mars  1889. 


FRÀIKIN  265 

duites  à  une  seule;  par  places  même,  elles  font  complètement 
défaut.  Cette  sorte  de  couche  épithéliale,  ou  bien  adhère  partout 
à  la  paroi  môme  du  follicule  ;  ou  bien  par  endroits  elle  perd 
contact,  elle  «  gondole  »  ;  ou  bien  même,  rompue,  elle  flotte 
par  ses  extrémités  libres  dans  la  lumière  de  Tovisac  dégénéré 
à  la  manière  d'un  ruban. 

Quant  à  la  theca  folliculi,  aux  tuniques  du  follicule,  elles 
perdent  en  grande  partie  leur  structure.  La  tunique  lymphoïde 
de  Slavjansky  se  confond  peu  à  peu,  en  se  tassant  et  en  dimi- 
nuant d'épaisseur,  avec  les  couches  fibreuse  et  cellulo-vascu- 
laire,  et  finalement  toutes  les  couches  sont  réunies  dans  un 
même  tissu  de  sclérose  formant  une  bande  plus  ou  moins  épaisse 
sur  laquelle  repose  directement  Tépithélium. 

Entre  le  follicule  sain,  normal,  mûr,  à  ovule  bien  net,  et  le 
follicule  totalement  altéré,  il  y  a  des  stades  évolutifs,  des  étapes 
qui  ménagent  la  transition  et  marquent  les  degrés  de  la  trans- 
formation pathologique.  D'ailleurs,  ces  étapes  sont  difficiles  à 
saisir,  et  il  n*est  pas  aisé  de  reconnaître  quand  un  follicule  est 
sain,  et  quand  il  commence  à  devenir  malade.  Et  les  auteurs, 
comme  RoUin,  qui  déclarent  avoir  saisi  sur  le  vif  ce  processus 
de  transformation,  ne  nous  en  démontrent  pas  bien  nettement 
les  divers  états  successifs. 

Cependant,  si  on  ne  peut  pas  vérifier  absolument  la  gradation 
pathologique,  il  est  très  simple  de  Timaginer.  L'ovule  disparaît 
peu  à  peu,  par  manque  de  nutrition,  et  par  l'augmentation  du 
liquide.  Les  cellules  de  la  membrane  granuleuse  se  tassent,  se 
compriment,  et  s'éloignent  excentriquement.  Elles  forment  des 
couches  de  moins  en  moins  nombreuses  et  peuvent  même  finir 
par  disparaître  complètement  en  certains  points  chez  les  folli- 
cules kystiques  au  plus  haut  degré. 

Le  contenu  des  kystes  est  un  liquide  séreux,  ou  hématique. 
Le  liquide  séreux  est  transparent,  fluide  comme  de  l'eau,  ou  un 
peu  épais.  11  nous  a  été  impossible  d'étudier  en  détail  ses  carac- 
tères chimiques,  car  on  l'obtient  en  trop  faible  quantité.  Nous 
pouvons  dire  cependant  qu'il  est  coagulable  par  la  chaleur  et 
surtout  par  Falcool.  C'est  un  liquide  aseptique.  Aussi  bien  à 


266  l'ovarité  scléro-rtstique 

Texamen  microscopique  direct  que  parles  cultures,  nous  l'avons 
toujours  trouvé  exempt  de  microbes.  Une  seule  fois,  dans  des 
ovaires  kystiques  récemment  enflammés,  il  contenait  des  sta- 
phylocoques. 

Au  microscope,  soit  par  Vexamen  simple,  soit  après  colora- 
tions au  picro-carmin  en  chambre  humide,  on  reconnaît  qu'il 
tient  en  suspension  des  cellules  à  contours  irréguliers,  renfer- 
mant des  granulations  graisseuses  qui  cachent  le  noyau  :  cel- 
lules dégénérées  de  la  membrane  granuleuse,  et  d'autres  cel- 
lules, régulièrement  arrondies,  qui  sont  des  leucocytes. 

Le  liquide  hématique  est  toujours  fluide,  non  coagulé.  Ainsi 
que  l'ont  bien  montré  RoUin  et  Pilliet,  il  est  produit  par  une 
hémorrhagie  dans  un  follicule  hydropique  préexistant.  Ces 
kystes  hématiques  se  différencient  donc  des  kystes  ménorrha- 
giques  décrits  par  Bœckel  (1)  formés  par  une  hémorrhagie  dans 
un  follicule  non  kystique  et  dans  lesquels  le  sang  constitue 
un  caillot. 

Enfin,  dans  certains  cas,  selon  Toupet,  il  s'agirait  non  d'hy- 
dropisie  du  follicule,  mais  d'hydropisie  de  Tovule  (Pozzi). 

On  conçoit  qu'étant  données  ces  diverses  altérations  des 
follicules  il  existe  très  peu  d'ovisacs  sains.  Ils  sont  en  effet 
excessivement  rares,  cependant,  ils  existent;  un  ovaire  scléro- 
kystique  n'est  pas  fatalement  stérile.  Le  fait  est  à  retenir. 

Étudions  maintenant  l'élément  primordial  du  processus  patho- 
logique :  la  sclérose. 

Elle  se  distingue  histologiquement  par  la  diminution  ou  l'ab- 
sence des  cellules  allongées,  fusiformes,  du  stroma  ovarien 
normal,  par  son  peu  de  vascularisation  (oblitérations  plastiques 
des  vaisseaux)  ;  elle  se  présente  sous  l'aspect  de  fibres  faisant 
feutrage,  plus  ou  moins  serrées,  suivant  qu'il  n'y  a  pas  ou  qu'il 
y  a  de  Tœdème  interstitiel.  On  trouve  çà  et  là,  dans  ce  tissu 
fibroïde,  des  amas  de  cellules  embryonnaires  et  qui  sont  des 
produits  inflammatoires,  de  la  sclérose  au  début. 


(1)  B(BCKBL.  Kystes  ménorrhagiquet  de  Tovaire.  Gazette  méd.  de  Straê^ 
haurg,p.  1861. 


PRAIKIN  267 

Ce  tissu  de  sclérose  afTecte  dans  sa  disposition  un  mode 
particulier.  Nous  avons  déjà  indiqué  qu'on  en  trouve,  d'une 
manière  non  constante,  à  la  périphérie,  au  niveau  de  l'albu- 
ginée.  Un  point  où  on  est  toujours  certain  de  la  rencontrer, 
c'est  la  région  périfolliculaire .  La  zone  fibro-scléreusetantôtcst 
assez  épaisse  et  forme  un  large  anneau  continu  qui  enserre  le 
follicule  kystique  ;  tantôt  elle  n'existe  que  par  lambeaux,  avec 


Fio.  2.  —  OT«ire  Bcléro-kyBtique  (préparation  hUtoloRique). 
I,  Artères  enflommée».  —  2.  Artère  hÉHcine  coupée  longitudinalement.  — 
3.  Veine.  —  4.  EetaBies  lymphatiques.  —  6.  Follicules  atropbiÉa.  —  6.  Cel- 
lules embryonuairea  inflammatoircii.  —  T.  Stroma  normal.  —  S,  Kfite  folU- 
culnire.  —  9.  Séreuee  péritonéale.  —  10.  Sclérose  ;  périkratique,  pêriTM- 
cnl^re,  périphérique,  dîBSËminée. 

interruption  de  tissu  sain;  tantôt  enfin  elle  forme  de  minces 
bandes  qui,  partant  de  la  région  périfolliculaire,  se  dirigent 
dans  le  stroma,  où  elles  se  perdent  insensiblement.  On  peut 
voir  aussi  de  la  sclérose  autour  de  certains  corps  jaunes  retar- 
dés dans  leur  cicatrisation.  Elle  existe  également  dans  la 
région  bulbaire,  et,  à  l'encontre  de  P.  Petit,  nous  l'y  avons 
trouvée  très  fréquemment.  Enfm  la  sclérose  peut  être  dissé- 
minée au  centre  du  stroma  sous  forme  de  plaques  ou  de  bandes 
étroites,  de  marbrures. 


268  l'ovaritr  scléro-kystique 

A  titre  de  lésions  accessoires,  il  faut  signaler  le  retard  de 
cicatrisation  des  corps  jaunes  qui  peuvent  même  parfois  devenir 
kystiques,  et  l'œdème  du  stroma,  constituant  quelquefois  de 
larges  lacunes,  des  pseudo-kystes. 

D'autres  lésions  intéressantes  sont  celles  qui  portent  sur  les 
vaisseaux.  Pour  P.  Petit,  elles  seraient  loin  d'être  constantes 
et  n'auraient  pas  une  très  grande  valeur.  Que  ce  soient  les 
artères  du  bulbe  ou  les  artères  périfolliculaires,  les  lésions  sont 
sensiblement  ]es  mêmes  :  ce  sont  des  altérations  d'endo-péri- 
artérite.  Les  veines,  moins  souvent  touchées,  peuvent'présenter 
de  la'péri-phlébite .  Les  lymphatiques  sont  fréquemment  dilatés 
sous  forme  de  vacuoles. 

Il  nous  reste  à  parler  d'une  question  extrêmement  importante: 
les  altérations  des  fibres  nerveuses.  Il  serait  nécessaire  d*ètre 
absolument  fixée  leur  sujet.  En  effet,  le  symptôme  principal  de 
l'ovarite  scléreuse,  c'est  la  douleur.  Ëst-elle  due  aux  lésions 
péri-ovariennes?  Est-elle  due,  ce  qui  est  probable,  aux  lésions 
nerveuses  ?  Or,  malheureusement  même  à  Tétat  normal,  la 
question  des  nerfs  de  l'ovaire  est  assez  peu  élucidée.  Ce 
sont  des  fibres  de  Remak,  diflicilement  décelables  par  les 
procédés  actuels.  M.  A.  Dixon  Jones  (1)  a  montré,  dans  une 
figure  très  nette,  un  filet  nerveux  «  non  medullated  » 
enserré  dans  une  bande  de  sclérose  qu'il  traverse,  mais  il  se 
borne  à  indiquer  la  compression.  Ce  qui  serait  autrement 
intéressant,  ce  serait  de  savoir  si  Ton  trouve  ici  la  périné- 
vrite  consécutive  à  la  compression  des  filets  nerveux,  décrite 
par  Sawinoff,  deMoscou,  dans  la  salpingite  parenchymateuse. 

Malheureusement,  cesrecherches  sont  très  difficiles.  Nous  les 
avons  faites  de  deux  manières.  D'abord  au  niveau  des  troncs 
nerveux,  à  leur  passage  dans  le  bile  ;  dissection  déjà  très  labo- 
rieuse sur  un  organe  sain,  et  beaucoup  plus  difficile  sur  un 
organe  malade,  déformé.  Sur  plusieurs  ovaires  nous  l'avons 
essayée  en  dissociant  le  hile  et  en  examinantles  débris  de  disso- 
ciation au  microscope  après  action  de  l'acide  osmique.  Ces 

(1)  Removal  of  tbe  utérine appendïlgeâ.  AnierU;an  Jovrnal  ofOhttet,^  1888. 


FRÀIKIN  269 

recherches  ont  été  négatives.  Nos  études  sur  les  lésions  des  ter- 
minaisons nerveuses,  intra-ovariennes  (par  les  méthodes  de 
Golgi  et  R.  y  Cajal,  l'acide  osmique,  le  chlorure  d'or)  n'ont  pas 
eu  plus  de  succès. 

Ce  que  nous  pouvons  dire,  c'est  que  les  fibres  nerveuses  sont 
comprimées  par  le  tissu  de  sclérose.  Or,  tout  nerf  comprimé 
(radial,  dentaire  inférieur,  etc.)  devient  douloureux  et  provoque 
des  névralgies.  Rien  de  plus  simple  que  d'expliquer  ainsi  les 
douleurs  et  leurs  irradiations  diverses  dans  Tovarite  sclcro- 
kystique. 

1®  Trompe.  —  Dans  tous  les  cas  où  nous  avons  pu  examiner 
les  trompes  (18  fois  sur  24  malades),  elles  étaient  altérées.  Ce 
sont  des  lésions  de  salpingite  aiguë  ou  chronique  (le  plus  sou- 
vent) à  forme  parenchymateusehypertrophique  végétante.  Elles 
se  présentent  ici  avec  leurs  caractères  habituels,  bien  connus, 
sur  lesquels  il  est  inutile  d'insister. 

On  a  été  assez  longtemps  avant  de  considérer  la  dégénéres- 
cence scléro-kystique  de  Tovaire  comme  une  maladie.  Nagel, 
Olsbausen,  Ziegler,  Léopold,  regardent  cet  état  comme  physio- 
logique. C'est  là,  à  notre  avis,  une  erreur.  Même  les  ovaires 
scléro-kjstiques  non  douloureux,  que  l'on  trouve  souvent  àtitre 
de  découvertes  de  laparotomie  pour  fibromes,  cancers,  etc. 
(nous  en  avons  examiné  plusieurs)  sont  malades,  car  ils  renfer- 
ment toujours  quelques  lésions  de  sclérose  plus  ou  moins  accen- 
tuées. L'ovaire  scléro-kystique  est  toujours  un  ovaire  malade. 
Mais  comment  devient-il  malade  ?  Quel  est  exactement  le  pro- 
cessus morbide  ?  C'est  ce  que  nous  devons  maintenant 
rechercher. 

Édologle. 

La  dégénérescence scléro-kystiqueestextrèmementfréquente  ; 
elle  est  de  tous  les  âges  :  on  en  a  vu  chez  Tenfanl  et  chez  les 
vieilles  femmes  ;  cependant  elle  se  montre  surtout  pendant  la 
période  d'activité  génitale. 

Elle  reconnaît  des  causes  déterminantes  générales  et  locales. 
Elle  succède  rarement  à  une   ovarite  aiguë  ;  elle  est  presque 


270  l'ovarite  scléro-kystique 

toujours  chronique  d'emblée.  Les  causes  générales  sont  rares  ; 
Tagent  morbigène  est  alors  amené  dans  Tovaire  par  voie  arté* 
rielle.  L.  Tait,  Gallard,  Dalché,  ont  observé  des  ovarites  con- 
sécutives aux  maladies  exan thématiques,  au  rhumatisme,  etc. 

La  congestion  est  un  facteur  important.  Les  menstruations, 
le  varicocèle  ovarien,  les  Obromes  utérins,  les  grands  kystes 
de  l'ovaire  et  du  parovaire  sont  autant  de  causes  de  congestions 
et  par  suite,  d'après  Martin,  Truckmûller,  L.  Championnière, 
Pozzi,  Roussan,  Conzette,  autant  de  causes  d'ovarite  scléro- 
kystique. 

Cependant,  il  nous  semble  que  ce  n'est  pas  là  la  cause  prin- 
cipale ;  la  lésion  qui  nous  paraît  jouer  un  rôle  extrêmement 
important  au  point  de  vue  étiologique,  c'est  la  salpingite  ;  ceci 
n'est  pas  une  vue  de  Tesprit,  mais  un  fait  que  nous  avons 
constaté  pièces  en  main . 

La  salpingite  peut  se  transmettre  à  Tovaire  et  l'enflammer  de 
diverses  façons.  Par  contiguïté  d'abord  ;  l'inflammation  gagne 
le  pavillon  de  la  trompe  et  de  là,  par  la  frange  ovarique,  le 
pourtour  de  l'ovaire.  Bien  plus  fréquente  est  la  voie  lympha- 
tique. Ce  qui  le  prouve,  c'est  que  les  lymphatiques  sont  tou- 
jours plus  ou  moins  altérés  dans  les  ovaires  examinés.  Presque 
tous  les  auteurs  s'accordent  sur  ce  point  et  nous  avons  nous- 
même  retrouvé  ces  lésions  sur  nos  préparations.  Quant  à  ce 
qui  ne  passe  ensuite,  c'est  le  processus  banal  de  toutes  les 
inflammations.  11  se  fait  une  prolifération  très  active  du  tissu 
conjonctif  sous  forme  de  cellules  embryonnaires  ;  celles-ci  finis- 
sent par  s'organiser  en  tissu  adulte,  fibreux,  scléreux. 

Reste  une  question,celle  des  vaisseaux .  Quel  est  leur  rôle  dans 
l'évolution  morbide?  Leurs  lésions  ne  nous  paraissent  pas  être 
primitives,  car  elles  ne  sont  pas  constantes;  nous  croyons  que 
dans  la  majorité  des  cas  elles  sont  consécutives  à  la  sclérose. 

Ces  causes  reconnues,  étudions  maintenant  la  pathogénie. 

Pathogénle  et  éYolatlon  des  lésions. 

Comment  le  follicule  devient-il  kystique  ? 

L'ovule  perd  son  noyau  et  sa  tache  germinative,  les  cellules 


FRÀIRIN  271 

de  la  masse  granuleuse  s'accumulent  à  la  périphérie,  formant 
la  zone  épithéliale  ;  la  liquor  folliculi,  accrue  par  la  fonte  des 
cellules  de  la  granuleuse,  distend  le  follicule. 

Pourquoi  le  follicule  devient-il  kystique  ? 

Deux  lésions  principales  sont  en  présence  dans  Tovairescléro- 
kystique  :  les  kystes  et  la  sclérose.  Les  kystes  causent-ils  la 
sclérose  ?  Est-ce  la  sclérose  qui  amène  la  formation  des  kystes  ? 
Tel  est  le  problème.  Paul  Petit,  Conzette,  Segond^  Delaunay, 
Berlius,  Pozzi,  attribuent  le  premier  râle  aux  kystes.  Le  kyste 
préexisterait,  produit  par  la  congestion  ovarienne  qui  cause 
une  irritation  multiplicatrice  des  cellules  granuleuses,  d'où 
hypertrophie  du  follicule  qui  est  d'ailleurs  gêné  dans  son  déve- 
loppement normal  par  la  coque  fibreuse  de  péri-ovarite.  Puis 
celui-ci,  devenu  kystique,  provoquerait  tout  autour  de  lui  une 
réaction  inflammatoire  du  tissu  conjonctif  qui  aboutirait  à  la 
sclérose. 

Conzette  appuie  cette  thèse  par  l'argument  suivant  :  On 
trouve  quelquefois,  affirme- t-il,  des  microkystes  de  l'ovaire 
alors  qu'on  ne  voit  nullement  de  sclérose.  Or,  dans  tous  les  cas 
où  nous  avons  trouvé  des  kystes,  nous  avons  aussi  vu  des 
lésions  de  sclérose  ;  assurément,  la  sclérose  n'est  pas  toujours 
très  épaisse,  mais  on  en  voit  au  moins  quelques  traces  dans  la 
zone  périfolliculaire. 

De  plus,  Petit  suppose  que  la  sclérose  péri-ovarienne  est 
nécessaire  ;  or,  dans  bien  des  cas,  elle  faisait  défaut. 

Aussi  bien,  nous  ne  voyons  guère  comment  on  pourrait 
admettre  qu'un  follicule,  par  simple  congestion,  devienne  kys- 
tique. Le  même  phénomène  se  passe  au  moment  de  la  mens- 
truation. A  rinstant  où  se  produit  l'éréthisme  ovarien,  la  liquor 
folliculi  s'accumule  dans  l'ovisac,  le  distend,  et  celui-ci  se 
rompt.  Pourquoi,  alors  que  ce  follicule  se  rompt  à  la  ponte,  ne 
se  romprait-il  pas  aussi  lorsque  d'autres  congestions  se  pro- 
duisent? Du  moment  qu'un  follicule  est  distendu  et  qu'aucun 
obstacle  périphérique  ne  s'oppose  à  sa  déhiscence  (puisque  la 
péri-ovarite  n'est  pas  constante),  il  n'a  aucune  raison  de  se  dis- 
tendre de  plus  en  plus  et  de  rester  clos  ;  fatalement,  il  doit  se 


272  l'ovarite  scléro- kystique 

rompre.  A  la  rigueur,  nous  admettons  que  le  kyste,  une  fois 
constitué,  provoque  par  irritation  la  sclérose  autour  de  lui; 
mais  ce  que  nous  ne  comprenons  pas,  dans  cette  hypothèse, 
c'est  comment  le  kyste  lui-même  s'est  formé. 

Autres  critiques.  Il  semble  naturel  de  supposer,  en  admettant 
la  théorie  de  P.  Petit,  que  plus  il  y  a  de  kystes,  plus  la  sclérose 
doit  être  étendue,  puisque  ceux-là  sont  les  facteurs  essentiels 
de  celle-ci.  Il  n'en  est  rien;  le  rapport  inverse  est  même  assez 
fréquent  ;  on  voit  souvent  de  nombreux  kystes  avec  une  sclé- 
rose relativement  restreinte;  et  réciproquement, il  n'est  pas 
rare  de  rencontrer  des  ovaires  avec  simplement  un  ou  deux 
kystes  et  presque  entièrement  scléreux.  De  même,  plus  les 
kystes  sont  nombreux,  plus  les  douleurs  des  malades,  qui  sont 
subordonnées  évidemment  à  la  sclérose,  devraient  être  vives  ; 
il  n'en  est  rien  encore,  et  les  ovaires  les  plus  douloureux  sont 
souvent  ceux  qui  renferment  le  moins  de  kystes,  mais  qui  sont 
néanmoins  fortement  sclérosés.  Faits  qui  s'expliquent  très  bien 
au  contraire  dans  notre  hypothèse,  car  lorsque  la  sclérose  est 
intense  et  rapide  elle  ne  laisse  pas  aux  follicules  le  temps  de 
devenir  kystiques  ;  elle  les  étouffe,  et  ils  s'atrophient. 

Nous  savons  bien  que  la  théorie  des  kystes  par  rétention  a 
actuellement  beaucoup  d'adversaires  et  qu'elle  a  été  trèsbrillam* 
ment  battue  en  brèche  par  Delbet.  Mais  ces  critiques,  qui  peuvent 
être  justes  en  ce  qui  concerne  les  glandes  en  grappe  comme  la 
mamelle,  ne  sont  nullement  applicables  à  l'ovaire. 

En  somme,  lenvahissement  de  l'ovaire  (inflammation  micro- 
bienne ou  congestion)  se  fait  par  la  périphérie  (péri-ovarite), 
mais  surtout  par  la  voie  vasculaire  (artérielle  et  lymphatique). 
Les  vaisseaux  lymphatiques  de  la  trompe  transportent  dans 
l'ovaire  les  germes  inflammatoires.  Comme  les  vaisseaux  sont 
surtout  développés  au  niveau  des  follicules  et  des  corps  jaunes, 
c'est  là  que  les  lésions  débutent  et  sont  les  pins  intenses.  Sous 
l'influence  de  cette  inflammation,  il  se  fait  une  prolifération  des 
cellules  embryonnaires  qui  se  transforment  par  la  suite  ea 
tissu  flbro-scléreux.  La  sclérose  débute  donc  dans  la  régioa 
périfolliculaire.  Le  follicule,  entouré  comme  d'une  coque,  dès  les 


FRÀIKIN  273 

premières  phases  de  la  maladie,  par  ce  tissu  pathologique,  ne 
pourra  effectuer  sa  rupture  normale.  La  liquor  folliculi  va  en 
s'accroissant  par  la  fonte  des  cellules  de  la  granuleuse  ;  elle 
distend  Tovisac,  qui, faute  dedéhiscence,  devient  kystique.  Ceci, 
lorsque  le  follicule  a  été  surpris  à  une  phase  avancée  de  son 
développement.  Si,  au  contraire,  il  était  jeune,  si  surtout  la  sclé- 
rose était  très  intense,  il  s*atrophie,  étouffé,  enserré  par  la  sclé- 
rose. Il  se  peut,  du  reste,  qu'à  son  tour,  par  sa  présence,  le 
kyste  réagisse  de  son  côté  sur  le  tissu  conjonctif  et  contribue 
pour  une  part  à  augmenter  ce  processus  irritatif. 

Mais  les  vaisseaux  artériels  ou  lymphatiques  ne  se  trouvent 
pas  seulement  dans  la  zone  périfoUiculaire  ;  on  en  rencontre 
aussi  dans  le  reste  de  la  substance  corticale  et  de  la  substance 
médullaire,  particulièrement  au  niveau  du  bulbe.  Là  aussi  se 
manifeste  Tirritation,  là  aussi  se  développent  des  lésions  de 
sclérose,  constituant  ces  bandes,  ces  marbrures,  ces  plaques 
disséminées  çà  et  là  irrégulièrement. 

Nous  trouvons  ici,  également,  un  argument  contre  la  thèse 
soutenue  par  P.  Petit.  Nous  ne  voyons  pas  en  effet,  comment, 
en  admettant  sa  théorie,  on  peut  admettre  la  présence  de  ces 
scléroses  éparses.  Si  le  kyste  est  la  cause  de  la  sclérose,  celle- 
ci  doit  être  uniquement  périkystique  et  on  ne  doit  pas  la  trouver 
ailleurs  qu'autour  des  ovisacs.  Comment  alors  comprendre 
Texistence  (signalée  par  P.  Petit  lui-même,  nous  le  répétons) 
de  ces  bandes  de  sclérose,  sans  connexion  aucune  avec  les  foUi- 
cules,  séparées  des  follicules  par  du  tissu  sain  ? 

Reste  à  expliquer,  d'après  notre  théorie,  la  pathogénie  de 
Tœdèmeetles  hémorrhagies.  Rien  déplus  simple.  On  conçoit 
facilement  que  si  la  circulation  est  gênée  dans  lovaire  comme 
elle  Test  inévitablement  du  fait  des  congestions  répétées,  et  de 
la  sclérose  rétrécissante  des  artères  et  des  veines,  agissant  au 
niveau  du  hileetdans  la  profondeur  du  parenchyme  ;  si,  d'autre 
part,  la  lymphe  est  versée  en  plus  grande  quantité  par  les  vais- 
seaux lymphatiques  dilatés,  le  tissu  conjonctif  va  s'infiltrer 
comme  il  s'infiltre  dans  toutes  les  Régions  de  Torganisme  où  se 
trouvent  réalisées  ces  conditions  ;  et  il  y  aura  de  Tœdème. 


274  l'ovaritb  sclêro-kystique 

Quant  aux  hémorrhagies  qui  se  font,  soit  dans  les  follicules 
dilatés  ou  les  corps  jaunes,  soit  dans  le  tissu  interstitiel,  elles 
s'expliquent  également  par  les  phénomènes  congestifs  et  les 
lésions  vasculaires. 

On  pourrait  enfin  se  demander,  avec  Pozzi,  si  les  lésions 
nerveuses  ne  sont  pas  les  premières  en  date  et  si  Tovaire  ne 
dégénère  pas  secondairement,  par  une  sorte  de  trouble  iro- 
phique  ;  mais  cette  théorie  est  impossible  à  vérifier,  puisque 
malheureusement  nous  ne  savons  rien  des  altérations  ner- 
veuses. 

Pour  résumer  cette  discussion  :  dans  le  processus  patholo- 
gique de  Tovarite  scléro-kystique,  la  sclérose  joue  le  premier 
et  le  principal  rôle,  les  kystes  ne  sont  que  secondaires. 

S/iiipCoiiuitol<igl«  «t   Diagnostic. 

Nous  serons  bref  sur  les  symptômes  et  le  diagnostic  de  cette 
affection  ;  nous  les  avons  ailleurs  étudiés  en  détail  ;  il  nous 
suffira  ici  de  les  indiquer  rapidement. 

On  peut  les  distinguer  en  symptômes  fonctionnels,  physiques 
et  généraux. 

I.  -^  Symptômes  ionctiomxels.  —  Ce  sont  d'abord  les 
troubles  de  la  menstruation  :  Taménorrhée  (très  rare)  ;  les 
irrégularités  cataméniales  ;  et  surtout  les  hémorrhagies  (méaor- 
rhagies  et  métrorrhagies).  D'habitude,  ces  hémorrhagies  sont  un 
symptôme  assez  secondaire;  les  malades  consultent  plutôt  pour 
leurs  douleurs  que  pour  leurs  pertes  de  sang.  Toutefois,  il  existe 
des  exemples  (nous  n'en  n'avons  pour  notre  part  jamais  ren- 
contré) où  les  hémorrhagies  sont  le  symptôme  fondamental, 
pouvant  mettre  en  danger  immédiatement,  par  leur  extrême 
abondance,  la  vie  des  malades.  L.  Tait  les  qualifie  d'hémorrha- 
giesa  intarissables»  et  mêmes  foudroyantes  a.  Putnam,  Jacobi 
et  Léopold  insistent  également  sur  ces  hémorrhagies.  Quant 
aux  leucorrhées,  elles  sont  presque  la  règle,  mais  nous  paraissent 
être  surtout  sous  la  dépendance  de  la  métrite  et  de  la  salpingite. 

Enfin,  les  règles  sont  douloureuses  ;  Tétude  de  ce  symptôme, 
la  douleur,  doit  maintenant  nous  arrêter. 


FRÀIKIN  275 

Les  douleurs  font  rarement  défaut.  Elles  précèdent  parfois 
de  longtemps  le  début  des  lésions  ;  ou  plutôt  elles  se  montrent 
alors  que  ces  lésions  sont  peu  accentuées  et  qu'elles  ne  sont 
pas  encore  décelables  par  l'examen  physique.  Elles  commencent 
habituellement  à  se  montrer  au  moment  des  règles,  puis  dans 
les  intervalles^  s'accroissant  par  les  fatigues,  la  marche,  atté- 
nuées par  le  repos  au  lit.  Les  malades  arrivent  quelquefois  à  ne 
plus  pouvoir  marcher  ;  elles  avancent,  courbées  en  deux  ;  dans 
les  formes  graves  de  la  maladie^  elles  deviennent  de  véritables 
infirmes. 

Ces  douleurs,  qui  se  présentent  sous  la  forme  de  tiraillements, 
de  lancements,  etc.,  et  qu'il  est  facile  de  distinguer  des  coliques 
salpingiennes  et  des  douleurs  dues  à  l'expulsion  de  caillots  à 
travers  le  col  utérin,  siègent  le  plus  fréquemment  dans  les 
régions  annexielles,  au  milieu  d'une  ligne  allant  de  Tépine 
iliaque  antérieure  et  supérieure  à  la  symphyse  pubienne,  à 
trois  doigts  au-dessus  de  l'arcade  (Bouilly).  Assez  souvent, 
même  si  un  seul  ovaire  est  atteint,  la  malade  déclare  qu'elle 
souffre  des  deux  côtés  ;  parfois  même,  elle  souffre  du  côté  opposé 
(douleur  paradoxale  de  Labadie-Lagrave). 

Enfin,  ces  douleurs  s'irradient  dans  la  région  lombaire,  la 
région  sacro-iliaque,  les  membres  inférieurs,  les  plis  ingui- 
naux, les  fesses,  le  périnée,  le  coccyx,  le  creux  épigastrique. 

Les  phénomènes  douloureux  peuvent  s'exaspérer  pendant 
le  coït  (dyspareunia  des  Anglais)  et  pendant  la  défécation 
(dyschezia) . 

Les  douleurs,  nou^  l'avons  dit,  existent  le  plus  souvent.  Elles 
existent  aussi  lorsque  l'ovarite  scléro-kystique  coïncide  avec 
d'autres  lésions  génitales,  et  nous  sommes  persuadé  que  beau- 
coup des  douleurs  que  Ton  rencontre  au  cours  des  fibromes 
utérins  ou  des  grands  kystes  de  Tovaire  sont  dues  à  la  coexis- 
tence d'un  ovaire  scléro-kystique.  Nous  en  avons  publié  plusieurs 
exemples  qui  semblent  assez  afiirmatifs. 

IL  —  Symptômes  physiques.  —  L'examen  physique,  pour 
être  complet,  doit  être  pratiqué  sur  la  table  gynécologique  dans 
la  position  durso-sacrée.  Le  palper  pourra  montrer,  en  regard 


276  I/OVÀRITE   SCLÉRO-KTSTIQUB 

des  annexes  malades,  une  zone  limitée  de  contraction  des  muscles 
de  la  paroi,  et  profondément  faire  sentir  un  corps  arrondi,  mobile 
ou  plus  ou  moins  fixé.  Cette  pression  est  très  douloureuse,  par- 
fois insupportable.  On  provoque  la  sensibilité  spéciale,  surtout 
en  exerçant  une  pression  lente  et  profonde  et  en  retirant  brus- 
quement la  main. 

Le  toucher  vaginal  simple  ne  donne  pas  non  plus  de  grands 
renseignements.  Par  contre,  le  palper  abdominal  et  le  toucher 
vaginal  combinés  sont  d'un  emploi  précieux.  En  procédant  pro- 
gressivement, avec  douceur,  on  arrive  à  saisir  entre  les  doigts 
les  organes  malades  ;  on  apprécie  leur  consistance,  leur  volume, 
leur  surface.  On  trouve  le  plus  souvent  un  ovaire  bosselé,  mar- 
ronne, mûriforme,  gros  comme  une  noix  ou  une  mandarine, 
libre  et  mobile,  ou  au  contraire  fixé  et  englobé  par  des  adhé«- 
rences,  situé  à  côté  de  l'utérus  dont  il  est  cependant  séparé  par 
un  sillon  très  net.  Bien  souvent  aussi  les  annexes  manquent  d'un 
côté  ;  on  les  retrouve  alors  dans  le  cul-de-sac  postérieur,  en 
prolapsus  dans  le  Douglas .  Il  est  à  remarquer  que  le  volume 
de  l'ovaire  paraît,  à  Texamen  physique,  souvent  plus  gros 
qu'il  n'est  en  réalité.  On  diagnostique  un  gros  ovaire  et,  le 
ventre  ouvert,  on  reconnaît  que  la  glande  est  à  peine  hyper- 
trophiée. 

Malheureusement,  cet  examen  est  douloureux  ;  presque  tou- 
jours l'exploration  approfondie  est  impossible  à  cause  des  souf- 
frances qu'elle  provoque  ;  dès  qu'on  touche  la  glande,  on  déter- 
mine une  sensibilité  spéciale,  la  sensibilité  exquise  (Gallard). 
Aussi,  bien  des  fois  est-on  obligé  de  pratiquer  cet  examen  com- 
plet sous  le  chloroforme  ;  on  devra  y  recourir  chaque  fois  que 
Ton  aura  des  doutes  sérieux  et  que  cela  sera  possible. 

III.  —  Ssnnptômes  généraux.  —  Les  troubles  que  causent 
les  lésions  ovariennes  ne  se  bornent  pas  seulement  aux  troubles 
fonctionnels.  Elles  peuvent  retentir  sur  les  divers  appareils  orga- 
niques et  donner  lieu  à  des  troubles  généraux.  Quelquefois  elles 
les  engendrent  de  toutes  pièces  ;  mais  le  plus  fréquemment 
elles  ne  font  qu'accroître  avec  une  plus  ou  moins  grande  inten- 
sité des  troubles  déjà  existants,  au  moins  en  germe. 


FRAIKIN  277 

Troubles  digestifs.  —  Dilalation  d  estomac  et  phénomènes 
dyspeptiques  le  plus  souvent  hypochlorhydriques  ;  la  constipa- 
tion est  habituelle  ;  elle  est  due  à  Fétat  digestif,  au  sexe,  car  les 
femmes  se  laissent  constiper  avec  la  plus  grande  facilité,  et 
aussi  parfois  aux  douleurs  de  la  défécation  signalées  plus  haut 
qui  poussent  les  malades  à  retarder  de  plus  en  plus  le  moment  ' 

si  pénible  où  elles  vont  à  la  selle.  \ 

Troubles  circulatoires.  —  Palpitations.  i 

Enfin,  et  surtout,  troubles  nerveux.  —  L'état  mental  est 
presque  toujours  altéré.  Les  malades  deviennent  neurasthéniques 
à  forme  hypocondriaque.  De  la  neurasthénie  elles  ont  certains 
stigmates:  les  céphalées,  le  tremblement,  et  surtout  Tidée  fixe; 
leur  maladie  devient  leur  préoccupation  dominante  (obsession 
génitale).  L*état  mental  est  quelquefois  excité  ;  mais,  le  plus 
souvent,  les  phénomènes  dépressifs  dominent.  Le  caractère 
devient  changeant,  susceptible;  les  malades  pleurent  facile- 
ment. Parfois  même  l'hypocondrie  va  si  loin  qu'elle  aboutit  à 
des  idées  de  suicide.  Ces  malades  ne  sont  pas  des  hystériques, 
elles  n'en  ont  pas  les  stigmates  ;  elles  sont  sur  les  frontières 
de  la  grande  névrose  ;  elles  sont  atteintes  de  ce  qu'on  pourrait 
nommer  la  neurasthénie  utéro-ovarienne. 

Ce  n'est  pas  à  dire,  toutefois,  que  ces  ovariennes  ne  peuvent 
pas  être  des  hystériques.  La  question  des  rapports  de  l'hystérie 
avec  les  lésions  ovariennes  et,  notamment,  avec  les  lésions 
scléro- kystiques  est  intéressante.  Les  deux  affections  sont  sou- 
vent concomitantes.  Y  a-t-il  simple  concordance  ou  relation  de 
cause  à  effet?  Et  si  Ton  admet  cette  dernière  hypothèse, 
qu'est-ce  qui  commence  ?  Est-ce  Thystérie  qui  engendre  Tova- 
rite?  Cela  est  peu  probable.  L*hystérie  peut  engendrer  Tova- 
rialgie  qui  n'est  qu'un  mode  de  névralgie  ;  mais  de  là  à  pro- 
duire des  altérations  anatomiques  vraies,  il  y  a  loin. 

Les  lésions  ovariennes  peuvent-elles  amener  rhystérie?Les 
opinions  varient  sur  ce  sujet  :  Bernutz  résout  le  problème  par  la 
négative.  M"*  S.  Bowel,  Tilt,  Hegar,  Championnière,  Tissier, 
au  contraire,  répondent  affirmativement.  Nous  croyons  égale- 
ment que  ces  lésions  peuvent  amener  l'hystérie,  jouant  là  le 

Avir.  Di  OTX.  ^  VOL.  un.  19 


278  l'ovàritb  sclbro-ktstiqub 

rôle  d'agent  provocateur,  comme  tant  d'autres  causes  si  bien 
étudiées  dans  la  thèse  de  G.  Guinon. 

Enfin,  lorsqu'on  interroge  attentivement  les  malades,  on 
découvre  parfois  chez  elles  certains  troubles  qui  ressemblent 
beaucoup  à  ceux  de  la  ménopause  :  bouffées  de  chaleur,  rou- 
geurs subites,  lassitude  générale,  crampes,  vertiges,  etc. 

Il  n'est  pas  jusqu'à  la  nutrition  générale  qui  ne  puisse  souf- 
frir de  ces  lésions;  ces  troubles  trophiques  généraux,  compa- 
rables à  ceux  des  femmes  castrées,  s'expliquent  par  la  prédo- 
minance que  prend  chez  la  femme  tout  ce  qui  touche  aux  organes 
génitaux,  par  la  constance  et  par  l'intensité  des  douleurs,  et 
aussi  par  la  perturbation  apportée  dans  le  rôle  physiologique 
de  la  sécrétion  interne  de  l'ovaire.  Ces  femmes  sont  paies,  un 
peu  amaigries,  ou  au  contraire  douées  d'embonpoint,  à  chairs 
flasques,  chloro  anémiques,  à  tempérament  paresseux  et  lassé, 
à  intelligence  alentie,  en  état  d'adynamie  générale. 

Quelle  est  la  physiologie  pathologique  de  tous  ces  troubles 
nerveux? 

En  ce  qui  concerne  les  douleurs  locales,  nous  avons  déjà 
indiqué  que,  d'après  nous,  il  faudraitles  attribuer  à  la  compres- 
sion des  filets  nerveux  intra-ovariens  par  le  tissu  de  sclérose. 
Les  lésions  se  bornent-elles  à  la  compression,  ou  vont-elles  plus 
loin,  c'est  ce  que  nous  ne  savons  pas.  Rien  d'illogique,  rien  de 
hasardé  cependant,  à  supposer  que  ces  nerfs  comprimés  dégé- 
nèrent, subissent  la  névrite  et  que  cette  névrite  suivant  une 
marche  ascendante  gagne  les  troncs  nerveux  du  hile  et  du  liga- 
ment large.  Cette  hypothèse  expliquerait  la  fréquence  des  réci- 
dives douloureuses  qui  se  font  sur  les  moignons  de  castration. 
Dans  le  même  ordre  d'idées  on  peut  faire  intervenir,  comme 
causes  provocatrices  des  douleurs,  la  péri-ovarite,  les  adhérences 
qui  engainent  la  glande  malade. 

Assurément,  on  objectera  que  toutes  les  malades  ne  souffrent 
pas  au  même  degré.  Cela  est  vrai,  mais  cela  dépend  du  degré 
de  la  sclérose  et  de  l'état  pathologique  des  nerfs  ;  plus  le  tisso 
scléreux  est  épais  et  serré,  et  plus  il  y  a  de  fibres  nerveuses 
altérées.  Il  est  vrai,  cependant,  que  Ton  rencontre  des  ovaires 


FRÀIKIN  279 

scléro-kystiques  n'ayant  entraîné  aucune  douleur  (et  qui  sont, 
dans  ce  cas,  des  découvertes  de  laparotomies).  Il  est  vrai,  par 
contre^que  certaines  femmes,  chez  lesquelles  les  lésions  sont  peu 
accusées,  souffrent  atrocement  alors  que  d'autres,  dont  les 
ovaires  sont  presque  entièrement  scléreux,  se  plaignent  bien 
moins.  C'est  là  le  point  obscur  du  problème.  Faut-il  faire  inter- 
venir la  névrite  qui  existerait  dans  le  premier  cas  et  non  dans 
le  second?  Ne  faut-il  pas  aussi  incriminer  le  tempérament  des 
malades,  le  terrain  plus  ou  moins  irritable  sur  lequel  se  déve- 
loppent ces  lésions  ?  Il  se  peut  très  bien  que  chez  certaines 
femmes  déjà  nerveuses,  impressionnables,  des  lésions  minimes 
produisent  une  réaction  excessive  qui  chez  d'autres  passeraient 
presque  inaperçues.  Il  se  produirait  ici  quelque  chose  d'analogue 
à  ce  qui  se  produit  dans  le  varicocèle  chez  l'homme;  et  de 
même  que  l'on  dit  que  chacun  fait  son  varicocèle  à  sa  façon,  on 
pourrait  dire  que  chaque  femme  est  ovarienne  à  sa  manière. 

En  ce  qui  concerne  maintenant  les  troubles  nerveux  généraux, 
Texplication  est  également  difficile. 

Il  y  a  là  cette  question  si  mal  connue  de  la  relation  entre  le 
système  génital  (homme  ou  femme)  et  le  système  nerveux  géné- 
ral, qui  fait  que  les  lésions  génitales  môme  les  moindres,  par 
préoccupation  morale  ou  pour  d'autres  causes,  peuvent  influer 
notablement  sur  l'état  général.  D'ailleurs,  on  s'explique  assez 
bien  ces  troubles  fonctionnels  lorsqu'on  réfléchit  à  l'intensité 
des  douleurs,  et  on  s'étonne  assez  peu  de  voir  devenir  hypocon- 
driaqueSy  irritables,  des  femmes  qui  souffrent  continuellement, 
qui  ne  peuvent  rien  faire,  qui  toutes'jeunes  encore  sont  infirmes. 

Nous  nous  demandons  également  si  certains  troubles  gêné* 
raux  ne  seraient  pas  sous  la  dépendance  d'une  diminution  de  la 
sécrétion  interne  de  l'ovaire,  sécrétion  qui  parait  assez  bien 
démontrée  par  les  recherches  de  Curatulo  et  Tarulli,  Spillmann 
et  Etienne,  Jayle,  Ferré  et  Bestion,  etc.  C'est,  du  reste,  là  un 
point  de  la  question  que  nous  ne  pouvons  qu'indiquer,  les  données 
physiologiques  actuelles  n'étant  pas  suffisamment  approfondies 
sur  ce  sujet. 

La  marche  de  l'ovarite  scléro-kystique  est  essentiellement 


280  l'ovaritb  scléro-kystiqub 

chronique  et  progressive.  D'après  Conzette,  elle  s'améliore  par 
la  ménopause,  si  bien  que  vers  cette  époque  il  faudrait  s'abste- 
nir d'interventions.  On  avait  prétendu,  autrefois,  qu'elle  entraî- 
nait la  stérilité.  Il  n'en  est  rien,  on  retrouve  encore  sur  les  pré- 
parations histologiques  quelques  follicules  normaux  et  il  ressort 
des  observations  de  Michaêli  et  de  Pozzi  que  des  femmes  ayant 
les  deux  ovaires  scléro-kystiques  et  ayant  subi  la  résection 
partielle  sont  devenues  enceintes.  D'après  Roussan,  des  kystes 
hématiques  rompus  ont  parfois  donné  lieu  à  une  hématocèle. 
Si,  de  plus,  on  se  rappelle  l'intensité  des  douleurs  éprouvées  par 
les  malades,  la  multiplicité  des  troubles  généraux,  même  dans 
certains  cas  la  tendance  au  suicide,  et  si  on  songe  à  l'insuffi- 
ôance  fréquente  des  moyens  thérapeutiques  actuels,  on  com- 
prendra combien  est  sérieux  le  pronostic  de  l'ovarite  scléro- 
kystique. 

Il  nous  paraît  presque  inutile  d'indiquer  que  l'ovarite  scléro- 
kystique  n'engendre  pas  les  grands  kystes  multiloculaires  de 
l'ovaire.  Les  deux  affections  peuvent  coexister^  mais  elles  ne 
procèdent  pas  l'une  de  l'autre.  Cliniquement,  la  chose  est 
évidemment  diiTicile  à  constater.  Mais  histologiquement,  théo- 
riquement, cette  transformation  est  impossible.  Les  cysto-épi« 
théliomes,  à  cellules  cylindriques  en  une  seule  couche,  n'ont 
assurément  aucune  parenté  étiologique  avec  les  follicules  kys- 
tiques, dont  le  revêtement  épithélial,  cubique,  pluristratifié, 
irrégulier,  est  formé  aux  dépens  de  la  membrane  granuleuse. 

Ainsi  que  l'on  a  pu  s'en  rendre  compte  par  la  lecture  de 
l'ensemble  symptomatique  décrit  précédemment,  le  diagnostic 
de  l'ovarite  scléro-kystique  est  très  délicat.  Beaucoup  de  symp- 
tômes sont  communs  à  d'autres  affections  utéro-ovariennes, 
souvent  concomitantes  d'ailleurs.  C'est  un  diagnostic  que  l'on 
restera  très  longtemps  avant  de  poser,  car  avant  de  l'affirmer 
d'une  manière  certaine,  il  faut  examiner  souvent  les  malades, 
les  suivre  assidûment,  les  examiner  même  sous  chloroforme. 

Mais,  néanmoins,  en  s'appuyant  sur  quelques-uns  des  signes 
fonctionnels  qui  sont  plus  particuliers  à  cette  affection:  les 
douleurs,  presque  caractéristiques,  (c  exquises  d  ;  les  troubles 


FRAIKIN  281 

de  la  menstruation,  la  dyspareunie,  les  troubles  de  la  défécation  ; 
sur  rintensité  des  phénomènes  généraux,  souvent  en  dispro« 
portion  marquée  avec  les  signes  locaux,  et  plus  particulièrement 
des  troubles  nerveux,  état  mental,  etc.;  enfin,  et  surtout,  sur 
Texamen  physique  approfondi,  souvent  répété,  qui  doit  lever  tous 
les  doutes,  c'est  un  diagnostic  qui  est  parfaitement  possible. 
Nous  savons  bien  que  beaucoup  de  chirurgiens,  et  non  des  moin 
dres,  ne  croient  pas  à  la  possibilité  de  ce  diagnostic  posé  aussi 
nettement.  Et  cependant,  nous  ne  craignons  pas  de  le  répéter, 
ce  diagnostic  est  possible  ;  maintes  fois  nous  avons  pu  poser, 
avant  Tintervention,  le  diagnostic  vérifié  ensuite  d'ovarite 
scléro-kystîque. 

Donc,  c'est  un  diagnostic  que  l'on  peut,  que  Ton  doit  faire, 
afin  de  diriger  sa  thérapeutique  en  conséquence.  Ce  n'est  pas 
là  simplement  une  finesse  clinique,  sans  autre  valeur  que  son 
esthétique  propre  ;  c'est  un  diagnostic  d*où  découlent  des  con- 
séquences graves  :  la  conscience  du  pronostic,  le  choix  de  l'in- 
tervention ;  pronostic  et  thérapeutique  qui,  au  moins,  ne  sont  pas 
dangereux  quoad  vitarrij  alors  qu'il  n'en  est  plus  du  tout  de 
même  quand  il  s'agit,  par  exemple,  d'un  pyosalpinx. 

Nous  n'étudierons  pas  ici  dans  ses  détails  le  diagnostic  dif- 
férentiel ;  disons  simplement  qu'il  faudra,  d'après  ses  symptômes 
propres,  distinguer  rovarite  scléro-kystique  de  :  la  métrite 
simple  ou  hémorrhagique,  la  salpingite  aiguë  ou  chronique, 
les  collections  enkystées  de  la  trompe(hydrosalpinx,  pyosalpinx, 
bématosalpinx)  ;  les  autres  ovarites  non  kystiques,  la  maladie 
kystique  de  l'ovaire  (Pozzi),  le  prolapsus  simple  de  l'ovaire, 
les  reliquats  de  périmétrite  et  d'hématocèle,  les  petits  fibromes 
sous-péritonéaux  pédicules,  la  rétroflexion,  l'appendicite,  etc. 

Il  n'est  pas  rare  de  trouver  chez  la  femme  des  signes  fonc- 
tionnels sans  que  pour  cela  on  reconnaisse  des  lésions  ana- 
tomiques  qui  les  expliquent  :  nous  voulons  parler  de  l'ovarialgie 
des  hystériques  et  des  névralgies  pelviennes. 

Ce  diagnostic,  très  diflicile,  est  des  plus  importants.  Les 
hystériques,  les  névropathes  simples  même,  ont  assez  souvent 
des  douleurs  ovariennes  qui  ne  sont  pas  toujours  causées  par 


282  l'ovàrite  sclbro-ktstique 

des  lésions  anatomiques.  Or,  autant  nous  croyons  qu'il  est  utile 
d'intervenir  quand  les  ovaires  sont  kystiques,  alors  que  des 
lésions  nettes  expliquent  ces  douleurs  ;  autant  nous  semble 
contre-indiquée  la  castration  chez  les  nerveuses  simples,  dont 
les  ovaires  sont  sains.  Le  diagnostic  est  d^autant  plus  difficile 
que,  nous  Tavons  déjà  vu,  Tovarite  peut  être  une  cause  d^hys- 
térie.  On  ne  pourra  le  faire  que  par  l'examen  sous  chloroforme 
qui  permet  de  reconnaître  les  caractères  de  l'ovaire,  et  par  la 
constatation  des  stigmates  particuliers. 

Quant  aux  névralgies  pelviennes,  sur  lesquelles  insiste 
Richelot,  on  sait  qu'elles  ne  sont  guère  admises  par  tous. 
Richelot  (1)  y  range  les  phénomènes  douloureux,  graves,  per- 
manents ou  rebelles,  qui  siègent  dans  Tutérus  ou  les  ovaires, 
ne  correspondant  à  aucune  lésion  définie,  et  s'accompagnant 
d'un  état  névropathique.  Au  fond,  nous  croyons  avec  Donnet  (2) 
et  Labadie-Lagrave  qu'elles  sont  probablement  des  névralgies 
symptomatiques  et  sont  causées  par  des  lésions  de  Tutérus  ou 
des  annexes,  altérations  quelquefois  minimes,  souvent  dispro- 
portionnées avec  le  degré  de  la  douleur,  altérations  qui  ne 
sautent  pas  aux  yeux  et  qui  même  parfois  ne  sont  bien  mani- 
festées que  sous  le  champ  du  microscope. 

En  résumé,  le  diagnostic  est  quelquefois  impossible  et  seule 
la  laparotomie,  lorsqu'on  lajugera  nécessaire,  pourra  le  trancher. 
Cependant,  le  plus  souvent,  le  diagnostic  net,  ferme,  d'ovarite 
scléro-kystique  pourra  être  porté;  mais  ce  ne  sera  que  par  une 
analyse  serrée  des  symptômes  et  il  faudra  savoir  observer  lon- 
guement, patiemment  et  prudemment,  en  n'hésitant  pas,  pour 
peu  que  Ton  ait  des  doutes  persistants,  à  pratiquer  un  examen 
sous  chloroforme  qui  souvent  lèvera  tous  ces  doutes. 

Lorsque  sera  posé  le  diagnostic,  on  cherchera,  par  l'étude 
des  commémoratifs  et  l'étude  physique,  à  reconnaître  la  ou  les 
causes,  afin  de  diriger  sa  thérapeutique  dans  la  vraie  voie. 
Enfin,  on  se  demandera  si  l'ovàrite  est  double  ou  unilatérale, 

(1)  BlOHBLOT.  Ilyitérectomie  vaginale.  PariB,  1894. 

(2)  Thèse  de  Paris,  1895. 


FRÀIKIN  283 

de  quel  côté  elle  siège,  ce  qui  n'est  pas  toujours  aussi  facile 
qu'on  pourrait  le  croire,  et* sans  se  laisser  tromper  par  les  carac- 
tères quelquefois  paradoxaux  de  la  douleur  ;  on  cherchera  si 
Tovaire  est  situé  normalement  ou  en  prolapsus,  s*il  est  mobile 
ou  s'il  existe  des  adhérences.  Quant  à  savoir  exactement 
l'étendue  des  lésions,  et  dire  si  Ton  pourra  se  contenter  de 
l'ignipuncture,  de  la  résection  partielle,  ou  s'il  faudra  tout 
enlever,  c'est  là  un  problème  qu'on  ne  peut  résoudre  qu'au 
cours  de  Tintervention,  pièces  en  mains. 

Thérapeatiqoe . 

L'ovarite  scléro-kystique  doit  être,  au  point  de  vue  thérapeu- 
tique, envisagée  sous  deux  modalités  bien  différentes  :  ou  bien 
elle  est  découverte  au  cours  d'une  intervention  pour  fibrome 
utérin,  cysto-épithéliome  de  l'ovaire,  etc.,  et  n'intervient  qu'à 
titre  de  phénomène  surajouté,  secondaire;  ou  bien,  au  contraire, 
elle  existe  seule,  domine  la  scène,  et  acquiert  ainsi  la  valeur 
d'une  entité  morbide.  C'est  du  traitement  de  cette  deuxième 
variété,  a  l'ovarite  maladie  »,  que  nous  nous  occuperons  ici. 

Le  traitement  médical:  repos,  toniques,  bromure,  hydro- 
thérapie, stations  thermales, opothérapie  (1),  injections,  panse- 
ments, révulsions,  est  le  plus  souvent  impuissant,  tout  au 
moins  lorsque  la  maladie  est  nettement  confirmée.  Cependant 
il  doit  être  essayé  à  titre  d'expectation,  d'épreuve,  pendant  une 
période  minimum  de  trois  mois  (Doléris). 

Des  opérations  palliatives  ont  été  préconisées  ;  telle  Topé- 
ration  de  Polk  (2),  libération  simple  des  adhérences  péri- 
annexielles.  Pozzi  pratique  fréquemment  sur  la  trompe  des 
opérations  restauratrices,  autoplastiques  :  salpingostomie  et 
salpingorrhaphie  (3)  ;  il  les  recommande  surtout  comme  com- 
plément de  la  résection  ou  de  l'ignipuncture. 

(1)  Jatle.  Presse  médicale,  1896. 

(2)  Société  de  gynécologie  américaine,  1887.  American  Journ,  of  ObHetriCf 
juin  1887. 

(3)  Traité  de  gynécologie,  2*  (dition,  et  Bemw  de  gynéeol,  et  chirurgie 
abdominale^  n9  1. 


284  l'ovarite  scléro-ktstiqub 

Le  meilleur  traitement,  contre  une  affection  aussi  difficile, 
semble  être  la  castration.  Et  cependant  il  n'en  est  rien ,  comme 
nous  allons  essayer  de  le  démontrer  ;  la  castration,  toute  radicale 
qu'elle  paraisse^  ne  donne  souvent  que  des  insuccès  ou  des 
résultats  très  passagers. 

En  général,  on  se  contente,  dans  la  castration,  d'enlever  les 
ovaires  sans  toucher  à  Tutérus.  Cependant  parfois,  lorsqu'il  y  a 
péri-ovarite  et  pelvi-péritonite,  que  l'utérus  est  enveloppé  dans 
une  gangue  d'adhérences  serrées,  on  peut  être  contraint  de 
pratiquer  Thystérectomie  vaginale,  enlevant  en  même  temps 
Tutérus  et  les  annexes. 

Hegar  et  Battey  senties  premiers  qui  aient,  de  parti  pris, 
pratiqué  Tablation  des  ovaires  pour  troubles  nerveux.  On  sait 
que  Hegar  fit  la  première  castration  (1872).  Battey,  quelque 
temps  après,  la  pratiqua  à  son  tour;  mais  comme  Fauteur 
allemand  ne  publia  son  observation  que  bien  plus  tard,  la  prio- 
rité revient  en  réalité  au  chirurgien  américain;  aussi  cette 
opération  porte-t-elle  à  juste  titre  son  nom.  La  castration  eut 
beaucoup  de  contradicteurs  au  début;  puis,  sous  Fimpulsion 
vigoureuse  de  L.  Tait,  elle  prit  une  vogue  considérable  (1), 
actuellement,  il  se  produit  une  réaction  en  sens  inverse  et 
beaucoup  de  chirurgiens  sont  devenus  très  peu  intervention- 
nistes. 

La  castration  peut  se  pratiquer  par  deux  voies  :  abdominale 
ou  vaginale.  D'un  côté  comme  de  l'autre,  la  technique  opératoire 
(qu'il  nous  semble  inutile  d'indiquer  ici)  est,  en  général,  très 
facile  et  rapide.  La  castration  abdominale  permet  de  voir  com  • 
modément  les  lésions,  ce  qui  est  un  grand  point  ;  on  se  rend 
compte  si  l'affection  est  uni  ou  bilatérale  et  on  ne  s'expose  pas 
ainsi  à  enlever  un  ovaire  sain  ou  au  contraire  à  laisser  dans  le 
ventre  un  ovaire  malade.  La  castration  par  la  voie  vaginale  a 
certains  avantages  incontestables.  Elle  ne  laisse  pas  de  cicatrice 
visible;  la  guérison  est  un  peu  plus  rapide;  elle  semble  moins 

grave  que  la  laparotomie,  mais,  d'un  autre  côté,  lorsqu'il  existe 

*  ,     -        ■  ■ . —  - ,  ■ 

(1  CitoDSi  en  Fronce  :  Péan,  Lucas -Championnière,  Terrier,  Terrillon. 


FRAIKIN  285 

des  adhérences,  elle  est  difficile  à  exécuter  ;  elle  demande  un 
diagnostic  absolument  sûr. 

Quel  que  soit  le  procédé  utilisé,  étudions  les  résultats  donnés 
par  la  castration. 

Voici  d'abord,  en  ce  qui  concerne  les  troubles  douloureux 
fonctionnels  : 

Conzette,  Tissier  (1),  Dixon  Jones,  Magnin  (2)  admettent 
que  Topération  fait  disparaître  complètement  les  douleurs,  soit 
immédiatement,  soit  peu  après. 

Cependant,  tous  ne  partagent  pas  cet  optimisme.  Si  nous 
nous  en  rapportons  à  nos  observations  personnelles,  nous 
voyons  que  certaines  malades  sont  portées  comme  guéries,  et 
que  d'autres,  au  contraire,  continuent  à  souffrir  comme  aupara- 
vant ;  les  douleurs  sont  surtout  manifestes,  chez  quelques-unes, 
au  niveau  des  moignons  de  Toosalpingectomie,  à  côté  de 
l'utérus. 

Que  faut-il  penser  de  ces  dissentiments?  Il  se  peut  que, 
lorsqu'on  opère  trop  tard,  la  compression  simple  du  début  ait 
fait  place  à  de  la  névrite,  propagée  dans  les  troncs  qui  se  ren- 
dent dans  la  trompe  et  même  plus  loin  ;  on  n'enlève  alors  qu'une 
partie  du  mal,  et  il  existe  toujours  des  lésions  nerveuses  hors 
d'atteinte  qui  entretiendront  les  troubles  névralgiques. 

On  peut  invoquer  aussi,  pour  expliquer  cette  récidive  des  dou- 
leurs, les  adhérences  qui  se  forment  autour  des  moignons  liga- 
mentaires et  les  tiraillent.  La  ligature  en  masse  du  pédicule 
ne  provoque-t-elle  pas  des  névromes  douloureux  comme  on  en 
observe  dans  les  mauvais  moignons  des  membres  amputés?  Il 
y  aurait  assurément  intérêt,  au  Jieu  de  faire  la  ligature  totale 
du  ligament  large,  à  isoler  les  vaisseaux  et  à  les  lier  séparé- 
ment sans  toucher  au  reste  du  pédicule. 

Et  d'ailleurs,  sans  nullement  mettre  en  doute  la  véracité  des 
auteurs  qui  affirment  la  guérison,  nous  croyons  que  beaucoup 
de  ces  guérisons  ne  sont  dues  qu'à  une  interprétation  trop 

(1)  Thèse  Paris,  1885. 

(2)  Thèse  Paris,  188C. 


286  l'ovarite  sgléro-kystique 

hâtive  des  cas  sur  lesquels  ils  s'appuient.  Dans  beaucoup  des 
observations  que  nous  avons  parcourues,  on  porte  guéries  des 
malades  qui  sortent  de  Thopital  trois  semaines  ou  un  mois 
après  l'opération  et  que  Ton  ne  revoit  plus  dans  la  suite.  Or, 
très  souvent,  les  malades  sont  améliorées  pendant  un  temps 
plus  ou  moins  long  après  l'opération,  puis  elles  recommencent 
à  souffrir.  Nous  avons  vérifié  le  fait  chez  nombre  de  nos 
malades,  dont  nous  avons  suivi  quelques-unes  pendant  plus  de 
trois  ans  après  l'intervention. 

Toutefois,  nous  ne  doutons  pas  que  certaines  malades  ne 
retirent  un  notable  bénéfice  de  la  castration;  mais  il  nous 
semble  que  c'est  la  minorité  ;  et  cette  mutilation  ne  nous  paraît 
pas  donner  les  résultats  constants  qu'on  serait  en  droit  d'en 
attendre. 

Voyons  maintenant  les  résultats  pour  les  troubles  nerveux 
généraux.  La  névropathiesimple  est  rarement  améliorée.  En  ce 
qui  concerne  l'hystérie,  les  opinions  sont  très  divergentes. 
Terrier,  Tissier,  Dalché,  citent  des  guérisons  ;  Kirmisson, 
Magnin,  Conzette,  ne  croient  guère  qu'à  l'amélioration  de  la 
névrose;  de  même  Terrillon  (1),  Pamard  (2),  Playfair  (3),  sont 
beaucoup  plus  pessimistes.  Pour  notre  part,  nous  n'avons  jamais 
observé  de  modifications;  par  contre,  chez  une  de  nos  malades 
qui  était  probablement  hystérique  avant,  les  crises  n'ont  apparu 
que  quelque  temps  après  la  castration.  L'hystérie  peut  en  effet 
succéder  à  la  castration  (Debove,  Mathieu). 

Conséquence  plus  grave:  la  castration^  dont  le  bilan  curatif 
est  assez  triste,  amène  souvent  chez  les  opérées  l'apparition 
de  nouveaux  troubles  qui  se  surajoutent  aux  autres  et  viennent 
aggraver  la  situation  déjà  si  pénible  de  ces  malheureuses 
femmes:  ce  senties  troubles  delà  ménopause  post- opératoires, 
dus  vraisemblablement  à  l'abolition  de  la  fonction  interne  de 
l'ovaire.  Us  ont   été  décrits  par  divers   auteurs  [Lissac  (4), 

(1)  Salpingites  et  ovarites^  1891. 

(2)  9«   Congrèi  de  chirurgie,  séance  du  26  octobre  1895. 

(3)  British  med.  Journal,  1891. 

(4)  Thèse  de  Paris,  1896. 


FRÂIKIN  287 

Martin  (1),  Gouillaud  (2),  Glœveke  (3),  Grammatikati  (4), 
Chavin(5)]. 

Ce  sont  des  phénomènes  congés  tifs  :  bouffées  de  chaleur, 
vertiges,  rougeurs,  épistaxis  ;  des  troubles  de  nutrition  géné- 
rale :  adipose  exagérée  ;  un  état  neurasthéniforme  :  céphalées, 
insomnies,  phénomènes  dyspeptiques,  palpitations,  asthénie 
neuro-musculaire,  troubles  du  caractère,  parfois  même  de  la 
folie.  Tous  ces  symptômes  peuvent  quelquefois  être  portés  à 
un  point  extrême  et  mettent  les  malades  dans  un  état  beau- 
coup plus  triste  qu*auparavant. 

Aussi  y  a-t-il  lieu  de  se  préoccuper  de  trouver  un  remède  à 
ces  divers  phénomènes.  Jusqu'à  ce  jour,  c'est  encore  Topothé- 
rapie  qui  convient  le  mieux  [Jayle  (6),  Mond,  Lissac,  Chro- 
back  (7),  Bestion  (8),  Mossé  (9)].  On  donne  l'ovaire  en 
tablettes,  en  pilules  ou  en  extraits  glycérines.  D'après  nos 
observations  personnelles,  les  extraits  sont  préférables,  et  en 
ingestion  buccale.  Mais  les  résultats  ne  se  montrent  qu'autant 
qu'on  maintient  le  traitement  ovarien.  Dès  qu'on  le  cesse,  les 
troubles  reparaissent  avec  les  mêmes  caractères  qu'auparavant. 

Peut-êtrey  aurait-il  lieu  d'essayer  la  greffed'ovaire?  Glass  (10) 
aurait  obtenu  un  succès  complet. 

La  castration  ne  suffit  donc  pas,  malgré  ses  allures  radi- 
cales, pour  amener  à  coup  sûr  la  guérison  de  l'ovarite  scléro- 
kystique.  Elle  doit  surtout,  à  notre  avis,  être  une  opération  de 
nécessité,  un  pis-aller,  qu'il  faut  éviter  autant  que  possible, 
principalement  quand  les  lésions  sont  bilatérales,  et  à  laquelle 

(1)  Thèse  de  Paris,  1893. 

(2)  Lyon  médical ^  7  novembre  1892. 
(8)  Areh./ûr  ûyn.,  1889. 

(4)  Otntralb.f,  Oyn.,  1889. 

(5)  Thèse  de  Paris,  1896. 

(6)  Preue  médicale^  mai  1896. 

(7)  Centr,fûr  Oyn.,  juillet  1896,  et  Semaine  médicale,  20  mars  1896. 

(8)  Thèse  de  Bordeaux,  1898. 

(9)  Thèse  de  Toulouse,  1899. 

(10)  Médecine  moderne,  81  mai  1899. 


288  l'ovaritb  sclbro-kystiqub 

on  aura  recours  seulement  pour  les  lésions  trop  étendues  où 
les  autres  modes  de  traitement  seront  inapplicables. 

On  s'est  donc  préoccupé  de  chercher  des  opérations  qui 
puissent  donner  des  résultats  meilleurs,  tout  en  causant  moins 
de  dégâts.  C'est  surtout  sous  Tinfluence  de  Martin  (de  Berlin), 
de  Pozzi  (1)  et  ses  élèves,  de  Raguin  (2),  de  Matthaei,  que  les 
opérations  conservatrices  ont  pris  pied  dans  la  thérapeutique 
ovarienne. 

Elles  peuvent  se  diviser  en  deux  classes  :  Tignipuncture,  et 
la  résection  partielle.  Inutile  de  décrire  la  technique  opératoire  ; 
elle  est  très  simple  et  a  parfaitement  été  étudiée  dans  les  tra- 
vaux de  Pozzi.  Les  opérateurs  qui  ont  mis  en  œuvre  Tignipunc- 
ture  déclarent  en  avoir  retiré  les  meilleurs  résultats.  Cepen- 
dant, au  dire  même  de  Pozzi,  la  résection  est  préférable. 

Cet  auteur,  dans  son  dernier  article  de  la  Revue  gynécolo» 
gique,  donne  le  tableau  de  62  observations  de  malades  qu'il 
a  traitées  soit  parTignipuncture,  soit  surtout  par  la  résection 
(de  1891  à  1897.  Statistique  totale). 

Sur  ce  nombre,  4  ont  été  opérées  depuis  peu  de  temps  ; 
10  n'ont  pas  été  revues. 

11  en  reste  48  qui  ont  été  revues  de  six  mois  à  cinq  ans  après 
leur  opération. 

33  ont  été  guéries  entièrement  ou,  au  moins,  très  améliorées; 
7  n'ont  retiré  aucun  bénéfice;  chez  8,  il  a  fallu  recourir  à  des 
opérations  itératives  pour  persistance  des  douleurs. 

12  opérées  sont  devenues  enceintes  et  1  Ta  été  deux  fois. 
Ces  grossesses  ont  donné  :  après  opération  conservatrice  uni- 
latérale, 7  accouchements  normaux  et  1  fausse  couche;  après 
opération  conservatrice  bilatérale,  3  accouchements  normaux 
et  1  fausse  couche. 

Sur  31  cas  rapportés  par  M.  A.  Martin  (de  Berlin),  sauf  3, 


(1)  Pozzi.  Annales  de  gynécologie^  mars  1893.  —  Rente  de  gynécologie 
et  chirurgie  abdominale,  1897,  n»  1.—  Delaunay.  Thèse  de  Paris,  1893. 
—  DONNET.  Thèse  de  Paris,  1895. 

(2)  Raguik.  Thèse  de  Paris,  1894. 


FBAIKIH  289 

toutes  les  malades  ont  été  gaéries  ou  très  améliorées  ;  5  soat 
devenues  enceintes. 

Sur  6  malades  observées  par  Matthaei,  5  sont  devenues 
enceintes.  Toutes  ont  été  guéries. 

Routier  (1)  est  moins  optimiste.  Pour  lui,  la  marche  de  la 
dégénérescence  kystique  et  de  la  sclérose  est  fatale,  condam- 
nant tôt  ou  tard  à  la  dégénérescence  toute  portion  de  l'organe 
qu'une  opération  parcimonieuse  aurait  conservée. 

Le  principe  de  la  méthode  est,  en  effet,  peut-être,  critiquable. 
Ainsi  que  nous  Tavons  vu  sur  nos  préparations,  la  sclérose 
n'est  pas  seulement  limitée  au  niveau  des  kystes  ;  elle  est 
diffuse,  et  Ton  ne  peut  prétendre,  en  enlevant  tous  les  kystes, 
enlever  en  même  temps  toute  la  lésion,  car  il  reste  de  la  scié* 
rose  susceptible  d'amener  des  récidives  kystiques.  Comment 
expliquer  ce  résultat  paradoxal,  mais  indéniable,  que  la  résec- 
tion réussisse  alors  que  la  castration,  plus  radicale,  qui  enlève 
tout,  est  impuissante?  C'est  d^abord  qu'on  ne  fait  la  résection 
que  sur  des  ovaires  assez  peu  malades,  à  lésions  limitées.  Il 
est  possible  que,  consécutivement  à  Tablation  de  la  plus  grande 
partie  malade,  le  reste  subisse  une  marche  régressive  et  que 
la  sclérose  disparaisse  en  partie.  Il  faut  faire  intervenir  aussi, 
à  l'avantage  de  la  résection,  la  conservation  d'une  partie  de 
l'ovaire,  ce  qui  met  à  l'abri  des  troubles  de  ménopause  anticipée. 

Quelquefois,  cependant,  la  résection  a  été  faite  pour  des 
ovaires  trop  profondément  atteints,  la  sclérose  continue  sa 
marche,  et  les  douleurs  récidivent,  nécessitant  une  opération 
itérative. 

Du  reste,  on  ne  fera  pas  toujours,  de  parti  pris,  la  résection  ; 
elle  ne  suffit  pas  à  tous  les  cas  ;  on  ne  doit  se  décider  que  pièces 
en  mains.  Si  les  lésions  sont  trop  étendues,  on  devra  se  résoudre 
à  la  castration  qui  n'est  qu'un  pis-aller. 

La  résection,  au  point  de  vue  strict  de  l'anatomie  patholo' 
gique,  n'est  peut-être  donc  pas  très  logique,  car  elle  est  for- 
cément incomplète.  Cependant,  tout  incomplète  qu'elle  est. 


(l)  Sneiétéâe  chirurgie,  6 octobre  1891. 


290  l'ovàritb  sgléro- kystique 

elle  parait  très  suffisante  :  les  faits  cliniques  sont  là,  bien  obser- 
vés, et  observés  très  longtemps,  et  ils  proclament  que  si  la 
résection  partielle  et  Tignipuncture  ne  procurent  pas  à  tout 
coup  la  guérison,  elles  Tamènent  le  plus  souvent,  plus  sou- 
vent assurément  que  la  castration. 

Deux  autres  variétés  d'opérations  conservatrices  ont  été 
aussi  préconisées  tout  récemment;  mais  elles  n'ont  pas  subi  le 
contrôle  du  temps  et  nous  ne  savons  pas  exactement  quelle 
est  leur  valeur:  c'est  la  section  du  sympathique  sacré,  proposée 
par  M.  Jaboulay  (1),  et  la  dilatation  ano-rectale,  préconisée 
par  M.  A.  Poucet  (2). 

En  somme,  les  opérations  conservatrices  donnent  de  meil- 
leurs résultats  que  la  castration;  elles  ne  sont  pas  plus  diffi- 
ciles à  pratiquer,  ni  plus  graves.  Elles  ont  cet  immense  avantage 
qu'elles  laissent  Torgane  au  point  de  vue  fonctionnel;  les 
malades  n'ont  pas  de  troubles  généraux  de  ménopause  post- 
opératoire, troubles  souvent  sérieux,  toujours  gênants;  les 
règles  sont  conservées  ;  enfin  les  opérées  peuvent  devenir 
enceintes  et  faire  des  accouchements  normaux. 

On  avouera  que  ces  différents  points  de  vue  ont  tous  une 
réelle  importance. 


(1)  Semaine  médicale^  18  janvier  1899. 

(2)  Semaine  médicale ^  22  février  1899. 


DYSTOCIE  PAR  FIBROMES  UTERINS 

Par   M.   G.    Lepage» 

Agrégé  de  la  Faculté, 
Accoucheur  de  la  Pitié  (1). 


Vous  avez  tous  lu  Tintéressant  mémoire  de  notre  collègue 
M.  H.Delagenière  (du  Mans),  sur  les  a  Indications  opératoires 
dans  les  cas  de  fibromes  compliqués  de  grossesse  (2)  »  ;  la 
lecture  de  ce  travail  m*a  engagé  à  vous  communiquer  l'obser- 
vation d'une  femme  enceinte  dont  l'utérus  était  fibromateux  et 
chez  laquelle  j'ai  pratiqué  l'opération  de  Porro  dès  le  début  du 
travail.  Cette  malade  est  la  même  que  celle  dont  M.  Delagenière  a 
résumé  le  premier  accouchement  sous  le  titre  :  «  Observa- 
tionlV  9. 

L'observation  que  je  vous  apporte  peut  être  intitulée  : 

Grossesse  à  terme  dans  un  utérus  fibromateux,  Ilémorrhigie  grave  liée  à 
une  insertion  basse  du  placenta.  Opération  de  Porro,  Guérisùn,  Enfant 
vivant. 

Le  30  mars  1899,  se  présentait  dans  mon  cabinet  une  secondiparc, 
mariée  depuis  quelques  années  seulement  et  ayant  déjà  dépassé  la 
quarantaine  ;  c'est  une  femme  de  grande  taille,  paraissant  de  bonne 
santé  habituelle.  Elle  me  demandait  de  l'assister  au  moment  de  son 
accouchement,  en  me  disant  que  le  premier  accouchement  avait  été 
terminé  artificiellement  et  que  l'enfant  était  mort  plusieurs  jours 
avant  Taccouchement,  à  la  suite  d'hémorrhagies  répétées. 

Cette  femme  était  enceinte  de  cinq  mois  environ;  les  dernières 
règles  avaient  eu  lieu  du  26  au  29  octobre  1898. 

(1)  Oommutnication  à  la  Société  d'obstétriquâf  de  gyivécologieet  depœdiatrie 
de  Parist  février  1900. 

(2)  Voir  Anmle*  d^  gynécologie,  février  1900,  t.  53,  p.  81. 


292  DYSTOCIE    PAR    FIBROMES   UTERINS 

Les  mouvements  actifs  de  Fenfant  avaient  été  perçus  le  12  mars  1899. 

Cette  dame  me  raconta  qu'elle  avait  récemment  consulté  un  gynéco- 
logiste  fort  distingué,  qui  lui  avait  déclaré  que  vraisemblablement  les 
difficultés  qui  avaient  existé  lors  du  premier  accouchement  ne  se 
reproduiraient  pas  cette  fois-ci. 

Ce  fut  également  mon  impression  première,  Texcavation  étant 
absolument  libre,  et  Tutérus  paraissant  régulièrement  développé,  bien 
qu'un  peu  volumineux. 

De  chaque  côté  cependant,  vers  la  partie  inférieure  de  Futéms,  sur- 
tout du  côté  gauche,  on  sentait  une  induration  fibromateuse. 

Je  revis  cette  malade  à  cinq  ou  six  reprises,  de  la  fin  de  mars  à  la 
fin  de  juillet  ;  h  aucun  moment  cette  femme  ne  me  présenta  d'albu- 
mine dans  les  urines. 

Au  fur  et  à  mesure  que  la  grossesse  évoluait,  il  me  semblait  que 
les  difficultés  de  l'accouchement  seraient  de  plus  en  plus  sérieuses. 

Le  2  mai,  par  exemple,  je  constatais  que  le  fœtus  était  très  élevé,  en 
présentation  transversale,  et  en  cherchant,  par  le  toucher  et  le  palper 
combinés,  à  me  rendre  compte  de  l'épaisseur  des  parties  molles  qui 
séparaient  mon  doigt  vaginal  du  fœtus,  je  constatais  qu'il  y  avait  1& 
une  épaisseur  tout  à  fait  anormale. 

Dès  le  commencement  d'avril,  j'avais  correspondu,  au  sujet  de  cette 
malade,  avec  mon  excellent  ami  M.  Delagenière,  du  Mans,  qui  Favait 
assistée  lors  de  son  premier  accouchement.  Il  me  répondit  en 
m'en  voyant  une  note  que  je  suis  heureux  de  reproduire  ici  : 

«  Nous  sommes  appelé,  le  21  mars  1897,  dans  le  département  de 
FOme,  par  nos  confrères,  MM.  C...  et  B...,  auprès  d'une  dame  C..., 
primipare  de  quarante  ans,  qui  présentait  tous  les  signes  d'un  placenta 
prœvia  et  dont  l'accouchement  ne  pouvait  se  terminer. 

«  Le  ventre  est  volumineux  et  distendu  par  une  masse  irrégolière 
formée  par  l'utérus  gravide.  L'enfant  ne  donne  pas  signe  de  vie,  et 
les  confrères  qui  ont  soigné  la  malade,  en  font  remonter  la  mort  à 
douze  jours.  Le  travail  ne  s'est  pas  fait,  la  malade  a  eu  plusieurs 
hémorrhagies,  qui  ont  nécessité  des  tamponnements  du  vagin . 

«  Le  col  de  l'utérus  est  représenté  par  une  fente  antéro-postérieure 
refoulée  à  gauche  ;  une  grosse  masse  dure  est  sentie  dans  le  bassin, 
dont  elle  occupe  toute  la  partie  droite. 

«  Au-dessus  de  cette  masse,  par  le  palper,  on  sent  la  tète  de  Fenfant, 
peu  mobile,  mais  nullement  engagée.  A  la  suite  de  l'examen,  pratiqué 
avec  la  plus  grande  prudence,  la  malade  a  une  hémorrhagie  inquiétante 


LEPAGB  293 

que  nous  cherchons  à  arrêter  en  appliquant  dans  le  col  utérin  un 
ballon  de  Ghampetier  de  Ribes,  que  nous  distendons  avec  force.  Le 
sang  s'arrête  et  nous  laissons  le  ballon  deux  heures  en  place.  Au  bout 
de  ce  temps,  après  avoir  décidé  Tapplication  du  forceps  sur  la  tête  que 
nous  savions  où  trouver,  et  après  avoir  repoussé  l'idée  de  tenter  une 
version,  dans  la  crainte  de  perdre  un  temps  précieux  à  la  recherche 
des  pieds  on  d'amener  un  accident  tel  que  la  rupture  de  la  matrice,  nous 
vidons  le  ballon  :  le  sang  s'écoule  immédiatement. 

a  Nous  introduisons  rapidement  la  main  dans  le  col  dilaté,  puis,  avec 
cette  main,  nous  dirigeons  le  forceps  vers  la  tète,  que  nous  saisissons. 
Pendant  cette  application  de  forceps,  qui  n'a  demandé  que  quelques 
secondes,  le  ^ang  s'est  écoulé  en  abondance.  Toute  compression  de 
l'aorte  était  rendue  impossible  à  cause  du  volume  du  ventre.  Dès  que 
la  tète  est  saisie,  nous  l'abaissons  fortement,  et  aussitôt  le  sang  s'arrête. 

t  Nous  cherchons  alors  à  engager  la  tète  dans  la  fente  antéro-pos* 
térieure,  formée  par  le  segment  inférieur  de  la  matrice.  Après  bien 
des  manœuvres  de  rotation,  rendues  difficiles  par  la  nécessité  de  tou- 
jours tirer  sur  la  tête,  pour  empêcher  le  sang  de  couler,  nous  finis- 
sons par  engager  la  tête  et  par  extraire  Tenfant. 

c  Aussitôt  après  l'accouchement,  l'hémorrhagie  se  renouvelle,  le  sang 
conle  à  flots,  la  malade  perd  connaissance  ;  introduisant  la  main  dans 
l'utérus,  nous  rencontrons  le  placenta  inséré  très  bas  sur  la  partie 
latérale  gauche  du  col. 

c  Nous  le  décelions  rapidement,  enlevons  tous  les  caillots  contenus 
dans  la  matrice,  puis  faisons  une  irrigation  très  chaude  (ÔO^)  dans  la 
cavité  de  l'utérus.  Pendant  ce  temps,  nous  faisons  faire  une  injection 
de  sérum  artificiel  de  1,500  grammes  sous  la  peau. 

t  Au  bout  d'un  quart  d'heure,  la  malade  retrouve  ses  sens,  mais  elle 
est  absolument  exsangue.  Son  utérus  s'est  contracté,  et  on  trouve 
alors  facilement  les  tumeurs  fibreuses  qui  le  distendent. 

•  Cette  malade  s'est  rétablie  sans  autre  incident  que  la  formation 
d'une  vaste  escarre  sèche  produite  sur  la  face  externe  de  la  cuisse  par 
l'injection  de  sérum  artificiel  qui  contenait  un  peu  d'acide  phénique^ 
suivant  la  formule  de  Ghéron. 

t  Nous  avons  eu  l'occasion  de  la  revoir  à  la  fin  de  l'année  1898.  Sa 
santé  est  bonne.  Cependant  son  utérus  lui  parait  augmenter  de  volume 
et  elle  se  plaint  de  troubles  de  compression  du  côté  de  la  vessie.  » 

En  même  temps  que  cette  note,  M.  Delagenière  m'adressait  une 
lettre  dont  j'extrais  les  passages  suivants  : 

ASX.  OR  QtS.  —  VOL.  LUI.  20 


294  DYSTOGIB    PAR   FIBROMES    UTÉRINS 

«  Le  premier  enfant  est  mortet  la  malade  a  couru  elle-même  les  plus 
grands  dangers.  Pour  moi,  mon  opinion  est  laite  ;  si  je  lui  donnais 
mes  soins,  à  la  fin  du  huitième  mois  de  sa  grossesse,  je  lui  ferais  une 
césarienne  suivie  d'une  ablation  totale.  Si  le  fœtus  mourait  ayant,  je 
lui  ferais  une  hystérectomie  totale.  » 

Ges  renseignements  m'étaient  précieux;  toutefois,  je  me  demandai 
si  mon  ami  Delagenière  ne  mettait  pas  trop  facilement  sur  le  compte 
des  fibromes  les  hémorrha^es  et  la  mort  dn  fœtus,  qui*mc  semblaient 
beaucoup  plutôt  résulter  d*une  insertion  vicieuse  du  placenta  coïnci- 
dant avec  la  fibromatose  utérine  ;  je  me  demandai  s'il  ne  se  laissait 
pas  entraîner  par  les  qualités  de  chirurgien  hardi  et  habile  que  nous 
lui  connaissons  ;  j'espère  qu'il  y  avait  quelque  chance  que  cette  femme 
accouchât  naturellement,  sans  intervention  chirurgicale.  J'eus  occasion 
de  causer  de  cette  malade  avec  le  D**  Bouilly,  qui  l'avait  vue  dans  le 
courant  de  mars  ;  il  me  déclara  qu'il  avait^  en  effet,  rassuré  la  malade, 
sans  toutefois  pouvoir  rien  affirmer  au  sujet  de  la  terminaison  de 
l'accouchement. 

Au  commencement  de  juillet  rutéms  était  très'développé  ;  le  fœtus, 
déjà  volumineux,  était  en  situation  transversale,  la  tète  au-dessus  de 
la  fosse  iliaque  droite,  le  siège  répondant  a  l'hypocondre  gauche.  Préoc- 
cupé de  rissue  de  cette  grossesse,  j'exigeai  une  consultation  :  la  malade 
fut  alors  examinée  dans  son  cabinet  par  le  professeur  Pinard,  qui 
déclara  qu'il  était  impossible  de  formuler  un  pronostic  ;  qu  u  Textrôme 
rigueur,  raccouchement  pourrait  se  terminer  par  les  voies  naturelles, 
mais  qu'on  pouvait  être  amené  à  extraire  le  fœlus  par  la  voie  abdominale. 
Malgré  ces  éventualités,  la  malade  ne  voulut  pas  suivre  mon  conseil 
et  entrer  dans  une  maison  de  ssnté,  comme  devraient  le  faire  plus 
souvent  les  femmes  enceintes  dont  raccouchement  peut  exiger  des 
opérations  sérieuses  et  urgentes,  telle  que  l'opération  césarienne  ou 
même  la  symphyséotomie. 

Dans  la  nuitxlu  30  au  31  juillet,  Mf^^  X...  éprouve  quelques  légères 
douleurs  et  perd  du  sang  en  petite  quantité  vers  4  heures  du  matin. 
Je  la  vois  à  8  h.  1/2  du  matin,  pas  de  contractions  utérines.  Le  fœtus 
est  toujours  très  élevé,  en  position  transversale,  dos  en  avant,  tète  h 
droite.  Par  le  toucher  et  le  palper  combinés,  il  est  impossible  aux 
doigts  vaginaux  d'atteindre  la  partie  fœtale.  Le  col  est  très  élevé  et 
l'on  sent  qu'une  masse  épaisse  de  consistance  mollasse  occupe  tout  le 
segment  inférieur  et  empêche  la  descente  de  la  partie  fœtale  :  cette  masse 
remonte  presque  à  mi-chemin  de  l'ombilic  et  de  la  symphyse.  L*ezca- 


LBPAGB  295 

vation  est  complètement  vide.  Malgré  Tabscncc  de  douleurs,  et  en  me 
basant  sur  les  examens  antérieurs,  il  me  semble  difficile  que  le  fœtus 
puisse  traverser  sans  danger  la  partie  inférieure  de  Tutérus  occupée 
par  des  fibromes  et  probablement  par  le  placenta.  Il  me  semble  que  la 
\Taie  conduite  rationnelle  est  Topération  césarienne,  pratiquée  avant 
que  la  vie  de  Tenfant  n*ait  été  menacée  par  des  hémorrhagies  sembla- 
bles à  celles  qui  se  sont  produites  lors  du  premier  accouchement. 

A  1  h.  1/2  de  Taprès-midi,  le  professeur  Pinard  vient  examiner  la 
malade  et  conseille  d'une  manière  formelle  Textraction  du  fœtus  par 
la  voie  abdominale.  L'opération  est  décidée  pour  5  heures  du  soif,  et 
la  malade  est  transportée  vers  5  heures  dans  une  maison  de  santé 
voisine.  Il  y  a  urgence  et  il  importe  de  faire  diligence  pour  que  la  vita- 
lité du  fœtus  ne  soit  pas'  compromise.  Elle  est  prise  à  son  arrivée  de  con- 
tractions assez  énergiques  et  perd  du  sang  en  assez  grande  quantité  ; 
cette  hémorrhagie  augmente  pendant  un  bain  qui  est  donné  comme 
mesure  de  désinfection. 

L'hémorrhagie  continue  abondante  alors  même  que  la  femme  est  sortie 
du  bain.  Le  vag^n  est  rempli  de  caillots  volumineux  et  les  bruits  du 
cœur  fœtal  sont  notablement  accélérés.  La  femme  a  un  peu  pÀli 
depuis  1  heure.  A  5  heures  du  soir,  après  anesthésie  chloroformique 
pratiquée  par  mon  interne,  M.  Mouchotte,  Topération  est  pratiquée 
avec  Taide  de  mes  amis,  les  "D^*  Baudron,  accoucheur  des  hôpitaux,  et 
Rndaux,  chef  de  clinique  de  la  Maternité  de  Beaujon,  et  Tassistance 
de  M'**  Joffrin,  sage-femme  de  mon  service.  La  désinfection  des  orga- 
nés  génitaux  et  de  la  paroi  abdominale  est  pratiquée  un  peu  hâtive- 
ment, car  l'hémorragie  utérine  est  menaçante  pour  le  fœtus  et  même  pour 
la  mère,  dont  le  pouls  s'est  beaucoup  accéléré.  Au  toucher,  on  trouve 
un  orifice  utérin,  dilaté  comme  I  franc,  refoulé  en  avant  par  une 
tameur  qui  occupe  la  partie  postérieure  et  supérieure  de  l'excavation. 
La  partie  fœtale  est  inaccessible.  Il  est  décidé  qu'en  raison  môme  de 
l'état  général  un  peu  mauvais  de  cette  femme,  on  pratiquera,  l'opéra- 
tion la  plus  facile  qui  donnera  lieu  au  moindre  écoulemement  sanguin, 
l'opération  de  Porro,  si  toutefois  il  est  possible  de  faire  un  pédicule. 

Incision  de  la  paroi  abdominale,  qui  est  d'une  minceur  extrême.  On 
agrandit  l'incision  au-dessus  de  l'ombilic  pour  permettre  de  faire  bas- 
culer l'utérus  hors  de  la  cavité  abdominale.  Bien  que  l'utérus  soit  sur- 
tout dével<9pé  transversalement,  une  incision  médiane  prolongée  sur 
le  fond  de  l'utérus  permet  d'extraire  rapidement  un  garçon  pesant 
4,590  grammes,  qui  est  très  pâle. 


296  DYSTOCIE    PAR    FIBROMES    UTÉRINS 

n  n'est  ranimé,  sans  insufflation,  qn'an  bout  de  huit  à  dix  minutes. 
Il  s'est  écoulé  une  assez  grande  quantité  de  liquide  amniotique. 
^  Bien  que  la  partie  inférieure  de  Tutérus  soit  occupée  presque  en 
totalité  par  des  fibromes  pour  la  plupart  ramollis,  il  semble  possible  de 
faire  un  moignon,  ce  qui  parait  préférable,  étant  donné  Tétat  hémor- 
rhagique  de  la  femme,  étant  donné  que  la  désinfection  vaginale  a  été 
nulle  ou  à  peu  près  pendant  les  jours  qui  ont  précédé  Taccouchement . 
Une  première  ligature  élastique  est  placée  un  peu  trop  bas  en  avant  et 
semble  toucher  presque  la  partie  supérieure  de  la  vessie,  qui  est  très 
étirée  par  en  haut.  On  la  remplace  par  une  ligature  xm  peu  plus  haut 
située  et  qui  comprend  encore  un  pédicule  suffisant.  On  évide  une 
partie  de  ce  moignon,  qui  est  ensuite  touché  au  thermo-cautère.  La 
paroi  abdominale  est  tellement  mince  qu'on  pratique  seulement  deux 
plans  de  sutures  :  l'un,  profond,  comprenant  toute  l'épaisseur  de  la 
paroi  au  fil  d'argent  ;  l'autre,  superficiel,  avec  des  crins  de  Florence. 
Le  moignon  est  fixé  à  la  paroi*  abdominale  à  sa  partie  supérieure  à 
l'aide  d'un  fil  d'argent.  Une  broche  est  placée  en  avant. 

Les  quatre  premiers  jours  qui  suivent  l'opération,  la  température 
maxima  est  de  38°,2  et  le  pouls  oscille  entre  70  et  90.  Pas  de  nausées 
ni  de  vomissements.  La  malade  urine  spontanément  et  émet  des  gaz 
dans  les  vingt-quatre  heures  qui  suivent  l'intervention.  Le  pansement 
vaginal  est  enlevé  le  2  août. 

5  août.  T.  m.,  38o,3  ;  T.  s.,  39<>,3.  Le  soir  le  pouls  est  fréquent  et 
oscille  entre  110  et  120.  La  malade  a  des  sueurs  profuses  et  est  très 
altérée.  La  langue  est  sèche  et  vernissée.  On  change  la  mèche  iodo> 
formée  qui  entoure  le  pédicule. 

Le  6.  T.  m.^  38o,l  ;  T.  s.,  38<>,4.  Même  sensation  de  chaleur.  Sueurs 
profuses.  La  malade  a  quelques  vomissements  dans  l'après-midi,  suc- 
cédant à  l'ingestion  d'une  potion  à  l'extrait  mou  de  quinquina.  Pas  de 
sensibilité  de  l'abdomen.  Les  mouvements  profonds  de  l'inspiration  ne 
déterminent  aucune  douleur. 

Le  7.  T.  m.,  37o,3  ;  T.  s.,  39o,4.  Le  matin  on  fait  un  premier  panse- 
ment  dans  lequel  on  enlève  quelques  crins  de  Florence  superficiels. 
La  plaie  parait  très  bien  réunie  par  première  intention.  Il  existe  à  la 
partie  supérieure  de  cette  plaie  un  peu  de  rougeur  érythémateuse  sans 
chaleur  ni  tuméfaction.  Le  pouls  est  toujours  fréquent.  Les  nausées 
ont  cessé.  La  langue  est  vernissée.  Galomel,  0  gr.  50.  Cachets  de  benzo- 
naphtol. 


LBPAGE  297 

Le  8.  T.  m.,  3do,l  ;  T.  s.,  38o,4.  Même  état.  Saeurâ  pi*ofuses  et  soif 
vive. 

Le  9.  T.  m.,  38o,ô;  T.  s.,  d«^92.  On  enlève  tous  les  points  de  suture 
profonds  et  superficiels.  Réunion  parfaite  de  toute  la  plaie  abdominale. 
La  rougeur  érythémateuse  a  disparu.  Le  moignon  est  en  train  de  se 
sphacéler  à  sa  partie  supérieure. 

Le  10.  T.  m.,  37%8;  T.  s.,  3o,67.  La  malade  se  trouve  mieux.  La 
soif  est  moins  vive  et  le  pouls  diminue  de  fréquence . 

Le  11.  T.  m.,  37»,4  ;  T.  s.,  37o,7. 

Le  12.  T.  m.,  36o,9;  37o,3.  En  faisant  le  pansement,  le  pédicule 
tombe  laissant  une  plaie  d'une  profondeur  de  7  centimètres  environ.  Il 
s'écoule  de  cette  plaie  une  petite  quantité  de  pus  bien  lié.  Un  tube  à 
drainage  en  U  est  introduit  dans  la  plaie.  Pansement  avec  de  la  gaze 
au  salol  et  de  la  gaze  stérilisée.  Les  jours  suivants  la  température 
redevient  normale. 

Le  16.  T.  m.,  36o,7;  T.  s.,  37^,1.  On  remplace  le  tube  en  U  par 
deux  tubes  à  drainage  :  Tun  gros  comme  le  petit  doigt,  Tautro  d'un 
calibre  inférieur.  Il  n'existe  pour  ainsi  diro  plus  de  suppuration. 

Le  16.  On  recommence  à  mettre  au  sein  l'enfant  qui  y  avait  été  mis 
à  diverses  reprises  les  premiers  jours,  mais  avec  d'assez  grandes  diffi- 
cultés. Les  seins  sont  peu  volumineux  et  ne  laissent  sourdre  que  peu 
de  liquide. 

Le  19.  Pansement.  Pas  de  suppuration.  On  supprime  le  plus  petit 
des  drains.  Pendant  une  injection  avec  de  l'eau  napbtolée,  on  cons- 
tate que  le  liquide  sort  par  le  vagin. 

Le  22,  la  malade  quitte  la  maison  de  santé  pour  rentrer  chez  elle. 
Elle  commence  à  allaiter  son  enfant  d'une  manière  régulière.  On  note 
jusqu'à  la  guérison  complète  une  éruption  furonculeuse  se  produisant 
en  deux  poussées  sur  toute  la  paroi  abdominale  ;  le  tube  à  drainage 
est  laissé  en  place  jusque  vers  le  10  septembre.  Une  fistulette  com- 
muniquant avec  le  vagin  ne  se  tarit  définitivement  qu'au  commence- 
ment de  novembre. 

ExAMBif  DE  l'utérus  BULBYiâ.  —  Elxamen  macroscopique.  —  L'uté- 
rus reposant  sur  sa  paroi  postérieure,  la  face  antérieure  se  dessine 
globuleuse,  présentant  sur  la  ligne  médiane  une  incision  d'une  lon- 
gueur de  22  centimètres.  Les  lèvres  de  Tincision  ont  une  épaisseur 
de  3  centim.  1/2.  Par  l'ouverture,  on  aperçoit  le  placenta  qui  est  inséré 
sur  le  segment  inférieur  et  la  face  postérieure.  On  aperçoit  également 
le  cordon.  L'amnios  est  décollé  du  placenta  et  flotte  autour  du  cordon. 


298  DYSTOCIB    PAR    FIBROMES    UTÉRINS 

Cette  face  antérieure  est  tapissée  de  péritoine  sur  toute  son  étendue. 

Sur  les  parties  latérales  de  l'utérus  le  tissu  utérin  est  à  nu  par«ulte 
de  la  section  des  ligaments  larges.  En  haut,  de  chaque  côté,  section  de 
la  trompe  et  des  vaisseaux  tubo-ovariens  ;  en  avant,  section  du  liga- 
ment rond. 

La  face  postérieure  de  Tuténis  apparaît  recouverte  de  péritoine  sur 
toute  son  étendue.  Au-dessous  de  la  zone  recouverte  de  péritoine  est 
une  large  surface  cruentée  qui  a  été  déterminée  par  la  section  supra- 
vaginale  du  col.  Cette  surface  cruentée  est  subdivisée  en  deux  :  une 
partie  périphérique,  de  coloration  rosée,  mesurant  3  centimètres  de  lar* 
geur  et  formée  de  couches  concentriques  :  c'est  la  coupe  du  segment 
inférieur  ;  une  partie  centrale,  de  coloration  vineuse,  de  consistance 
mollasse,  présentatU  quelques  gros  vaisseaux:  c*est  la  coupe  du  placenta 
qui  slnsère  sur  le  segment  inférieur. 

La  main  introduite  dans  la  cavité  utérine,  ne  peut  sortir  par  Tori- 
fice  de  section  du  segment  inférieur,  car  cet  orifice  est  complètement 
oblitéré  par  le  placenta  adhérent. 

A  la  partie  latérale  et  inférieure  gauche  de  Vutérus  est  appendue  une 
masse  du  volume  de  deux  poings,  formée  en  partie  de  tissu  fibromap 
teux  dur,  en  partie  de  tissu  jaunâtre,  gélatineux,  iuHltré  de  sérosité  san- 
guine. A  droite,  répondant  à  la  partie  moyenne  de  la  section  du  ligament 
large  correspondant,  existe,  reliée  au  tissu  utérin  par  un  pédicule,  une 
masse  du  volume  d'une  noix,  jaunâtre,  fibreuse,  parcourue  de  sillons. 

Examen  hisiologique,  pratiqué  par  M.  BizÉ,  chef  de  laboratoire.  — 
c  Sur  les  parties  latérales  de  l'utérus  enlevé,  on  constatait,  de  chaque 
côté,  l'existence  d'une  tumeur  du  volume  d'un  abricot  environ  et  net- 
tement pédiculée. 

«  La  tumeur  du  côté  gauche  présente  la  même  coloration  que  le  tissu 
utérin  :  elle  est  dure,  résistante  ;  la  surface  de  coupe  est  blanc  rosé. 

«  L'examen  histologique  permet  de  constater  que  cette  tumeur  pré- 
sente les  caractères  habituels  des  fibromyômes.  Sur  certains  points  de 
la  coupe,  les  fibres  musculaires  prédominent,  tandis  qu'en  d'autres 
points  le  tissu  est  nettement  fibreux. 

c<  La  tumeur  du  côté  gauche  présentait  un  aspect  translucide  gélatineux, 
elle  était  mollasse;  la  coupe  succulente  laissait  écouler  un  liquide 
mucoîdepeu  abondant. 

«  L'examen  histologique  montre,  sur  les  coupes,  des  noyaux  nettement 
colorés,  la  plupart  fusiformes,  quelques-uns  triangulaires  ;  enfin,  quel- 
ques noyaux  arrondis. 


LBPAGB  299 

«  Autour  des  noyaux,  une  mince  couche  de  protoplasma  présentant 
les  mômes  formes,  et  envoyant  des  expansions  protoplasmiques  qui 
paraissent  s'anastomoser  avec  les  expansions  des  cellules  voisines. 

c  Les  corps  cellulaires  sont  séparés  par  des  intervalles  considérables. 
Ces  intervalles  sont  occupés  par  un  réseau  de  fines  fibrilles  colorées 
en  rose,  se  dessinant  sur  un  fond  coloré  en  rose  beaucoup  plus  clair. 

«  En  certains  points  de  la  tumeur,  les  cellules,  beaucoup  plus  nom- 
breuses et  plus  serrées,prennent  Taspect  du  sarcome  fuso-cellulaire. 

c  Çà  et  là  on  aperçoit,  sur  la  coupe,  des  espaces  clairs,  de  véritables 
vides  ;  ceux-ci  sont  de  deux  ordres  : 

c  lo  Les  uns  volumineux,  à  contour  polycyclique,  sans  paroi  propre, 
sans  endothélium,  sont  divisés  en  alvéoles  de  volume  irrégulier  par 
des  travées  de  tissu  conjonctif  mal  coloré.  Quelq[ues-unes  de  ces  cavi- 
tés contiennent  des  débris  cellulaires  granuleux  se  colorant  mal  ;  quel- 
ques-unes constituent  ainsi  de  véritables  fissures  au  milieu  de  cel- 
lules dégénérées.  Ces  cavités  sont  évidemment  le  résultat  de  la  fonte 
d'un  certain  nombre  de  cellules,  fonte  d'où  résulte  la  formation  de 
véritables  kystes; 

«  2*  Les  autres  espaces  clairs  correspondent  manifestement  à  la  coupe 
de  vaisseaux  sanguins . 

«  Résumé  :  l^  fibromyôme  ;  2^  myxome  kystique.  Tumeur  bénigne 
dans  son  ensemble,  avec  quelques  réserves  au  point  de  vue  de  la 
récidive.  » 

Cette  observation  est  un  exemple  de  plus  de  la  fréquence  de 
l'insertion  du  placenta  sur  le  segment  inférieur  dans  les  utérus 
fibromateux  ;  il  semble  bien  que,  dès  la  première  grossesse,  ce 
soit  cette  même  complication  qui  ait  entraîné  la  mort  du  fœtus. 
Il  est  à  noter  que,  pendant  la  seconde  grossesse,  il  ne  s'est 
produit  d'écoulement  sanguin  que  le  jour  même  de  l'opération  ; 
et,  cependant,  il  s'agit  bien  d'un  cas  des  plus  graves  d'insertion 
vicieuse  du  placenta. 

Quelques  accoucheurs  n'hésiteraient  pas,  en  efTet,  à  ranger 
cette  observation  parmi  le  cas  d'insertion  centrale,  puisque  la 
section  pratiquée  sur  la  partie  inférieure  de  l'utérus  a  intéressé 
le  placenta  qui  recouvrait,  sans  être  décollé,  Torifice  interne 
Il  est  vrai  que,  sur  la  photographie,  on  voit  le  placenta  inséré 
sur  toute  la  face  postérieure  de  l'utérus.  Il  est  regrettable  que, 


300  DT8TOGIE    PAR    FIBROMES    UTERINS 

par  suite  d'erreur  de  technique,  cette  pièce  n*ait  pu  être  bien 
conservée  pour  être  étudiée  en  détail. 

L'obstacle  qui  s'opposait  à  la  sortie  du  fœtus  était  double  :  il 
était  constitué  tout  à  la  fois  par  les  tumeurs  fibromateuses  et 
parle  placenta.  II  est  impossible  de  dire  si  Textraction  du  fœtus 
eût  pu  être  faite  par  Torifice  utérin  ;  mais,  en  raison  même  de 
l'abondance  de  rhémorrhagie  qui  a  eu  lieu  pendant  l'heure  qui  a 
précédé  notre  intervention  et  qui  continuait  encore  au  moment 
où  nous  sommes  intervenus,  en  raison  de  la  situation  du  pla- 
centa dans  la  cavité  utérine,  on  peut  affirmer  que  le  fœtus 
n'aurait  pu  être  extrait  vivant  par  cette  voie. 

Au  point  de  vue  de  la  mère,  les  accidents  graves  liés  à  Thé- 
morrhagie  qui  ont  été  observés  lors  du  premier  accouchement 
se  seraient,  sans  doute,  encore  renouvelés. 

Il  nous  semble  donc  que  notre  intervention  a  été  légitime  et 
qu'il  y  aurait  eu  même  intérêt  à  la  faire  quelques  heures  plus  tAt 
si  les  circonstances  l'avaient  permis.  Nous  ne  croyons  pas, 
toutefois,  qu'il  eût  été  utile  de  faire  cette  intervention  dès  la 
fin  du  huitième  mois,  comme  le  pensait  notre  ami  Delagenière. 

Il  faut  remarquer  qu'ici  il  y  avait  dystocie  par  les  fibromes, 
bien  que,  cependant,  ils  fussent  remontés  au-dessus  de  Texca* 
vation,  ou  mieux,  bien  qu'ils  fussent  toujours  restés  au-dessus 
du  détroit  supérieur. 

N'y  a-t-il  pas  quelque  exagération  de  la  part  des  accoucheurs 
qui  prétendent  que  la  dystocie  fibromateuse  n'existe,  pour  ainsi 
dire,  que  quand  les  fibromes  intra-pelviens  rétrécissent  la  filière 
osseuse,  et  qu'au  contraire,  si  l'on  a  la  chance  de  pouvoir 
repousser  ces  fibromes  au-dessus  du  bassin  ou  de  les  voir 
remonter  spontanément  au  cours  du  travail,  la  dystocie  a  cessé. 
Sans  doute  Taccouchement  par  les  voies  naturelles,  bien  que 
difficultueux,  se  termine  ainsi  même  souvent  spontanément, 
mais  dans  nombre  de  cas  le  fœtus  ne  résiste  pas  aux  compres- 
sions qui  s'exercent  sur  lui  pendant  sa  traversée  du  segment  in- 
férieur. Dans  quelques  cas  même,  l'extraction  est,  pour  ainsi  dire, 
impossible,  en  raison  de  la  saillie  que  forment  les  tibromes  dans 
la  cavité  utérine,  créant  ainsi  un  véritable  rétrécissement  utérin  ; 


LBPAGB  301 

ce  rétrécissemente  empêche  la  sortie  du  fœtus  et  l'introduction  de 
la  main  ou  des  instruments  destinés  à  l'extraire.  MM.  Vautrin 
et  Schuhl  (de  Nan(;y)  ont  récemment  publié  (1)  un  cas  de  ce 
genre,  avec  figures  àTappui,  dans  lequel  la  main  ne  put  pénétrer 
complètement  dans  Tutérus,  ce  qui  fit  renoncer  à  l'extraction 
par  les  voies  naturelles. 

S'il  faut  être  sobre  d'interventions  dans  les  cas  où  toutes  les 
chances  sont  en  faveur  d'un  accouchement  par  les  voies  natu- 
relles d'un  enfant  vivant,  il  ne  faut  cependant  pas  trop  compter 
sur  les  ressources  delà  nature  lorsque  les  fibromes  sont  prasma, 
non  réductibles  et  compliqués  d'insertion  basse  du  placenta  : 
rintervention  par  la  voie  abdominale,  en  même  temps  qu'elle 
est  très  utile  au  fœtus,  sauvegarde  souvent  les  intérêts  de  la 
mère  en  la  mettant  à  l'abri,  par  une  opération  radicale,  des 
complications  qu'on  observe  assez  souvent  chez  des  femmes 
dont  l'utérus  est  envahi  par  la  fibromatose.  Sous  certaines 
réserves  —  et,  en  particulier,  sous  la  réserve  d'attendre  le 
début  du  travail  —  je  partage  l'opinion  de  MM.  Vautrin  et 
Schuhl  lorsqu'ils  disent  :  v  On  a  tout  lieu  de  penser  que,  devant 
l'innocuité  relative  de  l'hystérectomie  abdominale  obstétricale, 
il  ne  faut  plus  pratiquer  l'expectation  à  outrance  dans  les  cas 
difficiles.  Si  l'on  met  en  balance  les  inconvénients  qui  résultent 
de  cette  expectation  :  la  mort  de  l'enfant,  la  prolongation  du 
travail,  l'infection  qui  peut  en  résulter,  l'épuisement  de  la  mère, 
et,  d'autre  part,  les  dangers  bien  réduits  de  l'hystérectomie 
abdominale  totale,  on  est  amené  à  conclure  en  faveur  de  l'indi- 
cation de  plus  en  plus  légitime  et  de  plus  en  plus  fréquente  de 
rintervention  chirurgicale.  » 

Je  ne  veux  point  discuter  les  indications  relatives  des  diffé- 
rents procédés  d'amputation  utérine  et  des  opérations  conser- 
vatrices telles  que  les  myomectomies. 

Dans  notre  observation,  l'opération  césarienne  conservatrice 
était  nettement  contre-indiquée,  ainsi  que  la  myomectomie  ;  le 


(1)  De  l'hystérectomie  abdominale  totale  pour  fibrome,  pendant  le  travail. 
L'OhtUtrique,  mars  1899. 


302  DTSTOGIE    PAR   FIBROMES    UTERINS 

décollement  du  placenta,  volumineux  et  inséré  bas,  eût  proba- 
blement  donné  lieu  à  une  hémorrhagie  grave  ;  l'énucléation  des 
fibromes  eût  été  impossible  en  raison  de  leur  masse  et  de  leur 
siège. 

La  question  se  pose  de  savoir  s*il  eût  mieux  valu  recourir  à 
l'hystérectomie  totale  qu'à  Topération  de  Porro.  Je  n'ai  point  à 
reproduire  ici  les  arguments  très  sérieux  invoqués  en  faveur 
de  Thystéroctomie  abdominale  totale  et  que  MM.  Varnier  et 
Delbet  on  fait  ressortir  dans  leur  mémoire  (1),  ainsi  que  Font 
fait,  après  eux,  MM.  Vautrin  et  Schuhl,  Delagenière,  etc.  La 
raison  déterminante  qui  me  fit  recourir  à  Topération  de  Porro, 
c*est  qu'en  raison  même  de  l'urgence  de  l'intervention,  le  vagin 
n'avait  pas  été  suffisamment  désinfecté  ;  il  me  paraissait  plus 
prudent  de  faire  un  pédicule  extra-abdominal  et  surtout  de 
réduire  au  minimum  le  traumatisme  et  la  quantité  de  sang  per- 
due chez  une  femme  qui  avait  eu  une  hémorrhagie  grave  dans 
la  journée.  Je  dois  dire  cependant  qu'en  raison  même  de  l'élé- 
vation du  col,  l'hystérectomie  totale  n'eût  point  présenté  les 
difficultés  qu'on  rencontre  parfois  lorsque  cette  opération  est 
faite  dans  le  cas  de  rupture  de  l'utérus,  ou  de  fibrome  enclavé 
dans  l'excavation.  L'observation  que  je  rapporte  fournit  même 
deux  arguments  en  faveur  de  la  supériorité  de  l'hystérectomie 
abdominale  totale  sur  l'opération  de  Porro  :  le  premier  argument 
est  tiré  de  la  longueur  de  la  cicatrisation  parfaite,  qui  a 
demandé  trois  mois,  bien  que  la  malade  ait  pu  se  lever  au  bout 
de  vingt-cinq  jours  ;  le  second  argument  résulte  de  l'examen 
histologique  qui  laisse  quelques  doutes  sur  la  nature  bénigne 
de  la  tumeur.  Malgré  cela,  je  crois  que  les  intérêts  immédiats 
de  ]a  malade  ont  été  mieux  sauvegardés  par  l'opération  de 
Porro  que  par  l'hystérectomie  totale. 

Je  voudrais  maintenant  aborder  quelques-uns  des  points  de 
thérapeutique  qui  ont  été  soulevés  par  H.  Delagenière  dans  sa 
communication.  Le  titre  même  de  son  mémoire  sur  «  les  fibromes 

(1)  fiétroflexion  complète  de  Tutérus  gravide  à  terme.  Obstruction  pel- 
vienne par  un  fibrome  adhérent.  Hjstéreotomie  abdominale  totale.  Quérison* 
Annales  de  gynécologie,  février  1897,  p.  102  à  128. 


LBPAGE  303 

compliqués  de  grossesse  »  indique  qu'il  a  un  peu  négligé  le 
point  de  vue  obstétrical  ;  un  accoucheur  aurait  dit,  en  effet, 
tt  grossesses  compliquées  de  fibromes  d.  Après  avoir  fait  res- 
sortir combien  le  pronostic  était  difficile  à  formuler  en  raison 
même  des  nombreux  facteurs  qui  entrent  en  ligne  de  compte, 
après  avoir  montré  que  souvent  —  je  dirais  volontiers  presque 
toujours  —  le  fibrome  dans  Tutérus  gravide  est  quantité  négli- 
geable en  raison  de  son  siège  et  de  son  petit  volume,  il  n'hésite 
pas  à  affirmer  (1)  que  «  la  malade  est  exposée  à  un  grand 
nombre  d'accidents  prévus  ou  imprévus  qui  doivent  faire  délais- 
ser  absolument  la  méthode  de  la  délivrance  par  les  voies  natu- 
relles ».  H.  Delageniére  veut  sans  doute  ici  parler  des  cas  où 
un  fibrome  volumineux  et  non  ramolli  obstrue  plus  ou  moins 
complètement  la  filière  pelvienne;  car  un  peu  plus  loin,  page  12, 
ildit  :  «  Si  la  grossesse  et  Taccouchement  nous  paraissent 
devoir  se  faire  normalement,  nous  n'hésitons  pas  à  déconseiller 
toute  intervention  et  à  laisser  marcher  la  grossesse,  quitte  à 
intervenir  en  cas  d'accident  imprévu.  » 

C'est  justement  là  qu'est  la  difficulté,  celle  de  savoir  si 
Taccouchement  pourra  se  faire  normalement;  de  plus,  à  l'heure 
actuelle,  il  ne  suffit  pas  de  penser  que  le  fœtus  pourra  être 
extrait  par  les  voies  naturelles,  il  faut  encore  que  cette  extrac- 
tion ne  soit  pas  trop  laborieuse  pour  compromettre  la  vie  du 
fœtus. 

Ce  n'est  que  dans  des  cas  exceptionnels  qu*on  peut,  au  cours 
de  la  grossesse,  juger  d'une  manière  à  peu  près  certaine  que 
la  sortie  d*nn  fœtus  vivantest  impossible  parles  voies  naturelles 
obstruées  par  un  fibrome  dur  et  non  réductible  ;  il  y  a  intérêt,  en 
pareil  cas,  à  intervenir  le  plus  près  possible  du  terme  de  la 
grossesse,  sans  attendre  que  le  travail  soit  déclaré.  J'ai  vu  à  la 
Maternité  de  Beaujon,  dans  le  service  de  mon  maître,  M.  Ribe- 
mont-Dessaignes,  une  femme  chez  laquelle  cette  indication 
était  nette  en  raison  du  volume  et  de  l'immobilité  de  la  tumeur 
fibreuse  enclavée  à  la  partie  postérieure  de  l'excavation. 

(1)  Loe,  eiUt  p.  10. 


304  DYSTOCIE    PAR   FIBROMES    UTÉRINS 

Ces  faits  sont  exceptionnels  comme  doivent  l'être  les  acci- 
dents de  compression  du  rectum  et  de  la  vessie  dont  parle 
H.  Delagenîèreet  dont  ilfait  des  indications  absolues  d'inter- 
venir, a  11  en  sera  de  même,  dit-il,  des  accidents  qui  peuvent 
arriver  au  fœtus,  hémorrhagie  par  insertion  inférieure  du  pla- 
centa, apoplexie  placentaire  amenant  la  maladie,  puis  la  mort 
du  fœtus,  etc.  »  Nous  ne  pouvons  partager  entièrement  cette 
opinion  ;  sans  doute,  lorsqu'on  est  appelé  auprès  d'une  femme 
depuis  longtemps  en  travail,  dont  Tutérus  fibromateux  contient 
un  fœtus  en  voie  de  putréfaction,  il  y  a  intérêt  à  pratiquer 
l'ablation  de  cet  utérus  infecté,  surtout  lorsque  l'extraction  par 
les  voies  naturelles  semble  devoir  présenter  de  très  grandes 
difficultés;  mais,  au  contraire,  lorsque  le  fœtus  est  mort,  — 
tant  qu'il  n'y  a  pas  début  d  infection  utérine,  —  on  peut  espé- 
rer extraire  le  fœtus  sans  produire  de  lésions  maternelles. 
D'ailleurs,  si  H.  Delagenière  avait  mis  en  usage  la  pratique 
qu'il  conseille  lors  du  premier  accouchement  de  notre  cliente 
commune,  cette  dame  n'aurait  pu  devenir  enceinte  à  nouveau 
et  n'aurait  pas  actuellement  un  enfant  vivant. 

Si  j'insiste  sur  ces  détails,  c'est  qu'à  l'heure  actuelle  on  tend 
à  intervenir  un  peu  trop  au  cours  de  la  grossesse  :  c^est  la  ten- 
dance qui  se  dessine  dans  la  thèse  (1)  récente  (janvier  1900)  de 
M.L.  Lucas,  élève  de  M.  Pelassus  (de  Lille),  lorsque  dans  ses 
conclusions,  il  dit  :  «  L'hy stéréotomie  abdominale  totale  est 
indiquée  dans  les  cas  de  troubles  graves  dus  à  des  fibromes 
compliqués  de  grossesse  ;  elle  est  indiquée  au  même  titre  que 
si  les  fibromes  existaient  seuls .  »  11  y  aurait  lieu  de  préciser 
quels  sont  ces  troubles  graves  qui  indiquent  l'intervention  au 
cours  de  la  grossesse  :  il  faut,  pour  intervenir  vers  le  cinquième 
ou  sixième  mois  de  la  grossesse  par  l'hystérectomie  abdominale 
totale,  que  les  troubles  observés  menacent  réellement  les  jours 
de  la  mère  ;  il  n'est  pas  juste  de  dire  que  les  indications  sont  les 
mêmes  que  si  les  fibromes  existaient  seuls.  La  présence  d'un 


(I)  Des  indication*  de  Vhjfstéreetoviie  abdominale  totale  dam  le  traitement 
dêê  fibrome»  compliquée  de  g roêeesie,  Thèae  Paris,  janvier  1900. 


LEPAGE  305 

fœtus  vivanl,  mais  encore  viable,  doit  d'autant  plus  arrêter  le 
bistouri  qu'après  sa  sortie  de  Tutérus  à  terme  ou  près  du  terme, 
on  verra  souventles  accidents  même  sérieux  disparaître.  Il  y  a, 
du  fait  de  la  grossesse,  une  complication  temporaire  des 
fibromes,  de  telle  sorte  qu'après  Taccouchement  telle  femme 
dont  les  fibromes  avaient  donné  lieu  à  des  phénomènes  de  com- 
pression assez  marqués  n'en  souffre  plus  lorsque  son  utérus  est 
revenu  à  l'état  de  vacuité. 

Il  est  un  autre  point  à  discuter  :  c'est  de  savoir  si,  après 
avoir  décidé  l'hystérectomie  abdominale,  il  faut  enlever  l'utérus 
sans  l'ouvrir,  comme  une  tumeur.  Quand  le  fœtus  est  mort, 
cette  intervention  est  légitime,  surtout  si  l'on  redoute  un  com- 
mencement de  putréfaction  ou  si  les  phénomènes  de  putréfac- 
tion sont  manifestes.  MM.Varnier  et  Delbet  l'ont  pratiquée  avea 
succès  et  de  propos  délibéré.  Il  n'en  est  pas  de  même  quand  le 
fœtus  est  vivant;  je  ne  trouve  pas  suffisantes  les  réserves  faites 
à  ce  sujet  par  M.  L.  Lucas  dans  sa  thèse  lorsqu'il  dit  :  «  Quant 
à  savoir  s'il  sera  souvent  prudent  d'enlever  en  totalité  l'utérus, 
sans  en  avoir  préalablement  retiré  le  fœtus,  nous  ne  saurions  le 
discuter  ici,  nous  manquons  pour  cela  de  documents  ;  mais,  en 
tout  cas,  la  chose  est  assurément  possible,  puisque  notre  maître 
a  mis  ses  théories  en  pratique,  ainsi  que  le  prouve  son  obser- 
vation, et  s'en  est  très  bien  trouvé.  »  M.  L.  Lucas  prête  ici  à 
son  maître,  M.  Delassus,  des  intentions  qu'il  n'a  pas  eues, 
puisque  s'il  a  enlevé  l'utérus  en  totalité,  c'est  sans  se  douter  que 
cet  utérus  contenait  un  fœtus.  Ce  n'est  donc  pas  de  propos  déli- 
béré que  cette  intervention  a  été  faite,  et,  malgré  le  double 
succès  obtenu  pour  la  mère  et  pour  l'enfant,  je  crois  que  cette 
conduite  doit  être  absolument  abandonnée. 

Tous  ceux  qui  ont  extrait  par  laparotomie  des  fœtus  vivants, 
même  chez  des  femmes  qui  n'étaient  pas  en  travail,  connaissent 
Fétat  de  pâleur  et  de  demi-syncope  dans  lequel  se  trouvent  ces 
enfants  ;  est-il  sage  d'exposer  la  vie  de  l'enfant  en  cherchant  à 
l'extraire  contenu  dans  Tutérus?  C'est  compliquer  l'interven- 
tion en  faisant  courir  plus  de  risques  à  l'enfant. 

En  relisant  les  observations  dans  lesquelles  on  est  intervenu, 
on  note  la  fréquence  extrême  de  l'insertion  basse  du  placenta; 


306  DYSTOCIB    PAR    FIBROMES    UTBRINS 

c  est  celte  complication  qui  donne  Iiabiluellemcnt  naissance  aux 
hémorrhagies  observées  pendant  la  grossesse  et  pendant  le 
travail.  Si  quelques  accoucheurs  ont  conseillé  l'opération  césa- 
rienne dans  certains  cas  graves  d'insertion  vicieuse,  il  est  évi- 
dent' que  c'est  surtout  lorsqu'en  même  temps  Tutérus  est  fibro* 
mateux  qu'on  peut  être  amené  à  recourir  à  cette  intervention 
exceptionnelle. 

Il  est  un  dernier  point  que  je  tiens  à  faire  ressortir,  c'est 
qu'âgée  de  près  de  quarante-deux  ans  et  n'ayant  jamais  été 
nourrice,  la  malade  que  j'ai  opérée  a  pu  allaiter  son  enfant 
avec  un  succès  complet.  Pendant  les  vingt  premiers  jours,  la 
femme  étant  dans  une  maison  de  santé  où  l'on  ne  voulait  pas 
garder  son  enfant  pendant  la  nuit,  il  fut  élevé  presque  exclusi- 
vement avec  du  lait  stérilisé,  tétant  seulement  de  temps  à  autre 
dans  la  journée.  Les  seins  étaient  mous  et  flasques  et  ne  don- 
naient guère  que  5  à  6  grammes  de  lait.  Ayant  depuis  long- 
temps appris  de  mon  maître,  le  professeur  Pinard,  que  les 
femmes  qui  ont  subi  l'opération  de  Porro  étaient  d'excellentes 
nourrices,  j'insistai  auprès  de  mon  opérée  en  faveur  de  l'allaite- 
ment ;  je  la  fis  transporter  chez  elle  le  vingt-deuxième  jour  après 
l'intervention,  afin  de  pouvoir  faire  mettre  l'enfant  régulièrement 
au  sein.  Là  les  tétées  des  premiers  jours  furent  peu  satisfai- 
santes ;  bien  que  tl'és  vigoureux  et  tétant  avec  force,  Tenfant 
ne  prenait  guère  que  5  à  10  grammes  aux  deux  seins  ;  pendant 
une  dizaine  de  jours  il  fallut  recourir  à  l'allaitement  mixte. 
Mais  bientôt,  vers  le  trente-cinquième  jour  après  l'opération, 
la  mère  pouvait  donner  des  tétées  de  60  grammes,  80  grammes 
et  bientôt  elle  réalisa  son  rêve  d'être  une  nourrice  parfaite. 
L'enfant,  exclusivement  élevé  au  sein,  qui  pesait  à  la  naissance 
4  kil.  530,  pesait,  le  4  septembre,  4,960  grammes  ;  !•'  octobre, 
5,850  grammes;  2  novembre,  6,870  grammes;  7  décembre, 
7,780  grammes;  4  janvier,  8,215  grammes;  1"  février,  8,300 
grammes  ;  15  février,  8,460  grammes. 

L'arrêt  dans  l'augmentation  de  poids  est  dû  à  une  indisposi- 
tion (bronchite  légère)  dont  l'enfanta  été  atteint  du  29  janvier 
au  5  février. 


FIBROMYOME 


DB  LA. 

PORTION  ABDOMINALE  DU  LIGAMENT  ROND  d) 

Par  André  Clalmie  (1). 


Les  tumeurs  iibro-myomateuses  du  ligament  rond  sont  fort 
rares.  Elles  siègent  d'ordinaire  dans  la  portion  extra-périto- 
néale  du  ligament,  au  niveau  des  grandes  lèvres. 

Il  faut  sans  doute  expliquer  la  plus  grande  fréquence  de  cette 
localisation  par  les  traumatismes  de  divers  ordres  qui  peuvent 
atteindre  cette  région  :  des  traumatismes  directs  oit  été  invo- 
qués dans  quelques  cas.  En  outre,  la  tension  du  ligament  se  fait 
davantage  sentir  sur  les  fibres  plus  écartées,  moins  denses,  par 
conséquent  moins  résistantes,  de  sa  portion  extra-abdominale. 

Dans  leur  excellent  article  (2),  Pierre  Delbet  et  Héresco  n'ont 
relevé  que  16  cas  de  ces  tumeurs  ;  4  seulement  siégeaient  sur 
la  portion  péritonéale,  intra-abdominale  du  ligament  rond. 

La  tumeur  que  nous  avons  observée  rentre  dans  cette  variété 
qui  est  la  plus  intéressante  au  point  de  vue  clinique  ;  autant, 
en  effet,  le  diagnostic  est  habituellement  aisé  pour  les  tumeurs 
superficielles,  autant  il  est  délicat  pour  celles  de  la  partie  pro- 
fonde, où  elles  ont  été  d'ordinaire  confondues  avec  des  néofor- 
mations utérines  ou  annexielles.  Une  remarque  analogue  s'im- 
pose quand  il  s'agit  de  leur  traitement. 

Rappelons  d'abord  brièvement  les  observations  déjà  publiées  : 

1**  Dans  le  cas  de  Kleinwaîchter,  il  s'agit  d'une  femme  de 
44  ans,  ayant  eu  5  enfants  ;   la  tumeur  s'est  développée  dans 


(1)  Soc,  anat.,  janv.  1900. 

(2)  Sevuê  de  chirurgie,  1896, p.  607. 


308  FIDROMYOME  DV    LIGAMENT  ROND 

l'espace  d'un  an.  La  laparotomie  a  découvert  un  fibrome 
implanté  sur  le  ligament  rond  ducôté  droite  à  2  cm.  1/2  del'uté- 
rus,  pesant  1,750  grammes,  entouré  d'adhérences  multiples. 

2°  Duncan  a  trouvé,  également  à  droite,  un  fibrome  de  struc- 
ture compacte,  à  centre  crétacé^  du  volume  d'un  œuf  de  poule. 

3*^  C'est  sur  les  deux  ligaments  ronds  que  Winckel  a  montré, 
chez  une  femme  de  76  ans,  multipare,  des  polypes  myomateux, 
des  leîomyômes  intrapéritoneaux,  de  la  grosseur  d'une  fève. 

4^  La  malade  opérée  par  Pierre  Delbet  était  âgée  de  48  ans, 
avait  eu  deux  enfants.  La  tumeur  s'était  développée  en  trois 
ans  ;  elle  s'insérait  sur  le  ligament  du  côté  droit  par  un  pédi- 
cule mince,  commençant  à  2  ou  3  centimètres  de  Tutérus  et  s'é- 
tendant  jusqu'au  voisinage  de  lorifice  interne  du  canal  ingui- 
nal. La  masse,  du  poids  de  5  kilog.,  était  un  fibromyôme,  avec 
des  points  de  dégénérescence  muqueuse. 

L'observation  de  Léopold  pourrait  être  rapprochée  des  pré- 
cédentes :  un  volumineux  myôme  lymphan^iectasique,  entouré 
d'adhérences  résistantes,  s'était  développé  dans  l'abdomen  ; 
mais  son  point  de  départ  était  au  niveau  de  la  partie  initiale  du 
canal  inguinal  du  côté  droit,  extrapéritonéal  par  conséquent. 

Nous  en  venons  à  notre  cas  : 

Il  a  trait  à  une  femme  de  31  ans,  se  plaignant  de  métrorrha* 
gies  et  de  douleurs  depuis  plusieurs  mois;  en  même  temps  se 
développait  une  tumeur  manifestement  utérine,  qui  devenait  très 
volumineuse.  Notre  maître,  le  D'  Paul  Segond,  ayant  posé  le 
diagnostic  de  fibromes  utérins,  pratiqua,  le  20  janvier  1900, 
une  hystérectomie  abdominale  totale. 

L'utérus  renferme  un  grand  nombre  de  tumeurs  myomateuses, 
les  unes  interstitielles,  les  autres  sous-péritonéales,  sessiles  ou 
pédiculées:  elles  ont  une  consistance  assez  molle,  mais  n'offrent, 
en  somme,  rien  de  particulier  :  le  poids  total  de  la  masse  enle- 
vée est  de  2,900  grammes. 

Voici  le  fait  intéressant  :  le  ligament  rond  du  côté  gauche 
porte  une  petite  tumeur  :  elle  est  absolument  indépendante  do 
l'utérus,  séparée  du  point  d'implantation  du  ligament  par  une 
distance  de  12  millimètres.  Située  sur  le  bord  libre,  supérieur. 


GLÀI8SE  309 

de  la  bandelette  musculaire  ;  présentant  une  base  d'implantation 
do  11  millimètres  de  long,  elle  a  une  forme  sphéroïdale  ;  une 
surface  lisse,  rosée; une  consistance  assez  ferme,  et  mesure  10 
à  11  millimètres  de  diamètre  (iig.  1). 

En  la  coupant,  nous  voyons  Taspect  blanc  habituel  des  fibro- 
myômes.  La  périphérie  est  formée  par  une  très  mince  coque  un 
peu  plus  foncée^qui  se  continue  avec  le  ligament  :  celui-ci  s'évase 
légèrement,  formant  une  sorte  de  cupule  où  repose  la  tumeur. 

Histologiquement,  les  masses  utérines  sont  des  iibro- 
myômes,  les  uns  riches  en  fibres  musculaires  lisses,  les  autres 
au  contraire  avec  prédominance  de  tissu  conjonctif  lâche. 

La  tumeur  du  ligament  rond  présente  une  structure  identique, 
renfermant  des  éléments  conjonctifs  et  musculaires  :  ces  der- 


FiG.  1.  —  Fibro-myôme  du  ligament  rond. 

nters  sont  peu  abondants,  réunis  parfois  en  petits  faisceaux, 
plus  souvent  isolés  au  milieu  du  stroma  conjonctif. 

Les  vaisseaux  sont  assez  nombreux,  de  petit  calibre,  tous 
lacunaires,  c'est-à-dire  creusés  à  même  le  tissu  ambiant,  sans 
isolement  d'une  paroi  propre. 

Autour  de  plusieurs  existe  une  prolifération  cellulaire  très 
active  (fig.  2);  elle  se  manifeste  sous  l'aspect  de  plaques  plus 
foncées,  de  dimensions  et  de  formes  variables,  formées  de  nom- 
breuses cellules  embryonnaires.  Tantôt  ces  amas  entourent  le 
vaisseau,  tantôt  ils  se  développent  davantage  en  un  point  de 
la  périphérie.  Elles  peuvent  être  circulaires  où  émettre  des 
prolongements  s'effilant  entre  les  faisceaux  du  voisinage.  Au 
pourtour,  les  cellules  s'allongent,  deviennent  fusiformes,  se 
transformant  en  fibres  conjonctives  et  musculaires. 

AXX.  DK  OTX.   —   VOÎ..   LUI.  21 


310  FIBRONVOME    DtJ    LlfiAMBKT    ROND 

Ces  amas  cellulaires  coastituent  donc,  en  somme,  des  cou* 
ronnes  cellulaires,  périvasculaires,  manies  de  pointes  d'accrois- 
sement. 

A  la  périphérie  de  la  tumeur,  les  fibres  s'orientent  parallè- 
iement  à  la  surface  et  forment  de  minces  bandelettes  assez 


Fia.  2.  —  Fibro-myQme  du  ligameat  rond. 
Prolifération  cellulaire  C  autour  dea  TSÛHKftux  V.  Or.  30D/I. 

denses,  renfermant  un  grand  nombre  de  vaisseaux  ;  l'aspect  de 
cette  zone  diffère  de  celui  des  portions  centrales.  Il  n'y  a  pas 
encore  de  séparation  bien  nette  entre  la  tumeur  proprement  dite 
et  cette  mince  coque.  Pourtant,  nous  voyons  plusieurs  vaisseaux 
allongés  sur  la  coupe  qui  y  constituent,  en  quelque  sorte,  autant 
de  bornes.  Il  est  vraisemblable  que l'encapsulement  se  pronon- 
cera à  mesure  que  se  développera  le  néoplasme. 
Les  coupes  qui  ont  porté  sur  diverses  portions  du  ligament 


CLAIS8E  311 

rouil  lui-môiue  u'oul  pas  révélé  de  grosses  altérations  ;  nous 
apercevons  seulement,  autour  de  quelques  capillaires,  des  amas 
de  cellules  rondes,  mais  de  très  petite  dimension. 

Pouvons-nous,  en  nous  basant  sur  ces  différentes  données, 
établir  le  processus  de  formation  des  fibro-myômes  du  ligament 
rond  ? 

Pierre  Delbei  et  Héresco  ont  tendance  à  admettre  la  théorie 
de  Cohnheim  ;  ils  rappellent  la  plus  grande  fréquence  des  ano- 
malies congénitales  du  canal  vagino-péritonéal  du  côté  droit  ; 
les  inclusions  anormales  de  cellules  embryonnaires  et  leur  déve- 
loppement tardif  se  produiraient  également  de  préférence  de 
ce  côté. 

En  réalité  la  différence  entre  les  deux  côtés  est  bien  faible  : 
sur  5  cas,  3  fois  les  tumeurs  siégeaient  à  droite,  une  fois  des 
deux  côtés,  une  fois  à  gauche.  On  ne  peut,  d'ailleurs,  tirer  de 
conclusions  bien  fermes  d'une  si  faible  statistique. 

Mais  nous  pouvons  trouver  des  faits  plus  précis. 

Ces  tumeurs  ont  une  analogie  complète  avec  les  fibro-myômes 
de  Tutérus.  L'âge  auquel  elles  se  développent  est  le  même. 
Elles  se  forment  aux  dépens  de  tissus  de  même  nature  ;  les 
ligaments  de  Tutérus  ne  sont  que  des  prolongements  de  cet 
organe. 

L'évolution  est  identique  à  celle  des  myômes  sous-périto- 
néaux  de  la  matrice.  Les  tumeurs  sont  de  très  bonne  heure 
pédiculées,  car  la  néoformation  est  comprimée  par  les  contrac- 
tions et  la  tension  des  faisceaux  musculaires  du  ligament  ;  elle 
tend  à  s'énucléer«  Son  développement  continuera  dès  lors  à  se 
faire  du  côté  où  elle  rencontre  la  moindre  résistance.  Elle  peut, 
d'ailleurs,  acquérir  un  volume  considérable  et  subir  des  trans- 
formations analogues  à  celles  des  tumeurs  utérines  (tels  le 
myôme  lymphangiectasique  de  Léopold,  le  fibrome  crétacé  de 
Duncan,  le  fibro-myôme  à  dégénérescence  muqueuse  de  Pierre 

Delbei). 

La  structure  myomateuse,  avec  envahissement  considérable 
de  tissu  conjonctif,  est  celle  des  tumeurs  de  la  matrice. 

Cette  analogie  est  particulièrement  frappante  dans  notre  cas, 


312  FIBROMYOMB    DU    LIGAMENT   ROND 

OÙ  la  petite  masse  du  ligament  rond  coïncidait  avec  des  fibro- 
myâmes  multiples  de  l'utérus. 

Le  processus  pathogénique  semble  donc  devoir  être  iden- 
tique . 

Et,  en  effet,  ne  trouvons-nous  pas  ici  la  même  prolifération 
embryonnaire  périvasculaire  ?  N*y  a-t-il  pas  identité  entre  ces 
amas  cellulaires,  ces  pointes  d'accroissement  ?  Le  développe- 
ment se  fait  absolument  d'après  le  type  que  Pilliet  et  Costes 
ont  décrit  dans  les  tumeurs  utérines,  et  sur  lequel  nous  avons 
insisté  dans  notre  thèse  (1). 

Il  nous  semble  donc  rationnel  d'admettre  que  Thistogénèse 
est  la  même  :  il  existe,  au  début,  des  lésions  inflammatoires  des 
petits  vaisseaux,  principalement  des  capillaires  du  ligament 
rond,  lésions  caractérisées  par  le  gonflement  de  l'endothélium 
et  surtout  par  la  prolifération  des  cellules  rondes  périphé* 
riques.  Celles-ci  se  transforment  en  cellules  conjonctives  et 
musculaires,  et  forment  un  nodule  primitif,  dense,  refoulant  les 
faisceaux  voisins  à  la  périphérie.  Des  pointes  d'accroissement 
naissent  du  pourtour  de  l'amas,  de  la  couronne  cellulaire  péri- 
vasculaire ;  un  néocapillaire  s'y  forme,  qui  devient  à  son  tour 
un  centre  de  prolifération.  Il  y  a  analogie  complète  entre  le 
processus  primitif  de  formation  et  le  processus  d'accroissement. 

Résumons-nous  : 

Les  fibro-myômes  de  la  portion  abdominale  des  ligaments 
ronds  doivent  être  identifiés  à  ceux  de  l'utérus  ;  leur  structure, 
leur  évolution  sont  analogues  ;  leur  développement  se  fait  par 
un  processus  semblable  de  prolifération  périvasculaire  inflam- 
matoire. 


(1)  ÂNDBé  ClaisSE.  Recherches  8ur  le  développement  des  fibro^myêmeê  et 
det  adéno-myôrnei  de  V  utérus,  1900. 


SOCIETE  D*OB8TBTRIQUB,  DE  GYNÉCOLOGIE   ET  DE   P^EDIATRIE      313 


REVUE  DES  SOCIÉTÉS  SAVANTES 


SOCIÉTB  D*OBSTiTRIQUE,DB  GYNÉCOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE  DE  PARIS 

Séance  du  2  février  1900. 

M.  HARTMAim.  Torsion  des  salpingites.  —  M.  Hartmann  présente 
cinq  observations  personnelles  de  torsion  de  salpingite. 

Obs.  I.  —  Poche  salpingienne  droite  renfermant  1  litre  1/2  de  liquide 
sanguinolent,  s'implantant  sur  le  côté  droit  de  Tutérus  par  un  pédicule 
tordu  de  deux  tours  dans  le  sens  des  aiguilles  d'une  montre. 

Obs.  II.  —  Poche  salpingienne  renfermant  400  grammes  de  sang, 
reliée  à  la  corne  gauche  de  l'utérus  par  un  pédicule  du  volume  de 
rindex  tordu  en  sens  inverse  du  mouvement  des  aiguilles  d'une  montre. 
Examen  histologique  et  bactériologique  par  Reymond.  Les  cultures 
donnent  un  microcoque  ressemblant  au  micrococcus  lacteus  plevifor- 
mis. 

Obs.  m.  —  Poche  salpingienne  droite  contenant  600  grammes  de 
sang,  dont  le  pédicule  était  tordu  de  deux  tours  en  sens  inverse  du 
mouvement  des  aiguilles  d'une  montre.  Examen  histologique  de 
Reymond. 

Obs.  IY.  —  Femme  enceinte  de  4  à  5  mois,  prise  brusquement  de 
phénomènes  péritonéaux  graves  ayant  cliniquement  leur  origine  dans 
la  fosse  iliaque  droite.  Salpingite  droite  dont  le  pédicule  est  tordu  d'un 
tour  complet  en  sens  inverse  du  mouvement  des  aiguilles  d'une  montre. 
Gœliotomie  :  ablation  des  annexes  droites.  Guérison,  accouchement 
4  mois  après  d'une  fille  vivante  et  bien  portante.  Examen  histologique 
de  Reymond. 

Obs.  y.  —  Salpingite  droite  à  pédicule  tordu  dans  le  sens  du  mou- 
vement  des  aiguilles  d'une  montre.  L'ovaire  ne  participe  pas  à  la 
torsion.  L'utérus  a  suivi  le  mouvement  de  torsion  et  s'est  tordu  d'un 
demi- tour  sur  lui-même. 

Examen  bactériologique  de  Besançon:  négatif. 

Reprochant  ces  5  observations  personnelics  des  10  antérieurement 
publiées,  M.  Hartmann  fait  les  constatations  suivantes  : 

La  torsion  peut  porter  indifféremment  sur  la  trompe  seule  (7  cas). 


314  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

OU  à  la  fois  sur  la  trompe  et  Tovaire  (5  cas)  ;  Tutérus  participe  quel- 
quefois lui-môme  à  la  torsion  dans  une  œrbdne  mesure. 

Il  y  a  prédominance  manifeste  pour  le  côté  droit  (dix  torsions  h 
droite  pour  quatre  à  gauche). 

A  gauche,  la  torsion  se  fait  en  sens  inverse  du  mouvement  des 
aiguilles  d'une  montre  (2  cas)  ;  à  droite,  le  plus  souvent  dans  le  sens 
du  mouvement  des  aiguilles  d'une  montre  (4  cas,  pour  deux  en  sens 
inverse  ;  dans  ces  deux  derniers,  il  y  avait  1  fois  grossesse,  1  fois 
mobilisation  des  annexes  en  avant  dans  le  cul-de-sae  vésico-utérin|. 

Le  nombre  de  tours  est  très  variable,  de  un  à  quatre. 

Les  organes  tordus  présentent  deax  ordres  de  lésions.  Les  unes  sont 
antérieures  à  la  torsion  et  relèvent  de  la  maladie  causale,  une  hydro- 
salpingite,  le  plus  souvent,  plus  rarement  une  salpingite  banale,  excep- 
tionnellement un  pyosalpinx,  une  ovarite  hémorrhagique.  Les  autres 
dépendent,  au  contraire,  de  la  torsion  et  sont  identiques  h  celles  que 
Ton  observe,  d'une  manière  générale,  dans  les  organes  à  pédicule 
tordu  ;  elles  sont  caractérisées  par  des  hémorrhagies,  les  unes  dans  les 
cavités  (trompes,  petits  kystes  ovariens),  les  autres  dans  la  trame 
même  des  tissus. 

Tous  les  vaisseaux  du  pédicule  sont  thromboses  ou,  au  contraire,  on 
trouve  encore  quelques  artères  perméables. 

Gliniquement,  la  torsion  des  annexes  enflammées  peut  se  présenter 
sous  deux  formes  différentes.  Dans  Tune,  le  début  est  brusque,  les 
symptômes  violents,  simulant  ceux  de  l'appendicite  aigué  ou  de  Foc- 
clusion  intestinale  ;  il  s'agit  alors  d'une  torsion  serrée  avec  thrombose 
complète  des  vaisseaux  du  pédicule.  Dans  l'autre,  il  y  a  des  crises 
douloureuses  successives,  ressemblant  plus  ou  moins  à  des  coliques 
néphrétiques  ;  la  torsion  est  moins  serrée  et  se  fait  progressivement. 

Quoi  qu'il  en  soit,  dans  les  deux  cas,  il  y  a  des  phénomènes  plus  ou 
moins  marqués  de  pclvi-péritonite  passagère,  et  un  développement 
rapide  de  la  tumeur  annexielle. 

L'indication  opératoire  est  évidente;  il  faut  ouvrir  le  ventre  et 
enlever  les  annexes  malades. 

La  pathogénie  de  ces  torsions  est  assez  obscure.  A  propos  des  poussées 
péri toni tiques,  M.  Hartmann  ne  peut  se  rallier  à  l'opinion  émise  par 
Legueu,  h  savoir  qu'il  s'agit  de  péritonites  se  développant  très  rapi- 
dement au  contact  d*une  tumeur  déjà  septique  et  privée  brusquement 
de  sa  circulation.  Cette  septicité  est  loin  d'être  prouvée.  Dans  la  plupart 
des  observations,  l'examen  sur  lamelles  et  les  recherches  par  les 


80GIBTR  D*OBSTBTRIQUB,  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  Pi>EDIATRIB     315 

moyens  de  onltare  n'ont  décelé  la  présence  d'ancnn  micro-organisme. 

n  s*agit  vraisemblablement  de  ces  péritonites  aseptiques  que 
M.  Hartmann  a  étudiées  avec  Morax  (Annales  de  Gynécologie^  1894, 
1. 1,  p.  193)  et  dont  la  torsion  d^organes  abdominaux  (rate,  kyste  de 
l'ovaire)  est  une  des  causes  les  plus  habituelles. 

M.  Lbgubu  a  observé  et  opéré  3  cas  de  salpingite  à  pédicule  tordu. 
Dans  ces  3  cas  la  torsion  s'était  effectuée  à  droite,  dans  le  sens  des 
aiguilles  d'une  montre,  l'ovaire  était  resté  indépendant  de  la  torsion  ; 
2  fois  il  s'agissait  d'hydrosalpingite.  Plusieurs  modalités  doivent  être 
distinguées  au  point  de  vue  clinique  :  !<>  la  torsion  peut  être  brusque 
et  l'étranglement  complet,  crise  péritonéale  douloureuse  subite  ; 
2»  torsion  lente,  étranglement  incomplet  et  progressif  ;  3»  torsion  sans 
étranglement,  restant  cliniquement  absolument  latente. 

La  pathogénie  de  ces  torsions  est  actuellement  très  obscure.  Quant 
à  la  question  de  la  bactériologie  des  péritonites  consécutives  à  la  torsion, 
M.  Legueu  n'a  sur  ce  point  aucune  exi>érience  personnelle. 

M.  Pinard  relève  dans  la  communication  de  M.  Hartmann,  un  point 
très  important  au  point  de  vue  obstétrical  :  à  savoir  la  coïncidence  de 
la  grossesse  avec  une  torsion  d'une  salpingite.  Cette  seule  observation 
démontre  que,  pendant  la  grossesse,  il  peut  survenir  des  accidents  dus 
à  une  torsion  favorisée  et  produite  par  les  mômes  circonstances  que  la 
torsion  d'un  pédicule  de  kyste  ovarique. 

H.  ScHWARTz.  Des  soites  des  opérations  pratiquées  sur  l'atéras  et 
sas  annexes  au  point  de  vue  des  grossesses  et  des  acconchements 
ultérieurs.  (Hystéropexie.)  —  L'auteur  apporte  sa  statistique  d'hys- 
téropexie  abdominale,  opération  qu'il  a  pratiquée  63  fois.  Résultats 
2  décès,  61  guérisons  ;  8  de  ces  femmes  sont  devenues  enceintes,  elles  ont 
fourni  10  grossesses  dont  7  ont  évolué  jusqu'à  terme  sans  autre  inci- 
dent que  quelques  tiraillements  dans  2  cas,  et  se  sont  terminées  par  des 
accouchements  normaux,  et  dont  trois  se  sont  terminées  par  des  avor- 
tements. 

n  y  aun  point  sur  lequel  il  faut  insister:  c'est  l'état  de  Tutérus  et 
des  annexes  chez  les  femmes  qui  ont  subi  l'hystéropexie  ;  presque 
toujours,  par  cela  môme  qu'on  pratique  cette  opération,  on  a  de  gros 
soupçons  ou  la  certitude  de  lésions  annexielles  sur  lesquelles  on  agira 
par  la  laparotomie,  soit  en  faisant  la  résection  ovarienne  ou  môme  la 
eastration  ovaro-tubaire,  soit  en  'faisant  Tignipuncture  des  ovaires 
sdéro  ou  polykystiques.  C'est  là  qu'il  faut  rechercher  la  cause  du 


316  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

petit  nombre  de  conceptioiis  observées,  plutôt  que  dans  la  fixatioii 
môme  de  Futérus. 

En  somme,  malgré  tout  ce  que  Ton  a  dit  contre  cette  opération, 
M.  Schwartz  en  reste  partisan  dans  les  cas  d'utérus  adhérents  avec 
lésions  annexielles  probables  ou  avérées,  chez  les  femmes  près  de  la 
ménopause  et  au  delà. 

M.  Pinard  ajoute  à  titre  de  renseignement  que  Tune  des  femmes  de 
la  statistique  de  M. .  Schwartz  vient  d'accoucher  à  la  clinique  Bande- 
loque,  spontanément  et  &  terme.  Mais  il  n'y  eut  aucune  accommoda- 
tion pelvienne  pendant  la  grossesse  et  Ton  fut  obligé  de  surveiller 
attentivement  la  présentation  et  de  maintenir  la  tète  —  qui  resta  très 
élevée  jusqu'à  la  période  d'expulsion  —  au-dessus  du  détroit  supé- 
rieur. 

Pendant  le  travail,  au  moment  de  chaque  contraction,  on  voyait  la 
paroi  abdominale  se  froncer  et  s'enfoncer  au  niveau  de  la  suture 
utéro-abdominale  ;  donc,  cette  dernière  était  encore  solide. 

M.  Herrgott  (de  Nancy).  Un  cas  d'achondroplasie.  —  M.  Herrgott 
après  avoir  rappelé  ïes  travaux  de  Depaul,  de  Parrot,  de  Porak,  sur 
l'achondroplasie,  rapporte  un  cas  d'achondroplasie  fœtale.  La  m^, 
âgée  de  23  ans,  a  été  rachitique  dans  son  enfance.  Elle  a  accouché  une 
première  fois  d'un  enfant  bien  portant.  Enceinte  une  deuxième  fois, 
elle  accouche  spontanément  d'une  fille  de  2,200  grammes,  s'étant  pré- 
sentée par  la  face,  qui  meurt  après  quelques  inspirations.  Placenta 
macroscopiquement  normal  de  440  grammes.  Les  viscères  de  ce  fœtus 
ne  présentent  rien  de  particulier.  Seul  le  squelette  présente  les  modifi- 
cations classiques  de  l'achondroplasie.  L'examen  histologique  des  os  a 
été  fait  par  MM.  Haushalter  etSpillmann. 

Les  lésions  constatées  au  niveau  de  l'épiphyse  du  tibia  et  de  celle 
du  cubitus,  sectionnés  verticalement  dans  leur  partie  médiane,  de 
façon  à  comprendre  tout  à  la  fois  le  cartilage  articulaire,  le  cartilage 
de  conjugaison  et  la  tète  de  ces  os,  ont  montré  que  ce  cartilage  de 
conjugaison  n'existait,  pour  ainsi  dire,  pas. 

On  trouve,  par  places,  des  cellules  cartilagineuses  à  capsule,  ayant 
une  tendance  à  prendre  une  disposition  sériée. 

A  la  périphérie  de  la  coupe,  à  ses  deux  extrémités,  à  la  place  même 
où  devrait  exister  le  cartilage  de  conjugaison,  on  voit  du  tissu  con- 
jonctif  fibrillaire,  très  délicat,  pénétrant  sous  forme  de  coin  entre  le 
cartilage  articulaire  et  le  tissu  spongieux  de  la  tète  de  l'os. 


SOCIÉTÉ  D*OB8TBTRIQUB,  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE      317 

Sons  ce  coin  de  tissu  conjonctif,  il  existe  soit  des  amas  de  cellules 
cartilagineuses  disposées  sans  ordre,  soit  des  Ilots  d*nn  tissn  osseux 
très  dense. 

Le  reste  de  la  coupe  est  rempli  soit  par  des  amas  cartilagineux,  soit 
par  des  amas  d'aspect  fibrolde  disposés  sous  le  cartilage  articulaire. 

Les  amas  cartilagineux  sont  formés  par  des  cellules  cartilagineuses 
en  voie  de  multiplication,  disposées  d'une  façon  irrégulière  et  séparées 
par  des  travées  calcifiées.  Du  côté  du  cartilage  articulaire,  ces  Ilots 
cartilagineux  sont  limités  par  des  cellules  rappelant  très  vaguement 
le  cartilage  de  conjugaison. 

Quant  aux  amas  fibroldes,  ils  sont  limités  du  côté  du  cartilage  par 
le  cArtilage  articulaire  et  du  côté  de  Tos  par  des  travées  de  tissu 
osseux  ou  par  des  amas  de  cellules  cartilagineuses  mal  définies. 

Sur  les  coupes  transversales,  le  canal  médullaire  est  à  peine  dessiné; 
il  se  présente  comme  une  cavité  remplie  de  tissu  spongieux  ;  le  tissu 
osseux  sur  une  des  moitiés  de  la  préparation  est  dense,  pauvre  en 
canaux  de  Havers  ;  sur  l'autre  moitié,  il  est  moins  compact  et  semble 
creusé  de  petites  lacunes  ressemblant  à  du  tissu  médullaire. 

Ce  qui  frappe  surtout  dans  l'examen  histologique  de  ces  os  achon- 
droplasiques,  c*est  l'absence  de  zone  d'ossification  cartilagineuse  qui 
empêche  Vaccroissemeyii  de  Vos  en  longueur ,  tandis  que  le  volume  normal 
des  épiphyses  ainsi  que  la  largeur  de  la  diaphyse,  font  supposer  que 
rossification  périostée  ne  fait  pas  défaut  comme  l'ossification  cartila- 
gineuse. 

Au  niveau  de  l'épiphyse,  le  tissu  osseux  est  en  rapport  ^tr«cf,  immé- 
diat, avec  le  tissu  cartilagineux,  puisque  la  zone  d'ossification  fait 
défaut,  le  cartilage  de  conjugaison  n'existant  pas. 

H.  Herrgott  conclut  que  Tachondroplasie  doit  être  bien  distinguée 
tant  au  point  de  vue  clinique  qu'anatomo-pathologique  du  rachitisme 
vrai. 

M.  RuDAUx.  Deux  opérations  de  Porro.  —  l'*"  Observation.  —  Il  s'agit 
d'une  primipare  âgée  de  35  ans,  enceinte  d'environ  7  mois.  Présen- 
tation de  l'épaule  gauche.  Dos  en  avant. 

Enfant  mort.  Dilatation  à  peine  comme  5  francs.  Dilatation  artifi* 
cielle  avec  le  gros  ballon  Ghampetier  de  Ribes. 

La  main,  cherchant  ensuite  à  pénétrer  dans  le  corps  de  l'utérus,  est 
arrêtée  par  un  orifice  étroit,  contracture,  répondant  au  bord  inférieur 
de  la  musculature  du  corps  utérin. 


318  SOCIBTéS  SAYAKTES 

M.Ribemont-DessidgneS)jngeant  rembryotomie  impossible,  pratiqnc 
l'opération  de  Porco  :  difficultés  dans  la  bascule  de  l'utérus  transver- 
salement développé,  le  segment  inférieur  étant  en  quelque  sorte 
enclavé  dans  la  partie  supérieure  du  petit  bassin.  Extraction  d'un  fœtns 
de  2,000  grammes  exhalant  une  odeur  fétide.  Amputation  de  l'utéros. 
Pédicule  externe.  Le  septième  jour,  mort  après  hématemèse. 

Autopsie.  —  Péritonite,  plaques  de  sphacèle  sur  le  rectum  et  le 
côlon  pelvien.  Ce  sphacèle  peut,  d'après  M.  Rudaux,  être  interprété  de 
deux  façons  :  1^  par  la  compression  prolongée  exercée  sur  cette  portion 
de  rintestin  par  Tutérus  contracture  ;  2<>  par  la  putréfaction  fœtale 
commençante  qui  c  8*accompagne  presque  toujours  d'un  sphacèle 
rapide  en  des  points  variables  » . 

2«  Observation.  —  Femme  de  26  ans,  Illpare,  ayant  subi  en  1896, 
postérieurement  à  ses  deux  premières  grossesses  (1  accouchement  à 
terme  normal,  1  accouchement  prématuré  à  six  mois),  une  ovariectomie 
avec  ventrofixation  et  amputation  du  col. 

Elle  arrive  dans  le  service  de  M.  Ribemont-Dessaigncs,  enceinte  de 
7  mois  et  demi  à  8  mois.  Hauteur  de  Tutérus  40  centim.,  ce  qui  est  ût 
h  de  rhydramnios  et  à  la  situation  élevée  de  Tutérus. 

Le  vagin,  très  allongé,  est  transformé  à  sa  partie  supérieure  en  un 
étroit  canal  an  fond  duquel,  très  haut  au  niveau  de  la  troisième  vertèbre 
lombaire,  existe  une  cicatrice  que  Ton  suppose  cacher  l'orifice  cervical. 

Cette  femme  est  en  travail  depuis  110  heures;  devant  l'impossibilité 
de  faire  la  dilatation  et  la  menace  d'une  rupture  utérine,  M.  Ribemont 
décide  de  pratiquer  l'opération  de  Porro. 

Extraction  d'un  enfant  vivant  de  2,870  grammes.  Guérison. 

La  dystocie  dans  ce  cas  était  complexe  :  antéversion  exagérée  et 
rigidité  cicatricielle  consécutive  aux  interventions  qui  avaient  anté- 
rieurement été  pratiquées  sur  cette  femme. 

Séance  du  2  mars  1900. 

M.  Bànzbt.  Appendicite  et  grossesse.  —  (Travail  renvoyé  à  l'exa- 
men  de  M.  Pinard,  rapporteur.) 

M.  GouvBLAiRB.  Note  sur  l'anatomie  de  la  Réfléchie  dans  la  gros- 
sesse tobaire  {présentation  de  coupes  histologiques),  —  Cette  étude  repose 
sur  l'examen  de  deux  trompes  gravides  renfermant  des  œufs  vivants, 
et  recueillies  l'une  soixante-six  jours  après  les  dernières  règles,  l'autre 
environ  deux  mois  et  demi  après  les  dernières  règles.  Ces  cents 


SOCIETE  d'obstétrique,  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  PiEDIATRIE      319 

tabidres  ont  été  étudiés  sur  des  séries  de  coupes  histologiques  totales 
qui  ont  pennis  d'étudier  en  place  et  dans  sa  continuité  la  Réflécliic 
tubaire.  Les  conclusions  de  ce  travail  sont  les  suivantes  : 

l»  n  existe  dans  la  trompe  gravide  pendant  les  premiers  mois  une 
membrane  qui,  limitant  du  côté  de  la  cavité  tubaire  le  pôle  libre  de 
Tœuf,  fait  fonctien  de  Réfléchie. 

2<»  Au  niveau  de  cette  Réfléchie,  les  villosités  choriales  et  l'espace 
intervilleux  sont  encore,  soixante-six  jours  après  les  dernières  règles, 
aussi  développés  qu'au  niveau  de  l'insertion  pariétale  de  l'œuf.  Un 
peu  plus  tard,  aux  environs  de  deux  mois  et  demi,  l'atrophie  de  ce 
placenta  réfléchi,  par  thrombose  des  vaisseaux  ombilicaux  et  dégéné- 
rescence atrophique  desvillosité  choriales,  est  déjà  effectuée  au  niveau 
de  la  presque  totalité  de  la  Réfléchie. 

3«  La  membrane  qui  sépare  l'espace  intervilleux  de  la  cavité  tubaire, 
au  niveau  du  pôle  libre  de  l'œuf,  est  constituée  par  deux  couches  dis- 
tinctes  :  A.  une  couche  interne  continue,  compacte,  couche  des  cellules 

« 

lie  la  RiJUchie.  Elle  est  constituée  par  de  grosses  cellules  vivantes^ 
groupées  en  amas,  logées  dans  les  mailles  que  limitent  les  travées 
d'un  stroma  intercellulaire  amorphe  analogue  à  la  raie  de  fibrine  de 
l'œuf  utérin.  Ces  amas  de  grosses  cellules  sont  en  rapport  de  conti- 
nuité avec  les  houppes  cellulaires  de  fixation  [EpithelfortsaUse)  des  vil- 
losités crampons  du  placenta  réfléchi.  Un  certain  nombre  de  ces  cel- 
lules sont  en  voie  de  dégénérescence.  Cette  dégénérescence  commence 
par  les  couches  les  plus  excenti'iques.  Elle  accompagne  l'atrophie  du 
placenta  réfléchi.  Aux  environs  de  deux  mois  et  demi,  sur  la  pièce 
étudiée,  elle  est  presque  totale;  — B.  une  couche  externe  discontinue, 
couche  Jibrineuse,  parsemée  d'éléments  cellulaires  dégénérés  et  infiltrée 
de  cellules  rondes,  plus  nombreuses  dans  la  pièce  des  environs  de 
deux  mois  et  demi  que  dans  celle  des  environs  de  deux  mois. 

40  Au  niveau  du  sinus  de  réflexion,  la  couche  interne  des  cellules 
de  la  Réfléchie  se  continue  tout  entière,  sans  modiflcations,  dans  la 
zone  de  flxation  pariétale  de  l'œuf,  pour  former  è  cet  œuf  une  capsule 
complète;  la  couche  Abrineuse  a  cessé. 

à**  L'épithélium  cubique  qui  revêt  le  secteur  de  trompe  libre  faisant 
face  h  la  Réfléchie  s'arrête  au  sommet  de  l'angle  de  réflexion,  on  se 
réfléchit  sur  une  très  courte  étendue  (1/2  millimètre)  de  la  couche 
cellulaire  de  la  Réfléchie  ;  on  en  retrouve,  à  distance  du  sinus  de 
réflexion,  qoelqoes  traînées  tapissant  la  surface  extérieure  de  la 
couche  interne  de  la  Réfléchie  dans  les  points  où  la  couche  fibrineuse 
n*est  pas  adhérente  à  la  couche  interne  de  la  Réfléchie. 


320  SOGIÉTÉS   SAVANTES 

6^  Soixante-six  jours  après  les  dernières  règles,  sur  la  pièce  étudiée, 
la  Réfléchie  ne  présente,  ni  vaisseaux,  ni  contrefort  basai  de  vaisseaux 
et  de  cellules  déciduales  vivantes  se  continuant  avec  une  couche  déd- 
duale  pariétale,  comme  dans  l'utérus. 

70  La  réaction  déciduale  dans  la  trompe  gravide  pendant  les  premiers 
mois  est  loin  d'être  aussi  intense,  aussi  générale,  même  dans  la  zone 
qui  est  en  rapport  de  voisinage  immédiat  avec  Tœuf,  qu'elle  l'est  dans 
l'utérus  gravide  de  même  âge. 

M.  Lbpagb.  Dystocie  par  fibromes  utérins.  (Voir  plus  haut.) 

M.  Pjnaro.  —  Le  fait  rapporté  par  M.  Lepage,  venant  s'ajouter  à 
d'autres  déjà  si  nombreux,  démontre  que  dans  les  cas  de  dystocie  par 
fibro-myômes,  l'expectation  prolongée  et  les  interventions  par  les 
voies  naturelles  doivent,  à  Theure  actuelle,  céder  le  pas  aux  interven- 
tions par  la  voie  abdominale. 

HaxSypendant  la  ffrossesse,  Vinierxenûon  opératoire  est  exceptionnelle 
et  l'expectation  doit  être  la  règle.  Les  accidents  causés  par  les  fibro- 
myômes  pendant  la  grossesse  sont  très  rares,  et,  quel  que  seit  leur 
volume,  le  plus  souvent  la  grossesse  évolue  jusqu'à  terme. 

Quand  cependant  des  phénomènes  de  compression  se  montrent, 
assurément  la  laparotomie  s'impose,  et  dans  quelques  cas  la  myomec» 
tomie  peut  faire  disparaître  ces  accidents  sans  interrompre  la  grossesse, 
et  cela  alors  même  que  le  fibro-myôme  est  énorme. 

Seule,  une  évolution  du  fibro-myôme  vers  la  tumeur  maligne,  00 
déterminant  des  accidents  péritonéaux  comme  dans  les  cas  observés 
par  Doléris,  peut  constituer  d'emblée  une  indication  d'hystérectomie 
totale  au  cours  de  la  grossesse. 

MM.  Pinard  et  Second.  Kyste  de  l'ovaire  gauche  ;  torsion  du  pédi- 
cule vers  le  deuxième  mois  de  la  grossesse.  Laparotomie  et  ablation 
du  kyste  à  la  fin  du  troisième  mois.  Évolution  consécutive  normale 
de  la  grossesse.  —  Il  s'agissait  d'une  femme  de  26  ans  ayant  déjà 
accouché  deux  fois  spontanément  et  à  terme  d'enfants  vivants.  Ses 
dernières  règles  datent  du  2  au  5  septembre.  Quinze  jours  après 
elle  ressent  des  douleurs  abdominales  non  localisées  intermittentes. 
Elle  se  repose  et  les  douleurs  cessent.  Le  27  novembre  elle  est  prise 
d'une  très  vive  et  subite  douleur  au  niveau  de  la  fosse  iliaque  gauche, 
faciès  grippé,  ventre  météorisé  et  Impossible  à  palper.  Pouls  82,  tempé- 
rature 370,1.  L'utérus  gravide  remontait  à  3  ou  4  travers  de  doigt  au- 
dessus  du  pubis  flanqué  à  gauche  d'une  tumeur  du  volume  du  poing 
dont  les  limites  étaient  dif flciles  à  préciser. 


SOCIÉTÉ    d'obstétrique,  DR   6TNKCOLOGIB  ET  DR  PEDIATRIE      321 

Les  jours  suivants  les  douleurs  abdominales  s'atténuaient  et  le 
20  décembre  on  pouvait  nettement  constater  que  Tutérus  gravide  avait 
son  fond  à  16  centimètres  du  pubis  et  que  la  fosse  iliaque  gauche  était 
occupée  par  une  tumeur  tendue  dépassant  Tombilic  de  7  centimètres. 
Le  diagnostic  porté  fut  celui  de  kyste  de  Tovaire  à  pédicule  tordu 
compliquant  une  grossesse  de  trois  mois  environ. 

La  laparotomie  confirma  le  diagnostic  et  permit  Textirpation  d'un 
kyste  de  Tovaire  gauche  présentant  une  double  torsion  de  son  pédicule 
pesant  700  grammes  et  renfermant  un  liquide  café  noir.  Suture  abdo- 
minale en  un  plan  sans  drainage  ;  injections  sous-cutanées  de  2  cen- 
tigrammes de  morphine  toutes  les  vingt-quatre  heures  pendant  trois 
jours.  Gnérison.  Continuation  de  la  grossesse. 

M.  PiRABD  insiste  sur  les  points  suivants  : 

Dans  les  cas  de  kystes  de  Tovaire  compliquant  la  grossesse,  la  tor- 
sion est  plus  fréquente  du  deuxième  au  quatrième  mois,  devient  plus 
rare  jusApi'à  la  fin  de  la  grossesse  pour  reprendre  une  fréquence  rela- 
tive au  moment  de  Faccouchement  ou  pendant  les  suites  de  couches. 
De  plus,  la  torsion  se  produit  plus  souvent  sur  des  kystes  petits  que 
sur  de  gros  kystes.  Dans  le  cas  rapporté  par  M.  Pinard,  le  diagnostic 
positif  fut  porté  en  s'appuyant  sur  le  développement  normal  de  l'utérus 
certainement  gravide,  sur  le  développement  rapide  delà  tumeur,  sur  sa 
forme  et  sa  consistance,  sur  Tabsence  de  tout  symptôme  d'hémorrhagie. 
M.  Pinard  appelle  enfin  Tattention  sur  les  injections  sous-cutanées  de 
morphine  qui,  systématiquement  pratiquées  pendant  les  jours  qui 
suivent  l'opération,  lui  ont  toujours  paru  donner  de  bons  résultats  au 
point  de  vue  de  la  continuation  de  la  grossesse. 

M.  Sbgond  à  propos  de  l'observation  précédente,  rapporte  un  cas 
'analogue  dans  lequel  le  diagnostic  de  probabilité  était  celui  de  gros- 
sesse extra-utérine.  Un  petit  kyste  de  l'ovaire  droit  gros  comme  uncl 
mandarine  était  venu,  après  un  tour  de  torsion  de  son  pédicule,  se 
loger  sous  les  annexes  gauches  dont  il  s'était  comme  coiffé.  Ce  kyste 
renfermait  un  liquide  clair  eau  de  roche,  il  était  solidement  adhérent. 

M.  BouiLLT  insiste  sur  ce  fait  que  la  grossesse  prédispose  à  la  torsion 
des  kystes  de  l'ovaire.  Dès  que  le  diagnostic  est  posé  il  faut  intervenir. 

M.  Legubu  fait  remarquer  l'emiendcment  qui,  dans  l'observation  de 
M.  Pinard,  s'est  produit  après  la  crise  aiguë  ;  cet  amendement  se  produit 
aussi  dans  les  cas  de  salpingite  à  pédicule  tordu.  Anatomiquement  il 
faut  distinguer  les  torsions  sans  étranglement,  et  les  torsions  avec 
étranglement.  Dans  le  dernier  cas  l'étranglement  peut  être  incomplet 
et  progressif  ou  complet. 


322  BIBLIOGRAPHIE 

M.  BouiLLY.  —  L'accalmie  est  extrêmement  fréquente.  On  opère  des 
femmes  qui  ont  des  torsions  remontant  à  plusieurs  semaines  ainsi 
qu'en  témoignent  des  points  nécrobiosés  du  kyste. 

M.  Pinard.  —  La  femme  dont  Tobservation  a  été  rapportée  n*a  pas 
été  opérée  immédiatement  parce  qu'il  n'y  avait  chez  elle  aucune  indi- 
cation nette  d'opération  d'urgence  (le  pouls  et  la  température  étaient 
et  sont  restés  normaux)  et  parce  que  le  diagnostic  n'était  pas  posé. 

M.  BouiLLY.  —  Ces  cas  de  torsion  du  pédicule  des  salpingo-ovarites 
sont  très  rares  ;  et  ce  fait  tient  peut-être  à  la  rareté  relative  des  hydro- 
salpinx.  M.  Bouilly  rapporte  l'observation  d'une  femme  enceinte  qui 
au  cinquième  mois  de  sa  grossesse  présenta  des  phénomènes  périio- 
néaux  simulant  l'appendicite  ;  il  s'aperçut  d'un  petit  kyste  de  l'ovaire 
à  pédicule  tordu.  U  y  a  là  une  réelle  difficulté  du  diagnostic  avec  les 
torsions  de  pédicule  et  l'appendicite. 

M.  Pozzi.  —  Ce  n'est  pas  seulement  avec  l'appendicite»  mais  aussi 
avec  la  grossesse  extra-utérine  que  le  diagnostic  différentiel  des  tor- 
sions de  pédicule  peut  être  à  faire. 

A.  GOUYBIAIBB, 

Interne  des  hôpitaux. 


BIBLIOGRAPHIE 


Operationes  tocologicae.  —  Tabulas  XXX  in  uaum  stadiosoram 
medicinsB  qui  in  operationibns  perpetrandis  phantomate  adhibito 
exercentnr.  EditsB  a  Paulo  Zwbifb.l,  artis  obstetricias  et  gynécologie 
professore  publico  ordinario  Lipsiensi.  Lipsiœ,  apud  S.  Hirzel,  1899. 

Lithographiées  d'après  des  dessins  en  grandeur  naturelle,  exécutés, 
pour  la  plupart,  par  Bruno  Heilig  pour  les  cours  et  la  3«  édition  (1892) 
du  Lehrhuch  der  Geburtshulfe  du  professeur  de  Leipzig  ;  destinées, 
comme  les  collections  de  Kilian  et  de  Schultze,  à  orner  les  murs  des 
salles  de  cours,  ces  30  planches,  de  format  grand  aigle  in-fo,  claires 
et  démonstratives,  sont  pourvues  de  légendes  latines  qui  les  rendent 
utilisables  en  tous  pays. 

Les  planches  I  à  XIII  montrent  la  manière  usuelle  d'appliquer,  en 
Allemagne,  le  forceps  courant — le  Nœgele  à  articulation  de  Brûnning- 
hausen  —  dans  les  positions  gauche  antérieure,  occipito-pubienne, 
gauche  transversale,  occipito-sacrée,  et  le  sens  des  tractions  h  opérer 
pour  terminer  l'accouchement  dans  ces  différentes  positions. 

On  y  voit  que,  pour  les  positions  obliques  et  transversales»  l'appli- 


GTNÉGOLOGIE  323 

cation  du  forceps  est  irrégolière  :  la  tête  est  prise,  ce  que  nous 
n*aimoiis  pas  ici,  d'une  bosse  frontale  à  la  mastoïde  opposée. 

Les  planches  XIY  à  XIX  montrent  la  manière,  partout  usuelle,  de 
pratiquer  la  version  par  manœuvres  internes  dans  la  présentation  de 
Tépaule  droite,  dos  en  avant  et  dos  en  arrière  ;  l'utilité,  dans  le  premier 
cas,  de  saisir  le  pied  bas  ;  la  nécessité,  dans  le  second,  de  saisir  le  pied 
haut  ;  le  moyen  de  corriger,  par  une  rotation  appropriée,  la  position 
défavorable  des  fesses  qu'entraîne  la  saisie  du  pied  bas. 

La  planche  XX  enseigne  le  moyen  de  parachever,  par  la  double 
manœuvre  de  la  Siegmundin,  une  version  demeurée  imparfaite. 

Les  planches  XXI  et  XXn  illustrent  la  version  par  manœuvres  com- 
binées dans  la  présentation  de  l'épaule. 

Les  planches  XXm  à  XXVI  enseignent,  dans  l'extraction  par  les 
pieds,  à  dégager  le  bras  postérieur  le  premier  ;  à  transformer,  par 
rotation,  le  bras  antérieur  en  postérieur  ;  à  exécuter  la  manœuvre 
appelée,  en  Allemagne,  de  Mauriceau-Levret. 

Les  planches  XXYII  et  XXYUI  sont  consacrées  à  l'application,  sur 
la  tète  première  et  sur  la  tète  dernière,  du  cranio-céphaloclaste . 

Les  planches  XXIX  et  XXX,  à  la  détroncation  par  le  Trachelorhecter 
de  l'auteur.  H.  YARniER. 


INDEX  BIBLIOGRAPHIQUE  TRIMESTRIEL 


GYNÉCOLOGIE 

Ameiss  (J.  G.).  Beef-Gallenemata  in  tUe  treatment  o£  post-operative 
obstinate  constipation  and  intestinal  obstruction.  Annals  of  Gynec, 
and  Pediatry,  january  1900,  vol.  XIII,  n®  4,  p.  230.  —  Archam- 
bault  (L.).  Les  médicaments  modificateurs  de  l'atérus.  Thérapeutique 
carUemparaine.  Paris,  janv.  1900,  p.  3.  —  Bandler.  Zur  Entstehung 
der  Dermoidcysten.  Archiv  f.  Gynàk.,  Bd  60,  H.  2,  p.  377.  — 
CSalandra.  Dei  mezzi  naturali  di  difesa  dell'utero  dalle  invasioni  batte- 
riche.  Archiv.  iUdiano  di  Ginecologia^  31  déc.  1899,  n^  6,  p.  591.  — 
Casarini  (G.).  Herpès  génital  névralgique.  La  Riformamedica^  19  jan- 
vier 1900,  p.  171.  —  Glifton.  Obstétrical  Prophylaxis  in  gynecology. 
AnnaU  ofQynec,  and  Pediatry,  vol.  XIII,  n*»  6,  fév.  1900,  p.  328.  — 
Goe  (H.  G.).  Prophylaxis  in  Gynecology.  Médical  News,  3  févr.  1900, 
vol.  LXXVI,  n*  5,  p.  164.  —  Gzempin.  Zur  Narkose.  Centr,  fur 
Gynàk,,%  févr.  1900,  no  5.  p.  148.  —  Falk  (0.).  Beitrag  zaïr  Bedeu- 
taug  der  Appendicîtis  f&r  den  Gebiirtshelfer  und  Gynâkologen. 
Centr.  f.  Gynàk.,  17  févr.  1900,  n^  7,  p.  193.  —  Godart.  Du  toucher 
intra-utérin.  La  PolicUmque,  l»'  févr.  1900,  9«  année,  n»  3,  p.  34. 
—    Godart.    Un    cas    de   cancer   du    rectum*    La    Policlinique, 


324  INDEX   DIBLIOGRàPHIQUB   TRIMESTRIEL 

l*'  févr.  1900,  9«  année,  n»  !<>  3,  p.  36.  —  Hofis  (A.  T.).  The  Relation 
of  Insanîty  to  Pelvic  and  other  Lésions.  Amer,  Journal  of  ObsietricSy 
janaary  lUOO,  vol.  XLI,  Whole  n®  265,  p.  1.  —  Keiffer.  La  mens- 
truation dans  ses  rapports  avec  la  pathologie  générale.  Gazette  de 
Gynéc.,  U^man  1900,  p.  65.  —  Knauer.  Die  Ovarientransplantalion. 
Archiv  /.  Gynak.,  Bd  60,  H.  2,  p.  322.  —  Koblanck.  Zar  Narkose. 
Centr.fur  Gynàk.,  janv.  1900,  n»  16,  p.  19  ;  n»  9,  p.  249.  —  LeDenta. 
Tuberculose  génitale.  Sem,  Gyn.,  20  févr.  1900,  p.  57;  27  févr., p. 67. 

—  Massey.  Conservative  Gyneecology.  American  Gynœc.  and  Ob$t, 
Journal,  vol.  XVI,  n»  2,  févr.  1900,  p.  116.  —  M.  Ferlane(J.I.  Obser- 
vations on  some  administrations  of  a  mixture  of  ether  and  chloroform 
in  gynœcological  opération.  Médical  Chronicle,  janv.  1900,  n«  4, 
p.  260.  —  Menge  et  KrOnig.  Die  Wahl  des  Nâhrbodens  bei  dem 
Eulturellen  Nachweise  geringer  Streptokokkonmengen.  Centr,  f, 
Gynàk.,  3  févr.  1900,  no  5,  p.  138.  —  Merttens  (J.).  Ein  Fall  von 
Einwanderung  einer  bei  Laparotomie  zurûckgelassenen  Kompresse 
in  den  Dunndarm.  Cefitr,  f.  Gynàk.,  27^ janv.  1900,  p.  114.  — 
Piering.  Ueber  manuelle  Behandiung  in  der  Gynakologie.  MonaU.f. 
Geburts.  und  Gynakologie,  Bd  XI,  fieft  U'  janv.  1900,  p.  260.  — 
Radanx  (P.) .  Les  régies  de  quinzaine.  Gazettedes Hôpitaux,  24 févr.  1900, 
n»  23,  p.  221.  —  Shober  (J.  B.).  Tubular  Adenoma  of  the 
Rectum.  American  Journal  of  Obstetrics,  january  1900,  vol.  XLI, 
n»  265,  p.  28.  —  Snegoireff.  Weiterer  Beitrag  zûr  Anwendang  von 
Renntliiersehnen  Faden  als  Naht  und  Ligaturmaterial .  C^rUr.  f. 
Gynàk.,  n»  93,  Mârz  1900,  p.  243.  —  Sticher.  Ueber  Sterilisirungdes 
Nahtmaterials.  Centr,  f.  Gynàk,,  6  janv.  1900,  no  1,  p.  1.  — 
Stolper.  Untersuchungen  iiber  Tuberkulose  der  weiblichen  Geschle- 
chsorgane.  Motiats,  f.  Gebiiris,  ufid  Gynàk.,  Bd  XI,  Heft  1,  jan- 
vier 1900,  p.  341.  —  Wood  (J.-C).  Cystic  Distension  of  the  Appendix 
vermiformis  with  a  Review  of  the  Literature  of  the  subject..^fnéW(»n 
Journal  of  Obstetrice,  janaary  1900,  vol.  XLI,  n»  265,  p.  15.  — 
Wylie.  The  Etiology  and  Prévention  of  Utérine  Diseases  l^ore  and 
during  Puberty.  Médical  J^ews,  3  févr.  1900, vol. LXX VI,  uo5,p.l67. 

THÉRilPEUTIQUE    GYNÉCOLOCIIQUE    ET    1W8TRUHE1WTS.  ~ 

ApostoU  (0.).  New  applicalions  of  the  undulating  current  in  gyne- 
cology.  Annale  of  Gynecology  and  Pediatry^  january  1900,  vol.  AlII, 
n**  4,  p.  272.  —  Balacesco  et  Romane.  Gastro-entérostomose  pour 
cancer  du  pylore.  Btdl.  et  mém.  de  la  Société  de  Ckirur,  de  Bucarest, 
avril,  mai,  juin  1899,  p.  48.  —  Dflhrssen  (A.).  Ueber  die  Technik  der 
Vaporisation.  Cmtralblatt  /.  Gynàk.,  3  feb.  1900,  n<»  5,  146.  — 
ladden  (J.-W.).  The  différent  phases  of  electric  Treatment.  Annah  ff 
Gynecology  aiid  Pediatry,  january  1900,  vol.  XIII,  n®  4,  p.  257,  — 
Flatau.  Zur  Atmokausisfrage.  Centr,  f.  Gynak.,  20  janv.  1900, 
no  3,  p.  90.  —  Pinças  (L.)  Nochmals  die  Atmokausisfrage  und  die 
Miinchener  Diskussion.  Centr,  /.  Gynak.,  17  feb.  1900,  n<»  7,  p.  202. 

—  PreisB  (E.).  Ein  metreurynter.  Centr, f.  Gynak,;^^  10,  lOmarz  1900, 
p.  267.  —  Steinbflchel.  Zur  Anwendung  des  heissen  Wasserdampfes 
in  der  Gynaekologie.  Manats.f,  Geburts,  uml  Gynœk.,  feb.  1900, 
BdXI,  Heft  2,p.'546.  —  Zepher  (0.).  Weiteres  zum  Scblitzspecolum. 
Centr,/.  Gynakologie,  20  janv.  1900,  n*  3,  p.  92. 

VULVE  ET  VA«IN.  —  Golombinl.  Ricerche  batteriologiche  e  istolo- 
giche  sulla  Bartolinite,  Archivio  italiano  di  Ginecologia,  31  déc.  1899, 
n<>  6,  p.  529.  —  Garrigaes.  Atresîa  vaginœ  ;  solid  utérus;  hematoma 
of  left  ovary.  Médical  News,  10  feb.  1900,  p.   212.  —  Haberda. 


(;ynbcologie  325 

m 

Ueber  den  nnatomischen  Nachweîs  der  erfolgten  Défloration. 
MottcUs.  f.  Geburis.  und  Gynàk.y  Bd  XI,  Ileft,  janv.  1900,  p.  69.  — 
Hall(E.).Hennaphroditi8in.  Pacific  med.  Joiimal.îeh,  1900, vol.  XLiri, 
n®  2,  p.  101.  —  K3rnoch.  Vaginal  Cœliotomy.  Etlinh,  med,  Jouni,, 
feb.  1900,  p.  147.  —  Leick.  Priroâre  Diphtérie  der  Vulva.  Deuts,  med. 
Wochensch.  22  mars  1900,  p.  196.  —  Marchesi.  SuUe  cisti  imenali. 
Arch,  italiano,  di  Ginecologia,  anno  3,  n»  1,  28  feb.  1900,  p.  1.  — Mar* 
chesi.  Vaginite  vemicosa.  Arch,  di  oatetriciae  G inecohgia,  anno  VII, 
num.  1-2  Gen.,  feb.  1900,p.  1.  —  Pichevin.  Des  ressources  de  la  voie 
vaginale.  La  Semaine  gi^nécologique^V&ns, 5 décembre  1899,  p.  385. — 
Schaefler.  Ueber  Zerreissang  des  Scheidengewôlbes  snb  coitu  und 
andere  seltenere.  Centr.  f.  Oynàl,,  24  feb.  1900,  n<»  8,  p.  220,  — 
Torggler.  Ueber  Melanosarcom  der  weibliclien  Scbnmtheile.  Monats. 
/.  GehurtB,  und  Gynàk.,  Bd  XI,  Heft  1,  janvier  1900,  p.  382. 

DÉWIATIONS    ET    DÉPLilCBMENTS      DE      L*UTÉRUS,    PÉBI- 

1irÉORRIIAPBIE.--BartonGooke  Hirst.  New  opération  for  Persistent 
Inversion  of  the  Utérus.  Amer,  Journal  of  Obstetrics,  january  1900, 
vol.  LXI,  n*»  266,  p.  9.  —  Bell  (J.  J.).  Cervical  Flexions.  Their 
Importance  and  Means  of  curing  tliem.  Annals  of  Gynec,  and  Ped., 
januarj  1900,  vol.  XIII,  n»  4,p.  244.  —Barrage  (W.-L.).  Further 
Expenence  with  the  operative  treatment  of  Anteflexion.  Amer. 
Gynœc.  and  Ohst.  Journal,  vol.  XVI,  n®l,  january  1900,  p.  52.  — 
Fritsch  (H.).  Prolapsoperation.  Cetitr.  f.  Gynàk.,  13  janv.  1900, 
n»»  2,  p.  49.  —  Halban  (J.).  Ueber  dio  Enderfolge  der  operativen 
Behandlung  derKetroversio-flexio  uteri.  Monats. f.  Gehûrts.  und  Gynlik. 
Bd  XI,  Heft  1,  janv.  1900,  p.  122.  —  Lapthom.  Smith.  Acute, 
Inversion  of  the  Utérus.  Amer.  Gynœc,  and  Ohst,  Journal,  january 
1900,  vol.  XII,  n»l,p.  1. — Pichevin.  A  propos  de  la  rëtro-déviation. 
La  Semaine  gynécologique,  Paris,  23  janvier  1900,  p.  25.  —  Pichevin. 
De  la  rétrodéviation  utérine  comme  entité  moi  bide.  Semaine  gyné- 
cologique» 16  janv.  1900,  p.  17.  —  Parlavecchio.  Contributo  alla 
dira  dei  prolassi  uterini  col  processo  Mazzoni.  Clinica  Obstetrica, 
anno  Ilf,  gennaio  1900.  p.  10.  —  Schmit.  Bericht  iiber  die  an  der 
Klinik  Schantaausgefiîrhtpn  peritonealen  Prolapsoperation  en  mit 
besonderer  Beriicksichtigung  der  Dauerresultate.  Monats.  f,  Gehûrts. 
und  Gynâk.,  Bd  XI,  Heft  1,  janv.  1900,  p.  295.  —  Stone  (J.).  An 
improved  method  of  treating  Prolapse  of  the  LJterus  and  Bladder. 
Amer.  Gyn,  andObst,  Journal,  jammry  1000, vol.  XWl,  n®  1,  p.  6.  — 
Werder  (X.).  Tbo  treatment  of  complète  Prolapse  of  the  Utérus  and 
Vagina.  Amer.  Gynœc.  and  Ohst.  Journal,  january  1900,  vol.  XVI, 
n*  1,  p.  13. 

HÉTRITKS,  ULCÉRATIONS,  etc.  —  Archambaalt.  —  Les  médi- 
caments modificateurs  del'ntérus.  Thérapeutique  contemporaine,  no56, 
févr.  1900,  p.  ^8.  —  Borgio  (P.).  Contributo  allo  studio  istolo^ica 
délia  endometrite.  Archivio  di  Ostetricia  e  Ginecologut,  anno  VII, 
num.  1-2,  Gen.  Feb.  1900,  p.  45.  —  Cullingworth  (G.  J.).  Two  Cli- 
nical  Lecturs  on  rétention  of  mcnstrual  blond  f  rom  atresia  of  the 
vagina.  Briiish  med.  Journal,  13  janv.  1900,  n°  2037,  p.  65.  — 
Pichevin.  Cautérisation  intra-utérine.  Semaine  gynécologique,  1900, 
p.  9.  —  Rapin  et  Barrand.  Physomôtric  artilicielle./2/'rM«  méd.  de  la 
Suisse  romande,  20  janv.  1900,  p.  38.  —  Schwertassœk.  Ein  Bcitrag 
zûr  mecbanischen  Behandlung  atonischer  UtcrusblutQngen.  Qntr.f. 
Gynàk.,  17  feb.  1900, n»  7,  p.  199.  —  Siredey.  La  congestion  uté» 
rine.  La  Gynécologie ,  17  fév.  1900,  n"  1,  p.  1.    —  Stone.  Tho  Sur- 

AXX.  DI  OYN.  —  VOU  LIIL  22 


326  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

gîcal  aDd  MechaDÎcal  Treatment  o£  Dysmenorrhea.  Amer,  Journal 
of  OhstetHcB,  vol.  XLI,  n?  26ô,  feb.  1900,  p.  187. 

TUMEURS  UTÉRINES,  HTSTÉRECTOMIE.  --  Ahem.  Ligature 
des  artères  de  Tatéras  poar  cancer  inopérable  de  cet  organe.  Le  Bul- 
letin médical  de  Québec ^  janvier  1900,  p.  235.  —  Âievoli.  Note  di 
chirurgie  deirutero  e  suoi  anncssî.  Archivio  italiano  di  Ginecologia, 
31  déc.  1899,  no  6,  p.  592.  —  Ghampneys  (J.  H  ).  An  addreaa  on 
Sorae  points  nin  the  natural  history  of  utcrine  fibroide,  Delivered 
before  the  North  London  Med.  and  Chirnrg.  Society  on  oct.  12  sept. 
18&9.  The  Lancet,  20  janv.  1900,  n«  3986,  p.  147.  —  Glaisse  et  DarU- 
gues.  Tnmenr  solide  de  Tovnire  avec  fibromes  utérins,  hystérectomie 
abdominale  totale.  BulL  Soc,  Anat.,  1899,  p.  1038.  —  Gooke  Hint. 
The  Histology  and  Histological  Diagnosis  of  adenomyomata  of  the 
utérus.  American  Journal  of  the  médical  Sciences,  vol.  CXIX,  n«  3, 
march  1900,  p.  281.  —  Delagônière.  Ligature  des  artères  utérines 
par  le  vagin  dans  certains  cas  de  fibromes.  Arch,  Méd.  d'Anger», 
4«  ann.,  n»  3,20  mars  UOO,  p.  115.  —  Dol6ris  (J,  A.). Fibromes  uté- 
rins et  grossesse.  Pronostic  et  traitement.  La  Gynécologie^lÔ  févr.  1900, 
n®  1,  p.  3L  —  Frédéricq.  Fibromes  et  galvanocauptic.  Société  belge  de 
Cryw.,1899;1900,  n«  8,  p.  226.  —  Galeazzi  (R.) .  Sul  cancer  deirutero. 
Conëiderazioni  cliniche  e  statistiche.  La  Clinica  Chirurgica,  Milano, 
1899,  J).  883  et  963. —  Grâce  Peckham  Mnrray.  The  formative  period 
of  utérine  fibroïds.  Médical  i2<?corrf,  New- York,  2  déc.  1899,  p.  809. 

—  Hassel.  Fibrome  et  sarcome.  Société  belge  de  (jyn.,  1899-1900, 
n"»  8,  p.  234.  —  Hitschmann.  Decidualer  Polyp  des  utérus.  A/o/«t/«./. 
Gebûrts,  und  Gynàk,  Bd  XI,  Heft  l,  janv.  1900.  p.  164.  —  Jaoobs. 
Un  cas  de  myxo-sarcome  de  Futé  rus.  Société  belge  de  Gynécologie, 
1899-1900,  n»  8,  p.  225.  —  Joxmesco.  Ligatures  atrophiantes  pour 
cancer  inopérab'e de  lutérus.  Bull,  et  Mém.  de  la  Société  de  Chirurgie 
de  Bucarest,  avril- mai- juin  1899,  p.  55.  — Keiffer.  Le  fibro-nivôme 
utérin  chez  la  chienne.  Société  belge  de  Gyn.,  1899-1900,  u«8,  p.*231. 

—  Keifier.  Sarcome  de  l'utérus,  récidive  rapide.  Société  belge  de  Gyn,, 
1899-1900,  no8,  p.  233.  —  Keiffer.  Utérus  infantile,  fibrome  du  col. 
Société  belge  de  Gyn,,  1899-1900,  no  8,  p.  232.  —  Lewers  (A.).  A 
case  of  interstitial  Fibroid  tumour  sloughing  «  en  masse  »,  and  some 
other  cases  of  fibroid  tumeurs  of  the  utérus.  The  Lancefy  17  feb.  1900, 
p.  444.  —  Longuet.  De  l'électro-contracture  hémontatique  appliquée 
a  la  chirurgie  conservatrice  des  fibromes.  La  Semaine  gynécologique, 
Paris,  19  déc.  1829,  p.  401.  —  Mac  Evitt.  Notes  on  cancer.  Amer, 
Gynœc.  and  Obst,  Journal,  vol.  XVI,  n»  2,  feb.  1900,  p.  120.  — 
Marchesl.  Snlcorio-épitelioma  e  suoi  rapport!  an  a  tom  ici  e  clinici  con 
la  mola  vesicolare.  Annali  di  Obstetricia  e  Ginecologia,  ^nno  XX il, 
n»  1,  gennaio  1900,  p.  35.  —  Neveu.  Cancer  du  corps  de  rotérus. 
Bull,  Soc.  Anat.,  1899,  p.  1085.  —  Pagenstecher.  Ein  Fall  von  mul- 
tîplem  Myom  des  graviden  Utérus.  Centr,  f,  Gynàk.,  27  janv.  11>00, 
p.  111.  —  Pichevin.  Dégénérescence  maligne  des  fibro-myômes  uté- 
rins. La  Semaine  gynécologique,  Paris,  2  janv.  1900,  p.  1.  —  Pick. 
Ueber  die  epithelialen  Keime  der  Âdenomyome  des  Utérus  und  ihres 
histologische  Dîfferentialdiagnose.  -4rc^fr/.  Gynâk.y  60  Bd,  Jleft  I, 
p.  174.  —  Pohorecky.  Die  EndothelgcHchwiiiste  des  Utérus.  Archiv 
f,  Gyncekologie,  Bd  60,  H.  2,  p.  252.  —  Riddle  Goffe.  Myomoctomy 
per  vaginam  combined  withShortening  the  Round  Ligament  for  Rétro- 
version, etc.  Médical  News,  13  janv.  1900,  n»  1409,  p.  52.  — 
Schmit.  Zur  Kenntniss  der  Carcinoma  psammosum  corporis  oteri. 
Monats.f.  Gehurts,  und  Gynâk,,BdXÎ,  Heft  1,  janv,  1900,  p.  280. 


GYNÉCOLOGIE  327 

—  ShattocK.  Â  criticÎBm  of  the  roechanîcal  Hypothosis  of  the  Origin 
of  Carcinoma,  with  a  Description  of  a  specîmoQ  of  «  Sp3ntaneou8  » 
carcîooma  of  the  Utérus  in  the  Kabbit.  British  Med.  Journal^ 
20  janv.  1900,  n«  20  38,  p.  136.  —Shoemaker.  Vaginal  Hysterectomy 
for  Small  Blceding  Utérine  mjomata.  Amer,  Journal  of  Obstetrics, 
vol.XLI,n«  26ô,feb.l9j0,p.l70.—  SippelCAO.Totalexsth-pationvon 
Sohoide  mit  Utérus  wegen  Carcinom.  Cenlr,/.  Gynàk.  27  jinv.  1900, 
p.  105.  —  Stone.  Intra vaginal  hystero-myomectomy.  Annàls  of  Gynec, 
and  Pediatry,  vol.  XIII,  n°  5,  feb.  1900,  p.  293.  —  Stoufis.  Hysté- 
rectomie  vaginale  pour  cancer  du  col  ayant  envahi  le  vagin  ;  lésion 
d'un  uretère  ;  anurie  post-opératoire.  Décès  par  urémie.  Société  belge 
de  Gyn,  et  d'Obéi.,  année  1899-1900,  t.  X,  no  9,  p.  241.  —  TruKi. 
Délia  via  combinata  nella  tecnica  deiristerectomia  per  indicazione 
ostetrîca  o  ginecologîca.  Annaîi  di  Osietricia  e  Ginecologia, 
anno  XXII,  n»  1,  gen.  1900,  p.  1.  —  Walzer.  Ueber  Complikation  von 
Myum  und  Schwangerschaft.  Venir,  /.  Gynâk^  n^  9,  3  mârz  1900. 
p.  247. 

IWFLAniHATIONS  PÉRl-UTÉBIKES,  AFFECTIOIVS  NON  NËO- 
PLASIQL^E^DES  ORCi%NE.«l  PÉRI-UTÉRIIV9,DÉPLACEMEKTS 
DES  ORCiAl^ES  PÉRI-UTÉRIIVS.  —  Beahan.  Intra  abdominal  Adhé- 
sions. AnnaU  of  Gynec*  and  Pediairy,  vol.  XIII,  n'^  5,  feb.,  1900, 
p.  298.  —  Bellei.  Bicerche  batteriologiche  nelle  silpingi  sane  malate. 
Archîvio  iialiano  di  Ginecoîogiay  anno  3,  n°  1,28  feb.  1900,  p.  50. — 
Frederick  Holine  Wiggine.  A  Brief  review  of  our  knowledge  concer- 
DÎng  backward  displaceuients  of  the  Pelvic  organs.  The  Lancet^ 
17  feb.  1900,  p.  449.  —  Fuchs.  Ueber  primare  dermoide  Geschwûlste 
des  Ligamentum  latam.  Archiv  f.  Gynàk.,  Bd  60,  H.  2,  p.  297.  — 
Hemnann.  Beitrag  zur  Frage  der  conservircnden  Behandiung  ent- 
zô;idlicher  Adnexerkrankungen.  Zeits.  f.  Geburls.  und  Gynàk.,  XLII 
Bd,  2  Ileft,  p  193.  —  Jayle  (J.).  Tratamento  de  la  salpingo  ovaritis 
por  la  ablacion  de  las  dos  trompas  cou  conservacion  parcial  ô  total  de 
un  ovario.  El  Progreso  medico  de  la  Ilabana^huo  X,  num.  2  feb.  1900, 
p.  69.  —  Limmell.  Ueber  zwei  Fâlle  von  Fibrosarkom  in  dcm  Liga- 
mentum  latuui.  Monats.  f,  Gcburis.  und  Gynœc.,  Bd  XI,  Heft  2, 
feb.  1900.  p.  539.  — Legueu.  La  torsion  des  salpingites.  La  Presse 
médicale,  Paris,  20  janvier  1900,  p.  37.  —  Hilian  et  Herrenschmidt . 
Péritonite  &  streptocoques.  Presse  médicale,  n^  23,  21  mars  1900, 
p.  141.  —  Mnrray.  Pyosalpinx  removed  by  Laparotomy  in  the  Early 
pucrpeiium.  The  Edinb.  nicd.  Journal,  i^h.  1900,  p.  124.  — Musca- 
tello.  La  péritonite  gonoccica  difEusa.  Archivio  italiano  di  ginccologia, 
3i  d"c.  189 J,  n*6,  p.  587.  —  Odisio  (Lorenzo).  Due  casi  d'ernia  délia 
troniba  uterina.  La  Clinica  chùrurgica,  Milano, 31  déc.  1889,  p.  991. 
—  Reynier.  Statistique  personnelle  de  41  hématocèles  traitées  par  lu 
laparotomie,  colpotomie  ou  hyHtirectomio.  La  Semaine  gynécologique. 
Parie,  13  mars  1900,  p.  81.  —  Stokes.  Large  Parovarîankyst  asso- 
<-îated  with  a  Large  ovarian  cyst  of  the  Same  Side  Twisted  Pedicle. 
Amer.  Journal  of  Obsteirics.wo].  XLl,  n^  266,  feb.  1900,  p.  165.  — 
Viiieberg(A  j.Hesults  of  conservative  surgery  in  some  récent  cases  of 
Bcrioas  Pelvic  Diseaso.  Amer.  Gynœc.  and  Obsi.  Journ.,  january  1900, 
vol.  XVI.  n«  1,  p.  18. 

!«ÉOPLA.«}MEM  DE   l/OVAIRE    ET  HE  LA  TROUPE,  DES   OR- 
C8A!VB.«»PÉRIUTÊfllNS.OVARIOTOiniE.   -~   Abram    Brothers. 

Fi>Toma  of  the  Ovary.  Amer.  Journal  of  Obsteirics,  vol.  XLI, 
n"  2  »6,  feb.  1900,  p.  194.  —  Bamch  (F.).  Spâtresultate  von  doppel- 
gjitigen  Anexoperationen.  Zeits.  f.  Geburts.  und  Gynœk.,  XLII  Bd, 


328  INOBX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

2  Heft,  p.  238.  —  Beyla  (H.-D.).  A  Case  of  multilocalar  Psendoma- 
cinous  Cyst  Adenoma  o£  the  rîght  ovary  associated  wich  prononnoed 
symptomB  of  Diabètes.  Amer,  Journal  of  ObstetricSjYol»  XLI,  no  266, 
feb.  1900,  p.  145.  — Brockman.  Oophorectomy  for  grof»  functional 
nervouB  diseases  occuring  during  meDstruatioQ.  Amtah  of  Gynec. 
aîul  Pediatry,  vol.  XIII,  n«  5,  feb.  1900,  p.  310.  —  Bûrger.  Die 
Ovariotomie  an  der  klinik  Schauta.  Menais  /.  Geh.  und  Gynàh.^ 
Bd  XI,  Heft  1,  janv.  1900,  p.  1.  —  Emanael  (R.).  Zur  iEtiologie 
derOvnrialderraoide.ZgJte./.  Geburts,  und  Gynàk.,  XLII  Bd,  2  Heft, 
p.  302.  — Forton.  Salpingo-ovariotomia  vaginal.  El  Progresse  medico, 
Habaua, janvier  1900,  p.  12.  —  Hawkins.  Intraligamcntons  Growths. 
Amer.  Gynœc.  and  Obst,  Journal,  janiiary  1900,  vol.  XVI,  n«  1, 
p.  127.  —  Henrotay.  KyBte  papillaire  de  Tovaire.  Soc.  Bdgt  de 
Gyn.  et  d'ObsL,  1899-1900,  t.  X,  n»  9,  p.  243.  --  James  Botlit. 
Manmoth  ovariantumors.  Annals  ofSurgcry,  Philadelphia.janv.  1900, 
p.  87.  — Lapthorn  Smith  (A.).  A  case  of  Twîsted  ovarian  Cyat.  Ame- 
rican Journal  of  Obstetrics,  january  1900,  vol.  XLI,  n»  265,  p.  26.  — 
Maynard  et  Reygasse.  Un  cas  de  toniion  pédiculaire  de  kyste  ova- 
rique.  Languedoc  Médico-Chirurg.,  25  fév.  99,  8«  année,  n«  4,  p.  57. 
—  Pepere.  Le  cisti  deirovario.  Archivio  Italinno  di  Ginecologia, 
anno  3,  n»  1,  28  feb.  1900^  p.  42.  —  PotTin.  Kyste  volumineux  de 
l'ovaire.  Antiales  de  la  Société  Belge  ds  Chirurgie^  1900,  p.  60.  — 
Smith  (E.-H.).  Large  Fifty  Pound Ovarian  cyst  with  ascits ;  opération; 
recovery.  Pacific  Médical  Journal,  vol.  XLIII,  n«  1,  p.  18.  — 
Stone  (W.-B.).  Ovarian  Cysloma  complicating  pregnancy.  American 
Journal  of  Obstetrics,  january  1900,  vol.  XLI,  n"  265,  p.  53.  — 
Sotttham.  A  case  where  Torsion  of  the  Pedicle  of  an  ovarian  Cyst 
gave  rise  to  attacks  siroulating  those  of  Récurrent  Appendicitia 
Médical  C^rowicfe,  janv.  1900,  n»  4,  p.  239.  —  Trovati.  Del  sarconia 
niuco-cellulare  carcinomatoso  dell'ovaio  seconde  Krukenberg.  Archi- 
vio italiano  di  Gine4:ologia,  31  déc,  1899,  n"  6,  p.  532.  — Waldstein. 
Ueber  periphere  Tubensâcke  und  ihre  Bedeutung  fiir  die  il!]tiologie 
der  Tubo-Ovarialcysten.  Monats,  f.  Geburis.  und  Gynàk.y  Bd  XI, 
Heft  l,janv.  1900,  p.  408.  —  Wesley  Bovée.  Removal  of  Both 
utérine  appendages  during  pregnancy.  Amer.  Journal  of  Obstetrics, 
vol.  XLI,  n»  266,  feb.    1900,  p.  178. 

OBGANES  UBIKAIRES.  —  Garrillo  y  Cnbero.  De  la  incontinencia  de 
orinu  eu  la  mujer  consécutive  à  operationes  de  restauracion  sobre  la 
vejiga  y  la  uretra.  Reiùta  espanola  de  SifUiograûa  y  Dermaiologia, 
enero  1900,  p.  8,  —  Dndley.  Stricture  of  the  Ureter,  a  possible  resuit 
of  Lacération  of  the  Cervix  Uteriand  Uretcro  vaginal  Fistula,  a  resolt 
of  Trachelorrapby.  Boston  med. and  surgical  Journal,  n^9,  march  1900, 
p.  215.  —  Godard-Danhieux.  Le  rein  mobile  et  Tcntéroptose.  Gazette 
hebd,  de  Méd,  et  de  Chirurgie,  18  fév.  1900,  n«  14,  p.  167.  — 
Jacob 8.  Anomalie  de  la  situation  anatomique  de  Turetère,  section  an 
cours  d  une  hystérectoniie  abdominale  ;  suture,  décès  tardif.  Société 
belge  de  Gynéc.  et  d'Obst.,  année  1899-1900.  t.  X,  n<»  9,  p.  239.  — 
Junior  Vitrac.  Le  décubitus  ventral  permanent  dans  le  traitement  de 
la  fistule  vésico-vaginale.  Berne  mensneUe  de  Gyn,  Obstétr,  et  Pœd. 
de  Bordeaux,  déc.  1900,  t.  l,  p.  547.  — Marside.  Processo  operativo 
perla  cura  chirur^ica  del  cistocele  vaginale.  Archivio  italiano  di 
Gitu>cologia,  anno  3,  n»  1,28  feb.  1900,  p.  33.  --  Polak  (J,  0.).  Two 
Cases  of  vesico-vaginal  Fistula.  Annals  of  Gynec,  and  Pediatry, 
january  1900,  vol,  XIII,  n°  4,  p.  236.  —  Shelton  Horsley.  On  vésîco- 
uréthro-  vaginal    Fistula.  Annals  of  Surgery,  janv.,  1900,  p.  97.  — 


OBSTéTRIQUE  329 

Vallas  Fistule  TéBioo- vagin  aie  consécutive  à  une  hystérectomie  abdo- 
minale totale.  Société  de  Chiimrgie  de  Lyon,  mai,  juin,  juillet  1899, 
t.  II,  n^  4.  p.  328.  —  Vitrac.  Le  dôcubitus  ventral  permanent  dans 
la  fistule  vésico-vaginale  (suite  et  fin).  Rev,  mena,  de  Oynéc.  Ghst.  et 
Pced.  de  Bordeaux,  t.  II,  n«  1,  jauv.  1900,  p.  8.  —  Wertheim.  Bei- 
trag  zur  Ureteren  Chirurgie.  Monats.f,  Geburts.  und  Gyfiàk.,  Bd  XI, 
Heft  1,  janv.  1900,  p.  438.  —  Wesley  Boyel.-  Ureterectomy.  AntiaU 
qf  Gynecology  and  Pediatry,  january  1900,  vol.  XIII,  n»  4,  p.  266.  — 

C8R09SESSE  EXTRA-UTÉRINE.  —  BonlUy.  GrosseBse  extra-utérine 
tubaire.  Avortement  tubaire.  DiiHcultés  de  diagnostic  de  l'hémorrha- 
gie  intra-péritonéale.Salpingectomie  secondaire,  guérison.  La  Semaine 
Gynéc .,  6  murs  1900,  p.  73. —  Ccyne  et  Boursier.  Appendicite  et 
hémato-salpinx,  grossesse  tubaire.  Kupture  de  la  trompe  et  hémato- 
cèle  péri-annexierie.  Bev,  mens,  de  Gyn.  Obst,  et  Pœd.  de  Bordeaux^ 
t.  II,  n«l,  janv.  1900,  p.  31.  —  Lindenthal.  Beitrag  zur  Therapeu- 
tieder  Extrauteringraviditât.  Motiais.f.  Geburta.  und  Gynàh,,  Bd  XI, 
Heftl,  janv.  1900,  p.  175.  —  Mattoli.  Contributo  clinico  alla  dia- 
gnosi  e  al  trattamento  délia  gravidanza  tubarica.  Clinica  Osteirica, 
annoll,  feb.  1900,  p.  49. 

CHIRURCSIE  ABDOMINALE. —  Heinrich.  Ueber  die  Opération  gros* 
ser  Bauchnarbenbrûche.  Centr.f,  Gvnàk.,  13  janv.  1900,  n9  2,  p.  53. 

—  Howard  A.  Kelly.  Exploration  oi  the  abdomen  as  an  adjunct  to 
every  celiotomy.  Annale  qf  Gynec,  and  Pediatry,  vol.  XIII,  n®  5 
feb.  1900,  p.  .322.  —  Pichevin.  Laparotomie  et  lésions  rénales  silen- 
cieuses. La  Semaine  Gynécologique,  Paris,  12  déc.  1899,  p.  393.  — 
Taylor  (Gh.).  Expérience  in  opérations  for  typhoid  perforation. 
Annals  of  Gynec.and  Pediatry,  jeLnu&ry  1900,  vol.  XIII,  n°  4,  p.  221. 

OBSTÉTRIQUE 

ACCOUCHEHENT.  —  Bollenliagen.  Zur  Frage  der  Hintcrscbeitcl- 
beineinstellung.  Zeita,  f,  Geburts.  und  GynriJc.,  XLII,  Bd.  2  Heft, 
p.  294.  —  Herzfeld.  Ueber  den  Mechanismus  bei  Soliadellagen  und 
seine  Beziehungen  zfi  den  Zangenoperation.  Wiener  med.  Presse, 
18  Mârz  1900,  p.  528,  577  — 

ANATOailE  PHYSIOLOGIQUE  ET  BACTÉRIOLOGIE  OBSTÉ- 
TRICALES. —  Barberio.  Il  centrôsoma  nelle  uova  primordial! 
délia  coniglia.  Archivio  italiano  di  ginecologia^  31  déc.  1899,  n^  6, 
p.  582.  — Herfi  (O.).  Kann  die  Stelle  des  Auftretens  des  Contractions- 
pbânomens  auf  rein  anatomiscliem  Wege  «  einwandsfrci  »  bestimmt 
werden?  Monats.f.  Geburts.  und  Gynak.,  Bd  XI,  Heft  2,  févr.  1900, 
p.  502.  —  Leopold,  Bott  e  Marchetd.  Suilo  Rviluppo  e  sulla  struttura 
délia  placenta  umana.  Archivio  italiano  di  Ginecologia,  31  déc.  1899, 
u9  G.  p.  572.  —  Hoisseney.  Recherches  sur  la  perméabilité  de  la 
membrane  amniotique.  L'Echo  médical  de  Lyon,  15  févr.  1900,  p.  33. 

—  Neamann.  Ueber  die  Bestimmung  der  Beckenneigungen  der  leben- 
den  Frau.  Menais.  /.  Geburts.  und  Gynàk.^  Bd  XI,  Heft  1, 
janv.  1900,  p.  253.  —  Schatz.  Die  Gefassverbindungen  der  Pla- 
centakreislaufe  eineuger  Zwil linge,  ihre  Ëntwickelung  uue  ihre  Fol- 
gen  III,  Die  acardûnnd  ihre  Verra  and  te  n.  Archiv  /.  Gynœk.,  CO  Bd, 
Heft  1,  p.  81  ;  H.  Il,  201.  —  Veit  (J.).  Untersuchungen  ûber  den 
osmotiscnen  Druck  zwischcn  Mûtter  und  Kind.  Zeits,  fur  Geburts.  mul 
Gynàk.,  XLII,  Bd  2.  Heft,  p.  316. 

CrtIOSSESSE.  —  Bayer  (H.).  Kritisches  zur  Lehre  von  der  Entfaltung 
und   Nichtentfaltung    der   Muttcrhalses    in    der   Schwangerschaft. 


330  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE    TRIMESTRIEL 

CerUr,f,  Oynâk.,  20  janv/l900,  n»  3.  p.  81.  —  Bossi.  Sulla  fisiolo- 
gîa  e  8u1Ia  patologîa  delhi  gravidanza  oei  giorni  corrispondeote  ai 
pcrîodî  meostruali.  Archivlo  itaUano  di  Ginecologia^  anoo  3,  n°  1, 
28  feb.  1900,  p.  63.  —  Poux.  L'allaitement  et  les  femmes 
enceintes.  Archives  méd.  de  Toulouse^  u^  656,  l*""  et  15  mars  1900, 
p.  97  et  121. 

GROSSESSE  lllULTIi*LE.  —  Bnmo  Wolff  (II  ).  Ein  Fall  yonzweieliger 
Zwiîlingssohwangerachaft.  Arch'v  f.  Gynœh.^  BJ  60,  H.  2,  p.  2'Jl. 
—  Shea  (A.  W.).  Multiple  Pregnancy  with  Report  of  Cases.  AnnaU 
of  Gynec.  and  Pedialry,  january,  1900,  vol.  XI II,  n"  4,  p.  240. 

«BOSSESSE  E]ILTBA-1;TÉRIKE.  —  Black  (J.  M.).  Tubal  Pregnancy 
with  Report  of  Cases.  Annah  of  Gynec,  ami  Pediatry,  january  1900, 
vol.  XIII,  n*»  4,  p.  252.  —  Henrotay.  Grossesse  extra-utérine 
tub-iire.  Soc,  Belge  df.  Gynêc.  et  d'Obst.,  18J9-1900,  t.  X,  n«  9.  — 
Kreutzitsann  (H.  J  ).  Tbrce  Cases  of  Ectopic  gestation.  Anierican 
Journal  of  Ohstetrics,  january  1900,  vol.  XLI,  n**  2G5,  p.  42.  — 
Talmey.  Cborion  ICpithelium  and  Decidua  in  Tubal  gestation.  Médical 
Record,  vol.  67,  n«  10,  17  March  1900,  p.  446. 

KOUVEAU-IVÉ,  FCETLS,  TËRATOLOCilE.  ~  Aiflerî.    Un    vizio   de 

conformazione  del  cuore  e  dei  grossi  vasi  causa  di  morte  in  un 
neonato.  Suoi  rapporti  coUo  svilnppo  cnibriologivj  del  cuore  normale. 
Annali  di  Ostdricia  e  Glnecologia^  «nno  XXII,  n'»  1,  gen.  1900, 
p.  17.  —  Ferroni.  Osservaz.  e  ri<'erche  sni  niovimenti  ritniici  fetali 
intrautorini.  Annali  di  Ostetricia  e  Ginecologia,  déc.  1899,  anno  XXI, 
n®  12,  p.  877.  —  Hornibrook.  A  Case  of  Cystic  Teratoma  compli- 
cated  with  Hemorrhage.  AnnaU  of  Gynec.  and  Pediatry,  vol.  XIII, 
n^»  5,  févr.  1900,  p.  316.  —  Largeman.  Anencephalic  monst^^rs  : 
Report  of  a  Case.  American  Gynœc.  and  Obst.  Journal,  vol.  XVI, 
nû  2,  févr.  1900,  p.  104.  —  Reynolds  Wilson.  Omphalacele,  Report 
of  a  Case.  American  Gynœc.  and  Obst.  Journal,  vol.  XVI,  n«  2, 
févr.  1900,  p.  100.  —  Rondino  (A.).  Un  giovanissimo  embrione 
umano  con  spéciale  considcrazion  agli  ^nnessî  ed  allô  sviluppo  dclla 
placenta.  Archivio  di  Osletricia  e  Ginecologia,  anno  VII,  nuni,  1-2, 
gen.  févr.  1900,  p.  29.  —  Wolfi  (J).  Intrauterine  Spontanamputation 
an  der  oberen  Ëxtremitaten  bci  einem  Monate  alten  Fôtus  mît 
vollstâtidîger  Erhaltung  des  die  Amputation  behingenden  Amniosfa 
dens.  Archivf,  Gynœk.,  Bd  60,  H.  2,  p.  281. 

DYSTOCIE.  —  Blondez-DeletrezVince.  Dilatation  de  la  vessie  provo- 
quée par  un  utérus  gravide  en  rét'*oversion  et  enclavé  dans  le  bassin. 
Annales  de  la  Soc.  Belge  de  chirurgie,  1900,  p.  40.  —  Boland  (E.  S  ). 
UnlookeJ  for  Dystocia  in  certain  niultipara.  The  Bos'on  me4lical  and 
Surgical  Journal,  28  doc.  1899,  n*»  26,  p.  654.  —  Boyd.  Dystocii 
due  to  an  Anencephalic  Monster  :  Notes  on  a  Case.  The  Amer.  Gynox. 
and  Obst.  Journal,  vol.  XVI,  n«  2,  févr.  1900,  p.  97,  —  Coté.  Un 
cas  de  dystocie.  Bulletin  médicalde  Québec,  li'c  année,  févr.  1900,  n°  6, 
p.  206,  —  Davis  (E.  P.).  The  Frequcncy  and  mortality  of  Abnormal 
Pelves.  Amer,  Journal  of  ObstetricSj  january  1900,  vol.  XîJ.  n"265, 
p.  11.  —  EdwinK  Ballard.Labor  complicated  by  contracted  Pelvis. 
large  Fibroma  of  Utérus  and  Eclanipsia.  American  Journal  of 
Obstvfrics,  january  1900,  vol.  XLI,  n»  265,  p.  32.  —  Pagenstecher. 
Ein  Fdll  von  multiple  Myom  des  Gravidon  Utérus.  Cent.  f.  Gyn  , 
janvier  1900,  p.  118.  ^~  Rector,  An  interesting  case  of  I a bor  compli- 
cated by  utero  abdominal  fixation.  Médical  Record,  vol.  67,  n<*  10, 
10  march  1900,  p.  411    —  Stone  (W.  B.).  Ovarian  Cystoma  complî- 


OBSTÉTRIQUE  331 

cating  Pregnancy.  Am.  J.  of  Ohst.,  janvier  1900,  p.  53.  —  Veit  (J.). 
Ueber  die  DvBtocîe  darch  den  Contractionsrîng.  MonaU.f.  Geburts. 
und  Gynœk.]  Band  XI,  Heft  2,  févr.  1900,  p.  493. 

OPÉRATION^   OR9TÊTR1CALE9.  —  Audeberl.  Faut-il  renoncer  à 
la  BaBiotripsie?  Archives  méd,  de  Toulouae^lb  janv.  1900,  n^  2, p.  30. 

—  Bignami.  Contributo  niroperazione  cesarea  conservatrice  con- 
laglio  sagittale  sul  fondo.  Arch,  italiano  di  Ginecologia^  anno  3,  n»  1, 
28  feb.  1900,  p.  16.  —  Gestan  et  Payran .  Opération  césarienne  con- 
servatrice. La  Semaine  gynécologique ^  Paris,  13  février  1900,  p.  49.  — 
Draghiesco  et  Ghristeano.  Opération  de  Porro  pour  un  cancer  de 
Tutérus  gravide.  Bull,  et  Mém.de  la  Société  de  chirurgie  de  Bucarest, 
avril,  mai,  juin  1899,  p.  83.  —  Frank.  Beitrâg  zur  Indicationsstel- 
luDg  der  Sectio  csesarea.  Monats.  /.  Geburts.  und  Gynah.y  Bd  XI, 
Heft  1.  janv.  1900.  p.  60.  —  Fûth  (H).  Ueber  die  Dekapitation  mit 
dem  Zweifels'chen  Tracbtlorho  ter.  Centr,  /.  Gynœk.,  janv.  1900, 
n»  16,  p.  6.  —  Herzfeld.  Zur  D»  kapitation  mit  dem  Karl  Braun's- 
chen  Schlûsselbaken.  Centr,  /.  Gynak,,  n«  11,  17  Màrz  1900,  p.  289. 

—  Malaper  et  Billot.  Opération  cé8«'^rienne  conservatrice.  Luxation 
du  sacrum  en  avant.  Diamètre  antéro-postérieur  de  G5  millimètres.  La 
Semaine  gynécologique,  Paris,  20  mars  1900,  p.  89.  —  Perondi.  La 
Clavicotomia.  Arch,  italiano  di  Ginecologia^  anno  3,  u**  1,  28  feb  1900, 
p.  28.  -  Prokess.  Sectio  cassarea  in  moribunda.  Centr,  f.  Gynœk., 
no9,  3  Mârz  1000,  p.  241.  —  Ramdohr.  Strict  Indications  for  Obstetric 
-opération.  American  Gynœc.  and  Obst..  Journal^  vol.  XVI,  n»  2, 
leb.  1900,  p.  112.  —  Skorscheban.  44  fàlle  Fûnstlicber  krùbgeburt 
und  deren  Enderfolge.  Monats,  f.  Geburts,  und  Gynàk.^  Bd  XI, 
Heft  1,  janvier  1000,  p.  323. 

PATHOLOGIE  DE  LA  GROSSESSE,  DE  L  AGCOrcnEMEIVT  ET 
DES  SLJTES  DE  COUCHES.  —  Anderson.  On  the  use  of  antis- 
Ireptococcus  sérum  in  puorpcral  septicœmia  and  erysipelas.  British 
médical  Journal,  17  feb.  1900,  n»  2042,  p.  378.  —  BeUtz-Heimann . 
Zur  Kasuittik  des  Kolpuporrbexis  sub  partu.  Oaitr,  f,  Gynœk., 
3  feb.  1900,  no  5,  p.  150.  —  Bond  (A.-K.).  The  cause  and  cure  of 
convulHions  itftcr  Labor.  American  Journal  of  O6«^c^Wc«,januaryl900, 
vol.  XLI,  n«  265,  p.  35.  —  Bossi.  Retrodeviazioni  dcU'utero  in  gravi- 
danza.  Archivio  italiano  di  Ginecologia,  31  déc.  1899,  u9  6,  p.  551. — 
Gioffi.  Difterite  utero- vaginale  nel  puerperio.  Riforma  mediva, 
21  nov.  1899,  p.  541.  —  Davis  (E.-C).  PostPartum  Ilcmorrhago, 
Its  prévention  and  treatrocnt  witb  the  Report  of  an  Unusual  case. 
Med,  Record, jsLiiuiiry  13,  1900,  n«  53.  — Evans  \D.  J.).On  the  /Etio- 
logy  of  the  Nausea  and  Vomiting  of  Pregnancy.  Amer,  Gynœc.  and 
Obst.  Journal,  january  1900,  vol.  XVI,  no  1,  p.  45.  —  Florenzo 
d'Erchia.  Expérimentale  Untersuchungcn  iiber  die  Rétention  der 
Eihullen,  Eine  Vorstudie.  Zeits,  f,  Geburts.  und  Gynœk  ,  XLII,  Bd 
2  Heft,  p.  273.  —  Flelschman  (H).  Forceps  in  mortu  a.  Lebendes 
Kind.  Centr,  f,  Gynœk.,  27  janv.  1000,  p.  113.  —  Fanke.  Beitrâg 
zui  Bulastungstherapie  bei  Retroflexio  uteri  gravidi.  Centr.  f,  Gynœk., 
24  feb.  1900,  n^  8,  p.  317.  —  James  Pearse.  A  case  of  Piacenti 
Prœviaand  rupture  of  the  Utérus  ;  recovevy.  British  médical  Journal, 
feb.  17, 1900,n«2042,p.  379.  — Kentmann  (h.J.  Tctnnus  puerpueralis. 
Monats.  fur  Geburts.  und  Gynœk.,  Bd  XI,  Heft  2,  feb.  1900,  p.527.— 
Langfaans.  Ueber  den  fibrinôscn  Placcntarpolypen.  Monats.  f.  Geburts, 
und  Gynœk.,  Bd  XI,  Heft  2,  feb.  1900,  p.  508.  —  Lapeyre  (L.). 
péritonite  purulente  enkystée  d'origine  pnerpérale  à  marche  subaiguë. 
Gazette  médicale  du  Centré,  janv.   1900,  5«  année,  n»  1,  p.  1.  — 


332  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

Léchai.  Un  cas  de  môle  hydatifonne.  Archives  médicales  d'Angers^ 
20  janv.  1900,4«  année, n<>  1,  p.  21.  —  Macharg.  An  analytical  accoant 
of  fîfty  Beven  cases  of  puerpueral  infection.  BHiish  med.  Journal, 
17  feb.  1900,  n»  2042,  p.  373.  —  Mandl.  Klinische  und  anato- 
iniBcho  Boitrâg  zur  Frâge  des  completen  Tubarbortés.  MonaU. 
fur  Oehurts.  und  Gynœh.,  Bd  XI,  Heft  I,  janv.  1900,  p.  203.  — 
Mariani.  Grave  infezione  puerpérale  del  l'utero  accompagnata  da  pari- 
ton  i  te  acuta,  Isterectomia  vaginale,  guarigione.  Archivio  di  Ostetricia 
e  Ginecologia^  anno  VII,  nu  m.  1-2,  gen.  feb.  1900,  p.  20.  —  Neu- 
mann.  Forceps  in  mortua.  Lebends  Kind,  Bemerknngen  ûber  Tod  in 
der  Qeburt  nnd  Entbindungin  aufrechter  Stellang  wegen  Orihopnoë. 
CetUr.  /.  Gynœk.,  n»  10,  10  mars  1900,  p.  266.  —  Ponflck.  Zar 
Anatoraie  der  Placenta  pravia.  Archiv  f,  Gynœk.,  60  Bd,  Heft  1, 
p.  147.  — Rossier.  Un  cas  de  missed  abortion.  Revtte  médicale  de 
la  Suisse  romande^  20<:  année,  n«  3,  20  mars  1900,  p.  142.  — 
Sfamenl.  Emorragianel  parto  da  rottura  di  vasi  ombelicali  nella  inser- 
zione  velamentosa  del  funiculo.  AnnaU  di  Ostetricia  e  Gineeologîa, 
déc.  1899,  anno  XXI,  num.  12,  p.  923.  —  Webber.  A  case  of 
puerpueral  septicasmia  in  which  a  favourable  resuit  was  obtained 
from  one  injection  antistreptococcus  sérum.  BriUsh  Med.  Joumal^n 
feb.  1900,  no  2042  p.  377.  —  Williams  Hirsch.  Puerpéral  Insa- 
nity.  Médical  News,  6  janv.  1900,  n*  1522,  p.  10. 

THEB.1PEUTIQUE,    ANTISEPSIE,    APPAREILS    ET   iNSTBU- 

MENI  S.  —  Lorain.  Indications  et  contre-indications  des  injections 

vaginales  d'eau  chaude    pendant   l'accouchement.  Revue  médicale, 

17  janv.  1900,  n<»  289,  p.  11.  —  Richard  Braan  Fernwald.   Bedarf 

der  Car]  v.  Braun'sche  Dekapitationshaken  einer  Verbeeserung.  Centr. 

f.  Gytiœk.,  n»  12,  24  Marz  1900,  p.  313. 

¥ARIA.  —  Bronw  Gooke  (J.).  The  justo-major  pelvis  as  a  factor  iothe 
causation  of  perineal  injuries.  Médical  News,  10  feb.  1900,  p.  203. 
—  Falk.  Beitrag  zur  Bedeutung  der  Appendicitis  fiir  dea  Geburtsel- 
fer  und  Gynâkologen.  CenLf.  Gyn.y  1900,  no  7,p.  193.  —  La  Torre(F.). 
Intorno  al  riposo  a  letto  délie  puerpere.  CUnica  Ostetrica,  anno  II, 
feb.  1900,  p.  56.  —  La  Terre.  Kesponsabilita  e  doveri  del  medico  e 
délia  levatrice  nelle  lacerazioni  perineali.  CUnica  Ostetrica,  anno  II, 
gennaio  1900,  p.  3.  —  Lepage.  Diagnostic  de  la  fièvre  typhoïde 
pendant  les  suites  de  couches.  Gazette  hebdomadcUre,  25  févr.  1900, 
n^  16,  p.  181.  —  Neumann.  Eine  neue  méthode  der  inneren  Becken- 
messung  an  der  lebenden  Fran.  Monats.  fur  Gehurts,  utid  Gynàk., 
Bd  XI,  Heft  1,  janv.  1900,  p.  237.  —  Parker  (F.).  A  unique  Caro  in 
Obstetrics.  Médical  News,  vol.  LXXVI,  n»  10,  march  10,  1900, 
p.  373.  —  Rudolf  Ternes vary.  Volksbrâuche  und  Aberglauben  in  der 
Geburtshilfe  und  der  Pflege  des  neugebornen  in  Ungarn.  Th,  Griben's 
Fer^a^.,  Lepzig.  —  SabrazèsetCabanne.  Myxœdème  opératoire,  téta- 
nie et  troubles  psychiques  aggravés  par  une  grossesse  et  terminés  par 
1m  mort  après  accouchement  (suite  et  fin).  Gazette  Sciences  méd.de  Bot' 
deaux.n^  10,  1 1  mars  1900,  p.  10.  —  Sperling  (M.).  WOchnerinnenasyl 
and  Reform  der  Geburts  und  Wochenbettshygicnc.  Centr.  f,  Gynœk., 
24  feb.  1900,  no  8,  p.  226.  —  Toang.  Tolérance  of  Ihe  Gravid  Utérus 
with  aCase.  Annals  o/Gynec.  and  Pediatry,  vol.  XIII, n*  5,  feb.  1900, 
p.  320.  _ 

Le  Gérant  :  G.  Steinhbil. 


IMPRIMER»  A.-a.  LRMALE,  HAVRB 


MAI  1900 


DES 

AVANTAGES  B'OPËRER  SANS  HEMOSTASE  PREALABLE 

Par  le  Professeur  A.  €>oabaroff  (Moscou). 

En  chirargie  ce  no  aont  pas  toujonra  les 
procédés  les  plas  brillants,  ni  oeax  qnl  res- 
semblent le  pins  à  des  toars  de  force,  mais 
ceux  qui  inspirent  le  plus  de  oonflanoe  et 
de  sécurité,  qu'on  doit  préférer. 

(Diet.  en  XV  vol.,  toL  VI.) 


Il  est  indiscutable  aujourd'hui  que  les  principes  de  la  chi- 
rurgie générale  doivent  trouver  leur  application  dans  tous  les  cas 
particuliers  qui  nécessitent  les  secours  de  cet  art.  Aussi  a-t-on 
fait  de  nombreuses  tentatives  pour  simplifier  et  perfectionner 
les  procédés  opératoires  tant  dans  le  domaine  de  la  gynéco- 
logie que  dans  celui  de  la  chirurgie  abdominale.  Nous  n'avons 
pas  perdu  le  souvenir  de  ces  procédés  classiques  pour  les 
opérations  sur  les  organes  génitaux  de  la  femme,  procédés  dans 
lesquels  on  se  plaisait  à  découper  des  papillons  et  autres 
figures  bizarres,  à  multiplier  et  à  compliquer  les  sutures,  qu'on 
prétendait  indispensables  pour  Tefficacité  des  opérations  plas- 
tiques dans  cette  région.  Il  en  était  de  même  pour  les  opérations 
abdominales. 

On  n'osait  négliger  aucune  précaution,  multipliant  les  liga- 
tures élastiques  dans  les  opérations  sur  Tutérus,  appliquant 
d'énormes  pinces  sur  tout  ce  que  Ton  allait  sectionner.  On  met- 
tait en  œuvre,  en  un  mot,  un  arsenal  compliqué  et  encombrant 
qui  laissait  supposer  que  tout  ce  que  Ton  se  proposait  de  cou- 
per devait  saigner  au  moins  aussi  fort  qu'une  artère. 

Dans  des  publications  antérieures  (1),  je  me  suis  efforcé  de 

(1)  Voir  :  Journal  d'Obttétrique  et  de  Oynéeologie  (en  russe).  St-Pétersb.,  1897 
et  1899,  idBsi  que  Monatuchrift  fur  Oehurtsh.  und  Oytuec^lè^. 

AV!I.  DE  OTK.  —  VOU  UIL  23 


334       DBS   AVANTAGES    d'oPÉRER    SANS    HEMOSTASE    PREALABLE 

montrer  combien  il  était  avantageux  d'isoler  les  artères  avant 
de  les  lier  au  cours  des  opérations  dans  la  cavité  abdominale, 
et  ces  avantages  ont  été  mis  hors  de  doute  par  les  travaux 
de  Bumm,de  Pierre  Delbet,  de  Doyen  et  autres:  ils  ne  peuvent 
plus  présentement  être  discutés.  Cette  manière  d'opérer  sup- 
prime maintes  complications,  la  chute  d'une  ligature,  l'hémor- 
rhagie  dans  le  tissu  cellulaire,  etc.,  elles  ne  peuvent  plus  se 
produire  car,  les  artères  étant  liées,  on  a  supprimé  toutes  les 
conditions  nécessaires  à  leur  production. 

Quoi  qu'il  en  soit,  plusieurs  opérateurs  continuent  encore  à 
regarder  comme  indispensable  de  lier  d'avance  tout  ce  que  Ton 
va  couper  pour  enlever  une  tumeur  dans  la  cavité  abdominale 
afin  de  se  garantir  contre  l'éventualité  d'une  hémorrhagie  quel* 
conque.  Théoriquement  ils  ont  raison  :  quand  tout  a  été 
lié  d'avance,  on  doit  obtenir  une  sécurité  complète,  toute 
possibilité  d'hémorragie  étant  écartée.  Malheureusement  ce 
n'est  pas  toujours  ainsi  que  les  choses  se  passent.  Les  liga- 
tures coupent  les  tissus  qu'on  s'est  donné  tant  de  peine  à 
comprimer,  et  souvent  une  hémorrhagie  secondaire  ne  se  fait 
pas  attendre  longtemps.  II  faut  une  grande  expérience  pour 
bien  apprécier  la  force  que  l'on  doit  employer  en  appliquant  les 
ligatures  afin  qu'ultérieurement  elles  ne  coupent  pas  les  tissus, 
ou  qu'elles  ne  cèdent  pas  aussitôt  qu'on  aura  placé  le  nœud. 

J'ai  conservé  un  souvenir  précis  des  premiers  cas  que  j'ai 
opérés.  Maintes  fois  je  me  suis  trouvé  obligé  de  lierdeux  ou  trois 
fois  le  même  pédicule,  car  après  le  moindre  attouchement  les 
ligatures  glissaient  et  le  moignon  se  mettait  à  saigner,  ou  bien 
le  péritoine  près  de  la  ligature  se  gonflait  et  devenait  noir, 
le  tissu  cellulaire  sous-jacent  s'étant  imbibé  de  sang  parce  que 
la  ligature  venait  de  couper  un  vaisseau  dans  la  profondeur.  Il 
me  fallait  inciser  le  péritoine  pour  faire  sortir  l'épanchement  et 
refaire  à  nouveau  mes  ligatures.  Et  tout  cela  ne  paraissait  pas 
dépendre  de  la  manière  dont  je  liais  mes  pédicules,  parce  que 
j'obtenais  les  mêmes  résultats  en  appliquant  le  nœud  de  Staf- 
fordshire  (à  la  manière  de  Tait),  aussi  bien  qu'après  d'autres 
modifications  qui  me  semblaient  bien  combinées  pour  éviter 


GOUBAROPr  335 

ces  complications.  Dans  certains  cas  de  tumeurs  intraligamen- 
taires,  je  continuai  à  rencontrer  ces  accidents,  ce  qui  tient  cer 
tainement  à  |*épaisseur  des  tissus  qu'on  doit  lier  dans  ce  cas. 

Toutes  ces  difficultés  qu'on  trouve  avec  les  pédicules  ont 
toujours  intéressé  les  chirurgiens,  et  beaucoup  de  travaux  sur 
les  soins  à  donner  à  ces  pédicules  ont  été  écrits  et  publiés. 

L'idée  qu*on  doit  à  toute  force  créer  un  pédicule  ne  saurait 
plus  avoir  aujourd'hui  qu'une  valeur  historique  ;  on  ne  peut  plus 
invoquer  de  motif  sérieux  à  la  nécessité  d'établir  uii  pédicule,  du 
moment  que  Içs  tissus  des  organes  de  la  cavité  péritonéale  peu- 
vent être  sectionnés  aussi  méthodiquement  que  les  tissus  oes 
autres  organes  du  corps,  et  c'est  ce  qui  a  lieu  aujourd'hui. 

On  avait  lieu  de  craindre  que  les  tissus  sectionnés  s'égarent 
parmi  les  intestins  en  causant  des  difficultés  opératoires  quand 
les  procédés  récents  pour  rendre  accessible  le  champ  opératoire 
n'existaient  pas  encore,  ou  manquaient  de  précision.  La  posi- 
tion avec  bassin  élevé,  dite  de  Trendelenburg,  accompagnée  d'une 
anesthésie  complète,  ont  depuis  longtemps  aboli  toute  raison  de 
pareilles  craintes,  même  au  cours  des  opérations  dans  le  petit 
bassin,  c'est-à-dire  dans  le  recoin  le  plus  profond  de  la  cavité 
abdominale 

Or  les  raisons  principales  pour  établir  un  pédicule,  à  savoir  : 
la  crainte  d'avoir  une  hémorrhagie,  soit  en  sectionnant  les 
tissus,  soit  après  les  avoir  sectionnés  en  laissant  échapper  dans 
la  profondeur  ce  qui  pourrait  saigner,  ces  raisons  ne  peuvent 
plus  présentement  être  considérées  comme  valables. 

Reste  la  possibilité  d'une  hémorrhagie  veineuse,  qui  aurait  été 
observée  quelquefois.  Dans  la  plupart  des  cas,  une  hémorrhagie 
veineuse  ûe  peut  être  considérée  que  comme  l'effet  d'un  malen- 
tendu, au  moins  en  ce  qui  concerne  les  cas  où  il  n'y  a  lésion 
ni  de  la  veine  cave  ni  de  la  veine  porte.  Si  dans  les  opérations 
sur  la  surface  du  corps  une  hémorrhagie  veineuse  ne  peut  avoir 
lieu  que  lorsqu'il  existe  quelque  obstacle  pour  le  reflux  du  sang 
vers  le  bout  central  d'une  veine,  il  ne  peut  y  avoir  de  même 
aucune  raison  sérieuse  pour  prétendre  que  dans  la  cavité  abdo- 
minale les  choses  devraient  se  passer  autrement.  11  est  vrai 


336       DES   AVANTAGES   d'opÉRBR    SANS   HÉMOSTASE    PREALABLE 

que  l'ouverture  béante  d'une  veine  à  demi  sectionnée  peut  saigner 
tant  qu'elle  ne  sera  pas  coupée  complètement.  On  sait  bien 
que  Dupuytren  avait  raison  quand  il  disait  qu'une  hémorrhagie 
veineuse  ne  s'arrête  quelquefois  que  lorsque  la  veine  a  été 
sectionnée  entièrement,  ce  qui  de  plus  est  facile  à  expliquer 
puisque  le  bout  périphérique  d'une  veine  qu*on  vient  de  couper 
se  rétracte  et  s'affaisse,  tandis  que  le  sang  se  dirige  parles  ana- 
stomoses profondes  vers  le  cœur.  Dans  la  cavité  du  bassin  les 
circonstances  locales  secondent  cet  effet  ;  chaque  artère  est 
accompagnée  de  deux  veines,  quelquefois  même  de  trois.  Quand 
on  lie  le  bout  central  d'une  veine,ou  quand  on  la  comprimeavec 
une  pince  hémostatique,  on  obtient  tout  le  contraire  :  le  sang 
netrouve  plus  de  voie  pour  suivre  son  cours  vers  le  centre  et 
il  se  produit  une  hémorrhagie  comme  dans  le  cas  d^une  bande 
Esmarch  mal  appliquée,  ou  lorsqu'on  aura  placé  le  bandage 
pour  faire  la  saignée  au  pli  du  coude.  Les  conditions  du  reflux 
veineux,  la  malade  étant  placée  en  position  Trendelenburg,  sont 
tellement  favorables  que,  pour  se  garantir  d'une  hémorrhagie 
ultérieure,  on  change  ordinairement  cette  position  en  position 
horizontale  pour  s'assurer,  avant  de  fermer,  que  rien  ne  saigne 
(cela  semble  être  aujourd'hui  de  pratique  courante).  Or, 
dans  la  position  horizontale  la  circulation  veineuse  se  fait 
plus  lentement  que  dans  celle  à  bassin  élevé  et  si  quelque  suture 
venait  à  comprimer  une  anastomose  veineuse,  on  constaterait 
une  hémorrhagie,  le  sang  n'ayant  plus  le  temps  nécessaire  pour 
passer  à  travers  le  point  rétréci  du  vaisseau,  même  lorsqu'il  ne 
serait  comprimé  que  par  une  suture  superficielle  unissant  le 
péritoine  seul.  11  va  sans  dire  que  l'accident  serait  plus  accusé  si 
la  ligature  avaitcompris  quelque  veine  d'un  vol  urne  assez  consi- 
dérable. 

Il  serait  donc  difficile  de  trouver  quelque  raison  sérieuse 
pour  lier  autre  chose  que  les  artères.  Si,  de  plus,  on  se  rappelle 
combien  la  présence  d'une  hémorrhagie  veineuse  peut  changer 
l'aspect  des  tissus  et  empêcher  de  distinguer  leurs  relations 
topographiques,  on  ne  peut  douter  que  toute  ligature  un  peu 
étendue,  telle  qu'on  les  fait  quand  on  établit  un  pédicule,  devrait 


GOUBAROFF  337 

être  évitée  avant  tout.  Je  dirai  aussi  que  cette  manière  de  faire, 
en  comprimant  les  tissus,  les  rend  méconnaissables,  les  privant 
de  leurs  qualités  les  plus  précieuses,  celles  qui  servent  de  base 
pour  toute  étude  topographique  et  qui  permettent  de  les  distin- 
guer. Tout  cela  disparait  complètement  après  une  ligature  en 
masse  qui  attire  les  tissus  les  plus  denses  et  élastiques  et  les 
transforme  en  un  moignon  dur  et  uniforme. 

Il  est  évident  que  toute  considération  relative  aux  pédicules 
ne  devrait  pas  avoir  d'autre  sens  ou  d'autre  application  pour 
la  cavité  péritonéale  que  pour  toute  autre  partie  du  corps.  On 
pourrait  donc  lier  un  pédicule  dans  le  cas  d'un  polype  ou  d'une 
verrue  ou  bien  pour  enlever  une  hydatide  de  Morgagni  ;  mais 
toute  opération  chirurgicale  ne  peut  prendre  en  considération 
autre  chose  que  les  tissus  qu'on  doit  sectionner  et  les  relations 
topographiques  de  ces  tissus  et  des  organes  qu'on  va  couper, 
elle  n'a  rien  à  faire  avec  un  pédicule  quelconque . 

Nous  allons  passer  en  revue  les  relations  topographiques 
dans  la  région  qui  concerne  le  champ  opératoire  du  gynéco- 
logue dans  la  cavité  abdominale  et  nous  tâcherons  d'apprécier 
les  dangers  qu'il  peut  courir  en  sectionnant  les  tissus  sans  liga- 
ture préalable  et  sans  songer  à  établir  un  pédicule. 

Quand  on  étudie  les  pièces  remarquables  du  professeur 
Hyrtl  ou  les  figures  qu'il  a  publiées  sur  les  vaisseaux  de  l'utérus 
et  du  ligament  large,  on  est  frappé  par  l'abondance,  la  sinuo- 
sité des  veines  et  de  leurs  anastomoses,  ainsi  que  des  con- 
nexions intimes  de  tous  ces  vaisseaux  avec  l'uretère  qu'ils 
entourent  de  tous  côtés. 

On  retrouve  la  même  disposition,  mais  encore  plus  prononcée 
sur  le  beau  dessin  publié  récemment  par  le  Professeur  H.  Kelly. 
Ce  dessin,  que  nous  reproduisons  ici  (voir  fig.  l),de  même  que 
ceux  du  professeur  Hyrtl,  a  été  fait  d'après  nature,  ce  qui  le 
rend  très  instructif. 

On  voit  bien,  en  étudiant  ce  dessin,  que  le  réseau  vasculaire 

du  ligament  large  présente  un  aspect  caverneux.   L'accumula- 

.^ ■  ■    I.  <      . 

(1)  U.-A.  Kellt.  Operatire  Gynecologyy  vol.  I,  p.  60;  fig.  80.  London,  1898. 


338       DBS   AVANTAGES    DOPBRBR    BANS   IIÉMOSTASB 

Uon  vasculaire,  aussi  épaisse  que  le  petitdoigt,laisse  supposer 
que  tout  ce  que  l'on  va  toucher  de  la  pointe  du  bistouri  ou  des 
ciseaux  saignera  abondamment. 

De  plus,  on  voit  bien  sur  cette  figure  qu'on  ne  pourrait  être 
assuré  d'arrêter  une  hémorrhagîe  en  appliquant   une    pince 


Pla.  I.  —  Vaisseaux  du  ligament  large  et  leurs  relaUoDB  avei>  l^metire 
(d'après  H.  Ei^lly).  Le  périioiue  de  la  face  postérieure  du  ligament  large 
gauche  a  été  enlevS  pour  laissar  voir  les  vaisseaux  et  l'uretère  dépouillta 


U.  Utérus.  —  a.  oc  Artère  ovarique.  —  ovar.  Ovaire.  —  ur.  Cratère.  — 
a.  «,  Artère  utérine.  —  r,  u.  Veine  utérine,  U  satellite  de  cette  veine  passe 
derrière  l'uretère  et  n'est  pas  visible  iei. 

hémostatique  sur  l'artère  qu'on  aura  coupée,  car  il  peut  bien 
arriver  que  l'on  coupe  la  même  artère  en  plusieurs  pointa  et  à 
plusieurs  reprises,  ce  qui  nécessite  plusieurs  ligatures  pour  le 
même  vaisseau,  avant  d'avoir  traversé  ce  réseau.  S'il  venait 
à  s'ajouter  une  hémorrhagie  veineuse,  on  ne  pourrait  en  outre 


GOUBAROFF  339 

être  sûr  de  pouvoir  bien  distinguer  Turetère  dans  les  tissus 
imbibés  de  sang.  Même  dans  le  cas  où  on  aurait  réussi  à  bien 
discerner  ce  conduit,  on  courrait  toujours  le  risque  de  léser 
toutes  ces  veines  d'un  calibre  si  considérable.  Voilà  donc  des 
conditions  assez  défavorables  pour  toute  opération  dans  cette 
région.  On  comprend  bien  qu'il  serait. infiniment  plus  simple 
et  plus  sûr  de  comprendre  tous  les  vaisseaux,  tant  artères  que 
veines,  en  une  seule  ligature,  pour  pouvoir  opérer  à  sec.  11  est 
vrai  qu'une  pareille  ligature  pourrait  comprimer  Turetère  ;  mais 
il  vaudrait  mieux  laisser  la  malade  subir  le  risque  d'avoir  une 
lésion  de  ce  conduit  que  celui  d'une  hémorrhagie  qu'on  ne  pour- 
rait peut-être  pas  arrêter.  Ce  sont  bien  les  réflexions  qui  s'im- 
posent en  étudiant  cette  figure. 

Heureusement  toutes  ces  craintes  peuvent  être  annulées,  et 
par  des  mesures  fort  simples. 

Il  suffit,  en  eflet,  de  distendre  assez  fortement  le  ligament 
large  en  attirant  dans  la  direction  opposée  le  fond  de  l'utérus 
saisi  par  une  bonne  pince  érigne,  ce  qui  fait  disparaître  les 
conditions  défavorables  que  nous  venons  de  mentionner. 

La  figure  2  montre  la  disposition  des  vaisseaux  et  leurs  relations 
avec  l'uretère  lorsque  le  ligament  large  est  bien  distendu.  Cette 
figure,  ainsi  que  celle  de  Kelly,  a  été  dessinée  d'après  une  pièce  ; 
mais  les  artères,  dans  ce  cas,  ont  été  injectées  avec  une  masse 
demi-liquide  (celle  de  Wiksemsky  :  farine,  glycérine,  eau  phé- 
niquée)  permettant  de  tirailler  les  vaisseaux  sans  les  briser,  ce 
qui  ne  pourrait  avoir  lieu  en  cas  d'injection  avec  une  masse  solide. 

Si  on  compare  cette  figure  (fig.  2)  avec  la  précédente  (fig.  1), 
on  remarque  ici  une  grande  différence  en  faveur  des  conditions 
opératoires  : 

On  voit  d'abord  que  les  vaisseaux  sanguins  ne  sont  plus 
concentrés  :  ils  semblent  occuper  moins  de  place,  ils  ne  sont 
plus  plies  sur  eux-mêmes  ;  de  plus,  ils  ont  pris  chacun  une 
direction  qui  permet  de  les  bien  différencier.  Ils  ont  néanmoins 
conservé  leurs  relations  avec  l'uretère,  car  pour  les  mettre  à 
nu  on  s'est  borné  à  enlever  le  feuillet  péritonéal  du  ligament 
large.  Dans  ces  conditions  on  a  pu  rendre  très  visibles  les 


340       DES   AVANTAGES    d'OPÉB&R   SANS  HÉMOSTASE   PRÉALABLE 

vaisseaux  parce  que  le  cadavre  qui  a  servi  pour  préparer  cette 


Fic).  2.  —  PasittoQ  &  bsBaln  âlevë.  InciBion  médUae. 
L'utêruB  u  est  cnlei  par  une  pinoe  érigne  et  [ortement  attiri  &  (fauche  et  en 
haut.  La  lërre  droite  de  l'iDciBioD  est  fortement  écartée.  Let  uinexes 
droîteB  ont  été  enlevées  par  un  coup  de  ciseaux  avec  la  partie  lupérienr* 
de  la  grande  anastomose  de  t'utérine.  Les  deui  bouta  de  cette  anae 
BDattomotique  Bout  :  a,  c.  l'artËro  ovarîque  et  a,  u.  l'artère  utérine  ;  — 
I.  symphyse  pubienne;  —  p.  promontoire  ;  —  d.  cul-de-tac  de  Douglae  ;  — 
il.  rectum  ;  —  A.  aorte;  —a.  i.  i.  artère  iliaque-lnterne  ;  —  v.  u.  reiite 
utérine  ;  —  l,  r,  ligament  rond. 


GOUBAROFF  341 

pièce  était  tout  à  fait  privé  de  tissu  graisseux  et,  pour  mettre 
les  vaisseaux  en  évidence,  on  n'a  pas  eu  besoin  de  toucher  au 
tissu  cellulaire  qui  les  enveloppait. 

Pour  obtenir  la  pièce  de  la  figure  2  on  a  enlevé  la  partie  supé- 
rieure de  Tanse  anastomotique  entre  l'utérine  et  l'ovarique.  Les 
veines  qui  accompagnaient  cette  anse  n'ont  pas  été  dessinées, 
car  elles  ne  présentent  aucun  intérêt  opératoire^  ce  qui  sera 
démontré  plus  loin. 

Quand  on  procède  à  l'extirpation  des  tumeurs  des  annexes, 
kystes,  kystomes,  salpingites,  etc.,  la  section  de  cette  anse 
anastomotique  est  la  plus  grande  lésion  du  système  vasculaire 
que  ce  genre  d'opération  puisse  exiger.  Notons,  en  passant,  que 
souvent,  après  l'ablation  d'une  trompe  ou  d'un  ovaire,  cette  anse 
peut  rester  complètement  intacte,  car  cène  sont  que  ses  branches 
qui  auront  été  sectionnées  au  cours  de  ces  opérations.  Un 
regard  sur  la  figure  1  suffit  pour  convaincre  qu'on  ne  saurait 
attendre  quelque  hémorrhagie  digne  d'être  mentionnée,  qui 
puisse  provenir  de  cette  source.  L'observation  journalière 
démontre,  à  son  tour,  qu'on  peut  simplement  couper  à  coups  de 
ciseaux  toutes  ces  branches  artérielles  avec  le  méso  qui  les 
renferme  sans  prêter  aucune  attention  à  Thémorrhagie,  qui 
s'arrête  aussitôt  que  la  plaie  péritonéale  du  ligament  largo 
aura  été  fermée  par  un  simple  surjet.  Ce  ne  sont  que  les  grandes 
tumeurs  de  l'ovaire  et,  en  particulier,  les  tumeurs  intraligamen- 
taires  qui  pourraient  exiger  la  section  de  cette  anse  dont  les 
deux  boutSj  dans  ce  cas,  doivent  être  liés  séparément.  Pour  en 
finir  avec  la  partie  supérieure  du  ligament  large,  nous  allons 
décrire  la  manière  d'opérer  que  nous  avons  adoptée  pour  les 
cas  simples,  comme  extirpation  d'une  trompe  ou  d'un  ovaire, 
les  connexions  topographiques  dans  ces  deux  cas  présentant 
une  identité  presque  parfaite. 

On  commence  par  rechercher  le  fond  de  l'utérus  qu'on  saisit 
avec  une  pince  érigne  pour  le  tirer  en  haut  et  vers  le  côté 
opposé.  Les  adhérences  sont  déchirées  avec  le  doigt  ou  section- 
nées  par  quelques  coups  de  ciseaux.  On  saisit  le  bout  utérin  de 
la  trompe  et  on  le  comprime  avec  une  pince  pour  ne  pas  laisser 


342       DES   AVANTAGES   d'opÉRER   SANS   HEMOSTASE.  PRÉALABLE 

échapper  son  contenu.  Le  bord  libre  du  méso  est  marqué  à  son 
tour  par  une  autre  pince  ne  comprimant  que  le  péritoine  ;  cette 
dernière  pince  est  destinée  à  marquer  la  fin  de  Fincision  et 
à  servir  de  repère  pendant  Tapplication  de  la  suture.  Ces 
deux  pinces  sont  confiées  à  un  aide  qui  étend  la  base  du  méso- 
salpinx.  Le  chirurgien  saisit  la  trompe  entre  Findex  et  le 
médius  de  la  main  gauche  et  d'un  coup  de  ciseaux  divise  le 
méso  tout  le  long  de  sa  base.  Si  après  l'ablation  de  la  tumeur 
quelque  artère  donnait  du  sang,  on  n'aurait  qu'à  appliquer  une 
pince  hémostatique,  à  isoler  le  vaisseau  et  à  le  lier.  Quand 
en  sectionnant  le  méso  on  commence  par  le  bout  utérin  se  diri- 
geant vers  le  ligament  infundibulo-pelvicum,  on  ne  trouve 


a 


Fio.  8.  —  Schéma  du  surjet  double  à  points  croisés,  b.  Application  da 

Burj  et.  Suture  tenninée. 

ordinairement  rien  qui  mérite  une  ligature  et  on  peut  se  borner 
à  procéder  directement  à  la  suture.  Un  simple  surjet  sufBt, 
mais  il  a  Tinconvénient  de  raccourcir  le  ligament.  Pour  éviter 
cet  inconvénient,  on  peut  avoir  recours  au  surjet  à  points  renforcés 
(comme  celui  de  Doyen  pour  la  gastro-entérostomie).C'est  ainsi 
ce  que  je  fais  volontiers.  Mais  il  vaut  bien  mieux  appliquer 
le  surjet  double  que  j'appelle  surjet  croisé  et  que  j'emploie  à 
présent  presque  toujours.  Pour  faire  cette  suture,  on  commence 
par  fixer  le  bout  initial  d'un  surjet  ordinaire  en  faisant  un 
nœud.  Après  avoir  passé  le  long  de  la  plaie  et  ayant  soin  de  ne  pas 
trop  serrer  le  fil,  on  retourne  en  sens  inverse  vers  le  bout  initial 
en  continuant  toujours  de  coudre  en  surjet.  Il  ne  reste  plus 
qu'à  lier  les  deux  bouts  pour  fixer  le  bout  terminal  (voir  fig.  3). 


GOUBAROFF  343 

L'expérience  m'a  fait  apprécier  les  avantages  de  cette  suture. 
Je  me  contentais  d'abord  d'un  simple  surjet  dont  je  nouais  les 
deux  bouts.  Mais  cette  manière  de  faire,  comme  je  viens  de  le 
dire,  raccourcissait  le  ligament,  ce  qui  empochait  de  faire  Fhys- 
téropexie  abdominale  que  je  fais  toujours  après  Tablation  des 
annexes.  Quand  on  a  eu  soin  de  fixer  Tutérus  à  la  paroi  abdo- 
minale, on  a  Tavantage  de  pouvoir  toujours  introduire  par  le 
coin  inférieur  de  la  plaie  abdominale  une  sonde  uréthrale  pour 
juger  de  la  nature  d'un  épanchement  dans  le  cul-de-sac  de 
Douglas,  ce  qui  simplifie  le  traitement  ultérieur  en  permettant 
de  préciser  plusieurs  indications  importantes  comme  pour  intro- 
duire un  drainage  ou  pour  procéder  à  une  laparotomie  secondaire 
pour  arrélerune  hémorrhagie.  ifvasansdire  que  Tintroduction 
d'une  sonde  à  travers  la  plaie  peut  se  faire  sans  anesthésie  : 
avec  une  sonde  bien  stérilisée,  c'est  une  intervention  minime, 
se  faisant  pendant  la  visite. 

Dans  le  cas  de  tumeur  intraligamentaire  provenant  des 
annexes  et  solidement  fixée  par  des  adhérences  dans  le  cul-de- 
sac  de  Douglas  la  possibilité  de  Tablation  dépend  de  Tétat  du 
tissu  cellulaire  de  la  base  du  ligament  large.  En  effet,  si  ce 
tissu  a  perdu  son  extensibilité,  on  a  pour  les  vaisseaux  sanguins 
précisément  les  mêmes  relations  topographiques  que  celles 
que  nous  avons  vues  sur  la  figure  1. 

Il  pourrait  dans  ce  cas  être  très  difficile  et  même  impossible 
de  modifier  ces  conditions  défavorables.  C'est  ce  qui  a  lieu  lors 
de  l'extirpation  d'un  utérus  carcinomateux  par  voie  abdominale 
quand  le  tissu  cellulaire  est  envahi,  ne  serait-ce  qu'en  partie, 
par  le  néoplasme.  Les  difficultés  qu'on  rencontre  dans  ce  cas 
font  un  contraste  complet  avec  la  facilité  de  l'ablation  par  la 
même  voie  d'un  utérus  fibromateux  quand  le  tissu  cellulaire  est 
sain. 

Les  tumeurs  enclavées  dans  le  petit  bassin  ne  donnent  lieu  à 
des  difficultés  sérieuses  pour  une  opération  que  si  le  tissu  cellu- 
laire para-utérin  a  perdu  son  extensibilité.  C'est  par  excel- 
lence la  condition  qui  peut  rendre  impossible  l'ablation  de  la 
tumeur,  mais,  tant  que  ce  tissu  peut  être  distendu,  on  peut 


344       DES   AVANTAGES   D*OPBRBR   SANS   HÉMOSTASE    PRÉALABLE 

admettre  comme  règle  géaérale  que  toute  tumeur  située  dans  le 
petit  bassin  peut  être  extirpée  si  on  choisit  le  plan  et  les  tissus 
convenables  pour  ce  faire  et  si  on  ne  fait  pas  d'hémostase  préa- 
lable, car  on  comprend  bien  qu'une  ligature  ayant  comprimé 
les  tissus  pourrait  non  seulement  entraver,  mais  même  rendre 
impossible  la  reconnaissance  du  plan  qu'on  recherche  et  l'achè- 
vement de  l'opération.  Or,  tant  que  le  tissu  cellulaire  est  resté 
sain,  l'immobilité  de  la  tumeur  ne  doit  pas  être  regardée  comme 
une  contre-indication  à  l'ablation,  car  la  tumeur  peut  être  rendue 
mobile  au  cours  même  de  l'opération  ;  une  tumeur  des  annexes 
n'est  véritablement  immobile  et  inopérable  que  quand  ce  tissu  a 
subi  une  infiltration  inflammatoire  ou  par  néoplasme. 

Prenons  un  autre  cas  :  La  tumeur  elle-même  est  restée 
mobile,  mais  le  point  de  l'implantation  sur  le  ligament  large 
est  entre  les  feuillets  mêmes  de  ce  ligament.  C*est  ce  qui  a  lieu 
dans  le  cas  de  tumeur  volumineuse  à  base  intraligamen- 
taire.  Ici  on  peut  ordinairement  tout  de  même  saisir  le  fond  de 
l'utérus  pour  obtenir  les  conditions  qu'on  trouve  sur  la  figure  2. 
Dans  l'extirpation  d'une  tumeur  de  ce  genre,  on  peut  ren- 
contrer deux  cas  :  ou  bien  :  1°  la  tumeur  ne  tient  que  par  la  base 
du  mésosalpinx,  ou  2^  elle  descend  jusqu'à  la  base  du  ligament 
large  dont  elle  a  écarté  les  feuillets. 

Dans  le  premier  de  ces  cas,  quand  elle  ne  tient  qu'au  méso, 
elle  descend  très  peu  au-dessous  du  ligament  rond.  Il  sufKt 
alors  de  marquer  par  une  pince  le  bord  libre  du  ligamfmtum 
infundibulO'pelvicum  et  de  procéder  à  la  section  de  tout  ce 
qui  tient,  en  commençant  près  de  la  corne  utérine  pour  termi- 
ner vers  ce  ligament.  Au  premier  coup  de  ciseaux,  on  voit  ordi- 
nairement près  de  la  corne  utérine  une  artère  qui  saigne  :  c'est 
le  bout  interne  de  la  partie  supérieure  de  l'anse  anastomotiqae. 
On  y  place  une  pince  de  Péan  et  on  continue  à  détacher  la 
tumeur  avec  le  doigt  et  à  sectionner  à  coups  de  ciseaux  les  feuil- 
lets du  ligament  large.  Les  quelques  artérioles  qu'on  rencontre 
pendant  ce  temps  opératoire  n'exigent  ordinairement  rien  de 
spécial.  Une  fois  la  tumeur  enlevée,  on  recherche  l'autre  bout 
de  l'anse  anastomique,  l'artère ovarique,  qu'on  trouve  près  delà 


GODBÀKOFF 


pince  qui  marque  le  ligameotum  înfundibulo-pelvîcum  (voir 
âg.  2),  Il  reste  à  réunir  les  feuillets  péritonéaux  sectionnés  par 
un  surjet  approprié.  Un  cas  pareil  diffère  peu  de  ce  que  nous 


Fio.  4,  —  Kyite  volumineui  intra-liganieotaîre,  euclavâ  dans  le  lij^iuent 
large  guuche. 

M. utérus.  —  >.  Sr.  lQte«Ua  ligtna  Koomnum.  —p.p.  Pleiua  pampiniformlB ; 
l'uretère  u.  r.  est  marqué  par  te  pointillé.  Oa  voit  l'endroit  dilaté,  ce  qui  a 
dû  dépendre  de  la  compresBiou.  La  surface  antérieure  de  ce  conduit  est 
crineée  par  l'artère  ntérioe  a.  u.  (Opér.  octobre  1899.  Durée  de  l'opér. 
SOmiD.  GaéiiBOD.) 

rcDODa  de  dire  à  propos  de  l'extirpation  d'une  trompe  ou  d'un 
ovaire. 

Prenons  le  second  cas  de  tumeurs  întraligamentaires.  La 
tumeur  est  fixée  dans  la  base  même  du  tissu  cellulaire  du  liga- 
ment large  et  intimement  unie  à  l'artère  utérine  et  à  l'uretère, 


346       DBS   AVANTAGES   d'OP^RER   SANS   HÉMOSTASE   PRÉALABLE 

mais  l'utérus  peut  encore  être  relevé  et  placé  dans  les  coadi- 
tions  de  la  figure  2.  Ici  il  vaut  mieux  commencer  par  le  bout 
externe  du  ligament  large  et  se  diriger  en  le  sectionnant  vers 
la  corne  interne.  On  commence  à  sectionner  le  ligamentum 


\ 


FlO.  5.  —  Le  tnêiufl  cas  que  sur  la  lig.  i,  niais  après  l'ablation  de  tumeur. 

U.  utérus,  —a.  ••.  Artère  utSrine,  lelleuouelleaétâ  liée.  — «r.  Uretère «veo 

l'endroit  dilaté.  Lee  sutures  appliquées  m^e  non  encore  MTréet. 

iafundibulo-pelvicum.  Des  veines  aussi  grosses  qu'un  crayon 
(voirB.  4)  peuvent  former  la  masse  de  ce  ligament.  C'est  cequ'on 
appelle  le  plexus  pampiniformis .  Le  mieux  est  de  n'y  faire 
aucune  attention  et  de  les  couper  simplement  de  prime  abord 
d'un  coup  de  ciseaux,  parce  que  quand  elles  auront  été  section- 


GOUBAROFF  347 

nées,  elles  ne  peuvent  plus  saigner.  (Il  va  sans  dire  qu'on  a  mis 
la  patiente  en  position  élevée  du  bassin  et  qu'on  n*a  pas  mis  de 
pinces  sur  ces  veines.)  C'est  ce  qui  a  été  fait  dans  le  cas  représenté 
sur  la  figure  4,  et  c'est  bien  pourquoi,  à  ce  qu'il  me  semble,  j'ai 
réussi  à  épargner  Turetère  qu'il  aurait  été  tout  à  fait  impossible 
de  distinguer  après  avoir  placé  une  ligature  en  masse  sur  tou- 
tes ces  veines.  J'ai  eu  beaucoup  de  peine  à  détacher  ce  conduit 
solidement  uni  à  la  surface  du  kyste  :  il  fallut  s'appliquer  cons- 
tamment à  couper  les  couches  superficielles  de  cette  tumeur 
pour  en  venir  à  bout.  La  paroi  du  kyste  en  ce  point  était  mince 
et  aussi  transparente  qu'un  feuillet  de  péritoine.  Pendant  l'iso-. 
lement  de  l'uretère,  il  a  fallu  écarter  fortement  l'artère  utérine 
en  avant  et  en  dehors  et  après  l'ablation  de  la  tumeur  cette 
artère  a  été  trouvée  isolée  sur  l'étendue  de  plusieurs  centimè- 
tres ce  qui  permit  d'appliquer  la  ligature  en  dehors  de  l'uretère 
(voir  fig.  5). 

Pour  terminer  l'hémostase  il  a  fallu  lier  encore  une  artère, 
l'ovarique.  Il  est  à  remarquer  que  l'hémorrhagie  au  cours  de 
ceitte  opération  fut  absolument  insignifiante,  quoique  le  plexus 
pampiniformis  fût  composé  de  veines  très  volumineuses,  plus 
grosses  qu'un  crayon,  comme  on  le  voit  sur  la  fig.  4  ;  mais 
ces  veines  n'ont  pas  été  comprimées  par  des  pinces  ;  elles 
ont  siaiplement  été  coupées  par  des  ciseaux  et  elles  n'ont  pu 
saigner.  Après  avoir  suturé  la  plaie  du  ligament  large  par  un 
surjet,  on  referma  l'abdomen  sans  drainage  aucun. 

Il  peut  arriver  qu'une  tumeur  intraligamentaire  contracte  des 
adhérences  avec  l'épiploon  et  les  intestins,  comme  avec  l'anse 
sigmoîde  et  alors  le  ligamentum  infundibulo-pelvicum  peut  être 
tout  à  fait  masqué  ;  dans  des  cas  pareils,  la  recherche  de  l'ure- 
tère peut  devenir  impossible  si  on  veut  commencer  la  section 
par  ce  ligament.  C'est  ce  qui  a  eu  lieu  dans  un  cas  de  sarcome 
de  l'ovaire  gauche  que  l'on  voit  sur  la  fig.  6.  Ici  il  a  fallu  cher- 
cher une  autre  voie  pour  détacher  la  tumeur  et  pour  éviter  une 
lésion  de  l'uretère.  Voici  comment  nous  nous  sommes  tiré  d'af- 
faires. Ayant  remarqué  que  le  ligamentum  infundibulo-pelvi- 
cum ne  pourrait  être  retrouvé  avec  précision,  je  commençai  par 


348      DBS   AVANTAGES  d'OPÀRBR   SANS   BiHOBTABB   PRÉALABLE 

sectïonnerle  feuillet  antérieur  du  ligament  large,  le  longdu  liga- 
meat  rond  et  je  cherchai  i  détacher  avec  le  doigt  l'insertion  de 
la  tumeur  dans  la  base  du  ligament  large,  je  coupai  en  même 
temps  le  feuillet  postérieur  de  ce  ligament. 

Après  cela,  il  ne  resta  que  deux  points  fixes  :  l'nn,  prëa  de  la 
corne  utérine  et  l'autre  près  du  plexus  pampiniformia.  11  était 


Fia,  G,  —  Sarcome  de  l'ovaire  gauche. 
U.  DtérUB.  —  (.  F,  Trompe.  —  u.  «.  Oviûre  eQTfthi  par  le  néoplasme.  — 
i.  8.  S.  IntMtiD  eigma    Bomanum,  fortement   fixé   à  U  tumeur.  (Opir. 
JaUTier  tOOO.  Durée  de  l'opÊratiOD,  une  heure.  QuËriMn.] 

évident  qu'on  n'aurait  pu  léser  l'urelére  en  sectionnant  tout  ce 
qui  tenait  à  la  corne  utérine,  car  ce  conduit  ne  pourrait  être 
situé  près  de  celte  corne.  Ayant  sectionné  cette  attache  de  la 
tumeur,  on  vit  un  jet  de  sang  artériel  prés  de  la  corne  nté- 
rine  ;  c'était  le  bout  terminal  de  l'artère  utérine.  On  ponvaît 
alors  être  sûr  que:  1"  «la  partie  profonde  de  l'utérine  étaitrestée 


GOUBÀROFF  349 

intacte  et  que  2*^  «  luretère,  situé  encore  plus  profondément  que 
cette  artère^ne  pouvait  non  plus  avoir  été  lésé.  L'artère  devait 
bien  avoir  été  épargnée,  car,  dans  le  cas  contraire,  son  bout  ter- 
minal près  de  la  corne  n'aurait  pu  saigner,  parce  que  le  sang 
n*aurait  pu  atteindre  ce  bout,  s'il  y  avait  eu  une  lésion  plus  haut. 
Si,  d'autre  part,  l'utérine  avait  été  sectionnée  pendant  le  détache- 
ment de  la  tumeur,  on  aurait  vu  un  autre  jet  artériel  situé  sur  la 
surface  de  la  tumeur,  mais  il  n*y  en  aurait  eu  aucun  près  de  la 
corne  utérine.  Par  conséquent,  on  pouvait  être  certain  que  dans 
la  profondeur  on  avait  laissé  intacts  et  Tartère  et  le  conduit  de 
l'urine.  Cela  étant  admis,  on  pouvait,  avec  la  même  sûreté,  sec- 
tionner les  dernières  attaches  de  la  tumeur  vers  la  ligne  inno- 
minée  sans  crainte  aucune  pour  le  sort  de  l'artère  et  de  ce  con- 
duit. C'est  aussi  ce  qui  a  eu  lieu,  je  sectionnai  de  très  grosses 
veines  (comme  elles  le  sont  toujours  dans  les  sarcomes)  et  Tar- 
ière ovarique  que  je  liai  in  loco,  après  l'avoir  isolée.  La  plaie 
du  péritoine  fut  réunie  par  un  surjet  et  je  fermai  l'abdomen  sans 
drainage. 

En  cas  de  tumeurs  intra-ligamentaires  solidement  enclavées 
dans  la  profondeur  du  petit  bassin,  les  adhérences  peuvent  être 
tellement  résistantes  qu'on  ne  parvient  pas  à  attirer  le  fond  de 
l'utérus.  C'est  précisément  ce  que  l'on  trouve  à  la  suite  de  para- 
métrites  de  longue  durée.  Dans  ces  cas,  on  se  trouve  obligé  de 
sectionner  des  adhérences  ressemblant  à  du  cartilage,  au  fond 
du  cul-de-sac  de  Douglas,  ce  qui  se  fait  à  l'aide  de  ciseaux  gui- 
dés par  la  pointe  du  doigt. En  procédant  ainsi, on  n'a  pas  à  crain- 
dre de  léser  l'intestin  si  l'on  a  eu  soin  de  suivre  exactement  la 
face  postérieure  de  l'utérus.  Ordinairement  on  n'a  aucune  hé- 
morrhagie,  mais  même  si  celle-ci  survenait  on  n'aurait  pas 
à  s'inquiéter,  car  une  fois  l'utérus  attiré  en  haut,  on  sera  tou- 
jours en  état  de  la  maîtriser  par  quelques  points  de  suture. 

En  général,  dans  ces  conditions,  aucune  hémorrhagie  ne 
pourrait  créer  un  obstacle  sérieux;  même  si  l'on  avait  sectionné 
l'artère  utérine,  on  n'aurait  qu'à  appliquer  une  pince, comme  il 
m'est  arrivé  une  fois  au  cours  de  l'extirpation  d'un  utérus  fibro- 
maieux« 

Amr.  nm  otv.  —  vol.  un.  2^ 


I&fi      aSB  A.X-jCi?Tlk%9CS  n'orÉKEft   SANS   BEMOSTASB  PRBiUBlB 

XUms^  jf  nu^  jKDiqx^i  je  Tiens  de  faire  allusion,  je  n  axais  pas 
jmttif'  À  ^  fCfiC  ^LTiiAtieTiqve  da  vagin,  et  au  lieu  de  bvTe'v&\TO« 
cuxre  xoitf  jilikfif  duis  le  col-de-sac  postérieur  du  vagin  pour 
pricvjcr  if  rpliv»xT«".  cMnme  le  préconise  Doyen  et  comme  j  ai 
ccci^^ne  ^  £iii7ip.>e  A>aiaieQ^i  directement  à  sectionner  à  con^s 
de  cù«a«x  IVxcarjiUoQ  de  Doaglas.  II  arriva  que  Tarière  nté- 
rine  gauche  fat  c»opêe  avant  que  j'eusse  traversé  la  paroi  dM 
vagin  et  il  me  fallut  appliquer  une  pince  hémostatique  sur  le 
bout  de  cette  artère  qui  saignait.  Cela  n*entrava  aucutveOk^^V 
ropération.  (Extirpation  d*un  utérus  fibromateux  dépassant 
d'une  paume  de  main  Tombilic.  Durée  de  Topération,  qx&aranie 
minutes.  Guérison.  1899.) 

Quand  on  a  détaché  les  adhérences  au  fond  de  Texcavation 
postérieure,  on  obtient  les  mêmes  relations  que  dans  un  cas  ordi- 
iiaire,  quand  on  a  relevé  le  fond  de  la  matrice  (conditions  de 
la  fig.  2),  mais  il  peut  arriver  que  le]  cul-de-sac  de  DougU^ 
reste  néanmoins  tout  à  fait  inaccessible,  parce  que  Tutérus  ne 
bouge  pas  ou  parce  qu'il  serait  imprudent  de  le  tirer  avec  V^ 
force  convenable  po^r  ce  faire,  pBt  exemple,  à  cause  de  7a  pré- 
sence du  pus. 

C'est  ce  qui  a  lieu  surtout  lorsque  les  annexes  des  deux  côtés 
sont  intéressées,  les  tumeurs  remplissant  toute  la  caviiè  au 
petit  bassin.  On  a  Tiropression  de  ne  pouvoir  rien  enlever 
en  procédant  de  haut  en  bas.  Et  cela  ne  dépend  pas  toujours 
de  la  dimension  de  la  tumeur,  car  l'ablation  d'une  tumeur  volu- 
mineuse peut  être  plus  facile  que  celle  d'une  petite  tumeur. 

En  effet,  après  avoir  enlevé  une  grosse  tumeur,  on  g^a^piie 
beaucoup  plus  de  place  que  dans  le  cas  d'une  petite. 

Comme  preuve,  prenons  le  cas  dessiné  sur  la  fig.  7.  A.vanl 
l'opération,  on  n'avait  diagnostiqué  qu'un  fibrome  multiple  de 
l'utérus,  enclavé  dans  le  bassin,  avec  lésions  anciennes  des 
annexes.A  l'ouverture  de  la  cavité  péritonéale  on  ne  pouvait  v^oir 
ou  palper  que  la  partie  supérieure  de  Tutérus  et  les  attaches 
utérines  de  la  trompe.  Toute  la  cavité  du  petit  bassin  semblait 
remplie  par  des  fibromes  multiples  et  par  les  annexes  dilatées  (hy- 
dro-pyosalpingites).  Il  était  absolument  impossible  de  pénétrer 


GOOBAROFP  351 

dans  le  cul-de-sac  de  Douglas,  car  le  fond  de  l'utérus  ne  bou- 
geait pas  d'un  centimètre,  quoique  je  l'eusse  saisi  avec  de  fortes 
pinces  de  Museux.  11  me  fallut  recourir  à  la  manœuvre  préco- 
nisée par  Doyen  et  sectionner  de  prime  abord  les  attaches 
utérines  des  ligaments  larges.  Après  section  des  bouts  utérins 
des  trompes  et  des  ligaments  ronds,  près  de  leurs  insertions, 
on  commença  à  détacher  les  faces  latérales  de  cet  organe  avec 
le  doigt,  qui  pénétra  par  le  tissu  cellulaire  jusqu'à  la  base  du 
ligament  large.  Après  cela,  on  n'eut  qu'à  tirer  avec  la  pince  qui 


Fia.  7.— nbTOtnMmnltiples.aveo  BsIpiugiteB  doubles  complet emeat  enolavéa 
dani  le  banin,  Huée  par  des  adhérencex  BolidcB.  (Opér.  avril  1S99. 
BitirpaMon  de  l'utérus  et  des  trompes.  Lei  ovairea  ont  été  épargnés. 
Durée  ds  l'opératiOD,  1  h.  20.  OuériioD.) 

saisissait  le  fond  de  l'utérus  pour  le  relever  à  la  hauteur  voulue 
et  pour  rendre  accessible  sa  paroi  postérieure.  11  ne  resta  plus 
alors  qu'à  sectionner  les  adhérences  pour  atteindre  le  fond  du 
cul-de-sac  de  Douglas  et  pour  enlever  l'utérus  par  le  procédé 
typique  de  Doyen,  en  ayant  ouvert  le  cul-de-sac  postérieur  du 
vagin. 

C'est  ce  qui  a  eu  lieu  dans  le  cas  dont  nous  parlons.  Une  fois 
l'utérus  enlevé,  il  se  tronva  tant  de  place  dans  la  cavité  du 
petit  bassin,  que  l'extirpation  des  deux  trompes  ne  présenta 


3&0       DBS   AVANTAGES   d'oPÉRER   SANS   HEMOSTASE   PREALABLE 

Dans  le  cas  auquel  je  viens  de  faire  allusion,  je  n*avais  pas 
pensé  à  l'état  climatérique  du  vagin,  et  au  lieu  de  faire  intro- 
duire une  pince  dans  le  cul-de-sac  postérieur  du  vagin  pour 
pouvoir  le  retrouver,  comme  le  préconise  Doyen  et  comme  j'ai 
coutume  de  faireje  commençai  directement  à  sectionner  à  coups 
de  ciseaux  Texcavation  de  Douglas.  Il  arriva  que  Tartère  uté- 
rine gauche  fut  coupée  avant  que  j'eusse  traversé  la  paroi  du 
vagin  et  il  me  fallut  appliquer  une  pince  hémostatique  sur  le 
bout  de  cette  artère  qui  saignait.  Cela  n*entrava  aucunement 
l'opération.  (Extirpation  d'un  utérus  fibromateux  dépassant 
d'une  paume  de  main  Tombilic.  Durée  de  Topération,  quarante 
minutes.  Guérison.  1899.) 

Quand  on  a  détaché  les  adhérences  au  fond  de  Texcavation 
postérieure,  on  obtient  les  mêmes  relations  que  dans  un  cas  ordi- 
naire, quand  on  a  relevé  le  fond  de  la  matrice  (conditions  de 
la  fig.  2),  mais  il  peut  arriver  que  le]  cul-de-sac  de  Douglas 
reste  néanmoins  tout  à  fait  inaccessible,  parce  que  Tutérus  ne 
bouge  pas  ou  parce  qu'il  serait  imprudent  de  le  tirer  avec  la 
force  convenable  poi^r  ce  faire,  par  exemple,  à  cause  de  la  pré- 
sence du  pus. 

C'est  ce  qui  a  lieu  surtout  lorsque  les  annexes  des  deux  côtés 
sont  intéressées,  les  tumeurs  remplissant  toute  la  cavité  du 
petit  bassin.  On  a  l'impression  de  ne  pouvoir  rien  enlever 
en  procédant  de  haut  en  bas.  Et  cela  ne  dépend  pas  toujours 
de  la  dimension  de  la  tumeur,  car  Tablation  d'une  tumeur  volu- 
mineuse peut  être  plus  facile  que  celle  d*une  petite  tumeur. 

En  effet,  après  avoir  enlevé  une  grosse  tumeur,  on  gagne 
beaucoup  plus  de  place  que  dans  le  cas  d'une  petite. 

Comme  preuve,  prenons  le  cas  dessiné  sur  la  fig.  7.  Avant 
l'opération,  on  n'avait  diagnostiqué  qu'un  fibrome  multiple  de 
l'utérus,  enclavé  dans  le  bassin,  avec  lésions  anciennes  des 
annexes.  A  l'ouverture  de  la  cavité  péritonéale  on  ne  pouvait  voir 
ou  palper  que  la  partie  supérieure  de  Tutérus  et  les  attaches 
utérines  de  la  trompe.  Toute  la  cavité  du  petit  bassin  semblait 
remplie  par  des  fibromes  multiples  et  par  les  annexes  dilatées  (hy- 
dro-pyosalpingites).  Il  était  absolument  impossible  de  pénétrer 


GOUBAROFF  351 

dans  le  cul-de-sac  de  Douglas,  car  le  fond  de  l'utérus  ne  bou- 
geait pas  d'un  centimètre,  quoique  je  l'eusse  saisi  avec  de  fortes 
pinces  de  Museux.  Il  me  fallut  recourir  à  la  manœuvre  préco- 
nisée par  Doyen  et  sectionner  de  prime  abord  les  attaches 
utérines  den  ligaments  larges.  Après  section  des  bouts  utérins 
des  trompes  et  des  ligaments  ronds,  près  de  leurs  insertions, 
on  commença  à  détacher  les  faces  latérales  de  cet  organe  avec 
le  doigt,  qui  pénétra  par  le  tissu  cellulaire  jusqu'à  la  base  du 
ligament  large.  Après  cela,  on  n'eut  qu'à  tirer  avec  la  pince  qui 


Fia.  7. —  Fibromes  mnlti pies,  avec  salpiugites  doubles  ci>iii platement  enclavËB 
dana  le  bassin,  Éxéi  par  des  adhérences  solidea.  (Op£r.  avril  1899. 
Bstirpatiou  de  l'utérus  et  des  trompée.  Les  ovaires  ont  été  ËpargnÉa. 
Durée  de  l'opération,  1  h.  20.  Quérison.) 

saisissait  le  fond  de  l'utérus  pour  le  relever  à  ta  hauteur  voulue 
et  pour  rendre  accessible  sa  paroi  postérieure.  Il  ne  resta  plus 
alors  qu'à  sectionner  les  adhérences  pour  atteindre  le  fond  du 
cul-de-sac  de  Douglas  et  pour  enlever  l'utérus  par  le  procédé 
typique  de  Doyen,  en  ayant  ouvert  le  cuUde-sac  postérieur  du 
vagin. 

C'est  ce  qui  a  eu  lieu  dans  le  cas  dont  nous  parlons.  Une  fois 
l'utérus  enlevé,  il  se  trouva  tant  de  place  dans  la  cavité  du 
petit  bassin,  que  l'extirpation  des  deux  trompes  ne  présenta 


352       DES   AVANTAGES   d'opÉRER   SANS    HÉMOSTASE   PRÉALABLE 

aucune  difliculté.  Ne  trouvant  pas  d'altérations  dans  les  ovaires, 
je  jugeai  bon  de  les  épargner  et  je  fermai  Tabdomen. 

Dans  ce  cas,  beaucoup  de  diflicultés  opératoires  ont  été  évi- 
tées par  ce  fait  qu'il  était  indiqué  d^extirper  Tutérus.  Si 
cet  organe  avait  été  sain,  nous  n'aurions  pu  sans  doute  profiter 
des  avantages  de  cette  manœuvre,  car  nous  tenons  à  ne 
jamais  enlever  un  utérus  sain  pour  des  lésions  des  annexes 
seulement.  Nous  n'admettons  pks  qu'une  simplification  du 
manuel  opératoire  puisse  permettre  de  sacrifier  un  organe  sain, 
même  s'il  était  entravé  dans  quelques-unes  de  ses  fonctions^ 
C  est  là  une  des  causes  qui  font  que  nous  préférons  souvent 
l'ablation  des  annexes  par  voie  abdominale  et  avons  plus 
rarement  recours  à  l'opération  vaginale.  11  ne  serait  en 
effet  nullement  difficile  d'extirper  par  le  vagin  des  annexes 
que  nous  opérons  par  laparotomie,  si  nous  avions  jugé 
indiqué  de  commencer  lablation  vaginale  par  enlever  l'uté- 
rus sain,  tandis  que  l'on  aurait  pu  en  venir  à  bout  par  voie 
vaginale,  si  on  avait  conservé  cet  organe.  Ce  sont  des  indi- 
cations vagues  et  trop  peu  fondées  pour  permettre  de  sacrifier 
un  organe,  sain  d'apparence  et  dont  les  fonctions,  altérées  sans 
doute  par  l'ablation  des  annexes,  pourraient,  il  est  vrai,  devenir 
douteuses,  mais  ne  pourraient  encore  être  considérées  comme 
nulles  avant  d'avoir  été  étudiées  à  fond  et  d'être  démontrées  et 
prouvées  telles,  par  une  expérience  étendue. 

Heureusement,  l'ablation  de  l'utérus  sain  n'est  pas  du  tout 
indispensable  dans  ces  cas,  car  la  manœuvre  de  Doyen  permet 
d'extirper  les  annexes  sans  toucher  à  l'utérus.  Voilà  de  plus  le 
procédé  qui  m'a  permis  de  le  faire. 

On  découvre  le  fond  de  lutérus,  ayant  détaché  les  adhérences 
qui  le  masquent  et  on  le  saisit  par  de  fortes  pinces  de  Museux. 
La  corne  utérine  du  côté  malade  ou  les  deux  cornes,  s'il  y  a 
lieu,  sont  marquées  par  des  pinces  Kocher  et  on  sectionne  les 
attaches  utérines  des  ligaments  larges,  en  descendant  le  long 
des  côtés  de  l'utérus  comme  si  on  voulait  extirper  cet  organe. 
Ayant  pénétré  dans  le  tissu  cellulaire  de  ces  ligaments,  onoon-> 
tinue  la    libération  avec  le  doigt.   L'utérus    devient,  après 


GOUBAROFF  353 

cela,  mobile  et  peut  être  relevé  en  haut,  laissant  libre  l'espace 
qu'il  occupait  dans  le  petit  bassin,  ce  qui  permet  de  voir  les 
annexes  qu*on  veut  attaquer.  Les  tumeurs  de  ces  organes 
deviennent  en  outre  mobilisables  à  leur  tour  et  on  les  détache 
avec  le  doigt.  Il  ne  reste  plus  qu'à  sectionner  le  ligament. 
infundibulO'pelvicum  et  à  appliquer  des  pinces  sur  les 
artères  sectionnées. 

Après  avoir  sectionné  les  attaches  utérines  des  ligaments 
larges,  on  voit  l'ablation  des  annexes,  sans  cela  très  laborieuse, 
devenir  simple  et  facile,  surtout  si  les  tumeurs  siègent  au  fond 
du  cul-de-sac  de  Douglas.  L'artère  utérine  (son  tronc  principal) 
n'est  ordinairement  pas  intéressée  et  on  n'a  pas  à  craindre  que 
la  nutrition  de  la  matrice  puisse  être  entravée. 

Nous  avons  déjà  dit  que  si  Ton  sectionne  les  attaches 
des  annexes  en  allant  de  Tutérus  vers  le  bord  du  bassin,  on 
évite  de  léser  l'uretère,  le  même  procédé,  comme  le  démontre 
l'expérience,  peut  être  trouvé  très  favorable  pour  détacher  les 
adhérences  intestinales,  ce  qui  devient  très  simple,  si  on  intro- 
duit le  doigt  au-dessous  pour  les  relever,  en  ayant  pénétré  par 
le  tissu  cellulaire.  « 

Il  est  à  noter  qu'après  avoir  détaché  une  tumeur  de  ce  genre 
et  n'avoir  laissé  que  ses  attaches  intestinales,  on  est  souvent 
frappé  par  le  changement  que  l'on  trouve  dans  ces  adhérences, 
qui  semblent  beaucoup  moins  étendues  qu'elles  ne  l'étaient  au 
commencement  de  l'opération  quand  on  s'efforçait  de  les  libérer. 

Le  cas  que  l'on  voit  sur  la  figure  8,  a  été  instructif  à  ce  point 
de  vue.  Ici,  les  lésions  inflammatoires  des  annexes  droites  avaient 
pour  cause  une  appendicite  ancienne.  La  tumeur  tubo-ovarienne 
étant  solidement  fixée  au  csecum,  nous  commençâmes  par 
détacher  ces  annexes  altérées,  ayant  sectionné  leurs  attaches 
utérines.  En  procédant  ainsi,  je  vis  une  bande  solidement  fixée 
à  la  surface  inférieure  de  Tovaire.  Cette  bande  ressemblait  à  un 
uretère,  mais  de  même  on  voyait  bien  ce  conduit  situé  dans  la 
profondeur  là  où  on  le  voit  ordinairement  à  travers  le  péritoine 
qui  le  recouvre.  Essayant  de  libérer  cette  bande,  je  pus  voir 
qu'elle  se  dirigeait  en  haut  et  en  dehors,  ce  qui  me  démontra 


SANS   RÉMOSTASB   PRÉALABLE 

que  cela  ne  pouvait  nullement  être  l'uretère  ;  je  me  décidai  donc 
à  la  sectionner.  Un  put  voir  alors  une  espèce  de  c&oal 
situé  au  milieu  d'elle;  je  mis  une  pince  Kocher  pour  pouvoir 
retrouver  le  bout  qui  ae  dirigeait  vers  la  fosse  iliaque.  Ayant 
passé  le  doigt  sous  les  adhérences  intestinales,  je  les  sectionnai 
par  quelques  coups  de  ciseaux  et  terminai  ainsi  l'ablation  de  la 
tumeur.  Après  avoir  lié  les  artères  qui  saignaient,  je  procédai 
à  isoler  la  bande  sus-mentionnée,  que  j'avais  marquée  (par  la 


Fia.  S,  —  Salpingo-oophoriM  droite,  due  à  uoe  appendicite,  kt«c  adhérence 

solide  uniSKant  la  tumeur  au  cmcuia. 
i.    c.  Intestin   onxuui.   —  (.   F.  Trompe.  —  o.  Ovaire.    (Opér.,     36  jan- 
vier iguu.  Durée  de  l'opËratioD,  4U  minutes.  QuërJiOD.) 

pince),  jusqu'à  son  bout  terminal  que  je  trouvai  à  la  surface 
inféro- postérieure  du  cœcum.  11  était  dès  lors  évident  que 
celle  bande  n'élaît  autre  chose  que  l'appendice  altéré  (appen- 
dicitis  oblilerans);  je  l'enlevai  parle  procédé  ordinaire  (pro- 
cédé Roux). 

Je  ne  doute  nullement  que  si  j'avais  placé  une  ligature  en 
masse  sur  le  plexus  pampiniforme  avant  de  l'avoir  sectionné, 
il  m'aurait  été  impossible  de  remarquer  cette  bande  qu'on 
aurait  trouvée  en  étudiant  la  pièce  extirpée. 


GOUBÀROFF  355 

Les  divers  exemples  que  nous  venons  de  citer  prouvent  bien 
que  dans  les  opérations  abdominales  on  n*a  nullement  besoin 
de  faire  un  pédicule  quelconque.  Ici  comme  partout,  on  ne 
devrait  donc  songer  qu'à  une  plaie  ou  un  moignon  comme  après 
toute  opération  chirurgicale. 

Jusqu'à  Tété  dernier,  je  comptais  74  opérations  exécutées 
d'après  ce  principe  (1).  Puisque  je  n'opère  plus  autrement,  je 
dois  avoir  à  présent  plus  de  100  cas  (103)  dans  lesquels  je  n*ai 
appliqué  ni  pince  ni  ligature  avant  d*avoir  sectionné  les  tissus, 
me  bornant  exclusivement  à  faire  Fhémostase  définitive.  En 
procédant  ainsi  je  n'ai  pas  eu  l'occasion  de  rencontrer  d'hémor- 
rhagie  inquiétante  et  je  n'ai  jamais  vu  ni  chute  de  ligature, 
ni  hémorrhagie  par  cette  cause.  Je  n'ai  pas  non  plus  observé 
d'hématome  dans  le  tissu  cellulaire  et  je  n'ai  vu  de  veines 
saigner  que  dans  les  cas  où  je  ne  pouvais  trouver  l'artère  ovari- 
que  et  où  j'avais  eu  recours,  pour  cette  raison,  à  la  ligature  d'en- 
semble du  plexus  pampiniformis.  Ce  dernier,  à  mon  avis,  ne 
peut  être  la  source  d'une  hémorrhagie  que  dans  le  cas  où  il 
aurait  été  lié  ou  comprimé  par  une  pince. 

En  ne  liant  que  ce  qui  saigne  réellement,  à  savoir  les  ytères 
et  seulement  celles  qui  ont  été  coupées,  on  gagne  du  temps 
et  on  applique  beaucoup  moins  de  ligatures,  ce  qui  ne  saurait 
être  jugé  autrement  que  comme  une  condition  favorable  pour 
les  suites. 

On  ne  peut  donc  douter  que  l'élaboration  et  le  développement  de 
la  méthode  opératoire  que  nous  venons  d'exposer  doivent  appor- 
ter beaucoup  de  simplifications  dans  les  opérations  abdominales, 
car  elle  est  entièrement  fondée  sur  les  principes  de  la  chirurgie 
générale  qu'elle  tend  à  faire  prévaloir  dans  la  branche  abdomi- 
nale de  cette  science. 

Voici  les  avantages  de  cette  méthode  qui  nous  semblent  dignes 
d'être  mentionnés  : 

1)  Facilité  de  distinguer  les  tissus  et  leur  topographie,  ce  qui 

(1)  A.  GoOBAROFF.  Deber  das  Vermeiden  der  praventiven  BlutetilluDg  bel 
Kôliotomien.  Cèntralblatt  fur  Gynak.,  1899,  N«  30. 


356       DBS   AVANTAGES   d'oPBRBR    SANS   HÉMOSTASE   PRÉALABLE 

augmente  la  précision  et  la  sûreté  des  divers  temps  de  Topéra- 
tion  ; 

2)  Absence  d*hémorrhagie  veineuse  ; 

3)  Hémostase  sûre  :  impossibilité  d'une  hémorrhagie  secon- 
daire ; 

4)  Quantité  minime  des  ligatures,  moins  de  chance  pour  Fin- 
fection  ; 

5)  On  peut  discerner  des  détails  pathologiques  et  topogra- 
phiques qu'il  serait  absolument  impossible  de  remarquer  après 
avoir  placé  une  ligature  comprimant  les  tissus  ; 

6)  On  évite  toute  tension  des  tissus  et  toute  compression  qui 
en  pourrait  résulter,  ce  qui  ne  peutavoir  lieu  après  une  ligature 
en  masse. 

On  trouve  donc  beaucoup  de  raisons  pour  éviter  toute 
hémostase  préventive,  pour  se  contenter  de  faire  une  hémostase 
définitive,  ce  qui  est  plus  facile  au  cours  de  l'opération  que 
plus  favorable  pour  les  suites  opératoires. 


NOUVEAUX  DOCUMENTS 

POUR  SERVIR  A  L'HISTOIRE  DE  L'APPENDICITE 

DANS  SES  RAPPORTS  AVEC  LA  GROSSESSE 

Pftrle  Professeur  A.  Pinard  (1). 


L'histoire  de  l'appendicite  ayant  été,  en  France,  particuliè- 
rement exposée  ou  étudiée  à  la  tribune  de  l'Académie,  je 
pense  que  vous  ne  me  saurez  pas  mauvais  gré  de  venir  vous 
entretenir  encore  de  cette  maladie  dont  l'importance  ne  fait  que 
s'accentuer  alors  que  sa  nouveauté  disparait. 

Du  reste,  ainsi  que  je  Tai  fait  dans  mes  précédentes  commu- 
nications, je  ne  veux  aujourd'hui  que  continuer  Fétude  de  l'ap- 
pendicite dans  ses  rapports  avec  la  puerpéralité  et  en  particulier 
avec  la  grossesse.  Laissant  d'abord  parler  les  faits,  je  me  bor- 
nerai à  formuler  les  quelques  réflexions  qu'ils  suggèrent. 

Il  y  a  quelques  mois,  à  la  fin  de  Tannée  dernière,  on  venait, 
une  nuit,  me  chercher  pour  aller  près  d'une  jeune  femme 
ei^ceinte  et  à  terme  et  qui  avait,  me  disait-on,  une  péritonite 
généralisée^  par  suite  de  rupture  utérine. 

Après  avoir  demandé  de  plus  amples  renseignements  à  la 
personne  qui  venait  me  chercher  —  personne  qui  n'était  pas 
étrangère  à  la  médecine  —  je  ne  tardai  pas  à  être  convaincu 
qu'il  s'agissait  là,  non  de  rupture  utérine,  mais  d'appendicite. 

Ne  pouvant  m'absenter,  par  suite  des  fonctions  que  j'avais  à 
remplir  dans  la  matinée  à  la  Faculté,  un  de  mes  élèves  me  rem- 
plaça. 

Je  dois  dire  que  mon  collègue,  avant  d'avoir  vu  la  malade, 

(1)  Oommanication  à  VAcad,  de  médecine,  6  mars  1900. 


358     l'appbndicite  dans  ses  rapports  avec  la  grossesse 

avait  fait  le  même  diagnostic  que  moi,  d'après  les  renseigne- 
ments qui  lui  furent  donnés. 

Arrivé  près  de  la  jeune  femme,  il  confirma  notre  diagnostic, 
constata  Texistence  d'une  péritonite  suraiguê  et  tous  les  signes 
d'une  toxémie  généralisée.  La  température  était  de  41^,8. 

Le  travail  était  commencé  ;  mon  collègue  jugea  et  avec  raison, 
selon  moi,  qu'il  fallait  commencer  par  vider  l'utérus;  aussi 
l'anesthésie  ayant  été  pratiquée,  un  enfant  vivant  fut  facilement . 
extrait  —  cet  enfant  est  encore  vivant  et  bien  portant  aujour- 
d'hui ;  —  puis,  immédiatement  après,  l'opération  fut  pratiquée. 
Dès  Touverture  du  péritoine  il  s'écoula  500  gr.  environ  de 
pus  séreux  contenant  des  grumeaux  blanchâtres.  Les  anses 
intestinales  étaient  agglutinées  et  couvertes  de  fausses  mem- 
branes. L'appendice  mesurait  11  centimètres  de  longueur  et 
2  centim.  de  diamètre.  Il  était  sphacélé  et  offrait  une  per- 
foration à  2  centim.  environ  de  son  extrémité  cœcale.  II 
contenait  un  calcul  fécal  gros  comme  un  haricot. 

La  malade  mourut  trente-deux  heures  après  l'opération  et 
trois  jours  après  le  début  des  accidents. 

Je  dis  bien  trois  jours,  car,  le  vendredi  soir,  cette  jeune 
femme  était  bien  portante  et  avait  copieusement  dîné.  Dans  la 
nuit  du  vendredi  au  samedi,  elle  fut  brusquement  réveillée  par 
des  douleurs  de  ventre  suivies  de  vomissements.  Un  médecin 
appelé  le  matin  ne  constata  rien  d'alarmant;  la  température  et 
le  pouls  étaient  normaux,  et,  bien  qu'il  y  eût  une  douleur  assez 
vive  dans  le  côté  droit  du  ventre,  il  rapporta  cette  douleur  aux 
contractions  de  lutérus  qui  était  incliné  à  droite.  Le  diagnostic 
porté  fut  :  indigestion.  Le  reste  de  la  journée  fut  médiocre,  la 
douleur  persistait  et  de  temps  en  temps  il  y  eut  des  nausées. 
Dans  la  nuit,  les  douleurs  devenant  plus  vives,  le  médecin  fut 
rappelé  ;  mais  comme,  en  pratiquant  le  toucher,  il  trouva  le 
col  effacé,  c'est-à-dire  un  début  de  travail,  tout  le  monde  mit 
IdL  douleur  sur  le  compte  d'un  travail  un  peu  lent  chez  une 
femme  nerveuse.    • 

La  journée  du  dimanche  se  passa  dans  les  mêmes  conditions 
jusqu'à  4  heures  du  soir,  quand  tout  à  coup  le  pouls  s'éleva  à 


PINARD  359 

120  et  la  température  monta  à  39^,3..  Il  n'y  avait  aucune  émis- 
sion de  gaz  ni  de  matière  depuis  trente-six  heures. 

Le  travail  ne  faisant  pas  de  progrès,  on  fit  alors  le  diagnostic 
de  péritonite  par  rupture  utérine. 

Ainsi  que  je  Tai  dit  plus  haut,  cette  jeune  femme,  qui  avait 
bien  dîné  le  vendredi,  était  opérée  en  pleine  péritonite  généra- 
lisée le  lundi,  et  mourait  le  mardi. 

Quelques  jours  après,  un  confrère  venait  me  chercher  pour 
aller  voir  une  de  ses  clientes  primipare,  enceinte  de  deux  mois 
environ,  et  qui,  me  disait-il ,  après  avoir  eu  une  indigestion, 
cinq  jours  auparavant,  avait  été  menacée  de  fausse  couche.  Les 
accidents  avaient  été  heureusement  enrayés  d'après  lui  par  les 
opiacés  intus  et  extra  ;  mais  depuis  quarante-huit  heures  il  y 
avait  des  vomissements  et  de  la  fièvre,  et  des  douleurs  abdo- 
minales généralisées  très  vives  avaient  fait  leur  apparition. 
Aussi  avait-il  fait  appliquer,  avant  de  venir  me  chercher,  douze 
sangsues  sur  le  ventre. 

En  arrivant  près  de  cette  jeune  femme,  je  la  trouvai  avec  le 
cortège  symptomatique  le  plus  accusé  d'appendicite.  Le  pouls 
était  à  peine  perceptible,  les  ongles  étaient  bleuâtres,  et  il 
me  fut  donné  de  voir  mourir  cette  malade  pendant  que  les  sang- 
sues s'efforçaient  de  refroidir  la  maladie. 

A  ces  deux  observations  j'oppose  les  faits  suivants  : 

Obs.  1.  —  Appendicite  au  cours  (Tune  grossesse.  Opération,  Guérison. 
Accouchement  prématuré,  par  le  Dr  Rudâux,  chef  de  clinique  de  la 
Maternité  de  Beaujon  (1).  (Résumé.)  —  Le  11  juin  1899,  se  présentait 
à  la  consultation  de  la  Maternité  de  Beaujon  une  femme  âgée  de  29  ans, 
domestique,  enceinte  pour  la  sixième  fois  et  ayant  eu  cinq  grossesses 
normales,  terminées  par  des  accouchements  spontanés  et  à  terme  ; 
enfants  élevés  au  sein  par  leur  mère  et  tous  bien  portants. 

Elle  vient  consulter  parce  que  la  veille,  à  5  heures  du  soir,  elle 
a  été  prise  brusquement  de  douleurs  violentes  dans  Tabdomen,  dou- 
leurs qui  ont  été  suivies,  vers  11  heures  du  soir,  de  vomissements 
alimentaires  et  bilieux.  Enceinte  de  six  mois,  elle  croit,  dit-elle,  «  qu'elle 

(1)  GommuniqQée  à  la  Société  d'obstétrique,  de  gynécologie  et  de  pédiatrie 
de  Paris  dans  sa  séance  du  2  février  1900. 


360     l'appendicite  dans  ses  rapports  avec  la  grossesse 

va  faire  une  fausse  couche  »,  et  c*est  pour  cette  raison  qu'elle  s'est 
rendue  directement  à  la  Maternité. 

Examen,  —  Utérus  non  douloureux  h  la  pression  ;  mais  le  palper 
dénote  une  douleur  et  une  défense  musculaire  très  vives  au  niveau 
de  la  fosse  iliaque  droite. 

Le  toucher  vaginal  réveille  une  douleur  assez  vive  au  niveau  du 
cul-de-sac  latéral  droit  et  dans  la  portion  droite  du  cul-de-sac  posté- 
rieur. Langue  humide  et  légèrement  blanchâtre.  Pouls  normal,  tempé- 
rature 370.  Mais  dans  la  nuit  qui  suivit  son  entrée  on  voit  survenir 
de  la  diarrhée,  des  vomissements,  des  frissons,  en  même  temps  que 
la  température  s'élève  à  38o,7. 

Le  lendemain  matin  12  juin,  la  température  redescend  à  la  normale, 
les  phénomènes  locaux  sont  les  mêmes  ;  une  vessie  de  glace  est  appli- 
quée au  niveau  de  la  fosse  iliaque  droite  et  le  régime  lacté  est  seul 
autorisé.  Dans  la  journée,  les  vomissements  et  la  diarrhée  ne  se 
reproduisent  pas  ;  mais  les  douleurs  persistent,  sont  plus  intenses,  et 
la  température  s'élève  à  38o,4. 

Le  13  au  matin,  la  température  est  redescendue  à  37%2  et  le  soir 
elle  ne  dépasse  pas  3B\ 

Malgré  la  descente  progressive  de  la  température,  38*',7,  38o,4,  SS»; 
malgré  un  pouls  bien  frappé,  toujours  en  rapx)ort  avec  la  température, 
et  malgré  le  bon  état  général  apparent  (langue  humide,  peau  souple, 
faciès  coloré),  on  maintient  le  diagnostic  d'appendicite  porté  le  premier 
jour. 

Le  Dr  Bazy  est  appelé,  et  quoique  ne  trouvant  que  les  deux  seuls 
symptômes  :  douleur  localisée  et  défense  musculaire  au  niveau  de  la 
fosse  iliaque  droite,  il  décide  l'opération  pour  le  jour  même. 

Opération.  —  L'abdomen  ouvert,  il  s'en  échappe  ime  sérosité  louche. 
Les  parois  cœcales  sont  recouvertes  de  fausses  membranes  d'apparence 
purulente,  de  véritables  0  couennes  ». 

L'appendice,  situé  très  profondément,  adhère  fortement  aux  parties 
voisines,  et  ce  n'est  qu'après  la  section  de  son  méso  qu'on  peut  le 
mobiliser. 

Attiré  à  la  surface,  on  le  voit  apparaître  avec  une  longueur  de 
10  centim.,  un  diamètre  de  2  centim.  et  une  coloration  uniforme, 
jaune  verdâtre. 

n  parait  gangrené  dans  sa  totalité,  et  sa  friabilité  est  telle  qu'il  se 
déchire  sous  la  simple  pression  du  fil  de  soie  destiné  à  le  lier.  Résec- 
tion, etc. 


PINARD  361 

Le  20,  expulsion  d'un  fœtus  vivant,  qui  mourut  le  lendemain. 
Le  2  août,  cette  femme  quitta  le  service  en  parfaite  santé. 
Obs.  2.  —  Appendicite  au  cours  d'une  grossesse  de  trois  mois.  Péritonite 
généralisée.  Laparotomie  :  excision  de  l'appendice.  Lavage  de  la  cavité 
péritonéale  à  l'eau  salée.  Avortement  consécutif,  Guérison.  —  Femme  M.  6..., 
relieuse,  âgée  de  34  ans,  est  apportée  à  la  clinique  Baudelocque  le 
20  novembre,  à  7  h.  1/2  du  soir. 

Antécédents.  —  Sauf  quelques  bronchites,  bonne  santé  générale,  a 
eu  six  accouchements  spontanés  et  à  terme,  le  dernier  en  mai  1899, 
et  tous  terminés  par  la  naissance  d'enfants  vivants. 

Dernières  règles  du  l'^'^  au  ô  août  1899  ;  apparition  d'une  douleur 
dans  le  côté  droit  le  10  novembre.  Un  médecin  appelé  crut  à  une 
névralgie  intercostale  et  ordonna  des  cataplasmes  sinapisés,  une  pom- 
made calmante  et  de  l'antipyrine.  Malgré  ce  traitement,  les  douleurs 
persistèrent. 

Le  vendredi  17  novembre,  coliques  très  douloureuses  et  diarrhée 
noire  et  fétide.  Une  sage-femme  appelée,  craignant  une  fausse  couche, 
demande  un  médecin  en  consultation.  Traitement  opiacé,  continuation 
de  la  diarrhée. 

Le  samedi   18,  à  6  heures  du  matin,   frissons  et  vomissements 

d'abord  alimentaires,  puis  bilieux  et  bientôt  vert  porracé.  État  fébrile  et 

douleurs  lombaires  violentes  irradiant  vers  le  petit  bassin. Pas  de  selles. 

Le  dimanche  19,  même  état,  six  vomissements  dans  la  journée. 

Constipation . 

Le  lundi  20,  même  état.  Douleurs  abdominales  de  plus  en  plus  vives 
et  sans  rémission.  Vomissements.  Constipation. 
Examen  à  son  entrée  le  lundi  soir,  a  7  h.  1/2.  État  des  plus  graves. 
Le  faciès  est  grippé,  les  yeux  sont  excavés,  la  respiration  est  préci- 
pitée et  difficile,  les  vomissements  porracés  sont  fréquents.  Le  pouls 
est  à  120  et  la  température  38<»,3. 

Le  ventre  est  ballonné,  la  paroi  abdominale  est  douloureuse,  mais  la 
pression  des  draps  est  assez  bien  tolérée.  La  tension  des  muscles  de 
la  paroi  est  nettement  plus  considérable  à  droite  qu'à  gauche.  Par  la 
pression  digitale,  on  détermine  une  douleur  extrêmement  vive  et  bien 
localisée  au  point  de  Mac  Bumey.  La  percussion  révèle  une  légère 
submatité  à  droite. 

Mon  chef  de  clinique,  le  D'  Paquy,  fait  immédiatement,  en  présence 
de  ce  cortège  symptomatique,  le  diagnostic  d'appendicite  et,  jugeant 
l'intervention  absolument  urgente,  me  téléphone. 


962       L*ÀPPBNDICITE    DANS    SES    RAPPORTS   AVEC    LA    GROSSESSE 

Je  Tapprouve  entièrement  et  je  fais  prévenir  mon  collègue  et 
collaborateur  Segond.  11  arrive  à  11  heures  du  soir.  L'état  de  cette 
femme  lui  parait  tellement  grave  qu^après  examen  rapide  il  dit: 
c  Admettez  qu'il  faut  un  certain  courage  pour  opérer  une  femme  dans 
ces  conditions.  •  Effectivement,  elle  était  mourante. 

Mais  comme  l'opération  était  la  seule  chance  de  salut,  M.  Segond 
voulut  bien  la  pratiquer. 

Opération.  —  Chloroforme,  à  minuit  dix  minutes;  anesthésie  com- 
plète, à  minuit  vingt- cinq.  Incision  de  la  paroi  abdominale  de  lOcentim. 

Sitôt  la  cavité  péritonéale  ouverte,  il  s'écoule  une  sérosité  louche 
dont  la  quantité  n'a  pas  été  mesurée,  mais  assez  considérable  pour  se 
répandre  à  flots  sur  le  parquet  (évaluation,  500  grammes  environ)  ;  puis 
apparaissent  les  anses  intestinales,  de  coloration  rongeàtre.  M.  Segond 
va  à  la  recherche  de  l'appendice,  qu'il  trouve  au  niveau  du  petit  bassin 
et  le  fait  saillir. 

Il  apparaît  sain,  sauf  en  un  point.  L'appendice  est  lié  à  sa  base  an 
moyen  d'un  fil  de  soie  et  réséqué  à  sa  base.  Le  péritoine  est  alors  lavé 
à  l'eau  salée  jusqu'au  moment  où  le  liquide  ressort  absolument  clair. 

Drainage  h  la  gaze  stérilisée  et  fermeture  de  la  paroi  abdominale 
avec  huit  fils  d'argent,  puis  imnsement  sec  et  bandage  compressif. 

A  1  heure  du  matin,  l'opérée  est  transportée  h  la  chambre  n»  6  et  on 
lui  pratique  une  injection  sous- cutanée  de  250  gr.  de  sérum  salé. 
A  ce  moment,  le  pouls  est  à  112  et  la  température  36<>,1. 

Le  21.  A  6  heures  du  matin,  deuxième  injection  de  250  gr.  de 
sérum  salé.  Température  S?', 3,  pouls  108. 

Le  22.  Le  matin,  à  7  heures,  250  gr.  de  sérum  salé.  Température 
370,8,  pouls  100.  Le  coton  mis  sur  la  vulve  est  taché  de  sang.  Lave- 
ment suivi  d'évacuation  abondante.  Le  soir,  température  37®,  pouls 96. 

Le  23.  Le  matin,  température  37<>,2,  pouls  80.  Expulsion  spontanée 
et  sans  douleur  d'un  embryon  mort.  Purgatif.  Le  soir,  température 
38«,1,  pouls  120. 

Le  24.  Le  matin,  température  37^,2,  pouls  96 .  Douleurs  dans  le  oMé 
droit  de  la  poitrine,  20  ventouses  sèches.  Le  soir,  température  37o,8, 
pouls  112. 

Les  25  et  26.  Même  état.  La  douleur  de  la  poitrine  a  disparu. 

Le  27.  Expulsion  spontanée  du  placenta.  Température  normale. 

Le  29.  Ablation  des  fils. 

Du  30  novembre  au  3  décembre.  Légère  hyperthermie  le  soir. 
ouverture  d'un  petit  abcès  de  la  iwroi  abdominale. 


PINARD  363 

Le  4  et  le  5,  nouvelle  hyperthermie  le  soir,  39o,2. 

Le  6,  en  pratiquant  le  toucher  vaginal,  le  D**  Paquy  constate  la  pré- 
sence d'une  collection  fluctuante  dans  le  cul-de-sac  postérieur.  Il  pratique 
une  incision  à  ce  niveau  et  il  s'écoule  de  400  à  600  gr.  de  pus.  La  cavité 
est  lavée  à  Teau  bonilie  et  drainée  à  l'aide  d'un  tube  en  caoutchouc. 

Tamponnement  peu  serré  du  vagin  autour  du  drain. 

A  partir  de  ce  moment,  la  température  se  maintient  h  la  normale 
ainsi  que  le  pouls.  L'état  général  devient  bon  et  cette  femme  quitte  la 
clinique  le  l®""  janvier  1900. 

Revue  le  20  janvier,  elle  était  en  parfait  état. 

Obs.  3.  —  Appendicite  opérée  pendant  le  cours  de  la  grossesse,  (Note  con- 
cernant Texamen  des  pièces,  faite  par  mon  chef  de  laboratoire,  le 
D'  Funck-Brektano.)  —  M"»  G...,  opérée  à  la  clinique  Baudelocque  par 
le  D*"  Segond,  le  21  novembre,  à  minuit  trente. 

Examen  macroscopique.  —  L'appendice  vermiculaire  a  été  recueilli 
dans  une  compresse  et  porté  au  laboratoire. 

Long  de  47  millim.,  cet  appendice  présentait  une  légère  tumé- 
faction et  sur  toute  son  étendue  une  coloration  rougeâtre  assez  accusée. 

L'appendice  est  ouvert  sur  toute  sa  longueur,  à  l'aide  de  ciseaux  : 
la  pointe  de  Tune  des  branches  est  introduite  au  niveau  du  point  où 
a  porté  la  section.  L'appendice  présente  en  cet  endroit  .et  sur  une  lon- 
gueur de  5  millim.  environ  un  rétrécissement  de  son  calibre  ainsi 
qu*un  épaississement  de  ses  parois. 

Au  delà,  on  tombe  dans  une  petite  cavité  contenant  une  boulette  de 
matières  fécales  de  forme  allongée. 

Pas  de  pus. 

Examen  bactériologique,  —  Il  a  été  prélevé  immédiatement  après  la 
section,  un  peu  de  mucus  au  niveau  de  la  partie  dilatée  de  l'appendice, 
mucus  qui  a  été  ensemencé  dans  le  bouillon  et  sur  la  gélatine. 

Parmi  les  nombreuses  colonies,  celles  du  bacterium  coli  ont  été 
seules  positives,  vérification  faite  au  microscope. 

Examen  histologique,  —  Fixée  et  durcie  tout  entière  dans  l'alcool 
absolu,  la  pièce  a  été  débitée  en  quatre  fragments  d'à  peu  près  égale 
grandeur  montés  dans  la  paraffine. 

Les  coupes  de  chacun  de  ces  fragments  sériés  répondent  à  peu  près 
à  la  description  générale  suivante  (la  même  lésion  ayant  été  constatée 
sur  toute  la  longueur  de  l'appendice  étudié).  Cependant  les  lésions  sont 
plus  accusées  au  niveau  de  la  dilatation  qui  contenait  la  boulette  de 
matières  fécales,  et  c'est  la  coupe  de  cette  région  qui  sert  à  la  des- 
cription. (Voir  la  planche  ci-contre.) 


364   L* APPENDICITE  DANS  SES  RAPPORTS  AVEC  LA  GROSSESSE 

On  retrouve  nettement  toutes  les  couches  constitutives  de  Tappen- 
dice  vermiforme  normd,  pas  de  nécrose,  pas  d*ulcération. 

Le  revêtement  épithéliàï  est  à  peine  visible,  sauf  en  quelques  points, 
au  niveau  des  glandes  en  particulier. 

Ce  défaut  vient  sans  doute  en  partie  de  la  coupure  aux  ciseaux. 

Les  glandes  sont  nombreuses,  régulièrement  orientées  et  calibrées 
comme  à  rétat  normal. 

Le  chorion  est  en  certains  points  envahi  par  le  tissu  lympholde  des 
follicules  sous-jacents,  même  entre  les  culs- de-sac  glandulaires. 

On  retrouve  en  d'autres  endroits  la  muscularis  mùeosœ  {wrfaitement 
nette,  normale  et  non  pénétrée  parle  tissu  adénoïde. 

La  sous-muqueuse  est  remarquable  par  ime  hypertrophie  considé* 
rable  des  follicules  lymphatiques,  qui  sont  tuméfiés,  gonflés,  débor- 
dants .  On  i)ourra  se  rendre  compte  sur  là  figuré  de  cette  hypertrophie 
des  follicules^  (a)  et  de  Teuvahissement  des  espaces  interfolliculaires 
par  le  tissu  lymphoïde. 

Le  tissu  inflammatoire  emplit  toute  cette  région. 

Au-dessous,  la  celluleuse  contient  de  nombreux  vaisseaux  gorgés 
de  sang  ;  elle  paraît  légèrement  épaissie  et  ramassée. 

La  couche  musculaire  est  saine. 

En  somme,  'les  lésions  lym'phangitiques  sont  ce  qu'il  y  a  de  plus 
caractéristique  dans  ces  coupes,  et  comme  définition  histo-patholo- 
gique  on  peut  donner  à  ce  cas  le  nom  du  groupe  des  appendicites  folU' 
culaires  hypertrophiques  dé  M.-  Létùlle. 

Aux  observations  précédentes,  je  crois  utile,  pour  l'étude  du 
sujet  qui  nous  occupe,  de  joindre-la- suivante  : 

Occlusion  intestinale  chez  une  femme  enceinte.  Laparotomie.  Ablation 
de  V appendice.  Guérison  (1).  (Résumée.) —  Femme  de  vingt-neuf  ans, 
entrée  lé  7  décembre  1899,  dans  le  service  de  M.  le'professeur  Terrier, 
à  rhôpital  de  la  Pitié: 

Rien  à  noter  dans  les  antécédents  personnels  et  héréditaires,  habi- 
tuellement bien  portante.  Elle  n'a  présenté  jusqu'à  ce  jour  aucune 
affection  aiguô.  Elle  a  eu  trois  grossesses  antérieures,  toutes  menées 
à  terme  sans  accidents. 

Dernières  règles  au  commencement  d'août. 

(1)  Observation  communiquée  à  la  Société  d'obstétrique,  de  gynécologie  et 
de  pédiatrie  (2  mars  1900),  parle  D' Bamset,  chef  de  clinique  du  professeur 
Terrier. 


A.  PINARD.  ToMB  LUI,  Planchk  I. 


Annal«i  de  Gyndcologle. 
Appendicite  et  Grossesse. 


piNAnD  365 

La  grossesse  évoluait  normalement,  quand  le  2  décembre  au  soir, 
après  son  dîner,  cette  femme  a  été  prise  d'une  sorte  de  colique  abdo- 
minale avec  malaise  général.  Ces  sensations  allèrent  en  s'accentuant, 
et  le  lendemain  les  douleurs  étaient  très  vives,  continuelles,  avec 
exacerbation  après  les  repas.  Elles  étaient  généralisées  h  tout  le  ventre, 
mais  avaient  cependant  un  maximum  dans  la  région  de  la  fosse  iliaque 
droite .  Obligée  de  prendre  le  lit  ce  même  jour,  la  malade  commence 
à  éprouver  des  vomissements,  alimentaires  d'abord,  puis  liquides, 
mais  non  verdàtres. 

Les  jours  suivants,  les  douleurs  persistèrent  et  s'accrurent,  en  même 
temps  que  les  vomissements  se  répétèrent,  jour  et  nuit,  une  dizaine  de 
fois  dans  les  vingt-quatre  heures. 

Depuis  le  début  des  accidents,  la  malade  n'est  pas  allée  à  la  selle  et 
n'a  pas  rendu  de  gaz  par  l'anus. 

En  même  temps,  l'état  général  s'aggravait,  et  le  médecin  qui  l'avait 
traitée  jusque-là  avec  des  cataplasmes  laudanisés  lui  conseillait  d'en- 
trer à  l'hôpital. 

A  son  entrée,  cinq  jours  après  le  début  des  accidents,  l'état  est  le 
suivant  : 

Accélération  accusée  de  la  respiration,  faciès  grippé,  yeux  cernés, 
nez  pincé,  fossettes  colorées,  lèvres  sèches.  Température,  37  degrés  ; 
pouls,  112. 

Ventre  ballonné,  douloureux,  mais  avec  un  maximum  très  net  au 
point  de  Mac  Bumey.  La  palpation  dénote  une  défense  musculaire 
plus  accusée  à  droite  et  au-dessus  de  l'ombilic.  A  la  pression,  matité 
à  rhypogastre,  conservation  de  la  matité  hépatique,  sonorité  tympa- 
nique  partout  ailleurs.  Au  toucher  vaginal,  col  gros  et  mou,  remonté  ; 
rien  dans  les  culs-de-sac  vaginaux. 

En  présence  de  ces  symptômes,  on  porte  le  diagnostic  d'appendicite. 
Opératùm pratiquée  sous  la  direction  du  P''  Terrier ^  deux  heures  après  l'en- 
trée de  la  malade  à  l* hôpital. 

A  l'ouverture  du  ventre,  pas  de  liquide  dans  la  cavité  abdominale, 
les  anses  intestinales  sont  distendues,  mais  présentent  leur  coloration 
normale  et  ne  sont  pas  recouvertes  de  fausses  membranes. 

Au  niveau  de  la  partie  inférieure  du  caîcum,  on  trouve  Vapjnndice 
qui  lui  est  accolé^  se  dirigeant  obliquement,  comme  un  cordon  fortement 
tendu  f  en  bas  et  en  dehors  ^  et  fixé  par  son  extrémité  à  la  fosse  iliaque. 

Pas  trace  de  phénomènes  inflammatoires  anciens  ou  récents. 

Résection  de  l'appendice.  Guérison. 

A!nr.  DK  OTH.  —  VOL.  LOI.  25 


366     l'appendicite  dans  ses  rapports  avec  la  grossesse 

Examen  de  V appendice  réséqué,. —  Appendice  très  long,  10  à  11  cen- 
timètre?, non  augmenté  de  volume,  à  parois  non  épaissies.  L'examen 
histologique,  fait  par  le  D>^  Bezançon,  chef  de  laboratoire,  ne  révèle 
la  présence  d'aucune  lésion. 

Réflexions.  —  Ces  faits  démontrent  à  nouveau  : 

i^  Que  Tappendicite  peut  être  observée  chez  les  femmes 
enceintes  primipares  ou  multipares  et  à  toutes  les  périodes  de 
la  grossesse  ; 

2^  Que  pendant  la  grossesse  l'appendicite,  à  marche  insidieuse 
au  début,  prend  souvent  une  allure  foudroyante  et  revêt  un 
caractère  spécial  de  gravité  ; 

3^  Que  rintervention  opératoire  aussi  hâtive  que  possible 
peut  seule  offrir  des  chances  de  guérison  ; 

4^  Que  même  en  face  d'un  cas  qui  paraît  désespéré,  en  ayant 
le  courage  d'intervenir,  on  peut  quelquefois  empêcher  les 
malades  de  mourir. 

Ces  conclusions  admises,  et  je  ne  crois  pas  qu'on  puisse  les 
contester,  toute  la  question  revient  à  ceci  :  il  faut  faire  un 
diagnostic  précoce.  Or,  ce  diagnostic  précoce  est*il  possible 
chez  la  femme  enceinte  ?  Pour  ma  part,  je  réponds  par  l'affir- 
mative, et  voici  mes  raisons: 

L'utérus  gravide,  pas  plus  que  les  signes  dits  sympathiques 
de  la  grossesse,  ne  masque  les  symptômes  fondamentaux  de 
l'appendicite.  La  douleur  et  la  défense  musculaire  au  lieu 
d'élection  n'ont  jamais  fait  défaut  dans  les  observations  que 
je  connais.  Si  l'utérus  est  incliné  le  plus  souvent  à  droite  et 
s'il  se  contracte  pendant  la  grossesse,  il  faut  bien  se  rappeler 
que  les  contractions  normales  sont  indolores.  Toute  douleur 
abdominale  doit  donc  éveiller  l'attention  pendant  la  grossesse, 
surtout  lorsqu'elle  apparaît  et  reste  localisée  au  niveau  de  la 
fosse  iliaque  droite.  Si  cette  douleur  n'est  pas  causée  par  les 
contractions  de  l'utérus,  c'est-à-dire  s'il  n'y  a  pas  menace 
d'avortement  ou  d'accouchement  prématuré,  ce  qui  est  facile 
à  reconnaître,  immédiatement  on  doit  penser  à  la  possibilité 
de  Texistence  d'une  appendicite. 

De  même,  les  vomissements  de  la  femme  enceinte  ont  un  cachet 


1 


PINARD  367 

spécial  dont  la  caractéristique  est  de  ne  pas  être  accompagnés 
ou  suivis  d'hyperthermie.  Même  dans  les  vomissements  dits 
incoercibles,  on  constate  de  l'accélération  du  pouls  ;  mais  la 
température  reste  normale,  il  n'y  a  pas  fièvre,  comme  lavait  dit 
Dubois  et  comme  on  Ta  trop  longtemps  répété  après  lui 

Donc,  il  faut  se  méfier,  chez  les  femmes  enceintes,  de  toute 
indigestion  provoquant  des  vomissements  suivis  de  fièvre  et 
penser  dans  tous  ces  cas  à  l'appendicite. 

Quant  à  la  péritonite  de  la  grossesse,  elle  a  pu  être  décrite 
dans  les  traités  classiques  ;  elle  n'existe  pas  en  tant,  qu'entité 
morbide  essentielle.  A  Tépoque  où  l'on  ne  connaissait  pas  Tap- 
pendicite,  les  femmes  enceintes  mouraient,  disait*on,  de  péri- 
tonite causée  par  des  ruptures  d'adhérences,  ou  des  causes 
inconnues.  Aujourd'hui,  nous  savons  que  penser  des  ruptures 
d'adhérences  et  de  ces  causes  inconnues  ! 

J'ajoute  que  depuis  vingt-cinq  ans  toutes  les  femmes  enceintes 
que  j'ai  pu  voir,  atteintes  de  péritonite  et  soignées  médica- 
lement, sont  toutes  mortes.  Il  en  a  été  de  même  pour  celles 
qui  étaient  soi-disant  atteintes  d'obstruction  intestinale.  Et  à 
propos  de  cet  accident,  l'observation  que  je  viens  de  rapporter, 
et  qui  s'est  dénouée  dans  le  service  de  notre  collègue  Terrier, 
montre  que  l'appendice  n'est  pas  seulement  dangereux  comme 
organe  d'infection,  mais  peut  l'être  encore  comme  agent  de 
striction. 

Quant  à  la  rupture  de  l'utérus,  il  faut  bien  qu'on  sache  qu'en 
dehors  des  traumatismes  il  ne  se  rompt  pas  pendant  la  gros- 
sesse. 

Telles  sont  les  raisons  qui  me  permettent  de  dire  que  le  dia- 
gnostic de  l'appendicite  peut  se  faire  dans  la  pluralité  des  cas 
chez  la  femme  enceinte.  Le  point  principal  est  de  penser  à 
la  possibilité  de  cette  affection. 

Si  ces  quelques  remarques  peuvent  contribuer  à  faire  porter 
devrais  diagnostics,  ce  qui  veut  dire,  à  sauver  quelques  femmes, 
je  me  consolerai  d'avoir  aujourd'hui  abusé  de  votre  patience  e  i 
peut-être  fatigué  votre  attention. 


LA  SCLÉROSE  UTÉRINE  ET  LA  VRAIE  MÉTRITE 


Par  Ii.-«.  Rlchelot  (1). 


Les  médecins  d'autrefois  décrivaient  à  part  la  congestion, 
l'engorgement,  l'inflammation  de  l'utérus.  L'histologie  et  la 
bactériologie  leur  manquaient,  mais  leur  sens  clinique  les  pré- 
servait quelquefois  de  l'erreur.  Aujourd'hui,  la  doctrine  de 
l'infection  a  tout  simplifié,  peut-être  à  l'excès  ;  un  chapitre  unique, 
celui  de  la  métrite,  a  remplacé  tous  les  autres,  et  contient  un 
pôle*méle  de  tous  les  faits  qui  n'entrent  pas  dans  l'histoire  des 
tumeurs.  En  cherchant  à  débrouiller  ce  chaos,  j'aborde  une  des 
questions  les  plus  difficiles  de  la  gynécologie,  mais  aussi  une 
des  plus  pratiques  et  des  plus  dignes  de  retenir  notre  attention. 

LÀ  SCLÉROSB  UTÉRINB 

J'ai  montré,  dans  un  travail  antérieur  (2),  qu'il  faut  séparer 
de  la  métrite  proprement  dite,  ou  infection  de  l'utérus,  une  série 
d'états  morbides  qui  sont  généralement  confondus  avec  elle. 
J*ai  montré  que  c'est  une  erreur  de  voir  toujours  et  partout 
l'infection  ;  que  chez  certaines  jeunes  filles,  la  congestion  pel- 
vienne, les  douleurs  névralgiques  violentes,  le  catarrhe  utérin 
ne  sont  pas  une  «  métrite  virginale  o  ;  que  Tutérus  habituelle- 
ment congestionné  aboutit  à  la  sclérose  ;  que  l'hyperplasie  de  la 
muqueuse  et  du  parenchyme,  dans  les  états  faussement  dénom- 
més métrite  parenchymateuse,  hémorrhagique,  douloureuse, 
chronique,  ne  sont  pas  d'origine  inflammatoire  ;  que  ces  lésions 
muqueuses  ou  pariétales,  observées  en  dehors  de  toute  conta- 

(1)  Ck>mmunication  à  la  Soc,  d* Obstétrique,  de  Gynécologie  et  de  Pœdia^ 
triCf  Béance  du  4  mai  1900. 

(2)  L.  Gustave  Riohelot.  Les  pseudo-métriteB  des  arthritiques  uerveu- 
BOA.  Bull,  médwal,  15  mars  1899 . 


RIGHBLOT  369 

minatioQ  puerpérale  ou  blennorrhagique,  sont  des  troubles 
nutritifs  ayant  leur  racine  dans  l'organisme,  et  que  ces  malades 
sont  des  arthritiques  nerveuses. 

J'ai  cherché  même  à  établir  que  Tutérus  globuleux,  encore 
peu  développé,  des  jeunes  femmes  dysménorrhéiques,  le  gros 
utérus  scléreux,  lardacé  ou  vasculaire  des  femmes  de  quarante 
ans,  enfin  Tutérus  géant,  fibromateux  avec  ou  sans  fibromes, 
forment  une  chaîne  ininterrompue,  une  série  pathologique  évo- 
luant sur  la  même  terrain  et  liée  au  même  tempérament  mor- 
bide. 

J*ai  reconnu,  d'ailleurs,  que  les  femmes  de  ce  tempérament 
peuvent  s'infecter  commes  les  autres  ;  qu'il  peut  être  difficile, 
sur  un  utérus  congestionné  et  douloureux,  de  faire  la  part  du 
trouble  trophique  et  celle  de  la  métrite  vraie  ;  que,  s'il  est  déplo- 
rable de  perpétuer  et  d'exaspérer  les  souffrances  des  malades 
qui  n'ont  pas  de  métrite  en  s'acharnant  à  cautériser,  à  dilater,  à 
gratter,  à  tamponner  leur  utérus,  s'il  est  utile,  au  milieu  de  l'é- 
volution d^une  métrite  incontestable,  d'isoler  par  la  pensée  le 
type  de  l'arthritique  nerveuse  pour  expliquer  des  symptômes 
qui  ne  relèvent  pas  de  l'infection  et  appellent  d'autres  moyens 
thérapeutiques,  ce  n'est  pas  une  raison  pour  négliger  le  traite- 
ment local  de  la  métrite  quand  il  est  opportun. 

Le  D*  Hepp  (1),  mon  ancien  interne,  a  repris  ces  idées  et  les 
a  développées  dans  une  thèse  excellente.  II  y  montre  combien 
il  est  arbitraire  de  rapporter  tous  les  troubles  de  l'utérus  à  une 
inflammation  microbienne,  dont  il  n'y  a  souvent  aucune  trace, 
et  légitime  de  faire  intervenir,  chez  certaines  femmes,  une  dys- 
trophie  d'ordre  vasculaire  et  nerveux  II  s'efforce  de  séparer  du 
groupe  incohérent  des  métrites  le  type  de  la  sclérose  utérine 
qui,  en  dehors  de  toute  infection,  évolue  depuis  l'âge  de  la 
puberté  chez  les  arthritiques  nerveuses,  à  tendances  congés- 
tives,  chez  les  vierges  qui  n'ont  pu  être  contaminées,  chez  les 
femmes  qui  ont  accouché  normalement,  sans  traces  d'accidents 

(1)  D*"  Maubice  Hkpp.  Sclérose   utérine  et  tnétrUes  ehroniqu.es.  Thèse 
ioaug.,  1899. 


370       LÀ  SCLÉROSE  UTÉRINE  ET  LA  VRAIE  MÉTRITE 

fébriles,  chez  celles  qui  approchent  de  la  ménopause  et  com- 
mencent à  souffrir  ou  à  saigner  dix  ans  et  plus  après  leurs 
dernières  couches.  L'étiologie  fait  donc  entrevoir  une  entité 
clinique  nouvelle  à  côté  des  métrites  vraies.  Vanatomiepalho^ 
logique  nous  montre  les  différences  profondes  qui  séparent 
l'utérus  infecté,  avec  tissus  ramollis  et  friables,  muqueuse 
épaissie,  granuleuse,  épiihélium  détruit,  infiltration  de  tissu 
embryonnaire  et  de  cellules  migratrices,  fibres  musculaires 
atrophiées,  et  Tutérus  scléreux,  augmenté  de  volume,  avec  un 
gros  col  ulcéré,  de  consistance  ligneuse,  une  muqueuse  h^^per- 
trophiée  mais  saine,  une  paroi  dure^  lardacée  ou  spongieuse, 
sans  infiltration  leucocytaire,  une  hyperplasie  conjonctive  péri- 
vasculaire  —  angiosclérose  de  quelques  auteurs  —  mêlée  à 
rhyperplasie  des  fibres  lisses  en  proportions  variables,  enfin 
des  altérations  si  analogues  à  celles  des  utérus  fibromateux,  que 
Virchow  a  pu  décrire  la  métrite  parenchymateuse  avec  les 
mydmes  dans  un  même  chapitre  de  la  pathologie  des  tumeurs. 
La  bactériologie  y  à  son  tour,  interrogée  sans  parti  pris,  nous 
apprend  combien  il  est  abusif  d'attribuer  tous  les  états  mor- 
. bides  de  Tutérus  à  des  microbes  introuvables  ou  à  des  espèces 
non  pathogènes,  de  voir  la  métrite  chez  les  vierges,  dans  les 
utérus  fibromateux,  alors  qu  un  examen  bien  conduit  prouve  la 
stérilité  de  la  cavité  utérine  et  de  sa  muqueuse;  combien,  au 
milieu  de  la  flore  bactérienne  du  canal  génital,  sont  inoffensifs 
les  microbes  aérobies,  et  peu  nuisibles  même  les  anaérobies, 
qui  ont  besoin  pour  s'éveiller  d'un  état  infectieux  antérieur, 
d'une  surface  placentaire  ;  combien  il  est  facile  de  révéler  le 
streptocoque  chez  les  accouchées  fébricitantes,  le  gonocoque 
dans  la  blennorrhagie,  combien  difficile,  au  contraire,  de  com- 
prendre Tinfection  utérine  en  dehors  de  ces  deux  états.  La  phy- 
siologie pathologiquey  enfin,  sépare  absolument  la  sclérose 
d'origine  infectieuse  et  celle  qui  dépend  d'une  altération  nutri- 
tive. Dans  la  première,  les  cellules  embryonnaires  donnent 
naissance  à  un  tissu  fibreux  rétractile  qui  étouffe  les  éléments 
normaux  et  atrophie  l'organe  ;  la  seconde  est  ^une  sclérose 
hypertrophique,  évolutive,  qui,  daus  lutérus,   coïncide  avec 


RIGHBLOT  371 

rintégrité  et  môme  Thyperplasie  de  la  fibre  musculaire*.  Ainsi 
apparaît  et  se  dégage  de  plus  en  plus  le  type  de  la  sclérose  de 
cause  diathésique  —  je  n'ai  pas  honte  d'employer  ce  terme  — 
et  nous  pouvons  désormais  jeter  un  coup  d'œil  d'ensemble 
sur  les  états  morbides  qui  ne  relèvent  pas  de  la  métrite  infec- 
tieuse, de  la  métrite  vraie. 

Tel  est  le  cas  de  la  soi-disant  a  métrite  virginale  ».  Sans 
doute,  on  peut  concevoir  une  infection  qui  franchisse  l'hymen 
et  atteigne  l'utérus.  On  voit  même  çà  et  là  quelques  jeunes  filles 
dont  le  petit  bassin  suppure.  Je  n'ignore  pas  ces  faits,  pas  plus 
que  les  suppurations  utérines,  les  pyométrites,  dont  j'ai  vu  des 
exemples  après  la  ménopause.  Mais  il  s'agit  là  d'exceptions, 
d'événements  rares.  Ce  qu'on  appelle  couramment  la  métrite 
des  jeunes  filles,  c'est  un  état  congestif  et  nerveux  des  organes 
pelviens  qui  précède  la  sclérose  utérine  ou  marque  le  début  de 
son  évolution.  Avec  des  règles  violentes,  ou  presque  nulles  et 
remplacées  par  une  hypersécrétion  glandulaire  abondante, 
coïncident  des  douleurs  quelquefois  atroces.  C'est  de  la  névralgie 
pure,  je  ne  dis  pas  sine  maferiâ,  comme  les  anciens  l'enten- 
daient. Lorsque  j'ai  porté  cette  question  des  névralgies  pel- 
viennes à  la  Société  de  chirurgie  (1),  on  a  fait  une  distinction 
subtile  entre  les  névralgies  pures  et  les  petites  lésions  qui  s'ac- 
compagnent de  grandes  douleurs.  J'ai  été  critiqué  parce  que 
j'opérais  quelquefois  des  névralgies  pelviennes  rebelles,  par  des 
chirurgiens  qui  opéraient,  à  cause  de  leurs  «  petites  lésions  », 
des  malades  identiques.  Le  malentendu  était  de  ma  faute;  je 
disais  bien  qu'il  s'agissait  d'arthritiques  nerveuses,  qu'elles 
avaient  de  la  congestion  et  que  leurs  douleurs  étaient  des 
névralgies,  mais  je  ne  voyais  pas  encore  nettement  la  sclérose 
utérine  ou,  pour  mieux  dire,  utéro-ovarienne.  Combien  de  lapa- 
rotomies n'a-t-on  pas  faites  pour  des  ovaires  scléro-kystiques, 
seuls  jugés  responsables  de  la  douleur,  et  combien  de  fois  la 
douleur,  après  l'ablation  des  ovaires,  n'a-t-elle  pas  continué  ! 


(1)  L.  Gustave  Bichelot.  De  l'intervenlion  chiruripcale  daiis  lea  grandei 
névnlgleB  pelriennes.  Soc.  de  chirurgie ^  9  novembre  1892. 


372  LÀ   SCLÉROSE    UTÉRINE    ET   LÀ   VRAIE    MÉTRITE 

Je  les  connais  bien  aujourd'hui  ces  ovaires  pour  lesquels  nous 
essayons  volontiers  Tignipuncture  chez  les  malades  jeunes  ;  ces 
ovaires  déjà  scléreux  chez  les  très  jeunes  filles  qui  perdent  en 
abondance  et  douloureusement  dès  leur  formation  ;  ces  ovaires 
qu'on  trouve  chez  des  vierges  de  vingt  ans,  dégénérés,  énormesi 
poly kystiques  ou  massifs,  presque  entièrement  fibreux  avec  des 
kystes  rares  ;  ces  gros  ovaires  mobiles,  à  côté  d'une  trompe 
saine,  sans  la  moindre  adhérence  pelvienne,  sans  aucun  résidu 
inflammatoire  ;  ces  ovaires  qu'on  a  dit  infectés,  atteints  d'ova- 
rite  scléreuse,  malgré  leur  hypertrophie.  Toutes  les  fois  que 
j*ai  pu  regarder,  je  les  ai  vus  n*ètre  que  les  compagnons  fidèles 
de  Tutérus  congestionné,  catarrheux  et  sensible  des  jeunes  filles 
accusées  de  métrite. 

Je  les  ai  vus  accompagner  la  «  métrite  parencbymàteuse  », 
la  «  métrite  douloureuse  chronique  »,  ces  formes  plus  avancées 
de  sclérose  dans  lesquelles  Pozzivoit  du  «  microbisme  latent  », 
ou  encore  «  une  infection  sournoise  et  larvée,  ayant  sommeillé 
avant  d  avoir  fait  son  apparition  ». 

Cette  métrite  insaisissable,  nous  la  retrouvons  dans  la  rétro- 
version et  le  prolapsus,  avec  ce  relâchement  des  tissus  fibreux 
qui  est  aussi  l'apanage  de  Tarthritisme,  et  dans  l'hypertrophie 
sus-vaginale  du  col,  où  Cornil,  Sinéty,  Olivier  n'ont  vu  qu'une 
hyperplasie  des  tissus  normaux  sans  lésion  inflammatoire. 
Nous  la  retrouvons  dans  l'état  particulier  de  la  muqueuse 
utérine  qu'on  a  signalée  au-dessus  des  cancers  du  col  et  qu'on 
avait  pris  en  Allemagne  pour  du  sarcome  ;  en  France,  on  a  cru 
rectifier  en  parlant  d'une  forme  spéciale  d'endométrite  ;  la 
vérité,  c'est  que  le  cancer  se  développe  sur  les  utérus  hyperpla- 
siés  et  scléreux  des  arthritiques. 

Arrêtons-nous  un  instant  sur  la  «  métrite  hémorrhagique  ». 
Nul  doute  qu'un  utérus-  contenant  des  débris  placentaires,  et 
dont  la  muqueuse  infectée  offre  des  végétations  formées  de  tissu 
embryonnaire  avec  des  tlots  d'éléments  dégénérés,  puisse 
donner  des  pertes  sanguines  ;  nul  doute  qu'il  s'agisse  alors 
d'une  métrite  hémorrhagique,  pour  laquelle  le  curettage  est 
bien  indiqué.  Mais  ce  n'est  là  qu'une  forme,   et  non  la  plus 


BICHELOT  373 

fréquente,  de  ce  qu'on  appelle  tous  les  jours  métrite  hémorrha- 
gique.  On  désigne  encore  sous  ce  nom  les  gros  utérus  remplis 
de  fongosités  qui  ne  sont  pas  des  bourgeons  charnus,  mais  des 
polypes  muqueux,  des  végétations  néoplasiques  bénignes,  dont 
la  curette  fait  également  justice  ;  les  gros  utérus  à  muqueuse 
parfaitement  lisse,  à  grande  cavité,  à  parois  épaisses  et  sclé- 
reuses,  qui  saignent  abondamment  et  qu'on  s'obstine  à  gratter 
sans  le  moindre  succès  ;  enfin,  les  utérus  qui,  chez  les  très 
jeunes  femmes,  s'essaient  déjà  aux  hémorrhagies  profuses. 
Armand  Siredey  (1),  dans  un  travail  remarquable,  a  fort  bien 
étudié  ces  troubles  ménorrhagiques  et  montré  qu'ils  survien- 
nent en  Tabsence  de  toute  lésion  infectieuse  ;  que  les  mères  ou 
les  sœurs  de  ces  malades  offrent  souvent  des  accidents  pareils; 
qu'on  trouve  constamment  dans  leur  famille  les  manifestations 
du  neuro-arthritisme;  qu'elles  deviennent  anémiques  à  la  suite 
de  leurs  pertes,  mais  qu'il  est  absurde  et  dangereux  d'attribuer 
leurs  pertes  à  l'anémie,  ce  qui  amène  parents  et  médecins  aies 
gorger  de  fer,  de  quinquina,  de  toniques  variés  qui  exagèrent 
le  mal  ;  que  les  médicaments  ne  valent  rien,  et  qu'il  faut  recom- 
mander l'hydrothérapie,  riiygiène  alimentaire,  puissant  modifi- 
cateur de  l'arthritisme,  à  l'exclusion  des  repas  copieux,  du  vin 
et  de  la  viande  en  excès,  du  séjour  à  la  mer  qui  réveille  les 
poussées  congestives.  Je  cite  volontiers  ces  idées  qui  sont  les 
miennes  parce  que  ces  deux  mots,  métrite  et  anémie,  résument 
pour  moi  une  série  d'erreurs  et  d'interprétations  banales  que  le 
public  affectionne,  dont  les  malades  sont  victimes  et  les  médecins 
trop  souvent  complices. 

Bouilly  (2)  a  décrit  excellemment  des  faits  de  même  ordre 
sous  le  nom  de  «  métrorrhagies  d'origine  ovarienne  ».  Il  a  sur- 
tout en  vue  les  hémorrhagies  que  semblent  provoquer  les 
«  ovarites  scléro-kystiques  ».  La  question  lui  parait  obscure, 
diflicile  à  traiter  ;  il  ne  voit  et  ne  veut  voir  que  l'ovaire  dans 


(1)  A.  SiREDBT.  La  coDgestioti  utérine.  La  (rynécologie^  février  1000. 

(2)  BouiLLT.  Des  métrorrhiigieB   d'origine  ovarienne.   La    Gynécolog'œ^ 
février  1899. 


