(navigation image)
Home American Libraries | Canadian Libraries | Universal Library | Community Texts | Project Gutenberg | Children's Library | Biodiversity Heritage Library | Additional Collections
Search: Advanced Search
Anonymous User (login or join us)
Upload
See other formats

Full text of "Annales de gynécologie et d'obstétrique"

Google 



This is a digital copy of a book thaï was prcscrvod for générations on library shelves before it was carefully scanned by Google as part of a project 

to make the world's bocks discoverablc online. 

It has survived long enough for the copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject 

to copyright or whose légal copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books 

are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge that's often difficult to discover. 

Marks, notations and other maiginalia présent in the original volume will appear in this file - a reminder of this book's long journcy from the 

publisher to a library and finally to you. 

Usage guidelines 

Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the 
public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we hâve taken steps to 
prcvcnt abuse by commercial parties, including placing lechnical restrictions on automated querying. 
We also ask that you: 

+ Make non-commercial use of the files We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use thèse files for 
Personal, non-commercial purposes. 

+ Refrain fivm automated querying Do nol send automated queries of any sort to Google's System: If you are conducting research on machine 
translation, optical character récognition or other areas where access to a laige amount of text is helpful, please contact us. We encourage the 
use of public domain materials for thèse purposes and may be able to help. 

+ Maintain attributionTht GoogX'S "watermark" you see on each file is essential for informingpcoplcabout this project and helping them find 
additional materials through Google Book Search. Please do not remove it. 

+ Keep it légal Whatever your use, remember that you are lesponsible for ensuring that what you are doing is légal. Do not assume that just 
because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other 
countiies. Whether a book is still in copyright varies from country to country, and we can'l offer guidance on whether any spécifie use of 
any spécifie book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner 
anywhere in the world. Copyright infringement liabili^ can be quite severe. 

About Google Book Search 

Google's mission is to organize the world's information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps rcaders 
discover the world's books while helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the full icxi of ihis book on the web 

at |http: //books. google .com/l 



Google 



A propos de ce livre 

Ceci est une copie numérique d'un ouvrage conservé depuis des générations dans les rayonnages d'une bibliothèque avant d'être numérisé avec 

précaution par Google dans le cadre d'un projet visant à permettre aux internautes de découvrir l'ensemble du patrimoine littéraire mondial en 

ligne. 

Ce livre étant relativement ancien, il n'est plus protégé par la loi sur les droits d'auteur et appartient à présent au domaine public. L'expression 

"appartenir au domaine public" signifie que le livre en question n'a jamais été soumis aux droits d'auteur ou que ses droits légaux sont arrivés à 

expiration. Les conditions requises pour qu'un livre tombe dans le domaine public peuvent varier d'un pays à l'autre. Les livres libres de droit sont 

autant de liens avec le passé. Ils sont les témoins de la richesse de notre histoire, de notre patrimoine culturel et de la connaissance humaine et sont 

trop souvent difficilement accessibles au public. 

Les notes de bas de page et autres annotations en maige du texte présentes dans le volume original sont reprises dans ce fichier, comme un souvenir 

du long chemin parcouru par l'ouvrage depuis la maison d'édition en passant par la bibliothèque pour finalement se retrouver entre vos mains. 

Consignes d'utilisation 

Google est fier de travailler en partenariat avec des bibliothèques à la numérisation des ouvrages apparienani au domaine public et de les rendre 
ainsi accessibles à tous. Ces livres sont en effet la propriété de tous et de toutes et nous sommes tout simplement les gardiens de ce patrimoine. 
Il s'agit toutefois d'un projet coûteux. Par conséquent et en vue de poursuivre la diffusion de ces ressources inépuisables, nous avons pris les 
dispositions nécessaires afin de prévenir les éventuels abus auxquels pourraient se livrer des sites marchands tiers, notamment en instaurant des 
contraintes techniques relatives aux requêtes automatisées. 
Nous vous demandons également de: 

+ Ne pas utiliser les fichiers à des fins commerciales Nous avons conçu le programme Google Recherche de Livres à l'usage des particuliers. 
Nous vous demandons donc d'utiliser uniquement ces fichiers à des fins personnelles. Ils ne sauraient en effet être employés dans un 
quelconque but commercial. 

+ Ne pas procéder à des requêtes automatisées N'envoyez aucune requête automatisée quelle qu'elle soit au système Google. Si vous effectuez 
des recherches concernant les logiciels de traduction, la reconnaissance optique de caractères ou tout autre domaine nécessitant de disposer 
d'importantes quantités de texte, n'hésitez pas à nous contacter Nous encourageons pour la réalisation de ce type de travaux l'utilisation des 
ouvrages et documents appartenant au domaine public et serions heureux de vous être utile. 

+ Ne pas supprimer l'attribution Le filigrane Google contenu dans chaque fichier est indispensable pour informer les internautes de notre projet 
et leur permettre d'accéder à davantage de documents par l'intermédiaire du Programme Google Recherche de Livres. Ne le supprimez en 
aucun cas. 

+ Rester dans la légalité Quelle que soit l'utilisation que vous comptez faire des fichiers, n'oubliez pas qu'il est de votre responsabilité de 
veiller à respecter la loi. Si un ouvrage appartient au domaine public américain, n'en déduisez pas pour autant qu'il en va de même dans 
les autres pays. La durée légale des droits d'auteur d'un livre varie d'un pays à l'autre. Nous ne sommes donc pas en mesure de répertorier 
les ouvrages dont l'utilisation est autorisée et ceux dont elle ne l'est pas. Ne croyez pas que le simple fait d'afficher un livre sur Google 
Recherche de Livres signifie que celui-ci peut être utilisé de quelque façon que ce soit dans le monde entier. La condamnation à laquelle vous 
vous exposeriez en cas de violation des droits d'auteur peut être sévère. 

A propos du service Google Recherche de Livres 

En favorisant la recherche et l'accès à un nombre croissant de livres disponibles dans de nombreuses langues, dont le français, Google souhaite 
contribuer à promouvoir la diversité culturelle grâce à Google Recherche de Livres. En effet, le Programme Google Recherche de Livres permet 
aux internautes de découvrir le patrimoine littéraire mondial, tout en aidant les auteurs et les éditeurs à élargir leur public. Vous pouvez effectuer 
des recherches en ligne dans le texte intégral de cet ouvrage à l'adresse fhttp: //book s .google . coïrïl 







ANNALES 



DB 



GYNÉCOLOGIE 



TOME LUI 






] 



ANNALES 



DB 



GYNÉCOLOGIE 



TOME LUI 



CONDITIONS DE L'ABONNEMENT 



Les Annales de Gynécologie paraissent le 15 de chaque mois 
par fascicules de 80 pages au moins, formant chaque année deux 
volumes avec titre et table des matières. Des planches sont ajoutées 
au texte toutes les fois que cela est nécessaire. 



Prix de l'abonnement : 

Pour Paris 18 francs. 

Pour les départements 20 — 

Pour les pays de TUnion postale.. . . 22 — 



Les abonnements sont reçus à Paris, à la librairie G. Steinheil, 
2, rue Casimir-Delavigne. — En province et à Tétranger, chez tous 
les libraires. 

Tout ce qui concerne la rédaction doit être envoyé à M. le 
Dr Hartmann, 4, place Malesherbes, pour la partie gynécologique; 
à M. le Dr Varnirr, 10, rue Danton, pour la partie obstétricale, 
ou à M. G. Steinhbil, éditeur, 2, rue Casimir-Delavigne. 



ANNALES 



DB 



GYNECOLOGIE 

ET D'OBSTÉTRIQUE ' 

PUBLIÉES SOUS LA DIRECTION 
DE MM. 

TILLAUX, PINARD, TERRIER 

Rédacteurs en chef: 

H. VARNIER ET H. HARTMANN 



TOME LUI 

Contenant des travaux de 

Baudron, Claisse (A.), Couvelaire (A.), Dblagénière (IL), 
Fbaikix, Goubaroff, Godllioud, Hartmann, Hergott (F.-J.), 

HiMMELFABB, «TeaNBRAU et MOITESSIBR, 

Labusquière, Lkpage, Pinard, Platon, Richelot, Ries (E.), Ronsse, 

Von LiNOEN, Weiss et Schull. 



1900 

(1«' SEMESTRE) 



PARIS 
G. STEINHEIL, ÉDITEUR 

s, BUS OASIUIB-DELAVIOME, 

1900 



i 



ANNALES 

DE GYNÉCOLOGIE 



JANVIER 1900 



DU SOI-DISANT FOETICIDE THÉRAPEUTIQUE 

Par M. le Professeur Pinard (1). 



Messieurs, 

Après avoir consciencieusement étudié et appris la théra- 
peutique des viciations pelviennes, telle qu^elle est appliquée et 
enseignée dans cette clinique, peut-être vous croyez-vous suffi- 
samment préparés pour lutter victorieusement dans la pratique, 
en face d'accouchements tendus difficiles par rétrécissement 
du bassin. Si vous avez cette croyance ou cette illusion, je dois 
vous désabuser, car vous pouvez rencontrer des difficultés d'un 
ordre spécial, avec lesquelles vous ne m'avez jamais vu aux 
prises ici, et qui, cependant, peuvent inopinément surgir devant 
vous, et rendre votre situation encore plus angoissante. Or, 
comme j'ai la responsabilité de votre instruction et de votre 
éducation professionnelles, je considère comme un droit et un 
devoir d'aborder, d'exposer et de discuter devant vous, toute 
question pouvant vous intéresser, quelque délicate, quelque 
grave soit-elle, et bien qu'elle puisse nous obliger, comme dans 
l'espèce, à sortir du domaine de Tobstétricie pure, pour faire 
une excursion sur celui de la sociologie ou de la morale, et 

(1) Leçon de réouverture faîte à la Clinique Baudelocque le lundi 6 no* 
yembre 1899. 

Axn. DE onr. — vol. un. 1 



2 DU SOI-DISANT FŒTIGIDB THERAPEUTIQUE 

cela afin d'éclairer votre jugement et de ne pas vous laisser 
prendre au dépourvu . 

La difiiculté que vous ne connaissez pas et que vous êtes ex- 
posés à voir se dresser devant vous comme praticien, la question 
que vous pouvez être appelés à résoudre, se trouve tout entière 
dans le cas suivant : 

Femme en travail ne pouvant accoucher spontanément, 
par suite de rétrécissement du bassin; V enfant est à terme 
et vivant ; Vintervention que vous jugez indiquée, nécessaire 
et indispensable, vous est interditCy soit par la parturiente 
elle-même, soit par son entourage ; une autre intervention 
vous est imposée, et cette intervention implique la mort de 
Venfant. 

Que devez-vous faire en pareille occurrence î 

Inutile d'insister pour vous faire comprendre qu'il n'est pas 
de question d'un ordre plus élevé et qui soit plus importante 
quant aux intérêts qu'elle concerne. 

Aussi, pour la résoudre, est-il absolument nécessaire de 
rechercher si le jus vitse necisquCy le droit de vie et de mort 
sur Venfant^ appartient ou peut appartenir, dans certaines cir- 
constances, légitimement ou scientifiquement, à quelqu'un. 
Peut-il appartenir au père ? peut-il appartenir à la mère ? peut- 
il appartenir au médecin ? peut-il appartenir à d'autres per- 
sonnes ? 

Tels sont les points que je vais d'abord exposer. 

Le droit de vie et de mort sur l'enfant peut-il appartenir 

au père? 

Voyons à ce propos ce que nous apprend d'abord Thistoire 
concernant la puissance paternelle. 

L'existence du droit de vie ou de mort (jus vitœ necisque), 
qui appartenait, chez les Romains, au paterfamilias, est attestée, 

en particulier, par Denys d'Halicarnasse (1). A l'origine du 

•■ 

(1) Liv. II, ch. 26 et 27. 



PINARD 3 

droit romain, le paterfamilias possédait effectivement le « jus 
vitSB necisqne » sur tous les membres de la famille : femme et 
enfants. 

Mais ce pouvoir sur la personne, il ne pouvait et ne devait 
s'en servir que comme juge, c'est-à-dire pour punir (1). Or, 
dans Tespèce, on ne peut se prévaloir de cette coutume antique 
et barbare pour donner au père le droit de vie et de mort sur 
un enfant qui, n'ayant pas vécu^ ne peut s'être rendu coupable 
d'aucune faute. 

Du reste, les progrès de la civilisation atténuèrent progres- 
sivement la puissance paternelle, et le droit de tuer l'enfant 
disparut avec Trajan et Adrien. Bientôt, aux termes d'une cons- 
titution de Constantin, le père meurtrier de son fils devait subir 
la peine du parricide (2). 

Ai-je besoin de vous dire que nos lois actuelles, bien loin de 
donner au père le droit de vie et de mort sur son enfant, visent 
surtout à protéger ce dernier ? 

Donc, on ne peut s'appuyer ni sur les lois anciennes, ni sur 
les lois actuelles pour soutenir le privilège qu'aurait le père du 
droit de vie et de mort sur l'enfant in utero. Malgré cela, il 
résulte de la tradition et surtout de notre éducation qu'aujour- 
d'hui encore, certains pères se croient en puissance de ce droit. 
Mais, ils ne l'exercent pas pour punira ils se croient en droit 
de l'exercer pour sauver, comme je vais vous le faire compren- 
dre par certains exemples . 

Écoutez ces paroles prononcées le 16 mars 1852 à la tribune 
de l'Académie de médecine (3) : < Un grand événement allait 
s'accomplir. La France attendait avec impatience la naissance 
de cet enfant qui devait consolider sa gloire et peut-être chan- 
ger les destinées de l'Europe. 



(1) Je dois^ à ce sujet, des reDBeignements très précis et très précieux à 
M . Qarçon, professeur à la Faculté de droit, pour lesquels je ne saurai trop 
le remercier. 

(2) Voir ACCABIAB : PrécU de droit romain. 

(3) In Bidl, deVAcad. de méd.,t, XVII, 1851-1852, discussion à propos 
da rapport de Cazeaox, p. 531. 



4 DU SOI-DISANT FOSTICIDB THÉRAPEUTIQUE 

« L*empereur touchait enfin à ce moment tant désiré qui 
allait fonder sa dynastie. Ant. Dubois se présente devant lui et 
lui témoigne quelques inquiétudes sur le résultat de Taccou- 
chement. 

« Aussitôt le grand homme oublie toutes ses espérances 
d*avenir, et lui qui a répudié la femme de son cœur, lui qui 
donnerait toutes ses victoires pour voir vivre cet enfant si dé- 
siré, n*a plus qu'une pensée, ne trouve plus qu'un cri : Sauvez 
la mère! Ce cri partait du cœur, c'était le cri de la nature : 
l'empereur n'était plus qu'un homme. » 

C'est avec cet exemple et ce langage que Cazeaux essayait 
de démontrer à l'Académie que le fœticide n'est pas immoral et 
ne blesse pas tous les sentiments humains. Et pour entraîner 
la conviction de ses auditeurs, il ajoutait : a Faut-il dire qu'il 
n'est peut-être pas un accoucheur répandu qui n'ait entendu 
vingt fois ce cri retentir à ses oreilles. Toutes les fois, en effet, 
que nous nous trouvons en présence d'un cas grave, et que 
nous manifestons les craintes légitimes que nous imposent de 
sérieuses difficultés, quelle est la première recommandation qui 
nous est faite par le pauvre comme par le riche, par l'artisan et 
le grand seigneur : « Avant tout. Monsieur, sauvez la mère / j> 

Si, en prononçant ces paroles pour soutenir sa thèse, Cazeaux 
était dans le faux comme philosophe, comme moraliste et 
comme médecin, ainsi que je vous le démontrerai tout à l'heure, 
il était dans le vrai comme historien, car ce qu'il avait entendu, 
nous l'entendons encore à l'heure actuelle, témoin la lettre que 
je recevais hier et que je vous demande la permission de lire : 

9 octobre 1899. 

Mon cher docteur, voyant que « révénement » tarde à se pro- 
duire et craignant que ce retard entraîne des complications, je vous 
envoie cette lettre qui, malheureusement, aura peut-être encore le 
temps d'arriver, pour vous dire que, s'il y a danger sérieux et qu'il 
faille que vous mcrifiiez quelqu'un, je vous demande d^àbandœmer (1) 
le second et de conserver la mère...., etc. » 

(1) Qad bel exemple d'euphémisme I 



PINARD 5 

Cette lettre est signée d*un nom très légitimement grand 
dans rhistoire, et qui appartient aujourd'hui à un homme ins- 
truit, profondément honnête, de grand cœur et qui jamais ne 
croira devoir transiger avec sa conscience, en un mot un romain 
dans la belle acception du mot. 

Et cependant, de par l'imprégnation traditionnelle, de par 
rhistoire ancienne, de par une fausse éducation, oet homme, 
que j'estime et que j'aime, obéissant à un sentiment qu'il croit 
élevé, montre au moins un manque absolu de jugement en con- 
damnant son enfant à l'abandon, c'est-à-dire à la mort, alors 
qu'il n'est ni renseigné, ni compétent. 

Pourquoi a-t-il agi ainsi ? Parce qu'il croit, parce qu'il a 
entendu dire, suivant une opinion communément répandue, 
que, dans certains cas, le sacrifice de l'enfant pouvait être le 
salut de la mère. 

Mais^ ainsi que le fait remarquer Nœgelé dans une disserta- 
tion à laquelle je ferai dans le cours de cette leçon de nombreux 
emprunts, le père peut avoir, dans ces circonstances, d'autres 
mobiles que le salut de la mère ; aussi ne lui reconnait-il aucun 
droit dans ces circonstances, pas plus qu'aux parents du reste. 

De ce que je viens de vous exposer déjà, il résulte : 

1® Que l'on ne peut s'appuyer sur aucune loi pour recon- 
naître au père le droit de vie ou de mort ; 

2® Que, malgré l'opinion de Nœgelé, il est cependant de 
croyance générale, à l'heure actuelle, que le père possède ce 
droit ; 

3® Qu'en exerçant ce droit, le père n'a en vue que le salut de 
la mère. 

Le droit de vie et de mort appartient-il, peut-il 

appartenir à la mère ? 

A cette question, traitée par les représentants les plus illus- 
tres de l'obstétrique : Nœgelé, dans son fameux discours : 
« Disseritur de jure vitœ et necis quod competit medico in 
partu >, 18 novembre 1826, Heidelberg; Cazeaux, Danyau, 



6 DU SOI-DISANT FŒTICIDE THERAPEUTIQUE 

Dubois, etc., dans la mémorable discussion de l'Académie de 
médecine en 1852 ; L.-G. Hubert à l'Académie royale de méde- 
cine en Belgique, 1852, la réponse a été contradictoire. 

Nœgelé et Cazeaux sont nettement pour l'affirmative ; Danyau 
et Dubois sont plus réservés ; L.-G. Hubert est résolument 
pour la négative. 

Examinons donc les raisons — non, j'ai tort d'employer ce 
mot — les arguments fournis par Nœgelé et Cazeaux et sur 
lesquels ils s'appuient pour légitimer leur manière de voir. 

Il est une loi qui donne à la mère le droit de vie et de mort 
sur son enfant , c'est la loi naturelle, définie ainsi par Cicéron, 
dit Nœgelé (1) : « Est igitur hœc non scripta, sed nata lex : 
quant non didicimus^ accepimus, legimus ; verum ex natura 
ipsa arripuimuSy hausirmiSy expressimus : ad quant non 
doctiy sed facti ; non institua sed imbuti sumus : ut s^ 
vita nostra in aliquas insidias, si in inm, si in tela aut latro- 
nunti autinimicorunt incidisset, omnis honesta ratio esset 
expediendœ salutis » (Cicero ; pro Milone, cap. 4) (2). 

« Cette loi suprême, impérieuse, dit Cazeaux, qui cite égale- 
ment Cicéron, est l'instinct de la conservation ; elle nous donne 
le droit de faire tout ce qui est nécessaire à la conservation de 
notre être; c'est le cas de nécessité... 

La femme, placée dans la grande alternative de sacrifier sa 
vie à celle de son enfant ou de Timmoler à sa propre conser- 
vation, est bien évidemment dans le cas de nécessité... 

Le cas de légitime défense n'existe pas seulement, en effet, 
lorsque le danger résulte d'une attaque volontaire, raisonnée 
et dirigée par l'agresseur dans le but bien réfléchi de porter 
atteinte à notre existence ; il suffit que la vie soit compromise 
pour qu'on ait le droit de se défendre ; et s'il n'est d'autre 



(1) Loccit, en Dote p. 16 et 17. 

(2) Je dois à mon éminent et vénérable maître et ami le profepaeur 
L.-J. Herrgott la communication du discours de Nœgelé, et à M. C. Le clerc, 
notaire honoraire, la traduction de cette œuvre importante. Je leur exprime 
à tous deux ma reconnaisBance. 



PINARD 7 

moyen de se garantir des attaques d'un fou furieux, il est 
permis de le tuer. Le pauvre insensé n'est pourtant pas plus 
coupable des coups dirigés contre vous que le fœtus n'est res- 
ponsable des dangers auxquels il expose sa mère, dangers 
dont il n'a nullement conscience (1). » 

Sur ce point, comme vous le voyez, Nœgelé et Cazeaux sont 
absolument d'accord. Mais ce qui les sépare, c'est que, pour 
Nœgelé, la mère doit être seule et souveraine juge : a Mater sola 
discernendi jus habet, nec ulla in terris potestas jure eam cogère 
potest, ut de vita dimicet. » Tandis que, comme je vous l'ai dit, 
Cazeaux donne également au mari voix au chapitre. Ainsi, pour 
Nœgelé et Cazeaux et pour tous ceux qui adoptent ce principe, la 
femme qui accouche est, vis-à-vis de son enfant, en état de légi^ 
time défensBy et cet état lui donne le droit de vie et de mort sur 
cet enfant. 

Pour L.'-G. Hubert : « On n'a jamais le droit de tuer un être 
complètement innocent, comme l'est l'enfant in utei'O, pour se 
soustraire à un danger quelque grave qu'il soit, et moins que 
jamais, quand ce danger est éloigné et éventuel. Ce droit n'existe 
ni au point de vue naturel, ni au point de vue religieux (2). » 
Mais pour Hubert la mère n'est pas obligée de se soumettre à 
telle ou telle opération. 

Entre ces principes, si nettement formulés, peuvent être pla- 
cées les opinions non caractérisées de ceux qui agissent suivant 
les occasions et les circonstances et non suivant des principes. 

On peut donc dire aujourdh'ui : 

1<* Que, pour certains accoucheurs, la mère possède, au 
moment de l'accouchement, le droit de vie et de mort sur son 
enfant ; 

2* Que, pour eux, ce droit s'appuie sur la loi naturelle et ne 
doit s'exercer qu'en cas de défense ; 

3** Que, pour d'autres accoucheurs, ce droit n'existe pas ou 
est contesté. 

(1) In BulLde VAcad. de inéd.,i. 17, 1851-1852, p. 878. 

(2) Court d'aûcauchementSj par L.-G. Hobbrt et publié par sou fils 
E. Hubert. Louvain, 1869, p. 64. 



8 DU SOI-DISANT FŒTICIDE THERAPEUTIQUE 

Le droit de vie ou de mort appartient-il au médeoin pen- 
dant raocouchement? 

a Si, dit NsBgelé, la mère a le droit de tuer son enfant oa 
de demander qu'on le tue, le médecin a, lui-même, le droit de 
pratiquer cette destruction... Par cela même que le médecin 
obstétricien a reçu le pouvoir de venir en aide par son art à la 
mère, et que celle-ci a le droit d'exiger qu'il accomplisse Fœuvre 
entreprise, son devoir est de lui porter secours, alors que la 
parturiente a invoqué son aide ; par ces motifs, il est hors de 
doute et plus clair que le jour qu'il est dans Tobligation de sup- 
primer le fœtus » (i). 

Vous voyez, par cette citation, que, pour Fauteur, le médecin 
a le droit et le devoir de tuer l'enfant dans certaines circons* 
tances. 

Cazeaux cherche de cette façon à établir le droit de vie ou 
de mort du médecin pendant l'accouchement : a puisque, dit-il, 
nous avons démontré que la loi suprême, la loi inhérente à tout 
notre être, l'instinct de la conservation, en un mot, loi anté- 
rieure et supérieure à toutes les conventions sociales et reli- 
gieuses, légitime quand il ne blesse en rien les intérêts de la 
société, tout effort fait pour son propre salut, je crois pouvoir 
conclure que la femme et par conséquent le médecin peut 
sacrifier la vie de l'enfant toutes les fois que très probablement 
elle est incompatible avec celle de la mère » (in Bull, de VAcad.^ 
page 381). 

Nsegelé essaie aussi de justifier ce droit et ce devoir dans 
une longue discussion où la rhétorique, jointe à une morale 
spéciale, joue le plus grand rôle. Je dois cependant vous la 
résumer, car sa manière de voir est encore adoptée, suivie 
et soutenue par un grand nombre d'accoucheurs contemporains. 

Voici ce que dit Nœgelé : « les droits de la mère et de l'enfant 
non encore né ne sont pas égaux ; en cas de confiit, ceux de la 
mère dans l'exercice de sa défense doivent l'emporter sur ceux 

(1) N^QELfi, p. 16 et 17. 



PINARD 9 

da fœtus. Le fœtus enfermé dans le sein de sa mère ne vit pas 
encore de la vie véritable, de la vie intégrale. » 

Cette interprétation a été paraphrasée à Pinfini, depuis 1826 
jusqu'à nos jours, ainsi que je vais vous le faire voir : 

a Je ne rappellerai pas que la vie si faible, si incertaine d'un 
enfant qui ne tient au monde que par sa mère, qui n*a encore 
ni sentiment, ni affection, ni crainte, ni espérance, peut être 
difficilement mise en balance avec celle d'une jeune femme que 
mille liens sociaux et religieux attachent à tous ceux qui l'entou- 
rent... » (Cazeaux) (1). 

Et aujourd'hui vous pourrez trouver dans les comptes rendus 
des Congrès, des Sociétés savantes, partout enfin où cette 
question est traitée, la même idée formulée pour la défense du 
fœticide, à savoir que le fœtus à terme n'a pas la valeur de la 
mère : ce n'est qu'un devenir y ou la possibilité d'un sembla- 
ble ! Je crois même avoir lu quelque part que la vie de la femme 
équivalait, au point de vue social et économique, au moins à 
trois enfants à terme ! 

Vous trouverez aussi quelque chose de plus, c'est que, dans la 
clientèle privée, il faut résolument donner la préférence à la 
perforation de Tenfant vivant sur les autres opérations (2). 

Vous trouverez enfin que les indications du fœticide peuvent 
résulter : de la vigueur, de la situation sociale, de Tétat de 
primiparité ou de multiparité de la mère, de son entourage 
familial, de son mobilier, etc., etc. 3 

Il résulte de ce qui précède : 

i^ Que pour Nœgelé, Cazeaux et même pour beaucoup 
d'accoucheurs contemporains, le médecin a le devoir de se 
faire exécuteur des hautes ou basses œuvres de la mère ; 

2<* Que le médecin possède, par l'exercice de sa profession, 
le droit de vie et de mort sur l'enfant. 



(1) In BuUetin de V Académie de médecine, t. 17, p. 379. 

(2) In rapport du prof. LéopoLD publié dans les Annales de gynécologie y 
octobre 1899, p. 409. 



10 DU SOI-DISANT FŒTICIDB THÉRATEUTIQUR 

Le droit de vie et de mort peut-il appartenir à d'autres 

personnes ? 

Au début de mes études médicales, j'avais entendu dire que 
dans les maternités, raccoucheur était lié par les règlements 
administratifs, et qu'il ne pouvait prendre de détermination, au 
point de vue d'une intervention opératoire, qu'en présence du 
directeur de l'établissement hospitalier. 

Bien que je n'aie jamais vu mes maîtres avoir recours, dans 
leur pratique hospitalière, à cette intervention directoriale, je 
sais que la croyance au règlement existe, et j'ai appris que tout 
récemment encore, un de nos collègues, accoucheur des 
hôpitaux, se trouvant en face d'une femme ne pouvant accou- 
cher par suite de rétrécissement du bassin, avait troublé le 
sommeil du directeur de l'établissement pour lui exposer la 
situation et lui demander son avis. 

Désirant savoir exactement à quoi m'en tenir sur ce point, 
j'adressai, le 29 mars dernier, la lettre suivante à mon ami le 
D"" Napias, directeur de l'Administration générale de l'Assis- 
tance publique : 

Monsieur lb Directeur g^n^ral, 

J*ai rhonneur de vous demander s'il existe, dans les cartons de F Ad- 
ministration, des règlements sur lesquels un accoucheur chef de ser- 
vice puisse et doive s'appuyer pour déterminer son intervention dans 
les circonstances suivantes : femme en travail ne pouvant accoucher 
spontanément, par suite de rétrécissement du bassin, et refusant toute 
opération autre que le broiement de son enfant, alors que ce dernier 
est vivant. 

Je n*ai pas besoin d'insister pour vous faire comprendre combien la 
question que je vous adresse est grave, et je vous prie d'agréer, etc. 

Le 4 novembre, c'est-à-dire il y a deux jours, je recevais la 
réponse suivante : 

Mon cher ami, 
Si je ne vous ai fait parvenir jusqu'ici aucune réponse relativement 



PINARD 11 

à la question qxie vous avez posée à rAdministration par votre lettre 
du 29 mars dernier, c*est parce que le Conseil de surveillance, à qui je 
l*ai soumise, n'a pu, après Tétude que sa commission en a faite, émet- 
tre un avis ferme sur un cas qui lui a paru, par son essence même, 
échapper à toute réglementation. La Commission du Conseil a, en 
effet, considéré qu'il s'agissait là d'un cas de conscience, estimant qu'il 
n'était pas possible de passer outre à la volonté de la femme qui se re/u^ 
serait à laisser pratiquer sur elle toute opération pouvant présenter quelque 
danger pour sa vie et que^ en présence de cette situation^ le médecin était 
seul juge de décider, sous sa responsabilité, de Vatiitude qu'il avait à tenir. 

Signé : Napias. 

Cette lettre, extrêmement intéressante, démontre : 

1^ Qu'il n'existe aucun règlement administratif déterminant 
la conduite que doit tenir un accoucheur en face du cas précité; 

2^ Que l'administration de l'Assistance publique actuelle, repré- 
sentée par la Commission du Conseil de surveillance (Conimission 
qui renferme, parmi ses membres, des accoucheurs et des juris- 
consultes), estime qu'on n'a pas le droit d'imposer à une partu- 
riente une opération pouvant présenter quelque danger pour sa 
vie, et que le médecin est seul juge de décider, sous sa respon- 
sabilité, de l'attitude qu'il a à tenir. 

Donc, de par cette réponse officielle, nous savons déjà, d'une 
façon nette et définitive, qu'il est inutile de réveiller et de 
consulter le directeur d'une maternité dans le cas qui nous 
occupe. Nous savons, de plus, que, probablement, l'adminis- 
tration se rallie à l'opinion que Nœgelé exprime en ces termes : 

c Quant aux médecins qui demandent aux magistrats d'éta- 
« blir pour eux, dans les cas de cette nature, des lois qui leur 
< servent de guides et choisissent les remèdes qu'ils doivent 
• employer, ceux-là montrent clairement qu'ils ont encore 
« besoin d'un tuteur. Oh ! quelles perturbations désastreuses 
a occasionnerait Tintroduction d'un laïque dans l'intérieur sacré 
a de notre art... ! (1) » 

En résumé, je viens de vous démontrer que le droit de vie et 

(1) NjBOBLé. Loo. eit,f p. la 



Jl2 DU SOI-DISANT FŒTICIOE THÉRAPEUTIQUE 

de mort n'appartient à aacun représentant de l'administration. 

Après vous avoir exposé l'état de la question , après vous 
avoir résumé Topinion de nos devanciers, après vous avoir 
démontré la conduite tenue par eux, le moment est venu de vous 
donner les raisons sur lesquelles je m'appuie et sur lesquelles 
vous vous appuierez — je me plais à le crçire — pour suivre 
une conduite différente. 

Je dois vous avouer que je fus tout d'abord un élève docile 
et classique. Je mis en œuvre ce qu'on m'avait enseigné. Je fis 
ce que j'avais vu faire par mes maîtres. Et pendant des an- 
nées , dans maintes circonstances, hélas ! je pratiquai l'embryo- 
tomie sur l'enfant vivant, ^ais cène fut jamais sans souffrance 
et sans révolte de ma conscience que je me résignais à broyer 
d es enfants plein de vie et que j'avais mission de sauver. 

Interne, chef de clinique, chef de service, j'ai tellement souffert 
envoyant pratiquer et en pratiquant moi-même d'abord des 
céphalotripsies, et ensuite des basiotripsies sur des enfants 
vivants, que j'ai toujours cherché à faire disparaître ce supplice 
au point de vue humain, cet aveu d'impuissance au point de vue 
scientifique, en un mot cet opprobre obstétrical (1). De là deux 
voies dans lesquelles je suis entré : les applications de forceps 
au détroit supérieur, Taccouchement provoqué. 

Je ne tardai pas à être convaincu que ce procédé et que cette 
méthode, quoique donnant des résultats supérieurs à ceux ob- 
tenus précédemment, ne représentaient l'idéal, ni au point de 
vue scientifique, ni au point de vue moral. L'un donne trop de 
morts ou de blessés, l'autre trop de débiles, de prématurés 
inaptes à vivre, sans compter également les morts. 

Au point de vue scientifique, l'impuissance persistait ; au point 
de vue moral, rien n'était changé, car je ne me reconnaissais 
pas plus le droit de provoquer des infirmités que de provoquer 
la mort, et mes angoisses restaient les mêmes lorsque je me 
trouvais en face d'un rétrécissement du bassin. 

(1) PiNABD. Contribution à rétude de la Bymphyséotomie. Congrès ohHétri- 
eal de J¥aneâ, mars 1893. 



PINARD 13 

Enfin, se produisit la révolution résultant de la connaissance 
des découvertes de Pasteur et des travaux de Lister, révolution 
dont les bienfaits ne furent pas moindres en obstétrique qu'en 
chirurgie, et qui fut, en particulier, le point de départ d'une 
ère nouvelle dans la thérapeutique des viciations pelviennes. 
De même que la mortalité devint une rareté dans les accou- 
chements spontanés, de même elle est devenue une exception 
dans les accouchements artificiels. L'obstétrique opératoire 
évoluant n'a plus et ne doit plus avoir, à mon avis, que le but 
suivant : être essentiellement conservatrice. 

De là ces mots que j'ai fait inscrire sur nos murs il y a quel- 
ques années : 

t L'embryotomie sur l'enfant vivant a véou. » 



Mais cette manière de comprendre ainsi le râle actuel de 
Taccoucheur n'est pas encore admise par tous. L'imprégnation 
traditionnelle résiste et s'appuie dans sa réaction sur l'argu- 
ment suivant qui, déjà, vous est connu : 

Vous ne devez pratiquer une opération sur une parfu- 
riente que si cette dernière y œnsent. 

C'est là aujourd'hui le grand cheval de bataille, car on n'ose 
plus proclamer le droit du père et je vous ai montré ce qu'il 
fallait penser du droit dont était investi le directeur d'une 
Maternité. 

Nous nous retrouvons donc en face du célèbre aphorisme do 
Nœgelé : mater sola, etc. Eh bien, cet aphorisme, je ne l'ad- 
mets en aucune façon et ne saurais assez protester contre sa 
fausse légalité morale. 

Avant d'aller plus loin, je veux qu'il soit bien entendu ici 
qu'il n'y a aucune similitude à établir entre la situation d'une 
femme ne pouvant accoucher qu'à l'aide d'une intervention 
opératoire et celle d'un être humain quelconque, homme ou 
femme, majeur ou mineur, étant, de par une maladie ou un 
accident, également justiciable d'une opération. Là il y a deux 
êtres en jeu, ici il n'y en a qu'un seul, qui peut plus ou moins 



14 DU SOI-DISANT FŒTICIDB THéRAPEUTIQUB 

se réclamer de sa liberté pour refuser une opération proposée 
par le chirurgien. Ceci dit, je continue. 

Autant que qui que ce soit, je suis partisan de la liberté de 
chacun et je m*eiïorce de la respecter. Or, j'ai appris que la 
liberté consiste à tout faire sauf ce qui peut nuire à quelqu'un. 
Cela posé, peut-ôii admettre que la mère puisse refuser de lais- 
ser pratiquer sur elle une opération qui seule permettra 
Textraction de son enfant vivant, invoquant le danger éventuel 
de cette opération et prétextant qu'en tuant Tenfant elle courra 
moins de danger? Si oui, vous donnez alors à la femme le droit 
d'interrompre sa grossesse quand elle voudra, c'est-à-dire le 
droit à l'avortement, vous lui donnez le droit à la castration, 
vous lui donnez le droit de ne plus cohabiter avec son mari, car 
elle pourra toujours invoquer le danger éventuel que lui fera 
courir un accouchement. Cela ne mène à rien moins qu'à la dis- 
parition de l'espèce ! 

Ne croyez pas que j'exagère et laissez-moi vous citer un fait 
que j'ai rapporté, il y a plus de vingt ans, dans mon article 
a Forceps n du Dictionnaire encyclopédique des sciences médi- 
cales, page 547, qui montre de quelle façon peut être exercé le 
droit qu'auraient les parturientes de refuser une opération ; 

« Exceptionnellement, on peut rencontrer des femmes qui, 
mises au courant de leur situation et de celle de leur enfant, 
refusent obstinément toute opération, espérant de cette façon 
être débarrassées des charges de la maternité. Bien qu'il soit 
difficile de comprendre et qu'il répugne d'admettre que des cas 
semblables puissent se présenter, il faut s'incliner devant la 
réalité et, quoique monstrueux, ces faits existent. 

a Nous eûmes loccasion d'en constater iin Tannée dernière 
à l'hôpital de la Charité, dans le service du docteur Bourdon . 
Appelé par ce savant médecin pour délivrer une femme en tra- 
vail chez laquelle on avait constaté une procidence du cordon 
avec un sommet encore au niveau du détroit supérieur, nous ne 
pûmes faire accepter l'opération à cette malheureuse qui, nous 
ayant entendu dire que son enfant souffrait et succomberait 
rapidement, si l'on n'intervenait pas, ne répétait que ces mots : 



PINARD 15 

a Eh bien, tant mieux ! s'il meurt, je n'aurai pas la peine de 
relever ! > Devant ce parti pris, après en avoir conféré avec 
M. Bourdon, nous ftmes donner du chloroforme, l'opération fut 
faite pendant Tanesthésie, et l'enfant put, de cette façon, être 
sauvé. 

« Nous pensons, en effet, que Tanesthésie est la seule res« 
source à employer quand, malgré tout, Topération étant urgente, 
la femme la repousse, quel que soit le mobile qui la fasse agir. » 

Je ne comprends pas davantage ce pseudo-respect de la 
liberté individuelle, qui fait dire à quelques accoucheurs : avant 
de pratiquer une opération sur une parturiente, vous devez 
toujours lui faire connaître cette opération et être autorisé par 
elle à la pratiquer. 

J*avoue, Messieurs, que ceci me, stupéfie. Comment ! avant 
de faire une application de forceps, je dois prendre les branches 
de V instrument et expliquer plus ou moins éloquemment à la 
parturiente que je vais les lui introduire dans le corps ! Je dois 
procéder de la même façon avec le perforateur, et lui montrer 
que je vais d'abord perforer la tête de son enfant et ensuite la 
broyer avec les branches du basiotribe. Ou bien je dois lui 
dire que je vais lui fendre le bassin et lui ouvrir le ventre ! 
Vous allez ainsi ajouter aux souffrances, aux angoisses de cette 
malheureuse, inconsciente, ignorante, les affres de la terreur ! 
Je trouve, quant à moi, cette conduite insensée. 

Avant de pratiquer une opération quelconque, je n'ai jamais 
dit autre chose, en ville comme à l'hôpital, que ceci : «Madame, 
vous ne pouvez accoucher seule, il faut vous aider, et c'est ce 
que je vais faire », et je vous engage à procéder delà même 
façon. Pour formuler une opinion saine, pour porter un juge- 
ment droit, il faut être compétent, et, dans l'espèce, seul l'ac- 
coucheur peut l'être. 

Si le droit de vie et de mort pouvait appartenir à quelqu'un, 
il ne pourrait être dévolu qu'au médecin. Alors, la question 
envisagée de cette façon, doit être posée ainsi : le médecin a-t-il 
le droit de tuer un enfant, prétextant qu'en agissant ainsi il va 
sauver la mère ? 



16 



DU SOI-DISANT FŒTICIDE THBRAPBUTIQUB 



Je n'hésite pas à répondre, en droit et en fait, par la négative 
et cela pour les raisons suivantes : 

D*abord je proclame qu'il est monstrueux de discuter sur la 
valeur différente, au point de vue économique et social, de la 
vie de la mère et de celle de Fenfant, et je dis : 

1^ Le médecin ne doit jamais tuer. Tout médecin qui, délibé- 
rément, tue, n'est plus un médecin. 

2® Aucun accoucheur ne peut affirmer qu'en sacrifiant Fenfant, 
c'est-à-dire en pratiquant l'embryotomie, il va sauver la mère. 

Je vous en donne comme preuve les chiffres suivants : 

L'embryotomie a été pratiquée dans mon service (depuis 1892 
exclusivement, sur des enfants morts), 81 fois . 

Résultats : 72 femmes guéries, 9 mortes. 

Mortalité pour 100 : 11,5. 

Permettez-moi de mettre en regard de ces résultats ceux 
donnés par les opérations conservatrices. 

J'emprunte à mon collègue Bar le tableau ci-dessous rap- 
porté dans son remarquable mémoire « De l'opération césa- 
rienne conservatrice » (1). 



AUTXUBfl 



a 

g 



3 



Leopolo . . 
Rbyiiolds . 
Pasquali . 
Olshausbn 

ZWBIFBL . . 

Gdarlbs . . 
Bar 



76 

22 

9 

29 
14 
10 
10 



o 



PROPORTION 



g 



o 



7 

1 
2 


1 



9.21 p. 100 


11.11 p. 100 

6.89 p. 100 




10 p. 100 



5 

f 
3 
1 





PROPORTION 



6.58 p. 100 

î 

10.34 p. 100 
7.14 p. 100 





« En somme, dit Bar, pour 170 opérations, 159 femmes ont 
survécu ; sur 161 enfants dont on connaît le sort, 152 sont sor- 
tis vivants. 



(1) In Journal d'olHétrique, n* 3, p. 211. 



PINARD 17 

« Soit une mortalité de 6,41 p. 100 pour les mères et une 
mortalité de 5,59 p. 100 pour les enfants. » 

Mais, me dira-t-on, ces cas sont choisis, et dans bien des 
circonstances on a pratiqué Tembryotomie. Je ne le nie point ; 
pour la plupart des statistiques ci-dessus rapportées, cela est 
vrai, mais je vais répondre par une autre statistique complète, 
intégrale, fournie par un service où la thérapeutique des vicia- 
tions pelviennes est essentiellement conservatrice ; cette statis- 
tique, vous la connaissez, c'est la mienne. 

Sur 100 femmes symphyséotomisées (1), 88 guéries, 12 
mortes. 

Et je répète que nous avons à la Clinique Baudelocque opéré 
tous les cas, et lutté dans toutes les circonstances pour conser* 
ver la vie. 

Messieurs, j'ai fini et je me résume. 

Pour moi, Taccoucheur n'a le droit, ni moralement, ni légale** 
ment, ni scientifiquement, de pratiquer Tembryotomie sur Ten- 
fant vivant. 

Sacrifier Tenfant pour sauver la mère est une légende qui 
doit disparaître. 

Le droit de vie et de mort sur Tenfant n'appartient à per« 
sonne, ni au père, ni à la mère, ni au médecin, ni môme... au 
directeur de Thôpital. 

Le droit de Tenfant à la vie est un droit imprescriptible et 
sacré que nulle puissance ne peut lui ravir. 

Le droit de choisir l'opération appartient seul au médecin. 

Et l'accoucheur doit rester médecin dans tous ses actes, c'est- 
à-dire qu'il doit toujours et partout éviter de provoquer des 
maladies et des infirmités et s'efforcer de conserver la vie chez 
les êtres qui se confient à lui ou qui lui sont confiés. 

C'est là ma profession de foi. 



(1) In Rapptfrt au Congrès périodique international de gynécologie et 
d'obstétrique d* Amsterdam. Indications de l'opération césariennâ secondaire 
en rapport avec celle de la symphyséotomie, de la crâniotomie et de Taccou- 
ohement prématuré artificiel, p. 16. 

ABN. DX OTN. — VOL. LOI. 2 



LA PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS 

OBSTÉTRIQUE JOURNALIÈRE 

Par Henbi VABNIBB, 

Far F.-J. HerrgoU, 

Professeur honoraire de clinique obstétricale à la Faculté de Nancy. 



Le livre que vient de publier M. Varnier nous permet vérita- 
blement d'assister au travail de l'accouchement. On voit en 
quelque sorte les organes se modifier et se transformer d'une 
manière incessante; aussi suis-je, je Tavoue, très embarrassé 
pour analyser une pareille œuvre qui est essentiellement une 
œuvre descriptive. 

Ce volume est un gros in-quarto de 435 pages, illustré 
de 387 figures, toutes prises d'après nature et, certes, on peut 
le dire ici mieux que jamais ! 

Les nombreuses pièces que Fauteur a rassemblées avec 
M. Pinard, depuis plus de quatorze ans, lui ont permis, comme 
il le dit dans sa préface, de donner à son ouvrage « un cachet 
presque outré de réalisme » . 

De plus, grâce aux nouveaux procédés de gravure, l'auteur 
a pu reproduire « l'illustration photographique directe » des 
diverses périodes de la gestation et de la parturition. 

Il a reproduit également les planches, si vraies, parues dans 
le courant du siècle dernier, de Smellie, de Camper et surtout 
celles de William Hunter, ainsi que les récentes iconographies 
de Braun, de Waldeyer, de Hofmeier, de Zweifel et de Hart et 
Barbour. 

S' inspirant d'une pensée de l'Art poétique (V. 180) : 

Segniùs irritant aiiimos demissa per aurem, 
Quant quae sunt oculis subjecia fidelibus et quw 
Ipse sibi tradit spectator. 



* HBRRGOTT 19 

ce qui peut se traduire ainsi : a On est moins impressionné 
par ce qui est raconté quepar ce qui a été uu », M. Varnier a 
pensé avec raison que, dans Touvrage pratique qu'il se propo- 
sait d'écrire, la production fidèle et exacte, photographique, 
des choses et des faits lui permettrait de remplir plus sûrement 
le programme qu'il s'était tracé et qu'il résume en ces termes : 
« Étant donnée une femme qui se croit enceinte et vient vous 
consulter, reconnaître la grossesse, la surveiller et la conduire 
sans encombre jusqu'au terme, faire que Tenfant naisse vivant, 
en présentation du sommet, que la délivrance soit simple et 
complète et les suites de couches aseptiques. » 

Ce but, nous n'hésitons pas à le reconnaître, l'auteur Ta 
pleinement atteint. Collaborateur du professeur Pinard dans 
ses belles Études (Tanatomie obstétricale normale et patholo- 
gique^ publiées, on s'en souvient, en 1892, M. Varnier se trou- 
vait tout préparé par ses recherches antérieures, son expérience 
et par son enseignement à la Faculté, pour mener à bonne fin 
une pareille entreprise. Il a réuni dans son livre ce que la cli- 
nique montre chaque jour, et dit ce que le maître enseigne. 

UObstétrique journalière est diyisée en quatre importants 
chapitres qui sont eux-mêmes subdivisés en de nombreux para« 
graphes. 

Le premier de ces chapitres est consacré au diagnostic et à 
V hygiène de la grossesse utérine et normale. 

Après avoir reproduit et étudié les figures d'après nature de 
Kollmann, de Braune, de Waldeyer, etc., qui représentent 
l'utérus dans la première moitié de la grossesse, l'auteur montre 
qu'il n'y a qu'un moyen de faire le diagnostic de grossesse pro- 
bable avant quatre mois et demi environ : c'est de reconnaître 
la tumeur que forme l'utérus gravide en voie de développement 
et U rappelle le précepte si vrai et si clinique de Mauriceau : 
a Quand il y a quelque doute, il vaut mieux patienter un peu 
que de précipiter son pronostic à la volée. » 

Sage conseil, qu'un demi-siècle après van Swieten, le méde- 
cin de Marie-Thérèse, formulait en ces termes : « Numquam 

i 



20 LA PRATIQCE DES ACCOL'CHEME.XTS. OBSTÉTBIQUE JOCRXAUfiRB 

forte magis periclitatur fama medici, quam ubi agitur de 
graviditale delerminanda. » 

Le diagnostic de la grossesse pendant sa seconde moitié, et 
surfont Texploration obstétricale, sont étudiés avec un soin tout 
particulier. 

M. Varnier nous dit bien, dans sa préface, que son livre est la 
mise au point d'une partie des leçons qu'il a faites à la Faculté 
depuis 1892, mais ce n'était pas tout de posséder de nombreux 
matériaux, il fallait les mettre en ordre, les classer, pour pou- 
voir les utiliser, sous peine de voir leur abondance même deve- 
nir une cause d'obscurité. 

Cet écueil a été évité. 

Une série de figures photographiées d'après nature et choi- 
sies entre beaucoup font voir le développement progressif de la 
matrice et la manière suivant laquelle il doit être constaté. Elles 
montrent, avec une grande netteté, les difficultés de l'exploration 
et les précautions à prendre pour les éviter. Pour bien se faire 
comprendre, M. Varnier ne craint pas d entrer parfois dans les 
plus petits détails dont l'importance pratique n'échappera à 
personne. 

C'est avec raison que le père de la médecine a dit : « Meyo p^- 
poç 5r,ç Tr/vr,ç sort lo Syvaaiai axo«iv. » Savoir explorer est une 
grande partie de Vart. 

Laënnec avait placé ce précepte en tête de ses œuvres et 
M. Varnier n'a garde de l'oublier. 

Parmi les méthodes d'exploration qui permettent de recon- 
naître la situation dans laquelle se trouve le fœtus à la fin de 
la gestation, le palper occupe, on le sait, une place prépondé- 
rante. 

11 appartenait à l'élève du professeur Pinard, qui a si magis- 
tralement exposé ce mode d'exploration externe, de l'étudier 
avec le plus grand soin. Sans doute, on savait depuis longtemps 
que la forme de la matrice, que Ton délimitait par le palper, 
pouvait donner à ^accoucheur de précieux renseignements sur 
la manière dont le fœtus se présentait ; l'étude de ces variétés 
de formes utérines a même fait l'objet de ma thèse inaugurale, 



HBRRGOTT 21 

soutenne en 1839 ; mais il faut reconnaître que le palper a 
surtout été bien connu depuis que M. Pinard en a, par son 
traité, paru en 1878, vulgarisé l'emploi. 

M. Varnier nous fait passer sous les yeux un grand nombre 
de photographies parfaitement prises de femmes enceintes, qui 
montrent bien jusqu'à quelle hauteur s*élèvele fonddeTutérus, 
qui permettent de différencier les parties résistantes d'avec 
celles qui sont dépressibles, et, quand il existe une présentation 
irrègulière, Fauteur, après Tavoir étudiée, nous indique com- 
ment on peut la corriger et comment on peut en empêcher la 
reproduction. Grâce à cette iconographie obstétricale vécue, 
gr&ce aussi aux explications données par le texte qu'il ne faut 
pas oublier, le lecteur assiste, en véritable spectateur, à une 
version par manœuvres externes. Il voit exécuter sous ses yeux 
cette opération que Wigand avait décrite en 1812 dans un 
mémoire qu'il avait adressé à la Faculté de Berlin et à celle de 
Paris, mémoire qui semblait oublié et que j'ai eu la satisfaction 
de rappeler à Tattention du public médical français par la 
traduction que j'en ai faite en 1857. M. le professeur Stoltz, qui 
avait bien voulu en écrire la préface, disait que ce mémoire 
de l'accoucheur de Hambourg « renfermait plus de vérités et 
de préceptes utiles et pratiques que maint livre qui contien- 
drait dix fois plus de pages ». 

Quant à la détermination de la durée de la grossesse et par 
conséquent de la date probable de l'accouchement, M. Yarnier 
pense quelle peut être fixée, en moyenne, au 271 •jour après 
le coït fécondant. Pour établir ce chiffre qui, ainsi que l'auteur 
le fait remarquer, est le même que celui qui est donné par le 
Talmud, il a réuni 900 cas, publiés par divers accoucheurs, 
dans lesquels la date du coït fécondant et celle de l'accouche- 
ment étaient exactement connues. 

Ecarter tout ce qui pourrait entraîner l'expulsion prématurée 
de l'œuf; surveiller tout particulièrement les appareils et les 
fonctions d'assimilation et de désassimilation ; préparer à l'en- 
fant une sortie facile et sans danger, à la mère un accouche- 
ment et des suites de couches physiologiques : tel est le but de 



22 LA PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS. OBSTÉTRIQUE JOURNALIÈRE 

rhygiène de la grosesse que M. Varnier étadie en quelques 
pages succinctes, mais très riches en conseils pratiques. 

Le deuxième chapitre traite du travail de Taccouchement 
normal. C'est le chapitre capital de l'œuvre ; il ne compte pas 
moins de 130 pages et 154 figures. 

L'auteur commence par une étude anatomique du col de 
Tutérus à la fin de la grossesse et pendant l'accouchement. Il 
insiste sur la physionomie différente qui existe entre le col de 
la grossesse et celui du travail. Il montre que ce col, dont les 
fonctions pendant la gestation sont, ainsi que je le disais dans 
mes cours, celles d'un organe de clôture, conserve toute sa 
longueur jusqu'au moment où le travail se déclare ; la première 
manifestation de la parturition étant, dans l'immense majorité 
des cas, l'effacement de ce col dont le rôle de contention est 
désormais terminé. 

Pour bien convaincre le lecteur de la réalité de ces faits, 
M. Varnier reproduit plusieurs planches très significatives, 
empruntées soit à Waldeyer, soit à KoUmann, à Bayer, à Braune 
et Zweifel, soit à l'atlas qu'il a lui-même publié avec M. Pinard. 
Je me demande cependant s'il était indiqué de nous donner 
l'historique des interprétations des sensations fournies par 
le toucher? Je n'en saisis pas tout à fait Tutilité dans un 
livre aussi pratique qu'est YObstétrique journalière, et, 
Tavouerai-je, cela m'aurait aussi évité de voir celui dont j'étais 
l'interne en 1838, M. Stoltz, accusé de « cacophonie » ainsi 
que Mauriceau et Braune. Il est vrai que mon ancien maître ne 
se trouve pas en trop mauvaise compagnie ! 

Après quelques conseils donnés au débutant sur la manière 
dont il doit pratiquer le toucher pour reconnaître, aux modifica- 
tions imprimées sur le col, si la femme est réellement en travail, 
M. Varnier, afin de permettre au praticien de se rendre compte 
de visu de ce qu'il doit sentir pendant la période d'effacement, 
fait passer sous ses yeux une série de coupes, de grandeur natu- 
relie, qui lui permettent do suivre ce travail d'effacement depuis 
le commencement jusqu'à la fin. 



HBRRGOTT 23 

Il décrit ensuite la période de dilatation et représente, par des 
figures saisissantes, le râle que remplit la poche des eaux qui, 
comme un coin , s'enfonce progressivement dans l'orifice utérin. 

La dilatation est complète, les membranes sont rompues, la 
troisième période, qui se termine par l'expulsion, commence ; 
Fauteur nous en montre les diverses phases, ainsi que les modi- 
fications que l'extrémité céphalique, sous Tinfluence de la con- 
traction utérine et de l'effort, imprime aux parties génitales 
externes, et cela, au moyen de photographies prises directement 
pendant cette phase de l'accouchement. On voit le périnée 
bomber, la vulve s'entr'ouvrir, la nuque s'engager au-dessous 
de l'arcade pubienne, le front se dégager sur le périnée allongé 
et distendu, puis, celui-ci se retirer brusquement en découvrant 
la face, comme le ferait un store qui, au moyen d'un ressort, 
reviendrait rapidement sur lui-même. 

Aussi, pour éviter la déchirure du périnée, ne faut-il pas le 
soutenir en le comprimant contre la tète. Cette manière de 
faire est nuisible, elle empêche ce retrait périnéal qui dégage 
la face; « ce qu'il faut, dit M. Varnier, c'est empêcher le front 
de sortir avant que le passage des bosses pariétales et le déga- 
gement de la nuque aient diminué la tension postérieure de 
l'orifice vulvaire », et pour bien faire comprendre comment il 
faut faire, l'auteur l'enseigne photographiquement. 

La tête dégagée, la rotation externe s'effectue, les épaules 
s'orientent pour pouvoir se dégager successivement. La repro- 
duction d'un moulage de Zweifel met bien en évidence cette 
accommodation fœtale au niveau de l'orifice vulvaire. Puis l'ac- 
couchement se termine. 

De nouvelles photographies permettent de bien saisir le relief 
que forme l'utérus rétracté soulevant la paroi abdominale 
relâchée. 

L'étude des phénomènes cliniques faite, M. Varnier procède 
à l'examen analytique du travail. Il s'occupe d'abord des phé- 
nomènes dynamiques appelés par lui phénomènes actifs, puis 
il s'étend longuement sur les phénomènes passifs de l'accou- 
chement. 



24 LA PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS. OBSTÉTRIQUE JOURNALIERE 

Revenant à Teffacement et à la dilatation du col, il étudie^ en 
détail, avec de nombreuses pièces à Tappui, le rôle de ce coin 
physiologique qu'est la poche des eaux, et écrit, à propos de la 
rupture des membranes et de Texamen du liquide amniotique, 
quelques pages d*une grande utilité clinique. Puis, s^occupant 
de l'accommodation de la tête au bassin maternel, M. Varnier 
nous fait assister à un véritable accouchement dont il explique 
les phases, discute le mécanisme, toujours en montrant les 
preuves sur lesquelles il base sa description, preuves qui sont 
le plus souvent des photographies c recueillies directement 
sans intermédiaire profane corrigeant la nature ». En un mot, 
ainsi que l'a si justement dit M. Pinard en présentant à l'Aca- 
démie le livre de M. Varnier, nous assistons à une véritable 
« cinématographie obstétricale », mais cinématographie rai- 
sonnée, basée tout à la fois sur des recherches historiques, 
cliniques, anatomiques, expérimentales, que Fauteur expose 
avec clarté et méthode, en ayant soin de souligner en carac« 
tères gras, ce qui, surtout, ne doit pas être oublié. 

Nous voyons successivement s'effectuer l'engagement, la ro- 
tation de descente et la rotation finale ou de dégagement. 

L'auteur montre ensuite les modifications subies par la tète 
fœtale, surtout quand elles sont exagérées par une dystocie vul- 
vaire, alors qu'un véritable modelage de la tête est nécessaire 
pour en permettre le dégagement. Ces modifications plastiques, 
que M. Budin avait déjà bien étudiées dans sa thèse en 1876, 
M. Varnier en reproduit les différents aspects, la plupart d'après 
des pièces recueillies par lui et conservées au musée de la Cli- 
nique Baudelocque. 

L'expulsion du fœtus terminée, M. Varnier recherche quelle 
est la durée du travail. 

Se basant sur des moyennes obtenues en calculant sur deux 
mille accouchements, mille primipares et mille multipares, il 
est amené à établir que la durée totale de la parturition, de la 
première douleur à l'expulsion du fœtus, est en moyenne de 
treize heures et demie pour les primipares, de sept heures et 
demie pour les multipares. Mais, si le travail se prolonge, ce 



HBRRGOTT 25 

qui arrive très souvent, cette durée intempestive peut présenter 
des inconvénients pour la mère et pour Tenfant, inconvénients 
qu'il examine et discute. 

A ce propos môme, Tauteur étudie Taccouchement chez les 
primipares âgées ; il rappelle les opinions des nombreux au« 
teurs qui se sont occupés de cette question, opinions en général 
trop assombries, ainsi que le prouvent les recherches qu'il a 
entreprises et qui confirment pleinement ce que disait M*"® 
La Chapelle, c'est-à-dire, qu'à ne considérer que les moyennes 
de la durée totale du travail, chez les primipares jeunes, chez 
les primipares d'âge moyen, chez les primipares âgées, toutes 
les primipares se valent, la durée totale de Taccouchement, 
étant de treize heures et demie environ et la durée de la période 
d'expulsion de une heure ; mais, ajoute M. Yarnier, c s'il y a 
des traînardes à tous les âges, il y en a environ 10 p. 100 de plus 
chez les primipares âgées ». Cette lenteur, qui semble avoir 
pour cause cette « coriacité » plus grande des tissus qu'in- 
voquait Pajot, ainsi que la fréquence de la dégénérescence 
myomateuse du muscle utérin sur laquelle insiste M. Pinard, a 
pour conséquence une surélévation de la mortalité fœtale qui, 
dans la statistique de M. Varnier, est de 5. p. 100 au lieu de 
1,32 p. 100 chez les primipares jeunes et de 1,38 p. 100 chez 
les primipares de 20 à 30 ans. 

L'accouchement dans les occipito-postérieures est, avec raison, 
moins favorablement accueilli que lorsque l'occiput est en avant ; 
mais, ce pessimisme, qui est entretenu surtout par la crainte 
de voir le dégagement s'effectuer en occipito-sacrée, serait 
exagéré. Les recherches cliniques de Tauteur lui permettent 
d'établir, qu'au point de vue de la survie et de la santé de la 
mère et de l'enfant, le pronostic du travail de l'accouchement 
dans les variétés postérieures, n'est guère moins favorable que 
dans les antérieures, à condition toutefois, a-t-il soin d'ajouter, 
« que le travail ne soit pas contrarié dans sa marche par des 
interventions intempestives et soit éventuellement terminé, en 
temps opportun, par une application de forceps, suivant des 
règles qu'il rappelle ». 



26 LA PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS. OBSTETRIQUE JOURNALIÈRE 

Le poids de Tenfant, quand il est exagéré, est capable de mo- 
difier la marche de Taccouchement, surtout à cause de Tossifi- 
cation du crâne qui entrave la réductibilité nécessaire de la 
tète. Les « gro^ œufs » ainsi que, suivant l'habitude de la 
Clinique Baudelocque, M. Varnier les appelle, peuvent donc in- 
fluencer assez sérieusement la durée du travail, sa terminaison 
et son pronostic. Quand le fœtus pèse plus de 4,500 grammes, 
l'écart proportionnel entre les diamètres et les circonférences 
S. 0. B. et S. 0. F. est plus prononcé que chez les fœtus de 
poids moyens ; l'auteur le démontre par de nombreuses men- 
surations. 

Il conseille aussi de faire des réserves sur le pronostic de 
Taccouchement quand, la tète étant fixée à l'entrée du bassin, 
la mensuration de la hauteur du fond de Tutérus au-dessus 
du pubis est supérieure à 38 centimètres. Dans ces cas, s41 n'y 
pas de grossesse gémellaire, Tœuf est très gros et des délabre- 
ments périnéaux considérables peuvent être à craindre, en dépit 
des plus grandes précautions. 

Reste une dernière question : 

L'accouchement sera-t-il spontané, devra-t-il être artificiel? 

M. Yarnier donne au lecteur d'excellents préceptes puisés 
dans la vraie clinique. Il lui conseille de préparer, de stériliser 
son forceps « de façon à l'avoir prêt à servir sans danger » , 
mais il lui rappelle, en même temps, les paroles si sages de 
M°»« La Chapelle, que « ce n'est pas une chose indifférente 
qu'une application de forceps ; l'on ne doit pas se décider à la 
légère et pour des craintes vagues et fondées sur des probabi- 
lités très douteuses » . 

Or, le plus souvent, dans les présentations du sommet, alors 
que le bassin est normal, l'intervention active de l'accoucheur 
est exceptionnellement nécessaire. 

Sur 6,258 accouchements par le sommet, le pelvis n'étant pas 
vicié, il n'a été fait à la Clinique de Baudelocque que 144 appli- 
cations de forceps, soit 2,3 p. 100, qui se répartissent de la façon 
suivante : 125 sur 2,961 primipares, soit 4,2 p. 100, et 19 sur 
3,297 multipares, soit seulement 0,5 p. 100. 



HBRRGOTT 27 

M. Yarnier examine les divers motifs qui ont nécessité l'em- 
ploi du forceps dans ces différents cas, et, après avoir établi, 
après discussion, le pronostic de ces interventions sur le fœtus, 
il termine très heureusement ce chapitre consacré au travail 
physiologique, en engageant « celui qui veut réussir dans la 
pratique » à méditer les conseils donnés par Dionis quand ce 
vieux maître décrit ce que devrait être l'accoucheur : « un par- 
fait honnête homme, vertueux, doux, affable et compatissant 
aux douleurs que ces femmes souffrent en accouchant ». 

En relisant ces lignes, si simples et si fines, écrites par le 
médecin de la reine Marie-Thérèse, femme de Louis XIV en un 
français si harmonieux quoiqu'un peu vieilli, il me semblait que 
j'entendais entre le premier et le deuxième acte de la parturition, 
entre l'accouchement et la délivrance, une sorte d'intermède 
gracieux et suranné que n'aurait pas désavoué LuUi ! 

Le troisième chapitre traite de la délivrance. 

Il est divisé en deux parties : la première en est l'étude ana- 
lytique, la seconde, l'étude clinique avec ses conséquences pra- 
tiques. 

Estimant que pour bien faire saisir ce qu'on veut décrire, il 
faut pouvoir se baser sur des données anatomiques indiscu- 
tables et bien comprises, Tauteur pense qu'il est indispensable 
de revenir en arrière. 

Avant d'étudier : 1^ le placenta et les membranes dans l'uté- 
rus gravide à terme et 2^ le placenta et leis membranes dans 
l'utérus parturient, M. Varnier commence par une revue rapide 
des premières phases du développement de l'œuf, revue très 
illustrée, intéressante et très complète, non sans doute pour un 
embryologiste, mais pour le praticien qui voit passer, sous ses 
yeux, une série de planches bien choisies et très démonstra- 
tives. 

Je voudrais pouvoir suivre M. Varnier dans cette étude de la 
délivrance, comme j'ai essayé de le faire pour le travail de l'ac- 
couchement, mais, outre que des notions anatomiques se résu- 
ment difficilement, je suis vraiment obligé de me restreindre. 



28 LA PRATIQUE DBS ACCOUCHEMENTS. OBSTETRIQUE JOURNALIÈRE 

Horace a raison quand il dit dans son éptire Ad PisoneSj 
V. 335 : 

Quidquid prœcipieSf esto brevis^ ut cita dicta 
Percipiant animi dociles teneantque fidèles ; % 

Omne supervacuum pleno de pectore manat. 

Ce que Kayser a traduit en ces termes : a Quelque précepte 
que tu donnes, sois bref, afin que Tesprit docile saisisse vite tes 
paroles et les retienne fidèlement; tout ce qui est de trop 
s'échappe de Tàme pleine. » 

Cependant, quelque bref que je désire être, je ne puis passer 
sous silence la manière dont M. Varnier, dans les pages qu'il 
consacre à Tanatomie et à la physiologie de la délivrance, 
discute le mécanisme du décollement du placenta. 

Ses remarquables recherches anatomiques faites avec 
M. Pinard sur la délivrance, recherches qui devaient si profon- 
dément modifier les idées généralement admises par tous, le 
préparaient ainsi d'une manière toute spéciale à cette étude. 

Pendant bien longtemps la théorie émise par Baudelocque 
était celle qui était communément acceptée : c Les efforts répé- 
tés que fait la matrice pour se délivrer de Tenfant sont ordinai- 
rement ceux qui détruisent les adhérences du placenta et les 
membranes de Tœuf. » 

Or, un fait d'une importance capitale, mis hors de doute par 
les planches de Schrœder, de Barbour et surtout par celles de 
MM. Pinard et Varnier, est venu démontrer que, contrairement 
à ce que Ton croyait, la paroi utérine, après l'expulsion du 
fœtus et avant la délivrance, ne revenait pas également sur 
elle-même, mais que son épaisseur était variable, qu'elle était 
diminuée au niveau de l'insertion du placenta* Le résultat de 
cette découverte anatomique est la mise en évidence « que le 
placenta est susceptible de s'accommoder, sans se décoller au 
cours du travail, au va et vient de sa zone d'insertion et à la 
rétraction de celle-ci, qui suit l'évacuation des eaux. » 

La rétraction utérine qui suit l'expulsion du fœtus prépare 
le décollement, mais ne suffit pas, elle est trop imparfaite. Ce 
décollement ne se fait qu'un certain temps après, « il est pro- 



IIBRRGOTT 29 

duit par la contraction de l'utérus rétracté par les arrière- 
douleurs B. 

A ce moment, la main, placée sur la paroi abdominale qui 
recouvre Tutérus, perçoit une augmentation de volume, une 
élévation du fond de cet organe. Ce mouvement ascensionnel, 
constaté pour la première fois par Schrœder, par Pinard et 
Varnier, se produit pendant que le placenta décollé descend sur 
Forifice cervical. L'auteur fait bien saisir, par la reproduction 
de plusieurs figures, la manière dont cette ascension paradoxale 
s'effectue. 

Le placenta, ainsi décollé, peut se présenter au niveau de 
Forifice utérin soit par sa face fœtale, 750 fois sur 1000 ; soit 
par son bord, 150 fois sur 1000 ; soit enfin par sa face utérine, 
91 fois sur 1000. 

Puis, franchissant le col, il passe, en grande partie, du segment 
inférieur dans le vagin. 

La conduite que doit tenir Taccoucheur pendant la délivrance 
est étudiée par M. Yarnier avec un soin tout particulier; il ne 
craint pas de consacrer une vingtaine de pages à Texamen des 
divers procédés que l'on peut employer, que ce soit la déli- 
vrance par tractions ou bien la délivrance par expression 
décrite par Credé, ou enfin la délivrance par traction et expres- 
sion recommandée par M. Pinard. Ici encore, des photographies 
cliniques successives permettent au lecteur d*assister à une déli- 
vrance physiologique, et surtout, de voir comment il est indi- 
qué de la faire pour qu'elle ne devienne pas pathologique. 

La délivrance terminée, les suites de couches commencent. 
C^est ce qui se passe pendant cette période, qui va de la déli- 
vrance à la réapparition de la menstruation, périodes de cinq à 
six semaines chez la femme qui n'allaite pas, que M. Yarnier 
étudie dans le chapitre lY qu'il intitule « Les suites de cou- 
ches aseptiques » . 

Naturellement, M. Yarnie]^ commence par l'étude anatomique 
de Finvolution utérine. ^ 

Il examine l'utérus immédiatement après la délivrance, le suit 



30 LA PRATIQUE DBS ACCOUCHEMENTS. OBSTETRIQUE JOURNALIERB 

dans son involution macroscopique et dans son involution cli- 
nique ; puis, dissociant les éléments histologiques constitutifs 
de Torgane de la gestation, il étudie successivement la régres- 
sion du muscle utérin, celle du tissu conjonctif intermusculaire 
et celle des vaisseaux a pariétaux » et, montre enfin comment 
s'effectuent la réfection de la muqueuse du corps ainsi que celle 
du col. 