374  LÀ   SCLÉROSE    UTÉRINB    ET   LA   VRAIE    MBTRITB 

ces  pertes  qui  ont  surtout  «  le  caractère  de  ménorrhagies  ».  Il 
ne  peut  se  défendre  de  Tidée  que  ces  ovarites  chroniques  sont 
d'origine  infectieuse,  parce  qu'on  trouve  quelquefois  — cela  va 
sans  dire  —  des  cols  malades  et  des  adhérences  pelviennes  ; 
mais  il  est  gêné  par  ce  fait  que  souvent  o  la  trompe  reste  saine 
indéfiniment  à  côté  de  Tovaire  kystique  ».  Hanté  par  la  lésion 
ovarienne,  il  ne  s'inquiète  pas  du  tempérament  de  ses  malades  ; 
et  cependant  il  nous  décrit  fort  bien  le  type  clinique  de  l'arthri- 
tique nerveuse,  dont  les  pertes  sanguines  exagérées  commen- 
cent avec  les  premières  menstruations  et  s*accompagnent  de 
douleurs  qu'il  indique  sommairement  sans  s'y  intéresser,  parce 
qu'il  suit  une  autre  piste.  Et  l'utérus?  11  faut  bien  noter  la 
a  métrite  parenchymateuse  totale  »  et  le  «  gigantisme  utérin  ]>  ; 
il  faut  bien  reconnaître  que  la  cavité  utérine  mesure  de  7  à  10 
centimètres,  que  les  parois  vont  jusqu'à  2  centim.  et  demi 
d'épaisseur,  que  «  l'hypertrophie  de  l'utérus  fait  essentiellement 
partie  de  l'histoire  des  ovarites  scléro-kystiques  »  ;  il  faut  bien 
se  demander  enfin  —  car  telle  est  la  force  des  choses  —  «  si 
les  lésions  utérines  sont  primitives  ou  secondaires,  si  elles 
relèvent  toujours  d'une  infection  ou  dépendent  de  troubles  de 
nutrition  à  Vétat  nerveux  ».  En  somme,  la  doctrine  de  Bouilly 
est  flottante  et  incertaine,  mais  les  vrais  éléments  de  la  question 
ne  pouvaient  échapper  à  sa  sagacité  ;  il  lui  manque  de  les  avoir 
reliés  entre  eux,  pour  avoir  une  vue  nette  et  compréhensive  de 
la  sclérose  dystrophique  de  l'appareil  génital. 

Pour  acquérir  cette  vue  d'ensemble,  il  faut  absolument  s'af- 
franchir d'une  idée  obsédante,  celle  de  l'infection .  Non  certes 
que  rinfection  soit  rare  ni  que  je  m'efforce  de  diminuer  son 
importance;  elle  n'épargne  'personne,  elle  prospère  sur  tous 
les  terrains,  elle  vient  à  chaque  instant  brouiller  les  symp- 
tômes et  troubler  notre  jugement  ;  mais  de  ce  qu'elle  est  fré- 
quente il  ne  résulte  pas  qu'elle  soit  la  cause  de  tout.  Il  y  a  bon 
nombre  de  ces  utérus  où  Ton  n'en  voit  aucune  trace,  où  la 
muqueuse  est  parfaitement  saine,  le  péritoine  lisse  et  uni,  avec 
un  état  scléreux  prononcé  du  parenchyme  et  de  ses  vaisseaux . 
11  est  vraiment  bien  arbitraire  d'admettre  que  l'infection  a  tra- 


RfCHBLor  375 

versé  la  muqueuse  sans  Taltérer  visiblement,  ou  bien  s'est 
cantonnée  dans  le  parenchyme  en  y  causant  des  désordres  pro- 
gressifSy  tandis  que  la  muqueuse  redevenait  idéalement  saine 
et  que  le  péritoine,  de  son  côté,  ne  subissait  aucune  atteinte  de 
ce  dangereux  voisinage.  Il  y  a  plus  :  on  a  parlé  d*une  «  méso- 
mélrite  »  isolée,  d*une  infection  apportée  par  le  sang  et  loca- 
lisée dans  le  parenchyme  utérin  sous  forme  d'angiosclérose. 
Nous  voilà  dans  le  champ  des  hypothèses.  D'où  vient  Tinfection, 
et  de  quelle  nature  ?  Nos  malades  n'ont  pas  eu  toutes  la  syphilis 
ou  la  fièvre  typhoïde.  N*est-il  pas  évident  que  ce  terme  d'infec- 
tion perd  beaucoup  de  sa  valeur,  s*il  exprime  toutes  les  suppo- 
sitions qu'on  peut  faire  sur  des  toxines  mystérieuses,  des  inva- 
sions microbiennes  dont  nul  n'a  surpris  le  début  ni  suivi  la 
trace  ;  si,  par  négligence  des  mots  justes  et  des  idées  précises, 
il  arrive  à  représenter  vaguement  des  modifications  inconnues 
de  la  cause  sanguine  :  s'il  prétend  expliquer  par  des  altérations 
contingentes  et  variables,  une  série  d'actes  morbides  coor- 
donnés, groupés,  enchaînés  entre  eux  comme  les  manifestations 
arthritiques,  dans  lesquelles  se  voit  si  clairement  l'influence 
du  système  nerveux  tenant  en  main  les  nutritions  locales, 
répartissant  les  troubles  vasculaires  et  les  dystrophies  suivant 
certaines  lois,  et  créant  un  type,  une  famille  de  malades  qui  se 
ressemblent  toutes  par  leur  tendance  aux  congestions,  aux 
névralgies,  aux  hypersécrétions  glandulaires,  à  la  sclérose  et  à 
l'hypertrophie  des  organes,  au  relâchement  des  tissus  fibreux. 

LA   VRAIE   MBTRITB 

Si  j'ai  su  m'expliquer  —  ce  qui  n'est  pas  facile  en  cette 
matière  —  nous  voilà  sortis  du  chaos,  et  désormais  nous  pou- 
vons faire  deux  parts,  celle  des  troubles  trophiques  liés  à  l'état 
nerveux,  à  Tarthritisme,  et  celle  de  l'infection,  qui  est  la  vraie 
inéîrite.  Car  il  est  bien  entendu  que  c'est  aux  lésions  d'origine 
infectieuse  que  s'appliquent  ce  vieux  mot,  l'inflammation,  et 
tous  les  mots  terminés  en  ite.  Appeler  métrites  constitution- 
nellesou  diathésiquesles  altérations  nutritives  dont  nous  venons 
de  parler,  en  souvenir  d'une  certaine  «  irritation  »  qui  désignait 


376  LA   SCLénOSE    utérine   et    la   vraie    MÉTRITE 

jadis  des  processus  variés,  ce  serait  revenir  en  arrière  et  con- 
fondre à  nouveau  ce  que  Tanalyse  pathogénique  a  nettement 
séparé. 

Comme  la  muqueuse  est  la  surface  d'inoculation,  il  s'agit 
toujours  d'une  endométritei  quelles  que  soient  les  lésions 
secondaires  du  parenchyme.  Et  son  étiologie  est  plus  simple 
qu'on  a  voulu  la  faire  :  si  nous  laissons  de  côté  les  opérations 
septiques  et  les  explorations  maladroites,  elle  relève  de  deux 
grandes  causes,  l'état  puerpéral  et  la  blennorrhagie.  Ceux  qui 
ont  vu  beaucoup  de  microbes  dans  les  voies  génitales  ont 
attribué  à  l'infection  des  sources  multiples  ?  mais  j'ai  dit  com* 
ment  les  derniers  travaux  bactériologiques  ont  mis  à  néant 
cette  pathogénie  luxuriante.  Est-il  possible  que  des  microbes 
inoffensifs  acquièrent  un  peu  de  virulence  dans  certaines  con- 
ditions de  milieu  ?  Faut-il  leur  attribuer  quelques  érosions 
bénignes  chez  des  femmes  peu  souffrantes?  Je  le  veux  bien; 
mais  ces  faits  encore  douteux,  et  de  peu  d'importance  quand  ils 
seront  démontrés,  ne  doivent  pas  nous  distraire  des  faits  prin- 
cipaux. 11  est  constant  que  les  utérus  accusés  de  métrite  sans 
qu'une  infection  puerpérale  ou  blennorrhagique  soit  intervenue^ 
sont  presque  toujours  les  utérus  congestionnés  et  scléreux  des 
arthritiques  nerveuses,  et  que  c'est,  d'une  manière  générale, 
après  ces  deux  mois  de  contamination  que  nous  voyons  évoluer 
et  se  localiser  de  façons  diverses  les  altérations  mélritiques  de 
la  muqueuse,  de  ses  glandes  et  du  parenchyme  voisin. 

Or,  pour  qui  veut  choisir  au  milieu  des  traitements  innom- 
brables de  la  métrite,  c'est  justement  cette  évolution  qui  est 
intéressante,  et  dont  les  livres  ne  donnent  qu'une  très  faible 
idée,  en  faisant  de  la  métrite  une  histoire  morcelée,  décousue, 
en  Témiettant,  pour  ainsi  dire,  dans  une  foule  de  petits  cha- 
pitres et  dans  une  suite  de  schémas  sur  la  topographie  des 
lésions,  les  formes  et  les  symptômes  arbitrairement  groupés 
ou  dissociés,  rubriques  banales  dont,  parait-il,  aucun  auteur 
écrivant  traité  ou  manuel  n'a  le  droit  de  se  départir.  Il  vaudrait 
mieux  décrire  les  faits  dans  Tordre  où  ils  se  présentent  et 
peindre  les  malades  comme  on  les  voit  ;  mais,  pour  cette  besogne, 


RICHELOT  377 

il  faut  les  avoir  regardées  longtemps.  Je  voudrais,  si  j*en  avais 
le  loisir,  suivre  pas  à  pas  Tinfection,  montrer  comment  elle 
envahit  les  tissus,  se  dilTuse  et  se  propage  au  loin,  ou  rétro- 
cède et  se  localise;  d'autre  part,  comment  la  femme  souffre  et 
réagit  aux  divers  stades  de  Tinfection,  et  quelle  part  revient  à 
celle-ci  dans  les  troubles  variés  qui  déconcertent  le  jugement. 
11  y  aurait  là  deux  chapitres  intéressants  à  faire  sur  l'évolution 
anatomique  et  l'évolution  clinique  de  l'endométrite  infectieuse, 
dont  je  puis  seulement  tracer  quelques  lignes. 

Évolution  anatomique.  —  Prenons  d'abord  l'état  puerpéral. 
Deux  portes  d'entrée  :  déchirures  du  col  et  surface  placentaire. 
Il  y  a  des  femmes  qui,  sans  avoir  eu  la  fièvre  après  leur  couche, 
se  mettent  à  souffrir  peu  à  peu,  et  quelques  mois  plus  tard  on 
leur  trouve  une  métrite  cervicale.  Il  peut  donc  y  avoir  des 
infections  légères  où  la  cavité  utérine  est  indemne,  où  l'inocu- 
lation ne  se  fait  que  par  le  museau  de  tanche,  où  la  métrite  est 
cervicale  d'emblée;  mais  je  n'en  sais  rien.  Ce  que  je  vois,  pour 
peu  que  la  femme  ait  la  fièvre  et  soit  une  malade,  c'est  que 
l'utérus  est  envahi  tout  entier,  car  il  reste  gros,  congestionné, 
sensible,  et  l'écoulement  sanguin,  séreux,  purulent  ne  vient  pas 
seulement  du  col.  Donc,  au  moins  dans  les  formes  un  peu 
graves,  la  métrite  puerpérale,  à  son  origine,  porte  à  la  fois  sur 
le  col  et  sur  le  corps,  elle  est  totale. 

C'est  alors  que  naissent  et  s*étendent  ces  lésions  décrites  par 
Cornil,  Sinéty,  Paul  Petit,  et  qui  sont  bien  des  lésions  de 
métrite  infectieuse  :  muqueuse  utérine,  tomenteuse  et  friable, 
parsemée  de  granulations  qui  forment  çà  et  là  des  masses  fon- 
gueuses, dépouillée  de  son  épithélium  cylindrique,  formée 
superficiellement  d'une  nappe  de  tissu  embryonnaire,  profon- 
dément de  cellules  plate,  avec  des  glandes  déformées,  allongées, 
séparées  par  des  intervalles  de  tissu  embryonnaire  et  des  vais- 
seaux dilatés;  parenchyme  ramolli,  contenant  des  travées  de 
tissu  conjonctif  épaissies,  des  faisceaux  musculaires  atrophiés, 
des  cellules  migratrices  groupées  autour  des  vaisseaux.  Sur  le 
ool,  hypertrophie,  éversion  de  la  muqueuse,  formation  de  sail- 
lies papillaires,  ulcérations  vraies  ou  fausses,  altérations  glan- 


378       LA  SCLÉROSE  UTBRINB  ET  LA  VRAIE  MBTRUB 

dulaires  profondes  et  sécrétion  muco-purulente.  Mais  les  lésions 
du  corps  et  celles  du  col  soni  loin  d'avoir  la  même  destinée,  ai 
c'est  faute  de  le  savoir  qu'on  fait  d'énormes  erreurs  de  théra- 
peutique. Les  premières  se  voient,  comme  je  viens  de  rétablir, 
dans  Yétat  puerpéral  récent;  elles  se  voient  encore  dans  ce 
que  j'appelle  la  métrite  prolongée.  L*infection  a  été  grave  et 
profonde  ;  par  la  muqueuse,  par  les  voies  lymphatiques  elle  a 
gagné  les  annexes,  elle  a  semé  sur  sa  route  la  cellulite,  le  pyo- 
salpinx,  l'ovarite  purulente,  l'abcès  péritonéal.  Il  est  permis  de 
croire  que  tous  les  points  touchés  par  la  lymphangite  pelvienne 
sont  solidaires,  et  que  le  voisinage  d'un  pyosalpinx  entretient 
la  congestion  et  la  phlegmasie  delà  muqueuse  et  du  parenchyme. 
Alors,  plus  ou  moins  longtemps  après  la  période  puerpérale, 
on. trouve  encore  le  tissu  ramolli  et  friable,  et  du  liquide  puri- 
forme  ou  sanguinolent  dans  la  cavité;  j*ai  vu  même,  au  cours 
d'une  hystérectomie  vaginale,  deux  abcès  dans  la  paroi  utérine. 
Telles  sont,  en  résumé,  les  deux  conditions  dans  lesquelles 
s'observe  la  métrite  du  corps  :  l'état  puerpéral  récent,  et  la 
métrite  prolongée  qui  accompagne  les  lésions  graves  des 
annexes. 

Mais,  d'autres  fois,  Pinfection  s'est  limitée  d'elle-même  ou  à 
la  suite  d'une  intervention  ;  elle  n'a  pas  envahi  les  annexes  ou 
les  a  touchées  à  peine,  ne  laissant  après  elle  que  de  minimes 
adhérences  péritonéales  ;  Imvolution  s'est  complétée  au  bout 
de  quelques  mois,  le  corps  a  repris  son  volume  ;  tout  est  guéri, 
sauf  le  col.  Regardez  quelques  semaines  après  l'accouchement, 
ou  Tannée  suivante,  ou  plus  tard,  le  col  est  toujours  malade  : 
il  était  malade  au  début,  et  nulle  vraie  métrite  infectieuse  ne 
peut  se  concevoir  sans  la  participation  du  col  ;  il  reste  malade, 
parce  que  la  forme  de  ses  glandes,  l'épaisseur  et  les  anfractuo- 
sités  de  sa  muqueuse  sont  favorables  aux  cultures  et  rebelles  aux 
moyens  thérapeutiques.  Chassée  de  partout,  l'inflammation  s'y 
cantonne  ;  si  bien  que,  chez  les  femmes  qui  n'ont  pas  d'accidents 
pelviens  progressifs,  mais  qui  restent  modérément  souffrantes 
avec  des  pesanteurs  et  de  la  leucorrhée,  cette  métrite  inter- 
minable, non  plus  seulement  prolongée  mais  chronique  au  sens 


niCH£LOT  379 

propre  du  mot,  est  une  métrite  exclusivement  cervicale.  Dans 
le  corps  rinflammation  est  éteinte  ;  je  ne  dis  pas  que  l'analyse 
histologique  n  y  verrait  pas  quelques  traces  de  son  passage, 
mais  pour  le  clinicien  elles  n'existent  pas  ;  le  palper,  le  cathéter 
ne  trouvent  rien  ;  toute  médication  intra-utérine  est  illusoire. 
Tels  sont  les  faits  courants  de  la  pratique  ;  telles  sont  les  fem« 
mes  qui  viennent  journellement  nous  consulter,  deux  ou  trois 
ans  après  leurs  couches.  Elles  ont  le  gros  col  d'Emmet,  et  elles 
n'ont  que  cela;  quand,  avant  Topération  de  Schrœder,  on  gratte 
la  muqueuse  par  acquit  de  conscience,  la  curette  ne  ramène 
que  d'insignifiants  débris.  Voilà  pourquoi  je  répète  souvent,  dans 
mon  service,  une  formule  un  peu  trop  simple,  mais  justifiée  par 
les  commentaires  qui  précèdent  :  {a  métrite  chi^onique  est 
une  métrite  cervicale. 

Mêmes  constatations  dans  la  blennorrhagie.  Ici,  pas  de  sur- 
face placentaire,  pas  d'infection  primitive  du  corps.  Le  gono- 
coque vient  d'en  bas  et  touche  d'abord  le  museau  de  tanche.  Or, 
il  a  deux  manières  de  procéder  :  virulent,  foudroyant,  il  crée  la 
lymphangite  pelvienne,  envahit  tout,  la  muqueuse  et  la  paroi 
utérines,  les  annexes,  le  péritoine.  Je  veux  bien  alors  qu'on  le 
rencontre  un  peu  partout,  dans  les  glandes  en  tube  et  jusque 
dans  la  trompe  ;  je  veux  bien  qu'avec  le  pyosalpinx  rapidement 
développé  ou  la  salpingite  parenchymateuse  des  cas  subaigus, 
coïncide  une  métrite  du  corps  plus  ou  moins  prolongée,  et  qu'au 
bout  de  plusieurs  mois  ces  cas-là  ne  se  distinguent  pas  facile- 
ment des  métro-salpingites  d'origine  puerpérale.  Mais  les 
choses  ne  vont  pas  toujours  ainsi  ;  d'ordinaire  le  gonocoque  est 
plus  discret,  ou  du  moins  plus  insidieux,  car  il  nuit  toujours  à 
l'espèce.  La  femme  commence  par  une  blennorrhagie  aiguë,  et 
vient  nous  consulter  pour  une  vive  sensibilité  vaginale  avec  des 
pertes  jaunes  et  vertes  ;  la  vaginite  se  passe,  quelquefois  sans 
laisser  de  trace,  mais  souvent  aussi,  quand  elle  a  disparu,  la 
malade  commence  à  souffrir  du  ventre  et  des  reins,  et  nous 
montre  un  col  tuméfié,  érodé,  muco-purulent.  J'ai  sous  les  yeux, 
en  ce  moment,  deux  jeunes  femmes  chez  lesquelles  j'ai  vu,  pour 
ainsi  dire,  le  col  s'inoculer  et  la  métrite  cervicale  succéder  à  la 


380  LA   SCLÉROSE    UTÉRINE   ET    LA   VRAIE   MÉTRITE 

vaginite;  j*ai  pu  arrêter  sans  trop  de  peine  cette  infection 
récente.  Mais  combien  s'envolent  sans  être  guéries,  et  vont  pro- 
mener par  le  monde  une  métrite  qui  s'installe  et  prend  racine, 
éternellement  leucorrhéiques  et  stériles  pour  toujours  !  Combien 
aussi  victimes  de  la  blennorrhée  conjugale,  n'ont  jamais  eu  de 
vaginite  aiguë,  jamais  consulté  de  médecin,  mais  depuis  leur 
mariage  ont  senti  quelques  douleurs  vagues  et  après  deux  ou 
trois  ans  s'étonnent  de  n'avoir  pas  d'enfants  !  Elles  ont  un  col 
rouge,  granuleux,  suintant  ;  elles  n'ont  eu  et  n'auront  jamais 
autre  chose  ;  l'utérus  est  petit  et  mobile,  les  trompes  et  les 
ovaires  silencieux;  Tinfection^si  grave  qu'elle  soit  dans  ses  effets, 
est  restée  toute  locale  et  n'a  pas  retenti  au  loin.  Voilà  pourquoi 
cette  autre  formule  est  bonne  à  retenir  :  la  métrite  blennor- 
rhagique  est  une  métrite  du  col. 

Je  n'apprends  rien  à  personne  en  disant  qu'il  y  a  des  métrites 
exclusivement  cervicales.  Et  cependant,  beaucoup  de  médecins 
paraissent  n'y  guère  penser  dans  leur  pratique  ;  il  semble  que 
l'altération  du  col  aperçue  dans  le  fond  du  spéculum  ne  soit 
jamais  que  la  partie  visible,  voire  même  la  partie  négligeable 
d'une  altération  plus  profonde,  qu'on  appelle  vaguement  «  la 
métrite  ».  Je  sais  bien  qu'il  y  a  des  praticiens  pour  qui  tout  se 
résume  à  badigeonner  des  cols,  et  des  opérateurs  qui  s'em- 
pressent de  les  couper  sans  regarder  plus  loin;  mais  je  suis 
surtout  frappé  de  voir  avec  quelle  sollicitude  on  injecte,  on 
crayonne  et  on  racle  des  cavités  saines.  C'est  qu'on  n  a  pas  pré- 
sente à  l'esprit  l'évolution  de  la  métrite,  que  je  résume  en  ces 
quelques  mots  :  l'utérus  totalement  infecté,  la  métrite  du  corps 
s'observe  dans  la  période  qui  suit  l'accouchement,  et  réclame 
nos  soins  pendant  un  laps  de  temps  variable,  mais  assez  court; 
elle  est  déjà  beaucoup  moins  intéressante,  quand  elle  se  pro- 
longe à  côté  des  lésions  annexielles  qui  absorbent  l'attention  et 
dominent  le  traitement  ;  à  la  longue,  elle  n'existe  plus,  et  la 
plupart  des  malades  qui  passent  journellement  sous  nos  yeux 
avec  des  leucorrhées  purulentes,  n'ont  rien  qu'une  métrite  cer- 
vicale. Si,  derrière  le  col  malade,  on  aperçoit  un  gros  utérus  à 
cavité  agrandie,  congestionné,  douloureux,  il  s*agit  d'un  état 


RIGHBLOT  381 

scléreux  non  inflammatoire,  et  la  femme  est  une  arthritique 
nerveuse,  sinon,  combien  de  fois  n'ai-je  pas  vu,  derrière  ce 
même  col  profondément  altéré,  Tutérus  petit  et  peu  sensible  ! 

Évolution  clinique,  —  J'étais  déjà  sur  le  terrain  clinique  en 
suivant  la  marche  des  lésions,  car  c'est  au  lit  des  malades  qu'on 
en  déchiffre  le  sens  ;  livré  à  lui-même,  l'histologiste  ne  peut 
que  dessiner  des  formes  mortes.  Ce  que  je  veux  indiquer  main- 
tenant, c'est  la  valeur  des  symptômes  qui  accompagnent  la 
métrite. 

Je  passe  rapidement  sur  la  première  période,  celle  de  la 
fièvre  et  de  Tinfection  générale.  A  ce  moment,  si  la  a  fièvre 
puerpérale  »  n'est  pas  alarmante,  si  les  phénomènes  locaux 
dominent  la  scène,  on  parle  de  métrite  aiguë.  Tous  les  livres 
contiennent,  sous  cette  rubrique,  une  description  de  pure 
fantaisie,  avec  les  rengaines  habituelles  :  anatomie  pathologique, 
symptômes,  diagnostic,  pronostic  et  traitement.  Or,  une  métrite 
aiguë,  c'est  un  utérus  qui  souffre,  qui  donne  un  peu  de  fièvre 
et  qu'on  met  au  repos  ;  les  descriptions  qu'on  en  fait  sont  d'une 
richesse  puérile,  en  même  temps  qu'elles  oublient  et  relèguent 
dans  d'autres  chapitres  le  tissu  cellulaire,  les  annexes,  le  péri- 
toine qui  sont  touchés  en  même  temps,  en  un  mot,  la  lymphan- 
gite pelvienne.  Pourquoi  dissocier  les  faits  qui  vont  toujours 
ensemble,  et  pourquoi,  dans  les  ouvrages  d'enseignement, 
tourner  le  dos  sans  cesse  à  la  clinique  ? 

Quand  cette  période  aiguë  est  passée,  deux  routes  se  présen- 
tent où  la  femme  peut  s'engager.  Dans  la  première,  elle  marche 
plus  ou  moins  rapidement  vers  les  lésions  définitives  des 
annexes.  Même  si  des  foyers  de  suppuration  précoce  ont  été 
évacués,  la  diffusion  de  l'a^nt  septique  a  été  telle,  que  tout 
l'appareil  tubo-ovarien  reste  malade  ;  à  aucun  moment  la  femme 
n'est  bien  portante  et  ne  reprend  sa  vie  ordinaire,  ou  bien  elle 
se  relève  et  semble  revenir  à  la  santé,  mais  elle  conserve  en 
elle  son  ennemi,  de  temps  en  temps  elle  retombe,  sans  cesse 
elle  est  tenue  en  haleine  parles  réveils  successifs  de  l'infection, 
par  des  poussées  de  pelvi-péritonite  qui  mettent  la  chirurgie  en 
demeure  d'intervenir.  J'ai  dit  que  cette  infection  prolongée  inté- 

▲Hir.  1»  OTK.  —  YOLk  LUI.  26 


382  LA   SCLÉROSE   UTÉRINE   ET   LÀ  VRAIE    MÉTRITB 

resse  rutérus  avec  le  reste,  mais  que  la  métrite  alors  disparait 
dans  Tensemble  et  ne  crée  pas  les  indications. 

Si  la  femme  prend  Tantre  chemin,  c'est  alors,  à  vrai  dire,  que 
l'histoire  de  la  métrite  commence,  La  fièvre  a  cessé,  la  douleur 
s'est  amendée;  à  Texamen,  le  tissu  cellulaire,  les  annexes  ont 
conservé  ou  retrouvé  leur  souplesse,  l'utérus  seul  est  en  cause. 
Il  est  lourd,  volumineux,  mal  revenu  sur  lui-môme  ;  il  est  resté 
quelques  débris  placentaires  ou  membraneux  qui  entretiennent 
rinfection  de  la  muqueuse,  le  parenchyme  est  congestionné,  le 
corps  est  sensible  au  toucher  bimanuel.  La  malade  s'est  levée, 
a  repris  ses  travaux,  mais  elle  n'a  plus  la  même  activité  qu'autre- 
fois, un  rien  la  fatigue;  elle  souffre  du  ventre,  elle  a  des  pertes 
sanguines  irrégulières,  un  écoulement  séro-purulent,  mêlé  en 
proportions  variables  au  muco-pus  de  la  métrite  cervicale. 
Toute  irritation  intra-cavitaire  provoquant  les  contractions  et 
la  sensibilité  du  muscle  utérin,  la  femme  peut  souffrir  beaucoup; 
et  pour  peu  que  le  nervosisme  intervienne,  elle  a  des  crises 
pénibles,  elle  marche  pliée  en  deux,  elle  est  presque  une  impo- 
tente, une  malade  grave.  Telle  est,  en  résumé,  la  métrite  enva- 
hissant tout  Torgane,  et  qu'on  observe  dans  les  mois  qui 
suivent  l'accouchement. 

Toutes  les  femmes  ne  sont  pas  prises  au  même  degré,  et  le 
repos,  un  traitement  simple,  une  bonne  hygiène  peuvent  amé- 
liorer la  situation  ;  ou  bien  quelque  médication  intra-utérine 
est  intervenue,  le  curettage  a  supprimé  la  muqueuse  dont  la 
trame  conjonctive  et  l'épithélium  se  réparent,  et  peu  à  peu,  comme 
je  l'ai  dit,  l'inflammation  s'éteint,  la  métrite  se  simplifie  à 
mesure  qu'elle  arrive  en  âge;  réduite  à  sa  dernière  expression, 
elle  n'est  plus  qu'une  métrite  cervicale,  et  à  ce  moment  la 
malade  n'a  droit,  pour  ainsi  dire,  qu'à  trois  symptômes  :  pesan- 
teur pelvienne,  douleur  lombo-sacrée,  leucorrhée  muco-puru- 

lente. 

Je  dis  pesanteur  pelvienne,  parce  que  la  douleur  est  sourde 
et  peu  intense  ;  la  métrite  chronique  n'est  pas  une  métrite  dou- 
loureuse. Toutefois,  les  maux  de  reins  peuvent  être  assez  péni- 
bles. Quant  à  la  leucorrhée  purulente,  épaisse  et  visqueuse, 


RIGHELOT  383 

purement  cervicale,  elle  est  trop  connue  pour  que  j'y  insiste. 
Et  c'est  tout;  la  métrite  chronique  n*a  pas  d'autres  symptômes. 

Voilà  une  assertion  qui  peut  sembler  paradoxale.  Comment? 
la  métrite  chronique  n'est  pas  douloureuse  ?  Nous  ne  voyons 
pas  les  femmes  geindre  et  se  lamenter,  dix  ans  et  plus  après 
leur  dernier  enfant  ?  Oui,  sans  doute,  il  y  en  a  qui  souffrent 
beaucoup,  mais  ce  n'est  pas  à  la  métrite  seulement  qu'elles  le 
doivent,  et  c'est  ici  qu'il  importe  de  faire  les  distinctions  qui 
seules  peuvent  nous  conduire  à  une  bonne  thérapeutique. 

Et  d'abord,  on  fait  une  erreur  de  diagnostic  et  une  erreur  de 
doctrine  en  prenant  pour  des  métrites  chroniques  douloureuses 
les  gros  utérus  non  infectés  des  arthritiques  ;  les  cols  durs, 
scléreux,  hypertrophiés,  mais  de  conformation  normale,  sans 
érosion,  avec  un  mucus  clair  ;  les  cavités  agrandies,  à  parois 
lisses  ou  munies  de  fongosités  polypeuses  ;  les  corps  volumi- 
neux lourds  et  rétrodéviés  ;  aucune  trace  d'infection  antérieure, 
aucun  souvenir  d'accidents  fébriles,  congestions  fréquentes, 
métrorrhagies  ou  règles  profuses,  crises  névralgiques  souvent 
très  violentes.  Et  puis,  il  y  a  la  métrite  chez  les  arthritiques 
nerveuses,  qui  ont  bien  le  droit  de  s'infecter  comme  les  autres. 
Souvent  leurs  gros  utérus  ont  un  col  manifestement  enflammé, 
granuleux,  muco-purulent.  C'est  peut-être  une  infection  blen- 
norrhagique,  un  simple  accident  qui  est  survenu  ;  c'est  peut- 
être  aussi  une  évolution  spéciale  dont  il  faut  tenir  compte.  En 
interrogeant  la  femme,  on  trouve,  à  l'origine  des  accidents,  une 
infection  non  douteuse  ;  la  métrite  a  semblé  guérir  ;  elle  n'est 
plus  qu'une  métrite  cervicale,  mais  la  femme  a  des  douleurs  et 
des  hémorrhagies  hors  de  proportion  avec  l'état  du  col.  C'est  qu'il 
y  a  derrière  ce  col  malade,  un  gros  utérus  nerveux  et  conges- 
tionné. Or,  l'infection  n'a-t-elle  pas  joué  un  rôle  dans  son  déve- 
loppement, n'a-t-elle  pas  éveillé  ses  tendances  pathologiques, 
n'a-t-elle  pas  appelé  la  congestion  qui  ne  demandait  qu'à  s'éta- 
blir sur  un  terrain  préparé,  n'est-elle  pas  encore  aujourd'hui  la 
cause  qui  l'entretient  et  la  rend  plus  intense  ?  Il  est  fréquent, 
il  est  naturel  que  ces  femmes  aient  de  vives  douleurs.  Mais 
prenez  un  tempérament  neutre  ou  lymphatique,  et  supposez  une 


384       LA  SCLÉROSE  UTéRINE  ET  LA  VRAIE  MBTRITE 

métrite  qui  ait  passé  par  les  mêmes  phases  et  soit  arrivée  an 
même  point  :  Tutérus  est  de  volume  ordinaire,  la  cavité  n'est 
pas  agrandie,  parfois  même,  derrière  un  col  énorme  et  large- 
ment déchiré,  il  est  petit  ;  rétracté  ;  la  métrite,  en  se  localisant, 
parait  avoir  laissé  derrière  elle,  — certains  auteurs  en  ont  fait  la 
remarque  —  des  lésions  atrophiques  de  la  muqueuse  et  du 
parenchyme,  et  ces  maldes  ne  souffrent  guère  ;  plus  d'une 
sont  incommodées  surtout  par  les  pertes  muco-purulentes,  sou- 
vent profuses,  et  ne  se  font  soigner  que  pour  elles  • 

Ce  que  je  dis  de  la  douleur,  il  fautle  dire  aussi  d'une  foule  de 
symptômes  dont  les  auteurs  ont  généreusement  doté  la  métrite, 
et  qui  ne  sont  autres  que  les  manifestations  connues  de  Tarthri- 
tisme.  Les  «  symptômes  généraux  de  la  métrite  »,  voilà  encore 
un  lieu  commun  qui  traîne  dans  tous  les  livres  :  dyspepsie, 
migraine,  neurasthénie,  tous  les  troubles  nerveux  y  défilent.  Or, 
ces  troubles  font  cortège,  non  pas  à  la  métrite,  mais  à  la  sclérose 
utérine,  ou  plutôt  celle-ci  les  accompagne  et  fait  sa  partie  dans 
l'ensemble.  Bien  entendu,  la  souffrance  de  l'utérus,  quand  elle 
est  violente,  peut  retentir  sur  d'autres  organes  et  aggraver 
Tétat  nerveux  ;  la  métrite  qui,  chez  les  prédisposées,  entretient 
la  congestion  douloureuse,  apporte  donc  son  appoint  dans  les 
réactions  lointaines.  Chez  les  femmes  lymphatiques,  les  «  symp- 
tômes généraux  »  sont  absents. 

Aussi  n'est-ce  pas  sans  étonnement  et  sans  curiosité  que, 
dans  un  Congrès,  j'ai  entendu  décrire  le  a  traitement  de  la 
métrite  par  les  injections  sous-cutanées  de  sérum  artificiel  »• 
Il  y  avait  une  théorie  d'allure  savante,  et  tout  s'arrangeait  fort 
bien  dans  l'imagination  de  Tauteur.  Il  s'agissait,  au  fond,  d'un 
traitement  de  la  neurasthénie.  Combien  de  fois  les  arthritiques 
nerveuses  n'ont-elles  pas  été  douchées,  baignées,  piquées  au 
sérum,  expédiées  aux  eaux,  sous  l'étiquette  banale  de  métrite 
chronique  ! 

TRAITEMENT 

De  ce  qui  précède  il  ressort  que  le  traitement  général  de  la 
métrite  n'existe  pas.  Et  ce  que  j'aurais  à  dire  du  traitement 


RIGHBLOT  385 

local,  si  j'en  avais  le  loisir,  serait  une  critique  des  médications 
aveugles  qui,  d'une  part,  voient  partout  l'infection,  ignorent 
les  dystrophies  et  les  influences  diathésiques,  et,  d'autre  part, 
dans  la  métrite  vraie,  ne  tiennent  pas  compte  de  révolu- 
tion. 

Aux  utérus  des  arthritiques  nerveuses  conviennent  les  moyens 
qui  décongestionnent  leur  tissu,  injections  chaudes,  tampons 
de  glycérine,  hydrastis  et  viburnum  ;  les  bains  et  les  douches 
sont  excellents;  le  massage  utérin  fait  quelquefois  merveille  ; 
le  régime  et  Thygiéne  font  partie  essentielle  du  traitement.  La 
curette  et  les  caustiques  sont  précieux  dans  les  formes  hémor- 
rhagiques,  surtout  quand  il  y  a  des  fongosités,  moins  souvent 
avec  les  muqueuses  lisses  ;  mais  c'est  une  grave  imprudence 
que  de  les  appliquer  sans  discernement  aux  utérus  congestifs 
et  sensibles,  car  ils  peuvent  les  exaspérer,  créer  des  douleurs 
qui  n'existaient  pas,  faire  de  la  malade  une  impotente.  Puis, 
vient  l'amputation  élevée  du  col  avec  ligature  des  utérines, 
pour  amener  l'atrophie  du  corps  ;  puis,  enfin,  l'ultima  ratio,  l'hys- 
térectomie  vaginale,  pour  les  situations  graves,  les  névralgies 
tenaces,  les  pertes  épuisantes. 

Dans  la  vraie  métrite,  les  médications  indirectes,  auxquelles 
peut  céder  la  congestton,  sont  des  palliatifs  médiocre,  des 
moyens  d'attente.  Il  faut  détruire  la  muqueuse  malade  ou  mo- 
difier profondément  les  surfaces  :  pour  le  corps,  médications 
intra-utérines  variées,  curettage  ;  pour  le  col,  résections  ana- 
plastiques.  Chacun  sait  cela  ;  n'empêche  qu'il  règne,  dans  le 
traitement  delà  métrite,  une  véritable  confusion. 

Voyez,  par  exemple,  une  revue  des  Travaux  récents  sur  la, 
thérSLpeutique  intra-utérine  y  par  le  D""  Oswald  Feis  (1).  On  y 
trouve  réunies  les  opinions  et  la  pratique  de  beaucoup  d'auteurs  ; 
on  n'y  trouve  pas  un  mot  qui  donne  à  penser  que  certaines  dou- 
leurs ou  certaines  hémorrhagies  ne  relèvent  pas  de  l'infection  : 
quand  on  a  parlé  d'endométrite,  on  a  toutdit.  Mais  je  remarque 
au   passage   quelques  déclarations  intéressantes   :   Winckel 

(1)  Oswald  Fsis.  Travaux  récents  sur  la  thérapeutique  intra-utérine, 
1899,  trad.  par  B.  Labubquikbe.  Annales  degyn.  et  tTohst,,  février  1900. 


386       LA  SCLÉROSE  UTERINE  ET  LA  VRAIE  MÉTRITE 

s'élève  contre  une  thérapeutique  intra-utérine  intensive,  «  à  cause 
de  l'excitation  nerveuse  qu'elle  détermine  souvent  »•  Olshausen 
est  d'avis  que  «  le  curettage  est  un  moyen  thérapeutique 
impropre  dans  l'endométrite  catarrhale  »  ;  Brôse  estime  que 
a  le  processus  catarrhal  ne  remonte  pas  d'ordinaire  au-dessus 
de  Torifice  interne  »  et  que,  «  les  manœuvres  intra-utérines 
sont  le  plus  souvent  inutiles  et  même  dangereuses,  dans  Tendo- 
métrite  catarrhale,  parce  qu'elles  risquent  d'inoculer  les  germes 
infectieux  dans  le  corps  de  Tutérus,  non  contaminé  jusque-là  d. 
Que  veut  dire  endométrite  catarrhale,  et  de  quoi  s'agit-il  ?  De 
l'hypersécrétion  glandulaire  simple  des  utérus  congestionnés  ? 
D'une  infection  des  glandes  cervicales  ?Pas  une  description, 
pas  un  signe  clinique  ne  sont  donnés  qui  nous  éclairent.  Et,  à 
supposer  que  le  traitement  s'applique  à  une  vraie  métrite, 
impossible  de  savoir  pourquoi  tel  auteur  aborde  la  cavité  uté- 
rine plutôt  que  de  s'arrêter  au  col  :  pourquoi  la  métrite  cervi- 
cale est  négligée  ;  pourquoi  il  n'est  pas  mieux  tenu  compte  de 
la  nature  de  l'infection  et  de  ses  divers  stades,  et  pourquoi 
métrite  déciduale  et  métrite  gonorrhéique  anciennes  sont  mises 
pour  ainsi  dire  au  même  plan  et  semblent  réclamer  des  traite- 
ments analogues.  En  revanche,  la  mécanique  joue  un  grand 
rôle  ;  il  s'agit  de  savoir  si  le  cathéter  américain  vaut  mieux  que 
la  sonde  de  Playfair  ou  la  seringue  de  Braun  ;  si  le  col  doit 
être  fixé,  la  malade  endormie  ;  quel  topique  est  le  plus  expé- 
dient, acide  phénique,  sublimé,  chlorure  de  zinc,  lysol,  alumnol 
icthyol,  glycérine,  formaline,  euphorine;  enfin,  la  fameuse 
question  du  passage  des  liquides  à  travers  la  trompe.  Ne  vau- 
drait-il pas  mieux  se  demander  dans  quelles  conditions  précises 
la  médication  intra-utérine  est  valable,  et  s'il  est  bien  utile  de 
poursuivre  une  métrite  du  corps  depuis  longtemps  éteinte  ou 
qui  n'a  jamais  existé  ? 

Pierre  Delbet  n'a  pas  évité  ce  reproche  dans  son  Traiitement 
des  métrites  chroniques  par  les  injections  de  chlorure  de 
zinc  (1).  Il  nous  parle  des  métrites  chroniques  sans  les  définir. 

(1)  Pierre  Delbet.  Traitement  des  métrites  chroniques  parles  iujeotions 
de  chlorure  de  zinc.  Annales  de  gyn^  et  d'obst.f  janvier  1899. 


RICHBLOT  387 

Il  nous  parle  des  métrites  hémorrhagiques,  et,  ayant  enlevé  un 
utérus  qui  continuait  à  saigner  malgré  les  injections  et  le  curet- 
tage,  il  dit:  «Je  n*ai  trouvé  aucune  lésion  qui  explique  ni 
Tabondancc  ni  la  persistance  des  hémorrhagies.  On  sait  qu'il 
existe  un  certain  nombre  de  ces  cas  d'apparence  paradoxale.  » 
Il  est  cependant  fort  naturel  qu'un  utérus  à  muqueuse  lisse, 
mais  congestif  et  scléreux,  donne  du  sang.  Il  nous  parle  aussi 
des  métrites  glandulaires,  a  dans  un  sens  purement  clinique  »  ; 
ce  sont  des  métrites  «  caractérisées  symptomatiquement  par 
de  la  leucorrhée.  «  Laquelle?  utérine  ou  cervicale,  muco-pus 
ou  mucus  clair  ?  Ce  qui  ressort  de  ces  désignations,  c'est  que 
Delbet  n'a  pas  attaché  grande  importance  au  mot  métrite,  et  ne 
s'est  pas  attardé  à  séparer  l'infection  des  états  dystrophiques. 
C'est  lui  cependant,  qui  a  écrit  dans  un  excellent  travail  sur  la 
métrite  (i)  que  les  altérations  de  la  muqueuse,  identiques  à 
celles  qu'on  rencontre  avec  les  fibro-myômes  et  les  maladies 
non  infectieuses  des  ovaires,  peuvent  se  produire  «  en  dehors 
de  toute  influence  microbienne  et  être  dues  à  des  troubles 
nutritifs  d'ordre  vasculaire  et  nerveux  ». 

J'accorde  qu'il  avait  bien  le  droit  d'essayer  empiriquement, 
pour  ainsi  dire,  l'action  du  chlorure  de  zinc  en  solution  sur  la 
muqueuse  utérine.  Mais  alors,  il  ne  peut  y  avoir  là  un  traite- 
ment rationnel  et  régulièrement  efficace  de  la  métrite  infectieuse. 
Voyons  les  résultats  : 

Les  pseudo^métrites  hémorrhagiques  «  guérissent  dans  la 
perfection  ».  Je  le  crois;  cela  veut  dire  que  la  cautérisation, 
aussi  bien  que  le  curettage,  mieux,  si  vous  voulez,  détruit  les 
fongosités  polypeuses,  ou  modifie  profondément  la  muqueuse 
hyperhémiée.  Je  crois  aussi  que  Delbet  a  vu  des  «  métrites 
parenchymateuses  »,  des  «  utérus  hypertrophiés  »  revenir  sur 
eux-mêmes  ;  sans  oublier  les  réserves  de  Winckel  et  d'autres 
auteurs,  je  ne  suis  pas  étonné  qu'il  ait  agi  heureusement  sur 
quelques  parenchymes  et  réduit  certaines  parois  congestion- 

(1)  Pierre  Dklbet.  Art  Métrite.  Traité  âe  chirurgie,  de  S.  DupLATet 
r.  Reclus,  t.  VIII. 


388  LA   SCLÉROSE    UTéRINE   BT   LA  VRAIE   M^TRITE 

nées.  Mais  les  vraies  métrites  ?  Elles  se  trouvent,  sans  doute, 
parmi  les  métrites  glandulaires.  Or,  deux  malades  n'ont  tirédu 
traitement  aucun  bénéfice,  cinq  ont  été  améliorées,  huit  ont 
guéri  ;  mais,  parmi  ces  dernières,  deux  seulement  ont  été 
suivies,  Tune  cinq  mois  et  Tautre  six.  Résultats  peu  brillants, 
mais  qu'il  fallait  prévoir.  Les  observations  n'indiquent  pas 
l'origine  de  la  métrite,  sa  nature,  son  ancienneté,  à  quelle  dis- 
tance est  la  femme  de  son  dernier  accouchement.  Avez-vous 
échoué  pour  avoir  injecté  la  cavité  utérine  quand  il  n'y  avait 
que  de  la  métrite  cervicale?  Avez- vous  amélioré  parce  qu'un 
peu  de  votre  liquide  a  bavé  sur  le  col?  Avez-vous  réussi  parce 
que  la  femme  était  proche  de  Tétat  puerpéral  et  que  Tinflam- 
mation  du  corps  n'était  pas  éteinte?  Vous  n'en  savez  rien,  vous 
ne  l'avez  pas  cherché.  Étes-vous  sûr  enfin  que  vos  guérisons 
soient  solides,  quand  vous  touchez  superficiellement,  incidem- 
ment, ce  col  dont  les  lésions  «  rétrocèdent  aussi  dans  bien  des 
cas  9,  mais  pour  couver  dans  l'épaisse  muqueuse? 

En  résumé,  je  ne  puis  admettre  qu'on  voie  la  métrite  en 
bloc,  pour  ainsi  dire,  et  qu'on  dirige  contre  elle  un  traitement 
systématique.  Je  répète  qu'il  faut  tenir  compte  de  l'évolution  et, 
en  rapprochant  les  dates  et  les  signes  qu'on  a  sous  les  yeux, 
juger  à  quel  stade  de  la  métrite  la  femme  est  arrivée,  à  quelle 
thérapeutique  elle  a  droit. 

S'agit-il  de  la  blennorrhagie  —  en  laissant  de  côté,  bien 
entendu,  les  formes  lymphangitiques  et  les  altérations  graves 
des  annexes  —  et  peut-on  sûrement  éliminer  toute  origine 
puerpérale  ?  Inutile  de  s'occuper  de  la  muqueuse  utérine  ;  tout 
l'effort  doit  se  concentrer  sur  le  col,  et  toute  la  question  est  d'y 
exercer,  suivant  l'ancienneté  et  la  profondeur  des  lésions,  une 
action  suffisamment  destructive. 

S'agit-il  d'une  infection  puerpérale  ?  Une  première  question 
doit  être  posée  :  sommes-nous  dans  les  quelques  mois  qui  sui- 
vent l'accouchement,  dans  cette  période  incertaine,  sans  limites 
précises,  et  pouvons-nous  croire  à  une  inflammation  survi* 
vante,  à  une  muqueuse  non  cicatrisée  ?  Si  le  fait  est  possible, 
nous  n'avons  plus  qu'à  observer,  à  nous  enquérir  des  symp- 


RIGHBLOT  389 

tdmes,  à  noter  les  caractères  de  la  leucorrhée,  la  sensibilité  du 
parenchyme  utérin  mise  en  regard  de  la  sensibilité  générale  de 
la  femme  et  de  son  degré  de  nervosisme.  Et  puis,  il  y  a  les 
divers  moyens  d'exploration  :  cathétérisme,  dilatation  du  col, 
exploration  digitale,  raclage  et  examen  microscopique,  recherche 
des  micro-organismes;  il  y  a  même  des  hystéroscopes,  des 
lampes,  des  laveurs  spéciaux.  Je  ne  critique  rien  ;  chaque  auteur 
a  ses  habitudes  ;  ce  que  je  demande,  c'est  qu'on  explore  Futérus 
quand  il  y  a  des  chances  pour  qu'il  soit  malade.  Et  alors, 
qu'on  choisisse  le  curettage,  le  tamponnement,  les  injections 
modificatrices  ;  qu'on  emploie  les  topiques  et  les  instruments 
qu'on  préfère  ;  ce  que  je  demande,  c'est  qu'on  traite  la  muqueuse 
utérine  à  bon  escient  et  quand  elle  est  malade. 

Mais  si  l'origine  des  accidents  est  lointaine,  si  j'ai  bien 
affaire  à  une  métrite  chronique;  si  enfin  quelque  maladroit 
n'est  pas  intervenu  déjà  pour  écorcher  et  salir  l'endométrium, 
je  sais  que  je  n'ai  rien  à  faire  dans  cette  cavité;  que  derrière  ce 
col  je  n'ai  rien  à  laver,  rien  à  aseptiser,  rien  à  gratter  ;  que, 
sauf  le  cas  d'hémorrhagies  révélant  des  polypes  ou  un  état 
congestif  de  la  muqueuse,  je  n'ai  que  faire  d'aller  tourmenter 
un  utérus  dont  le  segment  inférieur  est  Tunique  refuge  de 
l'ancienne  infection.  Le  seul  traitement  qui  convienne  alors 
est  celui  d'une  métrite  cervicale. 

Et  pour  donner  une  conclusion  à  tout  ce  qui  précède,  je  met- 
trai une  dernière  fois  en  lumière  :  1^  l'inutilité  du  traitement 
local  de  la  métrite  chez  un  grand  nombre  de  femmes  qui  sont 
des  arthritiques  nerveuses  et  dont  l'utérus  n'est  pas  infecté  ; 
2®  l'inutilité  de  la  thérapeutique  intra-utérine  dans  un  grand 
nombre  de  métrites  infectieuses  chroniques  ;  3**  l'importance 
relative  de  la  métrite  cervicale  et  de  son  traitement. 


Torsion  du  pédicule  d'un  hydrosalpinx 
droit  coïncidant  avec  la  rupture  d'une 
g'rossesse  tubaire  gauche.  Laparotomie. 
Guérison 


Par  B.  Bavdroa  (1). 


La  nommée  6...,  dont  j'ai  Thonneur  de  communiquer  Tobservation 
à  la  Société,  est  une  fenmie  de  32  ans,  d*origine  italienne,  que  je  viens 
d'opérer  dans  le  service  de  mon  maître,  le  P'  Pinard. 

Elle  fut  réglée  à  12  ans,  et  sa  menstruation  fut  toujours  régulière  et 
normale  jusqu'à  son  mariage,  vers  18  ans.  A  19  ans  et  demi»  elle 
devient  enceinte  et  fait  un  avortement  de  trois  mois  et  demi  environ. 
Cinq  ou  six  mois  après  cet  avortement,  elle  entre  pour  des  troubles 
de  menstruation  et  de  la  leucorrhée  dans  un  service  de  gynécologie 
en  Italie,  et  y  est  soignée  par  la  dilatation  et  des  pansements  intra- 
utérins.  Son  état  s'améliore,  et  depuis  dix  ans  elle  n'a  plus  ni  pertes 
ni  douleurs.  Ses  dernières  règles  se  sont  terminées  le  1^*  décembre 
1899  :  elles  ont  eu  une  durée  normale.  A  la  fin  de  décembre,  les 
règles  ne  viennent  pas  ;  la  malade  ayant  été  renversée  sous  un  fiacre 
le  26  décembre,  attribue  la  suppression  de  ses  règles  à  cet  accident 
et  ne  suppose  pas  qu'elle  puisse  être  enceinte. 

Le  25  jan>'ier  (par  conséquent  à  l'époque  précise  où  les  règles  de 
janvier  auraient  dû  commencer),  elle  est  prise  subitement,  au  milieu 
de  la  nuit,  de  violentes  douleurs  abdominales  avec  tendance  à  la  syn- 
cope. On  fait  appeler  le  D*"  Pissot,  qui  la  trouve  dans  un  état  d*agita- 
tion  extrême  avec  38»  de  température  et  104  pulsations  ;  le  toucher  ne 
donne  aucun  renseignement  et  le  palper  abdominal  est  impossible  à 
pratiquer.  M.  Pissot  prescrit  une  potion  calmante  et  le  repos  absolu  au 
lit.  On  le  rappelle  seulement  le  3  février,  et  voici  ce  qu'il  constate  :  la 
température  atteint  38<*,7^  le  pouls  est  à  144  ;  la  miction  est  pénible  ;  il 


(1)  Gomm.  à  la  Soe,  d'ohst,  gyn.  et  pédiatrie.  SéaDce  du  6  avril  1900. 


BÂUDRON  391 

existe  un  certain  degré  de  ténesme  rectal .  Le  ventre  est  légèrement 
ballonné  et  douloureux,  surtout  à  gauche  où  Ton  perçoit  un  peu  d'em- 
pâtement. Notre  confrère  conseille  de  transporter  la  malade  à  la  cli- 
nique Baudelocque  et,  en  attendant,  place  une  vessie  de  glace  sur  le 
ventre  et  fait  une  piqûre  de  morphine.  Le  lendemain,  6  février,  l'amé- 
lioration est  notable,  et,  quand  je  vois  la  malade  à  son  arrivée  à  Bau- 
delocque, vers  midi,  son  état  est  le  suivant  :  la  température  est  de  37° , 
le  pouls  plein  et  fort  bat  à  80;  à  la  palpation,  on  trouve  un  peu  de 
météorisme,  et,  à  gauche,  au  niveau  d'un  point  symétrique  du  point 
appendiculaire,  un  peu  d'empâtement  et  de  submatité  :  la  pression  la 
plus  légère  y  détermine  une  assez  vive  douleur.  Les  culs-de-sac  vagi- 
naux sont  absolument  libres  et  l'utérus,  de  volume  normal,  est  senti 
en  antéversion  :  il  n'est  le  siège  d'aucun  écoulement.  Je  porte  le  dia- 
gnostic de  grossesse  tubaire  gauche  en  voie  de  rupture,  et  il  est  décidé 
que,  sauf  indication  d'urgence  venant  du  pouls  ou  de  la  température, 
la  malade  sera  laparotomisée  le  mercredi  suivant  9  février.  Le  7  et  le 
8  février,  la  température  reste  normale  et  le  pouls  se  maintient  à  80. 

Les  douleurs  ont  presque  disparu  au  point  que,  le  8  au  soir,  malgré 
toutes  les  remontrances  qui  lui  sont  faites,  la  malade  quitte  l'hôpital  et 
rentre  chez  elle.  La  journée  du  9  est  bonne  ;  mais,  dans  la  nuit  du  9  au 
10,  l'état  s'aggrave  subitement;  M.  Pissot,  rappelé,  trouve  la  malade 
en  proie  à  de  violentes  douleurs  abdominales  avec  un  pouls  à  150  et  39^ 
de  température.  Les  11, 12  et  13  février^  même  température,  même  fré- 
quence du  pouls  ;  en  outre,  le  ventre  se  ballonne,  les  vomissements 
apparaissent  et  deviennent  incessants  ;  la  constipation  est  opiniâtre  ;  la 
miction  volontaire,  impossible. 

Le  14,  M.  Pissot  me  prie  de  venir  voir  cette  femme  qui  refuse  obsti- 
nément de  retourner  à  Baudelocque.  Je  la  trouve  dans  un  état  d'agita- 
tion très  jgrand,  le  faciès  grippé,  les  traits  altérés. 

Je  limite  par  le  palper  une  tumeur  abdominale  siégeant  dans  la  fosse 
iliaque  gaucïhe,  remontant  presque  à  l'ombilic  et  du  volume  des  deux 
poings,  et  je  suis  frappé  de  l'indolence  relative  de  cette  tumeur,  tandis 
qu'au  contraire  la  fosse  iliaque  droite  qui  parait  libre  est  le  siège  d'une 
douleur  tout  à  fait  aiguë  au  moindre  frôlement  de  la  main.  Toutes 
mes  supplications  pour  décider  cette  malheureuse  femme  à  retourner 
h  Baudelocque  sont  vaines,  et  je  pars  convaincu  qu'elle  va  succomber 
victime  de  son  entêtement.  Le  18  février,  à  8  heures  du  matin,  on 
me  prévient  qu'elle  vient  enfin  d'arriver  à  la  clinique  ;  mon  maître, 
M.  Pinard,  la  voit  à  ce  moment,  confirme  le  diagnostic  de  grossesse 


392  TORSION   DU    PEDICULE   D^UN   HTDR08ALPINX 

tubaire  gauche  rompue  et  me  demande  d'intervenir  immédiatement. 
Elle  était  dans  Tétat  où  je  l'avais  laissée  quatre  jours  auparavant;  même 
température  à  39*,  même  pouls  à  140. 

A  11  heures,  je  pratique  la  laparotomie  avec  l'assistance  de  mon 
ami,  le  D'  Paquy.  La  paroi  abdominale  est  rapidement  incisée,  et  à 
l'ouverture  du  péritoine  il  s'écoule  une  assez  notable  quantité  de  sang 
noirâtre  et  légèrement  fétide,  et  des  caillots  anciens  et  récents  qui, 
recueillis  et  pesés,  représentent  350  gr. 

La  trompe  gauche  rupturée  et  remplie  par  la  masse  placentaire  est 
accolée  très  haut  à  la  paroi  abdominale  et  au  sommet  de  la  vessie 
qu'elle  étire  ;  elle  est  décortiquée  avec  difficulté  de  la  vessie  et  résé- 
quée  après  ligature  du  pédicule  par  deux  fils  de  soie  entrecroisés. 

Dans  cette  manœuvre  la  vessie  est  déchirée  sur  une  étendue  de  2  cen- 
timètres et  immédiatement  suturée  par  quatre  points  de  soie  fine. 

La  cavité  hémorrhagique  étant  soigneusement  étanchée  avec  com- 
presses stérilisées,  et  avant  de  refermer  le  ventre,  me  rappelant  les 
douleurs  vives  que  mon  examen  du  14  février  avait  provoquées  dans 
la  fosse  iliaque  droite,  je  tiens  à  me  rendre  compte  de  l'état  des  annexes 
droites.  Je  tombe  alors  sur  une  tumeur  kystique  du  volume  d'une 
orange  adhérente  aux  parois  pelviennes  loin  des  culs-de-sacs.  La  décor- 
tication  est  assez  facile;  c'est  un  hydrosalpinx  dont  le  pédicule,  gros 
comme  le  petit  doigt,  est  tordu  deux  fois  sur  lui-même  en  sens  inverse 
des  aiguilles  d'une  montre.  Les  annexes  droites  sont  excisées  après 
ligature  par  deux  fils  de  soie  entrecroisés.  Je  fais  un  tamponnement  à 
la  gaze  iodoformée,  et^  les  chefs  d^es  fils  de  soie  placés  sur  la  vessie 
étant  ramenés  dans  l'angle  inférieur  de  la  plaie,  je  ferme  mon  incision 
abdominale  par  deux  plans  superficiel  et  profond  au  fil  d^argent.  En 
raison  de  la  plaie  vésicale,  je  mets  à  demeure  une  sonde  de  Malécot 

L'opération  a  duré  vingt-cinq  minutes. 

Exameti  des  piècesy  fait  par  mon  ami  Gouvelaire,  interne  à  la  Mater- 
nité: 

1«  Annexes  droites,  —  L'ovaire  est  irrégulier,  bosselé  de  saillies  kysti- 
ques, recouvert  par  places  d'adhérences  sanglantes.  Ses  dimensions  sont  : 

Longueur 55  millimètres. 

Hauteur 40         — 

Épaisseur 26         — 

n  renferme  un  corps  jaune  dont  les  grands  diamètres  mesurent 
ISmillim.  et  11  millim. 


BÀUORON  393 

La  trompe  enlevée  comprend  deux  portions  :  l**  une  portion  ampul- 
laire  à  laquelle  adtière  le  pavillon  dont  les  franges  sont  libres,  d'aspect 
normal  avec  orifice  perméable.  Cette  portion  mesure  2  centim.  de 
longueur  ;  sa  surface  extérieure  présente  quelques  adhérences  lâches 
déchirées;  2»  une  portion  distendue  et  largement  crevée  qui  donnait 
insertion  h  Tœuf  ;  cette  portion  mesure  6  centim.  de  long  sur  5  de  haut. 
La  déchirure  a  comme  diamètres  4  centim.  et  3  cent.  1/2.  La  paroi 
mesure  3  à  4  millim.  d'épaisseur.  La  surface  interne  est  hérissée 
de  caillots  et  de  fins  débris  placentaires  infiltrés  de  sang.  Du  côté  opposé 
à  la  rupture,  la  face  postérieure  de  la  poche  tubaire  est  couverte  de  cail- 
lots adhérents  et  de  brisures  d'adhérences  (c'est  à  ce  niveau  que  se 
trouvaient  les  adhérences  à  la  paroi  abdominale  et  à  la  vessie). 

2^  Une  masse  du  volume  d'un  gros  œuf  de  dinde,  est  constituée  par 
du  tisêu  placentaire  infiltré  de  sang,  creusé  d'une  poche  largement  ouverte 
laquelle  est  tapissée  par  une  fine  membrane  amniotique. 

Dans  les  caiUots  recueillis  au  cours  de  l'opération,  il  n'a  pas  été 
trouvé  trace  de  fœtus. 

3<>  Annexes  gauches.  —  L'ovaire  est  très  gros,  bosselé,  polylcystique, 
et  sa  surface  est  ecchymotique  par  places  ;  il  mesure  : 

45  millimètres  de  longeur. 
36  —       de  hauteur. 

38  —       d'épaisseur. 

La  trompe  est  transformée  en  une  tumeur  kystique  du  volume  d'une 
grosse  orange  ;  c'est  le  type  de  l'hydrosalpinx  ;  la  •  surface  extérieure 
de  cette  poche  est  ecchymotique  et  tapissée  de  caillots  adhérents  et  de 
débris  d'adhérences  sanglantes  brisées.  Le  pédicule  est  tordu  deux  fois 
sur  lui-même  en  sens  inverse  des  aiguiUes  d'une  montre,les  deux  tours 
sont  peu  serrés. 

L'ovaire  ne  participe  pas  à  la  torsion. 

Le  liquide  de  cethydrosalpinx  est  sanguinolent,  noirâtre. 

Elxamen  microscopique  du  pédicule. 

Au  niveau  du  pédicule  des  annexes  droites  : 

La  cavité  tubaire  est  agrandie  (5  à  7  millim.  de  plus  par  diamètre). 

Les  parois  de  la  trompe  sont  hypertrophiées. 

Épithélium  cylindrique  conservé  sur  toute  la  surface  de  coupe.  Le 
mode  de  fixation  de  la  pièce  ne  permet  pas  de  donner  des  renseigne- 
ments positifs  sur  les  cils  vibratiles. 

Franges.  —  Les  franges  sont  très  épaissies.  Leur  stromaest  très  riche 


394        TORSION  DU  PÉDICULE  d'cN  HTDROSALPINX 

en  cellules  dont  an  certain  nombre  sont  des  cellules  rondes.  Un  cer- 
tain nombre  de  ces  franges  renferment  des  capillaires  dilatés,  remplis 
de  globules  rouges. 

Couche  musculaire  hypertrophiée. 

Vaisseaux.  —  Dans  la  couche  musculaire  et  sous-séreuse  le  nombre 
des  vaisseaux  rencontrés  sur  une  coupe,  est  beaucoup  plus  grand  que 
d'ordinaire  :  ces  vaisseaux,  ainsi  que  les  capillaires,  sont  gorgés  de 
globules  rouges.  Pas  de  thromboses.  La  plupart  des  vaisseaux  ont 
leurs  parois  épaissies.  Il  en  est  de  même  dans  les  vaisseaux  du  méso- 
salpinx. 

Résumé  :  Au  niveau  du  pédicule  des  annexes  droites,  la  trompe  pré- 
sente des  lésions  accentuées  de  salpingite  chronique  hypertrophique. 
Il  y  a  hyperplasie  et  congestioh  intense  du  système  vasculaire  tant 
au  niveau  de  la  paroi  tubaire  qu'au  niveau  du  mésosalpinx. 

Suites  opératfnres  —  Dès  le  soir  de  Topération  la  température  s'abaisse 
à  37<»  :  les  vomissements  diminuent  et  le  lendemain  matin  un  lavement 
provoque  une  selle  abondante.  Le  troisième  jour  le  tamponnement  est 
retiré  et  remplacé  par  un  gros  drain  ;  le  soir  la  température  s'élève  à 
38^,2  ;  mais  le  lendemain  matin  elle  retombe  à  37<>  en  même  temps  que 
le  pouls  descend  à  100. 

Pendant  les  cinq  premiers  jours  il  est  fait  quotidiennement  une 
injection  de  300  grammes  de  sérum. 

Les  fils  de  l'incision  abdominale  sont  enlevés  le  neuvième  jour  :  la 
réunion  de  toute  la  portion  suturée  est  complète.  Les  fils  de  soie  de  la 
vessie  tombent  successivement  du  neuvième  au  douzième  jour  sous 
l'influence  d'une  traction  permanente  et  progessive  exercée  à  l'aide 
d'une  pince  autour  de  laquelle  ils  étaient  chaque  jour  enroulés  plus 
étroitement.  Lorsque  le  dernier  fil  est  tombé,  la  sonde  à  demeure  est 
enlevée  ;  mais  une  petite  quantité  d'urine  passant  par  la  plaie  abdomi- 
nale,  elle  est  immédiatement  replacée. 

Le  seizième  jour  après  l'opération,  la  plaie  abdominale  est  complè- 
tement cicatrisée.  La  sonde  à  demeure  est  définitivemeut  supprimée. 

Le  vingt-unième  jour  la  malade  quitte  la  clinique  Baudelooque 
complètement  rétablie. 

Réflexions.  —  Cette  observation  porte  donc  à  16  le  nombre 
de  cas  publiés  de  salpingites  à  pédicule  tordu.  Cet  accident  a 
été  observé  une  seule  fois  par  Hartmann  au  cours  d'une  gros- 
sesse qui  a  suivi  son  cours  normal  après  l'ablation  des  annexes 


BAUDRON  395 

tordues.  Mon  cas  est  jusqu'à  présent  le  seul  où  la  torsion  des 
annexes  dun  côté  soit  venue  compliquer  la  rupture  d'une  gros- 
sesse siégeant  dans  la  trompe  du  côté  opposé.  La  symptoma- 
tologie  de  la  rupture  tubaire  a  certainement  dominé  la  scène  ; 
à  elle  seule,  elle  suffisait  à  rendre  compte  de  tous  les  phéno- 
mènes observés,  et  rien  n'autorisait  à  penser  que  les  annexes 
droites  étaient  le  siège  d'accidents  qui  à  eux  seuls  eussent  pu 
revêtir  une  physionomie  clinique  identique.  Sans  doute  j'avais 
été  frappé,  lors  de  mon  second  examen,  par  la  sensibilité  par- 
ticulière, excessive,  de  la  fosse  iliaque  droite,  libre  de  toute 
tumeur,  et  de  Tindolence  relative  de  la  tumeur  gauche.  Mais 
cette  douleur  paradoxale  n'est  pas  exceptionnelle,  et  il  me 
semblait  plus  rationnel  de  l'attribuer  à  l'extension  de  l'hémor- 
rhagie  vers  la  fosse  iliaque  droite.  Toutefois,  et  j'insiste  sur  ce 
fait,  c'est  le  souvenir  de  ce  point  si  douloureux  à  droite  qui  me 
fit  rechercher  avec  soin  Tétat  des  annexes  droites.  Il  est  pos- 
sible que  si  je  ne  Tavais  pas  constaté,  j'eusse  fait  une  opération 
incomplète,  me  bornant,  une  fois  la  trompe  gauche  enlevée,  à 
nettoyer  soigneusement  la  cavité  hémorrhagique  bien  close  de 
toutes  parts  et  à  la  drainer. 

D'un  autre  côté,  si  Ton  tient  compte  de  ce  fait  que  le  jour  où 
la  malade  fut  apportée  à  Baudelocque  pour  la  première  fois,  le 
6  février,  la  douleur  siégeait  exclusivement  à  gauche,  j'estime 
que  la  torsion  des  annexes  droites  n'existait  pas  encore.  A  mon 
sens,  cet  accident  est  contemporain  de  l'hémorrhagie  qui  se 
produisit  le  10  février,  après  que  la  malade  eut  quitté  la  clinique 
et  fut  rentrée  chez  elle.  En  effet,  il  résulte  de  l'observation  très 
bien  prise  par  mon  ami,  M.  Pissot,  que  la  fréquence  du  pouls, 
qui  atteignit  140,  l'élévation  thermique  à  39o,5,  les  vomisse- 
ments, la  constipation  opiniâtre,  le  ballonnement  du  ventre,  se 
montrèrent  avec  une  brusquerie  que  l'hémorrhagie  péritonéale, 
en  somme  peu  abondante  (350  grammes  de  caillots),  explique 
difficilement. 

Au  contraire,  nous  savons  que  la  torsion  des  annexes  enflam- 
mées peut  dans  certains  cas  revêtir  la  forme  brusque  et  simuler 
soit  l'appendicite  aiguë,  soit  l'occlusion  intestinale.  11  est  donc 


396  TORSION  DU  péDicuLB  d'un  htdrosalpinx 

probable  que  Thydrosalpinx  droit,  jusqae-là  mobile,  a  tordu 
son  pédicule  en  retomban  t  en  arrière  sous  la  poussée  des  caillots . 

La  torsion  s'est  produite  en  sens  inverse  des  aiguilles  d'une 
montre,  C*est  l'exception  à  droite  où,  4  fois  sur  6  (Hartmann), 
la  torsion  s'est  effectuée  dans  le  sens  môme  des  aiguilles 
d'une  montre. 

Dans  une  observation  de  Hartmann,  où  la  torsion  s'est  pro- 
duite en  sens  inverse,  il  y  avait  coexistence  de  grossesse  uté- 
rine. La  torsion  portait  sur  la  trompe  seule,  et  les  tours,  au 
nombre  de  deux,  étaient  peu  serrés.  Enfin  la  trompe  présentait 
la  lésion  la  plus  fréquemment  observée  :  Thydrosalpinx. 


SOCIÉTÉ   d'obstétrique,    DE  GYNÉCOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE      397 


REVUE  DES  SOCIÉTÉS  SAVANTES 


SOCIÉTÉ  D  OBSTÉTRIQUE,  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE  DE  PARIS 

Séance  du  6  avril  1900, 

M.  DoL^Ris.  Sur  le  traitement  de  la  grossesse  ectopiqae.  —  Les 
points  sor  lesquels  M.  Doléris  attire  Tattention,  au  point  de  vue  du 
pronostic  de  la  grossesse  tubaire,  sont  les  suivants  : 

1^  Siège  de  l* œuf  dans  la  (rompe.  —  Les  grosses  hémorrhagies  capables 
de  faire  courir  des  risques  immédiats  sont  dues  le  plus  souvent  à  la 
rupture  siégeant  dans  les  parties  moyenne  et  interne  de  la  trompe. 
Dans  ces  cas  la  rupture  de  la  paroi,  quel  que  soit  l'âge  de  la  grossesse, 
coïncide  avec  Tinondation  péritonéale.  Les  grandes  hémorrhagies  ne 
proviennent  de  grossesse  siégeant  dans  Tampouleou  dans  le  tiers  externe 
de  la  trompe  qu'autant  que  le  développement  de  Tœuf  vivant  est  arrivé 
au4<'ou  au  5*  mois.  Les  grossesses  tubo-fimbriaires  ou  tubo-abdominales 
sont  celles  qui  produisent  les  hémorrhagies  les  moins  subites  et  les 
moins  considérables,  et  qui,  en  môme  temps,  peuvent  arriver  à  un 
développement  très  avancé  ou  à  terme. 

2»  Siège  de  la  tumeur  tubo-fœtale,  —  Les  variétés  tubo-fimbriaire  et 
tubaire  externe  occupent  le  cul -de-sac  de  Douglas  de  très  bonne  heure. 

L'hémorrhagie  se  limite  mieux,  grâce  aux  adhérences  précoces  dues 
aux  suintements  sanguins  qui  se  font  jour  par  le  pavillon . 

Les  autres  variétés  de  grossesse  tubaire  occupent  un  siège  élevé 
dans  le  bassin  et  sont  plus  aisément  perçues  dans  le  cul-de-sac  pré- 
utérin.  En  cas  de  rupture  la  masse  qui  forme  la  tumeur  occupe  la  zone 
hypogastrique  ;  Thémorrhagie  est  profuse. 

3»  L'évolution  de  Vœu/.  —  Différente  suivant  qu'il  se  développe  régu- 
lièrement et  reste  vivant  ou  suivant  qu'il  meurt,  devient  abortif  et  ne 
figure  plus  qu'un  corps  étranger  siégeant  dans  la  trompe. 

Au  point  de  vue  thérapeutique,  M.  Doléris  soutient  la  nécessité 
absolue  de  Tablation  de  la  trompe  gravide.  La  voie  vaginale  ne  peut 
réellement  convenir  qu'aux  grossesses  tubaires  jeunes  et  de  petit 
volume.  L'indication  en  est  confirmée  et  précisée  par  le  siège  pelvien, 
très  déclive  de  la  tumeur  et  par  une  mobilité  relative  de  cette  dernière. 

ANX.  DE  OYX.  —  TQU  LUI.  27 


398  SOGléTÉS   SAVANTES 

n  en  est  de  môme  dans  les  vieilles  hématocèles  tubo-pel  viennes  enkystées. 

La  voie  abdominale  est  celle  qui  sera  le  plus  généralement  adoptée* 
Ses  indications  sont  le  siège  abdominal  de  la  tumeur,  Thémorrhagie 
cataclysmique,  le  volume  considérable  de  la  tumeur  et  son  ancienneté. 

Dans  Tavortement  tubaire,  à  forme  hématosalpingitique,  les  deux 
voies  sont  également  favorables. 

De  toutes  façons  il  y  a  lieu  d'intervenir  dès  que  le  diagnostic  est 
seulement  problable  sans  attendre  le  retour  de  la  période  menstruelle 
et  le  réflexe  congestif  qui  en  est  la  conséquence. 

KiRMissoN.  Méningocèle  de  la  région  occipitale  extirpée  et  guérie 
chez  une  petite  fille  de  six  semaines.  —  La  tumeur,  du  volume  d'une 
mandarine,  siégeait  au  niveau  de  Union.  Fluctuante,  transparente, 
pédiculée,  elle  était  partiellement  réductible.  L'intervention  chirurgi- 
cale a  consisté  dans  la  dissection  du  sac  et  dans  l'extirpation.  Les  parois 
du  sac  étûent  très  vasculaires,  le  liquide  était  clair  comme  de  Teau  de 
roche  ;  au  fond  du  sac  et  adhérant  à  son  fond  se  trouve  une  masse 
mollasse  ressemblant  à  des  plexus  choroïdes  ;  Texamen  histologiqne  a 
d'ailleurs  démontré  le  fait.  Il  y  avait,  en  outre,  dans  cette  masse  des 
cellules  névrogliques.  L'enfant  a  guéri  et  &  l'heure  actuelle,  deux  mois 
et  demi  après  l'intervention^  il  n'y  a  chez  elle  aucune  trace  d'hydrocé- 
phalie.  Son  état  général  est  parfait.  Le  pronostic  de  la  méningocèle 
après  l'extirpation  est,  en  effet,  beaucoup  plus  favorable  que  celui  du 
spina-bifida. 

Baudron.  Torsion  du  pédicule  d'an  hydrosalpinx  droit  coïncidant 
avec  la  rupture  d'une  grossesse  tubaire  gauche.  Laparotomie.  Ouè- 
rison.  —  (Voir  plus  haut  la  communication  publiée  in  extenso.) 

M.  Pozzi.  Note  sur  quatre  nouveaux  cas  de  torsion  de  la  trompe 
kystique.  —  Obs.  I.  —  Femme  de  39  ans.  Deux  grossesses  sans  inci- 
dent. Suites  de  couches  physiologiques.  Depuis  deux  ans  et  demi 
souffre  d'une  inflammation  annexielle  droite.  De  janvier  à  mars  1899, 
elle  est  prise  de  crises  douloureuses  dans  la  région  sous-ombilicale  et 
de  phénomènes  péritonéaux  qui  font  penser  à  son  médecin  qu'il  s'agit 
d'une  appendicite.  Le  diagnostic  posé  par  M.  Pozzi  fut  celui  de  salpin- 
gite kystique  prolabée  dans  le  cul-de-sac  de  Douglas. 

La  laparotomie  permet  de  constater  l'existence  d'une  collection  puru- 
lente  droite  à  laquelle  le  cœcum  est  adhérent.  Le  pyosalpinx  a  son 
pédicule  tordu  (deux  tours  de  spire  serrés),  son  volume  était  celui  d*une 


sOGiÉTi  d'obstétrique,  de  gynécologie  et  de  pédiatrie    399 

mandarine.  L*ovaire  couleur  feuille  morte  a  un  aspect  nécrobiotique 
et  est  parsemé  de  petits  kystes  séreux  et  hématiques.  Ces  annexes  sont 
extirpées  ainsi  que  Tovaire  gauche  scléreux  et  kystique.  Guérison. 

M.  Pozzi  fait  remarquer  les  difficultés  du  diagnostic  ;  il  fait  remonter 
le  début  de  la  torsion  aux  premières  crises  douloureuses  qui  ont  pré- 
cédé de  deux  mois  Tinfervention.  Enfin  le  fait  d^une  poche  suppurée 
d'origine  tubaire  unilatérale  adhérente  au  cœcum  sans  qu'on  puisse 
retrouver  Tappendice  s*expliquerait  aisément  par  Thypothèse  d'une 
adhérence  de  l'appendice  malade  aux  annexes  droites  ayant  provoqué 
leur  inflammation.  L'appendice  se  serait  secondairement  mortifié. 

Obs.  n.  —  Femme  de  37  ans  ;  trois  grossesses,  la  dernière  en  1887, 
accidents  métritiques  aigus  en  1891.  En  1894,  phénomènes  douloureux 
dans  la  fosse  iliaque  gauche.  Collection  fluctuante  qui  est  évacuée  par 
laparotomie  sous-péritonéale.  (deux  verres  do  pus).  Guérison  au  bout  de 
1  mois.  Le  27  décembre  1899,  phénomènes  péritonéaux;  tumeur  dans 
la  fosse  iliaque  droite,  t.  39^,  pouls  128. 

Laparotomie  latérale  le  1«'  janvier  1900.  M.  Pozzi  trouva  une  tumeur 
du  volume  d'une  orange,  formée  par  un  sac  tubaire  noirâtre  portant,  à 
la  surface,  des  traces  manifestes  de  mortification  commençante,  renfer- 
mant un  liquide  lie  de  vin  et  filant,  mélange  de  pus  et  de  sang.  Le 
pédicule  était  tordu  d'un  tour  de  spire  complet  ;  l'ovaire  participait  à  la 
torsion.  Extirpation  des  annexes  droites. 

Du  l'i*  au  12  janvier,  suites  simples  apyrétiques.  Le  12,  empâtement 

et  douleur  dans  la  fosse  iliaque  gauche;  élévation  de  la  température. 

Le  14  janvier,  laparotomie   latérale.  Pyosalpinx  gauche  à  pédicule 

tordu  (1  tour  de  spire).  L'ovcdre  participait  à  la  torsion.  Extirpation  des 

annexes  gauches.  Guérison. 

Le  point  le  plus  intéressant  de  cette  observation  est  le  fait  d'une 
torsion  bilatérale  se  produisant  à  quelques  jours  de  distance. 

Obs.  m.  —  Femme  de  33  ans;  unegrossesseà  26  ans  ;  accouchement 
difficile  à  28  ans  ;  métrite.  Dernières  règles,  4  janvier  1900  ;  depuis  le  19, 
légères  métrorrhagies  et  phénomènes  douloureux  dans  le  bas-ventre. 
Tumeur  à  gauche  et  en  avant  de  l'utérus,  qui  est  augmenté  de  volume. 
Diagnostic  :  kyste  intra  ou  rétro-ligamentaire.  Laparotomie  le  2  avril  : 
la  tumeur  est  constituée  par  la  trompe  droite  gravide,  non  rompue,  ren- 
fermant un  fœtus  de  trois  à  quatre  mois,  frais,  non  macéré.  Cette 
tumeur  était  adhérente  ;  son  pédicule  est  tordu  d'un  tour  de  spire  en 
sens  inverse  de  l'aiguille  d'une  montre.  Extirpation  de  la  tumeur. 
Hydrosalpinx  du  côté  gauche,  traité  par  la  stomatoplastie. 


400  SOCIBTés    SAVANTES 

M.  BO01LLY  rapporte  une  observation  montrant  les  difficultés  du 
diagnostic  clinique  entre  une  appendicite  et  une  torsion  du  pédicule 
d'un  kyste  de  Tovaire. 

M.  Pozzi.  —  Ce  diagnostic  clinique  de  torsion  de  salpingite  ou  de 
kyste  peut  être  également  très  difficile  avec  une  grossesse  extra- 
utérine. 

M.  DoLJRis.  —  Dans  la  3«  obs.  de  M.  Pozzi  un  point  mérite  d'être 
signalé  :  c'est  que  la  torsion  du  pédicule  n'a  point  enrayé  le  dévelop- 
pement de  l'œuf. 

M.  Pozzi.  —  Il  y  avait  cependant  torsion,  mais  non  à  la  vérité  stran- 
gulation. 

M.  Yârnibr  insiste,  d'après  l'examen  de  la  pièce  et  du  fœtus  de  l'ob- 
servation de  M.  Pozzi,  sur  ce  fait,  qu'à  aucun  degré  la  torsion  constatée 
par  M.  Pozzi  n'a  troublé  la  marche  de  cette  grossesse  tubaire  qui  a 
été  sans  rupture  et  sans  avortement  plus  loin  qu'à  l'ordinaire. 

Des  suites  des  opérations  pratiquées  sur  rntèms  et  ses  annexes 
an  point  de  vue  des  grossesses  et  des  accouchements  nltérieors. 
Hystéropexie.  (Suite  de  la  discussion.) 

M.  RiCHELOT  aborde  la  question  du  traitement  des  rétroversions  qui  sont 
par  elles-mêmes  toute  la  maladie.  Ces  utérus  en  rétroversion  ne  sont 
pas  absolument  sains.  Ils  ne  sont  pas  atteints  de  métrite,  mais  sont 
congestionnés  et  scléreux  ;  ils  appartiennent  à  des  arthritiques  ner- 
veuses, ce  sont  là  des  utérus  qu'il  faut  redresser  chirurgicalement.  Le 

pessaire,  le  massage,  la  ceinture  abdominale  sont  en  effet  souvent 
insuffisants.  Le  pessaire  n'est  en  tout  cas  qu'un  pis  aller.  La  méthode 

que  préconise  M.  Rlchelot  est  le  procédé  de  raccourcissement  du 
ligament  rond  par  inclusion  pariétale  tel  que  le  pratique  Doléris.CSe  pro- 
cédé a  l'avantage  d'agir  par  laparotomie,  d'explorer  les  annexes  et  de 
leur  appliquer  s'il  y  a  lieu  une  thérapeutique  conservatrice  (ignipunc- 
ture,  résection  partielle...).  Enfin,  en  amarrant  la  portion  interne  des 
ligaments  ronds  à  la  plaie  abdominale,  on  utilise  le  ligament  utérin  lui- 
même,  on  ne  fixe  pas  l'utérus  dans  une  situation  vicieuse,  ce  qui  a 
bien  son  importance  au  point  de  vue  des  grosesses  ultérieures. 
M.  Richelot  a  déjà  pratiqué  13  fois  cette  opération. 

M.  Pozzi.  —  Les  documents  cliniques  apportés  par  M.  Richelot 
sont,  à  l'heure  actuelle,  trop  récents  et  trop  peu  nombreux  pour  qu'on 
puisse  juger  le  procédé  chirurgical  qu'il  a  employé.  En  tout  cas,  les 
rétroversions  essentielles  sont  rares.  Le  massage,  le  redressement 


SOClÉTé    D*OBSTÉTRIQUB^    DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  PiBDIÀTRIE      401 

momentané  par  un  pessaireet,  surtout,  un  traitement  général  judicieux 
sont  les  moyens  thérapeutiques  à  mettre  en  œuvre  ;  rintervention 
chirurgicale  ne  saurait  guérir  ces  femmes  qui  sont,  au  premier  chef, 
des  nerveuses,  des  arthritiques  ohèses. 

M.  HARTHAim.  — En  réalité  l'opération  proposée  par  M.  Richelot  est 
une  hystérectomie  médiate,  créant  comme  toutes  les  pexies  une  adhé- 
rence pathologique,  une  bride  qui  peut,  comme  après  Thystéropexie 
directe,  devenir  un  agent  d'étranglement.  M.  Hartmann  préfère  aux 
pexies  le  raccourcissement  intra-abdominal  des  ligaments  ronds. 

M.  Second  insiste  :  1°  sur  la  très  grande  rareté  de  la  rétrodéviationpure, 
entité  morbide;  2®  sur  les  très  bons  résultats  que  donne  le  massage 
utérin  dans  ces  cas.  Si,  exceptionnellement,  on  a  à  intervenir  chirur- 
gicalement,  M.  Segond  préfère  le  raccourcissement  intra-péritonéal  des 
ligaments  ronds,  simple  plicature  qui  n'a  pas  les  inconvénients,  pour 
l'avenir,  d'une  pexie. 

M.  DoL^Ris.  —  Même  dans  les  cas  où,  la  rétroversion  n'étant  pas  im 
phénomène  pathologique  isolé,  on  est  intervenu  chirurgicalement 
contre  la  métrite,  les  annexites,  ou  les  lacérations  périnéales  qui  l'ac- 
compagnent, pourquoi  ne  pas  en  même  temps  fixer  l'utérus  par  une 
opération  complémentaire?  M.  Doléris  se  propose,  d'autre  part,  de 
revenir  sur  la  rétroversion  entité  pathologique,  et  sur  son  traitement. 
Pour  l'instant  il  revient  sur  des  particularités  de  son  procédé  d'inclu- 
sion pariétale  des  ligaments  ronds  après  laparotomie.  Une  de  ses  opé- 
rées est  actuellement  enceinte  de  quatre  mois  ;  sa  grossesse  évolue 
normalement. 

M.  Pozzi  propose  pour  l'opération  préconisée  par  M.  Richelot  le  nom 
d^hystéropexie  funiculo-abdominale. 

M.  Ghampbtibr  de  Ribbs.  —  Au  point  de  vue  pathogénique  la  rétro- 
version, chez  des  femmes  récemment  accouchées,  précède  bien  souvent 
les  métrites  et  les  salpingites. 

M.  Richelot  ne  croit  pas  que  le  syndrome  rétroversion,  utérus  scié- 
reux,  congestionné  chez  des  arthritiques  nerveuses  soit  aussi  rare  que 
le  pense  M.  Pozzi.  M.  Richelot  est  d'ailleurs,  comme  M.  Segond,  partisan 
du  massage  qui  dans  nombre  de  cas  donne  de  bons  résultats .  Quant 
au  procédé  d'inclusion  pariétale,  M.  Richelot  ne  le  considère  pas  comme 
une  hystéropexie,  mais  comme  une  fixation  médiate  par  simple  coudure 
du  ligament  rond  sans  formation  de  bride. 

A.    GODVELAIRB, 

interne  des  hôpitaux. 


402  REVUR   ANALYTIQUE 


REVUE  ANALYTIQUE 


Contribution  à  Tôtude  de  l'importance  de  l'appendicite  ponr  l'accoo- 
cheor  et  le  gynécologue  (Beitrag  snir  Bedeutung  der  Appendicitis  fur 
den  Gebortshelfer  unu  Gyn&kologen) .  Otto  Falk.  Ceni,  f.  Gyn.y  1900, 
no  7,  p.  163. 

L^auteur  cite  plusieurs  faits  qui  mettent  en  relief  les  difficultés  du 
diagnostic  de  Tappendicite  associée  &  la  grossesse  ou  aux  affections 
gynécologiques. 

Obs  1.  —  Bile  conoerae  une  femme  âgée  de  34  ans,  qui,  au  commencement 
de  mars  1897,  était  arrivée  au  gixième  mois  de  aa  Beptiôme  grosseeee.  Jamais 
jusqu'alors  elle  n'avait  été  malade, jamais  W/0w'afaiïéwi2«<i<ncZf«r«A4pa<«^tM'« 
ou  ifUeHinales.  14  jours  avant  de  consulter,  elle  avait  brusquement,  après  avoir 
soulevé  de  terre  un  lourd  fardeau,  été  prise  de  violentes  douleurs  dans  le 
bas-ventre,  et  avait  perdu  connaissance;  3  jours  durant  elle  s'était  pour 
ainsi  dire  traînée  souffrant  toujours,  les  douleurs  étant  plus  particulièrement 
localisées  dans  la  région  hypogastrique  droite.  Puis,  de  la  âèvre,  un  frisson  étant 
survenus,  elle  s'était  alitée,  (farde-rohet  régulières.  Depuis  24  heures  seule- 
ment, l'intestin  n'aurait  plus  fonctionné,  il  n'y  aurait  plus  eu  émission  de  gas 
par  l'anus.  Depuis  ce  mome'nt  aussi,  tout  l'abdomen  serait  devenu  doulou- 
reux. 

Mat  au  moment  de  Vexamen,  —  Fé))ricitante,  très  aflfaiblie.  T.  38*,6; 
P.  140,  rapide,  petit  Abdomen  très  ballonné,  douloureux  partout  à  la  pression.  — 
A  gauche  du  nombril,  entre  ce  dernier  et  le  reberd  costal,  existe  une  tumeur 
sphérique,  de  consistance  moyenne,  donnant  la  sensation  d'un  siège  fœtal, 
qui  serait  Immédiatement  situé  sous  la  peau.  La  percussion,  au-dessus  du  pli 
inguinal,  donne  une  matité  qui  s'élève  et  se  confond  avec  la  matité  hépati- 
que. Sur  la  ligne  médiane,  la  matité  remonte  à  un  travers  de  doigt  au-dessus 
du  nombril,  mais  elle  s'étend  aussi  dans  la  région  hypogastrique  gauche.  On 
ne  perçoit  de  la  sonorité  qu'au  niveau  de  l'épigastre  et  d'une  aone  large  de 
2  travers  de  doigt  au-dessus  du  ligament  de  Poupart.  A  droite,  dans  le  bas-ventre, 
au  voisinage  de  la  zone  mate,  impossibilité  de  produire  une  fluctuation  nette. 

Au  toucher  vaginal,  on  trouve  la  portion  vaginale  du  col  de  l'utérus  vers  le 
centre  de  l'excavation  :  son  tissu  est  un  peu  relâché,  l'orifice  externe^  à  ouver- 
ture transversale,  admet  seulement  la  pulpe  de  l'index.  Les  mouvementsi 
en  tous  sens,  imprimés  à  la  partie  vaginale  du  col  sont  très  douloureux.  Les 
culs-de-sao  vaginaux  ne  sont  pas  proéminents.  La  pression  au  niveau  du  oui- 


ÉTUDE   DE  l'importance   DE    L^APPENDICITE  403 

de-eac  droit  occaaionne  de  vîTes  douleurs.  Pourtant  on  ne  trouve  paa  de 
tumeur  à  oe  niveau.  A  travers  le  cul-de-Eac  vaginal  antérieur,  on  reconnaît 
nettement  une  petite  main,  tandis  qu'à  travers  le  postérieur,  immédiatement 
contre  la  paroi  vaginale,  on  perçoit  un  corps  dur,  sphérique,  correspondant 
à  une  tête  fœtale.  Palpationbimaûuelle  impossible  àcause  de  Textrême  sensi- 
bilité, A  ce  premier  examen,  il  fut  impossible  de  percevoir  des  mouvements 
ouïes  bruits  du  cœur  de  l'enfant —  Le  diagnostic  de  probabilité,  partagé  par 
plusieurs  médecins,  fut  qu'il  s'agissait  d'une  grossesse  extra- utérine  rompue. 
Seulement,  certains  détails  no  cadraient  pas  avec  ce  diagnostic.  (Pas  de 
proéminence  des  culs-de-sac,  pas  de  corps  de  l'utérus  isolable.) 

Mais  un  2«  examen,  pratiqué  bous  la  narcose,  élucida  le  diagnostic.  Il  permit 
de  reconnaître  formellement  que  le  fœtus  vivait  et  était  dans  l'utérus.  La  matité 
occupait  la  région  hypogastrique  gauche.  La  matité  droite  correspondait  à  une 
collection  liquide,  placée  au-dessous  de  la  paroi  abdominale  :  la  fluctuation 
fut  nettement  obtenue. 

Opération,  —  Incision  large  au  niveau  de  la  région  iliaque  droite.  Il  s'en 
échappa  plus  de  2  litres  de  liquide  fétide.  La  cavité  purulente  s'élevait  jus- 
qu'au rein  et  descendait  jusque  dans  le  petit  bassin.  Du  côté  de  la  cavité  abdo- 
minale,existait  une  paroi  très  mince  de  couleur  grisâtre,  recouverte  de  débris 
déchiquetés,  paraissant  formée  d'anses  intestinales  agglutinées.  Dans  la 
poche  faisait  saillie  un  organe  de  4  centimètres.,  friable,  de  l'épaisseur  d'un 
crayon,  et  qui  donnait  l'impression  de  l'appendice  nécrosé;  il  fut  excisé 
après  ligature.  Contre  -  ouverture  pour  favoriser  le  drainage.  Pansement 
(bande  de  gaise  iodoformée  dans  la  cavité  de  l'abcès). 

Immédiatement  après  l'évacuation  du  pus,  l'utérus,  qui  était  entièrement 
déjeté  à  gauche,  se  redressa  sur  la  ligne  médiane. 

Peu  après  Topération,  la  fièvre  tombait.  Et,  trois  mois  et  demi  après,  la 
femme  accouchait ,  à  terme,  d'un  enfant  bien  portant.  Les  plaies  étaient 
presque  fermées,  et  il  n'y  avait  plus  eu  le  moindre  trouble  rappelant  Taffec- 
tion  grave  antérieure. 

On  a  indiqué  certains  éléments  de  diagnostic  différentiel.  On  a  dit, 
par  exemple  (FrAnkel),  qu'en  faisant  placer  la  malade  dans  le  décubitus 
latéral  gauche,  Tutérus  tombait  à  gauche,  tandis  que  le  foyer  appendi- 
culaire,  le  plus  souvent  limité  par  des  adhérences,  ne  bougeait  pas,  et 
que,  par  suite,  il  s^établissait  une  zone  intermédiaire  de  sonorité  ;  mais 
ce  moyen,  comme  les  autres,  peut,  d'après  Fauteur,  rester  en  défaut, 
ainsi  qu*il  ressort  du  fait  suivant  qu'il  a  observé  : 

Obs.  2.  —  Il  fut  appelé  en  consultation,  auprès  d'une  fenmie  Illpare, 
enceinte  de  cinq  mois,  qui  depuis  deux  ans  avait  eu  à  plusieurs  reprises  des 
crises  douloureuses  dans  la  région  hypogastrique  droite.  Actuellement,  elle 
avait,  deux  jours  auparavant,  après  avoir  mangé  de  bon  appétit  des  aliments 


404  REVISE    ANALYTIQUE 

assez  indigestes,  ressenti  les  mêmes  douleurs  :  bientôt  étaient  survenus  des 
vomissements  et  il  n'y  avait  plus  eu  émission  de  gaz  p&r  l'anus.  Pas  de 
garde-robe  malgré  des  lavements  et  des  laxatifs.  Fièvre  légère,  pouls  modé- 
rément fort.  L'abdomen  était  très  ballonné  et  douloureux  à  la  pressiou, 
surtout  à  droite,  dans  la  région  hypogastrique.  A  ce  même  niveau,  résistance 
notable  et  fluctuation  probable.  La  malade  étant  placée  sur  le  oôté^  Tutérus 
dont  le  fond  atteignait  l'ombilic  s'inclina  à  gauche,  et  il  se  forma  une 
zone  sonore  entre  la  matrice  et  la  tumeur  droite.  A  l'examen  vagi- 
nal, rien  d'anormal.  L'auteur  fit  ce  diagnostic  :  ahoèê  pérityphlique  enoap^ 
êiUé,  diagnostic  qui  fut  accepté  par  le  chirurgien  Riedel  qui  opéra  la 
malade. —  Opération  :  Le  péritoine  incisé, il  s'écoula  un  peu  de  liquide  séro- 
sanguinolent,  et  on  trouva  une  tumeur  rénitente,  à  coloration  brun  rou- 
geâtre,  constituée  par  l'ovaire  droit  atteint  de  degénéreêcenee  kystique^ 
infiltré  de  foyers  hémorrhagiques,  mesurant  jusqu'à  10  centlm.  de  dia- 
mètre^ et  faiblement  adhérent  à  la  paroi  abdominale.  Son  pédicule,  très 
étiré,  était  tordu  de  360».  —  Ûuérison. 

Voici  maintenant  une  observation  qui,  selon  Tauteur,  prouve  Timpos- 
sibilité  de  reconnaître,  dans  tous  les  cas,  une  participation  de  l'appen- 
dice aux  affections  annexielies. 

Obs.  8.  —  Femme  de  28  ans,  accouchée  deux  années  auparavant,  à  terme. 
Depuis,  elle  avait  été  menstruée  régulièrement,  sauf  depuis  huit  semaines.  Deux 
semaines  avant  son  admission  à  la  clinique,  une  hémorrhagie  serait  sur- 
venue et  il  y  aurait  eu  expulsion  d'une  peau.  L'hémorrhagie  ne  s'arrêta  pas. 
La  malade  était  très  anémique.  D'ailleurs,  température  toujours  normale, 
fonctions  intestinales  régulières.  Utérus  mou,  augmenté  de  volume.  A  sa 
droite,  en  continuité  avec  l'angle  tubaire  droit,  tumeur  rénitente,  un  peu 
sensible  à  la  presssion,  cylindrique,  grosse  comme  une  tète  d'adulte.  Comme 
après  deux  semaines  d'observation,  l'hémorrhagie  continuait  ;  que,  de  plus,  la 
tumeur  située  dans  la  moitié  droite  du  bassin  paraissait  plutôt  augmen- 
ter —  on  posa  le  diagnostic  probable  de  grosteue  ejctra-utérin^,  et  la  lapa- 
ralomie  fut  faite.  Elle  permit  de  constater  qu'il  s'agissait  en  réalité  d'un 
pyotalpinw  intimement  adhérent  àvn  appendice  épaisn  par  infiltration 
iufllamnuitoire  de  ses  parois.  L'appendice  altéré,  friable  fut  enlevé.  —  Il 
est  à  noter  que  jamais  la  femme  n'aurait  eu  de  troubles  intestinaux:^  ni 
d'élévations  thermiques. 

Dans  ce  dernier  fait,  cette  proposition,  que  dans  son  travail  sur  les 
maladies  de  la  trompe  formule  A.  Martin,  qu'il  a  pu  régulièrement 
utiliser  comme  élément  du  diagnostic  différentiel  les  troubles  des 
fonctions  intestinales  caractéristiques  pour  la  typhlite,  ne  s'est  pas 
vérifiée.  U  n'y  avait  pas  eu  de  troubles  intestinaux,  et  pourtant  l'appen- 


INVERSION    UTÉRINE    COMPLÈTE  405 

dice  présentait  des  altérations  phlegmasiques  accusées.  D'ailleurs,  il  ne 
parait  pas  que  cette  coexistence  des  affections  annexielles  droites  et  de 
Tappendicite  soit  fréquente  (1).  Sur  un  total  de  171  opérations  de 
salpingites  droites  et  de  276  de  salpingites  bilatérales,  Martin  n'a  trouvé 
que  6  fois  une  adhérence,  une  connexion  semblable  de  l'appendice  avec 
la  tumeur  tubaire,  à  cause  de  laquelle  il  a  enlevé  l'appendice,  tandis 
que  dans  7  autres  cas  il  réussit  h  le  libérer. 

Au  dernier  Congrès  de  chirurgie,  Dûhrssen  a  communiqué  que  sur 
un  ensemble  de  322  lapeu^otomies,  il  avait  trouvé  10  fois  l'appendice 
malade,  et  Ochsuer  mentionne  dans  le  J.  of  the  Am.  med.  Assoc^ 
juillet  1899,  que  sur  51  cas  d'appendicite  primitive  chez  les  femmes, 
qu'il  a  opérées,  il  a  observé  15  fois  des  affections  secondaires  des  annexes. 
Dans  13  autres  cas,  les  altérations  appendiculaires  et  annexielles  étaient 
si  profondes  qu'il  fut  impossible  de  préciser  le  point  de  départ  et  de 
les  différencier.  Entre  autres  remarques,  l'auteur  retient  qu'il  importe 
à  l'accoucheur  et  au  gynécologue,  non  seulement  de  bien  connaître  les 
maladies  de  l'appendice  vermi forme,  mais  encore  de  bien  posséder  la 
teohnique  opératoire  qu'exige  le  traitement  d'une  appendicite  ou  d'une 
pérityphlite.  R.  L. 

Inversion  utérine  complète,  trente-six  heures  après  racconchement. 
Eevue  méd.  de  Louvain,  octobre  1899.  D*"  De  Kokinck  (de  Louvain). 

Obs. —  X...,  primipare,  accouchée  à  terme,  au  forceps.  Accouchée  le 
matin,  elle  est  prise  l'après-midi  d'une  hémorrhagie,  difficile  à  maîtri- 
ser, et  rapportée  à  l'état  atonique  marqué  de  l'utérus.  Le  lendemain,  à 
l'occasion  d'un  effort  pour  la  première  miction,  l'accouchée  ressent  une 
douleur  atroce  et  perd  un  flot  de  sang.  Quand  le  D' de  Koninck  arrive, 
l'hémorrhagie  est  arrêtée,  mais  «  la  malade  est  exsangue,  presque  sans 
pouls,  et  il  lui  sort  des  organes  une  tumeur  grosse  comme  une  tête 
d*enfant,  dure,  très  sensible  au  toucher,  et  recouverte  de  débris  de 
membrane  ».  Le  diagnostic  d'inversion  de  l'utérus  s'impose  et,'malgré 
le  temps  écoulé  depuis  la  production  de  Tin  version.  Fauteur  procède  à 
la  réduction  en  s'appllquant  à  faire  rentrer  les  premières  les  portions  de 
VuténiB  invagiiiées  les  dernières^  méthode  qui  réussit,  d'ailleurs,  parfaite- 
ment.  Au  début  de  son  intervention,  ayant  cru  devoir  faire,  à  cause  de 


La  dernière  observation  de  l'auteur  peut  être  rapprochée  de  celle  publiée 
par  Hartmann  dans  le  n^'  de  février  de  ce  journal,  p.  119.  B.  L. 


406  REVUE   ANALYTIQUE 

la  dureté,  de  la  tension  de  la  tumenr,  nne  sorte  de  massage  de  Tatéras, 
il  remarqua  que  chaque  pression  provoquait  un  jet  d'urine  et  nne 
diminution  de  la  masse  inversée.  En  réalité,  le  réservoir  urinaire  était 
dans  la  dépression  utérine,  fondale. 

La  matrice  réduite,  Thémorrhagie  se  renouvela  et  exigea  l'introduc- 
tion de  la  main  dans  Tutérus,  des  injections  chaudes  et  remploi  de 
Tergotine.  Suites  de  couches  bonnes;  involution  utérine  régulière. 

L'auteur  invoque  comme  moments  étiologiques  de  cette  complication  : 
a)  l'atonie  utérine,  h)  les  efforts  pour  la  miction,  effort  ayant,  pense- 
t-il,  enfoncé  le  sac  urinaire  distendu  dans  le  sac  utérin.         R.  L. 

44  cas  d'accouchement  prématoré  artificiel  ;  lenrs  rôsaltata  (42 
Faile  kûnsUischen  Frûhgeburt  und  deren  Enderfolge).  L.  Skorschrban. 
Mmatsch.f,  Geb.  m.  Gyn.,  1900,  Hft  1,  p.  323. 

Les  éléments  de  ce  travail  ont  été  rassemblés  à  la  clinique  du  pro- 
fesseur  Schauta,  dans  un  intervalle  de  8  années  et  demie,  du  1«' jan- 
vier 1892  au  l***  juillet  1899.  Les  indications  ont  été  :  A)  des  sténoses 
pelviennes,  B)  des  maladies  de  la  mère,  soit  que  dans  ce  dernier  cas 
on  ait  envisagé  surtout  les  intérêts  de  celle-ci  ou  bien  ceux  de  l'enfant. 

A.  Les  accouchements  prématurés  pour  rétrécissements  du  bassin 
se  répartissent  comme  suit  d'après  la  variété  de  la  sténose  :  a)  bassin 
plat,  simple,  4  fois;  b)  bassin  rachitique,  généralement  rétréci, 6  fois; 
c)  bassin  en  entonnoir,  1  fois;  en  tout  :  11  cas. 

Pour  le  premier  groupe,  le  diamètre  conjugé  vrai  fut  de  7,5  à 
8,6  cent.  ;  pour  le  second,  de  7,9  à  9  centim.  La  grossesse  fut,  dans  le 
cas  de  déformations  pelviennes,  interrompues  de  la  trente-quatrième 
à  la  trente-huitième  semaine,  et  il  s'agissait  dans  le  premier  groupe  de 
deux  llpare,  d'une  nipare  et  d'une  lYpare.  Dans  le  deuxième  groupe, 
de  deux  Ipares,  de  deux  Ilpares,  d'une  IVpare  et  d'une  Yllpare;  dans 
le  troisième  groupe  (bassin  en  entonnoir)  d'une  Ipare. 

Les  résultats  fournis  par  l'accouchement  prématuré  sous  le  rapport 
de  la  conservation  des  enfants  en  comparaison  des  accouchements 
antérieurs  sont  présentés  ainsi  : 

a)  Bassins  plats,  rachitiqiies  simples  : 

ACCOUCHEMIOrrS    ANTlbllKURfl  ACCOUCHSMBSTT  ACTUEL 

Obs.  1.    —   1   accouchement   antériear^  Enfant  vivant,  mort  trois 

crâniotomie.  heures  après  la  naissance. 


44    CAS   D*ÀCCOUGHBMENT  PRÉMATURB   ARTIFICIEL  407 

0b8.  2.-3  accouchetnentB  antérieuTS  :  Enfant  vivant.  Sorti  vivant 

dans  2,  venion  :  1  enfant  mort,   1  mort  de   l'hôpital  ;  on   ignore  ce 

peu  après  Faoconchement.  1  aocouchement  qu'il  est  devenu  ensuite, 
spontané,  enfant  mort. 

Obs.  3.  —  2  accouchements  antérieurs  :  Enfant  vivant,  mort  après 

crftniotomie,  au  2*  accouchement  :  forceps,  quarante-huit  heures, 
enâuit  vivant. 

Obs.  4.  —  1   accouchement  antérieur  ;  Enfant  mort 
version,  extraction,  enfant  vivant. 

.  b)  Bassins  rachitiques  généralement  rétrécis  : 

Obs.  6.  —   1  accouchement  antérieur  ;  En&nt  vivant,  mort  vingt- 

cr&niotomie.  quatre  heures  post-partum. 

Obs.  6.  —  6  accouchements  antérieurs  :  Enfant  vivant,  mort  douze 

l^'  et  3*  accouchements  spontanés.  Pas  de  jours  post-partum. 
renseignements  sur  l'enfant  2*  aocouche- 
ment :  forceps,  pas  de  renseignements  sur 
l'enfant  4*  accouchement.  Crâniotomie. 
5«  accouchement  spontané  après  cinquante- 
deux  heures;  6*  grossesse.  Avortement 

Obs.  7.  —  3  accouchements  antérieurs  ;  Enfant    vivant,  mort   une 

l«r  accouchement  spontané  ;  enfant  vivant.      demi-heure  post-partum. 
2*  et  3«  accouchements  :  perforation. 
Obs.  s  et  9.  —  Ipare.  Obs.  S.  —  Jumeaux  :  1  mort, 

après  5  semaines  ;  le  deuxième 
vingt-quatre  heures  post- 
partum. 

Obs.  9.  —  Enfant  vivant, 
mort  un  quart  d'heure  post- 
partum. 
Obs.  10.  —  1    accouchement  antérieur  :  Enfant    vivant,  mort  peu 

forceps,  enfant  vivant  après  Taccouchoment 

c)  Bassin  en  entonnoir  : 

Obs.  11.  —  Ipare.  Enfant  vivant,  mort   onze 

mois  après  Taccouchement 

An  résumé,  racconchement  provoqaé  artificiel  chez  11  femmes  a 
été  suivi  de  la  naissance  de  12  enfants  (jumeaux  dans  un  cas). 

De  ces  12  enfants,  1 1  sont  venus  au  monde  vivants  1 1 ,  soit  91 ,7  p.  100 

—  —        1  est  venu  mort 1  8,3    — 

sont  sortis  vivants  de  l'hôpital 4        36,3    — 

sont  morts  &  l'hôpital 7        63,7    — 


408  REVUE    ANALYTIQUE 

Des  4  enfants  sortis  vivants  :  un  mourut  après  12  jours,  un  second 
après  5  semaines,  un  3«  11  mois  après.  Du  4«,  pas  de  nouvelles. 

De»  12  enfants  9  vinrent  en  présentation  du  sommet  9,  soit  75  p.  100 

eo  présentation  du  siège  1 1  8,3  — 

—              des  pieds  1 1  8,3  — 

en  présentation  du  siège  décomplété 1  8,3  — 

Sur  les  9  venus  par  la  tête,  8  vivaient  en  venant 

au  monde 8  88,8  — 

De  ces  8,  3  sortirent  vivants  de  Thôpital 3  87,5  ^- 

L'un  mourut  après  5  semaines,  les  autres,  11  mois" après;  Le  3«  fut 
perdu  de  vue.  Les  5  autres  moururent  à  Thôpital,  peu  après  leur  nais- 
sance. 

Des  enfants  venus  la  tête  dernière,  tous  les  3  étaient  vivants  h  la 
naissance.  De  ces  3,  un  seul  sortit  vivantqui,  d'ailleurs,  mourut  12  jours 
après  sa  sortie. 

Il  est  naturel  d'attribuer  en  général  à  Tinterruption  prématurée  de 
la  grossesse,  à  cause  de  la  débilité  congénitale  des  enfants  non  à  terme, 
les  décès  qui  surviennent  dans  les  premières  semaines  qui  suivent 
Taccouchement.  Il  convient  même  d'admettre  un  délai  de  3  mois  passé 
lequel,  par  exemple,  il  y  aurait  exagération  à  mettre  sur  le  comptedo 
rintervention  les  décès  observés.  Gela  admis  on  constate  que  des 

4  enfants  sortis  vivants  1  est  mort  après  12  jours,  et  1  second  après 

5  semaines,  donc  ces  2  morts  au  passif  de  l'opération.  Un  3«  ne  mourut 
qu'après  11  mois,  l'opération  n'est  pas  à  incriminer.  Du  4"  plus  de 
nouvelles. 

Au  total,  exception  faite  de  ce  dernier,  tous  les  autres  enfants  sont 
morts  avant  la  fin  de  la  première  année. 

Constatation  peu  encourageante  et  cadrant  peu  avec  les  résultats 
satisfaisants  consignés  dans  d'autres  statistiques. 

Dans  le  but  de  découvrir  les  raisons  de  ces  résultats  déplorables, 
l'auteur  envisage  les  circonstances  diverses  susceptibles  d'être  incrimi- 
nées :  1)  Choix  défectueux  de  la  date  de  l'interruption  de  la  grossesse 
au  double  point  de  vue  de  la  vitalité  du  foetus  et  des  proportions 
réciproques  de  la  tête  fœtale  et  du  bassin  ;  2)  Méthode  adoptée  pour  la 
provocation  de  l'accouchement  ;  3)  Soins  insuffisants  pour  ces  fœtus 
avant  terme,  surtout  dans  les  premiers  jours  de  la  vie  ;  or,  il  ressort 
de  l'analyse  critique  qu*il  a  faite,  qu  on  peut  écarter  absolument  les 
deux  premières  circonstances,  tandis  qu'au  contraire  la  3<>  a  dû  jouer 
un  rôle  important  dans  la  mortalité.  Indépendamment,  en  effet,  de  l'in- 
suffisance  des  soins  maternels,  les  mères  étant,  dans  tous  les  cas  dont 


44  CAS  d'accouchement   PREMATURE   ARTIFICIEL  409 

il  a  été  question,  des  filles  ;  il  constate  que  la  clinique  était  entièrement 
dépourvue  de  couveuses  et  il  ajoute  qu'il  ne  faut  pas  s'étonner,  si  malgré 
les  avantages  réels  de  Faccouchement  prématuré  artificiel,  mais  à  cause 
de  l'absence  du  matériel  indispensable  pour  les  soins  nécessaires  aux 
fœtus  avant  terme,  on  montre,  à  la  clinique  de  Scbauta,~peu  d'enthou- 
siasme pour  l'accouchement  prématuré  et  si  on  incline  à  étendre  les 
limites  de  la  césarienne. 


Interruption  artificielle  de  la  groesesee  pour  des  mala/cUes  de  la  mère  : 

I.  —  L'indication  principale  étant  fournie  par  la  mère 27  fois 

II.  — L'indication  principale  étant  fournie  par  la  vie  de  Tenâint.      6  — 

1*'  GROUPE  :  a)  Pour  OBtéomalacie 3  fois 

h)    —    affections  cardiaques 14  — 

e)    —    néphrites 7  — 

d)  —  vomiBsements  gravidiques  1,  hé- 
morrhag^es  au  cours  de  la  grossesse  1,  po- 
lynévrite 1= 3  — 

2«  OBOUPB  :  a)  Pour  tuberculose. 5  — 

h)   —    abcès  périt/phlique 1  — 

Total 83  fois 

Suitei  de  couches  :  dans  3  cas,  fièvre  légère  qui  dura  de  deux  à  trois 
jours  et  fit  place  à  la  température  normale  ;  dans  2  cas,  mouvements 
fébriles  qui  se  prolongèrent  longtemps  ;  dans  2  autres  cas,  fièvre  vive 
et  mort  :  l'un  des  décès  est  au  passif  de  l'intervention  (péritonite  sep- 
tique)  ;  l'autre  fut  la  conséquence  d'une  péritonite  par  perforation  de 
l'appendice  vermiforme.  Ainsi,  sur  33  cas  2  décès,  soit  6  p.  100,  et  en 
éliminant  le  décès  indépendant  de  l'intervention,  3  p.  100. 

Ces  33  accouchements  donnèrent  34  enfants  (jumeaux,  2)  : 

De  ces  34  enfants,  27  vinrent  au  monde  vivantn. . . .  79, 4  p.  100 

—  —      7  —  morts 20,6    — 

Des  27  premiers  enûmts,  11  moururent  à  la  clinique.  40, 7    — 

—  —  16  [quittèrent    la   clinique 

vivants 59,8    — 

• 
*  • 

11  est  évident  que  les  résultats  obtenus  à  la  clinique  de  Schauta  par 
l'accouchement  prématuré  artificiel,  sous  le  rapport  de  la  mortalité 
infantile,  sont  désastreux  et  que  s'ils  étaient  partout  aussi  mauvais,  le 
débat  qui  se  continue  encore  sur  les  avantages  réciproques  de  cette 
opération  obstétricale,  de  la  symphyséotomie  et  de  la  césarienne, 
serait  vite  clos.  Mais  il  faut  reconnaître  que  les  sérieux  perfectionne- 


410  BIBLIOGRAPHIE 

ments  réalisés  dans  Télevage  des  prématurés  et  des  débiles  (couveuses, 
gavages,  lait  stérilisé)  ont  permis  de  dresser  des  statistiques  moins 
funèbres.  R.  L. 


BIBLIOGRAPHIE 

État  actuel  de  ropothôrapie  ovarienne  ;  étnde  expérimentale  et  cli- 
nique. Di-  P.  Mossé.  Baillièreet  fils,  1899. 

Il  y  a  deux  parties  dans  ce  travail,  Tune  scientifique,  Tantre  clinique. 
Dans  la  première,  l'auteur  reprend  la  question  intéressante  de  la  sécré- 
tion interne  de  Fovaire  et  note  ce  point  moins  connu  que,  d'après  cer- 
tains auteurs,  cette  sécrétion  résiderait  dans  les  corps  jaunes,  organes 
dont  la  structure  serait  celle  d'une  glande  (Prenant,  Sobotta,  Belloy, 
etc.).  11  trace  ensuite  l'historique  des  greffes  deTovaire,  historique  qui 
a  déjà  été  fait  dans  ce  journal.  Puis,  il  étudie  l'influence  de  Tovario- 
tomie  et  de  l'injection  d'ovaires  sur  quelques  éléments  de  la  sécrétion 
urinaire  et  donne  les  résultats  d'un  certain  nombre  d'expériences  sur 
l'animal.  Or,  ces  résultats  seraient  en  désaccord  avec  ceux  consignés  par 
Guratulo  et  Tarulli  dans  Vimportant  mémoire  de  ces  auteurs  que  nous 
avons  analysé  dans  ce  journal.  Contrairement,  en  effet,  à  ce  qu'ils 
annonçaient,  la  castration  bilatérale  serait  suivie,  chez  la  chienne,  d'une 
augmentation  sensible  de  l'acide  phosphorique  urinaire,  et,  d'autre  part, 
llngestion  d'ovaires  crus  tendrait  à  réduire  le  taux  de  cet  élément  uri- 
naire. Il  en  résulterait  que  l'explication  donnée'^par  les  savants  italiens 
de  la  guérison  de  l'ostéomalacie,  à  la  suite  de  l'ovariotomie  double,  par 
la  diminution  dans  l'élimination  des  phosphates,  serait  erronée.  La 
question  demande  de  nouvelles  recherches. 

Sur  le  point  spécial  de  l'étiologie  de  l'ostéomalacie,  une  légère  recti- 
fication. «  Guratulo  et  Tarulli,  écrit  M.  Mossé,  ont  cru  pouvoir  sou- 
tenir que  l'ostéomalacie  n'était  autre  chose  que  le  résultat  d'une  surpro- 
duction de  la  sécrétion  interne  de  l'ovaire.  >  Or,  dans  l'analyse  à  laquelle 
nous  avons  déjà  fait  allusion,voici  ce  que  nous  avions  noté  :  c  an  cours 
de  cet  important  travail,  les  auteurs  se  défendent,  à  plusieurs  reprises, 
d'avoir  eu  la  pensée  qu'on  leur  a  attribuée,  pour  les  avoir  mal  compris, 
d'avoir  trouvé  la  cause  première  de  l'ostéomalacie.  Au  contraire,  sou 
caractère  d'endémicité  les  incline  plutôt  à  penser  qu'il  s'agit  d'une  mala- 
die de  nature  microbienne,  hypothèse  déjà  bien  accueillie  par  plusieurs 
savants  (Zûrw,  \Vinckel,  Kehrer,  Baumann,  etc.).  Ce  qu'ils  pensent  sur- 


BIBLIOGRAPHIE  411 

tout  avoir  mis  en  évidence,  c'est  Tinfluence  des  ovaires  sur  les  oxy- 
dations organiques,  et  le  mécanisme  des  guérisons  souvent  définitives 
du  ramollissement  osseux  par  la  castration,  et  des  guérisons  tempo- 
raires par  le  chloroforme,  etc. 

Dans  la  seconde  partie  de  son  travail,  M.  Mossé  étudie  Tovariothé- 
rapie  qu'il  divise  en  :  a)  directe  (ménopause,  aménorrhée,  dysménorrhée); 
b)  indirecte  (chlorose,  basedowisme  génital)  ;  c)  empirique  (ostéoma- 
lacie). 

Après  avoir  indiqué  avec  soin  la  série  des  préparations  de  substance 
ovarique  que  Ton  peut  employer,  il  entre  dans  la  description  détaillée 
des  faits  cliniques,  dont  plusieurs  observations  personnelles  intéres- 
santes, qui  Font  conduit  aux  conclusions  suivantes  : 

Opothérapie  directe.  La  médication  ovarienne  donne  les  meilleurs 
rés^ltatsdansle  traitement  des  troubles  fréquemment  observés  soit  à 
répoque  de  la  ménopause  physiologique,  soit  après  la  castration  ova- 
rienne. 

L'efficacité  thérapeutique  semble  avoir  son  maximum  dans  la  période 
prémonitoire  et  au  début  de  la  période  de  la  ménopause  physiologique  ; 
mais,  elle  peut  faire  sentir  encore  ses  effets  sédatifs  longtemps  après  la 
disparition  des  règles. 

Cette  médication  peut  aussi  donner  de  bons  résultats  dans  certains 
cas  d'aménorrhée  ou  de  dysménorrhée  idiopathique,  c'est-à-dire  ne 
dépendant  pas  d'une  lésion  génitale  définie. 

L'écoulement  menstruel,  prématurément  tari,  peut  reparaître  sous 
l'influence  de  l'opothérapie  ovarienne.  Il  est  plus  rare  de  voir  s'établir, 
sous  la  même  influence,  la  menstruation  chez  les  jeunes  filles  offrant 
les  attributs  de  la  puberté,  mais  non  encore  réglées. 

Opothérapie  indirecte.  La  conclusion  raisonnée  de  l'auteur  c'est  que, 
contre  la  chlorose,  les  préparations  ovariques  sont  très  inférieures  aux 
préparations  martiales  ;  que,  par  contre,  elle  parait  avoir  donné  des  résul- 
tats encourageants  dans  des  cas  de  basedowisme  génital.  Enfin,  l'opothé- 
rapie empirique,  c'est-à-dire  l'ovariothérapie  dirigée  contre  l'ostéoma- 
lade,  serait  absolument  inefficace,  au  môme  titre  d'ailleurs  que  la 
castration  bilatérale  ! 

Au  résumé,  le  travdl  de  M.  P .  Mossé  est  fort  intéressant.  Indépen- 
damment des  recherches  et  des  observations  personnelles  qu'il  con- 
tient, il  touche  à  des  questions  encore  d'actualité  et  dont  bien  des 
points  restent  obscurs  :  sécrétion  interne  de  l'ovaire,  sa  nature,  son 
influence  sur  les  métamorphoses  dans  l'organisme,  greffes  ovariques, 
ovariothérapie,  ostéomalacie,  action  de  la  castration  bilatérale  sur  les 


412  BIBLIOGRAPHIE 

échanges  organiques  et  sur  le  ramoUissemeat  osseux  dont  on  croyait 
avoir  trouvé  la  cure  chirurgicale,  sinon  constante,  du  moins  habi- 
tuelle. R.  liÀBUSQUliRI. 

Études  de  gynécologie  opératoire»  par  Phocas.  Maloine,  éditeur, 
Paris,  1899. 

Si  la  mortalité  opératoire  esta  l'heure  actuelle,  grâce  h  nos  procédés 
d'asepsie,  à  peu  près  totalement  enrayée,  il  reste  encore  beaucoup  à 
faire  pour  mener  à  la  guérison  complète  les  opérées.  Les  accidents  post- 
opératoires ont  été  soigneusement  consignés.  Enfin,  certaines  particu- 
larités de  technique  opératoire,  concernant  l'hystérectomie  abdomi- 
nale, ont  été  spécialement  étudiées. 

Ce  travail  est  une  contribution  à  l'étude  de  certaines  questions  de 
gynécologie  à  l'ordre  du  jour. 

Kyste  de  Touraque  (A  case  of  cyst  of  the  urachus  with  notes  onura- 
chal  and  to-called  «  allantoic  cysts  »,  par  Alban  Doran.  Travail  illustré 
de  plusieurs  figures  et  planches,  extrait  des  Medico'Chirurgical  tfxmsac- 
UonSj  t.  LXXXl. 

Traité  théorique  et  pratique  d'électricité  médicale,  par  M.  F.  Lucas 
et  le  D**  A.  Lucas.  Béranger,  éditeur,  Paris^  1899. 

Cet  ouvrage  est  divisé  en  trois  parties,  auxquelles  s'adaptent  les  com- 
pétences spéciales  des  deux  auteurs.  La  première  partie,  Précis  d* Élec- 
tricité^ a  pour  objet  de  mettre  le  lecteur  au  courant  de  la  science 
électrique.  La  seconde  partie,  Appareils  et  instruments  électro-mééUcaux, 
écrite  en  collaboration  par  les  deux  auteurs,  est  consacrée  h  l'étude 
théorique  et  pratique  du  matériel  destiné  àl'électrothérapie.  La  troisième 
^arïiej  Applications  thérapeutiques^  est  l'œuvre  du  D' André  Lucas;  il  y  a 
rassemblé  les  nombreux  matériaux  de  l'édifice  électrothérapique  actuel. 


VARIETES 


XIII°  Congrès  international  de  Médecine. 

Pendant  la  durée  du  Congrès  international  de  Médecine  (du  2  au 
9  août),  les  membres  du  Congrès  auront  droit  à  Vendée  graiuUe  à  TEx- 
position. 

Une  carte  spéciale  leur  sera  délivrée  à  cet  effet  dans  les  bureaux  du 
Congrès  au  moment  de  l'ouverture  de  la  session. 

Le  Gérant  :  G.  Steinheil. 


IMPRIMERIE  A.-O.  LRMALE,  UAVRK 


JUIN  1900 


DU  KRAUaOSIS  DE  LA  VULVE 

(De  la  rétraction  des  organes  génitaux  externes  de  la 

femme)  {*). 

Par  le  D'  G.  I.  nimmelfarb, 
Médecin  ea  chef  du  Service  gynécologique  de  l'Hôpital  municipal  d'Odessa. 


Le  kraurosis  de  la  vulve  appartient  aux  affections  excessi- 
vement rares  des  organes  génitaux  de  la  femme.  Dans  la  litté- 
rature française,  autant  que  je  suis  informé,  un  seul  cas 
de  cette  maladie  a  été  jusqu*à  présent  décrit.  Dans  le  service 
gynécologique  de  l'Hôpital  municipal  d'Odessa,  dirigé  par  moi, 
s'est  présenté  cette  année  un  cas  de  cette  maladie  rare,  qui 
a  pu  être  examiné  très  soigneusement. 

Sous  la  dénomination  «  kraurosis  de  la  vulve  »,  Breisky, 
déjà  en  i885,  le  premier  a  signalé,  se  basant  sur  les  12  cas 
examinés  par  lui,  une  rétraction  spéciale  atrophique  des  organes 
génitaux  externes  de  la  femme.  Cette  rétraction  se  développe 
au  vestibule  du  vagin,  aux  nymphes  avec  le  frein  et  le  prépuce 
du  clitoris,  à  la  surface  interne  des  grandes  lèvres  et  à  la  peau 
voisine  du  périnée.  Les  parties  indiquées  ne  sont  pas 
toutes  à  la  fois  affectées  :  tantôt  c'est  un  endroit,  tantôt  ce  sont 
des  endroits  isolés  qui  sont  pris.  Dans  les  cas  bien  marqués  les 
organes  génitaux  externes  se  présentent  dans  Tétat  suivant  : 
absence  presque  complète  des  petites  lèvres  ;  entre  le  pubis  et 
le  méat  de  Turèthre  un  repli  transversal  au  travers  du  clitoris  ; 
le  gland  de  ce  dernier  ou  disparait  tout  à  fait  caché  sous  la 


(*)  Lu  avec  présentation  de  la  malade  et  des  préparations  microscopiques 
daoB  la  Société  des  médecins  de  rUôpitiil  municipal  d'Odessa. 

A»S.  DE  OTW,  —  rOL.  IHI.  28 


414  DU    KRAUROSIS    DB    LA    VULVB 

peau  rétractée,  ou  reste  derrière  le  petit  orifice  rond  des  tégu- 
ments. 

Comme  conséquence  du  processus  étendu  de  la  rétraction, 
se  manifeste  un  rétrécissement  marqué  des  organes  génitaux 
externes,  ce  qui,  avec  la  non-condescendance  simultanée  des 
tissus,  amène  une  rupture  facile  des  derniçrs.  Breisky  observait 
des  ruptures  étendues  pendant  les  couches,  chez  les  multi- 
pares même,  ainsi  que  la  formation  de  fissures  pendant 
le  coït. 

Les  endroits  les  plus  froncés  de  la  peau  se  présentent  blan- 
châtres et  desséchés,  enduits  parfois  d'un  épiderme  épais  et  un 
peu  rude  ;  les  endroits  voisins  sont  brillants,  secs,  d'une  cou- 
leur gris  rosâtre. 

Dans  Tun  des  cas  de  Breisky,  Fischel  a  pratiqué  un  examen 
histologtquc  qui  donna  les  résultats  suivants  :  la  couche  papil- 
laire  se  présentait  comme  cicatrisée  ;  le  tissu  conjonctif  de  cette 
couche,  par  places  sclérosé,  presque  homogène,  présentait 
seulement,  par  ci,  par  là,  des  stries  parallèles,  tandis  qu'à 

Tétat  normal  il  est  onduleux  et  filamenteux.  Les  papilles,  de 
dimensions  variables  en  général,  sont  peu  développées.  Le 
réseau  de  Malpighi  en  certains  cas  est  remarquablement  bas. 
On  ne  voit  pas  de  glandes  sébacées  ;  on  constate  un  reste  de 
glandes  sudoripares.  Au  niveau  de  quelques  papilles,  mais 
surtout  dans  les  couches  inférieures  du  chorion,  existe  une 
infiltration  de  petites  cellules  embryonnaires. 

Quant  à  l'étiologie,  il  faut  remarquer  que  dans  tous  les  cas 
de  Breisky  elle  est  restée  obscure.  L'invasion  de  la  maladie 
était  lente  et  insidieuse;  elle  n*é  tait  précédée  nipar  deTeczéma, 
ni  par  aucune  éruption  ;  la  syphilis  n'était  jamais  notée.  Dans 
les  antécédents,  il  n'y  avait  ni  lésions  graves  pendant  les  cou- 
ches, ni  inflammations  puerpérales.  Dans  tous  les  cas,  pas  de 
sucre  dans  les  urines.  Et  comme  l'affection  décrite  ne  corres- 
pond ni  à  l'état  qu'on  observe  comme  conséquence  du  prurit  de 
la  vulve,  ni  à  l'atrophie  sénile  de  la  peau,  ni  à  la  xérodermie, 
ni  à  la  leucodermie,  Breisky  se  décida  à  nommer  cet  état  mor- 
bide «  kraurosis  de  la  vulve  »  (rétraction  des  organes  génitaux 


HIMMBLPARB  415 

externes),  nom  qui  correspond  exactement  au  tableau  anato- 
mique  de  la  maladie  (*). 

Comme  suite  des  cas  relatés  par  Breisky,  parut  en  1886  un 
travail  de  Fleischmann,  qui  a  publié  à  la  même  Clinique  de 
Prague  de  Breisky,  8  cas  ultérieurs  ;  4  malades  présentaient 
tous  les  signes  de  L'atrophie  de  la  peau,  décrits  par  Breisky  ; 
chez  les  4  autres  malades  les  signes  de  Tatrophie  étaient 
peu  marqués  et  seulement  sur  des  endroits  isolés. 

Six  cas  ultérieurs  bien  marqués  de  kraurosis  de  la  vulve 
furent  décrits  en  1888  par  Janowsky.  Dans  Tétiologie  de  cette 
affection,  on  peut  attacher  une  certaine  importance  dans  quel- 
ques cas  à  Tarrôt  congénital  du  développement  ;  dans  d'autres 
cas,  les  affections  blennorrhagiques  durables,  ou  des  processus 
inflammatoires  profonds  semblent  jouer  un  rôle. 

A  ces  26  cas  Orthmann,  dans  un  travail  paru  en  1890,  ajouta 
la  description  de  3  cas  nouveaux  de  la  Clinique  de  Martin. 
Ce  travail  mérite  une  attention  spéciale  grâce  aux  quelques 
données  nouvelles,  qui  peuvent  servir  à  Fexplication  de  cette 
maladie  si  obscure  sous  tous  les  rapports.  En  opposition  aux 
cas  déjà  décrits  où  la  maladie  était  observée  comme  trouvaille 
accidentelle  chez  les  femmes  enceintes, les  malades  de  cetauteur 
devaient  au  contraire  chercher  secours  à  cause  des  manifesta- 
tions pénibles  occasionnées  par  la  maladie  même.  Tandis  que 
Breisky,  Fleischman  et  Janowsky,  voyaient  Timportance  pratique 
de  la  maladie  dans  les  dérangements  qu'elle  cause  pendant  les 
couches,  Orthmann  note  que  le  kraurosis  de  la  vulve  peut, 

(*)  Il  faut  noter  que  Lawfion-Tait,  déjà  en  1875,  signalait  bous  le  nom  de 
C  TâBOular  degeneration  of  the  nymphal,  with  atrophy  of  the  mucous  mem- 
bran  »  Pôtat  morbide  qui,  sous  tous  les  rapports,  correspond  à  la  relation  de 
Breisky  {IHsease*  of  womejij  II  éd.  Birmingham,  1885,  p.  2ô).  Tait,  se  basant 
■ur  l'examen  histologique  pratiqué  dans  Fun  des  cas,  conclut  que  toute  la 
maladie  consiste  en  une  atrophie  progressive  de  la  muqueuse,  et  qu'avant 
tont  ce  sont  lee  vaisseaux  et  les  nerfs  qui  sont  affectés.  Tait  lui-mêine  voit 
dans  les  observations  de  Breisky  la  confirmation  de  ses  observations  person- 
nelles. {DiseoiCé  of  women  and  abdomin,  turgery,  vol.  I,  1889,  p.  53.)  Tait 
mentionne  même  que  quelques  indications  sur  cette  affection  se  trouvent 
ohei  Simpson  et  ches  d'autres  anteurs. 


416  DU    KRAUnOSIS    DE    LA    VULVE 

indépendamment  des  couches,  causer  des  symptômes  excessi- 
vement pénibles  et  désagréables,  en  môme  temps  que  des  dou- 
leurs atroces.  Les  malades  se  plaignent  d'un  prurit  très 
intense  et  d'une  sensation  de  brûlure  dans  les  organes  géni- 
taux externes,  surtout  pendant  la  miction.  L'examen  microsco- 
pique de  la  peau  affectée,  pratiqué  dans  les  3  cas,  montra 
que  le  stade  atropliique  était  précédé  d'un  stade  hypertro- 
phique,  dans  lequel  le  stratum  cornéen  et  le  réseau  de  Malpi- 
ghi  sont  épaissis,  et  que  dans  la  substance  du  chorion  se  présente 
l'infiltration  de  cellules  embryonnaires.  L'examen  bactériolo- 
gique soigneux  donna  un  résultat  négatif. 

Comme  toute  sorte  de  traitement  échouait,  Martin  décida 
d'exciser  tout  le  tissu  affecté  par  le  kraurosis  et  de  coapler  les 
surfaces  cruentées  par  une  suture  continue  à  plusieurs  étages 
au  catgut.  Le  résultat  de  l'opération  fut  tout  à  fait  favorable. 

Le  nombre  de  cas  de  kraurosis  de  la  vulve  publiés  jusqu'à  pré- 
sent n'est  pas  grand.  En  dehors  des  31  cas  que  nous  venons  de 
noter  (Breisky,  Fleischmann,  Janowsky  et  Orthmann),  j'ai 
trouvé  encore  dans  la  littérature  les  cas  suivants  :  Hallowel  (2), 
Frederick  (1),  Bartels  (1),  Hatchette  (3),  Reed  (G),  Rona  (1), 
Elischer  (3),  Martin  (3),  Seelîgmann  (1),  Longyear  (1),  Pfan- 
nenstiel  (2),  Peter  (1),  Gôrdes  (1),  Neumann  (1),  Czempin  (2), 
Pichevin  et  Pettlt  (1),  Veit  (1),  Mac  Gillavry  (l),  Mars  (1), 
Gebhard  (l),Brosin(l),Dubro\valsky(l),Baldy(l),  etHeller(l). 
Il  faut  cependant  ajouter  que  parmi  les  08  cas  tout  à  l'heure 
relatés  se  rencontrent  des  cas,  dont  il  y  a  seulement  en  pas- 
sant une  mention  dans  des  débats  ou  des  démonstrations  de 
préparations  microscopiques  sans  description  détaillée  des  cas 
mêmes  (Czempin,  Veit,  Mac  GiHavry,  Gebhard,  Brosin),  ainsi 
que  des  cas  douteux  (Frederick),  qui  n'appartiennent  probable- 
ment pas  au  kraurosis  de  la  vulve,  quoiqu'ils  soient  décrits  sous 
ce  nom. 

De  tous  ces  cas  relatés  nous  ne  retiendrons  que  ceux  qui 
présentent  un  intérêt  quelconque  par  des  données  qui  peuvent 
servir  à  l'explication  de  la  maladie. 

Aux  5  cas   communiqués  par  Orthmann  de  la  Clinique  de 


HIMMELFÂRB  417 

Martin ,  ce  dernier  en  1894  en  ajouta  encore  3  autres,  examinés  très 
soigneusement  sous  tous  les  rapports.  Martin  insiste  sur  ce  fait 
que  dans  lekraurosis  delà  vulve  il  faut  voir  «  un  procédé  originel 
de  la  rétraction  de  tous  les  tissus,  qui  forment  les  organes  géni- 
taux externes  ».  La  maladie  se  développe  par  un  stade  inflam- 
matoire, dont  on  peut  encore  trouver  les  vestiges  (Jans  des  cas 
isolés.  Parmi  les  symptômes  le  prurit  s  accuse  moins  que  la  dou- 
leur de  tensionct  de  rétraction  causée  par  l'étroitesse  du  vagin. 
Quoique  dans  <|uel({ucs  cas  isolés  le  traitement  médical  ait  donné 
un  soulagement  appréciable,  la  guérison  radicale  ne  s'obtient  que 
par  l'intervention  opératoire  proposée  et  exécutée  par  Martin 
(déjà  en  1887).  Sur  8  cas  de  cet  auteur,  dans  6  la  guérison  fut 
obtenue  par  l'intervention  opératoire. 

En  1896,  Peter  communiqua  le  neuvième  cas  de  la  Clinique 
de  Martin,  excessivement  intéressant  en  ce  sens  que  Texa- 
men  histologiquo  put  être  fait  dans  le  stade  précoce  de 
la  maladie.  L'auteur  trouva  les  données  suivantes  :  «  Le  stra- 
trum  cornéen  est  modérément  augmenté  et  absolement  infiltré 
de  leucocytes  et  de  masses  hyalines.  Le  réseau  de  Malpiglii  est 
par  points  un  peu  aplati  ;  toutefois,  cet  aplatissement  paraît 
moins  tenir  à  une  atrophie  réelle  qu'à  une  sorte  de  refoulement 
de  cette  portion  de  la  peau  contre  le  stratum  cornéen.  La  cou- 
che granuleuse  (stratum  granulosum),  par  suite  d'une  kérati- 
nisation  exagérée,  est  réduite  à  une  ou  deux  couches  de 
cellules  souvent  interrompues.  Les  cellules  cylindriques  et  épi- 
neuses sont  fortement  gonflées,  et  même,  dans  leur  couche  la 
plus  superiicielle,  dissociées.  Entre  les  cellules  s'est  produite 
une  migration  abondante  de  leucocytes.  L'épidermo  est  écarté 
du  derme  sur  de  grandes  distances,  par  un  exsudât  qui  renferme 
des  leucocytes,  des  caillots  fibrineux,  des  masses  pigmentaires 
amorphes.  —  Les  couches  supérieures  du  derme  sont  fortement 
gonflées,  œdémateuses  ;  le  tissu  infiltré  est  parsemé  de  leuco- 
cytes et  de  caillots  fibrineux  ;  les  fibres  connectives  ont  perdu 
leur  structure  ;  dans  les  couches  profondes  de  la  peau  existe 
une  inflammation,  caractérisée  par  une  infiltration  de  petites 
cellules.    Les   follicules  pileux,    les  vaisseaux,    les    glandes 


418  DU    KRAUR08I8   DR   LA  VULVE 

sébacées  et  sudorales  sont  bien  conservés  ;  ancune  altération 
de  leur  stracture  normale.  Le  tissu  élastique  Seulement  est 
atrophié.  Sur  certaines  préparations  le  tissu  élastique  paraissait 
avoir  été  conservé  jusqu'à  la  hauteur  de  la  couche  dermique, 
siège  de  Tinfiltration  embryonnaire;  son  développement  est 
normal  ;  mais,  dans  le  tissu  connectif  œdémateux  imbibé  situé 
au-dessus,  ce  tissu  élastique  avait  totalement  disparu.  — 
Abstraction  faite  de  cette  déchéance  du  tissu  élastique,  il  n'y 
avait  pas,  dans  ce  cas  qui  correspondait  à  une  phase  assez  pré- 
coce  du  kraurosis,  apparence  d'atrophie.  » 

Donc,  le  kraurosis  de  la  vulve  à  sa  période  initiale  corres- 
pond à  a  une  hyperplasie  inflammatoire  chronique  du  tissu 
connectif  avec  tendance  à  la  rétraction,  œdème  des  couches 
supérieures  du  derme  et  de  Tépiderme,  et  dégénérescence 
du  tissu  élastique  ». 

Dans  la  même  année  Gôrdes  a  publié  un  cas  bien  net  de 
kraurosis  de  la  vulve,  du  périnée  et  de  l'anus,  guéri  par  Topé- 
ration.  L*examen  microscopique  montra  les  deux  stades  de 
la  maladie  :  sfadium/iypertrophicum(répaississementdustra- 
tum  cornéen  et  les  phénomènes  de  l'irritation  inflammatoire 
dans  le  derme),  et  stadium  atrophicum  (la  rétraction  prononcée 
du  stratum  cornéen  et  du  réseau  de  Malpighi,  avec  absence  des 
papilles;  la  substance  du  derme  est  sclérosée  avec  perte 
complète  du  tissu  élastique). 

En  1897,  parut  un  travail  original  de  Pichevin  et  de  Pettit,  le 
premier  et  le  seul  jusqu'à  présent  en  France  sur  le  kraurosis  de  la 
vulve  basé  sur  un  cas  personnel,  où  l'examen  histolpgique  soi- 
gneux montrait  les  phénomènes  caractéristiques  pour  les 
deux  stades  de  la  maladie. 

En  1898,  Mars  publia  un  travail,  dans  lequel  il  a  en  détail 
décrit  très  exactement  un  cas  de  kraurosis  de  la  vulve,  qui  pré- 
sentait quelques  particularités  intéressantes.  La  particularité 
du  cas  consistait,  entre  autres,  en  ce  qu'à  côté  des  modifications 
caractéristiques  du  kraurosis  des  organes  génitaux  externes, 
se  présentaient  les  mêmes  modifications  sur  l'étendue  de  trois 
ccntim.  sur  la  paroi  inférieure  du  vagin  qui  débordait  la  fente 


HIMICELFARB  419 

génitale.  (La  même  propagation  des  modifications  kraurotiques 
hors  des  limites  des  organes  génitaux  externes  fut  observée  aussi 
par  Gôrdes  et  Pfannenstiel  ;  mais,  dans  leurs  cas,  il  s'agissait 
de  modifications  de  la  peau  autour  de  Tanus  ;  Martin,  dans  un 
de  ces  cas,  constatait  un  nodule  sur  la  paroi  inférieure  du  vagin, 
mais  il  l'observait  comme  récidive  après  l'opération.)  —  L'exa- 
men microscopique  très  soigneux  montra  que  le  cas  de  cet  auteur 
doit  être  rattaché  au  premier  stade  de  la  maladie  ou, du  moins, 
au  moment  du  passage  au  deuxième  stade.  —  Encore  une 
particularité  de  ce  cas  consistait  en  ce  que,  dans  le  derme,  on 
trouva  le  tableau  de  la  néoformation  des  muscles  lisses  (leio- 
myoma  fibrosum),qui  n'était,  probablement, qu'une  simple  coïn- 
cidence. Mentionnons,  enfin,  encore  le  travail  de  Neller,  paru 
seulement  à  la  fin  de  1899.  Ce  travail  in  extenso  n'est  pas  encore 
publié  ;  il  est  seulement  dans  une  communication  abrégée.  Se 
basant  sur  Texamen  très  soigneux,  histologiquc,  avec  l'emploi 
des  nouveaux  procédés  décoloration,  Neller  en  arrive  à  conclure 
que  lekraurosis  de  la  vulve  n'est  qu'un  processus  inflammatoire 
chronique  de  la  peau  des  organes  génitaux  externes,  provoqué 
par  des  irritations  variables,  peut-être  de  nature  chimique,  et  ne 
dépendant  pas  d'une  affection  apparente  des  nerfs.  Ce  processus 
conduite  la  di.sparitioi),dans  les  couches  profondes  des  muscles, 
d'une  substance  collagône  du  tissu  adipeux  et  des  glandes 
sébacées  ;  dans  les  couches  supérieures,  au  contraire  —  grâce, 
peut-être,  aux  conditions  meilleures  de  la  nutrition  des  éléments 
de  la  couche  sous  et  sus-papillaire  de  la  peau,  —  à  des  alté- 
rationshypertrophiques;  il  conduit  surtout  à  une  kératinisation 
exagérée  (hyperkeratosis),qui  se  produit  non  parakératosique , 
mais  d'une  voie  normale. 
Je  passe  à  la  description  de  mon  cas  : 

La  malade  S.  L...,  Agée  de  31  ans^  est  entrée  dans  mon 
service  le  31  mars  1899. Trois  accouchements  :  le  dernier,  il  y  a 
cinq  ans,  et  un  avortement  au  troisième  mois  de  la  grossesse,  il 
y  a  trois  ans.  Toutes  les  grossesses,  les  couches,  ainsi  que  les 
suites  de  couches  se  passaient  toujours  normalement,  sans  com- 


420  DU   KRAUROSIS    DE   LA    VULVE 

plication  aucune.  Après  l'avortement  ou  pratiqua  Y  «  exco- 
chleatio  csLvi  uteri  ».  Depuis  l'avortement  les  règles,  quoique 
toujours  régulières,  toutes  les  quatre  semaines,  étaient  très  abon- 
dantes et  douloureus3s.  Auparavant,  menstruations  régulières, 
peu  abondantes  et  sansdouleurs.  Dans  les  intervalles  des  règles, 
apparition  souvent  de  taches  sanguines.  Les  six  derniers  mois, 
souffre  de  leucorrhée,  augmentée  surtout  les  deux  derniers 
mois.  Se  croit  malade  depuis  deux  ans;  avant,  elle  était  toujours 
bien  portante. 

Il  y  a  deux  ans,  sensations  do  prurit  au  niveau  des  organes 
génitaux  externes,  fortement  augmentées  les  six  derniers  mois. 
En  même  temps,  elle  nota  que  la  miction  était  difficile  et 
douloureuse.  Ces  phénomènes,  les  deux  derniers  mois,  étaient 
notablement  augmentés  ;  parfois,  en  outre,  il  y  avait  incon- 
tinence d'urine.  Simultanément,  apparut,  surtout  pendant  la 
marche,  au  niveau  des  organes  génitaux  externes  :  sensalion 
de  tension^  de  pesanteur,  de  tiraillement  dans  le  bas-ventre, 
et  parfois  une  douleur  atroce. 

La  malade,  de  constitution  et  de  nutrition  moyenne.  Les  vis- 
cères,en  fonction  normale.  Pas  de  sucre,  pas  d'albumine,  ni  d'é- 
léments formés  dans  les  urines. 

Les  organes  génitaux  externes  présentent  dans  leur  aspect, 
ainsi  que  dans  leur  coloration,  des  déviations  notables  de  Fétat 
normal  (fig.  A  et  B).  Les  grandes  lèvres  ne  forment  que  deux 
replis,  ne  débordant  que  très  peu  la  peau  voisine  et  se  perdent 
invisiblement  dans  le  tissu  du  périnée  déchiré.  Les  nymphes 
sont  réduites  à  de  petites  saillies.  L'entrée  du  vagin  est 
entr'ouverle  par  la  déchirure  du  périnée  du  second  degré.  Le 
tissu  des  lèvres  et  le  vestibule  du  vagin  sont  d'une  couleur  gris- 
blanc,  de  nacre  de  perle,  accusée  surtout  au  niveau  du  prépuce 
induré  du  clitoris.  La  peau  des  organes  génitaux  est  sèche,  très 
friable,  avec  beaucoup  de  petites  fissures  et  se  déchire  facilement 
sous  la  moindre  tension. 

Le  vagin  est  hyperémié,  avec  des  parois  lisses,  sans  replis. 
La  portion  vaginale  de  l'utérus  est  notablement  diminuée,  avec 
un  petit  orifice  rond.  Le  corps  de  l'utérus  est  dans  l'antéflexion, 


BIHHELFARD 


il  est  mobile;  la  longueur  de  sa  cavité  est  de  8  centîm.  ;  les 
parois  de  l'utérus  sont  amincies.  La  muqueuse  de  l'ulérussai;;ne 


A 


■J 


F 


à 


FiG.  A  ot  D,  —  Aspect  dus  orgnnes  gônitaui  externe». 

facilement  après  un  examen  par  la  sonde.  Les  annexes  sont 
libres.  L'opiïration  proposée  fut  refusée  par  la  malade. 

On   excisa   pour   l'examen    mtcroscojiiquc,  au    niveau    du 
tiers  inférieur  des  grandes  lèvres,  un  fragment  de  peau,  de 


420  DU    KRAUROSIS   DE   LA   VULVE 

plication  aucune.  Après  l'avortement  ou  pratiqua  Y  «  exco- 
chleatio  caviuteri  ».  Depuis  l'avorteraenl  les  règles,  quoique 
toujours  régulières,  toutes  les  quatre  semaines,  étaienttrès  abon- 
dantes et  douloureus3s.  Auparavant,  menstruations  régulières, 
peu  abondantes  et  sans  douleurs.  Dans  les  intervalles  des  règles, 
apparition  souvent  de  taches  sanguines.  Les  six  derniers  mois, 
souffre  de  leucorrhée,  augmentée  surtout  les  deux  derniers 
mois.  Se  croit  malade  depuis  deux  ans  ;  avant,  elle  était  toujours 
bien  portante . 

Il  y  a  deux  ans,  sensations  de  prurit  au  niveau  des  organes 
génitaux  externes,  fortement  augmentées  les  six  derniers  mois. 
En  môme  temps,  elle  nota  que  la,  miclion  était  difficile  et 
douloureuse.  Ces  phénomènes, les  deux  derniers  mois,  étaient 
notablement  augmentés  ;  parfois,  en  outre,  il  y  avait  incon- 
tinence d^urine.  Simultanément,  apparut,  surtout  pendant  la 
marche,  au  niveau  des  organes  génitaux  externes  :  sensalion 
de  tension^  de  pesanteur ,  de  tiraillement  dans  le  bas-ventre, 
et  parfois  une  douleur  atroce. 

La  malade,  de  constitution  et  de  nutrition  moyenne.  Les  vis- 
cères,en  fonction  normale.  Pas  do  sucre,  pas  d'albumine,  ni  d'é- 
léments formés  dans  les  urines. 

Les  organes  génitaux  externes  présentent  dans  leur  aspect, 
ainsi  que  dans  leur  coloration,  des  déviations  notables  de  Tétai 
normal  (fig.  A  et  B).  Les  grandes  lèvres  no  forment  que  deux 
replis,  ne  débordant  que  très  peu  la  peau  voisine  et  se  perdent 
invisiblement  dans  le  tissu  du  périnée  déchiré.  Les  nymphes 
sont  réduites  à  de  petites  saillies.  L'entrée  du  vagin  est 
entr'ouvertc  par  la  déchirure  du  périnée  du  second  degré.  Le 
tissu  des  lèvres  et  le  vestibule  du  vagin  sont  d'une  couleur  gris- 
blanc,  de  nacre  de  perle,  accusée  surtout  au  niveau  du  prépuce 
induré  du  clitoris.  La  peau  des  organes  génitaux  est  sèche,  très 
friable,  avec  beaucoup  de  petites  fissures  et  se  déchire  facilement 
sous  la  moindre  tension. 

Le  vagin  est  hyperémié,  avec  des  parois  lisses,  sans  replis. 
La  portion  vaginale  de  l'utérus  est  notablement  diminuée,  avec 
un  pelit  orifice  rond.  Le  corps  de  Tutérus  est  dans  rantéflexion, 


HIMMELFARD 


421 


il  est  mobile;  la  longueur  de  sa  cavité  est  de  8  centim.  ;  les 
parois  de  l'utérus  sont  amincies.  La  muqueuse  de  Tutérus  saigne 


/« 


 


B 


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1 


4 


U 


') 


FiG.  A  et  B.  —  Aspect  des  orgnues  gouitaux  externes. 

facilement  après  un  examen  par  la  sonde.  Les  annexes  sont 
libres.  L'opération  proposée  fut  refusée  par  la  malade. 

On   excisa   pour  l'examen    microscopique,  au    niveau    du 
tiers  inférieur  des  grandes  lèvres,  un  fragment  de  peau,  de 


420  DU    KRAUROSIS   DB   LA    VULVE 

plication  aucune.  Après  l'avortement  on  pratiqua  V  «  exco- 
chleatio  cavi  uteri  ».  Depuis  Tavortement  les  règles,  quoique 
toujours  régulières,  toutes  les  quatre  semaines,  étaient  très  abon- 
dantes et  douloureus3s.  Auparavant,  menstruations  régulières, 
peu  abondanteset  sansdouleurs.  Dans  les  intervalles  des  règles, 
apparition  souvent  de  taches  sanguines.  Les  six  derniers  mois, 
souffre  de  leucorrhée,  augmentée  surtout  les  deux  derniers 
mois.  Se  croit  malade  depuis  deux  ans  ;  avant,  elle  était  toujours 
bien  portante. 

II  y  a  deux  ans,  sensations  de  prurit  au  niveau  des  organes 
génitaux  externes,  fortement  augmentées  les  six  derniers  mois. 
En  môme  temps,  elle  nota  que  la  miction  était  difficile  et 
douloureuse.  Ces  phénomènes, les  deux  derniers  mois,  étaient 
notablement  augmentés  ;  parfois,  en  outre,  il  y  avait  incon- 
tinence d'urine.  Simultanément,  apparut,  surtout  pendant  la 
marche,  au  niveau  des  organes  génitaux  externes  :  sensation 
de  tension^  de  pesanteur,  de  tiraillement  dans  le  bas-ventre, 
et  parfois  une  douleur  atroce. 

La  malade,  de  constitution  et  de  nutrition  moyenne.  Les  vis- 
cères,en  fonction  normale.  Pas  de  sucre,  pas  d'albumine,  ni  d'é- 
léments formés  dans  les  urines. 

Les  organes  génitaux  externes  présentent  dans  leur  aspect, 
ainsi  que  dans  leur  coloration,  des  déviations  notables  de  l'état 
normal  (fig.  A  et  B).  Les  grandes  lèvres  ne  forment  que  deux 
replis,  ne  débordant  que  très  peu  la  peau  voisine  et  se  perdent 
invisiblement  dans  le  tissu  du  périnée  déchiré.  Les  nymphes 
sont  réduites  à  de  petites  saillies.  L'entrée  du  vagin  est 
entr'ouverto  par  la  déchirure  du  périnée  du  second  degré.  Le 
tissu  des  lèvres  et  le  vestibule  du  vagin  sont  d'une  couleur  gris- 
blanc,  de  nacre  de  perle,  accusée  surtout  au  niveau  du  prépuce 
induré  du  clitoris.  La  peau  des  organes  génitaux  est  sèche,  très 
friable,  avec  beaucoup  de  petites  fissures  et  se  déchire  facilement 
sous  la  moindre  tension. 

Le  vagin  est  liyperéraié,  avec  des  parois  lisses,  sans  replis. 
La  portion  vaginale  de  l'utérus  est  notablement  diminuée,  avec 
un  petit  orifice  rond.  Le  corps  de  Tutérus  est  dans  l'antéflexion, 


HIMMBLFAHD 


il  est  mobile;  la  longueur  de  sa  cavité  est  de  8  cenlim.  ;  les 
parois  de  l'utérus  sont  amincies.  La  muqueuse  do  rulérussai|îne 


■.I 


à^ 


W 


FlO.  A  et  B.  —  Aspect  des  orgniii-s  g^'nïtaux  cxteriiet. 

facilement  après  un  examen  par  la  sonde.  Les  annexes  sont 
libres.  L'opération  proposée  fut  refusée  par  la  malade. 

On   excisa   pour   l'examen   microsco;iiquc,  au    niveau    du 
tiers  inférieur  des  grandes  lèvres,  un  fragment  de  peau,  de 


420  DU   KRAUROSIS   DE   LA   VULVE 

plication  aucune.  Après  l'avortement  on  pratiqua  Y  «  exco- 
chleatio  csLvi  uteri  ».  Depuis  Tavortement  les  règles,  quoique 
toufDurs  régulières,  toutes  les  quatre  semaines,  étaient  très  abon- 
dantes et  douloureus3S.  Auparavant,  menstruations  régulières, 
peu  abondantes  et  sans  douleurs.  Dans  les  intervalles  des  règles, 
apparition  souvent  de  taches  sanguines.  Les  six  derniers  mois, 
souffre  de  leucorrhée,  augmentée  surtout  les  deux  derniers 
mois.  Se  croit  malade  depuis  deux  ans  ;  avant,  elle  était  toujours 
bien  portante. 

Il  y  a  deux  ans,  sensations  de  prurit  au  niveau  dos  organes 
génitaux  externes,  fortement  augmentées  les  six  derniers  mois. 
En  môme  temps,  elle  nota  que  la,  miction  était  difficile  et 
douloureuse.  Ces  phénomènes, les  deux  derniers  mois,  étaient 
notablement  augmentés  ;  parfois,  en  outre,  il  y  avait  incon- 
tinence d'urine.  Simultanément,  apparut,  surtout  pendant  la 
marche,  au  niveau  des  organes  génitaux  externes  :  sensation 
de  tension^  de  pesanteur^  de  tiraillement  dans  le  bas-ventre, 
et  parfois  une  douleur  atroce. 

La  malade,  de  constitution  et  de  nutrition  moyenne.  Les  vis- 
cères,en  fonction  normale.  Pas  de  sucre,  pas  d'albumine,  ni  d'é- 
léments formés  dans  les  urines. 

Les  organes  génitaux  externes  présentent  dans  leur  aspect, 
ainsi  que  dans  leur  coloration,  des  déviations  notables  de  Tétat 
normal  (fig.  A  et  B).  Les  grandes  lèvres  ne  forment  que  deux 
replis,  ne  débordant  que  très  peu  la  peau  voisine  et  se  perdent 
invisiblement  dans  le  tissu  du  périnée  déchiré.  Les  nymphes 
sont  réduites  à  de  petites  saillies.  L'entrée  du  vagin  est 
entr'ouverte  par  la  déchirure  du  périnée  du  second  degré.  Le 
tissu  des  lèvres  et  le  vestibule  du  vagin  sont  d'une  couleur  gris- 
blanc,  de  nacre  de  perle,  accusée  surtout  au  niveau  du  prépuce 
induré  du  clitoris.  La  peau  des  organes  génitaux  est  sèche,  très 
friable,  avec  beaucoup  de  petites  fissures  et  se  déchire  facilement 
sous  la  moindre  tension. 

Le  vagin  est  hyperémié,  avec  des  parois  lisses,  sans  replis. 
La  portion  vaginale  de  Tutérus  est  notablement  diminuée,  avec 
un  petit  orifice  rond.  Le  corps  de  Tutérus  est  dans  Tantéflexion, 


BIMMELFARB 


il  est  mobile;  la  longueur  de  sa  cavité  est  de  8  centim.  ;  les 
paroisderutérussont  amiDcies-  La  mutjucusedc  l'ulérus  saigne 


 


é 


FiG.  A  et  B.  —  Aspect  des  orgnacs  e^'iitaux  externes. 

facilement  après  un  examen  par  la  sonde.  Les  annexes  sont 
libres.  L'opiiralion  proposée  fut  refusée  par  la  malade. 

On   excisa   pour  l'examen    microscojiique,  au    niveau    du 
tiers  inférieur  des  grandes  lèvres,  un  fragment  de  peau,  de 


422  DU    KRAUROSIS    DE   LA    VULVE 

1  centim.  et  demi  de  longueur,  de  1/2  centim.  de  largeur  au 
voisinage  d^une  portion  de  la  muqueuse  vaginale,  d'autre  part 
de  la  peau  saine.  Le  fragment  fut  fixé  dans  la  solution  de 
Flemming  (*). 

L'examen  histologique  fut  fait  au  laboratoire  anatomo-patho* 
logique  de  Thôpital,  avec  Taimable  concours  du  prosecteur, 
le  D'  Ch.  J.  Chensinsky,  à  qui  mon  devoir  est  d'exprimer  ma 
reconnaissance  profonde.  L'examen  des  fragments,  colorés  à 
la  saphronine  et  à  l'indigo-picrocarmin,  fournit  les  données  sui- 
vantes (fig.  1)  :  Le  stratum  coméen  (stratum  corneum)  est  très 
augmenté.  Le  stratum  lucidum,  à  l'ordinaire  absent  dans 
cette  région  de  la  peau,  se  manifeste  dans  les  endroits  isolés 
(où  le  stratum  cornéen  est  surtout  augmenté)  assez  visiblement  ; 
dans  les  autres,  invisible,  ainsi  que  dans  ces  endroits,  le 
stratum  cornéen  s'attache  immédiatement  à  la  couche  granu- 
leuse. La  dernière,  c'est-à-dire  la  couche  granuleuse  (stratum 
granulosum)  (fig.  3),  composée  d'ordinaire  d'une  seule  couche 
de  cellules,  souvent  interrompue  (v.  Bardelebens,  Handb.  d. 
Anat.  d.  Menscher.  —  Braun.  Art.  Haut.,  1897,  p.  13),  est  cons- 
tituée sur  nos  préparations  de  3-4,  par  places  de  5-6  rangées  de 
cellules  longitudinales,  bien  marquées  et  contenant  (par  tous 
moyens  de  coloration)  des  grains  d'éléidine.  —  Le  réseau  de 
Malpighi  (stratum  germinativum)  est  en  état  d'hyperplasie  très 
accusée  avec  des  cellules  épineuses  et,  dans  la  couche  la  plus 
profonde,  de  cellules  cylindriques,  dans  lesquelles  se  rencon- 
trent en  masse  les  mitoses  dans  leurs  différents  stades. 

Les  papilles  sont  en  partie  déprimées  presque  jusqu'à  la  dispa- 
rition complète,  ainsi  que  l'épithélium  qui  s'attache  au  derme  par 
une  ligne  légèrement  onduleuse,  elles  sont  en  partie  très  amin- 
cies et  se  montrent  plus  allongées.  A  la  limite  de  Tépithélium 
et  du  derme  s'observe  dans  l'épaisseur  du  dernier,  par  places, 
autour  des  vaisseaux,  une  infiltration  à  petites  cellules,  groupées 
en  nids  isolés.  Le  tissu  même  du  derme  a  perdu  son  caractère 

(*)  Pour  la  comparaison^  on  prépara  en  même  temps  des  fragmenta  de 
peau  du  même  endroit,  pris  chez  un  cadavre  de  femme  du  même  âge  avec 
des  organes  génitaux  externes  absolument  normaux. 


HIMMBLFARB  423 

ordinaire  ondulenx  des  faisceaux  filamenteux,  disposés  en 
général  parallèlement  à  l'épiderme  :  il  est  composé  de  rubans 
larges^  en  longues  bandes  de  tissu  bomogène  connectif  intime- 
ment reliées  avec  une  quantité  insignifiante  de  cellules^  offrant 
Taspect  d*un  tissu  tout  à  fait  scléreux.  Sur  les  prépara- 
tions, colorées  par  l'orcéine  diaprés  Unna-Faenzer,  on  voit 
(fig.  2)  que  dans  les  papilles  et  dans  les  couches  supérieures 
du  derme  le  tissu  élastique  a  complètement  disparu  et  qu*il  ne 
s'est  conservé  qu'en  quantité  diminuée,  en  comparaison  avec 
des  préparations  normales,  dans  les  couches  inférieures  de  la 
peau.  Les  glandes  sébacées  et  sudoripares  ne  se  rencontrent 
nulle  part.  On  ne  voit  pas  les  nerfs  non  plus.  Les  vaisseaux 
sanguins  du  derme  sont,  en  général,  en  état  de  vide  complet  ; 
dans  les  régions  isolées,  on  trouve  des  vaisseaux  assez  larges 
avec  une  infiltration  périvasculaire. 

Donc  Texamen  microscopique  montra  avec  certitude  que 
nous  avions  sous  les  yeux  les  modifications  anatomiques  tout  à 
fait  caractéristiques  du  kraurosis  de  la  vulve,  soit  dans  le  com- 
mencement du  second  stade  de  la  maladie  (stadium  atrophi- 
cum),  soit  dans  la  période  à  la  limite  du  passage  d'un  stade  à 
l'autre. 

A  côté  des  phénomènes  très  accusés  d'hyperplasie  de  Tépi- 
derme  (répaississement  de  toutes  ses  couches),  nous  trouvons 
les  phénomènes  non  moins  accusés  de  Fatrophie  du  derme 
(l'aplatissement  et,  par  places,  Tabsence  complète  des  papilles, 
la  déperdition  complète  du  tissu  élastique  dans  les  couches 
supérieures  du  derme,  Tabsence  complète  de  Tappareil  glan- 
dulaire et  la  déperdition  complète  de  l'appareil  vasculaire  de 
la  peau). 

L'hyperplasie  de  Tépiderme  s'observe  dans  toutes  ses  couches  ; 
ce  qu'on  voit,  en  outre,  d'après  la  grande  quantité  de  mitoses 
dans  les  divers  stades  dans  la  couche  profonde  maternelle 
(couche  germinative,  stratum  germinativum),  ainsi  que  d'après 
répaississement  de  la  couche  granuleuse  (stratum  granulosum), 
dont  les  cellules,  contenant  la  kératohyaline,  présentent  le  stade 
transitoire  entre  les  cellules  protoplasmotiques  et  cornéennes 
(Braun,  op.  cit.f  p.  14). 


424  DU    KRAUROSIS    DE   LA   VULVE 

A  Topposition  de  répiderme,  le  derme  présente  les  phéno- 
mènes de  l'atrophie,  surtout  très  accusée  dans  ses  couches 
supérieures.  A  la  limite  de  Tépiderme  et  du  derme,  on  observe 
encore  par  places  une  infiltration  à  petites  cellules  —  reliquat 
du  premier  stade  inflammatoire  dans  le  tissu  de  la  peau. 

L'atrophie  des  papilles  de  la  peau  avec  leur  allongement 
simultané  nous  oblige,  avec  v.  Mars,  de  l'expliquer  ainsi  :  d'un 
côté  par  la  compression  de  tous  les  côtés  des  papilles  par  la 
couche  germinative  très  développée  et,  de  l'autre  côté,  par  sa 
pénétration  dans  la  profondeur,  provoquant  simultanément 
leur  atrophie  et  leur  allongement. 

Le  processus  de  la  rétraction  de  la  peau  va,  à  ce  qu'il  paraît, 
de  haut  en  bas,  d'après  le  fait  qu'on  observe  dans  les  papilles 
et  les  couches  supérieures  du  derme  la  déperdition  complète 
des  faisceaux  élastiques,  qui  sont  encore  conservés,  quoique 
en  quantité  notablement  diminués,  dans  les  couches  inférieures 
de  la  peau,  à  la  limite  de  la  couche  sous-cutanée. 

De  Vétiologie  du  kraurosis  de  la  vulve,  nous  ne  savons  pres- 
que rien.  La  maladie  s'observe  à  l'ûge  adulte  (dès  de  20  ans), 
aussi  bien  que  chez  les  gens  bien  Agées  (chez  les  vieilles  de 
02  ans,  dans  le  cas  de  v.  Mars),  que  chez  les  vierges  (Veit,  Neller) 
et  chez  les  femmes  mariées  pendant  et  en  dehors  de  la  gros- 
sesse. 

Les  indications  de  quelques  auteurs  sur  la  valeur  étiologique 
de  la  blennorrhagie  (Ortlimann),  des  ulcères  syphilitiques 
(Janowsky),  des  irritations  extérieures  (Neumann),  sont  incer- 
taines et  ne  peuvent  pas  être  confirmées  avec  certitude  pour 
la  plupart  des  cas. 

Il  faut  examiner  un  peu  plus  longuement  la  relation  entre  le 
prurit  et  le  kraurosis  de  la  vulve,  surtout  parce  que  Veit  s'ef- 
force d'établir  la  liaison  prochaine  entre  les  deux  formes  mala- 
dives, admettant  que  a  le  kraurosis  représente  une  des  consé- 
quences du  prurit  de  la  vulve  ».  D'après  l'opinion  de  Veit,  le 
grattage  de  la  peau  à  l'occasion  du  prurit  de  la  vulve  amène  les 
processus  inflammatoires  dans  la  peau  des  organes  génitaux 
externes  ;  or,  ces  processus  inflammatoires  produisent  les  modi- 
fications que  nous  observons  dans  le  kraurosis.  Il  dit  :  a  Nous 


HIMMELFARB  425 

ne  serons  pas  très  audacieux  en  admettant  que  pendant  les  modi- 
fications très  intenses  de  la  peau  aussitôt  après  l'infiltration  à 
petites  cellules,  après  l'inflammation,  se  présentera  une  rétrac- 
tion notable,  ce  qui  nous  donnera  le  tableau  du  kraurosis.  Donc, 
le  kraurosis  représente  l'étroitesse  et  la  rétraction  des  organes 
génitaux,  provoquées  par  l'inflammation  de  la  peau,  qui  de  son 
côté  était  provoquée  par  le  grattage  à  cause  du  prurit  intense.  » 
Cest  à  peine  si  l'on  peut  être  d'accord  avec  cette  opinion.  Il 
suffit  d'indiquer  que  parmi  les  cas  décrits  dans  la  littérature,  on 
trouve  encore  beaucoup  d'observations  où  le  prurit  manque 
complètement,  où  le  prurit  existant  n'était  pas  d'un  caractère 
intense  ;  où,  enfin,  le  prurit  se  manifestait  quand  la  rétraction 
même  était  déjà  assez  accusée.  Veit  pense  que  les  malades, 
dans  ces  cas,  cachaient  à  leurs  médecins  la  présence  du  prurit 
ou  par  pudeur,  ou  par  peur  d'être  soupçonnées  de  masturbation. 
Cette  hypothèse,  pourtant,  se  signale  d'une  affectation  telle 
qu'elle  ne  mérite  pas  qu'on  s'y  arrête.  Il  me  semble  qu'il  faut 
avouer,  avec  franchise,  que  de  l'étiologie  du  kraurosis  nous  ne 
savons  rien  de  positif. 

La  marche  de  la  maladie  est  chronique  et  très  lente.  Ainsi 
Czempin  observa  chez  sa  malade  le  développement  lent  des 
modifications  de  la  peau  pendant  huit  ans,  et  chez  la  malade 
de  Neller,  la  vierge  de  59  ans,  Jes  phénomènes  se  développèrent 
petit  à  petit,  depuis  l'âge  de  47-48  ans,  c'est-à-dire  pendant 
onze  à  douze  ans. 

Les  symptômes  de  la  maladie  se  rapportent,  d'un  côté,  aux 
sensations  anormales  et  maladives  au  niveau  des  parties  géni- 
tales externes  (sensation  de  brûlure,  prurit,  miction  doulou- 
reuse, sensation  de  tension  et  de  tractions,  douleurs)  et, 
d'autre  part,  aux  phénomènes  de  rétraction  et  d'étroitesse  du 
vestibule  du  vagin  (difficulté  pendant  le  coït,  déchirure  facile 
de  la  peau  sous  la  moindre  blessure,  surtout  pendant  les 
couches).  L'intensité  des  symptômes  indiqués  est  sujette,  pour- 
tant, à  des  variations  notables,  étant  très  accusée  dans  quelques 
cas,  et  très  faible  dans  les  autres  ;  les  sensations  subjectives 
des  malades,  à  ce  qu'il  paraît,  ne  sont  pas  toujours  en  rapport 
avec  les  modifications  objectives. 


426  DU   KRAUROSIS   DE   LA  VULVE 

Le  diagnostic  de  la  maladie  ne  présente  pas  de  difficultés  dans 
tous  ces  cas  où  Ton  observe  des  modifications  objectives  au 
niveau  des  parties  génitales  externes,  décrites  d'une  manière 
classique  déjà  par  Breisky  :  «  La  peau  se  présente  blanchâtre^ 
desséchée  ;  recouverte  parfois  d'un  épiderme  épais,  un  peu  rude 
depuis  le  gland  du  clitoris,  ensuite  sur  une  partie  de  la  peau 
entre  le  clitoris  et  le  méat  de  l'urèthrej'usqu'au  frein  des  lèvres  ; 
les  parties  voisines  de  la  peau  sont  brillantes,  sèches,  d'une 
couleur  gris  rosâtre,  parsemées  aussi  de  taches  blanchâtres  et 
pénétrées  par  de  petits  rameaux  des  vaisseaux.  Les  glandes 
sébacées,  en  général,  en  quantité  très  minime.  »  Un  rétrécisse- 
ment plus  ou  moins  accusé  du  vestibule  du  vagin  et  une  friabi- 
lité très  marquée  de  la  peau  complètent  le  tableau  de  la  maladie. 
Je  ne  m'arrête  pas  sur  les  altérations  histologiques  de  la  peau, 
si  caractéristiques  pour  le  kraurosis,  parce  que  plus  haut  j'ai 
parlé  de  cela  en  détails. 

Quant  au  pronostic,  il  faut  remarquer  que  la  peau  atteinte 
par  le  kraurosis  est,  à  ce  qu'il  paraît,  prédisposée  aux  affections 
cancéreuses.  Dans  les  cas  de  Martin,  Crempin,  Pichevin  et 
Pettit,  et  Mendès  de  Léon,  on  observait,  en  même  temps  que  le 
kraurosis,  le  cancer  de  la  vulve. 

Le  traiitementy  dans  tous  ces  cas  où  les  symptômes  de  la 
maladie  l'exigent,  est  opératoire,  et  consiste  dans  l'excision 
large  de  la  vulve,  proposée  et  exécutée  pour  la  première  fois 
par  Martin. 

L'opération  donne  des  résultats  excellents  et  garantit,  à  ce 
qu'il  paraît,  des  récidives,  comme  le  démontre  la  quantité  suffi- 
sante des  observations  déjà  décrites. 

BIBLIOGRAPHIB 

Bbkiskt.  Oeber  Kraurosis  vulvœ,  eine  weaig  beachtete  Form  von  Hau- 
tatrophie  am  Pudendum  muliebre.  Zeitschri/tf»  HeUkunde,  Bd  VI,  p.  69. 

Fleisoumanm.  Beitrag  zur  Kraurosis  Tulvse.  Prag.  Medic.  Wookensûh., 
1886,  Q«  6,  p.  341. 

Janowskt.  (Jeber  Kraurosis  Tulyas.  Monatêheftefûr  prat,  Dertnat.,  1888^ 
n«ll,  p.  951. 

Orthmann.  Ueber  Kraurosis  Tulyas.  Zeitschr.  f,  Oeh.  %nd  Oyn.,  Bd  XIX, 
p.  283. 


HIMMELFARB  427 

V 

F&EDEBICK.  KrauroAift  vulva}.  T/te  Timeê  and  lieç,,  vol.  XXIII,  n*  8. 
TrommeVi  Jahre$hericht^  1891,  p.  795. 

Hallowbl.  KraurosÎB  vulvae.  North/irest  Lancety  1891,  p.  861.   CetUralbl. 
/.  fifyi*.,  1892,  p.  743. 

Babtels.  UèberKraurosU  vulva,  Bonn,  1^92.   Central,/,  6^neo.,  1898 
p.  822. 

Hatchkttb.  KrauroBÎB  valvœ.  Ann.  o/Oyn,  and  Pad.,  v.  VI,  p.  139. 

Elischeb.  ErauroBÎs  y ulyae  opérât,  esete.  (yrvoH  ffetilop.f  n*  22.  Frorn- 
mttls  Jahre«h,y  1894,  p.  240. 

iHABTiN.  Ueber  Kraurosia  vulvœ.  Samml,  klin,  Vorir,,  N.  F,  n*  102. 

Bebd.  Progressive  cutaneous  atropby  of  the  vulvœ.  The  Amer,  gyn,  and 
ûhHetr.  Joum,^  v.  V,  p.  656. 

BONA.  KrauroBλ  vulvse  eeete.   OrvoH  Hetllop,^  1894,  n^  13,  FrommeVt 
JahrcMher.,  1894,  p.  240. 

Seeligmanm.  Ueber  ErauroBis  vulva}.  Cdutralhl,  /.    Oyn,,   Bd  XXI, 
p.  193. 

LOKOTEAE.  Krauroeis  vulva*.  The  Americ,  Journ.  of  Obstetr.,  1895,  déc., 
p.  823. 

Pfannbnstiel.  Amputatio  vulvœ  wegen  Kraurosis.  Allgem.  medlc,  Cen^ 
tralxeit.,  1896,  n"  36.  Lca^  *   H  ^  "7   »  N  S  3  $ 

GÔRDE8.  £in  Fall  von  Kraurosis  vulva).  AionatMchr.  fur  Geb,  nnd  Gyn., 
Bd  III,  p.  305. 

Peteb.  Ueber  Eraurosis  vulva;.  Monatschr,  f.  Geb,  und,  Gyn.,  Bd  III, 
p.  297. 

Neumann.  Kraurosifl  vulva?.  Wiefier  JUin.  Woohenschr.,  1896,  p.  211. 

CZEMPIN.  EraurosiB  yn\yœ,  Zeitsohr.f,  Geb.  nnd  Gyn.,  Bd  XXXIY,  p.  460. 

PiCHEViN  et  Pettit.  Sur  le  kraurosia  vulvae.  Ann.  de  Gynécoî,,  1897,  mars,    ,  - 1«  ' 
p.  254. 

MacGillovby.  Centralbl.f,  Gyn,,Bà  XXII,  p.  1096. 

Vbit.  Ifand.  der  Gynakol.,  1898,  Bd  ITI,  p.  144. 

V.  Mab8.  Rio  Beiirag  zur  Eraurosia  vulvae.  MonaUohr.f,  Geb,  und  Gyn,, 
Bd  VII,  p.  616. 

Qbbhabd.  PathologUehe  Anat,  der  iveibl.  Sexual  organe,  Leipsig,  1899, 
p.  589. 

Bbosik.  EraurosiB  vulvae.   CentraXbl,  f,  Gyn.,  1899,  Bd  XXIII,  p.  1320. 

MONTQOMEBY  Baldt.  Report  of  a  case  of  Eraurosis  vulva?.  Amer,  Joum, 
of  Obëtet.yY,  XL,  p.  241. 

DCBEOWALSKT.  EÏQ  Fall  von  Eraurosis  vulva\  CentralU.  f,  Gyn.,  1899, 
Bd  XXIII,  p.  1554. 

IIblleb.  Ueber  Eraurosis  vulvîi».   Centralbl.f.  Gynah,,  1899,  Bd  XXIII 
p.  1601.  -^  ^  » .'' 


DÉVELOPPEMENT 

DES  ÂDËKO-MYOHES  UTÉRINS  DE  NATURE  INFLAMMATOIRE 

Par  André   €laisae. 


Les  tameurs  bénignes  de  l'utérus  reproduisent  dans  leur 
structure  les  divers  tissus  de  l'organe  où  elles  se  développent  : 
les  unes,  de  type  conjonctif,  sont  formées  des  mêmes  éléments 
conjonctifs  et  musculaires  que  la  paroi  de  la  matrice  ;  les  autres, 
de  type  glandulaire,  renferment  les  mêmes  formations  épithé- 
liales  que  la  muqueuse. 

La  structure  des  ilbro-myômes  est  bien  connue  :  les  données 
que  nous  possédons  sur  leur  développement  sont  de  notion 
moins  courante  :  nous  allons  les  rappeler  en  quelques  mots 
avant  d'aborder  le  sujet  principal  de  cet  article. 

Ce  sont  principalement  les  recherches  de  Pilliet  et  de  Costes 
qui  ont  précisé  le  point  d'origine  des  fibro-myômes  utérins. 

Les  utérus  que  Ton  peut  dénommer  fibrogènes  sont  atteints 
de  lésions  inflammatoires  au  niveau  de  leur  muqueuse  et  sur- 
tout des  vaisseaux  de  la  paroi  musculaire  ;  les  phénomènes 
(ïendOyde  pérwascularite  se  manifestent  par  une  prolifération 
cellulaire  très  active  :  des  couronnes  périvasculaires  de  cel- 
lules conjonctives  se  forment,  qui  donnent  naissance  à  des 
prolongements,  à  des  pointes  d'accroissement  ;  dans  celles-ci 
apparaissent  des  néo-capillaires  qui  constituent  de  nouveaux 
centres  de  prolifération  conjonctivo-musculaires. 

Nous  avons  insisté  dans  notre  thèse  (1)  sur  l'évolution  de 
ces  fibro-myômes  :  les  uns  se  développent  dans  l'épaisseur  de 

(1)  Recherches iUT  le  développenhent  des  Jibro-myâmes  et  des  adéno^myôrnes 
de  l'tUérus.  Paris,  1900,  chez  Steinheil. 


CLAISSB  429 

la  paroi  ;  les  autres,  ayant  pris  naissance  dans  les  couches 
sous-muqueuses  ou  sous-péritoncales,  sont  refoulés  par  les 
contractions  du  muscle  utérin  et  tendent  à  faire  saillie,  à  se 
pédiculiser. 

Nous  laisserons  de  coté  les  polypes  glandulaires  :  ils  forment 
une  classe  de  tumeurs  bien  connues,  se  développant  nettement 

aux  dépens  de  la  muqueuse  utérine,  à  la  suite  de  lésions  inflam- 
matoires. 

Mais  nous  désirons  au  contraire  attirer  l'attention  sur  des 
tumeurs  comparables  à  ces  polypes,  habituellement  confondues 
avec  lesfîbro-myômes  et  qui  s*en  séparent  absolument  parleur 
structure  et  par  certains  caractères  anatomiques,  sur  les  adéno- 
myômes  interstitiels. 

De  volume  variable,  parfois  considérable,  les  adéno-myômes 
interstitiels  peuvent  constituer  une  ou  plusieurs  masses  isolées 
ou,  au  contraire,  donner  Taspect  d'une  énorme  hypertrophie 
d'une  des  parois  utérines.  Leur  coloration  est  d'un  blanc  rosé, 
moins  claire  d'ordinaire  que  celle  des  fibro-myômes;  leur  con- 
sistance est  assez  molle.  Ils  se  délimitent  fort  mal  d'avec  le 
tissu  voisin,  méritant  le  nom  de  tumeurs  infiltrées  ;  on  ne  peut 
les  énucléer  :  ils  sont  dépourvus  de  capsule. 

En  les  examinant  de  près,  on  voit  parfois  un  grand  nombre 
de  petites  lacunes  punctiformes,  culs-de-sac  glandulaires  q\ïil 
serait  d'ailleurs  diflicile  de  distinguer,  à  l'œil  nu,  de  la  coupe  des 
petits  vaisseaux. 

Histologie.  —  Prélevons  des  morceaux  en  différents  points 
de  ces  tumeurs,  examinons-les  au  microscope. 

Nous  voyons,  au  milieu  des  faisceaux  musculaires,  des  îlots 
indépendants  les  uns  des  autres,  plus  colorés,  renfermant  des 
culs-de-sac  glandulaires . 

Ilots  glandulaires.  —  Ils  ont  une  forme,  des  dimensions 
variables:  souvent  elliptiques  ou  arrondis,  ils  peuvent  présenter 
un  contour  irrégulier,  émettre  des  prolongements  plus  ou 
moins  étendus .  Leurs  dimensions  dépendent  du  nombre  de 
glandes  qu'ils  renferment,  parfois  un  seul  cul-de-sac,  parfois 
un  nombre  assez  considérable. 

Ainï.  DB  QTX.  —  VOL.  LIIL  29 


430         ADéNO-MYOMES   UTÉniNS    DB   NATUBR    INFLAMNATOIIIK 

Ils  sont  séparés  les  uns  des  autres  par  des  faisceaux  muscu- 
laires qui  les  entourent  complètement  ctsuppriment  toute  rela- 
tion entre  eux  et  avec  la  muqueuse  utérine. 

Ces  Ilots  renferment  deux  éléments   anatomiques  différents  : 

1°  Les  cu]s-de-8ac  glandulaires.  De  forme  et  de  dimensions 

variables,  à  contour  arrondi  ou  polycyclique,  à  cavité  très  faible 


Fia.  1.  —  Cut-de-MO  glandulaire  0.  entouré  de  cellules  oonjonctive*  C,  lo 
tnuulonuaiit  à  la  pCriphËrie  en  flbrM  mutculatret  H.Grt:300/I. 

ou  dilatée,  ils  rappellent  les  divers  aspects  que  l'on  observe 
dans  les  endométrites  liypertrophiques.  La  cavité  est  ordinal- 
rement  vide,  parfois  au  contraire  renferme  des  détritus  cellu- 
laires ou  un  magma  amorphe,  produit  de  la  sécrétion  épithéliale. 
L'épithélium  de  revêtement  est  essentiellement  formé  d'une 
couche  de  ceUules  cylindriques  élevées,  &  noyau  allongé,  rap- 
proché de  la  base  de  la  cellule.  Lorsque  la  dilatation  glandu- 
laire est  assez  marquée,  ces  cellules   s'aplatissent  d'ordinaire, 


CLA1S8B  431 

deviennent  presque  cubiques.  Souvent,  au  contraire,  Tépithé- 
lium  devient  proliférant  (fig.  1)  :  au  Heu  d'une  seule  couche, 
on  en  voit  2,  3,  4;  beaucoup  de  cellules  conservent  le  type 
cylindrique,  d'autres  sont  arrondies,  cellules  de  remplacement 
dont  Taccumulation  accroît  Tépaisseur  de  cette  membrane  de 
revêtement. 

2^  Les  éléments  glandulaires  baignent  dans  un  tissu  con- 
nectif  aréolaire  comblé  de  cellules  nucléées,  tissu  connectif 
cytogène.  Ces  cellules  s'orientent  d'ordinaire  autour  des 
glandes,  allongées,  imbriquées  les  unes  contre  les  autres;  en 
s'écartant,  elles  apparaissent  avec  leur  forme  arrondie  de  cel- 
lules embryonnaires. 

Au  contact  des  faisceaux  musculaires  de  la  périphérie,  nous 
les  voyons  s'allonger  de  nouveau;  on  peut  surprendre  la  trans- 
formation de  ces  cellules  fusiformes,  conjonctives,  en  fibres 
musculaires  lisses. 

Le  contact  est  donc  intime  entre  l'ilot  glandulaire  et  les 
faisceaux  musculaires. 

Les  vaisseaux  sont  en  petit  nombre  au  milieu  de  ce  tissu 
connectif,  vaisseaux  lacunaires,  c'est-à-dire  sans  paroi  propre, 
autour  desquels  les  cellules  connectives  s'orientent  également. 

Tissu  musculaire.  —  Le  stroma  de  la  paroi  utérine  se  retrouve, 
peu  modifié,  dans  la  tumeur  dont  il  constitue  la  majeure  partie. 
Notons  pourtant  ce  fait,  que  les  faisceaux  musculaires  sontbeau- 
coup  plus  denses  au  pourtour  des  îlots  glandulaires:  il  y  a  en 
ce  point  une  formation  active  de  fibres  musculaires. 

Les  vaisseaux  du  stroma  ne  sont  pas  modifiés  :  nous  en 
retrouvons  munis  d'une  paroi  propre,  épaisse  ;  d'autres  sont  lacu- 
naires; quelques-uns  s'entourent  d'une  couronne  proliférante. 
Mais  la  néoformation  cellulaire  périvasculaire  qui  est  initiale, 
capitale,  dans  les  fibro-myômes,  est  ici  secondaire  :  les  vaisseaux 
ne  sont  plus  que  des  centres  accessoires  de  prolifération,  les 
centres  principaux  sont  les  îlots  glandulaires. 

Limite.  —  Nous  avons  dit  que  tantôt  les  adéno-myômes 
étaient  diffus  :  on  rencontre  alors  des  îlots  glandulaires  depuis  la 
muqueuse  utérine  jusque  dans  les  couches  sous-péritonéales. 


432         ADÉNO- MYOMES    UTÉRINS   DE   NATCRE    INFLAMMATOIRE 

Tantôt,  au  contraire,  ils  sont  localisés  :  on  trouve  une  ou  plu* 
sieurs  tumeurs  à  limite  assez  précise.  Les  coupes  qui  portent 
au  niveau  de  cette  limite  montrent  qu*en  réalité  elle  est  assez 
diflicile  à  déterminer. 

Nous  ne  trouvons  pas,  comme  dans  les  fibro-myômes,  une 
zone  capsulaire  lâche  qui  sépare  nettement  le  tissu  de  la 
tumeur  des  faisceaux  périphériques.  Ici  les  faisceaux  muscu- 
laires s*enchevétrent  les  uns  dans  les  autres  :  on  s'aperçoit  que 
du  côté  du  néoplasme  ils  sont  plus  épais  et  plus  serrés,  mais 
on  ne  peut  établir  de  ligne  de  démarcation  :  il  n*y  a  pas  d'encap- 
sulement. 

Ce  fait  est  très  important  au  point  de  vue  opératoire  :  les 
adéno-myômes,  même  localisés,  ne  peuvent  être  énuclcés. 

Histogenèse .  —  Par  quel  mécanisme  se  forment  les  adéno- 
myômes? 

Le  processus  est  facile  à  saisir  sur  les  tumeurs  diffuses  :  dans 
toute  leur  étendue,  on  retrouve  ces  îlots  glandulaires  qui  repro- 
duisent absolument  la  structure  de  la  muqueuse  utérine.  Au 
contact  de  celle-ci  nous  en  voyons  qui  s'en  détachent;  voici 
comment  : 

La  muqueuse  est  atteinte  de  lésions  inflammatoires  hypertro- 
phiques  :  sa  face  profonde,  au  lieu  d'être  plane,  est  très  irrégu- 
lière ;  des  glandes  s'enfoncent  entre  les  faisceaux  musculaires, 
forment  des  prolongements  parfois  très  accentués.  Un  double 
processus  intervient  :  i*^  les  canaux  excréteurs  de  ces  glandes 
sont  tapissés  d*unépithélium  épais,  proliférant,  tendant  à  Tobli- 
tération  de  la  lumière  du  canal  ;  2"^  les  faisceaux  musculaires 
compriment,  pincent  le  pédicule.  Ces  deux  actions  réunies 
aboutissent  à  la  suppression  du  point  d'attache  des  prolonge- 
ments de  la  muqueuse  ;  le  cap  se  transforme  en  îlot. 

Celui-ci,  une  fois  constitué,  s'éloignera  peu  à  peu  de  son 
point  d'origine,  à  cause  de  la  néoformation  continuelle,  à  son 
pourtour,  de  fibres  musculaires. 

Cet  isolement  de  portions  de  la  muqueuse  est  loin  d'être  rare: 
dans  nombre  de  cas  d'endométrites  hypertrophiques,  on  ren- 
contre de  la  sorte  des  petits  îlots  glandulaires  aberrants  au 


milieu  des    faisceaux    musculaires    sur    lesquels  repose  )a 
muqueuse. 

Dans  les  adéno•my(^me8,  ce  processus  est  plus  actif  et  plus 

euvahissant.  La  prolifération  continue  dans  les  tlots  glandu- 

.laires  ;  la  néoformation  de  cellules  conjonctives,  se  transformant 

en  tîbres  musculaires,  eut  abondante. 

De  nouveaux  tlots  apparaissent,  se  séparant  des  anciens  par 


Fia.  2.  —  AdéDO-myGine.  Culs-de-sac  glandulairea  Q  entourés  de  tissu 
coQuectif  ;  le  cul-d«-sac  Q'  m  sËpare  de  l'Ilot  primitif.  M  :  muscts  utérin. 
Or  :  61/1. 

un  processus  analogue  à  la  formation  de  ceux-ci  et  que  l'on  voit 
nettemeot  dans  la  ligure  2.  Un  cul-de  sac  G',  entouré  de  tissu 
connectif  cytogène,  est  écarté  du  reste  de  l'Ilot  par  la  pression 
des  faisceaux  musculaires  ;  il  se  forme  un  pédicule  mince  qui 
ne  tardera  pas  à  disparaître  ;  G'  deviendra  le  centre  d'un  nou- 
vel Slot  qui  sera,  à  son  tour,  le  siège  de  phénomènes  prolifé- 
rants analogues. 

Dans  les  adéno-myâmes  diffus,  cet  envahissement  progressif 
du  tissu  musculaire  par  les  éléments  glandulaires  se  fait  en 


ADÉNO-HTOMBS   0TÉI1IN9   DB   NATUKB   INFLAMNATOins 


nappe,  sur  nne  large  surface.  Dans  les  tumeurs  isolées,  la  con- 
tinuité avec  la  muqueuse,  que  l'on  trouve  dans  dps  premiers, 
n'existe  pas  ;  l'isolement  s'est  fait  pour  un  groupe  décentres, 
comme  il  s'est  Fait  au  début  pour  un  centre  unique. 

Adéno  myOmes  péri-tubaires.  —  Certains  adéno-myâmes 
se  développent  dans  les  cornes  utérines,  au  pourtour  du  trajet 
pariétal  des  trompes  :  cette  localisation  est  même  assez  fré- 
quente. Nous  devons  insister  sur  cette  variété. 

Ces  tumeurs  ne  dérivent  pas,  en  effet,  de  la  muqueuse  até- 


'Mé. 


y^-m. 


FlQ.  3.  —  AdfbODiyôme  péritubRlre.   FormatioD  dea  îlota  glaudulsirM  Q 
ans  dépens  de  la  trompe  T.  Or*  ;  16/1. 

rine,  mais  de  la  muqueuse  tubaire.  Or,  celle-ci,  même  dans  son 
trajet  intra-utérin,  est  absolument  dépourvue  de  glandes  et  on 
ne  conçoit  pas,  tout  d'abord,  comment  elle  peut  donner  nais- 
sance à  des  adénomes. 

Notre  figure  3  montre  ce  qui  se  passe  alors. 

Il  est  assez  fréquent  de  voir,  dans  les  salpingites,  des  inclu- 
sions, d'origine  inflammatoire,  de  l'épithélium  de  la  muqueuse 
qui,  s'isolant  dans  le  tissu  connectif,  qui  prennent  absolument 
l'aspect  de  culs-de-sac  glandulaires.  Cet  isolement  se  fait,  proba- 


CLÂIBSB  k35 

blement,  par  un  processus  identique  à  celui  que  nous  avons 
décrit  pour  les  glandes  do  la  muqueuse  utérine.  Ici  c'^t  nn  repli 
de  la  muqueuse  tubaire  dont  l'épithélium,  proliférant,  oblitère 
la  communication  avec  le  canal  de  la  trompe;  les  éléments  con- 
jonclifs  voisins  envahissent  ce  pédicule,  englobent,  repoussent 
le  cul-de-sac  ainsi  formé. 

Celui-ci  devient  un  cenlre  inflammatoire  de  prolifération  et, 
par  le  fait  de  odle-cl,  s'écarte  de  plus  en  plus  de  la  trompe 


Fin.  4.  —  AdËDO-mjâoie  piritubaire.  T,  Ifiiope  d'uù  dériTent  les  ceatrei 
glaDdulairaa  Q.  Gr*  :  16/1. 

même,  son  origine .  La  figure  4  montre  cet  envahissement  pro- 
gressif des  éléments  pseudo-glandulaires.  Ceux-ci  continuent 
à  être  environnés  du  tissu  connectif  cytogène  sous-muqueux. 
On  remarquera  qu'ils  sont  liabituellement  isolée,  et  parfois  fort 
dilatés. 

Patbogénie-  —  Nous  avons  rencontré,  au  cours  de  cette  des- 
cription des  adéno-mydmes,  des  altérations  inllammatoires 
très  nettes  au  niveau  de  l'épithélium  des  culs-de-sac  aberrants, 
ausi  bien  qu'au  niveau  de  la  muqueuse  de  la  cavité  utérine  ; 


436         ADBNO-MYOMES   UTÉniNS   DE   NATUnS    INFLAMMATOIRE 

elles  se  manifestent  également  par  la  prolifération  conjonctive 
périglandulaire  et,  à  un  moindre  degré,  périvasculaire.  Ces 
tumeurs  sont  donc  franchement  in/Zammafoires. 

Nous  apportons,  comme  argument  important  en  faveur  de 
cette  nature  inflammatoirCi  ce  fait  que  dans  deux  de  nos  obser- 
vations, Tadéno-myôrne  utérin  s'accompagnait  d'une  leucocytose 
abondante.  Voici  les  chiiïres  que  nous  avons  trouvés  dans  le 
premier  cas  : 

Globules  rouges 6.208.000 

—  blancs 13.950 

1 
Rapport 

395 

et  dans  le  deuxième  (1)  : 

Globules  rouges 4.588.000 

—  blancs 14.466 

1 

Rapport • 

316 

Nous  sommes  loin  d'être  fixés  sur  la  cause  de  cette  inflam- 
mation ;  elle  a  pour  point  de  départ  une  endométrite  ou  une 
endosalpingite  :  ces  lésions  sont  habituellement  de  nature 
microbienne. 

Nous  n'avons  pas,  jusqu'ici,  de  données  pathogéniques  plus 
précises. 

Évolution.  —  Il  semble  que  les  adéno-myômes  utérins  s'ac- 
croissent  plus  rapidement  que  les  fibro-myômes.  Ils  se  compor- 
tent d'ailleurs  comme  des  tumeurs  bénignes  ;  ce  sont  bien  des 
adénomes  et  non  pas  des  cancers. 

On  a  observé  la  transformation  kystique,  surtout  au  niveau 
des  cornes  utérines  ;  on  a  rencontré  des  tumeurs  télangiec- 
tasiques . 

Les  éléments  glandulaires  peuvent-ils,  à  un  moment,  dispa- 
raître, étouffés  par  le  stroma  conjonctivo-musculaire  ;  Tadéno- 

(1)  Ces  cas  sont  rapportés  en  détail  dans  notre  thèse  :  obs.  37  et  38. 


CLA1SSB  437 

myùme  peut-il  se  transformer  en  fibro-myôme  ?  Le  fait  est  pos- 
sible, mais  nous  le  croyons  exceptionnel.  Dans  Timmense  ma- 
jorité des  cas,  sinon  toujours,  le  fibro-myôme  a  Tbien  une  ori- 
gine et  un  développement  uniquement  périvasculaires. 

Quant  à  la  dégénérescence  cancéreuse,  épithéliomateuse,  elle 
existe;  elle  explique  môme  ces  cas,qui  semblaient  extraordinaires, 
de  dégénérescence  cancéreuse  de  fibromes.  Cette  dégénérescence 
ne  peut  se  comprendre  que  si  la  tumeur  renferme  des  éléments 
épithéliaux  :  ces  fibromes  dégénérés  étaient  certainement  des 
adéno-myômes. 

Origine  congénitale.  •  Après  avoir  rappelé  lorigine  in- 
flammatoire périvasculaire  des  fibro-myômes,  nous  avons  donc 
indiqué  comment  se  développaient,  aux  dépens  des  muqueuses 
utérine  et  tubaire,  certaines  tumeurs  adénomateuses,  inflam- 
matoires. Tels  sont  les  faits  que  nous  avons  observés. 

Mais  il  existe  une  autre  classe  de  ces  tumeurs  auxquelles  il 
semble  bien  qu'on  doive  attribuer  une  origine  congénitale  : 
Recklinghausen  (i)  en  particulier  en  a  décrit  un  assez  grand 
nombre  qu'il  fait  dériver  de  débris  du  corps  de  Wolff. 

Cet  auteur  a  constaté  la  présence  de  tubes  glandulaires, 
revêtus  d*un  épithélium  cylindrique  disposé  sur  une  seule  cou- 
che ;  ces  formations  sont  rectilignes  ou  flexueuses  et  ressem- 
blent aux  canalicules  urinifères,  aux  tubes  glandulaires  du 
corps  de  Wolff;  ils  représentent  les  canaux  collecteurs  à  épi- 
thélium élevé,  les  canaux  sécréteurs  à  revè.tement  plus  aplati  ; 
on  y  distingue  des  renflements  terminaux,  des  dilatations  por- 
tant des  branchements  où  aboutissent  les  canaux.  Ils  sont  situés 
au  sein  d'une  masse  adéno-lymphoïde  semblable  à  celle  de 
Tutérus. 

Certains  de  ces  tubes,  comme  ceux  du  corps  de  Wolff,  offrent 
un  épithélium  cilié.  Nulle  part  on  ne  constate  d'activité  sécré- 
toire. 

D'autres  auteurs  font  dériver  ces  formations  de  la  partie  infé- 

I  ■  I  ■  -  ■  r  — ■ -^ 

(1)  Voir  l'analyse  de  Labusquièbe  dans  les  Annales  de  Gynécologie  et 
d'Obttétn'qve  de  1896,  2«  sem.,  p.  €0. 


438         AoéNO-MTOMES    UTÉRINS    DE   NATURE    INFLAMMATOIRE 

rieure  des  conduits  de  MûUer,  ou  même  de  ramifications  du  con- 
duit de  Gârtiier. 

Quoiqu'il  en  soit,  nous  devions  signaler  cette  origine  congé- 
nitale à  côté  de  Torigine  inflammatoire.  Si  nous  n'avons  insisté 
que  sur  cette  dernière,  c'est  que  nous  devions  y  rapporter  les 
faits  que  nous  avions  pu  étudier,  les  seuls  dont  nous  voulions 
parler. 


\ 


f     • 


AMPUTATION  SPONTANEE 

DES  DEUX  TROMPES   DE  FALLOPE 

Par  Emll  Rle«  (de  Chicago), 
Professeur  de  Gynécologie  à  la  Post-Oraduate  Médical  School, 


En  septembre  1899,  le  D' C.  T.  Murphy  me  pria  de  voir  avec 
lui  une  malade  dont  Thistoire  pathologique,  par  ce  qu'elle  ren- 
ferme de  rare,  mérite  d'être  rapportée.  Il  s*agit  d'une  femme 
mariée,  âgée  de  32  ans,  menstruée  à  13  ans  et  depuis  régu- 
lièrement, bien  que,  de  temps  à  autre,  la  menstruation  fût 
douloureuse.  Quelques  années  avant,  leucorrhée  légère.  Mariée 
à  18  ans,  elle  a  eu  un  enfant,  il  y  a  environ  onze  ans,  qui  vit  et 
est  bien  portant.  A  noter  deux  fausses  couches,  la  première  il 
y  a  douze  ans  ;  la  deuxième,  huit  ans.  Il  y  a  environ  quatre  ans, 
les  accidents  actuels  commencèrent  de  se  manifester  avec  de 
vives  douleurs  abdomino-dorsales.  Une  semaine  environ  avant 
que  je  la  visse,  elle  avait  été  forcée  de  s'aliter  :  douleurs  abdo- 
minales vives, température  39^,44,  perte  d'appétit,  nausée,  diffi- 
culté à  se  mouvoir.  Constipation  et  sensation  de  brûlure 
pendant  la  miction.  —  Examen,  le  18  septembre.  Femme  petite, 
mince,  pâle,  nutrition  mauvaise.  T.  37^,3,  P.  100;  pas  de  sucre, 
pas  d'albumine  dans  l'urine.  Cœur,  poumons,  foie,  rate  nor- 
maux. Pas  d'hypertrpphies  ganglionnaires.  Au  vagin  et  à  la 
vulve,  un  écoulement  blanchâtre.  Le  vagin  est  large,  ses  parois 
lisses.  On  peut,  par  la  pression,  faire  sourdre  un  peu  de  pus  de 
la  glande  de  Bartholin  gauche,  rien  par  l'urèthre  ni  par  la 
glande  de  Bartholin  droite.  Col  de  l'utérus  légèrement  déchiré 
à  droite  et  à  gauche,  utérus  en  antéversion.  A  gauche,  on 
reconnaît  lovaire  ;  à  droite,  on  constate  un  sac  très  douloureux 
et  une  fluctuation  manifeste.  Diagnostic  :  inflammation  des 


440       AMPUTATION  DES  DEUX  TROMPES  DE  FALLOPE 

annexes  droites,  contre  laquelle  on  reconnut  Tutilité  d'une  inter- 
vention par  la  voie  vaginale. 

Opération  y  pratiquée  le  19  septembre.  Elle  dura  environ 
trente  minutes.  Incision  péri-cervicale,  séparation  de  la  vessie 
de  Tutérus,  ouverture  du  cul-de-sac  vésico-utérin.  L'utérus  est 
attiré  en  bas  et,  tout  de  suite,  on  constate  que  chaque  trompe 
ne  forme  qu'un  très  petit  moignon  au  niveau  de  chaque  corne 
utérine.  A  droite,  le  reste  de  la  trompe  apparaît  spontanément 
sous  la  forme  d'un  sac  bleu-noir,  de  la  grosseur  d'un  œuf  d'oie. 
Après  avoir  réalisé  l'hémostase  temporaire  par  l'application  de 
pinces-clamps,  on  sectionne  le  ligament  large-  droit.  Le  liga- 


FlG.  1. 

ment  large  gauche  est  traité  de  même  manière,  et  l'utérus  libéré 
en  arrière.  Cela  fait,  l'utérus  est  refoulé  en  haut  et  à  droite  et 
Ton  ferme  par  une  suture  continue,  au  cours  de  laquelle  on 
enlève  successivement  les  pinces,  le  ligament  large  gauche. 
Entre  temps,  ligature  de  l'artère  utérine  apparue  très  distinc- 
tement. Même  technique  opératoire  du  côté  droit.  A  ce  moment, 
le  bassin  se  présente  avec  une  rangée  de  sutures  à  droite  et  une 
à  gauche,  entre  lesquelles  apparaît  nettement  le  sac  noirâtre 
constitué  par  la  trompe  droite.  Ce  sac  n'a  de  connexion  ni  avec 
l'utérus  ni  avec  les  ligaments  larges  dans  la  partie  où  ils  ont 
été  suturés  et  sectionnés. 

Mais  il  est  fixé  in  situ  par  quelques  cordons  membraneux, 
fins,  qui  le  relient  à  la  paroi  pelvienne,  droite.  On  suture  main- 
tenant le  péritoine  de  la  vessie  au  péritoine  du  Douglas  par 
une  suture  continue  au  catgut.  Le  vagin  est  pareillement  fermé 


RIES  441 

par  une  suture  continue  au  catgut.  Tampon  de  gaze  stérilisée 
dans  le  vagin. 

La  malade  fit  une  convalescence  régulière,  s'assit  dans  son 
lit  vingt-quatre  heures  après  l'opération,  dans  la  chaise  et 
marcha  quarante-huit  heures  après  (1).  Elle  quitta  l'hôpital 
une  semaine  exactement  après  avoir  été  opérée  (26  septembre). 
L*examen,  à  ce  moment,  fit  voir  la  voûte  vaginale  cicatrisée 
régulièrement  ;  en  certains  points,  on  sentait  encore  la  suture 
au  catgut.  État  général  excellent,  absence  de  tous  malaises.  La 
malade  fut  revue  un  mois  après  l'opération.  Elle  était  venue  on 
voitured'une  distanced'environ  7  milles.  Son  aspect  était  superbe, 
elle  respirait  Ténergie  et  la  force  ;  plus  de  souffrances,  appétit 
bon, digestion  régulière,  cicatrice  vaginale  linéaire,  rien  d*anor* 
mal  dans  la  région  pelvienne.  Je  Tai  examinée  de  nouveau  le 
14  décembre.  Elle  avait  engraissé  de  13  livres,  faisait  profession 
d'enseigner  le  maniement  de  la  machine  à  coudre,  se  rendant 
chez  les  acquéreurs  de  ces  machines  pour  leur  en  apprendre 
l'usage.  État  local  et  état  général  satisfaisants  au  plus  haut  degré. 

La  pièce  pathologique  enlevée  est  constituée  par  l'utérus, 
les  moignons  des  deux  trompes,  les  ovaires  avec  les  ligaments 
ovariques  et  le  pyosalpinx  droit.  L'utérus  (fig.  1)  est  long  de 
6  centim.  5,  la  musculeùse  est  bonne,  le  fond  est  bien  arrondi 
et  son  extrémité  supérieure  dépasse  les  points  les  plus  élevés 
des  trompes.   Les  moignons  tubaires  sont  mous  et  vont  en 
s'amincissant  vers  leur  extrémité  où  il  finissent  en  un  très  petit 
cône  sans  ouverture.  Le  péritoine  qui  tapisse  le  moignon  de  la 
trompe  droite  8*étend  en  bas,  et  sans  interruption  de  ce  moignon 
au  ligament  de  Tovaire  enfermant  le  bord  latéral  de  l'utérus 
entre  le  moignon  tubaire  et  le  ligament  ovarique.  Sur  la  sur- 
face postérieure  de  Tutérus,  s'étendant  jusqu'aux  moignons 
tubaires,  existent  des  restes  d'adhérences  ;  on  trouve  également 
des  adhérences  sur  la  région  de  l'ovaire  voisine  de  l'utérus  et 
sur  sa  face  postérieure  ou  plutôt  interne.  L'ovaire  droit  ren- 
ferme un  corps  jaune  bien  développé.    Le   moignon  tubaire 


(l)  Some  radical  changes  in  the  after  treatment  of  celiotoniy  cases.  Journ. 
Am.  A/ed,  Am,,  août  1899. 


442  AMPUTATION    DES    DEUX   TIIOMPES    DE    FALLOPE 

gauche  montre  en  avant  quelques  très  fîns  traclus  d'adhérences. 
Le  péritoine  qui  le  recouvre  engaine  aussi  le  bord  latéral  Je 
Tutérus  jusqu'au  niveau  de  Tinsertion  du  ligament  ovarique. 
L*ovaire  gauche  est  à  peu  près  de  même  volume  que  le  droit 
et  montre  quelques  kystes  petits,  saillants.  Il  existe  également 
quelques  brides  très  bas  sur  la  face  postérieure  de  la  matrice 
dont  la  face  antérieure  est  libre  d'adhérences. 

Le  sac  tubaire  droit,  enlevé,  mesure  à  son  bord  supérieur 
environ  10  centimètres  ;  sa  circonférence  maxima  est  de  9  cen- 
timètres. Il  est  plutôt  piriforme,  avec  des  contours  irréguliers 
par  suit^  de  quelques  strictures  peu  profondes.  L'extrémité  uté- 


Fia.  2. 

rine  forme  un  petit  cône  complètement  fermé  et  tapissé  par  le 
péritoine.  L'extrémité  abdominale  est  arrondie  et  offre  une  fos- 
sette peu  accusée,  vestige  de  Torifice  frangé  A  la  partie  supé- 
rieure de  l'extrémité  utérine,  à  ses  surfaces  antérieure  et 
postérieure,  quelques  brides  minces.  Il  existe  troispetits  kystes, 
probablement  hydro-parasalpinx,  à  la  surface  inférieure  du  sac. 
11  est  important  dénoter  que,  à  part  les  adhérences,  la  surface 
de  la  trompe  qui  était  en  connexion  avec  les  tissus  voisins  ne 
mesure  pas  plus  de  10  millim.  de  long  et  5millim  dans  sa 
largeur  maxima.  Tout  le  reste  du  sac  tubaire  est  tapissé  par 
du  péritoine  lisse,  uni,  ce  qui  prouve  bien  que  ces  parties 
n'étaient  pas  adhérentes. 

A  l'ouverture  du  sac,  il  s'écoule  un  liquide  séreux,  à  teinte 
sanguinolente.  Son  bord  supérieur  incisé,  on  aperçoit  sur  la 
face  interne  des  saillies  qui  correspondent  aux  strictures  légères, 
externes.  Cette  surface  interne  est  tapissée  par  une  muqueuse 


RIES  443 

noirâtre,  dont  la  surface  est  irrégulière  et  quelque  peu  déchi- 
quetée. Dans  le  liquide,  il  y  a  un  corps  lisse,  de  forme  irré- 
gulière, sans  pigmentation,  faiblement  transparent  et  très  mou. 
L'examen  microscopique  montre  qu'il  est  formé  de  filaments 
fibrineux,  de  globules  rouges  et  blancs.  Des  coupes  trans- 
verses de  la  paroi  du  sac  mettent  en  évidence  une  infiltration 
hémorrhagique  de  la  paroi  tubaire  sans  aucun  signe  de  pro- 
cessus inflammatoire.  La  paroi  musculaire  est  mince  et  ses  fibres 
sont,  en  beaucoup  de  points,  dissociées  par  des  masses  de  glo- 
bules sanguins,  rouges.  Cette  infiltration  sanguine  s'accuse 
davantage  dans  la  muqueuse,  où  l'épithélium  superficiel  est 
par  places  séparé  des  tissus  sous-jacents  par  des  masses  de  sang, 
et  aplatie!  aminci  ;  sur  certains  points,  il  a  totalement  disparu. 
Plus  profondément,  entre  les  replis  bien  accusés  delà  muqueuse, 
l'épithélium  est  cylindrique,  normal. 

Il  s'agit  d'un  cas  d'amputation  des  deux  trompes  et  de  for^ 
mation  d'un  hémaitosalpinx  dans  la  partie  abdominale, 
détachée  de  la  trompe  droite^  tandis  que  la  trompe  gauche, 
au  delà  du  moignon  correspondant^  est  totalement  perdue. 

Il  est,  dans  ce  fait,  deux  points  que  Ton  peut  déterminer  en 
toute  assurance.  En  premier  lieu,  qu'ij  s'agit  d'une  amputa- 
tion spontanée  ;  car,  ni  dans  Tanamnèse,  ni  dans  Texamen, 
rien,  absolument  rien,  ne  permet  de  penser  à  une  interven- 
tion antérieure  à  la  mienne  ;  secondement,  que  l'amputation  et 
l'occlusion  des  trompes  sont  acquises,  ce  que  prouvent  les 
3  grossesses  antérieures,  puisque,  de  toute  nécessité,  l'une  des 
trompes,  au  moins,  devait  être  perméable  avant  la  conception. 
Mais,  à  part  ces  deux  points,  l'interprétation  de  ce  cas  est 
pleine  de  difficultés  considérables. 

Tout  d'abord,  la  différence  que  présentent  les  deux  cAtés.  A 
gauche,  sauf  le  petit  moignon  tubaire,  plus  de  trompe  ;  à 
droite,  au  contraire,  formation  d*une  tumeur  aux  dépens  de  la 
partie  détachée  delà  trompe.  Qu'est  devenue  la  portion  man- 
quante del'oviducte  gauche  ?  Première  hypothèse  admissible  : 


444  AMPUTATION    DES    DEUX   TIIOMPES    DE    FALOPPE 

il  se  peut  que  je  ne  Taie  pas  reconnue  au  cours  de  Topération 
où  qu'elle  fût  placée  assez  haut  pour  rester  inaccessible  dans 
une  opération  vap^inale.  Les  objections  qui  s'élèvent  contre  cette 
hypothèse  sont  les  suivantes  :  ni  la  recherche  la  plus  soigneuse 
pendant  Topération,  ni  la  palpation  bimanuelle  faite  ultérieu- 
rement n  en  révélèrent  aucune  Irace.  D'autre  part,  il  n'est  pas 
probable  qu'un  siège  anormalement  haut  de  cet  organe  la  fit 
échapper  aux  recherches  pendant  l'opération,  par  la  raison 
qu'un  pareil  défaut  de  descente  de  la  trompe  coïncide  d'ordi- 
naire avec  une  anomalie  de  situation  semblable  de  l'ovaire  ;  or, 
l'ovaire  gauche  fut,  au  cours  de  l'opération,  trouvé  à  sa  place 
normale. 

Mais  si  nous  sommes  conduit  à  admettre  que  la  trompe  ne 
fut  pas  trouvée  parce  qu'elle  n'existait  pas,  deux  éventualités 
se  présentent  à  notre  examen  :  a)  la  trompe  ne  se  serait  pas 
développée,  hypothèse  peu  probable  parce  que,  dans  le  cas  de 
non  développement,  la  trompe  manque  tout  à  fait,  par  la  raison 
aussi  que  l'ovaire  gauche  était  complètement  développé  ;  b)  la 
trompe  se  seraitdéveloppée,mais,ultérieurement,sous  l'influence 
d'un  processus  spécial,  elle  aurait  été  séparée  de  Tutérus  et  du 
ligament  large  et  finalement  résorbée.  Ce  processus  de  sépa- 
ration peut  évoluer  pendant  la  vie  intra-utérine.  Une  péritonite 
intra-utérine  y  par  exemple,  peut  favoriser  la  formation  d'adhé- 
rences, de  pseudo-membranes  capables  de  séparer  la  trompe 
du  moignon,  rendant  ainsi  possible  la  résorption  de  l'oviducte 
tout  comme  des  portions  des  extrémités,  etc.,  peuvent  être 
résorbées  après  des  strictions,  des  sections  produites  par  des 
brides  amniotiques,  ou  comme  cesjeunes  embryons,  libres  dans 
la  cavité  péritonéale,  susceptibles  de  disparaître  par  résorption, 
ainsi  que  l'a  rapporté  Léopold.  On  peut  encore  invoquer  une 
descente  incomplète  du  canal  de  Mûller  aboutissant  à  une 
hyperextension  de  la  trompe,  par  suite,  à  la  séparation  suivie 
de  résorption.  Hypothèse  peu  vraisemblable,  comme  il  a  été 
indiqué  plus  haut,  à  cause  du  siège  normal  de  lovaire.  Au  cours 
de  la  vie  extra-utérine,  la  trompe  du  côté  gauche  peut  avoir 
été  détachée  par  des  adhérences  pcritonitiques.  On  voit  encore 


I 

I 
i 


RIB8  445 

• 

sur  le  moignon  quelques  restes  de  pseudo-membranes  périto- 
nitiques.  Or,  à  plusieurs  reprises,  on  a  observé  Tampuia- 
tion  de  Toviducle  par  de  telles  adhérences  (Rokilansky  et 
Klob).  Dans  un  travail  récent  de  Ruppolt  (Arch,  f.  Gyn., 
Bd  XLVII),  il  est  fait  meiïtion  d'un  cas  dans  lequel  Textrémité 
utérine  de  la  trompe  avait  été  séparée  de  la  partie  abdominale 
et  Tovaire  sectionné  en  deux.  Dans  une  des  portions  de  cet 
ovaire,  un  kyste  dermoïde  s'était  développé,  qui  avait  fourni 
rindication  a  opérer.  Dans  ce  cas  existaient  des  adhérences 
entre  l'épiploon  et  le  point  où  la  trompe  avait  été  séparée.  L'au- 
teur admet  dans  ce  cas  une  péritonite  intra-utérine,  mais  il  est 
impossible  d'affirmer  qu'elle  n'a  pas  pu  être  produite  par  une 
péritonite  pendant  la  vie  extra-utérine,  alors  même  que  l'his- 
toire de  la  malade  ne  contiendrait  aucune  donnée  dans  ce  sens. 

A  priori,  il  est  très  probable  que,  dans  mon  observation,  le 
détachement,  la  section  de  la  trompe  droite  à  son  extrémité 
utérine  a  été  l'effet  d'une  péritonite  localisée.  On  trouve  encore 
les  restes  de  cette  péritonite  dans  l'occlusion  de  l'extrémité 
abdominale  de  la  trompe  droite,  et  dans  les  pseudo-membranes 
de  la  paroi  postérieure  de  l'utérus,  de  l'ovaire,  etc.  (V.  plus 
haut).  On  a  vu  également  l'amputation  de  la  trompe  succéder 
à  la  formation  de  tumeurs  de  Vovaire  et  à  l'hypertension  de 
la  trompe  qui  concourt  à  la  formation  du  pédicule  de  la 
tumeur  ovarique.  J'ai  observé  un  fait  de  cet  ordre  au  cours 
d'une  opération  pour  un  kyste  dermoïde  de  l'ovaire  droit;  la 
trompe  ne  formait  qu'un  très  petit  moignon,  finissant  en  un 
très  petit  cône  fermé.  Mais  dans  le  cas  actuel,  il  n'y  avait  pas  de 
tumeur  de  l'ovaire. 

Il  est  encore  possible  que  dans  sa  migration,  en  accompagnant 
l'utérus  gravide,  la  trompe  gauche  se  soit  élevée,que  là  elle  ait 
été  fixée  par  des  adhérences,  et  qu'au  moment  de  l'involution 
utérine,  elle  n'ait  pas  pu  obéir  à  ce  mouvement  de  descente, 
qu'elle  ait  été  par  suite  distendue  et  finalement  rompue  près  de 
l'utérus,  qu'elle  existe  encore  ou  bien  qu'elle  ait  été  résorbée. 

Si  nous  revenons  à  Texamen  de  la  partie  droite  de  la  pièce 
pathologique,  nous  y  trouvons,  ainsi  qu'il  a  été  marqué  plus 

AKN.  DS  GTN.  —  YOL.  Lin.  30 


446      AMPUTATION  DES  DEUX  TROMPES  DE  FALLOPE 

haut,  la  démonstration  évidente  de  Texistence  d'une  périto- 
nite à  un  moment  donné  (occlusion  de  Textrémité  iubaire 
abdominale,  adhérences).  Constatation  qui  fortifie  Thypothèse 
que  la  rupture  de  Textrémité  utérine  de  la  trompe  droite  a  été 
produite  par  les  adhérences  péritonitiques.  Mais,  ici,  un 
autre  point  est  à  examiner  :  la  présence  d'un  hématossilpinx . 
L'examen  microscopique  du  sac  montre  nettement  qu'il  ne 
s'agit  pas  d'une  inflammation  hémorrliagipare  de  la  paroi  du 
sac,  mais  bien  d'une  simple  infiltration  hémorrhagique  de  la 
paroi  d'un  hydrosalpinx.  Quelle  circonstance  a  donné  lieu  à  cette 
infiltration  hémorrhagique?  Pour  élucider  ce  point,  il  convient 
de  prendre  en  considération  les  résultats  d'un  travail  de 
Praeger  (/4  7-ch.  f,  Gyiu,  Bd  LVIII). 

Ce  travail  contient  la  relation  de  32  cas  dans  lesquels  il  y  a 
eu  torsion  du  pédicule  de  la  tumeur  tubaire.  Il  y  est,  en  outre, 
clairement  démontré  qu'une  semblable  torsion  du  pédicule  peut 
aboutir  à  rinflltration  hémorrhagique,  quelquefois  même  à  la 
nécroselîémorrhagique,  et  aussi  qu'en  conséquence  de  cette  tor- 
sion du  pédicule  de  la  tumeur  tubaire,  l'oviductc  peut  être  tordu 
au  point  de  se  rupturer  (amputation  tubaire  spontanée). 
Dans  les  2  cas  rapportés  par  Yon  HeriT  et  Ilirst,  la  trompe  a  été 
complètement  divisée  au  niveau  du  nœud  de  torsion. 

Est-il  impossible  que  dans  notre  cas  la  trompe  ait  été 
séparée  par  une  semblable  torsion  de  son  pédicule  ?  Le  très 
petit  volume  du  pédicule  de  Thématosalpinx  militerait  assuré- 
ment en  faveur  d'une  semblable  torsion  du  pédicule.  Mais  bien 
qu'une  pareille  étiologie  suffirait  à  rendre  le  cas  exceptionnel- 
lement intéressant,  je  me  vois  forcé  d'écarter  cette  hypothèse. 
En  effet,  les  symptômes  observés,  symptômes  d'un  étal  inflam- 
matoire aigu,  pelvien,  précédant  de  peu  l'intervention,  et  qui 
accompagnent  habituellement  la  torsion  du  pédicule  d'une 
tumeur  tubaire,  l'état  du  pédicule,  les  constatations  microsco- 
piques faites  sur  la  trompe,  qui  établissent  la  formation  récente 
del'hématosalpinx,  autantde  particularités  qui  obligent  à  admet- 
tre que  l'infiltration  hémorrhagique  de  la  paroi  tubaire  se  pro- 
duisit récemment,  tandis  que  l'état  du  moignon  et  l'occlusion  de 


niEs  447 

rextrémité  abdominale  témoignent  qu'il  s'agit  là  de  processus 
de  date  ancienne.  Aussi,  s*il  n'est  pas  douteux  pour  moi  que  le 
pédicule  du  sac  tubaire  a  subi,  au  moment  où  la  femme  s'est 
trouvée  malade,  la  torsion,  je  n'accepte  pas  cependant  que 
l'amputation  de  Toviducteait  été  Teffet  de  cette  torsion.  J'incline 
plutôt  à  penser  quela  trompe  droite  et  la  trompe  gauche  ont  été 
rupturées  à  la  suite  d'une  péritonite  avec  formation  de  pseudo- 
membranes^  ayant  entraîné  comme  autres  conséquences  l'oblité- 
ration de  la  trompe  droite  à  son  extrémité  abdominale  et  la  pro- 
duction d'un  hydrosalpinx  à  très  fin  pédicule.  Consécutivement, 
le  pédicule  subit  la  torsion,  origine  de  l'infiltration  hémorrha- 
gique  et  des  phénomènes  aigus  qui  nécessitèrent  l'intervention. 
Au  sujet  du  traitement  adopté,  on  peut  se  demander  si  le 
traitement  radical  était  justifié  ou  s'il  n'eût  pas  été  préférable 
d.'essayer  la  méthode  conservatrice  ?  Grâce  à  l'ingéniosité  de 
notre  président,  le  D**  T.-J.  Walkin,  nous  sommes  en  posses- 
sion d'une  opération  qui  nous  permet  d'unir  la  portion  isthmique 
de  la  trompe  à  l'utérus,  quand  les  deux  organes  ont  été  sépa- 
rés, soit  au  cours  d'un  acte  chirurgical,  soit  à  la  suite  de  processus 
pathologiques.  On  aurait  pu  dans  ce  cas  tenter  une  salpingo- 
utéro-anastomose  J'aurais  pu  ouvrir  l'extrémité  abdominale  de  la 
trompe,  donnant  ainsi  issue  à  son  contenu  ;  sectionner  l'extrémité 
utérine  deThémato-salpinx,  exciser  le  moignon  tubaire,  taillant 
la  corne  utérine  jusqu'à  la  cavité  de  l'utérus,  et  insérant  l'ovi- 
ducte  dans  la  matrice.  Mais,  comme  j'avais  affaire  à  un  utérus 
infecté  et  à  une  trompe  enflammée  de  l'asepsie  de  laquelle  je 
n'avais  aucune  certitude  au  moment  de  l'opération,  je  me  déci-. 
dai  pour  les  mesures  radicales.  En  tout  cas,  si  j'avais  tenté  la 
méthode  conservatrice,  il  m'eût  fallu  fournir  la  trompe  droite 
d'un  pédicule  meilleur  pour  assurer  sa  nutrition  et  pour  préve- 
nir une  nouvelle  torsion .  Bien  que  ce  soit  pour  le  chirurgien 
un  objectif  plus  séduisant  de  ramener  des  organes  altérés  par 
des  processus  pathologiques  à  leur  fonction  normale  que  de 
les  supprimer,  je  n'ai  pas  eu  la  tentation  de  restaurer  un  appa^ 
reil  sexuel  féminin  devenu,  par  des  altérations  pathologiques, 
un  danger  pour  la  santé  de  la  femme. 


Hôpital  de  la  Maternité.  —  Service  de  M.  le  D'  Pobak. 


r 

Etranglement  du  cordon  ombilical  par  une 
bride  amniotique  qui  formait  autour  de 
lui  trois  tours  et  un  nœud. 


Par  A.  Coavelalre, 

Interne  des  hôpitaux  (1). 


Il  s^aglt  d*ime  femme  de  39  ans,  Vllpare.  Ses  six  premiers  accou- 
chements se  sont  terminés  spontanément  par  l'expulsion  à  terme  d'en- 
fants vivants.  Cette  femme  a  toujours  été  bien  x>ortante. 

Sa  7*  grossesse  a  évolué  sans  incident.  Ses  dernières  règles  datent 
du  20  juin  1899.  Pas  d'albumine  dans  les  urines. 

Le  12  mars  1900,  h  1  heure  du  matin,  début  du  travail  et  rupture 
précoce  des  membranes.  A  8  h. 30,  la  dilatation  est  complète  et  à  8  h.33, 
elle  expulse  spontanément,  après  un  travail  de  sept  heures  et  demie,  un 
enfant  masculin  pesant  3,850  grammes,  long  de  55  centim.,  qui  s'était 
présenté  en  0. 1.  D.  P. 

Lors  de  l'entrée  de  cette  femme  à  la  Maternité,  le  12  mars,  à  3  h.  1/2 
du  matin,  on  n'entendit  pas  les  bruits  du  cœur  fœtal.  L'enfant  vint  au 
monde  frais  mort,  non  macéré,  ne  présentant  que  quelques  décollements 
de  l'épiderme  sur  les  membres  et  la  cage  thoracique.  L'enfant  n'était 
pas  recouvert  de  méconium.  Son  autopsie  ne  révéla  aucune  lésion 
macroscopique. 

Le  délivre  n'est  pas  recouvert  de  méconium.  —  Le  placenta  circu- 
laire, macroscopiqucment  normal,  x)èse  750  grammes.  Le  sac  memlira- 
neux  est  incomx)let;  la  moitié  seulement  du  bord  placentaire  donne 
insertion  h  un  grand  lambeau  membraneux  comprenant  l'anuiios,  le 
chorioû  et  la  caduque.  De  l'un  des  bords  de  ce  lambeau  part  un  mince 
tractus  long  de  18  centim.  formé  par  de  l'amnios,  qui  va  s'enrouler 

(1)  Ce  cas  a  fait  Tobjet  d'une  communication  à  la  Société  anatomique, 
mars  1900. 


COUVELÀIRE 


449 


et  se  nouer  autoar  du  cordon  et,  poursuivant  sa  route  sur  un  trajet  de 
5  centim.,  se  continue  directement  avec  un  lambeau  membraneux 
désinséré,  libre,  constitué  par  de  la  caduque,  du  chorion  et  de  Tam- 
nios. 

Le  cordon  est  gros,  gras,  œdématié;  il  est  long  de  51  centim.;  ses 
diamètres  moyens  oscillent  entre  20  et  25  millim.  Son  insertion  pla- 
centaire sans  particularité  est  presque  centrale.  A  20  centim.  du  pla- 


Pl.  Placenta.  —  M.  Lambeau  membraneux  inséré  sur  le  bord  placentaire. 
—  M.  Lambeau  membraneux  désinséré.  —  bb\  Bride  amniotique  faisant 
en  y,  autour  du  cordon  qu'elle  étrangle,  trois  tours  et  un  nœud. 


centa  siège  Tétranglcment  produit  parla  bride  amniotique;  en  ce  point 
le  diamètre  du  cordon  est  réduit  à  7  millim.  La  bride  amniotique  est 
à  ce  niveau  enroulée  trois  fois  autour  du  cordon  et  présente  sur  le  tour 
le  plus  super fîciel  un  nœud. 

Au-dessus  et  au-dessous  de  cet  étranglement,  et,  d'une  façon  égale, 
les  vaisseaux  ombilicaux  sont  ectasiés,  en  particulier,  la  veine  ombili- 
cale dont  le  diamètre  atteint  10  millim. 

Une  injection  d'eau  a  été  poussée  dans  les  deux  bouts  de  la  veine 
ombilicale,  après  section  de  l'insertion  placentaire  de  ce  cordon.  Le 


430  KTnANGLBMENT   DU    CORDON   OMBILICAL 

liquide  a  franchi  l'étranglement,  mus  il  a  fallu  exercer  une  forte 
pression. 
Une  ligature  serrée  a  la  soie  a  été  posée  sur  le  trajet  du  cordon.  Le 


liifuifle  (le  l'injection  a  passé,  mais  avec  une  furie  pression,  comme  au 
nivt'uu  (lu  l'étranglement. 

Celle  li^ture  serrée  a  été  laissée  en  place  pendant  six  heures .  En  la 
dénouant  le  sillon  est  resté  quelques  instants  bien  apparent,  mais  n'a 


COUVELAIRE  451 

pas  tardé  à  s'effacer.  Le  sillon  d'élranglemnt  par  la  bride  a  persisté  au 
contraire  lorsque  le  nœud  a  été  levé . 

En  résumé,  chez  un  fœtus  bien  développé,  mort  brusquement 
pendant  le  travail,  nous  avons  trouvé  le  cordon  étranglé  par 
une  bride  inter-amniotique,  formant  autour  de  lui  trois  tours  et 
un  nœud.  L'étranglement,  sur  la  pièce  étudiée  après  la  déli- 
vrance, était  suflisant  pour  entraver  la  libre  circulation  des 
liquides  dans  les  vaisseaux  du  cordon. 

Les  faits  de  ce  genre  ne  sont  pas  très  fréquents.  Nous  avons 
retrouvé  trois  observations  présentant  avec  la  nôtre  quelques 
analogies.  Deux  appartiennent  au  professeur  Braun,  de  Vienne  ; 
une  à  nos  maîtres  Pinard  et  Varnier. 

En  1854,  Braun  (1)  publiait  dans  un  travail  sur  les  rapports 
des  amputations  congénitales  et  des  brides  amniotiques  une 
courte  note  relative  à  un  cas  observé  par  lui  à  la  Clinique  obsté- 
tricale de  Vienne.  L'enfant  expulsé  à  terme  fît  quelques  inspi- 
rations et  mourut.  L'autopsie  fut  négative.  A  un  pied  de  l'an- 
neau ombilical,  sur  une  étendue  de  3  lignes,  existait  un  entre- 
mélement  de  nouures  et  de  brides  qui  allaient  se  terminer  sur 
la  surface  lisse  de  Tamnios.  Braun  ajoute  que  depuis  le  lieu  de 
Tétranglement  jusqu'au  placenta  le  cordon  était  dépourvu  de  sa 
gaine  et  il  pense  que  la  bride  amniotique  a  été  formée  par  le 
détachement  partiel  delà  gaine  amniotique  du  cordon. 

Cette  conception  théorique  d'un  décollement  partiel  de  Tam- 
nios  aboutissant  à  la  formation  d'une  bride,  Braun  la  reprend 
plus  tard  en  1861  (2),  à  propos  d'un  second  cas  observé  par  lui 
sur  un  fœtus  qui  avait  succombé  peu  de  temps  avant  le  terme. 
Le  cordon  était  entouré  depuis  son  insertion  placentaire  jusqu  à 
5  pouces  de   l'ombilic  d'une  bande  amniotique  dont  les  tours 

(1)  Bbaun.  Ueber  spontané  Amputationen  des  Fœtus  und  ihre  Beziehun- 
gen  za  den  amniotischen  Bfcndern.  ZeiUcJirift  der  QeselUchaft  der  Aertze 
tu  Wien,  1854,  p.  185. 

(2)  Bbaun.  OeHerreichhche  ZeiUchrift  f.  prakt,  Heilkunde^  1861.  Ana- 
lyse in  Gazette  hebdomadaire,  1865,  p.  238.  Nous  n'avons  pu  retrouver  le  texte 
original. 


452  ETRANGLEMENT   DU    CORDON   OMBILICAL 

avaient  étranglé  complètement  les  vaisseaux  ombilicaux.  Cette 
bande  déroulée,  on  reconnut  qu'elle  se  laissait  étaler  et  se  con« 
tinuait  avec  le  revêtement  amniotique  du  cordon. 

Braun  pense  que  ce  décollement  a  dû  être  opéré  par  une  col- 
lection séreuse  interchorio-amniotique  et  que  la  torsion  aura 
été  opérée  ensuite  par  les  mouvements  actifs  du  fœtus  après  une 
rupture  préalable  de  la  membrane  amniotique. 

L'hypothèse  proposée  par  Braun,  si  ingénieuse  qu'elle  soit, 
est  trop  théorique  pour  que  nous  nous  attardions  à  la  discuter. 
N'avons-nous  pas  d'ailleurs,  si  nous  voulons  formuler  une  hypo- 
thèse, la  possibilité  de  rattacher  ces  brides  aux  brides  amnio- 
tiques vulgaires  que  les  expériences  de  Dareste  ont  fait  consi- 
dérer comme  le  résultat  de  malformations  ou  de  processus 
pathologiques  de  l'amnios. 

Mais  revenons  au  terrain  solide,  à  la  constatation  de  faits  précis. 

Pinard  et  Varnier  (1),  dans4eurs  Études  d'anafomie  obsté- 
tricale^  figurent  et  décrivent  une  bride  amniotique  enserrant 
le  cordon  d'un  fœtus  mort  pendant  la  grossesse.  Il  s'agissait 
d'une  grossesse  gémellaire  chez  une  Illpare  qui  accoucha 
neuf  mois  après  ses  dernières  règles.  Le  premier  fœtus,  pesant 
2,220  grammes,  fut  expulsé  vivant.  Avec  le  délivre  vint  un 
deuxième  œuf  macéré  renfermant  un  fœtus  dont  la  macération 
semblait  remonter  à  six  semaines.  Les  mains  présentaient  des 
malformations  digitales  consistant  en  amputations  du  médius 
et  de  l'annulaire  droits,  du  médius  gauche  réduits  à  l'état  de 
moignons,  a  Quant  à  l'annulaire  (droit),  il  est  étiré  par  une 
bride  qui  se  continue  directement  avec  son  revêtement  épider- 
mique  et  va,  après  un  trajet  de  4  centim.  environ,  se  confondre 
en  s'eflilant  avec  la  gaine  amniotique  du  cordon.  Avant  cela  la 
bride  forme  autour  d'une  anse  de  cordon  un  nœud  très  serré  qui 
l'étrangle  au  point  de  la  rendre  filiforme.  » 

Dans  ce  cas  de  Pinard  et  Varnier  la  bride  amniotique  qui 
enserrait  le  cordon  était  donc  fœto-funiculaire. 


(1)  Pinard  et  Y AUiiiKn.  Études  d^anatomie  obstétricale  normale  et  pat h(h 
loyique,  p.  5B  et  planche  XXYII. 


couvELAinE  453 

Il  résulte  de  tous  ces  faits  que  le  cordon  ombilical  peut  pen- 
dant la  grossesse^  in  utero^  être  ligaturé  par  des  brides  amnio« 
tiques. 

C'est  là  le  seul  point  sur  lequel  nous  voulons  attirer  l'atten- 
tion de  la  Société.  Nous  réservons  de  parti  pris  la  question  des 
conséquences  de  ces  étranglements  sur  la  vie  du  fœtus.  La 
question  est  trop  complexe  pour  pouvoir  être  scientifiquement 
traitée  avec  le  peu  de  documents  que  nous  possédons. 


»  9 


REVUE  GENERALE 


DE  L'EMPHYSÈME  UTÉRIN 

ET  DE  LA  SEPTICÉMIE  GAZEUSE  PUERPÉRALE 

B^après  J.  BalbaD  (de  la  Clinique  de  Schauta). 


Depuis  Tobservation  fameuse  bien  qu'incomplète  de  P.  Ernst 
d'Heidelberg  (1892)  et  les  attentives  études  bactériologiques  de 
Krônig,  on  entrevoit  le  rôle  des  anaérobies  obligées  dans  la  pu- 
tréfaction'fœtale  intra-utérine  et  dans  les  toxi-infections  toujours 
graves  et  souvent  mortelles  qui  suivent  cette  complication  du 
travail  de  Taccouchement,  en  particulier  dans  la  septicémie 
dite  gazeuse  caractérisée  :  1°  par  la  perception  pendant  Tagonie 
d'une  crépitation  gazeuse  dans  les  parois  utérines  et  même 
abdominales  ;  2*  par  l'envahissement  post  morlem  très  rapide 
de  Tappareil  vasculaire  par  des  gaz  putrides  (1). 

Les  recherches  de  Gôbel  et  de  Dobbin  (1896-97)  ont  attiré 
l'attention  sur  le  rôle  pathogène  probable  dans  ces  cas  d'un 
microbe  anaérobio  oWigé,  isolé  et  décrit  en  1892  par  Welch  et 
Nutall  (dans  les  bulletins  du  John  Hopkins  hospital)  sous  le  nom 
de  bacillus  aerogenes  capsulatus  et  ressemblant,  à  s'y 
méprendre:  1^  au  bacille  incriminé  dans  le  cas  de  P.  Ernst, 
2*  au  bacille  expérimenté  par  Krônig  et  retiré  du  liquide  amnio- 
tique putréfié   d'une  accouchée   fébricitante  ;  S**  au   bacillus 

(1)  DOLÉRIS  a  publié  récemment  {La  S'maine  médicale,  août  1899,  p.  289) 
une  observation  typique  de  cette  forme  clinique  d'infection  puerpérale.  Il  y 
manque  malheureusement  la  recherohe  et  la  culture  des  anaérob  les. 


REVCB  GÉNÉRALE.  —  LABUSQUIÈRE  455 

phlegmonis  emphysematosœ  décrit  jadis  par  E.  FrsBnkel 
dans  ses  études  sur  le  phlegmon  gazeux.  Gôbel  propose  de  les 
réunir  sous  le  nom  de  bacillus  emphysematis. 

Les  rares  documents  positifs  recueillis  jusqu'à  présent  sur 
cette  question  ont  été  réunis  par  Yarnier  dans  le  chapitre  de 
critique  historique  qu'il  consacre,  dans  son  «  Obstétrique  jour- 
nalière »,  aux  infections  anaérobies,  à  la  septicémie  gazeuse  et 
au  bacillus  aerogenes  (1).  Il  y  constate  —  et  le  lecteur  que  nous  lui 
renvoyons  y  pourra  constater  après  lui  —  les  grandes  lacunes  qui 
restent  à  combler  à  ce  sujet,  a  II  y  a  là,  dit-il,  on  le  pressent,  un 
vaste  champ  d'étude  pour  l'avenir.  Je  n'ai  voulu  qu'en  esquisser 
les  grandes  lignes  et  laisser  entrevoir  le  compromis  qui  tend  à 
s'établir  entre  les  données  anciennes  de  Gebhard  (rôle,  aujour- 
d'hui contesté,  du  coli-bacille  dans  la  tympanite  utérine)  et 
celles  plus  récentes  des  bactériologistes  américains  (existence 
possible  d'une  espèce  aérobie  du  bacille  aerogenes  capsulatus 
simulant  le  bactérium  coli  et  pouvant  pendant  la  vie  envahir 
les  vaisseaux  sanguins). 

La  rareté  des  bonnes  observations  capables  de  faire  pro- 
gresser les  notions  encore  très  vagues  que  nous  possédons  sur 
ce  sujet  nous  incite  à  rapporter  in  extenso  un  fait  d'emphysème 
utérin  et  de  septicémie  gazeuse  bien  étudié  par  J.  Halban  à 
l'occasion  du  jubilé  de  Schauta. 

Ce  qui  en  fait  la  valeur,  c'est  que  le  bacillus  emphysematis, 
alias  aerogenes,  retrouvé  post  mortem  dans  le  sang  spumeux 
des  principaux  viscères,  a  pu  être  isolé  en  culture  pure  des 
lochies  recueillies  {pendant  la  vie)  le  deuxième  jour  des  suites 
de  couches,  et  qu'inoculé  sous  la  peau  de  cobsf^es,  il  a  reproduit 
sur  eux  la  septicémie  gazeuse. 


* 


Voici  le  fait  rapporté  par  J.  Halban.  Nous  le  reproduisons 
in  extenso  à  cause  de  sa  rareté  et  de  son  intérêt. 

(1)  H.  Vabnier.  La  pratique  des  accouchements.  Ohstétriqve  journalière, 
Paris,  1900, 0.  Steinheil  ;  p.  381  à  397. 


456      EMPHYSÈME    UTÉRIN  ET   SEPTICEMIE    GAZEUSE   PUERPERALE 

Obsxrvatioit.  —  X...,  41  ans,  reçue  le  31  mai  1898  à  la  Clinique  de 
Schauta. 

Antécédents  :  toujours  bien  portante  jusqu'en  1893.  A  ce  moment, 
constatation  d'une  tumeur  ovarique,  pour  laquelle  on  Topère  h,  la  cli- 
nique de  Schauta.  Depuis,  santé  bonne. 

Accouchements  antérieurs  :  lo  accouchement  en  1888,  spontané, 
enfant  vivant.  Délivrance  manuelle;  suites  de  couches  apy rétiques  ; 
2^  en  1893,  avortement  à  2  mois,  suites  apy  rétiques  ;  3<>  accouchement 
en  1894  (à  la  clinique  de  Schauta).  Présentation  des  pieds,  prolapsus 
du  cordon,  extraction  du  fœtus.  Trois  heures  après,  extraction  manttelle 
du  placenta  très  adhérent,  suites  apyrétiques;  4«  grossesse  actuelle  :  en 
juillet,  août  et  septembre  1897,  menstruation  très  faible  ;  en  octobre, 
hémorrhagie  très  al)ondante  ;  depuis,  plus  de  menstruation.  Perception 
des  premiers  mouvements  du  fœtus,  le  12  décembre  1897.  Entrée  à  la 
clinique  le  31  mai,  vers  11  heures  et  demie  le  matin,  la  sage-femme 
ayant  en  ville  diagnostiqué  une  présentation  transversale.  Rupture  delà 
poche  des  eaux  le  même  matin  vers  sept  heures,  avec  un  écoulement 
abondant  de  liquide  amniotique.  La  femme  déclare  que  depuis  la 
veille  elle  a  de  la  diarrhée. 

État  actuel,  —  Femme  fortement  constituée,  saine  ;  nutrition  bonne. 
T.  37o,l  ;  P.  72.  Utérus  ovalaire  et  transversal  ;  fond  de  Tutérus 
h  trois  travers  de  doigt  au-dessous  de  Tappendice  xipholde.  Této 
fœtale  à  gauche,  siège  à  droite,  dos  en  avant  ;  bruits  du  cœur  fœtal 
forts,  vers  Tombilû^  environ  120  à  la  minute. 

Col  long  de  4  centim.,  admettant  un  doigt;  pas  de  partie  fœtale 
accessible,  poche  des  eaux  rompue,  liquide  amniotique  écoulé. 

Bassin:  D.  S.  p  ;  28  ;  D.  C,  30;  D.  T.,  32«  ;  Conj.  diag.  11,  8  ;  Conj. 
vrai,  9  centim  ;  D.  Tr.  du  détroit  inférieur,  11  centimètres. 

En  raison  de  la  présentation  transversale,  de  la  perte  des  eaux, 
quatre  heures  auparavant,  de  la  faiblesse  des  contractions,  de  la  lon- 
gueur du  col,  et  poiu»  éviter  les  conséquences  de  la  présentation  du 
tronc  négligée,  on  se  résout  à  V  «  accouchement  forcé  ». 

Application  d'un  colpcurynter  qu'on  remplit  avec  une  solution  de 
lysol  ;  au  tube  du  colpcurynter,  on  attache  un  poids  d'un  kilogramme 
qui  exerce  une  traction  continue.  Activité  utérine  faible,  le  colpcu- 
rynter n'est  expulsé  que  le  soir  vers  10  heui'cs  et  demie.  L'orifice  externe, 
immédiatement  après,  admet  quatre  doigts,  l'interne  seulement  deux. 
La  cavité  cervicale  mesure  encore  3  centim.  La  femme  est  chlorofor- 
misée  ;  on  fait  la  version  à  la  Braxton  Hicks,  et  Ton  abaisse  un  pied  au- 


RBVXJB  GÉNénALB.   »-  LABUSQUIÈRB  457 

quel  on  attache  un  poids  d'un  kilog.  pour  exercer  une  traction  continue. 
Le  siège  n'apparaît  que  vers  3  heures  du  matin.  Intervention  très  labo- 
rieuse :  les  bras  sont  relevés  et  leur  dégagement  est  très  pénible.  Éga- 
lement, le  dégagement  de  la  tète  s'accompagne  de  tant  de  difficultés, 
malgré  une  sténose  modérée  du  bassin,  que  devant  l'échec  des 
manœuvres  de  Mauriceau  et  de  Wigand -Martin,  on  procède  à  la 
perforation  de  la  tète  dernière,  avec  d'autant  moins  d'hésitation  que  lé 
fœtus  a  déjà  succombé.  Après  l'extraction  de  l'enfant,  hémorrhagie. 
Délivrance  mamteUe,  au  cours  de  laquelle  on  constate  des  adhérences 
fibreuses  vers  le  fond  de  la  matrice.  Injections  chaudes  au  lysol.  Ces- 
sation de  l'hémorrhagie.  Une  exploration  consécutive  permet  de  cons- 
tater l'intégrité  de  l'utérus,  du  col  et  du  vagin. 

Enfant  (une  fille)  à  terme,  du  poids  de  2,600  grammes  sans  la  subs- 
tance cérébrale  ;  longueur,  51  centimètres. 

!•»•  juin.  La  femme  réveillée  se  sent  bien.  L'après-midi,  T.  37°,9  ; 
P.  140;  malgré  la  fréquence  excessive  du  pouls,  l'accouchée  se  sent  très 
bien;  aucune  sensibilité  du  ventre. 

Le  2.  Le  matinj  pouls  toujours  fréquent,  120,  il  est  petit  et  mou. 
T.  370,9.  La  femme  se  sent  bien. 

Signes  objectifs  :  Coloration  ictérique  légère  de  la  peau  et  des  conjonc- 
tives. L'abdomen  est  fortement  distendu,  par  gonflement  de  l'utérus, 
comme  un  ballon.  Il  atteint  h  trois  travers  de  doigt  du  nombril,  et, 
sur  les  côtés,  dépasse  en  dehors  d'un  travers  de  doigt  la  ligne  axillaire, 
Son'  volume  correspond  à  cehii  d'un  utérus  gravide  de  sept  mois.  La 
consistance  est  molle  ;  il  n'y  a  pas  de  sensibilité  anormale,  mais,  au 
niv€<iu  de  toute  la  masse  utérine^  la  percussion  donne  un  son  e8sentielUme7U 
tympanique, 

La  première  idée  fut  qu'il  s'agissait  d'une  accumulation  de  gaz  m 
utero,  causée  sans  doute  par  une  occlusion  accidentelle  du  col.  Mais 
l'examen  démontra  qu'il  n'existait  rien  de  tel  :  le  col  était  ouvert,  la 
cavité  cervicale  libre,  et  un  tube  poussé  jusqu'au  fond  de  l'utérus  ne 
donna  issue  qu'à  quelques  fines  bulles  de  gaz. 

Vagin  et  portion  vaginale  du  col  présentaient  une  coloration  mau- 
vaise, verdùtre  ;  il  se  dégageait  en  outre  des  organes  génitaux  une 
odeur  insupportable. 

Sécrétion  utérine  peu  abondante  et  séreuse.  Il  en  fut  recueilli  avec 
toutes  les  précautions  nécessaires  pour  un  examen  bactériologique. 

Diagnostic  :  l'examen  ayant  permis  d'exclure  la  physométrie  utérine, 


r 

I 

I 


458      EMPHYSÈME    UTERIN    ET   SEPTICÉMIE    GAZEUSE    PUERPERALE 

Schauta  conclut  à  un  DévBLOPPSHJSNT  de  gaz  dans  la  paroi  même  de  la 

MATRICE. 

Poumons,  cœur  normaux.  Matité  splénique  ordinaire.  Le  foie  s'étend 
du  lK)rd  supérieur  de  la  cinquième  côte  au  rebord  des  fausses  côtes. 

Le  2,  8oir.  T,  37", 6;  P.  148.  Dyspnée  légère.  Utérus  gonflé  comme  le 
matin,  rendant  un  son  nettement  tympanique  ;  sensibilité  légère  à  la 
pression.  Prescription  :  teinture  de  strophantus,  XX  gouttes  et,  3  fois 
par  jour,  teinture  de  digitale  XX  gouttes  ;  en  outi-e,  seigle  ergoté  en 
poudre,  30  centigr. 

Le  3.  Abattement,  Matin:  T.  37"  ;  P.  160.  Ictère  assez  accentué, 
Hyperesthésie  de  la  peau  sur  tout  le  corps.  Utérus  non  modifié.  Il  ne 
fut  pas  constaté  d'émission  de  gaz  par  le  vagin .  Vers  1  heure  3/4  de 
de  l'après-midi, /W««o/«.  T.  3î)o,l,  puis  retour  à  la  normale. 

L'après-midi,  on  constate  à  la  i^alpation  do  Talidomen  une  crépitation 
spéciale,  siégeant  dans  la  profondeur,  comparable  à  celle  que  Ton  sent 
quand  ou  presse  entre  les  doigts  une  portion  de  poumon  contenant  de 
l'air  ou  une  boule  de  neige. 

Cet  emphysème  siège  non  dans  le  tissu  sous- cutané,  mais  plus  pro- 
fondément :  on  peut  plisser  et  frotter  la  i)eau  sans  le  constater.  Il  ne 
devient  net  que  si  l'on  presse  la  paroi  abdominale  conlrcî  la  surface  de 
l'utérus,  en  sorte»  qu'il  doit  siéger  à  la  surface  utérine  on  sons  la  séreuse 
(le  la  paroi  abdominale.  La  sensibilité  de  l'utérus  à  la  i)ression  est  un 
peuidus  accu.sée,  la dypsnée  augmente.  Lochies  peu  abondantes,  un  peu 
sanguinolentes,  fétides.  Dans  le  sang,  leucocytose  notable;  pas  d'aug- 
mentation du  nombre  des  cellules  éosinoj)hilcs  et  mononucléaires.  Pas 
de  méthémoglobine. 

Urine  :  trouble,  ictérique,  contient  de  l'albumine,  du  sucre,  de 
l'urobiline,  des  matières  colorantes  de  la  bile  (traces).  Indican,  en 
faible  quantité . 

Pour  la  raison  que  la  sécrétion  prise  dans  le  col  contenait  des  strep- 
tocoques, injections  sous-cutanées  de  sérum  autistreptococcique  de 
Marmorek  (25  centim.  cubes  en  tout).  Prescription  :  teinture  de  stro- 
phantus et  teinture  de  digitale  àà  XV  gouttes,  3  fois  pai*  jour. 

Le  3.  Sommeil  très  agité.  Somnolence  légère.  T.  36°, 9  ;  P.  120.  Pas 
d'œdèiue.  Depuis  cette  nuit,  plusieurs  selles  liquides,  contenant  de  nom- 
breux flocons  de  nmcus.  Le  microscope  y  décèle  lieaucoup  de  graisse 
amori)he,  de  nombreux  leucocytes,  des  bactéries  nombreuses,  des 
résidus  décolorés,  i)as  d'éléments  épithéliaux,  ims  de  filaments  grais- 
seux. 


REVUE   GÉNÉRALE.    —   LABUSQUIERB  459 

Ictère  plus  intense.  Abdomen  non  modifié.  Emphysème  plus  accusé  ; 
on  le  constate  maintenant  en  plissant  la  peau.  Bruits  du  cœur  purs. 

Matité  splénique  un  peu  augmentée,  allant  de  la  huitième  côte  jus- 
qu'à un  travers  de  doigt  au-dessous  du  rebord  des  fausses  côtes,  mais 
ne  dépassant  pas  sur  les  côtés  les  limites  ordinaires. 

Après-midi,  T.  3G»,9  ;  P.  150.  Hoquet  léger;  dyspnée  vive.  Resp.  60. 
Perte  de  la  conscience.  Il  est  visil)le  (jne  la  malade  se  meurt  vers  le 
soir,  pouls  à  peine  pcrcei^tible.  Vers  onze  heure  de  la  nuit,  mort. 

L'autopsie  ne  put  être  faite  que  10  heures  après  la  mort  ;  jusqu'à  ce 
moment,  le  cadavre  fut  conservé  dans  la  ghice. 

La  peau  est  colorée  en  jaime  ;  à  la  partie  inférieure  de  l'abdomen  et 
sur  les  extrémités  inférieures,  plaques  cadavériques  livides,  assez  nom- 
breuses. Rigidité  cadavérique  disparue.  Face  un  peu  œdématiée,  très 
jaune  ;  conjonctive  et  muqueuses  également  jaunes,  pupilles  ti-ès 
dilatées,  égales,  mamelles  bien  développées,  ventre  très  œdématié,  me- 
surant 103  centim.  de  tour.  Sur  la  paroi  abdominale,  vergetures.  Aux 
parties  génitales  externes,  eczéma.  Aux  extrémités  inférieures,  pas 
d'<Edème.  En  certains  points,  veines  superficielles  très  saillantes.  Au 
niveau  du  coude  gauche,  ecchymose  sous-cutanée  (ponction  veineuse). 
Le  cuir  chevelu,  dans  sa  portion  postérieure^  très  congestionné  et  œdé- 
matié. Boîtes  crânienne:  D.  longitudinal,  10  centim.  et  demi;  D.  trans- 
verse maximum,  15  centim.  ;  circonférence,  49  centim.  ;  épaisseur, 
7  millim.  ;  portion  spongieuse  conservée.  Face  interne  du  crâne  lisse, 
sillons  vasculaires  profonds,  sutures  conservées.  Dure-mère  bien  tendue, 
assez  vascularisée,  sa  face  interni*  lisse,  l)rillante.  Les  fines  enveloppes 
de  l'encéphale  ne  sont  épaissies  ni  à  la  base  ni  vers  la  convexité,  elles 
sont  très  infiltrées.  Les  vaisseaux  à  la  base  ont  des  imrois  délicates. 
Quand  on  les  sectionne,  de  partout  se  dpgaricnt,  en  même  temps  que  le 
sang,  des  bulles  gazeuses.  Couche  corticale  uni  formé  m  (Mit  épaisse, 
couche  médullaire  fortement  imbibée,  et  semées  de  taches  hématiques 
punctifomies,  peu  abondantes.  Ventricules  non  dilatés,  ne  contenant 
qu'une  médiocre  quantité  de  liqujide  coloré  en  rouge.  Épendyme  mince, 
lisse  ;  cervelet,  protuljérance,  moelle,  et  appareil  ganglionnaire,  normaux. 
xV  la  coupe  du  tissu  connectif  sous-cutané  et  graisseux  de  la  paroi  tho- 
racique  antérieure,  des  gaz  se  dégagent  en  sifflant.  Le  même  jibéno- 
mène  se  produit  à  la  section  des  vaisseaux  :  en  soulevant  les  plis  de 
la  iH»au  au  niveau  de  l'abdomen  on  constate  sur  tous  les  points  de  la 
crépitation.  Le  tissu  conntx'tif  sous-cutané  et  le  pannicule  graisseux  sont 
remplis  de  bulles  gazeuses. 


460      EMPHYSÈME   UTERIN   ET   SEPTICEMIE   GAZEUSE   PUERPERALE 

A  rouverturc  de  la  cavité  abdominale,  des  gaz  très  fétides  s'échap- 
pent bruyamment.  Dans  le  ventre,  on  trouve  une  quantité  médiocre  de 
liquide  coloré,  mêlé  de  fibrine  et  de  flocons  de  pus.  Il  y  a  de  la  fibrine 
et  des  masses  exsudatives  suppurécs  en  assez  grande  quantité  au 
niveau  de  la  paroi  utérine  antérieure  tournée  vers  la  droite  et  au 
niveau  du  péritoine  dans  la  région  inguinale  droite.  Thyroïde  un  peu 
augmentée  de  volume,  uniformément  granuleuse  et  jaunAtre;  amyg- 
dales non  hypertrophiées,  œdémateuses,  rouge  sombre.  Muqueuse  du 
pharynx,  du  larynx,  de  la  trachée  et  de  l'œsophage  très  œdématiée, 
rouge  sale,  en  certains  points  fortement  jaunâtre.  Dans  les  deux  cavités 
pleurales,  pas  de  gaz  libre  ;  les  deux  poumons  libres,  un  peu  ballonnés 
vers  leur  partie  antérieure,  très  œdématiés,  et  très  congestionnés 
au  niveau  du  lobe  inférieur  ;  en  certains  points,  le  tissu  pulmonaire 
est  fortement  coloré  en  jaune.  La  plèvre  viscérale  est  fine  et  lisse.  Péri- 
carde lisse  ;  dans  la  poche  péricardique  un  peu  de  liquide  très  sangui- 
nolent. Cœur  un  peu  gros,  assez  chargé  de  graisse.  Ventricule  gauche 
en  systole,  le  droit  au  contraire  flasque.  A  la  pression,  crépitation  gazeuse 
dans  l'oreillette  droite,  A  la  surface  du  cœur,  vaisseaux  d*aspect  rouge 
bleuâtre,  remplis  évidemment  de  sang  liquide  et  de  vésicules  de  gaz. 
Ventricule  gauche  libre  ;  dans  l'oreillette  gauche,  quelques  rares  caillots 
fibrineux  ;  ventricule  droit  presque  vide,  dans  roreillelte  droite,  nom- 
breux  caillots  fibrineux  avec  du  sang  liquide,  sombre  et  mêlé  de  bulles 
de  gaz.  Appareil  valvulaire  lisse,  fonctionnant  bien.  Myocarde  fria- 
ble, décoloration  jaunâtre. 

Foie  très  augmenté  de  volume,  capsule  lisse.  Surface  unie,  bords 
un  peu  mousses,  face  inférieure  et  lol)e  gauche  verdâtres.  A  travers 
la  surface,  on  aperçoit  dans  le  tissu  hépatique  des  vésicules  de  gaz 
nombreuses,  a  peu  près  du  volume  d'un  pois.  A  la  coupe,  le  foie  parait 
uniformément  parsemé  de  huiles  gazeuses,  grosses  et  petites.  Son  tissu  est 
fortement  coloré  en  jaune  ;  en  quelques  points,  il  est  vert  bleuâtre.  La 
vésicule  biliaire  est  tendue  et  remplie  d'une  bile  de  couleur  foncée  et 
visqueuse. 

La  rate  donne  aussi  la  sensation  de  crépitation.  Sa  surface  est  lisse, 
la  capsule  mince,  la  pulpe  très  vasculaire  et  pleine  de  bulles  de  gaz 
qui  éclatent  à  la  coupe. 

Reins  très  volumineux,  mous,  friables;  la  capsule  s'enlève  aisément; 
la  surface  est  lisse,  remarquablement  pâle.  A  la  coupe,  la  substance 
corticale  paraît  plus  large,  blanc  jaunâtre,  et  elle  se  différencie  de  la 
substance  médullaire  parce  qu'au  niveau  de  celle-ci  le  tissu  rénal  est 


REVUE    GÉNÉRALE.    —   LABUSQUIERE  461 

rouge  bleuâtre  (comme  par  imbibition  de  putréfaction),  coloration  qui, 
par  traînées,  se  prolonge  dans  la  corticale  et  dans  les  colonnes  de 
Dertin.  Des  vaisseaux  du  rein  sectionnés  s'échappent,  avec  du  sang 
brunâtre,  des  bulles  gazeuses.  Muqueuse  des  bassinets  et  des  calices 
infiltrée.  Paroi  de  Testomac  très  tuméfiée,  remplie  de  masses  jau- 
nâtres assez  abondantes  ;  muqueuse  verdâtre  par  places. 

Dans  rintestin  grêle,  faible  quantité  de  masses  chyleuses,  en  bouil- 
lie, jaunâtres  ;  muqueuse  un  peu  sombre,  pas  autrement  altérée. 

Dans  la  vessie,  une  petite  quantité  d'une  urine  trouble,  rougeâtre. 
Muqueuse  traversée,  vers  la  paroi  postérieure,  de  tractus  sanguins, 
rouge-clair. 

Grandes  lèvres  œdématiées  ;  orifice  du  vagin  et  vagin  couverts  d'une 
sécrétion  de  couleur  sale.  Au  niveau  de  la  colonne  rugueuse  posté- 
rieure, à  3  centim.  environ  de  l'insertion  de  l'hymen,  une  poche  irré- 
gulière, d'un  diamètre  de  1  centim.  environ,  proéminente  et  contenant 
un  liquide  séro-sanguinolent. 

Utérus  :  diamètres  maxima,  26  ;  24;  12.  Avec  les  parties  génitales, 
pèse  4,650  grammes.  Sa  portion  vaginale  et  sa  portion  cervicale  anté- 
rieure sont  complètement  transformées  en  un  tissu  nécrotique.  Sa  sur- 
face externe  est  verdâtre.  Son  revêtement  séreux  est  semé  de  parties 
opaques,  légèrement  surélevées,  longues  de  2  à  3  centim.,  multi- 
formes, la  plupart  longitudinales,  qui  traversent  presque  toute  la 
séreuse.  Cavité  utérine  libre;  endométrium,  musculeuse  et  séreuse 
sont  transformés  en  un  tissu  friable,  très  œdématié,  crépitant  à  la 
pression,  de  couleur  rouge  sombre  et  d'aspect  uniforme,  dans  lequel 
on  aperçoit  de  ])etites  cavités  qui  proéminent  vers  la  cavité  utérine, 
sons  forme  de  vésicules,  grosses  et  petites,  qui  dégagent  des  gaz  à  la 
coupe.  L'épaisseur  de  l'utérus  atteint  jusqu'à  7  centim.  Vers  la  corne 
gauche,  la  paroi  utérine  parait  considérablement  amincie,  et  présente 
des  masses  mal  colorées,  déchiquetées,  nécrotiques.  Les  trompes  sont 
peu  congestionnées  ;  sauf  cela,  comme  les  ovaires,  elles  sont  normales. 
Paramétrium,  tissu  connectif  et  adipeux  très  infiltrés,  par  places  imbi« 
bés  de  sang.  L'utérus,  mis  dans  l'eau,  surnage. 

Vautopsie  établit  donc  Texactitude  du  diagnostic.  Il  s'agis- 
sait  bien,  en  réalité,  d'une  production  de  gaz  dans  la  paroi  de 
Tatéras.  Et  non  seulement  dans  cette  paroi,  mais  aussi  dans  le 
tissu  sous-cutané,  dans  la  graisse  sous-cutanée  :  Dartout  s'ob* 

A3IN.  Dl  OTV.  —  YOL.  UQ.  ' 


402       EMPHYSÈME    tTÉRlN    ET   SEPTICÉMIK    GA/.F.UfE    PUF.nPÉRALE 

tenait  la  crépitation  emphysémateuse.  De  chaque  vaisseau 
ouvert  s*échappaient  des  bulles  de  gaz.  Le  cœur,  particulière- 
ment le  ventricule  droit,  donnait  aussi  la  crépitation.  Dans  la 
cavité  abdominale,  il  y  avait  un  exsudât  suppuré,  abondant.  Le 
foie  et  la  rate  présentaient  l'aspect  typique  des  organes  à  con- 
tenu spumeux,  c'est-à-dire,  qu'à  la  coupe  s'échappaient  de  la 
surface  de  section  des  bulles  de  gaz,  que  le  tissu  était  forcé  et 
déchiré  par  la  formation  gazeuse. 

L'utérus,  énormément  augmenté  de  volume,  occupait  presque 
toute  la  cavité  abdominale  et  présentait  une  coloration  verdà- 
tre.  Sa  cavité  ouverte,  il  ne  s'en  échappa  pas  de  gaz.  Les  parois 
utérines  étaient  considérablement  épaissies,  non  par  une  hyper- 
trophie vraie  du  tissu,  mais  du  fait  de  sa  distension  et  de  sa 
dissociation  par  la  production  gazeuse.  L'endomètre  était  trans- 
formé en  une  masse  sale. 

Quelle  était  la  cause  de  ce  processus?  Très  vraisemblable- 
ment, des  bactéries.  —  Et,  d'après  les  notions  déjà  acquises 
sur  les  agents  des  infections  avec  production  de  gaz,  des  bac- 
téries  anaérobies. 


Recherches  bactériologiques. —  Halbau  utilisa  non  seulement 
les  éléments  recueillis  après  la  mort,  mais  il  examina  pendant 
la  vie  les  lochies,  le  sang,  les  selles. 

LochieSy  recueillies  le  deuxième  jour  des  suites  de  couches. 

a)  Préparations  sur  lamelles  (réactifs  colorants  :  fuchsine  et 
Gram). 

Résultats  :  quantité  de  bacilles  et  de  cocci  de  formes  diverses. 
Dans  le  nombre,  des  bacilles  grands  tantôt  isolés,  tantôt  dis- 
posés en  courtes  chatnettes,  de  la  longueur  et  de  l'épaisseur 
du  bacille  charbonneux  (se  colorant  par  le  réactif  ordinaire  à 
1  aniline  et  par  le  Gram).  Souvent,  2  à  3  de  ces  bacilles  sont 
très  rapprochés  et  disposés  parallèlement  suivant  leur  grand  axe. 

b)  Cultures  aérobies  à  Tagar,  sur  plaques  : 

Résultats  :  staphyloc.  aureus  ;  streptoc.  pyogenes  ;  bacterium* 
coli. 


REYUR  GÉNÉRALE.  —  LABUSQUIÈRE  463 

c)  Culture  anaérobie^  faite  d'abord  dans  de  Tagar  sucré  à 
1  p.  100,  et  à  couche  profonde  (Liborius).  L'agar  sucré,  fondu 
par  l'ébullition,  fut  refroidi  à  40^  et  ensemencé  avec  une  très 
petite  quantité  de  lochie,  celle-ci  étant  bien  mélangée  par 
secousses.  Déjà  deux  heures  après^  on  pouvait  constater  une 
formation  abondante  de  gaz,  qui  alla  en  augmentant  si  acti- 
vement, qu'après  quelques  heures  Tagar  était  complètement 
dissocié,  et  que  le  bouchon  d'ouate  sautait.  11  s'accumula  au 
fond  de  Téprouvette  une  bonne  quantité  d'eau  de  liquéfaction 
trouble.  Une  préparation  sur  lamelle  avec  ce  liquide  de  liqué- 
faction, donna  en  culture,  presque  pure,  les  grands  bacilles 
constatés  sur  la  préparation  sur  lamelle  avec  le  liquide 
lochiaL 

On  réussit  aisément,  par  un  autre  ensemencement  sur  un 
tube  de  Liborius,  à  obtenir  une  culture  tout  à  fait  pure  du 
bacille  gazogène,  parce  qu'en  raison  de  son  accroissement 
rapide  il  étouffa  rapidement  les  autres  bactéries  présentes  dans 
les  lochies.  11  est  plus  facile  encore  d'obtenir  une  culture 
pure,  en  portant  l'ensemencement  primitif  à  75^  pendant 
10  minutes,  ce  qui  tue  les  cocci  et  bacilles  moins  résistants,  tandis 
que  le  bacille  gazogène  résiste  (HitschmannetLindenthal)  (10). 

Le  bacille  obtenu  en  culture  pure  fut  alors,  pour  le  mieux 
déterminer,  étudié  par  les  procédés  ordinaires  (influence  des 
réactifs  colorants,  des  milieux  nutritifs  ordinaires,  réactions 
des  animaux  inoculés). 

Ce  bacille  est  tout  à  fait  identique  avec  le  bacille  producteur 
de  gaz  —  bacillas  emphysematis  — décrit  déjà  plusieurs  fois  et 
dont  la  morphologie  et  la  biologie  ont  été  étudiées,  entre  autres 
chercheurs,  par  E.  Frânkel  (12),  Welch  et  Nutall(13),  Ernst, 
Krônig  (11),  et  récemment,  à  fond,  par  Hitschmann  et  Linden- 
thal. 

Préparations  sur  lamelles  de  cultures  pures, —  Le  bacille 
a  l'aspect  d'un  bâtonnet  long,  massif,  de  Taspect  et  de  la  taille 
du  bacille  du  charbon  (4  v-  environ)  ;  cependant  il  y  a  des  indi- 
vidus plus  petits  et  plus  grands.  Les  deux  pôles  ne  sont  pas  ai- 
gus comme  ceuxdu  bacille  charbonneux,  mais  arrondis  ;  on  ne 


4t>4      EMPHYSÈME   UTERIN   ET   SEPTICEMIE   GAZEUSE   PUERPERALE 

put  coDsiater  ni  la  formation  des  spores,  ni  la  formation  d'une 
capsule  (réactif  colorant  de  Friediander).  Les  bacilles  obtenus 
des  cultures  sur  agar ,  et  mieux  encore  ceux  obtenus  des  animaux , 
forment  souvent  de  très  longues  chaînes,  souvent  groupées  par 
3  et  4  et  plus,  en  une  disposition  parallèle,  donnant  Taspect  de 
hachures.  Le  bacille  prend  facilement  les  colorants  ordinaires  à 
Taniline  et  le  Gram.  Dans  les  cultures  en  «  gouttelettes  sus-- 
pendues  »  (hangende  Tropfen),  le  bacille  paraît  tout  à  fait 
immobile. 

Cultures  pures,  —  Comme  il  s'agissait  d  une  bactérie  rigou- 
reusement anaérobie,  on  ajouta  au  milieu  nutritif  1  p.  100  de 
sucre  de  raisin.  Le  développement  du  bacille  dans  l'agar  sucré 
en  couche  profonde  (Liborius)  a  déjà  été  décrit.  L'ensemence- 
ment successif  de  la  culture  pure  suivant  le  même  procédé  ne 
modifia  d*abord  aucunement  le  trait  caractéristique.  Ce  phéno- 
mène prédominant,  1  énorme  production  de  gaz  persista  dans  les 
premiers  ensemencements.  L*agar  fut  rompu  en  plusieurs  seg- 
ments entre  lesquels  du  gaz  (1-2  centim.  c.)  s'accumula.  C'est 
seulement  dans  la  culture  âgée  de  quelques  jours  que  le  gaz 
s*évapora.  Les  masses  séparées  d'agar  se  rapprochèrent  et  ne 
furent  plus  séparées  que  parde petites  cavités.  Aufond,  toujours 
une  bonne  quantité  d*eau  de  liquéfaction  grise,  contenantde  nom- 
breux bacilles.  Odeur  de  la  culture  rappelant  celle  du  beurre 
rance. 

Après  des  ensemencements  répétés,  le  bacille  paraît  avoir 
perdu  un  peu  de  sa  faculté  aérogène  :  la  production  de  gaz  fut, 
en  effet,  un  peu  moins  active.  11  fut  alors  permis  de  consta- 
ter nettement  le  développement  anaérobie  du  bacille  ;  en  effet, 
la  couche  supérieure  de  Tagar  (1-2  centim.  et  plus)  resta  par- 
faitement stérile.  Les  colonies  étaient  surtout  abondantes  dans 
les  parties  profondes  de  Tagar.  Môme  constatation  fut  faite  sur 
les  cultures  par  piqûre  dans  l'agar  sucré  ;  en  raison  de  la  frag- 
mentation extrêmement  rapide  de  Tagar,  la  méthode  de  culture 
dans  des  tubes  n'est  pas  commode  pour  l'étude  des  colo- 
nies isolées.  11  fallut,  en  conséquence,  utiliser  les  cultures  sur 
plaques,  pour  lesquelles  on  se  servit  d'agar  sucré.  Au  bout  de 


REVUE   GENERALE.   —  LÀBUSQUIÊRB  465 

vingt-quatre  heures,  les  colonies  présentèrent  une  manière 
d'être  spéciale,  caractéristique.  Elles  n'étaient  qu'en  partie 
isolées  ;  d*autre8,  au  contraire,  étaient  groupées,  affectaient 
une  disposition  radiée,  stellaire,  en  forme  de  pommes  épi- 
neuses. Sur  le  voisinage  de  presque  chaque  groupe,  parfois 
même  de  colonies  isolées,  s'apercevait  une  bulle  gazeuse  petite, 
lenticulaire.  Dans  ce  mode  do  culture,  la  production  de  gaz  était 
beaucoup  inférieure  à  celle  des  cultures  par  secousses  ou  piqûre 
sur  agar  sucré.  Les  colonies  isolées  étaient  assez  grandes,  à 
forme  d'ovale  allongé  et  jaune  grisâtre.  Au  microscope,  elles 
apparaissent  nettement  biconvexes,  sans  bords  aigus.  Elles  sont 
finement  granuleuses,  avec  un  centre  sombre,  plus  grossière- 
ment granuleux,  et  renferment  un  pigment  brunâtre. 

L'accroissement  à  la  température  de  la  chambre  est  très  lent. 
L'accroissement  sur  la  gélatine  sucrée  est  en  général  plus 
faible  ;  les  colonies  étaient  plus  petites  que  sur  Tagar,  bien 
que  présentant  au  microscope  les  mêmes  caractères.  On  ne 
constata  pas  de  production  de  gaz  sur  la  gélatine  sucrée. 

Dans  les  milieux  ordinaires  pour  les  cultures  aérobies, 
l'accroissement  fut  nul.  Même  résultat  avec  le  bouillon  sucré  ordi- 
naire et  avec  les  tubes  de  gélatine  usuels.  Par  contre,  on  cons- 
tata un  accroissement,  modéré  du  reste,  dans  la  profondeur, 
avec  production  de  gaz  dans  l'agar  peptone,  non  sucré.  Cela 
tient  â  ce  que  le  bacillus  emphysematis  est  capable  de  faire 
fermenter  même  les  substances  albuminoîdes  ;  que  la  fermen- 
tation n'est  pas  subordonnée,  comme  pour  le  coli-bacille,  à  la 
présence  du  sucre. 

Action  pathogène. 

1*»  Cobayes.  —  A  Tinjection  sous-cutanée  d'une  très  faible 
quantité  du  liquide  de  liquéfaction  (Condenswassers),  pas  de 
réaction  notable.  Au  contraire,  Finjeotion  assez  abondante 
(environ  un  demi-centimètre  cube  de  liquide  de  condensation) 
a  été  suivie  de  phénomènes  locaux  et  généraux  typiques.  Quatre 
ou  six  heures  après,  œdème  au  niveau  du  lieu  de  Tinjection. 
En  frottant  la  peau  entre  les  doigts,  on  percevait  une  crépi" 


46G      EMPHYSÈME    UTERIN    ET    SEPTICEMIE    GAZEUSE    PUEnPÊlIALE 

talion  nette  y  duo  à  des  "bulles  gazeuses   sous-cutanées.  Vive 
sensibilité  àla  pression.  L'œdème  gazeux  s'accentuait,  l*aninrial 
devenait  tout  à  fait  abattu  et  apathique,  les  poils,  au  niveau  de 
la  région  inoculée,  cédaient  à  la  plus  faible  traction.  L'ocdôme 
et  la  crépitation  augmentaient,  s'étendaient  à  tout  le  corps,  en 
sorte  que  l'animal  paraissait  comme  boursouflé.  L'animal  quî, 
déjà  quelques  heures  après  l'inoculation,  paraissait  sous  le  coup 
d'une  maladie  grave,  mourait  de  douze  à  vingt  heures  après. 

Autopsie  :  Au  point  d'inoculation  et  dans  le  voisinage,  œdème 
clair  ou  sanguinolent,   gélatineux.   Tissu  parsemé,    en    tous 
points,  de  bulles  gazeuses.  La  peau  était  entièrement  soulevée, 
séparée  des  tissus  sous-jacents.  Dans  le  liquide  de  l'œdème,  des 
bacilles  très  nombreux.  Pas  d'altérations  notables  des  organes 
internes. 

L'inoculation  intra-péritonéale  amenait  la  mort  après  vingt 
heures  environ.  A  Tautopsic,  on  trouvait  une  exsudation  abon- 
dante dans  la  cavité  péritonéale.  D'après  Hitschmann  et  Lindcn- 
thaï,  la  mort  ne  surviendrait,  à  la  suite  de  l'inoculation  intra- 
péritonéale,  qu'après  que  les  bacilles  ont  également  envahi  le 
tissu  sous-cutané,  moment  à  partir  duquel  les  accidents  évo- 
lueraient rapidement.  Même  remarque  pour  l'inoculation  intra- 
veineuse. 

2*  Lapins.  —  Le  lapin  se  montre  doué  d'une  plus  grande 
résistance.  L'inoculation  sous-cutanée  d'une  grande  quantité  de 
liquidede  liquéfaction  (Condenswasser)produitunétatlocal  iden- 
tique à  celui  observé  chez  le  cobaye.  Peau  tout  à  fait  soulevée, 
œdème,  crépitation  nette  après  vingt-quatre  heures.  Mais  le 
processus  s'arrête.  L'animal  ne  paraît  pas  malade.  Au  bout  de 
deux  jours,  œdème  et  gaz  avaient  disparu;  il  ne  restait  qu'une 
infiltration  locale  qui  se  résorba  rapidement.  L'animal  resta 
bien  portant. 

3*  Souris  blanches.  —  Mêmes  phénomènes  que  chez  le  lapin. 
A  l'inoculation  sous-cutanée,  réaction  légère.  Puis,  disparition 
de  l'œdème  et  des  bulles  gazeuses  et  guérison  complète.  Tou- 
tefois, un  certain  nombre  de  souris  moururent  ayant  présenté 
les  mômes  accidents  que  les  cobayes. 


REVU£  GÉNÉRAEL.  —  LABUSQUIÈR£  467 

Les  caractères  morphologiques  et  biologiques  de  la  bactérie 
obtenue  en  culture  pure  établissent  sûrement  qu'elle  appartient 
au  groupe  du  «  bacillus  emphyseinatis  »  exactement  décrit 
en  premier  lieu  par  E).  Frânkel. 

Examen  des  organes  internes,  qui  présentaient  des  modifi- 
cations tout  à  fait  typiques.  On  en  fit  des  ensemencements  avec 
toutes  les  précautions  désirables,  et  avec  la  matière  obtenue  on 
procéda  à  des  cultures  aérobies  et  anaérobies. 

Les  plaques  aérobies  (rate^  foie,  reins)  fournirent  après 
24  heures  des  cultures  abondantes  de  streptoc.  pyogène. 
Le  même  organisme  fut  obtenu  avec  des  préparations  du  sang, 
du  cœur,  d'exsudat  péritonéaletde  substance  utérine. 

Les  cultures  anaérobies  faites  dans  Tagar  à  couches  pro- 
fondes fournirent,  avec  tous  ces  organes,  un  développement 
abondant  du  a  bacillus  emphysematis  »  avec  tous  ses  carac- 
tères typiques,  on  aurait  même  pu  se  dispenser  des  cultures 
parce  que  sa  présence  nombreuse  dans  tous  les  organes  pou- 
vait déjà  être  décelée  par  les  préparations  sur  lamelles. 

Conclusion. —  II  s^agissait  sîïrement  dans  ce  cas  d*unc  infec- 
tion mixte,  causée  par  le  bacille  gazogène  (gaz  bacillus)  et  par 

le  streptocoqua  pyogène.  L'importance  pathogénique  du  strep- 
tocoque dans  ce  cas  ressort  du  fait  que  déjà  durant  la  vie,  on 
put  en  obtenir  des  cultures  pures  avec  du  sang,  puis,  dès  le 
troisième  jour  des  suites  de  couches,  dans  la  V.  médiane  cubi- 
tale (V.  mediana  cubili). 

Cestle  i*'cas,  ajoute  l'auteur,  dans  lequel  ont  est  réellement 
arrivé  à  obtenir  des  cultures  pures  de  l'agent  spécifique.  Il  a 
également  une  grande  importance  du  fait  que,  pendant  la  vie, 
on  put  établir  sûrement  la  formation  de  gaz,  tandis  que  dans 
Tobservation  de  Ernst  le  processus  ne  fut  mis  en  évidence  qu*à 
Tautopsie. 

Examen  histologique.  —  On  utilisa  des  coupes  de  tissu  pris 
sur  les  faces  externe  et  interne  et  dans  l'épaisseur  de  l'utérus. 
L'examen  y  révéla  des  altérations  identiques  à  celles  déjà  attri- 
buées au  «  bacill.  emphy semai Ls  »  (Hitschmann  Lindenthal). 
Les  fibres  lisses  ont  sur  une  grande  étendue  perdu  leur  aptitude 


468      EMPHYSÈME    UTERIN    ET   SEPTICEMIE    GAZEUSE    PUERPÉRALE 

à  la  coloration  nucléaire.  La  slrncture  est  bien  conservée  et  les 
fibrilles  se  colorent  fortement  et  uniformément  avec  Téosine. 
Souvent  les  tractus  connectifs  sont  dépourvus  de  noyaux.  Près 
des  parties,  de  beaucoup  les  plus  importantes,  complètement 
dépourvues  de  noyaux,  s'en  trouvent  d'autresqui  possèdent  plus 
ou  moins  de  noyaux,  mais  ceux-ci  étant  répartis  sans  aucune 
régularité.  Les  parties  de  la  musculeuse  les  plus  voisines  de  la 
séreuse  sont  les  mieux  conservées.  A  ce  niveau,  font  défaut 
les  bulles  gazeuses,  qui,  autrement,  sont  disséminées  irré^ 
gulièrement  et,  plus  ou  moins  grosseSy  se  rencontrent  sur 
tous  les  points  de  la  musculaire. 

Les  leucocytes  sont  peu  nombreux  et  toujours  isolés  entre  les 
fibrilles  musculaires.  La  plupart  du  temps,  ils  ont  conservé  leurs 
noyaux,  même  quand  ils  sont  dans  des  tissus  privés  des  leurs. 
L'imbibition  séreuse  est  modérée.  Dansles  points  où  les  vaisseaux 
cheminent  dans  les  tissus  anucléaires,  pas  d'érythrocytes  ;  par 
contre,  on  y  aperçoit  moins  de  bactéries.  Dans  les  régions  ayant 
conservé  leurs  noyaux,  spécialement  au-dessous  de  la  séreuse, 
les  vaisseaux  sont  dilatés  et  offrent  des  globules  rouges  bien 
conservés  et  se  colorant  bien. 

Certaines  coupes  montrèrent  des  bacilles  longs  et  gros  qui 
ressemblaient  entièrement  à  ceux  vus  sur  plaques.  Parfois  iso- 
lés, parfois  en  amas.  Parfois  ils  suivent  en  longues  traînées 
les  vaisseaux  lymphatiques,  fréquemment  ils  remplissent  de 
petites  veines.  Avec  Tobjectif  à  immersion,  on  aperçoit  souvent 
des  cocci  en  chaînette,  pas  trop  nombreux.  —  Les  fragments 
pris  a  la  face  interne  de  Tutérus  prêtent  aux  mêmes  constata- 
tions ;  toutefois,  la  disposition  des  noyaux  est-elle   peut-être 
plus  accusée  ;  quant  à  la  caduque,  elle  n'est  pas  reconnaissable. 
Il  est  remarquable  que  lenombredes  bactéries  n*est  pas  plus 
grand  auniveau  de  lacouche  la  plusiniemCj  quHlestmême 
plus  faible  que  dans  les  autres  couches. 
Au  résumé,  les  altérations  essentielles  sont  : 
La  nécrose  de  la  musculaire  utérine  et  la  présence  de  balles 
gazeuses  dans  les  tissas,  en  Tabsence  de  toute  infiltration  inflam- 
matoire. 


REVUE   GÉNÉRALE.    —    LABUSQUIÈRE  469 

Aperçu  historique.  —  La  littérature  médicale  renferme  un 
nombre  important  de  cas  d'infection,  pour  lesquels  on  a  été 
conduit  à  accorder  une  influence  pathogénique  aux  micro-orga- 
nismes aérogènes  du  groupe  du  «  boLcillus  emphysematis  »  : 
a)  phlegmons  gazeux,  abcès  gazeux,  gangrène  foudroyante 
(Wicklein  (14),  Lewy  (15),  E.  Frànkel,  Welch  et  Flexner  (16), 
WelchetNuttal,Nichols(17),Adami(18),HamiltonetYates(19), 
Jamison  (20),  Gôbel  (21),  Hitschmann  et  Lindenthal),  mais  ces 
bacilles  anaérobies  du  groupe  du  «<  bacillus  emphysematis  » 
jouent  aussi  un  rôle  important  dans  la  pathologie  obstétricale. 
On  signale  souvent  dans  les  observations  le  «  bacillus  aerogenes 
capsulatus  »  (Welch  et  Nuttal)  qui,  d'après  Gôbel  et  Dobbin, 
serait  identique  au  «  bacillus  emphysematis  »  décrit  par  Fràn- 
kel. S'il  n'y  a  pas  identité  entre  les  deux  organîsme8,ils  doivent 
cependant,  à  cause  de  leurs  caractères  biologiques  communs, 
appartenir  au  même  groupe.  De  toutes  les  affections  obstétn- 
cales  dans  lesquelles  ces  microorganismes  doivent  avoir  une  in- 
fluence pathogénique,  se  range  en  première  ligne  :  fa)  la  tympa- 
ni/eufeVîneouphysoméfrie.  Dans  cette  complication  gravidique 
les  accidents  se  dérouleraient  dans  l'ordre  suivant  :  décomposi- 
tion du  liquide  amniotique  avec  production  de  gaz  puant  ; 
aspiration  du  liquide  amniotique,  mort  du  fœtus  ;  et  grâce  à  la 
mort  du  fœtus,  action  plus  prolongée  des  microorganismes 
aérogènes  qui,  en  général,  sauf  des  conditions  spéciales 
(quantité  considérable  de  bacilles,  amoindrissement  de  la  résis- 
tance vitale),  sont  plutôt  impuissants  contre  Torganîsme 
vivant,  et  comme  effet  de  cette  action  prolongée,  putréfaction 
du  fœtus  in  utero.  A  Theure  actuelle,  contrairement  à  Topinion 
qui  mettait  en  cause  le  a  bacterium  coli  »  dans  la  production 
de  la  physométrie  utérine,  il  reste  établi  qu'en  général  elle  est 
due  à  l'activité  pathogénique  du  «  bacille  aérogène  »  (Gôbel, 
Dobbin,  Krônig,  Lindenthal).  De  même  les  bacilles  aérobies 
ont  un  rôle  pathogénique  important  dans  certaines  formes  de 
l'infection  puerpérale  tout  à  fait  graves,  rapidement  mortelles 
{septicémie  sur  aiguë,  de  Wendeler),  consécutives  souvent  à 
la  tympanite  utérine  (Fasenber  (35),  Staude,etc.).  A  l'autopsie, 


470      EMPHYSEME    UréllIN    BT   SEPTICÉMIE    GAZEUSE    PUERPifiRALE 

on  constate  un  développement  énorme  de  gaz  dans  tous  les 
organes  (organes  spumeux,  Scliaumorgane).  C*est  Ernst  qui, 
le  premier,  a  démontré  la  présence  de  bacilles  aérogènes,anaé- 
robies,  puis  dans  2  cas,  Gebbard  et  Dobbin.  La  dénomination, 
a  sep^ic^mie  gazeuse  »  conviendrait  bien  à  ces  cas. 

Ces  processus  morbides —  sous  la  dépendance  de  Tactivitéde 
la  même  espèce  d'organismes,  —  ne  sont  peut-être  pas  tout  à 
fait  disparates,  mais  bien  plutôt  représentent  des  formes  inter* 
médiaires  :  ainsi  la  septicémie  suraiguê  succède  fréquemment 
à  la  tympanite  utérine,  les  microorganismes  facteurs  de  la  tym- 
panile  pénétrant  les  voies  vasculaire  et  lymphatique.  De  même 
la  tympanite  utérine  peut  être  le  point  de  départ  de  l'emphy- 
sème de  Tutérus  et  celui-ci  n*étre  qu'un  phénomène  partiel  de 
septicémie  suraiguë.  Dans  le  cas  observé  par  Tauteur^il  n'y  eut 
pas  à  Torigine  de  physométrie.  Mais  si  les  bacilles  aérogènes 
purent  envahir  Torganisme  vivant  et,  contrairement  à  ce  qui 
arrive  d'ordinaire,  en  triompher,cela  tint  probablement  à  des 
circonstances  particulièrement  favorables,  qui  intensifient  leur 
nocivité  : 

1°  Manœuvres  multiples  et  laborieuses  (dilatation  artifi- 
cielle du  col,  version,  perforation  de  la  tête  dernière,  délivrance 
artificielle);  2^  présence  du  streptocoque,  dont  l'action  patho- 
génique  a  dû  favoriser  celle  du  bacille  aérogène.  Dans  les  faits 
semblables  de  Ernst  et  de  Wendeler  (très  vraisemblablement 
aussi  dans  celui  de  Doléris),  pareille  association  a  été  constatée. 

D'où  venait  le  bactériam  aérorjène.  Il  habite  le  vagin 
(Krônig)  et  normalement  l'intestin  (Hitschmann  et  Linden- 
thaï).  Or,  dans  l'anamnèse,  il  est  noté  que  la  femme  eut  de  la 
diarrhée  avant  et  pendant  l'accouchement. 

Symptômes,  —  A  ce  point  de  vue,  il  ne  faut  pas  oublier 
qu'il  s'agit  d'une  infection  mixte;  qu'en  conséquence  certains 
phénomènes  relèvent  du  bacillus  aerogenes,  certains  du  strep- 
tocoque, d'autres  enfin  de  l'activité  associée  des  deux.  Mais  il 
est  sûr  que  le  phénomène  prédominant,  la  production  de  gaz, 
est  dû  au  premier  (cultures  et  examen  histologique  le  démon- 
trent). 


REVUE    GÉNÉRALE.    —   LABUSQUIÈRE  471 

Un  point  particulièrement  difficile  à  trancher,  c'est  celui 
de  savoir  si  rœdème  gazeux,  constaté  à  Tautopsie,  dans  les 
organes  (foie,  rate,  etc.)  représente  un  phénomène  post  ou 
ante  mortem.  Il  est  certain  que  l'emphysème  utérin,  sous- 
péritonéal,  et  celui  de  la  paroi  abdominale  fut  perçu  pendant  la  vie. 
Mais  celui  des  organes  profonds,  qui  exige  le  transport  par  la 
voie  sanguine  du  microorganisme  aérogènCy  anaérobie  obligé, 
a-t-il  précédé  le  décès  ?  Rien  ne  peut  trancher  positivement 
la  question,  an  moins  pour  le  fait  actuel.  Il  s'agit,  en  effet, 
d'une  bactérie  qui,  les  expériences  Tout  établi  (Welch  et 
Nutall),  envahit  très  rapidement  les  vaisseaux  sanguins  de 
l'animal  mort.  Or,  dans  le  cas  actuel,  V autopsie  n'eut  lieu  que 
dix  heures  après  le  décès. 

Halban  passe  ensuite  en  revue  les  opinions  diverses  émises 
jadis  pour  expliquer  la  présence  de  l'air  ou  de  gaz  dans  le 
tissu  utérin  ou  dans  le  sang.  A  retenir  l'opinion  de  Cless  qui, 
dès  1854,  formulait  en  matière  de  conclusion  que  le  gaz  trouvé 
dans  le  sang  devait  se  former  dans  le  sang.  Par  contre, 
l'opinion  commune  attribuait  la  présence  de  l'air  ou  du  gaz 
dans  le  parenchyme  utérin  ou  dans  les  vaisseaux  :  a)  aux  effets 
de  la  contraction  et  du  relâchement  alternatifs  de  l'utérus,  sur- 
tout quand  il  existe  une  déchirure  du  tissu  utérin  (Dohrn)  ;  b) 
aux  variations  aussi  de  la  pression  abdominale  produisant  une 
sorte  d'aspiration  vers  les  sinus  ouverts  (Lôhlein). 

Suit  la  relation  plus  ou  moins  détaillée  de  plusieurs  observa* 
lions  où  Temphysème  utérin  ou  généralisé  fut  constaté  sans 
qu'on  pût  soupçonner,  les  notions  bactériologiques  faisant 
défaut,  la  cause  vraie  de  la  maladie.  Le  premier  en  date  est  de 
Dohrn  (1872),  très  senablable  à  celui  qui  a  été  l'occasion  du 
travail  actuel;  un  de  Winckel-Osterloh  (5),  deux  de  Lôhlein 
d'emphysème  de  l'utérus  constaté  durant  la  vie  ;  puis  quelques 
cas  où  l'emphysème  utérin  ne  fut  reconnu  qu'à  l'autopsie 
(Winckel(6),  Winckel-Osterloh,  Ernst(7),  Gcbbart(8),  et  Dolc- 
ris  (48).  Un  cas  de  Kamsbotham,  cité  par  Olshausen,  reste 
douteux  par  la  raison  que  des  données  obtenues  il  est  im- 
possible de  décider  s'il  s'agissait  d'une  accumulation  réelle 


472      EMPHYSÈME    UTERIN   ET  SEPTICEMIE    GAZEUSE    PUERPERALE 

de  gaz  dans  le  parenchyme  utérin  ou  simplement  in  utero. 
L'auteur  relate  plus  en  détail  celui  de  Ernst,  parce  que,  le 
premier,  cet  auteur  fournit  la  preuve  de  la  nature  bactérienne  de 
rinfection,  et  qu'il  put  mettre  en  évidence  le  micro-organisme  spé- 
cifique de  cette  infection  sans  toutefois  l'obtenir  en  culture  pure. 

11  fit  ses  ensemencements  avec  le  sang  de  la  décédée.  Les  ino- 
culations de  ce  sang  déterminèrent  chez  les  animaux  un  processus 
morbide  typique,  caractérisé  surtout  par  la  production  énorme 
de  gaz.  Mais  ce  sang  renfermait,  outre  le  bacille  aérogène,  toute 
une  série  d'autres  bactéries,  en  sorte  qu'Ernst  arriva  plus  par 
simple  déduction  que  par  démonstration  rigoureuse  à  mettre 
en  évidence  le  microorganisme,  facteur  vrai  de  la  maladie. 

  l'occasion  du  diag^iostic  différentiel,  l'auteur  passe  en 
revue,  en  les  accompagnant  de  la  relation  succincte  de  faits 
topiques,  les  divers  états  pathologiques  qui  peuvent  prêter  à 
confusion  : 

1^  La  crépitation  gazeuse  provient,  dans  certains  cas,  de  la 
pénétration  de  l'air  atmosphérique  sous  le  péritoine,  à  l'occa- 
sion d'une  injection  soit  d'air,  soit  de  gaz  :  l'accident  est  évi- 
demment favorisé  par  une  déchirure  du  tissu  utérin  ;  à  l'occa- 
sion d'une  rupture  spontanée  ou  instrumentale  de  l'utérus, 
les  faits  de  cet  ordre  sont  nombreux  (Olshausen,  J.  Swin- 
burg  (49),  Kivisch  (37),  M'Clintock  (39),  Martin  (40),  Jol- 
ly).  II  peut  s'agir  a)  d'une  embolie  d'air  (A),  accident  dont  on 
possède  des  exemples  multiples  et  sûrs;  b)  d'une  embolie  de 
gaz,  celle-ci  épîphénomène  d'une  tympanite  utérine  (Staude)  ; 
2**  exceptionnellement,  comme  dans  un  fait  observé  à  la  Clinique 
de  Schauta,  la  crépitation  gazeuse  sera  due  à  la  présence 
d'une  anse  intestinale,  adhérant  à  la  paroi  abdominale  et 
anormalement  située  en  avant  de  l'utérus  ;  3°  Terreur  sera  pos- 
sible dans  certains  cas  de  physométrie  avec  putréfaction  du 


(A)  Cea  accidents,  dus  à  l'entrée  de  Tair  dans  la  circulation,  sont  très 
complètement  étudiés  par  le  D^  Rogeb.  Étude  clinique  sur  le  phénomène  de 
Ventrée  de  Vair  par  les  sinus  utérins  dans  Vétat  puerpéral.  Paris,  1899, 
n*  96.  —  B.  L. 


REVUE   GBNéRÀLE.    —  I.ABUSQUIËRB  473 

fœtus  in  utero  où,  exceplionnellemeat,  lempliysème  fœtal 
peut  donner  lieu  à  de  la  crépitation  perçue  en  avant  de  l'uté- 
rus à  travers  la  paroi  abdominale,  mais  crépitation  qui  natu* 
rellement  doit  cesser  avec  l'évacuation  de  la  matrice. 

En  terminant,  Fauteur  cite  un  cas  de  grossesse  extra- utérine 
dans  lequel  le  sac  fœtal  fut  le  siège  des  mêmes  phénomènes 
qui  marquent  la  physométrie,  jusqu'à  la  putréfaction  fœtale 
(Wavra,  46).  11  note  également,  avec  faits  à  l'appui,  que  Tinfec- 
tion  de  la  cavité  utérine  par  le  bacille  aérogène  peut  se  produire 
en  dehors  de  la  grossesse  et  de  Taccouchement  (Saffella  47, 
Staude). 

Les  éléments  du  diagnostic  différentiel  sont  :  avant  tout, 
Vexamen  bactériologique  à  la  nécropsie  ;  Texamen  anato- 
mique  (coloration  mauvaise,  verdâtre  dans  les  cas  de  septicémie 
gazeuse,  etc.);  l'examen  de  la  nature  du  gaz  contenu  dans  la 
circulation  (le  gaz,  en  brûlant,  donne  une  flamme  bleuâtre 
quand  il  s'agit  dliydrogène)  ;  pendant  la  vie,  outre  les  résultats 
bactériologiques,  on  a  la  considération  approfondie  de  Tanam- 
nèse,  et  la  persistance  ou  la  disparition  de  la  crépitation  après 
évacuation  de  Tutérus. 

Du  traitement  curatif,  rien  et  pour  cause  :  «  Connaissons-nous 
actuellement,  écrivait  Doléris  à  la  fin  de  son  article,  une  médi- 
cation qui  ait  prise  sur  les  intoxications  de  ce  genre,  et  la  séro- 
thérapie nous  eût-elle  donné  un  résultat  favorable?  J'estimeque 
non,  et  ne  l'ai  point  tenté.  Pourquoi  ?  Parce  que  tous  les  sérums 
divers,  qui  à  la  rigueur  peuvent  être  utilisés  contre  Faction  de 
microbes  identiques,  je  ne  dis  point  similaires,  comme  tel 
sérum  antistreptococcique  contre  tel  streptocoque,  n'ont  rien  à 
faire  contre  les  vibrions  de  la  putréfaction  et  des  septicémies 
graves. 

«  Voilà  un  champ  qui  mérite  d'être  cultivé,  et  le  jour  où  ces 
microorganismes  et  le  colibacille  pourront  être  combattus  par 
une  sérothérapie  appropriée,  un  nouvel  et  important  progrès 
aura  été  accompli  dans  le  traitement  des   infections  puerpé* 
rales.  Loc.  cit.  p.  291.  »  R.  Labusquièrb. 


474     emphysèml:  uférin  et  sehtigkmœ  gazeuse  puerpérale 

BIBLIOGRAPHIE    P.  J.  HALBAN 

1.  Cless.  liie  Lnftim  Blute.  Stuttgart,  1864. 

2.  Staude.  Zeitseh.f.  Geh,  u.  Oyn.,  III,  1878. 

3.  DoHRN.  ArcK  /.  Qyn.,  Bd  III.  1872. 

4.  LôHLt-lN.  ZtiUch.  f.  ôeb.u.  Frauenkrankh.,  Bd.l,  Hft2,   p.  3875. 

5.  WiNCKEL-OSTKHLOH,  WiNCKEL.  Bcrichtt  U.  Stud.y  Bd  H. 

6.  WiNCKBL.  Bericht.  u.  Stud.,  Bd  I. 

7.  Krn«t.  Arch.  f.  path,  Anat.  u.  Phyn ,  Bd.  1H3.  1893. 
jP.  Gebbabt.  ZeUêch  f.  Geh,  u.  Gyn.,  Bd  XXXVII. 

9.  Olsuaubbn.  MonaUch.f,  Gcb.  u.  Frauenkrankh.^  BdXXIV,  1864. 

10.  HiTSCllMANN  u.  LiNDENTHAL.  Sitzungsb.  d,  Kai$.  Ak.  d.   WUêench, 
In  WleD,  1899. 

11.  Krônig,Menoe  u.  EboNIO.  Barter.  d,weibL  GenitalroTiales,  Leipzig, 
1897. 

12.  E.  Fbankbl.  Ueber  Gasphlegm,,  1893,  Hamburg  u.  Ijeipzig. 

13.  Wblch  u.  NuTALL.  Réf.  in  d.  Hygien,  Rundschau,  Bd  II. 

14.  WiCKLBiN.   Virck.  Archiv,  Bd  125. 

15.  Lewy,  Beutich,  ZtiUch,/,  Chirg.,  1891,  Bd  32. 

16.  Welch  u.  Flexnkb.  Jonrn.  (*f  Exper.  med.j  Bd.  1. 

17.  NicuOLLS.  Montréal  tiwd.  J,,  1898. 

18.  Adamc.  Montréal  ined,  «/.,  1898. 

19.  Hamilton  u.  Yatks.  MotUreal  med.  J.,  1898. 

20.  Jamison.  Montréal  med,  J.,  1898. 

21.  Gobel.  Cent./,  path.  Anat.,  1895. 

22.  Dobbin.  Mofiat.  f.  Geb.  u.  Gyn.j  Bd  VI, p.  375. 

23.  DONGERN.  Mitnch.  med.  Woch.j  1893,  n<»  40. 

24.  ScHNKi.L.  Monat.  /.  Geb.  u.  Gyn.^  Bd  IV, p.  199. 

25.  Lindenthal.  Monut./.  Geb,  u,  Gyn.^  p.  VII,  Bd  269. 

26.  LUDWIG.  Centr,/.  Gyn,,  1895,  p.  281. 

27.  IIOPMEISTEB.  Zfitich./,  phys.  Chenue,  1877,  Bd  1 

28.  Kaltenbach.  Zeittch.  /.  Geb.  v.  Gyn.,  lî*79,  Bd  IV. 

29.  Bar  et  KsiM.  Le  Progrès  médical,  1898,  p.  424. 

30.  Leduc.  Le  BnlUt.  med.,  1898,  p.  1089. 

31.  LbmaIRE.  Zeittch./.  phyt.  Chemiefl6db,  Bd  XXI. 
SZ.  GUSNAB.  Iitaug.-Bi^strt.,  1898. 

33.  LUDWiG.   Hr.  klin.  Wochentcà.,  J8J9;  n    12. 

34.  Wendelbr.  MonaUch.f.  Geb.  v    Gyn,  Bd  IV,  p.  631. 

35.  Fasbenobr.  Be  aeris  inuterum  introitu.  Th.  Berlin,  1865. 

36.  Lindenthal.  \Vr,  kliji.  Woch.,  1897,  Hfc.  1. 

37.  KiwlBCH.  A'^m.  Vortràge,  Bd  1,4  Aubl.,  p.  275. 

38.  JoLLT.  Archic.  générales  de  méd.,  1^63,  1  ob?.  XXII. 

39.  M.  Olintock.  The  Dublin  guarterly  J,  o/  med.  te,  vol .XXIV,  p.  4ûO. 


REVUE    GÉNÉRALE.    —   LABUSQi:iÈRE  475 

40.  E.  Martin.  Sitz,  d,  Ges*.  f,  Oyn.  zn  Berlin,  6,  X,  1874. 

41.  IjAUVYS,  Inaug,'Ditsert.^  Bonn,  1885. 

\2,  Magsndie.  J<yurn,  dephy$.  erpérim.,  t.  I,  1889,  p.  190-lî>99. 

43.  Ahcssat.  Recherches  iur  l'introduction  accid.  de  F  air  dans  les  reines. 
Paris,  1889. 

44.  Lboallois.  Jaum»  hebdomad,,  1839. 

46.  Lebendbs.  SUz,  d.  Gess.  f,  Gyn,  zu  Berlin,  6,  X,  1674. 

46.  Wawea.  Wr.  klin.  Woch&nscJir,,  1895. 

47.  Seoffella.  Wovhenbl.  d.  Zeitsoh.  d,   Ges,  d.   Aertze  z.  Wien,,  1862, 
n»  2?. 

48.  DOLiBis.  Loe,  cit. 

49.  Swinburn.  Revue  der  Wien.  med,,  Halle,  1861,  février,  p.  144. 


II 


DE  LA  DÉSINFECTION  DES  MAINS 

Les  communications  de  M.  Quénu,  à  la  Société  de  ChiruV" 
gie  (1),  sur  Tasepsie  opératoire  et  particulièrement  sur  la  ditli- 
culté,  rimpossibilité  même  d'une  désinfection  absolue  des  mains, 
a  été  le  point  de  départ  d'une  discussion  encore  non  close.  Au 
cours  de  cette  discussion,  il  a  été  émis  des  opinions  bien  diver- 
gentes sur  ce  point  de  la  «  possibilité  ou  de  la  non-possibilité 
de  la  désinfection  rigoureuse  des  mains  ».  En  opposition  avec 
celle  de  Quénu,  on  peut  par  exemple  mettre  la  suivante,  de 
Bazy  :  «(  J'ai  fait  des  expériences  tout  à  fait  démonstratives  sur 
la  possibilité  d'une  désinfection  complète  des  mains.  Après 
avoir  infecté  mes  mains  avec  le  microbe  de  la  septicémie  du 
lapin,  qui  tue  cet  animal  en  douze  heures,  je  me  suis  lavé  et  j'ai 
pu  ensuite  introduire  impunément  le  doigt  dans  le  péritoine 
d'uu  lapin,  qui  continue  à  se  porter  fort  bien,  tandis  qu'un  ani- 
mal témoin,  touché  avec  les  mains  non  lavées,  a  péri  dans  le 
délai  habituel.  J'ai  répété  la  même  expérience  avec  d'autres 
cultures  non  moins  virulentes,  et  le  résultat  a  été  identique.  Ces 

(1)  Semaine  médicale^  mars  1899,  p.  109. 


476  DE   LÀ   DÉSINFECTION   DES   MAINS 

faits  suffisent,  il  me  semble,  à  démontrer  la  possibilité  d'obtenir 
par  de  simples  lavages  une  stérilisation  suffisante  des  mains.  » 


En  fait,  la  solution  de  cette  question,  la  «  désinfection  des 
mains  »,  comporte  de  grosses  difficultés.  Elle  a  suscité  de 
nombreux  travaux  qui  ont  abouti  trop  souvent  à  des  résultats 
contradictoires.  Â  Theure  actuelle,  Texamen  attentif  des  docu- 
ments ne  permet  pas  d'affirmer  la  possibilité  d'une  stérilisation 
absolue  des  mains. 

Parmi  les  contributions  les  plus  récentes  et  les  plus  impor- 
tantes à  l'étude  de  cette  question,  il  est  un  travail  émané  de  la 
Clinique  du  professeur  Zweifel  (à  Leipzig) ,  travail  dû  à  Krô- 
nig  (1)  et  à  Blumberg. 

Dès  le  début,  les  auteurs  rappellent  les  principes  fondamen- 
taux qui,  selon  eux,  doivent  présider  au  contrôle  des  méthodes 
de  désinfection  des  mains  : 

1^  Avant  de  procéder  à  la  désinfection  des  mains,  il  est  néces- 
saire d'en  souiller  le  tégument  avec  des  espèces  déterminées 
de  microorganismes  ;  espèces  qui,  une  fois  la  désinfection  pra- 
tiquée, pourront,  si  celle-ci  n'apas  étéabsolue,  être  ensemencées 
sur  des  milieux  nutritifs  appropriés  et  y  trouver  des  conditions 
favorablesàleur  développement;  ou,  ce  qui  esf  beaucoup  mieux, 
qui  pourront,  toujours  après  la  désinrection,et  grâce  à  des  pro- 
cédés convenables,  être  inoculés  à  des  animaux  aptes  à  con- 
tracter la  maladie  dont  ils  sont  l'agent  reconnu. 

A  défaut  de  cette  contamination  préalable  avec  des  micro- 
organismes  déterminés,  l'expérience  présenterait  une  lacune. 
Si,  en  effet,  le  milieu  de  culture  ensemencé  avec  des  raclures 
épidermiques  ou  des  fragments  de  la  peau  des  mains  cultive,  on 
est,  de  ce  fait,  autorisé  à  conclure  à  l'insuffisance  de  la  désin- 
fection ;  par  contre,  au  cas  où  le  milieu  resterait  stérile,  la  con- 
clusion inverse  serait  hasardée,  rien  n'établissant  que  les  tégu- 
ments étaient  infectés. 


(I)  Cet  auteur  s'est  beaucoup  occupé  de  ce  sujet,  et  on  connaît  sa  (grande 
compétence  dans  les  questions  bactériologiques. 


y 


REVUB  GÉNÉRALE.  ~   LÀDUSQUiÈRE  .  477 

2<*  Il  faut,  pour  la  contamination  préalable  de  la  peau,  se 
servir,  non  seulement  de  micro-organismes  déterminés,  mais 
encore  de  germes  doués  d'une  certaine  résistance  vitale.  A  ce 
point  de  vue,  il  semble  établi,  depuis  les  travaux  de  Koch,  qu'il 
convient  d'expérimenter  avec  des  germes  doués  d'une  résis- 
tance à  peu  près  égale  à  celle  de  la  «  spore  du  sang  de  rate  ». 
Malheureusement,  celle-ci  ne  saurait  être  utilisée  pour  la  conta- 
mination préalable  des  téguments  chez  Thomme  vivant,  en  rai- 
son des  grands  risques  qu'entraînerait  une  pareille  expérience. 
De  toutes  façons,  il  faut  pour  ces  recherches  rejeter  les  formes 
végétatives,  les  formes  d'involution  des  germes  et  adopter  les 
formes  durables  (Dauerformen)  ; 

3**  En  ce  qui  concerne  le  choix  de  V antiseptique ^  il  ne  s'agi- 
rait pas  précisément  d'en  trouver  de  tellement  puissants  qu'ils 
tuent  en  quelques  instants  des  germes  doués  de  la  résistance 
requise  pour  la  bonne  expérimentation,  puissance  qui  va  souvent 
avec  des  propriétés  irritantes  excessives,  mais  plutôt  de  disposer 
d'antiseptiques  plus  faibles,  à  la  condition  qu'ils  jouissent  de  la 
propriété  de  se  combiner  avec  la  peau  de  telle  manière  que 
celle-ci,  préalablement  infectée  puis  désinfectée,  ne  puisse  plus, 
par  inoculation,  transmettre  l'infection  à  des  animaux  norma- 
lement disposés  à  la  subir.  Le  desideratum  visé  est  condensé 
dans  cette  proposition:  «  La,  peau  est  suffisamment  désinfectée 
quand  elle  ne  peut  plus  infecter.  » 


♦  * 


Ces  règles  générales  posées,  les  auteurs  exposent  les  deux 
séries  d'expériences  qu'ils  ont  faites,  la  première  série  con- 
sacrée à  l'appréciation  de  la  :  A)  désinfection  purement 
mécanique^  la  deuxième  série  à  celle  de  la  :  B)  désinfection 
mécanique  combinée  avec  la  désinfection  chimique. 

La  première  série  comprend  onze  expériences.  Voici  la  rela- 
tion de  la  première,  comme  type  : 

ExpâRiENCB  L  —  Avec  une  culture  pure  de  sang  de  rate  on  ense- 
mence, le  21  décembre  1899, 17  tubes  d'agar  solidifié  en  couche  inclinée. 

ANK.  DE  UTK.  -^  TOL.  UU.  32 


V 


478  DE   LA   DÉSINFECTION   DBS   MAINS 

Ces  tubes  séjournent  dans  Têtu ve  deux  jours  à  37o,8  et  1  jour  à  24«  C. 
Les  colonies  enlevées  à  sa  surface  avec  une  aiguille  de  platine  sont 
délayées  dans  15  centim.   cubes  d'eau  distillée  et   stérilisée,  et  le 
mélange  filtré  à  travers  un  filtre  en  papier  stérilisé  ;  7  centim.  de  ce 
filtrat  sont  employés  à  frotter  vigoureusement  avec  des  tampons  de 
gaze  une  des  jambes  d'un  cadavre  d'enfant  conservé  pendant  douze 
heures  dans  la  glace.  L'émulsion  appliquée  sur  la  peau  ayant  séché 
une  demi- heure,  on  excise  cinq  morceaux  de  peau,  chacun  d'un  centim. 
carré,  et  on  les  met  dans  une  coupelle  avec  de  Teau  stérilisée  et,  huit 
heures  après,  on  les  introduit  sous  la  peau  à  5  souris  blanches  par  une 
fente  pratiquée  dans  la  région  dorsale.  Cinq  autres  morceaux  de  peau 
sont  introduits  dans  des  tubes  d'essai  avec  3  centim.  cubes  d'eau  où 
ils  séjournent  huit  heures,  dans  un  milieu  à  15<*  G.  ;  puis,  secoués  cinq 
minutes  dans  le  tube  à  essai,  et  versés   ensuite  sur  des  plaques  de 
Pétri  (Petrischalen)  et  mêlés  à  10  centim.  cubes  d'agar.  Ces  prépara- 
tions sont  ensuite  enfermées  dans  l'étuve,  où  elles  séjournent  trois  jours, 
h  une  température  de  37o,8  C. 

Résultats.  —  Les  5  souris  inoculées  meurent  de  l'infection  charbon- 
neuse, 3  déjà  trente-six  heures,  les  2  autres  quarante-huit  heures  après 
l'inoculation.  Toutes  les  cultures  sur  agar  contiennent  des  quantités 
innombrables  de  colonies  du  bacille  charbonneux. 

Les  morceaux  de  peau  étant  prélevés,  pour  juger  de  l'efficacité  de  la 
désinfection  purement  mécanique,  on  frotte  énergiquement  la  jambe 
infectée  à  la  brosse  et  ù  l'eau  à  42<'  (sans  savon),  durant  quinze  minutes. 
Mais  au  bout  de  sept  minutes  et  demie  tout  ce  qui  servait  h  cette  opéra- 
tion mécanique  (eau,  cuvette,  brosse)  avait  été  remplacé  par  des  objets 
rigoureusement  stérilisés.  Cela  fait,  la  jambe  fut  pendant  une  minute 
encore  lavée  avec  plusieurs  litres  d'eau  stérilisée .  Puis,  on  préleva 
10  morceaux  de  peau  dont,  comme  précédemment,  5  furent  inoculés  à 
des  souris  blanches  et  5  autces  traités  comme  dans  rcxpérience  précé- 
dente (eau  distillée  et  agar). 

Résultais.  —  Des  5  souris,  3  moururent  de  l'infection  charbonneuse, 
2  survécurent,  2  moururent  au  bout  de  4  fois  vingt-quatre  heures,  la 
3«  après  6  fois  vingt-quatre  heures.  Des  ensemencements  sur  agar, 
2  seulement  cultivèrent;  sur  chaque  plaque,  il  y  avait  des  colonies 
isolées.  Les  3  autres  préparations  restèrent  stériles. 

Les  morceaux  de  peau  prélevés,  on  frotta  de  nouveau  le  tégument  avec 
de  l'eau  à  42^*  stérilisée  et  une  nouvelle  brosse  durant  quinze  minutes, 
sans  qu'on  changeât  l'eau  une  fois  pendant  ce  temps,  La  peau  fut  ensuite 


RBVDE    GÉNERÀ.LB.    —   LABUSQUIISRE  479 

lavée  pendant'  une  minute  avec  plusieurs  litres  d^eau  distillée  stéri- 
lisée, et  Ton  enleva  20  morceaux  de  peau^  dont  10  furent  inoculés  à 
des  souris  et  les  10  autres  traités  par  l'eau  distillée,  puis  mélangés  à 
Tagar  comme  plus  haut. 

Enfin,  on  racla  vigoureusement  la  peau  avec  un  bistouri  stérilisé,  le 
produit  du  raclage  ayant  été  délayé  dans  6  centim.  cubes  d'eau  sté- 
rilisée ;  1  centim.  cube  de  cette  émulsion  fut  inoculé  à  3  souris, 
et  les  3  autres  centim.  cubes  servirent  h  faire  3  préparations  sur 
agar. 

Résultats  de  ce  nettoyage  mécanique  de  la  peau,  prolongé  trente 
minutes,  avec  Teau  ordinaire  :  des  10  souris  inoculées,  moururent  : 
a)  1  le  2*  jour  après  Tinoculation,  sans  que  par  Texamen  microscopique 
ou  les  cultures  on  réussit  à  déceler  dans  la  rate  la  bactérie  charbon- 
neuse ;  h)  X  après  trois  fois  vingt^quatre  heures  succomba  à  Tinfec- 
tion  charbonneuse.  Les  autres  souris  survécurent. 

Des  10  cultures  sur  plaques  à  Fagar,  1  seule  présentait  la  bactérie 
charbonneuse,  le  développement  de  celle-ci  partant  directement  de 
la  peau  inoculée,  tandis  que  tout  le  restant  du  milieu  de  culture  était 
resté  stérile.  Sur  toutes  les  autres  plaques,  pas  traces  de  germes  char- 
bonneux. 

Les  3  souris,  inoculées  avec  les  produits  de  raclage  de  la  peau,  vécu- 
rent, et  même  Tune  d'elles  mit  bas,  quatre  jours  après  Tinoculation, 
plusieurs  petits  bien  vivants.  D'autre  part,  les  plaques  ensemencées 
avec  les  produits  de  raclage  restèrent  toutes  stériles. 

De  cette  première  expérience  les  auteurs  tirèrent  cette  con- 
clusion :  La  peau  d'un  cadawe  ayant  été  intentionnellement 
souillée  avec  des  spores  de  sang  de  ra/c,  il  estpossibley  dans 
un  temps  relativement  court  et  par  un  brossage  vigoureux 
à  Teau  et  à  la  brosse,  de  la  désinfecter  suffisamment  pour 
que,  d*un  nombre  relativement  élevé  de  souris  très  sensibles 
à  Vinfection  charbonneuse  et  inoculées  avec  des  fragments 
de  la  peau  contaminée^  quelques  unes  seulement  succombent 
à  Vinfection. 

Toutes  les  autres  expériences  furent  poursuivies  avec  le  môme 
soin.  La  désinfection  mécanique  fut  réalisée  avec  leau,  la  brosse 
elle  savon  mou,  ou  bien  avec  un  savon  spécial  (le  savon  de  Schleich, 
savon  à  poussière  de  marbre,  utilisé  sans  doute  pour  obtenir 


480  DE    LA   DÉSINFECTION    DES    MAINS 

une  action  mécanique  plus  puissante)  (1).  Après  avoir  utilisé  des 
cadavres,  on  fit  des  expériences  sur  des  sujets  vivants,  des 
étudiants  en  général.  Mais,  dans  ce  cas,  au  lieu  de  labactéridie 
charbonneuse,  on  se  servit  du  micrococcus  tétragène. 

La  conclusion  générale  de  cette  première  série  d'expériences 
fut:  qu'on  n*estpas  autorisé  à  accorder  à  la  désinfection  pure- 
ment mécanique  de  la  peau  des  mains  Vefficacité  que  dans 
ces  derniers  temps  lui  ont  attribuée  certains  auteurs,  Schleich, 
Sanger,  etc.  (2). 

Dans  la  deuxième  série  d'expériences  (4  en  tout),  combinaison 
de  l'action  mécanique  aux  désinfectants  chimiques,  les  auteurs 
ont  successivement  employé  comme  germe  infectant  déterminé  : 
a)  la  spore  du  catgut  qui  n'est  pas  autre  chose  que  la  spore  du 
bacille  du  foin  (heubacillus),  et  b)  le  micrococcus  tétragène  ; 
comme  désinfectant  chimique  :  a')  une  solution  de  pennan- 
ganate  dépotasse  et  d'acide  chlorhydriquCf  à  2  p.  100  du 

■  "-■111  -  —    -  -  — I —  —        —  ■       ,        —    ^^-^^ 

(1)  Pour  le  savonnage,  on  expérim<«nta  des  savons  divers  :  a)  de  Scbleicb, 
à  la  poussière  de  marbre,  b)  savon  liquide,  c)  savon  mou.  Le  savon  de  Scbleicb, 
par  ex.,  était  appliqué  d'abord  sur  la  peau  avec  addition  de  seulement  quelques 
gouttes  d'eau  au  début,  puis,  progresôivement,  on  ajoutait  du  savon  et  de 
l'eau  et  l'on  frottait  énergiquement  pendant  16  minutes,  avec  la  précaution 
de  cbanger  toutes  les  5  minutes,  savon,  eau,  brosse  et  cuvette.  Le  savonnage 
et  frottage  finis,  on  lavait  pendant  une  minute  avec  de  Teau  stérilisée,  etc. 
Avec  le  savon  spécial^  liquide  (savon  de  Paul),  on  commençait  à  frot(er 
1  minute  avec  le  savon  seulement,  puis  on  continuait  le  frottage  en  se  servant 
d'eau  cbaude  à  42''  et  de  brosses  stérilisées;  —  Dans  les  autres  expériences,  on 
se  servit  du  savon  mou,  d*eau  chaude  à  42<>  et  de  brosses  stérilisées  pour 
réaliser  un  nettoyage  mécanique  énergique.  On  ne  voit  dans  ces  expériences, 
l'utilisation  de  l'alcool  pour  le  dégraissage  et  le  décapage  de  la  peau. 

B.  L. 

(2)  Avant  de  passer  à  l'exposé  de  la  deuxième  série  d'expériences,  les 
auteurs  s'occupent  de  la  méthode  de  désinfection  des  mains  par  l'alcool,  si 
recommandée  en  particulier  par  Beinicke.  De  fait,  ils  sont  arrivés,  au  cours 
de  leurs  expériences,  et  par  comparaison^  à  la  conclusion  que  ce  procédé 
est  inférieur  au  simple  brossage  à  l'eau  et  au  savon.  —  La  désinfection  à 
Peau  chaude  et  à  l'alcool,  comme  la  conseillent  Beinicke  et  Ahfeld,  est  non 
seulement  insuffisante  contre  les  spores,  mais  même  contre  les  saprophytes 
ordinaires  delà  peau.  B.  L. 


RBYUB  GÉNÉRALE.  —  LABUSQUIÈRE  4^1 

premier,  à  1  p.  100  du  second,  solution  qui  dégage  constam- 
ment du  chlore,  lequel  confère  au  mélange  sa  puissance  de 
désinfection;  6')  une  combinaison  d'éthyle  diamine  et  de 
mercure,  solution  beaucoup  moins  irritante  que  les  solutions 
mercurielles  ordinaires  et  qui  donne  à  la  peau  une  souplesse 
remarquable  ;  &)  une  solution  au  millième  de  bichlorure  de 
mercure.  D'autre  part,  la  peau  était  soumise  à  une  préparation 
préalable  (brossage  à  Teau  chaude  et  au  savon  mou  pendant 
quinze  minutes),  destinée  à  la  rendre  plus  apte  à  s'imbiber 
de  la  solution  antiseptique  (1). 

Conclusions.  —  De  l'ensemble  de  ces  recherches  il  ressort  : 
1**  Que  la  combinaison  des  deu^  méthodes  de  désinfection, 
mécanique  et  chimique,  est  nettement  supérieure    à  la 
désinfection  mécanique  pure  (eau,  savon  et  brosse). 

2®  Ces  recherches  ne  permettent  pas  de  formuler  un  juge- 
ment définitif  sur  la  valeur  comparée  des  solutions  d'éthylène 
diamine  merourielle  et  de  solution  de  sublimé.  Le  résultat  défi- 
nitif de  la  désinfection  dépend  de  plusieurs  circonstances 
variables,  du  mode  de  préparation  préalable  de  la  peau,  très 
différent  suivant  les  sujets.  D'autre  part,  dans  ces  expériences 

(1)  Sous  le  rapport  du  choix  de  Tantiseptique  pour  la  désinfection  de  la  peau 
les  auteurs,  comme  il  a  été  indiqué  au  début,  ont  envisagé  ces  deux  causes 
principales  de  détermination  :  a)  adopter  un  antiseptique  surtout  puissant, 
qui,  en  quelques  minutes  et  directemeut^  tuerait  les  germes  infectieux  ;  b)  ou 
bien  donner  la  préférence  à  tel  antiseptique  doué  d'une  force  de  désinfection 
directe  moindre^  mais  dont  l'action  désinfectante,  au  contact  des  humeurs 
du  corps,  surtout  du  sang,  se  poursuivrait  continuant  à  réprimer,  môme  dans 
le  corps  de  Tanimal,  le  développement,  la  nocivité  des  germes  infectieux.  Au 
premier  groupe,  les  désinfectants  forts,  correspondent  surtout  les  corps  dits 
ludogèni'ê  (àXç  sel  et  yzwcéb)) ,  chlore,  bromo^  iode  :  une  solution  chlorée 
à  1/2  p.  1000  en  solutions  pures  tue  les  spores  du  sang  de  rate  en  une  à  deux 
minutes.  Les  résultats  do  Texpérimeatation  dirigés  dans  cette  voie  ayant 
été  mauvais,  les  auteurs  y  renoncèrent  do  suite  et  ils  se  sont  adressés  à  des 
antiseptiques  du  deuxième  groupe  et,  particulièrement,  à  des  sels  métalliques. 
Encore  pour  le  choix  de  certains  de  ceux-ci,  se  sont-ils  guidés  sur  des  notions 
récentes  de  chimie,  d*après  lesquelles  les  sels  hydrargyriques  les  plus  puis- 
sants seraient  ceux  qui  sont  le  plus  dissociés.  C'est  là  une  application  de  la 
théorie  ingénieuse  des  iotis  conçue  par  8.  Arrhénius.  R.  L. 


482  DE   LA   DESINFECTION   DES   MAINS 

sur  l'animal  avec  les  solutions  mercurielles,  on  n'a  pas  encore 
réussi  à  supprimer  une  circonstance  très  défavorable  à  Tobser- 
vation,  la  grande  toxicité  des  solutions  mercurielles  pour  les 
animaux  en  expérience,  toxicité  à  laquelle  beaucoup  d'animaux 
succombent. 

3**  Le  micrococcus  tétragène  ne  représente  pas  une  forme 
durable  ;  sa  résistance  vitale  est  inférieure  à  celle  de  la  spore 
du  sang  de  rate  et,  par  suite,  les  résultats  expérimentaux  obte- 
nus en  remployant  comme  agent  de  souillure  de  la  peau  ne 
répondent  pas  suffisamment  aux  desiderata  de  Tasepsie 
actuelle. 

4®  Les  résultats  obtenus  dans  la  première  expérience  avec  le 
mélange  chloré  furent  si  insuffisants  qu'on  renonça  à  cette  solu- 
tion, douée  pourtant  d'un  grand  pouvoir  de  désinfection,  mais 
pouvoir  de  désinfection  qui  devient  nul  au  contact  des  matières 
organiques.  Au  contraire,  les  solutions  mercurielles  au  contact 
des  substances  organiques  ne  perdent  jamais  complèlement 
ce  pouvoir  de  désinfection.  Il  continue  à  s'exercer,  à  réprimer  en 
conséquence  le  développement  des  germes  dans  le  corps  même 
de  l'animal.  Aussi,  les  cultures  sur  les  milieux  nutritifs,  où 
cette  particularité  importante  spéciale  à  certains  antiseptiques 
ne  peut  se  manifester,  ne  permettent  pas  de  résoudre  ce  qui  a 
été  considéré  comme  le  nœud  de  la  question  :  «  à  quel  moment 
la  peau  est-elle  à  ce  point  désinfectée  qu'elle  ne  peut  plus 
infecter  »? 

Au  résumé,  la  lecture  des  diverses  expériences  poursuivies 
par  les  auteurs  montre  qu'ils  n'ont  pas  obtenu,  avec  les  procédés 
laborieux  de  désinfection  mécaniques  et  chimiques,  combinés 
ou  non,  une  stérilisation  absolue  des  mains.  D'autre  part,  l'exa- 
men  de  leurs  conclusions  générales  indique  que,  pour  eux,  il 
faut,  avant  de  se  risquer  à  des  conclusions  catégoriques,  entre- 
prendre de  nouvelles  expériences  en  s'efTorçant  d'écarter  les 
défectuosités  qui  entachent  les  leurs.  On  peut  aussi  en  déduire 
que  l'utilité  de  l'emploi  des  gants  de  caoutchouc  ne  saurait  être, 


REVUE  GENERALE.  —  LABUSQUIÈRE  483 

à  l'heure  actuelle,  formellement  contestée.  La  question  de 
la  désinfection  des  mains  nous  paraît  pouvoir  se  résumer 
encore  à  ces  déductions  que  tirait  M.  Yarnier  des  expériences 
de  Fûrbringer  :  a  Le  savonnage  et  le  brossage  dans  l'eau  très 
chaude,  même  prolongés  pendant  cinq  minutes,  sont  loin  d'as- 
surer Tasepsie;  rimmersion  consécutive  dans  l'alcool  et  dans 
une  solution  phéniquée  à  5  p.  100,  de  sublimé  à  1  p.  1000,  de 
biiodure  à  1  p.  2000  ne  réalise  pas,  à  coup  sûr,  la  stérilisation 
des  mains,  etc.  ». 

a  Cependant,  continue  M.  Yarnier,  la  pratique  a  prouvé  que, 
bien  qu'imparfaite  absolument  parlant,  en  ce  sens  qu'un  bon 
microbiologiste  y  peut  encore  trouver  quelques  germes  à  cul- 
tiver, cette  stérilisation  des  mains  est  suffisante  au  point  de 
vue  prophylactique.  Les  germes  qui  ne  sont  pas  détruits  ont 
au  moins  subi  de  l'antiseptique  un  échec  qui  atténue  leur  no- 
civité (1).  » 


La  discussion  sur  la  «  désinfection  des  mains  »,qui  se  pour- 
suit à  la  Société  de  Chirurgie,  a  amené  une  communication  de 
Pierre  Delbct  (2),  fort  intéressante  parce  qu'elle  aboutit  à  cette 
conclusion  rassurante  :  «  On  peut  aseptiser  ses  mains  s,  et  que 
cette  conclusion  a  non  seulement  pour  elle  le  contrôle  clinique, 
mais  aussi  le  contrôle  bactériologique,  celui-ci  ayant  été  confié 
à  un  juge  particulièrement  compétent,  F.  Widal  :  a  Toutes  les 
préparations  de  microbes,  tous  les  ensemencements  ont  été  faits 
soit  par  Widal,  soit  sous  sa  surveillance  par  son  interne  Ravaud . 
Mon  rôle  à  moi,  dit  P.  Delbet,  a  consisté  uniquement  à  me  salir 
les  mains  d*abord,  à  me  les  laver  ensuite,  et,  lorsque  je  les 
croyais  propres,  à  les  livrer  à  ces  messieurs  en  leur  disant  : 
«  Grattez  mes  ongles,  raclez  mon  épiderme,  faites  tout  ce  que 
vous  voudrez  ;  mais  tâchez  de  me  démontrer  que  mes  mains 
sont  septiques.  »  Pour  la  contamination  des  mains,  Delbet  a 
employé  le  staphylocoque  blanc,  le  staphylocoque  doré,le  strep  - 
tocoque  d'Eberth. 


(1)  OMétrique  joumilière,  1900.  Stbinheil,   p.  419. 

(2)  Qaz,  hehdom.  de  Méd,  et  de  Chirurgie^juliï  1900,  p.  529. 


484  REVUE    ANALYTIQUE 

Op,  tandis  que  tous  les  tubes  témoins  cultivèrent  avec  exu- 
bérance, au  contraire  tous  lès  autres  restèrent  invariablement 
stériles.  La  désinfection  avait  donc  été  absolue.  Même  résul- 
tat fut  obtenu  avec  des  cultures  de  spores  d*anaérobies  particu- 
lièrement résistantes.  Les  conditions  capitales  de  la  désinfec-* 
tion,  d'après  Delbet,  sont  :  se  servir  d*eau  très  chaude  (qui 
dissout  même  les  graisses  et  favorise  leur  émjilsion).  D'autre 
part,  de  savon ,  en  sachant  qu'il  faut  employer  beaucoup  de  savon 
et  relativement  peu  d'eau,  la  solution  concentrée  de  savon 
dégraissant  beaucoup  mieux.  Ce  savonnage,  à  Teau  très  chaude, 
est  prolongé  environ  cinq  minutes.  Après  quoi,  on  passe  au 
<t  décapage  »  en  quelque  sorte  par  Talcool  à  90®,  effectué  au 
moyen  d'une  brosse,  et  qui  doit  être  prolongé  jusqu'à  ce  que, 
Vimbibition  de  la  peau  par  la  solution  antiseptique^  la 
liqueur  de  V.  Swietenj  soit  parfaite,  ce  qui  a  lieu  quand 
la  solution  antiseptique  ne  se  met  plus  à  Tétat  sphéroîdal  ;  à 
ce  moment,  la  solution'antiseptique  mouille  bien  la  peau. 

R.  Labusquière. 


REVUE  ANALYTIQUE 


ANTISEPSIE,    ASEPSIE,    BACTÉRIOLOGIE 

De  Tasepsie  et  de  l'antisepsie  en  obstétriqae  et  en  g3rn6cologie 
(Ucber  Asepsis  und  Antisepsis  in  der  Geburtshilfe  und  Gyhftkologie). 
Olsuausen.  Berlin,  klin.  Wochemch.,  1899,  n®  45,  et  CetU.  f.  Gyn.^ 
1900,  nû  21,  p.  355. 

Au  début,  l'auteur  déclare  qu'à  l'état  normal  il  n'existe  pas  de  ger- 
mes virulents  dans  le  vagin  ou  que,  s'il  y  en  a,  Iciu*  virulence  est 
atténuée.  Les  faits  cliniques  lui  ont  semblé  témoigner  plutôt  en  faveur 
de  la  seconde  hypothèse.  Mais  les  modifications  notables  du  milieu 
(lochies),  qui  se  produisent  à  l'occasion  des  suites  de  couches,  peuvent 
bien  réveiller  la  virulence  primitive.  Aussi  une  infection,  dite  spon* 
tanée  ou  auto-infection,  éventuellement  mortelle  est  possible.  Mais  le 
principal  souci  du  praticien  doit  toujours  consister  à  rechercher  une 
stérilisation  absolue  des  mains  et  des  iuslruments  de  façon  à  prévenir 
une  hétéro-infection.  Ce  souci  doit  avoir  pour  objet  non  seulement  Tac- 


ANTISEPSIE;    ASEPSIE,    BACTERIOLOGIE  485 

couchée,  mais  aussi  la  femme  enceinte,  bien  que  Texpérience  enseigne 
que  les  risques  d'infection,  pendant  la  grossesse,  sont  réduits  au 
minimum. 

Olshausen  a  dressé  une  éciielle  de  la  proportion  des  risques  d'in  > 
fection  avec  les  différentes  opérations  obstétricales.  Au  haut  de  Téchelle, 
il  a  placé  Taccouchement  prématuré,  surtout  quand  il  exige  Tintroduc- 
tion  réitérée  de  la  sonde,  et  l'extraction  manuelle  du  délivre.  Pour  cette 
dernière  intervention,  il  conseille  d'utiliser,  d'après  la  recommandation 
de  Dôderlein,  le  gant  de  caoutchouc.  Il  pense  aussi  qu  avant  de  l'en- 
treprendre, il  convient  de  procéder  h  une  désinfection  du  vagin,  désin- 
fection à  laquelle  il  attache  moins  d'utilité  avant  les  applications  hautes 
de  forceps  ou  la  version. 

Dans  les  cas  d'urgence  (diminution  brusque  des  doubles  battements 
fœtaux,  hémorrhagies,  hémorrhagies  internes  à  l'occasion  d'une  grossesse 
ectoptique  rupturée),  Olshausen  conseille  une  désinfection  rapide  (frot- 
tage à  l'alcool  des  instruments  indispensables,  également  des  mains 
après  un  court  nettoyage  au  savon).  Dans  les  cas  de  laparotomie,  savon- 
ner, raser  la  région  et  laver  rapidement  à  l'alcool.  Gomme  conclusion, 
il  note  que  les  dangers  d'infection  augmentent  avec  la  durée  de  l'opé- 
ration et  qu'en  conséquence,  pour  gagner  du  temps,  il  convient  de 
renoncer  aux  méthodes  de  désinfection  trop  rigoureuses^  trop  dispen- 
dieuses de  temps.  R.  L. 

De  la  désinfection  de  la  pean  et  des  mains  avec  l'esprit  de 
savon  (Die  Desinfelction  der  Haut  und  Hânde  mittels  Seifenspiritus). 
MiKULicz.  Deutsch.  vied.  If  oc^é?w«c/f.,  1899,  n»  24,  et  Cent.  f.  Gyn., 
1900,  n»  12,  p.  336. 

Des  expériences  poursuivies  durant  le  semestre  d'hiver  1898-99,  à  la 
clinique  chirurgicale  de  Breslau,  ont  démontré  h  l'auteur  que  l'esprit 
de  savon  représente,  sans  usage  associé  de  l'eau,  un  agent  de  désin- 
fection de  la  peau  et  des  mains  égal  en  puissance  h  ceux  déjà  cx)nnus  ; 
que,  de  plus,  il  a  l'avantage  d'exiger  moins  de  temps  pour  la  désinfec- 
tion. Celle-ci,  en  effet,  peut  s'effectuer  en  cinq  minutes^  et  produit,  dans 
ce  bref  délai,  sinon  une  stérilisation  absolue,  du  moins  une  stérilisation 
suffisante.  D'autre  part,  cette  substance  désinfectante  n'est  pas  toxique, 
n*a  pas  de  mauvaise  odeur,  n'est  point  irritante  si  on  ne  prolonge  pas 
la  désinfection  au  delà  de  cinq  minutes.  Eu  outre,  elle  parait  posséder 
une  action  relativement  profonde,  et  clic  joint,  h  ses  avantages,  celui 
d'être  peu  dispendieuse.  R.  L. 


486  RBVUB   ANALYTIQUE 

De  rinfluence  des  lésions  à  l'orlflce  dn  vagin  pendant  Taccoache- 
ment  sur  les  suites  de  couches  (DerËinfluss  der  Geburtsverletzungen 
des  kitroitus  vaginœ  auf  das  Wochenbett).  Timhbrmann.  Arch,  f.  Gyn.^ 
1900,  BdLX,  Hft3,  p.  501. 

L'auteur  insiste  sur  rimportance  des  lésions  de  la  parturitîon  au 
niveau  de  l^orifice  vaginal,  sur  la  morbidité  et  même  sur  la  mortalité  des 
suites  de  couches. 

Les  lésions  traumatiques,  —  érosions,  fissures  des  petites  lèvres,  de 
la  commissure,  de  la  fosse  naviculaire,  —  seraient  extrêmement  fré- 
quentes. Mais,  en  général,  on  n'examine  pas  assez  soigneusement.  L'at- 
tention qu'on  leur  accorde  est  en  raison  inverse  de  celle  qu'on  donne 
aux  déchirures  assez  notables  du  périnée.  Et  pourtant,  ces  fissures, 
ces  érosions,  même  légères,  peuvent,  en  raison  de  la  présence  cons- 
tante de  germes  à  leur  voisinage,  être  le  point  de  départ  de  phéno- 
mènes infectieux.  Les  germes  qui  vivent  à  l'état  normal  dans  la  zone 
des  parties  générales  externes  seraient,  dit-on,  anodins,  sans  virulence 
ou  à  virulence  atténuée.  Mais,  dans  certaines  conditions,  la  puerpéralité 
par  exemple,  ne  peuvent-ils  pctô  recouvrer  leur  virulence  et  n'a-t-on 
pas  signalé  comme  agent  pathogène,  dans  certains  cas  de  septicémie 
puerpérale,  le  coli-bacille,  etc.  ?  Il  n'est  pas  douteux,  pour  Tauteur, 
qu'un  grand  nombre  de  cas,  rangés  sons  l'étiquette  de  septicémie 
spontanée,  d'auto -infection,  n'ont  pas  d'autre  origine  qu'une  infection 
de  semblables  lésions  restées,  faute  d'examen  suffisant,  inaperçues. 

Et  pour  bien  mettre  en  évidence  l'exactitude,  tout  au  moins  la 
grande  vraisemblance  de  cette  manière  de  voir,  il  cite  des  faits 
empruntés  à  Ahlfeld,  où  l'on  est  autant  en  droit  d'incriminer  de  pa- 
reilles lésions  que  la  septicémie  spontanée. 

1)  Plaies  des  organes  génittiux  externes^  coloration  anormale  du  vagin  ; 
2)  manœuvres  avec  des  mains  contaminées  ;  3)  7  ;  4)  frisson  la  veille  de 
l'accouchement.  6  minutes  p,  ^jarf.  3S<*,7.  Ulcération,  avec  exsudai  épais, 
à  la  commissure  postérieure;  5)  examen,  4  jours  avant  Taccouchement,  à  la 
clinique  ;  6)  dernier  examen  interne  8  jours  avant  raccouchement  ;  de  7)  à 
15),  chez  chacune  des  femmes ,  lavages  vaginaux  abondants  atUe  part.  De 
plus,  8)  8  heures  a.  part,  frisson,  déchirure  du  périnée  du  second  degré  ; 
9) levée  le6«  jour,  puis  fièvre';  10  à  13)  endémie  de  fièvre  puerpérale;  accou- 
chement les  17-18^  28  décembre,  invraisemblance  d*un  concours  de  décès 
par  auto-infection  ;  14)  pas  d'infection  puerpérale,  décès  après  trois  jours 
de  fièvre  par  embolie  ;  15)  pas  d'infection  puerpérale.  Abcès  rétro-périto- 
néal  de  date  ancienne  ;  16)  4  jours^  ante  part,  application  d'un  anneau 
pessaire;  17)  œdème  des  organes  génitaux  externes.  Invasion  streptococ- 
cique  d'un  foyer  dea  grandes  lèvrej  ;  13)  le  i**  jour  des  suites  de  couches,  la 


ANTISEPSIE,    ASEPSIE,    BACTERIOLOGIE  487 

femme  indocile  se  lève,  la  ftôvre  Bnrvient.  Léopold  admet  que  cela  amena 
des  lésions  du  col  et  que  celles-ci  se  trouyèrent  dans  un  liquide  vaginal 
déjà  infecté  pendant  la  grossesse  (hétéro-infection  I)  ;  19)  salpingite  sup- 
purée  À  droite^  existant  déjà,  selon  Léopold,  durant  la  grossesse.  Petite 
déchirure  avec  exsudât^  en  arrière  du  frein;  20)  Léopold  admet  que  la  femme 
fut  infectée  par  un  médecin  qui,  bien  qu*atteint  d'un  panaris,  l'examina 
11  jours  a,  part.  De  plus,  Vaccouchée  était  atteinte  d'une  angine  suppurée; 
21)  f  ;  22)  péritonite  ayant  eu  son  point  de  départ  dans  des  foyers  suppures 
anciens,  consécutifs  à  une  ovariotomie;  23)  gonorrhée  démontrée  de  Thomme. 

11  suffit  d'examiner  attentivement  les  circonstances  principales 
associées  à  ces  cas  qui  se  compliquèrent  d'accidents  infectieux  graves, 
pour  se  persuader  qu'en  beaucoup  il  est  possible  d'expliquer  les  compli- 
cations observées  autrement  que  par  l'auto-infection. 

L'auteur  établit  Vinflaence  des  lésions  de  VoriHce  vaginal  en  utilisant 
les  statistiques  d*Ahlfeld  (1)  et  Szabo  (2). 

Statistique  d'Ahlfeld  : 
608  accouch.  avec  lésions  suturées,  morbidité.     41,5  p.  100. 
1 ,505        —       sans  lésions 26,2       — 

Ces  lésions  pour  la  plupart,  étaient  des  déchirures  du  périnée. 

Statistique  de  Szabo  : 
891  accouchées  avec  lésions  à  l'orifice  vaginal.  29,63  p.  100. 
2,205        —  sans  —  14,79       — 

La  même  statistique  faite  exclusivement  pour  des  primipares. 

751  primipareSf  avec  lésion  des  orifices  génitaux 

externes 28,58  p.  100. 

437        —         sans  ~  14,88      — 

D'où  :   les  lédons  des  organes  génitaux  élèvent  la  morbidité  du  double, 
If^uence  des  lésions  traumatiques  graves  des  organes  génitaux  sur  les 
suites  de  couches. 

825  accouchem.  avec  lésions  graves  des  organes 

génitaux  externes,  morbidité 50,66  p.  100 

3,053       —        sans  —  26         — 

1,438  accouchem.  avec  lésions  des  organes  géni- 
taux externes,  mortalité  par  septicémie. .     2,85  p.  100. 

3,053  —  8(ms  —  0,82     — 

(1)  ZeUfeh.f,  Geb,u,Gyn.,  Bd  XXVll,  Hft  2,  p.  482. 

(2)  Arch,/.  Gya.,  Bd  XXXVI,  p.  77. 


48d  REVUE   ANALYTIQUE 

Certes,  le  décès  a  pu,  nombre  de  fois,  être  la  conséquence 
d'autres  influences,  mais  il  est  non  douteux  qu*en  d'autres  ces  lésions 
ont  .eu  leur  part  étiologique.  Hecker  a  d'ailleurs  fait  connaître  des 
résultats  semblables.  1 ,063  femmes  avec  déchirures  du  périnée  ont 
fourni  une  mortalité  de  2,7  ! 

Les  statistiques  de  Szabo  envisagées  à  un  autre  point  de  vue 
donnent  : 

De  1^061  accouchées  avec  suites  de  couches  fébriles  48,17  p.  100 
avaient  des  lésions  des  organes  génitaux  internes. 

De  109  accouchées  avec  exsudât  paramétritique  46,78  p.  100 
avaient  des  lésions  des  organes  génitaux  internes. 

De  66  accouchées  mortes  de  septicémie 62         p.  100 

avaient  des  lésions  des  organes  génitaux  internes. 

Influence  des  plaies,  des  ulcérations  puerpérales  d'après  les  chiffres  de 
Szabo. 

De  3,608  accouchées  7,67  p.  100  eurent  des  suites  de  couches 
fébriles  ;  or,  dans  105  cas,  soit  2,91  p.  100,  la  cause  de  la  fièvre  était 
une  plaie  puerpérale. 

D'où  :  la  fièvre  des  accouchées,  quajtd  elle  reconnaît  une  oriyine  génitale, 
est,  dans  la  moitié  des  cas,  produite  par  des  plaies  puerpérales. 

Au  résumé,  de  l'ensemble  des  faits  cliniques,  il  ressort  que  les 
lésions  traumatiques  vagîno-vulvaires,  survenues  dans  l'accouche- 
ment, sont  sujettes  à  s'infecter,  et  par  suite  à  devenir  l'origine  d'acci- 
dents parfois  les  plus  graves.  Il  faut  donc,  après  tout  accouchement, 
inspecter  soigneusement  cette  région  et  apporter  au  traitement  des 
érosions,  des  fissures,  des  plaies,  si  peu  importantes  puissent-elles 
paraître,  des  soins  minutieux.  Enfin  et  surtout,  il  s'agit  de  faire  de  la 
prophylaxie,  et  de  maintenir  la  région  vagino-vulvo-porinéale  dans 
un  état  de  propreté  aussi  rigoureux  que  possible,  c'est-à-dire  qu'il  faut 
la  soumettre  aux  mêmes  soins  que  Ion  met  à  assurer  l'asepsie  des 
mains,  sinon  absolue  ce  qui  est  presque  irréalisable,  du  moins  aussi 
grande  que  possible.  Pour  les  sages-femmes,  il  y  a  lieu  de  recom- 
mander soit  l'acide  phénique,  soit  le  lysol.  R.  L. 

De  la  question  du  catgut.  Recherches  expérimentales  (Zur  Kalgut- 
frage.  Experimentelle  Untersuchungen).  Minervini.  Deulsch,  Zcitsch, 
f.  Ch.  Bd  LUI,  Hft  1  et  2  et  Cent,  /.  Gyn.,  1900,  no  20,  p.  537. 

Les  récents  et  multiples  travaux  jmrus  sur  la  question  de  la  stérili- 
sation du  catgut  suffisent  à  démontrer  que  le  problème  n'est  i>as 
encore  résolu.  Le  catgut  frais,  brut  (Rohkatgut)  ne  contient  pas  de 


ANTISEPSIE,   ASEPSIE,   BACTERIOLOGIE  489 

germes  le  plus  souvent.  Pour  la  stérilisation,  c*est-à-dire  pour  la 
destruction  des  saprophytes  peu  résistants  de  l'intestin,  toutes  les 
méthodes  sont  suffisantes,  depuis  Thuile  phéniquée  jusqu^à  la  stérilisa- 
tion par  l'emploi  de  la  chaleur.  Par  contre,  pour  la  destruction  des 
spores,  la  plupart  des  méthodes  usuelles  sont  insuffisantes.  Comme 
bactéricides,  la  supériorité  appartient  aux  antiseptiques.  Par  contre,  les 
antiseptiques  diminuent  Paptitude  du  catgut  à  être  résorbé,  et  ils  exer- 
cent  une  action  irritante  sur  les  tissus.  L'auteur  a  étudié  très 
soigneusement  les  trois  points  suivants  :  1^  la  résistance  du  catgut^ 
2<>  sa  stérilisation^  3^  son  aptitude  à  la  résorption, 

RésDLTATs.  —  Le  catgut  supporte  bien  l'action  de  l'air  sec,  chauffé 
jusqu'à  150o.  Son  altérant  le  plus  grand,  c'est  Teau.  La  formaline, 
l'acide  chromique  augmentent  beaucoup  sa  résistance  vis-à-vis  de  l'eau. 
Dans  les  liquides  indifférents^  avec  un  point  d'ébuUition  au-dessous 
de  100«,  dans  l'alcool,  l'élher,  le  chloroforme,  il  se  conserve  indéfini- 
ment, et  même,  à  l'ébullition  sous  pression,  il  ne  s'altère  pas,  à  la  con- 
dition que  le  liquide  soit  déshydraté.  Dans  les  liquides  indifférents,  à 
point  d'ébullition  au-dessus  de  100<',  térébenthine,  xylol,  glycérine, 
etc. ,  il  se  conserve  aussi  parfaitement,  s'il  a  été  complètement  déshydraté. 
Pour  la  stérilisation  formaline,  acide  chromique,  huile  de  genévrier 
suffisent,  à  la  condition  d'agir  très  longtemps. 

Les  procédés  aseptiques^  stérilisation  par  chaleur  sèche  ou  humide, 
sont  insuffisants  ;  les  méthodes  mixtes  (antiseptiques  et  chaleur)  sont 
plus  complexes  et  non  supérieures  aux  méthodes  antiseptiques, 
simples.  Et  de  celles-ci,  il  faut  préférer  celles  basées  sur  l'emploi  du 
sublimé  ou  sur  celui  de  genévrier. 

Quant  à  la  propriété  du  catgut  à  se  laisser  résorber,  elle  n'est  peut- 
être  pas  aussi  grande  qu'on  le  dit.  De  plus,  elle  est  modifiée  par  l'an- 
tiseptique choisi.  Les  phagocytes  attaquent  tout  de  suite  le  catgut 
aseptique,  moins  vite  celui  qui  a  subi  l'action  d'antiseptiques,  surtout 
celle  du  sublimé. 

Conclusion  :  Sans  antiseptiques,  il  est  difficile  d'obtenir  un  catgut 
convenable  ;  mais  ce  traitement  antiseptique  du  catgut  diminue  consi- 
dérablement sa  facilité  à  être  résorbé.  R.  L. 

Dti  ohoiz  du  miUea  nutritif  pour  la  mise  en  éTldence  par  cnltare 
d*ime  faible  quantité  de  streptocoques  (Die  Wahl  des  Nahrbodens  bei 
dem  knlturellen  Nachweise  geringer  Streptolcoklcenmenge).  Mbngb  et 
Kbôhio.  Cent,/.  Oyn.,  1900,  n«  5,  p.  Va. 

On  sait  que  Menge  et  KrOnig  sont,  à  la  suite  d'études  prolongées» 


490  REVUE   ANALYTIQUE 

arrivés  à  la  conclusion  que  le  streptocoque  pyogène,  facteur  le  plus 
ordinaire  de  Tinfection  puerpérale,  n*habite  pas,  à  Tétat  normal,  le 
vagin.  Dans  ces  derniers  temps,  on  a  cru  et  annoncé  (Bumm  et  Hof- 
meier)  que  leur  manière  de  voir  s'était  modifiée,  par  la  raison  qu'ils 
admettaient  la  présence  dans  la  sécrétion  vaginale  d'une  espèce  de 
streptocoque  anaérobie.  Or,  les  deux  auteurs  protestent  contre  cette 
interprétation.  Car,  s'ils  admettent,  et  non  depuis  peu  mais  depuis 
longtemps  déjà,  cette  vie,  en  saprophytes,  de  certains  streptocoques 
anaérobies  et  même  aérobies,  ces  micro-organismes  diffèrent  absolu- 
ment du  streptocoque  pyogène,  agent  habituel  de  la  fièvre  puerpérale. 
De  fait,  ils  restent  abeolumefU  aitachês  à  leur  opinion  primitive,  et  ils  nient 
encore  à  l'heure  actuelle^  la  possibilité  d'une  infection  puerpérale  par  le 
streptocoque  pyogène^  qui  aurait  vécu  ante  partum  comme  saprophyte  dans 
la  sécrétion  vaginale. 

On  leur  a  également  reproché  de  n'avoir  utilisé  pour  l'ensemence- 
ment de  la  sécrétion  vaginale  que  des  milieux  nutritifs  solides,  en  par- 
ticulier contenant  de  Fagar  et  de  n'avoir  jamais  porté  directement  la 
sécrétion  vaginale  dans  un  milieu  nutritif  liquide,  dans  le  bouillon  par 
exemple.  Or,  l'emploi  systématique  du  milieu  solide  compromettrait  a 
priori  le  développement  de  minimes  quantités  de  streptocoques.  Pour 
répondre  à  cette  objection  et  en  contrôler  la  valeur,  Menge  et  KrOnîg 
ont  institué  toute  une  série  d'expériences  comparatives,  avec  des 
milieux  au  bouillon  sucré,  et  au  ])ouîllon  sucré  avec  addition  d'agar, 
en  s'efforçant  de  se  placer  dans  des  conditions  aussi  identiques  que 
possible  pour  une  appréciation  juste  des  qualités  de  ces  deux  milieux 
pour  la  culture  des  streptocoques.  Les  conclusions  de  ces  recherches 
qu'ils  rapportent  avec  soin  sont  :  on  a  autant  de  chance  de  constater  la 
préaence  ou  V absence  du  streptocoque  pyogène  de  la  fièvre  puerpérale  en 
utilisant  pour  l'ensemencement  de  la  sécrétion  vaginale  un  milieu  solide  à 
Vagar  que  le  bouillon. 

n  n'est  pour  les  auteurs  aucune  raison  nouvelle  d'abandonner  leur 
opinion  ancienne  que  le  streptocoque  pyogène,  facteur  ordinaire  de  la 
fièvre  puerpérale,  avec  ses  caractères  spéciaux  de  culture,  ne  vit  pas,  à 
l'état  normal,  en  saprophyte  dans  le  vagin.  Aussi,  cette  modification 
dans  leur  opinion  sur  la  question  du  streptocoque,  au  moins  dans  ses 
rapports  avec  la  sécrétion  vaginale,  que  leur  ont  prêtée  Bumm  et  Uof- 
meier,  est-elle  inexacte.  R.  L. 


BIBLI06RAPBIB  491 


BIBLIOGRAPHIE 


Guide  pratique  d'électrothérapie  gynécologique,  par  le  Di*  Weil. 

Le  D' Weil  décrit  les  diverses  modalités  de  Ténergie  électrique  qu'on 
peut  utiliser  dans  la  thérapeutique  gynécologique. 

n  se  divise  en  deux  parties.  Dans  la  première^  Tauteur  expose  les 
notions  de  physique  indisi)ensables  aux  médecins.  Il  montre  que  les  moda- 
lîtés  électriques  utilisées  en  thérapeutique  sont  le  courant  continu,  les 
courants  faradiques,  les  courants  galvano-faradiques,  le  courant  alter- 
natif sinusoïdal,  le  courant  ondulatoire  sinusoïdal,  les  courants  de 
haute  fréquence  de  M.  D'Arsonval,  les  courants  statiques,  les  cou- 
rants   statiques   induits. 

Dans  la  deuxième  partie,  M  leD""  Weil  a  repris  toutes  les  maladies 
des  organes  génitaux  de  la  femme  pour'  les(iuelles  on  peut  employer 
le  traitement  électrique. 

Die  speciflschen  Lebenserscheinungen  in  weiblichen  Organismus, 
par  von  Samuel  Ghâzan.  Sammî.  Iclîn.  Vorlràge^  n»  269,  1900. 

Dans  ce  travail  de  physiologie  générale,  Tauteur  étudie  les  phéno- 
mènes vitaux  spéciaux  à  la  femme,  c'est-à-dire  ceux  qui  se  rapportent 
à  la  reproduction. 

La  maturation  de  l'œuf,  la  ponte  ovulaire,  la  menstruation  sont  étu- 
diées en  détail,  isolément  et  dans  leurs  rapports  réciproques.  Puis  Ghâ- 
zan étudie  plus  sommairement  les  phénomènes  biologiques  généraux 
qui  accompagnent,  chez  la  femme,  ces  différentes  fonctions  spéciales  ; 
il  conclut  en  découvrant  que  -  «  les  hémorrhagies  périodiques  sont 
pour  la  femme  une  nécessité  physiologique  >.  P.  Lbcène. 

Ricerche  snlla  Presenza  dello  Zacchero  nelle  orine  délie  donne 
gravide  e  paerpere.  Ricerche  del  Dottor  G.  Gristalli.  Napoli,  1900. 

Dans  ce  travail  très  sérieux  et  très  documenté,  Gristalli  étudie  la 
question  de  la  glycosurie  et  de  la  lactosurie  chez  les  femmes  enceintes 
et  chez  les  accouchées. 

D  refait  d'abord  très  complètement  Thistorique  de  cette  question, 
indique  ensuite  très  exactement  les  procédés  qu'il  a  employés  pour 
doser  le  glycoseet  la  lactose,  et  discute  enfin  la  pathogénie  et  la  signifi- 


492  BIBLIOGRAPHIE 

cation  de  la  présence  de  ces  sucres  dans  les  urines.  Il  arrive  aux 
conclusions  suivantes  : 

Il  faut  d'abord  absolument  distinguer  Tune  de  Tautre,  la  glycosurie 
et  la  lactosuric.  qui  ont  des  significations  absolument  différentes. 

La  glycosurie  s'observe  souvent  dans  Turine  des  femmes  enceintes, 
vers  le  milieu  de  leur  grossesse  ;  une  quantité  très  petite  de  glycose 
est  sans  intérêt  clinique,  sans  signification  pathologique,  et  peut  être 
rapportée  au  ralentissement  de  la  nutrition  propre  à  Tétat  gravidique. 
Il  n'en  est  pas  de  même  pour  les  quantités  appréciables  de  glycose  ; 
celles-ci  sont  essentiellement  en  rapport  avec  des  troubles  dans  le  fonc- 
tionnement de  la  cellule  hépatique,  troubles  qui  doivent  comister  dans 
la  perte  de  la  faculté  de  polymériser  le  sucre  qui  lui  arrive  de  TintesUn. 

Cette  glycosurie  a  donc  une  signification  clinique  imr  ce  fait  qu*elle 
montre  le  début  d'une  insuffisance  hépatique.  Généralement,  d'ailleurs, 
les  femmes  qui  présentent  à  la  fin  de  leur  grossesse  cette  glycosurie 
ont  eu  dans  les  premiers  mois  des  phénomènes  relevant  de  l'auto- 
intoxication  (vomissements,  lyiK)thymies,  céphalée).  Si  une  femme 
enceinte  présente  de  l'albuminurie,  on  peut  ne  pas  trouver  de  sucre 
dans  son  urine  ;  c'est  qu'alors  son  rein  n'est  pas  perméable  pour  ce 
dernier.  Dans  quelques  cas  d'avortements  ou  de  menaces  d'avortement, 
l'auteur  a  rencontré  des  traces  ou  même  une  certaine  quantité  de  gly- 
cose :  il  n  en  tire  pas  de  conclusions,  mais  signale  simplement  le  fait. 
Enfin,  les  femmes  qui  ont  eu  de  la  glycosurie  au  cours  de  leur  gros- 
sesse présentent  presque  constamment  de  la  lactosuric  pendant  les 
premiers  jours  des  couches  ;  de  plus,  presque  toujours  on  a  noté,  sur 
leurs  placentas,  la  présence  de  quelques  infarctus  récents  ou  anciens. 

La  lactosuric  s'observe  chez  presque  toutes  les  femmes  au  moment 
de  l'établissement  de  la  sécrétion  lactée,  pourvu  que  le  rein  soit  per- 
méable. Sa  coexistence  avec  la  glycosurie  est  fréquente.  Elle  est  d'ail- 
leurs en  rapport  direct  avec  la  sécrétion  mammaire.  Pour  Gristalli,  la 
lactosuric  n'a  aucune  importance  en  elle-même,  et  n'en  acquiert  que 
lorsqu'elle  coexiste  avec  la  glycosurie,  dont  il  ne  faut  d'ailleurs  pas 
oublier  de  la  séparer.  P.  LBcfeiiB. 


VAR1BTÂ8  493 


VARIETES 


Xm^*  Congrès  international  de  médecine. 

Paris,  2-9  août  1900. 

Le  Congrès  international  des  Sciences  médicales  tiendra  sa  session 
triennale  du  2  au  9  août,  à  Paris.  La  séance  d'ouverture  aura  lieu  le 
jeudi  2  août  dans  la  grande  salle  des  fôtes  à  TExposition,  dont  rentrée 
sera  libre  pour  les  membres  du  Congrès  pendant  toute  la  durée  de  la 
session.  Il  suffit,  pour  s'inscrire,  d'envoyer  sa  carte  de  visite  et 
25  francs  à  M.  le  D^  Duflocq,  trésorier  du  Congrès  international,  à 
rÉcole  pratique  de  médecine,  indiquant  à  laquelle  des  sections  on  veut 
appartenir  (1). 

La  première  assemblée  générale  aura  lien  le  lundi  6  août  dans 
raprès-midi  ;  rassemblée  de  clôture,  le  jeudi  9  août  après-midi. 

PROGRAMME  DE  LA  SECTION  DE  GYNECOLOGIE  (2) 

Président.  —  F.  Terrier. 
Vice-président.  —  S.  Pozzi. 
Secrétaire.  —  Hartmann. 

Comité.  —  BOUILLT,  H.  DeLAGÉNIÈRB,  LaNKBLONGUB,  LAROYEIflfS,  MoN- 
PROFIT,  QuéNU,  RiCHBLOT,  SbGOND. 


(1)  Les  membres  du  Congrès  bénéficieront  de  réduction  sur  les  lignes  de 
chemin  de  fer.  Le  2  août,  au  soir,  ils  assisteront  à  une  fête  offerte  par  M.  le 
Président  du  Conseil  au  nom  du  Gouvernement  de  bi  République  ;  le  8  août, 
à  une  fête  sur  invitation  offerte  par  M.  le  Président  du  Congrès  ;  le  5  août, 
ils  seront  reçus  le  soir  par  M .  le  Président  de  la  République  au  Palais  de 
rÉlysée.  Le  8  août,  fête  le  soir,  dans  le  palais  du  Sénat  et  le  Jardin  du 
Luxembourg,  fête  offerte  aus  membres  du  Congrès  par  le  Bureau  et  les 
divers  comités  d'organisation.  Des  fêtes  particulières  serout  organisées  dans 
la  plupart  des  sections. 

(2)  Envoyer  les  communications  à  M.  le  D'  Hartmann,  4,  place 
M.a1e8berbes,  Paris. 

AjrS.  OB  OTK.  —  VOL.  uo.  33 


494  VARIETES 

Les  séances  de  la  section  de  gynécologie  auront  lieu  àTamphitiiéàlre 
de  chimie,  à  la  Sorbonne. 

Vendredi  3  août. 

2  h.  1/2  après  midi.  Première  question  à  Tordre  du  jour  :  Traite- 
ment CniRURGICAL  DU  CANCER  DE  l'cTÉRUS. 

Rapporteurs  :  L.-G.  Richelot  (Paris)  ;  Dmitri  de  Ott  (Saint-Péters- 
bours)  ;  Thomas  S.  Cullew  (Baltimore). 

Inscrits  pour  la  discussion  :  Cortbjarbna  (Madrid)  ;  Jagobs  (Bruxelles)  ; 
JoNNEsco  (Bucarest)  ;  Doyen  (Paris)  ;  H.  DelaoéniIre  (le  Mans)  ; 
F.  Terrier  (Paris);  Monprofit  (Angers)  ;  Bouilly  (Paris);  Boursier 
(Bordeaux);  J.-L.  Faurb  (Paris). 

Samedi  4  août, 

9  h.  1/2  matin  :  Questions  diverses. 

Sneguirefp  (Moscou).  —  Sur  remploi,  pour  les  sutures^  du  tendon  de 
renne. 

Oulesko-Stroganoff  (Saint-Pétersbourg).  —  Sur  les  rapports  anato- 
miques  de  Vœuf  à  la  trompe  gravide. 

SoRBL  (Le  Havre) .  —  Traitement  de  la  grossesse  extra-utérine. 

ViLLAR  (Bordeaux).  —  A  propos  de  la  grossesse  extra-utérine. 

Boursier  (Bordeaux) .  —  Les  kystes  hydatiques  du  ligament  large. 

Winckel  (Munich).  —  De  V importance  des  lésiofis  secondaires  des  reins 
en  gynécologie. 

ViTRAC  (Bordeaux).  —  Décubitus  ventral  dans  le  traitement  de  la  fistule 
vésico-vaginale. 

Jayle  (Paris).  —  La  position  déclive  en  examen  gynécologique, 

Eistlbr  (Los  Angeles).  —  La  stérilité  chez  la  femme,  ses  causes,  son 
traitement. 

Legros  (Paris). — Nouveau  mode  de  paiisements  vaginaux  et  péri-utérins, 

A.  Weil  (Paris).  —  L'effluve  et  V étincelle  statiques  induits  en  gynécologie, 

Moutibr  (Paris).  —  Traitement  des  fibromes  utérins  par  la  décharge  éP  un 
condensateur  de  citurants  continus. 

Lavehgne  (Biarritz).  —  Traitement  des  maladies  des  femmes  par  Us 
eaux  mijiérales  chlorurées  sodiques  de  Briscous- Biarritz.  LidicaJtions  et 
contre-indications. 

Samedi  4  août. 

2  h.  1/2  après  midi  :  Traitement  consbryatbur  des  mtombs  utérins. 
Martin  (Greifswald).  —  Manuel  opératoire,  résultats  et  indications  de 
la  myomectomie. 


VARIÉTÉS  495 

Dmitri  db  Ott  (Saint-Pétersbourg) .  —  Imporiancô  de  la  méthode  vagi- 
nale dans  la  myomectomie  conservatrice.  Résultats  obtenus  dans  les  fibro- 
viyômes  rétro-cervicaux  en  général. 

P.  Sego»^d  (Paris).  —  De  Vhyslêrotomie  cervico-vaginale  dans  le  morcel- 
lement d^s  fibromes  du  corps  de  l'utérus. 

GoTTSGHALK  (Berlin).  —  Des  résultais  éloignés  et  des  itidicatiofis  de  la 
ligature  des  artères  utérines  dans  le  cas  de  myômes  de  Vuiérus» 

H.  DBLAGéMiÈRB  (Le  Mans).  —  Ligatures  atrophiantes, 

GouLLiouo  (Lyon).  —  Des  opérations  conservatrices  da/ns  le  traitement 
des  myômes  utérins  [ligature  ou  pincement  des  utérines) . 

Pozzi  (Paris) .  —  Des  limites  de  la  myomectomie, 

Téuoiif  (Bourges).  —  La  myomectomie  abdominale  pour  moyens  et  petits 
fibromes. 

MoNPROFiT  (Angers).  —  Myomectomie  abdominale. 

HARTHAifif  (Paris).  —  Des  opérations  conservatrices  dans  le  traitement 
des  fibromes  utérins. 

Lundi  6  août, 

9  h.  1/2  matin  :  Séancb  db  projbctions. 

Thomas  S.  Gullbn  (Baltimore).  —  Le  diagnostic  précoce  du  cancer  de 
l'utérus. 

LéoPOLD  (Dresde).  —  Ètiologie  du  carcinome  et  rôle  pathogène  des  blas- 
tomycètes.  Présentation  de  pièces. 

Amann  (Munich).  —  Présentation  de  pièces. 

Mardi  7  août. 

9  h.  1/2  du  matin  :  DépLACBUBNTS  db  l'utérus. 

F.  Tbkribr  (Paris).  —  Traitement  des  rétro-déviations  adhérentes. 

EoBRLiiv  (Moscou).  —  Sur  le  traitement  des  rétro-déviatiotis  et  dupro' 
lapsus  de  V  utérus  par  V  opération  d'Alquié-Alexatider-Adams. 

FouRifiBR  (Amiens).  —  Rétro-déviations  et  hystéropexie  vaginale. 

Spirblli  (Naples).  —  Procédé  d' hystéropexie  abdominale  médiate  pour 
la  cure  de  la  rétroversion  utérine. 

Gzbslas-Stankibwicz  (Lodz).  —  Du  traitement  des  rétro-déviations  uté- 
rines par  le  raccourcissement  intra-abdominal  des  ligaments  ronds. 

LAROYBififB  (Lyon).  —  Traitement  des  prolapsus  génitaux  par  la  suspefi» 
sion  de  l'utérus  et  de  la  vessie  à  la  paroi  abdominale. 

TiBGuàRB  (Iliesitza).  —  Du  traitement  de  la  chute  de  la  matrice  par 
nouvel  appareil. 


496  VARIÉTÉS 

IivGLis  Parsows  (Londres).  —  Nouvelle  méthode  de  traitement  pour  le 
prolapsus  de  Vutérus, 

Spinblli  (Naples).  —  Traitement  conservateur  de  P inversion  utérine 
chronique. 

Mardi  7  août, 

2  h    1/2  après  midi  :  Deuxième  question  à  Tordre  du  jour  :  Des 

MÉTRITES  CE^YICALES. 

Rapporteurs  :  Pozzi  (Paris)  ;  Dôdbrlbin  (Tubingen)  ;  Mesdes  de  Lboît 
(Amsterdam). 

Inscrits  pour  la  discussion  :  Bouilly  (Paris) .  —  Symptômes  et  traite- 
ment des  métrites  cervicales. 

Bossi  (Gênes).  —  Sur  la  vaginite  etla  cervicite  sèmle. 

ViARD  (St-Etiennc). —  La  métrite  hémorrhagique^les  ulcérations  du  col  ; 
leur  répercussion  sur  V organisme. 

COMMUNICATIONS   DIVERSES 

H.  D.  Bbyea  (Philadelphie) .  —  Pathologie  et  traitement  de  la  tuhercn^ 
lose  du  col  d^  Vutérus. 

Bernbeim  (Paris).  —  La  tuberculose pnmitive  des  organes  génitaux  de  la 
femme. 

Mercredi  8  août. 

9  h.  1/2  du  malin  : 

Stapler  (S.-Paulo).  —  Nouvelle  méthode  d'extirpation  de  l'utérus  au 
moyen  de  pinces  à  vis, 

JoNNESCO  (Bucarest).  —  Lliystérectomie  abdominale  totale. 

FoRGUES  (Montpellier).  —  Des  indications  du  traitement  juxta-pariétal 
du  moignon  dans  l'hystérectomie  supra-vaginale. 

Spinelli  (Naples).  —  La  conservation  du  pédicule  dans  Vhysiérectomie 
au  point  de  vue  des  résultats  éloignés. 

Spinelli  (Naples).  —  Série  de  30  hystérectomies par  le  procédé  de  Ztoeifd 
avec  guéri  son, 

ViLLAR  (Bordeaux). —  Coïncidence  des  fibromes  et  des  kystes  de  l'ovaire, 

FovEAD  de  Courmelles  (Paris).  —  Du  curettage  électrique. 

E.  Vidal  (Paris).  —  Traitement  de  la  neurasthénie  féminine  par  les 
extraits  d'ovaire. 

Mercredi  8  août. 

2  h.  1/2  après  midi  :  Maladies  inflammatoires  des  annexes. 


VARIÉTÉS  497 

AuGCST  P.  Clakk  (Boston).  —  Traitement  cJùrurgical  des  états  inflam- 
matoires de  la  trompe  de  Fallope  et  de  leurs  complications» 

GouLLiocD  (Lyon).  —  De  la  salpingostomie  primitive  ou  secondaire 
dans  les  salpingites  suppurées, 

Jaylb  (Paris).  —  Opérations  conservatrices  sur  V ovaire, 

Hartmann  (Paris).  —  Traitement  des  annexites . 

ViARD  (Sain t-E tienne).  —  Traitement  de  la  salpingite  suppurée. 

H.  Delagéni^.re  I Le  Mans).  —  De  l'appendicite  dans  les  cas  d^ annexites, 

Mauclaire  (Paris).  —  Réstdtats  éloignés  des  auto-greffes  d'ovaires  dans 
Vincision  de  hi  paroi  abdominale  après  salpingo-ovariectomie. 

Amanx  (Munich).  —  Sur  la  réparation  des  grandes  pertes  de  substance 
péritonéale  dans  les  opérations  sur  le  petit  bassin, 

José  M.  Gaballero  (Buenos -Ayres).  —  L'angiotripsie  dans  les  opéra* 
lions  abdominales. 

Jeudi  9  août, 

9  h.  1/2  matin  :  Présentation  d'instruments  . 

ST.iPLËR  (S,-Pauloi.  —  Table  d'opérations  et  quelques  autres  appareils . 

ViARD  (Saint-Etienne).  —  Alèze  gynécologique,  Irrigateur  à  double 
courant, 

JoNNESCO  (Bucarest).  —  hcarteur  abdominal  mécanique.  Écarteur  vagi- 
nal mécanique. 

Clôture  de  la  section. 


Le  Gérant  :  G.  Steinheil. 


HIlfUEXiFARB.  Tome  LIII.  Planche  II. 


Fia.  3.  —  HjperkénttiDiiaUon  très  marquée  île  l'épidErme.  — a.  Stntum 
coroéeD.  —  b.  Slratum  luciduiu.  —  c.  Couche  granuleuse.  Ocul.  4,  proio- 
tion  Zeûg,  Bystème  D.  D.  Zeiw. 

Photographie  micrvacoiiiqur.  (Appareil  dt!   REICHBIIT.) 


0.  SUInhell,  Éditeur.  Annalea  ds  Gynécologie. 


\ 


i 


TABLE  ALPHABÉTIQUE 

DES  MATIÈRES  CONTENUES  DANS  LE  TOME  LUI 

Janvier  à  Juin  1900. 


Accouchement  Voir  :  Dyjtocie, 

Accouchements  (La  pratique  des  — , 
ohstétrique  journalière,  par  H.Var- 
nier),  18. 

Accouchement  prématuré  artificiel 
(44  cas  d'  -,  résultats),  406. 

AcétoDurie  (Del*  —  pendant  la  gros- 
sesse), 161 . 

Achondroplasie  (Un  cas  d'  — ),  316. 

Adéno-myômes  de  Tut-érus,  etc.,  428. 

Appendicite  et  grossesse,  357. 

Appendicite  (Son  importance  pour 
l'accoucheur  et  le  gynécologue), 
402. 


C 


Catarrhe  oculaire  à  la  suite  des  ins- 
tillations argentiques  chez  le  non- 
veau-né,  154. 

Col,  Voir  :  Dyittocie. 

Col  de  l'utérus  (amputations  du  — 
pour  métrites  chroniques),  241. 

Col  (Rigidité  du  —).  «3. 

Cordon  ombilical  (Etranglement  du 
—  par  une  bride  amniotique),  448. 

Cordon  ombilical  (Ligature  et  pan- 
sement du  — ),  152. 

Corps  jaunes  (Histologie  des  — ),  229. 

Couveuses  (Les  —  aux  Enfants-Assis- 
tés), 67. 


D 


Désinfection  (Delà  —  des  mains), 475. 

Dv.Htocie  par  fibromes  utérins,  2U1, 
320. 

Dyetocîe  par  rigidité  du  col  —  opé- 
ration de  Porro,  55. 


B 


Eau  oxygénée  (De  la  valeur  de  V  — 
dans  les  hémorrhagies  utérines),  34. 

Emphysème  utérin  et  septicémie 
gazeuse,  434. 


F 


Fibromes  compliqués  de  grossesse 
(indications  opératoires),  81. 

Fibro-myôme  utérin  calcifié,  pierre 
utérine,  208. 

Fistules  vésico-utéro-vaginales  pro- 
fondes (Nouveau  procédé  opéra- 
toire pour  la  cure  des  — ),  196. 

Fœtus  (Du  soi-disant  fœticide  thé- 
rapeutique), 1. 


G 


Grande  lèvre  (Kyste  dermoïde,  fibro- 
me delà  — ),  214. 

Grossesse.  Voir  :  Acctonurie ;  Jibro- 
mea  ;  kyste  de  lava  ire  ;  pyéloiié- 
pJu-ite. 

Grossesse  oxtra-utérine  (De  la  — ), 
43;  229,  397. 

Grossesse  tubaire,  210  ;  220  ;  390. 

Grossesse  tubaire  (Note  sur  Tanato- 
mie  de  ]a  c.  réfléchie  dans  la  — ), 
318. 


H 


Hémostase  (Avantagea  d'opérer  sans 
—  préalable),  323. 

Hernie  congénitale  de  la  trompe  gau- 
che, 201. 

Hydrosalpingitc  droite  à  pédicule 
tordu.  Pelvi-péritonite.  Appendi- 
cite, etc.j   118. 


500 


TA  H  LE    ALPIIABKTIQUE 


Hydrosalpîux  droit  (Torsion  du  pé- 
dicule a'  —  coïncidant  avec  la  rup- 
ture d'une  grossefse  tubaire,  etc.), 
391. 

Bystérectomie.  Voir:  Opération  de 
Porro,  Perforation. 


Inversion  utérine  complète  36  heures 

après  l'accouchement,  405. 
Irrigation  continue  (Appareilà  — ),64. 


K 


Kyste  de  l'ovaire  avec  généralisation, 
210. 

Kyste  de  l'ovaire,  torsion  du  pédi- 
cule au  2*  mois  de  la  grossesse,  etc., 
3::0. 

Kyste  parovarique,  etc.,  ?8. 


Laminaire  engagée  par  erretir  dans 
les  voies  urinaires,  taille  uréthrale, 
206. 

Ligament  large  (Fibro-myôme  abo- 
rigène du  — J,  203. 

Ligament  rond  (P'ibro myôino  do  la 
portion  abdominale  du' — ),  307. 

Ligature  des  artères  do  rutériis  dans 
le  cancer  de  cet  organe,  207. 

Lipome  sous  péritonéul  (volumineux), 


M 


Méningocèle  de  la  région  occipitale, 
etc.,  308. 


N 


Nouveau-né.  Voir  :  Catarrhe^  ménin- 
(joi'èLe. 


0 


Opération  de  Porro  (2  cas  d'  — ),  317. 
Organes  génitaux  (Anomalie  des  —  ), 

2;i4. 
Ovaire  (Tumeur  solide  de  1*  —  avec 

tibromes  utérins),  236. 
Ovarite  (De  V  —  8cléro-kyBtique),260. 


Faroi  abdominale  (Fibrome de  la—), 
226. 


Perforation  de  Tintestin  après  une 
bystérectomie  vaginale,  226.. 

Périvaginite     phlegmoneuse     dissé- 
quante (Note  sur  la — ),  105. 
Placenta.  V.  Sel  é  roder  mû' . 

Placenta  (hémorrhagies  par  décolle- 
mont  du  —  normalement  inséré), 
1H3. 

Protargol  au  lieu  de  nitrate  d'argent 
pour  les  instillations  à   la   Credé, 

ir,i. 

Psoïtiset  arthrite  sacro-iliaque  puer- 
pérales tardives,  02. 
Pyélonéphrite    et    grossesse,     61 

S 

Salpingites   (Torsion    des    —  ),   303- 
3i)S  ; 
Salpingoslomie  (de  la  — ),  1 86. 

Pclérodermie  ;  atrophie  et  dégéné- 
rescence scléreuse  placentaire  ;  mort 
du  fœtus,  etc.,  216. 

Sclérose  utérine    et    vraie   métrJte, 

Sein  (Fissures  du  —,  traitement),  150. 
>'epticémie  gazeuse  puerpérale,  451. 


Tétanio  infantilo  (Fréquence  et  for- 

inc!^  rares  de  la  — ),  62. 
Thérapeutique  intra-utérine  (Travaux 

récents  sur  la  — ),  124. 
Trompes.   V.  Hernie,  Ilydromlpin- 

gitt'f  Salpingites, 
Trompes  de    Fallope    (Amputation 

spontanée  des  — ),  439. 

U 

Utérus.—  Voir  :  Col, Emphysème,  Fi- 
brome, Hi/stèrectomie,  Ligature j 
SeléroJte. 

Utérus  et  les  Annexes  (Suites  des 
opérations  pratiquées  sur  1'  —  au 
point  de  vue  des  grossesses  et  des 
accouchements  ultérieurs.  Hysté- 
ropexie),  148,315;  400. 

Utérus  (Kupture  de   P  — ),  66r245. 


Vagin  (Corps  étrangers  du  — ),  235. 
Vulve  (Cancer  de  la  —  ),  213. 
Vulve  (Epithéliome  de  la  —,  point 

de  départ  d'accidents  pblegmoneux 

graves),  210. 
Vulve  (Kraurosis  de  la  — ),  413. 


TABLE  DES  MATIÈRES 

CONTENUES  DANS  LE  TOME  LUI 


Janvier  à  Juin  1900. 


MKMOIBES  ORIGINAUX 

Baudbon.  Torsion  du  pédicule 
d'uQ  hydrosalpiux  droit  coÏQcidant 
avec  la  rupture  d'uue  grossesse 
tubaire  gauche.  Laparotomie,  gué- 
rison,  3^0. 

Claisse  (A.).  Développement  des 
adéno-myômes  utérins  de  nature 
inflaumiatoire,  428. 

CLAIS8E  (A.).  Fibro-myôme  de  la 
portion  abdominale  du  ligament 
rond,  307. 

COUVELAIRE  (A.).  Étranglement  du 
cordon  ombilical  par  une  bride 
amniotique,  448. 

Delagenière  (FI.).  lodicatioua 
opératfiires  dans  les  cas  de  fibromes 
compliqués  de  grosôesFe,  81. 

Frai  Kl  N.  L'ovarite  scléro-kysti- 
que,  2CL 

GocBAROfF.  Dea  avantiiges  d'opérer 
sans  hémostase  préalable,  333. 

GouiLLiouD.  De  la  Salpingo:-to- 
mie,  180. 

Herkgott  (F.-J.).  La  pratique  des 
accouchement»,  obstétriquejourna- 
lière,  par  H.  Varnier,  18. 

HiMMELFARB.  Du  kraurosis  de  la 
vulve,  413. 

Jeanbrau  et  MoiTESSiEB.  Kyste 
parovarique  contenant  vingt-trois 
litres  de  liquide   albumineux,  99. 

Lepage  (G.).  Dystocie  par  fibromes 
utérins,  291. 

Pinard.  Du  soi-disant  fœticide  thé- 
rapeutique, 1. 

Pinard.  Nouveaux  documents  pour 
servir  à  l'histoire  de  Tappendicite 
dans  ses  rapports  avec  la  gros- 
sesse, 357. 

Platon.  De  la  valeur  de  l'eau 
oxygénée  dans  les  hémorrhagiea 
utérines,  34. 


RiCHELOT.  Ja\  sclérose  utérine  et  la 
vraie  métrite,  368. 

Ries  (E.).  Amputation  spontanée  des 
deux  trompes  de  Fallope,  439. 

Rousse.  De  l'acétonurie  pendant  la 
grossesse,  le  travail  de  l'accouche- 
ment et  les  suites  de  couches,  liil. 

Von  Lingen.  Note  sur  la  périvagi- 
nite  phlegmoneuse  disséquante, 
105. 

Weiss  et  SCH  UHL.  Quelques  réflexions 
à  propos  de  2  cas  de  rupture  spou- 
tanée  de  l'utérus  et  de  leur  traite- 
ment chirurgical,  245. 

revues  cliniques 

Hartmann.  Hydrosalpingite  droite 
à  pédicule  tordu.  Pelvi -péritonite 
adhéiiive.  Appendicite.  Ablation 
des  annexes  droites  et  résection  de 
l'appendicite.  Guérison,  119. 

revues  générales 

Labusquière.  De  la  désinfection 
des  mains,  470. 

Labusquièrk.  De  la  grossesse  extra- 
utérine  d'après  O.  Kiistner,  43. 

Labusquière.  De  l'emphysème  uté- 
rin et  de  la  septicémie  gazeuse 
puerpérale,  454. 

Labusquière.  Travaux  récents  sur 
la  thérapeutique  intra-utérine 
(Traduit  du  Monatê,  f,  Oeh,  w. 
Gyn.\  124. 

THÉBA  PEU  TIQUE    OTNÂGOLOGIQUE 

Labusquière.  Nouveau  procédé 
opératoire  pour  la  cure  des  fistules 
vét^ico-utéro- vaginales  profondes, 
d'après  N.   Bardescu,  196. 


502 


TABLE    DES    MATIERES 


SOCIETES  BAVANTES 

Société  d'obstétrique,  de  gynécologie 
et  de  pa^diatrie  de  Paris,  55, 
148,  313, 3U7. 

Société  anatomique,  202. 


REVUES  ANALYTIQUES 

Thérapeutique    (Nourrice    et   nou- 
veau-né), 150. 


BIBLIOGRAPHIE 

Alban  Doran.  Kyste  de  Toura- 
que,  412. 

Bouquet  (P.).  Théorie  et  pratique 
des  accouchements  en  tableaux 
synoptiques,  65. 

Caffarel.  De  la  ligature  ou  du 
pincement  des  fibromes,  66. 

Dmitriev.  De  la  question  du  forceps 
haut,  157. 

FiiRST  (C.)-  Influence  de  la  profession 
sur  le  développement  des  dévia- 
tions utérines  et  des  annexites 
chroniques,  67. 

GOROKHOV.  Extirpation  de  l'utérus 
et  de  ses  annexes  par  le  vagin 
avec  l'application  de  pinces  à 
demeure,  158. 

Gczartsuik.  Drainage  cai)illaire  de 
l'utérus  comme  méthode  théra- 
peutique des  endométrites  post- 
partum,  158. 

LUOAS  (A.),  Traité  théorique  et  pra- 
tique d'électricité  médicale,  412. 

Matsieevsky.  La  version  pro- 
phylactique dans  les  bassins  rachi- 
tiques  et  Texpectation  simple,  156. 

Meyer.   Ueber  epitheliale  Gebilde 


im  Myometrium  des  fœtale  und 
kindlichen  Utérus  einschliesslich 
der  Gartner'schen  Ganges,  66. 

MossB  (P.).  État  actuel  de  l'opo- 
thérapie  ovarienne  ;  étude  expéri- 
mentale et  clinique,  410. 

Olshausen  et  Pfannbnstiel. 
Comptes  rendus  de  la  huitième 
réunion  de  la  Société  Allemande 
de  Gynécologie,  243. 

Papou.  Tuberculose  des  voies  puer- 
pérales, 156. 

Pfannenstiel.  L'incision  cruciale 
dans  les  cçeliotomies,  244. 

Phocas.  Étude  de  gynécologie 
opératoire,  412. 

Prigara*.  Eléphantiasis  des  organes 
génitaux  externes  de  la  femme,  160. 

Rossa  (E.).  Les  productions  pédi- 
culées  du  ligament  large,  67. 

Schultze.  Lehrbuch  der  Hebammea 
Kunst,  68. 

Shirtov.  Papillomea  kystiques  au 
point  de  vue  clinique  et  patholo- 
gique, 158. 

ViNcjENZO  Greco.  Les  altérations 
des  annexes  dans  les  fibromes 
utérins,  68. 

Zweifel  (P.).  Operationes  tocolo- 
gicic,  etc.,  323. 

Annales  de  la  Société  obstétricale 
de  France.  Paris,  15)00,  p.  65. 


Index  bibliographique  trimes- 
triel, 61),  323. 


VARIA 

XIIP'    Congrès    international 
médecine,  412. 


de 


IMPRIMERIE  A.-G.  LRMALE,  HAVRE 


A\NALES 


GYNÉCOLOGIE 


TOME  LIV 


CONDITIONS  DE  L'ABONNEMENT 


Les  ANNALES  DE  GYNÉCOLOGIE  paraissent  le  15  de  chaque  mois 
par  fascicules  de  80  pages  au  moins,  formant  chaque  année  deux 
volumes  avec  titre  et  table  des  matières.  Des  planches  sont  ajoutées 
au  texte  toutes  les  fois  que  cela  est  nécessaire. 


Prix  de  l'abonnement  : 

Pour  Paris 18  francs. 

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2,  rue  Casimir-Delavigne.  —  En  pro^ince  et  à  l'étranger,  chez  tous 
les  libraires. 

Tout  ce  qui  concerne  la  rédaction  doit  être  envoyé  à  M.  le 
Df  Hartmann,  4,  place  Malesherbes,  pour  la  partie  gynécologique  ; 
à  M.  le  Dr  Varnirr,  10,  rue  Danton,  pour  la  partie  obstétricale, 
ou  à  M.  G.  Si'EiKHEiL,  éditeur,  2,  rue  Casimir-Delavigne. 


IMPBIMERIE  A. -G.  LEMALE^  HAVBB 


J 


ANNALES 


DB 


GYNECOLOGIE 

ET  D'OBSTÉTRIQUE 

PUBLIÉES  SOUS  LA  DIBBOTION 
DB  MM. 

TILLAUX,  PINARD,  TERRIER 

Rédacteurs  en  chef: 

H.   VARNIER  ET  H.    HARTMANN 


TOME  LIV 

Contenant  des  travaux  de 

B£TEA  (D.-N.)»  Caldbrini,  Caldeeon, 
GossBT  et  MoncHOTTE,  Franta,  Habtmann,  Labusquière, 

MOUOHET,   PiNABD,  SPINBLLI,   WORMSEE. 


1900 

(2«    SEMESTRE) 


PARIS 

G.  STEINHEIL,  ÉDITEUR 

2,  BUK  0A8IMIB-DBLATIOKX, 
1900 


ANNALES 

DE  GYNÉCOLOGIE 


JUILLET-AOUT  1900 


13«   CONGRÈS   INTERNATIONAL   DES   SCIENCES   MÉDI- 
CALES, TENU  A  PARIS  DU  2  AU  9  AOUT  1900. 

SECTION  D'OBSTÉTRIQUE 

La  séance  d'ouverture  a  eu  lieu  le  vendredi  3  août  à  9  heures 
dans  rÂmphilhéâtre  de  physique  de  la  Faculté  des  sciences, sous 
la  présidence  du  professeur  A.  Pinabd,  assisté  de  MM.  Buoin 
et  HEnncoTT,  vice-présidents;  Bah  et  Cuampetier  db  Rides, 
secrétaires  généraux  ,•  Bonnaibe,  Demelin,  Doléris,  May- 
GRiER,PonAK,QuEiREL,  Ribemont-Dessaignes,  Varnier,  mem^ 
bres  du  Comité. 

Assistent  à  la  séance  et  sont,  sur  la  proposition  du  Pré- 
sident, nommés  Présidents  d'honneur  :  MM.  A.  R.  Simpson; 

ZWEIFEL,  WiNCKEL,  HoFMEIER,    LÉOPOLD,  LÔHLEIN,    ScHULTZE  j 

Morisani,Mangiagalli,  Pestalozza,  Calderini;  Treub;  Yeit; 
Draghiescu;  Sneguireff;  de  Ott. 

Sont  également  nommés  jorésidents  d^honneur:  MM.  Kup- 
PERATH,  Lebedew,  Makeiev,  Pasquali,  Rein,  Smily,  qui,  pour 
des  raisons  majeures,  n'ont  pu  assister  au  Congrès  après  s'y 
être  fait  inscrire. 

ASK.  DK  OYN.  —  VOL.  LIV.  1 


I 


I 


\ 


2  13°   CONGRES    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

Le  professeur  A.  Pinard  prononce  le  discours  d'ouverture 
suivant: 

Mes  CHERS  Confrères, 

En  déclarant  ouverte  la  première  séance  du  XIU*  Congrès 
international  de  médecine  dans  la  Section  d'Obstétrique,  et 
avant  de  commencer  nos  travaux,  je  vous  prie  de  me  permettre 
d'adresser  aux  collègues  qui  m'ont  appelé  à  l'honneur  de  vous 
souhaiter  la  bienvenue,  la  nouvelle  expression  de  mes  plus 
sincères  remerciements.  A  vous  tous,  qui  êtes  venus  à  notre 
appel,  au  nom  du  Comité  tout  entier,  j'adresse  l'expression  de 
notre  plus  cordiale  gratitude. 

Quelle  que  soit  la  nation  à  laquelle  vous  apparteniez,  vous 
êtes  ici  chez  vous, sur  une  terre  hospitalière,  et  dans  un  domaine 
qui  nous  est  commun,  que  nous  aimons  tous  avec  passion,  que 
nous  voulons  tous  accroître  :  le  domaine  de  l'obstétrique.  C'est 
assez  vous  dire  quelle  action  synergique  doit  présider  à  nos 
travaux  si  nous  les  voulons  fructueux. 

Ce  sont  des  luttes  qui  vont  commencer,  où  nous  applaudirons 
aux  efforts  des  combattants  :  luttes  dans  lesquelles  il  n*y  a 
point  de  vaincus,  puisque  dans  l'ordre  scientifique,  aucun 
effort  n'est  inutile;  luttes  dans  lesquelles,  malgré  la  conviction, 
l'ardeur  et  la  passion  des  champions,  il  ne  doit  pas  y  avoir 
d'ennemis,  puisque  les  personnalités  seront  toujours  en  dehors 
du  débat,  et  que  seules  les  idées  pouvant  nous  conduire  à  la 
vérité  doivent  être  mises  en  jeu;  luttes  après  lesquelles  on  voit 
les  adversaires  s'étant  le  plus  violemment  combattus,  s'esti- 
mer davantage  et  se  serrer  cordialement  les  mains. 

Si,  depuis  vingt-cinq  ans.  la  face  des  choses  a  changé  en 
obstétrique  sous  l'influence  des  immortelles  découvertes  de 
Pasteur  et  de  Lister,nous  sommes  encore  loin  de  tout  savoir  et  de 
tout  connaître.  Même  sur  le  terrain  des  infections,  il  reste  un 
caput  mortuum,  qui  trop  souvent  encore  fait  notre  désespoir. 
Je  ne  doute  pas  que  sur  ce  point  les  travaux  que  l'on  va  nous 
faire  connaître,  et  que  nous  attendons  avec  impatience,  ne  nous 
rendent  plus  puissants. 


DOLERIS 


Que  d'inconnues  encore  sur  tant  d'autres  chapitres  ! 

Enfin,  il  faut  le  reconnaître  avec  satisfaction,  j'allais 
dire  avec  orgueil,  le  rôle  de  Tobstétricie  grandit  sans  cesse. 
Aujourd'hui  plus  que  jamais  on  peut  la  définir  :  la  science  qui 
a  pour  but  la  co7inaissance  de  tout  ce  qui  intéresse  la  repro' 
duction  de  Vespèce  humaine.  A  nous  de  l'agrandir  encore. 

Le  programme  des  communications  annoncées  mo  donne 
l'espoir,  sinon  la  certitude,  que  cette  session  ne  sera  pas  infé- 
rieure aux  sessions  précédentes  et  que  de  nouvelles  victoires 
seront  enregistrées. 

Quoi  qu'il  en  soit,  je  prie  tous  nos  collègues  qui  nous  ont 
fait  l'honneur  de  nous  apporter  des  communications,  tous  les 
délégués  des  gouvernements  et  des  Sociétés  savantes,  d'agréer 
nos  sincères  sentiments  de  reconnaissance.  A  tous  j'adresse 
notre  salut  le  plus  cordial. 

M.  le  professeur  Zweifel,  président  d'honneurj  déclare 
ouverte  la  discussion  sur  la  première  question  à  l'ordre 
du  jour  : 

ÉTIOLOGIE   ET    NATURE    DES   INFECTIONS 

PUERPÉRALES 

Rapporteurs  :  Doléris,  Krônu;,  Menge,  Pestalozza. 

1°  Rapport  de  Doléris  (1). 

Le  titre  du  sujet  ainsi  exprimé  ne  prête  à  aucune  équivoque.  Il 
s'agit  bien,  exclusivement,  des  septicémies  dont  raccouchemeut  est 
roccasion,  et,  pour  mieux  préciser  encore,  des  complications  infectieu- 
ses développées  au  niveau  de  la  muqueuse  ou  des  plaies  génitales  chez 
les  accouchées. 

Le  "principe  de  ces  infections  est  Taction  d*un  microbe  pathogène 
isolé  ou  de  plusieurs  associes  mis  en  contact  avec  une  surface  trauma* 
tisée  ou  simplement  dénudée. 


{\)  Manuscrit  remis  par  l'auteur  à  la  Révlactioii  dea  Annale*  de  (hjné- 
colagie  ot  d'Obstétrique. 


4  13^'    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES   DE    PARIS 

Leur  caractéristique  obligée  est  la  porte  d'entrée  vulvaire,  vaginale 
ou  utérine,  au  delà  de  laquelle,  l'invasion  s'effectue  et  progresse,  de 
dehors  en  dedans,  vers  les  milieux  profonds.  Il  n'y  a  pas  lieu  d'ad- 
mettre qu'une  infection  siégeant  dans  un  foyer  étranger  à  l'appareil 
génital  soit  capable  d'aller  engendrer  les  phénomènes  caractéristiques 
d'une  septicémie  puerpérale  au  niveau  de  l'cndomètre.  Nous  devons 
donc  écarter  du  gt'oui)e  des  septicémies  puerpérales  les  pyrexies  infec- 
tieuses, les  lésions  septiques  localisées,  susceptibles  de  généralisation 
après  l'accouchement  et,  d'une  façon  générale,  les  infections  anté- 
rieures ou  coexistantes,  pneumonie,  gripi)e,  fièvre  typhoïde,  herpès, 
résorption  intestinale  fébrile,  etc.  Si  ces  espèces  sont  d'un  grand 
intérêt  clinique,  elles  sont  nosologiquement  en  dehors  du  sujet. 

Bien  que  la  question  posée  ne  le  comporte  pas  absolument,  on  ne 
reprochera  pas  à  un  Français  de  rappeler  brièvement  l'historique  d'une 
découverte  en  tète  de  laquelle  rayonne  le  nom  de  notre  grand  Pasteur. 

C'est  à  côté  de  ce  maître  vénéré  qu'il  y  a  vingt  ans  aujourd'hui  je 
dus  mon  initiation  aux  recherches  bactériologiques;  et  c'était  précisé- 
ment l'aurore  de  la  vérité  scientifique  qui  règne  aujourd'hui  sans 
conteste  sur  la  nature  et  l'étiologie  microbiennes  des  septicémies  puer- 
pérales. 

On  peut  envisager  deux  périodes  bien  tranchées  dans  l'évolution  des 
doctrines  qui  régnèrent  sur  ce  qu'on  a  appelé  de  tout  temps  la  fièvre 
puerpérale  : 

La  période  prœ^pastetirienne  et  lapêi^iode  pasleuriemie. 

PÉRIODE    PRiE-PASTEURlENNE 

La  première  a  vu  se  dérouler  et  passer  bien  des  théories  qui,  malgré 
leur  diversité,  se  rattachent  par  quelque  côté  à  la  doctrine  actuelle.  Il 
est  certain  que  la  plupart  des  accoucheurs  antérieurs  à  la  période  où 
les  recherches  anatomiques  devinrent  florissantes  furent  toujours 
hantés  par  la  même  idée.  Il  s'agissait  pour  eux  d'une  maladie  de  décom- 
position, d'une  fièvre  putride  dans  laquelle  la  présence  de  débris 
putréfiés  dans  l'utérus  provoquait  de  proche  en  x>roche  l'empoisonne- 
ment  de  l'organisme  tout  entier,  accompagné  de  fièvre  et  fréquemment 
de  mort. 

Les  systèmes  ont  pu  varier.  Depuis  Ilîppocrate,  néanmoins,  nous 
retrouvons  à  chaque  siècle  l'opinion  correspondante  à  cette  doctrine 
générale.  Elle  survit  à  toutes  les  autres. 


DOLËRIS  5 

L'essentialisme,  avec  ridée  du  miasme  extérieur  ;  plus  tard  le  vita- 
lisme  avec  les  théories  humorales  diverses  ;  enfin,  le  système  des  locali- 
sations anatomiques,ouorganox>athies,  eurent  des  défenseurs  convaincus, 
et  ils  avaient  encore  des  partisans  lors  de  Tavènement  de  la  doc- 
trine microbienne.  Nous  les  retrouvons  aujourd'hui  transformés  et 
utilisés  dans  la  conception  moderne  dçs  septicémies  puerpérales. 

L'essentialisme,  en  effet,  avec  la  conception  hypothétique  d'un 
miasme  contagieux,  s'est  mué  en  la  notion  irréfutable  du  microbe 
tout  à  la  fois  agent  pathogène  et  contage  vivant. 

Les  doctrines  humorales,  qui  concevaient  l'organisme  humain  comme 
capable  de  faire  de  toutes  pièces  la  fièvre  puerpérale,  en  vertu  d'une 
disposition  spéciale  à  la  femme  enceinte,  se  retrouvent  dans  les  acqui- 
sitions scientifiques  surlaconatilution  du  terrain  gravidique  puerpéral. 
La  femme  enceinte  et  plus  encore  la  femme  accouchée  sont  des  milieux 
singulièrement  favorables  h  la  diffusion  des  microbes  pathogènes  et  à 
la  résorption  des  scpsines.  Ces  conditions  particulières  mieux  déter- 
minées, quoique  bien  mystérieuses  encore,  dépendent  de  la  constitu- 
tion chimique  des  milieux  liquides,  des  troubles  sécrétolres,  de  l'accu- 
mulation possible  des  déchets  organiques  résultant  du  ralentissement 
général  de  la  nutrition  et  de  l'encombrement  des  émonctoircs.  Cet 
ensemble  crée  eu  partie  le  terrain  prédisposé.  —  L'ébranlement  causé 
par  le  traumatisme  obstétrical,  les  plaies  génitales  et  les  liquides  four- 
nis par  elles  complètent  la  prédisposition. 

Il  n'est  pas  plus  possiijle  aujourd'hui  que  par  le  passé  de  dénier  à 
ces  conditions  vitales  (disons  humorales  ]>our  conserver  l'ancienne 
étiquette),  mieux  déterminées  et  transformées  suivant  les  conceptions 
scientifiques  modernes,  une  grande  importance  dans  la  pathogénie  de 
l'infection,  dans  sa  manière  d'évoluer,  dans  sa  bénignité  ou  sa  gravité, 
dans  les  circonstances  qui  décident  de  l'immunité,  de  la  résistance,  do 
la  survie  ou  de  la  mort. 

La  doctrine  anatomique,  contem|K)raine  de  la  théorie  du  phlogistique, 
a  ouvert,  dès  le  commencement  de  ce  siècle,  une  large  voie  aux  loca- 
lisateurs. 

Si  les  systèmes  qui,  peu  soucieux  de  l'étiologie,  faisaient  consister 
tout  le  mal  dans  les  lésions  étaient  insuffisants  ou  erronés,  ils  n'en 
ont  pas  moins  eu  le  mérite  de  révéler  d'une  façon  tangible  le  siège  de 
ces  lésions,  et,  plus  tard,  d'apporter  une  donnée  positive  à  la  connais- 
sance des  voies  d'extension  et  de  diffusion  des  processus  morbides. 
Le  réalisme  trop  exclusif  de  cette  doctrine  a  donc  eu  son  utilité  puisque 


6  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

nous  lui  devons  la  connaissance  de  la  molritc,  de  la  salpingite,  de  To- 
varile,  des  phlegmons  cellulaires  et,  grâce  à  des  études  mieux  précisées, 
celle  du  cheminement  de  rinflammationetdu  pus  dans  les  veines,  dans 
les  lymphatiques  ;  enfin,  la  démonstration  et  une  claire  interprétation 
des  lésions  métastatiques. 

Lorsqu'on  1858  le  mécanisme  de  l'infection  primitive  de  la  plaie 
puerpérale  fut  affirmé  et  que  les  lésions  secondaires  diffuses  de  œtte 
infection  primitivement  locale  furent  assimilées  aA^ec  une  lucidité  par- 
faite aux  lésions  des  infections  chii*urgicales,  il  ne  restait  plus  qu'à 
déterminer  le  facteur  premier  des  unes  et  des  autres.  Les  esprits  étaient 
prêts  pour  la  doctrine  moderne  du  microbismc. 

Tout  ne  s'est  pas  entièrement  perdu  de  l'ensemble  considérable 
d'efforts  et  d'idées  iwursuivis  dans  des  voies  difféi*cntes. 

La  doctrine  géniale  de  Pasteur,  en  apportant  la  preuve  matérielle 
de  l'existence  d'un  contage  vivant,  a  confirmé  l'œuvre  des  siècles  pré- 
cédents. 

Avant  que  Pasteur  se  fût  personnellement  attaché  à  préciser  avec  la 
rigueur  désirable  Texistence  et  la  forme  de  son  contage,  sa  doctrine 
générale  du  rôle  des  germes  pathogènes  dans  les  maladies  avait  sus- 
cité quelques  essais  dans  la  voie  des  recherches  microbiennes  et  dans 
la  donnée  pratique  de  la  lutte  contre  la  contagion. 

Il  y  a  vingt  et  un  ans  exactement  nous  étions  h  Véi^oque  où,  devant 
les  conquêtes  incessantes  de  la  science  microbienne,  l'opinion  commen- 
çait à  se  recueillir  ;  on  se  réservait  et  déjà  l'on  pouvait  pressentir  que 
le  moment  était  proche  où  la  démonstration  allait  se  faire,  éclatante  et 
simple  tout  à  la  fois,  d'une  étiologic  précise  comme  un  dogme  de 
science  exacte. 

PÉRIODE  PASTEURIENNE. 
LES  MICROBES  PATHOGÈNES    DE    L^INFECTION    PUERPÉRALE. 

Les  tentatives  antérieures  à  1879,  rares  et  isolées,  comme  celles  de 
Recklinghausen,  Mayrhofer,  Waldeyer,  Orth,  etc.. .,  en  vue  d'établir 
la  nature  microbienne  des  septicémies  puerpérales,  procédaient,  cela 
vient  d'être  dit,  du  mouvement  scientifique  général  éveillé  depuis  plus 
de  vingt  ans  alors  par  les  travaux  de  Pasteur.  Elles  curent  ime  faible 
notoriété  et  encore  moins  une  influence  réelle  sur  Topinion.  De  vagues 
observations  microscopiques,  dépourvues  des  conditions  rigoureuses 
exigées  i>ar  l'analyse  microlâologique  et  de  la  sanction  positive  de  Tino- 


DOLERIS  7 

culation  des  gerihes  isolés  à  l'état  de  pureté,  ne  pouvaient  qu'aiguiser 
la  curiosité,  tendre  les  esprits,  accentuer  les  controverses,sans conduire 
à  une  démonstration  irréfutable.  L'inoculation  aux  animaux  des  liquides 
pathologiques  tels  quels,  tentée  par  d'autres  expérimentateurs,  était 
moins  encore  susceptible  de  dégager  le  rôle  isolé  des  microbes. 

Donc,  la  doctrine  pasteurienne  adaptée  àTétiologie  générale  des  mala- 
dies infectieuses  et  étendue  aux  infections  chirurgicales  et  obstétricales 
avait  conquis  des  partisans  parmi  le  monde  médical  ;mais  la  conviction 
était  loin  de  régner  dans  le  monde  des  accoucheurs.  11  serait  plus  juste 
de  reconnaître  que  Ton  était  en  pleine  période  de  scepticisme. 

Découverte  du  streptocoque  puerpéral.  —  En  mars  1879, 
Pasteur  détermina  l'existence'  d'un  coccus  en  chaînette,  le  strepto- 
coque, dans  le  sang  d'une  femme  infectée  après  l'accouchement.  Ce 
microbe  fut  prélevé  et  cultivé  à  l'état  de  pureté. 

La  démonstration  était  absolue.  Antérieurement  Pasteur  avait  cons- 
taté le  même  organisme  dans  divers  foyers  de  suppuration,  avec  la 
même  précision.  Au  cours  de  la  même  année,  au  travers  de  mes  recher- 
ches sur  la  pathogénic  de  l'infection  puerpérale,  j'eus  l'occasion  d'étu- 
dier le  streptocoque  de  l'érysipèle  tout  à  fait  semblal)le  au  précédent. 

Démoiistration  de  Vaction  imffiogène  des  germes  puerpéraux.  —  J'ai 
démontré  pour  la  première  fois,  par  l'inoculation  positive  aux 
animaux,  la  virulence  du  streptocoque  et  de  certains  autres  germes 
puerpéraux  cultivés  par  la  méthode  rigoureuse  de  Pasteur  et  multipliés 
dans  des  milieux  différents.  Cette  expérience  dégageait  le  rôle  exclu- 
sif des  microbes  séparés  des  liquides  pathologiques  qui  les  renfermaient. 

Dès  lors,  la  doctrine  de  l'éliologie  bactérienne  se  trouvait  solide- 
ment assise . 

Des  recherches  datant  delà  môme  époque  paraissaient  établir  l'exis- 
tence d'infections  dues  à  d'autres  organismes  que  le  streptocoque  :  un 
microcoque  du  pus  affectant  la  forme  de  diplocoques  et  de  grappes, 
organisme  qui  fut  dénommé  peu  après  stoy>/iy/ocoça<j;  des  formes  Imcil- 
Ja/r6«donlune,  prédominante,  cultivant  en  anaérobieet  qui  répondait 
au  hacUle  sept'ique  de  Pasteur. 

Ces  microbes  furent  rencontrés  souvent  à  l'état  d'association  avec 
d'autres  espèces.  L'impossibilité  de  les  isoler,  en  vue  de  les  différen- 
cier pour  une  étude  séparée,  fut  cause  qu'on  ne  leur  accorda  pas  la 
même  importance  qu'au  microbe  en  chaînettes  qui  se  rencontrait  le 
plus  fréquemment  dans  \(i^  exsudais  patliologiques , 

Unicité.  Pluralité  étiohgique. — Il  se  forma  très  vite  une  école  qui  affirma 


8  13''  coNcnÈs  DES  scienc£s  médicales  de  PAnis 

Vutiicité  étiologique  de  l'infection  puerpérale  dont  le  seul  germe  >Taimenl 
pathogène  devait  être  le  streptocoque  pyogène  (Ghauveau,  Widal,  etc.). 
Il  fut  démontré  que  ce  streptocoque  est  capable  de  produire  toutes 
les  formes  cliniques  et  de  réaliser  toutes  les  lésions  bénignes  ou  sévères, 
lentes  ou  rapides,  exsudatives  ou  suppuréesde  Tinfection  puerpérale; 
et  cette  opinion  s'accordait  bien  avec  la  notion  déjà  établie  de  Tiden- 
tité  du  streptocoque  puerpéral  avec  le  streptocoque  des  variétés  diverses 
de  la  suppuration  en  général^,  du  phlegmon,  des  lymphangites  graves  et 
de  rérysipèle. 

La  doctrine  de  Vunicité  estpeut-ôtro  séduisante  et  simple;  maiselle  était 
certainement  aventurée. 

Elle  compte  encore  quelques  partisans,  malgré  les  faits  qui  tendent 
à  maintenir  la  doctrine  inverse  de  \a pluralité  des  germes  pathogènes. 

Nous  restons  attaché  à  cette  dernière  tout  en  reconnaissant,  ce  qui 
fut  pour  nous  le  dogue  de  la  première  heure,  la  grande  prédominance 
de  fréquence  de  l'infection  puerpérale  streptococcique. 

Cette  controverse  est  d'un  grand  intérêt,  car  de  sa  solution  dépen- 
dent au  moins  deux  conclusions  très  importantes  :  la  valeur  diagnos- 
tique de  l'examen  bactériologique,  l'efficacité  de  la  sérothérapie. 

A  priori^  il  est  raisonnalde  de  croire  à  la  diversité  possible  des 
pathogènes,  dans  les  plaies  génitales  de  l'accouchée,  puisque  cette 
diversité  i)eut  exister,  de  toute  évidence,  dans  les  traumatismes  chi- 
rurgicaux infectés.  Le  pus  lui-même  est  fonction  d'organismes  diffé- 
rents. La  logique  conduisait  donc  h  ne  point  admettre  Tétiologie  strep- 
tococcique exclusive  de  l'infection  des  accouchées  ;  tout  au  moins  elle 
commandait  de  ne  l'accepter  qu'après  la  démonstration  absolue  de 
l'innocuité  des  autres  espèces.  Or  l'expérience  a  prononcé  affirmative- 
ment sur  la  virulence  de  quelques-uns  de  ces  microbes. 

Le  problème  varie  encore,  si  on  réfléchit  que  Tinfection  peut  être 
polymicrobienne  d'emblée  et  résulter  do  l'association  d'organismes 
divers,  qui  doivent  s'influencer  réciproqn ornent,  atténuer  ou  exalter 
la  virulence  quand  ils  agissent  simultanément,  dans  le  môme  milieu, 
et  modifier  enfin  les  effets  de  l'infection  quand  l'action  de  l'un  succède 
à  la  disparition  de  l'action  produite  par  celui  qui  l'a  précédé . 

La  question  des  symbioses  et  de  la  concurrence  microbienne,  comme 
celle  des  actions  successives,  sont  loin  d'être  résolues. 

L'existence  d'un  germe  unique  pur  dans  le  sang,  critérium  accepté 
autrefois  pour  fixer  la  forme  étiologique,  ne  saurait  résoudre  la  diffi- 
culté, aujourd*liui  que  nous  nous  trouvons  en  présence  de  la  notion 


DOLÉRIS  9 

• 

certaine  do  l'infection  déterminée  par  des  sepsines  élaborées  en  dehors 
du  milieu  sanguin,  le  sang  restant  assez  fréquemment  stérile. 

Dans  nos  premières  recherches  bactériologiques,  si  imparfaites  h  cet 
égard,  Tassociation  des  cocci  avec  des  bacilles,  celle  du  streptocoque  et 
du  staphylocoque  seuls  ou  réunis  aux  bacilles  se  trouvent  souvent 
mentionnées.  Dans  les  relations  les  plus  récentes  nous  retrouvons 
encore  parfois  ces  mêmes  associations  ;  cela  ne  fait  qu'ajouter  à  la 
complexité  du  problème. 

Beaucoup  de  raisons,  et  non  des  moindres,  militent  encore  contre 
la  doctrine  de  l'unicité .  Il  manque  en  effet  &  Tétude  de  Tétiologie  des 
septicémies  puerpérales,  un  argument  de  grande  valeur  :  c'est  la  cer- 
titude que  nos  moyens  de  culturo  sont  suffisants.  Un  premier  doute 
grave  vient  à  l'esprit  quand  on  songe  au  peu  d'importance  que  l'on  a 
accordé  jusqu'ici  à  l'étude  des  anaérobies  et  à  la  négligence  de  la  cul- 
ture dans  le  vide  des  liquides  prélevés  sur  les  femmes  infectées.  Le 
doute  s'accentue  quand  on  considère  que  les  examens  bactériologiques, 
ne  se  peuvent  faire,  pendant  la  vie,  que  sur  le  sang  ou  sur  les  lochies 
et  que,  dans  de  telles  conditions,  nos  ressources  expérimentales  sont 
singulièrement  limitées  et  infidèles.  Après  la  mort,  au  contraire,  à 
l'autopsie  surtout,  l'étude  devient  facile  ;mais  comporte-t-elle  la  môme 
rigueur  d'observation  et  les  résultats  ainsi  obtenus  ne  sont-ils  pas 
faussés  par  l'invasion  xiost-morUm  de  bactéries  de  provenance  étran- 
gère ? 

En  résumé,  la  logique  est  d'accord  avec  l'observation  contre  l'unicité 
étiologiquc  :  la  doctrine  de  l'action  associée  de  plusieurs  germes  ne 
suffit  pas  à  confirmer  ou  l\  infirmer  la  théorie  de  la  pluralité  des 
pathogènes  ;  —  la  limitation  des  procédés  d'investigation  et  la  stérilité 
fréquente  du  sang  étudié  pendant  la  vie,  restreignent  la  valeur  des 
résultats,  tandis  que  les  études  post-mortem  sont  de  nature  à  les  vicier 
considérablement  ;  —  la  négligence  de  la  recherche  des  anaérobies 
apportée  jusqu'ici  dans  l'étude  des  septicémies  puerpérales  laisse  dans 
l'obscurité  tout  un  côté  important  de  la  question. 

Pour  toutes  ces  raisons,  il  est  prudent  de  tenir  principalement  compte 
des  recherches  qui  ont  permis  de  reconnaître  la  présence  de  patho- 
gènes isolés  dans  les  produits  et  les  milieux  infectés. 

Ces  pathogènes  sont  biologiquement  d'espèces  différentes. 

Les  uns  sont  aérobies  stricts  ou  obligés,  les  autres  sont  mixtes, 
c'c3t:à-dire  aérobies  ordinaires,  mais  anaérobies  facultatifs;  d'autres 
enfm,  moins  bien  connus,  sont  des  anaérobies  obligés. 


10  13^    CONGRES    DES    SCIENCES   M^EDICALES    DE   PARIS 

Les  aérobies  stricts  sont  :  quelques  variétés  bacillaires  sur  le  compte 
desquelles  on  n'est  pas  très  bien  fixé,  le  coU-bacille,  le  gonocoque  de 
Neisser. 

Les  mixtes  principaux  sont  :  le  streptocoque  et  les  staphylocoques. 
Ils  se  rencontrent  à  l'état  de  saprophytes  habituels,  comme  les  staphy> 
locoques,  ou  accidentels,  comme  le  streptocoque,  sur  la  peau  du  péri- 
née ou  h  l'entrée  des  voies  génitales  ;  mais  ils  peuvent  vivre,  se  déve- 
lopper et  agir  en  anaérobics  dans  les  cavités  et  les  tissus  privés  du 
contact  de  l'oxygène. 

Quant  aux  anaérobies  stricts,  ce  sont  d'abord  ces  espèces  infini- 
ment nombreuses  qui  vivent  en  saprophytes  au  sein  des  tissus  mor- 
tifiés, en  voie  de  putréfaction,  et  qui  peuvent  être  transportés  mécani- 
quement dans  les  voies  génitales  de  Taccouchée  ;  ensuite  les  espèces 
non  moins  nombreuses  qui  habitent  le  vagin,  le  col  utérin  en  qualité 
de  saprophytes  habituels. 

Il  n'est  pas  possible  d'aborder  l'étude  détaillée  de  tous  les  pathogènes 
réels  ou  supposés  appartenant  à  ces  trois  catégories . 

Pour  nous  il  en  est  de  communs  et  il  en  est  de  rares  ;  il  y  en  a 
même  de  tout  à  fait  exceptionnels. 

Leur  nombre  et  les  contestations  dont  ils  sont  l'objet  nous  obligent 
de  passer  rapidement  sur  ceux  dont  la  présence  a  été  rarement 
constatée. 

Ces  pathogènes  singulièrement  plus  rares,  sont  :  le  microbe  diphté- 
rique^ le  pseudo-diphtérique ,  le  jmeumocoque. 

Les  deux  premiers  ont  été  déterminés  dans  certaines  eschares  à  ex- 
tension rapide  en  surface,avec  productions  membraniformes  blanchâtres 
épaisses  ;  le  pneumocoque  a  été  constaté  dans  des  foyers  suppures  ou 
dans  l'exsudat  de  la  péritonite. 

Les  observations  prêtent  à  de  telles  contestations  qu'il  est  prudent 
d'attendre  de  nouvelles  démonstrations  et  de  ne  point  insister  pour 
l'instant  sur  le  rôle  de  ces  espèces. 

Moins  rare  serait  le  gonocoque  et  on  comprend  aisément  que  la  pré- 
sence incontestable  de  cet  organisme,  aujourd'hui  bien  connu,  dans  les 
foyers  multiples  de  l'infection  gonorrhéique,  en  dehors  de  la  gros- 
sesse, est  un  argument  en  faveur  de  son  existence  dans  les  mômes 
foyers  chez  la  femme  enceinte .  L'urèthre  qui  le  recèle  longtemps,  les 
follicules  ATilvaires,  les  glandes  de  Bartholin,  dont  la  suppuration  est 
parfois  constatée  au  cours  et  à  la  fin  de  la  grossesse,  sont  des  sources 
d'alimentation  [)our  le  vagin  et  l'utérus.  Eu  fait,  ce  pathogène  se 


DOLÉRIS  II 

retrouve  dans  les  sécrétions  gravidiques  et  dans  les  lochies  patholo- 
giques dos  premiers  jours  du  post-partum.  L'ophtalmie  gonococcique 
des  nouveau -nés  en  est  la  preuve  irréfutable.  Je  l'ai  rencontré,  très 
rarement  il  est  vrai,  mais  très  certainement.  Quelques  accoucheurs 
croient  sa  présence  assez  fréquente  dans  les  liquides  vaginaux  des 
femmes  infectées. 

A  la  clinique  do  Dresde  (Léopold,  communication  verbale)  on  le  ren- 
contrerait dans  le  dixième  des  cas  environ.  Cette  proportion  est  très 
élevée,  a  notre  avis,. et  ne  réjwnd  pas  à  notre  propre  expérience. 

Quoi  qu'il  en  soit,  il  n'y  a  pas  grand  intérêt  à  s'appesantir  sur  l'étude 
d'un  organisme  qui  jusqu'à  présent  n'a  pas  fourni  l'occasion  de  cons- 
tatations d'un  intérêt  spécial  pour  la  clinique . 

Quant  aux  autres  pathogènes  plus  rares  encore,  il  nous  est  impossible 
de  faire  autre  chose  que  de  les  mentionner  dans  le  tableau  ci-contre. 

TABLEAU    DES    PRINCIPALES    VARIETES     BACTÉRIENNES    PATHOGÈNES 

DES   ORGANES   GENITAUX 

AéRODIBS.  ^ 

lo  Oonocogue  de  Neisser  (aérobie  obligé). 

2«  Bacille  de  Weeks  (en  massue),  pathogène  douteux. 

3^  Streptocoque  pyogène  —  qu'il  ne  faut  pas  confondre  avec  les  : 

Sircp.  brcvJs  (de  la  salive) / 

o.        i      .    ,^7  Ml     V  \  ïion  pathogènes. 

Slrep.  tenuis  (VciUon) ^         * 

Anaérodies  obligés  (1). 

lo  Micrococcus  fœtidus  (\eïl\on) . 
2*  Bacillusfunduliformis  (Halle). 
3*»  Bacillas  nehulosus. 

i  (dans  la  rétention  placentaire 

4**     Bacillas  cadncus \         ^   ,         ,    ,        ,  .      .  ^  .     . 

(      et  les  abcès  peri-uterms). 

6«  Bacillus  septicm  —  B.  œdematis. 


(l)Lc8  anaérobics  s»trlcU  iiullqncs  iljins  ce  tablesiu  sont  aptes  h  pro<liiiro,par  Inoculation 
aux  animaux,  des»  abc^a  fétides,  des  aHl^nlC9  à  extension  rapide,  des  ffangrèncs  étendues,  des 
sclercincs,  et  à  tuer  assez  souvent  les  sujets  en  expérience.  Le  niicroc.  (octidas  est  de  viru- 
lence exaltée  quand  il  est  associé  au  staphyl.  aurcus. 


12  13^   CONGRÈS   DES   SCIENCES    MEDICALES   DE   PARIS 

AlVAéROBIBS  FACULTATIFS. 

10  Staphylococcus  auretts, 

S,  pyogenes  albiis  (à  ne  pas  confondre  avec  le  staphyl.epidermitîs 
albus  ou  microc.-cutis  commun  (non  pathogène). 

2o  Coli'bacille. 

3^  Bacille  pseudo-diphtérique  (pathogène  discuté)  à  ne  pas  confondre 
avec  un  bacille  long  et  fin  (Halle)  non  pathogène,  rencontré  dans  le 
vagin,  le  col  utérin  et  le  pus  de  la  bartholinite. 

4*  StreptococcuB  pyogeiies^  considéré  comme  putréfiant  et  probable- 
ment confondu  avec  le  microc.-fœtidus  de  Yeillon  qui  se  met  parfois 
en  chaînettes  de  cinq  et  six  grains. 

11  nous  reste  donc  à  envisager  les  espèces  communes  : 
Le  ou  les  streptocoques, 

Le  ou  les  staphylocoques, 

Le  coli-bacille, 

Le  groupe  des  anaérobies. 

Nous  réserverons  tout  notre  soin  à  cette  élude,  en  accordant  aux 
anaérobies  une  attention  plus  spéciale  en  raison  de  Tactualité  et  aussi 
de  rimportance  pratique  qui  découle  des  notions  les  plus  récentes  sur 
ces  espèces. 

L   —  Streptocoque  pyogène.  —  Streptoooccie  puerpérale. 

—  Refaire  ici  l'histoire  du  streptocoque  serait  superflu.  Il  est  le  mieux 
connu  des  microbes  pathogènes  de  l'infection  puerpérale  ;  c'est  le  plus 
commun  ;  il  est  certainement  le  plus  redoutable  des  ennemis  que  Tac- 
coucheur  ait  à  combattre.  Voilà  ce  sur  quoi  tout  le  monde  est  d'accord 
depuis  la  découverte  de  Pasteur.  —  L'identité  du  strep.  pyogène 
puerpéral  avec  le  strep.  du  pus  et  celui  de  l'érysipèle,  indique  nette- 
ment la  multiplicité  des  facultés  pathogènes  de  ce  microbe.  Elle  indique 
son  aptitude  à  faire  de  grandes  suppurations,  et  à  envahir  rapidement 
les  tissus  par  la  voie  lymphatique.  Nous  savons  aussi  qu'il  possède  une 
puissance  de  pénétration  singulière  qui  lui  permet  de  traverser  la 
muqueuse  utérine  pour  envahir  les  tissus  sous-jacents,  jusqu'au 
péritoine.  Il  pénètre  do  même  la  voie  sanguine  et  sa  présence 
dans  les  veines  —  que  j'ai  décrite,  affirmée  et  figurée  en  1879  —  a  été 
démontrée  au  moyen  de  la  coloration  des  coupes  par  Widal.  De  telle 
sorte  que  la  préférence  du  streptocoque  pour  l'une  ou  l'autre  voie  n'est 
pas  possible  à  déterminer.  —  Enfin,  nous  connaissons  l'évolution 


DOLBRIS  13 

cyclique  de  la  période  pathogène  de  cet  organisme  et  nous  savons  quelle 
est  de  courte  durée  ;  ce  qui  permet  d'assigner  aussi  une  durée  éphé- 
mère à  sa  virulence.  C'est  un  de  ceux  dont  Faction  pathogène  s'épuise 
le  plus  rapidement  h  moins  de  reviviscence  dans  des  loyers  successifs 
—  On  le  trouve  souvent  mort  dans  des  abcès  où  végètent  de  nombreuses 
espèces  aérobies  et  anaérobies.  On  le  rencontre  affaibli  et  incapable, 
par  la  culture,  de  recouvrer  sa  virulence  ordinaire,  dans  des  collec- 
tions ou  sur  des  surfaces  muqueuses  d'aspect  sphacélé  et  dlphtéroîde 
011  le  staphylocoque  et  d'autres  organismes  continuent  à  multiplier 
activement  et  à  entretenir  la  suppuration.  Ces  notions  sont  précieuses 
pour  tout  chercheur  qui  tente  de  pénétrer  le  secret  des  détails  des  pro- 
cessus morbides. Non  moins  précieuses  sont  les  connaissances  relatives 
aux  formes  streptococciques  qui  s'éloignent  plus  ou  moins  ou  qui  dif- 
fèrent totalement  du  s.  pyogène.  Le  s.  brevis,  le  s.  tennis,  le  microc. 
fœtidus  et  d'autres  espèces  analogues,  veulent  être  soigneusement  dif- 
férenciées de  lui,  et  il  est  probable  néanmoins  que  des  confusions  ont 
dû  être  faites  par  bien  des  auteurs  à  cet  égard. 

Septicémie  staphylococcique  puerpérale.  —  L'infection  par 
les  divers  staphylocoques,  par  le  5.  aureus  principalement,  est  ac- 
ceptée par  l'un  de  mes  co-rapporteurs  et  par  la  plupart  des  accou- 
cheurs. 

Je  renonce  volontiers  à  rappeler  le  résultat  des  premières  études 
sur  la  question,  puisque  la  critique  ne  s'accommode  pas  de  la  simple 
détermination  basée  sur  Tapparence  microscopique  et  sur  des  cultures 
qui  malheureusement  ne  présentaient  pas  des  garanties  suffisantes 
d'isolement  et  de  différenciation.  Je  me  bornerai  à  mentionner  que  le 
staphylocoque  est^wrëet  <iécn7\lans  ces  études  et  que  Pasteur  affirma 
l'existence  de  son  côté  d'une  espèce  bactérienne  différente  du  strep- 
tocoque qui  n'était  autre  que  l'organisme  vulgaire  du  pus,  c'est-à-dire 
le  staphylocoque. 

En  récapitulant,  dans  la  littérature  médicale,  les  observations  dans 
lesquelles  le  staphylocoque  a  été  rencontré,  on  ne  peut  douter  que  cet 
organisme  a  pu  faire  les  frais  de  suppurations  métastatiques  dans  un 
certain  nombre  de  cas.  Paulowsky,  Max  Schùller,  Hoff  et  Lévy, 
Babès,etc. .  .ont  apporté  des  observations  certaines  sur  ce  i)oint,'encore 
que  l'on  puisse  critiquer  leurs  affirmations  par  d'autres  côtés.  Il  existe 
des  cas  de  siaphylococcie  puerpérale  généralisée  (Strunckmann,  Hahn 
et  Gannon). 

Enfin  les  cas  sont  nombreux  d'abcès  périmétritiques  généralisés 


14  13®   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

contenant  exclusivement  le  staphylocoque  blanc  ou  doré  sans  mélange 
de  streptocoques. 

Le  point  le  moins  controversé  est  la  fréquence  relative  du  staphylo- 
coque trouvé  dans  les  lochies  au  cours  des  septicémies  puerpérales 
passagères,  si  Ton  compte  les  observations  dans  lesquelles  cet  orga- 
nisme a  été  rencontré  seul  ou  associé  avec  d'autres. 

En  ce  qui  concerne  mon  expérience  personnelle,  je  rappellerai  un 
cas  très  net  étudié  en  1892  qui  confirma  mes  opinions  antérieures  sur 
la  réalité  de  la  staphylococcie  puerpérale. 

Dans  ma  statistique,  publiée  pour  les  années  1895,  1896,  1897,  j'ai 
signalé  un  fait,  d'observation  banale  il  est  vrai,  mais  qui  ne  peut  être 
tenu  pour  négligeable,  c'est  que  les  infections  légères  et  passagères 
fournissent  une  fois  sur  trois  les  staphylocoques  blanc,  citrin  et  doré 
dans  la  sécrétion  lochiale  puisée  au  niveau  du  col  utérin  et  dans  le 
fond  du  vagiur 

Depuis  cette  époque,  j'ai  noté  une  proportion  un  peu  moindre. 

Par  contre,  poursuivant  Tétude  de  cette  question,  j'ai  pu  recueillir 
cinq  cas  graves  de  staphylococcie,  qui  auraient  pu  se  terminer  d'une 
manière  fatale  sans  le  traitement  antiseptique  mis  en  œuvre. 

J'en  citerai  seulement  trois  tout  à  fait  typiques. 


Cas  I.  —  Primipare  vcuue  de  la  ville  avec*  dilaUtiou  presque  coniplëtc.  D.  P.  teutativcs 
multiples  de  forceps  en  Tille.  —  La  dllatatiou  est  sufflsaute,  tcrmiuuison  rapide  de  l'accou- 
chemcut  par  une  dcruièrc  application  de  forceps. —  Déchirure  du  p<5riuéc,  lacëratious  mul- 
tiples du  col. 

A  imrtir  du  ciuquièmc  jour,  tièvre  avec  oscillations  jusqu'au  vingt-unième  jour  :maxtmum 
thermique  40*',2. 

Lésions.  Suppuration  de  la  plaie  pcriuc'alc,  sphooèle  et  suppuration  du  col,  cscharcs 
Taginales  ;  plaques  dipthcroïdes  à  la  vulve. 

Bacténoaeopie.  Le  jour  même  de  l'apparition  de  la  fièvre  et  cinq  jours  après,  on  pré- 
lève les  sécrctiona  recueillies  au  niveau  du  col  utérin  et  ou  les  cnsfmonoc  sur  gcUisc 
sucrée  peptoniséo,  légèrement  alcaline  et  dans  du  bouillon.  Les  cultures  solides  pcnncltout 
de  différencier  trois  espèces  de  colonies  :  Staphylocoque  doré,  staphyloco<iue  blanc  et  strep- 
tocoque court  (brcvli*  ou  S.  de  la  salive)  poussant  sur  pomme  de  terre,  non  pathogène. 

La  culture  immédiate  et  séparée  de  ces  trois  organismes  donne  des  résultats  différents  par 
rinocnlation  de  bouillons  de  34  et  36  heures  aux  animaux. 

Le  staphylocoque  doré  inoculé  h  la  cuisse  d'un  lapin  donne  un  abcès»  septique  au  point 
d'inoculation,  de  l'ostémnyélite  et  tue  ranimai  en  une   semaine. 

Le  stroptocrMiue  inoculé  h  un  cobaye  ne  donne  aucun  réiiultat  :  ses  réactions  étaient 
différentes  de  celles  du  8.  pyogène. 

La  malade  est  restée  dans  un  état  grave  itendaut.soize  jours.  Le  seizième  jour  après  l'ac- 
couchoment,  elle  a  fait  un  gros  furoncle  de    la  cuisse  droite,  contenant    du  staphylocoque. 


DOLénis  15 

dure  pur.Tcra  1*  même  éitoquc  l'enfaat préieate  un cctliyma  gént^rali8<?  h  sUptayiocoqae  dor<^. 
Au  moment  de  sa  sortie  la  malade  a  une  tonrnlole  à  staphylocoques  dgalement. 

Cas  il—  Primipare,  SS  ans,  Tient  de  la  ville  avec  le  col  uU^rlu  en  voie  d'elTaccment.  Elle 
présente  de  la  flèyre,  3^  ax.  D.  P.  Accouchement  spontané  aprbs  24  heures  1/2  de  travail. 

Le  lendemain,  T.  40^,  ctat  g<5néral  mauTals  ;  pas  de  fdtldité,pasde  symptômes  përitonitiques 
Élévation  thermique  avec  remissions  courtes  et  faibles,  de  grandes  oscillations.  Maximum 
thermique  ^y't'it  ax.  le  14™'^jour. 

Lésions.  D^hirure  vulvaire  insiguiflaute,  n'ayant  jamais  préscnt(j  la  moindre  compli- 
cation. Vaste  eschare  du  col  constatée  le  surlendemain  de  Taccouchement. 

Baetérioseopie.  Les  liquides  puisés  dans  le  col  et  dans  la  cavité  utérine  donnent  des 
cultures  de  staphylocoque  doré,  d'un  leptothrix  banal.  Aucun  streptocoque  ni  dans  les 
frottis  de  lamelle  Immédiats,  ni  dans  les  difTércntes  cultures. 

La  particularités  cliniques  sont  rabscncc  de  s^-mptômcs  abdominaux  et  un  snlxlélire 
prolongé  diurne  et  uocturnc»  L'utérus  a  suppuré  longuement  et  abondammenti  L'nutit>e])' 
sie  utérine,  le  drainage  i)cnnancnt  et  les  enveloppements  froids  ont  fini  par  triompher  du 
rinfection. 

Dans  ce  cas,  on  a  noté  surtout  une  flaccidité  {singulière  des  parois  utérines.  Cette  i>artl- 
cularité  a  été  constatée  dans  deux  autres  observations,  notamment  chez,  une  Jeune  primi- 
pare de  seize  ans  dont  l'utérus  a  évacué  pendant  près  d'un  mois  des  flots  de  pus  bien  lié 
contenant  exclusivement  du  (staphylocoque. 

Cas  III.  —  Primipare,  28  ans,  accouchement  rapide  à  terme,  sans  intervention.  A  non 
entrée,  la  malade  présentait  un  efTacenieut  complet  du  col  et  elle  soufTmit  depuis  trois  jours. 
La  poche  des  eaux  était  Intacte*  Pendant  les  six  derniers  mois  de  la  grossesse,  écoulement 
glaireux  jaunâtre  trts  abondant. 

Le  quatrième  jour  aprl>s  l'accouchement,  fièvre,  accélération  du  pou  Is,  douleurs  vagues 
dans  l'abdomen,  sans  péritonismc. 

Eramen.  Usions:  éraillures  de  la  vulve  d'aspect  normal  ;cralllurcs  profondes  du  vagin 
à  surface  grisâtre.  Col  énorme,  spongieux,  boursouflé,  lacéré  ù  gauche. 

Flots  de  mucus  jaune  dtrln  adhérent. 

Antétlox Ion  marquée.  Los  annexes  sont  sensibles.  Pansement  antiseptique.  Drainage.  La 
température,  W  39<*,A  avant  l'opération,  descend  le  lendemain  à  la  normale  et  s'y  maintient 
pendant  cinq  jours.  On  supprime  le  traitement  topique. 

Deux  Jours  après,  ^9^,8  ;  le  lendemain,  30", I,  et  le  surlendemain,  40**.  L'examen  révèle  le 
même  état  du  col,  l'existence  des  mêmes  sécrétions.  On  reprend  le  traitement.  Ouérlsou  au 
boutde  vlngt^enx  jourti.—  Itarfirioscopie.  Quatre  examens  de  cultures,  le  4'*  juur,  le  11",  le  12" 
et  le  14"  ont  donné,  d'une  façon  exclusive  et  constante,  le  s(aphyloentf^te  dor/  {tathogène 
pour  le  cobaye,  sans  aucun  streptocoque  ni  bacille. 

Il  n*y  a  point  à  s'étonner  des  critiqaes  qui  ont  été  faites  des  obser- 
vations relatives  à  la  slaphylococcie  puerpérale.  Il  semble  même  que 
dans  cette  critique  on  ait  apporté  une  certaine  tendance  à  plaider  sinon 
rirréalité  du  fait,  <lu  moins  Tinnocuité  relative  du  staphylocoque  qui 
serait  impuissant  à  produire  une  infection  généralisée  et  une  termi- 
naison fatale.  Cette  appréciation  a  été  appuyée  sur  diverses  raisons 
qui  sont  les  suivantes  : 


16  13®    CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

lo  Théoriquement,  le  streptocoque  parait  être  le  seul  pathogène 
capable  de  traverser  Tendomètre  et  de  se  diffuser  profondément;  le 
staphylocoque  végète  sur  Tendomètre  et  ne  doit  le  traverser  qu'excep- 
tionnellement ;  les  coupes  microscopicpies  colorées  ne  permettent  pas 
de  le  suivre  à  travers  le  tissu  utérin. 

2«  Le  staphylocoque  est  associé  au  streptocoque  et  survit  à  ce  der- 
nier ;  si  les  prélèvements  pour  Texamen  ont  été  faits  tardivement,  on 
ne  retrouve  plus  le  streptocoque  dont  l'action  pathogène  a  dû  se  mani- 
fester dans  les  premiers  jours  de  l'infection. 

Contre  le  premier  argument  militent  toutes  les  observations  dans 
lesquelles  la  métastase  suppurée  a  été  observée.  Personnellement  j'ai 
apporté  la  preuve  dérivant  d'un  cas  dans  lequel  rinfcction,exclusivemcnt 
constituée  par  le  staphylocoque  doré,  entretenu  pendant  vingt  jours 
dans  l'utérus  en  suppuration,  produisit  des  métastases  pleuro-pulmo- 
naires,  avec  un  appareil  fébrile  rémittent  et  des  signes  graves  de  sep- 
ticémie. 

Quant  h  la  faculté  de  pénétrer  le  tissu  utérin,  cette  démonstration  ne 
pourra  être  incontestablement  fournie  qu'autant  qu'on  aura  en  sa  pos- 
session un  cas  de  mort  par  staphylococcie,  événement  qui  me  parait 
devoir  être  tout  à  fait  exceptionnel. 

Contre  le  deuxième  argument,  je  pourrais  rapi)eler  que  la  symbiose 
strepto-staphylococcique  a  été  niée. 

Cependant  trop  de  faits  militent  en  faveur  de  sa  réalité  pour  qu'on 
la  puisse  mettre  en  doute.  Et  pour  ne  rien  affirmer  que  d'après  des 
faits  personnels,  il  me  suffira  de  dire  que  dans  les  cas  de  st^hylo- 
coccie  pure  que  j'ai  observés  l'examen  bactériologique  a  été  pratiqué 
dès  le  premier  ou  le  deuxième  jour  après  l'apparition  de  l'infection. 
On  a  pu  le  voir  par  les  relations  abrégées  qui  précèdent,  il  m'est  arrivé 
dans  certains  cas  de  rencontrer  un  streptocoque  en  môme  temps  que  le 
staphylocoque  ;  mais  cet  organisme  n'avait  ni  les  caractères. ni  les  pro- 
priétés du  pathogène  ordinaire. 

Mes  observations  sont  donc  valables  de  tout  point. 

Reste  la  moindre  gravité  générale  de  l'infection  staphylococciqno.  La 
nier  serait  aller  contre  l'évidence.  Mais  affirmer  que  la  staphylococcie 
ne  produit  pas  parfois  des  lésions  suppuratives  d'une  extrême  gravité 
dans  l'appareil  génital,  et  par  riiétastase  dans  les  viscères  importants  de 
l'économie,  et  qu'elle  n'est  pas  susceptible  d'occasionner  la  mort  dans 
quelques  cas  rares,  serait  une  dénégation  imprudente  et  contraire  à  la 
vérité. 


DOLÉRIS  17 

Le  vrai  est  que  la  staphylococcie  apparaît  e^  général  tardivement,  h 
cause  delà  lenteur  du  développement  de  l'organisme  spécial,  qu'elle 
évolue  beaucoup  plus  lent(;ment  que  la  streptococcie  qu'elle  met  long- 
temps à  pénétrer  les  tissus,  enfin  qu'on  en  combat  beaucoup  plus  effi- 
cacement les  effets  longtemps  localisés  par  un  traitement  approprié 
qu'on  ne  saurait  le  faire  quand  il  s'agit  du  streptocoque  qui  déjà  a 
souvent  essaimé  au  loin  lorsqu'on  songe  à  désinfecter  la  cavité  utérine. 

Et  qui  peut  affirmer  que  la  négligence  d'une  thérapeutique  oppor- 
tune et  persévérante  de  l'infection  staphylococcique  n'amènerait  pas  le 
môme  résultat  fatal  que  la  streptococcie  ? 

C'est  ici  le  moment  d'ajouter  que  les  suppurations  utérines  prolon- 
gées ayant  pour  cause  le  staphylocoque  engendrent  fréquemment  les 
endométrites  infectieuses  persistantes  du  post-partum  plus  sûrement 
que  la  streptococcie. 

En  résumé,  les  faits,  la  discussion,  la  gravité  d'évolution  de  la  sta- 
phylococcie osseuse  et  viscérale,  parfois  mortelle,  sont  d'accord  pour 
faire  classer  le  staphylocoque  comme  un  pathogène  certain  des  septi- 
cémies puerpérales. 

Coli-baoille.  —  Les  infections  primitives  par  cet  organisme  sont 
loin  d'avoir  l'importance  des  infections  secondaires.  On  peut  dire 
qu'il  est  l'agent  des  suppurations  de  la  dernière  heure  et  le  septique 
in  extremis.  Des  cas  de  coli-bacillose  puerpérale  pure  ont  été  rapportés. 
Je  ne  saurais  les  citer  et  les  analyser  ici^  mais  je  m'associe 
volontiers  aux  critiques  qui  ont  été  faites  de  ce  mode  d'infection, 
notamment  et  d'une  façon  remarquable  par  mon  collègue  H.  Varnier, 
sans  toutefois  aboutir  au  rejet  de  cette  variété  de  septicémie,  surabon- 
damment démontrée  en  dehors  du  puerperium. 

Ce  qui  est  bien  certain  encore,  c'est  que  le  coli-bacille  est  par  excel- 
lence le  microbe  des  associations  bactériennes  ;  par  conséquent,  il  est 
difficile,  dans  l'examen  de  chaque  cas,  de  conclure  autrement  que  d'a- 
près ce  que  l'on  sait  sur  le  rôle  de  cet  organisme  agissant  isolément. 

  cette  heure  un  doute  semble  régner  quant  à  sa  réelle  nocivité  en 
dehors  de  certains  organes  et  de  certains  milieux.  Dans  de  telles  con- 
jonctures il  doit  suffire  d'enregistrer  les  faits  anciens,  et,  sans  dénier 
au  coU-hacille  la  possibilité  de  participer  activement  à  la  suppuration 
et  à  l'infection  septique,  d'attendre  que  de  nouvelles  recherches  aient 
définitivement  fixé  son  rôle  parmi  les  pathogènes  puerpéraux. 

Le  coli-bacille  est  un  hôte  habituel  de  l'intestin.  Il  végète  néan- 
moins sur  le  tégument  externe  et  on  le  rencontre  fréquemment  sur  le 

AK».  DE  OTX.  —  VOL.  LIT.  2 


18  13^   CONGRÈS    DES   SCIENCES   MEDICALES   DE   PARTS 

périnée,  sur  la  vulve,  ^  l'entrée  des  voies  urinaires.  Son  étode  a  été 
poursuivie  par  de  nombreux  expérimentateurs  et,  quand  on  considère 
les  dissidences  singulières  qui  se  sont  produites  à  son  endroit ,  on  en 
arrive  forcément  à  conclure  que  son  existence,  ses  réactions,  sa  viru- 
lence sont  soumises  à  des  variations  très  nombreuses.  U  importe  de 
résumer  ce  qui  parait  résulter  de  solide  des  nombreuses  recherches 
expérimentales  opérées  jusqu'ici. 

Le  colibacille  est  réellement  pathogène  et  pyogène  dans  certaines 
circonstances.  Il  est  aérogène  certainement  dans  les  milieux  addi- 
tionnés de  glucose,  llattaciue  et  décompose  les  peplones  en  produisant 
Vindol,  L'apparition  de  ce  corps  suit  immédiatement  l'épuisement  du 
sucre.  Il  tue  le  cobaye  lorsqu'il  est  injecté  dans  le  sang,  et  produit  des 
abcès,  en  inoculation  sous  la  peau.  La  grande  quantité  des  microbes 
injectés  influe  beaucoup  sur  la  gravité  des  effets  produits.  —  En 
exaltant  la  virulence  du  colibacille  (par  inoculation  dons  le  péritoine 
du  cobaye  par  exemple)  on  obtient,  par  simple  inoculation  sous  la 
peau,  des  effets  de  généralisation  dans  le  sang  et  dans  les  viscères. 
L'appareil  urinai re  est  un  de  ses  habitats  d'élection.  Tout  s'accorde 
d'ailleurs  en  faveur  de  l'identité  du  coli-bacille  avec  le  bacille  que 
Clado  a  décrit  dans  la  cystite  purulente. 

Les  bouillons  de  culture  du  coli,  soigneusement  filtrés,  sont  toxi- 
ques par  les  sepsines  qu'ils  renferment. 

Le  coli-bacille  apparaît  rapidement  dans  le  sang  après  la  mort.  On 
le  trouve  souvent  en  association  soit  avec  le  streptocoque,  soit  avec 
d'autres  bacilles,  plus  souvent  avec  le  staphylocoque  doré. 

Ce  qui  précède  indique  a  priori  que  ce  microbe  doit  être  rencontré 
souvent  dans  les  septicémies  puerpérales,  en  raison  des  multiples  cir- 
constances qui  peuvent  l'introduire  dans  les  voies  génitales  directe- 
ment. Dans  ce  cas,  il  y  pénètre  comme  un  staphylocoque  aérobie 
inerte,  mais  susceptible  d'acquérir  une  virulence  anaérobique  spéciale 
au  contact  des  tissus  mortifiés. 

Les  anaérobies  pathogènes,  auxquels  on  le  trouve  fréquemment 
associé,  facilitent  cette  transformation,  leur  rôle  étant  de  vivre  en 
épuisant  l'oxygène  des  tissus.  Une  fois  cet  épuisement  effectué,  le 
coli-bacille,  qui  est  anaérobie  facultatif,  est  obligé  de  s'orienter  vers 
celte  nouvelle  condition  d'existence.  Cela  doit  expliquer  qu'on  le 
trouve  dans  les  foyers  pathologiques  suppures,  utérins  et  péri-utérinâ 
associé  au  staphylocoque  ou  au  streptocoque. 

A  la  faveur  de  la  péritoni  te  ou  seulement  de  l'atonie  intestinale  si 


DOLÉRIS  19 

fréquente  dans  Tinfection  des  accouchées,  il  traverse  les  parois  de 
rîntestin  altéré  dans  sa  texture,  coudé,  agglutiné  par  des  exsudats, 
distendu  et  aminci,  parfois  nécrosé.  Il  devient  dès  lors  pathogène  du 
péi^toine. 

Il  devient  enfin  pathogène  du  sang  par  le  fait  bien  connu  de  sa 
généralisation,  et  d'autant  plus  aisément  et  plus  vite  que  la  période 
asphyxique  est  plus  précoce.  Après  la  mort,  il  y  pénètre  sûrement  par 
toutes  les  voies  ensemble,  et  s'il  existait  déjà  dans  le  sang  il  s*y  mul- 
tiplie alors  avec  une  grande  rapidité. 

Le  coli-bacille  a  été  trouvé  dans  les  lésions  des  septicémies  puerpé- 
rales un  tel  nombre  de  fois  qu'il  n'y  a  pas  h  s'étonner  qu'on  lui  ait 
attribué  un  rôle  pathogène  considérable.  Cette  même  raison,  aidée  des 
résultats  contradictoires  fournis  par  Texpérimentation,  avant  que  les 
résultats  pai*adoxaux  en  apparence  aient  été  interprétés,  a  conduit  au 
contraire  certains  auteurs  à  lui  dénier  une  virulence  suffisante  pour 
amener  à  lui  seul  des  septicémies  graves  ou  la  mort,  et  à  ne  lui  accor- 
der qu'un  rôle  restreint  ou  subalterne.  D'autres  allant  plus  loin  encore 
ne  voient  en  lui  qu'un  microbe  banal,  tout  au  plus  agonique  et  sans 
action  bien  démontrée  i)our  la  production  des  phénomènes  septiqucs . 
Nous  devons,  nous,  le  considérer,  de  par  les  faits,  comme  un  pathogène 
certain,  et  quand  il  est  associé  à  d'autres  organismes  nocifs,  comme  un 
pathogène  dangereux,  capable  d'aggraver  notablement  une  infection 
qui  eût  pu  rester  modérée,  sans  son  influence  propre. 

Infection  par  les  saprophsrtes  anaérobies.  —  La  constatation 
clinique  ancienne  de  la  fréquence  delà  septicémie  puerpérale  h  la  suite 
de  la  rétention  du  fœtus  ou  du  placenta  putréfiés  ;  la  découverte  plus 
moderne  de  la  fièvre  du  travail,  de  nature  infectieuse  et  microbienne, 
s'accordent  pour  mettre  en  relief  le  rôle  des  anaérobies  des  voies  géni- 
tales. 

Dans  nos  premières  recherches,  en  1879-1880,  alors  que  Ton  obser* 
vail  encore  dans  les  Maternités  des  formes  graves  de  septicé- 
mie, et  que  l'ignorance  ou  la  négligence  des  lavages  antiseptiques 
hâtifs  facilitait  le  développement  des  formes  putrides  de  l'infection, 
l'étude  des  anaérobies  eût  été  relativement  facile,  surtout  si  nous  avions 
eu  à  notre  disposition  les  procédés  modernes  de  différenciation.  Elle 
resta  fatalement  vague  et  incomplète. 

Nul  doute  cependant  que  les  constatations  matérielles  d'alors  n'eus- 
sent une  valeur  absolue  quant  h  l'exifelence  môme  de  bacilles  septiqueê 
divers  dans  les  liquides  pathologiques  du  péritoine,  et  dans  le  pus  des 


20  13®    CONGRES    DES    SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

organes,  et  une  valeur  relative  quant  à  la  nature  anaérobie  de  certains 
de  ces  bacilles  que  nous  cultivions  dans  des  milieux  liquides  prives 
d'oxygène.  L'inoculation  positive  directe  au  moyen  du  pus  et  de  la 
sérosité  du  péritoine,  et  celle  des  cultures  pures  aux  animaux^  ne  {K)a- 
valent  pas  davantage  laisser  planer  un  doute  sur  les  qualités  pathogènes 
de  cesanaérobies.  La  constatation  qu'il  m'avait  été  donné  souvent  de 
faire  de  l'association  des  formes  bacillaires  anaérobies  avec  les  cocci, 
dans  les  septicémies  puerpérales  putrides,  dans  certaines  suppurations 
et  en  particulier  dans  la  péritonite  septique,  m'avait  amené  il  y  a  vingt 
ans  à  une  conclusion  générale  qui  mérite  d'être  signalée  à  nouveau. 
Je  disais  que  très  probablement  les  bactéries  aérobies  devançaient 
l'œuvre  des  anaérobies  et,  en  épuisant  l'oxygène  des  tissus,  prépa- 
raient un  accès  facile  à  ces  dernières  en  même  temps  qu'elles  favori- 
saient leur  multiplication.  Il  n'y  a  pas  d'objection  sérieuse  à  faire 
aujourd'hui  à  cette  ancienne  hypothèse. 

Ces  ébauches  d'étude  n'ont  pas  suffi  pour  entraîner  la  conviction. 

Aujourd'hui  les  accoucheurs  aussi  bien  que  les  hommes  de  labora- 
toire conviennent  cependant  de  certains  faits  qui  donnent  plus  de 
créance  aux  conclusions  d'autrefois.  Ce  retour  à  l'opinion  que  j'ai 
émise,  il  y  a  vingt  ans,  et  qui  parut  longtemps  controuvée,  est  une 
satisfaction  donnée  à  la  doctrine  et  aux  recherches  expérimentales, 
tout  à  la  fois. 

Quel  est  le  mode  de  pénétration  des  anaérobi<;s  dans  les  voies  géni> 
taies? 

Les  septicémies  par  anaérobies  dérivant  d'une  infection  hétérogène, 
doivent  être,  à  notre  époque,  d*une  telle  rareté  que  c'est  à  peine  si, 
pour  la  pratique,  il  paraît  nécessaire  de  soulever  la  question.  Toutefois 
ce  mécanisme  est  incontestable. 

Par  contre,  leur  production  par  le  mécanisme  autogétùque  a  été 
l'objet  d'études  nombreuses  et  c'est  surtout  cette  sorte  de  faits  qu'il 
est  raisonnable  d'envisager  à  l'exclusion  des  précédents. 

Il  nous  convient  de  ne  rien  rappeler  aujourd'hui  des  études  d'au- 
trefois et  de  ne  parler  que  des  recherches  les  plus  récentes.  Nous 
devons  dire  cependant  que,  la  question  même  de  la  pufréfaction  étant 
sujette  à  des  modifications  incessantes  apportées  par  des  découvertes 
nouvelles,  il  faut  s'attendre  à  voir  progresser  lentement  et  'varier 
certainement  l'étude  des  anaérobies. 

Ainsi,  malgré  ce  qui  vient  d'être  dit  de  l'action  préparatoire  exercée 
sur  les  tissus  par  les  aérobies  avides  d'oxygène  et  qui  semble  indiquer 


DOLBRIS  21 

que  cette  action  est,  sinon  indispensable,  du  moins  très  utile,  il  est 
démontré  que  les  anaérobies  agissant  seuls  sont  capables  d'attaquer 
la  matière  albuminoïde  des  cellules,  de  la  peptoniser  et  de  la  trans- 
former en  putrilage  en  dégageant  des  gaz  fétides.  Cela  doit  diminuer 
singulièrement  le  rôle  des  pathogènes  aérobies.  Or  tel  est  le  résultat 
des  études  de  Bienstock  et  celui  également  obtenu  à  llnstitut  Pasteur 
par  Veillon  et  Zuber,  dans  Tétude  du  mécanisme  des  processus  putrides 
et  gangreneux  provoqués  par  quelques  microbes  anaérobies. 

Guillemot,  en  étudiant  la  gangrène  pulmonaire,  a  démontré  la 
nécessité  de  plusieurs  espèces  associées  pour  la  produire,  et  de  son 
étude  il  semble  bien  résulter  que  la  putréfaction  est  une  succession 
de  phénomènes  bactériens,  auxquels  concourent ,  les  unes  après  les 
autres,  des  espèces  différentes.  Les  résultats  négatifs  dans  les  travaux 
de  beaucoup  d'expérimentateurs  sont  dus  certainement  à  l'ignorance 
de  ces  faits.  La  négation  même  de  la  présence  et  de  l'action  pathogène 
des  anaérobies  peut  être  imputée  à  la  technique  exclusive  des  cultures 
à  plat  sur  les  milieux  solides,  trop  souvent  sur  des  milieux  réfrac- 
taires  à  la  culture  des  anaérobies,  comme  la  gélatine.  Dans  les  bouil- 
lons liquides,  l'association  des  aérobies  et  des  anaérobies  est  relati- 
vement plus  aisée,  ce  qui  explique  que  nous  ayons  pu  obtenir,  il  y  a 
>ingt  ans,  des  résultats  positifs. 

Les  meilleurs  travaux  actuels  sur  les  anaérobies  génitaux  ont  été 
faits  en  France  et  en  Allemagne. 

Nous  devons  à  J.  Halle  un  travail  de  grande  importance.  Mon  co- 
rapporteur  Krônig  a  poursuivi  de  son  côté  la  môme  étude  sur  le 
terrain  clinique  et  dans  le  laboratoire. 

D'après  ces  recherches,  nous  pouvons  considérer  que  certaines  sep- 
ticémies fébriles,  dues  à  la  rét^întion  du  placenta  en  voie  de  putréfac- 
tion, sont  attribuables  à  des  anaérobies  pathogènes,  tels  que  les  caducus, 
nchulosus,  fundidiformis  de  Halle,  le  micrococcvs  fœtidus  de  Veillon,  le 
putridus,  le  colibacille  associés  exclusivement  au  staphylococcus  aureus 
(Veillon  et  Zuber),  etc. 

Dans  la  liste  des  anaérobies  décrits  par  Krônig,  il  est  probable  que 
certaines  espèces  non  dénommées  se  rapportent  à  celles-ci. 

Tous  ces  anaérobies  vivent  en  saprophytes  dans  le  vagin  normal, 
sauf  le  funduliformis  ;  tous  sont  susceptibles  de  produire  des  gan- 
grènes et  des  abcès  quelquefois  mortels,  lorsqu'ils  sont  inoculés  en 
culture  pure  aux  animaux. 

L'association  des  anaérobies  pour  produire  la  putréfaction,  et  par 


22  13^   CONGRÈS   DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

conséquent  pour  arriver  à  déterminer  les  lésions  et  la  toxémie  spé- 
ciale de  l'infection  puerpérale,  semble  devoir  éclairer  singulièrement 
le  rôle  de  ces  myriades  de  saprophytes  auxquels  nous  reconnaissons 
un  pouvoir  pathogène  dans  Isl  fièvre  septique  du  travail ^  et  qui  certaine- 
ment doivent  être  très  actifs  dans  les  phénomènes  de  la  putréfaction 
m  utero. 

Les  anaérobies  étudiés  par  J.  Halle  dans  le  vagin  normal  et  dans 
certaines  lésions  génitales,  causent  des  gangrènes  et  des  processus 
putrides  ;  l'auteur  les  a  retrouvés  dans  le  pus  de  la  péritonite  putride, 
dans  les  suppurations  péri- utérines,  dans  les  foyers  localisés,  tels  que 
certains  abcès  de  l'ovaire.  Nous  sommes  bien  autorisés  à  affirmer 
qu'ils  sont  capables  de  causer  l'infection  autogène  saprophytique  e* 
qu'ils  jouent  un  rôle  notable  dans  la  formation  des  foyers  métasta- 
tiques  gangreneux. 

Dès  lors,  il  importe  de  considérer  que  la  question  des  pathogènes 
puerpéraux  en  tant  qu'anaraéobies  doit  être  classée  parmi  les  faits 
positifs  dont  le  développement  ultérieur  éclairera  peut-être  bien  des 
points  des  septicémies  puerpérales  h  forme  putride^  ce  qui  nous  ramè- 
nera en  somme  à  la  conception  ancienne  si  complexe  de  la  fièvre  puer- 
pérale. 

Septicémie  gazeuse.  —  La  connaissance  d'organismes  suscep- 
tibles d'engendrer  des  gaz  putrides,  au  contact  des  tissus  mortifîés 
ou  des  liquides  stagnants,  la  notion  accréditée  que  ces  organismes 
sont  des  variétés  anaérobies,  sont  tout  à  fait  corrélatives  de  la  décou- 
verte faite  par  Pasteur  du  hnclUe  septique.  Cet  organisme  anaérobic, 
rencontré  dans  les  gangrènes  gazeuses,  est-il  une  entité  bien  définie 
ou  bien  les  septicémies  ii  production  de  gaz  reconnaissent-elles  des 
agents  différents?  Cette  dernière  hypothèse  est  la  plus  vraisemblable; 
on  a  pu  étudier  expérimentalement,  en  effet,  plusieure  bacilles  aéro- 
gènes.  Certains  auteurs  attribuent  au  coU-hacille  la  même  faculté. 

Les  organes  génitaux  des  accouchées  sont  certainement  susceptibles 
de  renfermer  de  tels  microbes  ;  leur  pénétration  dans  les  tissus  et 
jusque  dans  le  réseau  circulatoire  ne  parait  pas  contestable. 

Dès  1874,  j'avais  l'occasion  d'observer  im  exemple  typique  de  cette 
variété  de  septicémie.  Dans  un  cas  de  fibromatosc  utérine  avec  réten- 
tion d'un  fœtus  putréfié,  dont  l'observation  a  été  recueillie  en  188:^, 
on  percevait,  pendant  la  vie,  une  crépitation  superficielle  sur  toute 
l'étendue  de  l'abdomen,  atteignant  la  racine  des  cuisses  et  la  base  du 
thorax  jusque  dans  la  partie  postérieure  du  tronc. 


DOLBRIS  23 

A  Tautopsie,  remphysème  sous-cutané  avait  disparu.  L^abdomea  ne 
contenait  pas  de  gaz.  L'examen  bactériologique  révéla  dans  les 
tissus,  dans  le  liquide  péritonéal  et  dans  le  sang,  Torganisme  anaé- 
robie  que  nous  sommes  habitués  h  dénommer  bacille  septique.  L'exa- 
men du  sang  fut  pratiqué  avant  la  mort,  la  malade  étant  en  asphyxie 
agonique  depuis  longtemps,  —  immédiatement  après  la  mort  —  et 
dix  heures  plus  tard.  Dans  ces  trois  examens  les  bacilles  se  rencon- 
traient en  proportion  croissante. 

En  1896,  Schnell  attribuait  un  cas  mortel  de  septicémie  gazeuse  au 
eoU'hacille.  Cette  opinion  se  retrouve  dans  un  cas  de  Ghiari.  Des 
auteurs  américains  Tout  rapportée  dans  une  observation  à  un  anaérobie 
assez  différent  qui  est  sans  action  sur  le  lapin  vivant  ;  et  d'autres 
expérimentateurs  enfin  sont  arrivés  à  déterminer  deux  ou  trois  autres 
espèces  dont  une  aérobie. 

En  janvier  1899,  dans  un  cas  mortel  de  rétention  du  placenta  putréfié 
chez  une  femme  accouchée  prématurément,  à  8  mois  de  grossesse, 
Tautopsie  nous  montra  l'envahissement  total  du  cadavre  par  un  déve- 
loppement gazeux  putride  ;  le  tégument,  la  cavité  abdominale,  le  foie, 
la  rate,  les  reins,  le  tissu  cardiaque,  crépitaient  sous  l'eau  comme  du 
tissu  pulmonaire.  Le  foie  était  creusé  d'alvéoles  remplis  de  gaz. 
L'étude  bactériologique  révéla,  par  l'examen  de  frottis  de  lamelles,  la 
présence  de  trois  sortes  de  bacilles  :  l'un  identique  d'aspect  au  D. 
$epticu9y  —  un  autre,  filamenteux,  plus  mince  et  plus  long,  —  enfin  un 
bacille  court  et  gros  que  j'ai  souvent  rencontré  dans  les  liquides  patho- 
logiques des  formes  putrides  de  l'infection  ;  —  plus  du  strepto- 
coque. 

Les  cultures  en  aérobie  laissèrent  disparaître  les  bacilles  septiques 
pour  ne  conserver  que  les  autres  esi)èces.  Les  cultures  en  anaérobie  ne 
furent  pas  faites  dans  des  conditions  suffisamment  correctes. 

La  sérosité  péritonéale  du  cadavre  tua  rapidement  un  cobaye  sans 
œdème  gazeux  et  sans  lésions  attribuables  aux  bacilles  septiques. 

Malgré  l'insuffisance  de  la  démonstration  bactériologique,  dans  ces 
observations,  ce  que  nous  savons  de  l'œdème  malin  nous  permet 
d'accepter  comme  conclusion  que  la  putréfaction  septique  avec  déga- 
gement de  gaz  est  due  à  des  bacilles  anaérobies  soit  spécifiques,  soit 
identiques  au  B.  septieus  de  Pasteur,  soit  à  des  congénères. 


♦  * 


24  13^   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

MECANISME    DE    l'iNFECTION   DANS   LES  SEPTICÉMIES    PUERPERALES 

Elle  est  hétérogène  ou  autogène. 

Inlection  hétérogène.  —  Le  mécanisme  doit  varier  pour  les  patho- 
gènes les  plus  communs  tels  que  le  streptocoque,  le  staphylocoque  et 
le  colibacille  ;  et  il  serait  difficile  de  rien  ajouter  de  nouveau  à  une 
question  aussi  bien  connue. 

Le  staphylocoque  seul  parait  prêter  à  quelques  considérations  cepen- 
dant- C'est  un  saprophyte  de  la  peau  et,  par  conséquent,  toute  lésion 
périnéale  ou  vulvaire  lui  offre  une  jwrte  d'entrée  facile.  On  Fa  vu,  et 
personnellement  je  Tai  observé,  faire  irruption  dans  la  plaie  affrontée 
d'une  périnéorrhaphie  immédiate,  surtout  lorsque  les  tissus  avaient  été 
contus  et  profondément  infectés.  En  sa  qualité  de  saprophyte  anaérobic 
facultatif,  il  doit  trouver  de  faciles  conditions  d'existence  et  de  multi- 
plication dans  de  telles  circonstances.  Sa  présence  fréquente  dans  les 
escarres  du  périnée  et  dans  les  plaques  mortifiées  du  vagin  et  du  col 
utérin  semble  le  démontrer. 

Le  colibacille,  qui  fréquente  volontiers  les  abords  du  méat  urinaire 
et  de  l'orifice  anal,  obéit  sans  doute  à  un  mécanisme  pathogénique 
analogue,  sans  qu'il  soit  possible  de  démontrer  absolument  le  fait,  cet 
organisme  se  retrouvant  principalement  dans  les  lésions  éloignées  du 
foyer  primitif  d'infection  et  n'apparaissant  qu'à  des  phases  tardives. 
Nous  devons  accepter  la  même  interprétation  pour  expliquer  l'invasion 
des  auti*es  pathogènes  introduits  fortuitement,  et  dans  une  proportion 
d'ailleurs  fort  rare,  au  contact  des  organes  génitaux  internes  des  accou* 
chées. 

Les  doigts  de  l'accoucheur,  les  instruments,  les  linges,  etc.,  sont  les 
véhicules  habituels  de  linfection. 

Infection  autogène.  —  1"  Par  les  pathogènes  des  sécrétions  patho- 
logiques préexistantes  ; 
2o  Par  les  saprophytes  anaérobies  habituels  des  voies  génitales. 
Le  thème  qui  passionne  actuellement  les  accoucheurs  est  celui  de 
Vautogénèse,  et  celte  préoccupation  se  conçoit.  Si,  en  effet,  l'infection  est 
toujours  apportée  h  la  plaie  génitale  par  riiitroduction  d'un  microbe 
pathogène  venant  de  l'extérieur,  par  le  moyen  du  toucher  ou  des  ins- 
truments, l'asepsie  parfaite  des  mains  et  des  instruments  est  le  pro- 
cédé de  préservation  par  excellence.  L'abstention  du  tducher  est  plus 
parfaite  encore. 

Si  la  pénétration  des  (ïathogènes  qui  vivent  en  saprophytes  sur  la 


DOLÉRIS  25 

peau  de  la  vulve  et  du  périnée  peut  s'effectuer  spontanément,  la 
désinfection  du  tégument  externe  préviendra  ce  mode  d'infection.  A 
supposer  que  les  pathogènes  de  Feutrée  des  voies  génitales  soient 
susceptibles  d*ètre  transportés  mécaniquement  dans  les  parties  profon- 
des, chose  qui  doit  être  admise  en  principe,  Tabstcntion  du  toucher  et 
des  injections,  la  suppression  de  tout  contact  pénétrant  en  un  mot, 
réaliseront  la  prophylaxie  idéale. 

On  ne  saurait  rêver  une  plus  grande  simplicité  dans  la  doctrine  et 
une  plus  grande  sécurité  dans  les  moyens  de  préservation  contre  Tin- 
fection. 

Dans  rhypolhèsc  contraire,  si  les  organes  génitaux  internes,  parties 
profondes  du  vagin  et  col  utérin,  renferment  habituellement  ou  acci- 
dentellement des  germes  pathogènes,  aérobies  ou  anacrobies,  les 
pratiques  prophylactiques  qui  viennent  d'être  mentionnées  seront 
insuffisantes;  bien  plus,  elles  deviennent  condamnables  en  ce  qu'elles 
contiennent  précisément  la  prohibition  des  moyens  d'antisepsie  vulga- 
risés dès  l'apparition  de  la  théorie  microbienne,  et  rigoureusement 
imposés  aux  accoucheurs  et  sages-femmes,  à  l'heure  actuelle,  au 
moins  dans  la  période  prœ-partum, 

La  solution  de  cette  question  est  grosse  de  conséquences  tant  au 
point  de  vue  de  la  responsabilité  médicale  et  de  l'adoption  ou  de 
l'abandon  de  l'antisepsie  interne,  qu'au  point  de  vue  si  important  de 
l'enseignement  de  l'obstétrique.  Elle  mérite  donc  une  étude  détaillée 
et  une  discussion  serrée  des  arguments  pour  et  contre. 

Interrogeons  l'expérimentation  bactériologique  d'abord  ;  nous  verrons 
ensuite  ce  que  dit  la  pratique. 

RECHERCHES  SUR  LA  FLORE  VAGINALE  EN  DEHORS  DE  LA  GROSSESSE 

ET  PENDANT  LA  GROSSESSE 

Dès  avant  la  découverte  positive  des  pathogènes  de  l'infection  puer- 
pérale, quelques  chercheurs  avaient  déterminé  la  présence  de  bactéries 
dans  le  trajet  génital,  en  dehors  de  la  grossesse  (Haussmann,  1874;  — 
Hugh  Miller,  1878  ;  —  Hottenier,  1879).  Ces  résultats  ne  pouvaient  avoir 
une  réelle  importance  puisqu'ils  ne  faisaient  qu'établir  une  donnée 
banale  sans  démontrer  la  nocivité  des  microbes  vus  simplement  au 
microscope. 

Depuis^  personne  n*a  songé  à  contester  d'ailleurs  la  présence  de 
bactéries  saprophytes  dans  les  voies  génitales,  même  dans  le  vagin 


26  13^   CONGRÈS   DES    SCIENCES    MÉDICALES   DE    PARIS 

des  femmes  saines,  soit  çn  dehors  de  la  grossesse,  soit  pendant  la 
grossesse,  soit  après  Taccouchement.  Tout  est  une  question  de  propor- 
tion et  d'espèces. 

Or,  co  terme  de  saprophyte  comportait  simplement  l'idée  de  microbes 
vulgaires,  point  nuisibles,  hôtes  habituels,  tout  au  plus  capables  do 
décomposer  les  sécrétions  et  d'engendrer  des  altérations  de  peu  d'im- 
portance dans  les  conditions  ordinaires. 

n  faut  en  outre  rappeler  de  nouveau  qu'au  début  des  recherches 
dont  il  va  être  parlé  maintenant  la  distinction  en  aérobies  et  en  anaé- 
robies,  bien  établie  par  Pasteur  et  qui  nous  avait  servi  dans  nos  études, 
fut  malheureusement  négligée.  L'habitude  prise  des  cultures  à  plat 
sur  gélatine  ou  gélose,  pour  faciliter  la  différenciation  des  colonies 
microbiennes,  supprimait  la  possibilité  de  reconnaître  des  pathogènes 
autres  que  dos  aérobies. 

On  savait  seulement  que  des  pathogènes  connus,  le  streptocoque, 
les  staphylocoques  surtout,  se  rencontrent  constamment  sur  le  tégu- 
ment cutané  du  périnée  et  de  la  Milve. 

Quant  au  vagin  et  au  col  utérin,  à  partir  de  1887  deux  opinions 
s'établissent. 

D'après  certains  auteurs,  le  vagin  des  femmes  enceintes,  que  l'on 
croyait  habituellement  renfermer  une  flore  très  mélangée,  ne  recèle 
pas  les  pathogènes  habituels  de  l'infection  puerpérale.  Des  bactéries 
vulgaires  et  sans  action  nocive  s'y  rencontrent  seules.  Examens 
microscopiques,  cultures,  inoculations  sont  d'accord  pour  le  démon- 
trer (Gônner). 

On  accepte  parallèlement  la  stérilité  habituelle  de  l'endomètre  et  de 
l'endo-salpinx  chez  la  femme  non  enceinte  (Winter,  Steffeck,  etc.). 

L'opinion  inverse  affirme  au  contraire  la  présence  de  pathogènes, 
streptocoques  pyogènes  et  staphylocoques  divers,  dans  50  p.  100  des 
cas.  Le  désaccord  est  nettement  tranché. 

Une  troisième  opinion  (Dœdcrleîn),  éclectique,  expose  que  l'absence 
des  pathogènes  ou  leur  présence  coïncident  avec  des  conditions  diffé- 
rentes des  sécrétions  génitales  provenant  du  col  utérin  et  du  vagin. 

Ces  sécrétions  sont  normales  om  pathohgiques  : 

Normales j  elles  sont  à  réaction  acide  et  cette  acidité  parait  due  à 
l'abondance  d'un  bacille  si>écial  au  vagin  :  le  Scheidenbacille, 

Les  pathogènes  ne  s'y  rencontrent  point. 

Pathologiques  y  les  sécrétions  sont  d'aspect  puriforme,  à  réaction 
neutre  ou  alcaline;  le  Scheidenbacille  fait  défaut.  Il  y  existe  des  cocci 


DOLBRIS  27 

pathogènes  (streptocoques,  staphylocoques  «et  de  minces  bâtonnets). 

La  conclusion  est  la  suivante  :  le  ScheklenhacUh  acidifie  les  sécré- 
tions en  produisant  incessamment  de  Tacidc  lactique  ;  quand  il  est  en 
proportion  suffisante,  il  défend  le  vagin  et  l'utérus  contre  Fenvahis- 
sement  par  les  pathogènes,  mais  seulement  en  vertu  de  Tacide  qu'il 
produit. 

La  démonstration  rigoureuse  de  cette  hypothèse  a  été  tentée  et  four- 
nie par  deux  sortes  d'expériences  dont  voici  le  résultat  : 

1«  Le  staphylocoque  doré,  ensemencé  dans  une  culture  de  ScJieiden- 
bacille,  ne  tarde  pas  à  périr  ; 

2°  L'introduction  d'une  culture  de  staphylocoque  doré  dans  un 
vagin  à  sécrétions  normales,  acides,  est  rapidement  suivie  de  la  dispa- 
rition de  ce  pathogène. 

A  cette  heure,  la  question  d'acidité  ou  d'alcalinité  a  perdu  toute  son 
importance.  On  s'accorde  pour  reconnaître  que  les  sécrétions  vaginales 
sont  toujours  h  réaction  acide,  réaction  plus  faible  cependant  dans  les 
sécrétions  pathologiques. 

Les  recherches  concluante  la  présence  fréquente  (50  p.  100),  ou  plus 
rares  (25  p.  100,  15  p.  100)  de  pathogènes  dans  les  voies  génitales, 
sont  en  outre  controversées  ou  du  moins  on  tente  des  Qxplications  sur 
les  discordances.  On  ne  i)eut  interpréter  le  désaccord  qu'en  accusant 
une  technique  défectueuse  qui  aurait  fait  puiser  dans  le  vaghi.  i)our 
les  cultiver,  des  microbes  provenant  du  périnée  ou  de  la  vulve.  En 
employant  des  précautions  rigoureuses,  on  doit  arriver  à  un  résultat 
négatif. 

Cette  critique,  disons-le  tout  de  suite,  est  très  exagérée  et  ne  saurait 
détruire  les  faits  constatés  par  de  multiples  expérimentateurs. 

Malgré  tout,  et  pour  les  raisons  qui  précèdent,  on  a  voulu  édifier  un 
système  nouveau  pour  la  pratique  obstétricale  qui  ne  nous  parait  pas 
sans  danger^ c'est  la  suppression  delasepsie  ante-partum. 

Avant  de  traiter  plua  longuement  ce  point,  il  faut  dire  que  la  con- 
clusion précédente  est  purement  déduite  d'une  équivoque  de  mots.  On 
nie  en  effet  que  des  germes  pathogènes  se  rencontrent  a  l'état  normal 
dans  le  vagin,  on  explique  le  pourquoi  de  cette  impossibilité  en  disant 
que  les  pathogènes  qui  peuvent  se  rencontrer  exceptionnellement  dans 
ce  conduit  ne  lui  appartiennent  pas  en  propre  h  titre  de  saprophytes 
habituels  et,  i)0ur  cette  raison,  ou  les  exclut  de  l'étiologie  de  l'infec- 
tion autogénique.  Mais  on  ne  nie  point  que  des  pathogènes  réels  se 
rencontrent  dans  l'appareil  génital  de  la  femme  enceinte  ;  on  ne  nie 


28  13®    CONGRÈS   DES   SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

pas  davantage  qu'il  y  ait  à  côté  des  sécrétions  normales,  des  sécrétions 
pathologiques.  Or,  pour  nous,  la  notion  dominante,  celle  qui  survit  à 
Fopposition  des  résultats  divers  de  l'expérimentation,  c'est  justement 
la  distinction  des  sécrétions  génitales  en  fiormales  et  pathologiques.  Et 
ce  qu'il  faut  retenir  c'est  que  tous  les  auteurs  ont  constaté  plus  ou 
moins  dans  le  vagîn  des  femmes  enceintes,  affectées  de  ces  sécrétions 
pathologiques,  la  présence  de  germes  virulents.  Il  faut  retenir  ce  point 
parce  qu'il  constitue  un  accord  formel  d'opinion.  A  la  vérité,  c'est  une 
donnée  élémentaire  qui  a  toujours  frappé  l'esprit  des  accoucheurs. 

Il  importe  peu  en  effet  que  les  pathogènes  qui  vivent  dans  les  sécré- 
tions pathologiques  provenant  du  col  utérin  malade  ou  du  vagin 
enflammé  y  résident  à  l'état  d'hôtes  accidentels  et  non  point  comme 
des  saprophytes  ayant  droit  de  cité  ancien  et  définitif  ;  l'important  est 
qu'ils  s'y  trouvent  et  qu'ils  peuvent  y  séjourner  un  temps  indéter- 
miné. 

Ces  germes  n'ont-ils  que  l'apparence  de  pathogènes  ou  possèdent-ils 
une  réelle  virulence  ?  Nous  allons  le  voir  tout  à  l'heure. 

Mais  tout  d'ahord,  en  réfléchissant  à  la  disparition  rapide  du  staphy- 
locoque introduit  expérimentalement  dans  le  vagin,  ainsi  qu'un  de 
nos  honorables  Rapporteurs  l'a  vérifié,  on  peut  se  demander  si  cescooci 
cultivés  artificiellement,  avant  d'être  introduits,  n'avaient  pas  perdu 
une  grande  partie  de  leur  résistance,  comme  il  arrive  souvent  & 
la  suite  des  cultures.  La  môme  question  se  pose  à  propos  des  expé- 
riences cullu raies  de  cocci  mélangés  aux  Scluiidenhacllles. 

Nous  savons  enfin,  car  Krônig  a  eu  soin  de  nous  le  dire,  que  ces 
tentatives  expérimentales  n'ont  été  osées  qu'avec  beaucoup  de  réserve 
et  de  précautions.  Enfin  on  arrive  h  une  déduction  assez  inattendue 
qui  est  la  suivante  :  il  faut  bien  que  la  source  qui  produit  et  entretient 
les  pathogènes  rencontrés  par  les  expérimentateurs  dans  les  sécrétions 
pathologiques  soit  fort  active  puisque  ces  microbes  peuvent  y  vivre  un 
certain  temps  malgré  les  conditions  supposées  défavorables  du  milieu. 
En  fait,  il  existe  pendant  la  grossesse  des  pyorrhées  cervicales  et  vagi- 
nales fort  tenaces  où  cultivent  streptocoques  et  staphylocoques.  Je 
m'en  suis  convaincu  par  des  recherches  bactériologiques  rigoureuses. 

Revenant  maintenant  au  doute  émis  sur  la  virulence  de  ces 
microbes,  je  conclus  qu'il  n'est  pas  indispensable  de  considérer  que 
le  milieu  acide  du  vagin,  qui  leur  impose  à  l'ordinaire  une  innocuité 
relative,  doive  détruire  définitivement  en  eux  toute  virulence.  En 
effet,  la  réaction  de  ce  milieu  est  de  nature  à  changer,  et  elle  change 


DOLBRIS  29 

en  réalité  pour  d'acide  devenir  alcaline  dès  que  le  sang  et  le  sérum 
sanguin  viennent  se  mélanger  aux  sécrétions  génitales,  au  cours  des 
règles  ou  du  travail. 

L'apparition  du  sang  pendant  raccouchement  est  précoce  et  abon- 
dante chez  les  primipares,  tardive  et  rare  chez  les  multipares.  Après 
raccouchement  le  sang  existe  dans  les  lochies,  chez  les  unes  et  les 
autres.  Est-ce  une  partie  du  secret  qui  rend  les  primipares  plus  vulné- 
rables à  rinfection  ?  Je  l'ignore  ;  mais  c'est  possible. 

Ma  remarque  répond  victorieusement  à  l'argument  tiré  de  la  réac- 
tion chimique  habituelle  du  milieu,  puisque  cette  alcalinité,  qui  doit 
créer  des  conditions  de  culture  meilleures  aux  pathogènes,  apparaît 
justement  au  moment  propice  à  l'infection. 

Elle  ne  doit  certainement  pas  être  l'unique  condition  favorable  h 
leur  reviviscence  m  ««7« -observée  après  l'accouchement.  On  en  trouve 
la  preuve  dans  la  constatation  faite  récemment  par  un  auteur  italien 
(Sapelli)  laquelle  fournit  une  interprétation  assez  rationnelle  en  faveur 
de  rautogenèse.  Dans  la  sécrétion  vaginale  de  25  femmes  enceintes, 
à  la  fin  de  la  grossesse,  qui  n'avaient  pas  été  examinées  depuis  une 
ou  deux  semaines,  il  rencontra  22  fois  des  staphylocoques  blancs 
et  citrins.  L'inoculation  de  ces  sécrétions  h  des  lapins  en  bonne 
santé  resta  tout  à  fait  négative.  Mais  pratiquée  sur  des  animaux  à 
résistance  locale  ou  générale  diminuée  artificiellement,  les  cocci 
redevenaient  virulents  et  produisaient  une  infection  plus  ou  moins 
grave. 

D'où  cette  conclusion  que,  dans  des  conditions  spéciales  de  moindre 
résistance  de  l'organisme  féminin,  les  pathogènes  des  sécrétions  vagi- 
nales pathologiques,  inertes  en  apparence,  reprennent  toute  leur 
nocivité. 

Cette  notion  n'est-elle  pas  d'ailleurs  en  parfaite  harmonie  avec  ce 
que  nous  savons  de  l'énorme  importance  de  la  valeur  du  lerrain^  c'est- 
à-dire  de  la  résistance  des  malades,  dans  toute  infection  ?  Certes  le 
germe  virulent  est  la  cause  indéniable  du  mal  ;  sans  lui,  pas  d'infec- 
tion possible  ;  mais  que  de  différences  dans  la  manière  de  réagir  des 
différents  sujets  ? 

Ici,  le  streptocoque,  le  staphylocoque  ont  beau  posséder  toutes  les 
aptitudes  pathogènes  connues,  les  lésions  resteront  limitées,  la  malade 
guérira,  parce  qu'elle  offre  l'équilibre  physiologique  adéquat  au 
maximum  de  résistance.  Là,  nous  aurons  affaire  à  des  pathogènes 
atténués,  mais  l'infectée,  affaiblie,  albuminurique,  diabétique,  car- 


30  13®    CONGRÈS    DES   SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

diaque  ou  névropathe  offrira  un  champ  largement  ouvert  à  tous  les 
méfaits  microbiens. 

Microbe,  ciruUnce^  terrain,  triple  élément  d'un  problème  singulière* 
meht  ardu  dans  la  pratique  l 

Il  faut  résumer  maintenant  en  une  conclusion  précise  Texposé 
précédent. 

L'infection  puerpérale  auto  génétique,  par  les  microbes  pathogènes 
habituels,  pourrait  être  niée  si  l'on  voulait  faire  consister  l'autogenèse 
exclusivement  en  une  infection  par  les  saprophytes  constants  du 
milieu  génital. 

Mais  cette  façon  d'envisager  la  définition  de  l'autogenèse  ne  fait 
que  la  restreindre  arbitrairement. 

L'autogenèse  doit  rester  i>our  tous,  cliniciens  et  savants,  V infection 
développée  in  situ,  sans  le  concours  de  germes  introduits  mécanique- 
ment dans  les  voies  génitales  au  cours  du  puerperium.  Sous  cette 
définition  il  y  aurait  témérité  à  la  nier. 

Dans  la  pratique,  l'expérience  m'a  démontré  depuis  1896,  époque 
où  j'ai  supprimé  toute  injection  vaginale  après  les  accouchements, 
que  la  suppression  de  toute  asei)sie  vaginale  iK)st-partum  donnait 
d'excellents  résultats,  que  le  pourceutage  de  la  morbidité  infectieuse 
légère  restait  à  peu  près  égal  à  celui  que  donnait  l'ancienne  pratique  ; 
en  cela  je  suis  d'accord  avec  les  premiers  accoucheurs  qui  ont  adopté 
cette  méthode. 

Mais,  par  contre,  la  même  statistique  m'a  démontré  que  la 
morbidité  chez  les  femmes  venues  de  la  ville  et  qui  entrent  à 
l'hôpital  au  moment  même  de  raccouchement,  sans  avoir  subi 
aucun  soin  antiseptique  préalable,  était  nolublement  plus  fré- 
quente que  chez  les  femmes  soignées  à  l'hôpital  avant  leurs  couches. 
Je  pourrais  même  ajouter  que  les  cas  rares  de  mortalité  par  infection 
appartiennent  exclusivement  à  la  catégorie  des  femmes  venues  du 
dehors,  qu'elles  aient  ou  non  été  examinées,  qu  elles  aient  ou  non  subi 
des  tentatives  opératoires.  Pour  ce  qui  est  de  l'influence  du  toucher 
pratiqué  par  les  élèves  et  celle  des  opérations  effectuées  par  mes 
assistants  ou  par  moi-môme  il  m'est  impossii)le  d'établir  une  différence 
réelle,  quant  à  la  morl)idilé,  entre  celles  qui  ont  subi  des  examens 
multiples  ou  des  opérations  et  les  autres,  dès  qu'il  s'agit  de  femmes 
ayant  reçu  également  les  soins  antiseptiques  pne  partum  conformé- 
ment h  la  règle  générale.  La  comparaison  des  statistiques  qui  se 
rapportent   aux  périodes   où    les  stagiaires  ne  fréquentaient  pas  la 


DOLÉRIS  31 

maternité  et  les  statistiques  correspondantes  aux  périodes  de  stage 
donnent  des  résultats  équivalents. 

Comme  sanction  pratique,  les  accoucheurs  doivent  se  préoccuper  de 
détruire  les  sécrétions  pathologiques  constatées  pendant  la  grossesse. 
La  vulvite,  la  vaginite,  la  cervicite  doivent  être  traitées  par  une  anti- 
sepsie prolongée.  Les  sécrétions  qui  proviennent  de  ces  affections  ont 
des  aspects  et  des  caractères  bien  connus  :  elles  sont  plus  ou  moins 
puriformcs  ;  elles  recèlent  des  organismes  pathogènes  ;  elles  comman- 
dent et  justifient  par  conséquent,  encore  qu'elles  soient  rares,  un  trai- 
tement topique  préventif  qui  ne  doit  être  cessé  qu'après  réalisation  de 
l'asepsie  définitive. 

Ainsi  que  Tarnier  le  faisait  remarquer,  les  chirurgiens  sont  logiques 
quand  ils  procèdent  à  une  désinfection  minutieuse  des  voies  génitales, 
préalablement  à  toute  intervention  sur  le  vagin  et  Futérus.  Les  accou- 
cheurs ne  sauraient  échapper  à  la  môme  obligation,  préalablement  aux 
traumatlsmes  spontanément  créés  par  l'accouchement. 

o 
o  o 

Nous  devrions  maintenant  envisager  Tautogénèse  infectieuse  par  les 
microbes  saprophytes  anaérobies,  toujours  présents  dans  les  voies  géni- 
tales internes,  mécanisme  que  personne  ne  songe  plus  à  contester.  Mais 
ce  point  a  été  ébauché  à  propos  de  Tétude  même  des  anaérobies.  La 
question  n*est  pas  suffisamment  avancée  pour  qull  soit  possible  d'en- 
trer dans  les  mêmes  détails  qu'en  ce  qui  concerne  les  pathogènes  ordi- 
naires. Nous  serons  donc  très  bref. 

Démontrer,  en  effet,  que  ces  anaérobies  deviennent,  dans  des  condi- 
tions déterminées,  de  dangereux  pathogènes,  tandis  qu'ils  restent 
inertes  ou  k  peu  près  dans  les  conditions  ordinaires  ;  —  qu'ils  sont  les 
agents  véritables  de  la  putréfaction,  —  qu'ils  produisent  du  pus,  des 
sphacèles,  des  gaz  fétides,  qu'ils  élaborent  des  sepsines  toxiques,  c'est 
démontrer  du  même  coup  leur  rôle  dans  la  putréfaction  de  l'œuf  ou  du 
fœtus;  c'est  dire  que  de  simples  saprophytes  ils  passent  à  l'état  de 
générateurs  de  poisons  au  sein  des  tissus  mortifiés  qu'ils  décomposent. 

La  putréfaction  du  liquide  amniotique  au  cours  de  raccouchement 
prolongé  produit  la  fièvre  septique  du  travail.  L'expérimentation  a 
montré  qu'elle  était  due  à  des  saprophytes  anaérobies  introduits  dans 
Tœuf,  surtout  dans  les  cas  de  rupture  prématurée  de  l'amnios. 

La  putréfaction  du  placenta  retenu  dans  l'utérus  produit  toujoui*s 
des  accidents  infectieux,  quelquefois  des  septicémies  foudroyantes  sans 


32  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

lésions  suppuratives.  De  même  que  la  putréfaction  du  fœtus,  elle  pcat 
engendrer  exceptionnellement  de  véritables  œdèmes  malins  ou  septi- 
cémies gazeuses.  Or,  nous  avons  vu  que  les  anaérobies  des  voies  géni- 
tales possèdent  justement  de  telles  aptitudes. 

Enfin,  la  putréfaction  totale  de  la  caduque  dans  les  formes  rares  qui 
rappellent  la  putrescmtia  uteri  de  De  Bauer  et  celles  plus  communes 
où  il  n'existe  qu'un  foyer  de  sphacèle  limité,  concurremment  avec  la 
lymphangite,  la  phlébite  utérine  et  la  péritonite  septique,  témoignent 
de  l'association  des  deux  mécanismes  autogène  et  hétérogène  et  de  la 
symbiose  des  aérobies  pathogènes  avec  les  anaérobies  tout  à  la  fois. 
Ainsi  sont  effectuées  les  infections  mixtes,  suppuratives  et  putrides. 

Voies  d^dillusion  des  microbes  pathogènes;  progression 
et  généralisation  des  mierobes.  —  C'est  un  des  côtés  de  la  ques- 
tion les  mieux  connus  dans  ses  lignes  générales.  Nos  prédécesseurs 
avaient  bien  établi  que  la  voie  sanguine,  la  voie  lymphatique,  la  mu- 
queuse génitale  et  le  tissu  cellulaire  étaient  autant  de  véhicules  pour 
l'infection. La  découverte  positive  des  diverses  variétés  de  microbes 
pathogènes  dans  les  systèmes  correspondants  a  confinné  cette  donnée. 

Nous  ne  pouvons  pas  avoir  la  prétention  d'établir  à  laquelle  de  ces 
voies  appartient  la  prépondérance  dans  la  translation  de  l'infection,  et, 
encore  moins,  si  chacune  d'entre  elles  est  plus  habituellement  utilisée 
par  tel  ou  tel  genre  d'organismes. 

L'autopsie  révèle  le  plus  souvent  la  diffusion  mixte  par  quelques- 
unes  de  ces  voies  de  pénétration  ou  par  toutes  à  la  fois.  U  y  a  lieu  de 
croire  que  ces  points  pourront  être  élucidés  à  la  longue.  Mais  la  pra- 
tique, hâtons-nous  de  le  dire,  se  peut  actuellement  satisfaire  des 
notions  classiques  sur  ce  point. 

Du  rôle  des  sepsines.  —  Nous  devons  réserver  tout  un  côté  de  la 
,  question  des  septicémies  puerpérales  sur  lequel  il  est  presque  impos- 
sible de  donner  aujourd'hui  des  renseignements  certains  :  c'est  le  rôle 
des  sepsines  et  la  manière  dont  celles-ci  agissent  pour  la  production 
de  certains  phénomènes  liés  à  la  septicémie.  Le  fait  en  lui-môme  est 
une  sorte  de  dogme  auquel  personne  ne  songe  h,  opposer  une  contra- 
diction. Et  quant  aux  problèmes  difficiles  de  l'empoisonnement  de 
l'organisme,  des  études  chimiques  très  détaillées  pourront  seules  nous 
éclairer  sur  la  part  qui  levient  aux  sepsines  et  sur  celle  qui  appartient 
en  propre  aux  lésions,  pour  entretenir  la  maladie  et  amener  la  mort. 
Nous  devons  donc  nous  limiter  à  l'acceptation  des  faits  généraux  mis 
en  lumière  par  Panum,  Zuelzer,  Selmi  et  Gautier. 


DOLÉRIS  33 


Conclusions. 


Les  septicémies  puerpérales  sont  causées  par  des  organismes  micro- 
biens pathogènes.  Ces  organismes  sont  les  uns  aérobies,  les  autres 
anaérobies  ;  quelques-uns  affectent  les  deux  états. 

Le  streptocoque  est  le  principal  pathogène,  d*après  les  recherches 
poursuivies  jusqu'à  ce  jour. 

n  n*est  pas  possible  d'éliminer  le  staphylocoque  des  pathogènes  dan- 
gereux, et  il  serait  d'autant  moins  judicieux  de  le  faire  que,  par  un 
côté,  il  constitue  certainement  un  danger  sérieux  en  entretenant  les 
suppurations  utérines  qui  conduisent  à  l'endométrite  chronique  et  aux 
annexites  graves.  Il  joue  un  rôle  qui  parait  prépondérant  dan»  certaines 
métastases  viscérales,  en  association  soit  avec  le  streptocoque,  soit  avec 
des  saprophytes  anaérobies. 

Le  gonocoque,  le  coli-bacille,  le  B.  de  la  diphtérie  et  de  la  pseudo- 
diphtérie,  le  pneumocoque,  sont  des  pathogènes  exceptionnels  ;  mais 
leur  rôle  actif  dans  les  lésions  puerpérales  est  confirmé  par  quelques 
observations.  Leur  rôle  septicémique  est  moins  bien  établi. 

Les  anaérobies  ont  une  action  pathogène  évidente.  Ils  sont  de  type 
et  d'espèce  différents.  Ils  peuvent  occasionner  les  symptômes  de  la 
septicémie  auxquels  s'ajoutent  génértilement  les  signes  de  la  putridité, 
le  sphacèle  et  exceptionnellement  la  production  de  gaz  fétides  dans  les 
tissus  et  dans  le  sang.  Les  pathogènes  de  la  septicémie  gazeuse  puer- 
pérale sont  si  peu  étudiés  qu'il  n'est  pas  possible  de  poser  sur  ce  point 
des  conclusions  positives.  Gomme  espèces  définies  on  peut  ajouter 
aujourd'hui  au  B.  septicus  de  Pasteur  et  aux  variétés  bacillaires  ren- 
contrées autrefois,  principalement  dans  les  cultures  en  bouillons,  des 
espèces  nouvelles  dont  la  découverte  et  l'étude  sont  dues  à  J.  Halle, 
Yeillon,  Krônig,  Zuber,  etc. 

Ces  anaérobies  sontles  B.  cadncus^  nebulosus,/undulifortms  de  J.  Halle; 
le  micrococcus  fœtidus  de  Veillon;  le  piUridus,  etc.,  auxquels  il  faut 
ajouter  des  espèces  bien  décrites  par  Krônig,  qui  n'ont  pas  été  déter- 
minées par  une  appellation  spéciale  et  qui  paraissent  répondre  comme 
description  à  quelques-unes  des  précédentes. 

D'après  les  propositions  qu'on  vient  de  lire,  la  doctrine  de  la  pluralité 
des  pathogèfies  puerpéraux  doit  être  conservée. 

Les  ass(fciatiotis  microbiennes  sont  fréquentes.  Les  actions  successives 
des  microl>es  se  retrouvent  dans  la  succession  du  staphylocoque  au 
streptocoque,  dans  le  remplacement  d'une  bactérie  putréfiante  par  une 


A2nr.  DK  OTN     —   VOL.   UV. 


34  13*   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

autre  bactérie.  Peut-être  faut-il  croire  que  de  l'association  fréquente 
des  aérobies  et  des  anaérobies  découle  des  conditions  pathogènes 
encore  Inconnues . 

L'infection  est  généralement  héUrogène. 

L'infection  autogène^  dans  Tacception  générale  que  nous  avons  adop- 
tée^ est  démontrée  par  : 

lo  la  préexistence  possible  de  pathogènes  ordinaires  dans  les  sécré- 
tions des  femmes  enceintes,  que  pour  cette  raison  on  a  dénommées 
sécrétions  pathologiqnes  ; 

2**  l'existence  peut-être  constante  de  saprophytes  et  d'anaérobies 
capables  d'acquérir  dans  les  liquides  et  les  sécrétions  inertes,  dans 
les  résidus  mortifiés,  dans  les  amas  de  substance  morte  ou  nécrosée 
une  action  virulente  rapide. 

La  conséquence  pour  la  pratique  est  la  suivante  :  les  infections 
pathologiques  préexistantes  du  vagin,  du  col  utérin,  des  annexes,  qui, 
en  clinique,  réalisent  une  des  deux  modalités  de  Vautogénèsê,  font  une 
obligation  de  ne  pas  abandonner  de  parti  pris  l'antisepsie  locale  prœ- 
partum  et  per  partum . 

La  possibilité  bien  connue  de  l'infection  hétérogénétique  par  le  trans- 
port des  pathogènes  saprophytes  de  la  peau  ou  des  milieux  ambiants  : 
streptocoque,  staphylocoque,  coli-bacille,  etc.,  ou  par  l'ascension  spon* 
tanée  des  mêmes  pathogènes  tégumentaires  jusqu'aux  plaies  vagino- 
utérines,  commandent  l'asepsie  persistante  des  parties  génitales 
externes. 


* 

¥     * 


Si  le  terrain  parcouru  est  déjà  considérable  et  si  le  bienfait  rendu 
par  la  science  bact<*riologique  à  la  pratique  obstétricale  est  inappré- 
ciable, nous  n'avons  pas  encore  le  droit  de  dire  que  la  question  est 
épuisée.  Loin  de  là,  le  champ  est  vaste  pour  les  recherches.  Les  asso- 
ciations symbiotiques,  rrr  la  concurrence  microbienne,  =  la  part  de 
l'action  microbienne  propre  et  l'action  toxique  des  sepsines  dans  l'in- 
fection, :  la  recherche  et  l'étude  des  anaérobies  pathogènes,  =  enfin 
la  sérothérapie  rationnelle  de  chaque  variété  d'infection,  voilà  de  quoi 
exercer  longtemps  encore  le  génie  et  la  patience  des  savants. 


KRÔNIG  35 


2*  Rapport  de  BLrônig  (1)  (de  Leipzig). 

Par  fièvre  puerpérale,  nous  entendons  une  maladie  des  suites  de 
couches  dans  laquelle  des  bactéries  pathogènes  colonisent  sur  des 
plaies  puerpérales  survenues  pendant  raccouchement,  et  de  là  cau- 
sent dommage  à  l'organisme.  L'étiologie  de  la  fièvre  puerpérale  n'est 
nullemetU  unique  ;  la  fièvre  des  accouchées  peut  être  causée  par  des 
espèces  différentes  de  bactéries  qui,  par  leurs  caractères  biologiques 
particuliers,  peuvent,  jusqu'à  un  certain  degré,  imprimer  à  son  évolu- 
tion un  cachet  spécial.  Toutefois,  les  différences  dans  les  diverses 
formes  cliniques  de  la  maladie  ne  sont  pas  tellement  tranchées  qu'il 
soit  toujours  possible  de  déduire,  sûrement,  de  leur  mode  d'évolution 
l'espèce  de  l>actéries  qui.  dans  le  cas  considéré,  est  à  l'origine  des 
accidents.  Nous  devons  envisager  comme  bactéries  pathogènes  de  la 
fièvre  puerpérale  les  suivantes  : 

m 

Streptococcus  pyogenes  puerperalis  ; 

Staphylococcus  pyogenes  aureus  ; 

Gonococcus  Neisser  ; 

Bacterium  coli  ; 

Bacillus  diphteriœ  ; 

Pneumoniœ  coccus  ; 
et  diverses  bactéries  anaérobies. 

De  ces  agents  morbides  de  la  [fièvre  puerpérale,  le  streptocoque  pyo» 
gène  puerpéral  est  le  plus  important,  parce  que,  plus  fréquenmient 
que  tous  les  autres  germes  mis  en  cause,  il  franchit  les  foyers  infec- 
tieux primitifs  et  envahit  l'organisme.  Mais  il  faut,  ici,  noter  que  l'ana- 
lyse d'un  certain  nombre  de  cas  d'infections  streptococciques  a  fait 
voir  que  cliniquement,  et  même  avec  cet  agent  morbide,  le  foyer 
infectieux  primitif  n'est,  relativement,  que  rarement  franchi.  Ainsi, 
dans  l'infection  primitive  de  Tendometrium  puerpéral,  l'extension 
de  l'infection  s'étant  faite  de  ce  foyer  ne  fut  établie  que  dans  7  p.  100 
des  cas,  et  une  issue  mortelle  ne  fut  observée  que  dans  la  proportion 
de  4  p.  100  environ. 

Ces  données  ont  une  importance  pratique,  parce  qu'elles  doivent  nous 
aider  à  apprécier  les  résultats  de  telle  ou  telle  thérapeutique.  La  faible 

(1)  Manuscrit  remis  par  l'auteur  à  la  Rédaction  dei  Annales  de  Gynéeologiê 
et  traduit  par  M.  B.  Labubquibbb. 


36  13®  coNGnès  des  sciences  médicales  de  paois 

mortalité  de  4  p.  100  fut  atteinte  en  V absence  de  toute  thérapie  ;  avant 
tout|  en  dehors  de  toute  manœuvre  locale. 

Le  plus  grand  nombre  de  toutes  les  infections  staphylococdques, 
démontrables,  guérissent  spontanément  ;  bien  plus,  l'infection  strepto- 
coccique  des  plaies  puerpérales,  et  particulièrement  de  Tendometrium, 
peut  évoluer  sans  aucun  trouble  de  l'état  général^  sans  élévation  de  la 
température,  et  seulement  avec  quelques  modifications  de  la  sécrétion 
lochiale,  qui,  habituellement,  est  augmentée  ou  purulente  ou  sangui- 
nolente. 

A  notre  avis,  ce  dernier  fait  nous  explique  que,  de  nouveau,  récem- 
ment l'opinion  ait  été  reprise  que  la  cavité  utérine  puerpérale,  dans  les 
conditions  normales,  peut,  dès  les  premiers  temps  des  suites  de  cou- 
ches, contenir  des  germes,  parmi  lesquels  le  streptocoque  pyogène 
puerperalis,  opinion  en  contradiction  avec  la  notion  fondamentale  et 
si  importante  pour  l'appréciation  de  toute  la  question  de  la  fièvre 
puerpérale,  étayée  par  Dôderlein  :  de  Vàbsence  absolue  de  germtê,  l^ 
conditions  étant  normales,  dans  la  cavité  de  Vutértis  puerpéral  normal. 

Pour  nous,  nous  nous  rallions  absolument  à  l'opinion  de  Dôderlein, 
et  nous  estimons  qu'il  faut  tenir  pour  pathologique  toute  présence 
démontrée  de  germes  dans  la  cavité  de  l'utérus  puerpéral.  On  doit 
encore,  à  l'heure  actuelle,  tenir  pour  fermement  établi  :  que  Vuférus 
puerpéral,  dans  les  conditions  normales,  ne  renferme  pas  de  germes. 

Il  n'est  pas  possible,  actuellement,  de  préciser  à  quelles  causes  tien- 
nent les  différences  dans  les  modalités  cliniques  des  divers  cas  d'infection 
streptococcique  puerpérale.  La  raison  la  plus  probable  résiderait  dans 
le  degré  variable  de  virulence  des  streptocoques  en  cause.Mais  les  expé- 
riences que  nous  avons  faites  sur  les  animaux  avec  des  streptocoques 
obtenus  des  lochies  de  différentes  accouchées  infectées,  nous  ont  donné 
des  résultats  très  contradictoires  :  ainsi,  des  streptocoques  provenant 
de  femmes  atteintes  d'infections  légères,  injectés  à  des  lapins,  provo- 
quaient des  érysipèles  étendus,  tandis  qu'au  contraire  des  strepto- 
coques provenant  d'accouchées  sous  le  coup  d'accidents  symptomaUques 
les  plus  graves,  déterminaient  des  phénomènes  inflammatoires  à  peine 
apparents.  D'autre  part,  de  grosses  difficultés  viennent  compliquer, 
semble- t-il,  les  tentatives  faites  dans  le  but  de  déterminer  le  degré  de 
virulence  des  streptocoques  ;  il  est  très  difficile  d'instituer  dans  ce 
sens  des  expériences  tout  à  fait  exemptes  de  reproches.  Pour  le  mo- 
ment, nous  devons  accepter  comme  démontrée  la  notion  que  le  de^ré 
de  virulence  des  streptocoq^tes  baisse,  quand  ils  sont  longtemps  forcés  à  une 


KRÔNIG  37 

eanêtence  saprophytique .  Bien  qu*il  soit  possible  d'établir  par  les  obser- 
vations cliniques  que  le  nombre  des  bactéries  a  une  influence  aussi 
bien  sur  Téclosion  que  sur  la  gravité  de  l'infection,  de  nombreuses 
expériences  faites  sur  les  animaux  nous  ont  aussi  prouvé  que  le  nombre 
des  bactéries  infectantes  joue  dans  ce  sens  un  rôle  très  important. Nous 
sommes  en  état,  quand  nous  expérimentons  sur  l'animal,  de  doser  en 
quelque  sorte,  assez  exactement,  le  degré  d'une  infection  streptococ- 
cique  chez  le  lapin,  d'après  le  nombre  des  germes  inoculés.  Indépen- 
danmient  de  la  virulence  et  du  nombre  des  streptocoques  importés, 
toutes  les  dispositions  générales  et  locales  du  sujet  influent  aussi  sur  la 
marche  de  l'infection.  Outre  les  conditions  générales:  anémie,  nutri- 
tion défectueuse,  diabète,  il  faut  admettre  des  dispositions  locales  : 
mauvaise  vascularisation  des  tissus,  plaies,  contusions  étendues  des 
organes  génitaux  des  accouchées.  Les  observations  d'Ahlfeld  établis- 
sent que  la  marche  de  la  délivrance  exerce  une  influence  marquée  sur 
l'évolution  clinique  des  suites  de  couches  ;  d'autre  part  nos  observa- 
tions personnelles  prouvent  que  toutes  les  interventions  chirurgicales  * 
compliquées  de  lésions  étendues  des  tissus,  les  applications  de  forceps 
chez  les  primipares,  par  exemple,  fournissent  une  forte  proportion 
d'infections  streptococciques. 

Les  facultés  biologiques  du  streptocoque,  par  elles  seules,  favorisent 
la  pénétration  de  ces  germes,  anaérobies  facultatifs,  du  foyer  initial 
constitué  par  la  plaie  puerpérale  dans  les  tissus  ;  ils  peuvent  dif- 
fuser également  dans  les  vaisseaux  lymphatiques  et  sanguins  de 
l'organisme. 

La  démonstration  bactériologique  faite  par  Widal,  Bumm,  etc.,  de 
la  présence  des  streptocoques  dans  les  tissus  d'accouchées  mortes 
d'infection  streptococcique  a  également  prouvé  que  les  vaisseaux  lym- 
phatiques et  sanguins  sont  à  peu  près  aussi  souvent  envahis  par  ces 
germes.  Cette  extension,  ainsi  que  l'ont  montré  les  recherches  de  ces 
auteurs  et  les  nôtres,  part  spécialement  de  l'endométrium  infecté  et 
surtout  de  l'aire  placentaire.  Les  autres  plaies  puerpérales  du  col,  du 
vagin,  du  périnée  donnent  plus  rarement  lieu  à  une  diffusion  régio- 
nale on  métastatique  de  l'infection  streptococcique.  Cette  notion  est 
contraire  à  l'opinion  plus  ancienne  suivant  laquelle  les  plaies  du  col 
prédisposeraient  spécialement  à  l'extension  de  l'infection  dans  les  tis- 
sus plus  profonds. 

Nous  devons  la  connaissance  plus  précise  de  ces  faits  exclusivement 
&  la  possibilité  qui  nous  est  fournie  par  le  réactif  colorant  de  Qram 


38  13^    CONGRÈS    DBS    SCIENCES    MEDICALES   DE    PARIS 

de  mettre  directement  en  évidence  la  présence  des  streptocoques  dans 
les  tissus. 

Le,  staphylocvccus  pyogene»  aureuê  que  Ton  rencontre  aussi,  éven- 
tuellement,  dans  l'infection  puerpérale,  jouit  de  propriétés  tout  à  fait 
.  semblables  à  celles  du  streptocoque,  et  comme  lui  peut,  en  qualité 
d'anaérobie  facultatif,  végéter  dans  Torganisme. 

Ce  germe  morbide  qui,  dans  les  autres  infections  des  plaies,  phleg- 
mons, abcès,  etc.,  joue  comme  agent  pathogène  un  rôle  si  actif  et  se 
distingue  par  des  facultés  d  extension  si  marquées,  se  rencontre 
relativement  rarement,  en  qualité  d'agent  pathogène,  dans  Tinfection 
des  plaies  puerpérales.  Tandis  qu'on  le  découvre  encore  souvent  dans 
les  produits  inflammatoires  des  plaies  périnéales  infectées,  il  est  extrè* 
mement  rare  de  le  déceler  dans  la  sécrétion  lochiale  de  Pendométrium  ; 
les  rares  cas  d'infection  staphylococcique  de  Tendométrium  montrent 
presque  constamment  une  évolution  remarquablement  bénigne.  On  n'a 
pas  encore  découvert  la  cause  de  la  différence  dans  l'évolution  patho- 
logique de  l'infection  staphylococcique  dans  les  plaies  puerpérales  et 
dans  les  autres  plaies  chirurgicales,  non  plus  que  la  cause  de  la  diffé- 
rence entre  révolution  pathologique  de  l'infection  staphylococcique 
puerpérale  et  celle  de  l'infection  streptococcique. 

Les  hactérieê  de  la  putréfaction,  anaérobies,  qui  jouent  un  grand 
rôle  dans  l'étiologie  de  la  fièvre  puerpérale,  se  présentent  dans  une  cer- 
taine opposition  avec  les  deux  germes  morbides  dont  il  vient  d'être 
question. 

Les  bactéries  anaérobies.  saprogènes,  se  distinguent  essentiellement 
des  germes  infectieux  pyogènes  par  leurs  caractères  biologiques. 
Tandis  que  les  cocci  pyogènes  peuvent  vivre  dans  un  milieu  privé  ou 
pourvu  d'oxygène,  les  bactéries  saprogènes  anaérobies  ne  se  dévelop- 
pent qu'en  l'absence  absolue  d'oxygène  ;  de  plus,  elles  meurent  sou- 
vent tôt  par  l'apport  d'oxygène.  C'est  là  un  caractère  constant  et 
extrêmement  fixe  des  bactéries  saprogènes  anaérobies.  Ou  n'a  pas 
encore  réussi,  môme  par  les  expériences  les  mieux  conçues,  à  obtenir 
l'existence  progressive  de  ces  bactéries  anaérobies  dans  un  milieu  fourni 
d'oxygène.  C'est  aussi  ce  caractère  biologique  spécial  qui  fait  que  ces 
bactéries,  en  se  diffusant  dans  l'organisme,  adoptent  des  voies  spéciales. 
Ces  bactéries  saprogènes,  anaérobies,  ne  peuvent  se  répandre  que  dans 
les  tissus  où  la  teneur  en  oxygène  est  insignifiante,  ou,  pour  ainsi  dire, 
nulle.  Les  vaisseaux  sanguins  de  la  parluriente  sont  tout  à  fait  inac- 
cessibles aux  bactéries  anaérobies  ;  par  contre,  ils  peuvent  envahir  les 


KRÔNIG  39 

voies  lymphatiques,  les  cavités  séreuses,  et  môme  la  voie  sanguine 
quand  par  exemple  le  sang  s'y  est  coagulé,  s*y  est  transformé  en  un 
thrombus  ;  que  par  suite  il  a  cédé  son  oxygène  aux  tissus  périphériques. 

C'est  par  ces  particularités  qull  convient  d'expliquer  aussi  les  dif- 
férences dans  les  modalités  cliniques  diverses  des  maladies  puerpérales 
saprogônes  et  pyogènes. 

Une  bactériémie  proprement  dite  ou  une  septicémie,  suivant  le  sens 
qu'attache  Koch  &  ces  termes,  est  impossible  dans  l'infection  par  les 
bactéries  saprogènes  anaérobies;  par  contre,  comme  dans  l'infection 
puerpérale  pyogène,  les  bactéries  de  la  putréfaction,  anaérobies,  peu- 
vent déterminer  une  métro-lymphangite  avec  péritonite  consécutive 
et  une  métro-phlébite  avec  complications  métastatiques. 

Peutr-étre  faut-il  rapporter  aussi  à  ces  différences  biologiques  le  fait 
que  les  bactéries  anaérobies,  saprogènes,  envahissent  plus  rarement 
les  tissus  que  les  cocci  pyogènes.  Ce  fait  d'observation  a  conduit  cer- 
tains auteurs  à  dénier  aux  bactéries  saprogènes  tout  pouvoir  d'inva- 
sion, de  pénétration  et  à  fixer  la  signification  de  la  saprémie  pure 
suivant  le  sens  que  lui  accorde  Duncan  :  une  maladie  puerpérale  dans 
laquelle  les  phénomènes  cliniques^  morbides  sont  exclusivement 
causés  par  la  résorption  de  produits  nSsultant  de  l'activité  nutritive 
des  bactéries  saprogènes. 

A  notre  avis,  cette  saprémie,  sans  aucune  pénétration  des  bactéries 
dans  les  tissus,  est  rare.  Précisément,  dans  ces  derniers  temps,  on  a 
réuni  des  observations  qui  démontrent  que  des  bactéries  saprogènes , 
anaérobies,  peuvent,  par  leur  pénétration  dans  les  tissus, causer  même 
la  mort  de  l'accouchée. 

Relativement  à  la  morphologie  des  bactéries  anaérobies  saprogènes, 
on  peut  dire  qu'elles  peuvent  se  présenter  sous  toutes  les  formes  : 
bacilles  longs,  bactéries  en  virgule,  et  surtout  cocci  en  séries  à  la 
manière  des  formes  streptococciques. 

Nous  avons,  nous-mème,  cultivé  un  streptocoque  saprogène,  anaé- 
robie  obligé,  qui  par  sa  forme,  sa  grosseur,  sa  tenue  vis-à-vis  des 
réactifs  colorants,  ne  se  distinguait  en  rien  du  streptocoque  pyogène 
puerpéral  ;  qui,  en  outre,  était  doué  d'un  pouvoir  d'invasion  consi- 
dérable, puisque  nous  Ta  vous  retrouve  aussi  bien  dans  les  abcès  para- 
utérins  que  dans  les  produits  de  péritonites  putrides. 

La  fièvre  puerpérale  causée  par  les  bactéries  saprogènes  anaérobies 
est  presque  aussi  fréquente  que  celle  causée  par  les  cocci-pyogènes. 
Les  phénomènes  cliniques  ne  sont  pas  en  général  aussi  sévères  que 


40  13®   CONGRÂS  DES    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

dans  rinfection  streptococcique,  mais  il  se  produit  de  fortes  hyper- 
thermies.  Cependant,  en  général,  la  chute  de  la  température  est  plos 
rapide. 

Les  germes  morbides  saprogènes  anaérobies  peuvent  vivre  on 
certain  temps  sur  la  plaie  puerpérale  avec  les  cocci  pyogènes.  Toute- 
fois, en  général,  cette  existence  commune  ne  se  prolonge  pas  longtemps. 
Habituellement  Tune  ou  l'autre  des  espèces  bactériennes  prend  le 
dessus  et  annihile  Tautre  entièrement.  Relativement  à  l'invasion  dans 
les  tissus,  Torganisme  se  montre  particulièrement  électif;  en  ce  sens 
que  d  ordinaire  il  ne  se  laisse  pénétrer  que  par  une  seule' espèce  de 
bactéries.  Toutefois  les  conditions  ne  sont  pas  telles,  ainsi  qu'on  Ta 
souvent  admis,  que  les  streptocoques  seuls  envahissent  Torganisme. 
n  peut  également  arriver  que  cette  invasion  soit  réalisée  par  les  bac- 
téries saprogènes  anaérobies. 

Tandis  que,  ainsi  que  nous  venons  de  le  voir,  la  plupart  des 
agents  pathogènes  saprogènes  des  maladies  puerpérales  sont  des 
microorganismes  anaérobies  obligés,  on  rencontre,  relativement  rare- 
ment, sur  les  plaies  puerpérales,  un  germe  de  putréfaction,  anaérobie 
facultatif,  le  hacterium  coli  commwie. 

Le  nombre  des  cas  d'infection  par  le  hacterium  coli  soumis  an 
contrôle  bactériologique  est  si  limité ,  qu'il  n'est  pas  encore  possible 
de  tracer  une  description  exacte  de  la  physionomie  clinique  de  cette 
variété   d'infection. 

Tandis  que  les  infections  saprogènes  dans  les  suites  de  couches 
ne  se  distinguent  par  rien  de  caractéristique  dans  leur  évolution 
clinique,  au  contraire,  nous  pouvons  souvent,  dans  les  cas  d*mfecUon 
puerpérale  de  nature  gonorrhéique,  déduire,  de  certaines  particularités 
dans  les  phénomènes  cliniques,  la  véritable  nature  de  la  maladie. 
La  fièvre  puerpérale  gonorrhéique  se  distingue  en  général  par  une 
faible  altération  de  l'état  subjectif,  même  quand  on  relève  chez 
l'accouchée  de  fortes  hyperthermies. 

L'élévation  de  la  température  et  la  fréquence  du  pouls  sont  en  géné- 
ral, dans  la  fièvre  puerpérale  gonorrhéique,  durant  les  premiers  jours 
des  suites  de  couches,  plus  faibles  que  dans  les  autres  infections  puer- 
pérales. Toujours,  même  la  fièvre  faisant  défaut,  une  sécrétion  très 
abondante,  purulente  et  non  fétide  vient  de  l'utérus.  Les  lochies  puru- 
lentes, coulant  abondamment  du  vagin,  infectent  souvent  la 
muqueuse  de  l'urèthre,  du  rectum  et  des  glandes  de  Bartholin,  en 
sorte  qu'on  voit  apparaître  les  symptômes  d'une  uréthrite,  d'une  bar* 


KRÔNIG  41 

tholinite  et  souvent  d*ime  rectite  aiguë.  Par  contre  Técoulement  puru- 
lent et  abondant  exerce  une  influence  remarquablement  défavorable 
sur  les  germes  qui  sont  dans  le  vagin  ou  sur  les  plaies  du  périnée  : 
aussi,  en  dépit  d'une  suppuration  abondante,  des  plaies  périnéales 
satmées  guérissent-elles  par  première  intention. 

Les  élévations  thermiques  tombent  d'ordinaire  au  cours  de  la  pre- 
mière semaine,  si  bien  que  Taccouchée,  bien  partante  en  appa- 
rence, quitte  le  lit.  Cependant,  quelques  semaines  après  Taccouche- 
ment,  souvent  à  Toccasion  du  premier  retour  de  la  menstruation,  on 
voit  apparaître  les  symptômes  de  la  gonorrhée  ascendante,  de  la 
maladie  gonorrhéique  spécifique  des  annexes  de  Tutérus  et  du  péri- 
toine pelvien. 

Qu'une  affection  gonorrhéique  in  puerperio  puisse  préparer  le  terrain 
pour  une  infection  d'une  autre  espèce,  une  infection  streptococcique 
par  exemple,  cela,  en  raison  de  nos  propres  observations,  nous  parait 
douteux.  Naturellement  il  peut  arriver,  dans  la  gonorrhée  de  l'endo- 
metrium  puerpéral  comme  dans  l'endométrite  saprémique,  que  le 
gonocoque  se  trouve  avec  d'autres  germes  morbides. 

Mais  nos  observations  nous  ont  persuadé  qu'une  telle  association 
n'est  d'ordinaire  que  de  courte  durée,  une  des  espèces  bactériennes 
l'emportant  vite  sur  les  autres  et  les  annihilant. 

Nous  devons  repousser  l'idée  d'Olshausen,  qu'on  devrait  séparer  les 
maladies  gonorrhéiques  des  suites  de  couches  de  la  fièvre  puerpérale, 
qu'on  ne  devrait  pas  les  étiqueter  fièvre  des  accouchées.  La  fièvre 
puerpérale  gonorrhéique  apparaît  comme  une  infection  des  plaies 
puerpérales,  tout  comme  les  autres  infections  par  bactéries  pyogènes 
et  saprogènes,  mais  avec  les  caractères  propres  à  l'agent  pathogène 
en  cause. 

En  conséquence,  nous  ne  saurions  non  plus  adopter  la  façon  de  voir 
de  Bumm,  lorsque  d'une  part  il  définit  la  fièvre  puerpérale  :  la  fièvre 
des  plaies,  et  que,  cependant,  il  retranche  l'infection  gonorrhéique  des 
plaies  puerpérales  du  domaine  de  la  fièvre  puerpérale. 

Comparativement  à  ces  trois  types  principaux  des  agents  patho- 
gènes des  maladies  puerpérales  :  a)  cocci  pyogènes,  b)  bactéries  sapro- 
gènes, c)  gonocoque  de  Neisser,  les  autres  bactéries  dont  la  part 
étiologique  dans  les  processus  puerpéraux  a  été  démontrée,  jouent 
un  r61e  tout  à  fait  secondaire.  Ou  bien  ces  germes  n'ont  été  observés 
qu'à  l'état  endémique  dans  telle  ou  telle  clinique,  comme  le  bacille  du 
tétanos  par  exemple,  ou  bien  on  ne  les  a  rencontrés  sui*  les  plaies 


42  13®    CONGRÈS    DES»    SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

puerpérales  que  dans  des  cas  tout  à  fait  isolés,  alors  que  Torganisme 
était  atteint  d'autres  maladies  dans  leur  dépendance  :  il  s'agissait  par 
exemple  du  bacille  de  la  diphtérie  ou  du  diplocoque  de  la  pneumonie. 


H«  Rapport  de  Menge  (1)  (de  Leipzig). 

La  détermination  des  agents  pathogènes  qui  interviennent  dans  les 
processus  infectieux  puerpéraux  étant  faite,  la  question  se  pose  de 
savoir  :  d*où  viennent  ces  bactéries  et  comment  elles  arrivent  sur  le» 
plaies  puerpérales  ?  Est-il  possible,  par  des  précautions  particulières, 
de  s*en  préserver  et  de  prévenir  la  fièvre  chez  les  accouchées  î 

A  ces  questions  se  trouve  intimement  liée  celle  si  discutée  de 
V auto-infection^  dont  1  importance,  d'après  certains  auteurs,  Ahlfeld  en 
particulier,  serait  considérable. 

A  notre  avis  il  n*est  pas  possible  de  faire^  à  l'heure  actuelle,  une 
réponse  précise  à  cette  question  :  Y  a  t-il,  ou  non,  une  auto-infection  f 
par  la  raison  que  nombre  d'auteurs  qui  ont  pris  part  dans  le  débat, 
donnent  de  Tauto-infection  des  définitions  tout  à  fait  différentes. 

Ahlfeld  et  Kaltenbach,  par  exemple,  accordent  à  ce  terme  auto-infec- 
tiofi  une  signification  beaucoup  plus  large  que  Bumm.  Ainsi  les 
deux  premiers  auteurs  admettent  qu'il  s'agit  d'une  auto-infection 
quand  un  processus  pathologique  de  plaie  puerpérale,  de  nature  bacté- 
rienne, est  causé  par  des  agents  pathogènes  ^qui,  avant  Taccouchement, 
se  trouvent  dans  ou  au  niveau  des  organes  génitaux,  par  conséquent, 
même  sur  les  parties  génitales  externes,  tandis  que  Bumm  donne  au 
même  terme  un  sens  plus  étroit  et  ne  fait  intervenir,  dans  la  question 
de  l'auto  infection,  que  les  bactéries  du  vagin. 

Notre  définition  de  Tauto-infection  ou  de  Vinfection  mUogène  dans  la 
grossesssc  ne  cadre  pas,  à  la  vérité,  exactement  avec  celle  d' Ahlfeld, 
parce  que  cet  auteur  attribue  à  l'auto-infection  même  les  maladies 
puerpérales  qui  tirent  leur  origine  de  foyers  infectieux  qui  existaient 
déjà  avant  l'accouchement  dans  et  au  niveau  des  organes  génitaux  des 
parturientes.  Cependant,  dans  notre  façon  d'entendre  Tauto-infection, 
nous  restons  plus  près  d'Ahlfeld   que   de  Bumm.   Dans  la  question 


(1)  ManuHcrit  renÛB  par  l'auteur  à  la  Rédaction  des   Annaleg  de  Gyné'- 
cvîogU  et  traduit  par  M.  R.  Labusquiebe. 


MBNGE  43 

de  la  production  de  rauUHinfection  dans  la  grossesse,  non  seulement 
nous  envisageons  comme  agents  pathogènes  éventuels  tous  les  micro- 
organismes  qui,  dans  les  conditions  ordinaires,  vivent  à  Tétat  de  sa- 
prophytes dans  rintérieur  du  canal  de  la  parturition  resté  un  certain 
temps  non  touché,  c'est-à-dire  dans  Tutérus  et  dans  le  vagin  ;  mais 
nous  élargissons  aussi  le  cercle  de  Tau to -infection  et  nous  nous  de- 
mandons si  les  bactéries  qui,  dans  les  conditions  ordinaires,  vivent 
sur  le  tégument  externe  des  femme  enceintes,  des  parturicnt«s  ou  des 
accouchées,  et  plus  particulièrement  sur  la  peau  des  organes  génitaux 
externes,  et  qui  de  là  spontanément  ou  artificiellement  arrivent  dans 
le  canal  génital,  peuvent  produire  des  maladies  puerpérales  des 
plaies. 

Dans  son  rapport  sur  la  fièvre  puerpérale  fait  à  Berlin,  en  1899,  à  la 
Société  de  Gy^iécohgie  allematid^i^  Bumm  se  plaît  à  qualifier  ce 
mode  de  définition  de  «  jeu  de  mots  »,  tout  le  monde,  dit-il,  étant 
unanime  à  reconnaître  que  chez  les  femmes  enceintes,  les  parturieutes 
et  les  accouchées,  des  germes  [)athQgènes  viennent  sur  les  p(u*tieâ  géni- 
tales externes  et  à  leur  voisinage,  germes  qui  peuvent  être  inoculés 
par  le  doigt  explorateur. 

Évidemment  Bumm  a  mal  saisi  ce  que  nous  voulions  mettre  en 
relief  dans  noti*e  définition  ;  sans  quoi,  il  ne  se  serait  pas  exprimé  de 
cette  manière. 

Cela  ressort  aussi  de  ce  qu'il  a  dit  ensuite  ;  ce  que  nous  voulons 
savoir,  c'est  si  la  sécrétion  vaginale  est  infectante,  si  nous  devons,  ou 
non.  désinfecter  le  vagin  des  parturieutes.  Le  point  en  discussion 
dans  l'étude  de  l'auto-infection  concerne  donc  le  rôle  que  les  germes 
du  vagin  jouent  dans  la  fièvre  puerpérale. 

Certes,  Messieurs,  c'est  là  un  point  discuté  dans  l'étude  de  l'auto- 
infection.  dont  nous  reconnaissons  évidemment  avec  Bumm  la  grande 
importance  et  à  la  solution  duquel,  dans  un  sens  ou  dans  l'autre,  nous 
nous  sommes,  par  nos  travaux  bactériologiques,  toujours  efforcé  de 
concourir.  Mais  lorsque  Bumm  pense  que  dans  la  question  de  l'auto- 
infection  les  divergences  d'opinion  se  limitent  sur  ce  seul  point,  alors 
il  nous  paraît  qu'il  se  trompe. 

L'étude  de  l'auto-infection  est  née  du  désir  unanime  de  posséder 
une  prophylaxie  rationnelle  -de  la  fièvre  puerpérale  ;  mais  la  prophy  ■ 
laxie  capitale,  tout  le  monde  en  tombera  d'accord,  c  est  la  prophylaxie 
des  cas  de  fièvre  puerpérale  graves  et  mortels.  Et  c'est  précisément 
pour  cette  raison  que  les  divergences  d'opinion  sur  ce  point  :  des  cas 
graves  et  mortels  peuvent-ils  provenir  de  l'auto-infection?  —  sont  plus 


44  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES   DE   PARIS 

graves  de  conséquences  que  la  discussion   sur  la  virulence  de  la 
sécrétion  vaginale. 

Mais  pour  la  solution  de  cette  question  il  ne  suffit  pas  de  savoir 
seulement  si  la  sécrétion  vaginale  des  femmes  enceintes  peut  infec- 
ter, et  si  nous  devons  en  général  ou  seulement  dans  des  conditions 
spéciales  désinfecter  le  vagin  des  femmes  enceintes  avant  et  pendant 
Taccouchement.  Pour  cela  nous  devons  savoir  beaucoup  plus  :  nous 
devons  apprendre  si  du  tégument  des  organes  génitaux  externes  des 
parturientes  et  des  accouchées  peuvent  se  développer  des  infections 
puerpérales  des  plaies;  mais  avant  tout,  comment  évoluent  ces  compli- 
cations des  plaies,  et  si  elles  peuvent,  en  Tabsence  de  toute  interven- 
tion obstétricale  pendant  Taccouchement  et  les  suites  de  couches, 
entraîner  la  mort? 

A  notre  avis,  c'est  là,  dans  Thistoire  de  rauto-infcction,  le  point 
du  débat  de  beaucoup  le  plus  important.  Avec  ces  questions,  elle 
acquiert,  en  effet»  toute  son  importance  médico-légale  ;  elle  se  relie 
étroitement  au  chapitre  des  devoirs,  de  Téloignement  obligé  et  volon- 
taire de  Texercice  de  la  profession,  de  la  suspension  de  Taccoucheur, 
àeVaniia^aie  et  de  V  asepsie  subjectives.  Et  pvédsémentfSOVLsle  rapport  de 
ce  point  du  débats  nous  devons  marquer  dans  notre  définition  la  diffé- 
rence extrêmement  considérable  qui  existe  entre  les  bactéries  patho- 
gènes qui  peuvent  se  rencontrer  soit  sur  la  peau  des  femmes  enceintes, 
des  parturientes  et  des  accouchées,  soit  sur  la  peau  de  Taccoucheur. 

Nous  accordons  volontiers  à  Bumm  que  la  preuve  bactériologique 
de  la  présence  sur  la  peau  des  organes  génitaux  externes  et,  dans  leur 
voisinage,  du  staphylococcus  pyogenes  albus  et  aureus,  du  bacterium 
coli  et  du  streptococcus  pyogène  est  faite,  et  que  ces  germes  peuvent, 
spontanément,  envahir  aussi  le  canal  génital  ou  y  être  accidentelle- 
ment portés.  Mais  ce  qui  importe,  au  point  de  vue  pratique,  c'est  le 
degré  de  virukttce  de  ces  bactéries. 

Bumm  lui-môme  fait,  dans  son  rapport,  la  remarque  que  lorsqu'on 
force  un  streptocoque  pyogène,  très  virulent,  à  vivre  quelque  temps  à 
l'état  de  saprophyte,  ce  germe  perd  très  vite  sa  virulence.  Mais,  dans 
les  conditions  ordinaires,  tous  ces  germes  qui  vivent  sur  les  parties 
génitales  externes  sont  réduits  à  l'état  saprophytique,  et,  de  ce  fait, 
perdent  de  leur  virulence,  môme  quand  ils  y  sont  arrivés  en  pleine 
puissance  de  leurs  qualités  infectieuses. 

Il  en  va  tout  autrement  quand  il  s^agit  des  germes  infectieux  qui 
sont  sur  les  mains  des  personnes  dirigeant  les  accouchements,  en 
particulier  sur  les  mains  du  médecin.  Sans  doute  ces  germes  sont  éga- 


MENGE  45 

lement  là  à  Tétat  de  saprophytes  et  perdent  aussi,  avec  le  temps,  lenr 
grande  virulence  ;  mais,  à  cause  de  l'activité  professionnelle  spéciale 
des  personnes  qui  font  les  accouchements,  du  médecin  en  particulier, 
du  contact  direct  et  indirect  des  mains  avec  la  sécrétion  lochiale  des 
accouchées  atteintes  de  maladies  puerpérales,  des  contacts  avec  des 
phlegmons  et  autres  affections  de  cette  nature,  la  surface  de  ces  mains 
est  toujours  souillée  de  nouveau  par  de  la  matière  infectieuse  fraîche^  et 
pour  ces  raisons  elle  est^  pour  les  parturientes  et  les  accouchées,  de 
beaucoup  plus  dangereuse  que  la  surface  des  organes  génitaux  externes. 

C'est  sur  cette  notion  que  depuis  longtemps  déjà  s'est  édifiée  la  doc- 
trine de  Vabstention,  et  que,  d'autre  part,  v.  Winckel,  dans  son  ouvrage 
classique  sur  la  marche  des  suites  de  couches  après  les  accouchements 
précipités,  a  noté,  depuis  longtemps  aussi,  le  peu  de  dangers  que  courent 
les  femmes  qui  en  général  ne  sont  pas  touchées,  au  cours  de  l'accou- 
chement, par  les  mains  de  personnes  chargées  de  l'assistance  obstétri- 
cale. Les  observations  extrêmement  importantes  de  v.  Winckel  ont  été 
confirmées  par  d'autres  auteurs,  particulièrement  par  Fehling. 
Ahlfeld  communique  d'ailleurs  des  cas  de  mort  consécutifs  à  l'auto- 
infection,  et  Hofmeier  base  sur  cette  communication  des  déclarations 
très  agressives.  En  opposition  avec  cela  il  suffit  de  déclarer  qu'une 
parturiente  qui  n'a  pas  subi  d'examen  interne  est  encore  loin  de  pouvoir 
être  identifiée  avec  une  parturiente  qui  n'a  absolument  eu  aucun  contact 
avec  Faccoucheur. 

En  tout  cas  la  différence  dans  le  degré  de  virulence  bactériologique 
de  la  surface  de  la  peau  des  parturientes  d'une  part  et  de  celle  du  tégu- 
ment des  mains  de  l'accoucheur  d'autre  part,  à  cause  de  son  impor- 
tance pratique  dans  toute  la  question  de  la  fièvre  puerpérale,  nous  a 
conduit  à  retirer,  contrairement  à  Bumm,  du  domaine  de  l'infection 
hétérogène  toutes  les  affections  puerpérales  ayant  leur  point  de  départ 
dans  la  peau  des  parturientes  et  à  les  faire  rentrer  dans  le  groupe  des 
auto-infections. 

Mais  si  nous  voulons  étudier  l'auto-infection  envisagée  d'après  notre 
définition  sous  le  rapport  de  son  importance  dans  les  infections  puer- 
périodes,  nous  devons  examiner  les  questions  suivantes  : 

Quels  dangers  font  courir  aux  parturientes  les  bactéries  vivant  à 
l'état  de  saprophytes  dans  l'intérieur  du  canal  génital  ?  Et  quels  dan- 
gers dérivent  pour  elles  des  bactéries  vivant  aussi  à  l'état  saprophyti- 
que  sur  leur  tégument,  et  particulièrement  sur  la  peau  des  organes 
génitaux  externes  ? 


I 


46  13^   CONGRÈS    DBS    SCIENCES   MEDICALES   DE   PABIS 

Mais,  tout  de  suite,  nous  pouvons  limiter  la  première  question  parce 
que,  d'après  nos  reclierciies  bactériologiques,  il  n'y  a,  les  conditions 
étant  normales,  de  bactéries  saprophytes  ni  dans  Tutérus  ni  dans  le 
canal  cervical,  en  sorte  que  la  question  peut  être  précisée  et  ramenée 
à  celle-ci  :  à  quel  danger  exposent  la  parturiente  les  baœtéries  vivant  à 
VéUU  saprophytiqxte  dans  In  sécrétion  vaginale. 

A  la  question  ainsi  limitée,  nous  faisons,  nous  appuyant  sur  nos 
recherches  bactériologiques,  cette  réponse  :  des  bactéries  reconnues 
comme  agents  pathogènes  dans  la  fièvre  puerpérale,  les  suivantes  : 
streptococcus  pyogenes  puerperalis,  slaphylococcus  pyogenes  aureus, 
bacterium  coli,  gonocoque  de  Ncisser,  bacille  de  la  diphtérie,  diplo- 
coque  de  la  pneumonie  et  bacille  du  tétanos  ne  vivent  jamais  en 
saprophytes  dans  la  sécrétion  vaginale. 

Une  infection  autogène,  sous  la  dépendance  de  ces  bactéries,  ne 
peut  donc  avoir  son  point  de  départ  dans  la  sécrétion  vaginale  des 
femmes  enceintes. 

Malheureusement  les  facteurs  bactériens  de  la  fièvre  puerpérale, 
anaérobies  saprogènes,  ne  se  laissent  |ku  ^ofi/m/ra,  jusqu'ici,  par  Tétude 
Imctériologique  de  leurs  caractères  biologiques, différencier,  à  coup  sûr, 
des  anaérobies  vivante  l'état  de  saprophytes  dansla  sécrétion  vaginale. 

Nous  n'avons,  h  la  vérité,  jamais  constaté,  dans  des  milieux  nutri- 
tifs h  contenu  albumineux,  la  production  d'éléments  fétides  sous  Tin- 
flnence  de  l'activité  nutritive  ;  en  sorte  que,  d'une  façon  générale,  la 
présence  d'anaérobies  saprogènes  dans  la  sécrétion  vaginale  est  bien 
invraisemblable.  Toutefois,  nous  ne  sommes  pas  encore  autorisés  à 
nier  formellement,  sur  le  seul  fondement  de  nos  recherches  bactério- 
logiques, la  possibilité  de  Tinfection  puerpérale  autogène  par  des 
anaérobies  se  rencontrant  dans  la  sécrétion  va^nale  des  femmes 
enceintes.  Seulement  nous  devons  à  l'heure  actuelle  encore  utiliser 
pour  la  solution  de  cette  question  les  observations  cliniques. 

Naturellement  cette  observation  clinique  doit  être  dirigée  de  telle 
façon  qu'on  puisse  comparer  la  marche  des  suites  de  couches  chez  les 
femmes  dont  le  canal  parturient  est  désinfecté  avant  el  pendant  les 
suites  de  couches  et  chez  celles  dont  le  canal  génital  ne  subit  pcia  le 
contact  des  agents  de  désinfection. 

Mais  si  l'on  veut  retirer  de  ce  contrôh  cUniqun  quelque  résultat  appré- 
ciable, il  faut  mettre  tous  ses  soins  à  ce  que  tous  les  autres  facteurs, 
même  les  plus  accessoires,  qui  cependant  entrent  en  considération 
dans  la  marche  des  suites  de  couches,  soient  identiques. 


MBNGE  47 

Or  personae  ne  contestera  qnll  est  impossible  que  tous  ces  facteurs 
soient,  dans  des  cliniques  différentes,  tout  h  fait  semblables.  Aussi 
est-il,  o  priori,  erroné  de  vouloir  tirer,  sous  le  point  de  vue  de  Tauto- 
infection  par  la  sécrétion  vaginale,  une  conclusion  sérieuse  quelcon- 
que de  la  comparaison  des  statistiques  de  deux  cliniques  différentes. 
Et  même  dans  une  même  clinique  des  variations  si  importantes  se 
produisent  dans  les  facteurs  qui  influent  sur  les  statistiques,  et  qui  par 
suite  doivent  être  pris  en  considération,  qu^onne  doit  tirer  des  obser- 
vations cliniques  de  conclusions  solides  que  si  seulement  ces  obser- 
vations cliniques  sont  prises  dans  la  même  clinique,  pendant  le  même 
temps  et  dans  des  conditions  générales  de  milieu  semblables,  par  la 
même  personne  compétente  et  appréciées  avec  toute  la  réserve  néces- 
saire. 

Les  recherches  instituées  dans  ce  but  à  la  Leipziger  Frauenklinik 
ont  toujours  abouti  au  même  résultat,  à  savoir  :  que  les  lavages  et 
les  irrigations  vaginales  désinfectantes  n'améliorent  pas  révolution 
clinique  des  suites  de  couches,  qu'ils  agissent  plutôt  défavorable- 
ment. Nous  concluons  de  là,  qu'en  général,  il  n'y  a  pas  d'auto-in/ecUon 
tirant  9on  origine  de  la  sécrétion  vaginale.  De  plus,  nous  voyons  les  résul- 
tats de  nos  recherches  bactériologiques  confirmés  par  les  résultats 
tirés  de  Tobservation  clinique. 

Nous  basant  sur  ces  résultats,  nous  ne  désinfectons  jamais  le  canal 
génital  interne  avant,  pendant  et  après  l'accouchement,  et  nous  devons 
tenir  pour  illogique,  si  l'on  admet  l'asepsie  du  canal  génital,  qu'on  ne 
fasse  pas  une  désinfection  de  ce  canal  dans  les  accouchements  sponta- 
nés et  qu'on  la  fasse  au  contraire  dans  les  interventions  obstétricales, 
instrumentales. 

Mais  comment  se  comporte  par  rapport  au  canal  parturient  la  surface 
tégumentaire  delaparturiente,  spécialement  la  peau  des  parties  géni- 
tales externes  ? 

Ainsi  que  nous  l'avons  déjà  noté,  une  existence  à  l'état  de  sapro- 
phytes est  dévolue  aux  bactéries  qui  habitent  sur  la  peau  normale  des 
parties  génitales  externes,  moduê  viveudi  grâce  auquel  des  bactéries 
éventuellement  virulentes  perdent  plus  ou  moins  complètement  leur 
virulence.  Pour  cette  raison  déjà,  et  parce  que  la  peau  des  organes 
génitaux  externes  n'entre  pas  souvent  en  contact  avec  de  la  matière 
in/ectieuèe  fraîche,  le  danger  auquel  sont  exposées  les  plaies  puerpé- 
rales est  extrêmement  faible. 

Qu'en  général  une  auto-infection  puerpérale  soit  sous  la  dépendance 


46 
M 


a 


baeté- 
ne  iMms 


,^l*llH>«èiK»<nil on* ^f^  ^^,,^5 recherches-      ' 

^*^  *'  '  '  '  1  (./  àv  ceux,  ''''^^ ^"lijfecllon  autogène  tirant  son  origine 

'"  '''iC^^-^''^^^'"'!^^^^  «*  ^^^*  rinfluence  sur  le 

^"'i,!..!  '^^  ^""^ide  «>Delies  fébriles  doit  être  pins  exactement 
'*'  trf  ^^  ^  *^  *^s  ponr  cela  d'une  importance  secondaire  parce 

'^^^  M>>«"'*'^^  '  r  rJi^esp^^^^^^y^^  particulièrement  entre  les 

^^\-x>at^^^^    agents  des  maladies  dans  l'infection  autogène, 

-oiériiï**  ^  Q  (ies  organes  génitaux  externes,  peut  se  réa- 

t  ^^^^        èJ^s  •  0"  ^^^^  ^^^  agents  pathogènes  sont  cueulia 

^  Je  *^^^  "*,  rttear  de  l'accoucheur  ou  par  des  instruments  sur 

»^^  1*5  ^'^  i^gg  puerpérales.  Cette   immigration  spontanée 

^^1  fût  '^  gj  gui,  d'après  nos  recherches,  ne  se  rencontrent  pas 

j^ts  P^'^^ggge  dans  la  sécrétion  vaginale,  devient  possible  au 

dû^^  '*      i^  ^®    couches.    D'une  part,  tout  à   fait   contraire- 

j^bvt  **^     rjlon  vaginale,  les  lochies,  durant  les  premiers  jours 

0di'  *  ^     cheO^^^^'  perdent  vis-à-vis  des  germes  pathogènes  tout 

3{ir?«  '      j^ricide  efficace^  et  peuvent  même  leur  constituerun  milieu 

pi»o>^'   n'aatre  P^^t,    souvent    chez    l'accouchée,    après  l'accou- 

bo*''*'     .j  gxiste  une   voie,  plus  ou  moins  continue,  d'effractions 

c*'*"^  iflsott  m^"^®  ^^  lésions  plus  profondes  du  périnée  et  de  l'entrée 

•H»*^  î    jusqu'aux  culs-de-sac  vaginaux  et  à  la  cavité  utérine,  qui 

il»»  *^  nssurer  aux  germes  pathogènes  une  diffusion  superficielle  et 

'^^^T\\jtion  q"®  "^"^  *  attribuée  Hofmeier,  que  la  sécrétion  lochiale 
^Zionrs  bactéricide,  est  fausse. 

MteiXient  h  cette  opinion,  nous  avons  de  tout  temps  pensé  que 


V  le  (loi*^  .1^  externes  et  portés  ensuite  dans  le  canal  génital,  ou 
w  nflrf*^  ^  pénètrent  spontanément  dans  le  canal  génital,  et  am- 
..-..*«  .iTP'^  .  ..^  niiftpnéralea.  Cette»    immifirnition   snontanée   des 


de 


.'.fêtions  du  canal  génital  dans  les  premiers  jours  des  suites 
'*^tes    "^    possèdent   aucune    propriété   bactéricide,    et   qu'elles 
^^^  oièï*»^  «"®  graduellement  contre  les  agents  des  maladies  puerpé- 
^^cei^  ^^^  bactéricide  que  possède  la  sécrétion  vaginale, 
'^riofection  des  plaies  puerpérales  par  le  gonocoque  de  Neisser  n'a 
.     ^voir  avec  l'infection  autogène. 

'^^n^^^^^^^  ^  Olshausen  et  à  Bumm,  mais  en  accord  absolu  avec 
^àer*  »<^"®  déclarons  encore  une  fois  que  l'infection  gonorrhéiquc 


MBN6E  49 

de  la  plaie  puerpérale  ne  doit  pas  être  soustraite  du  domaine  de  la 
fièvre  puerpérale. 

La  fièvre  puerpérale  gonorrhéique  partant  d'une  gonorrhée  urétrale- 
vulvo- vaginale  ou  cervicale,  qui  existait  déjà  pendant  la  grossesse,  n'est 
rien  de  plus  que  l'extension  d'un  processus  infectieux  préexistant  dans 
l'organisme.  Mais  cette  extension  est  en  rapport  immédiat  avec  le 
travail  de  l'accouchement  et  avec  la  production  des  plaies  puerpérales. 
Gomme,  toutefois,  les  gonocoques  vivent^  pendant  la  grossesse,  dans 
le  canal  génital  non  comme  des  saprophytes,  mais  comme  des  parasi- 
tes, on  est  aussi  peu  en  droit  de  les  rendre  responsables  d'une  infection 
autogène  que  des  agents  infectieux  d'une  autre  espèce  qui  par  les  voies 
vasculaires  ou  par  d'autres  voies  indirectes  de  transport  sont  transpor- 
tés des  foyers  infectieux  existant  en  des  points  quelconques  de  l'or- 
ganisme pendant  la  grossesse,  l'accouchement  et  les  suites  de  couches, 
jusque  sur  les  plaies  puerpérales.  Mais,  de  même  que  ces  derniers 
agents  infectieux  produisent,  par  le  mode  de  propagation  indiqué,  des 
affections  des  plaies  puerpérales,  ainsi  les  gonocoques  causent  la  fièvre 
puerpérale. 

Ces  nuances,  ces  distinctions  paraissent  peut-être  artificielles  ;  mais, 
à  notre  jugement  elles  sont  d'un  haut  intérêt  parce  qu'elles  sont 
d'une  grande  importance  pratique  pour  l'appréciation  médico-légale  de 
la  fièvre  puerpérale. 

Comparativement  à  ï  infection  autogène,  il  faut  maintenant  accorder 
Vinfectiofi  hétérogène,  à  l'infection  externe  proprement  dite,  la  plus 
grosse  importance.  Cette  importance,  elle  la  doit  non  pas  surtout  à  ce 
fait  quelle  compte  à  son  passif  le  plus  grand  nombre  des  maladies 
puerpérales,  mais  parce  qu'indépendamment  des  nombreux  cas  légers  de 
fièvre  puerpérale  les  cas  graves  et  mortels  sont  exclusivement  causés 
par  l'hétéro-infection. 

Cela,  nous  l'affirmons  de  la  manière  la  plus  formelle,  en  nous  basant 
aussi  bien  sur  nos  recherches  bactériologiques  que  sur  nos  observations 
cliniques,  parce  que  récemment  l'idée  a  été  suggérée  par  un  éminent 
accoucheur  allemand,  de  qualifier  l'abandon  de  l'antisepsie  objective, 
avant  les  interventions  obstétricales,  d'action  punissable  et  susceptible, 
à  l'occasion,  de  causer  la  mort.  Nous  nous  élevons  de  la  façon  la  plus 
énergique  contre  une  semblable  proposition,  parce  que  notre  convic- 
tion, fondée  sur  des  observations  scientifiques  et  cliniques,  est  qu'on 
ne  fait  rien  d'utile  en  imposant  la  désinfection  du  canal  de  la  partu- 
rition,  bien  plus,  qu'on  peut,   de  ce  fait,  porter  atteinte  à  la  santé  des 

AXK.  DB  OTX.  —  rOU  IIV.  4 


48  13*   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 

de  bactéries  pathogènes  qui  ont  vécu  snrla  peau  des  organes  géni* 
taux  externes,  le  fait,  en  raison  des  résultats  de  nos  recherches  bacté- 
riologiques et  de  ceux,  avant  tout,  de  Tobservatlon  clinique,  ne  nous 
parait  pas  contestable.  Mais  cette  infection  autogène  tirant  son  origine 
de  la  peau  des  organes  génitaux  externes,  et  dont  rinfluencé  sur  le 
nombre  des  cas  de  suites  de  couches  fébriles  doit  être  plus  exactement 
étudiée,  est  à  notre  avis  pour  cela  d'une  importance  secondaire  parce 
qu'elle  comporte  toujours  un  pronostic  favorable. 

Le  contact  entre  les  plaies  puerpérales,  et  particulièrement  entre  les 
plaies  utérines  et  les  agents  des  maladies  dans  l'infection  autogène, 
agents  vivants  sur  la  peau  des  organes  génitaux  externes,  peut  se  réa- 
liser de  deux  manières  :  ou  bien  les  agents  pathogènes  sont  cueillis 
par  le  doigt  explorateur  de  l'accoucheur  ou  par  des  instruments  sur 
les  parties  génitales  externes  et  portés  ensuite  dans  le  canal  génital,  on 
bien  ces  germes  pénètrent  spontanément  dans  le  canal  génital,  et  arri- 
vent  sur  les  plaies  puerpérales.  Cette  inunigration  spontanée  des 
agents  pathogènes  qui,  d'après  nos  recherches,  ne  se  rencontrent  pas 
durant  la  grossesse  dans  la  sécrétion  vaginale,  devient  possible  au 
début  des  suites  de  couches.  D'une  part,  tout  à  fait  contraire- 
ment à  la  sécrétion  vaginale,  les  lochies,  durant  les  premiers  jours 
après  l'accouchement,  perdent  vis-à-vis  des  germes  pathogènes  tout 
pouvoir  bactéricide  efficace,  et  peuvent  même  leur  constituerun  milieu 
nutritif.  D'autre  part,  souvent  chez  l'accouchée,  après  l'acooa- 
chement,  il  existe  une  voie,  plus  ou  moins  continue,  d'effractions 
épithélialesou  même  de  lésions  plus  profondes  du  périnée  et  de  l'entrée 
du  vagin  jusqu'aux  culs-de-sac  vaginaux  et  à  la  cavité  utérine,  qui 
peuvent  assurer  aux  germes  pathogènes  une  diffusion  superficielle  et 
ouvrir  le  chemin  vers  l'utérus. 

L'opinion  que  nous  a  attribuée  Hofmeier,  que  la  sécrétion  lochiale 
est  toujours  bactéricide,  est  fausse. 

Contrairement  à  cette  opinion,  nous  avons  de  tout  temps  pensé  que 
les  sécrétions  du  canal  génital  dans  les  premiers  jours  des  suites  de 
couches  ne  possèdent  aucune  propriété  bactéricide,  et  qu'elles 
n'acquièrent  que  graduellement  contre  les  agents  des  maladies  puerpé- 
rales cette  force  bactéricide  que  possède  la  sécrétion  vaginale. 

L'infection  des  plaies  puerpérales  par  le  gonocoque  de  Neisser  n*a 
rien  à  voir  avec  l'infection  autogène. 

Contrairement  à  Olshausen  et  à  Bumm,  mais  en  accord  absolu  avec 
Hofmeier,  nous  déclarons  encore  une  fois  que  l'infection  gonorrhéique 


MBNGB  49 

de  la  plaie  puerpérale  ne  doit  pas  être  soustraite  du  domùne  de  la 
fièvre  puerpérale. 

La  fièvre  puerpérale  gonorrhéique  partant  d'une  gonorrhée  urétrale- 
vulvo- vaginale  ou  cervicale,  qui  existât  déjà  pendant  la  grossesse,  n'est 
rien  de  plus  que  Textension  d'un  processus  infectieux  préexistant  dans 
l'organisme.  Mais  cette  extension  est  en  rapport  immédiat  avec  le 
travail  de  l'accouchement  et  avec  la  production  des  plaies  puerpérales. 
Gomme,  toutefois,  les  gonocoques  vivent^  pendant  la  grossesse,  dans 
le  canal  génital  non  comme  des  saprophytes,  mais  comme  des  parasi- 
tes, on  est  aussi  peu  en  droit  de  les  rendre  responsables  d'une  infection 
autogène  que  des  agents  infectieux  d'une  autre  espèce  qui  par  les  voies 
vasculaires  ou  par  d'autres  voies  indirectes  de  transport  sont  transpor- 
tés des  foyers  infectieux  existant  en  des  points  quelconques  de  l'or- 
ganisme pendant  la  grossesse,  l'accouchement  et  les  suites  de  couches, 
jusque  sur  les  plaies  puerpérales.  Mais,  de  même  que  ces  derniers 
agents  infectieux  produisent,  par  le  mode  de  propagation  indiqué,  des 
affections  des  plues  puerpérales,  ainsi  les  gonocoques  causent  la  fièvre 
puerpérale. 

Ces  nuances,  ces  distinctions  paraissent  peut-être  artificielles  ;  mais, 
à  notre  jugement  elles  sont  d'un  haut  intérêt  parce  qu'elles  sont 
d'une  grande  importance  pratique  pour  l'appréciation  médico-légale  de 
la  fièvre  puerpérale. 

Comparativement  à  ï infection  autogène,  il  faut  maintenant  accorder 
Vinfectiofi  hétérogène,  à  l'infection  externe  proprement  dite,  la  plus 
grosse  importance.  Cette  importance,  elle  la  doit  non  pas  surtout  à  ce 
fait  quelle  compte  à  son  passif  le  plus  grand  nombre  des  maladies 
puerpérales,  mais  parce  qu'indépendamment  des  nombreux  cas  légers  de 
fièvre  puerpérale  les  cas  graves  et  mortels  sont  exclusivement  causés 
par  l'hétéro-infection. 

Cela,  nous  l'affirmons  de  la  manière  la  plus  formelle,  en  nous  basant 
aussi  biensurnos  recherches  bactériologiques  que  sur  nos  observations 
cliniques,  parce  que  récemment  l'idée  a  été  suggérée  par  un  éminent 
accoucheur  allemand,  de  qualifier  l'abandon  de  l'antisepsie  objective, 
avant  les  interventions  obstétricales,  d'action  punissable  et  susceptible, 
à  l'occasion,  de  causer  la  mort.  Nous  nous  élevons  de  la  façon  la  plus 
énergique  contre  une  semblable  proposition,  parce  que  notre  convic- 
tion, fondée  sur  des  observations  scientifiques  et  cliniques,  est  qu'on 
ne  fait  rien  d'utile  en  imposant  la  désinfection  du  canal  de  la  partu- 
riUon,  bien  plus,  qu'on  peut,   de  ce  fait,  porter  atteinte  à  la  santé  des 

AXIC.  DS  OTK.  —  rot.  I IV.  4 


50  13^   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

partorientes.  C'est  avec  une  surprise  particulièrement  profonde  que 
nous  avons  appris- que  v.  Winckel,  à  qui  Ton  doit  les  observations  si 
intéressantes  sur  les  accouchements  précipités,  s*est  prononcé  dans  le 
même  sens  qu'Hofmeier. 

L'infection  puerpérale  hétérogène,  tout  à  fait  importante  en  réalité, 
survient  parce  que  les  agents  pathogènes  de  nature  bactérienne,  sont 
transportés  du  milieu  extérieur  à  la  parturiente  ou  à  Taccouchée,  par 
exemple  par  la  main  de  l'accoucheur,  par  les  instruments,  éventuelle- 
ment par  l'intermédiaire  de  l'air  sur  les  plaies  puerpérales.  Comme 
dans  l'apparition  et  dans  l'évolution  d'une  infection,  indépendamment 
de  la  virulence  des  germes  infectieux  et  de  la  disposition  particnliàre 
du  sujet  infecté,  le  nombre  des  agents  pathogènes  importés  est  d'one 
grande  importance,  l'air  à  cause  de  sa  faible  teneur  engermesetà  caaae 
de  l'atténuation  de  la  virulence  des  agents  pathogènes  qu'il  tient  en 
suspension,  joue  à  peine  un  r61e  dans  la  production  d'une  infection 
puerpérale  hétérogène. 

Si  donc  tout  l'appareil  instrumental  de  l'accoucheur,  ce  qui  est  ton> 
jours  réalisable,  est  sûrement  stérilisé,  alors  interviennent  dans  l'infec- 
tion hétérogène,  comme  véhicule  des  germes  infectieux,  presque 
uniquement  les  mains,  qu'il  est  impossible  de  stériliser  siirement,  des 
personnes  chargées  de  diriger  l'accouchement. 

Aussi,  avec  Bumm,  nous  nous  rallions  formellement  à  la  proposition 
suivante  :  le  danger  réel  qui  menace  la  parturiente  vient  pour  le 
dehors  presque  exclusivement  des  mains  de  l'accoucheur. 

Pour  cette  rûson,  une  désinfection  du  canal  de  la  parturition  asepti- 
que est  hors  de  propos,  et  c'est  seulement  par  l'application  des  règles  de 
désinfection  par  un  personnel  spécial  que  des  germes  infectieux,  tout 
à  fait  virulents,  peuvent  être  portés  dans  le  canal  de  la  parturition. 

Et  même  le  point  de  vue  spécial  auquel  se  place  Bumm  pour  quali- 
fier d'utile  l'usage  de  la  désinfection  parle  sublimé  des  organes  géni- 
taux internes  delà  parturiente  n'est  pas,  à  notre  jugement^  de  nature  à 
faire  supplanter,  en  obstétrique  comme  en  chirurgie,  l'asepsie  objective 
par  l'antisepsie  objective  ;  Bumm  relève  à  l'avantage  des  solutions  mer« 
curielles  la  production  dans  les  voies  de  la  parturition  d'une  combinai- 
son albumino-hydrargyrique,  douée  d'un  pouvoir  antiseptique  et  exer- 
çant une  action  déprimante  sur  le  développement  des  germes  infectieux 
hétérogènes,  transportés  et  inoculés  par  les  mains  de  l'accoucheur. 

En  résumé,  toute  la  prophylaxie  de  la  fièvre  puerpérale  réside,  avant 
tout,  dans  l'antisepsie  et  l'asepsie  rigoureuses  de  l'accoucheur. 


PESTA LOZZA  51 

n  est  d'une  grande  importance  pratique,  pour  la  prophyla:de  de 
la  fièvre  des  accoachées,  d'observer  les  préceptes  suivants  : 

Réduction  au  minimum,  sur  les  mains  des  personnes  chargées  de  la 
direction  de  Taccouchement,  des  germes  pathogènes  par  des  procédés 
de  désinfection  efficaces  avant  tout  contact  avec  les  organes  génitaux 
des  parturientes  et  des  accouchées. 

Usage  aussi  général  que  possible  de  gants  de  caoutchouc  stérilisés 
dans  les  examens  obstétricaux  et  les  opérations,  comme  dans  les  petites 
interventions  obstétricales  :  désinfection  externe,  cathétérisme,  protec- 
tion du  périnée,  section  du  cordon,  etc.  ;  —  enfin,  limitation  de  Texplo- 
ration  interne. 

Éventuellement,  abstention  et  éloignement  de  Faccoucheur  de  la  pra- 
tique obstétricale. 

Par  l'observation  de  ces  règles  de  conduite,  deux  buts  sont  atteints 
pour  la  prophylaxie  de  la  fièvre  puerpérale  : 

1®  Les  germes  infectieux,  en  pleine  virulence,  sont  écartés  au  maxi' 
mum  des  plaies  puerpérales. 

2*  On  réduit,  en  outre,  les  conditions  favorables  à  l'établissement 
d'une  disposition  locale  pour  des  infections  puerpérales. 


4*  Rapport  de  Pestalozza  (de  Florence)  (1). 

A  l'heure  actuelle  il  n'y  a  plus  de  discussion  possible  sur  la  nature 
des  infections  puerpérales  :  c'est  pour  cela  que  le  Rapporteur  s'est 
proposé  l'étude  des  voies  que  les  différents  agents  pathogènes  peuvent 
suivre  pour  pénétrer  dans  les  tissus  du  canal  génital  de  la  femme  en 
couches,  et  des  conditions  qui  favorisent  cette  pénétration.  11  a  suivi 
pour  cela  les  résultats  obtenus  à  la  clinique  obstétricale  de  Florence 
sur  4,015  femmes  entrées  dans  le  serArice  pendant  le  quinquennat  1895- 
1899, c'est-à-dire  dès  l'époque  où  l'on  a  renoncé  dans  la  clinique  à  toute 
désinfection  du  vagin  chez  la  femme  saine  en  couches. 

La  clinique  obstétricale  de  Florence  dispose  d'un  service  d'accouche- 
ments et  d'un  pavillon  d'isolement  pour  les  infections  puerpérales,  où 
sont  accueillies  soit  des  femmes  qui,  ayant  accouché  en  dehors  de  la 
clinique,  présentent  des  accidents  infectieux,  soit  des  femmes  infectées 
à  la  suite  d'un  accouchement  à  la  clinique.  Le  service  d'accouchements 

(1)  Traduction  officielle  du  résumé  de  Tauteur. 


52  13'    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

a  accueilli  pendant  le  quinquennat  3,847  femmes  :  snr  ce  nombre  seule- 
ment 32  ont  dû  passer  au  pavillon  d'isolement  pour  des  accidents  in- 
fectieux de  quelque  gravité,  et  c*était,  pour  la  plus  grande  partie,  des 
femmes  dont  le  travail  d'accouchement  avait  débuté  quelque  temps 
avant  Feutrée  à  la  clinique  ;  de  ces  32  femmes,  30  sont  sorties  guéries. 
Après  un  accouchement  en  ville,  sont  entrées  au  pavillon  d'isolement 
168  femmes  ;  il  en  a  succombé  23. 

Les  3,847  accouchées  de  la  clinique  n'ont  eu  ni  désinfection  pro- 
phylactique du  vagin,  niinjections  vaginales  ou  utérines  après  Tacoon- 
chement,  même  en  cas  d'accouchements  artificiels.  Ces  mesures  ont 
été  réservées  pour  des  cas  très  rares  de  femmes  qui  avaient  été  l'objet 
de  manœuvres  ou  touchers  suspects  avant  leur  entrée  à  la  clinique. 

C'est  sur  les  200  femmes  du  pavillon  d'isolement  qu'ont  porté  les 
recherches  du  Rapporteur  au  point  de  vue  clinique,  anatomique  et 
bactériologique.  Les  résultats  de  ces  recherches,  qui  figurent  in  extenso 
dan&  le  Rapport,  ont  permis  au  Rapporteur  d'arriver  aux  concluions 
suivantes  : 

1°  La  marche  aseptique  des  suites  de  couches  est  subordonnée  à  l'ap- 
plication rigoureuse  des  procédés  de  désinfection  des  organes  génitaux 
externes  de  la  femme  et  des  mains  et  instruments  de  l'accoucheur. 

2»  n  faut  condamner  comme  superflue  et  dangereuse  toute  désinfec- 
tion du  vagin  de  la  femme  saine  en  couches. 

3<>  En  cas  de  doutes  autorisés  sur  l'asepsie  du  vagin,  c'est-à-dire  chez 
les  femmes  qui  ont  des  maladies  infectieuses  de  l'appareil  génital,  ce 
qu'il  y  a  de  mieux  à  faire  c'est  de  s'abstenir  du  toucher  vaginal  pen- 
dantl'assistanceà  l'accouchement. 

40  La  désinfection  vulvaire  et  celle  des  mains  de  l'accoucheur  sont 
suffisantes  pour  prévenir  toute  possibilité  d'infection  pendant  l'accou- 
chement ;  il  reste  toutefois  une  voie  ouverte  à  la  possibilité  d'une 
fièvre  puerpérale  par  intoxication  (saprémie). 

ôo  Une  assistance  antiseptique  bien  entendue  doit  comprendre  aussi 
led  précautions  nécessaires  à  limiter  la  possibilité  d'une  intoxication 
putride  puerpérale  :  c'est-à-direlapréventiond'une  rupture  prématurée 
de  la  poche  des  eaux  ;  la  réunion  par  suture  immédiate  de  toute  plaie 
vulvaire,  vaginale  ou  cervicale  ;  et  surtout  l'assistance  prudente  à  la 
période  de  la  délivrance,  à  l'exclusion  de  toute  manœuvre  d'intervention 
précoce.  C'est  là  le  meilleur  moyen  pour  éviter  la  rétention  de  lambeaux 
de  membranes,  de  débris  placentaires,  et  de  caiUots  de  sang,  qui 
donneraient  un  terrain  trop  favorable  aux  processus  de  putréfaction. 

60  Au  cours  des  suites  de  couches  il  faut  s'abstenir  de  toute  injection 


VBIT  53 

vaginale  on  utérine;  bon  nombre  des  cas  d'infection  doivent  être  rap- 
portés à  l'usage  imprudent  de  ces  moyens. 

7«  En  cas  d'accidents  infectieux  il  est  de  la  plus  haute  importance 
d'acquérir  une  connaissance  exacte  de  la  porte  d'entrée  de  l'infection, 
c'est-à-dire  s'il  s'agit  d'une  infection  vulvaire,  vaginale,  cervicale, 
utérine  ou  combinée.  La  pratique  d'avoir  recours  d'emblée,en  tout  cas 
de  fièvre,  aux  injections  utérines  est  hautement  blâmable  ;  il  y  a 
lieu  de  croire  qu'elles  soient  bien  souvent  l'occasion  à  l'extension  des 
accidents  infectieux.  Surtout  dans  les  cas  où  l'on  se  doute  d'une  assis- 
tance imparfaite  au  point  de  vue  de  l'antisepsie,  il  faut  toujours  s'in- 
former de  l'état  du  col  de  la  matrice.  Tout  traitement  de  l'infection  doit 
être  précédé  par  un  diagnostic  soigné  de  la  porte  d'entrée  de  l'infection  ; 
ce  diagnostic,  en  l'état  actuel  de  nos  connaissances,  a  une  importance 
bien  plus  grande,  au  point  de  vue  pratique,  que  ne  l'aurait  le  diagnos- 
tic, encore  entouré  de  trop  de  difficultés,  sur  la  nature  des 'germes 
infectieux. 

8»  Les  recherches  bactériologiques  confirment  la  fréquence  de  l'infec- 
tion streptococcique  ;  c'est  le  seul  agent  que  le  Rapporteur  ait  pu  cons- 
tater dans  les  cas  de  péritonite  puerpérale  ou  dans  les  foyers  métasta- 
tiques  ;  quant  à  l'infection  staphylococcique j  il  ne  l'a  pu  constater  que 
sous  la  forme  d'abcès  multiples  dans  le  parenchyme  utérin  (cas  d'avor- 
tement  criminel).  L'examen  bactérioscopique  n'est  pas  toujours  suffi- 
sant, parce  qu'il  y  a  des  formes  de  streptocoques  à  développement 
anaérobie  qui  se  retrouvent  assez  souvent  dans  les  formes  de  sapré- 
mie,  et  qui  n'ont  démontré  aucun  pouvoir  pathogénétique.  Le  b.  coli 
n'a  pu  être  constaté  par  le  Rapporteur  que  dans  des  cas  de  fièvre  intra- 
partumpar  décomposition  du  liquide  amniotique.- Il  y  a  enfin  des  cas 
qui  pourraient  accréditer  la  possibilité  d'une  infection  diplococcique  ; 
mais  selon  toute  probabilité  il  s'agit  là  de  formes  de  saprémie,  où  le 
transport  de  fragments  de  thrombus  décomposés  a  préparé  le  terrain  au 
développement  des  diplocoques  qui  se  trouvaient  sur  la  plaie. 

Discussion. 

—  Velt  (Leyde).  —  L'infection  autogène  au  sens  propre  du  mot 
n'existe  pas. 

A  côté  des  infections  portées  par  le  médecin  au  cours  de  l'examen 
obstétrical  il  y  a  place  pour  les  infections  dont  l'origine  se  trouve  dans 
les  rapports  sexuels,  les  touchers  non  médicaux,  l'entrée  de  fèces  dans 
le  vagin,  etc. 


54  13®   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

'  —  Simpson  (Edimbourg).  —  Le  D^  Simpson  fait  part  dn  plaisir 
qu'il  a  ressenti  à  écouter  les  excellentes  communications  des  rappor- 
teurs. M .  Simpson  désirerait  appeler  Fattention  de  ses  confrères  sur  un 
seul  point.  C'est  sur  l'importance  qu'il  y  a  à  s'occuper  de  l'état  général 
et  local  des  femmes  en  couches.  Il  serait  bon  que  l'on  prit  un  plus  grand 
nombre  d'observations  sur  les  modifications  qui  se  produisent  dans  la 
constitution  des  éléments  liquides  et  solides  du  corps  humain  pendant 
le  travail  de  l'accouchement,  modifications  qui  sont  dues  autant  à  ce 
travail  qu'à  l'état  de  santé  dont  jouissait  la  parturiente.  Ces  modifica- 
tions doivent  jusqu'à  un  certain  degré  prédisposer  la  femme  à  l'inva- 
sion des  microbes.  Il  serait  aussi  utile  de  préciser  quelles  sont  les 
sources  de  contagion  qui  par  l'entremise  des  mains  ou  des  instruments 
deviennent  une  cause  de  danger  pour  la  malade.  D  serait  important  de 
savoir  distinguer  quelles  sont  les  différentes  variétés  de  germes,  et 
leur  mode  d'action,  d'apprendre  quels  senties  meilleurs  moyens  d'asep- 
tiser les  mains,  et  enfin  de  reconnaître  les  maladies  où  il  y  a  danger 
pour  le  médecin  à  se  rendre  directement  chez  une  accouchée,  par 
exemple  l'érysipèle  et  les  affections  de  même  nature. 

—  Dœderleiu  (Tubingen).  —  Les  progrès  qui  ont  été  réalisés 
depuis  le  Congrès  international  qui  eut  lien  à  Berlin  il  y  a  dix  ans  et 
où  la  question  de  la  fièvre  puerpérale  a  été  discutée  pour  la  deuxième 
fois  entre  internationaux,  prouvent  combien  la  manière  dont  en  envi- 
sage actuellement  cette  question  est  la  vraie  pour  la  pratique  des  accou- 
chements ;  cette  manière  de  voir  est  principalement  le  résultat  des 
recherches  bactériologiques. 

La  prophylaxie  de  la  fièvre  puerpérale  réside  aujourd'hui  presque 
tout  entière  dans  la  désinfection  des  mains.  Il  est  notoire  que  ni  les 
parasites  ordinaires  de  la  peau,  ni  les  microorganismes  qui  pourraient 
éventuellement  s'v  trouver  ne  sauraient  être  détruits  avec  certitude.  Si 
donc  nous  ne  voulons  pas  renoncer  entièrement  aux  examens  internes, 
ce  qui  ne  semble  pas  possible,  nous  devons,  jusqu'au  jour  où  nous 
serons  en  possession  de  nouvelles  méthodes  réellement  efficaces  de 
désinfection  des  mains,  recourir  à  une  protection  artificielle,  telle 
qu'on  la  trouve  dans  l'usage  de  gants  de  caoutchouc. 

Avec  ce  procédé,  noas  réduirons  au  minimum  le  nombre  des  infec- 
tions puerpérales  graves. 

—  Hotmeier  (Wûrtzbourg).  —  La  clinique  ne  peut  suivre  la 
fluctuation  des  apports  théoriques  de  la  bactériologie. 

L'emploi  des  gants  caoutchoutés  est  certainement  agréable  et  peut 
rendre  service;  mais  Hofmeier  tientà  faire  constater  que,dans  sa  clinique, 


LOBHLEIN  55 

ses  2,000  dernières  acconchées  n'ont  présenté  aucune  infection  grave. 
Aucune  n'est  morte  et  cependant  on  n'a  pas  employé  de  gants  caout- 
choutés. 

—  Loehlein  (Giessen). —  Les  notions  plus  précises  que  Ton  pos- 
sède actuellement  sur  la  pathogénie  de  la  fièvre  puerpérale,runanimité 
avec  laquelle  Tauto-infection  est  rejetée  par  tous  les  savants  nous  font 
un  devoir  aujourd'hui  de  rappeler  encore  une  fois  la  tragique  figure  de 
I.  P.  Semmelweiss.  Lui  aussi  considérait  la  désinfection  des  mains 
comme  étant  le  moyen  le  plus  sûr  d'éviter  la  fièvre  puerpérale.  C'est 
comme  dans  un  éclair  de  génie  que  ce  fait  lui  fut  subitement  révélé. 

—  Goromilas  (Athènes). —  Souvent  l'hématozoaire  de  Laveran 
joue  un  rôle  dans  la  pathogénie  de  la  fièvre  qu'on  observe  chez  l'ac- 
couchée. Dans  ce  cas  il  faut  employer  la  quinine. 

—  Brindeau  et  O.  Macé  (Paris)  (1).  —  Nous  nous  sommes 
efforcés,  dans  nos  recherches  sur  le  rôle  des  anaèrobies  dans  FinfecUon 
puerpérale,  d'étudier  les  caractères  propres  à  chacun  des  microbes  que 
nous  avons  trouvés.  Les^uit  observations  que  nous  avons  recueillies  se 
rapportent  à  des  infections  s'accompagnant  de  fétidité  lochiale. 
Nous  avons  employé  le  procédé  Liborius-Veillon  sur  gélose  sucrée  et 
sur  peptone  de  lait  gélose  de  Michel. 

l^  Deux  espèces  microbiennes:  streptocoque  et  colibacille.  (La 
malade  est  morte.) 

29  Une  seule  espèce  microbienne  :  bacille  prenant  le  Qram,  présen- 
tant une  légère  capsule  et  les  caractères  du  bacillus  perfringens  de 
Yeillon.  Très  pathogène  pour  l'animal.  (La  malade  a  guéri.) 

3«  Deux  espèces  microbiennes:  un  bacille  et  un  coccus.  Le  bacille 
ne  prend  pas  le  Gram,  n'a  pas  poussé  sur  les  milieux  ordinaires .  Le 
coccus  est  formé  par  un  streptocoque  facultatif  dégageant  des  gaz.  (La 
malade  a  guéri.) 

4**  Deux  espèces  microbiennes  :  un  bacille  et  un  coccus.  Le  bacille  a 
tous  les  caractères  du  colibacille  Je  streptocoque  est  anaérobie  strict  et  a 
été  décrit  par  Yeillon  sous  le  nom  de  streptocoque  tenuis.(Malade  guérie.) 

5o  Deux  espèces  microbiennes  :  quelques  rares  cocci  et  un  bacille. 
Le  coccus  est  formé  par  un  staphylocoque  blanc.  Le  bacille  est  très 
abondant  et  ne  nous  parait  pas  décrit  jusqu'ici.  Il  est  volumineux, 
ressemblant  au  vibrion  septique,  mobile,  prenant  le  Qram,  dégageant 
des  gaz  peu  fétides.  Pathogène  pour  le  cobaye  et  la  souris.  (Fœtus 
emphysémateux.  ) 


(1)  Béflumé  des  auteurs. 


56  13*   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MEDICALES   DE   PARIS 

60  Deux  espèces  microbiennes  :  un  bacille  et  un  ooccus.  Le  bacille 
ne  nous  parait  pas  décrit,  il  est  aérobie  facultatif.  Le  ooocus  est  on 
streptocoque  à  très  grandes  chaînettes,  anaérobie  strict,  dégageant  des 
gaz  fétides  et  dont  les  colonies  sont  très  grosses. 

70  et  80  Deux  espèces  microbiennes  :  un  streptocoque  facultatif  et  un 
bacille  prenant  le  Qram  facultatif  et  non  décrit. 

En  somme,  il  résulte  de  ces  recherches  que  la  putréfaction  des 
lochies  n*est  pas  due  à  un  microbe  spécifique  et  que  de  nombreux 
microorganismes  aérobies  et  anaérobies  peuvent  la  produire. 

—  Doyen  (1)  (Paris).  —  La  fièvre  puerpérale  commune  est  due  à 
peu  près  exclusivement  au  streptocoque  pyogène.  Les  recherches  bac- 
tériologiques et  expérimentales  que  j*ai  faites  à  THâtel-Dieu  de  Reims 
en  1886, 1887,  1888,  et  qui  ont  été  communiquées  à  FAcadémie  de 
Médecine  le  17  mars  1888,  m*ont  permis  d'identifier  le  streptocoque 
pyogène,  le  streptocoque  de  Férysipèle  et  le  streptocoque  puerpéral. 

Les  cas  les  plus  graves  d'infection  puerpérale  sont  ceux  où  le  strep* 
tocoque  existe  seul  dans  la  cavité  utérine.  Dans  ces  cas»  Técoulement 
utérin  n'a  pas  d'odeur. 

—  Pinard.  —  Je  suis  d'accord  avec  M.  Doyen  lorsqu'il  insiste 
sur  certaines  formes  anatomo  -  cliniques  d'infection  puerpérale 
(septicémie  mortelle  sans  lésions  macroscopiques  du  péritoine,  éry- 
thème  scarlatiniforme,  etc.),  observées  depuis  fort  longtemps  par  les 
accoucheurs.  Mais  je  ne  puis  accepter  la  tendance  unitaire  de  sa  con- 
ception  pathogénique.  On  ne  peut  tout  rapporter  à  un  streptocoque 
unique.  IL  y  a  en  effet  plusieurs  variétés  de  streptocoques.  Il  serait  à 
souhaiter  que  l'agent  infectieux  fût  toujours  le  même  streptocoque.  Le 
problème  de  la  sérothérapie  de  l'infection  puerpérale  serait  déjà  résolu. 

—  Doyen  (Paris).  —  Je  suis  tout  à  fait  de  l'avis  de  M.  Pinard.  En 
effet,  j'ai  isolé  deux  autres  types  de  streptocoques  de  plusieurs  cas 
d'abcès  et  d*infection  puerpérale  à  marche  chronique  avec  accès 
fébriles  intermittents.  Je  les  ai  décrits  sous  le  nom  de  sireptoeoecits 
pyogenea  crassus  et  de  streptococcua  pyogeftea  Uquefaciens. 

Vendredi  3  août,  séance  de  Vaprès-midi, 
Présidence  de  M.  R.  Simpson  (Edimbourg). 

[Suite  et  fin  de  la  discussion  sur  VÉtiologie  et  la  nature  des  infecUons 
puerpérales,^ 


(1)  RÔBomé  de  l'auteur. 


DB   CORTBJARENA  57 

—  De  Cortejarena  (Madrid).  —  L'opportunité  de  ce  sujet  de 
discussion  est  évidente^  parce  qu'il  démontre  qu*on  n*a  pas  dit  le  dernier 
mot  sur  les  infections  puerpérales,  comme  on  le  crut  en  ces  derniers 
temps,  en  estimant  que  les  pratiques  antiseptiques  avaient  tout  résolu. 

Abstraction  faite  des  infections  directes,  il  y  en  a  d'autres  qui  sont 
moins  directes,  telles  que  l'atmosphère  qui  entoure  Taccoucliée,  ou  des 
maladies  intercurrentes,  spécialement  celles  de  nature  infectieuse. 

Les  pratiques  antiseptiques  ont  même  été  Torigine,  en  des  temps 
récents,  à  cause  du  mauvais  emploi  qu'on  en  a  fait,  de  l'infection  que 
l'on  tftchait  d'éviter.  Il  est  vrai  qu'on  a  pu  dominer  plus  facilement 
ces  infections. 

On  a  toujours  considéré  ce  que  l'on  appelait  fièvre  puerpérale  comme 
étant  une  maladie  maligne,  putride,  fébrile,  quoiqu'on*  l'ait  crue  jadis 
une  fièvre  essentielle.  Aujourd'hui,  elle  est  ^considérée  par  la  plupart 
comme  une  infection  produite  par  l'action  des  microorganismes  dans 
les  conditions  précisées  par  Pasteur  dans  ses  fameuses  études. 

Malgré  tout,  il  y  a  encore  des  cas  d'infection  inattendus  et  dont 
l'explication  reste  obscure. 

—  Krbnig  (Leipzig). —  Il  semble  acquis  que  les  agents  de  l'infection 
puerpérale  sont  multiples.  M.  Pinard  a  insisté  sur  l'importance  du  fait 
au  point  de  vue  de  la  thérapeutique  de  l'infection  pendant  les  suites 
de  couches.  Le  sérum  de  Marmorek  ne  peut,  en  effet,  s'adresser  qu'aux 
cas  où  l'on  a  déterminé  avec  certitude,  comme  agent  infectieux,  le 
streptococcuspyogenes  puerperalis.  Lôhlein  aeuraison  de  rappeler  dans 
cette  discussion  les  travaux  du  grand  clinicien  Semmelweis.  Il  ne 
faut  pas  oublier  de  joindre  à  son  nom  les  deux  noms  de  Pasteur  et  de  Koch , 
en  particulier  celui  de  Pasteur  qui  le  premier  a  isolé  le  streptocoque 
à  l'état  de  pureté  dans  le  sang  des  infections  puerpérales  et  nous  a  fait 
connaître  l'existence  des  microbes  anaérobies. 

—  Menge  (Leipzig).  —  Je  répondrai  d'abord  aux  objections  de 
M.  Hofmeier,  objections  qu'il  a  déjà  présentées  au  Congrès  de  Berlin.  En 
aucune  façon  et  en  aucun  temps,  nos  opinions  sur  la  bactériologie  des 
sécrétions  génitales  n'ont  changé.,Toutes  les  déductions  cliniques  tirées 
de  nos  recherches  bactériologiques  restent  debout.  Nous  avons  trouvé 
et  décrit  dans  les  sécrétions  génitales  des  streptocoques  saprophytes  de 
nature  facultativement  ou  strictement  anaérobie  ;  mais  ces  streptocoques 
ne  sont  pas  identiques  au  streptocoque  pyogène.  De  même  parmi  les 
streptocoques  strictement  anaérobies  il  y  en  a  de  diverses  sortes. 
M.  Hofmeier  semble  croire  à  l'unité  de  toutes  les  variétés  de  strepto- 
coques. 


58  13^   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MÉDICALES    DE   PARIS 

COMMUNICATIONS 

lo  Observation  de  phlegmatia  alba  dolens  gaérit  par  Ten^iloi  un 

sérum  de  Marmorek. 

—  Clozier  (Beau vais).—  Secondipare.  Débnt  de  la  phlébite  le  25« 
jour  ;  injection  de  sérum^  40  c.  c.  en  deux  fois  à  trois  jours  d'intervalle, 
au  début  des  accidents.  Après  Finjection,  révolution  de  la  phlébite 
s'est  arrêtée.  Régression  rapide:  au  16^  jour,  la  malade  marche.  Le 
30<:  jour,  la  guérison  était  complète.  L'enfant  n'a  pas  souffert  pendant 
révolution  de  cette  phlegmatia. 

2^  Sur  remploi  de  l'aniodol  en  obstétrique. 

—  Mouren  et  Sedan  (Marseille).  —  Ce  travedl  est  basé  sur  les 
observations  de  la  Maternité  de  Marseille  (inédites)  ;  des  D*^  Platon  et 
Coche,  accoucheurs  à  Marseille;  de  M.  Hawthom,  interne  des  hôpi- 
taux, observations  recueillies  depuis  deux  ans. 

L'aniodol  est  un  antiseptique  antithermique  ;  inoffensif  pour  les 
séreuses,  la  vessie,  l'utérus. 

C'est  un  désodorisant  de  premier  ordre. 

Il  peut  être  employé  sous  les  formes  les  plus  diverses  :  liquide,  savon, 
poudre,  objets  de  pansement. 

—  Pinard.  —  Depuis  que  j'ai  fait  connaître  à  la  Société  de  Méde- 
cine publique  et  d'Hygiène  professionnelle  les  résultats  que  j*ai  obtenus 
par  l'emploi  de  l'aniodol,  j'ai  continué  à  l'employer  à  la  Clinique  Ban- 
delocque. 

L'aniodol  est  le  désodorisant  le  plus  puissant  que  je  connaisse.  Pour 
l'asepsie  des  mains  je  ne  connais  rien  de  plus  efficace  que  le  savon  à 
l'aniodol.  Je  n  ai  constaté,  comme  accidents,  qu'une  légère  diarrhée  à 
la  suite  d'injections  intra-utérines  de  10  à  20  litres  de  solution  à 
1  p.  4000.  Des  recherches  entreprises  par  M.  Marmorek  à  mon  insti- 
gation seront  publiées  ultérieurement. 

3«  Le  traitement  local  de  la  septicémie  puerpérale  employé  à  la 

Maternité  de  Bncharest. 

—  Draghiescu  (de  Bucharest)  (1). —  Ce  traitement  consiste  dans  le 
tamponnement  de  la  cavité  utérine  avec  de  la  gaze  iodoformée  imbibée 


(1)  Résumé  de  l'auteur. 


DRAGHIBSGU  59 

avec  une  solution  d'acide  phénique  à  5  p.  100  ou  10  p.  100  après 
avoir  fait  préalablement  une  irrigation  intra-utérine  prolongée. 

Pour  avoir  beaucoup  de  chances  de  guérison,  il  faut  instituer  le 
traitement  aussitôt  le  diagnostic  fait,  c'est-à-dire  tout  à  fait  au  com- 
mencement de  rinfection.  Dans  notre  service,  nous  avons  fixé  les  indi- 
cations suivantes  :  sitôt  qu'une  nouvelle  accouchée  a  un  ou  plu- 
sieurs frissons,  une  température  de  38^  et  un  pouls  de  100  par 
minute  et,  a  fortiori^  si  le  cas  est  plus  grave  d'emblée,  on  doit  faire  une 
irrigation  prolongée  suivie  du  tamponnement  de  la  cavité  utérine. 

Les  résultats  que  nous  avons  obtenus  sont  les  suivants  : 

En  1896  sur  1.546  accouchements,  3  morts  0,12  p.  100 

En  1897  1,838  —  4    —    0,22        — 

En  1898  1.743  —  1    —    0,05        — 

En  1899  2.047  -  3    —    0,13        — 

Nous  savons  très  bien  qu'avant  nous  d'autres  praticiens  ont  intro- 
duit de  la  gaze  iodoformée  dans  la  cavité  utérine,  mais  dans  le  but  de 
faire  un  drainage  de  cette  dernière.  Le  tamponnement  fait  par  nous 
n'a  pas  seulement  pour  but  de  drainer  la  cavité  utérine  ;  mais,  par  le 
fait  que  la  mèche  introduite  se  trouve  en  contact  avec  toute  la  surface 
de  la  cavité  utérine,  distendue  un  peu  justement  par  la  présence  de 
cette  dernière,  elle  a  la  mission  de  cautériser  la  couche  superficielle  de 
la  muqueuse  utérine.  Enfin  ce  tamponnement  n'étant  renouvelé  que 
deux  fois  dans  les  vingt-quatre  heures,  son  action  est  continue  et  plus 
efficace.  Avec  ce  traitement  on  observe  plus  rarement  des  salpingo-ova- 
rites,  des  annexites  et  des  phlébites,  qui  sont  des  complications  encore 
assez  fréquentes  des  autres  traitements.  La  femme  se  rétablit  bien  plus 
rapidement. 

—  Andronesco  (Bucharest).  —  La  gaze  iodoformée  ainsi  intro- 
duite dans  l'utérus  ne  le  dilate  pas  ;  au  contraire,  elle  aide  les  contrac- 
tions utérines,  ce  qui  est  une  excellente  chose. 

4<»  Quelques   conaidératlons  sur  les  injections  du  sérum  artificiel 

dans  les  infections  puerpérales. 

—  P.  Peckep  (Maule).  —  Dans  les  cas  d'infection  puerpérale, 
les  injections  hypodermiques  de  sérum  artificiel  ont  non  seulement 
pour  but  de  relever  la  résistance  vitale  de  l'organisme  ;  mais,  en  vertu 
de  leur  action  biologique  sur  les  fibres  lisses  de  l'utérus,    elles 


60  13*   CONGRÈS    DBS    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

éveillent  sa  contractilité  et  aident  ainsi  à  débarrasser  sa  cavité  des 
matières  septiques  —  source  de  llnfection  puerpérale. 

5^  Asthme  et  pnerpéralité. 

—  Audebert  (Toulouse)  (1).  -—  1°  L'asthme  vulgaire,  aussi  bien 
que  Tasthme  des  foins,  peut  se  manifester  pour  la  première  fois  à 
Toccasion  de  la  pnerpéralité.  Quelquefois  il  se  montre  exclusivement 
pendant  la  gestadoti  et  môme  pendant  plusieurs  gestations  successives. 
Il  devient  alors  un  vmt  signe  de  grossesse.  G^est  ainsi  que,  dans  un  cas 
personnel,  l'apparition  d'une  crise  d'asthme  survenant  subitement 
chez  une  femme  quartipare  lui  a  permis  de  reconnaître,  à  la  fin 
du  troisième  mois,  l'existence  d'une  grossesse  jusqu'alors  ignorée 
(elle  était  nourrice  et  non  réglée) . 

2^  Si  la  maladie  est  antérieure  à  la  grossesse,  ses  manifestations 
acquièrent  alors  une  intensité  beaucoup  plus  grande. 

3o  Au  moment  deFaccouchement,  les  accès  sont  particulièrement  vio* 
lents  et  dangereux.  Parfois,  au  contraire,  ils  font  complètement  défaut. 

4o  Le  pronostic  est  sérieux  :  A.  pour  la  mère  qui  peut  succomber 
(1  cas  de  mort  sur  7)  ;  B.  pourle  fœtus  qui  souffre  plus  ou  moins.  Les  mou* 
vements  actifs  sont  momentanément  ralentis  ou  même  interrompus.  Chez 
une  de  mes  malades,  les  battements  du  cœur  fœtal  ont  échappé  pen- 
dant un  jour  à  l'auscultation  la  plus  attentive.  Entendus,  quoique 
très  affiûblis,  le  lendemain  et  les  jours  suivants,  ils  ont  cessé  complè- 
tement quelques  minutes  avant  la  naissance.  L'enfant  n'a  pu  être 
ranimé. 

Ô*  La  dyspnée  môme  très  violente  ne  détermine  jamais  la  moindre 
contraction  utérine.  Mais  au  contraire  le  travail  aggrave  notablement 
les  accidents  de  suffocation. 

6®  La  morphine  et  la  révulsion  locale  dans  les  cas  d'asthme  essentiel, 
la  quinine  dans  l'asthme  des  foins,  amènent  d'ordinaire  une  sédation 
marginée. 

La  provocation  de  l'accouchement  est  indiquée,  surtout  dans  l'inté- 
rêt de  l'enfant,  si  les  crises  sont  graves  et  répétées.  On  choisira  pour 
intervenir  une  période  d'accalmie.  Le  travail  sera  accéléré  par  la  dila- 
tation manuelle,  et  on  extraira  l'enfant  aussitôt  que  possible  par  le 
forceps  ou  la  version. 


(1)  Bésumé  de  l'auteur. 


HOFMBIER  ^  61 

6»  Myômes  et  grossesse. 

Hofmeier  (Wfirtzboarg)  (1).  —  Hofmeier,  se  basant  sur  150  ob- 
servations personnelles  de  malades  atteintes  de  fibro-myômes  de  Tutérus 
a  repris  d*nne  façon  précise  la  question  des  rapports  des  fibromes  de 
rateras  avec  la  conception  et  la  fécondité.  Voici  les  conclusions  qui 
découlent  de  ce  travail  : 

1*  Dans  la  catégorie  des  femmes  atteintes  de  myômes,  la  proportion 
des  femmes  non  mariées  par  rapport  au  nombre  des  fenmies  mariées  n'est 
pas  plus  grande  que  dans  la  catégorie  des  femmes  atteintes  d'affections 
gynécologiques  en  général  et  même  que  dans  la  population  en  général. 

2»  Quoique  la  proportion  des  femmes  mariées  atteintes  de  mydmes 
et  stériles  (environ  25  p.  100)  par  rapport  au  chiffre  général  des  maria- 
ges stériles  (environ  11  p.  100)  soit  très  élevée,  il  ne  faut  pas  cepen- 
dant, dans  la  plupart  des  cas,  mettre  cette  stérilité,  qui  existait  déjà 
depuis  un  grand  nombre  d'années,  sur  le  compte  du  myôme.  La  stérilité, 
en  ef  fet^existait  déjà  bien  longtemps  avant  le  d^^veloppement  du  myôme. 

On  peut  faire  la  même  remarque  pour  ce  qui  concerne  l'influence  du 
myôme  sur  la  fécondité. 

3o  Gomme,  sur  550  malades,  224  n'ont  jamais  conçu  et  que  70  n'ont 
eu  qu'une  seule  grossesse,  on  peut  tirer  ces  conclusions  que  l'absence 
de  grossesse  favorise  l'éclosion  du  myôme. 

4*)  L*existence  de  myômes  gêne  très  peu  la  conceptiœi  (44  observations 
personnelles)  et  ne  trouble  pas  très  souvent  la  marche  de  la  grossesse. 
Pour  cette  raison  les  interventions  opératoires  au  cours  de  la  grossesse 
sont  peu  souvent  indiquées  et  ne  peuvent  devenir  nécessaires  éven- 
tuellement qu'à  la  fin  de  la  grossesse. 

5<*  L'accouchement  et  la  période  de  délivrance  évoluent  presque  tou- 
jours favorablement  avec  un  peu  de  surveillance.  On  peut  être  obligé 
de  faire  éventuellement  des  opérations  après  les  suites  de  couches, 
soit  par  la  voie  abdominale,  soit  par  la  voie  vaginale,  mais  en  général 
ces  opérations  sont  faciles. 

70  L'hystérectomie  abdominale  totale,  dans  les  cas  de  dystocie  par 

fibrome  atérin. 

—  Eustache  (Lille).  —  L'auteur  rapporte  l'observation  d'une 
femme  atteinte  de  dégénérescence  fibromyomateuse  énorme  de  l'utérus 


(1)  Traduction  officielle  du  résumé  de  Tauteur. 


62  13^   CONGRES    DES   SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

avec  grossesse  à  terme  et  travail  commencé  depuis  plusieurs  jours.Devant 
rimpossibilité  de  terminaison  par  les  voies  naturelles  et  la  survenanoe 
d'accidents  infectieux,  il  recounit  de  propos  délibéré  à  rhystérectomie 
abdominale  totale  et  obtint  un  succès  complet  pour  la  mère  (l'enfant 
était  déjà  mort  et  macéré). 

n  insiste  sur  la  facilité  de  Topération  dans  les  cas  de  grossesse  à 
terme,  facilité  due  à  Télongation  du  vagin,  sur  la  bénignité  des  suites 
opératoires  dans  le  cas  qui  lui  est  personnel  comme  dans  les  cas  ana* 
logues  qui  ont  été  publiés  déjà.  Il  en  conclut  que,  dans  la  dystode  par 
fibromes  utérins,  Topération  césarienne  conservatrice  et  Topérationde 
Porro  doivent  céder  le  pas  à  rhystérectomie  abdominale  totale,  laquelle 
doit  être  comptée  désormais  au  nombre  des  opérations  obstétricales. 

—  Albert  Martin  (Rouen).  —  J'adopte  volontiers  la  conclu- 
sion de  M.  Hofmeier,  mais  avec  quelques  cestrictions. 

Dans  bien  des  cas  en  effet  les  fibromes  sont  peu  gênants  pour  la 
marche  de  la  grossesse  (fibrome  petit,  siégeant  dans  le  fond  de  Tnté- 
rus),  mais  il  n'en  est  pas  toujours  ainsi.  La  présence  de  tumeurs  fibreuses 
peut  amener  des  fausses  couches  répétées.  Au  moment  du  travail  le 
fibrome  peut  mettre  obstacle  àrexpulsion  du  fœtus  ou  être  la  cause  de 
complications  terribles.  « 

A  l'appui  de  cette  opinion  M.  Martin  rapporte  2  observations.  Aussi 
n'a-t-il  pas  hésité  depuis  à  pratiquer  de  propos  délibéré  la  myomecto- 
mie  chez  une  femme  enceinte  de  deux  mois  portant  un  fibrome  du  volume 
des  2  poings  qui  donnait  lieu  à  des  phénomènes  de  compression.  La 
grossesse  a  continué. 

Il  lui  semble  donc  qu'il  y  a  dans  bien  des  cas  avantage  à  intervenir 
pendant  la  grossesse.  La  myomectomie  est  Topération  de  choix. 

—  Pinard. —  Parmi  les  conclusions  d'Hofmeier,  si  quelques-unes 
peuvent  être  discutées,  il  me  semble  que  les  deux  dernières  auront 
l'assentiment  de  tous  les  accoucheurs  expérimentés. 

Les  myômes  compliquant  la  grossesse  troublent  rarement  sa 
marche.  Quant  à  l'accouchement,  il  est  exceptionnellement  rendu 
difficile  ou  impossible. 

Je  n'en  veux  pour  preuve  que  la  statistique  faite  dans  mon  service  par 
le  J)^  Bigex  (1),  et  qui  porte  sur  les  cinq  dernières  années.  Pendant 


(1)   BlOEX.  Les   fibroinet  de  l'utérus  chez  le«  prikipare*  âgées.  Thèse 
Paris,  1900. 


BAR    ET   BUFNOIR  63 

ce  temps  12,051  femmes  accouchèrent  à  la  Clinique  Baudelocque.  Chez 
83  on  a  noté  des  fibromes  ;  4  fois  seulement  raccouchement  par  les  voies 
naturelles  fut  impossible,  et  nécessita  une  grande  intervention.  L*ex- 
pectation  prolongée,  le  passage  forcé  du  fœtus  dans  la  filière  pel- 
vienne rétrécie  doivent  être  proscrits.  Dès  que  j'ai  reconnu  que  le 
fibrome  obstrue  Texcavation  et  ne  peut  être  refoulé,  j'interviens  par 
laparotomie  :  c'est  alors  que  les  conditions  rencontrées  font  pencher  la 
balance  soit  en  faveur  de  la  myomectomie,  soit  de  Thystérotomie 
suivie  de  Thystérectomie  totale.  En  résumé,  le  volume  des  myômes, 
leur  lieu  d'insertion  ne  constituent  pas  fatalement  des  indications 
d'intervenir. 

• 

8o  Un  cas  de  grossesse  interstitielle. 

—  Bar  et  Bufnoir  (Paris)  (1).  —  Les  faits  de  grossesse  inters- 
titielle ayant  dépassé  les  premières  semaines  sans  rupture  sont 
rares. 

Les  observations  qui  ont  été  rapportées  ne  sont  pas  toujours  suffi- 
sanmient  complètes  pour  être  indiscutables. 

Nous  présentons  une  pièce  anatomique  qui  nous  paraît  offrir  un 
grand  intérêt. 

Une  femme  entre  à  l'hôpital  Saint- Antoine  le  26  décembre  1899. 

Elle  se  dit  enceinte  de  sept  mois.  Elle  a  déjà  eu  une  grossesse  qui  a 
bien  évolué. 

Cinq  jours  avant  son  entrée,  elle  a  eu  de  vives  douleurs  dans  le 
ventre,  des  syncopes. 

Son  état  n'a  cessé  de  devenir  plus  grave  ;  quand  on  l'apporte,  elle 
est  mourante. 

A  l'autopsie,  nous  avons  trouvé  la  pièce  suivante  :  un  utérus  vide 
avec  sa  caduque.  Au-dessus  de  la  cavité  utérine,  un  kyste  contenant  un 
fœtus  de  1,025  grammes  qui  devait  être  vivant  au  moment  de  la 
rupture. 

La  surface  interne  de  ce  kyste  est  couverte  par  le  placenta. 

La  surface  externe  présente  de  nombreuses  adhérences  avec  les 
organes  voisins. 

La  poche  contenant  le  fœtus  est  manifestement  développée  dans  le 
tissu  de  l'utérus,  car  on  voit  nettement  dans  sa  paroi  les  faisceaux 
musculaires  de  celui-ci  s'élevant  jusqu'à  une  assez  grande  hauteur. 


(1)  B6sam6  des  auteurs. 


64  13"    CONGRÈS    DES   SCIENCES   MEDICALES   DE   PARIS 

Les  trompes  et  les  ovaires  sont  indemnes.  Lear  situation  et  celle 
des  ligaments  ronds  excluent  tout  autre  diagnostic  que  celui  de  gros- 
sesse interstitielle. 

—  Pinard.  —  L'étude  faite  par  MM.  Bar  et  Bufnoir  sur  leur 
si  intéressante  pièce  est  trop  incomplète  pour  qu'on  puisse  en  tirer, 
quant  à  présent,  aucune  conclusion  ferme. 

« 

90  Un  cas  de  périnéoplastie  par  forcipressure  à  demeure  pour  une 

déchirure  complète. 

—  Hagapof  f  (Gonstantinople). 


Samedi  4  août^  séance  du  matin. 
Présidence  de  M.  Morisani  (Naples). 

lo  Tension  artérielle  et  pnerpéralité. —  Grossesse.  —  Accoucheiiieat. — 
Suites  de  couches  physiologiques  et  pathologiques. 

—  Queirlel  et  G.  Reynaud  (de  Marseille)  (1).  —  Nous 
avons  recherché  systématiquement,  depuis  quelques  mois,  chez  un 
certain  nombre  de  femmes  entrées  à  la  clinique  obstétricale  de  Mar- 
seille, les  variations  que  présente  la  tension  artérielle  pendant  les 
derniers  mois  de  la  grossesse,  au  cours  des  diverses  périodes  de 
Taccouchement  ainsi  que  durant  les  suites  de  couches. 

Nous  nous  sommes  efforcés,  pour  ces  recherches,  de  nous  placer 
constamment  dans  les  mêmes  conditions  d'expérience  :  la  tension,  — 
mesurée  avec  le  sphygmomètre  de  Verdin,  —  a  toujours  été  prise  par 
le  môme  opérateur,  le  matin  à  la  même  heure,  sur  le  même  point  de 
Favant-bras,  au  tiers  inférieur  de  la  radiale  gauche,  les  femmes  étant 
au  repos  depuis  au  moins  dix  minutes. 

Ajoutons  que,  d'après  la  moyenne  établie  sur  les  mensurations 
nombreuses  qui  ont  été  pratiquées  chez  des  adultes  bien  portantes, 
nous  considérons  comme  normale,  chez  la  femme,  la  tension  qui  oscille 
entre  15  et  16  centimètres  de  mercure. 

(1)  Manuscrit  remis  par  les  auteurs  à  la  Rédaction  des  Annale». 


QOEIREL   ET    nLYKACD  05 

No3  C8  obger>'atlons  peuvcot  se  diviser  en  deux  groupes  i  observa- 
tions de  grossesses  normales  ;  observations  palhologiqucs. 

!.  —  GroBsesse  normale.  —  D'une  façon  générale,  il  résulte  de 
l'ensemble  des  50  tracés  qui  romposent  ce  groui)e,  que  la  tension 
artérielle,  sans  modilieations  notables  jusqu'au  milieu  du  huitième 
mois,  tend  à  s'abaisser  h  partir  de  cette  époque,  entraînant  ainsi  une 
hypotension  plus  on  moins  marquée  h  la  fin  de  la  gestation. 

Les  dillérenles  périodes  du  travail  s'accompagnent  d'une  hypertension 
progressive  dont  le  maximum  correspond  h  l'expulsion  fœtale,  après 
laquelle  on  constate  toujours,  en  dehors  de  toute  cause  pathologique, 
une  hypotension,  brusque  et  passagère,  offrant  son  chiffre  minimum  au 
moment  de  la  sortie  du  placenta.  Puis  la  courbe  remonte  de  nouveau 
rapidement  au-dessus  de  la  normale  et  se  maintient  à  ce  niveau  durant 
les  cinq  premiers  jours  qui  suivent  la  délivrance,  après  quoi  la  pres- 
sion sanguine  regagne  ilélinilîvement  son  taux  physiologique. 

Tel  est  le  schéma  que  nous  avons  à  peu  près  constamment  retrouvé 
non  seulement  dans  20  observations  complètes  de  grossesse  normale, 
régulièrement  suivies  depuis  les  quinze  derniers  jours  qui  précédent 
l'accouchement  (14  obs.)  jusqu'il  la  fin  de  la  période  post-partum, 
mais  encore  dans  une  série  de  38  tracés  recueillis  isolément,  soit 
pendant  la  seconde  moitié  de  la  grossesse  (11  obs.),  soit  pendant  le 
travail  et  les  suites  de  couches  (19  obs.). 

1°  GaosBB&SE.  —  D'après  les  ehifircs  noliïs  le  plus  fréquemment  aux 


différentes  époques  de  la  gestation,  l'on  remarque  que  la  tension 
artérielle  oscille  d'ordinaire,  jusqu'à  la  fin  du  septième  mois,  entre 
15  et  16  ecntim.  (taux  uurmol).  Elle  s'installe  ensuite  aux  environs  de 
H  au  cours  du  huitième,  (tour  s'abaisser  souvent,  aux  approches  du 
terme  (Tableau  A),  jusqu'à  13, 1 2,  parlois  même  au-dessous,  sans  qu'il 


oc  13'^  coNr.itks  des  sciences  médicales  de  pabis 

soit  possiMo  il'invotiiicr  aucun  C'ial  pathologique  daas  la  prodii^liim  de 
ces  phénomènea  vasculoircs.  Le»  degR^s  de  cette  hypotension  ont  paru, 
dans  la  majoriliS  des  cas,  en  rapport  nvcc  le  dcveloppemeot  de  ral>- 
domcn. 

2°  AccoucBEMENT.  —  Nous  avons  rechcrcUc,  à  des  inlervallea  trèa 
rapprochés,  chez  3G  femmes  en  Iravnll,  les  changements  que  suliit  la 
pression  artérielle  depuis  l'apiiarïtioii 
dos  premières  contractions  utérines 
jusqu'il  l'cïpulsion  fii'tale,  ainsi  que 
l>cndaut  et  après  la  délivrance  (.Ta- 
bleau D). 

Les  [irogrôs  de  la  dilatation  en- 
traînent toujours,  d'après  nos  expé- 
riences, une  hypertension  qui  est  |icu 
sensible  (de  1  à  8  ccnlimètrcsj,  tant 
que  roriRtv  iitcirin  ne  dépasse  pas 
Tableau  D.  j^g  dimensions  d'une  pièce  de  cinq 

Francs,  mais  qui  devient  manifeste 
quand  l'ouvcrtui-e  <lu  col  altt^inl  le  diamètre  d'une  piume  et  surtout 
lorsque  la  dilatation  est  complète  :  en  général,  la  tension  est  alors  égale 
i  17-19. 

Pendant  lapériotlc  cxpulsive,  l'on  remarque  toujours  dons  les  accou- 
chementa  spontanés,  et  cela  d'autant  mieux  que  les  oonlractions  sont 
plus  fréquentes  et  plus  soutenues,  une  ascension  de  la  courbe  hyper- 
tensivc  dont  le  maximum  correspond  au  moment  de  la  sortie  de  la 
tète. 

Signalons  ici  que  la  plupart  des  mensurations  ont  été  pratiquées,  ii 
cette  période,  dans  l'intervalle  des  douleurs  ;  le  travail  musculaire 
est,  en  effet,  parfois  si  considéralile  pendant  les  eontracUons  ultimes, 
qu'il  est  presque  impossilile  d'obtenir  des  renseignements  précis  avec 
le  sphygmomètrc.  On  jHsut  toutefois  affirmer  qu'il  se  produit  alors 
(de  même  que  sous  l'iiifluenee  de  tout  effort  :  Maximovilch  et  Kieder, 
1891  ;  TaugI  et  Zuntz,  18'J8|,  une  élévation  nouvelle  de  la  tension  (de 
2  ii3  centim.  d'après  les  moyennes  oblenues),  avec  necélératJon  passa- 
gère du  c'iîur. 

Chez  2Q  femmes  h  terme,  voici  quels  sont  les  chiffres  notés  pendant 
l'expulsion:  T  l:  25  dans  deux  cas;  22-2;t  dans  huit  cas;  de  i'i  I/2h2t 
dons  quiu/e  observations  ;  de  IS  ù  19  1/2  dans  quatre  observations. 
Relatons  en  giassant  nn  aecouchcmcnt  gémdiaire  qui  s'est  effectué 


QUBIREL   r.T    nEYNAtlD  67 

eponlaiiémcnt,  h  terme,  les  deux  fœtus  se  présentant  par  le  siège  : 
après  avoir  nltcint  successivement  15,  17  et  18  pendant  le  travnil,  In 
tension  étant  ft  22  lors  de  la  sortie  du  premier  ffutiis,  elle  est  redes- 
ecnduc  ensuîle  en  moins  de  10  minutes  h  14  1/2,  pour  s'élever  de 
nouveau,  16  minutes  après,  jus<|u'à  IS  pendant  la  naissance  du  second 
cotant  (Tableau  B). 

Chez  une  autre  femme  qui  a  accouché  au  8=  mois, sons  cause  patho- 
logique décelable,  la  tension  qui 
était  h  12  au  début  du    travail 
n'est  pas  montée  au-dessus  de  IG 
jusqu'il  l'expulsion. 

11  résulte  donc  de  l'ensemble  de 
ces  laits  que  rexi)ulgion  spontanée 
s'accompagne  constamment  d'une 
hypertension,  voisine  en  général 
de  20  A  22  centim.  dans  les  accou- 
chemcnls  à   terme,    tandis   que 

dans  les  accoucliemeiits  prématu-  ablead    , 

rés,  oil  les    phénomènes    méca- 
niques semblent  moins  intenses,  les  chitires  observés  sont  beaucoup 
moins  élevés. 

En  outre,  plus  l'évolution  du  travail  est  rapide,  plus  l'hypertension 
est  acccnluée.  Au  contraire,  lorsque  les  douleurs  dcvienncut  rares  et 
impuissantes  à  ocbevcr  la  descente  du  pôle  fietal  engagé  dans  la  (iliêre 
pelvienne,  celte  hypertension  ne  tarde  pas  à  diminuer  :  dans  six  cas  oii 
l'application  lïn  forceps  a  été  jugée  nécessaire,  deux  ou  trois  heures 
après  la  Tin  du  la  dilatation,  lo  pression  artérielle  éloit  rclombée  pendant 
cet  interralle  à  16,  15  et  au-ilessous.  Los  chiffres  les  plus  laibles  ont 
existé  chez  les  )iar  tu  ri  en  tes  auxquelles  le  ehloi'ofoi'me  n  été  adminlslré, 
soit  |)Our  apaiser  l'agitalion,  soit  i>our  facililcr  les  manii'uvrcs  de  l'in- 
tervention. Cet  aneslhésique  possè<lc  en  effet,  d'après  nos  recherches 
personnelles,  une  action  promplement  hypotcusive,  contrairement  h 
l'opinion  émise  par  Arloing  au  sujet  des  elfets  de  l'anesthésic  chirur- 
gicale. 

3°  DÉLIVRANCE.  —  Aussitôt  après  l'expulsion,  il  se  prmluit  toujours, 
en  dehors  de  toute  s|>oiiation  hémorrhagique,  un  abaisscuieiil  lirusij^ue 
de  la  tension  :  de  20-22  et  davantage,  la  courbe  descend,  en  moins  de 
15  minutes  h  14,  13  et  12  au  minimum.  Le  chiffre  le  plus  bas  n  coïn- 
cidé, dans  toutes  nos  observations,  avec  la  sortie  du  placenta. 


68  13*"  coNonÈs  des  scibnces  médicales  de  paris 

Lorsque  l'utérus  revient  rapidement  sur  lui-même  et  qu'il  ne  surgit 
aucune  hémorrhagic,  la  tension  remonte,  d^ordinaire,  en  moins  de  dix 
heures  à  14,  15,  mais  rarement  au-dessus. 

Chaque  fois  qu'une  perte  de  sang  succède  h  l'expulsion  fœtale, 
rhypo tension,  dont  on  conçoit  alors  aisément  la  cause,  apparaît  avec 
une  intensité  proportionnée  h  la  gravité  de  l'hémorrhagie.  Dans  les 
11  cas  où  nous  avons  eu  h  combattre  cette  complication  de  la  délivrance, 
le  sphygmomètre  a  marqué  trois  fois  :  10  centim.  ;  six  fois  :  9  ;  et  deux 
fois  :  8.  L'emploi  des  agents  thérapeutiques  capables  de  relever  la 
tension  (injections  d'eau  très  chaude,  caféine,  éther,  et  surtout  les 
injections  hypodermiques  de  sérum  artificiel)  nous  a  permis  de  voir  la 
courbe  remonter  assez  vite  vers  la  normale . 

4*  Suites  db  couches.  —  Le  lendemain  ou  le  surlendemain  de  la  déli- 
vrance, lorsque  tout  se  passe  physiologiquement,  l'hypertension  est 
encore  la  règle.  Elle  se  maintient  les  jours  suivants  entre  17  et  19,  yonr 
s'abaisser  à  nouveau  après  le  3«  ou  le  G«  jour  et  redevenir  définitive- 
ment normale  vers  le  9«.  L'examen  des  39  tracés  recueillis  pendant  la 
période  post-partum  nous  a  montré  que  la  courbe  offre  presque  toujours, 
dans  son  ensemble,  l'aspect  d'un  dôme  dont  le  sommet  correspond  le 
plus  souvent  au  4<^  jour  qui  suit  l'accouchement. 

Ajoutons  qu'il  n'existe,  au  moment  de  la  montée  laiteuse,  aucun 
rapport  manifeste  entre  le  degré  d'hypertension  et  la  quantité  de  lait 
que  possède  la  mère. 

II,  —  Cas  pathologiques.  —  Il  nous  a  été  permis  d'observer 
également  un  certain  nombre  de  femmes  chez  lesquelles  la  courbe 
normale  de  la  pression  sanguine  a  été  modifiée,  d'une  façon  acciden- 
telle et  le  plus  souvent  passagère,  soit  avant  le  terme  de  la  grossesse, 
soit  à  l'époque  des  couches,  par  des  complications  pathologiques  de 
causes  assez  diverses. 

A.  —  Dans  six  cas,  ces  troubles  organiques,  d'origine  mécani([ue 
ou  infectieuse,  ont  provoqué  une  dépression  artérielle  plus  ou  moins 
considérable  suivant  leur  gravité. 

1°  Chez  une  femme  éprouvant,  depuis  le  septième  mois,  tous  les 
symptômes  de  Yhydramn'ws  à  marche  lente,  (douleurs  abdominales, 
rénales  et  inguinales  continuelles,  dyspnée,  vomissements  fréquents, 
œdème  des  membres  inférieurs,  urines  rares  et  albumineuses  ;  la 
distension  de  l'abdomen  était  énorme  dès  la  fin  du  huitième  mois, 
époque  à  laquelle  la  hauteur  de  l'uténis  atteignait  46  centim).  pendant 
les  39  derniers  jours  de  la  gestation,  la  tension  (Tableau  G)  est  demeurée 


QUEIREL    ET    REYNAUD  69 

fnféricDro  &  13,  no  dépassant  miïmc  jamais  U  dans  les  deux  septénaires 
qui  ont  précéda  l'accoucliemcnt.  Celui-ci  s'est  effectue  s|x)ntauément, 
à  terme,  après  la  rupture  de  la  imclie  des  eaux  qui  contenait  environ 
4  litres  de  liquide  amniotique.  Lus  tracés  recueillis  pendant  le  travail  et 
les  suites  de  couches  ont  été  analogues  b  ceux  des  grossesses  normales. 
2>  Au  cours  d'une  pneumonie  lohairc,  ayant  éclaté  chez  une  primipare 
au  huiliËniG  mois,  les  sympt<)mcs  iDfectieu<c,  d'intensité  moyenne,  se 
sont  accompagnés  d'une  by|)olcnsion  rapide  ;  le  sphygmomèlre,  qui 
accusait  15  avant  le  début  de  la  maladie,  a  uiart|u6  successivement 
13,  12  et  au-dessous,  en  moins  de  sept  jours.  Le  travail  s'est  déclaré 
prématurément  le  dixième  jour  et  n'a  amené  qu'une  élévation  modérée 


de  la  courbe  :  16  au  moment  de  l'expulsion  fœtale.  Une  détente  bmsque 
des  pliénomëncs  pulmonaires  a  eu  lieu  après  l'accouctiemont,  btentAt 

suivie  d'une  prompte  résolution  de  la  malodie.  Ce  qu'a,  liu  reste,  con- 
firmé l'état  de  la  tension,  voisine  de  15  cenlim.  dès  le  second  jour  des 
suites  de  couches. 

3°  Trois  autres  faits  se  rapportent  ii  des  Temmes  arrivées  en  tra%'ail 
à  la  Clinique,  qui  ont  été  atteintes,  deux  ou  trois  jours  plus  lard,  de 
grippe  àfvrme  pulmo'uiire.  Denx  d'entre  elles  notamment  ont  eu,  pen- 
dant près  de  dix  jours,  de  la  congestion  intense  des  hases,  avec  crachats 
hémoptolques,  hypcrthcrmie.  pouls  fréquent  |100-110|,  troubles  gastro- 
intestinaux, etc..  Toutes  ont  présenté  un  abaissement  notable  de  la 
pression  aricriellc  qui  est  descendue  de  10-18  jusqu'au-dessous  de  12 
en  peu  de  jours,  pour  se  relever  assez  vite  dans  le  cas  bénin  et  deux 
semaines  après  seulement  dans  les  cas  les  plus  graves. 

4o|l  s'agit,  dans  l'observation  suivante,  d'une  primipare,  hystérique, 
dont  les  crises  avaient  presque  complètement  cessé  depuis  le  début  de 


70 


13^   CONGRÈS    DES   SCIENCES   MEDICALES    DE   PARIS 


la  grossesse  et  qui  n'a  présenté  rien  d'anormal  jusqu'au  jour  de  son 
accouchement,  où  des  phéuomènes  complexes  se  sont  produits,  entraî- 
nant à  leur  suite  une  péritonite  puerpérale  à  forme  suraiguë.  Le  travail 
a  été  interrompu  avant  la  dilatation  complète  par  une  crise  Aiolente 
d'hystérie  durant  laquelle  la  tension  s'est  élevée  jusqu'à  23  pour  redes- 
cendre à  17  vingt  minutes  après  (Tableau  H).  L'agitation  extrême  de 
cette  femme  n'a  pu  être  s^aisée  que  par  des  inhalations  prolongées  de 
chloroforme,  sous  l'influence  duquel  on  a  bientôt  noté  une  dlmination 
de  4  centimètres. 

Une  heure  après  l'expulsion  du  fœtus  et  du  placenta,  la  tension  qui 
était  à  14  s'est  brusquement  abaissée  à  11  et  a,  i)our  ainsi  dire,  révélé 
l'imminence  de  Thémorrhagie  considérable  qu'il  a  fallu  combattre  dix 


] 


Tableau  H. 


minutes  plus  tard.  L'instrument  de  Verdin  indiquaitàcemomentS  1/2. 
GrAce  aux  hémostatiques  et  surtout  à  la  transfusion  hypodermique  de 
900  ce.  d'eau  salée  h  7  1/1000,  les  signes  alarmants  ont  été  enrayés  et 
nu  bout  de  deux  heures  on  notait  de  nouveau  12  1/2. 

Toutefois  cette  amélioration  n'a  été  que  temporaire  et,  en  moins  de 
vingt-quatre  heures,  la  situation  s'est  aggravée  :  tandis  que  la  tempt?- 
ralure  est  montée  à  39o,5,  le  pouls  s'est  fixé  au-dessus  de  130,  le  bal- 
lonnement du  ventre  est  devenu  considérable  et  la  malade  a  accusé 
tous  les  symptômes  d'une  péritonite  généralisée  qui  s'est  terminée  par 
la  mort  avec  une  rapidité  un  peu  surprenante,  en  quarante-huit  heures. 

La  tension  artérielle  s'est  installée  à  10  1/2  dès  le  début  et  a  atteint 
7  1/2  le  matin  du  deuxième  jour,  trois  heures  avant  la  mort. 

On  conçoit  toute  la  valeur  pronostique  de  cette  hypotension  persis- 
tante au-dessous  de  10  centim.  qui,  ainsi  que  nous  l'avons  constaté 
dans  plusieurs  cas  analogues,  do  même  que  dans  la  pneumonie,  la 
fièvre  typhoïde  ou  la  variole,  est  l'indice  certain  d'une  issue  fatale  à 
brève  échéance,  en  dehors  des  autres  signes  cliniques. 

5®  Signalons,  h  la  suite  de  ces  faits  pathologiques  caractérisés  par  la 


QDEIRBL   ET    RBYNlLUD  71 

productioD  de  la  dépression  artérielle,  six  cas  A'avoi-teiiient,  aurveauB  du 
deuxième  qd  cÎDqnième  mois  de  ta  gi-ossossc.  L'hypotension  (Tableau  E), 
que  l'on  i-etrouve  d'une  manière  constante  chez  toutes  ces  femmes,  est 
due  II  l'influence  mécanique  de  rUémorrhagic  plus  ou  moins  abondante 
qui  précède,  occompngue  ou  suit  l'expulsion  de  l'œuf.  Cet  abdssement 
de  la  tension  varie,  en  général,  enti-e  12  cl  10  centim.  et  persiste  en 
s'accentusut  parfois  lorsqu'il  y  a  rélcnlion  de  l'arFiJrcfaix,  tant  que  le 
décollement  du  placenta  n'est  pas  com- 
plet. Dès  que  la  cavilé  utérine  est  entiè- 
rement libre,  (16s  que  l'hémorrlia^e  est 
délinîtivcmcnt  enrayée  et  qu'il  ne  sur- 
vient   aucune   infection   secondaire,    la 
courbe  tend  &  se  relever  les  jours  sui- 
vants (13-14)  vers  la  normale,  qu'elle  ne 
regagne    le  plus   souvent    qu'après    !o 
dixième  jour. 

B.  —  Toutes  les  autres  complications  Tableau  E 

(lathologiques  qui  se  sont  présentées  à 
notre  expérimentation  ont  été  marquées, 

au  contraire,  par  une  exagération  de  la  pression  artérielle,  en  rapport 
avec  l'intcnsilc  de  la  toxémie  gravidique  qui  était  eu  cause  ; 

1°  ChcK  trois  femmes  ayant  depuis  te  septième  mois  de  leur  gros- 


TaBLEAu  F.  Tableau  F'. 

sesse  une  albiimimirk  persislanle  {de  1  &  3  gr,  au  tube  d'EsI)ach)  avec 
œdème  des  membres  inférieurs  et  de  la  face,  troubles  de  la  %'uc,  symp- 
Ulmcs  cardiaques,  —  bruit  de  galop  dans  un  cas,  —  la  tension  a  cons- 
tamment oscillé  cuire  17  et  10  (Talileoux  F  et  F')  jusqu'au  jour  de  l'ac- 
couchement qui  a  eu  lieu  à  terme.  Les  conrlKïs  du  travail  et  des  suiloa 


72  i'i'  CDNGIIKS    DES    SCIENCES    UÊUICAI.BS   DE    PAIIIS 

de  couches,  aa  dùbut  desquelles  la  quontilé  d'albumine  a  noiablemeot 
dlminui!,  n'ont  présenté  aucune  parUcularité. 

2"  Les  trois  observations  suivantes  que  nous  allons  résumer  briève- 
ment se  rapportent  à  des  éctampUquei  : 

a)  H&rie  L..,,  20  ans,  primipare,  au  sepliëme  mois;  apportée  &  la 

Clinique  dans  le  coma  le  plus  absolu ,  à  la  suite  de  cinq  accès  d'éclanipsie 

ayant  éclaté  successivement  cliez  elle. 

A  son  entrée,  le  sphygmomètre  (Tableau  G)  indique  une  pression  de 

17    1/2.    La    saignée-transfusion 

,  amène  uno   amélioration   rapide 

qui  persiste  pendant  vingt-quatre 

i  heures.  Le  surlendemain,  nouvel 

!  accès  :  on  note,  deux  heures  avant 

son  début,  19  1/2,  et  pendautla 

période  convulsive  25  centim.  Une 

heure  après,  abaissement  &  18  1/2. 

Un  jour  plus  tard,  au  cours  d'une 

autre  crise,  l'hypertension  n'a  pas 

Tableau  G.  dépassé  22.  Une  saignée  copieuse 

a  provoqué  une  chute  brusque, 

mais  passagère  :  de  22  à  15  1/2  ;  après  quoi  la  courbe  est  remontée 

h  171/2, 

Pendant  le  travail,  qui  s'est  déclaré  au  bout  de  trois  jours,  nous 
avons  enregistré  au  moment  d'un  accès,  avant  la  dilalaUon  complète, 
Je  chiffre  23  ;  et,  cinq  heures  après,  l'expulsion  d'un  fœtus  macéré 
s'est  accompagnée  d'un  écart  moins  prononce  C20I.  A  la  sortie  du 
placenta  la  tension  est  doscenduc  jusqu'à  15  en  moins  do  dix  minutes, 
sans  aucune  perte  do  soiig  notable.  Durant  le  premier  septénaire  qui 
a  suivi  l'accouchement,  la  courbe  s'est  maintenue  au-dessus  de  17-18  ; 
puis  elle  a  regagné  insen^iiblcmcnl  la  normale  (dix-sept  jours  après  : 
T.  1^  Ib). 

2>)  Rosalie  ?...,  35  ans,  llpare,  au  8°mois.  Arrivée  dans  le  service 
dons  un  état  de  stupeur  asseï  prononcé,  qucl<{ues  heures  après  son 
accouchement  au  cours  duquel  ij'était  produit  un  accès  éclamptique  : 
La  tension  était  alors  à  20  centim.  Le  lendemain,  nouvelle  ascension 
k  16  1/2,  annonijnnt  l'imminence  d'une  crise  qui  est  enrayée  grAcc  h 
une  phlébotomic  de  GOO  gr.  Les  jours  suivants,  la  disparition  des  phé- 
nomènes alarmants  a  été  définitive  ;  aussi  a-t-on  pu  suivre  la  descente 


^tJBîREL    KT    REYNAUD  73 

progressive  de  la  courbe  qui  s'est  installée  aux  environs  de  16  dès  le 
dixième  jour. 

c)  Marie-Louise  F...,  23  ans,  primipare,  au  8«  mois.  Entrée  en  tra- 
vail à  la  Maternité,  elle  eut  avant  la  période  expulsive  quatre  accès 
subintrants  avec  des  maxima  autour  de  23-24.  Neuf  heures  après  la 
naissance  d'un  enfant  mort  et  macéré,  la  tension  était  à  18.  Malgré  la 
non-reproduction  des  crises  éclamptiques  les  phénomènes  d'auto-intoxi- 
cation sont  allés  en  s'aggravant  ;  Tinsuffisance  rénale  et  cardiaque  a 
entraîné  Tissue  fatale  en  moins  de  cinq  jours,  pendant  lesquels  la 
moyenne  des  chiffres  enregistrés  s'est  maintenue  au-dessus  de  18. 
Aux  approches  de  la  mort  (neuf  heures  avant),  le  coma  s'est  accompagné 
d'un  abaissement  de  la  tension  (17)  qui  est  allé  en  s'accentuant  pendant 
la  période  agonique.  (T.  =  15  î/2,  six  heures  avant  le  décès). 

III.  —  Les  résultats  de  nos  recherches  cliniques,  en  dehors  du  cadre 
physiologique  de  la  grossesse,  concordent  pleinement  avec  les  opinions 
émises  par  la  plupart  des  auteurs. 

L'hypertension  liée  à  l'albuminurie  gravidique  a  été  constatée  par 
Ballantyne  (1),  par  MM.  Vinay  (2),  Vaquez  et  Nobécourt(3),  Baranger(4), 
Saratoff  (5),  etc.,  d'une  manière  constante.  Il  importe  toutefois  de 
faire  remarquer  que  si  les  courbes  de  la  pression  sanguine  et  de  la 
quantité  d'albumine  suivent  une  marche  parallèle,  ce  rapport  ne  se 
manifeste  que  dans  les  cas  où  l'albumine  s'élève  et  se  maintient  d'une 
façon  persistante  au-dessus  de  1  gr.  Lorsque  les  phénomènes  toxé- 
miques  tendent  h  s'aggraver  et  que  l'éclampsie  devient  imminente^  il 
se  produit  toujours  une  augmentation  précoce  qui,  de  même  que 
dans  l'urémie  (6),  reconnaît  pour  cause  une  excitation  vaso-constrictive 
par  auto-intoxication. 

Pendant  les  accès  d'éclampsie,  cette  élévation  atteint  son  maximum 
(22-25)  au  cours  de  la  période  convulsive  pour  s'abaisser  légèrement 
entre  les  crises  sans  jamais  revenir  à  la  normale  tant  que  la  dispari- 
tion des  symptômes  alarmants  n*est  pas  définitive. 

(1)  Ballantyne.  Edinhurgh  med.  J.,  p.  1007,  mai  1885. 

(2)  Vinay.  Maladies  de  la  grossesse  y  ISOi. 

(3)  Vaquez  et  Nobécourt.  Soc.  méd,  des  hôp.,  Paris,  29  janv.  1897. 

(4)  Barakqer.  Th.  de  Paris,  1398,  n»  413. 

(5)  Sabatoff.  Th.  de  Parie,  1898. 

(G)  Von  Ziemssen.  LXVII*  réunion  des  naturalistes  et  médecins  alle- 
mands. Lûbecic,  16  septembre  1895. 


74  13^   CONGRÈS    DBS    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

Nos  résultais  semblent  calqués  sur  les  trois  faits  publiés  par  Ballan- 
tyne  et  sur  les  cinq  observations  de  MM.  Vaquez  et  Nobécourt. 

Ajoutons  qu'il  est  de  règle  d'observer  un  abaissement  marqué 
de  la  tension  chez  ces  malades  pendant  la  chloroformisation,  la  saignée 
et  dans  la  période  agonique. 

La  dépression  artérielle  qui  a  été  la  caractéristique  des  autres  cas 
pathologiques  trouve  aussi  sa  confirmation  dans  les  travaux  de 
M.  François  Franck  (1)  qui  a  si  bien  mis  en  lumière  les  causes  mul- 
tiples de  l'hypotension  :  causes  mécaniques,  comme  dans  les  hémor- 
rhagies  de  la  délivrance  ou  de  Favortement,  qui  diminuent  d'une  façon 
plus  ou  moins  notable  l'afflux  du  sang  dans  le  système  artériel  ;  on 
bien  comme  dans  l'hydro-amnios,  où  la  compression  des  veines 
importantes^  telles  que  la  veine  porte  et  les  veines  caves,  détermine 
la  dépression  sanguine  en  emmagasinant  une  masse  considérable  de 
sang  en  avant  de  l'obstacle  et  en  diminuant  à  un  degré  exagéré  l'ali- 
mentation cardio-pulmonaire  et  aortique  (François  Franck)  ;  causes 
toxiques  d'ordre  infectieux,  comme  dans  la  pneumonie,  la  grippe,  la 
septicémie,  où  les  produits  microbiens  sont  des  facteurs  d'hypotension 
d'autant  plus  puissants  qu'ils  évoluent  sur  des  organismes  surmenés 
par  la  puerpéralité. 

En  ce  qui  concerne  la  grossesse  normale,  nos  observations  cadrent 
en  partie  avec  celles  qui  ont  été  publiées  ;  mais  elles  en  diffèrent  par 
quelques  i)oints  particuliers.  Nous  avons  pu  constater,  comme  les 
divers  auteurs,  que  l'hypertrophie  prétendue  du  ventricule  gauche  et 
la  pléthore  sanguine  de  la  deuxième  moitié  de  la  grossesse  n'entrai- 

« 

nent  jamais  l'hypertension  ainsi  que  l'ont  pensé  h  tort  Lorain,  Mahomed 
et  Macdonald,  Blot,  Meybourg,  Tarnier,  etc.  La  pression  reste 
normale  chez  les  femmes  enceintes. 

Toutefois,  il  survient,  d'après  nos  recherches,  aux  approches  du 
terme,  une  tendance  à  l'hypotension  d'autant  plus  manifeste  que  la 
courbe  a  été  suivie  plus  longtemps  (depuis  le  septième  ou  le  huitième 
mois) . 

Peut-être  est-il  permis  d'invoquer  ici  l'influence  de  l'augmentation 
considérable  de  la  circulation  utérine  et  la  compression  des  vaisseaux 
abdominaux  par  l'utérus  gravide,  étant  donnés  les  rapports  constants 
qui  existent  entre  le  degré  d'hyi)o tension  et  le  volume  du  ventre. 

(1)  François  Fbaxck.  Bull,  Acad,  de  méd,  séance  du  21  juillet  1896, 
p.  53. 


QUEIBEL   ET    REYNÀUD  75 

A  roxception  de  Lebedeff  et  Porochjakow  (1)  qui  prétendent  que 
a  raccouchcmcnt  par  lui-même  n'a  pas  d'influence  directe  sur  la  pres- 
sion 0,  tous  les  auteurs  admettent  une  hypertension  progressive 
pendant  le  travail.  Le  surmenage  imposé  au  cœur  irnr  les  contractions 
intermittentes  et  fréquentes  de  l'utérus,  auquel  vient  s'ajouter  le 
phénomène  de  l'effort  pendant  la  période  expulsive,  explique  suffi- 
samment l'exagération  de  la  courbe  que  nous  avons  rencontrée  h  ce 
moment  chez  toutes  les  accouchées. 

D'après  M.  Saratoff,  Vaquez  et  Millet  (2),  à  presque  aussitôt  après  la 
fin  du  travail  y  la  pression  revient  à  son  chiffre  normal  ».  Suivant  Ba- 
ranger,  la  tension  s'abaisse  alors  pour  revenir  plus  ou  moins  vite  au 
taux  physiologique  ;  Chapon  (3)  déclare,  au  contraire,  que  c  l'éva- 
cuation de  l'utérus  ne  diminue  pas  l'excès  de  tension  qu'avait  provoqué 
le  travail  ;  la  courbe  demeure  stationnaire  pendant  deux  ou  trois  jours 
pour  regagner  ensuite  la  normale  vers  le  huitième  jour  »  ;  enfin 
Dumas  (4)  a  signale  vaguement  l'hypertension  des  suites  de  couches. 

Aucune  de  ces  assertions  n'a  trouvé  sa  confirmation  exacte  dans  nos 
expériences  personnelles  :  la  délivrance  parait  caractérisée  régulière- 
ment par  une  hypotension  brusque  et  passagère,  qui  se  manifeste 
dans  tous  les  cas,  en  dehors  de  toute  hémorrhagie,  depuis  l'expulsion 
fœtale  jusqu'à  celle  du  placenta. 

Cette  dépression  artérielle,  qui  semble  n'avoir  pas  attiré  l'attention 
des  observateurs,  est  soumise,  sans  doute,  à  des  influences  mécani- 
ques et  nerveuses  qui,  comme  à  la  suite  des  violentes  et  doulou- 
reuses irritations  nerveuses,  des  commotions  physiques  ou  morales, 
ou  des  grands  traumatismes,  provoquent  un  phénomène  d'inhibition 
résultant  de  la  suspension  plus  ou  moins  complète  du  cœur  et  de  la 
disparition  du  tonus  artériel. 

Enfin,  les  suites  de  couches  sont  constamment  accompagnées  d'une 
hypertension  sur  laquelle  nous  avons  suffisamment  insisté  et  dont  la 
cause  principale  réside  dans  la  diminution  considérable  de  la  circula- 
tion utérine. 

En  résumé,  il  résulte  de  nos  recherches  cliniques  que  l'étude  de 

(1)  Lbbedeff  et  POBOCHJAKOW.  CentralhL  ftîr  Gyn.^  p.  1,  !•'  jan- 
vier 1884. 

(2)  Vaquez  et  Millet.  Presse  méd.,  2  février  1898,  p.  61. 

(3)  Chapok.  Th.  de  Paria,  1898. 

(4)  Dumas.  Arch,  de  TocologiCj  1878,  p.  385. 


76  13°   CONGRÈS   DES   SGIBNGES    MÉDIGALES   DE   PARIS 

la  tension  artérielle  au  cours  de  la  puerpéral! té  présente  une  valeur 
importante,  non  seulement  dans  la  grossesse  normale  où  elle  permet 
de  contrôler  les  multiples  variations  physiologiques  de  Tappareil  circu- 
latoire, mais  encore  dans  les  cas  compliqués  de  phénomènes  patho- 
logiques où  elle  est  capable  de  donner  des  indications  précieuses  pour 
le  pronostic  et  pour  le  traitement. 

—  Pinard.  —  Le  procédé  employé  par  le  professeur  Queirel 
se  recommande  par  sa  simplicité  et  par  sa  sûreté.  L'instrument 
de  Verdin  me  paraît  supérieur  à  tous  les  autres. 

J'ai  fait  moi  aussi  des  recherches,  restées  inédites,  sur  la  tension  arté- 
rielle des  femmes  enceintes.  Sans  connaître  les  femmes,par  la  simple 
constatation  de  l'hypertension  artérielle,  j'ai  pu  toujours  faire  le  dia- 
gnostic d'all)uminurie.  Cette  hyx)ertension  est  en  effet  de  règle  chez 
les  albuminuriques. 

La  constance  de  l'hypotension  chez  les  femmes  dont  l'utérus  offre  un 
développement  exagéré  (grossesse  gémellaire,  hydi'opisie  de  Tamnios.) 
a  éveillé  l'attention  des  accoucheurs  et  je  me  demande  s'il  n'y  a  pas  un 
rapport  entre  ce  fait  et  la  mort  subite  parfois  observée  dans  ces  cas. 

Quant  à  l'hyiKîrlension  chez  les  albuminuriques  elle  me  paraît 
nous  montrer  le  danger  que  l'on  fait  courir  aux  femmes  en  employant 
certains  moyens  thérapeutiques.  Les  injections  d'eau  salée  peuvent 
provoquer  et  provoquent  des  accidents  chez  les  albuminuriques  qui 
n'ont  pas  au  préalable  perdu  du  sang.  J'ai  observé  dans  ces  cas,  avec 
des  injeclions  ne  dépassant  pas  500  grammes,  des  accidents  très  graves, 
asphyxiques,  convulsifs. 

Ces  remarques  suffisent  à  vous  montrer  l'importance  des  recherches 
de  notre  collègue  Queirel. 

2<>  Le  régime  envisagé  au  point  de  vue  préventif  contre  nn  certain 
nombre  d'accidents  gravidiques.  La  pathogénie  de  ces  derniers. 

—  HagapofI  (Constantinople).  — - 

3o  Quelques  cas  d'accès  éclamptiques  sans  albuminurie. 

—  Bouffe  de  Saint -Biaise  (Paris)  (1).  —  Il  est  habi- 
tuel de  rencontrer  des  signes  prémonitoires  de   l'auto-inloxication 

(1)  Bésumé  de  l'auteur. 


BOUFFE    DB    SAINT-BLAISE  77 

gravîdiqne  aîguC  avec  accès  convulsîfs.   Le  principal  et  le  plus  fré  - 
quent  de  ces  symptômes  est  ralbuminurie. 

Je  publie  ici  trois  observations  où  ce  signe  a  manque  non  seulement 
avant  les  attaques,  mais  aussi  après  ;  et  cela  est  un  fait  extrêmement 
rare.  Car,  dans  tous  les  cas  d'accès  éclamptiques  non  précédés  d'albu- 
minurie, on  est  habitué  à  rencontrer  des  flots  d'albumine  dans  l'urine 
recueillie  quelque  temps  après. 

Dans  la  première  observation,  cas  dans  lequel  la  femme  mourut,  il 
n'y  eut  aucun  signe  prémonitoire,  et  dans  les  deux  jours  qui  suivirent 
les  premières  attaques  il  se  produisit  une  légère  albuminurie  (traces 
d'albumine)  qui  disparut  avant  la  mort . 

Dans  les  deux  autres  cas,  les  malades,  à  antécédents  hépatiques, 
montrèrent  quelques  signes  généraux  d'intoxication,  mais  jamais 
d'albuminurie  h  aucun  moment  ;  les  urines  renfermaient  des  déchets 
biliaires  abondants. 

Ces  observations  montrent  une  fois  de  plus  que  le  rôle  du  rein  est 
secondaire,  et  que  l'analyse  de  l'urine  au  point  de  vue  de  la  réaction 
albumineuse  ne  suffit  pas  pour  éviter  celte  effrayante  complication  des 
attaques  convulsives.  Le  régime  lacté  et  le  traitement  de  l'auto-intoxi- 
cation  et  de  l'hépato- toxcmie  gravidiques  devront  être  appliqués  à  la 
moindre  alerte  et  en  particulier  chez  les  femmes  qui  ont  des  antécé- 
dents hépatiques,  celles-ci  faisant  si  facilement,  pendant  leur  gros- 
sesse, de  l'insuffisance  hépatique. 

Discussion. 

—  Bar.  —  Les  faits  apportés  par  M.  Bouffe  sont  très  intéres- 
sants ;  je  ferai  seulement  une  remarque  :  à  côté  de  l'albumine  banale  il  y 
aune  albumine  spéciale,  acéto-soluble,  que  j'ai  étudiée  et  qui  existait 
I)eul-être  dans  les  cas  de  M.  Bouffe  de  Saint-Biaise. 

—  Budin  rapproche  des  faits  d'éclampsie  sans  albuminurie  signalés 
par  M.  Bouffe  ceux  qui  ont  trait  à  des  femmes  n'ayant  ni  albuminurie, 
ni  éclampsie,  mais  se  trouvant  dans  un  état  particulier,  auquel  M.  Bar 
a  donné  le  nom  d'éclampsisme. 

—  Pinard.  —  Les  faits  rapportés  par  M.  Bouffe  de  Saint-Biaise 
prouvent  une  fois  de  plus  que  l'on  peut  voir  survenir  des  con- 
vulsions éclamptiques,  suivies  ou  non  de  mort,  chez  des  femmes  dont 
l'urine  n'a  jamais  contenu  d'albumine  avant  les  accès.  Ces  faits  indé- 
niables prouvent  également,  au  point  de  vue  pathogénique,  que  le  rein 


78  13^   CONGRÈS    DBS    SCIENCES    MEDICALES   DE    PARIS 

ne  joue  pas  le  rôle  qu'on  lui  attribue  depuis  si  longtemps.  Aujoard'hiiî 
Ton  sait  que  Torgane  qui  dans  tous  les  cas  est  malade,  c'est  le  foie  ou 
plutôt  la  cellule  hépatique,  d'où  le  nom  d'hépato-toxémie  gravidique 
substitué  à  celui  d'éclampsic,  impropre  h  tous  les  points  de  vue. 
Des  femmes  peuvent  avoir  de  rall)umine  dans  les  urines  sans  avoir 
pour  cela  de  Thépato-toxémie,  et  des  femmes  n'ayant  pas  d'albumine 
dans  les  urines  peuvent  ôtre  en  proie  à  cette  intoxication. 

Est-il  nécessaire,  comme  Ta  fait  M.  Bar,  de  recourir  h  la  théorie  de 
Semmola  peur  expliquer  le  passage  de  Talbumine  dans  Turine  des 
femmes  atteintes  de  convulsions  éclamp  tiques?  Tenons-nous-en  aux  faits. 
Les  travaux  de  Gouget  ont  fait  suffisamment  la  lumière  sur  ce  point. 

Au   point  de  \iie  scientifique  les  conclusions  suivantes  s'imposent  : 

1°  Chez  les  femmes  ayant  succombé  après  avoir  présenté  des  accès 
éclamptiques  le  foie  a  toujours  présenté  des  lésions  ; 

2o  Si  le  plus  souvent  les  urines  contiennent  de  l'albumine  chez  les 
femmes  ayant  de  l'hépato-loxémie  gravidique,  exceptiomiellemenl 
elles  peuvent  no  pas  en  contenir. 

Au  point  de  vue  pratique,  il  est  toujours  et  plus  que  jamais  indiqué  d'eMi-- 
miner  les  urines  de  toutes  les  femmes  enceintes  et  de  soumettre  au  régime  lacté 
absolu  toutes  les  femmes  enceintes  alhuminuriques. 

Tous  nos  efforts  doivent  tendre  vers  la  recherche  des  symptômes 
qui  peuvent  nous  faire  reconnaître  le  début  de  l'hépato-loxémie  gra- 
vidique :  à  ce  moment  seulement  la  thérapeutique  et  l'hygiène  seront 
toutes  puissantes.  Actuellement,en  face  d'une  femme  atteinte  de  convul- 
sions éclamptiques,  nous  ne  faisons  que  de  Tompirisme  :  la  femme  guérit 
ou  meurt,  non  pas  suivant  qu'on  a  employé  telle  ou  telle  médication,  mais 
suivant  que  les  lésions  du  foie  étaient  ou  non  incompatibles  avec  la  vie^ 

4')  Le  traitement  de  l'ôclampsie  puerpérale  au  moyen  du  veratrom 

Tiride. 

—  Mangiagalli  (Pavic)  (1).  —  Les  nouvelles  théories  de  réclam[i- 
sie  ont  produit  de  grands  bienfaits  au  point  de  vue  de  la  prophylaxie, 
mais  n'ont  eu  aucune  influence  sur  le  traitement  lui-môme  des  accès 
éclamptiques.  Le  traitement  obstétrical  est  encore  le  meilleur.  Mais 
il  y  a  une  indication  précieuse  qui  nous  permet  de  l'appliquer  au  moment 
le  plus  favorable,  quand  Tinter  vention  obstétricale  est  facile  et  simple. 


(1)  Résumé  de  Tauteur, 


PORAK  79 

G'cstlamélUcatioD  parle  veratrum  t'/nV/e  que  j'emploie  depuis  quatre  ans 
avec  un  succès  que  je  puis  dire  constant.  Elle  est  efficace  dans  l'éclamp- 
sie  de  la  grossesse,  du  travail  et  des  suites  de  couches.  Sur  18  cas, 
j'ai  obtenu  17  guérisons  ;  toujours  les  convulsions  ont  cessé.  Dans  un 
cas,  au  cours  de  la  môme  grossesse,  trois  fois  l'éclampsie  est  reparue. 
Le  cas  de  mort  que  j'ai  eu  s'est  produit  neuf  jours  après  la  cessation  des 
convulsions  et  n'est  peut-être  pas  dû  à  l'éclampsie.  La  préparation  que 
j'emploie  est  l'extrait  fluide  préparé  par  Ëuba,  de  Milan.  Le  veratrum 
viridc  agit  peut-être  en  abaissant  la  pression. 

5°  Traitement  de  réclampsie  paerpéraie. 

—  Porak  (Paris)  (1).  —  L'éclampsie  dont  le  tableau  clinique  est 
si  caractéristique  est  encore  très  obscure  dans  sa  pathogénie. 

Les  différences  que  l'on  constate  déjà  dans  l'analyse  des  prodromes, 
du  nombre  et  de  l'intensité  des  accès,  des  accidents  qui  les  accompagnent, 
s'accusent  encore  davantage  dans  l'examen  des  grands  appareils,en  par- 
ticulier dans  les  troubles  de  la  miction  et  aussi  dans  les   antécédents. 

On  doit  se  demander  si  ces  différences  s'expliquent  par  l'action  de 
doses  plus  ou  moins  fortes  d'un  môme  poison,  de  la  réactivité  variable 
des  sujets,  ou  en  réalité  par  l'action  de  poisons  de  natures  différentes. 
Sans  pousser  très  loin  ces  considérations,  n'y  a-t-il  paslieu  de  distinguer 
lesaci^èséclamptiques  qui  surgissent  dans  le  cours  d'une  intoxication 
aiguë  de  ceux  qui  surviennent  dans  le  cours  d'une  maladie  chronique? 

Cette  distinction  a  bien  son  intérêt  au  jwint  de  vue  du  pronostic  et 
au  point  de  vue  du  traitement. 

L'éclampsie  caractérise  un  état  de  mal  et  non  pas  l'intoxication  qui  lu 
produit;  c'est  le  point  le  plus  culminant  d'une  intoxication  aigué  qui  a 
commencé  avant  le  premier  accès  et  qui  persiste  après  le  dernier. 

Le  danger  couru  par  la  malade  dans  cette  forme  de  l'intoxication 
aiguë  est  presque  toujours  lié  aux  accès.  On  pourrait  le  comi)arerti 
l'ivresse  qui  signale  pour  l'alcoolisme  l'intoxication  aiguë,  avec  cette 
différence  toutefois  que  l'intoxication  de  l'éclampsie  dure  plus  long- 
temps avant  et  surtout  après  l'état  de  mal.  Les  prodromes  et  la  manie 
puerpérale  prouvent  que  la  maladie  n'est  pas  seulement  limitée  aux 
accès.  Dans  la  période  qui  précède  et  qui  suit  les  accès,  le  danger 
est  le  plus  souvent  très  atténué. 

(1)  Manuscrit  remis  par  l'auteur  à  la  Rédaction  des  Annales, 


80  13®   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

L'éclampsie  peutencorc  apparaître  dans  le  cours  d'une  maladie  chro- 
nique ou  au  moins  antérieure  à  la  grossesse.  On  peut  alors  rapprocher 
les  accidents  de  ceux  de  l'urémie  qu'on  observe  aussi  bien  chez 
l'homme  que  chez  la  femme,  et  chez  la  femme  aussi  bien  dans  le  cours 
de  la  grossesse  qu'en  dehors  d'elle.  L'accès  survenu  dans  ce  cas  Cî^t 
semblable  à  l'accès  caractéristique  de  l'éclampsie.  Les  attaques  sont  seu- 
lement plus  rares  ;  quelquefois  il  n'en  existe  qu'une  ;  elles  sont  moins 
intenses  et  moins  graves  par  elles-mêmes.  Les  commémoratifs  x>^rmcl- 
tent  ordinairement  d'établir  l'ancienneté  de  la  maladie.  Cette  maladie 
ancienne  peut  d'ailleurs  évoluer  sans  accès  éclampliques.  On  pourrait 
comparer  cette  forme  à  l'alcoolisme  chronique  qui  s'accompagne  rare- 
ment ou  qui  ne  s'accompagne  jamais  d'ivresse. 

On  peut  poursuivre  cette  comparaison  de  l'alcoolisme  aigu  et  de 
l'alcoolisme  chronique  à  ces  deux  formes  caractérisées  par  les  accès 
graves  et  subintrants  de  Téclampsie  aiguë  ou  par  les  accès  rares,  peu 
graves  d'une  intoxication  chronique,  dans  l'application  du  pronostic  et 
dans  les  constatations  de  l'anatomie  pathologique. 

Dans  la  forme  aiguë,  les  lésions  macroscopiques  sont  quelquefois 
plus  congestives,  plus  hémorrhagiques,  mais  en  somme  moins  profon- 
des que  dans  la  forme  chronique.  Elles  expliquent  mieux  la  brutalité 
de  la  symptomatologic  et  son  caractère  transitoire.  Les  lésions  de  la 
forme  chronique  sont  plus  profondes  ;  elles  concordent  avec  des  symp- 
tômes moins  violents,  mais  plus'persistants  et  finalement  plus  îrrémé. 
diablement  graves. 

Dans  le  premier  et  dans  le  second  cas  il  y  a  lieu,  au  point  de  vne 
du  traitement,  de  séparer  les  phénomènes  qui  appartiennent  à  l'intoxi- 
cation et  qui  indiquent  une  thérapeutique  à  longue  portée,  des  crises 
éclamptiques,  accidents  aigus  qui  font  courir  un  risque  immédiat  et 
qui  exigent  une  thérapeutique  rapide. 

On  meurt  des  accès  d'éclampsie.  C'est  seulement  ce  point  que  nous 
traitons.  On  meiu*t  de  l'intoxication  qui  provoque  les  accès  d'éclampsie, 
que  cette  intoxication  soit  passagère  ou  qu'elle  soit  définitive,  irrémé- 
diable. Contre  l'intoxication,  nous  ne  connaissons  rien  de  mieux  que  le 
régime  lacté,  malgré  les  difficultés  de  son  administration,  malgré  ses 
imperfections. 

Ce  n'est  pas  le  point  qui  nous  occupera. 

L'éclampsie  prédispose  pendant  les  couches  aux  accidents  de  la 
septicémie. 

La  thérapeutique  que  nous  allons  préconiser  s'adresse  à  toutes  les 


PORAK  81 

intoxications  aiguës,  même  à  Tinfection  septique .  Mais  dans  ce  dernier 
cas  je  ne  suis  pas  édifié  sur  son  utilité .  Je  n'en  dirai  qu'un  mot  à 
propos  de  Fiiistorique. 

Dans  nos  statistiques,  il  y  a  lieu  de  tenir  compte  de  la  mortalité  qui 
dépend  des  crises  de  Téclampsie  proprement  dite,  de  celle  qui  appar- 
tient soit  à  rintoxication  de  Téclampsie,  soit  ù  la  septicémie.  Nous 
donnons  une  statistique  intégrale  ;  mais  nous  interpréterons  les  cas,  ne 
retenant  que  ceux  que  nous  visons. 

Depuis  1882,  j'jd  eu  Toccasion  d'observer  de  nombreux  cas  d'éclamp- 
sie.  Au  point  de  vue  du  traitement  que  j'ai  employé,  on  peut  les 
diviser  en  S  périodes  : 

La  première  période  va  de  1882  à  1891,  la  seconde  de  1891  à 
fin  février  1898,  la  troisième  du  commencement  de  mars  1898  à  juil- 
let 1900. 

Dans  la  première  période  j'employai  volontiers  les  purgatifs,  la 
saignée  et  les  médicaments  qui  avaient  la  réputation  d'atténuer  les 
réflexes  supposés  des  accès  éclamptiques  :  chloroforme,  chloral,  et  plus 
rarement  morphine. 

J'observai  pendant  ce  laps  de  temps  50  cas  d  eclampsie  se  décom- 
posant comme  il  suit  : 

I.  —  Eclampsie  de  la  grossesse  : 
4  cas,  4  guérisons. 

II.  —  Eclampée  du  travail. 

A.  —  Avec  accouchement  spontané  : 

29  cas  ;  9  décès,  dont  1  cas  de  péritonite  quatre  jours  après  l'accou- 
chement. 

B.  —  xVvec  accouchement  opératoire  (c'était  toujours  l'application 
de  forceps)  : 

1 1  cas  ;  5  décès,  dont  1  de  septicémie  huit  jours  après  l'accouchement. 

III.  —  Eclampsie  post'partum  : 
G  cas,  2  décès. 

Ces  50  cas  fournissent  donc  une  mortalité  de  16  cas,  dont  2  cas 
attribuables  à  la  septicémie,  soit  14  décès  ou  bien  28  pour  100.  J'en 
conclus  que  la  thérapeutique  que  j'ai  suivie  pendant  cette  période  et 
qu'en  particulier  la  saignée  seule  sont  insuffisantes. 

Dans  la  deuxième  période  j'ai  eu  recours  aux  injections  sous-cuta- 
nées d'eau  salée  à  7  pour  1000,  à  l'hypodermoclyse,  suivant  la  dési- 
gnation qui  lui  a  été  récemment  donnée. 

ANK.  DE  OYN.  —  VOL.  UV.  Ô 


82  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

Je  n'ai  pas  a  insister  sur  l'historique  de  cette  thérapeutique  qui  a 
pris  une  extension  si  considérahlc  dans  ces  derniers  temps. 

En  1890  je  fis  ma  première  injection  hypodermique  d'eau  salée 
dans  un  cas  d'hcmorrhagie  puerpérale  (Bulletin  de  la  Société  obsté- 
tricale et  gynécologique  de  Paris ^  séance  du  9  octobre  1890,  page  269). 
Il  s'agissait  d'une  femme  profondément  anémiée  par  une  hémorrha- 
gie  consécutive  à  une  insertion  vicieuse  du  placenta. 

L*état  de  cette  malade  était  extrêmement  grave.  L'indication  urgente 
de  pratiquer  la  transfusion  du  sang  se  posait  ;  mais,  d'une  part,  ce  trai- 
tement ne  m'avait  pas  donné  de  résultais  satisfaisants  ;  d'autre  part, 
je  ne  voulais,  so  us  aucun  prétexte,  prendre  le  sang  d'un  de  mes  élèves. 
Je  pensai  alors  que  les  injections  d'eau  salée  dans  le  choléra  avaient 
été  pratiquées  avec  succès  et,  en  tout  cas,  sans  danger,  par  M.  Hayem 
et  par  ceux  qui  l'imitèrent  dans  cette  thérapeutique. 

L'hypotension  vasculaire  indiquait  si  nettement  le  mécanisme  du 
danger  couru  par  la  malade  que  Tinspi  ration  me  vint  de  pratiquer  la 
transfusion  d'eau  salée  x>nr  ponction  de  la  veine  basilique  gauche. 

Je  fis  cette  opération  avec  une  certaine  anxiété  et,  le  résultat  me 
paraissant  remarquable  dès  la  pénétration  de  300  grammes  de  li({uide, 
je  l'interrompis.  Ma  malade  guérit. 

Quoique  les  expériences  de  Dastre  et  de  Loye  (1880)  ne  fussent  pas 
très  encourageantes,  leurs  prémisses  étaient  cependant  de  nature  à 
engager  les  cliniciens  à  essayer  les  injections  sous-cutanées  d'eaa 
salée  ;  je  me  décidai  à  faire  des  injections  intra-veineuses  d'eau  salée 
une  méthode  générale  de  traitement  dans  les  cas  où  il  y  aurait  indi- 
cation à  relever  la  tension  sanguine  ou  à  provoquer  la  diurèse. 

Les  anémiées  par  hémorrhagie,  les  infectées  venaient  donc  tout 
naturellement  à  Tesprit.  J'instituai  C43  traitement  dans  l'infection  puer* 
pérale  et  dans  réclam[)sie.  Je  n'ai  pas  voulu  publier  mes  tentatives  de 
traitement  de  rinfection  puerpérale  parce  que  mes  résultats  ne  m'ont 
pas  paru  satisfaisants.  Dans  un  ras  môme,  par  la  faute  d'un  de 
mes  internes,  l'injection  sous-cutanée  faite  trop  près  du  trochantcr 
fut  suivie  d'une  eschare  ;  ma  malade  sucxîomija  d'ailleurs  aux  progrès 
de  la  septicémie.  Dans  ci's  derniers  temps,  à  la  suite  de  travaux  nom- 
breux de  physiologie  et  de  clinique  sur  le  lavage,  le  lessivage  du  saag, 
j'ai  repris  cette  thérapeutique;  mais  il  est  difficile  d'en  établir  d'une 
façon  bien  incontestable  les  résultats  ;  je  n'ose  pas  encore  affirmer 
d'opinion. 

J'ai  cru  tenir  une  thérapeutique  vraiment  puissante  de  l'éclampsle 


PORAK  83 

en  pratiquant  ces  injections  d'eau  salée  ;  cela  a  été  Tolijet  d'un  mémoire 
que  je  fis  en  collaboration  avec  un  de  mes  internes,  depuis  M.  le 
D»"  Bemheim  {Sociélé  obstétricale  de  Fraîice,  1893.  —  Nouvelles  Archives 
d'Obstétrique  et  de  Gynécologie,  1894,  p.  207.  Thèse  de  Bernheim,  1894). 
Nous  tombâmes  sur  une  série  heureuse  de  10  cas,  avec  1  seul  décès. 

Mais  Tavenir  n'a  pas  justifié  nos  espérances. 

Voici,  en  effet,  ma  statistique  intégrale  : 

J'ai  observé  41  cas  d'éclampsie  de  1891  à  fin  février  181*8;  ils  se 
décomposent  de  la  façon  suivante  : 

I.  —  Ecltunpsie  de  la  grossesse: 
9  cas,  4  décès. 

II.  —  Eclampsie  du  travail. 

A.  —  Avec  accouchement  spontané  :  24  cas,  8  décès  ;  dont  1  de  péri- 
tonite, huit  jours  après  l'accouchement,  et  1  cas  d'hémorrhagie  céré- 
brale, cinq  jours  après  l'accouchement. 

B.  —  Avec  accouchement  opératoire  : 

3  fois,  forceps  ;  —  1  fois,  basîotripsie  sur  un  enfant  mort  ;  1  fois, 
symphyséotomie  et  forceps, 
ô  cas,  0  décès.  ^ 

III.  —  Eclampsie  post-partum  : 
3  cas,  0  décès. 

Le  résultat  donne  donc  pour  41  cas,  12  décès;  —  11  si  on  retranche 
le  décès  tardif  par  péritonite,  c'est-à-dire  20,84  p.  100.  Le  résultat 
dans  cette  seconde  période  est  comparable  à  celui  de  la  première.  La 
saignée  dans  la  première  période,  pas  plus  que  les  injections  hypo- 
dermiques d'eau  salée  dans  la  seconde,  ne  sont  capables,  employées 
seules,  d'abaisser  notablement  la  mortaliU'^  dan-?  l'éclampsie  puerpé- 
rale. 

J'étais  alors  surtout  dirigé  par  des  idées  théoriques. 

Considérant  l'éclampsie  comme  une  intoxication  aggravée  sérieuse- 
ment par  l'oligurie  ou  par  l'anurie,  je  visais  In  seule  indication  de 
rétablir  la  miction. 

On  obtient  la  diurèse  par  l'hyiwdermoclyse.  Ce  n'était  pas  assez,  les 
éléments  du  pronostic  sont  certainement  plus  complexes. 

Nous  avons  donné  au  sujet  de  la  diurèse,  dans  notre  mémoire  de 
1893,  des  courbes  urinaires  suffisamment  démonstratives  ;  je  ne  revien- 
drai pas  sur  ces  résultats,  ils  sont  évidents. 

Lorsque  les  éclamptiques  arrivent  à  l'hôpital,  dans  l'immense  majo- 
rité dos  cas  elles  n'urinent  pas.  elles  ne  mouillent  pas  leurs  draps  et 


84  J3^    CONGRES    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

lorsqu'on  les  sonde  on  ne  retire  qu'une  petite  quantité  d'urine  qui 
présente  ces  teintes  foncées,  verdàtres,  si  connues  et  si-  spéciales  à 
l'éclampsie. 

A  la  suite  de  l'hypodermoclyse,  on  constate  pres(iue  toujours  que 
leurs  draps  sont  abondamment  mouillés  et  nous  voyons  très  souvent 
notée  dans  nos  observations  l'apparition  de  sueurs  qu'on  dit  quelque- 
fois abondantes.  L'albuminurie  diminue  en  proportion  de  l'augmenta- 
tion de  la  miction. 

Rétablir  les  fonctions  urinaires  est  certes  rationnel  et  logique,  mais 
les  rétablit'On  toujours?  Il  ne  le  semble  pas. 

En  second  lieu,  l'éclampsie  étant  une  intoxication  aggravée  par 
Toligurie,  j'ai  renoncé  absolument  à  prescrire  des  substances  toxi- 
ques telles  que  le  chloroforme,  le  chloral  et  la  morphine .  Nous  nous 
sommes  déjà  suffisamment  expliqué  à  cet  égard  dans  notre  premier 
mémoire.  L'action  toxique  du  chloroforme  a  d'ailleurs  été  discutée  un 
peu  partout.  On  en  trouvera  le  procès  peut-être  exagéré  dans  le  mémoire 
de  Dfihrssen. 

On  ne  peut  cependant  nier  que  beaucoup  d'accoucheurs  se  sont  très 
bien  trouvés  de  l'emploi  de  ces  substances . 

Nous  pourrions  citer  dans  quelques  observations  de  notre  première.» 
période  des  cas  oii  les  accès  éclamptiques  ont  été  suspendus  à  la  suite 
de  l'administration  du  chloroforme. 

Ne  peuvent-ils  pas  s'expliquer  par  des  conditions  particulières  ? 
t  On  constate  dans  l'étiologie  de  l'éclampsie  l'importance  des  tares 
névropathiques.  Certaines  nerveuses  sont  très  disposées  aux  réflexes 
éclamptiques.  L'intoxication  trouve  chez  elles  un  terrain  bien  approprié 
à  l'apparition  de  l'éclampsie. 

Les  crises,  une  fois  produites,  peuvent  devenir  à  leur  tour  un  élé- 
ment aggravant  de  pronostic.  Chez  ces  malades  la  chloroformisation 
peut  plus  facilement  que  chez  d'autres  suspendre  les  crises,  et,  en  sus- 
pendant les  crises,  améliorer  la  situation;  mais  si,  mettant  de  cAtc  ces 
cas  particuliers,  on  envisage  d'une  façon  générale  le  résultat  de  la 
chloroformisation  dans  le'  traitement  de  l'éclampsie  on  est  forcé  de 
reconnaître  qu'il  est  plus  que  médiocre. 

J'ai  bien  souvent  donné  du  chloroforme  aux  éclamptiques;  je  l'ai 
surtout  fait  systématiquement  et  je  continue  encore  à  le  faire  tontes 
les  fois  que  j'interviens  opératoirement  et  pendant  tout  le  temps  que 
dure  l'opération.  Je  ne  me  rappelle  pas  avoir  vu  la  crise  éclater  lors- 
que la  chloroformisation  était  profonde  ;  mais  je  l'ai  constatée  au  début 


ponAK  85 

de  la  chloroformisation  et  au  moment  où  la  malade  sort  de  la  narcose. 
Donc  il  faudrait,  pour  être  sûrement  utile,  que  la  narcose  fût  profonde 
et  prolongée.  Qui  oserait  maintenir  pendant  des  heures  une  éclamp- 
tique  sous  la  narcose  chloroformique  profonde  ? 

J'ai  constaté  1  cas  de  mort  par  le  chloroforme  chez  une  éclampllque; 
je  donnerai  la  relation  d'un  cas  où  sous  la  môme  influence  il  y  a  eu 
susi)cnsion  des  plus  inquiétantes  de  la  respiration. 

Le  danger  immédiat  de  la  chloroformisation  profonde  chez  les 
éclamptiques  n*est  donc  pas  douteux  ;  quant  au  danger  éloigné  qu'elle 
occasionne  par  ce  fait  que  c'est  une  intoxication  qui  s'ajoute  a  une 
autre  intoxication,  cela  ne  parait  pas  non  plus  contestable. 

Je  me  suis  donc  astreint  à  ne  donner  ni  chloroforme,  ni  chloral^ 
ni  morphine,  au  moins  dans  un  but  thérapeutique. 

Je  n'ai  recouru  a  la  chloroformisation  que  lorsque  je  me  décidais  à 
intervenir  opéra toirement  et  seulement  pendant  le  temps  de  l'opération. 

Dans  cette  période  de  1891  h  1898,  je  voulais  surtout  démontrer  la 
valeur  des  injections  sous-cutanées  d'eau  salée  dans  le  traitement  de 
réclampsie.  Contrairement  à  mes  espérances,  j'ai  obtenu  un  résultat 
médiocre  puisqu'il  donne  une  mortalité  de  26,84  p.  10^* 

Comment  interpréter  ces  résultats  ?  J'en  vois  deux  disons. 

Cela  peut  tenir  h  la  défectuosité  des  règles  que  j'ai  suivies.  Dirigé 
surtout  par  des  idées  théoriques  et  voulant  les  démontrer  clinique- 
ment,  j'ai  trié  les  cas  qui  se  présentaient  à  mon  examen  en  cas  suppo- 
sés bénins  et  en  cas  jugés  graves.  Pour  les  premiers  on  n'ordonnait 
absolument  aucun  traitement.  Pour  les  seconds,  on  pratiquait  rhyiK>- 
dermoclyse.  Avant  de  distinguer  les  cas  sérieux  des  autres,  on  perdait 
du  temps  et  le  traitement  est  probablement  venu  quelquefois  très  tard, 
alors  que  la  maladie  ne  pouvait  plus  rétrograder. 

Les  premiers  insuccès  n\v.  firent  bien  voir  cette  erreur,  je  prescrivis 
alors  à  toutes  les  éclamptiques,  dès  leur  arrivée  à  l'hôpital,  les  injec- 
tions d'eau  salée.  Quelques  décès  me  démontrèrent  que  décidément 
les  injections  d'eau  salée  employées  seules  ne  constituaient  pas  un 
traitement  suffisant.  Je  les  associai  alors  a  la  saignée,  mais  d'abord  à 
contre-cœur,  en  tâtonnant,  d'une  fa^on  timide. 

Voilà  la  première  raison  de  notre  insuccès. 

La  sec<mde  est  plus  sérieuse  ;  l'injection  sous-cutanée  d'eau  salée  est 
peut-être  dangereuse.  Dastre  a  l)ien  dit  que  jK^ur  que  le  lavage  du 
sang  réussisse,  il  esl  nécessaire  ijue  le  rein  soit  intact,  afin  (lue  ce  qui 
entre  dans  l'organisme  puisst»  en  sortir. 


86  13°   CONGRES    DES    SCIENCES    MÉDICALES   DE    PARIS 

Le  rein  est-il  toujours  perméable  dans  Téclampsie  ?  Et  comment 
reconnaître  les  degrés  de  cette  perméabilité  i  Gomment  les  reconnaître 
rapidement  comme  il  est  nécessaire  de  le  faire  dans  ces  cas  demandant 
une  thérapeutique  rapide  ? 

Il  est  certain  que  la  diurèse  n*est  pas  obtenue  dans  une  proportion 
exactement  comparable  à  l'abondance  des  injections  sous-cutanées. 
L*eau  injectée  que  devient-elle  ?  Ne  favorise-t-elle  pas  la  production 
de  rœdème  cérébral  et  de  Tœdème  pulmonaire  ? 

Le  résultat  de  nos  statistiques  semble  bien  justifier  la  réalité  de  ce 
danger. 

Le  nombre  des  femmes  qui  n*ont  pas  accouché  pendant  cette  période 
de  1891  h  1898  est  de  9  sur  41  cas,  proportion  relativement  considé- 
rable ;  5  femmes  ont  guéri,  4  sont  mortes,  donnant  par  conséquent  une 
proportion  approximative  de  1  [wnr  2,  moyenne  très  supérieure  h  la 
mortalité  générale  pour  éclampsie. 

Cette  proportion  défavorable  est  encore  rendue  plus  frappante  par 
comparaison  avec  ce  que  nous  avons  observé  dans  la  première  et  dans 
la  troisième  période  réunies. 

De  1882  à  1^,  nous  n'avons  eu  que  4  femmes  n'ayant  pas  accouché 
sur  50  ;  de  189^a  1900,  que  7  femmes  sur  47;  cela  fait  11  cas  sur  97, 
proportion  notablement  inférieure  à  celle  que  nous  avons  indiquée  pour 
notre  période  d'observations  intermédiaire.  Mais,  fait  remarquable,  sur 
ces  11  femmes,  je  ne  compte  aucun  décès.  C'est  d'ailleurs  une  notion 
admise  que  l'éclampsie  de  la  grossesse  est  moins  grave  que  celle  que 
provoque  le  travail,  et  cela  parait  plus  rationnel. 

Lorsqu'il  s'agit  d*intcrprét(3r  des  faits  cliniques,  on  oppose  toujours 
la  série  et  c'est  juste.  Mais  vrai  meut  en  présence  de  résultats  aussi  oppo- 
sés, il  y  a  lieu  d'en  tenir  compte  et  de  chercher  quelques  explications 
qui  rendent  les  faits  faciles  a  comprendre. 

J'ai  été  frappé  dans  les  autopsies  d'éclamptiques,  chez  des  femmes 
d'apparence  robuste,  de  constater  des  tares  graves,  par  exemple  l'exis- 
tence aux  poumons  de  tubercules  crétac^^s,  avec  ou  sans  poussée  de 
tubercules  réccMits,  avec  ou  sans  poussée  congés tive,  l'existence  d'adhé- 
rences pleuro -pulmonaires,  quelquefois  très  étendues,  presque  géné- 
rales d'un  côté,  formant  même  symphyse  pulmonaire,  et  d'emphysème 
consécutif.  La  congestion  et  l'œdème  pulmonaire  peuvent  d'ailleurs 
se  produire  sous  la  dépendance  de  l'éclampsie,  de  telle  sorte  qu'il  est 
difficile  d'établir  un  diagnostic  précis  de  ces  différents  états  chez  les 
éclampliqucs,  d'autont  qu'elles  respirent  déjà  mal.  Qu'on  injecte  une 


PORAK  87 

quantité  considérable  d'eau  à  ces  femmes  et  Tœdème  aigu  des  poumons 
peut  j)récipiter  les  accidents. 

Œdème  pulmonaire,  œdème  cérébral  sont  des  accidents  faciles  h 
comprendre  à  la  suite  des  injections  massives  sous-cutanées  chez  des 
personnes  dont  les  reins  fonctionnent  mal  ou  ne  fonctionnent  pas. 

La  troisième  période  court  du  commencement  de  mars  1898  à  juillet 
1900.  J'ai  observé  pendant  ce  court  laps  de  temps  47  cas  d*éclampsie. 
Ils  se  décomposent  de  la  façon  suivante  : 

I.  —  Éclampsie  de  la  grossesse, 

7  cas,  0  décès. 

II.  —  Élclampsie  du  travail. 

A.  —  Avec  accouchement  spontané  :  15  cas,  2  décès  dont  Tun 
survenu  six  jours  après  l'accouchement  par  septicémie. 

B.  —  Avec  accouchement  opératoire  :  12  fois  par  application  de 
forceps  à  la  dilatation  suffisante  du  col  ;  —  5  fois  par  application  de 
forceps  consécutivement  à  l'accouchement  forcé  parla,  dilatation  digitale 
progressive  (méthode  de  Bonnaire) . 

17  cas,  2  décès  dont  l'un  survenu  chez  une  néphri tique  ancienne  ayant 
présenté  de  l'endocardite  végétante  d'origine  probablement  scptique, 

III.  —  Eclampsie  post-parium. 

8  cas,  1  décès. 

Sur  47  cas  nous  comptons  5  décès  dont  deux  sont  tardifs.  Trois 
femmes  seulement  ont  succombé  à  l'éclampsie  proprement  dite,cc  qui 
donne  une  proportion  de  6,38  p.  100. 

Dans  cette  période  nos  idées  se  sont  affirmées  et  notre  règle  de 
conduite  a  été  plus  décidée.  Je  suis  parti  nettement  de  cette  con- 
viction que  l'éclampsie  est  une  auto-intoxication  d'origine  intestinale 
et  que  les  accès  sont  souvent  provoqués  par  des  excitations  périphé- 
riques. 

Les  travaux  sur  l'éclampsie  ont  été  très  nombreux  dans  ces  der- 
nières années.  Ils  sont  très  intéressants.  Ce  n'est  pas  ici  le  lieu  d'en 
faire  la  critique.  Je  désire  être  bref. 

Ce  point  de  départ  étant  fixé,  il  n'y  a  plus  qu'à  en  déduire  les  con- 
séquences. 

1»  L'éclampsie  est  une  intoxication  ;  cela  exclut  du  traitement  toute 
substance  toxique.  Je  me  suis  déjà  longuement  étendu  sur  l'emploi  du 
chloroforme.  J'y  ro\ioTidraî  encoi*o  plus  tard. 


88  13®  coNr.nks  des  sciences  médicales  de  pahis 

2o  L'éclampsie  est  une  intoxication  d'origine  intestinale.  Il  faut  clone 
faire  Fantiscpsie  de  l'intestin.  Le  lavage  de  Tintestin  entre  dons  In 
thérapeutique  des  urémies,  il  s'est  progi-essivement  imposé  dans  mon 
service,  où  il  s'est  substitué  aux  lavements  purgatifs.  A  l'aide  d'une 
canule  rectale  d'abord  petite,  puis  d'une  autre  canule  plus  longue,  on 
fait  de  très  abondantes  irrigations  rectales  qui  s'élèvent  à  30.  40,  et 
même  parfois  50  litres  d'eau  tiède,  salée  à  7  p.  1000,  sous  une 
faible  pression,  h  l'aide  d'un  bock  qu'on  élève  à  une  hauteur  justement 
suffisante  pour  assurer la'pénétration  du  liquide.  Les  irrigations  ont  éiv 
toujours  faites  dès  l'admission  de  l'éclamptique  h  l'hôpital. 

Le  premier  effet  de  ces  irrigations  est  de  ramener  d'abord  des  selles 
ordinairement  abondantes,  souvent  dures  et  mal  digérées,  presque 
constamment  horriblement  fétides. 

Lorscpie  toutes  les  selles  ont  été  évacuées,  le  liquide  revient  clair. 
Mais  au  bout  d'un  certain  temps,  il  est  coloré  en  jaune  par  la  bile.  On 
dit  dans  le  service  qu'il  vient  un  flot  de  bile.  On  ne  s'y  trom|)e  pas. 
Les  draps  en  sont  souvent  tachés  en  jaune.  Il  n'y  a  aucune  particule 
solide  qui  pourrait  faire  attribuer  cette  coloration  à  autre  chose  qu'à 
de  la  bile.  Cela  ne  dure  qu'un  temps  assez  court.  Cet  écoulement  de 
bile  disparait  bientôt  et  le  liquide  devient  de  nouveau  clair;  on  inter- 
rompt alors  l'cntéroclyse 

Cette  manière  de  faire  est  tellement  courante  dans  le  service,  elle 
est  tellement  dans  l'ordre,  qu'on  n'en  a  pas  signalé  les  détails  dans  les 
observations.  C'est  dommage,  car  il  serait  intéressant  de  savoir  si  cet 
éconlemcnt  biliaire  est  constant  et  quelle  est  son  importance  pronos- 
tique. 

Au  bout  de  vingt-quatre  heures,  on  renouvelle  l'cntéroclyse,  s'il  y 
a  lieu.  Des  phénomènes  analogues  se  re[)roduisent,  les  lavages  abon- 
dants de  l'intestin  favorisent  d'ailleurs  une  certaine  absorption  d'eau 
salée. 

3^  L'éclampsie  est  une  intoxication  et,  à  ce  titre,  elle  est  justiciable 
du  lavage  ou  du  lessivage  du  sang. 

Ce  traitement  consiste  dans  l'action  associée  de  la  saignée  et  de  la 
transfusion  d'eau  salée. 

L'utilité  de  la  saignée  repose  sur  le  résultat  expérimental  avancé  par 
Bouchard  et  rappelé  par  Landouzy,  à  savoir  que  50  centigrammes  de 
matières  extractives  sont  rejetés  hors  de  l'organisme  [mr  une  saignée 
de 34 grammes, par 250  grammes  d'excrétions  alvines,  par  1 ,500  grammes 


PORAK  89 

d*urine  et  par  100  litres  de  sueurs.  Ces  chiffres  indiquent  bien  la  subor- 
dination à  établir  dans  les  différents  procédés  de  dépuration  organique. 

Limité  à  Tobservation  clinique,  il  n'entre  pas  dans  mon  plan  de  rap- 
peler ici  les  travaux  de  Dastre  etLoye.deCharrin,  de  Pierre  Delbet,  de 
Vaquez,  etc.  Je  ne  me  suis  laissé  diriger  que  par  des  idées  théoriques. 
En  creusant  la  question,  les  physiologistes  la  montrent  sous  des  faces 
multiples  dont  la  réalisation  clinique  est  difficile.  Je  n'entrevois  pas 
encore  le  moment  où  je  me  déciderai  à  transfuser  aux  éclamptiques 
des  injections  d'eau  sucrée.  Pour  être  démonstratifs,  les  procédés  cli- 
niques doivent  poui*suivre  pendant  longtemps  leur  expérience  et  s'ap- 
puyer sur  des  observations  nombreuses. 

La  réalisation  en  est  donc  assez  difficile,  lorsqu'il  s'agit  d'une  maladie 
rare  comme  l'éclampsie . 

Enlever  une  partie  du  poison  à  l'aide  delà  saignée,  favoriser  la  diu- 
rèse à  l'aide  des  injections  sous-cutanées  d'eau  salée,  ne  pas  soumettre 
la  tension  sanguine  à  des  écarts  trop  considérables  par  une  dispropor- 
tion trop  grande  entre  la  saignée  et  l'hypodermocly se,  diminuer  la  pro- 
portion pour  100  du  [joîson  du  sang  par  l'action  simultanée  de  la  sai- 
gnée et  de  l'hypodermoclyse,  telles  sont  les  idées  simples  qui  ont  dirigé 
ma  thérapeutique. 

L'action  dynamique  de  rhy[)odermoclyse  ne  me  touche  pas.  C'est 
pour  cela  que  j'évite  de  dire  injection  de  sérum  et  que  je  garde  le  tiTmc 
d'injection  d'eau  salée.  L'action  dynamique  agit  lentement  contre  l'em- 
poisonnement. Contre  l'éclampsie  nous  ne  devons  rechercher  que  les 
actions  rapides.  J'ai  toujours  commencé  par  la  saignée,  je  l'ai  faite 
abondante,  500  à  700  et  même  à  800  grammes  de  sang.  Lorsque  la 
femme  accouche  très  vite,  j'ai  évidemment  tenu  compte  de  l'hémor- 
rhagie  de  la  délivrance.  J'ai  même  fuit  recueillir  le  sang  pour  apprécier 
son  importance.  Et  suivant  la  ((uautlté  de  sang  i)erdu,  suivant  la  gra- 
vité des  crises,  j'ai  prescrit  ou  non  après  raccouchement  une  saignée 
qui  s'élevait  alors  à  400  ou  500  grammes  de  sang. 

Je  l'ai  fait  suivre  d'une  injection  hyi)odermique  d'eau  salée  à  7  0/00, 
plus  alK>ndante,  ordinairement  1  litre,  quelquefois  1,200  grammes. 

Si  les  attaques  continuaient,  suivant  l'état  général  de  la  malade, 
suivant  l'intensité  des  crises  je  prescrivais  une  nouvelle  saignée  suivie 
d'une  nouvelle  hypodermoclyse  ou  seulement  d'une  autre  injection 
d'eau  salée. 

On  trouvera  dans  le  tableau  des  faits  que  j'ai  observés,  les  détails  de 
ce  traitement. 


90  13*^   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE   PARIS 

Je  me  borne  à  donner  une  observation  vraiment  remarquable  au 
point  de  vue  de  Tintensité  de  Téclampsie  (36  accès),  de  sa  durée 
(5  jours),  de  Timportance  de  la  spoliation  sanguine  (l,400gr.)  et  de< 
injections  d'eau  salée  (5,700  grammes). 

0b8.  I.  —  Primipare  de  16  ans,  accouche  spontauemcnt  à  terme.  Albuminurie  graTMiqQc . 
aucun  prodrome  d'cclampsie.  Premier  accès  d'éclampsie  quelques  minutes  avant  d*acc»u- 
cher.  Premier  jour,  jour  de  raccoucticment,  hëmorrhagie  de  la  délivrance  évaluée  à  600  ^t. 
Injection  sous-cutaucc  de  1,000  gr.  d'eau  salée  après  le  second  accès.  A  minuit  elle  avait  pb 
11  aceès.  Deuxième  jour  :  au  17*  uecès  on  fait  une  saignée  de  600  gr.  et  une  injection  ûe 
600  gr.  d'eau  salée  ;  les  accès  se  répètent  avec  la  même  fréquence.  Au  2S*  accès  on  fait  oiie 
nouvelle  injection  de  1,000  gr.  Les  accès  sont  suspendus  de  neuf  heures  du  matin  à  dix 
heures  du  matin  le  lendemain.  Troisième  jour,  elle  n'a  eu  que  2  accès,  à  dix  hearcs  do 
matin  et  k  cinq  heures  du  soir.  Quatrième  jour  :  trois  accès  se  reproduisent  dès  le  matin  ii 
une  heure  d'intervalle  à  peu  près.  Ou  fait  une  nouvelle  injection  de  1,000  gr.  d'eau  sah'r. 
trois  accès  se  rcproduiseitt  à  huit  heures  du  matin  ;  à  deux  heures  de  raprès-midi  on  fait 
une  injection  do  100  gr.  Les  accès  se  suspendent  de  nouveau.  Elle  prt%ente  encore  un  arfvs 
il  sept  heures  du  soir.  Troisième  jour.  On  lui  fait  encore  une  injection  de  600  gr.  d'etiu 
salée,  elle  prétteute  encore  4  accès.  Ainsi  IVclampsIe  a  duré  cinq  jours  chez  cette  femme,  elle  a 
présenté  36  accès.  On  évalue  à  1,400  gr.  le  sang  qu'elle  a  perdu  et  à  5,700  gr.  la  quantité- 
d'eau  qui  lui  a  été  injectée  sous  la  peau.  Couches  normales.  Knfant  vivant. 

Cette  observation  semble  bien  démonstrative  de  Faction  du  lessivage 
du  sang. 

Dès  que  la  première  crise  éclamptique  est  déclarée,  avant  même  cette 
crise,  si  des  prodromes  suffisamment  caractéristiques  permettent  de  la 
prévoir  d*une  façon  presque  certaine,  on  commencera  le  traitement 
par  rirrigation  rectale  suivie  de  la  saignée  puis  de  Thypodermoclyse. 

On  les  renouvellera  au  bout  d'im  certain  temps,  douze  heures  si  les 
crises  persistent,  six  heures  seulement  si  les  crises  sont  fréquentes  et 
rapprochées,  douze  heures  au  contraire  si  elles  s^éloignent.  La  vio- 
lence, la  fréquence  des  crises  règlent  donc  l'indication  de  la  répétition 
du  traitement.  Il  faudra,  cela  se  comprend  aisément,  tenir  comple  de 
la  résistance  de  la  malade,  de  sa  vigueur,  de  son  état  pléthorique  ou 
anémié  pour  régler  la  quantité  de  sang  qui  devra  être  soustraite.  On 
se  rendra  compte  de  Fabondance  des  mictions,  de  la  coloration  de 
Turine,  de  Taugmentation  ou  de  la  diminution  de  l'albuminurie  pour 
fixer  la  quantité  d'eau  qui  sera  injectée  sous  la  peau. 

L'observation  attentive  de  la  malade  donne  la  mesure  du  traitement* 
C'est  affaire  de  tact  clinique. 

On  a  opposé  la  méthode  de  la  saignée-transfusion  (Bose),  qui  con* 
sistt  h  faire  des  saignées  modérées  de  150  h  450  gr.  suivies  d'injection 


PORAK  91 

intra* veineuse  de  600  à  2,500  gr.  d'eau  salée,  à  la  méthode  de  la 
saignée  rectifiée  de  Barré  qui  pratique  simultanément  une  saignée 
abondante  et  une  injection  d'égale  quantité  d'eau  salée. 

Ayant  affaire  à  une  maladie  de  durée  habituellement  courte,  faisant 
courir  des  ris([ues  immédiats  à  la  malade,  nous  avons  dû  suivre  dans 
la  direction  de  la  thérapeutique  certaines  règles.  Ce  qui  m'a  empftehé, 
dès  1890,  de  tenter  Tinjection  d'eau  salée  chez  les  éclamptiques,  c'est 
qu'à  ce  moment  je  croyais  que  l'injection  intra-  veineuse  était  très 
supérieure  à  l'injection  sous-cutanée .  Mais  l'injection  intra- veineuse 
chez  une  malade  agitée  de  mouvements  violents  incoercibles  n'est  pas 
une  opération  prudente.  Lorsqu'on  fait  l'injection  sous-cutanée,  il 
nous  est  arrivé  plusieurs  fois  de  laisser  des  canules  brisées  sous  la 
peau?  On  ne  peut  s'exposer  à  de  pareils  mécomptes  dans  l'injection 
intra- veineuse.  Je  crois  d'ailleurs  que  chez  les  femmes  dont  on  soup- 
çonne le  défaut  de  perméabilité  rénale,  il  vaut  mieux  que  Tinjection 
pénètre  lentement  dans  le  sang  plutôt  que  d'y  être  projetée  en  masse. 
On  dit  que  l'eau  lavant  ainsi  les  tissus  se  charge  de  toxines  cellu- 
laires et  vient  par  conséquent  altérer  le  sang  Mais  n'est-ce  pas  là  une 
nécessité  ?  Le  sang  n'est-il  pas  l'intermédiaire  nécessaire  de  la  dépu- 
ration organique  ?  Qui  prouve  d'ailleurs  que  la  toxine  se  produira 
dans  les  cellules  dans  le  cours  de  l'éclampsie? 

Enfin,  à  une  maladie  brutale  comme  l'éclampsie  il  faut  opposer  une 
thérapeutique  rapide.  J'ai  habituellement  pratiqué  des  saignées  abon- 
dantes, 700  à  800  gr.  avant  la  délivrance,  400  à  500  gr.  après,  suivies 
d'injections  plus  abondantes  d'eau  salée,  voulant,  comme  je  l'ai  dit, 
diminuer  la  proportion  ix)ur  100  du  poison  contenu  dans  le  sang,  en 
maintenant  l'activité  des  voies  d'émonction  :  miction,  transpiration. 

4»  Quel  que  soit  le  mécanisme  de  la  production  de  l'accès  éclamp- 
tique,  il  est  certain  que  souvent  il  est  d'origine  réflexe. 

Un  animal  empoisonné  par  la  strychnine  ou  atteint  de  tétanos,  dans  des 
conditions  où  cependant  l'intoxication  ne  serait  pas  assez  profonde  pour 
compromettre  certainement  son  existence,  succomberait  néanmoins  si  par 
des  excitations  extérieures  ou  provoquait  la  réapparition  et  le  rapproche- 
ment des  crises.  C'est  une  notion  vulgaire  en  médecine  vétérinaire  et 
en  physiologie  expérimentale  qu'on  peut  sauver  les  animaux  empoi- 
sonnés par  la  strychnine  ou  atteints  de  tétanos  en  les  mettant  à  l'abri 
de  toutes  excitations  extérieures  et  de  celles  de  la  lumière,  en  mettant 
par  conséquent  ces  animaux  simplement  dans  l'obscurité.  La  répétition 


92  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

des  crises  amène  répuisement  et  la  mort.  Il  en  est  de  même  de  Té- 
clampsie. 

La  gravité  du  pronostic  se  mesure  non  pas  toujours  mais  souvent  au 
nombre,  au  rapprochement,  à  l'intensité  des  crises.  Tout  excitant 
périphérique,  la  contraction  utérine  du  travail  par  exemple  i^euvent 
les  provoquer.  La  vieille  notion  classique  d'éviter  toute  excitation 
extérieure,  capable  d'éveiller  les  attaques,  doit  donc  encore  aujour- 
d'hui être  scnipuleusement  observée. 

M.  Huchard  a,  cette  année  même,  désigné  par  une  formule  heureuse 
un  traitement  de  l'urémie  admis  par  plusieurs  médecins  sous  le  nom 
de  méthode  des  trois  lavages  :  lavage  de  l'estomac,  lavage  de  l'in- 
testin^ lavage  du  sang.  Nous  sommes  heureux  de  trouver  un  appui 
aussi  sérieux  de  notre  conduite  dans  la  pratique  de  notre  estimé 
collègue.  Nous  avons  adopté  la  dénomination  de  M.  Huchard  de  façon 
à  accuser  davantage  l'accord  où  nous  sommes,  nous  avons  adopté  le 
lavage  de  l'intestin,  le  lavage  ou  le  lessivage  du  sang,  mais,  je  n'ad- 
mets pas  le  lavage  de  l'estomac. 