Je ne connais aucun traité où cette étude anatomique de Tin- 
volution utérine soit faite plus complètement et avec un pareil 
luxe de planches et de représentations de photographies histo- 
logiques agrandies. Il est impossible d'être tout à la fois plus 
clair et plus pratique. Cette partie de l'œuvre de M. Varnier 
est tout à fait remarquable. 

Ces données anatomiques bien établies, M. Varnier fait Tétude 
clinique des suites de couches aseptiques. Il montre, ce qui du 
reste est, je crois, actuellement admis par tous les accoucheurs, 
que ce que l'on considérait jadis comme étant la fièvre de lait 
n'est en réalité qu'une forme atténuée de Tinfection puerpérale ; 
« les suites de couches aseptiques étant essentiellement carac- 
térisées par ce fait que le travail d'involution s'y accomplit sans 
réaction locale ou générale » . 

Après s'être occupé des lochies, de leur valeur clinique, et 
s'être étendu assez longuement sur le ralentissement du pouls 
pendant la puerpéralité, M. Varnier recherche quels sont les 
moyens propres à assurer et à maintenir V asepsie des suites 
de couches pour qu'elles restent physiologiques. 

Il montre que l'accouchée peut être considérée comme une 
blessée, et, comme toute personne blessée, elle peut être infec- 
tée, que cette infection, ainsi que cela s'observe le plus souvent, 
soit apportée du dehors, ce qui constitue V hétéro-infection, ou 
qu'elle soit la conséquence du développement et de la virulence 
d'éléments microbiens préexistants dans l'organisme, ce qui a 
été appelé auto-infection. 

Le médecin doit donc faire tous ses efforts pour que l'accou- 
chée ne devienne pas la victime de ces éléments infectieux aux- 
quels mon éminent collègue Sédillot a donné, en 1878, le nom de 
m^icrobes. 



HBRRGOTT 31 

Ces microbes, M. Varnier les étudie dans les plus grands 
détails ; il a écrit un véritable traité de bactériologie obstétri- 
cale qui m'a paru très complet, surtout pour les travaux parus 
à l'étranger. 

Mais, mes connaissances techniques en bactériologie sont 
très limitées et je décline toute compétence pour cette science, 
à la naissance et aux premiers développements de laquelle j'ai 
assisté, à la fin de ma carrière universitaire. Cependant il m'a 
semblé que, si le plus habituellement le streptocoque et le 
staphylocoque sont les agents de Tinfection puerpérale, les 
autres microbes pathogènes susceptibles de produire des infec- 
tions pendant les suites de couches étaient assez nombreux. 

Outre la colibacillose et la gonoçoccie puerpérales étudiées 
par l'auteur, je me souviens d'avoir entendu, en 1897, à la 
Société de médecine de Nancy, la relation de plusieurs cas 
d'infections d'origine pneumococcique observées pendant la 
puerpéralité. 

Je n'insisterai pas davantage sur cette partie de VObstétrique 
joumalièrey je craindrais de commettre des inexactitudes ; je 
tiens surtout à dire combien j'ai été heureux de voir M. Varnier 
rendre à Semmelweis la place qui lui est due, alors qu'il était 
demeuré méconnu pendant de si longues années. Son nom, ainsi 
que je l'écrivais en 1892, mérite d'être honoré à jamais, et, 
comme Schrœder avait raison de dire « partout où il est question 
de bienfaiteurs de l'humanité, Ignace-Philippe Semmelweis 
mérite d'être nommé en première ligne ». 

M. Varnier raconte la vie de cet incompris, il en étudie la 
doctrine que les géniales découvertes de Pasteur devaient 
éclairer et interpréter. Puis, faisant l'histoire de la découverte 
des causes de l'infection puerpérale, il reproduit la remarquable 
communication sur la contagion et la propagation de la fièvre 
puerpérale que Simpson faisait, le 16 avril 1851, à la Société 
médico-chirurgicale d'Edimbourg. 

Il parle de la discussion si « confuse » sur la fièvre puerpé- 
rale, qui en 1858, occupa l'Académie de médecine de Paris 
pendant 18 séances. 11 rappelle ce aue disaient Danyau et Trous- 



32 LA PRATIQUE DES ACCOUCHEMENTS. OBSTETRIQUE JOURNALIÈRE 

seau. Enfin, arrivant à Pasteur, il expose, à grandes lignes, la 
question des fermentations, il en montre les conséquences dont 
Lister devait faire une si bienfaisante application. 

M. Yarnier donne les portraits de ces illustres de la science. 
Le lecteur trouvera dans son livre les images de Semmelweis, 
de Simpson, de Lister, de Pasteur, mais il ne trouvera pas 
celle de Tarnier, de celui qui, en 1857, écrivait : « La fièvre 
puerpérale est contagieuse. La fièvre puerpérale est due à 
un empoisonnement du sang, » 

Je regrette que, dans ce remarquable historique, M. Yarnier 
n'ait pas donné à mon cher et regretté collègue la place qui me 
paraît devoir lui appartenir. Je ne doute pas que, dans une 
nouvelle édition, qui ne saurait se faire attendre, Tauteur ne 
rectifie cette erreur « topographique ». Un des inconvénients 
de la photographie est que les premiers plans sont parfois lais- 
sés dans l'ombre ; la lacune que je signale m'y fait penser. 

Comme corollaire des longues et minutieuses études bacté- 
riologiques qu'il vient de faire, M. Yarnier termine son livre 
par l'exposé de la pratique antiseptique. 

Il indique ce qui doit être fait, les précautions à prendre, les 
exagérations qu'il faut éviter, la manière de se laver les mains 
pour les rendre aseptiques, et, à ce propos, il est amené à 
examiner la valeur de l'usage des gants en obstétrique, qu'il 
est loin de rejeter. 

11 montre comment on peut obtenir l'antisepsie de la vulve, 
du périnée, du vagin ; comment, cette asepsie obtenue, on peut 
la maintenir pendant les suites de couches. 

On le voit, fidèle au programme qu'il s'est imposé, M. Yar- 
nier s'efforce jusqu'au bout d'être, avec sa clarté habituelle, 
scientifiquement pratique. 

M. le professeur Pinard, à qui ce livre est dédié « en témoi- 
gnage d'affectueuse reconnaissance », doit éprouver une légi- 
time fierté envoyant l'œuvre de son élève. L'Obstétrique jour- 
nalière fait le plus grand honneur à celui qui a su l'inspirer 
et à celui qui l'a écrite. 

Nous adressons nos très sincères félicitations à M. Yarnier qui, 



HEftRGOTT 33 

délaissant les sentiers battus, vient d'écrire un ouvrage essen- 
tiellement personnel qui fera époque dans les annales de l'obs- 
tétrique française et qui est appelé à rendre les plus grands 
services à tous ceux qui s'occupent de la pratique des slccou-- 
chements. 

Nous adressons aussi nos félicitations à M. G. Steinheil, Tédi- 
teur de ce beau livre. Les difficultés typographiques étaient ici 
particulièrement nombreuses; elles ont été surmontées avec 
honneur. L'impression est superbe, tout à fait remarquable. 
La reliure est élégante et très artistique; aussi le livre de 
M. Varnier, édité par M. G. Steinheil, est-il de ceux dont on 
peut dire, après Texamen consciencieux auquel nous venons de 
nous livrer, que le a contenant » est en rapport avec le « con- 
tenu ». U accommodation est vraiment parfaite. 



▲m. DB OTH. — TOL. UtI. 



DE LA VALEUR DE LIAI! OXYGÉNÉE 

DANS LES HÉMOERHAGIES UTÉRINES 

Par le D^ Platon, 

Ancien interne des hôpitaux, 
Lauréat de l'École de médecine de Marseille. 



L'eau oxygénée, découverte par Thénard en 1818, et em- 
ployée pour la première fois d'une façon systématique pour le 
pansement des plaies, par Baldy en 1879, dans le service de 
Péan, est un médicament puissant et énergique dont le pou- 
voir antiseptique et hémostatique est considérable. 

Cette combinaison chimique bien définie, appelée encore 
bioxyde ou peroxyde d'hydrogène, et dont la formule est 
H'O^, ne doit pas être confondue avec Teau oxygénée du com- 
merce, qui est de l'eau oxygénatée, c'est-à-dire une dissolution 
dans Teau de gaz oxygène sous pression, et qui sert couram- 
ment aux coquettes pour faire varier du noir au blond ardent 
la coloration de leur chevelure. 

L'eau oxygénée s'emploie en thérapeutique à 10 ou 12 volu- 
mes au maximum (au delà elle devient instable) et, dans la 
généralité des cas, à 2 ou 6 volumes. 

Son pouvoir antiseptique a été démontré par les travaux 
de Nocard, d'Arloing, d'Altenhofer (1860), de Chamberland (1), 
(1893) et de Touchard (2). 

Sa toxicité est indéterminée. Regnard (3), et Laborde (4) 
ont fait Fun et l'autre des expériences démontrant pour Tun le 

(1) Aîmàleê de Vlnstitut Poiteur, 1893. 

(2) Communication à V Académie de médecine, 1893. 

(3) Communication à V Académie de* sciences, 1882. 

(4) Société de Bioloçie, 25 juillet, 1885. 



PLATON 35 

danger, pour Tautre rinnocuité de son introduction dans la 
circulation. Quoi qu'il en s.oit de son action dans rorganisme, 
il semble prouvé actuellement que leau oxygénée bien prépa- 
rée peut être employée sans dangers , tout au moins dans la 
thérapeutique chirurgicale ou^pour mieux dire, dans le panse- 
ment des plaies et le nettoyage des cavités septiques. 

Ce sont les propriétés antiseptiques du bioxyde d'hydrogène 
avec leur heureuse influence sur les plaies atones qui, tout 
d'abord, attirèrent Tattention des chirurgiens. Dès 1862, 
Laugier, Jules Guérin, Demarquay, signalèrent son action 
excitante. En 1869, Schmitt insista sur ses propriétés antipu- 
trides ; mais il faut arriver aux expériences et aux applications 
de Baldy (1) pour voir entrer l'eau oxygénée dans la thérapeu- 
tique chirurgicale courante. A cette époque plusieurs thèses 
intéressantes parurent sur la question, notamment celles de 
Larrivé (2) et de Barbolain (3). 

Ce nouvel agent, après quelques années de vogue, fut bientôt 
délaissé, et passa dans la thérapeutique étrangère où il donna 
des succès surprenants, surtout en oto-rhinologie. Lermoyez 
le rapporta de Vienne, et sous son inspiration, Gellé (4) fit 
paraître une revue intéressante, sur la valeur de ce médica- 
ment qui était loin d'être nouveau en France. Les rhinologis- 
tes n'ont eu qu*à se louer de son emploi : Buy s (5) et Vacher (6) 
l'on fait entrer depuis plusieurs années dans leur pratique cou- 
rante, et le considèrent comme ayant un pouvoir modificateur 
considérable dans les cas de suppuration de l'oreille. 

Lucas- Championnière (7) a fait, l'an dernier, une importante 
communication à l'Académie de médecine sur la valeur du 
bioxyde d'hydrogène et sur son emploi en chirurgie. Cette com- 

(1) Thèee de Paris, 1883. 

(2) Thèse de Paris, 1883. 

(3) Thèse de Paris, 1883. 

(4) Archives internationales de laryngologie^ 1896. 

(5) Communication à la Société belge d^otologie, 1897. 

(6) Congrès d'ojfhtalmologie et de rhinologie, 1897. 

(7) Académie de médecinCy séance du 6 décembre 1898. 



36 l'eau OXYGBNÉB dans les HÉMORnHAGIUS UTÉRINES 

munication est venue confirmer les premiers essais de Baldy, 
tentés en 1879. 

En gynécologie, Lucas-Championnière s'en sert pour le 
lavage et la désinfection pré-opératoire des cavités avant Thys- 
térectomie vaginale. Il lui reconnaît, comme avantage prin- 
cipal, de pénétrer et d'imprégner totalement les tissus, contrai- 
rement au sublimé qui est annihilé au contact des masses albu* 
mineuses. Charpentier (1) en a obtenu d'excellents résultais 
comme topique dans les ulcérations utérines et s en trouve fort 
bien pour les lavages vaginaux. De Sinéty en a fait un usage 
fréquent dans les vaginites et les métrites. 

L'eau oxygénée a été essayée en outre pour un nombre très 
divers d'affections. Dans les maladies de la bouche et des 
diButs, son emploi est fréquent ; Ferrand (2) a eu des guérisons 
dans des stomatites graves et dans des gangrènes symétriques 
des extrémités ; Manassaïn s'en est bien trouvé dans le trai- 
tement de certaines affections syphiliques et vénériennes 
externes ; Damaschino et Baldy l'ont employée contre le muguet ; 
Williams, Stuver, Baldy ont cru voir, dans le bioxyde d'hy- 
drogène un spécifique de la diphtérie ; grâce à des injections 
sous-cutanées et à des applications superficielles, Lutton a eu 
des guérisons de psoriasis ; Spica et Ménégazzi citent des 
succès dans deux cas d'intoxication par l'oxyde de carbone ; 
enfin, plusieurs auteurs prétendent avoir eu des résultats heu- 
reux par son emploi contre l'ophtalmie purulente et la blennor- 
rhagie, tandis que d'autres l'ont essayé contre la chlorose, le 
diabète, la tuberculose et la pneumonie. Ces diverses obser- 
vations sont trop éparses pour être concluantes ; et d'ailleurs 
la discussion de la valeur du bioxyde d'hydrogène dans ces 
affections, sortirait du cadre de cette modeste étude. 

Si la valeur de l'H'O' est certaine comme antiseptique, son 
pouvoir hémostatique est non moins considérable ; et, dans cer- 
tains cas, peut rendre au praticien de signalés services. 

(1) Séance de V Académie de médecine^ 6 décembre 1898. 

(2) Idem. 



PLATON 37 

Tissot (1), dans ses nombreuses interventions sur le nez, le 
pharynx ou Toreille, a obtenu, grâce au bioxyde d'hydrogène, 
une rapide hémostase, notamment dans l'extraction des 
polypes naso-pharyngiens. Disons en passant que ce môme 
auteur ne s'est pas contenté d'employer l'eau oxygénée en oto* 
rhinologie ; en chirurgie générale, il a obtenu des résultats qui 
corroborent ceux de Lucas-Championnière. Du reste, voici les 
conclusions de sa pratique de quelques années : 

10 Ni irritation locale, ni érythème, ni phénomènes toxiques ; 
2^ Application presque indolore ; 

3^ Action rapide sur les phénomènes de respiration ; 

4* Antiseptique. Hémostatique puissant. Désodorisant. 

Cette action hémostatique a été mise en pratique pour la 
première fois, croyons-nous, contre les métrorrhaLgies, par 
P. Petit en 1895. Dans ces cas, Teau oxygénée, portée au con- 
tact de la muqueuse utérine à l'aide d'un tampon de ouate, arrê- 
tait les hémorrhagies utérines en excitant la fibre lisse, et, par 
coagulation du sang, en activant la précipitation de la fibrine, 
sans altérer les éléments figurés : « Il constata, dit Oon (2), 
que si l'on fait agir l'eau oxygénée sur le sang au sortir de la 
veine, il y a formation de deux couches ; une supérieure, formée 
d'une mousse épaisse, emprisonnant des caillots denses ; une 
inférieure, composée de sérum, teintée en noir par l'hémoglo- 
bine oxygénée. » 

11 est facile de comprendre combien cette action de l'eau oxy- 
génée sur le sang au sortir des vaisseaux, assure une rapide 
hémostase. Nous n'avons pas fait, pour notre part, les mômes 
constatations que Petit, mais nous avons employé l'H^O' dans 
deux cas d'hémorrhagie utérine, et nous n'avons eu qu'à nous 
louer de son emploi. 

Dans les deux cas, nous ne nous sommes pas servi de tam- 
pons imprégnés d'eau oxygénée ; nous nous sommes contenté 

^ -■ ^■^^^™ ■ ■ ■■ ■ I ^^— ^ I I ■■■■ I »■■■!■ ■■■■■ »^.«l ■■■ H^ ■ 

(1) Archives de Médecine fiarale, 1899, d9 7. — Oaiette des hôpitaux^ 1899, 
n» 101. 

(2) Presse médicale, 1" février 1899. 



38 l'eau OXYGÉNéE DANS LES HÉMORRHAGIES UTERINES 

de lavages au moyen d'une seringue de Braun et nous avons ea 
deux succès. Voici du reste les observations de nos malades : 

Obs. I. — Mêtrite hémorrhagique. Utérus infatiHle m antéverêion. 
Cellulite et adème paramétritique. Guérison, — M"« Marie V..., âgée 
de 24 ans, nous fait appeler au commencement de 1899. Elle souffre du 
ventre depuis quelques jours, et son état général n'est pas brillant. 
Le tympanisme, les douleurs très vives, les nausées et les vomisse- 
ments, la température à 39^,2, imposent le diagnostic de poussée aigoè 
de pelvi-péritonite. Les pertes émises sont hémorrhagiques et parfois 
mélangées d*un liquide jaunâtre peu abondant. 

L'examen local est douloureux ainsi que l'exploration digitale ; 
cependant, il est possible de constater une an té version marquée de 
l'utérus avec œdème péri-utérin et empâtement des culs-de-sac. 

C'est la deuxième poussée aiguë qui force cette jeune femme à s'ali- 
ter : deux mois auparavant, étant dans ses propriétés du Yar, elle avait 
eu une crise analogue avec hémorrhagies abondantes, hémorrhagies 
qui, après une durée d'un mois, se sont prolongées par reprises plus 
ou moins éloignées jusqu'à ce jour. 

Par l'interrogatoire, il est facile de dépister une infection génitale, 
remontant à quatre années auparavant, à quelques semaines après son 
mariage. 

Durant cette longue période, elle n'a ressenti que quelques dou- 
leurs abdominales suivies de quelques pertes blanches avec irrégula- 
rités menstruelles. 

La première indication, en l'occurrence, était de calmer cet état 
aigu et d'amener une sédation rapide des phénomènes inflamma- 
toires. Gomme toujours, l'eau chaude (1) fit merveille et après huit 
jours de cette pratique préconisée par Reclus, nous pouvions nous 
employer à modifier l'état defcet utérus en antéversion, atteint de 
métrite hémorrhagique avec cellulite péri-utérine. L'utérus antéversé 
avait conservé des dimensions d'utérus de jeune fille, et, en dehors de 
l'infection première, l'antéversion et l'infantilisme utérin étaient les 
principales causes de ces hémorrhagies tenaces et persistantes. 

Selon notre pratique habituelle, le 24 janvier nous commençâmes 

(1) Reclus. Cliniques de la Pitié, — Platon. De l'eau chaude en gyné- 
cologie. Communication au Cangrèê d'obstétriqtie et de gynécologie^ geseion 
de Maraeiile, cet., 1898. — Platon. L'eau chaude en gynécologie. Marseille 
médical^ avril 1899. 



PLATON 39 

des séances de massage gynécologique avec redressement de Tutérus, 
suivies de manœuvres de gymnastique décongestionnante. 

De toutes les déviations utérines, Tantéversion avec infantilisme 
est celle qui est la plus rebelle au traitement et la plus lente à se cor- 
riger. Toutefois, assez rapidement, grâce à la méthode de Thure 
Brandt, méthode que le D^ Stapfer a su faire sienne, Toedème péri- 
utérin disparut, laissant un utérus très mobile, très accessible au 
palper bimanuel, des annexes très limitables, ne donnant plus de dou- 
leur sous la pression du doigt. 

Les pertes rouges diminuaient lentement, et Tutérus avait une très 
faible tendance à prendre et çurtout à conserver une direction nor- 
male, conforme à sa bonne nutrition et à son heureux fonctionnement. 

N'oublions pas de dire que cette malade se refusait énergiquement 
à toute intervention chirurgicale, et qu'un curettage, proposé dès le 
premier jour, et qui, dans le cas actuel, eût amené la guérison, était 
considéré avec effroi, malgré nos affirmations, aussi persuasives que 
possible, d'innocuité. 

Après un mois de traitement, l'état général, précaire au début, 
était considérablement amélioré ; le ventre était indolore, notre malade 
pouvait soriir sans que la marche amenât de poussée douloureuse. 

Cependant l'écoulement utérin persistait, suintement pour mieux 
dire, dont la résultante était, après vingtrquatre heures, quelques 
taches rouges sur un linge blanc. Cette constatation, chaque matin, 
mettait notre malade au désespoir. Notre confiance dans les résultats 
heureux obtenus par le massage gynécologique, était considérée avec 
scepticisme par cette dame, fort désireuse d'une guérison rapide. 

Les bons effets déjà obtenus par notre pratique : disparition des 
douleurs, évacuation des œdèmes péri-utérins, diminution de l'écoule- 
ment sanguin, s'effaçaient devant la persistance de ce dernier sym])- 
tdme. C'est alors que nous eûmes l'idée d'employer l'eau oxygénée en 
injection intrar-utérine. 

Après dilatation à la laminaire, le 12 mars, nous injections avec une 
seringue de Braun, 4 centim. cubes d'eau oxygénée à 10 volumes, en 
ayant soin de pratiquer une irrigation vaginale, afin d'entraîner 
l'excès de la solution injectée. Tamponnement consécutif à la gaze 
salolée. Repos sur la chaise longue. 

Dans la journée, il y eut des douleurs intra-utérine» assez vives, 
douleurs qui disparurent après une injection chaude de deux litres. 

Dès le lendemain, le suintement fut un peu moins considérable ; 
tous les jours suivants nous continuâmes les pansements vaginaux. 



40 l'bau oxygénée dans les bémorrhàgies utérines 

Le 18 mars, le suintement cessait, pour reprendre plus abondant le 
22, après une longue marche, d'où notre malade était revenue brisée 
et fatiguée. 

Le 23 mars, nouvelle dilatation avec laminaire et injection d'H^ 
le 21. Gomme pour la première fois, pansement à la gaze salolée et 
repos horizontal. Le lendemain, quelques gouttes de sang à peine 
venaient démontrer le bienfait d'un pareil traitement. 

Tout écoulement était tari à la fin mars, et notre malade put partir 
en bon état, au commencement d'avril. 

La première période menstruelle qui suivit ce traitement par Tean 
oxygénée, s'accompagna d'une poussée douloureuse et hémorrhagique 
fort vive qui disparut par le repos, et des injections chaudes à 45<». 

Depuis cette époque, notre malade va bien. Les périodes menstruelles 
sont régulières avec légère dysménorrhée durant la première heure. 
Plus d'écoulement métritique. État général parfait. 

Remarques. — Dans le cas qui précède, grâce à l'emploi 
de l'eau oxygénée, nous avons pu tarir un écoulement sanguin 
long à disparaître chez une malade impatiente d*une g^érison 
rapide, incapable d^attendre les eiTets certains, mais plus lents 
du massage gynécologique. 

Chez cette malade, l'action du bioxyde d'hydrogène a été 
double. Grâce à son pouvoir hémostatique, ce nouvel agent 
thérapeutique a agi sur les vaisseaux qu'il a obstrués, et, par 
sa puissance de pénétration, d'imbibition des tissus, il a modi- 
fié Fétat d'inflammation de la muqueuse. Son action a été sem- 
blable, mais plus douce et sans les mêmes lésions, â celle de la 
curette tranchante, modificatrice d'une muqueuse malade. 

Ainsi donc, double résultat : arrêt d'une hémorrhagie tenace ; 
désinfection d*une cavité depuis longtemps contaminée. 

Malgré les affirmations de Tissot et de Lucas-Champion- 
nière, l'eau oxygénée s'est montrée ici légèrement caustique. 

Les douleurs intra-utérines, après son emploi, et surtout la 
production d'une petite ulcération du col par écoulement de 
l'excès de liquide introduit dans la matrice, sont une preuve de 
la causticité de cet agent. 

Ne serait-ce pas à cette propriété que seraient dues les dou- 
leurs à Tapparition des règles, lors de la période menstruelle 



PLATON 41 

qui suivit le départ de notre malade, et ne se serait-il pas pro- 
duit une légère atrésie consécutive, productrice de la dysmé- 
norrhée des premières heures, à Tapparition des menstrues ? 

Obs. n. — Mitrorrhagie ahondaniU à Vapproche de la ménopause chez 
urne femme obèse, Guêrison, — Le 8 avril 1899, on vient nous chercher 
en toute hâte pour voir M""® Louise M..., âgée de 44 ans, qui, depuis la 
veille au matin, avait une hémorrhagie abondante. 

Cette dame, qui n'avait jamais été malade, et qui n'avait jamais 
souffert du ventre, avait eu jusqu'en fin 1898, des périodes mens- 
truelles régulières et normales. Depuis cette époque, les règles appa- 
rurent plus abondantes avec quelques irrégularités. Cependant, l'état 
général était toujours excellent. 

Dans l'intervalle des règles, aucune perte blanche ; le ventre indo- 
lore, que commençait à gagner de plus en plus une obésité gênante, 
permettait cependant, par la régularité de ses fonctions, une marche 
prolongée sans fatigue. 

L'examen génital pratiqué immédiatement, ne nous révéla rien 
d'anormal en dehors de l'hémorrhagie. L'état des poumons, du cœur, 
du foie et des reins ne nous permit de poser aucun diagnostic que 
celui de : Métrorrhagie survenant chez une femme obèse approchant 
de la ménopause. 

A signaler l'abondance de cette perte rouge, avec absence de toute 
lésion organique appréciable ; abondance qui continuait, malgré des 
injections sous-cutanées d'ergotinine, et des tamponnements vaginaux 
au perchlorure de fer. 

Cette dame refuse toute gymnastique décongestionnante, se basant 
sur ce préjugé, entretenu par bon nombre de médecins, à savoir que 
le repos le plus absolu doit être imposé à toute femme atteinte d'hé- 
morrhagie utérine. Ce n'est pas la place ici de dire tout ce que nous 
espérions obtenir par la méthode de Stapfer : nous dirons dans un 
antre mémoire notre conviction et nos résultats. 

Au bout de trois jours, l'état général commençait à s'altérer, les 
lèvres se décoloraient ; la malade, dans la journée, se plaignait de 
bourdonnements d'oreilles et de vertiges, et dans la nuit, une agitation 
pénible empêchait tout sommeil réparateur. 

Avant de pratiquer un curettage qui s'imposait, malgré le refus de 
la malade, nous nous rappelâmes le succès obtenu, quelques semaines 
auparavant, par l'eau oyxgénéc. 

Ce fut le 12 avril, au matin, que facilement, sans dilatation] préa- 



42 l'eau oxygénée dans les hémorrhagibs utérines 

lable, nous injectÂmes deux fois le contenu d*une seringue de Braun 
d'H'O^, tout en pratiquant un lavage vaginal continu pour enlever 
l'excès du liquide injecté qui apparaissait au col en écume rosée. 
Tamponnement consécutif très serré. Repos au lit. Alimentation et 
régime tonique. 

Dans la journée, de légères douleurs utérines se firent sentir; le 
soir du môme jour, le tampon enlevé était encore taché de sang, mais 
l'hémorrhagie n'avait pas été suffisante pour souiller la gaze jusqu'à 
l'entrée du vagin. 

Le lendemain, 13 avril, la gaze était tachée de sang comme celle de 
la veille. Nouvelle injection d'eau oxygénée avec les mômes précau- 
tions pour éviter le contact de l'H^O^ avec la muqueuse vaginale- 
Nouveau tamponnement qui le soir fut retiré presque intact. 

Le 14, la gaze ne présentait qu'une faible coloration rougefttre. Par 
excès de précaution, nous fîmes une troisième injection de bioxyde 
d'hydrogène, injection qui fut suivie, cette fois, de douleurs fort vives 
dans la journée. 

Les jours suivants, nous nous contentâmes d'injections vaginales 
très chaudes avec pansements vaginaux très serrés. Rapidement, tout 
suintement fut tari. Grâce à une constitution robuste, les forces per- 
dues furent vite récupérées, et cette dame, après un séjour d'un mois 
à la campagne, revint nous remercier, et nous faire constater l'état 
parfait de sa santé qui s'est maintenue jusqu'à ce jour (novembre 99), 
sans ennuis et sans tracas génitaux. 

Remarques. — L'eau oxygénée nous a rendu, chez cette 
deuxième malade, un signalé service. Son action hémostatique 
puissante s'est montrée capable d'agir avec succès, alors que 
toute autre médication avait échoué, alors que les préparations 
d'ergot, les piqûres d'ergotinine, les injections vaginales à 
45*^ et bO^y les tamponnements serrés au perchlorure de fer, 
avaient été impuissants. 

Cet agent thérapeutique peut être d'une très grande utilité 
par son emploi facile, et si nous en croyons les observations 
publiées et l'histoire de nos deux malades, sans danger aucun, 
tout praticien peut, sans aide, pratiquer cette injection intra- 
utérine capable de suppléer à une intervention chirurgicale si 
peu compliquée que le curettage, mais nécessitant cependant 
une assistance intelligente. 



» * 



REVUE GENERALE 



DE LA CtROSSESSE EXTRA-UTËRINE 

D'après Otto KAstacr (de Bre8lau)(l;. 



Malgré les importants travaux publics déjà dans ce journal 
sur la grossesse extra-utérine (mémoires multiples du P' Pi- 
nard, rapport de Segond, etc.), nous n'hésitons pas à donner 
une analyse détaillée du récent travail de Otto Kûstner (de Bres- 
lau), par la raison que ce travail est le fruit d'une expérience 
personnelle bien rare. Qu'on en juge ! Kûstner a eu l'occasion 
d'opérer, d'abord à Dorpat, 9 grossesses extra-utérines, plus une 
grossesse développée dans une corne utérine. Ultérieurement, à 
Breslau, il a pu observer, d'octobre 1893 à octobre 1898, soit 
au cours de cinq années, 107 grossesses extra-utérines qu'il a 
opérées pour le plus grand nombre, l'opération ayant été, dans 
quelques cas, confiée à ses assistants. Donc, au total, un ensem- 
ble de 116 observations personnelles de grossesses extra- 
utérine ! 



* 



Au début, l'auteur note parmi les raisons qui l'ont poussé à 
publier ce nouveau travail^ le fait qu'on le rend encore, àTheure 
actuelle, responsable d'opinions, vieilles de plus de dix ans, sur 
une question dans laquelle les dernières années ont apporté 
une quantité considérable de documents neufs et qui, en dépit 
de cette richesse d'informations, reste bien loin d'être entière- 
ment et définitivement résolue. 

(1) Ueber Ksirauterinsch^angenchaft. SamnUung hlin, Vortràge^ 1899, 
n* 244, 24& 



44 DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 

Étiologie.— Obs/ac/es mécaniques à Varrivéede Vœufdans 
son siège habituel. — Kùstner n'accorde plus qu'une impor- 
tance étiologique médiocre aux obstacles mécaniques qu*on in- 
criminait tant autrefois (pseudo-membranes péritonéales, petits 
fibromes au niveau de Tisthme, polipes muqueux versU'ostium 
utérin, déviations, coudures du trajet tubaire, etc.). S'il est 
indiscutable que ces obstacles peuvent éventuellement jouer le 
rôle causal, le fait est plutôt rare. 

A l'occasion de ces facteurs mécaniques, l'auteur discute 
l'influence de la migration intra-péritonéale de Vœuf fécon- 
dé (1). Point particulièrment curieux : à cause de la perte du 
temps quo comporte cette migration utérine, l'œuf aurait plus 
de temps à se développer avant de se fixer, et, devenu trop 
gros, se trouverait arrêté en un point en deçà de son siège nor- 
mal. 

Kiistner examine ensuite le rôle étiologique que jouent les pro- 
cessus inflammatoires t ceux surtout de l'oviducte, rôle qu'il 
croit, d'ailleurs, essentiel : « ... Vinfiammation de Voviducte^ 
de la muqueuse tubaircy écrit-il, voilà le processus qui nous 
fournit Vexplication la plus plausible de la production de la 
grossesse eclopique ». 

D'ailleurs, observe l'auteur, cette notion du rôle de l'in- 
flammation est ancienne et l'on avait déjà noté que des accidents 

(1) Cette migi-ation interne de l'œuf est indiscutable. Elle montre que le cou- 
rant liquide produit par répithélium tnbaire, vibratile, est capable d'orienter 
Tœuf à une distance plus grande que celle de l'ostium tubaire abdominal à 
TovaircAce point de vue, l'auteur cite les expériences concluantes de trans- 
plantation d*ovaire de Knauer, de Gregorieff, que, d'ailleurs, nous avons déjà fait 
connaître dans ce journal {Amudes de gyn. et d'olst.ymsiTA 1897, p. 226, et 
août 1898, p. 123). Observations de grossesses à la suite de transplantations 
d'ovaires. 11 relate aussi une observation, la première, écrit-il, recueillie dans 
Tespèce humaine, qui démontre, indiscutablement, la réalité de la migration 
interne de rœuf. — Ohs, Le 13 mars 1894, il enlève chez une femme S..., 
la trompe droite gravide et, simultanément, Fovaire gauche, gros comme un 
œuf de poule, kystique. Cette femme conservait donc l'ovaire droit et la 
trompe gauche ; or^ environ deux ans après, elle devenait enceinte, grossesse 
utérine qui se termina à terme ^ spontanément et normalement. 



REVUE GÉNÉRALE. — LABUSQUlÀRB 45 

puerpéraux avaient, en certains cas, préexisté à la gestation 
extra*utérine. Hecker même avait attribué la plus grande fré- 
quence des grossesses extra-utérines gauches à la plus grande 
fréquence des processus puerpéraux de ce côté. Mais cette rela- 
tion de cause à effet, on l'expliquait, alors, surtout par des 
simples effets mécaniques. Or, il y a autre chose que les obsta- 
cles mécaniques, et le facteur principal c*est, à son avis et con- 
formément à Topinion de Webster, Mandl, Schmidt, etc., le 
trouble fonctionnel de Toviducte. Il signale aussi : Tinfluence 
pathogénique possible de la salpingite gonorrhéique, de|phleg- 
masies tubaires indépendantes de processus puerpéraux,tout en 
indiquant la circonspection qu^il faut apporter dans Tapprécia- 
tion des données anamnestiques et de leur importance patho- 
génique. 

11 considère comme Vindice le plus sûr d*un processus 
phlegmasique a,ntérieur à la grossesse extra-utérine ou con- 
temporain^ la constatation au cours de l'opération d'une inflam- 
mation de la trompe non gravide. Et cette condition anatomique 
démonstrative se rencontrerait assez souvent. 

« J'ai, ajoutet-il, très fréquemment rencontré une affection 
de l'autre trompe, qui me paraît rentrer dans cette catégorie. 
11 s'agissait d'un hématosalpinx ou, quand l'extrémité frangée 
n'était pas oblitérée, d'un écoulement sanguinolent qui se faisait 
par cette extrémité pendant l'opération. Dans un cas j'e trouvai 
dans la trompe enlevée un corps gros comme une noisette, qu'au 
premier aspect, je pris pour un œuf abortif ou un polype 
d*origine choriale ; c'était, comme il ressortit de l'examen micros- 
copique, un caillot sanguin. Dans quelques cas, l'extrémité 
frangée de la trompe non gravide, ainsi affectée, était entourée 
par une sorte d'hématocèle. 