L'estomac  est  un  des  points  de  départ  les  plus  manifestes  des  accès 
éclamptiques,  il  l'est  au  même  titre  que  l'utérus.  C'est  une  notion 
admise  par  nos  collaborateurs  de  la  Maternité  et  en  i)articulier  par 
M'^«  Hénault,  que  les  crises  d'éclampsie  éclatent  au  moment  où  on 
cherche  à  écarter  les  mâchoires  des  malades  pour  leur  faire  boire  du 
lait.  L'arrivée  même  du  liquide  dans  l'estomac  a  semblé  provoquer 
l'accès.  Peut  on  à  ce  propos  rappeler  la  sympathie  nerveuse  qui  existe 
pendant  la  grossesse  entre  l'utérus  et  l'estomac  ?  Est-ce  une  raison 
pour  admettre  entre  ces  organes  une  analogie  au  point  de  vue  du 
réflexe  éclamptigène  1 

On  accorde  justement  au  régime  lacté  exclusif  une  action  supérieure 
au  point  de  vue  de  Fautisepsie  intestinale.  De  là  à  l'ordonner  aux  éclamp- 
tiques et  à  l'imposer  même,  il  n'y  a  qu'un  pas.  L'avantage  de  donner 
du  lait  aux  éclamptiques  ne  me  paraît  pas  compensé  par  les  risque;? 
qu'il  fait  courir  au  point  de  vue  de  la  provocation  de  la  crise. 

Je  suis  donc  très  caUîgorique  sur  ce  point. 

Il  ne  faut  rien,  mais  absolument  rien  faire  boire  aux  éclamptiques 
pendant  toule  la  durée  de  l'état  de  mal. 

Pourquoi  d'ailleurs  leur  ingurgiter  des  liquides  ?  Pourquoi  réaliser 
par  la  voie  stomacale  l'antisepsie  du  tube  digestif  ?  On  obtient  celle 
antisepsie  par  l'eutéroclyse.  On  donne  à  l'organisme  l'eau  nécessaire 
au  transport  des  toxines  cellulaires  par  le  lavage  du  sang  et  par  Tinjec- 


PORAR  93 

tion  hypodermique  d*eau  salée  en  quantité  plus  grande  que  celle  du 
sang  soustrait  par  la  saignée  ? 

L'entéroclyse  n'est-ellc  pas,  au  même  titre  que  Tadministration  dés 
})oissous  par  Testomac,  une  occasion  d'apparition  des  crises  f  Eh  bien, 
non. 

Pendant  le  lavage  intestinal,  -les  malades  s'agitent.  Elles  ont  des 
coliques.  Elles  portent  leurs  mains  à  Tabdomen  comme  pour  modérer 
les  douleurs  qu'elles  ressentent.  Mais  il  n'a  pas  semblé  h  mes  aides 
que  l'intestin  soit  un  point  de  départ  important  des  réflexes  qui  aboutis- 
sent à  l'accès  éclamptique.  Il  n'est  en  tous  cas  pas  à  ce  point  de  vue 
comparable  à  l'estomac. 

.5<»  L'utérus  est,  c'est  admis,  nn  j^oint  as  départ  important  de  réflexes 
éclamptigènes.  Cette  constatation  admise  par  tous  les  anciens  accou- 
cheurs leur  a  fait  adopter  depuis  longtemps  l'indication  formelle  de 
terminer  l'accouchement  dès  que  la  dilatabilité  du  col  est  suffisante 
pour  entreprendre,  sans  risque  pour  la  mère,  l'opération  obstétricale 
indiquée. 

Je  crois  que,  sur  ce  point,  l'entente  est  faite  et  qu'il  est  inutile  de 
le  justifier. 

Mais  la  question  devient  plus  litigieuse  lorsqu'il  s'agit  de  précipiter 
le  travail  par  les  manœuvres  de  l'accouchement  forcé. 

Il  faut  alors  apprécier  les  risques  que  font  courir  à  la  parturiente 
ces  manœuvres  et  l'utilité  qu'on  peut  obtenir  de  la  terminaison  préma- 
turée de  l'accouchement. 

On  doit  discuter  cette  utilité  au  point  de  vue  de  la  mère  et  au  point 
de  vue  de  l'enfant. 

Sur  nos  138  observations,  nous  comptons  18  cas  d'éclampsie  surve- 
nus après  l'accouchement  et  20  cas  survenus  pendant  la  grossesse 
sans  que  le  travail  s'en  soit  suivi. 

Restent  par  conséquent  100  cas. 

Voilà  une  première  et  très  sérieuse  objection  à  l'accouchement  forcé. 

Les  observations  recueillies  depuis  mars  1898  étant  prises  avec  plus 
de  détaili  que  précédemment,  je  ne  vais  utiliser  pour  la  suite  de  cette 
discussion  que  les  32  observations  de  l'éclampsie  du  travail  que  l'on 
trouvera  d'ailleurs  reproduites  dans  notre  tableau  statistique.  15  fois  les 
accès  ont  continué  après  l'accouchement.  Sur  les  17  observations  qui  res- 
tent il  y  a  lieu  de  retirer  deux  autres  observations  où  l'éclampsie  sem- 
blait terminée  depuis  plus  ou  moins  longtemps  avant  l'accouchement 


94  13^   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   IliDICALES   DE   PARIS 

et  on  par  conséquent  Taccouchement  forcé  ne  pouvait  pas  être  indiqué. 

Il  n'est  pas  moins  vrai  que  15  fois  sur  32,  les  crises  éclamptiques 
ont  cessé  lorsque  le  travail  était  accompli. 

C'est  un  élément  de  pronostic  important  dont  certes  il  faut  Icnir 
compte,  mais  qull  ne  faut  pas  exagérer. 

L'avantage  très  sérieux  de  la  terminaison  de  raccouchement  n'est-il 
pas  perdu  par  les  manœuvres  de  raccouchement  forcé. 

N'est-ce  pas  ici  le  cas  de  se  rappeler  le  précepte  :  Primo  non  nocere  * 

L'accouchement  est  beaucoup  plus  facile  chez  les  multipares  que 
chez  les  primipares.  Ne  parlons  que  des  primipares. 

L'accouchement  forcé  est  possible  à  l'aide  des  ballons  dès  le  début  du 
travail,  mais  on  ne  peut  guère  espérer  l'obtenir  à  l'aide  de  la  dilataticHi 
digitale  graduelle  que  lorsque  le  col  est  déjà  effacé  et  que  la  dilatation 
est  commencée. 

Quelle  que  soit  la  méthode  employée,  nul  doute  qu'elle  n'éveille 
d'une  façon  plus  ou  moins  sérieuse  les  réflexes  utérins  et  provoque  les 
crises.  Je  préfère  donc  les  méthodes  rapides  pratiquées  sous  la  nar- 
cose poussée  à  fond. 

Nous  ne  devons  pas  oublier  que  l'accouchement  forcé  a  pour  consé- 
quences i)our  ainsi  dire  nécessaires  des  déchirures  plus  ou  moins 
sérieuses  du  col  et,  dans  le  cas  où  la  partie  fœtale  est  élevée,  oii  le  vagin 
est  étroit  et  le  plancher  périnéal  résistant,  des  déchirures  plus  ou  moins 
étendues,  faisant  même  communiquer  le  vagin  et  le  rectum,  ou  le 
vagin  et  la  vessie,  délabrements  par  conséquent  sérieux  dont  il  faudra 
prévoir  la  possibilité. 

L'accouchement  forcé  n'est  donc  pas  une  opération  qu'on  doive  con- 
sidérer comme  dépourvue  de  gravité.  Elle  prédispose  d'une  façon  assez 
notable  aux  suites  de  couches  pathologiques. 

Nous  sommes  intervenu  opératoirement  chez  nos  éclamptiques 
17  fois  et  5  fois  après  accouchement  forcé.  Notre  statistique  fournit 
deux  décès. 

Enfin,  il  est  nécessaire  de  tenir  encore  compte  de  l'intérêt  de  l'enfant. 

Dans  réclampsie,  la  vie  du  fœtus  est  compromise  parce  que  l'accou- 
chement a  lieu  très  souvent  avant  terme,  —  parce  que  l'enfant  est 
moins  développé  que  ne  le  comporte  répocfue  do  la  grossesse,  à  cause 
des  lésions  si  fréquemment  observées  du  placenta,  —  parce  que  l'in- 
toxication dans  réclampsie  ne  frappe  pas  seulement  la  mère,  mais  se 
transmet  certainement  à  l'enfant,  —  parce  que  la  crise  elle-même 
compromet  la  circulation  utéro-placentaire. 


PORAK  95 

Mais  on  ne  peut  pas  établir  un  rapport  formel  entre  le  pronostic 
maternel  et  le  pronostic  pourTenfant.  dombien  de  fois  voit-on  des  en- 
fants succomber  dès  les  premiers  accès  d'éclampsie  dont  guérira  la  mère 
et  combien  voit-on  d'enfants  sauvés  alors  que  la  mère  succombera  1 

Néanmoins  les  risques  courus  par  Fenfant  sont  d'une  façon  générale 
liés  au  nombre,  à  la  durée,  au  rapprochement  et  à  Tintensité  des  crises. 
Lorsque  la  grossesse  est  arrivée  près  du  terme,  que  Tenfant  vit,  que  le 
col  est  pour  le  moins  effacé,  que  le  travail  tarde,  l'indication  de  l'accou- 
cbcment  forcé  se  pose  rationnellement  et  on  doit  le  tenter.  C'est  en 
pesant  les  risques  courus  par  la  mère,  l'intérêt  de  Tenfant,  Futilité 
de  la  terminaison  du  travail,  qu'on  décide  des  indications  de  l'inter- 
vention opératoire. 

Ces  indications  et  ces  contre- indications  sont  donc  assez  délicates  à 
poser. 

Quoi  cpi'il  en  soit,  l'accouchement  forcé  provoque  des  accès  éclamp- 
tiques,  une  simple  application  de  forceps  à  la  vulve  évoque  les  réflexes 
éclamptigènes.  Il  y  a  donc  intérêt  de  n'entreprendre  ces  manœuvres 
o^Yératoires  qu'après  avoir  éteint  la  sensibilité  de  tous  les  réflexes  par 
une  narcose  profonde.  Nonobstant  les  objections  que  j'ai  faites  h 
l'emploi  du  ôhloroforme,  je  pense  que  dans  cette  occurrence  il  faut  y 
recourir  et  pousser  son  emploi  à  fond. 

Tels  sont  les  principes  que  j'ai  adoptés  dans  ma  thérapeutique  de 
l'éclampsie. 

Elle  est  encore  applicable  avant  les  accès,  dès  que  des  prodromes  font 
craindre  leur  apparition.  Dans  deux  cas  où  les  prodromes  étaient  assez 
nets  chez  des  albuminuriques,  j'ai  eu  la  satisfaction  de  ne  point  voir 
éclore  l'état  de  mal. 

Je  signale  ces  fcûts  ti  titi-e  d'indication,  car  les  prodromes  sont  d'une 
appréciation  assez  délicate  pour  être  contestés. 

Mes  observations  iK)urraient  n'entraîner  aucune  conviction,  nous 
n'en  donnerons  donc  yms  la  relation.  Notre  thérapeutique  est  encore 
applicable  pendant  les  suites  do  couches  ;  mes  résultats  ne  sont  pas  assez 
satisfaisants  pour  que  je  me  croie  en  droit  d'en  tirer  actuellement  la 
moindre  conclusion . 

J'ai  résumé  dans  un  tableau  l'histoire  synoptique  des  faits  que  j'ai 
observés  depuis  le  mois  de  mars  1898  jusqu  a  juillet  1900.  Pour  ne 
pas  donner  à  ce  mémoire  une  étendue  trop  considérable  je  me  bornerai 
à  publier  le  résumé  des  observations  des  cas  suivis  de  décès. 


96  13^   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

UBS.  I.  —  Néphrite  probablement  aucieuoc  ayant  Traisemblablemeiit  occmaionné  l'int^r- 
rnption  des  sept  grossesses  précédentes.  Albaminurlc  coQBtatée  dès  le  début  de  la  hutiièmc. 
Au  cours  du  quatrième  mois  de  cette  grossesse,  quatre  accès  d'éclanipsle  ;  après  le  qua- 
trième, saignée  700  grammes,  Injection  sous-cutanée  de  1,400  grammes  d'eau  salée.  Sai^pea- 
sion  dos  accès,  avortement  deux  jours  après,  mort3  6  jours  plus  tard  de  lientérle.  A  Vifittcp.ne, 
néphrite  aiguë  greffée  sur  une  néphrite  chronique,  endocardite  végétante  probablement  de 
nature  eeptiqnc. 

Obs.  II.  —  Accès  très  uombreux  d'éclampsic  ayant  persisté  malgré  une  salgocc  de 
ftOO  grammc.c,  une  Injection  d'eau  salée  de  1,200  grammes,  Taccouchement  de  l'enfant  se 
présentant  en  O.  I.  G.  A-,  à  l'aide  d'une  application  de  forceps.  Enfant  vivant  :  poids 
2,000  grammes.  Mort  de  la  parturlente  une  heure  après  la  délivrance.  Pas  d'autopne, 

Obs.  III.  —  .\ccès  très  nombreux  d'éclampsic  survenant  chez  une  femme  probablement 
cnoointc  de  6  mois  et  demi.  Saignée  de  850  grammes.  Injection  de  850  grammes  de  ^ram. 
Kxtractlon  d'un  enfant  mort  présentant  le  siège.  Délivrance  naturelle  complète.  Jtfort  de 
la  femme  onze  heures  et  demie  après  l'accouchement.  Pas  d'autopsie. 

OUM.  IV.  — Primipare,  accouchant  au  commencement  du  huitième  mois.  Albaminurie  gra- 
vidique ;  prodromes  assez  sérieux  d'éclampsic.  Accouchement  normal,  enfant  vivant,  2^00  gr. 
Accès  très  nombreux  et  répétés  débutant  quatre  heures  après  raccouchcmeut.  S«ign<'«  de  300 
grammes  trois  heures  après  le  premier  accès.  Injection  in tra- veineuse  de  1 ,000  gramme»  et 
injection  sous-cutanée  de  200  grammes  d'eau  salée.  Continuation  des  act^s.  NouTelIe  injrr' 
tion  salée  sous-cutanée  cinq  heures  après  les  précédentes.  Mort  de  la  parturlente  15  henres 
après  Paccouchement.  Autopsie.  Néphrite  épithélialc.  Hémorrhngies  hépatiques. 

OBS.  V.  —  Primipare  jeune,  probablement  au  7<^ mois  de  la  grossesse,  sans  album toorif. 
ni  prodromes  d'éclampsic.  Après  le  septième  accès,  saignée  de  600  gr.  Injection  d'eau  salée, 
1,300  gr.  Les  acc^  continuent  très  rapprr^chés.  Au  29''  aceèit,  huit  heures  après  le  début  d<« 
accès,  alors  que  le  col  effacé  n'avait  que  2  îi  8  centim.,  dilatation  digitale  dn  col  et  appli- 
cation de  forceps  sur  le  fœtus  en  0.  I.  D.  P.  Enfant  vivant.  I^s  accès  continuent.  Aprè5  le 
30*,  dès  raccouchement  terminé,  Injection  sous-cutanée  de  1,000  gr.  d'eau  salée.  Mort  de  ta 
femme  dix-sept  heures  après  l'accouchement.  Elle  venait  alors  de  sabir  son  bb'  accès. 

Pourra-t-on  m'objecter,  comme  on  l'a  d'ailleurs  fait  justement  à  pro- 
pos de  mon  premier  mémoire,  que  je  suis  tombé  sur  une  série  ?  Ma 
dernière  observation  est  un  cas  de  mort. 

J'ai  fermé  ma  statistique  au  15  juin  et  actuellement,  au  15  juillet, 
aucun  nouveau  cas  d'éclampsic  ne  s'est  présenté  à  l'hôpital.  Je  termine 
donc  ce  travail  en  disant  :  Ceci  est  une  œuvre  de  bonne  foi. 


6'>  Traitement  de  rôclampsie. 

—  B.SIrogaiiolf  (Saint-Pétersbourg)  (l).—  lo  Après  le  premier  accès 
d'éclampsic,  des  narcotiques  doivent  être  ordonnés  d'une  façon  prophy- 


(1)  Késumé  de  l'auteur. 


STROGANOFF  97 

lactique  pendant  douze  à  quarante-huit  heures,  selon  la  gravité  du  cas, 
réclampsie  étant  une  maladie  infectieuse  aigu6  dont  la  durée  moyenne 
ne  dépasse  pas  quarante-huit  heures. 

2f^  Les  meilleurs  résultats  sont  obtenus  par  Tassociation  de  la  mor- 
phine au  chloral. 

3<>  On  doit  surtout  faire  attention  à  la  fonction  régulière  de  Tappa- 
reil  respiratoire  (soins  généraux,  position  de  la  malade,  oxygène,  ven- 
touses sèches)  et  du  cœur  (surtout  par  l'introduction  du  sérum  artifi- 
ciel ;>er  rectum,  ou,  si  cela  est  possible,  per  os;  digitale). 

A9  Éloigner  de  la  malade  tout  ce  qui  peut  l'irriter  (causes  physiques, 
chimiques,  mécaniques,  psychiques,  etc.,  etc.). 

5»  Accélérer  l'accouchement  par  des  interventions  opératoires,  quand 
cela  ne  présente  aucun  danger  sérieux,  ni  pour  la  mère  ni  pour  l'en- 
fant. 

En  appliquant  d'une  façon  systématique  ces  principes  pendant  trois 
ans,  surtout  dans  les  cas  graves  et  de  moyenne  intensité,  j'ai  obtenu 
les  résultats  suivants  : 

lo  Sur  92  cas  d'éclampsie  nous  avons  eu  5  morts. 

La  première  de  ces  malades  est  morte  quatre  heures  après  son  entrée 
à  rinstitut.  Elle  était  déjà  mourante  au  moment  du  transport. 

La  deuxième  est  morte  d'une  pneumonie  trois  jours  après  la  dispari- 
tion des  accès  éclamptiques. 

La  troisième  mourut  d'une  septicémie  vingt-sept  jours  après  la  dispa- 
rition des  accès  éclamptiques. 

La  quatrième  est  entrée  à  l'hôpital  avec  un  œdème  pulmonaire, 
ayant  déjà  eu  chez  elle  8  accès  d'éclampsie. 

La  cinquième,  admise  à  l'hôpital  avec  des  accès  d'une  grave  éclamp- 
sie,  avait  subi,  il  y  a  quatre  ans,  une  opération  de  l'hystéropexie  abdo- 
minale ;  elle  a  eu  une  hémorrhagie  très  grave  post-partum  et  est  morte 
quatre  jours  après  la  disparition  des  accès. 

Ainsi  sur  92  cas,  deux  fois  la  mort  a  été  exclusivement  le  résultat  des 
maladies  accidentelles  et  trois  fois  elle  a  été  la  conséquence  d'un  état 
très  grave  dans  lequel  les  malades  se  trouvaient  à  leur  entrée. 

2°  Le  nombre  des  accès  diminue  notablement  sous  l'influence  de  ce 
traitement. 

3"*  Ce  traitement  a  aussi  une  influence  favorable  sur  l'évolution  de 
raccouchement  et  sur  la  mortalité  des  enfants. 

—  La  Torre  (Rome).  — J'emploie  l'évacuation  de  l'intestin,  la snda* 

AS».  DK  GTS.  —  VOL.  LIV.  7 


98  13*^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

tion  cutanée,  la  saignée  et  la  morphine  jusqu'à  0  gr.  10  par  24  heures  ; 
quand  le  travail  est  commencé,  je  facilite  Taccouchement. 

—  De  Mattos  (Lisbonne)  préconise  surtout  la  saignée  afin  de 
diminuer  Thypertension  artérielle. 

—  Ter  Gregoriantz  (Tiflis).  —  L'éclampsie  est  due  à  un  empoi- 
sonnement de  rorganisme  suite  d'insuffisance  rénale  et  d'élimination 
insuffisante  d'urée.  Le  seul  traitement  rationnel  est  de  soutenir  les 
forces  de  la  malade  et  de  la  débarrasser  des  substances  toxiques. 


Samedi  4  août.    Séance  de  V après-midi. 
Présidence  de  M.  VEIT  (Leyde). 

lo  Modifications  apportées  au  forceps  (forceps  Vlalcos). 

—  Vlaïcos  (Gonstantinople).  —  \^  Mensurateur  adapté  à  rextré> 
mité  des  manches  ;  ses  divisions  correspondent  à  la  grandeur  du  plus 
grand  diamètre  de  la  courbure  céphalique  du  forceps  et  permettent  à 
tout  moment  de  constater  si  la  prise  est  régulière  ou  non. 

2o  Traction.  Disposition  permettant  la  traction  selon  la  direction  nor- 
male sans  tracteur  particulier. 

2o  Forceps  à  branches  parallèles. 

—  Perret  (Paris)  présente  son  instrument. 

—  Demelin  (Paris).  —  En  avril  181)9  j'ai  présenté  à  la  Société  obs- 
tétricale de  France  un  forceps  à  branches  non  croisées  capable  de  don- 
ner une  prise  solide,  convergeant  vers  la  partie  fœtale  et  muni  d*nn 
tracteur  genre  Tarnier,  mais  plus  mobile  encore.  M .  Perret  m'a  donc 
suivi  dans  la  voie  où  je  m'étais  engagé. 

3"  Un  nouTol  écarteor- dilatateur  utérin. 

—  Rainer!  (Vercelli)  présente  l'instrument. 

4»  De  l'emploi  de  serre-fines  spéciales  pour  réparer  les  déchirures  du 

périnée  après  raccouchement. 

—  Boissard  (Paris). 


SPINBLLI  99 

50  Une  nouvelle  bougie  parfaitement  stérilisable  pour  la  provocation 

de  racconchement  prématuré  aseptique. 

—  Knapp  (Prague). 

6»  Xote  sur  un  cas  d'hémorrhagie  par  décollement  prématuré  des 
membranes  au  cours  du  troisième  mois  de  la  grossesse. 

—  Ad.  Olivier  (Paris).  —  Diagnostic  erroné  de  grossesse  extra- 
utérine  rompue.  —  Laparotomie  négative.  —  Persistance  de  la  grossesse. 
—  Accouchement  h  huit  mois  d*un  enfant  vivant  et  bien  développé. 

—  Budin.  —  Ce  qu'il  y  a  d'intéressant  dans  cette  observation 
c'est  l'accumulation  d'une  grande  quantité  de  sang  dans  l'utérus.  Cette 
distension  utérine  se  voit  également  dans  l'hydramnios  aigu.  Dans  les 
cas  où  la  grossesse  continue  jusqu'au  terme  on  éprouve  souvent  au 
moment  de  la  délivrance  des  difficultés  provenant  de  l'adhérence  des 
membranes. 

—  Veit  (Leyde).  —  Le  diagnostic  de  la  grossesse  extra-utérine  est 
souvent  difficile.  La  palpation  des  ligaments  ronds  et  recto-utérins 
peut  servir  comme  moyen  diagnostique  de  certitude. 

70  Contribution  aux  opérations  sur  l'utérus  et  sur  la  vessie  dans  la 

grossesse. 

—  A.  Spineili  (Naples)  (1).  —  Une  femme,  après  seize  mois  de 
mariage  stérile,  consulta  un  accoucheur  qui  diagnostiqua  allongement 
hifpertrophique  du  col  et  lui  conseilla  l'amputation.  Mais  le  conseil  ne 
fut  pas  suivi,  et  deux  mois  après  elle  devînt  enceinte.  Au  4«  mois  elle  fut 
atteinte  soudmnement  de  symptômes  de  péritonite.  A  l'observation  on 
trouva  une  grande  tumeur  à  l'hypogastre,  l'utérus  de  volume  exagéré, 
en  rétroversion-flexion  et  développement  intrapelvique.  On  procéda  à  la 
laparotomie  et  à  l'ablation  de  la  tumeur  qui  était  un  fibro-myôme  de 
la  paroi  antéro -latérale  de  l'utérus  avec  développement  subséreux  et 
intraligamentaire.  Pendant  l'opération,  pour  l'hémostase,  on  employa 
le  lacs  élastique  qui  resta  en  place  presque  une  demi-heure.  Ligatures 
et  sutures.  Suites  opératoires  régulières.  Au  4»  jour,  avortement  de 

(1)  Traduction  officielle  du  résumé  de  Tauteur. 


100  13®   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

deux  petits  fœtus  vivants.  Rien  d'anormal  aux  placentas.  Suites  de 
couches  physiologiques. 

Ensuite  règles  normales,  de  légers  troubles  de  la  vessie  (ténesme, 
urine  avec  dépôts  et  quelquefois  sanglante).  Au  mois  de  mai  1899,  der- 
nières règles  :  avec  les  symptômes  de  grossesse  augmentèrent  les  trou- 
bles de  la  vessie.  En  septembre,  au  4«  mois  de  grossesse,  après  examen 
de  la  vessie,  on  remarqua  un  grand  calcul.  La  femme,  qui  désire  ardem- 
ment des  enfants,  refusa  l'opération  dans  la  crainte  d'un  avortement  : 
mais  ensuite^  comme  ses  souffrances  étaient  intolérables,  elle  se  soumit 
à  l'opération  de  la  pierre  que  j'ai  exécutée  per  vaginam.  Je  trouve  deux 
grands  calculs  fixés  par  un  pédicule  à  la  paroi  de  la  vessie  et  le  bas- 
fond  de  la  même  incrusté  de  sels. 

Les  calculs  furent  extraits  par  débris  :  ils  étaient  développés  autour 
des  fils  de  soie  éliminés  dans  la  vessie.  L'incrustation  fut  raclée  avec 
la  curette.  Suture  per  primam  de  la  plaie. 

Durée  de  l'opération,  plus  d'une  heure.  Anesthésie  chloroformiqne. 
Suites  opératoires  régulières  ;  défaut  de  réaction  utérine  ;  pendant 
vingt-quatre  heures  les  mouvements  fœtaux  ont  cependant  manqué  ; 
les  pulsations  étaient  bien  sensibles.  Accouchement  à  terme. 

Dans  cette  histoire  singulière,  et  que  je  crois  unique,  il  faut  noter 
les  faits  suivants  : 

lo  Développement  très  rapide  d'un  fîbro-myome  de  3  k.  et  demi, 
qui  deux  mois  avant  la  grossesse  avait  échappé  à  l'observation  d'un 
accoucheur. 

2**  L'opération  conservatrice  et  l'avortement  consécutif,  n  semble 
qu'on  doive,  plus  qu'à  la  constriction  de  la  ligature  élastique,  attribuer 
l'avortement  à  la  présence  de  ligatures  et  de  sutures  sur  l'utérus  ;  en 
effet,  on  n'a  pas  remarqué  de  foyers  hémorrhagiques  sur  les  placentas, 
et  les  petits  fœtus  sont  nés  vivants. 

3o  L'élimination  des  sutures  dans  la  vessie  et  la  formation  de  gros 
calculs  démontrent  le  danger  de  laisser  des  ligatures  ou  des  sutui^s 
de  soie  près  de  la  vessie. 

40  Le  défaut  de  réaction  utérine  après  la  longue  et  difficile  opération 
du  calcul,  et  la  tolérance  du  fœtus  pour  le  chloroforme  (plus  d*ane 
heure  de  sommeil  chloroformique)  démontrent  que  pendant  la  grossesse 
on  peut  achever  de  graves  opérations,  même  à  proximité  immédiate  de 
l'utérus,  sans  danger  pour  la  grossesse. 


BIBSMONT-PBSSMGNBa  101 


Lundi  6  août,  matin. 
Présidence  de  Draohibscu  (Bucharest.) 

Le  Président  déclare  ouverte  la  discussion  sur  la  deuxième 
question  à  l'ordre  du  jour  : 


TRAITEMENT  DE  LA  MORT  APPARENTE  DU 

NOUVEAU-NÉ 

Rapporteurs:  Champneys(I),  Ribemont-Dessaignbs,  Schultzb. 


V  Rapport  de  Rlbemont-Dessaignes  (2) . 

Pendant  le  travail,  Fenfant  peut  souffrir  sous  Tinfluence  de  causes 
nombreuses  que  nous  n*avons  pas  à  examiner  ;  ainsi  à  sa  naissance 
peut-il  se  présenter  avec  l'aspect  suivant  qui  caractérise  la  mort  appa- 
rente :  absence  de  cris,  membres  flasques,  résolution  musculaire 
complète,  mais  persistance  des  battements  du  cœur,  parfois  très  faibles 
et  très  espacés.  Tantôt  sa  surface  cutanée  estbleu&tre,  violacée,  presque 
noirâtre  ;  sa  face  est  tuméfiée  ;  les  globes  oculaires  sont  saillants  et  les 
conjonctives  congestionnées:  c'est  To^pA^xié  bleue.  Tantôt,  au  contraire, 
la  peau  est  blanche,  p&le,  décolorée  ;  les  muqueuses  sont  également 
blanchâtres  ;  les  battements  du  cœur  sont  imperceptibles  :  c'est  ce  qu'on 
a  appelé  à  tort  Tasphyxie  blanche,  c'est  Vétal  syncopal. 

Enfin  dans  certains  cas  on  se  trouve  en  présence  de  formes  mixtes 
les  caractères  ne  sont  pas  suffisamment  tranchés  pour  que  l'on  puisse 
appliquer  l'étiquette  d'asphyxie  ou  d'état  syncopal. 

C'est  en  nous  appuyant  sur  cet  exposé  clinique  que  nous  allons  pou- 
voir établir  la  conduite  à  tenir  dans  ces  différents  cas.  '     ' 

Dans  la  pratique,  la  forme  asphyxique  est  la  plus  fréquente  ;  due  à 

l'obstruction  des  voies  aériennes  par  des  mucosités  ou  du  licpiide 

(  amniotique   chargé  de  méconium,   il   sera  donc  nécessaire:   1<>  de 

désobstruer  les  voies  respiratoires  ;  2^  de  faciliter  l'entrée  de  l'air  dans 

(1)  M.  Champkets  étant  abRent,  aon  rapport  n'a  pas  été  In, 

(2)  Bésnnié  de  l'autear. 


102  13"   CONGRàs    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

les  poumons  pour  rétablir  ou  régulariser  les  fonctions  canliaques  et 
pulmonaires. 

Très  souvent  les  mucosités  n'occupent  que  Tarrière-bouche  ;  aussi 
un  simple  écouvillonnage,  fait  avec  le  doigt  entouré  d*un  linge,  suffit 
à  les  enlever  et  à  provoquer  la  première  inspiration. 

Les  frictions  cutanées  simples  ou  avec  de  l'alcool,  de  l'éther.  du 
cognac,  de  Teau  de  Cologne,  les  bains  chauds,  les  bains  sinapisés.  le» 
bains  alternativement  chauds  et  froids,  font  de  la  révulsion  cutanée 
qui  est  souvent  le  point  de  départ  d*nn  réflexe  se  terminant  par  des 
mouvements  respiratoires. 

C'est  sur  le  môme  principe  physiologique  qu'a  été  instituée  l'excita- 
tion des  muqueuses  pituitaire,  buccale  et  pharyngienne  ;  la  méthode 
des  tractions  rythmées  de  la  langue,  que  le  D**  Laborde  a  fait  connaître 
en  1892,  a  pour  but  de  faire  naître  le  réflexe  respiratoire. 

Très  fréquemment  les  procédés  cités  plus  haut  ne  suffisent  pas  ;  il 
faut  avoir  recours  à  la  respiration  artificielle.  Nombreux  sont  les 
moyens  dont  le  but  est  de  faii*c  pénétrer  de  l'air  dans  l'arbre  aérien  : 
insufflation  de  bouche  à  bouche,  procédé  de  Sylvester,  procédé  de 
Schultze^  procédé  de  Rivière. 

Ces  moyens  ne  remplissent  qu'une  des  deux  indications  que  noust 
avons  posées  dès  le  début  :  1"  désobstruer  les  voies  aériennes  ;  2**  faci- 
liter l'entrée  de  l'air.  C'est  en  nous  inspirant  de  ces  indications  que 
nous  avons  considéré  l'insufflation  comme  la  méthode  de  choix. 
L'étude  approfondie  de  ce  sujet  nous  a  conduit  aux  données  suivantes 
qui  nous  ont  dirigé  dans  la  construction  de  l'instrument  qui  porte 
notre  nom  : 

lo  l'insufflation  doit  être  instrumentale  ; 

2<>  l'appareil  employé  doit  permettre  d'aspirer  les  mucosités  ; 

3«  il  ne  doit  porter  dans  les  poumons  qu'une  (quantité  d'air  en  rap- 
port avec  leur  capacité. 

L'insufflation  instrumentale  date  du  siècle  dernier  ;  mais  Chaussier 
est  le  premier  qui  ait  fait  construire  un  tube  pénétrant  directement 
dans  le  larynx.  Cet  instrument  fut  modifié  plus  tard  par  Depaul,  puis 
par  Pinard.  Mais  ce  tube  présentait  encore  de  nombreux  inconvénients  : 
il  est  difficile  à  introduire  dans  le  larynx,  il  se  déplace  aisément,  il  ne 
s'oppose  pas  au  reflux  de  l'air  et  n'indique  pas  à  chaque  instant  s'il  n*a 
pas  quitté  le  larynx  pour  pénétrer  dans  l'œsophage. 

Pour  remédier  à  ces  défauts,  nous  avons  pensé  que  le  tube  devait 
être  construit  sur  des  bases  anatomiques  précises  ;  aussi  avons-nous 


8CHULTZB  103 

étudié  avec  soin,  snr  des  coupes  de  nou  veau-aés  congelés,  d^une  part  la 
courl)e  bncco-laryngée,  et  d'autre  part  le  calibre  et  la  fonne  de  Tinté- 
rieur  du  larynx.  Les  résultats  obtenus  nous  ont  permis  de  faire  cons- 
truire un  tube  composé  de  deux  parties.  La  première  est  formée  d'une 
portion  conique  qui  sert  d'embouchure  et  sur  laquelle  on  peut  monter 
une  poire  en  caoutchouc  de  28  centimètres  cubes  de  capacité  et  dont  le 
fond  est  percé  d'un  trou .  Elle  est  continuée  du  côté  de  la  base  par  une 
autre  portion,  conique  également;  au  point  de  réunion  existe  une 
double  couronne  de  perles  dont  les  aspérités  fournissent  une  prise 
solide  qui  empêche  l'instrument  de  vaciller  entre  les  doigts. 

La  partie  bucco-laryngienne  est  constituée  par  une  portion  buccale 
cylindrique  ;  elle  présente  une  double  courbure  moulée  sur  la  saillie 
du  rebord  alvéolaire  et  sur  la  concavité  de  la  voûte  palatine.  La  portion 
laryngienne  a  la  forme  d'un  cône  très  court,  aplati  sur  les  côtés,  et 
séparé  d'un  bouton  terminal  par  un  étranglement  circulaire  sur  le 
contour  duquel,  en  regardant  la  concavité  de  la  courbure,  se  trouve 
situé  l'orifice  de  sortie  de  l'air. 

Lorsque  l'insufflateur  est  construit  rigoureusement  sur  le  tnodèle 
que  nous  avons  déposé  en  1877,  il  présente  les  qualités  suivantes  : 

l^*  son  introduction  est  rendue  facile  grâce  à  sa  courbure  et  à  la  dis- 
position de  son  extrémité  terminale  ; 

2<*  sa  courbe  assure  son  maintien  dans  les  voies  respiratoires  ; 

3o  il  s'oppose  au  reflux  de  l'air  hors  du  larynx  ; 

4°  il  permet  d'aspirer  aisément  les  liquides,  les  mucosités  qui 
obstruent  les  canaux  bronchiques; 

5*  on  se  rend  compte  de  sa  bonne  situation  dans  le  larynx  ou  de 
son  introduction  par  erreur  dans  le  pharynx  et  l'œsophage; 

6<>  la  poire  en  caoutchouc  n'envoie  dans  les  poumons  que  la  quan- 
tité d'air  suffisante  pour  les  distendre  en  raison  directe  de  leur  capa- 
cité, ce  qui  évite  la  rupture  des  vésicules  pulmonaires  si  fragiles  à  la 
naissance. 


20  Rapport  de  Schaltze  (1)  (lêna). 

L'asphyxie  des  nouveau-nés,  au  moment  de  la  naissance,  est  le 
résultat  d'une  entrave  à  la  respiration  placentaire  au  cours  de  l'accou- 
chement. 


(1)  Traduction  officielle  du  résumé  de  l'auteur. 


104  13*   CONGRÈS   DES    SCIBNCBS    MÉDICALES   DE    PARIS 

Paul  Gazeaux  est  le  premier  qui  énoiit  cette  opinion  en  oppositioii 
avec  d'autres  doctrines  ayant  prévalu  autrefois.  —  D  dit  (en  1850): 
.«  Dans  tous  les  cas  Tasphyxie  des  nouveau-nés  est  évidemment  le 
résultat  de  la  suspension  de  la  respiration  placentaire.  » 

L'asphyxie  des  nouveau-nés  est  donc  une  sorte  d'étouffèment,  — 
étouffement  dont  l'action  peut  être  interrompue  et  qui  n'entratne  pas 
absolument  après  lui  la  mort. 

Le  traitement  consiste  à  mettre  en  mouvement  le  plus  tôt  possible  la 
respiration  pulmonaire.  J'insiste  sur  les  mots  q  le  plus  tôt  possible  •. 
Déjà,  en  1812,  Legallois  avait  constaté  —  fait  important  —  que  plus  un 
organisme  est  jeune,  mieux  il  peut  —  sans  mourir  —  se  passer  de 
respiration.  Chez  beaucoup  d'enfants,  nés  en  état  de  mort  apparente, 
la  limite  au  delà  de  laquelle  le  pouvoir  respiratoire  serait  perdu  pour 
eux  est  bien  près  d'êtreatteinte,  et,  tant  que  la  circulation  se  continne, 
le  sang  devient  de  plus  en  plus  pauvre  en  oxygène. 

L'état  veineux  du  sang  —  stimulant  normal  de  la  respiration  —  est, 
chez  l'enfant  né  en  état  d'asphyxie,  déjà  fort  au-dessus  de  la  normale  : 
il  ne  provoque  plus  le  réflexe  médullaire. 

La  moelle  peut  encore  réagir  sous  l'influence  d'autres  irritations. 
Un  des  meilleurs  stimulants  est,  par  exemple,  l'effet  du  froid  sur  la 
peau  ;  une  immersion  passagère,  jusqu'au  cou,  dans  l'eau  froide, 
donne  un  résultat  plus  heureux,  parce  qu'il  est  plus  rapide,  que 
les  tractions  rythmées  de  la  langue  dont  on  a  parlé  récemment 
(Laborde). 

Quand  l'asphyxie  a  atteint  un  degré  encore  plus  marqué,  la  moelle  de 
l'enfant  ne  réagit  plus.  Alors,  il  faut  que  nous  fassions  tout  notre  pos- 
sible pour  rétablir  l'excitabilité  de  la  moelle.  Nous  n'obtiendrons  ce 
résultat  qu'en  amenant  vers  la  moelle  du  sang  riche  en  oxygène,  —  et 
nous  ne  pouvons  l'y  amener  que  par  la  voie  de  la  circulation.  —  Le 
but  à  atteindre  est  donc  de  rétablir  les  échanges  pulmonaires  et  de 
mettre  en  mouvement  le  sang  dans  les  vaisseaux. 

Par  l'insufflation  de  l'air  on  a  amené  beaucoup  d'enfants,  nés  en  état 
d'asphyxie,  à  respirer  régulièrement.  En  effet,  après  la  première  ou 
la  deuxième  inspiration,  les  battements  du  cœur  s'accélèrent  un  pen  ; 
mais  si  l'asphyxie  est  très  profonde,  le  cœur  bientôt  s'arrête.  L'inspi- 
ration de  l'air  augmente  la  pression  des  gaz  au  dedans  du  thorax 
autant  que  les  pressions  sur  la  poitrine  avec  la  main  pour  imiter  Tex* 
piration.  Mais  ce  procédé  n'active  pas  la  circulation  du  sang. 
Les  meilleurs  procédés  sont  ceux  qui,  agissant  directement  sur  la 


8CHULTZE  105 

I»aroi  thoracique,  provoquent  à  rintérieur  de  la  cage  thoracique  des 
variations  notables  et  régulières  de  la  pression  atmosphérique. 

La  méthode  de  Marshall-Hall  réussit  peu  chez  le  nouveau-né  don  t 
le  thorax  possède  son  équilibre  élastique  dans  la  position  d'expiration. 
Très  efficace  est  le  procédé  de  Sylvester.  Mon  procédé  de  balancement 
de  Tenfant  (Scktoingeii)  amène  de  plus  grandes  variations  de  la  pres- 
sion atmosphérique  à  rintérieur  du  thorax  (25  centimètres  cubes  d'air 
traversaient  par  chaque  aspiration  les  poumons  lors  de  mes  expérien- 
ces sur  des  enfants  mort-nés).  Par  de  telles  variations,  on  met  immé- 
diatement en  mouvement  —  et  énergiquement  —  les  mouvements  de 
pompe  du  cœur.  On  rétablit  la  différence  de  la  tension  entre  la 
colonne  de  sang  artériel  et  celle  de  sang  veineux,  et  on  met  ainsi  en 
mouvement  la  circulation  capillaire.  De  cette  façon  on  transporte  le 
plus  rapidement  possible  du  sang  artériel  vers  la  moelle  ;  celle-ci 
retrouve  son  excitabilité  et  devient  capable  d'obéir  au  besoin  de  res- 
pirer. 

En  peu  de  mots  voici  ma  règle  de  conduite  dans  le  traitement  de 
l'asphyxie  des  nouveau-nés  : 

1.  Si  l'enfant  est  d'un  rouge-bleu,  s'il  existe  encore  quelque  tension 
des  muscles,  laissez-le  en  communication  avec  le  cordon  ombilical  tant 
que  vous  y  percevrez  des  battements.  Enlevez  de  sa  bouche  les  muco- 
sités qu'il  a  pu  aspirer,  —  excitez  ses  réflexes  cutanés.  S'il  ne  réagit 
pas  immédiatement,  coupez  le  cordon  ombilical,  plongez  rapidement  et 
très  peu  de  temps  l'enfant  dans  de  l'eau  bien  froide,  puis  mettez-le  dans 
un  bain  chaud.  Répétez  ces  immersions  jusqu'à  ce  que  l'enfant  crie  à 
haute  voix. 

2.  Si  le  corps  de  l'enfant  a  la  p&leur  et  la  flaccidité  d'un  cadavre 
immédiatement  après  la  mort,  ne  comptez  pas  obtenir  quoi  que  ce  soit 
par  l'excitation  des  réflexes,  car  vous  perdrez  par  là  un  temps  précieux. 
Sectionnez  de  suite  le  cordon  ombilical,  enlevez  toutes  les  mucosités 
qui  peuvent  éventuellement  se  trouver  dans  la  bouche  et  dans  le  plia- 
rynx,  en  avançant  et  en  pressant  la  base  de  la  langue  de  façon  à  faire 
monter  Tépiglotte,  puis  soumettez  l'enfant  à  la  respiration  artificielle, 
soit  par  la  méthode  de  Sylvester,  soit  par  la  mienne  en  balançant 
l'enfant.  Commencez  par  un  branle  d'expiration  prolongé.  Il  n'y  a  pas 
de  meilleur  moyen  pour  chasser  non  seulement  des  grosses,  mais 
encore  des  petites  bronches,  les  mucosités  qui  ont  été  aspirées.  Après 
avoir  fait  passer  l'enfant  delà  position  d'expiration  à  la  position  d'inspi- 
ration huit  ou  dix  fois  dans  une  minute,  plongez-le  dans  un  bain  chaud 


106  13^   CONGRÈS    DBS    SCIENCES    MEDICALES    DE   PARIS 

et  observez-le  :  vous  verrez  que  les  battements  dn  cœur  devieiuieiit 
meilleurs  et  plus  fréquents,  que  la  peau  rougit,  que  la  tension  des 
muscles  réapparaît.  Si  en  peu  de  temps  vous  n'avez  pas  réussi,  recom- 
mencez à  balancer  Tenfant  après  le  bain.  Le  mouvement  d'expiration 
cause  ordinairement  la  première  inspiration  spontanée  ;  puis  on  met 
Tenfant  tout  de  suite  dans  un  bain  chaud.  Si  pourtant  la  respiration 
reste  superficielle,  plongez  Tenfant  dans  Teau  glacée.  L'enfant  réagit 
tout  de  suite  ;  il  fléchit  fortement  les  cuisses  et  crie  à  hante  voix  :  la 
moelle  répond  maintenant  à  l'excitation  des  réflexes. 

Ne  considérez  jamais  un  enfant  né  en  état  d'asphyxie  comme  ranimé 
complètement  avant  qu'il  ne  crie  avec  continuité  et  bruyamment. 

Discussion. 

—  Audebert  (Toulouse).  —  M.  Richet  a  établi  que  les  jennes 
animaux  artificiellement  refroidis  résistaient  à  l'asphyxie  pins  long- 
temps que  les  témoins  et  que  le  rappel  à  la  vie  pouvait  être  obtenu  chez 
eux  après  une  période  asphyxique  beaucoup  plus  longue. 

Ayant  fait  l'essai  de  l'enveloppement  froid  chez  les  nouvean-nés, 
Audebert  croit  qu'appliqué  systématiquement  aux  nouvean-nés 
menacés  d*asphyxie  ou  en  état  d'asphyxie,  ce  traitement,  en  reculant  le 
moment  de  la  mort,  donnera  aux  moyens  thérapeutiques  véritablement 
efficaces  le  temps  d'agir  utilement. 

—  Lepage  (Paris)  —  rapporte  36  observations  détaillées  de  mort 
apparente  du  nouveau-né  recueillies  à  la  Clinique  Baudelocque.  Elles 
se  répartissent  en  4  groupes:  1»  17  observations  dans  lesquelles  le 
fœtus  en  état  de  mort  apparente  a  été  ranimé  par  des  moyens  révulsifs 
ou  par  la  désobstruction  des  voies  respiratoires  avec  le  doigt  ou  à 
l'aide  de  l'insufflation  de  Ribemont  ; 

2<'  II  observations  dans  lesquelles,  grâce  à  l'insufflation,  on  a  pu  foire 
revivre  pour  quelques  heures  des  enfants  nés  en  état  de  mort  apparente 
et  qui  en  réalité  étaient  blessés  à  mort  ou  présentaient  des  lésions 
congénitales  incompatibles  avec  la  vie  ; 

3o  3  observations  où,  malgré  l'insufflation  et  les  tractions  rythmées 
de  la  langue^  les  entants  n'ont  pu  être  ranimés  ; 

4<*  4  observations  dans  lesquelles  les  fœtus  ont  été  ramenés  à  la  vie 
d'une  façon  certaine  et  dural)le  par  l'insufflation  ; 

Il  y  a  lieu  de  séparer  les  cas  de  mort  apparente,  dans  lesquels  l'enfant 
peut    être  ranimé    d'une  façon  définitive,  des  cas  de    vie    appa- 


WALLICH  107 

rente,  dans  lesquels  il  D*est  ranimé  que  pour  quelques  heures  et 
succombe. 

Au  point  de  vue  prophylactique  racconcheur  peut  jouer  un  rôle  par 
ses  interventions  (compression  du  cordon,  abandon  des  applications 
de  forceps  traumatisantes  dans  le  rétrécissement  du  bassin). 

Au  point  de  vue  thérapeutique  le  procédé  de  choix  est  Tintubation 
avec  le  tube  de  Ribemont. 

—  Rapin  (Lausanne).  —  Depuis  trente  ans  j'emploie  le  procédé  de 
Schultze  et  je  ne  lui  reconnais  que  de  grands  avantages.  Peut-être 
exposc-t-il  les  enfants  au  refroidissement  ;  mais  si  la  réfrigération  est 
utile,  comme  le  pense  Audebert,  cet  inconvénient  deviendrait  un 
nouvel  avantage. 

—  Wallich  (Paris).  —  De  recherches  anatomiques  faites  à  la 
Clinique  Baudelocque,  Wallich  conclut  que  la  majorité  des  enfants 
qui  succombent  au  cours  du  travail  présentent,  h  Tautopsie,  des 
hémorrhagies  cérébrales,  méningées  ou  viscérales,  ou  des  congestions 
intenses  allant  jusqu'à  Tccchymose  sur  les  différentes  séreuses  viscé^ 
raies.  D  n'est  pas  irrationnel  de  soupçonner  des  lésions  plus  ou  moins 
analogues  chez  les  nouveau-nés  en  état  de  mort  apparente.  Il  faudra 
donc  s'abstenir  de  toute  manœuvre  violente.  L'état  de  choc  de  ces 
nouveau-nés  est  tel  qu'une  excitation  un  peu  énergique  peut  les  faire 
mourir  brusquement. 

Je  tiens  également  à  signaler  la  facilité  avec  laquelle,  en  employant 
l'instrument  de  M .  Ribemont  muni  de  sa  poire,  on  peut,  si  l'on  n'y 
prend  garde,  produire  la  rupture  de  vésicules  pulmonaires.  Ce  fait 
tient  à  ce  que,  sans  laisser  le  temps  à  l'expiration  de  se  faire,  on  envoie 
une  nouvelle  colonne  d'air  dans  les  poumons . 

~  Strassmann  (Berlini.  —  Le  moyen  le  meilleur  pour  se  rendre 
compte  de  la  valeur  des  méthodes  préconisées  pour  ranimer  les  enfants 
nés  en  état  de  mort  apparente  est  de  contrôler  ces  dernières  avec  un 
manomètre  relié  à  la  trachée  par  une  canule.  On  voit  ainsi  que  les 
résultats  de  beaucoup  les  meilleurs  sont  fournis  par  la  méthode  de 
Schultze,  puis  par  celle  de  Sylvester,  etc. 

Ce  n'est  que  dans  un  petit  nombre  de  cas  que  ces  méthodes  ne 
seront  pas  appropriées.  Ce  sont  ceux  où  les  muscles  de  la  respiration 
seront  insuffisamment  développés  (prématurés,  jumeaux).  Il  faudra 
alors  recourir  à  l'insufflation  dont  les  résultats  seront  variables  sui- 
vant les  cas.  Il  m'a  été  possible  une  fois  de  maintenir  en  vie  pendant 
une  heure  un  enfant  chez  lequel  s'était  produit,  au  cours  d'une  extrac- 


108  13^   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

tion  dans  un  bassin  vicié,  une  fracture  de  la  partie  cervicale  de  la 
colonne  vertébrale,  fracture  qui  avait  supprimé  Tinnervation  des  mus- 
cles respiratoires. 

La  langue  possède  une  action  réflexe  sur  Texcitabilité  du  centre  de 
la  respiration  (expériences  de  Laborde  durant  la  cbloroformisation).  H 
en  est  de  même  pour  Tenus.  Il  y  a  des  chances  pour  qu'un  enfant  en 
état  de  mort  apparente  dont  Tenus  est  largement  béant  ne  puisse  pas 
être  ranimé. 

On  voit  réagir  des  personnes  profondément  endormies  par  le  chloro- 
forme, à  une  excitation  produite  au  niveau  du  périnée  et  de  Tenus  et 
il  se  produit  alors  un  bruit  inspiratoire  particulier  dû  à  la  paralyse 
des  muscles  crico-aryténoîdiens. 

Quand  les  réflexes  sont  conservés,  peu  importe  le  moyen  auquel  on 
a  recours  pour  ranimer  Tenfant.  Parmi  les  enfants  rappelés  à  la  vie, 
tous  ne  sont  pas  en  état  de  mort  apparente.  Souvent  il  ne  s'agit,  par 
exemple  dans  les  cas  d'extraction  difficile  par  le  forceps,  que  de 
symptômes  de  compression  cérébrale .  Dans  ces  cas  il  faut  éviter  tout 
mouvement  brusque  (balancement,  etc.). 

—  Calderini  (Bologne)  pratique  la  méthode  de  Schultze  associa 
à  Taspiration  des  mucosités.  —  Cette  aspiration  est  pratiquée  an 
moyen  d'un  tube  courbe  en  verre  épousant  la  forme  de  la  cavité  bucco- 
pharyngée. 

—  Demelin  (Paris). —  S'associe  à  la  plupart  des  idées  émises  par 
Lepage  et  Wallich  et  insiste  sur  le  rôle  important  au  point  de  vue  du 
pronostic  1°  des  traumatismes  obstétricaux,  en  particulier  des  trau- 
matismes  d'extraction,  2°  de  l'infection  amniotique,  3»  des  trau'- 
matismes  subis  pendant  les  manœuvres  utilisées  pour  ranimer 
Tenfant. 

—  Pinard.  —  Tous  les  accoucheurs  sont  aujourd'hui  d'ac- 
cord sur  les  principes  qui  doivent  présider  à  la  thérapeutique  de  la 
mort  apparente  du  nouveau-né.  Le  point  capital  est  de  ranimer,  d'exci- 
ter le  centre  circulatoire,  puis  le  centre  respiratoire  ;  le  moyen  le  plus 
sûr  est  l'introduction  de  Tair  dans  les  i)oumons  Les  accoucheurs  sont 
sur  ce  point  en  désac4M)rd  avec  certains  physiologistes,  en  particulier  avec 
mon  ami  M.  Laborde  qui  préconise  les  tractions  rythmées  de  la  langue. 
J'ai  déjà  fait  à  l'Académie  de  médecine  l'analyse  critique  de  ce  procédé 
qui  ne  tieût  pas  compte  de  certaines  conditions  cliniques  dont  Timpor-  ^ 
tance  est  primordiale.  *i 

En  effet  les  voies  aériennes  sont,  dans  le  cas  de  mort  apparente  du  \ 


DRAGHIESCt  109 

nonveau-né,  obstruées  mécaniquement  par  des  mucosités  plus  on  moins 
mélangées  de  méconium.  Le  problème  est  donc  double  : 

lo  Désobstruction  des  voies  aériennes.  Dans  certains  cas  le  procédé 
de  Schultze,  de  Taveu  même  de  son  auteur,  est  insuffisant.  Le  tube  de 
Ribemont  reste  donc  le  procédé  de  choix  ;  mais  M.  Pinaid  reconnaît  que 
le  procédé  de  Schultze  a  Tavantage  pratique  de  pouvoir  être  exécuté 
sans  instrument. 

2<>  Excitation  des  centres  circulatoire  et  respiratoire.  Les  deux  méthodes 
de  Schultze  et  de  Tintubation  ont  leurs  avantages  et  leurs  inconvénients. 
La  méthode  de  Schultze  a  Tinconvénient  de  traumatiser  le  fœtus.  Les 
recherches  de  Wallich  montrent  l'importance  de  ce  traumatisme,  n 
est  de  règle  à  la  clinique  Baudelocque  de  traiter  les  enfants  nés  en  état 
de  mort  apparente  avec  une  extrême  douceur.  Je  préfère  donc  Tintro- 
duction  de  Tair  dans  les  poumons  par  le  tube  laryngien  manié  avec 
douceur  pour  éviter  Temphysème  et  la  rupture  du  poumon. 

—  Draghiescu  (Bucharest).  —  Voici  le  traitement  dé  la  mort 
apparente  du  nouveau-né  employé  à  la  maternité  de  Bucharest.  Sitôt 
qu'un  enfant  est  né  en  état  de  mort  apparente,  on  recherche  les  batte- 
ments du  cordon  ombilical,  —  et  ici  deux  cas  peuvent  se  présenter  : 
a)  les  battements  qoique  faibles  sont  perceptibles.  —  ou  bien  b)  on 
ne  sent  pas  du  tout  de  battements. 
Dans  la  première  catégorie  rentrent  les  cas  faciles. 
Les  cas  de  la  seconde  catégorie  sont  les  plus  sérieux.  Après  avoir 
désobstrué  les  voies  aériennes  supérieures  au  moyen  d'une  petite  com- 
presse stérilisée  enroulée  autour  de  l'index,  on  introduit  dans  le  larynx 
une  sonde  élastique  un  peu  recourbée  et  perforée  au  bout.  On  aspire 
toutes  les  mucosités  et  les  corps  étrangers  que  Tenfant  a  pu  avaler.  Si 
l'enfant  ne  revient  toujours  pas,  on  pratique  la  respiration  artificielle 
de  la  manière  suivante  :  après  des  insufflations  bouche  à  bouche,  on 
fait  avec  la  main  de  légères  pressions  tantôt  sur  le  ventre,  tantôt  sur  le 
thorax,  en  imitant  en  quelque  sorte  les  mouvements  d'inspiration  et 
d'expiration.  Assez  souvent  on  peut  avec  avantage  faire  l'insufflation 
avec  des  ballons  d'oxygène. 

Dans  les  cas  désespérés,  il  y  a  un  signe  auquel  il  faut  attacher  un 
grand  prix  :  ce  sont  les  battements  du  cœur  fœtal.  Tant  qu'on  perçoit 
encore  ces  battements,  si  faibles  et  si  rares  qu'ils  soient,  11  y  a  toujours 
de  l'espoir  de  pouvoir  ramener  l'enfant  à  la  vie. 

Les  enfants  dont  l'asphyxie  tient  à  des  lésions  cérébrales  sont  très 
difficiles  à  ranimer  ;  ces  cas  se  terminent  presque  tous  par  la  mort. 


110  13°    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES   DR    PARIS 

—  Schultze  lléna).  —  Je  suis  très  satisfait  de  voir  la  manière 
dont  tout  le  monde  a  apprécié  la  méthode  que  je  préconise  dans  les 
cas  graves  de  mort  apparente. 

L'insufflation  pratiquée  comme  le  conseille  Ribemont  sera  utile  sur- 
tout chez  les  prématurés.  Quand  il  s*a^ra  d^aspirerles  mucosités  con- 
tenues dans  la  trachée,  il  semble  que  c'est  Tinstrument  reoonunandé 
par  Galderini  qui  sera  le  meilleur.  D'ailleurs  l'expiration  produite  par 
ma  méthode  provoque  le  plus  souvent  la  plus  complète  expectora- 
tion des  mucosités  qui  passent  des  alvéoles  dans  les  bronches  et  la 
trachée  et  sont  rejetées,  de  là,  au  dehors,  quand  l'enfant  est  placé  la 
tète  en  bas. 


La  mort  du  fœtus  pendant  la  grossesse. 

—  Lepage  (Paris)  (1). 

Pas  de  séance  dans  l'après-midi  du  lundi  (Séattce  générale). 

^fanli  1  août^  séance  du  matin. 
Présidence  de  Mângiagalli  (Pavie). 

l^  Présentation  de  bassins  de  fonte  destinés  à  faire  des  recherches 

expérimentales. 

—  P.  Budin  (2).  —  L'importance  des  recherches  expérimentales 
n'est  plus  à  démontrer  en  obstétrique  ;  si  les  parties  molles  peuvent 
apporter  des  obstacles  à  l'accouchement,  ce  sont  surtout  les  parties 
osseuses  qui  le  plus  habituellement  sont  causes  de  dystocie.  La  repro- 
duction de  ces  parties  dures  du  squelette  du  bassin  peut  avoir  un  grand 
intérêt. 

L*auteur  rappelle  Thistoire  des  bassins  de  fonte  et  il  présente  7  pel vis 
rachitiques  dont  le  diamètre  an téro- postérieur  le  plus  petit  ou  prom.  pub. 
min.  varie  ;  il  est  successivement  de  6,5;  7;  7,2  ;  7,5;  8;  9;  et  9,5; 
quelques-uns  sont  seulement  aplatis,  chez  d'autres  le  détroit  supérieur 


(1)  Le  manuscrit  de  M.  Lepage  D'était  pas  parvenu  à  la  Rédaction  au 
moment  de  l'impression  de  oe  fascicule. 

(2)  Bésumé  de  l'auteur. 


BUOIN  lit 

a  la  forme  d'an  cœur  de  carte  à  jouer,  d'autres  sont  généralement 
rétrécis.  Enfin  la  face  antérieure  du  sacrum  est  concave,  plane,  convexe. 

Deux  de  ces  bassins  peuvent  s'ouvrir  au  niveau  de  l'articulation  du 
pubis  et  représenter  la  symphyséotomie  avec  un  écartement  plus  ou 
moins  considérable  des  os.  On  peut  ainsi  com^iarer  les  divers  modes 
de  passage  de  la  té  te  venant  la  première  ou  la  dernière  et  amenée  au 
dehors  soit  avec  l'aide  des  mains,  soit  avec  différents  instruments. 

On  peut  aussi  reproduire  les  autres  variétés  des  bassins  viciés. 

M.  Budin  présente  en  particulier  2  bassins  de  Nœgele  ;  déjà  en  1881, 
rillnstre  et  regretté  professeur  Guzzi  s'était  servi  d'un  bassin  de  fonte 
qui  était  la  reproduction  d'un  bassin  de  Milan  à  synostose  existant  du 
côté  gauche. 

Parmi  les  bassins  obliques  ovalaires  présentés  au  Congrès,  l'un  per- 
met de  reproduire  la  symphyséotomie,  l'autre  l'ischio-pubiotomie.  Us 
montrent  que  dans  ces  cas  les  obstacles  à  l'accouchement  n'existent 
pas  seulement  au  niveau  du  détroit  supérieur,  mais  encore  dans  l'ex- 
cavation et  au  détroit  inférieur. 

Avec  des  bassins  rachi tiques,  obliques,  ovalaires,  etc.,  de  nombreuses 
expériences  ont  été  faites,  quelques-unes  ont  déjà  été  publiées,  beau- 
coup d'autres  sont  encore  inédites. 

On  ne  saurait  trop  conseiller  aux  accoucheurs  qui  peuvent  avoir  des 
fœtus  morts  à  leur  disposition  l'emploi  de  ces  "différents  bassins  de 
fonte  pour  des  recherches  expérimentales. 

Pour  triompher  des  viciations  pelviennes,  bien  des  procédés  opéra- 
toires ont  été  conseillés  qui  ont  été  par  la  suite  abandonnés.  Us 
n'auraient  probablement  jamais  été  pubUés  si,  au  préalable,  on  les 
avait  essayés  et  expérimentés  dans  des  bassins  analogues  à  ceux  pré- 
sentés au  Congrès. 

—  Pinard.  —  Les  bassins  de  M.  Budin  ne  peuvent  être  utiUsés 
ni  pour  l'étude  de  la  symphyséotomie  ni  pour  celle  de  l'ischio- 
pnhiotomie.  On  ne  peut,  en  effet,  produire  sur  ces  bassins^  que  l'écar- 
tement  pubien  et  pas  du  tout  l'agrandissement  total  et  les  changements 
de  forme  et  dlnclinaison,  liés  à  l'abaissement  du  pubis,  qui  se  pro- 
duisent dans  la  réalité. 

Ces  bassins  de  bronze  ont  donc  besoin  d'être  perfectionnés.  Sans  quoi 
les  erreurs,  qui  peuvent  aUer  dans  l'appréciation  du  diamètre  promonto- 
pubien  minimum  jusqu'à  1  centim.,  viendraient  fausser  les  résultats  de 
l'expérimentation . 


112  13*  CONGRÈS    DBS    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

—  Biidin.  —  La  proposition  faite  par  notre  collègue  Pinard 
perfectionnera  évidemment  les  recherches  expérimentales  et  0  ne  sera 
pas  difficile  d'obtenir  ce  qn'il  demande.  L'abaissement  dn  pubis 
pent  augmenter  plas  ou  moins  l*écartement  des  os,  mais  on  obtient 
ce  même  résultat  en  les  éloignant  ou  les  rapprochant. 

—  Calderini  (Bologne).  —  Gomme  directeur  de  la  clinique  de 
Bologne,  il  pense  qu'il  est  de  son  devoir  de  prendre  la  parole.  D^à  au 
dernier  siècle  le  professeur  Galli  a  imaginé  des  mannequins,  et  le 
professeur  Fabbri  a  fait  construire  des  bassins  semblables  à  ceux  pré- 
sentés ici  par  le  professeur  Bndin.  Fabbri  a  fait  des  expériences  sur  des 
bassins  en  fer  forgé,  et  ses  bassins  sont  répandus  dans  toutes  les  Uni- 
versités italiennes.  Le  professeur  Cuzzi  s'en  est  servi  également  et  il 
en  a  conseUlé  l'usage  à  tous  les  accoucheurs.  Calderini  est  heureux  que 
le  professeur  Budin  ait  adopté  ces  bassins  qui  peuvent  donner  de  très 
bons  résultats  dans  la  pratique  obstétricale. 

—  Badin.  —  Je  regrette  que  notre  collègue  et  ami  n'ait  pas 
assisté  au  début  de  ma  communication.  Bien  que  je  n'aie  pas  vonln 
faire  l'étude  historique  détaillée  de  cette  question,  il  aurait  entendu 
que  je  me  suis  empressé  de  citer  les  noms  de  Fabbri  et  de  Cuzzi. 

■Z*"  De  l'omphalotripsie  (1). 

—  Porak.  —  En  mai  1899,  à  la  Société  d'obstétrique  de  Paris,  et 
en  1900,  au  Congrès  d'Amsterdam  (2),  j'ai  préconisé  le  broiement 
du  cordon  au  lieu  de  la  ligature.  Cette  méthode  a  justifié  sa  raison  d'être 
au  point  de  vue  de  l'hémostase  et  de  l'antisepsie . 

J'ai  modifié  Tomphalotribe  en  lui  donnant  plus  de  force  et  en  chan- 
geant les  cannelures  des  surfaces  écrasantes.  Mais  cependant  sur 
1 ,239  cas  dont  nous  avons  relevé  la  statistique,  sur  plus  de  3,000  cas 
observes,  je  note  que  l'hémostase  a  été  insuffisante  ime  dizaine  de 
fois  et  qu'il  a  fallu  laisser  une  pince  à  forte  pression  à  demeure. 
Même  dans  ces  cas,  la  manœuvre  a  au  moins  cet  avantage  qu'elle  per- 
met d'enlever,  très  peu  de  temps  après  son  placement,  la  pince  qu'on 
a  appliquée  sur  le  cordon  pour  plus  de  sécurité. 

L'antisepsie  du  cordon  est  plus  facile  à  assurer  après  l'omphalo- 
tripsie. Sur  les  1,239  cas  de  ma  statistique,  on  ne  cite  que  56  cas  de 


(1)  Bésumé  de  l'auteur. 

(2)  Voyez  Annales  de  Gynécologie  et  d^  Obstétrique^  t.  52,  août-sep.  1899. 


MARTIN  113 

cicatrisation  anormale,  caractérisés  14  fois  par  nn  retard  de  la  cicatrisa- 
tion, 10  fois  par  Térythème,  5  fois  par  la  suppuration  ou  le  saignotte- 
ment,  26  fois  par  Tépaississement  inflammatoire  du  bourrelet.  On  a 
noté  pendant  ce  temps  3  décès. 

Enfin,  dans  mon  service  des  débiles,  les  omphalotripsies  ont  donné, 
sur  51  cas,  15  cas  d'infection  ombilicale  (28  p.  100),  8  décès  (16p.  100), 
et  les  ligatures,  sur  55  cas,  26  cas  d'infection  ombilicale  (47  p'.  100)  et 
14  décès  (25  p.  100). 

Discussion, 

—  A.  Martin  (Greifswald).  —  La  lenteur  de  la  chute  du  cordon 
entraine,  pour  les  nouveau-nés,  des  dangers  que  démontrent  les  sta- 
tistiques. 

Martin  lie  le  cordon  ombilical  avecun  fil  aseptique  de  suite  après  la 
naissance  et  immédiatement  à  la  limite  de  la  peau. 

Puis  il  brûle  le  cordon  à  une  distance  de  1  cent.  5  avec  un  fer  à 
friser.  L'hémostase  est  certaine.  La  guérison  se  fait  rapidement  avec 
complète  cicatrisation  de  l'ombilic,  après  que  l'escarre  est  tombée  du 
quatrième  au  septième  jour. 

—  Bar.  —  Il  faut  :  1°  Supprimer  le  plus  vite  possible  les  débris 
funiculaires  et  ne  laisser  aucun  débris  de  cordon  entre  la  pince  et  la 
peau. 

2»  Eviter  l'infection  par  un  pansement  antiseptique  desséchant. 

Je  place  donc  une  pince  à  forcipressure  au  ras  de  la  peau. 

Le  cordon  tombe  au  cinquième  jour  au  plus  tard.  La  persistance  de 
la  perméabilité  de  la  veine  ombilicale  après  la  chute  du  cordon  fait 
quej^  ne  donne  pas  de  bains  avant  le  quinzième  jour. 

—  Pinard.  —  Une  fois  de  plus  j'ai  pu  reconnaître  Tingéniosité 
de  mes  collègues  Porak,  Bar  et  Martin  ;  mais  je  vous  l'avoue,  dans  la 
section  du  cordon,  je  m'en  tiendrai  à  l'emploi  des  moyens  traditionnels. 
11  suffit  d'avoir  des  ciseaux  et  du  fil. 

Mais  il  faut  que  les  ciseaux  soient  absolument  aseptiques  ;  cette 
asepsie  est  facilement  réalisée  par  le  flambage.  D  faut  que  le  fil  loit 
aseptique,  gros  pour  ne  pas  C4)uper  le  cordon,  fort  pour  qu'il  ne  casse 
pas.  Le  moignon  du  cordon  ainsi  lie  avec  ce  fil,  coupé  avec  ces  ciseaux, 
devra  être  ensuite  pansé  d'une  façon  absolument  aseptique  et  cela 
jusqu'à  la  cicatrisation  complète  delà  plaie  ombilicale.  Les  résultats  de 
cette  pratique  dans  mon  service  à  la  Clinique  Baudelocque  prouvent 

AXK.  OB  QYK.  —  TOL.  L17.  8 


114  13*   CONCRÈS   DES    SGIBNCBS    MÉDICALES    DE    PARIS 

que  cette  manière  de  faire  est  suffisante  ;  je  ne  vois  pas  la  nécessité 
de  recourir  à  des  instruments  plus  ou  moins  compliqués  dont  l'emploi 
par  tout  le  monde  ne   serait  pas  sans  inconvénients  et  sans  dangers. 

—  Budln.  —  Les  accidents  d'origine  ombilicale  sont  fréquents 
dans  les  Maternités  où  il  n'y  a  pas  d'isolement;  c'est  ainsi  qa'à 
la  clinique  Tamier  j'ai  pu  observer,  en  janvier  1900,  trois  cas  avec 
deux  décès  ;  en  février,  cinq  cas  avec  un  décès;  en  mars,  treize  cas  avec 
quatre  décès.  En  avril  dernier,  nous  avons  commencé  à  faire  usage  de 
pinces .  Sur  24  cas  nous  avons  eu  quatre  enfants  atteints  d'infectîan 
ombilicale.  1  est  mort  ;  de  plus  chez  un  autre,  ily  aeu  une  hémorrhagie 
légère  qui  a  nécessité  une  ligature  secondaire. 

Actuellement,  dans  un  service  mieux  organisé,  nous  sommes  revraiu 
à  la  ligature  avec  fil  aseptique  et  pansement  à  l'ouate  aseptique  avec 
bains  journaliers.  Depuis  mai  nous  n'avons  pas  eu  d'infection. 

L'importance  du  milieu  nous  semble  donc  primordiale. 

30  Physomôtrie  artificielle  an  conra  de  l'acconchement. 

— O.  Rapiu  (Lausanne)  (1).—  J'ai  présenté,  il  y  a  un  an.  au  Congrès 
d'Amsterdam,  une  communication  sur  laphysométrie  artificielle,  espé- 
rant provoquer  de  la  part  de  mes  collègues  l'essai  de  ce  nouveau  pro- 
cédé. La  manœuvre  que  j'ai  proposée,  quoique  simple  et  facile  à 
exécuter,  a  dû  inspirer  une  sainte  frayeur  à  ceux  de  mes  collègues  qui 
en  ont  eu  connaissance,  car  dans  l'espace  d'une  année  je  n'ai  reçu 
aucune  communication  de  faits  relatifs  à  la  physométrie  artificielle. 
Étant  encore  seul  à  l'employer,  je  me  vois  forcé  de  résumer  le  résul- 
tat de  mes  seules  observations  pour  démontrer  qu'elle  est  sans  danger 
et  parait  donner  des  résultats  encourageants. 

J'ai  pratiqué  en  tout  la  physométrie  artificielle  10  fois  dans  des 
accouchements  plus  ou  moins  difficiles,  où  le  fœtus  courait  un  danger 
imminent  d'asphyxie  ;  savoir  : 

6  fois  dans  des  bassins  rétrécis,  plats,  rachi tiques  du  premier  an 
deuxième  degré  et  4  fois  dans  des  bassins  normaux. 

^fois  l'enfant  se  présentait  par  la  tète,  mais  on  dut  chaque  fois 
pratiquer  la  version  pour  non- engagement  de  la  tète. 

Dans  les  5  autres  cas,  l'extrémité  pelvienne  se  présentait,  savoir  : 

1  fois  mode  des  fesses,  présentation  complète  ; 


(1)  Résumé  de  l'auteur . 


RÀPIN  115 

4  fois  mode  des  pieds,  soit  deux  complètes  et  deux  incomplètes. 

1  fois  il  y  avait  procidence  dn  bras  à  côté  de  la  tête. 

4  fois  procidence  du  cordon  :  î  fois  à  côté  de  la  tète  et  3  fois  à 
côté  des  pieds. 

1  fois  hémorrhagie  avec  présentation  complète  des  pieds. 

L'introduction  de  Tair  dans  Tutérus  a  été  faite  ayant  les  manœuvres 
d'extraction  par  notre  procédé  habituel.  Dans  les  10  cas  Textraction 
manuelle  a  été  nécessaire  :  3  fois  elle  a  été  très  difficile;  2  fois  diffi- 
cile ;  1  fois,  facile  ;  dans  1  cas,  forceps  sur  la  tète  dernière. 

RéêtdtcUs  :  8  enfants  vivants,  1  mort.  Le  dixième  est  un  enfant 
déjà  mort  au  moment  de  Tinsufflation  d'air  ;  il  doit  être  éliminé. 
La  mortalité  &  la  naissance  est  donc  de  1/9  ou  11  p.  100  —  (le 
prolapsus  du  cordon  donne  une  mortalité  de  1/4  ou  2d  p.  100). 
—  Des  8  enfants  vivants,  4  étaient  profondément  asphyxiques,  2  légè- 
rement et  2  sans  asphyxie.  L*enfant  né  mort  était  prématuré,  pas  très 
asphyxique,  mais  mounit  de  faiblesse  congénitale.  Des  8  enfants 
vivants,  ô  ont  quitté  la  Maternité  en  s^^nté  ;  un  monstre  non  viable 
n'a  vécu  qu'un  quart  d'heure  ;  2  autres  sont  morts,  un  jour  et  dix 
jours  après  la  naissance,  par  suite  de  fracture  du  crâne. 

Enfin,  toutes  les  mères  ont  guéri  sans  aucune  complication. 

—  Pinard .  —  Je  ne  suis  pas  convaincu  de  l'innocuité  de  l'intro- 
duction d'air  dans  la  cavité  utérine. 

Les  résultats  de  la  pratique  de  notre  collègue  Rapin,  concernant  la 
procidence  du  cordon,  ne  sont  ni  assez  probants,  ni  assez  nombreux.  La 
comparaison  des  résultats  qu'il  obtient  avec  des  statistiques  légèrement 
entachées  d'archaïsme  n'est  pas  démonstrative;  qu'il  veuille  bien  com- 
parer ses  résultats  avec  ceux  que  nous  obtenons,  et  il  comprendra  la 
raison  de  notre  abstention. 

4<*  L'ezpresaion  du  fœtus  par  la  paroi  abdominale.  —  De  son  manuel 

opératoire  et  de  son  action  sur  le  fœtus. 

—  G.  Keini  (Paris)  |1).  —  L'expression  du  fœtus  est  connue  et 
appliquée  depuis  von  Ritgen  et  Kristeller.  Nous  l'avons  étudiée  longue- 
ment dans  un  travail  antérieur.  Nous  désirons  seulement  exposer  ici 
nos  recherches  sur  deux  points  : 

Pour  la  manière  d'opérer,  nous  avons  divisé  l'expression  :  en  directe, 
quand  elle  est  faite  à  l'aide  des  mains  ;  en  indirecte,  sans  les  mains. 

(1)  Résumé  de  l'auteur. 


116  13®   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

Pour  cette  dernière  on  avait  déjà  essayé  le  bandage  de  corps.  Nous 
préconisons,  avec  notre  maître  M.  Bonnaire,  Fexpression  indirecte  par 
la  position  de  la  taille.  Par  la  pression  des  membres  pelviens,  la  partu- 
riente  exprime  elle-même  ;  c'est  de  Taiito-expression.  De  plus,  Tutéms 
est  ainsi  maintenu  dans  l'axe  du  détroit  supérieur,  et  l'expression  et  la 
position  de  la  taille  ont  une  action  parallèle. 

Pour  l'action  de  l'expression  sur  le  fœtus,  on  a  prétendu  qu'elle 
pouvait  être  cause  d'asphyxie  ou  de  production  d'hémorrhagies  ou  de 
compression  des  centres  nerveux.  Nos  recherches  prouvent  :  l^  que  la 
compression  médiate,  progressive  et  intermittente  du  placenta  ne  pro- 
duit pas  l'asphyxie  du  fœtus .  Quand  celle-ci  existe,  elle  est  due  au 
passage  brusque  du  fœtus  du  sac  utérin  à  l'extérieur,  comme  on  peut 
l'observer  après  l'opération  césarienne  ;  2o  que  les  hémorrhagies  des 
centres  nerveux  ne  sont  pas  plus  fréquentes  que  dans  l'accouchement 
spontané  ou  dystocique  ;  3**  que  la  latéro-inclinaison  de  la  tète,  même 
forcée,  ne  comprime  pas  les  centres  nerveux,  conune  nous  l'ont  mon- 
tré nos  expériences  sur  des  cadavres  de  fœtus  congelés. 

5«  Présentation  d'un  nouveau  basilyste. 

—  A.  R.  Simpson  (Edimbourg)  (1).—  Cet  instrument  consiste  en 
un  basilyste,  un  tracteur  et  une  vis  de  fixation.  Il  est  construit  de  telle 
façon  qu1l  permet  de  faire  la  perforation,  un  complet  broiement  et  l'ex* 
traction  de  la  tête  fœtale. 

La  partie  du  basilyste  qui  est  semblable  à  une  vis,  après  avoir  per> 
foré  le  crâne  du  fœtus,  est  introduite  dans  l'ouverture  qui  est  faite, 
puis  portée  directement  sur  la  base  du  crâne  qui  est  alors  brisée  par  la 
branche  mobile  du- basilyste.  La  base  peut  être  perforée  et  brisée  à  plu- 
sieurs reprises,  de  telle  façon  que  la  tête  sera  chassée  par  les  contrac- 
tions utérines  ou  extraite  par  le  doigt  de  l'opérateur  passé  dans  Tori  - 
fice  fait  par  le  perforateur  dans  la  voûte  crânienne. 

Dans  les  cas  où  les  contractions  ne  sont  pas  assez  fortes,  le  basilyste 
représente  la  branche  pleine  ou  interne  d'un  craniosclaste,  Lorsqu'on 
a  accompli  la  perforation  et  le  complet  broiement,  le  tracteur  qui  cor- 
respond à  la  branche  externe  ou  fenêtrée  d'un  cranioclaste  est  appli- 
qué en  dehors  de  la  tête  fœtale  ;  le  tracteur  arrive,  grâce  à  la  vis  de 
pression,  en  contact  avec  le  basilyste  maintenu  fixé  dans  la  voûte  du 
crâne  ;  on  procède  h  l'extraction  en  tirant  à  la  fois  sur  le  basilyste  et 
sur  le  tracteur  rapprochés  au  moyen  de  la  vis  de  fixation. 


(1)  BéBumê  de  l'auteur. 


COMMANDEUR    ET   MARTIN  117 

6»  Étude  expérimentale  sur  ragrandlssement  permanent  du  bassin  par 
l'application  des  appareils  de  prothèse  interne  après  symphysèo- 
tomie  (1). 

—  Commandeur  et  Cl.  Martin  (Lyon).  —  Depuis  que  la 
symphyséotomie  a  repris  son  rang  parmi  les  opérations  obstétricales 
dirigées  contre  les  viciations  pelviennes  on  s'est  préoccupé  d'obtenir 
non  plus  seulement  un  agrandissement  temporaire  du  bassin,  mais  un 
agrandissement  permanent  en  rendant  définitif  Técartement  inter- 
pubien. 

Il  est  évident  que  pour  résoudre  le  problème  il  faut  établir,  entre 
les  pubis  disjoints  et  écartés,  des  connexions  assez  solides  pour  empê- 
cher ces  08  de  se  mobiliser  l'un  sur  l'autre  et  éviter  les  troubles  de  la 
marche  qui  résultent  de  cette  mobilisation. 

Pour  obtenir  ce  résultat,  l'idéal  serait  d'interposer  entre  les  os  une 
masse  osseuse  faisant  corps  avec  eux.  Jusqu'à  présent  les  procédés 
d'autoplastie  interpubienne  à  lambeaux  osseux  n'ont  donné  que  des 
résultats  insuffisants  en  ce  sens  que  l'agrandissement  obtenu  était 
trop  faible  pour  permettre  l'accouchement  à  terme 

MM .  Varnier  et  Hartmann  ont  publié  en  1897  (2)  une  expérience  où  ils 
avaient  réalisé  l'agrandissement  permanent  du  bassin  chez  la  chienne 
par  l'interposition,  entre  les  pubis,  d'une  pièce  métallique  pleine  en 
aluminium.  La  locomotion  redevint  rapidement  normale  et  l'animal 
guérit  après  une  période  de  fistulisation  assez  longue. 

Reprenant  ces  expériences  nous  avons  utilisé  comme  appareil  inter- 
pubien destiné  à  maintenir  l'écartement,  non  plus  des  pièces  métal- 
liques pleines,  mais  des  appareils  en  forme  de  treillis  au  centre  desquels 
nous  placions  des  fragments  de  côtes  de  chien  destinés  à  servir  de 
greffe  osseuse  et  à  reconstituer,  entre  les  deux  pubis,  une  colonne 
osseuse  soudée  à  ceux-ci  et  modelée  sur  l'appareil  môme  suivant  le 
procédé  exposé  par  Tun  de  nous  (Gl.  Martin,  De  la  régénération 
osseuse  sur  appareil  prothétique  interne.  Congrès  fraitçais  de  Chirur- 
gie, 1897). 

Ces  appareils  ont,  dans  des  expériences  antérieures,  été  plus  faci- 
lement tolérés  par  les  tissus  que  les  pièces  pleines. 

(1  )  Manuscrit  remis  par  les  auteurs  à  la  Rédaction  des  A  ntudet  de  Gynécologie, 
(2)  Ck>ngrèB  de   Moscou.    -    Annala   de    Gynécologie   et  d^ Obstétrique, 
septembre  1897,  t.  XLVIII^  p.  271  ;  avec  une  planche. 


118  13^   CONGRÈS    DBS    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

Nous  nous  proposions  donc  : 

l^  De  maintenir  l^écartement  interpobien  au  moyen  d*une  pièoe 
prothétique  métallique  résistante  ; 

2**  De  déterminer  secondairement  la  production  de  tissu  osseux 
entre  les  pubis  par  une  greffe  osseuse  disposée  au  centre  de  Tappareil. 

Nos  expériences  ont  été  faites  sur  deux  chiennes.  La  symphyséotomie 
a  toujours  été  été  très  simple  et  ne  s'est  jamais  accompagnée  d'hémor- 
rhagie  notable.  Mais  nous  avons  toujours  éprouvé,  à  cause  de  l'oi^sifi- 
cation  précoce  des  symphyses  pelviennes  chez  cet  animal,  une  oerlaine 
difficulté  à  obtenir  un  écartement  un  peu  prononcé.  Une  fois  dans  ces 
tentatives  d'écartement  la  branche  verticale  d*un  pubis  s'est  f ractorée, 
faisant  ainsi  communiquer  le  trou  obturateur  avec  la  plaie  symphy- 
saire. 

L'écartement  obtenu,  nous  disposions  entre  les  pubis  un  appareil 
en  treillis  de  forme  prismatique  quadrangulaire  de  30  millim.  de  long 
sur  15  millim.  de  large  et  7  millim.  d'épaisseur,  muni  latéralemmit 
de  prolongements  d'environ  5  millim .  qui  devaient  s'appuyer  sur  les 
faces  antérieure  et  postérieure  des  pubis.  Cette  pièce  était  constituée 
par  un  treillis  de  fils  de  platine  iridié  soudés  entre  eux  à  l'or  fin. 
Elle  était  maintenue  en  place  par  le  simple  rapprochement  spontané 
des  pubis. 

L'intérieur  de  l'appareil  était  ensuite  bourré  de  fragments  frais  de 
côtes  de  chien. 

Les  suites  opératoires  ne  se  sont  pas  accompagnées  d'accidents 
phlegmoneux  graves.  Mais  il  s'est  rapidement  constitué,  vers  l'angle 
inférieur  de  la  plaie,  une  fistule  séreuse  assez  large  d'abord,  qui  s*cst 
rapidement  resserrée. 

Chez  l'une  des  chiennes  elle  persiste  encore  80  jours  après  l'opération  ; 
mais,  chez  l'autre,  elle  s'est  complètement  oblitérée  70  jours  après. 

La  marche  a  été  possible  très  rapidement,  dès  le  quatrième  jour  ; 
mais  les  membres  postérieurs  ont  pendant  la  marche  une  allure  un  peu 
étrange,  due  à  leur  écartement  et  au  changement  d'orientation  des 
articulations  coxo-fémorales.  Quinze  jours  environ  après  Topération  les 
animaux  jouent,  sautent,  courent  sans  difficulté.  La  région  symphy- 
saire  n'est  pas  douloui*euse  au  palper. 

Au  point  de  vue  de  la  gestation  et  de  la  parturition,  une  des  chiennes 
a  été  opérée  pleine  d'environ  quinze  jours. 

Néanmoins  l'intervention  n'a  pas  eu  d'influence  et  la  gestation  a 
évolué  sans  incident.  C'est  seulement  quarante-deux  jours  après  Topé- 


COMBIÀNDEUR    ET   MARTIN  119 

ration  qu'elle  a  mis  bas  un  fœtus  paraissant  à  terme,  ne  présentant 
pas  trace  d'altération,  mais  qui  fut  trouvé  mort  le  matin,  la  parturition 
s'étant  faite  pendant  la  nuit. 

L'étude  des  radiographies  faites  environ  deux  mois  après  l'opération 
montre  qu'il  n'existe  pas  encore  d'ossification.  Ce  fait  n'a  rien  d*anormal, 
car  celle-ci  est  ordinairement  tardive  et  précédée  d'une  phase  de  résorp- 
tion de  la  greffe.  On  ne  voit  pas  en  effet  de  noyaux  correspondant 
aux  fragments  de  côtes. 

Chez  l'une  des  chiennes,  la  première  opérée,  Tappareil  semble  s'être 
déplacé  et  avoir  basculé  en  arrière.  En  tous  cas,  l'écartement  ne  s'est 
pas  maintenu  intégralement.  La  pièce  métallique  a  filé  en  arrière  et  il  ne 
persiste  entre  les  pubis  qu'un  écartement  évaluable  à  environ  3  millim, 
n  faut  ajouter  que  lors  de  la  mise  en  place,  une  des  branches  longitu- 
dinales postérieures  s'était  brisée;  mais  l'appareil  avait  été  laissé  en 
place  parce  qu'il  paraissait,  malgré  cela,  solidement  fixé. 

Sur  la  deuxième  chienne,  qui  a  mis  bas  six  semaines  après,  l'appa- 
reil est  resté  dans  le  plan  de  la  symphyse  pubienne,  mais  il  semble 
que  l'écartement  primitif  s'est  réduit  en  partie  par  la  pénétration  des 
branches  horizontale  et  descendante  du  pubis  dans  l'appareil,  péné- 
tration qui  a  été  rendue  possible  par  la  fracture  de  la  branche  verticale, 
n  ne  parait  pas  y  avoir  de  déplacement  antéro-postérieur. 

En  résumé,  et  autant  que  peut  le  permettre  l'interprétation  des 
radiogRiphies,  il  s'est  produit  dans  les  deux  cas  un  déplacement  de 
l'appareil  ;  total  dans  l'un  et  dans  le  sens  antéro-postérieur  ;  léger  au 
contraire  dans  l'autre  et  dans  le  sens  transversal. 

Goif CLOSIONS.  —  l^  L'interposition  d'un  appareil  prothétique  interne 
entre  les  pubis  après  symphyséotomie  est  une  opération  inoffensive 
chez  la  chienne. 

2?  Dans  nos  deux  cas,  il  s'est  produit  une  fistule.  Celle-ci,  dans 
un  cas,  s'est  oblitérée  complètement  soixante-dix  jours  après  l'opé- 
ration. 

3^  Les  fonctions  locomotrices  (marche,  course,  saut)  se  rétablissent 
rapidement  dans  leur  intégrité  après  Tintervention. 

4°  La  continuation  de  la  gestation  est  possible  chez  les  chiennes 
opérées  pleines. 

Ô<>  La  parturition  i)eut  se  faire  à  terme  sans  incident  pour  la  mère. 

6<*  On  ne  peut  encore  tirer  de  conclusions  au  point  de  vue  d'une 
néoformalion  osseuse  interpubieune  par  la  greffe,  l'ossification  ne 
commençant  à  apparaître  qu'au  bout  de  six  à  huit  mois. 


120  13*   CONGRÈS   DES   SCIENCES    MÉDICALES  DE   PARIS 

BXPÉRDSKOS  I.  —  Chlenna  de  petite  taille,  pesant  environ  6  kllogr.,  opérée  le  19  mai  1M9. 
Anesthéftle  an  chloroforme*" 

Incision  cutanée  et  aponévrotiqne,  libération  des  burds  enpérlenr  et  inférlenr  de  la  sfin- 
physe.  Section  de  celle-ci  à  la  scie  à  chaîne.  Écartement  de  15  millim.  par  traction  anr  laa 
pnbls.  Pas  d*hémorrhagIe.  Mise  en  place  de  l'appareil.  Comme  il  dépasse  le  bord  supérieur  de 
la  symphyse  on  enlevé  à  la  cisaille  la  partie  supérlenre,  environ  6  millim.  La  travée  kmr^ 
tudinale  postérieure  droite  se  détache.  Cependant  Tappareil  ne  se  mobilise  pas. 

Remplissage  de  l'appareil  avec  les  fragments  de  deux  (^tes  de  chien  qn*on  vleai  de  Mttl 
fier  par  section  du  bulbe.  Suture  profonde  avec  une  grande  anse  de  fll  métallique.  Sntinv 
cutanée  au  fll  métallique  à  iraints  séparés.  Pansement. 

16  mai.  Pansement,  la  plaie  cutanée  va  bien.  Ni  gonflement,  ni  rougeur.  L'animal  urine 
facilement,  se  tient  sur  ses  pattes,  marche  bien. 

Le  19.  Pansement.  Un  point  cutané  inférieur  a  cédé,  on  remplace  à  ce  niveau  un  point 
métallique.  L'anse  métallique  profonde  est  enlevée. 

Le  90.  Pansement.  Trois  des  points  cutanés  inférieurs  ont  cédé.  La  plaie  symplkyiatre 
semble  communiquer  avec  l'extérieur,  mais  l'expression  ne  fait  pas  sourdre  de  pus. 

Le  87 .  A  travers  la  fletule  qui  a  environ  4  millim.  de  diamètre  on  voit  l'appareil. 

9  juin.  La  fistule  s'est  resserrée  beaucoup. 

Le  SO.  Il  persiste  une  flstulette.  L'animal  joue,  saute,  court  à  toute  vitesse  sans  paimttre 
éprouver  de  douleur.  Le  train  de  derrière  présente  cependant  une  démarche  particulière  due 
à  l'éoartement  des  membres  postérieurs. 

28  juillet,  n  persiste  encore  une  petite  fistule  séreuse. 

ExpAruekce  n.  —  Chienne  bull-dogg  d'environ  IS  kilogr.,  opérée  le  19  mal  IIMM).  Anea- 
thésie  chloroformique.  Incision  présymphysalre  d'environ  10  centlm.  Section  du  raphé 
fibreux  médian  jusqu'à  l'os.  Passage  de  la  sonde-ruglne  d* 0111er  et  de  la  scie  à  ehatike. 
Sciage  de  la  symphyse.  Écartement  faible.  En  voulant  écarter  les  deux  pubis  avec  une  i^ee 
la  branche  verticale  du  pubis  gauche  se  fracture  et  le  trou  obturateur  communique  avee  la 
section  symphysaire. 

Mise  en  place  d'un  appareil  de  8  centlm.  de  haut  sur  18  millim.  de  large  ;  assez  diflflcUe  à 
cause  du  peu  d'écartement  symphysaire,  hémorrhagle  légère  qui  s'arrête  facilement.  Rem- 
plissage de  l'appareil  avec  les  fragments  de  trois  côtes  d'un  chien  qu'on  vient  de  «acrifler. 

Suture  profonde  des  parties  molles  avec  un  surjet  à  la  soie.  Suture  cutanée  au  fll  métal- 
lique à  points  séparés  tiès  rapprochés. 

20  mai.  La  plaie  cutanée  va  bien.  L'animal  mange  comme  à  l'ordinaire. 

Le  27.  On  supprime  le  pansement.  La  chienne  se  tient  sar  ses  pattes  et  marche. 

9  juin.  Les  flls  superfloiels  ont  été  enlevés  hier  ;  à  travers  la  plaie  cutanéei  par  plusieurs 
oriflces,  s'écoule  de  la  sérosité. 

Le  30 .  La  plaie  cutanée  est  à  peu  près  complètement  cicatrisée.  Q  persiste  une  très  l^ère 
flstulette  à  l'angle  inférieur  de  la  plaie. 

Ce  matin  le  garçon  de  laboratoire  nous  apprend  que  la  chienne  a  mis  bas  pendant  la  nuit. 
Le  fœtus  parait  à  terme,  et  bien  qu'il  ait  été  trouvé  mort  ne  présente  aucune  lésion  :  la 
chienne  va  très  bien. 

21  juillet.  L'angle  inférieur  de  la  plaie  présente  encore  une  très  petite  flstulette  à  trav«n 
laquelle  fait  issue  un  petit  fragment  de  greffe. 

Le  28.  La  fistule  est  complètement  oblitérée. 


OUI  121 

7o  Accouchement  forcé  pour  rinsertion  victease  du  placenta 

avec  hômorrhagies. 

—  Fournier  (d* Amiens)  (1).  —  Laissant  de  côté  les  accouchemeats 
forcés  pour  éclampsie  et  vomissements  incoercibles  que  j'ai  eu  l'occa- 
sion de  pratiquer,  je  viens  aujourd'hui  apporter  7  observations  de 
placentas  marginaux  ou  centraux  graves  avec  hémorrhagies  impor- 
tantes :  7  foie  fui  pratiqué  VaccoucTiement  forcée  7  mères  sont  vivantes, 
ainsi  que  4  enfants  ;  la  mortalité  maternelle  est  nulle.  Pour  ce  motif 
et  pour  d'autres  que  j'énoncerai,  je  préconise  la  méthode  de  J'accou- 
chôment  forcé  pour  l'insertion  vicieuse  du  placenta,  avec  hémorrhagies, 
comme  supérieure  à  toutes  les  autres. 

—  Pinard.  —  La  communication  que  vous  venez  d'entendre  me 
surprend  étrangement  :  avec  l'expérience  que  lui  donnent  7  observa- 
tions, notre  confrère  vient  nous  dire  que  l'accouchement  forcé  est  le 
seul  traitement  à  employer  dans  l'hémorrhagie  causée  par  insertion 
vicieuse  du  placenta,  et  que  c'est  là  la  seule  conduite  logique  à  tenir  ! 
Et  le  moyen  qu'il  propose  demande  une  heure  pour  l'obtention  d'une 
dilatation  complète.  Et  il  conseille  de  donner  du  chloroforme  !  Je  tiens 
à  faire  entendre  une  énergique  protestation  contre  la  doctrine  émise 
par  M.  Fournier,  doctrine  qui  nous  reporte  à  l'époque  de  Louise 
Bourgeois,  qui  fait  table  «rase  de  tous  les  progrès  réalisés  et  dont  l'ap- 
plication serait  désastreuse. 

8o  Intervention  chirurgicale  dans  un  cas  d'inversion  utérine 
d  origine  puerpérale  datant  de  cinq  mois. 

—  Oui  (Lille)  (2).  —  Il  s'agit  d'une  femme  de  35  ans,  chez  laquelle 
des  tractions  immodérées  et  précoces  exercées  sur  le  cordon  ombilical 
au  cours  de  la  délivrance  amenèrent  une  inversion  complète  de 
l'utérus. 

Cet  accident  fut  longtemps  méconnu  et  ne  fut  diagnostiqué  qu'à 
l'hôpital  où  cette  femme  entra  au  bout  de  cinq  mois,  épuisée  par  d'abon- 
dantes hémorrhagies. 

Le  13  juillet,  après  des  tentatives    infructueuses   de  réduction 


(1)  Bésumô  de  l'auteur. 

(2)  Bésumé  de  Taoteor. 


122  13^   CONGRÈS    DES    SGIBNCBS    MBDICALBS    DE    PARIS 

manuelle,  Tantenr  pratique  une  intervention  sanglante.  Son  intentioD 
était  primitivement  d'exécuter  l'opération  préconisée  et  pratiquée  par 
Doyen  :  ouverture  du  cul-de-sac  vaginal  antérieur,  incision  de  la  lèvre 
antérieure  du  col  utérin  et  réduction  consécutive.  Mais  Tincisioii  du 
col  ne  suffit  pas  et  pour  pouvoir  retourner  Tutérus  il  fallut  prolonger 
rincision  jusqu'à  1  centim.  et  demi  à  2  centim.  du  fond  de  l'organe. 
Après  suture  du  corps  utérin,  Torgane  reconstitué  fut  réintégré  dans 
Tabdomen  par  Fincision  vaginale  et  le  col  fut  suturé  à  son  tour. 

La  malade  a  guéri  sans  complications. 

Des  interventions  analogues  ont  été  faites  par  d'autres  chirurgiens  : 
Otto  Kûstner,  Duret  ont,  en  effet,  pratiqué  la  réduction  de  ruléms 
inversé  après  incision,  mais  en  attaquant  l'organe  par  sa  paroi  posté- 
rieure. 

La  voie  antérieure  est  aussi  sûre,  la  vessie  étant  généralement 
décollée  de  l'utérus  inversé  et  ne  risquant  pas  d'être  blessée.  Elle  est 
plus  commode,  le  cul-de-sac  vaginal  antérieur  étant  plus  facilement 
accessible  que  le  postérieur. 

9«  Injections  intra-veineuaes  de  sérum  artificiel  dans  les  hémorrhagies 

puerpérales. 

—  Maygpier  (Paris)  (1).  —  Le  but  de  cette  communication  est  de 
faire  connaître  les  résultats  que  m'ont  donnés  les  injections  intra- 
veineuses de  sérum  artificiel  dans  les  hémorrhagies  puerpérales  depuis 
1896,  époque  où,  dans  une  communication  à  la  Société  obstétricale  de 
France,  j'ai  relaté  l'observation  d'une  femme  exsangue  à  la  suite 
d'hémorrhagies  par  placenta  prœvia,  et  chez  laquelle  l'introduction  de 
6  litres  de  sérum  dans  les  veines  en  3  séances  a  amené  une  véritable 
résurrection. 

J'ai  eu  recours  à  ce  traitement  chez  15  femmes  épuisées  par  des 
hémorrhagies,  et  dont  la  mort  était  imminente  :  7  lui  ont  dû  la  vie  ; 
8  n'ont  pu  ôtre  sauvées . 

Dans  7  cas  il  s'agissait  de  placenta  prœvia,  dans  2  d'avortement,  dans 
2  de  décollement  prématuré  du  placenta,  dans  3  enfîn  d'hémorrhagie 
post-partum. 

Ces  résultats  confirment  mes  conclusions  de  1896.  Les  injections  de 
sérum  dans  les  veines  sauvent  environ  la  moitié  des  femmes  qui  sont 
mourantes  d'anémie  suraiguê  post-hémorrhagique. 


(1)  Résumé  de  l'auteur. 


ZWEIFEL  123 

Ces  injections  ne  doivent  être  pratiquées  que  dans  les  conditions 
snlvantes  : 

Ou  après  les  injections  sous-cutanées  de  sérum  dont  l'effet  est  resté 
nul,  et  alors  que  Tétat  général  continue  à  s'aggraver  ; 

Ou  d'emblée,  quand  la  femme  est  dans  un  état  voisin  de  la  mort  et 
qu'il  y  a  extrême  urgence  à  intervenir. 

Les  injections  intra- veineuses  n'agissent  qu'à  dose  massive  :  1  à  2 
litres  de  sérum  artificiel  (eau  safée  à  10  p.  1000). 

Elles  doivent  être  renouvelées  dès  que  l'effet  produit  tend  à  s'atté- 
nuer et  que  le  coUapsus  reparait  :  on  peut  injecter  ainsi  plusieurs 
litres  dans  les  vingt- quatre  heures. 

Pratiquées  avec  prudence  et  suivant  une  technique  aujourd'hui  bien 
connue,  ces  injections  ne  déterminent  aucun  accident  Aucune  femme 
ne  devrait  mourir  d'hémorrhagie  sans  qu'on  ait  tenté  de  la  sauver  par 
ce  moyen  héroïque. 


Mardi  7  août,  séance  d^  V après-midi. 
Présidence  de  Galdbbiiii  (Bologne). 

!<*  Drap  de  parturition. 

—  Alfred  Iaks  (Berlin). 

2<>  Êtiologie,  prophylaxie  et  traitement  du  rachitisme. 

—  Zweilel  (Leipzig)  (1).  —  Je  me  suis  proposé  de  prouver  que 
le  développement  du  rachitisme  chez  les  enfants  en  croissance  résulte 
de  l'insuffisance  de  sels  calcaires  dans  leur  nourriture. 

J'ai  commencé  par  les  farines,  par  exemple  la  farine  de  Nestlé.  Elle 
contient  trop  peu  de  chlorure  de  sodium,  et  très  peu  de  phosphate  de 
chaux.  On  comprend  facilement  alors  que  le  rachitisme  en  résulte. 

n  était  beaucoup  plus  difficile  d'expliquer  le  développement  du 
rachitisme  quand  on  donne  aux  nourrissons  du  lait  de  vache  dilué. 

Je  suis  parvenu  à  l'explication  de  ce  fait  curieux  ;  malgré  qu'il  y  ait 
dans  le  lait  de  vache  quatre  fois  plus  de  sels  calcaires  que  dans  le  lait 

(1)  Manuscrit  reiuÎB  par  l'auteur  à  la  rédaction  des  Annale$, 


124  13*    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE   PARIS 

de  femme»  il  est  néamnoins  possible  que  les  enfants  poissent  en  assi- 
miler trop  peu  par  suite  de  l'action  de  la  présure. 

Par  cette  action  la  moitié  des  sels  calcaires  devient  insoluble  ;  de  la 
moitié  qui  reste  soluble  plus  de  moitié  encore  est  mécaniquement 
retenue  dans  le  coagulum  du  lait  cuit. 

Si  bien  qu'il  reste  moins  de  sels  en  dissolution  qu'il  y  en  a  dans  le 
lait  de  femme . 

Le  postulatum  le  plus  urgent  pour  la  digestion  du  nourrisson  est 
qu'il  y  ait  de  Tacide  cblorbydrique  pour  dissoudre  les  sels  calcaires 
devenus  insolubles  et  emprisonnés  par  la  caséine. 

Or  Facide  cblorbydrique  manque  bien  souvent,  parce  que  tous  les 
troubles  digestifs  diminuent  cet  acide  dans  Testomac  du  nourrisson. 

L'existence  de  l'acide  cblorbydrique  dépend  du  cblorure  de  sodium, 
c'est-à-dire  du  sel  de  cuisine  ou  sel  marin.  Quand  on  institue  dt^ 
expériences  de  telle  sorte  qu'on  ne  donne  plus  aux  animaux  de  cblo- 
rure de  sodium  dans  leur  nourriture,  ces  animaux  i)erdent  absolument 
l'acide  cblorbydrique  dans  leur  estomac. 

J'ai  pu  prouver  de  plus  que  dans  le  royaume  de  Saxe,  où  le  rachi- 
tisme est  extrêmement  fréquent,  on  fabrique  le  pain  bis  sans  sel. 

J'ai  montré  qu'avec  une  nourriture  qui  ne  contient  que  le  sel  naturel, 
qui  est  cuite  sans  adjonction  de  sel  inourriture  végétarienne  sans  lait 
et  sans  œufs),  la  quantité  de  cblore  dans  le  lait  de  la  femme  diminue 
jusqu'à  50  p.  100. 

Il  est  donc  possible  qu  une  mère  qui  a  seulement  une  nourriture 
végétarienne  mais  en  très  petite  quantité  produise  trop  peu  d'acide 
cblorbydrique  dans  son  estomac;  qu'en  conséquence  elle  ne  puisse 
y  dissoudre  les  sels  calcaires. 

D'où  il  résultera  —  et  c'est  aussi  prouvé  par  des  expériences  —  que 
son  lait  contiendra  trop  peu  de  sels  calcaires,  et  ses  nourrissons 
deviendront  racbi tiques. 

De  grandes  séries  d'expériences  ont  encore  été  faites  pour  améliorer 
la  digestion  du  lait  de  vacbe  dans  l'estomac  du  nouveau-né. 

En  voici  les  résultats  : 

lo  Le  lait  cru  n'est  pas  du  tout  mieux  digéré  que  le  lait  cuit;  au 
contraire,  le  lait  cuit  Test  beaucoup  mieux  que  le  lait  cru. 

2<>  Le  coupage  du  lait  avec  de  l'eau  n'améliore  pas  du  tout  la  diges- 
tion. 

3°  Mais  en  ajoutant  du  sucre  de  lait  de  4  à  6  p.  100  au  lait  de  vache, 
d'après  la  proposition  de  Soxblet,  on  a  une  amélioration  considérable. 


ZWBIFBL  125 

40  Un  résultat  de  la  plus  grande  importance  est  qu'en  diluant  le  lait 
de  vache  avec  de  Teau  salée  à  0,2  p.  100  (sérum  de  lait  artificiel) 
jusqu'à  0,  G  p.  100  (sérum  de  sang  artificiel)  on  peut  améliorer  la 
digestion  du  lait  de  vache  autant  qu'avec  le  sucre  de  lait. 

50  J'ai  fait  des  expériences  avec  le  lait  écrémé  ;  la  conclusion  est 
que  cest  une  nourriture  très  mauvaise  pour  les  nourrissons. 

60  Les  expériences  de  digestion  artificielle  faites  avec  une  grande 
quantité  de  préparations  m'ont  prouvé  que  les  meilleures  sont  celles  qui 
sont  faites  avec  le  ferment  du  pancréas  et  en  Allemagne  le  lait  pré- 
paré d'après  les  prescriptions  de  Backhaus. 

Les  enfants  rachitiques  ont  aussi  des  évacuations  assez  considérables 
de  savons  calcaires,  c'est-à-dire  chimiquement  des  combinaisons  de  sels 
de  chaux  avec  les  acides  gras,  par  exemple  l'acide  stéarique. 

Ces  combinaisons  ne  peuvent  naitre  que  quand  il  y  a  dans  le  tube 
digestif  en  même  temps  des  sels  calcaires  solublcs  et  des  acides  gras 
aussi  solubles. 

En  se  combinant  ils  constituent  des  sels  tout  à  fait  insolubles  dans 
l'eau,  et  ils  ne  peuvent  pas  être  absorbés  par  les  enfants. 

La  dissolution  des  sels  calcaires  ne  pouvant  se  faire  que  dans  l'esto- 
mac de  l'enfant  où  il  y  a  de  Tacide  chlorydrique,  on  pourrait  expliquer 
les  savons  calcaires  dans  les  évacuations  des  enfants  en  les  considérant 
copame  le  reste  de  la  digestion  stomacale  entré  dans  l'intestin  et  y  deve- 
nant savon  calcaire  en  y  rencontrant  des  acides  gras  libres.  Les  savons 
calcaires  pourraient  alors  être  considérés  comme  une  preuve  qu'il  n'y 
avait  pas  défaut  de  sels  calcaires  solubles,  mais  un  trouble  dans  l'ab- 
sorption intestinale. 

J'ai  pu  parvenir  à  prouver  que  cette  explication  ne  serait  pas  cor- 
recte. 

Enfin,  j'ai  expérimenté  avec  le  phosphore  dans  l'huile  de  foie  de 
morue  et  trouvé,  par  des  distillations  faites  suivant  la  méthode  de 
Mitscherlich,  que  dans  un  grand  nombre  de  cas  il  n'y  avait  pas  de 
phosphofe  métallique  dans  ces  huiles. 

On  ne  peut  donc  plus  parler  d'un  effet  spécifique  du  phosphore 
métallique  contre  le  rachitisme.  Mais  il  est  sur  que  le  phosphore  ne 
s'évapore  pas  ;  il  reste  dans  l'huile  et  devient  autre  chose.  On  parvien- 
dra à  le  remplacer  par  des  produits  chimiques  non  toxiques  et  beau- 
coup plus  efficaces. 


126  13"^    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 


3°  Deax  cas  d*achondropIasie  avec  examen  histologiqae. 

—  Porak  et  Durante  (Paris)  (1).— Nous  avons  eu,  dans  le  courant 
de  Tannée  dernière,  l'occasion  d'observer  deux  cas  d'achondroplasie 
dans  lesquels  nous  avons  non  seulement  étudié  le  système  osseux 
mais  examiné  le  système  nerveux,  ce  qui,  jusqu'ici,  à  notre  connais- 
sance du  moins,  n'avait  pas  été  fait. 

I.  Le  premier  de  ces  enfants,  né  d'une  mère  atteinte  de  syphilis  récente 
et  présentant  des  accidents  secondaires,  pesait  1 ,800  grammes.  Il  avait 
un  aspect  typique  Les  membres  courts  et  épais,  sillonnés  de  plis  de 
flexion,  étaient  comparables  à  de  petits  cylindres  courts  superposés.  Le 
membre  supérieur  avait  une  longueur  de  8  centim.  pour  un  diamètre 
de  2  à  3  centim.  et  demi  au  milieu  de  Tavant-bras  ;  l'inférieur,  une  lon- 
gueur de  9  centim.  pour  un  diamètre  de  ô  centim.  et  demi  an  nivean  du 
mollet.  La  tète  était  énorme  et  le  thorax,  étalé  h  la  base,  était  aplati 
transversalement  avec  proéminence  du  sternum.  Les  os  des  membres 
étaient  presque  réduits  à  leurs  épiphyses,  les  diaphyses  ne  constituant 
qu'un  petit  cylindre  intermédiaire  ne  mesurant,  pour  le  fémur,  qn'un 
demi-centimètre  de  longueur. 

L'examen  histologique  a  montré  du  côté  des  os  une  différence  con- 
sidérable entre  l'ossification  i>ériostique  et  l'ossification  cartilagineuse. 
Au  niveau  des  épiphyses  les  cellules  cartilagineuses  se  sérient  mal  et 
donnent  naissance  à  des  travées  osseuses  irrégulières,  grêles,  déchi- 
quetées, dans  lesquelles  les  cellules  conservent  longtemps  ime  réfrin- 
gence cartilagineuse.  Ces  travées,  imparfaites  comme  dimensions  et 
comme  structure,  ont  l'air  de  disparaître  rapidement.  L'ossification 
périostée,  au  contraire,  se  fait  d'une  façon  beaucoup  plus  régulière, 
mais  sans  donner  lieu,  le  plus  souvent,  à  des  lamelles  osseuses  bien 
nettes.  Elle  donne  naissance,  cependant,  à  une  coque  osseuse  presque 
compacte,  mais  qui  se  raréfie  rapidement  du  côté  de  la  moelle  osseuse. 

Le  système  nerveux  présente  des  lésions  évidentes  :  sur  toute  sa  han» 
teur  \cerveau,  protubérance,  moelle)  on  rencontre  une  cdngestion 
intense  avec  dilatation  des  capillai^s  et  hémorrhagies  interstitielles 
punctiformes,  siégeant  surtout  dans  les  méninges  et  dans  la  subs- 
tance grise  où  elles  infiltrent  les  gaines  lymphatiques  périvasculaires. 


(1)  ManuBcrit  remis  par  les  auteurs  à  la  Rédaction  des  Ânualet  de  Gyné- 
cologie et  d'Obstétrique, 


PORAK    ET    DURANTE  127 

Sur  tonte  la  hauteur  la  moelle,  les  méninges  sont  épaissies.  Dans  la 
région  cervicale  moyenne  supérieure,  la  substance  grise  présente 
d'un  o6té  une  forme  anomude,  les  cornes  antérieures  et  postérieures 
étant  bifides  et  paraissant  atrophiées.  Dans  les  régions  cervicale  supé- 
rieure, dorsale  et  lombaire  la  substance  grise  d*un  côté  est  plus  petite 
et  présente  moins  de  cellules  que  du  côté  opposé.  La  myéllnisation  des 
cordons  est  à  peu  près  normale  dans  les  régions  inférieures,  mais 
paraît  retardée  dans  les  régions  cervicale  et  protubérantielle.  Il 
n'existe  nulle  part  de  nodules  inflanmiatoires  pouvant  être  assimilés 
à  des  gommes. 

Le  scicUique  paraît  assez  régulièrement  développé  quoique,  peut- 
être,  nn  peu  scléreux. 

Dans  les  nuiscles,  dont  les  capillaires  sont  distendus,  certaines  fibres 
striées  présentent  des  accumulations  locales  de  noyaux  assimilables 
h  ce  que  chez  Tadulte  on  observe  au  cours  de  la  convalescence  des 
maladies  aiguës  et  que  l'on  peurrait  regarder  comme  de  petits  foyers 
de  dégénération. 

Le  foie,  enfin,  est  atteint  d'une  hépatite  aiguë  intense  dissociant  les 
travées  cellulaires  et  accusée  surtout  dans  les  espaces  portes  où  les  vais- 
seaux sont  autant  de  manchons  de  petites  cellules  rondes. 

IL  Le  second  achondroplasique  était  un  fœtus  de  4  mois  et  demi 
environ,  ayant  22  centimètres  de  longueur.  Sa  mère  avait  succombé  à  ' 
des  vomissements  incoercibles  et  présentait  à  Fautopsie  une  dégéné- 
rescence aiguë  presque  complète  du  foie  dont  il  ne  restait  plus  que 
quelques  cellules  conservées,  et  des  lésions  rénales  de  nature  toxique, 
constatées  sur  les  coupes  histologiqucs. 

L'enfant,  retiré  de  l'œuf  intact,  avait  un  aspect  typique  d'achondro- 
plasique  avec  les  membres  courts  et  boudinés,  mais  sans  modification 
appréciable  de  la  tête  ni  du  thorax. 

Sur  les  coupes  des  membres  les  os  ont  présenté  des  lésions  analogues 
à  celles  du  premier  enfant,  mais  moins  accentuées.  Ici  encore,  cepen- 
dant, les  capsules  cartilagineuses  des  épiphyses  se  disposent  souvent 
irrégulièrement  et  donnent  naissance  à  des  travées  incomplètes,  tandis 
que  l'ossification  périostale  se  fait  plus  régulièrement 

La  peau  est  fine  et  normale,  mais  le  derme  épaissi  sans  interposition 
anormale  de  tissu  adipeux. 

Les  mitêcles  présentent  souvent  une  dislocation  de  leurs  faisceaux 
par  de  l'œdème  interstitiel. 

Dans  le  système  nerveux  la  moelle  ne  possédait  pas  de  tubes  à  myé- 


128  13*^   CONGRÈS    DBS    SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

Une  sauf  qnelqnes  rares  dans  les  cordons  latéraux  de  la  région  cervi- 
cale. A  ce  niveau,  en  outre,  il  existe  une  anomalie  de  la  substance 
grise  qui  ne  paraît  pas  dépendre  d'un  accident  pendant  le  durôsse- 
ment.  Toute  la  moelle  est  infiltrée  d'un  grand  nombre  de  petites  cel- 
lules rondes  disposées  sans  ordre  et  les  cellules  motrices  semblent 
plus  nombreuses  et  plus  développées  d'un  côté  cpie  de  l'antre. 

Telles  sont,  au  résumé,  les  lésions  histologiques  observées  chez  ces 
deux  enfants. 

Au  point  de  vue  osseux  la  malformation  relève  d'une  oBnfication  car* 
iilagineme  insuffisante  et  défectueuse.  C'est  également  ce  que  nous 
avons  observé  dans  une  observation  publiée  antérieurement  (1  ),  mais 
dans  cette  dernière  il  existait,  du  côté  de  l'os  périostal,  une  résorption 
exagérée  qui  est  beaucoup  moins  marquée  dans  les  deux  cas  que  nous 
venons  d'étudier,  d'où  l'épaisseur  un  peu  plus  grande  des  diaphyses  des 
os  longs. 

Mais  dans  ces  deux  dernières  autopsies,  Texamen  histologique  plus 
complet  permet  de  constater  de  divers  côtés,  indiscutablement,  des 
lésions  d'ordre  infectieux  ou  tout  au  moins  toxique. 

Gbez  le  premier  enfant  nous  trouvions  une  hépatite  interstitielle 
que  l'on  peut  regarder  comme  une  cirrhose  syphilitique  au  début,  et, 
dans  tous  les  organes,  le  système  nerveux  surtout,  une  congestion 
intense  de  vaisseaux  aboutissant  à  des  hémorrhagies.  La  moelle  pré- 
sente, en  outre,  des  lésions  évidentes  sur  toute  Sa  hauteur  et  partien- 
lièrement  dans  la  région  cervicale,  et  les  muscles  les  signes  de  Tac- 
tion  d'une  maladie  infectieuse. 

Chez  le  second  enfant  plus  jeune  nous  retrouvons  les  mômes  lésions 
osseuses  et,  dans  la  moelle,  très  incomplètement  développée,  des 
altérations  de  congestion  et  d' œdème  analogues  à  celles  relevées  chez 
le  premier. 

Du  côté  maternel,  la  mère  du  premier  enfant  est  une  syphilitique 
récente  en  pleine  période  infectieuse  depuis  au  moins  deux  mois  et 
probablement  davantage.  La  mère  du  second  succombé  à  des  lésions 
éminemment  toxiques  caractérisées  par  des  lésions  histologiques  du 
foie  et  des  reins.  Ces  différences  dans  Tétiologie  maternelle  expli- 
quent  les    différences  dans  les    altérations    parenchymateuses    des 


(1)  PoBAK  et    Durante.  Sur  un  cas  d'ôstéogénèse  anormale.  Soc.  ohi- 
tétrioale  et  gynécologique  de  Paris,  juin  1894. 


CALDËRINl  129 

enfants.  Mais    dans   les^  deux  cas,    le    facteur  commun   est  une 
intoxiccUion  (microbienne  ou  autre)  maternelle. 

Maintenant,  étant  données  les  lésions  médullaires,  doit-on  mettre  sur 
leur  compte  les  lésions  du  squelette  ?  Gela  nous  parait  peu  probable.  En 
effet,  si  la  congestion,  l'œdème,  les  hémorrhagies  capillaires  existent 
sur  toute  la  hauteur  de  Taxe  cérébro-spinal,  dans  les  deux  cas  on 
trouvait  un  maximum  des  lésions  dans  la  région  cervicale  et,  en 
outre,  dans  Tun  des  cas  existait  une  légère  atrophie  de  la  substance 
grise  d'un  côté.  Cette  topographie  des  lésions  nerveuses  ne  correspon- 
dait pas  à  une  prédominance  des  lésions  dans  les  membres  supérieurs 
on  d'un  côté  du  corps. 

Nous  penchons  donc,  plutôt,  h  croire  que  les  lésions  nerveuses  ou 
osseuses  sont  simultanées^  relèvent  toutes  deux  d'une  cause  unique  et 
ne  dépendent  pas  Tune  de  l'autre.  Toutefois  il  n'était  pas  sans  intérêt 
de  rechercher  et  de  mettre  en  évidence  ces  lésions  nerveuses  qui,  par 
leur  nature,  tendent  à  démontrer  l'origine  infectieuse  ou  plus  proba- 
blement toxique  de  l'achondroplasie.  Si  dans  les  deux  observations 
précédentes  la  substance  toxique  semble  provenir  de  l'organisme  ma- 
ternel, il  serait  imprudent  d'y  voir  une  loi  générale  et  de  nier  absolu^ 
ment  l'existence  d'une  achondroplasie  par  insuffisance  glandulaire 
fœtale,  et  c'est  à  de  nouveaux  faits  à  nous  dire  si,  à  côté  d'une 
achondroplasie  par  hérédo-intoxications,  il  en  existe  également  par 
auto-intoxication . 


40  Possibilité  de  relation  entre  la  môle  vésicalaire  et  la  dégénéres- 
cence kystique  des  OTaires. 

—  Calderini  (Bologne)  (1).  —  L'auteur,  s'appuyant  sur  trois 
cas  (sur  cinq)  de  môle  vésiculaire  compliquée  de  l^ystome  séreux 
simple  des  ovaires  par  lui  observés  et  traités  au  moyen  de  l'ova- 
riectomic,  annonce  qu'il  pou rrmt  y  avoir  une  relation  éliologiquc  entre 
la  maladie  des  ovaires  et  la  maladie  de  l'œuf  par  l'intermédiaire  de 
l'épithéiium  qui  l'entoure  dans  le  follicule  dont  il  sortirait  déjà  altéré. 

L'ovariectomie  constituerait  le  traitement  radical  de  la  maladie 
dés  ovaires  préventif  de  la  rjécidive  de  la  môle  avec  toutes  ses  mauvaises 
conséquences. 


(1)  Bésumé  de  l'auteur. 

ASH.  I»  OTH.  —  VOL.  LIY.  ^' 


130  13^   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MIBDIGÂLBS   DE    PAKtS 

—  Pinard.  —  Rappelle  un  cas  récemment  observé  par  lui  à  la  cli- 
nigue  Baudelocque  où  cette  coexistence  d'une  môle  hydatifonne  et 
d'une  dégénérescence  kystique  bilatérale  des  ovaires  existait.  La  rela- 
tion entre  ces  deux  ordres  de  lésions  n'est  juscpi'à  nouvel  ordre  qn*iuie 
hypothèse. 


50  De  ramputationducol  ntérln. 

—  La  Toppe  (Rome). —  Modification  technique  du  procédé  Simon* 
Markwald. 

Le  président  fait  observer  que  cette  communication,  toute  de 
technique  chirurgicale,  eût  été  mieux  à  sa  place  dans  la  Section 
de  Gynécologie  et  regrette  que  M.  La  Torre  n'ait  pas  fait  ici  la  com  - 
munication  sur  la  malignité  de  la  môU  hydatiforme  annoncée  pour 
cette  séance. 

La  Torre  répond  que  cette  communication  obstétricale,  il  Ta  pré- 
cisément faite,  pour  une  raison  qu'il  ne  s'explique  pas,  à  la  Section  de 
Gynécologie. 

60  Traitement  des  métrites  et  vaginites  gravidiques  blennorrhagiqaes 
par  le  bleu  de  méthylène  par  et  polvémlent  (1). 

—  Chaleix-Vivle  (de  Bordeaux).  —  Encouragé  par  les  succès 
que  le  bleu  de  méthylène  pulvérulent  m'a  donnés  en  gynécologie, 
comme  hémostatique,  analgésique  et  antiseptique,  je  l'emploie  chez 
les  femmes  enceintes  atteintes  de  vaginite  et  de  métrite  blcnnor- 
rhagiques.  Indolore,  inoffensive,  l'application  sur  le  col  de  bleu  pul-- 
vérulent  supprime  en  quelques  séances  l'écoulement  et  la  douleur  et 
assainit  la  région.  Des  expériences  sur  les  animaux  m'ont  montré 
qu'après  une  courte  application  de  bleu  dans  le  vagin,  la  surface  utérine 
tout  entière  était  colorée  :  la  dif fusibilité  en  surface  et  en  profondeur 
de  ce  puissant  microbicide  est  précieuse  dans  la  grossesse  où  un 
traitement  intra-utérin  serait  impossible.  La  forme  pulvérulente  est 
plus  efficace,  car,  par  une  fusion  lente  et  continue,  elle  assure  le  con- 
tact prolongé  de  l'agent  modificateur. 

(1)  Résumé  de  l'auteur. 


PÀBRE  131 


Mercredi  8  aoûtf  séance  du  matin. 
Présidence  de  M.  Pestalozza  (Florence). 

lo  De  (la  radiographie  métrique  appliquée  à  la  mensuration  des 

diamètres  du  détroit  supérieur. 

Fabre  (Lyon)  (1).  —  Sous  le  nom  de  radiographie  métrique, 
j'ai  décrit  un  procédé  simple  et  facile  à  employer  qui  permet  d'apprécier 
les  déformations  que  subissent  les  ombres  fournies  parla  radiographie, 
et  de  mesurer  les  distances  linéaires  entre  divers  points  contenus  dans 
un  même  plan. 

C'est  là  un  résultat  important,  car  tout  le  monde  sait  qu'il  est  impos- 
sible de  faire  des  mensurations  exactes  sur  l'épreuve  radiographique 
elle-même.  Les  déformations  sont  en  effet  considérables  et  varient  avec 
les  distances  qui  séparent  de  la  plaque  photographique  les  différents 
points  d'une  courbe,  telle  que  le  contour  du  détroit  supérieur;  elles 
varient  aussi  avec  les  positions  réciproques  de  l'ampoule  et  des  diffé- 
rents points  du  bassin.  Lévy  et  Thumin  ont  bien  pu  mesurer,  gn\cc  à 
la  trigonométrie,  les  différents  diamètres  du  détroit  supérieur,  mais  ce 
procédé  ne  peut  guère  entrer  dans  la  pratique  courante. 

II  en  serait  de  même  des  compas  de  Gontremoulins  appliqués  au 
bassin. 

Mon  procédé  au  contraire  est  applicable  par  tout  le  monde  et  on  peut 
facilement  reproduire,  sans  grosses  erreurs,  un  contour  donnant  en 
vraie  grandeur  les  dimensions  du  détroit  supérieur. 

Le  procédé  consiste  essentiellement  à  mettre  dans  le  plan  du  détroit 
supérieur  un  cadre  composé  de  quatre  règles  métalliques  distantes  de 
un  centimètre.  La  première  règle,  la  postérieure,  est  transversale, 
appliquée  contre  la  partie  postérieure  du  tronc,  en  un  point  qui  peut 
varier  suivant  la  forme  du  bassin.  Nous  verrons  plus  loin  quelle  est 
l'influence  de  ces  variations.  On  peut  dire  cependant  que  la  règle  pos- 
térieure est  placée  au  niveau  des  épines  iliaques  postérieures  et  supé- 
rieures. La  seconde  règle,  l'antérieure,  est  placée  au  niveau  de  la  partie 
supérieure  du  pubis  ;  elle  est  parallèle  à  la  règle  postérieure.  Les  dents 
de  ces  deux  règles  déterminent  un  plan  dans  lequel  sont  placées  les  deux 


(1)  Cette  communication  a  été  présentée  par  M.  Fochier. 


132  13^   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALRS    DE   PARIS 

règles  latérales  de  façon  à  ce  que  le  plan  du  cadre  coïncide  avec  le 
plan  du  détroit  supérieur. 

Les  rayons  X  projettent  sur  la  plaque  les  ombres  des  dents  en 
même  temps  que  celles  des  difféirents  points  du  détroit  supérieur.  On 
n'a,  sur  l'épreuve  photographique,  qu'à  réunir  deux  à  deux  les  dents 
opposées,  pour  lavoir  des  quadrilatères  plus  ou  moins  déformés  cor- 
respondant à  des  carrés  qnî  juraient  été  tracés  dans  le  plan  du  détroit 
supérieur. 

Sur  un  papier  quadrillé  présentant  des  carrés  d'un  centimètre  de 
côté  on  reporte  la  trace  du  contour  du  détroit  supérieur,  en  la  redres- 
sant dans  le  sens  où  l'indique  le  quadrillage  tracé  sur  l'épreuve  pho- 
tographique, et  l'on  obtient  ainsi  une  image  à  peu  près  exacte  du  détroit 
supérieur. 

Dans  le  bassin  normal,  le  plan  qui,  au  détroit  supérieur,  comprend 
la  plus  grande  partie  de  son  contour,  ne  comprend  pas  tous  les  points 
importants  h  considérer.  C'est  ainsi  que  le  promontoire  est,  suivant  les 
cas,  à  un  ou  deux  centimètres  au-dessus  du  plan  déterminé  par  la 
ligne  innominée.  La  ligne  innominée  elle-même  décrit  une  courbe 
dont  tous  les  points  ne  sont  pas  rigoureusement  dans  un  même  plan. 

Il  sera  donc  impossible  de  faire  coïncider  exactement  le  cadre  avec  le 
plan  du  détroit  supérieuren  y  comprenant  le  promontoire.  Cette  consi- 
dération suffirait  à  rendre  critiquable  toute  prétention  à  l'exactitude 
rigoureuse.  Disons  cependant  que  dans  les  bassins  viciés  par  le  rachi* 
tisme,  dans  les  bassins  aplatis,  dans  les  bassins  généralement  rétrécis 
rachitiques,  il  existe  toujours  une  projection  du  promontoire  en  avant 
et  le  plus  souvent  en  bas  ;  que  par  suite  le  promontoire  se  rapproche 
du  plan  du  détroit  supérieur  ou  même  y  est  contenu. 

Malgré  cela  on  peut  dire  que  la  radiographie  métrique  rend  surtout 
possible  l'évaluation  des  transverses  et  que  c'est  là  son  principal 
avantage,  car  c'est  le  seul  procédé  qui  permette  de  mesurer  facilement 
ces  diamètres,  alors  que,  cliniquement,  on  peut,  de  la  mensuration  du 
promonto-sous- pubien,  tirer  une  valeur  suffisamment  approchée  du 
diamètre  utile .  Les  erreurs  causées  par  le  défaut  de  parallélisme  entre 
le  plan  du  cadre  et  celui  du  détroit  supérieur  ont  une  valeur  minîma 
dans  les  évaluations  des  dimensions  transversales.  En  effet,  suppo- 
sons que,  le  cadre  étant  placé  symétriquement  des  deuxcêtés,  les  deux 
plans  fassent  un  angle  et  se  coupent  vers  le  milieu  du  conjugué, 
l'évaluation  sera  exacte  surtout  iK)ur  le  diamètre  transversal  placé  ijrès 
de  l'intersection  des  deux  plans  ;  si  les  deux    plans  se  coupent  en 


FABRB  133 

dehors  du  bassin,  Terreur  sera  considéral)le,  mais  alors  le  cadre  aura 
été  placé  bien  mal  :  si  les  deux  plans  sont  parallèles  et  ne  sont  pas 
trop  distants  l'un  de  l'autre,  les  transverses  pourront  être  évalués 
assez  exactement.  Il  n'en  est  pas  de  même  des  diamètres  antéro-posté- 
ricur  ou  obliques  qui,  \nis  en  raccourci  par  rapporta  la  règle  mensura- 
tricc,  ne  peuvent  être  évalués  très  exactement  que  s'il  y  a  coïncidence 
entre  les  deux  plans. 

On  voit  quelle  est  Fimportance  de  la  coïncidence  du  plan  du  détroit 
avec  le  plan  du  cadre  ;  nous  avons  montré  que,  dans  la  majorité  des 
bassins,  il  était  impossible  de  mettre  le  promontoire  dans  le  plan  du 
cadre  ;  &  ces  difficultés  vient  s'ajouter  la  vanabilité  de  la  ligne  d'affleu- 
rement du  plan  du  détroit  supérieur  au  niveau  de  la  partie  postérieure 
de  la  colonne  lombaire  et  des  os  iliaques . 

Nous  avons  examiné  h  ce  point  de  vue  quarante  bassins  de  la  col- 
lection de  la  Clinique  de  Lyon,  choisis  parmi  les  pioins  déformés,  ou  se 
rapprochant  des  déformations  les  plus  couramment  observées  en  cli- 
nique; nous  avons  constaté  qu'il  est  difficile  de  donner  une  formule 
pouvant  s'appliquer  à  tous  les  bassins. 

Dans  les  bassins  se  rapprochant  le  plus  possible,  par  leurs  dimensions 
et  par  leur  forme,  du  bassin  normal,  on  peut  constater  que  la  ligne 
d'affleurement  postérieur  du  x)landu  détroit  aboutit  à  environ  1  centim. 
au-dessus  des  épines  iliaques  postérieures  et  supérieures. 

Dans  quinze  bassins  aplatis  avec  diamètres  transverses  conservés 
ou  même  agrandis,  laligne  d'affleurement  coïncide  assez  régulièrement 
avec  les  épines  iliaques  i)ostérieures  et  supérieures. 

Dans  six  bassins  généralement  rétrécis,  d'origine  rachitique,  la  ligne 
d'affleurement  est  variable,  allant  de  1  centim.  au-dessus  à  1  centim. 
au-dessous  des  épines  iliaques  postérieures  et  supérieures:  cette 
variation  déitond  de  la  hauteur  du  sacrum,  qui  peut,  dans  une  certaine 
limite,  être  appréciée  par  l'exploration  interne. 

Dans  cinq  bassins  aplatis  et  généralement  rétrécis,  le  point  d'affleu- 
rement est  situé  h  2  centim.  au-dessous  des  épines  iliaques. 

Au  contraire,  dans  les  bassins  de  luxation  congénitale,  dans  les 
bassins  h  six  vertèbres,  la  ligne  d'affleurement  postérieur  se  trouve  h 
2  centim.   nu-dessus  des  épines  iliaques  postérieures  et  supérieures. 

On  voit  combien  est  variable  la  ligne  suivant  laquelle  doit  être 
plac-éc  la  règle  postérieure  et  quelles  difficultés  on  doit  rencontrer 
pour  arriver  à  la  coïncidence  du  plan  du  cadre  avec  celui  du  détroit 
suiHTieur  ;  pratiquement  il  semble  cei)endant  qu'on  puisse  obtenir  des 


134  13"   CONGRÈS    DBS    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

résultats  satisfaisants  en  prenant  pour  point  de  repère  les  épimes 
iliaques  postérieures  et  supérieures  et  en  se  tenant  :  un  peu  au-dessus 
d^elles  dans  le  bassin  normal,  dans  la  luxation  congénitale  —  et  an 
contraire  au-dessous  dans  les  bassins  rachitiques,  où  le  toucher  ne 
montre  pas  le  sacrum  étiré. 

Supposons  que  nous  soyons  arrivés  approximativement  à  la  ooîaci- 
dence  des  deux  plans  considérés:  nous  n^avons  pas  encore  vaincu 
toutes  les  difficultés.  En  effet  le  sacrum,  et  en  particulier  le  promon- 
toire, donnent  sur  les  radiographies  des  images  très  vagues  et  on  ne 
peut  déterminer  d'une  façon  précise  le  point  qui  servira  d'origine  au 
sacro-pubien.  Nous  avons  tourné  la  difficulté  en  maintenant,  pendant 
la  radiographie,  un  fragment  métallique  appliqué  sur  le  promontoire 
par  un  doigt  introduit  dans  le  vagin. 

Etant  données  les  difficultés  que  nous  connaissons,  nous  avons  voulu 
constater  à  quel  degré  d'exactitude  pouvait  arriver  la  méthode  en  l'em- 
ployant cliniquement.  Pour  cela,  nous  avons  radiographié  deux  cada- 
vres, nous  avons  mesuré  les  diamètres  du  détroit  àTautopsie,  et  nous 
avons  comparé  les  mensurations  avec  celles  que  nous  avions  obtenues 
par  la  radiographie  métrique. 

J'ai  fait  deux  expériences,  Tune  avec  le  cadre  de  Destot,  Tautre  avec 
le  mien. 

Le  cadre  de  Destot  est  très  ingénieux  :  il  présente  l'avantage  de 
permettre  l'éloignement  et  le  rapprochement  des  deux  règles  latérales  ; 
on  peut  plus  facilement  faire  entrer  leurs  ombres  dans  la  plaque  pho- 
tographique ;  mais  l'inconvénient  qu'il  présente  consiste  en  ce  que  la 
règle  postérieure  est  appliquée  sur  la  plaque  ;  elle  peut  être  très  distante 
des  régions  postérieures  du  bassin  dans  les  cas  où  il  y  a  une  ensellure 
telle  qu'on  ne  peut  la  corriger  qu'incomplètement  eu  relevant  les  jam- 
bes de  la  malade.  Voici  les  résultats  obtenus  : 

Première  expérience,  J...,  38  ans. 

MKNSURATIONS     MKNrlI'HATIOyfl      MICNslURATIONS 

SUR  LA  hUR  LE  8UB  LB 

RADIOQRAPUIK  UAff^IX  COJnoUR     AU  BaKEURS 

CABRBAU 

Diamètre  utile 11.1 

Trans verse  maximum.  17.3  14.6  13.7  — Oc.Smm. 

Transverse  médian...  16.9  14  13.2  —0.  8 

O.G 14.3  12  13.1  -fl.  1 

0.  D 15  13.6  12.7  ^0.  7 


VARNIER  135 

On  voit  que  Terreur  atteint  sur  tous  les  diaoïètres  un  centimètre  en 
plus  ou  en  moins. 

Dans  la  seconde  expérience,  nous  avons  obtenu  les  résultats  sui- 
vants : 

B...,  86  ans. 

âlENSDBATIOXB     MINSI7RATIOX8        MBN8I7BATIOX8 

SUR  LA  8UB  LE  8U8  LB 

RADIOOIIÀPHIK  BASSIN  COHTOUU  AU  KRRBURS 

CARRBAU 

Diamètre  utile 10 

Transverse  maxim.  17.2  13.7  14  -f-0c.3mm. 

Trans verse  médian.  13.5  12.4  12.3  —0.1 

0.  G 15  11.4  12.5  +0.9 

0.  D 14.3  11.9  12.1  +0.2 

Dans  ces  deux  expériences  ce  qui  frappe  le  plus,  c*est  Ténorme  dif- 
férence qu'il  y  a  entre  les  dimensions  réelles  du  détroit  supérieur  et 
celles  qui  sont  fournies  par  la  mensuration  directe  de  l'épreuve  radio- 
graphique. 

Dans  la  seconde  expérience,  les  erreurs  n*ont  pas  été  trop  considé- 
rables et  les  erreurs  ne  sont  \^as  assez  im^jortantes  pour  vicier  le  pro- 
nostic do  Taccouchement  dans  le  bassin. 

Nous  croyons  donc  pouvoir  conclure  que  la  radiographie  métrique 
appliquée  avec  soin  est  un  moyen  clinique  permettant  l'évaluation 
précise  des  diamètres  du  détroit  supérieur,  et  que  ce  procédé  a  une 
valeur  sérieuse  pour  la  mensuration  des  diamètres  transverses. 

—  Varnier.  —  J'ai  demandé  la  parole  après  M.  Fochier  pour 
dire  le  bien  et  le  mal  que  je  pense  de  la  méthode  de  radiographie 
métrique  de  M.  Fabre,  de  Lyon. 

Je  procéderai  par  démonstration. 

Le  bien,  d'abord.  Voici  (fig.  2,  p.  137)  un  bassin  vicié,  aplati,  de  notre 
collection  : 

Appliquons-lui,  suivant  le  plan  du  détroit  supérieur,  le  cadre  denté 
de  M.  Fabre.  Nous  obtenons,  en  radiographiant  le  tout  dans  le  décu- 
bitus dorsal,  une  projection  défoi*mée  de  l'entrée  du  bassin  et  du 
cadre.  En  voici  une  épreuve  sur  papier  photographique  (fig.  1).  Met- 
tons au  carreau  et  transcrivons  sur  du  papier  quadrillé  en  centimètres  et 
en  millimètres  :  nous  avons  le  tracé  du  détroit  supérieur  corrigé  d'après 
M.  Fabre  (fig.  3).  Découpons  ce  tracé  corrigé  et  transportons-le  sur 


136  13"   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MEDICALES    DE   PARIS 

l'entrde  du  bassin  sec   en  expérience  :   nous   voyons  qu'à  quelques 
millimètres  près  ils  s'adapleiit  l'un  kl'autrc  (1). 
De  cette  expérience,  résumé  de  beaucoup  d'autres,  il  nous  fauL 


retenir  que  l'appareil  de  M.  Fabre,  appliqné  suivant  certains  points  de 
repKTe  aisés  &  déterminer  sur  les  bassins  secs,  donne  pour  ces  Iwssiiis 
des  résul la ts  peivi métriques  d'une  précision  quasi-parfaite. 

MM.  Fnhrc  et  Focliîer  estiment  que  pour  obtenir  un  tracé  exact  il 
faut  placer  le  cadre  mivant  le  plan  du  détroit  supérieur. 

Je  vais  vous  montrer  qu'à  cetteprétenduerÈgle  il  est  des  exceptions. 
Prenons,  en  efFct,cet  autre  bassin  de  uotre  collection,  un  oblique  ova- 
lairc  de  Nu'gele  cl  laisons-en  deux  radiographies  successives  en  lui 
appliquant  le  cadre  de  M.  Fabre: 

(])  Lee  dg.  1,  2,  3,  4,  4  iû,  S,  6  bU  sont  toutes  à  la  DiSiDe  échelle  :  gnart 
de  grandeur.  Voyez,  p.  131  et  132,  le  mode  d'emploi  de  l'appareil  de  M.  Pabra 
ici  âRuré. 


1°  Suh'OnL  le  plan  du  détroit  supérieur  (Hg.  4,  p.  138). 

2°  Suh'aat  lo  plan,  très  éloigné  de  celui  du  détroit  supérieur,  qui 


pissant  par  le  bord  supérieur  du  pubis  toucbe  en  arrière  les  épines 
iliaques  poslérieuros  et  aupérieures  (fig.  5). 


138  13*   CONGRÈS   DBS   SCIEKGB8   MÉDICALES   DB    I 


ïrrLf^TT*  tTrj;4»i:riii^-  :-; 

;  ^7+TTi  - 1  f  #  T  -  Stf  f  }  =»^  r  :  =  ; 

,ijiii:\'dz:ïàifiùiiz:\ 

■       --.^f.,-    —     '• 

140  13^   CONGRÈS    DBS    SGIBNCBS    MÉDICALES    DE    PARIS 

Mettons  au  carreau  et  reportons  sur  papier  quadrillé  les  deux  radio- 
graphies ainsi  obtenues  (fig.  4  bis  et  5  bis)  :  nous  pourrons  constater 
que  le  tracé  corrigé  qui  se  rapproche  le  plus  de  la  vérité  est  celai 
(fig.  5  bis)  de  la  radiographie  dans  laquelle  le  cadre  s'éloigne  le  plus  du 
plan  du  dirait  supérieur. 

Laissant  de  côté  ces  bassins  très  asymétriques,  j*en  reviens  aux  bassiiis 
rétrécis  communs.  J'admets  que  l'appareil  de  M.  Fabre ^  placé  cjoacUm^nt 
dans  le  plan  du  détroit  supérieur,  permette  de  restituer  exaclemeni  la 
forme  et  les  dimensions  de  ce  détroit. 

Il  devient  nécessaire,  pour  l'utiliser  sur  la  femme  vi\'ante,  de  trou- 
ver des  points  de  repère  pratiques  permettant  l'exacte  détermina- 
tion du  plan  en  question.  Quiconque  a  quelque  connaissance  des  nom- 
breux instruments  à  ce  destinés  entrevoit  du  premier  coup  d*œil  Tîm- 
possibilité  d'arriver  à  une  précision  suffisante.  Aussi  M.  Fochier  à  la 
suite  de  M.  Fabre  nous  convie- 1- il  en  pratique  à  adopter  comme  poinU 
de  repère  aj>proximatifs  les  épines  iliaques  postérieures  et  supérieures. 
Il  nous  dit  :  «  Dans  les  bassins  normaux  les  épines  en  question  coïncident 
suffisamment  avec  le  plan  du  détroit  supérieur. 

«  Dans  les  bassins  généralement  rétrécis  rachitiques  elles  sont  tou- 
jours au-dessous. 

«  Pour  les  aplatis,  généralement  rétrécis,  leur  situation  est  essentielle- 
ment  variable. 

«  Enfin,  dans  Us  bassins  aplatis  avec  conservation  ou  offrandissemenf 
des  diamètres  transverses  le  plan  du  détroit  supérieur  co'incitle  avec  le  pion 
qui  passe  en  arrière  par  les  épines  illiaques  postérieures  et  supérieures,  t 

Précisément  le  bassin  sec  qui  a  servi  à  la  première  partie  de  ma 
démonstration  est  un  aplati  pur  avec  conservation  des  trans verses. 
Je  l'ai  pris  dans  le  tas  des  aplatis.  Regardez-le,  je  vous  prie,  de  proQl  ; 
et  vous  verrez  que  le  plan  de  son  détroit  supérieur  est  très  loin  de 
coïncider  avec  le  plan  que  repèrent  les  épines  iliaques  postérieures  et 
sup(!rieures.  J'aurais  donc  fait  en  pratique  une  grosse  erreur  en  me  con- 
formant, pour  l'exécution  et  l'interprétation  de  la  radiographie  métrique 
de  ce  bassin,  sur  la  femme  vivante,  aux  indications  de  M.  Fochier. 

Bref,  la  méthode  de  M.  Fabre,  que  nous  avons  trouvée  pi'écise  lors  - 
qu'appliquée  à  certains  bassins  secs  suivant  le  plan  du  détroit  supérieur, 
devient  approximative  dès  qu'on  la  veut  appliquer  à  un  bassin  que  les 
parties  molles  empochent  de  repérer  avec  précision.  On  en  est  réduit, 
en  effet,  ou  bien  à  disposer  le  cadre  au  jugé,  d'après  l'idée  qu'on  se  fait 
par  avance  de  l'inclinaison  du  détroit  supérieur  ;  ou  bien  à  le  placer 


VARNIBR  141 

suivant  des  points  de  repère  uni voques,  comme  les  épines  iliaques  posté- 
rieures et  supérieures,  quitte  à  faire  subir  aux  corrections  de  la  mise 
au  carreau  des  corrections  nouvelles  dépourvues  de  toute  précision. 

Je  vous  rappelle  la  conclusion  du  résumé  de  M.  Fabre  :  «  Dans  les 
bassins  viciés,  le  niveau  du  plan  du  détroit  supérieur  en  arrière  est 
variable  relativement  aux  épines  iliaques  postérieures  et  supérieures 
qui  coïncident  suffisamment  avec  ce  plan  dans  le  bassin  normal.  Des 
rechercbes  entreprises  sur  le  cadavre^  pour  apprécier  l'importance  de 
cette  inexactitude,  nous  amènent  à  conclure  que  soit  pour  les  obliques, 
soit  même  pour  Tantéro-postérieur,  on  peut  avoir  des  erreurs  dépassant 
un  centimètre  ;  mais  que  pour  les  mensurations  des  transverses  ces 
erreurs  n'atteignent  pas  un  centimètre.  » 

Il  y  a  lieu  de  faire,  même  au  sujet  des  transverses,  les  plus  expresses 
réserves.  J'ai  été  stupéfait  d'entendre  M.  Fochier  nous  dire  que  t  les 
exiMîriences  cadavériques  de  contrôle  sur  lesquelles  s'appuient  ces 
conclusions  sont  deux,  dont  une  seule  complète.  »  Est-ce  donc  là  une 
expérimentation  suffisante  pour  une  méthode  née  il  y  a  quatorze 
mois  ?  Ne  peut-on  plus  à  Lyon  se  procurer  de  cadavres  ?  Pourquoi 
conclure  avec  si  peu  de  documents  ? 

Je  me  résume. 

La  méthode  de  radiographie  métrique  préconisée  par  M.  Fabre,  de 
Lyon,  en  juin  1899,  comme  «  permettant  défaire  des  mensurations  précises 
sur  les  épreuves  radiographiquesct  d'obtenir  en  vraie  grandeur  la  courbe  du 
détroit  supérieur  (1)  »,  ne  donne  plus  aujourd'hui,  de  l'aven  même  de  son 
auteur,  après  expérimentation  cadavérique  (?)  un  peu  tardive,  que  des 
résultats  approximatifs, . .  pour  les  transverses.  Au  point  de  vue  métrique 
elle  ne  semble  pas  donner  plus  de  précisioti  pour  le  transverse,  son 
dernier  refuge,  que  le  procédé  de  premier  jet  très  simple  et  sans 
aucune  prétention  à  l'exactitude  indiqué  par  moi  à  Moscou  :  c  pour 
avoir  à  peu  près  le  trans verse  du  détroit  supérieur,  retranchez  2  centi-. 
mètres  aux  dimensions  de  ce  même  diamètre  sur  l'épreuve  radiogra- 
phîque  obtenue  dans  les  conditions  par  nous  spécifiées  » . 

Je  tiens  à  ce  qu'on  ne  se  méprenne  pas  sur  le  sentiment  qui  m'a 
poussé  à  prendre  la  parole.  Je  ne  suis  pas  réactionnaire,  c'est  connu  ; 


(1)  D'un  dispositif  pennettant  de  faire  des  mensurations  précises  sur  les 
épreuves  radiographiques par  M.  le  professeur  Fochier.  Société  de  chirur- 
gie de  LyoD,  8  juin  1S99.  Province  médicale,  24  juin  1899. 

Delà  radiographie  métrique^  par  le  D'  Fabbb.  Bxtmit  du  Lyon  mèdieaXi 
33  juillet  1899,  p.  1. 


142  13*    CONGRÈS  DBS    SCIENCES   M^DICA^LES   DE   PARIS 

je  sDÎs  prêt  à  accepter  avec  recoonaissance  la  pelvîmétrie  radiogre- 
phique  de  précision  (Foù  qu'elle  vienne,  a  fortiori  de  l'École  de  mon 
très  cher  maître  M.  Fochîer.  J'ai  vonlu  simplement  montrer  que  nouî^ 
ne  la  tenons  pas  encore  et  qiie  nous  en  sommes  toujours,  à  Lyon  comme 
à  Paris,  aux  appi^oximations  de  la  pelvimétrie  par  comparaison. 

—  Bouchacourt  (Paris).  — L'obtention  de  radiographies  directes 
sur  papier  que  M.  Fochier  vient  de  nous  annoncer,  de  la  pari  de 
M.  Fabre,  comme  une  découverte  est  loin  d'être  une  nouveauté. 

Les  résultats  que  l'on  obtient  sont  d'ailleurs  très  inférieurs  à  ceux 
que  l'étude  d'un  bon  cliché  sur  verre  peut  donner. 

—  Fochier  (Lyon).  —  J'ai  accepté  par  avance  la  critique  de 
M.  Yamier  relative  au  nombre  de  nos  expériences  cadavériques  en 
disant  que  nous  n'avons  pu  trouver  en  temps  utile  à  la  Charité  plus  de 
deux  cadavres. 

Pour  critiquer  nos  appréciations  sur  la  position  relative  du  plan  dn 
détroit  supérieur  et  de  la  ligne  qui' réunit  les  épines  iliaques  posté- 
rieures et  supérieures  dans  les  bassins  aplatis,  M.  Yamier  apporte  on 
bassin.  Nous  en  avons  douze.  Son  argument  n'a  donc  an  plus  que  le 
douzième  de  la  valeur  du  nôtre. 

A  M.  Bouchacourt  je  dirai  que  c'est  la  première  fois  qu'on  applique  le 
papier  aux  radiographies  pelviennes. 

2*^  Sur  un  noaveau  procédé  de  mensaration  du  détroit  sapérienr  par  la 

radiographie. 

—  Bouchacourt  (Paris)  (1).  —  Les  complications  pratiques  du 
procédé  de  la  radiographie  métrique,  préconisé  par  MM.  Fochier,  Fabre 
et  Destot,  m'ont  conduit  à  la  réalisation  d'une  iméthode  plus  simple  et 
aussi  exacte  que  la  radiographie  métrique,  laquelle  nécessite  l'emploi 
d'un  cadre  spécial,  lourd,  embarrassant,  et  se  tenant  difficilement  en 
équilibre  à  l'endroit  convenable. 

La  méthode  que  je  publie  aujourd'hui  repose  tout  entière  sur  les  pro- 
priétés corrélatives  des  figures  homologiques  que  forment  : 

D  une  part,  une  ceinture  pelvimétrîque  telle  que  le  compas  de  Bau- 
delocque,  entourant  le  sujet  dans  le  plan  dn  détroit  supérieur  ; 

D'autre  part,  les  images  radiographiques  de  ces  deux  lignes. 


(1)  Résumé  de  l'auteur. 


POCHIER  143 

Les  travaux  de  Ghasles  sur  les  figures  homologiques  conduisent  à 
un  tracé  géométrique  très  simple,  donnant,  par  la  seule  construction 
de  quelques  lignes  droites,  la  vraie  longueur  de  tous  les  diamètres 
visibles  sur  la  radiographie. 

La  restitution  de  la  courbe  du  détroit  supérieur  est  ainsi  plus  facile 
qu'avec  remploi  de  la  radiographie  métrique,  qui  exige  la  construction 
d*une  épure  sur  le  négatif  lui-même  et  la  restitution  de  celle-ci  sur 
un  papier  quadrillé  spécial. 

Les  radiographies  des  deux  bassins  que  je  présente  ici,  et  qui  ont  été 
faites  toutes  deux  (1)  par  Tune  et  Tautrc  de  ces  méthodes,  montrent  que 
ces  courbes  de  restitution  sont  également  exactes,  puisqu'elles  sont  à 
peu  près  identiques. 

—  Fochiep  (Lyon).  —  Les  procédés  géométriques  de  M.  Boucha- 
court  sont  trop  peu  pratiques  pour  être  utilisés  par  les  accoucheurs. 

3*'  Bassin  rachitiqne  transversalement  rétréci.  Radio-pelvimètrie  du 

détroit  supérieur. 

—  Maygpier  et  Bouchacourt  (2)  (de  Paris).  —  M.  Maygrier  a 
rapporté,  en  1896  (3),  l'observation  d'une  femme  rachi  tique  chez 
laquelle  il  avait  pratiqué  l'opération  césarienne  avec  succès.  Le  bassin 
de  l'opérée  était  particulièrement  intéressant.  Contrairement  à  la  règle 
habituelle,  le  bassin  de  cette  femme  était  rétréci  transversalement  dans 
toute  sa  hauteur,  et  à  peine  touché  dans  le  sens  antéro-postérieur. 
Sa  forme  se  rapprochait  du  bassin  de  Robert,  dont  elle  différait  cepen- 
dant totalement  par  Tabsence  de  synostose  sacro-iliaque  et  d'atrophie 
des  parties  latérales  du  sacrum.  De  là  le  terme  de  bassin  h  forme  double 
oblique  ovalaire  dont  M.  Maygrier  s'était  servi  pour  en  faire  comprendre 
la  configuration.  Il  reconnaît  que  le  mot  «  double  oblique  ovalaire  » 
est  déjà  par  lui-même  défectueux.  L'expression  exacte  est  ccllo  de  bassin 
rachitique  transversalement  rétréci. 

Depuis  cette  publication  plusieurs  observations  cliniques  de  bassins 


(1)  Sur  des  femmes  vivantes,  o'est-à-dire  sans  contrôle  possible  (H.  V.). 

(2)  Sténographie  de  la  communication  de  M.  Maygrier  qui,  par  lettre  du 
16  août  1900,  a  mis  «  opposition  absolue  à  la  publication  in  extenso  de  son 
mémoire  dans  les  Annales  de  Gynécologie  j>, 

(3)  Annales  de  la  Société  obstétricale  de  France,  1896,  p.  73,  et  VObsté^ 
triqvc,  15  juillet  1896,  p.  328. 


144  13*   CONGR&S   DRS  SCIENCES  MÉDICALES   DE   PARIS 

viciés  de  cette  façon  ont  été  rapportées.  Le  Dr  Salles  (1)  a  fait  en  1898 
sa  thèse  sur  ce  sujet. 

Les  cas  publiés  sont,  aujourd'hui,  au  nombre  de  9. 

L'existence  de  cette  viciation  rare  du  bassin  n^est  donc  pas  oon> 
testable. 

La  femme  L...  est  devenue  enceinte  de  nouveau.  Elle  se  présenta  à 
la  Clinique  Baudelocque  où  M.  Yamier  lui  fit  la  symphyséotomie,  le 
30  mai  1898,  avec  succès  pour  la  mère  et  Tenfant.  Mais  la  viciation  du 
bassin  ne  fut  pas  interprétée  par  M.  Varnier  comme  elle  Tavait  été  par 
M.  Maygrier  et  par  Tarnier .  Et  M.  Varnier  a  demandé  à  la  radiographie 
la  preuve  que  le  bassin  n^avait  nullement  la  conformation  décrite  par 
M.  Maygrier. 

Voici,  d'ailleurs,  comment  il  s*est  exprimé  à  ce  sujet  dans  la  séance 
du  2  juin  1899  de  la  Société  d'Obstétrique,  de  Gynécologie  et  de  Pa3dia< 
trie,  à  propos  d'une  communication  du  professeur  Gaulard  sur  un 
bassin  à  forme  double  oblique  ovalaire  : 

f  Je  voudrais  simplement,  à  propos  du  bassin  de  la  femme  L..., 
vous  montrer  combien,  en  fait  de  pelvimétrie  et  d'indications  opéra- 
toires, les  procédés  classiques  d'exploration  sont  sujets  à  caution  : 
attirer  votre  attention  sur  la  supériorité,  en  ces  matières,  de  la  pelvigra- 
phie  et  de  la  pelvimétrie  par  les  rayons  X  ;  convaincre  enfin  M.  Gau- 
lard de  l'utilité  qu'il  y  aurait,  avant  de  classer  le  bassin  de  son  obser- 
vation personnelle,  à  en  avoir  une  radiographie. 

«  J'ai  opéré  et  radiographié  dans  le  service  de  mon  maître,  M.  Pi- 
nard, à  la  Clinique  Baudelocque,  la  femme  L...,  sujet  de  l'observation 
princcps  de  la  «  nouvelle  espèce  de  bassin  rachitique  »  dite  t  à  forme 
double  oblique  ovalaire  >,  dont  M.  Gaulard  croit  avoir  rencontré  un 
nouveau  cas. 

a  Vous  allez  pouvoir  voiis  convaincre,  pièces  en  mains,  des  quatre 
points  suivants  : 

«  lo  Le  bassin  de  la  femme  L...  n'a  aucune  analogie  avec  le  bassin 
de  Robert  et,  par  suite,  aucun  titre  h  la  dénomination,  d'ailleurs  criti- 
qual)le  môme  pour  ce  dernier,  de  double  oblique  ovalaire  ; 

«  2«  n  est  parfaitement  symétrique  ; 

«  30 11  appartient  à  une  espèce  connue  et  classée  depuis  longtemps 
sous  le  titre  de  bassin  aplati  généralement  rétréci; 

(1)  Salles.  Étude  enr  les  bassins  rachitique^  transversalement  rHrécU^ 
Thèse  Parii,  1898. 


MATGRIER    ET   BOUCHACOURT  145 

«  4»  n  est  parfaitement  capable  de  permettre  la  sortie  d'an  enfant 
vivant  par  les  voies  naturelles.  » 

Et  M.  Yamier  donne  la  reproduction  au  trait  (calqué)  du  bassin  de 
L...,  tel  qu'il  apparaît  sur  les  clichés  radiographiques  qu'il  a  obtenus. 
Cette  figure  est  en  effet  celle  d'un  bassin  généralement  rétréci. 

La  radiographie  semblait  donc  démontrer  que  M.  Maygrier  avait  cru 
voir  une  forme  non  décrite  de  bassin  rachitique,  rétréci  dans  le  sens 
transversal,  là  où  il  n'y  avait  qu'un  bassin  généralement  rétréci. 

Mais  on  sait  qu'il  est  impossible  de  déterminer  d'une  manière 
exacte,  par  la  radiographie  simple,  la  configuration  et  les  dimensions 
des  objets  soumis  à  l'action  des  rayons  X.  C'est  pour  cette  raison  que, 
pour  le  bassin  en  particulier,  MM.  Fabre  et  Fochier,  de  Lyon,  ont  ima- 
giné leur  procédé  de  radiographie  métrique. 

M.  Maygrier  a  eu  l'occasion  de  revoir  la  femme  L...,  et  M.  Boucha- 
court  a  radiographié  de  nouveau  son  bassin  en  appliquant  à  cette  radio- 
graphie les  procédés  de  mensuration  qui  seuls  permettent  d'obtenir  la 
configuration  exacte  du  bassin,  et  de  corriger  les  erreurs  de  dimension 
que  comporte  toute  épreuve radiographique  ordinaire. 

M.  Maygrier  montre  la  radiographie  du  bassin  suivant  la  méthode 
indiquée  par  MM.  Fabre  et  Fochier  en  1899,  avant  toute  correction. 

n  montre  la  radiographie  du  même  bassin  avec  le  compas  de  Ban- 
delocque,  modifié  d'après  la  méthode  de  M.  Bouchacourt. 

Dans  ces  deux  figures  le  bassin  semble  bien  avoir  la  forme  que  lui  a 
assignée  M.  Vamier  :  elles  sont  du  reste  semblables  à  son  calque, 

M.  Maygrier  montre  ensuite  la  restitution  de  la  courbe  du  détroit 
supérieur  obtenue  à  l'aide  des  deux  procédés  précédents,  qui  donnent 
un  résultat  identique.  Cette  figure,  qui  est  la  reproduction  exacte  et  en 
grandeur  naturelle  du  détroit  supérieur  de  la  femme  L. . . ,  démontre 
Texistence  d'un  bassin  transversalement  rétréci,  légèrement  asymé- 
trique, présentant  en  un  mot  les  caractères  que  M.  Maygrier  lui  avait 
assignés,  de  par  la  clinique. 

Les  chiffres  montrent  péremptoirement  quelles  erreurs  on  peut  com- 
mettre en  se  basant  sur  une  radiographie  ordinaire  pour  déterminer 
la  forme  d'un  bassin. 

DIMEXSIOIIS 
APPABKNTKS  RlbSLUBS 

Diamètre  oblique  droit 110  miUim.  122  millim. 

—  —       gauche 106      —  116      — 

Diamètre  transverse  maximimi.  128,5  —  115      -- 

Écart  entre  les  pubis 13      —  9      — 

AHV.  DB  OTH.  ~  VOL.  UT.  10 


146  13^    CONGRÈS    DES   SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

La  menturation  du  diamètre  promonto  ^  pubien  a  été  impoêtibU, 
M.  Bouchacourt  ayant  essayé  vainement  d* atteindre  le  promontoirt. 
Comme  conséquence,  on  ne  peut  déterminer  non  plus  le  diamètre  tranacerst 
utile,  le  médian.  Malgré  cette  restriction,  on  serait  en  droit  d*estîmer 
par  Texploration  interne  que  le  diamètre  promonto-pubien  minimum 
est  très  peu  rétréci,  et  qull  doit  mesurer  au  moins  dix  centimèties. 
Si  ce  chiffre  est  exact,  le  transverse  médian  serait  également  de  dix 
centimètres,  n  est  à  remarquer  que  le  bassin  radiographié  par 
M .  Bouchacourt  ayant  été  ouvert  par  la  symphyséotomie,  il  existe  un 
écartement  au  niveau  de  la  symphyse  pubienne  (9  millim.).  Les  dia- 
mètres transverses  se  trouvent  ainsi  un  peu  plus  grands  qu*ils  ne 
Tétaient  lors  du  premier  examen. 


Discussion. 

—  Varnier.  —  Il  est  entendu  depuis  longtemps  que  la  radio- 
graphie a  simple  »,  non  compliquée  d'appareils  de  Fabre  ou  de 
Bouchacourt,  donne  du  bassin  une  image  quelque  peu  déformée.  11 
ne  faudrait  pourtant  pas  essayer  de  nous  faire  croire  que  cette  défor- 
mation puisse  aller  jusqu'à  donner  d'un  bassin  genre  Robert,  trans- 
versalement aplati,  une  image  aplatie  d'avant  en  arrière  et  générale* 
ment  rétrécie  ! 

Quiconque  connaît  un  peu  la  question  sait  à  quoi  s'en  tenir  à  ce 
sujet. 

Je  me  contenterai  donc  de  placer  sur  le  tableau,  devant  vous  : 

1»  Le  calque  de  la  radiographie  t  simple  »  du  bassin  de  la  femme  L. 
(fig.  1,  page  148),  que  M.  Maygrier  reconnaît  «  semblable  aux  figures 
radiographiques  obtenues  par  lui  >  ; 

2o  Le  calque  de  la  radiographie  d'un  bassin  normal  (fig.  2,  page  149i; 

3^  Le  calque  d'un  bassin  transversalement  aplati  de  Robert  (fig.  5, 
page  149). 

Après  quoi  je  suis  bien  forcé  de  dire  que,  avec  la  plus  grande 
bonne  volonté,  il  m'est  impossible  de  trouver  Tombre  d'une  ressem- 
blance entre  le  bassin  de  Robert  et  le  bassin  de  la  femme  L...  ;  ni  de 
reconnaître  au  bassin  de  L...  aucun  des  caractères  à  lui  reconnus  en 
clinique  par  M.  Maygrier. 

N'êtes- vous  point  frappés,  comme  moi,  de  voir  les  flèches  des  cordes 
qui  joignent  les  symphyses  sacro-iliaques  aux  pubis  à  peu  de  chose 


VARNIBR  147 

près  semblables  sur  le  bassin  noimal  (39  mm.)  et  sur  le  bassin  de  la 
femme  L...  (34  mm.)  ?  N'ètes-A'ous  pas  portés  h  conclure,  comme  moi  : 

Les  lignes  innominées  du  bassin  de  L...  ne  sont  nullement  «  redrestées 
et  à  peu  près  rectilignea,  comme  dans  le  bassin  de  Robert  »  ;  elles  ne 
viennent  pas,  en  avant,  «  aboutir  presque  à  angle  aigu  à  lu  symphyse 
pubienne,  comme  dans  le  bassin  de  Robert  * 

Le  bassin  de  la  femme  L...  est  parfaitement  symétrique,  alors  que 
M.  Maygrier  en  avait  jugé  «  la  moitié  droite  plus  étroite  que  lagauehsy  et 
la  symphyse  pubienne  reportée  un  peu  à  gauche  »,  etc. 

Bref,  le  bassin  de  la  femme  L...  appartient  à  une  espèce  connue  et 
classée  depuis  longtemps  sous  le  titre  de  bassin  aplati  généralement 
rétréci. 

n  a  en  effet,  comme  tout  bassin  de  c«  genre  qui  se  respecte,  un 
diamètre  transverse  plus  grand  que  son  antéro-postérieur. 

En  effet  le  transverse  (pelvimétrie  par  comparaison)  mesure  au  moins 
11  centim.  alors  que  le  diamètre  promonto -sous-pubien  est  estimé  par 
M.  Pinard  à  11  centim.  Déduisez  ce  que  vous  voudrez  sur  ce  dernier 
chiffre  :  15  millim.  ou  20  millim.;  c'est  95  ou  90  millim.  qui  restent 
pour  le  diamètre  antéro-postérieur  utile. 

Ai-je  besoin,  après  la  discussion  qui  a  précédé  cette  communication 
(p.  131  à  142),  d'insister  sur  la  valeur  nulle  de  la  preuve  radiométrique 
que  prétend  nous  apporter  M.  Maygrier. 

Pour  nous  prouver  que  le  diamètre  antéro-postérieur  n'est  pas  ré- 
tréci, il  nous  montre  un  tracé  obtenu  h  l'aide  de  Tappareil  de  M.  Fabre,  de 
Lyon,  et  un  tracé  obtenu  à  Taide  de  Tapparcil  dont  M.  Bouchacourt  vient 
de  nous  dire  qu'  «  il  ne  vaut  ni  plus  ni  moins  que  celui  de  M.  Fabre  ^ . 
«t  Seuls,  dit  M.  Maygrier,  ces  procédés  permettent  d'obtenir  la  configu- 
ration exacte  du  bassin.  »  «  Cette  figure,  ajoute-t-il,  est  la  reproduction 
eaxicte  et  en  grandeur  naturelle  du  bassin  de  la  femme  L. . .  » 

M.  Maygrier  n'a-t-il  donc  pas,  comme  nous,  entendu  M.  Fochier 
proclamer  tout  à  Theure  que  c  en  pratique  si  le  procédé  de  Fabre  pouvait 
servir  à  la  mensuration  approximative  du  transverse,  il  ne  saurait  don- 
nef  Tantéro-postérieur  qu'avec  des  écarts  supérieurs  à  1  centimètre  v. 
Dès  lors  les  tracés  en  question  sont  de  nulle  valeur  dans  ce  débat, 
qui  n'a  rien  de  particulièrement  international  et  que  je.  n'ai  point 
soulevé  ! 

Je  persiste  à  refuser  de  reconnaître  au  bassin  de  la  femme  L...,  tel 
que  me  le  montre  la  radiographie  «  simple  m,  les  caractères  que  lui 
assigne,  sans  Tombre  d'une  preuve^  M.  Maygrier. 


148  13'    CONGRÈS    DES    SCIE^CBS    MÉDICALES  DE    PARIS 


Fio.  I.  —  BuBiD  de  la  iNume  L... 

Lci  SRIliBa  I  et  S  npi^nUnt,  r<<dBlU  >d  vatC,  It«  cslqucm  doi, 
do  11  Iwnne  L-.  et  il'un  bawlu  nonntl.  Il  août  ippualt 

lont  m  bualD  double  crtilUinc  onlain  de  la  flgun  t. 

Von«  Toyei  Meii  que  le  luaalti  de  L...  eat  iymi'triqiM  ;  qo 
DoUenicot  •  lediMi'Ts  et  k  peu  prtra  mllIliiiH  >;  qa*ell 

•ont  tiM^  en  pointillé  lue  le*  ngnm  1  et  î.  Compïtra 
clonbl*  oblique,  aTkl*ln>  de    r.  DabolB  (Hg.  3),  vulM.k  c 
Br.bert,  «  i,  ligne»  InnomLHi^e»  reiliMR^»  et  à  i«a  pite  nctllIgoM 
DnpnrtreB,  ndlogrliiblif  dam  In  mtttci  eoDdtCtoDi  et  k  lu  i 


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150  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

—  Pinard.  —  J'ai  vu  cette  femme  et  j*ai  examiné  son  bassin.  J^ai 
atteint  l'angle  sacro-vertébral.  Le  diamètre  promonto-sous-pnbien 
mesure  11  centim.  Donc,  quelle  que  soit  la  déduction,  vous  ne  poavez 
pas  ne  pas  admettre  que  le  diamètre  promonto-pubien  minimum  ne 
soit  vicié. 

Maygrler.  —  n  maintient  que  Texamen  clinique  et  la  radio- 
pelvimétrie  établissent  que  le  bassin  de  la  femme  L...  est  un  bassin 
transversalement  rétréci.  L'examen  clinique  lui  avait  montré,  ainsi 
qu'à  Tarnier,  que  l'angle  sacro- vertébral  était  à  peine  accessible . 

Pinard.  —  Le  reproche  capital  que  je  fais  à  Tobservation  de  M.  May- 
grler et  aux  huit  observations  sur  lesquelles  il  s'appuie  pour  créer  une 
nouvelle  espèce  de  bassin  rachitique  est  qu'elles  sont  pnremenl 
cliniques.  Lorsqu'il  aura  en  mains  un  bassin  répondant  au  type  qu'il 
veut  créer  et.  seulement  à  ce  moment,  il  pourra  légitimer  sa  descrip- 
tion. 

40  Histoire  d'une  symphyséotomie.   —  Suites  éloignées.  —  Radio- 
graphies. 

—  Jacob  (1)  (Marseille).  —  Le  6  octobre  1898,  nous  sommes  appelé 
auprès  d'une  jeune  femme  qui  «  ne  peut  accoucher  » .  A  notre  arrivée, 
nous  constatons  que  cette  femme  est  de  petite  taille  (Im.  51)  ;  la  tète 
fœtale  est  mobile  au-dessus  du  détroit  supérieur.  Nous  percevons  un 
mouvement  actif.  Le  toucher  donne  87  millim.  comme  diamètre  pro- 
monto-sous-pubien.  La  poche  des  eaux  avait  été  rompue. 

L'agrandissement  du  bassin  s'imposait.  Proposé,  il  fut  accepté.  Mais 
il  nous  fut  impossible  d'obtenir  qu'on  ne  tentât  pas  au  préalable  une 
application  de  forceps.  Nous  insistons  sur  ce  point  :  toutes  les  symphy- 
séotomies  devraient  èti*e  pratiquées  d'emblée. 

Malgré  tout,  l'enfant  étant  vivant,  nous  pratiquons  l'agrandissement 
du  bassin (l'écarteur  de  Farabeuf  =  6  cent.  I.  La  tète  descond  dans  Tex- 
cavation.  Forceps.  Extraction  d'un  enfant  vivant.  Rapprochement  des 
pubis,  trois  sutures  au  fil  d'argent. 

Nous  vous  soumettons  deux  épreuves  radiographiques.  On  dirait 
qu'il  s'agit  d'une  symphyse  non  sectionnée. 

La  femme  et  l'enfant  dont  il  est  ci-dessus  question  sont  aujourd'hui 
en  excellente  santé. 

—  Pinard.  —  L'observation  de  M.  Jacob  prouve  une  fois  de  plus 


(1)  Résomé  de  l'auteur. 


HERRGOTT  151 

que  la  symphyséotomie  peat  être  praticpiée  partout  en  dehors  des 
Maternités. 

5<>  Pince  porte-lacs  pour  Textractlon  du  siège  dôcomplôté  mode  des 

fesses,  ponrant  servir  d'embryotome. 

—  Tsakiris  présente  rinstrument. 

6<*  Sur  la  méthode  de  Tlnduction  unipolaire  appliquée  à  la  production 
des  rayons  de  ROntgen.  Ses  avantages  et  ses  applications  à  Ten- 
dodiascopie  vaginale. 

—  Bouchacourt  (Paris) .  —  Le  praticien  se  portera  de  plus  en 
plus  vers  la  radioscopie  quand  elle  lui  donnera,  comme  la  mé- 
thode unipolaire,  un  mode  d'investigation  inoffensif  et  aussi  complet 
qu'une  radiographie  ordinaire  sans  perte  de  temps. 

Cette  méthode  appliquée  à  Tendodiascopie  vaginale  permet  d'avoir 
des  renseignements  intéressants  sur  la  symphyse  pubienne,  sur  le 
sacrum,  etc. 


Mercredi  8  août,  séance  de  Vaprès-midi  (séance  de  clôture) 
Présidence  de  M.  Trbub  (Amsterdam). 

lo  Tuberculose  et  grossesse. 

—  Bernheiin  (Paris). 

2°  Appendicite  et  accouchement. 

—  Alphonse  Herrgolt  (1)  (Nancy).  —  Depuis  que  les  alté- 
rations de  l'appendice  iléo-cœcal  sont  mieux  connues  et  que  l'atten- 
tion des  accoucheurs  a  été  particulièrement  attirée,  en  1894,  par 
Paul  F.Munde  (2/,  sur  les  complications  qu'entraîne  l'appendicite  peu- 


(1)  Manuscrit  remis  par  l'auteur  à  la  Rédaction  des  Annale*  de  Oynéco^ 
logie  et  à'  Obstétrique . 

(2)  Médical  Record,  l*'  décembre  1894  et  Tke  Médical  News  a  weeekly 
Journal  of  médical  Science,  New-Tork,  1897,  n**  20. 


152  13^   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

dantla  grossesse,  les  travaux  sur  cette  importante  question  de  patholo- 
gie obstétricale  se  sont  multipliés.  Je  rappellcrarsurtoutceux  de  Monde, 
de R.  Abrahams  (1  ),de  Hlavatschek  (2) ,de George  Pack  (3)  ,de Legendre  (4| . 
de  Vinay  (5),  de  Bouillier  (6),  de  Jarca  (7),  deDieulafoy  (8),  de  Pi- 
nard (9),  de  E.  Frankel  (10),  de  Segond  (11),  de  Fienx  (12),  d'Otto 
Falk  (13),  de  Th.  Weiss  (14),  on  le  voit,  ils  sont  déjà  nombreux  ;  aussi 
je  n'essaierai  pas  de  faire  une  étude  approfondie  et  complète  de  l'ap- 
pendicite dans  ses  rapports  avec  la  gestation. 

Mon  but  est  plus  mode8te,il  est  plus  restreint  ;  il  est,  je  dirais  volon- 
tiers, plus  «  localisé  » .  M.  Pinard,  dansla  communication  qu'il  faisait, 
à  PAcadémie  de  médecine,  le  22  mars  1898,  disait  «  que  l'appendicite 
pendant  la  grossesse  devait  être  traitée  cbirurgicalement,plus  rapide- 
ment que  dans  n'importe  quel  autre  cas  ».  Le  16  février  1899,  se  basant 
sur  de  nouveaux  faits  qu'il  avait  eu  Pocasion  d'observer,il  formulût  la 
règle  que  «  toute  appendicite  diagnostiquée  pendant  la  grossesse  coin- 
mandfdt  l'intervention  » .  Enfin,  dans  une  troisième  communication 
faite  sur  le  môme  sujet  le  t6  mars  dernier,  notre  collègue  insistait 
sur  la  marche  insidieuse  de  l'appendicite  pendant  la  gross^se,  qui 
«  prend  souvent  une  allure  foudroyante  et  revêt  un  caractère  spédal 
de  gravité  d. 

Ce  sont  deux  nouveaux  exemples  de  cette  exceptionnelle  gravité  de 
Pappendicite  survenant  à  la  fin  de  la  gestation,  au  moment  du  ira»aih 
que  je  viens  rapporter  : 


(1)  Anurican  Journal  of  Obittttries,  1897,  vol.  XXXV. 

(2)  Geburtêhilflich-gynàkologische  Oetellschaft  zu  Wien^  22  juin  1897,  et 
Monatêoh,  fur  Oehurt,  maj  Gynœk^  Bd  YI,  Hft  4. 

(3)  Amer,  journ.  of  Ohstetrioê^  OQiohTQ  1897. 

(4)  Revue  pratique  d'Obstétrique  et  de  Pœdiatrie{p,  200,  1897. 

(5)  Lyon  médical^  2  janvier  1898. 

(6)  Thèse  de  Lyon,  1897. 

(7)  Thèse  de  Paris,  1898,  13  janvier. 

(8)  Clinique  médic,  de  Vffôtet-DieUy  p.  314. 

(9)  Communications  à  V Académie  de  médecine  le  22  mars  1898,  le  16  fé- 
vrier 1899,  et  le  6  mars  1900. 

(10)  Sammlunç  Klin.  Vortrd^v,  N.  F.,  no  229,  novembre  1898. 

(11)  Société  d'Obstétrique,  de  Gynécologie  et  de  PœdiMrie,  le  3  mars  1899 

(12)  Revue  mensuelle  de  Gynécologie,  d' Obstétrique  et  de  Pœdiatrit  de 
Bordeaux,  1899,  p.  265. 

(13)  Centralblatt  fur  (?yM<»ikoZo^i<?,  17  février  1900,  p.  193. 

(14)  Revue  nUdioale  de  VE«t,  15  août  1899  et  16  juin  1900. 


HERRGOTT  153 

I.  —  Le  9  avril  1899,  la  nommée  M.  T. . . ,  19  anst  primipare,  entre  à  la 
Maternité  de  Nancy.  Elle  n'avait  jamais  été  malade. 

Régulièrement  menstruée  depuis  Fàge  de  13  ans,  elle  aurait  eu  ses 
dernières  époque^  vers  la  fin  de  juillet  ou  d'août,  elle  ne  saurait  pré- 
ciser davantage. 

Sa  grossesse  se  serait  passée  sans  troubles  ni  phénomènes  sympa- 
thiques trop  marqués;  toutefois,  quinze  jours  avant  son  entrée  àPhôpital, 
elleauraiteu  une  poussée  grippalede  cinqàsixjours,caractéri8éepar  de  la 
céphalée,  de  la  courbature,  par  un  peu  de  bronchite  et  par  deTanorexie, 
mais  sans  vomissements  ni  douleurs  abdominales. 

Cette  indisposition  semblait  terminée  lorsque  dans  la  nuit  du  8  au 
9  avril  elle  ressentit  subitement  de  très  fortes  coliques  dans  le  bas- 
ventre,  surtout  à  droite.  Elle  put  néanmoins  se  lever  et  aller  dans  une 
auberge  voisine  prendre  une  boisson  alcoolique  dans  l'espoir  de  faire 
cesser  ces  douleurs  abdominales.  Malgré  cela,  les  coliques  continuèrent. 
La  malade  se  recoucha,  mais  elle  ne  tarda  pas  à  être  prise  de  vomis- 
sements. Elle  se  leva  pour  vomir  et  à  ce  moment,  perdant  connaissance. 
elle  tomba  sur  le  ventre,  la  tête  en  avant.  Des  voisins  accourus  à  son 
secours  la  transportèrent  sur  son  lit.  Elle  eut  encore,  de  5  heures  à  1 1 
heures  du  matin,  cinq  h  six  syncopes  toujours  accompagnées  de  vomis- 
sements jaune  verdâtre. 

Se  trouvant  mieux  dans  le  courant  de  l'après-midi,  cette  femme  se 
leva  et  put  même  faire  une  course  assez  longue  ;  mais,  dit-elle,  «  pliée 
sur  elle-même  »,  à  cause  de  la  douleur  abdominale  qu'elle  éprouvait. 

Dans  la  soirée,  nouvelle  syncope  accompagnée,  comme  les  précédentes, 
de  vomissements  alimentaires. 

Peu  après,  elle  ressentit  des  douleurs  dans  là  région  lombaire  qui  la 
décidèrent  à  aller  à  la  Maternité  où  elle  entra  le  9  avril,  vers  10  heures 
du  soir. 

A  son  arrivée,  on  trouve  que  le  col  n'est  pas  effacé.  On  lui  donne 
dans  le  courant  de  la  nuit  un  lavement  laudanisé  pour  calmer  les 
douleurs  abdominales  qui  avaient  reparu. 

Le  10,  la  température  est  à  38o,7,  et  le  pouls  à  120. 

La  malade  accuse  une  sensibilité  abdominale  diffuse.  L'utérus,  en 
état  de  tension  permanente,  est  douloureux  dans  toute  son  étendue  ; 
aussi  la  malade  se  plaint-elle  continuellement. 

Dans  la  soirée,  les  douleurs  sont- toujours  aussi  vives.  Elles  conti- 
nuent le  lendemain  1 1  avril  ;  cependant  le  pouls  est  un  peu  moins 
fréquent,  114;  la  température  estde37o,4.  La  face  n'est  pas  grippée,  et 


154  13^   CONGRÈS    DBS   SCIBNCBS   MÉDICALES    DE    PARIS 

il  n'y  a  plus  de  vomissements  dans  la  journée.  Une  potion  à  l'extrait 
thébaîcpie  a  été  supportée. 

Ces  phénomènes  persistent  jusqu'au  12.  Le  travail,  qui  avait  été 
plus  marqué  la  veille,  avance  très  lentement. 

Le  flanc  droit  n'est  pas  douloureux,  il  est  sonore  à  la  percussioD, 
mais  le  flanc  gauche  est  sensible  à  la  pression  ;  il  y  a  aussi  moins  de 
sonorité  en  arrière  de  ce  côté.  Cette  submatité  disparaît  quand  la  malade 
se  couche  sur  le  côté  droit. 

A  minuit,  la  dilatation  étant  comme  une  paume  de  main,  on  rompt 
les  membranes.  Le  travail  s^accélère,  la  dilatation  est  complète,  et, 
avant  qu'on  ait  eu  le  temps  d'intervenir,  la  femme  expulse  spontané- 
ment, à  une  heure  du  matin,  un  garçon  pesant  2â50  grammes.  La  déli- 
vrance suit  peu  après,  elle  est  complète. 

Le  13,  mon  collègue  le  Docteur  Schuhl  me  remet  le  service  qui  lui 
avait  été  confié  pendant  les  vacances  et  me  met  au  courant  des  divers 
incidents  que  je  viens  de  rapporter. 

J'apprends  aussi  que,  depuis  le  10,  la  malade  n'a  pas  eu  de  selle  ni 
de  gaz. 

Le  ventre,  qui  n'était  pas  tympanisé  avant  le  travedl,s'est  notablement 
ballonné  depuis  l'accouchement.  Il  est  peu  douloureux,  mais  dans  ioui 
Jeflwic  gauche,  il  existe  une  rénitence  très  nette. 

Nous  nous  trouvions  donc  en  présence  d'une  péritonite  avec  collec- 
tion purulente  qui  semblait  surtout  localisée  dans  le  flanc  gauche. 
Malgré  cette  localisation  anormale,  malgré  la  chute  sur  le  ventre  que  la 
malade  avait  fûte  trois  jours  auparavant,  ainsi  qu'on  s'en  souvient, 
je  pensai  qu'il  était  indiqué  de  pratiquer  sans  retard  la  laparotomie 
pour  doimer  issue  au  liquide  collecté  dans  le  péritoine  et  pour  faire 
l'ablation  de  l'appendice  vraisemblablement  point  de  départ  de  tons 
ces  accidents  péritonéaux. 

Je  priai  mon  collègue,  le  professeur  Weiss,  de  vouloir  bien  examiner 
cette  malheureuse.  Il  partagea  notre  avis  et  pensa  qu'il  fallait  en  effet 
intervenir  de  suite;  ce  qu'il  voulut  bien  se  charger  de  faire  snr  le 
champ . 

IL  incise  la  paroi  abdominale  au  niveau  de  la  ligne  blanche  de  façon 
à  permettre  à  la  collection  située  dans  le  flanc  gauche  de  s'écouler, 
espérant  aussi  pouvoir,  par  cette  voie,  arriver  jusqu^au  niveau  de 
l'appendice.  . 

Lors  de  la  section  de  l'abdomen,  on  est  frappé  de  l'épaississement  et 
de  la  rougeur  du  péritoine.  Dès  que  la  cavité  péritonéale  est  ouverte. 


HEttRGOTT  155 

il  s'écoule  5  à  600  grammes  d*un  liquide  séro-purulent  qui  semble 
venir  de  la  partie  gauche  de  Tabdomen. 

Les  anses  intestinales  qui  apparaissent  au  niveau  de  l'incision  sont 
recouvertes  de  fausses  membranes  blanchâtres  et  épaisses. 

Après  avoir  épongé  tout  le  liquide,  M.  Weiss  explore  la  cavité  abdo- 
minale, à  travers  la  plaie,  de  façon  à  reconnaître  le  foyer  d'origine  de 
la  péritonite.  La  région  appendiculaire  surtout  est  examinée  avec  le 
plus  grand  soin.  Cette  recherche  de  l'appendice  est  particulièrement 
difficile  en  raison  de  la  place  où  l'incision  a  été  faite. 

N'ayant  rien  trouvé  d'anormal  du  côté  de  la  région  appendiculaire, 
M.  Weiss  procède  à  un  lavage  minutieux  de  la  cavité  abdominale 
avec  de  l'eau  stérilisée  chaude.  Puis,  lorsque  le  liquide  irrigué  ressort 
limpide,  on  établit  un  drainage  avec  de  la  gaze  iodoformée.  La  plaie 
est  refermée  tout  en  maintenant  une  ouverture  suffisante  pour  le  libre 
fonctionnement  du  drain. 

Le  pansement  terminé,  on  fait  une  injection  sous -cutanée  de  sérum 
que  l'on  répète  plusieurs  fois  dans  le  courant  de  la  journée. 

Malheureusement  le  pouls,  qui  après  l'opération  était  resté  à  106 
s'accélère  dans  la  soirée.  L'état  général  devient  de  plus  en  plus  mau- 
vais et  trois  jours  après,  le  16,  la  malheureuse  succombe  aux  suites 
d'une  péritonite  généralisée,  malgré  tout  ce  qui  avait  été  tenté  pour  la 
sauver. 

Voici  ce  que  V autopsie,  pratiquée  par  M.  le  docteur  Vial,  a  permis  de 
constater. 

A  Touverture  de  l'abdomen,  on  trouve  les  anses  intestinales  couver- 
tes de  fausses  membranes  blanchâtres  et  très  épaisses.  Tout  l'utérus 
est  également  recouvert  d'une  épaisse  couche  pseudo-membraneuse 
qui  entoure  également  la  vessie. 

En  arrière  de  la  portion  initiale  du  côlon  ascendant  existe  une  cavité 
enkystée  qui  se  déchire  sous  Tinflucnce  des  tractions  faites  pour  décol- 
ler le  côlon  et  qui  laisse  écouler  un  flot  de  pus  que  Ton  peut  évaluer 
à  208  grammes  environ.  On  trouve  alors  l'appeiuiice  ilèo-ccscal  infléchi  et 
relevé  derrière  la  face  postérieure  du  caecum  et  du  côlon  et  adhérent  à 
celle-ci  par  sou  extrémité  qui  est  recouverte  de  fausses  membranes, 
ainsi  que  toute  la  face  postérieure  de  la  première  portion  du  côlon 
ascendant. 

Sectionnant  longitudinalement  Tappeudice,  on  trouve  que  le  tiers 
initial  de  cet  organe  est  sain  ;  mais  à  la  partie  moyenne  il  existe  une 
perforation  de  la  grandeur  d'une  pièce  de  50  centimes.  Toute  l'extré* 


156-  13^   CONGRÈS   DES   SCIENCES    MEDICALES    DB    PARIS 

mité  de  Tappendice  soas-jacente  à  la  perforation  est  noirâtre  et  tumé- 
fiée ;  elle  est  le  siège  d*im  processus  de  gangrène  très  avancée. 

L'appendice  ne  contient  pas  de  calcul  stercoral. 

Vexamen  bactériologique  du  placenta,  ainsi  que  du  liquide  péritoneal 
recueilli  pendant  la  laparotomie  sur  des  compresses  stérilisées,  a  été 
fait  dans  le  laboratoire  du  professeur  Macé  par  M.  Thiry. 

L'examen  des  faces  utérine  et  fœtale  du  placenta,  ainsi  que  du  sang 
contenu  dans  le  cordon  n*a  pas  permis  de  constater  rexiatenoe  de 
bactéries  ;  toutes  les  cultures  sont  demeurées  stériles. 

Quant  à  l'examen  direct  du  liquide  des  compresses,  il  montre  de  très 
rares  leucocytes.  Sur  7  préparations  on  ne  voit  pas  de  bactéries  ;  une 
fois  seulement  on  trouve  une  courte  chaînette  formée  de  microcoqoes 
conservant  le  Gram. 

Quant  aux  cultures  sur  bouillon,  gélose  et  sérum  coagulé,  elles  don- 
nent :  1°  un  bacille  mobile,  décoloré  au  Gram,  faisant  fermenter  la 
lactose  qui  parait  être  un  coli-bacUle  ; 

2o  Un  long  bacille  très  mobile,  colorable  au  Gram,  souvent  en  lon- 
gues chaînettes  ;  ce  bacille,  qui  liquéfie  très  rapidement  le  sérum  apr» 
l'avoir  peptonisé,  semble  être  constitué  par  le  baciUue  Zopfii  ou  par 
une  espèce  voisine,  très  probablement  également  d'origine  intestinale; 

Enfin  3«,  avant  que  les  colonies  de  ce  long  bacille  et  celles  du  coli* 
bacille  ne  se  montrent  sur  le  sérum,  on  trouve,  dans  les  cinq  pre- 
mières heures  de  l'ensemencement,  quelques  fines  colonies  formées  par 
le  microcoque  en  courtes  chaînettes  entrevu  à  l'examen  direct  U  est 
probable  qu'il  s'agit  d'un  streptocoque. 

Je  n'insisterai  pas  sur  les  difficultés  que  le  diagnostic  de  cette  appen- 
dicite survenant  à  la  fin  de  la  grossesse,  un  peu  avant  le  début  du 
travail,  a  pu  présenter. 

En  l'interrogeant,  la  malade  nous  avait  dit,  il  est  vrai,  qu'elle  avait 
eu  au  début  des  coliques  plus  marquées  à  droite  que  dans  le  reste  de 
l'abdomen  ;  mais  quand  elle  est  entrée  à  la  Maternité,  elle  insistait 
surtout  sur  la  chute  qu'elle  avait  faite  et  sur  la  contusion  abdominale 
qui  en  était  résultée  et  qui,  d'après  elle,  était  le  point  de  départ  de  ses 
souffrances . 

De  plus,  la  région  appendiculaire  ne  semblait  pas  particulièrement 
sensible  ;  c'était  dans  le  flanc  gauche  que  se  trouvait  la  matité,  c'est 
1&  aussi  que  se  trouvait  le  plus  de  sensibilité. 

L'autopsie  nous  a  rétrospectivement  montré  comment  ^ce  drame 
pathologique  avait  dû  se  dérouler. 


HERRGOTT  .157 

Cette  femme  arrivée  à  la  fin  de  sa  grossesse  avait  en  la  grippe  ;  j'in- 
siste snr  ce  fait,  car,  comme  M.  Faisans,  je  crois  que  cet  état  infec- 
tienx,  en  accentuant  la  virulence  des  bacilles  de  Fintestin,  a  une 
grande  importance  dans  la  pathogénie  de  Tappendicite  ;  puis,  quelques 
jonrs  après,  elle  avait  ressenti  des  douleurs  abdominales  très  vives 
causées  par  une  poussée  d'appendicite  aiguë,  avec  ulcération  de  cet 
organe.  De  fausses  membranes  s'étaient  formées  ;  on  aurait  pu  espé- 
i*er  que  le  mal  resterait  localisé  ;  mais  cette  malade  était  près  du  terme, 
et  le  travail  en  débutant  avait  considérablement  aggravé  la  situation. 
Il  avait  rompu  les  membranes  protectrices  qui  avaient  pu  se  former  et 
avait  ainsi  facilité  la  dissémination  dans  la  cavité  péritonéale  de  ger- 
mes infectieux  d'origine  intestinale,  ainsi  que  l'analyse  bactériologique 
Ta  nettement  démontré,  de  sorte  que  quand  on  est  intervenu,  six  heu- 
res après  la  fin  de  l'accouchement,  c'était  déjà  trop  tard  :  la  péritonite 
était  généralisée,  la  malade  était  infectée. 

Il  est  évident  que  si  un  médecin  avait  été  appelé  dès  le  début  de 
l'explosion  de  cette  appendicite  et  si,  reconnaissant  la  véritable  cause 
des  douleurs  abdominales,  il  avait  pu  opérer  avant  le  début  du  tra- 
vail,  les  conditions  auraient  été  moins  défavorables  ;  mais  malgré  cela 
la  situation  demeurait  toujours  extrêmement  sérieuse. 

Les  observations  déjà  nombreuses  publiées  par  les  auteurs  que  j'ai 
cités  an  début  de  cette  étude  sont  là  pour  confirmer  ce  fâcheux  pro- 
nostic, alors  même  qu'on  intervient  à  un  moment  où  en  temps  nor- 
mal, en  dehors  delà  gestation,  on  pourrait  escompter  un  succès.  Si  le 
travail  se  déclare,  les  conditions  changent  brusquement  ;  le  pronostic 
devient  d'une  gravité  exceptionnelle. 

L'observation  que  je  vais  rapporter  en  est  un  nouvel  exemple  : 

Cette  fois,  le  cas  est  beaucoup  plus  simple.  Il  s'agit  d'une  femme 
enceinte  de  notre  service,  et  le  diagnostic  a  pu  en  quelque  sorte  être 
porté  au  moment  même  de  l'éclosion  des  accidents. 

IL  —  M«"  I.  E...,  23  ans,  primipare,  a  toujours  été  bien  portante. 
Elle  a  en  ses  règles  pour  la  dernière  fois  le  20  juin  1899  ;  l'accouche- 
ment devait  donc  se  faire  vers  le  25  mars  1900. 

Le  4  mars,  elle  demande  à  être  admise  à  la  Maternité  pour  un  œdème 
assez  accusé  des  membres  inférieurs.  Il  n'y  avait  pas  d'albumine  dans 
les  urines.  Cet  œdème  disparut  rapidement  sous  l'influence  du  repos 
et  du  régime  lacté.  Tout  semblait  devoir  se  passer  normalement,  le 
fœtus  se  présentait  par  le  sommet,  il  n'y  avait  pas  de  rétrécissement 


158  13^    CONGRÈS    DBS   SCIBNCES    MÉDICALES   DE    PARIS 

pelvien,  lorsque  le  16  mars,  à  6  heures  du  matin,  cette  femme  ressoit 
une  douleur  abdominale  généralisée  ayant  son  maximum  dans  les 
fosses  iliaques  gauche  et  droite,  mais  sans  prédominance  à  droite.  Le 
palper  exaspérait  cette  douleur.  L*uténis  semble  tendu,  contracté. 

Le  toucher  très  douV)ureux  ne  permet  pas  de  découvrir  une  modifî  - 
cation  appréciable  de  nature  à  légitimer  Thypothèse  d*un  début  de 
travail.  Les  culs-de-sac  sont  libres  et  ne  sont  le  siège  d'aucun  empâ> 
tement.  Gomme  cette  malade  était  d'habitude  très  nerveuse  et  très 
impressionnable,  je  crus  qu'un  lavement  laudanisé  la  calmerait.  La 
température  était  à  37«,2. 

Mais  à  6  heures  du  soir,  mon  chef  de  clinique,  M.  Vial,  ayant  trouvé 
la  température  à  39^  et  le  pouls  à  130,  vient  m'informer  de  TaggravutioD 
survenue. 

La  douleur  abdominale  est  toujours  très  vive  ;  toutefois  elle  ne  se 
manifeste  que  quand  la  malade  essaie  de  se  retourner  dans  son  lit. 
Mais  la  palpa tion  me  permet  de  localiser  le  maximum  de  cette  douleur 
au  niveau  de  la  région  appendiculaire  où  il  existe  auasi  une  légère 
diminution  de  sonorité. 

Enfin,  il  n'y  a  pas  eu  de  selle  ni  d'émission  de  gaz  depuis  la  veille. 

En  présence  de  ces  symptômes,  je  crois  pouvoir  diagnostiquer  une 
appendicite.  Cette  opinion  est  partegée  par  mon  collègue  M.  Weiss  qui. 
très  obligeamment,  avait  encore  bien  voulu  répondre  à  notre  appel. 

Nous  étions  aussi  tous  les  deux  d'avis  qu'il  serait  désirable  que  1  on 
pût  intervenir  immédiatement;  mais,  tout  en  le  regrettent,  nous  avons 
pensé  que  vu  l'heure  avancée  et  la  difficulté  d'une  intervention  aussi 
grave  dans  les  conditions  défectueuses  d'instellation  où  nous  nous 
trouvions,  il  éteit  plus  prudent  d'attendre  jusqu'au  jour;  le  faciès 
n'éteit  pas  mauvais,  et,  de  plus,  il  n'y  avait  eu,  jusqu'ici,  ni  vomis- 
sements ni  nausées. 

Après  une  nuit  relativement  calme,  la  température  se  maintenant  à 
39''  et  le  pouls  à  130,  la  malade,  qui  avait  eu  un  premier  vomissement  à 
5  heures  du  matin,  est  transportée  à  9  heures  dans  le  service  du  pro- 
fesseur Weiss  qui  intervient  aussitôt. 

Il  incise  la  paroi  abdominale  suivant  la  méthode  de  Roux.  A  l'ou- 
verture du  péritoine  il  se  produit  un  écoulement  de  sérosité  pérïto- 
néale  purulente  et  fétide.  On  lave  avec  de  l'eau  distillée.  Au  niveau  de 
la  plaie  opératoire,  la  trompe  droite  sillonnée  de  veines  variqueuses 
énormes  vient  faire  hernie.  M.  Weiss  la  repousse  et,  le  doigt  introduit 
dans  la  cavité  péritonéale  qui  ne  se  trouve  arrêtée  par  aucune  adhé- 


flERRGOTT  159 

rence,  il  va  à  la  recherche  de  Tappendice  qu'il  trouve  avec  beaucoup 
de  peine,  à  15  centim.  de  profondeur,  derrière  Tutérus  gravide.  Il 
réussit  à  l'amener  au  dehors,  le  lie  à  son  insertion  et  le  résèque  au 
thermo- cautère. 

Après  avoir  lié  le  méso-appendice  à  sa  base,  il  laisse  un  drain  de 
gaze  aseptique,  à  la  Micknlicz,  dans  la  plaie  opératoire  dont  il  rétrécit 
légèrement  les  deux  extrémités. 

L'appendice  enlevé  présente  à  son  extrémité  nne  pUxque  jaunâtre  de 
sphacèle  de  Vétetidue  d'une  pièce  de  50  centimes.  U  n'y  a  pas  de  calcul 
stercoral. 

Le  lendemain, le  18,  l'état  général  est  le  même;  de  plus,  le  col  s'est 
effacé,  il  a  môme  un  commencement  de  dilatation.  Pour  enrayer  dans 
la  mesure  du  possible  ce  début  de  travail,  on  donne  à  la  malade  un 
lavement  laudanisé. 

Le  19,  le  ballonnement  a  augmenté  ;  la  malade  est  oppressée  et  la 
compresse  de  gaze  qui  fait  drain  est  à  peine  imbibée. 

La  dilatation  s'est  un  peu  accentuée  depuis  la  veille  ;  à  2  heures, 
elle  est  comme  une  paume  de  main.  A  ce  moment  on  rompt  les  mem- 
branes avec  l'espoir  d'accélérer  la  marche  d'un  travail  qu'on  n'avait 
pu  arrêter. 

A  5  heures,  la  dilatation  étant  complète,  pour  épargner  à  la  femme 
les  dangers  d'une  expulsion  longue  et  laborieuse  on  termine  l'accou- 
chement avec  le  forceps  et  on  extrait  une  fille  de  2,800  grammes. 

Immédiatement  après  la  délivrance  la  température  était  de  37<»,5,  le 
pouls  marquait  120. 

J'espérais  qu'un  mieux  allait  se  produire  ;  mon  illusion  fut  de  courte 
durée. 

Le  20.  Le  ballonnement  est  énorme,  malgré  plusieurs  selles  obtenues 
avec  une  prise  de  calomel. 

Comme  le  drain  à  la  gaze  fonctionnait  mal,  on  le  remplace  par  un 
tube  en  caoutchouc  par  lequel  il  s'écoule  une  grande  quantité  de  pus. 

Puis  les  phénomènes  infectieux  augmentent  peu  à  peu  ;  le  délire 
s'empare  de  la  malade  qui  succombe  le  23  mars  dans  la  soirée. 

A  Vautopgie,  on  trouva  dans  le  péritoine  une  série  d'abcès  secondaires 
qui  n'avaient  pu  être  découverts  et  qui  avaient  causé  la  mort. 

Quant  à  l'appendice  réséqué,  Vexamen  Jiistologique  qui  en  a  été  fait 
par  le  Dr  Hoche,  chef  du  laboratoire  d'anatomie  et  pathologie  cliniques, 
permet  de  constater  l'existence  de  deux  zones  différentes. 

Une  zone  supérieure,  relativement  indemne,  ne  présentant  qu'une 


160  IS*"   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

hypersécrétion  muqueuse  des  glandes  appendicolaires,  Tinfiltratiofi 
embryonnaire  des  couches  conjonctives  externes  et  l'absence  des  IdUi- 
cules  clos. 

La  zone  inférieure  présente  tous  les  indices  d'une  inflammation 
chronique  permanente  caractérisée  par  une  augmentation  des  fibres 
conjonctives,  une  infiltration  embryonnaire  très  abondante  avec  on 
grand  nombre  d'éléments  polynucléaires. 

11  y  a  de  plus  beaucoup  de  vaisseaux  de  nouvelle  formation  et  de 
plus  une  atrophie  marquée  des  tubes  glandulaires  qui  sont  enserrés, 
étouffés  entre  les  travées  conjonctives.  • 

Au  pourtour  de  l'appendice,  les  lésions  sont  beaucoup  plus  marquées, 
elles  montrent  des  foyers  d'inflammation  aiguS  et  même  suppurative. 

Cet  examen  semble  donc  démontrer  qu'il  s'agit  vraisemblablement 
de  lésions  aiguës  récentes  développées  sur  un  organe  déjà  altéré  par 
une  inflammation  antérieure. 

Ce  sont  les  lésions  d'une  appendicite  ciccUricielle  chronique  avec  péri- 
apjtendicite  aiguë, 

Ainsij  cette  malade,  pas  plus  que  la  précédente,  n'a  pu  être  sauvée  : 
nos  efforts  sont  demeurés  impuissants. 

Ces  deux  faits  me  paraissent  mettre  en  évidence  l'influence  de  l'ac- 
couchement sur  le  traitement  de  l'appendicite.  Cette  action  nocive  du 
travail  est  bien  de  nature  à  engager  le  médecin  à  opérer  la  femme  sus- 
ceptible de  devenir  enceinte  lorsqu'elle  est  atteinte  d'appendicite. 

Sans  doute,  le  plus  habituellement,  il  ne  peut  pas  choisir  le  moment 
d'une  intervention  qui  lui  sera  imposée  par  les  circonstances,  mais 
lorsqu'il  aura  le  choix  et  qu'il  se  trouvera  auprès  d'une  jeune  fenmie 
atteinte  d'appendicite,  il  ne  devra  pas  oublier  la  fâcheuse  influence  de 
la  parturition. 

Le  souvenir  de  cette  nocivité  le  poussera  à  agir  chirurgicalement,  en 
dehors  de  la  gestation,  dans  des  conditions  toutes  différentes  et  bien 
autrement  favorables. 

Discussion, 

—  Gottschalk  (Berlin).  —  Rapporte  un  cas  de  péritonite  suppuréc 
par  perforation  de  l'appendice,  avec  guérison. 

L'appendice  avait  été  laissé  en  place  et  un  bon  drainage  établi. 

—  Hagapoff  (Constantinople).  —  J'ai  ponctionné  une  collection 


CHALEIX-VIVIE  161 

purulente  d'origine  appendiculaîre  chez  une  femme  enceinte  de  8  mois  ; 
elle  n'a  pas  été  opérée,  elle  a  guéri  et  accouché  à  terme. 

—  Herrgott.  —  A  dans  sa  communication  voulu  insister  sur 
Taction  fâcheuse  du  travail  sur  la  marche  de  Tappendicite  (rupture  des 
adhérences,  généralisation  de  la  péritonite).  Il  est  donc  préférable 
d'intervenir  chirurgicalement  avant  la  grossesse  chez  toute  femme 
atteinte  d'appendicite  et  susceptible  de  devenir  mère. 

30  Utilité  du  traitement  à  ciel  ouyert  des  suites  de  couches 

pathologiques. 

—  Chaleix-Vivie  (de  Bordeaux).  —  Dès  l'apparition  d'accident 
d'ordre  génital,  il  ne  faut  pas  s'attarder  à  donner,  à  bout  de  doigt, 
les  injections  utérines,  manœuvre  aveugle,  difficile  et  insuffisante.  Le 
vagin  étant  largement  ouvert  au  moyen  de  valves,  il  faut  aA'CC  soin 
inspecter  au  grand  jour  les  parois,  les  culs-de-sac,  la  surface  du  col  : 
souvent  une  eschare  ou  une  plaque  de  sphacèle  échappée  au  toucher 
maintient  un  apport  d'élément  sep  tique  que  supprimera  un  pansement 
modificateur  opportun.  De  môme  pour  l'utérus  :  le  col  étant  fixé,  sans 
ahaissementy  une  curette  tranchante  en  parcourra  tous  les  points  len- 
tement et  méthodiquement  ;  écouvillonnage,  lavage,  puis  drainage 
utérin  à  la  gaze  iodoformée.  Ces  manœuvres  n'exigent  pas  l'anesthésie, 
elles  sont  inoffensives  entre  des  mains  soigneuses,  et,  faites  à  temps, 
suffisent  à  éviter  les  accidents  puerpéraux  immédiats  et  à  prévenir  les 
troubles  ultérieurs  d'ordre  gynécologique. 

4**  Rétention  des  membranes  après  l'acconchement. 

—  Maygrier  (Paris)  (1).  —  J'ai  relevé  à  la  Maternité  de  la  Gliarité 
142  cas  de  rétention  des  membranes  après  l'accouchement,  du  l»**  mars 
au  l»»-  juillet  1900,  sur  1,939  accouchements  (7,32  p.  100). 

Ce  chiffre  parait  relativement  considérable  ;  mais  il  ne  comprend  pas 
seulement  les  cas  où  la  délivrance  a  été  faite  d'une  façon  défectueuse 
par  des  élèves  inexpérimentés  ;  il  englobe  tibus  les  cas  où  l'accident  est 
inévitable,  comme  lorsqu'il  y  a  mort  et  macération  du  fœtus  et  réten- 
tion de  la  caduque,  friabilité  extrême  des  membranes,  etc. 

Chez  92  femmes,  on  a  fait  de  l'expectation  pure  et  simple  :  antisepsie 
vaginale  et  vulvaire.  11  y  a  eu  14  fois  des  accidents. 

Chez  14  fenmies,  on  a  extrait  immédiatement  les  membranes  avec  la 
main  ;  il  n'y  a  eu  aucun  accident. 

(1)  Béeumé  de  l'auteur. 

AKU.  DE  GTM.  —  VOL.  UV.  Il 


102        13^  coNcnÈs  des  sciences  médicales  de  paris 

Chez  35  femmes,  on  a  posé  un  fil  sur  les  membranes  retenues» 
suivant  la  méthode  de  Tarnier  ;  il  y  a  en  4  fois  des  accidents  infec- 
tieux. 

Chez  une  femme,  on  a  fait  d'emblée  Técouvillonnage  de  Tutéras  ;  les 
suites  de  couches  ont  été  apyrétiques. 

Des  18  femmes  qui  ont  eu  des  accidents,  2  sont  mortes  d'infection  : 
chez  Tune  on  avait  posé  un  fil  sur  les  membranes  ;  Taulre  avait  une 
rétention  de  la  caduque  après  mort  et  macération  du  fœtus  (1,40  p.  100 
de  mortalité). 

Conclusions.  —  En  cas  de  rétention  complète  ou  incomplète  des  mem- 
branes, il  y  a  lieu  d'intervenir  immédiatement  après  raccouchement 
pour  les  extraire,  soit  avec  la  main,  soit  par  Técouvillonnage,  tontes 
les  fois  que  Tasepsie  de  Tutérus  est  douteuse  (rupture  prématurée  des 
membranes,  liquide  amniotique  fétide,  etc.),  ou  à  la  moindre  clévatioo 
de  température.  C'est  l'intervention  prophylactique  déjà  préconisée  par 
le  professeur  Budin. 

L'application  d'un  fil  sur  les  membranes  demande  une  grande  snr- 
veillance  et  peut  exposer  à  des  accidents. 

5»  Quelques  remarques  à  propos  de  l'établissement  de  la  sécrétion 

lactée. 

—  Budin  (1).  —  A.  —  Après  l'accouchement,  la  sécrétion  lactée 
met  quelquefois  un  certain  temps  à  s'établir  de  manière  à  être 
suffisante  ;  nombreux  faits  qui  le  prouvent.  Il  ne  faut  pas  désespérer 
trop  vite  ;  on  doit  s'efforcer  d'aider  à  son  établissement  ;  Tallaitemait 
mixte,  pratiqué  temporairement,  peut  rendre  de  grands  services. 

B.  —  Chez  les  femmes  dont  les  seins  fonctionnent  bien,  on  obtient 
généralement  une  quantité  de  lait  qui  varie  avec  la  demande  et  il  est 
curieux  de  voir  combien  cette  production  peut  être  considérable. 

G.  —  On  peut  parfois  obtenir  le  rétablissement  de  la  sécrétion  lactée 
chez  des  femmes  qui  ont  cessé  de  nourrir  depuis  un  certain  nombre 
de  semaines. 

Discussion. 

—  Lepage  (Paris).  —  L'allaitement  mixte  proposé  par  M.  Budin 
pour  aider  l'établissement  de  la  sécrétion  lactée  peut,  en  pratique,  s'il 
est  mal  surveillé  et  mal  compris,  offrir  plus  d'inconvénient  qucTalIai- 
temcnt  maternel  seul,  môme  insuffisant  pendant  quelques  jours.  L'al- 


(1)  Réflumé  de  l'auteur. 


LBPAGE  163 

laitement  mixte  est  en  effet,  en  somme,  un  allaitement  pathologique. 
La  surveillance  de  Tallaitement  par  le  lait  stérilisé  est  délicate. 
Enfin  il  est  à  craindre  que  l'enfant  auquel  on  donne  une  nourriture 
supplémentaire  ne  tette  plus  avec  avidité  le  sein  maternel  et  ne  favo- 
rise pas  par  succion  la  sécrétion  lactée. 

—  Thoyer-Hozat  (Paris).  —  Rapporte  un  fait  montrant  que  la 
sécrétion  lactée  peut  reprendre  après  huit  semaines  de  cessation  de 
Tallaitement. 

—  Budin.  —  M.  Lepage  et  moi,  nous  sommes  d'accord  sur  le  fond, 
ce  n'est  que  sur  la  façon  de  procéder  que  nous  différons.  L'essentiel  est 
de  permettre  à  la  st'^crétion  lactée  de  s'établir  normalement.  Mais  pendant 
ce  temps  il  y  a  intérêt  à  ne  pas  laisser  souffrir  les  enfants,  surtout  les 
débiles;  il  vaut  mieux  les  aider  (nourrice,  lait  d'ùnesse,  lait  de  vache). 

—  Pinard.  —  Je  me  i)ermets  d'insister  sur  ce  qui  vient  de 
vous  être  dit  h  propos  de  l'établissement  et  du  rétablissement  de  la 
sécrétion  lactée.  Depuis  plus  de  vingt  ans  je  ne  cesse  d'attirer  l'atten- 
tion des  étudiants  et  des  médecins  sur  ce  point. 

Il  faut  bien  savoir  que  la  sécrétion  mammaire,  qui  s'établit  régu- 
lièrement le  plus  souvent,  et  de  façon  à  être  suffisante  aux  besoins  de 
Tenfant,  peut  présenter  lors  d'un  premier  allaitement  une  insuffisance 
prolongée. 

Je  cite,  j'ai  publié  et  fait  publier  nombre  de  cas  dans  lesquels  la 
sécrétion  lactci»  n'est  devenue  suffisante  que  deux,  trois,  quatre  et 
même  cinq  mois  après  le  début  de  Tallaitement.  C'est  bien  le  cas  de 
dire  :  la  fonction  fait  l'organe.  Aussi n'ai-je  pu  quesourireen  entendant 
des  femmes,  dont  les  enfants  étaient  nourris  par  des  nourrices  merce- 
naires ou  par  le  lait  de  vache,  dire  :  o  J'ai  essayé  de  nourrir  pendant 
trois  jours,  huit  jours,  quinze  jours;  j'ai  cessé  parce  que  je  n'avais  i)as 
de  lait.  » 

Il  faut  protester  contre  un  pareil  langage  qui  n*est  que  l'expression  de 
l'ignorance  ou  qui  sert  de  prétexte  pour  masquer  un  mauvais  vouloir. 

Quand  la  sécrétion  se  montre  insuffisante,  doit-on  tout  de  suite 
donner  à  l'enfant  le  lait  d'une  nourrice  ou  du  lait  stérilisé,  comme  le 
conseille  M.  Budin,  ou  doit-on  attendre  comme  le  conseille  M.  Lepage  ? 

M.  Lepage  i)ense  que  l'enfant  qui  a  une  autre  nourriture  tette  moins 
ou  avec  moins  d'avidité,  que  la  glande  n'est  plus  assez  stimulée  et  que 
la  production  de  la  sécrétion  lactée  ne  i)eut  guère  augmenter  dans  ces 
conditions  ;  il  redoute  de  plus  l'ingestion  de  lait  stérilisé.  Mais  il  est  bien 
entendu  qu'il  ne  laisse  pas  les  enfants  mourir  de  faim. 

Ce  qu'il  importe  de  savoir  c'est  que  la  sécrétion  peut  ne  devenir  suf- 
fisante que  très  tardivement,  après  plusieurs  mois. 


164  13®   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MEDICALES    DE   PARIS 

Enfin,  et  Tarnier  insistait  sor  ce  point,  le  lait  de  la  mère,  même  pris 
en  petite  quantité,  agit  comme  un  ferment  sur  le  lait  de  vache  et  en 
rend  l'assimilation  bien  plus  facile  pour  Tenfant. 

6<»  Présentation  d'nn  forceps. 

—  Crouzat  (Toulouse). 

7^  De  la  rupture  des  varices  vulvaires  au  moment  de  l'accouchement. 

—  Besson  (Lille) . 

8<>  Moyens  préventifs  contre  la  phlegmatia  alba  dolens  et  les  varices 

puerpérales. 

—  HagapofI  (Constantinople). 

90  Trois  observations  de  diagnostic  difficile  dans  la  grossesse  double. 

—  Veppier  (Paris). 

10»  L'aseptogène  conjonctival . 

—  Galdepon  (Mexico).  —  Présentation  de  Tappareil. 

Après  une  allocution  du  professeur  Treub,  président  de 
séance^  le  professeur  Pinard,  président  de  la  section,  clôture 
la  Session  par  les  paroles  suivantes  : 

Mes  chbrs  Gonfrères, 

«  Avant  de  déclarer  close  la  session  du  Xin«  Congrès  international 
de  Médecine,  dans  la  Section  d'Obstétrique,  j'ai  un  devoir  à  remplir. 
Je  dois  exprimer  mes  sentiments  de  gratitude  à  tous  ceux  qui  ont 
préparé  d'abord,  et  assuré  ensuite,  la  réussite  de  ce  Congrès,  et  qui  par 
cela  même  ont  rendu  mon  rôle  si  facile  et  si  agréable. 

J'adresse  donc  mes  plus  vifs  remerciements  :  à  nos  Présidents 
d'honneur,  à  nos  Vice -Présidents  qui  ont  présidé  vos  séances  avec 
autant  d'autorité  que  de  bonne  gvkce  ; 

A  nos  deux  Secrétaires  généraux,  M.  Bar  et  M.  Champetier  de  Ribes, 
qui,  par  leur  dévouement  prolongé  et  incessant,  ont  atteint  la  perfec- 
tion dans  l'accomplissement  de  leur  lourde  tâche  ; 

A  nos  jeunes  Secrétaires  dont  l'activité  et  le  zèle  n'ont  jamais  fait 
défaut  ; 


VARNIER  165 

Aux  auteurs  des  communications  si  intéressantes  que  vous  avez 
entendues  ; 

A  vous  tous  enfin  qui,  par  votre  présence  assidue,  avez  certaine- 
ment stimulé  les  discussions  et  rehaussé  Tétatde  ces  réunions. 

Je  puis  dire  en  terminant  que  toutes  nos  espérances  ont  été  réa- 
lisées. 

Nous  avons  bien  travaillé  :  il  m'est  permis,  je  crois,  de  dire  que  nos 
travaux  ne  seront  pas  inutiles  à  la  marche  du  progrès  en  obstétrique. 
Nous  allons  sortir  dlci  plus  éclairés  et  imr  cela  môme  plus  puissants  ; 
ce  qui  veut  dire,  pour  ceux  à  qui  nous  devons  donner  nos  soins  :  moins 
de  souffrances  et  moins  de  morts.  Nous  savons,  de  plus,  les  direc- 
tions que  nous  devons  imprimer  à  nos  recherches  futures.  Si  j'ajoute 
à  cela  que  ces  réunions  permettent  de  se  connaître  mieux,  de  s'appré- 
cier plus  et  de  s'estimer  davantage,  vous  comprendrez  pourquoi  je 
vous  convie  sincèrement  au  prochain  Congrès,  en  souhaitant  que  nous 
nous  y  retrouvions  tous.  Je  vous  dis  à  tous  du  fond  du  cœur  :  Merci  !  » 

Le  XIY*  Congrès  aura  lieu  à  Madrid  en  1903. 

A.  GouvELAiRB,  interne  des  hôpitaux. 


RADIOPELVIGRAPHIE  A  LONGUE  PORTÉE 

(NOTES  DE  LABORATOIRE) 
Par  n.   Varnler. 


Bevoyvz  el-detsus  et  comparez  :  d'ane  part  les  figures  l,  page  136  et  S,  page  139  ;  d'autre 
part  les  figures  1,  page  148  et  2,  page  149,  qui  représentent;  réduites  au  quart,  des  radio 
graphies  du  bassin  en  pronatlou,  faites  avec  une  ampoule  plac^  à  51  centim.  de  la  plaque 
et  à  rinteraection  des  plans  sagittal  et  bl*épineax.  Vous  jugerez  qu'au  point  do  rue  de 
«  ridentiflcfttlon  >  d'un  bassin  les  figures  1  et  5  sont  supérieures  à  celles  des  pages  148 
et  149. 

Si  nous  cherchons  la  raison  de  cette  supériorité,  nous  constatons  qu'elle  est  tout  entière 
dans  le  lllhoaettase  complet  du  détroit  supérieur  qui  fait,  au  contraire,  défaut  sur  les 
lignes  de  coADparalson.  Quiconque  a  Thabitude  de  manier  et  de  radiographier  des  bassins 
remarquera  Immédiatement  que  les  bassins  qui  présentent  ur.e  cambrure  lombo-sacrée,  un 
redressement  de  la  pointe  du  sacrum,  une  projection  de  sa  base  suttlsants  |iour  permettre 
wt  benrcux  silhouettage  du  promunti>irc,  dans  l'attitude  en  prouation  ci-dessus  docrile, 
sont  absolument  exceptionnels.  I^  figure  2,  page  137,  voua  donnera  l'Idée  du  redressement 
saoré  qui  l'A  rendu  possible  une  fois  en  passant. 


Fit;.  1. 


VARNIËR 


167 


rreooz  maintenant  10  basiins  aplatis  quelconques  et  tcDOz-les  devant  vous  en  supination 
(comme  celui  de  la  figure  2,  page  137).   Placez-yous  de  façon  que  votre  rayon  visuel,  les 


Fm.  ?. 

abordant  par  le  détroit  Infërieur,  se  confonde  avec  l'axe  prolongé  de  leur  détroit  supérieur. 
Tous  verres  dans  tous  les  cas  !>e  découper  nettement,  tnr  la  toile  de  fond  (comme  sur  la 


FiG.  8. 


figure  S,  page  137),  la  totalité  du  contour  du  détroit  supérieur,  y  compris  le  promontoire. 

Ayez  l'idée  de  remplacer  votre  œil  par  l'anode  d'une  ampoule  radiographiquc ,  et  la  toile 
de   fond   par  une  plaque   sensible.    Mettez    l'ampoule  en  action  pemlant  deux  à  trois 


168 


RÂDIOPELVIGRAPHIE    A   LONGUE    PORTEE 


minutes,  et  vous  obtiendrez  de  vos  dix  bassins,  des  ndlotypes  sur  lesquels  le  fn^omonteire 
sera  aussi  nettement  silhouetté  quMI  Va  i-të,  par  exception  et  par  hasard,  sur  les  tkgnre»  6e^ 
pages  137, 138  et  139. 

II 

Mais  si  le  silhouettage  du  détroit  supérieur  rend  ces  radiotypes  plus  lisibles  que  les  rMUo- 
types  courants,  il  ne  leur  fait  rien  gagner  on  pende  chose  sur  ces  derniers  quant  à  V^gna- 
dissement  et  à  la  déformation  du  bassin  en  expérience. 

En  eberchant  à  corriger  cette  déformation,  à  diminuer  cet  agrandissement  (qui  apparais- 
sent nettement  pour  les  radiotypes  courants  sur  la  figure  1,  page  186)  Tidëe  vous  rfesadra 
sans  doute,  comme  elle  m'est  venue,  d'éloigner  progressivement  —  toujours  dans  la  direc- 
tion de  Taxe  prolongé  du  détroit  supérieur  —  la  source  du  cône  de  rayons  X. 

Les  études  d'éloignement  faites  à  l'écran  (radioscopie)  par  notre  préparateur,  Jf.  Aabert, 
montrent  qu'en  plaçant  l'ampoule  &  2  m.  60  on  a  d'une  plaque  négative  d'aocamolatear 
de  105  millim.  de  côté,  tenue  à  20  ceutlm.  de  l'écran,  une  projection  en  vraie  grandeur. 

Appliquons  cette  donnée  à  la  pelvlgraphie. 

La  figure  1  (cl^ontre)  indique  le  dispositif  de  l'expérience  radio-pelvfgraphlqoe. 

La  figure  2  représente  les  rayons,  tendant  au  parallélisme,  qui  vont  découper  sur  la  pla- 
que sensible  le  derrière  du  pubis  et  l'avant  du  promontoire. 

La  figure  3  est  le  calque  (réduit  au  quart)  du  radiotype  obtenu  dans  ces  conditlona  avec 
le  bassin  figuré,  p.  137. 

Mesurons  et  comparons  sur  cette  figure  3  (le  radiotype)  et  sur  le  bassin  sec  loa  diiaeo- 
siona  transversales  du  sacrum,  du  détroit  supérieur, 'du  détroit  moyen,  plus  le  dlatnèirp 
autéro-potitérieur  ou  promonto-pubien. 

Nous  avons  : 

BADIOTTPE  BASSIN  SBC  DIFFÂRKXCS 


Transverse  maximum . .  132  millim . 

Largeur  du  sacrum ....  118    — 

Bl-sclatique 116    — 

Promonto-pubien 75    — 


130  millim. 
117      — 
112     — 
75      — 


-f  2  millim, 
+  1       - 
+  4      - 
0       — 


Non  seulement,  pour  le  bassin  en  question,  les  dimensions  utiles  sont  ramenées  à  une 
dcformatipn  miuima.  Mais,  ainsi  que  le  montre  la  comparaison  de  la  figure  3  ci-eoutre  «t 
de  la  figure  1,  p.  136,  la  physiouomie  d'ensemble  du  bassin  est  très  rapprochée  de  la  nature. 

Quelques  chiffres  le  prouveront. 


nADIOTTPK  KX 

PROXATIOX  A 

51   CENTIM. 


RADIOTTrX  KN' 

8CPINATI0N  A 

2«60 


BASSIN  SBC 


Diamètre  bi-épineux 830  millim. 

Milieu  du  pubis  à  bord  externe  du  fémur.    166-      -« 
Milieu  du  pubis  au  grand  trochanter. . .     172       — 


350  millim. 
146      — 
168      — 


S60  millim. 
145       — 
163       <- 


Sans  désemparer  faites  défiler  dans  les  mômes  conditions,  10,  20  bassins  secs  de  type 
courant.  Vous  tous  assurerez  qu'il  ne  s'est  point  agi,  dans  l'expérience  ci-dessus  rapports 
comme  type,  d'un  jeu  du  hasard  et  que,  pour  les  dimensions  transversales  en  particulier, 
les  dilTérences  entre  le  radiotype  et  la  nature  sont  insignifiantes. 

Appropinquamuê  igitur,  {A  suivre,) 

Le  Gérant:  G.  Steinhbil. 


IMPRIMERIE  A.-a.  LKMALB,  HAVRE 


SEPTEMBI^E-OGTOBRE  1900 


TUBERCULOSE  DE  LA  PORTION  VAGINALE  DU  COL  DE  L'UTÉRUS 

I>-A.THOLOaiE.  T>XJL,GNO&TXC    ET  TB-A.ITEMENT  (1) 

Par  Henry  D.  Beyea   (de  Philadelphie). 


La  tuberculose  des  organes  génitaux  de  la  femme  a  été 
connue  du  monde  médical  il  y  a  bien  des  années.  Raymond,  un 
auteur  français,  et  d'autres  décrivirent  des  lésions  de  ces  orga- 
nes dès  1831.  Ces  études,  et  celles  qui  suivirent  pendant  plus 
de  cinquante  ans,  ne  furent  à  la  vérité  que  de  simples  décou- 
vertes de  lésions  très  avancées,  constatées  chez  des  sujets  mou- 
rant de  phtisie  ou  de  tuberculose  plus  ou  moins  généralisée. 
Elles  n'avaient  d'intérêt  que  pour  le  pathologiste.  On  pensait 
alors,  comme  il  était  affirmé  par  Lebert  et  Rokitansky,  que  le 
diagnostic  de  la  tuberculose  génitale  chez  la  femme  vivante 
était  impossible.  La  première  publication,  digne  d*étre  men- 
tionnée et  dans  laquelle  la  maladie  tuberculeuse  est  envisagée 
au  point  de  vue  clinique,  fut  celle  d*Hegar  :  Die  Entstehung^ 
Diagnose  und  chirurgische  Behandlung  der  génital  Tuber- 
culose des  Weibes.  Ce  travail  marque  nettement  un  progrès 
dans  nos  connaissances  sur  la  pathologie  précoce,  le  diagnos- 
tic et  le  traitement  de  la  tuberculose  génitale  ;  il  a  constitué 
une  base  pour  des  études  pratiques  plus  minutieuses  et  plus 
étendues  durant  les  années  qui  ont  suivi.  Les  écrits  et  les 
études  personnelles  sur  la  tuberculose  des  trompes  de  Fallope, 
des  ovaires  et  du  vagin  sont,  à  Theure  actuelle,  fréquents,  et 
l'on  peut  dire  que  leur  pathologie  et  leur  signification  patho- 


(l)  Communication  an  XIll^    Congrès  international  de»  Sciences  médi* 
eates^VaTis,  août  1900. 

A.NX.  DB  GYX.    -    VOL.  LIV.  12 


170  TUBERCULOSE    DU    COL   DE    L*UTÉRUS 

logique  sont  maintenant  aussi  bien  appréciées  que  celles  de 
la  tuberculose  dans  une  région  quelconque  du  corps. 

Cependant  la  tuberculose  de  la  portion  vaginale  da  col  de 
l'utérus  n'a  pas  été  Fobjet  d'une  attention  aussi  grande,  bien 
que,  cliniqsement,  son  importance  soit  aussi  considérable. 
L'infection  tuberculeuse  est,  ici,  un  fait  très  rare;  mais  il  a  paru 
à  l'auteur  que  la  pathologie,  la  symptomatologie  et  le  traite- 
ment d'un  nombre  suffisant  de  cas  n'ont  pas  été  suffisamment 
décrits  pour  justifier  des  déductions  ayant  une  valeur  pra- 
tique. 

Mes  recherches  dans  ce  sens,  desquelles  je  ne  puis  vous 
donner  qu'un  court  résumé  de  conclusions,  furent  commencées 
par  l'observation  clinique  et  l'étude  pathologique  d'un  cas  de 
cette  maladie,  suivies  de  l'étude  de  32  cas  post  morterrif  de 
22  observations  cliniques,  et  de  15  cliniques  et  post  mortem 
recueillies  dans  la  littérature  médicale. 

Le  cas  que  j'observai  fut  admis  à  VUniversity  Hospitalj  le 
27  mars  1899. 

11  s'agissait  d'une  Américaine  blanche,  figée  de  23  ans. 
Antécédents  personnels  et  familiaux  bons,  sans  tare  tuber- 
culeuse. Mari  bien  portant.  Mariée  en  octobre  1898;  jamais 
enceinte.  Première  menstruation  à  18  ans,  mais  très  faible, 
règles  ne  revenant  que  tous  les  deux,  trois  et  cinq  mois. 
Jamais  menstruée  depuis  son  mariage.  Leucorrhée  profuse 
et  très  fétide  depuis  environ  trois  ans.  Deux  fois,  après  le 
coït,  survint  un  faible  écoulement  de  sang .  Depuis  la  puberté, 
elle  a  ressenti  tous  les  mois  ou  tous  les  deux  mois,  sans  qu'il  y 
eût  de  relation  entre  ces  phénomènes  et  la  menstruation,  des 
crises  de  douleurs  lancinantes  dans  la  région  inguinale  gau- 
che, qui  lui  paraissaient  causées  par  l'exercice.  A  son  avis,  la 
maladie  actuelle  datait  de  sa  dix-neuvième  année,  époque  à 
partir  de  laquelle  sa  santé  aurait  graduellement  décliné.  Deux 
semaines  avant  son  entrée  à  l'hôpital,  elle  fut  prise  de  fortes 
douleurs  dans  le  côté  gauche  du  ventre  ;  elle  ressentit  aussi  des 
douleurs  dans  le  dos,  de  la  céphalalgie  frontale,  des  douleurs 


BBYEA  171 

dans  les  extrémités  inférieures  ;  elle  eut  de  la  fièvre,  de  Taccé- 
lération  du  pouls  ;  elle  se  sentit  très  épuisée  et  fut  forcée  de 
s*aliter.  Après  quelques  jours  d'un  traitement  «  pour  la 
grippe  »,  elle  fut  mieux  et  en  état  de  quitter  le  lit.  Mais,  à  cause 
de  la  douleur  persistante  dans  le  côté  gauche  du  ventre  et  d'un 
écoulement  vaginal  muco-purulent,  fétide  et  profus,  son  méde- 
cin soupçonna  une  maladie  utérine  et  ovarienne,  et,  en  consé- 
quence, procéda  à  un  examen  vaginal.  Il  trouva  la  portion 
vaginale  du  col  ferme,  indurée  et  le  siège  d'une  production 
pathologique  qui  saignait  facilement  au  toucher.  Soupçonnant 
fortement  un  cancer  du  col,  il  confia  la  malade  à  mes  soins. 

Lors  de  son  entrée  à  Thôpital,  la  femme  accusait  encore  :  des 
douleurs  fortes  dans  la  région  inguinale  gauche,  des  douleurs 
dorsales,  sacrées,  de  la  céphalalgie  frontale,  de  la  perte  des 
forces  et  du  malaise  général .  L'examen  soigneux  de  l'urine 
établit  que,  microscopiquement  et  chimiquement,  sa  composi- 
tion était  normale. 

Examen  vaginal,  —  Orifice  du  vagin  et  vagin  d'une  nuUipare 
et  normaux.  Portion  vaginale  du  col  de  forme  très  irrégulière,  et 
très  hypertrophiée,  prèsdedeuxfoislevolume  normal.  Muqueuse 
du  col,  en  bordure  de  Torifice  externe,  érodéeet  d'un  rouge- 
rose  vif.  Toute  la  surface  vaginale  du  tissu  sous-jacent  était 
ferme,  indurée,  saignait  aisément  au  toucher  et,  sous  certains 
rapports,  rappelait  par  son  aspect  le  début  d'un  épithélioma  en 
chou-fleur  de  la  portion  vaginale.  A  une  exploration  minu- 
tieuse, la  cavité  cervicale  parut  dilatée,  elle  admettait  l'extré- 
mité de  rindex.  Le  doigt  explorateur  découvrit  une  production 
irrégulière,  papillaire,  de  la  grosseur  d'une  noix,  prenant 
racine  dans  la  paroi  postérieure  du  col,  au  voisinage  de  Tori- 
fice  externe.  Elle  se  détachait  d'une  surface  plutôt  large,  i  cen- 
tim.  5  de  diamètre  environ,  emplissait  et  dilatait  le  col,  et  de 
la  paroi  postérieure  proéminait  dans  le  vagin.  Ce  néoplasme 
avait  le  même  caractère  que  la  maladie  moins  étendue,  signalée 
comme  érosion,  qui  partait  du  canal  cervical  et  entourait  Tori- 
fice  externe  dans  d'autres  directions.  Point  d'ulcérations,  ni  de 
modifications  nécrotiques  constatables  à  l'œil  nu.  Le  processus 


172  TUBBBCULORB    DD    COL  DE   l'uTBROS 

pathologique  était  nettement  limité  au  canal  cervical  et  A  la 
portion  vaginale  d'une  façon  tout  à  fait  semblable  à  une  éro- 
sion papillaire  sur  un  col  de  nullipare.  Les  prolongements 
papillaires  semblables  â  de  petits  doigts,  étaient  attachés  A  un 
tissu  cervical  sons-jacent.  nettement  induré.  Ils  n'étaient  pas 


Fia.  I.  —  Tub«rca1oBe  papttlaire.  Eodocervicit^  et  byperplaBie  (Bejea). 

friables,  mais  élastiques  au  toucher;  bien  que  tout  le  col  fût 
ferme  et  dur,  il  ne  présentait  pas,  cependant,  une  résîstaoce 
aussi  grande  que  la  résistance  dans  n'importe  quelle  variété  de 
cancer.  Le  saignement  provoqué  par  le  toucher  était  faible  et 
ressemblaità  celui  qui  se  produit  quelquefois  dans  l'érosion 
papillaire  du  col.  L'utérus  était  en  rétroversion  au  second 
degré,  légèrement  mobile  et  de  très  petit  volume.  L'ovaire  gau- 
che était  prolabé  et  adhérent  en  arrière  de  l'utérus. 


BETEA  173 

Pas  de  nodules  appréciables  le  long  de  la  trompe,  bien  qu'on 
pût  nettement  constater  que  cet  organe  était  induré  et  malade^ 
La  trompe  gauche  et  Tovaire  correspondants  étaient  aussi  for- 
tement adhérents  et  malades,  et  en  rapport  immédiat  avec  la 
paroi  latérale  de  Tutérus.  De  l'historique  précédent,  de  l'as- 
pect et  de  la  structure  du  col  dégénéré,  on  conclut  que  les  lésions 
observées  pouvaient  être  dues  à  une  des  trois  maladies,  rares, 
suivantes  :  a)  tuberculose  du  col,  b)  adénome  malin  du  col,  ou 
c)  syphilis  du  col. 

A  cause  de  l'âge  de  la  femme,  de  l'aménorrhée  chez  une 
nullipare,  du  fait  que  la  production  morbide  émanait  de  la 
muqueuse  du  canal  cervical  et  non  de  la  portion  vaginale  du 
col,  qu'elle  ne  présentait  aucune  tendance  à  la  friabilité  et  don- 
nait une  sensation  de  demi-élasticité,  nous  fûmes  tout  de  suite 
convaincu  qu'il  ne  s'agissait  pas  d'un  épithélioma  en  chou- 
fleur  de  la  portion  vaginale,  et  que  le  néoplasme  n'avait  aucune 
ressemblance  avec  les  autres  formes  de  cancer  de  cette  portion 
de  l'utérus. 

Comme  il  n'y  avait  dans  l'anamnôse  rien  qui  fît  penser  à  une 
syphilis  acquise  chez  la  femme  ou  le  mari,  qu'il  était  impos- 
sible de  découvrir  sur  la  peau  de  la  malade  un  stigmate  de  cette 
diathèse,  étant  donnés  d'autre  part  l'aménorrhée  et  d'autres 
symptômes  antérieurs  au  mariage,  vraisemblablement  causés 
par  la  maladie  tuberculeuse,  l'hypothèse  de  la  syphilis  fut  pres- 
que complètement  écartée. 

L'absence  prolongée  de  l'écoulement  menstruel  coïncidant 
avec  la  présence  de  trompes  et  d'ovaires  fortement  adhérents, 
et  le  petit  volume  de  l'utérus  militaient  contre  le  diagnostic 
d'adénome  malin  ;  cependant,  nous  n'étions  pas  entièrement  con- 
vaincu que  cette  affection  n'existait  pas  pour  le  néoplasme 
ayant  son  origine  dans  la  muqueuse  cervicale. 

Santé  très  bonne  pendant  une  longue  période,  aménorrhée 
avec  absence  complète  du  flux  menstruel  pendant  six  mois, 
présence  d'une  masse  papillaire  dans  le  canal  cervical  chez  la 
femme  saine  et  nullipare,  un  utérus  petit,  une  affection  tubaire 
sûrement  chronique,  avec  cela,  exclusion  rationnelle  de  tou- 


174  TUBERCULOSE    DU    COL    DE   L^UTÉRUS 

tes  les  autres  maladies  énumérées,  toutes  ces  raisons  m'incli- 
nèrent à  poser,  à  Thôpital,  le  diaignostic  :  tuberculose  du  col, 
rétroversion  de  Tutérus  et  tuberculose  des  annexes. 

Toutefois,  fidèle  à  notre  manière  habituelle  de  faire,  un  frag- 
ment du  tissu  papillaire  fut  excisé  et  soumis  à  l'examen  micros- 
copique, lequel  établit  qu'il  s'agissait  bien  de  tuberculose  :  tuber- 
culose papillaire. 

L'opération,  curettage  à  fond,  amputation  haute  du  col  et 
salpingo-oophorectomie  bilatérale,  fut  pratiquée  le  23  mars  1899. 
La  malade  se  refusa  à  une  opération  plus  radicale. 

La  convalescence  évolua  normalement,  et  seize  mois  après 
l'opération,  la  femme  avait  gagné  en  poids  plusieurs  livres  ; 
aucun  symptôme  nouveau.  L'examen  de  la  poitrine  et  du  ventre 
ne  révéla  rien  d'anormal  ;  il  n'y  avait  aucune  apparence  de 
reliquats  de  tuberculose:  en  somme,  la  femme  paraissait  jouir 
d'une  santé  parfaite. 

Examen  macroscopique, — Le  fragment  amputé  de  la  portion 
vaginale  du  col  présentait  une  muqueuse  vaginale  lisse  et  une 
surface  érodée  ou  pourvue  de  petits  bourgeonnements  papil- 
laires.  La  masse  papillaire  commençait  dans  Tintérieur  du  col 
à  1  centim.  environ  de  Torifice  externe  et  s'étendait  jusqu'en 
dehors  de  cet  orifice,  comme  il  a  été  noté  plus  haut.  La  masse 
morbide  était  plus  étendue  et  mieux  développée  sur  la  paroi  pos- 
térieure et  sur  la  lèvre  postérieure  de  la  portion  vaginale  du  col, 
formant  à  ce  niveau  comme  un  nodule.  La  musse  nodulaire  se 
continuait  directement  avec  des  excroissances,  tout  à  fait  simi- 
laires mais  moins  importantes,  entourant  le  canal  cervical  et  Tori- 
fice  externe.  Il  y  avait  en  outre  une  érosion  papillaire  étendue, 
composée  de  minimes  prolongements  comme  de  très  petits 
doigts,  de  coloration  rouge,  de  consistance  élastique,  quoique 
ferme,  et  ne  suggérant  aucune  idée  de  modifications  dégénéra- 
tives.  Les  trompes  de  Fallope  étaient  le  siège  d'une  endo-sal- 
pingite  chronique.  Macroscopiquement,  les  ovaires  étaient 
normaux. 

Examen  microscopique. — Les  coupes,  pour  l'examen  micros- 
copique, furent  conduites  longitudinalement,  parallèlement  à 


BBTBA  176 

la  direction  dn  canal  cervical,  sur  toute  la  longueur  du  col  amputé. 
Sur  toutes  ces  coupes,  l'épithëlium  squameux  de  la  portion  vagi- 
nale du  col  présentait  des  lésions  inflammatoires ,  commençant 
par  de  la  prolifération  à  un  cent,  environ  de  l'orifice  externe  et 
s'accentuant  en  certains  points  jusqu'à  produire  une  destruction 
complète  de  l'orifice  externe.  Au-dessous  de  l'épithélium  squa- 
meux, apparaissait  en  général  une  infiltration  considérable  de 
petites  cellules  rondes  avec  de  nombreux  leucocytes,  infiltration 
qui,  jusqu'à  une  certaine  hauteur,  intéressait  même  la  couche 


FlO.  2.  —  Tuberculose  du  col  de  l'utérus.  A  gauche  de  la  coupe  on  vât  dea 
papitlca  h;perplaai6eB. 

épîthéliale,  squameuse .  Les  papilles,  dont  il  est  question  comme 
prenant  leur  origine  dans  la  cavité  cervicale  et  saillant  au  delà 
de  l'orifice  externe,  sous  forme  de  prolongements  très  fins, 
étaient  accolées  entre  elles  et  tapissées  par  des  cellules  épithé- 
liales  hautes  et  cuboldes.  Le  stroma  était  infiltré  de  petites  cel- 
lules rondes,  de  leucocytes  polymorphes,  et,  çà  et  là,  d'une  infi- 
nité de  tubercules  contenant,  souvent,  une  cellule  géante,  typi- 
que, de  Langhans.  L'endométrium  sous-jacent  et  une  portion 


176  TOBBRCDLOBE   DU   COL   DB    l'oT^HDS 

considérable  du  tissu  musculaire  préseotaient  les  mêmes  altéra- 
tions de  structure. 

Il  ne  fut  constaté,  sur  aucune  coupe,  des  altérations  dégéné< 
ratives  vraies  ;  mais,  partout,  on  pouvait  apercevoir  une  trans- 
formation profonde  de  nature  fibreuse,  indiquant  plutât  an 
début  de  tuberculose  jibroide  chronique. 

L'examen  microscopique  de  l'endométrium  corporéal  et  des 
trompes  de  Fallope  y  démontra  la  tuberculose,  avec  les  mêmes 


Flo.  3.  —  Tiiberculoio  du  ciirpB  de  l'ulérud. 

altérations  et  à  la  même  période.  Des  coupes  de  l'endométrium 
du  col,  du  corps  de  l'utérus  et  des  trompes  de  Fallope  furent 
colorées  pour  la  rechercbe  du  bacille  de  la  tuberculose  et,  dans 
chacune,  on  trouva  quelques  bacilles. 

Il  ne  fut  pas  possible  de  préciser  (e  siège  primitif  de  l'infec- 
tion; mais  il  y  a  lieu  de  penser  qu'il  s'est  agi  d'une  tubercu- 
lose descendante. 


BBYBA  177 

Diagnostic.  —  Tuberculose  chronique  diffuse  de  la  portion 
vaginale  du  col  (endométrium  et  tissu  musculaire),  du  col  (hyper* 
plasie  endocervicale  papillaire,  tuberculeuse),  et  des  trompes 
de  Fallope. 

J'ai  pu,  comme  il  a  été  dit,  recueiUir  dans  la  littérature  médi* 
cale  68  cas  d'infection  tuberculeuse  de  Tutérus  au-dessous  de 
Torifice  interne  ;  avec  le  mien,  cela  fait  un  total  de  69  cas  ; 
30  de  ces  cas  furent  des  trouvailles  d'autopsie,  où  les  lésions 
qui  nous  intéressent  étaient  associées  à  d'autres  lésions  tuber- 
culeuses très  avancées,  situées  en  d'autres  régions  du  canal 
génital  et  en  d'autres  régions  du  corps  ;  2  des  découvertes 
d'autopsie,  de  tuberculose  primitive  du  col  (Friedlander  et 
Kaufmann)  ;  22,  des  observations  purement  cliniques  :  de  celles- 
ci,  dans  3  il  existait  des  lésions  semblables  en  d'autres  régions 
du  tractus  génital  et  en  d'autres  régions  éloignées  du  corps  ; 
dans  4  seulement  des  lésions  similaires  dans  des  régions  éloi- 
gnées  de  l'organisme;  dans  9  enGn,  les  lésions  étaient  exclu- 
sivement localisées  dans  le  col,  ou  bien  on  omit  de  noter  si  elles 
coexistaient  avec  d'autres  ;  15  cas  furent  observés  pendant  la 
vie  et  post  mortem;  dans  tous  ces  cas  les  lésions  du  col  étaient 
associées  à  des  lésions  tuberculeuses  en  d'autres  points  du  corps. 

Age  des  malades.  —  Il  fut  noté  dans  57  cas  :  de  17  à  20  ans, 
6  cas  ;  de  21  à  30,  27  cas  ;  de  31  à  40,  9  cas  ;  de  41  à  50,  5  cas  ; 
de  51  à  60,  5  cas  ;  de  61  à  70,  3  cas  ;  de  71  à  79, 3  cas,  chiffres 
qui  montrent  nettement  que  la  maladie  est  le  plus  fréquente 
pendant  la  période  de  Vactivité  sexuelle.  11  parait  ne  pas  y 
avoir  de  relation  entre  le  caractère  de  la  tuberculose  et  l'âge 
de  la  malade. 

La  maladie  était  limitée  à  la  portion  vaginale  dans  19  cas, 
et  au  canal  cervical  dans  6  cas.  Dans  les  autres  44  cas,  elle  affec- 
tait à  la  fois  la  portion  vaginale  et  le  canal  cervical. 

Les  caractères  cliniques  divers  du  processus  permettent 
d'établir  nettement  3  variétés  :  a)  ulcération  tuberculeuse  du 
col  ;  b)  hyperplasie  endo-cervicale,  papillaire,  tuberculeuse  du 
col  ;  c)  tuberculose  miliaire  du  col. 


178  TUBERCULOSE   DU    COL   DE    L^UTÉRUS 

a)  Forme  ulcérative.  —  Elle  se  présente  sous  la  forme 
tantôt  d'une  ulcération  étendue,  tantôt  d'ulcérations  multiples, 
petites,  lenticulaires,  distribuées  sur  la  portion  vaginale  ou  sur 
la  cavité  cervicale,  ou  bien  sous  forme  d'un  processus  ulcératif 
creusant  complètement  la  cavité  cervicale  et  détruisant  la  por- 
tion vaginale.  Habituellement,  le  processus  ulcératif  évolue 
autour  de  Forifice  externe,  gagnant  de  là  la  cavité  cer- 
vicale et  la  portion  vaginale.  En  d'autres  cas,  on  a  vu  une 
ulcération  située  sur  la  portion  vaginale,  et  entourée  par  une 
muqueuse  normale.  D'ordinaire  le  fond  de  Tulcération  a  une 
teinte  qui  va  du  blanc  au  jaune. 

Quand  Tulcération  est  assez  profonde,  les  bords  en  sont 
aigus.  Souvent  le  col  était  hypertrophié.  Le  microscope  per- 
mettait de  constater  une  surface  nécrotique,  au-dessous  de 
laquelle  toutes  les  altérations  anatomiques  étaient  celles  d'une 
tuberculose  chronique,  diffuse.  Ces  altérations  de  tissu  étaient, 
dans  les  cas  au  début,  limitées  à  la  muqueuse  et  aux  éléments 
musculaires,  immédiatement  sous-jacents,  du  col.  Mais,  dans 
les  cas  avancés,  le  tissu  musculaire  était  profondément  atteint, 
jusqu'à  presque  une  destruction  complète  de  tout  le  tissu  cer- 
vical. On  chercha  à  prélever  des  bacilles  dans  les  tissus,  et  on 
en  trouva  dans  16  cas  ;  dans  un  cas,  on  en  constata  dans  l'écou- 
lement vaginal.  Dans  2  cas  où  on  s'appliqua  soigneusement  à 
en  prendre,  il  n'en  fut  pas  trouvé. 

b)  Hyperplasie  endo-cervicale^papillaire,  tuberculeuse. — 
Cette  forme  de  tuberculose  atteint  l'endométrium  cervical,  par- 
ticulièrement la  moitié  inférieure,  et  se  prolonge  au  delà  sur  la 
portion  vaginale  du  col  comme  le  fait  l'érosion  papillaire  com- 
mune. Mais  ces  érosions  ont  des  tendances  hyperplasiques  très 
accusées  ;  elles  sont  très  fréquemment  l'origine  de  tumeurs,  et 
dans  un  cas  la  masse  morbide  avait  la  grosseur  d'une  pomme 
(Emanuel).  Toujours  le  col  était  induré,  et,  habituellement,  de 
forme  irrégulière.  Il  était  induré,  mais  élastique.  Le  néoplasme 
était  composé  de  prolongements  comme  de  petits  doigts,  et  de 
coloration  rouge-vif.  Rarement,  on  constata  des  signes  de 
caséification. 


179 


L'étude  microscopique  des  altérations  pathologiques  de  quel- 
ques-uns de  ces  cas  montre  avec  beaucoup  d'évidence  qu'au 
début  il  s'agît  d'une  endo-cervicite  catarrhale  tuberculeuse, 
s'étendant  aux  éléments  glandulaires,  produisant  souvent  une 


Fio.  4.  —  Tuberculose  papillaire.   Endooervicite  hyperplatlque  (FrAokel). 

hypertrophie  excessive  et  une  hyperplasie  des  cellules  glandu- 
laires, et  même  une  transformation  en  cellules  cpithélioïdcs  et 
en  tubercules  miliaires.  D'autres  fois,  les  cellules  glandulaires 
étaient  peu  altérées  et  le  processus  tuberculeux  plus  accusé 
dans  lestroma.  Le  stroma  était  toujours  plus  ou  moins  atteint. 
Sauf  dans  un  cas,  les  modifications  anatomiques  étaient  celles 


180  TUBBRCITLOSB    DU    COL   DE    l'dTÉRUB 

de  la  tuberculose  ckronique  dilTuee.  Daas  ces  2  cas,  il  s'agis- 
sait d'une  tuberculose  fibroTde  chronique. 

De  l'examen  attentif  de  plusieurs   descriptions  et  de  l'éUide 
soigneuse  du  casque  j'ai  eu  en  observation,  il  m'a  paru,  abstrac- 


Fio.  5,  —  Tuberculose  pdpillaire.  Endocarvîdte   byperptaaîque  (FriUikel|. 

tion  faite  de  la  présence  du  tissu  tuberculeux,  que  par  ses  carac- 
tères macroscopiques  cette  variété  ressemble  beaucoup  à  l'éro- 
sion papillaire  décrite  par  Ruge  et  Veit,avec  hyperplasie  exces- 
sivede  tous  les  éléments  anatomiques,  donnant  macroscopiqne- 
ment  l'aspect  des  productions  papillaires  ou  même  de  petits 
néoplasmes  en  choux-fleurs.  Ce  n'est  pas  une  forme  végétative 


BBY£A  181 

OU  papillomateuse,  comme  il  en  a  été  décrit  par  Cornil,  Vitrac, 
Frânkel,  etc.  ;  mais  une  érosion  papillaire  excessive,  au  sens 
donné  par  Ruge  et  Veit,  causée  par  T  infection  propre  au  bacille 
tuberculeux.  Le  bacille  tuberculeux  a  été  trouvé  dans  les  tissus 
8  fois  sur  les  14  cas  publiés.  Zweifel  et  Michaelis  se  sont  appli- 
qués à  recueillir  les  bacilles  dans  les  tissus,  mais  ils  n'en  on^ 
pas  trouvé. 

c)  TuberculSse  miliaire  du  coL  —  On  a  rapporté  2  cas  de  cette 
variété  (Virchow  et  Rigal-Cornil).  Cette  variété  est  caractérisée 
par  la  présence  de  très  petits  tubercules,  miliaires,  disséminés 
sur  la  portion  vaginale,  et  associés  à  de  la  tuberculose  avancée 
et  étendue  en  d'autres  régions  du  corps. 

Le  plus  grand  nombre  des  cas  de  tuberculose  du  col  corres- 
pondent à  des  infections  secondaires;  il  n'est  que  3  cas  dans 
lesquels  il  fut  suffisamment  établi  qu'il  n'existait  de  tuberculose 
ni  dans  aucun  autre  organe,  ni  dans  aucun  autre  tissu  (cas  de 
Friedlander,  Kaufmann  et  Michaelis).  Des  cas  d'infection  primi- 
tive possible  du  col,  avec  infection  secondaire  des  autres  régions 
du  tractus  vaccinal  et  d'autres  points  de  Torganisme,  sont  ceux 
d*Emanuel.  de  Mayer,  Zweigbaum,  Derville,  Vitrac  et  Bouffe. 

Symptomatologib.  —  Les  symptômes  delà  tuberculose  du  col 
sont  vagues,  ils  n'ont  rien  de  nature  à  caractériser  la  maladie. 
Dans  la  plupart  des  cas,  ils  ont  pu  être  rapportés  à  des  lésions 
de  Tutérus,  des  trompes  et  du  péritoine.  Habituellement,  les 
malades  étaient  bien  nourries  et  en  bonnes  conditions  physiques. 
Rarement,  elles  étaient  anémiques,  rarement  la  santé  paraissait 
compromise.  Beaucoup  accusaient  du  malaise,  des  douleurs 
vagues  et  irrégulières  dans  la  partie  inférieure  de  Tabdomen 
(sensation  de  pesanteur  dans  le  bassin  et  douleurs  sacro-dor- 
sales plus  ou  moins  fortes). 

Le  symptôme  le  plus  commun,  dans  les  cas  soigneusement 
observés,  a  consisté  dans  une  leucorrhée  purulente,  anormale- 
ment profuse,  de  temps  à  autre  teintée  de  sang.  La  leucorrhée 
purulente  fut  notée  24  fois  sur  37  cas  soumis  à  l'observation 
clinique  seule. 
'  Ménorrhagie  dans  13  cas.  Dans  4  de  ces  cas,  l'utérus  était 


182  TUBERCULOSE    DU    COL   DE    l'utÉRUS 

augmenté  de  volume.  En  outre  dans  1,  il  y  avait  une  tumeor 
fibreuse,  et  dans  2  autres  rétroversion  de  l'organe. 

Aménorrhée  dans  12  cas.  Dans  5  d*entre  eux,  Tutérus  était 
anormalement  petit  ;  dans  un  autre,  très  augmenté  de  volume. 

Dans  4  cas,  dans  lesquels  la  menstruation  était  régulière,  le 
volume  de  Tutérus  était  normal. 

Il  semble  que  la  ménorrhagie  et  Taménorrée  dans  la  tuber- 
culose du  col  ont  une  corrélation  très  étroite  i^ec  Taplasie  et 
rhyperplasie  de  Tutérus  ou  avec  des  maladies  indépendantes 
de  la  matrice. 

Les  symptômes  objectifs  dépendent  de  la  forme  de  la  lésion 
tuberculeuse. 

Les  2  variétés  importantes  au  point  de  vue  clinique  sont  :  a)  la 
variété  ulcéreuse,  et  b)  Tendocervicitehyperplasique,  papillaire, 
tuberculeuse.  Peut-être  qu'à  première  vue,  la  maladie  du  col, 
dans  ces  cas,  ressemble  soit  à  Tépithélioma  en  chou-fleur,  soit 
à  l'excavation  cratériforme  du  cancer  du  col.  Toutefois,  me 
basant  sur  Texpérience  que  j'ai  de  la  première  variété  et  accep- 
tant la  description  faite  de  la  seconde  par  Kelly,  je  me  sens 
autorisé  à  affirmer  qu'il  existe  de  nombreuses  différences  entre 
le  cancer  et  la  tuberculose  du  col. 

Et,  puisque  l'expérience  de  tout  autre  observateur  est  restée 
limitée,  je  me  sens  en  droit  de  contredire  absolument  Topinion 
de  Péan  et  d'autres  auteurs  qui  ont  décrit  ces  cas  comme 
ayant  tous  les  caractères  du  cancer.  On  peut  affirmer  que  si 
Texamen  du  col  est  fait  par  un  clinicien  expérimenté,  possédant 
bien  nos  connaissances  actuelles  sur  la  pathologie  de  cet  organe, 
il  sera  possible  de  distinguer  ces  maladies  l'une  de  l'autre. 

La  forme  papillaire  de  la  tuberculose  du  col  saigne  au  tou- 
cher, mais  non  si  aisément  ni  si  abondamment  que  le  cancer  du 
col.  Le  saignement  peut  être  comparé  à  celui  qui  se  produit 
parfois  dans  les  cas  d'érosion  papillaire  du  col  déchiré.  Le 
tissu  dans  la  tuberculose  du  col  n'est  pas  friable,  mais  il  procure 
une  sensation  élastique,  de  velours,  qui  n'existe  jamais  dans  le 
cancer.  Il  y  a  de  l'induration,  mais  non  aussi  marquée  que 
l'induration  dans  l'adéno-carcinome.    D'autre  part,  le  tissa 


BBYKA  183 

est  plus  résistant  que  celui  de  Tépithélioine  de  la  portion  vagi- 
nale. Dans  la  plupart  des  cas  de  la  variété  papillaire^  le  tissu 
de  la  portion  vaginale  est  lobule,  la  portion  vaginale  du  col 
de  forme  irrégulière,  et  les  tissus  papillaires  émanent  de  la 
cavité  cervicale  qu'ils  remplissent  d'ordinaire.  La  forme  ulcéra- 
tive  est  une  nécrose  plus  ou  moins  étendue,  une  ulcération  ou 
des  ulcérations  à  bords  tranchés,  aigus,  couverts  de  tissus 
caséeux.  Ici,  également,  le  tissu  donne  une  sensation  élastique. 
On  n'y  rencontre  pas  la  friabilité  du  tissu  du  carcinome,  et 
l'induration  diffère  nettement  de  celle  du  cancer.  L'histoire, 
l'âge  de  la  malade  et  la  durée  de  la  maladie  sont  d'importants 
facteurs  du  diagnostic. 

L'endocervicite  hyperplasique,  papillaire,  tuberculeuse,  par 
son  aspect  et  sa  structure  ressemble  à  Térosion  papillaire,  non 
tuberculeuse,  excessive  du  col,  et  la  présence  d'une  érosion  de 
cet  ordre,  saignant  facilement,  particulièrement  dans  les  cas 
où  il  existe  des  antécédents  tuberculeux,  doit  éveiller  Tidée  de 
tuberculose  et  indique  la  nécessité  de  l'examen  microscopique 
avant  de  songer  au  traitement.  L'érosion  papillaire  tubercu- 
leuse ressemble  aussi,  par  son  aspect  et  sa  structure,  aux  cas, 
rares,  d'adénome  malin  du  col.  En  outre,  cette  variété, 
sous  certains  rapports,  rappelle  le  condylome  syphilitique  du 
col. 

La  forme  ulcéreuse  ressemble  au  chancre,  ou  cancroïde 
syphilitique,  à  Yulcus  rodens  ou  cancer  du  col.  Les  éléments 
du  diagnostic  différentiel  dans  les  deux  premiers  cas  sont  con- 
nus. Dans  le  dernier  cas,  il  faudra  utiliser  les  symptômes 
objectifs  et  Texamen  microscopique. 

Comme  pour  le  carcinome  du  col  au  début,  le  diagnostic  de 
la  tuberculose  du  col  doit  être  toujours  un  diagnostic  de  pro- 
babilité, qu'il  faut  confirmer  par  l'examen  microscopique  d'un 
fragment  de  tissu.  Ce  fut  là  la  méthode  de  diagnostic  pour  10 
des  cas  dont  il  a  été  question. 

Le  diagnostic  clinique  dans  51  des  cas  rapportés  dans  la 
littérature  fut  posé  comme  suit  :  cancer  ou  cancer  soupçonné, 
14  ;  sarcome,  1;  ulcération  du  col,  4  ;  ulcxis  rodens,  1  ;  néo- 


184  TUBERCULOSE   OU   COL   DE    L*UT£RU8 

plasme  végétant  da  coly  1;  maladie  indéterminée  du  col,  2; 
phtisie  ou  péritonite  tuberculeuse^  28  ;  méningite  tubercn* 
leuse,  1  ;  apoplexie,  1;  tumeur  abdominale,  2;  carie  de  la  colonne 
vertébrale,  1. 

Traitement  —  Le  traitement  de  la  tuberculose  du  col  doit 
ressembler  beaucoup  à  celui  de  la  tuberculose  des  trompes  de 
Fallope,  des  ovaires  et  du  corps  de  Tutérus  :  en  règle  générale, 
il  sera  chirurgical.  Dans  les  cas  où  des  lésions  tuberculeuses 
étendues  existent  en  d'autres  régions  du  corps,  ou  dans  lesquels 
la  tuberculose  génitale  est  une  des  moindres  causes  de  l'altéra- 
tion de  la  santé,  le  traitement  doit  se  borner  à  des  applications 
locales  ou  à  la  cautérisation  du  col.  S'il  existe  une  tuberculose 
latente  dans  une  autre  région  du  corps  qui  ne  risque  pas  de 
recevoir  un  coup  de  fouet  des  mesures  chirurgicales  nécessaires, 
le  traitement  devra  être  radical,  l'hystérectomie  totale  est  indi- 
quée. Au  cas  où  la  tuberculose  des  trompes,  de  l'ovaire,  de 
Tutérus  coexiste  avec  la  tuberculose  du  col,  dans  ces  con- 
ditions encore,  l'hystérectomie  totale  est  l'opération  de  choix, 
bien  que  dans  les  cas  que  j'ai  eu  à  traiter  le  curettage  et  la 
salpingo-oophorectomie  aient  aussi  bien  procuré  la  guérison. 
La  tuberculose  limitée  au  col  et  à  Tendométrium  corporéal  est 
justiciable  surtout  de  l'hystérectomie  ;  mais  le  curettage  et 
l'amputation  du  col  ont  donné  la  guérison.  La  tuberculose 
primitive,  isolée  du  col,  est  justiciable  d'une  thérapie  sem- 
blable; toutefois,  l'hystérectomie  est  moins  indiquée.  Les 
applications  locales,  la  cautérisation  sont  au  plus  des  moyens 
palliatifs  qui  doivent  être  rejetés,  sauf  dans  les  cas  où  il  existe 
des  lésions  tuberculeuses  étendues  en  d'autres  régions  du  corps. 

15  des  cas,  dont  il  a  été  question  dans  ce  mémoire,  ont  été 
traités  chirurgicalement  :  10  par  Thystérectomie  totale  ;  1  par 
le  curettage,  l'amputation  du  col  et  la  salpingo-oophorectomie 
bilatérale,  et  4  par  l'amputation  du  col  ;  on  se  borna  à  des  appli- 
cations locales  dans  il  cas. 

Des  femmes  qui  subirent  la  panhystérectomie,  7  guérirent  : 
l'une  d'elles  était  encore  bien  portante  après  trois  ans  et  demi, 
i  autre  après  quatre  mois  ;  3  moururent,  1  de  sbock  après  l'opé* 


BBTBA 


185 


ration,  1  de  phtisie  et  1  de  péritonite  tuberculeuse.  Des  cas  dans 
lesquels  Popération  consista  dans  l'amputation  du  col,  2  guéri- 
rent et  restèrent  bien  portantes,  2  moururent  de  phtisie.  La 
femme  qui  fut  traitée  parla  salpingo-oophorectomie  bilatérale,  le 
curettage  et  l'amputation  élevée  du  col,  était  encore,  seize  mois 
après  l'intervention,  libre  de  tout  malaise.  Enfin,  de  celles 
qui  furent  soumises  à  des  applications  locales,  1  est  notée 
comme  ayant  guéri,  et  5  comme  temporairement  améliorées  ; 
par  contre,  chez  6  les  lésions  auraient  progressé. 


Airs.  DE  GTX.  —  VOL.  UV 


13 


DIAGNOSmC  ET  TRAITEMENT 

DU  CANCER  DU  CORPS  DE  L'UTÉRUS 

Pftr  es.  CUMcrfaU  (Bolognay. 


La  première  communication  que  j'ai  faite,  sur  le  même 
sujet,  a  été  publiée  dans  le  compte  rendu  du  Congrès  médical 
international  de  Rome  de  1894  (1). 

J^ai  annoncé  dans  cette  communication,  faite  alors  que  je 
demeurais  encore  à  Parme,  que  sur  150  cas  de  cancer  de  l'uté- 
rus, 8  fois  seulement  j'avais  observé  le  cancer  primitif  du  corps 
(5,33  p.  100)  le  col  étant  tout  à  fait  sain. 

Dans  tous  les  cas  le  diagnostic  fut  fait  au  moyen  de  l'exameii 
microscopique  des  pièces  obtenues  par  le  curettage,  en  consé- 
quence, dans  tous  les  cas  j'ai  proposé  Thystérecfomie  vaginale; 
6  malades  acceptèrent  Topération  qui  fut  exécutée  par  moi. 
1  fut  opérée  par  un  de  mes  collègues  à  Rome,  près  de  ses 
parents  ;  1  de  mes  opérées  succomba  à  la  suite  de  ropératioD 
4  autres  dont  j'ai  relaté  l'histoire  clinique  dans  la  communica- 
tion  précédente,  sont  décédées  à  la  suite  de  récidive  ;  de  même 
la  femme  opérée  à  Rome  a  succombé  aux  suites  d*ane  récidive. 
3  seulement  survécurent  à  Fopération.  Elles  étaient  bien  pa^ 
tantes  à  Tépoque  de  la  première  publication,  elles  Tétaiest 
encore  dans  Tannée  1898  et  elles  le  sont  encore  à  présent 
ainsi  que  je  l'apprends  par  les  réponses  que  j'ai  sollicitées  de» 
maires  des  pays  dans  lesquels  elles  demeurent. 

J*ai  promis  dans  ladite  communication  de  donner  ultérieu- 
rement des  nouvelles  de  ces  cas  ;  je  le  fais  aujourd^hai  au  coih 
grès  de  Paris,  remplissant  ma  promesse  faite  au  congères  de 

(1)  Beitnge  zar  Dûk^iioee  ond  Thérapie  des  UteroBkrriien,  BerL  i«<« 
Woek,^  18M,  n*  15. 


CALOBIIIKI  187 

Rome,  après  six  ans  écoulés,  suivant  ainsi  la  maxime  de  dos 
ancêtres:  Promisst'o  boni  viri  fit  oblig&tio. 
Les  3  femmes  qui  ont  survécu  sont  : 

R.  C,  n"  43,  opérée  le  2K.  4'.  1891. 

G.  L.,    B  37,  »  10.  2'.  1892. 

B.  F.,    .   54,         »  15.  3*.  1893. 

Voici  en  abrégé  les  histoires  cliniques  de  ces  3  femmes. 

0».  1.  —  R.  C...,  âgée  de  38  ans.  Le  père  est  mort  phtisique,  la 


(* 


fi 


'■^ 


wr'v...^- 


FlO.  1.  —  Ailiiio-carciaome  du  corps  de  l'utérus, 
mère  est  morte  de  maladie  oignS,  une  sœur  est  morte  d'hémorrtiagie 


188  TRAITEMENT   DU    CANCER    DU    CORPS   DE    l'utÉRUS 

utérine.  Première  menstruation  à  15  ans.  Mariée  à  20  ans.  Ilpare. 

Pendant  la  deuxième  grossesse,  elle  eut  de  Fanasarque  et  des 
couches  morbides. 

Depuis  trois  ans  elle  avait  des  hémorrhagies  pour  lesquelles  elle  fut 
admise  cinq  fois  à  l'hôpital .  Elle  avait  des  pertes  blanches  et  rou- 
geàtres  de  mauvaise  odeur  quand  elle  se  présenta  à  la  clinique  ;  sen- 
sation de  pesanteur  dans  le  bas- ventre. 

Fut  admise  le  24  mars  1891  avec  le  diagnostic  :  métrite  parenchy- 
mateuse  chronique,  endométrite  fongueuse. 

Le  10  avril,  le  raclage  fut  pratiqué,  Texamen  microscopique  des 
pièces  démontra  :  épithélioma  du  corps  de  Tutérus. 

Le  28  avril  1891  fut  pratiquée  Thystérectomie  totale  vaginale. 

Le  17  mai  1891  elle  quitta  la  clinique  tout  à  fait  en  bonne  santé. 

L*utérus  dessiné  par  M.  Rodi,  interne  de  la  clinique,  après  durcisse- 
ment dans  l'alcool,  montre  Tépaississement  des  parois  et  la  persistance 
près  du  fond  de  végétations  qui  avaient  échappé  au  raclage  (Fig.  1). 
A  Texamen  des  produits  de  curettage  on  voyait  des  tubes  glan- 
dulaires à  épithélium  cylindrique  et  des  cils  vibratiles  épars  dans 
un  tissu  conjonctif  très  riche  en  nucléoles  et  parfois  en  proie  à 
une  vraie  infiltration  parvi-<cellulaire,  bien  que  Tépithélium  ne  soit 
pas  tout  à  fait  normal,  on  ne  voit  pas  les  caractères  qui  permettent  de 
diagnostiquer  rien  d  autre  qu'un  adénome  des  glandes  de  la  muqueuse 
du  corps  de  l'utérus. 

L'examen  fait  sur  des  morceaux  pris  de  l'utérus  après  rhystérectomie 
confirma  le  diagnostic  fait  auparavant. 

Obs.  2.  —  G.  L...,  46  ans.  Première  menstruation  à  15  ans.  Mariée 
à  24  ans.  IVPare,  trois  accouchements  à  terme,  un  accouchement 
prématuré  à  7  mois,  enfant  mort  macéré  il  y  a  15  ans. 

Après  une  aménorrhée  qui  dura  un  an,  elle  eut  au  mois  d'octobre  1891, 
une  métrorrhagie  qui  se  répéta  au  mois  de  décembre  et  depuis  cette 
époque  elle  eut  continuellement  des  pertes  blanches  rougeàtres. 

Elle  entra  dans  la  Clinique  le  29  février  1892,  eut  une  hémorrhagie 
abondante  le  4  mars,  et  des  douleurs  .dans  les  fosses  iliaques.  Un  an 
auparavant  fut  opérée  à  la  Clinique  chirurgicale  pour  un  cancrolde  de 
la  peau  sur  la  joue  droite. 

L'examen  des  morceaux  de  la  muqueuse  obtenus  par  le  raclage 
démontra  qu'il  s'agissait  d'un  adénome  ;  les  cellules  de  Tépithélium 
sont  globuleuses,  quelques  boyaux  glandulaires  sont  transformés  en 


CALDBBINt 


cordons  épithéliaux,  de  sorte  qu'il  s'agit  d'un  adéaobie  luLuIeux  qui 
tond  è  se  transformer  en  carcinome. 

Le  10  mars   1892,  on  pratiqua  l'hyslérectomie  totale  vaginale.  Le 
9  avril  la  malade  quitta  la  clinique  complètement  rétablie. 


Fin.  2.  —  Adâno-cuoinome  da  corps  de  l'utérus. 

L'ut^ma  dessiné  par  le  D.  Itodi,  se  voit  tlg.  2. 

L'examen  microscopique  confirme  le  diagnostic  d'adénome  en  trtdn 
de  se  transformer  en  carcinome. 

Obs.  3.  —  B.  P...,  59  ans.  Première  menstruation  à  12  ans.  Pendant 
l'année  1893  elle  entra  deux  fois  &  l'hâpital  pour  péritonite. 

Mariée  &  l'Age  de  22  ans,  eUe  eut  7  grossesses  à  terme  et  3  avorte- 
ments  &  trois  mois.  Après  le  dernier  avortement,  métrorrhagie  pendant 
un  an  et  demi.  Elle  n'avait  plus  eu  ses  règles  depuis  quatre  ans,  quand 
un  an  et  demi  avant  l'âpoque  actuelle  elle  commença  h  perdre  du  sang 
loQB  les  15-20  jours.  Depuis  quatre  mois  les  pertes  étaient  continuel- 
lea  et  la  malade  souffrait  do  douleurs  au  ventre  et  de  constipations. 

Le  6  mars  1898,  elleentrait  la  Clinique  avec  le  diagnostic  end<mi^trtia 


190  TRAITEMENT   DV    CANCER    DU    CORPS   DE   l'uTÉRDB 

fongueuK  himorrJÙigique  et  riirûvettiott  de  Vutérui.  —  Le  15  mars  fnt 
pratiqué  le  raclage  qui  donna  issne  h  beauconp  de  débris  qui  fnraat 
examinés  au  microscope.  On  diagnostiqua  un  adénome  malin.  Les 
hémorrhagies  continuèrent,  lea  glandes  de  la  muqueuse  paraissent 
dilatées  cystiqnement;  l'épithéliiim  est  altéré,  dégénéré.  I*  29  mars 


/ 


Fio.  3.  —  Adéno-carclnome  du  corps  de  l'utérua. 

1603,fut  pratiquée  l'tiystérectomie  totale  vaginale.  Le  5  avril, la  malade 
quitte  la  Clinique  complètement  rétablie.  L'utérus  dessiné  par  le 
D''  Rodi  se  voit  fig.  3.  L'examen  histologiquc  démontra  la  structure 
de  l'adénome  tnbuleux. 

En  résumé,  les  8  cas  de  cancer  du  corps  de   l'utérus  qui 
font  l'objet  de  mes  deux  communications,  présentent  :  5  fois  de 


CALDERINI  191 

Tadénome,  1  fois  dir  myxosarcome,  1  fois  du  sarcome  fuso- 
cellolaire,  1  fois  du  carcinome. 

De  bons  résultats  ont  été  obtenus  dans  les  cas  d'adénome, 
diagnostiqué  avec  le  microscope  et  traité  par  Thystérectomie 
totale  vaginale. 

Je  ne  saurais^en  conséquence,  mieux  faire  que  de  recomman- 
der la  pratique  que  je  suis,  c'est-à-dire  dans  les  hémorrhagies 
de  l'âge  avancé  dépendant  de  ce  qu'on  appelle  «  l'endométrite 
fongueuse  ïiémorrhagique  b,  de  racler  et  d'examiner  les  débris  ; 
si  l'on  diagnostique  un  adénome,  même  si,  à  l'apparence/  il 
n'est  pas  encore  malin,  il  faut  extirper  l'utérus;  de  cette 
.  manière  seulement,  on  peut  avoir  des  résultats  durables  tels  que 
le  démontrent  les  trois  cas  relatés  dans  cette  seconde  commu- 
nication, qui  font  voir  la  persistance  de  la  guérison  sept  et  neuf 
ans  plus  tard. 

Je  tiens  en  observation  d'autres  cas  analogues  opérés  depuis 
que  je  dirige  la  Clinique  obstétricale  et  gynécologique  de 
Bologne,  mais  il  ne  s'est  pas  encore  écoulé  assez  de  temps 
pour  que  j'en  parle  dans  ce  mémoire. 


TItAITËMËNT  OPERATOIRE  DES  ANNEXITËS 

Par  Heorl  ■artmMui  (Paris)  (1). 


Au  Congrès  international  de  Gynécologie,  tenu  à  Genève  en 
1896,  au  moment  où  rhystérectomie  vaginale  entre  les  mains 
de  Segond,  de  Richelot,  de  Doyen,  de  Bouilly,  semblait, 
dans  notre  pays,  devenir  Topération  de  choix  dans  le  trai- 
tement des  annexites,  j'ai,  tout  en  regardant  la  castration 
vaginale  comme  indiquée  dans  des  cas  bien  déterminés,  déclaré 
que,  d*une  manière  générale,  je  préférais  la  voie  abdominale 
qui  me  semblait  moins  grave  et  qui  était  essentiellement  une 
voie  conservatrice. 

Vers  la  fin  de  la  même  année  1896,  dans  la  thèse  de  mon 
élève  Audiau,  je  recherchais  la  cause  des  symptômes  pénibles 
accusés  par  un  certain  nombre  de  femmes  ayant  subi  Topera- 
tion  de  Tait  et  je  la  trouvais  soit  dans  la  persistance  d'un 
utérus  gros,  douloureux  et  suintant;  soit  dans  Texistence  d'un 
moignon  douloureux. 

Ces  diverses  imperfections  dans  les  résultats  éloignés  des 
opérations  abdominales  pouvaient  être  évitées  par  des  modifica- 
tions de  la  technique.  Aussi  Tan  dernier,  à  Amsterdam,  je 
pouvais  dire  qu'avec  les  perfectionnements  successifs  apportés 
à  la  technique  opératoire  (position  élevée  du  bassin,  limitation 
très  exacte  du  champ  opératoire,  ablatioh  totale  de  Tutérus 
toutes  les  fois  qu'on  était  amené  à  la  suppression  bilatérale  des 
annexes,  ligature  isolée  des  vaisseaux,  reconstitution  par  la 
suture  d'un  plancher  pelvien  séreux)  on  obtenait  par  la  voie 
abdominale  des  résultats  définitifs  excellents. 

(1)  CommuDicatioQ  faite  au  XITT^  Congrès  International  des  Sciences 
médicales t  Paris,  août  1900. 


HARTMANN  193 

Si  j'ajoute  que,  par  la  conservation  méthodique  de  tout  ou 
partie  d*un  ovaire  non  suppuré^  on  arrive  à  éviter  la  plupart 
des  accidents  dits  de  ménopause  prématurée,  accidents  dus  non 
à  la  cessation  des  règles,  mais  a  la  suppression  de  la  sécrétion 
interne  de  l'ovaire,  j'aurai  établi  que  les  résultats  de  l'opération 
abdominale  moderne  sont  non  seulement  très  différents  de  ceux 
de  Fancienne  salpingectomie,  mais  encore  très  supérieurs  à  ceux 
de  la  castration  vaginale,  qui  a  constitué  une  étape  dans  le 
traitement  opératoire  des  annexites,  mais  qui  me  semble 
aujourd'hui  devoir  être  délaissée. 

En    1896,  j'avais    publié  ma  statistique  d'opérations   pour 
annexites  (1)  : 
166  cas  avec  7  morts,  soit  4,22  p.  100  ; 
lOdcœliotomies,  4  morts,  3,8  p.  100; 
39  hystérectomies  vaginales,  3  morts,  7,68  p.  100  ; 
22  colpotomieSy  0  mort  ; 
1  incision  abdominale,  0  mort. 

Je  vous  apporte    ma  statistique  du  1*'  octobre   1896  au 
1«  août  1900  : 
115  cas  avec  1  mort,  soit  0,  87  p.  100. 
Ces  115  cas  se  décomposent  en: 

60  castrations  abdominales  totales  pour  lésions  bilatérales 
graves  des  annexes  (20  fois  non  suppurées  avec  20  guérisons, 
40  fois  manifestement  suppurées  avec  1  mort,  cette  dernière 
attribuable  à  ce  qu'un  aide  nouveau,  effrayé  en  voyant  le  champ 
opératoire  inondé  de  pus  au  moment  de  la  rupture  d'une 
poche,  n'a  pas  gardé  l'immobilité,  ce  qui  a  amené  un  déplace- 
ment des  compresses  limitant  le  champ  opératoire  et  a  permis 
à  une  anse  grêle  de  s'inoculer  au  contact  du  pus.  Tous  les 
autres  cas  ont  guéri  et  cependant  j'ai  opéré  pour  lésions  parti- 
culièrement graves,  réséquant  un  certain  nombre  de  fois  l'appen- 
dice qui  baignait  dans  le  foyer  suppuré). 

37  cœliotomies  conservatrices  tout  au  moins  partiellement, 
comprenant  25  ablations  unilatérales,  dont  11  pour  lésions  sup- 

<1)  Voir  Annales  de  Gynécologie,  1896,  II,  163. 


194         TRAITEMENT  OPERATOIRE  DES  ANNBXITBS 

purées,  accompagnées  2  fois  de  la  résection  de  l'appendice  an 
contact  du  foyer  ; 

2  incisions  abdominales  de  salpingite  suppurée  ; 

2  ignipunctures  de  Tovaire. 

1  résection  partielle  d^ovaire  kystique. 
7  libérations  d'annexés  adhérentes. 

Dans  un  grand  nombre  de  ces  cas,  qui  tous  ont  guéri,  Topé- 
ration  sur  les  annexes  a  été  accompagnée  d'une  opération  plas- 
tique sur  Putérus,  hystéropexie  ou  raccourcissement  intra- 
abdominal  des  ligaments  ronds. 

16  colpotomies  postérieures  pour  des  foyers  suppures  à 
marche  aiguë  ou  subaiguô. 

La  simple  évacuation  de  la  collection  a  suiB  pour  guérir  la 
femme  dans  12  cas  ;  4  fois  une  opération  abdominale  secon- 
daire a  été  nécessaire.  A  ce  propos,  je  tiens  à  insister  sur  la 
régression  des  lésions  consécutives  à  ce  simple  débridement  du 
foyer.  Le  ventre  ouvert,  on  trouve  des  salpingites  suppurées 
vulgaires,  rétractées  et  à  une  certaine  distance  de  Tincisîon 
vaginale. 

2  hystérectomies  vaginales  que  jai  dû  pratiquer  chez  des 
femmes  pour  lesquelles  l'intégrité  de  la  paroi  abdominale  consti- 
tuait le  principal  mode  d'existence.  Les  2  opérations  étaient 
simples  et  les  malades  ont  guéri. 

De  l'ensemble  de  ces  281  opérations  personnelles  que  je  viens 
de  relater  brièvement ,  je  crois  devoir  conclure  non  plus  à  la 
limitation  des  indications  de  la  castration  vaginale  comme  je 
l'avais  fait  en  1896,  mais  à  son  rejet  absolu.  L'opération  abdomi« 
nale  est  pour  moi  l'opération  de  choix;  je  ne  conserve  dans  la 
voie  vaginale  que  la  colpotomie  postérieure  qui  me  parait  utfle 
lors  de  foyers  suppures  localisés  à  marche  aiguë  ou  subaigaê^ 
car  souvent  elle  suffit  à  elle  seule  pour  amener  la  cessation  des 
symptômes  et  dans  les  autres  cas  elle  diminue  certainement  le 
pronostic  de  l'opération  abdominale  secondaire. 


CURE  CHIRURGICALE  CONSERVATRICE 

DE  L'INVERSION  CHRONIQUE  DE  LA  MATRICE 


(1) 


Par  G.  Sploelli  (de  Naples). 


Deux  voies  s'offrent  à  nous  pour  opérer  la  réduction  chirur- 
gicale sanglante  d*un  utérus  chroniquement  inversé  :  l'abdomi- 
nale et  la  vaginale. 

Le  procède  de  Thomas,  repris  en  Italie  par  Consentino,  par 
d'Antona  et  par  moi,  a  donné  à  Consentino  deux  résultats  favo- 
rables, un  demi-insuccès  à  d'Antona,  celui-ci  s'étant  vu  forcé, 
après  échec  delà  manœuvre  de  Thomas,  de  pratiquer  une  inci- 
sion profonde  intéressant  la  paroi  utérine  dans  toute  son  épais- 
seur et  sur  toute  la  longueur  de  Torgane,  à  la  faveur  de  laquelle 
il  put  opérer  la  réduction.  Enfin,  le  procédé  a  abouti  dans  mes 
mains  à  un  échec  complet  ;  il  s'agissait,  dans  mon  cas,  d'une 
jeune  femme  qui,  lors  de  son  premier  accouchement,  avait  eu  la 
matrice  inversée  durant  la  délivrance.  L'inversion  datait  de  neuf 
mois  quand  je  tentai  la  réduction.  Aprè^une  tentative  infruc- 
tueuse de  taxis  vaginal,  je  résolus  de  recourir  au  procédé  de 
Thomas. 

Le  ventre  ouvert,  je  recherchai  l'entonnoir  de  l'inversion,  je 
le  dilatai  largement  dans  tous  les  sens  au  moyen  du  dilatateur 
d' Auvard,et  je  m'efforçai  de  réaliser  la  réduction,en  me  confor- 
mant au  précepte  formulé  par  Consentino,  savoir  :  de  retourner 
le  corps  de  l'utérus  par  une  manœuvre  combinée,  c'est-à-dire 
en  repoussant  le  corps  de  l'utérus  par  la  voie  vaginale  et  en 
opérant  simultanément  des  tractions, sur  les  ligaments  larges 


(1)  Communication  an  XIII^  Congrèê  international  des  seienees'médicaleêf 
Parie,  août  1900, 


198  DB  l'inversion   CHRONIQVB    DE   LA   HÀTBtCE 

(trompes  et  ligaments  ronds).  Durant  ces  manœuvres,  je  rompis 
la  trompe  et  le  ligament  rond  d'un  côté.  Les  répétant  de  l'aatre 
eôté,  je  produisis  aussi  la  rupture  de  la  trompe  et  du  ligament 
rond.  Je  pratiquai  alors  l'ablation  des  annexes,  puis  enlevai 
l'utérus  par  la  voie  vaginale  :  ^a  femme  guérit. 

Récemment,  Everke  a  de  nouveau  eu  recours  à  la  laparotomie 
pour  réduire  un  utérus  inversé  depuis  treize  ans.  Il  incisa  la 


PlO,  1.  —  Inveraioii  utérine. 

paroi  antérieure  de  l'entonnoir  formé  par  l'inversion  jusqu'à  la 
vessie  et  la  paroi  postérieure  jusqu'à  la  voûte  du  vagin,  fl  put 
ensuite  réduire  facilement.  Enfin,  il  sutura  les  incisions  et  fixa 
l'utérus  &  la  paroi  abdominale.  Everke  recommande  son  pro- 
cédé opératoire  parce  qu'il  permet  une  inspection  directe  des 
annexes  et,  l'opération  terminée,  fournit  le  moyen  de  maintenir 
l'utérus  în  si(u  par  la  ventroUxation.  Malgré  les  2  cas  favo- 
rables de  Consentino,  la  méthode  abdominale  n'a  réussi  dans 
les  autres  cas  qu'au  prix  d'incisions  profondes  sur  la  paroi  de 
l'utérus.  L'obstacle  à  la  réduction  n'est  pas  seulement  constitué 
par  le  cercle  d'inversion  ni  par  la  disproportion  entre  le  col 


et  le  corps  de  l'utérus, mais  aussi  par  les  altérations  anatomiqaea 
de  la  paroi  utérine.  De  ce  fait,  la  nécessité  s'est  imposée  de 
pratiquer  des  incisions  qui  intéressent  profondément  l'une  ou 
les  deux  parois  utérines  comme  acte  complémeutaire  et  néces- 
saire du  procédé  de  Thomas  :  qui  se  refuse  de  les  pratiquer, 
est  forcé  de  procéder  à  l'hystérectomie. 
Les  remarques  d'Everke,  que  la  laparotomie  permet  d'ina- 


Fio,  2. — Colpoc<e1iotoiiiie  antérieure.  L'index  insinué  psr  l'incision  vaginale 
pénètre  dans  rinfundibulum  utérin. 

pecter  directement  les  annexes  et  de  les  traiter  convenaMement 
d'après  les  renseignements  de  cet  examen,  et  dans  le  même 
temps  de  fixer  l'utérus,  une  fois  réduit,  en  bonne  position, 
seraient  assurément  très  importantes  si  l'exameit  des  annexes 
et  l'antéversion  ne  pouvaient  être  également  et  facilement  réa- 
lisés par  le  vagin. 

Pour  ces  courtes  considérations,  je  pense  donc  que  la  voie 
haute  doit  être  abandonnée . 


.  198  DE  l'inversion  chronique  de  la  matrice 

Les  procédés  vaginaux  sanglants  pour  la  cure  de  la  rétrover- 
sion font  lenr  apparition  avec  celui  de  Browne  (18S3).  Dix  ans 
plus  tard,  Kûstner  édifie  mieux  la  méthode  vaginale  par  un 
procédé  qui,  ultérieurement,  a  subi  des  modifications  utiles  et 


Flo.  3.  —  InciBiun  de  la  puoi  aDlérienre  de  l'iiténu,  intérauMit  toute  kw 

qui,  comme  procédé  de  colpo-hystérectomîe,  peut  être  décrif 
de  la  façoa  suivante. 

«  Une  fois  qu'on  a,  par  une  incision  transversale,  ouvert  le 
cuUde-sac  postérieur  et  le  Douglas,  on  incise  la  paroi  posté- 
rieure de  l'utérus  verticalement  et  sur  la  ligne  médiane,  de 
façon  à  l'inciser  dans  toute  son  épaisseur  et  dans  toute  sa 
longueur,  du  fond  de  l'organeà  l'orifice  externe  du  col.  L'utérus 
ainsi  sectionné,  on  le  réduit  ;  il  est  replacé  dails  la  cavité 
abdominale  et  l'on  suture  le  Douglas  et  le  vagin.  > 


Kehrer  a  proposé  et  exécuté  l'hystérotomie  antérieure  à  la 
place  de  la  postérieure.  Le  nouveau  procédé  consiste  dans 
l'incisioD  du  col  sur  toute  sa  longueur,  l'incision  pénétrant 
jusque  dans  le  sac  formé  par  le  péritoine.  Écartant  alors  de 
chaque  côté  les  lèvres  de  la  plaie  utérine,  on  repousse,  à 
travers  cette  ouverture,  dans  le  vagin,  le  fond  de  l'utérus, 
retourné  en  doigt  de  gaot.  Ensuite,  la  plaie  utérine  est  réunie 
par  une  suture  continue  au  catgut,  qui  va  de  l'angle  corporéal 


Fie.  4.  —  Hanœuvre  de  ta  râlnveraion  de  l'utên». 

du  col  jusqu'à  l'orifice  interne.  Cela  fait,  le  corps  de  l'uté- 
rus, repris  à  travers  la  partie  supérieure  de  la  brèche 
utérine,  est  rentré  àtravers  l'infundibulum  créé  par  l'inversion  : 
pour  faciliter  cette  manoeuvre,  les  lèvres  de  l'orifice  externe 
sont  fixées  par  des  pinces  à  grilTes.  La  réduction  obtenue,  on 
complète  la  suture  de  la  plaio  utérine,  c'est-à-dire  de  l'orifice 
externe,  et,  finalement,  on  tamponne  la  cavité  utérine  et  le 
vagin  avec  de  la  gaze  antiseptique. 

J'ai,  dans  un  cas  chirurgical,  modifié  le  procédé  de  Kelirer, 


300  DB    L  INVERSION   CHRONIQUE    DE   LA   HATBICE 

et  obtenu  un  résultat  complet.  11  s'agissait  d'une  inrersioD  de 
l'utérus  datant  de  quatre  années.  L'opération  fut  faite  le 
15  janvier  1899. 

Voici  la  description  du  procédé  opératoire  que  j'ai  suivi  et 
qu'on  peut  appeler  :  Colpo-hystérotomie  antérieure. 

a  Le  vagin  étant  largement  ouvert  par  une  valve  vagino- 
périnéale,  on  fixe  et  on  abaisse  le  col  de  Tutérus  avec  une 
pince  à  griffes.  Puis,  la  surface  muqueuse   de  l'utérns  est 


Fio.  6.  —  L'utéruB  est  réduit.  Pincement  des  flis  da  BQtnra. 

abrasée  par  une  curette  ;  on  procède  ensuite  à  la  colpo-ccelio- 
tomie  antérieure.  L'index,  introduit  à.  travers  l'ouverture  vagîno- 
péritonéale,  va  à  la  recherche  de  l'infundibulum  formé  par 
l'inversion,  et  y  pénètre  aussi  profondémentque  possible.  Alors, 
sur  le  doigt  comme  guide,  on  incise  verticalement  le  col  et  la 
paroi  antérieure  de  l'utérus  jusqu'au  fond  de  l'organe,  l'incision 
comprenant  la  paroi  utérine  dans  toute  son  épaisseur  ainsi  que 
le  revêtement  séreux  ;  on  procède  ensuite  à  la  réinversion, 
manœuvre  facile.  L'utérus  incisé  se  trouve  alors  en  antéversion 


BPINSLLI  201 

forcée,  ou  pour  mieux  dire,  la  tète  en  bas,  c'est-à-dire  avec  le 
fond  en  bas  et  avec  le  col  en  haut. 

C'est  à  ce  moment  qu'il  faut  procéder  à  la  suture  à  points 
séparés,  au  catgut,  de  toute  la  plaie  utérine  jusqu'à  l'orifice  da 
col.  A  la  suite  de  quoi,  la  cavité  utérine  se  réduit.  On  fixe  alors 
la  matrice  en  antéversion  par  un  fil  de  catgut  qui  embrasse  le 


FiG.  6.  —  DtéruB  autoré. 

vagin,  le  péritoine  et  la  paroi  antérieure  de  l'utérus  an-des- 
soos  du  fond  de  l'organe. 

La  cure  chirurgicale  conservatrice  de  l'insertion  chronique 
de  l'utérus  par  la  voie  vaginale  compte  déjà  à  son  actif  un 
nombre  suffisant  de  résultats  cliniques.  Jusqu'à  présent,  on  a 
publié  11  cas  qui,  par  ordre  de  date,  se  présentent  ainsi  : 
Kûstner  (1893)  (1),  Robb  (1895)  (2),  Salin  (1895)  (3),  losephson 

(1)  O.  EObtheb.  Ctmt.f.  Qy*.,  1893,  a*  11. 

(2)  BOKM.  Abïtract  of  Euibier'»  >  treatment,  «to.  Bésomé  in  Frontmel't 
JaAreiberieht  -,  Bd  VIII,  189S. 

(3)  Salin.  Omt.  /.  Gijn.,  1898,  n-  if.. 

AWa,  I»  OTH.  —  TOL.  ur.  11 


202  DE  l'inversion  chronique  de  la  matrice 

(1895)  (1),  Morieani  (1896)  (2),  Sava  (1897)  (3),  Westermark 
(1897)  (4),  Duret  (1898)  (5),  Porlis  (1898)  (6),  Kehrep(1898)  (7), 
Spinelli  (1899)  (8). 

Sur  ces  11  opérations,  2  fois  on  ne  réassit  pas  à  réduire 
ruténis,  mais  il  convient  de  ne  pas  faire  entrer  le  cas  de 
losephson  en  ligne  de  compte  parce  que,  par  suite  des  alté- 
rations anatomiques  constatées  sur  les  parois  de  Tutéras, 
aucun  procédé  n'aurait  réussi  à  produire  la  réduction  de 
Tutérus.  De  même,  on  peut  dénier  toute  valeur  au  cas  de  Salin, 
par  la  raison  que  l'opérateur  suivit  le  procédé  de  Kûstner  sans 
prolonger  l'incision  sur  le  col,  et,  après  de  vaines  tentatives  de 
réduction,  ayant  beaucoup  malmené  Torgane,  préféra  Tenlever. 

La  colpo-hystérotomie  a  donc  le  droit  d'entrer  of&ciellement 
parmi  les  procédés  utiles  dans  le  domaine  gynécologique  ; 
9  succès  contre  un  insuccès,  c'est  là  un  bilan  assez  important 
pour  une  méthode  opératoire  qui  compte  à  peine  quelques 
années  d'existence. 

La  question  est  de  savoir  :  auquel  des  deux  procédés  opéra- 
toires faut-il  donner  la  préférence  ?  A  la  colpo-hystérotomie 
postérieure  ou  à  l'antérieure  ? 

A  mon  avis,  il  faut  tenir,  sous  le  point  de  vue  de  la  technique, 
les  procédés  originaux  de  Kiistner  et  de  Kehrer  pour  imparfaits. 
L'un  et  l'autre  présentent  des  difficultés  pour  la  réinversion  et 
pour  la  bonne  reconstitution  de  la  cavité  utérine.  Ils  ne  doivent, 
ni  l'un,  ni  l'autre,  rester  dans  la  pratique. 

Le  procédé  de  colpo-hystérotomie  postérieure  modifiée,  à 
Toccasion  duquel  la  question  de  priorité  a  été  une  cause  de 


(1)  loSBPBBOK.  Om  Inversio  uteri.  Hygiea,  1896 

(2)  MOBISAMI.  Archiv.  di  OH.  e  Ginec.,  1398,  a»  3. 

(3)  Sava.  Archiv.  di  Ost.  e  Oinec,  1897,  n»  9. 

(4)  Wkstkkmabk.  Cent,  f,  Gyn,,  1899,  n"  4. 

(5)  DUBET.  Semaine  gynécologique,  Pari»,  1898,  n°  31. 

(6)  POBLIS.  Cent./.  Oyn.y  189S,  n»  9. 

(7)  Eehbbr.  Cent.  f.  Oyn.,  1898,  n»  12. 

(8)  Spinelli.  Archîvio  italiano  di  Ginecologia,  1899,  n«  1,  et  Cent.  /. 
Qyn  ,  1899,  n«  19. 


*  SflNËLLl  203 

discussion  en  ilalie,  en  France  et  en  Allemagne  et  qui  ne  méri- 
tait pas  cerlsinement,  malgré  cette  modification  si  opportune, 
si  simple  qu'elle  fût.  le  titre  pompeux  de  procédé  nouveau, 
est  passible  des  principaux  reproches  suivants  : 

Dans  l'inversion  utérine  chronique,  l'angle  d'inversion  est 
aminci  par  l'atrophie. 

En  outre,  les  ligaments  larges  étirés  et  invaginés  dans  l'en- 


Fia.  7.  —  Rësamé  synthétique  dn  procédé  de  colpo-byatérototnie  anté- 
rieure  pour  la  aiire  chirurgicale  conservatrice  de  l'inveniioii  chronique  de 
l'uténig. 


tonnoir  utérin  finissent  par  perdre  toute  faculté  mécanico- dyna- 
mique pour  la  statique  utérine 

•  De  plus,  la  colpo-hystérotomie  postérieure  crée  des  condi- 
tions qui  peuvent  par  elles-mêmes  compromettre  sérieusement 
la  position  normale  de  l'utérux. 

A  la  vérité,  après   l'incision  de  la  paroi  postérieure  et  U 


204  DB    L^lNVfiRSlON    CHRONIQUE   D£    LA   MATRICE 

suture,  ce  segment  de  l'utérus  acquiert  un  poids  supérieur  à 
celui  du  segment  antérieur.  La  rétrodéviation  devient  en 
quelque  sorte  une  condition  forcée,  après  la  réduction. 

Puis,  la  paroi  postérieure  mise  au  contact  du  péritoine  de 
Douglas  contracte  une  adhérence  cicatricielle.  Ce  procédé  donc, 
qui  résout  le  problème  de  la  facile  réduction  et  de  la  reposition 
d^un  utérus  inversé,  crée  malheureusement  le  danger  d'une 
rétroversion  adhérente.  Or,  ces  critiques,  qu'à  priori  je  fais  à 
la  méthode  de  colpo-hystérectomie  postérieure,  je  les  ai  soumises 
au  contrôle  clinique.  La  rétroversion  a  été  constatée  chez 
l'opérée  de  Borelius.  Dans  le  ca^de  Westermark,  au  vingtième 
jour,  Tutérus  se  présentait  en  rétroversion  légère,  médiocre- 
ment mais  non  complètement  mobile.  Revue  quatorze  mois 
après,  elle  était  enceinte  h  2  mois  et  Tutérus  était  en  forte 
rétroversion.  Grave,  dans  son  cas,  a  constaté  seize  jours  après 
l'opération  que  Tutérus  était  en  r étro flexion ,  et  il  note  que  la 
plaie  vaginale  ne  fut  pas  suturée  et  qu'on  avait  préféré  tam- 
ponner le  vagin  avec  de  la  gaze  antiseptique. 

Pour  le  procédé  de  colpo-hystérotomie  antérieure  que  je 
défends,  on  envisage  la  cure  chirurgicale  conservatrice  de 
Tinversion  chronique  de  Tutérus  sous  son  vrai  jour,  c'est-à-dire 
qu'on  répond  aux  indications  :  de  la  facile  réduction  et  repo- 
sition de  l'organe  et  du  placement  de  l'utérus  en  bonne  position. 
De  fait,  avec  la  colpo-hystérotomie  antérieure,  aucune  difficulté 
dans  le  temps  de  la  réduction  et  de  la  reposition  de  Torgane, 
et,  de  plus,  lutérus  est  fixé  en  antéversion  par  Thystéropexie 
vaginale. 

Dans  le  cas  que  j'ai  opéré,  qui  adonné  un  résultat  favorable, 
on  a  pu  ultérieurement  constater  une  position  normale  de 
Tutérus.  Il  convient  aussi  de  noter  que  l'examen  microscopique 
de  la  muqueuse  de  Torgane  inversé,  abrasée  au  moment  de 
l'opération,  permit  de  constater  une  atrophie  complète.  Consé- 
cutivement à  la  réduction,  la  fonction  menstruelle  se  rétablit.  IV 
est  permis  d'admettre  la  régénération  de  la  muqueuse  dans  la 
région  où  elle  avait  été  abrasée. 

A  cause  du  danger  de  la  rétrodéviation  adhérente  qui  est  une 


SPINBLLI  205 

conséquence  de  la  colpo-hystérotomie  postérieure,  il  n'est  pas 
douteux  que  la  colpo-hystérotomie  antérieure  a  sur  elle  une 
supériorité  incontestable,  et  que,  la  voie  vaginale  étant  reconnue 
Futile  et  la  bonne  dans  la  cure  conservatrice  de  Tinversion 
chronique  de  Tutérus,  il  convient  de  substituer  complètement 
à  la  colpo-hystérotomie  postérieure  la  colpo-hystérotomie 
antérieure  suivant  le  procédé  que  je  recommande. 


13«    CONGRÈS   INTERNATIONAL   DES  SCIENCES    MÉDI- 
CALES, TENU  A  PARIS  DU  2  AU  9    AOUT  1900. 

SECTION  DE  GYNÉCOLOGIE 

La  séance  d'ouverture  a  eu  lieu  le  vendredi  3  août  à  2  heures 
de  l'après-midi,  dans  Tamphithéâtre  de  chimie  de  la  Faculté  des 
sciences,  sous  la  présidence  du  professeur  Terrier ,  assisté  de 
MM.  Pozzi,  vice-président ;  Hartmann,  secrétaire  général; 
BouiLLY,  H.  Delagénière,  Laroyenne,  Monprofit,  Richblot 
et  Second,  membres  du  Comité, 

Après  une  courte  allocution  du  professeur  Terrier, sont  nom- 
més Présidents  d'honneur  :  MM.  Fritsch,  Léopold,  Martin, 

SCHULTZE,  WlNCKEL,  ZwEIFEL,  SiMPSON,  SINCLAIR,  BaSTBRBICA, 

Engelmann,  Palmer  Dudley,  Pryor,  Chrobak,  Cortejarbna, 
Treub,  Calderini,  Mangiagalli,  Morisani,  Goubarbf,  de  Ott, 
Rein,  Snéguiref. 

Première  question  à  l'ordre  du  jour  : 

TRAITEMENT  CHIRURGICAL  DU  CANCER  DE  L'UTÉRUS 

1*  Rapport  de  Dxnitri  de  Oit  (  Saint- Pétenbourg). 

Le  bureau  d'organisation  de  la  section  de  Gynécologie  m*a  fait  Thon- 
neur  de  me  nommer  rapporteur  pour  la  question  du  «  Traitement  chi~ 
rurgical  du  cancer  de  Futérus  »  .  Cette  dernière  a  été  sans  doute  mise 
à  Tordre  du  jour  pour  enregistrer  premièrement  les  résultats  atteints 
dans  le  traitement  de  cette  tumeur  maligne  et  pour  définir  ensuite  la 
voie  à  suivre  au  point  de  vue  de  la  cure  radicale.  La  question  du  trai- 
tement du  cancer  de  Tutérus  n'est  à  débattre  que  dans  les  limites  de 
Tinter vention  chirurgicale,  car  c'est  Tunique  moyen  que  nous  possé- 
dons, du  moins  actuellement,  pour  combattre  avec  succès  Taffection 
cancéreuse  de  la  matrice  ;  toutes  autres  délibérations  sur  des  procédés 


DMITRI    DE    OTT  207 

thérapeutiques  seraient  dépouillées  de  sens  pratique.  Mais,  môme  dans 
les  limites  susmentionnées,  la  solution  du  problème  qui  nous  occupe 
est  tellement  sérieuse  et  responsable  que  les  déductions  et  conclusions 
ne  peuvent  s'appuyer  que  sur  des  faits  minutieusement  vérifiés  et 
indiscutables. 

Mon  travail  a  été  facilité  par  des  données  statistiques  qui  m*ont  été 
fournies  par  mes  collègues-compatriotes  de  différentes  parties  de  notre 
vaste  pays,  bien  que  pour  des  raisons  pratiques  je  n'aie  pris  en  consi- 
dération que  le  premier  millier  des  cas  qui  me  furent  soumis.  Cepen- 
dant, c'est  surtout  ma  clinique  qui  m'a  guidé  et  que  j'ai  prise  comme 
base,  les  200  malades  environ  que  j'ai  opérées  ayant  été  l'objet  d'études 
et  d'observations  approfondies  et  minutieuses,  non  seulement  pendant 
le  cours  de  leur  traitement^  mais  même  longtemps  après. 

Je  dois  avant  tout  souligner  que  les  observations  sur  l'utilité  de 
divers  procédés  en  cas  d'affection  cancéreuse  des  autres  parties  du 
corps  humain  ne  peuvent  être  appliquées  à  l'utérus' sans  vérification 
spéciale,  vu  les  particularités  anatomiques  et  physiologiques  de  l'ovi- 
fère  et  son  rôle  biologique  exclusif.  Il  y  a  môme  une  différence  dans 
Taff ection  de  l'une  et  de  l'autre  partie  de  l'organe  eu  égard  aux  formes 
variées  du  néoplasme .  En  même  temps  je  tiens  à  constater  que  le  cours 
du  cancer  de  l'uténis,  son  pronostic  et  la  suite  de  l'interyention  chirur- 
gicale sont  tout  différents  que  dans  les  cas  de  cancer  d'autres  organes. 
En  admettant  la  conformité  au  but  dans  la  structure  de  chaque  organe 
et  la  force  de  défense  de  l'organisme  contre  les  influences  pernicieuses, 
l'ovifère,  étant  prédestiné  à  la  prolongation  de  l'espèce,  doit  être  mis 
h  la  première  place.  Et,  en  effet,  en  examinant  les  particularités  anato- 
miques, nous  voyons  que  la  matrice  est  un  organe  individuel  qui  pos- 
sède des  tissus  que  nous  ne  rencontrons  pas  dans  les  autres  parties  de 
l'organisme.  Gomme  exemple,  on  peut  citer  la  muqueuse  ,et  en  parti- 
culier le  tissu  intraglandulaire,  qui  changent  même  leur  structure  dans 
l'état  gravide,  de  même  que  la  musculature,  c'est-à-dire  son  hypertro- 
phie et  son  hyperplasie  pendant  la  grossesse  et  sa  métamorphose  origi- 
nale dans  le  post-partum  —  l'involution  de  l'utérus.  Le  système  des 
vaisseaux  montre  aussi  une  structure  individuelle.  Les  susdites  singu- 
larités doivent  assurément  jouer  un  grand  rôle  dans  la  propagation,  le 
cours  et  l'issue  de  l'affection  cancéreuse.  Le  cancer  de  l'utérus  de  même 
que  son  traitement  radical  doivent,par  conséquent, former  l'objet  d'une 
étude  spéciale. 

C'est  une  thèse  indiscutable  que  le  traitement  chirurgical  est  le 


208  13*   CONGRÈS   DES   8CIBNCB8   MÉDICALES   DE   PARIS 

seul  moyen  de  cure  radicale  du  cancer  de  Tutérus  ;  la  gestion  qui 
sonlève  des  controverses,  du  moins  actuellement,  se  rapporte  exclusi- 
vement à  la  méthode  opératoire.  L'amputation  partielle  du  col  on  du 
corps  de  l'utérus,  suivant  Taffection  de  l'une  ou  de  Tautre  partie  de 
l'organe,  au  lieu  de  Textirpation  totale,  ne  compte  presque  plus  d'ad- 
hérents ;  cependant,  dans  les  derniers  temps  on  a  souvent  proposé  de 
ne  plus  se  borner  à  Tablation  de  l'utérus  malade,  mais  d'enlever  d'un 
même  coup  toutes  les  glandes  rétropéritonéales  en  exposant  les  mala- 
des à  la  cœliotomie.  Ces  propositions  sont  sans  doute  évoquées  par 
l'analogie  avec  les  procédés  opératoires  dans  les  cas  de  cancer  des 
autres  parties  de  l'organisme,  comme  par  exemple  de  la  glande  mam- 
maire, etc.  Les  adhérents  de  la  méthode  citée  laissent  hors  considéra- 
tion les  particularités  de  la  structure  de  l'ovifère,  décrites  plus  haut  ; 
même  pour  émettre  des  opinions  théoriques  il  faudrait  pouvoir  s'ap- 
puyer sur  des  études  spéciales,  chacun  de  nous  ayant  eu  Toccasion 
d'observer  dans  l'état  post-opératoire  des  malades  cancéreuses  après 
l'extirpation  de  l'utérus  des  métastases,  qui  se  développent  dans  des 
parties  de  l'organisme  les*plu8  éloignées  sans  qu'il  y  ait  traces  de  réd- 
dive,  dans  celles  attenantes  au  champ  opératoire  de  même  que  dans  les 
glandes  rétropéritonéales.  Mais  a-t-on  même  le  droit  de  réaliser  en 
général  cette  proposition?  Le  risque  de  cette  opération  est  incompara- 
blement plus  grand  et  n'est  pas  justifié  par  les  arguments  peu  pereua- 
sifs  des  adhérents  de  l'extirpation  prophylactique  d'un  certain  nombre 
de  glandes.  En  l'admettant  môme  dans  les  cas  où  l'affection  des  glan- 
des peut  être  constatée  sans  aucun  doute  ou  supposée  avec  plus  ou 
moins  de  probabilité,  cette  opération  restera  toujoura  une  opération 
incertaine,  —  l'opérateur  n'ayant  jamais  la  certitude  qu'U  a  enlevé 
vraiment  toutes  les  glandes  malades.  Une  telle  manière  de  procéder 
n'est  cependant  pas  nouvelle  et  est  déjà  depuis  longtemps  pratiquée 
dans  la  gynécologie,  mais  diffère  essentiellement  de  la  panacée  qui 
exige  dans  tous  les  cas  l'extirpation  prophylactique  des  glandes,  expo- 
sant les  malades  à  tous  les  dangers  de  la  cœliotomie. 

Laissant  même  de  côté  toutes  ces  considérations,  ainsi  que  les  suites 
immédiates  de  l'opération,  on  pourrait  se  déclarer  pour  la  nouvelle 
méthode  si  ses  défenseurs  citaient  des  chiffres  plus  favorables  concer- 
nant la  cure  radicale  du  cancer  de  l'utérus  que  ceux  atteints  actuelle- 
ment par  l'extirpation  vaginale  de  l'utérus  seul.  Mais,  à  ma  connais- 
sance, il  n'existe  aucune  statistique  y  relative,  sur  laquelle  on  pourrait 
fixer  ]un  jugement  définitif  du  procédé  examiné  ;  dans  ces  conditions 


DMITRI   DE    OTT  209 

rextirpation  totale  de  l'utérus  par  le  vagin  reste  encore  l'opération  de 
choix. 

Je  me  permets  de  présenter  les  résultats  immédiats  de  cette  dernière 
opération  d'après  les  données  des  chirurgiens  russes  et  de  m'arrôter, 
vu  l'intérêt  spécial,  sur  les  résultats  éloignés  du  traitement  chirurgical 
du  cancer  de  l'utérus  dans  ma  patrie.  L'extirpation  vaginale  de  Tutérus, 
d'après  les  opérateurs  russes,  donne  en  moyenne  une  mortalité  de 
10,3  p.  100;  mais  chez  certains  opérateurs  les  résultats  sont  beaucoup 
plus  satisfaisants.  La  mortalité  dans  ma  clinique  est  réduite  dans  une 
série  de  189  cas  à  1,6  p.  100,  y  compris  les  issues  mortelles,  qui  ne 
dépendaient  pas  directement  de  l'opération. 

Les  résultats  de  la  cure  radicale,  cinq  ans  et  plus  après  l'opération , 
dans  les  1 ,000  cas  susmentionnés,  sont  les  suivants  : 

Plus  de  ô  ans  sont  restées  sans  récidive 13  malades. 

—  6  —  —  6      — 

—  7  -  —  3      — 

—  8  —  —  1      — 

—  9  —  —  3      — 

—  10  —  —  4      — 

En  tout. 30  malades. 

Pour  arriver  à  des  chiffres  plus  exacts,  il  faut  tenir  compte  que  de 
tous  les  1,000  cas  opérés  50  p.  100  des  malades  n'ont  pu  faire  l'objet 
d'observations  postérieures,  tandis  que  dans  les  autres  50  p.  100  un 
laps  de  temps  de  cinq  ans  n'est  pas  encore  écoulé  pour  environ  la  moitié 
des  malades.  Par  conséquent  la  statistique  que  nous  venons  de  faire 
ne  se  rapporte  qu'à  250  cas  ;  donc  la  guérison  radicale  se  laisse  cons- 
tater pour  la  durée  de  cinq  ans,  au  moind  pour  12,  pour  la  durée  de 
six  ans  pour  68  p.  100.  Il  n'a  pas  été  possible  de  ranger  les  malades 
selon  la  variété  des  formes  de  l'affection,  le  degré  de  propagation, 
etc.,  les  annotations  étant  insuffisantes. 

La  statistique  de  la  cure  radicale  à  ma  clinique  est  beaucoup  plus 
favorable  et  la  posâibilité  de  distribuer  les  malades  par  les  formes  du 
néoplasme  et  les  parties  malades  de  l'ovifère  lui  donne  une  plus 
grande  valeur.  J'ai  pris,  selon  le]conseil  de  certains  auteurs  circons- 
pects, comme  terme  de  la  guérison  complète  six  ans  à  partir  du  jour  de 
l'opération.  11  reste  ainsi  de  mes  1 89  malades  62  opérées  avant  le  mois 
d'avril  1894.  De  ces  dernières  pour  la  plupart  (47  ou  75,8  p.  100)  il  a 


210  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

été  constaté  le  cancer  dn  col,  et  pour  les  autres  (15  ou  24,2  p.  100)  le 
cancer  du  corps  (adénocarcinome).  Dans  18  cas  la  gnérison  a  été  com- 
plète, ce  qui  donne  29  p.  100  de  cure  radicale.  Toutes  ces  18  malades 
furent  minutieusement  observées  et  presque  toutes  sont  en  vie  jusqu^à 
présent;  pour  la  plus  ancienne  déjà  quinze  ans  ont  passé  sans  récidive. 
Parmi  les  autres  44  opérées  il  y  a  eu  des  cas  de  récidive  ;  plusieurs 
d'entre  elles  furent  perdues  de  vue  et  leur  sort  reste  inconnu. 

D'après  les  particularités  pathologo-anatomiques  la  gnérison  radi- 
cale peut  être  distribuée  comme  suit  : 

Des  47  malades  atteintes  dn  cancroîde  du  col,  furent  guéries:  11  ou 
22,4  p.  100. 

Des  15  malades  atteintes  de  Tadénoc^rcinome,  furent  guéries  :  7  ou 
47  p.  100. 

Les  chiffres  cités  démontrent  que  les  adénocarcinomes  donnent  des 
résultats  deux  fois  plus  favorables  :  presque  dans  la  moitié  (47  p.  100) 
de  toutes  les  malades  opérées  pour  la  susdite  affection  on  peut  compter 
sur  la  gnérison  complète,  tandis  que  dans  le  cas  de  cancroîde  seulement 
en  23,4  p.  100. 

Je  trouve  indispensable  d'ajouter  pour  la  caractéristique  complète 
quelques  détails  sur  le  manuel  opératoire  et  sur  les  principes  en  géné- 
ral que  suit  ma  clinique.  Vu  le  caractère  mortel  du  cancer  de  Tutéros 
sans  l'intervention  chirurgicale,  nous  pratiquons  l'opération  radicale 
dans  tous  les  cas  sans  exception  où  elle  peut  seulement  être  menée 
jusqu'au  bout.  Ce  principe  domie  dans  certains  cas  des  résultats  inat- 
tendus :  il  n'est  pas  rare  que  des  malades,  qui  semblûent  par  le  degré 
de  propagation  du  néoplasme  condamnées  à  une  mort  certaine,  res- 
taient x>endant  quelques  années  libres  de  récidive  et  étaient  parfois 
môme  guéries  complètement.  Il  s'ensuit  que  le  pronostic  n'est  pas 
toujours  en  relation  directe  avec  le  degré  de  la  propagation  de  l'affec- 
tion. Le  diagnostic  précoce  (microscopique)  est  d'une  grande  utilité 
pour  la  définition  du  cancer  de  l'utérus  ;  très  importante  est,  par  exem- 
ple, la  surveillance  systématique  des  cas  dans  lesquels  après  le  curet- 
tage  nous  trouvons  l'adénome  atypique  ou  malin  (adenoma  malignum 
seu  destruana)  ;  ce  dernier  peut  être  considéré  comme  précurseur  de 
l'adénocarcinome,  dans  lequel  il  dégénère  souvent.  Dans  ces  cas 
une  observation  vigilante  est  nécessaire  pour  ne  pas  laisser  passer  le 
moment  favorable  à  l'opération  radicale,  si  les  symptômes  se  répètent. 

L'ablation  des  annexes  ne  fut  pas  pratiquée  chez  nos  malades  sans 
indications  spéciales  et  nous  nous  sommes  bornés  exclusivement  à  Fex- 


DMITRI   DE   OTT  211 

tirpatîon  de  rnténis.  Ce  procédé  relativement  conservateur  n'a  jamais 
été  cause  de  complications  ou  de  suites  défavorables  et  son  avantage 
certain  est  la  conservation  de  la  vie  sexuelle  de  là  malade  et  Tabsence 
des  troubles  pénibles  de  la  castration  et  de  la  ménopause  prématurée. 

Nous  employons  dans  presque  tous  les  cas  les  ligatures  et  nous  ne  nous 
servons  de  pinces  hémostatiques  que  dans  des  cas  exceptionnels  ou 
pour  les  démontrer  à  Tauditoire.  Des  hémorrhagies  consécutives  (dont 
tontes  les  malades  furent  rétablies)  se  sont  fait  voir  dans  environ  2  cas 
sur  100. 

Nous  ne  fermons  jamais  complètement  la  communication  entre  le 
vagin  et  la  cavité  abdominale  et  nous  ne  mettons  qu*un  tami)on  léger 
de  gaze  iodoformée  pour  mieux  assurer  l'écoulement  des  sécrétions. 

En  conséquence  de  ce  que  la  diminution  si  évidente  de  la  mortalité 
(moins  de  2  p.  100)  comme  suite  de  Thystérectomie  est  due  en  grande 
partie  au  perfectionnement  de  la  technique  opératoire  de  la  méthode 
vaginale,  nos  efforts  se  sont  principalement  dirigés  de  ce  côté.  Et  en 
effet,  dans  tous  nos  cas  sans  exception,  nous  avons  pu  vaincre  par  ce 
procédé  les  obstacles  sans  être  obligé  de  recourir  à  une  opération 
dangereuse.  Les  réflexions  sur  la  valeur  et  la  préférence  de  Fopéra- 
tion  citée  concernent  non  seulement  l'extirpation  de  l'utérus  cancéreux, 
mais  elles  se  rapportent  de  môme  h  un  grand  nombre  de  cas  où 
l'utérus  fut  atteint  par  d'autres  tumeurs,  les  difficultés  techniques  à 
surmonter  étant  dans  ces  cas-là  incomparablement  plus  grandes.  L'hé- 
misection  de  l'utérus  par  une  incision  longitudinale  et  surtout  le  mor- 
cellement doivent  être  considérés  comme  des  acquisitions  de  grande 
valeur  dans  la  chirurgie  gynécologique. 

Outre  la  complication  du  cancer  de  l'utérus  par  des  tumeurs  fibreu- 
ses —  complication  bien  fréquente  (dans  ma  clinique  plus  de  10  pour 
100),  qui  peuvent  atteindre  un  volume  considérable,  on  doit  encore 
noter,  vu  l'intérêt  clinique,  la  complication  par  la  grossesse.  L'état 
gravide  ne  change  en  rien  les  principes  et  les  règles  du  traitement  chi- 
rurgical du  cancer  de  l'utérus,  qui  exigent  l'ablation  obligatoire  de 
Torgane  entier.  Il  s'agit  seulement  de  trouver  la  méthode  qui  aurait  le 
plus  de  chances  de  succès  et  qui  n'exposerait  autant  que  possible  la 
vie  des  malades  à  de  plus  grands  dangers  que  dans  les  cas  de  cancer 
de  l'ulénis  non  gravide.  Je  me  déclare  à  cet  égard  avec  toute  convic- 
tion pour  l'opération  vaginale  :  je  base  cette  conclusion  sur  une  série 
de  cas,  que  j'ai  eu  l'occasion  d'opérer  (jusqu'au  commencement  du 
septième  mois  de  la  grossesse) .  Après  la  section  des  culs-de-sac,  le 


212  13^   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

décollement  de  la  vessie  et  la  ligatare  des  artères  utérines  à  la  base 
des  ligaments  larges,  comme  nous  le  pratiquons  dans  chaque  hystérec- 
tomie  vaginale^  nous  diminuons  le  volume  de  Torgane  en  extirpant 
Tœuf  :  incision  de  la  poche  des  eaux,  extraction  du  fœtus  et  du  pla- 
centa. Ces  manipulations,  ainsi  que  toute  Topération,  n*oftrent  pas 
au  point  de  vue  technique  de  grandes  difficultés,  vu  le  ramollis- 
sement, rétat  succulent  et  l'aptitude  d'accommodement  des  parois  nié- 
rines.  Dans  les  cas  de  grossesse  avancée  et  de  viabilité  du  fœtus,  ce 
procédé  peut  être  pratiqué  sans  nuire  à  Tenfant.  si  seulement  les  cnls- 
de-sac  et  le  tissu  cellulaire  des  ligaments  larges  sont  encore  libres  de 
Taffection,  si  cette  dernière  n'est  restreinte  qu'à  l'utérus  seul,  c'est-à- 
dire  quand  l'opération  en  général  est  indiquée.  L'opération  se  rappro- 
che dans  ces  cas  du  type  de  la  coupe  césarienne  vaginale.  Ainsi 
l'opération  radicale  doit  être  pratiquée  dans  toutes  les  périodes  de  la 
grossesse  ;  la  méthode  de  choix  est  celle  qui,  donnant  le  plus  de 
chances  de  succès,  expose  les  malades  à  moins  de  dangers,  c'est-à- 
dire  que  c'est  l'opération  vaginale  qui  est  à  préférer  à  la  cœliotomie 
abdominale. 

Je  me  permets  ainsi  d'affirmer  que  les  efforts  assidus  de  gynécolo- 
gues russes,  concentrés  sur  un  des  plus  graves  problèmes  de  la  gyné- 
cologie, ont  abouti  à  des  résultats  pratiques  ayant  été  couronnés  d'un 
certain  succès,  quant  à  la  guérison  radicale  du  cancer  de  l'utérus. 
Cependant  il  nous  reste  à  persévérer  dans  la  voie  du  perfectionnement 
de  la  technique  opératoire,  tout  en  veillant  à  ce  que  le  diagnostic  soit 
établi  et  l'intervention  chirurgicale  appliquée  à  temps.  Nous  devons 
aussi  propager  dans  le  public  l'idée  de  la  nécessité  d'un  examen 
minutieux  des  causes  de  troubles  même  insignifiants.  Nous  arriverons 
sûrement  de  cette  façon  à  diminuer  les  cas  d'issue  mortelle,  causée 
par  l'opération  môme,  et  à  élever  le  pourcentage  de  la  guérison 
complète. 


2«  Résumé  du  rapport  de  Thomas  S.  Gollen  (Baltimore). 

L'orateur  résume  rapidement  les  perfectionnements  graduels 
apportés  à  l'ablation  des  carcinomes  utérins,  depuis  l'amputation  du 
col,  telle  qu'elle  était  pratiquée  par  Schrœder  et  ses  contemporains, 
jusqu'à  l'hystérectomie  de  Freund  perfectionnée,  avec  le  cathétérisme 


CULLEN  213 

des  uretères,  tel  que  le  pratiquent  Pawlick  et  Kelly,  et  les  opérations 
plus  radicales  d'extirpation  des  ganglions  iliaques  (Ries,  Rumpf, 
Clark) . 

Gullen  insiste  ensuite  sur  les  dangers  de  la  greffe  carcinomateuse 
dans  les  tissus  sains  au  cours  de  Topération.  Il  décrit  en  détail  Topé^ 
ration  pratiquée  par  Werder  <de  Pittsburgh).  Dans  cette  opération 
les  risques  de  greffe  cancéreuse  sont  réduits  au  minimum. 

Les  divers  temps  de  Topération  abdominale,  lorsque  le  cancer  est 
limité  au  col,  sont  les  suivants  : 

V  Ablation  des  masses  carcinomateuses  saillantes,  de  préférence 
quelques  jours  avant  Topération. 

2®  Pose  de  bougies  dans  les  uretères. 

3«  Ligature  des  vaisseaux  ovariens  et  des  ligaments  ronds. 

40  Libération  de  la  vessie  d'avec  Futérus  et  les  ligaments  larges. 

ô<>  Ouverture  des  ligaments  larges  et  dissection  des  uretères  aux 
points  où  ils  pénètrent  dans  la  vessie. 

6<»  Ligature  des  utérines  près  de  leur  origine. 

70  Libération  de  la  vessie  de  la  voûte  vaginale. 

8 <>  Séparation  du  rectum  et  du  vagin. 

9<»  Ablation  des  ganglions  lymphatiques  du  pelvis. 

lOo  Dissection  des  culs-de-sac  vaginaux. 

11«  Fermeture  de  la  cavité  pelvienne  par  une  suture  du  péritoine 
vésical  avec  celui  du  rectum  ;  un  aide  tirant  fortement  le  col  en  bas 
pendant  ce  temps  de  l'opération . 

12"  Fermeture  de  l'abdomen. 

13<>  Section  de  la  voûte  vaginale  au  bistouri  ou  au  thermo-cautère, 
de  manière  à  isoler  complèlement  l'utérus  et  une  collerette  vaginale 
l'entourant. 

14<>  Placement  d'un  petit  tampon  de  gaze  au  niveau  de  la  partie 
réséquée  de  la  voûte  vaginale. 

Gomme  on  peut  le  voir,  dans  ce  procédé,  l'utérus  est  libéré  partout, 
le  vagin  est  séparé  de  la  vessie  et  du  rectum,  les  cavités,  pelvienne 
et  abdominale  sont  fermées  avant  que  l'opérateur  ait  touché  au  col 
carcinomatenx.  Il  n'y  a  alors  que  peu  ou  pas  de  dangers  d'inoculation 
cancéreuse.  Gullen  conseille  cette  manière  de  procéder  pour  tous  les 
cas  où  la  malade  n'est  pas  excessivement  affaiblie  ;  mais  il  faut  se 
contenter  d'une  opération  exclusivement  vaginale  quand  elle  n'est  pas 
vigoureuse. 


214  13^    CONGRES   DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

Dans  i'adéno-carcinome  du  corps  de  Fntérus,  oa  peat  faire  la  même 
opération,  mais  il  est  inutile  de  réséquer  la  voûte  vaginale. 

L'orateur  analyse  alors  sommairement  176  cas  de  cancers  de 
Fntérus  observés  au  Johns  Hopkins  Hospital  pendant  les  six  dernières 
années. 

CAfl  orisBÉa.  au  l*'  jasvtmr  1900 

Carcinomes  pavimenteux  du  ool  61  cas,  dont  13,  eoit  21  Q/0  bien  portante 
Adéno-carcinomes  du  col  12  —         2  16  — 

AdénO'CarcinomeB  du  corps         30         —       19   —   63  — 

CAfl  VBXUB  TBOr  TAJU» 
POUB  fenUE  OFKB&. 

Garcinomes  pavimenteux  du  col 62 

AdAno-carcinomes  du  col 6 

Adéno-carcinomee  du  corps , 5 

Le  pronostic  est  surtout  favorable  dans  le  carcinome  du  corps  ;  il 
l'est  le  moins  dans  l'adéno-carcinome  du  col. 


3°  Rapport  de  L.  Gustave  Riohelot  (Paris) . 

Dans  la  chirurgie  du  cancer  il  faut  savoir  nous  borner.  Estimons- 
nous  heureux  de  sauver  quelques  femmes  et  de  prolonger  des  exis- 
tences par  un  acte  empirique,  faute  de  posséder  le  secret  du  mal  et  son 
remède.  Ce  n'est  pas  la  chirurgie  qui  trouvera  la  guérison  du  cancer, 
et  il  est  fort  douteux  que  la  médecine  y  réussisse  par  l'invention  d*an 
sérum  et  l'atténuation  d'un  microbe  introuvable.  Peut>ètre  seolement 
les  progrès  de  l'hygiène  et  du  régime  nous  feront-ils  un  jour  moins 
nerveux,  moins  arthritiques,  moins  exposés  aux  troubles  trophiques, 
aux  anarcliies  cellulaires,  aux  scléroses,  aux  néoplasmes  de  toutes 
sortes. 

Ces  quelques  mots  résument  toute  ma  pensée  sur  la  valeur  du  trai- 
tement  chirurgical  du  cancer  utérin.  Ils  traduisent  notre  habituelle 
impuissance  à  triompher  de  cette  cruelle  affection,  mais  ils  font  entendre 
que  nos  efforts  si  précaires  peuvent  être  cependant  récompensés. 

En  abordant  cette  question,  que  j'aurai  à  peine  le  temps  d'effleurer, 
je  me  propose,  non  de  décrire  des  procédés  et  des  nuances  d'exécution, 
mais  de  comparer  entre  elles  des  méthodes  afin  de  montrer  dans 
quelles  conditions  et  dans  quelle  mesure  l'intervention  peut  donner  de 


RIGHELOT  215 

sérieux  résultats.  Au  lieu  de  ressasser  les  détails  du  manuel  opératoire, 
il  sera  plus  utile  de  chercher  dans  quel  esprit  nous  devons  aborder  la 
cure  chirurgicale  d'un  cancer  de  Tutérus . 

Nature  et  évolation  du  oancer  utérin .  —  Pour  éviter  de  mar- 
cher à  Taventure,  il  faut  nous  demander  d'abord  sur  quel  terrain  nous 
sommes.  Un  mot  seulement  —  sans  aucune  prétention  à  traiter  le  sujet 
en  détcdl,  et  sans  perdre  de  vue  la  région  pelvienne  —  sur  la  nature  et 
révolution  du  cancer. 

La  théorie  parasitaire  est  aujourd'hui  en  honneur  ;  presque  tout  le 
monde  y  croit  ou  voudrait  y  croire.  Elle  est  simple,  elle  séduit  l'esprit; 
elle  est  d'accord  [avec  le  courant  qui  nous  entraine  depuis  quelques 
années.  Elle  fait  luire  l'espoir  des  guérisons  définitives  en  donnant  au 
cancer  les  apparences  d'un  accident,  d'un  ennemi  survenu  par  hasard 
et  qu'on  peut  détruire  en  entier,  sans  retour  ;  aux  uns  elle  inspire 
<  une  confiance  absolue,  inébranlable  dans  le  traitement  opératoire  des 
tumeurs  malignes  p;  aux  autres  elle  permet  d'entrevoir  le  sérum  libé- 
rateur. Malheureusement  les  auteurs  se  sont  épuisés  en  efforts  inu- 
tiles pour  découvrir  le  microbe  ;  les  fameuses  coccidies  sont  des  cada- 
vres ou  des  débris  de  cellules  dégénérées  ;  d'après  les  travaux  les  plus 
récents,  les  tumeurs  sous-cutanées  ou  parenchymateuses,  provoquées 
chez  les  animaux  par  l'inoculation  des  cultures  virulentes  de  blasto- 
mycètes  réputées  capables  de  produire  cancers  et  sarcomes,  ne  pré- 
sentent rien  qui  ressem])le  à  un  néoplasme  épithélial  ou  conjonctif  :  ce 
sont  des  nodules  inflammatoires,  des  granulomes  analogues  à  ceux 
qu'on  trouve  dans  diverses  maladies  parasitaires.  Quant  h  l'opinion  des 
cliniciens,  elle  repose  sur  des  bases  bien  fragiles  :  on  a  vu  en  quelques 
années  ou  quelques  mois  plusieurs  cancers  dans  la  même  maison, 
plusieurs  le  long  d'un  cours  d'eau  ;  tandis  que  le  village  était  sain,  il 
y  en  avait  à  la  lisière  du  bois.  Les  auteurs  qui  ont  fait  ces  remarques 
ne  nous  disent  pas  si  Teau  est  plus  dangereuse  que  Tarbre.  Celui-ci^ 
toutefois,  semble  avoir  la  préférence  ;  les  galles  des  végétaux  sont 
leurs  tumeurs  malignes,  certains  parasites  connus  les  engendrent. . . , 
et  l'imagination  se  met  en  campagne  sur  des  analogies  grossières  et  de 
naïves  hypothèses. 

La  théorie  parasitaire  n'a  rien,  au  fond,  qui  m'inquiète  ;  car,  fût-elle 

.  solidement  établie,  elle  ne  •  ferait  pas   de  l'organisme   un  terrain 

neutre,  incapable  de  modifier  l'évolution  du  cancer,  de  précipiter  ou 

de  retarder  sa  marche.  Qu'on  me  la  démontre,  et  demain  j'y  croirai; 

mais  je  reste  fidèle,  jusqu'à  nouvel  ordre,  à  la  doctrine  qui  fait  de  la 


216  13^   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 

tumear  maligne  un  trouble  nutritif  indépendant  des  causes  extérieures. 

Le  cancer  est  une  prolifération  atypique  des  cellules  épithélial^ 
qui,  au  lieu  d'évoluer  naturellement  vers  la  lumière  des  conduits 
excréteurs,  subissent  une  véritable  «  désorientation  »,  pullulent  ai 
tons  sens,  emprisonnent  des  globes  épidermiques,  retiennent  les  pro- 
duits d'élimination,  progressent  dans  les  parties  voisines  en  compri- 
mant et  atrophiant  les  éléments  sains.  On  cherche  le  parasite  ;  mais 
c'est  elles  qui,  une  fois  l'impulsion  donnée,  jouent  le  rôle  de  parasites 
pour  ainsi  dire  autochtones  à  l'égard  des  tissus  de  l'organisme  et  le 
contaminent  par  deux  procédés  :  d'une  part,  elles  envahissent  de 
proche  en  proche  en  créant  autour  d'elles  une  «  zone  de  transforma- 
tion i  ;  d'autre  part,  elles  vont  au  loin,  par  les  vaisseaux  lymphati- 
ques, former  des  tumeurs  secondaires,  histologiquement  pareilles  à  la 
tumeur  primitive.    % 

C'est  fort  bien,  direz-vous,  mais  qui  donne  l'impulsion  ?  Et  devant  la 
faillite  actuelle,  sinon  définitive,  delà  théorie  microbienne,  où  trouver 
la  cause  d'inhibition  des  justes  lois  qui  régentent  la  société  cellulaire  i 
Je  réponds  :  dans  l'organisme. 

Quand  Virchow  soutenait  l'origine  irritative  banale  du  cardnome, 
il  avait  à  combattre  les  vieilles  écoles,  aux  yeux  desquelles  tumear 
primitive,  tumeurs  à  distance  et  cachexie  étaient,  au  même  titre,  l'ex- 
pression de  la  «  diathèse  »  ;  et  la  diathèse  cancéreuse  était  une  maladie 
formelle,  une  dyscrasio  contre  laquelle  nous  restions  impuissants.  D 
luttait  pour  le  cancer  primitivement  local  et  la  «  dyscrasie  deutérope- 
thique  v.  Aujourd'hui,  le  cancer  primitivement  local,  l'infection  secon- 
daire et  les  métastases  sont  des  points  hors  de  discussion.  Mais  les 
faits  acquis  ne  suppriment  pas  la  notion  de  cause,  et  Broca  avait 
raison,  dans  son  Traité  des  tumeurs,  de  reprendre  le  mot  diathèse,  d'en 
rectifier  le  sens,  et  de  désigner  par  lui  non  plus  une  maladie  générale 
créant  des  localisations,  mais  la  disposition  de  l'organisme  à  engendrer 
la  néoplasie. 

Cette  disposition  est  pour  moi  l'évidence  même  ;  il  y  a  un  terrain 
pour  le  cancer.  J'en  trouve  une  preuve  dans  les  liens  qui  le  rattachent, 
comme  Ta  vu  autrefois  Bazin,  aux  affections  groupées  sous  le  vieux 
nom  d'arthritisme,  et  dans  l'hérédité,  qu'il  est  si  facile  de  toucher 
du  doigt.  Cent  fois  j'ai  vu  le  cancer  et  les  maladies  arthritiques  se 
transmettre,  alterner,  coïncider  de  façon  telle  qu'il  me  faudrait  un 
bien  grand  scepticisme  pour  ne  pas  ranger  la  tumeur  maligne  dans 
une  famille  pathologique  où  elle  trouve  si  naturellement  sa  place. 


niCHELOT  217 

J'entends  bien  qu'on  nous  dit  :  k  Si  le  cancer  est  une  maladie  cons* 
titutionnelle,  aucun  procédé  chirurgical  ne  peut  en  amener  la  guérison.  » 
Qu'en  savez-YOtts?  Sans  doute,  j'aimerais  mieux  qu'il  n'eût  pas  de 
racines  dans  l'économie,  et  qu'on  pût  le  guérir  à  coup  sûr,  à  la  seule 
condition  de  l'enlever  totalement.  Je  reconnais  môme  que  la  récidive 
est  le  plus  souvent  une  simple  continuation  du  mal,  après  une  ablation 
incomplète  ;  cela  est  vrai  surtout  pour  les  repullulations  rapides.  Mais 
rien  n'empêche  qu'il  y  ait  de  véritables  récidives,  survenant  plus  tard 
sur  le  lieu  même  ou  à  distance,  et  constituées  par  du  cancer  nouveau. 
Seulement,  qui  vous  dit  que  ce  nouveau  cancer  apparaîtra?  qui  vous 
dit  que  la  tumeur,  enlevée  en  totalité,  se  reproduira  fatalement  ?  La 
récidive,  au  sens  propre  du  mot,  est  éventuelle  et  peut  ne  venir 
jamais.  Et  c'est  justement  cette  action  mystérieuse  et  diverse  de  l'éco- 
nomie qui  règle  sur  place  le  degré  de  l'anarchie  cellulaire,  modifie  son 
évolution  et  détermine  son  pronostic.  C'est  elle  qui  nous  donne  prise 
contre  le  mal,  mais  nous  trace  d'infranchissables  limites  ;  c'est  elle  qui 
assure  d'emblée  notre  défaite  ou  consolide  nos  succès.  Revenons,  pour 
nous  en  convaincre,  à  la  région  qui  nous  intéresse. 

Il  n'est  pas  douteux  que  la  marche  du  cancer  de  l'utérus  est  très 
variable,  et  que  nous  n'avons  aucun  élément  certain  pour  la  prévoir. 
Les  différences  que  les  auteurs  signalent  entre  les  formes  ulcéreuses, 
végétantes,  infiltrées,  superficielles,  cavitaires,  sont  des  apparences 
vaines  ;  leurs  opinions  sur  les  nuances  de  la  malignité  sont  contradic- 
toires. J'admets,  comme  tout  le  monde,  que  l'évolution  est  plus  rapide 
chez  les  très  jeunes  femmes  :  encore  n'est-ce  pas  une  règle  invariable. 
Mais  ce  qui  est  frappant,  c'est  l'allure  absolument  opposée  que  peuvent 
avoir,  chez  dés  femmes  d'âge  analogue  et  sans  raison  apparente,  deux 
cancers  ayant  la  même  structure  et  siégeant  au  même  point.  J'ai 
opéré  des  épithéliomes  du  col  intéressant  à  peine  le  tiers  ou  la  moitié 
d'une  des  lèvres,  et  qui  certainement  n'étaient  pas  très  loin  de  leur 
début  ;  le  mal  s'est  reproduit  à  bref  délai.  J'en  ai  opéré  d'autres  qui 
avaient  infiltré,  raccourci,  excavé  le  museau  de  tanche,  et  qui  m'ont 
donné  des  succès  inespérés. 

Exemple  :  une  femme  de  32  ans  dont  j'ai  rapporté  l'histoire  au  dernier 
Congrès  de  chirurgie  ;  elle  n'a\'ait  plus  qu'un  bourrelet  cancéreux  au 
fond  du  vagin,  avec  une  zone  d'envahissement  sous  le  bas-fond  de  la 
vessie,  et,  depuis  dix  ans  qu'elle  est  opérée,  elle  se  porte  bien.  Voilà 
un  cancer  qui  avait  eu  le  temps  de  franchir  l'utérus  et  de  se  répandre 
au  dehors  ;  mais  sa  marche  était  lente,  sa  prolifération  peu  active  ; 

ASrX.  DB  OTS.  —  VOL.  UV.  16 


218  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES   DE    PARIS 

sans  doute  il  avait  mis  longtemps  à  détraire  le  col  sans  révéler  sa 
présence  et,  malgré  Tétendne  et  la  profondeur  de  Tulcère,  il  n^avait 
pas  envoyé  de  cellules  dans  les  ganglions.  Tels  sont  les  cas  heureiuc, 
malheureusement  trop  rares,  qui  nous  laissent  le  temps  d'agir.  Mais 
pourquoi  ces  différences? 

Un  autre  fait  remarquable  et  bien  connu,  c'est  le  pronostic  meilleur 
des^cancers  du  corps.  Ils  durent  des  années,  ils  restent  beaucoup  plus 
longtemps  circonscrits  et  opérables.  Pourquoi?  L*anatomie  de  la 
muqueuse  et  de  la  paroi  utérine^  la  disposition  des  lymphatiques  ne 
nous  disent  pas  comment  il  se  fait  que  Tutérus,  profondément  dégénéré 
à  sa  face  interne  et  réduit  à  une  coque  mince  ne  soit  pas  toujours 
entouré  d'une  zone  en  puissance  de  cancer  et  de  ganglions  infectés. 

En  somme,  il  est  constant  que  le  cancer  utérin  traverse  deux 
périodes,  qu'il  reste  enfermé  dans  l'utérus  avant  d'envahir  les  régions 
voisines,  et  que  la  durée  de  ces  deux  périodes  est  soumise  à  des  con- 
ditions inconnues,  sans  doute  à  l'influence  du  c  tempérament  morbide  w. 
Or,  la  première,  celle  qui  nous  intéresse  le  plus,  est  malheureusement 
trop  courte  ;  mais  nul  ne  peut  la  mesurer,  et  maintes  fois  peut-être  elle 
nous  paraîtrait  assez  longue  si  nous  pouvions  la  surprendre  à  son 
ori^ne.  Gela  dit,  quel  est  notre  but,  et  quelles  peuvent  être  nos  pré- 
tentions ? 

But  et  valeur  de  l'intervention  chirurgicale.  -^  Le  but  rêvé,  c^est 
d'intervenir  pendant  la  première  période,  avant  que  la  moindre  cellule 
cancéreuse  ait  cheminé  hors  de  l'utérus.  Nous  pouvons  le  faire  en 
opérant  très  près  du  début;  nous  pouvons  le  faire  aussi  en  arrivant  un 
peu  plus  tard,  si  la  chance  nous  fait  tomber  sur  un  cancer  à  marche 
lente.  Alors,  qu'arrivera-t-il  ?  N'ayant  pas  laissé  trace  de  tissu  mor- 
bide, nous  n'avons  rien  à  redouter  de  notre  ennemi  ordinaire,  la  réci- 
dive par  simple  continuation.  Et  nous  sommes  bien  près  de  tenir  la 
guérison  radicale  ;  nous  la  tiendrons,  en  effet,  sans  l'arrière-pensée 
d'une  prédisposition  de  l'organisme  qui  peut  n'être  pas  épuisée  et 
reproduire  un  nouveau  cancer  à  plus  ou  moins  longue  échéance.  Mais 
ce  n'est  là,  je  le  répète,  qu'une  éventualité  ;  et  voilà  pourquoi,  tout  en 
avouant  l'instabilité  de  nos  victoires,  il  nous  est  permis  de  croire  au 
succès  définitif. 

Telle  était,  il  y  a  quinze  ans,  l'idée  qui  nous  inspirait  :  prévenir 
l'envahissement,  et  non  le  poursuivre.  Tel  est,  aujourd'hui  encore,  le 
véritable  traitement  du  cancer  utérin.  Hors  de  là,  tout  est  précaire, 
incertain,  ou  condamné  d'avance. 


RICHELOT  219 

Non,  certes,  que  rintervention  soit  toujours  sans  portée,  quand  nous 
opérons  des  utérus  bien  mobiles  et  que,  malgré  notre  diligence,  nous 
arrivons  trop  tard.  Que  veulent  dire  ces  guérisons  prolongées,  qui 
durent  trois  ou  quatre  ans  et  finissent  par  une  récidive  1?  On  ne  peut 
admettre  h  tout  propos  Téclosion  d'un  nouveau  cancer.  N'y  a-t-il  pas, 
dans  ces  reproductions  tardives,  la  preuve  que  Tinvasion  était  com- 
mencée ;  mais  que,  la  suppression  de  Tutérus  l'ayant  arrêtée  de  bonne 
heure,  les  cellules  émigrées  sont  restées  là,  sommeillant  au  sein  des 
tissus  ?  Je  conçois  que,  pendant  ces  longues  survies  qui  donnent  Til- 
lusion  de  la  santé,  mais  qui  ne  sont  pas  indéfinies,  les  éléments  épi- 
théliaux  restés  seuls  et  sans  af fluence  nouvelle  mènent  une  vie  moins 
active,  et  provoquent  dans  leur  voisinage  une  transformation  lente, 
insensible,  un  désordre  longtemps  inaperçu.  Et  j Imagine  que  cela 
arrive  quand  rémigration  des  cellules  a  été  discrète  avant  l'intervention, 
et  aussi  quand  l'organisme  lèvent  bien  ;  quand  le  mode  de  nutrition 
des  tissus,  leur  degré  de  résistance  imposent  aux  éléments  nuisibles 
cette  lenteur  d'évolution.  Voilà  pourquoi  nous  avons  des  succès  relatifs, 
qui  sont  loin  d*ôtre  sans  valeur,  dans  quelques-uns  des  cas  où  l'en- 
vahisscment  nous  a  devancés. 

n  y  a  plus  encore  :  Pinvasion  commencée  et  visible  n'est  pas  tou- 
jours une  raison  pour  perdre  courage.  J'ai  parlé  des  cancers  un  peu 
trop  mûrs  qui  m'ont  donné  des  guérisons  persistantes.  Presque  toujours 
ces  cols  détruits,  affleurant  les  culs-de-sac,  supposent  une  infiltration 
déjà  étendue  et  profonde  ;  comment  connaître  ceux  qui,  par  exception 
et  par  bonheur,  échappent  à  cette  règle  ?  Nous  n'avons  qu'un  signe,  et 
encore  nous  fait-il  bien  souvent  défaut  :  c  est  le  rapport  entre  l'étendue 
actuelle  des  lésions  et  la  durée  de  l'évolution  antérieure.  Ce  fait  est  le 
seul  qui  puisse  nous  fournir  une  apparence  de  pronostic  et  nous 
rendre  hardis  dans  l'exécution.  Trop  souvent,  la  femme  ne  peut  rien 
nous  dire  sur  le  début  de  son  mal  ;  mais  quand  elle  a  pu  être  observée, 
et  quand  cette  période  d'observation  a  duré  de  longs  mois,  fût*elle  sur 
la  limite  des  cas  opérables,  elle  peut  encore  être  sauvée  ou  guérie  pour 
longtemps  ;  la  lenteur  constatée  de  l'évolution  nous  donne  l'espoir  que 
l'envahissement  est  minime,  que  nous  pourrons  l'atteindre  et  le  dépas- 
ser, qu'il  y  a  seulement  infection  de  proche  en  proche,  et  non  trans- 
port des  cellules  à  distance.  Voilà  pourquoi  il  nous  est  bien  difficile  de 
nous  en  tenir  au  précepte  étroit  de  n'opérer  que  des  cancers  très  petits; 
voilà  pourquoi  il  nous  arrive  de  risquer,  sans  légèreté  ni  aveuglement, 
des  opérations  qui  n'ont  pas  grandes  chances  de  succès  ;  d'opérer  un 


220  13^   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MéoiCALES    DE   PARIS 

peu  plus  souvent  que  ne  paraît  l'indiquer  Textrême  prudence,  pour 
tomber  sur  les  cas  heureux  qui  voudront  bien  se  présenter. 

Ces  réserves  faites,  j'insiste  encore:  lopération  vraiment  curative 
est  celle  qui  précède  toute  infiltration  hors  de  Futérus.  Et  nous  la 
faisons  de  temps  à  autre,  car  je  crois  à  quelques  guérisons. 

La  situation  n'est-elle  pas  la  même  pour  tous  les  organes?  Et  quand 
nous  sommes  réduits  à  poursuivre  le  cancer  dans  les  voies  lympha- 
tiques, ne  devons-nous  pas  avouer  que  nous  sommes  débordés  et  que 
nous  continuons,  par  devoir,  une  lutte  inégale  ?  Car,  il  ne  faut  pas  nous 
leurrer  sur  la  valeur  des  extirpations  ganglionnaires.  Dans  quelle 
région,  cou,  estomac,  rectum  avons-nous  la  prétention  de  supprimer 
tous  les  ganglions  atteints,  toutes  les  parcelles  de  tissus  qui  peuvent 
receler  un  espace  lymphatique  et  des  cellules  cancéreuses  ?  La  mieux 
disposée  pour  seconder  nos  efforts,  la  région  mammaire,  nous  donne 
elle-même  trop  souvent  la  preuve  de  notre  impuissance.  Ne  perdons 
pas  de  vue  ces  idées,  et  nous  jugerons  mieux,  tout  à  l'heure,  les  méthodes 
rivales. 

L'hystérectomie  vaginale.  —  Sa  raison  d'ôtre.  —  Sa  béni- 
gnité. —  Son  efficacité  relative.  —  L'hystérectomie  vaginale  est 
fort  dénigrée  aujourd'hui.  Gomme  s'ils  lui  en  voulaient  de  n*avoir  pas 
guéri  miraculeusement  tous  les  cancers,  beaucoup  de  bons  esprits  la 
condamnent  et  se  laissent  entraîner  par  le  mirage  d'une  méthode  plus 
parfaite.  Plusieurs,  négligeant  les  faits  qu'ils  n'ont  pas  vus  de  leurs 
yeux,  prétendent  qu'elle  n'a  jamais  rien  valu  ;  qu'elle  est  irrationnelle 
puisque  les  ganglions  lui  échappent,  et  mérite  d'être  oubliée  au  même 
titre  que  les  amputations  partielles  d'autrefois. 

U  y  a,  dans  cette  opinion  excessive,  inexpérience  des  faits  et  manque 
de  doctrine.  Tandis  que  les  sections  du  col,  même  au-dessus  de  l'in- 
sertion vaginale,  laissent  persister  l'infiltration  qui  a  cheminé  à  travers 
l'isthme  et  touché  la  muqueuse  utérine  ;  tandis  que  les  sections,  môme 
précoces,  à  l'examen  histologique,  laissent  voir  entre  les  faisceaux  muscu- 
laires des  boyaux  de  cellules  cancéreuses  divisés  par  le  bistouri  et  dont 
la  suite  est  restée  sur  le  moignon,  par  l'extirpation  totale  nous  enlevons 
toutes  ces  causes  de  récidive  immédiate,  tout  ce  qui  s'est  propagé  de 
bas  en  haut,  tout  ce  qui  n*a  pas  franchi  le  tissu  utérin,  peut-être 
même,  en  détruisant  les  annexes  et  la  base  du  ligament  large,  Tenva- 
hissement  à  son  début.  Ainsi  notre  intervention  est  raisonnable  et 
suiiérieure  aux  sections  du  col,  en  même  temps  qu'elle  est  modeste  et 
reconnaît  les  limites  qui  lui  sont  imposées  par  la  force  des  choses  ; 


RIGHBLOT  221 

elle  nous  promet  des  succès  durables  dans  les  cas  où  des  cellules  encore 
peu  nombreuses  auront  émigré  discrètement  vers  les  parties  voisines 
et  voudront  bien  y  sommeiller  longtemps  (survies  prolongées)  ;  dans 
ceux  plus  rares  où  nous  aurons  la  chance  d'intervenir  avant  que  les 
vaisseaux  lymphaticpies  aient  porté  hors  de  l'utérus  aucuu  germe  de 
repuUulation  (guérisons  définitives).  En  d'autres  termes,  elle  répond 
au  précepte  que  j'énonçais  tout  &  l'heure,  <  prévenir  l'envahissement, 
non  le  poursuivre  »,  et  aux  considérations  q[ue  je  résume  dans 
cette  autre  formule,  «  profiter  de  la  lenteur  d'évolution  et  de  la  résis- 
tance organique».  J'ai  contribué  jadis  à  vulgariser  l'hystérectomie 
vaginale,  et  je  compte  encore  parmi  ses  défenseurs  parce  qu'elle  est 
douée  d'un  pouvoir  malheureusement  restreint,  mais  très  nettement 
défini;  parce  qu'elle  est,  quoi  qu'on  en  puisse  dire,  une  méthode 
rationnelle. 

En  même  temps,  l'opération  est  bénigne.  Il  ne  faut  pas  s'en  tenir  à 
la  gravité  relative  des  deux  ou  trois  premières  années,  alors  que  nous 
étions  novices,  mal  outillés,  mal  renseignés  sur  les  signes  de  l'envahis- 
sement. U  ne  faut  pas  s*inspirer  des  chirurgiens  qui  aujourd'hui  même 
font  des  opérations  hasardées,  encore  moins  de  ceux  pour  qui  la  voie 
vaginale  est  pleine  d'écueils  et  de  mystères. 

lies  résultats  sont  variables.  Toutes  les  séries  sont  courtes,  car,  si 
nous  voyons  un  grand  nombre  de  cancéreuses,  il  y  en  a  fort  peu  qui 
nous  arrivent  h  temps.  J'éviterai  les  énumérations  et  les  statistiques  ; 
pour  ma  part,  j'ai  100  cas  avec  6  morts,  et  les  chiffres  que  nous  avons 
réunis  Barozzi  et  moi,  pour  un  ouvrage  actueUement  sous  presse, 
donnent  une  mortalité  moyenne  de  7,8  p.  100.  Les  partisans  irré- 
ductibles de  la  voie  haute  ont  mis  la  main  avec  empressement  sur  une 
ou  deux  séries  défectueuses  —  17  et  19  p.  100  —  qui  appartiennent 
à  des  chirurgiens  de  premier  ordre.  C'est  mal  argumenter  que  de 
s'écrier  :  «  19  p.  100  entre  les  mains  des  meilleurs  opéra- 
teurs! »,  et  de  laisser  dans  l'ombre  les  2  p.  100  de  Ott,  1  p<  100 
d*01shausen,  8  p.  100  de  Landau,  et  la  moyenne  très  satisfaisante 
que  je  viens  de  citer.  Quelques  faits  malheureux,  entre  des  mains 
habiles,  montrent  les  dangers  qui  guettent  le  chirurgien  lorsqu'il  est 
surpris  par  un  diagnostic  difficile,  ou  cherche  à  tirer  parti  d'un  cas 
douteux  ;  mais^  pour  tout  homme  qui  étudie  ses  observations  plutôt 
que  des  relevés  pris  en  bloc,  ils  s'effacent  devant  la  simplicité  mer- 
veilleuse et  la  réussite  presque  certaine  de  toutes  les  opérations  qui 
portent  sur  des  tumeurs  bien  circonscrites  et  des  utérus  bien  mobiles, 


222  13®   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

les  seules,  après  tout,  sur  lesquelles  il  soit  prudent  de  compter  pour 
avoir  des  résultats  satisfaisants . 

Enfin  Thy stéréotomie  vaginale,  en  dépit  de  ses  détracteurs,  8*est 
montrée  efficace;  elle  a  donné  des  survies  prolongées  et  des  gnérisons 
persistantes.  Pensez  toujours  aux  chiffres  peu  élevés  des  auteurs,  qui 
commencent  à  12  ou  15  pour  dépasser  rarement  la  centaine,  et  vous 
jugerez  mieux  ce  que  vaut  le  petit  nombre  des  cas  heureux.  Les  sur- 
vies de  trois  à  sept  ans  ne  sont  pas  rares;  Bouilly  avait  en  1897  une 
guérison  temporaire  de  cinq  ans,  plusieurs  de  quatre  ans  et  demi  et 
trois  ans  ;  en  1894,  j'en  avais  une  de  cinq  ans  et  demi.  Mais  ce  qui  nous 
intéresse  encore  davantage,  c'est  Tabsence  de  récidive  notée  par  l'au- 
teur au  moment  où  il  écrit.  Ott  (de  St-Pétersbourg)a  des  gnérisons  per- 
sistantes après  douze,  onze,  dix, huit  et  six  ans;  Landau, après  neuf  et 
demi,  huit,  sept,  six,  cinq,  quatre  ans,  etc.  ;  Le  Dentu  et  Pozzi,  après 
six  ans  ;  Quénu,  Terrier  et  Hartmann^  Routier,  après  cinq  ans;  Olshan- 
sen,  Fritsch,  Lauwers  ont  eu  des  succès  analogues.  A  l'heure  actuelle, 
voici  mes  résultats  : 

J'ai  deux  malades  anciennes,  dont  la  première  a  vécu  douze  années 
sans  récidive,  et  est  morte  d'une  hémorrhagie  cérébrale  ;  la  seconde 
est  toujours  bien  portante,  elle  a  treize  ans  et  demi  de  guérison. 
Les  suivantes,  que  j'ai  sous  la  main,  vivent  en  bon  état  depuis 
onze  ans,  dix  ans,  neuf  ans,  sept  ans,  cinq  ans,  quatre  ans  passés, 
quatre  ans,  trois  ans  et  demi,  trois  ans  ;  je  laisse  de  côté  les  plus 
récentes. 

J'en  ai  perdu  de  vue,  bien  portantes,  après  cinq  ans,  quatre  ans  et 
trois  mois,  quatre  ans,  trois  ans  et  dix  mois,  trois  ans  et  demi.  Et  je 
note  en  passant  que^  parmi  ces  malades  qui  ont  si  largement  bénéficié 
de  l'intervention,  il  y  avait  un  col  c  très  rongé,  presque  détruit  >, 
mais  avec  mobilité  parfaite  de  l'utérus;  un  col  «  très  raccourci,  très 
excavé  »  ;  un  col  «  friable  et  très  infiltré  »  ;  un  cul-de-sac  postérieur 
c  légèrement  envahi  ». 

On  nous  dit  :  «  Ce  n'était  pas  des  cancers  !»  et  on  accuse  ainsi  de 
légèreté  un  nombre  imposant  de  chirurgiens  qui  ont  cependant  Tha- 
bitude  d'étudier  leurs  malades  et  d'examiner  leurs  pièces.  Le  diagnos- 
tic du  cancer  utérin  n'est  pas  difficile  ;  presque  toujours  il  est  évident, 
môme  dans  les  cas  franchement  opérables.  Jamais,  sans  parler  des 
autres  signes,  la  rénîtence  du  col  infecté,  déchiré  ou  sclérosé,  ne 
simule  la  dureté  ligneuse  et  la  surface  bosselée  du  cancer  ;  un  doigt 
tant  soit  peu  exercé  ne  peut  guère  s'y  laisser  prendre.  Mais  au  début. 


RICHBLOT  223 

quand  répiihéliome  nait  à  peine?  Ceux  qui  Font  vu  &  cette  période 
ont,  en  vérité,  beaucoup  de  chance.  Et  les  novices  ?  Nous  l'avons  tous 
été,  et  tous  nous  avons  pris  des  métrites  pour  des  cancers  ;  tous  nous 
pouvons  être  encore  trompés,  une  fois  par  hasard,  par  un  cas  excep- 
tionnel. Mais  cela  veut-il  dire  que  la  statistique  en  est  faussée  ?  La 
question  n'est  pas  de  savoir  si  un  observateur  exercé  peut  hésiter 
quelquefois  sur  les  apparences  cliniques  ;  si  même  Thistologie  peut, 
sur  de  rares  spécimens,  avoir  quelque  peine  à  se  prononcer.  Il  est 
toujours  facile,  avec  de  la  bonne  foi,  d'éliminer  les  cas  douteux  ou 
négatifs  et  do  publier  des  chiffres  incontestables.  Si  enfin  quelques 
erreurs  connues  du  microscope  font  hésiter  votre  jugement,  dites  quel 
trouble  infiniment  petit  peut  apporter  dans  nos  calculs  cette  imper- 
fection de  la  science  humaine,  quand  nous  voyous  partout  les  chirur- 
giens les  plus  attentifs  et  les  mieux  outillés  nous  apporter  des  faits 
heureux  en  minorité,  sans  doute,  mais  en  nombre  tel  que  nous  serions 
fous  d'y  voir  un  motif  de  découragement. 

Go  que  je  dis  de  la  métrite,  je  le  dis  à  fortiori  des  autres  causes  d'er- 
reur. Le  chancre  du  col  utérin  est  inconnu,  je  pense,  de  la  plupart 
d'entre  nous  ;  Fournier,  dans  son  immense  pratique,  m'a  dit  n'en 
avoir  jamais  vu.  J'ai  enlevé  l'utérus,  en  1894,  pour  un  col  tubercu- 
leux ;  il  ressemblait  à  une  métrite  banale,  mais  nullement  à  un  épi- 
théliome.  Yitrac  a  publié  une  observation  de  ce  tuberculose  végétante 
du  col  utérin  simulant  le  cancer  »  ;  mais  la  description  ne  répond  pas 
au  titre,  car  «  la  consistance  de  la  tumeur  était  élastique,  souple, 
donnant  au  doigt  explorateur  la  sensation  d'une  surface  mûriforme  et 
veloutée  >  ;  Fexamen  histologique  a  montré  les  tubercules,  et  aucune 
erreur  n'a  été  commise.  Une  «  hypertrophie  glandulaire  utéro-vagi- 
nale  simulant  une  tumeur  maligne  v  est  décrite  par  Sinéty  ;  «  la  con- 
sistance fait  penser  h  un  amas  d'œufs  de  Naboth  ;  l'aspect  des  kystes 
multiples  constituant  la  tumeur,  leur  couleur  blanc  grisâtre,  leur 
transparence,  ne  laissent  aucun  doute  sur  la  nature  de  la  lésion  »• 
Encore  un  titre  abusif,  et  une  erreur  qui  n'a  pas  été  faite. 

Je  pourrais  continuer,  mais  pourquoi  chercher  tant  d'arguments  ? 
Certains  faits  tranchent  la  question.  J'opère  une  malade  en  1886  ;  au 
bout  de  cinq  ans  et  demi  elle  est  bien  portante.  Cette  guérison  prolon- 
gée vous  j)araît  suspecte  ?  Rassurez- vous,  la  malade  meurt  de  réci- 
dive à  la  fin  de  la  sixième  année. 

Autre  exemple  :  une  femme  avait  subi  l'amputation  du  col  ;  après 
deux  ans  il  y  ^eut  récidive  ;  Ott  lui  fit  alors  une  hystérectomie  vagi- 


224  13^  CONGRÈS   DES   SCIENCES  BIÉDICALES  DE   PARIS 

nale,  et  six  ans  plus  tard  la  guérison  ne  s'était  pas  démentie.  Était-ce, 
oui  on  non,  du  cancer  ? 

Si  encore  vous  contestiez  les  seules  «  cures  radicales  »,  on  pourrait 
8*entendre.  Quelques  auteurs  exagèrent  manifestement  quand  ils  par- 
lent de  guérison  définitive  après  trois  ans  révolus;  même  après  cinq 
ans,  même  plus  tard  si  vous  voulez,  même  toujours,  évitons  d'em^oyer 
ce  mot,  bien  que  je  sois  fort  tenté  de  considérer  comme  telles  les  gué- 
risons  qui  durent  depuis  neuf,  dix  et  douze  ans.  Mais  nier  les  «  cures 
prolongées  »  et  les  bienfaits  de  Thystérectomie  vag^ale  après  des 
cancers  typiques,  nettement  démontrés  par  la  clinique  et  par  Thistolo- 
^e,c'est  tout  bonnement  nier  Tévidence.  Et  puisqu'on  faisant  toutes  les 
concessions,en  admettant  les  erreurs  possibles,je  puis  citer,8ans  Fombre 
d'un  doute,  au  moins  18  malades  sur  100  à  qui  j'ai  amplement  rendn 
service  et  dont  plusieurs  semblent  guéries  définitivement,  je  dis  que 
nos  prévisions  d'autrefois  étaient  légitimes  ;  que  seuls  peuvent  se  dire 
désillusionnés  ceux  qui  avaient  rêvé  l'impossible,  et  qu'enfin,  malgré 
les  défections  et  les  plaidoyers  tendancieux,  la  cause  de  l'hystérectomie 
vaginale  n'est  pas  encore  perdue.  On  a  dit  que  nous  avions  fait  d'elle 
a  notre  chose  o,  et  que  nous  y  tenions  «  par  amour-propre  ».  Les 
arguments  et  les  chiffres  que  j'ai  donnés  montreront,  j'espère,  que  les 
chirurgiens  dont  l'opinion  ne  s'est  pas  mise  à  la  mode  obéissent  à 
d'autres  mobiles  et  cherchent  d'abord  la  vérité. 

Ii'bTstéreotomle  abdominale.  —  Ses  prétentions.  —  Sa  gra- 
vité. —  Sas  résultats.  —  J'examinerai  maintenant  l'intervention  par 
la  voie  sus-pubienne,  ce  qu'elle  nous  promet  et  ce  qu'elle  nous  a  donné 
jusqu'ici. 

Tout  d'abord,  faisons  justice  de  la  chirurgie  audacieuse  qui  aborde 
couramment,  sans  crainte  et  sans  vergogne,  les  cancers  envahissants, 
et  trouve  plus  «  scientifique  » ,  plus  «  chirurgical  »  de  réséquer  les 
ligaments  larges,  de  fouiller  à  travers  les  infiltrats  et  les  parcelles 
néoplasiques,  de  poursuivre  les  ganglions  depuis  l'utérine  jusqu'à 
l^aorte.  Presque  toutes  les  opérations  abdominales  de  ces  dernières 
années  ont  été  faites  dans  ces  conditions,  comme  si  les  cancers  diffus 
n'avaient  pas  encore  donné  assez  de  déceptions  aux  chirurgiens.  Et 
vrûment  je  n'ai  pas  le  courage  de  les  discuter  en  détail.  Je  veux  bien 
qu'on  n'ait  pas  renoncé  d'avance  à  tout  espoir  ;  mais  qu'après  y  avoir 
passé  on  ait  encore  la  prétention  c  d'enlever  tout  »  et  d'empêcher  le 
cancer  de  revenir,  c'est  une  illusion  qu'il  faut  absolument  repousser. 

Tout  autre  est  la  doctrine  spécieuse  qui,  jetant  par-dessus  bord  les 


RICHBLOT  225 

cancers  envahissants,  considère  Tliystérectomie  abdominale  comme  le 
traitement  des  cancers  franchement  opérables,  anssi  près  de  leur 
début  qu'on  peut  les  rencontrer.  Celle-ci  mérite  qu'on  Fexaminc  de 
près,  car  elle  a  pour  elle  d*ôtre  moins  osée,  moins  meurtrière  et  plus 
logique.  Il  s'agit,  en  somme,  d'adopter  ici  les  mêmes  principes  que 
pour  tous  les  cancers  :  intervenir  le  plus  tôt  possible,  et  enlever  non 
seulement  la  tumeur  primitive,  mais  la  zone  lymphatique  et  les  gan- 
glions correspondants.  La  méthode  abdominale,  comprise  de  cette 
manière,  vise  particulièrement  les  cas  où  il  n'y  a  pas  de  propagation 
cliniquement  appréciable,  et  exige,  au  cours  des  opérations  les  plus 
simples,  toujours  et  de  parti  pris,  1'  «  évidement  du  bassin  ». 

Son  premier  argument  est  celui-ci  :  les  ganglions  sont  toujours 
envahis,  et  la  voie  haute  permet  seule  de  les  atteindre.  Mais  il  y  a  là 
une  pétition  de  principe.  Les  affirmations  des  auteurs  sont  contradic- 
toires ;  j'en  citerai  quelques-unes. 

Jacobs  a  opéré  deux  séries  de  malades  :  les  8  premières  étaient  trop 
avancées,  il  les  renie  avec  raison  ;  chez  les  15  suivantes,  opérées  à 
temps,  les  seules  où  la  question  puisse  être  posée,  il  assure  que  les 
ganglions  étalent  cancéreux.  Hélas  !  nous  avons  tous  eu  des  séries  de 
quinze  opérées  chez  lesquelles  la  récidive  ne  s'est  pas  fait  attendre,  et 
nous  savons  bien  qu'on  peut  trouver  quinze  fois  de  suite  les  ganglions 
malades. 

Mais  voici  d'autres  chiffres  :  Roger  Williams  a  vu  l'infection  gan- 
glionnaire 56  fois  dans  78  autopsies.  Peiser,  invoquant  les  travaux  de 
Dittrich,  Gruveilhier,  Pawlick,  Russel,  affirme  que  les  vaisseaux  et 
les  ganglions  lymphatiques  du  col  sont  touchés  dans  50  pour  100  des 
cas,  au  moment  où  la  malade  vient  consulter  le  chirurgien.  Gomment  ! 
22  fois  sur  78,  d'après  un  auteur,  1  fois  sur  2  d'après  l'autre,  nous 
pourrions  enlever  la  tumeur  primitive  sans  nous  occuper  des  ganglions 
et  peut-être  compter  sur  la  cure  radicale  !  C'est  plus  beau  que  nature  ; 
et,  cependant,  voilà  sur  quels  chiffres  on  s'appuie  pour  trouver  la 
situation  désespérante  I 

En  réalité,  les  guérisons  persistantes  après  l'hystérectomic  vaginale 
prouvent  assez  que  les  ganglions  pelviens  sont  quelquefois  indemnes, 
et  pour  supprimer  ces  cas  heureux  il  ne  suffit  pas  de  les  déclarer 
impossibles.  Une  autre  preuve,  difficile  à  réfuter,  se  tire  des  opérations 
sus-pubiennes  dans  lesquelles  l'utérus  seul  a  été  enlevé,  et  qui  cepen- 
dant n'ont  pas  donné  de  mauvais  résultats.  La  plus  célèbre  est  la  première 
de  Freund  :  la  malade,  opérée  le  30  janvier  1878,  vivait  encore  en 


226  13^   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 

1893,  avec  ane  santé  parfaite.  On  ne  faisait  pas  révidement  à  cette 
époque  ;  la  méthode  sas-pubienne  n'était  qu'une  autre  manière  d'enle- 
ver  l'utérus.  Il  est  donc  certain  qu*on  peut  vivre  quinze  ans,  alors 
môme  qu'on  n'a  subi  ni  évidement,  ni  recherche  ganglionnaire.  Que 
diriez-vous,  s'il  se  fût  agi  d'une  hystérectomie  vaginale  ?  Erreur  de 
diagnostic  I  Mais  comme  on  a  pris  la  voie  haute,  j'ai  beau  chercher 
dans  vos  écrits,  c'est  une  idée  qui  ne  vous  est  pas  venue.  Je  citerai  tout 
à  l'heure  deux  malades  chez  lesquelles  je  n'ai  enlevé  ni  ganglions  ni 
tissu  cellulaire,  et  dont  la  survie  a  Tindiscrétion  de  se  prolonger . 
Voilà  des  faits  qui  se  retournent  contre  vous  et  qui  plaident  indirec- 
tement la  cause  de  l'hystérectomie  vaginale.  Vous  ne  pouvez  prendre 
à  votre  actif  —  et  encore,  sans  préjuger  le  résultat  —  que  ceux  dans 
lesquels  on  a  disséqué  la  zone  lymphatique  et  trouvé  des  ganglions 
malades  ;  et  il  reste,  en  somme,  que  a  les  lymphatiques  pelviehs  ne 
sont  pas  envahis  dès  le  début  »,  comme  le  dit  Lauwers —  un  rallié,  que 
c  le  souci  de  la  vérité  »  oblige  à  rendre  hommage  à  la  voie  basse, 
tout  en  lui  tournant  le  dos. 

Mais,  direz- vous,  puisqu'on  ignore  à  quel  moment  se  fait  la  propa- 
gation, n'est-il  pas  plus  sûr  d'adopter  .toujours  la  voie  haute  ?  Oui, 
s*il  n'y  avait,  pour  sauver  sa  malade,  qu'à  prendre  les  ganglions  avec 
la  main.  Mais  voyez  donc  un  peu  les  choses  comme  elles  sont,  et  que 
le  bon  sens  remporte  enfin  sur  la  logique  !  Vous  avez  devant  vous  la 
tumeur  primitive  et  les  ganglions,  la  zone  infectée  de  la  paroi  vaginale 
et  du  paramétrium,  les  traînées  invisibles  à  travers  les  tissus.  Or,  si 
peu  qu^on  réfléchisse  et  qu'on  regarde,  on  a  peine  à  comprendre  qae 
des  chirurgiens  puissent  rôver  la  dissection  intégrale  des  tissus  conta- 
minés. La  comparaison  avec  le  cancer  du  sein  est  spécieuse.  Les  gan- 
glions axillaires  sont  réunis  en  paquet,  plongés  dans  une  masse  adi- 
peuse qu'on  détache  facilement  ;  et  pour  détruire  tous  les  tissus,  tous 
les  vaisseaux  lymphatiques  entre  la  tumeur  et  le  groupe  ganglionnaire, 
il  est  loisible  de  tailler  largement,  profondément,  et  d'enlever  en 
masse  la  peau,  la  graisse,  l'aponévrose,  les  muscles  môme,  sans  avoir 
ni  organes  à  ménager,  ni  dangers  à  courir.  Aussi  n'est-il  pas  un  chi- 
rurgien qui  néglige  l'évidement  de  l'aisselle.  Il  faut  croire,  cependant, 
que  nos  doigts  épargnent  souvent  quelque  glande  accolée  aux  vaisseaux 
ou  perdue  vers  la  clavicule,  puisque  l'infection  continue  et  se  généra- 
lise ;  il  faut  croire  que  les  irradiations  parties  du  néoplasme  déjouent 
notre  poursuite  à  ciel  ouvert,  puisque  la  récidive  a  lieu  si  souvent 
dans  le  voisinage  de  la  cicatrice.  Et  s'il  en  est  ainsi  dans  une  région 


RICHELOT  227 

OÙ  nous  avons  nos  coudées  franches,  que  pourrons-nous  faire  dans  la 
cavité  pelvienne  ?  Que  signifie  ce  dédoublement  du  ligament  large , 
comme  si  nous  pouvions  racler  ses  deux  feuillets,  et  cette  mise  à  nu  de 
Turetère,  comme  si  nous  pouvions  le  dépouiller  réellement,  détruire 
les  dernières  travées  conjonctives,  suivre  à  la  piste  les  cellules  cancé  - 
reuses  le  long  des  artères  iliaques  ?  Les  ganglions  ne  sont  que  des 
relais  sur  le  trajet  de  l'infection  ;  à  quoi  sert  d'en  prélever  quelques-uns . 

Et  d'ailleurs,  cet  évidement  —  mot  bizarre,  dont  l'exagération 
devrait  nous  dispenser  d'une  critique  approfondie  —  le  faites- vous  en 
vérité  ?  J'entrevois  des  cas  où  le  décollement  d'un  feuillet  séreux  et 
l'ablation  de  quelques  lambeaux  vous  serviront  d'acquit  de  conscience. 
M'est  avis  que,  si  on  marche  dans  cette  voie,  certaines  cavités  pel- 
viennes auront  des  airs  tellement  innocents  que  les  hardis  explorateurs 
se  sentiront  faiblir,  et  qu'il  y  aura  des  évidements  plus  que  discrets 
et  des  hy stéréotomies  très  simples.  J'en  veux  pour  preuve  les  observa- 
tions mêmes  de  Jacobs.  Parmi  les  quinze,  il  y  en  a  six  où  on  enlève 
«  un  petit  ganglion  »,  a  deux  petits  ganglions  >,  «  ganglions  très 
petits  »,  et  nul  examen  ultérieur  ne  dit  ce  qu'on  y  a  trouvé.  Il  y  en 
a  une  avec  t  un  seul  ganglion  suspect  i»,  et  à  l'examen  «  la  dégéné- 
rescence n'est  pas  nette  »  ;  une  dernière  enfin,  où  des  «  ganglions  très 
accusés  sont  abandonnés  » .  Ainsi,  Jacobs  prélève  —  et  encore,  pas 
toujours  —  une  parcelle  des  tissus  qui  peuvent  être  envahis.  En 
admettant  que  les  guérisons  se  prolongent,  en  fera-t*il  gloire  à  la 
méthode  qu'il  a  suivie  f 

Si  je  prends  à  partie  les  observations  du  distingué  chirurgien  de 
Bruxelles,  ce  n'est  pas  pour  le  vain  plaisir  de  les  trouver  en  défaut  ; 
c'est  qu'elles  nous  montrent  bien  l'état  d'esprit  dans  lequel  se  trou- 
vent en  ce  moment  les  partisans  de  Thystérectomie  abdominale.  Les 
progrès  de  la  technique  ont  éveillé  en  eux  de  longs  espoirs  ;  tout  s'est 
résumé,  à  leurs  yeux,  dans  ce  mot  magique  :  atteindre  les  ganglions. 
Ils  n*ont  pas  semblé  voir  que  cette  recherche  est  inutile  si  les  gan- 
glions sont  indemnes,  illusoire  si  l'invasion  cancéreuse  a  pénétré  dans 
le  petit  bassin.  Je  pense  qu'ils  le  verront  bientôt,  et  finiront  par  recon- 
naître que  la  méthode  sus-pubienne  obéit  à  la  même  fatalité  que  sa 
rivale  :  devancer  l'infiltration  cancéreuse,  ou  se  résigner  à  n'être  que 
palliative. 

Ainsi  doivent  se  borner,  à  mon  sens,  les  prétentions  de  Thystércc- 
tomie  abdominale.  Voyons  ce  que  les  faits  nous  disent  de  sa  gra^ 
vite. 


228  13"   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MEDICALES   DE   PARIS 

Les  relevés  anciens,  et  môme  certains  cliiffres  modernes  sont  effra- 
yants. Ils  portent,  h  la  vérité,  snr  une  période  de  tâtonnements  et  sur 
nn  amas  confus  d'opérations  très  diverses,  où  dominent  les  canoera 
envahissants.  Mais,  en  dépit  de  rabaissement  progressif  de  sa  morta- 
lité, rhystérectomie  abdominale  ,  avec  une  moyenne  de  35  p.  100  — 
je  parle  des  statistiques  récentes  —  est  encore  aujourd'hui  quatre  fois 
plus  grave  que  Topération  par  la  voie  basse.  Mettons  que  la  mortalité 
diminue  encore,  si  on  renonce  tout  à  fait  aux  interventions  téméraires  ; 
mettons  que  o  la  voie  haute,  en  tant  que  voie  opératoire,  ne  soit  pas 
plus  grave  que  l'autre  ».  Je  le  veux  bien,  mais  tout  dépend  de  ce  qn^on 
fait  dans  le  ventre  :  la  dissection  prolongée  du  tissu  cellulaire  pelvien^ 
le  dépouillement  minutieux  de  l'uretère,  l'extirpation  intégrale  des 
ganglions  jusqu'à  la  bifurcation  de  Taorte,  en  un  mot,  rendement  tel 
qu'il  est  décrit^  et  tel  qu'on  devrait  le  faire  pour  lui  donner  quelqpie 
valeur,  serait  infiniment  plus  dangereux  qu'une  hystérectomie  vagi- 
nale. Si  on  veut  que  la  comparaison  ne  soit  pas  ridicule,  il  faut  que 
l'opération  se  rapproche  des  évidements  discrets  dont  j'ai  parlé  tout  à 
l'heure. 

On  accordera  bien,  d'ailleurs,  aux  défenseurs  de  l'hystérectomie 
vaginale,  qu'ils  ne  sont  pas  hommes  à  reculer  devant  quelques  diffi- 
cultés opératoires,  et  qu'ils  admettraient  un  peu  plus  de  gravité  s'ils 
pensfdent  recueillir  tout  le  bien  qu'on  leur  promet.  Aussi  passerais-je 
condamnation  si  les  faits  connus  semblaient  attribuer  à  la  méthode 
sus-pubienne  une  efficacité  particulière. 

Malheureusement,  cette  supériorité  des  résuHcUê,  escomptée  avec 
tant  d'ardeur,  est  tout  entière  à  démontrer.  Je  ne  vois  que  des  auteurs 
qui  avouent  la  récidive,  d'autres  qui  hésitent  et  d'autres  qui  ne  disent 
rien.  Si  je  consulte  les  faits,  les  malades  sont  mortes,  ou  en  train  de 
mourir,  ou  trop  récentes  pour  qu'on  sache  à  quoi  s'en  tenir.  Si  bien 
qu'après  avoir  fait  de  louables  efforts  pour  nous  démontrer  que  cette 
méthode  est  capable  de  donner  des  survies  plus  longues  et  des  guéri- 
sons  radicales  plus  fréquentes,  on  arrive  à  nous  dire  que  «  les  observa- 
tions ne  plaident  pas  beaucoup  en  faveur  de  cette  idée  ». 

Je  me  trompe  :  quelques-uns,  rebutés  par  des  excursions  malheu- 
reuses dans  la  voie  basse  ou  ne  l'ayant  jamais  tentée,  avancent  que  les 
résultats  obtenus  par  la  voie  haute  sont  d'ores  et  déjà  «  infiniment 
supérieurs  à  ceux  de  l'hystérectomie  vaginale  » .  Une  pareille  assertion 
désarme  la  critique. 

Est-ce  à  dire  qu'on  ne  peut  rien  tenter,  rien  espérer  des  perfection- 


RICHELOT  229 

nements  de  la  technique  ?  Ce  serait  là,  peut-être^  un  jugement  trop 
sévère  ;  et  je  tiens  à  dire,  en  terminant,  dans  quelles  conditions  et 
dans  quelle  mesure  Tinteryention  par  la  voie  sus-pubienne  me  parait 
acceptable. 

n  est  bien  entendu  que  je  réprouve  toute  intervention  pour  les  can- 
cers pelviens  manifestement  diffus,  et  que  je  trouve  abusifs  ces  delà* 
brements  immodérés,  ces  hardiesses  qu'un  petit  nombre  de  chirurgiens, 
au  lieu  de  s'en  excuser,  nous  recommandent  ;  mais  le  désir  d'agran- 
dir notre  champ  d'action,  avec  beaucoup  de  réserve  et  de  prudence, 
n'est  pas  illégitime.  Je  suppose  un  cas  d'envahissement  très  limité  en 
apparence,  mais  laissant  peu  d'espoir  de  succès  à  l'hystérectomie  vagi- 
nale ;  le  chirurgien  peut-il  se  résigner  à  considérer  comme  perdue 
une  femme  encore  pleine  de  santé  ?  Il  accepte  la  voie  sus-pubienne 
comme  une  ressource  qui  lui  permet  d'aller  un  peu  plus  loin,  de  résé- 
quer un  lambeau  de  la  paroi  vaginale,  d'extirper  tout  près  d'elle  un 
noyau  de  propagation.  Souvent  il  est  déçu,  l'opération  est  grave  et  de 
plus  elle  est  mauvaise,  par  l'étendue  et  la  diffusion  du  mal.  Mais  il  a 
tenté  la  chance,  et  une  fois  par  hasard  il  peut  tomber  sur  un  cas  favo- 
rable. 

J'ai  fait  21  opérations  dans  cet  ordre  d'idées,  et  j'ai  perdu  8  malades  ; 
c*est  dire  que  j'ai  essayé,  tâtonné  comme  bien  d'autres.  Souvent  trompé 
par  l'étendue  de  la  propagation,  j'ai  largement  dépassé  Tindication  que 
je  posais  tout  à  Theure,  et  qui  n'est  pas  toujours  facile  à  saisir  ;  et 
j'en  tire  l'enseignement  que,  sous  peine  de  faire  une  chirurgie  brouil- 
lonne et  sans  valeur,  il  faut  s'avancer  très  peu  sur  un  aussi  mauvais 
terrain. 

Cependant,  tout  n'est  pas  à  rejeter  dans  ce  que  j'ai  fait.  En  Mssant 
de  côté  les  récidives  promptes  et  les  malades  récentes,  il  en  reste  deux 
qui  m'ont  donné  satisfaction.  La  première  est  une  femme  de  63 
ans,  ayant  un  cancer  de  tout  le  segment  inférieur  ;  le  vagin  sénile, 
atrophié,  se  terminait  en  infundibulum  ;  tout  en  haut,  le  doigt  ren- 
contrait un  orifice  étroit,  dur  et  bosselé.  Gomme  il  n'y  avait  aucun 
empâtement  pelvien  et  que  la  femme  paraissait  assez  vigoureuse,  il  était 
permis  d'intervenir,  mais  impossible  de  rien  faire  par  la  voie  vaginale. 
L'abdomen  fut  ouvert,  l'utérus  isolé  ;  une  traction  légère  le  divisa  au- 
dessus  du  col  ;  aucun  noyau  de  propagation  ne  fut  trouvé  dans  les  liga- 
ments larges,  aucun  ganglion  ne  fut  cherché.  La  paroi  vaginale,  qui 
était  prise  dans  un  bon  tiers  de  sa  hauteur  et  complètement  fusionnée 
avec  le  museau  de  tanche,  fut  réséquée  très  bas,  et  cependant  il  me 


230  13®    CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

fut  possible  de  la  fermer  et  de  la  recouvrir  de  péritoine,  de  telle  sorte 
que  la  surface  séreuse  était  partout  reconstituée.  La  malade  se  réta- 
blit aisément  ;  elle  est  guérie  depuis  vingt-neuf  mois  et  semble  aujour- 
d'hui revenue  à  une  santé  parfaite. 

La  seconde,  ftgée  de  41  ans,  avait  un  col  absolument  détruit, 
effacé,  et  des  culs-de-sac  ayant  perdu  leur  souplesse.  Par  Tab- 
domen,  j'ai  réséqué  la  paroi  vaginale  ;  un  écoulement  sanguin  persis- 
tant m'a  fait  mettre  16  pinces  à  demeure  sortant  par  la  plaie.  Depuis 
vingt  et  un  mois,  la  malade  est  bien  portante,  elle  a  repris  de  la  force 
et  de  l'embonpoint;  elle  travaille,  elle  n'a  pas  trace  de  récidive. 

Voilà  donc  deux  femmes  dont  le  cancer  est  envahissant,  la  paroi 
vaginale  infiltrée,  étroite  et  rigide,  le  museau  de  tanche  disparu,  sans 
prises  possibles.  Rien  h  faire  par  la  voie  basse  ;  mais  la  méthode  sas- 
pubienne,  devenue  savante,  me  donne  une  arme  de  plus,  et  je  puis 
faire  une  opération  complète.  Il  y  a  là  un  fait  nouveau,  un  progrès  à 
saisir  ;  une  indication  étroite,  mais  positive.  On  trouve  des  va^ns  peu 
maniables  et  des  cols  très  élevés,  très  effacés  ;  des  cancers  du  corps  de 
l'utérus  qui  cheminent  de  haut  en  bas  à  travers  le  museau  de  tanche, 
le  rendent  friable,  exigent  qu'on  empiète  sur  la  paroi  vaginale.  G^est 
à  nous  de  connaître  les  faits  cliniques,  de  nous  rappeler  les  malades 
devant  lesquelles  nous  avons  dû  jadis  avouer  notre  impuissance,  et 
d'être  assez  clairvoyants  pour  dépister  les  cas  où  nous  pouvons,  sans 
témérité,  faire  un  pas  en  avant.  L'essentiel  est  d'aller  doucement  et  de 
ne  pas  nous  aventurer  ;  car  le  mal  est  insidieux,  et  l'examen  le  plus 
attentif  suffit  à  peine  pour  fixer  la  limite  où  commencent  les  opérations 
hasardées,  dangereuses  pour  le  présent,  inutiles  pour  l'avenir. 

On  voit  quel  rôle  j'assigne  à  la  méthode  sus-pubienne  et  à  quelles 
conditions  précises  elle  me  paraît  légitime.  Il  ne  s'agit  pas  de  la  croire 
souveraine  contre  les  épithéliomes  circonscrits  ;  il  s'agit  de  fonder  sur 
elle  un  dernier  espoir  quand  la  diffusion  a  commencé.  Mais  sur  quel 
indice^  à  quel  moment  peut-on  l'entreprendre  ?  L'habitude  d'observer 
les  malades,  de  saisir  les  moindres  nuances,  de  deviner  les  détails  qui 
échappent  à  l'examen,  peut  seule  nous  guider.  Il  faut^que  le  cancer  ait 
une  marche  lente  ;  que  l'envahissement  de  proche  en  proche,  Tinfec- 
tîon  par  continuité  de  tissus  l'emporte  sur  l'invasion  des  lymphatiques 
et  le  transport  des  cellules  à  distance  ;  que  la  résection  du  vagin  et 
l'ablation  d'un  nodule  cancéreux  h  la  base  du  ligament  large  puissent 
à  la  rigueur  suffire.  Tant  pis  si,  le  ventre  ouvert,  on  est  mis  en  demeure 
d'aller  plus  loin,  car,  je  le  répète,  on  ne  saurait  tout  enlever,  et  la  dis- 


JONNESCO'  231 

section  très  imparfaite  à  laquelle  on  se  livre  dans  le  petit  bassin  no 
m'inspire  aucune  confiance. 

Gonclusion.  —  J'ai  voulu  montrer,  dans  l'exposé  qui  précède,  com- 
ment rhystérectomie  vaginale  obtient  des  guérisons  qui  paraissent 
définitives,  quand  elle  est  faite  assez  tôt  pour  prévenir  Tenvahissement  ; 
comment,  sans  l'avoir  prévenu  et  sans  le  poursuivre,  elle  obtient  des 
survies  prolongées  ;  comment  l'hystérectomie  abdominale  est  une 
ressource  de  plus  dans  un  petit  nombre  de  cas  triés  sur  le  volet  ;  mais 
comment,  appliquée  de  parti  pris  aux  cancers  envahissants,  elle  est 
une  imprudence,  et  aux  cancers  limités  ime  illusion.  C'est  dire  com- 
bien je  me  sépare  de  ceux  qui  voient  dans  la  première  une  opération 
toujours  incomplète,  forcément  palliative,  et  dans  la  seconde  la  seule 
qui  enlève  tout,  la  seule  qui  soit  logique  et  rationnelle. 

L'hystérectomie  vaginale,  en  cas  d'utérus  mobile  et  de  cancer  nette- 
ment circonscrit,  a  une  mortalité  presque  nulle.  Les  succès  qu'elle 
obtient  —  survies  prolongées  et  guérisons  persistantes  —  sont  dans 
une  proportion  qui  varie  entre  10  et  20  pour  100.  Elle  a  donc  fait  ses 
preuves,  et  les  services  qu'elle  rend  sont  indiscutables. 

L'hystérectomie  abdominale,  adoptée  comme  seul  traitement  du  can- 
cer utérin,  est  encore  aujourd'hui  quatre  fois  plus  dangereuse.  Quant 
aux  résultats  thérapeutiques,  il  y  en  a  d'excellents  à  la  suite  des  opéra- 
tions simples,  sans  évidement  ui  recherche  ganglionnaire  ;  en  d'autres 
termes,  dans  les  Conditions  d'une  hystérectomîe  vaginale.  Après  les 
ablations  prétendues  complètes,  ceux  que  nous  connaissons  déjà  sont 
mauvais,  ou  trop  récents  pour  être  jugés.  Il  est  facile  de  prévoir  ce 
que  l'avenir  nous  réserve  :  dans  les  cancers  peu  avancés,  les  résultats 
éloignés  seront  forcément  comparables  à  ceux  de  l'autre  méthode  ; 
mais  rien  n'autorise  h  penser  quils  seront  meilleurs. 

Je  termine  par  où  j'ai  commencé  :  le  but  de  nos  interventions  est  de 
prévenir  la  diffusion  du  cancer  ;  hors  de  là,  notre  rôle  est  purement 
palliatif.  Et,  comme  bien  des  cancers  portent  les  malades  à  nous  arri- 
ver trop  tard,  il  faut  bien  nous  attendre  à  n'en  sauver  qu'un  petit 
nombre.  De  là  cette  double  formule  :  opérer  de  bonne  heure  si  nous 
pouvons,  et  savoir  nous  contenter  de  peu. 

Discussion. 

—  Thomas  Jonnesco  (Bucarest).  —Il  y  a  à  distinguer  deux 
catégories  de  cas  :  les  cancers  limités  au  col,  sans  envahissement  appré- 


232  13*    CONGRÈS  DBS   SCIBNCB8   MÉDICALBS   DE  PAEI8 

ciable  de  la  base  des  ligaments  larges,  raieras  ayant  ocnuenré  aa 
mobilité  et  sans  propagation  à  la  vessie,  alors  même  que  les  parois 
vaginales  seraient  tant  soit  pen  envahies  par  le  néoplasme;  et  les  can- 
cers immobilisés  en  partie  on  en  totalité  par  Fextension  dunéoplasBoe 
à  la  base  des  ligaments  larges  le  long  des  pédicules  ntérins.  Lbs  pre- 
miers sont  justiciables  d'une  opération  radicale  ;  aux  seconds  on  ne 
peut  appliquer  qu^une  opération  purement  palliative. 

L'hystérectomie  vaginale  bénigne,  sur  11  opérées  je  n*en  ai  perdu 
qu'une,  est  une  mauvaise  opération,  car  le  résultat  thérapeutique  est 
illusoire  ;  la  récidive  est  de  règle  et  rapide. 

L'hystérectomie  abdomin^ale  sans  évidement  du  pelvis,  bénigne 
aussi,  est  inutile  car  les  ganglions  laissés  sont  toujours  néoplasiqoes, 
alors  même  qu'ils  sont  inappréciables  à  la  vue.  Ainsi  sur  6  cas  où,  ayant 
pratiqué  révidementdu  pelvis,  j'ai  (ait  examiner  les  ganglions  proches 
comme  les  plus  éloignés,  ganglions  lombaires,  les  résultats  ont  été  con- 
cluants :  dans  1  cas,  sur  10  ganglions  un  seul  était  cancéreux  ;  —  2«  cas  : 
sur  11  ganglions,  6  cancéreux  ;  —  3*  cas  :  sur  10  ganglions,  6  cancé- 
reux ;  —  4«:  cas  :  tous  les  ganglions  cancéreux  ;  —  5*  cas  :  les  ganglions 
hypogostriques  tous  cancéreux  ;  ganglions  iliaques  externes,  prolifé- 
ration lymphatique  abondante  sans  éléments  cancéreux  ;  'ganglions 
lombaires  (aortiques)  cancéreux  ;  —  6«  tous  les  ganglions  sont  can- 
céreux. 

Ainsi  il  n'y  a  pas  de  règles  :  les  ganglions  proches  peuvent  être  sim- 
plement enflammés,  alors  que  les  plus  éloignés,  aortiques,  sont  cancé- 
reux. Aussi  la  seule  intervention  rationnelle  dans  les  cas  de  cancers  dn 
col  les  plus  limités  môme  est  la  castration  abdominale  totale  suivie  de 
la  dissection  minutieuse  de  tous  les  organes  du  petit  et  du  grand  bas- 
sin, uretères,  artères,  nerfs,  veines  et  de  l'ablation  aussi  complète  que 
possible  de  tout  le  tissu  cellulaire  avec  les  vaisseaux  lymphatiques 
qu'il  renferme,  et  de  toutes  les  chaînes  ganglionnaires  aussi  haut  que 
possible  le  long  des  iliaques  et  de  l'aorte  abdominale.  Enfin,  le  vagin 
doit  être  extirpé  dans  sa  presque  totalité.  —  Mais  comme  l'opération 
ainsi  comprise  est  longue  et  laborieuse,  elle  ne  doit  être  réservée  qu^anx 
malades  dont  l'état  général  satisfaisant  permet  d'espérer  un  bon  résul- 
tat immédiat. 

Dans  les  cancers  étendus  je  me  contente  d'une  intervention  [Ndlia- 
tive  consistant  en  la  ligature  des  artères  hypogostriques,  des  artères 
utérines  en  étages  près  de  l'origine,  et  aussi  près  que  possible  de 
l'utérus,  des  artères  du  ligament  rond  et  des  vaisseaux  utéro-ovariens. 


MonisANi  233 

• 

Autant  que  possible  les  veines  et  le  tissu  cellulaire  ambiant  sont  pris 
dans  les  ligatures.  L'opération  est  complétée  par  un  raclage  à  fond 
de  Tutérus.  Ce  traitement  absolument  bénin,  car  sur  8  cas  je  n*ai  perdu 
aucune  de  mes  opérées,  m'a  donné  d'excellents  résultats  :  suppression 
des  hémorrhagies,  des  écoulements  ;  élimination  spontanée  des  produits 
néoplasiqnes  et  amélioration  de  l'état  général  pendant  six,  dix  mois  et, 
môme  plus  d'une  année. 

—  Morisani  (Naples).  —  J'ai  eu  lieu  d'admirer  les  importantes 
relations  qu'on  a  faites  jusqu'ici  à  propos  du  cancer  de  la  matrice  et  des 
diverses  opérations  recommandées  dans  les  différents  cas.  Je  me  limite 
à  faire  quelques  remarques  relatives  à  ce  que  la  clinique  m'a 
démontré,  surtout  quand  le  cancer  coïncide  avec  la  grossesse.  Certai- 
nement il  y  a  des  cas  dans  lesquels  le  cancer  est  limité  au  museau  de 
tanche  ;  tout  le  reste  de  la  matrice  se  montre  sain  à  l'observation.  Et 
notez,  que  je  ne  parle  pas  de  ces  cas  douteux  dans  lesquels  on  croît 
avoir  opéré  un  cancer  pendant  qu'il  s'agissait  d'ulcères  d'autre 
nature,  mais  d'ulcères  cancéreux  démontrés  au  microscope.  Eh  bien  ! 
dans  ces  cas-là  la  clinique  m'a  enseigné  qu'en  raclant  le  museau  de 
tanche,  qu'en  le  cautérisant  avec  le  Paquelin  ou  avec  Télectro-cautère 
ou  a  obtenu  desguérisons  assez  importantes.  Je  sais  que  c'est  difficile 
d'observer  des  malades,  à  cette  période  initiale  de  la  maladie  ;  mais 
quand  on  a  la  fortune  de  les  rencontrer,  il  faut  tâcher  d'éviter  une  opé- 
ration plus  grave  et  plus  radicale.  Et  quand  la  femme  est  grosse  aux 
premiers  mois,  on  peut  par  ces  moyens  permettre  à  la  grossesse  de 
suivre  son  cours  ;  et  ceci  est  très  important  parce  que  nous,  accou- 
cheurs, nous  avons  le  devoir  de  sauver  l'enfant.  Il  pourrait  être  un 
Napoléon  !«*•  1 

Mais  quelquefois  le  cancer  s'est  propagé  à  la  cavité  cervicale.  Si 
l'exploration  démontre  qu'il  n'y  a  pas  infiltration  dans  les  ligaments 
larges,  et  si  la  matrice  est  mobile,  je  conviens,  avec  M.  Richelot,  que 
dans  ces  cas  je  ferais  l'extirpation  de  l'utérus  par  le  vagin. 

Mais  si  la  matrice  est  immobile  et  les  ligaments  larges  infiltrés, 
il  n'y  a  autre  chose  à  faire  que  l'extirpation  de  la  matrice  par  la  voie 
abdominale,  ou  l'opération  mixte,  c'est-à-dire  par  l'abdomen  et  par  le 
vagin,  avec  excision  ou  non  des  ganglions  pelviens  intéressés. 

Si  une  femme  enceinte  se  présente  à  nous  aux  mois  très  avancés 
de  grossesse,  il  ne  faut  pas  hésiter  et  il  faut  faire  l'opération  césa- 
rienne, suivie  de  Textirpation  complète  de  la  matrice. 

En  conclusion,  chirurgie  conservatrice  tant  qu'on  peut,  et,  quand  il 

ATS    lïR  OTT.  —  rOT.  TIV.  16 


234  13*^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS     * 

y  a  danger  grave  de    reproduction,    ablation  de  1  organe    et    des 
annexes. 

—  H.  Dclagénière  (le  Mans).  —  Nous  avons  atôré  Tatlention 
des  gynécologues,  au  dernier  Congrès  de  chirurgie  de  Paris,  sur  la 
ligature  des  artères  hypogastriques  pour  obtenir  rJiémostase  à  In  fois  pré- 
ventive et  définitive  dans  Vhystérecfomie  abdominale.  Nous  apportions  alors 
deux  faits  :  dans  un  cas  Topération  pratiquée  pour  cancer  avait  donné 
un  résultat  excellent  ;  l'opération,  s'était  trouvée  considérablement  sim- 
plifiée ;  dans  Tautre  cas,  pour  un  fibrome  enclavé,  la  ligature  avait  été 
beaucoup  moins  efficace,  mais  cependant  avait  simplifié  rhémostase 
du  fond  du  bassin.  Nous  avons  renouvelé  deux  fois  cett«  tentative 
pour  des  cas  de  cancer  de  Tutérus  généralisé  au  bassin  ;  dans  les  deux 
cas  la  ligature  fut  placée  très  facilement  sur  Fartère  iliaque  interne 
tout  près  de  la  bifurcation  de  Tarière  iliaque  primitive  et  après  avoir 
dénudé  la  bifurcation  ;  d'autre  part,  une  ligature  avait  été  jetée 
sur  les  artères  utéro-ovariennes  des  deux  côtés  ;  or,  malgré  ces  précau- 
tions l'hémostase  du  fond  du  bassin  ne  fut  pas  obtenue.  En  section- 
nant les  utérines  nous  avons  eu  du  sang  en  quantité  moindre  assuré- 
ment, mais  suffisamment  pour  nécessiter  la  ligature  de  ces  artères; 
d'autre  part,  des  artérioles  du  vagin  continuaient  à  donner  du  sang:. 
Ces  quatre  cas  de  notre  pratique,  malgré  leurs  contradictions  appa- 
rentes, portent  leur  enseignement  et  permettent  de  formuler  dès 
maintenant  certaines  conclusions  dont  l'intérêt  pratique  ne  saurait  être 
mis  en  doute  : 

lo  II  nous  a  été  possible,  dans  un  cas  de  fibrome  enclavé  et  dans  trois 
cas  de  cancers  généralisés,  de  pratiquer  sans  difficulté  des  deux  côté:» 
la  ligature  de  l'iliaque  interne,  sans  que  ce  temps  de  l'opération  ait 
paru  compliquer  en  quoi  que  ce  soit  la  technique  opératoire  que  nous 
suivons  habituellement  ; 

2o  Les  effets  de  la  ligature  préventive  des  artères  iliaques  internes, 
combinés  a  celle  de  l'utéro-ovarienne,  ne  sont  pas  constants.  Nous 
avons  obtenu  une  fois  une  hémostase  complète  ;  deux  fois  une  hémos- 
tase relative,  surtout  efficace  sur  la  circulation  du  fond  du  bassin,  et 
une  autre  fois  nous  n'avons  pas  obtenu  de  résultat  appréciable.  Il  est 
probable  que  rinconstanec  des  résultats  obtenus  tient  aux  anomalies 
très  fréquentes  des  branches  collatérales  des  deux  artères  iliaques. 
Notre  technique  ne  peut  être  incriminée  dans  aucun  des  cas,  car  nous 
avons  toujours  pris  soin  de  placer  le  fil  de  la  ligature  exactement  à  la 
bifurcation  de  l'iliaque  primitive  et  après  a  voir  dénudé  cette  bifurcation  ; 


DËLAGÉNIËRE  235 

3°  Quoi  qull  en  soit,  dans  le  cas  où  elle  a  été  efficace  la  ligature  a 
simplifié  énormément  l'opération.  Il  s'agissait  d'un  cancer  généralisé  ; 
Topération  put  se  faire  à  blanc.  Les  tissus  malades  ischémies  étaient 
facilement  reconnaissables,  pouvaient  être  facilement  délimités  et  enle- 
vés ;  enfin,  point  capital,  dans  ces  cas  de  néoplasmes  de  l'utérus  généra- 
lisés, le  bas-fond  de  la  vessie  et  les  uretères  pouvsdent  être  respectés  et 
très  facilement  reconnus.  L'extirpation  radicale  pouvait  donc  être  réa- 
lisée le  mieux  possible.  Malheureusement  dans  nos  trois  autres  cas 
l'hémostase  totale  ne  fut  pas  obtenue  par  les  ligatures  préventives;  il 
fallut  faire,  comme  à  l'ordinaire,  une  hémostase  de  détails.  Cependant 
la  circulation  du  vagin  paraissait  diminuée  dans  une  certaine  mesure, 
de  sorte  que  l'hémostase  si  minutieuse  des  artères  vaginales  fut  sim- 
plifiée  dans  deux  cas  surtout,  car  dans  un  dernier  cas  aucun  résultat 
ne  fut  obtenu  par  la  ligature  préventive  ; 

40  II  résulte  de  ce  qui  précède,  qu'étant  donnée  la  facilité  avec 
laquelle  se  pratique  la  ligature  préventive  des  artères  iliaques  inter- 
nes, malgré  l'inconstance  de  ses  résultats,  elle  devra  être  pratiquée 
dans  les  cas  de  cancer  de  l'utérus  en  voie  de  généralisation,  principa- 
lement dans  le  cancer  du  col  qui  menace  le  plus  les  uretères.  En  cas 
d'insuccès  rien  ne  sera  compromis  :  on  aura  seulement  pratiqué  deux 
ligatures  inutiles,  comme  cela  nous  arrive  si  souvent  à  tous  dans  n'im- 
porte quelle  opération. 

Il  nous  reste  maintenant  à  indiquer  la  technique  que  nous  suivons 
pour  faire  cette  ligature,  mais  nous  préférons  auparavant  relater  nos 
deux  dernières  observations  inédites  où  cette  technique  a  été  défini- 
tivement fixée.  Nous  nous  sommes  souvent  étonné  de  la  soi-disant 
difficulté  de  cette  ligature  qui  ne  peut  donner  aucune  surprise,  à  la 
condition  de  se  conformer  aux  règles  que  nous  exposerons  plus  loin. 

O&s.  1.  —  Fibro-sarcome  de  rutériiii  en  rôle    de  généraliiation.  —  Hystércctoinio  abdo- 
mioale  totale  après  ligature  préventive  des  deux  artères  hypogastriqucs.  —  Mort. 

Obs.  2.  —  Cancer  du  col  de  l'utûrns  généralisé.  Hystérectomle  abdominale  totale  apri>s 
ligature  préventive  des  deux  artères  hy^xigastrlques.  —  Gnérlson. 

La  technique  peut  se  résumer  de  la  façon  suivante  :  Lorsque  le 
ventre  est  ouvert  et  la  malade  en  position  déclive,  on  place  une  pince 
hémostatique  sur  chaque  ligament  rond  tout  près  de  l'utérus,  puis  on 
fait  une  ligature  de  ce  ligament  en  dehors  de  la  pince  pour  faire 
l'hémostase  de  l'artère  du  ligament  rond.  On  sectionne  enfin  l^  liga- 
ment rond  entre  la  ligature  et  la  pince. 


236  13®   CONGRÈS    DES   SCIENCES   MEDICALES    DR    PARIS 

Pour  les  artères  atéro-ovariennes,  môme  manœuvre  ;  pinoe-clamp 
sur  le  ligament  large  passant  sous  les  annexes  et  arrivant  au  bord  de 
Tutérus,  fil  placé  à  travers  le  ligament  large  en  dehors  de  la  pince  ; 
enfin  section  du  ligament  large  entre  la  ligature  et  la  pince. 

La  section  des  ligaments  larges  et  des  ligaments  ronds  rend  acces- 
sible le  cul-de-sac  de  Douglas  en  permettant  de  désenclaver  la  tumeur 
si  elle  était  enclavée,  en  la  refoulant  simplement  sur  le  pubis  si  elle  ne 
ré  tait  pas. 

C'est  alors  qu'on  doit  procéder  à  la  ligature  des  artères  hypogas- 
triques.  Nous  commençons  par  celle  du  côté  gauche.  L*aide  récline  le 
rectum  à  droite,  avec  l'index  au  niveau  du  détroit  supérieur  du  bassin^ 
on  cherche  les  battements  de  l'artère  iliaque  primitive  ;  pour  èlre 
bien  sûr  d'avoir  senti  l'artère,  on  la  suit  jusqu'à  l'aorte.  On  descend 
alors  le  doîgt  jusqu'à  la  Infurcation,  dont  on  précise  l'endroit  en  sui- 
vant de  bas  en  haut  l'artère  iliaque  externe.  Quand  la  bifurcation  est 
bien  reconnue,  on  saisit  sur  l'artère,  dans  le  point  déterminé,  le  péri- 
toine pariétal  avec  une  pince  à  griffes  et  on  sectionne  la  séreuse  d'un 
coup  de  ciseaux;  avec  un  instrument  mousse,  le  bout  des  ciseaux, par 
exemple,  on  dénude  l'artère  iliaque  interne,  on  passe  dessous  un  fil  à 
ligature  avec  une  aiguille  de  Deschamps  et  enfin  on  lie  vigoureu- 
sement le  fil.  On  referme  ensuite  la  petite  plaie  séreuse  avec  un  ou 
deux  points  séro-séreux. 

La  ligature  de  l'artère  hypogastrique  droite  est  encore  plus  simple. 
Le  rectum  est  repoussé  en  place,  et  on  procède  ensuite  exactement 
comme  du  côté  gauche. 

Il  reste  enfin  à  terminer  l'opération  comme  à  l'ordinaire.  Si  l'hémos- 
tase est  obtenue  complètement,  l'extirpation  de  la  tumeur  se  fera  pour 
ainsi  dire  à  blanc  ;  si  l'hémostase  n'est  pas  complète,  on  placera  quel- 
ques pinces  hémostatiques  sur  les  vaisseaux  qui  donnent  ;  en  général, 
une  pince  de  chaque  côté,  sur  les  artères  utérines,  suffira.  Lorsque  la 
tumeur  sera  enlevée,  il  suffira  de  faire  les  deux  ligatures  ci-dessns, 
ou  même,  si  l'hémostase  est  complète,  aucune  ligatui*e  ne  sera  uUle. 
On  se  contentera  de  faire  la  toilette  du  péritoine  et  de  reconstituer  le 
péritoine  pelvien. 

—  G.  Bouilly  (Paris).  —  J'ai  l'honneur  de  soumettre  au  Congrès 
les  résultats  de  ma  pratique  dans  le  traitement  du  cancer  utérin 
par  l'hystérectomie  vaginale. 

J'ai  déjà  en  1897  [Bulkt'm  de  Tfiérapeutique)  publié  et  analysé  les 
résultats  fournis  par  une  période  chirurgicale  de  dix  années  et  demie 


BOCILLY  237 

(jain  1886  à  décembre  1896).  Aujourd'hui,  je  me  propose  de  publier 
les  résultats  fournis  par  les  opérations  de  ces  trois  dernières  années 
et  demie  (1897,  1898,  1899  et  1900  de  janvier  à  juin-juillet). 

Cette  statistique  globale  me  parait  présenter  quelque  valeur,  grâce 
h  la  précision  des  faits  observés  personnellement  et  à  la  possibilité  de 
Tobservation  proloif^ée  de  la  plupart  des  malades  qui  me  sont  connues 
ou  reviennent  me  consulter. 

La  première  période  (1886-1896)  comprend  127  cas  ;  la  deuxième, 
beaucoup  plus  courte  (1897-juillet  1900),  en  renferme  56,  soit  un 
chiffre  total  de  183  cas. 

On  doit  envisager  successivement  les  résultats  opératoires  et  les 
résultats  thérapeutiques. 

Avec  les  années,  grâce  h  une  antisepsie  toujours  plus  perfectionnée, 
h  une  meilleure  technique,  à  un  choix  plus  judicieux  des  cas  à  opérer, 
et  aussi  grâce  à  une  plus  grande  habitude  qui  fait  Thabileté,  le  taux 
de  la  mortalité  opératoire  s'est  singulièrement  abaissé.  Dans  ma 
prendère  série,  la  mortalité,  encore  considérable  s'élevait  h  19  p.  100  ; 
dans  la  seconde,  elle  n'est  plus  que  de  5,35  :  3  morts  sur  56  opérées. 
Et  dans  deux  des  cas  de  mort,  il  paraissait  bien  difficile  de  ne  pas 
courir  au-devant  d'un  désastre  :  une  malade,  obèse,  pesant  110  kilog., 
présentait  à  la  fois  un  épithélioma  végétant  du  col  et  un  kyste  de 
l'ovaire  qui  furent  extraits  l'un  et  l'autre  par  la  voie  vaginale,  à  travers 
un  vagin  rendu  trop  long  par  l'énorme  épaisseur  du  périnée  ;  l'autre 
malade  avait  dans  la  cavité  utérine  un  véritable  abcès  enkysté  dont 
l'ouverture  fut  la  source  probable  de  l'infection.  La  troisième  parait 
avoir  succombé  à  une  véritable  septicémie  péritonéale  produite  par  le 
prolapsus  dans  le  vagin  des  anses  intestinales.  Cette  dernière  cause 
d'infection  n'existe  plus  aujourd'hui  ;  depuis  plus  de  deux  ans,  je  prends 
la  précaution  de  fermer  partiellement  le  vagin  par  une  suture  au  cat- 
gut réunissant  sur  la  ligne  médiane  la  surface  de  section  des  parois 
vaginales  antérieure  et  postérieure  ;  grâce  à  cette  suture,  la  voûte 
vaginale  se  trouve  reconstituée  en  grande  partie  ;  les  pédicules  vascu- 
laires  sont  attirés  dans  le  vagin  au-dessous  d  elle,  munis  de  leurs 
pinces.  Il  n  y  a  plus  de  contact  entre  le  péritoine  et  les  pinces,  ni  le 
tamponnement  vaginal  ;  les  anses  intestinales  n'ont  aucune  tendance 
au  prolapsus  ni  aux  contacts  anormaux. 

La  douleur  immédiate  est  très  atténuée  ;  celle  du  premier  panse- 
ment et  de  l'ablation  des  pinces  est  presque  insignifiante,  et  les  chances 
d'infection  par  la  voie  vaginale  sont  réduites  au  minimum.  Depuis  la 


238  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

généralisation  de  cette   technique,  les  résultats  de  rhystérectomie 
vaginale  se  sont  beaucoup  améliorés. 

En  résumé,  sur  56  cas,  je  crois  en  toute  sincérité  ne  pouvoir  mettre 
qu'un  seul  décès  sur  le  compte  direct  de  lopération.  Les  deux  autres 
cas  de  mort  ne  me  semblent  guère  avoir  pu  être  évités  ;  la  voie  abdo- 
minale aurait  créé  un  danger  encore  plus  certain. 

La  question  de  la  gravité  immédiate  me  paraît  aujourd'hui  jugée  et 
ne  pouvait  entrer  en  ligne  de  compte  dans  la  discussion  des  indications 
opératoires.  Le  taux  de  la  mortalité  représente  Valéu  de  toute  opération 
sérieuse  et  ne  dépasse  pas  le  chiffre  des  risques  inhérents  a  toute 
intervention  grave. 

Avant  d'aborder  l'étude  des  résultats  éloignés,  il  me  parait  néces- 
saire de  dire  que  je  réserve  exclusivement  h,  Topé  ration  radicale  les 
cas  semblant  présenter  des  conditions  favoi*ables  de  gucrison  prolongée 
par  la  limitation  des  lésions  et  leur  degré  peu  avancé,  au  moins  en 
apparence.  L'envahissement  des  parois  vaginales  ou  des  tissus  péri* 
utérins,  la  fixité  de  Tutérus,  sont  pour  moi  des  contre-indications 
opératoires  absolues. 

n  est  néanmoins  nécessaire  d'ajouter  que  la  limitation  bien  constatée 
des  lésions  soit  à  la  portion  externe  du  col,  soit  dans  la  cavité  cervi- 
cale ou  corporelle,  ne  peut  donner  que  des  présomptions  sur  l'état  des 
lymphatiques  péri-utérins.  Une  observation  répétée,  paradoxale  en 
apparence,  m'a  permis  de  constater  dans  un  bon  nombre  de  cas  que  la 
récidive  n'était  ni  x)lus  fatale  ni  plus  rapide  après  l'ablation  d'utéms 
largement  ulcérés  et  détruits  dans  leur  col  qu'après  une  opération 
dans  laquelle  la  lésion  semblait  être  tout  à  fait  au  début  et  presque 
douteuse.  Certains  épithéliomas  de  l'utérus  paraissent  avoir  une  rapi- 
dité d'extension  et  de  propagation  que  rien  ne  saurait  prévenir,  et 
dans  cette  propagation  rapide  et  irrémissible,  l'âge  semble  jouer  un 
rôle  important,  comme  je  l'ai  déjà  fait  remarquer  autre  part. 

De  l'ensemble  des  faits  observés  on  ne  peut  que  tirer  cette  conclusion 
peu  consolante,  que  le  cancer  utérin  présente  une  malignité  considé- 
rable et  doit  être  placé  à  l'un  des  premiers  rangs  de  l'échelle  de  mali- 
gnité  et  de  gravité  des  néoplasmes. 

L'analyse  des  faits  est  encore  plus  démonstrative  que  tout  le  reste  : 

Si  des  183  malades  que  j'ai  opérées  on  retire  les  28  décès  opératoires 
et  21  autres  cas  sur  lesquels  je  n'ai  pu  avoir  de  renseignements  précis, 
il  me  reste  un  total  de  134  malades  connues  et  suivies  pouvant  donner 
une  idée  des  résultats  thérapeutiques. 


BOURSIER  239 

Or,  sur  ces  134  malades  opérées  et  connues  depuis  1886  jusqu^à  ce 
jour,  18  seulement  sont  encore  vivantes  aujourd'hui  et*  parmi  elles, 
2  sont  atteintes  de  récidive  ;  l'une  arrivée  à  la  période  de  cactiexie  et 
presque  mourante,  opérée  depuis  trois  ans  et  quatre  mois  ;  l'autre  moins 
avancée,  opérée  depuis  deux  ans  et  huit  mois. 

Seize  sont  actuellement  en  bon  état,  et  en  apparence  de  guérison  ; 

Une  opérée  depuis  mars  1888,  c'est-à-dire  depuis  douze  ans  et  cinq 
mois  (cas  sur  lequel  j'ai  déjà  lait  et  je  fais  encore  des  réserves  au 
point  de  vue  histologique)  ; 

Une  opérée  en  mai  1896,  depuis  quatre  ans  et  trois  mois  ; 

Quatre  opérées  depuis  1897,  depuis  trois  ans  et  demi  ;  trois  ans  et 
trois  mois,  trois  ans  et  un  mois  (2  cas). 

Quatre  opérées  en  1898,  depuis  deux  ans  et  sept  mois,  deux  ans  et 
un  mois,  vingt  mois,  dix-neuf  mois. 

Trois  opérées  en  1899,  un  ans  et  un  mois,  dix  mois,  huit  mois. 

Cinq  opérées  en  1900,  depuis  le  commencement  de  l'année  jusqu'à 
ces  jours  derniers. 

Pour  obtenir  une  notion  exacte  sur  la  durée  moyenne  de  la  survie 
et  sur  la  survie  la  plus  prolongée,  il  est  nécessaire  d'entrer  dans  le 
détail  des  chiffres  delà  statistique.  J'ai  fait  ce  travail  pour  le  Congrès 
que  je  ne  veux  accabler  ni  de  chiffres  ni  de  dates. 

D'après  le  dépouillement  de  mes  observations  personnelles,  la  survie 
moyenne  après  l'opération  est  de  devx  ans  ;  la  survie  la  plus  prolongée 
est  de  six  ans, 

T  a-t-il  des  opérations  plus  heureuses  et  des  opérations  plus  effi- 
caces ?  Y  a-t-il,parmi  ces  malades  opérées  et  non  revues,  des  guérisons 
ignorées  plus  durables  ?  Je  le  souhaite  de  tout  cœur  et  je  l'espère  pour 
le  bien  des  malades  et  l'honneur  de  la  chirurgie. 

—  Boursier  (Bordeaux).  —  La  question  du  traitement  chirur- 
gical du  cancer  de  l'utérus  semble  entrer  depuis  ces  dernières  années 
dans  une  phase  nouvelle. 

r)(ous  avons  vu,  il  y  a  quelques  années,  l'hystérectomie  vaginale,  qui 
fut  obligée  de  conquérir  de  haute  lutte  la  faveur  chirurgicale,  consi- 
dérée conmie  une  opération  de  choix  et  même  une  opération  radicale. 
Puis  les  faits  se  sont  multipliés,  le  choix  des  indications  s'est  précisé, 
et  on  s'est  à  peu  près  entendu  pour  n'arriver  à  opérer  que  les  cas  limi- 
tés à  l'utérus,  sans  propagation  au  vagin  ou  aux  tissus  péri-utérins, 
avec  conservation  de  la  mobilité  utérine  ;  les  cas,  en  un  mot,  où  le 
chirurgien  paraissait   certain  d'enlever  largement   tous  les  tissus 


240  13*   CONGRÈS    DBS    SCIENCES    MÉDICALES    DE   PARIS 

malades.  Malgré  ce  perfectionnement  des  indications,  malgré  le  perfec- 
tionnement aussi  de  la  technique  opératoire,  Tamélioration  considé- 
rable des  résultats  immédiats,  nous  avons  vu  les  résultats  tardifs  res» 
ter  presque  toujours  décourageants,  les  récidives  se  produire  plus  ou 
moins  rapidement  dans  la  très  grande  majorité  des  cas,  et  les  gué- 
risons  définitives  et  durables  demeurer  toujours  à  l'état  de  minorité 
infime. 

G^est  alors  qu'un  certain  nombre  de  chirurgiens  ont  cherché  à  appli- 
quer au  cancer  utérin,  comme  méthode  opératoire  de  choix,  l'hysté- 
rectomie  abdominale  totale,  qui  avait  été  employée  pour  la  première 
fois  avec  succès  par  Freund  en  1898,  et  qui  avait  été  rapidement  abon- 
donnée  à  cause  de  sa  grande  gravité. 

Aujourd'hui,  grâce  au  plan  incliné,  aux  nombreux  perfectionne- 
ments de  la  technique  opératoire,  h  une  asepsie  plus  rigoureuse,  la 
mortalité  de  cette  opération  s'est  considérablement  abaissée.  Aussi  un 
certain  nombre  de  chirurgiens  parmi  lesquels  nous  citerons  Jacobs, 
Rouffard,  Monprofit  et  mon  élève  Pasquier,  Gusserow,  Zweifel, 
Schauta,  Kûstner,Glark,  etc.,  ont-ils  adopté  avec  enthousiasme  l'opé- 
ration abdominale,  et  certains  prétendent  la  substituer  dans  bien  des 
cas  &  l'hystérectomie  vaginale. 

n  me  semble  cependant  que  la  cause  de  l'hystérectomie  abdominale 
n'est  pas  gagnée  sans  conteste,  et  que  la  question  peut  être  encore  dis- 
cutée. Aussi  me  parait-il  avantageux  d'apporter  ici  des  faits  personnels, 
si  modestes  soient-ils  comme  nombre,  qui  pourront  écledrer  le  débat. 

Si  l'on  consulte  les  statistiques  les  plus  récentes  etles  plus  complètes, 
il  est  facile  de  voir  que  la  mortalité  opératoire  reste  beaucoup  plus 
grande  dans  l'hystérectomie  abdominale  que  dans  l'opération  vaginale. 
Dans  le  travail  si  bien  fait  de  Picqué  et  Mauclaire,  publié  en  1899  dans 
les  Annaleê  de  Gynécologie  et  d' Obstétrique ^  la  mortalité  de  l'hystérec- 
tomie  abdominale  dans  le  cancer  utérin,  en  laissant  de  o6té  les  cas 
anciens  et  en  ne  prenant  que  la  période  s'étendant  de  1895  à  1899, 
reste  encore  de  33  p.  100.  D'autre  part,  dans  l'excellente  thèse  de 
Bellœuf  parue  &  la  Faculté  de  Paris  le  16  juillet  1900,  on  trouve  les 
résultats  suivants  (page  75)  :  en  mai  1900,  454  cas,  décès  127,  morta- 
lité de  17  p.  100.  D'autre  part,  dans  les  mêmes  auteurs  le  pourcentage 
de  la  mortalité  dans  l'hystérectomie  vaginale  est  le  suivant  :  Picqué 
^t  Mauclaire  8,8  p.  100  ;  Bellœuf,  8,30  p.  100  sur  3,057  opérations. 

Quels  sont  donc  les  avantages  autres  qui  doivent  faire  préférer 
l'opération  abdominale  à  l'extirpation  vaginale,  alors  que  la  première 


BOURSIER  241 

est  incontestablement  pins  meurtrière  immédiatement  que  la  seconde. 
Les  partisans  de  Thystérectomie  abdominale  lui  reconnaissent  les 
avantages  suivants  :  la  possibilité  d'enlever  plus  ou  moins  complète- 
ment les  ganglions  lymphatiques  pelviens  envahis  ;  la  perspective  de 
faire  une  ablation  plus  large,  et  en  voyant  ce  que  Ton  fait  (résection 
du  vagin,  des  infiltrations  du  ligament  large  et  du  tissu  péri-utérin,  etc.), 
une  hémostase  plus  facile  et  plus  sûre,  et  une  sécurité  plus  grande 
vis-à-vis  de  la  blessure  de  Turetère  et  de  la  vessie. 

Quelques-uns  des  avantages  invocjués  me  paraissent  cependant  sou- 
vent plus  véritables  en  théorie  qu'en  pratique. 

Je  ne  veux  pas  revenir,  h  propos  de  Tenvahissement  ganglionnaire 
dans  le  cancer  de  Tutérus,  sur  les  nombreuses  discussions  qui  ont  eu 
lieu  h  ce  sujet.  Il  parait  démontré  en  effet,  malgré  Topinion  contraire 
de  certains  chirurgiens  très  autorisés  tels  que  Mackenrodt,  Seelz, 
Gnssenbauer,  Schuchart,  etc.,  que  Fadénopathie  cancéreuse  n'est  pas 
constante  dans  le  cancer  utérin,  au  moins  dans  ses  premières  périodes. 
On  a  bien  soutenu  que  l'adénopathie  est  constante,  même  quand  les 
ganglions  paraissent  sains  ;  mais  alors  comment  peut-on  expliquer  les 
faits  indiscutables  de  guérison  radicale  par  l'hystérectomie  vaginale 
et  ceux  qui  ont  été  fournis  aussi  par  l'hystérectomie  abdominale 
simple  sans  extirpation  ganglionnaire. 

n  est  bien  certain  qu'il  y  a  des  cas  où  l'on  n'aperçoit  pas  la  moindre 
adénopathie.  J'ai  pratiqué  pour  ma  part  seulement  quatre  hystérecto- 
mies  abdominales  pour  cancer,  dont  trois  pour  des  lésions  limitées, 
une  du  col  et  deux  du  corps.  Or,  dans  aucun  de  ces  trois  derniers  cas 
je  n'ai  aperçu  aucun  ganglion  volumineux  ou  apparent,  et  je  n'ai  pas 
fait  d'extirpation  ganglionnaire.  Mon  collègue  et  ami  Ghavannaz,  de 
Bordeaux,  qui  a  pratiqué  deux  hystérectomies  abdominales  pour  épi- 
théliomadu  col  utérin  à  lésions  limitées,  n'a  pas  non  plus  rencontré  do 
ganglions  hypertrophiés. 

Je  peux  ajouter  encore  les  oinq  observations  d'hystérectomie  abdo- 
minale pour  cancer  faites  par  mon  collègue  et  ami  Dubourg,  chirurgien 
de  l'hôpital  Saint-André  de  Bordeaux,  dont  quatre  ont  déjà  été  com- 
niquées  au  Congrès  de  Chirurgie  de  Marseille.  Ces  cinq  opérations  ont 
été  faites  pour  des  cas  très  limités.  Dans  aucun  cas,  Dubourg  n'a  vu 
d'adénopathie  ganglionnaire  et  n'a  enlevé  de  ganglions . 

Voici  donc  onze  observations  d'hystérectomie  abdominale  sans 
extirpation  ganglionnaire.  Sur  ces  onze  faits,  deux  de  mes  malades 
sont  mortes  des  suites  opératoires,  une  d'obstruction  intestinale,  la 


242  13'   CONGRÈS   DES    SCIBNCES    MEDICALES    DE    PARIS 

seconde  de  septicémie  péritonéale  ;  les  autres  sont  trop  récemment  opé- 
rées pour  entrer  en  ligne  de  compte.  Les  deux  malades  de  Ghavannaz, 
ont  rapidement  récidivé,  bien  que  chez  Tune  d'entre  elles  il  ait  fait 
une  très  large  résection  vaginale,  et  sur  les  cinq  opérées  de  Dobonrg, 
une,  la  première,  n'a  pas  encore  de  récidive  quatre  ans  après  son  opé- 
ration. 

Nous  savons  aussi,  d'ailleurs,  que  dans  un  certain  nombre  de  cas  on 
peut  trouver  des  ganglions  volumineux  par  pure  inflammation 
démontrée  histologiquement,  comme  dans  le  cas  de  Brôse  (1),  sans 
aucune  lésion  épithéliomateuse. 

Enfin  il  est  démontré  aussi  que  l'enlèvement  complet  des  ganglions 
pris  par  l'adénopathie  secondaire  n'est  i>as  toujours  possible  et  que  dans 
bon  nombre  de  cas  le»  chirurgiens,  même  les  plus  habiles,  ont  été  obligés 
de  se  borner  h  des  extirpations  ganglionnaires  incomplètes  à  cause  des 
difficultés  de  leur  ablation,  du  danger  de  blesser  les  gros  vaisseaux,  et 
de  l'impossibilité  matérielle  de  pouvoir  enlever  tous  les  tissus  suiq^ects. 

La  possibilité  de  faire  une  ablation  plus  large  et  d'enlever,  en  s'aidant 
de  la  vue  et  du  toucher,  tous  les  tissus  suspects  d'infiltration  épithé- 
liomateuse, est  un  fait  réel,  et  c'est  là,  il  faut  bien  en  convenir,  l'avan- 
tage  incontestable  de  l'opération  abdominale  sur  l'extirpation  par  le 
vagin.  Tous  les  chirurgiens  s'accordent  aujourd'hui  à  reconnaître  la 
vérité  de  ce  fait.  Mais  où  doit  se  limiter  l'action  chirurgicale,  devant 
quelle  étendue  de  lésion  doit-elle  s'arrêter?  C'est  là  le  point  en  discus- 
sion, et  l'endroit  où  les  divergences  commencent. 

Pour  fixer  les  idées,  dans  son  excellent  rapport  au  Congrès  de  Chi- 
rurgie de  1899,  notre  collègue  Ricard  avait  divisé  les  cancers  utérins 
en  trois  groupes  : 

Dans  le  premier  le  cancer  uléiûn  est  tout  à  fait  an  début;  le  col  ou  Je 
corps  sotit  seuls  pris,  Vutérus  ïnobile,  le  bassin  cliniquement  indemne.  Dans 
le  deuxième  degré,  la  lésioti  a  envahi  lesculs-de-sac,  Vutérus  a  perdu  com^ 
plètement  sa  mobilité  et  la  base  d*un  îles  ligaments  larges  parait  envahir, 
La  lésion,  bien  (ju* ayant  encore  dépassé  le  col,  ixirait  limÀtée  et  accesgibU. 
Dans  le  troisième  degré,  enfin,  il  réunit  les  cas  où  le  petit  bassin  parait 
être  pris,  les  culs-de-sac  vaginaux  détruits,  V utérus  fixé. 

L'accord  parait  fait  entre  les  chirurgiens  pour  les  cas  du  premier  et 
ceux  du  troisième  groupe. 

En  effet,  c'est  dans  les  cas  extrêmement  bien  limités,  à  utérus  très 

(1)  Carcinome  de  l'utérus.  La  Gynécologie,  1899,  p.  446. 


BOURSIER  243 

mobile,   que  rhystérectomie    abdominale  est  le  plus  avantageuse. 

«  G*est  là,  dit  Ricard,  qu'elle  présente  son  maximum  d'indications,  car 
on  y  trouve  réunies  l'innocuité  et  la  facilité  les  plus  grandes,  et  les  plus 
grandes  chances  d'éradication  radicale.  »  C'est  aussi  l'avis  de  Bellœuf 
qui  écrit  dans  sa  conclusion  :  a  L'hystérectomie  abdominale  pour 
«  cancer  est  l'opération  de  choix  pour  les  cas  simples  observés  tout  à 
«  fait  au  début  et  parfaitement  limités  à  l'utérus .  » 

Il  est  permis  cependant  de  rappeler  aussi  que  c^est  surtout  dans  les 
mêmes  cas  que  l'hystérectomie  vaginale  est  une  opération  facile,  encore 
plus  bénigne,  et  qui  donne  dans  ces  cas-là  un  certain  nombre  de  suc- 
cès durables  ou  définitifs.  Il  faut  rappeler  aussi  que  c'est  surtout  dans 
les  cas  de  début  et  très  limités  que  l'hystérectomie  abdominale  a 
donné  des  succès  môme  en  l'absence  de  toute  extirpation  ganglion- 
naire. 

Pour  le  troisième  degré,  alors  que  le  bassin  est  pris,  que  les  viscères 
sont  plus  ou  moins  envahis,  l'accord  vers  l'abstention  parait  se  faire  à 
peu  près  partout.  Les  opérations  très  longues  et  souvent  fatalement 
incomplètes,  l'impossibilité  de  l'éradication  ganglionnaire  totale,  la 
gravité  opératoire  incontestable  de  ces  cas  mauvais  font  considérer 
l'extension  trop  grande  du  cancer  comme  une  contre-  indication  for- 
melle à  l'opération  radicale.  Nous  sommes  déjà  loin  du  temps  où  cer- 
tains chirurgiens  des  plus  habiles  soit  en  Amérique,  soit  en  Allemagne 
choisissaient  la  voie  abdominale  dans  tous  les  cas  où  l'hystérectomie 
vaginale  paraissait  impossible,  n'hésitaient  pas  à  enlever  tout  ou  par- 
tie des  viscères  envahis.  La  mortalité  immédiate  énorme  dans  les  cas 
de  ce  genre,  les  complications  opératoires  multiples  succédant  à  des 
dissections  opératoires  longues  et  nombreuses  ont  fait  abandonner 
l'opération  dans  les  cas  de  co  genre.  Ainsi  que  Fa  dit  Bellœuf,  c'était 
la  mort  au  moins  une  fois  sur  deux,  tout  au  moins  la  récidive  rapi- 
dement assurée. 

C'est  à  propos  des  faits  qui  constituent  le  deuxième  degré  de 
Ricard  que  la  discussion  reste  ouverte,  quand  Tutérus  a  perdu  un 
peu  de  sa  mobilité,  que  les  culs-de-sac  paraissent  un  i^eu  envahis,  ainsi 
que  la  base  du  ligament  lfiu*ge,  avec  une  lésion  qui  semble  encore 
limitée  et  accessible. 

C'est  dans  ces  cas-là  qu'il  serait  nécessaire  d'arriver  à  tracer  une 
limite  précise  à  l'action  chirurgicale,  à  donner  des  indications  nettes 
et  cliniquement  appréciables  pour  savoir  à  quel  point  l'extension  du 
cancer  devient  une  contre-indication  opératoire. 


244  13^   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

Josqu'à  présent,  chaque  opérateur  a  un  peu  suivi  à  ce  point  de  vue 
les  tendances  de  son  tempérament  particulier,  et  on  peut  affirmer 
presqu'à  coup  sûr  que  ce  sont  les  opérations  faites  pour  des  cas 
limites  qui  donnent  les  insuccès  surchargeant  encore  les  statistiques 
et  causant  une  mortalité  élevée. 

Je  donnerai  comme  exemple  ma  première  observation  d*hystérectoinie 
abdominale.  H  s'agissait  d'une  femme  d'une  quarantûne  d'années,  qui 
portait  un  épithélioma  du  col  assez  développé.  L'utérus  était  assez  gros, 
peu  mobile,  et  l'on  sentait  un  noyau  néoplasique  à  la  base  du  ligament 
large  gauche.  A  cause  de  ce  dernier  détail  je  me  décidai  à  pratiquer 
l'hystérectomie  abdominale  ;  l'opération  fut  longue  et  laborieuse  ;  la 
dissection  du  noyau  du  ligament  large  fut  des  plus  difficiles,  et  an 
cours  de  cette  manœuvre  je  rompis  avec  les  doigts  l'uretère  gauche 
infiltré  par  l'épithélioma.  Cet  uretère  rompu  trop  haut  pour  permettre 
un  abouchement  viscéral,  fut  relevé  et  suturé  à  la  peau.  Trois  jours 
plus  tard,  la  malade  mourait  d'obstruction  intestinale  ;  une  anse  de 
l'intestin  grêle  s*était  étranglée  par  coudure  sur  la  corde  formée  par 
cet  uretère. 

J'ai  rapporté  cette  observation  pour  montrer  combien  il  est  difficile 
de  tracer  cliniquement  la  limite  opératoire.  Les  conditions  indiquées 
par  Ricard  pour  son  deuxième  degré  existaient,  tumeur  ayant  d^paBsé 
le  col,  mobilité  diminuée j  letton  semblant  comme  limitée  et  accessible. 

Or  dans  ce  cas,  comme  cela  arrive  du  reste  toujours  et  on  ne  saurait 
trop  le  dire,  on  trouve,  à  l'opération,  des  lésions  constamment  plus 
étendues  que  l'on  ne  peut  le  découvrir  par  l'examen  clinique  même 
le  plus  minutieux.  De  plus,  l'infiltration  de  l'uretère,  si  j'avais  pu  la 
reconnaître,  eût  dû  être  considérée,  de  même  que  Jtoute  infiltration 
viscérale,  comme  une  contre-indication  opératoire. 

Mais  en  dehors  de  cette  contre-indication  très  nette  produite  par 
l'envahissement  viscéral,  comment  tracer  la  limite  entre  les  cas  opé- 
rables et  les  cas  non  opérables  ? 

n  semble,  d'après  les  faits  observés  et  la  lecture  des  observations, 
que  nous  devons  devenir  plus  sévères  encore  pour  la  limitation  des 
cas  opératoires.  Tout  en  reconnaissant  avec  la  plupart  des  auteurs  que 
l'hystérectomie  abdominale  permet  une  ablation  plus  large  que  la 
vaginale,  je  crois  que  pour  ne  pas  en  compromettre  la  valeur  il  faut 
se  borner  à  la  réserver  pour  les  cas  où,  en  dehors  du  col,  seuls  le  haut 
du  vagin  ou  bien  le  tissU  conjonctif  péri-utérin  sont  pris.  J'incline  à 
croire  que  nous  devrons  tendre  à  la  refuser  toutes  les  fois  que  le  llga- 


BOURSIEK  245 

ment  large  est  pris  à  un  degré  quelconque.  Je  n*ai  pas  la  prétention 
de  tracer  ici  une  limite  précise  ;  mais  je  crois  que,  grâce  à  la  multiplicité 
des  faits  et  à  leur  étude  attentive,  nous  pourrons  arriver  à  délimiter 
avec  une  grande  sévérité  des  indications  cliniques  précises,  autant 
du  moins  que  cela  est  possible. 

Pour  le  cancer  du  corps  au  contraire,  où  la  lésion  reste  beaucoup 
plus  longtemps  enfermée  dans  la  coque  utérine,  surtout  quand  on  trouve 
un  gros  utérus,  rhystérectomie  abdominale  restera  plus  longtemps  une 
méthode  de  choix. 

Enfin,  il  est  un  certain  nombre  d'indications  spéciales  qui  doivent 
faire  préférer  la  vole  abdominale.  Je  placerai  en  première  ligne 
Vélroitesse  vaginale,  qu'il  s'agisse  d'un  vagin  virginal,  ou  de  rétrécisse- 
ments plus  ou  moins  accentués  congénitaux  ou  acquis.  L'hystérectomie 
abdominale  fournit  alors  un  moyen  tout  naturel  de  tourner  la  diffi- 
culté. 

n  faut  signaler  encore  les  cas  de  liions  très  avancées  du  col,  ren- 
dant les  prises  de  cet  organe  difficiles  et  peu  solides^  et  son  abaisse- 
ment à  peu  près  impossible.  Il  en  est  de  même  des  cas  où  le  col 
manque  par  suite  d'une  amputatimi  préalable.  J'ai  obéi  à  cette  dernière 
indication,  il  y  a  deux  mois  environ,  chez  ma  dernière  malade.  Il 
s'agissait  d'une  femme  qui  avait  eu  depuis  plusieurs  mois  des  accidents 
d'hémorrhagie  utérine  ayant  fait  croire  aune  métrite  hémorrhagique. 
Un  de  mes  confrères  pratiqua  alors  un  curettage  avec  amputation  du 
coi. 

L'examen  des  débris  du  curettage  ayant  démontré  quil  s'agissait 
d'un  épithélioma  du  corps,  alors  que  l'utérus  très  mobile  et  peu  malade 
encore  pouvait  être  enlevé  par  la  voie  vaginale  :  j'ai  choisi  la  voie 
abdominale,  &  cause  de  l'absence  du  col  et  de  la  difficulté  de  bien 
l'abaisser.  La  malade  a  parfaitement  guéri. 

Ce  n'est  pas  à  dire  pour  cela  que  l'hystérectomie  vaginale  doive  être 
abandonnée.  Il  me  semble  qu'elle  garde  au  contraire  un  domaine  très 
net.  Dans  le  cas  de  cancer  tout  à  fait  au  début,  avec  lésions  extrêmement 
limitées,  alors  qu'on  a  logiquement  lieu  d'espérer  que  l'envahissement 
ganglionnaire  n'est  pas  commencé,  on  peut  au  choix  faire  l'hystérec- 
tomie vaginale  ou  l'alMlominale.  Le  peu  de  gravité  relative  de  l'hys- 
térectomie va^nale  peut  la  faire  préférer  dans  ce  cas  ;  ce  peu  de  gravité 
opératoire  est  démontré  par  les  statistiques,  que  j'ai  données  plus  haut, 
et  par  l'étude  des  faits.  J'ai  pratiqué  environ  2ôhystérectomies  vaginales 
soit  pour  cancer  du  col,  soit  pour  cancer  du  corps;  sur  ce  nombre  j'ai 


246  13®    CONGRÈS    DBS    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

eu  trois  morts  opératoires,  deux  par  septicémie,  une  par  péritonite 
consécutive  à  une  blessure  de  la  vessie  ;  mais  mes  autres  malades  ont 
guéri  opératolrement  :  trois  fois  j'ai  eu  des  hémorrhagies  tardives,  deux 
fois  des  fistules  vésico- vaginales.  Ces  complications  n'ont  pas  empêché 
la  guérison. 

Sur  ces  25  cas  je  n'ai  observé  que  deux  gtiérisons,  je  ne  dirai  pas 
définitives,  car  il  est  encore  trop  tôt  pour  l'affirmer,  mais  durables. 
Une  de  mes  malades  est  opérée  depuis  quatre  ans  moins  deux  mois,  et 
demeure  en  parfaite  santé. 

La  seconde  malade  a  été  opérée  il  y  a  un  peu  plus  de  cinq  ans,  en 
juillet  1875.  Elle  est  encore  aujourd'hui  sans  récidive. 

Sans  être  très  encourageants,  ces  résultats  me  semblent  cependant 
montrer  qu'il  n'y  a  pas  lieu,  au  moins  pour  le  moment,  d'abandonner 
l'hystérectomie  vaginale.  D'ailleurs,  en  dehors  des  cas  où  la  limitation 
extrême  des  lésions  rend  cette  intervention  très  lé^time.  elle  doit 
être  réservée  à  certains  cas  où  il  existe  des  contre-indications  anjonr- 
d'hui  acceptées  à  l'opération  abdominale.  Je  veux  parler  des  malade  à 
(/ro8  embofipoint  et  des  femmes  âgées.  Tous  les  opérateurs  s'accordent  à 
reconnaître  un  embonpoint  exagéré  comme  uile  contre-indication  à  la 
voie  haute,  à  cause  de  la  difficulté  opératoire  qui  en  résulte,  de  la  gra* 
vite  plus  grande  de  l'intervention,  et  des  états  graisseux  du  cœur  qui 
peuvent  souvent  dans  ces  cas  diminuer  la  résistance  des  malades 
(Ilouffard) .  Vâge  est  aussi  un  facteur  important.  Tout  le  monde  sait 
comme  devient  plus  grave  la  laparotomie  chez  les  femmes  âgées  ;  il 
semble  que  chez  les  femmes  ayant  dépassé  55  ans,  à  égalité  dlndi- 
cation,  la  voie  vaginale  doive  toujours  être  préférée,  car  elle  est  opératol- 
rement, dans  ce  cas-là  surtout,  beaucoup  plus  bénigne. 

Enfin,  il  n'est  pas  possible  de  quitter  cette  question  da  traitement 
du  cancer  utérin  sans  dire  un  mot  des  ressources  des  opérations  pal* 
liatives  dans  les  cas  dits  inopérables,  c'est-à-dire  dans  ceux  où  aucune 
des  deux  hystérectomies  n'est  demeurée  possible. 

Je  veux  parler  ici  surtout  du  curettage  palliatif  pratiqué  par  tous  les 
auteurs,  applic4iblc  surtout  aux  formes  fongueuses,  avec  hémorrfaagie 
ou  leucorrhée  abonrlante,  et  dont  M™"  Kantzer  a  très  bien  étudié  récem- 
ment  les  indications  dons  sa  thèse  inaugurale  (Bordeaux  1900).  Cette 
petite  opération  ordinairement  sans  danger,  qui  peut  être  répétée  plu> 
sieurs  fois,  donne  des  améliorations  passagères  pouvant  parfois  aboutir 
à  une  survie  très  appréciable. 

Je  rappeUerai  l'observation  bien  commune  d'Eugène  Monod,  qui  à 


FAUHE  247 

l'aide  de  cinq  curettages  successifs  a  fait  vivre  pius  de  six  ans  une 
femme  atteinte  d'épithélioma  très  étendu.  Je  citerai  encore  une  de  mes 
observations  personnelles,  cancer  du  col  très  étendu,  utérus  presque 
immobile,  premier  curettage  en  octobre  1897  ;  second  curettagc  en 
mars  1899  :  la  malade  est  encore  en  ce  moment  dans  un  état  général 
satisfaisant  bien  qu*elle  commence  à  souffrir.  Il  y  a  donc  là  dans  cer- 
tains cas  une  ressource  bien  connue  que  j'ai  cru  utile  de  rappeler,  et 
dont  l'emploi  pourra  rendre  quelques  services. 

En  résumé,  tout  en  reconnaissant  que  Thystérectomie  abdominale 
appliquée  au  cancer  utérin  donne  la  possibilité  d'étendre  dans  une  cer- 
taine mesure  le  champ  opératoire,  et  d'enlever  parfois  assez  facilement 
des  ganglions  peu  nombreux  et  faciles  h  atteindre,  je  pense  que  ces 
indications  doivent  être  limitées  et  précisées,  et  ne  peuvent  pas  sans 
inconvénient  être  trop  étendues. 

L'hystérectomie  vaginale  mérite  d'être  conservée  pour  un  certain 
nombre  de  lésions  très  limitées,  et  d'exécution  très  facile,  et  aussi 
pour  les  femmes  très  grasses  et  les  personnes  âgées.  Aucune  de  ces 
opérations  n'est  véritablement  curative.  bien  que  dans  certains  cas  il 
oxiste  des  guérisons  définitives  et  sûres  à  la  suite  de  leur  emploi. 

Enfin  dans  les  cas  dits  inopérables  le  curettage  palliatif  offre  sou- 
vent des  ressources  que  Ton  aurait  grand  tort  de  négliger. 

—  J.-L.  Faiipe  (Paris).  —  J'ai  déjà  donné,  il  y  a  un  an,  au 
Congrès  d'Amsterdam,  les  raisons  qui  me  faisaient  préférer  l'hystérec- 
tomie  abdominale  à  l'hystérectomic  vaginale  dans  le  traitement  chinir- 
gical  du  cancer  de  l'utérus.  Les  raisons  théoriques  qui  militent  en 
faveur  de  cette  opinion  sont  connues  de  tous  :  la  voie  abdominale 
permet  de  pratiquer  des  opérations  plus  larges,  d'explorer  les  ligaments 
larges,  d'enlever  des  ganglions,  de  s'arrêter  au  besoin  si  les  lésions 
sont  trop  étendues.  Je  n'insiste  pas  sur  ce  point,  non  plus  sur  le  con- 
seil que  j'ai  déjà  donné  et  que  je  renouvelle  de  pratiquer  la  ligature 
temporaire  ou  définitive  des  deux  hypogastriques,  à  moins  que  la 
femme  ne  soit  trop  grosse  et  que  la  ligature  ne  paraisse  trop  difficile. 
On  perd  moins  de  sang,  on  gagne  du  temps  et  on  voit  mieux  ce  que 
l'on  fait.  Déjà,  l'année  dernière,  j'avais  été  très  frappé  par  les  bons 
résultats  que  j'avais  obtenus  dans  le  cas  de  deux  femmes  inopérables 
par  la  voie  vaginale  et  qui,  l'une  quatre  mois  et  l'autre  onze  mois 
après,  ne  présentaient  aucune  trace  de  récidive. 

Je  viens  de  revoir  ces  deux  malades,  et  l'état  dans  lequel  je  les  ai 


248        13*  coNcnBs  des  sciences  médicales  db  paris 

trouvées  n'a  fait  que  m*enracmer  dans  mon  opinion  qui  est  maintenant 
catégorique. 

Chez  ma  première  malade,  Agée  de  45  ans,  le  néoplasme  était  étenda  et  enraliiMalt  latw 
gement  les  cnU-de-sac  vaginaux.  L'état  général  était  mauTals  et  la  malade  éfealt  preaqBP 
cacbectique.  L*hystérectomte  abdominale,  que  je  fis  par  hémiseetton,  me  permit  d^enkw 
toute  la  partie  supérieure  du  vagin.  Je  dus  disséquer  les  deux  uretères,  partioaUèraDeat 
l'uretère  droit  qui  était  étranglé  par  le  néoplasme  sur  une  longueur  de  ft  oentira.  eaTlrai. 
A  la  Un  de  l'opération,  les  deux  uretferes  étaient  dénudés  sur  une  longueur  de  10  œntlm. 
et  les  vaisseaux  iliaques  des  deux  côtés  étaient  k  nu.  Je  nettoyai  de  mon  mieux  le  liga- 
ment large  et  j'enlevai  de  chaque  côté  des  ganglions  malades  situés  au  niveau  de  la 
brfurcation  de  l'artère  iliaque.  Au  moment  de  l'opération,  j'avais  rimpression  qu*eUe  aenU 
inutile,  sinon  nuisible  et  que  j'aurais,  en  somme,  beaucoup  mieux  fait  de  m'abetenlr. 

Actuellement,  cette  malade  que  j'ai  revue  à  diverses  reprises  depuis  son  opératkm,  qpi 
remonte  à  vingt-deux  mois,  et  que  j'ai  vue  pour  la  dernière  fois  le  S7  juillet  est  dans  un 
état  de  santé  parfait.  Non  seulement  elle  a  engraissé  et  regagné  tout  le  terrain  perdu 
pendant  sa  maladie,  mais  elle  pèse  aujourd'hui  plus  qu*elle  n*a  jamais  peeé  dans  aa  tSc. 
L'appétit  est  excellent  et  elle  travaille  licaucoup  sans  fatigue.  Bref,  c'est  un  résultat  supé- 
rieur k  tout  oe  que  je  pouvais  espérer.  Localement,  11  n'y  a  aucune  trace  de  récidive.  Le 
fond  du  vagin  est  souple,  lisse,  et  11  est  impossible  de  sentir  rien  d'anormal  dans  le  petit 
bassin. 

Au  mois  de  mai,  j'avais  constaté  au  niveau  du  rein  droit  une  tuméfaction  qui  me  parait 
évidemment  duc  h  une  hydronéphrose,  étant  données  les  débAcles  urinalres  qu'a  reosentles  la 
malade.  Je  nie  demandais,  h  cette  époque,  s'il  ne  fallait  pas  l'attribuer  à  une  niimimsitiai 
de  l'uretère  par  la  rcpullulntion  du  néoplasme.  Je  viens  de  la  revoir,  piès  de  trois  note 
après  :  le  rein  est  toujours  un  peu  gros,  et  riiydronéphro»e  iiersiste,  bien  que  moins  accentiMé. 
Mais  le  toucher  ne  faisant  rien  sentir  au  uiveaii  de  Tcxtrémlté  inférieure  de  rnretère  <t 
l'état  de  la  malade  ayant  encore  continué  à  s'améliorer  pendant  ces  trois  detnldca  moi», 
je  crois  qu'il  est  plus  probable  que  nous  nous  trouvons  en  présence  d'une  atrésie  de  ruretëre 
plus  ou  moins  comprime  dans  le  tissu  cicatriciel  qui  a  succédé  à  l'extirpation. 

L'avenir  me  renseignera  sur  ce  point  ;  mais  c'est  là,  étant  données  les  lésions  étendues  qne 

présentait  la  malade  au  moment  de   son  opération,  un  résultat  qui  dépasse  toutes  mes 

espérances. 

■ 
Mou  deuxième  cas,  itour  être  moins  beau,  n'eu  est  pas  moins  des  plus  encourageants. 

Ma  malsde,  figée  de  43  ans,  a  été  opérée  le  10  avril  1899  ;  H  y  a,  par  conséqœBt. 
seize  mois.  Elle  anssi  était  Inopérable  par  le  vagin.  Elle  aussi  avait  les  culs-de>sac  eavabis  : 
elle  aussi  a  eu  l'uretère  droit  disséqué  et  les  ligaments  larges  bridés.  Je  no  lui  al  pcdut 
trouvé  de  ganglion.  Chez  elle  aussi  l'hystérectomio  a  été  faite  par  hémisection  utérine. 
C'était  donc  un  cas  mauvais,  nmis  très  certainement  moins  mauvais  que  le  précédent,  aa 
moins  CQ  apparence. 

Aujourd'hui,  l'état  général  est  excellent,  et  il  n'y  a  eu  aucune  trace  de  récidive,  9iAt  loca* 
Icment,  soit  &  distance. 

Je  ne  puis  me  défendre  d*ètre  frappé  par  ces  résultats  que  Thysté- 
rectomie  vaginale  eût  été  radicalement  impuissante  à  donner,  et  c*est 
pourquoi,  bien  que  Thystérectomie  abdominale  soit  certainement  plus 


SNBGUIREFF  249 

grave  que  la  vaginale  à  cause  des  chances  d'infection,  que  l'impossi- 
bilité  de  nettoyer  complètement  le  foyer  cancéreux  rend  toujours 
possible,  je  m'ancre  de  plus  en  plus  dans  cette  idée  que  la  meilleure 
arme  que  nous  puissions  employer  pour  combattre  le  cancer  de  Tutérus, 
et  parfois  même  pour  le  vaincre,  est  Thystérectomie  abdominale  totale. 
Devant  le  cancer,  la  gravité  opératoire  disparaît  et  l'opération  la  meil- 
leure n'est  pas  celle  qui  donne  les  moins  grandes  chances  de  mort, 
mais  bien  celle  qui  donne  les  plus  grandes  chances  de  guérison. 

—  Sneguireff  (Moscou).  —  Après  avoir  fait  plus  de  300  hys- 
térectomies  vaginales,  je  ne  suis  pas  content  de  mes  résultats.  —  Les 
observations  recueillies  dans  mon  service  démontrent  que  parmi  les 
malades  qui  viennent  à  la  Clinique  gynécologique  et  à  T Institut  de 
Gynécologie,  seulement  30  p.  100  sont  dans  des  conditions  à  pouvoir 
être  soumises  à  Topération  dite  radicale.  Les  70  p.  100  qui  restent 
sont  inopérables.  On  sait  bien  que  cela  tient  à  la  propagation  du  néo~ 
plasme  à  la  vessie,  aux  intestins  et  au  tissu  cellulaire,  ce  qui  se  mani- 
feste cliniquement  par  Timmobilisation  des  organes  et  par  une  infil- 
tration généralisée.  L'opération  vaginale  de>ient  impossible. 

Donc  ce  qui  s'impose  ici,  ce  serait  :  1"  que  les  malades  auraient  dû 
venir  plus  tôt;  ou  bien  :  2»  il  faudrait  étudier  des  procédés  opéra- 
toires qui  permettraient  d'enlever  les  organes  atteints  de  cancer  avec 
les  infiltrations  qui  les  entourent,  cela  revient  dans  la  pluimrt  des 
cas  à  enlever  aussi  le  tissu  cellulaire  du  bassin,  ce  qui  exige  à  son  tour 
de  pouvoir  mobiliser  les  organes  infiltrés  à  leur  périphérie. 

Pour  le  faire  j'ai  tâché  de  profiter  du  canal  cellulaire  qui  entoure 
l'uretère  et  qui  permet  de  suivre  ce  conduit  à  partir  de  la  bifurcation 
des  grands  vaisseaux  pelviens  jusqu'à  son  embouchure  h  la  vessie.  Il 
suffit  pour  cela  d'introduire  par  une  petite  incision  du  péritoine  parié- 
tal le  doigt  indicateur  et  de  le  faire  suivre  l'uretère  en  pénétrant  dans 
la  base  même  du  ligament  large  et  dé  détacher  les  adhérences  laté- 
rales de  ce  conduit. 

Si  on  relève  la  base  du  ligament  large,  on  peut  suivre  les  glandes 
lymphatiques  qui  entourent  l'artère  utérine  aussi  bien  que  celles  qui 
accompagnent  le  plexus  pampiniforme,  qui  toutes  peuvent  être  enle- 
vées s'il  y  a  lieu. 

Pour  rendre  mobile  la  vessie  on  n'a  qu'à  introduire  le  doigt  dans  la 
cavité  de  Retzius  et  pour  extirper  les  ligaments  utéro-sacrés  il  faut 
détacher  le  péritoine  en  arrière  ;  tout  cela  permet  de  mobiliser  tous  les 
organes  pelviens  :  on  peut  alors  les   attirer  en  dehors  de  la  cavité 

AXX,  DK  GVX.  —   VOL.   UV.  17 


250  13®    CONGRES    DBS    SCIBNGBS    MÉDICALES    DE    PARIS 

abdominale   pour  les  traiter  selon  les   indications  qui  s'imposent. 

L'application  de  cette  méthode  opératoire  permet  donc  : 

l^  De  lier  les  deux  artères  utérines  ; 

2»  D'extirper  le  tissu  cellulaire  des  ligaments  larges  ; 

3»  D'extirper  conjointement  avec  ce  tissu  les  ligaments  utero- 
sacrés  ; 

40  De  rendre  Tutérus  et  le  rectum  complètement  mobiles  et  accessi- 
bles tant  au  toucher  qu'à  la  vue. 

Je  ne  possède  encore  présentement  que  deux  observations  de  ca» 
opérés  par  ce  procédé.  Ces  cas  m'ont  donné  des  résultats  favo- 
rables. Dans  un  de  ces  cas  il  m'est  arrivé  de  léser  un  uretère  que  je 
parvins  pourtant  facilement  à  implanter  dans  la  vessie,  ce  qui  n*amena 
aucune  complication. 

—  Bowremann  Jessett  (Londres).  —  Il  y  a  une  importance 
rapitale  h  faire  un  diagnostic  précftce  :  c'est  là  le  point  essenlîel 
et  duquel  dépend  le  succès  de  l'intervention.  J'espère  qu'à  ce  point 
de  vue  médecin,  accoucheur,  praticien  s'appliqueront  désormais  à  se 
faire  les  meilleurs  auxiliaires  du  chirurgien,  en  dépistant  la  maladie  an 
début.  Quand  la  maladie  est  limitée  à  l'orifice  externe,  au  col,  au  corps 
de  l'utérus  ;  que  l'utérus  est  suffisamment  mobile,  et  que  les  ligaments 
larges  ne  sont  pas  infiltrés,  je  pense  que  l'opération  est  praticable  et  dans 
le  sens  d'une  opération  radicale.  Si,  au  contraire,  la  maladie  a  envahi  les 
ligaments  larges  ouïes  parois  vaginales,  il  ne  peut  être  question  d*opé~ 
ration  radicale,  et  l'on  peut  se  borner  à  des  moyens  palliatifs. 

D'après  ma  pratique  personnelle  portant  actuellement  sur  150  cas 
d'hystérectomie  vaginale,  j'estime  que  dans  quelques  cas  tout  le 
tissu  morbide  ne  peut  être  enlevé  par  la  voie  vaginale.  Dans  certaine 
cas  où  la  maladie  existe  dans  un  utérus  myomateux,  il  sera  nécessaire 
de  choisir  la  voie  abdominale.  Dans  bon  nombre  de  ces  cas,  en  outre, 
il  convient  d'enlever  le  col  avec  le  thermocautère  par  le  vagin  ;  puis 
d'enlever  le  fond  de  l'organe  par  le  ventre.  Je  conseille  particulièn> 
ment  la  voie  vaginale  comme  plus  sûre,  la  mortalité  ne  dépassant  pas 
sûrement  deB  à  5  p.  100,  et  la  convalescence  étant  plus  rapide.  Je  n'ai 
jamais  constaté  la  nécessité  d'introduire  des  sondes  dans  les  uretères, 
et  suis  convaincu  qu'à  condition  de  procéder  avec  prudence  on  peut 
réduire  <tn  minimum  les  dangers  de  léser  ces  organes.  Je  ne  suture 
jamais  le  péritoine  après  l'opération,  par  la  raison  qu'en  ramenant  en 
bas  les  lambeaux  péritonéaux  et  en  tamponnant  légèrement  le  vagin 
avec  de  la  gaze  antiseptique  *m  obtient  tout  ce  qui  iteut  être  obtenu. 


nEYNlRR  251 

—  Mangiagalli  iPavie).  —  Je  ne  pariage  pas  les  enthousiasmes 
des  hystérectomistes  par  voie  abdominale  pour  cancer  et  je  puise  ma 
conviction  dans  mon  expérience  personnelle.  L'hystérectomie  vaginale 
n'est  pas  une  mauvaise  opération.  Dans  une  période  de  douze  ans  j'ai 
opéré  127  hystérectomies  par  voie  vaginale.  Mortes  12,  mortalité  8,66 
p.  100.  Résultats  éloignés  :  10  sans  récidive  entre  deux  et  trois  ans  ; 
9  sans  récidive  entre  trois  et  cpiatre  ans  ;  4  sans  récidive  entre  quatre 
et  cinq  ans  ;  2  sans  récidive  entre  cinq  et  six  ans  ;  2  sans  récidive 
depuis  huit  ans.  J*ai  demandé  h  ma  statistique  si  la  méthode  opéra- 
toire, pinces  à  demeure  ou  ligatures  en  soie,  avait  une  influence  sur 
les  résultats  éloignés.  Aucune  influence  de  la  méthode  n'a  été  démon- 
trée. 

L'hystérectomie  abdominale  est  plus  dangereuse,  n'a  pas  tenu  jus- 
qu'à présent  ses  promesses  au  regard  des  résultats  éloignés  ;  on  ne  réus- 
sit pas  à  extirper  tous  les  ganglions  sans  grands  dégâts  ;  les  ganglions 
tuméflés  ne  sont  pas  toujours  cancéreux.  Mais  il  y  a  un  autre  argu- 
ment tiré  de  mon  expérience  :  j'ai  suivi  presque  toutes  mes  opérées  ; 
sauf  un  cas  de  reproduction  ganglionnaire,  j'ai  observé  toujours  la 
récidive  locale,  en  tout  voisinage  de  la  cicatrice  vaginale,  même  dans 
les  cas  dans  lesquels  l'utérus  était  très  mobile.  Selon  ma  conviction, 
l'amélioration  du  pronostic  ne  repose  ims  sur  le  changement  de 
méthode  ou  de  voie,  mais  sur  le  perfectionnement  du  diagnostic  qui 
nous  permet  un  diagnostic  précoce. 

—  Calderini  (Bologne).  —  Voir  plus  haut,  p.  186. 

—  Paul  Reyniep  (Paris).  —  Vous  venez  d'entendre  mon  ami 
le  D**  Richelot  et  le  D**  Dmitri  de  Ott  se  faire  les  défenseurs  de  l'hysté- 
rectomie vaginale  dans  le  cancer  utérin.  Certes  les  statistiques  person- 
nelles qu'ils  nous  donnent  sont  bien  encourageantes  :  6  cas  de  mort  sur 
100  dans  la  statistique  de  M.  Itichelot,  pour  une  opération  portant 
sur  des  malades  infectées  par  le  fait  de  leurs  lésions,  ayant  une  phago- 
cytose diminuée,  et  se  trouvant  dans  un  état  d'infériorité  marquée 
contre  l'infection.  Voici  des  faits  qui  doivent  nous  frapper.  Bien  plus 
encourageants  encore  sont  les  résultats  définitifs  !  Des  malades  mou- 
rant douze  ans  après  sans  récidive  ;  ou  des  séries  de  malades  chez  les- 
quelles la  récidive  se  fait  attendre  six  ans,  huit  ans,  dix  ans  et 
cependant  chez  lesquelles  l'envahissement  des  culs-de-sac  indiquaient 
même  que  les  ganglions  devaient  être  pris  :  il  semble  qu'il  n'y  a  plus 
de  discussion  possible  après  de  pareils  faits. 

Malheureusement  rares  sont  les  opérateurs  qui  ont  de  pareils  succès, 


252  13^   CONGRÈS    DRS    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

et  plus  nombreux  sont  ceux  qui  ont  été  trop  souvent  déçus  en  prati- 
quant rhy stéréotomie  pour  cancer  utérin. 

Vous  avez  entendu  M.  Bouilly,  M.  Jonnesco  ;  je  viens  ajouter  mon 
expérience  personnelle  à  la  leur.  Sur  52  hystérectomies  vaginales  pour 
cancer,  je  n'ai  qu'une  malade  chez  laquelle  la  récidive  se  soit  fait 
attendre  quatre  ans  et  demi .  J'ai  bien  encore  3  malades  qui  n'ont  pas 
récidivé,  chez  lesquelles  j'ai  enlevé  de  gros  cols  fongueux,  durs,  qui 
me  paraissaient  suspects  de  dégénérescence  cancéreuse  ;  mais  à  Theure 
actuelle,  en  mon  àme  et  conscience,  je  ne  crois  plus  h  mon  diagnostic 
de  cancer,  et  je  crois  malgré  des  examens  histologiques,  dont  les 
résultats  sont  toujours  h  bon  droit  suspects,  que  j'ai  dû  faire  une 
erreur. 

J'ai  enfin  souvenance  de  ces  malades,  chez  lesquelles  tentant  Thys- 
térectomie  vaginale  j'étais  obligé  de  rester  en  route,  trouvant  nn  ool 
pas  abaissable,  un  utérus  friable,  se  déchirant  sous  les  pinces,  nn 
envahissement  de  la  vessie,  que  je  n'avais  pu  cliniquement  prévoir  ni 
diagnostiquer  ;  ces  malades  ont  été  remises  dans  leur  lit  soit  avec  nne 
opération  incomplète,  soit  avec  des  menaces  d'hémorrhagie,  d'infec- 
tion,  qui  se  sont  pour  quelques-unes  réalisées . 

Je  suis  étonné  de  ne  pas  avoir  vu  parler  de  ces  cas,  auxquels  nous 
sommes  tous  exposés,  et  qui  montrent  sous  un  jour  moins  riant  Thys- 
térectomie  vaginale  dans  les  cas  de  cancer. 

Pour  mon  compte  personnel,  découragé  par  les  résultats  de  cette 
opération,  j'ai  cherché  depuis  deux  ans  et  demi  par  Thys térectomie 
abdominale  à  avoir  des  résultats  plus  satisfaisants. 

J'ai  défendu  cette  opération  au  Congrès  de  chirurgie  de  1898,  à  la 
Société  de  chirurgie,  au  Congrès  d'Amsterdam  de  l'année  dernière; 
je  la  défends  encore  aujourd'hui  devant  vous,  car  plus  je  la  pratique, 
plus  je  considère  que  la  voie  abdominale  doit  primer  ici  la  voie  vagi- 
nale. 

Comme  vous  l'a  dit  M .  Jonnesco,  c'est  ainsi  seulement  qu'on  peut 
espérer  faire  l'opération  la  plus  complète.  Ce  ne  sont  pos  seulement  les 
ganglions  qu'on  peut  enlever  par  cette  voie,  mais  une  étendue  plus 
grande  des  culs-dc-sac  vaginaux,  et  la  totalité  du  tissu  cellalaire 
sous-ligamenteux  qui  les  double.  C'est  dans  ce  tissu  cellulaire,  que 
toujours  se  fait  lo  récidive,  comme  pour  le  cancer  du  sein  dans  l'apo- 
névrose pectorale. 

Or  par  l'hystéreclomie  vaginale,  préoccupés  de  bien  placer  les  pinces 
au  ras  de  l'utérus^  pour  ne  pas  léser  les  uretères,  vous  laissez  ce  tissu 


REYNIBR  253 

cellulaire,  comme  vous  laissez  les  ganglions.  Vous  faites  donc  une 
opération  irrationnelle,  comme  serait  celle  du  cancer  du  sein,  dans 
laquelle  on  respecterait  les  ganglions  de  Taisselle,  et  les  tissus  sous- 
jacents  suspects. 

Enfin  si  vous  avez  un  utérus  friable,  si  votre  vessie  par  malheur  est 
prise,  ces  complications  redoutables  dans  rhystéreclomie  vaginale 
peuvent  cependant  par  la  voie  abdominale  n'être  pas  un  obstacle  à  la 
guérison. 

Par  cette  voie  vous  voyez  en  effet  ce  que  vous  faites,  et  vous 
fermerez  plus  facilement  une  vessie  ouverte  que  par  la  voie  vaginale. 
J'ai  encore  dans  mon  service  une  malade  à  laquelle  j'ai  enlevé  il  y  a 
un  mois  un  utérus  cancéreux  par  la  voie  abdominale  et  qui  a  eu  sa 
vessie  ouverte  pendant  l'opération.  Je  Fai  suturée,  et  la  malade  ne  s'est 
pas  ressentie  de  cet  accident.  Je  doute  que  les  choses  se  seraient  pas- 
aées  aussi  facilement  par  la  voie  vaginale. 

Ge  sont  toutes  ces  considérations  qui  me  font  donner  la  préférence  à 
la  voie  abdominale,  ne  me  laissant  pas  arrêter  par  cette  objection,  que 
cette  opération  est  plus  grave  que  l'hystérectomie  vaginale. 

S'il  s'agissait  de  lésion  compatible  avec  la  vie,  teUe  que  fibrome,  je 
comprends  que  cette  considération  ait  une  grosse  valeur.  Mais  ici 
nous  sommes  en  présence  de  malades  condamnées.  Laissons-les  tran- 
quilles, si  vous  voulez  ;  mais  si  nous  y  touchons  dans  l'espoir  de  pro- 
longer leur  existence,  faisons  l'exérèse  la  plus  large,  au  risque  d'aug- 
menter le  danger  si  cette  exérèse  nous  permet  d'espérer  une  survie 
plus  grande.  C'est  cette  pensée  qui  nous  guide  toutes  les  fois  que  nous 
nous  attaquons  au  cancer,  et  qui  doit  nous  guider  ici  comme  partout 
ailleurs. 

D'ailleurs,  je  ferai  remarquer  que,  d'après  les  statistiques  seules,  il 
est  difficile  de  dire  si  cette  opération  abdominale  est  plus  grave  que 
l'opération  vaginale. 

On  s'est  attaque  surtout  au  début  par  la  voie  abdominale  aux  can- 
cers, qui  ne  paraissent  plus  justiciables  de  la  voie  vaginale.  Il  n'est 
donc  pas  étonnant  que  le  choix  de  ces  cas  ait  assombri  les  premières 
statistiques.  D'ailleurs  n'en  a-t-il  ihis  été  de  même  au  début  de  l'hys- 
térectomie vaginale  1  M.  Bouilly  nous  rappelait  sa  première  statistique; 
elle  n'était  pas  brillante.  Eh  bien  !  tout  fait  penser  que  notre  technique 
s'améliorant,  le  choix  de  nos  malades  se  faisant  d  une  façon  plus  judi- 
cieuse, la  voie  abdominale  ne  deviendra  pas  plus  grave  que  la  voie 
vaginale  ;  elle  sera  même  dans  les  cancers  utérins  moins  dangereuse. 


254  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES   DE    PARIS 

Depuis  ma  dernière  8tati8ti(iiie  publiée  au  Congrès  d'Amsterdam, 
j 'ai  opéré  5  nouvelles  malades  avec  1  mort,  ce  qui  porte  à  5  ma  morta- 
lité sur  18  opérées.  Mais  je  fais  remarquer  que  sur  les  7  dernières 
malades  opérées  je  n'ai  qu'une  mort,  et  cependant  je  me  suis  trouvé 
en  présence  de  lésions  étendues,  comme  celles  dont  je  vous  parl^ 
tout  h  rheure. 

Sur  ces  18  malades,  je  n'ai  malheureusement  que  2  malades,  qui 
depuis  deux  ans  n'aient  pas  récidivé.  Nos  opérations  sont  trop  récentes^ 
I)our  que  nous  puissions  nous  servir  de  nos  résultats  définitifs  pour 
défendre  notre  opinion.  Si  ma  statistique  s'est  améliorée,  je  considèFe 
que  cela  tient  à  un  petit  détail  de  technique,  sur  lequel  je  désire  en 
terminant  insister.  J'ai  exposé  au  Congrès  d'Amsterdam  ma  technique; 
je  ne  veux  pas  abuser  de  votre  patience  en  vous  la  rappelant.  Il  me 
suffit  de  vous  dire  que  lorsque  j'ai  fait  l'ablation  de  l'utérus  et  la  liga- 
ture des  vaisseaux,  il  est  très  utile,  comme  le  recommande  M.  Cnllen, 
de  suturer  le  péritoine  vésical  au  péritoine  pelvien  et  rectal. 

Ainsi  on  établit  une  cloison,  au-dessous  de  laquelle  se  trouvent  l'artère 
utérine,  et  les  vaisseaux  des  culs- de-sac,  veines  vaginales  et  rectales, 
qui  toujours,  quoi  qu'on  fasse,  donnent  du  sang.  Si  au-dessous  de  la 
cloison  vous  faites  un  tamponnement  et  mettez  un  drain,  le  sang 
donné  par  ces  veines  s'écoule  dans  le  vagin,  et  ne  vient  pas  dans  la 
cavité  abdominale  faire  un  milieu  favorable  à  l'infection.  Au-dessus  de 
la  cloison,  par  prudence,  car,  je  le  répète,  on  opèi*e  ici  des  malades 
infectées,  et  dont  la  phagocytose  est  diminuée,  je  mets  un  drain 
entouré  de  gaze,  que  je  retire  au  bout  de  quarante-huit  heures.  C'e»t  à 
l'établissement  de  ce  double  drainage  séparé  par  une  cloison  périto- 
néale,  que  je  crois  devoir  l'amélioration  de  ma  statistique,  et  c*est  ce 
qui  m'a  poussé  à  vous  faire  connaître  ma  manière  de  faire. 

—  F.  Legueu  (Paris) .  —  Je  tiens  d'autant  plus  à  prendre  pari 
h  cette  discussion  que  depuis  quelques  années  mes  idées  sur  le 
cancer  de  l'utérus  se  sont  complètement  modifiées.  Au  début  de  ma 
pratiqi^,  j'avais  recours  presque  exclusivement  à  Thystérectomie 
vag)<lale  :  malgré  les  bons  résultats  immédiats  que  me  donnait  cette 
opération  ;  malgré  que  sur  12  cas  je  n'aie  pas  perdu  une  malade,  j'ai  vu 
la  récidive  survenir  rapidement  dans  tous  les  cas  que  j'ai  opérés. 
Sans  doute,  beaucoup  parmi  ces  malades  avaient  été  opérées  alors 
qu'elles  étaient  sur  la  limite  ;  mais  il  y  en  avait  chez  lesquelles  la 
tumeur  paraissait  absolument  limitée,  et  cependant  le  résultat  ne  fut 
pas  meilleur. 


LEGUEU  255 

Aussi  je  m'empressai  de  mettre  à  Tétude  Thystérectomie  abdomi- 
nale. Je  pensais,  en  pratiquant  cette  opération,  me  donner  plus  de  jour, 
faire  une  exérèse  plus  large,  enlever  sans  danger  la  partie  inférieure 
du  vagin,  les  ligaments  larges  et  aussi  poursuivre  les  adénopathies 
pelviennes  qui  échappent  complètement  à  Thystérectomie  vaginale. 

J'ai  pratiqué,  dans  ces  conditions,  10  opérations  avec  4  morts  et 
6  guérisons  :  3  fois  j'ai  trouvé  des  adénopathies  volumineuses  et 
bilatérales.  Dans  mes  premières  opérations  je  pratiquais  systémati- 
quement la  ligature  des  hypogastriques  ;  mais  je  me  suis  bientôt 
aperçu  que  ces  ligatures  préventives  n'assuraient  pas  d'hémostase,  et 
qu'il  ne  fallait  pas  se  dispenser,  après  elles,  de  faire  la  ligature  des 
artères  utérines.  Aussi  j'y  ai  complètement  renoncé. 

J'enlève  l'utérus  autant  que  possible  sans  le  morceler,  ou  je  résèque 
du  vagin  toute  la  longueur  nécessaire  pour  que  l'étendue  du  mal  soit 
largeoient  dépassée.  Après  avoir  enlevé  l'utérus,  j'enlève  les  ligaments 
larges,  et  je  poursuis  les  infiltrations  aussi  loin  et  aussi  largement  qu'il 
est  nécessaire.  Je  termine  l'opération  par  un  drainage  vagino-abdomi- 
nal  à  la  gaze. 

Les  résultats  éloignés  que  m'a  donnés  cette  opération  sont  mauvais  : 
toutes  mes  opérées  ont,  en  effet,  récidivé  dans  une  période  de  temps 
inférieure  à  deux  ans,  et  ce  serait  à  désespérer  de  cette  opération  si 
j'avais  toujours  opéré  des  cancers  limités,  ce  qui  n'est  pas. 

Quoi  qu'il  en  soit,  j'établis  actuellement  les  indications  opératoires 
dans  le  cancer  de  l'utérus  suivant  la  formule  suivante  : 

1»  Il  y  a  des  cancers  étendus  à  une  partie  des  viscères  pelviens.  Ceux- 
là,  il  ne  faut  pas  les  opérer.  J'ai  fait,  moi  aussi,  de  ces  «  évidements 
pelviens  »  avec  résection  de  la  vessie,  résection  des  uretères,  etc.  J'y  ai 
absolument  renoncé  :  la  gravité  de  ces  opérations  est  excessive  ;  le 
bénéfice  à  en  retirer  est  illusoire. 

2^  nest  des  cancers  propagés  au  vagin,  au  ligament  large,  etc.  :  ceux- 
là,  on  peut  les  opérer  ;  mais  pour  ma  part,  j'aime  mieux  ne  pas  les 
opérer.  Ils  faisaient  autrefois  Téchec  de  l'hystérectomie  vaginale  ; 
actuellement,  grâce  au  jour  que  donne  la  voie  abdominale,  on  peut  les 
suivre,  les  poursuivre  dans  leurs  extensions,  et  enlever  môme  la  tota« , 
litédu  vagin  malade.  Ce  n'est  qu'apparence,  cependant,  et  la  perspective 
d'une  récidive  fatale  m'autorise,  dans  ces  cas,  à  me  contenter  du  traite- 
ment palliatif  du  curettage. 

3o  Enfin  il  est  des  cancers  limités^  limités  au  col,  à  la  portion  cervi-> 
cale,   aux  lèvres  du   museau   de   tanche.    Ils  faisaient  autrefois  le 


256  13*   CONGRÈS   DES    SGIBNCBS    MBDIGALRS    DE    PARIS 

succès  de  l'hysiérectomie  vaginale  :  j'aime  mieux  aujourd'hui  les 
aborder  par  la  voie  abdominale.  De  ce  côté,  je  suis  plus  à  même  de 
dépasser  largement  les  limites  du  mal  ;  je  puis  rechercher  et  enlever 
les  adénopatbies  ;  je  puis  faire,  en  un  mot,  une  opération  excessive  et 
remplir  la  condition  voulue  pour  qu'elle  soit  suffisante. 

Parmi  les  complications  qui  peuvent  assombrir  le  pronostic,  j'ai 
signalé  la  pyométrie,  souvent  latente,  qu'il  faut  chercher,  et  qui,  si 
elle  est  méconnue,  peut  être  une  cause  de  désastre  opératoire. 

—  Henri  Pouey  (Montevideo).  —  Lorsque  les  lésions  circnm- 
utérines  ne  sont  pas  trop  avancées,  nous  traitons  le  cancer  de  l*uténis 
par  l'hystérectomie.  Nous  obtenons  ainsi  presque  constamment  la  gué- 
rison  opératoire.  Les  malades  qui,  avant  l'opération,  étaient  exténuées 
par  la  réabsorption  des  sécrétions  fétides  et  par  les  hémorrhagles, 
voient  leur  état  général  s'améliorer  tellement  qu'elles  croient  volon- 
tiers à  leur  guérison  définitive.  Les  faits  nous  ont  rendu  méfiants  et, 
sauf  des  cas  rares,  la  récidive  est  la  règle  après  des  mois  ou  des 
années^ quelle  que  soit  la  voie  employée:  vaginale  ou  abdominale, avec 
ou  sans  ablation  ganglionnaire,  et  en  dépit  des  précautions  prises 
durant  l'opération  pour  éviter  les  inoculations. 

Quelques  cas  nous  ont  convaincu  du  bénéfice  que  retirent  les  mala- 
des des  ablations  larges  :  une  de  nos  malades  avait  son  uretère  gauche 
engainé  par  une  gangue  néoplasique  ;  nous  dûmes  le  disséquer  et 
suturer  une  plaie  faite  pendant  la  dissection  :  la  malade  guérit  et  se 
porta  toute  fait  bien  pendant  près  d'un  mois,  dernièrement  elle  commença 
à  pâlir,  à  perdre  ses  forces  et  l'examen  i)ermit  de  trouver  une  infil- 
tration dure,  du  volume  d'une  noix,  au  niveau  même  de  l'ancienne 
infiltration. 

Une  autre  malade,  opérée  également  par  l'abdomen,  est  guérie  depuis 
près  de  deux  ans  ;  dans  ce  cas  nous  dûmes  réséquer  la  partie  supérieure 
du  vagin,  mais  nous  ne  touchâmes  pas  aux  ganglions. 

Une  autre  malade  opérée  par  le  vagin  il  y  a  cinq  ans  reste  guérie  :  elle 
avait  un  carcinome  de  la  grosseur  d'une  noix  qui  avait  pris  son  origine 
dans  la  muqueuse  cervicale  et  faisait  saillie  par  Torifice  externe. 

Enfin  un  autre  cas  très  intéressant  se  rapporte  à  une  dame  qui  est 
guérie  depuis  vingt-six  mois  et  actuellement  en  parfaite  santé  malgré 
l'état  extrêmement  grave  où  elle  se  trouvait  au  moment  de  l'opération  : 
exsangue,  glycosurique,  albuminurique,  elle  avait  une  toux  opiniâtre 
due  à  une  congestion  pulmonaire  et  présentait  un  pouls  misérable. 

Nous  ftmes  l'hystérectomie  vaginale  très  laborieusement  car  nous 


FRIT8CH  257 

tenions  à  enlever  d'une  pièce  et  sans  l'ouvrir  l'utérus  gros  comme 
deux  poings  qui  avait  été  préalablement  oblitéré  au  niveau  du  col  par 
une  ligature  :  il  s'agissût  d  un  cancer  du  corps  de  Tutérus  et  il  était 
impossible  de  désinfecter  la  cavité  utérine. 

Nous  avons  dû  traiter  une  femme  grosse  de  4  mois,  atteinte  de  cancer 
de  la  lèvre  postérieure  du  col.  Une  semaine  après  avoir  provoqué 
Texpulsion,  nous  pratiquâmes  une  hystérectomie  vaginale  qui  fut  suivie 
de  guérison.  Actuellement,  dix-huit  mois  après  Tintervention,  la  femme 
est  guérie. 

—  Fritsch  (Bonn).  —  Sur  Fexpérience  de  20  années,  Tauteur  fixe 
le  pourcentage  des  guérisons  définitives  par  l'opération  à  10  p.  100. 
Le  pronostic  le  plus  favorable  est  pour  les  cancers  du  corps  pan;c 
qu'ils  surviennent  chez  des  femmes  âgées.  En  ce  qui  concerne  la 
technique,  on  donne  en  Allemagne  la  préférence  à  la  méthode  par 
les  ligatures.  Également,  on  fait  en  Allemagne  beaucoup  plus  d'ex- 
tirpations totales  par  la  voie  vaginale  que  par  l'abdominale.  Cepen- 
dant, quand  il  existe  des  noyaux  dans  le  paramétrium,  on  fait,  après 
cœliotomie,  l'extirpation  abdominale. 

Spinelli  (Naples).—  En  soumettant  à  l'attention  du  congrès  quel- 
ques observations  sur  la  question  importante  de  la  cure  chirurgicale 
du  cancer  utérin,  je  déclare,  avant  tout,  que,  jusqu'à  ce  jour,  j'ai  été 
partisan  de  l'hystérectomie  vaginale.  Mais  je  ne  me  refuse  pas  à  ex- 
périmenter, à  l'avenir,  la  voie  abdominale  que  je  tiens  pour  un  pro 
grès  réel  dans  le  traitement  du  cancer  de  l'utérus.  Mais,  alors  que 
cette  opération  n'était  pas  réglée  comme  elle  Test  actuellement, 
quand  sa  mortalité  était  si  élevée,  il  était  légitime  de  recourir  à  l'hys- 
térectomie vaginale  qui  donnait  une  mortalité  de  moitié  inférieure. 
Aujourd'hui,  voie  abdominale  et  vaginale  s'équivalent  sous  le  rapport 
du  danger  opératoire,  aussi  n'existe- t-il  pas  de  raison  pour  préférer 
la  seconde  à  la  première  qui,  entr'autres  avantages,  compte  celui  de 
permettre  une  opération  plus  complète  sur  le  paramétrium,  et  plus 
appropriée,  plus  correcte  sous  le  point  du  Tue  de  la  prophylaxie  chi- 
rurgicale. 

Je  m  explique  :  j'ai  la  conviction  profonde  que  le  cancer  est  une 
maladie  parasitaire,  infectieuse  et  contagieuse,  ^on  caractère  hérédi- 
taire, les  cancers  familiaux,  l'inoculation,  la  greffe  in  situ,  son  mode 
de  propagation,  en  un  mot,  son  évolution  clinique,  tout  milite  en 
faveur  d'une  maladie  parasitaire  et  contagieuse.  Si  ces  prémisses  sont 
justes,  la  voie  vaginale  ne  saurait  mettre  à  l'abri  des  greffes  chirurgi- 


258  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

cales.  La  récidive,  dans  la  plupart  de  mes  observations,  a  été  eons»- 
tatée  au  niveau  de  la  plaie  vaginale.  Au  contraire,  en  enlevant  par 
Fabdomen  Tutérus  et  les  ligaments  larges,  après  une  opération  préli- 
minaire par  le  vagin,  quand  le  cancer  siège  sur  le  coL  on  se  met  dans 
les  meilleures  conditions  pour  faire  une  opération  plus  complète  et  qui 
nous  laisse,  au  moins,  la  conscience  tranquille,  ayant  le  sentiment 
que  nous  avons  fait  tout  le  possible  pour  éviter  les  greffes  m  sUu, 

Le  souci  de  la  prophylaxie  chirurgicale  dans  le  cancer  de  Tutéras 
m'avait  déjà  suggéré  l'idée  d'une  opération  complémentaire  de  l'hys- 
térectomie  vaginale,  savoir  la  colpectomie  liaute,  c'est-à-dire  la  résection 
du  tiers  supérieur  du  vagin,  et  dans  quelques  cas  de  toute  la  paroi 
antérieure  et  postérieure  du  vagin.  Dans  tous  les  cas  de  cancer  de 
l'utérus,  j'ai  eu  recours  à  cette  opération  complémentaire.  J'ajouterai  : 
depuis  quelque  temps,  j'ai  abandonné  la  méthode  de  forcipressure 
parce  que  dans  quelques  cas  elle  avait  empêché  l'exécution  de 
la  colpectomie  haute.  Adoptant  la  méthode  d'hémostase  à  ligatures 
perdues,  j'imaginai  un  procédé  spécial  d'hystérectomie  qui  me  permit 
de  faire  la  ligature  isolée  des  vaisseaux,  de  haut  en  bas,  et  de  me 
tenir  éloigné  le  plus  possible  de  l'utérus.  De  ce  procédé  et  de  la  colpec- 
tomie haute  dont  la  paternité,  je  crois,  m'appartient,  tout  en  restituant 
néanmoins  à  llichelot  la  première  idée,  je  fais  volontiers  abandon, 
estimant  plus  raisonnable  et  plus  sage  de  choisir  la  voie  abdominale, 
sous  la  réserve  d'avoir,  au  moins  auparavant,  débari'assé  le  vagin  du 
cancer  de  l'utérus.  Il  résulte  de  tout  cela,  que  l'opération  du  cancer 
de  l'utérus  comporte  deux  temps  :  \^  l'amputation  du  col  par  le  vagin; 
2"  l'hystérectomie  et  la  colpectomie  haute  par  l'abdomen. 

Ces  considérations  exposées,  voici  les  résultats  de  ma  statistique  : 
Sur  plus  de  1,000  observations  de  cancer  de  l'utérus,  j'w  trouvé  70  fois 
rindication  à  une  opération  radicale.  Dans  tous  les  autres  cas,  le  pro- 
cessus était  déjà  très  avancé.  En  disant  «  j'ai  trouvé  l'indication  à  une 
opération  radicale  »  je  ne  prétends  pas  dire  que  la  maladie  était  an 
début  et  que  j'espérais  faire  une  cure  radicale. 

D*autrc  part,  de  ces  70  cas  jugés  opérables,  41  femmes  senlement 
acceptèrent  mes  conseils  et  mon  intervention.  Le  résultat  fut  :  40  femmes 
vivantes,  1  morte. 

Cette  dernière  femme  avait  une  insuffisance  cardiaque,  de  Finsuffi- 
sauce  rénale,  une  tumeur  de  la  rate  |)ar  malaria  chronique.  J'acceptai 
de  l'opérer  parce  qu'elle  avait  un  cancer  très  limité  du  col.  Elle  suc- 
comba au  huitième  jour,  par  exacerbation  de  la  néphrite. 


SNEGUIREFF  259 

J*ai  enregistré  un  autre  décès  chez  une  femme  atteinte  de  cancer  du 
col  de  Tutérus  ;  mais  cette  observation  n'appartient  pas  au  groupe  de 
celles  qui  nous  intéressent  ici,  parce  que  le  cancer  du  col  coexistait 
avec  des  fibro-myômes  utérins,  et  Topération,  au  milieu  d'incidents  et 
d'accidents,  dut  être  exécutée  par  voie  mixte,  vaginale  et  abdominale. 

Au  résumé^  sur  les  41  hystérectomies  pour  cancer  du  col,  je  compte 
1  mort,  celle-ci  n'étant  pas  une  conséquence  directe  de  l'opération.  La 
mortalité  pour  ma  statistique  est  de  2,4  p.  100. 

Des  opérées  survivent  sans  récidive  : 

l  après  4  ans  et  demi  ; 
1     —    4  ans; 
1     —     3  ans  et  9  mois  ; 
1    —    3  ans  et  4  mois. 

6  femmes  vivent,  mais  avec  récidive. 

Toutes  les  autres  sont  mortes  de  récidive. 

Les  4  survivantes  fournissent  une  guérison  chirurgicale  de  8,9  p.  100. 

A  l'heure  actuelle,  on  ne  peut  plus  révoquer  en  doute  la  guérison 
chirurgicale  du  cancer  de  l'utérus,  et  je  fais  le  vœu  que  le  Congrès 
affirme  solennellement  la  curahilUé  chirurgicale  du  cancer  de  l'utérun. 
Fondée  sur  cette  conviction,  notre  propagande  en  faveur  d'une  inter- 
vention promptesera  plus  efficace  parmi  les  médecins  praticiens,  aux- 
quels surtout  incombe  le  devoir  d'éveiller  la  crainte  du  cancer,  et  de 
faire  comprendre  la  nécessité  de  l'examen  local  pour  les  troubles,  si 
légers  soient-ils,  qui  surviennent  dans  la  sphère  génitale. 

Je  crois  donc  que  laissant,  pour  l'instant,  en  seconde  ligne  la  ques- 
tion du  choix  de  la  voie  abdominale  ou  vaginale,  il  incombe  au  Congrès 
de  formuler  la  déclaration  suivante  :  «  le  cancer  de  l'utérus  est  une 
affection  curable  par  l'intervention  chirurgicale  » . 


Séance  du  'i  août  (matin). 

Snr  l'emploi,  pour  les  sutares,  4a  tendon  de  renne. 

-—  Sneguireff  (Moscou).  —  Une  des  conditions  de  la  plus  haute 
importance  dans  l'intervention  chirurgicale  sur  la  cavité  péritonéale  et 
pelvienne  consiste  à  avoir  des  fils  à  suture  tels  que,  tout  en  étant  en 


260  13^   CONGRÈS   DES   SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

tous  points  semblables  à  la  soie  et  au  catgut,  ils  soient  en  môme  tempe 
parfaitement  stérilisables  et  parfaitement  résorbables;  en  plus,  ils 
doivent  être  à  bon  marché  et  faciles  à  se  procurer.  Les  filaments  du 
ligament  jaune  de  Rengifer  tarandus  remplissent  toutes  ces  conditions. 
Nous  avons,  moi  et  d'autres,  démontré  ce  fait  au  cours  des  deux 
dernières  années  sur  plus  de  deux  cent  cinquante  laparotomies. 

Les  tentatives  pour  remplacer  la  soie  par  des  matériaux  résorbables 
remontent  à  Lister  (1869  carbolized  catgut),  et  depuis  ce  moment 
on  a  proposé  à  cet  effet  les  matériaux  les  plus  divers.  Gomme 
exemple  je  citerai  le  cordon  taillé  dans  l'aorte  du  bœuf  (1),  les 
nerfs  sciatiques  du  veau  (2),  des  cordes  faites  des  bandes  du 
feuillet  pariétal  du  péritoine  du  bœuf  (3),  des  bandes  taillées  dans 
l'aponévrose  (4).  On  a  surtout  proposé  des  tendons  de  tous  les  ani- 
maux domestiques  (5),  les  fils  tendineux  des  baleines  (6),  les  fibres 
des  extrémités  tendineuses  des  muscles  longs  des  membres  antérieurs 
et  postérieurs  des  rennes  (7),  les  fibres  tendineuses  de  la  queue  du 
kangourou  (8),  de  la  queue  d'écureuil  (9),  de  la  queue  du  rat.  Les  fils 
tendineux  de  la  queue  du  kangourou  s'emploient  encore  actuellement  : 
Marcy,  de  Boston,  les  vante  surtout.  Ces  fils  sont  bons,  mais  très  chers. 
C'est  aussi  Marcy  qui,  en  1881,  a  été  le  première  employer  les  filsten* 
dineux  de  Rengifer  tarandus. 

Mais  c'est  surtout  à  la  Russie  qu'appartient  le  mérite  des  essais  d'in- 
troduction de  ces  fils  en  chirurgie.  Ainsi  en  Omsk  (Sibérie)  le  Docteur 
Putilov  (10)  a  conseillé  en  1884,  indépendamment  de  Marcy,  de  rem- 


(1)  B.  Babwell.  Expérience  and  spécimens  of  the  Ozaorta  ligatore. 
Brit,  Med.  Journ.,  1881.  March,  19,  p.  432. 

(2)  White.  Allge^nieitie  medicinUche  Zeitung ,\%9^2^  N.  89. 

(8)  Abangino.  SuH'ubo  del  peritoneo  pariétale  per  materiale  di  satiiRr, 
ligatura.  Clinica  ohirurgiea,  1895,  n»  8. 

(4)  Mabcy.  The  animal  auture;  iU  place  in  aurgery.  Médical  JUcaré, 
1890,  p.  260. 

(6)  TiLMANS.  Lehrhiwh  der  allgemeine  Chirurgie, 

(6)  ISHIOUBO.  Ligatures  made  from  the  sinew  of  the  whale.  Amer. 
Jotç'H.  ofthe  med,  sciences,  1878,  p.  580. 

(7)  Patmb  and  James  Jblks.  The  Mot  Springs  medU-al  Journal,  1894, 
avril  15. 

(8)  Mabcy.  Lac,  cit. 

(9)  K.  Jones.  Médical  Mecord, 

(10)  llutêkaia  medittina,  1884,  n«  5,  p.  118. 


SNBGUIREFF  261 

placer  le  catgat  qui  coûte  trop  cher  par  les  fils  tendineux  de  Rengifer 
tarandus  qu'il  considérait  comme  substance  solide  et  de  prix  peu 
élevé. 

En  1886,  le  Docteur  Levitsky  (1)  a  démontré  sur  des  chiens  que  ces 
fils  sont  parfaitement  utilisables  et  résorbables.  En  1890,  la  maison 
Schwabe  (Moscou)  les  a  déjà  mis  en  vente  ;  en  1894,  Schmidt  de  Hel- 
singfors  a  fait  des  recherches  sur  la  solidité  des  fils  tendineux  (2). 
Voilà  les  données  qui  existaient  jusqu'en  1808. 

Au  cours  de  cette  année  j'ai  fait  un  voyage  et,  m'étant  arrêté  à 
Ârkangel,  je  vis  les  fils  tordus  qu'employaient  les  habitants  du  Nord 
pour  coudre  leurs  habits.  Je  pris  des  échantillons  de  ces  fils  et  d'après 
ces  échantillons  je  réussis  à  me  procurer  deux  ordres  de  fils  :  les  uns 
tordus,  pour  ainsi  dire  tout  préparés,  et  les  autres  des  tendons  séchés. 
Les  premiers,  c'est-à-dire  les  fils  tordus,  n'étaient  pas  complètement 
stérilisables  malgré  tous  nos  efforts  et  nous  avons  été  obligés  de  les 
abandonner  et  de  préparer  nous-mêmes  des  fils  de  tendons  séchés. 
Ces  essais  ont  complètement  réussi  et  c'est  de  ces  fils  que  je  désira 
vous  parler. 

On  se  procure  les  tendons  du  Rengifer  tarandus,  animaux  presque 
toujours  sains^  car  pour  les  habitants  du  Nord,  les  rennes  constituent 
la  principale  source  de  revenu  Ces  habitants  craignent  toute  affection 
des  rennes;  aussi  au  moindre  soupçon, les  rennes  sont  tués  et  brûlés. 
Les  rennes  par  troupeaux  de  huit  à  douze  mille,  sont  tués  en  hiver  en 
grand  nombre  pour  la  vente  exclusive  des  peaux.  Tout  le  reste,  y 
compris  les  tendons,  ne  forme  qu'un  produit  accessoire.  Ce  fait  est 
très  important  à  <M)nnaître,  car  les  rennes,  présentant  une  affection 
évidente,  ne  peuvent  absolument  pas  être  vendus,  et  si  ce  fait  arrivait 
ce  serait  un  cas  tout  à  fait  exceptionnel. 

Ainsi  donc  le  produit  lui-même  est  pris  sur  des  animaux  sains  et 
dans  un  milieu  où  la  température  est  peu  élevée.  Les  tendons  séchés 
peuvent  se  conserver  sans  s'altérer,  pendant  des  années  entières,  s'ils 
ne  sont  pas  exposés  à  l'humidité.  Leur  prix  revient  à  130  francs  le 
poud  140  livres  russes)  ;  et  d'un  poud  on  peut  préparer  50,000  fils. 

M'étant  procuré  ce  produit  j'ai  entrepris  son  étude  et  j'ai  divisé  mon 
travail  en  deux  parties  :  une  expérimentale  que  j'ai  confîée  au  Docteur 
Greifé,  assistant  de  la  Clinique  gynécologique,  et  l'autre,  clinique,  que 

(1)  Travaux  du  ti^  Congrèt  de*  médecins  m»te«  de  Moscou,  1887,  p.  1. 

(2)  Vratsh,  1887,  n«  1,  p.  19. 


262  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

j'ai  faite  moi-môme.  Ces  deux  parties  du  travail  sont  aciuellemeal  à 
peu  près  terminées. 

Le  D'  Greifé  a  fait  sa  tlièse  sur  «  hs  sutures  à  VaUh  dt  fils  dt 
iemlonM  de  mines  «.  Moi-même,  j'ai  écrit  deux  articles  Tun  dans  le 
Centralhlatt  fur  Chirurgie  (1899,  n»  24)  et  un  autre  plus  détaillé  dans  le 
Journal  d'obsiéirûjne  et  de  gynécologie  (en  Russie,  1900,  n«  1).  Le  même 
a  paru  en  traduction  dans  le  Centralblatt  fur  GytuBcologie  (1900,  n^  10  ^ 
En  plus,  je  sais  que  le  D"*  Tuf  fier  {Annales  de  gynécologie^  1899,  p  Ctl9) 
a  employé  ces  fils  avec  succès.  Parmi  les  médecins  russes  nous 
devons  citer  le  large  emploi  de  ces  fils  au  cours  de  laparotomies  par 
le  Professeur  A.  P.  Gubarev,  le  D»"  V.  F.  Bobrov,  le  D'  Beier, 
le  Di*  Berezovsky.  le  D""  Galitsky,  le  h^  Zereninn  et  le  D**  Kuznetsky  de 
Nijni-Tagil  (sur  rOural). 

Le  travail  du  D**  Greifé  peut  se  résumer  de  la  façon  suivante  : 

lo  Le  ligament  jaune  du  renne  est  composé  de  faisceaux  parallèles, 
de  tissu  conjonctif  fibrillaire  et  non  pas  de  fibres  élastiques  comme 
le  ligament  jaune  d'autres  animaux  domestiques  de  grande  taille. 

C'est  grâce  à  cette  différence  essentielle  que  les  tendons  da  renne 
peuvent  être  dissociés  en  fils  et  peuvent  être  résorbés  dans  Torganlsme 
sans  laisser  de  traces,  tandis  que  les  tendons  du  cheval,  du  bœnf,  etc. 
qui  contiennent  une  quantité  considérable  de  fibres  élastiques  sont 
dépourvus  de  cette  propriété. 

2?  Les  fils  préparés  par  dissociation  des  tendons  peuvent  être  de 
différentes  épaisseurs,  et  de  différentes  longueurs,  de  25  à  70  cent,  de 
long.  Ces  fils  sont  plats,  pas  toujours  égaux  en  épaisseur,  c^est- 
à-dirc  qu'un  bout  peut  être  plus  mince,  ce  qui  facilite  du  reste  l'intro» 
duction  du  fil  dans  l'aiguille  sans  nuire  à  l'exécution  du  tra- 
vail. 

Ce  fil  est  trôs  résistant  à  l'état  sec  et  préparé,  ce  dont  chacnn  de 
vous  peut  se  convaincre.  Le  catgut  en  s'imbibant  perd  40  p.  100  de 
sa  solidité,  tandis  que  dans  les  mêmes  conditions  la  résistance  des  fils 
de  tendons  de  rennes  semble  même  augmenter.  La  stérilisation  et  le 
mode  de  préparation  n'altèrent  nullement  la  solidité  des  fils. 

3"  Élasticité,  —  D'après  les  recbcrches  du  D""  Greifé  il  résulte  qu'nn 
fil  de  catgut  à  l'état  humide  est  à  peu  près  une  fois  et  demie  pln^ 
élastique  qu'un  fil  de  soie  humide  et  presque  5  fois  plus  élastique 
qu'un  fil  tendineux  humide.  Ce  dernier  à  l'état  humide  est  2  fois 
plus  élastique  qu'à  l'état  sec.  Cette  propriété  du  fil  est  très  importante 
à  connaître  au  point  de  vue  pratique,  car  une  ligature  possédant  une 


SNEGUIREFF  263 

élasticité  quoique  inoius  prououcée,  mais  plus  parfaite,  ne  pei*meti<ra 
pas  aux  tissus  comprimés  de  s'échapi)er  du  nœud. 

4<>  La  capillarité  des  fils  est  à  peu  près  2  fois  moindre  que  celle  du 
catgutf  mais  de  beaucoup  supérieure  à  celle  de  la  soie. 

Stérilisatioii  des  fils  tendineux.  —  Après  beaucoup  d'essais  le 
D^"  Greifé  est  arrivé  à  la  conclusion  que  ni  la  température  élevée  soit 
à  l'état  sec,  soit  par  chauffage  dans  des  liquides  à  point  d'ébullition 
élevé  (xylol,  huile  de  lavande,  cumol,  vapeur  d'alcool),  ni  l'emploi  de 
la  chaleur  humide,  ni  l'ébullition  après  préparation  par  la  formalinc 
(en  solution  ou  en  vapeur),  ni  le  liquide  de  Mfiller,  ni  la  solution  de 
Flemming,  ni  le  permanganate  dépotasse,  ni  l'eau  oxygénée,  ni  l'acide 
phénique,  ni  la  teinture  d'iode,  ne  peuvent  servir  à  la  stérilisation. 

Aussi  cet  auteur  s'est-il  arrêté  parmi  toutes  les  substances  chimiques 
au  sublimé  et  à  l'huile  de  genévrier  qui  seules  ont  donné  les  résultats 
satisfaisants  et  stables. 

Technique  de  stérilisation  des  fils.  —  Les  fils  préparés  sont 
dégraissés  àl'éther  pendant  quarante-huit  heures  et  sont  plongés  après 
dessiccation  dans  l'huile  de  genévrier  pendant  trente  jours  ;  puis  ils  sont 
traités  par  l'éther  pendant  quarante-huit  heures  et  mis  dans  l'alcool. 
Après  trrns  jours  de  séjour  dans  l'alcool  les  fils  sont  mis  dans  une  solu- 
tion aqueuse  de  sublimé  à  1  p.  200  avec  addition  de  sel  marin  dans  la 
môme  proportion. 

On  décante  la  solution  au  bout  de  deux  jours,  et  les  fils  sont  plongés 
ensuite  dans  l'alcool  où  ils  séjournent  jusqu'au  moment  de  l'opération. 
En  additionnant  de  l'eau  à  l'alcool,  on  peut  se  procurer  des  fils  possé- 
dant le  degré  voulu  de  souplesse  et  de  flexibilité.  Dans  tous  ces  procédés 
il  faut  surtout  faire  attention  à  ce  que  chaque  fil  baigne  complètement 
dans  les  liquides. 

Toutes  ces  manipulations  doivent  être  faites  dans  un  seul  et  même 
vase  aussi  bien  pendant  la  préparation  que  pendant  l'opération.  A  cet 
effet,  le  D**  Greifé  a  imaginé  des  tubes  spéciaux.  Ces  tubes  sont 
constitués  sur  le  principe  des  boites  de  Pétri  ;  ils  conservent  les  fils 
qui  y  sont  plongés  à  l'état  absolument  stérile  et  permettent  d'écono- 
miser le  temps  pendant  Topération. 

Un  faisceau  de  fils  est  introduit  dans  l'aimeau  d'une  baguette  de 
verre  et  est  plongé  dans  le  tube.  Quand  on  retire  un  seul  fil  à  l'aide 
d'une  pince,  ce  qui  empêche  tous  les  faisceaux  de  s'échapper  du  tube, 
G*est  d'abord  l'élasticité  des  fils  qui  les  applique  aux  parois  du  vase  ; 
quand  l'élasticité  «eule  ne  suffit  pas,  on  peut  retenir  la  baguette  de 


264  13^   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALES    DE   PARIS 

verre  dans  le  tube  par  une  vis.  Pendant  l'opération  les  grands  couver- 
cles sont  remplacés  par  des  chapiteaux  conrts  cpii,  à  la  fin  de  ropération, 
à  leur  tour  sont  remplacés  par  les  couvercles  précédents  dont  les  bords 
son  préalablement  flambés  à  la  lampe  à  alcool. 

Au  cours  de  la  laparotomie  on  a  besoin  de  fils  gros  et  minces,  de  trois 
épaisseurs  différentes,  des  fils  minces,  moyens  et  épais.  Tons  les 
6  tubes  sont  posés  sur  im  support  spécial. 

Expériences  sur  les  animaux.  —  Toutes  les  expériences  ont 
été  faites  sur  des  chiens,  et  quatre  seulement  sur  des  lapins.  Ces  expé- 
riences avaient  pour  but  de  constater  :  1»  si  la  résorption  des  fils  est 
complète  ou  incomplète  ;  2o  après  combien  de  temps  la  résorption  se 
fait-elle  ;  3°  pendant  combien  de  temps  peut-on  compter  sur  la  con- 
servation des  propriétés  physiques  indispensables  des  fils  {résis- 
tance, etc.)  ;  4"  quelle  est  la  nature  des  processus  qui  se  passent 
pendant  la  résorption. 

Ces  expériences  ont  démontré  que  les  fils  tendineux  se  désagrè- 
gent dans  Torganisme  après  un  temps  variable  suivant  leur  épaissenr. 
En  moyenne  les  fils  fins  (plus  fins  que  le  catgut  n^  3)  avec  lesquels  on 
fait  la  suture  des  téguments  externes,  ne  se  résorbent  pas  avant  quatre 
jours  ;  les  fils  moyens  demandent  sept  jours  au  moins,  et  les  gros  dix 
jours  au  moins  ix)ur  la  résorption.  Quant  aux  sutures  posées  sur  le 
péritoine  et  le  tissu  conjonctif,  les  plus  fins  conservent  leur  résistance 
jusqu'au  quatrième  jour,  les  moyens  jusqu'au  neuvième  et  les  gros 
jusqu'au  douzième  jour.  Ces  faits  concordent  parfaitement  avec  ceux 
obtenus  sur  rhomme  dans  les  sutures  avec  les  fils  tendineux. 

Les  fils  tendineux  se  résorbent  complètement,  ainsi  que  le  démontrent 
les  recherches  microscopiques  faites  sur  des  animaux  sacrifiés  au  bout 
de  cent  un  et  cent  trente-cinq  jours.  Une  pelote  de  20  fils  tendineux, 
introduite  dans  la  cavité  péritonéale  d'un  chien,  a  été  complètement 
résorbée  au  bout  de  deux  cent  soixante-cinq  jours,  sans  laisser  de 
traces  ;  chez  une  femme  à  laquelle  on  avait  pratiqué  Tablation  des 
annexes  gauches  le  3  mars  1899  avec  application  de  neuf  points  de 
suture  au  gros  fil,  et  à  laquelle  on  a  fait  une  laparotomie  pour  ablation 
des  annexes  droites  avec  hystérectomie  et  ablation  du  moignon  des 
annexes  gauches,  le  3  octobre  de  la  même  année,  c'est-à-dire 
deux  cent  quatre-vingt-quatre  jours  après  la  première  opération;  on  n'a 
trouvé  aucune  trace  des  fils  tendineux  dans  les  tissus.  Ainsi  donc  la 
résorption  est  complète  :  elle  se  fait  par  les  cellules  lymphoîdes  et 
épithélioîdes.    Ces  fils  sont  remplacés  par  du  tissu  conjonctif  qui 


SNEGUIREFP  265 

se  distingae   seulement  par    sa   richesse    en   éléments    cellulaires. 

En  cas  de  suppuration,  les  fils  se  résorbent  complètement  et  plus 
vite.  Ce  fait  est  confirmé  dans  la  pratique  chez  Thomme,  fait  très 
important  et  qui  explique  la  rapide  résorption  des  infiltrations  post- 
opératoires en  cas  de  suppuration. 

Ainsi  donc  les  tendons  de  rennes  se  résorbent  complètement  :  dans 
des  conditions  aseptiques  cette  résorption  s^effectue  en  trois  mois  ;  en 
cas  de  suppuration,  en  deux  mois. 

Quant  aux  organes  urinaires,  ces  fils  se  résorbent  plus  lentement 
dans  le  parenchyme  rénal  qu*à  la  surface  de  Torgane.  La  résorption 
dans  les  intestins  se  fait  comme  dans  les  autres  tissus. 

Dans  les  expériences  sur  les  animaux  quand  on  pouvait  exclure  une 
infection  secondaire,  on  ne  trouvait  nulle  part  de  suppuration  ;  la  sté- 
rilité était  complète  aussi  loin  dans  la  cavité  péritonéale  que  dans  les 
reins,  les  vaisseaux,  les  intestins,  les  os.  L'examen  bactériologique  des 
ligatures  et  des  sutures  a  toujours  donné  des  résultats  négatifs.  Toutes 
ces  données  nous  ont  autorisé  à  employer  la  suture  avec  des  fils  de 
tendons  de  rennes  dans  les  opérations  faites  sur  Thomme. 

Emploi  des  fils  tendineux  dans  les  opérations  sur  l'homme.  — 
Depuis  Tété  de  Tannée  1898,  j'ai  commencé  à  employer  ces  ligatures  d'a- 
bord à  l'hôpital  Alexinsky  ;  puis  après  les  recherches  expérimentales, 
aussi  à  la  Gliniquo  gynécologique  et  à  l'Institut  gynécologique  de  la 
Faculté  de  Moscou.  Actuellement  je  possède  les  observations  de  200 
laparotomies  pratiquées  par  moi-même,  de  70  cas  du  professeur  Gubarev 
et  de  20  cas  de  l'assistant  de  Bobro v.  Le  total  forme  290  laparotomies  pra« 
tiquées  dans  le  courant  des  deux  dernières  années  dans  nos  institutions 
seulement,  laparotomies  où  on  a  fait  l'usage  exclusif  des  ligatures  à 
l'aide  de  ces  fils.  En  plus  je  les  ai  employés  dans  les  opérations  sur  le 
périnée,  les  grandes  lèvres,  le  vagin  ;  dans  les  fistules,  les  opérations  sur 
le  col  utérin,  tout  cela  au  nombre  de  plus  de  1  OO.Dans  quelques  cas  iso- 
lés j'en  ai  aussi  fait  usage  dans  les  opérations  sur  la  glande  mammaire, 
le  cou,  le  goitre,  le  canal  inguinal  ;  dans  l'extirpation  du  vas  déferons, 
des  ligaments  ronds  et  dans  un  cas  d'opération  sur  le  squelette.  Le 
D''  Kuznetsky  les  a  employés  avec  succès  dans  les  opérations  de 
hernies  inguinales  et  crurales. 

Il  faut  noter  que  les  fils  peuvent  s'infecter  facilement  à  Textérieur 
soit  ati  moment  de  leur  application,  soit  en  trouvant  un  milieu  favo- 
rable à  l'infection,  comme  le  vaginparexemple.Pouré\ater  cette  infection 
on  met  dans  le  tube,  immédiatement  avant  l'opération,  un  peu  de  tein- 

AlOI.  DB  OTSr.  ~  rOU  LIT.  18 


266  13^    CONGRÈS    DF.S    SCIENCES    MEDICALES    OE    PARIS 

tare  diode,  comme  le  conseille  le  professeur  Gubarev.  L'addition  de 
cette  substance  est  très  rationnelle  et  parfaitement  applicable  dans  la 
cbirurgie  abdominale. 

Les  résultats  sont  les  suivants:  lo  facilité  d'armer  une  aiguille  même 
intestinale,  car  le  fil  peut  à  tout  moment  être  facilement  dédoublé  : 
2^  le  nœud  se  fait  vite,  il  est  stable  ;  pas  besoin  d'un  nœud  chirurgi- 
cal, deux  ou  trois  nœuds  ordinaires  suffisent  amplement.  On  n'a 
jamais  noté  qu'un  nœud  se  soit  défait;  pas  de  glissement  de  la  ligature, 
ce  qui  s'explique  par  la  constance  de  l'élasticité. 

L'emploi  de  ces  fils  dans  les  sutures  des  plaies  péritonéales  a  cons- 
titué un  progrès  notable,  ayant  permis  d'éviter  l'ablation  des  suturer. 
On  fait  une  suture  à  trois  étages  :  !<>  du  péritoine,  2°  des  aponévroses, 
3^  intradermique.  La  réunion  de  la  plaie  est  toujours  solide  et  parfaite, 
aussi  bien  avec  que  sans  drainage.  Le  drainage  est  maintenu  parfois 
pendant  des  mois.  La  désunion  complète  de  la  plaie  a  été  observée 
deux  fois,  la  réouverture  partielle  dans  plusieurs  cas.  Les  causes  de  ce 
défaut  d'union  sont  variables  :  polysarcie,  œdème,  atrophie,  vomisse- 
ment, mouvement  brusque  des  malades,  etc.  En  plus,  nous  avons  eu 
l'occasion  d'observer  le  môme  défaut  d'union  avec  la  soie  et  le  crin 
de  Florence.  Étant  donnée  l'impossibilité  de  prévoir  toujours  cescas.noos 
avons  toujours  appliqué  deux  points  de  suture  profonde  au  crin  de  Flo- 
rence, qu'on  nouait  sur  un  rouleau  de  gaze.  Dans  ces  conditions  la 
désunion  de  la  plaie  peut  être  évitée,  ainsi  que  nos  cas  le  démon- 
trent. Je  ne  peux  rien  dire  sur  la  formation  des  hernies,  car  elles  sont 
-en  général  rares  chez  nous,  25  cas  sur  mille  laparotomies. 

Ainsi  donc,  grâce  à  l'emploi  de  ces  fils,  on  évite  l'ablation  des  sutures 
et  le  pansement  peut  rester  en  place  jusqu'au  moment  où  la  malaik 
peut  se  lever,  c'est-à-dire  jusqu'au  14-^  jour.  La  suppuration  de  la 
plaie  et  des  points  de  sutures  est  un  phénomène  exceptionnel,  «surtout 
depuis  que  nous  faisons  usage  de  la  teinture  d'iode  Quand  la  suppn- 
ration  existe,  elle  est  très  passagère,  et  jamais  nous  n'avons  constaté 
d'infiltrations  dermiques  occasionnées  parles  fils.  Si,  au  9«  ou  au  H>" 
jour  après  l'opération  on  passe  un  tampon  de  gaze  humide  sur  une 
plaie  suturée  profondément  par  les  fils  tendineux  de  renne,  les  nœuds 
se  détachent  et  restent  sur  le  tampon  ;  on  voit  alors  que  les  partit'^ 
profondes  des  fils  sont  amincies,  conmie  fondues.  Ce  détachement  des 
fils  ne  provoque  aucune  douleur.  Toutefois  le  fait  n'est  pas  constanL 
Nous  avons  eu  deux  cas  où  la  partie  intradermique  des  fils  est  sortie 


SNECUIREFF  267 

presque  sans  altération  au  bout  d' un  mois.  Le  môme  fait  a  été  observé 
par  le  professeur  Gubarev. 

On  n'a  pas  encore  pu  trouver  la  cause  de  ces  phénomènes,  si  c'est 
dans  le  fil  lui-même  ou  dans  l'organisme  de  la  malade . 

Les  sutures  de  la  plaie  abdominale  (c'est-à-dire  les  sutures  cutanées) 
se  conservent  aussi  bien  avec  les  pansements  aseptiques  qu'antisep- 
tiques. Dans  quelques  cas  de  sutures  profondes  on  a  été  obligé  de  les 
enlever  par  le  procédé  ordinaire,  mais  toujours  la  partie  profonde  du 
fil  était  amincie  quoiqu'inégalement. 

L'emploi  des  fils  de  rennes  pour  les  opérations  sur  les  cavités  périto- 
néales  et  pelviennes  était  très  variable,  aussi  bien  au  point  de  vue  du 
nombre  des  fils,  que  de  la  variété  des  tissus  et  organes. 

Sur  l'utérus  ils  ont  été  appliqués  dans  deux  cas  d'opération  césa- 
rienne conservatrice  et  dans  plu  sien  ra  cas  d'intervention  pour  fibro- 
myôme  par  le  procédé  conservateur.  Sur  les  annexes^  dans  leur  abla- 
tion et  la  résection  partielle  des  ovaires.  Sur  la  vessie .  en  cai^  de  bles- 
sure, dans  la  résection  de  l'intestin  et  la  gastro-entérostomie.  Mais 
c'est  surtout  dans  les  diverses  opérations  aut<^lastiques  des  cavités 
péritonéale  et  pelvienne  que  ces  fils  ont  été  employés.  Tous  ces  détails 
ont  été  décrits  dans  la  thèse  du  docteur  Greifé  et  dans  tous  les  cas  les 
résultats  étaient  très  favorables. 

Au  début,  quand  on  employait  pour  la  stérilisation  des  fils  une 
solution  du  sublimé  à  1  p.  100  on  observait  des  cas  d'hydrargyrisme, 
cas  très  passagers  il  est  vrai,  mais  forçant  à  étudier  cette  ques- 
tion. Voici  les  résultats  obtenus  par  le  docteur  Greifé.  La  quantité  de 
sels  mercuriels  retenus  par  les  fils  d'une  solution  alcoolique  de 
sublimé  à  1  p.  100  est  égale  à  4,45  p.  100;  pour  une  même  solution  à 
1  p.  âOO,  la  quantité  retenue  est  de  1,95  p.  100.  La  partie  retenue  est 
moindre  si  on  fait  usage  des  solutions  aqueuses  de  sublimé  de  môme 
concentration  ;  d'une  solution  de  1  p.  100,  4,1  p.  100  ;  d'une  solution 
de  2  p.  100,  2,3Hp.  100.  Si  l'on  admet  que  tout  le  mercure  est  retenu 
sous  forme  de  sublimé  (ce  qui  n'est  pas  en  réalité)  avec  la  dernière 
solution  (2,38  p.  100)  la  dose  maxima  (0,02)  serait  distribuée  dans 
60  points  de  sutures  et  ligatures  environ.  De  cette  façon  on  ne  doit  pas 
observer  des  phénomènes  d'intoxication  avec  une  telle  semence  en 
mercure.  Gomme  notre  expérience  nous  le  démouti*e,  ces  cas  ne  s'obser- 
vent plus  et  maintenant  nous  avons  pour  ainsi  dire  trouvé  la  normale 
de  la  désinfection. 

Cette  abondance  de  points  de  sutures  qui  peuvent  ôtre  laissés  impu- 


268        13®  coNGnÈs  des  scibncbs  médicales  de  paris 

nément  dans  la  cavité  abdominale,  leur  faculté  de  remplacer  les  dssas 
et  d'empêcher  ainsi  Tadhérence  des  surfaces  lésées  des  organes  péri- 
tonéaux  et  pelviens  m*ont  incité  à  remplacer  Tos,  dans  un  cas  de  la 
perte  de  substance  du  maxillaire  inférieur,  par  une  pelote  d'un  pouce 
et  demi  de  long  sur  un  demi-pouce  de  largear  ou  d'épaisseur  avec 
plein  succès. 

Nous  avons  donc  par  conséquent  dans  ces  tendons,  une  substance 
remplaçant  les  tissus.  Je  crois  qu'il  en  serait  de  même  pour  la  suture 
des  tendons  avec  perte  de  substance.  Le  tissu  conjonctif  les  pénètre  et 
se  substitue  à  la  substance  qui  manque. 

Au  cours  de  l'application  des  satures  on  faisait  souvent  le  lavage  du 
péritoine  avec  une  solution  de  sel  marin  pour  diverses  causes  (53  fois 
sur  150  cas),  ou  bien  le  foyer  infectieux  était  essuyé  avec  un  tampon 
imbibé  d'eau  oxygénée  ;  dans  les  deux  cas,  la  résistance  et  la  solidité 
des  sutures  n'était  pas  amoindrie  ;  jamais  on  n'a  observé  d'hémorrhagie 
secondaire  là  où  on  pouvait  l'attribuer  aux  sutures. 

L'évolution  post-opératoire,  même  en  cas  de  suppuration  et  de  désa* 
grégation  était  très  faVorable.  Sur  250  cas  de  laparotomie  nous  avons 
eu  seulement  dans  42  cas  une  température   supérieure  à  37', 7.   Ce 
chiffre  de  37o,7  peut  être  pris  comme  normal,  car  cette  température 
peut  s'observer  durant  les  premiers  jours  après  toute  opération  avec 
n'importe  quels  fils  de  suture.  De  ces  42  cas,  35  peuvent  être  expli- 
qués facilement  par  les  particularités  des  cas  ayant  suppuré  avant 
l'opération,  par  l'introduction  du  pus,  du  mucus,  des  matières  fécales 
pendant  l'opération,  etc.  Dans  sept  cas  seulement  on  a  pu  trouver  la 
cause  de  l'élévation  de  la  température    Mais  même  ces  cas  se  sont  ter- 
minés favorablement  sans  complications  ultérieures.   Donc  ici  aussi 
les  fils  de  ligature  n'étaient  pas  en  cause,  car  s'il  en  avait  été  autre- 
ment, la  température   serait  restée  élevée  pendant  leur  résorption 
complète. 

Voici  la  table  de  150  premiers  cas  de  laparotomie,  avec  indication  des 
complications  et  des  cas  d'issue  mortelle. 


SNBGUIREFF 


269 


If  ATURB  DES  OPÉaATIONB 


O 

a 


KOMBRB 
DB 
CAS  EVOLUAS 


Myohystérectomie 28 

Myomectomie 4 

Extirpation  de  Tutérus  et  des  annexes 6 

Oophorectomie  unilatérale 25 

—  bilatérale 5 

—  et  salpingo-oophorectomie ...  9 
Salpingo-oophorectomie  unilatérale 7 

—  bilatérale 33 

—  et  salpingectomie ...  1 

Grossesse  extra-utérine 9 

Opération  césarienne 1 

Harsupialisation  de  kyste 2 

—  avec  amputation  su- 

pravaginale  de  Tu- 

térus 1 

Hystéropexie  abdominale 1 

Ablation  des  cornes  utérines  et  des  annexes 

rudimentaires 2 

Ouverture  de  kyste  hydatique 2 

Résection  de  l'appendice  vermiforme  et  salpin- 

go-oophorectomie 1 

Extirpation  de  sarcome  de  la  paroi  abdominale 

antérieure 1 

Cure  radicale  de  hernie 6 

Laparotomie  exploratrice 6 

Total 150 


o 
o 

H 

S* 
8 


16 
2 
2 

18 
3 
6 
6 

18 
1 
6 
1 
2 


1 
5 
5 


os 

s  a 


H 

i 

M 
Q 

S 
S 

O 

3 

1 


9 
1 
4 
6 
2 
3 
1 
11 


S        — 


—  1  — 

1  —  — 

2  —  — 
1  -  l 

l  —  — 


—  l 

1        — 


97        42 


11 


Abordons  maintenant  la  dernière  question.  Qu'est-ce  qu*ont 
démontré  les  7  autopsies  sur  1 1  cas  de  mort  après  laparotomie.  Tous 
ces  7  cas  ont  été  examinés  à  l'Institut  anatomo-pathologique  et  on  a  fait 
Fexamcn  bactériologique. 

Les  causes  de  mort  étaient  :  dans  2  cas,  la  paralysie  du  cœur,  dans 


270  13^    CONGRÈS    DBS    SCIBNCES    MÉDICALES   DE    PÀBIS 

2  cas,  rhémorrhagie  après  la  myo-hystérectomie  ;  dans  2  cas,  la  péri- 
tonite septique  et  dans  1  cas,  la  pyohémie  ayant  eu  pour  point  de  départ 
une  eschare  gangreneuse.  Dans  tous  les  cas,  il  ne  faut  pas  voir  la  cause 
première  de  la  mort  dans  l'emploi  des  fîls  tendineux  au  cours  de 
ropération .  Les  autopsies  ont  démontré  que  dans  les  cas  où  la  mort 
est  survenue  au  bout  de  trois  ou  quatre  jours  la  résistance  des  fîls 
dans  la  cavité  péritonéale  n'a  pas  changé.  Il  en  était  de  même  dans 
un  cas  au  septième  jour.  Au  dixième  jour,  c-ette  résistance  était  nota- 
blement altérée,  mais  suffisante  cependant  à  la  traction  à  Taide  d'une 
pince.  Les  fils  dans  la  plaie  abdominale  présentaient  leur  résistance 
primitive,  mais  au  dixième  jour  elle  était  moindre  pour  les  fils  de  la 
plaie  abdominale  que  pour  ceux  de  la  cavité  péritonéale. 

Donc,  on  n'a  noté  ni  stérilisation  insuffisante,  ni  perte  de  résis- 
tance des  fils.  La  désunion  des  lèvres  de  la  plaie  en  cas  de  blessure 
du  péritoine  n'a  pas  été  observée  non  plus.  Par  conséquent,  rien  ne 
favorisait  la  formation  des  adhérences  des  organes  entre  eux.  Deux 
fois  on  a  constaté  des  hématomes,  dont  un  de  volume  d'une  pomme. 
Une  autre  fois  il  y  avait  une  hémorrhagie  vaginale  après  myo-hysté- 
rectomie  le  seizième  et  le  vingt-quatrième  jour  après  l'opération. 
Cette  hémorrhagie  avait  pour  source  un  vieil  hématome  du  ligament 
large.  Mais  nous  avons  observé  des  hématomes  pareils  dans  les 
sutures  avec  la  soie. 

Les  autres  cas,  que  nous  avons  observés,  nous  ont  convaincu  de 
l'absence  d'infection,  car  les  suppurations  et  les  infiltrations  étaient  soit 
très  passagères,  soit  très  limitées. 

Mais  la  qualité  principale  des  sutures  faites  avec  des  tendons  de 
renne,  c'est  l'absence  d'infiltration  chronique  et  de  formation  de  trajet 
fistuleux.  Môme  si  ces  complications  se  présentaient,  elles  étaient  de 
courte  durée  et  n'amenaient  pas  de  troubles  généraux,  ce  qui  permet, 
bien  entendu,  de  juger  la  bonne  qualité  des  sutures.  Sur  131)  cas,  nous 
n'avons  observé  que  5  fois  l'infiltration  au  niveau  du  moignon.  Ghex 
42  malades  la  température  a  dépassé  37*, 7  ;  mais,  comme  nous  l'avous 
fait  remarquer,  dans  35  de  ces  cas  cette  élévation  thermique  s'expli- 
quait par  la  nature  même  de  Tinfection. 

Dans  certains  cas  la  mort  était  due  u  la  péritonite  septique;  2  fois 
on  a  pu  la  rattacher  à  la  cirrhose  rénale.  Il  résulte  de  nos  observations 
qu'en  cas  de  polyurie  et  d'abaissement  du  taux  de  l'urée  Jusqu'à 
20  grammes  et  au-dessous  les  malades  meurent  en  présentant  les 
phénomènes  septiqucs.  Dans  tous  ces  cas,  je  renonce  à  intervenir.  Ces 


SNEGUIRBFF  271 

cas  sont  généralement  insidieux,  car  l'albuminurie  et  la  présence  de 
cylindres,  même  de  cylindres  hyalins,  peuvent  faire  défaut. 

Dans  trois  cas  ces  sutures  ont  été  employées  dans  la  néphropexie  ; 
Tunion  a  toujours  été  parfaite.  Je  crois  que  si  on  lie  Turetère  avec  un 
fil  d'épaisseur  moyenne,  il  se  produira  une  hydronéphrose  passagère 
qui  disparaîtra  au  bout  de  sept  à  huit  jours,  les  fils  se  résorbant 
infailliblement.  Les  opérations  sur  des  fistules  m'ont  démontré  que  les 
urates  ne  se  déposent  ni  sur  les  fils,  ni  sur  les  nœuds  ;  c'est  pourquoi 
je  crois  que  ces  matériaux  conviennent  le  mieux  à  la  suture  de  l'ure- 
tère. Je  n'ai  eu  l'occasion  de  faire  qu'une  seule  gastro-entérostomie 
et  quelques  résections  intestinales  et  entérostomoses  ;  le  succès  a  été 
toujours  parfait.  Les  interventions  sur  la  muqueuse  vaginale  et  le  col 
exigent  la  désinfection  vaginale  pré  et  post-opératoire  la  plus  minu- 
tieuse. 

Les  suppurations  peuvent  s'observer  dans  ces  cas  très  fréquemment. 
Par  contre»  l'hystérectomie,  l'hystcropexie  et  l'hystérotomie  donnent 
d'excellents  résultats.  De  môme  dans  les  sutures  périnéales  d'après  le 
procédé  de  Lawson  Tait,  on  obtient  toujours  la  réunion  par  première 
intention. 

En  présentant  h  votre  examen  de  nouveaux  matériaux  de  suture  je 
n'ai  nullement  voulu  aborder  la  question  de  qualité  et  d'emploi  des 
autres  matériaux;  j'ai  voulu  simplement  démontrer  que  les  fils  pré- 
parés avec  des  tendons  de  renne  peuvent  ôtre  employés  dans  les  opé- 
rations les  plus  compliquées  et  portant  sur  n'importe  quel  tissu  de  l'or- 
ganisme, leur  stérilité  et  leur  solidité  étant  absolument  démontrées 
par  des  recherches  expérimentales  et  des  observations  cliniques.  Leur 
plus  grand  avantage,  surtout  dans  les  laparotomies  et  plus  particulière- 
ment dans  les  interventions  gynécologiques,  est  qu'ils  ne  donnent 
jamais  lieu  à  l'infiltration  ni  à  la  production  de  trajets  fistuleux,  même 
s'il  s'agit  de  cas  suppures.  Même  si  ces  trajets  et  si  ces  infiltrations 
se  produisent,  leur  durée  est  remarquablement  courte  et  la  tendance 
des  fistules  à  se  fermer  rapidement  est  extraordinaire.  Le  seul  défaut 
qu'on  pourrait  leur  reprocher  est  leur  prix  élevé  et  la  difficulté  de  se  les 
procurer.  En  ce  qui  concerne  le  prix,  nous  sommes  arrivés  à  avoir  à 
Moscou  le  cent  pour  trois  francs,  prix  inférieur  à  celui  du  catgut  et 
égal  à  celui  de  la  soie,  au  moins  en  Russie. 

Quant  au   second  inconvénient,  si  l'usage  de  ces  fils  devenait  très 
étendu,  on  le  limiterait,  je  crois,  aux  opérations  cavitaires. 


272  13*^   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

Snr  les  rapports  anatomiqaes  de   Tœnf  à  la  paroi  de  la  trompe 

gravide. 

—  Madame  Stroganoff  (Saint-Pétersbourg).  —  Mes  recherches 
sont  basées  sur  des  cas  nombreux  observés  à  l'Institut  impérial  clinique 
de  la  Gr.  Duchesse  H.  P.  et  opérés  soit  par  le  professeur  Ott,  soît 
par  ses  assistants  ;  de  même  que  sur  deux  cas  opérés  à  Thôpital 
OboukhoY  par  le  D**  Vasten.  Le  nombre  total  des  cas  étudiés  par  moi 
s'élève  à  une  quarantaine  et  se  rapporte  aux  périodes  les  plus  diffé- 
rentes de  la  grossesse,  en  commençant  par  les  périodes  les  plus  récentes 
(de  quinzeà  vingt  jours)  et  en  terminant  par  les  grossesses  à  terme.  Dans 
la  plupart  des  cas  la  grossesse  s'était  interrompue  ;  j'ai  cependant 
observé  plusieurs  trompes  dans  lesquelles  la  grossesse  suivait  son  cours 

Vu  la  différence  dans  la  structure  anatomique  entre  la  trompe  et 
Tutérus,  il  était  déjà  à  priori  à  supposer  que  la  trompe  va  se.comporter 
différemment  par  rapport  à  Tœuf  fixé  à  sa  paroi . 

Sans  parler  même  de  l'épaisseur  de  la  paroi  musculaire,  nous  trou- 
vons une  forte  différence  dans  la  structure  de  la  muqueuse  de  la  trompe, 
se  distinguant  de  celle  de  l'utérus  par  l'absence  totale  des  glandes. 

Néanmoins  dos  auteurs  nombreux,  s'étant  occupés  de  recherches 
anatomiques  sur  les  trompes  gravides,  sont  arrivés  à  la  conclusion  que 
la  muqueuse  de  la  trompe  se  modifie  dans  ses  traits  principaux  au 
moins  de  la  même  façon  que  la  muqueuse  utérine,  c'est-à-dire  lui 
décrivaient  une  couche  glanduMre  et  une  couche  compacte.  C'est  ainsi 
que  nous  trouvons  ces  idées  exprimées  dans  un  des  derniers  onvragc> 
du  D""  Webster,  consacré  à  la  grossesse  ectopique.  Et  ce  n'est  que  Van- 
née passée  que  Kuhn  et  Kreisch  ont  démontré  que  beaucoup  d'auteurs 
prenaient  pour  caduque  les  cellules  d'origine  fœtale,  c'est-à-dire  le:» 
éléments  de  la  couche  de  Langhans,  qui  avaient  fortement  proliféré. 

Et  en  effet  dans  la  région  sérotine  qui  avait  été  l'objet  d'une  étuile 
spéciale  de  ma  part,  les  couches  glandulaire  et  compacte,  tellem^t 
caractéristiques  pour  la  grossesse  intra-utérine,  ne  se  développent  pas 
du  tout.  Le  chorion  adhère  immédiatement  à  la  couche  musculaire. 

L'absence  de  ces  couches,  qui  se  dévelopi>ent  fortement  au  cours 
de  la  grossesse  intra-utérine  et  qui  sont  ordinairement  munies  d'un 
riche  réseau  de  vaisseaux,  détermine  dans  la  grossesse  tubaire  des 
rapports  tout  à  fait  différents  du  chorion  à  la  couche  muscnlairp 
sous-jacente. 


8TROGANOFF     *  273 

Gelle-ci  présente  en  général  de  Thypertrophle  et  de  Thyperplasle  qui 
atteignent  de  préférence  le  tissu  conjonctif  intra-musculaire,  renfer- 
mant des  vaisseaux  nombreux.  Entre  les  vaisseaux  se  trouvent  dis- 
posées des  cavités  vasculalres  larges,  à  parois  minces  et  semblables 
aux  vaisseaux  qui  caractérisent  la  couche  compacte  au  cours  de  la 
grossesse  intra-utérine. 

L'épaisseur  de  la  couche  musculaire  est  loin  d*ètre  uniforme  et, 
étudiée  sur  la  même  coupe,  présente  des  variations  considérables,  ce 
qu'il  faut  attribuer,  parait-il,  aux  rapports  plus  ou  moins  intimes  de 
cette  couche  avec  le  chorion. 

Dans  la  plus  grande  majorité  des  cas  étudiés  par  moi,  des  villosités 
choriales  solitaires  et  môme  des  groupes  entiers  de  celles-ci  se  trou- 
vaient situés  dans  Tépaisseur  de  la  couche  musculaire,  quelquefois 
même  dans  le  voisinage  immédiat  du  péritoine  de  la  trompe .  Quant  à 
la  grossesse  intra-utérine,  les  villosités  choriales  ne  s'observent  entre 
les  faisceaux  musculaires  que  dans  les  cas  exceptionnels,  patholo- 
giques. 

Certains  auteurs  avaient  vu  dans»  des  cas  uniques  la  pénétration  des 
villosités  choriales  dans  la  couche  musculaire:  tels  Poppel,  Langhans, 
Leopold. 

La  pénétration  des  villosités  choriales  dans  l'épaisseur  de  la  paroi 
s'effectue  suivant  le  tissu  conjonctif,  séparant  les  faisceaux  muscu- 
laires, et  s'accompagne  d'une  prolifération  abondante  des  cellules 
appartenant  à  la  couche  de  Langhans. 

Rien  d'étonnant  que  ces  cellules,  infiltrant  le  tissu  conjonctif 
intermusculaire  et  ressemblant  tellement  aux  cellules  de  la  membrane 
caduque,  aient  été  prises  pour  celles-ci.  Il  n'est  cependant  pas  diffi- 
cile de  se  rendre  compte  de  leur  origine  réelle,  d'après  leurs  rapports 
intimes  avec  les  cellules  de  la  couche  de  Langhans,  et  môme  d'après 
leur  ressemblance  extérieure.  On  rencontre  parmi  ces  cellules  égale- 
ment des  cellules  polynucléaires,  mais  en  quantité  bien  moindre 
cependant  que  dans  la  grossesse  intra-utérine.  Ce  fait  pourrait  s'ex- 
pliquer par  les  conditions  bien  moins  favorables  de  nutrition  dans  la 
grossesse  tubaire. 

La  couche  cellulaire  se  dirige  en  proliférant  vers  les  vaisseaux  et 
détermine,  de  môme  que  dans  la  grossesse  in  Ira-utérine,  leur  rupture, 
ce  qui  a  été  décrit  par  nous  dans  nos  publications  antérieures  et  a 
trouvé  sa  vérification  dans  les  travaux  récents  des  auteurs  (Peters, 
Henkelom). 


274  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MÂOICALES    DR    PARIS 

La  couche  de  Nitabuch,  qui  limite  dans  la  grossesse  intra*atérinela 
pénétration  des  éléments  fœtaux,  est  en  général  peu  développée  dans 
la  grossesse  tubaire,  faisant  même  quelquefois  complètement  défaut. 

La  pénétration  des  villosités  choriales  dans  Tépaisseur  des  muscles 
doit  être  attribuée  à  Tabsence  de  la  couche  compacte  et  de  la  couche 
glandulaire,  riches  en  vaisseaux,  de  même  qu'au  développement  faible 
de  la  couche  de  Nitabuch. 

Les  villosités  choriales  constituent  les  anneaux  intermédiaires  prin- 
cipaux dans  réchange  des  matières  entre  le  fœtus  et  Torganisme  mater- 
nel; mais  elles  se  trouvent  à  ce  point  de  vue  justement  dans  des  con- 
ditions tout  à  fait  différentes  dans  la  grossesse  intra-utérine  et  dans  la 
grossesse  tubaire.  Tandis  que  dans  la  grossesse  normale  elles  ont  tonte 
facilité  à  puiser  les  matériaux  nutritifs  dans  les  couches  compacte  et 
glandulaire,  riches  en  vaisseaux,  elles  sont  obligées  dans  la  grossesse 
tubaire  d'avoir  recours,  vu  Tabsence  des  couches  que  nous  venons  de 
nommer,  à  la  couche  musculaire  sous-jacente. 

Il  s'ensuit  que  la  pénétration  des  villosités  choriales  dans  la  ooncfae 
musculaire  constitue  pour  la  trompe  gravide  une  nécessité  physio- 
logique. 

L'infiltration  de  la  paroi  par  des  éléments  d'origine  fœtale  et  par 
des  villosités  choriales  amène,  en  détruisant  le  tissu  fondamental,  son 
affaiblissement.  La  nipture  des  vaisseaux  et  les  hémorrhagies  consé- 
cutives contribuent  au  même  résultat.  Et  cependant,  dans  les  endroits 
où  la  couche  de  Nitabuch  a  réussi  à  se  développer,  la  paroi  est  pins 
épaisse  et  se  conserve  bien  mieux. 

L'extension  et  l'amincissement  de  la  paroi  déterminés  par  l'absence 
de  corrélation  entre  son  accroissement  et  celui  de  l'œuf,  qui  se  déve- 
loppe, contribuent  de  même  dans  une  certaine  mesure  à  son  affaiblis- 
sement. 

Telle  est  la  cause  des  hémorrhagies  nombreuses  au  sein  de  la  paroi 
de  la  tromi)e  et  de  l'œuf  ;  cette  cause,  tout  en  entraînant  souvent  la 
mort  de  l'œuf,  sauve  néanmoins  l'organisme  maternel  et  présente  le 
signe  caractéristique  de  la  grossesse  tubaire. 

Les  rapports  du  chorion  à  la  couche  musculaire  de  la  trompe  gravide, 
que  nous  avons  exposés  plus  haut,  amènent  en  soncune  des  résultats 
assez  intéressants  et  bien  graves. 

Quand  on  a  devant  les  yeux  une  série  de  coupes,  démontrant  la  péné- 
tration profonde  des  villosités  choriales  et  de  leurs  produits,  quelque- 
fois jusqu'au  péritoine,  et  quand  on  pense  à  la  rupture,  grÀce  à  leur 


STROGANOFF  275 

présence,  des  vaisseaux  et  à  la  destruction  progressive  de  la  paroi,  on 
est  iné\ilablement  amené  à  la  conclusion,  que  ce  phénomène  ne  joue* 
certainement  pas  le  dernier  rôle  dans  la  pathogénie  des  ruptures  de  la 
trompe  gravide. 

Et  en  effet,  quand  le  tissu  fondamental  est  détruit  à  un  tel  degré, 
qu'il  a  permis  aux  villosités  choriales  de  pénétrer  jusqu'à  la  séi'euse, 
il  n'y  a  même  plus  besoin  de  leur  accroissement  ultérieur  pour  amener 
la  rupture  de  In  trompe.  Un  effort  minime  ou  une  augmentation  de  la 
pression  y  suffisent  pleinement.  Quant  à  celle-ci,  elle  peut  être  détermi- 
née soit  par  une  nouvelle  hémorrhagie,  soit  par  un  eff^t  de  la  part 
de  la  malade  pendant  Tacte  de  la  défécation,  le  soulèvement  de  far- 
deaux, une  chute,  etc. 

Dans  quelques  cas  on  a  constaté  que  les  villosités  choriales  avaient 
passé  à  travers  la  séreuse  de  la  ti'ompe  et  faisaient  saillie  dans  la 
cavité  péritonénle  à  travers  les  orifices,  y  formés. 

Pour  ces  raisons  il  nous  est  impossible  de  partager  l'opinion  des 
auteurs,  qui  nient  Tinfluence  destructive  du  chorion  sur  la  paroi  de 
la  trompe. 

Je  me  répète  en  disant  que  dans  la  plus  grande  majorité  des  cas  je 
constatai  la  pénétration  profonde  des  villosités  choriales,  môme  dans 
les  cas  d'avortement  tubaire  indubitable,  quand  on  trouvait  à  l'opéra- 
tion l'œuf  faisant  saillie  dans  l'orifice  abdominal  de  la  trompe.  Même 
dans  ces  cas -là  je  trouvais  à  des  profondeurs  variables  et  malgré 
l'épaisseur  de  la  paroi  musculaire,  des  groupes  de  villosités  choriales. 
Ces  villosités  présentaient  un  fort  développement  de  la  couche  ectoder- 
mique,  pénétraient  en  suivant  le  tissu  conjonctif  entre  les  faisceaux 
musculaires  et  n'étaient  séparées  de  la  séreuse  dans  quelques  endroits 
de  la  trompe  que  par  une  faible  cx)uche  de  tissu  fondamental. 

Il  ne  faut  pas  non  plus  perdre  de  vue  les  cas  encore  assez  fréquents, 
en  somme,  où  le  manque  de  substance  dans  la  paroi  de  la  trompe  se 
trouve  bouché  par  un  thrombus  iiémorrhagique. 

Toutes  ces  raisons  nous  autorisent  à  admettre  que  la  solution  de 
continuité  de  la  trompe  a  en  réalité  lieu  bien  plus  souvent  qu'on  ne 
l'admettait  jusqu'ici . 

Mais  les  hémorrhagies  faibles  se  produisant  aux  périodes  les  plus 
différentes  de  la  grossesse  dans  la  portion  placentaire  de  la  trompe  à 
travers  des  petits  orifices  et  cessant  aussitôt  grâce  aux  thrombus,  sans 
donner  lieu  à  des  troubles  inquiétants,  passent  la  plupart  du  temps 
complètement  inaperçues  au  point  de  vue  clinique. 


276  •         13*   CONGRÈS   DES    SCIBNCB8   MÉDICALES    DE    PARIS 

D'autre  part,  on  ne  parle  en  général  de  rupture  de  la  trompe,  que 
quand  on  trouve  h  Topération  un  orifice  plus  ou  moins  considérable. 
Quant  aux  petits  orifices,  se  fermant  facilement,  il  est  impossible  de 
constater  leur  présence  à  Toeil  nu. 

J'avais  observé  des  cas,  où  il  y  avait  des  indications  cliniques  des 
hémorrhagies  intérieures  multiples.  A  la  cœliotonde,  on  trouvait  des 
anciens  caillots  et  du  sang  d'origine  récente.  Malgré  tout,  on  trouvait 
Torifice  ampuUaire  de  la  trompe  oblitéré,  il  était  par  conséquent  im- 
possible d'admettre  que  les  hémorrhagies  avaient  eu  lieu  à  travers  cet 
orifice. 

Il  s'ensuit  évidemment  que  la  seule  condition  possible  des  hémorrha- 
gies, dont  il  vient  d'être  question,  est  présentée  par  les  solutions  de 
continuité  de  la  trompe. 

L'examen  microscopique  de  la  paroi  de  la  trompe  a  en  effet  confirmé 
la  présence  de  fissures,  bouchées  par  des  caillots  sanguins. 

Les  dimensions  de  la  inipture  sont  loin  de  se  trouver  toujours  en 
rapport  avec  l'intensité  de  l'hémorrhagie.  On  a  vu  des  cas,  dans 
lesquels  des  ruptures  minimes  [ayant  à  peine  la  grosseur  d'une  tète 
d'épingle]  avaient  entraîné  à  leur  suite  des  hémorrhagies  fatales. 

n  va  de  soi  que  dans  la  grossesse  poursuivant  son  cours  la  rupture 
de  la  trompe  peut  avoir  lieu  à  tout  instant.  Mais  il  serait,  d'autre  part, 
faux  de  croire  que  l'interruption  de  la  grossesse  garantit  sûrement  des 
ruptures  de  ce  genre,  ce  qui  nous  a  été  confirmé  dans  un  grand  nom- 
bre des  cas  étudiés  par  nous.  Ce  fait  n'aura  rien  de  surprenant  pour 
nous,  quand  nous  nous  serons  rappelés,  que  dans  des  conditions  de 
nutrition  favorables  les  viliosités  choriales  continuent  encore  quelque 
temps  à  vivre  même  après  la  mort  du  fœtus. 

Dans  certains  cas  des  hémorrhagies  intérieures  se  produisirent  à 
répétition  pendant  un  mois  et  môme  au  delà,  malgré  l'interruption  non 
douteuse  de  la  gravidité.  A  l'opération  on  trouvait  l'orifice  abdominal 
oblitéré  et  la  paroi  de  la  trompe  exempte  de  toute  rupture  ;  néanmoins 
il  nous  était  possible  de  nous  convaincre  à  l'examen  microscopique  que 
cette  paroi  était  pénétrée  par  des  viliosités  choriales  et  qu'il  y  avait  dans 
sa  continuité  des  fissures,  obstruées  par  des  caillots  de  formaUon 
récente. 

Vous  voyez  que  nos  conclusions  diffèrent  des  opinions  adoptées 
actuellement  dans  la  littérature,  et  selon  lesquelles  la  rupture  de  la 
trompe  gravide  constitue  un  phénomène  relativement  rare. 

Toute  une  série  d'auteurs  acceptent,  en  effet,  que  les  hémorrhagies 


STBOGXNOFF  277 

sont  le  plus  souvent  déterminées  par  Tavortement  tubaire  et  se  pro- 
duisent par  rorifico  abdominal  de  la  trompe  (Orthmann,  Muret, 
Schauta,  Dôderlein.  etc.).  Sur  56  cas  d'avortement  tubaire,  Fehling, 
Mandl  et  Schmidt  n*ont  trouvé  la  rupture  que  11  fois.  Dôderlein  a 
trouvé  la  rupture  7  fois  sur  23  avortements. 

La  cause  des  ruptures  gît.  selon  Tavis  des  auteurs,  dans  les  troubles 
locaux  de  la  nutrition  et  la  modification  des  parois  sous  Tinfluence  de 
la  pression,  de  l'extension  et  des  hémorrhagies  (Orthmann,  Muret, 
Taylor). 

Quant  à  Tendroit  où  la  rupture  de  la  trompe  gravide  a  lieu  le  plus 
souvent,  les  auteurs  sont  loin  d'être  complètement  d'accord  sur  ce 
point.  Tandis  que  les  uns  (Langhans,  Muret)  le  placent  dans  la  région 
placentaire,  les  autres  (Kreisch)  le  localisent  dans  Tendroit  diamétra- 
lement opposé  au  placenta,  point  qu'ils  croient,  grâce  à  son  amincisse- 
ment, le  plus  prédisposé  aux  ruptures. 

Dans  plusieurs  cas  étudiés  par  nous,  des  ruptures,  suffisamment 
grandes  pour  avoir  môme  laissé  passer  le  fœtus  dans  la  cavité  périto* 
néale,  s'étaient  produites  suivant  le  bord  du  placenta  et  non  dans  son 
milieu,  où  la  paroi  de  la  trompe  était  cependant  perforée  dans  beaucoup 
d'endroits  par  des  villosités  choriales 

Il  parait  y  avoir  une  contradiction  entre  les  faits  que  nous  venons  de 
citer,  mais  c<3tte  contradiction  n'est  qu'apparente.  Il  est  bien  certain 
que  la  rupture  peut  aussi  bien  avoir  lieu  dans  la  région  du  placenta 
qu'en  dehors  d'elle.  Mais  la  pathogénie  de  la  rupture  est  bien  loin 
d'être  identique  dans  les  deux  cas.  Dans  la  région  placentaire  la  rupture 
a  le  plus  souvent  lieu  h  la  suite  de  la  destruction  systématique  de  la 
paroi  par  les  villosités  et  leurs  produits .  Quant  aux  autres  régions  de 
la  trompe,  il  s'y  produit  de  préférence,  d'une  façon  mécanique, 
notamment  à  la  suite  de  sa  distension  par  l'œuf  qui  se  développe,  des 
troubles  de  la  nutrition  et  d'une  prédisposition  ainsi  déterminée  à  la 
rupture.  La  rupture  se  produit  alors  sous  l'influence  d'une  cause  quel- 
conque, que  ce  soit  une  nouvelle  hémorrhagie,  une  chute,  un  effort,  le 
soulèvement  d'un  fardeau  ou,  enfin,  encore  de  l'accroissement  de  l'œuf. 

De  tout  ce  que  nous  venons  de  dire  il  s'ensuit  que  la  rupture  a  le 
plus  souvent  lieu  dans  la  région  placentaire  ;  mais  rarement  cette  rup- 
ture acquiert  des  dimensions  suffisamment  considérables  pour  permettre 
à  Tœuf  de  passer  dans  la  cavité  péritonéale,  et  ceci  pour  des  raisons 
bien  simples  :  premièrement,  c'est  l'épaisseur  du  placenta  qui  s'y 
oppose  ;  deuxièmement,  les  fissures  formées  dans  cette  région  n'attei- 


278  13*^   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

gnant  pas  de  grandes  dimensions,  sont  pour  cette  raison  parfois  faci- 
lement obstruées  par  des  caillots  sanguins. 

Le  danger  des  ruptures  dans  la  région  placentaire  est  déterminé 
principalement  par  la  possibilité  d*hémorrhagies  abondantes,  quel- 
quefois même  mortelles. 

A  la  suite  de  toute  une  série  d'observations  nous  sommes  ainsi 
amenés  à  la  conclusion,  que  le  rapport  de  Tœuf  aux  parois  dans 
lesquelles  il  est  contenu  est  tout  h  fait  différent  dans  la  grossesse 
tubaire  et  la  grossesse  intra-utérine .  Dès  les  premières  semaines  de  la 
grossesse  tubaire  l'œuf  affecte  des  rapports  très  intimes  avec  les  parois 
adjacentes,  en  les  pénétrant  profondément  de  ses  villosités  et  de  lenrs 
produits,  tandis  que  dans  la  grossesse  normale  il  n'est  attaché  aux 
parois  maternelles,  —  et  ceci  presque  jusqu'à  l'époque  de  la  formation 
du  placenta,  —  que  d'une  manière  fort  lâche,  —  ce  qui  nous  explique 
en  même  temps  la  facilité  avec  laquelle  se  fait  l'avortement  pendant 
les  premiers  mois  de  la  gravidité  intra-utérine. 

Discussion. 

—  P.  Strassniann. —  La  fréquence  de  la  grossesse  extra-utérine 
éveille  l'idée  qu'il  s'agit  d'un  trouble  d'une  fonction  physiologique. 
Gomme  chez  les  autres  mammifères,  la  fécondation  a  lieu  chez  la 
femme  à  l'extrémiUî  frangée  des  trompes  ou  dans  les  oviductes.  Toute 
grossesse  est  au  début  extra- utérine.  Le  stade  de  l'œuf  humain  sans 
villosités  se  poursuit  dans  l'oviducte.  La  progression  de  l'œuf  est 
empêchée  par  le  rétrécissement  du  canal  tubaire,  la  périmétrite,  la 
présence  de  myômes,  l'hypertrophie  des  ovaires. 

Gomme  la  périmétrite  est  souvent  de  nature  gonorrhéique,  on  peut 
en  beaucoup  de  cas  envisager  la  grossesse  extra-utérine  comme  une 
maladie  secondaire,  gonorrhéique.  L'altération  de  la  fonction  des  cils 
vibratiles  de  la  trompe  arrête  ainsi  le  cheminement  de  l'œuf.  L*œuf 
s'arrête-t-il,  il  peut  ou  périr,ou  bien  trouver  un  Ilot  de  muqueuse  à  peu 
près  saine  où  il  peut  pousser  des  villosités.  Un  trouble  survenu  dans 
la  progression  de  Vœui,  quand  la  nutrition  sur  une  muqueuse  rela- 
tivement saine  est  possible,donne  lieu  à  une  grossesse  extra-utérine. 

Des  kystes  hydatiques  du  ligament  large. 

—  André  Boursier  (Bordeaux).  —  Les  observations  de  kystes 
hydatiques  des  ligaments  larges  peuvent  être  considérées  comme  des 


BOURSIER  279 

raret4Ss  pathologiques,  car  le  nombre  des  cas  connus  est  fort  res- 
treint; aussi  leur  histoire  clinique  est-elle  encore  très  incomplète 
C'est  pour  cela  qu'il  m*a  paru  intéressant  de  vous  apporter  deux  cas 
nouveaux  de  cette  affection  rare.  J'ai  observé  Tun  d'eux  dans  mon 
service  à  l'hôpital  Saint- And  ré  de  Bordeaux,  et  le  second  appartient  à 
la  pratique  hospitalit'^re  de  mon  collègue  et  ami  Pousson,  qui  a  bien 
voulu  me  confier  le  soin  de  le  publier. 

Les  kystes  hydatiques  du  ligament  large  ne  constituent  qu'une 
variété  des  kystes  hydatiques  du  bassin  qui  sont  aujourd'hui  assez 
bien  connus. 

En  effet,  dans  une  étude  d'ensemble  restée  classique,  Gharcot  le 
premier,  en  1852,  a  essayé  de  faire  l'histoire  des  kystes  hydatiques  du 
bassin  dans  un  mémoire  basé  sur  12  observations.  Il  a  cherché  à 
établir  que  ces  tumeurs  se  développaient  surtout  dans  le  tissu  cellu- 
laire sous-péritonéal,  sans  siège  absolument  précis,  mais  pouvaient 
exceptionnellement  siéger  dans  les  viscères.  Chez  l'homme  on  les 
observerait  surtout  entre  le  rectum  et  le  col  de  la  vessie  ;  chez  la  femme 
ils  siégeraient  de  préférence  entre  le  rectum  d'une  part,  le  vagin  et 
l'utérus  d'autre  part.  Ils  sont  tantôt  simples,  tantôt  multiples.  Ils  pro- 
duisent ordinairement  des  troubles  de  compression  du  côté  de  la  ves- 
sie et  du  côté  du  rectum,  et  peuvent  constituer  un  obstacle  au  travail 
de  l'accouchement. 

Le  travail  de  Gharcot  suscita  de  nombreuses  observations  et  déjà 
en  1860Davaine,dansle  chapitre  de  son  Traité  (les  Efitozoairen  qn'W  cou- 
sacra  à  ces  kystes  du  bassin,  pouvait  en  réunir  27  cas. 

L'attention  ayant  été  ainsi  attirée  sur  cette  question,  les  faits  se 
multiplièrent  rapidement,  et  parmi  les  travaux  importants  que  nous 
désirons  rappeler  sans  avoir  la  prétention  de  faire  un  historique  com- 
plet nous  citerons  l'important  mémoire  de  Freund  (GyfHnhoL  KUnik, 
Strasbourg,  1885),  et  l'excellente  thèse  de  La  ville- Sainte  Suzanne 
(Etude  sur  les  kystes  hytkitiqucs  du  petit  bassin^  Bordeaux,  1893),  qui  a  pu 
en  réunir  86  observations. 

Mais,  à  partir  de  ce  moment,  les  auteurs  ont  cherché  à  dissocier  un 
peu  ces  faits  et  à  étudier  séparément  les  kystes  hydatiques  des 
divers  organes  du  bassin.  C'est  ainsi  que  Dermiguy  a  étudié  spé- 
cialement les  kystes  hydatiques  du  cul-de-sac  de  DougUis  chez  la 
femme  (Thèse  de  Paris,  juin  1894)  ;  que  Le  Nadan  a  consacré  son  tra- 
vail inaugural  aux  <  kystes  hydatiques  dp  Voimirp  •>  (thèse  de  Bor- 
deaux, 1896). 


280  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

Déjà  d'ailleurs  Tuf  fier,  en'1891 ,  avait  communiqué  au  Ck)xigrès  fran- 
çais de  Chirurgie  un  excellent  mémoire  '  sur  Vincision  gua-pubiame 
appUqvée  au  traitement  des  kystes  hydatiques  de  lu  régiati  réirchvémcale^ 
Enfin  en  1800.  à  Paris,  M.  J.  Lemonnier  consacra  sa  thèse  spéciale- 
ment au  sujet  qui  nous  occupe.  Elle  est  intitulée  :  Des  kystes  htfdaH- 
ques  des  ligaments  larges. 

Il  résulte  de  Tétude  de  ces  divers  travaux,  et  en  particulier  de  la 
thèse  de  Lemonnier, que  les  observations  en  sont  très  peu  nombreuses, 
n  faut,  en  effet,  éliminer  un  certain  nombre  de  cas  qui  ont  été  parfois 
considérés  comme  dés  kystes  du  ligament  large  parce  qu'ils  siégeaient 
sur  les  côtés  de  Tutérus .  Avec  Lemonnier  nous  rejetterons  les  observations 
de  Esquirol  (\S19^JoHnialde  médecine  de  Sédillot),  de  Basset  (Soc.  ana- 
tomique,  1828),  de  Dubois  et  Boivin  (Revue  médicale,  1858),  de  Dûment 
(Soc.  d'anat,  et  physiologie,  Bordeaux,  1882)  et  de  Schatz  lobs,  de  la 
Clinique  gynécologique  de  Leipsig,  1875).  Il  s'agit,  dans  ces  cas,  tantôt 
de  kystes  de  Tovaire,  tantôt  de  kystes  hydatiques  pelviens  latéraux 
qui  ont  été  ponctionnés  ou  incisés  et  pour  lesquels  il  est  absolument 
impossible  de  pouvoir  préciser  le  sujet  et  Torigine. 

M  Lemonnier  n'a  cru  devoir  admettre  comme  certaines  que  trois 
observations,  une  observation  de  Schatz,  un  fait  de  Pinard  publié 
dans  les  Annales  de  Gynécologie  (18881,  et  en  fin  un  cas  personnel  opéré 
dans  le  service  du  professeur  Tillaux  par  notre  collègue  Walther  qui  le 
suppléait,  et  qui  fut  communiqué  à  la  Société  anatomique  par  M.  Veau, 
interne  du  service  (23  octobre  189'»). 

Nous  croyons  devoir  ajouter  aux  cas  qui  précèdent  l'observation 
de  Guinard  (Soc.  anat.,  1881 1,  tout  à  fait  semblable  à  celle  du  professeur 
Pinard  et  que  M.  Lemonnier  a  rejetée  pour  des  raisons  qui  nous  échap- 
pent ;  un  fait  de  Anna  Clarke  rapporté  par  Lawson  Tait  dans  son 
Traité  des  maladies  des  femmes  et,  enfin,  les  deux  observations  inédites 
qui  font  l'objet  de  ce  travail. 

Malgré  leur  extrême  petit  nombre,  puisque,  en  dépit  de  nos  recher- 
ches, nous  n'avons  pu  réunir  que  sept  observations,  les  kystes  hyda- 
tiques à\\  ligament  large  peuvent  être  séparés  en  deux  groupes,ainsi  que 
l'a  fait  Dermigny  pour  les  kystes  hydatiques  du  cul-de-sac  de  Douglas. 

Dans  le  premier  nous  rangerons  les  cas  de  kystes  multiples,  où  le 
kyste  du  ligament  large  coexiste  avec  d'autres  kystes  à  échinocoqucs 
siégeant  dans  d'autres  régions  ou  d'autres  organes  ;  dans .  le  second 
nous  réunirons  les  kystes  uniques  absolument  localisés  dans  le  liga- 
ment large. 


BOURSIER  281 

La  première  variété  ne  comprend  que  les  observations  de  Pinard  et 
de  Guinard. 

Dans  l'observation  du  professeur  Pinard  il  s'agissait  d'une  femme 
entrée  à  la  Clinique  d'accouchements  le  21  mars  1888,  qui  était  en 
travail  depuis  quelques  jours  et  dont  Taccouchement  ne  pouvait  se 
faire  à  cause  de  la  présence  d'une  tumeur  rënitente  et  régulière  occu- 
pant à  peu  près  tout  le  bassin  depuis  le  plancher  pelvien  jusqu'au- 
dessus  du  détroit  supérieur.  La  malade  portait,  en  outre,  une  tumeur 
de  la  fosse  iliaque  droite,  une  de  la  fosse  iliaque  gauche,  et  une 
du  foie.  La  ponction  de  la  tumeur  pelvienne  donna  issue  à  du  liquide 
clair  et  légèrement  visqueux  qui  contenait  des  crochets  d'échino- 
coques.  Grâce  à  cette  ponction  Taccouchement  put  se  terminer,  mais  la 
malade  mourut.  A  l'autopsie  on  constata  un  énorme  kyste  hydatique 
du  flanc  gauche,  un  groupe  de  neuf  kystes  hydatiques  partant  du  foie 
et  descendant  presque  dans  la  fosse  iliaque  droite;  enfin,  un  kyste  pel- 
vien qui  parait  siéger  dans  le  ligament  large  droit.  C'est  la  tumeur 
qui  avait  été  ponctionnée  pour  permettre  l'accouchement. 

L'observation  de  Guinard,  présentée  h  leLSociéU  anatomique  en  1881 , 
est  ainsi  résumée  dans  la  thèse  de  Lavigne-Sainte-Suzanne  : 

<c  G...,  25  ans,  domestique.  Entre  dans  le  service  de  M.  Yemeuil  pour 
une  soi-disant  coxalgie.  Membre  droit  en  abduction  et  rotation  en 
dehors,  comme  fléchie  sur  le  bassin.  Douleurs  dans  le  ventre  ;  on 
constate  une  tumeur  lisse,  et  M.  Yemeuil  diagnostique  un  kyste  hyda- 
tique du  foie. 

c  Chîoro/ormiscUion,  —  Ponction  dans  le  ventre  ;  issue  d'un  liquide 
clair,  contenant  des  échinocoques.  La  malade  semble  guérie  ;  mais  on 
s'aperçoit,  quelques  jours  plus  tard,  qu'il  y  avait  conmiunication  entre 
la  poche  et  l'intestin.  Mort. 

c  Autopsie.  —  Foie  énorme  contenant  quatre  tumeurs  dont  l'une 
s'ouvrait  dans  l'intestin,  à  cinq  centimètres  du  point  où  llléon  s'a- 
bouche dans  le  cœcum.  Un  autre  kyste  dans  l'épiploon  gastro-splé- 
nique.  Un  dans  le  ligament  large,  trois  autres  dans  le  petit  bassin.  )> 

Nous  enregistrons  ces  deux  observations  pour  ôtre  complet;  mais  il 
est  impossible,  au  milieu  des  phénomènes  très  complexes  qu'elles  pré- 
sentent, de  les  utiliser  beaucoup  pour  l'histoire  clinique  des  kystes  du 
ligament  large. 

11  n'en  est  pas  do  môme  des  autres  faits,  qui  sont  tous  des  cas  de 
kystes  uniques  du  ligament  large. 

AHIT.  DK  OTK.  —  TOL.  UV.  19 


282  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    .MEDICALES    DE    PARIS 

L'observation  de  Schatz  (recaeillie  a  la  Cliniqae  de  Bostodi:  et  publiée 
dans  les  Archives  générales  de  médecine  en  1876),  peut  être  aina  résu- 
mée: 

Il  s'agit  d'une  femme  de  28  ans  qni  depuis  sept  mois  épronvait 
dans  le  ventre  une  douleur  accompagnée  de  forts  tiraillements  dans  le 
côté  gaucbe  ;  sensation  de  pesanteur  tantôt  à  droite,  tantôt  à  gauche. 
Miction  difficile,  douloureuse.  PoUakiurie. 

On  trouve  au  toucher,  à  droite  de  Tutérus,  en  rétro-position,  une  tumeur 
qui  en  est  séparée  par  un  sillon  peu  profond.  Cette  tumeur,  du  volume 
de  deux  pommes,  est  séparée  en  deux  lobes  distincts,  l'un  antérieur, 
l'autre  postérieur,  par  un  sillon.  Schatz,  en  souvenir  d'un  cas  analogue 
vu  à  Leipzig,  diagnostiqua  un  kyste  hydatique. 

La  tumeur,  ponctionnée  pendant  un  accès  de  fièvre,  donna  issue  à  du 
liquide  séro-purulent.  La  malade  mourut.  A  l'autopsie,  pleurésie  double 
et  péritonite  suppurée.  Dans  le  ligament  large  droit,  au-dessus  du  péri- 
toine et  à  droite  de  l'utérus  existait  une  cavité  où  se  trouvait,  au  milieu 
d'exsudats  gélatiniformes,  un  kyste  d'échinocoques  très  net. 

L'observation  de  Walthcr  est  encore  plus  complète.  C'est  une  femme 
de  24  ans,  qui  entre  à  la  Charité  en  août  1896  pour  des  douleurs  abdo- 
minales. 

Ses  premiers  antécédents  n'ont  rien  d'important.  A  16  ans,  après 
une  chute,  elle  eut  une  urticaire  généralisée  pendant  plusieurs  mois  :  à 
18  ans,  fausse  couche  de  deux  mois  et  demi  environ,  à  la  suite  d'un  coup  dp 
pied  ;  à  24  ans,  chute  sur  le  ventre,  violente  et  très  douloureuse,  suivie 
encore  d'une  urticaire  généralisée  très  intense,  qui  dura  quinze  jours. 

Depuis  crises  de  douleurs  abdominales  sans  cause,  en  dehors  des 
règles,  durant  de  deux  à  six  jours,  s'irradiantà  rombillc,  à  la  face  interne 
des  cuisses,  à  la  région  lombaire.  Ces  crises  deviennent  de  plus 
en  plus  douloureuses,  se  terminent  par  des  pertes  blanches  vis- 
queuses. 

A  l'examen  la  palpation  réveille  à  droite  de  la  douleur  ;  au  toucher 
on  trouve  une  tumeur  du  volume  d'une  grosse  mandarine,  régulière, 
arrondie,  fluctuante,  mobile,  et  sensible  pendant  le  mouvement.  L'utérus 
est  indépendant.  —  Walther  décide  l'extirpation  par  la  voie  abdomi- 
nale. La  tumeur  apparaît  alors  incluse  dans  le  ligament  large  droiU 
refoulant  un  peu  à  gauche  l'utérus.  La  tumeur  ponctionnée  donne 
300  grammes  de  liquide  clair  conmic  de  l'eau  de  roche.  L'énucléation  en 
est  très  facile  ;  la  cavité  séreuse  est  suturée. 

La  malade  guérit  en  quelque  jours  sans  incidents.  La  poche  blan- 


nouRSiER  283 

châtre  mate,  examinée  au  microscope,  présentait  la  structure  amorphe 
des  kystes  hydatiques. 

Le  cas  rapporté  par  Lawson  Tait  (1)  et  qui  avait  été  opéré  le  19  mars 
1887  par  Anna  Clark  —  est  aussi  très  intéressant. 

La  malade  était  uDe  jeune  femme  de  30  ans,  mariée,  chez  laquelle 
on  avait  porté  le  diagnostic  probable  de  kyste  du  ligament  large. 

Après  incision  de  la  capsule  il  s'écoula  plusieurs  litres  d'hydatides, 
de  vulgaires  échinocoques.  La  tumeur  était  exactement  limitée  au  liga- 
ment large  gauche,  repoussait  Tutérus  à  droite  et  occupait  toute  la 
cavité  pelvienne  et  une  bonne  partie  de  Tabdomen.  Les  bords  de  la 
poche  furent  suturés  h  la  paroi  abdominale  et  un  drain  de  verre  laissé  à 
demeure.  Pendant  plusieurs  jours  les  hydatides  continuèrent  à  être 
évacuées  par  le  drain,  qui  put  être  retiré  le  10«  jour.  La  malade  rentra 
chez  elle  complètement  guérie  le  4  avril. 

A  ces  quelques  faits  nous  joignons  les  deux  observations  inédites 
suivantes. 

Obs.  I.  —  B...,  47  Ans,  6  grossesses.  Un  peu  de  métrite  après  la  4^  Après  la  mdnopanie 
donleara  continuelles.  Examen  :  tumeur  alxtominalo  gauche  plongeant  dans  le  bassin,  arron- 
die, régnlière,  surface  lisse,  élastique  et  rc'niteute,  paraissant  du  volume  de  la  tête  du  foetus 
à  terme.  Opération.  Tumeur  lisse  dans  le  ligament  large  gauche.  Aucune  adhérence.  La 
déoorticatlon  amène  la  rupture  de  la  poche  et  récoulemcnt  de  liquide  clair,  contenant  une 
membrane  hydatique.  Aucune  autre  production  hydatiforme  dans  Tabdomen .  Pas  de  cro- 
chets dans  le  liquide. 

Obs.  II.  —  T...,  S3  ans.  6  aocouchemcnts Plusieurs  crises  de  rétention  urinalre,  la  dernière 
en  août  1899.  —  La  palpatlon  abdominale  révèle  une  tumeur  comme  dans  le  cas  précédent. 
Opération  :  tumeur  pédiculée  sur  le  ligament  large,  nettement  hydatique. 

Il  est  à  peu  près  impossible  de  faire  d'une  manière  suffisante,  avec 
un  aussi  petit  nombre  d'observations,  Thistoire  clinique  de  kystes 
hydatiques  du  ligament  large.  Cependant  en  analysant  avec  soin  les 
quelques  faits  que  nous  avons  pu  réunir,  on  voit  que  cette  affection 
se  traduit  par  des  signes  fonctionnels  et  des  signes  physiques  qui  rap- 
pellent h  la  fois  les  kystes  hydatiques  du  bassin  et  les  kystes  simples 
inclus  dans  le  ligament  large. 

Les  troubles  fonctionnels  consistent  en  douleurs  et  en  phénomènes  de 
compression. 

Les  douleurs  signalées  dans  les  cas  de  Schatz,  de  Pinard,  de  Walther^ 
de  Boursier,  sont  de  formes  variables.  Elles  peuvent  consister  en  sim^ 

(1)  Lawsok  Tait.  Traité  des  maladies  des  femmes^  1891,  p.  855 « 


284  J3^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

pies  sensations  de  pesanteur  et  de  tiraillements,  partant  de  la  région 
pelvienne.  Mais  le  plus  souvent,  il  y  a  de  véritables  douleurs  abdomi- 
nales d'une  intensité  variable,  pouvant  s'irradier  dans  les  flancs,  dans 
les  lombes,  dans  Tombilic  ou  dans  les  cuisses.  Ces  douleurs  peuvent 
se  montrer  par  crises  parfois  très  intenses  pouvant  durer  de  deux  à 
six  jours  et  se  terminant  par  des  pertes  blanches  très  visqueuses 
(Walther),  d'autres  fois  les  crises  de  douleurs  se  rapprochent,  devien- 
nent continues  et  arrivent  à  troubler  le  sommeil  (cas  personnel). 

n  n'est  pas  étonnant  d'observer  avec  les  kystes  hydatiques  du  liga- 
ment large  des  troubles  de  compression,  puisque  nous  savons  que  ces 
symptômes  ont  été  très  souvent  signalés  dans  tous  les  kystes  do  liga- 
ment large  et  plus  souvent  peut-être  encore  dans  les  kystes  hydatiques 
du  bassin.  Cependant,  dans  toutes  nos  observations,  nous  ne  trouyons 
que  des  troubles  de  compression  des  organes  urînaires  ;  c'est  unsi  que 
dans  le  cas  de  Schatz,  on  signale  de  la  pollakiuric  avec  des  mictions 
douloureuses  et  difficiles  ;  de  la  rétention  d'urine  et  de  la  dysnrie  chez 
la  malade  de  Pinard.  Ces  troubles  urinai res  constituent  le  senl  symp- 
tôme fonctionnel  de  la  malade  de  Pousson.  Elle  eut,  en  effet,  à  plusieurs 
reprises,  des  crises  de  rétention  d'urine  non  douloureuse,  durant  plu- 
sieurs jours  et  se  terminant  spontanément,  et  enfin  une  dernière  crise 
de  rétention  complète  nécessitant  l'emploi  habituel  de  la  sonde  qui 
Tainène  à  l'hôpital,  sans  qu'elle  ait  découvert  l'existence  de  sa  tumeur. 
Dans  le  cas  qui  m'est  personnel,  j'ai  noté  un  peu  d'incontinence  d'urine 
dans  l'effort  et  dans  la  station  debout,  mais  comme  ma  malade  avait 
en  même  temps  un  début  de  prolapsus,  il  est  difficile  de  savoir  si  les 
troubles  urînaii*es  appartiennent  au  kyste  ou  au  prolapsus. 

Enfin  nous  rappellerons  pour  mémoire,  les  crises  d'urticaire  qui 
n'ont  été  observées  que  chez  la  malade  de  Walther,  et  auxquelles 
Lemonnier  a  peut-être  accordé  une  valeur  sémélologique  trop  considé- 
rable. 

Les  caractères  physiques  des  kystes  hydatiques  du  ligament  large 
sont  à  peu  près  ceux  de  tous  les  kystes  inclus  dans  ces  ligaments.  On 
observe,  le  plus  souvent,  une  tumeur  à  surface  lisse,  arrondie  oo 
ovoïde,  siégeant  dans  un  des  côtés  du  bassin,  mobile,  mais  d'une 
mobilité  variable,  et  d'habitude  assez  nettement  séparée  de  l'atérus 
auquel  elle  ne  transmet  pas  ses  mouvements,  et  qu'elle  refoule  en 
général,  en  arrière  ot  du  côté  opposé.  Cette  tumeur  siège  tantôt  à 
droite,  tantôt  à  gauche.  Sa  consistance  est  très  inégale,  le  plus  souvent 
rénitente,  elle  peut  aussi  être  franchement  fluctuante,  et  parfois  aussi 


WINCKEL  285 

tellement  tendue  qu'elle  devient  résistante  et  dure  au  point  d'être  prise 
pour  une  tumeur  solide  (Pousson).  Son  volume  est  lui  aussi  très 
variable  et  peut  aller  depuis  les  dimensions  d'une  mandarine  (Walther) 
jusc^u'à  celles  d'un  volumineux  kyste  abdomino-pelvien  (Anna  Clark) . 
La  tumeur  est  ordinairement  plus  ou  moins  complètement  incluse 
dans  le  ligament  large  ;  une  seule  fois,  dans  le  cas  de  Pousson,  elle  était 
pédiculée.  Enfin  elle  peut  être  quelquefois  sensible  au  toucher,  mais 
dans  aucun  cas,  ainsi  que  cela  arrive  dans  les  kystes  hyda tiques  du 
bassin,  on  n'a  constaté  de  frémissement  hydatique. 

Aussi  dans  la  plupart  des  cas,  le  diagnostic  exact  n'a  pu  être  porté, 
et  la  nature  hydatique  du  kyste  n'est  ordinairement  découverte  qu'au 
cours  de  l'opération.  Cependant  Schatz  dans  l'observation  qui  lui 
appartient  avait  diagnostiqué  un  kyste  hydatique,  uniquement  parce 
qu'il  avait  vu  un  cas  analogue  à  la  clinique  de  Leipzig. 

Le  plus  souvent  le  diagnostic  porté  est  celui  de  kyste  du  ligament 
arge  (Walther,  Anna  Clark,  Pousson).  Dans  le  cas  de  Pousson  la  con- 
sistance dure  de  la  tumeur,  de  la  continuité  avec  l'utérus  firent  penser 
h  un  fibrome  utérin. 

Le  traitement  de  choix  de  ces  kystes  est  l'extirpation  par  la  voie 
abdominale.  C'est  le  traitement  qui  a  été  appliqué  avec  succès,  par 
Walther,  par  Pousson  et  par  moi.  Dans  les  trois  cas,  la  décortication 
du  kyste  a  été  des  plus  faciles,  à  rencontre  de  ce  qui  se  passe  d'ordi- 
naire dans  les  kystes  hydatiques  du  bassin,  puisque  Tuffier  n'a  pas 
hésité  à  conseiller  pour  les  kystes  hydatiques  rétro- vésicaux,  l'incision 
du  kyste  par  la  voie  abdominale  avec  marsupialisation  et  drainage  de 
la  poche.  Cette  conduite  devrait  être  appliquée  si  Ténucléation  parais- 
sait trop  difficile.  Elle  a  d'ailleurs  été  mise  en  pratique  avec  succès 
par  Anna  Clarke,  qui  après  avoir  suturé  la  poche. à  la  paroi  abdomi- 
nale et  mis  en  place  un  tube  de  verre,  qui  fut  laissé  dans  la  plaie 
pendant  dix  jours,  vit  guérir  sa  malade  sans  incidents.  Il  y  a  lieu  au 
contraire  de  répéter  la  ponction  simple  ou  avec  injections  antiseptiques 
qui  a  été  suivie  de  mort  dans  le  cas  de  Schatz,  et  dans  le  fait  de  Pinard  ; 
mais  dans  ce  dernier  cas  la  coexistence  du  travail  obstétrical  empêche 
de  juger  smnement  l'intervention  chirurgicale. 

L'importance  gynécologique  des  capsules  surrénales. 

—  Winckel  (Munich).  —  Bien  que  l'importance  des  capsules 
surrénales  n'ait  pas  encore  été  établie  d'une  façon  certaine,  on  reconnaît 


286  13°   CONGRES    DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 

chaque  jour  de  plus  en  plus  que  leurs  anomalies  et  leurs  maladies  doivent 
être  prises  en  considération  plus  qu'on  ne  Ta  fait  jusqulci,  quand 
on  se  livre  &  un  diagnostic  différentiel. 

Bien  que  la  capsule  surrénale  chez  les  fœtus,  les  nourrissons  et 
dans  la  première  enfance,  ne  possède  ni  ganglions  nerveux  nombreux, 
ni  pigment,  il  semble  toutefois  qu'elle  joue  dans  la  vie  fœtale  un  rôle 
important. 

Nous  trouvons  en  effet,  à  côté  de  toutes  les  déformations  et  maladies 
du  fœtus,  en  particulier  de  celles  des  organes  nerveux  centraux,  et 
des  organes  de  Tabdomen,  presque  constanmient  des  anomalies  dans  la 
formation,  la  position  ou  la  nutrition  des  capsules  surrénales. 

Pendant  que  chez  les  animaux,  dont  Torganisme  est  le  plus  perfec- 
tionné, Tablation  des  deux  capsules  surrénales  a  pour  conséquence  la 
mort  dans  un  court  délai,  le  fœtus  humain  peut  se  développer  presque 
jusqu'à  sa  maturité,  même  quand  les  deux  capsules  surrénales 
manquent. 

Quand  une  capsule  surrénale  fait  défaut  il  peut  se  produire,  déjà 
dans  la  vie  intra-utérine^  une  hypertrophie  compensatrice,  comme  le 
fait  a  été  démontré  expérimentalement  pour  les  animaux,  et  par  la 
section  pour  l'homme  (atrophie  de  l'une  des  capsules).  (Simmonds.) 

Il  y  a^  en  outre,  une  fusion  intra-utérine  des  deux  capsules  qui  n*en 
forment  plus  qu'une,  en  forme  de  fer  à  cheval  (Orth,  ^Yinckel,  Seitz). 
La  capsule  surrénale  est  reliée  avec  celle  du  rein,  mais  le  plus  souvent 
d'une  façon  lâche. 

La  position  intra-utérine  des  capsules  surrénales,  respective  des 
deux  organes,  est  variable  chez  les  fœtus  ;  le  rein  peut  être  en  bas, 
pendant  que  la  capsule  surrénale  conserve  sa  place  ordinaire  ;  la  cap- 
sule sur  la  face  antérieure  du  rein,  jusqu'à  sa  x>artie  inférieure,  a  déjà 
été  démontrée (Winckel,  Otto,  Seitz). 

Chez  les  enfants  étouffés  au  moment  de  leur  naissance  on  trouve 
très  souvent  des  hémorrhagies  de  la  grosseur  d'une  noix,  circons- 
crites dans  le  tissu  des  capsules  surrénales.  Souvent  aussi,  comme 
chez  les  adultes,  on  constate  des  hématomes  de  volume  considérable 
de  tout  l'organe  (Merkel,  Rayer,  Ghiari)  ;  il  arrive  même  que  ces  héma- 
tomes soient  accompagnés  de  saignements,  tout  autour  du  rein. 

L'atrophie  des  deux  capsules  surrénales  ne  se  produit  pas  seulement 
quand  le  cerveau  est  défectueux,  ou  encore  en  cas  de  scission  de  la 
colonne  vertébrale,  mais  aussi  dans  les  cas  de  lues  congenita. 

En  cas  do  formation  incomplète  du  cerveau  ou  de  la  moelle  épiniëre 


WINCKBL  287 

on  ne  trouve  pas  toujours  une  anomalie  constante  des  capsules  surré- 
nales, mais  tantôt  Fabsence  complète  de  Tune,  ou  de  toutes  les  deux, 
tantôt  l'atrophie,  tantôt  Thypertrophie  des  deux  capsules. 

Des  néoplasmes  des  capsules  surrénales  pendant  la  période  fœtale 
se  présentent  rarement  ;  on  n*est  plus  en  droit  d'affirmer  qu'il  en  soit 
de  même  dans  l'enfance,  dans  la  période  de  la  puberté  et  dans  un  âge 
plas  avancé,  attendu  que  le  nombre  des  cas  observés  dans  un  temps 
très  court,  s'est  élevé  considérablement. 

Parmi  ces  formations  nouvelles  appelées  «  hypernéphromes  »,  on 
en  distingue  de  bénignes  et  de  malignes  ;  au  nombre  des  premières, 
on  a  déjà  observé  :  des  kystes,  des  adénomes,  des  lipomes,  des  fibromes, 
des  gliômes,  des  neuromes  et  des  strumen.  Parmi  les  secondes,  on  a 
déjà  décrit  les  sarcomes,  angio  et  myxosarcomes  en  particulier,  etc., 
ensuite  les  carcinomes,  même  mélano tiques  et  les  adénomes  malins. 

Déjà  dans  le  premier  âge  on  rencontre  spécialement  des  cas  de  sar- 
comes chez  les  jeunes  filles  (Eberth,  petite  fille  de  17  mois;  Manc- 
kiewicz,  petite  fille  de  2  ans  ;  ûgle^  petite  fille  de  3  ans  ;  Brûckanow, 
petite  fille  de  14  mois,  avec  carcinome  primaire  de  la  capsule  surré- 
nale ;  Greenhow,  jeune  fille  de  1 2  ans,  Fraenkel,  jeune  fille  de  18  ans, 
avec  angiosarcome  des  deux  capsules  surrénales). 

Sur  11  opérés,  pour  lesquels  le  sexe  était  indiqué,  Robson  trouva 
3  hommes  et  8  femmes,  et  dix  avec  sarcomes. 

Sur  36  tumeurs  malignes  des  capsules  surrénales,  Roger  Williams 
en  trouva  plus  d'un  tiers  dans  l'enfance  et  la  jeunesse,  quelques-unes 
même  héréditaires. 

Au  contraire,  les  strumen,  qui  atteignent  les  dimensions  de  la  tête 
d'un  enfant,  semblent,  d'après  Brûchanow,  ne  se  présenter  habituelle- 
ment qu'à  partir  de  la  quarantaine,  et  être  spécialement  une  maladie 
d'un  âge  plus  avancé  (3  cas  dans  la  quarantaine,  4  dans  la  cinquan- 
iahke,  ô  dans  la  soixantaine,  8  dans  la  septantaine,  3  de  80  à  90  ans, 
1  de  90  à  100  ans,  1  de  100  à  110,  femme  de  105  ans). 

Ils  se  présentent  aussi  souvent  à  droite  qu'à  gauche.  Chez  les  femmes, 
les  cas  sont  peut-être  un  peu  plus  fréquents  que  chez  les  hommes 
(15  femmes  pour  12  hommes). 

Au  nombre  des  symptômes *des  tumeurs  des  capsules  surrénales  en 
général  que  Kamsay  découvrit  (37  sur  67  tumeurs),  il  faut  signaler, 
outre  la  faiblesse,  l'amaigrissement,  le  malaise,  les  vomissements,  la 
perte  de  l'appétit,  la  constipation,  la  diarrhée,  les  douleurs  dans  le 

08,  dans  la  région  des  reins  et  dans  l'épigastre,  3  cas  seulement  de 


288  13^   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 

coloration  bronzée,  9  cas  de  décoloration  de  la  pean,  2  cas  de  très  grand 
développement  des  poils  snr  tout  le  corps  chez  les  adultes,  et  2  cas 
chez  les  enfants. 

Dans  13  cas  sur  67,  et  aussi  dans  notre  cas  particulier,  la  tumeur 
ne  produisit  aucun  symptôme. 
L'absence  de  changement  marquant  dans  l'urine  est  une  règle. 
Une  extrême  mobilité  est  dans  certains  cas,  comme  aussi  dans  le 
nôtre,  un  symptôme  remarquable  qui  s'explique  par  la  séparation  des 
deux  organes,  déjà  démontrée  chez  le  fœtus. 
Des  confusions  des  tumeurs  des  capsules  surrénales  ont  eu  lieu  : 
Avec  des  tumeurs  de  Tovaire  ; 
Avec  des  tumeurs  des  reins  ; 
Avec  des  échinocoques  du  foie  ; 
Avec  des  tumeurs  de  la  vésicule  biliaire  ; 
Avec  des  kystes  du  pancréas. 
L'ablation  au  moyen  d'une  opération  donne  la  seule  possibilité  de 
guérir  les  malades.  Sur  18  affligés  de  strumen  qui  ont  été  opérés,  il 
en  est  : 

morts  =  (27,7  p.  100). 
ont  récidivé  4  =  (22,2  p.  100). 

L'opération  peut  être  facilement  exécutée  par  la  ligne  médiane  du 
corps,  comme  chaque  ovanotomie.  Des  changements  dans  l'état  général 
du  malade  ne  se  produisent  pas,  après  l'ablation  heureuse  de  la  tumeur  ; 
l'opération  reste  sans  influence  sur  la  conception  et  la  grossesse  qui 
ont  lieu,  après  comme  avant,  sans  le  moindre  trouble. 

Le  décubitns  ventral  permanent  dans  le  traitement  de  la  fistule 

vésico-yaglnale. 

—  Vitrac  (Junior)  (de  Bordeaux).  —  Dans  de  nombreuses  expé- 
riences, j'ai  cherché  à  fixer  le  rôle  joué  par  les  diverses  positions  da 
corps  dans  l'écoulement  des  urines  h  travers  l'orifice  de  la  vessie  fista- 
leuse. 

Dans  les  cas  les  plus  fréquents  (fistule  de  la  zone  vaginale  de  la 
vessie),  le  décubitus  dorsal  a  pour  conséquence  l'issue  totale,  on 
presque  totale  de  l'urine  ;  le  décubitus  latéral  permet  déjà  une  conti- 
tinence  plus  marquée  ;  le  décubitus  ventral  est  la  position  la  plus 
favorable.  Grâce  au  D.Y.  en  effet,  une  malade  atteinte  de  fistule  de 
Ye,  Va.,  se  trouve  dans  des  conditions  semblables  à  celles  d'une  malade 


JAYLE  289 

opérée  de  taille  hypogâstrique  et  maintenue  couchée  sur  le  dos; 
or,  on  le  sait,  la  plaie  sus -pubienne  guérit  alors  avec  une  surprenante 
facilité. 

Théoriquement,  il  est  illogique  d'employer  le  décubitus  dorsal,  le 
décubitùs  ventral  est  au  contraire  indiqué  dans  tous  les  cas  de  : 

a)  fistule  v.  v.  petite,  récente,  et  qu'on  veut  guérir  sans  opération  ; 

b)  fistule  V.  V.  qui  vient  d'ôtre  opérée. 

Pratiquement,  le  D.  ventral  a  donné  un  beau  cas  de  guérison  sans 
opération.  Je  ne  l'ai  employé  ou  vu  employer  après  opération  que  dans 
des  cas  très  défavorables  qui  ont  cependant  donné  des  résultats  encou- 
rageants, n  serait  nécessaire  avant  l'opération  d'habituer  peu  à  peu  les 
malades  à  garder  cette  position. 

Le  D.  latéral  est  théoriquement  moins  utile  ;  pratiquement  il  est 
d'un  emploi  plus  simple  que  le  D.Y.  A  coup  sûr  il  doit  être  préféré 
au  D.D. 

La  suspension  de  la  paroi  vaginale  de  la  vessie  à  la  paroi  rectale  du 
vagin,  peut  être  utilement  ajoutée  au  D.Y.  comme  moyen  de  soustraire 
la  fistule,  ouverte  ou  suturée,  au  contact  et  à  la  pression  des  urines. 


Sur  une  nouvelle  position  gynécologique. 

—  F.  Jayle  (Paris).  —La  position  dorso-sacrée  déclive,  connue 
sous  le  nom  de  position  de  Trendelenburg,  parceque  ce  chirurgien 
en  a  bien  montré  les  avantages,  a  été  sans  doute  utilisée  depuis  long- 
temps. Scultet,  par  exemple,  l'a  recommandée  et  figurée  avant  1645. 
Dans  l'examen  gynécologique,  la  déclivité  a  été  utilisée  sous  chloro- 
forme par  Freund,  et,  à  l'état  de  veille,  elle  a  été  recommandée  par 
Mondes  de  Léon,  par  Stroynowski,  par  Beuttner  et  par  moi.  Ce  n'est 
pas  sur  la  position  déclive  simple  que  j'attire  aujourd'hui  l'attention  : 
c'est  sur  une  de  ses  dérivées.  La  position  que  je  recommande  a  peut- 
être  été  déjà  utilisée  ;  cependant  je  n'ai  pas  trouvé  de  figuration  s'y 
rapportant,  et  elle  n'était  pas,  en  tout  cas,  utilisée^ à  Paris  en  1897, 
lorsque  je  commençais  à  y  avoir  recours. 

Cette  position  consiste  dans  la  combinaison  de  la  position  ordinaire 
du  spéculum  ou  de  la  taille,  et  de  la  position  dorso-sacrée  déclive. 
Pour  obtenir  cette  position,  il  suffit  d'avoir  une  table  à  bascule  munie 
d'un  système  d'épaulières  qui  permet  de  maintenir  la  malade  en 
déclive  sans  attacher  les  membres  inférieurs  qui  restent  libres. 


290  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES    DE   PARIS 

On  peut  reconrir  h  cette  position,  soit  pour  Texamen,  soit  pour  les 
opérations.  La  déclivité  a  l'avantage  de  rejeter  le  paquet  intestixial  sur 
le  diaphragme  ;  de  déterminer  dans  le  vagin,  devenu  presque  vertical, 
un  appel  d'air  qui  le  dilate  ;  enfin  de  tendre  la  paroi  vaginale  anté- 
rieure. Il  en  résulte  :  1^  que  l'exploration  des  annexes  et  surtout  de 
l'utérus  est  grandement  facilitée  ;  2^  que  l'introduction  du  spéculam 
est  extrêmement  facile  ;  3^  que  l'exploration  des  parois  vaginale  est 
aisée  :  il  suffit  de  déprimer  le  périnée  soit  avec  le  doigt,  soit  avec  une 
valve,  pour  bien  voir  la  paroi  antérieure  toujours,  le  col  souvent.  £a 
s'aidant  du  doigt  ou  d'une  tige  quelconque  qui  relève  la  paroi  anté- 
rieure, on  arrive  facilement  à  voir  le  col  et  le  cul-de-sac  postérieur, 
dans  les  cas  où  d'emblée  on  ne  les  a  pas  vus. 

Au  point  de  vue  opératoire,  on  utilise  exclusivement  la  position 
déclive  combinée  à  la  position  de  la  taille.  Il  faut  mettre  la  malade 
seulement  en  demi-déclivité.  La  plupart  des  interventions  vaginales 
deviennent  ainsi  plus  faciles,  à  mon  avis.  On  opère  debout,  et  Taceès 
du  vagin  est  aisé.  La  paroi  antérieure  se  tend  et  avec  une  valve  à  poids 
on  déprime  le  périnée.  Il  n'est  ainsi  besoin  d'aucun  aide  pour  tenir 
les  valves. 

J'ai  pratiqué  dans  cette  position  toutes  les  opérations  vaginales  et 
j'y  trouve  de  grands  avantages;  mais  j'attire  plus  particulièrement 
l'attention  sur  l'utilité  qu'elle  présente  dans  la  cure  des  fistules  vésico^ 
vaginales. 


De  la  malignité  de  la  môle  hydatiforme. 

—  F.  La  Torre  (Rome).  —  Je  désire  vous  dire  quelques  mots 
sur  la  malignité  delà  môle  hydatiforme.  On  discutait  tout  dernièrement 
dans  une  Société  savante  un  cas  de  môle.  L'A.,  après  avoir  exposé  le  cas 
et  dit  qu'il  avait  extrait  la  masse  molaire  à  l'aide  des  doigts,  et  après 
avoir  rapx)elé  le  caractère  malin  de  la  dégénérescence  hydatique,  posa 
à  peu  près  la  question  suivante  :  Gomment  doit-on  se  comporter  en 
présence  d'une  môle  ?  Doit-on  se  borner  à  extirper  la  masse  charnue  ou 
enlever  d'emblée  l'utérus  ? 

La  question  ainsi  posée,  permettez-moi  de  vous  dire,  Messieurs,  est 
une  des  plus  importantes  et  des  plus  graves.  Il  me  semble  nécessaire, 
par  conséquent,  de  voir  ce  qu'il  en  est  en  réalité  du  pronostic  de  la 
môle  pour  pouvoir  fixer  une  ligne  de  conduite  rationnelle  et  un  tiai- 


LA   TORRE  291 

tement  qui  convienne.  Car  je  crois  que  nous  irions  faire  fausse  route 
si  certaines  idées  avaient  le  dessus. 

Je  ne  puis  pas  nier  naturellement  à  la  môle  hydatiforme  la  malignité 
attribuée  dans  ces  dernières  années  par  de  nombreuses  recherches 
anatomo-pathologiques.  Mais  il  me  semble  que  Ton  va  trop  loin  en 
proposant  Textirpation  de  Tutérus  dès  le  premier  abord  dans  chaque 
cas  de  môle  hydatiforme.  Voilà  ce  que  je  veux  combattre. 

On  a  rapproché  la  môle  hydatiforme  du  déciduome  malin.  Qu'il 
existe  une  grande  affinité  entre  ces  deux  maladies,  cela  est  évident  au 
point  de  vue  étiologique  comme  au  point  de  vue  aiiatomo -pathologique. 

Ëtiologie.  —  Les  études  remarquables  de  Sœnger,  Gottschalk^ 
Pestalozza,  Gazin,  Bellin,  Ouvry,  Marchand,  Neumann,  Durante,  von 
Franqué,  etc.,  etc.,  ont  démontré  que  plusieurs  cas  de  déciduome 
malin  se  sont  développés  dans  des  utérus  qui  avaient  porté  une  môle 
hydatiforme.  On  a  pensé,  comme  les  faits  Tontd'aillcurs^démontré,  que 
des  débris  de  môle  restés  dans  Tutérus  étaient  le  point  de  départ  de  la 
néoplasie  maligne. 

Voici,  à  ce  propos,  des  données  statistiques  : 

Pestalozza  sur  38  déciduomes  a  trouvé  20  fois  la  môle 
Gazin  il?  >  »         9    »  » 

Ouvry  »    18  »  »       18    »  » 

Total  »    73  »  »       47    •  » 

Nous  savons  donc  que  sur  73  femmes  atteintes  de  déciduome  malin, 
47  avaient  eu  une  grossesse  molaire  ;  ce  qui  nous  donne  :  64  p.  100 
des  cas. 

J'ajoute  que  Bellin  et  Durante  ont  trouvé  la  préexistence  de  la  môle 
dans  le  tiers  des  cas  de  déciduome. 

Il  s'agit  donc,  ainsi  que  vous  le  voyez,  d'une  énorme  quantité  de 
môles hydatiformes  se  terminant  par  un  déciduome  malin.  «  En  un  mot, 
dit  Schwab,  les  observations  cliniques  qui  montrent  la  fréquence  du 
déciduome  malin  à  la  suite  de  l'expulsion  de  la  môle  ;  les  recherches 
de  Marchand,  Pestalozza,  Ncumann,  Ouvry^  dans  lesquelles  on  voit 
une  infiltration  maligne  du  muscle  utérin,  môme  parfois  avec  métas- 
tases, coexister  déjà  avec  la  grossesse  molaire  elle- môme  :  tout  prouve 
qu'il  existe  manifestement  une  parenté  intime  entre  la  môle  hydati- 
forme et  le  déciduome  malin.» 

Anatomie  pathologique.   —   On  appelle  déciduome  malin  une 


292  13°   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MÉDICALES    DE   PARIS 

tumeur  maligne,  histologiquement  et  cliniquement,  à  marche  envahis- 
sante, à  métastases ,  récidivant  après  son  ablation  et  se  développant  dans 
Tutérus  à  la  suite  d'un  accouchement,  d'un  avortement  ou  de  l'ex- 
pulsion d'une  môle  hydatiforme. 

Le  déciduome  est  constitué  essentiellement  par  deux  sortes  de  cel- 
lules proliféréees  :  a)  de  cellules  claires  à  protoplasma  pauvre  en  gra- 
nulations graisseuses,  riche  en  glycogène,  à  noyau  unique,  se  divisant 
par  karyokinèse,  qui  proviennent  de  la  couche  de  Langhans  ;  b)  et 
de  masses  plasmodiales  à  protoplasma  fortement  granuleux,  à  noyaux 
nombreux  se  multipliant  par  division  directe  qui  dérivent  du  syncytlum. 
Or,  si  nous  faisons  une  comparaison  entre  la  môle  hydatiforme  et  le 
déciduome  malin,  nous  y  notons  une  structure  presque  identique.  En 
effet,  la  môle  hydatiforme  est  caractérisée  par  une  dégénérescence 
kystique  des  villosités  choriales,  dont  les  deux  couches  de  revêtement 
—  cellules  de  la  couche  de  Langhans  et  les  masses  syncytiales  —  peu- 
vent proliférer  et  former  une  tumeur  épithéliale  qui  se  comporte  comme 
une  tumeur  maligne.  La  môle  hydatiforme^  à  part  les  villosités  cho- 
riales,  est  constituée,  ainsi  que  le  déciduome  malin,  de  cellules  proli- 
férées  et  envahissantes,  de  la  couche  de  Langhans  et  des  masses 
syncytiales.  Dans  les  deux  cas,  la  malignité  est  due  à  la  prolifération 
épithéliale. 

La  conclusion  est  que  si,  après  l'expulsion  d'une  môle,  il  reste  dans 
le  muscle  utérin  de  ces  éléments  cellulaires  qui  possèdent  une  téUe 
propriété  de  prolifération,  ils  peuvent  continuer  à  s'accroître  et  produire 
par  leur  dégénérescence  une  tumeur  maligne  —  un  déciduome.  Or,  ce 
qui  reste  à  savoir,  c'est  de  voir  si  ces  éléments  cellulaires  possèdent, 
dans  tous  les  cas,  et  au  même  degré,  la  propriété  de  proliférer. 

Pronostic  de  la  môle  hydatiforme.  —  Schwab  écrit  :  «  Toute 
malade  donc,  ayant  expulsé  une  môle  hydatiforme,  doit  être  surveillée 
avec  soin.  »  Ce  jugement  me  semble  rationnel,  d'autant  plus  qu'on  est 
obligé  d'admettre  qu'il  y  a  une  espèce  de  môle  maligne  et  une  espèce 
bénigne.  Mais  le  même  Schwab,  résumant  toutes  les  opinions  émises 
sur  ce  sujet,  a  dit  :  <c  Le  pronostic  de  la  môle  hydatiforme  a,  de  tout 
temps,  été  considéré  comme  sérieux  ;  et,  si,  dans  la  majorité  des  cas, 
la  vie  de  la  femme  n'est  pas  en  danger,  au  moins  d'une  façon  immé- 
diate, par  suite  de  l'existence  d'une  môle,  il  n*en  est  pas  moins  vrai 
que  parfois  la  mort  peut  survenir  avant,  pendant  ou  après  l'expulsion 
de  la  môle,  d 

La  mort  peut  être  causée  par  l'hémorrhagie  ou  par  l'usure  de  la  paroi 


LA   TOKRE  293 

utérine  et  la  mise  h  nu  des  sinus  au  moment  de  l'expulsion  ou  de  Fex- 
traction  de  la  môle. 

D'après  une  statistique  ancienne  de  Heitzmann,  la  mortalité,  d'une 
manière  générale,  en  cas  de  grossesse  molaire^  était  de  13  p.  100. 

Mais  la  mortalité  aujourd'hui  n'est  pas  seulement  celle  immédiate, 
mais  celle  éloignée,  la  môle  pouvant  devenir  un  déciduome  malin, 
affection  excessivement  grave.  Cependant  nous  avons  une  môle  bénigne 
et  une  môle  maligne.  La  môle  bénigne  est  celle  qui  peut  vivre,  disent 
les  auteurs,  un  certain  temps  dans  l'organisme  maternel  en  parasite 
et  en  être  chassée  sans  laisser  les  éléments  épithéliaux  qui  font  partie 
intégrante  de  sa  malignité,  ou  quand  on  n'observe  pas,  au  niveau  du 
revêtement  épithélial,  des  villosités  de  prolifération  atypique  du  syn- 
cytium  et  que  le  stroma  de  la  villosité  n'est  pas  envahi  par  des  bour- 
geons syncytiaux.  Dans  les  conditions  opposées  la  môle  est  maligne. 
Or,  ce  qu'il  faudrait  connaître  ce  serait  la  raison  pour  laquelle  dans  cer- 
tains cas  les  couches  de  revêtement  des  villosités  de  la  môle  prolifèrent 
et  dans  certains  autres  ne  prolifèrent  pas.  Doit-on  attribuer  cette  pro- 
priété à  la  nature  de  l'irritation  qui  altère  les  éléments  épithéliaux  ? 

En  attendant  et  sans  rien  ôter  de  l'importance  que  les  recherches 
modernes  attribuent  à  la  gravité  de  la  môle  hydatiforme,  je  crois  que 
le  nombre  des  môles  bénignes  n'est  pas  tellement  petit  qu'il  nous  fasse 
accepter  d'emblée  un  pronostic  si  grave  qu'il  n'y  aurait  plus  qu'à  pro- 
céder à  l'extirpation  de  l'utérus  dès  la  première  rencontre  avec  une 
môle.  Que  toute  malade  ayant  expulsé  une  môle  hydatiforme  soit  sur- 
veillée avec  soin,  cela  est  juste,  prudent,  rationnel  ;  mais  lui  enlever 
toujours  l'utérus  sans  que  ces  faits  existent,  non.  C'est  sur  ce  point 
que  je  veux  attirer  votre  attention. 

Je  suis  porté  à  cette  conclusion  par  mon  expérience  personnelle  et 
par  celle  d'autres  accoucheurs .  J'ai  rencontré  dans  ma  pratique  3  cas 
de  môle  hydatiforme  :  le  premier  date  de  huit  ans  environ  ;  les  autres 
de  deux:  je  les  ai  eus  l'année  après.  Eh  bien!  voulant  dans  ces  derniers 
temps  contrôler  les  nouvelles  études  sur  la  môle  et  le  déciduome,  j'ai 
voulu  revoir  mes  malades  qui  vivent  à  Rome.  Je  les  ai  trouvées  toutes 
les  trois  vivantes  et  bien  portantes.  Une,  après  l'expulsion  sjiontanée  de 
la  môle  et  sans  avoir  subi  aucun  raclage  de  la  cavité  utérine,  eut  deux 
autres  grossesses  se  terminant  &  terme  physiologique  par  un  accou- 
chement normal  ;  les  enfants  vivent  encore  aujourd'hui.  Une  autre  eut, 
presque  immédiatement  après  la  grossesse  molaire,  une  autre  grossesse 


204  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

normale  ;  un  enfant  vivant.  La  troisième  eut  quatre  grossesses  dont 
trois  se  terminèrent  physiologiquement  et  une  par  un  avortement  à  la 
suite  d'une  chute. 

Voilà  donc  trois  môles  hydatiformes  d^une  bénignité  parfaite  qui  est 
hors  de  doute.  J'ai  questionné  à  ce  propos  plusieurs  confrères,  direc- 
teurs de  Cliniques,  directeurs  de  Maternités^  etc.,  et  tous  m'ont  répondu 
avoir  vu  plusieurs  cas  de  môle  hydatiforme  et  qu'ils  n'ont  pas  trouvé 
la  mortalité  que  Ion  veut  attribuer  à  la  môle,  ayant  pu  revoir  pendant 
de  longues  années  presque  toutes  les  femmes  qui  avaient  eu  des  gros- 
sesses molaires.  J'ai  déjà  commencé  une  enquête  sur  ce  point,  que  je 
publierai  bientôt  ;  mais,  en  attendant,  je  crois  que  ce  serait  trop  hardi  de 
dire  que  toutes  les  môles  doivent  se  terminer  en  déciduome  et  qu*on 
doit,  par  conséquent,  ôter  tous  les  utérus.  J'apprécie  bien,  et  à  leur  juste 
valeur,  les  études  modernes  sur  la  malignité  de  la  môle  hydatiforme  ; 
mais  je  crois  qu'il  est  prudent,  avant  d'extirper  un  utérus  après  Vex- 
pulsion  d'une  môle,  que  les  symptômes  caractéristiques  du  déciduome 
malin  se  soient  manifestés.  Le  pronostic  de  la  môle  hydatiforme  est 
sûrement  grave,  mais  non  au  point  d'extirper  toujours  l'utérus  sans  indi- 
cation précise  et  bien  claire. 

Traitement  des  fibromes  utérins  par  la  décharge  d'un  condensateur 

de  courant  continu. 

—  A.  Moutier  (Paris).  —  Cette  méthode,  autrefois  établie  et  préco- 
nisée par  J.  Chéron,  nous  donne  de  si  bons  résultats  depuis  de  longues 
années  que  nous  croyons  devoir  les  relater  ici  et  rappeler  aussi  li 
méthode. 

Inatrumentation.  —  Une  source  d'électricité  :  piles  ou  accumulateurs 
ayant  une  force  électromotrice  de  70  à  80  volts,  un  collecteur  ou  un 
réducteur  de  potentiel  permettant  de  débiter  la  quantité  nécessaire,  un 
condensateur  de  courant  continu  et  un  métronome  permettant  de  char- 
ger le  condensateur  puis  de  le  décharger  sur  la  malade. 

Comme  électrodes  une  plaque  en  amadou  ou  autre  et  une  électrode 
en  charbon  placée  dans  le  vagin. 

Application.  —  Les  électrodes  en  place,  on  débite  la  quantité  d'âec- 
tricité  nécessaire  pour  amener  des  contractions  de  la  paroi  abdomi- 
nale et  des  plans  sous-jacents  sans  provoquer  des  douleurs  trop  viv^, 
et  dans  les  premières  séances  on  devra  agir  avec  circonspection,  car  on 
pourrait  déterminer  des  réactions  fébriles  avec  toutes  leurs  consé- 


MOUTIER  205 

quences.dansle  cas  où  il  existerait  une  collection  purulente, tout  comme 
Âpostoli  rayait  déjà  signalé  dans  sa  méthode .  En  prenant  ces  précau- 
tions et  seulement  dans  ce  cas  particulier,  les  malades  supportent  très 
bien  le  choc  et  sans  douleur  appréciable. 

Les  applications  ont  lieu  deux  ou  trois  fois  i)ar  semaine  et  ont  une 
durée  chacune  de  10  à  20  minutes. 

Résultats,  —  Gomme  avec  la  méthode  électroly tique  on  amène  rare- 
ment la  disparition  de  la  tumeur,  quelquefois  on  la  fait  diminuer  ; 
mais  presque  toujours  on  Fempèche  de  s'accroître. 

Les  accidents  symptomatiques  :  hémorrhagies  et  douleurs,  cèdent 
rapidement  et  en  même  temps  on  voit  Tétat  général  de  la  malade 
s^améliorer.  On  doit  reconnaître  que  les  résultats  paraissent  être  moins 
rapidement  obtenus  que  par  la  méthode  des  hautes  intensités,  mais 
cette  méthode  présente,  suivant  nous,  de  tels  avantages  sur  l'autre  que 
nous  n*hésitons  pas  à  la  lui  préférer.  La  durée  du  traitement  est  en 
général  de  2  à  3  ou  4  mois,  puis  on  devra  recommencer  une  série  de 
2  ou  3  applications  de  temps  à  autre  et  surtout  si  les  règles  avançaient^ 
se  prolongeaient  ou  devenaient  trop  abondantes,  ou  encore  s'il  surve- 
nait de  nouvelles  douleurs. 

Avantages  de  la  méthode.  —  Pour  nous  limiter  et  ne  pas  passer  en 
revue  toute  la  thérapeutique  des  fibromes,  nous  admettrons  avec  la  plu- 
part des  électrothérapeutes  que  la  méthode  électrique  est  la  meilleure, 
la  plus  efficace  dans  le  traitement  de  cette  affection. 

Or  cette  méthode  que  nous  rappelons  ici  présente  des  avantages 
réels  sur  les  autres  ;  sans  parler  de  la  faradisation  préconisée  dans  cer- 
tains cas,  mais  qui  est  difficile  à  manier  et  a  dû  être  abandonnée,  les 
autres  méthodes  électriques,  celles  employées  couramment  sont  basées 
sur  lelectrolysc  intra-utérine,  soit  qu'il  s'agisse  de  faibles  intensités 
comme  dans  la  méthode  de  M.  le  Docteur  Boisseau  du  Rocher  qui  ne 
dépasse  pas  8  à  10  milliampères  avec  une  électrode  en  argent,  soit  qu'il 
s'agisse  d'intensités  plus  hautes  allant  de  50  h  200  milliampères,  sui- 
vant la  méthode  d' Apostoli. 

Ces  avantages  sont  de  ne  pas  pénétrer  dans  la  cavité  utérine,  et  cela 
n^est  pas  un  intérêt  médiocre,  car  si  nous  n'hésitons  pas  à  faire,  avec 
tontes  les  précautions  usitées,  l'examen  intra-utérin  quand  il  est  néces^ 
êaircy  et  à  pratiquer  le  curettage  de  la  cavité  utérine,  nous  pensons 
qu'il  peut-être  mauvais,  sinon  dangereux  et  pour  des  raisons  multi- 
ples, de  faire  des  interventions  intra-utérines  répétées^  quand  on  peut 
a^en  dispenser  et  sans  qu'il  soit  besoin  de  plus  insister. 


296  13*^   CONGRES    DBS   SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 

Cet  avantage  seul  nons  suffirait  pour  préférer  ce  mode  d*électrisa- 
tion,  mais  quand  on  le  compare  avec  la  méthode  des  hantes  intensités, 
les  avantages  sont  plus  grands  encore  : 

Absence  de  douleurs, 

»       de  réaction  post-opératoire. 

Inutilité  du  repos  après  les  séances. 

Possibilité  de  reprendre  de  suite  et  sans  danger  la  vie  habituelle. 

Enfin  absence  de  plaie  intra-utérine  dont  on  ne  connut  ni  l'étendue 
ni  la  profondeur. 

Nous  voulons  bien  admettre  que  dans  des  mains  très  expérimentées, 
il  ne  se  produira  pas  d'accidents,  mais  avec  des  mains  moins  expertes, 
il  s'en  produit  ou  peut  s'en  produire,  et  tout  cela  sans  avantages  pour 
la  malade. 

Tandis  qu'avec  la  méthode  que  nous  venons  d'exposer  chaque  méde- 
cin peut  rappliquer  sans  avoir  besoin  d'études  préliminaires,  et  <m 
peut  même  après  quelques  séances  laisser  les  malades  faire  l'applica- 
tion elles-mêmes  sans  danger. 

Nouveau  mode  de  pansements  vaginaux  et  péri-utérins  an  moyen  des 

péricols. 

—  I^egpos  (Paris).  —  Les  péricols  sont  des  discoïdes,  à  base  de 
glycérine  solidifiée  par  la  gélatine,  qui,  grâce  à  leur  légère  courbure. 
s'introduisent  avec  la  plus  grande  facilité  dans  le  vagin  et  s'adaptent 
mécaniquement  autour  de  l'isthme  du  col  de  l'utérus. 

Ces  péricols  contiennent,  suivant  l'indication  du  médecin,  des  subs- 
tances médicamenteuses  variées  dont  les  plus  habituellement  employées 
sont  :  l'ichtyol,  l'iodure  de  potassium,  l'extrait  de  belladone,  etc. 
Avec  les  tampons  de  ouate,  imbibée  de  glycérine,  le  spéculum  est 
indispensable  pour  faire  un  pansement  bien  conditionné.  Possible  dans 
un  service  hospitalier,  ce  tamponnement  n'est  nullement  pratique  dans 
la  clientèle  de  ville,  tandis  qu'au  moyen  des  péricols  les  malades  peu- 
vent se  panser  elles-mêmes.  Les  péricols  ont  sur  les  ovules,  actuelle- 
ment en  vogue,  le  grand  avantage  de  s'appliquer  exactement  dans  la 
zone  enflammée  où  serpentent  les  plexus  sanguins  et  lymphatiques  et 
où  se  rencontrent  les  adénites.  C'est,  en  effet,  au  niveau  de  Pisthme* 
dans  les  culs-de-sac  latéraux,  et  dans  les  plis  de  Douglas,  que  se  mani- 
festent les  signes  de  l'adéno-lymphite,  compagne  inséparable  de  toute 
métrite.  Au  demeurant,  avec  les  ovules,  le  pansement  vaginal  est  seul 


LA   TORRE  297 

possible,  tandis  qu'avec  les  pérkoh,  le  pansement  péri-utérin  est  réa- 
lisé. D'où  la  supériorité  de  ces  topiques  dans  le  traitement  des  métri- 
tes,  salpingites,  où  Ton  a  besoin  que  la  substance  médicamenteuse  soit 
sûrement  et  rapidement  absorbée. 

De  rélectrolyse  dans  le  traitement  des  fibromes  de  rateras. 

—  F.  La  Topre(Rome).  —  Le  traitement  conservateur  des  fibro- 
myômes  de  l'utérus  est  représenté  dans  ce  Congrès  par  un  grand  nom- 
bre de  communications  des  plus  intéressantes.  Et  ce  qui  est  assurément 
très  édifiant,  c'est  que  des  gynécologues  le  plus  en  renom  comme  des 
chirurgiens  à  outrance  sont  devenus,  autant  que  possible,  conserva- 
teurs. J'en  suis  bien  aise  !  Le  traitement  conservateur  donc  s'impose 
aujourd'hui. 

Or,  parmi  les  moyens  les  plus  puissants  dont  la  thérapie  moderne 
dispose  pour  le  traitement  conservateur  des  fibromes  utérins,  l'électri- 
cité sous  forme  de  gai vano-caus tique  intra-utérine,  méthode  du 
regretté  docteur  Apostoli,  se  trouve  sans  conteste  au  premier  rang. 

La  première  place  appartient  é>âdemment  à  la  myomectomie  et  à 
l'hystérotomie  ;  mais  elles  peuvent  donner  de  tristes  (conséquences  pour 
l'existence  des  malades.  L'électricité  par  contre  n'en  donne  aucune.  Et 
s'il  est  vrai  que  la  myomectomie  nous  débarrasse  de  la  tumeur,  elle 
réclame  beaucoup  d'habileté.  L'électricité  est  d'un  emploi  plus  simple, 
à  la  portée  de  tous  et  complètement  innocente,  sans  danger  et  absolu- 
ment sûre  dans  ses  résultats. 

Nous  pouvons  donc  avancer  une  conclusion  en  disant  que  de  tous  les 
procédés  conservateurs,  la  méthode  d' Apostoli  est  la  plus  efficace  cons- 
tituant le  meilleur  auxiliaire  dont  la  gynécologie  puisse  disposer. 

C'est  vous  dire,  messieurs,  qu'une  brève  étude  de  l'électrolyse  est 
nécessaire.  Elle  a  été  bien  étudiée  par  Laquerrière  et  Zimmern  dans 
ces  derniers  jours  ;  je  résumerai  en  quelques  mots  la  question. 

Nous  ne  sommes  plus  aujourd'hui  à  l'emploi  empirique  du  courant 
continu,  mais  à  l'application  d'un  remède  dont  les  données  thérapeuti- 
ques dérivent  de  la  connaissance  de  la  physiologie  et  de  la  pathologie 
générale.  Si  nous  nous  reportons,  en  effet,  aux  expériences  de  Weiss, 
publiées  en  181)0  et  continuées  depuis,  sur  l'électrolyse  du  muscle,  nous 
en  acquérons  la  plus  parfaite  conviction.  Il  a  constaté  qu'une  patte  de 
grenouille  soumise  au  passage  d'un  courant  galvanique  suffisant,  perd 
sa  contractilité,  mais  que  celle-ci  peut  lui  être  rendue  par  une  appli- 

Anr.  DB  OTV.  — >  VOL.  UT.  20 


298  13^   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MEDICALES   DE  PARIS 

cation  en  sens  inverse;  cette  perte  devient  définitive  si  l'action  pre- 
mière est  trop  intense  ou  trop  longue. 

Le  rôle  de  l'inversion  du  courant,  dit  Laquerrière,  démontre  qu'il 
s'agit  là  de  phénomènes  chimiques  et  secondaires  au  passage  du  cou- 
rant. C'est  de  Télectrolyse  que  Ton  fait  dans  ce  cas. 

Au  point  de  vue  microscopique,  il  a  vu  que  «  sur  la  coupe  en  traven 
d'un  muscle  soumis  à  l'action  électroly tique  on  voit  les  fihres  muscu- 
laires très  inégales,  comme  forme  et  comme  volume  ;  au  lieu  d'être 
presque  accolées  les  unes  aux  autres,  comme  sur  le  muscle  normal. 
elles  sont  séparées^  le  tissu  conjonctif  interfasciculaire  ayant  pris  un 
grand  développement. 

Sur  les  coupes  longitudinales,  d'abord  la  strlation  transversale  des 
muscles  disparaît  et  ils  deviennent  un  peu  plus  transparents  ;  puis  le 
muscle  se  fragmente  de  plus  en  plus  jusqu'à  être  réduit  en  granulation. 
Son  enveloppe  ou  sarcolemme  semble  résister  plus  longtemps.  On 
trouve  aussi,  dans  les  préparations,  des  fibres  bien  plus  fines  que  les 
autres  et  admirablement  striées.  On  ne  sait  pas  encore  d'où  elles  vien- 
nent, peut-ôtre  seront-elles  formées  depuis  la  dernière  séance  d'éleclro- 
lyse.  » 

Si  cela  se  passe  dans  le  muscle  normal,  rien  ne  nous  empêche  d'admet- 
tre que  les  mêmes  phénomènes  se  passent  dans  le  muscle-myême. 

Ce  fait  démontre  que  le  courant  continu  attaque  le  fibrome  dans  la 
vitalité  de  ses  éléments  par  l'action  interpolaire,  qui,  étudiée  depuis 
quelques  années  seulement,  a  trouvé  sa  démonstration  dans  des  expé- 
riences physiologiques  indiscutables  et  dans  des  faits  cliniques  indé- 
niables. 

Ainsi,  par  exemple,  un  des  faits  les  plus  clairs  et  les  mieux  constatés 
dans  le  traitement  électrique  des  fibromyômes,  c'est  l'hémostase  à  la 
suite  de  l'action  du  pôle  positif.  Eh  bien  I  on  obtient  cette  hémostase 
aussi  à  laide  de  galvano- caustique  négatif  et  de  galvano - punc- 
ture.  Or,  pour  que  la  galvano-puncture  qui  n'a  aucune  action  sur  la 
muqueuse  et  faite  en  dehors  d'elle,  pour  que  le  galvano-caustique  néga- 
tif qui  est  congestionnant  et  favorise  l'écoulement  sanguin  d'une 
façon  immédiate,  deviennent  à  la  longue  et  d'une  manière  indirecte 
hémostatiques,  il  faut  bien  reconnaître  que  le  traitement  jouit  de  pro- 
priétés spéciales  indépendantes  de  son  actionlocale:  sous  l'influence  de 
galvano-caustiques  le  fibrome  serait  jusqu'à  un  certain  point  atteint  dans 
sa  vitalité.  L'atrophie  donc  d'un  myôme  est  un  fait  possible,  physiolo- 
giquement  possible,  de  même  que  l'atrophie  d'un  muscle  quelconque. 


LA  TORRfi  299 

Je  rappellera  à  ce  sujet  que  j'ai  montré  au  Congrès  international  de 
médecine  de  Berlin,  en  1890,  nn  utérus  myomateux  qui  soumis,  avant 
d'être  extirpé,  à  l'action  du  courant  continu,  présentait  un  commence- 
ment d'atrophie  à  la  périphérie  de  la  tumeur  déterminée  par  la  dégé- 
nération adipeuse  des  éléments  musculaires.  L'altération  était  visible 
même  à  l'œil  nu.  Au  microscope  on  voyait  de  grands  amas  de  granu- 
lations ;  quelques  sarcolemmes  en  étaient  pleins.  Nous  devons  donc 
reconnaître  dans  le  traitement  électrique  une  action  interpolaire  apte 
à  atteindre  le  myôme  dans  sa  vitalité,  déterminant  ainsi  une  atrophie 
et  par  cela  même  une  diminution  de  volume  du  néoplasme  et  Tarrèt 
des  pertes  sanguines. 

L'électricité  va  être  étudiée  à  un  autre  point  de  vue  :  celui  de  Tan^ 
tisepsie.  Apostoii  et  Laquerrière  père,  out  démontré  que  le  pôle  positif 
tue  les  germes  infectieux  ou  tout  au  moins  en  neutralise  le  pouvoir. 
Nous  savons  d'autre  part  que  les  inflammations  utérines  ainsi  que  les 
fibromes,  d'après  les  idées  de  Glaisse,  sont  dus  à  la  présence  de 
microbes.  De  plus,  l'électricité  excite  et  augmente  le  pouvoir  phagocy- 
taire  des  éléments  anatomiqucs  qui  détruisent  les  germes  pathogènes. 
Nous  avons  donc  destruction  des  germes  ou  neustralisation  de  leur 
pouvoir  et  augmentation  du  pouvoir  phagocy  taire  des  éléments  anato- 
miqucs. D'où  le  pouvoir  dans  l'électricité  de  combattre  la  cause  des 
fibromes  ainsi  que  l'inflammation  concomitante. 

En  concluant  sur  ce  premier  point,  nous  pouvons  affirmer  que  la 
méthode  d' Apostoii  constitue  un  remède  apte  à  combattre  le  fibro- 
myôme  de  l'utérus,  dans  son  éliologie  ainsi  que  dans  sa  constitution  et 
dans  ses  symptômes.  Ce  qui  forme  un  traitement  complet,  parfait, 
scientifique. 

Les  faits  cliniques  correspondent-ils  à  cette  conclusion?  Pour  bien 
voir  ce  qu'il  eu  est  de  cette  question,  nous  devons  étudier  les  résul- 
tats que  le  traitement  électrique  nous  donne.  Sous  ce  rapport,  un 
accord  admirable  existe  parmi  les  gynécologues  ;  et  on  peut  dire  sans 
crainte  d'être  démenti  que  ces  résultats  sont  excellents  et  constants. 
Divisons  pourtant  les  résultats  en  immédiats  et  éloignés. 

RésultaU  immédiats.  —  Apostoii,  Carlet,  Bergonié  et  Boursier, 
La  Terre,  tout  dernièrement,  Zimmern  et  beaucoup  d'autres,  sont  par- 
faitement d'accord  sur  ces  résultats. 


300  13^   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

Ils  peuvent  être  résumés  dans  quelques  propositions  que  voici  : 

1<>  L'action  hémostatique  des  galvano-caustiques  est,  qu'on  nous 
passe  l'expression,  dit  Zimmem,  le  triomphe  deTéleetrothérapie  gyné- 
cologique. 

Qu'il  s'agisse  de  métrorrhagie  ou  d'une  augmentation  dans  la  durée 
ou  dans  l'abondance  des  règles,  le  résultat  final  sera  identique  :  les 
pertes  s'amenderont  au  bout  d'un  nombre  variable  de  séances  qui  ne 
sera  jamais  supérieur  à  quinze  et  bien  souvent  inférieur  à  dix. 

On  a  la  diminution  ou  la  suppression  de  l'hémorrhagie  dans  Ht) 
p.  100  des  cas.  La  suppression  de  la  douleur  se  vérifie  dans  70  p.  lOO. 

2»  La  réduction  du  fibro-myôme  est  un  fait  bien  constaté^  rédttc> 
tion  que  l'on  peut  avoir  dans  15  p.  100  des  cas. 

Zimmem  élimine  toute  cause  d'erreur  dans  la  tumeur,  critique  les 
différentes  objections  qu'on  présente  contre  la  susdite  réduction.  Il 
attaque  l'opinion  de  ceux  qui  veulent  que  la  prétenaue  diminution  du 
néoplasme  ne  soit  que  l'effet  d'une  erreur  de  diagnostic.  Il  démontre 
erronée  l'opinion  de  Hallyday  Groom  et  de  Dûhrssen  qui  ne  nient  pas 
la  diminution  de  volume,  mais  prétendent  qu'elle  est  seulement  mo- 
mentanée et  que  la  tumeur  reprend  sa  marche  envahissante  dès  que  le 
traitement  électrique  est  suspendu. 

On  ne  peut  pas  non  plus  accepter  l'opinion  de  Bouilly  qui  soutient 
que  l'atrophie  attribuée  à  l'électricité  serait  uniquement  due  à  raction 
régressive  de  la  ménopause,  que  les  résultats,  en  somme,  de  Télec- 
trothérapie  ne  seraient  qu'une  simple  coïncidence.  Il  en  est  de  même 
de  l'opinion  de  Doléris  qui  pense  qu'on  est  victime  d'une  iUusion  en 
admettant  la  régression  du  fibrome,  car  pour  lui,  il  s'agit  tanU^t  d'un 
abaissement  de  la  tumeur  dans  le  petit  bassin,  tantôt  de  résorption 
d'exsudats  périmé  triques,  qui  sont  toujours  susceptibles  de  disparaître 
par  le  repos  et  par  les  soins,  etc. ,  etc. 

Quels  que  soient,  cependant,  d'une  part,  le  scepticisme  que  Ton 
montre  pour  les  effets  du  courant  électrique,  et,  d'autre  part,  la  rareté 
du  phénomène,  il  n'est  plus  possible  actuellement  de  ne  pas  se  rendre 
à  l'évidence.  Zimmem  présente,  en  effet,  un  cas  où  le  doute  n*est 
pas  possible,  la  tumeur  se  réduisit  de  plus  de  moitié  ;  moi  aussi,  j'ai 
deux  cas  où  la  tumeur  s'est  énormément  réduite.  L'action  interpolaire, 
donc,  plus  que  l'action  polaire,  cautérisation  qui  s'exerce  sur  la  vita- 
lité des  fibro-myônies,  est  la  cause  de  l'hémostase  et  de  la  diminu- 
tion de  volume  de  la  tumeur.  Un  effet  du  courant  continu  sur  les 
fibro-myômes,  c'est  de  favoriser  leur  élimination  spontanée  ou  de  les 


LA   TORRE  301 

faire  devenir  plus  saillants  dans  la  cavité  utérine  de  façon  à  rendre 
plus  facile  leur  énucléation  artificielle.  Lapthorn  Smith,  Tyler  Smith, 
Frédéric  et  Schaeffer  ont  publié  des  cas.  J*en  ai  publié  moi-même 
aussi  8  cas  dès  1889. 

Résultats  éloignés.  —  Nous  pouvons  dire  qu'ils  sont  également 
très  satisfaisants.  Qui  a  une  longue  pratique  en  électrothérapie  gyné- 
cologique et  revoit  de  temps  en  temps  ses  anciennes  malades,  ne  peut 
nier  le  fait.  En  un  mot,  les  hémorrhagies,  même  les  plus  redoutables 
qui  ont  été  arrêtées  par  le  traitement  électrique,  ne  récidivent  pas.  Les 
faits  et  les  commentaires  de  Thomas  etSlcene  Keith  sont,  sous  ce  rap- 
port, vraiment  très  édifiants.  Tout  récemment,  Laquerrière  publia  un 
travail  qui  est  le  plus  complet  et  le  plus  scientifique  qui  ait  été  fait 
sur  le  traitement  électrique.  Dans  cette  étude  TA.  présente  les  résultats 
oblcnus  chez  les  malades  soignés  par  Apostoli,  dont Garlet  avait  publié, 
en  1884,  les  observations.  Laquerrière  a  voulu  patiemment  rechercher 
et  voir  toutes  ces  malades  pour  pouvoir  constater  ce  qu'il  en  était  du 
traitement  électrique. 

Il  est  facile  de  comprendre  qu'après  15  ans,  Laquerrière  n'a  pu  trou- 
ver beaucoup  de  ces  malades  ;  il  n'a  pu  présenter  les  observations  que 
de  94,  qui  sont  des  documents  qui  édifient  suffisamment.  Il  arrive  à 
cette  conclusion  : 

L'arrêt  de  l'hémorrhagie  qui  a  eu  lieu  dans  80  h  90  p.  100,  la 
suppression  des  douleurs  obtenue  dans  70  p.  100,  l'arrêt  de  dévelop- 
pement et  la  diminution  de  la  tumeur  qu'on  a  dans  15  p.  100,  pré- 
sentent une  persistance  remarquable,  et  la  récidive  est  l'exception, 
lorsque  le  traitement  a  été  bien  appliqué  et  suffisamment  prolongé . 

Les  résultats  éloignés  que  je  compte  dans  ma  pratique  personnelle 
sont  identiques,  ainsi  que  ceux  d'atftres  gynécologues. 

Cette  concordance  parfaite  dans  les  résultats  obtenus  par  les  diffé- 
rents électrothérapistes  est  vraiment  admirable.  Elle  doit  s'imposer 
aujourd'hui  à  la  considération  de  tout  clinicien  qui  juge  sans  parti  pris. 

Ces  résultats  démontrent  en  outre  que  le  traitement  électrique, 
méthode  Apostoli,  ne  constitue  pas  un  traitement  empirique  et  seule- 
ment symptomatique.  Les  applications  électriques  deviennent  ainsi 
un  remède  rationnel  et  le  mieux  approprié,  son  but  étant  celui  de 
soulager  les  malades,  de  leur  procurer  un  confort  tout  en  conservant 
l'organe  dont  l'ablation  peut  causer,  outre  les  dangers  personnels,  des 
dommages  énormes  pour  la  famille,  pour  la  société  et  pour  la  science. 


302  13^   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

Et  quand  même  le  traitement  électrique  devrait  rester  sans  succès,  0 
y  a  toujours  pour  les  malades  l'intervention  chirurgicale  —  Vultima 
ratio —  qui  devient  dans  ces  circonstances  utile,  même  nécessaire,  par- 
faitement légitime  et  justifiée. 

Nous  pouvons  donc  dire  que  la  gynécologie  n*a  pas  de  meilleur  auxi- 
liaire que  le  courant  continu,  car  la  méthode  Apostoli  est  efficace, 
sans  danger,  applicable  sans  anesthésie  et  par  tout  médecin  qui  con- 
naît la  gynécologie .  Le  médecin  par  conséquent  qui  a  à  traiter  un 
fibromyôme  de  Tutérus,  doit  tout  d'abord  conseiller  et  pratiquer  la 
galvano -caustique  intra-utérine,  ne  fût-ce  que  comme  pierre  d'essai. 

Contre-indications  de  l'électrothérapie.  —  Il  y  a  des  cas  où, 

quels  que  soient  les  avantages,  le  traitement  électrique  peut  devenir 
inutile  et  même  dangereux . 

n  est  par  conséquent  contre-indiqué  : 

a)  Quand  le  fibrome  a  subi  la  dégénération  sarcomateuse  ou  quand 
il  se  trouve  associé  au  cancer  ; 

h)  Dans  les  cas  desphacèle  du  néoplasme  ou  de  torsion  du  pédicule  ; 

c)  Quand  le  fibrome  est  accompagné  d'inflatnmation  on  de  suppura- 
tion pelvienne  ; 

d)  En  cas  de  fibrome  kystique  ; 

e)  En  cas  de  fibrome  associé  au  kyste  de  l'ovaire  ; 
/)  Dans  quelques  cas  de  polype  intra-utérin. 

Il  faut  d'autre  part,  attendre  peu  de  l'électricité,  appliquée  en  cas 
de  fibrome  avec  ascite  ou  hydrorrhée  ou  quand  il  s'agit  de  fibrome 
sous -péri  tonéal.  Nous  pouvons  donc  employer  très  utilement  Télec- 
tricité  dans  un  grand  nombre  de  fibromes  utérins,  sans  être  obligés  de 
pratiquer,  toujours  et  dans  tous  les  cas,  Thy stéréotomie  qui  ne  trouve 
son  indication  qu'en  peu  de  cas  seulement. 

Indications  et  contre- indications  du  traitement  chlomrô  sodiqne 
fait  dans  les  maladies  génitales  de  la  femme. 

—  Fernand  Lavergne  (Briscous-Biarritz).  —  La  médication 

chlorurée  sodique  forte,  envisagée  au  point  de  vue  du  traitement  des 
maladies  génitales  de  la  femme,  constitue  un  très  utile  adjuvant  des 
autres  méthodes  thérapeutiques.  Les  grands  progrès  de  la  chirurgie 
gynécologique  et  l'excellence  de  ses  résultats  dans  certains  C4is  ne 
sauraient  le  faire  oublier. 


LAVBRGNE  303 

Le  bain  salé  fort,  type  Briscous-Biarritz,  type  Salies-de-Béam , 
formé  d*an  mélange  en  proportions  variables  d'eau  douce  et  d'eau 
minérale,  a  des  effets  différents  suivant  qu'il  est  additionné  ou  non 
d'une  certaine  quantité  d'eau-mère. 

Le  bain  salé  ordinaire,  sans  addition  d'eau-  mère,  a  pour  caracté~ 
rUtique  physiologique  d'être  excitant  de  la  circulation  pelvienne  et  de  la 
grande  circulation.  La  suractivité  circulatoire  provoquée  du  côté  des 
organes  pelviens  est  en  raison  directe  de  la  concentration  du  bain. 
Très  énergique,  elle  a  besoin  d'être  très  surveillée  ;  c'est  à  elle  que  le 
bain  doit  son  action  puissamment  résolutivey  emménagogue^  régulatrice 
des  fonctions  menstruelles.  Par  son  action  sur  la  grande  circulation,  le 
bain  salé  ordinaire  est  un  stimulant  de  toutes  les  fonctions  ;  c'est  un 
excellent  tonique  ;  mais  par  ses  effets  sur  la  nutrition  et  sur  les  échan- 
ges azotés  qu'il  augmente  beaucoup,  c'est  surtout  un  altérant  de  pre- 
mier ordre,  un  grand  modificateur  du  terrain. 

Le  bain  salé,  additionné  d'eau-mère,  jouit  au  contraire  de  propriétés 
sédatives  très  remarquables  ;  on  emploiera  donc  l'eau-mère  pour  corri- 
ger Tcffet  parfois  trop  excitant  du  bain  salé  ordinaire. 

Le  bain  salé  sera  particulièrement  indiqué  dans  tous  les  cas  où 
l'on  cherchera  à  obtenir  une  action  résolutive .  Plus  les  lésions  seront 
torpides,  plus  son  emploi  sera  justifié  ;  toutefois,  quand  il  existera 
une  certaine  irritabilité,  on  trouvera  dans  l'eau-mère  un  moyen  pré- 
cieux pour  la  combattre.  Mais  c'est  surtout  dans  l'existence,  chez  les 
malades,  de  certains  états  diathésiques  (modalités  diverses  de  la  nutri- 
tion ralentie  :  lymphalisme,  arthriiisme,  polysarcie),  ou  d'un  état 
d'anémie  très  prononcée,  qu'il  puisera  ses  indications  les  plus  for- 
melles, étant  données  d'une  part  l'importance  étiologique  de  ces  divers 
états  constitutionnels,  et  d'autre  part  l'action  énergique  du  bain  salé 
quand  il  s'agit  de  les  combattre. 

Les  maladies  génitales  les  plus  justiciables  de  son  emploi  sont  : 
ïendométrite  catarrhale  des  lymphatiques,  surtout  dans  la  forme  atté- 
nuée, paraissant  relever  plutôt  d'un  simple  trouble  fonctionnel  lié  à 
l'état  général  que  d'une  lésion  très  marquée  de  la  muqueuse  ;  mais 
aussi  dans  ses  formes  sévères,  à  la  condition  de  ne  pas  demander  au 
bain  salé  la  guérison  du  catarrhe,  mais  seulement  la  régression  totale 
ou  partielle  de  l'hypertrophie  utérine  ; 

Vetuîométrite  hémorrhagique  de  la  puberté  et  de  la  ménopause  ; 

L'endométrite  douloureuse  quand  la  douleur  semble  reconnaître 
pour  cause  les  lésions  du  parenchyme  ; 


304  13^    CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 

La  salpingite,  surtout  lorsqu'il  s'agit  d'obtenir  la  résorption  d^ 
vieux  exsudais^  des  adhérences,  des  reliquats  de  pelvi-pérUanite,  des 
noyaux  de  paramétrite  ; 

Les  fibromes  sous-péritonéaux  ; 

Les  fibromes  mous,  sans  hémorrhagies  très  abondantes,  mais  sai- 
gnant facilement  ;  les  fibromes  au  voisinage  de  la  ménopause  ; 

Les  fibromes  inopérables  ; 

Les  troubles  fonctionnels  de  l'utérus  (aménorrhée,  dysménorrhée, 
ménorrhagies)  relevant  plutôt  d'un  état  général  défectueux  (lympba- 
tisme,  obésité,  anémie)  que  d'une  lésion  utérine  ou  ovarienne. 

Aux  indications  précédentes,  nous  devons  opposer  un  certain  noiabre 
de  contre-indications.  Il  est  bien  évident  d'abord  que  tout  état  aigu  ou 
même  subaigu  constitue  une  contre-indication  absolue  ;  en  outre,  on 
déconseillera  formellement  le  traitement  chloruré  sodique  dans  cer- 
tains fibromes  -.fibromes  à  évolution  rapide,  surtout  quand  ils  survien- 
nent chez  des  femmes  jeunes  et  donnent  lieu  à  des  troubles  fonction- 
nels et  subjectifs  très  pénibles  ;  Jibromes  hémorrhagiques,  quand  les 
hémorrhagies  sont  à  la  fois  très  abondantes  et  très  répétées  ;  fibromes; 
très  volumineux  et  très  douloureux,  quand  la  douleur  relève  de  violentes 
névralgies  pelviennes,  ou  d'une  «  réaction  inflammatoire  en  instance 
à  la  périphérie  »  (A.  Robin).  Dans  ce  dernier  cas,  cependant,  la  cure 
est  possible,  à  la  condition  d'user  d'un  traitement  très  doux  et  de  met- 
tre les  malades  au  repos  absolu  ; 

Dans  la  salpingite  kystique  ; 

Enfin,  et  surtout,  on  s'abstiendra  absolument  de  prescrire  une  cure 
saline  aux  malades  chez  lesquelles  il  y  a  lieu  de  supposer  l'existence 
d'une  collection  purulente  en  un  point  quelconque  de  la  région  pelvienne 
et  spécialement  du  côté  des  annexes,  à  moins  que  le  pus  ne  se  soit  déjà 
fait  jour  et  que  son  foyer  ne  soit  demeuré  en  communication  suffisante 
avec  l'extérieur. 


Séance  du  i  août  (soir). 

Traitement  conservatenr  des  myômes. 

—  A.  Martin  (Greifswald).  —  Au  Congrès  international  médical, 
à  Londres,  en  1881,  Mathews  Duncan  n'admettait  pas  que  les  myômes 
constituassent  une  indication  à  une  opération.  Depuis  cette  époque  les  opi* 


MARTIN  305 

nions  se  sont  notablement  modifiées,  en  raison  non  seulement  de  Tétude 
anatomiqiie  plus  complète  des  myômes,  mais  à  cause  surtout  des  perfec- 
tionnements apportés  à  la  technique  opératoire. Les  interventions  ctiirur- 
gicales  devaient  d'autant  plus  perdre  du  cliamp  que  leurs  résultats  ne 
correspondaient  pas  à  la  gravité  des  douleurs  ressenties  parles  malades. 
Les  traitements  médicamenteux  ordinaires  en  usage  alors  ne  sont 
pas  aujourd'hui  plus  efficaces  L'électrothérapie,  de  même  que  la  cas- 
tration, est  aujourd'hui  abandonnée. 

A  l'heure  actuelle,  les  myômes  constituent  des  indications  à  opérer, 
dès  que  la  vie  et  la  faculté  au  travail  sont  compromises . 

L'opération  est  faite  par  le  vagin,  tant  que  les  myômes  sont  peu 
volumineux  et  qu'ils  ne  paraissent  pas  trop  adhérents.  Les  tumeurs 
volumineuses  doivent  être  attaquées  par  la  voie  abdominale. 

Gomme  les  opérations  par  le  vagin  sont  d'un  pronostic  beaucoup 
plus  bénin,  il  est  en  général  préférable  de  recourir  à  ces  inter- 
ventions plutôt  qu'à  un  traitement  médical  long  et  douteux  dans  ses 
résultats,  quand  on  a  affaire  à  de  petites  tumeurs  accessibles  par  le 
vagin,  dès  que  ces  tumeurs  causent  des  souffrances.  A  cause  de  la 
gravité,  à  l'heure  actuelle  encore  indiscutable,  des  opérations  abdo- 
minales, il  ne  faut  pas,  dans  les  cas  où  ces  opérations  sont  indiquées, 
rejeter  systématiquement  toute  tentative  de  traitement  médicamenteux. 
Mais  ces  tentatives  devraient  être  temporaires  et  non  poursuivies  indé- 
finiment, parce  que  de  ce  fait  seul  le  pronostic  de  l'opération  peut 
être  influencé. 

Il  est  irrationnel  de  parler  d'une  opération  pour  myômes. 

Il  faut  énucléer  les  petites  tumeurs  toutes  les  fois  que  l'utérus  con- 
serve assez  de  tissu  capable  de  fonctionner,  pour  que  les  femmes  con- 
servent leur  fonction  menstruelle  et  leur  aptitude  à  concevoir.  Go 
desideratum  étant  irréalisable,  l'indication  de  l'BXTiRPATiorr  totalb  de 
l'utérus  ou  de  l'amputation  vagihalb  se  pose. 

Ges  opérations  sont  diversement  conduites.  Encore  aujourd'hui,  je 
préfère  la  ligature  médiate  des  masses  de  tissus  à  sectionner.  L'opé- 
ration doit  toujoiu's,  qu'elle  soit  exécutée  par  voie  abdominale  ou  par 
voie  vaginale,  être  terndnée  par  la  fermeture  complète  du  péritoine. 

A  rheure  actuelle,  un  drainage  parait  tout  aussi  peu  nécessaire 
qu'une  hémostase  préventive  par  un  lien  constricteur  en  caoutchouc. 
Si  la  chose  est  possible,  il  faut  laisser  in  situ  un  ovaire  ou  une  portion 
d'ovaire,  pour  épargner  aux  femmes  les  crises  douloureuses  d'une 
ménopause  artificielle. 


306  13®   CONGRÈS    DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 


Les  rèsnltats  de  rintervention  chimrglcale  dans  les  cas  de  filiro- 
myômes  rétropèritonôaux  (rétrocenricaaz)  de  Tatéras  et  Tinipor- 
tance  de  la  méthode  yaginale  de  la  myomectomie  coiiBervatrioe. 

—  Dmitri  de  Ott  iSaint-Pétersboiirg).  —  An  XI*»  Congrès  inter- 
national à  Rome,  ainsi  qu'au  XII«  à  Moscou,  j'ai  déjà  eu  rhonnenr 
de  vous  exposer  mon  procédé  simplifié  du  traitement  chirurgical 
des  fibromyômes  de  Tu  té  rus  concernant  particulièrement  rhystéro- 
myomectomie  sus -vaginale.  Le  taux  de  mortalité  causée  par  cette 
dernière  a  ainsi  pu  être  réduit  à  4,3  p.  lOD  ;  encore  récemment  les 
issues  mortelles  représentaient  30  p.  100  et  plus,  la  catégorie  des 
tumeurs  fibreuses  nécessitant  l'amputation  sus-vaginale  étant  avec 
droit  considérée  comme  la  plus  défavorable  et  dangereuse. 

Les  résultats  plus  satisfaisants  de  l'intervention  chirurgicale  dans 
les  cas  de  fibromyômes  de  l'utérus  obtenus  dans  mon  pays  de  môme  qn^ 
l'étranger  ont  permis  d'élargir  essentiellement  le  cercle  de  se^  indica- 
tions. Au  Congrès  à  Moscou,  où  j'ai  présenté  mes  résultats,  j'ai  pu 
constater  que  mes  thèses,  posées  au  Congrès  précédent,  ont  été  non 
seulement  adoptées  par  la  plupart  des  membres  de  notre  section,  mais 
même  largement  appliquées  dans  la  pratique  ;  la  statistique  se  rappro- 
che de  celle  d'ime  simple  ovariotomic.  Mais  il  existe  néanmoins  toat 
un  groupe  de  tumeurs  fibreuses,  qui  encore  actuellement  est  considéré 
par  la  plupart  comme  non  opératoire,  ou  tout  au  plus  on  leur  applique 
un  traitement  chirurgical  indirect  par  un  procédé  aussi  peu  justifié 
comme  la  castration.  Ce  sont  les  tumeurs  rétropéritonéales.  c'est-à-dire 
les  corps  fibreux  qui  s'accroissent  entièrement  ou  en  grande  partie 
au-dessous  du  péritoine  dans  le  tissu  cellulaire  qui  entoure  la  matriee 
et  prend  part  à  la  texture  des  ligaments  sacro-utérins. 

Les  fibromyômes  rétrocervicaux  sont  le  prototype  d'un  développe- 
ment pareil  de  la  tumeur.  Ils  soulèvent,  vu  leur  siège  extrapérito- 
néal,  le  péritoine,  dépriment  le  cul-de-sac  de  Douglas  et  changent 
complètement  la  topographie  de  cette  pai'tie  du  petit  bassin  en  deve- 
nant  souvent  Torigine  de  troubles  pénibles  et  très  redoutables  snrtoal 
par  la  compression  de  la  vessie  et  du  rectum;  leur  dégénérescence  c^t 
aussi  plus  fréquente.  L'aptitude  d'accommodement  de  l'organisme  e^t 
en  môme  temps  restreinte  au  minimum,  vu  l'immobilité  presque  com- 
plète de  la  tumeur  :  celle-ci  est  enclavée  dans  le  petit  bassin,  l'utérus 
est  retiré  en  haut  et  en  avant,  le  vagin  allongé,  le  canal  et  le  col  de  U 


DMITRI    DE    OTT  307 

vessie  comprimés  contre  le  pubis,  les  uretères  déplacés,  le  rectum  com- 
primé. En  cas  de  volume  considérable  de  la  tumeur  toutes  les  parties 
situées  dans  le  tissu  cellulaire  du  petit  bassin,  conmie  troncs  nerveux, 
vaisseaux  de  grand  calibre,  subissent  de  même  une  influence  néfaste 
et  sont  cause  de  graves  désordres. 

Il  est  évident  que  le  traitement  palliatif  de  ces  tumeurs  pratiqué 
actuellement  par  les  gynécologues  ne  peut  nous  satisfaire  et  que  le 
traitement  curatif,  c'est-à-dire Fintervention  chirurgicale  directe,  reste 
Tunique  moyen  de  sauver  les  malades  et  de  les  délivrer  d'un  néo- 
plasme altérant  complètement  leur  santé. 

Je  me  permets  de  vous  présenter,  Messieurs,  dans  le  rapport  présent 
les  résultats  de  mes  essais  du  traitement  opératoire  direct  des  corps 
fibreux  rétropéritonéaux  qui  embrasse  un  nombre  de  52  cas.  Vu  le 
développement  extra-péritonéal  de  la  tumeur,  j'ai  dû  commencer  après 
l'ouverture  de  l'abdomen  par  une  incision  de  la  partie  postérieure  du 
péritoine  pariétal  et  décortiquer  ensuite  la  tumeur  de  son  lit  cellu- 
laire. Après  avoir  fait  l'hémostase  je  tamponne  la  cavité,  plus  ou  moins 
étendue,  formée  par  ]a  décorticatlon,  avec  une  large  bande  de  gaze 
stérilisée,  dont  je  mène  le  bout  dans  le  vagin  en  crevant  le  cul-de-sac 
ou  par  la  plaie  résultant  de  l'ablation  de  l'utérus,  si  cette  dernière 
opération  a  été  nécessaire.  Je  réunis  ensuite  par  une  série  de  sutures 
les  feuillets  du  péritoine,  qui  reste  dans  la  plupart  des  cas  en  abon- 
dance, et  la  poche  cellulaire,  tamponnée  de  gaze,  est  de  cette  manière 
complètement  isolée  de  la  cavité  abdominale.  Le  tamponnement 
cité  (1)  avec  une  bande  de  gaze  —  très  salutaire  au  point  de  vue  de 
l'issue  de  l'opération  —  est  utilisé  à  la  fois  comme  hémostatique  et 
comme  drainage  capillaire  prévenant  la  stagnation  des  sécrétions.  J'ai 
obtenu  par  ce  procédé  des  résultats  favorables  même  dans  des  cas  de 
tumeurs  très  considérables,  où  la  cavité  formée  par  la  décorticatlon 
dépassait  la  partie  libre  de  la  cavité  abdominale.  Enfin  je  ferme  com- 
plètement les  parois  abdominales  et  je  mets  dans  le  vagin  un  tampon 
léger  de  gaze  iodoformée  ;  je  procède  à  son  remplacement  au  fur  et  à 
mesure  qu'il  est  trempé  par  les  sécrétions,  qui  s'écoulent  du  bout  de 
la  bande  située  dans  la  poche  de  la  tumeur  enlevée.  Je  veux  vous 
démontrer  les  pièces  anatomiques  des  tumeurs  que  j'ai  pu  conserver 
après  l'opération  pour  que  vous  puissiez  plus  facilement  contrôler  les 
cas  sur  lesquels  je  base  mes  déductions. 

(1)  Décrit  dans  le  Centralhlatt  f,  Gynœkàhfie,  1892,  n*  82. 


308  13*   CONGRÈS    DES   SCIENCES   BléoiGALES    DE    PARIS 

Dans  les  52  cas  de  fibromyômes  extrapéritonéanx  opérés  par  le 
procédé  que  je  viens  de  décrire,  je  n'ai  eu  à  constater  que  deux  décès. 
Cependant  il  y  avait  parmi  elles  des  malades  très  faibles  et  épuisées,  qni 
avaient  déjà  subi  une  ou  deux  cœliotomies  exploratrices,  d'autres 
très  anémiques  avec  des  altérations  du  cœur  comme  suite  d'un  traite 
ment  prolongé  par  des  injections  sous-cutanées  d*ergotine,etc., —  com- 
plications qui  a  priori  ne  peuvent  coopérer  au  succès  de  ropération. 

En  résumant  les  susdites  observations,  on  vient  inévitablement  à  U 
conclusion  que  la  gynécologie  a  actuellement  les  moyens  de  combattre 
avec  succès  la  catégorie  des  fibromyômes  considérée  encore  récemment 
comme  non  opératoire,  en  modifiant  en  conséquence  les  indications  de 
leur  traitement  opératoire. 

Mon  rapport  ne  serait  pas  complet  si  je  voulais  me  borner  à  l'expo- 
sition des  résultats  cités,  car  il  nous  reste  à  recbercber  et  à  étudier  une 
méthode  opératoire  qui  nous  permettrait  d'obtenir  des  résultats  pareiU 
avec  moins  de  dangers  que  la  cœliotomic .  Les  principes  à  suivre  sont 
analogues  à  ceux  de  l'opération  décrite  :  isolement,  autant  que  possible, 
de  la  cavité  résultant  de  la  décortication  et  écoulement  libre  des  sécn^- 
tions.  Les  cas  nombreux  qui  ont  passé  par  mes  mains  h  llnstitui 
impérial  Clinique  d'Obstétrique  et  de  Gynécologie  m'autorisent  à 
recommander  avec  insistance  la  voie  vaginale  pour  les  fibromydmes 
rétropéritonéaux  ainsi  que  pour  les  autres  formes  des  tumeurs  fibreo- 
ses.  Nous  évitons  par  la  méthode  vaginale  tous  les  dangers  de  Foih 
verture  de  l'abdomen  en  enlevant  avec  le  moins  de  risque  les  tumeurs 
de  l'utérus.  Outre  les  avantages  directs  que  présente  ce  procédé,  il 
nous  permet  d'appliquer  pleinement  les  principes  de  la  chirurgie  cod- 
servatrice.  C'est  surtout  dans  la  catégorie  des  fibromyômes  rétropérito- 
néaux que  l'effet  est  éclatant,  la  tumeur  pouvant  être  décortiquée 
dans  certains  cas  sans  même  la  perforation  du  péritoine.  L'opérateur 
atteint  par  une  incision  du  cul-de  sac  de  Douglas  la  tumeur,  dont  la 
décortication  par  le  doigt  est  parfois  très  facile,  surtout  si  le  volume 
n'est  pas  considérable  et  les  tissus  qui  l'entourent,  pas  dégénérés  ;  il 
tamponne  ensuite  la  poche  cellulaire,  ce  qui  termine  l'opération.  En 
cas  de  tumeur  considérable  on  parvient  d'abord  par  le  doigt  à  la  partie 
inférieure  de  la  tumeur,  on  diminue  le  volume  par  le  morcellement  et 
on  enlève  peu  à  peu  toute  la  tumeur.  J'ai  pu  ainsi  enlever  en  conservant 
l'utérus  et  les  annexes  des  tumeurs  dépassant  le  volume  d'une  tète  de 
nouveau-né.  Si  les  connexions  des  corps  fibreux  avec  le  tissu  utérin 
sont  très  intimes  et  étendues,  la  décortication  est  suivie  d'hémorrha- 


DMITRI    DB    OTT  309 

gie,  on  attire  alors  Tutérus  dans  l'iDcision  pour  faire  des  sutures  hémos- 
tatiques. La  méthode  ne  change  en  rien,  si  nous  ouvrons  pendant  Topé- 
ration  le  péritoine:  dans  les  cas  de  tumeurs  intraligamentaires,  qui  font 
saillie  en  haut,  ou  dans  les  cas  de  corps  fibreux  sous-péritonéaux  à 
noyaux  multiples,  nous  sommes  obligés  sciemment  à  avoir  recours  à  ce 
procédé  par  incision  du  cul-<le-sac;  nous  extirpons  ensuite  la  tumeur, 
diminuons  ainsi  le  volume  de  Tutérus,  nous  rattirons  pour  faire  la 
ligature  des  tissus  saignants  et  nous  le  replaçons  dans  sa  position 
normale. 

La  myomectomie  conservatrice  vaginale  peut  être  de  même  appliquée 
avec  succès  dans  les  cas  de  corps  fibreux  sous-muqueux,  qui  pour 
des  raisons  quelconques  ne  sont  accessibles  per  via»  ncUuraleê,  Tandis 
que  jusqu*à  présent  il  ne  nous  restait  qu'à  faire  le  choix  entre  l'extir- 
pation vaginale  de  l'utérus  entier  ou  la  cœliotomie  abdominale  con- 
servatrice, nous  avons  maintenant  le  moyen,  en  enlevant  la  tumeur 
par  la  voie  vaginale,  de  conserver  Tutérns  pour  son  fonctionnement 
ultérieur.  On  procède  dans  ces  cas-là.  après  l'incision  du  cul-de-sac,  à 
rhémisection  de  la  paroi  antérieure  ou  postérieure  de  Tuténis,  on  enlève 
la  tumeur,  et  l'utérus,  réuni  scrupuleusement  par  des  sutures,  reste 
en  place. 

J'ai  eu  27  cas  de  myomectomie  conservatrice,  où  l'opération  a  été 
pratiquée  par  la  colpotomie .  Toutes  les  malades  à  l'exception  d'une 
furent  rétablies,  ce  qui  donne  avec  les  précédents  comme  résultat  final 
3  décès  sur  79  opérées. 

I^  méthode  vaginale  a  non  seulement  comme  avantage  de  restrein- 
dre le  risque  de  l'opération  même,  mais  est  aussi  suivie  d'un  cours 
IK)st-opératoire  beaucoup  plus  léger,  comme  nous  l'observons  dans 
toutes  les  autres  opérations  vaginales. 

Je  présente  à  l'appui  de  mes  paroles  la  statistique  de  mes  résultats 
du  traitement  chirurgical  des  fibromyômes  de  l'utérus  par  la  cœlioto- 
mie et  par  le  vagin. 

La  somme  totale  des  opérations  est  382  avec  26  décès. 

En  189  cas  fut  pratiquée  la  cxBliotomie  ;  j'ai  perdu  20  malades, 
c'est-è-dire  10,7  p.  100.  En  193  cas  fut  pratiquée  la  méthode  vaginale, 
dont  j'ai  eu  à  constater  6  décès,  c'est-à-dire  3,1  p.  100. 

La  méthode  vaginale  comparée  avec  la  cœliotomie  est  en  consé- 
quence trois  fois  moins  dangereuse;  en  y  adjoignant  les  autres  avan- 
tages cités,  nous  arrivons  évidemment  à  la  thèse,  que  celle-ci  doit  être 
préférée  dans  tous  les  cas  où  elle  peut  seulement  être  appliquée. 


310  13^   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MEDICALES    DE   PAUIS 

Ainsi  la  colpotomie  a  reçu  une  nouvelle  importance  et  en  même 
temps  nous  avons  un  nouveau  moyen  de  conserver  la  santé  à  la 
femme,  sans  la  priver  de  ses  fonctions  sexuelles. 

De  rhystérotomie  cervico-vaginale  dans  le  morcellement  des  fibromes 

du  corps  de  rntéms. 

—  Paul  Segond  (Paris).  —  Cette  communication  a  pour  but  de 
montrer  que  Tancienne  opération  d'Amussat,  c'est-à-dire  rablatîon 
des  fibromes  par  le  vagin  sans  hystérectomie,  a  des  indications  beau- 
coup plus  étendues  que  ne  le  pensent  ceux-là  mêmes  qui  la  préconisent 
aujourd'hui  après  perfectionnement  de  son  manuel  opératoire. 

Bien  loin  de  convenir  seulement  soit  aux  polypes,  soit  aux  fibromes 
sous-muqueux  d'accessibilité  vaginale  évidente,  elle  trouve  en  effet 
ses  indications  dans  Tablation  des  fibromes  interstitiels  du  corps  avec 
col  sain  et  nullement  dilaté. 

Des  observations  personnelles  nombreuses,  qui  seront  publiées  par 
mon  interne  M.  Darligues,  l'établissent  et  prouvent,  en  outre,  que  Topé- 
ration  est  absolument  bénigne. 

Le  procédé  que  je  préconise  est  emprunté  à  la  pratique  de  Péan.  Il 
consiste  à  sectionner  le  col  daris  toute  sa  hauteur  d^un  côté  ou  des  deux 
côtés.  Grâce  à  cette  hystérotomie  cervico-vaginaU  vni  ou  bilatérale,  on 
obtient  cxtemporanément,  et  sans  jamais  risquer  d'ouvrir  le  pérîtoÎDe 
ou  de  blesser  l'uretère,  un  libre  accès  dans  la  cavité  du  corps  utérin. 
Le  museau  de  tanche  ainsi  débridé  de\ient  une  sorte  de  gueule  large- 
ment ouverte  au  fond  de  laquelle  on  peut  à  son  aise  voir,  toucher  et 
manœuvrer. 

Le  col  une  fois  sectionné  jusqu'au-dessus  de  l'isthme,  rien  n'est  en 
effet  plus  simple  que  de  pénétrer  dans  la  cavité  utérine,  d'en  explorer 
les  parois  par  le  toucher,  de  sentir  les  fibromes  qu'elle  renferme, 
d'effondrer  leur  coque  avec  le  doigt  ou  de  les  débrider  au  bistouri  ; 
d'arriver  ainsi  sur  le  tissu  même  des  fibromes,  de  les  reconnaître  aussi 
bien  par  la  vue  que  par  le  toucher,  et,  suivant  qu'ils  sont  petits  on  gros, 
de  procéder,  enfin,  soit  à  leur  énucléalion,  soit  à  leur  morcellement. 

D'une  manière  générale,  cette  opération  peut  être  tentée  sur  tout 
utérus  fibreiix  dont  les  dimensions  se  prêtent  à  l'hystérectomie  vagi- 
nale, à  la  condition  qu'il  n'y  ait  aucun  signe  de  périmétrite  ou  d'an- 
nexite.  Mais  il  est  bien  rare  que  Topération  puisse  être  décidée  de 
parti  pris  sur  les  seules  données  de  l'examen  clinique. 


SECOND  311 

En  réalité  cette  décision  ne  peut  être  prise  que  pendant  Pacte  opé- 
ratoire, alors  qu'on  a  la  possibilité  de  voir  ou  de  toucher,  et  de  savoir, 
par  conséquent,  d'une  manière  positive  si  la  coque  utérine  est  intacte, 
assez  épaisse  et  sll  existe,  oui  ou  non,  d'autres  masses  fibreuses. 

C'est  pour  cela  que  toute  objection  basée  sur  les  incertitudes  du 
diagnostic  ne  résiste  guère  à  l'examen. 

Si  le  diagnostic  est  exact,  tant  mieux;  s'il  ne  l'est  pas,  si  je  cons- 
tate soit  une  perforation  utérine,  soit  l'e.xistence  d'autres  masses 
fibreuses  dangereuses  pour  l'avenir,  Thystérectomie  séance  tenante, 
et  tout  est  dit. 

Pour. des  raisons  analogues  les  dangers  prêtés  h  l'opération  sont,  en 
grande  partie,  théoriques.  Ces  dangers  sont,  en  effet,  surtout  constitués 
soit  par  des  perforations  possibles  de  l'organe  ;  soit  par  les  complica- 
tions septiques  post-opératoires  qui,  jadis,  avaient  si  justement  fait 
proscrire  ce  mode  d'intervention.  Or  je  le  répète,  s'il  y  a  perforation, 
c'est  à  l'opérateur  à  savoir  le  reconnaître,  ce  qui  est,  d'ailleurs,  fort 
simple  avec  un  peu  d'habitude,  et,  cette  constatation  faite,  il  doit 
aussitôt  hystérectomiser.  Le  péril  en  question  ne  compte  donc  pas . 

Quant  aux  complications  septiques,  il  faut  certes  y  songer  toujours  ; 
j'en  ai  fait  moi-même  l'expérience  dans  un  cas  malheureux  que  je 
publierai  ultérieurement,  et  c'est  pour  cela  qu'on  ne  saurait  trop 
insister  sur  l'importance  de  soins  consécutifs  bien  dirigés. 

Mais,  lorsqu'on  observe  les  règles  d'une  parfaite  asepsie,  lorsqu'on 
prend  notamment  les  précautions  voulues  pour  se  garer  de  toute 
rétention  possible,  il  n'y  a  vraiment  rien  à  craindre  et,  dans  ces 
conditions,  Tablation  par  voie  vaginale  de  fibromes  même  très  gros 
peut  être  considérée  comme  tout  à  fait  bénigne. 

Bref,  l'hystérotomie  cervico-vaginale  uni  ou  bilatérale  est  pour  moi 
l'opération  préliminaire  de  choix  dans  presque  tous  les  cas,  et  voici 
mes  raisons  :  elle  permet  aussi  bien  l'énucléation  de  petits  fibromes 
très  haut  situés  que  le  morcellement  de  masses  fibreuses  interstitielles 
pesant  jusqu'à  1,000  et  1,200  grammes;  à  l'inverse  de  l'hystérotomie 
vaginale  médiane,  elle  n'exige  jamais  ni  le  décollement  de  la  vessie,  ni 
l'ouverture  du  péritoine  :  elle  respecte  sûrement  les  uretères  ;  elle 
s'exécute  sans  risque  d'hémorrhagie,  et  si  parfois  elle  nécessite  la 
section  des  utérines,  l'hémostase  par  ligature  ou  forcipressure  n'en 
reste  pas  moins  toujours  facile  et  sûre. 

Il  est,  enfin,  bien  clair  que  les  sections  cervicales  se  réparent  aussi 
bien  quand  elles  sont  latérales  que  lorsqu'elles  portent  sur  un  point 


312  13^   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉOICALËS    DE    PARIS 

quelconque  du  col.  Uue  suture  au  catgut,  d'exécution  simple,  assure 
toujours  ce  résultat  Je  puis  même  dire,  par  expérience,  que  lorsqu'on 
juge  prudent  de  ne  pas  recoudre  le  col  afin  de  mieux  éviter  toute 
rétention  ''possible  dans  une  loge  d'énucléation  trop  vaste  oa  trop 
anfractueuse,  les  choses  n'en  vont  pas  moins  bien,  et  la  reconstitution 
du  col  se  fait  dans  les  meilleures  conditions. 

Des  indications  et  des  résultats  éloignés  de  la  ligature  des  artères 

utérines  dans  les  myômes  de  l'utérus. 

—  Sigmund  Go ttschalk  (Berlin). —  1. —  La  ligature  vaginale 
des  artères  utérines  dans  ses  différentes  branches  près  du  bord  de 
l'utérus,  tout  près  du  point  de  division,  est  une  opération  tout  h  fait 
exempte  de  danger. 

Il  est  préférable  de  lier  en  3  ou  4  étages,  après  le  décollement  de  la 
vessie  du  col  et  des  ligaments  larges  de  chaque  côté,  le  ligamentum 
cardinale  (pédicule  vasculaire)  et  la  base  du  ligament  large  avec  de 
la  soie  forte  et  l'aiguille  de  Deschamps. 

Cette  opération  sera  bien  supportée  aussi  par  des  femmes  tout  à  fait 
exsangues  et  épuisées,  qui  succomberaient  sûrement  à  une  intervention 
radicale.         *► 

2.  —  La  nutrition  de  l'utérus  est  assurée  après  l'opération. 

3.  — Cette  opération  peut,<iaw«  des  cas  convenablement  choisis,  maîtriser 
définitivement  mieux  qu'aucune  autre  méthode  palliative  les  hémor- 
rhagies  causées  par  les  myômes  et  elle  est  capable  de  réduire  les 
tumeurs  à  des  noyaux,  à  des  restes  si  minimes  qu'ils  ne  sont  plus 
constatables  à  l'exploration  clinique. 

4.  —  Il  faut,  cependant,  choisir  les  cas  bien  justiciables  de  la  méthode. 
Voici  les  données  générales  d'après  lesquelles  on  pourra  faire  le 

choix  : 

a)  Le  siège  des  myômes,  —  Les  myômes  qui  sont  les  plus  justiciables 
de  la  méthode  sont  essentiellement  les  myômes  interstitiels  développé» 
dans  la  portion  inférieure  et  moyenne  de  la  matrice,  moins  ceux  qui 
sont  situés  au  niveau  du  fond,  et  pas  du  tout  les  tumeurs  intraliga- 
mentaires. 

b)  L'âge  des  malades.  —  Plus  la  femme  est  rapprochée  de  la  méno- 
pause, d'autant  plus  grandes  sont  les  chances  d'un  succès  radical  par 
la  méthode  de  la  ligature. 

c)  La.  grosseur  des  tumeurs.  — La  méthode  est  surtout  applicable  dans 


BBLAGÉNIÈRB  313 

les  utérus  myomaienx  qui  ne  dépassent  pas  notablement  le  volume 
d*une  tête  de  femme. 

d}  h'awiimièse, —  Si  des  accidents  de  pelvi-péritonite  ont  précédé,  il 
est  vraisemblable  que  les  tumeurs  contractent  des  adhérences  avec  les 
organes  voisins,  particulièrement  avec  Tépiploon,  et  qu'elles  en  retirent 
de  nouveaux  vaisseaux  artériels  qui  mettent  en  question  le  succès. 

5.  —  Avant  Tabrasion  de  la  muqueuse  de  Tutérus,  le  premier  acte  de 
Topération,  il  faut  dilater  l'utérus  à  la  laminaire  dans  tous  les  cas  où  il 
y  a  lieu  de  soupçonner  un  myôme  sous-muqueux  par  la  raison  qu'il 
est  mieux  d'extirper  radicalement  les  myômes  situés  dans  la  cavité 
utérine. 

Discussion. 

—  H.  Delagéniére  (Le  Mans).  —  Je  vous  ai  déjà,  Tannée 
dernière  au  Congrès  d'Amsterdam,  entretenu  des  résultats  qu'on  pou^ 
vait  obtenir  dans  certains  cas  de  fibromes  de  l'utérus,  par  la  ligature 
des  artères  utérines  par  le  vagin.  Je  ne  puis  aujourd'hui  que  répéter 
ce  que  j'ai  dit  alors»  que  les  résultats  ont  été  très  bons.  Toutes  mes 
malades  au  nombre  de  six  sont  actuellement  en  parfait  état,  les 
hémorrhagies  n'ont  pas  reparu  et  les  tumeurs  ont  considérablement 
diminué  de  volume. 

La  question  importante  et  délicate  est  de  discerner  les  cas  suscep- 
tibles de  bénéficier  de  cette  méthode.  Pour  nous,  nous  n'y  avons 
recours  que  dans  les  cas  do  fibromes  petits,  lorsque  l'utérus  estabais- 
sable,  et  lorsque  la  tumeur  ne  présente  pas  d'évolution  rapide.  Nous  y 
avons  recours  aussi  volontiers  pour  les  polypes  à  évolution  vaginale. 
Gomme  opération  complémentaire  lorsque  le  polype  est  enlevé  et  que 
nous  ne  trouvons  dans  l'utérus  d'autres  noyaux  fibreux.  La  ligature 
des  artères  utérines  est  alors  en  quelque  sorte  préventive  en  ce  sens 
que  nous  espérons  obtenir  par  ce  moyen  l'arrêt  du  développement  des 
noyaux  fibreux. 

Nous  n'avons  TÏesï  de  bien  spécial  à  dire  sur  la  technique.  Après  avoir 
dénudé  le  col  de  l'utérus  comme  pour  pratiquer  Thystérectomie  vagi- 
nale, nous  isolons  la  base  du  ligament  large,  cherchons  l'artère  que 
nous  reconnaissons  à  ses  battements,  puis  pour  être  bien  certain  de 
lier  cette  artère  nous  la  coupons  d'un  coup  de  ciseaux  et  plaçons  un 
fil  sur  les  deux  bouts.  Cette  ligature  est  répétée  de  l'antre  côté.  Enfin 
deux  ou  trois  points  de  suture  sont  placés  sur  la  section  vaginale. 

A>'H.  DE  OTN.  —  VOL.  UV.  21 


1 


314  13^    CONGRÈS    DES   SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

—  GouUioud    (Lyon).  —  Quand  le  développement   des  fibro- 
mes ou   les   troubles  qu'ils  occasionnent  nécessitent  une  interven- 
tion, Thystérectomie  est  en  général  la  méthode  de  choix.  Il  y  a  lieu 
cependant  de  faire  une  large  place  à  des  opérations  moins  radicales, 
telles  que  la  myomectomie  par  énucléation  abdominale  ou  vaginale,  la 
castration,  la  ligature  ou  le  pincement  des  artères  utérines.  La  castra- 
tion reste  une  excellente  opération  dans  les  cas  de  fibromes  moyens, 
ménorrhagiques  chez  les  femmes  exsangues.  Quant  au  pincement  des 
artères  utérines,  dont  nous  voulons  spécialement  parler,  nous  Favons 
employé  avec  succès  dans  quelqiies  cas  favorables  et  choisis,  dès  181^. 
Ces  cas  étaient  représentés  par  des  femmes  de  40  à  50  ans,  présentaiil 
un  fibrome  à  développement  pelvien,  ou  tout  au  moins  n'atteignant 
pas  Tombilic,  et  s'accompagnant  d'hémorrhagies.  Les  résultats  ont 
concordé  avec  ceux  signalés  par  les  promoteurs  de  la  méthode  des 
ligatures,  Gottschalk,  Franklin  H.  Martin,  Hartmann,  Mangin,  etc. 
Nous  avons  toujours  observé  un  arrêt  complet  des  hémorrhagies,  une 
régression  de  la  tumeur  ;  celle-ci  est  facilement  appréciée  et  indnbita- 
blement  prouvée  par  la  diminution  du  cathétérisme  utérin.  Ainsi,  dans 
mon  premier  cas,  datant  de  1895,  le  cathétérisme  était  de  11   centi- 
mètres, deux  ans  après  il  ne  mesurait  plus  que  6  cent.  1/2.  Le  résultat 
s'est  maintenu  depuis  six  ans,  malgré  la  persistance  des  règles.  Dans 
la  seconde  observation,  le  cathétérisme  tombe  aussi  de  8  centimètres 
à  6  centim.  1/4,  deux  ans  après  Topération.  Dans  une  troisième  obsec^ 
vation,  le  cathétérisme  de  11  centim.  1/2  n'est  plus  que  7  cent.  1/4 
deux  ans  après.  Rien  ne  peut  établir  d'une  façon  plus  certaine  l'effica- 
cité du  pincement  ou  de  la  ligature  des  artères  utérines.  Quant  au 
procédé  opératoire,  il  représente  à  peu  près  le  premier  temps  d'une 
hystérectomie  vaginale  ;  c'est  la  même  incision  circulaire  avec  prolon- 
gements dans  les  culs-de-sac  latéraux  ;  le  doigt  décolle  la  vessie  en 
avant,  le  rectum  et  le  x)éritoine  en  arrière  sur  les  côtés  de  rutéros, 
afin  de  bien  isoler  la  gaine  hypogastrique .  Celle-ci  dégagée,  la  lame 
vasculaire  est  saisie  dans  les  mors  d'une  pince  longuette  droite,  longs 
de  Ô  centimètres  et  enfoncés  de  ô  à  6  centimètres,  de  façon  à  dépasser 
sûrement  le  niveau   de  l'artère  utérine.  Les  pinices  sont  laissées  en 
place  24  ou  48  heures.  Nous  n'avons  d'ailleurs  aucune  prétention 
d'attacher  une  ligature  ;  il  est  plus  facile  et  il  agit  aussi  efficacement. 
Nous  avons  essayé,  dans  un  cas  de  fibrome  remontant  à  l'ombilic?,  la 
ligature  des  deux  artères  hypogastriques  ;  les  hémorrhagies  se  suai 
arrêtées,  mais  nous  avons  eu  la  surprise  de  ne  voir  survenir  aucune 


TÉMOIN  315 

modification  de  la  tumeur,  aucune  diminution  du  cathétérisme.  Cette 
opération  s'est  donc  montrée  inférieure,  dans  ce  cas,  à  la  castration  ou 
à  la  ligature  des  artères  utérines.  Le  pincement  des  utérines  est  une 
précieuse  ressource  dans  les  métrites  hémorrhagiques  rebelles,  en  cas 
d'insuccès  du  curettage. 

Myomectomie  consenratrice* 

—  Témoin  (Bourges).  —  En  1896,  au  Congrès  de  chirurgie, 
j'apportai  le  résultat  de  46  observations  d'hystérectomie  abdominale 
faites  par  la  méthode  d'énucléation.  Sur  ces  46  observations  5  pré- 
sentaient un  intérêt  spécial  puisque  le  fibrome  avait  pu  être  enlevé 
sans  que  l'utérus  et  les  annexes  eussent  été  sacrifiés.  Les  malades,  qui 
cependant  avaient  présenté  avant  l'opération  des  troubles  considérables, 
se  portaient  très  bien,  et  je  formulai  cette  espérance  :  qu'on  devait 
songer  à  la  voie  abdominale  pour  les  fibromes  de  moindre  importance, 
chercher  à  les  enlever  par  énucléation  afin  d'éviter  Tablation  d'un 
organe  aussi  important  que  l'utérus. 

C'était  en  1896  à  l'époque  où  l'hystérectomie  vaginale  était  en  faveur* 
Tout  fibrome  à  ce  moment  qui  ne  dépassait  pas  l'ombilic  devait  être 
enlevé  par  le  vagin. 

Depuis  rhystérotomie  abdominale  a  fait  son  chemin  et  bientôt,  il 
faut  l'espérer,  la  voie  vaginale  sera  réservée  à  certains  cas  bien  déter- 
minés qui  ne  seront  que  l'exception. 

L'énucléation  n'était  pas  une  méthode  nouvelle,  Spencer  Wells 
l'avait  faite  en  1863,  Spiegelberg  en  1874  et  depuis  1878,  Martin,  de 
Berlin,  l'a  pratiquée  souvent.  Bien  qu'il  fût  logique  de  faire  pour 
l'utérus  ce  que  nous  faisons  pour  les  organes  atteints  de  tumeurs 
bénignes,  bien  qu'il  fût  tentant  de  conserver  à  une  femme  jeune  un 
organe  comme  celui-là  avec  sa  fonction,  cette  méthode  n'eut  aucun 
succès.  Cependant  quelques  observations  furent  publiées  par  Ricard, 
par  Doléris.  Hartmann  pratiqua  aussi  cette  opération  et  enfin,  il  y  a 
quelques  jours  à  la  Société  de  chirurgie.  Tuf  fier  vint  apporter  les 
résultats  satisfaisants  de  15  énucléations  avec  conservation  de  l'organe 
et  se  fit  le  défenseur  de  cette  méthode  qu'il  emploie  depuis  un  an. 

Au  début,  je  cherchais  toujours  devant  un  fibrome  à  faire  l'énucléa- 
tion ;  depuis  deux  ans  et  demi,  je  la  réserve  aux  cas  où  elle  est  indiquée. 
Je  ne  vois  pas,  en  effet,  d'avantage  à  conserver  l'utérus  chez  une 
femme  arrivée  à  la  ménopause.  Je  crois  aussi  que  lorsque  l'utérus  est 


316  13^   CONGRES    DBS    SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

trop  fibromateux,  U  ne  fàai  pas  chercher  à  faire  rénadéatioa  de  tous 
les  fibromes. 

L*organe  est  malade,  il  restera  tonjonis  des  noyaiu  qui  ponrroat 
grossir  et  devenir  à  leur  tour  matière  à  opération.  O  en  est  de  m^mr 
lorsque  les  annexes  sont  malades. 

Indicaiiom.  —  L'énncléation  me  semble  indiquée  tontes  les  fois  qo^ 
la  femme  est  jeune,  que  le  fibrome  on  les  fibromes  ne  sont  pas  trop 
développés  et  que  leur  ablation  peut  se  faire  sans  altérer  trop  la 
structure  de  Forgane.  Dans  les  autres  cas  c'est  à  ThystérecUanie  totale 
ou  su b totale  qu'il  faut  avoir  recours,  et  pour  ma  part  j'ai  toujoars  fait 
de  préférence  Thystérectomie  supravaginale. 

C'est  ainsi  que  sur  239  hystérectomies  abdominales,  IG  fois  seule- 
ment Tutérus  a  pu  être  conservé  avec  les  annexes,  et  sur  ces  16  cas 
d'énucléation,  je  n'ai  eu  à  enre^trer  aucun  décès.  Les  premières 
opérées  datent  de  huit  ans  et  je  ne  connais  aucune  récidive. 
.    Mode  opératoire,  —  Ma  façon  de  faire  a  peu  varié  depuis  le  débat 
et  j'ai  vu  avec  plmsir  que  ce  même  procédé  avait  été  employé  par 
Tuffier.  Je  ne  crois  pas  d'ailleurs  .qu'on  puisse  en  employer  un  antre. 
L'utérus  est  attiré  au  dehors,  sa  surface  est  explorée  afin  de  bien  con- 
naître la  situation  du  fibrome  et  son  volume.  Sans  hémostase  préven- 
tive (que  je  faisais  au  début)  j'incise  sur  la  surface  fibromateuse  : 
incision  longitudinale,  qui  permet  la  décortication  facile.  Celle-ci  est 
faite  avec  les  doigts.  Si,  le  fibrome  enlevé,  la  cavité  utérine  se  trouve 
ouverte,  je  passe  une  compresse   stérilisée  pour  enlever  tontes  les 
mucosités  de  la  cavité  et  je  touche  avec  un  peu  d'eau  phéniquêc  à 
1/20.  Je  n*ai  jamais  fait  le  curettage  préventif. 

Le  fibrome  enlevé,  la  plaie  est  suturée  par  deux  plans,  l'un  muscu- 
laire, l'autre  séreux.  Sutures  faites  au  catgut  et  en  surjet.  La  plaie  ne 
saigne  pas  et  la  suture  fait  l'hémostaéc. 

Lorsqu'une  des  cornes  utérines  est  prise  dans  la  tumeur  et  que  la 
trompe  me  parait  difficile  à  conserver,  je  supprime  les  annexes  de  ce 
côté.  Une  de  mes  malades  opérée  dans  ces  conditions,  a  eu  un  an 
après  un  enfant  très  bien  portant,  et  depuis  (il  y  a  3  ans  de  cela)  elle 
se  porte  bien. 

Lorsqu'il  y  a  plusieurs  fibromes^  chacun  est  énucléé  de  la  même 
façon  avec  une  suture  spéciale. 

Si  la  cavité  laissée  par  le  fibrome  est  assez  grande,  je  ne  vois  aucun 
inconvénient  à  en  supprimer  une  pai'tie  au  ciseau. 

D'ailleurs  l'utérus  se  rétracte  comme  ^urès  l'accouchement,  le  muscle 


pozzi  317 

revient  sur  lui-même,  et  il  m'est  arrivé  de  rentrer  dans  le  ventre  des 
utérus  remontant  à  plusieurs  travers  de  doigt  au*dessu8  du  pubis 
qui  avaient  disparu  une  quinzaine  de  jours  après. 

Sur  mes  16  opérées  —  deux  Pont  été  pendant  une  grossesse  —  chez 
l'une  il  y  avait  un  kyste  de  l'ovaire  qui  me  fit  opérer  d'urgence  au 
troisième  mois.  Le  kyste  enlevé,  l'utérus  présentait  un  fibrome  inters- 
titiel gros  comme  une  orange  moyenne  dans  le  segment  droit.  Je  fis 
la  décortication  sans  pénétrer  dans  Tutérus.  Les  suites  furent  favo- 
rables, mais  elle  fit  une  fausse  couche  six  semaines  après.  Depuis  elle 
a  eu  un  enfant. 

La  seconde  fut  opérée  au  quatrième  mois,  à  cause  des  douleurs 
violentes  déterminées  par  un  fibrome.  Sa  grossesse  continue  très  nor- 
male et  elle  doit  accoucher  dans  la  première  quinzaine  de  ce  mois. 

Deux  autres  enfin  ont  eu  des  enfants. 

Conclusions  .  —  C'est  à  l'hystérectomie  abdominale  que  nous  devons 
ce  progrès,  et  contrairement  à  ce  qui  était  admis  en  1896,  je  dirai  : 
plus  un  fibrome  est  petit,  plus  la  voie  abdominale  est  indiquée,  parce 
que  c'est  elle  qui  nous  permettra  de  supprimer  la  tumeur  sans  sup- 
primer l'organe. 

Je  suis  convaincu  que  la  proportion  des  opérations  conservatrices 
augmentera  beaucoup  lorsque  nous  pourrons  proposer  à  une  femme 
jeune  l'ablation  d'un  fibrome  encore  petit,  mais  qui  lui  cause  des 
troubles,  avec  la  promesse  presque  certaine  qu'elle  conservera  ses 
époques  et  pourra  avoir  des  enfants. 

Discussion. 

—  Pozzi  (Paris).  —  Je  me  félicite  d'avoir  été  un  des  prenders  à  pra- 
tiquer en  France  la  myomectomie  d'après  le  procédé  de  Martin;  je 
regarde  comme  contre-indications  les  cas  suivants  : 

1<*  Trop  grand  volume  de  la  tumeur  (quand  elle  dépasse  Tombilic), 
parce  qu'alors  l'utérus  est  dégénéré; 

2^  La  multiplicité  des  tumeurs  à  cause  de  la  longueur  de  l'opération 
et  du  danger  d'hémorrhagie  ; 
>   30  Le  mauvais  état  des  annexes  ; 

4<^  Je  regarde  aussi  comme  une  indication  formelle  d'hystérectomie 
immédiate,  quand  au  cours  de  l'opération  la  cavité  utérine  a  été 
ouverte. 

—  A.  Monprofit   (Angers).   —  La  myomectomie   abdominale 


318        13*  coNcnès  des  sciences  médicales  de  pabis 

préconisée  par  Martin  (de  Berlin»,  depuis  de  longues  années,  par  KeUr 
et  par  beaucoup  d'autres  auteurs,  pratiquée  chez  nous  par  notre  col' 
lègue  et  ami  Témoin  (de  Bourges)  est  loin  d*avoir,  dans  la  pratique 
chirurgicale,  le  rôle  auquel  elle  a  droit,  selon  nous. 

J*ai  commencé  à  la  pratiquer  Tannée  dernière  lorsque  je  la  trouvai 
bien  indiquée;  mon  interne  Morinière  vient  de  soutenir  sa  thè:«e 
devant  la  Faculté  de  Paris  (1)  sur  ce  sujet  ;  on  trouvera  dans  son 
travail  mes  observations  et  les  détails  de  ma  pratique. 

Tout  récemment  notre  collègue  et  ami  Tuffîer  a  communiqué  à  la 
Société  de  chirurgie,  quinze  observations  de  cette  même  oi)ération  ; 
enfin  nous  avons  la  satisfaction  de  voir  qu'un  certain  nombre  de  nos 
collègues  sont  entrés  dans  la  même  voie,  et  se  sont  inscrits  à  ce  Con- 
grès sur  le  sujet. 

Nous  devons  bien  reconnaître  que  dans  ces  dernières  années,  nous 
avons  été  tellement  entraînés  par  les  hystérectomies  totales  que  nous 
avons  perdu  de  vue  la  conservation  de  Torganc  dans  des  cas  où  elle 
était  parfaitement  possible. 

C'est  d'ailleurs  ce  que  j'ai  indiqué  dans  les  discussions  qui  ont  eu 
lieu  sur  l'Iiystérectomie  abdominale  totale  ^ux  Congrès  français  de 
chirurgie  de  1896  et  1897. 

Mais  aujourd'hui  un  mouvement  nouveau  prend  naissance  et  la  ten- 
dance vers  la  conservation  de  la  matrice  va  s'accentuer  de  plus  en  plu^. 

Il  est  même  fort  intéressant  de  constater  que  ces  tentatives  noavelli*s 
de  conservation  de  l'utérus  sont  la  conséquence  des  opérations  radi- 
cales par  la  voie  abdominale  ;  c'est  en  effet  seulement  en  les  pratiquaut 
qu'on  pouvait  être  amené  à  constater  que  certains  cas  n'imposaient 
pas  l'ablation  totale,  tandis  que  certains  autres  n'offraient  pas  d'aulre 
solution. 

L'évolution  naturelle  de  cette  chirurgie  abdominale  des  myômes 
utérins  qui  a  franchi  les  étapes  successives  de  la  castration,  de  lliys- 
térectomie  partielle  avec  pédicule,  de  Thystérectomie  totale,  devait 
mener  vers  l'ablation  des  fibromes  seuls,  avec  conservation  de  1  or- 
gane et  de  sa  fonction.  Nous  y  sommes  arrivés  maintenant. 

Sans  vouloir  entrer  dans  des  considérations  historiques  qui  seraient 
ici  hors  de  place,  je  dirai  seulement  comment  je  comprends  les  indi- 
cations de  la  pratique  de  la  myomectomie. 


(1)  Victor  Morinièub.  Sur  (a  mpotnertomte  abdominale.  Thèie  de  Parif^ 
1900. 


MONPROFIT  319 

Rien  à  dire  des  indications  de  Tintervention  qui  amènent  à  opérer 
une  malade  fibromateuse  ;  il  est  entendu  que  Topération  quelle  qu'elle 
soit,  est  formellement  indiquée  par  les  accidents  habituels  aux  fibromes, 
et  réchec  des  traitements  palliatifs. 

Dans  ces  conditions  bien  déterminées,  quelles  seront  les  particula- 
rités qui  nous  conduiront  à  pratiquer  la  myomectomie  plutôt  qu'une 
autre  intervention? 

La  première  de  toutes  les  conditions,  à  mon  sens,  est  l'âge  de  la 
patiente  ;  qu'y  a-t-il  de  plus  embarrassant  et  de  plus  pénible,  il  faut 
le  dire,  que  de  pratiquer  une  opération  mutilante  chez  une  jeune  fille 
ou  chez  une  jeune  femme  ?  n'est-ce  pas  chez  ces  malades  que  nous 
serons  infiniment  satisfaits  de  pouvoir  faire  une  opération  qui  conser- 
vera l'organe  et  ses  fonctions  ?  c'est  là  pour  moi  la  condition  la  plus 
pressante,  si  bien  que  les  autres  passent  au  second  plan. 

Voyons  maintenant  l'état  local  :  généralement  les  fibromes  qui  pour- 
raient donner  lieu  h  l'énucléation  simple,  sont  peu  volumineux,  bien 
qu'il  y  ait  à  ce  sujet  beaucoup  plus  d'exceptions,  et  qu'on  pourra  énu- 
cléer  parfois  de  grosses  tumeurs. 

Le  nombre  des  fibromes  est  aussi  très  important  ;  si  le  fibrome  est 
unique,  les  conditions  sont  des  plus  favorables  ;  mais  on  peut  les 
énucléer  jusqu'à  dix  ou  douze  ou  même  un  plus  grand  nombre  sans 
inconvénients. 

En  fait,  ce  qu'il  y  a  de  plus  important,  c'est  de  voir  quel  sera  l'état 
de  l'appareil  utéro-annexiel  après  l'ablation  de  tous  les  myômes  ;  si 
après  cette  ablation  on  voit  que  la  conservation  de  cet  appareil  peut  se 
faire  sans  danger,  et  que  son  fonctionnement  normal  est  probable,  la 
myomectomie  est  indiquée. 