« Je vois dans ce processus un état pathologique des trom- 
pes, qui existe déjà au moment de la produiction de la gros- 
sesse ectopique. 11 y a là une disposition hémorrhagique^ et 
même un état inflammateire. C'est seulement l'influence du 
processus d'hypertrophie gravidique que met en mouvement 
la gestation survenue dans l'une des trompes qui provoque Thé- 
morrhàgie au niveau de l'oviducte non gravide. 



46 DB LA GR0SSB88B EXTRA-UTBRINB 

« Cette disposition hémorrhagique donne alors non seule- 
ment lieu à la grossesse extra-utérine, mais représente peut- 
être aussi la cause qui, peut-être plus^souvent que les autres 
variétés de salpingite et d*endo-salpingite, détermine ou favo- 
rise rinterruption prématurée, typique de la grossesse extra- 
utérine, Tavortement tubaire. » 

Kûstner note qu'il a trouvé, fréquemment, en même temps 
que les grossesses ectopiques, des ovaires atteints de processus 
inflammatoires chroniques, ceux-ci, vraisemblablement anté- 
rieurs à Tectopie gravidique (ovarite corticale, hydropisie folli- 
culaire, formations kystiques à contenu séreux). Et que cette 
fréquence des états pathologiques des ovaires fortifie cette opi- 
nion déjà exprimée par Kossmann, que les ovaires malades 
émettent des œufs malades et que ceux-ci ont, de ce fait, une 
tendance à se fiocer dans la trompe. Selenka a établi qu'au 
moment où il prend racine dans Tutérus, Tœuf est doué d'une 
certaine viscosité. Mais que cette viscosité, il ne la possède pas 
d'emblée, sans quoi il se fixerait toujours dans Foviducte. L'œuf 
est, au moment de la ponte, entouré d'un manteau de cellules 
qui meurent graduellement pendant le trajet à travers la trompe. 
Que l'œuf soit, dès le moment de la ponte, privé de « revêtement 
cellulaire, sa viscosité se manifeste et elle le fixe prématurément, 
dans Poviducte. » 

Bien entendu, l'auteur accompagne ces considérations de 
toutes les réserves qu'elles méritent. 

a En beaucoup de cas, ajoute-t-il, on ne trouve pas de pro- 
cessus phlegmasiques : ni péri-tubaires, ni tubaires, ni ovari- 
ques, au moins à l'examen macroscopique. 

« Et cependant, dit-il, ainsi que nous l'avons noté plus haut, 
l'inflammation de l'oviducte, de la muqueuse tubaire, est le 
processus qui nous fournit l'explication la plus plausible de la 
production de la grossesse ectopique. j> 

Kûstner rappelle des expériences sur les animaux dont les 
résultats négatifs semblaient au moins prouver que, pour la 
production de la grossesse extra-utérine, il faut autre chose 
que des obstacles mécaniques. Dans ces expériences, il extir- 



REVUE GÉNéRALB — LABUSQUIERE 47 

pait l'ovaire d'un côté et enlevait la trompe du côté opposé ou 
la liait jusqu'à presque la sectionner à son extrémité utérine. 
Ces expériences, il les répéta maintes fois, au cours de plu- 
sieurs années. Jamais, il ne survint de grossesse extra-uté- 
rine et il rapproche de ces expériences, celles de Mandl et de 
Schmidt. Ces auteurs commencèrent à étudier toutes les phases 
du rut chez les aninaux sur lesquels ils se proposaient d'expéri- 
menter. Puis, les femelles ayant été fécondées, ils pratiquaient 
la laparotomie au moment où, d'après ce qu'ils avaient appris, 
Tovule avait dû recevoir Tempreinte fécondante du spermato- 
zoïde, et ils liaient la trompe. Or, ils constatèrent que, jamais, 
Tœuf ne se développait dans la trompe. Au contraire, quand ils 
liaient une corne utérine, la grossesse survenait, mais dans 
cette corne. La conclusion légitime : ce n'est donc pas l'acte 
opératoire qui empêche révolution de l'œuf ectopique ; c'est la 
muqueuse tubaire, saine, qui est impropre à fournir les con- 
ditions nécessaires à cette évolution. 

Il faut donc, observe Kûstner, quelque chose de plus, quelque 
chose qui fait que les œufs ne meurent pas dans Toviducte et 
qui permet la réalisation des conditions nécessaires à leur déve- 
loppement, et ce quelque chose réside peut-être dans Vétat in- 
fl&mmsitoire de Voviducte . Comment agit cet état inflamma- 
toire ? Est-ce en détruisant plus ou moins complètement les 
cils de l'épithélium tubaire ou bien cet épithelium lui-même; 
est-ce en créant (idée de Webster) un état congestif analogue à 
la congestion prémenstruelle de la muqueuse utérine qui rend 
cette muqueuse plus apte à l'incubation de l'œuf ? 

Ou bien, il peut se produire immédiatement après Tarrivée de 
l'œuf dans roviducte,une hémorrhagie intra-tubaire. L'œuf survit 
encore quelque temps. Mais l'hémorrhagieoula distension cor- 
rélative de la trompe, l'empêche de progresser plus avant, puis 
de nouvelles poussées hémorrhagiques causent sa mort. Les 
exemples nombreux de salpingite hémorrhagique qu'a obser- 
vés Kûstner ainsi que ceux, fréquents aussi, d'interruption extrê- 
mement précoce de la vie ovulaire militent, pense-t-il, beau- 
coup en faveur de ces interprétations, qui, toutefois) comman« 
dent de nouvelles recherches. 



48 DE LÀ GROSSESSE EXTRA-UTERINE 

Anatomie pathologique. — L'auteur insiste peu sur ce 
point et il admet que Tœuf peut se greffer en un point quelcon- 
que de l'oviducte, fréquemment dans la région ampuUaire, et 
assez souvent dans la portion isthmique, surtout au voisinage 
de Tutérus. Les observations ne lui permettent pas d'ai&rmer, à 
son tour, la fréquence beaucoup plus grande des grossesses 
isthmiques qu'ont signalée Mandl et Schmidt. D'autre part, 
parmi le grand nombre des grossesses extra-utérines qu'il a 
observées, il n'a pas rencontré un seul cas de grossesse soi" 
disant intra-ligamentaire. Sans ennier absolument l'existence, 
et acceptant que le hasard a pu faire qu'il n'en ait pas vu, il croit 
que des conditions anatomiques spéciales, l'adhérence intime, 
par exemple, de la trompe gravide au feuillet postérieur du mé- 
sométrium, peuvent faire croire, même à la dissection et à l'exa- 
men microscopique, à une grossesse intra-ligamentaire qui 
n'existe pas. 

Marche de la grossesse extra-utérine. — Kiitsner insiste 
particulièrement sur ce fait, d'ailleurs bien connu, que le plus 
grand nombre de grossesses extra-utérines ont une terminaison 
précoce. Les conditions anatomiques prédisposent singulière* 
ment à la mort de l'œuf ; les œufs qui continuent à se déve- 
lopper jusqu'à terme ou près du terme, constituent des raretés cli- 
niques. Le plus souvent, la greffe ovulaire dans la trompe pro- 
voque une hémorrhagie intra-tubaire plus ou moins abondante, 
hémorrhagie qui, du coup, peut arrêter l'évolution gravide. L'hé- 
morrhagie peut être assez réduite pour distendre seulement 
Toviducte, ou assez abondante pour produire, à travers l'os- 
tium abdominal, un épanchement intra-péritonéal ou détermi- 
ner une déchirure tubaire. De l'abondance de l'hémorrhagie, 
de rétendue du décollement chorial dépend l'avenir de l'œuf. 

L'hémorrhagie intra-péritonéale peut être diffuse (inonda- 
tion péritonéale) ou se faire par petites poussées, circons- 
crites. Dans ce dernier cas, grâce à la coagulation et à l'orga- 
nisation des couches périphériques, le sang s'isole, s'enkyste 
[ces enkystements sanguins correspondent aux hématocèles 
utérines deNélaton (1851)]. Telle est la marche de beaucoup la 
plus commune de la grossesse ectopique. 



REVUE GÉNéRALB. — LABUSQUIÈRB 49 

Il est beaucoup plus rare que les hémorrhagies intra-tubaires 
du début n'amènent pas la mort de Tœuf, et que Tœuf con- 
tinue de croître. Enfin, il est beaucoup plus exceptionnel 
qu'aucune hémorrhagie, au moins notable, ne se fasse au ni- 
veau de la greffe ovulaire et que la grossesse évolue réguliè- 
rement. 

En ce qui concerne l'évolution la plus commune de la gros- 
sesse ectopique, celle qui est marquée d'accidents dès le 
début, Kûstner confirme le fait noté fréquemment par d'autres 
auteurs, que Yavortement tubdire est beaucoup plus fréquent 
que la, rupture tubaire. Sur 75 cas, il a constaté seulement 
16 ruptures de la trompe contre 59 avortements. Les statis- 
tiques de Fehling donnent . 9 ruptures pour 71 avortements, 
celles de Mandl et Schmit 11 ruptures pour 56 avortements. — 
L'exploration bimanuelle, d'ailleurs, ne serait pas étrangère à 
l'origine de quelques ruptures. 

Les conditions anatomiques,les états inflammatoires de l'ovi- 
ducte, sa disposition hémorrhagique, etc., expliquent bien ces 
hémorrhagies précoces qui, le plus souvent, enraient, du coup, 
l'évolution de l'œuf. D'autre part, les soigneuses recherches 
anatomo-pathologiques de Kûhne semblent avoir nettement 
établi que, dans la grossesse tubaire, il n'y a pas formation de 
caduque réfléchie, ni même de caduque vraie. De ce fait, il y a 
défaut de soutien des parois vasculaires et, par suite, disposi- 
tion aux hémorrhagies. Toutefois, Kûstner ne croit pas qu'on 
soit autorisé à incriminer beaucoup comme cause déterminante 
les contractions de la trompe gravide, étant donné l'état de 
minceur extrême à laquelle sont réduites en général les parois 
de l'oviducte. Il pense également que les douleurs périodiques 
qu'on observe au cours de la grossesse extra-utérine sont à tort 
rapportées à des contractions de la trompe, et qu'en réalité 
elles sont l'expression de la distension tubaire et de poussées 
péritonitiqucs. 

L'auteur note encore, conformément à un fait déjà signalé 
par Fehling et qui ressort nettement des statistiques de cet 
auteur, cette particularité : en général, {es hémorrhagies les 
plus abondantes accompagnent les ruptures de la trompe ; 

A». Dl OYir. — YOL. U2L ^ 



50 DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 

dans ravortement tubftire, elles sont moins considérables. Mais 
il ne faudrait pas vouloir trouver là un signe sûr, absolu, pour 
le diagnostic différentiel de la grossesse et de Tavortement 
tubaire. 

Diagnostic. — Les difficultés dont est souvent entouré le 
diagnostic de la grossese ectopique tiennent à ce qu'on est, la plu- 
part du temps, forcé de le poser quand ne peuvent pas exister 
encore les signes de certitude de la gestation. Passé le cin- 
quième mois, la démonstration delà présence d'un fœtus vivant 
est en général facile et la narcose permet de vaincre les diffi- 
cultés qui peuvent se présenter. Avant le 5* mois, quand la 
grossesse n'a pas été troublée soit par Tavortement, soit par 
la rupture tubaire, on a, pour asseoir le dignostic, une tumeur 
correspondant par son volume à l'âge de la grossesse à côté 
ou en arrière de Tutérus, et les données anamnestiques (inter- 
ruption des règles, aménorrhée, etc.). L'auteur tient, comme 
il y a dix ans, le curage explorateur, fait dans le but de 
rechercher les éléments déciduaux, pour inutile et même, jus- 
qu'à un certain degré, pour dangereux. Il note une cause d'erreur 
qui a été certainement signalée déjà. Quand le col est hyper- 
trophié, que la portion supra- vaginale est anormalement longue 
et que le corpsde l'utérus parunmouvementde torsion vient à se 
placer latéralement, onpeut,àtort, croireàune grossesse extra- 
utérine. Les véritables difficultés diagnostiques se rencontrent 
quand les signes classiques de la grossesse n'existent pas ou ne 
peuvent pas exister, la grossesse ayant subi les troubles indi- 
qués, ce qui est le cas le plus fréquent. Ce qu'il faut rechercher 
ce n'est pas un produit de conception qui n'existe plus, mais 
les modifications anatomiques qu'entraine la greffe anormale 
de Tœuf. Tumeur située à côté ou à côté et en arrière de l'uté- 
rus, modifications concomitantes des annexes du côté opposé, 
possibilité dans certains cas, et alors les difficultés du diagnos- 
tic diminuent singulièrement, de constater une tumeur latérale, 
qui se poursuit et se continue dans le cul-desac de Douglas 
avec une tumeur fluctuante qui peut, en outre, refouler, d'une 
manière caractéristique, l'utérus en avant et en haut (signes 
typiques de l'hématocèle rétro-utérine). 



RKVOB céN^RALE. — LABDSQCiAbb 51 

MaÎB, dans la plupart des cas, c«s conditiODS, qui simplifient 
le diagnostic, n'existent pas, et l'état constaté à l'exploration 
bimanuelle ressemble beaucoup k celui d'une ovaro-salpingite 
uni ou bilatérale, quelle que soit du reste la situation deU ou 
des tumeurs, par rapport à l'utéms. Les deux mojrens de poser 
le diagnostic sont: 1° un examen attentif des anamnestiqnes, et 
2° la ponction exploratrice, celle-ci fotimissanl toujours une 
cerlaîne quantité de sang ancien, abondante dans le cas d'une 
hématocèle; médiocre, faible quand il n'y a eu qu'une petite 
bémorrbagie intra-tobaire. Dans ces cas, l'examen microsco- 
pique permet de démontrer sûrement qu'on a affaire à du sang 
épancbé depuis déjà un certain temps. Il faut savoir toutefois 
que même U poTiclion exidoratrice peut induire en erreur. 
Ainsi, dans un cas, KOstner avait conclu à l'existence probable 
d'une grossesse extra-utérine et il trouva ua énorme hématome 
ovarique. Dans dd autre cas, la ponction avait donné issue à 
un liquide jaune paille, qui avait éveillé l'idée d'une salpingo- 
ovarite avec dégénérescence microcystiqne de l'ovaire. Or, si 
cette dégénérescence existait, il y avait aussi grossesse extra- 
utérine. 



Trattement.— Ktlstner note d'abord que, sur les 107 deniers 
cas de grossesses extra-utérines (celles opérées à Breslau), il 
n'y a eu que 2 décès, et que sur les opérations faites an cours 
des dernières quatre années et demie, pas un seul cas de mort 
n'a été enregistré. Donc, une mortalité de seulement 2 pour 100 
environ. 

Chez t'one des denx femme 
tant, U y avait complication 
ment de l'opération, existait 
stase abdominale. 1,'opéralioi 
par péritonite. 

Dans le second cas, il s'agt 
gue. La mort survint le lei 
otriégaéam BrmDtdmes de Tan 



52 DB LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE 

chondres, des quaniilés de sang considérable, restées inaper- 
çues à cause, sans doute, de l'emploi de la position élevée du 
bassin. 

Dans les deux cas, la grossesse n'avait pas subi les acci- 
dents habituels qui Tarrétent dans son évolution, le fœtus était 
vivant. 

A cause de ces faits, écrit Kûstner, cette proposition, soute- 
nue à l'heure actuelle de divers côtés, qu'il faut opérer toute 
grossesse extra-utérine, serait justifiée pour les raisons 
suivantes : 

10 Bien que l'issue habituelle de la grossesse extra-utérine 
soit la résorption de l'œuf et du sang épanché, cette résorption 
est en certains cas extrêmement lente, sûrement plus prolongée 
que la convalescence après l'opération. 

2° En opérant, on supprime les organes du côté malade, et 
du côté opposé on peut, s'il y a lieu, réaliser les opérations plas- 
tiques indiquées, en sorte qu'après l'opération les organes 
génitaux se trouvent dans un état plus normal. 

3° On prévient peut-être la répétition de la grossesse extra- 
utérine. 

4® Par une opération précoce, on évite la péritonite chroni- 
que qui peut avoir son point de départ soit dans la trompe 
gravide, soit dans Thématocèle. 

Mais à ces raisons, on oppose en faveur d'une pratique 
moins active, les suivantes : 

1° Avec une oxpectation judicieuse, toute grossesse extra- 
utérine dans laquelle, après mort du fœtus à une époque pré- 
coce, le processus naturel de guérison s'établit, se termine 
presque constamment par la guérison. 

2^ La cure non opératoire fait courir encore moins de 
danger que la cure chirurgicale. 

Et conséquemment, il ne faudrait soumettre à Vopération 
que les gi^ossesses extra-utérines qui mettent en danger 
la vie d'une femme, soit : 
1° Les grossesses extra-utérines non interrompues. 
2^ Celles qui du fait soit d'un avortement tubaire, soit d'une 



REVUE GÉNéRALB. — LABUSQUIÈRK 53 

hémorrhagie de la trompe, se compliquent d'une hémorrhagie 
externe mettant la vie en péril. 

3^ Les grossesses extra-utérines avec phénomènes de putré- 
faction. 

Tels sont, dans l'ensemble^ les arguments invoqués par les 
divers observateurs pour et contre ces deux règles de conduite 
différentes. 

Parmi les circonstances de nature à influer sur le choix de 
la conduite à suivre, Kûstner insiste beaucoup sur la condition 
sociale de la femme. Pour lui, c'est une circonstance très 
importante. Il faut opérer la femme pauvre, parce que le repos, 
même dans de bonnes conditions hospitalières, est pour elle sou- 
vent une grosse perte. Il faut qu'elle puisse vaquer à ses occu- 
pations et, de plus, il faut qu'elle soit libérée entièrement de ses 
souffrances. D'ailleurs, fait-il observer, c'est peut-être un bon- 
heur d'être pauvre sous le rapport du traitement quand il s'agit 
de grossess eextra-utérine ; car, à son avis, c'est bien, en général, 
le traitement chirurgical qui est le meilleur. Et s'il est, en géné- 
ral, bon de protester contre les excè3 opératoires, il y a peut- 
être sagesse à ne pas trop réduire les limites du traitement 
chirurgical, surtout quand il s'agit de grossesse extra-utérine. 

Faut'il opérer par Vabdomen ou par le vagin ? Kûstner, 
après avoir mis en évidence tous les avantages de l'intervention 
par la voie abdominale (possibilité de faire une revision minu- 
tieuse et complète de tous les 'organes génito-pelviens, de 
remédier à nombre d'états pathologiques, adhérences, hydro- 
salpinx, oblitération de l'ostium tubaire abdominal, etc., etc.) 
formule ses tendances dans la proposition suivante : « en 
principe, il faut attaquer par en haut toute grossesse extra- 
utérine interrompue même pendant les premiers mois — à 
des époques plus avancées, cela ressort de soi-même — dès 
qu'il y a nécessité à opérer » . 

Doivent faire exception à cette règle, les grossesses extra- 
atérines ou les hématocèles, siège de processus de putréfaction 
ou de phénomènes infectieux. La présence de germes vlru- 
lents dans les foyers à traiter, est une contre-indication 



54 DE LÀ GROSSBSSB EXTRA-UTERINE 

absolue au chou de la voie abdominale. Et Tobservation 
des phénomènes cliniques ne suffit pas pour juger de la viru- 
lence des lésions. Aussi, Kûstner fait-il^ toujours, faire l'exa- 
men du liquide obtenu parla ponction exploratrice, utilisant le 
microscope et les procédés de culture. Le résultat est-il posifif, 
pas d'opération abdominale, incision par le vagin, et, en géné- 
ral, colpotomie postérieure. 

* 

Nous avons examiné avec un très grand intérêt le travail 
d'O. Kûstner. Les points qui nous paraissent en ressortir le plus 
vigoureusement sont : 1** Le nombre considérable des gué^ 
risons, le pourcentage de la mortalité étant tombé à un peu 
moins de 2 p. 100 ; 2** Les préférences très nettes de Tauteur 
pour la cure opératoire, cure opératoire qui s'impose d'autant 
plus qu'il s'agit de femmes appartenant à la classe pauvre; 
3^ Ses préférences aussi pour la voie haute, pour l'utilisation 
de la voie abdominale qui permet une inspection complète des 
organes génitaux internes et une restauration aussi complète 
que possible vers l'état normal des organes pelviens, Kûstner 
réservant pour la voie vaginale les cas dans lesquels il y a pro- 
cessus de putréfaction ou d'infection, invasion des lésions 
par des germes virulents ; 4^ L'utilisation systématique pour 
l'appréciation de l'état de virulence, indépendamment des 
phénomènes cliniques, de l'examen bactériologique du liquide 
obtenu par ponction exploratrice (examen microscopique et 
cultures). Mais nous avons été un peu surpris de ne pas trouver 
de développements sur ce point si important, et qui en pra- 
tique donne lieu à tant de surprises, le traitement du sac et de 
Tarrière-faix. L'observation en particulier de Routier, présen- 
tée par le professeur Pinard, à l'Académie de médecine, est 
sous ce rapport si suggestive. Aussi, relit-on avec plaisir et 
avec fruit les mémoires si instructifs, avec leurs observations 
si minutieuses, du professeur Pinard, et le rapport si clair, si 
méthodique, en même temps que d'une lecture si attrayante, de 
Segond sur le traitement de la grossesse extra-utérine. 

R. Labusquière. 



sociiri d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie 55 



REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES 



SOCIÉTÉ D OBSTÉTRIQUE, DE GYNÉCOLOGIE ET DE PEDIATRIE DE PARIS 

Séance du 3 novembre 1899. 

M. PoTOCKi. Rapport sur nne observation de M. Dubujadouz intitulée: 
c Dystocie par rigidité dn col. Opération de Porro, sept Jonra après le 
début dn travail. Gnérison. t — Il s'agit d'une femme de 25 ans, primi- 
pare, à terme, ayant des douleurs depuis sept jours; le fœtus est mort, 
les membranes sont rompues, la femme est infectée. Le col rigide a 
toute sa longueur. L'indication de vider l'utérus étant pressante 
M. Dubujadoux fit une opération césarienne suivie de l'amputation 
utéro-ovarique avec pédicule externe.* La seule particularité fut la 
difficulté qu'éprouva l'opérateur à extraire la tète du bassin dans lequel 
elle était profondément engagée. La femme guérit. 

M. PoTOCKi fait, au sujet de cette observation, les deux remarques 
suivantes : 1» On ne saurait considérer des signes d'infection com- 
mençante pendant le travail comme suffisants pour autoriser une ampu- 
tation de l'utérus. 2^ L'obstacle apporté à la dilatation par la simple 
rigidité du col, était^il tel qu'on ne pût délivrer la malade par des 
moyens plus simples que l'hystérectomie ? 

Après ces remeurques préliminaires, M. Potocki reprend l'histoire géné- 
rale des rigidités du col. Il met à part les cas de rigidités pathologi- 
ques pour concentrer son attention sur les rigidités qui se produisent 
pendant le travail et ne sont liées à aucune altération antérieure 
du col. A ces cas, le noms de rigidité spasmodique et de rigidité ana- 
tomique ont été donnés mais à tort. Il n'y a dans ces cols secondaire- 
ment rigides, que de l'infiltration séreuse et sanguine bien mise en 
relief par Bouffe de Saint-Biaise et par Wallich. Cette infiltration est 
l'aboutissant de la non dilatation du col par inertie utérine. Une fois 
constituée, elle crée une dystocie soit définitive, soit temporaire ; dans 
cette dernière alternative elle cesse spontanément par la reprise des 
contractions et la dilatation normale, par la déchirure de la portion 
indurée, ou par l'expulsion de l'anneau de col induré qui se détache 
circulairement. 



i 



56 sociérés savantes 

La thérapeutique de ces rigidités est prophylactive on carative. Le 
traitement prophylactique c'est le traitement de Tinertie utérine. Il faut 
à tout prix conserver la poche des eaux, lutter contre Tinertie par des 
bains et des injections très chaudes et au besoin par la dilatation arti- 
ficielle du col (écarteur Tarnier, ballon de Ghampetier, suivant que la 
tête est ou n'est pas engagée). 

Lorsque la rigidité est constituée, il ne faut pas s'en tenir à l'expecta- 
tion, il faut intervenir. Les moyens de douceur sont impuissants. Les 
incisions sont seules capables de donner un résultat satisfaisant. Les 
faits cliniques ont démontré que ces incisions sont sans danger si on 
les pratique sur des cols effacés et si on ne les fait pas dépasser 
l'insertion vaginale. Si la dilatation a dépassé 2 centimètres, on pourra 
faire des incisions de 2 à 3 cent, et on extraira l'enfant Si la dilatation 
a moins de 2 centim., on fera des incisions jusqu'à l'insertion vagi- 
nale et on abandonnera l'accouchement à la nature. 

Ces incisions seront faites au bistouri ou aux ciseaux courbes. EUes 
porteront sur les commissures en arrière et en avant, mais en avant il 
ne faudra pas dépasser 1 cent, par crainte d'intéresser la vessie. 

Si le col n'est pas effacé, une seule ressource reste, c'est l'opération 
césarienne que l'on fera par la voie abdominale et que l'on fera suivre 
d'une amputation de Futérus à la Porro. 

M. Sboond préfère employer en gynécologie opératoire, comme 
M. Potocki en obstétrique opératoire, les incisions latérales non dan- 
gereuses. Il préfère ces incisions à l'hémisection antérieure. 

M. PiNARo croit que dans le cas de M. Dubujadoux, il s'agissait 
d'une femme, chez qui la putréfaction du fœtus avait paralysé l'utérus. 
M. Pinard insiste sur la cause des rigidités, appelées à tort spasmodique 
ou anatomique, auxquelles il préfère la dénomination de rigidité par 
infiltration. Contre cette infiltration, l'écarteur Tarnier ne peut donner 
de bons résultats ; dans quelques cas, le ballon Ghampetier rendra 
service. Gette question mérite d'ailleurs d'être discutée à fond dans la 
prochaine séance. 

MM. PoRAK et AuDiorr. Rupture incomplète de l'utérus. — Dans un 
cas d'hémorrhagie grave par insertion du placenta sur le segment infé- 
rieur, chez une femme de 40 ans, XVIpare, M. Porak dut pratiquer la 
dilatation forcée du col à l'aide du ballon Ghampetier, dilatation qui fut 
pénible, puis une version par manœuvres internes, enfin une basiotripsie 
sur la tête dernière. La femme mourut immédiatement après l'interven- 



SOCIÉTÉ D*0BSTÉTR1QUE, DR GYNÉCOLOGIE ET DE PEDIATRIE 57 

vention. Il y avait une rupture de Tutéras n'intéressant que la mus- 
cnleuse, respectant le péritoine. La déchirure mesurait 8 centim. de 
hauteur. Elle siégeait au-dessus du col. Le col était intact. 

HuTUfBL et Dblbstrb. Les couveuBes aux Enfants-Assistés. — Gr&ce 
aux couveuses, on a vu s'abaisser la mortalité des nouveau-nés, pesant 
moins de 2,000 grammes, de 66 p. 100 à 36 p. 100. Est-il possible de 
diminuer encore cette mortalité ? C'est ce que M. Hutinel s'est proposé 
de faire en cherchant à parer aux inconvénients que les couveuses 
présentent dans certains cas. 

Certains médecins placent dans la couveuse tout enfant qui nait avec 
un poids inférieur à la normale. D'autres vont jusqu'à y mettre égale- 
ment les nouveau-nés malades, infectés. Il y a là un abus. La cou- 
veuse doit être réservée aux prématurés dont la température est 
au-dessous de la normale. 

Parmi ces enfants mis en couveuse, quels sont ceux qui meurent et 
pourquoi meurent-ils? 

1<* Les uns ne sont pas encore viables, leurs organes ne sont pas 
encore aptes à remplir les fonctions indispensables à l'existence. 

2» D'autres présentent des malformations incompatibles avec la vie, 
ou sont atteints de tares héréditaires trop profondes. 

Dans ces deux cas le rôle de la couveuse est nul. 

d^ Certains enfants, qui semblaient bien constitués au moment de la 
naissance, tombent malades quelques jours après ; on les met alors dans 
une couveuse et ils y meurent. 

Dans ces cas encore la couveuse ne peut être incriminée. 

4» Mais il reste une dernière catégorie d'enfants qui, bien que pré- 
maturés, semblent bien constitués et bien portants quand on les place 
dans les couveuses et qui y meurent cependant au bout de quelques 
jours. Nous savons actuellement qu'ils succombent à des infections 
variées. Ce sont le plus souvent les streptocoques ou le colibacille qui 
peuvent être incriminés, mais d'autres agents pathogènes, comme le 
staphylocoque, le bacille pyocyanique, etc., peuvent se rencontrer dans 
les organes. Les infections se font par les surfaces imparfaitement 
défendues des muqueuses, comme par des plaies béantes, si le milieu 
extérieur est contaminé. La couveuse ne peut-elle pas être cette fois 
mise en cause? N'agit-elle que passivement en permettant aux germes 
du dehors de pénétrer jusqu'à l'enfant? Ou a-t-elle encore un rôle plus 
actif en favorisant, par sa température élevée et constante, l'éclosion 
et la pullulation des germes morbides? 



58 SOCIÉTÉS SAVANTES 

CSomme Fa dit Bertin dans sa thèse faite dans le service de M. Hatinel : 
« La couvense fait réellement partie dn milieu hospitalier ; sioe milieu 
est sain, s'il n*est pas encombré, la couveuse pourra être employée 
sans danger ; si ce milieu est infecté, on peut dire que la couveuse est 
aussi infectée. » Tant vaut le milieu, tant vaut la couveuse. Si Fou 
peut, en effet, filtrer Fair qui pénètre dans la couveuse sur de Fouale, 
il faudra bien, toutes les deux heures, ouvrir Fappareil pour faire téter 
et pour changer Fenfant. D'autre part, Fair n'est pas le seul véhicule 
des germes. Il faut compter avec les mains des infirmières et des nour- 
rices, qui souvent ont approché ou même soigné des enfants infectés. 
Pour ces raisons, M. Hutinel juge la couveuse la plus perfectionnée 
impuissante à protéger Fenfant contre les infections du milieu exté- 
rieur. Bien plus, il croit qu'étant donné un milieu infecté, Fair sera 
plus nocif à l'intérieur de la couveuse que dans la salle elle-même. 

Gomment expliquer cette influence nuisible des couveuses ? Peui- 
être les germes pullulent-ils davantage à l'intérieur de la couveuse, 
où ils trouvent, comme dans une étuve, une température élevée et 
constante. 

D'autre part, il n'est peut-être pas indifférent à un nouveau-né débile 
de passer toutes les deux heures de la température de la couveuse (33^) 
h celle de la salle (17<' à 20°). C'est pour remédier à ces variations de 
température que l'on a créé les chambres de chauffe. Mais il est dif fi~ 
elle de maintenir ces dernières dans un état d'asepsie même relative. 
La température en est mal supportée par les nourrices, et il faudrait 
avoir à sa disposition plusieurs chambres de chauffe, de façon à pou- 
voir isoler les enfants qui viennent à s'infecter. D'ailleurs, les préma- 
turés i*edoutent moins qu'on ne pourrait le supposer les variatibns de 
température, pourvu quelles ne soient pas de longue durée. 

M. Hutinel donne la préférence aux couveuses, mais, connaissant 
leurs dangers, il a cherché quelle était la meilleure manière de les uti- 
liser. 

D'ordinaire, une température de 32<' à 33o est suffisante. Le préma- 
turé n'est pas un animal à sang froid, c'est un animal à sang chaud 
qui ne fait pas assez de calorique. Il règle sa température, mais il ne 
Félève pas assez haut. Peu à peu elle montera en suivant une courbe 
parabolique absolument caractéristique, presque pareille chez tous les 
sujets. 

Dès le premier ou le deuxième jour, la température s'élève d'un 
degré environ dans les vingt-quatre heures. Les jours suivants, elle 
ne monte guère que de 3/4 de degré, puis d'un demi, puis d'un quart. 



SOCIÉTÉ D*0B8TÉTRIQUB, DE GYNECOLOGIE ET DE PEDIATRIE 59 

augmentant d'antant moins qu'elle se rapproche pins de la normale. 

Un fait qni prouve bien que les nouveau-nés règlent eux-mêmes 
leur température indépendamment de celle de la couveuse, c'est le 
suivant. Les prématurés non viables présentent, peu de temps après 
la naissance, des températures très basses, de 21<», 23<>, 25», et, bien 
que placés dans les couveuses à 33o ou 3Ô<>, ils ne se réchauffent pas et 
meurent. 

Pour M. Hutinel le but de la couveuse est le suivant : supprimer 
pour les enfants, la lutte contre le froid, pendant le temps qu'ils met- 
tent à atteindre la température normale. 

Quand la température rectale est arrivée à 37» et s'y est maintenue 
pendant deux jours, la couveuse n'est plus utile. L'enfant peut se dé- 
fendre lui-même : il suffit de le couvrir assez pour qu'il ne perde pas 
inutilement son calorique. Il n'a plus rien à gagner dans la couveuse, 
mais beaucoup h y perdre, puisqu'il a plus de chances de s'y infecter. 
Enveloppez ses membres d'ouate, mettez-lui des boules d'eau chaude 
aux pieds et sur les côtés, et placez-le dans un berceau, et cela dans 
une pièce aérée, ensoleillée, dont la température pourra être de 18 à 20<>. 

Si l'un de ces enfants tombe malade, il faut, avant tout, l'isoler et 
ne pas songer à le remettre en couveuse. 

La nourricerie des Enfants- Assistés réunit, maintenant^ la plupart 
des conditions favorables à l'élevage des nouveau-nés. Elle est divisée 
en quatre salles se faisant suite : 

Dans la première sont placés les prématurés bien portants (en cou- 
veuse ou berceau) ; 

Dans la seconde (salle des douteux), sont mis les enfants présentant 
de l'oedème, de l'ictère, des vomissements, de la diarrhée, ou bien 
encore des enfants qui se mettent à baisser de poids ou de température, 
sans qu'on puisse trouver la cause de cette baisse ; 

La troisième salle est celle des infectés (ophtalmie, érysipèle, infec- 
tions généralisées, etc.) ; 

La quatrième pièce est le dortoir des nourrices, car dans chaque 
salle il n'en couche qu'une, surveillant huit enfants environ. 

Dès le matin et jusqu'à la fin de la journée les fenêtres sont grandes 
ouvertes du côté du soleil et^ si le temps le permet, tous les berceaux 
sont sortis et placés dans un petit jardin annexé à chaque salle. C'est 
la cure d'air, le sanatorium des nouveau-nés. 

Grâce & cette installation, on a vu la mortalité des prématurés dimi- 
nuer d'une façon remarquable. 



60 SOCIETES SAVANTES 

Cette nourricerie fonctioime depuis le mois de mai. 21 enfants, d*iiii 
poids inférieur à 2,000 grammes, y ont été soignés, et Ton n*a eu à 
enregistrer que 3 décès, ce qui ne donnendt qu'une mortalité de 
14 p. 100. 

MM. Hutinel et Delestre arrivent aux conclusions suivantes : 

La couveuse rend de grands services à condition que Ton suive les 
règles suivantes : 

1<* Employer un système permettant une désinfection fréquente et 
mettant à Tabri des variations brusques de la température ; 

2o Veiller à ce que la couveuse soit placée dans un milieu sain ; si 
on rinstalle dans un milieu contaminé, les enfants auront bien des 
chances pour y mourir ; 

3<» Ne mettre en couveuse que les nouveau-nés présentant de 
rhypothermie ; 

4<* Les retirer dès que leur température rectale s'est fixée à 37<^ ; à 
partir de ce moment la couveuse ne présente que des inconvénients. 
Alors c'est Pair et le soleil qui conviennent le mieux ; 

Ô<> Un enfant infecté ne doit pas être placé en couveuse et il y a sou- 
vent avantage à en retirer un enfant qui y devient malade. 