A  quoi  bon  au  contraire,  se  donner  la  peine  de  faire  l'énucléation 
chez  une  femme  qui  a  dépassé  l'âge  d'une  grossesse  possible,  alors  que 
l'ablation  totale  de  l'organe  est  si  bénigne  ?  La  question  seule  des  troubles 
psychiques  succédant  à  la  castration  totale,  pourrait  être  examinée. 

D'un  autre  côté,  môme  chez  un  jeune  sujet,  si  l'énucléation  des 
myômes  volumineux  ou  multiples  ne  me  laisse  qu'un  moignon  utero- 
ovarien  inutilisable  au  point  de  vue  fonctionnel,  pourquoi  substituer 
h  une  intervention  simple  et  facile  une  opération  compliquée  sans 
bénéfice  probable  f 

Si  les  ovaires  et  les  trompes  présentent  ces  altérations  qui  sont  si 
fréquentes  avec  les  fibromes,  il  est  bien  inutile  ainsi  de  conserver  la 
matrice. 


320  13*   CONGRÈS   DES   SCIBNGBS   MEDICALES   DE    PARIS 

Enfin  qaelqnefois  rénucléation  des  myômes  volomineux  laisse  une 
surface  avivée  tellement  large  et  saignante  qu'il  est  fort  difGcUe  de 
faire  une  lionne  hémostase.  Afin  d'éviter  des  dangers  d'hémorrhagie 
ou  d'infection  consécutive,  ou  se  voit  bien  alors  forcé  d'enlever  on 
utérus  peu  malade  et  qui,  dans  d'autres  conditions,  aurait  pu  être 
conservé.  Le  fait  se  voit  surtout  pour  les  gros  fibromes  de  la  face 
postérieure  qui  laissent  une  vaste  surface  cruentée  sur  l'utéms,  snr  la 
face  postérieure  des  ligaments  larges  et  dans  le  cul-de-sac  de  Doo- 
glas. 

L'ablation  totale  de  l'organe  iieut  alors  s'imposer  comme  une 
manœuvre  de  nécessité,  afin  d'assurer  une  bonne  et  complète  hémo- 
stase. 

Les  avantages  de  la  myomectomle  n'ont  pas  besoin  d*ètre  longuement 
développés  :  l'acte  chirurgical  qui  restitue  un  organe  dans  la  plénitude 
de  son  fonctionnement  est  évidenmient  supérieur  à  celui  qui  consiste 
à  enlever  cet  organe  et  à  supprimer  sa  fonction. 

Les  grossesses  après  la  myomectomie  ne  se  comptent  plus,  grossesses 
menées  heureusement  à  terme,  et  nous  en  comptons  parmi  nos  obser- 
vations personnelles. 

D'autre  part,  la  conservation  de  l'utérus  et  des  annexes,  avec  la 
menstruation  redevenue  normale,  présente  évidemment  les  plus  grands 
avantages,  au  point  de  vue  de  la  santé  générale,  alors  même  qa*une 
grossesse  ne  surviendrait  pas  ultérieurement. 

Devons-nous  envisager  maintenant  la  gravité  de  l'intervention  et  la 
mettre  en  parallèle  avec  celle  des  ablations  radicales  ? 

Les  statistiques  pourront  à  ce  point  de  vue  avoir  leur  intérêt  ;  pour 
moi,  la  gravité  de  la  myomectomie,  faite  avec  toutes  les  précautions 
voulues,  n'est  pas  plus  grande  que  celle  des  autres  interventions  diri* 
gées  contre  les  fibromes  et  elle  a  une  beaucoup  plus  grande  importance 
à  cause  du  but  si  élevé  qu'elle  poursuit. 

Le  manuel  opératoire  suivi  par  nous  ne  diffère  pas  notablement  de 
celui  qui  est  employé  par  la  plupart  des  auteurs. 

Je  considère  comme  important  de  faire  saillir  la  matrice  fibreuse 
autant  qu'il  est  possible  &  travers  l'incision  abdominale,  afin  d'opérer 
pour  ainsi  dire  en  dehors  de  l'abdomen  si  les  connexions  de  l'organe 
s'y  prêtent.  La  protection  de  la  ca>dt6  abdominale  au  moyen  de  com- 
presses aseptiques  est  naturellement  fort  importante,  ici  comme  dans 
toutes  les  opérations  du  môme  genre,  surtout  si  la  muqueuse  utérine 
doit  être  ouverte  au  cours  des  manœuvres. 


CULtEN  321 

Je  pratique  généralement  Tincision  du  tissu  utérin  sur  la  partie  la 
plus  saillante  de  la  tumeur  à  énucléer,  à  moins  que  des  myômes  très 
voisins  puissent  passer  par  la  même  incision  ou  par  une  incision  uni- 
que pratiquée  sur  la  ligne  médiane. 

Le  myôme  étant  mis  à  nu,  je  Tinciso  par  la  moitié  afin  de  le  diviser 
en  deux  hémisphères  qui  s'énucléent  souvent  plus  facilement  de  la 
profondeur  vers  la  surface  de  la  matrice. 

Parfois  la  muqueuse  utérine  est  ouverte  au  cours  de  Ténucléation 
des  myômes  volumineux  ;  cette  circonstance  impose  naturellement  les 
plus  grandes  précautions  d'asepsie  afin  d'éviter  toute  infection  de  la 
séreuse  péritonéale.  Ce  but  peut  avec  du  soin  être  atteint  d'une  façon 
certaine. 

Lorsque  rénucléation  de  la  principale  tumeur  est  terminée,  j'explore 
la  matrice  de  façon  à  reconnaître  tous  les  myômes  moins  volumineux 
qui  pourraient  exister.  Tous  ceux  qui  sont  découverts  sont  traités  de 
la  même  façon. 

L'hémostase  doit  être  faite  avec  grand  soin  ;  tous  les  vaisseaux  qui 
saignent  sont  liés  de  façon  à  ce  que  la  plaie  soitcomplètementexsangue. 
Les  incisions  médianes  ne  nécessitent  souvent  aucune  ligature. 

Lorsque  la  cavité  occupée  par  les  tumeurs  énucléées  reste  considé- 
rable, il  est  bon  d'exciser  au  moyen  de  ciseaux  la  coque  qui  reste 
béante  de  chaque  côté.  Le  rapprochement  des  parois  est  ainsi  facilité, 
et  on  évite  la  persistance  d'une  loge  qui  pourrait  se  remplir  de  sang 
et  donner  lieu  à  des  accidents  ultérieurs.  De  telles  cavités  doivent 
quelquefois  être  drainées  par  la  matrice,  surtout  si  la  muqueuse  uté- 
rine a  été  ouverte. 

Nous  terminons  en  suturant  la  muqueuse  utérine  s'il  y  a  lieu,  et  en 
rapprochant  les  parois  de  la  plaie  aussi  exactement  que  i)0ssible  ;  il  est 
bon  de  placer  quelques  points  superficiels  intermédiaires  si  on  constate 
un  suintement  sanguin  quelconque. 

Dans  les  conditions  que  nous  avons  indiquées,  nous  pensons  que 
la  myomectomie  abdominale  est  une  bonne  opération;  mais  nous 
croyons  qu'il  faudra  choisir  avec  soin  les  cas  où  elle  pourra  être  utile 
et  inoffefuive.  Ces  cas  seront  peut-être  moins  nombreux  qu'on  ne  le 
pense  tout  d'abord. 

—  Th.  S.  Gullen  (Baltimore).  —  Durant  les  sept  dernières  années, 
mon  chef,  Kelly,  et  mes  collègues  Russell  et  Clark  ont  observé  plus  de  500 
cas  de  fibromes  de  l'utérus.  A  l'examen  de  la  muqueuse  utérine  de  plus 
de  100  cas,  j'ai  constaté  que  les  trompes  étant  normales  la  muqueuse 


322  13^    CONGRÈS    DES    SCIKNCES    MEDICALES    DE    PARIS 

de  l'utcrus  est  habituellement  normale  et  qu'au  contraire,  quand  les 
trompes  sont  malades,  il  peut  exister  de  l'endométrite.  L'ovidncteest>U 
le  siège  de  tuberculose,  le  même  processus  morbide  peut  s*ètre  étendu  à 
Tutérus.  Le  desideratum  dans  chaque  cas,  quand  cela  est  possible,  est  de 
sauver  l'utérus,  et,  presque  toujours,  on  choisit  la  voie  abdominale.  Si 
les  trompes  sont  normales,  on  fait  la  myomectomie  et,  en  cas  de  possi- 
bilité, en  imitant  l'exemple  de  Martin.  Kelly  a  pu  enlever  des  myâmes 
sous-péritonéaux  du  poids  de  45  livres  et  conserver  1  utérus.  Des 
myomes  interstitiels,  de  15  livres,  ont  pu  Hre  énucléés  et  ruténis 
conservé . 

Quand  les  trompes  sont  malades,  il  est  dangereux  de  pratiquer  une 
myomectomie,  parce  que  Tinfection  peut  se  produire.  Quand  la  myomec- 
tomie est  impossible,  il  faut  faire  Thystérectomie  totale  en  s'appliqnant 
h  ne  pas  léser  les  uretères.  Quand  Tutérus  remplit  le  bassin,  Kelly 
fend  l'organe  du  fond  au  col,  et  lie  les  vaisseaux  de  bas  en  haut.  Les 
observations  de  Gottschalk  sont  particulièrement  intéressantes  parce 
que,  récemment,  John  Clark  a  démontré  par  de  nombreuses  injections 
que  les  vaisseaux  utérins  communiquent  entre  eux  et  avec  ceux  de 
l'ovaire. 

Quand  on  se  trouve  en  présence  de  myômes  sous-muqueux,  en  voie 
de  sphacèle,  il  faut  les  enlever  par  le  vagin  et,  dès  que  l'écoulement 
ichoreux  cesse,  faire  l'hystérectomie  abdominale. 

Tuflier  (Paris).  —  Je  suis  un  partisan  irréductible  de  la  voie 
abdominale,  même  pour  les  tumeurs  de  la  portion  sous- vaginale.  Rela- 
tivement au  manuel  opératoire,  j'ai  recours  au  suivant:  pas  d'indsions 
multiples  ;  une  incision  médiane  sur  la  ligne  avasculaire  suffit  pres- 
que toujours.  Sur  19  cas  que  j'ai  pratiqués,  je  n'ai  eu  qu'une  seule  fois 
une  ligature  à  poser.  Par  cette  incision,  je  retourne  en  quelque  sorte 
l'utérus,  examinant  ainsi  successi vemont  toutes  ses  faces  ;  i)our  éviter 
rhémorrhagie,  il  faut  toujours  aller  de  dedans  en  dehors.  Sont  justicia- 
bles de  cette  opération  même  les  gros  et  les  énormes  fibromes  (l'utérus 
revenant  sur  lui-même  comme  après  une  opération  césarienne  et  ne 
laissant  qu'une  petite  cavité).  La  multiplicité  des  fibromes  est  en  géné- 
ral une  contre-indication.  Cependant  j'ai  pu  une  fois  en  enlever  17.  Le 
sphacèle  et  la  suppuration  des  tumeurs  sont  aussi  une  contre-indlca- 
tion,  surtout  si  la  cavité  a  été  ouverte.  Après  l'énucléation,  je  suture 
la  ligne  d'incision  sans  m'occuper  des  cavités. 


LA  TonuB  323 


Nature  des  fibromes  ntèrins. 

—  F.  La  Torre  (Rome).  —  Je  suis  vraiment  enchanté  de 
voir  annoncé  un  grand  nombre  de  communications  concernant  le  trai- 
tement conservateur  des  fibromes  utérins. 

G*est  un  événement,  une  véritable  résipiscence  du  bon  sens  cli- 
nique, dont  personne  plus  que  moi  ne  saurait  se  féliciter,  puisque, 
voilà  au  moins  une  dizaine  d'années  que  je  crie  à  chaque  instant,  dans 
tous  les  Congrès,  la  iiécessité  de  respecter  Vutéru/t.  Parce  que,  enfin,  si 
on  est  assez  souvent  obligé  d'extirper  le  myôme,  il  n'est  point  juste 
cependant  d'enlever,  dans  tous  les  cas,  l'utérus  en  môme  temps  que  le 
myôme. 

Pourquoi  doit-on  extirper  toujours  l'utérus  myomateux  t  Le  fibrome 
est-il  de  nature  maligne? 

Dégénère-t-il  i  L'utérus  myomateux  est-il  utile  i  Voilà,  Messieurs, 
les  quelques  points  que  j'ai  l'intention  de  traiter  le  plus  brièvement 
possible. 

1<*  Le  fibrome  est-il  de  tiature  inaligne  f  —  Cette  question  doit  être 
étudiée  sous  trois  points  de  vue  : 

a)  Comment  se  forment  les  fibromes  ? 

b)  Quelle  en  est  la  structure  anatomique? 

c)  Quelle  en  est  la  cause  i 

a)  Quant  à  la  première  demande^  et  tenant  compte  seulement  des 
éludes  modernes,  ce  sont  PillietetCostesqui  out,  à  mon  avis,  le  mieux 
vu  en  ce  qui  regarde  la  formation  des  fibromyômes. 

Us  ont  montré  que  le  début  des  corps  fibreux  se  fait  autour  d'un 
capillaire.  On  a  deux  ordres  de  faits.  D'un  côté,  il  apparaît  à  la  péri- 
phérie d'un  capillaire  une  zone  de  cellules  embryonnaires,  donnant 
une  rangée  circulairo  de  fibres  musculaires  lisses  ;  celle-ci  se  déve- 
loppant aux  dépens  de  nouvelles  cellules  rondes. 

D'autre  part,  le  capillaire  lui-même  ne  reste  pas  indifférent;  il 
émet  des  pointes  d'accroissement  formant  de  nouveaux  nodules.  Ce  ca- 
pillaire se  développe  et  devient  un  vaisseau  central  dans  le  néoplasme. 

Keiffer,  de  Bruxelles,  se  rapproche  beaucoup  de  cette  idée.  Il  admet 
que  les  fibromyômes  sont  dus  à  l'hypertrophie  du  tissu  utérin  autour 
de  certains  vaisseaux,  ou  à  Tenlwystement  par  ce  tissu  de  tronçons  vas- 
culaires  mis  hors  d'usage  par  thrombose  ou  compression  prolongée. 


324  13®    CONGRÈS    DES   SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

Tridondani  arrive  à  la  conclnsion  que  les  myômes  de  rutérus  ont 
leur  point  de  départ  dans  Tenveloppe  musculaire  des  petites  artères 
utérines.  On  aperçoit  distinctement  ce  vaisseau  dans  la  couronne  de 
tissu  qui  entoure  le  noyau  néoplasiqne,  dont  raccroissemeat  se  fait 
par  accumulation  des  couches  musculaires,  qui  proviennent  de  ces 
vaisseaux  périphériques. 

Tout  dernièrement,  Glaisse  a  trouvé  que  le  fibromyômc  se  déve- 
loppe au  niveau  des  capillaires  de  la  paroi  musculaire  ;  c'est  nne  cfiu- 
rmine  proliférante  de  cellules  rondes  qui  se  transforme  en  fibres  lî$ses 
qui  entourent  le  vaisseau,  couronne  qui  augmenta  par  la  formation  de 
pointes  d'accroissement,  s*entourant  d'une  bande  fibreuse  qui  isole  ce 
nodule  myomateux  au  milieu  des  vaisseaux  voisins.  Le  valssean 
central  primitif  peut  au  début  se  dilater  ;  mais  il  ne  tarde  pas  à  subir 
un  processus  oblitérant. 

Je  suis  en  général  d'accord  avec  ces  auteurs.  Cependant,  diaprés 
mes  recherches  microscopiques,  commencées .  dès  1896,  mais  non 
publiées,  quand  il  n'existait  rien  sur  ce  sujet,  à  l'occasion  d'nn  travail 
«  Sur  V indication  de  Thystérectoime par  fibromes  »,  je  crois  que  ce  n'est 
pas  le  tissu  périvasculaire  seulement  qui  donne  lieu  à  Torigine  des 
f  ibromyômes,  mais  aussi  les  éléments  intra-vasculaires,  l'endothélium, 
ce  serait  celui-ci  qui  se  ressent  d'abord.  Je  possède  des  préparations 
très  claires  sur  lesquelles  je  reviendrai  plus  tard  dans  un  autre  travail. 

h)  Pour  ce  qui  concerne  la  seconde  question  ou  la  structure,  tout  le 
monde  est  d'accord.  Depuis  que  Vogel  démontra  pour  la  première  fois 
la  nature  musculaire  des  fibromyômes  utérins,  personne  n'a  plus  mis 
en  doute  la  structure  de  ces  néoplasmes.  En  effet,  on  admet  aujourd'hui 
que  la  structure  des  fibromyômes  résulte  de  fibres  musculaires  et 
connectives  rappelant  parfaitement  celles  de  Tutérus. 

c)  Pour  la  troisième  question,  la  cause,  nous  pouvons  dire  quil 
s'agit  d'une  irritation  dont  on  n'a  pas  encore  bien  défini  la  nature. 
Yirchow  avait  admis  que  les  fibromyômes  sont  dus  à  un  état  îrritatif, 
soit  local,  soit  général.  Kciffer  aussi  admet  une  irritation,  conséquence 
d'une  compression  prolongée,  à  une  thrombose  ou  à  tout  autre  pro- 
cessus qui  trouble  la  circulation.  Galippe  et  Landouzy  avaient  émis 
l'opinion  qu'il  pouvait  s'agir  d'une  irritation  due  à  la  présence  d'nn 
mîcroorganisme  qu'ils  avaient  vu .  Kollmann  a  rencontré  des  microbes 
dans  les  fibromyômes.  On  a  constaté  aussi  la  nature  microbienne  des 
lésions  utérines  et  annexielles  qui  accompagnent  les  fîbromyômes. 
Vedeler  croit  que  le  fibrome  est  dû  à  une  irritation  causée  par  la  pré- 


LA   TORRB  325 

sence  d*iine  forme  parasitaire-protozoo>  —  mais  ce  faitn*a  pas  été  coa* 
firme. 

Tridondani,  cependant,  n'est  pas  de  cet  avis:  pour  lui,  les  fibro- 
myômes  ne  sont  point  le  produit  de  processus  d'irritation  ou  d'inflam- 
mation, ni  la  conséquence  de  germes  persistants  proliférants;  mais 
l'expression  de  l'activité  format! ve  du  système  génital,  qui  présente 
dans  l'utérus  ses  manifestations  les  plus  évidentes.  11  faut  bien  dire 
que  Tridondani  démonti^  le  fait  avec  une  remarquable  abcHidance 
d'arguments  qui  peuvent  avoir  une  certaine  importance  dans  la  ques- 
tion. 

Claisse  croit,  par  contre,  que  les  fibromes  sont  toujours  précédés 
par  un  état  inflammatoire  de  la  muqueuse  ;  par  conséquent,  ils  sont, 
pour  lui,  de  nature  inflaramatoire^  développés  aux  dépens  d'endo  et  de 
périvascularites,  de  cause  vraisemblablement  microbienne;  peut-être 
parfois  de  l'action  locale  de  poisons  de  nature  microbienne  ou  autre. 
La  pénétration  des  éléments  nocifs  se  fait  par  voie  circulatoire  (lym- 
phatique ou  sanguine),  et  elle  a  ordinairement  pour  origine  la  mu- 
queuse utérine.  L'opinion  de  Claisse  me.  semble  la  plus  sérieuse,  lors- 
qu'on réfléchit  que  tout  état  inflammatoire  de  la  muqueuse  est  dû  à 
des  microbes.  On  s'explique  mieux  sous  ce  rapiwrt  le  développement 
des  fibromyômes  de  l'utérus  par  un  état  inflammatoire  qui  représente 
l'élément  irritatif,  que  par  toute  autre  chose. 

Quoi  qu'il  en  soit  de  ces  petites  divergences  d'opinion,  un  fait  cer- 
tain découle,  c^est  que  les  fibromyômes  de  l'utérus  sont,  soit  au  point 
de  vue  de  leur  origine  ainsi  que  pour  leur  structure  et  cause,  de 
nature  parfaitement  bénigne.  Ceci  est  le  point  principal.* Et  s'ils  peu- 
vent devenir  dangereux,  cela  peut  arriver  à  la  suite  de  modifications 
et  de  symptômes  propres  à  ces  néoplasmes. 

2o  Le  fibrome  dègéiière-t-Uf  —  Les  fibromyômes  de  la  matrice  peuvent, 
pour  leur  structure,  subir  des  modificatio'ns  que  nous  pouvons  appeler 
bénignes  et  malignes  dans  le  sens  d'utile  ou  dangereux  ;  mais  Jamais 
les  fibromes  ne  dégénèrent  dans  le  sens  de  changer  de  nature,  c'est-à- 
dire  dans  le  sens  que  les  éléments  anatomiques  —  fibres  musculaires 
et  tissu  connectif  —  se  transforment  en  éléments  épithéliaux  ou  autres, 
pour  constituer  une  tumeur  maligne,  telle  que  l'épi théliome,  le  sar- 
come, le  lymphome,  etc. 

Nous  savons,  en  effet,  que  le  fibrome  appartient  à  cette  classe  de 
iunu*ui's  simples  provenant  du  mésoderme  et  constituées  par  un  seul 
tissu,  dites  tumeurs  hf/nfioule».  Leui*s  éléments  ne  sont  pas  sujets  à  la 


326 


13*^   CONGRÈS    DES   SCIENCES   MEDICALES    DE   PARIS 


loi  de  la  méUipkt»iey  et  ils  ne  se  portent  pas  à  distance.  Le  fibrome, 
donc,  n'est  pas  de  nature  maligne. 

Les  autres  tumeurs  hystioTdes,  comme  le  myxome,  peuvent  dégé- 
nérer; mais  le  fibrome,  non.  Ce  que  le  fibrome  peut  faire  de  mal,  c*e>t 
exercer  une  compression  sur  les  nerfs  et  les  vaisseaux  voisins  ri 
causer  les  pertes  sanguines . 

Le  fibrome,  donc,  ne  dégénère  pas  ;  il  y  a  invasion  d'éléments  sarro- 
mateux,  non  changement  d'éléments.  Et  quand  même  on  vendrait 
admettre  la  dégénérescence  sarcomateuse,  elle  est  très  rare.  D  résalle, 
en  effet,  d'une  enquête  que  j'ai  faite  auprès  de  plusieurs  chirurgiens 
des  plus  distingués  et  que  j'ai  déjà  consignée  dans  un  travail  : 
Intomo  air  indicazioTie  delV  istereciomia  per  fibronva^  que  la  dég^éné- 
rescence  sarcomateuse  n*a  pas  été  rencontrée  par  tous  et  qu'elle  est 
très  rare. 

.  Voici  pourtant  les  noms  des  chinirgiens  à  qui  je  me  suis  adressé  : 
MM.  Bouilly,  Olshausen,  Mai'tin,  Hofmeier,  Durante,  Richelot,  Man- 
giagalli,  S&nger,  Dmitri  de  Ott,  Segond,  Ruggi,  Bantock,  Leopold, 
Gusserow,  Dûhrssen,  Âlban  Doran,  Ktistner. 

Et  voici  maintenant  les  résultats  : 


OAS  DR 

FIBUOBCBR 

DBaBNÉRBS    EX   8ARCOUX 

Olshausen 

cas  vus 

1000 

8 

Martin 

1000 

25  (plus  de  deux  douzaines) 

Hofmeier 

— 

400 

7  (6  ou  7) 

Dûhrssen 

— 

200 

12  (une  douzaine  environ  i 

Durante 

opérés 

92 

0 

Ruggi 

13S 

5 

2830        57 


Nous  avons  donc  57  cas  de'  fibromyômes  sarcomateux  sur  2,83i>  ca:^ 
observés  et  opérés  ;  d'où  la  proportion  suivante  : 

2830  :  57  :  :  10  :  «=  2  p.  100. 

Je  ferai  remarquer  cependant  :  1<>  que  Richelot  admet  comme  pos- 
sible^ en  théorie,  la  dégénérescence  sarcomateuse  des  fibromes,  mais 
qu'en  pratique  il  ne  la  jamais  rencontrée  ;  2»  que  Durante  et  Ruggi 
ayant  opéré^  ce  qui  est  assurément  tout  autre  chose  que  d'avoir  nr, 
230  cas  de  fibromyômes,  n'ont  jamais  rencontré  la  dégénérescence 
sarcomateuse. 

De  la  dégénérescence  en  cancer,  il  n'est  pas  même  le  cas  d'en  parler; 


LÀ   TORRË  327 

pourtant  j'ai  voulu  étudier  Tassociation  du  cancer  avec  le .  fibrome  ; 
elle  a  été  rencontrée  : 

Pour  Bouilly,  dans  5  p.  100  environ  des  cas; 

—  Martin,  un  nombre  considérable  de  fois  ; 

—  Hofmeier,  plusieurs  fois  ; 

—  Richelot,  elle  n*est  pas  rare  ; 

—  Dmitri  de  Ott,  16  fois  environ  ; 

—  Segond.  quelques  fois  ; 

—  Gran ville-Ban tock,  une  seule  fois, 

—  Mangiagalli,  assez  fréquemment; 

—  Leopold,  plusieurs  fois  ; 
— •  Durante,  deux  fois  ; 

—  Gusserow,  quelques  fois  ; 

—  Alban  Doran,  deux  fois  ; 

—  Kûstner,  souvent'; 

—  Ruggi,  jamais. 

Tout  cela  démontre,  si  je  ne  me  trompe  pas,  que  la  coïncidence  du 
cancer  avec  le  fibromyôme  n'est  pas  fréquente. 

Une  affirmation  de  la  plus  grande  importance,  qui  n'admet  point  de 
doute,  nous  est  donnée  par  la  statistique  suivante  du  professeur 
Durante,  de  Rome,  publiée  en  1895  : 

fibromyômes 38 

fibromes 4 

Corps  fibreux  extirpés,  68   /    myômes  purs 4 

fibromyômes  avec  dégénéres- 
cence myxomateuse 4 

De  ces  68  corps  fibreux,  50  ont  été  examinés  au  microscope  avec 
tous  les  soins  possibles  et  on  n'y  trouva  ni  dégénérescence  sarcoma- 
teuse, ni  coexistence  de  cancer. 

Ces  données  anatomiques  précises  d'un  côté  et  Taf firmation  négative 
de  Richelot,  de  l'autre,  démontrent  que  la  dégénérescence  maligne  en 
sarcome  est  très  rare  et  que  la  coexistence  du  cancer  avec  le  fibrome 
est  encore  plus  rare.  Voilà  ce  qui  est  très  intéressant  à  fixer. 

Les  autres  modifications  des  fibromes,  que  par  une  mauvaise  habi- 
tude on  taxe  de  malignes,  telles  que  la  tranaformation  œdémnteuse,  la 
inniêformaUoH  kystique,  la  torsion  dujmlicule,  si  elles  sont,  en  fait,  des 


3^28  13®    CONGRÈS    DBS    SCIENCES   MEOIGALES    DE   PARIS 

complications  dangereuses,  n'acquièrent  cependant  pas  un  carBCtèfre 
de  malignité,  au  point  de  tuer  la  malade  sans  être  &  temps  pour 
intervenir.  Les  symptômes  des  fibromes  constituent  aussi  une  grave 
complication.  Le  plus  redoutable  est  Thémorrhagie.  Elle  peut  être 
arrêtée  par  Véiectricité,  par  TergoUne,  par  les  eaux  thermales,  etc.,  etc. 

3'^  L'utérus  myomateux  est-il  utile  f  —  L'utérus  atteint  de  fibromy6me 
non  dégénéré,  qui  n'est  pas  trop  volumineux,  ni  hémorrhagique,  ni 
cause  de  douleur,  n'est  pas  du  tout  un  organe  inutile  ;  il  n'est  point 
une  source  d'infection,  il  n'est  d'aucun  danger.  Au  contraire,  O 
est  utile  pour  la  femme,  pour  la  famille,  pour  la  société  et  pour  la 
science. 

Les  fibromyômes  petits,  non  hémorrhagiques,  n'empêchent  pas  la 
fécondation  dans  la  majorité  des  cas. 

La  dernière  statistique  sur  ce  point  est  celle  de  Hofmeier,  qne  Ghro- 
bak  approuve  ;  elle  donne  30  p.  100  de  stérilité  des  femmes  affectées 
de  fibromes  utérins. 

Doléris,  dans  un  travail  paru  tout  dernièrement,  n'accepte  pas  cette 
proportion.  Il  dit  justement  que  le  fibrome  utérin  est  une  affeetioa  de 
rage  mûr;  il  apparaît,  par  conséquent,  le  plus  souvent  chez  des 
femmes  qui  ont  pu  concevoir  alors  qu'elles  étaient  indemnes  de  tout 
néoplasme.  Il  ne  faudrait  donc  tenir  compte  que:  1*^  des  cas  dans 
lesquels  la  tumeur  est  apparue  avant  le  mariage;  2«  de  ceux  où  la 
tumeur  a  été  constatée  pendant  la  phase  génitale  active,  pour  n'ins- 
crire que  les  événements  de  la  période  postérieure  à  son  apparition. 
Or^  de  telles  statistiques  n'existent  pas.  Quoi  qu'il  en  soit,  Doléris,  par 
une  foule  de  circonstances  et  par  un  sentiment  personnel,  croît  qne  la 
proportion  des  ménages  stériles  dans  les  cas  de  myomatose  chez  la 
femme  doit  être  nécessairement  majorée.  Soit.  Et  admettons  qne  cette 
proportion  soit  non  du  30  p.  1 00,  ainsi  que  Hofmeier  et  Ghrobak  le 
veulent,  mais  du  40  à  50  p.  100  comme  Doléris  veut.  Eh  bien  !  il  y  a 
toujours  de  50  à  40  p.  100  de  femmes  qui  peuvent  avoir  des  gia»* 
sesses.  Mais  on  dit  :  toutes  les  grossesses  dans  les  utérus  myomafceox 
n'arrivent  pas  jusqu'au  terme  physiologique.  Oui,  c'est  vrai  ;  mais 
beaucoup  y  arrivent. 

Lusk  écrit  :  «  Les  fibromes  sous-muqueux  s'opposent,  le  plus  sou- 
vent, à  la  fécondation,  qui  est,  d'ailleurs,  presque  toujours  suivie  d*avor^ 
tcment  dû  à  une  métrorrhagie  »,  et  Parvin  lui  répond,  que  beanoonp 
de  femmes  arrivent  à  terme.  Doléris,  tout  en  tenant  le  milieu,  dit  qne 
la  stérilité  est  fréquente  ainsi  que  l'avortement  et  l'accouchement  pré» 


LA   TORRE  329 

mature .  En  tous  cas,  beaucoup  de  femmes  peuvent  avoir  des  enfants 
à  terme  bien  développés  et  vivants.  J'ai  pour  mon  compte  plusieurs 
exemples  personnels  d'accouchements  à  terme,  ou  presque  à  terme 
spontanés  et  artificiels.  Cette  condition  constitue  une  raison  suprême 
de  bonheur  pour  Tindividu  aussi  bien  que  pour  la  famille. 

En  ôtant  l'utérus  à  une  jeune  femme,  on  l'empêche  de  devenir  mère, 
de  ressentir  les  joies  de  la  maternité  ;  on  détruit  assez  souvent  avec 
un  coup  de  bistouri  tout  un  poème  d'affection,  toute  une  source  d'in- 
térêts les  plus  vitaux.  C'est  pourquoi  je  pense  que  dans  les  cas  où  il 
n'y  a  pas  de  troubles  ni  de  dangers,  où  le  fibrome  est  complètement 
silencieux,  il  n'est  pas  bon  de  faire  de  la  chirurgie  à  outrance. 

La  femme  ne  vit,  en  effet»  que  pour  le  désir  de  devenir  mère  ;  pas 
pour  autre  chose.  Cela  est  tellement  vrai  que  nous  voyons  assee  sou- 
vent des  femmes  supporter  avec  la  plus  grande  énergie  et  courage  de 
très  vives  souffrances,  des  femmes  qui  subissent  de  graves  opérations 
pour  le  plaisir  seulement  d'avoir  un  enfant. 

Rappelez  à  votre  esprit  la  figure  d'une  madone  de  Raphaèl  ou  de 
Murillo  et  vous  verrez  quelle  douceur,  quelle  béatitude  sur  son  visage 
d*unc  beauté  divine  pendant  la  contemplation  de  son  enfant.  Quelle 
tristesse  au  contraire  n'y  a-t-il  pas  dans  les  traits  d'une  femme  qui  n'a 
point  d'enfant  ou  qui  apprend  qu'elle  ne  peut  pas  avoir  d'enfants  ! 

On  pourrait  mutiler  une  femme  lorsqu'on  serait  certain  qu'elle  met- 
trait au  monde  des  enfants  malades,  incompatibles  avec  la  vie,  mal- 
heureux. La  loi  de  Sparte  serait  dans  ces  cas  bien  appliquée  pour  la 
mère  et  pour  l'enfant.  Mais  il  n'est  rien  de  tout  cela,  car  les  enfants 
sont  bien  conformés,  pouvant  devenir  des  hommes  illustres,  des  héros 
pour  la  patrie,  des  bienfaiteurs  de  l'humanité. 

Et  puis  l'hystérectomic  n'est  pas  une  opération  innocente  ;  elle  donne 
toujours  une  mortalité  de  10  p.  100  environ  dans  les  mains  des  cliniciens 
les  plus  habiles,  par  la  voie  abdominale  (Fritsch,  Schauta,  Mangiagalli) 
et  de  6,25  p.  100  par  voie  vaginale  (Mangiagalli).  Outre  la  mortalité, 
rhystérectomic  détermine  la  stérilité  et  une  foule  de  troubles  nerveux. 
C'est  pour  éviter  tous  ces  inconvénients  que  le  traitement  conservateur 
compte  chaque  jour  plus  d'adhérents,  représentés  par  des  chirur^ens 
de  la  plus  haute  renommée. 

n  est  évident  donc  que  l'hy stéréotomie  doit  être  enfermée  dans  des 
bornes  très  étroites,  puisque  ni  la  nature  du  fibrome,  ni  ses  symptômes 
et  ses  transformations  ne  nous  autorisent  à  pratiquer  une  intervention 

ASm.  Dl  OTX.  —  VOU  UT.  22 


L 


330  13"   CONGRÈS    DES   SCIEKCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

radicale .  Elle  n'est  point  justifiée  dans  tous  les  cas  par  la  seule  craintr 
que  le  néoplasme  puisse  plus  tard  dégénérer. 

Non,  je  le  dis  tout  haut  :  l'hystérectomie  pratiquée  dans  ces  condi- 
tions n'est  pas  un  remède,  mais  elle  est,  ainsi  que  le  dit  Durante,  an 
crime.  Ce  n'est  pas  assez,  non  plus,  pour  nous  imposer  un  acte  opé- 
ratoire radical,  de  nous  dire  que,  grâce  aux  perfectionnements  dans  la 
technique  et  les  précautions  antiseptiques,  l'opération  est  devenue 
plus  facile  et  moins  grave.  Tout  cela  est  bien,  mais  la  mortalité 
compte  pour  quelque  chose. 

Et  quand  même  la  mortalité  de  Thystérectoraie  fût  zéro,  elle  n'est 
pas  justifiée  dans  tous  les  cas  ;  même  les  opérations  dites  bonnes, 
écrit  Mangiagalli,  iieuvent  laisser  des  traces  de  souffrances  physiques, 
morales  et  sociales.  Or,  de  même  lorsqu'on  cherche,  avec  mille  consi- 
dérations, à  réduire  la  mortalité,  elle  est  loin  d'être  zéro.  Il  lui  semble 
qu'une  telle  conduite  est  trompeuse  et  préjudiciable  pour  la  dignité 
de  notre  science,  puisqu'une  telle  conduite  démontre  que  nous  nous 
préoccupons  plus  du  succès  artistique  et  opératoire  que  de  notre  mission 
humanitaire. 

Il  y  a  un  autre  point  à  considérer  :  le  côté  scientifique.  L'obstétriqiio 
et  la  gynécologie  doivent  être  pratiquées  aujourd'hui  par  la  même  per- 
sonne ayant  le  même  but,  c  est-à-dlre  guérir  les  organes  génitaux 
malades  et  les  conserver  pour  pouvoir  accomplir  leur  sublime  fonc- 
tion. Agir  autrement,  créer,  en  somme,  une  science  gynécologique  el 
une  science  obstétricale,  exercées  par  deux  personnes  différentes,  avec 
deux  tendances  opposées  l'une  à  l'autre,  c'est  mettre  en  pratique  le  plus 
grand  contresens,  car  la  gynécologie  enlève  l'organe  que  l'accouclieur 
a  tout  intérêt  à  garder,  soigner  et  faire  fonctionner  à  nouveau  ! 

Extirper  d'ailleurs  tous  les  utérus  myomateux  sans  tâcher  de  les 
traiter,  n'est  point  faire  de  la  gynécologie  rationnelle,  scienUfîqae  ;  ce 
n'est  pas  faire  progresser  la  science.  Si  nos  devanciers  ne  se  torturaient 
pas  l'esprit  pour  trouver  des  remèdes  aptes  à  guérir  une  maladie  ou 
s'ils  avaient  pu  extirper  tous  les  utérus  depuis  longtemps,  la  science 
obstétricale  n'aurait  pas  fait  les  grands  progrès  qu'elle  a  faits  en  théo- 
rie, dans  ses  manuels  opératoires,  dans  la  fabrication  des  instruments 
assez  ingénieux  ;  nous  n'aurions  peut-être  pas  le  forceps,  l'opération 
césarienne,  la  symphyséotomie  et  toute  la  série  des  remèdes  qui  ont 
si  puissamment  contribué  à  sauver  la  vie  à  des  milliers  et  milliers  do 
femmes  et  d'enfants. 

En  assistant  &  l'extirpation  d'utérus  atteints  de  petits  fibromes  qui 


LA   TORRE  331 

ne  causent  pas  d'hémorrhagies,  qui  ne  dérangent  pas  les  malades, 
nous  assistons  à  la  mort  de  la  gynécologie  scientifique.  Pourquoi,  en 
efiet,  rechercher  des  moyens  thérapeutiques  contre  les  fibromes,*  si  on 
doit  enlever  Tutérus  myomateux  ?  A  quels  progrès  ne  sommes -nous 
pas  arrivés  dans  ces  deux  dernières  années  sur  la  structure  et  TétiolO" 
gie  des  fibro-myômes  ?  Nous  l'avons  vu.  Et  cela  pourquoi?  Parce  qu'on 
pense  justement  qu'on  ne  doit  pas  extirper  toujours  Tutérus  myoma- 
teux et  qu'il  faut  trouver  ce  que  c'est  que  le  fibrome  pour  le  traiter. 

Voulant  tirer  maintenant  des  conclusions,  je  m'ac(iuitterai  en  peu 
de  mots. 

lo  Les  fibro-myômes  de  l'utérus  sont  de  nature  bénigne. 

2<>  La  malignité  de  ces  néoplasmes  est  tout  h  fait  clinique,  due  aux 
modifications  qu'ils  subissent  et  aux  symptômes  auxquels  ils  donnent 
lieu .  Cette  malignité,  quelle  qu'elle  soit,  n'est  pas  telle  qu'elle  empê- 
che une  intervention  utile  et  à  temps. 

S^*  L'utérus  myomateux  n'c^t  pas  toujours  dangereux,  au  contraire, 
permet-il  la  fécondation  dans  un  grand  nombre  des  cas  et  Taccou- 
chement  spontané  et  artificiel  à  terme  ou  près  du  terme  avec  des  en- 
fants vivants  et  bien  conformés  ;  il  peut  être  très  utile  pour  l'individu, 
pour  la  famille,  pour  la  société  et  pour  la  science. 

i^  Les  fibromes  qui  sont  silencieux  peuvent  être  respectés;  ceux 
qui  causent  des  symptômes  doivent  être  soignés  par  rélcctricité,  Ter- 
gotine,  les  eaux  thermales,  la  myomectomie. 

50  L'hystérectomie  doit  être  pratiquée  dans  un  très  petit  nombre  de 
cas,  quand  on  ne  peut  pas  faire  autre  chose. 

L'hystérectomie  donc  pratiquée  systématiquement  dans  tous  les  cas 
de  fibromes  de  l'utérus,  quels  que  soient  leur  nombre,  leur  volume, 
leur  siège  et  leur  condition  anatomique,  n'est  pas  rationnelle. 

Oter  le  fibrome,  ainsi  que  le  veulent  Ricard,  Mangiagalli,  Martin, 
Pozzi,  Segond,  Laquerrière  et  tout  dernièrement  Ozenne  et  une  foule, 
d'autres  chirurgiens,  c'est  bien,  mais  ôter  toujours  l'utérus,  non.  Gela 
peut  être  nn  crime  moral  et  matériel. 

Séance  du  6  août  (nuilin). 

Cette  séance  a  été  entièrement  consacrée  à  des  projections 
et  à  des  démonstrations  de  pièces,  faites  par  MM.  Cullen  (do 
Baltimore)  et  Lbopold  (de  Dresde). 


332  13*   CONGRÈS   DBS    6CIENCBS   MBDICALB§    DE    PARIS 

Da  diagnostic  précoœ  du  cancer  de  l'ntâms. 

—  Thomas  S.  Cullen  (Baltimore).  —  Cette  communication  con- 
siste surtout  dans  des  projections  lumineuses  des  premières  étapes  do 
cancer  de  l'utérus.  L*auteur  s'est  trouvé  dans  des  conditions  éminem* 
ment  favorables  d'observation,  ayant  pu  examiner  systématiquement 
tous  les  cas  qui  se  sont  présentés  au  «  Johns  Hopkins  Hospital  >  dorant 
les  sept  dernières  années. 

U  admet  quatre  variétés  de  cancer  de  Tutérus  : 

1)  Carcinome  du  col  à  cellules  squameuses; 

2)  Adéno-carcinome  du  col  ; 

3)  Adéno-carcinome  du  corps  ; 

4)  Carcinome  du  corps  à  cellules  squameuses  (très  rare). 

A  propos  du  cancer  à  cellules  squameuses,  il  traite  succinctement  du 
néoplasme  en  chou- fleur  précoce  et  décrit  la  transition  graduelle  de 
répithélium  normal  à  l'épithélium  morbide. 

Il  consacre  quelques  mois  à  Fétude  de  radéno-carcinome  da  col, 
particulièrement  à  celui  qui  évolue  au  voisinage  de  l'orifice  interne  ;  en 
d'autres  termes,  à  celui  dont  le  siège  échappe  à  la  vue. 

La  partie  principale  du  travail  est  consacrée  à  l'étude  de  l'adéno- 
carcinome  du  corps,  parce  que  cette  variété  est  plus  traitable,  et  que  son 
diagnostic  clinique  est  plus  difficile.  L'auteur  fait  passer  sur  Técran 
des  spécimens  nombreux  de  carcinome  au  début  et,  entre  autres,  nn 
exemple  qui  illustre  bien  les  différentes  phases  du  néoplasme.  Immé- 
diatement au-dessus  de  l'orifice  interne,  il  y  a  des  bourgeons  comme  do 
petites  épines,  bourgeons  qui,  plus  haut,  sont  fins  et  plus  nombrenx, 
au  point  que  dans  la  portion  supérieure  de  l'utérus  ils  arrivent  a 
recouvrir  toute  la  surface  utérine,  et  fusionnent  de  façon  à  constituer  une 
masse  solide.  L'auteur  montre  aussi  des  planches  histologiques  de  ce 
cas.  Ces  prolongements,  ces  fines  pointes  néoplasiques  sont  entièrement 
formés  de  petits  bourgeonnements  épithéliaux,  entourés  d'une  surface 
épithéliale  normale.  Les  traînées  les  plus  larges  contiennent  un  axe  de 
stroma  et  présentent  quelques  ramifications,  tandis  que  les  portions 
les  plus  solides  du  néoplasme  sont  presque  entièrement  composées  de 
masses  homogènes  d'épithélium  avec  tout  juste  assez  de  stroma  pour 
assurer  l'apport  sanguin.  Cullen  montre  encore  des  images,  des  refiro- 
ductions  de  produits  de  raclage  sur  l'examen  desquels  fut  édifié  le 
diagnostic  ;  dans  un  des  cas  le  diagnostic  fut  posé  sur  la  constatation 
d'une  petite  masse  de  cellules  atypiques.  Un  des  points  les  plus  intë- 


LBOPOLD         ^  333 

ressants  fut  la  description  des  altérations  des  éléments  cellulaires  en 
bordure  de  radéno-carcinome  ;  Tépithélium  n*est  pas  normal,  mais  il 
n*est  pas  cancéreux  ;  il  présente  des  altérations  qui  ne  se  rencontrent 
qu'au  voisinage  de  Tadéno-carcinome.  L'auteur  consacre  ensuite  un 
certain  temps  à  Texamen  du  diagnostic  différentiel,  mettant  en  relief 
un  certain  nombre  de  modifications  anatomiques  très  intéressantes  et 
très  suggestives,  propres  à  Tendométrite.  Il  insiste  aussi  longuement 
sur  les  dangers  de  confondre  Tbypertrophie  glandulûre  et  Fadéno- 
carcinome. 

Recherches  sur  rôtiologie  du  cancer  et  les  blastomycètes  pathogènes. 

—  Léopold  (Dresde).  —  L'orateur  a  continué  jusqu'à  présent,  les 
recherches  qu'il  avait  commencées  au  printemps  1894  avec  le 
D*"  Rosenthal,  son  assistant  à  cette  époque,  sur  la  composition  du  tissu 
carcinomateux,  à  l'aide  de  pièces  fraîches,  afin  de  réussir  à  trouver 
l'agent  du  carcinome. 

Déjà  en  1894  et  1896  ils  avaient  été  trouvés  dans  du  carcinome  frais, 
les  petits  corps  vitrés  qui  se  rencontrent  dans  les  différents  carci- 
nomes et  qui  ne  peuvent  être  confondus  avec  des  cellules,  des  cocci 
ou  d'autres  parasites  ;  on  observait  d'une  manière  régulière  et  nette 
leur  reproduction. 

Les  pièces  fraîches  de  carcinome,  principalement,  étaient  examinées 
dans  une  gouttelette  et  dans  des  milieux  stériles  à  l'aide  d'un  micros- 
cope chauffé,  construit  dans  ce  but  ;  ce  microscope  était  installé  de 
teUe  façon  que  l'on  pouvait  observer  immédiatement  les  préparations 
fraîches  de  carcinome  et  au  delà  de  deux  cents  jours,  sans  qu'il  soit 
possible  d'y  déceler  le  moindre  agent  de  putréfaction .  On  voyait  les 
alvéoles  occupant  la  première  ligne  (avant-postes)  remplis  de  petites 
boules  brillantes  transparentes  qui  rappelaient  les  blastomycètes 
connus  jusqu'à  présent.  Peu  à  peu  on  réussit  à  obtenir  des  cultures 
de  blastomycètes  provenant  de  carcinome  humain,  ainsi  que  des 
tumeurs  développées  expérimentalement  chez  l'animal  par  des  implan- 
tations de  carcinome  humain  et  de  cultures  de  blastomycètes. 

Plus  de  cent  carcinomes,  surtout  de  l'utérus,  des  ovaires,  des  trompes, 
du  sein,  du  péritoine,  etc.,  furent  successivement  pris  pour  ces 
recherches. 

Les  carcinomes  ulcérés  furent  totalementexclus,  par  principe.  L'exa- 
men des  pièces  ne  comprenait  que  les  parties  le  plus  en  avant  dans 


334  13*^   CONGRÈS    D^    SCIENCES    MEDICALES   DE    PABIS 

l'organe  (avant-postes).  L'observation  suivait  immédiatement  après 
l'opération^  dans  un  liquide  stérile,  avec  des  instruments  et  des  objets 
stériles.  Le  matériel  recueilli  au  cours  des  opérations  était  aussitôt 
enveloppé  de  gaze  stérile  et  préparé  pour  Texamen,  le  plus  vite  pos- 
sible après  rintervention . 

Le  microscope,  que  l'on  peut  chauffer,  est  construit  de  telle  façon 
que  l'on  y  maintient  une  température  constante  de  37<>,5  à  38*^.  Il 
était  ainsi  possible  d*étudier  des  pièces  fraiches  suspendues  dans  du 
bouillon  stérile,  du  sérum  sanguin  stérile,  ou  bien  de  Teau  salée  bouil- 
lie, et  cela  plusieurs  jours  de  suite  'jusqu'à  deux  cents  jours  el  an 
delà)  à  la  température  constante  du  corps  humain. 

Le  tissu  carcinomateux  frais  n'était  pas  seulement  examiné  dans  no 
liquide  nutritif  stérile,  mais  aussi,  d'après  Busse  et  Sanfelice,  dans  une 
solution  de  soude  et  de  potasse  caustiques.  Les  biaslomycètes  ne 
sont  pas  modifiés  dans  ces  milieux. 

Pour  l'ensemencement  de  cultures  on  n'employait  que  du  tissu  car- 
cinomateux frais  après  avoir  vérifié  la  pureté  à  l'aide  d'une  gouttelette. 
C'est  la  gélatine  légèrement  acidifiée  qui  s'y  prêtait  le  mieux. 

Pour  l'inoculation  à  des  animaux,  on  introduisait  principalement  du 
tissu  frais  (provenant  des  parties  qui  sont  le  plus  en  avant,  les  avant 
postes)  dans  la  cavité  abdominale  de  rats,  de  cochons  d'Inde  et  de 
lapins  ;  plus  tard  on  injecta  également  des  cultures  de  blastomycète^ 
qui  avaient  été  prélevées  sur  des  carcinomes  humains^  en  partie  dans 
la  cavité  abdominale,  en  partie  en  injection  sous-cutanée,  dans  les  tes- 
ticules et  les  mamelles  de  rats,  de  lapins  et  de  cochons  d'Inde. 

En  outre,  on  soumit  également,  pour  démontrer  l'existence  de:» 
blastomycèles,  du  tissu  carcinomateux  frais  à  la  fermentation  alcoolique 
en  dissociant  finement  de  petits  fragments  de  carcinome  frais  dans  du 
bouillon  stérile  et  une  solution  stérile  de  sucre  de  raisin  dont  le 
mélange  était  x)la(^.é  dans  un  verre  en  U.  Après  un  certain  temps  on 
pouvait  constater,  dans  ce  mélange  contenant  des  blastomycètes,  la 
présence  d'alcool  qui  s'était  forme  dans  le  vase  aux  dépens  de  la 
solution  sucrée. 

Enfin,  il  faut  également  faire  des  recherches  microscopiques  sur  des 
fragments  de  carcinomes  durcis .  Mais  elles  réclament  la  plus  grande 
circonspection  et  ne  permettent  de  tirer  aucune  coficlusiou  certaine  sans  exa- 
men de  pièces  fraîches,  sans  ensemencement  et  sans  production  de  cuitttres. 
C'est  avec  l'hématoxyline  et  la  fuchsine  phéniquée  que  la  coloration 
réussit  le  mieux. 


LKOPOLD  335 

Yoîcî  les  obâcrvations  que  Ton  put  faire  à  Toide  de  ces  procédés  : 

P  On  voyait,  dans  le  tissu  frais,  suspendu  |au  milieu  d'une  goutte- 
lette, et  cela  dans  presque  chaque  néoplasme  malin,  des  éléments  bril- 
l8nts,|en  partie  ronds,  en  partie  en  forme  de  biscuit,  dont  on  pouvait  très 
bien  constater  la  reproduction  et  la  c  segmentation  ».  Ces  éléments,  qui 
n'étaient  pas  à  confondre  avec  des  cocci  ou  des  cellules  dégénérées,  ne 
pouvaient  être  considérés  que  comme  des  blastomycètes  par  le  fait 
qu'ils  n'étaient  pas  modifiés  dans  une  solution  de  soude  et  de  potasse 
caustiques,  d'acide  chlorhydrique  et  d'acide  nitrique. 

Après  beaucoup  d'essais  on  parvint  à  obtenir  d'un  tissu  carcînoma- 
teux  frais  de  quatre  néoplasmes  malins  de  l'homme  des  cultures  pures 
de  blastomycètes  et,  en  premier  lieu,  d'un  cancer  de  l'ovaire  après  le 
quatrième  ensemencement  ; 

2^  D'un  carcinome  bilatéral  des  ovaires,  après  le  sixième  ense- 
mencement ; 

30  D'un  cancer  du  sein  et  des  ganglions  de  l'aisselle  après  le  sixième 
ensemencement  ; 

4<»  D'un  cancer  de  l'utérus  après  le  troisième  ensemencement; 

Dans  plusieurs  cultures  on  voit  des  blastomycètes  se  présentant  sous 
forme  de  cellules  régulièrement  rondes,  parfois  ovales,  d'une  gran- 
deur de  1  à  3  d,  avec  un  noyau  central  ou  périphérique. 

Quant  à  ce  qui  concerne  l'inoculation  du  tissu  cancéreux  frais  à  l'ani- 
mal, il  est  tout  à  fait  important  de  rappeler  qu'un  lapin,  à  qui  l'on 
avait  inoculé  du  tissu  carcinomateux  frais,  en  1834,  dans  la  cavité 
abdominale,  a  succombé  quatre  ans  après.  Le  foie  et  les  poumons 
étaient  remplis  de  plusieurs  noyaux,  atteignant  la  grosseur  d'une  noi- 
sette, gris  blanchâtre,  et  qui  se  présentaient  à  l'examen  microscopique 
comme  une  nouvelle  formation  épithéllale  absolument  atypique  et 
contenant  une  grande  quantité  de  blastomycètes. 

On  réussit  aussi  à  inoculer  &  des  animaux  des  blastomycètes,  qui 
avaient  été  prélevés  sur  du  carcinome  humain.  On  injecta  à  un  rat, 
dans  les  testicules,  une  culture  de  blastomycète  diluée  dans  du  bouillon 
stérile.  L'animal  mourut  cent  cinquante- neuf  jours  après.  La  cavité 
abdominale  était  remplie  d'ascitc  sanguinolente  et  d'une  grande  quan- 
tité de  noyaux,  de  la  grosseur  de  granulations  miliaires  jusqu'à  celle 
de  petits  pois,  qui  se  présentaient  comme  des  cellules  géantes  de  sar  - 
corne  à  l'examen  microscopique  et  contenaient  im  grand  nombre  de 
blastomycètes. 

Ou  peut  également  prélever  de  ces  noyaux  des  cultures  de  blo&lo- 


336  13®    CONGRÈS    DES   SCIENCES   MEDICALES   DE   PARIS 

mycètes  aussi  pures  que  cellçs  qui  avaient  été  obtenues  pour  le  carci- 
nome  humain. 

Voici  donc  la  chaîne  d'expériences  que  M.  Léopold  possède  jiiâqn% 
présent  : 

lo  Dans  un  cancer  de  Tovaire,  frais,  furent  trouvés  des  blastomy- 
cètes  ; 

2»  On  peut  obtenir  des  cultures  pures  de  blastomycètes,  de  ce  Ubsh 
carcinomateux  frais  ; 

3o  L'injection  de  cette  culture  pure  dans  les  testicules  d'un  rat  per- 
mit de  découvrir  un  grand  nombre  de  noyaux  péritonéaux,  auj^quels 
l'animal  succomba,  ainsi  qu'une  masse  de  blastomycètes  dans  l€& 
pièces  fraîches  comme  dans  les  pièces  durcies  ; 

4^  Les  blastomycètes,  prélevés  sur  ces  noyaux  récents  donnent 
encore  des  cultures  pures. 

En  conséqucnce^il  n'y  a  plus  de  doute  que  les  blastomycètes  peuvent 
être  la  cause  de  néoplasmes  malins  chez  l'homme  et  que,  inoculés  de 
l'homme  à  l'animal,  ils  donnent  également  lieu  à  un  néoplasme  chez 
les  animaux,  néoplasme  auquel  doit  succomber  le  porteur. 


Séance  du  7  août  {mcUin). 


Thérapeutique  chirurgicale  du  prolapsus  atéro- vaginal. 

—  F.  Terrier  (Paris).  —  L'abaissement  de  l'utérus,  avec  ou  sans 
cystocèle  et  rectocèlc,  forme,  comme  le  dit  Trélat  (1),  un  ensemble 
de  lésions  assez   caractéristiques   et  justiciables   de  la  chirurgie. 

Gomme  le  remarque  Pozzi  (2),  il  s'y  joint  souvent  l'hypertrophie  et 
l'allongement  du  col  utérin. 

Sans  nous  arrêter  sur  l'éliologic  et  l'anatomic  pathologique  de  ces 
lésions,  nous  ferons  remarquer  cependant  qu'elles  peuvent  être  divi- 
sées en  un  certain  nombre  de  catégories  : 

lo  La  procidence  du  vagin  seule,  se  subdivisant  en  cyilocèle  et  recto- 
cèle  ; 


(1)  M.  Trélat.  Leçons  sur  le  prolapsus  des  organes  g  éMtaux  de  la  femme  ^ 
Annales  de  gynécologie,  t.  XXIX,  p.  321. 

2}  S.  Pozzi.  Traité  de  gynécologie,  ch.  III,  p.  657-558,  3«  édit.,  1897. 


TERRIER  337 

2o  La  procidence  du  vagin,  ayecprolapsus  utérin  et  élongation  hyper- 
trophique  primitive  ou  ucondaire  de  la  portion  sus-vaginale  du  col  ; 

30  La  procidence  de  Tutérus  et  du  vagin  sam  hypertrophie  du  col. 

Mais  là  ne  se  bornent  pas  toujours  les  accidents  des  prolapsus  géni- 
taux chez  la  femme.  Souvent  on  observe  du  côté  de  Futérus,  et  plus 
encore  du  côté  des  annexes,  des  lésions  qui  viennent  singulièrement 
compliquer  les  choses  et  entraver  la  guérison  de  ces  infirmités  véri- 
tables. 

Le  traitement  chirurgical  est  de  beaucoup  préférable  au  traitement, 
dit  palliatif,  par  les  pessaires  ;  ce  traitement  trop  souvent  n*est  non 
seulement  pas  palliatif,  mais  aggrave  la  situation  des  malades  ;  nous 
l'avons  observé  nombre  de  fois. 

Le  chirurgien  doit  se  proposer  :  lo  soit  de  constituer  aux  parties 
prolabées  un  point  d'appui  du  côté  vaginal,  vulvaire  et  périnéal  ; 

2^  Soit  de  soulever  et  maintenir  en  haut  l'utérus  ; 

30  Voire  môme  l'ablation  totale  ou  partielle  de  l'utérus  prolabé  (hys- 
térectomie) . 

A  cet  égard  nous  ferons  remarquer  de  suite  que  l'hypertrophie  sus- 
vaginale  du  col,  étudiée  surtout  par  Huguier,  ne  nécessite  pas  autant 
qu'on  peut  le  croire  l'ablation  du  col  malade.  S.  Pozzi  considère  cette 
ablation  comme  une  sorte  d'opération  préliminaire,  tout  à  fait  néces- 
saire, ce  qui  ne  nous  semble  pas  démontré  absolument,  comme  nous 
le  remarquerons  plus  loin. 

D'habitude  le  chirurgien,  qui  se  propose  de  traiter  un  prolapsus 
génital  chez  la  femme,  commence  par  s'efforcer  de  constituer  un  point 
d'appui  inférieur,  en  agissant  sur  le  col,  les  parois  vaginales  et  le 
périnée. 

On  pratique  donc  soit  l'ablation  sus-vaginale  du  col,  s'il  y  a  lieu  ; 
puis  la  colpo-périnéorrhaphie,  par  les  divers  procédés  connus  ou  plutôt 
vulgarisés  de  Hegar,  Martin,  Lawson  Tait,  etc. 

Le  procédé  utilisé  dépend  surtout  de  préférences  individuelles,  je 
n'y  insiste  pas. 

Est-ce  à  dire  que  les  résultats  obtenus  ont  toujours  été  excellents  ? 
Nous  ne  le  croyons  pas,  et  ne  voyons-nous  pas  le  professeur  Léon 
Lefort  préconiser  et  exécuter  le  cloisonnement  du  vagin,  pour  com- 
battre le  prolapsus  utero- vaginal. 

Certes,  cette  méthode  n'a  pas  rencontré  beaucoup  d^imitateurs  ;  mais 
elle  prouve  que  l'on  a  cherché  à  perfectionner  et  à  rendre  plus  effi- 
caces les  procédés  déjà  connus  et  généralisés.   Si  le  point  d'appui 


338  13®    CONGRÈS    DES   SCIENCES   MÉDICALES    DR    PARIS 

inférieur  tient  et  maintient  les  parties,  le  chirurgien  devra  se  trou\^er 
très  satisfait  et  peut  arrêter  là  son  plan  opératoirç. 

Biais  j'ai  souvent  constaté  qu'il  n'en  était  pas  ainsi,  et  rinsaffisance 
de  ce  point  d'appui  inférieur  n*a  pas  l)esoin  d'être  démontrée,  eu  par- 
ticulier quand  les  lésions  utérines  s'accompagnent  d'hypertrophie  du 
col,  de  déviation  plus  ou  moins  immobilisée  par  des  adhérences,  de 
lésions  annexicUes  et  péri-utérines  telles  que  des  salpingites,  faciles  à 
développer  par  suite  des  métrites  liées  presque. fatalement  au  prolap- 
sus un  peu  accusé. 

Dans  ces  cas  on  s'est  efforcé  de  soulever  l'utérus  ou  de  le  fixer  en 
haut.  On  fait  VAlquié-Alezander^  opération  fort  discutable,  ou  mieux. 
selon  moi,  lagastro^hystéropexie. 

S.  Pozzi  croit  que  l'hystéropexie  n*a  aucun  avantage  sur  le  raooour^ 
cissement  des  ligaments  ronds  (Alquié-Alexander).  Je  suis  loin  de 
partager  cette  opinion,  et  voici  surtout  pourquoi  :  c'est  que  l'hystéro- 
pexie permet  de  pratiquer  un  examen  parfait  de  la  cavité  du  bassin, 
de  l'utérus  et  de  ses  annexes. 

Tout  en  fixant  l'utérus,  on  peut  détruire  des  adhérences,  s'il  est  en 
rotroflexion  ;  sacrifier  un  ovaire  ou  les  deux,  s'ils  sont  lésés  ;  examiner 
les  trompes  malades,  et  les  traiter  en  conséquence  ;  enlever  un  mydme 
utth'in,  passé  inaperçu. 

Pour  nous,  donc,  l'hystéropexie  n'est  pas  &  comparera  oette  autre 
opération  destinée  à  redresser  l'utérus,  voire  même  &  le  mùntenir  en 
place.  Car,  je  le  répète,  elle  permet  d'abord  l'examen  des  parties  par 
la  cavité  abdominale  ;  puis  elle  remédie  aux  complications  péri-uté- 
rines et  péri-ovariennes  ;  enfin  elle  fixe  en  haut  l'utérus  abaissé. 

Pratiquée  seule,  nous  ne  croyons  pas  qu'elle  soit  suffisante  dans 
bien  des  cas  ;  mais  combinée  aux  opérations  du  col,  du  vagin  et  du 
périnée,  elle  nous  a  donné  d'excellents  résultats. 

Seulement  nous  n'avons  pas  procédé  comme  le  conseillent  la  plupart 
des  gynécologistcs,  au  moins  les  classiques. 

Le  premier  temps  de  notre  intervention  a  été  la  laparotomie  explo- 
ratrice sus-pubienne,  afin  de  liquider  la  question  des  adhérences,  des 
versions  ou  flexions,  des  inflammations  péri-utérines  et  péri-oN'a- 
riennes. 

Cette  laparotomie  est  suivie  de  l'hystéropexie  abdominale. 

Ceci  acquis,  nous  soumettons  nos  malades  à  un  repos  au  lit  d'au 
moins  trois  semaines.  L'opération  de  la  fixation  qui  élève  l'utérus  et 
le  repos  ont  souvent  pour  résultat  un  fait  très  appréciable  et  très 


BBfiRLIN  33d 

apprécié  :  cVst  la  diminution  du  volume  de  Tutérus  et,  par  conséquent, 
de  la  fameuse  hypertrophie  susvaginale  d'Huguier. 

Gomme  je  l'ai  déjà  dit,  cette  première  opération  n'est  pas  suffisante 
et  notre  1**^  observation  le  démontre  parfaitement, 

Aussi  procédons-nous  aussitôt  que  possible  à  la2<^  opération,  c*est- 
à-dire  à  Topération  plastique  vagino-périnéale. 

Il  faut  d'autant  plus  Insister  sur  ce  point  que  la  fixation  de  l'utérus 
soulage  tellement  les  malades  que  celles-ci  ont  peine  à  accepter  une 
seconde  intervention  qui  leur  paraît,  à  tort,  superflue. 

Ce  qui,  nombre  de  fois,  peut  être  évité,  c'est  la  résection  de  la  por- 
tion susvaginale  du  col  —  primitive  ou  secondaire,  dit-on,  —  pour 
nous  toujours  secondaire  et  due  au  prolapsus. 

En  résumé,  dans  ioxxi  prolapsus  utéro-raginal  je  conseille  pour  obte- 
nir un  bon  résultat  persistant  : 

1<»  La  laparotomie  exploratrice  —  permettant  l'examen  du  bassin,  de 
l'utérus  et  des  annexes  —  suivie  de  l'hystéropexie  abdominale  anté- 
rieure ; 

•  2°  La  colpo-périnéorrhaphie  antérieure  ou  postérieure,  avec  périnéor- 
rhaphie,  comme  opération  nécessaire  ultérieure  maintenant  le  résultat 
primitif  obtenu  par  la  fixation  de  l'utérus  à  la  paroi  abdominale 
antérieure. 

De  ropération  d'Alqulô,  Alexander,  Adams  pour  le  traitement  des 
rétro-déyiations  mobiles  des  prolapsus  utérins. 

—  A.  Eberlin  iMoscou).  —  L'opération  proposée  en  1810  par 
Alquié  et  réalisée  pour  la  première  fois  sur  le  vivant  par  Alexander 
ne  put  pendant  longtemps  obtenir  droit  de  cité  en  gynécologie. 
La  cause  en  était  l'étude  insuffisante  de  la  technique  ;  il  en  résultait 
une  recherche  infructueuse  du  ligament  ou  sa  rupture  pendant  l'opé- 
ration, et,  comme  résultats  opératoires,  des  récidives  de  la  maladie  ou 
des  hernies  inguinales.  Pendant  que  d'autres  méthodes  opératoires, 
comme  l'hystéropexie  abdominale  antérieure,  la  vagino-fixation,  la 
vésico-fixation,  etc.,  étaient  bien  répandues,  l'opération  d' Alquié  était 
tombée  un  moment  presque  dans  Toubli.  Mais  elle  est  entrée  dans  la 
seconde  phase  de  son  évolution  depuis  que,  après  avoir  bien  étudié  la 
technique,  on  a  commencé,  pour  la  recherche  du  ligament,  à  ouvrir  le 
canal  inguinal  (Edebohis  (  l),Kocher(2),en  Russie  les  professeurs  Snégui- 
rew  et  Goubarew)  (3),  et  qu'une  série  de  recherches  anatomiques  ont 


340  13^   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

démontré  que  le  ligament  rond  existait  toujours  et  était  assez  déve- 
loppé pour  pouvoir  maintenir  la  matrice  dans  la  position  régulière 
qu*on  lui  donnait  (Manrique  (4),  Beumierj  (5).  Le  raccourcissement 
extra-péritonéal  des  ligaments  ronds  utérins,  l'opération  d'Alquié, 
Alexander,  Adams  est  beaucoup  moins  dangereuse  que  les  autres 
méthodes  opératoires  où  Ton  ouvre  la  cavité  péritonéale  ;  en  outre, 
comme  Texpérience  clinique  le  démontre,  elle  n'entraîne  pas  pendant 
la  grossesse  et  les  couches  les  complications  quelquefois  dangereuses 
que  Ton  observe  à  la  suite  d'autres  opérations,  ses  rivales.  Avec  cette 
opération  il  est  le  plus  facile  de  donner  à  la  matrice  une  position  font 
h  fait  régulière,  pourvu  qu'on  ne  raccourcisse  pas  trop  le  ligament, 
ce  qu'il  est  impossible  d'obtenir  dans  l'hystéropexie  ou  vagino-vésioo- 
fixation  où  une  position  défectueuse  est  remplacée  par  une  autre  non 
moins  irrégulière  ;  l'opération  d'Alquié  corrige,  en  outre,  la  position 
des  ligaments  larges  en  masse  et,  simultanément,  la  situation  des 
annexes  si  elles  sont  abaissées,  sans  aucunement  troubler  la  fonction 
vésicale,  h  condition  que  l'on  ne  dépasse  pas  les  limites  du  raccourcis- 
sement nécessaire  et  que  l'on  ne  crée  pas  d'antéversion  pathologique. 
Étant  données  les  études  complètes  faites  dans  ces  dernières  années,  cm 
peut  dire  que  si,  x)endant  l'opération,  on  ouvre  toujours   le  canal 
inguinal,  c'est-à-dire  si  on  incise  l'aponévrose  du  muscle  grand  oblique, 
il  est  impossible,  avec  une  certaine  habitude,  de  manquer  le  ligament 
Je  dis  avec  une  certaine  habitude,  car  un  débutant  risque  de  ne  pas 
trouver  le  ligament  :  c'est  que,  en  effet,  des  exercices  préalables  sur 
les  cadavres  sont  nécessaires  et  il  vaut  mieux  avoir  fait  soi-même 
cette  opération,  ne  fût-ce  qu'une  fois,  que  d'avoir  vu  les  autres  opérer 
plusieurs  fois.  Si  les  uns  considèrent  le  premier  acte  de  l'opération, 
c'est-à-dire  la  recherche  du  ligament,  comme  très  difficile,  et  d'autres 
très  facile,  je  crois,  moi,  que  la  vérité  est  entre  les  deux  et  pamii 
toutes  les  conditions  spécifiées  par  différents  auteurs  pour  la  re- 
cherche la  plus  sûre  et  la  plus  rapide  du  ligament,  il  faut  en  retenir 
deux  :  1)  une  connaissance  approfondie  de  Tanatomie  topographique 
du  canal  inguinal  ;  2)  l'ouverture  de  l'aponévrose  du  grand  oblique. 
Le  succès  de  ce  premier  acte  est  complètement  assuré  depuis  que  les 
gynécologistes  chirurgiens,  au  lieu  de  chercher  le  ligament  à  l'orifice 
externe  du  canal,  ont  commencé  à  ouvrir  le  canal  lui-même. 

Vient  ensuite  le  deuxième  acte  opératoire,  la  séparation  du  ligament 
d'avec  les  tissus  environnants,  lequel  acte  est  également  perfectionné 
à  présent  bien  suffisamment.  Si,  auparavant,  le  ligament  se  déchirait 


EDERLIN  341 

si  souvent  pendant  sa  séparation,  c'est  (mrce  que  l'on  prenait  le  bout 
périphérique,  le  plus  mince,  mais   depuis  que  Ton  a  commencé  à 
ouvrir  le  canal  inguinal  et  à  isoler  la  partie  centrale,  l'épaisse,  du  liga- 
ment, les  cas  de  rupture  sont  devenus  extrêmement  rares,  surtout 
si  Ton  se  sert,  pour  maintenir  le  ligament,  de  doigts  au  lieu  d'instru- 
ments :  la  direction  centripète,  si  l'on  peut  ainsi  dire,  a  rendu  ici  un 
grand  service.  Mais  ce  n'est  pas  tout.  Nous  devons  particulièrement 
prêter  notre  attention  au  moment  terminal  du  deuxième  acte  de  cette 
opération,  savoir  :  à  la  séparation  du  ligament  rond  d'avec  le  conus 
peritonei.  Pendant  mes  recherches  sur  plus  de  40  cadavres  (aux  deux 
hôpitaux  de  la  ville  et  aux  salles  d'anatomie  de  l'Université  de  Moscou 
qui  avaient  pour  prosecteur  M.  Goubarew,  actuellement  professeur  d'obs- 
tétrique et  de  gynécologie),  j'ai  pu  me  rendre  compte  qu'il  était  solide- 
ment fixé  au  ligament  rond,  dans  la  région  de  l'orifice  interne  du 
canal  inguinal,  un  prolongement  de  fascia  transversalis  appelé  par  le 
professeur  Goubarew  fascia  infwuUhnliformU  ligam.rotundi  uteri.  Étant 
la  continuation  du  fascia  transversalis  qui  couvre  le  péritoine  pariétal, 
ce  prolongement,  à  l'orifice  interne,  passe  dans  le  canal  inguinal  où  il 
couvre  sur  une  certaine  étendue  le  ligament  rond  sous  forme  d'un 
entonnoir  qui  se  rétrécit  vers  l'orifice  externe  du  canal.  La  portion  la 
plus  épaisse  de  cet  entonnoir  se  trouve  au  demi-anneau  interne  (6). 
Pour  découvrir  ce  fascia  infundibuliformis  il  faut  séparer  toutes  les 
couches  de  la  paroi  abdominale  jusqu'au  fascia  transversalis,  et  attirer 
dedans  (vers  la  ligne  médiane)  le  sac  péritonéal  avec  tous  les  viscères 
y  contenus.  En  faisant  l'opération  d'Alquié  sur  le  cadavre  et  en  con- 
trôlant le  résultat  par  la  laparotomie,  je  me  suis  persuadé  que  si  forte- 
ment que  l'on  tende  le  ligament  rond,  l'utérus  n'abandonne  pas  la 
rétroposition,  situation  habituelle  au  cadavre  placé  sur  le  dos,  tant  que 
l'on  n'ouvre  i)as  le  conus  peritonei  avec  le  fascia  infundibuliformis 
qui  le  couvre.  Autrement,  lorsqu'on  tire  sur  le  ligament  rond,  le  pro- 
cessus iafundibuliforme,  se  tend  et  l'on  voit  à  travers  le  mince  péritoine 
transparent  le  fascia  transversalis  se  tendre  suivant  toute  la  ligne 
innôminée  et  au-dessus;  quant  à  l'utérus,  il  reste,  comme  avant,  en  rétro- 
position.  Mais  si  l'on  sépare  avec  soin  le  fascia  infundibulif orme  d'avec 
le  ligament  rond,  le  péritoine  pariétal  se  détache  facilement  comme  un 
doigt  de  gant,  du  péritoine  viscéral,  qui  revêt  le  ligament;  il  s'en 
faut  que  le  péritoine  soit  toujours  blessé  dans  ce  cas.  Ces  particularités 
anatomiques  constituent,  j'en  suis  convaincu,  le- point  capital  dans  la 


342  13^   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

question  de  la  meilleure  technique  opératoire  ;  quant  aux  autres  détails. 
ils  n^ont  pas,  sauf  la  réunion  soignée  de  la  plaie  suivant  le  procédé  de 
Bassini,  de  bien  grande  importance.  En  effet,  il  faut,  pour  le  succès 
opératoire,  que  les  cornes  utérines  soient  relevées  et  rapprochées  de  la 
paroi  abdominale,  mais  on  ne  le  peut  obtenir  qu'en  coupant  le  conii> 
peritonei  avec  le  fascia  infundibuliformis  (comme  le  propose  Hein- 
rich)  (7),  ou  en  séparant  avec  des  ciseaux  le  fascia  infundibuliformis 
et  en  écartant  avec  les  doigts  le  péritoine  pariétal  (ainsi  font  les  pro- 
fesseure  Snéguirew,  Gouborew,  et  moi  dans  bien  des  cas).  Ici  je  dois 
faire  remarquer  que  parfois,  malgré  toutes  les  précautions  prises,  le 
péritoine  pariétal,  en  se  déplaçant,  se  déchire  :  peut-être  est-il  alors 
fortement  adhérent  au  péritoine  viscéral.  Mais  le  malheur  n'est  pos 
grand  :  avec  Tasepsie,  condition  mie  qua  non  de  toute  opération,  les 
déchirures  péritonéales  sur  une  petite  étendue  ne  présentent  aiicuii 
danger.  Il  n'en  est  pas  de  même  des  cœliotomies  où  on  ouvre  la  cavité 
abdominale. 

En  rapport  avec  la  séparation  plus  ou  moins  parfaite  du  ligament 
rond  dans  la  région  du  conus  peritonei  se  trouvent,  selon  nous,  la 
question  de  récidives  et  celle  de  hernies.  Ainsi  Rumpf  et  Kummel  n*out 
pas  rencontré  une  seule  récidive  sur  un  très  grand  nombre  de  cas  revu^ 
longtemps  après  l'opération.  Moi,  sur  24  cas,  je  n'ai  eu  qu'une  récidive 
(cas  6)  et  cela  dans  un  cas  où  le  ligament  rond  n'avait  pas  été  bien  sépan* 
d'avec  le  conus  peritonei  et  où  une  tendance  pour  retroversio  uleri  a 
déjà  été  notée,  dix  jours  aiirès  l'opération,  aussitôt  l'anneau  enlevé.  Ce 
cas  unique  ne  fait  que  confirmer  la  règle  générale. 

La  question  de  hernies  s*y  rattache  intimement.  En  opérant  sur  le 
cadavre  on  peut  voir  que  le  ligament  rond,  étant  tendu,  tire  le  péri- 
toine qui,  en  faisant  saillie  dans  le  canal  inguinal,  y  force  le  conus 
peritonei,  et  du  côté  de  la  cavité  abdominale,  la  partie  concave  de  Tcu- 
tonnoir,qui  prédispose  aux  hernies.  Voilà  pourquoi,  lorsqu'on  opérait 
suivant  le  procédé  d'Âlexander,  sans  tâcher  de  se  débarrasser  du  conus 
peritonei,  la  complication  de  hernie  n'était  pas  bien  rare,  surtout  que 
les  tissus  n'étaient  pas  réunis  par  des  sutures  henné tiqnes  dans  la 
région  de  l'orifice  interne.  Mais  à  présent  où  l'on  isole  avec  soin  le 
ligament  d'avec  le  conus  peritonei  et  on  suture  les  tissus  selon  le 
procédé  de  Bassini,  il  ne  peut  être  question  de  heniie.  Rumpf  (8«, 
Kummel  (9)  et  d'autres  qui  disposaient  d'un  grand  nombre  de  cas  revDs 
ultérieurement,  n'ont  jamais  observé  de  hernie  malgré  plusieurs  gros^ 
sesses  passées  et  je  suis  complètement  d'accord  avec  Rumpf  lorsqu'il 


EBBRLIN  343 

^dH;  que  si  l*on  réunit  soigneusement  comme  le  préconise  Bassini,  la 
région  en  question  sera  après  l*opération  encore  plus  garantie  contre 
toute  hernie  qu*avant.  Zweifel  (10)  a  vu,  sur  136  cas,  deux  fois  seu- 
lement, des  hernies  et  justement  là  où  le  conus  peritonei  n*avait  pas 
été  ouvert,  et,  par  contre,  il  n'y  a  pas  eu  de  récidive  de  hernie  après 
une  herûiotomie  faite  en  même  temps  que  le  raccourcissement  des 
ligaments.  De  pareils  cas  heureux  de  herniotomle  ont  été  observés  par 
Fritsch  (11)  (2  fois). 

Je  ne  m'étendrai  pas  sur  Tinfluence  qu'a  l'opération  sur  la  marche 
de  la  grossesse  et  du  travail,  ni  sur  la  possibilité  de  récidive  après 
les  couches.  Tous  les  auteurs  sont  unanimes  que  l'opération  d'Alquié- 
Alexander  n'influence  en  rien  le  cours  normal  de  la  grossesse  et  du 
travail,  sinon  des  douleurs  que  les  femmes  n'accusent  que  rarement 
dans  la  région  de  la  cicatrice  pendant  la  deuxième  moitié  de  la  gros- 
sesse. Si  l'on  observait  parfois  des  fausses  couches  ou  des  accouche- 
ments prématurés,  l'étude  impartiale  de  chaque  cas  montrait  toujours 
que  l'opération  faite  antérieurement  n'était  pour  rien  dans  l'interrup- 
tion de  la  grossesse.  On  n'a  pas  vu  non  plus  de  récidive  de  maladie 
même  après  des  grossesses  réitérées  (Alexander,  Rumpf,  Kûmmel  et 
beaucoup  d'autres).  Mes  observations  personnelles  le  confirment  parfai- 
tement. Mais  avant  de  les  citer,  je  dirai  qu'en  Russie  l'opération  d'A- 
lexander  se  pratique,  avec  la  modification  moderne,  c'est-à-dire  9vec 
l'ouverture  du  canal  inguinal,  surtout  à  Moscou, par  le  Prof.  Snéguirew, 
Goubarew,  parlesD<^  Chalafow  et  Savinow  (à  l'hôpital  Schérémétiew), 
enfin  par  moi  à  l'hôpital  Galitzine.  Tous  les  auteurs  cités  sont  très 
satisfaits  des  résultats  obtenus.  Depuis  1897,  où  j'avais  commencé  à 
faire  cette  opération,  je  compte  jusqu'au  mois  dernier  24  cas,  dont  15 
cas  de  rétrodéviation  et  9  cas  de  prolapsus.  L'âge  des  malades  était 
de  20 à  47  ans.  Les  symptômes  les  plus  constants  delà  rétrodéviation 
étaient,  d'après  mes  observations,  de  la  dysménorrhée  et  des  douleurs 
dans  la  région  sacrée.  Sur  ces  24  malades,  ô  n'ont  jamais  eu  d'enfants, 
une  a  eu  une  fausse  couche,  et  les  autres  18  ont  eu  1-6  grossesses. 
Presque  toutes  les  malades  se  sont  fait  soigner,  avant  l'opération,  par 
les  pessaires,  le  massage,  etc.,  mais  ne  voyant  pas  d'amélioration,  sont 
venues  à  l'hôpital  pour  subir  l'opération .  A  certaines  malades  avant  le 
raccourcissement  des  ligaments,  j'avais  fait  le  curettage,  la  discission 
du  col  conique,  etc.  et  dans  le  prolapsus  la  colporrhaphie  antérieure 
et  postérieure,  l'opération  de  L.  Tait.  Les  suites  post-opératoires  étaient 
les  meilleures  :  dans  22  cas  il  n'y  a  pas  eu  d'élévation  de  température  ; 


344  13®    CONGRÈS  DES   SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

21  fois  une  légère   suppuration.  Toutes  les  opérées  guéries  ont  été 
revues  après  Fopération,  19  malades  dont  : 

5. au  bout  de  2  —  3  ans. 

2 —        1  —  2  ans. 

6 —       5  —  Tmois. 

6.... —       1  —  4mois. 

L^opération  a  produit  cliez  toutes  Tef fet  le  plus  favorable  sur  les 
symptômei^  tels  que  dysménorrhée,  dyspareunie,  mal  aux  reins,  cons- 
tipation. Cinq  malades  sont  devenues  enceintes  bientôt  après  Topera- 
tion  ;  une  d'elles  avait  été  stérile  pendant  cinq  ans.  Chez  une  des 
opérées  il  y  a  eu  une  fausse  couche  par  cause  accidentelle  (intoxication I. 
Les  4  autres  sont  accouchées  à  terme  d'enfants  vivants  ;  une  d'elles  est 
même  accouchée  2  fois.  L'accouchement  s'est  toujours  bien  passé  sans 
intervention  obstétricale  et  l'utérus,  plusieurs  mois  après,  avait  tonjours 
chez  elles  sa  position  normale. 

Pour  ce  qui  est  de  la  technique  opératoire,  je  ne  dirai  que  brièvement 
que  j'ai  toujours  ou  vert  le  canal  inguinal  à  son  orifice  interne  et  séparé 
avec  soin  le  prolongement  du  fascia  transversalis  d'avec  le  ligament 
parfois  à  l'aide  des  doigts,  plus  souvent  aux  ciseaux;  quelquefois 
j'ai  pu  le  faire  sans  blesser  le  péritoine,  mais  dans  la  plupart  des  cas 
ce  dernier  se  déchirait. 

Pendant  la  suture  (un  seul  étage  de  fils  de  soie  pour  toutes  les  cou- 
ches) j'ai  tâché  de  prendre  le  péritoine  pariétal  avec. 

J'ai  enlevé  les  fils  le  huitième  jour.  Les  malades  gardaient  le  lit 
pendant  une  quinzaine;  les  premiers  jours  elles  recevaient  de  Topinm. 
Dans  mes  premières  opérations,  j'avais  l'habitude  de  mettre  immédia- 
tement l'anneau  de  Hodge,  que  je  retirais  à  la  sortie  des  malades  ; 
ensuite  j'ai  cessé  d'employer  le  pessaire,  et  à  l'heure  qu'il  est,  dans  le 
but  de  bien  fixer  la  matrice  et  d'empêcher  la  tension  des  ligaments 
ronds  pendant  les  vomissements,  la  toux,  etc.,  j'introduis,  aasaitdt 
l'opération  terminée,  dans  le  cul -de-sac  antérieur,  un  tampon  vaginal 
que  je  retire  au  bout  de  deux  jours. 

Vu  la  nécessité  d'isolçr  le  ligament  à  l'orifice  interne  du  canal 
inguinal  j'ai  tâché  dans  tous  les  cas  d'immédiatement  tomber  sur 
l'orifice  interne  où  précisément  j'ouvrais  le  canal  inguinal.  Gomme  il 
n'existe  pas  de  point  de  repère  pour  l'incision  cutanée,  je  me  guidais 
pour  cela  sur  la  connaissance  de  la  topographie  de  la  région  à  la  suite 
des  recherches  sur  le  cadavre  mentionnées  plus  haut.  Il  arrivent  de  trou- 


BBBRLIN  345 

ver  d*iin  côté  rapidement  le  ligament  et  de  Tautre  après  de  longues 
recherches  seulement,  après  quoi  on  s'apercevait  que  les  incisions 
n'étaient  pas  symétriques.  Encore  en  1887,  Zajaitzcky  (12)  voulant  la 
symétrie  des  incisions,  avait  proposé  un  instrument  mensurateur,  à 
l'aide  duquel  on  pourrait  diriger  les  deux  incisions  sous  le  même 
angle  ;  mais  cet  instrument,  qui  n'est  resté  que  sur  le  papier,  l'auteur 
lui-même  l'avait  bientôt  trouvé  inutile  (13)  ;  en  effet,  il  ne  suffit  pas 
que  les  deux  incisions  soient  symétriques,  mais  il  faut  que  chacune 
d'elles  corresponde  à  la  direction  du  canal  inguinal,  sans  que  l'on  soit 
obligé  de  rechercher  le  tubercule,  lequel  est  presque  impossible  à 
sentir  chez  les  sujets  gras. 

L'instrument  dont  je  me  sers  avec  avantage  et  que  j'ai  l'honneur  de 
vous  montrer  sert  à  donner  une  bonne  direction  à  l'incision  cutanée.  Je 
l'ai  appliqué  dans  mes  derniers  8  cas  avec  succès  :  2-3  minutes  après 
l'incision  cutanée  faite,  je  trouvai  le  ligament. 

Il  reste  trois  voies  pour  la  recherche  du  ligament  :  1)  On  peut  mettre 
à  nu  l'orifice  externe  du  canal  inguinal  et  de  là  ouvrir  ce  dernier. 
2)  On  peut,  sans  chercher  l'orifice  externe,  couper  suivant  la  concavité 
du  ligament  de  Poupart  et  de  là  arriver  au  ligament.  3)  On  peut,  enfin, 
ouvrir  le  canal  inguinal  à  son  orifice  interne.  Tous  les  chemins  mènent 
à  Rome,  c'est-à-dire  au  ligament  rond.  Bien  que  moi,  j'aie  choisi  le 
troisième,  je  dois  dire  que  le  choix  importe  peu,  pourvu  que  le  chemin 
préféré  soit  bien  étudié. 

Quelques  mots  sur  les  indications  de  l'opération.  L'expérience  m'a 
appris  que  larétrodéviationmobUe  non  compliquée  d'inflammation  des 
annexes,  du  tissu  celluldre  et  du  péritoine  pelvien  donnait  assez 
souvent  lieu  à  des  symptômes  pénibles,  et  si  dans  ces  cas  le  massage, 
ni  les  pessaires  ne  produisent  d'effet,  l'indication  de  l'intervention 
chirurgicale  est  hors  de  doute. 

En  me  basant  sur  les  données  bibliographiques  et  sur  mes  propres 
observations,  je  me  permets  de  formuler  les  conclusions  suivantes  : 

1)  De  toutes  les  méthodes  opératoires,  employées  pour  le  traitement 
des  rétrodéviations  mobiles  et  du  prolapsus  utérin,  le  raccourcissement 
des  ligaments  ronds  à  travers  le  canal  inguinal  est  la  plus  rationnelle, 
parce  qu'elle  est  de  toutes  la  moins  dangereuse  et  qu'en  môme  temps 
fait  disparaître  sûrement  et  complètement  la  maladie  en  question. 

2|  L'opération  réussit  toujours,  avec  une  technique  bien  conduite. 

3)  La  voie  la  seule  sîirc  pour  rechercher  le  ligament  rond  c'est  de 
découvrir  le  canal  inguinal. 

A1VS,  OX  OTK    —  YOL.   UV.  23 


346  13^    CONÇUES    DES    SCIBNCBS   MÉDICALES    DE    PARIS 

4)  L*opéraiion  ne  donne  lieu  à  aucnne  complication  ni  obstacle  pour 
les  grossesses  et  les  accouchements  ultérieurs  et  ces  derniers  ne  dimi- 
nuent en  rien  le  résultat  opératoire. 

5)  Lorsque  Ton  a  bien  soin  de  réunir  méthodiquement  dans  la  {daie 
les  couches  sui>erposées,  le  danger  de  formation  consécutive  de  hernie 
n'existe  pas. 

6)  La  séparation  attentive  du  ligament  rond  d'avec  le  cône  péritonéal 
dans  l'orifice  interne  du  canal  inguinal  est  d'une  importance  capitale 
pour  assurer  le  succès  de  l'opération  et  pour  éviter  la  hernie  consécu- 
tive. 

7)  Il  serait  à  désirer  que  les  auteurs  donnassent  le  plus  de  rensei- 
gnements possible  relativement  aux  résultats  éloignés  de  l'opération. 

Bibliographie.  —  (1)  Edblbbhl.  New-York  med.  jounu,  1890.  Oci. 
11.  —  (2)  KOCHBB  (Lanz).  Arohiv  fur  Gynakol.,  1894.  —  (3)  SKEGUinBW 
et  GoUBABBW.  y.  Les  hémorrhagies  titérines,  par  le  profesaeur  Snégnirew. 
3°  édition.  —  (4)  Mankiqub.  Étude  sur  V opération  d'Alexand^r^  Paris,  1885. 

—  (5)  Beubnibb.  Ligapwntê  ronds  de  Vutéru^,  Paris,  1886.  —  (6)  V.  le 
dessin  V  du  chapitre  d'auatomie  dans  Les  hémorrhaçies  utérines  par  le 
profesHeur  Snéguirew,  1900.  —  (7)  Hbinbioh.  Centr.  /.  Ofn.  N.  26. 
1897.  —  RUMPP.  Archiv,  fur  Gyit,,  1899.  p.  424,  u.  460.  —  (9)  KUSMHEL 
(Schultï).  Beitrâge  zur  klin.  Chirurgie,  Bd  23,  Heft  III,  1899.  —  (10) 
ZWBlFEL  (Erœnig  et  Fenohtwanger).  Monatssehr,  /.  Oeh.  «.  Oyn,^  1900. 
Bd  XI,  Heft  4.  —  (11)  FaiTSCH.  Cefdr.  /.  Qyn.  N.  3,  1897.  —  (12) 
Zajaitzckt.  Travaux  de  la  Société  d'obstétr.  et  de  gyn,  de  Mo9C€m^  1^7. 

—  (18)  Revue  de  Médecine  (Russie),  1889,  n*  1. 

Rétrodéviations  et  hystéropexie  vaginale. 

—  Foupniep  (Amiens).  —  Le  travail  que  voici  est  destiné  & 
signaler  l'importance  en  gynécologie  des  rétrodéviations  utérines  el 
à  préciser  les  indications  de  l'hystéropexie  vaginale  :  c'est  le  compte 
rendu  de  mon  opinion  personnelle,  basée  sur  ma  pratique  de  la  gyné- 
cologie. 

I.  Rétrodéviations.  —  Un  quart  des  femmes  atteintes  d'affections 
génitales,  ont  de  la  rétrodéviation  de  l'utérus.  Ce  déplacement  de 
l'utérus  est  le  plus  dangereux  qui  se  puisse  rencontrer,  car  il  déter- 
mine très  souvent  des  complications  inflammatoires  graves,  utero- 
annexielles.  Si  les  femmes  qui  en  sont  atteintes  ne  souffrent  pas 
encore,  on  les  néglige  ;  si  elles  souffrent  peu,  on  leur  applique  des 


FOunNiEn  347 

pessaires  ;  si  elles  souffrent  trop,  ou  enlève  leurs  organes.  Telles 
sont  les  3  phases  par  lesquelles  elles  passent  consécutivement,  telle 
est  la  thérapeutique  surannée  qu'on  leur  applique  trop  fréquemment. 
Indifférence,  pessaires,  hyslérectomie,  voilà  les  moyens  trop  souvent 
encore  employés.  Permettez-moi  de  vous  rappeler  la  marche  de  ces 
rétrodéviations. 

Dans  une  première  phase,  [ias  de  douleurs,  l'utérus  est  mobile,  la 
malade  ignore  souvent  son  affection.  Gela  peut  durer  des  mois  et  des 
années,  car  il  suffit  qu'aucun  germe  nocif  ne  pénètre  dans  la  cavité 
utérine.  Malheureusement  ces  microbes,  plus  ou  moins  pathogènes,  se 
rencontrent  souvent  et  l'utérus  renversé,  plié  à  Tenvers,  devient  pour 
euic  un  terrain  si  favorable  qu'ils  y  cultivent  volontiers  ;  si  bien  que 
la  métrite  nous  apparaît  comme  la  compagne  presque  obligée  de  ces 
sortes  de  déplacements.  Le  fond  de  Torgane  se  gonfle,  la  cavité  s'agran- 
dit, les  sécrétions  et  le  flux  menstruel  y  stagnent  ;  le  drainage  naturel 
du  conduit  utéro-tubaire  devient  impossible.  L'indifférence  n'est  plus 
de  mise. 

Dans  la  deuxième  phase  en  effet  le  fond  de  lutérus  est  douloureux, 
enflammé,  la  métrite  n'est  pas  douteuse.  Les  souffrances  apparaissent, 
surtout  dans  la  marche,  dans  les  efforts.  Le  rectum  est  comprimé,  la 
constipation  se  montre.  La  malade  se  plaint  et  consulte.  Guérir  sa 
métrite  ne  suffira  pas,  il  faut  redresser  son  utérus  et  le  maintenir 
réduit.  S'il  n'adhère  pas  encore  à  la  paroi  postérieure  du  bassin,  on 
installera  peut-être  un  pessaire,  corps  étranger  qui  irritera  et  enflam- 
mera davantage  les  voies  génitales. 

La  troisième  phase  survient,  indiquée  par  d'intolérables  douleurs. 
La  marche  et  les  exercices  journaliers  sont  devenus  pénibles.  La  malade 
ne  peut  plus  rien  faire  sans  souffrir,  c'est  une  infirme.  Encore  bien, 
lorsqu'elle  ne  devient  pas  neurasthénique,  souffrante  de  l'esprit  autant 
que  du  corps.  Les  annexes  sont  enflammées  et  endolories,  plus  ou 
moins  prolabées  ;  l'utérus  est  adhérent  sur  le  rectum.  Maintenant  tout 
est  bon  à  enlever;  c'est  l'hy stéréotomie. 

Gonnaissez-vous  en  gynécologie  une  affection,  à  part  le  cancer, 
dont  l'évolution  soit  plus  fâcheuse  que  celle-ci?  Les  tumeurs  et  les 
métrosalpingites  gonococciques  ne  dépassent  pas  en  gravité  la  phase 
dernière  de  la  rétrodéviation.  G'cst  pourquoi  j'insiste  aujourd'hui 
sur  la  grande  place  qu'il  faut  assigner  aux  rétrodéviations  dans  le 
cadre  de  la  gynécologie  pratique.  G'est  pourquoi,  convaincu  de  la  mar- 
che à  peu  près  fatale  de  ce  déplacement  vers  les  pires  lésions  annexiel- 


348  13^   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES   DE    PARIS 

les,  j*élimiiie  de  la  thérapeutique  que  je  viens  d'esquisser  les  procédés 
insuffisants,  dangereux,  ou  excessifs:  indifférence,  pessidreSy  hysté- 
rCctomie.  C'est  pourquoi  Y  af  Hrme  qu  il  faut  traiter  la  rétrodériatiou  totU 
aussitôt  qu'on  la  reconnaît  et  prétends  qu'il  n^  &  qu*un  seul  moyen,  Vhyê- 
téropexie. 

II.  Hystéropexie  vaginale.  —  L*hystéropexie  vaginale  doit-elle 
être  préférée  à  Thystéropexie  abdominale  t  Je  le  crois.  Il  faut  une  in> 
tervention  qui  soit  à  la  fois  bénigne,  conservatrice  et  efficace  :  l^hys- 
téropexie  vaginale  surtout.  Il  est  d'abord  évident  que  si  la  rétrodévia- 
tion  s'accompagne  de  métrosalpingite  double,  nous  pratiquons  Thys- 
tércctomie.  Mais  précisément  nous  voulons  éviter  cette  ablation  totale, 
et  pour  cela  il  nous  suffit  d'arriver  à  temps,  c'est-à-dire  avant  que  les 
annexes  soient  malades  des  deux  côtés  à  la  fois.  A  la  première  phase, 
il  iwurra  peut-être  suffire  de  surveiller  l'utérus  mobile  rétrodévié, 
pour  n'agir  qu'au  moment  où  quelque  complication  (métrite,  adhé^ 
rences)  se  montrera.  Mais  dans  la  pratique  courante,  cette  surveil- 
lance sera  très  difficile,  impossible  souvent,  on  risquera  d*arriver  tiDp 
tard.  Et  puisque  l'intervention  est  bénigne,  il  vaut  toujours  mieux  la 
pratiquer  :  on  évitera  de  la  sorte  les  phases  ultérieures. 

A  la  deuxième  phase,  le  curettage  est  tout  d'abord  indiqué,  puis  Thys- 
téropexie.  Ici  comme  dans  le  cas  précédent,  je  préfère  la  voie  vaginale, 
pour  ne  pas  voir  se  produire  sur  le  ventre  de  vilaines  cicatrices,  sur- 
tout si  l'hystéropexie  abdominale  venait  à  suppurer.  Il  y  a  en  outre 
avantage  à  pratiquer,  par  la  même  voie  vaginale,  le  curettage  et  la 
fixation,  c'est  plus  simple. 

Dans  la  troisième  phase,  si  l'annexite  est  unilatérale,  son  ablation 
s'impose.  En  ce  qui  me  concerne,  si  la  salpingite  est  prolabée,  je 
choisis  la  voie  vaginale  pour  l'enlever  et  fixer  l'utérus  ensuite.  Si 
au  contraire,  cas  plus  fréquents  d'ailleurs,  la  salpingite  est  élevée  ou 
volumineuse,  je  préfère  la  laparotomie  qui  me  permet  à  la  fois  rovaro- 
salpingectomlc  et  l'hystéropexie  abdominale, 

Je  résume  donc  cette  pratique,  en  disant  que  l'hystéropexie  vaginale 
doit  être  faite  : 

lo  Pour  la  rétrodévîation  mobile,  indolore,  non  compliquée; 

2o  Pour  la  rétrodéviation  peu  adhérente,  douloureuse,  avec  métrite; 

3°  Pour  la  rétrodéviation  immobile,  douloureuse,  avec  métrite  et 
annexite  prolabcc  unilatérale,  ou  plus  simplement  : 

L'hystéropexie  vaginale  doit  être  faite  dans  toutes  les  rétrodéviation* 
utérines,  sans  annexites,  L'hystéropexie  abdominale  sera  réservée  à  la 


FOURNIBR  340 

plupart  des  cas  où  il  y  a  salpingo-ovarite  unilatérale.  La  fixation  vagi- 
nale me  parait  donc  le  procédé  thérapeutique  le  plus  fréquemment 
indiqué. 

Ainsi  que  le  montrent  les  14  observations  que  j'apporte,  la  vagino-fixa- 
lion  est  toujours  bénigne.  Elle  est  cependant  délicate  et  ne  peut  être 
pratiquée  que  par  des  gynécologues-chirurgiens  fout  à  fait  rompus  h 
ce  genre  d'opérations.  Elle  a  Tavantage  d'être  conservatrice,  elle  évite 
l'hystérectomie  dont  sont  menacées  ces  malades.  Enfin  elle  me  parait 
très  efficace^  surtout  si  on  a  la  précaution  de  dédoubler  la  cloison 
vésico-vaginale  avant  d'attacher  l'utérus. 

Je  la  pratique  en  3  temps  :  dédoublement  de  la  cloison  en  formant 
2  valves  latérales;  décollement  et  refoulement  de  la  vessie  ;  passage  et 
ligature  de  fils  de  catgut  transversaux  dans  la  paroi  antérieure  de  l'uté- 
rus, dans  le  tiers  moyen  de  cette  paroi.  Dans  tous  les  cas  que  j'ai 
opérés,  c'est-à-dire  dans  les  14  observations  qui  suivent  et  dans  d'au- 
tres que  je  ne  donne  pas  ici  (1)  et  qui  sont  au  nombre  de  6  (20  cas  au 
total),  les  suites  ont  été  très  simples. 

J'ai  revu  la  plupart  des  opérées,  elles  ne  souffrent  plus  et  leur  uté- 
rus reste  en  antéflexion,  mais  il  parait  moins  abaissé  qu'avant  l'opé- 
ration. Je  crois  qu'il  suffit  que  cet  utérus  ne  retourne  ni  en  rétrover- 
sion, ni  en  rétroflexion.  Au  point  de  vue  de  la  disparition  des  douleurs 
et  de  la  reprise  des  occupations  de  la  vie  courante,  je  puis  vous  citer 
le  cas  de  l'infirmière  de  mon  service  qui  marche  du  matin  au  soir  et 
n'a  plus  jamais  souffert  depuis  dix-huit  mois  qu'elle  est  opérée.  Deux 
de  mes  malades  sont  devenues  enceintes^  de  6  mois  actuellement  : 
l'utérus  s'est  redressé  et  la  grossesse  est  normale  jusqu'alors.  Deux 
raisons  me  portent  à  croire  que  les  grossesses  ne  doivent  pas  être  plus 
mauvaises  à  la  suite  de  la  vagino-fixation  qu'à  la  suite  de  Thystéro- 
pexie  abdominale,  et  meilleures  peut-être  même  :  c'est  d'abord  que  la 
partie  moyenne  seule  de  la  paroi  antérieure  de  l'utérus  est  fixée, 
jamais  le  fond  ;  c'est  ensuite  qu'après  cette  fixation,  l'organe  tend  par 
lui-môme  à  remonter  quelque  peu.  L'hystéropexie  vaginale  est  encore 
ce  qui  imite  le  mieux  la  position  normale  de  l'utérus,  en  antéflexion, 
Tutérus  restant  en  entier  dans  le  bassin. 

Dans  l'évolution  que  subit  sans  cesse  la  chirurgie  gynécologique, 
l'avenir  me  parait  être  aux  opérations  conservatrices.  C'est  à  ce  titre 


(1)  Dffpufs  que  ce  travail  est  terminé,  j'ai  6  noovelIeB  obBervationa  d'hys- 
téropexie  vaginale. 


350  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE    PAHIS 

Burtoat  que  j'insiste  sur  la  nécessité  de  pratiquer  très  tôt  aux  utérus 
rétrodéviés  l'hystéropexie  vaginale  :  le  but  définitif  est  de  guérir  sans 
sacrifier  aucun  organe. 


Procédé  d'bystéropexie   abdominale  médiate  pour    la   cure    de  la 

rétroYersion  utérine. 

—  G.  Spinelli  (Naples),—  J'applique  depuis  18931e  procédé  d'bys- 
téropexie abdominale  médiate  dont  je  m'occupe  dans  cette  communi- 
cation. L'expérience  m'a  suggéré  de  légères  modifications  an  procédé 
primitif,  et  je  vais  vous  décrire  le  procédé  opératoire  tel  que  je  i'exécnte 
actuellement. 

L'opération  est  indiquée  surtout  dans  les  rétroversions  adhérentes 
ou  dans  les  rétroversions  compliquées  de  lésions  annexielles.  Dans  les 
rétroversions  mobiles,  non  adhérentes,  dans  lesquelles  un  examen 
soigneux  a  fait  exclure  l'existence  de  lésions  tubo-ovariques,  j^cstime 
qu'il  convient  de  donner  la  préférence  à  l'hystéropexie  vaginale 
médiate. 

Voici  la  description  de  la  technique  opératoire  du  procédé  que  je 
défends  : 

!«>'  temps.  Position  de  Trendelenburg.  Laparotomie  médiane.  Une 
boutonnière  de  3  à  4  centim.  pratiquée  dans  la  paroi  abdominale  suf- 
fit. L'extrémité  inférieure  de  l'incision  doit  arriver  à 3  centim.  environ 
de  la  symphyse  pubienne. 

Après  avoir  exploré  l'utérus  et  ses  annexes,  les  avoir  libéra  des 
adhérences  et  avoir  traité,  quand  on  en  constate,  les  lésions  anneziell^ 
(ignipuncture  de  l'ovaire,  résection  ovarique  ou  tubaire),  on  procède  à 
rhystérope2dc  médiate. 

Le  ligament  rond,  d'un  côté,  est  sectionné  entre  deux  ligatures  au 
catgut,  à  6  centim.  environ  de  la  corne  utérine.  Les  feuillets  du 
ligament  large  sont  réunis  par  un  surjet  également  au  catgut,  qui 
enferme  l'autre  portion  du  ligament  rond. 

Même  traitement  opératoire  du  ligament  rond  du  cété  opposé. 

Gela  fait,  le  chirurgien  est  en  possessîoii  de  deux  ligaments  ronds, 
enveloppés  par  la  séreuse  péritonéale  et  jîourvus  d'un  repli  du  péri- 
toine, constituant  deux  sortes  de  brides  qu'on  fixe  aux  côtés  du  fond 
de  l'utérus. 

2^  temps.  Les  ligaments  étant  alors  repliés  sur  la  paroi  antérieure 
de  l'utérus,  on  les  réunit  entre  eux  au  niveau  de  leur  point  de  réunion 


SPINELLI  351 

et  on  les  suture  à  la  face  antérieure  de  la  matrice  par  un  surjet  uni- 
que. De  cette  façon  se  trouve  formé  un  pédicule  unique  musculo-périto- 
néal,  qui  part  environ  du  milieu  de  la  paroi  antérieure  de  Tutérus. 

3<>  temps.  Le  pédicule  est  fixé  au  péritoine  et  à  la  couche  musculo- 
aponévrotique  par  des  points  de  suture  à  la  soie.  On  termine  Fopération 
par  la  suture  à  triple  étage  de  Tincision  abdominale. 

Examinons  rapidement  les  critiques  et  les  objections  qu'on  peut  faire 
contre  ce  procédé  : 

a)  LafixoUon  de  l'iUérus  à  la  paroi  abdominale  étant  réaUsée  au  moyen 
d*un  cordon  musculo-périUméaly  cela  peut  créer  une  condition  favorable  à 
la  récidive  de  la  rétrodéviation  par  tiraillement  et  allongement  des  liga" 
ments  ronds^  ainsi  que  cela  est  arrivé  en  certains  cas  après  Vopération 
d*  Alexander, 

Mon  expérience  personnelle  me  permet  de  répondre  à  cette  objec- 
tion. 

J'ai  pratiqué  Thystéropexie  abdominale  10  fois  :  a)  5  fois  pour  la 
cure  du  prolapsus  génital  à  des  degrés  divers  ;  b)  5  fois  pour  rétrover- 
sions compliquées  de  lésions  annexielles. 

3  fois,  chez  les  opérées  pour  prolapsus,  j'ai  observé  la  récidive, 
savoir  la  réapparition  de  l'utérus  à  la  vulve.  Dans  2  cas,  la  guérison 
fut  définitive.  Dans  les  3  cas  de  récidive,  les  ligaments  ronds  se  sont 
graduellement  allongés  ;  mais  l'utérus,  tout  en  étant  de  nouveau  pro- 
labé,  est  resté  en  antéversion.  Dans  les  2  autres  cas  de  prolapsus 
léger  et  de  rétroversion  mobile,  il  y  a  eu,  en  même  temps  que  cure 
définitive  du  prolapsus,  guérison  de  la  rétroversion. 

Dans  les  5  cas  de  rétroversion,  la  réduction  de  l'utérus  est  restée 
définitive. 

Le  parallèle  avec  l'Alexander  n'est  pas  justifié.  En  effet,  quand  on 
raccourcit  les  ligaments  ronds  suivant  ce  procédé,  on  ne  connaît  pas 
bien  la  cause  de  la  rétroversion.  Et  quand  la  déviation  utérine  est  la 
conséquence,  l'effet  de  lésions  annexielles,  d'adhérences  cicatricielles, 
si  ces  conditions  pathologiques  persistent,  il  est  bien  naturel  qu'avec 
le  temps  l'utérus  se  replace  en  rétroversion  par  tiraillement  et  allonge- 
ment des  ligaments  ronds. 

Au  contraire,  dans  l'hystéropexie  abdominale  médiate,  on  apprécie  la 
cause  de  la  rétrodéviation,  et  on  y  remédie  d'une  façon  rationnelle  et 
radicale. 

b)  Une  criUque,  grave  en  apparence^  faite  à  notre  procédé  opératoire^ 


' 


352  13®   CONGRES    DES    SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

c'est  que  c'est  une  pexte^  et  qu'à  ce  titre  elle  peut  être  V origine  d*un  étranglt" 
ment  intestinal. 

Mais,  étant  donnée  la  manière  dont  j'exécute  la  pezie  médiate, 
utérine,  il  ne  reste  pas  d'espace  mort  entre  les  ligaments  ronds  et 
Tutéms.  De  plus,  après  Topération,  la  distance  entre  Tutéms  et  la  paroi 
abdominale  est  minime.  Et  Ton  peut  dire  que  Torgane  se  troure  en 
antéversion  juxta- pariétale,  qu'en  conséquence  l'engagement  d*iuie 
anse  intestinale  entre  la  matrice  et  la  paroi  abdominale  est  très  diffi- 
cile, quasi  impossible  môme. 

c)  La  fixation  médiate  abdominale  met  obstacle  à  la  libre  expansion 
de  la  vessie  dans  Vhypogastre. 

Ce  reproche  ne  saurait  s'appliquer  à  mon  procédé.  Je  fixe  les  liga- 
ments ronds  à  3  centim.  du  pubis,  laissant  ainsi  un  espace  utile 
pour  Texpansion  de  la  vessie.  Chez  une  de  mes  opérées,  j'ai  va  la 
vessie  pleine  d'urine,  cet  organe  n'ayant  pas  été  vidé  depuis  environ 
dix  heures,  sans  que  la  femme  eût  ressenti  de  ce  fait  aucun  malaise. 
Au  palper  bimanuel,  on  constatait  que  Futérus  était  fortement  remonté 
et  le  col  reporté  à  droite  vers  le  sacrum. 

d)  L^hystéropexie  médiate  abdominale  peut  troubler  la  grossesse  et  ïaC" 
couchement. 

Cette  question,  je  Tavais  déjà  traitée  dans  une  de  mes  publications. 
Un  fait  récent  me  permet  de  fournir  une  démonstration  expérimentale 
que  la  grossesse  et  Taccoucliemcnt  peuvent  évoluer  sans  aucun  trouble 
après  une  hystéropexie  abdominale,  médiate. 

Il  y  a  un  an,  une  jeune  femme,  mariée,  venait  me  oonsolter 
se  croyant  enceinte  de  six  mois.  En  réalité,  il  s'agissait  d'un  kyste  de 
l'ovaire  gauche,  atteignant  l'ombilic.  L'utérus  était  en  forte  rétro- 
version. J'enlevai  le  Icyste  par  la  voie  abdominale.  Et,  ayant  trouvé 
l'utérus  en  rétroversion,  je  le  fixai  en  position  nomale  par  l'hystéropexie 
médiate.  Quatre  mois  après  l'opération,  la  femme  devenait  enceinti'.  Je 
la  vis  à  sept  mois  de  grossesse.  La  cicatrice  abdominale,  solide,  appa- 
raissait comme  un  cordon  brun,  vigoureux. 

L'utérus  était  bien  développé,  médian,  et  son  fond  dépassait  l'om- 
bilic de  3  travers  de  doigt.  La  femme  n'accusait  aucun  malaise  et 
n'avait  pas  souffert  jusqu'à  ce  moment,  abstraction  faite  des  phéno* 
mènes  sympathiques  de  la  gestation.  L'accouchement  eut  lien  régu- 
lièrement le  25  mai  de  cette  année,  après  un  travail  de  six  heures. 
Accouchement  et  suites  de  couclies  normaux.  Enfant  du  sexe  féminin, 
bien  développé  et  vivant. 


8PINELLI  353 

J'examinai  la  femme  le  10  juillet,  quarante-six  jours  après  raccon- 
chement,  et  notai  :  utérus  un  peu  volumineux  et  en  antéflexion 
modérée,  cicatrice  abdominale  solide. 

Il  existe,  à  Theure  actuelle,  3  procédés  d'hystéropexie  médiate  ou, 
ainsi  que  Pozzi  voudrait  les  dénommer^  d'hystéropexie  fuTiiculo-ahdo- 
minale  :  1)  celui  que  j'ai  eu  Thonneur  de  décrire  ;  2)  celui  de  Beck, 
de  New-York  ;  3)  celui  de  Doléris . 

Le  procédé  de  Beck  diffère  peu  de  celui  de  Doléris  ;  il  n'y  a  donc 
pas  lieu  de  s'en  occuper  pour  en  faire  un  parallèle. 

L'opération  de  Doléris  est  simple,  sûre,  et,  pour  parler  comme 
Richelot,  physiologique. 

L'inclusion  pariétale  des  ligaments  ronds  est  assurément  un  procédé 
plus  rapide  que  le  mien.Mais  elle  produit  une  fixation  moins  solide  et  laisse 
entre  les  deux  ligaments  un  espace  triangulaire  dans  lequel  peut  s'in- 
sinuer et  s'étrangler  une  anse  intestinale.  On  peut  remédier  à  ce  défaut 
en  réunissant,  comme  je  l'ai  fait,  les  ligaments  ronds  entre  eux  et 
avec  l'utérus  par  une  suture  au  catgut.  Les  deux  procédés,  celui  de 
Doléris  et  le  mien,  ne  présentent  que  de  légères  différences  et  peuvent 
se  compléter  réciproquement. 

Je  pourrais  ne  pas  toucher  h  la  question  de  priorité,  qui  d'ailleurs  ne 
me  concerne  pas,  si  une  allusion  de  Doléris  dans  une  récente  discussion 
à  la  Société  d'Obstétrique,  de  Gynécologie  et  de  Pédiatrie  de  Paris  ne 
m'avait  mis  en  cause. 

Ruggi,  de  Bologne,  le  6  novembre  1887,  dans  un  cas  de  prolapsus 
utérin,  pratiqua  l'hystéropexie  funiculo-abdominale  et  publia  le  pro- 
cédé dans  le  Bulletin  des  Scienze  AfediscJiêydQ  Bologne,  série  yi,vol.  XXII, 
1888. 

Doléris,  en  1889,  communiqua  h  la  Soc.  obst,  et  gynéc,  de  Paria  sa 
méthode  mixte  de  fixation  de  l'utérus  à  la  paroi  abdominale,  qui  con- 
siste dans  l'inclusion  pariétale  des  ligaments  ronds  et  des  trompes. 
Ma  première  opération  d'hystéropexic  funiculo-abdominale  porte  la 
date  du  11  février  1893  ;  quand  je  la  pratiquai,  je  ne  connaissais  ni  le 
procédé  de  Ruggi  ni  celui  de  Doléris.  Mais  j'ai  à  remplir  le  devoir 
agréable  de  reconnaître  qu'en  pratiquant  mon  procédé  mixte  de  gastro- 
hystéropexie  médiate  combinée  avec  toutes  les  opérations  plastiques 
utero -vagino-périnéales  pour  la  cure  du  prolapsus  génital,  je  m'inspirai 
de  la  pratique  de  Doléris,  ayant  vu,  entre  1890  et  1891,  exécuter  dans 
sa  clinique  bon  nombre  d'opérations  complexes  contre  les  déviations  et 
les  prolapsus  utero- vaginaux. 


354  13^   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES  DE    PARIS 

Toutefois,  il  me  convient  de  noter  qu'avec  mon  procédé  d'hystéro- 
pexie  abdominale  médiate,  j'ai  eu  pour  but  de  modifier,  en  la  rendant 
plus  rationnelle  et  plus  efficace,  la  méthode  de  raccourcissement  dœ 
ligaments  ronds  d'Alexander. 

La  priorité  de  Thystéropexie  funiculo-abdominale  est  donc  acquise 
à  Ruggi,  le  procédé  de  Doléris  et  le  mien  étant  ultérieurs  au  sien,  la 
priorité,  quant  à  Tidée  première,  appartenant,  toutefois,  sans  conteste, 
aux  auteurs  qui,  pour  redresser  Tutérus,  s'attaquèrent  aux  ligaments 
ronds,  c'est-à  dire  à  Adams,  Alquié,  Alexander. 

Pour  conclure  :  Fhystéropexie  funiculo-abdominale  compte,  à  l'heure 
actuelle,  un  bon  nombre  d'opérations.  Elle  s'est  montrée  un  procédé 
facile,  rapide  et  sûr  qui  ne  trouble  ni  la  grossesse,  ni  raccouchement. 
J'estime  donc  qu'il  faut  y  avoir  recours  contre  là  rétro vernon  oom- 
pliquée  d'adhérences  et  de  lésions  annexielles,  qui  exigent  un  traite- 
ment chirurgical. 

Traitement  des  rôtrodéviations   utérines  par  le  racconrclBsemeat 

Intra-péritonôàl  des  ligaments  ronds. 

— -  Gzeslas  Stanklewicz  (Lodz, Pologne). — Dans  un  livre  sur  les 
rétrodéviations  de  l'utérus  que  je  viens  de  publier  en  polonais  il  y  a 
quelques  semaines,  j'ai  exposé  mes  idées  sur  le  traitement  des  rétro- 
versions et  rétroflexions  de  l'utérus. 

Je  considère  comme  règle  que  toute  rétroflexion  et  rétroversion  dars 
LA  PÉRIODE  active  DE  LA  VIE  SEXUELLE  doit  ètrc  traitée,  qu'elle  soit  latente 
ou  qu'elle  se  traduise  par  des  signes  propres,  qu'elle  soit  ou  non 
compliquée. 

Les  rétroflexions  chez  les  vierges  et  chez  les  femmes  ftgées  n'exi- 
gent  un  traitement  que  dans  les  cas  où  elles  occasionnent  une  gène 
pour  les  malades. 

C'est  cette  règle  qui  m'a  guidé  dans  le  choix  de  cas  propres  à  être 
traités. 

Jusqu'ici  le  traitement  orthopédique,  par  le  pessaire,  des  rétroflexions 
mobiles  de  l'utérus,  occupait  la  première  place  non  seulement  dans  les 
manuels,  mais  aussi  dans  la  pratique  courante  des  gynécologues. 

Cependant  l'action  des  pesssaires  au  point  de  vue  de  la  stabilité  de 
la  guérison  est  tout  à  fait  problématique.  Il  n'y  a  que  les  cas  récents 
et  non  compliqués  qui  puissent  donner  quelques  résultats.  Le  plus 
souvent  le  traitement  par  les  pessaires  est  une  perte  de  temps  com- 


STANKIBWIGZ  355 

plète  pour  le  médecin  et  pour  la  cliente.  Sur  109  cas  traités  par  cette 
méthode,  je  n'ai  eu  que  4  résultats  favorables,  dont  la  durée  n'a  pas 
cependant  dépassé  quelques  semaines,  7  mois  et  demi  tout  au  plus. 
Dans  tous  les  autres  cas,  Tutérus  revenait  à  sa  place  quelques  jours 
après  la  cessation  du*  traitement.  Je  n'ai  jamais  observé  de  guérison 
stable,  c'est-à-dire  maintenue  au  moins  un  an,  comme  l'exige  Halban 
(Vienne). 

J'avoue  cependant  que  mes  données  basées  sur  un  petit  nombre  de 
cas  ne  m'autorisent  pas  à  en  tirer  des  conclusions  formelles.  Toutefois 
la  question  du  traitement  parles  pessaires  demandée  être  revue. 

Je  ne  crois  pas  justifiable  la  conduite  des  gynécologues  qui  n'ont 
recours  au  traitement  chirurgical  que  quand  le  traitement  médical  (par 
les  pessaires,  le  massage,  etc.)  a  échoué.  Cette  conduite  avait  sa  raison 
d'être  il  y  a  quelques  années  quand  on  n'avait  pas  encore  eu  le  temps 
de  s'assurer  des  résultats  de  nombreux  procédés  opératoires  qui  ont 
été  préconisés.  Mais  aujourd'hui,  quand  nous  avons  à  notre  disposi- 
tion des  procédés  certains,  les  autres«étant  tombés  dans  l'oubli  mérité, 
il  est  temps  de  rompre  avec  la  routine  !  Le  conservatisme  n'est  utile 
que  quand  il  n'entrave  pas  la  marche  du  progrès. 

Que  devons- nous  faire  quand  il  s'agit  de  choisb  entre  un  procédé 
chirurgical  assurant  une  réussite  et  le  traitement  parles  pessaires  avec 
son  résultat  problématique?  Est-ce  que  tous  les  cas  où  le  pessaire  n'est 
pas  applicable,  sans  parler  des  cas  de  rétroflexions  avec  adhérences, 
ne  rentrent  pas  d'emblée  dans  le  domaine  de  la  chirurgie  gynécolo- 
gique? 

Le  traitement  chirurgical  des  rétroflexions  utérines  doit  donc  pren- 
dre la  première  place,  tandis  que  les  autres  procédés  moins  certains,  le 
plus  souvent  palliatifs,  doivent  passer  au  second  rang. 

Parmi  les  nombreux  procédés  opératoires  préconisés,  il  y  en  a  trois 
qui  jouissent  d'une  grande  vogue  : 

Ce  sont  rhystéropexic  abdominale,  l'hystéropexic  vaginale  et  le  rac- 
courcissements des  ligaments  ronds. 

Messieurs,  parmi  les  40  opérations  faites  par  moi,  je  n'ai  pas  ren- 
contré d'indication  pour  l'hystéropexic  abdominale.  Les  indications  de 
ce  procédé  me  paraissent  très  limitées,  surtout  h  cause  des  complica- 
ions  graves  au  cours  des  grossesses  et  accouchements  ultérieurs 
(statistique  de  Klein wachter).^ 
'  Vhyëtéropexie  vaccinale  a  donné,  au  point  de   vue  obstétrical,  des 


356  13®   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MéoiCALES   DE   PARIS 

résultats  tellement  défavorables  que  son  application  chez  les  femmes 
en  pleine  période  d'activité  sexuelle  n*est  indiquée  que  dans  \e&  cas 
exceptionnels.  Ce  procédé  est  en  revanche  très  recommandé  à  Tépoque 
de  la  ménopause,  chez  des  femmes  atteintes  d'un  prolapsus  utézo-vaginat 
cas  où  il  doit  être  complété  par  la  colporrhaphie. 

Mes  cas  personnels  (7),  tous  avec  des  résultats  favorables,  m'auto- 
risent à  croire  que  cette  conduite  mérite  d'entrer  en  vogue. 

Le  point  important  du  traitement  opératoire  des  rétrodéviationâ 
utérines  consiste  dans  le  raccourciaBement  des  ligaments  ratids.    Parmi 
les  trois  voies  qui  se  présentent  à  l'opérateur  :  le  canal  îngainal.  le 
vagin  et  la  laparotomie,  l'opération  d'Alquié-Alexander  trouve  le  mini- 
mum d'indications.  Elle  n'est  applicable  que  dans  les  cas  de  rétro- 
flexions  mobiles  et,  quoiqu'elle  ne  menace  pas  les  grossesses  et   les 
accouchements  ultérieurs,  elle  présente  des  inconvénients  nombreux 
et  connus  (  la  difficulté  de  trouver  les  ligaments,  la  rupture  des  liga- 
ments incomplètement  développés  ou    atteints  de   dégénérescence 
graisseuse,  la  suppuration  de  la  plaie,  l'élimination  des  sutures  en  soie 
et^  dans  des  cas  rares,  un  hématome  sous-cutané;  cicatrices  doulou- 
reuses,   hernies  consécutives) .  Ma  statistique  porte  sur  4  cas  dont 
2  récidives.  Depuis  plus   de  trois  ans  je  n'ai  pas  eu  d'indication  for- 
mclle  pour  faire  l'opération  d'Alexander. 

J'ose  affirmer.  Messieurs,  que  c'est  le  raccourcissement  des  liga- 
ments ronds  intrapéritonéal  qui  occupera,  dans  l'avenir,  la  première 
place  par  la  voie  vaginale  :  c'est  donc  au  procédé  Bode^  Wertheim  que 
nous  donnons  la  préférence. 

Ma  technique  diffère  de  celle  de  Bode  et  de  Wertheim,  c*est  pour- 
quoi je  me  permets  de  l'indiquer  :  incision  longitudinale  de  la  paroi 
antérieure  du  vagin,  libération  de  la  vessie,  ouverture  du  péritoine. 
Rapprochement  du  corps  de  l'utérus  de  l'ouverture  du  cul-de-sac  A 
l'aide  de  pinces  h  griffes)  sans  luxation  de  l'utérus  dans  le  vagin. 
Ligature  de  l'utérus  à  la  soie  {n°  4)  au  point  d'insertion  du  ligament 
rond.  Traction  des  ligaments  ronds  à  l'aide  de  clamps  élastiques 
de  Doyen  (employés  dans  les  opérations  portant  sur  l'estomac  et 
sur  les  intestins)  tant  qu'il  en  vient.  Ligature  à  la  soie  du  liga- 
ment rond  sur  le  point  le  plus  excentrique  et  sa  réunion  avec  la 
ligature  utérine.  On  peut  ainsi  raccourcir  le  ligament  de  8,  10  et 
12  centimètres  de  chaque  côté.  L'anse  du  ligament  ainsi  formée  est 
suturée  à  la  soie  fine.  Enfin  suture  du  péritoine  et  du  vagin  (catgut). 

La  pose  de  la  deuxième  ligature  (excentrique)  est  le  temps  le  plus  dif- 


STANKIEWICZ  357 

ficile  de  Topération.  Un  clamp  que  j^ai  fait  faire  pour  cet  usage  présen- 
tant une  rainure  sur  sa  branche  supérieure  et  un  orifice  pour  le  passage 
de  l'aiguille  facilite  la  tâche. 
Les  points  importants  de  ma  conduite  sont  les  suivants  : 

1)  La  pose  de  la  première  ligature  sur  Tutérus  même,  ce  qui  parait 
assurer  une  meilleure  nutrition  du  ligament  rond  que  le  procédé  de 
Bode; 

2)  Le  raccourcissement  des  ligaments  in  situ  sans  luxation  de  Tuté- 
rus  dans  le  vagin,  ce  qui  préserve  mieux  le  péritoine  contre  Tinfec- 
lion  que  le  procédé  de  Wertheim  ; 

3)  Le  raccourcissement  des  ligaments  au  maximum  ; 

4)  L'emploi  des  clamps. 

Ma  statistique  porte  sur  27  cas. 

La  période  d'observation  varie  entre  quinze  jours  et  deux  ans  et 
demi.  La  guérison  de  la  déviation  a  eu  lieu  25  fois  (92,5  p.  100).  Il  y 
avait  une  récidive  après  une  fausse  couche  et  l'accouchement.  Une 
fois  l'opération  n'a  pas  réussi. 

Sur  mes  27  cas  il  y  avait  11  cas  de  rétroHexions  immobiles,  toutes 
guéries,  16  mobiles  (2  récidives). 

Dans  8  cas^  la  période  d'observation  varie  entre  13  mois  et  2  ans  et 
demi.  Ces  cas  permettent  d'apprécier  la  stabilité  de  la  guérison. 

Le  grand  nombre  de  cas  réussis  (87,5  p.  100)  parle  en  faveur  de 
l'opération. 

Six  malades  ont  eu  des  grossesses,  4  sont  accouchées  normalement, 
une  a  fait  une  fausse  couche  de  3  mois;  3  accouchement  sont  été  faci- 
les, un  laborieux  (3  jours)  probablement  à  cause  de  la  trachélorrhaphie 
(suivant  Emmet).  L'opération  a  donc  subi  avec  succès  l'épreuve  si 
difficile  que  crée  l'accouchement  n'ayant  donné  lieu  à  la  récidive 
qu'une  seule  fois. 

Les  difficultés  de  l'opération  se  trouvent  largement  compensées  par 
ses  avantages.  L'opération  est  applicable  aux  rétroflexions  fixes 
aussi  bien  qu'aux  rétroflexions  mobiles.  Elle  permet  d  explorer  les 
annexes,  de  rompre  les  adhérences  et  de  faire  les  procédés  nécessaires 
(à  travers  le  cul-de-sac  antérieur  ou  postérieur).  Sans  changer  la  posi- 
tion de  l'opérée,  on  peut  faire  les  opérations  indiquées  dans  le  vagin 
et  sur  le  périnée. 

L'opération  n*est  pas  dangereuse.  Mes  27  malades  ont  guéri.  Les 
suites  opératoires  ont  été  bonnes,  quoique  l'opération  ait  été  plus 
d'une  fois  très  comptiquée.  Sur  certaines  malades,  j'ai  été  obligé  de 


358  13®    CONGRÈS    DKS    SCIENCES    MEDICALES   DE    PARIS 

laire  en  même  temps  :  un  curettage,  la  libération  de  Tatérus  et  de  ses 
annexes  des  adhérences,  la  salpingostomie  ou  salpingectomie,  la  réscc-- 
tion  de  lovaire  ou  Fignipuncture,  l'opération  d'Emmet,  la  oolporrlia- 
phie  antérieure  et  la  colpopérinéorrhaphîe.  J'ai  Thabitude  de  f aire- 
toutes  mes  opérations  gynécologiques  en  un  seul  temps. 

Je  n'ai  trouvé  dans  la  littérature  médicale  qu'un  seul  cas  de  mort  à  la 
suite  de  l'opération  de  Bode  survenue  au  dixième  jour,  de  cause  inoomme. 

Le  raccourcissement  des  ligaments  ronds  par  le  vagin  présente  sur 
le  procédé  d'Alquié-Alexander  les  avantages  suivants  : 

1)  Il  ne  prédispose  pas  aux  hernies  ; 

2)  Permet  le  raccourcissement  bilatéral  par  la  même  incision  ; 

3)  Permet  de  trouver  les  ligaments  dans  tous  les  cas  ; 

4)  Est  efficace  dans  les  rétroflexions  fixes  ; 

5)  Permet  d'exécuter  les  interventions  nécessaires  sur  les  annexes 
et  sur  le  vagin  ; 

6)  Les  suites  opératoires  sont  meilleures  ; 

7)  Ne  laisse  pas  de  cicatrice  visible  ni  de  douleurs  consécutives. 

Le  raccourcissement  des  ligaments  ronds  par  la  voie  vaginale  peut 
remplacer  dans  nombre  de  cas  l'hystéropexie  abdominale  ;  dans  d'an- 
tres cas,  on  lui  préfère  le  raccourcissement  des  ligaments  ronds  par 
la  LAPAROTOMIE  OU  OPERATION  DE  Wymb.  Mou  mauuel  opératoire  est  très 
simple.  Une  ligature  est  placée  sur  l'extrémité  utérine  du  ligament 
rond; l'autre, à  une  distance  de  8, 10  ou  12  centimètres  de lapremière, 
comprenant  la  moitié  ou  les  3/4  de  l'épaisseur  du  ligament  rond  ;  réa- 
nion  de  deux  ligatures  ;  suture  de  l'anse  formée  à  la  soie  (surjets). 

Deux  o1)servations  personnelles  sont  en  faveur  de  l'opération  de 
Wylie.  Malgré  ses  grands  avantages  constatés  par  F^nk,  Mann,  Goffe, 
Doléris,  ce  procédé  reste  encore  méconnu.  D'une  exécution  facile, 
donnant  des  résultats  certains,  il  devrait  être  plus  en  vogue. 

Messieurs,  j'ai  pris  la  parole  pour  exprimer  ma  conviction «qne  le 
raccourcissement  des  ligaments  ronds,  soit  par  voie  vaginale,  soit  par 
voie  abdominale  aujourd'hui  peu  répandu,  est  destiné  à  jouer  nn  rôle 
important  dans  le  traitement  chirurgical  des  rétroflexions  utérines. 

Note  sur  le  raccourcissement  intra-péritonéal  des  ligaments  ronds 
dans  le  traitement  des  rétrodéyiations  utérines. 

—  Ed.  Schwartz  (Paris).  —  Nous  avons  mis  en  usage  pour  le 
traitement  des  rétrodéyiations  utérines,  rétroversions,  rétroflexions. 


SCHWARTZ  359 

ou  combinaison  des  deux  déviations,  suivant  les  indications  qui  se 
présentaient,  tantôt  le  raccourcissement  extrapérîtonéal  des  ligaments 
ronds,  tantôt  Thystéropexie  abdominale,  tantôt  le  raccourcissement 
intrapéritonéal. 

Au  Congrès  de  gynécologie  de  Genève,  tout  récemment,  dans  une  dis- 
cussion qui  s'est  élevée  à  la  Société  de  gynécologie  et  d'obstétrique  de 
Paris  (février  1900),  nous  avons  montré  les  résultats  que  i\ous  avons 
obtenus  par  l'hystéropexie  abdominale.  Dans  63  cas  dliystéropexies 
faites  pour  rétrodéviations  adhérentes  compliquées  souvent  de  lésions 
unilatérales  ou  bilatérales  des  annexes,  nous  avons  obtenu  d'excellents 
résultats  thérapeutiques  et  en  particulier  9  de  nos  opérées  sont  devenues 
enceintes  et  ont  accouché  ;  deux  seulement  ont  eu  des  difficultés, 
Taccommodation  n'ayant  pu  se  faire  ;  chez  l'une  d'elles,  enceinte  pour 
la  deuxième  fois  avec  un  utérus  qui  tenait  bien  et  dont  l'opération 
datait  de  1893,  Taccouchement  fut  facile  la  première  fois,  au  contraire 
laborieux  la  seconde  fois  et  terminé  par  une  version,  ce  qui  nous 
démontre  qu'il  n'y  a  là  rien  de  précis  et  qu'il  y  a  lieu  sur  toute  femme 
hystéropexiée  d  exercer  une  surveillance  de  tous  les  instants  lorsque 
l'accouchement  commence. 

Le  raccourcissement  extrapéritonéal  des  ligaments  ronds  a  été  pra- 
tiqué par  nous  trente  fois  environ  pour  de  simples  rétroversions 
mobiles,  facilement  réductibles,  faciles  à  maintenir  sans  lésions  appré- 
ciables des  annexes.  Nous  en  avons  obtenu  de  bons  résultats  ;  quelques 
récidives  cependant  sont  venues  pour  montrer  que  si  l'opération  est 
ordinairement  simple  et  facile,  elle  n'est  pas  toujours  efficace,  même 
dans  les  cas  qui  y  paraissent  plus  spécialement  adaptés. 

Convaincu,  que  par  l'hystéropexie  nous  faisons  trop  souvent  une 
opération  qui  tout  en  fixant  bienl'uténis  ne  satisfait  pas  notre  esprit  et 
peut  donner  lieu  à  des  inconvénients  sérieux  chez  les  femmes  qui 
deviennent  enceintes,  que  par  le  raccourcissement  suivant  AJquié- 
Alexander,  nous  sommes  loin  de  pouvoir  remédier  aux  rétrodéviations 
adhérentes,  difficiles  &  réduire  et  à  maintenir,  nous  nous  sommes 
tourné  vers  le  raccourcissement  intrapéritonéal  des  ligaments  ronds 
qui  de  prime  abord  n'est  passible  d'aucune  des  objections  adressées 
aux  autres  méthodes  sanglantes  de  traitement. 

Il  constitue  en  effet  une  véritable  restauration  ad  integrum  après 
reposition  de  l'utérus  et  traitement  s'il  le  faut  des  annexes  malades  ; 
il  a  tous  les  avantages  qui  résultent  d'un  examen  direct  des  lésions, 
avec  possibilité  d'agir  sur  elles.  Nous  avons  pratiqué  depuis  1897  cette 


360  13'   CONGRÈS   0ES   SCIENCES   MÉDICALES   DE   PARIS 

opération  5  fois.  Voici  la  teclmiqae  opératoire  que  nous  avons  mise  en 
usage  : 

Après  préparation  et  anestliésie  générale,  nous  examinons  une  der- 
nière fois  la  malade  au  point  de  vue  de  la  nature  de  la  rétrodévîation; 
un  dilatateur  d'Hcgar  petit  calibre  est  introduit  dans  la  cavité  utérine 
et  nous  servira  à  maintenir  Tutérus  redressé  pendant  le  raccourci^e- 
ment.  Il  est  confié  à  un  aide  qui  n'agira  que  lorsque  nous  Ten  prierons. 

Laparotomie  médiane.  Examen  de  Tutérus  et  des  annexes.  Mise  en 
position  de  Trendelenburg  de  façon  à  éviter  Fintestin  grêle  el  Tépi- 
ploon.  L'utérus  est  recherché  ainsi  que  les  annexes  et  les  yeux  voient 
ce  que  les  doigts  ont  déjà  exploré.  Les  adhérences,  s'il  y  en  a,  sont 
détachées  dans  le  cul-de-sac  de  Douglas  ;  l'utérus  est  redressé  s'il  est 
fléchi  et  ramené  en  avant  s'il  est  rétroversé.  Lorsqu'il  est  mobile  ou 
devenu  mobile  après  libération,  l'aide  qui  est  entre  les  jambes  de  la 
malade  le  tient  relevé  vers  la  symphyse  pubienne.  Le  chirurgien  fai- 
sant écarter  la  paroi  abdominale  à  gauche,  h  l'aide  d'une  valve  en 
plaçant  en  bas  la  valve  de  Montprofit,  recherche  le  ligament  rond 
gauche  et  le  voit  très  facilement.  Vers  sa  partie  moyenne^  entre  son 
entrée  dans  la  paroi  et  son  insertion  à  l'utérus^  on  ]e  replie  sur  lui- 
même  de  façon  à  le  recouvrir  de  la  quantité  jugéeutiled'aprèssalaxité 
et  on  fixe  la  boucle  ainsi  produite  par  deux  gros  i)oints  de  catgut  qui 
traversent  de  part  en  part  les  trois  épaisseurs  de  ligament  rond  en 
plein  tissu  du  ligament. 

Pour  plus  de  solidité,  les  bords  supérieurs  de  la  boucle  sont  reliés 
par  des  points  de  soie  fine  iv^  0  et  séparés.  De  la  sortc^il  est  impossible 
quelle  se  défasse,  même  si  les  adhérences  cédaient  après  résorption  du 
catgut. 

Le  ligament  droit  est  traité  de  la  même  façon.  L'utérus  est  redressé 
et  de  chaque  côté  partent  les  deux  ligaments  ronds  épaissis  au  niveau 
du  point  où  ils  ont  subi  la  plicature. 

Les  annexes  malades  sont  diversement  traitées,  tantôt  ignipuncturées, 
tantôt  réséquées,  tantôt  enlevées,  etc.,  suivant  les  lésions  qui  se  pré- 
sentent. 

Suture  de  la  paroi  abdominale  à  plusieurs  plans.  Le  vagin  reste 
libre  après  que  le  dilatateur  d'Hegar  a  été  retiré,  tout  au  plus  y  place- 
t-on  une  lanière  de  gaze  iodoforméc  mollement  froissée. 

Les  cas  que  nous  avons  opérés  de  la  sorte  ont  parfaitement  guéri. 
Cependant  dans  4  d'entre  eux  nous  avions  décollé  des  adhérences  éten- 
dues et  serrées  du  cul-de-sac  de  Douglas,  pratiqué  des  ignipunctonss 


HARTMANN  361 

sur  les  ovaires  kystiques,  réséqué  dans  un  cas  un  kyste  sanguin  d'une 
trompe. 

La  première  malade  que  j*ai  opérée,  âgée  de  23  ans,  est  venue  me 
retrouver  cette  année,  enceinte  de  trois  mois  ;  elle  avait  subi,  outre  le 
raccourcissement  intrapéritonéal,  Tabiation  d'un  petit  kyste  de  Tovaire 
droitavec  suture  de  l'ovaire  consécutive  ;  à  gauche  existait  un  petit  kyste 
sanguin  de  la  trompe  qui  fut  ouvert,  vidé  des  caillots  qu'il  contenait, 
puis  refermé.  La  grossesse  se  passe  sans  aucun  encombre^  et  il  y  a 
tout  lieu  d'espérer  que  raccouchement  se  fera  sans  aucune  difficulté; 
nous  avions  pu  examiner  cette  femme  avant  sa  grossesse  et  constater 
le  parfait  état  de  l'utérus  comme  position,  l'absence  de  tout  trouble  du 
côté  des  annexes. 

Nous  serions  disposé  pour  notre  compte  à  préférer  cette  intervention 
à  celle  qui  a  été  exécutée  et  proposée  par  Doléris,  défendue  par  Riche- 
lot  et  qui  consiste  à  fixer  les  ligaments  ronds  raccourcis  dans  la  partie 
inférieure  de  la  plaie  de  laparotomie.  On  constitue  en  effet  de  cette 
façon  une  sorte  de  sangle  médiane  s'inscrant  sur  la  paroi  et  qui 
n'échappe  pas  aux  reproches  qui  ont  été  adressés  à  l'hystéropexie  au 
point  de  vue  de  la  possibilité  d'un  étranglement  interne. 

C'est  le  raccourcissement  intrapéritonéal  des  ligaments  ronds  qui 
doit,  ce  nous  semble,  entrer  surtout  en  ligne  lorsqu'il  s^agira  de  fem- 
mes jeunes,  car  lui  seul  permet  de  reconstituer  la  région  dans  son  type 
normal,  et  l'opération  fiît-elle  plus  difficile,  plus  longue  que  les  autres 
manières  de  faire,  que  les  avantages  compenseraient  largement  ces 
inconvénients  qui,  en  réalité,  sont  peu  de  chose. 

Discussion. 

—  Hartmann  (Paris).  —  Avec  notre  collègue  Schv^rartz,  je 
pense  qu'aujourd'hui  l'opération  du  raccourcissement  inguinal  des 
ligaments  ronds  doit  être  délaissée.  On  ne  sait  jamais  s'il  n'y  a  pas 
d'adhérences  ;  un  utérus  peut  être  parfaitement  mobile  et  présenter 
des  adhérences  avec  la  paroi  antérieure  du  rectum  qui  suit  les  mou- 
vements imprimés  de  l'organe.  De  là  une  cause  possible  de  persis- 
tance des  douleurs  après  fixation  de  l'utérus  en  avant.  Aussi  je  crois 
que  toute  opération,  ayant  pour  but  de  redresser  l'utérus,  doit  per- 
mettre tout  d'abord  de  constater  de  visu  l'état  des  lésions.  Deux  voies 
se  présentent  pour  cela  :  la  voie  vaginale  antérieure,  la  voie  abdomi- 
nale; comme  la  dernière  permet  de  mieux  voir,  je  la  préfère.  On  ne 

AXB.  DE  OTS.  —  rou  IIV.  24 


362  13"    CONGRÈS    DES   SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

peut  guère  lui  faire  qu'une  objection^la  création  d'une  cicatrice  visible, 
la  posibilité  d'une  éventration.  Ces  deux  inconvénients  sont  évités  si 
Ton  a  recours  à  Tincision  cruciale  de  la  paroi  toujours  applicable  à  ces 
cas  de  lésions  légères  où  Ton  peut  d  avance  préciser  la  longueur  de 
rincision  nécessaire. 

Je  fais  donc  une  incision  curviligne,  convexe  en  bas,  immédiatement 
au-dessus  du  pubis,  se  terminant  latéralement  au  voisinage  des  anneaux 
inguÎQaux  ;  je  coupe  la  peau,  le  tissu  cellule- graisseux,  le  feuillet 
aponévrotique  abdominal  antérieur.  Puis,  relevant  le  laml)eau   ainsi 
taillé,  je  sépare  verticalement  les  droits  et  j'ouvre  le  péritoine  sur  la 
ligne  médiane.  Je  suis  dès  lors  à  même  d'agir,  suivant  les  indicatioQ&. 
sur  les  annexes  et  sur  les  adhérences  utérines.  Lorsqu'il  ne  reste  plus 
qu'à  corriger  la  déviation,  à  quelle  opération  devons-nous  nous  adres- 
ser i  Je  rejette  Thystéropexie  qui  crée  une  adhérence  pathologique  et 
je  reconstitue  les  parties  dans  leur  état  physiologique  en  raccourcie 
sant  les  ligaments  ronds  et  les  ligaments  larges  par  la  formation  d'une 
série  de  plis  successifs  obtenus  par  le  faufiiage  d*un  fil  sur  le  cordon 
ligamentaire  et  d'un  autre  placé  plus  bas  sur  la  face  antérieure  du 
ligament  large.  Un  seul  point  mérite  un  peu  d'attention,  c'est  celui  de 
rinsertion  utérine  du  ligament  rond.  Si  cette  insertion  ne  se  fait  |hi^ 
eu  avant  du  diamètre  transversal  de  l'utérus,  le  raccourcissement  du 
ligament  ne  détermine  pas  son  redressement  en  avant.  Aussi,  en  pareil 
cas,  est-il  nécessaire  de  reporter  en  avant  de  l'utérus  l'insertion  du 
ligament,  suturant  sa  partie  interne  à  la  face  antérieure  de  Torgaoe. 
De  cette  manière,  on  obtient  des  résultats  excellents  et  durables. 
comme  me  l'a  prouvé  l'observation  suivie  de  mes  opérées. 

—  Doléris  (Paris) .  —  Dans  les  rétrodéviations  simples,  mohiU*, 
récentes,  le  pessaire  donne  souvent  de  bons  résultats  ;  son  maximum 
d'utilité  est  après  Taccouchement,  tant  que  dure  la  période  d*invo 
lution. 

Plus  tardives,  les  rétrodéviations  guérissent  moins  facilement  parle 
pessaire  et  réclament  souvent  l'opération. 

Compliquées  de  cervicite  chronique,  d'annexite,  d'adhérences,  de  lacé- 
ration  périnéale  étendue,  l'intervention  chirurgicale  s'impose  toujours 
contre  les  lésions  surajoutées  à  la  déviation.  Devant  opérer  la  ou  les 
complications,  le  chirurgien  ne  peut  pas  négliger  l'élément  patholo- 
gique important,  la  déviation.  D'où  nécessité  d'opérations  multiples 
associées. 

La  présence   d'adhérences  tUérities  ou  à'a/mexite  indique  nécessai* 


DOLBRIS  363 

rement  rouvertnre  de  l'abdomen.  Gomme  les  adhérences  simples  et 
Tannexite,  dans  ces  cas  spéciaux,  sont  souvent  passibles  d'un  trai- 
tement conservateur,  la  réduction  de  Futérus  et  son  maintien  en 
position  normale  sont  le  complément  opératoire  nécessaire 

Au  point  de  vue  de  la  technique,  elle  doit  être  basée  sur  la  resti- 
tution des  agents  physiologiques  à  leur  état  normal.  Le  ligament  rond 
a  une  impoiiance  prépondérante  dans  la  rétrodéviation.  Son  raccour- 
cissement par  la  voie  inguinale  m'a,  depuis  quinze  ans,  donné  des 
succès.  C'est  à  bon  droit  qu'on  le  recommande  de  nouveau  après  l'avoir 
délaissé.  Je  considère,  après  une  longue  expérience,  cette  opération 
comme  excellente  pour  les  rétroversions  mobiles  ou  accompagnées  de 
complications  qui  ne  nécessitent  pas  la  laparotomie. 

Dans  les  cas  qui  réclament  la  laparotomie,  le  raccourcissement  des 
ligaments  ronds  donne  de  bons  résultats  comme  opération  intra-abdo- 
*minale. 

J'emploie  ma  méthode  de  fixation  pariétale,  dans  l'angle  inférieur  de 
la  plaie  au  bord  supérieur  du  pubis,  et  sans  résection  de  la  portion 
externe  des  ligaments .  L'expérience  m'a  démontré  que  les  mouvements 
d'expansion  de  la  vessie  ne  sont  pas  gênés  ;  et,  d'autre  part,  la  fixité 
de  l'insertion  est  mieux  assurée  ainsi  que  par  l'inclusion  des  extré- 
mités ligamentaires  réséquées  dans  une  paroi  abdominale  mobile  et 
flasque  parfois. 

Ce  procédé  essayé  par  moi,  dès  1889,  et  progressivement  amélioré, 
est  supérieur  aux  autres  méthodes  de  raccourcissement  intra-abdomi- 
nal,  telles  que  la  plicature  rappelée  par  M.  Schwartz,  le  croisement 
en  X  ou  le  simple  affrontement,  etc.. 

n  offre  en  effet  les  deux  avantages  suivants  : 

lo  Laisser  entre  l'utérus  et  la  paroi  abdominale  un  pédicule  muscu- 
laire élastique  et  extensible,  susceptible  d'allongement,  pendant  la 
grossesse.  J'en  ai  l'expérience  par  plusieurs  cas. 

'i^"  Supprimer  l'insertion  inguinale  affaiblie  et  amincie  du  ligament 
rond,  pour  la  remplacer  parla  fixation  d'une  partie  solide  et  résistante 
du  même  ligament.  C'est  ainsi  que  j'ai  étal)li  la  valeur  de  ce  procédé 
en  même  temps  que  ses  bons  résultats  dans  un  mémoire  publié  en 
1898,  récemment  à  la  Société  obstétricale  et  gynécologique  de  Paris  et 
dans  la  thèse  de  mon  élève  le  D''  Fumey  (Paris,  1900).  Sur  les  pro- 
cédés de  fixation  vaginale  de  l'utérus,  directe  ou  indirecte,  je  m'in- 
terdis d'émettre  une  appréciation  autre  que  la  suivante  :  ces  procédés 
sont  illogiques  et  anti-physiologiques. 


364  13^   CONGRÈS    DES    SGIBNGBS   MÉDICALES   DE   PARIS 

—  Jounesco  (Bucarest).  — Au  congrès  de  Moscou,  j'ai  décrit 
une  intervention  nouvelle  contre  les  déviations  utérines  consistant 
dans  le  raccourcissement  intra-abdominal  des  ligaments  ronds, 
plicature  des  ligaments  larges,  et  la  cunéo-hystérectomie  antérieure 
dans  la  rétroflexion,  postérieure  dans  Tantéro-flexion.  —  Je  suis  abso- 
lument contre  l'opération  d'Alexander  et  contre  Thystéropexie. 

La  laparotomie  est  indispensable  pour  juger  de  l'état  des  annexes  et 
pour  pratiquer  mon  opération  qui  répond  aux  deux  desiderata  :  modi- 
fier la  position  de  l'utérus  dans  le  petit  bassin  et  modifier  aussi  Taxe 
de  l'organe. 

Du  traitement  des  rétrodéviations  ntérines. 

—  Henri  Pouey  (Montevideo).  —  J'ai  Thonneur  de  soumettre 
au  congrès  le  résultat  d'études  faites  sur  plus  de  cent  cas  de  rétrod('*<» 
viations  utérines. 

Les  malades  ont  été  suivies,  dans  tous  les  cas  assez  longtemps  pour 
qu'on  puisse  considérer  comme  définitifs  les  résultats  constatés  lors 
de  leur  dernier  examen. 

Un  premier  fait  se  dégage  de  cette  étude,  c'est  qu'il  y  a  bon  nombre 
de  rétrodéviations  dont  les  effets  (pesanteur,  gène,  douleurs  pel- 
viennes, phénomènes  réflexes)  disparaissent  sans  qu'il  soit  besoin 
d'opérer  :  ce  sont  surtout  les  rétrodéviations  non  adhérentes  des 
vierges,  des  nuilipares  peu  infectées,  même  de  certaines  femmes  qui 
ont  eu  des  enfants  mais  dont  les  annexes  sont  saines  ;  on  parvient  à 
guérir  le  plus  grand  nombre  de  ces  malades  par  les  moyens  suivants  : 
réductions  manuelles  répétées,  aidées  de  douces  compressions  de  Tu- 
térus,  en  s'aidant  rarement  de  l'hystéromètre  ;  moyens  décongesliou- 
nants  connus,  pansements  utérins,  port  d'un  pessmre  approprié. 

Nous  croyons  que,  en  toute  circonstance,  il  convient  d'avoir  recours 
pendant  un  certain  temps  à  ces  petits  moyens  avant  de  décider  une 
intervention  sanglante  ;  en  ce  faisant,  on  arrivera  souvent  à  faire  dispa- 
raître totalement  les  effets  gênants  de  la  rétroversion  et  au  pis  aller  on 
en  arrivera  à  l'opération  dans  de  meilleures  conditions. 

C'est  en  se  soumettant  à  ces  principes  que  plusieurs  femmes,  multi- 
pares avant  le  traitement,  ont  eu  des  grossesses  qui  ont  évolué  norma- 
lement; dans  deux  cas  j'eus  à  remonter  le  fond  de  l'utérus  qui,  ne 
pouvant  franchir  le  détroit  supérieur,  produisait  une  gène  pelvieniie 
assez  notable. 


pouEY  365 

J'ai  pu  constater,  après  plusieurs  auteurs,  que  les  suites  de  couches 
constituent  un  moment  extrêmement  favorable  pour  obtenir  la  correc- 
tion de  Taxe  utérin  ;  il  est  plus  que  jamais  nécessaire  de  ne  pas  négliger 
les  soins  d'asepsie  et  d'exciter  par  le  massage  la  rétraction  utérine  et 
le  redressement. 

Il  n'est  pas  rare  de  voir  coexister  avec  la  rétroversion,  de  la  colite 
muqueuse,  des  ptôses  viscérales  :  la  continuation  du  malaise  pelvi- 
lombaire  est  souvent  due  à  ces  affections  et  si  l'on  n'en  tient  pas 
compte,  on  s'expose  à  ne  pas  guérir  les  malades. 

Quand,  en  même  temps  que  la  rétroversion,  il  existe  de  la  colpocèle, 
de  la  chute  de  la  vessie  et  du  rectum,  les  opérations  plastiques  sur  le 
col,  le  vagin  et  le  périnée  peuvent  suffire,  notre  expérience  le  confirme. 

Dans  quelques  cas,  nous  avons  fait  en  même  temps  le  raccour- 
cissement ex  tra-péritonéal  des  ligaments  ronds  ;  dix  fois  nous  avons 
trouvé  rindication  à  cette  opération  que  nous  croyons  excellente. 

Chez  une  femme  qui  avait  un  très  gros  utérus  rétrodévié,  cause 
d'héinorrhagies  et  de  douleurs,  j'eus  un  très  beau  succès  par  l'amputation 
haut«  du  col  accompagnée  de  la  ligature  des  principaux  rameaux  de 
l'utérine. 

Quatre  fois  nous  avons  traité  les  malades  par  une  opération  qui  peut 
rendre  des  services  dans  les  rétrodéviations  très  adhérentes  et  lorsque 
les  lésions  annexiellcs  sont  suffisamment  éteintes  pour  passer  au  second 
plan  :  nous  avons  fait  la  colpotomie  postérieure  et  avec  Tindex  nous 
avons  décollé  complètement  les  adhérences  de  la  face  postérieure  de 
Fulérus  et  des  ligaments  larges  ;  cela  fait  nous  avons  fait  une  réduc* 
tion  utérine  forcée  bimanuelle  et  nous  avons  terminé  par  le  drainage 
à  l'aide  d'un  tube  en  caoutchouc  entouré  de  gaze  stérilisée,  drainage 
que  nous  avons  pratiqué  pendant  une  semaine  environ  ;  le  résultat 
fonctionnel  a  été  excellent  et  quelques  mois  après,  il  était  aisé  de  sentir 
un  cul -de- sac  postérieur  souple  et  assez  profond  alors  qu'avant  Topé- 
ration  il  était  occupé  par  le  fond  d'un  utérus  fixé. 

Deux  fois,  ayant  des  doutes  sur  l'intégrité  des  annexes,  nous  fîmes 
d'abord  une  cœliotomie  vaginale  et  nous  terminâmes  par  une  hystéro- 
pexie  vésico- vaginale,  à  la  Dùhrsscn,  qui  guérit  très  bien  les  malades. 

iSous  faisons  Thystéropexie  abdominale  i>ar  un  ou  deux  points  quand, 
après  ablation  des  annexes,  l'utérus  reste  ballottant  et  rétrodévié. 

Une  fois  nous  avons  fait  l'opération  de  Laroyenne  qui  a  très  bien 
réussi. 

Enfin  nous  réservons  le  raccourcissement  intra-péritonéal  des  liga- 


366  13*^   CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

ments  ronds  (quatre  opérations)  on  le  plissement  des  ligaments  larges 
(une  opération)  pour  les  cas  où  nous  faisons  la  conservation  d*annexes 
malades  :  ces  cinq  malades  ont  guéri  ;  il  y  eut  récidive  partielle  dans 
un  cas,  il  s'agissait  d'une  malade  d^aspect  taberculeux  chez  qui  les 
adhérences,  qui  fixaient  l'utérus  en  rétroversion,  étaient  constîtiires 
par  une  épaisse  couche  caséeuse,  mais  malgré  cette  récidive  incom* 
plète  la  malade  se  trouvait  très  bien. 

Voilà,  messieurs,  les  moyens  que  j*ai  employés  dans  le  traitement 
des  rétrodéviations  et  qui  m*ont  constamment  donné  des  succès. 

Du  traitement  du  prolapsus  génital  par  la  sospenslon  de  ratéms  et 

de  la  vessie  à  la  paroi  abdominale. 

—  Lapoyenne  (Lyon).  —  J'ai  proposé  l'an  passé  au  Om^rè»  d^ 
gynécologie  d'A  msterdam  une  cure  radicale  nouvelle  de  la  cystocèle  vagi- 
nale, la  cysto-hystéropexie.  Ce  procédé  combine  les  avantages  de  la 
simple  cystopexie  antérieure  telle  que  Ta  pratiquée  M.  Tuffier  et  de  la 
vésico-fixation  de  Mackenrodt  où  la  vessie  est  suturée  à  Tutéras,  maî^ 
après  des  manœuvres  vaginales  compliquées  et  sans  fixation  préa- 
lal)le  de  l'utérus. 

Le  premier  temps  de  l'opération  est  une  hystéropexie  abdominale. 
L'utcrus  ainsi  fixé  est  guéri  de  son  propre  prolapsus  et  de  plus  va  four- 
nir un  point  de  suspension  solide  à  la  vessie.  Les  derniers  temps  de 
l'opération  comportent  en  effet  la  suture  delà  paroi  postéro- supérieure 
de  la  vessie  à  la  face  antérieure  de  l'utérus  et  de  la  face  anU^rieure 
de  la  vessie  à  la  paroi  abdominale  au-dessous  de  la  zone  d'adhés^ion 
réservée  àTutérus.  L'important  ici  c'est  la  suspension  de  la  paroi  pos- 
térieure de  la  vessie  à  l'utérus  hystéropexie  et  par  son  intermédiaire  à 
la  paroi  abdominale.  Nous  considérons  comme  ordinairement  insuffla 
sants  les  procédés  de  cystopexie  qui  se  contentent  de  suturer  la  face 
antérieure  de  la  vessie  et  si  nous  faisons  encore  cette  suture,  ce  n'est 
que  comme  un  complément  de  la  cysto-hystéropexie.  En  effet,  c'est 
la  paroi  postérieure  de  la  vessie  qui  prolabe  dans  la  cystocèle  vaginale, 
c'est  à  elle  qu'on  doit  s'adresser  dans  la  cure  de  cette  affection.  Au 
point  de  vue  du  prolapsus,  les  parois  vésicales  sont  indépendantes 
l'une  de  l'autre  et  l'on  sait  les  modes  multiples  d'après  lesquels  peut 
se  dilater  la  cavité  vésicale.  Ainsi,  que  la  face  antérieure  de  la 
vessie  soit  adhérente  en  avant,  son  fond  pourra  cependant  encore  se 
distendre  et  forcer  la  paroi  vaginale  antérieure. 


LÀROYBNNB  367 

Nous  n'accordons  pas  grande  confiance  aux  différentes  colporrhaphies 
dans  le  traitement  de  la  cystocèle  qu'elles  masquent  et  ne  suppriment 
pas .  Elles  ont  même  parfois  rinconvénient  d'empêcher^  en  rétrécissant 
le  vagin,  le  port  d'un  pessaire  qui  était  utile  et  dont  ces  opérations 
incomplètes  n'ont  pas  supprimé  le  besoin. 

La  technique  de  cette  suture  utero -vésicale  et  vésico-pariétale  se 
rapproche  de  celle  que  nous  avons  antérieurement  adoptée  pour  l'hys- 
téropexie.  Dans  l'hystéropexie  nous  poussons  de  bas  en  haut  l'utérus 
où  il  doit  être  fixé,  à  l'aide  d'un  hystéromètre  de  fort  volume  introduit 
dans  sa  cavité.  Dans  la  cystopexie,  après  dilatation  de  l'urèthre,  l'index 
est  introduit  dans  la  cavité  vésicale  et  porte  facilement  au  contact  de 
l'utérus  tout  voisin.  la  paroi  vésicale  postérieure,  puis  au  contact  du 
péritoine  pariétal  la  paroi  vésicale  antérieure.  Cet  index  juge  du  degré 
de  pénétration  des  aiguilles  dans  l'épaisseur  des  parois  vésicales  et  pré- 
vient tout  risque  de  perforation.  Ici  encore,  comme  dans  l'hystéropexie, 
nous  utilisons  des  aiguilles-broches  dont  nous  avons  montré  ailleurs 
les  avantages.  Afin  de  pouvoir  commodément  attacher  la  vessie  à 
l'utérus  et  de  ne  pas  être  gêné  à  ce  moment  par  l'immobilité  de  ce 
dernier  organe  qui  vient  d'être  hystéropexié,  il  faut  avoir  soin  de  ne 
pas  serrer  immédiatement  les  fils  d'hystéropexie,  et  attendre,  pour  le 
faire,  que  la  vessie  ait  été  suturée  à  l'utérus. 

La  dilatation  de  l'urèthre  et  l'introduction  d'un  doigt  dans  la  cavité 
vésicale  effrayeront  peut-être  quelques  opérateurs.  Cependant  nous 
n'avons  pas  vu  persister  d'incontinence  vésicale  à  la  suite  de  ces 
manœuvres.  Elle  cesse  au  bout  de  peu  de  jours  et  quelquefois  n'existe, 
môme  au  début,  qu'à  un  faible  degré.  Les  symptômes  de  cystite 
légère  observés  dans  quelques  cas  ont  cédé  à  une  ou  deux  injections 
de  nitrate  d'argent.  En  définitive,  le  doigt  intra-vésical  n'a  causé  que 
des  inconvénients  insignifiants  et  a  considérablement  facilité  l'opé- 
ration. Mais  si  ce  point  de  technique  n'était  pas  accepté,  on  ne 
devrait  pas  pour  cela  renoncer  à  l'opération  que  nous  recomman- 
dons. La  cysto- hystéropexié,  la  fixation  de  la  paroi  vésicale  posté- 
rieure à  l'utérus  hystéropexié  pourrait  être  faite  par  n'importe  quel 
procédé. 

Après  cette  intervention  qu'on  terminera  par  une  périnéorrhaphie  si 
l'état  du  périnée  le  réclame,  non  seulement  la  cystocèle  disparait, 
mais  on  observe,  avant  de  refermer  l'abdomen,  un  effacement,  facile 
à  comprendre,  du  cul-de-sac  vésico-utérin  qui  semble  être  une 
garantie  contre  toute  récidive. 


368  13"   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 


Du  traitement  de  la  chute  de  matrice  par  nn  nouTel  appareil. 

~  Tieguère  (de  Riesitza.  gouvernement  de  Witebsk,  Russie).  — 
Les  avantages,  que  mon  nouvel  appareil  a  sur  les  appareils  proposée 
jusqu'à  ce  jour,  sont  les  suivants  : 

V  Chaque  malade  peut  elle-piême,  sans  le  secours  d'un  médecin, 
introduire  et  retirer  dehors  cet  appareil  quand  elle  le  désire . 

2o  Chaque  malade  peut  Tagrandir  ou  lo  diminuer*  c'est-à-dire  qne 
chaque  malade  peut  facilement  Tapproprier  à  ses  organes  génitaox. 

3^  Par  conséquent,  il  est  évident  qu  en  se  servant  de  ce  nouvel 
appareil  on  peut  éviter  l'irritation  des  organes  génitaux  et  la  sta^^- 
tion  des  écoulements  qui  dès  lors  ne  peuvent  devenir  fétides  ou  para- 
lents. 

Nouveau  traitement  du  prolapsus  utérin. 

—  Inglis  Parsoiis  (Londres).  —  En  présence  d'un  prolapsus,  il 
faut  renforcer  les  ligaments  larges  et  les  mettre  en  état  de  supporter  le 
poids  de  Tutérus.  Le  principe  du  traitement,  que  je  propose  et  que  j'ai 
employé  avec  succès  dans  30  cas,  est  très  simple  et  consiste  dans  Tali- 
lisation  des  pouvoirs  réparateurs  de  la  nature.  Quand  il  se  fait  un 
déplacement  dans  une  articulation,  nous  savons  tous  qu'à  la  suite  il 
survient  une  tuméfaction  autour  delà  région  lésée.  Cette  tuméfaction 
consiste  dans  une  effusion  de  lymphe  C'est  là  le  premier  effort  de  la 
nature  pour  réparer  la  lésion.  Après  un  mois  ou  deux,  la  tuméfaction 
a  disparu  pour  la  plus  grande  part,  les  déchirures  ligamenteuses  ont 
été  réparées  par  du  tissu  fibreux  néoformé,  et  la  lymphe  a  rempli  le 
rôle  qui  lui  est  dévolu. 

Quand  la  matrice  s'abaisse,  le  processus  s'opère  d'une  façon  très 
graduelle  :  il  s'écoule  des  mois  et  même  des  années  avant  que  le 
prolapsus  soit  très  marqué.  La  conséquence  de  cette  évolution  lente, 
c'est  l'absence  de  stimulus  pour  une  formation  de  lymphe  comme  en 
produit  la  luxation  brusque  d'une  articulation  ordinaire.  Je  fl><* 
propose  donc  de  remédier  à  ce  défaut  de  stimulus  i)Our  la  production 
de  la  lymphe,  de  le  produire  artificiellement,  puis  de  laisserais 
nature  le  soin  de  restaurer  les  ligaments  surdistendus.  Mais  quel  aèrent 
stimulant  choisir  ?  11  doit  remplir  plusieurs  conditions  :  a)  être  anti- 
septique ;  /;)  exercer  une  action  exclusivement  locale  ;  c)  ^iHSas  ^'^ 


INGLI8    PARSONS  369 

sorptîon,  ne  pas  exercer  d'effet  fâcheux  sur  Torganisme.  Or,  le  sulfate 
de  quinine  répond  autant  que  possible  à  ces  desiderata.  Injecté  dans  le 
tissu  cellulaire  du  bras,  il  parait  s*y  précipiter,  et  y  détermine  une  effu- 
sien  de  lymphe  qui  persiste  plusieurs  semaines.  Il  offre  également 
Tavantage  d'ôtre  fortement  antiseptique  et  d'exercer  une  action  tonique 
sur  l'organisme  en  cas  d'absorption. 

On  injecte,  par  le  vagin,  une  solution  de  sulfate  de  quinine  dans  le 
tissu  cellulaire  des  ligaments  larges. 

Artères  et  veines  étant  situées  dans  la  partie  interne  des  ligaments 
larges,  on  ne  court  pas  le  risque  de  les  léser  si  Ton  enfonce,  par  le 
vagin,  Taiguille  dans  un  point  convenable.  De  même,  des  uretères.  Les 
deux  tiers  externes  des  ligaments  larges  ne  contiennent  ni  veines  ni 
artères  importantes,  et  on  peut  les  attaquer  franchement,  les  ouvrir 
par  le  vagin  sans  avoir  un  seul  vaisseau  à  lier.  L'opération  ne  demande 
que  quelques  minutes  et  ne  comporte  aucun  risque  pourvu  qu'on  la 
fasse  avec  soin,  antisepsie  et  précautions  II  est  essentiel  que  la  pointe  de 
l'aiijuilli'  pénètre  dans  Vintérieur  du  ligament  large,  dans  le  tissu  cellulaire 
interîigamenteux.  L'anesthésie  est  utile  parce  qu'elle  assure  l'immobi- 
lilc,  mais  n'est  pas  nécessaire. 

Techniqm  opératoire  :  la  femme  est  placée  dans  la  position  de  la 
taille.  Le  vagin,  qui  a  été  irrigué  plusieurs  jours,  est  lavé  avec  une 
solution  de  sublimé  à  l  p.  2000.  L'intestin  a  été  exonéré.  On  refoule 
en  bas  la  paroi  postérieure  du  vagin  avec  un  spéculum  de  Sims,  tandis 
que  la  paroi  antérieure  est  attirée  en  haut  à  l'aide  d'un  rétracteur.  En 
quelques  cas  de  prolapsus  accusé,  avec  un  grand  relâchement  des 
parois  vaginales,  ces  parois  peuvent  se  dérouler,  faire  saill»e  entre  les 
deux  écarteurs  et  masquer  le  champ  opératoire  :  il  faut  alors  recourir, 
en  outre,  à  des  écarteurs  latéraux.  Le  champ  opératoire  étant  ainsi 
découvert,  on  fait  l'injection  de  chaque  côté  à  travers  la  paroi 
vaginale,  en  s'appliquant  bien  à  ce  que  l'aiguille  chemine  perpendicu- 
lairement à  la  base  du  ligament  large,  parallèle  au  long  axe  de  l'utérus. 

Quand  la  malade  n'est  pas  anesthésiéc,  elle  supporte  péniblement  la 
piqûre.  Mais,  dès  que  l'injection  commence,  la  douleur  ne  dure  pas  au 
delà  de  quelques  minutes.  La  sensibilité  varie  d'ailleurs  suivant  les 
sujets  ;  on  pourrait  l'atténuer  par  une  injection  d'eucaïnc.  L'injection 
faite,  avant  de  reporter  la  malade  dans  son  lit,  il  faut  mettre  l'utérus 
en  l)onne  position,  en  anté version  et  l'y  assurer  par  rappUcation  d'un 
pessaire,  qu'on  laisse  in  situ  quatre  à  cinq  jours  et  qu'on  enlève  quand 
l'exsudation  lymphatique  maintient  l'utérus  en  bonne  place. 


370  13^   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

Le  titre  de  la  solution  qniniqne  importe.  Trop  élevé,  la  solation 
peut  provoquer  la  suppuration  ;  trop  faible,  Teffet  est  insuffisant. 
L'auteur  s*est  arrêté  à  la  proportion  de  1  pour  5  (1).  La  quantité  de  la 
solution  injectée  varie  avec  la  gravité  du  cas  (30  à  40  minîros  environ 
de  chaque  côté,  à  chaque  injection).  Quand  il  y  a  nécessité  de  faire  iui«> 
deuxième  injection,  il  faut  laisser  un  intervalle  d'au  moins  trois 
semaines. 

Suites.  —  Elles  sont,  en  général,  des  plus  simples.  Les  premiers  jours, 
un  peu  d'élancement  dans  le  pelvis  ;  pas  de  signes  de  phlegmasie  locale, 
pas  d'hyper  thermie.  L'effet  produit  par  l'injection  varie  aussi  avec 
l'état  de  santé  du  sujet.  L'effusion  lymphatique  est  naturellement 
plus  abondante  chez  une  femme  vigoureuse,  de  bonne  constitution. 
D'autre  part,  d'autres  conditions,  degrés  divers  du  relâchement  des 
ligaments,  poids  de  lutérus,  etc.,  influent  sur  les  résultats  de  Tin- 
jection. 

Quand  l'injection  a  provoqué  l'effusion  lymphatique,  les  meilleures 
conditions,  pour  lui  permettre  de  produire  le  résultat  visé,  c'est  de 
maintenir  la  femme  au  lit,  dans  le  décubitus  horizontal,  un  ou  deux 
mois.  Toutefois,  à  cause  des  alternatives  de  réplétion  et  d'évacuation 
de  la  vessie,  il  est  impossible  de  mettre  l'utérus  au  repos  absolu,  etc. 
Aussi  chez  25  opérées  seulement  sur  30,  l'organisation  de  la  lymphe 
fut  tout  à  fait  satisfaisante.  Chez  les  autres,  il  n'en  fut  pas  ainsi. 

Le  résultat  du  traitement,  quand  l'utérus  est  maintenu  élevé,  s'af- 
firme d'ordinaire  plus  nettement  après, trois  à  (juatre  mois.  L*utéru$ 
diminue  de  volume  ;  les  larges  érosions,  les  écoulements  profonds 
spontanément,  disparaissent  ;  les  parois  vaginales  récupèrent  pins  on 
moins  leur  tonicité  ;  les  cystocèles  et  rectocèles  se  guérissent  on 
diminuent  suivant  leur  degré  primitif. 

Le  traitement  n'empôche,  ni  n'interrompt  la  grossesse.  Au  cotai. 
30  cas  traités  ont  donné  :  a)  25  succès;  h)  3  améliorations;  c)  2  échecs. 

Le  traitement  du  prolapsus  utérin. 

—  J.  Kiriac  iBucarest).— L'auteur  a  imaginé  une  méthode  spérialc 
qui  consiste  dans  la  fixation  aux  parois  abdominales,  non  seulement 
de  Tutérus,  mais  de  la  vessie  elle  même.  Cette  opération,  faite  pour 

(1)2  minims  1/2  d'acide  salfurique et 2  minims  1/2  d'eau,  le  minime  valant 
l/60«  do  drachme. 


kiriàc  371 

la   première  fois  à  Bncarest  en   1891,  a  été  nommée  par  l'auteur: 
H  ystèro-cy»to-ventrO'i}exie . 

En  1895,  le  14  novembre.  Fauteur  ne  s'est  pas  contenté  d'une  hysté- 
ropexie  simple  ;  en  effet,  il  y  a  ajouté  l'enlèvement  d'un  lambeau 
assez  grand,  pris  sur  la  face  antérieure  de  l'utérus  et  un  autre  sur  la 
xmroi  abdominale.  Ces  deux  surfaces  saignantes  sont,  après,  réunies 
entre  elles  par  des  fils  de  soie. 

Voici,  du  reste,  la  manière  de  pratiquer  l'opération  : 
On  met  la  malade  dans  la  position  inclinée  de  Trendelenburg.  Une 
fois  le  prolapsus  réduit,  on  ouvre  l'abdomen  ;  on  saisit  l'utérus  soit 
avec  la  main,  soit  avec  une  pince-érigne  et  on  le  fait  sortir  au  niveau 
de  la  plaie  abdominale.  Alors,  on  dessine  sur  la  surface  antérieure  de 
l'utérus  un  lambeau  généralement  de  3  c.  q.  et  on  commence  une  dis- 
section minutieuse  en  entamant  même  le  tissu  musculaire  utérin. 
Après  cela,  on  résèque  de  cbaque  côté  de  la  plaie  une  partie  corres^ 
pondante  du  péritoine  pariétal.  On  applique  une  compresse  stérilisée 
sur  la  plaie  utérine  pour  faire  cesser  la  petite  bémorrhagie  éventuelle. 
Un  aide  introduit  une  sonde  de  femme  dans  la  vessie  et  pousse  le 
fond  de  cet  organe  le  plus  haut  possible  ;  la  paroi  postérieure  de  la 
vessie  est  réunie  à  la  face  antérieure  de  l'utérus,  au-dessous  du  lambeau 
incisé,  par  un  point  de  suture  verticale  toujours  à  la  soie.  La  paroi 
antérieure  de  la  vessie  est  attachée  à  la  paroi  abdominale  par  un  autre 
point  de  suture  au<dessus  de  la  symphyse.  On  fait  après  l'hystéropexie 
par  la  méthode  ordinaire  (Gzernyï  en  mettant  en  contact  les  deux 
larges  surfaces   saignantes   de  l'utérus  et   de   la  paroi   abdominale 
dépourvue  de  son  i)éritoine.  On  ferme  l'abdomen  par  plusieurs  points 
de  sutures  à  deux  étages  et  Topération  est  terminée. 

1)  Cette  méthode,  d'après  l'auteur,  serait  supérieure  à  toutes  les 
autres  dans  ce  sens  que  la  réunion  de  l'utérus  et  de  l'abdomen  se  fait 
par  de  larges  surfaces  saignantes  qui  donnent  une  cicatrice  assez  solide 
et  permanente,  impossible  de  céder.  La  preuve  en  est  dans  un  cas  où 
Fauteur  a  pu  revoir  une  malade  une  année  après  l'opération  avec  une 
récidive  de  la  cystocèle,  tandis  que  l'utérus  est  resté  à  la  même  place  où 
il  avait  été  fixé  au  moment  de  l'opération,  c'est-à-dire  à  9  cm.  au-dessus 
de  la  symphyse.  C'est  pour  cela  que  l'auteur  se  propose  de  fixer  h  la 
première  occasion  la  vessie  à  l'utérus  et  h  la  (wroi  abdominale,  toujours 
par  des  surfaces  saignantes. 

2}  Bien  qu'on  fixe  l'utérus  très  haut,  atteignant  môme  9  cm.  au- 
dessus  de  la  symphyse,  bien  que  la  vessie  soit  fixée  à  rutérus  et  à 


372  13*^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

rabdomen,  sur  15  opérations  Tauteur  n*a  jamais  constaté  des  tronble^ 
dans  la  fonction  urinaire. 

3)  Quant  à  raccoucbement,  il  n'y  aurait  pas  d'inconvénients,  étant 
donné  que  d'un  côté  l'opération  devrait  être  pratiquée  sur  des  femme? 
âgées  et  d'un  autre  côté,  s'il  s'agissait  môme  de  femmes  jeunes,  b 
gravidité  ne  pourrait  pas  être  entravée,  vu  que  le  fond  de  rutpjnx< 
reste  libre,  le  lambeau  étant  confectionné  à  partir  de  l'isthme  et 
s'arrétant  à  une  distance  assez  éloignée  du  fond  de  Tutéras. 

Gystopexie  indirecte  par  raccourcissement  de  raponèTrose  ombilico- 

pelvienne . 

—  Paul  Petit  (Paris).  —  L'aponévrose  dénommée  ombiUco-t^si- 
cale  par  M.  Delbet,  et  que  je  préfère  appeler  ombilico-pelviefinr  pai.^ 
qu'on  peut  la  suivre  sur  toute  l'étendue  du  petit  bassin,  résulte  d'un<* 
condensation  du  tissu  cellulaire  sous-péritonéal.  Elle  naît,  au  voisi- 
nage de  Tombilic,  au  devant  du  péritoine  et  de  l'ouraque,  et  des- 
cend, entre  les  deux  artères  ombilicales,  pour  engainer  la  partie  sus- 
diaphragmatique  des  viscères  pelviens  et  les  vaisseaux  qui  lui  sont 
destinés.  L'enveloppe   celluleuse  du  rectum,  la  trame  celluleuse  du 
ligament  large,  l'alleu ginée  utérine  ne  sont  que  des  dé[)endance<  de 
cette  membrane.  En  abordant  la  vessie,  elle  se  dédouble  nettement 
en  deux  feuillets:  le  feuillet  superficiel  couvre  la  face  iwsléro- supé- 
rieure de  l'organe  ;  le  feuillet  profond  couvre  sa  face  antéro-inférieure 
et  le  segment  extravaginal  de  sa  face  postéro  inférieure. 

Après  avoir  mis  à  nu  et  isolé  la  [Mirtie  abdominale  de  cette  aponé- 
vrose, que  l'on  y  taille  un  lambeau,  entre  les  deux  artères  ombilicales, 
du  voisinage  de  l'ombilic  h  la  vessie  dont  elle  enveloppe,  comme  non* 
venons  de  le  dire,  la  majeure  partie,  il  suffira  de  tirer  de  bas  en  haut 
sur  ce  lambeau,  pour  soulever  d'autant  la  vessie  et  la  paroi  vaginale 
antérieure.  Entrons  dans  le  détail  : 

Pour  découvrir  l'aponévrose,  il  faut  inciser  la  gaine  des  muscle> 
droits,  récliner  de  part  et  d'autre  ces  muscles,  isoler  et  détacher  autant 
que  possible  le  fascia  propria  Pour  la  séparer  du  péritoine,  il  faut 
commencer  par  faire  une  courte  incision,  le  long  et  en  dedans  df 
l'une  des  artères  ombilicales  et  profiter  du  relief  de  l'artère  pour  glisser, 
par  cette  petite  brèche,  une  sonde  cannelée  qui  amorce  le  décollement. 
Ceci  fait,  on  incise  l'aponévrose  : 

D'abord  transversalement,  entre  les  deux  artères  ombilicales  et  à 


PETIT  373 

peu  de  distance  de  rextrémité  supérieure  de  l'incision  pariétale,  en 
tranchant  du  môme  coup  Fouraque  dont  on  pince  le  bout  inférieur  ; 
puis,  de  haut  en  bas,  en  dedans  des  artères  ombilicales,  en  visant  à 
peu  près  l'épine  du  pubis.  C'est  dire  que  cette  incision  descendante 
diverge  moins  que  les  artères  ombilicales  ;  que,  d'abord  à  leur  contact 
elle  les  laisse  s'écarter,  de  plus  en  plus,  en  dehors,  h  mesure  qu'elle 
s'approche  du  pubis.  Elle  s'arrête  tout  près  de  son  bord  supérieur,  non 
loin  des  bords  latéraux  de  la  vessie  (que  pour  un  peu  elle  entamerait) 
et  de  chaque  côté  de  la  corne  vésicale  antéro-supérieure.  On  a  ainsi 
isolé,  entre  les  deux  artères  ombilicales,  un  lambeau  d'autant  plus 
épais  qu'on  se  rapproche  davantage  de  la  vessie,  et  qui  se  dédouble, 
en  l'abordant,  pour  l'envelopper. 

En  tirant  sur  ce  lambeau,  à  l'aide  des  pinces  qui  y  sont  fixées,  on 
élève  en  même  temps  la  corne  vésicale  et,  la  position  de  Trendelenburg 
aidant,  on  peut  facilement  la  porter  jusqu'à  trois  travers  de  doigt 
au-dessus  du  pubis .  Mais  point  ne  doit  être  besoin  d'une  élévation 
aussi  marquée  pour  obtenir,  dans  tous  les  cas,  une  bonne  réduction  de 
la  cystocèle,  surtout  quand  on  a  fait,  ce  qui  doit  être  la  règle,  une 
colporrhaphie  antérieure.  Il  est  rationnel  d'arrêter  le  mouvement  quand 
la  paroi  vaginale  sous-vésicale  devient  suffisamment  rigide.  Le  bout 
inférieur  de  l'ouraque,  par  suite  de  la  traction  exercée,  se  trouve 
dépasser  le  bout  supérieur  de  la  hauteur  même,  toutes  choses  égales 
d'ailleurs,  correspondant  à  l'élévation  de  la  vessie. 

Que  les  tissus  soient  fixés  en  l'état,  et  le  lambeau  (c'est-à-dir,e  à  peu 
près  la  totalité  du  segment  a])dominal  de  l'aponévrose  ombilico-pel- 
vienne)  se  trouvera  raccourci  d'autant  et  la  corne  vésicale  sera  main- 
tenue à  la  hauteur  choisie. 
Pour  cette  vésico-fixation  indirecte  : 

Plusieurs  anses  do  catgut  superposées  étreignent  perpendiculaire- 
ment à  sa  longueur  le  lambeau  dont  la  partie  la  plus  résistante  est 
représentée  par  l'ouraque  ;  puis,  chacun  des  deux  chefs  de  chaque  anse 
s'enfile  à  droite  et  à  gauche  : 

1®  A  travere  la  lèvre  externe  de  l'incision  de  l'aponévrose  en  passant  ; 
a  en  dedans  de  l'artôre  ombilicale  dans  la  partie  basse  de  l'incision, 
là  où  l'artère  se  porte  déjà  très  en  dehors,  là  où  l'aponévrose  est  assez 
épaisse  ;  b\  en  arrière,  puis  en  dehors  de  l'artère  ombilicale,  dans  la 
partie  haute  de  l'incision,  là  où  l'artère  est  assez  rapprochée  de  l'ou- 
raque, là  où  l'aponévrose  est  peu  épaisse  et  se  trouve  bien  de  la  présence 
de  l'artère  tout  près  de  son  incision  pour  donner  appui  au  fil  ; 


374  13*   CONGRÈS   DBS   SCIfiNCBS   MEDICALES    DE    PARIS 

2°  A  travers  le  muscle  droit  et  les  deux  feuillets  de  sa  gaine.  L^s 
anses  de  fil  qui  embrassent  le  lambeau,  une  fois  serrées,  le  transfor- 
ment en  une  corde  dont  Touraqne  normal  est  le  centre,  en  font  comair 
une  sorte  d'ouraque  renforcé  et  très  solide  que  Ton  raccourcit  fisr 
section  de  toute  la  partie  qui  dépasse  Tincision  transversale  et  supé- 
rieure de  Taponévrose.  D'autre  part,  étant  donné  le  trajet  que  suî%*eni 
avant  d^ètre  nouées  à  nouveau,  les  chefs  de  chaque  nœud,  on  voit  qor 
le  lambeau,  tassé  sur  lui-même,  est  remis  en  continuation  avec  If 
fascia  sous-péritonéal  et  très  solidement  fixé  à  la  paroi . 

LawsonTait  (1)  a  décrit,  avant  moi,  un  procédé  similaire  à  lambeaQ 
péritouéal.  Après  incision  de  la  paroi  et  exposition  des  artères  ombili- 
cales, il  incise  transversalement  le  péritoine  à  égale  distance  du  pul4- 
et  de  Tombilic,  sur  une  longueur  de  1  pouce  et  demi.  De  chaque  extri^ 
mité  de  cette  incision  en  part  une  autre  dirigée  en  bas  et  en  dehca^, 
sur  les  côtés  de  la  vessie,  juste  en  dehors  des  cordons .  On  attire  \^ 
lambeau  qui  comprend  à  la  fois  le  péritoine  et  Taponévrose  ombiiic«>- 
pelvienne  puisqu'ils  sont  adhérents  et  qu'on  n'a  pas  pris  la  peine  d< 
les  décoller,  et  on  le  maintient  par  des  sutures  qui  traversent  la  parcvi 
abdominale . 

Ce  procédé  a  peut-être  sur  celui  que  je  propose  l'avantage  d'èln- 
expéditif.  On  pourra  y  recourir  pour  les  feuimes  grasses  chez  les- 
quelles l'aponévrose  ombilico-vésicale  est  moins  résistante,  moio> 
distincte  ;  toutes  les  fois  qu'on  éprouvera  quelque  peine  à  l'isoler  do 
péritoine,  suivant  le  tour  de  main  indiqué.  Mais  j'estime  qu'en  bornant 
le  raccourcissement  à  cette  aponévrose  on  répond  mieux  aux  conditioQ^ 
physiologiques  ;  qu'en  la  tassant  en  un  cordon  médian,  on  obtient  un 
point  d'appui  au  moins  aussi  solide  qu'en  cousant,  tel  qu'U  se  présente, 
par  ses  bords,  le  lambeau  péritonéo-fibreux;  qu'il  n'est  pas  encorr 
absolument  indifférent,  au  moins  pour  les  malades,  malgré  les  progro 
accomplis,  d'ouvrir  ou  non  le  péritoine. 

Qu'on  emploie  l'un  ou  Tautre  procédé,  je  crois  qu'il  est  préférable 
de  laisser  les  artères  ombilicales  en  dehors  du  lambeau,  c'est-à-dirp 
de  faire  les  incisions  longitudinales  destinées  à  obtenir  c«lui-<i  en 
dedans  des  artères,  sans  quoi,  étant  donnée  leur  divergence,  on  le> 
coupe  fatalement  avant  d'atteindre  le  bord  vésical  et  Ton  supprime 


(1)  Lawson  Tait.  Opération  pour  le  relèvement  de  la  vessie  chez  la  femme, 
dans  le  prolapsus  ou  la  cystocèle.  BrU,  med.  Journal^  juillet  1898. 


SPINELLI  375 

ainsi  les  deux  cordages  de  soutien  du  hamac  fibreux  dans  lequel  repose 
la  vessie. 

Ces  deux  procédés  me  paraissent  présenter  les  mêmes  avantages  au 
point  de  vue  physiologique  que  le  raccourcissement  des  ligaments 
ronds,  à  savoir  de  reconstituer  et  renforcer  les  agents  de  suspension 
normaux,  de  remettre  les  organes  en  bonne  place  sans  prendre  un 
point  d'appui  anormal  sur  leur  paroi . 

Je  les  crois  supérieurs  à  ce  point  de  vue  :  au  procédé  de  vésico- 
fixation  de  Tuffier  qui  aborde  la  vessie  comme  pour  une  cystotomie, 
sans  ouvrir  le  péritoine,  et  la  fixe  par  sa  paroi  intra-vésicale  ;  au  pro- 
cédé de  Vlaccos  qui,  après  injection  intra-vésicale  et  incision  du 
péritoine  pariétal,  passe  ses  fils  à  travers  la  couche  musculaire  de  la 
paroi  postéro-supérieure  de  la  vessie  distendue  ;  au  procédé  de 
Dumoret  qui  agit  de  même  sauf  qu'il  passe  entre  le  péritoine  viscéral  et 
le  muscle  ;  au  procédé  de  Laroyenne  qui  introduit  le  doigt  dans  la 
vessie,  pour  être  bien  sûr,  en  s'attaqnant  à  cette  même  paroi  de  Tor- 
gane,  de  traverser  sa  couche  musculaire,  sans  pénétrer  dans  la  cavité 
Tésicale. 

Je  ne  me  refuse  pas  absolument  à  saisir,  dans  le  fil  le  plus  inférieur, 
le  sommet  de  la  vessie,  mais  point  n'est  besoin  en  ce  cas,  d'avoir  le 
doigt  sur  la  surface  muqueuse  pour  éviter  de  la  traverser.  Il  suffit  de 
savoir  que,  sur  la  ligne  médiane  du  point  d'attache  de  Touraque  à  la 
cavité  vésicale,  il  y  a,  la  vessie  vide,  c'est-à  dire  quand  la  corne  vési- 
cole  est  à  son  état  de  rétraction  normale,  ime  épaisseur  de  tissu  de 
1  centimètre,  épaisseur  qui  se  double  quand  on  tend  la  corne  vers 
Tombilic. 

Je  n'ai  encore  expérimenté  que  sur  le  cadavre  le  procédé  que  je 
propose,  pour  la  bonne  raison  que  les  colporrhaphies  bien  serrées  me 
donnent  des  résultats  suffisants.  Mais  je  le  recommande  aux  fervents 
de  la  cystopexie  et  je  ne  dis  pas  que  je  n'en  fasse  pas  moi-même  l'appli- 
cation en  cas  de  cystocèle  très  prononcée,  chez  les  femmes  atteintes  de 
cette  faiblesse  générale  des  tissus  qui  incite  à  l'emploi  de  manœuvres 
exceptionnelles . 

Traitement  conservateor  de  l'inversion  utérine. 
—  Spinelli  (Naples).  —  (Voir  plus  haut,  p.  195.) 


376  13®   CONGRÈS    DBS   SCIENCES   MÉDICALES   DB    PARIS 

Discussion. 

—  M orisani  (Naples).  —  Gomme  j'ai  opéré  une  femme  d^inverskn 
de  la  matrice  avec  le  procédé  d'un  de  mes  aides  M.  le  D*^  Pinoli,  vod^ 
me  permettrez  de  rectifier  certaines  affirmations  du  précédent  orateur 
Il  faut  établir  d'abord,  que  Pinoli,  dans  la  réunion  du  1894  à  Rome,  si 
proposé  une  méthode  nouvelle  pour  réduire  Tin  version  chronîqae  àç 
Tutérus.  Voici  en  quoi  consiste  cette  méthode  :  Il  s'agit  d'ouvrir  le 
cul-de-sac  postérieur  du  vagin  après  désinfection,  de  fixer  la  matrice 
inversée  et  de  pratiquer  ime  incision  dans  la  paroi  postérieure  de 
Tutérus,  depuis  l'orifice  çxlérieur  du  col  jusqu'au  fond  de  l'orgime. 
Après  quoi  on  réduit  très  facilement  la  matrice  inversée  et  pniâ  on 
pratique  la  suture  de  la  plaie  utérine  et  de  celle  du  vagiu. 

Il  discute  les  raisons,  par  lesquelles  c'est  préférable  d'ouvrir  la 
paroi  postérieure,  au  lieu  d'ouvrir  le  culde-sac  antérieur  du  vagin. 

Les  raisons  exposées  par  l'orateur  qui  m'a  précédé  n'ont  pas  beaucoup 
de  valeur.  D'abord,  elle  n'est  pas  exacte  l'affirmation  que  les  annexe- 
de  l'utérus  s'atrophient,  et  que  la  matrice  devient  atrophique  et  trè* 
mince  dans  l'angle  où  correspond  l'orifice  interne  ;  et  qu'après  l'opé- 
ration il  se  produit  une  rétroflexion  de  l'utérus.  Chez  la  femme  que 
j'ai  oi)crée  la  matrice  après  l'opération  est  restée  à  la  place  naturelle: 
aucune  inclinaison  en  arrière  ne  s'est  produite  J'ai  observé  cette  femm»* 
deux  ans  après  l'opération  pratiquée,  et  j'ai  pu  me  convaincre  que 
l'utérus  était  resté  dans  la  place  naturelle  sans  aucime  déviation. 

Les  méthodes  de  Kiister  et  de  Kehrer,  selon  lesquelles  on  dit  que 
j'ai  opéré,  présentent  une  différence  considérable  avec  l'opération  qut* 
j'ai  pratiquée.  Ktister,  en  effet,  ouvre  la  matrice  de  l'orifice  interne 
jusqu'à  2  centimètres  du  fond,  et  il  fait  la  réduction  de  lorgane  à 
travers  le  trou  fait  au  corps  de  1  organe.  Kehrer  fait  une  incision  par- 
tant de  l'orifice  externe  du  col,  et  la  prolonge  en  haut  dans  le  corps  de 
la  matrice,  et  il  fait  la  rein  version  à  travers  l'incision.  Il  n'y  a  évi- 
demment aucune  comparaison  à  établir  entre  les  opérations  des  deux 
opérateurs  cités  et  la  méthode  de  réinversion  que  j'ai  pratiquée.  Un 
autre  de  mes  aides  le  D»*  Sava  a  fait  la  môme  opération,  avec  le  mt^me 

résultat. 

Or  je  me  demande,  quelle  particularité  présente  le  procédé  décrit  par 
l'orateur  qui  m'a  précédé  fil  dit  qu'il  a  fait  la  suture  du  col  de  l'utérus 
au  vagin  suivant  la  méthode  de  Dùrhssen  ;  mais  d'abord  la  méthode  de 
Dûrhssen  est  déjà  ancienne  et  on  doit  la  considérer  comme  une  autre 


DÔDKRLEIN  377 

opération  adjointe  à  la  première,  opération  qni  n^est  pas  toujours 
nécessaire.  Toutes  les  fois  que  la  matrice  reste  à  sa  place  après  la  réin- 
version, il  n'y  a  aucun  besoin  de  pratiquer  l'opération  de  Dûrhssen. 

Je  conclus  :  Pour  la  réinversion  chronique  de  Tutérus  inversé,  il 
n'y  a  qu'une  seule  opération  à  faire  et  elle  appartient  au  D'  Pinoli  (celle 
que  moi  et  le  D'*  Sa  va  nous  avons  pratiquée)  ;  tout  le  reste  ce  sont  des 
opérations  ajoutées  à  la  première,  et  n'ayant  qu'un  intérêt  relatif 
dans  les  cas  où  on  trouve  leur  indication. 

Des  troubles  de  la  menstraation  dans  certaines  maladies  de  l'estomac. 

—  Bolmond.  —  Conclusions.  Il  résulte  de  nos  observations  : 
V*  Que  les  troubles  de  la  menstruation  sans  lésion  anatomique  ne 
sont  pas  une  entité  morbide  ;  mais  un  syndrome  dépendant  d'une 
maladie  de  l'estomac,  plus  particulièrement  de  la  dilatation  de  l'es- 
tomac par  atonie  des  parois,  ou  d'une  dyspepsie,  chez  les  personnes 
ayant  une  tare  neuro- arthritique  ; 

2o  Que  le  traitement  doit  être  dirigé  contre  la  maladie  principale  ; 
et  non  contre  la  dysménorrhée,  la  ménorrhagie  et  la  métrorrhagie  qui 
ne  sont  que  symptomatiques. 


Séance  du  7  août  (aprèS'/aidi). 


Deuxième  question  à  Tordre  du  jour  : 


METRITES  CERVICALES 

l^*  Rapport  de  Dôderlein  (Tûbingen). 

Si  nous  voulons,  à  Theure  actuelle,  exposer  l'étiologie  des  processus 
inflammatoires  d'un  organe  quelconque  du  corps,  nous  devons^  cons- 
tamment et  en  premier  lieu,  considérer  et  rechercher  les  microorga- 
nismes  comme  les  facteurs  primitifs  delà  maladie.  Précisément,  les 
travaux  féconds  et  riches  en  heureux  résultats  de  ce  dernier  quart  de 
siècle  nous  ont  enseigné  quTi  Toriginc  de  presque  toutes  les  maladies, 
évoluant  avec  le  complexus  anatomique  et  clinique  de  l'inflammation, 
il  y  a,  comme  agents  pathogènes,-  des  bactéries. 

Ain.  DB  OTH.  —  TOI*  UY.  25 


378         13^  coNcnÈs  des  sciences  méoica.lbs  de  paris 

Cet  organe  est -il,  comme  c'est  le  cas  pour  celai  dont  nous  devDo» 
nous  occuper,  en  communication  et  en  contact  avec  le  monde  extérkar  * 
nous  sommes  conduit  à  admettre  avec  d'autant  plus  de  vraisemMaanr 
que  les  transports  de  germes  jouent  dans  Tinflanmiation  un  r6ie  caoâal. 

Et  nous  devons  estimer  le  danger  de  1  t  'infection  hétérogètut  •  d^au 
tant  plus  grand  que  ces  relations  avec  le  monde  extérieur    sont  pltt> 
étroites. 

Au  premier  abord,  le  vagin  et  Tutérus  semblent  courir  à  peine  autafit 
de  danger  qu'un  autre  organe  du  corps,  et,  pourtant,  ces  organes,  cb^^z 
la  femme  adulte,  sont  par  leur  situation  et  par  leur  fonction  trt> 
exposés. 

Cependant,  si  nous  voulions  éclairer  le  problème  de  rinflammatioD 
du  col  par  ces  seuls  points  de  vue  théoriques  et  a  priori ^  nous  risqik^ 
rions  de  nous  acculer  à  une  impasse  qui  nous  éloignerait  de  la  vérité 

Le  canal  génital,  polymorphe  de  la  femme,  dont  la  fonction  corn-- 
porte  avec  elle  des  occasions  si  nombreuses  de  maladie  et  surtoot 
d'infection,  accomplit  sa  destinée  si  sujette  à  changements  sans 
mettre,  pour  cela,  en  trop  grand  danger  la  santé  et  la  vie  de  U 
femme. 

Sous  le  rapport  des  facultés  de  défense  des  organes  génitaux  fémi- 
nins contre  les  influences  extérieures  défavorables,  le  col  de  rutéroi 
prend,  entre  les  diverses  régions  du  canal  génital,  une  place  spéciale. 

Les  recherches  sur  la  sécrétion  vaginale  nous  ont  fait  connaitn* 
nombre  de  faits,  au  début  très  surprenants,  mais  de  nature  à  biim 
rassurer  et  qui  établissent  qu'en  cette  région  comme  en  d'autre^, 
comme  pour  d'autres  organes  s'ouvrant  à  l'extérieur,  poumons,  voie? 
aériennes,  cavité  naso-buccale,  il  existe  des  moyens  de  défende  ik 
diverses  sortes  contre  la  pénétration  et  le  développement  de  bactérie^ 
dangereuses,  moyens  de  défense  qui  sauvegardent,  sinon  entièrement, 
tout  au  moins  à  un  haut  degré,  Tétat  de  santé  des  organes  génllans 
féminins. 

La  connaissance  et  Tétude  du  pouvoir  de  défense  dont  jouit  la 
région  ont  au  moins  autant  d'importance  que  la  démonstration  réelle 
de  la  présence  des  bactéries  dans  une  maladie.  Je  ne  suis  porté  à 
reconnaître,  en  toute  confiance,  h  cette  dernière  condition  une  part 
étiologique  que  si  l'accès  de  ces  organismes  sur  l'organe  considéré  t*sl 
compatible  avec  les  attributs  biologiques  dévolus  à  cet  organe.  Lf^ 
nouvelles  investigations  s'appliquent  non  à  la  démonstration  simptlc 
des  facteurs  des  maladies,  mais  à  la  découverte  de  leurs  conditioD> 


DÔDEnLKlN  379 

d'existence  dans  la  sécrétion  vaginale  :  aussi,  leur  doit-on  beaucoup. 

Les  diverses  portions  du  canal  génital  de  la  femme  se  comportent 
très  différemment  vis-à-vis  de  l'invasion  et  du  développement  des 
bactéries. 

Alors  que  les  organes  génitaux  externes  et  le  vagin  dans  sa  sécré- 
tion renferment  beaucoup  de  bactéries  d'espèces  diverses,  au  contraire 
la  portion  du  canal  génital,  située  au-dessus  de  Torifice  externe  du  col 
de  Tutérus,  en  est,  les  condilhnê  étant  normaks,  totalement  dépourvue. 

Les  laborieux  et  minutieux  travaux  de  Menge  ont  montré  d'une 
manière  exempte  de  reproches  que  précisément  le  col  de  Tutérus  joue 
un  rôle  important  pour  maintenir  la  portion  supérieure  du  canal  géni- 
tal libre  de  bactéries. 

Par  ses  caractères  analomiques  et  fonctionnels  comme  par  ses  attri- 
buts physiologiques  et  biologiques  se  distinguant  du  vagin  aussi  bien 
que  de  la  matrice,  le  col  utérin  est  en  quelque  sorte  une  pièce  inter- 
médiaire, située  entre  la  portion  inférieure  du  canal  génital  en  com- 
munication avec  le  monde  extérieur,  et  la  portion  supérieure  qui 
présente  Vost'mm  abdominal,  les  oviductes  et  la  cavité  utérine. 

De  ce  fait,  le  col  de  Tutérus  parait  d'une  part  particulièrement  exposé, 
par  en  bas,  à  contenir  des  éléments  morbides  apportés,  contre  lesquels, 
à  cause  de  la  structure  de  sa  muqueuse  si  riche  en  recoins,  il  semble 
moins  bien  défendu  que  le  vagin  aglandulaire  et  recouvert  d'un  épi- 
thélium  pavimenteux  résistant.  Et,  d'autre  part,  la  mission  lui  incombe 
de  protéger  les  cavités  utero -tubaire  et  péritonéale  contre  l'immigra- 
tion d'hôtes  importuns.  Cette  mission  spéciale  de  se  défendre  soi-même 
et  d'être  en  même  temps  une  sorte  de  sentinelle  placée  à  l'entrée  de 
la  région,  le  col  peut  l'accomplir  à  la  faveur  de  ses  attributs  anatomi- 
ques  et  des  propriétés  physiques  et  chimiques  de  sa  sécrétion.  A  parois 
rigides,  le  canal  étroit  du  col  ne  communique  avec  le  vagin  que  par  un 
petit  orifice,  la  i)ortion  du  col  tournée  vers  le  vagin  est  tapissée  par  un 
épithélium  pavimenteux,  aglandulaire,  résistant,  tandis  que  le  canal 
lai-môme  est  recouvert  par  une  muqueuse  traversée  de  glandes  à  sécré« 
tien  visqueuse  et  est  rempli  de  mucus  alcalin,  clair,  adhérent. 

Les  causes  en  raison  desquelles,  malgré  cette  communication  libre 
avec  le  vagin  toujours  riche  en  bactéries,  malgré  aussi  les  rapports 
éventuels  avec  le  monde  extérieur  contenant  des  bactéries,  le  mucus 
du  col  reste  libre  de  microorganisme,  sont  diverses. 

En  premier  lieu,  il  faut  tenir  compte  de  cette  circonstance,  que  la 
sécrétion   vaginale  acide  et  très  fluide   offre  pour  le   développement 


380  13°   CONGRES    DBS    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

des  bactéries  des  conditions  tout  autrement  favorables  que  le  mom? 
cervical  alcalin,  visqueux.  Mais  comme  la  nature  du  terrain  exerce  une 
influence  spéciale  sur  la  flore  qui  s'y  développe,  qui  y  devient  familière. 
de  môme  quand,  éventuellement,  elles  constituent  un  milieu  nutritif 
pour  le  monde  végétal  le  plus  inférieur,  les  sécrétiens  du  col  opèrent 
une  sélection  sur  le  dévelop[)ement  des  espèces  habituelles . 

En  conséquence,  on  ne  trouve  pas  dans  la  sécrétion  vaginale  on 
mélange  variable,  mélangé,  désordonné  de  bactéries,  ainsi  qu*on  pour- 
rait le  supposer  si  on  ne  songeait  qu'aux  occasions  nombreuses  de  con- 
tamination, aux  voisinages  dangereux  et  si  Ton  ne  voyait  dans  la  sé- 
crétion vaginale  qu'un  milieu  de  culture  humide  et  pauvre. 

Dès  la  naissance,  c'est-à-dire  chez  le  nouveau- né,  vierge  de  bac4érie$, 
beaucoup  plus  chez  les  enfants  et  les  jeunes  filles,  où  les  hôtes  du 
vagin  mènent  une  existence  non  troublée,  la  sécrétion  du  vagin  n''admet 
qu'un  bacille  spécial,  remarquable  par  cette  qualité  riche  en  consé- 
quences, d'être  un  producteur  actif  d'acide. 

Après  la  défloration,  l'état  bactérien  de  la  sécrétion  vaginale  se 
modifie  aux  déi)ens  de  sa  pureté  bactérienne,  en  ce  sens  que  des  espèori 
diverses,  dans  quelques  cas  même,  à  la  faveur  de  certaines  ccmdi- 
tions,  des  espèces  pathogènes  peuvent  y  vivre  et  s'y  acclimater.  Mais, 
en  général,  ce  sont  des  parasites  inoffensifs,  qui  réclament  comme  con- 
dition d'existence  une  acidité  du  milieu  nutritif. 

C'est  dans  les  qualités  chimiques  de  la  sécrétion  vaginale,  et  dans  le? 
déchets,  toujours  abondants  en  cette  région,  de  l'activité  organique  des 
saprophytes  habituels  qui  exigent  des  éléments  acides  et  en  produisent, 
que  réside  la  cause  eu  vertu  de  laquelle  d'autres  microorganîsmes 
que  les  hôtes  habituels  n'y  rencontrent  aucune  condition  de  dévelop- 
pement: accidentellement  apportés  à  ce  niveau,  des  germes  étrangers  y 
périssent  promptemcnt. 

Il  faut  voir  dans  cette  propriété  élective  et  bactéricide  de  la  sécrétion 
vaginale  la  raison  princi[yale  gn\ce  à  laquelle  le  canal  cervical  reste 
libre  de  germes,  en  ce  sens  qu'au  niveau  de  l'orifice  externe  il  exi;«te, 
au  point  de  vue  chimique  et  physique,  un  changement  complet  dani 
les  conditions  d'existence  Au  lieu  de  la  sécrétion  vaginale  plus  ou  moins 
fluide,  liquide,  et  riche  en  éléments  cellulaires,  mtervient  un  mnnis 
complètement  dépourvu  de  cellules,  extrêmement  tenace,  adhérent  et 
fortement  alcalin,  qui  certainement  est  toxique  pour  les  hôtes  habituels 
du  vagin. 

Mais  conmie    l'a  montré  Menge,  la  faculté  de  défense  propre  au 


I 


DÔDERLEIN  381 

col  va  encore  plus  loin,  car  il  réussit  à  se  défendre  non  seulement 
contre  ces  organismes  du  vagin,  mais  encore  il  écarte  les  bactéries  qui, 
à  Toccasion  d'un  contact  avec  le  monde  extérieur,  sont  apportées  direc- 
tement en  haut. 

Déjà  cette  circonstance,  que  la  portion  du  col  au  niveau  de  Torifice 
externe  est  bien  fermée,  que  son  tissu  est  inextensible  et  qu'elle  offre 
seulement  une  petite  surface  de  contact,  rend  difficile  Timportation 
directe  de  bactéries.  Mais  jamais  ces  bactéries  ne  se  développent. 
Menge  a  pu  précisément,  dans  les  milliers  de  cas  qu'il  a  examinés,  cons- 
tater que  le  mucus  cervical  était  libre  de  germes.  Bien  plus,  il  a  pu, 
dans  15  cas  de  contamination  artificielle  \bacillus  pyocyaneus,  staphy- 
lococcus  pyogenes  aureus  et  streptococcus  pyogenes),  constater  la  dis- 
parition complète  en  douze  heures  de  ces  hdtes  étrangers,  sans 
apparence  d'une  modification  quelconque,  anatomique  ou  sécrétoire,  ou 
d'un  changement  dans  Tétat  général  de  la  femme. 

La  seule  réaction  constatable  de  l'organe  consiste  dans  une  multi- 
plication de  leucocytes  et  dans  une  phagocytose  très  nette. 

En  raison  de  ces  faits,  on  devrait  dénier  à  tous  les  germes  sapro- 
phytes, c'est-à-dire  à  ceux  qui  ne  végètent  que  sur  les  corps  organi- 
ques, sans  vie,  également  aux  microorganismes  qui  ne  se  développent 
que  dans  la  sécrétion,  toute  possibilité  d'existence  dans  le  col  sain. 
Mais  si  des  circonstances  particulières  (rétention  de  sécrétion  ;  nécro  • 
ses  de  tissu  dans  les  tumeurs,  cancéreuses,  fibroldes,  etc.  ;  traumatis- 
mes,  utérus  puerpéral)  interviennent  qui  créent  des  conditions  favo- 
rables au  développement  des  bactéries,  cet  état  de  choses  peut  aboutir 
à  un  développement  de  germes  dans  l'utérus. 

Parmi  les  parasites,  agents  pathogènes,  qui  se  distinguent  par  la 
propriété  d'attaquer  le  tissu  vivant,  il  en  existe  deux  espèces  qui  pour- 
raient avoir  une  importance  étiologique  dans  la  métrite  du  col  :  a)  le 
gonocoque  de  Neisser  et  b)  le  bacille  de  la  tuberculose,  de  Koch.  De 
ces  deux,  le  pi^emier  joue  dans  cette  région  un  rôle  de  beaucoup  plus 
important  que  le  second.  La  localisation  de  la  tuberculose  au  niveau 
du  col  de  l'utérus  reste  parmi  les  éventualités  les  plus  rares. 

Vis  à- vis  du  gonocoque,  les  facultés  défensives,  chimiques  et  physi- 
ques, au  niveau  de  l'orifice  inférieur  de  l'utérus  en  dépit  de  sa  parfaite 
intégrité  anatomique,  restent  en  défaut.  Apportés  dans  le  coït  et  avec 
le  sperme  directement  sur  Torifice  externe,  les  gonocoques  envahissent 
en  vrais  parasites  les  cellules  épithéliales  cylindriques  de  la  muqueuse 
cervicale,  qui  leur  sont  évidemment  très  appropriées  et  très  accessibles. 


382  13*^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

Et.  lorsqu'ils  se  sont  établis  dans  les  cellules  elles-mêmes  et  dans   les 
recoins   intercellullaires,  il  leur  est  aisé,  par  voie  d'a<;croisseiiient  en 
surface,  de  se  diffuser  en  haut  sur  et  dans  la  muqueuse,  et  de  se  nicher 
de  telle  façon  qu'il  serait  aussi  difficile  de  les  déloger  à  ce  niveau  f^t 
de  les  tuer  que  dans  la  profondeur  et^es  cryptes  de  l'urèthre  mâlf*. 
Il  est  remarquable  que,  dans  la  métrite  gonorrhéique    du    col,  I  ' 
gonocoque  reste  toujours  isolé.  On  ne  le  rencontre  jamais  combiné  a vfc 
•une  autre  espèce  de  bactérie',  pas  plus  du  reste  que  dans  le  pus  d*ao 
pyo-salpinx  de  nature  gonorrhéique.  Évidemment,  le  gonocoque  dml 
cet  isolement  à  ses  propres   produits  de  désassimilation  qui   rem- 
plissant la  sécrétion,  doivent  agir  en  réprimant,  jusqu*à  extinction,  le 
développement  d'autres  bactéries. 

Le  processus  pathologique  développé  par  le  bacille  tubercnlcox  an 
niveau  du  col  de  Tutérus  sort  entièrement  du  domaine  de  la  •  métrite 
du  col  »  proprement  dite,  en  ce  sens  qu'il  ne  s'agit  pas  ici  d'une  phle^r- 
masie  intéressant  uniformément  la  muqueuse  et  le  tissu  avoisinant, 
mais  d'une  altération  purement  spécifique,  caractérisée  par  une  dé^^or- 
ganisation  anatomique  ulcéreuse,  et  plutôt  en  foyers.  Tout  à  fait  con- 
trairement à    l'infection  gonorrhéique,    la  localisation,   ittolée,  de  la 
tuberculose   sur  le   col   de  l'utérus   est   une  rareté  clinique  à  peine 
trouvable.  Il  semble  en  fait  plus  utile  d'écarter  entièrement  ce  pro- 
cessus du  domaine  de  la  cervicite  pour  le  faire  rentrer  dans  celui  de 
la   tuberculose  génitale,  de  même  que  la  tuberculose  pulmonaire 
occupe  une  place  toute  spéciale  parmi  les  affections  inflammatoires  des 
poumons . 

Pour  les  mômes  raisons,  je  tiens  les  processus  syphilitiques  et  dlph- 
téritiques  de  la  portion  vaginale  du  col  de  l'utérus  pour  des  mani- 
'  festatious  plus  ou  moins  secondaires  d'une  maladie  générale,  qui  ne 
doivent  pas  rentrer  dans  Tétude  de  la  métrite  du  col.  De  même  le» 
infections  des  plaies  du  col  de  l'utérus  méritent  une  place  spéciale  à 
cause  des  particularités  spéciales  à  leurs  conditions  de  production  et 
h  leur  mode  d'évolution  particulièrement  aigu.  Ce  que  nous  entendons. 
de  toute  ancienneté,  par  «  métrite  du  col  »  n'est  produit  ni  par  le 
streptocoque,  ni  par  le  staphylocoque  ni  par  d'autres  espèces  de 
germes  semblables. 

Sans  doute,  ainsi  que  Bumm  l'a  établi,  les  germes  infectieux 
peuvent  à  la  suite  d*avortements  septiques,  d'endométrites  puerpérales 
aiguCs,  séjourner  plus  de  trois  à  six  semaines  dans  l'utérus  et  le  col, 
et  là  se  nicher  dans  la  profondeur  ou  dans  les  couches  nécrotiqoes, 


DÔOERLBIN  383 

superficielles  ;  mais,  dès  que  le  tissu  normal  s'est  reformé,  que  les 
érosions  éventuelles  se  sont  recouvertes  de  muqueuse,  ces  coloni- 
sations secondaires  de  bactéries  disparaissent  spontanément. 

De  ces  considérations  il  ressort  :  que  le  gonocoque  de  Neisser  est  le 
seul  organisme  capable  de  produire  une  inflammation  aiguë  et  chro- 
nique du  col  de  l'utérus  intact.  Cet  exclusivisme  dans  Tappréciation 
de  Fétiologie  bactérienne  de  la  métrite  du  col  ne  sera  pas  encore,  à 
rheure  actuelle,  partagé  par  tous  les  auteurs,  d'autant  moins  que  non 
seulement  il  se  heurte  aux  opinions  accréditées  jusqu'à  ce  jour  sur 
les  occasions  multiples  d'infection  de  l'utérus,  mais  que,  d'autre  part, 
il  existe  nombre  de  recherches  bactériologiques,  avec  résultats  positifs, 
qui  sont  en  opposition  avec  cette  conception. 

n  faut  signaler  ici  les  résultats  positifs,  au  point  de  vue  bactériolo- 
gique, obtenus  dans  l'endométrite  et  dans  la  métrite  par  Péraire, 
Brandt,  Wolf  Gope.  Gottschallc  et  Immerwahr. 

Je  n'estime  pas  utile  de  faire,  ici,  l'exposition  et  la  critique  minu- 
tieuses de  ces  travaux  particuliers  ctje  dois  d'autant  mieux  y  renoncer 
que  je  les  ai  déjà  faites,  il  y  a  peu,  dans  le  tome  II  du  traité  publié 
par  J.  Veit. 

L'importance  de  la  mission  qui  m'incombe  aujourd'hui  me  paraît 
devoir  consister  à  établir  de  façon  précise  ce  qui  a  été  acquis  dans  une 
question,  et  non  à  rassembler  des  hypothèses  de  toutes  sortes  sans 
choix,  et  des  faits  erronés.  Il  est  impossible  de  réaliser  un  progrès 
si,  de  temps  en  temps,  on  ne  supprime  pas  dans  les  questions  débattues, 
ce  qui  paraît  reconnu  faux  et  si  l'on  ne  fixe  pas  ce  qui  paraît  définiti- 
vement établi.  A  la  vérité,  c'est  à  l'avenir  de  montrer  si  cet  examen 
critique,  lequel  est  toujours  un  examen  subjectif,  a  touché  juste.  La 
remarque  faite  par  Siebold  dans  des  circonstances  différentes  s'applique 
ici  :  «  l'avenir  j^itt  ettsnite  élever  sn  voix  qui  corrige,  et  per/ectiontte  ;  il  peut 
montrer  en  quoi  on  a^est  trompé,  et  indiquer  ce  que  nous  avons  élevé  trop 
haut  et  ce  que  nous  avona  trop  rahiiissé  » . 

Étant  donnés  les  résultats  en  réalité  très  médiocres  que  nous  a 
doimés  la  bactériolo^e  dans  la  question  de  l'étiologie  de  la  métrite 
du  col,  nous  sommes  forcés  de  détourner  d'elle  nos  yeux  et  de  nous 
occuper  d'autres  circonstances  auxquelles  nous  pourrions  reconnaître 
un  rôle  actif  dans  la  production  de  ces  modifications  anatomiques  au 
niveau  de  l'utérus.  Il  existe  une  série  nombreuse  d'états  qui  présentent 
Ma  physionomie  clinique  de  la  métrite  (hypertrophie,  hypersécrétion  et 
érosion)  et  qui  se  distinguent  par  une  altération,  une  modification  de 


384  13^   CONGRÈS    DES    SGIBNCfiS    MEDICALES    DE    PARIS 

la  portion  vaginale  du  col  de  Tatérus  qm,  depuis  40  ans,  a  attiré 
Tattention  des  auteurs,  et  à  laquelle  on  a,  alternativement,  accord*^ 
trop  ou  trop  peu  d'importance.  Ce  sont  des  déchirures  plus  ou  moin» 
profondes  qui,  chez  les  fenunes  qui  ont  enfanté,  font  éclater  le  col  et 
donnent  à  la  dépression  ronde-ovalaire  du  museau  de  tanche  un  asped 
déchiré.  Le  D**  Roser,  le  premier,  en  1861,  dans  un  travail  ayant  pour 
titre  «Das  Ectropion  am  Muttermund  «,  a  mis  en  évidence  Timportani^ 
des  déchirures  dans  les  altérations  pathologiques  du  col  on  de  ^a 
muqueuse,  en  faisant  voir  que  la  soi-disant  a  granulation  du  museau  d- 
tanche  »  est  l'effet  d'une  a  éversion,  d'une  hernie  de  la  muqueuse  de  Vwi^-' 
externe  > ,  comparable  à  Fectropion  cicatriciel  de  la  paupière. 

La  communication  de  Roser  resta  longtemps  inaperçue.  C'est  seule- 
ment douze  années  plus  tard  qu'Emmet,  dans  un  travail  présenté  k 
28  septembre  1874,  à  la  «  Société  médicale  de  New- York  »,   attira 
l'attention  sur  l'influence  nocive  de  ces  déchirures  du  col,  qui  portèrent 
dans  la  suite  son  nom,  et  obtint  que  leur  importance  restât  depuis 
incontestée.  Emmet  ne  cita  pas  le  travail  de  Roser  :  il  ne  le  connaissait 
pas  et  on  songea  d'autant  moins  à  lui  contester  la  priorité  de  la  décou- 
verte, qu'au  moment  même  où  Roser  mettait  en  relief  les  conséquen- 
ces fâcheuses  de  ces  déchirures,  Emmet  les  reconnaissait  déjà  et  traitait 
ces  lésions  chirurgicalement.  Le  27  novembre  1862,  Emmet  opérait, 
pour  la  première  fois,  t  par  Vavivenient  des  earfacee  et  la  coaptatitm  *iet 
lèvres  antérieure  et  postérieure  »,  une  déchirure  bilatérale  du  col,  avec 
des  sutures  à  points  séparés.  Au  moment  de  la  publication  de  son 
mémoire,  c'est-à-dire  en  1874,  Emmet  avait  déjà  pratiqué  ce  procéda 
opératoire  près  de  200  fois. 

Indépendamment  de  Roser  et  d'Emmet,  Olshausen  a  eu  aussi  le 
mérite  de  dégager  une  conséquence  fâcheuse  des  déchirures  du  coi  : 
leurs  relations  de  causalité  avec  l'avortement  habituel.  Ultérieurement,  chex 
une  femme  qui,  à  l'occasion  de  son  premier  accouchement  terminé  jiar 
le  forceps,  avait  subi  une  déchirure  du  col  remontant  jusqu'aux  inser- 
tions du  vagin  et  qui,  de  ce  fait,  avait  ô  fois  mis  au  monde  des  enfants 
prématurés,  entre  4  et  6  mois,  et  non  viables,  Olshausen  obtint  par 
l'opération  d'Emmet  une  guérison  qui  eut  ce  résultat  :  que,  dans  b 
suite,  la  femme  mit  au  monde  deux  enfants  à  terme,  et  que,  depuis 
l'opération,  elle  n'eut  jamais  ni  fausse  couche  ni  accouchement  pré- 
maturé. 

A  l'heure  actuelle  aucun  doute  ne  subsiste  sur  l'importance  nosologi-' 
que  des  déchirures  d'Emmet.  Et  il  est  sans  doute  permis,  à  Toocasion  da 


DÔDEULEIN  385 

congrès  international,  de  rapporter  les  paroles  prononcées  par  un  homme 
éminent,  M.  Sims,  dans  la  discussion  que  souleva  le  travail  d'Emmet  : 
0  Nous  devons  à  Emmet  un  tribut  de  remerciements  pour  la  contribution 
importante  qu'il  a  fournie  à  la  chirurgie  de  V  utérus.  Comme  de  toutes  les 
opérations,  il  en  sera  mésusé,  mais  le  temps  viendra  où  elle  preudirt  sa 
place  parmi  les  progrès  les  plus  utiles.  » 

Les  conséquences  de  cette  lacération  du  col  sont  diverses  :  béance 
du  museau  de  tanche,  éversion  en  ectropion,  hypertrophie  et  épider- 
misation  de  la  muqueuse  du  col.  Mais  je  vois  un  danger  particulier 
dans  le  fait  que  la  délicate  muqueuse  du  col,  bien  protégée  dans  Tétat 
normal,  est,  à  cause  de  la  déchirure,  exposée  aux  mêmes  atteintes 
que  le  vagin  défendu  par  un  épithélium  pavimenteux  résistant.  Des 
états  irritatifs  associés  à  une  sécrétion  abondante,  à  de  la  leucocytose, 
et  à  des  processus  phlegmasiques  sont  les  suites  inévitables  de  cet  état 
anormal . 

Si,  maintenant,  nous  faisons  intervenir,  de  nouveau,  les  bactéries 
en  dernière  ligne  dans  la  production  des  phénomènes  pathologiques, 
en  ce  sens  que  peut-être  la  muqueuse  cervicale  ne  présenterait  pas 
des  états  inflammatoires  tellement  accusés  si  elle  n'entrait  pas  en 
contact  avec  ces  microorganismes,  il  serait  toutefois  illogique  et  faux, 
sous  le  rapport  des  conséquencoâ  thérapeutiques,  de  choisir  comme 
base  de  conduite  la  notion  de  Tinfection  et  non  pas  les  circonstances 
qui  y  ont  donné  lieu.  Gela  ressort  déjà,  nettement,  du  fait  incontesté 
qu'avec  la  guérison  des  déchirures  et  la  suppression  de  Tectropion 
tous  les  phénomènes  pathologiques  disparaissent  :  cessanda  causoy 
cessât  effectus. 

Enfin,  il  reste  un  groupe  de  cas  dans  lesquels  on  ne  trouve  comme 
cause  de  la  mètrite  du  col  existante,  ni  infections  spécifiques  ni  lésions 
anatomiques  de  l'espèce  de  celles  dont  il  a  été  question. 

n  s'agit  de  cet  état  caractérisé  par  une  portion  vaginale  du  col  de 
l'utérus  dure,  épaisse,  longue,  coïncidant  avec  un  utérus  la  plupart 
du  temps  hypertrophié,  douloureux  et  de  plus  grande  con^^is tance.  La 
cavité  cervicale  légèrement  en tr'ou verte  donne  issue  à  une  sécrétion 
abondante,  la  zone  autour  du  museau  de  tanche  est  rouge  sur  une 
large  surface,  elle  saigne  facilement,  et  il  existe  ces  kystes,  impropre- 
ment dénommés  œufs  de  Naboth,  situés  pour  la  plupart  presque  immé- 
diatement au-dessous  delà  surface  et  remplis  tantôt  d'un  mucus  clair, 
transparent,  tantôt  d'une  sécrétion  suppurée,  glaireuse. 
Jamais  le  col  n'est  seul  atteint,  presque  toujours  le  corps  de  l'utérus 


386        13*^  coNonÈs  des  scibnces  médicales  de  paris 

est  affecté  de  la  même  manière  ;  assez  souvent  mtoe,  d'aatres 
de  la  zone  génitale  sont  aussi  intéressées,  en  sorte  qu'on  n'est  pas  con- 
duit à  rechercher  la  cause  des  accidents  dans  une  condition  locale, 
mais  plutôt  dans  des  influences  auxquelles  est  exposé  tont  l^aftpareil 
génital. 

Si  nous  voulons  ici  remonter  aux  causes,  force  nous  est,  an  lieo  de 
notions  démontrées  ou  démontrables,  de  hasarder  des  hypothèses,  et 
tirer  des  conclusions  d'observations  réitérées,  de  faire  entrer  en  Ugo« 
de  compte  les  considérations  étiologiques  qui  se  présentent  dans  bi 
métro-endométrite  :  involution  puerpérale  défectueuse,  affections  de^ 
trompes  et  du  col,  troubles  circulatoires,  développement  de  tamenn». 
psychoses  liées  h  la  vie  sexuelle,  etc.;  il  faut  ainsi  faire  intervenir 
tout  un  groupe  de  maladies  édifié  sur  une  large  base  et  laissant  en 
certains  cas  un  large  champ  &  l'appréciation  subjective  de  leur  impor- 
tance étiologique,  si  nous  voulons  nous  rendre  compte  de  la  fréqnener 
et  de  l'énorme  diversité  des  formes  particulières  qui  s'offrent  à  notre 
observation. 

Tantôt  c'est  plutôt  la  muqueuse  du  col.  tantôt  celle  de  la  portion 
vaginale,  qui  est  le  plus  modifiée.  Tantôt  ce  sont  les  processus  scléreux, 
érosifs  ou  ulcéreux  qui  dominent  :  tantôt  les  altérations  adénoïdes. 
poly()euses,  hyperplasiques  coïncidant  avec  le  développement  en 
longueur  et  en  épaisseur  de  la  portion  cervicale,  etc.  —  De  ces  alté- 
rations anatomiques  bien  connues,  les  plus  intéressantes  sont  encon 
les  érosions  du  museau  de  tanche:  elles  marquent  le  revêtement 
muqueux  de  la  portion  vaginale  du  col  d'une  métaplasie  épithéUak 
tout  à  fait  spéciale  dans  cette  région. 

Dans  les  premières  périodes  de  la  vie  embryonnaire,  tont  le  canal  de 
la  copulation  est  tapissé  d'un  épithélium  cylindrique  ;  plus  tard,  le 
revêtement  épithélial  se  transforme  assez  exactement  jusqu'à  l'orifice 
externe  de  l'utérus  en  épithélium  pavimenteux.  Mais  tandis  que  la 
muqueuse  du  vagin  elle-même  ne  présente  aucun  élément  qui  rappelle 
cette  phase  première  et  transitoire  du  développement,  au  contraire,  an 
niveau  des  ulc>érations  du  museau  de  tanche  surviennent,  même  dans 
les  périodes  avancées  de  la  vie,  des  métaplasies  épithéliales  telles  que, 
souvent,  on  rencontre  de  nouveau  dans  une  large  zone  autour  de  l'ori- 
fice externe,  au  lieu  de  Tépithélium  i)avimenteux,  de  répithéUam 
cylindrique.  Nous  devons  aux  travaux  classiques  de  Ruge  et  de  Veit  la 
connaissance  exacte  de  ces  sortes  d'aberrations  évolutives  si  discutées, 
du  revêtement  épithélial  de  la  portion  vaginale.  Gushing,  Doléris  H 


DÔDERLEIN  387 

Mangin,  Hart  et  Barbour  sont  les  autenrs  des  différents  pays  qni,  à  la  suite 
de  recherches  personnelles,  ont  confirmé  les  résultats  de  Ruge  et  de 
Ycît.  Après  la  chute  des  couches  cellulaires  superficielles,  la  rangée  de 
cellules  la  plus  inférieure  du  réseau  de  Malpighi  se  transforme  en  épi- 
thélînm  cylindrique.  Mais  ce  n'est  pas  seulement  cette  transformation 
qui  aboutit  à  la  formation  de  Térosion  ;  il  faut  faire  enti*er  en  ligne  de 
compte  la  tendance  de  ces  éléments  cylindriques  h  proliférer,  à  croî- 
tre dans  la  profondeur,  à  se  disposer  en  tubes  glandulaires  qui,  con- 
sécutivement à  Toblitération  des  canaux  excréteurs,  donnent  Heu  à  des 
espaces  creux,  à  des  follicules  (érosion  folliculaire)  qui  souvent  par- 
sèment en  très  grand  nombre  le  tissu  dans  la  profondeur  et  y  entretien- 
nent un  état  constant  d'irritation. 

La  couche  cellulaire  profonde  de  Tépithélium  pavimenteux  accuse, 
dans  les  états  inflammatoires  chroniques,  la  même  tendance  à  s'ac- 
croître  dans  le  tissu  conjonctif  de  la  portion  vaginale,  déjà  à  une 
époque  on  le  revêtement  épithélial  lui-môme  est  encore  intact  et  montre 
un  épithélium  pavimenteux  stratifié  et  non  altéré,  circonstance  qui 
met  en  évidence  delà  façon  la  plus  claire  la  spontanéité  et  la  tendance 
à  se  multiplier  des  cellules  situées  dans  le  réseau  de  Malpighi. 

En  d'autres  cas,  la  surface  est  plus  crevassée,  dilacérée,  en  sorte  que 
des  excroissances  très  vulnérables  se  forment  facilement  :  c'est  l'éro- 
sion papillaîre  opposée  à  la  première  variété,  ou  érosion  folliculaire. 
C'est  un  fait  incontesté  aujourd'hui  que,  sur  ces  modifications  épithé- 
liales  qui  constituent  l'essence  même  de  l'érosion,  de  véritables  ulcéra- 
tions se  produisent,  à  ce  point  qu'à  la  suite  d'une  dénudation  plus 
complète  du  tissu  conjonctif,  ce  dernier  peut  être  le  siège  d'une  infil- 
tration de  petites  cellules. 

Dans  cette  manière  de  voir,  se  relient  les  états  anatomiques  invo- 
qués par  Fischel  et  Ruge-Veit.  en  ce  sens  que  l'exioliation  de  l'épi- 
thélium  mise  en  cause  par  Fischel  n'est  pins  qu'un  accident  de  l'érosion 
cylindro-épithélialc  de  Ruge-Veit. 

Gonséquemment,  il  n'existe  à  l'heure  actuelle  aucune  divergence 
essentielle  sur  les  altérations  histo-anatomo-pathologiques  du  col 
utérin  dans  les  états  inflammatoires  :  puissent  les  travaux  futurs 
réussir  aussi  à  dissiper  de  plus  en  plus  les  ol)scurités  et  à  faire  cesser 
les  divergences  qui  existent  encore  au  sujet  de  l'étiologie,  ce  à  quoi 
la  bactériologie  et  l'observation  clinique  doivent  ensemble  concourir. 


388  13'    CONGRÈS    DES   SCIBNCBS    MÉDICALES   DE    PARIS 

f 

2^  Rapport  de  Mondes  de  I«éon  (Amsterdam). 

Le  comité  d*organisation  de  la  section  gynécologique  a  bien  voolc 
me  charger  de  vous  soumettre  mes  idées  à  propos  de  lamétritecervicalr. 
ce  qui  fait  qu'en  vous   adressant  la  parole  je  me  trouve  tout  d*abc<rl 
placé  devant  la  t&che  de  m'étendre  sur  Tétiolo^e,  la'symplomatolod' 
et  le  diagnostic  d'une  maladie  dont  je  suis  bien  près  de  nier  rexistenrc. 
du  moins,  pour  autant  qu'il  faille  la  considérer  comme  maladie  indr 
pendante,  ainsi  que  vous  vous  en  serez  aperçu  si  vous  avez  bien  vonJn 
vous  donner  la  peine  de  lire  le  résumé  de  mon  rapport  ;  et  d'un  antre 
côté^  parce  que,  à  mon  avis,  il  est  rare  qu'une  inflanunaUon  de  U 
muqueuse  utérine  entraine  une  pareille  lésion  dans  le  tissu  musculairp 
C'est  sur  ce  dernier  point  d'abord  que  je  demande  un  instant   votr»' 
bienveillante  attention,   parce  qu'il  se  rattache  plus  particulièrement 
au  titre  môme  de  la  question  qui  nous  occupe. 

«  Métrite  cervicale  !  »  C'est  surtout  en  étudiant  les  auteurs  français 
qu'on  est  frappé  par  le  fait,  que  c'est  presque  toujours  ce  nom-là  qu'oo 
emploie  pour   désigner  une  affection  utérine  qui,  d'après  les  symp- 
tômes cliniques,  a  été  qualifiée   généi*alement  comme  eudométriW 
cervicale.  Or,  la  différence  entre  ces  deux  processus  est  si  importante 
qu'il  me  parut  de  rigueur  d'approfondir  autant  que  possible  cette  que?- 
tion,  et  de   savoir  s'il  existe  vraiment  une  telle  divergence  d'o(M- 
nion,  ou  si  on  devrait  attribuer  le  mot  «  métrite  *,  rencontré  si  sou- 
vent dans  les  ouvrages  français,  à  une  particularité  de  la  langue,  et  non 
pas  à  l'intention  de  désigner  ainsi  une  Inflammation  de  lorgane  entier. 
Messieurs,  les  quelques  minutes  qui  me  sont  accordées  pour  défendre 
mes  conclusions  ne  permettent  pas  de  citer  tous  les  auteurs  qui  ont  coït 
à  ce  sujet  ;  vous  trouverez,  d'ailleurs,  un  aperçu  de  la  bibliographie  dan^ 
mon  rapport.  Permettez  moi  seulement  de  vous  citer  quelques  auto- 
rités françaises: 

M.  Pozzi  dans  son  Manuel  de  Gynécologie  dit  à  ce  propos  :  «  Si  la 
muqueuse  est  atteinte  tout  d'abord,  ses  altérations  ne  tardent  pas  à  5e 
propager  dans  le  tissu  mu sculo- fibreux,  et  une  véritable  métrite  paren- 
chymateuse  succède  à  toute  inflammation  cervicale  de  quelque  durée.  • 

De  même  MM.  Labadie-Lagrave  et  Legueu  qui  écrivent  dans  le  cha- 
pitre sur  la  métrite  du  col  : 

•  Les  lésions  du  parenchyme  utérin  sont  à  peu  près  constantes  :  il 
est  rare  de  voir  l'inflammation  se  limiter  à  la  muqueuse  Les  premières 


MBNDES    DE    LÉON  389 

lésions  se  forment  immédiatement  au-dessous  de  la  couche  glandu- 
laire. »  Donc  nul  doute  possible  si  on  peut,  comme  j^ensuis  persuadé, 
considérer  ces  opinions  comme  ayant  cours  en  France. 

En  Allemagne  Scanzoni  publia,  en  1803,  une  brochure  sur  la 
métrite  chronique,  qu'il  considérait  comme  une  vraie  inflammation 
du  tissu  musculaire,  et  ses  idées  avaient  tellement  pris  racine  qu'il 
devait  passer  une  vingtaine  d'années  avant  que  Ton  sût  que  ce  qu'on 
considérait  alors  comme  inflammation  n'était  autre,  dans  la  plupart 
des  cas,  qu'une  involution  incomplète  de  la  matrice  puerpérale.  C'est 
surtout  Seyfert  qui  a  démontré  cela,  et  qui  remplaça  le  mot  métrite  par 
infarctus  utérin  chronique.  Depuis  ce  temps,  en  Allemagne,  presque 
tous  les  auteurs  sont  d'acoord  sur  ce  point  ;  ainsi  que  les  gynécolo- 
gues anglais  et  américains  qui  non  plus  ne  considèrent  la  métrite 
comme  un  vrai  processus  inflammatoire.  Il  faut  faire  toutefois  excep- 
tion pour  les  inflammations  si)écifiques  gonorrhéiques,  comme  il  a 
été  démontré  en  premier  lieu  pour  les  recherches  de  Wertheim. 

Qu'il  me  soit  enfin  permis  de  vous  soumettre  mon  opinion  propre 
sur  cette  question. 

Depuis  que  la  rédaction  de  ce  rapport  m'a  été  confiée,  j'ai  choisi  sur 
1,00)  malades  qui  se  sont  présentées  à  ma  policlinique  176  cas  avec 
symptômes  «Miractéristiques  d'endométrite  cervicale  et  corporelle,  dans 
le  but  de  constater  s'il  y  avait  en  même  temps  métriteypour  autant  que 
ce  serait  possible  par  l'observation  clinique .  Je  me  suis  tenu  principa- 
lement aux  symptômes  objectifs  comme  étant  les  plus  indubitables, 
c'est-à-dire  :  augmentation  de  volume  de  l'organe  entier,  décoloration 
li\ide  du  col,  et  un  degré  excessif  d'an  té  version. 

Parmi  les  symptômes  subjectifs,  je  ne  compte  comme  caractéris- 
tiques, des  douleurs  de  l'utérus  causées  par  le  palper  bimanuel,  la 
sensation  de  pesanteur  dans  le  bas^  ventre,  la  névralgie  intercostale 
et  la  mastodynie. 

Tous  les  autres  symptômes  dont  on  parle  peuvent  tout  aussi  bien 
dépendre  d'une  endométrite,  ou  d'une  périmétrite. 

Sur  176  malades,  il  y  avait  58  nullipares,  chez  2  desquelles  seule- 
ment se  montrèrent  les  symptômes  susnommés  en  plus  ou  moins  de 
degrés  d'intensité  ;  chez  l'une  des  deux,  non  mariée,  gonorrhéique  avec 
salpingo-oophori te  gauche,  l'utérus  mesurait  12  centim  ,  le  col  était 
grossi,  mais  ne  présentait  pas  d'érosions.  Il  y  avait  une  abondante 
sécrétion  muco-purulente.  La  palpation  de  la  matrice  était  très  don- 


390  13"    COMiRÈS    DKS    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

iDureuse  :  symptôme  qui  |K)urrait  cependant  être  expliqué  par  la  coeci^ 

tence  d'une  périmétrite. 

Chez  Tautre,  mariée  depois  dix-huit  ans,  on  ne  pouvail  démoalnr 
aucune  infection  spécifique  ;  celle-ci  avait  aussi  Tuténis  grossi  et  doc- 
loureux,  tandis  que  Tintroduction  de  la  sonde  provoqoa  une  donlevr 
excessive  et  une  assez  forte  hémorrhagie.  Le  col  était  gonlÈé  et  mcuï- 
trait  des  érosions  étendues  ;  il  y  avait  aussi  une  abondante  sécrétitiii 
muqueuse. 

Sur  lee  autres  malades  il  y  avait  48  primipares  et  73  moltipare». 
Parmi  celles-là  j'en  ai  observé  21  qui  avaient  la  matrice  doolooreose  et 
volumineuse,  le  col  livide  et  gonflé  ;  dans  wi  seul  de  ces  cas,  cepen- 
dant, femme  mariée  depuis  huit  ans,  n'ayant  qu'un  enfant,  on  panvait 
conclure  avec  certitude  des  suites  de  couche  anormales.  Par  contre,  il 
parait,  d'après  Tananmèse,  qu'un  an  après  la  naissance  de  Tenfant  oettr 
femme  avait  contracté  une  gonorrhée. 

Les  autres  avaient  eu,  plus  ou  moins,  4  enfants,  les  accouchement» 
se  suivant  à  de  courts  intervalles  ;  et  comme  toutes  ces  malades 
(sans  exception)  sortaient  des  rangs  du  peuple,  on  ne  pouvait  guère  se 
tromper  en  attribuant  les  symptômes  qu'elles  présentaient  à  une  sab- 
involution  utérine;  elles  ne  souffraient  donc  pas  d'une  inflammation  de 
la  matrice,  mais  d'un  infarctus  chronique. 

Chez  les  151)  malades  qui  restaient,  tous  les  symptômes  indiquant 
des  lésions  pathologiques  du  tissu  musculaire  faisaient  défaut, 
bien  qu'il  fût  impossible  de  douter  qu'il  y  eût  une  endométrite  (cervi- 
cale et  corporéale  i  ;  maintenant  on  pouvait  me  (aire  l'objection,  je  l'admets, 
que  CCS  observations  étant  purement  cliniques  ne  suffisent  pas  h  prou* 
ver  incontestablement  le  peu  de  connexion  qu'il  y  a  entre  les  inflam- 
mations de  la  muqueuse  et  celles  du  parenchyme  de  l'utérus.  J'ai  donc 
fait  une  tentative,  quelque  incomplète  qu'elle  soit,  avec  l'aide  de  quelques 
observations  microscopiques,  pour  vous  faire  partager  mes  idées  sur 
cette  question. 

J'ai  eu  malheureusement  trop  peu  de  temps  à  ma  disposition  pour 
faire  les  recherches  histologiques  assez  étendues  pour  confirmer  autant 
que  je  l'aurais  voulu  les  faits,  acquis  à  l'observation  clinique. 

J'ai  excisé,  dans  14  cas  typiques  d'endométrite,  des  petits  morceaux 
cunéiformes  du  col  contenant  une  partie  de  l'érosion  et  allant  jusque 
dans  le  tissu  fibro-musculaire,  dont  j'ai  choisi  les  meilleures  coupes 
pour  servir  de  modèles  pour  ces  planches  : 

Je  me  résume  donc  en  vous  soumettant  la  conclusion  suivante  :  le 


MBNDES    DE    LÉON  391 

terme  «  métrite  du  col  et  du  corps  »  devrait  dans  la  plupart  des  cas  èlre 
remplacé  par  celui  d'endoinétrite  (du  col  et  du  corps),  puisque  rinflum- 
inaiioD  de  la  muqueuse  ne  coexiste  que  rarement  avec  une  lésion  des 
tissus  plus  profonds. 

Nous  venons  de  considérer  maintenant  la  relation  entre  les  lésions 
(le  la  muqueuse  et  celles  du  tissu  musculaire.  Il  me  reste  donc  à  justi- 
fier devant  vous  les  motifs  qui  m'ont  paru  légitimer  en  tous  points  les 
opinions  résumées  dans  ma  première  conclusion  : 

Quelle  est  rétiologie,  quels  sont  les  symptômes,  quel  est  le  diagnostic 
de  Vewlomêlrite  cervicale  f 

A  priori  il  est  déjà  invraisemblable  de  supposer  qu'un  processus 
inflammatoire,  ayant  pris  possession  d'un  organe  entièrement  revêtu 
d'une  muqueuse,  et  continuellement  en  contact  avec  toutes  sortes 
d'agents  nuisibles  venus  de  l'extérieur,  se  laisserait  arrêter  dans  sa 
marche  par  une  barrière.  Vos  interne,  ayant  une  signification  topogra- 
phique, il  est  vrai,  mais  n'offrant  aucune  valeur  clinique.  Eh  bien, 
l'observation  clinique  et  histologique  est  là  pour  le  prouver.  Gei^endant, 
tout  le  monde  n'est  pas  d'accord  sur  ce  sujet.  Ici,  de  nouveau,  je  dois 
me  restreindre  à  ne  vous  citer  que  quelques  autorités  qui  se  sont 
distinguées  sur  ce  terrain 

M.  Doléris,  qui  lui  surtout  s'est  occupé  à  élucider  la  question,  est 
d'un  avis  tout  opposé. 

«  Ni  la  pathologie,  dit -il,  ni  la  théra|)eu  tique  de  ces  deux  affections 
distinctes,  quoique  souvent  coexistantes,  ne  peuvent  être  assimilées  et 
confondues.  » 

Il  est  convaincu  que  bien  des  insuccès  dans  le  traitement  de  la 
métrite  pourraient  être  évités,  si  on  s'appliquait  à  mieux  établir  la 
localisation  du  mal.  Par  contre.  M.  Pozzi  soutient  que  les  inflamma- 
tions non  infectieuses  de  la  muqueuse  utérine  se  limitent  rarement  au 
col.  La  plupart  des  outeurs  anglais  et  américains  considèrent  les 
deux  lésions  comme  indépendantes  l'une  de  l'autre,  tandis  qu'en  Alle- 
magne les  opinions  sont  divergentes.  Schrœder  faisait  une  distinction 
précise  entre  les  inflammations  de  la  muqueuse  cervicale  et  celle  du 
corps;  Yeit,  Dôderlein  et  d'autres  pensent  cependant  que  les  deux  pro- 
cessus se  présentent  rarement  à  l'état  isolé. 

Enfin,  une  interprétation  bien  singulière,  selon  d&ou  a\is,  est  préco- 
nisée par  mon  compatriote  Treub,  qui  prétend  que  les  inflammations 
(le  la  muqueuse  du  corps  n'existent  pas  du  tout.  Les  lésions  bénignes 
qu  ou  y  rencontre  ne  se  présentent  que  sous  la  forme  d  une  hyperpla- 


392  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES   MÉDICALES   DE    PARIS 

sie  de  la  moqueuse  ;  les  vraies  inflammations  se  tnmreMi   Kni^mt^^  ' 
danjt  le  cerrix. 

Messieurs,  il  y  a  déjà  longtemps  là  pen  près  une  vingtaine  d^année^ 
que  j*avais  été  frappé  par  le  fait  que  le  traitement  de  la  leacorrbée  par 
une  iujection  vaginale,  et  la  cautérisation  ou  l'excision  d*iine  érosioa 
n*apportaient  qu'une  amélioration  temporaire.  Même  TapplicatioD  d^un 
caustique  jusqu'à  Vos  interne  ne  fut  que  rarement  suivie  de  résnltab 
durables. 

n  était  donc  évident  que  la  cause  de  ces  symptômes,  aiucqnels 
venaient  parfois  se  joindre  les  ménorrhagies  et  les  hémorrtia^es  aty- 
piques, et  encore  ces  phénomènes  ap{ielés  collectivement  symptôuke^ 
réflexes,  devait  être  trouvée  ailleurs.  De  là  à  la  chercher  dans  \e 
corps  de  Tutérus  il  n'y  avait  qu'un  pas.  C'est  ce  que  j'ai  fait  ;  tons  U*? 
cas  qui  se  présentaient  avec  des  symptômes  qui,  à  mon  opinion,  ku* 
laissaient  aucun  doute  sur  une  localisation  de  l'inflammation  dans  U 
muqueuse  entière,  furent  traités  |  ar  la  cautérisation  de  tout  Tendomé- 
trium,  et  les  cas  graves  où  les  malades  ne  supportaient  pas  bien  et' 
mode  de  traitement,  furent  curettes. 

Les  résultats  ne  se  firent  pas  attendre,  et  je  fus  frappé  pair  la  rapî 
dite  avec  laquelle  tou    les  symptômes  disparurent  un  à  un. 

Les  résultats  si  satisfaisants  obtenus  en  restant  fidèle  à  ce  procédé 
m'encouragèrent  à  faire  encore  un  pas  en  avant,  et  à  étayer  mes  obser- 
vations cliniques  par  la  recherche  histologique.  Ce  travail  que  j  « 
entrepris  avec  la  collaboration  de  M*'«^  V.  Tussenbroek  a  été  publié  il 
y  a  cinq  ans,  dans  le  journal  néerlandais  de  gynécologie. 

Permettez-moi  de  vous  rappeler  en  quelques  mots  ce  qui  a  été  le 
résultat  de  nos  recherches. 

Nos  ol)8ervations  furent  empruntées  en  partie  aux  cas  qui  se  présen- 
taient dans  ma  policlinique,  mais  aussi,  en  grand  nombre,  une  centavn, 
aux  malades  qui  étaient  venues  se  faire  soigner  dans  ma  clinique. 

De  100  muqueuses,  obtenues  par  le  curettage,  nous  avons  étndit' 
les  coupes  microscopiques  pour  les  comparer  ensuite  avec  les  symp- 
tômes cliniques. 

Sur  ce  nombre  il  y  en  avait  28  dont  le  symptôme  principal  était  la 
leucorrhée  et  qui  présentaient  au  si>éculum  l'aspect  typique  du  catamfec 
cervical.  Sur  ces  28,  il  y  en  avait  20  où  l'examen  histologique  faisait 
conclure  à  une  véritable  inflammation  de  la  muqueuse  du  corps  à  plus 
ou  moins  de  degrés  d'importance.  De  même  dans  les  cas  où  la  leu- 
corrhée ne  constituait  pas  le  principal  symptôme,  mais  où  le  caractère 


MENDBS    DB    LEON  393 

dominant  du  taMeau  clinique  consistait  en  dysménorrliée,  méno  ou 
métrorrhagies,  troubles  des  organes  distants  ;  il  y  avait  très  souvent 
inflammation  catarrhale  de  la  muqueuse  du  corps,  surtout  dans  les  cas 
où  les  symptômes  jouaient  le  rôle  prépondérant. 

Notre  opinion  pouvait  donc  se  résumer  dans  ces  trois  conclusions  : 

l<*  Que  rinflammation  vraie  de  la  muqueuse  utérine  est  bien  plus 
fréquente  qu*on  ne  Taccepte  généralement. 

2o  Le  catarrhe  du  corps  est  de  plus  grande  fréquence  encore  que  le 
catarrhe  cervical. 

B®  Le  catarrhe  cervical  isolé  est  relativement  rare. 

Depuis  ce  temps,  la  pratique  et  Texamen  histologique  n'ont  fait  que 
confirmer  pour  moi  le  résultat  de  ces  recherches. 

Vous  vous  êtes  aperçu,  Messieurs,  d'après  ce  court  exposé  de  mes 
idées  sur  la  métrite  cervicale,  que  je  serais  en  contradiction  avec  moi- 
même  si  j'avais  interprété  ma  tAche  dans  le  sens  voulu  par  le  comité. 

L'endométriie  cervicale  et  celle  du  corps  sont  si  étroitement  liées  par 
leur  étiologie,  leur  symptomatologie,  leur  diagnostic  et  enfin  par  leur 
thérapie,  qu'une  description  de  la  première  entraînerait  fatalement 
celle  de  l'organe  entier. 

Les  symptômes  qui  ne  laissent  aucun  doute  quant  à  la  présence 
d'un  catarrhe  cervical  sont  une  sécrétion  épaisse  et  glaireuse,  quelque- 
fois purulente,  difficile  à  enlever;  et  les  érosions  et  les  œufs  de  Naboth 
dont  j'ai  essayé  de  démontrer  la  signification  pathologique,  dans  le 
rapport  in  extenso.  Laissez-moi  seulement  vous  rappeler  ce  qu'en  dit 
Bouilly. 

Pour  faire  cette  ulcération,  il  était  indispensable  qu'il  existât  de 
Tendométrite.  L'ulcération  une  fois  créée  devient  par  elle-même  la 
source  d'accidents  locaux  et  généraux  variés  et  entretient  et  aggrave 
les  phénomènes  inflammatoires.  A  cette  opinion  je  me  range  entière- 
ment ;  l'érosion  n'est  que  le  symptôme  d'une  inflammation,  dans  une 
partie  quelconque  de  la  muqueuse  utérine  ;  dans  la  majorité  des  cas,  ce 
sera  en  premier  lieu  la  muqueuse  cervicale  qui  est  atteinte,  et  presque 
en  même  temps  cependant,  celle  du  corps.  L'absence  d'érosions  n'exclut 
nullement  la  possibilité  d'une  cndométrite  cervicale  (cela  dépend 
beaucoup  du  fait  et  il  y  a  en  même  temps  ectropion). 

Les  polypes  cervicaux  ont  sans  doute  la  signification  d'une  prolifé- 
ration de  la  muqueuse  cervicale  ;  généralement,  il  y  a  en  même  temps 
ménorrhagie,  et  sécrétion  muqueuse  abondante.  Mais  si  on  enlève  les 
polypes,  et  même  si  on  cautérise  la  muqueuse  ;  si  on  eu  fait  l'excision, 

AS.V.   UK.  OYN.  —  VOL.  LIT.  26 


394  13"   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

les  symptômes  ne  disparaissent  pas.  C'est  que  la  minçueuse  du  oorf^ 
est  aussi  atteinte,  et  que  ces  polypes  ne  sont  que  les  symptômes  d'ui.t 
endométrite  fongueuse,  hypertrophique. 

Pour  faire  donc  le  diagnostic  d'une  catarrhe  cervical  isolé,  il  fau- 
drait commencer  par  exclure  une  endométrite  du  corps.  Plusicnr- 
auteurs  (Schultze  avec  son  probe-tampon,  Kaslner  par  ses  tubes  en 
verre)  ont  essayé  d'atteindre  ce  but  en  examinant  et  comparant  It^ 
productions  de  la  sécrétion  (Schultze,  tampon;  Kùstner.  tubes».  On  a 
observé  aussi  que  quand  il  y  a  une  endométrite  du  corps  rinlroduc- 
tion  de  la  sonde  est  très  douloureuse  et  cause  un  écoulement  «V 
sang.  Seulement,  ces  phénomènes  ne  sont  pas  constatés  ainsi  qoe 
Olshausen  l'a  démontré.  11  ne  reste  donc  que  l'examen  microscopique 
d'un  fragment  de  la  muqueuse  obtenu  par  le  curetlage.  Et  c'est  seule- 
ment quand  cet  examen  donnera  des  résultats  absolument  négallb. 
qu'on  aura  le  dit)it  de  conclure  aune  endométrite  cervicale  isolée. 

C'est  à  mon  éminent  confrère  M.  Pozzi  qu'a  été  confié  le  rapport  sur 
la  thérapie  des  métrites  cervicales. 

Permettez-moi  seulement  un  mot  avant  de  finir  : 

Au  risque  donc.  Messieurs,  d'être  classé  par  mon  honoré  confriTo 
M.Doléris,  parmi  les  gynécologues  préhistoriques  qui  englobaient  ilani 
les  mômes  descriptions  les  lésions  inflammatoires  du  col  et  celles  da 
corps,  j'ose  pourtant  vous  soumettre  comme  résumé  de  mon  opinioa 

cette  conclusion  : 

Il  ne  faut  ni  considérer,  ni  traiter  la  métrite  cervicale  comme  afectim 
isolée,  attendu  que  dam  la  grande  majorité  des  cas  elle  va  d^  pair  attc 
une  affection  pareille  du  corps. 


30  Rapport  de  Pozzi  (Paris). 

Omclusions  :  \<>  L'inflammaUon  aiguë  ou  chronique  du  col  iwnt 
exister  pendant  longtemps  isolée  et  sans  envahir  le  corps  de  Pulérus. 

2°  Toutefois  les  lésions  aiguës  de  la  muqueuse  cer%icale  se  pro- 
pagent facilement  à  la  muqueuse  du  corps,  et  les  lésions  chroniques  du 
parenchyme  cervical  d'origine  inflammatoire  (dégénérescence  scléreu<e 
et  sclérokyslique,  partielle  ou  totale)  réagissent  promptemcnt  sur  la 
nutriUon  et  l'état  anatomique  du  corps  utérin  tout  entier. 

30  L'opération  de  la  trachélorrhaphie  est  inférieure  à  la  résecUon 


BOUILLY  395 

biconique  du  col,  plus  ou  moins  modifiée   selon  les  circonstances. 
Elle  doit  être  abandonnée. 

4<>  Il  existe  un  grand  nombre  dlnflamma tiens  aiguës,  subaiguës  ou 
ebroniques  de  la  muqueuse  cervicale,  cbez  les  nullipares,  qui  sont  liées 
à  rétroitesse  de  l'orifice  externe  et  à  Tinsuffisancc  du  drainage  qui  en 
résulte.  La  jiartie  la  plus  importante  du  traitement  det  alors  de  recons- 
tituer opératoirement  d*une  façon  durable  un  orifice  suffisant  au  col 
de  Tutérus. 

Discussion. 

—  G.  BoulUy  (Paris) .  —  Les  éminents  orateurs  qui  m'ont  précédé 
ont  beaucoup  trop  bien  étudié  le  sujet  des  métrites  cervicales  dans  son 
ensemble  et  dans  ses  aspects  généraux  pour  que  je  sois  tenté  d'aborder 
de  nouveau  cette  question.  Je  me  permettrai  seulement  d'étudier  un 
point  particulier  de  ce  sujet,  à  savoir  les  hypertrophies  glandulaire  loca- 
lisées du  col  de  l'vtérus. 

Les  lésions  ebroniques  du  col  ont  presque  toutes  pour  siège  lappa- 
reil  glandulaire  qui  fait  partie  de  sa  structure;  le  nombre  et  le  volume 
considérable  des  glandes,  leur  implantation  profonde  dans  le  tissu 
sou&-muqueux  et  jusque  dans  les  couches  musculaires,  permettent  de  se 
rendre  facilement  compte  de  Timportance  du  rôle  qu'elles  jouent  dans 
la  pathologie  du  col.  Du  siège,  du  développement,  des  caractères  ana- 
tomo-pathologiques  de  ces  lésions  glandulaires,  dépendent  des  variétés 
nombreuses  d'aspect  des  affections  du  col  et  découlent  des  indications 
thérapeutiques  et  opératoires  variées.  Suivant  que  le  col  utérin  est  plus 
ou  moins  largement  déchiré,  ou  ne  présente  pas  de  lacération,  l'examen 
révèle  des  lésions  d'aspect  différent,  et  la  symptomatologie  et  le 
traitementvarient  également.  Dans  les  cols  non  déchirés,  j'ai  déjàap^ielé 
Tattenlion  sur  la  métrite  cervicale  glamlulaire  des  jeunes  femmes, 
principalement  nullipares,  et  j'ai  fait  remarquer,  après  bien  d'autres 
auteurs,  la  ténacité  de  cette  affection,  sa  résistance  aux  moyens  sim- 
ples de  traitement  et  la  nécessité  fréquente  d'un  traitement  chirurgi- 
cal actif.  Dans  les  cols  déchirés,  il  est  de  notion  banale  qu'après  un 
certain  temps  et  surtout  après  l'abus  des  cautérisations  au  nitrate 
d'argent  ou  au  fer  rouge  les  glandes  du  col  se  bouchent  à  leurs  ori- 
fices, se  dilatent  dans  leurs  tubes  et  leurs  culs-de-sac,  prolifèrent  et  se 
ramifient,  augmentent  de  nombre  et  de  volume,  déterminant  et 
entretenant  autour  d'elles  un  état  d'irritation  chronique  suivie  de  scié 
rose  cellulaire  ;  cet  état  constitue  la  métrite  parenchymateuse  avec 


396  13*   CONGRÈS    DBS    SCIENCES   MEDICALES    DE    PilRIS 

dégénérescence  scléro-kystique  comportant  des  variétés  noiiibreuàë= 
d'aspect. 

Je  laisse  de  côté  tous  ces  points  bien  décrits  et  toutes  ces  lésion> 
bien  connues  dans  leur  pathogénie,  leur  symptomatologie  et  leur  tris- 
tement ;  je  ne  veux  signaler  en  ce  moment  qu'un  cas,  x>our  aic>i 
dire  particulier,  des  lésions  glandulaires,  celui  où  ces  fésions,  aa 
lieu  d'être  diffuses  et  étendues  à  la  totalité  du  col,  se  localisent  en  qa 
point,  laissant  intact  ou  à  peu  près  le  reste  de  l'organe. 

Il  résulte  de  cette  hypertrophie  glandulaire  localisée  un  aspect  di- 
nique  spécial  capable  de  donner  lieu  à  des  erreurs  d'interprétation  et 
de  traitement 

Cette  petite  lésion  existe  sous  deux  formes  différentes  : 

La  première  est  la  mieux  connue  et  a  été  souvent  signalée  commr 
une  cause  de  difficulté  de  diagnostic  entre  le  cancer  de  rutérus  et  les 
affections  non  néoplasiques.  Elle  consiste  essentiellement  dans  la  pro- 
duction, dans  Tépaisseur  d'une  des  lèvres  du  col,  le  plus  souvent  sur 
la  lèvre  postérieure,  d'une  nodosité  dure,  résistante,  de  consistance 
ligneuse,  beaucoup  plus  appréciable  au  toucher  qu'à  la  vue.  Cette 
nodosité  peut  avoir  le  volume  d'un  petit  ou  d'un  gros  pois  ;  elle  est 
enchâssée  profondément  dans  le  tissu  du  col,  confondue  avec  lui 
immobile,  entourée  de  tissus  sains,  ayant  leur  consistance  normale  ;  la 
lèvre  opposée  est  saine,  non  résistante  ;  la  cavité  cervicale  est  libn\ 
peut-être  soulevée  légèrement  en  un  point  correspondant  à  la  nodo- 
sité ;  l'exameu  au  spéculum  peut  ne  rien  révéler  ou  montrer  seulement 
ime  légère  saillie  au  point  indiqué  parle  toucher  ;  sur  ce  point  indarv. 
quelquefois  saillant,  des  vaisseaux  fins,  isolés,  serpentent  et  se  déchi- 
rent facilement  au  contact  du  doigt.  A  la  pression,  celui-ci  détermine 
une  douleur  plus  ou  moins  vive,  mais  constante,  exclusivement  loca- 
lisée à  la  nodosité  sous-muqueuse  et  n'en  provoque  pas  dans  son  N'oi- 
sinage.  Que  si  des  malades  ednsi  affectées  viennent  consulter  pour  def 
ménorrhagies  ou  des  métrorrhagies,  le  diagnostic  est  difficile  et  héri- 
tant :  on  est  tenté  de  porter  d'emblée  un  pronostic  sévère  et  de  pres- 
crire une  intervention  radicale .  On  trouve  dans  la  littérature  médicalo 
plusieurs  faits  de  ce  genre  et  j'en  ai  publié  moi-même. 

L'autre  variété  (V hypertrophie  glamiulaire  localisée  présente  un  aspeii 
tout  différent  ;  elle  est  constituée  par  le  développement  exagéré  de^ 
glandes  de  la  muqueuse  cervicale,  dans  l'intérieur  même  de  celtt* 
cavité  au-dessus  de  L'orifice  du  museau  de  tanche.  La  lésion  s'observe 
de  préférence  chez  des  multipares  ou  chez  des  femmes  dont  le  col  n  e>( 


BOUILLY  397 

que  peu  déchiré.  Son  siège  presque  constaatest  la  lèvre  antérieure  du 
col  à  sa  face  interne  ;  la  lèvre  postérieure  est  saine  en  général  et  tout 
à  fait  différente  d'aspect.  Le  col  est  gros  en  avant,  beaucoup  moins  en 
arrière  ;  dans  son  ensemble  la  lèvre  antérieure  est  hypertrophiée;  elle 
se  développe  surtout  du  côté  de  la  cavité  cervicale.  Dans  des  cas  beau- 
coup plus  rares,  presque  exceptionnels,  Fhypertrophie  glandulaire  loca- 
lisée siège  seulement  sur  la  lèvre  postérieure. 

Le  toucher  fournit  les  premiers  et  les  plus  importants  résultats  ;  le 
doigt  constate  un  agrandissement  de  l'orifice  externe  qui  peut  admettre 
la  pulpe  de  Findex  ;  il  apprécie  facilement  le  volume  inégal  des  deux 
lèvres  ;  il  reconnaît  que  la  cavité  cervicale  est  occupée,  obstruée  par 
une  saillie  siégeant  à  la  face  interne  de  la  lèvre  antérieure,  mollasse 
à  sa  superficie  et  reposant  sur  un  plan  sous-jacent  plus  résistant.  Cette 
saillie  peut  être  limitée  à  une  faible  surface,  être  comme  acuminée  ;  ou 
elle  peut  s'étendre  en  longueur  du  côté  de  l'orifice  interne.  Quand  le 
col  a  été  déchiré,  cette  hypertrophie  peut  former  une  véritable  tumeur 
à  la  face  interne  de  la  lèvre  antérieure  du  col  et  donner  lieu  à  un 
aspect  tout  à  fait  gigantesque  et  exagéré  de  cette  lèvre,  tandis  que  la 
lèvre  postérieure,  petite,  a  conservé  son  volume  normal  ou  n'est  que 
très  peu  augmentée  de  volume. 

Cette  saillie  est  beaucoup  plus  sensible  à  la  pression  que  tous  les 
autres  (loints  du  col;  le  doigt,  en  déprimant  ce  point,  provoque  une 
sensation  douloureuse  quelquefois  assez  vive  pour  que  la  femme  se 
recule,  cherchant  h  échapper  à  la  pression  ;  cette  douleur  est  quelque- 
fois comparée  à  l'introduction  d'un  corps  pointu,  comme  si  Ton  enfon- 
çait un  clou  dans  les  tissus.  Le  plus  souvent  l'examen  digital  ne  ramène 
pas  (le  sang  ;  rarement  il  provoque  un  léger  écoulement  sanguin  qui 
s'arrête  vite  et  spontanément. 

Le  spéculum  confirme  et  complète  les  renseignements  fournis  par  le 
toucher  :  il  permet  de  voir  une  saillie  rougeâtre,  irrégulière  à  sa  sur- 
face, mamelonnée,  transbordée,  recouverte  par  la  muqueuse  cer\icale 
vascularisée,  mais  non  ulcérée,  enduite  quelquefois  d'une  légère 
couche  de  mucus  glaireux  ou  d'un  peu  de  sang.  Dans  son  ensemble, 
cette  saillie  représente  une  petite  masse  verruqueuse  développée  à 
la  face  interne  du  col,  ou  une  petite  colonne  se  prolongeant  vers  la 
profondeur. 

Quelquefois  la  surface  est  très  irrégulière,  comme  hérissée  de  petits 
grains  d'apparence  kystique  ;  parfois  même,  à  un  degré  bien  avancé,  on 
observe  sur  un  point  de  la  petite  tumeur  des  parties  détachées,  pédicu- 


398  13®   CONGRES    DBS    SCIENCES   MÉDICALES    DK     f»ARIS 

lisées,  représentant  par  places  de  véritables  petits  polypes  gtanâvhdres 
en  miniature. 

En  effet,  quelle  que  soit  la  variété  d'aspect  ou  de  développemeo/l 
la  lésion  initiale  est  toujours  la  même  :  il  s'agit  tonjonrs  d*iiiie  hyper- 
trophie   glandulaire  localisée,  d'un  véritable   polyadénomc.    tumew 
essentiellement  bénigne,   constituée  par  des  glandes  hyperbropfaitft-% 
et  kystiques,  reposant  sur  un  stroma  fibreux  et  séparées  par  des  banài^ 
de  tissu  fibreux.  Dans  son  ensemble,  à  ce  niveau,  le  tissu  du  col  soo>' 
jaccnt  est  plus   dur  et  plus  résistant  ;  il  est  blanchâtre,  nacré,  dor  h 
la  coupe. 

Je   ne  suis  pas  en   mesure  d'exposer   la  pathogénie  de  cette  petite 
lésion  ni  de  dire  pourquoi  elle  siège,  dans  l'immense  majorité  des  ca5. 
sur  la  lèvre  antérieure  seule,   à  l'exclusion  de  la  postérieure.  Il  n'f*;^! 
pas  difficile  de  comprendre  que  le  point  de  départ  est  une  infectioa  de 
la  muqueuse  d'abord  localisée  aux  glandes  ;  mais  quelle  infection  "^ 
Pourquoi  cette   localisation  ?  Je  ne  saurais  le   dire.    Même   igaty 
rance   sur  la  lenteur  et  la  rapidité  du  développement  ;  la  lésion  e?l 
découverte  à  l'occasion  d'un  examen,  parce  qu'il  existe  quelques  symp- 
tômes utérins  qui  forcent  l'attention  ;  mais  il  serait  difficile  de  savoir 
depuis  quand  elle  existe. 

Les  symptômes  qu'elle  provoque  n'ont,  du  reste,  rien  de  caractéri^ 
tique  ;  les  malades  accusent,   comme  dans   la  plupart  des  affectioo^ 
utérines,  des  douleurs  lombaires  ou  pelviennes,  quelquefois  crurales, 
de  la  gône  de  la  marche,  une  fatigue  rapide,  de  la  leucorrhée  d'abcm- 
dance modérée;  laduréeprolongéc  et  ennuyeuse  des  règles,  leur  rappro- 
chement plutôt  que  leur  abondance  excessive,  parfois  un  suintement 
sanguinolent  presque  continu  ;  quelquefois  un  peu   de   sensibilité  et 
même  de  douleur  dans  les  rapports  et  assez  souvent  un  léger  écoulement 
sanguin  après  un  accomplissement.  A  ces  phénomènes  locaux  s'ajou- 
tent les   phénomènes  à  distance  ordinaires  du  côté   de  restomac,  da 
système  nerveux,  etc.,  avec  tendance  à  créer  et  à  entretenir  un  état 
névropathique. 

J'ai  vu  dans  quelques  cas  cette  lésion  localisée  au  col  entretenir  da 
côté  du  corps  utérin  un  état  congestif  bizarre,  se  traduisant  par  des 
augmentations  et  des  diminutions  considérables  du  volume  de  rulénis, 
surprenant  l'observateur  par  leur  variabilité  suivant  le  moment  de 
l'examen  et  s  accompagnant  de  métrorrhagies  tenaces.  Un  premier  exa- 
men peut  faire  croire  à  un  véritable  utérus  fibromateux  ;  alors  qae 
peu  de  jours  plus  tard,  le  volume  est  tellement  diminué  qu'il  faat 


PETIT  399 

de  toute  nécessité  pour  les  jours  précédents,  admettre  une  congestion 
passagère  du  parenchyme  utérin.  La  relation  de  l'état  du  col  et  des 
poussées  congés tives  du  corps  se  trouve  solidement  établie  par  les 
résultats  du  traitement  ;  Tablation  des  portions  hypertrophiées  du  col 
fait  disparaître  à  la  fois  les  hémorrhagies  et  les  poussées  congestives 
du  corps. 

Le  diagnostic  est  facile  :  la  confusion  ne  pouvait  être  faite  qu'avec 
ropithélîoma  de  la  cavité  cervicale;  Thypertrophie  glandulaire  en 
diffère  essentiellement  par  rabsencé  de  dureté  et  d'inflammation 
profonde  de  ce  tissu  sous-muqueux,  par  la  moindre  abondance  des 
hémorrhagies  et  i>ar  l'absence  des  écoulements  sanieux.  La  localisation 
exacte  et  presque  constante  à  la  face  interne  de  la  lèvre  antérieure, 
l'absence  d*ulcération,  la  présence  d'une  couche  de  mucus  visqueux  et 
souvent  de  quelques  grains  glandulaires  kystiques,  sont  des  signes 
qui  appartiennent  à  l'hypertrophie  glandulaire  localisée  et  donnent  à 
cette  petite  lésion  une  physionomie  spéciale. 

La  nécessité  s^impose  d'un  traitement  radical  et  définitif  ;  les  infec- 
tions, les  pansements,  les  attouchements  avec  les  diverses  substances 
communément  employées,  ne  donnent  pas  de  résultats.  Les  cautérisa- 
tions au  nitrate  d'argent,  au  fer  rouge,  doivent  être  sévô  ement 
proscrites,  elles  ne  font  que  remplacer  une  lésion  par  une  autre,  posant 
un  clou  cicatriciel  douloureux  et  faisant  des  inclusions  et  des  réten- 
tions glandulaires. 

Le  seul  traitement  rationnel  est  représenté  par  l'incision  au  bistouri 
(les  portions  glandulaires  hypertrophiées  ;  l'opération  consiste  essen- 
tiellement dans  l'ablation  d'un  lambeau  plus  ou  moins  épais  de  la 
lèvre  antérieure  du  col  par  deux  incisions  an téro- postérieures  réunies 
par  une  incision  transversale  de  la  lèvre  antérieure  du  roi  et  suivie  de 
la  suture  immédiate  avec  deux  ou  trois  points  de  catgut.  La  réunion 
se  fait  d'avant  en  arrière,  suivant  une  ligne  allant  de  l'orifice  externe 
vers  l'orifice  interne,  et  la  muqueuse  de  la  lèvre  antérieure  du  col 
est  reconstituée  par  le  rapprochement  des  parties    latérales 

Si  les  lésions  siègent  sur  les  deux  lèvres,  l'opération  de  choix  con- 
sisto  à  traiter  le  col  par  le  procédéde  Schrôder. 

~  Paul  Petit  (Paris!.  —  L'endocervicite  puerpérale  aiguC  e^st 
pour  ainsi  dire  toujours  liée  à  une  endométrite  du  corps  utérin  de 
même  nature  ;  cette  endométrite  totale  est  justiciable  du  curettage 
immédiat  et  c'est  compromettre  la  vie  de  la  malade  que  de  s'arrêter 
aux  petits  moyens.  L'orage  lymphangi tique  une  fois  passé,  il  faut  pro- 


400  13^   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MEDICALES   DE     PARIS 

longer  suffisamment  les  pansements,  pour  prévenir  le  passu^e  à  IVUI 
chronique,  surtout  du  côté  du  col,  ce  qu'on  oublie  trop  souvent. 

L'endocervicite  hlennorrhagique  aiguë ^  abandonnée  à  elie-méxne,  nâ 
pas  tendance  à  franchir  le  délilé  isthmique,  surtout  chez    la   nalUparp 
et  ne  demande  au  contraire  qu'une  légère  invitation  pour  engenditrf 
l'orchite  féminine  par  Tintermédiaire  du  peloton  lymphatiqve  péricer- 
vical  ;  en  principe,  il  vaut  donc  mieux  en  faire  un  tioli  me  ttutgere  que 
d'exposer  la  malade  à  un  cathétérisme  intempestif  ou  au   euretUif?e 
utérin  dont  on  ne  peut  user  d'une  façon  plus  ftïcheuse.  Après  un  cer- 
tain amendement  de  l'état  aigu,  j'admets  les  badigeonnages  intracenri- 
eaux  pratiqués  d'une  main  légère,  mais  j'ai  pensé  à  obtenir  mieux  en 
faisant  bénéficier  le  conduit  cervical  des  grandes  irrigations  antisepti- 
ques qui  ont  marqué  un  si  réel  progrès  dans  le  traitement  de  la  bien- 
norrhagie  mascu  Une . 

J'ai  imaginé  à  cet  effet  une  érigne  qui  se  fixe  sur  le  col  et  porte  à  la 
fois  une  petite  canule  intracervicale  et  une  canule  plus  grosse  pour  Ii' 
cul-de-sac  vaginal  postérieur. 

A  chacune  de  ces  canules  se  fixe  un  tube  en  caoutchouc  qui  se  relie 
par  l'intermédiaire  d'une  petite  ceinture  hypogastrique  an  tube  don 
injecteur.  La  malade,  maintenue  au  lit,  n'a  qu'une  manœuvre  de  robi-       I 
net  à  faire,  pour  se  donner  à  la  fois  une  injection  vaginale  et  intracer* 
vicale. 

Les  difficultés  du  traitement  de  l'endocervicite  chronique  dépendent 
surtout  de  l'état  anatomique  du  col  :  déviation,  allongement,  étroi- 
tesse  du  conduit  cervical  ou  encore  lacération,  ectropton  ;  de  la  mui-         j 
tiplicité  et  des  sinuosités  des  glandes,  du  siège  intra-musculaire  de 
leurs  culs-de  sac  ;  de  la  densité  plus  ou  moins  prononcée  de  la  glaire; 
des  chances  continuées  ou  renouvelées  d'auto-inoculation  ou  de  conte- 
mination  exogène  ;  de  l'état  général.  Ceci  veut  dire  que,  quelle  qoe  soit 
la  méthode  employée,  il  faut  toujours  redresser  s'il  y  a  lieu  et  dilater 
suffisamment  le  col  ;  rentrer  la  muqueuse  ectropionnée  et  mieux  la 
supprimer  ;  ne  pas  se  borner  aux  moyens  d'action  trop  superficielle 
tels  que  le  curettage  ordinaire,  par  exemple  ;  tenir  un  certain  compte 
de  l'aspect  macroscopique  de  l'cxsudat,  ne  jamais  manquer  de  guérir 
au  préalable  la  vaginite  ;  se  rendre  compte,  au  besoin,  si  l'urine  du 
mari  ne  renferme  pas  de  filaments  révélateurs  ;  enfin  ne  poloi  faire 
fi  des  observations  de  nos  devanciers  sur  l'influence  de  l'état  coustitu- 
tionael  des  malades. 

Ceci  posé,  deux  grandes  méthodes  sont  en  présence,  l'une  destnic- 


I 


PETIT  401 

tive,  Tautre  conservatrice.  La  première  utilise  rinstrument  tranchant 
ou  les  caustiques.  Je  rejette  remploi  des  caustiques  chez  les  femmes 
en  période  d'activité  sexuelle,  car  chez  elles,  quoi  qu'où  fasse,  ils  engen- 
drent, h  échéance  plus  ou  moins  longue,  la  dysménorrhée.  Après  la 
ménopause  j'ai  recours  assez  volontiers  à  la  solution  de  chlorure  de  zinc 
et,  quand  il  y  a  métrite  totale,  je  rapplique  non  pas  avec  les  tiges  porte- 
ouate  ordinaires  qui  s'essuient  dans  le  col  et  y  épuisent  en  grande  par- 
tie leur  action,  mais  avec  Tinstrument  suivant  :  c'est  une  canule  fer- 
mée du  bout,  munie  extérieurement  d'un  pas  de  vis  et  percée,  suivant 
la  longueur,  d'un  certain  nombre  de  petits  trous.  On  adapte  la  canule 
à  une  seringue  remplie  de  solution  de  chlorure  de  zinc  et,  après  l'avoir 
garnie  de  ouate,  on  l'introduit  à  sec  jusqu'au  fond  de  l'utérus  ;  c'est 
à  ce  moment  seulement  qu*on  imbibe  la  ouate  en  faisant  jouer  douce- 
ment le  piston  de  la  seringue  ;  on  s'arrête  dès  qu'une  goutte  de  liquide 
se  montre  à  l'orifice  externe .  On  profite  ainsi  de  tous  les  avantages 
de  rinstillation  et  du  badigconnage,  sans  en  avoir  les  inconvénients. 

Si  la  malade  a  encore  ses  règles,  il  faut  user  de  préférence,  pour  la 
cure  destructive,  de  l'instrument  tranchant.  S'agit-il  d'endocervicite 
pure,  le  but  à  atteindre,  quel  que  soit  l'instrument  adopté,  c'est 
d'évider  le  col,  jusques  et  y  compris  la  couche  glandulo-musculaire. 
Les  uns,  à  Texemple  de  M.  Bouilly,  prendront  le  bistouri,  d'autres  la 
herse  de  Doléris  qui  à  elle  seule  ne  suffit  pas,  d'autres  enfin  des 
curettes  très  tranchantes  de  forme  spéciale.  Je  me  sers  pour  ma  part 
d'une  curette  à  boucle,  à  dos  très  épais  et  excavéc  sur  sa  face  externe 
à  la  façon  de  ilnstrument  qui  sert  à  tailler  la  corne  des  chevaux.  Bien 
aiguisée,  cette  curette  agissant  dans  l'intérieur  d'un  col  dont  le  tissu 
a  été  suffisamment  ramolli  par  la  dilatation,  enlève  de  véritables 
copeaux  musculo-muqueux  et  permet,  à  mon  sens,  le  toucher  in^ra- 
ccrvical  aidant,  de  mieux  graduer  l'évidement  qu'avec  le  bistouri. 
L'opération  pour  réussir  doit  être  suivie  de  pansements  intra-cervicaux 
suffisamment  prolongés. 

S'il  y  a  ectropion,  il  faut  toujours  recourir  à  l'admirable  opération 
de  Schrôder.  Elle  n'est  suivie  de  dysménorrhée  que  si  elle  est  mal 
faite. 

Reste  la  méthode  conservatrice  qui  se  borne  à  l'emploi  des  topiques 
non  caustiques.  J'attirerai  spécialement  l'attention  sur  l'emploi  local 
de  lu  levure  de  bière,  déjà  préconisée  par  Landau  et  qui  m'a  donnée 
comme  à  ce  maître,  des  résultats  remarquables.  Gomment  agit  la 
loiire  ?  Les  saccharomycètes  ne  jouissant  pas  de  la  fonction  phago- 


402  13^   CONGRES    DBS    SCIENCES   MEDICALES   DE     PARIS 

cytaire  et  leur  ferment   demeurant  întra-eellulaire.  il  faat    chercb»^ 
ailleurs  leur  mode  d'action.  Je  ferai  simplement  observer,    pour  \t 
moment:   l®  que  les  levures  émettent  une  quantité  énorme  d'ai'î'l^ 
carbonique,  créant  ainsi  dans  les  voies  génitales  une  atmosphère  irn*>- 
pirable  pour  les  microbes   aérobies  ;  2o  que,   se  trouvant    dans  on 
milieu  alcalin,  elles  commencent  par  le  transformer  en  mi  lien  acidf. 
c'est-à-dire  défavorable  à  la  culture  des  microbes  pathogène,  jouant 
ainsi  le  même  rôle  que  le  saprophyte  vaginal  signalé  par  Dôderleia 

—  Morisani  (Naples) .  —  Je  ne  veux  pas  vous  répéter  ce  que  yon< 
avez  entendu  dire  si  longuement  et  si  savammant  parler  orateurs qii 
m'ont  précédé.  Je  ne  veux  pas  m'occuper  de  l'histoire  patholo^^çiqae  Ji* 
la  métrite  cervicale  ;  je  veux  me  limitera  examiner  deux  questions  rela- 
tives à  Tamputation  du  col  de  la  matrice.  On  a  reproché  à  celle  opéra- 
tion de  donner  comme  conséquence  le  rétrécissement  du  canal  cenii-al 
et  d'empêcher  la  fécondation  ou  bien  de  donner  des  difficultés  dan^ 
l'accouchement  Or,  je  crois  que  ces  accidcnls  sont  plutôt  en  rapport 
avec  la  manière  de  faire  l'opération,  qu'avec  l'opération  même.  Ea 
effet,  si  on  fait  l'opération  sans  règle,  si  on  a  la  suppuration  des  sur- 
faces affrontées,  il  peut  bien  se  faire  qu'il  y  ait  des  lisï^us  cicatricit^s 
qui  produisent  un  rétrécissement  du  canal  cervical,  et  qui  parcons**- 
quent  empêchent  la  fécondation,  et  peuvent  donner  des  difficulléspla» 
ou  moins  sérieuses  à  la  parturition.  Mais  loi-squon  ojjère  selon  les  pir- 
ceptes,  lorsqu'on  réunit  la  muqueuse  vaginale  avec  la  cervicale  et  qu'oa 
obtient  une  réunion  par  première  intention,  je  ne  vois  pas  la  raisoQ 
pour  laquelle  le  canal  pourrait  se  rétrécir,  et  créer  soit  la  difficultc*  à  la 
fécondité,  soit  les  difficultés  dans  raccouchenient.  Nous  savons  loas 
que  dons  l'état  naturel  chaque  femme  peut  éprouver  des  difficultés  à 
la  dilatation  du  col  pendant  l'accouchement  ;  la  rigidité  du  col  soIh 
serve  non  rarement. 

Et  notez,  l'amputation  du  col  est  souvent  une  opération  de  nécessité, 
parce  qu'on  sait  qu'après  cette  opération  le  corps  de  la  matrice  subit  lu 
mouvement  d'involution,  qui  est  le  moyeu  le  plus  efficace  pour  obtenir 
la  guérison  de  la  métrite  chronique. 

Quant  aux  amputations  du  col  qu'on  fait  pour  le  col  rétréci  par  vite 
congénital  (le  col  conique),  on  ne  peut  faire  de  reproches  à  celte  opé- 
ration. Une  fois  que  le  col  a  été  fendu  de  l'orifice  extérieur  à  ^int^- 
rieur,  et  qu'on  a  amputé  les  deux  lèvres,  en  ôtant  une  double  couche 
de  parenchyme  avec  une  incision  à  biseau,  et  qu'on  a  réuni  les  deux 
muqueuses,  certainement  l'orifice  et  le  canal  resteront  larges  et  seront 


GISCARD  403 

incapables  d'empêcher  la  fécondation  et  de  créer  des  difficultés  à  Tac- 
cou  chemen  t. 

Je  conclus,  que  Tamputation  du  col  bien  faite  n'est  capable  de  déter 
miner  ni  le  rétrécissement  du  canal  cervical,  ni  des  difficultés  à  la 
fécondation,  ni  à  la  dilatation  du  col  pendant  un  accouchement,  et 
qu'elle  constitue  une  ressource  précieuse  dans  la  métrite  chromque 
parenchymateuse  du  col  et  du  corps  de  la  matrice. 

—  A.  Gascard  (Paris).  —  La  question  du  traitement  des  métrites 
cervicales  est  encore  à  l'heure  actuelle  en  pleine  voie  d'évolution,  elle 
est  d'autant  plus  d'actualité,  qu'elle  figure  à  l'ordre  du  jour  môme  des 
séances  de  la  section  gynécologique  de  ce  congrès.  En  venant  exposer 
aujourd'hui  une  nouvelle  méthode,  je  n'ai  nullement  la  prétention  de 
vouloir  résoudre  un  problème  encore  si  complexe,  mais  en  présence 
de  inefficacité  trop  habituelle  de  la  plupart  des  traitements  pourtant 
déjà  si  nombreux,  il  est  permis  de  tout  essayer.  Or,  l'idée  m'est  venue 
d*utiliser  certaines  propriétés  physico-chimiques  des  cellules  pour  le 
traitement  des  endométrites  cervicales,  d'où  le  nom  de  méthode  exosmo- 
endosmotique  que  j'ai  cru  devoir  donner  à  cette  nouvelle  conception 
thérapeutique.  La  physique  biologique  nous  apprend  que  lorscpie  deux 
solutions  de  tension  osmotique  différente  sont  séparées  par  une  mem- 
brane semi-perméable  (ce  qui  est  le  cas  des  cellules),  l'eau  passe  de 
celle  où  la  tension  est  plus  forte  à  celle  où  elle  est  moindre  jusqu'à  ce 
que  les  deux  soient  isotoniques. 

Telle  est  la  base  scientifique,  rationnelle  de  notre  méthode. 

La  difficulté  du  traitement  de  ces  endométrites  cervicales  réside  dans 
la  presque  im[K>ssibilité  d'atteindre  Tinfection  adénoîdieune,  de  porter 
l'action  médicamenteuse  jusqu'au  sein  même  des  cellules  infectées  qui 
tapissent  la  profondeur  des  culs-de-sac  glandulaires,  d'où  ces  récidives 
inévitables  d'une  si  désespérante  ténacité.  Je  ne  vois  guère  pour  ma 
part  d'autre  moyen  d'y  parvenir  que  d'utiliser  cette  donnée  de  la  phy- 
sique biologique  que  nous  venons  de  rappeler,  donnée  qui  nous  con- 
duit naturellement  à  cette  double  intervention  pratique  : 

r  Agir  sur  les  glandes  du  col  de  l'utérus  comme  on  le  fait  cou- 
ramment sur  les  glandes  de  Lieberkûhn  en  déterminant  à  l'aide  des 
médicaments  appropriés  qu'on  pourrait  appeler  exosmotiques  utérins 
une  abondante  exosmose. 

11^  La  tension  osmotique  des  cellules  se  trouvant  alors  notablement 
diminuée,  faire  intervenir  l'action  des  médicaments  endosmotiques. 

Les  indications  de  la  première  partie  du  traitement  pourront  être 


404  13"   CONGRÈS    0£S   SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

remplies  h  Taide  de  médicaments  analogues  aux  sialagoç^ies,  expcch' 
torants,  émétiques,  purgatifs,  etc. 

Ces  médicaments  auront  pour  but  de  déterminer  dans  Vintérieui 
même  des  cellules  tapissant  les  culs-de-sac  glandulaires  un  rerlaio 
état  d'hypo-isotonie  exosmotique  par  épuisement  fonctionnel  de  rp* 
éléments,  le  courant  exosmotique  plus  ou  moins  puissant  qui  résnlten 
de  leur  mode  d*emploi  aura  en  plus  Tavantage  d  entraîner  mécanique 
ment  un  certain  nombre  de  microbes  pathogènes  ainsi  que  leurs  poi< 
sons  solubles,  ce  qui  n'est  déjh  pas  indifférent. 

On  sait  en  effet  que  ces  poisons  solubles,  h  Finstar  des  sels  de  qui- 
nine, inhibent,  en  vertu  de  leurs  propriétés  chimiotaxiques  négatives, 
la  diapédèse  et  la  phagocytose,  entraînant  par  là  même  le  processus  dt 
la  natura  medicatrix. 

Nous  avous,  dans  cette  première  partie  du  traitement,  réalisé  cet  étai 
d'hypo-isotonie  cellulaire  que  nous  désirions  obtenir.  A  rhypercrinie 
a  succédé  la  période  d'arrinic  physiologique,  le  moment  est  venu,  piv- 
ris,  opportun  d'utiliser  les  différences  de  tension  osmotîqiie  et  an 
besoin  les  affinités  chimiques  pour  faire  pénétrer  par  endosmose  Iflk 
substance  bien  entendu  cristalloîde  facilement  dial  y  sable,  à  équi^-aleot 
endosmotique  faible,  que  la  pratique  nous  indiquerait  comme  devant 
exercer  la  plus  puissante  action  bactéricide  sur  tel  ou  tel  des  si  nom- 
breux éléments  pathogènes  de  la  flore  utérine. 

Telle  est.  Messieurs,  la  méthode  (pie  nous  avons  conçue. 

Voyons  maintenant  quels  seraient  ses  avantages: 

Le  plus  important,  suivant  nous,  réside  en  ce  fait  qu'elle  pernift 
d'agir  aussi  bien  à  la  surface  que  dans  la  profondeur  de  la  muqucn^ 
malade  ;  qu'aucun  élément  cellulaire  ne  peut  échapper  à  son  action. 

Or,  une  seule  cellule  infectée  suffit  à  réinfecter  toutes  les  autres,  il 
s'agit  donc  d'une  véritable  thérapeutique  intra-cellulaire  à  action  lentr, 
continue  et  non  passagère  comme  il  convient  à  une  affection  essen- 
tiellement chronique. 

Et  qui  sait,  si  dans  un  avenir  plus  ou  moins  éloigné  on  ne  trouvera 
pas  dans  cette  méthode  le  moyen  d'enrayer  in  situ  par  une  sorte  d'en- 
capsulement  ou  d'embaumement,  de  momification  des  éléments  patho 
gènes,  leur  extension  de  proche  en  proche,  qui  sait  si  cette  méthode  nr 
nous  mettra  pas  à  môme  de  créer  artificiellement  un  milieu  impropre 
à  la  pullulation  de  ces  organismes,  blastomycètes  ou  autres,  devant 
lesquels  la  thérapeutique  médicale  ou  chirurgicale  est  demeurée  jos 
qu'à  ce  jour  impuissante. 


RISZKALLAH  405 

Ce  lavage  incessant,  intra-cellulaire,  ce  véritable  bain  antiseptique 
des  éléments  anatomiques  présente  en  outre  sur  les  différents  procédés 
d'exérèse  habituellement  utilisés  dans  le  traitement  des  endométrites 
cervicales  l'avantage  de  conserver  intactes  des  glandes,  qui  ont  non 
seulement  un  rôle  physiologique  utile  au  point  de  vue  de  la  féconda- 
tion et  de  Taccouchement,  mais  encore,  par  leur  sécrétion  essentiel- 
lement bactéricide,  cet  autre  non  moins  important  de  la  défense  du 
corps  utérin  et  de  ses  annexes  contre  les  infections  ultérieures. 

Je  pense  donc,  Messieurs,  qull  y  a  là  une  méthode  simple,  efficace,  à 
la  portée  de  tous,  méritant  d'attirer  Tattention  et  dont  médecins  et 
malades  pourront  tirer,  à  notre  avis,  les  plus  grands  avantages. 

Quels  seront  maintenant  au  point  de ,  vue  technique  les  meilleurs 
procédés  à  mettre  en  usage  pour  réaliser  le  double  objectif  de  la 
méthode,  quels  en  seront  les  résultats  pratiques  f  Taventr  seul  nous  le 
dira. 

Traitement  médico-chinirgical  de  Tendométrite  chronique. 

—  Hizkallah  (Beyrouth).  —  Je  ne  vise  dans  ces  quelques  lignes  que 
Tendométrite  chronique  sans  lésions  annexielles  ou  avec  des  lésions 
de  peu  d'importance  qui  guérissent  ou  s'améliorent,  une  fois  l'endomé- 
trite  guérie.  J'éliminerai  ainsi  : 

L'endométrite  compliquée  de  pyosalpinxou  de  périmé  tri  te  adhésive, 
l'endométrite  secondaire,  consécutive  à  une  lésion  de  voisinage  telle 
que  appendicite  (rare  d'ailleurs). 

L'endométrite  accompagnant  les  déviations  utérines  et  qui  en  est 
la  conséquence  et  non  la  cause.  L'endométrite  tuberculeuse. 

Enfin  l'endométrite  qui  accompagne  les  tumeurs  malignes  et  les 
fibromes 

Je  divise  l'endométrite  en  : 

1»  Endométrite  totale  (du  corps  et  du  col). 

2*  Endométrite  cervicale. 

Je  m'occuperai  surtout  de  la  première  que  je  diviserai  au  point  de 
vue  clinique  en  deux  classes  principales. 

a)  Endométrite  puerpérale  (streptococcique). 

6)  Endométrite  blennorrhagique. 

Mes  recherches  personnelles  m'ont  convaincu  qu*avec  le  streptoco- 
que et  le  gonoque,  il  y  a  plusieurs  autres  microbes  associés  qui  jouent 
un  rôle  important  dans  l'entretien  de  la  lésion. 


406  13*^   CONGRES    DES   SCIENCES   MÉDICALES    DE     PARIS 

Tout  d'abord,  je  déclare  bien  haut  qu'il  n*y  a  pas  an  traifeiiKsi 
unique  ou  spécifique  de  Tendométrite  ;  il  y  a  un  iraitemeat  mixte,  à 
la  fois  médical  et  chirurgical. 

1)  Partie  chirurgicale  du  traitement. 

a)  Dilatation  de  Tutérus  dans  les  deux  ou  trois  jours  qui  sniveoî 
les  règles.  Cette  dilatation,  qui  doit  être  faite  avec  les  éponges  ou  les 
laminaires  et  qui  doit  durer  deux  à  trois  jours,  forme  partie  intégras tt 
du  traitement,  même  si  le  canal  cervical  permet  le  passage  facile  de  la 
curette.  Je  dis  intégrante,  car  cette  dilatation  lente  permet  à  Torgafie 
de  s'hyperhémier,  de  se  ramollir,  de  se  prêter  mieux  à  Tacle  opérs- 
toire  et  de  se  débarrasser  pour  ainsi  dire  de  ses  débris  morbides.  La 
dilatation  temporaire  ne  peut  la  remplacer  dans  ces  cas. 

b)  Une  fois  la  dilatation  faite,  je  procède  au  curettage. 
Disons  deux  mots  sur  le  choix  de  la  curette  : 
Il  faut  qu'elle  ne  soit  ni  tout  à  fait  mousse,  ni  tranchante  aîgaê.  Li 

forme  allongée  et  pleine  et  sans  courbure  me  semble  préférable  poar 
le  corps  ;  pour  le  canal  cervical,  il  faut  la  curette  tranchante  de 
Yolkmann. 

c)  Après  le  curettage,  je  cautérise  avec  une  solution  de  perman- 
ganate de  potasse  de  préférence  à  la  glycérine  créosotée,  au  chlorure 
de  zinc  et  à  la  teinture  d'iode. 

(I)  Je  fais  suivre  cette  cautérisation  d'un  lavage  à  Veau  stérilisée. 
e)  Enfin  je  laisse  une  mèche  de  gaz  aseptique  dans  la  cavité  utérine. 

2)  Partie  médicale. 

Deux  jours  après  Tintervention  chirurgicale  je  commence  le  traite- 
ment médical  : 

Après  avoir  enlevé  la  mèche  et  avoir  fait  un  grand  lavage  à  Teaa 
stérilisée,  je  cautérise  à  la  solution  saturée  de  permanganate  et 
potasse  ;  je  fais  un  second  lavage  et  place  de  nouveau  une  mèche  de 
gaze  aseptique. 

Je  renouvelle  ce  pansement  tous  les  deux  jours  jusqu'à  deux  oo 
trois  jours  avant  Tépoque  présumée  des  règles. 

Pendant  tout  ce  temps  j'ordonne  à  mes  malades  le  repos  complet. 

La  plupart  de  mes  malades  guérissent  au  bout  de  ce  traitement  qui 
dure  environ  un  mois.  Dans  quelques  cas,  d'ailleurs  peu  nombreux, 
la  guérison  se  fait  attendre  plus  longtemps  et  Ton  est  obligé  de  pour- 
suivre le  traitement  médical  que  je  viens  d'indiquer  pendant  quinze  ou 
vingt  jours  au  plus. 

Dans  ces  derniers  temps  j'ai  eu  Toccasion  d'essayer  le  traitement 


BEYEA  407 

par  la  solution  au  chlorure  de  zinc,  diaprés  la  pratique  de  M.  Delbet,  et 
je  puis  dire  dès  à  présent  qu'il  ne  m'a  pas  donné  de  résultats  bien 
satisfaisants.  Peut-être  suis-je  tombé  sur  des  cas  défavorables  ! 

Avec  ce  traitement  médico-chirurgical,  Técoulement  et  les  pertes 
blanches  cessent  complètement  ;  la  menstruation  devient  régulière 
et  indolore  ;  les  autres  symptômes  du  syndrome  utérin  disparaissent 
et  les  malades  recouvrent  la  santé. 

Je  dois  dire  qu'après  cette  guérison,  je  reconmiande  à  mes  malades 
d'éviter  les  rapports  sexuels  et  la  fatigue  pentiant  cinq  à  six  semaines. 

J*ai  été  parfois  amené  à  adjoindre  à  ce  traitement  la  restauration  du 
col  par  la  méthode  SchrOder  ou  l'opération  de  Bouilly,  ou  l'opération 
d'Alexander. 

Dans  cinq  cas  opérés  par  la  méthode  de  Schrôder,  la  grossesse  arriva 
à  terme  et  l'accouchement  se  fit  sans  difficulté. 

Ma  statistique  est  basée  sur  560  cas  observés  pendant  dix  ans,  tant 
à  l'hôpital  (dans  mon  service)  que  dans  la  clientèle. 

Sur  ce  nombre,  340  étaient  d'origine  blennorrhagique  vérifiée  par 
Texamen  microscopique. 

Tubercnlose  du  col  de  l'utéms. 

—  Beyea  (Philadelphie).  —  Voir  plus  haut,  p.  169. 

Discussion, 

—  Vitrac  (Junior)  (Bordeaux).  —  A  propos  de  la  communication 
(le  M.  Beyea,  qui  a  notamment  fait  passer  sous  vos  yeux  le  dessin  du 
cas  que  j'ai  étudié  sous  le  nom  de  «  tuberculose  végétante  simulant  le 
cancer  »,  je  veux  parler  de  la  malade  qui  avait  été  pour  moi  l'occasion 
de  faire  cette  étude  Je  l'ai  revue  il  y  a  quelques  mois,  elle  a  un  état  géné- 
ral parfait.  Mais  au  fond  du  vagin  existe  encore  un  bourgeon  fram- 
boise, rougcAlre,  saillant  et  saignant;  cette  formation  est  analogue  à 
colle  que  j'ai  ôtudiéc  hislologiqnement  quelques  mois  après  l'opéra- 
tion ihystérectomic  vaginale),  il  s'agit  d'une  récidive  locale  sous  forme 
du  type  initial,  savoir:  tul)erculose  a  végétante  »  tenace  comme  durée, 
mais  ayant  une  allure  chronique  et  peu  de  tendance  à  la  diffusion . 


408  13®    CONGRÈS   DES    SCIENCES   MÉDICALES   DR     PARIS 


Tabercnlose  primitive  des  organes  génitaux  de  la  femme. 

—  Bernheini  (Paris).  —  La  tuberculose  primitive   des  orgaat* 
génitaux  de  la  femme  n*est  pas  rare.  Nous  avons  pu  réunir  noas-mêiae 
plusieurs  observations  et  nous  pensons  que  si  l'on  faisait  systémati- 
quement la  recherche  des  bacilles  de-Koch  dans  tout    éoooIem^D! 
vaginal  ou  utérin,  les  observations  de  tuberculose  génitale  se  mnlti- 
plieraient  dans  une  proportion  qu*on  ne  soupçonne  pas. 

Comme  toute  autre  localisation  bacillaire,  la  tuberculose  génitalr 
reconnaît  des  causes  prédisposantes  et  des  causes  occasionnelles.  Leé 
causes  prédisposantes  sont  Tàge,  les  maladies  préexistantes,  toutes  le:^ 
circonstances  débilitantes  personnelles  ou  acquises  qui  facilitent  U 
pénétration  du  bacille. 

L'&ge  où  on  rencontre  le  plus  communément  cette  localisation  bacil- 
laire est  de  15  à  30  ans,  c'est-à-dire  l'époque  la  plus  active  de  la  \k 
génitale.  Nous  avons  observé  cependant  3  fillettes  âgées  de  2  ans  et 
demi,  4  et  5  ans  où  la  tuberculose  génitale  primitive  était  très  nettr. 
Nous  avons  également  soigné  pour  la  même  affection  une  femme  de 
61  ans,  mère  d'une  sage-femme  de  Paris. 

La  tuberculose  localisée  uniquement  aux  organes  génitaux  se  ren- 
contre plus  fréquemment  chez  la  femme  que  chez  Thommc.  Cela  5e 
comprend  par  la  disposition  anatomique.  L'organisme  génital  de  la 
femme  est  plus  fragile,  plus  exposé  aux  congestions,  aux  inflamiDs- 
tions,  aux  infections,  aux  traumatismcs  que  celui  de  l'homme.  Et  toutes 
ces  causes  en  font  un  locus  minoris  resistetUiœ  bien  fait  pour  l'inva- 
sion bacillaire  II  y  a  de  plus  certaines  conditions  particulières  telle? 
que  la  menstruation,  la  puerpéralité  qui  favorisent  tout  particulière- 
ment cette  infection  et  l'appellent  pour  ainsi  dire.  Parmi  les  influenrrs 
insistons  aussi   sur  les  infections  locales  antérieures  telles  que  la 
blennorrhagie  et  les  chancres.  Schuchard  a  vu  des  infections  mixteSr 
c'est-à-dire  syphilitiques  et  tuberculeuses,  se  greffer  en  même  temps  sar 
les  organes  génitaux  de  la  femme. 

Comment  le  bacille  de  Koch  envahit-il  les  organes  génitaux  de  la 
femme  et  s'y  cantonne-t  il  avant  de  se  disséminer? 

On  conçoit  facilement  que  Vcnvahissement  peut  être  direct,  en  raîsoD 
des  nombreuses  sources  de  contamination  :  canules,  linge,  toucher 
septique,  soins  de  propreté  négligés  de  la  part  de  la  mère  vis-à->is  de 
l'enfant  et  donnés  sans  précautions  suffisantes.  Pareillement,  la  conta- 


I 


DERNHEIM  409 

gion  peut  se  produire  a  la  suite  des  rapports  sexuels,  que  la  verge  soit 
le  siège  d'une  ulcération  tuberculeuse  ou  que  le  mâle  soit  atteint  d'une 
autre  localisation  génitale.  Certains  auteurs  prétendent  même  que  le 
sperme  d'un  phtisique  peut  contenir  des  bacilles  même  quand  Thomme 
n'a  pas  de  lésion  génitale  tuberculeuse. 

Personnellement  nous  n'avons  pas  toujours  pu  déterminer  la  cause 
efficiente  de  l'infection  bacillaire,  mais  sur  74  femmes  souffrant  de 
maladies  diverses  des  organes  génitaux,  nous  avons  pu  établir  avec 
précision  16  fois  le  diagnostic  de  tuberculose  génitale  primitive. 

Nous  n'insisterons  pas  sur  la  préférence  de  certaines  parties  des 
organes  génitaux  par  le  bacille.  Rappelons  simplement  que  la  vulve  et 
le  vagin  sont  rarement  atteints  de  lésions  tuberculeuses.  Ce  sont  les 
trompes  et  les  ovaires  où  l'on  rencontre  le  plus  fréquemment  ces  lésions, 
plus  rarement  l'utérus  lui-même.  Les  auteurs  donnent  différentes  rai- 
sons :  la  projection  du  sperme,  l'infection  fréquente  des  trompes  et  des 
ovaires,  leur  vie  active,  etc.Les  lésions,  qu'on  y  rencontre,  ne  présen- 
tent rien  de  particulier  ici.  Rerelz  a  rapporté  un  fait  curieux  de  tubercu- 
lose du  canal  génital  delà  femme  avec  atrésie.  L'observation  est  d'autant 
plus  intéressante  qu'il  s'agit  d'uUe  jeune  fille  vierge  de  19  ans. 

La  tuberculose  limitée  primitivement  au  niveau  des  organes  géni- 
taux s'étend  assez  rapidement  et  crée  des  foyers  secondaires  qui  cons- 
tituent autant  de  complications.  C'est  généralement  le  péritoine  qui 
est  envahi  en  premier  lieu,  puis  c'est  le  tour  de  l'intestin,  des  reins, 
des  uretères,  des  méninges  médullaires,  etc. 

Comment  diagnostiquer  cette  localisation  bacillaire  ?  Les  ulcérations 
tuberculeuses  du  vagin  ont  les  mêmes  caractères  que  partout  ailleurs. 
La  tuberculose  de  l'ovaire  n'a  pas  d'histoire  clinique.  La  tuberculose 
des  trompes  donne  tous  les  signes  de  la  salpingite  inflammatoire  ordi- 
naire. Et  alors  If 

Dans  tous  les  cas  où  nous  avons  pu  préciser  ce  diagnostic,  notre 
attention  a  été  mise  en  éveil  par  certains  signes  qu'on  ne  rencontre 
pas  habituellement  dans  les  inflammations  non  tuberculeuses  :  fièvre 
hectique,  amaigrissement,'  sueurs  nocturnes,  pâleur  du  teint, 
troubles  menstruels  précoces .  Chaque  fois  que  nous  nous  trouvons  en 
face  d'un  tableau  de  misère  physiologique  pareil,  nous  conmiençons 
par  l'examen  bactériologique,  répété  plusieurs  fois,  de  l'écoulement 
vagino-utérin  et,  en  cas  de  résultat  négatif,  nous  contrôlons  cette 
épreuve  par  une  injection  de  tuberculine.  On  peut,  par  ce  moyen  abso- 
lument inoffensif,  déterminer  la  nature  de  la  lésion. 

AKX.  DS  OYK.  —  TOlâ.  UV.  27 


410  13®   CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MEDICALES   DE   PARIS 

Quel  traitement  faut-il  choisir?  L'intervention  chiror^cale  n'a  si 
raison  d*être  que  si  elle  est  très  précoce  et  si  Topération  enlèye  U 
totalité  des  lésions.  Mais  même  avec  cette  ablation  totale  et  prmMv 
il  faut  toujours,  pour  refaire  Torganisme,  un  traitement  généni 
hygiéno-diététique.  Dans  la  plupart  des  cas  que  nous  avons  eu  Toera- 
sion  d'observer,  nous  n'avons  même  eu  recours  qu'au  trsîteniGii 
médical.  On  sait  à  quels  merveilleux  résultats  est  arrivée  au  jour- 
d'hui  la  thérapeutique  de  la  tuberculose  par  le  repos,  l'aératioB 
continue  et  la  suralimentation.  C'est  à  cette  triple  thérapeutique 
rationnelle  que  nous  avons  soumis  avec  succès  toutes  les  malade? 
bacillaires,  c'est-à-dire  n'étant  pas  sous  la  menace  d'une  suppuration 

Que  conclure  de  cette  étude  ? 

Aux  organes  génitaux,  comme  partout  ailleurs,  la  localisation  bacil- 
laire se  fait  aux  points  où  le  tissu  propre  du  canal  se  change  es 
épithélium  spécifique.  Il  semble  y  avoir  là,  au  niveau  de  cette  trans- 
formation épithéliale  vis-à-vis  de  l'infection,  un  locus  minorU  rt»t- 
tentiœ.  C'est  l'une  des  raisons  pour  lesquelles  on  observe  très  rare- 
ment des  lésions  tuberculeuses  au  niveau  de  la  vulve  et  du  vagin. 

Peut-être  aussi  les  sécrétions  vaginales  exercent-elles  une  adioB 
microbicide  et  antagoniste  avec  les  autres  bactéries. 

L'utérus  est  lui-même  relativement  protégé  par  la  vitalité  de  5a 
muqueuse  et  sa  desquamation  mensuelle.  Au  contraire  les  trompes  sont 
très  souvent  infectées  par  suite  de  l'étroitesse  de  leur  cavité  asâmi- 
lable  à  un  vase  clos,  à  cause  aussi  de  la  multiplicité  des  plis  et  replia 
de  leur  revêtement  épithélial.  Les  ovaires  sont  moins  souvent  tober- 
enlisés  que  les  trompes,mais  plus  fréquemment  que  l'utérus  et  le  vagin. 

Lorsqu'une  affection  des  organes  génitaux  de  la  femme  ne  présenta 
pas  un  aspect  franchement  inflammatoire,  il  faut  penser  à  la  badllose. 
ou  du  moins  déterminer  la  nature  de  la  lésion,  par  une  injecUon  de 
tubercnline  ou  par  l'épreuve  de  la  séro-réaction.  A  plus  forte  raison 
doit-on  examiner  histologiquement  et  bactériolo^quement  tonte  lésion 
dont  on  a  fait  l'ablation  chirurgicale.  L'intérêt  et  l'avenir  de  la  patiente 
l'exigent. 

Panniculite,  myo-cellalite,  cellolite  pelvienne,  en  gynécologie.  Hatore 

de  cette  affection. 

—  Delassus  (Lille).  —  Affection  peu  connue  et  très  fréqnoitr. 
elle  se  caractérise  par  un  œdème  du  tissu  cellulaire,  douloureux  à  la 


SIMIONBSCO  4dl 

pression  quand  il  siège  dans  les  parties  profondes,  au  plissement  dans 
les  régions  superficielles. 

La  pannicnlite  siège  dans  le  tissu  sous-cutané  qui  forme  le  panni- 
cule  ;  la  myo-cellulite  occupe  les  muscles,  la  cellulite  pelvienne  atteint 
le  tissu  cellulaire  du  petit  bassin. 

La  panniculite  se  rencontre  surtout  dans  la  région  sous-ombilicale 
de  Tabdomen  ;  la  myo-cellulite  touche  plus  fréquemment  les  grands 
droits  de  Tabdomen,  mais  Tune  et  Tautre  peuvent  se  rencontrer  dans 
d'autres  régions  du  corps.  Le  diagnostic  est  des  plus  faciles  à  faire, 
mais  il  faut  y  penser.  Il  n'est  pas  douteux  que  cette  affection  qu'il  faut 
dépister  ait  été  la  cause  de  nombreuses  erreurs  de  diagnostic  et  de 
pronostic  en  faisant  attribuer  à  des  organes  importants  des  troubles 
superficiels  et  peu  dangereux. 

La  malaxation  ou  le  massage  des  régions  atteintes  donne  rapidement 
des  résultats  très  appréciés  des  malades. 

L'affection  est  en  relation  évidente  et  étroite  avec  les  maladies  utero- 
ovariennes,  en  particulier  ces  dernières. 

Le  mécanisme  de  la  relation  n'est  pas  nettement  connu.  On  peut 
songer  à  une  action  vaso-motrice  réflexe  à  point  de  départ  ovarien  ou 
encore  à  un  trouble  causé  par  l'absence  ou  un  vice  de  la  sécrétion 
interne  ovarienne.  Dans  un  cas  on  a  pu  penser  à  du  myxœdème  fruste. 
Le  terrain  arthritique  ou  l'arthritisme  peut  être  incriminé.  De  nou- 
velles recherches  sont  nécessaires  pour  éclaircir  ces  questions. 

Sténose  da  col  de  l'utéras  et  son  traitement. 

~  Constantin  Simionesco  (Paris).  —  Sur  un  total  de  plus  de 
.',000  examens  gynécologiques,  nous  avons  trouvé  sept  fois  la  sténose 
du  col  de  l'utérus. 

Quatre  fois  elle  était  congénitale  et  trois  fois  elle  était  cicatri- 
cielle. 

Cette  lésion  est  souvent  méconnue.  Les  malades  que  nous  avons  vues 
avaient  déjà  consulté  et  le  diagnostic  était  :  ou  métrite,  ou  ovarite,  ou 
déplacement,  etc. 

La  sténose  du  col  congénitale  existait  chez  des  jeunes  femmes  qui 
souffraient  depuis  qu'elles  ont  commencé  à  avoir  leurs  règles  on  peu 
de  temps  après. 

La  sténose  cicatricielle  était  consécutive  à  l'accouchement  ou  à  un 
curettage. 


412  13^   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MEDICALES   DE    PAniS 

En  1896,  nous  avons  soigné  une  jeune  femme  de  23  ans  qui  souffrait 
depuis  deux  ans. 

Elle  a  commencé  à  être  réglée  à  19  ans  et  depuis  Vkge  de  21  ans  elk 
souffrait  deux  ou  trois  jours  avant  le  moment  de  ses  règles. 

Quand  nous  Tavons  vue,  son  ventre  était  ballonné,  elle  accusait  de? 
douleurs  dans  le  bas- ventre  sMrradiant  vers  les  cuisses  et  vers  lesreîn^ 

Elle  avait  des  nausées,  le  faciès  grippé,  les  yeux  excavés  et  le  poDl> 
très  petit. 

A  Texamen  nous  avons  trouvé  Thymen  à  moitié  conservé,  ayant  h 
forme  d'un  croissant. 

Au  toucher  le  vagin  était  souple,  les  culs-de-sac  libres,  le  ool  de 
Tutérus  très  petit  et  son  orifice  imperceptible,  le  corps  de  ruténis  plo^ 
volumineux,  plus  dur  et  le  fond  de  Tutérus  en  arrière. 

Nous  avons  posé  le  diagnostic  de  sténose  du  col  de  rutéms  et 
dysménorrhée. 

Nous  avons  conseillé  les  injections  à  45"  et  une  vessie  de  glace 
sur  Tabdomen  et,  pour  l'avenir,  nous  avons  conseillé  la  dilatation  du 
coldeTutérus. 

Son  entourage  nous  a  dit  alors  que  Topération  était  déjà  décidée, 
et  tout  était  arrêté  pour  une  ovariectomie. 

Nous  nous  y  sommes  opposé,  et  nous  l'avons  recommandée  à  notre 
regretté  maître  Marchand,  qui  a  opéré  la  malade  ;  mais,  au  lieu  d*one 
dilatation,  il  a  pratiqué  la  résection  du  col  de  l'utérus  ;  car  les  fîhre» 
musculaires  du  col  étaient  insuffisantes  pour  se  laisser  dilater. 

La  malade  a  guéri  et  nous  l'avons  vue  depuis  en  parfaite  santé. 

Les  autres  malades,  nous  les  avons  vues  guérir  après  une  simple 
dilatation  ou  la  résection  du  col. 

Nous  recommandons  la  dilatation  dans  la  sténose  du  col  congénitale 
ou  cicatricielle,  et  la  résection  dans  la  sténose  accompagnée  de  Tatro- 
phie  des  fibres  musculaires  (atrésie) . 

Le  bleu  de  méthylène  pur  et   polvémlent  dans  le  traitement  des 

môtrites. 

—  Chaleix-Vivie  (Bordeaux).  —  Le  bleu  de  méthylène,  chimi> 
quement  pur,  appliqué  en  solution  concentrée  (4  g.  57  p.  100)  on  mieux 
à  Vétat  pulvérulent,  constitue  un  puissant  modificateur  intra-utérin, 
précieux  surtout  par  son  action  hémostatique,  immédiate  et  constante 
dans  l'endométrite  hémorrhagique,  et  son  action  ana/^^tM;,  surtout 


TERRIER  413 

dans  la  dysménorrhée,  liée  à  une  altération  de  la  muqueuse  utérine.  Il 
supprime  ou  atténue  la  leucorrhée  et  assainit,  sans  processus  cicatriciel, 
les  ectropions  bourgeonnants  et  infectés.  Ni  caustique  ni.  toxique,  son 
application  est  indolore.  Des  recherches  bactériologiques,  fsûtes  par 
nous  avec  Faide  de  M.  Hobbs,  ont  vérifié  Ténergie  de  son  influence 
nocive  sur  la  prolifération  et  la  vitalité  des  divers  microbes  du  conduit 
utero- vaginal. 


Séance  du  8  août  (matin). 

* 

200  opérations  d'hystérectomie  abdominale. 

—  F.  Terrier  (Paris).  —  Du  18  octobre  1899  au  16  juillet  1900,  j'ai 
pratiqué  66  opérations  d'hystérectomie  abdominale,  ce  qui  complète 
une  statistique  totale  de  200  opérations,  dont  134  ont  été  publiées  et 
analysées  (1). 

Sur  ces  dernières  66  opérations,  56  ont  triut  à  des  hystérectomies 
abdominales  sus- vaginales,  et  10  sont  des  hystérectomies  totales. 

Les  56  hystérectomies  sus- vaginales  ont  été  faites  : 

Pour  des  fibromes,  21  fois,  avec  1  mort  ; 

Pour  des  salpingites,  26  fois,  avec  0  mort  ; 

Pour  des  kystes  ovariques,  4  fois,  avec  un  1  mort  ; 

Pour  des  hématocèles,  3  fois,  avec  0  mort  ; 

Pour  une  rétrodéviation  utérine  adhérente,  1  succès  ; 

Enfin  pour  une  fistule  pyo-stercorale,  avec  1  insuccès. 

Ces  56  opérations  ont  donc  fourni  53  guérisons  et  3  décès,  soit  5,35 
p.  100  de  mortalité. 

La  malade,  qui  a  succombé  après  Fablation  d'un  fibrome  pesant 
12  kilog.,  est  morte  d'anurie. 

Une  malade  atteinte  de  kystes  multiloculaires  des  ovaires  est  morte 
au  18^  jour  ;  on  a  trouvé  dans  ses  reins  et  dans  le  foie  des  abcès  miliai- 
res  microscopiques. 

Quant  à  la  troisième  malade,  elle  fut  opérée  pour  fistule  pyo-ster- 
corale, ce  qui  nécessita  une  suture  intestinale  grêle.  Elle  succomba  à 
une  péritonite  suppurée  le  4»  jour  après  l'opération. 

(1)  Hevue  de  Chirnrgie^i,  XX,  déc  1899;  Ihid.i,  XYIII,  dôc.  1898;  Ihid., 
t.XVn,  déo.  1897. 


414  13^   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MEDICALES   DE    PARIS 

Les  hystérectomies  abdoininales  totales  ont  été  assez  exoeptioiiiiielks, 
car  je  n'en  ai  fait  que  10  : 

Dans  4  cas  de  fibromes,  avec  1  mort  ; 

Dans  2  cas  de  salpingites  suppurées  graves,  avec  0  mort  ; 

Enfin  dans  4  cas  de  cancer  du  col  et  du  corps  de  ruténiâ,  av^v 
0  mort. 

L'iiystérectomie  totale  nous  donne  donc  pour  ce  petit  nombre  de  ca< 
une  mortalité  de  10  p.  100. 

La  seule  malade  qui  ait  succombé  est  une  femme  atteinte  d'un  }n^3c^ 
fibrome  utérin  sphacélé.  Malgré  toutes  les  précautions  possibles  et 
remploi  de  Feau  oxygénée,  elle  mourut  de  septicémie. 

Je  borne  là  cette  note  statistique,  désirant,  en  terminant,  appeler 
votre  attention  sur  les  faits  suivants  : 

En  1897,  j'ai  26  opérations  d'hystérectomie  supra-vaginale,  avec 
15,38  p.  100  de  mortalité,  et  19  opérations  d'hystérectomie  abdominale 
totale,  avec  15,78  p.  100  de  mortalité  ; 

En  1898,  24  opérations  d'hystérectomie  supra-vaginale  donnent  4,16 
p.  100  de  mortalité,  et  6  opérations  d'hystérectomie  totale,  33,33 
p.  100  de   mortalité. 

Enfin,  en  1899,  les  hystérectomies  supra- vaginales  donnent  6,14 
p.  100  de  mortalité,  et  les  hystérectomies  totales,  20  p.  100. 

En  somme,  de  1896  à  1899,  134  opérations  d'hystérectomie  abdomi- 
nale, se  divisant  en  99  opérations  supra-vaginales  et  35  opéraUoii> 
totales,  donnent  pour  les  premières  8,08  p.  100  de  morts,  et  pour  le* 
secondes  22,85  p.  100  de  morts. 

Aujourd'hui,  dans  nos  66  nouveaux  cas,  nous  n'avons  plus  comme 
mortalité  à  regretter  : 

Pour  Ihystérectomie  sus-vaginale,  que  5,35  p.  100  ; 

Et  pour  rhystérectomie  totale,  10  p.  100. 

Nous  avons  donc  encore  gagné  pour  l'une  et  l'autre  opération. 

La  statistique  portant  sur  nos  200  opérations,  soit  155  hystérecto- 
mies abdominales  sus- vaginales  et  45  hystérectomies  abdominales 
totales,  nous  donne  : 

Pour  les  premières  7,09  p.  100  de  mortalité,  et  pour  les  seeonde:« 
20  p.  100. 

En  masse,  l'hystérectomie  abdominale  sus- vaginale  et  totale  noos  a 
donné  10  p.  100  de  mortalité. 


STAPLER 


415 


Hystérectomie  rapide. 

— S  tapler  (San-Paulo). — Le  bnt  principal  dans  les  opérations  doit  être 
de  les  faire  le  plus  rapidement,  le  plus  sûrement,  et  réduire  le  plus 
possible  la  perte  de  sang.  Ainsi,  on  diminue  le  danger  d'une  infection, 
d'une  longue  narcose  et  on  augmente  le  pouvoir  de  résistance  de  For- 
ganisme. 

L'angiolripsie  semblait  un  progrès  dans  Thystérectomie.  Mais  le 


Fia.  1.  —  Une  pince  démontée. 


maniement  de  la  pince  de  Doyen  est  tellement  incommode  que 
M.  Tuffier  a  justement  reconnu  que  Tunique  moyen  qui  permet  d'exer- 
cer sans  fatigue  une  grande  force  est  une  vis. 

Peu  après  on  voit  surgir,  surtout  en  Allemagne,  un  grand  nombre 
(Vangiotribes,  ce  qui  est  la  meilleure  preuve  qu'aucun  d'eux  n'est 
satisfaisant. 

Leur  grand  défaut  est  qu'il  les  faille  appliquer  plusieurs  fois  de  chaque 
côté,  ce  avec  quoi  on  perd  beaucoup  de  temps,  l'avantage  principal. 

Malheureusement  on  ne  peut  pas  conseiller  une  méthode  pour  tous 
les  cas  de  lliystérectomie  ;  mais  en  cas  de  grands  fibromes,  en  cas  de 


,410  13°  CONGRÈS   DBS   SCIENCES 

malades  très  affaiblies,  chez  lesquelles  cliaque  gontte  de  sang  est  pré- 
cieuse et  qu'il  faut  agir  vite,  aussi  je  propose  une  méthode  basée  sar 
l'angiotripsie  et  exécute  avec  deux  pinces  spéciales  inventées  par  moi 

Les  pinces  consistent  en  deux  branches  séparées,  s'unissant  k  dd'' 
des  extrémilés,  à  une  jointure,  et  se  fermant  à  l'antre  par  on  If«^ 
écron.  Les  branches  ont  une  double  courbure,  nne  s'adaptant  à  la  f<>ntb- 
de  l'utérus,  l'autre  &  la  fonne  du  bassin. 

L'opération  avec  ces  pinces  se  fait  de  la  manière  suivante  :  apK~ 
avoir  ouvert  le  ventre,  on  pousse  la  tumeur  en  dehors,  on  ouvre  k 


Fio.  2.  —  Pince  ferinêe,  FlO.3.— Ilncegaurhr 

fermée  et  en  pl»e». 

Douglas;  on  incise  sur  la  face  antérieure  de  l'utérus  la  séreuse, on  d^ciillr 
la  vessie  avec  le  doigt  et  on  ouvre  le  vagin.  Après,  on  introduilla 
branche  intérieure  de  la  pince  par  l'ouverture  du  l>ouglas  dans  le 
vagin  sous  les  ligaments  d'un  côté;  ensiiilc  on  y  introduit  la  brancht- 
BupiTieure  qu'on  joint  dans  le  vagin  ù  l'inférieure,  de  manière  qoe)« 
ligaments  avec  tous  leurs  vaisseaux  sont  pris  entre  elles  et  serrés  pur 
la  vis  avec  une  pression  de  1,000  kilog.  environ  (fig.  41, 

On  coupe  maintenant  le  tissu  centralement,  au  ras  de  la  pince  ;  et 


418  13®   CONGRÈS    DBS   SCIBNCBS   MéoiCALES    DE    PARIS 

en  appliquant  sur  la  face  coupée  de  Tutérus  une  compresse,  oa  serre 
également  les  ligaments  de  l'autre  côté  entre  une  autre  pince.  En  ks 
coupant,  la  tumeur  est  extirpée  (fig.  5). 

On  laisse  les  pinces  serrées  de  trois  à  cinq  minutes,  après  quoi  les 
tissus  et  les  artères  sont  réduits  à  Fépaisseur  d'une  feuille  de  papier. 
et  tout  saignement  cesse.  On  n'»  qu'à  retirer  les  pinces,  el  l'opératiua 
est  terminée  parce  qu'on  ne  suture  ni  le  vagin,  ni  la  séreuse. 

Cette  méthode  d'opérer  joint  à  une  grande  rapidité  une  grande  faci- 
lité d'exécution  et  une  perte  minime  de  sang. 

Ces  pinces  peuvent  servir  également  pour  la  résection  de  répiplooa. 
des  intestins,  etc.^  où  il  s'agit  d'écraser  les  tissus  et  empèciier  leè 
suintements. 

Discussion. 

—  Hagopolf  (Gonstantinople).  —  Je  désire  simplement  faire  use 
objection  à  propos  de  la  méthode  d'angiotripsie.  Je  m'élève  absolu- 
ment contre  ce  genre  d'hémostase  que  je  crois  très  dangereux.  Eneuf 
si  l'écrasement  était  porté  sur  une  large  surface,  cela  serait  à  h 
rigueur  admissible.  Et,  d'ailleurs,  à  quoi  bon  compliquer  inutUemarat 
l'opération  du  moment  que,  pour  l'hémostase  par  ligature,  qui  est  la 
méthode  la  plus  sûre,  il  faut  presque  autant  de  mise  en  scène  que  pour 
la  méthode  par  écrasement  ? 

Hystôrectomie  abdominale  totale. 

-»-  Thomas  Jonnesco  (Bucarest).  —  Depuis  1896,  j'ai  pratiqua 
114  hystérectomies  abdominales  totales,  dont  28  pour  fibromes,  20poiir 
cancer  du  col,  2  pour  prolapsus  génital  grave,  1  pour  inversion  utérine 
irréductible,  24  pour  diverses  lésions  non  septiques  des  annexes,  bila- 
térales ou  unilatérales  (kystes  de  l'ovaire  intimement  unis  à  rutérust. 
36  pour  annexites  suppurées,  1  pour  grossesse  extra-utérine,  2  pour 
hystérie  grave. 

La  technique  employée  a  varié  avec  les  cas.  En  général,  j'emploie 
mon  procédé  légèrement  modifié  ;  il  consiste  en  :  décor tication  de  la 
tumeur  de  haut  en  bas,  isolement  et  section  entre  deux  ligatures  des 
vaisseaux  utéro-ovariens,  isolement  et  section  entre  deux  ligatures  da 
ligament  rond  et  ses  vaisseaux,  dissection  et  isolement  d'arrière  en 
avant  de  l'uretère  jusqu'au  point  d'entrecroisement  avec  l'artère  uté- 
rine; isolement  de  celle-ci  et  des  veines  qui  l'accompagnent  et  section 


LEIIEC  419 

entre  deux  ligatures,  près  de  l'origine  de  l'utérine,  en  dehors  de  Fure- 
tère.  —  Effondrement  du  cul-de-sac  vaginal  antérieur,  après  décol- 
lement de  la  vessie,  circumcision  du  col.  Enlèvement  d'une  seule  pièce 
de  l'utérus  et  de  ses  annexes.  Enfin  ligature  des  deux hypogastriques. 
Celle-ci,  pratiquée  h  la  fin  de  l'opération  après  la  ligature  des  utéri- 
nes,   assure  l'hémostase  immédiate  des  artérioles  vaginales  et  met 
absolument  à   l'abri  des  hémorrhagies    secondaires.   Fermeture  du 
va^n  et  réfection  du  plancher  péritonéal  si  le  drainage  est  inutile.  — 
Réfection  du  plancher  péritonéal  et  drainage  sous-péritonéal  du  pelvis 
par  le  canal  vaginal,  si  le  drainage  devient  nécessaire,  soit  à  cause  de 
la  rupture  de  poches   suppurées,  soit  pour  assurer  un  écoulement 
facile  des  sérosités  sécrétées  par  les  larges  surfaces  résultant  du  décol- 
lement des  poches  annexielles  ou  de  fibromes  intra-ligamentairea 
adhérents.  A  défaut  de  péritoine  suffisant,  la  cavité  pelvienne  est  fermée 
par  la  suture  du  côlon  pelvien  au  péritoine  véâical.  Pas  de  drainage 
abdominal.    Dans  tous  les  cas  où  les  ovaires  sont  sains,  ils  sont 
séparés  des  trompes  et  de  l'utérus  et  conservés  en  les  plaçant  sous  le 
plancher  péritonéal,  en  dehors  donc  de  la  cavité  abdominale  pour 
éviter  toute  adhérence  ultérieure  possible  avec  les  anses  intestinales 
ou   l'épiploon.  Toutes  les  ligatures  sont  faites  au  catgut  fin  n®  0  ;  je 
n'emploie  jamais  la  soie.  L'opération  est  faite  à  ciel  ouvert  et  large- 
ment facilitée  par  l'emploi  de  mon  écarteur  abdominal  mécanique. 

Enfin  l'emploi  de  ma  suture  abdominale  avec  fils  temporaires 
d'argent  et  l'exclusion  de  tous  fils  permanents  assure  une  cicatrice  par- 
faite de  la  plaie  abdominale  et  la  met  à  l'abri  de  toute  suppuration 
immédiate  ou  tardive.  Grâce  au  perfectionnement  de  la  technique, 
les  résultats  se  sont  tellement  améliorés  que  la  castration  abdominale 
totale  est  devenue  aussi  bénigne  sinon  plus  que  la  castration  vaginale 
totale,  à  laquelle  elle  est  bien  supérieure  par  ses  résultats  thérapeuti- 
ques. Dans  les  suppurations  pelviennes  sa  bénignité  est  absolue  ; 
elle  l'est  aussi  dans  les  fibromes  si  on  pratique  la  ligature  des  hypo- 
gastriques qui  assure  l'hémostase  définitive  et  écarte  la  seule  compli- 
cation grave,  l'héniorrhagie  secondaire. 

Une  statistique  blanche  de  ma  dernière  série  de  1899  à  1900  me  l'a 
prouvé, 

Hystérectomie  abdominale  totale. 

—  Lebec  (Paris).  —  Depuis  plusieurs  années,  je  me  suis  franche- 
ment rallié  à  rhystérectomie  totale  pour  un  certain  nombre  d'affections 


420  13^   CONGRÈS    DES   SCIENCES   MÉDICALES    DB    PARIS 

utérines  :  les  fibromes,  quelques  rares  salpingites  suppurées  et  gr^y'^ 

les  cancers  du  corps  de  Futérus  et  quelques  cas  de  prolapsus. 

> 

Hf/stérectomie  totale  pour  fibrontse.  —  Je  crois  que  c'est  une  méth-^^ 
excellente,  d'une  exécution  en  général  pas  trop  difficile.  Je  regari 
Fablation  du  col  comme  un  avantage,  parce  que,  conservé,  il  peut  > 
déplacer  en  arrière,  gêner  le  bon  fonctionnement  d*un  draina^  recocuB 
nécessaire,  et  devenir  ainsi  le  point  de  départ  d'une  infection.  Ol  " 
aussi  signalé  des  cas  d'adhérences  du  moignon  avec  le  grand  ëpiplooL , 
enfin  la  conservation  du  col  complique  l'opération.  Le  procédé  que  j'«l- 
ploie  depuis  six  ans  est  des  plus  simples  :  ligature  des  artères  utéti- 
ovariennes  en  utilisant,  au  milieu  de  ligaments  larges,  Tespaoe  qui  3» 
contient  jamais  de  vaisseaux.  Ligature  des  ligaments  ronds.  Taille  d^ 
lambeau  péritonéal  sur  la  face  antérieure  du  fibrome  et  Isolement  •>- 
la  vessie.  Ouverture  des  culs-de-sac  antérieur  et  postérieur,  en  me  gui- 
dant  sur  une  pince  courbe  mise  dans  le  vagin.  Ligatures  en  masâr 
des  bases  du  ligament  large  droit  et  gauche.  Section  transversale  dr 
fibrome  au-dessus  des  ligatures,  puis  section  verticale  du  col  en  de&i 
moignons  qui  sont  immédiatement  rabattus  avec  les  ligatures  dans  !: 
vagin.  Suture  du  péritoine  ou  drainage  selon  les  cas. 

Je  considère  Thystérectomie  totale  comme  un  perfectionnemenl.  Itî 
causes  de  mort  sont  de  plus  en  plus  rares.  Les  unes  appartiennent  à 
toutes  les  opérations  abdominales  vulgaires  :  septicémie,  embolie,  nnf- 
mie,  troubles  cardiaques  ou  pulmonaires,  épuisement.  Les  se\ik> 
causes  de  mort  imputables  à  Thystérectomle  sont  les  hémorrha^e» 
par  chute  des  ligatures  des  utérines,  mais  ce  sont  là  des  accidents  qu'os 
peut  facilement  éviter,  et,  par  mon  procédé,  je  n'ai  jamais  perdu  de 
malade  de  ce  chef. 

Myomectomie  saiis  hystércctomie.  —  Bien  que  le  sentiment  général 
soit  en  faveur  de  l'ablation  totale  et  que  moi-même  j'y  aie  presque 
toujours  recours,  si  je  me  rapporte  à  mes  résultats,  je  suis  obligé  de 
dire  que  cette  ablation  totale  n'est  pas  toujours  nécessaire.  Quand  k 
fibrome  est  petit,  unique,  je  procède  de  la  façon  suivante  :  Après  une 
forte  dilatation  du  col  avec  les  gros  dilatateurs  d*Hegar,  au  besoin 
après  incision  latérale,  j'explore  avec  le  doigt  la  cavité  utérine,  j'in- 
cise crucialement  la  muqueuse  :  le  fibrome^  mis  à  nu,  est  facilement 
extrait  par  morcellement.  Les  inconvénients  de  ce  procédé  sont  bi 
suppuration  fréquente,  l'hémorrhagie  et  les  chances  de  récidive  due? 
à  de  petits  noyaux  fibreux  qu'on  a  laissés. 

Jlystérectomie  ahdomviale  intalc,  pour  mlpitigites,  —  Je  m'élève  contre 


i 


HAGOPOFF  421 

l*abus  de  cette  opération.  Bien  souvent,  Touverture  et  le  drainage  par 
le  cul-  de-sac  postérieur  peuvent  suffire,  Tablation  de  Futérus  devant 
ôtre  réservée  comme  opération  extrême.  Je  préfère  de  beaucoup  la 
salpingectomie,  que  Ton  pratique  de  la  façon  suivante  :  Après  avoir 
largement  ouvert  le  cul-de-sac  de  Douglas,  on  détache  les  trompes  avec 
les  doigts,  on  réussit  souvent  "à  les  décoller,  à  les  descendre  dans  le 
vagin,  et  on  les  enlève  en  mettant  une  pince  courbe  sur  le  pédicule. 
G*cst  une  opération  excellente  que  je  pratique  de  plus  en  plus. 

Ilyatérectomie  abdominale  totale  pour  cancer.  —  Dans  les  cancers  du 
col,  je  suis  peu  convaincu  de  la  supériorité  de  Thystérectomie  abdo- 
minale sur  rhystérectomie  vaginale.  En  effet,  si  le  vagin  est  atteint  par 
le  cancer,  on  peut  être  certain  que  des  lymphatiques  sont  pris  et  comme 
ils  sont  collés  contre  la  paroi  osseuse,  il  est  impossible  de  ne  pas  laisser 
quelques  parties  suspectes,  et,  quel  que  soit  le  procédé,  la  récidive  est 
fatale.  Il  en  est  autrement  quand  le  col  n'est  que  légèrement  atteint  : 
en  enlevant  largement  tout  ce  qu'on  peut  de  la  paroi  vaginale,  on  a 
alors  tout  autant  de  chances  d'extirper  le  ligament  large  par  le  vagin 
que  par  l'abdomen  et  l'opération  est  plus  courte  et  plus  facile. 

Le  cancer  du  corps  de  l'utérus  prête  à  des  considérations  toutes  dif- 
férentes ;  la  voie  abdominale  offre  plus  de  sécurité. 

Hystérectomie  totale  dans  les  cas  de  prolapsus.  —  Si  l'utérus  est  en 
prolapsus  sans  hypertrophie,  ce  que  l'hystéromètre  démontre  facile- 
ment, je  ne  fais  jamais  d'ablation.  Si  le  col  est  hy|)crtrophié,  j*en  fais 
l'amputation.  Il  en  est  autrement  s'il  y  a  hypertrophie  de  la  portion 
sus-vaginale,  et  là  il  faut  diviser  les  cas  en  deux  classes  :  chez  les  fem- 
mes jeunes,  pouvant  devenir  mères,  si  l'hypertrophie  (ce  qui  est  rare, 
d'ailleurs)  ne  dépasse  pas  5  centimètres^  on  peut  parfaitement  les 
guérir  en  faisant  l'opération  d'IIuguier,  c'est-à-dire  en  creusant  sur  le 
col  un  cône  et  en  terminant  par  la  colporrhaphio  ;  chez  les  vieilles 
femmes,  je  suis  plus  radical,  parce  que  l'utérus  est  presque  tou- 
jours atrophié  en  largeur,  il  vaut  mieux  faire  l'ablation  totale,  opéra- 
tion bénigne  et  d'une  simplicité  extrême. 

Nouveau  procédé  d'hystérectomie  abdominale  par  forclpressnre 

vaginale  à  demeure. 

—  Ilagopoff  (Constantinople).  —  Après  ligature  des  utérines  et 
dos  utéro-ovariennes,  je  passe  une  broche  sur  l'utérus  au-dessus  du 
niveau  des  culs-de-snc  vaginaux  et  je  taille  deux  lambeaux  péritonéaux 


422  13°   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

en  avant  et  en  arrière,  convergeant  des  bords  supérieurs  des  ligaœea^*- 
larges  aux  points  d'entrée  et  de  sortie  de  la  broche.  Jo  décolk  ^^^ 
lambeaux  et  j'enlève  Tutérus  au-dessus  de  la  broche.  Après  avoir  éTir> 
le  col  j'attire  chaque  lambeau  péritonéal  dans  sa  cavité  à  Taide  d  :i 
fil  qu'un  aide  avec  une  pince  ramène  dans  le  vagin .  Un  aide  s»" 
alors  ces  lambeaux  avec  une  pince  dans  le  vagin.  On  laisse  la  pîii<^  • 
demeure  dans  la  cavité  vaginale  jusqu'à  ce  qu*elle  tombe   8{inQ> 
nément  par  suite  du  détachement  complet  par  sphacèle  des  lambda, 
et  du  pédicule . 

Contribution  à  l'étude  dn  traitement  de  Tavortement  incomplÊt 

—  F.  Jouîn  (Paris).  — Dans  une  précédente  étude  (Société  fra»:»-*^ 
pour  l'avancement  des  sciences,  Nantes,  1898)  j'ai  montré  qne  Fav.-- 
tement  ovulaire  (avant  le  3«  mois)  et  même  embryonnaire  (da  S^  à\ 
5°  mois),  quand  il  se  fait  en  deux  temps,  est  presque  toujours  sQi^i  >> 
rétention  définitive  et  plus  ou  moins  considérable  de  débris  placci^ 
taires.  Et  je  me  suis  nettement  prononcé  pour  la  nécessité  d*ane  én- 
cuation  mécanique  de  ces  débris  aussitôt  que  possible,  ropératir. 
étant  d'autant  plus  facile  qu'elle  est  plus  tôt  pratiquée. 

Simple  balayage  de  la  cavité  utérine  pendant  les  qnarante-hoi' 
premières  heures,  l'évacuation  nécessite  ensuite  une  véritable  inkt- 
vention. 

Fehling,  Tyler  Smith  et  Veit,  dans  les  cas  de  ce  genre,  conseillent  \f 
curettage  instrumental,  sans  dilatation  préalable. 

Boissard,  après  Budin,  est  pour  le  curettage  digital. 

Dflhrssen  obtient  l'évacuation  utérine  par  un  tamponnement  ul^^n^ 
vaginal  à  la  gaze  iodoformée. 

Puttemam  la  demande  au  sulfalte  de  quinine. 

Klein  et  Bar  à  la  lactose. 

Pour  moi,  l'utérus  doit  être  avant  tout  dilaté  pendant  vingi-quatr/ 
heures  avec  une  tige  de  laminaire  aussi  volumineuse  que  possibi-:. 
Cette  tige  en  effet  non  seulement  détermine  l'ouverture  de  Torgaoïf. 
mais  par  la  contraction  du  muscle  utérin  elle  amène  aussi  le  décolle- 
ment des  débris  placentaires  et  réduit  leur  extraction  et  la  résection 
de  la  muqueuse  au  maximum  de  sécurité  et  au  mînîmnm  de  difli- 
culte. 

Description  du  manuel  opératoire.  Observations  à  l'appui. 


VIDAL  423 


Dn  corettage  électriçnie. 

—  Foveau  de  Ck)urinelles  (Paris).  —  Le  curettage  à  la 
curette  de  Récamier,  rénové  depuis  quelques  années,  n'a  pas  donné 
tons  les  résultats  qu'on  attendait  et  il  n'est  pas  toujours  inoffensif, 
l'instrument  tranchant  ayant  parfois  perforé  des  utérus  friables  ;  aussi 
ai-je  pensé,  —  et  les  premiers  résultats  ont  été  présentés  par  Péan  h 
l'Académie  de  Médecine  de  Paris,  le  8  novembre  1892,  puis  le  19 
novembre  1895  —  à  remplacer  la  curette  classique  par  une  anse  de 
platine,  de  forme  spéciale. 

L'ox)érateur  n'a  pas  à  faire  intervenir  pour  le  diagnostic  sa  sensibi- 
lité propre,  mais  bien  celle  de  la  malade,  non  endormie,  en  vertu  du 
principe  suivant  d'électro-diagnostic  :  Tout  point  (Tépiderme  ou  de  mu- 
queuse qui  est  Usé,  congestionné^  ou  abrite  des  régions  congestionnées^ 
ulcérées,  perçoit  plus  vivemetU  que  le  voisinage  le  passage  d'un  courant 
électrique,  même  faible.  En  promenant  un  pôle  négatif  de  courant  con- 
tinu, dont  le  positif  est  sur  le  ventre,  dans  la  cavité  utérine  on  décou- 
vrira ainsi  les  points  lésés  ou  plus  lésés  que  leur  voisinage,  les  maxi- 
mums du  processus  morbide,  et  c'est  là  que  devra  s'exercer  l'action 
destructrice,  révulsive  d'un  courant  continu  plus  fort,  thermique, 
par  une  anse  de  platine,  plane  et  arrondie. 

La  grande  difficulté  de  réaliser  ce  curettage  galvano-4hermique  ou 
pgrogalvamque  était  d'avoir  un  seul  instrument  à  la  fois  explorateur  et 
destructeur  afin  de  n'avoir  pas,  en  changeant  d'appareil,  d'hésitation 
après  l'examen  et  lors  de  la  cautérisation,  sur  le  siège  du  mal.  Un 
galvano-cautère  spécial,  avec  borne  additionnelle,  permet  de  rendre 
l'anse  de  platine,  avant  son  rougissement,  électrode  négative  et  explo- 
ratrice, et,  le  point  à  brûler  ainsi  déterminé,  on  presse  sur  le  manche 
du  galvano-cautère  et  le  courant  thermique  passe  alors,  rougissant 
l'anse  de  platine.  On  opère  ainsi  pour  les  différents  points. 

Dans  l'endométrite  hémorrhagique,  certaines  métrites  avec  lésions 
des  annexes,  mais  sans  rétraction  placentaire,  cette  action  cautéri- 
sante et  révulsive  a  donné  les  meilleurs  résultats  (154  observations). 

Traitement  de  la  neurasthénie  féminine  par  les  extraits  d'ovaire. 

—Edmond  Vidal  (Paris).  —  Entièrement  distincte  de  la  neuras- 
thénie de  l'honmie  par  son  origine,  ses  formes,  son  évolution,  la  neu- 


424  13"    CONGRÈS   DES   SGIENCBS   MEDICALES    DE    PARIS 

rasthénie  féminine  n*en  est  pas  moins  difficile  sinon  à  guérir,  da  siois* 
à  améliorer. 

Très  fréquente  chez  la  femme,  en  dehors  de  tonte  lésion  de  Vv^- 
reil  génital,  la  neurasthénie  a  pour  dominante  un  découragement  fs^*- 
fond,  une  disparition  plus  ou  moins  complète  de  la  volonté,  qn*aco'^- 
pagnent  des  sensations  douloureuses  dans  tous  les  organe. 

C'est  contre  cette  neurasthénie  féminine,  cause  et  non  résultat  é* 
troubles  de  l'appareil  génito-urinaire,  que  j'ai  employé  la  méfOeatiiï 
ovarienne. 

C'est  des  injections  hypodermiques  que  j'ai  retiré  les  meilleurs  effefe 
Los  injections  quotidiennement  faites  à  des  doses  variant  de  3  à  5  (ts- 
tim.  cubes,  par  séries  de  16  à  20,  ont  donné  des«résultats  suffisamm*^* 
précis  pour  donner  droit  de  cité  à  l'opothérapie  ovarienne  dans  Yv- 
senal  du  traitement  de  la  neurasthénie  féminine. 

Après  quelques  injections,  6  en  moyenne,  les  malades  voi^it  di^^ 
raitre  un  à  un  leurs  troubles  névropathiques.  Le  sommeil  est  récupérr 
les  céphalées  disparaissent,  l'appétit  et  la  digestion  se  régularîâeoL  1- 
caractère  se  modifie  et  les  malades  ne  tardent  pas  à  pouvoir  reprÊodr 
le  cours  normal  de  leur  existence. 

■anie  menstmelle. 