M. Lbpagb, partisan de la couveuse à l'hôpital, préfère la chambre 
de chauffe en ville. Pour ce qui est de la couveuse, M. Lepage insiste 
sur les deux points suivants : 1^ c'est sur la température et non sur 
le poids qu'il faut se guider pour mettre un nouveau-né en couveuse ; 
2^ c'est immédiatement après la nmssance qu'il faut mettre le nou- 
veau-né en couveuse. L'abaissement de température qui se produit 
d'emblée, si l'on attend, peut être très préjudiciable au nouveau-né, 
malgré les soins ultérieurement pris. 

M. Ghampetibr db Ribbs pense, contrairement à M. Lepage, que la cou- 
veuse n'a, en ville, que des avantages ; c'est là, en effet, que sa sur- 
veillance, par un personnel non surchargé, peut ôtre efficace. 

M. Pinard. — La couveuse a été un progrès. Elle a fait disparaître le 
sclérème du nouveau-né, par exemple ; mais il ne faut pas croire qu'elle 
suffit à guérir toutes les misères du prématuré. Elle a son indication et 
sa contre-indication. En ce qui concerne les indications, la température 
a une valeur prépondérante. 

M. HuTiiiBL pense, comme M. Ghampetier de Ribes, que la couveuse 
est supérieure aux chambres de chauffe dans la clientèle de la 
ville. 



SOCIÉTÉ d'obstétrique, DE GYNÉCOLOGIE ET DE PiEDIATRIB 61 

M. Lbpagb. Py61pnéphrite et grossesse. — M. Lepage rapporte deux 
ol>servations de pyélonéphrite au cours de la grossesse. La première a 
trait à une femme de 24 ans, primipare, qui présenta des symptômes 
de pyélonéphrite double non tuberculeuse (douleurs rénales d'abord 
k gauche, puis à droite, puis des deux côtés ; fièvre, pyurie). Les pre- 
miers accidents apparurent vers le quatrième mois. Ils s'amendèrent 
au bout d*une quinzaine de jours pour reparaître un mois plus tard. 
Les symptômes s'aggravant h mesure que l'engagement de la tête 
s'effectuait^ il fut décidé de provoquer Taccouchement. Le ballon Tar- 
nier fut appliqué. L'enfant fut expulsé vivant, il pesait 2,150 gr. Il est 
actuellement bien portant. Quant à la mère, elle recouvra rapidement 
la santé. La fièvre disparut immédiatement; au bout d'un mois les 
urines ne contenaient ni albumine, ni pus. Elle est actuellement bien 
portante. 

La deuxième a trait à une femme de 20 ans qui présenta au cours de 
la grossesse les mêmes symptômes que la précédente. Cette femme n'a 
voulu s'astreindre ni au repos au lit, ni au régime lacté . Elle fit un 
accouchement spontané prématuré, à 7 mois. L'enfant de 1,360 gr., mou- 
rut quelques jours après la naissance. Cinq jours après l'accouchement 
la mère avait fait sa défervescence thermique. 

M. Lepage fait suivre ces deux observations des réflexions suivantes : 

l^ Chez une femme enceinte qui présente de l'hyperthermie avec 
accélération du pouls en même temps que des douleurs abdominales 
plus ou moins localisées à la région lombaire, il est utile de recueillir 
les urines en totalité et d'y rechercher la présence du pus. 

2? Lorsque le diagnostic de pyélonéphrite est établi, le traitement 
consiste dans le repos au lit, le régime lacté exclusif et la révulsion 
sinapîsée au niveau de la région rénale douloureuse. Les injections 
vésicales ne sont indiquées que lorsqu'apparaissent des signes mani- 
festes de cystite. 

3o L'interruption de la grossesse peut être nécessitée quel qu'en soit 
rftge par la persistance des accidents fébriles, par le mauvais état géné- 
ral de la femme, surtout lorsque celle-ci a suivi rigoureusement le 
traitement sus-indiqué. 

M. Baudron a observé récemment une femme atteinte de pyéloné- 
phrite de la grossesse. Elle a été très améliorée par le traitement médical 
et les injections vésicales. 

M. Pinard. — La pyélonéphrite, observée au cours de la grossesse, 
ne mérite pas le nom de gravidique. Les femmes dont il s'agit étaient 



62 SOCIÉTÉS SAVANTES 

certainement malades antérieurement de leurs reins. La grossesse 
apportant un obstacle mécanique à Técoulement urétéral, détermine 
des accidents. Il ne faut pas se presser d'intervenir, car la grossesse 
peut aller à terme et alors tous les accidents disparaissent 

Séance du i*' décembre 1899. 

M. Le Gbudrb. Psoltis et arthrite sacro-iliaque puerpérales tardivas. 
— M. Le Gendre rapporte Tobservation d'une femme de 40 ans qni, 
cinq semûnes après un accouchement, mourut d'asphyxie aiguë à 
marche très rapide (quatre jours). Cette femme, IVpare, était accouchée 
d'un macéré de 5,520 grammes. Ses urines étaient très albnmineuses. 
Les premiers jours des suites de couches, elle eut quelques élévations 
thermiques. Elle reprit ses occupations et se portait bien quand elle 
fut prise d'asphyxie aiguë. A l'autopsie on trouva de l'œdème et de la 
congestion des poumons. L'utérus semblait macroscopiquement sain. 
Du côté gauche, dans la gaine du psoas, se trouvait une énorme poche 
de puQ communiquant avec une autre poche dépendant de l'articulation 
sacro-iliaque gauche ; ces poches renfermaient deux litres de pus. 
M. Le Gendre pense que peut-être, au moment de l'accouchement 
laborieux du fœtus volumineux, il s'est produit une diastase des arti- 
culations pelviennes qui, en raison du mauvais état général de la 
femme, a été le point de départ d'une arthrite secondaire. 

M. Ghampbtisr db Ribbs pense qu'il n'est pas besoin d'invoquer une 
diastase articulaire ; il s'agit là d'une localisation articulùre à évolu- 
tion sourde d'une septicémie puerpérale dont les élévations de tempé- 
rature des premiers jours des suites de couches sont la signature. On 
connaît bien ces manifestations tardives des infections puerpérales : 
la phlébite en est le type. 

M. Pinard partage l'opinion de M. Chamoetier sur la pathogénie de 
l'arthrite. Ce qui est certain, c'est que cette femme est morte parce 
que ses reins étaient malades. 

M. Louis GumoN. Fréquence et formes rares de la tétanie infan- 
tile. — M. Guinon appelle l'attention de la Société sur le tétanos 
et sur le pseudo- tétanos. Ces faits ne sont pas aussi rares qu'on pour- 
rait le croire. La rareté des observations publiées tient aux difficultés 
du diagnostic. M. Guinon, à l'occasion de deux cas personnels, insiste 
sur la symptomatologie des pseudo-tétanos. Ils reproduisent l'allure 



SOCIÉTÉ D*OBSTÉTRIQUB, DB GYNECOLOGIE ET DE P^EDIATRIB 63 

clinique générale dn tétanos vraii mais à Tinverse de la tétanie ils 
respectent le plus souvent les extrémités ; ils évoluent sans fièvre et 
se terminent par la guérison. 

Sous le nom de tétanos du nouveau-né on a rangé des cas qui doi- 
vent être distraits de Tinfection par le bacille de Nicolaler. Parmi ces 
états tétanotdes, il en est vraisemblablement qui doivent être de la 
tétanie. La tétanie du nouveau-né ne peut pas, en effet, ressembler à 
celle de Fadolte ; elle ne peut être localisée, le nouveau-né généra- 
lisant toujours ses manifestations nerveuses. 

M. Wallich. Discussion dn rapport de H. Potocki sur le traitement 
de la rigidité du col. — M. Wallich rappelle qu*il a démontré le pre- 
mier que la soi-disant rigidité anatomique da col était due non pas à 
une disposition anatomique primitive da col, mais à une infiltration 
séro-sanguine secondaire apparaissant au cours du travail. Cette 
démonstration était basée sur Texamen histologique d'une calotte de 
col rigide expulsée au-devant d'une tète fœtale. iSoc, ohftétr, et 
gynéc,, 1890.) 

Cette rigidité, dite anatomique, serait mieux nommée rigidité par 
infiltration . Elle est secondaire ; il faut donc surtout s'attacher à la 
prévenir, en suppléant les agents de la dilatation en défaut, en luttant 
contre Tinertie utérine, en dilatant artificiellement le col avant qu'il 
ne soit infiltré. 

Lorsqu'on est appelé à lutter contre cette rigidité par infiltration, 
pourquoi ne commencerait-on pas par sacrifier le col et le malaxer de 
façon à l'exprimer Y En cas d'échec, une incision latérale créerait une 
large scarificaUon, un agrandissement de l'orifice, et serait peut- 
être moins chargée d'inconnues que les incisions rayonnées en tous 
sens. 

M. Varhibr discute l'utilité et la tecnique des incisions dans le trai- 
tement de la rigidité du col par infiltration. 

est exceptionnel que l'on soit obligé d'intervenir chirurgicalement 
contre cette rigidité ; souvent, de simples mouchetures suffiront. Si 
Ton a la main forcée, on pourra avoir recours aux incisions, mais il est 
inutile d'avoir recours aux incisions rayonnées de D&rrhsen, aux 
incisions multiples conseillées par Potocki. Deux incisions latérales 
suffisent. Quelle sera leur étendue ? 11 faut prendre un point de repère 
anatomique et ne pas dépasser l'insertion vaginale. Dans ces limites 
l'incision sera suffisante. En effet, les anneaux cervicaux qui, sponta- 



64 SOCIÉTÉS SAVANTES 

ment expulsés dans quelques cas, ont permis Taccouchement sans 
intervention, représentent le museau de tanche. 

Que Torifice soit punctiforme, égal à 2 francs ou à 4 centimètres, 
Tanneau expulsé a au maximum 3 centim. de rayon, c'est-à-dire qu'au 
point de vue des dimensions, il correspond à la portion vaginale du 
col effacé. C'est ce qu'a d'ailleurs histologiquement démontré Wallich. 
Inutile donc de dépasser chirurgicalement les limites qui suffisent à la 
nature, d'autant que cette pratique ne serait pas sans danger. 

M. DoLÉRis a, depuis longtemps, insisté sur les caractères cliniques 
de ce bourrelet d'infiltration qui constitue la rigidité dite anatomique 
du col ; il en a indiqué la cause, l'inertie utérine ; il a montré comment, 
avec le sulfate de quinine, administré dès le début de cette infiltration, 
on pouvait, en activant le travail, l'empêcher de devenir une cause 
sérieuse de dystocie. Les cas de dystocie par rigidité sont d'ailleurs 
très rares. A ces cas peuvent convenir de franches incisions suivies de 
sutures. 

M. Lbpage croit que ces cas ne sont pas si rares qu'on le croit, et 
beaucoup doivent passer inaperçus parce que de grandes déchirures 
ont permis l'accouchement, déchirures qu'il eût été plus sage de pré- 
venir par des incisions précoces. 

M. PoTocKi est d'avis que les cas de rigidité réclamant une interven- 
tion sérieuse sont rares. Ces cas doivent être traités par des incisions. 
En les limitant à la partie du col qui est infiltrée on est sur de ne pas 
aller jusqu'à la zone dangereuse, car cette infiltration ne s'étend jamais 
jusqu'à l'insertion vaginale. 

M. Pinard ne conseille pas d'employer les incisions dans les rigidités 
pathologiques, surtout les rigidités par cicatrices. Dans la rigidité du 
col par infiltration, il ne les proscrit pas, mais pense qu'on en a très 
rarement besoin. Les injections chaudes sont un moyen puissant de 
lutter contre ces infiltrations au début et suffisent le plus souvent. Si 
l'on se résout à faire des incisions on ne devra pas dépasser les inser- 
tions vaginales, limite que l'infiltration ne dépasse d'ailleurs pas. 

M. DoLÉRis. Appareil à irrigation continue. — C'est un appareil qui 
permet de faire, sous un courant de liquide antiseptique, les opérations 
qui portent sur la région vulvo-périnéale, sur la région et le col. Il 
se compose : !<> D'une sorte de tablier métallique formé de pièces 
articulées en queue d'écrevisse. 

2^ D'un conduit terminé supérieurement par un teton où s'adapte le 



BIBLIOGRAPHIE 65 

tube en caoutchouc d'un vaso à irrigation muni d'un robinet. Ce con- 
duit se termine intérieurement en une sorte de rampe creuse à trous 
filiformes, qui constitue le bout inférieur de l'appareil. 

C'est par cette rampe que se distribue, sous forme d'une nappe qui 
ruisselle continuellement sur le champ opératoire, le liquide aseptique, 
eau bouillie, eau boriquée. 



BIBLIOGRAPHIE 



Annales delà Société obstétricale de France; compte rendu de la 
septième session. Paris, 1899, 0. Doin, édit. 

Les communications contenues dans ce volume sont nombreuses, 
entre autres : recherches nouvelles sur l'ovogenèse (Eeif fer) ; recherches 
sur le placenta (Delore) ; considérations sur le bassin du nouveau-né 
(Bouchacourt et Brindeau) ; la loi d'adaptation utéro-placentaire 
(Fournier) ; de la toxicité urinaire pendant la grossesse et les suites 
de couche (Labadie-Lagrave, Boix, Noé et L. Banet) ; extraction de 
rarrière-faix après avortement (Ghavanne) ; classification des rétré- 
cissements du détroit supérieur (Fochier) ; de l'ostéomalacie (Bossi) ; 
communications multiples sur la symphyséotomie, l'opération césa- 
rienne (Herrgott, Fochier, Charles, Bar, etc.); dystocie par rétrac- 
tion exagérée de l'anneau de Bandl (Bué); considérations sur la 
septicémie puerpérale (Macé) ; application de la kinésithérapie à l'obs- 
tétrique (Stapfer) ; communications sur le forceps (Loviot^ Demelin), 
etc, etc. R. L. 

Théorie et pratique des accouchements en tableaux synoptiques. 
D' P. Bouquet, 1900. 

< J'ai, écrit l'auteur, employé la forme synoptique parce qu'elle me 
paraît répondre absolument un but que je me suis proposé. 

« Ce bçt a été, non psis de faire un précis d'accouchement, mais de 
mettre entre les mains des élèves, aussi bien étudiants que sages- 
femmes, un livre qui leur permet de revoir chaque question dans tous 
ses détails en quelques instants. • 

De fait, la lecture de plusieurs chapitres nous a permis de constater 
que l'auteur a employé tous ses soins à réaliser le but visé. R. L. 

iinr. m otr — vol. un. 5 



66 DIBLIOGnAPHIE 

Do la ligatoro on du pincement des utérines dans le traitement des 
ûbromes, par G. Gaffard. Thèse de Lyon, 1899. 

Api'ès une courte <^tude anatomique des artères utérines, dans laquelle 
d*aiUours il se raugi^ absolument aux conclusions de P. Fredet, Fauteor 
n^siuuo rapideiueut Thistorique de la question, bien étudié dans ce 
roiHioil i)ar Hartmann et Fredet. Puis il aborde le manuel opératoire, 
diVrlvant les procédés abdominaux (Gubaroff, Altuchoff) et les 
procédés vaginaux (Dorsott, Gottschalk et Martin) ; il donne la 
préférence à ces derniers procédés ; il préfère également la ligature 
au pincement, la première étant un procédé moins aveugle et partant 
plus chirurgical ot plus parfait dans ses résultats. 

Les observations qui suivent sont en partie empruntées aux auteurs 
qui 80 sont oocu|>és de la question dans ces dernières années (Martin 
ot Gottschalk) en partie originales ; ces dernires dues surtout à Gon- 
damin ot (\ GouUioud. 

D'après ces faits, il termine en disant que la ligature des utérines a 
comme résultat : Tarrèt des hémorrhagies, la régression manifeste de 
Tutérus et une diminution constante de Thystérométrie ; la régression 
et parfois même la disparition des tumeurs. Enfin la mortalité de cette 
intervention étant jusqu'à présent nulle, elle est toujours recomman- 
dable, ne serait-ce que comme traitement d'attente. 

P. LBC&lfB. 

Ueber epitheliale Gebilde im Myometrinm des fœtalen nnd Und- 
lichen Utérus einschliesslich der Oartner'shen Oanges, par Robbet 
Mbybr. Kargor, éditeur, Berlin, 1899. 

Dans ce travail, Meyor s'attache h rechercher les glandes et les 
kystes glandulaires du muscle utérin sur des utérus d'enfant ou de 
fœtus. Il étudie plus complètement qu'on ne l'avait fait avant lui lesdébris 
épithéliaux, vestiges du c^nal de Wolff qu'on trouve dans le muscle uté- 
rin et qu'on décrit sous le nom de canal de Gartner. En même temps 
il refait une étude du canal de Gartner et des débris du canal de Wolff 
qu'on i)eut rencontrer dans le ligament large ou les annexes et qui 
sont le point de départ de productions kystiques. 

Nous no pouvons analyser complètement ce travail, riche de docu- 
ments. Nous rappellerons seulement que deux fois l'auteur a trouvé 
des débris de l'époophoron dans la paroi delà trompe, que dans le corps 
de l'utérus il a trouvé souvent des glandes muqueuses contrairement 
à l'opinion classique, que dans le corps utérin il a constaté des débris 



BIBLIOGRAPHIE 67 

de muqueuse qui lui semblent avoir pour point de départ des débris 
du canal de Mûller détachés au moment de leur fusion , etc. 

De nombreuses figures, les unes intercalées dans le texte, les autres 
tirées en planches à part, toutes bien exécutées, permettent de suivre 
les descriptions. L'ouvrage se termine par un index des travaux 
publiés sur la question. 

Les productions pèdiculées du ligament large (Die gestielten 
Anhfinge des Lîgamentum latum), par Emilb Rossa. Karger, éditeur, 
Berlin, 1899. 

Les recherches de Fauteur le conduisent aux conclusions suivantes : 

Les productions pèdiculées du ligament large sont extrêmement fré- 
quentes (1/5 des femmes), aussi bien chez les nouveau-nés que chez 
les adultes et même chez des fœtus de 4 mois. Elles sont toujours 
implantées à la face antérieure du ligament large ; le plus souvent au- 
dessus du parovarium. On peut en distinguer deux formes, les unes 
kystiques, les autres pourvues d'une lumière (trompes accessoires). 

Dans les premières il s'agit d'une cavité revêtue d'un épithélium 
cylindrique ; dans les secondes on trouve des franges revêtues d'épi- 
thélium cylindrique circonscrivant l'orifice d'un pavillon. Les produc- 
tions kystiques proviennent le plus souvent du parovaire par pédiculi- 
sation et dilatation d'un de ses tubes pendant la période fœtale, ou bien, 
à une époque ultérieure, de tubes du parovaire dilatés^ ayant usé le 
feuillet antérieur du ligament large et qui sont devenus extra-liga- 
mentaires. 

Un petit nombre des productions kystiques doivent être regardées 
comme des franges pèdiculées contenant des inclusions épithéliales. 
L'origine des productions pourvues d'un pavillon et ouvertes n'est pas 
encore certaine. Ce sont probablement des reliquats des tubes du 
pronephros ; on peut encore les rapporter à des invaginations patho- 
logiques de l'épithélium du cœlome, ou bien encore à la rupture d'une 
production kystique . 

Influence de la profession sur le développement des déviations 
utérines et des annexites chroniques (Uterusretroversionen und chro- 
nische Adnexentzûndungen in Folge kôrperlicher Anstrengungen), 
par Camillo Fûrst, in Sammlung klin. Varirage^ Breitkopf, éditeur, 
Leipzig, 1899, n« 253. 

Dans ce travail, Fûrst étudie l'influence des professions diverses, et 



68 BIBLIOGRAPHIE 

dans ces professions mêmes, des attitudes corporelles, sur le dévelop- 
pement et le pronostic des déviations utérines et des affections chro- 
niques des annexes, n passe ainsi en revue les attitudes prises par les 
servantes, les teinturières, les tisserandes, les employées de fabriques 
de papier, les imprimeuses, etc. 

n en tire des conclusions, d'ailleurs très discutables, sur la produc- 
tion des déviations et surtout des annexites chroniques. 

P. LscàNB. 

Lehrbnch derHebammen Knnst, par Schultzb, Leipzig, 1899. 

Ce précis d'obstétrique destiné aux sages-femmes en est à sal2<: édi- 
tion. Les points sur lesquels Schultze a concentré son attention sont, 
d'une part, les avantages de l'exploration externe comme méthode 
d'examen des femmes en couches ; d'autre part, les détails des règles 
d'antisepsie que les sages-femmes doivent observer. 

Les altérations des annexes dans les fibromes utérins (Le altera- 
zioni degli annessi nei fibromiomi dell' utero con spéciale riguardo 
alla tuba uterina), par Yingerzo Greco. Palerme, 1899. 

Travail d'anatomie pathologique reposant sur 21 observations 
personnelles, accompagné de bonnes planches. Les altérations de la 
trompe consisteraient principalement en hypertrophie de la muscu- 
laire et de la muqueuse ; quelquefois même il y a simplement hyper- 
plasie de la muqueuse. En môme temps on trouve souvent des 
processus inflammatoires (catarrhe, plus rarement suppuration). Quel- 
quefois, on observe une alrésie de la partie utérine de la trompe. 

L'ovaire est ordinairement augmenté et contient de petits kystes, 
quelquefois on peut y rencontrer de petits foyers purulents. 

Histologiquement il y a augmentation de nombre et de volume des 
vûsseaux avec prolifération du tissu conjonctif ou stroma de l'ovaire. 
Ces altérations conduisent h la diminution de nombre et même à la 
disparition des vésicules de Graaf, à la transformation microkystique 
de l'organe et à la production de corpora fibrosa, dus h la dégénéres- 
cence hyaline des vésicules de Graaf. 



GYNÉCOLO<;iB 60 



INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 



GYNÉCOLOGIE 

Aldricb. The Neuroses of the Ménopause caused by Intestinal Fermen- 
tation. Ânnaîs of Gynec. mtd Pediatry^ vol. XIII, déc. 1899, p. 149. 

— Bacon. The Anatomy and Physiology of the Viscéral Sympathetic 
and Its Bearings on pelvic, abdominal and mental Troubles. The 
Amer, Gyncec. atid Obst. Journal, vol. XV, déc. 1899, n» 6, p. 494. 

— Benaroieif. Die Lage des Ovariums. Archiv.f, Gynœk., 59 Bd., 
Beft 3, p. 644. — Bonilly. Appendicite ou Annexite ? La Gynéco^ 
logie, 16 déc. 1899, p. 481. — Boya. The interaction betwecn the 
ovaries and the mammary glands. British med. Journal, 30 sept. 99, 
p. 830. — Goplin Stinson. An addition to the Enucleatlon Method 
of Ovariotomy, Hysterectomy, etc. Amer, Gynœc. and Obat, Jour- 
nal, vol. XV, uo 4, p. 315. — Edwin Rlcketts. Uouse to House 
operating. Amer. Journal of Obstetrics, novembre 99, p. 659. — 
Ewald Piiiil. Die Frauenkrankheiien, ihre Ursachen u, ihre scknelle, 
sichere Heilg, auf naturgemassem Wege. L. Œertel, Hannover. — 
Frank. Ueber Genital-Tuberkulose. Monat8,f, Gebûrts, und Gynœk. 
Bd. Heft 5, p. 629. — Galbraith. Are the Dangers of the Méno- 
pause natural or acquired. The Amer. Gynœc. and Obst, Journal^ 
vol. XV, no 4, p. 291. — Gonsaléz Castro. Notas clinicas de Gineco- 
logia. Annals de Obatetriciaf Gynecqpatia y Pediatria^ anno 19 nov. 
99, n^ 228, p. 321. — Greene Gnmston. Carcinoma under the âge 
of thirty. T?ie Boston médical and Surgical Joumaly 2 nov. 99, 
p. 433. — Greene CSomston. The Technique of Antisepsis and Asepsîs 
in Gynœcological Surgery. Amer. Gyncec. and Obst. Journal, vol. 
XV, n<> 4, p. 328. — Herman. • Genesis » Das Gesetz der Zeugung, 
l, Bd. Sexnalismns in Génération. Beitrâge zur Sexuah Physiologie. 
2 Aufl. A.Straûch, Leipzig. — Karl Abel. Die mihroskopische Technih 
f. Diagnostik in der gynàkologischen Praxis. T. Hirschwald, 

Berlin. — Krdnig. Welcho Aufordernngen soUen wir an bakterio- 
logische Untersuchungen ûber Handedesinfektion stellen ? Cenir.f. 
Gynak,^ n« 45, 11 nov. 99, p. 1361. — Lefèvre V.-Ch. Une forme 
commune de stérilité féminine et son traitement. La Gynécologie, 
4« année, n** 415, août 99, p. 306. — Leppman. Gyuâkologische 
Unfallfolgen. Deutsche Aerzie-Zeitung, 15 sept. 99, Heft 10, p. 209. — 
Lomer. Zur Beurtheilung des Schmerzes in der Gynàkologie, J, F. 
Bergmann, Wiesbaden — Hackenzie (H.). Syphilitic Factor in the 
Diseasesof Women. Brit. med. «/., 14 cet. 1899, p. 985. — Malcolm. 
A complicated convalescence from Ovariotomy with Remarks on the 
Origin of Parotitis after abdominal section. British med. Journal, 
16 déc. 99, no 2033, p. 1671. — Mensinga. Zur Vereinfachung der 
Gynàkologischen Assistenz. Cenir.f. Gynâk., n" 482, déc. 99, p. 1433. 

— Hossé. L'Opothérapie ovarienne. Gaz. des hôp., 1899, p. 1049. — 
Ortlunann. Leiftaden f den Gynœkologischen Opérations Kurs m, 
Berûcksicht der Operationen an der Lebenden, A. Georgi, Leipzig. 

— Paatzer. The Nose a Factor in Post-Operative Disease. Report of a 



70 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

celiotomy followed by Malignaot Septicemia of Nasal Origin ; Fart- 
her Obeervationf*, Remarks. American Journal of Obsietrics, novem- 
bre 1899, p. 715. — Runge. Màttnliche u. toeibliche Frauen-Heil- 
kunde, VandeDhoeck et Ruprecht, Gôttingen. — Schmanch. Ein Ban- 
kenneurom der weiblichen Genîtalien. ZeiU. f, Geburts. und Gynak., 
XLII Bd, Heft, p. 140. — Skene Keith. Three cases o£ Pelvîc 
Trouble caused by Bicycling. The Lancet, 9 deceraber 1899, p. 1538. 
Sprecht. The conditions under wbich we are to sélect the vaginal 
Route in préférence to abdominal Section. Annaîs of Gynec, 
and Pediatry, vol. XII, sept. 99, p. 787. — Stranch. Zur Frage der 
Tubenwehen. Centr,/. Gynàk, n° 42, p. 1294. —Thomas H. Hanley. 
Some Features of Hernia and Ueruiuted conditions in the Female, 
especially Fémoral and Ombilical. Annala of Gynec. and Pediatry, 
vol. XII, novembre 99, n« 2, p. 98. — Veit. Gynàkologische Dia~ 
gnostik, I. Enke, Stuttgart. — Voigt. Beitrâge zur Tuberknlose der 
weiblichen Geschlechts Organe. Archiv f. Gynâk.^ 59 Bd., Heft 3, 
p. 609. — Voisin. Démence épileptique paralytique, spasmodique, 
à Tépoque de la puberté. Gazette hebdomadaire, 24 déc. 1899, p. 613. 
— Wheeler. Surgery in its relations to the Female pelvic Organes. 
Annals of Gynec, and Pediatry, vol. XIII, déc. 1899, p. 159. 



THÉRAPEUTIQUE GYIVÉ€OE.O€IQUE ET 

Abram Brothers. Expériences with Intra-uterine vaporization. Ame' 
rican Journal of Obstetrics, vol. XII, october 99, p. 408. — Biermer. 
Bemerkungen zu dem geschlitzten Spéculum von Dr Zepler. Ce?^./. 
Gynak,, n*> 41, 14 okt. 99, p. 1267. —Falk. Beitrag zur Kenntnis der 
Btypticinwirkung. Monats f, Geburts. und Gynœk., Bd. X, Heft 
4 oktober 99, p. 484. — Howard A. Kelly. A curette for cervical can- 
cer. Amer. Journal of Obsietrics, déc. 1899, p. 821). — Henrotay. 
L'hypodermoclyse fcrrîque dans le traitement de Taménorrhée essen- 
tielle. Bulletin de la Soc. belge de Gyn. et d'Obst., année 1899-1900, 
t. X, no7, p. 214. — Jacobs. L'électro-hémostase. Société belge de Gyn. 
et d'Obst., ^nnée 1899-1900, n« 5, p. 167. — Le Bayon. De l'emploi 
des courants statiques induits comme ti'aitement de choix dans 
rincontinence d'urine chez la femme. Revue médicale^ n© 285, 20 
déc. 99, p. 505. — Horton. ElectroBtalic Currenta and the Cure of 
Locomotor Ataxia, Kheumatoid Arthritis, Neuritis, Migraine, Incon- 
tinence of Urine, Sexual Impotence and Utérine Fibro^ds. Médical 
Record, 9 déc. 99, p. 845. — Preiss. Ueber das geschlitze Spéculum. 
Centr. f Gyniik., n^ 60, 16 déc. 99, p. 1497. — Rose. Eine neue 
Behandlung der Coccygodynie. Centr. f. Gynàk., n» 47, 25 nov. 99, 
p. 1413. — Schlntias. Vaporisatio ulcri. Wiener incd. Presse.^ 1899, 
p. 1705. — Weber. Das gespaltene und Fixirspeculum. Centr. f. Gynàk., 
n« 46, 18 nov. 99, p. 1387. — Zander. Ueber die Amcetulung des 
ThioVs bel Frauenkrankheden. B. Konegen, Leipzig. — Zepler. Eino 
Modifikation des Holirenspcculum : gesclilitzte Spéculum. Doppclss- 
chlitzspeculum. Centr. f. Gynâk.^ n» H9, 30 Bept. 99, p. 1185. 

VULlfEET YAGIM. — Bacaloglu et Fossard. Deux cas de pseudo- 
herniaphroditisme (GynandroïJes). Presse médicale, 6 déc. 99, p. 331. 
— Baldj. Kraurosis vulv». ne Am. J. of the med. 6'-., n« ^31, nov. 
99. — Burgio. Contributo clinica ed anotomo-patologica allô studio 
dcl fibro-miome délia vulva. Archiv. di Ostetricia e Ginecohgia, 
ftgosto 99, p. 475. — Clark (J.). A Critical summary of récent 



GYNÉCOLOGIE 71 

Literature on goaorrhœa in womeit. Tke American Journal of the 
Médical Sciences^ vol. CXIX, n» 1, january 1900, p. 73. — Golling- 
worth. Two Clinical Lectures ou rétention of Menetrual Blood from 
Atresia of the vagina. Briiish Med. Journal^ n* 2036, 16 january 1899^ 
p. 5. — Emt Heyer. Uher Koîpotomien. F. Pietzcker, ïûbingen. — 
Glass. Vaginal Colpotomy in the Treatment of Pelvic Disease. 
Médical News, 5 août 1899, p. 1G7. — Hamann. Œdema and Elephan- 
tiasis of the Ëxtemal genilalia, foUowing Removal of the vaginal 
Glands. Annals of Gyii. and Ped , vol. XIII, october 99, n® 1, 
p. 1. — Lanro. Indicazioni, modo di azione e tecnica dello zaffo vagi- 
nale ed utero vaginale. Archiv, di Obatetricia e Ginecologia, a^osto 
99, p. 485. — Lingen. Eiu Fall von Péri vagi nitis phlegraonosa disse- 
cans. Archiv. f. Ghpiœk. «59 Bd., Heft 3, p. Ô95. — Mirabeau. 
Lymphangitis gonorrhoica. Centr, f, Gynœk., n^ 41. 14 okt. 99. 
p. 1259. — Noto A. Leucoplasia délia vulva. Snoi rapporti clinici ea 
anatomo-patologici coll' Epitelioma. Archivio di Obstetricia e Gine- 
colofia. anno VI, sett. 99, n® 9, p. 530. — Riddle Gofle. Vaginal 
celiotomy : its Scope and Limitation. Médical News, vol. LXXV, n© 16, 
7 octobre 99, p. 449. — RoTOgli. The Treatment of gonorrhea in the 
Female. Médical Newa, vol. LXXV, n» 21, 18 nov. 99, p. 641. 

DÊiriATIONS ET DÉPLACESIENTS DE L'UTÉBUS, PÉBi- 
NÉORRHAPHIE. — Clinton Cushin g. Poetpartiim Repair of Lacéra- 
tions of the Cervix Uteri. Amer. Journal of ObstetricSy novembre 
99, p. 676. — Donald. Inversion vt the Utérus. Amer. Crynœc, and 
Obsi. Journal, vol. XV, d? 4, p. 325. — Hans Kanfimann. Ueber 
Dauerresnltate nach VaginoÛzationen. Zeits.f. Gebiirts. und Gynàk., 
XLII, Bd. Heft, 1, p. 157. — Heidemann. Ueberden Ëinfluss der Schâ- 
delform auf den Sitz der Dammrisse. Monais. f. Gebiirts. und Gyniik. 
Bd. X, Meft 5, p. 581. — Inglis Parsons. Procidentiu and Pro- 
lapse of the Utérus. Brit. med. Journal, 14 oct. 1899, p. 975. — Klein- 
Wftchter. Utérus verlagerungen^ operative Uterusfixation m. die aus letz- 
teren resultirenden Gebiirtstarungen. Urban et Schwarzenberg, Vienne. 
— Longyear. A. Sim[»le, effectivo and Esthetic opération for Shorte- 
ning the ronnd ligaments. Amer. Journal of Obstetrics, november 
99, p. 623. — Honal Lesser. Ventral fixation of the Round ligaments 
for rétroversion and prolapsus Uteri. Médical Record^ vol. 56, n» 16, 
14 octobre 99, p. 551. — Ficcoli (0.). Quattro casidi colpo-perineo- 
plastica con processo proprio. Arch. di Ost. e Gînec, anno VI, 
sett. 99, no 9, p. 513. — Spinelli. Cura chirurgica radicale délia 
genito-ptosi. Archivio itcdiano di Ginecologia, anno II, 31 oct. 99, 
n® 5, p. 418. — Stouffs. Prolapsus utérin irréductible ; hystérecto- 
mie vaginale; guérison. Société belge de Gyn. etd'Obst.y ann. 1899- 
1900, no 5, p. 183. — Watkins. The treatment of cystocele and 
Utérine prolapse after the Ménopause. The Amer. Gynœc. and 
Obst. Journal^ vol. XV, nov. 99, n» 5, p. 420. -— Walter B. Dorsett. 
Shall we abandon Veutrofixation of the L^terus? Amer, Journal 
of ObstetricSf déc. 99, p. 813. 

HÉTRITES, ULCËBATIOIV9, ETC. — Abegg. Das stypticin bei 
Gebârmutterblutungen. Cetttr. f Gynàk., n*» 44, 4 nov 99, p. 1333. 
— AngnstUB (P.), Glarke. Observations respcctiig ihe Symptoms and 
Treatment of the Ménopause. American Journal of obstetrics, 
novembre 1899, p. 599. — Blondel (R.). Utérus bipartitus unicoUis 



72 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

et vagin double. La Gynécologie, 4» anDée, n» 4, 15 août 99, p. 299. 

— Genturier. Un non veau cas de pliyBométrie artificielle. Eevue 
Médicale de la Suisse Romande, 19<' année, n° 11, 20 nov. 99, p. 716. 

— Davenport. The érosion of the cervix uteri . BriL med. and Surg, 
Joumid, oct. 1899, p. 357. — Henrotay. Traitement de la métrite et 
de rendométrite. Bulletin de la Société belge de Gyn, et d'Obstétrique^ 
année 1899-1900, t. X, no 7, p. 219. — Klelnwâchter. Mangelbafte 
Entwickel. des Uteras. Wien. med. Presse, 26 nov. 1899, p, 1996. 

— Hilton Dufl. Hemorrbage and the Ménopause. Amer. Journal of 
Obstetrics, nov. 1899, p. 605. — Pozzi et Latteaz. Sur une forme 
rare de métrite hénionhagique. Revue de Gynécologie et de Chirurgie 
abdoni,, n» 5, 10 oct. 99, p. 771. — Rondino. Due casi di endometrite 
puerpérale. Archivio Italiano di ginecologia, hnno II, n® 5, p. 460. — 
Sneguireff. Endomelritis dolorosn. Archiv.f. Gynœk,, 59 Bd. Heft 
2, p. 277. — Walton. De rendométrite et de son curettage. Société 
belge de Gyn. et d'Obst., ann. 1899-1900, no 5, p. 131. 

TUIHEIJBS UTÉBIIVESI, HlfiiTÉBECXOniE. — Âmann. Ueber 
Totalexstirpation der carcinomatôsen vagin a zugleich mit myomatosea 
utérus, rechtsseitigem Ovarial, cysto-carcinom undlinkeseitigemOva- 
rial cystom in continuo. Monats.f. Geburts. und Gytiaek^ BdX. Heft9, 
octobre 99, p. 457. — Âudebert. Des polypes papillaires du col dana 
leurs rapports avec la puerpéralité. Gaz. hebd. de méd, et chir,, 1899, 
p. 1021. — Beckmann. Zwei Falle von Uterussarkom. Zeits,/, Gebûrts, 
und Gynak., XLI Bd, Heft 3. p. 427. — Bilhant. Hystérectomie par 
section médiane abdominale. Revue médicale, no 274, 4 octobre 99, p. 
403. — Bowremann Jessett. The résulta of 107 cases of vaginal hyste- 
rectoniy for carcinoma uteri performed during the last seven years. 
The Lancet. Londres, 18 novembre 1899, p. 1359. — Boacand (de). 
Cancer de Tutérus et grossesse de deux mois et demi . Limitation appa- 
rente des lésions. Revue mens, de gyn. obstétrique et pced, de Bordeaux, 
octobre 1899, p. 464. — Garstens. Technique of abdominal Hyste- 
rectomy. Amer. Journal of Obstetrics, novembre 99, p. 670. — Garuao. 
Estadistica de histerectomias vaginales por fîbroma uterinos. El pro^ 
gresso medico. Habana, sept. 1899, p. 80. — Ghavannaz. Traitement 
des lésions urétéro-rénales chez les cancéreuses utérines. Rev. wiew- 
8ueïle de Gyn, Obst. et Pœd. de Bordeaux, 1. 1, nov^ 99, p. 498, — Délas- 
sas. Hystérectomie abdominale totale pour fibrome utérin masquant 
une grossesse. Semaine gynécologique, 1899, p. 305. — Fanre. Hysté- 
rectomie vaginale et laparotomie dans les suppurations annexielles. Im 
Gynécologie, 15 oct. 1899, p. 385. — FrallLln. Accidents et compli- 
cations de riiystérectomîc vaginale. Gaz. hebd. des sciences médicales 
de Bordeaux, 29 octobre 1899, p. 518. — Heitzmann. Die palliative 
Behundlung der inoporablen Uteruscarcinome. Ceniralblatt /. die 
gesammte Thérapie, déceniber 1899, p. 705. — Jacobs. De lliysté- 
rectomie totale abdominale. Société belge de gyn. et d'obstétrique, 
t. X, n« G, 1899-11)00, p. 191. —Jacobs. Fibrome utérin et kyste 
du parovariuni. Bulletin de la Soc. belge de gyn. et d'obat., année 
1899-1900, t. X, n* 7, p. 212. — Keifièr. Tumeur iatra-utcrine (sar- 
come polymorphe). Société belge de gyn. et d'obst.^ t. X, n^ 6, 1899- 
1900, p. 198. — Kellerhals Hans. Ueber der Werth der vaginalen 
Exsiirpation des Utérus bei Carcinom. Bericht iib. 52 dtrart. Opéra- 
tiwien (lusge/iihrt an der Berner Klinik vota 1/1/93 bis 1/7/98. Diss. 



GYNÉCOLOGIE 73 

H. R. Sauerlânder et O. Aaran. — Legtien et Rebreyent De la 
pyométrie coniplicatîon da cancer du col utérin. Reviie de Gynéc, et 
de ChirurgU ahdom,, n^ 6, 10 oct. 1899, p. 783. — Lockharte. The 
Operatîve Treatment of Utérine Fibroids. The American Gynaec, and 
Ohst. Journal Yoh XV, déc. 1899, no 6, p. 526. — HôUerEUs 
Essen. Elinische u, patkologisch anaiomiseh Studien zur jEiiologie des 
Dtemn-myorne. Diss. 8. Earger. Berlin. — More Madden. Treatment 
of utérine cancer. Brit. m€d. j., U oct. 1899, p. 991. — MtUich. 
Ein Fall v, Sarkom der Portio vagitialis vteri. Diss. Speyer et 
Kaemer. Freiburgi Br. — Micoletis. Six cas de colpo-hystéro-eal- 
pingO'Ovariectomie avec extirpation des ligaments larges par un 
nouveau procédé. Archives provinciales de chirurgie ,\%^^ , p. 680. — 
Pozzi. Indications opératoires pour les fibromes utérins. S^emains 
gynécologique, 1899, p. 305. — Rozas. La métrite del collo ed il 
cancroide délia porzione vaginale. Archiviodi Ostetricia e Ginecologia^ 
anno VI. agosto 1899, p. 458. — Sherwood-Dunn . Ghoice of 
Method for Total Hysterectomy and some points of Technique. Amer, 
Journal of Obstetrics, novembre 1899, p. 578. — WoUgren. Ein 
Fall von eigenartiger Uteru8neubildung.iÉfonate/.G«î6wrte. und Gynaek.^ 
Bd. X, Heft 5, p. 626. — Williamson. Sarcoma of the Utérus with 
Inversion. Lancet^ nov. 1899, p. 1294. — Wiener (J.). The Early 
Diagnosis of Utérine Cancer. Amer. Journal of Obstetrics, déc. 1899, 
p. 792. — Wilms. Die Mischgeschwulste. 2 Eeft. : Die Mischges- 
chwûhte der vagina «. der cervix uieri (traub. Sarkome), A. Georgi 
Leipzig. — Williams (W. Roger). The surgical treatment of utérine 
cancer. Brit. med. j., 21 oct. 1899, p. 1086. — Zipperlen. Die Tota- 
lexstirpation des septischen Utérus. T, Pietzcker Tûbingen . 

INFI^AHMATIONfi PÉRI-UTÉBIKES, AFFECTIONS NON NÉO- 
PLASIQVES DES ORGANES PÉRI-UTÉRINS, DÉPLACE- 
HBNTS DES ORGANES PÉRI- UTÉRINS. — Blâme. Intestinal 
adhésions in suppurative Pelvic Disease. their significance after vagi- 
nal hystero-salpingo-Oophorectomy with report of a case of Iléus. 
Amer. Journal of Obstetrics, november 1899, p. 628. — Crile (G. W.). 
Laparotomy for tubercular peritonitis. Armais of Gynec. and Pediatry, 
vol. XII, sept. 1899, p. 804. — Delangre. De la Colpotomie dans 
l'hématocèle rétro utérine. Annales médico-chirurgicales du Hainaut, 
7« année. n<> 12, décembre 1899, p. 231. — Ernest Gallant. The Dia- 
gnosis of Tubercular Peritonitis. Amer. Journal of Obstetrics^ vol. XL, 
ottobcr 1899, p. 470. — Haden. A plea for early opération in appen- 
dicitis. AnnaU of Gynec. and Pediatry, vol. XIII, novembre 1899, 
n' 2, p. 84. — Jayle. Traitement de la salpingo-ovarite par l'ablation 
des deux trompes avec conservation partielle ou totale d'un ovaire. 
Presse médicale, 30 déc. 1899, n« 104^ p. 375. — Keiffer. Abcès ova- 
rien gonococcique, latent pendant toute Ja grossesse, l'accouchement et 
les suites de couche. Laparotomie, guérison. Société Belge de Gyn. et 
Obstétrique, t. X, n^ 6, 1899-1900, p. 204. — Keifler. Hématocèle 
rétro-utérine d'oripne gravidique. Société Belge de Gyn, et d'Obsté- 
trique, t. X, no 6, 1899-1900, p. 202. — Meriwether. A study of 61 
cases of appendicitis 30 of whom were operated upon. Annals of 
Gynec. and Pediatry, vol. XIII, november 181)9, n" 2, p. 73. — Moya 
(P.). A proposito do nfecciones salpingianas. Anales de Obsteiricia 
Ginecopatia y Pediatria , ano X\X, nnm. 226, p. 257. — Otto V. 



74 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

Franqaé. Salpingitis nodosa isthmica und adenomyonia tubœ. Zeiis, 
f, GeburU. uned, Gynak., XL, 11, Bd. 1 Heft, p. 41. — Sippel (A.). 
Drainage und Peritonitis. Monats. f. Gehûrta. uned. Gynàh., Bd. 
X, Heft, 4 oktober 1899, p. 476. — Stratz. Zar Behandlung der 
Beckenperitonitis. Z»fo. /. Geh'ûrts, und Gynâk,, XL, 11, Bd. Heft, 1, 
p. 104. — Walter B. Gbase. Intrapelvic adhésion. Amer. Journal qf 
Obstetricê, vol. XL, october 1899, p. 479. — William H. Hamiston. 
One f orm of ovarian disease nut gênerai ly recognîzed ; Primary sclero- 
sis of the ovary. Amer, Journal of ObsteiricSy nov. 1899, p. 652. 

NÉOPLiiSMESDB L'OWAIBE ETDCL4L TROMPE, DES ORO AN ES 
PÉRI-UTÉRINS. OYARlOTOmiE. ~ Alban Nast-Kolb. — Ztoei 

Fâîle V, retrouteriftem subperiionealem Tumor. 3. Pietzckbr, Tûbingen. 
— Boailly. Néoplasme de Tovaire compliqué d'accidents fébriles et 
de troubles réflexes ; ablation, guérison. Semaine gyftêcologiquêj 
1899, p. 329. — Boursier et Honod. Sur les kystes simultanés des 
deux ovaires. Revue Mensuelle de gyn. obst. et pxd, de Bordeaux^ 
octobre 1889, p. 446. — Gontin. Contributo alla casistica dei sarcomi 
deirovario. Arck. di ostetricia e ginecologia^ agosto, 1899, n<* 8, 
p. 449. — GSrawford E. Fritts. Dermoid Cysts of the ovary. AwiàU 
of gynec. and Pediairy^ vol. XII, sept. 1899. p 795. — Dartigues. 
Diagnostic et traitement des tumeurs solides de Tovaire. Revue de 
gynec., 3« année, n<> 6, 10 déc. 1899, p. 1013. — Dartignes. Symp- 
tomatologie des tumeurs solides de 1 ovaire. Revue de gynécologie et 
de chirurgie abdominale, n» 5, 10 oct. 1899, p 793. — Eberlin (A.). 
Castration bel vaginal defect und Utérus Tud\menisinua.Zeit8.f,Geburt9. 
ufid Gynàk., XLII Bd. 1 Heft, p. 59. — Oangolphe. Deux kystes 
ovuriques avec torsion du pédicule. Bulletin de la Société de chirurgie 
de Lyon, t. II n*" 3, mars-avril 1899, p. 235. — Gottschalk. 
Ein neuer typus einer kleincystischen bosartigen Eiers- 
tockgeschwulst. Archiv f Gynàk ; 59 Bd., Heft 3, p. 676. — Hon- 
rotin (P.). Myonia ovarii; ondothelioma ovarii ; calcified Corpus 
Luteura. Amer. Journal of Obstetrics, déc. 1899, p. 781. — James 
Bnllltt. Mammoth ovarian tuinors. — Report of a cyst weighing 245 
Pounds Annals ofGynecology and Peilialry, vol. XIII, november 1899, 
D^ 2, p. 115 — Jentser. Experimentelle (Jhtersuchnn^en zur Frâge 
derCastrationsitrophic. Zjits.f Geburls. uni Gynàk . XLII Bd. I Heft, 

{k66. — Jonnesco. Hystérectomie abdominale totale pour kyste do 
'ovaire. BuU, et mém. de la Société de chir. de Bucarest, mars 1899, 
p. 7. — Jomiesco. Kyste dcTovaire, pédicule tordu. Soc. chir. Buca- 
rest, mars 1899^ p. 26. — Koch. Die doppeUeitigc ovariotomiebei bestehen- 
der Graviditàt, Speyer et Kaerner Freiburg. — Krakenberg (R.). 
Bcitrag zur Kenntniss des Perithelioma ovarii. Zeits.f. Gebiirts und 
Gynàk., XLI Bd, Heft 3, p. 473. — Ludwig Kleinwachter. Zum 
Cjipitel « Parovariiilcysten ». Zeits.f. Gcburtn. und Gynàk. XLI Bd, 
ailcft, p. 396. -. Heigs (J. V.). Dermoid cyst of the ovary with 
twisted pedicle in a cTiild of ten years ; opération with recovery. 
Bostan med. afid surg. Journal, 2S sept. 1899, p. 316. — Mirabeaa. 
Perithelioma ovarii cysticum. Monats. f. Gebiirts. und Gynàk. Bd X. 
Heft, 4 Oktober 1899, p. 462. — Macrez (P ).4De8 tumeurs papil- 
laires delà trompe de Fallope. La Gynécologie, 15 oct. 1899, no .^, 
p. 400. — Otto V. Herff. Ueber Carcinombildnng immitten der 
Beckenzellgewebes der Scheiderumgebung» Zeits, f. Gebiirts. und 



GYNÉCOLOGIE 76 

&y«âi-.,XLI Bd. IlpftS, p. 407.— Peter8on(R.>. OvaiiaDCfstwith 

Twlstcd pedicle : Bsport of a tase. The Amer, gynœc, and ob$t.Jovr- 
nal, V. XV, nov. 1899, n- 5. p. 417. — RoBltukl. Lymphangiekta- 
tiH-tics AdeDOinyom des ligiimentuiii rolundum. Centr. f. GynSk., 
n° 52, 30 déc:. 1»i<l9, p. Uih. — Rufos B. Hall. ItclroperJtoiieal 
tumorB, with Report of u caee und Prescntution o£ spécimen. Amer. 
Journal of Obiteirics, nov. 1893, p. 649. — Schramm. Totalexatir- 
pation gioBsen niesenterial cyste, Derllner hiiniecke Woekentchri/t, 
25dctembro 183D, n" 62, p. ILU — Severeano, Diagnoatic diiï. de 
kyalo abdominal. Soc. chir. Bwareat, mars 1899, p. 20. — Tbomai 
Sarker Eastnran. Hemostasia in thc tubo-ovarian pedicle. American 
Jmimalof Obsletrica, nov. 1899, p. 063. — Westphalen. Bcitrng zar 
Ânatoiuie des paeudotnyioma peritonei nadi Kuptur von gallertige 
PseudomucinkystomeD. ArcMcf. Gyiidk., 59, Bd Heft 3,.p. 632. — 
Wiikter, Ein Fiill von Achecndrohung dea utvrus bei linKSBeitigera 
Kjstoma oviirii mit Vcrlagerung dos Tnmors anf die rechte Seite. (^itr. 
f. Gynàk., n« .^9, 30 eept. 1899, p. 1190. — 

OBCANEf* (iBIKâlBES. — Benckiser. Ueber abnorm ausmOn' 
dende Ureteren und deren cbinirgiHche Behnndlung. Zàla. f. Geburlê. 
iinil Gynah.. XLI Bd, Ueft3, p. 413. — Canuelo CarrUlD y Lobe». 
De lu inconliiicncia de orina en la iniijer consecoliva a operationea de 
rcatnnroeién wbre la vejiga y la metra. Atudt» of obeUt. gineeol. y 
pediatria, and XIX, octobre 99, p. 289, n" 229. — Cramer. Ueber 
BlamiKhiiâeufittdn u, beiond. Berùckêichl e. an der Tûbinga- Frauen- 
klimk operiertoi Folle». Dm. F. Pietzcker, TQbingen. — Oarrlgnea. 
Case of persistent fetal Bladder in a forty-five-year-old woman. Amer. 
Journal of Obtlelrics, Aie. 1899, p. 818. —Howard A. EeUj. The 
retinx of Air itito tha Urelera tliri'Ugh the Air l'ietended Bladder in 
iJie Knee-Breiist-postiire. Amer.Jtmmal af Obileiric», vol. XL, october 
!8'J9, p. 468. — Laroyenne. Traitement opératoire de la cyatocélo 
vaginale par nn procédé ap^cinl de cysto-hyatéropexie. La Semaine 
ifynécoliigiqve, Putib. 10 oct. 1899, p. 321. — Hartin. Zur Ureteren- 
chinirgie. MonaU.f. GebSrla. und Gfffiiœ/c.,Bd X, Hefl4, oktober 1899, 
p. 446. — Hayer. Zur Casuistik dcr Erkrnnkungen an der weiblichen 
Haroobre. Archiv f. Gynàk., 59 Bd. Heft 3,618. — MorriB. Calculua 
in tlioUieter. The Laiicei, u°398I. 16déo. 1899, p. 1644. — OlBhaoMn 
(R.). Beilrag zur Verirrung der Drelcren und ihrer Behandlung. Ztilt. 
f. GeburU, und. GyiSk., XLI Bd, Heft 3, p. 423. — nies {E.j. In- 
continence of urine : report of a Petnliar case. The Amer.gynax. and 
obgt. Journal, v. XV, nov. 1899, n" 5, p. 411. — SimpBon. Post-ope- 
ratireaente To:cic Hypenremia and iniliimination of the kidney. Amer. 
Journal ofOb»telrici, aovemhre 1899, p. 692. — Swope. Suprapubic 
cyatotoiiiy for the reinoval of a turge Encyated calculua contoining a 
Hairpin. Amer. Journal of Obslelrics, nov. 1899, p. 705 — Vitrsc. 
Dér-nbitUB ventral permanent dans le traittment dosfintuleB véaico-va- 
ginalea. Gaulle hebdoiiiadnirt >k méd. et de chir,, 14 déc. I 

K. 1 190. — Walker. A case of cystltis of long standing coiiipli< 
y chronic malaria togother with Huggiah liver and habituai co 
pation. Amialfs of Gynaic. ami Pedialry. vol. XIII, déo. 1899, p 

CiROMMESSB EXTRA-IITÉBIKK. - 

shall the caae be operated upon, a 

jJive. Am. J. of ObH. novemb. 1899, p. 592. — Harsl. Deux 



76 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

cœliotomies pour groBsesse extra-utérine. La Gynécologie^ 15 oct. 1899, 
n» 5, p. 394. 

CHIRUBOIE ABDOniNALB. — HaxTis. Préparation of tbe abdomen 
for opération. Amer. Journal of Obstetrics, vol. XI, october 1899, 
p. 461. — Henry 0. Marcy. Sudden lucrease of intra-abdomînal Près- 
Bure, a possible danger in tbe opération for tbe cure of Old, veiy 
large retained bernia. Annale of Gynec. and Pediatry, vol. XIII, déc. 
1899, p. 186. — Hessenger. HœmOBtatis in intrapelvio surgery. Médi- 
cal Record, New- York, 22 juin 1899, p. 114. —Howard A. Kelly. 
Tbe exploration of tbe abdomen as an adjunct to every celiotomy. 
Médical News, december 16, 1899, wbole n» 1405, p. 784. — Jonnes- 
co. Nouveaux procédéa de sutures abdominales sans fils perdus. La 
Presse médicale, l*"" nov. 1899, p. 257. — Lapthom Smith. Her- 
nia following abdominnl opérations. Pacific médical Journal, San 
Francisco, novembre, 1899, p. 670. — Laawers. De l'obstruction intes- 
tinale consécutîye aux opérations intra-abdominales. Bulletin delà 
Soc, belge de gyn. et d'obst., année 1899-1900, t. X, n<> 7, p. 207. — 
Hacpherson Lawrle . Fifty cœliotomies for diseases of the utérus and 
appendyx. New method. Brit, med, J., 14 oct. 1899, p. 978. — 
Pfaff. Abdominal versus vaginal section in tbe treatmont of pelvic 
disease. Amer. Journal of Ubstetrics, nov. 1899, p. 708. — Richard- 
son. Acute abdominal symptoms demanding immédiate surgical in- 
tervention. The Boston Médical and Surgical Journal ^ 2 nov. 1899, 
p. 433. — Tod Gilliam. What sbuU we do witb the post- opéra tive 
hemorrbage of celiotomy ? Amer, Journal of Ohstetrics, noveraber 
1899^ p. 636. — Wesley Borée. Intestinal obstruction from biliary 
calculi. Annals of Gytiœc, and PediatryjVol.'KllI, déc. 1899, p. 182. 
— Wesley Boree. Tbe use gloves in abdominal surgery. ^m^rican 
Journal of Obstetrics, vol. XI, 6 october 1899, p. 491. 



OBSTETRIQUE 

ACCOUCBEmENT. — Reid (A.). Tbe causes wbicb render difficuit 
the labours of civilised women. Brit. med. Journal, 14 oct. 1899, 
p. 983. — Veit. Ueber Vorderhaupts-Lagen. Zeits, f. Gebûrts, nnd 
Gynàk., XLII Bd, Heft 1, p. 147. — Wheat. A case of super-rota- 
tion. The Boston med. and surg. Journal, vol. CXLI, n» 21, 23 nov. 
1899, p. 521. 

AlVATOniE, PflYSIOLO«IE ET BACTÉBIOLtMSIE OBSTÊTRI- 
CALES. — Blacher. Noch ein Boitrag zum Bau der menscblichen 
Eihûllen. Archivf. Gynàk., Bd 59, Heft 2, p. 314. ~ Blnmreich. 
Der Einiluss der Graviditat auf die BIutalknloEcenz. Archiv f. 
Gynœk., 59 Bd, Heft 3, p. 699. — Ferroni. La pressione arteriosa 
neilo stato puerpérale. Annali di OstetHcia e Ginecologia, nnno 
XXI, nov. 99, p. 873. — Ferroni. Kicerche ed osserva/ioni sul 
sangue délia madré e buI sangue del feto. Annali di Ost. et Gin., 
anno XXI, octobre 1899, 10, p. 791. — Leopold Bott et Marches!. 
Zur Entwicklung und dem Bau der menscblichen Placenta. Arohivf 
Gynœh., Bd 59, Heft III, p. 516. — Nauninci. Ricerche sul com- 
portamento dei leucocite in gravidanza e durante il periodo digestivo 
délie gravide. Archivio italiano di Gtnecologia, anno II, n» 5, p. 478. 



OBSTÉTRIQUE 77 

— Paladino. Della genesi ô del tempo nel qnale compaiono le cellale 
gigantesche nella placenta amana. Archicio italiano di gitteeologia, 
anno II, n^ 5, p. 458. — Payer. Ueber den Eiafluas des Zackera aof 
den StofFwechsel der Schwangeren und ont den Gebartsverlauf. 
Monats,/. Ghhurt8. und Gynœk,, Bd X, Heft 5, p. 559. — Sfameni. 
Sulla composizîone chîmica della placenta e del sangne fœtale nel 
momenlo del parto . Annali di Ostetricia e Ginecologia, anno XXT, 
Dov. 1899, n* 11, p. 861. 

iSBOSSESSE. — Keiffer. Rupture de Tauinios à 5 mois et continuation 
de la grossesse jusqu^à 8 mois. Bulletin de la Société belge de Gyn. et 
dOhaiéirique, année 1899-1900, t. X, n«7, p. 218. — HOckel (W.). 
Ueber Scnwangcrschaft im atretischen Horn eines Utérus bicomis 
unicollis. Monais, f. Gebilrts. und Gynœk., Bd X, Heft 5, p. 590. 

BYSTOCIE. — Balin. Zwei Falle von Gcburt bei doppelter Gebârmutter 
und Scheide. Centr. f. Gynàk., n» 48, 2 déc. 1899, p. 1439. — 
BrannFemwald. Weitere Erfahrungen ûber das spondylolisthetîs- 
che Becken. Archiv fur Gynœh,'5d Bd, Heft 3, p. 662. — Baé. Fait» 
cliniques relatifs à la dystocie par rétraction exagérée de Tanneau de 
Bandl. Le Nord médical, 1899, p. 241. — Coïts. Some causefi of 
maternai dystocia. AnnaU of Gyn. and Pediatry, vol. XII, sept. 
1899, p. 799. — Dolôris. Fibromes utérins et grossesse. La Gynéco- 
logie, 15 déc. 1899, p. 493. — Keiffer. De laccoucbement après l'hys* 
térectomie vaginale et après Tamputation du col. BulleUn de la 
Société belge de Gyn, et d'Obst., année 1899-1900, X, n<> 7, p. 219. — 
Oardini. Gravidanza in donna con utero biloculare e vagina dupUce. 
Annal, di Ostetricia e Ginec., anno XXI, sett. 1899, no 9 p. 705. ^ 
Rosenwasser. Report of Four additional cases of utérine fibroids com- 
plicating pregnancy. Amer. Journal of Obsleirics^uov .1899, p. 608. — 
Rflhl. Zur Behandlung schwerer GebûilBStdrungen nach Vaginofiza- 
tion des Utérus. Centr. /, Gynàlc^ 51, 23 déc. 99, p. 1513.— 
Scbûtte. Ueber Geburtscomplicationen nach ventro-fixatio uteri. 
Monats. f. Geburts. und Gynœk. Bd X, Heft 4, 6 october 1899, 
p. 489. — Werder. Two cases of dystocia following ventro-fixation, 
one requiring Cesarean section. American Journal of Obstetrics, 
nov. 1899, p. 615. 

«ROSISESSE EXTBA-UTÉRINE. — Dnnning. Ectopic geeUtion : 
Shall thecasebe operated upon ator near terni, the childbeingalive? 
Amer. Journal of Obstetrics, november 1899, p. 592. — Gooillond. 
Une observation de grossesse extra-utérine. Bulletin de la Faculté de 
Chirurgie de Lyon, t. II, n^ 3, mars et avril, 1899, p. 185. — Kreatz- 
mana. Tbree Cases of extra-uterino pregnancy. Pacific Médical Jour* 
nal, vol. XLII, n* 12, déc. 1899, p. 743. — Leopold. Beitrage zur 
gravidilas extra-uterina, die graviditas tubo-ovarialis. Archiv f. Gy- 
nœk., 59 Bd, Heft 3, p. 557. — Osmont. Un cas de grossesse tu- 
hùre.L'AnnéemédicaledeCaeny 150^1899, p. 151. — Perkins. Tubal 
pregnancy and dermoid cysts : report of a case. Médical News. New- 
Vork, 4 novembre 1899, p. 585. — Van Hasael. Grossesse abdominale 
Société belge de gyn. et d'obst., ann. 1899-1900, n» 5, p. 185. 

^•VWBAC-NÉ, FŒTUS, TÉRATOLOGIE. — Ballantyne. Ueber an- 
tenatale Thérapie. Wien. med. Presse, 12 nov. 1899, p. 1904. — 



I 



I 



78 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

Bergeret. Le marteau de Mayor appliqué à la mort apparente cbcz le 
nouveau-né. Quinzaine médicale, l*»" décembre 1899, p. 295. — Ber- 
tino. OdBervazioni sulla puiogeaesi di un caso di eventrazione congé - 
nita. A.inali di OsUtricia e Oinecologia, anno XX 1, sett. 189'J, n® 9, 
p. 735. — iBurcklard. Lîttle'sche KrankheitalsFolge vonGeburtsstô- 
rungen. Zeit8.f. Gehûrts. und Gynàk,, XLI Bd, Hcft3, p. 463. — 
Goley. Congénital hernia of the umb.-cord. Med. Record^ 4 no v. 1899, 
p. 667. — Doherty. Fracture and other injuries of the cliild during 
delivery. The Amer. Gyncec. and Obet Journal, vol. XV, nov. 1899, 
n<> 5, p. 393. — Hamilton (E.). A case of Exenccphalus with spéci- 
men. American Journal of Obstetrics, vol. XL, october 1899, 504. — 
Hesnnann. Ein Fall von durch Umstechung und Nabi geheilter Nabel« 
blutung bei einem kongenital syphilitischen Ncugeboreuen. Centr. 
/. Gynàk., no 44, 4 nov. 1899, p 1329. — Keifier. A propos de la 
mort apparente chez les nouveau -nés. Bulletin de la Société belge de 
gyn, et d'obst., année 1899-1900, t. X, no 7, p. 216. --- Meyer. Ueber 
epitheliale Gebilde imMyometrium desfœtalen u. kindllchen Uteruseins- 
Mieslich des Gartner* 8che7i Gange». S. Karger, Berlin. — Richard 6. 
Worger. Extraordinary development of the genitil organs in a 
maie fœtus. The Lancet, 9 décember 1899, p. 1587. — WoLS. Deber 
eine Drillings-Geburt mit einera Acardius. Archivf. Gynak., Bd 59, 
Heft 2, p. 294. 

OPÉRATIOms OBSTÉTBICALKS. — Braun Fernwald. Ueber die in 
den letzten Jahrere ausgefiihrten. Sectiones cœsarœ. Archiv f. 
Gynàk., Bd 59. Heft 2, p. 320. — D'Alessandro II Taglio cesareo 
vaginale. Archivio Italiano di gitiecohgia^ anno II, n" 5, p. 433. — 
Hahn. Elf konservative Kaiserschnitte mit querem Fundalschnitte. 
Centr. f, Gynàk., n° 49, 9 déc. 1890, p. 1457. — Heim BoUenhagen. 
Beitrng zur Einleitung der kunstlichen Frûligcburt. Zeits. f, Geburts. 
umI. Gyndk., XL Bd, Heft 3, p. 440. — Heymann. Ueber Méthode 
und Indicationen der kunstlichen Untcrbrcchung der Schwan- 
gerschaft. Archiv f. Gynàk., M 59, Heft III, p. 404. — Hago 
Hûbl. Ueber den queren Fundusschnitt nach Fritsch. Monats. /. 
GeburtH. und. Gynâk., Bd X, Heft 4, oktober 1899, p. 417. — 
Jarrett. The induction' of prématuré labor in cases of albuminurîa. 
Médical Record. New- York, 30 sept. 1899, p. 474. — John C. H. Coy. 
Einbryotomy and twoccsareans sections on the same patient. American 
Joumcd of Obstetrics, vol. XL, oktober 1899, p. 508. — Kleinwâchter. 
Ueber die Technik der Einleitung des Abortea. B. Konegen, Leipzig. 

— Lomer. Ueber kunstlichen Abortus bei Allgemeinerkrankangen der 
Mutter. M. Shohr. Leipzig. — Magnlaaz. Forceps au détroit supérieur 
dans les bassins racbitiques. Iribune médicale, 1°'' nov. 1899, p. 870. 

— Petersen. Zwei FâUe von konservativer Soctio csesarea. Cenir.f. 
Gynàk., n» 47, 25 nov. 1899, p. 1409. — Zangemeister. Soll die Per- 
foration stets mit der Extraktion des Rindes verbunden werden? Centr. 
f. Gynàk., n» 40, 7 oktober 1899, p. 1232. 

PATBOIXMSIE DE LA «BOSSESiliE, DE L'itCCOUCHEMEIVI ET 
DES SUITES DE COU€BES. ~ Andersen. Rcportof a case complète 
hemia of the Prcgaant utérus. Annals of gynec. ami pediatry , vol . 
XIII, noveraber 1899, n» 2, p. 111. — Audebert. De l'enchaton mo- 
ment du placenta Archives médicales de Toulouse^ 1«' nov. 1899, 
p. 469. — Brigham. Eclampsia. Annals of Gh/necology and Pediatry, 



OBSTÉTRIQUE 79 

vol. XIII, déc. 1899, p. 175. — Ghaleiz-ViTie. Note sur nn cas mor- 
tel d'intoxication hydrargyrique obstétricale (cyanure de mercure). 
JRev, mensuelle de gyn, obst. et péd, de Boraeaux, t. I, nov. 1899, 
p. 507. — Ghambrelent. De l'épilepsie pendant la grossesse, son in- 
flaence surTétat de santé de l'enfant, ôazette hebdomadaire des Scien- 
ces médicales de Bardeaux, n? 49, 3 déc. 1899, p. 582 et n» 60, 10 déc. 
1899, p. 592. — CSortiguera. Dilatacion compléta, gran dilatabilidad 
del cuello en el novenomes del embarazo. Dolores intermitentes. Parto 
à los veinte dias. Annals de Obstetricia Oinecopalia y Pediatria^ ano 
XIX, décembre 1899, n» 229, p. 353. — Gurrie. The treatment of 
poet partum Hemorrbage. Boston med. and surg. Journal, voI.CXII, 
n» 20, 16 nov. 1899, p. 894. — De Ozandmaison. Fièvre typhoïde 
et grossesse. Archives générales de médecine, décembre 1899, p. 701. 

— Doktor. Uterusraptur mit Austritt der Frucht in die Bauchhôhie 
Sectio Cœsarea, Heilung. Centr.f. %ndA?.,no 52, 30 déc. 1899. p. 1537. 

— Draper. Criminal abortion with a • dying déclaration ». The Boston 
médical and surgiccd Journal , 9 noyembre 1899, p. 461. — Ester et 
Paech. Des plaies pénétrantes de Tutérus gravide. Revue de gynécologie, 
3* année, n<>6, 10 déc. 1899, p. 963. — Ferroni. Ricerche anatomische 
e clinicbe suUa placenta marginata. Archivio italiano di ginecologia, 
anno II, n* 5, p. 467. — Foro. Puerpéral Eclampsia. A study of se- 
venten cases in country Practice. Anrials ofGyn. and Ped., vol. XIII, 
oct. 1899, no 1, p. 8. — Frankel. Ereissender Utérus im Placenta 
prsDvia totalis. Archivf. Gynœk.^ 59 Bd., Heft 3, p. 623. — Glidden. 
Report of a case of a puerpéral eepsis and What it teachs. Annals 
of gynecology and pediatry, vol. XIII, déc. 1899, p. 169. — Greene 
Camston. The gonorrbeal Puerperinm. Amer, Journal of Obstetrics, 
vol. XL, oclober 1899, p. 433. — Gnérard. Utérus ruptur bei Eclampsie 
Zwillinge, Austritt des Eies zwischen die BiSltter des Lig. latum, Cœ- 
liotomie- Heilung. Monats. fur Geburts. und Gynaek., Sd X, Heft 5, 
p. 638. — Gayon et Albarran. Des hématuries pendant la grossesse. 
Assoc. française d^urologie, Paris, 1899. — Knapp. Ueber puerpérale 
Eklampsie u. deren Behandlung. S. Earger, Berlin. — Knehne. Bei- 
trag zur Lebre von der Hyperemesisgravidarum. Monats. f, Geburts. 
utid Gynœk., Bd X, Heft 4, oktober 1899, p. 432. — Leyinowitsch. 
Bakteriologische Untersuchung des Blutes bei Eklampsie. Centr. /. 
Gynàk., n? 46, 18 nov. 1899, p. 1385. — Miranda (G.). La patogenesi 
e la cura deU'Eclampsie puerpérale. Archivio di Ostelricia e Ginecolo- 
gia^ anno VI, sett. 1899, no 9, p. 541. — Mnrdoch Gameron. Kupt. 
of the utérus at Full term. — Brit.med. Joum.^ 14 oct. 1899, p. 972. 