—  R.  Wise  (Londres).  —  J'ai  observé  plusieurs  cas  dans  lesquels  U 
menstruation  était  accompagnée  de  manie  et  de  mélancolie  à  des  é^réî 
divers.  Mon  intention  est  d'exposer,  sonunairement,  les  opinions  q^^ 
j'ai  acquises  sur  ces  faits. 

Maïs  je  tiens  à  déclarer,  avant  d'entrer  dans  ces  considérations,  qu'il 
y  a  erreur  à  croire  que  toutes  les  femmes  qui,  à  l'occasion  des  régies. 
présentent  des  troubles  mentaux  sont  par  cela  seul  et  nécessairement 
de  tempérament  névropathique.  Très  souvent,  j'ai  vu  des  femmes  de 
forte  constitution,  et  qui,  durant  les  périodes  intermenstruelles,  parais 
saient  tout  à  fait  indemnes  d'instabilité  nerveuse,  présenter  aux  épo- 
ques des  menstrues  des  accidents  mentaux  aigus.  On  sait  qu*en  beau- 
coup de  cas  de  manie  et  de  mélancolie  chronique  le  processus  morbide 
affecte  une  allure  aiguë  pendant  la  menstruation.  Ces  demieis  cas 
vont  constamment  avec  un  système  nerveux  particulièrement  instable. 

Je  vais  soumettre  maintenant  à  votre  attention  un  certain  nombre  de 
faits  propres  à  aider  à  fixer  l'étiologie  de  la  manie  puerpérale.  Atec 
plusieurs  autres  observateurs,  j'ai  reconnu  que  les  troubles  mentani 


wisE  425 

débutent  ou  s'aggravent,  presque  toujours,  pendant  la  période  prémens- 
truelle  et  que  ces  symptômes  tendent  à  s'amender  dès  que  la  mens- 
truation survient  et  s'établit.  J'estime  que  ce  fait  seul  marque  forte- 
ment la   cause  de   cette  condition  pathologique.  Cette  cause,  à  mon 
avis,  c*est  une  tension  excessive  dans  les  vaisseaux  sanguins  du  cer- 
veau. Les  examens  directs,  dans  les  cas  de  chirurgie  crânienne,  des 
vaisseaux    sanguins  de  la  substance   corticale,  et  au  cours   d'expé- 
riences sur  des  animaux,  ont  démontré  que  cet  état  de  tension  sanguine 
excessive  est  bien  réel.  Nous  pouvons  aussi  rappeler,  dans  cet  ordre 
d'idées,  qu'il  existe  un  excès  d'acide  carbonique  dans  le  sang  avant  la 
menstruation.  Nous  savons  que  dans  les  empoisonnements  par  ce  gaz 
les  vaisseaux  sanguins  corticaux  apparaissent  extrêmement  injectés 
avec  du  sang  liquide  rouge  vif.  La  considération  de  ces  faits  nous  con- 
duit à  la  conclusion  probable  que   la  tension  des  vaisseaux  sanguins 
de  récorcc  cérébrale,  compliquée  d'influences  toxiques,  déprime  les 
centres  cérébraux  supérieurs,  entraînant  la  perte  du  contrôle,  avant 
et  pendant  la  menstruation.  Cette  tension  peut,  éventuellement,  s'ag- 
graver du  fait  de  causes  mécaniques  sous  la  dépendance  de  lésions  cir- 
culatoires et  autres. 

Le  pronostic  de  ces  cas  varie.  Lorsque  le  système  nerveux  est  stable, 
bien  pondéré  durant  les  périodes  intermenstnielles  et  qu'on  peut,  en 
outre,  écarter  tout  soupçon  d'affection  organique,  ce  pronostic  est  très 
favorable.  J'ai  traité,  pvec  succès,  plusieurs  de  ces  cas;  on  peut  même 
obtenir  beaucoup  du  traitement,  même  pour  les  cas  où  le  système 
nerveux  est  toujours  instable,  pourvu  que  les  vaisseaux  sanguins  du 
tissu  nerveux  et  que  le  tissu  nerveux  lui  même  n'aient  pas  été  réduits 
par  la  maladie  à  un  état  de  trop  grande  fragilité,  et  que  les  autres 
organes  fonctionnent  bien  normalement. 

Je  désire  maintenant  entrer  dans  quelques  brèves  considérations 
relativement  au  traitement  de  ces  cas.  Il  m'a  paru  qu'on  obtenait 
de  très  lieureux  résultats  par  le  bain  chaud  combiné  avec  des 
fomentations  froides  sur  la  nuque  et  les  lombes,  et  avec  l'emploi  de 
laxatifs  (coloquinte  et  jusquiame),  de  sédatifs  (bromure  d'ammonium 
ou  trional),  proportionnés  à  la  sévérité  des  cas,  et  donnés  de  façon  à 
assurer  le  rcjws.  Lorsque  la  menstruation  paraît  retardée,  il  est  avan- 
tageux d'administrer  la  quinine  h  la  dose  de  10  grains,  à  intervalles 
de  trois  heures,  etc.  ;  -  mais,  en  semblables  cas,  pi  un  le  traitement  est  réduit 
et  miriix  cela  mut.  Potages  très  nourrissants,  nourriture  substantielle 
conviennent  pour  ces  cas  comme  dans  tous  les  cas  de  troubles  mentaux. 

A>'il.  DB  OYIf.  —  701.   UV.'  28 


425  13^    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    I>K    PARIS 

H  peut  même  être  nécessaire  d'appliquer,  pendant  les  période»  inu^ 
menstruelles,  la  méthode  de  Welr  Mitchell,  particaliëremeat  piM* 
les  cas  d'anémie.  La  combinaison  judicieuse  du  repos«  de  la  noarrt- 
ture  et  de  Texercicc  en  plein  air  sont,  ici.  de  grande  valeur.  La  supprr- 
-sion  de  toutes  les  causes  de  toxicité,  radministration  de  loniqe^ 
appropriés  à  chaque  cas,  le  choix  de  Tentourage,  du  milieu  daa?  ^ 
in  ter  valleb  intermenstruels,  combinés  avec  une  bonne  direcUon  mt^- 
tale  et  morale,  tels  sont  les  moyens  qui  résument  la  méthode  de  tmi-. 
ment,  toujours  utile  et  souvent  efficace  pour  la  cure  oomplèle  ikr  i. 
manie  menstruelle. 


Séance  du  8  août  (soir). 

Chirurgie  conservatrice  de  l'ovaire. 

—  Palniep  Dudiey.  —  Je  désire  vous  communiquer  les  résultai 
de  ma  pratique  personnelle,  orientée  suivant  le  même  principe  de  ch^ 
rurgie  conservatrice  durant  la  dernière   année.  Je  vous  rappelWr^ 
d'al)ord  une  courte  note,  lue  au  Congrès  d'Obstétrique  et  de  Gynéco- 
logie, h  Amsterdam,  dans  laquelle  j'ai  rapporté  127  cas  conaécutir? 
d'ablations  ou  de  ponctions  des  annexes,  sans  un  seul  décès,et  compre- 
nant 1  cas  d'implantation  intra-utérine  de  l'ovjdre.  Aujourd'hui,  j  & 
élevé  ce  nombre  à  148,  avec  5  cas  d'implantation  intra-utérine  deiv> 
vaire  mus  un  décent.  Sur  ce  nombre,  j'ai  pu  relever  26  cas  de  grossesèi 
A  ce  groupe  appartient  le  cas,  communiqué  &  Amsterdam,  de  doal4> 
laparotomie  avec  conservation  in  ttilu  de  seulement  une  moitié  d*o\'Birt 
et  de  trompe.  De[mis  mon  rapport  à  Amsterdam,  j'ai,  4  fois  encore,  pra- 
tiqué l'implantation  intra-utérine  de  l'ovaire,  soit,  en  tout.  5  fois.  I>^ 
5  femmes  ont  guéri  sans  apparence   de  malaises,  mais  3  seulemefit 
d'entre  elles  ont  conservé  la  fonction  menstruelle.  Nulle  trace  de  réar- 
tion  utérine  causée  par  la  présence  du  tissu  ovarique  traosplant»'. 
Depuis  mon  rapport  à  Amsterdam,  j'ai  modifié  la  technique  opéniloin 
dans  le  but  de  réussir,  si  la  chose  est  possible,  à  sauvegarder ^  ikuu  tv. 
les  cas   la  Amctûm  menstruelle.   Dans  ce  but,  je  résolus  d'ûnplaDtt'r 
l'ovaire  sans  le  détacher  de  ses  ligaments  et  sans  le  priver  de  ses  rela- 
tions nerveuses.  Au  lieu  donc  de  libérer  complètement  l'ovaire,  jt 
commence  par  énuclécr  la  trompe  de  son  enveloppe  péritonéale  ;  put^ 
au  lieu  d'inciser  le  fond  de  l'utérus,  j'incise  l'une  ou  Tautre  corne 


VILLAREAL  427 

utérine  suivant  Tovaire  à  implanler.  Au  résumé  1  opération  finie,  la 
femme  a,  simplement,  un  ou  deux  ovaires  suspendus  dans  Tutérus 
par  leur  propre  ligament,  mais  fixés  dans  la  corne  utérine  par  la  suture. 
J'ai  la  conviction  que,  gn\ce  à  cette  technique  opératoire,  la  fonc- 
tion menstruelle  sera  préservée,  et  qu'il  est  possible  que  la  grossesse 
survienne.  Mais  quelle  influence  la  présence  de  Tovaire  ainsi  implanté 
I>ourra-t  elle  avoir  sur  révolution  de  la  grossesse  1  Favorisera- 1  elle 
ravortementf  ou  bien,  la  grossesse  allant  à  terme,  y  a-t-il  là  une 
condition  d'affaiblissement  de  la  paroi  utérine  et,  par  suite,  un  danger 
de  rupture  de  l'utérus  f  Autant  de  questions  &  résoudre.  J'espère  être 
en  état  do  faire  un  nouveau  rapport  sur  le  sujet  au  ptochain  Congrès. 

Traitement  opératoire  des  annexltes. 

—  Hartmann  (Paris).  —  Voir  plus  haut,  p.  192. 

Des  opérations  conservatrices  et  matilantes  sor  les  organes  génitaux 
internes  de  la  femme.  Gœiiotomie  et  hystôrectomie. 

—  Villareal  (Mcxicoi.  —  Avec  les  progrès  de  l'asepsie,  les  opé- 
rations mutilantes  sur  les  organes  génitaux  internes  de  la  femme  ont 
élè  réduites  aujourd'hui  aux  cas  dans  lesquels  il  est  impossible  de  rien 
conserver,  la  maladie  ayant  produit  la  complète  destruction  fonction- 
nelle ou  organique  des  dits  organes. 

Les  opérations  conservatrices,  plus  en  harmonie  avec  le  génie  chi- 
rurgical moderne,  ont  pris  un  grand  dévelopi)ement  dans  ces  dernières 
années,  grâce  aux  progrès  de  l'asepsie,  et  à  la  vulgarisation  de  la 
cn'liotoniie  aMominale,  et  surtout  de  la  cœliotomie  vaginale. 

Cette  dernière  opération  en  gytiécologie,  domine  toutes  les  autres,  et 
on  peut  dire  que  c'est  la  clef  de  toute  intervention  chirurgicale,  pra- 
tiquée dans  la  portion  des  organes  féminins  internes,  couverts  par  le 
péritoine,  quand  les  dits  organes  ne  franchissent  pas,  par  leur 
volume  anormal  produit  par  la  maladie,  le  détroit  supérieur,  et  les  adhé- 
rences on  les  infiltrations  des  ligaments  n'empochent  i)as  leur  descente  ; 
il  reste  alors  la  voie  haute,  pour  le  traitement  des  affections  néoplasîquee 
et  inflammatoires,  qui  ne  peuvent  pas,  pour  les  raisons  exposées  plus 
haut,  être  traitées  imr  la  ruie  vaginale. 

Ainsi  par  la  cœliotomie  vaginale  antérieure,  se  pratique  dans  les  cas 
favorables  avec  succès,  le  traitement  de  la  rétro/kxion  et  rétroversiim 


428         13*  CONÇUES  des  sciences  médicales  de  paris 

adhéi-ente  ou  non,  en  faisant  le  détachement  des  adhérences  du  cor\é 
(si  elles  existent)  et  la  vagino-fixatiofi  ou  un  procédé  analognr  «ir 
fixation  antérieure. 

Le  traitement des/7«/i*i-;/^r<7o;/i7e«  chroniques  adhésives,  dans  lesqii«fik> 
non  seulement  la  matrice,  mais  encore  les  trompes  et  les  o^xûre*  icsï 
déplficés  et  fixés  prr  les  adhérences. 

La  (fésencapsulath  n  et  fixation  dans  une  position  convenable  ne  sofit 
pas  des  choses  difficiles,  et  encore  moins  impossibles.  €k>mine  la  vur 
vaginale  antérieure,  permettant  une  exploration  étendue  et  minatiea^. 
aussi  bien  par  le  toucher  comme  de  ri  su,  des  organes  internes,  doc? 
met  dans  les  meilleures  conditions  pour  pratiquer  Vhystérerfomie.  o^ 
castration  totale,  en  cas  de  perte  totale  desdits  organes  et  avec  plu* 
d*amplitude  et  bénignittî,  nous  permet  d'enlever  un  araire  mic^- 
kystique  OU  sclérokystique ,  ou  la  portion  d'organe  malade,  on  à  li 
trompe  de  former  son  stonie  ou  diminuer  par  l'amputation  son  exces- 
sive longueur,  ou  par  sa  résection  longitudinale  rétrécir  son  cali- 
bre, dans  le  cas  d'un  hydrosalpinx  perméable  non  volumineux,  o€ 
bien  dans  les  hydrosalpinx ,  hémaiosalpinx,  dans  certains  jt^nMlp^fs 
unilatéraux,  enlever  l'organe  malade  en  laissant  la  portion  d'ovain: 
saine,  ou  encore  extirper  la  trompe  d'un  côté,  et  l'ovaire  dn  vèi*' 
opposé  ;  on  peut  encore  combiner  toutes  ces  opérations,  ce  qui  est  le  rt 
le  plus  fréquent,  conservant  les  parties  des  organes  qui  sont  intacte^ 
et  les  remettant  dans  la  mesure  du  possible  dans  leur  position  nor- 
male. Les  tumeurs  moyennes,  aussi  grosses  que  le  poignet  et  encore  ph;« 
grosses,  quand  elles  sont  kystiques  peuvent  être  extirpées  avec  facilitt 
sans  mutilation  grave,  laissant  la  matrice  et  les  annexes  en  conditioD 
de  pouvoir  fonctionner,  par  cette  voie  vaginale  antérieure  qne  le  prt*- 
ft'sseur  Dûrhssen  trouva,  et  qu'après  le  professeur  Martin  a  vnlgaris^* 

Je  le  réiHîte,  toujours  dans  le  cas  d'^absence  d'une  adhérence  extra- 
ordinaire, ou  d'un  volume  considérable  de  la  matrice  et  des  annexes 
leur  traitement  par  la  voie  vaginale  s'impose  par  sa  simplicité  :  /atiitê 
d' explora,  m,  bénignité,  et  comme  une  période  préHminrîre  de  IVx- 
tirpation  totale  de  la  matrice  et  des  annexes,  dans  le  cas  où  leur  con- 
servation serait  jugée  impossible  ou  inutile. 

J'ai  pratiqué  dans  l'hôpital  Morelos  et  dans  le  service  gynécologique 
qae  je  dirige,  et  parmi  des  malades  de  ma  clientèle,  162  cceliotomie» 
l)our  des  affections  différentes,  et  qui  ont  présenté  un  caractère  con- 
servateur. Toujours  plus  d'une  opération  a  été  nécessaire  dans  la  mihat 
séance,  surtout  parmi  les  patientes  atteintes  de  ce  complexus  pathokh 


VILLARBAL  429 

gique  consécutif  à  rinfection  puerpérale,  et  caractérisé  par  l'englo- 
bement  des  organes  génitaux  internes,  les  adhérences  résistantes  chro- 
niques péritonéales,  épiploiques  et  intestinales^  traces  de  ladite  infection, 
accompagnées  en  môme  temps  de  déchirures  du  périnée  et  de  2>rolap8us 
plus  ou  moins  avancé . 

Les  opérations  plastiques  vagino-péritiéales  sont  un  complément  forcé 
desdites  interventions,  aussi  bien  que  dans  les  autres  cas  de  prolapsus 
dans  lesquels  il  faut  se  servir  de  Vhy stéréotomie. 

Dans  les  162  opérées  déjà  citées,  la  guérisona  été  la  règle. 
Sur  ô  la  suppuration  s*est  produite,  et  il  y  a  eu  16  cas  de  repro- 
duction des  accidents  (des  ovaires  microkystiques,  trompes  obstruées, 
etc.)  et  la  continuation  des  souffrances  a  rendu  indispensable  une 
seconde  intervention,  pour  finir  avec  Textirpation  d'une  des  annexes  ou 
Tenlèvement  total  de  tout  l'appareil  génital  interne,  n'ayant  eu  aucun 
décès  parmi  ces  162  opérées. 

43  hystérectomies  vaginales  pour  des  affections  inflammatoires, 
parenchymateuses^  pUutiqueê,  hydrokystiques,  ou  suppuratives  des 
annexes. 

Dans  26  cas,  préalablement  la  cœliotomie  vaginale  antérieure  comme 
moyen  d'exploration,  finissant  ensuite  par  l'extirpation  de  la  matrice 
et  les  annexes,  et  dans  17  commençant  aussitôt  par  l'hystérectomie, 
un  décès. 

Partisan  convaincu  des  interventions  vaginales,  il  est  naturel  que 
je  traite  le  cancer  tUérit^  par  cette  voie,  ayant  obtenu  1<^  d'excellents 
résultats  dans  le  cancer  du  col,  quand  les  culs-de-sac  vaginaux  ont 
été  à  l'abri  de  l'invasion  ;  2*  des  résultats  moins  bons  quand  les  culs- 
de-sac  vaginaux  onf  été  envahis,  malgré  la  résection  de  la  portion 
supérieure  du  vagin  ;  3o  des  résultats  moyens  quand  l'invasion  s*cst 
étendue  à  la  base  des  ligaments  larges  et  fixée  à  la  matrice  ;  4  '  de 
mauvais  résultats  dans  le  cancer  du  corps  avec  invasion  du  vagin  et 
de  la  vessie,  parce  que  la  reproduction  se  fait  sur  place,  el  dans  les 
deux  malades  décédées,  sur  les  34  opérées,  il  s'agissait  de  celte  forme 
très  avancée  du  cancer.  Dans  les  malades  de  la  première  catégorie,  j*ai 
des  opérées  sur  lesquelles  la  reproduction  ne  se  produit  pas  au  bout  de 
plus  de  deux  années,  ainsi  que  dans  quelques  cas  de  la  deuxième 
catégorie  ;  je  fais  remarquer  toutefois  que  la  résedion  du  vagin,  je  la 
fus  très  ample,  et  reproduction  plus  ou  moins  tnrdixe  dans  les  cas  de 
troisième  et  de  quatrième  catégorie. 
Cependant  an  point   de   vue   de  la  survie,   j'ai  obtenu  des  gué- 


430  13®    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MEDICALES    DE    PARIS 

risons  assez  satisfaisantes,  comme  également  pour  la  disparition  eus 
douleurs,  des  hémorrhagies,  et  des  infections  secondaires.  Le  résoltat 
opératoire  immédiat  a  été  excellent  sans  distinction  des  cas,  soit  qœ 
j'aie  employé  la  méthode  de  forci-pressure  ou  fUl-preMure  on  celle  que 
j'appelle  hémoniatique  ou  d^ènncléation  sans  application  des  pince»,  ni 
fils,  drainant  dans  tous  les  cas. 

Les  interventions  par  voie  ventrale,  je  les  réserve  pour  les  tumears 
géantes  des  ovaires  et  de  la  matrice,  pour  les  pyomlpinx  volomînenx  cw 
extrêmement  adhérents  ou  dans  les  cas  dans  lesquels  rinterventîon  par 
la  voie  vaginale  est  impossible. 

Ainsi  j'ai  opéré  3G  Icystes  de  l'ovaire  de  grandeur  et  de  nature  dif- 
férente et  parmi  eux  un  immense  (il  pesait  58  kilog.)  porté  par  nue 
pauvre  vieille  de  70  ans  qui  succomba  13  jours  après  l'opération  d^uoe 
pneumonie  hyposiatique,  la  plaie  ventrale  était  cicatrisée. 

38  opérations  pour  fibro-myôtnes {IQ  hystérectomies  supra-raginalen  saii^ 
drainage,  6  en  faisant  le  drainage  par  le  cul-de  sac  de  Douglas. 
et  13  hystéreciomies  totales,  deux  décès  :  l'une,  chez  une  femme  de 
48  ans,  at^einte  d'une  tumeur  géante  (7  1/2  kilog.)  et  encore  d^nne 
lésion  organique  non  compensée  ;  elle  mourut  le  dixième  jour  de  Tin- 
tervention.  L'autre,  aussi  atteinte  de  lésion  valvulaire,  succomba  ao 
quatrième  jour. 

Trois  hystér otomies  pour  fibro-myômes,  trois  succès. 

6  cœliotomies  abdominales  pour  des  hématomes  réiro-utêrins  périto- 
néaux  (dans  deux  cas  l'embryon  était  perceptible  du  deuxième  an 
troisième  mois)  et  d'autres  affections  coexistantes  de  la  matrior  ri 
des  annexes  finissant  par  l'hyslérectomie  totale,  et  dans  les  cas  restantit 
par  l'extirpation  de  l'annexe  malade  et  détachement  de  son  cnngèHtrf, 
ventro-'fixatvm  et  drainage  par  le  Douglas,  6  succès, 

3  laparotomies  pour  appendicite  et  salpingo-oophorîUs  plastiques  avec 
rétroversion  utérine,  chez  des  femmes  sans  enfants,  en  faisant  l'extir- 
pation de  l'appendice  et  de  l'annexe  droite  et  finissant  par  la  r^*R/r/>- 
fixation .  3  guérisons. 

Dans  1 1  cas  (à  la  demande  expresse  des  malades)  Textirpatlon  des 
annexes  pour  salpingo-oophorite  parenchymateuse,  purulente  ou  hydro- 
kystique  par  la  voie  abdominale,  7  hystéropexies  complémentaires. 
ii  guérisœis. 

32  hystércctomies  totales,  un  décès,  le  premier,  et  14  supra- va^- 
nales  avec  drainage  par  le  Douglas,  pour  pyomîpinx  double,  45  gué- 
risons. 


VILLABEÀL  431 

15  extirpations  soit  de  l'annexe  droite,  soit  de  la  gauche  pour  pyo- 
salpinx  unilatéral,  dans  3  cas  à^hystérectomie  abdominale  pour  répétition 
des  accidents. 

Une  hystérectomie  abdominale  laissant  les  annexes  saines,  pour 
cancer  volumineux  non  ulcéré  du  col  utérin,  chez  une  femme  âgée, 
très  obèse  ;  la  guérison  persiste. 

Une  castration  ntéro-ovarique  abdomiruUe  -pour  cancer  du  col  ou  du 
corpg,  avec  un  commencement  d*u]cération,  opération  récente.  Dans 
ces  deux  derniers  cas,  aucune  manœuvre  sur  les  ganglions. 

52  opérations  de  hernies ^  52  guérisons  (  1  ) . 

Deux  extirpations  de  rate  hypertrophiée.  Tune  chez  une  fillette  de 
H  ans  et  l'autre  chez  une  femme  de  24  ans  (rate  énorme  6  1/2  kilog.)  ; 
elle  succomba  d'épuisement  cinq  heures  après« 

Six  laparotomies  exploratrices,  dont  3  avec  anesthésie  locale,  dans  les- 
quelles j'ai  fermé  le  ventre,  m'étant  trouvé  avec  des  lésions  en  dehors 
des  secours  chirurgicaux.  (Total  :  459  opérations  du  ventre  avec  une 
mortalité  de8,  soit  1  1/2  p.  100.) 

La  méthode  d'asepsie  que  j'ai  employée  est  la  plus  simple  :  de  l'eau 
stérilisée,  ébuUition  des  instruments,  compresses  à  la  solution  de 
1  p.  100  de  carbonate  de  soude;  en  même  temps  grand  usage  de  la  solu- 
tion physiologique  stérilisée  de  chlorure  de  sodium. 

Je  fais  quelques  modifications  de  détail  dans  la  partie  technique  de 
la  cœliotomie  vaginale  de  Martin,  afin  de  la  faire  suivre,  au  besoin, 
de  l'extirpation  de  la  matrice,  soit  par  la  méthode  française,  soit 
par  \afUi-pressure  ou  par  celle  déjà  énoncée  sous  la  dénomination  hémo^ 
statique  OU  d'Anucléation,  encore  à  l'étude.  Cette  méthode  facilite  l'extir- 
pation de  la  matrice  et  ses  annexes,  ou  d'un  de  ses  organes,  sans 
produire  qu'une  faible  hémorrhagie.  et  n'ayant  aller  que  de  petits  vais- 
sei*ux  si  l'hémostase  ne  se  produit  pas  d'elle-même,  même  après  l'ex- 
tirpation de  plus  grosses  tumeurs,  car  elle  est  indiquée  par  les  deux 
voies  d'intervention  sur  les  organes  féminins  de  la  génération.  Voici 
ce  que  je  communiquai  le  3  janvier  de  l'année  en  cours  à  l'Académie 
nationale  de  médecine  du  Mexique,  faisant  allusion  à  un  travail  sur  les 
traitements  des  fibro- myômes  utérins  ;  hémostase: 

«  La  connaissance  de  la  physiologie  de  la  circulation  utéro-annexielle 
que  j'ai  pu  contrôler  sur  les  multiples  interventions  desdits  organes 
m'a  permis  d^arriver  à  leur  extirpation  sans  l'application  des  pinces. 


(1)  4  fois  la  reproduction  a  eu  lieu. 


432  13*^    CONGRÈS   DBS    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PJLRIS 

laissant  intacte  toute  retendue  des  ligaments  larges,  ce  qui    aide  i  Iê 
régénération  du  péritoine  pelvien. 

«  L'artère  utérine  franchit  la  matrice  au  niveau  du  col  et  la  parcourt 
dans  toute  sa  longueur,  donnant  dans  son  cliemin  des  brandies  extrv- 
mement  délicates  qui  s'enfoncent  dans  le  muscle  utérin,  et  qui  ucmt 
pas  besoin  de  ligature  quand  on  les  sectionne  ;  de  la  corne  utérine  rL 
avant  de  Fartère  utérine  parcourt  de  la  môme  façon  la  longueur  de  U 
trompe,  donnant  des  branches  très  fines  qui  nourrissent  cet  organe,  t- 
qui  également,  quand  on  les  coupe  entre  l'artère  principale  et  leur  péné- 
tration dans  la  trompe,  ne  produisent  pas  d'hémorrhagie. 

«  U  artère  spei^matique  se  ramifie  de  la  même  façon  dans  l'ovaire  d 
dans  le  ligament  utero  ovarique  que  l'artère  utérine  dans  la  matrice  et 
la  trompe,  et  comme  4es  premières  on  peut  sectionner  les  petites 
artères  qui  nourrissent  Tovaire  sans  avoir  besoin  de  recourir  à  la 
ligature. 

a  D'une  façon  générale  on  peutcomparcr  les  artères  utérines  et  ova- 
riques  aux  artères  mésentériquas  dans  leur  distribution,  en  faisant  leur 
jonction,  leur  anastomose  au  bord  supérieur  du  ligament  large,  qui 
représente  «  le  méso  »  des  organes  génitaux  internes  ;  cependant  cettr 
anastomose  est  loin  d'avoir  l'importance  des  branches  cœliaques  <k 
lamésentérique. 

Me  basant  sur  ce  qui  précède,  je  ne  fais  plus  de  moignofis  U^- 
mentaires;  je  coupe  les  ligaments  au  corps  môme  de  la  matrice /^^r»- 
mateuse  depuis  la  corne  utérine,  et  je  fais  ensuite  l'cxUrpation  de 
l'ovaire  et  de  la  trompe  correspondants  des  deux  côtés,  rasant  sa  sur- 
face et  sans  avoir  besoin  de  placer  une  seule  pince.  Si  par  hasard  oo 
blesse  l'arcade  artérielle  utéro-tubo-ovariquCjXine  pince  prendra  Tartèpe. 
et  3  ou  4  ligatures  suffisent.  Si  je  crains  l'infection,  je  draine  par  le 
vagin  avec  de  la  gaze  stérilisée,  iodoformée  ou  non. 

J'ai  dit  que  les  résultats  opératoires  immédiats  ont  été  bons  ;  les  acd- 
dents  consécutifs,  je  les  ai  déjà  mentionnés  dans  chaque  groupe  de« 
interventions,  et  ceux  qui  ont  rapport  à  la  suppression  des  annexer 
dans  un  âge  prématuré,  je  dois  dire  qu'ils  se  sont  présentés  dans  an 
15  p.  100 et  ont  toujours  disparu  plutôt  sous  l'influence  d'une  potioo 
d'hydrate  de  chloral  et  bromure  de  potassium  que  j'administre  par  cuil- 
lerées, que  sous  raclion  de  Vovarine. 

Une  seule  fois  est  survenu  le  délire  posl- opératoire  qui  céda  au  bout 
de  dix  jours. 


NANU  433 


De  la  castration  totale  abdominale. 

—  G.  Nanu  (Bucarest).  — -  Ce  qui  préoccupe  le  chirurgien  de 
nos  jours,  c'est  d'ôtre  aseptique,  de  choisir  une  technique  opératoire 
simple  et  facile  ;  enfin  d'avoir  l'intuition  du  degré  de  résistance  du 
malade  qui  se  confie  h  ses  soins  C'est  aussi  celte  triple  tâche  que  j'ai 
eue  en  vue  quand  j'ai  opéré  mes  malades,  et  c  est  la  certitude  de 
l'avoir  remplie  au  moins  en  partie  qui  m'a  déterminé  à  vous  faire 
connaître  ma  modeste  pratique  sur  la  castration  totale  abdomi- 
nale 

On  s'efforce  de  plus  en  plus,  de  nos  jours,  à  conserver  les  organes 
malades,  c'est-à-dire  à  les  guérir  au  lieu  de  les  supprimer. 

Mais  il  y  aura  toujours  des  affections  qui,  par  leur  nature  ou  par 
leur  degré  d'envahissement,  commanderont  l'extirpation  de  l'organe. 
Ce  sont  des  affections  de  ce  genre  qui  m'ont  déterminé  à  pratiquer  la 
castration  et  qui  feront  l'objet  de  ma  communication. 

J'ai  pratiqué  45  fois  la  castration  abdominale  totale.  Les  affections 
qui  ont  nécessité  cette  opération  ont  été  les  suivantes  :  20  annexites 
purulentes,  8  fibromes  de  l'utérus,  7  cancers  de  l'utérus,  2  néoplasmes 
malins  des  annexes,  l  déciduomc,  2  prolapsus  génitaux  graves,  3  gros- 
sesses extra-utérines  et  2  infections  puerpérales.  Sur  le  total  de  ces 
opérées  j'ai  à  compter  6  morts  ;  toutes  les  autres  ont  guéri. 

Les  cas  de  mort  se  répartissent  ainsi  :  2  infections  puerpérales, 
2  néoplasmes  malins  et  2  annexites  suppurées. 
Voici  très  sommairement  l'histoire  de  ces  cas  : 
Une  des  femmes  atteintes  d'infection  puerpérale  avait  37  ans,  elle 
était  multipare  et  entra  à  la  clinique  d'accouchements  le  11  mai  :  accou- 
chement avec  un  fœtus  putréfié  et  en  situation  transversale.  On  fit  la 
version  interne  et  on  essaya  les  moyens  antiseptiques  habituels  pour 
des  phénomènes  graves  d'infection  puerpérale  qu'elle  présentait  ;  mais 
ceux-ci  n'ayant  pas  cédé,  on  la  fit  passer,  le  10  mai,  dans  mon  service, 
pour  être  opérée.  Son  état  était  grave  :  faciès  grippé,  langue  sèche, 
pouls  140  et  intermittent,  température  39<»,  ventre  légèrement  météo- 
risé,  utérus  gros  dépassant  la  symphyse,  streptocoques  dans  le  sang.  etc. 
Je  fis  aussitôt  la  laparotomie.  J'ai  trouvé  des  traînées  purulentes  sur 
le  péritoine  et  de  l'œdème  pelvien.  J'ai  lié  les  artères  hypogastriques 
et  j'ai  fait  la  castration  totale;  drainage  vagino-péritonéal.  Après  l'opé- 
ration, aucune  modification  des  phénomènes  septiques;  mort  après 


434  13'    CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PAHIS 

trente-deux  heures.  A  Fantopsie,  grande  quantité  de  microbes  dans  if 
foie,  les  reins,  myocardite  et  septicémie. 

Le  second  cas  d'infection  puerpérale  terminée  par  la  mort  est  le 
suivant  :  une  femme  multipare  entra  à  la  clinique  d'aoeonchenmU 
vingt-quatre  heures  après  avoir  accouché  d'un  fœtus  mort  an  sixIèiDe 
mois  ;  extraction  manuelle  du  placenta.  Le  10  juin,  jour  de  son  entrée. 
\'i  pouls  était  de  120  et  la  température  3Si**,S.  On  a  fait  d'abord  d«*s 
injections  intra  utérines  avec  une  solution  de  sublimé  1  :  40t)0.  M 
ensuite  un  tamponnement.  Le  deuxième  jour,  température  39o,  poab 
]  28  ;  on  fit  le  curettage  de  la  matrice  et  on  termina  par  des  injec(îoiL« 
au  sublimé.  Pendant  les  trois  jours  suivants,  la  température  varia 
entre  .'ÎT^.S  et  37»  6  ;  le  lô  juin,  elle  monta  à  38"  et  le  Ifi  à  39».  Le  17. 
c'est  à-dire  huit  jours  après  Taccouchement,  cotte  femme  a  été  trans- 
férée dans  mon  service  où  je  lui  fis  la  castration.  En  on\Tant  le  ATntre 
j'ai  trouvé  que  le  pédicule  utéro-ovarien  droit  était  épaissi,  cedémati<r 
et  gros  comme  le  pouce  sur  une  grande  étendue  ;  mais  il  n*y  avait 
rien  d'anormal  sur  le  péritoine.  Le  23  juin,  c'est-à-dire  le  sixième 
jour  après  l'opération,  elle  a  succombé.  A  l'autopsie,  le  D^  Babes 
trouva  entre  autres  lésions,  dans  la  vcîne  du  pédicule  utéro-ovarien. 
un  coaguhim  sanguin  parsemé  de  pus  ;  ce  caillot  s'étendait  jusqu'à  la 
veine  cave. 

On  le  voit  donc,  dans  les  deux  cas  d'infection  pucri)érale,  si  je  n'ai 
pas  réussi  à  sauver  les  malades,  c'est  parce  que  l'opération  a  été  tar- 
dive et  faite  dans  l'un  le  neuvième,  dans  l'autre  le  huitième  jour  après 
l'accouchement. 

Les  cas  de  néoplnsies  qui  se  sont  terminés  par  la  mort  ont  été  une 
tumeur  maligne  de  l'ovaire,  et  un  cancer  du  col  de  l'utérus.  La  femmr 
avec  la  tumeur  dans  l'ovaire  était  âgée  de  ôS  ans  ;  elle  avait  depuis  huit 
mois  des  douleurs  dans  l'ovaire  et  dans  la  cuisse  droite;  elle  présentait 
depuis  deux  mois  des  phénomènes  de  dysurie.  Quand  elle  s'est  présentée 
à  l'hôpital,  elle  était  déjà  dans  un  certain  état  de  cachexie.  Par  Texamen 
vaginal,  j'ai  trouvé  une  tumeur  immobile  et  mal  limitée  du  cul-de-sac 
vaginal  droit  ;  l'utérus  était  petit  et  enclavé  ;  les  annexes  gauches 
libres.  La  vessie  avait  les  i)arois  épaissies.  En  comprimant  cet  organe 
à  l'hypogaslre,  je  suis  parvenu  à  faire  sortir  de  l'urine  sanguino- 
lente  par  la  sonde.  La  paroi  postérieure  de  la  vessie  était  libre  ;  sa 
capacité,  de  30»  grammes  ;  la  quantité  de  l'urine,  9(K)  grammes,  léger 
dépôt  formé  par  du  pus  et  quelques  hématies.  Faisant  la  laparotomie. 
j'ai  vu  que  la  tumeur  de  l'ovaire  était  grande  comme  une  orange  et 


NANC  435 

qu'elle  adhérait  fortement  au  péritoine  pelvien  et  à  la  vessie.  En  déchi- 
rant ces  adhérences  j'ai  intéressé  la  vessie  et  j'ai  vu  alors  qu'elle  était 
atteinte  aussi  par  le  néoplasme.  Je  fis  dans  ce  cas  la  ligature  des 
artères  hypogastriques,  la  castration  totale,  l'extirpation  de  la  vessie, 
Tabouchement  des  uretères  dans  le  vagin  et  la  reconstitution  du  péri- 
toine pelvien,  à  l'aide  du  mésocôlon  iliaque  et  du  péritoine  pré vésical . 
Enfin,  j'ai  terminé  par  le  drainage  vagino-sous-p(îritonéal.  Le  premier 
et  le  deuxième  jour  après    l'opération,  hypothermie  :  35'»,4,  3fi",2  ; 
aucune  réaction  péritonéale.   L'urine  s'écoulait  par  le  vagin.  Le  sep- 
tième jour,  il  survint  du  délire  ;  il  y  avait  une    évacuation   incom- 
plète de   l'urine,  les  huitième  et  neuvième,  anurie  et  phénomènes 
urémiques;  le  dixième  jour,  mort.  A  l'autopsie,  on  a  trouvé    une 
pyonéphrose à  droite  ;  le  rein  gauche  était  volumineux  et  congestionné; 
rien  dans  le  péritoine.   Chez  cette  femme,  l'étendue  trop  grande  des 
lésions  pehiennes  a  été  en  disproi)ortion  avec  les  phénomènes  cli- 
niques . 

Dans  le  cas  de  cancer  du  col  de  Tutérus,  j'ai  fait  la  castration  totale, 
mais  je  n'ai  pas  pu  extirper  tout  le  mal.  Gliniquemcnt  il  m'a  semblé 
avoir  affaire  à  un  simple  cancer  du  col  ;  mais  en  ouvrant  le  ventre 
j'ai  trouvé  une  extension  inattendue  et  peu  commune  du  processus 
néoplasique.  En  effet,  les  ganglions  pelviens,  iliaques,  sacrés  et  lom- 
baires  étaient  pris.  Une  chaîne  non  interrompue  de  ganglions  cancé- 
reux s'étendait  sur  le  côté  gauche  de  la  colonne  vertébrale  et  tra- 
versait même  le  diaphragme  au  niveau  de  la  deuxième  vertèbre  lom- 
baire. Ils  étaient  durs,  à  suc  laiteux  et  gros  comme  une  noisette  ; 
quelques-uns  comme  une  noix.  Les  plus  gros  se  trouvaient  à  gauche, 
'  vers  la  bifurcation  des  vaisseaux  iliaques  et  au  niveau  du  bord  interne 
du  psoas.  Les  sacrés  étaient  tellement  difficiles  à  extirper  qu'en  les  arra- 
chant on  enlevait  en  môme  temps  le  périoste.  Il  est  h  remarquer  que 
cette  chaîne  ganglionnaire,  en  disproportion  d'ailleurs  avec  la  lésion 
initiale  du  col  de  l'utérus,  avait  englobé  les  uretères,  l'aorte,  la  veine 
cave,  les  iliaques,  le  canal  thoraciquc  sans  qu'elle  ait  déterminé  des 
troubles  de  compression.  La  vessie  et  le  rectum  n'avaient  que  des  rap- 
ports de  voisinage  avec  le  processus  néoplasique.  Dans  ce  cas,  si 
j'avais  pu  faire  le  diagnostic  exact  de  l'étendue  des  lésions,  j'aurais  dû 
avoir  recours  a  une  simple  opération  palliative. 

11  mo  reste  h  vous  faire  connaître  la  cause  de  la  mort  des  deux 
femmes  avec  annexâtes  suppurées.  L'une  d'elles  avait  un  pyo-salpinx 
gauche,  un  fibrome  de  l'utérus  et  un  kyste  de  l'ovaire  droit.  Pendant 


436  13**   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MÉDICALES    DB    PARIS 

que  je  m'efforçais  de  délruire  les  adhérences  très  fortes,  que  le  ûbr&sb 
etlepyo-salpiDX  avaient  contractées  avec  Tintestin  et  la  paroi  du  peln?. 
j'ai  décliiré  le  rectum.  La  poche  purulente  a  aussi  crevé  et  du  im*i 
contaminé  le  pelvis.  J*ai  suturé  la  déchirure  rectale;  j'ai  iaitlatoiletif 
du  pelvis  et  j'ai  drainé  le  péritoine  par  le  vagin,  mais  tout  oda  fal  < 
vain,  car  la  malade  est  morte  vingt  heures  après  TopératiOQ  aver  âr 
phénomènes  de  septicémie  péritonéale  suraiguô. 

L'autre  femme  avait  une  aunexHc  double  Hupparét.  Le  pyo-8al|âL) 
droit  était  aussi  très  adhérent  au  côlon  pehlen.  Pendant  son  énurl^- 
tion,  je  l'ai  déchiré  et  du  pus  s'est  épanché  dans  la  cavité  ahdomiffi- 
pelvienne.  La  reconstitution  du  péritoine  pelvien  fut  impossîfak  / 
obtenir  ;  drainage  vaginal  avec  un  tube  entouré  de  gaze.  Après  ti&àf 
six  heures,  mort  avec  des  phénomènes  de  péritonite  suraiguê. 

En  résume,  les  6  cas  de  mort  se  répartissent  ainsi  :  2  fiè\'Tes  piK-r- 
pérales  opérées  trop  tard,  2  affections  malignes  de  rutérus  el  àsr 
annexes  avec  lésions  inopérables  et  en  disproportion  avec  les  ph<ni>- 
mènes  cliniques,  enfin  2  annexites  purulentes  avec  déchirure  «ii^ 
poches  et  infection  du  péritoine  par  le  pus. 

Les  particularités  et  accidents  que  j'ai  observés,  pendant  et  a|»fr< 
l'opération  chez  les  femmes  qui  ont  guéri,  ont  été  les  suivantes  : 

Chez  une  femme  atteinte  de  pyo-salpinx  gauche,  j'ai  eu  à  extiipi^ 
aussi  un  kyste  hydatique  qui  s'était  développé  dans  le  ligament  lup 
droit.  Mais  après  l'extirpation  des  annexes  et  du  kyste  hydatiq»' 
r utérus  demeura  déformé,  allongé  et  entièrement  dénudé  de  périlolnr 
ce  qui  me  détermina  à  l'enlever. 

Dans  trois  cas  de  pyo-salpinx,  les  poches  se  sont  déchirées  pcn<la&'. 
l'cnucléation  et  de  même  que  dans  les  cas  suivis  de  mort^  du  pus  a  coe* 
taminé  la  cavité  péritonéale,  mais  il  a  été  probablement  stérile,  car  > 
n'y  eut  pas  d'infection. 

Une  fois,  ayant  fait  la  castration  pour  un  fibrome  intra  utérin  spbv 
celé,  l'examen  de  la  pièce  m'a  montré  que  ce  que  j'avais  cru  Mre  ou 
fibrome  était  un  déciduome  malin . 

Dans  un  cas  de  métrite  fongueuse,  j'ai  été  forcé  de  faire  la  castratia 
à  cause  d'un  état  de  friabilité  extrême  de  la  matrice.  Je  m'étais  propo^r 
de  faire  un  simple  raclage  et  j'ai  commencé  l'opération  ;  mais  à  m. 
un  moment  donné  je  me  suis  aperçu  que  j'avais  perforé  Tutérus.  Jdi 
fait  alors  séance  tenante  la  laparotomie  et  j'avais  voulu  suturer  la  dt^ 
chirure  qui  était  située  au  fond  de  l'organe,  mais  ce  fut  impossible  à 
cause  de  l'extrôme  friabilité  du  tissu  utérin .  Bien  plus,  en  cherchant  à 


\ 

\ 

■ 

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NÀNu  437 

fixer  la  matrice  avec  mes  doigts  pour  mieux  suturer,  le  corps  se  déta- 
cha du  col  et  resta  entre  mes  mains.  Je  fus  obligé  alors  de  terminer  par 
la  castration  totale. 

Dans  un  cas  d*annexite  tuberculeuse,  les  annexes  adhéraient  au 
côlon  et  aux  anses  de  Tintes  tin  grêle  de  telle  manière  que  le  tout  for- 
mait une  vraie  tumeur  farcie  de  foyers  caséeux.  J'ai  dû  faire  cette 
fols  non  seulement  la  castration,  mais  encore  une  résection  de  GO  cen- 
tim.  (Uinlcstin  grêle  et  terminer  par  une  entérorrhaphie  circulaire. 

Chez  une  femme  avec  grossesse  extra-utérine,  j'ai  trouvé  un  kyste 
fœtal  entièrement  formé  par  des  néo-membranes.  C'était  un  cas 
d*avortement  tubaire  dans  Tabdomen.  J'ai  extirpé  la  paroi  du  kyste, 
le  placenta  et  j'ai  extrait  un  fœtus  de  3  mois  parfaitement  conservé. 
Une  seule  fois  j'ai  intéressé  la  vessie.  Cet  accident  m'est  arrivé 
pendant  que  j'incisais  le  péritoine  pour  limiter  le  lambeau  antérieur 
nécessaire  à  la  reconstitution  du  plancher  pelvien.  J'ai  fermé  cette 
blessure  par  une  suture  à  trois  étages  et  la  réunion  s'est  faite  {)ar  pre- 
mière intention  et  sans  aucune  suite  fâcheuse. 

J'ai  fait  la  ligature  des  artères  hypogastriques  dans  12  cas,  h  savoir  : 
9  fois  au  commencement  de  l'oiiération  et  avant  l'extirpation  des 
organes  génitaux,  2  fois  après  avoir  castré  comme  mesure  d'hémos- 
tase consécutive  et  1  fois  3  heures  après  l'opération  pour  mettre  fin  à 
une  hémorrhagic  post-opératoire  qui  par  l'abondance  de  l'écoulement 
vaginal  et  les  signes  généraux  d'anémie  paraissait  inquiétante. 

Comme  suites  post-opératoires  j*ai  peu  de  chose  à  dire  ;  chez  une 
femme  opérée  pour   une  annexite   double  suppurée  un  écoulement 
d'urine  se  fit  voir  par  le  vagin,  mais  il  cessa  complètement   après 
quinze  jours  ;  chez   une  autre  opérée  pour  un  kyste  dcrmoïde  de 
l'ovaire  atteint  de  dégénérescence  adénomateuse    métatypique,   j'ai 
observé  la  récidive  après  quntre  mois.    Enfin   chez  une  opérée  de 
métrite,  annexite  et  pelvi-péritonite  j'ai  eu  h  enregistrer  des  phéno- 
mènes d'insuffisance  ovarienne  que  j'ai  traités  par  l'ovarine. 
Le  procédé  opératoire,  que  j'ai  adopté  pour  la  castration,  est  le  suivant  : 
Je  me  sers  toujours  du  plain  incliné  h  45'>,  depuis  le  commencement 
jusqu'à  la  fin  de  l'opération.  Ce  n'est  qu'en  terminant  et  pendant  que 
je  ferme  le  ventre  par  la  suture  que  je  ramène  la  malade  en  position 
horizontale,  j'évite  ainsi  l'emprisonnement  d'une  trop  grande  quantité 
d'air  dans  l'abdomen.  Je  commence  Tincision  de  la  paix)!  abdominale 
très  près  du  pubis  sur  la  ligne  médiane  et  je  la  t<'rmine  habituelle- 
ment à  l'ombilic,  me  réservant  de  l'agrandir  plus  tard  si  les  manœu- 


438  13*^    CONGKÈS   DES    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

vres  me  paraissent  être  trop  laborieuses.  Une  fois  rabdomen  ouvert 
je  mets  un  large  écarteur  dans  l'angle  inférieur  de  la  plaie  et  je  k 
confie  ù  un  aide  qui  est  placé  entre  les  jambes  de  la  malade.  Ce  larre 
écarteur  que  je  fais  glisser  tantôt  à  droite  tantôt  à  gauche,  sni^'siit 
le  côté  où  les  manœuvres  sont  nécessaires,  me  donne  toajours  b»:«î.- 
coup  de  jour  ;  il  rend  l'opération  facile. 

J'explore  les  organes  pelviens  et  sans  trop  tarder  j Introduis  dan^  W 
ventre  des  compresses  pour  refouler  l'intestin  et  limiter  le  champ  o{«^ 
ratoire.  Pour  remplir  ce  but,  que  je  considère  comme  étant  de  la  phi» 
grande  importance,  j'attends  que  la  malade  soit  en  résolution  complHc 
et  je  détruis  auparavant  les  adhérences  que  Tépiploon  ou  des  ansr? 
intestinales  auraient  contractées  avec  les  organes  du  pelvis. 

Une  fois  le  champ  opératoire  isolé,  je  détruis  les  adhérences  de* 
tumeurs  ou  des  poches  aux  parois  du  pelvis  ;  j'extirpe  même  les  néofor 
mations,  tâchant  de  n'avoir  plus  à  m'occuper  que  des  connexions  nor 
maies  des  organes  génitaux. 

Avant  ou  après  ces  manœuvres,  cela  dépend  des  cas,  je  saisis  le  food 
avec  une  pince  de  Museux  et,  lors  de  gros  fibromes,  avec  le  tirc-faoachuïi 
Delagénicre  pour  la  tirer  en  haut  et  tâcher  ainsi  d'extérioriser  le  pla? 
possible  la  matrice  aVec  les  annexes.  L'aide  qui  tient   récarlenr  e>t 
chargé  aussi  de  maintenir  les  organes  entre  les  bords  de   la  plaie.  Jf 
cherche  alors  les  artères  hypogastriques  et  si  je  les  trouve  facilement. 
comme  cela  arrive  habituellement,  je  les  lie.  Cette  ligature  doit  être 
pratiquée  avant,  voire  môme  après  l'extirimtion.dans  tous  les  cas  où  elU' 
est  facile  h  faire  ;  elle  permet  d'extirper  vite  et  sans  hémorrhagie  pri- 
mitive ni  secondaire.  En  effet  il  n'est  pas  toujours  facile  de  trouver  1» 
artères  utérines,  bien  souvent  ou  est  obligé  de  les  couper  et  de  les  Ilt*r 
plusieurs  fois  à  cause  de  leurs  flexuosités  ;  enfin,  quoiqu*en  disent 
beaucoup  de  chirurgieus,  les  vaginales  donnent  aussi  du  sang.  Aasâ 
la  ligature  des  hypogastriques  me  parait  rationnelle. 

Je  commence  enfin  l'extirpation  des  annexes  et  je  la  fais  de  la 
manière  suivante  : 

Me  servant  d'un  lleverdin  mousse,  je  mets  une  ligature  sur  un  de> 
pédicules  utéro-ovai'iens  et  je  le  sectionne  entre  la  ligature  et  une  pince 
à  pression  continue  que  j'applique  du  côté  de  la  trompe  et  de  l'ovaire. 
Le  ligament  rond  est  sectionné  de  la  môme  manière.  Je  répète  le< 
manœuvres  sur  le  ligament  large  du  côté  opposé.  Avec  un  bistouri  j'in- 
cise ensuite  en  avant  et  en  arrière  le  péritoine  qui  recouvre  la  matricr 
h  l'union  de  son  corps  avec  le  col,  de  manière  à  limiter  deux  lambeaux 


NANU  43Î) 

péritonéaux.  Me  servant  des  doigts  pour  décoller  et  de  ciseaux  pour 

disséquer,  je  cherche  i\  refouler  le  péritoine  de  la  ()arlie  inférieure  du 

corps  de  la  matrice  et  de  son  col  de  telle  sorte  qu'à  un  moment  donné 

il  en  résulte  deux  lambeaux  séreux  constitués  par  le  péritoine  de 

l'utérus  et  des  ligaments  larges.  En  môme  temps  le  col  se  trouve  si 

bien  dénudé  qu'on  peut  aisément  voir  les  artères  utérines.  Je  sectionne 

alors  celle-ci  de  la  même  manière  que  les  vaisseaux  utero  ovariens. 

c'est-M  -dire  entre  une  ligature  et  une  pince  appliquée  du  côté  de  la 

matrice.  Je  procède  ensuite  à  Tincision  du  vagin.  Pendant  que  l'aide 

exerce  une  certaine  traction  sur  le  fond  de  la  matrice  à  Taide  de  la 

pince  et  du  tire -bouchon,  je  saisis  Torgane  entre  le  pouce  et  les  autres 

doigts  de  ma  main  gauche,  et  glissant  vers  le  vagin,  je  cherche  à  bien 

sentir  le  col.  Aussitôt  que  j'ai  dépassé  la  saillie  du  col,  je  sectionne  le 

vagin  circulairement  avec  les  ciseaux  et  en  commençant  de  préférence 

par  le  cul-de-sac  droit.  Pour  plus  de  facilité,  j'applique  une  pince  de 

Museux  sur  le  col  aussitôt  après  avoir  incisé  le  cul-de-sac  vaginal.  Il 

ne  reste  plus  qu'à  faire  Thémostase  des  vaginales  qui  d'ailleurs  est 

inutile  lorsqu'on  lie  les  artèi*es  hypogastriques,  et  à  reconstituer   le 

plancher  pelvien  en  suturant  les  lambeaux  péritonéaux. 

Je  cherche  toujours  à  isoler  les  surfaces  avivées  en  les  recouvrant  du 
péritoine  ;  ceci  est  facile  à  faire  quand  on  a  des  lambeaux  de  séreuse, 
mais  quand  on  n'en  a  pas  il  faut  reconstituer  le  plancher  pelvien  en 
suturant  ce  qui  reste  de  séreuse  rétro-vésicale  avec  le  mésocôlon  i^el- 
vien.  Ce  n*est  que  lors  d'extirpation  d*adhérences  trop  étendues  ou  de 
contamination  par  crèvement  d'une  poche  purulente,  que  j'ai  laissé 
ouvert  le  pelvis  par  en  has  sans  le  tapisser  de  séreuse.  Alors  je  laisse 
à  demeure  une  mèche  de  gaze  que  je  fais  sortir  par  le  vagin.  En  ce 
qui  concerne  le  drainage,  je  crois  qu'il  est  très  utile  ;  aussi  presque 
toujours  après  avoir  fermé  le  pelvis,  je  draine  la  plaie  par  une  mèche 
de  gaze  que  je  fais  sortir  dans  le  vagin;  ne  fût-ce  que  iiour  servir  pen- 
dant un  ou  deux  jours  après  l'opération,  (ju'on  devrait  encore  drainer 
car  la  gaze  absorbe  une  certaine  quantité  de  sérosité  sanguinolente 
qui  me  parait  toujours  utile  d*ôtre  évacuée.  Je  ne  draine  jamais  par  la 
voie  abdominale.  Enfin,  tout  étant  terminé  du  côté  du  i)elvis,  je  fais  la 
toilette  du  péritoine.  J'enlève  les  compresses  qui,  pendant  toute  la  durée 
de  l'opération,  ont  servi  à  isoler  le  champ  opératoire  et  je  ferme  la 
paroi  du  ventre  par  une  suture  à  trois  étages,  à  savoir  :  points  séparés 
au  catgut  pour  le  pt^  ri  toi  ne  et  les  muscles,  au  crin  de  Florence  pour  la 
peau.  Des  injections  sous- cutanées,  abondantes,  de  solutions  physio- 


440  13*^    CONGRÈS    DES    SCIBNCBS    MEDICALES    DE    PARIS 

logiques  de  chlorure  de  sodium  sont  toujours  faites  immédiatoin»  M 
après  Topération.  Ces  injections  sont  administrées  aussi  avant  el  ptffi- 
dant  l'opération,  dans  les  cas  d*anémie  et  de  débilité. 

En  ce  qui  concerne  les  moyens  antiseptiques,  le  seul  dont  je  w^ 
sers  est  la  solution  de  sublimé  1  p.  1000,  et  je  l'emploie  uniquement  (jog- 
le  lavage  des  mains,  avant  et  pendant  toute  la  durée  de  Topératian.  INxj' 
tout  le  reste,  je  fais  la  plus  pure  asepsie,  obtenue  par  la  chaleur  à  s^v 
Rarement  et  surtout  lors  de  septicité  avouée  des  lésions,  je  touche  K^ 
surfaces  avivées  avec  de  la  gaze  imbibée  de  la  solution  phéniquée  loti*- 

Les  moyens  anesthésiques  sont  habituellement  le  chloroforme,  pré- 
paré au  laboratoire  de  nos  hôpitaux,  et  exceptionnellement  Félher. 

En  résumé  .les  principaux  traits  du  procédé  que  je  viens  d'exposer. sont 

Au  point  de  vue  de  l'aisance  opératoire  :  position  du  plan  IndÎB'. 
écartcur  large  sus-pubien,  abandon  systématique  des  pinces  hémosta- 
tiques temporaires,  section  des  vaisseaux,  toujours  après  ligature  pr«i- 
lable,  voire  môme  ligature  des  artères  hyix)gastriques. 

En  ce  qui  concerne  l'asepsie  :  Abandon  complet  de  toutes  les  suh^ 
tances  chimiques,  stérilisation  à  sec  par  la  chaleur,  llmltatioB  ûb 
champ  opératoire,  reconstitution  du  plancher  péritonéal  pelvien,  drai- 
nage par  le  vagin. 

Toutes  les  ligatures  et  les  sutures  sont  faites  exclusivement  su 
catgut  J'emploie  pour  la  peau  seulement  les  crins  de  Florence. 

Relativement  aux  indications  de  la  castration,  j*ajonterai  seulf- 
mcnt  que  la  voie  abdominale  me  parait  devoir  être  toujours  préfér^V 
à  la  voie  vaginale,  car  elle  permet  d'aller  vite,  d'extirper  complètement 
le  mal  et  d'éviter  la  lésion  des  organes  sains.  En  suivant  cette  voî- 
on  voit  bien,  on  sait  bien  ce  qu'on  fait.  Elle  est,  d'après  moi,  la  \T3k 
voie  chirurgicale. 

De  rappendlcite  dans  les  affections  de  rateras  et  des  annexes,  oi 
appendicites  folliculaires,  cancôreases  et  tabercaleasea  d'origiiK 
annexielle. 

—  Henri  Delagéulère  (du  Mans).  —  La  coïncidence  fréquente 
de  rappendicite  et  désaffections  utero- annexielles  est  signalée  à  Kal- 
tention  des  gynécologistes  depuis  une  lizaine  d'années  environ.  En 
1892,  nous  avons  ou  l'occasion  de  réséquer  un  appendice  dans  un  cai 
de  suppuration  pelvienne  et  alors,  comme  du  reste  les  auti*es  o^vra- 
teurs  de  cette  époque,  nous  n'avons  pas  songé  à  voir  dans  ce  fait  autix 


DBLAGÉNlènE  441 

m 

chose  qu'une  coïncidence.  En  1890,  Hîrst  avait  signalé  pendant  une 
grossesse  un  cas  d'appendicite  (l).Un  peu  plus  tard,  Richelot  étudiait 
l'appendicite  chez  la  femme  (2),  mais  au  point  de  vue  surtout  du  dia- 
gnostic de  cette  affection.  Pour  cet  auteur  la  coexistence  de  Tappendi- 
cite  et  d'affections  annexielles  n'était  qu'une  coïncidence. 

Pour  Annstrong  (3),  Gleveland  (4),  etc.,  et,  plus  tard,  Vineberg  (5)  et 
Bouilly  (6)  ce  n'était  toujours  que  des  coïncidences.  Mais  bientôt  la 
fréquence  de  ces  soi-disant  coïncidences  fit  admettre  qu'il  pouvait  bien 
y  avoir  des  relations  de  cause  h  effet.  Wiggin  (7)  rapporte  un  fait 
intéressant  de  pyosalpingites  opérées,  puis  l'apparition  quatre  jours 
plus  tard  d'une  appendicite  qui  fut  opérée  également  avec  succès;  Goe  (8) 
alla  plus  loin  dans  cette  voie  et  admit  qu'il  existait  des  rapports  plus 
directs  entre  les  affections  des  annexés  et  l'appendicite,  et  considéra 
cette  dernière  affection  comme  une  complication  des  annexites.  Nous 
avons  repris  cette  théorie  (9)  en  l'appuyant  sur  5  faits  nouveaux.  Mais 
dans  nos  observations  il  ne  s'agissait  encore  que  de  lésions  septiques 
des  annexes,  de  sorte  que  notre  théorie  d'appendicite  consécutive  à  de 
la  colite  engendrée  elle-même  par  la  lésion  péritonéo-annexielle  pou- 
vait être  discutée  et  mise  en  doute. 

Aujourd'hui  nous  apportons  26  nouveaux  cas  dont  la  diversité  per- 
mettra de  faire  faire  un  nouveau  pas  à  la  question. 

En  effet,  ces  26  cas  se  répartissent  de  la  façon  suivante  : 

Salpingites  simples 14 

Suppurations  pelviennes 2 

Kystes  multiloculaires 6 

Tumeur  maligne  des  annexes  généralisée 1 

Cancer  de  l'utérus  généralisé 1 

Fibrome  de  l'utérus  enclavé 1 

Rétroversion 1 

Total "26"' 

(1)  Proc.  Phila.  Ohst.  Soo.,  1890, 1,  76, 79. 

(2)  Union  méd,,  Paris,  1890,  3.  a.,  L,  625-626. 

(3)  Mtmtreàl  M.  J,,  1898-1894,  XXII,  683-685. 

(4)  New  York  Journ.  Oyn.  and  Obêt.,  1894,  IV,  586-690. 
(6)  Med,  Rec,  N.  Y.,  1896, 740. 

(6)  Ann.  Qyn,  Paris,  1897,  II,  321-324  ;  1898,  111,337,  et  1900,  V,  27-30 

(7)  New  York  Med.  Journ.,  1894,  LIX,  430. 

(8)  New  York  PolycUn,,  1894,  IV,  73. 

(9)  Congrèt  franc,  de  Chir.,  1897^  p.  908. 

inr.  Di  grv.  —  tol.  lit  29 


442  13*  CONGRÈS    DBS   SCIENCBS   MBOICA.LES    DE    PARIS 

On  voit  donc  à  priori  que  10  fois  sur  26  l'affection  ntéro-annexîHf^ 
n'était  pas  septic[ue  primitivement.  Hest  vrai  que  la  plupart  des  kyslf^ 
multiloeulaires  avaient  présenté  des  complications  telles  que  suppun- 
tion,  torsion  du  pédicule,  adhérences  péritonéales,  mais  ces  com{4ici- 
tions  septiques  n'existaient  pas  dans  tous  les  cas  de  kystes  multiloi  h 
laires,  dans  les  cas  de  fîbrome,  cancer,  etc.  Dans  ces  cas,  il  faut  do»* 
admettre  le  rôle  mécanique  sur  lequel  nous  avons  insisté  déjà.  N'iS- 
y  reviendrons  du  reste  un  peu  plus  tard. 

Anatomle  pathologique.  —  L'examen  histologique  de  tons  {•> 
appendices  que  nous  avons  enlevés  a  été  pratiqué  et  toujours  la  idli- 
culite  a  été  constatée. 

Dans  nos  premiers  cas,  nous  avions  également  trouvé  des  appendi- 
cites folliculaires.  Il  s'agit  donc  dans  ces  appendicites  qu'on  rencootn 
en  même  temps  que  des  annexites  d'appendicites  identique  aux  ai^ 
pendicites  ordinaires. 

Au  point  de  vue  microscopique  nous  avons  rencontré  plusieurs 
variétés  d'appendicites,  ainsi  que  le  démontre  le  tableau  suivant  : 

Appendicites  aiguës 4 

Appendicites  oblitérantes  avec  vase  clos 5 

Appendicites  calculeuses 5 

Appendicites  chroniques 10 

Appendicites  cancéreuses 2 

26 

Dans  la  très  grande  majorité  des  cas  il  s'agissait  donc  d'appendicil*^ 
à  évolution  lente,  à  forme  chronique.  Nous  n'y  insisterons  pas,  «^ 
appendicites  étant  aujourd'hui  parfaitement  connues. 

Parmi  les  appendicites  aiguës,  nous  avons  rencontré  une  forme  sop- 
purée  type  avec  perforation  gangreneuse  de  l'appendice.  Or,  dans  rt 
cas  il  ne  s'agissait  que  d'un  fibrome  de  l'utérus  enclavé  dans  aucune 
lésion  inflammatoire  ni  septique  des  annexes  ou  du  petit  bassin.  Dso? 
un  autre  cas,  l'opération  fut  pratiquée  pendant  la  période  apoplectiqu< 
de  la  poussée  aiguë,  l'appendice  était  rouge,  tuméfié  et  gorgé  de  ^&Qi 
brunâtre  et  fétide.  Les  deux  autres  cas  ne  présentaient  rien  de  parti 
culier. 

Nous  insisterons  sur  nos  deux  faits  d'appendicite  cancéreuse,  d*8u- 
tant  que  les  remarques  que  nous  allons  faire  à  leur  sujet  s'appliquent 
également  aux  appendicites  tuberculeuses. 

Dans  notre  premier  travail  nous  avions,  à  propos  d'un  cas  d*appeD- 


DBLÀGÉNIÈRR  443 

diçiie  chez  une  malade  atteinte  d*annexites  tuberculeuses,  attiré  Vat- 
tention  sur  ce  fait  que  la  lésion  de  l'appendice  était  comme  d'ordinaire 
une  tolliculite  simple,  sans  lésion  tuberculeuse. 

Dans  nos  deux  cas  d'appendicites  cancéreuses  le  microscope  révéla 
un  fait  analogue.  Les  noyaux  cancéreux  qui  avaient  envalii  l'appen- 
dice par  propagation  péritonéale  avaient  infiltré  les  parois  de  l'organe 
jusqu'à  la  couche  des  follicules,  mais  ceux-ci  n'étaient  pas  envahis  par 
le  cancer.  Ils  présentaient  au  contraire  les  lésions  habituelles  des  foUi- 
culites,  les  uns  tuméfiés,  les  autres  en  partie  ramollis  et  vidés  de  leur 
contenu. 

En  dehors  de  ces  follicules  malades  existait  la  barrière  cancéreuse. 
Il  en  résulterait  qu'au  sens  propre  du  mot,  il  n'y  aurait  pas  plus 
d'appendicite  cancéreuse  que  d'appendicite  tuberculeuse;  le  cancer 
et  la  tuberculose 'prépareraient  seulement  en  infiltrant  les  parois  de 
l'appendice,  en  altérant  sa  vitalité,  l'appendicite  folliculaire  clas- 
sique. 

Êtiologie  et  pathogénie.  —  Puisqu'il  s'agit  d'appendicites  ordi- 
naires, c'est-à-dire  d'appendicites  folliculaires  infectieuses,  nous  n'a- 
vons pas  à  refaire  ici  l'étiologie  de  l'appendicite  en  général  chez  les 
femmes  atteintes  d'affectionr  des  annexes  et  de  l'utérus. 

Nous  voulons  seulement  insister  sur  le  rdle  pathogénique  exercé  sur 
lappendicite  dans  ces  cas  par  les  affections  annexielles  et  utérines. 
Dans  un  travail  antérieur  (1)  nous  avions  admis  que  l'appendicite 
était  préparée  par  les  affections  annexielles,  mais  qu'elle  avait  cepen- 
dant dans  tous  les  cas  une  origine  purement  intestinale  et  nous  avions 
réfuté  la  propagation  par  ces  lymphatiques.  Notre  opinion  reste  la 
même  pour  la  grande  majorité  des  cas,  mais  elle  est  trop  exclusive, 
nous  allons  le  voir  pour  certains  faits. 

Nous  avons  opéré  une  fenmie  (obs.  3288)  pour  des  suppurations 
pelviennes  prédominantes  à  droite.  Les  poches  remontaient  jusque  dans 
la  fosse  iliaque,  la  maladie  procédait  par  processus  aigus  avec  symp- 
tômes de  péritonite,  toujours  à  droite.  A  l'ouverture  du  ventre  nous 
trouvons  de  la  péritonite  enkystée  avec  du  pus  fétide  ;  ce  foyer  évacué, 
nous  y  trouvons  l'appendice  gangrené,  enfin  au-dessous  de  ce  foyer 
la  trompe  droite  atteinte  d'inflammation  aigué,  distendue  par  du  pus. 
L'inflammation  pelvienne  s'était  propagée  à  la  trompe  gauche,  moins 
malade  cependant  que  la  droite.  Dans  ce  fait  les  antécédents  appendi- 


(1)  Loeo  citato,  p.  920. 


444        13^  coNcnès  des  sciences  médicales  de  pabis 

culaires  avaient  précédé  les  symptônles  des  annexites,  et  les  lésîobr 
semblaient  avoir  débuté  par  Tappendice,  puis,  par  le  premio'  fov^r 
appendiculaire  formé,  s'être  propagées  à  la  trompe  droite  et  eoGn  à  I^. 
gauche.  Il  serait,  dans  ce  cas,  plus  logique  d'admettre,  comme  Ta  fâ.'i 
remarquer  Pozzi,  l'origine  intestinale  des  annexâtes  et  la  prt)paj3:atitB; 
de  l'infection  par  les  néo-membranes  unissantes. 

Cette  propagation  par  des  adhérences  et  des  néo-membranes  *^< 
expliquée  i)ar  Pozzi  par  la  formation  d'un  réseau  lymphatique  de  z>on* 
velle  formation  par  lequel  peuvent  facilement  cheminer  les  micix>be> 
contenus  dans  l'intestin. 

Sans  nier  la  propagation  directe  de  l'appendicite  aux  annexes  d^oitr^ 
nous  la  croyons  très  rare,  et  dans  ce  mécanisme  d'adhérences  in(e«~- 
tieuses  il  faut  admettre  une  disposition  anatomique  spéciale  de  l'appen- 
dice. 

Il  faut  le  contact  normal  des  deux  organes,  contact  assurément 
possible,  mais  qui  ne  constitue  en  somme  qu'une  exception. 

Nous  en  revenons  donc  à  notre  première  manière  de  voir  comme 
constituant  la  règle  générale  : 

Les  affections  de  l'utérus  et  des  annexes  préparent  l'appendlcile  p^r 
les  poussées  péritonéales  qu'elles  occasionnent,  par  les  adhérence^ 
intestinales  qui  s'ensuivent  et  qui  prédisposent  à  la  stase  des  niatièiv< 
dans  rintestin,  d'où  constipation  d'abord,  colite  et  typhllte  ensuite  et 
enfin  appendicite.  Dans  les  affections  non  inflammatoires  de  rutâni 
(fibrome  enclavé  et  rétroversion)  les  accidents  intestinaux  sont  coDfê- 
eu  tifs  à  la  compression  du  rectum.  Dans  les  cas  de  J^ystes  de  Tovaire. 
les  adhérences,  les  poussées  de  péritonite  consécutives  à  la  torsion  da 
pédicule,  la  suppuration  du  kyste  peuvent  expliquer  la  formation  df 
l'appendicite  par  retentissement  péritonéal. 

Si  le  kyste  est  indemne  d'adhérence  l'explication  est  plus  difficile 
Ne  peut-on  pas  admettre  des  complications  intestinales  par  simple 
compression  de  l'intestin,  par  l'augmentation  de  tension  intra-abdomi- 
nale  ?  Tous  les  gynécologistes  ont  ovariotomisé  des  malades  qui  aprè» 
leur  opération  ont  évacué  des  quantités  énormes  de  matières  accu- 
mulées depuis  longtemps. 

Or  nous  savons  que  cette  stase  des  matières  est  le  premier  stade  de 
l'appendicite  dans  beaucoup  de  cas. 

Reste  à  expliquer  la  genèse  de  l'appendicite  dans  les  cas  de  cancer  on 
de  tuberculose  du  péritoine  ou  d'organes  voisins  (intestin  et  appendice 
lui-môme) . 


DBLAGÉNIÈRE  445 

loi  nous  avons  vu  que  le  noyau  cancéreux  on  tuberculeux,  qu'il  soit 
primitif  ou  propagé,  se  développe  le  plus  habituellement  dans^  Tépais- 
seur  des  parois  de  l'appendice  en  dehors  de  la  couche  des  follicules. 
Ceci  n'a  rien  pour  nous  surprendre,  surtout  pour  la  tuberculose  eu 
raison  du  rôle  phagocy taire  des  folliftules.  Mais  ces  noyaux  en  se  déve- 
loppant dans  la  paroi  du  follicule  occasionnent  des  désordres  circula- 
toires locaux  dont  le  maximum  s'observe  au  niveau  ou  autour  du 
point  infiltré.  C'est  donc  dans  ces  points  que  la  folliculite  a  le  plus  de 
chance  de  se  développer,  puisque  le  microbe  pathogène  envahira  le 
follicule  qui  présentera  le  minimum  de  résistance.  Dès  lors,  malgré 
rinfUtration  cancéreuse  ou  tuberculeuse  des  parois,  l'appendicite  qui 
évolue  n'est  autre  qu'une  appendicite  folliculaire  banale. 

Assurément  nous  ne  pouvons  prétendre  que  les  choses  se  passent 
toujours  ainsi,  il  est  possible  que  les  follicules  participent  dans 
certains  cas  à  l'infiltration  des  parois  par  le  cancer  ou  la  tuber- 
culose ;  il  est  possible  que,  par  exception,  des  bacilles  tuberculeux  venus 
des  ingesta  pénètrent  dans  la  cavité  de  l'appendice  et  inoculent  direc- 
tement le  follicule  en  déterminant  une  folliculite  tuberculeuse  d'em- 
blée ;  mais  nous  n'en  avons  pas  rencontré  d'exemple  non  seulement 
dans  les  observations  rapportées  ci-après,  mais  dans  nos  nombreuses 
opérations  pour  appendicites  ordinaires. 

Or  cette  notion  a  son  importance  au  point  de  vue  clinique,  puis- 
qu'aussi  bien  dans  l'appendicite  cancéreuse  que  dans  la  tuberculeuse 
on  rencontrera  l'évolution  et  les  manifestations  habituelles  de  l'appen- 
dicite folliculaire. 

Symptomatologie.  —  L'appendicite  ordinaire  se  caractérise  par 
des  crises  plus  ou  moins  violentes  qui  surviennent  presque  toujours 
brusquement .  En  interrogeant  avec  soin  la  malade  on-  découvre  tou- 
jours quelques  antécédents  gastro-intestinaux  ;  mais  la  crise  elle-même 
présente  des  signes  importants  pour  faire  le  diagnostic  ;  la  douleur 
vive  à  droite,  le  point  de  Mac-Burney,  et  les  symptômes  de  réaction 
péritonéale. 

Si  l'appendicite  est  consécutive  aux  affections  annexielles,  on  trouve, 
dans  les  antécédents  de  la  malade,  le  début  et  la  marche  des  affections 
utérines  ou  annexielles  en  cause.  Les  accidents  gastro-intestinaux  sont 
toujours  ou  presque  toujours  secondaires,  et  lorsqu'ils  éclatent  ils  cons- 
tituent toujours  une  sorte  de  x)hasc  aiguë  nouvelle  de  la  maladie  pour 
laquelle  la  malade  était  soignée .  Comme  dans  les  annexites  presque 
toujours  la  crise  d'appendicite  coïncide  avec  la  période  menstruelle. 


446  13^   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MEDICALES   DE   PARIS 

n  y  a  cependant  quelque  différence  importante  à  noter  :  tandis  qa^ 
dans  l'annexite  la  crise  douloureuse  commence  à  la  fin  des  règles,  k 
plus  habituellement,  dans  Tappendicite,  la  crise  éclate  au  début  d<r> 
règles,  pour  ainsi  dire  avant  Tapparition  du  sang  menstruel. 

La  douleur  est  plus  vive  dans' lappendicite  si  cette  dernière  dmi 
suppurer  ;  mais  dans  la  poussée  ordinaire  Tintensité  de  la  douleur  dt 
peut  fournir  aucun  signe. Le  point  de  Mac  Bumey  existe  le  plus  souv^* 
dans  l'appendicite  ;  il  se  confond  souvent  avec  la  zone  douloureuse  dr 
Fannexite  droite  ;  il  vient  en  quelque  sorte  ajouler  son  appoint  à  droilc 
de  sorte  que  la  prédominance  des  accidents  à  droite  constitue  pocr 
nous  le  meilleur  symptôme  de  Tappendicite  annexielle,  surtout  quand  i 
en  déprimant  la  paroi  au  siège  de  Mac  Bumey  on  découvre  la  doo- 
leur. 

Si  l'appendicite  suppure,  l'apparition  des  symptômes  pc'ritonéaui  rt 
leur  évolution  permettront  de  faire  le  diagnostic,  surtout  si  la  pibîtu- 
nite  se  localise  à  droite  et  si  l'on  assiste  à  la  formation  de  la  tnmecr 
ou  du  plastron  appendiculaire. 

En  somme,les  antécédents  annexiels,  puis,  tout  d'un  coup  la  prédcmu- 
nance  des  accidents  h  droite,  les  symptômes  de  péritonite  ai^uê,  sobai- 
gu3  ou  chronique  constituent  les  seuls  éléments  du  diagnostic  daf)> 
les  lésions  infectieuses  des  annexes  et  du  petit  bassin.  S'il  s'a^^t  d'affer- 
tionsnon  inflammatoires  le  diagnostic  se  fera  plus  facilement, les  syiDfv 
tomes  propres  de  l'appendicite  conservant  leurs  caractères  particulier^. 
et  leur  valeur  diagnoslique  par  conséquent  plus  grande. 

L'appendicite  dans  les  affections  des  annexes  et  de  l'utérus  constitof 
une  complication  des  plus  redoutables.  Nous  avons  vu  qull  s^agi^vâait 
d'une  appendicite  folliculaire  qui  évoluait  comme  l'appendicite  vulgaire 
en  faisant  courir  à  la  malade  les  mêmes  risques  :  péritonite  septique. 
péritonite  purulente,  péritonite  péri-appendiculaire,  ou  le  passage  i 
l'état  chronique  avec  tous  ses  risques  de  récidive.  Gomme  toute  appen- 
dicite, cette  appendicite  doit  donc  être  opérée  de  suite,  dès  que  le  dia- 
gnostic est  fait.  La  présence  des  annexites  ou  d'autres  affections  dt 
l'utérus  ne  doit  pas  modifier  la  formule  même  en  cas  de  cancers  géné- 
ralisés au  bassin.  L'api)endicite  commande  l'intervention  toujours 
dans  toutes  les  circonstances,  absolument  comme  un  étranglement 
interne .  Les  maladies  des  annexes  et  de  l'utérus  concomitantes  ne  font 
que  préciser  l'indication  en  ajoutant  une  raison  nouvelle  d*intervenir. 
puisque  ces  affections  sont  elles-mêmes  le  plus  souvent  justi^ai)Ie:^ 
d'une  intervention. 


MAtICLAIRE  447 

Iraitement.  —  Il  résulte  de  ce  qui  précède  que  le  seul  traitement 
est  le  traitemenl  chirurgical.  L'opération  devra  être  faite  dès  que  le 
diagnostic  sera  posé  ou  même  supposé.  Dans  le  doute,  en  présence  de 
lésions  annexielles,  on  ne  saurait  hésiter  à  intervenir. 

L'opération  consistera  dans  une  laparotomie  sous-ombilicale  médiane. 
Cette  incision  donne  accès  dansle  bassin  et  la  fosse  iliaque.  Elle  permet 
d'enleverTutérus,  les  annexes  et  l'appendice.  Même  dans  des  cas  d'ap- 
pendicite suppurée  (obs.  3499),  quand  il  y  a  des  lésions  annexielles  et 
utérines,  nous  la  préférons  h  la  voie  latérale.  On  peut  limiter  le  foyer 
appendiculalre,  faire  l'opération  nécessitée  par  l'état  des  annexes,  et 
enfin  drainer  le  foyer  appendiculalre  par  une  contre-ouverture  latérale. 

Aatogrefies  soua-cutanées  des  ovaires  après  salpingo-ovariectomie. 

—  Mauclalre  (Paris).  —  Si  l'on  suit  l'évolution  de  la  théra- 
peutique chirurgicale  dans  le  traitement  des  salpingo-ovarites,  il  est 
facile  de  constater  qu'aux  fréquentes  opérations  radicales  du  début 
succèdent  maintenant  de  nombreuses  opérations  conservatrices.  On 
pourrait  même  considérer  les  idées  conservatrices  actuelles  comme 
exagérées.  Mais  en  médecine,  comme  ailleurs,  l'évolution  du  progrès 
procède  un  peu  par  flux  et  reflux  ! 

Quoi  qu'il  en  soit,  pour  le  traitement  des  salpingo-ovarites  il  semble 
que  la  plupart  des  chirurgiens  préfèrent  actuellement  la  voie  abdo- 
minale parce  qu*elle  permet  plus  facilement  de  ne  faire  que  des  abla- 
tions unilatérales  des  annexes.  Elle  évite  souvent  l'ablation  de  l'utérus. 
Elle  a  permis  de  faire  des  salpingostomies  (Martin,  Pozzi,  Polk  (1),  etc. 
et  des  salpingo-ovaro-syndcses  (2).  Dans  plusieurs  cas,  j'ai  fait  la  sal- 
pingo-ovaropexie  pour  des  trompes  prolabées  paraissant  saines,  et  cela 
dans  le  but  de  favoriser  la  grossesse  ultérieure  des  malades  chez  les- 
quelles une  trompe  avait  déjà  été  altérée.  Mais  je  ne  sais  pas  jusqu'à 


(1)  Voir  :  Aybollbs.  De  la  Malpinço'ovaro'tjfndèêe.  Thèse  Paria  1899. 
Jabsaillon  :  Salpingofitomle  et  autres  opérations  oonserv^atrices  de  la 
trompe.  Thèse  Lyon,  1899. 

(2)  Voir  :  a)  8.  Pozzi.    De  la  résection  et  de  rignipuncture  de  l'ovaire 
Médecine  moderne j  1891,  et  Bévue  de  gynée.  et  de  chir,  abdominale,  1897. 

b)  Blagny.  Dv  la  salpingoAtomie  avec  otariectomie  partielle.  Thèse 
Paris,  1899. 

c)  MONTAUZ.  Résultatê  éloigné*  des  opérations  conter "atri^ejt  de»  annexes. 
Thèse  Paris,  189!). 


448  13^   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MBOICALE6   DE    PARIS 

quel  point  nous  aurions  le  droit  de  faire  cette  opération  sans  le  c^- 
sentement  préalable  de  la  malade. 

Par  la  voie  abdominale  également  on  peut  pratiquer  l'ignipnncturr 
ovarienne  ou  les  résections  partielles  d'ovaire  très  recommandées  psr 
Schrœder  et  Martin  à  l'étranger,  et  en  France  par  M.  Poz&  d^  18^1 . 
Le  plus  souvent  les  résultats  de  ce  procédé  de  conservation  sont  boci^ 
et  sur  trois  de  nos  malades  cette  ignipuncture  jointe  à  la  libératk»  6^ 
adhérences  a  snf fi  pour  faire  disparaître  les  douleurs  pelviennes.  JÉai- 
parfois  il  a  fallu  par  une  deuxième  opération  enlever  le  fragaask 
d'ovaire  laissé,  cas  de  Schatz  (Archiv,  f,  Gynàkcl.,  tome  9.  p.  4^- 
ei  autres. 

Ce  qui  justifie  ces  opérations  partielles  c*est  que  des  troubles  gécr- 
raux  ont  été  observés  après  Tovariectomie  double.  La  fréqnence  de  o» 
troubles  a  été  exagérée  assurément  Ils  e3dstent  sans  aucun  doiot^. 
Mais  dans  quelle  proportion  ?  Personnellement  je  ne  les  ai  ohser^ 
que  deux  fois  après,  approximativement  une  soixantaine  d'ovariectoiiik- 
bilatérales,  mais  je  n'ai  pas  revu  toutes  mes  opérées,  loin  de  là.  Qoeï 
qu'il  en  soit,  dans  deux  cas  seulement  ces  troubles  étaient  sérieux. 

Chez  la  première  de  ces  deux  malades  à  laquelle  j'avais  fait  par  U 
voie  vaginale  la  castration  utéro-ovarienne  en  1892,  il  existait  de< 
troubles  congestifs  assez  réguliers  dans  leur  apparition.  C'étaient  de> 
bouffées  de  chaleur,  de  la  pesanteur  périnéale  et  un  léger  ball0n&^ 
ment  du  ventre.  Ces  mêmes  troubles  un  peu  moins  accentués  existeol 
encore  actuellement  chez  cette  malade  âgée  de  38  ans  maintenant 
.  La  deuxième  opérée  a  subi  en  mai  1898  la  castration  double  par  b 
voie  abdominale.  Quatre  mois  après  cette  opération  cette  malade  dirait 
éprouver  des  douleurs  très  vives  dans  le  pelvis  ;  elle  était  devenoe 
très  agitée,  son  caractère  était  sombre,  mélancolique.  Croyant  à  Texi^- 
tence  de  reliquats  annexiels,  je  Tai  opérée  de  nouveau,  mais  je  n'ai 
rien  trouvé  qui  puisse  justifier  de  pareils  troubles,  physiques  et  psy- 
chiques. Actuellement  ces  mêmes  troubles  persistent,  mais  un  pru 
atténués.  Je  n'ai  pas  pu  savoir  si  cette  malade  avait  déjà  eu  avant  soc 
opération  des  troubles  psychiques.  Quoi  qu'il  en  soit,  ceux  dont  je  viens 
de  parler  ne  sont  peut-être  pas  dus  à  l'ovariectomie  uniquement  Ce 
seraient  des  troubles  psychiques  post-opératoires  rentrant  dans  le  cadre 
de  ceux  décrits  par  notre  maître  Picqué,  à  la  Société  de  chirurgie  ih. 


(1)  L.  PlOQUÉ.  DélireB  psychiques  post-opératoires.  Société  de  chirurfir, 
fév.  1898  et  discuBsion. 


MAUGLAIRE  449 

Ponr  Ghroback  (1),  Jayle  (2),  D.  Alessandro  (B),  Levy  (4)  trèsfréquenis 
seraient  des  troubles  généraux  après  la  ménopause  opératoire. 

En  somme,  autant  que  possible,  il  faut  conserver  Tovaire,  en  totalité 
on  en  partie.  Assurément,  quand  Tovaire  n*est  pas  infecté,  quand  on 
est  assuré  de  sa  vitalité  en  le  laissant  en  place,  il  vaut  mieux  ne  pas 
y  toucher.  Mais  il  n'en  est  pas  toujours  ainsi  à  cause  de  la  contiguïté 
de  l'ovaire  et  de  la  trompe.  Or,  au  lieu  d'enlever  l'ovaire  et  de  le  sacri- 
fier, au  lieu  de  le  jeter,  ne  vaut-il  pas  mieux  essayer  de  le  greffer  sous 
la  peau?  C'est  ce  que  nous  pensons.  Mais  l'ovaire  est-il  facile  à  greffer? 
Voyons  ce  que  nous  savons  à  ce  point  de  vue  et  chez  les  animaux  et 
chez  la  femme. 

L  Autogreffes  et  hétérogreiles  ovariennes  chez  les  ani- 
maux. —  Ces  recherches  physiologiques  ne  datent  pas  de  longtemps. 

En  1895,  Enauer  (5)  choisit  trois  lapines.  Chez  la  première  un  ovtdre 
fut  transplanté  dans  le  feuiUet  péritonéal  de  la  corne  droite  de  l'uté- 
rus ;  l'autre  ovaire  fut  transplanté  entre  l'aponévrose  et  les  muscles  de 
l'abdomen.  Chez  la  deuxième  lapine,  les  ovaires  furent  transplantés 
dans  la  paroi  abdominale.  Chez  la  troisième,  ils  furent  fixés  dans  le 
repli  péritonéal  de  la  corne  utérine  correspondante.  Au  bout  de  quel- 
que temps,  les  animaux  furent  sacrifiés  et  l'on  put  constater  que 
l'ovaire  transplanté  subit  d*abord  un  certain  degré  d'atrophie  passa- 
gère pour  reprendre  un  peu  plus  tard  ses  caractères  habituels.  — 
L'ovaire  transplanté  fonctionne  normalement.  Les  follicules,  un  peu 
moins  nombreux  qu'à  l'état  normal,  contiennent  des  ovules  qui  évo- 
luent normalement  et  peuvent  aller  jusqu'à  la  maturité.  Ainsi  Knauer 
a  vu,  dans  un  cas,  plus  de  seize  mois  après  la  transplantation  des 

(1)  Chbobagk.  CentraU,/.   Chfnœh.,  1896,  n»  20, p.  521. 

(3)  Jatle.  Opothérapie  ovarienne  dans  la  ménopause  artificielle  post- 
opératoire et  la  ménopause  naturelle.  Revue  de  gynécologie  et  de  chirurgie 
abdominale,  avril  1898.  L'insuffisance  ovarienne,  in  Prêtée  médicale  des 
17  mars  1900.  Thèses  de  Paris  sur  l'opothérapie  ovarienne.  Lebbktok,  1899, 
OiLBEBT,  1899. 

(3)  D.  Alessandbo.  Archivio  di ginecologiadi  Napoli,lS9S,  n?  1.  Opothé- 
rapie en  gynécologie. 

(4)  Levt.  Les  baufféee  de  ehalettr  de  la  ménopavse  opératoire.  Thèse  Paris, 
25  avril  1900. 

(6)  Knaueb.  Zur  Ovarientransplantation.  Cèntralb,  fUr  Oynœk.,  1896, 
page  528,  et  1898,  n""  8,  page  201.  Voir  Bévue  de  Labubquiâeb,  ÀnmUes  de 
Gynécologie  eid* Obstétrique,  1897,  tome  I,  page  227,  et  1898,  tome  II,  page  127. 


450  1«3®   CONGRÈS    DES    SCIBNXES    MBOICALES    DE    PARIS 

ovaires,    la    grossesse   survenir  et  VaccouchemeDt    se   faire  h  terar 

Dans  de  nouvelles  expériences  chez  des  lapines  Knauer  a  çreff^  y  - 
ovaires  dans  le  ligament  large  soit  chez  le  même  animal,  smt  cLt' 
un  autre.  Si  la  transplantation  a  lieu  chez  le  même  animal,  après  p^i- 
sieurs  mois  on  constate  que  les  ovaires  sont  petits  ;  mais  ils  foncli4»iMs< 
et  dans  ces  conditions  la  fécondation  est  possible.  S*il  s*agit  de  tras^ 
plantation  chez  un  autre  animal,  dans  deux  cas  il  y  eu  un  résolti: 
partiel  :  une  petite  partie  de  Tovaire  fonctionne  ;  la  plus  grande  iiarf> 
se  nécrose  mais  souvent  la  nécrose  de  la  résorption  est  complète. 

Knauer  (1  )  a  récenmient  résumé  ses  expériences.  Douze  fois  la  tnc-^ 
plantation  fut  pratiquée  sur  le  même  animal,  auquel  on  a  extirpé  K^ 
ovaires.  Ces  ovaires  se  greffent  aussi  facilement  sur  le  périfeoine  <pk 
dans  les  muscles.  Les  ovaires  ainsi  greffés  peuvent  continuer  à  fonnr? 
pendant  longtemps  des  ovules.  Ceux-ci  peuvent  être  féconde  et  l- 
grossesse  survenir.  L'ovaire  greffé  dégénère  quant  à  sa  substaort* 
médullaire,  mais  peu  à  peu  il  se  régénère. 

Treize  fois  Knauer  a  fait  des  hétéro-greffes,  et,  il  n'a  obtenu  qnedev 
résultats  positifs. 

Grégorieff  (2)  a  fait  des  greffes  ovariques  chez  une  douzaine  <V 
lapines  dans  les  différentes  parties  des  ligaments  larges  ou  dan:»  .'•- 
mésentère  :  tantôt  l'ovaire  était  enveloppé  complètement  daa<  r 
péritoine  ;  tantôt  il  était  simplement  bordé  par  celui-ci.  (Juatre  de  ^> 
lapines  devinrent  grosses  ultérieurement  L'examen  histologiqc^ 
démontra  que  les  follicules  ovariens  s'étaient  développés  oomnHr  î 
rétat  normal,  quand  Tovaire  avait  été  fixé  aux  ligaments  buw. 
L'ovaire  ainsi  greffé  subissait  au  début  une  légère  atrophie  :  inai> 
bientôt  son  volume  redevenait  normal  et  les  ovules  trouvaient  lecr 
chemin   vers   la  trompe  et  vers  l'utérus  conune  à  l'état   normil 

Quant  aux  ovaires  fixés  au  mésentère,  ils  s'atrophient  et  se  ré^icf- 
bent. 

Jayle  (3)  a  transplanté  des  ovaires  de  lapine  k  lapine,  de  oobavf  à 


(1)  Knauer.  Arohir  f.  Oyntehologiey  1900. 

(2)  W.  Gbbgorieff.  Die  Schwangerechaft  bei  der  Transplantatioa  df? 
Eieratocke.  Centralhlatt  fur  Gynœk.,  1897,  n*  11,  page  663,  et  Revue  d? 
Labusquikre.  Annales  de  Gynécologie^  1898,  tome  II,  page  26. 

(3)  Jayle.  Greffe»  ovariennes  pratiquées  :  V*  chez  le  même  animal  d'un  point 
à  un  autre  du  péritoine  ;  2°  entre  animaux  de  même  espèce  ;  3^  entre  ani- 
maux d'espèce  différente.  Bulletin  de  la  Société  anatomique^  1897,  pag«  tHI. 


MAUCLAIRE  451 

cobaye  ;  puis  dans  une  deuxième  intervention  il  a  greffé  Tovaire  de  la 
lapine  au  cobaye,  et  du  cobaye  à  la  lapine.  Finalement  les  femelles 
avaient  des  ovaires  qui  ne  leur  appartenaient  pas  et  qui  provenaient 
soit  de  femelles  de  même  espèce,  soit  de  femelles  d^espèces  différentes. 
l«*auteur  se  proposait  de  pratiquer  une  série  d'expériences  comme  celle- 
ci  :  enlever  des  ovaires  à  une  lapine,  lui  greffer  des  ovaires  de  cobaye, 
prendre  du  sperme  de  cobaye  et  Tinjecter  à  la  lapine. 

Toutes  ces  expériences  avaient  pour  but  de  contrôler  la  loi  sur  l'im- 
mobilité des  espèces  et  de  chercher  par  un  moyen  nouveau  à  produire 
des  métis. 

En  juin  1898,  j'ai  essayé  de  greffer  des  ovaires  de  lapines  dans  des 
testicules  de  lapins  ;  j'avais  surtout  en  vue  la  possibilité  de  déterminer 
ainsi  des  tumeurs  du  testicule.  Mais  la  section  du  testicule  avait  été 
faîte  le  long  de  son  bord  supérieur,  en  coupant  tous  les  vaisseaux  de 
testicule.  Gela  explique  peut- être  pourquoi  le  seul  résultat  que  j'aie 
obtenu  ce  fut  l'atrophie  complète  des  testicules  et  des  greffes  ovariennes. 
Chez  un  chien,  j'ai  voulu  greffer  un  ovaire  de  chienne  dans  le  testi- 
cule .  Le  chien  fut  sacrifié  trois  mois  après  ;  la  masse  génitale  était 
informe,  assez  volumineuse  ;  il  ne  s'agissait  probablement  que  d'un 
hématome  en  voie  de  résorption. 

Marchere  (1)  a  fait  ses  expériences  avec  un  soin  extrême.  Les  voici 
résumées. 

l'*  RxrÉRiKxrK.  —  Chez  une  Upino  on  chercha  à  placer  l'ovaire  dans  un  repli  përitonéal 
an  voUlnagc  de  l'atéru)»,  mais  re  fut  Impossible.  Il  est  alors  Introduit  entre  !e  péritoine 
pariétal  et  le  muscle  psoas,  et  le  péritoine  est  sutnré  par-desiinfi.  L'ovaire  de  Tanlrp  cOté 
est  transplanté  entre  le  fascla  snperflcialis  et  le  muscle  yrand  droit  de  Tabrlonicn.  Mort 
quatre  jours  après.  Examen  microscopique  :  L'ovaire  est  tr^s  adhérent  aux  tissus  voisins 
par  du  tissu  cellulaire  et  non  par  des  vaisseaux  ;  le  tissu  ««varlen  ne  paratt  pas  altéré. 

y  EXPÈRtsscR.  —  Chez  une  lapine,  l'ovaire  droit  est  transplanté  entro  le  fascla  superfl- 
cialis  et  le  muscle  grand  droit  de  l'abdomen .  Mort  la  nuit  même.  Même  examen  htstolo- 
fflqur  que  dans  Texpérieuce  précédente. 

S**  ExpibiiiNrK.  —  Chex  une  Jeune  chienne  l'ovaire  gauche  est  enlevé  et  greffé  dans  la 
ligament  large  près  de  la  corne  utérine .  L'ovaire  droit  est  enlevé  afin  d'être  examiné  pour 
contrôle.  L'animal  est  sm-riflè  cinq  molsaprës  ;  l'ovaire  transplant*.*  paraît  normal  à  l'œil  nu. 
A  l'examen  hlstologique  on  ne  trouve  plus  de  follicules,  ni  d'ovules. 

4'  RxpnuKXCK.— Chez  une  chienne  Xpare,  l'ovaire  gauche  est  transplanté  vers  le  milieu. 

(1)  Marcherb.  Archirio  italiano  di  gineeologw   di  Napali^  août  1898, 
page  r48.  Transplantations  d'ovaires  (avec  figures  multiples). 


452  13*    CONGRÈS   DES    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

de  U  trompe  gauche  dans  an  pH  tormc  par  le  péritoine  pariétal  et  le  IlgajD^nk  Imtçk.  • 
est  ensuite  fermé  par  des  points  de  sntare.  L*ovaire  droit  est  greffé  dans  la  ratiti-  •- 
trompe  droite  et  Ton  ferma  œllo-ci.  L'animal  est  sacrifié  un  moli  api^.  L'craiiv  p^  ' 
est  au  place  et  épaissi  ;  à  l'examen  histologique,  il  est  désagrégé,  en  voie  de  aécnisp  ;  r** 
follicules  de  Graaf   ni  d'ovule.  L'ovaire  droit  est  resté  en  plaoe,  adhéreDt  fsar   cb  > 
pédicule;  près  de  ce  pédicule  le  tissu  ovarien  est  sain,  11  contient  de  nombreux  fullirv^* 
Graaf  et  des  ovules  en  voie  do  développement. 

5*  XxpiRiKS'CK.  —  Chez  deux  chiennes,  on  fait  un  échange  d'ovaires.  L.*ov«àR  ^, 
d'une  chienne  Xpare  est  greffé  pr^s  du  ligament  large  d'une  Jeune  ebienne  ;  es  ïa.: 
mftme  pour  les  ovaires  droits.  Une  des  chiennes  s'échappe  et  ne  peut  Cire  retroirrée.  l  » 
chienne  est  tuée  au  bout  de  trois  mois.  Les  ovaires  transplantés  B«>nt  réduits  en  tt««=  ' 
jonctlf.  U  n'y  a  plus  de  follicules  de  Gmaf,  ni  ovule 

6*'  Expérience.  —  Chez  une   chienne  Xpare  Tovaire  droit  est   âxé  an  ligM^si  .ir 
gauche  par  un  point  de  suture.  L'ovaire  gauche  est  transp'jinté  entre  le  fascta  suyrriKiÈ.- 
et  le  muscle  grand  droit  de  l'abdomen.  L'animal  est  sacrifié  trois  mois  apiès.    Les    rt- 
ont  conservé  leur  volume  normal,  mais  à  l'examen  hlstologlque,  on    ne    troove  ptsi  -- 
ovules,  ni  follicules* 

7«  EXPÉRIKNCB.  —  Chez  deux  chiennes  on  fait  l'échange  des  ovaires  comme  dans  t'e^' 
rienoe  Y.  Une  des  chiennes  meurt  cinq  jours  après.  On  ne  peut  trouver  Tun  dea  <•-«»:.-- 
L'autre  ovaire  est  presque  normal  à  l'examen  htstologique.  L'antre  chienne  eat  lacrfr^  • 
bout  de  trois  mois.  L'ovaire  droit  est  nécrosé.  L'ovaire  gauche  a  conserrtf  aoo  \vt.^ 
normal,  mais  il  ne  contient  plus  de  follicules. 

8*  EXPÉRIEXCK.  —  Chez  une  chienne,  l'ovaire  droit  est    transplanté  dana  Ia  c«t  %' 
Retzius  et  fixé  i>ar  des  points  de  suture.  Le  gauche  est  fixé  avec  son  pédicule  laiSBè  ea  jù. 
c'est-à-dire  attiré  dans  uu  repli  du  ligament  larg:.  I/anlmal  est  lacriflé  trois  m«i$  ^r^ 
Les  ovaires   sont  restés  eu  place.  L'ovaire   gauohe  est  normal   k  l'examen    hiatoli^.,^' 
L'ovaire  droit  est  dégénéré  dans  les  points  traversés  par  les  fils. 

De  ces  expériences,  Marchere  conclut  ai  nsi  :  chez  les  animaux  1' 
transplantation  des  ovaires  est  possible.  Il  vaut  mieux  abandoniK 
Tovaire  dans  une  cavité  au  milieu  du  tissu  cellulaire  plutôt  que  d»t> 
du  tissu  musculaire.  Il  vaut  mieux  transplanter  tout  Tovaire  san?  !' 
traverser  avec  des  fils,  et  lui  laisser  comme  un  petit  pédicule  vasculairt. 
Dans  ces  conditions,  Tovaire  peut  être  greffé  partout  et  foncUoniier 
Dans  ces  transplantations  intra-péritonéaleSj  les  adhérences  posi^opént/tfiru 
gênent  beaucoup  révolution  de  l'organe  greffé. 

Les  expériences  de  Marchere  montrent  que  Tovaire  peut  être  Xr^- 
planté  aussi  dans  Tovaire  greffé  de  follicules  et  les  ovules  sont  a?.^^ 
rares. 

Il  est  vrai  que  si  la  sécrétion  externe  (sécrétion  des  ovules  i«^^ 
supprimée,  peut-être  que  la  sécrétion  interne  (la  sécrétion  de  Tovariiie 
est  conservée. 


MAUCLAIRE  453 

Dans  des  recherches  scmhlables  sur  les  greffes  ovariennes  péri- 
tonéales,  Rubinstein  (1)  aurait  observé  une  grossesse  consécutive. 

Tlerlltza  (2)  a  fait  une  quarantaine  de  greffes  ovariennes  chez  des 
cochons  d'Inde,  soit  mâles,  soit  femelles. 

S'il  s'agit  d'autogreffes»  les  ovaires  greffés  survivent. 
S'il  s'agit  d'hétérogreffes,  ils  s'atrophient  et  dégénèrent  le  plus 
souvent,  mais  dans  un  cas  l'auteur  a  trouvé  des  follicules  conservés. 

Fisch  (3)  a  fait  des  hétérogreffcs  d'ovaires  avec  succès  dans  un  cer- 
tain nombre  de  cas,  mais  il  ne  précise  pas  l'état  des  examens  histolo* 
giques . 

Cône  (4)  a  tenté  la  greffe  sur  des  animaux  d'une  autre  espèce  et  avec 
succès,  dit-il,  au  point  de  vue  de  la  fonction. 

Preobraschensky  (5)  a  greffé  des  ovaires  de  lapines  sur  des  lapins, 
mais  sans  succès. 

Schultz  (6)  a  transplanté  un  ovaire  de  cochon  d'Inde  chez  un  mâle 
de  la  môme  espèce,  les  ovaires  dégénèrent  en  partie  seulement,  il  peut 
môme  se  régénérer  en  partie.  Il  a  confirmé  les  expériences  de  Ribert. 
Mais  sur  le  mâle  l'ovaire  greffé  reste  pluff  petit  que  l'ovaire  greffé  chez 
une  femelle.  Mais  Schultz  ne  peut  pas  dire  si  les  ovaires  greffés  chez 
les  mâles  produisent  des  ovules. 

Ilalban  (7),  qui  a  fait  des  expériences  semblables,  dit  que  si  chez  des 
animaux  nouveau-nés  les  ovaires  sont  enlevés,  l'appareil  génital  s'atro- 
phie. Si  les  ovaires  sont  simplement  transportés  à  distance, cette  atro- 
phie ne  s'observe  pas. 

N.  Ribert  (8)  a  voulu  contrôler  les  expériences  de  Knauer  et  de 
Gregorieff .  Après  avoir  détaché  les  ovaires,  il  les  a  fixés  par  des  sutures 
en  un  autre  point  de  la  surface  péritonéale.  Il  a  constamment  réussi 

(1)  Rubinstein.  Saint- Pétertbourg  Med.  Wochs.,  1899,  n*  31. 

(2)  Heblitza.  Greffes  d'ovitires.  Archivi4>  italiana  di  gynecolof/ia,  année 
1900. 

(3)  FiCHS.  Annal»  of  gyn.  and  pediatry^  mars  1899. 

(4)  CoNE.  The  Am&riean  J.  obétetric.  and  d'useaseë  of  woman  and  ohildren, 
août  1899. 

(5)  Pbeobraschenbkt.  j.  f.  Qehurt.  nnd  Frauenhi.,  sept.  1899. 

(6)  ScHULZ.  Transplantation  des  ovaires,  in  CentrMlatt  f.  allg.  Path,^ 
7  Avril  1900. 

(7)  flALBAN.   Wiener  med,  Woch,,  1899,  n^  49. 

(8)  RiBEBT.  La  greffe  des  ovaires,  des  ieHiouîes,  des  mamelUs,  In  Arehiv 
/.  Entwiekelvng^  cité  d'après  le  Journal  d'accouchements,  1900,  n^  4. 


454  13^   CONGRÈS    DES    8CIBNCBS   MEDICALES    DE    PABIS 

à  les  faire  reprendre.  L'examen  histologique  a  montré  que  les  psrLc-- 
périphériques  qui  contiennent  des  follicules  se  sont  parfaifcesi;-:! 
conservées,  tandis  que  les  parties  centrales  ont  dispara  et  <mi  - - 
remplacées  par  un  tissn  conjonctif  nouveau  provenant  du  périloise.  A 
bout  de  quatre  mois  et  demi,  il  s'était  développé  de  nonTell^  vi^  - 
cules  de  de  Graaf  nombreuses  et  volumineuses,  d^aspect  abstriniiB^ 
normal. 

Des  expériences  qui  précèdefit  nous  pouvofts  donc  conclure  en  dùasd  i 
dans  des  conditions  déterminées  la  greffe  des  ovaires  est  posmbie  ckez  <*• 
animaux.  L'organe  continue  à  fonctionner  plus  ou  moins  faiblemesd. 

Ces  greffes  d'ovaire  n*ont  rien  d'étonnant,  puisqu'un   organe  ùo 
génère,  le  testicule,  a  pu  être  greffé  avec  succès  par   J.    HimW' 
H.  Wagner,  Berthold,  Loder  (I),  et  les  testicules  transplantés  cfifiN 
naient  des  spermatozoïdes.  Ce  résultat  cependant  n'a  pas  été  oliUï 
par  Ribbert. 

n.  Autogrefles  et  hétérogr elles  ovariennes  citez  la  fenuae. 

—  Morris  (2)  exécuta  le  premier  sur  une  femme  la  transplantation 
des  ovaires.  Ce  fut  une  hétérogreffe.  //  greffa  sur  la  parai  nirru- 
d'une  femme  de  '20  ans,  qui  n  avait  jamais  eu  ses  règles,  tu»  morr*' 
d'ovaire  provenant  d'une  autre  femme.  Les  règles  apparurent  deux  »  ^ 
après  l'opération  et  durèrent  huit  jours.  Cette  femme  avût  un  atéiu-^ 
infantile  et  des  annexes  rudimentaires.  Elle  présentait  tous  \n 
malaises,  comme  après  la  suppression  des  règles  à  la  suite  d'ns' 
ovariectomie. 

Chez  une  ancienne  malade  âgée  de  16  ans,  atteinte  de  salpingiit* 
sans  oblitération  de  la  trompe^  Morris  extirpe  les  ovaires  et  une  par- 
tie de  trompe  et  il  transplante  un  fragment  d'ovaire  dans  le  /«!>/.'- 
conservé  de  Vune  des  trompes.  Un  mo's  après,  la  malade  devient  enceiolf. 
mais  elle  avorte  ensuite  d'un  fœtus  de  trois  mois  bien  dévelopi*^ 
L'avortement  avait  été  probablement  provoqué  par  des  adhérence:» 

Glass  (3)  a  rapporté  un  cas  de  transplantation  ou  dliékérogrefl< 
ovarienne  chez  une  femme  qui  avait  subi  deux  ans  auparavant  uik 
double  oophorectomie.  Cette  opérée  souffrait  de  troubles  moltipies  : 
perte   de  Tinstinct  sexuel,  dépression  mentale,  insomnie,  vertiges. 


(L)  OitéB  par  Knaueb.  Transplantation  d*ovaires.  Central Katt fur  Gy^iû. 
1896,  p.  528. 

(2)  MOBRIS.  NeW'York  Med.  J.,  1895  p.  436. 

(3)  Olass.  New-York,  Med.  J.y  6  mai  1899. 


MAUCLAIRB  455 

ibonffées  de  chaleur,  palpitations,  douleurs  pelviennes,  etc.  Glass 
emprunta  Tovaire  à  une  jeune  femme  de  17  ans,  qui  après  un  accou- 
chement avait  eu  des  lésions  cicatricielles  du  vagin  rendant  tout 
accouchement  ultérieur  très  difficile  ;  Topération  césarienne  eût  été 
nécessaire.  L*ovaire  enlevé  fut  déposé  dans  une  gaze  aseptique  chaude  et 
humectée  de  solution  saline. 

Chez  la  première  malade  o7i  fit  une  incision  vaginale  et  péritonéale  ; 
V ovaire  fut   transplanté  et  suturé,  au  catgut  dans  le  voisinage  du  siège 
normal  de  V ovaire.  Le  vagin   fut  simplement  tamponné.  On  fit  ensuite 
une  ventrofixation. 

Les  suites  opératoires  furent  simples.  Après  six  jours  on  nota  un 
éréthisme  sexuel  et  des  rêves  erotiques,  qui  durèrent  plusieurs 
jours.  Quinze  jours  après,  menstruation  pendant  deux  jours  ;  les  règles 
ne  revinrent  ensuite  qu'au  bout  de  six  mois  et  furent  alors  régulières. 
Huit  mois  après  l'opération,  tous  les  troubles  primitivement  observés 
étaient  disparus  et  la  santé  générale  était  excellente. 

Palmer  Dudley  (l)a  fait  une  greffe  ovarienne  chez  une  femme  de 
21  ans  atteinte  de  pyosalpingite  double.  Laparotomie  le  24  mai  1899. 
Les  deux   pyosalpinx  sont  enlevés,  mais  pour  le  moment  on  laisse 
Tovaire  droit  en  place.  L'utérus  est  amené  dans  la  plaie,  son  fond  est 
incisé  jusque  dans  la  cavité  utérine.  Une  petite  portion  de  Tutérus  est 
incisée  pour  faire  place  à  Tovaire.  droit.  Celui-ci  est  enlevé,  lavé  dans 
de  Teau  salée  puis  greffé  dans  Tutérus  par  un  double  rang  de  sutures 
superficielles  et  profondes.  L'utérus  est  remis  en  place,  le  cul-de-sac 
postérieur  est  ouvert  et  drainé,  par  prudence.  La  guérisonfut  normale. 
Les  règles  étaient  apparues  huit  jours  avant  Topération,  elles  repa- 
rurent trois  semaines  plus  tard.  Deuxième  menstruation  le  9  juillet. 
L'ovaire  greffé  ne  fut  pas  éliminé,  dit  l'auteur  (2). 

En  somme,  l'ovaire  peut  être  tranplanté  en  des  régions  diverses  de 
l'économie  on  peut  faire  soit  des  autogreffes  ou  des  hétérogreffes. 
L'ovaire  greffé  dans  la  cavité  péritonéale  peut  produire  des  œufs 
fécondables  et  continue  sa  sécrétion  externe. 

L'ovaire  greffé  ailleurs  que  dans  le  péritoine  continue-t-il  sa  sécrétion 
interne  ?  La  réponse  à  cette  question  est  encore  difficile.  Mais  puisque 
la  sécrétion  des  ovules  continue,  on  peut  penser  que  la  sécrétion  interne 


(1)  Palmer  Dytdlbt.  Congrh  de  gynécologie  d'Asmterdam,  in  Annales  de 
gynécologie^  1899,  t.  II,  p.  270. 

(2)  DUDLKY.  Médical  Record^  19  mai  1900,  p.  849. 


456  13**  CONGRÈS   DBS    SCIENCES   MEDICALES    DE    PARIS 

persiste  et  il  semble  logique  de  faire  la  greffe  soas-catimée  pour  r- 
médier  &  Tinsuffisance  ovarienne  post-opératoire. 

Quand  Tovaire  ne  peut  pas  être  laissé  à  sa  place  normale,  Fidé. 
serait  de  le  transporter  pas  bien  loin  de  Tutéms,  la  vitalîlé  ëe  «^ 
deux  organes  étant  assez  connexe.  Ainsi  Bordé  (1)  a  examiné  des  ovairt^ 
chez  des  sujets  hystérectomisés.  Vers  le  dixième  mois,  on  constale^ 
l'épithélium  germinatif  est  aplati;  les  follicules  de  Graaf  sont  pt^ 
petits,  quelques-uns  kystiques,  le  tissu  conjonctlf  interstiti^  e=' 
hypertrophié,  et  l'ovaire  un  peu  atrophié.  Au  bout  de  denx  ans  «tw 
atrophie  est  presque  complète  et  cette  atrophie  n'est  pas  due  à  ^ 
troubles  vasculaires.  On  voit  que,  inversement,  Fovaire  s'atrophie  aprvr 
Tablation  de  Tutérus.  Margameri  (2)  a  publié  quelques  examens  histr^ 
logiques  d'ovaires  ainsi  atrophiés. 

Mais  la  greffe  intra-péritonéale,  si  facile  chez  les  animaux  el  aosâ  >^ 
heureuse  dans  ses  résultats  comme  nous  Favons  vu,cette  greffe,di3i£tr' 
nous,  serait  dangereuse  chez  la  femme.  Car,  comme  nous  allons  le  dîr 
plus  loin,  il  n'est  pas  facile  de  dire  si  Fovaire  est  aseptique  on  septiqi:'. 
Dès  lors  il  vaut  mieux  le  greffer  simplement  sous  la  pean  s<»f  * 
niveau  de  la  plaie  médiane,  soit  à  distance,  dans  le  pli  de  Fidne. 

D'autre  part,  Marchere  dit  que  les  adhérences  post-opératoires  génest 
l)eaucoup  Févolution  et  la  nutrition  des  greffes  ovariennes  intra-péii- 
tonéales. 

Morris  et  Glass  ont  fait  des  hétérogreffes,  mais  il  n'est  pas  tonjoeri 
possible  d'avoir  à  sa  disposition  des  ovaires  aseptiques  d'one  antre 
femme. 

L'autogreffe  intra-utérine  suivant  la  méthode  de  Dudley  pent  axosî 
des  inconvénients. 

Pour  pouvoir  être  surveillée  au  point  de  vue  de  Fasepsie  la  gx^tk 
doit  donc  être  sous-cutanée.  Elle  peut  être  sus-pubienne,  le  péritoist 
n'ayant  pas  toujours  été  sectionné  jusqu'en  bas,  en  sera  encore  asss 
éloigné  en  cas  d'accidents. 

Dans  plusieurs  cas  de  salplngo-ovarites  Fovaire  pouvant  être  asep- 
tique, nous  Favons  greffé  sous  la  peau.  Voici  les  résultats  : 

0»9.  I.  —  Salptngo-ovariectomie  double.  Greffe  d'an  ormlre  dans  U  pUleabdomliute.  JLbL»* 
tloM  de  la  gpctts  in  foctée  le  3*  jour. 


(1)  BoRDib.    Cliak^  ehirnrgîeay  1S98,  p.    185.  Effets  de  lliyBtérectanie 
sur  le^  trompes  et  les  ovaires. 
{'à)  MAMOAMBai,  informa  médira,  1895,  t  II,  p.  7. 


MÀUCLAIRB  457 

Ob8.  II.  —  Ablation  des  deux  trompe».  Greffe  de  l'ovaire  droit   dans  la  plaie  pt^B  de 

i*omb'lic.  Qreffe  de  l'ovaire  gaucbe  ôbarbëdans  la  partie  inférieure.  L'autre  greffe  est  laissée 

dans  la  plaie  abdominale.  Ablation  le  8*  jour,  de  la  greffe  Inférieure  dont  l'asepsie  était  don- 

t«vi8e,  sans  aeddent.  Trois  mois  après  on  sent  encore  la  greffe  ombilicale.  Les  règles  étaient 

xe  parues, 

Ob8.  IlL  —  Hystérectomie  abdominale  totale  pour  fibrome  cbez  uue  femme  de  55  ans. 
Greffe  persistante  d*nn  ovaire.  Sans  accidents.  Un  mois  après  on  sentait  la  greffe.  Non 
revne  depuis. 

Obs.  IV.  —  Salpingo^variectomle  double.  Qreffe  d'un  ovaire  dans  le  pli  inguinal.  Ablation 
le  S*  jour. 

Obs.  y.  —  Salpingo-ovariectomie  unilatérale.  Greffe  persistante  de  Tovaire  sous  la  peau 
sans  accidents.  Trois  mois  après  on  sentait  encore  la  greffe . 

Obs.  YI.  —  Salpingo-ovariectomie  unilatérale  chez  une  malade  ayant  déjà  subi  la  même 
opération  du  côté  opposé.  Greffe  de  l'ovaire  sous  la  peau.  Suppuration.  Ablation  de  la  greffe» 

ËQ  somme  sur  sept  cas  d*autogreffes,  quatre  durent  être  enlevées  les 
jours  suivants  parce  qu'elles  n'étaient  pas  aseptiques. 

L'ovaire  est  donc  souvent  infecté,  surtout  quand  il  est  entouré 
d'adhérences  et  quand  il  a  séjourné  dans  le  cul-de-sac  de  Douglas;  ces 
adhérences  sont  d'ailleurs  la  signature  de  Tinfection.  Peut-être  faudrait- 
il  en  ébarber  la  périphérie  pour  le  rendre  aseptique,  mais  ce  n'est 
qu'une  hypothèse. 

Les  trois  autres  purent  être  laissés  en  place  et  on  les  sentait  un 
peu  diminués  seulement  de  volume  encore  trois  mois  après. 

La  malade  la  plus  intéressante  est  celle  de  l'observation  II.  En  effet, 
Tovaire  greffé,  suspect  au  point  de  vue  de  Tasepsie  puisqu'il  dut  être 
ébarbé,  fut  enlevé.  L'ovaire  périombilical  a  pu  être  laissé  et  trois  mois 
après  il  était  encore  sensible  au  palper  et  très  peu  diminué  de  volume. 
De  plus,  cette  malade  a  vu  revenir  ses  règles.  Je  sais  bien  qu'on  pour- 
rait dire  que  celles-ci  sont  peut-être  dues  à  quelques  troubles  utérins. 
Nous  verrons  par  la  suite  ce  qu'il  faudra  penser  de  cette  hypothèse. 

En  somme,  de  ces  essais  on  peut  conclure  que  des  autogreffes  et  des 
hétérogreffes  peuvent  être  faites  avec  succès  quand  l'ovaire  greffé  est 
aseptique.  Ces  greffes  auraient  pour  résultat  de  modifier  les  troubles 
menstruels  et  de  remédier  à  l'insuffisance  ovarienne  après  ovariectomie 
uni  ou  bilatérale.  Dans  les  cas  de  fibromes  ou  de  salpingo-ovarites 
kystiques,  si  l'ovaire  ne  peut  être  laissé  dans  l'abdomen,  on  pourra  ten- 
ter les  greffes  sous-cutanées.  Ces  greffes  peuvent  être  faites  et  après  une 
intervention  faite  soit  par  l'abdomen,  soit  par  la  voie  vaginale.  Dans 
ce  dernier  cas  il  arrive  parfois  que  l'un  des  ovaires  enlevés  parait  sain. 

AXV.  DB  OTV.  —  YOU  UT.  80 


458  13*   CONGRES   DBS   SCIBNCBS   MEDICALES    DE    PABtS 

Dans  le  cas  de  saipingo-ovarite  non  aseptique  ou  aoeompagnée  d'alb^ 
rences  souvent  eileâ-mèmes  symptoioatiques  d*inlectioa,  la  grelie  t-' 
peu  indiquée  ;  dans  tous  les  cas  si  au  Lout  de  vingtrqoalre  iieiires  *^' 
provoque  de  la  fièvre,  U  faut  en  pratiquer  immédialeoittil  Vm^ 
tion. 

A  notre  avis,  même  après  la  ménopause  ces  greffes  pea^mt  ts 
faites.  Car  si  à  cette  période  de  la  vie  la  sécrétion  externe   est  tin-, 
(sécrétion  des  ovules)  la  sécrétion  interne  ne  Test  pas  encore,  d  a^.- 
les  physiologistes. 

Tel  est  le  résultat  de  nos  tentatives,  mais,  comme  oa  doit  biec  .- 
penser,  bien  des  points  sont  encore  à  élucider,  avant  de  poavaîr  i^- 
passer  les  greffes  du  domaine  de  la  théorie  dans  celui  de  la  prali*;^' 
pour  conserver  la  sécrétion  interne  de  Tovaire. 

Discussion. 

—  Pozzl.  —  Je  ferai  deux  remarques  à  propos  de  c«tie  c«s.' 
munlcation  intéressante  : 

Premièrement,  je  crois  qu'on  a  exagéré  les  troubles  dits  de  mémopu'.. 
anticipée,  par  suppression  de  la  fonction  ovarienne.  Beaucoup  des  ac<  .- 
dents  douleurenx- qu'on  lui  a  attribués  sont  dus  ou  à  ce  qu'on  a  kti-> 
un  utérus  malade  en  enlevant  les  ovaires  seuls,  ou  à  ce  qu*on  s'est  ;^er'. 
de  ligatures  à  la  grosse  soie,  qui  sont  longues  à  se  résorber,  qui  mèific 
parfois  s'infectent.  (C'est  pour  cela  que  j'emploie  toujours  le  cat^t 

Les  troubles  réflexes  observés  chez  les  femmes  ainsi  opéitV;:r  c* 
sont  pas  des  troubles  de  ménopause  anticipée.  Certes,  ces  derai<rr> 
troubles  existent  parfois,  surtout  chez  les  femmes  dont  le^s  lé^oii^ 
n'étaient  pas  assez  intenses,  ni  assez  anciennes  pour  qu'elles  se  fusseai 
habituées,  pour  ainsi  dire,  à  la  cessation  brusque  de  la  fonction  o\t- 
rienne  ;  mais  avec  une  bonne  pratique  (et  en  particulier  grâce  à  IVx 
tension  de  la  résection  conservatrice  telle  que  je  la  pratique  dans  li^ 
lésions  limitées  de  l'ovaire),  on  peut  dire  que  le  nombre  des  cas  d^ 
troubles  dus  h  la  castration  sont  excessivement  rares,  et  qu'il  n'y  a  i^a» 
lieu  d'instituer  contre  eux  ime  opération  spéciale. 

En  second  lieu,  cette  opération  de  greffe  de  l'ovaire  dans  la  pan>i 
abdominale  me  paraît  plus  théorique  que  pratique.   Nous  savons,  ysr 
les  expériences  de  Cl.  Bernard,  que  les  tissus  animaux  greffés  de  h 
sorte  ne  vivent  pas  longtemps  et  finissent  assez  vite  par  être  résorbê> 
Userait  utile  que  des  expériences  contradictoires  de  M.  Mauclaire  viii:»- 


MAUCLAIRE  459 

sent,  pour  le  cas  particulier,  démentir  ce  principe  général.  Mais  sa  pra- 
tique est  toute  récente,  et  il  n'a  pas  expérimenté  sur  les  animaux. 
Enfin,  non  seulement,  je  crois  ces  greffes  d'un  effet  contestable 
(au  moins  pour  la  durée);  mais  je  crains  aussi  qu'elles  exposent  h  des 
accidents  d'inflammation  éliminatrice,  surtout  dans  les  cas  où  l'ovaii^ 
est  légèrement  infecté.  Ce  n'est  donc  pas,  à  mes  yeux,  un  complément 
opératoire  indifférent. 

—  Mauclaire.  —  J'ai  voulu  simplement,  comparativement 
avec  ce  que  nous  savons  des  greffes  thyroïdiennes  péritonéales  après 
tbyroldectomie,  faire  des  essais  de  greffes  ovariennes,  les  deux  organes 
ayant  quelques  analogies  fonctionnelles,  comme  nous  le  montrent  les 
recherches  physiologiques  récentes. 

—  Bouiily.  —  Je  pense,  comme    M.  Pozzi,  que    l'on  exagère 
beaucoup  l'importance  et  la  gravité  des  phénomènes  post-opératoires 
succédant  aux  ablations  des  annexes.  Sur  un  très  grand  nombre  de  cas 
je  n'ai  vraiment  jamais  observé  de  phénomènes  graves.  Il  y  a  lieu  de 
tenir  grand  compte  des  troubles  qui  pouvaient  exister  avant  l'opéra- 
tion ;  pour  les  phénomènes  nerveux,  pour  la  tendance  à  l'obésité,  il  en 
est  de  même  que  pour  les  psychoses  post-opératoires  ;  il  existe  en 
général  une  prédisposition  antérieure  connue  ou  méconnue.  Les  acci- 
dents les  plus  ordinaires  sont  les  bouffées  de  chaleur  et  les  transpira- 
tions ;  bon  nombre  de  femmes  ne  s'en  plaignent  pas  et  n'attirent  pas 
l'attention  de  ce  côté.  Les  troubles  de  la  neurasthénie  ne  se  voient 
guère  que  chez  les  femmes  qui  étaient  touchées  auparavant. 

Une  remarque  paradoxale  mais  fondée  sur  l'observation  est  que  les 
femmes  âgées,  au  voisinage  de  la  ménopause,  sont  plus  gênées  par 
les  troubles  post-opératoires  que  les  femmes  très  jeunes  ;  il  est  néces- 
saire d'admettre  que  les  femmes  âgées  présentent  une  habitude  ova- 
rienne invétérée  dont  la  suppression  ne  va  pas  sans  trouble.  Je  pense 
qu  il  y  a  souvent  plus  d'inconvénients  à  garder  qu'à  enlever  les  ovaires 
dans  nos  hystérectomles.  Le  traitement  par  Topothérapie  ovarienne 
m'a  donné  peu  de  résultats. 

—  Jayle.  —  La  conservation  des  ovaires  au  titre  d'organes  à 
sécrétion  interne  est  encore  à  l'étude  et  ne  saurait  être  parfaitement 
indiquée.  Cependant  il  est  quelques  points  qui  me  paraissent  intéressants 
à  montrer. 

lo  Tous  les  ovaires  ne  sont  pas  à  conserver  et  il  ne  faut  garder  que 
ceux  dont  le  fonctionnement  physiologique  est  parfait. 

2«  Ce  fonctionnement  phy8iologiq[ue  n'est  pas  en  rapport  avec  Tétat 


460  13'   CONGRÈS    DBS    SCIBNCBS   MBDICALES    DE    PJLBIS 

physique  et  ne  saurait,  en  tout  cas,  être  apprécié  d*après  l\ 
direct. 

30  11  n^est  qu'un  moyen  de  connaître  le  fonctionnement  de  Tovaire . 
c'est  rinterrogatoire  de  la  malade  avant  Topération,  interrogaloire  â|ii'- 
cial,  minutieux,  qui  portera  exclusivement  sur  rexistence  on  la  dchi 
existence  des  troubles  ciimatériques. 

40  Toutes  les  fois  que  Ton  relèvera  l'existence  de  troubles  ctimatc- 
riques  avant  Topération  (insuffisance  ovarienne),  il  ne  peut  pas  y  &\\Àr 
grand  intérêt  à  conserver  les  ovaires,  puisque  ces  organes  ne  fonctiuo- 
nent  déjà  plus. 

50  Toutes  les  fois  que  ces  symptômes  n'existent  pas,  ai  faire  se  peut 
au  point  de  vue  opératoire,  autant  que  Texige  Tintérôt  des  malades,  « 
conservera  un  ovaire  ou  les  deux. 

Enfin,  au  point  de  vue  de  l'intensité  des  troubles,  j'ai  remarqué, 
comme  M.  Bouilly,  que  souvent  les  femmes  âgées  sont  plus  incommi'* 
dées  que  les  femmes  jeunes.  J'ai  donné  déjà  ailleurs  Texplication  sui- 
vante :  la  castration  amène  la  suppression  des  ovaires  etlajsuppressk»! 
des  règles.  Celles-ci  étant  absentes,  il  en  résulte  que  le  sysXiint 
vasculaire  ne  subit  plus  la  déplétion  périodique.  Or  plus  cette  dépiè- 
tiou  périodique  est  ancienne,  c'est-à-dire  plus  la  malade  est  àgihf. 
plus  le  nouvel  état  du  système  vasculaire  sera  différent  de  l^ancien,  et 
plus  les  troubles  congestifs  augmenteront. 

7<>  Enfin  dans  les  cas  de  suppuration,  si  on  constate  parfois  moins  de 
troubles,  cela  tient  à  ce  que  l'ovaire  est  depuis  longtemps  dégénéré  et 
que  ses  fonctions  étant  émoussées,  amoindries,  la  suppression  sera  plus 
facilement  supportée. 

Hématosalpinx  droit;    absence  complète  du  vagin;   laparotomie: 
ablation  des  deux  annexes  ;  apparition  des  règles  par  le  rectom. 

-—  Psaltoff  (Smyme).  —  Le  27  septembre  1896,  une  jenne  fille 
de  20  ans  se  présentait  à  la  consultation  de  Tbôpital  grec  de  Smyme, 
nous  fournissant  d'abord  les  renseignements  suivants  : 

Elle  n'avait  jamais,  à  aucune  époque,  présenté  d'écoulement  mens- 
truel. 

Il  y  a  sept  ans  environ,  elle  commençait  à  éprouver  des  donlenrs, 
dans  le  bas- ventre,  du  côté  droit  ;  douleurs  continues  qui  présentaient 
cependant  une  exacerbation  tous  les  vingt-trois  jours,  et  duraient 
pendant  quarante-huit  heures. 


PSALTOFF  461 

Plus  tard,  ces  donlenrs  devinrent  plus  intenses  et  nécessitèrent  des 
injections  de  morphine  pour  les  calmer.  Enfin,  elles  devinrent  telle- 
ment vives  et  constantes,  que  la  malade  se  décida  à  venir  réclamer  nos 
soins. 

En  dehors  de  ces  données,  cette  jeune  fille  n'a  jamais  présenté  d'af- 
fections graves,  ni  de  son  côté^  ni  de  celui  de  ses  parents,  on  ne  peut 
trouver  de  diathèse  acquise  ou  transmise. 

A  notre  premier  examen,  on  constate  que  Tétat  général  est,  malgré 
tout,  très  satisfaisant. 

La  palpation  abdominale  nous  fait  sentir  une  tumeur  du  volume 
d*une  tête  de  fœtus,  siégeant  dans  le  petit  bassin,  du  côté  droit,  un  peu 
mobile  et  très  légèrement  douloureuse  à  la  pression. 

A  la  vue,  la  conformation  extérieure  des  organes  génitaux  semble 
normale,  mais  on  constate  immédiatement  Tabsence  d'orifice  vaginal. 

Le  toucher  par  le  rectum,  la  seule  voie  qui  nous  reste  libre,  fait 
constater,  à  une  profondeur  de  6  centim.,  la  présence  de  l'utérus  et 
permet  de  sentir  que  cet  organe,  augmenté  de  volume,  est  en  antéver* 
sion. 

Le  doigt,  restant  toujours  dans  la  même  situation,  mais  s'aidant  du 
palper  abdominal,  la  tumeur,  indiquée  plus  haut,  parait  fluctuante 
mais  indépendante  de  l'utérus. 

Après  cet  examen,  le  diagnostic  était  facile  à  poser  ;  il  s'agissait 
d'un  hématosalpinx  droit,  déterminé  par  l'absence  complète  du  vagin. 

En  présence  de  ce  cas,  quelle  devait  être  notre  conduite  et  l'inter- 
vention opératoire  ? 

L'intervention  opératoire  idéale  ei\t  été  de  confectionner,  à  cette 
jeune  personne,  le  vagin,  qui  lui  manquait,  et  de  lui  permettre  de  ne 
pas  garder  des  ovaires  inutiles.  Peut-être  même,  en  mettant  les  choses 
au  mieux,  eussions-nous  pu  donner  aussi  issue  au  liquide  de  l'hémato- 
salpinx.  C'eût  été  le  rêve. 

C'est  ce  que  nous  avons  tenté  d'abord,  mais  malheureusement,  notre 
tentative  ne  fut  pas  couronnée  de  succès.  La  voie  abdominale  s'impo* 
sait. 

Nous  pratiqu&mes  la  laparotomie,  en  présence  de  nos  collègues 
MM.  Yarda,  Dascalachi  et  Papoaconstantinidi  ;  h  peine  le  péritoine  fut 
ouvert,  nous  aperçûmes  la  tumeur.  Son  extraction  était  difficile,  à 
cause  de  son  volume  et  de  ses  adhérences.  Pour  cette  raison,  nous  pra- 
tiquâmes la  ponction  et  Taspiration  du  liquide  contenu  dans  la  tumenr, 
avec  l'aspirateur  Dieulafoy. 


462  13*   CONGRÈS   DES   SCIENCES   MÉDICALES    DE    PARIS 

La  consistance  du  liquide  était  très  épaisse  et  de  coiileiir  cfaoeoin. 

Après  avoir  détaché  les  adhérences,  nous  avons  enlevé  la  poH? 
entière,  en  liant  le  pédicule  avec  une  ligature  de  soie  en  chaîne  Coma» 
l'autre  annexe  (gauche)  était  dégénérée,  et  que,  sur  Tovaire,  un  kyûf 
du  volume  d*un  citron  existait,  nous  Tenlevàmes  de  la  même  maoièrf 
que  ci-dessus. 

La  matrice  était  augmentée  de  volume,  mais  nous  ne  crûmes  pe 
prudent  de  prolonger  l'opération,  et  nous  la  laissâmes  sar  place. 

Sur  la  matrice,  nous  trouvâmes  plusieurs  petits  kystes,  de  la  gru- 
deur  d'une  noisette,  que  nous  rompîmes  et  enlevâmes  avec  les  dûî0s 

L'opération  terminée,  après  avoir  nettoyé  le  péritoine  avec  des  ci»- 
presses  antiseptiques  et  suturé  le  ventre,  nous  appliquâmes  un  ban- 
dage antiseptique. 

La  malade  n'a  rien  présenté  d'inquiétant  après  ropératka.  Les 
douleurs  avaient  cessé  ;  et  le  17o  jour,  elle  put  se  lever  et  marehér 
aisément  dans  la  salle  de  l'hôpital. 

Malheureusement,  cet  état  satisfaisant  ne  dura  pins  longtemps. 
Quelques  semaines  après,  elle  commença  à  se  plaindre  de  donlenrs  m 
ventre  et  surtout  pendant  la  défécation. 

En  l'examinant  par  le  rectum,  avec  le  doigt,  nous  constatâmes  que 
le  col  de  la  matrice  se  trouvait  tout  à  fait  en  arrière,  et  empêchait 
l'introduction  libre  du  doigt.  En  palpant  l'abdomen,  nous  tronvàm» 
la  matrice  sensiblement  augmentée,  du  volume  d'une  orange. 

Nous  eûmes  recours  alors,  à  cause  des  fortes  douleurs  qu'elle  éprou- 
vait, aux  injections  hypodermiques  de  morphine,  projetant  une  noa> 
velle  intervention. 

Mais  notre  malade  quitta  l'hôpital,  le  23  décembre  1896,  ne  voulant 
p6is  s'y  soumettre  de  nouveau. 

Elle  est  revenue  toutefois,  3  mois  après,  xK)rtant  sa  .tumeur  et  se 
plaignant  des  mêmes  douleurs  ;  elle  ne  voulut  pas  pourtant  consentir 
à  rester  à  l'hôpital. 

Nous  l'avons  depuis  perdue  de  vue  ;  mais  le  15  août  1897  elle  est 
revenue  et,  à  notre  grand  étonnement,  nous  constatâmes,  avec  nos 
collègues  ci-dessus  mentionnés,  que  la  tumeur  avait  oomplètemeot 
disparu  et  que  la  matrice  se  trouvait,  par  l'examen  du  rectum  et  de 
l'abdomen,  ayant  un  volume  plus  petit  que  lors  de  l'opération . 

La  malade  en  souriant  nous  raconta  que  quatre  mois  auparavant 
(6  mois  après  l'opération)  elle  avait  eu  une  hémorrhagie  abondante, 
par  le  rectum,  et  que  depuis  ses  douleurs  avaient  disparu. 


GOULLIOUD  463 

A  partir  de  cette  époqae  elle  perdait^  tous  les  vingt-huit  jours,  du 
sang,  par  le  rectum,  pendant  quarante-huit  heures. 

Son  état  général  était  excellent.  Elle  ne  se  plaignait  plus  de  douleurs 
et  avait  des  selles  régulières  et  faciles. 

Dernièrement  encore,  en  mars  1900,  plus  de  trois  ans  après  Topera- 
tion.  nous  ravonsvue  bien  portante,  ayant  toujours  seshémorrhagies« 
avec  la  différence  qu'au  lieu  de  vingt-huit  jours,  elles  ne  lui  venaient 
que  tous  les  trois  mois. 

Les  différents  points  intéressants  et  instructifs  de  notre  cas  se  résu- 
ment comme  suit  : 

lo  A  la  suite  d*une  absence  complète  du  vagin,  un  hématosalpinx 
s'est  formé  ; 

2o  Malgré  l'ablation  des  annexes,  faite  par  la  laparotomie;  Tutérus 
a  continué  ses  fonctions  physiologiques  pour  lesquelles  notre  malade 
recommençait  à  se  plaindre; 

30  Elle  ne  fut  délivrée  de  ses  longues  souffrances  qa*à  la  suite  d'une 
forte  hémorrhagie, qu'elle  a  eue  par  le  rectum,  6 mois  après  l'opération, 
à  la  suite  de  laquelle  l'augmentation  de  volume  de  la  matrice,  ainsi 
que  les  douleurs,  avaient  disparu. 

(Quoique  nous  n'ayons  pu  trouver,  dans  notre  minutieux  examen 
une  communication  du  col  de  la  matrice  avec  le  rectum,  nous  pensons 
qu'elle  doit  exister, et  nous  regardons  les  hémorrhagies  comme  supplé- 
mentaires, du  moment  qu'elles  ont  fait  disparaître  le  volume  de  la 
matrice.) 

4<*  Nous  pensons  donc  que,  dans  des  cas  pareils,  lorsqu'on  est  obligé 
d'enlever  les  deux  annexes,  il  faut  aussi  enlever  la  matrice  avec,  car 
on  risque  de  laisser  un  organe  inutile  et  gênant  qui  peut  causer  des 
désagréments. 

De  la  salpingostomie. 

« 

—  GouUioud  (LyonU  —  Depuis  Lawson  Tait,  quand  au  cours  d'une 
laparotomie  pour  salpingo-ovarite  grave,  nous  constations  une  occlu- 
sion double  des  pavillons,  preuve  certaine  d'une  lésion  bilatérale,  nous 
enlevions  résolument  les  annexes  des  deux  côtés.  Lawson  Tait  sacri- 
fiait préventivement  les  deux  annexes,  même  quand  une  était  saine. 
Depuis  on  a  fait  beaucoup,  à  la  suite  de  A.  Martin,  de  Pozzi,  de  Jayle^ 
pour  la  conservation  de  Tovaire.  On  a  moins  fait  pour  la  trompe.  Gepen- 


4tt4  13*   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MÉOICALES    DB    PARIS 

dant  Polk,  Dudley,  Skutsch,  A.  Martin,  etc.  se  sont  efforcés  de  caser- 
ver  la  trompe  en  pratiquant  la  salpîngostomie.  La  thèse  de  MooUi::' 
Paris,  1899,  renferme  les  tentatives  faites  à  Tétranger  et  h  Paris  ;  ceb* 
de  Jarsaillon,  Lyon,  1899,  contient  mes  propres  observations. 

L'opération  consiste,  quand  on  trouve  une  trompe  malade,  avec  ^^ 
pavillon  obstrué,  sa  cavité  distendue  par  du  liquide,  à  réséquer  U  pB> 
tie  malade  de  la  trompe  et  à  faire  sur  le  moignon  tubaire  on  ostis^ 
péritonéal  en  suturant  la  muqueuse  éversée  à  la  séreuse  tabaire.  Te 
débridement  léger  du  canal  tubaire  agrandit  cet  orifice.  L'ovairr  t^: 
débarrassé  des  adhérences  qui  le  fixent  et  le  rendent  microkystiqt» 
il  est  en  partie  réséqué,  s'il  y  a  lieu.  Les  annexes  dn  côté  des  p)u^ 
grosses  lésions  sont  généralement  enlevées. 

Nous  avons  fait  cette  opération  avec  succès,  sans  mortalité  auco^. 
dans  des  cas  de  salpingo-ovarite  chronique,  opérés  à  froid,  loin  ^ 
début  de  Taf faction,  quand  nous  ne  rencontrions  pas  de  pus,  du  cî^ 
du  moins  où  nous  tentions  la  conservation. 

L'occlusion  cicatricielle  du  pavillon  et  Thydrosalpinx  sont  les  ce 
les  plus  favorables  Les  résultats  ont  été  bons;  les  malades  ont  cessé d? 
souffrir  et  n'ont  pas  eu  de  récidive.  Mais  un  choix  sévère  des  cas  slo- 
pose  pour  éviter  la  mortalité  et  la  récidive. 

Nous  n'avons  pas  jusqu'ici  observé  de  grossesses  ;  mais  les  aaienrsô^ 
en  ont  rapporté  quelques  cas  probants.  La  salpingostomie  poun^ 
donc  être  un  traitement  important  de  la  stérilité  quand  celle-ci  est  doe 
à  l'occlusion  des  pavillons  tubaires  par  des  adhérences  pérîannexielk^ 
occlusion  qui  n'a  pas  de  tendance  à  disparaître  spontanément  D  itat 
savoir  d'ailleurs,  comme  Reymond  l'a  prouvé,  que  Vostium  utérine 
reste  perméable,  dans  la  salpingite  même  grave. 

Telle  est  la  salpingostomie  primitive.  Nous  donnons  le  nom  de  sal- 
pingostomie secondaire  à  la  même  opération  faite  à  froid  après  qu*oo< 
débridé  par  le  vagin  une  suppuration  pelvienne  aigué.  Nous  avons  «^ 
ainsi  deux  fois  avec  succès.  On  peut  donc,  chez  des  malades  graveoeiU 
infectées,  intervenir  d'abord  pour  les  débarrasser  d'un  abcès  menaçaBt; 
puis  secondairement  faire  par  la  laparotomie  l'ablation  des  annexes  d'os 
côté  et  la  salpingostomie  de  l'autre.  On  évite  ainsi  la  castration  totak 
avec  ses  troubles  nerveux  et  ses  tristesses.  Celle-ci  reste  la  suprême  el 
précieuse  ressource  pour  les  cas  les  plus  graves. 


AMANN  465 

Sar   la  réparation  des  grandes  pertes  de    substance  péritonéale 

daiis  les  opérations  sar  le  petit  bassin. 

—  Amann  (Munich).  —  Dans  le  cours  de  beaucoup  d'opérations 
abdominales  et  abdomino-vaginales  on  rencontre  fréquemment  de  telles 
altérations  du  péritoine  qu'elles  excluent  toute  réunion  immédiate. 

Origine  db  ces  altérations.  —  Le  péritoine  est  altéré  par  : 

l<*  Inflammation  :  dans  les  abcès  du  petit  bassin,  principalement  s'ils 
sont  dus  an  streptocoque  ou  au  bacille  de  Koch,  mais  encore  dans  des 
abcès  col! -bacillaires  ou  gonococciques.  Il  en  résulte  des  altérations  et 
des  formations  de  fausses  membranes  telles  que  la  conservation  du 
péritoine  devient  impossible  :  c'est  principalement  le  cas  quand  il  y  a 
eu  ouverture  de  Tabcès  dans  les  organes  de  voisinage,  intestin,  vagin 
et  qu'il  y  a  eu  un  développement  intense  d'une  tumeur,  par  exemple 
kyste  dermolde  du  petit  bassin. 

2o  Trouble  de  nutrition  dans  le  développement  considérable  de 
tumeurs  in tra- ligamentaires  de  l'utérus  ou  de  l'ovaire. 

3<»  Dégénérescence  maligne  de  la  séreuse  elle-même  (carcinome, 
sarcome);  on  peut  être  obligé  dans  ces  cas  d'enlever  de  grandes 
portions  de  péritoine.  Ce  sera  encore  de  rigueur  dans  les  curages 
complets  du  bassin,  avec  libération  étendue  des  uretères  ;  dans  Tex- 
tirpation  totale  de  l'utérus  cancéreux  avec  les  environs  infiltrés  et  les 
ganglions  rétro-péritonéaux. 

Dangers  de  ces  altérations  péritonéales  :  Des  anses  intestinales  peu- 
vent malgré  le  drainage  former  des  adhérences  pouvant  occasionner 
des  occlusions  intestinales. 

Pour  obvier  à  ces  dangers  on  ne  pratiquait  jusqu'ici  que  le  drainage 
vaginal  et  sus-pubien,  mais  ce  drainage  ne  garantit  pas  avec  sécurité 
parce  qu'il  peut  toujours  se  former  des  adhérences  entre  les  anses 
intestinales  et  même  des  occlusions  au-dessus  de  l'espace  drainé  ; 
souvent  aussi  l'intestin  peut  être  solidement  fixé  dans  le  petit  bassin 
avec  diminution  de  calibre,  d'où  encore  une  chance  d'occlusion  quel- 
quefois longtemps  après. 

M.  Amann  recommande  pour  cette  raison  de  toujours  recouvrir  les 
pertes  de  substance  avec  du  péritoine  et  pour  cela  donne  l'exposé  de 
deux  méthodes  qu'il  pratiqua  avec  succès  dans  des  cas  nombreux. 

1»  Mobiliser  et  transplanter  le  péritoine  voisin. 

2°  Transporter  sur  ces  pertes  de  substance  des  organes  recouverts 
par  la  séreuse. 


466  13*   CONGRÈS    DES    SCIBKCES   MÉDICALES    DE    PABIS 

Dans  le  !•'  cas,  dès  la  section  des  parois  abdonainales,  il  séj*»*-  i 
péritoine  dans  la  direction  de  la  cavité  de  Retzîus,  éventiicUeiiKiii  «^ 
deux  côtés  en  dégageant  aussi  la  plus  grande  partie  de  la  vessie. 

Cette  portion  du  péritoine  est  assez  mobile  pour  pouvoir   roav^* 
jusqu'à  la  paroi  postérieure  du  bassin. 

Dans  le  2«  cas  M.  Amann  emploie  souvent  Tanse  sig^moîde  m-  >• 
vessie;  on  dégage,  s'il  y  a  lieu,  Tanse  sigmoîde,  qui  presque  touK^c*- 
n'est  fixée  qu'à  sa  imrtie  inférieure  et  elle  dcAient  assez  mobile  f>>- 
pouvoir  être  transportée  sans  tiraillement  et  sans  tension  proprps^r 
dite,  du  côté  droit  jusqu'au    cœcum,  du  côté  gauche  jusqn*à  la  pv^ 
latérale   du  bassin,  ce  qui  permet  de  couvrir  les  parties  le»  p^-* 
profondes   du  petit  bassin.  Si  l'utérus  est  enlevé   (ce   qui    brili' 
l'examen  de  la  situation), on  fixe  à  droite  et  à  gauche  par  des  sutnr-. 
l'anse  sigmoîde  aux  parois  latérales  du  petit  bassin,  en  avant  à  La  vrr 
sie  ou  à  la  paroi  abdominale  antérieure.  Si  l'utérus  est  consenvc*' 
suture  l'anse  sigmoîde  à  sa  paroi  postérieure  ;  latéralement  aux  pami* 
pour  couvrir  les  pertes  de  substance  péritonéales  qui    se  trouv«' 
derrière  l'utérus.   Au-dessous  de   ce    toit  formé  de  l'anse  sigm>4^ 
recouverte  de  péritoine  et  de  son  mésentère,  on  draine  h  la  gaie  h*>  - 
formée  par  la  plaie  vaginale  si  on  a  fait  une  hystérectomie  abdoœ- 
nalc  totale,  par  le   cul- de-sac  vaginal    postérieur    si   Tutérus  & 
conservé. 

De  cette  façon,  on  peut  éviter  l'adhérence  d'une  anse  intestioâi 
avec  des  surfaces  privées  de  péritoine . 

Cette  séparation  de  la  partie  inférieure  du  bassin  du  reste  de  U 
cavité  abdominale  offre  des  avantages  spéciaux  dans  les  cas  de  ^> 
septique  ou  d  abcès  génitaux  communiquant  avec  Tintestin,  par  exeœp- 
de  pyo-salpinx  ouvert  dans  le  gros  intestin  ou  de  tumeur  suppura 
de  l'ovaire,  ou  encore  quand  il  y  a  coexistence  d'abcès  génitaux  avv 
une  appendicite  perforante,  les  sutures  intestinales  étant  sitn^  \'ri'^ 
la  cavité  drainée. 

M.  Amann  emploie  la  vessie  quand  après  extirpation  abdomioâie 
totale,  le  mésocôlon  iliaque  est  raccourci  par  infiltration  et  qu'ainsi  b 
faculté  d'excursion  de  l'anse  sigmoîde  se  trouve  limitée.  Dans  ces  ca<. 
il  suture  la  vessie  à  la  paroi  postérieure  du  bassin  ou  à  l'anse  sigmoM* 
dans  certains  cas  on  est  obligé  de  séparer  d  abord  la  vessie  trani^përi* 
tonéalement  de  la  paroi  antérieure  pour  la  mobiliser. 

La  suture  se  fait  avec  du  catgut  le  plus  fin  ;  M.  Amann  a  pratii|ii« 
cette  méthode,  principalement  à  l'aide  de  l'anse  sigmoîde,  dans  plos  ik 


KIRIAG  467 

5«)  cas  d'hystérectomie  abdominale  i>our  fibromes,  abcès  du  bassin 
avec  ouverture  danslMntestîn,  etc.,  où  se  trouvaient  de  grandes  pertes 
lie  substance  du  péritoine  et  dans  18  cas  où  Tuténis  put  ôtre  conservé. 
Sauf  deux  cas  qui  durent  être  opérés  en  pleine  péritonite,  tous  les 
autres  furent  suivis  de  guérison. 

M.  Amann  n'a  jamais  observé  de  troubles  dus  h  des  tiraillements  ou 
ù  la  lésion  de  Tanse  sigmoîde  ainsi  transportée.  Les  fonctions  intesti- 
nales reprennent  dans  le  temps  habituel  et  quelquefois  même  plus 
tôt. 

Il  recommande  par  conséquent  de  toujours  couvrir  les  pertes  de 
substance  péritonéales,  de  préférence  à  l'aide  de  Tanse  sigmoîde  ou  par 
un  autre  des  procédés  décrits,  parce  que  c'est  seulement  en  agissant 
ainsi  qu'on  peut  empêcher  avec  sécurité  les  anses  intestinales  grêles 
de  descendre  dans  le  petit  bassin. 

Les  laparotomies  secondaires. 

—  J.  Kirlac  (Bucarest).  —  Sur  un  nombre  de  155  laparotomies 
faites  dans  mon  service  de  gynécologie,  j'ai  eu  3  cas  de  péritonites 
I>ost- opératoires  :  un  en  1897  et  les  deux  autres  en  1900.  —  Dans  2  cas, 
les  malades  ont  été  sauvées  par  une  simple  laparotomie  secondaire  ;  dans 
le  troisième,  par  une  double  laparotomie  secondaire. 

Voici  en  quelques  mots  succincts  les  observations  : 

Ui».  l.  —  Ellsabetb  Nieoleaco,  %Z  auB,  eutrc  dans  mou  service  pour  une  double  annexlte 
suppurée.  Le  19  décembre  1897,  je  loi  fais  une  laparotomie  trè»  laborieuse  en  lui  enleTaut 
non  seulement  les  annexes,  mats  eu  môme  temps  rntcrns  lui-m^me.  Le  lendemain,  la 
roulade  est  en  proie  à  nn«  péritonite  aiguë  presque  mortelle  :  sneurs  froides  profuscs,  pouls 
imperceptible,  conscience  perdue  ;  bref,  agonie  complète.  Immédiatement,  j'ai  (ait  transporter 
la  malade  sur  la  table  d'opération  et,  soua  rinflucnce  de  quelques  goutter  de  chloroforme, 
je  lui  outre  dt  nouttau  le  ventre.  Il  en  sort  une  quantité  très  abondante  d'un  liquide  san- 
KUino.'cDt  assez  trouble  et  d'un  aspect  sale.  J*al  fait  de  grands  lavages  au  sublimé  1  p.  1000 
ft  40"  ;  J'eDlëve  quelques  parcelles  de  détritus  et  je  détache,  par-ci,  |>ar-là,  de  lâches 
adhérences  intestinales.  Une  fols  la  toilette  përitonéalc  bien  faite,  j'introduis  et  je  ]ai«ae  à 
demeure, dans  le  petit  basein  (drainage  abilominaM,  une  compresse  de  70  cent,  de  longueur 
sur  40  cent,  de  largeur  que  j'eulère  après  cinq  jours. 

Le  22  janvier  1899,1a  malade  quitte  l'hôpital  complètement  Koérie.  Au  mois  d'avril  1898. 
je  l'ai  revue,  et  elle  ne  sait  comment  nous   remercier. 

OiM.  S.  —Maria  Pals,  23  ans,  entre daoa  mou  service  avec  une  double  annexite  suppurée 
accou]i«Kuée  de  douleuis  et  souffrances  tellement  intolérables  qu'elle  nons  prie  de  lui 
filtre  n'importe  quelle  opération. 

Le  16  février  1900,  je  lai  fais  une  laparotomie  ezoeitivement  difflciU  à  eause  des  nom» 


468  13*   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MÉDICALES    DE    PABIS 

breasM  adhërenoeg  des  aunexes  avec  le  gros  intestin,  ainsi  qa'ftTeo  les  pftxtiea  «n 

Le  17  fëyrier,  la  malade  était  oomme  perdue  :  algide,  tempéreiare  35*,  pvalv 
ttble,  extrémités  froides,  Tomiasemeuts  incoercibles,  etc. 

Ouverture  immédiate  d&  Tabdomeu  sons  chloroforme.  Il  en   sort   niM  qoantilé  t^H-'^." 
abondante  d'un  liquide  ronge  vineux  qu'elle  nous  fait  rimpressicm  d'ojne  vâritab^  -  ^ 
rhagie.  J'ai  fait  de  grands  lavages   an  sublimé  k  40*.  Les  intestins    étaient  exceasi?^' 
ballonnés,  injectés  et  agglutinés  par  une  exsudation  blanclie  que  j*al  détmite  en  sâzi. 
liberté  tontes  les  anses  intestinales.  Après  avoir   introduit  dans  le  bassin  «ne  làrpt 
presse,  je  ferme  Tabdomen. 

Le  18  février,  la  malade,  quoique  un   iieu  améliorée,  ne   s  en    trouvsdt   pas  a^'z«  « 
l'influence  d'une  péritonite    mortelle.  Immédiatement^  je  lui  ouvre  de    nnnreAu  le  ffr^ 
et  je  fais  sortir  enuorc  cette  fois-ci  une  nouvelle  quantité  de  liquide  8éro'«an9iiia«^^&.  r. 
beau(x>ttp  moins  prononcée  que  la  veille.  Grands  lavages  an  sublimé,   iutiodociivzi   ■  «^ 
grande  compresse  dans  le  bassin,   pansement,   etc. 

Le  17  mars,  la  malade  sort  complètement    guérie. 

Obs.  3.  —    Uéléna  Buruiana  ,  40  ans,   entre  dans   mon  service  le  S  mai  1900  pw^- . 
double  annexlte  suppurée. 

Le  S  Juin,  laparotomie,  extirpation  des  deux  annexes. 

Le  5  juin,  la  malade  se  trouvant  encore  en  proie  à  une  péritonite  mortelle,  je  lai .  :** 
de  nouveau  le  ventre  et  je  fais  sortir  une  quantité  très    notable  d'un    liqnt^  sérD-sixrs 
noient  ;  larges  lavages  au  sublimé  chaud  et  introduction  d'une  grande    compresse  u:»^ 
demeure  dans  le  petit  bassin  et  que  je  fais   sortir  aprte  trots  jonrs.  Le  90  Jnir,  la  -z^L» 
sort  complètement  guérie. 

Cojtclusions.  —  Ces  3  observations  sont  assez  démonstratives  p*: 
nous  prouver  l'efficacité  des  laparotomies  secondaires  dans  le  C8< 
péritonites  post-opératoires.  En  effet,  rien  ne  peut  mieux  lutter  coiî 
Vacciimulation  du  liquide  dans  le  péritoine  qui  entretient  le  mal,  qn  "- 
nouvelle  ouverture  franche  et  audacieuse   du   ventre.    Les  aïttr»- 
moyens  comme  les  injections  du  sérum  sous  la  peau  et  dans  les  vth 
agiront  ensuite  plus  efficacement,  comme  il  nous  a  été  démontré  «k; 
nos  observations. 

En  outre,  je  profite  de  cette  occasion  pour  démontrer  encore  une  fo» 
comme  je  Tai  fait  au  Congrès  de  Marseille  en  1 898,  la  grande  puls^ar»*. 
antiseptique  du  sublimé  ainsi  que  l'innocuité  de  son  introdaction  ds2- 
le  péritoine.  Mais  je  n'insiste  pas  davantage  sur  cette  chose,  aiii:>i  q  i 
sur  la  méthode  qui  se  trouvent  amplement  décrites  et  reproduit^- 
dans  mon  quatrième  volume  de  chirurgie  spéciale  aux  maladies  ^t*- 
cologiques. 

L'aDglotripsie  dans  les  opérations  péritonéales. 

—  José  M.  Caballero  l Buenos- Ayres).  —Depuis  un  an,  j'empte' 
Tangiotripsie  dans  toutes  les  opérations  abdominales  ;  j'y  ai  eu  recoud 


SUAREZ   DE    MBNDOZA  469 

ms  97  laparotomies  et  n'ai  jamais  vu  d'hémorrhagie  se  produire.  Le 
-and  défaut  de  Tangiotribe  de  Tuf  fier,  c'est  le  grand  effort  qu'il  faut 
î  velopper  pour  le  fermer.  Aussi  ai -je  substitué  à  la  rondelle  de  bronze, 
ir  laquelle  tourne  la  roue,  une  autre  à  frottement  minime,  composée 
l;  deux  pièces  qui  tournent  sur  un  jeu  de  plomb  de  chasse  en  acier, 
Il  fermés  dans  une  cannelure  et  maintenus  par  trois  dents  à  ressort 
ni  font  partie  de  Tune  des  pièces;  elles  tournent  ainsi  sans  contact 
ans  une  rainure  extérieure  de  Fautre. 

11  faut  avoir  soin  de  maintenir  Tangiotribe  immobile  tout  le  temps 
ne  Ton  comprime  ou  que  Ton  desserre,^  ce  qui  est  fort  difficile  à 
1> tenir  sans  l'emploi  de  mon  appareil.  Si  des  tiraillements  sont  exercés 
ur  la  partie  broyée,  ils  la  déchirent  et  occasionnent  des  hémorrhagies. 

L'angiotribe  me  parait  contre -indiqué  dans  les  pédicules  dégénérés, 
ouiiue  une  salpingite  parenchymateuse  lardacée.  Je  n'ai  pas  non  plus 
té  satisfait  de  l'angiotribe  dans  la  résection  de  Tépiploon,  les  vaisseaux 
'tant  détruits  et  saignants. 

>a  traitement   des   inflammations   ntéro-annexielles  par    Tean    à 

60  degrés  centigrades. 

—  A.  Suarez  de  Mendoza  (Madrid).  —  Depuis  deux  ans,  j'ai 
âoumls  au  traitement  par  les  injections  vaginales  d'eau  à  60<>,  tant  à 
uia  clinique  que  dans  ma  clientèle  particulière,  242  femmes,  dont  105 
présentaient  des  lésions  annexielles  plus  ou  moins  graves,  d'origine 
blennorrhagique.  Chez  Ô2,  l'infection  a  eu  lieu  pendant  la  période 
l)uerpérale  ;  pour  les  84  autres,  le  diagnostic  étiologique  n'a  pu  être 
rigoureusement  établi. 

D'une  façon  générale,  les  résultats  sont  bien  plus  rapides  lorsqu'on 
s'adresse  à  des  infections  gonococciques  ;  mais,  dans  la  très  grande 
majorité  des  cas,  et  quelle  que  soit  l'origine  de  l'infection,  au  lô"ou  20« 
lavage,  quelquefois  même  avant,  l'amélioration  commence  à  se  mani- 
feâter  et  (ait  de  rapides  progrès.  Dans  les  cas  qui  ne  sont  pas  d'une 
(!xtrùme  gravité,  les  résultats  paraissent  complètement  établis. 

La  technique  de  ces  injections  est  fort  simple.  Elles  se  pratiquent  au 
moyen  d'une  canule  spéciale  empêchant  la  transmission  de  la  chaleur 
(le  Tcau  à  la  peau,  celle-ci  n'étant  jamais  touchée  par  le  liquide 
l'uiployé;  or,  comme  la  muqueuse  vaginale  est  très  pea  sensible  à  la 
chaleur,  la  température  indiquée  ci-dessus  est  parfaitement  supportée 
par  les  femmes. 


470  13®   CONGRÈS    DES    SCIENCES    MÉDICALES    DE    PARIS 

L'injection  dure  dix  minutes  et  se  donne  ainsi  :  la  malade  en  poc^i^  i 
(  bstétricale  et  le  réservoir  d'eau  chaude  placé  à  une  hautenr  de  0 
tim.  par  rapport  à  elle,  on  introduit  la  canule,  enduite  de  vBscIi» 
jusque  dans  le  cul-de- sac  postérieur  et  on  ouvre  la  clef  d'arrivée.  Du:' 
majorité  des  cas,  au  bout  de  cinq  ou  six  secondes,  Teau  sort  en  jet  r . 
lier  par  Torifice préposé  à  cet  effet  sur  le  cylindre  isolateur;  m&ié .;  - 
quefois  rien  ne  vient,  Torifice  d'arrivée  est  bouché  par  un  rcpU  ï- 
muqueuse,  il  suffit  d'imprimer  quelques  petits  mouvements  denxaL 
à  l'instrument  pour  qu'il  fonctionne  avec  régularité.  Il  faut  a^my^ 
canule  sur  la  fourchette,  autrement,  un  peu  d'eau  sortirait  en  des?* 
et  la  malade,  ressentant  une  forte  sensation  de  brûlure,  ne  suppiVUr. 
pas  le  lavage.  Lorsque  la  fourchclle  est  intacte  et  Tappareil  oonstrit  !•  •  * 
de  la  vulve  en  bon  état,  rien  n'est  plus  facile  que  cette  petite  manient:' 
Quand  la  fourchette  est  déchirée,  il  faut,  avec  le  pouce  et  Tindei  ar- 
ches, serrer  les  bords  de  la  déchirure  pour  empocher  l'eau  de  s^écb^ft' 
entre  la  canule  et  la  paroi  inférieure  du  vagin. 


Séafice  du  9  aoât  {matin). 

Cette  séance  a  été  uniquement  consacrée  à  la  présentai: 
d  instruments. 

l^  NouTelle  table  d'opérations  ;  2"  Appareil  de  Pinças  modifié  p«:: 

la  cautérisation  par  l'eau  chaude . 

—  Stapler  (San-Paulo). 

Porte-caustique  intra-utérin  à  partie  terminale  souple. 

—  Hartmann  (Paris). 

Écarteor  mécanique  des  parois  abdominales. 

—  Jonnesco  (Bucarest). 

Pince  porte-caustique. 

—  Dardel  (Paris). 


TBRRIEn  471 


Carottes  utérines  à  bords  dentés. 
—  Kowler  (Paris). 


Clôture  as  la  session. 

—  Terrier.  —  Messieurs,  arrivé  à  la  fin  de  nos  séances,  je  ne  puis 
ni'cmpèclier  de  remarquer  combien  elles  ont  été  chargées  ;  trop  souvent 
même  on  a  dû  laisser  de  côté  des  discussions.  Les  questions  abordées 
au  cours  de  ce  Congrès  ont  été  nombreuses  et  importantes  ;  quelques- 
uues  ont  été  résolues  :  elles  sont  en  petit  nombre  ;  les  autres  ont  été 
simplement  mises  au  point  et  n'ont  pas  encore  reçu  leur  solution  défi- 
nitive En  clôturant  cette  session,  je  tiens  à  adresser  mes  remerciements 
aux  présidents  d'honneur  qui  ont  bien  voulu  m'aider  dans  ma  tâche  ; 
à  mes  confrères,  étrangers  et  nationaux  ;  tous  nous  avons  été  unis 
dans  un  même  but  :  Tavaucement  de  la  science  médicale. 

—  Snéguireil.  —  Permettez-moi,  au  nom  de  mes  confrères  russes, 
d'exprimer  notre  reconnaissance  à  M.  le  Président  et  au  Comité  de  la 
Section  d'obstétrique  et  de  gynécologie. 

Nous  avons  beaucoup  entendu,  beaucoup  vu  et  nous  nous  sommes 
beaucoup  instruits.  Cette  richesse  d'impressions  et  ces  connaissances, 
nous  les  emporterons  avec  nous  afin  de  pouvoir  profiter  ultérieurement 
de  tout  ce  que  nous  avons  vu  et  entendu  pour  appliquer  les  résultats 
des  progrès  de  notre  science,  pour  jouir  des  souvenirs  de  notre  séjour 
ici. 

Dans  la  Patrie  des  Français  nous  avons  été  séduits  plus  d'une  fois 
par  les  résultats  de  la  force  créatrice  du  génie  de  cette  nation  amie  et 
.  par  l'intensité  des  qualités  morales,  qui  ne  pourront  tarder  à  renforcer 
Icâ  liens  entre  les  deux  nations  amies. 
Vivent  tous  les  savant^,  de  tous  pays  !  Vive  la  France  ! 

—  A.  Martin.  —  Je  désire  exprimer  de  ma  part  la  gratitude  pro- 
fonde que  je  dois  et  que  doivent,  d'après  mon  idée,  tous  à  nos  confrères  de 
Paris.  Le  Congrès  nous  adonné  d'apprendre  et  de  recevoir  de  nouvelles 
idées  qui  serviront  à  nos  investigations  futures.  Nous  avons  eu  des 
excellents  rapports  et  nous  avons  assisté  à  des  démonstrations  d'une 


472  13*   CONGRÈS   DBS   SCIENCES   MEDICALES    DB    PABIS 


.      .r 


très  haute  importance.  Mids  en  dehors  du  travail  wàe&liiiqiie 
veux  dire  un  mot  des  relations  personnelles  qui  se  sont  étabika  €b;> 
nous,  ces  relations  sont  un  des  grands  avantages  des  Congrès  iaitt- 
nationaux.  Dans  ces  Ck>ngrès  nous  nous  voyons  de  près  el  noiis  Imscsr 
la  connaissance  de  nos  jeunes  confrères,  Tavenir  de  notre  science. 

En  terminant,  il  ne  nous  reste  qu'à  remercier  sincèrement  nos  o^- 
frères  parisiens,  qui  nous  ont  reçus  avec  cette  hospitalité,  qui  est  «. 
bien  connue  dans  le  monde  entier  et  qui  est  le  modèle  de  l'h-o^^^ 
internationale  I 

Nous  vous  remercions  tous  en  particulier,  nous  remercions  MonâeL- 
notre  Président,  qui  a  fait  tant  de  travail  pour  nous  tous.  Nous  va 
en  sommes  sincèrement  reconnaissants  ! 

—  Calderinl.  —  En  mon  nom  et  au  nom  de  M.  Morîsam,  ftvti 
lequel  j'ai  représenté  la  Société  italienne  d'obstétrique  et  de  gynécdoç^ 
h  ce  mémorable  Congrès,  je  remercie  M.  le  Président,  du  bienvetUs2> 
accueil  que  nous  avons  reçu,  ainsi  que  nos  compatriotes. 

Au  nom  de  tous,  je  remercie  le  Comité  d'organisation  de  la  Sectitc 

llBlCRI   HARTltARlf, 

SecréicUre  général  de  la  Section  de  Gynécolo^. 


VARIETES 

La  Société  italieime  d'Obstétrique  et  de  Gynécologie  tiendra  sa  jproefaaiv 
session  à  Naples,  les  20,  21,  22  et  23  octobre. 

La  Commission  permanente  executive  est  constituée  à  Naples,  i«r 
le  professeur  Ottavio  Morisani,  président  et  le  professeur  Giovanni 
Miranda,  secrétaire. 


Le  Gérant:  G.  6tkinhi£il. 


IMPRIMERIE   A. -a   LBMALB,   UAVBB 


NOVEMBRE  1900 


ESQUISSE 

DES 


PROGRÈS  RÉALISÉS  EN  OBSTÉTRIQIIE  PENDANT  LE  WV  SIÈCLE 


Par  le  professeur  A.  Pinard. 


J'ai  pensé,  à  tort  ou  à  raison,  que  ma  leçon  de  réouverture  à 
la  fin  de  cette  année  séculsiire  pouvait  être  consacrée,  avec 
quelque  profit,  à  l'étude  de  notre  bilan  obstétrical  actuel.  Aussi, 
pour  cette  raison,  je  vais  m'efforcer  de  vous  exposer  l'esquisse 
des  progrès  réalisés  en  obstétricie  pendant  le  cours  du 
XIX®  siècle. 

Je  tiens  à  vous  faire  remarquer,  au  début  de  cette  étude,  que 
les  appréciations  qui  vont  être  formulées  me  sont  exclusi- 
vement personnelles  et  n'engagent  que  moi-même.  Il  est  pro- 
bable, pour  ne  pas  dire  certain,  que  ma  façon  de  dresser  cet 
inventaire  n'aura  point  l'assentiment  unanime  des  accoucheurs 
et  que  quelques-uns  me  trouveront  au  moins  excessif,  et 
jugeront  que  dans  mes  appréciations  j'ai  tantôt  exagéré,  tantôt 
diminué,  tout  en  considérant  bien  à  tort,  comme  rossignols, 
des  choses  à  leurs  yeux  encore  sacro-saintes.  Je  réponds 
d'avance  à  ceux-là  que,  laissant  de  côté  les  vues  de  l'esprit  et 
les  raisons  métaphysiques  traditionnelles,  m'affranchissant  de 
toute  influence  d'école,  sacrifiant  tout  à  mon  amour  pour  la 
vérité,  je  ne  me  suis  incliné  que  devant  l'autorité  des  faits 
scientifiquement  étudiés  et  devant  l'éloquence  des  résultats 
dûment  constatés,  pour  établir  mon  jugement.  Si  je  me  suis 
trompé,  c'est  donc  de  bonne  foi. 

J'ajoute  que  cette  leçon  ne  sera  point  un  résumé  de  l'histoire 

ASE»  Ott  QTK.  —  YOL.  LIT.  81 


474  PROGRÈS    RÉALISÉS    EN    OBSTÉTRIQUE 

de  robstétricie  pendant  le  XIX'  siècle.  Je  ne  puis  avoir  ceîi- 
prétention,  car  pour  faire  un  simple  sommaire  plusieurs  lei,n?s- 
me  seraient  nécessaires.  Il  suffit,  pour  s'en  convaincre,  de  Ht- 
le  beau  livre  qnd  nous  a  donné  mon  vénérable  nnaître  et  anr 
le  professeur  F.-J.  Herrgott,  après  avoir  traduit  et  anoclr 
les  deux  volumes  de  Ed.  Gasp.  Jac.  de  Siebold  :  «  Essai  d'unn 
histoire  de  Tobstétricie  »  (1). 

Si  j'ai  puisé  dans  ce  trésor  inappréciable  les  principoi  \ 
éléments  de  mon  esquisse,  j*ai  dû  forcément  laisser  de  c*.'*^- 
une  quantité  innombrable  de  faits  et  de  travaux  qui,  quelie  qu*' 
fût  leur  importance,  ne  pouvaient  trouver  place  dans  une  \i2< 
d'ensemble.  Mais  après  avoir  lu  et  relu  cette  œavre  monu- 
mentale, après  y  avoir  recueilli  ce  qui  sera  certainement  l. 
meilleur  de  mon  exposition,  pénétré  plus  que  jamais  de  l'im- 
mense service  que  le  professeur  F.-J.  Herrgott  nous  a  rendu, 
je  saisis  avec  joie  cette  occasion  pour  adresser  à  Féminecit 
doyen  de  l'obstétricie  française  l'expression  de  ma  respectueuse 
et  affectueuse  gratitude. 

Aujourd'hui  je  désire  simplement  mettre  en  relief  les  faib 
les  plus  importants  du  siècle  qui  va  finir,  et  que  rexpériencf*  ^ 
démontré  devoir  être  considérés  comme  autant  de  conquêtes. 

Considérant  l'obstétricie  comme  la  branche  des  scîencr> 
médicales  qui  doit  étudier  tout  ce  qui  concerne  la  reproduction 
de  l'espèce  humaine,  prenant  la  question  ab  ovo,  j^envisagerai 
à  ce  point  de  vue  successivement  la  fécondation,  la  g^rossess" 
normale  et  pathologique,  Paccouchement  eutocique  et  dTSk*- 
cique,  les  suites  de  couches,  le  nouveau-né. 

a)  FéeoDdatioii. 

Pour  vous  faire  comprendre  ce  qu'on  savait  de  la  fécondation 
à  la  fin  du  XVIII*  siècle,  je  vais  vous  citer  ces  lignes  prises 


(1)  Ed.  Qj^bp.  Jac.  de  SiKBOLD.Eêêai  d'une   hUtoire    de    Vohstrtr'n^H, 
traduit  de  l'alleniand  avec  appendice  par  F.-J.  Herrgott.  3  vol.  in-8^  tTn 
figures.  G.  Steinheil,  éditeur,  Paris,  1891 . 


PINARD  475 

dans  Y  Art  des  accouchements  do  Baudelocque  (3®  édition, 
1796,  p.  174). 

«  L'opération  générale  de  la  nature  par  laquelle  tout  individu 
quelconque  produit  son  semblable,  s'appelle  génération.  Cet 
acte,  chez  les  animaux,  demande  toujours  l'union  des  deux 
sexes,  et  ne  peut  s'opérer  sans  elle  ;  Ton  en  excepte  cependant 
quelques-uns  qui  jouissent  des  facultés  de  se  reproduire  eux- 
mêmes. 

«c  Mais  cette  reproduction  n'est-elle  que  le  développement 
d'un  animal  préexistant  ?  Celui-ci  vient-il  du  père  ou  de  la  mère? 
Ou  se  forme-t-il  des  principes  fournis  par  Tun  et  par  l'autre? 
Dans  ce  dernier  cas,  quels  sont  ces  principes  et  comment  se 
rassemblent-ils?  Ce  sont  autant  de  questions  impossibles  à 
résoudre,  ou  sur  lesquelles  au  moins  nous  ne  hasarderons 
aucunes  conjectures...  » 

Et  après  avoir  exposé  les  différents  systèmes  établis  sur  la 
génération,  il  termine  ainsi  ce  chapitre  : 

c(  L'insuffisance  de  tous  ces  systèmes  et  de  toutes  ces  hypo- 
thèses, pour  l'explication  des  phénomènes  surprenants  de  la 
génération,  ne  laisse  que  trop  apercevoir  la  profondeur  de 
Vabîme  où  la  raison  de  l'homme  s'est  souvent  égarée,  faute  de 
connaître  les  bornes  que  la  nature  avait  prescrites  à  son  intel- 
ligence et  à  ses  recherches.  » 

Vous  le  voyez,  malgré  la  découverte  des  follicules  ovariens 
(Reinier  de  Graaf,  1672),  du  spermatozoïde  (Louis  Hamm,  1677), 
on  connaissait,  au  commencement  de  ce  siècle,  l'acte  initial  de . 
la  fécondation,  la  copulation^  le  reste  était  mystère. 

Heureusement  la  raison  de  l'homme  ne  s'est  pas  toujours 
égarée  dans  Tabtme,  et  son  intelligence  et  ses  recherches  ne 
connaissant  pas  de  bornes  —  n'en  déplaise  aux  mânes  de 
Baudelocque  —  ont  démontré,  par  les  découvertes  de  Prévost 
et  Dumas  (ovule  de  chienne,  1825),  mais  surtout  par  celles  de 
A .  de  Baer  (ovule  humain,  1827)  et  de  Coste  (vésicule  germi- 
native  des  mammifères,  1835),  que  le  mystère  de  la  génération 
pouvait  être  éclairé  jusqu'à  un  certain  point. 
Quel  chemin  parcouru  depuis  cette  époque  !  Newport  entre- 


476  PROGBRS    nÉALIsés   EN   OhSTBTlIIQTJB 

voit  la  pénétration  du  spermatozoïde  dans  Toeaf  Xi854)  ;  Fol 
la  décrit  en  1879  ;  et  les  faits  historiques  constatés  aujoard'hoi 
d'une  manière  précise  donnent  plus  que  de  la  vraisemblance  ^ 
cette  interprétation  formulée  actuellement  par  les  biologistes 
a  La  substance  chromatique,  base  physique  de  Thérédité,  porte 
le  cachet  de  la  race,  lire  son  origine  à  dose  égale  des  deux 
parents  ;  l'ovule  donne  le  cytoplasme,  substratum  da  dévelop- 
pement et  de  la  différenciation  futurs  ;  le  spermatozoïde  fournit 
exclusivement  le  centrosome,  Tagent  actif  de  la  division  mito* 
sique,  le  tisserand  de  Tœuvre  qui  va  se  poursuivre  (1) .   » 

Non  seulement  la  connaissance  des  faits  précis  concernant 
la  fécondation  normale  a  fait  un  pas  immense  ;  mais  aussi  Tétnde 
des  conditions  qui  donnent  lieu  à  des  fécondations  anormales 
estassez  avancée  pour  que  des  chapitres  de  pathologie  générale 
soient  consacrés  à  cette  question,  témoin  le  beau  et  important 
travail  de  mon  collègue  Mathias  Duval,  intitulé  :  a  Les  monstr<^5 
par  défaut  et  les  montres  par  excès  de  fécondation  »  (2). 

Nous  savons  aujourd'hui  une  chose  capitale,  c'est  que  les 
deux  éléments,  spermatozoïdes  et  ovules,  pour  se  pénétrer,  se 
dissoudre  et  former  a  un  moi  meilleur  »  doivent  être  dans  de$ 
conditions  physiologiques  parfaites,  c'est-à-dire  fournis  par  des 
individus   sains. 

Je  reviendrai  plus  loin  sur  cette  question  importante. 

Nous  savons,  enfin,  qu'il  ne  faut  plus  confondre  ces  deux  mots, 
copulation  et  fécondation,  ces  deux  actes  étant  toujours  séparés 
par  un  intervalle  qui  peut  être  plus  ou  moinslong:remarquedoDt 
Timportance  va  nous  apparaître  tout  à  l'heure  quand  je  m*oc- 
cuperai  du  diagnostic  de  la  grossesse. 

Comme  dernière  conséquence  importante  résultant  des  décou* 
vertes  concernant  la  fécondation  faites  dans  le  cours  de  ce  siècle, 
je  dois  vous  signaler  les  études  faites  sur  Tétiologîe  des 
grossesses  extra-utérines  ou  ectopiques. 

(1)  Ghaktemesss  et  Podwybsowskt.    Pathologie  gènértHe  et  expert* 
mentale.  Les  proeetsus  généraux, 
(3)  Traité  de  lithologie  générale  et  Annales  de  gynécologie,  février  2895. 


PINARD  477 

Ainsi  que  vous  avez  pu  vous  en  apercevoir,  les  progrès  réalisés 
dans  nos .  connaissances  relatives  à  la  fécondation  sont  dus 
presque  exclusivement  aux  recherches  des  anatomistes,  des 
biologistes  et  des  embryologistes. 

Les  accoucheurs,  et  il  ne  pouvait  guère  en  être  autrement, 
n'ont  contribué  aux  progrès  de.  cette  question  qu'en  étudiant 
les  œufs  humains  doubles  dans  les  cas  de  gémellité. 

Au  contraire^  nous  allons  voir  leur  rôle  devenir  prépon- 
dérant  dans  les  chapitres  qui  vont  suivre. 

b)  CSrosMesse. 

1®  Grossesse  physiologique.  —  «  L'état  où  se  trouve  la 
femme  qui  a  conçu  s'exprime  par  le  mot  grossesse  ;  cet  état 
dure  depuis  le  premier  instant  de  la  conception  jusqu'à  celui 
de  l'expulsion  ou  de  la  sortie  du  corps  qui  en  est  le  produit  » 
(Baudelocque)  (i). 

Cette  définition  n'est  plus  admise  et  est  remplacée  par 
celle-ci  :  «  La  grossesse  est  l'état  fonctionnel  particulier  dans 
lequel  se  trouve  la  femme  pendant  la  durée  du  développement 
de  l'œuf  humain.  »  Cette  dernière  définition  fait  comprendre 
que  quand  le  fœtus  est  mort  et  retenu  dans  la  cavité  utérine 
ou  dans  un  kyste  fœtal,  la  grossesse  a  cessé. 

Au  point  de  vue  de  la  durée  de  la  grossesse,  les  connais- 
sances acquises  pendant  ce  siècle  ont  démontré  que  la  féconda- 
tion, que  la  conception,  ne  coïncidant  pas  avec  la  copulation, 
le  point  de  départ  d'une  grossesse  ne  peut  être  précisé,  ce  qui 
rend  encore,  à  l'heure  actuelle,  le  diagnostic  de  l'âge  de  la 
grossesse  absolument  incertain. 

Cette  notion,  d'ordre  négatif  en  clinique,  est  la  seule  acquise 
concernant  la  durée  de  la  grossesse.  Nous  ne  savons  pas  plus 
qu'à  l'époque  de  Baudelocque  quelle  est  la  durée  normale  de 
la  grossesse.  Nous  ignorons  si  la  durée  normale  est  invariable 
ou  si  elle  est  variable;  quelles  sont  les  causes  qui  la  font  varier. 


(l)  BAnOELOCQUE,  loo.  cU,,  p.  179. 


478  pROcnès  réalises  en  oostétrique 

Seules,  des  recherches  récentes  permeltent-elles  de  faire  entre- 
voir le  chemin  qui,  peut-être,  mènera  à  la  vérité  (1). 

Mais  si  rien,  dans  ce  siècle,  n'est  venu  en  aide  aux  accou- 
cheurs pour  le  diagnostic  précis  de  Vâge  de  la  grossesse,  îlf 
ont  été  plus  favorisés  dans  Fimportante  question  du  diagnostic 
de  V existence  de  la  grossesse. 

En  dehors  du  toucher  simple  et  du  procédé  de  Puzos,  qo 
consiste  à  explorer  la  matrice  par  ses  deux  extrémités;. 
c*e8tà-dire  à  pratiquer  le  toucher  et  le  palper  combinés,  le? 
anciens  accoucheurs  n'avaient  pas  de  moyen  pour  rechercher 
et  constater  les  signes  objectifs. 

La  découverte  de  l'auscultation  obstétricale,  faite  par 
Lejumeau  et  Kergaradec  et  communiquée  à  rAcadémie  de 
médecine  de  Paris  le  21  décembre  1821,  mit,  entre  les  maiofi 
des  accoucheurs,  un  moyen  d'exploration  aussi  facile  dans  son 
application  que  précieux  dans  ses  résultats. 

Si  quelques  accoucheurs  nièrent  la  puissance  de  ce  moyen 
d'investigation  (Dugès,  Capuron),  si  d'autres  n'ont  pas  apprécié 
avec  justesse  les  avantages  de  cette  découverte  (E.  de  Siebold), 
je  dois  reconnaître  que,  dans  la  seconde  moitié  de  ce  siècle, 
Y  auscultation  obstétricale  fut  universellement  appliquée  et 
constitue  a  Tune  des  branches  du  trépied  sur  lequel  repose  le 
diagnostic  obstétrical  »  (F.-J.  Herrgott).  11  est  presque  inutile 
de  vous  dire  que  c'est  l'un  des  trois  moyens  employés  pour 
percevoir  les  signes  de  certitude  de  la  grossesse, 

De  môme,  l'étude  du  palper  abdominal  ayant  été  appro- 
fondie, ce  procédé  d'exploration,  si  facile  à  mettre  en  œuvre, 
devint  Tun  des  moyens  les  plus  puissants  pour  explorer  la 
cavité  abdominale  et  apprécier  le  contenu  de  l'utérus,  c*est-à- 
dire  pour  faire  le  diagnostic  d'existence  de  la  grossesse  (per- 
ception des  mouvements  passifs,  perception  des  mouvements 
actifs)  et,  comme  nous  le  verrons,  reconnaître  l'attitude  du  fœtus. 


(1)  F.  Lataste.  Des  rarintions  de  durée  de  la  gentation  chez  le*  mammi/fnt 
et  des  circonstances  qui  déterminent  ces  variations.  TlUorie  de  la  gestitti^ 
retardée. 


PINARD  479 

L^hijgiène  de  la  grossesse^  au  commencement  du  siècle, 
dilTérait  peu  de  celle  recommandée  par  Soranus  d'Ephèse,  au 
commencement  du  deuxième  siècle  de  notre  ère  (1)  et  n'était 
autre  que  celle  qui  se  trouve  dans  le  chapitre  de  Mauriceau  (2). 
C'est  dans  la  seconde  moitié  de  ce  siècle  que  trois  chapitres 
des  plus  importants  vinrent  s'ajouter  aux  anciens  : 

1"*  La  surveillance  attentive  des  appareils  et  fonctions  d'assi- 
milation et  de  désassimilation  et,  en  particulier,  de  Tappareil 
urinaire  et  de  Turinc  pendant  toute  la  durée  de  la  grossesse  ; 
2^   La  surveillance  de  l'attitude  du  fœtus  à  la  fin  de  la 
grossesse  ; 

3*^  Les  conditions  dans  lesquelles  doit  vivre  la  femme 
enceinte. 

La  possibilité  de  la  présence  de  Talbumine  dans  Turinc  des 
femmes  enceintes  ayant  été  reconnue,  sa  signification  ayant  été 
étudiée,  les  moyens  employés  pour  la  faire  disparaître  dans 
la  plupart  des  cas  ayant  été  découverts  (1873),  un  grand  cha- 
pitre de  prophylaxie  était  créé. 

De  môme  la  connaissance  des  lois  d'accommodation  du  fœtus 
pendant  la  grossesse,  l'étude  et  la  vulgarisation  du  palper 
abdominal  (1878)  qui  permet  de  reconnaître  l'attitude  du  fœtus 
pendant  la  grossesse,  la  possibilité  de  faire  disparaître  les 
mauvaises  présentations  bien  établies  constitueront  les  éléments 
du  deuxième  chapitre. 

Les  éléments  du  troisième  n*ont  fait  leur  apparition  que  dans 
ces  dernières  années,  où  l'on  s'est  occupé  de  rechercher  les 
causes  qui  déterminent  ou  favorisent  l'expulsion  de  Tœuf 
humain  avant  son  développement  complet.  Je  reviendrai,  du 
reste,  sur  ce  point  à  la  fin  de  cette  leçon  et  me  borne  à  vous 


(1)  Voy.  SOBANUS  d'Ephèse  (Traité  den  maladU'H  dvM  femmes  au  comment 
cernent  du  11^  tdècle)  et  MoscHlON  (VI«  siècle),  traduitâ  et  annotés  par  le 
professeur  F.-J.  Hkrrgott  (1805). 

(2)  De  quelle  façon'  on  doit  gouverner  la  feuime  pendant  tout  le  cours  de 
sa  grossesse,  tant  qu'elle  n'est  accompagnée  d'aucun  accident  considérable, 
pour  tuLherd'évitur  ceux  qui  pourraient  lui  arriver.  Maukiceau.  Traité  des 
maladiis  diA' /t'mrnc/t  fjroMftCft.ùd'it.  IGSl,  p.  112. 


480  PROGRÈS    RÉALISÉS   EN   OBSTÉTRIQUE 

dire  que  ces  trois  chapitres  de  prophylaxie  constituent  ïroh 
grandes  conquêtes  obstétricales. 

Grossesses  multiples.  —  Les  grossesses  multiples  ont  et- 
particulièrement  étudiées  dans  le  cours  du  XIX^  siècle.  At 
point  de  vue  biologique  nous  sommes  plus  renseignés  sur  L 
fréquence  et  les  causes  de  la  gémellité  ;  au  point  de  vue  clinique. 
grâce  au  palper  abdominal  et  à  rauscultationy  nous  sommes  « 
même  de  faire  le  diagnostic  des  grossesses  multiples  bien  ploi 
sûrement  qu^on  ne  pouvait  le  faire  au  XVIH*  siècle.  C'est  seule- 
ment dans  la  seconde  moitié  du  XIX*'  siècle  que  le  diagnostît 
de  grossesses  triples  a  pu  être  sûrement  fait.  Enfin,  dans  ce? 
dernières  années,  on  a  reconnu  que  les  grossesses  multiple 
qui,  si  souvent,  sont  interrompues  prématurément,  pouvaient 
être  prolongées  par  un  traitement  prophylactique. 

2**  Grossesses  pathologiques.  —  1<>  Insertion  du  ph- 
cenia  sur  le  segment  inférieur,  —  Il  est  impossible  de  ne 
pas  reconnaître  aujourd'hui  que  le  chapitre  le  plus  important  de 
la  pathologie  de  la  grossesse  est  celui  qui  a  trait  à  TinsertioQ 
du  placenta  sur  le  segment  inférieur  de  Tutérus.  A  la  fin  da 
XVIII*  siècle  on  savait  déjà  que  le  placenta  peut  être  trouve 
inséré  au  niveau  de  toutes  les  régions  de  Tutérus,  mais  on  ne 
pensait  pas  qu'il  pût  se  rencontrer  si  souvent  sur  le  segment 
inférieur. 

Voici,  du  reste,  comment  s'exprime  Baudelocque  à  ce  snjel  : 
a  Le  placenta  peut  s'attacher  indistinctement  sur  tous  les 
points  de  la  surface  interne  de  la  matrice.  Le  plus  souvent  il  en 
occupe  les  régions  moyennes,  rarement  le  milieu  du  fond,  de 
sorte  que  son  centre  réponde  au  centre  de  celui-ci  ;  et  plus 
rarement  encore  la  partie  inférieure,  ou  le  dessus  de 
Torifice  (1).  » 

Il  résulte  des  recherches  faites  surtout  à  la  fin  du  XIX*  siècle 
et  dont  les  résultats  n'ont  pas  été  scientifiquement  contredits, 
que  l'insertion  du  placenta  sur  le  segment  inférieur  est  chose 
beaucoup  plus  fréquente  qu'on  ne  le  croyait. 

(1)  Baudelocque,  page  221. 


PINARD  481 

Ces  mêmes  recherches  ont  également  démontré  que  l'accident 
qui  résultait  le  plus  fréquemment  de  cette  insertion  est  la 
rupture  prématurée  des  membranes,  et  consécutivement 
Taccouchement  prématuré. 

L'hémorrhagie  résultant  de  l'insertion  vicieuse,  a  été,  de 
môme,  particulièrement  étudiée  au  point  de  vue  de  sa  fréquence, 
du  mécanisme  suivant  lequel  elle  se  produit,  du  traitement  à 
lui  opposer.  Inutile  de  vous  dire,  à  vous,  que  ce  traitement 
n'est  pas  constitué  par  la  méthode  de  Puzos,  quoi  qu'on  en 
ait  dit. 

Pour  vous  faire  mesurer  le  pas  qui  a  été  fait  dans  cette  voie, 
je  vous  montrerai^  à  la  fin  de  cette  leçon,  un  tableau  vous 
faisant  comprendre  ce  que  nous  avons  fait  depuis  que  Simpson 
a  écrit  :  <c  Le  pronostic  dans  les  cas  d'hémorrhagie  par  inser- 
tion vicieuse  est  aussi  grave  que  dans  la  fièvre  jaune  et  une 
femme  sur  trois  succombe.  » 

II*.  —  Rétroversion  de  Vutérus  grsLvide. —  Depuis  l'époque 
où  Taccoucheur  hollandais  G.  van  Dœveren  a  représenté  pour  la 
première  fois  une  rétroversion  de  l'utérus  gravide,  cet  accident 
n'avait  guère  été  étudié  que  par  Guillaume  Hunter  et 
Baudelocque. 

De  nombreux  travaux  furent  faits  sur  ce  sujet,  dans  le  cours 
du  XIX**  siècle.  Aujourd'hui  l'attention  des  accoucheurs  est 
éveillée  sur  ce  point,  les  éléments  du  diagnostic  sont  connus, 
et  dans  ces  dernières  années  la  thérapeutique  a  donné  des 
résultats  tels  que  le  pronostic  n'est  grave  que  quand  la  maladie 
n'a  pas  été  reconnue. 

III*.  —  Dégénérescence  kystique  des  villosités  choriales. 
Môle  hydatiforme.  —  Si  Hippocrate  avait  déjà  connaissance 
de  la  môle,  il  faut  reconnaître  que  l'histoire  scientifique  de 
cette  affection  a  véritablement  commencé  avec  le  XIX*  siècle. 
L'on  sait,  depuis  le  commencement  de  ce  siècle,  que  c'est 
une  maladie  de  l'œuf  qui,  le  plus  souvent,  interrompt  le  déve- 
loppement du  fœtus.  L'on  sait  aussi,  depuis  longtemps,  que 
cette  maladie  peut  être  redoutable  pour  la  mère  par  suite 
d'hémorrhagie.    Mais  ce  n'est  que   depuis   quelques  années 


482  PROGRÈS    RÉALISÉS    EN    ODSTÉTRIQUE 

qu'on  a  entrevu  là  possibilité  d'un  rapport  de  cett«  malcML 
de  l'œuf  avec  une  affection  grave  observée  consécutivem'rL 
chez  les  mères  et  qu'on  appelle  improprement  et  jusqu'à  noQ\- 
ordre  déciduome  malin.  Des  recherches  ultérieures  s*:« 
nécessaires  pour  nous  éclairer  définitivement  sur  la  natur 
exacte  de  la  dégénérescence  kystique  des  villosités  cboriâic- 
et  sur  ses  rapports  avec  le  déciduome  malin. 

IV".  Ptyalisme.  Pica,  Vomissements  incoercibles,  AV"> 
minurie.  Éclampsie.  —  Depuis  un  temps  immémorial  le: 
sait  que  les  femmes  enceintes  présentent  des  troubles  dire.*^ 
dans  la  première  moitié  de  la  grossesse  et  quelquefois  à  u. 
période  plus  tardive.  Soranus  s'exprime  ainsi,  à  ce  sujet,  p: 
la  plume  de  son  traducteur  :  a  Une  affection  qui  atteini  In 
femmes  enceintes  vers  le  deuxième  mois,  a  été  appelée  -t:^ 
nom  d'oiseau,  le  geai  du  chêne,  dont  le  plumage  change  û 
couleur,  son  chant  de  modulations,  comme  la  maladie  dont . 
s'agit  ;  ou  (a;co  Tou  «taaou)  ce  nom  est  tiré  du  lierre  à  cause  i- 
la  variété  des  choses  que  ces  branches  embrassent.  Cette  affec- 
tion se  montre  chez  la  plupart  des  femmes  vers  le  quarantièx 
jour  de  la  grossesse,  et  dure  jusqu'au  quatrième  mois  et  mê:L. 
plus.  Chez  certaines  femmes  elle  se  montre  plus  tôt,  ck: 
d'autres  plus  tard;  elle  dure  aussi  moins  longtemps  ckt*. 
certaines  femmes,  plus  longtemps  chez  d'autres,  rarerof^i" 
chez  quelques-unes  jusqu'à  Taccouchement  (1).  » 

Or,  depuis  Soranus  jusqu'au  commencement  du  siècle  actu.*! 
les  accoucheurs  n'ont  fait  que  paraphraser  ce  qu'avait  dit  l 
fils  de  Ménandre  et  de  Phœbé. 

Les  accoucheurs  du  XIX**  siècle  ajoutèrent  à  ce  chapitrf 
banal  la  description  symptomatologique  plus  complète  i: 
ptyalisme  ou  sialorrhée,  la  description  symptomatologique  dt^ 
vomissements  dont  les  uns,  peu  graves,  constituent  un  sign» 
de  grossesse,  dont  les  autres,  graves,  ont  été  appelés  vomis- 
sements incoercibles  pathologiques  et  constituent  une  entit- 
morbide  qui  va  posséder  tous  ses  chapitres.  Ils  reconnai5'M\^; 


(1)  Soranus.  Loc,  cit.,  p.  48. 


pixAno  483 

aussi  après  les  médecins  que  Turine  des  femmes  enceintes 
contient  assez  souvent  de  Talbumine  et  ils  décrivent  une  albu^ 
niimirie  gravidique,  ils  étudient  avec  soin  les  convulsions 
des   femmes  enceintes  et  en  font  également  une   maladie   : 
Véclampsie,  Cette  prétendue  maladie  est  analysée  minutieu- 
sement, on  note  les  minutes  et  les  secondes  de  l'accès  convulsif, 
on  discute  sur  sa  nature  et  sur  sa  cause,  et,  en  dernier  lieu, 
les   uns  en  font  une  maladie  microbienne,  alors  que  d'autres, 
embarrassés  pour  trouver  sa  place  dans  un  Traité  didactique, 
la    relèguent    et    Texposent  dans    le  chapitre  «  Dystocie  ». 
Des  innombrables  travaux  entrepris  pour  élucider  ces  ques- 
tions, ne  se  dégage  aucune  évolution.  Et  aujourd'hui  encore, 
en  face  d'une  femme  enceinte,  en  proie  aux  convulsions  éclamp- 
tiques,  je  puis  dire  que  si  nous  pouvons  facilement  mettre  une 
étiquette,  cette  étiquette   n'a  aucune  valeur  comme  indication 
thérapeutique,  et  aucune  signification  au  point  de  vue  du  pro- 
nostic individuel. 

Malgré  toutes  les  méthodes  vantées  —  toutes  plus  ou  moins 
empiriques  —  nous  ne  savons  pas  exactement  contre  quoi  nous 
luttons  et,  quoi  qu'on  en  ait  dit,  nous  ne  savons  pas  encore 
pourquoi  telle  femme  meurt,  alors  que  telle  autre  guérit. 

Aussi,  j'appelle  de  tous  mes  vœux  le  moment  où  cessera  la 
désespérance,  et  je  souhaite  ardemment  que  les  conceptions 
nouvelles  n'aient  pas  le  sort  des  précédentes  et  n'aboutissent 
pas,  elles  aussi,  à  l'avortement.  C'est  la  raison  pour  laquelle, 
alors  que  l'histoire  n'a  enregistré  des  ciïorts  aussi  remarquables 
par  leur  nombre  que  par  leur  stérilité,  je  me  crois  autorisé  à 
vous  dire  quelques  mots  de  la  genèse  de  cette  nouvelle 
doctrine. 

«  Il  est,  dit  le  professeur  Bouchard,  des  produits  excrémenti- 
tiels  imparfaits,  qui  résultent  d'une  élaboration  insuffisante  du 
foie,  et  beaucoup  d'autres  substances  toxiques  dontjc  ne  connais 
ni  le  nom,  ni  la  constitution,  mais  dont  j'ai  démontré  p/îj/sfoZo- 
(jiquement  la  présence  dans  les  urines.  Toutes  ces  matières 
sont  capables  de  produire  des  intoxications,  parmi  lesquelles 
nous  citerons  l'éclampsie.  » 


484  PROGRES    RÉALISÉS   EN   OBSTÉTRIQUE 

Ayant  étudié  les  remarquables  expériences  de  Bouchard, 
a  constaté  que  Ton  pouvait  produire  expérimentalement  d^ 
salivation,  des  vomissements,  etc.,  et  on  s'est  demandé  si  1    • 
les  accidents  que  Soranus  décrivait  sous  le   nom   de  piu 
n'étaient  pas  dus  à  une  insuffisance  hépatique  pendant  la  gr*.- 
sesse. 

Les  mémorables  expériences  de  Ualin,  Messen  et  PaulA 
(1892)  semblent  venir  à  Tappui  de  cette  manière  de  voir.  L- 
signes  de  rinsufTisance  hépatique,  recherchés,  étudiés  etsil-- 
décrits  depuis  quelques  années  par  les  médecins,  présent?^- 
avec  les  symptômes  observés  pendant  la  grossesse,  la  p!-i 
grande  analogie^  sinon  la  plus  parfaite  similitude. 

De  là,  la  conception  de  r/iëpaiofoxémie  gravidique,  a}-' 
pour  manifestations  précoces  :  les  vomissements,  le  ptyalisc 
les  démangeaisons,  Talbuminurie,  etc.,  et  pour  manifestat*»'^^ 
ultimes  :  les  vomissements  incoercibles  et  les  accès  convnlsif: 
Manifestations  qui  doivent  s'atténuer  au  fur  et  à  mesura  ce 
l'on  tarit  la  source  des  toxines  alimentaires  non  modifiées  [^ 
le  foie.  Bien  que  les  recherches  anatomo-patholog-iques  récenir 
aient  toujours  permis  de  constater  des  lésions  du  foie  chez  1  • 
femmes  mortes  soi-disant  d'éclampsie,  il  n'est  permis,  jusqu: 
jour  où  cliniquement  on  aura  décelé  la  présence  de  ces  ioxin:^ 
démontré  leur  origine  hépatique  et  leur   action,    donné   i> 
moyens  de  les  reconnaître  facilement  en  clinique  et  traQ'> 
les  antitoxines,  il  n*est  permis,   dis-je,  de   considérer  cf:î 
conception  autrement  que  comme  une  hypothèse. 

Jusque-là  nous  devons  nous  en  tenir  à  ce  fait  qui,  presque  C 
nature  empirique,  doit  être  considéré  comme  une  granJ- 
conquête,  à  savoir  que  :  le  régime  lacté  absolu  chez  les  femm-^ 
enceintes  albuminuriques,  empêche  presque  toujours  la  pro- 
duction d'accès  éclamptiques. 

Depuis  1873,  année  où  ce  traitement  prophylactique  dô 
accès  convulsifs  fut  rigoureusement  suivi  par  toutes  les  femiti* 
enceintes  de  la  Maternité,  les  résultats  n'ont  pas  varié.  Ceci 
que  j'ai  constatés  sur  des  milliers  de  femmee  albuminuriques 
dans  mon  service  ont  été  semblables  à  ceux  que  j'obsen-ai? 


PINARD  485 

>n  1873,  alors  j'étais  l'interne  de  Tarnier.  Si  des  observations 
icientifiquement  prises  —  et  j'en  possède  quelques-unes  —  ont 
iémontré  qu'une  femme  peut  avoir  des  accès  éclamptiques  sans 
ivoir,  au  préalable,  présenté  de  l'albumine  dans  les  urines  au 
îours  de  sa  grossesse,  cela  ne  prouve  qu'une  chose,  c'est  qu'il 
n^y  a  pas  de  règle  sans  exception.  Or,  il  ne  faut  jamais  mécon- 
naître la  règle,  et  ne  jamais  oublier  d'examiner  les  urines  d'une 
femme  enceinte,  car  c'est  le  seul  moyen  que*  nous  ayons  à 
riieure  actuelle  pour  déceler  l'intoxication  ;  et  les  résultats 
cliniques  sont  là  pour  démontrer  que  le  régime  lacté  absolu 
constitue  vraiment  le  traitement  prophylactique  des  accès 
éclamptiques. 

Je  puis  donc  terminer  ce  que  je  voulais  vous  dire  sur  ce 
chapitre  par  cette  phrase  consolante  :  Si  le  XIX®  siècle  n'a  pas 
bien  armé  les  accoucheurs  pour  guérir  les  accès  éclamptiques, 
il  leur  a  donné  des  armes  presque  suffisantes  pour  les  prévenir. 
V*.  —  Grossesse  extra-utérine  ou  ectopique.  —  a  La  vraie 
grossesse  a  reçu  différentes  dénominations,  selon  le  lieu  que 
l'enfant  occupe.  Elle  se  nomme  grossesse  utérine,  bonne  gros- 
sesse, grossesse  ordinaire,  toutes  les  fois  qu'il  est  renfermé  dans 
la  matrice  ;  grossesse  tubaire,  des  ovaires  et  abdominale, 
lorsque  l'enfant  se  développe  dans  la  trompe,  dans  l'ovaire  ou 
dans  la  cavité  du  bas-ventre  (1).  » 

Cette  citation  de  Baudelocque  montre  que  malgré  l'absence 
de  données  exactes  sur  l'ovulation  et  la  fécondation,  les  accou- 
cheurs de  la  fin  du  siècle  dernier  connaissaient  la  grossesse  par 
«  erreur  de  lieu  »  et  môme  les  trois  principales  variétés  de 
grossesses  ectopiques  que  l'on  peut  rencontrer.  Baudelocque 
savait  même  que  la  variété  la  plus  fréquente  est  la  variété 
tubaire.  «  De  ces  trois  espèces  de  grossesses  par  erreur  de  lieu, 
celle  de  la  trompe  parait  la  plus  ordinaire  (2) .  »  Mais  je  me 
hâte  de  dire  qu'il  confondait  les  grossesses  ovariques  avec  les 
kystes  dermoîdes  de  l'ovaire. 


(1|  Baudelocque.  Loc.  cit.y  p.  171»,  1. 1. 
(2j  Baudelocque.  Loc.  cit.,  p.  bl'yj  t.  II. 


486  PROGRÈS    RÉALISÉS    EN   OBSTÉTRIQUE 

L'histoire    de   la   grossesse   extra-utérine   a   été  rolijVl  c 
nombreux  travaux  dans  le  cours  de  ce  siècle.  Mais  on  petit  .: 
on  doit  diviser  ces  travaux  en  deux  périodes  bien   disiiDcU> 
les  premiers,  eiïectués  dans  les  trois  premiers  quarts  de  ce  siéi! 
et  ceux  produits  dans  ces  vingt-cinq   dernières  années.  Ir- 
premiers  ont  ajouté  peu  de  chose  aux  connaissances  acqui>  ^ 
antérieurement  ;  les  derniers,  au  contraire,  nous  ont  du&! 
assez  de  matériaux  bien  étudiés  pour  qu'il  soit  permis,  à  l'hec' 
actuelle,  de  faire  plus  qu'une  ébauche  en  écrivant  l'histoift.-  . 
cet  accident. 

Ce  résultat  est  dû,  non  seulement  aux  patientes  et  rainutieu-^'^ 
recherches  des  accoucheurs  et  des  gynécologues,  mais  aaf* 
et  surtout,  quoique  d'une  façon  indirecte,  à  Tapparition  de  deii 
plus  grandes  découvertes  du  siècle  :  Tanesthésie  et  Tantisep»:^ 
L'application  des  deux  facteurs  qui  permettaient  d'ouvrir! 
cavité  abdominale  sans  douleur  et  presque  sans  danger,  joiiit» 
à  l'audace,  devenue  légitime,  des  chirurgiens,  firent  que  dài- 
ces  vingt-cinq  dernières  années,  ont  put  i;oir  la  réalité  de  L 
fréquence  des  grossesses  extra-utérines  et  les  étudier  dans  d^^ 
conditions  particulièrement  fructueuses  au  point  de  vueanatoiB  - 
pathologique. 

Les  cliniciens,  à  leur  tour,  multiplièrent  leurs  efforts  pov 
agrandir  et  enrichir  la  symptomatologie  et  réussirent  à  ce  poiat 
que  l'opinion  émise  par  Baudelocque,  le  11  novembre  1791  il 
sous  forme  dubitative,  à  savoir  «  qu'on  pouvait  reconnaître,  par 
le  toucher,  l'existence  de  ces  sortes  de  grossesses  et,  pour  airji 
dire,  en  déterminer  le  siège  »,  est  devenue  une  réalité  couracu. 

Le  diagnostic  étant  devenu  facile,  la  thérapeutique  fut  précîsr. 
à  tel  point  qu'à  l'heure  actuelle,  quel  que  soit  Tâge  d'une  gros 
sesse  extra-utérine  que  le  médecin  rencontre,  ce  dernier  n'a 
aucune  hésitation  pour  la  conduite  à  tenir.  II  sait  que  tout' 
grossesse  extra-utérine  diagnostiquée ,  commande  ^in^^• 
vention  ;  intervention  immédiate  dans  la  première  moitié  de  h 


(1)  Baudelocque,  loccit.^i^.  518.  Autopsie d*une  femme  morte  des  nirt.; 
d'une  grossesse  extra- utérine. 


PINARD  487 

grossesse,  expectation  armée  et  intervention  retardée  jusqu'au 
terme  quand  le  diagnostic  n'a  pu  être  fait  que  plus  tardivement. 
C'est  en  agissant  ainsi  que  nombre  de  femmes,  qui  mouraient 
autrefois,  guérissent  aujourd'hui,  et  que  dans  quelques  cas 
déjà  on  a  pu  mener  méthodiquement  à  terme  des  fœtus  ecto- 
piques  et  sauver  ainsi  la  mère  et  l'enfant. 

Je  n'insiste  pas  davantage,  et,  après  vous  avoir  signalé  que 
l^iniluence  heureuse  de  l'anesthésie  et  de  l'antisepsie  s'étendit 
également  à  la  thérapeutique  des  grossesses  compliquées  de 
tumeur,  je  commence  l'esquisse  des  progrès  réalisés  en 
accouchement.  (A  suivre  ) 


DE  LA  DÉSINFECTION  DES  MAINS 

Par  Edmond  Wornuier 

Premier  assistant  à  la  clinique  gynécologique  et  obstétricale  de  Bâik. 


La  question  de  la  désinfection  des  mains  est  à  l'ordre  c . 
jour.  Tandis  que  les  uhs  sont  absolument  satisfaits  tk*' 
méthodes  en  usage,  d'autres  prétendent  qu'elles  sont  défei- 
tueuses  et  ne  se  lassent  pas  d'en  chercher  de  nouvelles.  Dans  et' 
état  de  choses,  un  ouvrage  traitant  à  fond  le  sujet  en  discn?- 
'  sion,  en  se  basant  sur  de  nombreuses  recherches  cliniques  < 
expérimentales,  doit  être  le  bienvenu  ;  c'est  le  cas  d'un  livre  4]<. 
vient  de  paraître  et  qui  est  dû  au  D' Hagler,  privat-docent  de  di^ 
rurgie  à  la  Faculté  de  médecine  de  Bâle  (1).  Nous  allons  suitt' 
les  grandes  lignes  de  cet  ouvrage  qui  donne  un  aperçu  critiqi: 
des  recherches  faites  pour  trancher  la  question  (2). 

Après  les  travaux  de  Semmelweis  et  de  Lister  d*abord,  àe 
Kûmmel  et  de  Fùrbringer  ensuite,  —  ces  derniers  traitant  plu^ 
spécialement  de  la  désinfection  des  mains,  — ce  sujet  paraissait 
définitivement  classé,  lorsque,  plusieurs  années  s'étant  écouh^es. 
la  question  fut  remise  en  discussion,  surtout  par  les  accoucheurf. 
Ceux-ci  n'ont,  en  effet,  pas  à  envisager  les  mêmes  causes  d'io* 
fection  multiples  que  les  chirurgiens  ;  ils  étaient  donc  beaucoup 
plus  enclins  que  ces  derniers  à  accuser  leurs  propres  main^. 
en  cas  d'insuccès  qui  arrivaient  de  temps  en  temps,  maigre 
toutes  les  précautions.  Et  lorsque  la  bactériologie  est  venu- 
prouver  que  toutes  les  plaies  opératoires,  même    celles  qui 

(1)  C.  s.  HÂfiOLBR  :  UHndereinigung,  ff&jidedetinfection  und  Jffâtuirstkht: 
210  pages  et  4  planches.  Bâle,  1900. 

(3)  La  plupart  des  indications  bibliographiques  de  ce  travail  sont  trans- 
crites du  livre  du  D' Hagler,  qui  contient  une  bibliographie  très  compléta. 


WORMSBR  489 

guérissaient  par  première  intention,  contenaient  des  microbes, 
les  chirurgiens  aussi  commencèrent  à  douter  de  refficacité  de 
leurs  mesures  antiseptiques  sur  la  peau  humaine  qui,  seule 
de  tout  ce  qui  entrait  en  contact  avec  la  plaie,  ne  pouvait  être 
stérilisée  à  l'autoclave  ou  par  ébuUition. 

Ces  constatations  ouvrirent  le  champ  à  un  très  grand  nombre 
de  recherches  bactériologiques  sur  la  peau  humaine  et  sur 
Pefficacité  des  procédés  de  désinfection  en  usage.  Avant  d'en- 
trer dans  la  discussion  de  ces  travaux,  M.  Hâgler  parle  des 
méthodes  adoptées  par  les  différents  auteurs,  le  côté  technique 
de  ces  recherches  étante  comme  chacun  le  sait,  des  plus  difBciles 
et  délicats.  Pour  ce  qui  concerne  le  procédé  d'ensemencement 
de  la  main  à  examiner,  il  en  existait  deux  de  différente  valeur. 
L'un,  préconisé  par  Poten  (1)  et  Mikulicz  (2),  consiste  en 
rimpression  du  bout  des  doigts  dans  de  la  gélose.  Poten 
lui-même  ayant  eu  des  géloses  stériles  avec  des  doigts  non 
désinfectés  y  cette  méthode  doit  définitivement  être  écartée,  ne 
donnant  que  de  faux  résultats  (3). 

Fûrbringer  (4)  a  inauguré  une  autre  manière  d'agir,  qui 
consiste  à  gratter  Tépiderme  avec  des  baguettes  stériles  taillées 
en  pointe,  pour  pouvoir  arriver  aussi  dans  les  replis  de  la  peau 
aux  environs  des  ongles  ;  ces  baguettes  sont  ensuite  placées  dans 
des  bouillons  de  culture  ou  dans  de  la  gélose  liquéfiée.  Hâgler 
reproche  à  cette  méthode,  qui  est  très  répandue,  de  ne  pas  per- 
mettre Texamen  des  grandes  surfaces  des  mains  et  de  ne  pas 
pénétrer  suffisamment  sous  les  ongles.  Il  Ta  remplacée  par  un 

(1)  POTBK.  Dié  chirurgische  Asepsis  der  ffânde.  Berlin,  1897  et  Venuche 
uber  Désinfection  der  Hânde,  MonatMchri/t  fiir  GelmrUh.  u,  Oynak.^  1894, 
p.  90. 

(2)  Mikulicz.  Ueber  die  nenesten  Bestrebungen,  die  aseptiflohe  Wond- 
behandlung  zu  yervollkommnen.  Centralhl,  f.  Chir.,  2  iniUet  1898,  n<>  29. 

(3)  Dana  un  travail  récent  (  Wû^ner  Min,  WocheiMohr.  1900,  n«  35)  FncHSIO 
a,  une  fois  de  plus,  démontré  l'infériorité  de  ce  procédé. 

(4)  FÛBBBINGEB.  Untersuchungcft  und  Vorschriften  iiher  die  DeHnfection 
der  Ilànde  des  Arztes  nehit  Bemerkungen  uber  den  pathologischen  Cha~ 
rakter  des  Sagelschinutzes.  Wieshaden,  1888. 

Ainr.  DS  OTK.  ^  VOL.  UT.  32 


490  DE  LA  DÉSINI^BGTION  DES   BIAINS 

procédé  à  lui  qui,  certainement,  est  séduisant  :  an  fil  de  so>: 
stérilisé  est  passé,  par  des  mouvements  <  en  scie  »,  sons  ti>i:- 
les  ongles  ;  puis,  enroulé  sur  lui-même,  on  le  frotte  éaerri- 
quement  entre  les  deux  mains,  entre  les  doigts,  etc.,  de  sort 
que  toutes  les  parties  de  la  peau  y  passent  ;  après  quoi,  ce  tt 
est  placé  dans  une  boîte  de  Pétri  remplie  de  gélose  liquêô*^ 
qui  permet  que  les  germes  adhérents  au  fil  se  dispersent  dàtr 
le  liquide,  de  sorte   qu'après  solidification  de    la  gélose  3.* 
soient  isolés  les  uns  des  autres  ;  on  peut  ainsi   compter  V. 
nombre  des  colonies,  ce  qui  n'est  pas  possible  avec  le  bouilloG, 
par  exemple.  Paul  et  Sarwey  (1),  qui  ont  fait  une  série  d'étude* 
très  exactes  sur  la  désinfection,  ont  également  examiné  ce$ 
trois  modes  de  procédure  pour  l'ensemencement.  Contraire 
ment  à  Hâgler,  qui  a  eu  des  résultats  positifs  avec  sa  métbocf 
alors  que  les  deux  autres  en  donnèrent  de  négatifs,  les  auteor- 
de  Tubingue  ont  trouvé  supérieur  le  procédé  de  Fûrbringer.  h 
crois  que  c'est  là  surtout  une  question  d'exercice  et  de  bonn' 
volonté,  les  deux  procédés  me  paraissant  bons  s'ils  sont  coq>- 
ciencieusement  appliqués. 

On  voit  donc  que  la  manière  adoptée  pour  l'ensemeDcemect 
est  très  importante,  et  le  fait  qu'Ahlfeld  (2),  dans  ses  ncHB- 
breuses  recherches,  n'a  opéré  que  sur  un  seul  doigt,  suffît  d^ 
pour  frapper  ses  résultats  d'un  doute  légitime.  Il  y  a  une  autrt 
source  d'erreur  encore,  sur  laquelle  Geppers  (3)  a,  le  premier, 
dirigé  l'attention,  c'est  l'élimination  imparfaite  de  l'antiseptiqut' 
employé  ;  en  effet,  des  traces  du  liquide  désinfectant  qui  vien- 
nent, au  moment  de  l'ensemencement,  souiller  le  milieu  de 
culture,  suffisent  à  ce  que  les  germes  ne  poussent  pas  ;  or 
aurait,  dans  un  cas  pareil,  naturellement  un  faux  résultat.  C'est 


(1)  Paul  et  Sarwet.  Experimentaluntersuchungea  ûber  Hândedeainfec- 
ion  III.  Abhandlung.  Mûnchsner  tned.  Wochenschr,,  1900,  n«27ei  O-Miralhl. 

f,  Chir.,  14  juillet  1900,  p.  11. 

(2)  Ahlfkld.  Die  Desinfection  der  Fingeretder  Hand  vor  gebartebilfliciiâa. 
Untersuchungen  und  Eingriifen.  DeuUche  med.  Woehenaehr.^  1S95,  n*  51. 

(3)  Geppers.  Ueber  desinficierende  Mittel  und  Methoden.   Berî,  klin. 
Woch€7iJtchr,j  1890,  n»»ll,  12,  1.3. 


WORMSEti  491 

pour  cette  raison  que  Hâgler,  comme  nous  le  verrons  plus  bas, 
s'est  limité  à  examiner  la  valeur  antiseptique  du  sublimé  qui 
est  susceptible  d'une  élimination  entière  et  complète  (1). 

Après  cette  sorte  d'introduction,  Fauteur  passe  à  un  autre 
chapitre  préliminaire,  encore  peu  élucidé  et  sur  lequel  il  a  fait 
lui-même  une  série  de  recherches,  c'est  la  localisaition  des 
microbes  dans  la   peau.  L'examen  de  nombreuses  coupes 
microscopiques  de  la  peau  ne  lui  donnant  d'abord  pas  de  résul- 
tats nets,  Hâgler  eut  l'idée  d'imprégner  la  peau  de  doigts,  qui, 
pour  une  raison  ou  une  autre,  allaient  être  amputés*  d'encre  de 
Chine,  les  plus  petits  éléments  corpusculaires  de  ce  liquide 
ayant  le  volume  d'un  staphylocoque.  Il  retrouva  ces  particules 
sur  la  coupe  microscopique  dans  les  couches  superficielles  de 
la  peau,  pénétrant  un  peu  seulement  le  long  des  cheveux  et  dans 
les  canaux  des  glandes  sudoripares  ;  par  contre,  les  moindres 
petites  plaies  accidentelles,  fissures  ou  crevasses,  étaient  com- 
plètement et  jusqu'au  fond  remplies  de  corpuscules  noirs.  L'ex* 
périence,  répétée  avec  des  cultures  du  staphylocoque  blanc, 
donna  le  même  résultat  ;  seulement,  les  microbes  pénétraient 
un  peu  plus  loin  dans  les  canaux  des  glandes  sudoripares.  Dans 
la  peau  des  mains  non  préparées  préalablement,  H.  trouva 
également,  à  l'aide  de  méthodes  de  coloration  spéciales,  des 
microbes,  surtout  dans  la  gaine  des  cheveux  et  descendant  jus- 
qu'au niveau  de  l'embouchure  des  glandes  sébacées.  Ces  germes 
ne  se  multiplient  pas;  au  contraire,  les  sécrétions  normales 
arrivent  à  les  éliminer  plus  ou  moins  ;  cette  action  protectrice 
de  l'organisme  fait,  par  contre,  complètement  défaut  dans  les 
crevasses  traumatiques  qui  ne  manquent  dans  aucun  cas  et 
moins  que  partout  sur  la  main  du  chirurgien  (2). 

(1)  J'ajouterai  que,  comme  Krônig  et  Paul  (Die  chemischen  Orundlagen  der 
Lehre  von  der  Giftwirkung  und  Désinfection.  JScitêchr, /.  Hyg,  und  Infec* 
t'wHnhr.^  Tol.  XXV,  1.  1900),  l'ont  démontré,  la  manière  de  préparer  les 
milieux  de  cultare  est  très  importante  et  doit  être  surveillée  d'une  manière 
rigoureuee. 

(2)  Une  très  jolie  coupe,  donnant  rillustration  de  ces  faits  et  qui  est  repro- 
duite 8ur  la  planche  IV,  provient  du  doigt  d*un  monsieur  qui,  ne  faisant  que 


492  DE   LA   DESINFECTION   DBS   MAINS 

Nous  savons  donc  où  se  trouvent  les  microbes  de  la  pea; . 
Il  s'agit  maintenant  d'apprendre  :  d'abord ,  comment  il  id*r 
faire  pour  s'en  débarrasser  ;  ensuite,  si  nous  y  arriverocb 
complètement. 

Tout  le  monde  est  d'accord  pour  reconnaître  que  la  part 
mécanique  de  la  désinfection  est  de  première  importance.  Pobt 
pouvoir  mieux  étudier  Faction  du  lavage  mécanique,  Hâgler  sV?: 
servi  de  son  épreuve  à  l'encre  de  Chine  qui  permet  de  jngtT 
<r  de  visu  »  —  à  l'aide  du  microscope  binoculaire  (de  Zeiss),ç: 
donne  des  impressions  stéréoscopiques  vraiment  surprenantes, 
l'effet  des  différentes  phases  de  ce  nettoyage.  Ces  phases  sec' 
les  suivantes  :   i^  dégraissage  ;  2"  amollissement  des  couclftf* 
superficielles  de  lepiderme  ;  S''  enlèvement  de  ces  parties  fér 
la  brosse  pendant  le  hwage,  par  Tessuie-mains  stérilisé  aprè^. 
Hagler  insiste  avec  raison  sur  la  valeur  d'une  friction  énergiqsf 
à  l'essuie-mains  (en  tissu  grossier),  des  expériences  lui  apct 
prouvé  qu'il  arrivait,  par  ce  moyen,  à  détacher  de  la  surface  dr 
la  main  un  nombre  de  microbes  dont  il  ne  se  serait  pas  doute. 
Pour  ce  qui  est  du  dégraissage,  il  est  indispensable  afin  Je 
préparer  le  terrain  aux  antiseptiques  ;  tant  que  les  micrDbt'^ 
sont  entourés  et  protégés  par  une  couche  de  graisse,  les  solu- 
tions, les  plus  toxiques  ne  sauraient  les  atteindre.  Les  matière 
grasses  dissoutes  doivent,  naturellement,  disparaître.  L*éther. 
le  chloroforme,  etc.,  très  bons  dissolvants  de  la   graisse,  ik 
valent  rien,  parce  qu'ils  s'évaporent  trop  vite  et  déposent  alor? 
de  nouveau  sur  la  peau  une  partie  de  ce  qu'ils  viennent  i( 
dissoudre. 

Après  un  dégraissage  à  fond  (on  l'obtient  le  mieux  en  se  ser- 
vant de  plâtre  ou  d'argile),  le  simple  lavage  donna  de  meilleure 
résultats  bactériologiques  que  sans  cette  mesure  ;  les  graiss<?$ 
qui  se  trouvent  dans  les  sillons  de  la  peau  et  qui  y  retiennent 

des  écritureB,  avait  des  mains  très  soignées  ;  à  Tceil  nu,  on  n* avait  rien  r^ 
d'une  fissure  qui  pourtant  existait  et  s'était  remplie  d'encre  de  Chine.  <!/ 
doigt  avait  dû  être  désarticulé  sur  la  demaude  de  son  porteur,  pour  cootne- 
ture  de  Dupuytren  récidivante.) 


WORMSER  493 

les  impuretés  empêchent  donc  un  lavage  exact  ;  il  faut  les  faire 
disparaître  par  la  dissolution. 

Le  savoYij  suHout  le  savon  mou  de  potasse,  donne  un  bon 
dégraissage  ;  en  même  temps,  il  amollit,  à  l'aide  d'eau  bien 
chaude,  les  parties  superficielles  de  la  peau  (1).  il  faut, 
naturellement,  remployer  à  Taide  de  la  brosse  à  main.  Les 
brosses  peuvent  facilement  être  stérilisées  ;  il  n'y  a  donc  pas 
lieu  de  les  condamner,  comme  l'a  fait  Schleich  (2),  tant 
qu'on  ne  connaît  pas  de  succédané  capable,  comme  elles, 
d'enlever  les  parties  ramollies  de  la  peau  et  de  nettoyer  les 
moindres  replis  et  les  environs  des  ongles. On  sait  que  Schleich 
a  inventé  et  préconisé  un  savon  à  la  poudre  de  marbre 
(Marmorstaubseife)  avec  lequel  il  prétend  arriver  à  une 
stérilité  absolue  de  la  peau.  Hâgler  a  toujours  trouvé  le  con- 
traire, ainsi  que  tout  récemment  Paul  et  Sarwey  (3)  et  aussi 
Krônig  et  Blumberg  (4)  ;  on  a  pu  découvrir,  dans  l'expérimen- 
tation de  Sohleich,  assez  de  causes  d'erreur  pour  expliquer  ces 
résultats  contradictoires. 

Le  nettoyage  des  environs  des  ongles  est  la  partie  la  plus 
délicate  de  la  désinfection  ;  toutefois,  il  ne  faut  pas  tomber  dans 
l'extrême  et  négliger,  pour  les  ongles,  tout  le  reste  de  la  main. 
Le  difficile,  c'est  d'enlever  les  couches  superficielles  de  la  peau 
des  espaces  sous-unguéaux,  ramollis  par  Teau  chaude,  le 
savon  et  la  brosse.  Les  ongliers  employés  généralement  n'y 
arrivent  pas  entièrement.  Hugler  recommande  de  passer  des 
fils  de  soie  (ou  de  lin)  sous  chaque  ongle,  par  des  mouvements 
de  scie  ;  mais,  comme  il  faut  un  fil  pour  chaque  ongle  ou  un 
seul  fil  assez  long  pour  permettre  d'en  passer  toujours  une 
nouvelle  partie  sous  les  10  ongles,  ce  procédé  est  plutôt 
compliqué. 


(1)  Paul  et  Sabwey.  Miinch.  med,  Wochenschr.,  1900,  n^  29,  condamnent 
le  savon  mou,  parce  qu'il  irriterait  trop  la  peau. 

(2)  Schleich.  JVèue  Methoden  der  WundheUung.  Berlin,  1899. 

(3)  Paul  et  Sarwët.  MUnch,  med,  Wochenêchr,^  1900,  n»  90. 

(4)  Kbôniq  et  Blumbebo.  Miinch.  med,  Woehenschr.,  1900,  n"^  29  et  80. 


494  DB    LA   DESINFECTION   DES   MAINS 

L^épreuve  à  Tencre  de  Chine  démontre  que  les  mesnrti 
mécaniques  n'arrivent  pas  à  nettoyer  les  mains  complètemeitt, 
du  moins,  au  sens  microscopique  du  mot.  Les  expériences  ^ 
ces  dernières  années  Font  prouvé  aussi  au  point  de  vue  bact^ 
riologique,  on  est  donc  forcé,  pour  atteindre  les  microbes  q<ii 
demeurent  dans  les  sillons  profonds,  dans  les  canaux  normaui 
et  traumatiques  de  la  peau,  d'user  de  liquides  ayant  une  hcUck 
chimique:  les  antiseptiques. 

Tout  d'abord,  il  convient  de  dire  que,  sans  exception,  lr> 
antiseptiques  sont  de  nulle  valeur  sans  le  lavage  préalable  cpii 
doit,  par  le  dégraissage  et  le  nettoyage  des  couches  snperD- 
cielles,  préparer  le  terrain  aux  désinfectants,  sans  quoi  ce< 
derniers  ne  pourraient  pas  pénétrer  jusqu'aux  microbes.  DeioG^ 
les  désinfectants^  c'est  Valcool  éthylique  qui  attire  avant  U%' 
notre  attention.  Introduit  par  Fùrbringer,  préconisé  par  Rfi- 
nicke,  l'alcool  a  été  désigné  par  Âhlfeld  (1)  comme  antiseptique 
de  premier  ordre.  L'explication  de  l'action  désinfectante  qn: 
doit  être  incontestablement  attribuée  à  l'alcool,  a  été  doon^ 
de  manières  très  différentes.  On  connaît  les  expériences  dt 
Koch,  qui  a  pu  conserver  vivantes  des  spores  du  bacille  Ji 
charbon  pendant  quatre  mois  dans  de  l'alcool  absolu  ou  diiur 
Reinicke  a  pu  cultiver  des  bactéries  en  faisant  des  easemeo- 
céments  avec  l'alcool  qui  avait  servi  à  désinfecter  la  maio 
cette  dernière  paraissant  être  stérile  après  ce  lavage.  D  au- 
tres (2)  ont  montré  que,  môme  «  in  vitro  »,  Talcool  absc»h 
ou  en  dilution,  et  surtout  le  premier  (3),  n'arrivait  pas  à  tuer 

(1)  Ahlfeld  et  Vahlb.  Die  Wirkung  des  Alkohols  bei  der  geburtshii- 
flichen  Désinfection.  Deutsche  ftied,  Woohensehr,,  1895,  n^  51.  —  Ahupelp 
Lehrbueh  der  OeburUhilfe,  2«  éd.,  p.  148  et  Buivantes.  Leipâg,  1898.  P*' 
Alcobol  aïs  Desinficiens.  MonaU«ch,/.  Gehurtêh,  v,  Oyn.^  août  1899. 

(2)  ScHiLL  et  FISCHBB.  Ueber  die  Desinfection  des  Auswurfs  der  Pbtb  - 
siker.  Travaux  de  l'Ofiee  sanit.  impérial,  1884,  vol.  2.  —  Epstkix.  Z  t 
Frage  der  Alkoboldesiufection.  ZeiUchr.  /,  Hyg.  «.  Infeetwintkr,  bv7. 
vol.  24,  n"  1.  —  MiNEBVi.  Ueber  die  bactcricide  Wirkung  des  Alkob^^i^. 
Ilnd,  1898,  vol.  29,  n»  1. 

(3)  HiGOLBB  explique  ce  fait,  d'apparence  paradoxale,  de  la  manière  «i>i- 


WORM8BR  495 

les  microbes  qu'on  y  avait  introduits.  Hâgler  a  également  fait 

des  expériences  à  ce  sujet,  et  il  arrive  à  la  conclusion  que  l'alcool 

a  bien  une  certaine  force  destructive  vis-à-vis  des  microbes,  en 

tant   qu'il  coagule   l'albumine.   On   arrive  donc  à  tuer  par 

ralcool  certains  bacilles  d'une  puissance  vitale  réduite,  tandis 

que  ce  liquide  n'est  pas  capable  d'anéantir  dans  un  espace  de 

temps  utile,  les.microbes.de  la  peau  qui  sont  plus  résistants  et 

plus  à  Tabri  de  Tinfluence  directe  de  l'antiseptique.  En  effet, 

les  expériences  faites  sur  la  main  vivante  confirmèrent  en  tout 

point  le  résultat  de  celles  «  in  vitro  a.  D'accord  en  ceci  avec 

Krônig  (1),   Leedham-Green  (2),   Menge  (3)  et  Bumm  (4), 

mais     en     désaccord     avec    Reinecke     (5),     Ahlfeld     (5), 

Fiirbringer  (6),  Poten  (5),  (la  méthode  de  ces  derniers  auteurs 

n'étant  pas  à  l'abri  de  tout  reproche),  Hâgler  trouve  que  la  main 

brossée  pendant  cinq  minutes  à  l'eau  chaude  et  au  savon,  et 

frottée  à  l'essuie-mains  stérilisé,  brossée  ensuite  durant  cinq 

minutes  à  Talcool  de  90  à  96^,  et  enfin  baignée  également  pendant 

cinq  minutes  à  l'eau  stérilisée  —  méthode  adoptée  par  les  auteurs 

favorables  à  la  théorie   bactéricide   de  l'alcool  —  ne  donne 

yanto:  Talcool  agit  par  coagulation;  natarellement,  l'alcool  absolu  agit 
beaucoup  plus  vite  et  plus  puissamment  que  ses  solutions;  or, dès  qu'il  entre, 
à  rétat  pur,  en  contact  avec  les  cellules  animales  (donc,  aussi  avec  les 
bacilles),  il  se  forme  à  la  surface  de  la  cellule  une  ooucbe  d'albumine 
coagulée  si  forte  qu'elle  empêche  toute  pénétration  ultérieure  du  liquide, 
tandis  que  Talcool  dilué  ne  trouve  point  cette  barrière,  puisqu'il  agit  plus 
lentement,  de  sorte  que  rien  ne  Tempêche  de  pénétrer  jusqu'au  centre  de  la 
cellule  ;  d'où  son  action  plus  énergique,  qui  va  du  centre  à  la  périphérie. 

(1)  Kboenig.  Versuche  ûber  Spiritusdesinfektion  der  Hiinde.  Centralhl, 
f.  Oyn,,  n»  52  et  CetUralhl.f,  Chir.,  14  juillet  1900,  p.  21. 

(2)  Lebdham-Greek.  Versuche  iiber  Spiritusdesinfektion  der  Hânde. 
Jhutiche  med.   Wœlienschr.j  1896,  n*"  23. 

(3)  Menqe.  ^ur  Vorbereitung  der  Hande  vor  aseptischen  Operationen. 
Muneh,  med.   Wochenschr^y  1898,  no4. 

(4)  BUUM.  Der  Alkohol  ala   Desinficiens.    MonaUch,/.   Qtburtsh,  und 
Oynak,^^epi.  1899,  vol.  X. 

(5)  Loc,  oit, 

(6)  FiiRBBiNOEB.  Die  neuesten  experimentellen  Grundlagen  der  Hânde- 
désinfection.  Deutsche  med,  Woehetiêchr,^  1895,  n"  3. 


496  DE    LA   DESINFECTION    DES    MAINS 

point  de  cultures,  il  est  vrai,  mais  que  cette  stérilité  n  : 
qu'apparente.  En  voici  la  preuve  :  si  les  mains,  préparées 
la  sorte  et  paraissant,  comme  on  vient  de  le    voir,  vierges 
bacilles,  étaient,    ensuite,  lavées  et  frottées    dans    du  s^r 
sanguin  chaud, —  ce  qui  imite  le  mieux  les  conditions  réaK- 
pendant  les  opérations  chirurgicales,  —  ce    sérum  conln. 
déjà,  après  cinq  minutes,  des  microbes  ;  après  quinze  minute- 
cent,  cube  de  sérum  hébergeait  de  1  à  30  germes,  tandis  que  i 
tous  les  cas  (18)  l'examen  bactériologique  de  la  peau,  prat 
à  ce  moment,  prouvait  que  celle-ci  n'était  rien  moins  que  sl'-r 
Par  des  expériences  «  in  vitro  »   et  sur  le   vivant.   Tau' 
prouve  une  fois  de  plus  que  les  effets  spécifiques  produit^ 
Talcool  et  dus  à  son  action  coagulatrice  (1)  ne  disparaissent  ; 
£^près  un  simple  lavage  de  cinq  minutes  ;  que  donc  les  auU 
sus-cités,  et  en  particulier  Ahlfeld,  ont  obtenu    des  resul. 
erronés,  faute  de  ne  pas  avoir  attendu  le  laps  de  temps  ntv 
saire  avant  de  faire  leurs  ensemencements  (2). 

A  ce  moment-là  les  germes  sont  encore,  en  grande  par 
retenus  dans  les  couches  superficielles  de  la  peau  par  suit 
Taction  rétractrice  de  l'alcool  ;  dès  que,  par  la  suite,  à  lai  ' 
bains  de  sérum  ou  sous  Tinfluence  des  sérosités  vitales  peii 
l'opération,  cet  état  change,  les  microbes  redeviennent  1: 
et  peuvent  pénétrer  dans  l'entourage. 

J'ajouterai  que  Paul  et  Sarwey  (3),  dont  j'ai  déjà,  à  plus. 


(1)  D'après  Hâgler  le  microscope  binoculaire  donne  Taspect  suivant 
mainayantété  brosséeàralcool:  les  petits  plisdelapeau  sont  plus  a<»Q.- 
et  plus  fins  ;  les  embouchures  des  glandes  8udoripaî'e8etsél>acées.  ail- 
les fissures  accidentelles  de  lacoucbe  cornée  derépidcrme,  sont  appn  • 
en  forme  d'entonnoir.  Cela  explique  pourquoi  des  impuretés  corpu?^ 
ne  »o  laissent  pas  facilement  enlever  par  l'alcool,  moins  bien   t^u*  : 
savon  et  l'eau  chaude  (épreuve  à  l'encre  de  Chine). 

(2)  Dans  une  nouvelle  série  d'expériences  qu'il  vient  de   publier     f 
Bl,  f.  G  y  il.  10  novembre  1908)  Ahlfed  veut  prouver  que  la  main  désini-.- 
d'aprèà  sa  méthode  reste  stérile  pendant  une  heure  dans  la  plupart  de> 
Mais  là  encore,  il  n'imite  pis  les  conditions  réalisées   pendant  un<»  op-r. 
chirurgicrtle,  de  sorte  que  sa  démonstration  n'a  qu*une  "valeur  relative, 

Paul  et  Sakwey.  MUnch,  vicd.  Wochetuchr.,  1899,  n«  51. 


WORMSBR  497 

reprises,  pu  citer  les  recherches  minutieuses,  arrivent  exacte- 

ment  au  même   résultat:  immédiatement  après  le  lavage  à 

l'alcool,  dans  3  cas  sur  12,  stérilité  absolue  ;  dans  les  9  autres, 

il  y  eut  un  petit  nombre  de  colonies  ;  sur  les  12  cas  où  les  mains 

séjournèrent,  après  ce  lavage,  dans  un  bain  d'eau  stérile  à  42^, 

le  résultat  fut  positif  11  fois;  enQn,  les  bouillons  se  troublèrent 

les   12  fois,  lorsque  les  mains,  après    le  bain  d'eau  chaude, 

avaient  été  frottées  au  sable  stérile  pour  imiter  plus  ou  moins  les 

traumatismes  (parles  instruments,  les  fils,  etc.)  auxquelles  les 

doigts  sont  exposés  pendant  la  plupart  des  opérations.  J'ajoute 

que  les  deux  expérimentateurs   ont    enfermé   leurs   mains, 

pendant  toute  la  durée  de  ces  expériences,  dans  une  cage  vitrée 

stérilisée,  pour  éliminer  la  contamination  par  Tair  qui  peut 

devenir  une  source  d'erreur. 

Une  substance  ayant  beaucoup  d'analogie  avec  l'alcool  et 
qui  a  été  recommandée  chaudement  par  Mikulicz  (1),  c'est  la 
«  teinture  de  savon  b  (Seifenspiritus),  solution  alcoolique  de 
savon  qui,  d'après  son  promoteur,  réunit  les  qualités  des  deux 
corps  qui  la  composent,  l'alcool  et  le  savon,  et  permettrait  non 
seulement  de  se  passer  d'eau  pour  la  désinfection,  —  avantage 
réel  en  temps  de  guerre,  —  mais  encore  de  tout  agent  antisep- 
tique, de  sorte  que  la  procédure  consiste  simplement  en  un 
lavage  et  brossage  de  5  minutes  (2) .  Ce  serait  donc  l'idéal 
d'un  désinfectant  ;  malheureusement,  vue  déplus  près,  la  chose 
perd  de  son  prestige.  Des  travaux  antérieurs  de  Reinecke  (3) et 


(1)  Mikulicz.  Die  Deainfection  der  Haut  und  der  Hande  mit  Seifenspiritus 
Deutsche  mcd.   Wochvnëchri/t,  1900,  n**  2t. 

(2)  Ces  avantages  expliquent  qu'on  n*ait  pa«  cessé  de  chercher  dans  cette 
voie,  sans  toutefois  arriver  à  mieux.  Les  derniôres  publications  sur  ce 
sujet  sont  :  Vollbrecht  :  Seifenspiritus  in  tester  Form  zur  Haut-und  Hiinde- 
desinfection,  XXXI»  Congrèsde  chirurgie  a  Berlin.  Voir  Centralbl  /.  Chir., 
U  juillet  1900^  p.  11.  Lewschin.  De  la  désinfection  des  mains  et  du 
champ  opératoire  par  un  savon  de  potasse  olélnique  dissous  dans  de  l'ai- 
cool  méthylique.  Vratick,  n»  29  (Analysé  in  Deutsche  med.  Woehensohr.f 
1000,  n.  32). 

(3)  Lçc.  cit. 


498  DE    LA   DESINFECTION   DBS   MAINS 

de   Landsberg  (1)  (ce     dernier  ayant   expérimenté    arec  lu 
a  spiritus  saponatus  Hebrae  »,  ce  qui  ne  fait  pas  de  différence 
avaient  déjà  donné  des  résultats  peu  engagpeaats.  Hanel  (2.. 
assistant  de  Mikulicz,  qui  naturellement  recommande  le  prodaû 
de  son  maître,  a  travaillé  avec  des  méthodes  trop  défectueuse^ 
(de  toute  la  main,  il  n'a  examiné  que  les  espaces  sous-unguêaia 
et  malgré  cela,  il  n'a  eu,  dans  une  des  séries  d^expériences. 
que  40,2  p.  100  de  stérilité  des  mains.  Les  résultats  de  Hâgle: 
confirmés  par  ceux  de  Paul  et  Sarwey  (3),  ne  permettent  pas  de 
partager  l'optimisme  du  professeur  de  Breslau .  Tout  comicf 
l'alcool  dont  il  est  composé,  son  succédané  n*arrive  qu'à  unt 
bonne  asepsie  immédiate,  mais  qui  ne  dure  pas. 

Arrivons  aux  liquides  antiseptiques  proprement  dits.  JV 
déjà  remarqué,  en  passant,  que  pour  pouvoir  examiner  les  effets 
d'un  antiseptique,  à  moins  de  faire  des  essais  sur  animaux,  ii  y 
avait  une  «  conditio  sine  quâ  non  »,  c'est  de  ne  pas  introduire, 
dans  le  bouillon  de  culture,  en  même  temps  que  les  pellicales 
d'épiderme,  des  traces  du  liquide  toxique  qui,  sans  cela,  empê- 
chent le  développement  des  microbes  ;  il  faut  donc  qu*il  so;: 
possible  d'extraire,  après  la  désinfection,  tout  ce  qui  reste  dt 
l'antiseptique  sur  la  peau.  Or^  nous  ne  connaissons  aucace 
substance  capable  d'extraire  les  phénols  (c'est-à-dire  Tactdt 
phénique,  le  lysol,  les  crésols,  etc.),  de  sorte  que  l'autear 
s'est  borné  à  l'examen  du  sublimé. 

Qu'il  me  soit  permis,  avant  de  parler  de  ce  dernier  antisq)* 
tique,  de  dire  un  mot  d'une  méthode  de  désinfection  que  fat 
vu  appliquer  dans  un  grand  nombre  de  services  à  Paris  et  que 
Hâgler  passe  sous  silence  :  celle  au  permanganate  de  po/as5<». 
recommandée  par  H.  A.  Kelly  (4).  La  décoloration  se  fait  ât 

(1)  Lamdbbebo.  Zur  DeHn/ection der Haut  mit  besondarer  Brriich*UlUif%ni 
dcr  Jlàndc.  Thèse  de  Breslau,  1888. 

(2)  Hanel.  Ueber  die  Wirkung  des  Spiritus  saponatus  officinali  satiî 
Mikroorgauismen  uud  seine  Verwendbarkeit  zur  Désinfection  der  BâoUf 
und  Haut.  Beitrdgezur  klin,  Chir.j  vol.  26,  mars  1900. 

(3)  Paul  et  Sabwbt.  Mûnch.  med  Wochenwhr.,  1900,  n«  28. 

(4)  H.  Â.  Ebllt.  Handdesinfection.  Anurie.  journ,  of  obftetr.  and  d  t 
of  wim.  and  children.,  1891,  vol.  XXIV    n«  12. 


WORHSER  499 

bisulfite  ou  à  l'acide  oxalique  qu'on  peut  neutraliser,  pour 
rensemencement,  en  trempant  lamain  dans  de  Teau  contenant 
delabaryte.Aen juger  d'après  la  récente  discussion  à  la  Société 
de  chirurgie  de  Paris,  il  semble  qu'on  en  soit  revenu,  pour 
appliquer  plutôt  la  méthode  de  Fûrbringer.  Il  est  vrai  que 
Reinecke  (1)  avait  fait  une  expérience  avec  cette  substance  qui 
avait  donné  un  mauvais  résultat.  Mais  Paul  et  Krônig  (2)  ont 
repris  Tidée  ;  seulement,  ils  additionnent  le  permanganate 
d'acide  chlorhydrique  et  s'abstiennent  de  faire  une  décoloration. 
Dôderlein  (3)  a  essayé  de  suivre  ces  prescriptions  ;  il  a  trouvé 
que  la  désinfection  était  bonne  au  début  de  l'opération,  mais 
que  peu  à  peu,  au  cours  de  l'intervention,  la  coloration  de  la 
main  devenait  plus  claire  et  qu'en  même  temps  l'asepsie  de  la 
peau  se  perdait,  de  sorte  qu'à  la  fin  il  y  avait  autant  de 
germes  qu'avec  toute  autre  méthode  de  désinfection. 

Hâgler  semble  donc  ne  pas  avoir  tort  en  se  bornant  à 
examiner  l'action  du  sublimé,  parce  que  c'est  certainement 
un  des  plus  puissants  antiseptiques,  de  sorte  que  les  résultats 
obtenus  là  peuvent  être  appliqués,  sans  commettre  de  faute,  à 
tous  les  autres  produits  bactéricides. 

Comme  nous  Tavons  déjà  fait  remarquer,  le  sublimé  répond 
à  la  condition  primordiale  de  pouvoir  être  éliminé  après  son 
application  ;  Texcédent  de  l'antiseptique  qui  reste  sur  la  peau 
sans  être  en  contact  intime  avec  Falbumen  des  cellules,  peut  être 
neutralisé,  de  sorte  qu'on  n'ait  pas  à  craindre  que  même  des 
traces  de  sublimé  puissent  être  introduites,  avec  le  produit 
du  raclage  de  Tépiderme,  dans  les  milieux  de  culture. 

En  effet,  le  sulfure  d'ammonium,  produit  absolument  inoffensif 
pour  les  microbes,  le  décompose  en  sulfure  de  mercure  qui, 
par  la  coloration  en  noir  de  tout  ce  qui  contenait  du  sublimé, 

(1)  Loe.  cit. 

(2)  Paul  et  Kbonio.  Die  ohemischen  QruQdlagen  von  der  Lebre  der 
GiftwirkuDg  und  Désinfection,  ^eitschr,  /.  Byg,  u.  In/eetiontkr.,  1897, 
vol.  XXV. 

(3)  DôDiEBLEiN.  Die  Bactérien  aaeptischer  OperationBwunden.  Mûnck. 
med,  Wochtiiuchr.y  27  juin  1899,  p.  853. 


500  DE   LA   DÉSINFECTION   DBS    MAINS 

permet  le  contrôle,  à  Tœil  nu  ou  à  Taide  delà  loupe,  deTactidc 
de  cet  antiseptique.  C'est  ainsi  que  Hâgler  a  pu  constater  qai- 
près  une  désinfection  en  règle  (mais  sans  alcool),  le  sublis- 
se  trouvait  seulement  dans  les  couches  superficielles  de  Tépi- 
derme,  qu'il  ne  pénétrait  pas  jusqu'au  fond  des  creva^e^ 
naturelles  et  traumatiques  de  la  peau,  ces  parties  n'ayant  p^- 
été  suffisamment  dégraissées,  et,  enfin,  que  la  couche  impré- 
gnée de  sublimé  pouvait  être  enlevée,  en  partie,  par  les.  nuii;- 
pulations  au  cours  de  lopération,  par  exemple  en  serrant  Jr^ 
fils  de  ligature,  à  la  suite  de  quoi  était  mise  à  nu  une  coudi- 
de  peau  non  désinfectée.  Les  mêmes  expériences  répétées  aprv^ 
un  lavage  à  Yalcool  donnèrent  des  résultats  qui,  sans  ^tr^. 
parfaits,  étaient  pourtant  beaucoup  plus  favorables.  En  effet. 
Talcool,  à  côté  de  ses  propriétés  dissolvantes  pour  les  graî^^. 
exerce  encore  une  action  déshydratante  sur  les  tissus.  L^ 
cellules  ainsi  privées  d'eau  attirent  la  solution  aqueuse  ti^ 
sublimé  beaucoup  plus  avidement  que  sans  Finfluem'^ 
préalable  de  Talcool.  C'est  là,  du  moins,  Texplication  don- 
née par  Hâgler  de  ce  phénomène  assez  curieux  que  Talcu:. 
seul  n'est  pas  un  antiseptique  bien  puissant,  mais  qu'il  pré- 
pare à  merveille  le  terrain  pour  la  solution  aqueuse  dr 
sublimé  (ou  de  n'importe  quel  autre  désinfectant).  Tout  récem- 
ment, une  autre  opinion  a  été  émise  à  ce  sujet:  Ëgbert  Braatzil 
croit  que  le  rôle  préparateur  de  l'alcool  est  dû  à  sa  faculté  i^ 
chasser  mieux  que  tout  autre  liquide  les  bulles  d'air  qui  st 
trouvent  dans  la  peau  et  qui  interdiraient  l'accès  aux  antisep- 
tiques ;  il  a  institué,  à  l'appui  de  sa  théorie,  quelques  joUt^ 
petites  expériences.  Très  probablement,  les  deux  explicatiooi 
sont  justes,  l'action  de  l'alcool  étant  plus  complexe  qu'on  do 
l'aurait  cru.  Une  désinfection  soit  au  subliméy  soit  à  tout 
autre  antiseptique,  ne  donnera,  d'après  ce  qui  vient  d'êt^ 
dit,   de  bons  résultats  que  si  les  trois  conditions  suivante"^ 


(1)  E.  Bbaatz.  Ueber  eine  bisher  unbeachtete  Eigenschaft  dos  ÂIkohol* 
bel  seiner  Verwendung  sur  Handereinigung.  Miineh,  med,Wochtn9thr.^  ISiC" 
no  29. 


WORMSER  501 

sont   remplies  :    si  le   dégraissage   a  été  bien  fait^    si   les 

parties  superficielles  ont  été  suffisamment  amollies  et  si,  par 

des  moyens  mécaniques  (brosse,  onglier,  essuie-mains)   ces 

couches  qui  contiennent  le  gros  des  souillures,  ont  été  enlevées. 

Sans  ces  précautions,  le  lavage  au  sublimé  est  absolument 

inefficace  ;  si  elles  sont    bien  observées,   on  n'arrive  pas  à 

r  idéal  y  puisqu'il  est  impossible  de  dégraisser  complètement  le 

fond  des  crevasses  naturelles  et  surtout  traumatîques  de  la 

peau,  mais  on  atteint  à  un  degré  suffisant  de  stérilité  pour 

l'usage  journalier  et  dans  les  conditions  ordinaires,  c'est-à-dire 

si  les  mains  ne  sont  pas  souillées  par  un  contact  septique.  Sur 

84  observations,  Hâgler  a  trouvé  la  stérilité  des  mains  (le  sublimé 

ayant  été  éliminé  par  le  sulfure  d'ammonium,  cela  va  sans 

dire)  dans  81  pour  100  des  cas,  ce  qui  est  déjà  un  fort  joli 

résultat. 

Mais  ce  qui  importe  surtout,  ce  n  est  pas  d'apporter  à  Topé- 
ration  une  main  stérile,  c'est  de  la  conserver  telle  pendant 
toute  la  durée  de  Tintervention  !  Or,  les  expériences  de  ces 
dernières  années,  inaugurées  parDoederlein  (1)  et  Brunner  (2), 
ont  prouvé  que  cela  n'était  nullement  le  cas  ;  Gottstein,  Krônig 
et  Blumberg  (3)  ainsi  que  Schwartz  et  Marmorek  (4),  Terrier 
et  Morax  (5),PauletSarwey  (6)  sont  arrivés  au  même  résultat. 
L'opinion  première  de  Doederlein^  àsavoir  que  les  germes  qu'on 


(1)  DOEDEBLKIN.  Bacteriologisohe  Untersachangen  ûber  Operationshand- 
Bchuhe.  Comptea  rendus  de  la  Société  allemande  de  chirurgie,  1898,  et  Bel- 
iràge  zur  Ochurtith.  nnd  Gyn.,  vol.  1. 

(2)  C.  Bbunner.  Ërfahruugen  und  Studien  uber  Wundinfektion  und 
Wundbehandlung,  V  partie,  Fiauenfeld,  1898. 

(3)  GoTTSTEiN  et  Bluubebo.  Inwieweit  kônnen  wir  uneere  Hande 
sterilisieren  f  BerUner  klin»  Woehe/tifchr,,  1899,  n^  34. 

QOTTSTEIN.  Beobaohtungen  und  Expérimente  iiber  die  Grundlagen  der 
ÂsepBÎB.  Bvitrage  zur  klin,  Chir.,  vol  25,  1899. 
Kboenio  et  Blumbbro.  Beitrâge  zur  IlândecU'^infekt  ion,  Leipzig,  1900. 

(4)  ScHWABTZ.  Comptes  rendus  do  la  Société  de  chir.  de  Paris.  Bevne  de 
rAir^  août  1900. 

(5)  Tbbbieb.  Ibid.,  Semaine  méd,^  30  mai  1900. 

(6)  Paul  et  Sabwet.  MûncK  med.   Wochenschr.y  1899,  n«  61,  etc. 


502  1)E   LA,  DBSINFBCTION  DES   MAtHS 

trouvait  au  cours  de  l'opération  sur  la  peau  (ou  dans  le  gant  •:. 

• 

fil  dont  elle  était  recouverte)  provenaient  de  Tair  et  non  pas  4 
la  main  désinfectée,  a  été  rejetée  par  Kustner  (i)  ainsi  que  pir 
Hâgler  qui,  indépendamment  Tun  de  Fautre,  ont  fait  la  mroh 
expérience  décisive  avec  le  même  résultat.  Une  main  des? 
fectée  au  point  de  ne  donner  plus  de  résultat  à  rensemencemst 
et  recouverte  d'un  gant  de  fil,  fait  bientôt  passer  des  mierobo 
dans  le  gant  ;  le  gant,  mis  par-dessus  un  gant  impermeaUe, 
contiendra,  après  le  même  laps  de  temps,  très  sensiblemen 
moins  de  germes  que  le  premier.  Les  microbes  qu'on  y  trouva 
dans  ce  cas-là,  proviennent  de  l'air  ou  de  la  bouche  des  {»^ 
sonnes  à  proximité,  mais  la  grande  différence  dans  le  nombrc 
des  germes  trouvés  dans  les  deux  cas  est  due  à  la  peau  soi-disaa 
désinfectée  (2).  C'est  là,  me  semble-t-il,  la  meilleure  preoir 
qu'on  n'arrive  pas,  avec  les  méthodes  connues  jusqu'à  ce  joor. 
à  aseptiser  la  peau  d'une  manier»  complète  et  définitive. 

Les  défenseurs  de  la  théorie  «  positiviste  »,  par  là  j'enteod? 
ceux  qui  croient  à  la  possibilité  de  la  désinfection  absolue  par 
les  méthodes  actuelles  ne  sont  pas  tous  prêts  à  désarmer  devant 
les  faits  pourtant  bien  établis.  Tout  d'abord,  disent-ils,  nooi 
avons  déjà  plus  d'une  fois  opéré  un  cas  aseptique  peu  après  amr 
contaminé  nos  mains,  et  le  malade  a  guéri.  C'est  là  le  raison- 
nement de  Schleich  (3),  de  Bazy  (4)  et  de  tant  d*autres.  Oi 
n'a  qu'à  leur  répondre  que  des  cas  isolés  ne  prouvent  rien,  que 
même  du  temps  où  l'on  ne  connaissait  ni  microbes  ni  désinfec* 
tion,  des  opérés  guérissaient,  et  toutes  les  femmes  accouchées 
artificiellement  ne  mouraient  pas  non  plus.  Cela  démontre  sim- 
plement que  Torganismen'estpas  un  simple  bouillon  de  culture, 
qu  il  a  des  forces  défensives  contre  l'invasion  des  microbes  sur 

(1)  Voir  CentralhUf,  Gynaek,,  3  juin  1899,  p.  649. 

(2)  D'ailleurs,  Doedbrleik  a  reconnu  son  erreur  et  a  refait  rexpérienct 
de    KusTNBB    avec  le  même    résultat  que   celui-ci.  (Voir  Mut^Kmfi- 

Wochemchr,  30 mai  1899,  p.  745.) 

(3)  Loc,  eit. 

(4)  Comptes  rendus  de  la  Société  de  chirurgie  de  Paris,  S2  man  1899  ; 
25  avril  et  31  octobre  1900;  Setnaine  méd.,  1899,  p.  109,  1900,  p.  153et  3$l- 


I 


WORMSBR  503 

lesquelles  on  peut  compter  en  général,  mais  pas  toujours,  et 
c'est  précisément  à  cause  de  ces  derniers  cas,  dans  lesquels  la 
faculté  destructive  du  corps  vis-à-vis  des  germes  est  amoindrie 
pour  une  cause  connue  ou  non,  qu'on  est  forcé  d'être  minu- 
tieux. Au  cours  de  la  récente  discussion  au  sein  de  la  Société 
de  chirurgie  de  Paris,  Nélaton  (1)  a  rapporté  une  observation 
qui  est  une  preuve  éclatante  de  ce  que  je  viens  d'avancer  : 
quatre  jours  après  avoir  fait  le  curettage  chez  une  femme 
atteinte  de  tétanos  puerpéral,  il  fit  une  opération  aseptique  et 
sa  malade  mourut  de  tétanos! 

Ensuite,  ils  disent  que  leurs  résultats  sont  bons.  Il  faut 
répliquer  que  les  résultats  de  deux  chirurgiens  ne  se  laissent 
pas  comparer  au  point  de  vue  d'un  seul  facteur;  il  y  a  là  toute 
une  série  de  circonstances  (je  ne  nommerai  que  la  technique 
opératoire  comme  étant  la  plus  importante)  qui  influent  sur  les 
résultats.  On  ne  pourra  donc  comparer  que  les  succès  du 
même  opérateur  avant  et  après  le  changement  des  mesures 
antiseptiques.  Or,  sur  ce  point,  il  n'y  a  pas  de  doute.  Plus  un 
chirurgien  est  minutieux,  meilleurs  seront  ses  résultats. 

Les  statistiques  sont  là  pour  le  prouver  :  M.  Hartmann  (2) 
note  pour  les  laparotomies  dans  les  années  1896  à  1897  une 
mortalité  de  4,77  p.  100,  au  lieu  de  21,08  p.  100  de  1883  à  1890, 
cette  amélioration  étant  due,  en  partie,  au  passage  de  l'anti- 
sepsie à  l'asepsie.  —  Mikulicz  (3)  a  constaté  un  abaissement  de 
la  proportion  des  plaies  infectées  de  16  à  5  p.  100  à  la  suite  de 
l'emploi  des  gants  de  fil;  à  la  suite  de  cette  môme  innovation, 
Eiselsberg  (4)  n'a  en  que  5  p.  100  d'infections  au  lieu  de  10; 
Dœderlein  (5),  au  lieu  de  15  p.  100  de  morbidité  en  couches,  a 


(1)  Betme  de  ehir.,  10  août  1900. 

(2)  H.  Hartmann.  Valeur  relative  de  Tantisepeie  et  des  perfectionne- 
ments de  la  technique  dans  les  résultats  actuels  de  la  gynécologie  opéra- 
toire. (7ac.  hebdom,  de  mèd.  et  de  ckir,,  sept.  1899. 

(3)  MIKCTLIOZ.  CentralbL  /.  Chir,j  2  juillet  1898,  p.  29. 

(4)  KlBELSBBRG.  Itfid,,  p.  38. 

(5)  Dœderlein.  Congrès  de  la  Société  aUemandede  gynécologie  en  1899. 
(Voir  Mânrh'.  vied.  Woehentchr.  1899,  p.  746,  et  Semaine  mèd,,  1899,  p.  196.) 


504  DE    LA   DÉSINFECTION    DES    MAINS 


>  .i-: 


vu  s'abaisser  ce  chiffre  à  8  p.  100  (en  déduisant  les  ca 
fièvre  due  à  une  cause  extra-génitale,  il  n'en  reste  plus  q . 
2  p.  100)  après  Tintroduction  de  l'usage  des  gants  de  cat<7- 
chouc  pour  le  toucher  vaginal  ;  on  voit  que  tout  r.f-' 
pas  dit  avec  la  mortalité  d'un  service.  Une  bonne  aniisepsK  5t 
traduit  surtout  par  les  guérisons  par  première  intention  -i 
il  n'y  a  pas  une  trace  de  sécrétion,  pas  un  seul  canal  de  suîu.*^ 
rougi),  par  une  convalescence  des  plus  rapides,  par  des  sui:-.« 
opératoires  éloignées  excellentes  ;  tout  cela  ne  perce  pas  dâa- 
une  statistique  sommaire  d'un  service  hospitalier  et  je  do:i' 
fort  que  ceux  qui  font  alternativement  et  sans  gants  de  caoU- 
chouc  des  opérations  septiques  et  aseptiques  puissent  oomp-'* 
rer  ces  détails  à  ceux  des  services  dans  lesquels  on  est  stn 
sous  ce  rapport.  Je  puis  citer  à  l'appui  de  cette  thèse  l'opinic^ 
de  Lejars  qui,  à  l'occasion  de  la  discussion  au  sein  de  1j 
Société  de  chirurgie,  a  dit  avoir  constaté  que  ses  malade- 
guérissaient  beaucoup  plus  facilement,  d'une  façon  plus  par- 
faite qu'avant  l'usage  des  gants  de  caoutchouc  (1). 

Ayant  bien  vu  que  les  arguments  que  je  viens  d'énumérer  t'. 
de  réfuter  ne  suffiraient  pas  à  soutenir  leur  thèse,  les  croyant- 
de  la  désinfection  ont  essayé  Texpérimentation .  J'ai  déjàd'. 
pourquoi  les  expériences  d'Ahlfeld  et  de  Schleich ,  pour  n- 
nommer  que  celles  qui  ont  fait  le  plus  de  bruit,  avaient  donn^ 
de  faux  résultats,  qui  étaient  aussitôt  contredits  par  tous  K-? 
auteurs  ultérieurs  ayant  travaillé  avec  des  méthodes  san* 
reproche.  J'ai  montré  dans  un  récent  article  (2)  que  les  exp»- 
riences  relatées  par  Bazy(3)  ne  répondaient  pas  aux  condition- 
de  la  pratique.  Il  me  reste  un  mot  à  dire  des  expériences  li-? 
Pierre  Delbet  (4).  Je  n'ai  eu  à  ma  disposition  que  des  compte^ 
rendus  assez  succincts  de  sa  communication  ;  ils  ne  contenaient 


(1)  Société  de  chirurgie,  séance  du  4  juillet  1900.  Pre^itf  méd.^l900^n*^i. 

(2)  E.  WOBMSER.   De  remploi  des  gants  en  chirurgie  et  en  obAtétriquc 
Semaine  viédicaîe,  20  juin  1900,  p.  209. 

(3)  Société  de  chirurgie, sésLUce  du  16  mai  1900.  Semaine  méd.,  1900,  p.  IK 

(4)  Société  de  chirurgie,  séance  du  11  juillet  1900.  Sem.  méd.,  p.  243.  et 
Bewe  de  ehir,,  10  août  1900. 


WORMSBR  505 

rien  au  sujet  des  détails  de  rensemencement  pourtant  si  im- 
portants, comme  nous  Tavons  vu.  Mais  cet  auteur  n'imite  pas 
non  plus  les  conditions  réelles  :  après  avoir  lavé  ses  mains 
infectées,  il  les  recouvre  de  gaze  stérile  et,après  vingt  minutes, 
fait  rensemencement.  Or,  pendant  ce  temps,  les  mains  ont  dû 
sécher  et  c'est  un  fait  prouvé  (Hâgler,  Paul  et  Sarwey)  et  d'ail- 
leurs très  plausible  que  la  peau  sèche  ne  permet  d'enlever  que 
très  peu  de  germes,  alors  que,  humectée,  elle  en  donne  de  suite 
en  abondance.  De  plus,  les  mains  ont  été  tenues  tranquilles,  elles 
n'étaient  exposées  à  aucun  des  traumatismes  légers  ou  grossiers 
que  subit  toute  main  au  cours  d'une  opération  et  qui  facilitent 
le  passage  des  microbes.  Pour  ne  citer  qu'un  exemple  :  le  fait 
de  serrer  un  fil  de  ligature  n'est-il  pas  le  moyen  le  plus  sûr 
pour  faire  jaillir  hors  des  pores  de   la  peau  tout   ce  qu'ils 
contiennent?  Le  sillon  profond  qui  en  résulte  donne  la  réponse 
assez   clairement.  Or,  des  expériences   qui  ne  tiennent  pas 
compte  de  cela  ne  répondent  pas  aux  conditions  réalisées  dans 
la  pratique  et  doivent  céder  le  pas  à  celles  qui  imitent  mieux 
la  réalité  ;  aussi,  ne  ferai-je  que  rappeler  que  les  résultats  de 
Pierre  Delbet  se  trouvent  être  en  contradiction  absolue  avec  les 
expériences  minutieuses  que  j'ai  eu  à  rapporter  plus  haut. 
En   ce    qui  concerne   son   opinion   sur   la    provenance    des 
germes   constatés  sur  les  mains  à  la  fin  de  l'opération,  qu'il 
croit  tombés  de  l'air,  cela  est  encore  contredit  par  les  expé- 
riences tout  à  fait  concluantes  sur  les  gants  de  Kûstner  et  de 
Ilâgler  que   j'ai    déjà  citées,   ainsi  que  par  les  résultats  de 
Sarwey    et  Paul,   qui   ont  opéré  dans  une   cage  vitrée  où 
Tair  ne  pénétrait  pas  (1). 

Je  ne  crois  donc  pas  qu'on  ait  le  droit  de  nier  ces  deux  faits  : 
qu'une  désinfection  absolue  et  persistante  est  impossible  et 

(1)  Je  ne  ptiis  me  prononcer  sur  les  expériences  rapportées  tout  récem- 
ment par  M.  Yalther  (Société  de  chirurgie,  séance  du  24  octobre),  n'ayant 
lu  qu'une  courte  analyse  de  sa  communication.  Mais  je  ne  tairai  pas  que 
les  résultats  obtenus  3  fois  sur  6,  stérilité  dee  mains  jusqu'à  la  fin  d*une 
opération  de  quelque  durée,  sont  trop  bons  pour  ne  pas  évenier  un  scepti- 
cisme légitime. 

ASnr.  DE  OTST.  —  TOL.  LIV.  33 


506  DE    LA    DÉSINFECTION    DES    MAINS 

que  les  germes  qu'on  n  arrive  ni  à  chasser  nik  (ue  . 
vent  infecter  la  plaie. 

Cela  a  été  reconnu,  par  des  esprits  éclairés,  il  y  a  loue' 
déjà.  On  a,  en  conséquence,  euTidée  assez  naturelle,  dVli: 
la  source  d'infection  que  représente  la  peau,  en  la  coh- 
Hâgler  rappelle  que  ce  fut  Unna  (1)  le  premier  qui  y  pe::^ 
donnant  le  conseil  de  les  couvrir  d'une  couche  de  savon  >. 
Halstead  (2)  en  1891  déjà  fit  mettre  des  gants  de  fil  stér  .^ 
Faide  qui  lui  passait  les  instruments.  Puis,  ce  fut  Z<^:> 
Manteuffel  (3)  qui  préconisa  des  gants  de  caoutchouc  ;  : 
étant  très  épais,  ceux-ci  gênaient  les  mouvements  et  Iet< 
Les  gants  de  tissu  [gant  de  fil  de  Mikulicz  (4),  gant  de  ' 
Perthes  (5)]  sont  perméables,  dès  qu'ils  deviennent  Ir^n 
et  n'ont   donc  aucun  avantage,  à  moins   qu'on  les  cl. 
très   souvent,    ce    qui    est   trop   compliqué.    Pour  par 
cet  inconvénient,  Menge  (6)  a  employé  le  gant  imbibé  de  r 
fine.  Hâgler  a  trouvé  qu'au  bout  de  dix  minutes  déjà,  la  ba-^ 
formée  par  la  paraffine  était  percée.  Le  gant  de  peau,  avec! 
opère  Wôlffler  (7),  donne  certainement  plus  de  sûreté,  rr.* 
n'y  a  pas  imperméabilité  complète,  comme  Wôlffler  lui-ro' 
reconnaît  et  comme  Hâgler  le  confirme.  Le  gant  qui  seul  r.. 
aux  conditions  posées  est  le  gant  de  caoutchouc  fin  et  l.y 
sans  sutures,  inauguré  par  Friedrich(8).  Avec  unpeudepr 

(1)  DeutscJie  med,   Wochenschr.^  1886,  p.  567. 

(2)  Halstead.  The  John  HopUrCs  Hospital  ReporU^  toI.  H 
Baltimore,  1891. 

(3)  ZoEGE-voN  Manteuffel.  Gummibandschahe    in  der  chirur.:  ^ 
Praxis.  CentralhLf,  Chir,y  1897,  n«  20. 

(é)  MiKULIoz.  Loc,  cit. 

(5)  Pebthes.  OperationshaDdsohuhe.  O/Uralbl.  /.  Chir.y  1897,  d  * 

(6)  Menge.  Zur  Yorbereitung  der  Hande  vor  aBepUflohen  Opcr:>> 
jUiinchener  med.  Woohensohr.,  1898,  n*  4. 

(7)  WÔLFFLER.  Ueber  Operationsbandachuhe.  Beitrage  zur  kl"-- 
vol.  19,  1897. 

(8)  P.  L.  Friedrich.  Kurze  Bemerkungen  Eum  G^ebisnch  dûnmr. 
lôser  Gummibandscbube  fur  gelegentliobe  Operationazwecke.  r<R^  • 
Chir.,  30  avril  1898,  n»  17. 


WORMSBR  507 

lions,  avec  la  stérilisation  non  par  ébuUition,  mais  à  Tautoclave, 
ce  qui  permet  de  le  conserver  et  de  le  mettre  à  sec,  —  en  y  intro- 
duisant, avant  la  stérilisation,  une  pincée  de  poudre  de  talc,  —  on 
arrive  à  conserver  le  même  gant,  malgré  la  friabilité  du  caout- 
chouc fin,  pendant  2  ou  3  opérations,  de  sorte  que  le  point  de 
vue  économique  n'est  pas  un  obstacle  à  l'introduction  de  cet  auxi- 
liaire précieux  de  Tasepsie  opératoire  dans  la  pratique  journa- 
lière. Hâgler  les  recommande  surtout  lorsqu'on  opère  avec  des 
mains  dont  la  peau  n'est  pas  absolument  intacte  (vu  que,  dans  ce 
cas,  toute  désinfection  est  illusoire)  et  encore  pour  la  fin  de  Topé- 
ration,  pour  la  pose  des  ligatures  et  sutures,  étant  donné  qu'à* 
ce  moment  les  mains  ne  sont  plus  du  tout  aseptiques  et  que  les 
microbes  qui  s*y  trouvent  sont  introduits  par  les  fils  au  sein 
même  de  la  plaie. 

Dans  mon  article  déjà  cité,  j'ai  fait  ressortir  tous  les  avan- 
tages que  présente  Temploi  des  gants  de  caoutchouc.  Mais 
ils  ont  aussi  des  inconvénients  —  ils  se  déchirent  facilement, 
si  Ton  est  pas  très  soigneux  ;  ils  gênent,  légèrement  il  est  vrai, 
mais  toujours  un  peu,  le  toucher  ;  ils  sont  très  glissants,  de 
sorte  qu'on  a  de  la  peine  à  fixer  un  organe  à  surface  lisse  entre 
les  doigts  (1)  —  et  ces  défauts,  si  insignifiants  qu'ils  soient  en 
comparaison  des  grands  services  rendus  parles  gants,  ont  con- 
duit à  chercher,  dans  le  même  ordre  d'idées,  d'autres  moyens 
pour  empêcher  le  contact  direct  entre  la  peau  et  la  plaie  :  {es 
vernis.  En  effet,  il  est  hors  de  doute  qu'un  vernis  qui  serait 
réellement  imperméable,  qui  supporterait,  sans  présenter  la 
moindre  fissure,  toutes  les  influences  chimiques  et  physiques 
auxquelles  est  soumise  la  main  pendant  une  opération,  qui 
serait  assez  mince  pour  ne  gêner  ni  les  mouvements,  ni  le  toucher, 
qui  serait  facile  à  appliquer  et  facile  à  enlever,  avec  cela  asep- 
tique et  bon  marché,  il  est  hors  de  doute,  dis-je,  qu'un  vernis 
pareil  représenterait  l'idéal  recherché,  recherché  avec  tant  de 


(1)  Pour  parer  à  œ  dernier]  inoonvénient,  Blumbkbg  {Cèntralîfl. /»  Chir., 
14  juillet  1900,  p.  17)  a  fait  donner  aux  gants  une  surface  rude  à  tous  les 
endroits  qui  servent  à  saisir  ou  à  tenir  les  objets. 


508  DE   LA   DÉSINFECTION    DES   MAINS 

zèle,  que  tont  récemment,  dans  l'espace  de  peu  de  semâinr? 
ont  paru  quatre  travaux  sur  ce  sujet!  Nous  avons  déjà  rappe. 
le  conseil  donné  par  Unna  de  recouvrir  la  peau  d*ane  couche  i- 
savon  ;  seulement,  cette  couche  ne  tarde  pas  à  se  dissoudre  -. . 
cours  de  l'opération,  comme  cela  était  à  prévoir,  d'ailleurs.  L. 
même  sort  est  réservé  à  la  couche  de  cire  qui,  après  le  larài^ 
au  savon  de  Schleich,  doit  rester  sur  la  peau  et  devrait  formt- 
d'après  Texpression  de  Tinventeur,  «  un  gant  microscopiqisé 
tandis  que  la  couche  de  paraffine,  préconisée   par  &ie&^ 
donne  de  meilleurs  résultats  :  mais  là,  les  petits  traumatiâiLef 
que  subit  la  main  pendant  l'opération  suffisent,  d*après  Hâgler 
à  battre  en  brèche  la  couche  protectrice. 

Ces  influences  physiques,  traumatiques,  provenant  dt? 
mouvements  souvent  forcés  des .  doigts,  du  frottement  dt*  1' 
surface  de  la  main  aux  instruments,  aux  serviettes  en  gaie, 
aux  bords  de  la  plaie,  aux  parties  dures  et  pointues  (sqtir- 
lette),  etc.,  auxquelles  devrait  résister  un  bon  vernis,  const: 
tuent  la  principale  difficulté  ;  c'est  pourquoi  Hâgler,  qui  a  lu> 
même  fait  des  essais,  avec  la  gutta^percha^  essais  qui  ont  éçra* 
lement  échoué,  est  conduit  à  condamner  «  a  priori  »  toutes  c& 
tentatives.  11  se  pourrait,  cependant,  à  mon  avis,  qu'on  trooTôt 
un  vernis  qui  adhère  plus  solidement,  quoique,  jusqu'à  présent 
on  n'ait  pas  encore  réussi  complètement. 

C'est  ainsi  que  Kossmann  (1)  prétend  avoir  pu  jouer  aoi 
quilles,  la  main  recouverte  d'un  vernis  qu'il  recommande  et  ao- 
quel  il  a  donné  le  nom  de  «  chirol  »  et  que  seulement  à  la  vio^^- 
tième  boule  la  couche  artificielle  avait  disparu  à  l'extrémité  d'an 
doigt  !  Schâffer  (2),  qui  a  fait  des  expériences  avec  le  «  chirol  • 
également,  est  arrivé  à  un  tout  autre  résultat.  D'abord,  le  vernis 
a  mis  de  huit  à  dix  minutes  pour  sécher,  alors  que  Kossmana 
avait  promis  une  dessiccation  suffisante  en  deux  ou  trois  minutes; 
ensuite,  et  c'est  là  l'important,  il  n'avait  qu'à  frotter  à  plusieurs 

(1)  Kossmann.  Ueber  ein  neues  Verfahren  zur  Stérilisation  der  Hande  et  df> 
Opérations  GebieteB  mittels  desChirols.  CentralU,  /.  Chir.^  9  juin  19^ n<  f? 

(2)  SCHAFFEB.  Uebep  Chirol.  CentraXhLf,  Chir,,  4  août  1900,  n«  31. 


WORMSER  509 

reprises  le  bout  des  doigts  OU  simplement  aies  appuyer  forte- 
ment sur  un  linge,  pour  pouvoir  enlever  de  grandes  parties 
du  vernis.  Kossmann  vient  de  répondre  (Ceniraîbl.  f.  Chir., 
22  sept.)  en  infirmant  la  valeur  des  expériences  de  SchâiTer, 
qui  n'aurait  pas  suivi  toutes  les  prescriptions  nécessaires  pour 
arriver  à  un  bon  résultat. 

Evier  (1)  qui  a  expérimenté  avec  le  chirol  et  avec  d'autres 
produits  analogues,  arrive  à  la  conclusion  que  les  différents 
coUodions  employés  ne  forment  pas  une  couche  suffisamment 
protectrice  parce  qu'ils  se  laisseraient  traverser  par  les 
sécrétions  cutanées  (la  sueur,  etc.)  et,  avec  elles,  par  d|9S 
germes  vivants.  Des  solutions  antiseptiques,  additionnées  aux 
coUodions  résineux,  ne  suffisent  pas  pour  tuer  les  germes 
pendant  leur  passage. 

Enfin,  J.  Levai  (2)  a  publié  ses  recherches  laborieuses  pour 
trouver  un  vernis  solide  ;  si  Ton  doit  le  croire,  il  a  réussi  et  son 
vernis,  dont  il  donne  la  recette  exacte,  et  avec  lequel  il  a  fait  des 
essais  de  chirurgie  pratique  pendant  un  an,  répondrait  à  toutes 
les  exigences  ;  mais  il  n'existe  pas  encore  d'expériences  de 
contrôle,  de  sorte  qu'il  serait  prématuré  de  crier  victoire. 

En  tout  cas,  c'est  là  un  champ  d'investigation  plein  de  pro- 
messes et  qui^  à  défaut  d'une  méthode  de  désinfection  absolue , 
sera  appelé  à  placer  ce  dernier  anneau  à  la  chaîne  de  nos  mesures 
antiseptiques  qui  nous  manque  encore  parce  qu'il  est  impossible 
de  stériliser  la  peau  humaine. 

Revenons  au  livre  du  D' Hâgler,  qui,  dans  sa  dernière  partie, 
traite  la  question  importante  de  la  prophylaxie.  La  première 
condition  pour  avoir  les  mains  «  propres  »  c'est  d'éviter  tout 
contact  septique  et,  par  ce  mot,  l'auteur  entend  tout  ce  qui  est 
susceptible  de  déposer,  sur  la  peau,  des  microbes  pathogènes. 
Or,  comme  on  trouve  ces  derniers,  et  surtout  le  staphylocoque, 


(1)  EvLEB.  AntiBeptiBche  HancoUodiumlôsungen  und  Improvisieren  der 
reg^lreobtenHandedefiiofection.  Forttchr.d,  Medic,,  juin  1900,  n*  28. 

(2)  J.  LEVAI.  Ueber  Stérilisation  der  Hande  mittels  eines  wasserdichten, 
elasti8cheii,8terileQ  Firnisabenages.  Cbntralbl,/,  Chir.,  21  juillet  1900,  n*"  29. 


510  DE   LA   DÉSINFECTION   DBS   MAINS 

presque  partout  et,  ce  qui  importe  au  chirurg'ien,  toujours  dzT^- 
les  salles  de  malades,  les  pièces  de  pansement,  etc.,  ou  rrt 
certain  d'en  avoir  aux  mains  d*une  manière  constante,  et  non  pa- 
seulement  à  la  suite  d'une  souillure  brutale.  (Dans  ce  demin* 
cas,  une  désinfection  faite  de  suite  et  à  fond,  aura,  en  génén 
un  bon  succès.)  Une  jolie  expérience  de  l'auteur   donne  Till;^ 
tration  de  ces  faits.  A  la  suite  de  travaux  de  laboratoire.  se« 
mains  étaient  devenues  rudes  et,  quoiqu'il  évitât   tout  conU> 
louche,  elles  contenaient  toujours,  à  côté  des  saprophytes.! 
staphylocoque  doré.  Survint  une  période  de  vacances,  pendân' 
laquelle  des  soins  cosmétiques  remirent  les  mains  en  parEa* 
état.  De  retour,  Tauteur  mit  des  gants  de  peau   pour  toates 
ses  occupations  à  l'hôpital  et  à  sa  consultation  particulier: 
et  il  ne  les  ôta  que  pour  des  opérations   aseptiques.  LVS' 
de  ces  mesures  fut  éclatant  :  les  mains  ne  contenaient  que  Xiii 
peu  de  germes  et  plus  du  tout  de  staphylocoques.  Hâgler  insi^U. 
dans  un  chapitre  spécial,  sur  les  soins  à  donner  aux  mains  poa 
empêcher  que  la  peau   devienne  rude  et  qu'il  se  produise  de? 
fissures,  car  dans  les  deux  cas  une  désinfection  est  tout  à  k:: 
impossible.  Les  plus  petites  fentes,  piqûres,  blessures,  en  ^ 
mot  chaque  déhiscence  de  Tépiderme  forme  une  cachette,  c: 
les  microbes  entourés  de  graisse  sont  à  l'abri  de  toute  influen 
mécanique  et  chimique.  Or,  ces  crevasses  sont  justement,  s^m.- 
vent,  la  suite  de  la  désinfection  trop  rigoureuse  !  Les  mesuH^ 
préconisées  par  Hâgler  pour  parer  à  Teffet  nocif  des  méthodt? 
désinfectantes,   sont  les  suivantes  :  i^  enlever,  l'opération  uce 
fois  terminée,  tout  ce  qui  reste  encore  du  liquide  antiseptique 
sur  la  peau  par  des  lavages  à  l'eau  chaude  et  au  savon,  ou  mieiu 
encore,  avec  une  infusion  de  son  qui  extrait  mieux  le  sublimé  ;t: 
qui  empêche  aussi  la  coloration  en  noir  des  ongles)  ;  2"*  ne  pâs 
multiplier,  outre  mesure,  les  désinfections  des  mains  ;  on  peu 
parfaitement  s'en  passer  pour  changer  des  pansements,  pour  les 
opérations  septiques,  pour  l'examen  gynécologique  simple,  etc. 
3^  remplacer  la  graisse  de  la  peau  enlevée  par  le  savon  et  l'aleoii 
en  se  frottant  énergiquement,  le  lavage  post-opératoire  termint, 
et  les  mains  sèchées,  avec  un  onguent  graisseux  quelconque. 


WORMSER  511 

i  tout  cela  ne  suffit  pas  pour  conserver  la  peau  lisse  et  élastique, 
on  baigne  les  mains  fréquemment  dans  Tinfusion  de  son,  on  les 
graisse  et,  pour  la  nuit,  on  recouvre  la  main  enduite  de  pom- 
made d'un  gant  de  peau.  Les  soins  cosmétiques  de  la  peau  des 
mains  doivent  faire  partie  des  petites  habitudes  journalières  du 
chirurgien. 

Voici  le  contenu  de  ce  livre  rempli  d'expériences  originales 
et  critiques,  voici  aussi  l'état  de  la  question  telle  qu'elle  se 
présente  aujourd'hui.  Demain,  peut-être,  sa  face  aura  déjà 
changé.  Comme  on  l'a  vu,  bien  des  points  sont  encore  en 
discussion,  loin  de  réunir  les  suffrages  unanimes.  Mais  ces 
controverses  sont  fécondes;  c'est  d'elles  que  jaillira  la  lumière, 
pour  le  plus  grand  bien  des  malades  qui  se  confient  à  notre 
bistouri. 


Clikiqub  Chiburqicalb  de  ul  Pitis. 


Péritonite  mortelle,  par  irruption  dans  le 
péritoine,  à  travers  l'ostinm  abdominale, 
du  contenu  d'une  salping'ite  suppurée, 
chez  une  femme  enceinte  de  trois  mois. 


Par  MM.  Gosaet  et  Monchotte. 


Nous  avons  eu  occasion  d*observer  récemment,  dans  le  ser- 
vice de  Clinique  chirurgicale  de  M.  le  professeur  Terrier,  occ 
complication  intéressante  et  relativement  rare  des  salpingite 
suppurées  :  l'évacuation  du  contenu  purulent  à  travers  rorifice 
abdominal.  L'intérêt  de  ce  cas  est  encore  augmenté  de  ce  fait 
que  la  complication  est  survenue  au  cours  de  la  grossesse. 

L.  S...,  âgée  de  26  ans,  entre  le  vendredi  4  mai  1900,  à  l'hôpital  d'* 
la  Pitié,  service  de  M.  Terrier,  salle  Lisfranc,  lit  n®  16  bis. 

La  malade  a  été  réglée  à  16  ans,  et  toujours  régulièrement.  Un  afi 
avant  l'établissement  des  règles,  pertes  blanches  abondantes.  Premitii^ 
rapports  sexuels  à  18  ans. 

1^^  grossesse  à  19  ans.  Accouchement  à  terme.  Présentation  da  siège 
Enfant  mort  pendant  le  travail.  Suites  de  couches  normales. 

2'  grossesse  h  20  ans.  Accouchement  à  terme.  Présentation  du  sommet 
Enfant  né  vivant. 

Trois  semaines  après  cet  accouchement,  la  femme  commence  l 
souffrir  dans  le  cdté  droit  du  ventre.  Elle  ne  perd  ni  en  blanc,  ni  en 
rouge.  A  THÔtel-Dieu,  où  elle  va  consulter,  on  lui  prescrit  des  injec- 
tions et  on  lui  met  des  tampons  vaginaux  glycérines.  L'état  s'améliore. 

3*  grossesse  h  23  ans .  Accouche  à  terme  à  la  clinique  Baudelooqoe  le 
7  avril  1897.  Présentation  du  sommet.  Albumine  et  petites  crises  cou- 


GOSSET   ET   MOUCHOTTE  513 

nlsives  pendant  le  travail.  Enfant  élevé  au  sein  maternel,  mort  à  32 
lois  de  broncho-pneumonie.  Suites  de  couches  normales. 

4e  grossesse  à  25  ans.  Fausse  couche  de  3  mois.  Après  cette  fausse 
ouche,  la  malade  perd  du  sang  pendant  plusieurs  mois,  elle  souffre 
leaucoup  du  côté  droit  du  ventre,  tandis  qu'elle  ne  ressent  rien  du 
^té  gauche.  Les  mouvements»  la  marche  ont  de  douloureux  retentis- 
ements  à  droite.  Une  sage-femme  applique  des  tampons  vaginaux.  ^ 
Mais  les  douleurs  et  les  pertes  de  sang  persistant,  la  malade  se  décide 
i  entrer  à  Thôpital  et  se  présente  à  Bichat  en  août  1899,  soit  quatre 
nois  après  sa  couche. 

A  Bichat  on  lui  fait  un  curettage  et  bientôt  elle  peut  sortir  très  amé- 
iorée.  Cependant  depuis  le  curettage  les  règles,  qui  antérieurement 
étaient  indolores,  deviennent  douloureuses.  Cet  état  persiste  jusqu'en 
janvier  1900,  date  à  laquelle  la  cessation  des  règles  marque  le  début 
l'une  6^  grossesse. 
5®  grossesse,  grossesse  actuelle.  Dernières  règles,  20  au  29  janvier  1900. 
Pendant  les  2  premiers  mois,  vomissements  très  fréquents,  céphalée, 
étourdissemeuts,  une  syncope  même.  En  même  temps  la  femme 
éprouve  dans  le  côté  droit  du  ventre  des  douleurs  continuelles,  surtout 
pendant  la  marche  et  cessant  dans  le  décubitus  horizontal.  Pas  de 
pertes  blanches,  pas  d'hémorrhagie. 

Au  3«  mois,  l'état  s'améliore,  les  douleurs  abdominales  cessent 

Mais  le  samedi  28  avril  la  femme  est  prise  de  troubles  gastriques  ; 
pesanteur  d'estomac,  vomissements  ;  elle  a  de  la  diarrhée  et  souffre 
dans  tout  le  ventre. 

Le  dimanche  29,  elle  se  met  à  la  diète  et  reste  couchée. 

Le  lundi  30^  elle  éprouve  encore  des  douleurs  dans  le  ventre  et  des 
tiraillements  épigastriques.  Mais  la  souffrance  est  mieux  supportée. 

Le  mardi  1«'  mai,  la  femme  ne  souffrant  plus,  fait  un  déménagement. 
Elle  se  fatigue  beaucoup,  de  même  le  mercredi  2  mai.  Pendant  ces  deux 
jours  eUe  perd  un  liquide  épaist  rosé. 

Le  mercredi  2,  à  11  heures  1/2  du  soir,  la  femme  éprouve  brusque- 
ment une  douleur  très  violente,  dans  le  côté  droit  du  ventre.  Cette 
douleur  immobilise  la  malade  qui  reste  pendant  deux  heures  assise  sur 
une  chaise  sans  oser  faire  le  moindre  mouvement.  Portée  dans  son  lit 
par  son  mari,  la  malade  reste  couchée  sur  le  côté  gauche,  sans  remuer. 
La  perte  rosée  continue.  Il  n'y  a  pas  de  colique  utérine. 

Le  jeudi,  la  malade  veut  se  lever^  mais  elle  est  obligée  de  se  recoucher. 
Anorexie.  Douleurs  généralisées  à  tout  l'abdomen.  Le  contact  des  draps 


514         PERITONITE   MORTELLE    CHEZ   UNE    FBMMB    BNCBlim 

est  douloureux.  Aucune  douleur  expulsive  rappelant  celles  de  Farr. . 
chement.  Application  sur  le  ventre  de  cataplasmes  chauds  qui  a&iila;:  - 
un  peu.  La  malade,  épuisée,  ne  peut  dormir;  elle  sommeille  ta  si^ 
Les  pertes  rosées  persistent. 

Le  vendredi,  même  état.  Un  médecin  appelé  pense  à  un  avcrteaf. 
en  train  de  se  faire  et  fait  transporter  la  malade  àTHdtel-IMen,  d'oC  : 
èSt  renvoyée  à  la  Pitié. 

A  3  heures  30  du  soir.  Toucher  vaginal  négatif,  ne  révâaDt  tnc 
signe  pouvant  faire  porter  le  diagnostic  d'avortement.  Douleurs  a:*-  - 
minales  généralisées,  rendant  la  palpation  très  difficUe  :  U  y  a  d 
contracture  de  la  paroi.  A  droite,  sensibilité  exquise,  au  point  de  V* 
Bnmey.  Langue  saburrale.  Pouls  120.  On  pense  à  une  appendidtt  c>- 
une  femme  grosse  et  tout  est  préparé  pour  une  intervention* 

A  5  heures  du  soir,  temp.  38o.  Pouls  140.  Traits  tirés,  fades  fatif 
La  malade  est  transportée  à  la  salle  d'opération. 

Opération, —  Ghloroformisateur,  M.  Armand  Bernard.  Opérait  >' 
M.  Gosset;  aide,  M.  Mouchotte.  Sous  Tanesthésie  chlorofoiinîque,oQv: 
ture  de  la  cavité  péritonéale  par  une  incision  médiane  sons-omlûlkik 
Dès  que  le  péritoine  est  incisé,  il  s'écoule  au  dehors  dn  liqmde  s^*  - 
purulent  d'odeur  fétide.  Le  maximum  des  lésions  siège  dans  t 
fosse  iliaque  droite.  La  terminaison  de  l'iléon,  le  cœcum  et  ra^^Modi 
bien  que  tapissés  de  fausses  membranes,  paraissent  sûns,  et  ea  ^ 
portant  vers  l'utérus^  dont  le  volume  est  celui  d'un  utérus  gravide  ^ 
3*  mois,  on  s'aperçoit  facilement  que  c'est  la  trompe  droite  qui  eit  ^ 
point  de  départ  des  accidents.  Elle  baigne  dans  le  pus;  mus  elle  ^ 
libre  de  toutes  parts,  sans  aucune  adhérence,  et  du  liqnide  pomk:' 
s'écoule  par  l'orifice  abdominal.  L'ablation  de  la  trompe  et  de  Tov^ir 
droits  est  rapidement  exécutée.  Deux  ligatures  sont  placées.  Tune  «^* 
le  pédicule  utéro-ovarien  ;  l'autre,  après  section  de  llsthme,  sar  '<* 
terminaison  de  l'artère  utérine,  tout  contre  le  fond  de  l'utérus,  et  ^ 
trompe  est  enlevée  avec  l'ovaire.  Un  surjet  ferme  le  bord  supérif  >* 
du  ligament  large. 

L'épiploon  est  attiré  vers  le  petit  bassin,  de  façon  à  favoriser  IV- 
lement  du  reste  de  l'abdomen  et  deux  gros  drains  sont  placés  àem.^ 
l'utérus,  l'un  dans  le  cul-de-sac  de  Douglas,  et  l'autre  an  niveau  de  i- 
fosse  iliaque  droite.  Fermeture  de  l'abdomen. 

L'opération  terminée,  on  examine  la  trompe  enlevée.  L'expressi  « 
fait  sourdre  du  pus  par  l'ostium  abdominale.  Une  pipette  est  intr  - 
duite  facilement  jusque  dans  la  cavité  tubaire,  à  travers  cet  ostics 


G0S8ET   ET   MOUGHOTTB  515 

resté  largement  perméable,  et  Ton  recueille  dn  pus  qui  servira  aux 
ensemencements . 

Immédiatement  après  Topération,  1,500  gr.  de  sérum  en  injection 
sous-cutanée.  Nuit  assez  bonne,  pas  de  vomissements. 
S€u:nedi  5.  Temp.  =  38o,  P.  =  100. 

Vers  11  heures  du  matin,  coliques  utérines  qui  sont  facilement 
calmées  par  une  injection  sous-cutanée  de  1  centigramme  de  morphine. 
Température  du  soir  =5  38«,  P.  =  124. 

Vers  8  heures  du  soir,  nouvelles  coliques  utérines.  Nouvelle  injection 
de  1  centigramme  de  morphine.  • 

Ail  heures  du  soir,  vomissements  bilieux,  assez  abondants.  Les 
coliques  utérines  reprennent.  A  minuit,  injection  de  un  demi-centi- 
gramme de  morphine. 

Urines  :  1,000  grammes  dans  les  vingt-quatre  heures.  Injection 
sous-cutanée  de  1,500  grammes  de  sérum  artificiel. 

Dimanche  6.  A  six  heures  du  matin,  la  malade  est  très  faible.  Le 
pouls,  petit,  bat  130  à  la  minute. 

Température  =  38^,5.  On  fait  de  suite  une  injection  sous-cutanée 
de  1,000  grammes  de  sérum. 

9  heures.  Malgré  le  sérum,  le  pouls  est  resté  faible,  rabattement 
persiste.  Injection  de  caféine.  Dans  la  journée,  la  malade  a  des  vomis- 
sements couleur  café  au  lait.  Elle  rend  des  gaz  par  Tanus. 
Soir.  Température  =  39«,  P.  =  140. 

Affaiblissement  marqué.  Un  peu  de  sang  dans  les  vomissements. 
Pouls  à  peine  perceptible.  Cet  état  de  grande  faiblesse  fait  renoncer 
aux  injections  de  morphine  employées  comme  moyen  prophylactique 
de  l'avortement. 
500  grammes  de  sérum.  Urines  1,000  grammes. 
Pendant  la  nuit  les  vomissements  continuent.  Coliques  utérines  sans 
grande  réaction  douloureuse.  Deux  injections  hypodermiques  d'éther, 
deux  de  caféine. 

Lundi  7.  5  heures  30  du  matin,  la  femme  expulse  son  fœtus,  presque 
sans  douleur.  Léger  suintement  sanguin.  Section  du  cordon  au  ras  de 
la  vulve. 

6  heures  30  du  matin.  Légère  traction  sur  le  cordon.  Le  placenta 
ne  vient  pas.  Pas  d*hémorrhagie.  Pas  d'injection.  Ouate  sur  la  vulve. 
Le  pouls  est  à  150,  très  faible.  La  femme  a  du  subictère,  des  troubles 
psychiques  légers.  Sérum  1,000  grammes.  Caféine. 
8  heures  du  matin  :  T.  =  37*,4,  P.  =  144. 


516         PÉRITONITE   MORTELLE   CHEZ   UNE    FBMMB    ENCBIHTB 

12  heures  :  Céphalée. 

A  partir  de  1  heure  du  soir  :  coma. 

Urines  900  grammes,  2  lit.  de  sérum  dans  la  soirée. 

Température  soir  =  40^.  La  malade  meurt  à  9  heares  dn  aoir. 

Le  fœtus  expulsé  est  né  mort  Son  côté  gauche  est  ecchymose. 

Sexe  masculin.  Longueur  :  14  centun.  5.  Poids  :  40  gram. 

(Chiffres  concordant  à  peu  près  avec  les  moyennes  données  ,'<r 
Hecker.) 

Mercredi  9,  Vautopsie  de  la  femme  révèle  des  lésions  de  péritctLÎ* 
généralisée. 

Appendice  sain. 

L*utérus,  le  vagin,  la  vessie,  le  rectum  sont  énucléés  en  Moc.  l  ^ 
partie  du  placenta  est  sentie  dans  le  vagin,  près  de  Forifice  vnlvaîr 

Examen  d€  la  trompe  enlevée  (note  remise  par  M.  Bezançon,  chef  c.: 
laboratoire  de  la  Clinique) .  —  La  trompe  divisée  ne  présente  et.-- 
rieurement  aucune  solution  de  continuité  de  sa  paroi  ;  elle  est  dist^'s- 
due  par  du  pus.  L'examen  histologique  montre  la  paroi  muscub-cc^- 
jonctive  indemne  de  toute  suppuration;  la  muqueuse  elle-même  est  e: 
partie  conservée,  quoique  très  modifiée  :  on  ne  trouve  plus  tnct  t: 
franges,  mais  des  assises  superposées  de  cellules  cubiques.  Le  pus  l 
contenait  pas  de  microbes  aérobies,  il  n'a  pas  été  fait  de  coltorr- 
anaérobies. 

Examen  de  l'utérus,  —  A  droite,  on  voit  la  section  de  la  trompe  « 
du  pédicule  utéro-ovarien.  A  gauche,  les  annexes  sont  intactes  et  cV. 
dans  Fovaire  gauche  que  siège  le  corps  jaune  de  grossesse. 

L^utérus  mesure  transversalement  7  cent.  5  sur  la  face  antérietLr 
10  centim.  5  sur  la  face  postérieure,  entre  Tinsertion  des  deux  pédh 
cules  utéro-ovariens.  A  ce  niveau  la  face  postérieure  ^t  asseï  fotir 
ment  convexe. 

Le  cul-de-sac  recto-vaginal  est  à  13  cent  de  distance  du  bord  sopr- 
rieur  de  l'utérus. 

Coupe  verticale  antéro-poslèrieure  de  la  pièce^  respectant  la  paroi  z»^- 
térieure  de  Vutérus.  (Les  deux  moitiés  de  la  coupe  sont  écartées  oomiiy 
les  deux  coquilles  d'un  mollusque  lamellibranche,  la  paroi  postérieur 
formant  charnière.) 

La  section  intéresse  la  vessie  entièrement,  les  parois  antérieures  à< 
Tutérus  et  du  vagin. 

La  coupe  de  la  vessie  mesure  7  centim.  de  hauteur,  les  deux  face« 
étant  au  contact. 


GOSSBT   ET   MOUCHOTTB  517 

Le  péritoine,  pour  aller  dn  sommet  de  la  vessie  sur  le  col  utérin,  ne 
lescend  pas,  en  quittant  le  sommet  vésical,  la  paroi  postérieure  de  la 
vessie  pour  remonter  ensuite  sur  la  face  antérieure  du  col  :  autre- 
ment dit  le  péritoine  ne  sUnsinue  pas  dans  Fangle  dièdre  c[ue  forment 
en  se  séparant  la  paroi  postérieure  de  la  vessie  et  la  face  antérieure  du 
col  utérin,  mais  il  s'élève  directement  du  sommet  vésical  sur  Tutérus, 
laissant  libre  Fangle  dièdre.  Le  point  où  le  péritoine  aborde  Futérus  est 
situé  à  2  centimètres  au-dessus  du  plan  de  la  veine  circulaire. 

Le  vagin  *  mesure  une  hauteur  de  7  centimètres.  L'épaisseur  de  la 
section  de  sa  paroi  antérieure  est  de  4  mm.  ;  celle  de  la  vessie  est  de 
3  mm.,  soit  donc  7  mm.  d'épaisseur  pour  la  cloison  recto-vaginale. 

La  coupe  montre,  descendant  de  la  moitié  gauche  de  l'utérus,  pas- 
sant par  Forifice  externe  du  col,  et  arrivant  dans  le  vagin  jusqu'à 
5  centimètres  au-dessous  de  cet  orifice  externe,  le  placenta,  en  grande 
partie  décollé. 

Ce  placenta,  en  place  sur  la  coupe,  figure  une  masse  charnue, 
étroite  et  allongée,  de  14  centimètres  de  longueur.  Sa  face  utérine, 
irrégulière,  tomenteuse,  en  partie  altérée,  s'offre  seule  à  la  vue. 

Prenant  ce  placenta  par  sa  partie  inférieure  (descendue  dans  le 
vagin)  et  le  soulevant  avec  une  pince,  on  constate  qu'il  est  décollé 
presque  de  toutes  parts,  n'adhérant  plus  qu'en  haut  au  niveau  de  la 
corne  gauche  de  Futérus.  En  le  relevant  de  bas  en  haut  et  en  faisant 
de  l'adhérence  à  la  corne  gauche  une  charnière,  on  découvre  alors  la 
face  qui  échappait  à  la  vue,  la  facefœUile,  et  on  peut  se  rendre  compte 
de  l'étendue  de  la  portion  placentaire  restée  adhérente. 

Le  placenta  adhère  encore,  dans  la  partie  gauche  de  Futérus,  à  la 
paroi  postérieure,  à  la  paroi  antérieure^  au  fond,  et  au  bord. 

L'adhérence  qui  existe  encore  se  fait  à  la  fois  par  les  membranes  et 
le  tissu  placentaire  et  sur  une  hauteur  de  3  centim.  5  à  4  centimètres. 
Le  tissu  placentaire  adhère  surtout  à  la  face  postérieure. 

Intéressant  la  partie  supérieure  de  la  paroi  postérieure  par  la  coupe 
médio-verticale,  appliquant  par  pression  Vutie  à  Vautre  les  deux  parois 
antérieure  et  postérieure  de  l'utérus,  on  constate  que  la  tranche  de  la 
section  antéro-postérieure  de  la  moitié  gauche  de  Futérus  mesure  en 
épaisseur,  au  niveau  de  l'insertion  qui  persiste  du  placenta,  4  centim.  5. 
Or  sur  ces  4  centim.  5  la  portion  centrale,  friable,  cruentée,  placen- 
taire, mesure  2  centim.  d'épaisseur. 

La  moitié  droite  de  l'utérus  a  sa  cavité  vide.  En  haut,  en  un  point 
homologue  de  celui  occupé  à  gauche  par  l'insertion    qui  persiste 


518  PÉRITONITE   MORTELLE   CHEZ  UNE   FEMME    ENCEI9TI 

encore  du  placenta,  la  coupe  de  la  paroi  postérieure  mesure  26  mMx,  \ 
d^épaisseur.  A  ce  niveau  la  cavité  utérine  est  limitée  par  ime  im  i 
cruentée,  épaisse  de  12  millim.  :  c^est  Taire  placentaire  où  sluén. 
une  partie  décollée  du  placenta. 

La  tranche  de  section  médio-verticale  de  la  paroi  postérieure  étu* 
prolongée  en  bas  vers  le  vagin,  apparaît  cruentée,  spongieuse,  nt 
la  coupe  du  col  s'ouvrent  béants  et  larges  de  nombreux  sinus  utén>. 

Pratiquant  les  mensurations  de  la  hauteur  de  rutérus,  de  la  eati. 
du  corps,  de  la  cavité  cervicale,  de  Tépaisseur  prise  sur  la  sevitA 
de  la  tranche  antérieure,  nous  trouvons  les  chiffres  suivants  : 

Hauteur  deTutérus  i=  12  centim.  3. 

Hauteur  de  la  cavité  cervicale  =  3  centim.  7.  A 1  œntim.  sA-éss?^- 
de  Forifice  interne,  sur  la  tranche  de  section,  se  voit  la  coupe  de  L 
veine  circulaire,  la  Kranzvene  des  Allemands. 

Hauteur  de  la  cavité  du  corps  utérin  (de  Torifice  interne  du  «il  « 
fond  de  la  cavité)  =  6  centim. 

De  Torifice  interne  du  col  au  bord  supérieur  de  l'ut^ns  (comfp'^ 
nant  donc  dans  cette  dimension  l'épûsseur  de  la  paroi  au  nivesa  «1: 
fond)  =  8  centim.  6,  soit  donc  2  centim.  6  d'épaisseur  de  la  paroi  à 
fond,  sur  lesquels  il  faut  déduire  1  centim.  2  d'épaisseur  du  tissudéo 
dual. 

Épaisseur  de  la  tranche  antérieure  au  niveau  :  de  l'orifice  exter» 
du  col,  1  centim.  5  ;  de  Torifice  interne  du  col,  0  centim.  8  ;  à  la  pKly 
moyenne  du  col,  1  centim.  ;  de  la  veine  circulaire  et  de  Tanneau  de  coc* 
traction,  1  centim.  3;  à  1  centim.  au-dessus  de  cette  veine,  1  centim.  * 
du  fond,  1  centim.  5. 

Cette  observation  est  doublement  intéressante. 

1®  L*examen  de  l'utérus  gravide  montre  un  placenta  se  pnr 
sentant  par  un  bord  et  en  voie  de  décollement.  Le  placenU 
adhère  encore  partiellement  à  la  corne  gauche  de  ruténis 
seize  heures  après  Texpulsion  du  fœtus.  Enfin  les  dimensiofii 
en  longueur  et  en  épaisseur  des  différentes  parties  de  Tutém? 
apportent  quelques  documents  supplémentaires  pouvant  éclai- 
rer la  question  encore  à  l'étude  des  mensurations  de  Tutérc? 
gravide,  suivant  les  diverses  époques  de  la  grossesse. 

2^  Au  point  de  vue  chirurgical,  il  s'agit  dans  cette  obserra* 
tion  d'un  fait  exceptionnel  :  l'évacuation  d'une  salpingite  sup- 


G08SET   ET   MOUGHOTTE  519 

»urée,  à  travers  Tostium  abdomÎDale,  demeuré  perméable.  Il 
aut  se  demander  pourquoi,  dans  ce  cas,  rorifice  abdominal 
\e  s^est  pas  oblitéré,  comme  il  est  de  règle  dans  les  salpingites 
>uppurées  et  si  la  grossesse  n'est  pas  pour  quelque  chose  dans 
i^etie  anomalie. 

Quand  on  consulte  les  traités  de  gynécologie,  on  trouve  sim- 
plement mentionnée  la  possibilité  pour  une  salpingite  suppu- 
rée,  de  vider  son  contenu  à  travers  Torifice  abdominal  jusque 
dans  la  grande  séreuse  péritonéale. 

<c  Très  souvent,  en  même  temps  que  se  développe  la  salpin- 
gite, V orifice  abdominal  delà  trompe  se  ferme.  Ce  n'est  guère 
que  dans  la  salpingite  catarrhale  et  dans  les  salpingites  puru- 
lentes rapidement  développées  sous  l'influence  de  l'état  puerpé- 
ral que  cette  oblitération  fait  défaut.  Le  danger  est  alors  immi. 
nent,  car  la  collection  purulente  risque  fort  de  se  vider  dans 
r  abdomen  et  de  provoquer  une  péritonite  (1).  » 

c  C'est  surtout  dans  les  cas  d'infection  puerpérale  qu'on  a 
observé  la  perméabilité  des  deux  orifices  tubaires  (2).  o 

Terrillon  (3),  parlant  des  poussées  de  pelvi-péritonite,  cher- 
che à  en  déterminer  la  cause.  «  L'explication  de  ces  poussées 
péritonéales  qui  peuvent  se  renouveler  plusieurs  fois  à  des 
intervalles  irréguliers  et  même  chez  quelques  femmes  jusqu'à 
vingt-cinq  et  trente  fois,  est  assez  difficile  à  donner.  Dans  la 
première  poussée,  on  peut  supposer  que  la  trompe  béante  laisse 
échapper  dans  le  péritoine  des  produits  septiques  qui  s'infiltrent 
plus  on  moins  loin.  Cette  explication  de  la  première  atteinte, 
parfois  unique  d'ailleurs,  est  vraisemblable.  Mais  comment  les 
poussées  successives  se  produiraient-elles,  à  intervalles  sou- 
vent éloignés,  par  ce  même  mécanisme,  alors  que  la  trompe  est 


(1)  Labadib-Laqbavb  et  Lbgukv.   l^ité  médico-chirurçical  de  gyné- 
eologie^  Pftris,  1898,  p.  663. 

(2)  Dblbst  (Pibbbb).  Des  êuppuratiofu  pelviennes  chez  la  femme,  PariB, 
1891,  p.  60. 

(3)  Tbbrillok.  Salpingites  et  ovarUes.  Paris,  1891,  p.  65. 


520         PÉRITONITE   MORTELLB   CHEZ   UNE    FBMMB    ENCCnm 

englobée  dans  des  membranes,  ou  oblitérée,  et  que  lesadb— 
renées  qui  Tentourent  empêchent  les  liquides  de  circuler  dal- 
la cavité  péritonéale  ? 

a  II  est  probable  que  ces  inflammations  qui  se  déTelop(>r: 
souvent  brusquement,  sont  dues,   soit  à   des  ruptures  Ae   .: 
trompe,  soit  à  des  déchirures  qui  se  produisent  dans  les  faB5-*^ 
membranes.  J'ai  fait  à  ce  sujet  une  remarque   importante 
toutes  les  fois  que  j'ai  enlevé  des  trompes  oblitérées  et  dont  -r^ 
franges  avaient  disparu,  Torifice  de  la  trompe  étant  rempk^  r 
par  cette  cicatrice  rayonnée  dont  j'ai  souvent  noté  la  présêitcr, 
les  malades  n'avaient  pas  subi  depuis  plusieurs  mois  ou  itpri* 
plusieurs  années  de  poussée  péritonéale  :  elles  en  avaient  - 
cependant  au  début  de  leur  maladie.  Il  m'avait  alors  semble  c% 
cette  oblitération  déjà  ancienne  expliquait  Tabsence  de  po-^^ 
sées. 

a  Au  contraire,  plusieurs  malades  auxquelles  j'ai  enlevé  dr; 
trompes  dont  le  pavillon  existait  encore,  quoique  altéré,  do::' 
les  franges  étaient  encore  visibles  et  Torifice  encore  permêal'r 
avaient  présenté  des  poussées  de  péritonite  récentes  et  quelqifc^ 
fois  répétées  à  quelques  mois  d'intervalle.  En  me  rappelant  cr 
observations,  je  me  demande  si  une  condition  indispensable  - 
ces  poussées  péritonéales  ne  serait  pas  la  persistance  de  1  o;.- 
verture  péritonéale  de  la  trompe.  » 

Seuvre  et  Lorain  ont  étudié  plus  longuement  cette  compIiv«* 
tion  rare  des  salpingites  suppurées. 

Seuvre  (1)  rapporte  un  certain  nombre  de  cas  de  trompa 
purulentes  vidées  dans  l'abdomen .  Il  a  pu  en  réanir  dans  ^^ 
thèse  exactement  douze  cas  (cas  de  Valleix,  de  Noël  Gaeneaa  l-' 
Mussy,  d'Oldham,  de  Siredey,  de  Aran,  de  Cusco,  de  Chassa.- 
gnac  (2),  de  Kormann,  de  Lorain,  de  Dolbeau  (2  cas),  c 
Brouardel  et  Martin).  —  Les  deux  cas  de  Dolbean  sont  part- 


(1)  Ed.  Seuvre.  Rerhcrches  «ur  Vinfiammation  des  trompe*  ntérimrs't  ' 
conséquences.  Th.  doctorat,  Paris,  1874,  n»  279. 

(2)  Le  cas  de  disco  et  celui  de   Chassaignac  sont  relatés  dans  la  th^  <• 
doctorat  de  Letbintubier.  Paris,  1S72. 


GOSSBT  ET   MOUCHOTTB  *  521 

culièrement  démonstratifs .  À  l'autopsie  de  deux  malades  mortes 
de  péritonite  aiguë,  on  trouva  une  salpingite  purulente  dont 
le  contenu  pouvait  passer  librement  dans  la  cavité  abdominale 
à  travers  Torifice  péritonéal. 

Dans  le  cas  relaté  par  Lorain  (1),  on  a  cherché  à  expliquer 
la    façon  dont  peut  se  produire  cette  complication.  Une  jeune 
fille  de  16  ans,  ressent,  à  la  suite  de  rapports  sexuels  subis  pour 
la  première  fois,  des  douleurs  dans  le  bas-ventre,  en  même 
temps  qu'elle  perd  en  blanc.  Après  chaque  examen  au  spéculum, 
la  malade  s'agitait  beaucoup  et  se  plaignait  de  vives  douleurs 
dans  Tabdomen.  On  prescrit  des  injections  vaginales,  très  fai- 
blement poussées,  avec  une  solution  faible  de  nitrate  d'argent. 
Une  injection  de  cinq  centigrammes  est  faite  avec  beaucoup  de 
douceur  et  une  portion  du  liquide  ressort  même  du  vagin. 
Immédiatement  après,  vives  douleurs  dans  Tabdomen,  phéno- 
mènes de  péritonite  et  mort  en  quatre  jours.  L'autopsie  judi* 
Claire  pratiquée  à  la  morgue  par  M.  Tardieu  permit  de  cons- 
tater que  «  les  trompes  étaient  remplies  de  pus,  dont  une  partie 
s'était  écoulée  dans  le  péritoine  et  y  avait  causé  une  péritonite 
diffuse  D.   Lorain   explique  l'accident,  non  par  la  pénétration 
du  liquide  injecté  jusque  dans  le  péritoine —  les  conditions  dans 
lesquelles   Tinjection  fut   pratiquée  rendent  cette  hypothèse 
impossible  —  mais  par  le  pouvoir  contractile  des  trompes  et 
l'excitabilité  nerveuse  de  l'appareil  utéro-ovarien. 

Si  l'on  étudie  le  mécanisme  de  la  fermeture  de  l'orifice  abdo- 
minal, on  voit  qu'il  s'eiTectue  suivant  plusieurs  modes.  Tantôt 
la  fermeture  s'opère  par  accolement  des  franges  du  pavillon, 
soit  par  accolement  des  faces  muqueuses  des  franges,  soit  par 
rétraction  des  franges  et  accolement  consécutif  de  leur  face 
péritonéale.  Mais  bien  souvent,  au  cours  des  laparotomies,  on 
constate,  après  la  destruction  des  adhérences,  que  la  trompe  est 
restée  perméable   au  niveau  de  son  orifice  abdominal,  et  que 


(1)  Lorain.  Injection  vaginale  suivie  de  mort,  obeenration  recueillie  par 
M.  Quénu,  externe  du  service.  Oaz.  àen  hôpitaux^  Paris,  1875,  n«  140, 
p.  1113. 

Aini.  DK  OTH.  —  VOL.  UT.  84 


522         PÉRITONITE   MORTELLE   CHEZ   UNE   FEMME   ENCEDTrB 

robturaiion  de  la  cavité  est;  obtenue  par  raccolement  dn  paviE*  r 
aux  organes  voisins,  ceux-ci  formant  bouchon.  L^obCnrati^ 
est  obtenue  soit  par  Tovaire,  soit  par  Tépiploon  et  les  ac>:- 
grôles,  soit  le  plus  souvent  pardei§  adhérences  inflammatmr^ 
maintenant  la  trompe  dans  le  cul-de-sac  de  Douglas.  Lorsi^"^ 
la  trompe  se  distend,  son  poids  augmente  et  elle  tend  i. .' 
naturellement  à  tomber  dans  le  cul-de-sac  postérieur  où  bkt- 
tôt  des  adhérences  la  fixent  et  la  maintiennent.  Et  finalenkn: 
ces  adhérences,  surtout  marquées  au  niveau  du  pavillon,  pas- 
que  c*est  là  qu'agit  le  plus  directement  le  contenu  sepUque  <> 
la  trompe,  font  de  ce  pavillon  a  le  point  le  plus  résistant  »  i! 
Dans  de  telles  conditions  la  trompe  peut  se  rompre,  mais  elr 
ne  saurait  laisser  échapper,  comme  dans  le  cas  que  nous  rapfK?* 
tons  ici,  son  contenu  septique  à  travers  Forifice  abdominal. 

Pour  que  Torifice  abdominal  conserve  sa  perméabilité,  il  fi- 
que  la  rapidité  d'évolution  de  la  salpingite  ne  laisse  pas  a: 
pavillon  le  temps  de  contracter  des  adhérences  avec  les  orgacf^ 
voisins,  ou  bien  encore  que  la  trompe  soit  dans   une  situât 
anatomique  telle,  qu'elle  ait  peu  de  chances  de  contracter  cf? 
adhérences.  Dans  notre  cas,  cette  double  condition  semble  étr 
réalisée.  Si  Ion  relit  avec  soin  Thistoire  de  notre  malade,  on  } 
trouve  notée  de  légères  douleurs  dans  le  côté  droit.  Il  y  a» 
évidemment  un  léger  degré  de  salpingite,  très  lé^r  du  reste 
puisque  le  curettage  pratiqué  à  Bichat  n'a  pas  été  suivi  de  1: 
poussée  inflammatoire,  qui  est  de  règle  quand  il  y  a  salpingitr 
évidente  :  au  cours  de  la  grossesse,  la  trompe  droite  a  présect 
une  poussée  inflammatoire  et  comme  elle  ne  pouvait  se  fixt- 
dans  le  cul-desac  de  Douglas,  comme  elle  était  attirée  tj- 
dessus  de  la  cavité  pelvienne  par  T utérus  gravide,  elle  n'a  p 
s'accoler  à  l'intestin  grêle  trop  mobile  et  elle  a  vidé  son  conWoE 
purulent  en  plein  péritoine. 

L'examen   bactériologique    est  resté    négatif,   les   culture 
n'ayant  rien  donné.  11  est  regrettable  qu'on  n^ait  pu  faiiv  U 


(1)  VuiLLIÈME.  Rvjitvn'  (U'9  coUcctiaHJi  enkjfstécê  (le  Pabtiomm  ««  <%*! 
dn  jkjJfM^r  ahdominaU  Th.  doctorat,  Paris,  1900,  n*  359,  p.  20. 


GOS8BT   ET   MOUCHOTTB  523 

recherche  des  anaérobies  et  qu'il  n'ait  pas  été  pratiqué  d'examen 
direct  sur  lamelles. 

L'examen  direct  peut  montrer  la  présence  de  gonocoques  et 
nous  savons  maintenant,  depuis  les  recherches  deReymond(l), 
qu'il  n'est  pas  rare^  dans  la  salpingite  blennorrhagique,  d'ob- 
server la  perméabilité  du  pavillon.  Dans  son  travail,  Reymond 
rapporte  l'observation  d'une  malade  âgée  de  19  ans,  opérée  par 
le  D^  HartmannleS  octobre  1894,  pour  une  salpingite  blennor- 
rhagique.  L'inoculation  gonococcique  remontait  à  six  mois,  et 
le  pus  coulant  de  Tutérus  contenait  des  gonocoques.  Les  symp- 
tômes de  salpingite  dataient  de  un  mois.  Or,  après  ablation 
de  la  trompe,  il  était  facile  par  pression  de  faire  sortir  par  le 
pavillon,  une  goûte  de  pus  épais  et  jaune,  absolument  semblable 
à  celui  qui  coule  du  méat  d'un  blennorrhagique. 

Cependant,  dans  notre  cas,  nous  ne  pensons  pas  qu'il  s'agisse 
de  salpingite  à  gonocoque.  Nous  ne  le  pensons  pas,  parce  que 
le  début  remonte  à  plusieurs  années  et  qu'il  paraît  plutôt  y 
avoir  eu  infection  puerpérale.  Mais  ce  qui  nous  fait  avant  tout 
écarter  l'hypothèse  d'infection  blennorrhagique  c'est  que  l'évo- 
lution delà  salpingite  à  gonocoque  ne  compose  pas,  même  avec 
persistance  de  l'orifice  abdominal,  des  complications  périto- 
néales  aussi  graves.  Reymond,  parlant  de  la  soi-disant  péritonite 
mortelle  qui  suit  toujours  lablennorrhagiedela  trompe,  lorsque 
celle-ci  n'a  pas  le  temps  de  se  fermer,  dit  qu'il  n'a  vu  jamais  d'ac- 
cidents de  ce  genre  dans  le  cas  où  le  pus  coulait  dans  le  péritoine 
et  qu'il  ne  connatt  pas  d'observation  de  mort  survenue  à  la 
suite  d'une  péritonite  généralisée  due  à  des  gonocoques. 

Nous  pensons  plutôt  qu'il  s'est  agi  chez  notre  malade  d'une 
infection  post-puerpérale  de  la  trompe,  restée  très  atténuée 
pendant  longtemps.  Mais  la  même  infection,  très  atténuée  au 
niveau  de  la  muqueuse  tubaire,  peut  devenir  extrêmement  viru- 
lente, une  fois  déposée  sur  le  péritoine,  ainsi  que  Ta  démontré 


(1)  Reymond.    Contribution  à  Vétude  de  la  baotériologieet  de  TanatomiB 
pathologique   des  «alpinço-ovariteSy  Thèse  Paris,  1896. 


524         PERITONITE    MORTELLE   CHEZ    UNE    FEMME 

Morax  (1)  à  propos  d'une  double  salpingo-ovarite  sappnr^  ï 
pneumocoques.  Le  pneumocoque  constaté  dans  le  pus  de  la 
trompe  n'avait  donné  aucune  culture  et  n'avait  pas  tué  la  sourie. 
sur  la  séreuse  péritonéale  il  avait  retrouvé  toute  sa  vimleDce 
et  provoqué  une  péritonite  suraiguê. 

C'est  ce  qui  est  arrivé  chez  notre  malade,  qui  a  succombé  a 
une  péritonite  à  forme  grave. 

(!)  MOBAZ.  Salpingo-ovarite  double  supporée  à  pneurnoocqnes,  in  Ammki 
de  Oyn.  et  d'Obst.,  Paris,  1893,  1«  semefitre,  p.  208. 


SOCIÉTÉ   d'obstétrique,   DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE      525 


REVUE  DES  SOCIÉTÉS  SAVANTES 


SOCIÉTÉ  D  OBSTETRIQUE,  DE  GYNécOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE  DE  PARIS 

Séance  du  k  mai  1900. 

Paqut.  Tératome  développé  dans  l'épiploon  gastro-hépatiqne  d'nii 
fœtus  da  sexe  féminin  de  huit  mois  environ.  (Rapport  de  M.  Porak.) — 
La  mère,  Yllpare,  est  accouchée  à  la  clinique  Baudelocque;  elle  n'a  pré- 
senté de  pathologique  pendant  sa  grossesse  qu'un  œdème  considérable 
de  la  paroi  abdominale  et  des  membres  inférieurs  ayant  débuté  vers 
sept  mois  et  demi.  Rupture  prématurée  des  membranes.  Présentation  de 
répaule.  Extraction  d'un  enfant  mort-né  du  sexe  féminin  long  de 
40  cent.,  pesant  2,670  grammes,  dont  le  ventre  volumineux  mesurait  au 
niveau  de  l'ombilic  38  cent,  de  circonférence.  La  cavité  abdominale 
était  occupée  par  une  tumeur  étendue  du  diaphragme  à  3  centim.  au- 
dessus  du  pubis  sur  une  hauteur  de  11  centim.  Cette  tumeur  est 
développée  dans  l'épiploon  gastro-hépatique.  La  surface  blanc  gris&tre 
est  parsemée  d'Ilots  hémorrhagiques,  de  petits  kystes  et  de  masses 
cartilagineuses.  L'examen  hlstologique  a  montré  l'existence,  dans 
cette  tumeur,  de  cartilage  et  de  glandes  revêtues  d'un  épithélium 
cylindrique. 

Ces  tumeurs  sont  en  général  sus-ombilicales  ;  ce  sont  tantôt  des 
kystes  renfermant  un  embryon  ou  un  fœtus,  tantôt  des  membres  ou 
des  organes  rudimentaires,  tantôt  un  bloc  de  tissus  informes. 

Dans  le  cas  observé  par  M.  Paquy  la  tumeur  n'était,  en  somme,  que 
le  vestige  d'un  second  embryon  inclus  dans  la  cavité  abdominale  du 
premier  lors  de  la  fermeture  des  somatopleures.  Cette  observation 
apporte  donc  un  document  de  plus  à  l'histoire  des  grossesses  univi- 
tellines. 

ScHWARTz.  Fibrome  sons-péritonéal  de  Tatémsà  pédicule  tordu.  — 
Femme  de  48  ans,  nullipare.  En  juillet  1899,  accidents  de  péritonite 
généralisée  pendant  six  semaines.  La  crise  terminée,  on  constate  qu'elle 
porte  une  tumeur  dure,  immobile  dans  le  flanc  gauche.  Le  diagnostic 
porté  par  M.  Schwartz  fut  celui  de  fibrome  sous-péritonéal  probable- 


526  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

ment  tordu.  L*opération  permit  de  vérifier  le  diagnosUc,  d^enlev^  U 
tmneur  en  laissant  Tutérus,  et  de  guérir  la  malade.  Le  lîlirotDe,  kc 
de  20  centim. ,  adhérent  à  la  paroi,  à  l'intestin,  à  répîploon,  tenait  p>sr  l 
pédicule  long  de  1  centhn.  gros  comme  un  crayon,  tordu  anefoîset«kci! 
suivant  le  sens  des  aiguilles  d'une  montre,  inséré  sur  Tangle  droit  .!• 
rutérus.La  coupe  de  la  tumeur  montrait  une  apoplexie  totale  du  Gbros 

RicBBLOT.  Lasclérose  utérine  et  la  vraie  m6trite. —  (VoirUoome:- 
nication  m  extenso  dans  le  n<>  de  mai  1900,  p.  368.) 

QuéifD.  Kyste  de  l'ovaire  opéré  an  cours  delà  grossesse  (sixiev 
mois),  guérison  de  la  mère,  avortement. —  Femme  de  22  ans»  portK' 
depuis  longtemps  une  petite  tumeur  de  la  cavité  pelvienne.  EncdJkt- 
de  cinq  mois  et  demi.  La  tumeur  molle,  mobilisable,  ne  pouvait  éir 
refoulée  au-dessus  du  détroit  supérieur.  Laparotomie.  M.  Quénu  T' 
franchir  non  sans  peine  le  défilé  constitué  d'un  côté  par  la  paroi jtelvieis- 
de  l'autre  par  l'utérus.  Ovariotomie.  Durée  de  l'opératioa  :  ^ixu' 
minutes.  Guérison.  Avortement,  trente>deux  heures  après  ropéntiic. 
L'enfant  vécut  onze  heures. 

M.  QuéNU  pose  à  propos  de  cette  observation  deux  questions  :  l^fu 
fluence  du  traumatisme  opératoire  sur  l'évolution  de  la  gros^i^ 
M.  Quénu  a  enlevé  pendant  la  grossesse  un  fibrome  ramolli,  ns^ 
trompe  suppurée  sans  que  les  malades  aient  avorté.  La  questioa  ^ 
donc  très  obscure  ;  2®  les  indications  de  Tovariotomie  pour  kysk  à' 
l'ovaire  pendant  la  grossesse.  La  fréquence  de  la  torsion  dn  pédics^ 
pendant  la  grossesse,  l'enclavement  possible  pendant  le  travail  à-:. 
deux  raisons   suffisantes  pour  conseiller  l'intervention  chirargicak' 

M.  Pinard.  —  Pendant  la  grossesse  tout  kyste  de  l'ovaire  diagsu^ 
tiqué  doit  être  enlevé.  Telle  est  la  règle  générale  que  M.  Pinard  prér^ 
nise  et  qu'il  a  formulée,  il  y  a  quelques  années.  M.  Pinard  conseiUe  * 
la  suite  de  laparotomie,  dans  les  cas  de  grossesse,  des  injections  soq^ 
cutanées  de  morphine  pratiquées  systématiquement  comme  traitem(^^' 
prophylactique  de  l'accouchement  prématuré.  D  ne  faut  pas  attend" 
l'apparition  de  contractions  utérines  douloureuses,  mais  d'emblêt*<^' 
aussitôt  après  l'opération,  pratiquer  ces  injections  et  les  continuer  hsi 
ou  dix  jours. 

M.  Quénu  a  fait  prendre  à  son  opérée,  pendant  les  vingt-quatre  heun^ 
qui  suivirent  l'opération,  3  centigr.  1/2  de  morphine  et  30  gonlt«^ 
de  laudanum  en  lavement. 

M.Tbrribr,  en  présence  d'un  kyste  de  l'ovaire  uniloculaire  diagnô^ 


SOCIÉTÉ   D*OBSTBTRIQUB,    DE  GYNÉCOLOGIE  ET  DE  P^:DIATRIE      527 

tiqué  pendant  la  grossesse,  est  partisan  de  la  ponction.  Il  rapporte  une 
observation  où  il  fit  la  ponction  au  sixième  mois:  Taccouchement  eut  lieu 
à  terme  ;  Tovariotomiene  fut  pratiquée  q[ue  quelques  semaines  plus  tard. 

M.  Pinard  considère  la  ponction  comme  un  danger  pour  la  mère  et 
pour  Tenfant. 

M.  QoâHu  distingue  les  kystes  pelviens  qui  doivent  toujours  être 
opérés,  et  les  kystes  abdominaux  pour  lesquels  il  serait  moins  absolu. 

M.  Pozzi  est  partisan  de  l'ovariotomie  à  toutes  les  périodes  de  la 
grossesse.  Il  conseille  une  incision  très  grande  et  haute  de  la  paroi 
abdominale,  de  façon  à  ne  pas  violenter  Tutérus. 

M.  Second.  Présentation  d'un  ntèros  montrant  combien  le  retour 
ée  cet  organe  à  l'intégrité  peut  être  satisfaisant  et  complet  après 
Tablation  des  fibromes  interstitiels  que  rhystérotomie  cervicale  per- 
met de  morceler  parle  vagin  sans  hystôrectomie. —  Depuis  plusieurs 
années  M.  Segond  s'est  efforcé  de  régler  le  manuel  opératoire  et  de 
fixer  les  indications  de  Ténucléation  et  du  morcellement  des  fibromes 
interstitiels  du  corps  utérin  môme  volumineux  (jusqu'à  1  kilogr.)  par 
la  voie  vaginale.  Il  sectionne  le  col  dans  toute  sa  hauteur  soit  d'un  côté, 
soit  de  deux  côtés,  et,  par  cette  hystérotomie  cervico- vaginale,  il  obtient 
sans  ouverture  du  péritoine  et  sans  danger  de  blesser  l'uretère  un  libre 
accès  dans  la  ca\îté  du  corps  utérin.  Il  peut  alors  explorer  la  cavité 
utérine,  sentir  les  fibromes,  effondrer  leur  coque  ou  les  débrider  au  bis- 
touri, et,  suivant  qu'ils  sontiietiis  ou  gros,  les  énucléer  ou  les  morceler. 

M.  Segond  a  eu  l'occasion  de  vérifier  anatomiquement  le  retour  à 
l'intégrité  de  l'utérus  après  rablation  par  morcellement  d'un  fibrome 
interstitiel  de  la  paroi  antérieure  du  corps  utérin. 

La  malade,  dont  l'état  général  était  mauvais  (anémie,  albuminurie, 
mélrorrhagies  profuses),  fut  opérée  en  février  1899  ;  elle  avait  à  cette 
époque  une  double  aune  xi  te  qui  semblait  non  suppurée,  et  dans  la 
paroi  utérine  antérieure  on  percevait  nettement  Texistence  d'un  gros 
fibrome.  M  Segond,  devant  la  gravité  de  l'état  général,  se  contenta  de 
procéder  h  l'ablation  du  fibrome  par  la  voie  vaginale  ix)ur  supprimer 
les  pertes  de  la  malade.  Elle  guérit. 

En  juin  1899,  poussée  ai  gui^.  du  côté  des  annexes;  des  accidents  brigh- 
tiques  font  différer  l'intervention. 

En  avTÏi  1900,  nouvelle  et  grave  poussée  de  pelvi-périlonite  avec 
poches  purulentes  bilatérales.  Le  12  avril  1900, M.  Segond  pratique  la 
castration  totale  par  le  vagin.  Guérisou.  Sur  l'utérus  enlevé  on  constate 


528  SOGléTBS    SAVANTES 

qne  la  paroi  antérieure,  siège  da  fibrome,  est  on  pea  amincte,  mÛ5  - 
rotronvé  sa  texture  normale,  sans  solution  de  continuité.  Au  point  ^ 
vue  histologique,  il  n*y  a  qu'une  légère  diminution  de  la  vascularyatk  c 
M.  DoLÂRis  est  très  partisan,  conune  M.  Segond,  de  Topénb! 
d'Amussat,opération  conservatrice  qui  s'adresse  utilement  à  des  fenxL- 
jeunes  et  nullipares.  Il  l'a  pratiquée  un  certain  nonoibre  de  Uns  in- 
succès. Le  seul  danger  est  la  nécrose  delà  paroi  utérine  {onnant  ' 
paroi  externe  de  la  loge  du  fibrome,  paroi  qui  peut  être  très  jomcv 

M.  ScHWARTz  a  pratiqué  une  fois  par  bystérotomie  médiane  Wf- 
ration  dontvient  déparier  M.  Segond.  m'a  abandonnée.  Il  reste  portl-^ 
de  l'hystérectomie  abdominale  totale  en  cas  de  fibrome.  En  toat  -i- 
il  préférerait  l'incision  médiane  du  col. 

M.  Pozzi,  comme  M.  Scbwartz,  croit  que  l'opération  recxHUiusî?' 
par  Segond  a  des  indications  très  restreintes  ;  qu'eUe  peut  être  iiia«- 
plète  en  laissant  de  petits  fibromes  ;  qu'elle  peut  être  dangereuse  lorsq^ 
les  fibromes  sont  rapprochés  de  la  séreuse. 

M.  Second.  —  Il  est  exact  que  le  diagnostic  clinique  de  la  pi>!â^ 
lité  de  morceler  un  fibrome  par  le  vagin  n'est  pas  toujours  poâsi]^ 
mais  au  cours  de  l'acte  opératoire,  dès  qu'on  peut  voir  et  tondk-r  '- 
fibrome,  on  peut  reconnaître  avec  certitude  s'il  existe  d'autres  ma?;*^ 
fibreuses,  si  la  coque  utérine  est  intacte.  Si  l'on  constate  alors  une  i^r- 
forationou  des  masses  fibreuses  dangereuses  pour  l'a  venir,  on  pratiq. 
l'hystérectomie.  Un  traitement  consécutif  bien  dirigé  met  à  Falfi  > 
complications  septiques  consécutives.  Quant  à  la  section  latérale  du  c'i^ 
elle  est  le  plus  généralement  bien  supérieure  aux  incisions  médilD^ 
car  elle  permet  de  remonter  haut  sans  décollement  de  la  vessie  et  sût 
ouverture  du  péritoine. 

Enfin,  les  indications  de  cette  opération  sont  loin  d*ètre  exreptkc- 
nelles.  Il  suffit,  pour  s'en  convaincre,  d'étudier  les  utérus  fibromatai^ 
enlevés  par  hystérectomie  vaginale.  Nombre  de  fois  M.  Segond  a  \^ 
rétrospectivement  constater  que  la  simple  ablation  du  ou  des  fibrome 
aurait  été  possible. 

Sur  le  traitement  de  la  grossesse  ectopiqne.  —  (Discussion  snrb 
communication  de  M.  Dgléris.  Séance  du  6  avril  1900.1 

M.  Pinard.  —  Il  est  vrai,  comme  l'a  dit  M.  Doléris,  que  Toenf  fr 
éclater  la  trompe  d'autant  plus  tôt  qu'il  est  greffé  plus  près  de  lulmi- 
et  cela,  en  déterminant  des  hémorrhagies  considérables  ;  mais  e>t-  ■ 


DE  LA  DÉSINFECTION   DBS  MAINS  529 

ossible  cliniquement  de  faire  le  diagnostic  du  siège  exact  de  la  gros* 
esse  ectopique  ?  M.  Pinard  ne  le  croit  pas. 

M.  DoLiRis.  —  La  remarque  de  M.  Pinard  est  juste  ;  cependant,  dans 
[uelques  cas,  alors  que  la  grossesse  peu  avancée  n'a  encore  donné 
teu  à  aucun  accident  hémorrhagique,  il  ne  semble  pas  impossible  de 
préciser  le  siège  de  l'œuf. 

M.  Doléris  insiste  sur  les  faits  d'avortement  et  de  rétention  tubaire, 
iur  les  hémorrhagies  successives  que  révèlent  les  stratifications  des 
vieux  caillots  intratubaires,  sur  les  contractions  douloureuses  de  la 
trompe  hypertrophiée  rappelant  les  coliques  expulsives  de  tous  les  con- 
duits musculaires.  Enfin  M.  Doléris  rapporte  Tobservation  d'une  femme 
à  laquelle,  par  colpotomie  antérieure  large,  il  ouvrit  un  sac  tubaire 
dont  Tablalion,  tentée  par  la  voie  abdominale,  lui  parut  dangereuse. 
Il  se  contenta  de  vider  la  poche  de  ses  caillots  et  laissa  le  placenta,  en 
drainant  et  en  tamponnant  la  cavité.  Dix  jours  après,  il  enleva  le  pla- 
centa avec  une  curette  large.  Guérison.  L'essentiel,  dans  les  cas  de  ce 
genre,  lorsqu'on  opère  par  le  vagin^  est  soit  d'extirper  la  trompe  en  entier, 
soit  de  l'ouvrir  largement  quand  elle  est  accessible,  et  qu'elle  adhère  à 
la  paroi  pelvienne  supérieure  ou  antérieure.  Dans  ce  dernier  cas^ 
IMiémostase  doit  être  pratiquée  avec  soin  sur  la  tranche  vaginale  et  sur 
la  i>aroi  tubaire. 

A.   GOUTBLAIRB, 

iQterne  des  hôpitaux. 


REVUE  ANALYTIQUE 


LA  DéSINFBCTION   DBS  MAIIfS 

Der  gegenw&rtige  Stand  der  Hândedesinfectionsfrage  ùnd  diè 
nfichsten  Problème  derselben.  Dôdbrlbin.  Deut.  med,  Woch.,  n9  42, 
1900,  p.  669. 

DOderlein  croit  qu'il  est  impossible  de  se  désinfecter  complètement 
les  mains,  de  les  rendre  a  aseptiques  »  au  sens  bactériologique  et 
absolu  du  mot  ;  dans  les  opérations  que  nous  appelons  aseptiques  et 
où  Von  obtient  une  réunion  per  primam,  nous  déposons  dans  la  plaie 
des  germes  très  peu  virulents  dont  les  résistances  naturelles  de  l'orga- 


530  nevuR  analytique 

nisme  triomphent  facilement.  Mais  à  côté  de  ces  hôtes  habitatr!? 
peu  dangereux  de  notre  revêtement  cutané,  il  faat  placer  les  bîiT'..' 
pathogènes  que  des  contacts  septiques  ont  pu  apporter  sur  nos  miL- 
leur  présence   est  un  danger  considérable  contre  lequel  noas  &: 
efforçons  de  lutter  chaque  jour  davantage,  d'une  part  en  éritsBt  •-- 
contacts  septi<pies  ;  d'autre  part,  comme  il  est  prouvé  que  les  mmt  : 
peuvent  être  absolument  désinfectées,  en  évitant  que  les  raaiiis> et- 
même  ne  touchent  la  plaie  opératoire.  Pour  Dôderlein,  les  ganb  tir . 
de  Bfikulicz  ne  sont  pas  un  progrès,  au  contraire  ;  pour  lui,  Tri- 
Bctuellement,  ce  sont  les  gants  de  caoutchouc  qui  ont  malheDieasee  • 
Finconvénient  de  coûter  cher  si  Ton  a  à  s'en  servir  souv^^t.  5*':- 
moins,  il   semble  à  Dôderlein  que  c'est  dans  ce  sens  (gants  im^ 
méables  et  peu  coûteux)  que  doivent  tendre  les  efforts  des  eheirbf^^ 

P.LccÈn. 

Berichtigûngen  zu  Ahlfeld's  Artikel.  Einige  Bemerkmigeii  zo  ùr 
Tûbingerli&ndedesinfektionsversuchen.  Paul  et  Sabwbt,  in  Cmtr.f- 
Gymik.,  1900,  n^  37,  et  Centr.f.  Gyn.,  n»  42,  p.  1094,  20  octobre  \^< 

Les  auteurs  répondent  à  un  article  d'Ahlfeld,  dans  lequel  celi^-' 
critiquait  les  expériences  qu'ils  avaient  faites  à  Tobingen  sur  > 
procédé  de  stérilisation  des  mains.  Paul  et  Sarwey  maintiennent  1a* 
anciennes  conclusions  :  on  peut,  grâce  à  la  désinfection  par  1  -i- 
chaude  et  l'alcool  (procédé  de  Ahlfeld),  obtenir  une  diminutioD  o»")- 
dérable  du  nombre  des  microbes  qui  se  trouvent  sur  les  mains  noraul- 
après  un  séjour  plus  prolongé  des  mains  dans  l'eau  ehande  et  :-- 
brossages  répétés,  on  peut  obtenir  encore  une  diminution  de  gens'^ 
en  nombre  plus  ou  moins  grand,  dans  tous  les  cas. 

De  leurs  recherches  on  peut  donc  conclure  que,contrairement  àce  q.  * 
dit  Ahlfeld,  les  mains  n^  sauraient  être  rendues  ahsolwnsnt  oâe^- 
par  la  méthode  de  désinfection  à  l'eau  chaude  et  l'alcool. 

P.  LBCftHI. 

Nochmals  zur  Desinfection  der  Hebammenhfinde,  par  Kosmari,  ii 
CentralbL/ur  Gyn.,  20  octobre  1900,  n«  42,  p.  1089. 

L'auteur  recommande  fortement  la  pratique  suivante  qu'il  a  exp^. 
mentée  à  sa  clinique,  pour  la  désinfection  des  mains  des  ^ir^ 
femmes  :  l^  savonnage  avec  le  savon  au  marbre  de  Schleich  feoA^ 
trois  minutes,  d'abord  sans  eau,  puis  avec  un  peu  d'eau  ;  2*  riztcar 
des  mains  ;  3»  lavage  pendant  sept  minutes  avec  une  solution  d^  ly<< 


BIBLIOGRAPHIE  531 

2  p.  100,  sans  brosse;  4»  séi*.hage  des  mains;  Ô»  s'enduire  les  mains 
&  chirol,  les  laisser  sécher  (trois  minutes)  ;  opérer  avec  les  bras  sortant 
e  la  solution  de  chirol.  Pour  plus  de  détails,  Tauteur  renvoie  à  ses 
rticics  du  Ceniralblatt  sur  le  chirol.  P.  LscàiiB. 


BIBLIOGRAPHIE 

THÈSES    RUSSES 


Étude  des  altérations  anatomo-pathologiqnes  de  la  portion  vaginale 

de  l'utérus  prolabé,  par  P.  E.  Ausxiiiv.  Thèse  de  S'-Pétersbourg,  1897. 

Après  Texamen  de  11  cas  Fauteur  a  trouvé  que  le  prolapsus  de 

l'utérus  8*accompagne  toujours  d'altérations  notables  de  sa  portion 

vaginale.  Dans  l'ensemble,  elles  peuvent  être  réduite  :  à  l'œdème 

et  à  rinflanmiation  chronique  du  parenchyme  de  la  portion  vaginale 

et  de  la  muqueuse  de  la  partie  correspondante  du  canal  cervical. 

En  particulier  on  trouve  : 

1^  Que  la  muqueuse  de  la  portion  vaginale  subit  une  dégénérescence 
cornée  et  qu'elle  est  couverte  non  seulement  d'érosions,  mais 
quelquefois  de  véritables  ulcérations. 

2*  Que  la  muqueuse  du  canal  cervical  est  couverte  sur  une  étendue 
plus  ou  moins  grande  d'un  épithélium  stratifié,  pavimenteux  et  non 
d'un  épithélium  cylindrique. 

Cet  épithélium  stratifié  dans  le  cas  d'ectropion  subit  également  la 
dégénérescence  cornée; 

S*)  Que  les  glandes  de  la  muqueuse  du  canal  cervical  augmentent  en 
quantité  et  en  taille,  et  qu'elles  subissent  quelquefois  la  dégénérescence 
kystique  ; 

4^  Que  les  veines  et  les  vaisseaux  lymphatiques  se  dilatent  et  que 
les  parois  artérielles  sont  atteintes  d'inflammation  chronique  ; 

50  Que  les  faisceaux  musculaires  de  la  portion  vaginale  au  cas  de 
prolapsus  sont  raréfiés  et  moins  denses,  tandis  que  le  tissu  intermus- 
culaire, au  contraire,  est  très  développé  ; 

60  Que  dans  le  slroma  de  la  portion  vaginale,  on  trouve  par  places 
une  infiltration  cellulaire  diffuse  ou  en  foyers,  quelquefois  localisée 
autoor  des  vaisseaux  et  des  glandes  ; 


î 


532  BIBLIOGRAPHIB 

7®  Que  les  fibres  élastiques  de  la  portion  vaginale  ne  subissent  ps- 
dant  le  prolapsus  aucune  altération  soit  quantitative,  soit  qnaiîlBtî^^ 

D. 


Étude  de  rinlection  streptococciqne  aiguë  dans  U  péviode 
tnm  et  de  raction  du  s6rum  anti-streptooocciqne,  par  Kurm.  Ite 

de  Saint-Pétersbourg,  1898. 

L'auteur  se  propose  d'étudier  expérimentalement  :  1*  Taclion  de  I^= 
f ection  streptococcique  d*une  certaine  virulence  sur  Torganisi 
post'partum. 

2<»  Quelles  sont  les  altérations  anatomo-pathologiquea  plus 
constantes  des  organes. 

3*  Et  expliquer  :  1»  Faction  du  sérum  anti-streptococciqae,  2»  crc- 
ment  peut-on  l'apprécier  en  se  basant  sur  l'état  des  tissas  des  at^Dr* 
et  sur  le  rapport  existant  entre  eux  et  les  microorganismes. 