— Newell. An analysis of the cases of eclampsia occuring at the 
Boston Lying-in Hospitul during the last fifteen years. The Boston 
med. and surgical Journal, 9 novembre 1899, p. 466. — Peiser (E.), 
Beitrag zur Pathologie der Placenta. Monats. f Geburts. und Gynœk, 
Bd. X, Heft 5, p. 613. — Piering. Ueber den Abortus, Berlin. — Pon- 
flck. Ueber Placenta prœvia. Berlin, klin. Woch., 1899, u9 35, p. 761. 

— Ross. Rupture of tne puerpéral utérus. Amer, Journal of Obstetrics, 
déc. 1899, p. 820. — Scheffelar Klots. Emphysema subculaneum 
wahrend des Gebâractes entstanden. Zeits. f. Gehurts, u. Gyn., 
XLI, Bd3, Heft, p. 357. — Soigneux. Un cas de septicémie traité 
avec succès par le sérum de Marmorek . Revue médicale de la Suisse 
romande, 19* année, n» 12, 20 déc. 1899, p. 729. — Strorer. The 
treatment of inertia and subinvolution. Amer. Journal of Obstetrics, 



80 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

novembre 1899, p. 685. — Slmard. Traitement du placenta prffivia 
à insertion centrale. Le Bulletin médical de Québec j 1899, t. I, p. 3. 
— Stoeckel. Beitrag zur Lehre von der Hydrorrhoea uteri gravidi. 
CetUr. f. Oynak,, n» 45, 11 noy. 1899, p. 1353. — VanTOttl. Di un 
caso di tamore m aligna der villi del corion. Antiali di Oatetricia e Gri- 
necologia, anno XXI, aott. 1899, n« 9, p. 723. — Warden. Treatment 
of puerpéral infection. British med. Journal^ 14 oct. 1899, p. 989. 

TnÉRAPECJTIQUE, ANTISEPSIE, APPAREILS ET INSTRU- 
MENTS. — Douglas Ayres. Some practical expérience in asepsie and 
antieepsÎB in obstetrics. Annals of Gynecology and Pediatry, vol. XIII, 
déc. 1899, p. 164. — Matthaels (de). Contributo alla trazione assîle. 
Archiviodi ostetricia e ginecologia, agosto 1899, p. 482. — Maeller. 
GeburtaJUlJUchea Ta^henphantom zur Darstellung des Beckenausgangi^ 
Mechanisms der Kopflagen u, der Operationen hei demelben nebst e. 
Besprechg. der Eintkeilg, Diagnose, Pathologie u. Thérapie der Kop- 
flagen. J. F. Lehmann's Murrich. — 

VARIA. ~ Cabanes. Comme quoi une femme peut engendrer sans avoir 
eu commerce avec Tbomme. Gazette des hôpitauxy n^ 147, 30 déc. 
1899, p. 1412. — Dôderlein. Leitfaden f . den Geburtshilflicben 
Operationskurs. A. Georgi, Leipzig. —^ Feinberg. Langdauemde 
Amenorrhœ bei Nichtetillenden nach normaler Qeburt und Wochen- 
bett. Centralb. f. Gynàk,, no 48, 2 déc. 1899, p. 1435. — GleaTes. 
Parturition among the Exkimos. Paci/îc Médical Journal, vol. XLII, 
n* 12, déc. 1899, p. 723 — Hans Ferdy. Die MiUe zur Verhûlung 
der Conception, M. Spohr. Leipzig. — 111 (E. J.). The Rights of the 
Unborn. The prévention of conception. American Journal of ObstC' 
tric8, november 1899, p. 577. — Kapfier (C). Fetschrift zum 70 
Grhurtstag. G. Fischer, léna. — Kleinschmidt. Vadentecumf den 
Geburtèhelfer. J. Lindauer. Munich. Knapp (L.) . — Geburtshilfliche Pro- 
pàdeutik, ein Leitfaden zur Einfuhrg. in dos Studium derGeburtahUfe. 
W. Braumiiller, Wien. — Norsa. Rapporta fra le funzioni e lesioni 
deir apparato génitale muliebre e le maluttie oculari. ArchtiHo ita- 
liano di ginecologia, anno II, n^ô, p. 470. — Opitz. Daserkennen 
abgclaufener friiher Schwangerschaft an ausgeschabten Schleimhaut- 
brôckeen. Zeits.f Geburts. und Gynàk,, XLII Bd, 1 Heft, p. l.a 
— Piccoli. Importanza deU'esame istologîco dcU'utero e délia misare 
micrometrica délie fibre utérine pei la diagnosi di unavvenuto aborto e 
dellepoca délia gravidanza in donna morta. Archiv. di Ostetricia 
ginecologia, agosto, 1899, p. 493. — Rapin. Physométrie artificielle 
comme moyen de prévenir l'asphyxie du fœtus pendant le travail. 
Revue médicale delà Suisie Romande, 19« année, n« 11, 20 nov. 1899, 
p. 688. — Ronge Max. Léhrbuch der Geburtahulfe^ XIV, J. ^ringer. 
Berlin. — Shibata. Geburtehûlfliche Taschen-Phantom^, J. F. l^h- 
manns Ve.l. Munich. 



Le Gérant : G. Steinheil. 



IMPRIMERIE A.-Q. LKMALE, HAVRE 



FÉVRIER 1900 



INDICATIONS OPERATOIRES 

BANB LB8 

CAS DE FIBROMES COMPLIQUÉS DE GROSSESSE (1) 

PftrM. H. Delagéniére (du Mans). 



II n*est pas rare de fie trouver en présence de grossesse évo- 
luant dans un utérus fibromateux. Dans quelques cas même, 
c'està peine si la grossesse peut être considérée comme une com- 
plication, Taccouchement pouvant se faire, pour ainsi dire, nor- 
malement. C'est que de nombreux facteurs entrent en ligne de 
compte et modifient, selon leur importance respective, les don- 
nées du problème. C'est ainsi qu'un fibrome pédicule sur le col 
ou sur le fond de Tutérus n*entravera pas la grossesse. De même, 
le volume de la tumeur présente une importance très grande. Un 
petit fibrome interstitiel sera habituellement sans importance, 
tandis qu'un gros fibrome empêchera Taccouchement. 

Il faut aussi tenir compte du siège de la tumeur par rapport 
à la ceinture osseuse dubassin, du point d'insertion du placenta, 
de rage du fœtus, de sa vitalité, de sa présentation, etc. 

Il en résulte que le chirurgien appelé à donner ses soins à 
une femme enceinte atteinte de fibrome doit avoir, sur la ques- 
tion, une opinion arrêtée sous peine d'être exposé à perdre un 
temps précieux, ce qui aura pour conséquence la mort du fœtus 
ou même encore celle de la mère. Mais pour se faire une opinion 
il nous paraît indispensable d'étudier d'abord les moyens dont 
nous pouvons disposer pour mener les choses à bien. 

(1) Gommuaication à la Société d' obstétrique ^ de gynécologie et de padiu" 
trie de Parti, 

AHV. DM OTH — TOL. UXL 6 



82 FIBROMES COMPLIQUÉS DE GROSSESSE 

La première idée qui se présente est de pratiquer l'avorte- 
ment ou raccouchement provoqué, d'arrêter dans son cours 
cette grossesse cause de tout le mal, on de la terminer avant 
Tapparition des accidents. L'utérus devenu vide se trouvera 
dans les même conditions qu'avant la grossesse; ce sera tou- 
jours un utérus fibromateux exposant la malade aux accidents 
des fibromes ordinaires, mais la grave complication de la gros- 
sesse sera écartée. 

Malheureusement, cette conception simpliste n'a pas donné, 
dans la pratique, les résultats qu'on pouvait en attendre. D'après 
Pozzi, sur 147 cas réunis par Susserott, il y aurait eu une mor- 
talité de 53 pour 100 pour la mère, et de 66 pour 100 pour les 
enfants. Ces chiffres sont assurément exagérés, car les obser- 
vations dont il s'agit sont antérieures à 1870, c'est-à-dire à l'ère 
antiseptique. Or, sur ces 147 cas, il y a eu 20 applications de 
forceps, 20 versions et 21 délivrances artificielles, ayant donné 
33 morts pour la mère et 30 morts pour le fœtus, proportion qui 
ne serait certainement pas atteinte aujourd'hui que les méthodes 
aseptiques et antiseptiques sont connues et appliquées. Néan- 
moins, cette statistique de Susserott, même modifiée et amé- 
liorée, reste écrasante pour la méthode d'avortement et de 
l'accouchement provoqué. Du reste, une statistique toute récente 
(1895) de Kirscheimer, relatée par Kelly, accuse une mortalité 
de 40 pour 100 pour la mère dans l'accouchement ou Tavorte- 
ment provoqué. On doit donc renoncer à cette méthode et la ban- 
nir absolument. Elle est considérablement plus grave pour la 
mère et pour l'enfant que les opérations radicales telles que 
l'opération de Porro, Thystérectomie totale, qui, au premier 
examen, pourraient paraître plus sérieuses. 

En vain pourra-t-on objecter qu'avec des précautions antisep- 
tiques rigoureuses on aura des résultats meilleurs ; nous répon- 
drons qu'en dehors des accidents infectieux immédiats il est 
une foule d'accidents impossibles à prévoir. L'insertion infé- 
rieure du placenta (obs. IV) pourra amener une hémorrhagie 
mortelle ou très grave. Le môme accident sera à craindre si le 
placenta s'insère sur la zone occupée par la tumeur; après 



J 



DELAGéNiÈRB 83 

raccouchement, la rétraction du tissu utérin ne pourra pas se 
faire et rhémorrhagie sera terrible. L'introduction de la main 
pour faire la version (obs. 1) ou du forceps pour saisir la tète 
pourront causer la rupture de la matrice entre deux tumeurs 
fibreuses d*après un mécanisme analogue à celui qui a provoqué 
réclatement de Tutérus chez notre malade de l'observation 1 . 

En un mot, la malade est exposée à un grand nombre d'acci- 
dents prévus ou imprévusqui doivent faire délaisser absolument 
la méthode de la délivrance par les voies naturelles. 

Nous devons examiner maintenant les autres modes d'inter- 
vention. Les uns se proposent de s'attaquer directement aux 
fibromes pour laisser évoluer la grossesse normalement; les 
autres laissent aller la grossesse aussi loin que possible et 
interviennent alors pour supprimer la matrice en tout ou par- 
tie après avoir délivré la femme par la voie abdominale. 

Intervention sur le fibrome seul, — Ces interventions ne 
sont autres que des myomectomies ; mais, en raison des nom- 
breuses variétés de fibromes que l'on peut rencontrer, ces myo- 
mectomies peuvent présenter entre elles des différences consi- 
dérables. Nous n'insisterons pas sur les ablations faciles et 
inoffensives des polypes implantés sur le col. Le fibrome inters- 
titiel du col, présentant un volume capable de gêner l'accouche- 
menty sera plus difficile à extirper ; cependant, son énucléation, 
faite avec méthode, sera toujours inoffensive pour la mère et 
pour le fœtus. 

Restent les myomectomies abdominales. Ces opérations pré- 
sentent trois variétés importantes à étudier au point de vue du 
pronostic opératoire : 

1^ La tumeur est pédiculée sur le fond de l'utérus. Dans ce 
cas l'extirpation, après ligature du pédicule, ne présente 
aucune difficulté et l'opération sera peu grave. 

2? La tumeur est sessile ou largement implantée (obs. II). 
L'énucléation, dans ce cas, comporte des manipulations lon- 
gues, des ligatures, des sutures compliquées et minutieuses; 
elle fait courir des risques de blesser l'œuf; en un mot, par sa 
technique compliquée, elle fait courir à la malade les plus 



84 FIBnOMES COMPLIQUÉS DE GROSSESSE 

grands risques d'infection, et, pour le fœtus, les plus grands 
risques d'avortement. 

3^ La tumeur est incluse dans le ligament large. Dans ce cas 
intervient, au point de vue de la technique, un nouveau facteur, 
celui de Tâge de la grossesse, pans les premiers mois, quand 
l'utérus sera peu volumineux, facile à mouvoir, à sortir dehors 
par la plaie abdominale, Ténucléation du fibrome intraliga- 
mentaire sera facile ; Topération est simple et, par suite, pea 
grave. Mais si l'utérus a acquis un certain volume, à partir du 
sixième ou septième mois, l'opération sera beaucoup plusdiffi* 
cile, plus compliquée, partant plus grave pour la mère, à 
laquelle elle fera courir plus de risques d'infection, et aussi 
pour le fœtus, qui sera plus exposé à l'avortement par suite 
des manipulations prolongées et des traumatismes de la ma- 
trice gravide. 

Il résulte de cet exposé de faits que la myomectomie abdo- 
minale ne serait Topération de choix que dans les cas de fibrome 
pédicule sur le fond, et de fibrome intraligamentaire dans les 
premiers mois de la grossesse. Dans le premier cas, la morta- 
lité serait de 18,87 pour 100 d'après Kirscheimer. Dans le 
deuxième, Fopération ne semble pas présenter une gravité 
particulière puisque, sur trois cas seulement que nous connais- 
sons (cas de Guiard, de Frommel et de Taylor), il y eut trois 
guérisons avec continuation de la grossesse. 

Interventions sur Vutérus. — Ces opérations ont pour but 
de délivrer la femme, et en même temps de la débarrasser de 
son utérus. C'est la méthode radicale. Si Tenfant est vivant et 
viable, Topération se complique de la section césarienne, tan- 
dis que si Tenfant est mort ou non viable, il s'agira d'une hys- 
térectomie supra-vaginale simple ou d'une hystérectomie totale. 
En faisant abstraction de la section césarienne, nous devons 
envisager comme pour les fibromes de Tutérus : 

1^ L'hystérectomie supra-vaginale avec pédicule extérieur, 
ou, suivant qu'il y a section césarienne, l'opération de Porro 
(obs. V). Mais cette méthode expose aux dangers du pédicule. 



i 



DBLAGBNIÈRB 85 

BUe est difficilement applicable lorsque les fibromes siégeât au 
niveau du segment inférieur ; 

2^ L*hystérectomie supra-vaginale après ou sans section 
césarienne. Cette opération n*est, en somme, que la modifica- 
tion adoptée pour l'hystérectomie totale abdominale lorsqu'il 
y a intérêt à ne pas ouvrir le vagin plus ou moins infecté ; 

3^ L'hystérectomie totale, qui présente l'avantage de suppri- 
mer la totalité du col. 

En somme, ces trois méthodes radicales peuvent se con- 
fondre ensemble, bien que les deux dernières méritent la pré« 
férence. La mortalité dans Thystérectomie totale ou supra- 
vaginale chez la femme enceinte ne paraît pas plus élevée que 
dans l'opération césarienne ordinaire, lorsque l'utérus peut 
ôtre laissé en place. En 1894, Stavely comptait 17 cas opérés 
depuis 1889 avec une mortalité de 11,75 pour 100 seulement 
pour la mère. 

Ce chiffre a une certaine éloquence si on le compare aux 
40 pour 100 àe morts dans les cas où l'accouchement ou l'avor- 
tement sont provoqués, et il nous semble de nature à devoir 
entraîner la conviction. 

La première difficulté pratique qui se présente lorsqu'on 
observe un cas de fibrome utérin compliqué de grossesse est 
de discerner les cas entre eux et de savoir conseiller l'abstention 
de toute intervention chirurgicale, ou, au contraire, poser les 
indications de telle ou telle opération. 

Deux existences sont en jeu, la sagacité du médecin ne sau- 
rait être trop grande. Nous allons exposer notre façon de 
procéder. Nous avons suffisamment démontré l'infériorité, à 
tous points de vue, de Tavortemeot et de l'accouchement pro- 
voqués, pour ne pas y revenir : dans aucun cas on ne doit y 
avoir recours. La première question que nous nous posons 
est la suivante : 

Doit'^n attendre^ surveiller la malade, et laisser aller la 
grossesse jitsqu'à terme? — Si la grossesse, quel que soit son 
âge, n'a jamais rien présenté d anormal dans sa marche ; si 
les fibromes sont petits ; ou bien si, d'un volume moyen ou 



86 FIBROMES COMPLIQUÉS DE GROSSESSE 

même considérable, ils sont situés dans une zone de tolérance 
comme le fond de Tutérus ; en un mot, si la grossesse et Fac- 
couchement nous paraissent devoir se faire normalement, noas 
n'hésitons pas à déconseiller toute intervention et à laisser 
marcher la grossesse, quitte à intervenir en cas d'accident 
imprévu. 

Quels sont maintenant les accidents qui doivent déter" 
miner le chirurgien à agir ? — Par ordre de fréquence, nous 
signalerons les douleurs parfois très vives occasionnées par la 
compression des organes pelviens ; par la tumeur, surtout 
lorsqu'elle est incarcérée dans le petit bassin. La compression 
des uretères et de la vessie, du rectum lorsque la tumeur est 
située dans le segment inférieur de Tutérus, seront des indi- 
cations absolues. 11 en sera de même des accidents qui peu- 
vent arriver au fœtus, hémorrhagie par insertion inférieure du 
placenta, apoplexie placentaire amenant la maladie, puis la 
mort du fœtus, etc. 

L'intervention étant décidée, quand doit-on'agir sur le 
fibrome seul pour permettre à la grossesse d'évoluer? — 
Les fibromes du col proéminant dans le vagin, s'ils sont pédi- 
cules ou sessiles, peuvent être enlevés sans danger pour la 
mère ni pour le fœtus. On devra donc les enlever chaque fois 
qu'on en trouvera. 

Si les fibromes présentent une évolution abdominale, le chi- 
rurgien devra être plus circonspect, il se rendra compte d'abord 
du nombre des fibromes. 11 est évident qu'en présence d'un 
utérus farci de fibromes la méthode conservatrice devra être 
rejetée. Elle sera, au contraire, indiquée dans les cas de fibrome 
unique, lorsque ce fibrome pourra anatomiquement s*enlever 
sans modifier la vitalité de l'utérus ni compromettre l'œuf. Tels 
seront les fibromes pédicules au fond de l'utérus, les fibromes 
inclus dans le ligament large. Kelly a enlevé avec succès com- 
plet quatre fibromes sessiles au cours de la grossesse; mais cette 
opération n'est pas exempte de gravité, ainsi que le démontre 
notre observation II. Dans des cas semblables, Tablation totale 
est plus logique. 



DBLAGÉNIÈRB 87 

Quand doit-ouj en enlevant le fibromey enlever aussi Tuté- 
rus ? — L'utérus doit être sacrifié dans tous les cas pour lesquels 
une intervention est nécessaire et qui ne rentrent pas dans une 
des catégories précédentes. Nous énumérons les principaux de 
ces cas : 

Lorsque l'utérus est rempli de fibromes dont l'évolution a 
déjà compromis la grossesse en cours, on ne doit pas hésiter à 
le supprimer ; l'accouchement, dans ces cas, se fera dans des 
conditions anormales, faisant courir les plus grands risques à 
la mère et à l'enfant. Si même la délivrance se fait heureusement^ 
la mère sera de nouveau exposée aux mêmes accidents dans 
l'hypothèse possible d'une nouvelle grossesse. 

La mort, ou seulement l'état de souffrance du fœtus, seront 
une indication absolue, surtout lorsque la tumeur fibreuse étant 
située dans le segment inférieur viendra s'opposer à Fexpul- 
sion du fœtus mort, exposant ainsi la mère à l'auto-infection 
(obs. III). 

Enfin, et surtout, il faudra recourir à la laparotomie toutes 
les fois que Tenfant est vivant et viable. En agissant ainsi, la 
vie de l'enfant sera sûrement conservée sans faire courir à la 
mère un danger plus grand que par un accouchement normal 
parles voies naturelles (obs. lY). On aura, en outre, la possibi- 
lité de recourir à i'énucléation simple du fibrome après la section 
césarienne si les parties le permettent. 

Enfin, les cas de tumeurs malignes concomitantes sont une 
indication précise à la suppression totale de l'organe. 

Uutéras deoa.ni être sacrifié, quelle est la méthode de 
choix? — Trois opérations doivent atteindre le but : ce sont 
Topération de Porro, l'hystérectomie supra-vaginale et Thysté- 
rectomie abdominale totale. Nous n'avons pas même signalé 
l'hystérectomie vaginale, car, dans aucun cas, elle ne nous 
parait devoir être indiquée, même si le fibrome est moyen et la 
grossesse de moins de quatre mois. Et cela pour deux raisons 
principales : la première est que toute intervention conserva- 
trice serait fatalement impossible, tandis que la laparotomie, 
en permettant une exploration précise, rendra possibles les ten- 



} 



88 FIBROMES COMPLIQUÉS DE GR086BSBB 

tatives de conservation ; la seconde, c'est qu'elle expose la femme 
à des hémorrhagies graves, en provoquant le décollement du 
placenta pendant les premiers temps de l'opération, surtout si 
les fibromes sont situés dans le segment inférieur. 

L'opération de Porro, que nous avons cependant pratiquée 
avec un plein succès (obs. V), nous paraît très inférieure à l'hys- 
térectomie totale ou à Thystérectomie supra-vaginale. Le pédi- 
cule peut être difiicile à former ;' il peut, s'il s'agit, comme chez 
notre malade, de fibromes du segment inférieur, exposer à lais- 
ser en place les fibromes. Enfin, l'opération expose à tous les 
dangers des pédicules extérieurs. 

Nous n'hésitons donc pas à donner la préférence aux deux 
autres méthodes, qui trouvent ici leurs indications respectives, 
comme chaque fois qu'il sera question d'enlever un utérus. Si 
le dame vaginal peut sans inconvénient être laissé en place, on 
doit préférer cette façon de faire qui présente les avantages de 
simplifier l'opération, de réduire au minimum les chances d'in- 
fection par le vagin et qui, pour l'avenir, laisse à la femme un 
vagin normal. Mais le dôme vaginal avec un petit segment du 
col ne peut pas toujours être laissé en place impunément 
lorsque, par exemple, cette portion du col est infectée ou seule- 
ment suspecte, comme ce sera le cas si la malade a subi plu- 
sieurs examens, si le travail est commencé depuis un certain 
temps, et surtout si la poche des eaux a été rompue. Dans ces 
conditions, on devra sans hésiter pratiquer l'hystérectomie abdo- 
minale totale. 

Obs. I (1). — Rupture (Tun utérus fibromateux pendant une version; hys» 
térectomie abdominale totale. Mort. — La nommée Marguerite R.. ., ftgée 
de 24 ans, nous est adressée par MM. Mélisson et Vincent, du Mans. 

Cette jeune femme, enceinte de sept mois, est prise, le 12 mai 1897, 
dans la matinée, des symptômes précurseurs .de l'accouchement. On 
prescrit le repos au lit, mais les symptômes s'accusent, le col s'en- 
tr*ouvre, et, malgré le volume peu considérable du fœtus, rengagement 

(1) N» 2107 de la statistique générale. Rédigée d'après des notes par mon 
interne, M. Meyer. ' vi.*. 



DELAGÉNIÈRE 89 

ne 86 fait pas. La poche des eaux se rompt dans la journée, et les 
médecins peuvent constater qu'il s'agit d'une présentation du plan 
latéral gauche. A six heures du soir, la malade est anesthésiée, et une 
version est pratiquée avec toutes les précautions habituelles. L'enfant 
extrait est petit, mort depuis quelques jours déjà ; on délivre la malade 
par expression et tout parait être rentré dans l'ordre. Cependant, au 
toucher, on croit sentir encore des membranes ; on exerce de légères 
tractions ; mais, comme elles résistent, on se contente de faire un pan- 
sement de la vulve pour éviter l'infection. 

Le lendemain matin, le pouls est petit ; il y a eu, dans la nuit, des 
vomissements fréquents ; le ventre est douloureux et ballonné, n s'est 
écoulé peu de sang dans le pansement ; mais, en examinant les mem- 
branes, on s'aperçoit qu'il s'agit d'une frange de l'épiploon engagée 
dans une large rupture de l'utérus. 

En présence des symptômes d'infection péritonéale, on conseille 
inimédiatementla laparotomie suivie de Textirpation de l'utérus rompu. 
La malade est transportée à la Clinique dans la journée, et elle est 
opérée dès son arrivée. 

Opération, le 13 mai, à 4 heures du soir (vingt-deux heures environ 
après la rupture de l'utérus) . 

Le vagin et la paroi abdominale ont été désinfectés avec le plus grand 
soin. 

Je suis assisté par mes confrères, MM. Mélisson et Vincent, et par 
mon interne, M. Meyer. 

A Touverture du ventre, on trouve un liquide sanguinolent peu abon- 
dant, mais dans lequel baignent les anses intestinales. 

L'épiploon apparaît bleu ardoisé ; on aperçoit dans son épaisseur les 
veines thrombosées, comme si elles étaient injectées avec une matière 
eoagulable. Les thromboses veineuses remontent jusqu'à l'estomac. 

En suivant l'épiploon on arrive, à gauche, un peu sur la face anté- 
rieure de l'utérus, à une rupture qui a ouvert le cul-de-sac vésico-utérin 
dans une longueur de 4 centimètres environ. C'est par cette échancrure 
péritonéale que s'est engagé l'épiploon. 

L'utérus est volumineux et présente deux tumeurs fibreuses intersti- 
tielles, peu volumineuses et insérées sur le fond. 

C'est entre les deux saillies formées par ces tumeurs que se termine 
la rupture (voir la figure ci-contre). 

L'épiploon est réséqué aussi haut que possible, sur quatre ou cinq 
pédicules à la soie. 



90 FIBROMES COMPLIQUés DB GR09SE8BB 

Un grand lavage de la cavlU péritoaéale est pratiqué avec de l'eaa 
Btâriliaée ; puis l'atérus est enlevé par notre procédé babîtnel & colle- 
retle. 

La cavité de Bonglas est drainée an moyen d'on tamponnemeat de 
Ulknlicz, elle ventre r« fermé comme à l'ordinaire. 

L'opération a duré une henre environ. 

Examen det pièctt. — L'épiploon réséqué est très mince, son poids 



total est de 120 grammes. Il a un aspect bleuâtre et laisse voir, par 
transparence, les veines ttarombosécs. En sectionnant ces veines, on 
fait sourdre, par pression, les caillots de sang. 

L'utérus doit être étudié an point de vue macroscopique et au point 
de vue microscopique. 

A. — Examen Toacroecopiqae. — La pièce (fig. ci-dessus) est grosse 
comme une tête d'entant à terme. 

Le fond utérin présente deux masses fibreuses interstitielles très 
visibles sur la figure ci-jointe faite d'après nature. 

L'une à droite plus volumineuse, l'autre à gauche plus petite. 

C'est au-dessous de ces masses fibreuses que s'est fait« la rupture, 
dans les points ob la paroi utérine présentait la moindre résistance. 

Cette rupture occupe les deux tiers de la pièce en hauteur. Elle part 



DELAGÉNlÈltE 91 

du col, longe Tinsertion dn ligament large droit, passe un peu sur la 
face antérieure de rorgane, et s'arrête à la base de la plus petite des 
deux tumeurs fibreuses. Le péritoine avait résisté dans la partie infé- 
rieure correspondant au cul-de-sac vésico-utérin, mais il avait cédé en 
haut dans une étendue de 4 centimètres, précisément dans les pointa 
où sa connexion est plus intime avec Tutérus. 

Les ovaires et les trompes ne présentent rien de particulier à pre- 
mière vue. 

B. — Examen histologique, par Pillibt. — Cet examen a surtout été 
fait pour étudier le mode de propagation de Tinfection générale par les 
vaisseaux sanguins : 

< 1* Coupes au niveau de Vinseriion placentaire comprenant toute Vépaiê' 
aeur de V utérus aurdeesus des fibromeê , — Sur ces coupes, on voit que 
les vaisseaux les plus proches de la muqueuse utérine sont thrombo- 
ses, mais sur une très légère épaisseur seulement. Les vaisseaux san* 
gnins sont vides jusque sous le péritoine ; les vaisseaux lymphatiques 
sont extrêmement dilatés et forment des lacunes qui peuvent atteindre 
1 centimètre de largeur, mais ils sont tous uniformément vides. Ils 
ne contiennent pas de lymphe. Les fibres musculaires sont très hyper- 
trophiées, mais il n'existe pas de traces d'un processus inflammatoire. 

« 2« Coupes au même niveau^ point auquel le caillot paraissaittrès adhê' 
rent, — On voit le caillot noir, dont le sang est déjà en partie trans- 
formé en méthémoglobine ou en dérivés semblables, feutré dans les 
éléments de tissu conjonctif qui aboutissent à quelques villosités pla- 
centaires restées encore en place. Au-dessous, une mince ligne de vais- 
seaux thromboses, puis le muscle utérin avec la même structure que 
d-dessus. 

« 3« Coupes de l'utérus au niveau du col. — Il existe en ce point une 
véritable apoplexie de tout le tissu utérin. On ne voit pas de muqueuse 
ni même de caduque. Les vaisseaux sont tous gorgés de sang, et il s'est 
formé des extravasations sanguines qui dissocient tout le tissu conjonc- 
tif h leur voisinage. 

Les coupes prises sur un autre point du col, sur la bande mince 
résultant de la déchirure, ont montré le même aspect ; mais ces vais- 
seaux qui sont congestionnés et remplis de globules blancs, de throm- 
bus fibrineux en voie d'organisation, ne sont pas irrités ; leurs parois 
sont normales ; on ne voit pas d'amas microbiens sur les coupes, dans 
la lumière des vaisseaux. 



92 FIBROMES COMPLIQUÉS DE GROSSESSE 

a 4^ Coupes de V ovaire au niveau du corps jaune, — C'est on eorps 
jaune de grossesse, bien développé et très régulier, sans hémorrhagle 
ni inflammation. La couche corticale de Tovaire est, au contraire, par- 
semée d*hémorrhagies en nappes qui dissocient les ovules, n n'existe 
pas non plus d'inflammation surajoutée à Thémorrhagie. 

« En résumé, nous trouvons les vaisseaux sanguins utérins throm- 
boses conmie ils doivent Tètre, les vaisseaux lymphatiques extrême- 
ment développés, mais ne contenant ni lymphe ni pus. > 

Suitesde ïopèraiUm, — Le soir de l'opération, tout va bien. A 8 heures, 
la te mpérature est à 37o,6. 

Deuxième jour, 37o,4 le matin et 37*,6 le soir. On prescrit un léger 
purgatif et la malade va à la selle. 

Troisième jour, 37o le matin et 38» le soir. 

Le Mikulicz est enlevé et remplacé par un drain, l'état général de 
la malade est satisfaisant. 

Quatrième jour, 38» le matin et 38o,6 le soir; rien de particulier, 
léger œdème du mollet. 

Cinquième jour, 38o le matin et 38^,4 le soir. On constate de l'oedème 
des membres inférieurs, surtout de la jambe et de la grande lèvre 
gauche. Dans la nuit, agitation et délire, mais les symptômes oéré- 
braux disparaissent dans la matinée. 

Sixième jour, 38o,9 et 390,2 ; présente une poussée d'urticaire surtout 
le corps. Elle est reprise le soir de symptômes nerveux ; se plaint des 
seins qui sont gonflés et durs par la montée du lait. 

Septième jour, 38<',6 et d9°,3. L'état général est mauvais, la faiblesse 
extrême, l'œdème des membres inférieurs a augmenté, on trouve sur 
les jambes et les cuisses des plaques bleuâtres et cyanosées. Subdélire. 
La malade succombe à deux heures du matin le huitième jour. 

La mort, dans ce cas, a été vraisemblablement causée par infection 
à marche lente, dont le début remontait avant l'opération. 

Obs. n (résumée), n^ 2820 de la statistique générale. — Femme de 
36 ans, primipare, enceinte de trois mois, et présentant un fibrome 
interstitiel dans la corne droite de l'utérus. Ce fibrome détermine 
chez la malade des accidents de compression et des phénomènes 
d'auto-intoxication. 

Le 21 janvier 1899, myomectomie abdominale par énucléation de la 
tumeur qui pèse 875 grammes. Suites simples, mais persistance des 
symptômes d'intoxication et mort le neuvième jour. 



DELACéNIERB 93 

Obs. m (1). — Fibromyôme du segment inférieur, Dyêtocie, Mort du 
fmtuê» Septicémie eoméeuUve. Hystèrectomie abdominale totale, Guérieon. 
— La nommée D. . . , Victorine, femme Y . .., âgée de 37 ans, demeurant 
à JnpiUes, m'est adressée par M. Peltier d*Ecommoy. 

Cette malade est dans un état déplorable. Elle fait remonter le début 
des accidents à il y a environ huit mois. Elle éprouve alors des dou- 
leurs dans le ventre et est prise d'une hémorrhagie utérine abondante 
qu'elle prend pour ses règles. Le sang s'arrête pour repartir quelques 
jours plus tard. Depuis cette époque, elle a des pertes à tous propos 
(fatigue excessive, pendant la station prolongée debout). Son état 
général s'altère, elle perd ses forces, ne peut plus prendre d'aliments, 
a de la fièvre le soir. Enfin, il y a quinze jours, elle est prise d'une 
hémorrhagie plus considérable encore que de coutume et elle se décide 
à s'adresser à M. Peltier. Ce dernier fait le diagnostic de septicémie 
consécutive à l'évolution d'un fibrome utérin en voie d'élimination. 

ÉUat avant VopértxUon. — L'état général est déplorable, la malade a 
de la fièvre vespérale, 38o,5, 39o. Le pouls est petit, les contractions 
du cœur sont faibles. Rien aux poumons. Urines normales. Le ventre 
est distendu par une tumeur volumineuse irrégulière qui dépasse 
l'iMnbilic de quatre travers de doigt. 

Cette tumeur a une consistance variable en divers points : très 
dure en certains points, elle est presque fluctuante dans d'autres. Au 
toucher, le col est mou, entr 'ouvert, volumineux. On peut y intro- 
duire le doigt jusqu'à une certaine distance où l'on aperçoit une 
masse dure, immobile, au-dessus de laquelle pandt se trouver le reste 
de la tumeur. 

An point de vue d'une grossesse possible, la malade ne peut four- 
nir aucun renseignement en raison de ses hémorrhagies continuelles. 
Au spéculum, le col parait énorme et donne issue à un écoulement non 
fétide au milieu duquel on trouve des débris de caillots sanguins. 

Préparation de la malade. — Le vagin est nettoyé avec soin et badi- 
geonné avec de l'éther iodoformé; une longue mèche de gaze 
Sodofonnée est introduite dans le but de l'obturer. Enfin le vagin est 
distendu avec de la gaze. 

Opération, le 9 novembre 1899. — La malade est endormie avec 
l'éther, qui est confié à M. Peltier et à mon aide habituel. Je suis 
assisté par M. Vincent, du Mans. La malade est placée sur le plan 



(1) Publié in Arek, prov. de ehir. 