Dans  ce  but,  l'auteur  a  fait  toute  une  série  d'expériences  sTec  .- 
cultures  anti-streptococciques  en  les  introduisant  dans  le  vagin,  sotb-i 
peau,  dans  l'utérus  et  dans  le  sang  des  lapines  ayant  mis  an  i&ai:^ 
peu  de  temps  avant  leurs  petits. 

A  une  catégorie  de  ces  animaux  on  a  injecté  le  sémm  anti-streft:^ 
coccique,  tandis  qu'on  a  laissé  les  autres  sous  l'influence  des  sti^^- 
coques.  Pour  pouvoir  contrôler  les  résultats  obtenus  l'auteur  a  proi> 
que  la.streptococcie  chez  les  lapins,  chez  les  femelles  grosses  H  !«-: 
atteintes  de  grossesse  et  de  période  de  lactation.  Après  la  mort  i^ 
animaux  l'auteur  soumettait  à  l'examen  anatomo-pathologique  et  ba^ 
tériologique  leur  rein,  leur  foie,  leur  rate,  et  leur  cœur.  Les  rts::! 
tats  obtenus  permettent  de  conclure: 

1»  L'infection  streptococciqne  généralisée,  artiGciellement  proT^^ 
quée  chez  les  lapines  récemment  accouchées  et  qui  se  termine  {«' 
la  mort,  s'exprime  histologiquement  dans  quelques  organes  parearfe; 
mateux  :  reins,  foie,  cœur,  par  des  phénomènes  d'un  caractère  inflao- 
matoire,  variables  par  le  degré  et  l'étendue  de  leur  développement. 

2o  Le  degré  et  retendue  de  ces  altérations  sont  plus  accusés  lorsqw 
la  streptococcie  a  été  provoquée  par  l'introduction  directe  du  ndcrd' 
dans  les  vaisseaux  saùguins. 

3«  Les  altérations  des  organes  des  lapines  accouchées  sont  d'auUnt 
plus  accusées,  que  l'infection  a  été  provoquée  plus  tôt  (un  jour  et  àem. 
après  Vaccouchement)  ;  cette  différence  est,  de  plus,  notable  dans  Ifs 
reins. 


GTNÂCOLOGIB  533 

4«>  La  quantité  des  streptococci  qui  se  trouvent  dans  le  parenchyme 

(S  organes  est  pins  grande  dans  les  cas  où  le  microbe  a  été  introduit 

rectement  dans  le  sang. 

5**  Les  altérations  anatomo-pathologiques  des  organes  ont  été  moins 

ombreuses  chez  les  animaux  soumis  &  Faction  du  sérum  antistrepto- 

Kîcique  :  le  muscle  cardiaque,  à  ce  point  de  vue^  ne  présentait  aucune 

LlCérence. 

60  La  quantité  des  streptocoques  a  été  également  moindre  chez  les 
odmatix  traités  avec  le  sérum  que  chez  les  animaux  de  contrôle. 

70  Les  animaux  infectés  et  traités  avec  les  injections  anti-strepto- 
3cciques  ont  survécu  aux  animaux  infectés  en  même  temps  que  les 
rentiers  et  non  soumis  à  la  sérothérapie.  D.  Flahm. 


NDEX  BIBLIOGRAPHIQUE  TRIMESTRIEL 


GYNECOLOGIE 

(kgues  (G.-Victor).  Sopemumerary  Fallopian  Tnbes.  Boston  med.  and 
8urg.  Joumdly  17  may  1900,  p.  514.  —  Âlbenzio.  Gontributo  alla 
casistica  dell^  deformita  dei  genitali  muliebri.  Archivw  iUUiano  di 
Ginecologia,  n«  3, 30  augnio  1900,  p.  253.  —  Andaln.  Clinique  sur  un 
nouveau  cas  de  filariose  génitale.  La  Lanterne  médicale^  no  4,  avril 
1900,  p.  29.  —  Byron  Robinson.  Reflex  neurosisfrom  disturbed  pelvic 
Mccbanism.  The  American  Gyn.  and  Ohst.  Journal,  sept.  1900, 
p.  201.  —  Garini.  Contributo  îstologico  e  sperimentale  alla  etiologia 
dei  tumori.  Arckivio  italiano  di  Cfynecologia ,  n^  3,  30  augnio  1900, 
p.  244.  —  Gatnranio.  Indicazioni  ginecologiche  délia  stenlizzazione 
délia  donna.  Archivio  itaU  de  Gynec,^  anno  111,  30  aprile  1900,  n^  2, 
p.  117.  —  Glarence  Webster.  Démonstration  of  cast  used  in  obsté- 
trical and  gynecological  teaching.  The  American  Gynecoh,  and  Obs- 
tétrical Journal,  n»  2,  august  l^M),  p.  110.  —  Doléris.  Influence  des 
opérations  plastiques  pratiquées  sur  le  col  utérin,  sur  la  conception, 
la  grossesse  et  raccoucnement.  Z^a  G^i^o^>^i>,  5*  année,  15  avril  1900, 

Ê.  132.  —  Donatl.  Uber  einen  Fall  von  Hypertrophie  der  weiblichen 
rustdr&se.  CetUralblaU/Ur  Gynœkologie.n'^  35,  1"*  sept.  1900,  p.  913. 
-;-  £17  Van  de  Varker.  The  pereonal  factor  in  the  Work  of  the  Ame- 
rican Gynœc.  Society.  TJie  Americ.  Gytiaec , ,  m\y  1900,  n»  l,p.  1. 
—  Emmet.  Personal  Heminisces  associated  with  the  Progress  of  Gynœ- 
cology.  Amer.  Gyn.  and  Obst.  Journal,  n"  6,  may  1900,  p.  386.  — 
FawBsett  and  R.  F.  Jowers.  Intestinal  obstruction  due  to  persistent 
Meckels  diverticulum,  succesaful  Laparotoroy.  The  Lancet,  n»  4005, 
june  2,  1900,  p.  1595,  —  Febling.  Lehrbuch  der  FrauetikrankheUen. 


534  INDBX  BIBLIOGRAPHIQUE    TRIMBSTRIBL 

Enke,  Stuttgart,  —  Forguson  (H.  A.)*  Intestinal  anastomoabs  '^^ 
and  enter otome  ;  a  modification  of  Qrant's  enterotome  ;  aa  aid  mts^- 
ring.  7%.  Am,  Gynaecohg.  and  Obst.  Journ,,  vol.  XVI,  juD^  l." 
n°  6,  p.  488.  —  Garrigaes.  Periods  in  Gynecology.   Medêcal  S'- 
jiine  16,  1900,  p.  953.  —  GonUioud. Cancer  invaginé  rectCHMgsK'. 
RéBCction  de  l'intestin  par  voie  périnéo> vaginale.  Récidive.  Am}  v 
tîon  totale  du  rectum  par  voie  abdomino-périnéale.  BuEUstim  S* 
de  Chirurgie  de  Lyon,  t.  III,  2"  fsuicicale,  janv.-fév.  1900,  p.  *^  - 
Hall  (E.).  The  Gynecological  Treatment  of  the   Insane  in   Pn^::- 
Practice.   Paciûc  médical  Journal,    vol.  XVIII,    n*  4,   april   I*' 
p.  241.  —  Hamilton  Whiteford.  A  case  of  intestinal  obstructiofi  cêt.^ 
by  a  band   and  an    enlarged  utérus.  British  med,  Jottmal.  28«.  ' 
1900,  no  2052,  p.  1022.  —  Hammond.  Cyst  of  tbe  abdominal  W 
report  of  a  case.  The  american  Gynécologie  and  Obstétrical  J&mrmaL  l  - 
angust  1900,  p.  112.  —  Herlitika.*  Ricercbe  snl  trapiaoto  deUe  ota 
Archvi,    ital.  de  Oinec.   anno  III,  30   april  1900,  n«  2,  p.  1^  - 
Heiel.  Beitrag  znr  ^Etiologie,  Pathologie  u.  Thérapie  ilcr  Gynatr^  - 
KoNiGBBBBO,  1900.  —  Holz.  Zur  Kasuistik  verschiedenailigert^ 
wiilste  an  den Genitalorganen.  Central,/,  Gyti.,  n'^  21,  26  mai  i'.*' 
p.  545.  —  Homans.  Cysti  in  the  abdominal  wall  atructnraUy  idean  *. 
with  ovarian  cysts.  Boston  médical,  july  12,  190G,  p.  34.  ^  Ba^ 
Robert.  Case  of  utérus  bicornis  accidentally  discoTered  afier  *. 
patient's  fourth  pregnancy.  British  médical  Journal,  n»  2056.  ^  :. 
1900,  p.  1282.  —  Oachea-Sarrante  (M""*).  Le  corsei.  Bttidefi^r 
gique  et  pnUique,  —  Johnstone.  Internai  Sécrétion   of  tbe  Otat 
Médical  News,  5  oct.   1900,  p.  519.  —  Johnaton  (A.-H.L  later- 
secretion  of  the  Ovary.  Annals  of  Gynecology  and    P&iiatry,   ^ 
XIII,   may  1900,  n»  8,    p.  523.   —  Jopson   (J.-H.>.     Hotî* 
the    Vermiform  appendix.  University  médical  Magasine^  vol.  XHI 
april    1900,  W   2,   p.   94.   —    Kirsch    (H.).    Ueber    utérine  lu' 
beschwerden    und   deren    Balneotherapie.   Deutsche   medisinai  7  - 
tung,  16  april  1900,  n»  31,  p.  361.  —  Klein  (G.).  Zur   vergleicbi'«î 
Anatomie  und  Physiologie  der  weiblicbeo  Genitalien.  ^iueànx'  ' 
GerburUhulfe,  2  Hef t,  Bd.II,  p.  240.— Koblaiick.  Eiuig:eklinîfich>t  I-  - 
bachtungen  ûber  Storungen  der  physiologischen  Fonction  der  w.h:'. 
chen  Sexuolorgane.  ^d/scA./.  Geb.  m.  Gyn.;  Bd.  XLIII,  Hft.  3,  p,  4> 
—  Kreisch.  Zur  Kasoistik  der  Missbildungen  der  weiblicben  G«n!>- 
lien.  Central,  f.  Gyn,,  no  29,  21  juli  1900,  p.  759.  —  Lanoentsi 
Hémorrhagies  névropathiques  des   organes  génito-arinaires.  fr^i^'- 
des  hôpitaux,  n*  95,  34  août  1900,  p.  1075.  —  Lanro  (V.).  Di  ikîi 
fra  gli  acquisti  piu  recenti  nel  campo  délia  Ginecolog^a.  Di«ciir« 
prolusione.  Archiviodi  Ostetridae  Ginec., tiuno  VII,  marzo  1900, o  ^ 
p.  129.  —  Lévy.  Les  bouffées  de  chaleur  de  la  méncpause  opémt^" 
Th.  Paris,  1899-1900,  no  308.  — -  Lorklng.  Two  cases  of  conoaifti 
accidentai  hœmorrhage.  British  médical  Journal,  n»  2063,  jol;  \* 
1900,  p.  76.  —  Macnanghton.  Points  of  Pratical  interest  in  Sargii^^ 
gynœcology.  Conservatism  and  its  influence  on  operative  techoiq^. 
The  Edinburg  médical  Journal,  n»  2,  august  1900,  p.  117.  —  Mk- 
nanghton  (J.-H.).  I.  Points  of  Practîcal  interest  in  Surgical  Gyiwr^ 
coiogy.  II.  Some  Pitfalls  in  Gynsscologicai  Diagnosis.  Ilie  Edinb*^r.^ 
médical  Journal,  jnne  1900,  p.  564.  —  Macnanghton-Jones  (H 
The  corrélation  of  Sexual  Function  with  Insanitv  and  Crime.  An^-.  * 
of  Gynec,  and    Pediatry,  march    1900,  vol.  XIII,  n*  6,  p.  372.  - 


GTNÂCOLOGIB  535 

Ia3rer.  Griebt  es  Schâdigungen  der  Gesundheit  aUFolge  v.sexudl  êiU- 
icher    EnthalUamheUf  etc.  Frankfubt,   1900.  —  Merletti.  Di  un 
netodo  pratico  perla  determinazione  del  titolo  délie  trafifosioni  saline. 
Archiv.  ital.  de  Gineco.^  anno  III,  30  aprile  1900,  n»  2,  p.  138.  — 
HerletÛ.  La  Fanzione  mestraah.  Annalidi  Ost,  e  Ginec.,  1900,  n»  9, 
p.  673.  —  Molle.  Deux  obeenrations  de  fistulisation  spontanée  d^aa- 
3ite  abdominale  chronique  d'origine  cirrhotique  au  niveau  d'une  hernie 
ombilicale  surdistendue  par  le  liquide  abaominal  :  effets  favorables 
de  cette  fistulisation  ;  considérations  sur  le  mécanisme  de  raroélioratîon 
observée  dans  ces  cas.  La  Loire  médicale,  n®  8,  15  août  1900,  p.  213. 
—  Nengebaner.  29  obs.  d'erreur  de  sexe.  Bev.  de  6ryft.,  jnnv.-fév- 
lGOO,  p.  133.  —  Neogebaner  (P.).  19  Fâlle  von  Eoincideuz  von  gut 
oder  bÔeartigen  Neubildungen,  vorherrschend  der  geschlechtsorgane 
mit   Scheinzwitterthum.  Centr,  f.  Gynak.,  6  mai  1900,  p.  465.  — 
Neagebaaer.    Znfâllige   Zurucklassung  eines   sub   oper.   benutzen. 
Freimdkôrpers.  Mon,  f,  Geh,  und  Gyn,^  mai   1900,  p.  933.  —  Nlco- 
letti.  L'analgesia  cocainica  dell  midollo  spinale  nellachirurgia  gineco- 
logia.  Archivio  italiano  di  CHnecologia,  n°  3, 30  augnio  1900,  p.  225. 
—  Nicoletti.  L'anestesia  cocainica  del  midoUo  spinale  merce  înie- 
zîone  sotto-aracnoida  lombaré.  Arch.  italiano  di  Grineco,,  30agosto 
1000,  n<*  4,  p.  300.  —  PicheTin.  Statique  pelvienne  et  plancher  pel- 
vien. Xa   Semaine  gynécologique,  P^m,  S   et  10  avril  1900,  p.  105 
et  113.  — -  Pick  (L.).  Ueber  das  elastîsche  Gewebe  in  der  normalen 
und  patholog^scn  verânderten  Gebarmutter.  Samml,  klin.  Vortrâge, 
p.  91,  n*^283,  1900.  —  Rlchardson.  Remarke  upon  obsc.  non   Trau- 
mat.  tumors  of  tho  Lower  abdomen  suddenly  appearing  where  non 
thad  previously  been  detected.  The  Boston  Med,^  und  Surgical,  p.  333, 
oct.  4,  1900.  —  Ries  (E.).  Spontaneous  amputation  of  Both  Fallopîan 
Tubes.  Amer.  Oyn.  and   Ohst.  Journal^  april  1900,  vol.  XVI.  n»  4, 
p.  325.  —  Ronfiart.  Anomalie  génitale.  Hernie  d'un  utérus  rudimen- 
taire.  Castration.  BulUt,  Soc.   belge  Gyn.,  1900-1901,  t.  XI,  n»  4, 
p.  76.  —  Skene  (A.).  The  Status  of  Gynecology  in  1876,  and  1900. 
Med,  News,  1900,  n»  1427,  mai  1900,  p  769.  — Smith  (R.).  Préven- 
tive Gynecology.  The  American  Journal,  may  1900,  p.  632.  —  Spi- 
nelli.  L'insognamento  délia  ginecologiu  air   Universita  di  Napoli. 
ArcKitaL  de  Gineco,  anno  IIl,  30  aprile  1900,  n»  2,  p.  143.  —  Spi- 
neUi.  Contributo  cadstico  suir  assenza  délia  vagina  e  d'eir  utero. 
Archivio  italiano  di  ginecologia,  w*  3,30  augnio  1900,  p.  251.  — 
Stone  (J.-S.).  Fecal  fistulœ,  with  suggestions  regarding  treatment. 
Annals  of  Gynecology  and  Pediatry,  vol.  XIII,  may  1900,  n«  8,  p.  522. 

—  Vassmor.  Ueber  einen  Fall  von  Persistenz  der  Gartner'schengânge 
in  utérus  und  Scheide  mit  cysticher  Erweiterung  des  in  der  Unken 
vaginal  Wand  verlaufenden  Âbschnittes  der  Gartneiss'chengangs. 
Archivf,  Gynaek.,  60  Band  heft,  p.  1.  —  Weyi.  Two  rare  gyneeo- 
logical  conditions.  Am.  J,  of  Ohst,,  sept.  1900,  ç.  377.  —  William 
S.  Stone.  A  Review  of  Five  Years'Ëxperience  with  Pelvio  Diseases 
atthe  Vanderbill  Glinic.  The  American  Journal,  may  1900,  p.  636. 

THÉBAPEUTIQUE  GYNËCOLOCSlftlJE    ET   INSTRUMENTALE. 

—  Adam  (6.).  Gynecological  Electro-Therapy.  Pacific  Med.  Journal^ 
n°  5,  may  1900,  p.  330.  —  Archambault.  Médicaments  modificateurs 
de  l'utéras  [suite  et  fin).  Thérapeutique  contemporaine^  n®  57,  mars  1900, 
p.  68.  —  Resse.  Ueber  Kolpeuryzo  und  Metreuryse.  Centralblatt  fUr 
Oynœkologte,  no  30,  28  july  1900,  p.  785.  —  Roarcart.  De  l'injection 


536  INDBX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESlRnSL 

intra-ntérine  da  séram  gélatineux  de  Lancereaiuc    en  gyiiéc«»l<irH: 
Revue  médicale  de  la  Suisse  romande^  n®  5,  20  mai  1900«  p.  247.  - 
Braati.  Mein  opemtionstich  ;  Neue  Beinhalter.  CentraUiiaU  fur  C^ 
rurgie,  n»   33,  p.   834.   —   Davis  (E.-P.).  When  shall  the  Utera-  ' 
douched  and  how  shall  it  be  done  ?  Amer.  Gyn,    and  Oh^.  J<mr^ 
Tol.  XVI,  n»  3,  march  1900,  p.  196.  —  Foveaa  de  GoarmeUes.  I*- 
indications  électriques  en  gynécologie  (suite),    Rev.    tftatdrolo^'  • 
de  gynécologie,  no  66,  13  sept,  1900,  p.  266.   —  Gao.  New  Specâ]«- 
The  Amer,  Journal,  niay  1900,  p.  674.  —  Basse    (C3i.>.   Kn  dcî:' 
Scheiden-und  Heibwasserspûler.  CentralUaU  fur    GynaJeologie,  c*^' 
8  sept.  1900,  p.  942.  —  Howard  A.  Kelly.  A  New  Method  oî  mak'z 
applications  to  the  vaginal  Vault  and  a  New  Instraxneat  to  ÎMÔiiu 
cleansing  the  vagina  m  LeucorrhcBa.   Amer.  gyn.  and  obéi.  Jevr'  ' 
vol.  XVI,  march  1900,  n»  3,  p.  193.  —  Howard  A.  Kellj.  An  im?r- 
ved  Veaical  Spéculum.  Am.  J .   Obst.,  juin  1900,  p.  818.  —  tâit&st 
La  cura elettrica  délie malattie  utérine.  La  CUnica  Osietrica,  ancu  lI 
maggîol900.  vol.Il,fa8cico]oô.  —  Pinças.  Temperaturmessungec  -^ 
der  Âtmokaosis.  (%n/ra2&/a<< /tir  Gynàkologie,  no2ô,  juin  1900,  p.  ^. 

—  Rabenn.  La  gelatinay  sus  aplicada  alos  anevrysmas  y  hemom.:^  * 
obstetrico-ginecologicos.  Bevista  Valenciana  de  eiencias  MMt^- 
marzo  1900,  t.  II,  n»  15,  p.  78.  —  Riddle  Goffe.  The  use  of  c 
angiotribe.  Boston  med.  and  surg.  Journal,  12  april  1900,  s^  li 
p.  373.  —  Schflcking.  Die  elektrothermische  Sonde.  Centr.  f,  Gf^-^ 
21  april  1900,  p.  420.  —  SilTestre.  La  Kinesiterapia  en  Gtnecâoe^ 
Revist.  Valenciana  de  Cienc.  medicas^  n<>  17,  mayo  1900,  p.  1X5.  - 
Wille.  (0.).  Instrument  zum  Selbsteînfnhren  von  Scheidentainftic<. 
Centralblf.  Gynak.,  no  38,  22  sept.  1900,  p.  985. 

¥UL¥E  ET  WAGIIV.  —  Beverly  Gampbell.  The  Vaginal  Ronv. 
Annals  of  Gynecolôgy  and  Pediatry^  vol.  XIII,  may  1900,  b*  * 
p.  509.  — Beyea.  A  case  of  metastatic  papillary  Adeno-caTciD«4L. 
of  the  recto-vaginal  septum.  Am.J.of  Obst.,  septembre  1900,  p. 37' 

—  Blanc  et  Ovize.  Traitement  de  Thydrocèle  vaginale  par  le  chlore?, 
de  zinc,  méthode  de  Polaillon.  La  Loire  mér/tcaZe^  15  avril  1900,  n'4 
p.  79.  — Brûse.  Ueber  Extirpatiovaginae.  Zeitschrifî  fur  GebnrUk^'' 
und  Gynakohaie,  2  Heft,  p.  228.  —  Brown  (J.-C).  A  case  of  t  Sps- 
nous  Hermapnroditism  ».  British  Med.  Journal,  31  mars  1900, p. Th^ 

—  Qark  (J.-6.).  A  critical  Summary  of  Récent  Literatnre  on  xht 
Localization,  Diagnosis,  Prognosis  and  Treatment  of  gonoirbfft  i: 
women.  Amer.  Journal  of  Med.  Sciences,  april  1900,  n*  336,   p.  4vi 

—  Gotterill.  An  opération  performed  for  complète  atresia  va^i:^ 
BriHsh  Med.  Journal,  7  avril  1900,  p.  837.  —  Davidsohn .  2m  KeoJh 
tniss  der  Scheidendriisen  und  der  aus  ihnen  hervoigehenden  Cysts: 
Archiv  fur    Gynàkologie,  p.  418.  —  Hawthom.  Aniodol   dans  W 
affections    blennorrhagiques  des  femmes.   BuUetin  médical,  n»  4:^. 
20  juin  1900,  p.  574.  —  Hébert.  Rrausis  vulv».  The  Britàsk  gywfc-- 
logical  Joumcà,  august  1900,  p.  161.  —  Heller.  Ein  Fall  von  Kno- 
rosis  vnlvœ.  Zeitschrift  fur  Geburts.  u.  Gyn.  XLIII,  Hft,  l,p.  120.- 
Pincns  (L.).  Zur  Symptomatologie  und  Genèse  der  Vaginalcysten 
Centralbl.  fur  Gynàkologie,  no  20,  19  mai  1900,  p.  526.  —  Pig«. 
Carcinoma  ol  the  Recto-Vaginal  septum.  Am.  J.  Obst,^  juin  lv>'. 
p.  731.  —  Trotta  (6.).  Un  caso  di  Carcinoma  délia  glandola  del  Bat- 
tolini.  Archivio  di  ostetricia  et  ginecologia,  anno  VII,  april  1900,  u*  i 
p.  193.  —  Vitrac(J.).  Hydrométrocolpœ  congénital  par  imperf orauoo 


GYNécOLOGIE  537 

de  rhymen .  Bévue  mens,  de  gyn,  ohst .  etgyn,  de  Bordeaux,  février  1900, 
t.  II,  n»  2,  p.  110.  —  Wright.  Hematoma  of  the  vulvaand  vagina. 
Annales  of  Gyîiecology  and  Pediatry^  n^  11,  august  1900,  p.  731. 

DiBVIitTIONS     ET     DÉPLACEMENTS     DE     L'VTÉBlIfi,  PËBI- 
MÉORBHAPHIE. —  Ârchambault.  Déviations  utérinee.  Thérapeutique 
contemporaine,  n»  6,  april  1900,  p.  87.  —  AUée  (L.   W).  Chronic. 
inversion  of  uteras.  The  american  Gynécologie,  and  ObstetricalJoumal, 
n®  2,  augiist  1900,  p.  120.  —  Beck.  Suspension  of  the  utérus.  Am.  J, 
of  Obst,,  sept.  1900,  p.  365.  —  Biagl.  Un  nuovo  metodo  dî  perineo- 
plastica.  Archivio  italiano  di    Chynecologia^  n9  3,  30  augnio    1900, 
p.  248.  —  Gatoranl.  Intorno  ad  un  caso  di  retroversione  in  donna 
vîr^ne.    Archimo   italiano  di    Gynecologia^  n°  3,   30  augnio    1900. 
p.  255.  —  Goen.  La  cura  chirurgica  nel  piolasso  completo  dell'  utero, 
Atmali  di  OsU  et  Ginec.y  luglio  1900,  p.  529.  —  Cohn  (M.).  Ueber  die 
Dauerresultatederantefixercnden  Operationen  (Alexander-Adaras,  etc.). 
Zeitêch.f.  Geb.  u.  Gyn,,  Bd.  XLIII,  Heft.  3,  p.  427.— Deaver(J.  B.). 
l^marks  on  the  operative  Treatment  of  Prolapse.  Amer,  Journal  of 
Obstetrics,  april  1900,  p.  478.  —  Delagônière.  Traitement  chirurgical 
de  la  rétroversion  de  Vutérus  par  le  raccourcissement  des  ligaments 
larges  et  des  ligaments  ronds.  Archives  méd.  d* Angers,  20  avril  1900, 
li»  4,  p.  153.  —  Falk  (0.).  Dammriss,  Dammschutz  und  Dararanaht. 
Jlonatstchrift  fur  Gehurtshûlfe  und  Gynœkologie,  band  XI,  juin  1900, 
heft.  6,  p.  1118.  —  Gerstenberg.   Die  Erfolge  der  Formoltherapie 
bei  uterinen  Blutungen.  CentralblaU  fur  Gynœhologie,  no  34^  25  august, 
p.   890.* — Goldspohn  (A.).  Indications,  Technique,  and  Results  of 
lin  luiproved  Alexnnder  Opération  in  Aseptic  adhèrent  Rétroversions 
of  the   Utérus,  when   Combined  with  inguinal  Ccliotomy  via  the 
Dilated  internai  inguinal  Ring.  The  american.  Journal^  ma^    1900, 
p.  586.  —  Goldspohn.  The  principles  and  the  most  ration  al,  innocent 
and  effective  methods  in  the  treatment  of  pathologie  rétroversions 
and  rétroversion  fie.xion6  of  tiie  utérus.  The  Amer.  Gynaec,  and  Obs. 
Joum.,  vol.   XVI,  junc  1900,  n©  6,  p.    528.  —  Hager.  Ueber  die 
nperaiive  Behandlung der  Scheiden-Gebàrmuttervorfalle.  Diss.  TUbingen, 
Pietzcker.   —   Hiel.  Retro-diMlocation  of  the   utérus.  The  American 
Journal  of  Obsietricsy  august  1900,  p.  188.  —  Hiram  N.  Vineberg.  The 
technique  indications  and  Remote  results  of  suturing  the  round  liga- 
ments to  the  Vaginal  Wall  for  rétroversions  and  flexions  of  the  utérus. 
Tlie  American  Journal  ofObsietrics y  augURt  1900,  p.  168. —  Kaan  (G.  W.  ). 
A  new  metliod  of  intra-abdominal  opération  for  rétro verted  nteri. 
The  Boston  médical  and  Surgical  Journal ^  vol.  CXLII,  n®  23,  june  7, 
1900,  p.  602.  —  Lapthom  Smith.  The  operative  treatment  of  com- 
plète prolapse  of  the  Utérus  in  Ederly  Women.  Atmals  of  Gynec, 
and  Fetliatry,  sept.  1900,  no  12,  p.  813.  —  Ott.  Heilung  des  Bectal- 
prolapscs  durch  Restitution  des  Beckenbodens.  Central.  f.Gyn.,  no28, 
14  juli  1900,  p.  721.  —  Richelot.  Sur  le  traitement  de  la  rétroversion 
utérine.  Raccourcissement  des  ligaments  ronds  par  inclusion  pariétale. 
La  Gynécologie,  5"  année,  15  avril  1900,  p.  97.  -:-  Schroeder.  Ueber 
die  Haiifigkeit  der  Retroversio-flezio  uteri  bei  Frauen  ohne  Génital- 
symptôme.  Zeitsch.  /.  Geb.  u.  Gyn.,  Bd.  XLIII,  Hft.  3,  p.  413.  — 
Vineberg  (H.  N.).  Suturing  the  round  ligaments  to  the  vaginal  Wall 
for  rétroversions  and  flexions  of  the  utérus.  Annals  of  Gynecology  and 
Pediatry,  vol.  XIII,  may  1900,  n»  8,  p.  517.  —  Vogel  (G.).  Beitrag 
zur  Lehre  dor  Inversio  uteri.  Zeitsch.  f.  Geb.  u.  Gyn.,  Bd.  XCII,  Hft.  3, 

AXS.  DK  OYX.   —  VOL.  UV.  35 


538  INDEX    BIBLIOGRAPHlQqB    TKIMBSTBIEL 

p.    490.    —  Wilson  (J.  H.).  Incomplète    Inversion  of  tbe  Utâro*. 
BriUah  médical  Journal,  7  ftpril  1900,  p.  838. 

HÉTIUTES,  UIXÉRATIOKS,    etc.  —  Beckmaim.      Die      pn^frp^ra. 
Uteru8gangrân.^e#tecA./.  Geb.  u.  Gyn.  Bd.  XLII,  Hft.  3,  p.  4i3  — 
Bonilly  (6.).  Des  hypertrophies  glandalaîres  localisées  du  col  de  l'ct-^rc- 
La  Gynécologie,  n"4, 15  août  1900,  p.  307.  —  Gasiccia  (VJ.  Lacerari  :. 
delcollo  dell'utero  durante  il  parto.  Arckivio  di  Oitettica  c  Gi^tDcoh^;,  . 
no  7,  Luglio,  1900,  p.  394.  —  Ck>cchi.  Sopra  nu  caso  di  ematometrj. 
ematosalpinge   in   utero  didelfo.   Annali  di  Osictricia  e  Gin^^A'*^î  : 
anno  XXHmaggio  1900,  ii«  6,  p.  386.  —  Gopiing  Stinson.  Pnerper^ 
Metritis  etc,  witb  subséquent   acnte  infection  of  listala  in  ano.  ^<:^; 
1900,  p.  384.  —  De  Witt.  Membranous  Dysinenorrbea.    The   At^.  J 
of  OM.,  sept.  1900,  p.  308.  —  Dorff.  De  la  cautérisation  ntérâii^  p.' 
le  chlorure  de   zinc  dans   le  traitement   do  catarrhe   de  la   matn  - 
BuUet,  Soc.  Belge  Gyn,,   1900-01,  t.   XI,  n»    3,  p.  42.  —  Donui^ 
Âcute   senile  endometritis.     Annales  of  Gynecology    and  PfdAiUr- 
n®  11,  august  1900,  p.  749.  —  Frank  T.  Andrews.  Malformatii'o  •:' 
tbe  Utérus.  Amer.  Gyn.  and  Obst,  Journal,  n*»  6,  may  1900.  p.  442.  — 
Godait.  Pyométrie  par  atrésie  cervicale  chez  une  vierg-e.  JLa  PaW  - 
nique,  n»  15,  l»*^  août  1900,  p.  229.  —  Godart.  Pyométrie   ehe%  ci- 
vierge,    par   atrésie   cervicale   congénitale.    Débrideinent.    Trcwb;- 
mentaux  post-opératoires.  Bullet.   Soc.  Belg.  Gyn.,   1900-01,  i   X" 
no  3,  p.  39.    —  Grandin  (E.    H.).   Hysterectomy  for   acnte    Sept- 
Metritis  and  Peritonitis.  Amer.  Journal ofOhstetrics,  april  1 900,  p.  4o»!>.  — 
Haoltain  (U.).  Pathobgical  amenorrbsBa  from  other   than  Constitc- 
tional  Causes  witb  Illustrative  Cases.  The  Edinbargk  Médical  Jonm. 
april  1900,  p.  339.  —   Haoltain.  Hœmatometra  in  Right  Hom  i^f  i: 
Undeveloped  double  utérus,  successf  ully  treated  by  abdominal  secti  « 
British  Médical  Journal,  n©  2056,  may  26, 1900.  p.  1279.  — JoloaoB 
Steam  in  the  treatment  of  chronic  byperplastic  and    ^nîle  endocr.- 
tritis,  putrid  abortion  and  puerpneral  sepsis.  Boston  Med.  aad  S- 
Journal,  vol.  C  XLII,  no  11,  16  raarch  1900,  p.  269.  —  La  Torre  \T' 
La  cura  elettrica  délie  malattie  utérine.  La  Clinioa  Ostrtrica,  gmsrs*. 
1900,  fasc.  6.  —  Ldconte.  Hypertrophie  congénitale    du  col  uiérlz. 
Bulleti?ut  et  mémoires  de  la  Société  de  Chirurgie  de  Bucarest^  n**  2.  3 
mars  et  avril  rJOO,  p.  60.  —  Malcolm  Storer.  On  Intermenstra^ 
Dysmenorrhea .  Boston  Med.  and  Surg.  Journal^  19  avril  1900,  n*  1» 
p.  397.  —  Mac  Ghaleix-VlTle  et  Dan  KoUer.  Technique  nonvellc  à. 
l'emploi  du  bleu  de  méthylène  chimiquement  pur  dans  le  Irajtemc^: 
des  nié  tri  tes.  Revue  mensuelle  de  Gynécologie,  Obstétrique,  Pédiatre  *-* 
Bordeaux.,  n"  7,  juillet  1900,  p.  347.  —   M.  Laren.  The   relationeUp 
between  Dysménorrhée  and   Appendicitis.  The  Americ,   Gynœe,  jn!} 
1900,  n«  1,  p.  14.  —  Heyer  (R.|  Ueber  Drusenuysten   nnd   adénome 
in  Myometrium  bei  Erwachseuen.  Zeitschri/t/Ur  GebUrts.,  Baod  XLII 
Hft.  1,  p.  130  ;  329.  —  Pichevin.  Voyages  en  mer  et  hcmorrhagîes  ot- 
rines.  La  Semaine  gynécologique,  Paris,  15  mai  1900,  p.  163.  —  Finkûss 
Beitrag  zu.    Prof.  8neguireft*s  Eudora  et.  dolorosa.  J/èwi.y.   Geh.  t'ji 
Gyn.,   mai  1900,  p.   908.   —  Rondino.   L'Endométrite.   Archiri^^  -■• 
Osteirica  e  Ginecologia,  n®  7,  juglio  1900,  p.  410.    —    SchiaToni.  î« 
raschiamento  del  Tutero  nelle  infezioni  puerperuli.  i^a  CUnica  obstetr^ra. 
juglio  1900,   faec.  7,  p.  253.  —  Smyly.  Surcoma  deciduo-celluUre  or 
deciduoiitamaliurnum.  The  BristishGynecological  Journal,  angnst  11*  M, 
p.  150.  — Thomim.  Ueber  die  adenomatôse  Hyperplasie  am  cervîcalci: 


GYNÉCOLOGIE  539 

DrûsenanhaDg  doH  Gartner*8chen  Ganges  (Mit  2  Abbildungen  im 
Text.).  Arch.  f,  Gynœk,,  Bd  610,  H.  1,  p.  15. 

TUnEUBS  UTÉRINES,  HYSTËBECTOIHIE.  -  Bœckel  (J.).  Note 
sur  lliystérectomie  abdominale  totale  basée  sur  60  observations  person- 
nelles. Gazette  médicale  de  Strasbourg,  n»  8,  août  1900,  p.  85;  n®9, 
p.  97.  —  Borrmann.  Ein  diffuses  riesen  Zellensarkom  der  cervix  uteri 
mit  Metastasen  in  beiden  Ovarien  complicirt  durch  Scbwangerschaft 
und  Abortio  vierten  Monat.  Zeitschrift  fur  Gerburtshûlfe  und 
Gynœkologie.  Bd.  XLIII,  Hft.  2,  p.  264.  2  Heft,  p.  257.  —  Burckhard. 
Ueber  die  Dauercrfolge  der  Myomoperationen.  Zeitschrift  fur  Geburts, 
u.Gynœk.  Band  XLIII,  Hft.  l,p.  8.  —  Barrage  (W.-L.).TheConserva- 
tîve  operative  treatment  of  fibroids;  Report  of  three  cases.  TA^Bo^tott 
Med.and  Surg.  Journal,  vol. CXLll,  n«14.  5april  1900,  p.  349.—  Cal- 
derini.  Metrorragia  per  mîoma  uterino.  Panisterectomia,  guarigione. 
<c  Lucina  »,  n^  1,  1*^  Gennaio  1900,  p.  8.  —  Gesaris  Demel.  Sopra 
un  caso  di  miofibrosarcoadenoma  delrntero.  Annahdî  Ost,  t,Gineco., 
no  8,  1900,  p.  605.  —  CSilcken.  Vaginal  Hysterectoniy  for  Uterino 
prolapse.  British  Médical  Journal,  n°2056,  may  26, 1900,  p.  1277.  — 
Goe  (H.).  Detachcd  or  Parasitic  Tamors  of  tbe  Utérus  and  Ovary. 
Amer.  Gyn.  and  Obst,  Journal,  vol.  XVI,  n»  3,  march  1990,  p.  210. 

—  Coplin  Stinson.  Abdominal  Hystero-salpingo  oophoreotomy  by  a 
New  Metbod  for  multiple  Fibroïds  of  the  Utérus,  fibroîd  ofthe  Ovary 
Congénital  Malformation  ofthe  vagina.  Am>er.  Journal  of  Obstetrics, 
april  1900,  p.  458.  — Goshing.  Hysterectomy  f  or  myoma  in  America. 
The  Boston  Médical  and  Surgical  Journal,  n<>  8,  August  23,  1900, 
p.  183.  —  Dartigues.  Tbe  Enucleation  of  interstitial  fibro-myomata 
by  cervico-vaginal  Hysterotomy.  The  Mal,  Chromcle,  n®  2,  may  1900, 
p.  90-94.  —  DaTenport.  Intra-Abdominal  amputation  of  tbe  Utérus  : 
A  modification  of  Hysterectomy.  The  Americ.  Gynœc.,  july  1900, 
n®  1,  p.  10.  —  Davenport.  The  mortality  of  hysterectomie  for 
fibroïds.  The  Boston  Médical  and  Surgical  Journal,  n^'  8,  august  23, 
1900,  p.  181.  —  D6lagéiiière(H.).  — Operative  Indications  in  Cases 
of  Fibroma  complicated  bv  Pregnancy.  Annals  ofGyn.  and  Pediatry, 
vol.  XIII.  no  7,  april  1900,  p.  437.  —  Dnncan  (W.).  A  Clinical  Lec- 
ture upon  the  modem  treatment  of  Utérine  Fibroïds  with  Report  of 
68  consécutive  Cases  of  hysteropezie.  The  Lancet,  21  avril  1900, 
p.  1109.  — Duplay.  Traitement  des  ûhromeH  de  VutéruB,  Presse  médi- 
cale, no  47,  13  juin  1900,  p.  289.  —  EvBSïa  (H.  M.).  A  case  of  Myo- 
niectomy  for  subperîtoueul  Myoma  complicating  pregnancy.  British 
Med.  Joitrual,  16  dcc.  1899,  n«  2033,  p.  1673.  —  Ford  (W.-E.). 
Cancer  of  the  Utérus.  The  A  m.  Gynœcolog,  and  Obst.  Journal, 
vol.  XVI,  junel900,  no  61.  p.  510.  —  Foaqaet.  A  propos  d*un  cas 
de  fibrome  calcifié  de  TUtérus.  Gazette  des  Hùpitaux,  n°  60,  24  et  26 
mai  1900,  p.  605.  — Franklin  H.  Martin.  Removal  ofthe  Bladderas 
a  preliminary  to  or  co-incidental  with  hysterectomy  for  cancer  in 
Order  to  extend  the  possibilities  of  surgery  for  Malignant  diaeases'  of 
the  Pelvis.  Amer.  Gyn.  and  Obst.  Journal,  no  5,  may  1900,  p.  1395. 

—  Goldspolin.  Two  Cases  of  Intest.  Obstrue,  folio wing  Vag.  Hyst. 
and  oue  afterPelvic  Abscesswith  aSecondary  Opérât,  in  Each  Case. 
Médical  Record,  8  sept.  1900,  p.  374  —  Gow  { W.-G.).  Some  Bemarks 
on  the  operative  Treatment  of  Utérine  fibroïds.  Annals  of  Gryn.  and 
Pediatry.  march  1900,  vol.  XIII,  n»  6,  p.  394.  —  Greco.  Le  altera- 
zioni  degli  anncssi  nei  fibromiomi  delFutero.  Archiv.  itaL  de  Ginec., 


540  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE    TRiMBâTRIEL 

anno  III,  30  aprile  1900,  ii<»  2,  p.  125.  —  Helme.  Two  casesoî  : 
pation  of  the  utérus  for  excessive  hypertrophy  and  prolapee.  /■ 
Médical  Journal,  no  2056,  26  may  1900,  p.  1276.  —  Hofmeicr.  : 
myome  und    ScbwaDgerschaft.  Zeitsch.f,  Geb.  u.  Gyn.^  Bd.  X. 
Hft.  3,  p.  383.  —  Howard  A.  Kelly.  Thti  évolution  of  iny  tr;: 
in  the  Treatment  of  fibroïd  utérine  Tuinora.    The  Am.  J.of'> 
sept.  1900,  no  3,  p.  289.  —  Iwanow.  Noch    ein  Fall  einer  :  • 
vaginalen  Extirpation  einer  wâhrend  der  Geburt  ruptorirten  b 
mutter.  Centralh.  f,  Gyn,,  no  26,  30  juni  1900,    p.  668.  -  Jac:: 
Fibromatose  génitale  ;  fibrome  de  Tovaire,  fibrome  atérin  et  (i  '  - 
du  ligament  large.  Soc,  belge  de  Gyn.  eid'Obst,,  année  1899-19i>." 
no  10,  p.  249.  —  Johnston  (6.-B.).  Treatment  of  Cancer  of  the  < 
of  the  Utérus  complicated  by  Preguancy.   Bonton  Med.  asuii^  - 
Journal,  19  april  1900,  n»  16.  p.  401.  —  Jonnesco  (Th.).  Hy^tt: 
mie  abdominale  totale.  Bull .  Soc.  de  chirurgie  de  Bucarest^  t.  II.  '  ' 
nov.-déc.  1899,  jauv.-févr.  1900,  p.  113.  —  Kingman.  Two 
illustrating  conservativo .  opérations  for   Utérine  fîbroids.  Th  l 
med,  and    Surg.  Journal,  vol.  CXLII,  no  14,  5  april  1900.  p.  3  -  - 
Krebs.  Histologie  und  zum  klin.   Verlaufe  der  chorio  Epitbti. 
Mon,f.  Geb.  mid  Gyn..  mai  1900,  p.  898.  —  KAstner.  Ein  oper.'- 
Palliativverfahren  bui  inoperablem  Carcinoma  uteri.  Centraiî-t'y 
Gynàk,,n°  14,  april  1900,  p.  361.—  Lapthom  Smith.  An  apprr 
of  Kelly 's  Method  of  Removing  the  fibroid  utérus  by  the  ab*:  ' 
AmiaU   of  Gynecology    and  Pediairy,  vol.    XIII,  may  1900.  : 
p.  539.   —  Lauwers.    Myôme  sous-muqueux  ramolli.  Difficu*- 
diagnostic.  Bulletin  de  la  Soc.  belge  de  Gynécol,  et  d'Ohst.,  K*<"-  ' 
t.  XI,  no  2,  p,  19.  —  Laawers.  Myôme  volumineux  avec  adlirr 
épiploïques  et  intestinales  étendues.  Démonstration  de  la  pièce . 
mique.  Bullet.  Soc.   belge  Gyn.,  1900-1901,  t.  XI,  n»  3,  p.  •'  ' 
Leopold.  Untersuchungen  zur  Aetiologie  des    CarcinoiuB  aL<: 
die  pathogenen  Blastouiyceten.  (Mit  Taf.    1-VJ.)  Arch.f.  0: 
Bd  61,  H.  1,  p.  77.  —  Ludwig-Kleinwâchter.  Einige  Worte  û^ 
Complication  von  Uterusmyom  und  Diabètes.  Zeitschrtfi  fir  '' 
shillfe   und  Gynœkohgie,  2  Heft,  p.   373.  —  Mangia^alU*  Li 
chirurgica    dei  fibromi    uterini.   Annali  di  Ostetricia  e  Gînt 
anno  XXII,  nç  2,  feb.  1900,  p,  145.  —  HangiagaUi.  Lacbinir. . 
fibromi  uterini.  Archivio  italiano  di  Ginecologia,  no  3,  augpio  3*.'. 
p.  232.  —  Marche! .  Sul corio-epithelioma  e  suoi  rapporti anato: 
clinici  con  la  mola  vescicolare.    Antiali  di  Ostetricia  e  G't«f* 
anno  XXII,  no  2,  feb.  1900,  p.  114.  —  Hatthew  D.  Mann.  F: 
tumor  of  utérus  ;  Enteroptosis  ;   Rétroversion  ;    Ruptured  p»  r' 
Opérations.  Recovery.  Médical  News,  n*  1427. 19  may  1900,  p.  •*' 
Oliver  (J.).  A  case  of  multiple  papillomaof  the  vaginal sorface  '- 
Cervix  Uteri.  The  Lancet,  no  4004, 26 may  1900,  p.  1513.— OW»»-^*- 
Beitrag  zur  conservativ-chirurgischen  Behandiung  der  Uterosî.  y 
Zeitschriftfùr  Gehurts.  u.  Gyn,,  BdXLIII,  Hft  1,  p.  1.—  OtloT.^*^' 
Zur  Kasuistikder  SelbstausstôssunggroBser  Fibrome.  Central.,!-  ' 
no23, 30 juni  1900,  p .  665.  —  Pétron.  UhémieecUon  utérinedoH*^ 
rectomieabdomùtale.Th.  Paris,  1899-1900, n« 284.— Fichevln.Af: 
de  rhystérectomie  vaginale.  La  Semaine  gynécologique^  Parw.  i' 
1900,  p.   121.  —  Pichevin.    Diagnostic  du  cancer  utérin  au  : 
La  Semaine  gynécologique, Varifi,  22  mai  1900.  p.  161 .  — Polk.^  *■ 
Extirpation  of  the  Utérus,  Vagina  and  Rectum  for  Carcini'nJ*  ;. 
Gryncec.  and  Obst.  Journal,  vol.  XVI,  n»  3,  march  1900,  p.  -''  " 


GYNÉCOLOGIE  541 

Racoriceano-Pitesti .  Hystérectomie  abdominale  sub-totale.  Bull. 
Société  de  chirurgie  de  Bucarest^  t.  II,  no  3-4,  nov.-déc.  1899; 
janv.-fév.  1900,  p.  95.  —  Richelot  (0.).  Traitement  chirurgical  du 
cancer  de  rutérus.  La  Gynécologie^  n®  4,  15  août  1900,  p.  289.  — 
Riddle  Goffe.  Cooaine  anesthesici  by  lumbar  puncture.  Two  cases  of 
hysterectoray.  Médical  News,  13  oct.  1900,  p.  559.  —  Ronffart. 
Cancer  utérin  au  début  avec  ganglions  iliaques  malades.  Soc.  belge 
de  Gynéc.  et  Ohst,,  année  1899-1900,  t.  X,  n»  10,  p.  259.  —  Ronffart. 
Fibrome  utérin.  Laparo-hystérectomie  supra-va^nale  basse.  Guéri- 
son.  BulUL  Soc,  belge  Qynéc.,  1900-1901,  t.  XI,  n»  3,  p.  68.  — 
Ronffart.  Ganglions  lymphatiques  pelviens  extirpés  dans  une  cure 
de  cancer  utérin  par  laparotomie.  Société  belge  de  Oyn,  et  d'Obst.y  t.  XI, 
no  1,  p.  15.  —  Santi.  Su  alcune  minute  particolarita  di  struttura  dei 
miomi  uterini.  ArcJUvio  di  Ostetrica  e  Ginecologia,  no  8,  agosto  1900, 
p.  472.  —  Sippel.  Vber  «.  eigenthUmliches  Carcinom  des  Utérus,  der 
linken  Tube  tt.aes  reehten  Paraïnetriums,  Di8a.  TubingenF.Pietzcker. — 
Skene(A.-J.).  The  Management  of  Pregnaney  occurring  in  connection 
with  Myofibromata  of  the  Utérus.  Tn,  Am,  Gyncecolog,  and  Obst, 
Joum,,  vol.  XVI,  june  1900,  n»  6,  p.  481.  —  Smith  (L.-A.).  Some 
Observation  on  Pryor's  Method  of  Removing  the  fibroïd  Utérus. 
Amer.  J.  Obst.,  juin  1900,  p.  765.  —  Spinelli.  Primi  tentativi 
di  chirurgia  conservatrice  nei  fibromiomi  dell  utero.  ArcJUvio  italiano 
di  Ginecologia^  n»  3,  30augnio  1900,  p.  193.  —  Stapler  (D.).  Hyste- 
rectomia  rapida.  Centralblati  fur  Gynàkologie,  7  april  1900,  no  14, 
p.  363.  —  Tridondani.  Contrib.  clinico  ed  anat.  path.  allo  studio 
dei  fibromicervicali.  Annali  di  Obst.  e  Gineco^  luglio  1900,  n*»  7,  p.  553. 

—  TroTati.  I  metodi  operativi  nei  tuniori  fibrosi  dell*  utero  e  dellc  loro 
indicazioni  a  proposito  de  46  casi  operati  nella  Matemita  di  Pamnia 
tone.  Pammatonearchiviomedicodegii  ospedali  civili  de  Genova,  no  2, 
p.  50;  no  3,  p.  81.  —  Van  Hasael.  Fibrome  et  grossesse.  BuUet. 
Soc.  belge  Gyn.,  1900-1901,  t.  XI,no3,p.  58.— Victor  (A.).  A  Pecu- 
liar  case  of  adenocarcinoma  of  the  Body  of  the  Utérus.  The  Boston 
med.  and  snrg.  Journal,  vol.    CXLII,  n«    14,  5  april  1900,   p.  353. 

—  Vitanxa  (R.).  Se  nei  carcinoma  limitato  al  collo  deir  utero  e  da 
preferire  sempre  Tablazione  totale  air  asportazione  parziale .  Archivio 
di  Obstetricia  e  Ginecologia ^  maggio  1900,  n<>  5,  p.  257.  —  Walds- 
tein.  Ueber  die  Erfolge  der  operativen  Behandlung  des  Gebar- 
mutterkrebses  (Mit  2  Curvenim  Text).  Arch.f.  Grynœk.,  Bd  61,  H.  1, 
p.  52.  —  Walla  (A.).  Rnptura  utero  compléta  :  abdominale  totale  stir- 
pation,  Heilung.  Centr.  f.  Gynàk.,  n»  19,  12  mai  1900,  p.  497.  — 
Warden.  Eighteen  Consécutive  Cases  of  Abdominal  Hysterectomy  : 
Technique  and  Résulta.  The  Lancet,  n«4024,  13  oct.  1900,  p.  1067. 
Williams  (R.).  Inversion  of  the  Myoroatous  Utérus.  The  Lancet, 
28  april  1900,  p.  1023.  —  WlUis  E.  Ford.  Utérine  Fibroïds  compli- 
cated  by  Pregnaney.  Médical  News,  31  mardi  1900,  p.  485.  — 
Winter  (6.).  Geniîgt  die  vaginale  Utérus  extirpation  alsradicale  Érebs- 
opération.  Zeitsch.f.  Geb.  u.  Gyyi.,  Bd  XLIII,  Hft  3,  p.  509.  — 
Zennaro.  Sui  miofibromi  de  Tuterus.  Rifonna  medica,  1900,  n»  124, 
p.  553,  565  et  577.  —  Zimmem.  Traitement  des  fibromes  par  l'élec- 
tricité.  Rev.  de  Gyn.,  janv.-fév.  1900,  p.  111. 

mWLAMMlkTiOS»  PÉRI-UTÉRi:«ES.  AFFECTIOIVS  NON  NÉO- 
PLASIQUES  DES  ORCSANES  PÊRIUTÉRINS.  DÉPLACEIHENTS 
DE»  OR»  ANES  PÉRI-UTÉRINS.  —  Anchô.  Etranglement  intes- 
tinal expérimental.  Gazette  hebdomadaire  des  sciences  méd.  de  Bordeaux, 


542  INDEX    BIBLIOGRAPHIQUE  TRIMESTRIEL 

n*»  40,  7  octobre  1900,  p .  471.  — Bonglé.  Appendicite  ehronii^ 
Gazette  d.  Hôpitaux,  n«>  83,  24  juillet  1900.  —  Clark  (J.  G.).  A  Be^ne* 
of  the  non  operative  treatment  of  certain  pelvic  inâammatoiy  Lesk-» 
Amer.  Gryn.  and  ObsL  Journal^  vol.  XVI,  n®  4,  april  1900,  p.  S331.  - 
DnfEett  (H.).  A  case  of  diffuse  suppurative  peritonîtis  from  gmnçnr^ 
of  the  appendix  :  laparotomy  ;  recovery  ;  with  notes  on  the  freqaeo  -f 
an-l  mortality  of  peritonitis.  The  Lattcet,  n«  4019,  p.  731.  —  Dflkn 
son.  Ueber  conservative  Behundlung  von  eiterhaltiçen  AdoexlL- 
moren  (Pyosalpinx  u.  Pyoovarium)  dnrch  vaginale  IncisionmetLodin 
Arch.f.  Oyn.,  Bd  LXI,  Hft  3,  p.  426.  —  Flobus  Lawrence.  Peîr:. 
suppuration.  Annale  of  Gynec.  and  Pediatry^  sept.  1900,  n»  Il 
p.  805.  —  Fortan  (E.).  Piosalpinx  dei*echo,  colpotomie  posterior.  £ 
Progreeo  medico,  La  Havane,  avril  1900.  —  Garrigaes  (L.).  A  ae* 
method  for  retroperitoneal  drainage  of  pyosalpinx^  witli  a  repnrt  xi 
five  cases.  Médical  News^  vol.  LXXVI,  n"  21,  whole,  n*  1428,  2*5  niij 
1900,  p.  816.  —  GiddingB.  A  case  of  volvulus  complicated  by  perh  - 
nitis  opération,  recovery.  Tke  BoeUm  médical  and  surgicalJomrsu.. 
no  7,  16  auguRt  1900,  p.  160.  —  Greene  Gomston.  Gleneral  rsmaïkâ  '.«b 
the  pathology  and  symptomatology  of  acute  pelvic  suppura  tire  pr-  - 
cessus  in  the  female  and  their  treatment  by  posterior  colpotomy.  f^' 
Boston  jïiedical  and  surgical  Journal,  n°  3,  13  july  1900^  p.  51.  — 
Hennann  (G.).  Clinical  Lecture  on  puerpéral  inguinal  Parametritit  :  r 
thecommon  kind  of  Pelvic  Cellulitis.  BrUieh  Médical  Journal^  n9^^ 
26  may  1900,  p.  1273.  —  Hiram  N.  Vineberg.  Assoc.  of  Chronî» 
appendicitis  with  disease  of  the  right  Adnexu.  Med.  Record^  2  jos? 
1900.  —  Jacobs.  De  la  péritonite  tuberculeuse.  Btdlet,  Sac.  beUst  ^^ 
Gyn.  et  d'Obst,,  1900-1901,  t.  XI,  n'>  2,  p.  21.  —  Jacobs.  Pyoaalpira 
bilatéral  de  volume  exceptionnel.  BuUet.  Soc.  belge  Gryn,^  1900-1901. 
t.  XI,  n«  3,  p.  53.  —  Kerher.  Ueber  die  Dauererfolge  der  LaparaU*^  < 
bei  Peritonitie  tuberculosa,  Leipzig,  1900.  —  Lanwers.  Obstructi  : 
intestinale  subaiguë  par  brides,  chez  nne  jeune  fille  atteinte  Hr 
péritonite  tuberculeuse.  Laparotomie.  Guérison.  BuUei.  Soc.  Ar«V 
Gyn.,  1900-1901,  t.  XI,  n»  3,  p.  41.  —  Llndfora.  Fall  von  atrophûâ- 
render  Gefassunterbindung  bei  einer,  wahrscheinlich  tubercalo«cs 
Salpingitis  bilateralis  wegen  Uamoglichkeît  der  Exsurpation.  G^ 
tralbl.f.  Gynak.,  n*  41.  13  october  1900,  p.  1066.  —  Noble  (H.  G.  ■ 
Spontaneous  amputation  of  Tube  and  ovary.  Am.j,  of  0&«<.,8ept.  li*^X 
p.  367.  —  Palm.  Ueber  die  Massage  Behandlung  bei  tabaren  E;- 
krankungen.  Monateschrlft  fur  Geburtihûlfe  ùnd  Gyn.^  Band  XL 
juin  19W,  Heft  6,  p.  1092.  —  Pichevin.  Inflammation  annexielle. 
Entérite.  Sem.  gyn.,  24  avril  1900.  —  Rooffart.  Abcès  du  ligamea' 
large  pris  pour  un  abcès  de  la  trompe  communiquant  avec  rntérue. 
Société  belgede  Gyn.  et  d'ObsL,  t.  XI,  n»  1,  p.  12.  —  Roolfart.  IV>aï 
cas  de  suppurations  pelviennes.  Bullet.  Soc.  belge  Gyn.,  1900>19'^^1. 
t.  XI,  no' 4,  p.  73.  —  Roufiart.  Hydrosalpinx  double.  Salpingec^on^i 
aveô  conservation  des  ovaires.  Bullet.  Soc.  belge  Gyn.,  1900-1901. 
t.  XI,  n*  3,  p.  66.  —  Roufiart.  Torsion  de  la  trompe  ayant  dt^teniiîc: 
sa  section  complète.  Société  belge  de  Gyn.  et  d'Obst,,  t.  XI,  n<»  1,  p.  4 
—  Roufiart.  Un  cas  de  pyosalpinx  tordu.  Société  belge  rfe  Gyn^  ♦' 
d'Obst.,  année  1899-1900,  t.  X,  n»  10,  p.  257.  —  Routier.  De  lliéin» 
tocèle  rétro-utérine  et  de  son  traitement.  La  Gynécologie.  15  arril  VMK 
p.  120.  —  Vau  Hassel.  A  propos  d'un  cas  de  péritonite  tabercaleii>' 
avec  obstruction  intestinale.  Bulletin  Soc.  belge  de  Gynécol.  et  tTOb^  . 
1900-1901,  t.  XI,  no  2,  p.  26. 


GYNECOLOGIE  543 

IV£0PI.AiSlliE8DBL'0¥AIREET  DR  WJk  TROIHPE,  DES  ORISANES 
PÉRI-UTÉRINS.  OVARIOTOMIE.  _  Alban  Doran.  A  case  o£ 
acote  aud  chroQÎc  torsion  of  the  ovarian  pedicle  in  the  same  subject. 
BriUsh  médical  Journal,  n»  2063,  14  july  1900,  p.  76.  —  Baldwin. 
A  large  multilocular,  ovarian  tamour.  Briti^  médical  Journal,  n»  2063, 
14  july  1900,  p.  79.  —  Bandler.  Die  Dermoidcysten  dea  Ovariums  jhre 
Ankanf  t  von  dem  Wolff' schen  KôrpeT.Arckiv./ur  Gynakologie^  Bd.Txi 
Hft  2,  p.277.— Beyea  (H.-D.).  Dermoid  Cystoma  of  the  PelvicConnec- 
tive  Tissue  ;  vrit  h  the  Report  of  a  case.  Amer.  Journal  of  ObstetricSy  april 
1900,  p.  433. —  BoUenhagen.  Beitrag  zur  Pathol.  des  Eierstocks.  Zeit»- 
chriftfur  Oeburtsh,  Bd  XLIU,  Hft,  p.  60.  —  Burrage  (W.-L.).  The 
Heinote  Résulta  of  Conservative  Operationa  on  the  Ovaries  and  Tnbes. 
An  analysis  of  Ëighty  Five  Cases.  Annals  ^  Gynecoloçy  and  Pedia- 
try,  vol.  XIII,  may  1900,  n»  8,  p.  514.  —  Burrage.  The  remote 
results  of  conservative  opérations  on  the  Ovaries  and  Tubes.  The  Ame- 
rican Journal  of  Obsteirics^  august  1900,  p.  195.  —  Gabaniols.  Des 
kystes  tuho-ovariens .  Th.  Paris,  1899.  1900,  n»  288.  — -  Garbanel. 
Réduction  du  pédicule  après  Textirpation  des  kystes  de  l'ovaire.  Bull, 
et  Mém.  de  la  Société  de  Chirurgie  de  Bucarest,  avril-mai- juin  1899, 
p.  57.  —  Dizon  Jones.  CoUoïd  degen.  of  the  ovaries.  Med,  Record, 
4  nov.  1899,  p.  657.  — Ferroni.  Contributo  allô  studio  deî  liquidi 
cistici  deir  ovaio.  Annali  di  Ostetricia  e  Ginecologia,  anno  XXII,  mag- 
gio  1900,  no  5,  p.  305.  —  Ferroni.  Contributo  allô  studio  dei  liquidi 
cistici  deir  ovaio.  Annali  di  Ost,  e  Ginec.,  giugno  1900,  n*6,  p.  439. 

—  Fischer.  Zur  Frage  der  Erhaltung  von  Ovarialresten.  CentralhlaU 
fur  Qynœkologie,  n®  31,  4  august.  1900,  p.  817.  —  Grftnpner.  Ein 

Beitrag  zur  Casuistik  der  Beckenechinokokken.  Centr.  f,  Gynak.,  21 
avril  1900,  p.  417.  —  Gwilym  G.  Davis.  Multilocular  Cystic  Growth 
of  Ovary,  Accompanied  by  increased  Growth  of  Hair  and  (3iange  of 
Voice,  with  Recurrenc  in  the  abdominal  Incision.  The  American 
Journal,  may  1900,  p.  620.  —  Jacobs.  Fibrome  de  Tovaire.  BuUet. 
Soc.  belge  Gyn.,  1900-1901,  t.  XI,  n»  3,  p.  53.  —  James  H.  Me  Kee. 
A  Large  Dermoid  Cyst  of  the  Ovary  in  a  Child  of  seven  years.  Uni- 
versily  médical  magazine,  vol.  XIII,  april  1900,  n®  2,  p.  116.  —  Lan- 
wers.  Fibro-sarcome  de  la  fosse  iliaque  compliqué  d^uno  grossesse  à 
4  mois.  Soc.  belge  de  Gyn.  et  d'Obst.,  année  1899-1900,  t.  X,  no  10, 
p.  250.  —  Lanwers.  Pseudo-myxomes  dePovaire.  Société  belge  de  Gyn, 
etd'Obst.,  année  1899-1900,  t.  X,  n»  10,  p.  252.  —  Macnaaghton 
Jones.  Garcinoma  adeno-fibroma  and  adenoma  of  the  ovary.  The  Bri» 
Osh  Gynœcological  journal ,  Londres,  février  1900,  p.  690.  —  Maynard. 
Ovariotomie  ofouble  sans  névralgie  persistante.  Le  Latwuedoc  médico- 
chirurgical^  no  16,  25  août  1900,  p.  311.  —  Hoskat.  Ein  Beitrag  zur 
Casuistik  der  Tubenmyome  (Mits  Abbildungen  im  Text).  Arch.  f, 
Gyttœk.,  Bd.  61,  H.  1,  p.  121.  —  Noto.  Un  caso  di  ciste  dermoide 
délia  tromba.  Arch.  itoliano  di  Ginec.,  30  a^osto  1900,  n»  4,  p.  289. 

—  No?y.  Ein  Fall  von  primareui  Tubencarcinom.  Àfonatsschrift  fur 
Geburts.  und  Gynœk,  Band  XI,  juni  1900,  Heft  6,  p.  1043  —  Otto  v. 
Franqnè.  Ovanalcyste  mit  Abdrehung  desStiolsbeimNeueeborenen. 
Zeinchrift  fur  Gerburtshûlfe  tind  Gynakologie,  Bd.  XLIII,  Heft  2, 
p.  240.  —  Pick  (L.  ) .  Ist  das  Vorhandensein  der  Adénome  des  Epoophoron 
erwiesen  ?  Centr.f  Gynàk.,  14  april  1900,  n^  15,  p.  389.  —  Rocher. 
Fibrome  de  Tovaire,  douleur  ovarienne.  Rev,  mens,  de  Gyn.  Obst.  te 
Pcediatr.  de  Bordeaux,  n®  6,  juin  1900,  p.  316.  —  Roofiart.  Fibrome 
de  l'ovaire  avec  pédicule  t(H'du  (pièce  anatomique).  Bull,  Soc.  belge 
Gynéc.  et  d'Obsi.,  1900-1901,  t.  XI,  no  2,  p.  34.  —  RoofEart.  Kyste 


544  INDEX    BIBLIOGRAPHIQUE    TRIMESTRIEL 

dermoïde  de  Tovaire  (pièce  anitomigue).  BaU.  Soc^   belge  de 
eid'ObsL,  1900-1901,  t.  XI,  no  2,  p.  36.  —  RonSart.  Kyste   otsH^l 
de  ô  kilogrammes.  Soc.  belge  de  Gyn.  et  cTObsL,  année    18i^-Il^» 
t.  X,  n°  10,  p.  255.  —  Songeasse  (R).  Eaorm  ^  kyste   de  ToTaiiT  . 
évolatîiin  lente.  Ovariotomie.  Guérison.  Annale»  de  2a  poUcldmqu^  -- 
^rdeauXf  avril  1900,  n*»  4,  p.  57.  —  Skene  Keith.   Ovturiao  eyr.. 
removed  from  the  abdominal.   The  Britisk  Crynecological   Joutk.- 
august  1900,  p.  168.  —  StonfEs.  Dégénérescence  sarcomatense  dr- 
ovaires;  ascîte énorme,  état  général  grave.  Laparotomie.  Bullit.  4%* 
belge.  Gyn.,  1900-1901,  t.  Xl,  no  3,  p.  56.  —  Victor  (C.U    A  es*-    f 
inflammed  peritoneal  cyst  simalating  ovarian  oyat  with  twîated  pedî- 
cle.  The  Boston,  4  oct  1900,  p.  339.  —  Vidal.  Opérations  conserva- 
trices des  annexes  de  l'utérus.  Rev.  de  Gyn.,  janv.-fév.   1900,  p.  *^I 
—  Wathen  (W.-H.).  The  technique  of  opérations  for  intrali^mentar 
Tumors.  Am.  J,  of  Obst.ySe^t.  1900,  p.  335.  —  Wilms.  Eîne  Bemer- 
knng  zn  der  Arbeit  des  Herrn  Dr.  S.  W.  Bandler  :  Zur  Entatehnng  diT 
Dermoidcysten.  Arch.f,  Gynœk.,  Bd  61^  H.  1,  p.  203. 

ORGANES  URIIVAIRKS.  —  Baldwin.  Three  Rare   Cases  of  Kîdne; 
Çysts.  Amer,  Journal  of  Obstetrics^  novembre  99,  p.  643.  —  finiiHaiMtii 
Contribution  à  l'étude  des  fistules  intestino-vaginales  post-opératoire^' 
spontanéité  de  la  guérison.  La  Semaine  gynécologique,  Paris,   12  jnïn 
1900,  p.  185.  —  Gibson.  Uretero-vaginal  fistnla,  with  notes  of  a  c:>^ 
for  wich  uretero-cystostomy  was  perfomed.  The  Edinburg  mûdv-'h 
Journal,  n^  2,  august  1900,  p.  147.  —  Harrington  (J.  B.).    Padesdil 
Hemiaof  the  Bladder  in  a  Woman  forty  six  years  of  âge.  Boston  mevi. 
and  Surgical  Journal,  26  april  1900,  p.  431.  —  Kalischer.  Oie  Uro^- 
nitalmuskulatur  des  Dammes  m,  besond.   Beriicksicht.  des  Jffamhh*' 
enver8chlu88e8y    Berlin,  S.  Karger.  —  Keiffer  (J.    H.).  Anatoniie  tt 
physiologie  vasculaîre  et  nerveuse  de  la  vessie.  La  Gynécoloffie,  no  4, 
14-15  août  1900,  p.  316.  —  Knorr  (R.)  Ueber  «  Irritable  Bladder  »  beider 
Frau.  Monafsschrift  fur  Geburtshulfe  und   Gynœhol.,  Band  XI,   jnci 
1900,  Heft  6,  p.  1047.  'Kolischer  (6.).  Das  Retrostriktaraleoedem  dei 
weiblichen  Blase.  Centr.f.  Gynak.,  28  april  1900,  p.  446.  —  Ladiie. 
Lamond.   Suppression    of   urine  folio wing    cystitis.    The    Edtnbvrg 
médical  Journal,  no  2,  august.  1900,  p.  143.  —  Hason  Knoz.  Compre»- 
sion  of  the  Ureters  by  Myomata  uteri.  Am.  J.  of  Obsi.,  sept.   1900. 
p.  348.  —  Mirabeau.  Instruraentarinm  zur  Endovesicalentheranie  beim 
Weibe.  Centralblatt  fur  Gynàkologie,  n*^  36,  8  sept.  1900,  p. "937.  — 
Montgomery.   Combined  nephrectomy  and   Uretorectomy.    Am.  J. 
Obst.,  juin  1900,  p.  751.   —    Mordret  fils.  Tumeur  papillaîre  de  U 
vessie  ayant  déterminé   un  volumineux  polype  sortant  par  l'oréthre. 
Archiv.  med.  d'Angers,  n«>  5,  20  mai  19()0,  p.  220.  —  Newman  (D.i, 
Calculi  inpactea  in  the  Ùreters.  British  médical  Journal,  21  april  1900, 
p.  949.    —   Noble  (G.   H.).  Nephro-ureterectomy .   Amer.  Joumaî  of 
Obsteirics,  april  1900,  p.  462.  —  Petit  (P.).   Çystopexie  indirecte  par 
raccourcissement  de  l'aponévrose  ombilico-pel vienne.  La  Gyttécologie , 
no4, 15août  1900,p.312.  —  Ramsai  (O.G.).  Primary  Rénal  Tabercnloëis. 
Annale   of  Gynecology  and  Pediatry,  vol.  XIII,  june    1900,   n®  y, 
p.  581 .  —  Reaben  Peterson  (M.  D.) .  Anastomosis  of  the  ureters  with  the 
intestine.  An  Historical  and  expérimental  Resetirch.  Anftah  of  Gyne- 
cology and  Pediatry,  vol.  XIII,  may  1900,  n»  8,  p.  532.  —  ReTeidia 
Deux  cas  de  iistules   vésico- vaginales  opérées  par  la   méthode  de 
dédoublement.  Revue  médicale  de  la  Suisse  romande,  n**  9, 20 sept  190(). 
p.  475.  —  Spassokoukozky  (S.)-  Eine  neue  Méthode  Vesico-vaginalfi»- 


GYNÉCOLOGIE  545 

teln  znzunahen.  Centralblatt  fur  Gynâkoloçie,  n»  25,  23  jani  1900, 
p.  G46.  —  Stone.  The  Treatment  of  persistent  fecal  fistulœ.  Am.  J. 
Obsi.y  juin  1901),  p.  82.).  —  Vitrac.  Il  decubito  ventrale  permanente 
nella  cura  deJle  iistole  vescicovaginali  (cou  10  figures).  La  Clhiira 
Osteirica,  scttembr.  1900,  vol.  II,  fuse.  0,  p.  333.  —  Wara  (J.) 
Injuries  of  the  Bladder  occurring  in  the  course  of  gynœcologicai. 
opérations.  Briiish  Med.  Journal,  n'*  2055,  9  niay  1900,  p.  1214.  — 
William  R.  Pryor.  A  New  method  of  Treating  the  Ureter  in  Tuber- 
caloQsDisease  of  theEydncy  and  Ureter. il th^t.  Journal  Ohstetrics,  april 
1900,  p.  470.  —  WillyMeyer.  Total  Extirpation  of  the  Ureter. 
Médical  News,  22  sept.  1900,  p  448.  —  Tonng.  Exstrophy  of  tho 
Bladder  Combined  with  Epispadiasi.  Médical  News,  7  jufy  1900, 
p.  19. 

CSBOSSE8SE  EXTBil-UTÉRIlVE.  —  Gabot.  Double  Extrauterine 
Pregnancy.  Boston  med.  and  Surgicid  Journal,  26  april  1900,  p.  428. 
—  Gragin.  The  Treatment  of  FuU-Temi  Ectopic  Gestation,  etc. 
Am.  J.  Ohst.,  juin  1900,  p.  740.  —  Hellier.  Case  of  extra-uterine 
gestation  ruptured  treated  by  abdominale  section.  British  medic(U 
Joumcd,  no  2063,  14  july  1900,  p.  77.  —  Jacobs.  Grossesse  extra- 
utérine  opérée  à  terme;  mère  et  enfant  vivants.  Soc,  belge  de 
Gyn,  et  d'Obst,,  t  XI,  n»  1.  p.  7.  —  Jacobs.  Grossesse  extra-utérine 
avec  inondation  péritonéale  ;  laparotomie  ovaro-salpingotomio  droite  ; 
méningite  tuberculeuse  ;  mort.  Bullet.  Soc.  belge  Gyn.,  1900,1901, 
t.  XI,  no  3,  p.  51.  —  Lauwers.  Grossesse  extra-utérine  opérée  après 
terme.  Société  belge  de  Oyn.  et  d'Obst.y  t.  XI,  n»  1,  p.  3.  —  Tnffier. 
Sur  rinondation  péritonéale  :  à  propos  du  traitement  des  homatocèles 
et  des  grossesses  extra-utérines.  Btdl.  et  Mém.  de  la  Société  de  chi- 
rurgie de  Paris,  15  mai  1900,  p.  51fi.  —  Urbain.  Kyste  de  Tovaire 
droit;  grossesse  extra- utérine  gauche.  Rupture  du  kyste  fœtal  dans  le 
kyste  ovarique.  Opération;  guérison.  Société  belge  de  Gyn.  etd'Obst., 
t.  XI,  n»  1,  p.  10.  —  Webster.  Intraperitoneal  Hœmorrhfige  consi- 
dered  in  relation  to  ectopic  gestation.  Amer.  Gyn.  and  Obst.  Journal, 
no  5,  may  1900,  p.  434. 

CHIRL'KéSIE  ABDOniNALE.  —  Braquehaye.  Des  adhérences  épiploï- 
ques  après  laparotomie.  Gazette  hebd.  des  Sciences  médicales  de 
Bordeaux^Tï''  41,  14  oct.-déc.  1900.  p.  486.  —  Bell.  W.  Blair.  Acnte 
Infantile  Intussusception  with  spécial  référence  to  Treatment  by 
Primary  Laparotomy.  The  Edinb.  Med.  J.,  july  1900,  p.  38.  — 
Byford  (H.).  After  Treattnentof  Péri toneal  Section.  Amer.  Gynœc.  and 
Obst.  Journal,  april  1900,  n»  4,  p.  289 .  —  Gottschalk.  Zur  Verhutûng 
undBehandlungder  Bauchnabenbrûche  nach  Laparotomien.  Archiv  fur 
Gynàkohgie,  Bd.  61,  Hft  3,  p.  405.  —  Hanter  Robb.  The  Results  of 
Modem  Aseptic  Surgicul  Technique  as  demonstrated  by  a  Séries  of  One 
Hundred  and  Fourteen  Consécutive,  Unselected  Abdominal  Sections 
wiUiout  a  Death  ;  with  Clinical  and  Pathological  Reports.  The  Ame- 
rican Journal,  may  1900,  p.  661.  —  Jonnesco.  Nouvel  écarteur  abdo- 
minal applicable  à  toutes  les  laparotomies  (avec  8  fîg.  en  noir).  Presse 
médicale,  n<>45,  p.  277.  — Jonnesco.  Un  cas  de  splénectomie.  Bulle- 
tins et  mémoires  de  lu  Société  de  Chirurgie  de  Bucarest,  n^'  2-3,  mars- 
avril  1900,  p.  60.  —  Mondez.  Laparotomia  exploratriz.  Revisfa  de 
medicinay  cirurgia,  n'»  14,  25  julio  1900,  p.  343.  —  Pheïps.  The 
Phelps  Opérât,  for  Hemia  and  Alethod  of  Closure  of  Abd.-Wonndf. 
Médical  Record,  22  sept.  1900,  p.  441.  —  Picbeyin.  Sutures  abdomi- 
nales. La  Semaine  gynécologique,  Paris,  27    mars  1900,   p.    97.  — 


546  INDEX   BIBMOGRAPHIQVE    TRIMESTRIEL 

Presno.  De  la  reseccion  de]  epîploon  y  del  apendice  en   las  lapant::- 
inias  por  apendicitis  cronica  y   por  anexitia.  Revitta    d>  mrd!«cr^' 
Cirurgia,  26  junio,  n©  12,  p.  293.  —  Ribreyend.  Danger» et  rêpai:»:- 
de  rhéinoBtase  incomplète  dans  lea  petites  opérations  péritoDé^^ 
Rev.de  Gyn,,  janv.  fév.  1900,  p.  91.  —  Stone.  The  mortality  reRi- 
tinp:  from  Abdominal  Section  for  Pua  in  the  Pelvia.  Anier.  Gyu,  - 
Ohsi.  Journal^  april  1900,  n<»  4,  p.  291.  —  Stonfis.   Inva^mlicm   .-. 
cœcnm  dune  le  gros  intestin  jusqu'à  Tanua;  olistruction   întes^l 
Laparotomie,  résection   du  caecum.    BuUet.  Soc.  belge    Gyn,,  l^*- 
1901,  t   XI.  no  3,  p.  55. 

OBSTÉTRIQUE 

ACCOUCHEMENT.  —  Dawson.  A  f ew practîcal  pointa în  the nianajcen]  * . 
of  Labor.  Pacific  Med.  Journal,  uiay  1900,  p.  321.  —  Pieux.  Bfc4w 
ches  cliniques  sur  la  rupture  spontanée  des  membranes  aa  ooon 
raccouchcment  physiolo^que.  Berue  mené,  de  Gyn.    Ob*i.  et  Pèd.  • 
Bordeaiur,  février  1900,  t.  II,  n«  2.  p.  101.  —  Halcolm-MoleaB.  WI-. 
is  it  proper  to  interfère  in  apparently  difficult  or   Delayed  caftr<  ■: 
Labor,  Especially  iu  primipar».  Médical  NeicSy  30  june  1900,  p.  10S3 
—  Modest  Popescul.   Gesichtslage,   Kinn  hinten.     CentraUAct.    *^ 
Gynakologie,  n"  31,  4  august.  1900.  p.  819.  —  Stone  (J.  S.i.  Id^-  • 
about  the  shouKlor  at  Birth.  Boston  Med.  nml  Surg.  Journal,  voK  CXI  H 
no  11,  15  march  1900,  p.  265. 

AlVATOMIE.  PHYSIOLOCSIE  ET  BACTtf^RIOLiWIE    OBSTrllYt 

CALES.  —  Bertnio.  La  permèabilita  rénale  al  bleu  di  Mctilene  or 
stato  puerpérale  fisiologico.    Arch.  di  OttetricJa  e  Ginec.^  sept.  î'>* 
n"9,p.  513.—  EdwinO    Gonklin.  The  Fertilization  or  ihe   E^» 
Elarly  Differencin  tion  of  the  Enibryo.  University  Médical  Magetziue^  lusr  . 
1900, vol  XIII,nM,p.  14.— EUsEssen  Môiler.  Teber  einige  Grf  ^ 
Kanoniftlien  der  Placenta .  Zeitschriftfur  Gehurts.  u.  Gyn.  B«nd  XIIII. 
Ilf t.  1 ,  p.  97.—  Ferroni.  SuUa  topografia del  cuore  nellostutn  puerperi^. 
Anwdi  di   Ont.  Ginec.,  n»  8,  1900,  p.  620.  —  Kan  (J.).   Deber  *'•: 
Relation  zwischen  Sternum  und  Conjiigata.  Centr.f.  Gynitk,^  14  iir. 
1900,  no  15.  p.  397.  —  Marie  et  Ciuzet.  Pelvimétrie  radio^Ta|iht>v-. 
Aichive»  mtdicales  de  loulonse,  15  aviil  1900,  n*»  8,  p.  1G9.  —  Mîott: 
Contributo   allô  studio   istologico   del   feg^to  durante  la  gr«vid.*n2i 
Antuili  di  (M.  e  Ginec,  1900,  n»  9,  p.  733.  —  Mordret.  Radic^rrapiue 
d'un  bassin,  lésion  do  coxo-tuberculose.  Archives  médicales  d'Aug'r^. 
n«  7,  2  juillet  1900,  p.   3-4.  —  Newman-Dorland.   Placental  uaiîf- 
mission.    The     Americ.    Gynœcolog,    and     Obn.  Jownî.,     vol.   XVI 
june  1900,  n»  0.  p.  517.  —Petit  (A.).  Modifications  de  la  muqu«ii»' 
utérine  pendant  la  menstruation,  la  gproesease  utérine  et  la  gioesua* 
ectopiqiie,  Sem,  gynéc.,  5  juinlllOO.  —  Schrader.  Einige  ahgrearep- 
Ergebnisse    phvsiologiHcher-chemischer    Untersnchungen    ûb<T    «t 
SloffNvechscl  wiih.end  Jer  Schwangorschaft  u.  im  Wochoubett.^irr*.  * 
Gyn.,  r.W,  Bd.  LX,  Heft.  3,  p.  634.  —  Siahler-Winckler.   >iî 
(lie  nuB  Vaginalsekret  zûchtenden  Streptokokkeneine  besondere,  \  - 
Streptococciis    pyogenen    unterscheidbare    Art    von    Kettenkokk^^. 
Mowitnnchriftftir  Gehurtahiilfe  und  Gynaikologic,  Baiid.  XI,  jiiiii  1,«*. 
Heft  fi,  p.  10*27.  —  Tridondani.  L'eccicabilita  rctle.ssa  e  IV-cvitabi?;!! 
elettrica   in   gravidanza.  Annali  di   Ost.  e  Ginecologia^  mnnso   H*«\ 
iio  3,  p.  203.  — Westermark.  Experimentello  Untersuchuugen  ûberne  ' 
Ëinflusa  der  Chloroformnarkose  auf  die  Webenthatigkeit  des  meot- 


OBSTÉTRIQUE  547 

chlîchen  UteruB  bei  der  physiolo^ischen  Goburt  (Nit  8  Abbildnngen  im 
Texti.  Arch.f.  Gynœk.,  Bd  LXI,  Heft  1,  p.  134. 

Ci  ROM$IE9$iE.  —  Garaso(F.).  Sulla  persistenza  del  Temorrugia  mens- 
triiale  durante  la  gnividanza.  Archimo  di  Ostetricia  e  Ginecologia^ 
iinno  VII.  april  19U0,  n<»  4,  p.  201.  —  Davis  (E.  P.).  Treatment  of 
tlio  Patient  during  the  Weeka  Previous  to  Expected  Confinement.  Med. 
Record,  octobre  1900,  p.  605.  —  Ferroni.  Sulla  grafica  del  soflRo  ute- 
rino  nelle  gestanti.  Annalidi  Osteti-icia  e  Ghiecologla^  no  4,  aprilc  1900, 
p.  241.  —  Harocco.  SnUa  rotdira  délie  membrane  e  sue  cause  in  gra- 
vidunza  e  sulla  cicatriz/.uzione  dei  lerabidirottura.  AnitalidiOstetricUiy 
unno  XXII,  no  2,feb.  1900,  p.  81. 

MUITBS  DE  COUCHES.  —  Bidone.   Sui   primi  giorni   di  puerperio. 
«  Lticina^y,  n»  4.  p.  50;  n"  5,  1«  maggiol980,  p.  66. 

DY9TOCIE.  —  Andérodias.  Etude  sur  les  bassins  viciés  par  paralysie 
infantile.  Gazette  hebil.  des  Sciences  médicales   de  Bordeaux,    n*  41, 
14  oct.  1900,  p.  483.  —  Delagéniôre  (H.).  Operative  Indications  in 
cases  of  Fibroma    complicated    by    Pregnancy.    Anncds  of  Gyn.   a. 
Ped„  vol.   XXXII,  n'  7,  avril  1900.    p.  437.  —  Dolôris.  Fibromes 
niêrins    et   grossesse  ;     pronostic    et   traitement.    La    Gynécologie, 
b^  année,  15  avril  190.>,  p.  106.  — Draghlescu  si  Dr.  Gornelin  Cris> 
teana.  Distocie  produsa  prîntr'un  kist  al  pereteliii  posterior  al  vaginu- 
lui.  Revista  de  Chirurgie,  anul  AL  IV,  lea,  nov.  6,  junîe  1900,  p.  241. 
— Engstrom.    Ueher    Schoangerschaft     im    unvnlhommenentwiche.llen 
Horne  e.  Utérus  bicomis  umcolUs.  Berlin,  1900.  —  Enocns  (H.  M.). 
A  case  of  Myouiectomy  for  subperitoneal  Myoma  complicating  pre- 
gnancy. BrÙlsh  Med.  J.,  16  déc.  1899,  n»  20H3,  p.   1673.  —  Glœck- 
ner  (H.).  Beitrâo^e  zur  Lehre  voiu  engen  Becken.  ZcUsch.  f.   Geh.  u. 
Gyn. y  Bd.  XLII,  Hft.  3,  p.  547.  —   Johnston  (G.B.i.   Treatment  of 
Cancer   of  the    Corvix   of   tho   Utérus  co.nplicated   by  Pregnancy. 
Boston    Med.  a.  Surg.  J.,  19  avril   1900,  n»  16,  p.  401.    —   Lewis 
Henry.  The  management  of  impacted  cases.   The  American  Journal 
Obstetrics,  n"  1,  july  1900,  p.  51 .    —  Menge.  Schwangerschaft  und 
Gebart  nacli  Hysterokolpokleisis.  Centr.  f.   Gynàk.,   31    marz   1900, 
n*»  13,  p.  339.  — Philander  et  Harrls.  The  utility  of  a  certain  cliart 
for  the  détermination  of  pelvic  asymetry  Irom  a  simple  method    of 
extemal  pelvimetry.  The  American  Gynœkologic,  and  OhsteiricalJoumalj 
n<>  2,  august  1900,  p.  101.  —  Stevens,  Parturition  complicated  with 
Buppurating  fibroids.  The  Bostoti  médical  and  surgical  Journal,  n**  3. 
19  july  1900,  p.  56.  —  Willis  E.  Ford.  Utérus  Fibroids  complicated 
by  Pregnancy.    Med,  Neios^  13  murs  1900,  p.  485.  —  Winn  (Ch.). 
Bicornate  utérus,  with  pregnancy.    The  Boston  Med.   ami  Surgical 
Journal,  n«  20,  17  may  1900,  p.  611 . 


CROStSESSE  MULTIPLE  —  Gansen  (D.-P  ).  Twin  Pregnancy  with 
Central  Placenta  Praîvia.  British  Med.  Journal,  21  april  1900,  p.  960. 

iSBOSSEMSE  EXIRA-UTÈRINE.  —  Blanchi.  Gravidanza  extra-utc- 
rina  at  otto  mesi.  Arch.  ital.  de  Giner..,  anno  III,  30  aprilc  1900, 
n'»  2.  p.  158.  —  Clark  (J.  G.i.  Two  Cases  of  Extra  utérine  Pregnancy  : 
a  )  Tnoo-ovarian  Pregnancy  following  Relapsingappendicitis  ;  b)  Rup- 
turcd  Tubal  Pregnancy  with  Sympt«»m  of  Infection  Treated  by  vagi- 
nal Puncturo.  Amer.  Journal  of  Obstetrics,  april  1900,  p.  481.  — 
CSoe  (H. -G.).  Pain  ns  a  Pathognomonic  Symptom  of  ectopic  Pregnancy. 
Médical  Netes,  21  april  1900,  p.  601.  —  Gornil.  Anat.  et  histol.  de  la 
grossesse  tubaire.  Revue  de  Gyn.,  janv.-fév.   1900,  p.  3.  —  Davis. 


548  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

Syncitioina  malignum  and  ectopic  gestation  caasing  pemiciosB  q&'> 
sea.  The   American  Journal  qf  Ohsteiric»,  july  1900,   n»  1,   p.   l.  — 
Davis  (E-P).  The  differential  diagnosis  of  ectopic  gestation.    Tu 
American  Journal  of  the  med.sciencs,  Philadelphie,  luai  ldOO,p,  5o$. 
Frederick  W.  Johnson.  A  cuse  of  extra -utérine  pregnancy,  with  opéra- 
tion. The  Boston  Med,andSurg.Joumal^vo\.  CXLII,n'  14,5aprîlli*'" 
p.  355.  —  Glitsch.  Zur  ^tiologie  der  TubeuBchwaDxerecha:^^.  Ar^ 
/.  Gyn.,  1900,  Bd.  LX,  hft.  3,  p.  385.  —  Hergos  (M.).  The  Patbol  v^ 
of  tubal  Pregnancy.  Ihe  American  Journal  of  ObsUiricMy  august.  Ii*«.Bi. 
p.  145.  —  Jacobs.  Grossesse  extra-utérine  opérée  à  teraie;  mènr  "t 
enfant  vivants.  Société  belge  de  Gyn,  et  d'Obéi.^  t.  XI,  n«  1,  p.  7.  — 
Jayle  et  L.  Delherm.   Grossesse  extra -utérine  et  intra-Hgament&îr': 
après  le  cinquième  mois.  Rev,  de  Gyn.,  janv.-fév.   1900,  p.  29.  — 
Jung.  Beitrag  zur  operativen  Behandiung  der  Eileiterschwangenchaft. 
(Original-Mittheilnngen).  Centralblait  fur  Gynahologie^  n®  22,  2  joti 
1900,  p.  578.  —  Klingensmith.   A  Case  of  Ëxtrauterine  pregnaV*v 
with  rétention  of  fetal  Bones  for  seventeen  years.  Am,  J,  ObêL,  »ep.'. 
1900,  p.  38G.  —  Kolbe.  Eine  gegeu  Ende  desersten  Mooats  dnrl 
•    Ruptiir  und  Verblutung  schncU  tôdiich    ablaufende    Tnbenschvac< 
gerschnft.   Moftatsschrifl  fUr   Geburtsh,  tind   Gynak.,  "Banû   XI,  ^imi 
1900,  Heft.6,  p.  1112.  —  Mattoli.  Contributo  clinico  alla  diagno»  r^d 
al    trattaniento  delk   gmvidanza    lubarica.   Arch.    ital.    de    Gimr'.^ 
anno  III,  30  aprile  1900.  n«  2,  p.  161.  —  Meek  (H.).  Abdominal  Pre- 
gnancy: Report  of  a  Case.  The  American  Journal^  mai  190O,  p.  624. 
Noble  (CF.).  Rem  arka  on  Extra-uterine  Pregnancy.. .^i  mer.  G^.wi^i 
Obèt,  Jounial,  vol.  XVI,  n<>  3,  march  1900,  p.  205.  —  Pinna  Pintor 
Un  caso  di  gravidanza  extrauterinn  con  esito  raro.  Armaii  di  OtUtri^^j 
e  Ginecologia,  anno  XXII.  Nu  m,  2  feb.  1600,  p.  103. 

NOVWEAU-NE,  FŒTLMS,  TERATOLOGIE.  —  ÂhUeld.  Die  Behand- 
iung des  Nabelschnurrestes.  Centr.f.  Gynàk.^  31  raârz  1900,  n*»  I^. 
p.  337.  —  Andérosias  (J.}.  Un  cas  de  dystocie  fœtale;  hydrocéphaJir 
avec  spina-bifida  et  pieds  bots.  Gazette  hebdomadaire  det  9ciemff* 
médicales  de  Bordeaux,  n^  12,  août  1900,  p.  374.  —  Andebert.  IS&ir 
fant  né  avant  terme.  Arch.  Med.  Toidouee^  n»  10,  15  mai  1900,  p.  227. 

—  Andion.  Infections  ombilicales,  chez  le  nouveau-né.  OazeUf  nfi 
hôpitaux,  no  63,  2  juin  1900,  p.  629.  —  Ballantyne  (J.  W,K  A  Pro- 
blem  in  Antenatal  JPathology  ;  Récurrent  Monstriparity.  The  Amert- 
can  Journal^  niay  1900.  p.  577.  —  Ballin.  Zur  Behaiidlong  df» 
Nabelschnurestes  nach  Martin.  CentreUbLJur  Gynâk.,  n«  20,  19  mii 
1900,  p.  521.  —  Ballin.  Nochmals  Zur  Behandiung  des  Nabels- 
chnurrestes nach  Martin.  Central,  f.  Gyncek,,  n®  38,  22  sept.  190LI, 
p.  988.  —  Ballin.  Ein  Fall  von  Verblutungstod  an  der  nnterbandezier. 
Nahellschnurr.  CentralbL  fur  GynâkoL,  n»  43,  27  okt.  1900,  p.  1126. 

—  Biedert.  Die  Kinderernàhrung  im  Sauglingsalter.  Emke.  Stuttgari. 

—  Galderini  (G.).  Importanzn  délia  pathologia  degli  anncssi  fetali  e 
specialmente  délie  anomalie  del  cordone  (Conferenza).  Lucina,  xt^  (*, 
lo  giugno  1900,  anno  V,  p.  81.  —  Galderini.  Importanaa  délit 
patologia  degli  aonessi  fetali  e  specialmente  délie  anomalie  de!  cor- 
done. Lucina.n^  7,  \^  higlio  1900.  —  Campacci.  Emorragia  uiorttle 
per  lésion  e  dei  seni  venosi  in  un  neonato..^rcA<t»o  di  Osietnca  e  Gi»- 
cologia,  n»  7,  luglio  1900,  p.  385.  —  GhauTean.  Obstruction  nasale 
chez  le  nouveau-né.  Gaz,  hebd.  de  méd.  et  de  chir,,  n^  28,  avril  1900. 
p.  325.  —  Ghavannaz.  De  Téviscèration  post-opératoire  spontan^^. 
Revue  mens,  de  GynécoL,  Obst.  et  Pédiatrie  de  Bordeaux,  t.  II,  n«  5. 
mai  1900,  p.   244.  —   Ghrètien.  Accouchement  gémellaire  avaot 


OBSTBTRIQtfi  549 

tenue,  compliqué  d*hydramnîo8.  Malformations  fœtales.  Bull,  méd. 
Québec^  juin  1900,  n»  10,  p.  523.  —  Grovetti.  Inversione  totale  dei 
visceri  in  feto  idrocef  alico .  La  Clinica  Ostetrica,  giu^no  1900,  f.  6. 
—  Diarmid.  Fœtal  Malformation.  Amer.  Gyn.  and  Ohst.  Journal^ 
no  ô,  muy  1900,  p.  430.  —  Kirch.  Extraktion  eines  lebenden  Kindes 
19Minuten  nach  demTodeder  Mutter.  Ceniralblattfur  Gynalcologie^ 
n»  25,  23  jnni  1900,  p.  648.  —  Kriwsky.  Ëin  Fall  von  Bauch-Hlasen 
Schambeinspalte  mit  Verdrehung  der  unteren  Ëxtremitâten.  Mon,  /. 
Geh,  und  Cryn.^  mai  1900,  p.  896.  —  Lewis  (H.  F).  Cranio-Rhnchis- 
chisis.  i4wi«r.  Gy^i,  and  Obst.  Journal^  vol.  XVI,  n°  4,  april  1900, 
p.  302.  —  Marchesse.  Rara  mostrusita  fœtale  in  donna  sifilitica. 
Arclùvio  di  Oaletricia  e  Ginecologia,  no  8,  agosto  1900,  p.  475.  —  Mira- 
beau. Beitrag  zur  Lehre  von  der  fœtalen  Cystenniere.  Monats,  fur 
Geburts,  und  Gynâk.,  Bd.  IX,  Heft  1,  janv.  1900.  p.  216.  —Petit  et 
Anbaret.  Phlegmon  de  l'orbite  d  origine  obstétricale  chez  le  nouveau- 
né.  Mev,  meiiH,  de  Gyn.,  Obst,  et  Péd,  de  Bordeaux,  mars  1900, 
n**  3,  p.  165.  —  Rieck.  Erwiederung  nuf  Ballin  a  Zur  Behandlung 
des  Nabelschnnrrestes  nach  Martin  ».  Central,  f,  Gyyiàk.,  n®  29, 
21  juli  1900,  u^  753.  —  Rieck.  Versorgung  desNubels  der  Neugebo- 
renen.  Mon,  f.  Geb.  und  Gyn.,  mai  1900,  p.  918.  —  Steinbnchel. 
Ueber  Nabelschnurbruch  und  Blasenbauchspalte  mit  Cloakenbildung 
von  Seiten  des  Dunndarmes.  Arch.  f,  Gyn,,  Bd.  LX,  Hft.  3, 
p.  385.  —  Thoma.  Ueber  die  Ëntstehuiig  der  falschen  Knoten 
der  Nabelschnur  nebst  Benicrkungen  ûber  die  Buibi  und  Varicen  der 
Nabelgefâspe.  (Mit  9  Abbildungen  im  Text.).  Arch.f,  Gynœh,,  Bd. 
61,  H.  1,  p.  36.  —  Vallois  (L.).  Le  nou^^au-né.  Guide  pratique  pour 
les  soins  à  lui  donner  (15  fig.  dans  le  texte).  Masson,  édit.,  1900. 
Prix,  2  fr.  —  Vogel  (G.).  Angeboreno  glncklich  operate  Meningocele 
und  secundare  Hydrocéphalie.  Monaitschrift  f.  Geb,  und  Gyn.,  mai 
1900,  p.  889. 

OPÉBAT10N8  OBSTÉTRICALES.  ~  Albaben.  The  application  of 
forceps.  The  American  Journal  o/ObstetricSjiï^  l/j^ly  1900,  p.  32.  — 
Bacon.Themutilating  opérations  in  ob.stetric».  The  American  Journal 
Obstetrici,  n»  1,  july  19U0,  p.  62.  —  Bertazzoli.  Documenti  clinici  e 
statistici  per  la  storia  deli'  openizione  di  Porro.  Archivio-  ilal.  de 
Ginecoj  anno  III,  30  aprile  1900,  n®  2,  p  97.  —  Betti.  Dilatazione 
digitale  estemporanea  dcl  collo  dell'  utero.  La  Clinica  Oatetrica, 
giugno  1900,  fasc.  6.  —  Bossi.  Sulla  dilatazione  mecanica,  strumentale, 
immediata  del  collo  dell'  utero  nel  campo  ostclricu.  Annali  di  Ost.  e 
Gynec,,  mnrzo  1900,  n°  3,  p.  161.  —  Caminiti.  Contributo  al  parte 
promaturo  artificiale  per  vizio  di  bacino.  Clinica  Ostetrica,  anno  II, 
marzo  1900,  fascicolo  3,  p.  89.  —  Gardini.  Il  secondo  caso  di  pubio- 
tomia  col  filo  sega  Gigli.  Annali  di  Ost.  e  Ghuc.,  giugoo  1900,  n**  6, 
p.  417.  —  Gillette.  Report  of  a  case  of  Porro-Cfesarean  opération. 
Médical  Record,  n»  3,  juK  21,  1900.  p.  96.  —  Grnsdew  (W  ).  Zur 
Cusuistikder  kunstlichen  II  riihgeburt.  Centr.f,  Gynàk.,  28  april  1900^ 
p.  441.  —  Guamert.  Beitrag  zur  Kaiserschnitlsstatistik  und  zur 
Frage  des  qneren  Fundalschmttes.  Mônat^hrift  j,  Geburt,  und  Gyn., 
Band  XI,  juni  1900,  Heft  6,  p.  1056.  —  Kissing.  Die  geburtskU/U- 
chen  Operalimien  der  Kgl,  wiirtt.  Universitats-Frauenklinik,  Dise. 
TcBiMGEN,  Pietzcker,  —  Landi.  Taglio  cesarea  conservatore  con  inci- 
sione  «ul  fonde.  Lucina,  n»  6, 1"  giugno  1900,  anno  V,  p.  85.  —  May- 
grier.  Indicazioni  e  condizioni  per  cui  si  puo  fare  la  versioone  coq 
manovre  interne.  La  Clinica  Ostetrica,  luglio  1900,  fasc.  7,  p.  268. 


550  INDEX    BIBLIOGRAPHIQUE    TRIMESTRIEL 

—  Oehlschlâyer.  Der  abortas  artificialis,  seine  iDdîkatîoDen  and  she£ 
absolut  sichere  und  gefahrlose  AusfûhruDg.  Central,  f.    Gyn.,  d*ï7 
7  juli  1900,  p.  694.  —  Perey.  Tlie  Tet^hnische  of  versioD.  Tir  A  f*f- 
can  Journal  Obstetrics.ii^  l,jnly  1900,  p.  44.  —  Ponticelii  (P,).  llpt- 
bicina  délia  siiif isiotoiiiia  considcrato  dal  lato  Meccanioo.  Ln  Gh^  * 
(hietrica,  setteiiibr.  1900,  vol.  II,  fasc.  9,  p.  342.  —  Riedinser.  Se*.. 
ciesarcu  Porro   bei    ûberuifissig   entwickelter  »bge8torl>eDer  Fraa: 
Ceniv,f.  Gyn.,  n^  29,  21   juli  1900,  p.  756.  —  Sarwei.  Ueber  .^ 
Wertli  (1er  Kîwiscirschen  Scheidendoudien  zur  EinleîUing  der  knr.<- 
lichen  Friihgeburt.  Arch,  f.  Gijti.,  1900.  Bd  LX,  Hft.  3,  p.  4«5.  - 
Ward  (M.).  A  cnBe  of  Porro's  opération.  Annals  of  Gyn^  and  Pedînt-^ 
miirch  1900,  vol.  XIII,  n*  6,  p.  391.  —  Voorhees.  Dilatatioo  of  us 
Ccrvix  by  Means  of  a  modified  Champetier  de  Hibee  Balloon.  Mtd,c& 
Record,  8  sept.  1900,  p.  361. 


R  LA    CSROSSESSiC,  HE  L^ACCMTCHKSCSVT  El 
DEM    ftlUITES  DE  COUCHES.  —  Ahlfeld.  Beîtrnge  zur  Fra^  ^' 
der  Ëiitstehung  der  iieberhaftenWochenbettserkraQkungen.Zet/sri^n' 
fur  Geburlshulfe  und  Gynakologie^  Bd  XLIII,  Heft,  p.  191.  —  Aifedén- 
dias  (J.).  Manifestations  cardio-pulmonaires  de  la   grippe  peniLt. 
lu  grossesse.  Guzette  hebdomadaire  des  sciences  médicales  de  Bord^nv, 
II*»  38,  23  sept.,  p.  37.  —  Aschoff.  Die  Beziehuogen  der  tabaren  K.- 
ccnta  zuni  Tubennbort  und  zur  Tubenruptur.    Archiv  f.  Gyn..  lî*.» 
Bd.  LX,Heft3,  p.  523.   —  Atlee.  Placenta  prœvia.  .4m.  J.  fJU-. 
Hcpt.  1900,  p.  388.  —  Bameaa  et  Andebert.  Appendice  et  gnisasertst-, 
Arch.  méd .  Toulouse,  n"  20,  15   oct.    1900;    p.   457,   —    Ber&heÉB 
Grossesse  et  tuberculose.   Revue  niensuelle  de  gynécologie,  ob^êtn*;" 
et  2>édiatrie  de  Bordeaux,  n®  8,  août   1900,  p.  384.   —   Bo6.    Fièrn 
puerpérale.  Le  Nord  médical,  lAUe,  15  juin  1900,  p.  133.  —  Qamso  (F. 
Proposte  relative  ul  trattaracnto  chirnrgico  délia  placenta  previ;i  ttî- 
triile.  Archiv.  di  Ohsteiricia  e  Ginecolngia,  n"  7,  Inglîo   1900,   p.  4*'- 
—  Gomillon  (J.|.  Rapports  de  la  lithiase  biliaire  avec  la  gTomet>9r 
Outre  médical,  l»'  mai  1900,  n*  11.  p.  221.  —  Dorlan  îH.».  Hn?  rvX 
of  tbe  Liver  in  tlie  production  of  Eclauipsia.  Amer.  J.    Obmi,,   *^. 
1900.  p.   369.  —  Garfein.  Beitrâge  zur  Prognose  u.    Thérapie  .■»?■ 
Xcphritis  in  der  Schwangerschaft.  Diss.  K'ômgsberg  Griife  et  Crzf^ 
Bvsch.  —  Oheorghin.   Contribution  à  V élude  clinique  du  (raitemf»}  »> 
Vinfvcti&n imerpérale.  Th.  Paris,  1899-1900,  n»  312.  —  Grandln  «E. 
Comments  on  the  toxemia  of  pregnancy  and  on  the  operatîve  trs«!- 
ment  of  utérine  displocements.  Am.  J.    Obet.,  juin  1900,  p.  721.— 
Griziotti.  Contrîbuto  aile  conoscenze  intomo  air  ematoma   tnbei^ 
subcoriale  délia  decidua  ;  considerazioni  cliniche  ed  anatomo-patuli- 
giche.  Archivio  di  Ostetricia  e  Ginecologia,  anno  VII,  n»  3,  niarso  ISlK». 
p.    148.    —   Gustav-Kolischer.   Traumatisms   of  the  bladder  al* 
urethra  duringlabor  and  theirsequchu.  TheAmencan  Gynœhologir^fm 
Obstétrical  Journal,  n»  2,  august    1900,  p.  115.  —  Hamilton-Wood 
A  cane  of  puerpéral  septicœmia  treated  oy  anti-streptococcîe  seru 
and  complicated    by    phlegmiisia;    recovery.   The  Lancet,    n*  40!*» 
11  august  1900,  p.  401.  —  Harconrt  Genrls.  Case  of  puerpéral  sepci- 
caemia  :  treatment  by  antistreptococcus  sérum    :  recovery.    Brit^^ 
médical  Jounuil,  no  2056,  26  may  1900^  p.    1278.  —  Hemnaim.  /cr 
pathologie  der   Placenta.   Centralblatt  fur  Gynàk.,   n<»  41,  okt%.^r 
1900.  p.  1065.— Hirigoyen  (L.).  Herpès  généralisé  récidivant  danscin*; 
grossesses  successives.  Revue  mensuelle  de  Gyn.  ohsi.  et  pœd.  de  B^"^ 
deaux,îéYrïeT  1900,  n»  2,  p.  120. — Hofmeier.  Qnerlago  nxuiWeiidiii:.' 


OBSTÉTRIQUE  551 

bei  Ërstgebârcaden.    Zeitschrift  fur    GeburUhul/e    u)id    Gynœkologie, 
Bd.  XLIII,  Heft  2,  p. 264. —  Jardine.  The  treatment  of  puerpéral 
eclampsia  by  diaretic  infusion,  witii  a  table  of  twenty-two  cases.  British 
médical  Journal,  n«  2056,  26  may  1900,  p.  1279.  —  Jong  (de).  Ueber 
da8  ËDtstehen  von  Cysten  in  der  Placenta.  Monatschrifl  fur  GchurU. 
und   Gynœk.,  Band  XI,  juin  1900,  Heft  6,  p.  1072.  —  Knight.  Acase 
of    pernicious   voiniting   of   pregnancy.    Bosi.  med.    afui   Journal, 
17  may  1900,  p.  512.  —  Krevet.  Rétention    einer  in  der  normalen 
G^bânnutter  an  richtigen   Ende  der  Schwangerschuf  t  abgestorhenen 
Frucht.  Archiv.furGynœhologie,  Bd.61,p.  435. — Krônig.  Bemerkungen 
zum  Anfsatze  von  «  Ahfeld  »  Beitrage  zur  Frage  von  der  Enlstehung 
der  Fieberhaften  Wahenbettserkrankungen  ».  Centralhlatt  fur  Gynà- 
kologie,  n®  42,  20  oktob.  1900,  p.  1099.  —  Lechat.  Un  cas  d'accou- 
chement prématuré  avec  rétention  de»  membranes.    Archives   médi- 
cales d^ Angers,  n^  8,  20  août  1900,  p.  342.  —  Léonard.  A  case  of 
Confinement  JÊollowing  a  Supposcd  double  ovariotomy  and  compli- 
cated  by  an  intestinal  Hernia  Through  the  old  Laparotomy  Wound. 
Médical   News,    16  june    1900,   p.    957.   —    Loebel.   Coincidenz   v, 
Schwangerschajfl  ti.  Blutflecken-Krkranhung .  Leipzig,  1900.  —  Man- 
giagaUi.  Trattamento  dell'  eclampsia  medianti  il  veratrum    viride. 
Annalidt  Ost.  etGinec.,  luglio  1900,  n»  7,  p.  595.  —  Mari  (V.).    Due 
casi  di  rotture  utérine  spontanea  nei   parto.   Archivio  di    Ostetricia 
e  Ginecologia,  anno  VII,  aprile  1900,  n<»  4,  p.  214.   —   Marx.    The 
indications  for  prématuré  delivery,  with  spécial  référence  to  eclamp- 
sia  and   the    Pre-Eclamptic  state.    Médical    News,   30    june  1900, 
p.  1030.  —  Max  Caialeiz-Vivie.  Rétention  d'un  fœtus  mort   dans   la 
cavité  utérine.  Rev,  mens.de  Gyn,  Obsi.  et  Péd.  d^  Bordeaux,  mars  1900, 
no  3,  p.  160.  —  Otto  V.  Franquô.  Zur  Pathologie  der  Nachgebursts- 
theile.  Zeitsch.f.  Geb.    u.  Gyn„   Bd.  XLIII,    Hft.    3,    p.    463.   — 
Parodi.  Modifioazioni  ed  alterazioni  istologiche  del  rené  nella  gravi- 
danza.  Archivio  italiano    de    ginecologia,    n®  3,    30   gugnio    1900, 
p.  201.  —  Pemice.  Uber  einer  gïeriatig  verlangenen  Fallvon  Perfo- 
ration des  Kindes  intra-partum.  Centralblatt  fur  Gy^uzkologie,  n^  35, 
1«  sept.    1900,   p.    918.  —  Pichevin.  Injections  intra-utérines  et 
curage  de  la  matrice  après  l'accouchement.  La  Semaine  gynécologique. 
Paris,  8  mai  1900,    p.    145.   —  Peux.  Grossesse  et  tuberculose.  Le 
Languedoc  médico-chirurgical,  no  9,  10  mai  1900,  p.  171.  —  Ronsis- 
Talle  ConBOli.    Critica  e  contributo   ail'  etiologie  e  patogenesi  dell' 
Osteomalacia.  Arch.  di  Ost.  e  Ginec,  guigne  1900,  n*  6,  p.  321.  — 
Ronlfart.  Perforation  utérine  dans  un  cas   d'infection    puerpérale. 
Société  belge  de  Gynécologie  et  d'Obstétrique,   t.    XI,  u**  1,  p.    13.    — 
Schiavoni.  Il  raschiamento  deP  utero  nell  infozioni  puerpuerali.  La 
Climat  obstetrica,  agosto  1900,  fasc.  8,  p.  295.  —  Schwarz.  Fusswan- 
derung  mit  rupturirtem  schwangerem   Utérus  (Original  Mittheilun- 
gen).  CentralblaU  fur   Gynàkologie,  n»  25,  23  juni  1900,  p.   649.   — 
Sears  (F.-W)     The  Management    of  puerpueral  Infection.     Amer. 
Gyn.  and  Obst.  Journal,  vol.    XVI,    n«  4,   april   1900,    p.  295.  — 

THÊRArBLTIQCJK,   ANTISEPSIE,     APPAREI!.»    ET    INSTRU- 

IHENTS.  ~  darence  Webster.  Selected  topicsin  connection  with  the 
pathology  of  delivery.  The  American  JourticU  of  Obstetrics,  n»  1,  july 
1900,  p.  18.  —  Fischer.  Zur  Antiseptik  u.  Aseptik  in  der  Gebarts* 
hulfe.  Wiener  Medizin.  Presse,  1900,  n»  44,  p.  2006.  —  Frankl. 
Uber  die  Bcdeehung  von  I^parotomiewunden  mit  Brunsscher 
iViroIpaste.  OetUralblaU  fur  Gynàkologie,  no  22,  2  juni  1900,  p.  569.— 


552  INDEX   BIBLIOGRAPHIQUE   TRIMESTRIEL 

Haegler.  Hàndei'emigung .  Btindedeêinfektion  u.  ffândeschu^^RTl 
B.  Schwahe.  —  James.    U.   Bamhill.  Asespeis  in  Obetetric  pn  i^. 
Annales  of  Gynecology  and  Pediatry,  n®  11,  augnsto  1900,  p.  725.  - 
Raineri.  Di  un  nuovo  eccito-dîlatatore  uterino.  Arrhivio  ai  O^ftr  ■- 
e  Gintcologia,  n»  8,  agosto   1900,  p.  449.    —   Kossmann.  Nocbin.> 
zur  Desintektion   der  Hebamnienhande  CentralblaU  fur  Gynâk->1":  . 
uo  42,  20  oktober   1900,  p.  1089.  —  Kossmann  and  6.  Zander.  Z:r 
Deflinfektion  der   Hânde  in   der  Hebamnienpraxis.  CentralMati  ùr 
Gynàkologie,  n»  22,  2   juni  1900,  p.  574.  —  KrQis.  Uber  Medollir- 
narkosen    beî  Gebârendcn.  CentralL  /.  Gynak.^  n*>  28,  14  joli  T.*» 
p.  724.   —  KrOnig^Blnmberg.    Beitrage  zur  Hândedesinfdttioti   A. 
Georgi.    Leipzig.    —   Malatesta   e  Maggioncalda .   Di   nns  nu  t-. 
articolazione  di   forcipe.   Annali  di  Ost,    Ginec.  Guîgno   190^,  n-  -^^ 
p.  522.  —  Micarelli  (A.).  L'azione  terapica  del  cctone  in   o^tethdi. 
La  Clinica  obstetrica^  agosto  1900,  fasc  8.  p.    307 .  —    Panl  vaà  0 
Sarwey.  Berichtigungen  zu  Ablfel  d's  Artikel:  «  Einige  Bemerkcii 
zu    den    Tubinger  Hândedesinfektionsvereuchen  ».     Centralhi.  f^ 
Gynàkol,  no  42,  20  oktober  1900,  p.  1094.  —  Rubeska.    Ueber'.i- 
intrauterine  Anwendung  des  Kautschuk ballons   in   der  Geburlshlft 
Arch.f.  Qynœk.,  Bd  61  H.  1,  p.  1.  —  TJaden  (H.).  Daa  Chino^i  ^ 
der  Hebamnienpraxis.    Cefitralblait  fur  Gynâkologie^  n»  32,  1'.'"' 
p.  848.  — Valdagni.  La proBlassi puerpérale  neir  Istituto  ostetnco  gi:' 
coIogicodellaR.  Univ.  di  Torino.^wtioZi  di  Ost.  e  Gineco,^  n«  8,  Vf^*-- 
p.  637. 

¥ABIA.  —  Audain.  Manifestation  mammaire  de  la  filarioee.  LaLfod^r-- 
médicale,  Port-au-Prince,  janv.  et  fév.  1900,  p.  1.  —  Bamhill  J  • 
Ancpsis  in  obstetrics  pratice.  Annals  of  Gynecology  and  Pediatry ,  nM!. 
august  1900,  p.  725.  —  Beaucamp.  Entwurf  der  ârztlichen  Leseve- 
reins  von  Aactien  Burtscheid  zur  gesetziichen  Kegelung  des  Wodxn- 
bettpliegerinnenwesens.  Mon,  f.  Geh.  und  (Tyn.,mjx\  1900.  p.  1*'' 
—  Bunge.  Die  ZKnehmcnde  Unfiihigkeii  der  Frauen  ihre  KiivUr  a 
stillen,  etc.,  MuNCiiKN,  ICOO.  —  Doléris  (J.-A.).  Influence  des  opt- 
rations  plasticiucs  sur  le  col  utérin,  sur  la  conception,  la  groesesso  et 
raccouclicuient.  La  Gynécologie,  avril  1900,  p.  132.  —  Oaolaj  (A.). 
Deux  cas  de  pratique  obstétricale  en  pays  arabe.  Gazette  médicfn*  ■' 
Centre,  5^  année,  n«  6,  juin  1900,  p.  87.  —  Gebhardt.  Schmtr:'  -^ 
EfUbimlungen  m.  Ojyerationefi,  nebst  e.  Anleit,  sur  Beseifiigg.  •  • 
Schwangerschqftsbeschwerdeti  u.  der  Storgn.  des  monatl.  Unwuhj^ *-^' 
Leipzig,  1900.  —  Krevet.  Eine  Hebammentasche  ans  dem  Jahre  l*^'*^ 
Outrai blattf'iir  Gynœkologie.n^Sbj  l^rgept.  1900,  p. 921. —  Lassoenr. 
Deux  glandes  mammaires  accessoires.  Revue  médicale  de  In  »Sa'  ^ 
romande,  n*»  8,  20  août  1900,  p.  435.  —  Maillart  (H.).  De  Pinflotiiî 
favorable  de  la  grossesse  sur  Tentéroptose.  Revue  méd.  de  la  Sh*^ 
romande,  20  avril  1900,  n<>  4,  p.  182.  —  Weber  (S.  A.).  A  Plea  :  ' 
a  more  Surgical  Practice  of  Obstetrics.  Artur.  and  Gyn.  Obsi.Joum'\ 
vol.  XVI,  no3,  march  1900,  p.  200.  —  WUUam  M.Sprigg.  Extemil 
palpation  versus  vaginal.  Examination  in  normal  Labor.  A^^e^- 
Journal  of  Obstetrics,  april  1900,  p.  473. 

Le  Gérant  :  G.  Steinheîl. 


IMPRIMSaiK  A.-0.  LSM iiLE.  —  HAYBS 


DÉCEMBRE  1900 


ESQUISSE 

DES 


PROGRÈS  RÉALISÉS  EN  OBSTÉTRIQUE  PENDANT  LE  XIX'  SIÈCLE 


Par  le  professeur  A.  Pinard. 
(Suite  et  fin)  (1). 


c)  AeeoHchemeai  eatoelqae, 

a  L'accouchement  a  reçu  différentes  dénominations  selon  le 
<c  temps  de  la  grossesse  où  il  se  fait,  et  selon  la  manière  dont 
<K  il  s'opère.  On  le  nomme  fausse  couche,  avant  le  septième 
«  mois  ;  accouchement  prématuré,  depuis  cette  époque  jusqu'au 
tt  huitième  mois  et  demi  ;  et  accouchement  à  terme  toutes  les 
«  fois  qu*il  ne  se  fait  qu'à  la  fin  du  neuvième. 

<r  Par  rapport  à  la  manière  dont  il  s'opère,  on  Tappelle 
naturel,  contre  nature  et  laborieux,  etc. 

a  Ces  distinctions  scolastiques  étant  arbitraires,  nous  consi- 
a  dérons  les  accouchements  sous  trois  ordres  principaux  : 
«  1^  les  accouchements  qui  se  font  naturellement  ;  2®  les 
«  accouchements  qui  exigent  le  secours  de  l'art  et  qu'on  peut 
«  opérer  avec  la  main  seule-,  3<>  les  accouchements  qui  ne 
a  peuvent  se  faire  qu'à  Taide  des  instruments,  et  dans  lesquels 
a  il  est  utile  de  les  employer,  n  (Baudelocque)  (2). 

Sauf  que  le  mot  fausse  couche  a  été  remplacé  dans  le  langage 
obstétrical  par  celui  d'avortement,  les  dénominations  de  Baude- 


(()  Voyes  Amude*  de  gynécologie^  dov.  1900,  t.  LIV,  p.  473. 
(2)  Baudklogqus.  Loo.  oU,,  p.  230,  t.  I. 

AUX.  OB  anr.  —  vol.  uv.  36 


554  PROGRÈS    RÉALISÉS   EN    OBSTÉTRIQUE 

locque  sont  encore  en  usage  à  Theure  actuelle,  eu  égard  a 
Tépoque  de  la  grossesse  où  l'accouchement  se  fait.  Quant  â  i^ 
façon  dont  il  s'opère,  ses  divisions  ne  sont  plus  adm  ise^,  ^^-^ 
considérées  comme  trop  «  scolastiques  ».  La  classificaUoo  : 
été  simplifiée,  et  les  accouchements  sont  dits  aujourd'hui 
spontanés  ou  artificiels,  d'où  cette  définition  :  raccoachemeo: 
est  l'expulsion  ou  l'extraction  du  fœtus  et  des  annexes  hors  it 
i'organisme  maternel . 

1^  Accouchement  spontané.  —  Avant  d'exposer  les  pr> 
grès  réalisés  par  lès  études  de  Pacte  lui-même,  je  crois  nèce^ 
saire  de  jeter  un  rapide  coup  d'œil  sur  les  recherches  cooc^r» 
nant  les  trois  facteurs  qui  entrent  en  jeu  dans  son  accompls- 
sèment,  c'est-à-dire  le  canal  pelvi-génital,  le  fœtus  et  les  foKo 
expulsives. 

Canal  pelvi-génital.  —  Le  canal  pelvi-génital  a  été,  de  L 
part  des  anatomistes  et  des  accoucheurs,  le  sujet  de  nombrense^ 
et  patientes  études  portant  sur  ses  deux  parties:  le  bass''^ 
osseux  et  le  bassin  mou. 

Si  l'on  compare  la  description  que  Baudelocque  fait  de  c? 
canal  avec  celle  qui  se  trouve  dans  Vlntroduction  à  rétW'^' 
clinique  et  à  la  pratique  des  accouchements  (1),  on  se  rendre 
facilement  compte  des  notions  acquises.  Pour  le  bassin  osseni 
—  dont  l'étude  des  diamètres  est  insuffisante  au  point  de  vs^ 
obstétrical  —  l'on  verra  que  les  dimensions  de  certaiD5 
diamètres  données  par  Baudelocque  n'étaient  pas  conformes  1- 
la  réalité  (particulièrement  celles  du  diamètre  cocci-son5« 
pubien);  Ton  verra,  en  outre,  que  les  véritables  diamètres 
utiles  à  connaître  pour  l'accoucheur  ne  sont  point  les  diamètre 
anatomiques,  mais  bien  des  diamètres  praticables  passant  par 
le  centre  de  figure. 

Quant  au  bassin  mou,  dont  l'importance  est  considérable,  ;<* 
puis  dire  que  les  accoucheurs,  jusque  dans  ces  dernières 
années,  n'en  avaient  qu'une  vague  idée. 

(1)   Farabeuf   et  Vabnibb.    Introdwtion  à  l'étude  chiUqn€  ei  û  -^ 
pratiqtie  des  accouchements  (Steinheil,  1891). 


PINARD  555 

Le  fœtus  avait  été  mieux  étudié  par  les  anciens  accoucheurs  ; 
on  a  peu  ajouté  à  la  description  anatomique  et  obstétricale  que 
nous  devons  à  Baudelocque. 

L'étude  des  forces  qui  déterminent  l'accouchement  est  de 
date  relativement  récente  (seconde  moitié  de  ce  siècle).  Malgré 
les  travaux  déjà  nombreux  des  accoucheurs  allemands,  anglais, 
et  de  quelques-uns  de  nos  compatriotes,  la  lumière  est  loin 
d'être  faite  sur  ce  point.  Qu'il  me  suffise,  pour  vous  en 
convaincre,  de  vous  dire  que  tandis  que  les  uns  estiment  la 
puissance  maxima  mise  en  jeu  pendant  le  travail  à  36  kilo- 
grammes (MatthewsDuncan)  (1),  d'autres  la  portent  à  un  chiffre 
bien  supérieur  (250  kilogrammes)  (Haughton).  Chiffre  effroyable 
et  qui  fait  avec  raison  jeter  ce  cri  à  Matthews  Duncan  :  «  Une 
puissance  beaucoup  moins  considérable  mettrait  en  pièces  le 
corps  du  malheureux  enfant  !  »  Oubliez  bien  vite  ces  chiffres  et 
rappelez-vouSy  au  point  de  vue  des  recherches  futures,  que  tout 
en  c  mesurant  les  forces,  vérifiant  les  degrés  des  angles, 
étudiant  les  leviers  et  observant  Tinfluence  des  courbes  n,  il 
est  bon,  il  est  nécessaire  de  posséder  d'autres  facultés  d'obser- 
vation. 

Si  les  recherches  scientifiques  concernant  l'étude  des  forces 
expulsives  naturelles  et  on  particulier  des  contractions  utérines 
n'ont,  jusqu'à  présent,  donné  que  des  résultats  contradictoires, 
et  par  cela  même  sans  valeur  au  point  de  vue  pratique,  l'obser- 
vation clinique  a  démontré  combien  il  pouvait  être  dangereux 
de  chercher  à  augmenter  cette  force  à  l'aide  d'un  agent  médi- 
camenteux. L'usage  du  seigle  ergoté  comme  agent  ocytocique, 
si  répandu  à  un  moment  donné  au  cours  de  ce  siècle,  est 
aujourd'hui  complètement  abandonné  :  on  a  reconnu  qu*il 
déterminait,  non  des  contractions,  mais  bien  des  contractures. 

La  Pulvis  ad  partum  est  devenue  définitivement,  pour  les 
accoucheurs,  la  Pulvis  ad  mortem. 

L'ergot  a  été  remplacé  également,  au  point  de  vue  hémosta- 

(1)  Matthews  Dvsqas,  Svr  le  mécanisme  de  Vaceouchement  normal 
et  pathologique.  Traduit  par  le  ly  Budin,  1876,  p.  124. 


k 


556  PROGRES    IIÉAUSBS    EN    OBSTÉTRIQUE 

tique,  par  ua  agent  qui  employé  localement,  sous  forme  d'iojtr> 
tion  intra-utérine,   est  aussi  inoffensif  que  puissant  :  Tea^ 
chaude  à  50''  (1). 
2^  Accouchement  proprement  dit.  —  Contrairement  aui 

idées  de  Baudelocque,  l'observation  clinique  a  démontré  qi:^ 
le  fœtus  n'oiïre,  au  détroit  supérieur,  que  certains  points  de  >^ 
périphérie.  D'où  la  classification  actuelle  des  présentatiosi5.< 
des  positions  et  des  variétés,  aussi  simple  que  celle  de  Bauàr- 
locque  était  compliquée,  et  une  nomenclature  en  rapport  avr: 
les  données  de  la  clinique. 

Les  phénomènes  dits  physiologiques  de  racconchemefit 
sont,  sauf  quelques  détails,  décrits  à  l'heure  actuelle  comme  i.' 
Tétaient  au  commencement  du  siècle,  et  Ton  ne  connaît  pas  ploi 
aujourd'hui  qualors,  la  véritable  cause  déterminante  àt 
Taccouchement. 

Il  n'en  est  pas  de  même  des  phénomènes  dits  mécaniqu^û. 

L'étude  analytique  du  mécanisme  de  ^accouc/lelnl?^^ 
c'est-à-dire  des  différents  mouvements  passifs  imprimés  ^u 
fœtus  par  les  forces  expulsives  pendant  le  travail  de  raccc^Q- 
chement,  a  été  poussée  fort  avant  depuis  le  commencement  ciu 
siècle  jusqu'à  nos  jours  ;  c'est  peut-être,  à  l'heure  actueik. 
Tune  des  parties  de  l'accouchement  la  mieux  connue.  Je  dis  :  * 
l'heure   actuelle  ;   car  si  les  travaux  de  M°^*  Lachapelie,  ai 


(1)  Je  crois  bon,  à  ce  sujets  de  mettre  sous  vos  yeux  la  statidtiqae  de  mzs 
service  dans  lequel,  vous  le  savez,  l'eau  chaude  à  50°  est  excluaiTeineo: 
employée  comme  agent  hémostatique. 

Femmes  mortes  d'hémorrhagies  à  la  clinique  Baudelocçue  (de  1890  invlï- 
À  1899  inclus). 

Sur  20,266  femmes,  8  femmes  sont  mortes  d'hémorrhagies. 

Chez  3,  le  placenta  était  vicieusement  inséré  (obs.  861  et  1286  d«  l^v^ 
obs.  296  de  1898).  Toutes  trois  apportées  exsangues  à  la  clinique. 

Chez  2,  le  placenta,  normalement  inséré,  s'est  décollé  prématarcfficc- 
(obs.  857  de  1891  et  33  de  1898). 

Chez  2,  Thémorrhagie  s'est  produite  pendant  et  à  la  suite  de  Ia  déUvras^^ 
(obs.  1590  de  1891  et  351  de  1897). 

Chez  1,  à  la  suite  d'une  déchirure  cervicale  ancienne  ayant  détemiiné  es- 
rupture  du  segment  .inférieur  et  de  Tartôre  utérine  (obs.  1407  de  IS91;. 


PINARD  557 

iS^œgele  et  de  tant  d'autres  portant  des  noms  chers  à  Tobsté- 
trique,  ont  éclairé  puissamment  ce  chapitre,  il  semble  bien  que 
la  lumière  n'ait  été  faite  sur  certains  points  que  dans  ces 
derniers  temps  (1). 

I/examen  synthétique,  ou  la  recherche  des  lois  qui  régissent 
les  phénomènes  mécaniques  dans  tous  les  accouchements  spon- 
tanés, ne  fut  Tobjet  d'aucune  recherche  de  la  part  des  accou» 
cheurs  avant  le  XIX*  siècle. 

Paul  Dubois,  le  premier,  compare  révolution  spontanée  du 
mécanisme  de  Taccouchement  du  tronc  avec  les  phénomènes 
mécaniques  de  la  présentation  du  sommet  ;  Jacquemier 
rapproche  le  mécanisme  de  l'accouchement  par  l'extrémité 
pelvienne  du  mécanisme  de  T accouchement  dans  les  autres 
présentations  ;  Pajot  enfin  (1853)  formule  la  loi  suivante  :  «  Il 
<c  ny  a  réellement  qu'un  seul  mécanisme  d* accouchement 
a  quelles  que  soient  la  présentation  et  la  position,  pourvu 
a  que  Texpulsion  s'exécute  spontanément,  c'est-à-dire  sans 
«  intervention  de  l'art  et  se  fasse  à  terme,  les  avortements  ne 
(c  donnant  pas  lieu  à  des  expulsions  régulières.  »  Quelque 
temps  après  il  dicte  la  loi  d'accommodation  :  «  Quand  un  corps 
«  solide  est  contenu  dans  un  autre,  si  le  contenant  est  le 
a  siège  d'alternatives  de  mouvements  et  de  repos^  si  les 
«  surfaces  sont' glissantes  et  peu  anguleuses,  le  contenu 
«  tendrasans  cesse  à  accommoder  sa  forme  et  ses  dimen- 

«  sions  aux  formes  et  à  la  capacité  du  contenant Sont 

«  régies  par  cette  loi  les  présentations  et  les  positions  dans  les 
«  bassins  normaux  ou  viciés  et  une  multitude  de  mouvements 
«  dans  les  opérations  obstétricales.  » 

Permettez-moi,  Messieurs,  d'adresser  au  souvenir  de  l'homme 
qui  donna  aux  accoucheurs  de  tels  guides,  et  dont  j'eus  l'hon- 
neur d'être  l'élève,  l'expression  émue  de  mon  affectueuse 
admiration. 

De  tels  progrès  dans  la  connaissance  des  lois  immuables 

(1)  Voir  sur  oe  sujet  H.  Vâbkier  :  La  pratique  dea  acoo%ehemenUj  ohttè- 
trique  journalière,  Steinheil,  1900,  p.  132  et  suiv. 


558  PROGRÈS  RÉALISÉS  EN  OBSTETRIQUE 

d'après  lesquelles  s'accomplit  raccouchement,  devaient hettr?ii<- 
sèment  retentir  sur  la  thérapeutique  obstétricale. 

A  la  fin  du  XVIII'  siècle,  la  plupart  des  accoucheurs,  appe]  - 
seulement  dans  les  cas  difficiles,  «  se  refusaient  à  admeUrr 
qu'il  pût  exister,  en  obstétricie,  quelque  chose  de  plus  éiev- 
que  Fart  de  terminer  l'accouchement  par  la  main  ou  les  instro- 
ments  (1)  ». 

Cependant  Levret  avait  dit  déjà  :  a  II  ne  faut  pas  moins  ée 
«  science  pour  reconnaître  quand  la  nature  peut  se  suffire  a 
«  elle-même,  qu'il  ne  faut  avoir  d'acquit  dans  Tari  des  ace»^- 
«  chements  pour  la  seconder  à  propos.  »  Mais  cette  scieDce 
qui  ne  *  peut  s'acquérir  que  par  l'observation  patiente  et 
prolongée  de  la  nature,  devait  échapper  aux  accoucheurs  tas' 
qu'ils  furent  privés  du  champ  d'expérience  indispensable,  c'e^t- 
à-dire  de  Maternités, 

Au  commencement  du  siècle,  Baudelocque  avait  déjà  essav 
de  donner  aux  accoucheurs  une  direction  meilleure.  Ce  furec: 
Bœr  en  Allemagne,  et  M"'  Lachapelle  en  France,  qui  déle^ 
minèrent  la  réaction  salutaire.  Tous  deux  ayant  la  directioL 
de  grands  établissements  d'accouchements,  tous  deux  avant  U 
passion  de  leur  art,  tous  deux  doués  de  qualités  remarquable, 
montrèrent  combien  souvent  l'art  est  inutile,  sinon  dangereux, 
et  combien  on  doit  avoir  confiance  en  la  nature. 

Bœr  applique  le  forceps  5  fois  sur  958  accouchements  es 
1789-90,  7  fois  sur  953  en  1790-91,  7  fois  sur  1,015  en  1791-92 
alors  qu^Osiander,  à  la  Maternité  de  Gœttingue,  sur  2,540 
accouchements,  ne  trouve  que  1,381  accouchements  normaux  et 
pratique  1,016  applications  de  forceps,  soit  1  sur  2,5  ! 

M*"*  Lachapelle,  sur  15,652  accouchements,  laisse  la  nalnne 
agir  seule  dans  15,380  cas  et  intervient  seulement  93  fois  à  Taide 
du  forceps  et  155  fois  à  l'aide  de  la  version. 

Dès  lors  l'observation  attentive  des  faits  démontre  le  bien 
fondé  et  l'action  salutaire  des  doctrines  sorties  des  Maternités 
de  Vienne  et  de  Paris.  Les  accoucheurs,  de  simples  opérateurs 

(1)  B.  G.  DE  SiEBOLD.  Loccit,  t. II,  p.  515. 


PINARD  559. 

c[u*ils  étaient,  deviennent  des  obstétriciens  et  n*interviennent 
plus  que  quand  Taccouchement  a  ne  peut  absolument  pas  se 
a  terminer  sans  le  secours  de  l'art  ou  ne  saurait  se  faire  autre- 
<c  ment  avec  avantage  pour  la  mère  et  pour  l'enfant  » .  Seuls^ 
ik  rheure  actuelle^  les  accoucheurs  inexpérimentés  transgres- 
sent cet  aphorisme  de  Baudelocque  (1),  car,  en  pratique,  la 
question  des  indications  opératoires  constitue  souvent  un  sujet 
d*angoisse  pour  le  jeune  praticien  et  toujours  un  sujet  de  préoc- 
cupations graves  pourTaccoucheur  expérimenté. 

De  la  délivrance.  —  Le  mécanisme  suivant  lequel  se  pro« 
(luit  le  décollement  du  placenta  n'a  guère  été  exposé  avec 
quelques  détails  avant  Baudelocque.  Aussi  sa  fameuse  théorie 
du  décollement  placentaire  a-t-elle  été  acceptée  par  la  pluralité 
des  accoucheurs.  Reprise  et  rajeunie  en  Allemagne,  elle  y  eut 
le  même  succès  qu'en  France.  Cependant  les  esprits  positifs 
n'étaient  pas  satisfaits  ;  ainsi  Tarnier,  après  avoir  reproduit  la 
théorie  de  Baudelocque,  ajoutait  :  «  Ces  particularités  sont 
peut-être  plus  théoriques  que  vraies,  car  il  est  diflicile  de 
savoir  ce  qui  se  passe  dans  la  cavité  utérine.  » 

Heureusement  la  difficulté  n'a  pas  toujours  été  impossible  à 
vaincre  et,  aujourd'hui,  Ton  sait,  en  grande  partie,  ce  qui  se 
passe  dans  l'utérus  pendant  la  grossesse,  pendant  le  travail, 
pendant  les  suites  de  couches.  Et  cela,  grâce  à  l'emploi,  pour 
Tautopsie  dos  femmes  mortes  enceintes,  en  travail,  ou  récem- 
ment accouchées,  de  la  méthode  créée  par  Pirogoiïen  1852  et 
1853.  En  fixant  les  parties  molles  en  place,  la  congélation  a 
conduit  à  des  constatations  aussi  importantes  pour  l'obsté- 
trique que  pour  l'anatomie  chirurgicale. 

Déjà  les  documents  accumulés  depuis  moins  de  vingt  ans 
sont  assez  nombreux  pour  qu'on  puisse  affirmer  : 

.  (1)  Le  fonotionneiuent  de  ma  clinique,  publié  chaque  année,  montre  que 
81  la  doctrine  de  M""*  Lachapelle  n*y  est  paa  suivie  à  la  lettre,  elle  l'est  au 
moins  dans  ses  grandes  lignes  au  point  de  vue  des  indications  de  Tintée* 
vention  opératoire.  Sur  2,506  accouchements  effectués  dans  cet  établissement 
l'année  dernière,  [on  pratiqua  seulemant  54  applications  de  forceps  et 
7  versions. 


560  PROGRÈS    RÉALISES    EN    OBSTETRIQUE 

1^  Qu'au  niveau  de  Taire  placentaire  la  paroi  utérine  offre 
moins  d'épaisseur  ; 

2^  Que  pendant  raccouchement  normal,  tant  que  le  fœtus 
n'est  pas  expulsé,  le  placenta,  à  moins  qu'il  ne  soit  prœvîa, 
reste  adhérent  à  la  paroi  utérine  par  toute  sa  surface  d'insertion . 

3^  Qu'aussitôt  après  Texpulsion  du  fœtus  et  du  liquide  am- 
niotique les  parois  utérines  reviennent  sur  elles-mêmes  en 
augmentant  d'épaisseur  d'une  façon  très  inégale; 

4*^  Que  le  placenta  est,  à  un  moment  donné,  physiologique^ 
ment  enchatonné,  et  que  son  décollement  se  fait  toujours  de  la 
périphérie  au  centre  et  sous  Tinfluence  des  éléments  musculaires 
de  Tutérus,  etc.,  etc. 

Ces  mêmes  recherches  ont  démontré  également  les  rapports 
des  membranes  avec  l'utérus  pendant  la  période  de  délivrance. 

Inutile  d'ajouter  que  la  connaissance  du  mécanisme  vrai  du 
décollement  naturel  du  placenta  et  des  membranes  et  de  leur 
expulsion  a  conduit  les  accoucheurs  à  suivre  une  conduite 
rationnelle,  pendant  cette  dernière  période  de  raccouchement, 
suivant  qu'elle  s'effectue  normalement  ou  d'une  façon  anormale. 

d)  Djstocle. 

Des  viciations  pelviennes,  des  rétrécissements  du 
bassin.  —  «  La  mauvaise  conformation  du  bassin  (dit  Ban- 
delocque),  considérée  relativement  à  Taccouchement,  peut 
dépendre  de  Tirrégularité  des  os  qui  constituent  ce  canal, 
comme  nous  l'avons  dit  ailleurs  ;  du  vice  de  leur  fonction,  on 
de  certaines  exostoses  qui  s'élèvent  à  leur  face  interne.  Elle 
n'affecte  pas  toujours  le  bassin  dans  le  même  sens,  ni  dans  la 
même  partie,  ni  au  même  degré;  ce  qui  fait  quelle  n'est  pas 
toujours  également  contraire  à  la  sortie  de  l'enfant.  Le  plus 
souvent,  le  détroit  supérieur  est  seul  vicié,  et  c'est  assez  cons- 
tamment de  devant  en  arrière;  quelquefois  aussi  ce  môme 
détroit  se  trouve  assez  grand  et  l'inférieur  est  resserré.  Entre 
les  deux  extrêmes  de  ce  défaut  de  conformation,  on  observe  des 
nuances  infinies...  » 


PIN'ARD  561 

Et  plus  loin  : 

«  On  peut  rapporter  toutes  les  ressources  que  Tart  a  paru 
offrir  jusqu'ici,  dans  ces  cas  de  mauvaise  conformation  du  bassin, 
aux  sept  suivantes  : 

c  1**  L'extraction  de  l'enfant  par  les  pieds  ; 

a  2®  Par  le  moyen  de  forceps  ; 

m 

n  3*^  Par  le  secours  des  crochets  et  autres  instruments  de 
cette  espèce  ; 

«  4^  L'opération  césarienne  ; 

«  5*  L'accouchement  prématuré  ; 

c  6<>  Le  régime  pendant  la  grossesse  ; 

«  7^  La  section  du  pubis  (1).  » 

Cette  double  citation  montre  que  les  accoucheurs  du  commen- 
cement du  siècle  connaissaient  les  vices  de  conformation  du 
bassin,  leurs  conséquences  possibles  au  moment  de  laccouche- 
ment,  et  les  moyens  à  employer  dans  les  cas  de  dystocie  par 
viciation  pelvienne.  De  plus,  Baudelocque  s'efforce  de  démon- 
trer la  nécessité  de  Texamen  du  bassin  chez  toutes  les  femmes, 
et  il  donne  les  moyens  de  constater  le  rétrécissement.  Parmi 
ces  moyens,  il  accorde  le  pas  au  toucher  mensurateur  qu'il 
décrit  avec  beaucoup  de  soin,  et  il  recommande  déjà,  hélas  !  des 
instruments  :  le  pelvimètre  de  Coutouly  et  son  compas  d'épais- 
seur. 

Depuis  cette  époque,  Tanatomie  pathologique  des  bassins 
viciés  a  fait  d'immenses  progrès  ;  on  a  successivement  décrit  le 
bassin  oblique  ovalaire,  dont  la  première  étude,  faite  par  Nœgelé 
en  1839,  a  été  si  retentissante  ;  le  bassin  vicié  par  luxation  coxo- 
fémorale,  le  bassin  de  Robert,  le  bassin  vicié  par  coxalgie, 
le  bassin  vicié  indirectement  ou  directement  par  la  colonne 
vertébrale  :  bassin  vicié  par  cyphose,  par  spondylolisthésis, 
par  spondylizème,  etc.,  etc.  On  a  cherché  à  étudier  la  physio- 
logie pathologique  de  l'accouchement  dans  les  rétrécissements 
pelviens. 

Des  pelvimètres  internes,   externes,  mixtes  et  même  uni- 

(l)  Baudelocqub.  Loû,  cit.,  p.  380,  381  et  882,  t.  II. 


562  PROGRÈS  RÉALISÉS  EN  OBSTETRIQUE 

versels  ont  été  imaginés.  Aujourd'hui  cependant  Taccouchear, 
pourvu  ou  non  de  ces  instruments,  est  tout  aussi  embarrasse 
qu'à  Tépoque  de  Baudelocque  pour  répondre  avec  précision,  en 
face  d'une  femme  ayant  le  bassin  vicié,  à  cette  question  :  quel 
est  le  degré  exact  du  rétrécissement  ?  Non  pas  que  je  veuillt; 
dire  que  tous  ces  travaux  aient  été  inutiles.  Je  suis  le  premier 
à  proclamer  la  nécessité  de  savoir  à  l'avance  où  doit  se  trouver 
le  maximum  du  rétrécissement  dans  telle  ou  telle  viciatîon  du 
bassin,  et  cette  connaissance  est  la  résultante  des  nombreux 
travaux  qui  ont  eu  pour  but  Tétude  des  bassins  viciés. 

Mais,  ce  que  je  veux  vous  faire  remarquer,  c'est  que,  à  l'heure 
actuelle,  on  mesure  en  clinique  les  rétrécissements  du  bassin 
avec  à  peu  près  autant  d'imprécision  qu'à  l'époque  de  Baude- 
locque. C'est  aussi  que  ce  grand  accoucheur  avait  bien  vu  déjà 
«  que  c'est  toujours  du  rapport  des  dimensions  du  bassin 
avec  celles  de  la  tête  de  Venfant  que  dépend  la  facilité  de 
l'accouchement  et  d'où  proviennent  les  plus  grands  obstacles 
qui  peuvent  s'y  opposer  (1)  ».  Avec  un  bassin  de  dimensions 
normales  et  une  tête  très  volumineuse  on  peut  avoir  un  cas  de 
dystocie  ;  avec  un  bassin  de  dimensions  au-dessous  de  la 
normale  et  une  tète  petite  on  peut  voir  s'effectuer  un  accouche- 
ment spontané. 

Ce  qu'il  faut  chercher  à  connaitre,  c'est  le  rapport  qui  existe 
entre  le  bassin  et  la  tête  fœtale.  C'est  ce  rapport  qui  nous  est 
connu  aujourd'hui  au  moment  du  travail  seulement.  Tout  ce 
qui  repose  sur  la  soi-disant  connaissance  précise  des  dimensions 
du  bassin  et  de  celles  de  la  tête  fœtale  est  absolument  aléatoire. 

La  radiographie  se  montrera- t-elle  plus  puissante?  Tel  est 
mon  espoir;  en  tout  cas  tel  est  mon  vœu. 

Pour  faire  l'histoire  de  la  thérapeutique  des  viciations 
pelviennes  pendant  le  XIX^  siècle,  je  n'ai  qu'à  considérer  la 
fortune  particulière  des  différents  moyens  discutés  déjà  par 
Baudelocque. 

1**  Le  régime  pendant  lagrossesse,  —  On  avait  pensé  qu'en 


(1)  Baudelocque.  Loc.  cit.,  p.  3,  t.  I. 


PINARD  56^ 

bornant  la  quantité  et  la  qualité  des  aliments  que  prend  une 
femme  pendant  la  grossesse,  la  grosseur  de  l'enfant  serait 
moindre. 

C'est  une  pensée  du  vulgaire,  dît  Baudelocque  —  je  n'y 
contredis  point  pour  ma  part  —  qui  ne  peut  compter  parmi 
les  ressources  de  notre  art,  dans  les  cas  de  l'extrême  difformité 
du  bassin.  Ce  régime,  bien  qu'on  ait  essayé  de  le  faire  revivre 
dans  le  cours  de  ce  siècle,  est  absolument  abandonné, 

2*  U accouchement  par  les  pieds.  —  Bien  qu'elle  soit  jugée 
déjà  sévèrement  par  Baudelocque,  quelques  accoucheurs 
recommandent  cette  méthode  dans  certains  cas  de  rétrécisse- 
ment du  bassin.  Je  me  permets,  malgré  les  procédés  très  ingé- 
nieux étudiés  dans  ces  dernières  années  pour  faire  passer  la  tète 
dernière  dans  les  rétrécissements  du  bassin,  d'avoir  la  môme 
opinion  que 'Baudelocque.  Que  ces  manœuvres  très  étudiées,  très 
raisonnées  et  très  raisonnables,  vous  permettent,  en  face  d'un 
cas  isolé,  d'un  fait  accompli,  alors  que  vous  ne  pouvez  faire 
autrement,  d'aider  au  passage  de  la  tète,  j*en  suis  personnelle- 
ment et  absolument  convaincu.  Mais  de  là  à  en  faire  une  méthode 
de  choix,  il  y  a  pour  moi  un  abîme. 

3*  L'usage  du  forceps.  —  Si  vous  êtes  au  courant  des  recher- 
ches scientifiques  résumant  l'action  du  forceps  dans  les  cas  de 
rétrécissement  du  bassin,  vous  ne  serez  point  étonnés  d'ap- 
prendre que  Baudelocque,  déjà,  jugeait  ainsi  l'application  de  cet 
instrument:  «  L'usage  du  forceps  a  de  môme  ses  inconvénients 
et  ses  bornes.  Cet  instrument  est  quelquefois  dangereux  pour 
Tenfant,  lorsque  le  bassin  n'a  que  trois  pouces  de  diamètre,  et 
bien  plus  dangereux,  s'il  n'est  pas  meurtrier,  quand  ce  diamètre 
est  plus  resserré  :  en  lui  donnant  la  mort  dans  ce  dernier  cas, 
il  expose  également  la  mère  à  des  accidents  plus  ou  moins 
graves.  »  Je  ne  crois  point  exagérer  en  disant  que  rien,  dans  le 
cours  du  siècle,  n*est  venu  atténuer  l'appréciation  de  Baude- 
locque. et  que  tout  est  venu  démontrer  qu'il  était  trop  indulgent. 
On  a  reconnu  et  démontré,  à  la  fin  de  ce  siècle,  que  dans  les 
cas  où  il  y  a  entre  le  bassin  et  la  tête  fœtale  une  disproportion 
telle  que  cette  dernière  ne  peut  s'engager  sous  l'influence  des 


56'i  PnOGIIKS    RÉALISÉS    EN    OBSTÉTRIQUE 

contractions  utérines,  les  applications  de  forceps  ne  peuvent 
être  que  désastreuses  à  tous  les  points  de  vue.  D'où  leur 
abandon. 

4*  L'accouchement  prématuré.  —  Tentative  dont  le  but 
était  louable,  mais  dont  l'histoire  et  les  résultats  ont  fait  une 
faillite  scientifique. 

Vous  me  pardonnerez  de  ne  vous  point  parler  des  crochets,  ni 
des  perforateurs. 

Après  cette  revue,  je  prends  la  liberté  de  vous  dire  que  quel- 
ques accoucheurs  contemporains  considèrent  comme  un  progrés 
l'application  de  la  thérapeutique  suivante  dans  les  rétrécisse- 
ments du  bassin  : 

1*^  Abandon  de  Taccouchement  prématuré  artificiel. 

2o  Abandon  de  toute  application  de  forceps  et  de  toute  opéra- 
tion impliquant  la  lutte  de  la  tète  fœtale  contre  une  résistance 
osseuse  du  bassin  (que  cette  résistance  siège  au  détroit  supérieur, 
dans  Texcavatîon  ou  au  détroit  inférieur). 

3*  Abandon  absolu  de  Tembryotomie  sur  Tenfant  vivant. 

4"*  Agrandissement  momentané  du  bassin  par  symphyséo- 
tomie,  pubiotomie  ou  ischio-pubiotomie,  coccygotomie,  dans 
tous  les  cas  où  il  y  a  résistance  osseuse  non  vaincue  par  les 
contractions,  la  tète  étant  bien  orientée,  et  où  le  calcul  démontre 
que  la  section  du  bassin  et  un  écartement  ne  dépassant  pas 
7  centimètres  permettent  le  passage  d'une  tète  de  fœtus  à 
terme. 

5*^  Opération  césarienne  suivie  ou  non  de  Tamputation  ulériH 
ovarique  (opération  de  Porro)  dans  les  cas  d*étroitess&  absolue. 

Voici  les  résultats  de  l'application  rigoureuse  de  ces  préceptes 
k  la  Clinique  Baudelocque  depuis  1892.  A  vous  de  juger. 


PINARO 


565 


(Rétréoissements  du  bassin  de  1890  inclus  à  1899  inclus) 


AMVÉIS 


NOMBRE  NOMBRE  DES 

D*ACCOVGHI-     KtTRiciBaXMMmTB 
MENTS  DU  BASSIN 


MORTALITE     MORTAUnk 
MATERNELLE       VŒTALE 


1890 1.244  31  12 

1891 1.654,  164  5  30 

1892 1.834  148  0  14(1) 

1893 1.920  164  2  7 

1894 2.139    (2)         98  2  8 

1895 2.080  98  5  14 

1896 1270  93  2  11 

1897 2.314  91  3  11 

1898 2.305  106  5  15 

1899 2.506  94  3  10 

Totaux 20.266  1.077  28  122 

Sur  20, 266  femmes  accouchées  à  la  Clinique  Baudelocque,  1 ,076 
ont  été  signalées  comme  présentant  des  bassins  rétrécis,  soit 
5,31  o/o.  Sur  ce  nombre,  801  ont  accouché  spontanément  ;  chez 
276  l'accouchement  a  été  artificiel. 

Obstétrique  opératoire  instrumentale. — Les  instruments 
spéciaux  employés  par  les  accoucheurs  doivent  être  rangés  en 
deux  catégories  bien  distfnctes,  suivant  qu^ils  sont  destinés  à 
extraire  des  enfants  morts  ou  des  enfants  vivants.  Pour 
extraire  les  enfants  morts,  se  présentant  par  la  tète,  les  accou- 
cheurs, avant  le  XIX' siècle,  n'avaient  à  leur  disposition  que  les 
perforateurs,  les  tire-têtes,  les  crochets  plus  ou  moins  aigus, 
les  forceps  plus  ou  moins  dentés  et  le  levier,  tous  instruments 
souvent  impuissants,  toujours  dangereux.  Avec  Â.  Baudelocque 
neveu,  qui  présenta  à  Tlnstitut,  le  6  juillet  1829,  l'instrument 
nouveau  qu'il  venait  d'imaginer,  la  céphalotripsie  prenait  rang 
dans  les  opérations  obstétricales  ayant  pour  but  Tembryotomie. 


(1)  Thérapeutique  nouyelle. 

(2)  Depuis  1894,  on  Déconsidère  dans  la  statistique  comme  bassins  viciés  que 
ceux  dont  le  diamètre  P.-S.-P.  est  inférieur  à  11  centimètres. 


566  PROGRES    RÉALISÉS    BN    OBSTÉTRIQUE 

a  L'histoire,  dit  de  Siebold,  lui  attribue  volontiers  le  mérite 
d'avoir  enrichi,  d*un  moyen  meilleur,  une  partie  opératoire  de 
Tart  qui  est  fort  triste  (1).  > 

Dès  lors,  apparaissent  à  côté  du  céphalotribe,  des  instru- 
ments destinés  à  réduire  les  diamètres  de  la  voûte  et  de  la  base 
de  la  tête  fœtale  :  le  forceps-scie  (Van  Huevel),  le  cranio- 
claste  (Simpson),  les  sphénotribes  (L.-J.  Hubert,  F.  Guyon), 
6bC  p ,  etc» 

J'ai  vu  employer  par  mes  maîtres,  j'ai  employé  moi-même 
tous  ces  instruments,  et  je  dois  avouer  que  les  résultats  obtenus 
alors,  aussi  bien  par  mes  maitres  que  par  mbi-même,  n'étaient 
pas  satisfaisants  dans  tous  les  cas. 

Jusqu'en  1883,  on  ne  possédait  pas  encore  d'instrument  per- 
mettant de  broyer  et  d'extraire  un  fœtus  avec  certitude  et 
innocuité  pour  la  mère,  à  travers  un  bassin  rétréci.  L'apparition 
du  basiotribe  combla  cette  lacune.  Présenté  à  l'Académie  le 
11  décembre  1883,  appliqué  pour  la  première  fois  sur  la  femme 
vivante  le  19  janvier  1884,  l'instrument  de  Tarnier  a  donné  en 
clinique  des  résultats  semblables  à  ceux  qui  avaient  été  obtenus 
pendant  l'expérimentation.  11  constitue  l'instrument  parfait  pour 
quiconque  en  connaît  les  indications  et  le  maniement.  Donc 
un  grand  pas  en  avant  a  été  fait. 

Pour  les  cas  où  l'enfant  se  présente  par  l'épaule,  le  XIX* 
siècle  a  vu  éclore  les  embryotomes  couteaux  ou  ciseaux,  les 
embryotomes  scies,  les  embryotomes  constricteurs,  dilacéra- 
teurs,  transf orateurs,  etc.,  etc.  De  toute  cette  ferraille  se  dégage 
plus  le  génie  inventif  du  serrurier  qu'un  progrès  marqaé  en 
obstétrique  opératoire. 

Vous  voyez  chaque  jour  ce  qu'on  peut  faire  avec  les  ciseaux 
embryotomes  et  même  avec  un  simple  bistouri.  Je  reconnais 
volontiers  que  certains  embryotomes  possèdent  de  réelles 
qualités. 

L'instrument  en  fer,  le  forceps^  imaginé  pour  permettre  de 
délivrer  la  femme  et  de  sauver  Venfant,  fut,  vous  le  savez, 

(1)  De  SiEBOLD.  Loc,,  ait,,  t.  II,  p.  647. 


PINARD  567 

construit  par  Palfyh  (1)  au  commencement  du  XYII^  siècle 
(1716).  Modifié  par  Levret  (1747)  et  par  Smellie  (1754),  le 
forceps  fut  bientôt  dans  la  trousse  de  tous  les  accoucheurs. 

Malgré  les  modifications  si  nombreuses  dont  cet  instrument 
fut  l'objet  —  en  1838  Tarmoire  d'un  collectionneur  aurait  pu  en 
compter  déjà  144  variétés  !  —  il  faut  dire  que,  dans  le  cours 
du  XIX*  siècle  et  jusqu'en  1877,  les  accoucheurs  avaient  encore 
en  main  le  forceps  de  Levret.  Mais  la  connaissance  du  méca- 
nisme de  Taccouchement  devenant  plus  complète,  on  se 
demanda  si,  avec  l'instrument  de  Levret,  il  était  possible  de 
faire  accomplir  artificiellement  à  la  tête  les  mouvements  qu'elle 
exécute  dans  Taccouchement  spontané,  et  de  l'extraire  suivant 
l'axe  de  tous  les  segments  du  canal  pelvien.  Cette  question, 
grave  de  conséquences  et  grosse  de  controverse,  fut  longue- 
ment étudiée  et  discutée.  De  là  les  travaux  de  Hermann,  de 
J.  Hubert,  de  Morales  et  enfin  ceux  de  Tarnier,  qui  ont  eu  un 
si  grand  et  si  légitime  retentissement  (Description  de  deux 
nouveaux  forcepSy  Académie  de  médecine,  23  janvier  1877). 

Assurément  un  grand  progrès  a  été  accompli  par  la  réalisa- 
tion de  cet  instrument  qui  a  coûté  à  son  auteur  tant  d'efforts  et 
d'études  ;  certainement  nombre  d'enfants  lui  doivent  la  vie  et 
la  santé,  et  bien  des  femmes  l'intégrité  de  leur  canal  pelvi- 
génital  (c'est  surtout  depuis  son  emploi  que  les  fistules  vésico- 
vaginales  ont  pour  ainsi  dire  disparu).  Quoiqu'il  faille  le 
considérer  comme  l'instrument  le  plus  précieux  actuellement 
entre  nos  mains,  je  ne  puis  cependant  admettre  que  son  appli- 
cation constitue  une  opération  idéale. 

Manié  par  les  mains  les  plus  adroites  et  les  plus  expérimen- 
tées, le  forceps,  ainsi  perfectionné,  se  montre  encore  trop  sou- 
vent brutal,  aussi  bien  pour  la  mère  que  pour  l'enfant.  Et  il  m'ap- 
paraît  que,  sur  ce  point,  de  nouveaux  progrès  sont  à  réaliser. 

Une  autre  variété  d'instruments  a  pris  naissance  dans  le 


-  (I)  Je  dis  Palfyn  et  non  les  Chamberlen,  puisque  ces  derniers,  dans  un  but 
de  lucre,  conservèrent  secret  Tinstrument  que  l'un  d'eux  avait  imaginé 
cinquante  ans  auparavant. 


568  PItOGRÈS    RÉALISÉS    KN    OBSTÉTRIQUE 

cours  du  XIX'  siècle  ;  par  les  services  qu'elle  a  déjà  rendus,  et 
par  ceux  qu'elle  est  appelée  à  rendre  dans  l'avenir  — j'en  ai  la 
conviction  —  elle  mérite  une  mention  spéciale.  Je  veux  parler 
des  ballons  dilatateurs.  Les  ballons  dilatateurs  incompres- 
sibleSj  construits  et  employés  depuis  quelques  années  dans  des 
buts  différents,  ont  permis  déjà  d'inaugurer,  dans  bien  des  cas 
divers,  une  thérapeutique  nouvelle  qui  se  recommande  autant 
par  la  douceur  et  la  facilité  de  son  application,  que  par  l'effica- 
cité de  ses  résultats. 

Ce  sont  des  instruments  qui,  à  l'heure  actuelle,  doivent  se 
trouver  dans  la  trousse  de  tous  les  accoucheurs. 

Anesthésie.  —  V&nesthésie  opératoire,  dont  Tavènement 
fut  prévu  et  préparé  par  Humphry  Davy  en  1799,  resta  à  Tétat 
latent  pendant  la  première  moitié  de  ce  siècle,  et  n'entra  défini- 
tivement dans  la  pratique  qu'avec  Morton  (éther,  1846)  et 
Simpson  (chloroforme,  1847). 

L'emploi  méthodique  des  moyens  capables  de  provoquer  et 
d'entretenir  l'insensibilité  et  la  résolution  musculaire  pendant 
les  opérations,  a  rallié,  depuis  cette  époque,  aussi  bien  les 
suffrages  de  tous  les  accoucheurs  que  de  tous  les  chirurgiens. 

Je  ne  veux  pas  insister  sur  les  immenses  bienfaits  de  cette 
conquête. 

Mais  comment  doit-on  considérer  cette  forme  soi-disant 
distincte  d'anesthésie,  «  vulgairement  connue  en  Angle- 
terre sous  le  nom  de  chloroformisation  à  {a  reine  et  dési* 
gnée  en  France  sous  le  nom  d' anesthésie  obstétricale?  >  (1). 
Si  les  accoucheurs  n'ont  pas  suivi  Simpson  écrivant  :  <  J'ai 
donné  le  chloroforme  à  toutes  mes  femmes  en  travail^  à 
quelques  exceptions  près,  depuis  1847  »  (2),  c'est  qu'il  fut 
reconnu  que  cette  manière  de  faire  exposait  les  parturientes 
à  des  dangers  indiscutables.  Alors  quelques  praticiens  ont 
dit   :  a   mais  il  ne  s'agit  pas  d'une  anesthésie  dans  laquelle 

(I)Mauriob  Pbrbin.  Anesthésie  ohirurfcioale,  laDict,  des  ge,  méd.,  p.  414 
(2)  Cité  par  Pajot.  Art  n  Anesthésie  obstétricale  b,  in  DîH.  desêe, 
p.  492. 


PINARD  569 

toutes  les  fonctions  sont  simultanément  impressionnées  ;  il  y  a 
une  grâce  d'état  pour  les  femmes  en  travail,  qui  permet  chez 
elles,  en  maniant  le  chloroforme  d'une  certaine  façon,  d'abolir 
la  sensibilité  sans  atteindre  l'intelligence  et  la  volonté,  par  cela 
même  n'offrant  aucun  danger.  »  Sur  ce  point  ces  praticiens  ont 
dépassé  les  physiologistes  I  N'ayant  appris  que  ce  que  ces 
derniers  ont  sérieusement  étudié  ;  n*ayant  constaté  moi-même 
que  ce  quMls  ont  toujours  reconnu  dans  leurs  expériences,  à 
savoir:  que  les  agents  anesthésiques  employés  jusqu'ici 
agissent  simultanément  sur  toutes  les  fonctions,  j'avoue  que  je 
ne  puis  considérer  comme  un  progrès  une  chose  dont  l'exis- 
tence ne  m'est  pas  démontrée.  Et  comme  je  ne  sache  pas  qu'il 
existe  une  Maternité  quelconque  où  l'on  fasse  bénéficier  toutes 
les  femmes  en  travail  de  la  chloroformisation  à  la  reiney  et 
où  Ton  enseigne  et  où  je  pourrais  apprendre  scientifiquement 
le  w,odus  faciendi  de  cette  prétendue  anesthésie,  je  me  vois 
obligé  de  ranger  sous  la  rubrique  du  passif  ce  qui  constitue 
pour  quelques-uns  un  actif  considérable. 

Aurons*nous  un  jour  le  moyen  de  permettre  aux  femmes 
d'accoucher  sans  douleur  et  sans  danger  f  Je  le  souhaite  aussi 
ardemment  que  qui  que  ce  soit.  Et  c'est  pour  cette  raison  que 
je  suis  avec  tant  d'intérêt  les  expériences  auxquelles  se  livrent 
à  l'heure  actuelle  quelques  accoucheurs,  en  pratiquant  chez 
les  parturientes  des  injections  de  cocaïne  dans  le  canal 
rachidien.  Ces  injections  ne  provoquent,  diNon,  que  des  anes- 
thésies  locales.  Malgré  les  résultats  annoncés,  je  ne  me  crois 
pas  encore  le  droit  de  donner  ce  bénéfice  aux  parturientes  qui 
se  confient  à  mes  soins.  Je  redoute  encore  les  pertes  —  bien  que 
la  cocaïne  soit  hémostatique. 

e)  Suites  de  conehea. 

Antisepsie  et  asepsie.  —  Le  progrès  le  plus  considérable, 
dit  le  prof.  F.-J.  Herrgott(i),  réalisé  depuis  un  ou  deux  siècles 
dans  le  domaine  de  l'obstétrique,  est  celui  qui  a  pour  effet  de 
prévenir  la  fièvre  puerpérale,  cefléau  des  accouchées,  et  de  faire 


(1)  F.-J.  Herkoott.   Lflc.  eit,,  t.  III,  p.  246. 

A3ÏÎI.  Dl  OTX.  —  VOL.  LIV.  37 


570  PROGRÈS    RÉALISES   EN    OBSTÉTRIQUE 

descendre,  dans  les  maternités,  la  moyenne  de  la  mortalité,  s 
effrayante  jadis,  à  un   niveau    qui    ne    s'élève    plus   guère 
au-dessus  de  1  p.  100. 

En  écrivant  ces  lignes,  le  Doyen  de  lobstétricie  est  resté 
plutôt  au-dessous  de  la  vérité,  car  aucun  siècle  n'a  vu  se 
réaliser  un  progrès  comparable  à  celui-là. 

Malgré  les  idées  émises  à  la  lin  cTu  XVIII*  siècle  par 
Rob.  Wallace  Johnson  (1769)  et  par  Charles  White  (1774). 
rignorance,  la  tradition,  la  routine,  masquées  par  des  doctrines 
métaphysiques,  vont  continuer  à  s'élever  contre  toute  idée 
nouvelle  pendant  la  première  moitié  et  une  partie  de  la  seconde 
moitié  de  ce  siècle.  Le  génie  épidémique  mystérieux  et  fatal 
continue  à  frapper  ses  victimes.  G.  Kneeland  (1846)  formule 
nettement  Tidée  de  contagion  puerpérale  ;  sa  voix  reste  sans 
écho.  Quelques  années  plus  tard,  le  génial  précurseur  de  Lister, 
Ignace  Philippe  Semmelweis,  démontre  la  contagiosité  de  la 
fièvre  puerpérale,  sa  nature  infectieuse,  Tétudie  et  donne  les 
moyens  de  la  combattre;  en  1861,  il  publie  son  fameux 
plaidoyer  :  (Etiologie  de  la  fièvre  puerpérale,  son  essence  et  sa 
prophylaxie).  Partout  ses  idées  sont  méconnues,  travesties, 
attaquées  ;  il  en  devient  fou  et  meurt  dans  un  établissement 
d  aliénés  à  quarante-six  ans  !  En  France,  Tarnier  démontre  et 
affirme  la  contagion  en  1857.  L'année  suivante  eut  lieu,  à 
TAcadémie  de  médecine,  cette  mémorable  discussion  où  les 
voix  les  plus  autorisées  se  firent  entendre,  et  qui  fut  jugée  ainsi 
par  Fauteur  d'un  écrit  de  philosophie  médicale  (1)  :  «  Sur  les 
treize  académiciens  qui  ont  été  entendus,  on  peut  compter  des 
essentialistes,  des  demi-essentialistes,  des  essentialistes  sans 
le  vouloir,  des  essentialistes  sans  le  savoir  ;  des  localisateurs 
absolus,  des  demi  ou  des  quart  de  localisateurs  ;  des  loca- 
lisateurs avec  tendance  à  l'essentialisation;  des  essentia- 
listes avec  amour  pour  la  localisation  ;  des  spécifistes,  des 
typhistes,  des  traumatistes  et  des  non  traumatistes.  » 

Et  pendant  ce  temps  les  femmes  continuent  à  mourir.  Tarnier 
lutte  pendant  vingt  ans  pour  mettre  en  pratique  victorieuse  sa 

(IJ  Le  D'  Auber. 


PINARD 


571 


théorie.  Il  fait  à  la  Maternité,  de  par  Tisolement  seul,  tomber 
la  mortalité,  qui  était  de  9,31  p.  100,  à  2,32  p.  100  !  Ma  piété 
filiale  m'empêche  d'insister  sur  la  grandeur  des  services  rendus 
à  Tobstétricie  par  mon  maître. 

Enfin  le  génie  scientifique  va  tuer  à  tout  jamais  le  génie 
épidémique  ;  les  travaux  de  Pasteur  accomplissent  ce  miracle, 
et  de  la  théorie  des  germes  va  naître  la  méthode  de  Lister, 
dont  Tapplication  donne  les  résultats  que  vous  pouvez  constater 
chaque  jour  et  qui  me  permettent  d'opposer  les  deux  tableaux 
que  je  mets  sous  vos  yeux.  Aussi  ne  vous  cacherai-je  point  que 
dans  une  circonstance  récente,  ce  fut  avec  une  profonde  émotion 
que  j'adressai  à  lord  Lister  l'expression  de  l'admiration  et  de  la 
reconnaissance  des  accoucheurs  et  des  accouchées  du  monde 
entier  (1). 


Statistique  des  10  premières 
années  du  siècle. 

Statistique  de  M™«  Lachapelle  (2). 
3fIai8on   d'accouchements  installée 


Statistique  des  dix  dernières 
années  du  siècle. 

Statistique  de  la  Clinique  Baude- 


dans  1*38  bâtiments  de  TOratoire, 
rue  d'Enfer. 

De  1804  inclus  à  1813  inclus. 

locque  (3). 
De  1890  inclus  à  1899  inclus  (4). 

D' 

KOMBBB 
ACCOUCHÉBB 

NOMBRE 
DE  DÉciS 

AKNisS 

NOM BRB 
D'ACCOUCUASS 

NOMBBB 

Dt  vicia 

1804... 

1.786 

55 

1890. . . 

1.244 

9 

1805... 

1.898 

68 

1891... 

1.654 

20 

1806... 

1.793 

114 

1892... 

1.834 

8 

1807. . . 

1.829 

72 

1893... 

1.920 

14 

1808... 

1.873 

60 

1894... 

2.139 

9 

1809... 

1.946 

79 

1895... 

2.077 

12 

1810... 

1.999 

75 

1896... 

2.270 

12 

1811... 

2.622 

107 

1837... 

2.314 

11 

1812... 

2.645 

163 

1898... 

2.305 

24 

1813... 

2.662 

66 

1899... 

2  506 

11 

Totaux... 

21.053 

859 

Totaux. .. 

20.266 

130 

(1)  y.  Eev.  MietUi/.,  4«  série,  t.  XIV,  11  août  1900,  p.  176. 

(2)  In  Origine*  de   la    Maternité  de  Partie  par  Hrnbibttb  Cabrisb, 
p.  229  (Paris,  8teinheil,  1888). 

(3)  In  Fonety^nnemefU  de  la  Clinique  Baudelocque, 

(4)  Statistique  intégrale. 


572  PROGUÈS    RÉALISBS  £N    OBSTÉTRIQUE 

f)  lVoaTe«H-aé. 

On  a  beaucoup  discuté,  dans  le  cours  de  ce  siècle,  sur  la 
signification  de  cette  expression,  employée  tantôt  comme  subs- 
tantif, tantôt  comme  adjectif  :  neonaïus,  recens  naius; 
aujourd'hui  les  auteurs  ne  sont  pas  plus  d'accord  qu'au  com- 
mencement du  siècle  sur  la  précision  de  ses  limites. 

Cependant  quelques  accoucheurs  contemporains  considèrent 
comme  nouveau-né  tout  enfant  qui  doit  puiser  son  alimentation 
dans  l'organisme  maternel,  et  j'avoue  que  cette  division  me 
paraît  être  appuyée  plus  sur  la  physiologie  et  le  bon  sens  que 
sur  la  scolastique. 

Quoi  qu'il  en  soit,  je  veux  rapidement  vous  exposer  les 
progrès  réalisés  au  cours  de  ce  siècle,  dans  les  soins  et  la 
nourriture  qui  doivent  être  donnés  au  nouveau-né. 

Tout  enfant  né  depuis  vingt  ans,  a  bénéficié,  aussitôt  son 
expulsion,  des  bienfaits  de  Tantisepsie.  De  là  la  disparition  à 
peu  près  complète  des  infections  toujours  si  graves  de  Fombilic 
(depuis  des  années,  je  n'ai  pu  montrer  à  mes  élèves  un 
érysipèle  de  Vombilic);  de  là  la  disparition  des  infections 
oculaires  entraînant  si  souvent  auparavant  la  perte  de  la  vue  : 
Vophtalmie  purulente  des  nouveau-nés  devient  de  plus  en 
plus  rare,  grâce  à  Tantisepsie. 

lime  suffit  de  vous  citer  ces  faits  pour  que  vous  en  compreniez 
l'importance.  Une  autre  maladie  a  également  disparu,  grâce 
aux  connaissances  plus  exactes  de  la  physiologie  du  nouveau-né 
et  des  conditions  dans  lesquelles  il  doit  être  placé  après  sa 
naissance  :  le  sclérèmey  dont  je  ne  puis  plus  vous  parler  que 
de  mémoire. 

Enfin,  Tun  des  grands  progrès  réalisés  à  la  fin  de  ce  siède 
a  été  l'affirmation  de  ces  deux  faits,  à  savoir  :  le  lait  de  la  mèrt 
doit  être  Isl  nourtnture  de  son  enfant^  et  presque  toutes  les 
mères  peuvent  fournir  cette  nourriture.  Que  de  luttes  il  a 
fallu  pour  en  arriver  là  ! 

Dans   un  autre*  ordre  d'idées,   un    grand  progrès  a    été 


PINARD  573 

également  accompli...  en  partie.  Les  accoucheurs  commencent 
à  comprendre  que  le  lait  de  la  mère  doit  appartenir  à  son 
enfant  et  que  c'est  un  crime  de  Ten  priver.  I/industrie  nourri- 
cière est  fortement  atteinte.  Tout  fait  croire  que  dans  les  futurs 
traités  d'accouchements,  on  ne  retrouvera  plus,  comme  dans 
presque  tous  les  traités  parus  dans  le  cours  de  ce  siècle,  cette 
phrase  de  Baudelocque  si  cruelle  dans  sa  sécheresse  :  «  Au 
défaut  du  lait  de  la  mère,  on  donne  celui  d'une  autre 
femme  (1).  » 

Et,  puisque  je  viens  de  citer  Baudelocque,  laissez-moi,  en 
terminant  ce  chapitre,  vous  dire,  à  vous  qui  savez  qu'il  n'existe 
qu'un  seul  bon  réactif  des  qualités  du  lait  —  l'enfant  ^-  quelles 
conditions  il  exigeait  pour  apprécier  les  qualités  du  lait  d'une 
nourrice:  «r  II  faut  que  la  nourrice* soit  à  jeun  depuis  quelque 
temps,  qu'elle  se  lave  les  doigts  avant  de  le  tirer  et  qu'elle  le 
reçoive  dans  une  tasse  de  porcelaine  ou  dans  une  cuiller  bien 
propre.  L'accoucheur  doit  aussi  se  laver  la  bouche  avant  de  le 
goûter  (2).  » 

Heureusement  aussi  pour  vous,  quelques  progrès  ont  été 
réalisés  sur  ce  point  I 

Dans  cette  revue  kaléidoscopique,  bien  plus,  hélas  !  que  ciné- 
matographique, j'ai  tenté  de  vous  faire  voir  les  faces  et  les 
facettes  les  plus  importantes  et  les  plus  brillantes,  apparues  ou 
agrandies  dans  le  domaine  de  l'obstétricie,  pendant  le  cours  du 
XIX*  siècle.  J'ai  essayé  de  vous  faire  comprendre  combien, 
pendant  ce  laps  de  temps,  l'action  synergique  des  travailleurs 
de  tous  les  pays  a  agrandi  le  cadre  de  cette  science  et  enrichi 
son  contenu. 

Vous  avez  pu  remarquer  que  les  théories  et  les  doctrines  qui 
ne  s'appuyaient  que  sur  des  raisonnements,  ont  le  plus  souvent 
opposé  des  barrières  à  la  marche  du  progrès,  tandis  que  l'ob- 
servation scientifique  des  faits  normaux  ou  anormaux  a  seule 

il)  Zflc,  cit.,  t.  I,  p.  34«. 
(2)  Loceit.,  t.  I,  p.  341). 


574  PROGRÈS   BÈAUsés   EN   OBSTÉTRIQUE 

favorisé  révolution  féconde  et  augmenté  nos  connaissances 
en  tout  ce  qui  touche  à  la  reproduction  de  V espèce  hu^ 
matne. 

Là,  comme  dans  toutes  les  branches  de  la  médecine,  s'est 
affirmée  une  fois  de  plus  la  supériorité  de  la  prophylaxie  sur 
la  thérapeutique,  et  la  nécessité  de  bien  savoir  pour  mieux 
prévoir. 

Vous  avez  pu  apprécier  les  connaissances  acquises  dans  Taote 
de  la  parturition  proprement  dite  et  juger  tout  ce  qui  a  été  fait, 
se  fait  et  est  à  faire  encore  pour  rendre  cet  acte  fonctionnel 
aussi  normal,  aussi  peu  dangereux  que  possible,  pour  la  mère 
et  pour  Tenfant. 

Vous  avez  vu  disparaître,  à  la  fin  du  XIX*  siècle,  un  opprobn* 
scientifique^  le  sacrifice  de  renfant.  A  l'heure  actuelle,  il  n'est 
plus  un  accoucheur  qui  ait  le  triste  courage  de  se  déclarer 
partisan  de  Tembryotomie  sur  Tenfant  vivant  bien  portant.  C^est 
en  balbutiant  que  quelques-uns  prétendent  encore  avoir  le 
droit  de  porter  une  main  meurtrière  sur  Venfant  dit  corri' 
promis. 

Mais  si  pour  (a  naissance  de  grands  progrès  ont  été  accom- 
plis, que  de  choses  sont  encore  à  faire  pour  que  nous  n'assis- 
tions plus  à  la  venue  au  jour  d'enfants  prématurés,  difformes  oa 
monstrueux  et  à  Texpulsion  de  mort-nés  ! 

Nous  savons,  à  la  fin  du  XIX*  siècle,  la  signification  du  mot 
prématuré .  Nous  connaissons  Tabimequi  sépare  le  prématuré 
de  l'enfant  à  terme,  et  la  différence  d'avenir  qui  est  réservée  à 
chacun  d'eux.  Or  n'oubliez  pas  que  sur  188,204  enfants  nés  à 
la  Maternité  et  à  la  clinique  Baudelocque,  72,626  pesaient  moins 
de  3,000  grammes,  et  que  29,071  étaient  des  prématurés  pesant 
moins  de  2,500  grammes  (1)  ! 

Nous  commençons  à  savoir  pourquoi  il  y  a  tant  de  préma- 
turés ;  les  efforts  futurs  doivent  donc  tendre  à  supprimer  ces 
causes. 


(1)  Hygiène  de  la  femme  enceinte.  Puériculture  intra-utérine.  Rapport  ta 
Congre*  d'hygiène  et  de  dèmographUi,  Paris,  1900.  (Voyei  plus  loin,  page60x) 


PINARD  575 

Enfin  Tobservation  quotidienne  défaits  qui  démontrent  l'exis- 
tence et  la  fréquence  de  Thérédité  pathologique  similaire  ou 
dissemblable,  la  mise  hors  de  doute  de  l'atténuation  possible  de 
cette  influence  nocive  à  laquelle  ressortissent  tant  d'êtres  incom- 
plets ou  imparfaits,  indiquent  assez,  je  pense,  le  but  de  la  croi- 
sade qu*ont  à  entreprendre  les  obstétriciens  du  XX^  siècle. 


r        r 


DYSTOCIE 

DUE  A  UKS 

MONSTRUOSITE  ËNDOGYMIËNNË,  VARIETE  ÂNIDE 

OI>:ÉKA.TION 

Par  le  D'  Jeao-B.  Ctelderon 

de  Puebla  (Mexique). 


Il  y  a  vingt  ans  à  peu  près,  j'étais  de  garde  comme  interne  à  la 
Maternité  du  Mexique,  quand  je  fus  appelé  pour  accoucher  une  femmf 
en  travail  depuis  plusieurs  heures. 

En  l'interrogeant,  elle  m'a  donné  comme  antécédents  personnels  les 
suivants  :  âge,  40  ans,  multipare  ;  toutes  ses  couches  antérieures  ont 
été  normales  ;  elle  avait  souffert  beaucoup  depuis  les  premiers  mois  de 
la  gestation  dont  nous  nous  occupons,  avaitdes  difficultés  pour  marcher, 
se  sentait  très  fatiguée  au  moindre  effort,  avait  de  la  dyspnée  ;  le  ventre 
était  volumineux,  les  membres  inférieurs  œdémaUés.  Les  règle» 
manquaient  depuis  neuf  mois.  Son  appétit  avait  été  toujours  bon,  mais 
son  sommeil  toujours  agité  ;  elle  ne  se  trouvait  bien  que  dans  la 
position  assise. 

La  veille  de  son  entrée  à  l'hôpital,  elle  avait  commencé  à  sentir  les 
douleurs  de  Fenfantement,  et  ses  douleurs  avaient  augmenté  dlnt^isité 
et  de  fréquence  pendant  la  nuit  ;  étant  insupportables  le  lendemain 
matin  sans  que  Taccouchement  eût  lieu,  elle  se  décida  à  entrer  à 
rhôpital  pour  être  soulagée  de  ses  souffrances. 

Immédiatement  j'ai  procédé  à  un  examen  gàiéral  et  j'ai  trouvé  quo 
sur  sa  figure  se  peignait  l'angoisse  ;  elle  agitait  continuellement  ses 
membres  supérieurs,  les  inférieurs  étaient  œdématiés  ;  le  pouls  étail 
de  125  pulsations  à  la  minute,  sa  température  de  39®  et  demi  ;  sa  peau 
était  chaude  au  toucher  et  couverte  de  sueur  abondante,  l^dbdomen, 
très  développé,  dessinait  son  relief  jusqu'à  la  région  éf^gastrique  et 


CALD£&ON  577 

dans  les  hypochondres.  On  pouvait  remarquer,  dans  la  région  antéro- 
inférieure  gauche  de  Tabdomen,  une  bosse  formée  par  une  grosseur 
très  perceptible. 

Au  palper,  Tabdomeli  était  dur  et  résistant.  Cette  résistance  était  plus 
marquée  pendant  les  douleurs  et  dans  la  région  occupée  par  la  bosse, 
où  on  sentait  quelque  chose  qui  rappelait,  par  son  volume,  la  tète 
fœtale.  • 

L'auscultation  me  permit  de  constater  Tabsence  complète  des 
battements  fœtaux. 

Le  toucher  vaginal,  fait  avec  un  seul  doigt,  ne  me  donna  aucun 
résultat  positif  ;  mais,  fait  profondément,  ce  qui  était  très  facile  car 
le  canal  pelvien  était  vide,  il  me  donna  des  résultats  positifs  importants 
et  me  permit  de  constater,  près  du  détroit  supérieur  du  pelvis,  dans  la 
partie  antérieure  gauche,  tous  les  caractères  classiques  d'une  présen- 
tation du  sommet  défléchi,  laquelle  poussée  allait  se  faire  sentir  du 
côté  abdominal,  à  la  place  de  la  bosse  que  j^avais  remarquée  aupa- 
ravant, et  formée  par  la  tète  fœtale.  En  contournant  cette  dernière, 
j*ai  observé  une  grosseur  du  côté  postérieur  droit  qui  empêchait 
la  tète  fœtale  de  descendre.  Gela  m'a  obligé  à  faire  un  toucher 
plus  méticuleux  pour  pouvoir  définir  la  nature  et  les  caractères  de  la 
deuxième  grosseur,  ainsi  que  ses  relations  avec  le  corps  fœtal.  Elle 
était  volumineuse  et  présentait  des  bosses  multiples  plus  ou  moins 
grandes  et  molles,  tandis  que  le  reste  de  la  tumeur  était  dur  et 
résistant,  s'étendant  jusqu'en  haut  de  la  cavité  utérine. 

Profitant  du  moment  où  les  contractions  de  la  matrice  étaient  faibles, 
j'ai  pu  glisser  avec  soin  ma  main  et  constater  que  la  peau  de  la  région 
pelvienne  du  fœtus  se  continuait  sans  ligne  de  démarcation  avec  la 
masse  de  la  tumeur. 

Après  cette  constatation,  j'ai  fait  le  diagnostic  suivant  :  grossesse 
intra-utérine  à  terme,  présentation  du  sommet,  fœtus  mort  depuis 
quelque  temps  et  dont  l'expulsion  à  travers  le  canal  utéro-génital 
était  empêchée  par  une  masse  ovoïde,  qui  se  détachait  de  la  région 
pelvienne  du  fœtus,  et  située  dans  le  côté  postérieur  droit  de  la 
cavité  utérine. 

Dans  ces  conditions,  j'ai  cherché  à  diminuer  le  volume  de  la  tumeur 
pour  faciliter  sa  sortie  ainsi  que  celle  du  fœtus  et,  avec  ce  double 
objet,  guidé  par  la  main  gauche,  j'ai  perforé  plusieurs  fois  la  masse 
tumorale  au  niveau  des  bosses  que  j'ai  déjà  fait  remarquer.  Le  déga- 
gement du  champ  opératoire  fut  ainsi  obtenu,  en  même  temps  que 


L   UN8   NOKSTRUOSITÉ    BNDOCTMieNHB 


^1 

BNHB  I 


Vu  de  lace. 

.De  la  région  Hacro-périnéale  du  fœtus  F  se  dégage l'auide  A  qui  estoom- 
posé  d'ane  enveloppe  cutanée  enfermant  dane  son  intérieur  un  aaiecnbliift 
désordonnb  des  dâbria  d'un  autre  fcetua  :  oe,  tissus  fîbrineux  et  ^raiM«ni, 
vaiaseauz  artériels  et  veineux,  liquide  eu  bonoe  quantité,  etc.,  le  U)utéfar- 
pillé  çàetlà. 

Après  avoir  opéré  reitractiou  de  la  tête  et  du  thorax  du  fratus  F,  j'û  f*it 
des  ponctions  avec  soin  pour  extraire  ud  pen  de  liquide  et  dimiDner  I* 
volume  A,  et  cherchant  l'acconiniodation  longitodiuale  de  ce  detnier  j'ii 
pu  faire  son  extraction. 


Vu  dacOté.  (Voir  t»  légende  ft  U  précédente  figure.) 

j'ai  pn  faire  sortir  nne  qnantité  d'un  liquide  cllrin  et  sanguinolent, 
placer  un  forceps  Levret  sur  la  tète  fœtale  et  faire  l'extraction  du 
corps  de  ce  dernier,  en  imitant  les  pbânomènea  mécaniques  de  l'accou- 
chement, d'aae  maniera  lente,  mais  sans  grandes  difficultés.  En  prati- 
quant le  toucher  de  nouveau,  j'ai  pu  constater  que  la  région  rétro- 
anale  du  fœtus  se  continuait  avec  la  tumeur  et  que  cette  dernière 
g'élail  placée  Iranaversalement  sur  les  fosses  iliaques  internes,  m'obli- 


580       DYSTOCI£    DUE    A    UNE    MONSTRUOSITE    ENDOCYMIBNNB 

géant  à  prier  mon  aide  et  collègue,  le  D'  Rios,  de  la  lever  du  côté 
abdominal  et  de  t&cher  d'obtenir  par  des  manœuvres  externes  son 
accommodation  dans  le  sens  de  sa  longueur  avec  le  diamètre  longi- 
tudinal du  canal  génital,  en  même  temps  que  je  tirais  le  corps  fœtal 
du  côté  vulvaire.  Au  bout  de  quelques  instants,  j'ai  pu  apercevoir  une 
des  extrémités  de  la  tumeur  que  je  saisis  avec  une  forte  pince  Museux 
en  la  tirant  fortement.  L'accouchement  fut  ainsi  terminé  et  la  malade 
soulagée  de  ses  souffrances. 

L'examen  de  la  grande  pièce  qne  nous  reproduisons  ici  nous  donna 
les  résultats  suivants  : 

Fœtus  bien  développé,  ses  dimensions  ne  dépassant  guère  les 
normales  ;  la  peau  velue  et  d'une  couleur  violacée  ;  le  cordon  ombilical 
était  flasque,  pâle  et  en  complète  hémostase  ;  la  tête,  très  résistante  ; 
la  cavité  buccale  laissait  échapper  un  liquide  clair. 

La  tumeur  présentait  encore  quelques  bosses  et  les  marques  des 
ponctions  que  j'ai  faites  pendant  l'opération.  Les  ouvertures  faites 
par  les  ponctions  donnaient  accès  à  des  cavités  desquelles  nous  avons 
pu  extraire  le  liquide  qu'elles  contenaient. 

La  tumeur  se  continuait  avec  les  régions  fesslères  et  le  centre  de  la 
région  périnéale,  laissant  par  conséquent  libre  l'ouverture  anale  et  la 
région  génitale  ou  antérieure.  Ayant  fait  plusieurs  coupes  avec  un 
bistouri  sur  le  sens  de  sa  longueur  et  transversalement,  j'ai  pa  voir 
qu'elle  était  composée  :  a)  d'une  enveloppe  cutanée  complète,  sillonnée 
de  veines  très  apparentes  et  très  grosses  ;  b)  d'une  grande  quantité  de 
tissu  cellulaire  qiii  tapissait  l'enveloppe  cutanée  et  qui  était  mélangée 
avec  des  débris  fœtaux  :  os  crâniens  incomplets,  os  des  membres 
inférieurs,  quelques  côtes  et  cloisons  aponévrotiques  qui  divisaient 
cet  assemblage  difforme  en  plusieurs  cavités  de  capacités  diverses.  11 
faut  ajouter  à  cela  quelques  artères  et  une  certaine  quantité  d'un 
liquide  transparent. 

Sa  forme  était  généralement  ovoïde  et  son  volume  un  peu  plus  fort 
du  côté  où  elle  se  continuait  avec  le  fœtus. 

Cette  pièce  a  été  classée  par  mon  maître,  le  savant  D'  Juan 
Maria  Rodriguez,  professeur  à  la  Maternité,  comme  mons- 
truosité endocymienne,  variété  anide . 

J'ai  estimé  ce  cas  digne  de  mention,  non  seulement  parce  qu'il 
se  présente  rarement  dans  la  pratique,  mais  par  les  difficultés 
du  diagnostic,  les  difficaltés  de  Taccouchement  et  les  manœu- 


CALDERON  581 

vres  nécessaires  qui  ont  préparé  et  déterminé  Textraction.  Les 
ouvrages  qui  traitent  de  cette  classe  de  monstruosités,  ainsi  que 
les  notes  que  j'ai  prises  dans  mes  excursions  à  travers  les 
musées  et  maternités  d'Europe  et  d'Amérique,  confirment  sa 
rareté,  et  j'ai  connaissance  de  seulement  trois  cas  de  cette 
espèce. 

Je  ferai  remarquer,  d'autre  part,  que  les  signes  recherchés 
pour  le  diagnostic  du  côté  abdominal  ont  été  seulement  de  pro- 
babilité, tandis  que,  seul,  le  toucher  fait  avec  soin  et  profon- 
dément, m'a  fourni  les  renseignements  nécessaires  pour  édifier 
sûrement  le  diagnostic. 

Enfin,  la  possibilité  où  j'ai  été  de  vider  quelques-unes  des 
nombreuses  collections  liquides  contenues  dans  la  tumeur  m'a 
permis,  avec  Taide  du  forceps,  de  faire  passer  d'abord  le 
fœtus,  puis  la  tumeur,  sans  quoi  j'aurais  été  forcé  d'embryo- 
tomiserle  fœtus,  et  peut-être  de  l'extraire  par  fragments.  J'ajou- 
terai, pour  terminer,  que  la  tumeur  étant  placée  transversale- 
ment, je  n'ai  obtenu  son  extraction  qu'après  l'avoir  fait  obéir 
aux  lois  appelées  en  obstétrique  «  lois  d* accommodation  »  (c'est- 
à-dire  la  plaçant  longitudinalement)  pour  pouvoir  utiliser  la 
triple  action  combinée  de  la  rétraction  utérine,  de  la  compres- 
sion manuelle  et  de  la  traction  extérieure. 


DBDX  m  M  RiTRODfiVIÂTION  DE  L'DTÉRUS  fiRAVIDi 

lERÉDUCTIBIUTÉ  PAB  INCAECfiMTION  COMPLÈTE 
RÉDUCTION  PAR   LA  LAPAROTOAUE 

ACCOUCHEMENT  A  TERME 

Par  le  D*  Honeh^t  ' 

Chirurgien  de  l'Hôtel-Dien  de  Sens 
Correspondant  de  la  Société  de  chirurgie  (1). 


Les  interventions  par  la  laparotomie  dans  les  rétrodéviations 
de  l'utérus  gravide  sont  encore  très  rares,  soit  que  la  réduction 
de  Torgane  se  fasse  spontanément  dans  les  premiers  mois  de 
la  grossesse,  soit  que  les  moyens  ordinaires  suffisent  presque 
toujours  à  corriger  le  déplacement. 

Cependant  il  est  des  cas  où  ni  la  nature,  ni  la  main  de  l'accou* 
cheur  ne  peuvent  triompher  de  Tenclavement  de  Torgane  et  où 
la  femme  serait  menacée  des  plus  graves  accidents  si  Ton  n'in- 
tervenait pas  en  temps  opportun  par  une  opération  qui,  en 
réduisant  l'utérus,  fait  disparaître  toute  complication  et  permet 
à  la  grossesse  de  suivre  son  cours. 

A  part  les  il  cas  de  Jacobs,  parmi  lesquels  4  seulement 
auraient  été  précédés  de  tentatives  de  réduction  et  celui  de 
Schwartz  où  l'opération  a  été  faite,  la  grossesse  étant  méconnue, 
nous  ne  pensons  pas  qu'il  en  existe  d'autres  dans  la  science  où 
la  laparotomie  ait  été  pratiquée  de  propos  délibéré  pour  réduire 


(1)  (Communiqués  à  V Académie  de  mideeine.   Nous   faiBona  suivre  ces 
2  observations  du  rapport  dont  elles  ont  été  l'objet  par   M.  le   professeur 

PlNABD.) 


MOUCHET  583 

un  utérus  gravide  après  essai  infructueux  des  tentatives 
manuelles. 

Les  hasards  de  la  clinique  nous  ont  fourni  en  moins  d'un 
an  deux  cas  intéressants  de  rétrodéviation  de  Tutérus  au  cours 
de  la  grossesse. 

La  première  peut  s'intituler  : 

Grasseêse  de  3  mois  et  demi  dans  un  utérus  en  rétroversion  ;  incarcéra- 
Uon  ;  rétention  complète  d'urine,  grandes  douleurs  pelviennes  ;  réduction 
par  la  laparotomie ,  accouchement  à  terme,  —  La  femme  P...  est  âgée  de 
37  ans  ;  bonne  santé  habituelle,  antécédents  nuls  ;  menstruation 
régulière  ;  trois  accouchements  à  terme  normaux,  aucune  maladie  de 
Tutérus  et  des  annexes. 

Les  dernières  règles  ont  apparu  au  commencement  de  septembre  1 897  ; 
ce  n*est  que  dans  la  seconde  quinzaine  de  décembre  que  cette  femme 
éprouva  de  la  difficulté  à  uriner  :  envies  plus  fréquentes  et  quantité 
d'urine  émise  de  plus  en  plus  faible.  En  môme  temps,  développement 
extraordinaire  du  ventre  avec  douleurs  très  vives  et  constipation 
opiniâtre. 

Je  la  vois  pour  la  première  fois  à  la  fin  de  décembre  et  constate 
Texistence  d'une  tumeur  abdominale  fluctuante,  médiane,  et  dépassant 
l'ombilic,  tumeur  qui  n'est  que  la  vessie  énormément  distendue  ;  par 
le  toucher  vaginal  un  col  très  élevé,  petit,  peu  entr'ouvert,  situé  très 
haut  derrière  le  pubis. 

Le  petit  bassin  est  rempli  par  une  tumeur  arrondie,  régulière, 
molle,  quasi-fluctuante,  non  douloureuse  à  la  pression,  refoulant  la 
paroi  postérieure  du  vagin  vers  le  périnée  et  distincte  de  la  tumeur 
sentie  par  le  palper  abdominal. 

Le  toucher  rectal  confirme  ces  constatations,  mais  ne  permet  pas  de 
sentir  la  limite  supérieure  de  la  grosseur  pelvienne. 

Je  pratique  le  cathétérisme  qui  donne  issue  à  deux  litres  d'urine 
claire^  normale.  Je  puis  m'assurer  alors  que  la  tumeur  du  petit  bassin 
est  constituée  par  l'utérus  gravide  dont  le  développement  considérable 
ne  me  parait  pas  en  rapport  avec  l'âge  de  la  grossesse,  3  mois  et  demi 
environ.  A  partir  de  ce  premier  cathétérisme,  la  femme  P...  n'urine 
plus,  il  faut  la  sonder  trois  fois  par  jour.  L'état  général  est  bon, 
l'appétit  conservé,  mais  les  douleurs  abdominales  persistent  violentes, 
revenant  par  crises,  et  la  constipation  est  toujours  excessive. 


584   DEUX  CAS  DE  RÉTRODBVIATION  DR  l'.UTÊRDS  GRAVIDE 

Malgré  révacuation  régulière  de  la  vessie  et  du  rectom,  le  ool 
utérin  est  très  haut  placé. 

En  présence  de  cette  situation  très  pénible  et  inquiétante  pour  U 
malade  et  redoutant  un  avortement  prochain,  je  tente  la  rédaction  par 
les  moyens  ordinaires  :  introduction  de  plusieurs  doigts  dans  le  vasia, 
puis  dans  le  rectum  ;  je  n^obticns  aucun  changement  de  posttioo 
L'utérus  est  bien  enclavé  dans  le  bassin  et  ne  subit  à  la  suite  de  cti 
tentatives  répétées  aucun  mouvement  en  avant. 

Gomme  la  rétention  d'urine  est  absolue,  que  le  cathétérisme  devient 
de  plus  en  plus  difficile  et  douloureux,  que  les  douleurs  abdominales 
augmentent  du  fait  du  développement  assez  rapide  de  rutéms, 
qu'une  fausse  couche  avec  toutes  ses  conséquences  parait  imminente, 
je  propose  la  réduction  de  l'utérus  par  la  laparotomie. 

L'opération  a  lieu  quelques  jours  après,  le  4  janvier  1898,  à  THôtel- 
Dieu. 

La  malade  est  mise  sur  le  plan  incliné  ;  une  incision  sur  la  ligne 
médiane  est  pratiquée  à  trois  travers  de  doigt  au-dessus  du  pnbis  pour 
éviter  la  vessie.  Malgré  cette  précaution,  je  tombe  sur  le  tissu  cellulaire 
prévésical  et  trouve  ime  vessie  qui,  bien  que  vidée  par  la  sonde,  a  le 
volume  d'un  gros  œuf  et  remonte  jusqu'à  l'ombilic 

L'incision  prolongée  par  en  haut  met  à  découvert  une  tumeur  rou- 
geàtre,  arrondie,  molle,  sans  adhérences,  occupant  toute  TexcavatioD. 
tumeur  qui  n'est  autre  que  l'utérus  gravide  complètement  renversé 
en  arrière  et  fléchi  sur  lui-même. 

Ce  n'est  qu'avec  beaucoup  de  difficulté  que  je  réussis  à  le  dégager 
en  introduisant  la  main  entre  l'organe  et  la  concavité  du  sacrum.  D 
est  très  vasculaire  et  présente  un  volume  considérable  pour  une 
grossesse  de  trois  mois  et  demi. 

Absence  complète  d'adhérences  h  la  vessie,  à  l'intestin  et  au  bassin; 
pas  de  fibromes.  Rien  du  côté  des  annexes. 

Le  ballottement  ne  me  permet  pas  de  sentir  le  fœtus,  mais  de  cons- 
tater une  grande  quantité  de  liquide  amniotique.  La  vessie  est  refoulée 
derrière  le  pubis  ;  le  col  utérin  s'étant  naturellement  abaissé,  je 
remarque  que  l'utérus,  qui  n'a  aucune  tendance  à  reprendre  sa  position 
vicieuse,  remonte  à  deux  travers  de  doigt  de  l'ombilic. 

Le  ventre  est  fermé  par  une  suture  à  trois  étages.  Le  soir,  quelques 
vomissements  chloroformiques.  T.  37<>.  Douleurs  vives  et  continues 
dans  le  ventre.  Injection  d'un  demi-centigramme  de  chlorhydrate  de 
morphine. 


HOUCHBT  585 

Le  5.  —  Température  normale.  La  nuit  a  été  calme  ;  pas  de  vomisse- 
ments ;  catiiétérisme  facile  ;  urine  claire  et  abondante. 

Le  6.  —  Même  état  satisfaisant.  Selle  à  la  suite  d'un  lavement. 

Le  7.  —  Galomel  ;  pas  de  température  ;  cessation  à  peu  près  complète 
des  douleurs. 

L'amélioration  se  continue  les  jours  suivants.  Les  fils  sont  enlevés 
le  septième  jour  et  le  quinzième,  la  malade  se  sentant  tout  à  fait  bien, 
se  lève  sans  fatigue.  Elle  a  uriné  seule  dès  le  quatrième  jour. 

La  convalescenôe  suit  une  marche  régulière,  malgré  la  formation 
d'un  petit  abcès  de  la  paroi  à  la  partie  inférieure  de  l'incision. 

Le  15  février,  la  femme  P...  percevait  les  mouvements  de  l'enfant,  et 
le  20  juin  elle  accouchait  en  quelques  heures  d'un  enfant  du  sexe 
masculin,  gros  et  bien  constitué.  Je  l'ai  revue  depuis  et  ai  constaté 
que  l'utérus  était  encore  en  légère  rétrodéviation. 

La  seconde  observation  a  pour  titre  : 

Rétrodéviation  de  l'utérus  gravide  de  quatre  mot#,  avec  kyste  de  V ovaire 
et  accidents  graves  d*  incarcération.  Ablation  du  kyste  et  réduction  de  V  utérus 
par  la  laparotomie.  Guérison  ;  accouchement  à  terme. 

Femme  D...,  29  ans,  sans  antécédents  personnels  ni  héréditaires, 
sans  enfants,  bien  réglée^  voit  depuis  plusieurs  mois  son  ventre  se 
développer  d'une  façon  assez  rapide.  Elle  n'a  plus  ses  règles  depuis  le 
1«''  février  1898.  Elle  se  croit  enceinte  de  quatre  mois  seulement, 
bien  qu'elle  soit  en  réalité  fort  grosse.  Ce  qui  l'inquiète  surtout,  c'est 
que  dès  le  mois  de  septembre  dernier  elle  a  ressenti  d'assez  vives 
douleurs  dans  le  ventre  avec  vomissements,  frissons  et  accès  fébriles. 
En  même  temps  apparaissait  une  tumeur  surtout  développée  à  gauche, 
dépassant  peu  à  peu  l'ombilic,  allongée  assez  régulièrement  de  haut  en 
bas  et  fluctuante.  Je  vois  M™°  D...  le 5  juin;  parle  toucher,  je  sens  que 
le  col  est  très  élevé  derrière  le  pubis,  un  peu  gros,  comme  œdématié. 
Le  bassin  est  rempli  par  une  tumeur  volumineuse,  mollasse,  régulière, 
appuyant  sur  le  périnée  et  semblant  se  continuer  avec  le  col,  mais 
indépendante  de  la  tumeur  sentie  à  gauche  dans  l'abdomen  et  dont 
les  contours  sont  très  nets.  Je  crois  percevoir  faiblement  à  droite  les 
battements  du  cœur  fœtal.  La  malade  a  toujours  bien  uriné  jusqu'à  il 
y  a  quinze  jours.  Depuis,  les  mictions  sont  devenues  plus  fréquentes 
et  la  constipation  opinâtre. 

Je  pense  à  une  grossesse  dans  un  utérus  en  rétrodéviation  avec 

AUK.  DB  OTK.  —  VOL.  UV.  38 


586      DEUX   CAS   DE    RETRODÉVIATION   DE    l'utÉRUS    GRAVIDE 

kyste  d&  l'ovaire  ou  pyosalpinx  en  raison  des  aoddraits  donlonieox  et 
fébriles  du  début. 

Je  tente  aussitôt  la  réduction  par  le  vagin  et  par  le  rectum  sans 
résultat.  Pendant  que  j'attends  le  moment  opportun  pour  intervenir, 
la  femme  D...  est  prise  de  rétention  complète  d'urine  et  de  douleurs  très 
violentes  dans  le  ventre.  Cette  rétention  d'urine  ne  me  paraît  pas  être 
le  fait  de  la  compression  de  la  vessie  par  la  tumeur  kystique  qui 
s'élève  dans  l'abdomen  et  est  assez  mobile,  mais  par  l'utérus  qui  se 
distend  de  plus  en  plus  et  s'enclave  dans  le  petit  bassin. 

Le  catbétérisme  e3t  douloureux  et  difficile,  les  douleurs  plus  intenses 
avec  état  général  mauvais  ;  quelques  vomissements  et  de  temps  à 
autre  des  accès  fébriles. 

Je  me  décide  à  intervenir,  non  sans  avoir  tenté  de  nouveau  le 
redressement  de  cet  utérus  gravide  de  quatre  mois  environ.  L'opération 
est  pratiquée  le  15  juin. 

Le  ventre,  ouvert  avec  les  plus  grandes  précautions  en  raison  do 
déplacement  de  la  vessie,  j'extrais  un  petit  kyste  de  l'ovaire  gauche, 
sans  adhérences,  à  pédicule  long  et  mince,  contenant  uji  litre  environ 
de  liquide  jaunâtre,  un  peu  louche.  Je  puis  alors  constater  que  rulénis, 
très  développé,  rouge,'  vasculaire,  occupe  toute  l'excavation  pelvienne 
dans  laquelle  il  est  incarcéré  sans  être  maintenu  dans  cette  position 
par  des  brides  vésicales,  intestinales  ou  pelviennes. 

Gomme  dans  l'observation  précédente,  son  volume  ne  m'a  pas  para 
en  rapport  avec  l'âge  de  la  grossesse.  Après  plusieurs  tentatives.  la 

* 

main  glissée  avec  peine  dans  l'excavation  du  sacrum,  je  réduis  complè- 
tement l'organe.  La  vessie  est  refoulée  derrière  le  puhia  et  le  ventre 
fermé  à  trois  étages. 

Le  soir^  douleurs  assez  vives  dans  le  ventre,  vomissements  dus  an 
chloroforme,  nuit  mauvaise. 

Le  lt>,  température  ST'^jô  ;  pouls  peu  fréquent,  mais  faible.  Injeetioii 
d'un  demi-centigranmie  de  chlorhydrate  de  morphine  pour  calmer  les 
douleurs. 

Encore  quelques  vomissements  les  jours  suivants  ;  puis  la  miction 
se  rétablit  le  cinquième  jour.  Les  douleurs  cessent  et  la  malade  est 
tout  à  tait  rétablie  vingt  jours  après  l'opération.  La  grossesse  oontiniK 
régulièrement  son  cours  et  laccouchement a  lieu  dans  d'excellentes 
conditions  le  ô  novembre. 

Ces  deux  observations  nous  suggèrent  les  réflexions  soi- 


MOUGHET  587 

vantes  :  que  la  rétroversion  ait  été  primitive  ou  secondaire,  la 
réduction  ne.  s'est  pas  faite  spontanément,  malgré  l'absence 
d'adhérences. 

Lorsque  nous  avons  été  appelé  près  de  nos  clientes,  les  phé- 
nomènes de  compression  et  d'enclavement  existaient  déjà, 
puisque  malgré  Tévacualion  régulière  de  la  vessie  et  du  rectum, 
malgré  les  tentatives  répétées  de  réduction  manuelle,  nous  n'a- 
vons pu  obtenir  le  moindre  changement  de  position  de  Torgane. 

Nous  n'avons  pas  eu  recours  à  Tmtroductiog  d'un  ballon  dans 
le  rectum  ni  à  l'emploi  de  certains  instruments  préconisés  par 
quelques  auteurs  et  nous  n'avons  pas  songé  un  seul  instant  à 
pratiquer  Tavortement,  espérant,  par  une  laparotomie  conduite 
prudemment,  sauver  la  mère  et  prolonger  la  grossesse  jusqu'à 
terme. 

Dans  notre  seconde  observation,  du  reste,  une  intervention 
s'imposait  ;  la  présence  d'un  kyste  pouvait  être  un  des  prin- 
cipaux facteurs  de  la  rétroversion  et  devenir  plus  tard,  par  son 
développement,  une  cause  d'accidents  graves  pour  la  mère  et 
pour  Tenfant. 

Nous  signalerons  le  volume  considérable  de  l'utérus  en  rétro» 
version,  volume  qui  ne  nous  a  pas  paru  en  rapport  avec 
l'époque  de  la  grossesse.  Ce  fait  tientril  à  la  gène  apportée  à 
la  circulation  par  le  renversement  de  l'organe  et  sa  flexion 
sur  lui-même,  ou  aune  plus  grande  quantité  de  liquide  amnio- 
tique ?  Ce  développement  explique  peut-être  l'enclavement  pré- 
coce, Tirréductibilité  et  la  très  réelle  difficulté  que  nous  avons 
eue  à  insinuer  la  main  dans  l'excavation  du  sacrum  pour  en 
opérer  le  redressement. 

Nous  terminerons  en  disant  que  toute  rétrodéviation  au  cours 
de  la  grossesse  compliquée  de  rétention  complète  d'urine,  de 
constipation  excessive,  de  douleurs  vives  dans  le  ventre  et 
irréductible  par  les  moyens  ordinaires,  est  justiciable  de  la 
laparotomie. 

L'avortement  provoqué  ne  sera  plus  pratiqué  que  tout  à  fait 
exceptionnellement,  quand  il  existera  une  contre-indication 
formelle  à  l'ouverture  du  ventre. 


588      DEUX  CAS   DE    RBTRODBVIATION   DE   L*UTÉRUS    GRAVIDE 

Rapport  de  M.  le  professeur  Pinard. 

En  présence  de  ces  deux  intéressantes  observations,  il  est 
utile  sinon  nécessaire  de  rechercher  et  d'établir,  il  me  semble  : 

1°  La  cause  ou  les  causes  de  l'irréductibilité  ; 

2°  La  légitimité  de  la  conduite  tenue  et  des  interventions  pra- 
tiquées. 

Causes  de  Venclaivement  irréductible  de  Vutérus  graLvide 
en  état  de  rétro'cersion.  —  Dans  la  pluralité  des  cas  de  rétro- 
version de  Tutérus  gravide,  la  réductibilité  est  observée, 
soit  à  la  suite  d  un  traitement  indirect  (évacuation  provoquée 
de  la  vessie  et  de  l'intestin,  position  particulière  de  la  femme), 
et  dans  ces  cas  la  réduction  est  dite  spontanée,  soit  à  la  suite 
d'un  traitement  dirigé  sur  l'utérus  lui-même  (intervention 
manuelle  ou  instrumentale).  L'une  des  statistiques  les  phis 
récentes,  celle  du  D'  Harlay  (1),  démontre  ce  fait  de  la  façon  la 
plus  évidente,  puisque  sur  193  cas  rassemblés  par  cet  auteur, 
141  fois  la  réduction  eut  lieu.  Elle  fut  spontanée  dans  36  cas, 
et  le  résultat  de  manœuvres  directes  dans  105. 

Il  n*en  est  pas  moins  vrai  que  dans  un  certain  nombre  de  cas. 
la  rétroversion  est  irréductible.  Pour  expliquer  cette  irréducti- 
bilité, des  causes  nombreuses  ont  été  invoquées.  Avec  Boivinet 
Dugès,  mais  surtout  avec  et  depuis  Amussat,  les  adhérences, 
les  brides  utéro-rectales  jouèrent  un  grand  rôle  et  pour  BemaU 
en  particulier,  ces  adhérences  paraissaient  être  très  fréquem- 
ment la  cause  des  enclavements  irréductibles. 

L'on  sait  aujourd'hui,  grâce  aux  travaux  de  Charles  de 
Liège  (2),  de  Pinard  et  Varnier  (3),  de  Dûhrssen  (4),  que  les 


(1)  André  Hablat.  Contribution  àVétude  de  la  rétrodétiati&ndeVuUDa 
gravide.  Thèse,  Paris,  1898. 

(2)  Charles.  Dcê  déplacements  de  la  matrice  en  arrière  pendant  la  çtm- 
sesse.  Paris,  1878. 

(3)  Pinard  et  Varnier.  Contribution  à  Vétude  de  la   rétrcteni^  if 
Vutérus  gravide,  Paris,  1885. 

(4)  In  Cent./.  Gyn.,  1898,  n«  32,  p.  859. 


MOUGHBT  589 

adhérences  anciennes  utéro-rectales  ou  atéro*peIviennes  sont 
rarement  la  cause  d'irréductibilité  ;  et  que,  au  contraire,  les 
adhérences  anciennes  vésico-intestinales  ou  vésico-întestino- 
pelviennes  ou  utéro-vésico-intestino-pelviennes  en  clôturant 
l'aire  du  détroit  supérieur  sont  causes  d'enclavement  plus 
souvent. 

Quand  ces  adhérences  n'existent  pas,  l'irréductibilité  résulte 
le  plus  fréquemment  du  volume  trop  considérable  de  l'utérus. 
C'est  le  développement  de  l'utérus  renversé  qui  rend  ou  parait 
rendre  immuable  l'incarcération. 

C'est  vraisemblablement  là  ce  qui  se  produisit  dans  la  pre- 
mière observation  relatée  plus  haut. 

Dans  la  seconde  observation,  nous  voyons  une  autre  cause 
qui  a  été  également  signalée,  à  savoir  la  coexistence  d'une 
tumeur  avec  la  grossesse. 

L'on  sait  effectivement  le  rôle  joué  par  les  tumeurs  fibreuses 
ou  les  kystes  de  l'ovaire  dans  la  production  de  la  rétroversion 
de  l'utérus  gravide  et  dans  son  irréductibilité. 

Or  on  comprend,  en  lisant  l'observation,  que  les  tentatives  de 
réduction  faites  par  notre  confrère  le  D^  Mouchet  aient  échoué 
de  par  le  fait  d'un  kyste  de  l'ovaire  s'opposant  au  mouvement 
ascensionnel  de  l'utérus. 

En  résumé,  dans  ces  deux  observations,  la  cause  de  l'irréduc- 
tibilité a  été  :  dans  le  premier  cas,  l'intervention  tardive  ;  dans 
le  deuxième  cas,  la  présence  d'un  kyste  de  l'ovaire . 

De  la  légitimité  de  la  conduite  tenue  et  des  interventions 
pratiquées.  —  En  disant  que  la  cause  de  Tirréductibilité  a  été 
dans  la  première  observation  l'intervention  tardive,  je  n'ai 
nullement  voulu  incriminer  notre  confrère.  Ce  que  j'ai  voulu 
dire,  c'est  qu'appelé  trop  tardivement,  il  s'est  trouvé  en  face 
du  fait  ou  du  mal  accompli.  Dans  ces  conditions,  il  me  paraît 
que  sa  conduite  a  été  tout  d'abord  celle  d'un  clinicien  sagace 
et  expérimenté.  De  suite  il  fait  le  diagnostic,  immédiatement 
il  provoque  l'évacuation  de  la  vessie  et  du  rectum  et  rapidement 
il  tente  de  réduire  manuellement  l'utérus. 

D'aucuns  pourront  lui  reprocher  de  n'avoir  pas  eu  recours  à 


590      DEUX    CAS    DB    RÉTRODÉVIÀTION    DE    l'uTÉRUS    GRAVIDE 

la  réduction  instrumentale  et  de  ne  pas  avoir  employé  la 
fameuse  baguette  d'Evrat,  la  spatule-levier  d'Antoine  Petit,  ou 
le  gorgeret  de  Rœderer.  Je  le  félicite  au  contraire  d'avoir  laissé 
dans  Toubli  ces  instruments  qui,  d'après  moi,  doivent  y  rester 
à  jamais,  car  leur  emploi  ne  peut  être  que  désastreux. 

Le  meilleur  instrument,  le  plus  précieux,  le  plus  puissant  et 
le  moins  dangereux  pour  réduire  l'utérus  rétroversé  est  founii 
par  la  main.  Quand  la  main  introduite  dans  le  vagin  et  a<^s- 
sant  suivant  les  règles  connues,  se  trouve  impuissante,  on  a 
bien  peu  de  chances  d^obtenir  la  réduction  à  Taide  d'un  autre 
instrument.  Seul  l'emploi  d'un  ballon  introduit  dans  le  rectum, 
gonflé  et  laissé  à  demeure,  me  paraît  justifié  et  me  semble  offrir 
quelque  chance  de  succès  (1). 

L'on  pourra  aussi  reprocher  à  notre  confrère  de  n'avoir  pas 
assez  prolongé  l'expectation.  J'avoue  que  sur  ce  point  encore 
je  ne  pourrai  partager  cette  opinion,  et  voici  pour  quelles 
raisons. 

En  dehors  de  l'avortement,  toujours  à  craindre  dans  ces  cir- 
constances, ne  sait-on  pas  aujourd'hui  combien  sont  à  redouter 
les  lésions  de  la  vessie?  Sans  admettre  entièrement  la  précision 
de  Krukenberg,  touchant  l'influence  de  la  rétention  d'urine  sur 
la  production  de  la  gangrène  vésicale,  nous  savons  avec  quelle 
rapidité  se  produisent  dans  certains  cas  des  phénomènes  inflam- 
matoires dont  les  suites  peuvent  entraîner  et  entraînent  souvent 
la  mort  (2).  En  raison  du  cortège  symptomatique  décrit  par 
notre  confrère  chez  ses  deux  malades,  en  raison  de  ses  tenta- 
tives infructueuses  de  réduction,  je  partage  absolument  son 
opinion  :  une  intervention  s'imposait. 

Quelle  devait  être  cette  intervention  ? 

En  raison  de  la  difli culte  de  pratiquer  le  cathétérisme,  devait- 


(1)  Voyez  YARNifiB.  Annales  de  gynécologie  et  d*obgUtrique,  XXXI 1, 
t.  II,  p.  281,286. 

(2)  Dans  un  cas  observé  par  Walters,  1*  expulsion  de  la  muqueuse  résical'* 
spbacélée  se  fit  déjà  après  quatre  jours  en  dépit  d'une  repositioo  immédiat^ 
(cité  par  LARUfH)UiÈBB,  Annale$  de  gynécologie  et  d*  ohêtUrique^  marslz^i^t 
p.  222). 


MOUCHET  591 

il  pratiquer  la  ponction  de  la  vessie  ?  Cette  manière  de  faire  est 
condamnée  à  juste  titre  par  la  majorité,  pour  ne  pas  dire  par 
Tunanimité  des  accoucheurs. 

Devait-il  interrompre  la  grossesse?  Ce  procédé  thérapeu- 
tique me  paraît  devoir  être  absolumeut  proscrit,  car  non  seule- 
ment il»  tue  fatalement  le  fœtus,  mais  encore  fait  courir  à  la 
mère  les  plus  grands  dangers. 

La  seule  intervention  rationnelle  pouvant  et  devant  être  tentée 
était  la  laparotomie  ou  cœliotomie,  car  seule  elle  pouvait  per- 
mettre de  lever  l'obstacle  en  cas  d'adhérence,  d'enlever  la 
tumeur  et  en  tout  cas  d'agir  directement  avec  la  main  sur 
Torgane  gestateur. 

Les  cas  de  Schwartz  (1)  et  de  Jacobs  (2)  montrent  la  puis- 
sance et  rinnocuité  de  cette  intervention. 

Aussi,  à  rheure  actuelle,  le  traitement  de  la  rétroversion  de 
l'utérus  gravide  me  paraît-il  devoir  être  formulé  ainsi  : 

Au  début,  provoquer  la  libre  évacuation  de  la  vessie  et  du 
rectum. 

Le  plus  souvent  la  réduction  se  produira  spontanément. 

La  rétroversion  persistant,  il  faut  pratiquer  la  réduction 
manuelle  par  le  vagin  avec  ou  sans  anesthésie.  Si  l'on  échoue, 
l'introduction  d'un  ballon,  gonflé  et  laissé  à  demeure  dans  le 
rectum,  est  la  seule  intervention  instrumentale  qui  doive  être 
tentée.  La  rétroversion  se  montrant  irréductible,  la  seule  inter- 
vention rationnelle  et  utile  est  la  laparotomie  ou  cœliotomie, 
qui  permettra  de  détruire  les  adhérences  sMl  y  a  lieu  et  d'en- 
lever les  tumeurs,  en  tout  cas  de  pratiquer  la  réduction  directe. 

J'ajoute  qu'en  cas  de  signes  permettant  de  constater  la  gan- 
grène de  la  muqueuse  vésicale,  il  faudrait  pratiquer  ensuite  la 
taille  vaginale. 

Au  courant  des  progrès  réalisés  dans  ces  dernières  années, 
sûr  de  son  diagnostic,  avec  son  esprit  de  décision  bien  connu, 


(1)  SCHWABTZ.  Annales  de  gynécologie  et  â^ohtfitrique,  1894,  XII,  p.  241- 
247. 

(2)  Jacobs.  BMetin  de  la  SoeiéU  belge  de  gynécologie  et  d^ohttétrique^ 
1898,  m  2,  t.  IX,  p.  24-32. 


592    DEUX  CAS  DE  rétrodéviation  de  l'utérus  gravidb 

le  D*^  Mouchet  décida  rintervention  et  son  habileté  opératoire 
lui  donna  les  deux  brillants  succès  que  vous  connaissez  et  dont 
on  ne  saurait  trop  le  féliciter. 

Je  propose  à  l'Académie  de  lui  adresser  des  remerciements  et 
de  renvoyer  son  travail  à  la  Commission  chargée  d'examiner 
les  titres  des  candidats  à  la  place  de  correspondant  national  qui 
ne  manquera  certainement  pas  d'en  apprécier  la  haute  valeur. 


REVUE  CLINIQUE 


ILystes  hydatiques  du  tissu  cellulaire  du 
petit  bassin  compliq[uaiit  raccouchement. 
Tympanisme  utérin.  Perforation  sur  l'en- 
fant mort  ;  cranioclasie  ;  extraction  de  la 
tête,  des  épaules  et  du  tronc  très  dif&- 
cile.  Suites  de  couches  normales. 

Par  J.  FranUia, 

Ancien  chef  de  la  clinique  obstétr.  et  gynécol.  de  M.  le  professeur  Pawlik, 

à   Prague. 


M.  F...,  âgée  de  42  ans,  femme  d'un  serrurier,  entrait,  le 
lOjuin  1892,à  la  clinique  obstétricale  de  M.  le  professeur  Pawlik, 
à  Prague. 

Pas  de  maladies  sérieuses  durant  sa  jeunesse.  Elle  a  été 
réglée  à  13  ans,  toutes  les  quatre  semaines,  sans  douleurs, 
mais  assez  abondamment  ;  durée  des  régies,  de  quatre  à  sept 
jours.  Mariée  à  Tàge  de  23  ans,  elle  a  accouché  la  première  fois 
un  an  après.  L'accouchement  fut  spontané,  mais  très  grave  et 
pénible,  d'une  durée  de  deux  jours  et  demi  ;  lenfant,  en  état  de 
mort  apparente,  revint  bientôt  à  la  vie.  Tout  de  suite  après  Tac- 
couchement,  elle  ressentit  des  douleurs  aiguës  au  bas-ventre 
pendant  plusieurs  jours  ;  ces  douleurs  se  répétèrent  après  tous 
les  accouchements  et,  pour  cette  raison,  elle  suppose  que  sa 
maladie  ultérieure  a  commencé  déjà  à  cette  époque.  A  Tâge  de 
26  ans,  deuxième  accouchement,  spontané,  mais  aussi  très 
grave  comme  le  premier;  l'enfant  était  vivant.  A  Tâge  de  27, 


594        KYSTES    HTDATIQUBS   COMPLIQUAJTT   l'aCCOUCHEMBKT 

29  et  30  ans,  elle  a  accouché  spontanément,  enfanta  vivants  ; 
tous  les  accouchements  étaient  très  graves,  pénibles  et  d'aoe 
longue  durée.  Deux  ans  après,  sixième  accouchement,  spontané, 
aussi  grave  que  les  précédents,  durant  trois  jours  ;  TenfaDt 
était  mort.  Le  médecin  qui  assistait  à  Taccouchement  lai  dit 
que  l'accouchement  serait  toujours  très  grave,  mais  sans 
indiquer  la  cause  des  difficultés.  A  Tàge  de  34  ans,  deptième 
accouchement,  très  diflicile,  qui  nécessita  une  application  du 
forceps  ;  Tenfant  était  bien  développé,  vivant.  Le  médecin  lui  dit, 
à  cette  occasion,  qu'elle  avait  une  tumeur  au  ventre  (il  diagnos* 
tiqua  un  fibrome  utérin)  et  recommanda  l'opération  ;  mais 
elle  ne  pouvait  pas  s'y  résoudre.  Cette  fois-ci  elle  fut  obligée 
de  garder  le  lit  pendant  trois  semaines,  et  elle  se  sentait  très 
faible  encore  quelques  semaines  après.  Quatre  ans  après,  au 
mois  de  décembre  1889,  une  fausse  couche  de  trois  mois.  Après 
l'accouchement  la  tumeur  subit  un  accroissement  bien  notable, 
et  survinrent  les  douleurs  aiguës  au  ventre.  Sa  maladie  deve- 
nant toujours  plus  grave,  elle  entra,  le  14  avril  1890,  dans  la 
clinique  gynécologique  de  M.  le  prof.  Pawlik. 

On  trouva  au  ventre  une  tumeur  irrégulière,  élastique,  indis- 
tinctement fluctuante,  qui  remontait  à  gauche  presque  jusqu'au 
bord  du  thorax,  à  droite  à  quatre  travers  de  doigt  au  dessous 
de  celui-ci.  La  percussion  au  niveau  de  la  tumeur  donnait  une 
matité  absolue  ;  tout  autour^  sonorité  intestinale.  Au  niveau  de 
l'ombilic,  une  autre  tumeur,  du  volume  d'un  petit  pois,  sphé- 
rique,  lisse,  élastique,  vaguement  fluctuante,  assez  mobile,  et 
soudée  par  des  adhérences  avec  la  grande  tumeur.  La  partie 
inférieure  de  la  grande  tumeur  descend  dans  la  cavité  pelvienne 
et  on  peut  la  toucher  dans  le  cul-de-sac  antérieur.  L'utérus  est 
dévié  et  pressé  à  droite  ;  derrière  lui,  on  peut  sentir  un  corps 
élastique,  presque  cylindrique,  et  dans  le  cul-de-sac  latéral 
gauche  une  petite  tumeur  du  volume  d'une  noisette,  de  laquelle, 
dans  la  direction  à  gauche,  s'étend  une  série  de  petites  tumeurs 
du  volume  d*un  gros  pois.  Le  foie  n'est  pas  augmenté  de 
volume.  La  tumeur  est  séparée,  par  une  zone  claire,  de  la 
matité  hépatique. 


RBVUE    CLINIQUR.    FnANTA  505 

A  Vopération^  le  6  mai  1890,  le  professeur  Pawlik  trouva  un 
kyste  hydatique  suppuré  du  ligament  large  gauche  composé 
de  deux  poches  ;  adhérences  étendues  avec  Tépiploon,  le  mésen* 
tore,  la  vessie  et  avec  les  anses  intestinales.  Le  kyste  contenait 
du  pus  vert-jaunàtre  d'une  mauvaise  odeur  et  beaucoup  d'hyda- 
tides  de  différentes  dimensions.  La  poche  supérieure  fut 
énucléée.  La  paroi  du  kyste  adhérente  à  la  vessie  était  déjà 
partiellement  nécrosée  et  sur  \o  point  de  s'y  ouvrir.  A  cause  des 
adhésions  trop  étendues,  on  ne  pouvait  pas  énucléer  la  deuxième 
poche  ;  c'est  pourquoi  on  a  pratiqué  la  marsupialisation. 
Tamponnement  de  la  poche  avec  la  gaze  iodoformée  ;  drainage 
complémentaire  de  la  poche  par  le  vagin. 

11  aurait  été  trop  dirficile  d'enlever  la  série  de  petites  tumeurs 
dans  le  cul-de-sac  latéral  gauche  ;  l'opération  durait  déjà 
depuis  deux  heures  et  elle  s'en  serait  encore  plus  prolongée. 
Du  reste,  ces  petites  tumeurs  étaient  bien  dures  et  on  suppo- 
sait leur  dégénération.  Dans  Tépiploon  et  dans  le  péritoine 
pariétal,  on  a  trouvé  des  nodules  jaunâtres,  durs,  du  volume 
d'un  grain  de  chanvre  et  d'un  pois. 

Les  suites  de  l'opération  furent  très  simples.  La  cicatrisation 
complète  de  la  plaie  abdominale  a  eu  lieu  le  11  juin  ;  celle  de  la 
plaie  vaginale,  le  20  juin.  La  femme  quitta  Thôpital,  le  23 juin, 
dans  un  très  bon  état.  Dans  le  cul-de-sac  de  Douglas,  on  sentait 
distinctement  cette  série  de  petites  tumeurs  du  volume  d'un 
poison  dune  noisette. 

Au  mois  de  septembre  1890,  elle  est  devenue  de  nouveau 
enceinte  et,  le  20  octobre  1890,  elle  a  fait  une  fausse  couche 
d'environ  6  semaines  avec  une  perte  de  sang  considérable. 

Voici  le  résultat  de  son  examen  à  son  arrivée,  le  10  juillet 
1892,  à  7  heures  du  malin. 

M.  F...,  est  une  femme  de  taille  moyenne,  bien  constituée, 
semblant  avoir  un  excellent  état  général.  Le  poumon  et  le  cœur 
sains.  Les  glandes  mammaires  bien  développées.  Urine  normale. 
Température  38o,5,  pouls  96.  Elle  ne  se  souvient  pas  de  la 
date  des  dernières  règles,  non  plus  du  moment  des  premiers 
mouvements  du  fœtus.  Le  9  juillet,  à  3  heures  du  matin,  rupture 


596        KYSTES   HYDATIQUES    COMPLIQUANT   l'aGCOUCHEMENT 

spontanée  des  membranes  et,  bientôt  après,  apparition  des 
contractions  utérines.  Â  son  domicile»  elle  fut  bien  souvent 
examinée  par  une  sage-femme  et  par  le  médecin . 

Le  ventre  est  développé  comme  à  terme.  Sur  la  ligne  médiane, 
1  centim.  au-dessous  de  Tombilic,  une  cicatrice  étroite  après 
la  laparotomie,  partiellement  pigmentée,  qui  s'étend  jusqu  à 
4  centim.  au-dessus  de  la  symphyse  pubienne.  L* utérus  est  d'une 
forme  presque  sphérique,  un  peu  incliné  à  gauche  ;  il  monte  à 
gauche  jusqu'au  bord  du  thorax,  à  droite  à  deux  travers  de  doigt 
^ous  celui-ci. 

Présentation  du  sommet,  position  occipito-iliaque  droite.  La 
tête  mobile  au-dessus  du  détroit  supérieur.  Les  battements 
fœtaux  réguliers,  contractions  utérines  normales. 

Diamètres  extérieurs  du  bassin: 

D.  bisépineux 27  centim. 

D.  bisiliaque 31,5    — 

D.  bitrochantérien 32,5    — 

D .  de  Baudelocque 21       — 

Le  vagin  normal,  le  col  effacé,  Torifice  dilaté  de  trois  ^avers 
de  doigt;  le  bord  libre  de  Torifice  épais,  surtout  en  avant. 

La  tète  mobile,  volumineuse,  les  os  du  crâne  durs,  les  sutures 
et  les  fontanelles  étroites;  la  suture  sagittale  est  située  en 
travers,  la  petite  fontanelle  à  droite.  Le  long  du  détroit  supé- 
rieur, des  deux  côtés  du  promontoire,  mais  surtout  à  gauche, 
près  de  la  symphyse  sacro-iliaque  on  sent  une  série  —  à  peu 
près  onze  —  de  tumeurs  sphériques,  élastiques,  assez  dures, 
immobiles,  du  volume  d'une  grande  noisette  ou  d'une  noix, 
au  toucher,  douloureuses,  qui  obstruent  considérablement  le 
détroit  supérieur  du  bassin.  Quant  au  bassin  osseux,  il  est 
tout  à  fait  normal . 

A  midi,  température  38** ,8  ;  pouls  120. 

Les  contractions  utérines  douloureuses,  assez  fréquentes, 
mais  tout  à  fait  insuffisantes.  Les  battements  fœtaux  sont  faibles 
et  irréguliers. 

L'utérus  était  assez  fort  incliné  à  gauche  et  la  tête  déviée  un 


REVCB    CLINIQUE.    —   FRANTA  597 

peu  à  droite  du  détroit  supérieur.  La  femme  fut  placée  sur  le 
côté  droit. 

Le  soir,  à  8  heures,  température  39'>,2,  pouls  124,  L'anneau 
de  Bandl  est  très  marqué,  s'étendant  à  peu  prés  à  5  centim.  au- 
dessous  de  l'ombilic  ;  obliquement  du  côté  droit  d'en  bas,  à 
gauche  en  haut.  On  n'entend  plus  les  battements  fœtaux.  Le 
liquide  amniotique  est  d'une  couleur  vert-jaunâtre  et  d'une  très 
mauvaise  odeur.  L'orifice  dilaté  de  quatre  travers  de  doigt  ; 
son  bord  libre  bien  épais.  La  tête  est  encore  au-dessus  du 
détroit  supérieur;  les  petits  kystes  hydatiques  du  tissu 
cellulaire  du  bassin  mettent  obstacle  à  l'engagement  de  la 
tête. 

Bien  que  la  haute  température,  la  fatigue  causée  par  les  lon- 
gueurs de  Taccouchement,  la  haute  position  de  l'anneau  de 
Bandl,  la  mauvaise  odeur  du  liquide  amniotique,  de  même  le 
fait  que  la  femme  a  subi,  il  y  a  deux  ans,  une  laparotomie 
bien*  grave,  étaient  autant  de  raisons  d'accélérer  l'accouche- 
ment, on  prit  pourtant  la  résolution  —  en  observant  attenti- 
vement l'accouchée  —  d'attendre  quelque  temps,  jusqu'à  ce 
que  l'orifice,  encore  étroit  et  au  bord  libre  bien  épais,  fût  plus 
dilaté  et  aminci. 

A  cause  de  la  haute  température  et  de  la  décomposition  bien 
marquée  du  liquide  amniotique,  on  ne  voulait  pas  faire  des 
incisions  de  l'orifice  de  crainte  d'ouvrir  une  nouvelle  voie  à 
l'infection.  Pour  le  même  motif  et  parce  qu'il  ne  fallait  se  sou- 
cier de  l'enfant  qui  était  déjà  mort,  il  n'y  avait  pas  lieu  de  son- 
ger à  la  ponction  des  petits  kystes  hydatiques  pour  faciliter  la 
sortie  de  l'enfant. 

Deux  heures  après ,  l'orifice  était  suffisamment  dilaté.  A  dix 
heures  le  soir,  la  femme  étant  endormie,  on  introduit  le  perfo- 
rateur de  Guyon  et  on  pénètre  facilement  dans  le  crâne  à  tra- 
vers l'os  pariétal  droit.  Après  avoir  dissocié  la  substance  céré- 
brale et  facilité  son  écoulement,  on  applique  le  crânioclaste  de 
Braun  sur  l'occiput,  qui  était  le  plus  facilement  accessible.  Après 
quatre  fortes  tractions,  les  os  saisis  sont  arrachés  dans  leurs 
sutures  ;  on  les  enlève  avec  précaution  en  même  temps  que  le 


598        KYSTBS    HYDATIQUES   COMPLIQUANT   l'âCCOUCHSMJSNT 

crànioclaste.  Celui-ci  fut  appliqué  de  nouveau,  cette  fois-ci  sur 
la  face.  Mais  après  quelques  tractions  plus  fortes,  les  €}3  saisis 
sont  aussi   arrachés  ;  même  chose   se  produit  â  la    troisième 
application  du  crànioclaste,  cette  fois-ci  au-dessus  de  l'oreille. 
Enfin,  quand  la  tête,  de  cette   manière,  est  considérablemeot 
diminuée  et  le  crànioclaste,  pour  la  quatrième  fois,  introduit  — 
sur  le  sommet  —  on  parvient  à  faire  l'extraction  de  la  tête  avec 
une  grande  difiiculté.  Un  nouvel  obstacle  se  présente  pen- 
dant la   sortie   des  épaules.   On  tire  énergiquement   sur  le 
cou  du  fœtus  et   sur  un  cordon  appliqué  autour  du  cou  ;  enfin, 
après  une  forte  traction  sur  le  crochet  de  Braun  introduit  sous 
le  bras  antérieur,  combinée  avec  une  traction  sur  le    cou  du 
fœtuSy  on  réussit  à  extraire  le  bras  antérieur,  puis  le  posté- 
rieur. De  même  l'extraction  du  tronc  du  fœtus  fut  bien  difficile. 
Directement  derrière  lui,  s'échappent  une  grande  quantité  de 
gaz  d'une  très  mauvaise  odeur  et  beaucoup   de  liquide  épais, 
vert-jaunàtre,  extrêmement  fétide.  Le  placenta,  partiellement 
adhérent  à  la  paroi  antérieure  de  l'utérus  est  extrait  par  la  maia 
introduite  dans  l'utérus.  Le  fœtus,  le  placenta  et  les  membranes 
sont  d'une  couleur  brun-verdàtre  et  d'une  odeur  fétide. 

L'extraction  terminée^  vagin  et  utérus  furent  injectés  soigneu- 
sement avec  plusieurs  litiges  d'une  solution  de  lysol  (1  p.  100), 
et  dans  le  segment  inférieur  de  Tutérus  fut  introduit  un  tampon 
de  gaze  iodoformée.  Il  n'y  avait  nulle  part  de  blessures;  Tuté- 
rus  était  bien  contracté  ;  point  de  métrorrhagie. 

L'enfant,  un  garçon  bien  développé,  pesait  3,150  grammes 
sans  le  cerveau,  le  sang  et  la  grande  partie  du  crâne. 

Suites  de  couches  normales,  excepté  une  unique  élévation 
de  la  température  (38^,7)  le  troisième  jour. 

La  femme  quitta  la  Maternité  le  23  juillet,  le  treizième  jour 
après  l'accouchement,  parfaitement  rétablie.  L'état  général, 
excellent.  Involution  de  la  matrice,  normale.  L'utérus  en  antè- 
version,  pas  douloureux  au  toucher  ;  on  ne  peut  pas  introduire 
le  doigt  dans  le  col.  Les  lochies  brunâtres,  muqueuses,  peu 
abondantes.  Derrière  l'utérus,  le  long  du  détroit  supérieor, 
surtout  à  gauche  près  de  la  symphyse  sacro-iliaque,  on  trouve 


RliVUiS    CLINIQUE.    FRANTA  599 

une  série  de  petites  tumeurs  sphériques,  élastiques,  assez 
dures,  immobiles,  pas  douloureuses  au  toucher,  du  volume  d'une 
noisette  ou  d'une  noix,  au  nombre  à  peu  près  de  onze.  Les 
annexes  et  le  tissu  autour  de  Tutérus  d*ailleurs  normaux.  On 
ne  constate  aucune  autre  tumeur  dans  le  ventre. 

Quatre  ans  après,  le  29  juillet  1896,  j'ai  revu  la  malade.  L'état 
g^énéral  était  très  bon;  elle  se  sentait  tout  à  fait  saine.  Au  côté 
droit  du  bas-ventre,  j*ai  trouvé  alors  une  tumeur  sphérique, 
lisse,  élastique,  tendue,  du  volume  de  la  tôte  d'un  fœtus  à  terme 
et  montant  jusqu'à  l'ombilic.  A  gauche,  elle  surpassait  d'un 
travers  de  doigt  la  cicatrice  laissée  parla  laparotomie,  à  laquelle 
elle  adhérait  par  son  pôle  inférieur  ;  d'ailleurs,  elle  était  libre 
et  assez  mobile.  Elle  paraissait  avoir  son  origine  dans  Tépais- 
scur  de  l'épiploon.  L'utérus  était  élevé  et  déplacé  en  avant, 
jusqu'à  la  symphyse  pubienne,  par  deux  tumeurs  situées  dans 
le  cul- de-sac  de  Douglas.  L'une  d'elles,  du  volume  d'une  orange, 
était  é  gauche;  Tautre,  un  peu  plus  petite,  à  droite  du  col  de 
l'utérus,  fortement  adhérente  à  celui-ci  et  l'une  à  l'autre.  Ces 
tumeurs  sont  tout  à  fait  séparées  de  celle  située  au  bas-ventre. 
La  malade  ne  voulait  pas  se  soumettre  à  une  nouvelle  opération. 

Depuis  ce  temps,  j'ai  examiné  la  malade  encore  deux  fois, 
au  mois  de  février  et  d'octobre  1897.  Les  tumeurs  avaient 
augmenté  en  volume,  surtout  celle  située  au  bas*ventre.  Enfin, 
après  la  suppuration  de  cette  tumeur  et  lorsque  les  tumeurs 
pelviennes  eurent  rempli  presque  tout  le  petit  bassin,  comme 
elle  maigrissait  à  vue  d'œil,  la  malade  se  soumit  à  la  clinique 
gynécologique  de  M.  le  professeur  Pawlik,  d'abord  à  l'opération 
delà  tumeur  abdominale  et,  plus  tard,  à  l'opération  des  tumeurs 
pelviennes,  à  laquelle  elle  succomba. 

Ici  je  n'ai  fait  qu'une  très  courte  mention  de  la  maladie  ulté- 
rieure et  des  opérations  devenues  nécessaires  plus  tard  chez 
cette  femme.  Leurs  détails  seront  publiés  ultérieurement. 


REVUE  GÉNÉRALE 


DE  U  FRÉQUENCE  ET  DE  LA  SIGNIFICATION 

DES  INFARCTUS  DU  PLACENTA 

Étude  basée  sur  l*examen  microscopique  de  500  placentas 
D'après  J.  H'hltrldge  l¥llUaiiis  (1). 


Les  infarctus  placentaires  ont  été  bien  étudiés  en  France. 
Et  certainement  M.  le  professeur  Pinard  est  un  des  cliaicieo5 
qui  ont  le  plus  attiré  l'attention  sur  ces  altérations  de  Tarrière- 
faix  et  sur  leur  grande  fréquence  dans  les  placentas  pro^renant 
de  parturientes  albuminuriques. 

La  thèse  du  D'  Cagny  (i89i),  inspirée  par  lui,  constitue  un 
document  important  dans  lequel  Tauteur  a  rassemblé  les  don- 
nées qui  existaient  déjà  sur  la  question  des  hémorrhagies 
placentaires  de  V albuminurie,  et  rappelé  en  particulier  l'ob- 
servation intéressante  qui,  la  première,  attira  rattention  da 
professeur  sur  les  relations  existant  entre  Talbuminurie,  les 
apoplexies  placentaires,  les  infarctus  blancs  du  placenta  et  h 
mort  du  fœtus.  Il  y  expose  aussi  Tanatomie  pathologique  des 
hématomes  placentaires  (macroscopique  et  histologique),  qu'il 
termine  par  l'énoncé  des  conclusions,  réservées,  de  Kossier, 
d'après  lesquelles  les  hémorrhagies  intra-placentaires  des 
albuminuriques  résulteraient  des  lésions  des  vaisseaux  de  la 
caduque  et  non  plus  de  celles  des  vaisseaux  fœtaux.  Depuis  la 
thèse  de  Cagny,  plusieurs  travaux  importants  ont  para  sur  la 
même  question.  Pour  1  instant,  nous  nous  bornerons  à  analyser 


(1)  Ihe  Am.  J.  of  OhiU,\\àxi  1900,  p.  775. 


RBVUB  CéNÉRALB,  —  LABDSQUIÀRE  601 

longuement  celui  de  Whitridge  Williams  qui,  d'ailleurs,  a 
utilisé  les  travaux  antérieurs,  dont  il  donne  à  la  fin  de  son 
mémoire  un  index  bibliographique  complet.  Les  examens  de 
l'auteur  ont  porté  sur  500  placentas,  et  il  est  arrivé  à  la  conclu* 
sion  que,  dans  le  pliLS  grand  nombre  des  cas,  la  lésion  ini- 
tiale serait  une  endartérite  des  vaisseaux  des  villosités. 

* 

Fréquence.  L'auteur  aurait  constaté  la  présence  d^iufaretus^ 
à  un  degré  plus  ou  moins  notable,  sur  tout  placenta  à  terme. 
Mais,  en  certains  cas,  Taltération  anatomique  n* était  recon- 
naissablequ'àTexamen  microscopique.  Par  infarctus  marginaux 
il  entend  désigner,  exclusivement,  les  infarctus  qui  occupent 
un  tiers  au  moins  de  la  périphérie  de  Tarrière-faix.  Il  écarte 
également  de  sa  statistique  les  infarctus  superficiels  ou  cen- 
traux  dont  le  diamètre  est  inférieur  à  un  centimètre. 

Cela  élant  établi,  sur  500  placentas  qu'il  a  examinés,  il  a 
trouvé:  des  infarctus  superficiels  ou  centraux  dans  243  cas, 
soit  44,6  p.  100;  des  infarctus  margiotaux  seulement,  dans 
77  cas,  soit  15,4  p.  100.  Dans  107  cas,  il  y  avait  coexistence  des 
deux  variétés.  Groupant  ces  derniers  faits  avec  ceux  des 
infarctus  marginaux  isolés,  le  placenta  marginal  s'est  ren- 
contré dans  184  cas,  soit  36,8  p.  100.  En  résumé,  infarctus 
placentaires  dans  223  cas,  soit  46  p.  100;  infarctus  marginaux 
purs  dans  77  cas,  soit  15,4  p.  100;  infarctus  rouges  dans 
15  cas,  soit  3  p.  100  ;  au  total  :  351  cas,  ce  qui  donne  la  propor-. 
tion  de  63  p.  100. 

Aspect  et  siège.  Le  plus  souvent,  la  lésion  est  blanche, 
superficielle,  et  à  la  face  fœtale  du  placenta.  Puis,  par  ordre 
de  fréquence,  viennent  les  infarctus  fibrineux,  interstitiels,  qui 
s'étendent  souvent  vers  la  face  maternelle  de  Tarrière-faix, 
moins  souvent  vers  la  face  fœtale. 

Dans  un  nombre  plus  restreint  de  cas,  Tinfarctus  occupe  des 
portions  plus  étendues  du  placenta,  affectant  un  ou  même  plu- 
sieurs cotylédons.  Alors,  d'ordinaire,  Tinfarctus  parait  émaner 
de  la  surface  maternelle  pour  s'étendre  plus  ou  moins  loin, 

Amr.  x»  an.  —  vol.  uv.  39 


602     FRBQUENCB    ET    SIGNIFICATION   DES   INFARCTUS   DU    PLACBUTA 

dans  répaisseur  du  délivre,  parfois  jusqu'à  la  surface  foe- 
tale. Habituellement  y  les  infarctus  rouges  sont  centraux^  et 
lorsqu'ils  atteignent  un  certain  développement,  ils  intéressent 
toute  répaisseur  du  placenta. 

Structure  microscopique.  1^  Infarctus  blancs  oa  fibrineiu, 
qui  représentent  la  lésion  à  sa  période  la  plus  avancée.  A  la 
coupe  et  sur  le  placenta  frais,  la  lésion  paraît  d'un  blanc  mat, 
parfois  comme  graisseux  ;  d'ordinaire,  elle  se  détache  nettement 
sur  les  tissus  voisins.  A  un  examen  plus  approfondi,  elle  offre 
une  disposition  réticulaire.  Elle  est  constituée  par  une  infinité 
de  faisceaux  entre-croisés,  entre  lesquels  il  n'existe  pas  traces 
des  tissus  normaux.  Soumis  à  la  méthode  de  Weîgert,  rinfarc- 
tus  présente  la  coloration  bleue  caractéristique.  Mais,  datis  la 
majorité  des  cas,  le  processus  pathologique  est  moins  avancé. 
Entre  les  tractus  fibrineux,  on  reconnaît  des  villosités  plus 
ou  moins  nombreuses,  à  stroma  normal,  sauf  des  lésions  plus 
ou  moins  accentuées  d*endartérite.  Par  contre,  Tépithélium  est 
détruit  sur  une  grande  étendue,  et  l'on  ne  rencontre  plus  çà  et 
là  que  des  masses  de  syncitium. 

En  d'autres  cas,  le  stroma  des  villosités  a  subi  des  change- 
ments notables  et  a  un  aspect  presque  fibroïde,  qui  s'accom- 
pagne de  la  disparition  du  plus  grand  nombre  de  ses  noyaux  ; 
dans  des  cas  plus  avancés,  presque  tous  les  noyaux  ont  subi  la 
dégénérescence  et  le  stroma  des  villosités  est  transformé  en  une 
masse  dont  les  éléments  constitutifs  sont  indistincts,  et  qui, 
traitée  par  l'éosine,  prend  une  coloration  rose  homogène.  Enfin 
il  est  des  cas  où,  disséminés  entre  les  éléments  fibrineux, 
quelques  foyers  blanchâtres,  pâles  représentent  tout  ce  qui 
reste  du  tissu  villeux. 

Dans  les  infarctus  plus  petits,  et  même  assez  fréquemment 
dans  les  infarctus  étendus,  on  ne  rencontre  pas  d'altérations 
aussi  profondes.  D'ordinaire,  le  stroma,  abstraction  faite  des 
lésions  artérielles,  a  un  aspect  parfaitement  normal.  Le  seul 
signe  du  processus  pathologique  consiste  dans  la  présence  d^un 
petit  anneau  canaliculé,  qui  traité  par  l'éosine  devient  rose,  et 
qui  est  immédiatement  situé  au-dessous  du  syncitium.  Cet  état 


RBVOB  GéNÉRALB.  —  LÂBUSQUIÈRB  603 

est  identique  à  ce  que  Langhans,  le  premier,  a  décrit  comme 
fibrine  canalisée  (canalized  fibrin).  Çà  et  là,  les  villosités  ont 
perdu  la  plus  grande  partie  de  leur  revêtement  syncitial  et  ont 
été  soudées  entre  elles  par  de  la  fibrine  canalisée,  mais  non 
fusionnées  par  un  réseau  fibrineux. 

On  note  de  temps  en  temps  que  l'infarctus  est  composé  non 
seulement  de  fibrine  et  de  villosités  plus  ou  moins  dégénérées, 
mais  que,  disséminées  dans  son  épaisseur,  se  trouvent  des 
masses  à  formes  irrégulières,  de  cellules  volumineuses,  à 
noyaux  sphériques^  qui  se  colorent  assez  vivement  et  accusent 
un  degré  plus  ou  moins  avancé'  de  dégénérescence.  Quand  ces 
amas  s'observent  vers  le  centre  du  placenta  ou  au  voisinage  du 
chorion,  on  dit  habituellement  qu'il  s'agit  d'îlots  déciduaux,  et 
on  suppose  qu'on  se  trouve  en  présence  de  sections  portant  sur 
les  sep^â  déciduaux.  Quand  ils  sont  plus  rapprochés  de  la  sur« 
face  maternelle  du  placenta,  on  les  considère  comme  des  masses 
de  cellules  de  la  sérotine  coupées  par  des  sections  obliques. 

En  ce  qui  concerne  les  infarctus  rouges,  il  faut  distinguer 
entre  les  infarctus  rouges,  rouge-vif  ou  rouge  sombre,  nette- 
ment circonscrits,  plus  ou  moins  circulaires,  et  les  masses  plus 
considérables,  de  forme  irrégulière,  rouge  brique,  qui  souvent 
s'étendent  à  travers  toute  Tépaisseur  du  placenta.  A  la  première 
variété  est  appliquée  le  terme  d'apoplexie,  et  lorsque  les  infarctus 
sont  nombreux,  cet  état  est  dénommé  en  France  placenta  truffé 
(Pinard).  Ceux  du  second  groupe  sont  plus  pâles,  parfois  rose 
terne  ;  à  la  coupe,  ils  apparaissent  grossièrement  granuleux  et 
n'offrent  pas  Taspect  homogène  des  masses  apoplectiques.  Sans 
être  en  état  de  préciser,  à  cause  de  l'insuffisance  des  examens, 
la  vraie  nature  des  infarctus  rouges  (apoplexie),  Tauteur  estime 
qu'ils  diffèrent  essentiellement  des  autres  formes  d'infarctus  et 
qu'il  faut  les  placer  dans  un  autre  groupe  nosologique. 

Au  contraire  les  infarctus,  à  coloration  rosée,  volumineux  ont 
les  rapports  les  plus  étroits  avec  les  variétés  ordinaires  d'infarctus 
blancs  dont  ils  ne  diffèrent  que  par  un  plus  grand  nombre  de 
globules  rouges  du  sang,  enfermés  dans  les  mailles  du  réseau 
fibrineux,  qui  réunit  entre  elles  les  villosités  dégénérées. 


604    FRBQUBNCB    BT    SIGNIFICATION    DBS    INFARCTUS    DU    1-I.ACKKTA 

En  un  petit  nombre  de  faits,  on  constate  des  prodnetions 
pathologiques  volumineuses  qui,  sur  les  pièces  £raiches. 
ressemblent  plus  ou  moins  aux  infarctus  centraux  blancs,  vola- 
mineux,  mais  qui,  à  un  examen  plus  minutieux,  montrent  on 
aspect  plus  strié.  Au  microscope,  on  reconnaît  qu'ils  sont 
totalement  dépourvus  de  fibrine  et  qu'ils  sont  constitués  par 
des  quantités  de  villosités  dégénérées,  étroitement  fasionnées, 
et  entre  lesquelles  il  est  impossible  d'apercevoir  des  traces  de 
sang  ou  de  fibrine.  Le  processus  de  dégénérescence  est  très 
marqué  dans  les  villosités  qui  composent  ces  masses;  on  ne 
saisit  que  les  contours  des  villosités  à  travers  lesquelles 
sont  disséminées  des  amas  considérables  de  débris  Gellu- 
laires  (1). 

Parfois,  on  observe  au  centre  des  infarctus,  particulièrement 
dans  les  infarctus  rosés,  volumineux,  des  cavités  remplies  d'une 
substance  épaisse,  grumeleuse,  qui,  sur  les  pièces  fraîches* 
ressemble  à  du  pus.  Mais  l'examen  microscopique  permet  de 
s*assurer  que  ce  n'est  pas  du  pus,  mais  bien  un  amas  de  débris 
cellulaires,  analogues  aux  foyers  de  ramollissement  qu'on 
observe  dans  les  thromboses  communes. 

Quand  les  infarctus  contiennent  du  tissu  c  décidual  »,  on 
constate  assez  fréquemment  que  ce  tissu  décidual  est,  à  son 
centre,  le  siège  de  cavités  remplies  d'un  liquide  plus  ou  moins 
clair.  Un  examen  attentif  établit  que  c'est  là  le  résultat  de  la 
dégénérescence  et  de  la  décomposition  d'un  certain  nombre  de 
cellules  de  la  masse. 

En  ce  qui  concerne  l'évolution  du  processus  pathologique, 
voici  les  conclusions  auxquelles  est  arrivé  l'auteur,  après  des 
examens  minutieux  de  plusieurs  coupes  de  chacun  des  500  pla- 
centas qu'il  a  pu  utiliser. 

(1)  Bden  étiquette  uea  altérations  :  infarctas  nou  fibrineoz.  A  son  arii^ 
ils  seraient  le  résultat  de  l'oblitération  d'un  certain  nombre  de  Taisseaux 
maternels  dans  la  caduque,  qui  supprime  la  circulation  dans  les  zones  corr«- 
pondjntes  du  placenta.  Le  sang  faisant  défaut,  les  villosités,  cédant  aox 
pressions  exercées  par  le  reste  du  placenta,  s^affeTSseraieat,  sa 'colenicBK^ 
puis  subiraient  la  dégénérescence. 


REVDB   GÉNÉBALB.    —    IJLBU8QU1BRB  605 

a)  La  cause  première  de  la  formation  d'infarctus  est,  dans  la 
très  grande  majorité  des  cas,  une  endartérite  des  vaisseaux  des 
viUosités  choriales. 

b)  Le  premier  résultat  de  Tendartérite  est  la  nécrose  par 
coagulation  des  portions  de  la  villosité  situées  immédiatement 
au-dessous  du  syncitium,  avec  formation  consécutive  de  fibrine 
canalisée  à  mesure  que  le  processus  s'accuse;  le  syncitium 
également  dégénère  et  se  transforme  aussi  en  fibrine  canalisée, 
transformation  à  la  suite  de  laquelle,  sous  Tinfluence  d'un 
ferment  ou  d'un  principe  coagulant  émané  du  syncitium,  le  sang 
des  espaces  intervilleux  se  coagule,  ce  qui  amène  l'adhésion,  la 
soudure  d'un  nombre  plus  ou  moins  grand  de  viUosités. 

c)  Le  rôle  joué  par  la  caduque  dans  la  formation  des  infarctus 
a  été  fort  exagéré  par  nombre  d'auteurs.  Il  est  plus  que  pro- 
bable que  le  tissu  désigné  par  eux  comme  décidual  est  en 
réalité  du  tissu  fœtal,  d'origine  ectodermique. 

d)  La  production  très  faible  d'infarctus  n'a  aucun  sens 
pathologique.  A  ce  degré,  elle  représente  simplement  un  signe 
de  sénilité  du  placenta  ;  c'est  une  modification  analogue  à  celle 
qui  se  produit  dans  le  chorion  lœve  à  une  époque  précoce  du 
développement  de  Tœuf. 

e)  La  formation  notable  d'infarctus  est  observée  assez 
fréquemment.  Souvent,  elle  aboutit  à  la  mort  et  au  développe- 
ment imparfait  du  fœtus.  Habituellement,  elle  coexiste  avec 
l'albuminurie  chez  la  mère,  bien  qu'à  l'heure  actuelle  il  soit 
impossible  de  préciser  la  relation  de  causalité  qui  existe  entre 
les  deux  états. 

f)  La  formation  d'infarctus  n'est  pas  particulièrement  marquée 
dans  les  cas  d'éclampsie  aiguë  ;  on  l'observe  de  préférence 
dans  les  cas  où  l'éclampsie  a  été  précédée  par  des  symptômes 
marqués  d'albuminurie. 

g)  Rien  ne  milite  nettement  en  faveur  de  l'origine  bacté- 
rienne des  infarctus. 

R.  Labusquièrb. 


606  sociérés  satantes 


REVUE  DES  SOCIÉTÉS  SAVANTES 


Hygiène  de  la  femme  enceinte.  —  De  la  pnéricnltiire  intia- 
ntérine  (1),  par  A.  Pinard.  —  L'étade  de  la  paéricnltiire  doil 
comprendre  trois  grands  chapitres  : 

1.  La  puériculture  avant  la  procréation  (hygiène  des  parents)  ; 

2 .  La  puériculture  depuis  la  procréation  jusqu'à  la  naissance  indii- 
sivement  (hygiène  de  la  femme  enceinte  et  parturiente)  ; 

3.  La  puériculture  après  la  naissance  (hygiène  de  Tenfant). 

Le  rapport  de  mon  collègue  Gomby  vous  a  fût  connaître  dans 
quelles  conditions  doivent  être  les  générateurs  pour  que  le  produit  de 
conception  présente  toutes  les  aptitudes  à  un  développement  normal. 

Je  n'ai  à  traiter  ici  que  du  deuxième  chapitre,  et  encore  partielle- 
ment. Car  la  question  que  j*ai  à  rapporter  est  ainsi  formulée:  Hygit^ 
de  la  femme  enceinte. 

Je  laisserai  donc  de  côté,  malgré  l'intérêt  qui  s'y  rattache, 
la  question  naissance^  et  n'envisagerai  que  l'hygiène  de  la  femme  pen- 
dant ce  laps  de  temps  qui  s'étend  de  la  conception  à  l'accoudiement 
exclusivement. 

Cette  période,  appelée  grossesse  ou  gestation,  a  pour  durée  le  temps 
nécessaire  au  développement  normal  et  complet  du  produit  de  concep- 
tion. C'est  la  vie  intrarutérine^  vie  spéciale,  vie  végétative,  toute 
dépourvue  d'initiative,  qui  demande,  pour  s'accomplir  d'une  façon 
naturelle  ou  physiologique,  des  conditions  particulières  au  terrain  ou 
à  l'organisme  dans  lequel  cet  Âge  doit  être  vécu. 

Ce  sont  ces  conditions  que  je  dois  étudier. 

Si  la  durée  de  l'incubation  chez  les  ovipares  est  sensiblement  la 
môme  pour  chaque  espèce  et  n'est  guère  influencée  que  par  un  aeol 
facteur,  la  chaleur,  il  n'en  est  pas  ainsi  pour  les  vivipares. 

Chez  ces  derniers,  la  mère  ne  doit  pas  seulement  donner  la  chalenr, 
elle  doit  fournir  le  logement  et  la  nourriture.  Cette  simple  constatatioD 
suffit  à  caractériser  de  suite  la  différence  qui  sépare  l'incubation  de  la 


(1)    Rapport  au  X*  Congrèt  international  d'hygiène  et  de  démographù 
(ParÎB^  1900). 


HYGIÈNE    DE    L4   FEMME   ENCEINTE  607 

gestation,  le  développement  ovnlaire  sous-maktnd  dn  développement 
ovnlaire  intra-mat&mel.  Ceci  démontre  qne  les  conditions  hygiéniques 
dans  lesquelles  les  vivipares  se  tronvent  placées  doivent  avoir  des 
répercussions  et  des  conséquences  directes  et  incessantes  sur  Tèire  qui 
se  développe  en  elles-mêmes. 

Que  ces  mêmes  vivipares  soient  placées  dans  les  mêmes  conditions, 
comme  par  exemple  le  sont  des  brebis  dans  un  troupeau,  on  verra  le 
développement  intra-utérin  du  produit  de  conception  présenter  une 
dorée  sensiblement  égale.  On  verra  les  agneaux  naître  à  peu  près  au 
môme  moment  et  présenter  un  poids  peu  différent. 

En  est-il  de  même  dans  l'espèce  humaine? 

C'est  pour  répondre  à  cette  question  que  j'ai  recherché  le  poids  de 
tous  les  enfants  nés  à  la  Maternité  depuis  1822,  —  année  où  on  a 
commencé  à  peser  les  enfants  au  moment  de  leur  naissance,  —  jus- 
qu'en 1899,  et  de  tous  les  enfants  nés  à  la  clinique  Baudelocque,  et 
voici  ce  que  j'ai  constaté  : 

Sur  168,656  enfants  nés  à  la  Maternité  et  19,548  enfants  nés  à  Bau- 
delocque,  soit  un  total  de  188,204,  j'ai  constaté  le  résultat  suivant  : 

Enfants  pesant  4.000  gr.  et  plus:    9.236,  soit  environ    5    p.  100. 


3.500  à  4.000 

35.124, 

— 

17,60 

3.200  à  3.500 

31.255, 

— 

16 

3.000  à  3.200 

39.963, 

— 

20 

2.800  à  3.000 

18.536, 

— 

10,50 

2.500  à  2.800 

25.019, 

— 

15 

2.500  et  au-dessous. 

29.071, 

— 

16 

Sur  188,204: 

72,626  pesaient  moins  de  3^)00! 

29,071  étaient  des  prématurés  pesant  moins  de2i'500! 

On  peut  objecter  que  le  poids  de  l'enfant  n'est  pas  toujours  en  rap- 
port direct  avec  la  durée  de  la  vie  intra-utérine,  et  que  la  taille  des 
parents  a  une  influence  capitale.  Je  ne  nie  point  cette  influence  et  je 
reconnais  que  les  gros  enfants,  ceux  dont  le  poids  atteint  ou  dépasse 
4,000  grammes,  sont  le  plus  souvent  des  enfants  issus  de  parents  de 
grande  taille,  présentant  eux-mêmes  un  développement  exceptionnel, 
liais  la  différence  de  taille  observée  chez  les  parents  est  insuffisante 
à  expliquer  la  différence  de  poids  observée  chez  les  enfants. 

Ce  n'est  pas  parce  que  les  parents  étaient  de  petite  taille  que  72,626 
enfants^  sur  188,204,  pesaient  au  moment  de  leur  naissance  moins  de 


008  SOCIÉTÉS  SATANTBS 

9^000  grammes.  La  taille  des  palets  peut  expliquer  le  plus»  eBe  ne 
peut  expliquer  le  moins. 

Du  reste,  si  au  point  de  vue  du  développement  de  l'enfant  pendant 
la  vie  intra-utérine,  la  taille  des  parents  avait  cette  înflingtne  prtpoa-      \ 
dérante,  les  femmes  petites  devraient  donner  naissance  à 
petits.   Or,  les  résultats  observés  | chaque  jour  sont-ils 
cette  manière  de  voir  f  Non  ;  et  en  voici  la  preuve  la  plus 
tive. 

J'ai  cherché  quel  était  le  poids  moyen  des  enfants  ches  100 
symphyséotomisées,  c'est-à-dire    chez  100  femmes  ayant   presque 
toutes  une  taille  au-dessous  de  la  moyenne,  et  dont  quelqnes-naes 
sont  de  véritables  naines.  Or,  le  poids  moyen  de  ces  100  enlmta  est 
deSkil.  350gr.  (1). 

Olshausen  a  fait  la  môme  constatation,  et,  au  Congrès  de  Moscou^ 
à  propos  des  femmes  chez  lesquelles  il  avait  été  obligé  de  pratiqncff 
Topération  césarienne,  il  disait  :  c  Bien  souvent  on  fut  frappé  di 
volume  relativement  considérable  de  Tenfant  comparé  à  rexigolté,  à 
la  petitesse  de  la  mère  rachitiqne  :  20  des  enfants,  dont  le  poids  est 
noté,  avaient  un  poids  moyen  de  3  kil.  315  gr.  Le  contraste  d'aîUeais 
le  plus  frappant  était  offert  par  Fenfant  d'une  naine,  mesarant 
111  centim.  Cet  enfant  pesait  3,000  grammes  et  mesurait  45  centim. 
La  mère  ne  pesait  que  29  kilos  à  sa  sortie. 

En  prenant,  comme  on  l'a  fait  (2),  le  poids  moyen  des  enfants  nés  à 
la  Maternité  pendant  une  période  de  seize  années,  et  qui  fut  trouvé  de  : 

3,164  grammes  pour  les  garçons,  et  de  3,101  grammes  chez  les  fîlks 
issues  de  primipares  ; 

3,372  grammes  pour  les  garçons,  et  de  3,120  gnunmes  dies  les  filles 
issues  de  multipares, 

On  a  donné  vn  poidê  moyen  eockd  eertainêment  infériew  an  poià$ 
moyen  normal. 

n  est  bien  entendu  que  je  ne  veux  et  ne  dois  m'oocuper  ici  de 
l'influence  des  maladies  de  l'organisme  maternel  pendant  la  grossesse, 
ni  de  celle  des  rapports  pathologiques  des  éléments  de  l'œuf  humain 
sur  le  développement  du  fœtus .  Ces  questions  ressortiss^it  à  la  méde- 
cine proprement  dite.  Je  ne  m'occuperai  pas.  davantage  des  canses 

(1)  Voir  PiNABD.  De  la  puérioultore  intra-utérine.  Cliniq^  obstétricale, 
p.  57. 

(2)  IHet,  des  Soiânees  méd.,  article  c  Foetus  »^  p.  486^  4«  iéria,  t.  IL 


HTGIÈNB  DE  LA  FBMMB  BNCEINTB  600 

aussi  nombreases   qa'excep^nnelles    qni    penvent   produire   una 
expulsion  prématurée. 

Ce  qae  je  dois  rechercher  id,  etceqneje  vais  essayer  de  démontrer, 
c'est  la  cause  vulgaire,  le  facteur  commun  et  si  puissamment  dange- 
reux qui  abrège  la  durée  de  la  vie  intra-utérine,  alors  que  la  mère  est 
exempte  de  maladie  et  que  reniant  se  développe  d*une  façon  normale, 
qui  fait,  si  l'on  veut  accepter  cette  expression,  ce  que  fait  le  coup  de 
vent  qui  détache  de  l'arbre  bien  portant  le  fruit  sain,  mais  vert. 
CSette  cause,  c'est  le  êurmenage.  x 

Je  ne  puis  démontrer  ici  la  physiologie  pathologique;  c'est-à-dire  la 
façon  dont  le  surmenage  agit  ;  qu'il  me  suffise  de  dire  que  la  confor- 
mation anatomique  et,  en  particulier,  la  station  bipède  de  la  femme 
jouent  le  plus  grand  rôle  dans  la  production  des  accidents. 
Mais,  je  dois  démontrer  la  véracité  de  mon  affirmation. 
Dès  1895  (1),  j'essayais  de  montrer  l'influence  du  repos  chez  la  mère 
pendant  la  grossesse,  sur  le  développement  de  l'enfant. 

Pour  cela,  je  donnais  le  poids  moyen  de  500  enfants  nés  de  mères 
ayant  travaillé  jusqu'au  moment  de  leur  accouchement  et  le  poids 
moyen  de  500  enfants  nés  de  mères  reposées  et  soignées  pendant  la 
fin  de  leur  grossesse,  et  je  faisais  observer  la  différence  considé- 
rable, en  plus,  observée  chez  ces  dernières.  Sur  mes  conseils  et 
d'après  mes  indications,  le  D**  François-Charles  Bachimont  (2)  a 
recherché  quel  est  le  poids  moyen  des  enfants  chez  les  femmes  : 

1.  Ayant  travaillé  pendant  toute  la  durée  de  la  grossesse  ; 

2.  Ayant  travaillé  pendant  toute  la  durée  de  la  grossesse,  debout  ; 

3.  Ayant  travaillé  pendant  toute  la  durée  de  la  grossesse,  oêmes  ; 

4.  Ayant  travaillé  pendant  toute  la  durée  de  la  grossesse,  assises 
mais  en  faisant  mouvoir  les  jambes  ; 

5.  Ayant  eu  une  période  de  repos  pendant  deux  ou  trois  mois  ; 

6.  Ayant  eu  une  période  de  repos  dépassant  trois  mois. 

Ces  documents  ont  été  recueillis  soit  à  la  clinique  Baudelocque, 
soit  &  la  Maternité  de  Tourcoing. 
En  voici  les  résultats  : 


(1)  Bull,  de  VAead.  de  méd.  et  Revue  d'hygiène^  1896. 

(2)  F.-C.  Baohimont.  DoeumenU  pour  eervir  à  VhUtoire  de  la  puéri^ 
culture  ifUra^utérine.Th,  doct.,  Paria,  1898. 


610  SOCIÉTÉS    SAVANTES 

PRIMIPARKS 

AOB  MOTOr      FaiDB  IIDIt- 

391  Primipares  ayant  travaillé  debout  jusqu'à 

l'accouchement 25,67  2^  ,931 

144  Primipares,  ouvrières  de  filature  ayant  tra- 
vaillé debout  jusqu'à  l'accouchement. . . .      20,53  2^  ,98S 

54  Primipares,  ménagères,  couturières  de  la 

Maternité  de  Tourcoing 21,58  3^  ,<»0 

219  Primipares  ayant  travaillé  assises  jusqu'à 

l'accouchement 22,54  ^  ,097 

22  Primipares,   machinistes    ayant    travaillé 

assises  jusqu'à  l'accouchement 24,59  2^  .050 

298  Primipares  s'étant  reposées  de  deux  à  trois 

mois 22,58  3^  ,291 

199  Primipares  s'étant  reposées  plus  de  trois 

mois 22,70  3^  ,255 

197  Primipares  s'étant  reposées 22,63  3^  ,255 

MULTIPARBS 

523  Multipares  ayant  travaillé  debout  jusqu'à 

l'accouchement 28,83  2^  ^uô 

80  Ouvrières  de  ûlature  ayant  travaillé  jusqu'à 

l'accouchement 25,34  3^  ,114 

70  Multipares,  ménagères,   couturières  de  la 

Maternité  de  Tourcoing 27,32  2*  ,323 

388  Multipares  ayant  travaillé  assises  jusqu'à 

l'accouchement 29,67  3^  ,303 

55  Mécaniciennes  ayant  travaillé  assises  jusqu'à 

l'accouchement 28,80  S^  ,201 

301  Multipares  s'étant  reposées  deux  à  trois  mois.  27,43  3^,457 

234  Multipares  s'étant  reposées  plus  de  trois  mois.  26,90  .3^,457 

531  Multipares  s'étant  reposées 27,17  3*  ,457 

Ce  tableau  récapitulatif,  qui  porte  sur  4,455  observations,  démontre, 
il  me  semble,  avec  une  rigueur  mathématique,  l'influence  du  repos  ou 
de  la  fatigue,  pendant  la  grossesse,  sur  le  poids  du  produit  de  conc^- 
tion,  puisqu'il  fait  voir  que  le  poids  de  l'enfant  [d'une  femme  qui  ê'est 


HYGIÈNE  De   LA   FBMMB   ENCEINTE  611 

r^)Oêée  deux  à  trois  mois  est  supérieur,  éPau  moins  300  grammes,  à  celui 
de  Venfani  d'une  femme  qtd  a  travaillé  débout  jusqu'à  ^accouchement. 

Le  D'  Alexandre  Bachimont  (1),  snr  161  cas  de  grossesse  gémellaire 
observés  à  la  cliniqne  Baudelocque,  a  trouvé  : 

—  Chez  les  enfants  des  femmes  qui  se  sont  reposées,  le  poids  moyen 
au  moment  de  la  naissance  a  été  : 

Pour  le  ]«'>'  enfant  2,550  gr.  ~  à  la  sortie  de  Baudelocqne  2,640  gr. 

—  2»      --      2,480  gr.  —  —  2,580  gr. 

—  Chez  les  enfants  des  femmes  qui  ne  se  sont  pas  reposées,  le  poids 
moyen  au  moment  de  la  naissance  a  été  : 

Pour  le  l"'  enfant  1,935  gr.  —  à  la  sortie  de  Baudelocqne  2,030  gr. 

—  2»      —      1,910  gr.  —  ~  2,025  gr, 

M"""  Lucha  Sarrau  te  Lourié  (2),  pour  sa  thèse  de  doctorat,  a  recherché 
quelle  était  la  durée  de  la  gestation  chez  1,550  femmes  s'étant  reposées 
à  l'asile  Michelet  et  chez  1,550  femmes  accouchées  à  Lariboisière  sans 
repos  préalable.  Elle  a  constaté  que  la  gestation  avait  une  durée  plus 
longue  —  vingt  jours  et  plus  ~  chez  les  femmes  s'étant  reposées,  que 
chez  celles  qui  avaient  été  privées  de  repos. 

Je  n'fid  pas  besoin  d'insister  sur  la  valeur,  la  concordance  et  sur 
réloquence  de  tous  ces  chiffres  ;  il  me  semble  que  la  démonstration  est 
suffisante. 

Je  veux  exposer  maintenant  quel  est  le  sort  réservé  aux  enfa$Us  nés 
prématurément. 

L'observation  ayant  démontré  de  tout  temps  que  les  prématurés 
mouraient  en  grand  nombre  et  que  les  survivants  s'élevaient  plus  diffi- 
cilement que  les  enfants  nés  à  terme,  on  s'est  ingénié  à  rechercher 
les  moyens  pouvant  empocher  ces  malheureux  de  mourir.  De  là,  la 
création  de  ces  fameuses  couveuses  et  l'emploi  du  gavage. 

Quel  a  été  le  résultat  obtenu  ?  Le  voici  : 

A  l'établissement  des  débiles  de  la  Maternité  de  Paris,  établissement 
modèle  où  rien  n'a  été  épargné,  ni  la  science,  ni  le  dévouement,  ni 
l'argent,  voici  le  tableau  qui  a  été  enregistré  : 


(1)  A.  Bachimont.  Dô  la  puériculture  intra-utérine  au  court  des  gros- 
settes gémellaires.  Th.  doct.^  Paris,  1899. 

(2)  LUOHA  Sabraute  Loubié.  De  V influence  du  repos  sur  la  durée  delà 
gestation.  Étude  statistique.  Th.  doct.,  Paris,  1899. 


612  80GIBTÉ8   94VANTBS 

Mouvement  de  la  populaiion  dêi  enfanta  débiles  deptns  FàuvertÊtre  dm 
service  (20juiUet  1893)  jusqu'au  31  décembre  1899  (1). 

1893  1894  1895  1896  1897  1898  1899 

Entrées 211  563  445  377  391  482  492 

Décès 87       252  258  241  292  343  322 

MortaUté  p.  100 41,23  41,75  57,97  61,2  70,4  71,0  65,4 

Ainsi,  sur  2,961  enfants,  il  en  est  mort  1,795  et  la  durée  moyenne  du 
séjour  par  enfant  n'a  guère  dépassé  un  mois  ! 

Et  que  deviennent  ceux  qui  ne  meurent  pas  ? 

Je  peux  répondre,  sans  crainte  d'être  démenti,  que,  sauf  des  excep- 
tions très  rares,  ces  prématurés  pour  lesquels  on  a  fait  tant  de  sacri- 
fices, qui  ont  coûté  tant  de  soins,  de  dévouement  et  d'argent,  restent 
pendant  toute  la  durée  de  leur  vie  des  débiles  ou  des  infirmes. 

n  résulte  d'une  enquête  que  j'ai  faite  près  d'un  certain  nombre 
d'éleveurs,  que  jamais  on  n'élève  un  poulain  ou  un  veau  né  prématn- 
rément. 

Le  système  nerveux  d'un  prématuré  reste  à  jamais  incomplètement 
développé,  d'où  déchéance,  faiblesse  fatale.  Les  appareils  incomplète- 
ment développés  fonctionnent  prématurément,  d'où  infirmité. 

Je  ne  puis  m'étendre,  ici,  sur  cet  important  sujet  dont  Tétude  néces- 
siterait un  volume. 

J'ai  suffisamment  démontré,  je  pense,  par  les  lignes  qui  précèdent  : 

1 .  Combien  les  naissances  prématurées  étaient  fréquentes  dans 
l'espèce  humaine  et  quelles  en  étaient  les  conséquences. 

2.  Combien  la  grossesse  a  plus  de  chances  de  se  développer  norma- 
lement et  l'enfant  de  se  développer  d'utie  façon  plus  naturelle  et  plus 
complète  lorsque  la  femme  se  trouve  placée,  pendant  la  grossesse, 
dans  des  conditions  particulières. 

Aussi,  sans  phrases,  m'appuyant  sur  les  faits,  et  au  nom  derintérét, 
de  la  solidarité,  de  l'humanité,  je  propose  au  Congrès  d'adopter  le 
vœu  suivant  : 

Toute  femme  salariée  a  droit  au  repos  pendant  les  trois  derniers  Tnvis 
de  sa  grossesse. 


(1)  Ce  serFlce  a  été  dirigé  du  20  juillet  1898  âu  I«  janvier  1895  par  H-* 
Henry,  sage-femme  en  chef  ;  du  1^'  janvier  lS9ô  au  1*'  mars  1898,  par  M.  le 
£K  Budin,  aocoucbeur  en  ohef  de  là  Maternité  ;  du  l*^  mare  1898  an  !«*  jan- 
vier 1900,  par  H.  le  D^  Porak,  accoucheur  en  chef  de  la  Maternité. 


SOCléré    D^OBSTBTRIQDBy    DE  GYNÉCOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE      613 


sociÉTé  d'obstétrique^  de  gynécologie  et  de  Pédiatrie  de  paris 

Séance  du  i*'  juin  1900. 

Vaiucier.  — Fracture  de  la  base  da  crftne  an  septième  mois  de  la 
grossesse.  Accoacbement  à  terme.  —  A  propos  de  Tobservation  rap^ 
portée  par  M.  Quénu,  dans  la  séance  précédente,  d'avortement  consécntif 
à  nne  ovariotomie  facile  et  rapide  et  de  la  question  soulevée  par 
M.  Quénu  des  rapports  du  traumatisme  et  de  la  grossesse,  M.  Vamier 
remporte  robservation  suivante  :  femme  de  18  ans,  primipare  (dernières 
règles,  6  au  12  octobre  1897),  se  jette  par  la  fenêtre  d'un  2«  étage  dans 
la  me  (24  mai  1898).  Elle  est  transportée  à  Thôpital  Laennec  dans  le 
service  de  M.  Reclus.  Coma  ;  écoulement  du  sang  par  la  bouche,  le 
nez,  Toreille  gauche  ;  strabisme  interne  paralytique  de  Toeil  gauche. 
Diagnostic  porté  par  M.  Reclus  :  fracture  de  la  base  du  crâne.  Au 
bout  de  huit  jours  elle  reprend  connaissance  ;  au  bout  d'un  mois  elle 
se  lève.  Le  14  août,  elle  accouche  sans  incident,  à  terme,  d*un  enfant 
vivant  de  3,340  gr.  Placenta  normal.  Suites  de  couches  normales.  Le 
strabisme  interne  à  gauche  persistait  avec  une  surdité  complète  à 
gauche  et  un  peu  de'  boiterie. 

M.  Yarriee  rappelle  les  faits  du  même  genre  observés  par  Mau- 
riceau,  Sirois,  Garstens,  Fischer,  Kennedy,  Tourtual,  dans  lesquels  la 
grossesse  continua  son  cours,  et  les  résultats  des  autopsies  faites  Tune 
par  Guéniot  (chute,  énorme  plaie  pénétrante  de  Tabdomen  ;  guérison  ; 
morte  du  choléra  treize  jours  après  ;  œuf  intact  dans  Tutérus),  Tautre 
par  Hofmeier  (chute  par  la  fenêtre,  mort,  grossesse  gémellaire,  cloison 
rompue,  hémorrhagieintra- amniotique  et  rétro-placentaire,  ecchymose 
de  Tangle  supérieur  gauche  de  Futérus). 

DiêcuêeUm  sur  la  communication  de  M.  Richblot  sur  la  aclérose 
ntêrine  et  la  vraie  métrite. 

P.  DiLBBT.  —  En  1891  et  1892,  alors  que  la  doctrine  de  Torigine 
infectieuse  des  métrites  régnait  sans  conteste,  M.  Delbet,  à  la  suite  de 
recherches  sur  Fanatomie  pathologique  et  la  bactériologie  des  métrites, 
avait  déjà  établi  qu*à  oêté  des  métrites  infectieuses  banales  il  existe 
des  affections  de  l'utérus  qui  relèvent  de  troubles  nutritifs  d'ordre 
vascolaire  et  nerveux,  scléroses  utérines  pour  lesquelles  il  est  difficile 


614  SOCIÉTÉS  SAVANTES 

encore  à  llieare  actuelle  de  faire  le  départ  entre  ce  qui  ressortit  au 
lésions  infectieuses  et  aux  troubles  purement  trophiques. 

M.  Delbet  ne  nie  donc  par  l'existence  des  scléroses  utérines.  Mais 
la  schématisation  de  M.  Richelot  est  excessive.  En  dehors  des  infectkRis 
puerpérales  graves  et  des  blennorrhagies  aigu^,  il  existe  d'autres 
infections  utérines  moins  virulentes,  capables  de  produire  des  scléroses 
inflammatoires.  A  ce  propos  M.  Delbet  se  demande  si  l'oo  peut 
atfirmer  qu'une  femme  dont  les  suites  de  couches  n'ont  pas  pnu 
troublées  n'a  pas  été  infectée  ;  si  pendant  la  puerpéralité  il  ne  peut  y 
avoir  des  infections  qui  restent  latentes  pendant  longtemps.  H  pme  la 
question  aux  accoucheurs. 

A  côté  de  ces  affections  atténuées  il  faut  faire  une  place  dans  T^îo- 
logie  des  scléroses  utérines  aux  déplacements  utérins.  M.  Delbet 
compare  ces  scléroses  de  Tutérus  déplacé  aux  énormes  épaississemoits 
du  mésentère  et  de  l'épiploon  dans  les  vieilles  hernies. 

Quant  aux  troubles  utérins  des  vierges  que  M.  Richelot  range  dans 
les  scléroses  neuro-arthritiques,  ils  peuvent  être  dus  à  une  antéflexicm 
congénitale,  à  des  troubles  évolutifs  de  l'ovaire. 

En  somme,  les  scléroses  dues  au  seul  tempérament  neuro-arthritique 
(il  est  bien  entendu  que  certaines  femmes  sont  plus  que  d'autres,  de 
par  leur  tempérament,  exposées  à  s'infecter  et  à  faire  de  la  sclérose 
à  la  suite  de  Tinfection)  sont  encore  à  démontrer,  n  est  donc  prfoia- 
turé  d'établir  sur  leur  existence  des  règles  de  thérapeutique. 

BoniLLT.  —  Il  est  difficile  d'admettre  que  la  sclérose  utérine  cons- 
titue une  entité  morbide,  que  cette  sclérose  est  l'aboutissant  de 
congestions  utérines  répétées,  que  la  métnte  parenchymateuse  est  un 
simple  trouble  nutritif  d'origine  arthritique  nerveuse.  M.  Bouilly  se 
rapproche  beaucoup  plus  de  la  doctrine  de  M.  Delbet. La  sclérose  utérine 
lui  parait  une  étape  éloignée  de  l'évolution  de  la  métrite  chronique. 
Mais  si  l'infection  fait  la  lésion  anatomique,  le  tempérament  donne 
la  note  symptomatique . 

DoL^Ris.  —  Les  scléroses  utérines  sont  pour  la  plupart  secondaires 
à  la  métrite  infectieuse.  C'est  l'infection  qui  fait  la  métrite  ;  c'est  la 
constitution  morbide  qui  fait  la  chronicité  aboutissant  à  la  sclérose. 
Cependant,  à  côté  de  ces  scléroses  secondaires  il  semble  bien  qu'il  y  ût 
des  formes  de  sclérose  utérine  primitives,  constitutionnelles.  Ce  sont 
ces  faits  d'utérus  géants,  d'allongement  hypertrophique  du  segment 
cervical  moyen  ou  vaginal  du  col.  Ces  gros  utérus  scléreux  se  ren* 
contrent  chez  des  syphilitiques,  des  arthritiques,  des  nerveuses,  des 


SOCléré  o'OBSTBTRIQUte;  DE  GYNàcOLOGIE  ET  DE  PEDIATRIE        615 

alcooliques,  des  obèses  en  môme  temps  que  des  eciasies  veinetises, 
des  hémorrholdes,  du  varicocèle  ovarien.  Ces  scléroses  utérines  pré- 
sentées sont  cependant  beaucoup  moins  fréquentes  que  ne  le  croit 
M.  Richelot. 

DoL<Ris.  Infection  mixte  généralisée  paraissant  dne  à  rassoclation 
da  s^onocoqneet  du  staphylocoque  ayant  amené  la  mort  chez  une  femme 
enceinte  de  six  mois.  —  Chez  une  femme  enceinte  de  six  mois  survien- 
nent, à  la  suite  de  symptômes  d'uréthrite  et  de  cystite,  des  accidents 
de  pyélonéphrlte  ascendante  aiguë.  Elle  avorte.  Apparaissent  alors  des 
érythèmes  infectieux,  une  péricardite,  de  la  pleurésie,  des  synovites, 
des  artlirites  multiples.  Elle  meurt  quatre  jours  après  l'avortement, 
quinze  jours  après  le  début  des  accidents.  Les  examens  bactériolo- 
giques ont  montré  Texistence  de  faiicrobes  ressemblant  au  gonocoque 
et  au  staphylocoque.  L'identification  de  ces  microbes  non  encore  faite 
complètement  sera  publiée  ultérieurement. 

M.  PinARD  ne  croit  pas  que  la  puerpéralité  puisse  être  mise  en  cause 
dans  Tobservationde  M.  Doléris,  c'est  plutôt  la  virulence,  du  gonocoque 
si  gonocoque  il  y  a,  qui  parait  avoir  été  la  cause  de  généralisation  de 
rinfection. 

BèawM  du  6  juillet  1900. 

RcoAUx.  Dystocie  par  fibrome  du  segment  inférieur.  Opération 
césarienne  suivie  d'hystérectomie  abdominale  totale  ;  gnérison.  — 

Femme  de  28  ans,  VIpare,  a  eu  deux  accouchements  prématurés  à 
hait  mois  et  un  avortement  de  cinq  mois  et  demi.  A  la  suite  des  deux 
derniers  accouchements  a  eu  des  hémorrhagies  apparues  dès  le  3®  jour 
et  ayant  duré  dix  huit  jours  et  dix  jours. 

Yers  le  quatrième  mois  de  la  grossesse  le  diagnostic  du  fibrome  fut 
fait.  L'utérus  gravide  était  en  rétroversion.  Cette  rétroversion  s'est 
réduite  spontanément.  Aux  environs  du  terme  on  constate  que  Texca- 
vation  est  occupée  par  ime  tumeur  difficile  à  mobiliser,  rénitente. 
Le  diagnostic  porté  par  M.  Bazy,  est  celui  de  fibrome  utérin  ou  kyste 
da  ligament  large.  L'accouchement  spontané  étant  jugé  impos- 
sible, M.  Ribemont-Dessaignes  extrait  par  césarienne  un  enfant 
de  2,700  grammes  qui  respire  aussitôt,  et  M.  Bazy  termine  Topération 
par  une  hystérectomie  abdominale  totale.  Guérison.  Sur  la  face  inté- 
rieure du  segment  inférieur  était  implantée  une  masse  ovoïde 
fibro-myomateuse  dont  le  grand  axe  atteignait  15  cent. 


616  SOCléTBS  BAVANTES 

Maiaetic.  PréMntatloiii  de  la  part  dA  M.  Dotiais  de  trola  faits 
te  rapportant  à  la  gneation  de  rtanoldation  du  fibrome. 

PoiABD.  Note  complémentaire  aor  ose  olMerration  de  kjrste  de 
rovaire  à  pédlcole  tordu,  opéré  à  la  fin  du  3*  moia  d'nne  gnnmmmu 
dont  révélation  eat  restée  normale.  (Séance  du  2  mars  1900.)  — Cette 
femme  est  accouchée  normalemoità  terme  d'une  fille  de  3,460 
Elle  ne  présentait  pas  d'éventration  à  sa  sortie  de  la  GlinîiiQa 
loe^e  le  12*  jour. 

La  aclérose  utérine  et  la  vraie  métrlte.  (Suite  de  la  diseuêsiom  anr 
la  communication  de  M.  Righklot,  séance  du  4  mai  1900.) 

Vaehibr  répond  à  la  question  posée  par  M.  Delbet  dans  la  dernière 
séance  :  peut-on  affirmer  qu'une  femme  dont  les  suites  de  coocbes 
n'ont  pas  paru  troublées  n'a  pas  été*  infectée.  N'y  a-t-il  pas  des  infec- 
tions qui  se  produisent  pendant  la  puerpéralité  et  qui  restent  latentes 
pendant  longtemps  ?  Delbet  avait  d'ailleurs  répondu  par  l'affirmative  eo 
arguant  de  l'apparition  tardive  de  certaines  phlébites  consécutives  h 
raccouchement  et  qui  ne  sont  précédées  d'aucun  signe  d'infection. 

Jusqu'à  ces  dernières  années,  il  était  admis  qu'il  n'y  avait  pas  de 
plûegmatia  alba  dolens  puerpérale  sans  symptômes  fébriles  au  préa- 
lable survenus  dans  les  quatre  ou  cinq  jours  consécutifs  à  Taecou- 
chement.  Si  bien  qu'au  point  de  vue  pratique  on  pouvait  dire  :  «  l'ac- 
couchée qui  a  à  son  dossier  une  courbe  de  suites  de  ooudies  apyré- 
tique&n'a  pas  droit  à  une  phlegmatia  >. 

A  l'heure  actuelle  ces  propositions  ne  sont  pas  exactes:  c  Une 
acoouchée,  qui  a  à  son  dossier  une  courbe  de  suites  de  coudies 
apyrétiques  peut  néanmoins^  trois  semaines,  quatre  semaines  et  pins, 
après  l'accouchement,  avoir,  avec  ou  sans  symptômes  généraux, 
une  phlegmatia  alba  dolens  simple  ou  double  •.  n  y  a  plus,  cela  parait 
à  M.  Yamier  le  cas  le  plus  fréquent. 

Gela  tient  non  pas  à  ce  que  les  phlegmatia  en  question  ne  sont 
pas  à  porte  d'entrée  génitale,  mais  à  ce  qu'à  mesure  que  Tantisepsie 
s'affirme  la  virulence  des  microbes  capables  de  gagner  secondairement 
par  l'utérus  la  veine  du  membre  inférieur  est  plus  atteinte. 

Donc  on  n'est  pas  en  droit  d'affirmer  qu'une  femme  dont  les  suites 
de  couches  n'ont  pas  paru  troublées  n'a  pas  été  ou  ne  s'est  point 
infectée.  Gomment  alors  plus  tard  pourra*t-on,  d'après  les  simples  ren- 
seignements d'une  malade;  éliminer  l'infection  puerpéràlederétiologie, 
d'une  lésion  chronique  de  l'utérus. 


SOCIÉTÉ  D*OBSTÉTRIQUE,  DE  GTMÉGOLOGIB  BT  DE  PADIÀTKIB        617 

La  prenve  positive  des  infections  latentes  du  post-partum  a  été  faite 
par  ErOnig.  Snr  63  accoachées  apyrétiqnes  et  restées  apyrétîques, 
Krônig  a  tronvé  que  13  fois  Tendomètre  était  infecté  (3  fois  par  le 
streptocoque  sans  réaction  générale  d'ailleurs). 

Dans  les  cas  d'infection  puerpérale  à  streptocoque  type,  KrOiDg  a 
constaté  la  disparition  rapide  des  streptocoques  dans  les  lochies  :  après 
six  semaines,  on  n'en  trouve  plus  trace.  Ceci  explique  les  résultats 
négatifs  des  recherches  de  Delbet  de  Menge,  sur  la  bactériologie  des 
sécrétions  et  de  la  muqueuse  des  utérus  atteints  d'endométrite  chro- 
nique. 

Habtmaiiit.  —  La  plupart  des  utérus  gros  et  scléreux  ont  pour  point 
de  départ  une  lésion  inflammatoire  d'origine  infectieuse.  L^absence  de 
microbes  dans  la  cavité  utérine  ne  suffit  pas  pour  rejeter  Torigine 
infectieuse  de  la  lésion  constatée.  Les  recherches  bactériologiques 
entreprises  p€ir  M.  Hartmann  consignées  dans  les  thèses  de  ses  élèves 
Do  Bouchet  et  Audlau  le  prouvent  surabondamment.  Prenant  l'infection 
gonococcique  comme  exemple,  M.  Hartmann  a  pu  suivre  le  gonocoque 
dans  lurèthre  et  le  col  utérin,  puis  plus  tard  dans  une  collection  puru- 
lente du  cnl-de«sac  postérieur  alorsque  la  sécrétion  utérine  ne  contient 
plus  de  gonocoque.  11  en  est  de  même  pour  Turéthrite  blennorrhagique 
de  l'homme  avec  ses  phases  successives  d'infection  spécifique,  d'in- 
fections banales,  puis  aseptique  chronique.  Pour  les  mé  tri  tes  infectieuses 
consécutives  à  l'accouchement,  la  même  disparition  du  streptocoque 
s*observe  alors  que  la  lésion  utérine  persiste.  Peut-être  dans  l'évolution 
de  ces  lésions  chroniques,  l'état  neuro-arthritique  vient-il  dans  certmns 
cas  augmenter  la  réaction  morbide.  Gela  est  possible.  Mais  le  neuro- 
arthritisme  ne  suffit  pas  à  créer  la  sclérose  utérine.  D'ailleurs  les 
observations  que  M.  Richelot  a  fait  publier  par  M.  Hepp  ne  sont 
pas  suffisamment  complètes  (les  examens  bactériologiques,  anatomo  • 
pathologiques  font  en  effet  défaut)  pour  qu'on  puisse  baser  sur  elles 
la  démonstration  de  l'existence  de  la  sclérose  utérine  diathésique, 
entité  morbide. 

RiCBBLOT.  —  n  y  a  certainement  des  altérations  chroniques  du 
parench}ane  utérin  qui  sont  d'origine  infectieuse,  mais  à  côté  de  ces 
scléroses  inflammatoires,  il  y  a  celles  qui,  par  l'absence  des  causes  ordi- 
Daires  d'infection,  par  leur  allure  clinique,  par  le  rapport  qui  les  lie  au 
neuroarthritisme,  n'ont  pas  une  origine  infectieuse. 

L*arthritisnie  suffit  à  produire  la  sclérose  utéro-ovarienne  des  vierges 
qui,  en  dehors  de  toute  contamination,  ont  de  la  congestion  pelvienne, 

AKT.  Dl  OTH.  —  TOL.  UT.  4') 


él^  dOGléTBS   SAVANTES 

du  catarrhe,  de  la  dysménorrhée  et  également  la  scléroses  des  gros 
ntéras  rétro-dé  vies. 

M.  Richelot  fait  dans  ces  cas  la  part  de  Finfection  possible,  mais 
rinfection  passée  n'a  plus  d'intérêt  pratique,  si  Thypertrophie  utérine, 
la  sclérose  utérine  sont  liées  au  tempérament  de  la  femme  et  si  Finfec- 
tion primitive  s'est  effacée  pour  faire  place  à  des  troubles  nutritifs 
d'ordre  vasculaire  et  nerveux. 

Cette  façon  de  voir  les  choses  a  un  grand  intérêt  thérapeutique. 
Combien  de  ces  utérus  sclérosés  ont  été  traités  comme  des  métrites 
par  curettage,  injections  cautérisantes,  badigeonnages  antiseptiques, 
alors  qu'un  simple  traitement  général  avec  ou  sans  massage  suffit! 
Pourquoi  la  médication  antiseptique  quand  il  n'y  a  pas  dlofection  f 
Il  n'est  pas  bon  de  tourmenter  sous  couleur  de  le  désinfecter  un  utérus 
d'arthritique  nerveuse. 

ScHWARTz.  —  Un  cas  de  sarcome  angioplastiqne  du  vagin.  Mort  par 
hémorrhagle.  —  Femme  de  24  ans,  a  eu  un  accouchement  à  terme  à 
23  ans  et  une  fausse  couche  le  29  novembre  1898.  Depuis  cette  époque, 
perd  du  sang  en  abondance  d'une  façon  continue.  Le  30  décembre  1898, 
on  constate  dans  le  vagin,  à  la  partie  supérieure  du  cul-de-sac  latéral 
droit,  une  ulcération  molle  déchiquetée,  saignante,  et  sur  la  paroi  anté- 
rieure un  noyau  néoplastique  gros  comme  une  amande.  Le  5  janvier, 
une  violente  hémorrhagle  survient  (cautérisation  au  thermocautère, 
tamponnement,  injection  sous-cutanée  d'eau  salée).  Elle  meurt.  AFau- 
topsie,  on  ne  constate  pas  de  généralisation.  L'examen  histologique  des 
coupes  des  tumeurs  vaginales  montre  qu'il  s'agit  d'un  sarcome  angio- 
plastique  à  cellules  rondes. 

M.  Schwartz  rapproche  de  son  observation  celles  de  Steinthal 
Kalustow,  Âlglave  et  Milian,  Franke,  Jung. 

Dans  ces  cas,  il  y  a  eu  mort  par  hémorrhagle  ou  par  récidive,  malgré 
des  interventions  larges.  Il  semble  que  la  ligature  des  deux  hypogas- 
triques  soit  la  seule  ressource  pour  lutter  contre  ces  tumeurs  malignes. 

Séance  du  5  octobre, 

Varivibr.  —  Note  préliminaire  sur  une  méthode  nouTelle  de  radio^ 
pelvigraphie.  —  Gomme  suite  aux  «  Notes  de  laboratoire  »  insérées  dans 
les  Annales  de  gynécologie  et  d'obstétrique  (juillet>aoùt  1900),  sur  une 
méthode  nouvelle  de  radiographie  (radiopeMgraphie  à  longue  portée), 
M.    Yamier   apporte  les   résultats   de  ses    dernières    expériences. 


SOCIKTE  D'OBSTBTniQUÉ,  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  P.^OIATRIE        610 

La  preuve  est  faite,  sur  le  cadavre  et  la  femme  vivante,  que  la  radio- 
graphie h  longue  portée  ('2  m.  50  centimètres)  est  applicable  au  bassin 
recouvert  des  parties  molles.  Les  études  connexes  poursuivies  en  ce 
moment  sur  la  puissance  de  portée  des  sources  de  rayons  X  dont  dis- 
pose actuellement  le  laboratoire  de  la  Clinique  Baudelocque  ont 
montré  :  1^  que  le  cadavre  se  laisse  radiographier  à  5  mètres  ;  2o  qu'on 
peut  obtenir  aisément,  à  cette  même  distance,  la  main,  le  poignet  et 
l'avant-bras  vivant  ;  3«  qu^on  peut  radiographier  le  bassin  sec  à  30  mètres 
de  V ampoule;  4"  qu^à  cette  distance  de  30  mètres  on  na  pas  épuisé  la  portée 
des  sources  en  question.  M.  Varnier  possède  à  l'heure  actuelle  le  moyen: 

a)  D*obtenir,  à  Taide  d'un  simple  radiotype,  sans  appareil  spécial, 
sans  épures,  sanscalculs.une  représentation  du  bassin, meilleure,  à  cer- 
tains points  de  vue,qu'une  très  bonne  photographie  en  grandeur  égale  ; 

bj  D'identifier  un  bassin  donné,  c'est-à-dire  de  le  voir  en  radiotypie 
comme  il  est  au  naturel,  et  d'en  apprépier  avec  exactitude  les  diamètres 
utiles,  qu'il  s'agisse  du  grand  bassin,  de  l'entrée  ou  de  la  sortie  du 
petit  bassin. 

Ces  radiographies  à  longue  portée  sont' susceptibles  de  nombreuses 
applications.  Elles  permettent,  par  exemple,  d'étudier  avec  précision 
les  fractures,  luxations,  etc. ,  grâce  à  la  correction  automatique  des 
déformations  surajoutées  et  à  l'agrandissement  inhérent  aux  radiotypes 
obtenus  à  petite  distance. 

FiBux  (de  Bordeaux). —  Une  observation  de  présentation  primitive 
de  la  face.  —  Treize  jours  avant  le  début  du  travail  à  terme  et  tous 
les  jours  pendant  ce  laps  de  temps,  M.  Fieux  a  observé  chez  une  primi- 
pare une  présentation  primitive  de  la  face.  Le  diagnostic  fut  fait  par 
le  palper  et  par  le  toucher.  Le  travail  dura  quinze  heures  et  demie. 
L'engagement  de  la  face  franche  se  fit  en  mento-droite  postérieure.  Le 
dégagement  en  mento-pubienne.  L'enfant,  masculin,  pèse  3,000  grammes 
sans  méconium.  Le  point  important  de  cette  observation  est  l'attitude 
particulière  et  persistante  de  cet  enfant.  Après  la  naissance,  la  tète  est 
fléchie  à  tel  point  et  la  colonne  vertébrale  est  tellement  cambrée,  que  - 
l'occiput  touche  presque  la  région  sacrée.  Il  a  beau  crier,  respirer,  se 
débattre,  il  reste  comme  figé  dans  cette  posture.  Si  l'on  prend  l'enfant 
entre  les  mains,  on  s'aperçoit  que  la  t(^te  peut  être  ramenée  presque  à 
la  rectitude,  mais  qu'il  est  impossible  de  la  fléchir.  Quant  à  la 
colonne  vertébrale,  on  ne  peut,  môme  en  forçant,  effacer  son  énorme 
ensellure.  A  Tunion  du   dos  et  des  lombes  on  remarque  en  outre 


620  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

une  dépression,  nne  sorte  de  capule  ou  de  godet,  dans  lequel  se 
loge  une  partie  de  Tocciput  lorsque  Tenfant  est  abandonné  h  son 
attitude  naturelle.  Enfin,  si  Ton  vient  à  placer  ce  nouveau-né  dans  le 
décubitus  dorsal,  on  le  voit  faire  le  pont  d'une  façon  curieuse.  Il 
repose  uniquement  sur  Tocciput  et  sur  les  fesses,  et  trois  doigts  de 
champ  sont  glissés  facilement  entre  la  région  dorso -lombaire  elle 
plan  de  la  table.  Ces  diverses  attitudes  vicieuses  restent  irréducHbUi 
jusqu'au  huitième  Jour,  A  partir  de  ce  jour,  bien  queTenfant,  abandonné 
à  lui-même,  continue  à  tenir  la  tète  renversée  et  à  cambrer  fortement 
sa  colonne  vertébrale,  il  devient  possible  de  faire  fléchir  la  tète  et  de 
mettre  la  colonne  vertébrale  dans  la  rectitude.  Le  crâne  est  toujours 
nettement  dolichocéphale . 

Les  particularilés  observées  chez  ce  nouveau-né  s'éloignent  sensi- 
blement de  ce  que  Ton  voit  chez  les  enfants  nés  en  présentation  de  la 
face,  lorsque  celle-ci  se  constitue  pendant  le  ^travail,  comme  c'est  la 
règle  pour  ainsi  dire  constante. 

Les  faits  certains  de  présentation  primitive  de  la  face  sont  excessi- 
vement rares.  C'est  ainsi  que  dans  la  thèse  de  Lanselle  (I8881,  sur 
21  observations,  5  seulement,  y  compris  celle  de  Ribemont.  peuvent 
être  conservées  comme  présentations  primitives.  Les  autres  ont  trait  à 
des  tètes  mal  fléchies  qui  finissaient  par  la  suite  par  s'engager  spon- 
tanément en  Qexion,  ou  bien  à  des  présentations  de  la  face  constatées 
le  jour  même  de  Vaccouchement. 

M.  Pinard.  —  L'observation  de  M.  Fieux  constitue  un  document 
inattaquable,  et  fournit  une  preuve  incontestable  de  présentation  pri- 
mitive de  la  face.  Ainsi  qu'il  le  dit  si  bien,  ces  faits  sont  «  excessive- 
ment rares  »,  car  parmi  tous  les  cas  publiés  comme  tels,  il  n'en  est 
guère  que  cinq  qui  puissent  être  admis  sans  contestation.  La  présea* 
tation  de  la  face  pendant  la  grossesse  ne  peut  être  admise  qu'à  titre 
accidentel . 

Ce  qui  a  été  observé  sur  l'enfant,  après  la  naissance,  montre  bien 
qu'il  a  été  soumis  pendant  la  grossesse  à  des  compressions  anormales. 
Son  attitude  n'était  pas  le  résultat  d'une  malformation  primitive, 
c'était  une  malformation  acquise  pendant  la  grossesse,  et  qui  a  dispam 
progressivement  dès  que  les  pressions  ont  fait  défaut.  Ce  sont  ces 
altitudes  vicieuses  que  l'on  rencontre  chez  les  enfants  de  certaines 
primipares,  et  que  l'ou  rencoutre  si  souvent,  sinon  toujours,  chez  les 
enfants  se  développant  en  dehors  de  l  utérus  dans  un  kyste  fœtal.  Les 
malformations  de  l'utérus  peuvent,  en  raison  d'une  accommodation 


SOCIÉTÉ  d'obstétrique.  DE  GYNECOLOGIE  ET  DE  P^EDIATRIB        621 

anonnale,  fixer  le  fœtus  de  telle  façon  que  tous  les  points  du  fœtus 
puissent  se  rencontrer  au  niveau  du  détroit  supérieur  pendant  la 
grossesse. 

Lepagb.  —  Sept  obseryatlons  de  symphyséotomie.  —  Obs.  I.  — 
Secondipare  Premier  accouchement  spontané.  Enfant  mort  pendant 
le  travail.  Symphyséotomie.  Suites  de  couches  fébriles  tenant  à  une 
cystite.  Enfant  vivant. 

Obs.  II.  —  Rétrécissement  du  bassin.  Procubitus  d'une  main  et  du 
cordon.  Symphyséotomie.  Suites  de  couches  normales.  Femme  et 
enfants  vivants. 

Obs.  III.  —  Trois  accouchements  spontanés  avec  trois  enfants  morts 
pendant  le  travail.  Première  symphyséotomie  en  1896  (M.  Lepage). 
Enfant  vivant.  Deuxième  symphyséotomie  en  1899.  Consécutivement 
eschare  sacrée,  fistule  vésico- vaginale  opérée  avec  succès  par  M.  Bau- 
dron.  Enfant  vivant. 

Obs.  IV.  —  Premier  accouchement  au  forceps.  Deuxième  accouche- 
ment :  symphyséotomie  après  l'intervention.  Pouls,  140-150.  Pâleur. 
Pansement  imbibé  de  sang.  La  femme  examinée  présente  deux  déchi- 
rures du  col  qui  sont  suturées.  Les  phénomènes  de  choc  disparaissent. 
La  femme  guérit,  mais  garde  une  incontinence  d'urine  qui  persiste 
actuellement,  malgré  des  opérations  bien  conduites.  Enfant  vivant. 

Obs.  V.  —  Secondipare.  Premier  accouchement  dystocique.  Basio- 
tripsie.  Deuxième  accouchement.  Symphyséotomie  pratiquée  en  ville 
dans  des  conditions  d'instrumentation  défectueuse.  Accidents  pleuro- 
pulmonaires  du  dixième  au  seizième  jour.  Guérison .  Enfant  vivant.. 

Obs.  VI.  —  Hydramnios.  Utérus  surdistendu.  Femme  opérée  après 
deux  jours  et  demi  de  travail,  le  fœtus  commençant  à  souffrir.  Il  suc- 
comba quelques  jours  après  l'accouchement.  La  femme  guérit. 

Obs.  VII  —  Primipare.  Symphyséotomie  facile.  Au  cours  de  l'opé- 
ration, le  pouls  s'accéléra  et  la  femme  se  cyanosa.  On  dut  suspendre 
le  chloroforme.  Une  heure  après  l'opérati  on,  la  femme  mourait  dans 
son  lit.  Enfant  mort. 

Autopsie.  —  Rétrécissement  mitral,  intégrité  du  péritoine,  de 
l'urèthre  et  de  la  vessie. 

Quelle  est  la  cause  de  cette  mort?  M.  Lepage  se  pose  la  question 
sans  la  résoudre,  etc  'est  son  incertitude  à  ce  sujet  qui  le  détermine  h 
publier  sa  nouvelle  statistique.  Le  surmenage,  la  longueur  du  ravai) , 
es  lésions  cardiaques,  la  chioroformisation,  le  choc  ne  constituent-ils 


622  SOCIÉTÉS   BAVANTES 

pas  nn  ensemble  causal  à  incriminer?  M.  Lepage  soumet  le  cas  à  ses 
collègues. 

M.  Lepage  ne  tire  aucune  conclusion  de  ses  sept  observations.  Il  se 
borne  h  quelques  réflexions  : 

La  sympbyséotomie  n'est  pas  toujours  une  opération  bénigne  $*il 
faut  redouter  des  phénomènes  de  choc  semblables  h  ceux  observés 
dans  l'obs.  VII. 

Chez  toute  symphyséotomisée,  avant  de  suturer  la  plaie  pubienne,  il 
faut  examiner  le  col  utérin  ;  toute  déchirure  du  coldoit  être  immédia- 
tement suturée. 

Dans  la  majorité  des  cas,  la  sympbyséotomie  est  pratiquée  trop  tard, 
alors  que  la  femme  est  surmenée  et  la  vitalité  de  Tenfant  compro- 
mise. 

Dans  les  cas  où  Ton  a  des  doutes  sérieux  sur  la  vitalité  de  Tentant 
mieux  vaut  s'abstenir  d'agrandir  le  bassin. 

Hartmann.  —  Un  nouveau  cas  d'annexite  à  pédicule  tordu.  —  Les 
accidents  ont  débuté  au  sixième  mois  d'une  grossesse  qui,  d'ailleurs,  a 
évolué  jusqu'au  terme  et  s'est  terminée  par  im  accouchemen  t  spontané 
en  novembre  1891).  Depuis  cette  époque,  quatre  crises  douloureuses 
ayant  leur  siège  dans  la  fosse  iliaque  droite.  La  laparotomie,  pratiquée 
le  20  septembre  1900,  permet  de  constater  une  tumeur  annexielle  à 
laquelle  l'appendice  adhérait,  dont  le  contenu  était  hématique  et  dont 
le  pédicule,  formé  par  le  ligament  large  droit,  était  tordu  d'un  demi- 
tour  en  sens  inverse  des  aiguilles  d'une  montre. 

Cette  torsion  en  sens  inverse  des  aiguilles  d'une  montre  est  contraire 
à  la  règle  ;  elle  a  été  déjà  observée  une  fois  par  M.  Hartmann.  Dans  les 
deux  cas,  la  torsion  s'était  produite  au  cours  d'une  grossesse.  Il  semble 
donc  que  chez  la  femme  grosse,  la  torsion  des  annexes  droites  ait 
tendance  à  se  faire  en  sens  inverse  de  la  torsion  lorsque  l'utérus  est 
à  l'état  de  vacuité.  Gliniquement,  cette  observation  répond  à  la  torsion 
peu  serrée,  progressive. 

Enfin  les  examens  bactériologiques  pratiqués  par  M .  Reymond  ont 
montré  que  les  annexes  tordues  étaient  le  siège  d'une  infection  par  les 
microbes  habituels  de  l'intestin.  Il  s'agit  vraisemblablement  d'nnc 
infection  secondaire  venue  de  l'appendice  adhérent  aux  annexes. 

Varnibr.  —  Récidive  de  grossesse  ectopique.  —  II  s'agit  d'une 
femme  de  vingt-sept  ans,  multipare,  toujours  très  régulièrement  et 
bien  réglée. 


SOCIÉTÉ  d'obstétrique,  DE  GYNÉCOLOGIE  ET  DE  PADIÀTBIB        623 

M.  Vamier  la  voit  pour  la  première  fois  en  jnin  1893,  en  expulsion, 
à  six  mois,  d'un  enfant  mort  et  macéré.  Suites  normales. 

L'année  suivante,  accouchement  (en  avril  1894)  à  terme  d'une  fille 
vivante  qui  s'est  admirablement  élevée  ;  la  mère  ne  l'a  pas  nourrie. 
Suites  normales. 

En  mai  1899,  elle  vient  consulter  M.  Yarnier  pour  savoir  s'il  ne  lui 
reste  rien  d'une  «  fausse  couche  de  quelques  jours  »  faite  l'automne 
précédent,  à  la  campagne  qu'elle  habite  maintenant,  et  où  elle  s'est 
assez  peu  soignée.  Les  règles  étaient  depuis  lors  un  peu  douloureuses, 
surtout  à  droite.  L'examen  ne  révèle  rien  d'anormal. 

Le  21  septembre  1899,  M.  Yarnier  est  appelé  auprès  d'elle 
pour  une  grossesse  tubaire  droite  en  état  de  rupture,  les  dernières' 
règles  étant  du  7  au  13  août,  la  première  crise  douloureuse  du 
!<'>'  septembre  (dix-huit  jours),  et  la  crise  syncopale  du  14  septembre 
(trente-deux  jours  après  la  fin  des  règles). 

Le  25  septembre  elle  ,  expulse  une  caduque  utérine  en  deux 
fragments. 

Les  crises  douloureuses  persistant,  le  pouls  restant  élevé,  la  tempé- 
rature oscillant  autour  de  38'',  l'intervention  est  décidée.  Le  3  octobre 
elle  est  laparotomisée  par  M.  Hartmann.  Extirpation  des  annexes 
droites  ;  la  trompe  est  rompue  à  75  millim.  de  la  section  chirurgicale, 
portant  sur  le  voisinage  de  la  corne  utérine  (sur  les  parois  du  sac  fœtal, 
villosités  choriales  jeunes)  ;  hémorrhagie  intra-péritonéale  non 
enkystée.  Drainage  abdominal.  Guérison. 

Les  règles  reparaissent  le  20  novembre  1899.  Le  25  avril  1900,  elles 
manquent.  Le  4  mai,  début  des  nouveaux  accidents  :  lipothymies, 
douleurs  dans  la  fosse  iliaque  gauche.  Le  8  mai,  écoulement 
sanglant,  noir.  Le  12  mai,  expulsion  d'une  caduque  en  deux  fragments. 
Cessation  des  phénomènes  péritonéaux.  Le  5  juin,  réapparition  des 
règles.  Guérison. 

A  propos  de  cette  observation  personnelle  de  récidive  de  la  grossesse 
eetopique,  M.  Yarnier  a  rassemblé  les  observations  semblables  et  jus- 
qu'à l'heure  actuelle  est  arrivé  à  un  total  de  63  observations  authen- 
tique (1).  n  compare  cette  statistique  à  celle  de  Funck,  qui  com- 
prend 188  cas  de  grossesse  tktérine  survenant  après  la  grossesse  extra- 
utérine. M.  Yarnier  demande  à  ses  collègues  qui  ont  opéré  de  nombreuses 
séries  de  grossesses  extra-utérines  s'ils  ont  observé  la  récidive  et 
dans  quelle  proportion. 


(1)  Actuellement  plus  de  80.  (H.  Y.) 


624  SOCIKTSS    SAVANTES 

Et  étant  donnée  la  fréquence  de  la  récidive  eeiopique,  il  pose  à 
nonveau  la  question  soulevée  par  Ahel  :  y  a-Hl  Uen,  lors  d'une  pre- 
mière cœliotomie  pour  grossesse  ectopiqoe,  de  songer  à  un  traitement 
prophylactique,  par  exemple  à  Fexamen  et  à  Textirpation  des  nnnexes 
du  côté  opposé  lorsqu'elles  sont  jugées  aptes  à  la  récidive  ?  Quels 
sont  les  signes  de  cette  aptitude  à  la  récidive?  Il  essaiera  d'y  répondre 
à  l'aide  des  observations  qu'il  est  en  train  de  rassembler. 

M.  Pinard.  —  Lors  de  la  laparotomie  pratiquée  par  M.  Hartmann, 
a-t-on  constaté  sur  la  trompe  saine  les  caractères  que  Freund  a  donnés 
comme  favorisant  la  greffe  tubaire  de  Tœuf  ? 

M.  HARTMAifif.  — >.  Non.  Je  pense  que  dans  le  cas  de  M.  Vamier.  les 
adhérences  qui  se  sont  produites  à  la  suite  de  la  laparotomie  autour 
de  la  trompe  saine,  à  la  suite  d'une  poussée  légère  de  pelvi-péritonite 
plastique,  ne  sont  peut-être  pas  étrangères  à  la  récidive  ectopique  de 
la  grossesse.  Et  d'une  façon  générale,  ce  sont  peut-être  les  adhé- 
rences de  la  trompe  laissée  en  place,  consécutives  à  l'organisation  das 
exsudats  des  hématocèles,  qui  sont  la  cause  des  récidives  de  la  gros- 
sesse tubaire. 

Séance  du  9  novembre. 

M.  Bouffe  db  Saint-Blaise.  —  Utérus  didelphe  et  vagin  double.  — 
La  pièce  a  été  recueillie  en  juillet  dernier,  sur  une  femme  arrivée  à 
l'hôpital  Saint-Louis,  ayant  fait  depuis  quatre  jours  un  avortem^it 
incomplet  de  deux  mois  et  demi  environ.  Gurettage.  La  cloison  sépa- 
rant les  deux  vagins  n'arrivant  pas  jusqu'à  la  vulve,  on  ne  fit  pas  le 
diagnostic  par  l'examen  des  parties  génitales  externes.  C'est  le  hasard 
qui  fit  que  l'interne  du  service,  en  pratiquant  l'opération,  mit  succes- 
sivement sa  main  dans  les  deux  vagins  et  fut  fort  étonné  de  trouver 
deux  cols  qui  ne  présentaient  aucune  ressemblance,  l'un  étant  fermé, 
et  l'autre  béant,  laissant  passer  des  débris  placentaires.  Cette  femme 
mourut  le  troisième  jour. 

Le  vagin  est  unique  dans  sa  partie  externe  sur  un  trajet  de  trois 
centimètres.  Là  commence  une  paroi  qui  sépare  le  canal  en  deux  por- 
tions presque  égales.  On  ne  remarque  aucun  orifice  à  la  partie  supé- 
rieure de  cette  cloison,  chaque  vagin  communiquant  avec  l'utérus  du 
même  côté. 

Les  deux  utérus  sont  d'inégale  grosseur.  Le  droit,  qui  était  gravide, 
mesure  63  millimètres  dans  sa  plus  grande  largeur  et  109  dans  sa  lon- 
gueur, du  bord  externe  du  col  au  fond.  Le  col  est  refermé  et  intact.  Les 
culs-de-sac  sont  normaux. 


SOCléré  O'OBSTRTRIQUB,  DB  GYNKCOLOGIE  RT  DE  PEDIATRIE        625 

L'utéras  gauche  mesure  52  millimètres  dans  sa  plus  grande  largeur 
et  7  centimètres  de  longueur.  Mais  son  col  présente  un  sillon  cicatri- 
ciel analogue  à  ceux  que  Ton  rencontre  souvent  chcs  les  femmes 
qui  ont  eu  des  enfants.  Cette  cicatrice,  située  à  la  partie  interne  et 
moyenne,  est  suivie  dun  orifice  faisant  communiquer  les  deux  cavités 
cervicales  à  quelques  millimètres  du  bord  externe  du  col.  Cette  com- 
munication est  probablement  artificielle. 

Rectum,  reins  et  uretères  sont  normaux. 

Dblbstre.  —  Les  infections  sanguines  chez  les  nourrissons  (1). 
(Rapport  de  M.  P.  Legbndrb.)  —  Sur  40  enfants  de  quelques  jours  à 
quatre  ans  supposés  infectés  et  dont  le  sang  a  été  examiné  bactério- 
logiquement,  8  ont  vécu,  dont  7  avaient  un  sang  stérile  et  1  avait 
donné  à  trois  ensemencements  successifs  le  bacille  de  Pfeiffer. 

Trente-deux  sont  morts,  dont  10  avaient  donné  des  résultats 
négatifs. 

Les  22  résultats  positifs  comprennent  5  enfants  dont  le  sang  a  été 
ensemencé  seulement  pendant  la  vie,  mais  dont  l'autopsie  n'a  pu  être 
pratiquée,  9  dont  le  sang  a  été  ensemencé  pendant  la  vie  et  après  la 
mort,  8  dont  le  sang  a  été  pris  seulement,  mais  immédiatement  après 
la  mort. 

Les  microbes  trouvés  dans  les  cultures  ont  été  8  fois  du  strepto- 
coque, 5  fois  du  staphylocoque,  5  fois  du  colibacille,  l  fois  du  pneu- 
mocoque, 1  fois  du  Pfeiffer,  1  fois  Tassociation  du  coli  et  du  Pfeiffer, 
et  1  fois  un  cocci-bacille  indéterminé. 

Au  point  (le  vue  de  Tâge  des  enfants,  il  est  à  remarquer  que  les 
infections  sanguines  sont  particulièrement  fréquentes  chez  les  prématurés 
(enfants  pesant  moins  de  2,000  grammes)  ;  sur  21  qui  paraissaient 
infectés,  19  sont  morts  :  15  avaient  des  microbes  dans  leur  sang 
(73,5  p.  100)  et  lc8  microbes  étaient  6  fois  le  streptocoque,  5  fois  le 
colibacille.  1  fois  le  staphylocoque,  1  fois  le  pneumocoque,  1  fois  le 
Pfeiffer,  l  fois  les  deux  microbes  associés. 

Les  prématurés  seraient  ainsi  particulièrement  sensibles  au  strep- 
tocoque et  au  coli,  tandis  que  les  nourrissons  de  quelques  mois 
auraient  plus  d'aptitude  à  être  infectés  par  le  staphylocoque. 

La  progression  des  infections  sanguines  est  presque  régulièrement 


(1)  La  communication  de  M.  DsLESTiue  sera  publiée  intégralement  dans 
cette  Bévue, 


626  SOCIETES   SAVANTES 

décroissante  depuis  la  naissance  juBqa*&  l'Age  de  quatre  à  cinq 
pour  devenir  alors  excessivement  rare  comme  chez  les  adaltes. 

Si  maintenant  on  recherche  Texplication  de  ces  faits,  on  peut 
admettre,  avec  M.  le  professeur  Hutinel,  que  les  muqueuses  intestinales 
et  pulmonaires  sont,  chez  le  nouveau-né,  de  larges  surfaces  d'abâorption 
mal  défendues,  par  où  les  germes  morbides  peuvent  pénétrer  dans  la 
circulation,  que  la  plaie  ombilicale  est  anesi  une  porte  d*entrée  fré- 
quente des  microorganîsmes.  La  généralisation  de  Tinfection  sanguine, 
véritable  septicémie,  se  fait  chez  les  prématurés  avec  une  rapidité* 
extraordinaire  ;  ils  succombent  en  cinq,  six,  vingt-quatre,  quarante- 
huit  heures  au  maximum.  On  peut  attribner  la  rapidité  de  la  généra- 
lisation microbienne  à  Tinsuffisance  des  appareils  hémato  et  lympho- 
poiétiques. 

Enfin  M.  Delestre  a  observé  une  amélioration  manifeste  chez  ces 
prématurés  infectés  à  la  suite  de  la  saignée  suivie  d*nne  injection  de 
sérum  artificiel. 

Discuêsioîi  sur  la  communication  de  M.  Lepagb  sur  sept  observatiooft 
de  symphysôotomie  (1).  —  M.  Pinard  discute  les  obser\7itioQs  de 
M.  Lepage  au  point  de  vue  des  accidents  qui  ont  été  observés  et  qoi  ne 
sont  pas  imputables  à  la  symphyséotomie. 

to  Trois  fois  M.  Lepage  a  observé  des  lésions  uréthro-vésicales  et 
de  rincontinence  d'urine.  M.  Pinard  demande  quel  fut,  dans  ces  cas,  le 
degré  d'écartement  du  pubis.  Il  ne  doit  jamais  dépasser  7  centim.  D*nB 
autre  côté,  Tinstrument  d'extraction  dont  s*est  servi  M.  Lepage,  le  levier 
préhenseur-mensurateur  employé  comme  agent  de  rotation  y  n'est  vrai* 
semblablement  pas  étranger  à  la  production  des  lésions  uréthrales. 
C'est  d'ailleurs  l'opinion  de  M.  Lepage. 

2°  Deux  fois  il  y  a  eu  des  phénomènes  de  shock. 

Dans  l'obs.  lY,  il  s'agit  d'un  shock  hémorrhagique  causé  par  une 
déchirure  du  col  ;  les  accidents  ont  cessé  dès  que  la  suture  du  col  a  été 
pratiquée . 

Dans  l'obs.  YI,  la  femme  est  morte  une  heure  après  l'opération  ;  il  y 
a  eu  anesthésie  chloroformique  à  trois  reprises  ;  la  femme  a  perdu 
beaucoup   de  sang,  la  source  de  Thémorrhagie  n'étant  pas  la  plaie 
symphysienne  ;  elle  avait  enfin  des  lésions  cardiaques  et  hépatiques. 
La  section  de  la  symphyse  ne  saurait  être  incriminée. 


(1)  Voir  séance  du  5  octobre. 


SOCIJ&TB  D*OB8TÉTRlQ€B,  DE  GYUrécOLOGlB  BT  DB  PEDIATRIE        627 

3^  Deux  enfants  sont  morts,  mais,  ainsi  que  le  dit  M.  Lepage,  ce  n'est 
pas  du  fait  de  la  symphyséotomie  ;  il  n'y  a  qn'à  regretter  de  n'être  pas 
intervenu  plus  tôt,  les  enfants  ayant  souffert  de  la  longueur  du  tra- 
vail. Quant  aux  réserves  que  fait  M.  Lepage  sur  les  indications  de  la 
symphyséotomie  lorsqu'on  a  un  doute  sérieux  sur  la  vitalité  de  l'en- 
fant. M .  Pinard  déclare  que,  tant  que  l'enfant  est  vivant,  on  doit  agran- 
dir le  bassin  jusqu'au  jour  où  l'on  aura  des  signes  permettant  de  recon- 
naitre  qu'un  enfant  encore  vivant  dans  l'utérus  doit  fatalement  mourir. 

DoLÉRis  et  Malartic.  —  Analgésie  obstétricale  par  injection  de 
cocaïne  dans  Taracbnoîde  lombaire.  —  Les  premières  expériences  de 
Doléris  pratiquées  en  vue  d'atténuer  ou  de  supprimer  les  phases  les 
plus  douloureuses  du  travail  de  l'accouchement  au  moyen  de  la  cocaïne 
datent  de  1884;  elles  consistaient  à  badigeonner  le  col  utérin  d'une 
forte  solution  de  cocaïne.  Les  résultats  furent  insuffisants.  Le  17  juil- 
let 1900,  Doléris  et  Malartic  présentent  à  l'Académie  de  médecine  5  cas 
assez  démonstratifs  d'analgésie  obstétricale  par  injection  de  cocaïne 
dans  Tarachnoïde  lombaire.  Depuis  cette  époque  ils  ont  continué 
leurs  essais  et  à  l'heure  actuelle  ils  sont  eu  possession  de  25  cas. 

La  dose  de  cocaïne  injectée  a  été,  en  moyenne,  de  1  centigramme  et 
n'a  jamais  dépassé  2  centigrammes.  Au  début  l'injection  a  été  faite  à 
toutes  les  phases  de  la  dilatation  depuis  deux  francs  jusqu'à  la  dila- 
tation complète.  Actuellement  Doléris  et  Malartic  la  font  de  préfé- 
rence h  la  dilatation  comme  une  grande  paume  de  main  chez  les  pri- 
mipares, à  la  dilatation  comme  une  petite  paume  de  main  chez  les 
multipares.  L'analgésie  s'établit  trois  à  dix  minutes  après  l'injection  ; 
la  parturiente  ne  souffre  plus,  n'a  plus  conscience  du  travail  utérin. 
L'analgésie  dure  une  heure  et  demie.  Elle  est  particulièrement  utile 
cbez  les  femmes  dont  la  douleur  était  exagérée  et  offrait  un  caractère 
en  quelque  sorte  pathologique. 

La  cocaïne  ainsi  appliquée  agit  comme  un  ocytocique  précieux  au 
cours  du  travail  qu'elle  accélère  en  général.  Elle  parait  agir  comme 
hémostatique  ;  la  délivrance  est  rapide,  la  perte  de  sang  minime.  L'en- 
fant ne  présente  aucun  trouble. 

Les  seuls  accidents  observés  du  côté  de  la  mère  sont  la  céphalalgie 
légère,  cédant  d'ailleurs  à  l'administration  d'antipyrine  et  de  vomis- 
sements accompagnés  de  congestion  et  de  sueur  de  la  face  pendant  les 
quinze  premières  minutes. 

MM.  Doléris  et  Malartic  continuent  à  étudier  la  question  au  point 


628  SOCIÉTÉS   SAVANTES 

de  vue  de  la  répétition  des  injections  pour  prolonger  TanalgéÂ^  H 
rendre  raccouchemcnt  non  plus  partiellement,  mais  totalement  indi»- 
lore  à  partir  du  début  de  la  dilatation. 

M  PiKARD  —  Je  partage  absolument  Topinion  de  notre  collè^^ 
Doléris  sur  l'insuffisance  des  documents  dont  il  vient  de  nous  donner 
connaissance,  pour  juger  la  cpiestion  qui  fait  l'objet  de  ses  étude? . 
Us  ne  sont  ni  assez  nombreux  pour  conclure,  ni  assez  complets  pour 
convaincre. 

Injecter  dans  le  canal  rachidien  une  solution  de  cocaïne  à  10  pri- 
mipares ayant  une  dilatation  grande  comme  une  paume  de  main  ti 
à  15  multipai*es  dans  les  mêmes  conditions  de  travail  et  noter  le^ 
résultats  obtenus  constitue  une  œuvre  intéressante,  mais  qui  oc 
peut  avoir  la  prétention  d'élucider  complètement  la  fameuse  queslioo 
de  V accouchement  sans  douleur. 

Des  observations  beaucoup  plus  nombreuses,  rapportées  in  exSrn4\ 
et  portant  sur  toute  la  durée  du  travail,  c'est-à*dire  sur  toute  la 
période  douloureuse,  sont  absolument  nécessaires  avant  d'essayer  de 
formuler  une  opinion. 

Je  désire  également  présenter  quelques  observations  à  propos  de< 
indications  relevées  par  notre  collègue  pour  pratiquer  ces  injections!, 
il  nous  dit  :  «  Ces  injections  ont  été  faites  dans  les  cas  de  ârmUnT 
pathologique^  c'est-à-dire  dans  les  cas  où  il  y  avait  indication  à  donner 
du  chloroforme.  »  J'avoue,  pour  ma  part,  que  j'ignore  absolument  œ 
qu'est  une  douleur  pathologique,  et  que  mon  étonnement  est  grand  île 
voir  M.  Doléris,  dans  un  si  court  laps  de  temps,  en  face  de  25  femmes 
souffrant  tellement  que,  si  la  cocaïne  n'avait  pas  existé,  on  leur  aundt 
donné  du  chloroforme. 

Depuis  un  certain  temps  je  vois  des  femmes  accoucher  :  quelques- 
unes  souffrent  peu,  le  plus  grand  nombre  souffre lieaucoup  ;  je  déclare 
que  je  n'ai  pu  montrer  une  seule  fois  à  mes  élèves  un  seul  cas  de 
douleur  pathologique  indiquant  l'anesthésie  chloroformîque. 

Quoi  qu'il  en  soit,  les  résultats  obtenus  par  notre  collègue  sont 
extrêmement  intéressants,  et  je  considère  le  but  poursuivi  par  loi 
comme  extrêmement  important. 

GOUVELAIRI 

interne  des  hôpitaux 


Le  Gérant  :  G.  Steiniiril. 


TABLE  ALPHABÉTIQUE 

DES  MATIÈRES  CONTENUES  DANS  LE  TOME  LIV 


Juillet  à  Décembre  1900. 


Accouchement    prématuré     (bougie 
stérilieable  pour  1'  — ),  99. 

Achondroplasie   (un  cas   d'   —  avec 

Analgésie    obstétricale  (infection  de 
cocaïne,  etc  ),  627. 
examen  histologique),  126. 

Angiotripsie  (de  1'  —  dans  les  opé- 
rations péritonéales),  468. 

Aniodol  (en  obstétrique/,  58. 

Annexite  à   pédicule  tordu  (1   nou- 
veau cas  d'— ),  622. 

Annexites     (traitement     opératoire 

des  -),  192. 
Appendicites   d'origine    annexielle, 

440. 
Appendicite  et  accouchement,  151. 
Aaihme  et  puerpéralité,  60. 
Aatogreff  es  sous-cutanées  des  ovaires 

après  salpiogo-ovariectoiuie,   447. 
A  vertement  incomplet  (traitement). 


422. 


B 


Basiljrste  (un  nouveau  — ),  116. 

Bassin  (de  l'agrandissement  perma- 
nent du  — ),  117. 

Bassins  de  fonte  pour  recherches 
expérimentales,  110. 

Bassin  racbitique  transversalement 
rétréci  ;  radio-pel  vimétrie  du  détroit 
supérieur,  143. 


Cœliotomie  et  hyslérectomie,  427. 
Cancer  de  l'utérus  (diagnostic  pré- 
coce du  — ),  332. 
Cancer  et  blastomycètes  pathogènes, 

383. 
Capsules  surrénales  (leur  importance 

gynécologiqae),  286. 


Castration  abdominale  totale  (de  la 
— ),  433. 

Cellulite  pelvienne,  etc.,  410. 

Col  de  Tutérus  (tuberculose  du  — ), 
169 

Col  de  l'utérus  (de  l'amputation  du 
-),  130. 

Col  de  l'utérus  (sténose  du  — ,  trai- 
tement), 411. 

Curettage  électrique  (du  — ),  423. 

Curettes  utérines  4  bords  dentés,  471. 

Cystopexie  (nouveau  mode  de — ),  372. 


D 


Décollement  prématuré  des  mem- 
branes (1  cas  de  — ;,  99. 

Désinfection  des  mains  (de  la  — ), 
488,  579. 

Drap   de  parturition,  123. 

Dystocie  par  fibrome  de  T utérus, 
hystérectomie  totale,  61  ;  615. 


B 


Ecartenr-dilatateur    utérin   (nouvel 

-).  98. 
EclaoïpMe  (de  V  — ,  traitement),  79. 

Bclampeie  sans  albuminurie  (quel- 
ques cas  d'  — )i  76. 

Endométrite  chronique  (traitement 
médico-chirurgical),  405. 


Fibromes     de    l'utérus  (électrolyse 

contre  les  — ),  297. 
Fibromes    de  Tutérus    (nature   des 

— ),  323. 
Fibromes  de  l'utérus  (traitement  par 

la  décharge  d'un  condensateur  de 

courant  continu),  294. 


630 


TABLE   ALPHABâxiQUB 


Fibrome  eous-péritonéal  de  l'-utéruB 
À  pédicule  tordu,  525. 

Fibro-myômes  rétro-péritonéaux  de 
r utérus  (résultats  de  l'interven- 
tion chirurgicale  ;  importance  de 
la  méthode  vaginale  de  la  myo- 
mectomie  conservatrice),  306. 

Fistule  vésico-vaginale  (décubitus 
ventral  pour  la  cure  de  la  — },  288. 

Fœtus  (de  Tex pression  du  — ,  par 
la  paroi  abdominale;,  115. 

Fœtus  (mort  du  —  pendant  la  gros- 
isesse),  110. 

Forceps  (modification  au  —  ;  F.  à 
branches  parallèles),  98. 

Forceps  (nouveau  — ),  164. 


G 


Grossesse  ectopique  (traitement),  528. 

Grossesse  interstitielle  (un  cas  de 
-).  63. 

Grossesse  tubaire  (rapports  anato- 
miques  de  Tœuf  et  de  la  paroi 
de  Toviducte  dans  la  — ),  272. 


H 


Hémato-salpinx  ;  absence  du  vagin, 
laparotomie,  etc.,  460. 

Hémorrhagies  puerpérales  (injec- 
tions intra- veineuses  de  sérum  ar- 
tificiel dans  les  — ),  122. 

Hygiène  de  la  femme  enceinte,  606. 

Hystérectomie  cervico- vaginale  dans 
le  morcellement  des  fibromes  du 
corps  de  l'utérus.  310. 

Hyâtérectotnie  abdominale  (200  cas 
d'  -),  413. 

Hystérectomie  rapide,  425. 

Hystérectomie  abdominale,  418. 

Hystéropexie  abdominale  médiate 
pour  la  cure  de  la  rétroversion 
utérine,  860. 


Induction  unipolaire  (de  1'  —  ap- 
pliquée à  la  production  des  rayons 
Rontgen  ;  endodiascopie  vaginale), 
161. 

Infections  puerpérales  et  sérum  ar- 
tificiel, 59. 

Infections  puerpérales  (étiologie  et 
nature),  3  ;  3. 

Infection  streptococcique  aiguë  dans 
le  poit  partum  et  sérum  antistrep- 
tococcique,  532. 


Inflammations  utéro-annexi«lles(tni- 

tement  par  Feau  à  60- •,  469. 
Inversion   chronique  de    la  matr  :r 

(cure  chirurgicale),  195. 
Inversion  de  1* utérus  datant  de  5  a» 

(intervention  chirurgicale  dmxi3  «r. 

casd'—),  121, 


K 


Kyste  de  l'ovaire  (opération  pendant 

la  grossesse,  etc.),  526. 
Kystes  hydatiques   du   petit  baesii: 


compliquant  l'accouchement,  5: 


Laparotomies  secondaires  (les — ),4^. 
Ligaments    larges    (kystes    hy^dati- 

ques  des  — ),  273. 
Ligature    des  artères  utérines  d&nfi 

les  myômes  utérins  (résaUats  éi:  l^ 

-).  312. 

M 

Manie  menstruelle,  424. 

Métrites  (vraies  —  et  scléroses  oté- 

rines),  G13. 
Métrites  cervicales  (de«  — ),  377. 
Métrites  et  vaginites  pendant  lagn»- 

sesse  (traitement   par  le    bleu  dt- 

méthylène),  130. 
Môle    hydatiforme  (de  la  malignité 

de  la  — ),  290. 
Môle    vésiculaire  et  dégénérescence 

kystique  des  ovaires,  129. 
Monstruosité  endocymienne  (variét«; 

anide),  579. 
Mort  apparente  du  nouveau-né  (timi- 

tement  de  la  —),  101. 
Myomectomie  conserTatrice,  815. 
Myômes     de     l'utérus     (traifeem<rr.t 

conservateur),  304 . 
Myômes  et  grossesse,  61. 


N 

Keurastbénie  féminine  (traitement 
par  les  extraits  d'ovaire),  423. 

Nourrisson  (Les  infections  sangui- 
nes chez  le  —  ),  625. 

O 

Omphalotripsie  (de  1*  —  ),  112. 
Opération       d'Alquié,       Alexandcr. 

Adams,  contre  les  rétrodéviation.- 

mobiles,  etc.^  339. 


TARLB  ALPHABETIQUE 


651 


OpéraiioiiB  sur  le  petit  bassin  (répa- 
ration des  grandes  pertes  de  subs- 
tance dans  les  — ),  465. 

Opérations  sur  Tutérus  et  la  vessie 
dans  la  grossesse,  99. 

Ovaire.  Voir  :  Castrat ian^  mSU, 

Ovaire  (chirurgie  conservatrice  de 
r  — ),  426. 


Pansements  vaginaux  et  péri-utérins 

au  moyen  des  pértcols,  296. 
Péritonite   mortelle  due  à   une  sal- 
pingite suppurée,  au  cours  de  la 
grossesse,  512. 

Phlegmatia  alba  dolens,  58. 

Phlegmatia  alba  dolens  et  les  varices 
puerpérales  (moyens  préventifs 
contre  la  — ),  164. 

Pince  porte-lacs  pour  Textraction  du 
siège  décompletéy  151. 

Placenta  (Infarctus  du  — ),  600. 

Placenta  (insertion  vicieuse  du  — , 
accouchement  forcé),  121. 

Porte-caustique  intra-utérin  à  par- 
tie terminale  souple,  470. 

Portion  vaginale  de  Tutérus  prolabé 
(  Altérations  anatomo  -  patnologi  - 
ques  de  la  — ),  531. 

Présentation  primitive  de  la  face 
(1  cas  de  — ),  G20. 

Progrès  réalisés  en  obstétrique  pen- 
dant le  XIX»  siècle,  473, 553. 

Prolapsus  utérin  (traitement  du 
-),  366. 

Prolapsus  utéro-vaginal  (cure  chi- 
rurgicale du  — ),  337 . 

Physométrie  artificielle  (de  la  — 
au  cours  de  Taccouchement),  115. 

Puériculture  intra-utérine  (de  la  — ), 
606. 


R 


Rachitisme  (étiologie,  etc.,  du  — ),  123. 

Radiographie  à  longue  portée,  165. 

Radiographie  appliquée  a  la  mensu- 
ration du  détroit  supérieur,  142. 

Radiopelvigraphie  (méthode  nou- 
velle de  —  ),  618. 

Rétention  des  membranes  après 
Faccouchement,  161. 

Rétrodéviations  utérines  et  hysté- 
ropexie  vaginale.    346. 

Rétrodéviations  utérines  (raccourcis- 
sement des  ligament!  ronds  •-),364. 


S 


Salpingostomie  (de  la  — ),  463. 

Sécrétion  lactée  (quelques  remar- 
ques'à  propos  de  la  — ),  162. 

Septicémie  puerpérale  (traitement 
local  de  la  — ),  58. 

Serres-fines  spéciales  pour  déchi- 
rures périnéales  poêt-paHum^  98 . 

Sérnm  de  Marmorek,  58. 

Suites  de  couches  pathologiques 
(utilité  du  traitement  à  ciel  ou- 
vert), 161. 

Sutures  (tendons  de  renne  pour  les 
-).  259. 

Sjrmphyséotomie  (histoire  d*une  —, 
radiognvphie),  150. 

Symphyséotomie  (7  cas  de  — ),  621, 
626. 


Tension  artérielle  et  puerpêralité,  64. 

Térutome  de  Tépiploon  gastro  hépa- 
tique (fœtus  de  8  mois),  525. 

Traitement  chloruré- sodique  contre 
les  maladies  génitales  des  femmes 
(indications  et  contre-indications), 
302. 

Traumatisme  et  grossesse  (fracture 
de  la  base  du  crâne),  613. 

Tuberculose  et  grossesse,  151. 

Tuberculose  primitive  des  organes 
génitaux  de  la  femme»  408. 


U 


Utéruê,  Voir  :  Ool^  dysiocie,  endo^ 
métritôy  fibromcg,  hystérectomiâf 
ligature,  myùnitn^ 

Utérus  (cancer  de  V  — ,  traitement 
chirurgical),  206. 

Utérus  (cancer  du  corps  de  V  — )i  186 

Utérus  (constatation  du  retour  ad 
integrum  après  ablation  de  fibro- 
mes interstitiels  par  l'hystérecto- 
mie  cervicale,  527. 

Utérus  didelphe  et  vagin  double, 624. 

Utérus  (2  cas  de  rétrodéviation  de  1' 
—  gravide,  etc.),  582. 


Vagin  (sarcome  angioplostique  du  »), 
618. 


TABLE  DES  MATIÈRES 


CONTENUES  DANS  LE  TOME  LIV 


Juillet  à  Décembre  1900. 


MEMOIRES  OBIGIKAUX 

Bbyea  (H.-D.).  TuberculoBe  de  la 
portion  vaginale  du  col  de  ruténiB  ; 
pathologie,  diagnostic  et  traite- 
ment, 169. 

Caldebini.  Diagnostic  et  traite- 
ment du  cancer  deTutérus,  186. 

Calderon.  Dystocie  due  à  une 
monstruoi^ité  endocymienne,  varié- 
té anide.  Opération,  576. 

Go&SET  et  MoucHOTTB.  Péritonite 
mortelle,  par  irruption  dans  le 
péritoine  à  travers  l'ostium  abdo- 
nale,  chez  une  femme  enceinte 
de  trois  mois,  «^12. 

Hartmann  (H.)  Traitement  opé- 
ratoire des  annexites,  192. 

MonCHET.  2  cas  de  rétrodéviatîon 
de  r utérus  gravide;  irréductibilité 
par  incarcération  complète.  Réduc- 
tion par  laparotomie.  Accouche- 
ment à  terme,  ô82. 

Pinard  (A.).  Esquisse  des  progrès 
réalisés  en  obstétrique  pendant  le 
IX*  siècle,  473;  553. 

Spinelli.  Cure  chirurgioale  conser- 
vatrice de  rinversion  chronique 
de  la  matrice.  195. 

WOBMSBB  (£.).  De  la  désinfection 
des  mains,  488. 


BEVUE  CILINQUE 

Fbanta.  Kystes  hydatîques  du  tis- 
su cellulaire  du  petit  bassin  com- 
pliquant Taccouchement.  Perfora- 
tion sur  IVnfant  mort;  cranîocla- 
sie;  extraction  de  la  tête,  des 
f'paules  et  du  tronc  très  difficile. 

(1)  y.  n<>  de  juin  p.  478  et  seq. 


I 


Suites  de  couches  normales,  599* 


BBYUB  GiNBBALB 

Labosquiâbe.  De  la  fréquence  et 
de  la  signitioation  des  infarctus  du 
placenta.  Etude  basée  sur  Texa- 
uien  microscopique  de  500  placen- 
tas, 600. 


B0CIBTÂ8  SAVANTES 

XIII*  Congrès  international  des 
sciences  médicales,  tenu  à  Paris 
du  2  au  9  août  1900  :  obtt étriqué,  1  : 
gynécologie,  169  (1). 

X°>*  Congrès  international  d*h jgiène 
et  de  démographie,  606. 

Société  d'obstéiriuue,  de  gynécologie 
et  de  pédiatrie  cle  Paris,  523  ;  613. 


BBVUB    ANALTTIQtm 

La  désinfection  des  mains,  529. 

BIBLIOOBAPBIB 

Alexibw.  Etude  des  altérations  pa- 
thologiques de  l'utérus  prolabé,&3I. 

Klitinn.  Etude  de  l'infection  »trep- 
tococcique  aiguë  dans  la  période 
de  post-partum  et  de  l'action  du 
sérum  antistreptococcique,  ôSi. 


Index  bibliogbaphiqds  tbiubs- 
triel,  533. 


TMPRIIIBBIB  A.-0.  LBMAIiB    havbb 


■RSriY  OF  MICHIGAN 


DATE  DUE