94 FIBROMES COMPLIQUÉS DE GROSSESSE 

incliné. Je fais une longue incision dépassant d*emblée l'ombilic. La 
paroi est mince, réduite à la peau et au péritoine. La tumeur est irré- 
gulière, ^d'aspect bilobé. Le lobe inférieur, très dur, est enclavé dans 
le bassin; le lobe supérieur^ au contraire, parait fluctuant Le gros 
désenclaveur est placé dans la partie supérieure et la tumeur est 
amenée hors du ventre. Je pratique alors de chaque c6té une section 
du ligament large entre deux pinces dont les becs arrivent au ras du 
bord utérin. Du sommet des pinces, de chaque côté, je commence le 
tracé horizontal de la collerette qui passe en avant au-dessus de la 
vessie et s'incurve en arrière vers la cavité de Douglas. La collerette 
est disséquée rapidement, car il s*écoule beaucoup de sang. Pour 
arrêter Thémorrhagie, je suis obligé de placer un lien élastique circu- 
laire sur la base de la tumeur. Gela me permet d*enlever la masse 
principale avant de continuer. Le moignon est saisi avec deux pinces 
de Museux, puis le col est isolé jusqu'au vagin. Ce conduit est ouvert 
en arrière et le col excisé tout autour. 

L'hémostase se fait facilement ; un pédicule est fait de chaque côté 
au lieu et place des pinces placées sur les ligaments larges ; un 
deuxième pédicule est fait aussi de chaque côté pour chacune des 
artères utérines. Le vagin est réuni à la collerette par deux ou trois 
sutures en avant et en arrière ; enfin la collerette est fermée comme à 
l'ordinaire par deux surjets qui se réunissent au milieu. 

La toilette du péritoine est facile. Un drain est placé dans la cavité 
de Douglas. Enfin la paroi est suturée à deux étages. 

Pansement avec poudre d'iodoforme et sachets antiseptiques. 
Durée totale : une heure vingt. 

Pièces. — Rien de particulier du côté des annexes. La pièce, dans 
son ensemble, est formée de deux parties volumineuses séparées par 
une partie rétrécie. Elle pèse 2,300 granmies. Le col est volumineux, 
situé en bas et en arrière et comme caché par la masse inférieure de 
la tumeur. Ce lobe inférieur est constitué par un fibrome volumineux, 
plus gros qu'une tète de fœtus, et qui semble s'être développé dans 
la paroi antérieure de l'utérus et dans la partie supérieure de la paroi 
antérieure du col. Cette tumeur était enclavée dans le bassin, dont 
elle occupait toute l'excavation en refoulant en bas le col utérin. 

Au-dessus de cette tumeur se trouve la cavité utérine dont le volume 
est plus du double de celui de la tumeur fibreuse. Cette cavité, dont 
les parois mesurent environ 25 millimètres d'épaisseur, contient un 
fœtus, un placenta et une quantité considérable de sang noir coagulé. 



DBLAGÉNIÈRB 95 

Le fœtus, dn sexe masculin, pandt âgé de 4 mois ; il baigne dans des 
caillots de sang noir; il n'a pas d'odeur, mais présente des signes de 
macération; Tépiderme se détache par friction et s'enlève par lambeaux. 

Le placenta^ assez volumineux, est séparé de la paroi interne par un 
amas considérable de caillots sanguins. Ces caillots sont noirs ; quel- 
ques-uns nagent dans un liquide visqueux et noir également. 

Marche. — Le matin de l'opération, la température était de 39" ; le 
soir, elle tombe à 38^ et reste à ce degré les quatre premiers jours. Le 
cinquième jour, une purgation amène une ascension à 39<>,6, bientôt 
suivie d'une débâcle intestinale. Le sixième jour, la température est 
normale et elle reste & 37<* jusqu'au treizième jour. La malade se 
plaint delà jambe gauche qui est œdématiée et douloureuse. Le len- 
demain, la température m 37<>,8 et 38<*,6 ; la phlébite de la crurale gauche 
est manifeste. Le membre inférieur est enfermé dans un bandage 
ouaté compressif, la température oscille entre 37<> et 39« jusqu'au 
9 décembre, date à laquelle la température redevient normale. La 
malade est gardée au lit encore deux ou trois jours, puis elle commence 
à se lever. Elle quitte la maison de santé parfaitement guérie de sa 
phlébite le 16 décembre 1894. 

La plaie n'a rien présenté de particulier. Le drain a été supprimé 
au bout de quarante-huit heures, les fils enlevés le huitième jour. 

Obs. IV (résumée). — Femme de quarante ans, primipare, a pré- 
senté pendant sa grossesse les signes d'un placenta prœvia. Arrivé 
à terme, l'accouchement ne se fait pas, le fœtus meurt, et, au bout de 
douze jours, la malade est prise d'hémorrhagies graves qui nécessitent le 
tamponnement du vagin. 

A l'examen, le 21 mars 1897, nous trouvons une tumeur fibreuse 
volumineuse qui occupe toute la partie droite du bassin, au-dessus de 
la tumeur se trouve le fœtus, dont la tète est libre. 

Nous appliquons un ballon de Ghampetier de Ribes dans le col pour 
arrêter l'hémorrhagie, puis, au bout de deux heures, nous appliquons le 
forceps et terminons l'accouchement. 

La malade perd énormément de sang, elle perd connaissance à la fin 
de l'accouchement et ne retrouve ses sens qu'après injection hypoder- 
mique de 1,500 grammes de sérum. 

La guérison se fait normalement; mais la malade redevient enceinte, 
et notre ami, M. Lcpage, de Paris, lui pratique dans le courant d'août 
1899, une opération,de Porro, avec succès complet pour la mère et pour 
l'enfant. 



96 FIBROMES COMPLIQUÉS DE GROSSESSE 

Obs . V. — Ca» de dystocie par fibrome utérin enclavé. OpércUion de 
Porro. Enfant vivant. Guéri8m(l). — Le 20 janvier 1892, je sois appelé 
par mes confrères, MM. Ledrain (de Loué) et Mascarel (de Bmlon), 
auprès de la nommée S . . . , Jeannei ftgée de 38 ans, demeurant à Ghan- 
tenay (Sarthe). 

Cette femme, réglée à douze ans, a toujours eu une menstmatioii 
irrégulière. Deux fois elle est devenue enceinte et a eu deux fausses 
couches: la première, de trois mois et demi, le 5 janvier 1890; la 
deuxième de deux mois, le !•' novembre de la même année.Elle redevient 
enceinte au mois d'avril 1891, et, grâce à des précautions sansnombre^ 
elle parvient à mener sa grossesse à terme. 

Le lundi, 18 janvier, à 6 heures du matin, les premières doulenn 
se font sentir. M. Ledrain, appelé le lendemain^ voyant que le travail 
ne s'avance pas, cherche à rompre la poche des eaux qu'il atteint 
difficilement. Les contractions utérines augmentent, mais la tète ne 
s'engage pas. M. Ledrain reconnaît alors la présence d'un fibrome volu- 
mineux obstruant le bassinet faisant obstacle à l'accouchement. Il fait 
une tentative d'application de forceps en prenant toutes les précau- 
tions antiseptiques voulues, mais le fibrome s'oppose à la pénétration 
de l'instrument dans la cavité utérine. Le lendemain, aucun phénomène 
nouveau ; les choses restent dans le même état. C'est alors que MM. 
Mascarel et Ledrain me font appeler. 

État de la malade, le 20 janvier. — L'état général est assez bon. La 
malade se plaint de douleurs dans les reins. Elle rend un peu de sang 
par le vagin. Au palper, la masse formée par Tutérus gravide présente 
une plus grande consistance dans le flanc droit. Au toucher, le col est 
complètement refoulé à droite ; il est représenté par une sorte de fente 
antéro-postérieure dont la lèvre droite est simplement formée par le 
col aminci, tandis que la lèvre gauche est représentée par un gros bour* 
relet dur, faisant lui-même partie d'une masse volumineuse plus 
grosse qu'une tète de fœtus. Cette masse peut être sentie à la palpa- 
tion. Elle est absolument indépendante du fœtus. Le doigt introduit 
dans le col reconnaît la présence de la tète de l'enfant qui se trouve 
refoulée à droite, au-dessus du détroit supérieur, par la masse signalée 
dans l'excavation. 

Dans ces conditions, toute nouvelle tentative d'extraction par le 

(1) Publiée in Qmptei rendus du Congrès de gynécologie et d'obstétrique 
de BruœeUes, 



DELAGéNIÈRE 97 

vagin parait inutile. L'enfant est vivant, bien que le méconium soit 
rendu par le vagin. Je me décide donc à intervenir immédiatement par 
Fabdomen. 

Opération, le 20 janvier. — Cette opération est faite à la campagne 
(Ghantenay, Sarliie), mais avec instruments, compresses, tampons sté- 
rilisés apportés de la maison de santé du Mans. 

Le chloroforme est confié à M. Mascarel, et je suis assisté par 
M. Ledrain. 

Le vagin a été soigneusement désinfecté au moyen d'injection au 
snblimé. Incision de 15 centimètres, dépassant l*ombilic de 5 centimè- 
tres. Je fais écarter les lèvres de la plaie abdominale et dispose des 
compresses tout autour de Touverture de la paroi. La face antérieure 
de Tutérus est rénitente. Je pratique une incision médiane et pénètre 
d'emblée dans la cavité utérine. Mon bistouri rencontre le placenta et 
une hémorrhagie abondante se manifeste. Je sectionne rapidement le 
placenta dans toute son épaisseur et saisis et enlève l'enfant à travers 
la plaie abdominale. Je sectionne le cordon, remets l'enfanta la garde; 
puis je décolle le placenta et les membranes ; le sang continue & couler 
en abondance et je dois, pour arrêter cette hémorrhagie inquiétante, 
bourrer la cavité utérine avec des compresses. 

L'hémorrhagie s'arrête. Je nettoie mon champ opératoire. Pas une 
goutte de sang ni de liquide n'a pénétré dans l'abdomen. Je me rends 
compte alors de la situation de la tumeur que l'on sentait par le vagin. 
Ma première pensée est de l'extirper avec la matrice par l'opération de 
Porro, mais je m'aperçois qu'elle est développée très profondément aux 
dépens de la face postérieure de l'utérus et même du col et qu'il est 
impossible de l'attirer en dehors de la plaie abdominale. Je prends 
donc le parti suivant : de désenclaver la tumeur autant que possible et 
d'amputer l'utérus au-dessous avec les ovaires. Je cherche à retirer les 
compresses de la cavité utérine, mais l'hémorrhagie se reproduit. Je les 
laisse donc en place et dispose un fil de caoutchouc d'attente tout 
autour de la tumeur. Je détache les ovaires et les ligaments larges de 
chaque côté par deux fils en chaîne, puis enfonce deux broches dispo- 
sées en croix à travers le pédicule et les compresses. Je place enfin une 
ligature en caoutchouc faisant deux fois le tour du pédicule et s'entre- 
croisant dans les broches. J'ampute ensuite tout le fond de l'utérus 
circulairement et je retire la plupart des compresses placées dans sa 
cavité. Une ou deux ont été traversées par les broches et ne peuvent être 
enlevées. Je ne m'en préoccupe pas davantage. Je ferme la séreuse 

Amr. DU OTK. — VOL. un. 7 



98 FIBROMES COMPLIQUÉS DE GROSSESSE 

pariétale au-dessus et au-dessous du pédicule, aussi complètement 
que possible, puis la peau avec des crins de Florence. Je fais une 
recoupe du pédicule que je cautérise vigoureusement au thermo- 
cautère en carbonisant les compresses situées au centre du pédicule. 

Pansement à la gaze iodoformée, à la ouate de tourbe. 

Environ 55 grammes de chloroforme. 

Durée totale : une heure un quart. 

Examen de la pièce, — La pièce, conservée par M. Ledrain, est cons- 
tituée parle fond derutérusmyomateux. La section de l'organe a porté 
juste au-dessus du corps fibreux qui, par suite, s'est trouvé désenclavé 
et fixé à la paroi. 

Marche, — Les suites opératoires ont été des plus simples. La tem- 
pérature s'est toujours maintenue entre 37o et 37o,5 ; une seule fois, 
le 21 janvier, le thermomètre est monté à 38<>,5. On fait à la malade 
trois injections vaginales au sublimé par jour. On la nourrit légère- 
ment. Les pansements sont faits tous les cinq jours. Le 31 janvier, 
j'enlève, au moyen d'une pince, une compresse engagée dans le vagin. 
Le 4 février, le pédicule se détache et, en le retirant, on enlève en 
même temps la compresse qui a été embrochée. Le 7 février, la guéri- 
son peut être considérée comme terminée • Depuis, la malade et son 
enfant jouissent d'une excellente santé. 



KYSTE PAROVARIQUE 

COiNïENANÏ 23 LITRES DE LIQUIDE ALBUMINEUX 

PAB 

B. Jeanbraa, et J, MoUesalery 

Chef de clinique cbirargicale Chef da laboratoire des CliniqueB 

à la Faculté de médecine de Montpellier. 

Les kystes parovariques — développés aux dépens des vestiges 
du corps de Wolf — difiTèrent des kystes mucoïdes de Tovaire 
par trois caractères essentiels : leur inclusion dans les liga- 
ments larges^ leur faible volume, la composition chimique de 
leur contenu. 

L'inclusion dans les ligaments larges est un caractère inva** 
riable auquel sont soumis tous les kystes wolfiens, du fait même 
de leur origine. Les deux autres sont presque constants. « Les 
kystes parovariens, dit Legueu (1), se présentent sous forme 
de petites vésicules transparentes du volume d'un grain de mil- 
let. Les plus gros contiennent 7 à 9 litres de liquide : ils sont 
exceptionnels. » Quant à leur contenu, il est limpide, fluide 
comme de Teau de roche, et à Finverse de' celui des kystes de 
Tovaire, « ne contient ni paralbumine, ni albumine ». Ce der- 
nier caractère est considéré par les classiques comme pathogno- 
monique, et à Tépoque où on ponctionnait les kystes de l'ovaire 
pour en reconnaître l'existence et en tenter la guérison, l'absence 
d'albumine était l'argument qui permettait de conclure à un 
kyste du parovarium. 

L'observation suivante, recueillie dans le service de M. le 
professeur Forgue, constitue une remarquable exception qu'il 
nous a paru intéressant de faire connaître. Il s'agit d'un kyste 



(1) LA-BADIE-Lageave et Legueu. Traité médico-chirurgical de Gyné- 
cologie, p. 1061 . - , , . 






I 



100 KYSTE PAROVARIQUE CONTENANT DU LIQUIDE ALBUMINEUX 

parovarique à évolution abdominale contenant 23 litres d'un 
liquide relativement riche en albumine. 

Obs. I. — M™« P.O..., ménagère, 50 ans. entre, le 6 novembre 1899, à 
rhôpital Saint -Éloi suburbain, service de M. le professeur Forgue, 
pour une tumeur de Tabdomen. 

Antécédents personnels. — Sans antécédents héréditaires, cette dame 
a été menstruée à 13 ans, toujours régulièrement, quatre jours par 
mois, jusqu'à la semaine dernière, sauf pendant ses grossesses. Elle a 
eu deux enfants, le premier à Tâge de 24 ans, le second un an après. 
Les grossesses, les accouchements, les délivrances ont été normaux. 

Cette dame n'avait jamais été malade avant Tannée dernière ; elle eut, 
il y a dix mois, une légère grippe à forme thoracique dont elle se remit 
parfaitement après quelques semaines de convalescence. Jamais de 
ménorrhagie, ni de métrorrhagie, ni de leucorrhée. 

Maladie actuelle . — Cette malade s'aperçut, il y a neuf ans enwon, 
que son ventre augmentait de volume. Sans cause apparente, sans 
interruption des règles, ni aucun trouble fonctionnel, l'abdomen con- 
tinua à grossir lentement. Il atteignit, vers 1895, le volume du 
ventre d'une femme enceinte de sept mois. 

Il y a un an, cette dame, qui n'avait jamais souffert, éprouva spon- 
tanément des douleurs sourdes dans les hypochondres et dans les 
flancs. Ces douleurs se prolongèrent pendeint une semaine, puis ces- 
sèrent pour ne plus reparaître. 

Enfin, vers le mois de septembre 1899, cette femme voyant son 
ventre, qui atteignait depuis 1898 le volume d'un abdomen à terme, 
grossir dans des proportions inquiétantes, se décida h se faire opérer et 
entra dans le service de M. le professeur Forgue. 

Examen à l'entrée, le 8 novembre 1899. — La malade est une 
femme vigoureuse, maigre, en bon état général. 

L'abdomen est énorme, uniformément développé ; la paroi abdomi- 
nale est très amincie et la cicatrice ombilicale distendue. 

A leL palpation^ on a la sensation d'une tumeur à surface lisse, rem- 
plissant tout le ventre de l'appendice xiphoîde au pubis. Cette tumeur, 
de consistance rénitente, donne très nettement la sensation de flot. A 
la percussion^ matité h convexité supérieure. Le toucher vaginal 
permet de reconnaître un col petit, dur, largement fendu, légèrement 
dévié k gauche et en arrière . Les culs-de-sac ont leur profondeur et 
leur souplesse normales. 

L'ext^nu^n.du jtho)'a|: est négatif au point de xuc des lésions pulmo- 



JEANDBAU ET MOITESSIBR lOi 

naires et cardiaques. Le pouls bat à 80 ; il est régulier et bien frappé. 

La tension vasculaire, prise avec le sphygmomanomètre de Potain 
an niveau de la radiale, est de 15. 

La malade ne présente ni pollakiurie, ni constipation, ni œdème des 
membres inférieurs ; elle n*a donc absolument aucun trouble de com- 
pression. Les urines sont en quantité normale, ne contiennent ni 
sucre, ni albumine ; 18 gr. 1 d*urée par litre. 

Diagnostic. — On porte le diagnostic de kyste mucoïde de Tovaire. 
Les douleurs éprouvées par la malade il y a un an font penser à Texis- 
tence d'adhérences entre le kyste et le péritoine pariétal. 

Laparo-ovariotomie, le 11 novembre, par M. le professeur Forgub. — 
Anesthésie à l'éther. 

Incision médiane de 25 centimètres. La paroi, très amincie, est 
adhérente h la tumeur. Un coup de bistouri ouvre la poche, et un 
liquide fluide, à reflets blanchâtres, jaillit aussitôt. On laisse le liquide 
s'écouler lentement pour ne pas amener d*.accident par décompression 
brusque et, lorsque la tumeur s*est à demi vidée, on prend les lèvres 
de la poche dans des pinces à abaissement. Tandis qu'un aide tire sur 
celles-ci, on décolle la tumeur^ avec les doigts, du péritoine pariétal 
auquel elle est intimement unie par des adhérences molles. Le kyste 
est ainsi rapidement accouché hors du ventre : il appartient aux 
annexes du côté droit. Ligature et section d'un large pédicule. La 
malade étant placée en position inclinée, M. le professeur Forgue fait 
une péritonisation soignée de la tranche de section avec un surjet au 
catgut. Il existe un petit fibrome du volume d'une noix développé sur 
le fond de l'utérus. Après assèchement du pelvis avec des compresses 
stériles, suture de la paroi abdominale en un seul plan, au crin de 
Florence, sans drainage. 

Suites opératoires. — La malade a quelques vomissements post-anes- 
thésiques dans la matinée. 

Le soir même de l'opération, lavement purgatif qui reste sans effet. 
Température 37o,3. Pouls 100. 

Le lendemain, lavement glycérine qui provoque une selle. 

La température oscille, à partir de ce jour, entre 36o,8 et 37°, 3, sauf 
le 14 novembre soir où elle monte à 38o,2, tandis que le pouls reste à 90. 
Un lavement glycérine fait immédiatement tomber la température, qui 
qui reste normale jusqu'au jour de la sortie. 

Le 22 novembre, pansement. Réunion par première intention de toute 
la ligne de suture. On enlève les fils. 

Bxeat le 30 novembre. 



102 KYSTE PAROVARIQUE CONTENANT DU LIQUIDE ALDUMINBUX 

Ehximen de la pièce. — Il s'agit d'un énorme kyste sphérique, unilo» 
culaire, d'une capacité de 23 litres, lorsqu'on le remplit sous une ten- 
sion moyenne. Sa surface externe est absolument lisse. A sa partie 
inférieure on voit la section d'un large pédicule, sur laquelle on recon- 
naît la tranche de la trompe : celle-ci, fortement étirée, se perd en 
s'amincissant sur la paroi du kyste, dessinant sur la partie postérieure 
de la tumeur un arc de cercle très nettement visible par transparence. 
Mais ce qui attire immédiatement Tattention, c'est la présence de 
Tovaire intact, aplati par compression, à la partie interne de la surface 
de section du pédicule : on le décolle facilement avec les doigts et sur 
sa coupe on constate Texistence d'un corps jaune. 

La surface interne du kyste était absolument lisse et ne présentait 
en aucun point de végétation ; elle a 3 millimètres d'épaisseur environ. 

Vexamen histologique, fait par M. le professeur agrégé Bosc, montra 
qu'il s'agissait d'une paroi tapissée par un épithélium cubique à gros 
noyau et formée par une zone de tissu conjonctif très vasculaire, limi- 
tant des aréoles distendues par Tœdème et contenant des cellules étoi- 
lées. En dehors le tissu conjonctif devenait plus dense, formé de fais- 
ceaux épais, ondulés, séparés par des espaces lymphatiques très 
volumineux. On ne trouvait pas d'épithélium au niveau de la surface 
externe. 

Analysb chimique du liquide. 

Caractères physiques : Quantité 23 litres. 

Aspect limpide. 

Coloration., blanc jaunâtre. 

Consistance, très fluide. 

Densité 1088. 

Réaction. . . . légèrement alcaline. 

Il ne se forme pas de dépôt par le rei)os. 

Caractères chimiques : Le liquide ne précipite pas à froid par l'acide 
acétique, mais donne un abondant précipité par l'acide azotique et le 
réactif picro-citriquc ; il donne par la chaleur un volumineux coagu- 
lum, après avoir été préalablement acidifié et additionné d'une petite 
quantité de chlorure de sodium ou de sulfate de magnésium. 

En saturant de sulfate de magnésium à froid le liquide neuiralisé, on 
obtient un précipité de globuline, et il reste une albumine en solution. 
Abandonné au repos pendant plusieurs jours, il ne donne pas de 
fibrine, même après addition d'un peu de sérum sanguin comme 



NOTE 

SUR LA PÉRIVAmTË PHLËGMOIUSE DISSÉOWË 



Far le D' Von Lingen. 



La périvaginite phlegmoneuse disséquante ne se rencontre 
pas souvent et la plupart des observations sont dues aux auteurs 
russes. Tout récemment la description de cette affection a aussi 
été faite par les Allemands. 

Le nom de périvaginite phlegmoneuse disséquante a été pro- 
posé en 1864 par un médecin de Moscou, le D' Markonett (1). 
Celui-ci publia deux cas d'une variété d'inflammation vaginale 
non encore décrite et caractérisée par la chute d'une paroi ou 
d*une partie de la paroi du vagin et de la portion vaginale de 
Tutérus. • 

Dans ces cas, Taffection s'était développée chez deux jeunes 
femmes à la fois, sans aucune cause apparente, s'accompagnant 
de fièvre, de douleurs dans le bas-ventre et d'écoulement san- 
guin. Au bout de peu de temps, on vit sortir du vagin une 
sorte de corps étranger qui n'était qu'une partie de la paroi 
vaginale, constituée par les couches muqueuses et musculaires 
et la portion vaginale de l'utérus. 

Les deux malades ont guéri. La chute simultanée de la paroi 
vaginale et de la portion vaginale de l'utérus confirme, d'après 
M. Markonett, leur unité anatomique basée sur ce fait que le 
dernier se développe aux dépens des éléments primitifs du 
vagin. 

L'auteur attribue la cause de l'affection à une inflammation , 

(1) OauUe médicale de Moscou, 1865, n"* 4, et Virch, Aroh,y t. XXXIV. 






104 KYSTE PAROVARIQUE CONTENANT DU LIQUIDE ALBUMINEUX 

Mais ces cas sont demeurés exceptionnels et après celai de 
Bleckwen, le kyste qui fait le sujet de cette note est donc un 
des plus volumineux qui aient été observés. 

Enfin, la seconde particularité sur laquelle nous devons insis- 
ter est la présence dans le contenu de cette poche kystique 
d'une quantité très notable de matières albuminoïdes propre* 
ment dites — albumine et globuline. Il est en effet admis par 
tous les classiques, Duplay, Pozzi, Bouilly, Segond, Legueu» 
etc., que le liquide des kystes wolfiens est non seulement 
dépourvu de métalbumine, mais encore de substances albumi- 
noïdes coagulables par la chaleur. Cette règle n'est cependant 
pas absolue et souffre quelques exceptions analogues à notre cas: 
Duplay, Panas, Le Dentu, Winckel, Lawson Tait, Spencer 
Wells, Spiegelberg en ont publié des exemples (2). 

Enfin, et c'est d'ailleurs un caractère commun à tous les 
kystes parovariques, le liquide que nous avons analysé se dis- 
tingue de celui des kystes de l'ovaire par Tabsence de métal* 
biimine : celle-ci est une pseudo-mucine, se différenciant de la 
mucine proprement dite en ce qu'elle ne précipite pas par l'acide 
acétique, mais s'en rapprochant par sa constitution chimique — 
gluco-protéide — et ses propriétés physiques. 

En résumé, l'intérêt de ce cas réside dans les deux particu- 
larités suivantes : tout d'abord l'énorme volume du kyste qui 
contenait 23 litres de liquide, et avait quitté le pelvis pour se 
développer dans l'abdomen comme un kyste de Povaire ; en 
second lieu, la présence, dans ce liquide, de matières albumi- 
noïdes — 4 gr. 58 d'albumine et de globuline par litre. 

(1) DuPLAT. Des kystes du ligament large. Archiccs de Tocologie^ 1883, 
p. 716, et 1884, p. 23. 

(2) CastâSbda y Tbianâ. Des hysta des ligaments larges. Thèse de Paru 
1882, no 13. 



NOTE 



SUR LA PËRIVAGINITË PHLËfiMOlUSE DISSEQUANTE 



Par le D' Von Llngen. 



La périvaginite phlegmoneuse disséquante ne se rencontre 
pas souvent et la plupart des observations sont dues aux auteurs 
russes. Tout récemment la description de cette affection a aussi 
été faite par les Allemands. 

Le nom de périvaginite phlegmoneuse disséquante a été pro- 
posé en 1864 par un médecin de Moscou, le D" Markonett (1). 
Celui-ci publia deux cas d'une variété d'inflammation vaginale 
non encore décrite et caractérisée par la chute d'une paroi ou 
d*une partie de la paroi du vagin et de la portion vaginale de 
Tutérus. 

Dans ces cas, Taffection s'était développée chez deux jeunes 
femmes à la fois, sans aucune cause apparente, s'accompagnant 
de fièvre, de douleurs dans le bas-ventre et d'écoulement san- 
guin. Au bout de peu de temps, on vit sortir du vagin une 
sorte de corps étranger qui n'était qu'une partie de la paroi 
vaginale, constituée par les couches muqueuses et musculaires 
et la portion vaginale de l'utérus. 

Les deux malades ont guéri. La chute simultanée de la paroi 
vaginale et de la portion vaginale de l'utérus confirme, d'après 
M. Markonett, leur unité anatomique basée sur ce fait que le 
dernier se développe aux dépens des éléments primitifs du 
vagin. 

L'auteur attribue la cause de l'affection à une inflammation, 

(1) Omette médicale de Moicou, 1865, n" 4, et VircK Arch,, t. XXXIV. 



106 PÉRIVÀGINITB PHLEGMONBUSE DISSÉQUANTE 

qui s*accompagnerait d'une collection de pus dans le tissu 
conjonctif entourant le vagin. 

Minkevitch (1) ensuite publia un cas très grave de périvagi- 
nite phlegmoneuse disséquante qui se termina par la mort- 
Toute la partie intérieure de la paroi vaginale et le col utérin 
s*étaient détachés. A Tautopsie du petit bassin on trouva que 
la paroi antérieure du rectum et la paroi postérieure delà vessie 
avaient été détruites. 

L'auteur est porté à expliquer le processus anatomique par 
rinflammation phlegmoneuse du tissu conjonctif des organes 
voisins, mais il ne nie pas la possibilité, comme facteur étio- 
logique, d'une embolie ou d'une thrombose de certains vais- 
seaux. 

Plus tard, on trouve le cas de Wiegandt (2) qu'on peut 
mettre en parallèle avec ceux de Markonett, parce qu'ici aussi 
la muqueuse vaginale s'est détachée avec une couche muscu- 
laire sous forme d'un tube de 7 centimètres de longueur. La 
malade guérit, mais en présentant un rétrécissement accusé du 
vagin. Elle est devenue enceinte plus tard. Pas de renseigne- 
ments ultérieurs sur elle. L'auteur a donné l'observation 
de la malade, sans aborder la question de l'étiologie de l'af- 
fection. 

Dans un article sur la vaginite disséquante, M. Syromiat- 
nikoff (3) mentionne un cas, observé par M. Tûrkounenko, 
d'une malade de trente-cinq ans chez laquelle il s'est détaché un 
morceau du tissu en forme de sac, d'une longueur de 10 centi- 
mètres et présentant le moulage exact du vagin et du col utérin. 
La maladie s'accompagnait de fièvre. L'examen microscopique 
démontre que la paroi du sac était constituée par la muqueuse, 
la sous-muqueuse conjonctive et quelques fibres musculaires 
lisses. 

La sous-muqueuse présentait une masse informe, dans 

(1) Vïrehow's AroJL, t. XLI. 

(2) Peterih. med, Wtwhenteh.^ 1876, n» 37. 

(3) Vratch, 1880, n»- 29, 30, et Arch./, GyruBcoh, 1881, t. XVIII. 



VON LINGBN 107 

laquelle il aurait été difficile de distinguer son ancienne 
structure. 

Dans cette observation, l'auteur attire pour la première fois 
l'attention sur l'état des vaisseaux : ils étaient en partie vides, 
en partie thromboses. 

Syromiatnikoff, en décrivant la métrite disséquante, ne cite le 
cas de Tzirko'unenko que pour son analogie avec le sien. Et en 
effet, dans les deux cas, comme nous le verrons plus loin, le 
processus anatomique est le même. 

Tchernyschev (1) rapporte deux observations de sa clientèle 
où il y avait détachement de plus ou moins grandes parties de 
la muqueuse vaginale des culs-de-sac et du col utérin. Les deux 
malades ont guéri. Dans le premier cas, l'affection compliquait 
une fièvre typhoïde et laissa après elle une fistule recto-vagi- 
nale. L'examen microscopique montra la présence de tissu 
musculaire en partie encore conservé, la destruction de Fépi- 
thélium, l'infiltration du tissu sous-muqueux. Le second cas 
était aussi une complication d'une maladie infectieuse aiguë, 
dont la nature n'avait pas été diagnostiquée. 

Dans le cas publié parle D' Dobbert (2), la péri vaginite dissé- 
quante était également la complication d'une fièvre typhoïde. 
Le morceau sorti du vagin avait une longueur de 8 centimètres 
et quelques centimètres de largeur. 

A l'autopsie, fièvre typhoïde en voie de guérison ; dans le cul- 
de-sac postérieur on trouve un orifice de 2 centimètres de dia- 
mètre, faisant communiquer le vagin avec la paroi abdominale. 
Le D' Dobbert cite encore deux cas de métrite disséquante, 
qu'il avait observés à l'hôpital Petropavlovs au cours d'une 
endométrite puerpérale. 

Khanoutino (3) rapporte une observation d'élimination du va- 
gin d'un tissu nécrosé de 10 centim. de longueur et constitué par 
le col utérin et particulièrement de la partie vaginale droite. 



(1) Monitenrmédioal, 1880, n«« 50et 51,et Ceniralhlatt f. Oyn,,\^%\, n*" 35. 

(2) PHers, med. Wochentch., 1890, n* 23. 

(3) Gazette d* hôpital de Botkin, 91, n<> 32-84. 



.108 PéRIVAGINITB PHLEGMONKUSB DISSEQUANTE 

La malade, âgée de 35 ans, est entrée à l'hâpital pour ane 
néphrite aigaé et pour une pneumonie catarrhale gauche ; 
M . Khanoutine désigne son cas sous le nom de périvaginite 
phlegmoneuse disséquante partielle. 

La malade a guéri, mais le vagin est resté rétréci. 

Weber (1) rapporte Tobservation d'une malade, âgéede>38 
ans, ayant expulsé par le vagin une masse cylindrique nécrosée. 

La malade perdait beaucoup de sang et avait une tempéra- 
ture élevée. La masse expulsée examinée au microscope 
était constituée par les éléments des tissus de la paroi vagi- 
nale. La malade guérit, mais son vagin est resté rétréci. 
M. Weber considère comme cause de cette- affection, le strepto- 
coque pyogène, qu'il avait trouvé dans le pus. Un traumatisme 
antérieur a pu détruire l'intégrité de la couche épithéliale du 
vagin et a pu permettre aux microbes de pénétrer dans la pro- 
fondeur des tissus où les éléments pathogènes ont pu affai- 
blir la vitalité des éléments des tissus et leur résistance aux 
microbes. 

Parmi les auteurs allemands, c'est probablement Brôse (2) 
qui a publié, le premier, un cas de périvaginite disséquante. Il a 
montré un morceau cylindrique de la paroi vaginale d'une lar- 
geur de 4 et demi à 6 cent, et d'une longeur de 13 et demi 
centim. qui fut éliminé après la fin d'une pneumonie. La malade 
est guérie. 

Dans les traités allemands de gynécologie et d'anatomie 
pathologique, la périvaginite disséquante n'est pas mentionnée 
(Thomas Ziegler, Langerhans) ou à peine, sans aucun détail 
(Fritsch, Pozzi, Schrôder, Hofmeier). J. Veit (3) seul, rappor- 
tant la plupart des cas susmentionnés, consacre à cette maladie 
quelques lignes, la considérant comme excessivement rare. Pour 
être complet, je rapporterai encore le cas de Bizzozero (4), où 

(1) Journal d^accouch,^ 1896, n" 12. 

(2) ZeUsch, f. OebuHshûl/e u, Oynœcol., t. XXIV, 1892 ; Verhandlung 
der Oesell.fiir Geh.u, Gytiœczû Berlin^ p. 362. 

(3) Handh. d. Gynœcol,y 1. 1, p. 318. 

(4) Anyiales de Oynécol.^ 1875, p. 235. 



VON LINGBN 109 

chez une femme de 38 ans, ayant de la fièvre et une bronchite 
catarrhale, il s'est éliminé sous forme de sac la paroi vaginale 
et le col utérin. La malade a fait de la périmétrite et est guérie; 
il n'est resté qu*un rétrécissement du vagin. 

Le cas de périvaginite de Hermann (1) ne compte pas pour 
moi, par impossibilité de consulter Toriginal, et l'analyse n'étant 
pas exacte. 

Je mentionnerai encore deux cas de Liebermeister (2). Dans 
le premier cas, terminé par la guérison, il s'est formé une 
fistule recto-vaginale ; dans le second cas (femme de 74 ans) 
il s'est formé entre le rectum et le vagin un abcès qui s'est 
ouvert dans le rectum et la malade est morte. Ce dernier cas 
peut-il se rapporter aux autres décrits plus haut^ je ne saurais 
le dire. 

Pendant que j'observais le cas de périvaginite phlegmoneuse 
disséquante, qui fait l'objet de ce travail, M. Busse (3) publiait 
un mémoire sur le même sujet. 

La malade souffrait d'une atrésie du vagin suite d'adhérences ; 
celles-ci sont rompues par le décollement simple, le vagin 
tamponné et l'écoulement du sang arrêté par le perchlorure de 
fer. Rechute plusieurs mois après ; le vagin est de nouveau rem- 
pli de tampons imbibés de liqueur de ses quichlorate de fer et 
de chlorure de zinc. Les tampons sont restés trois jours^ et quel- 
ques jours après leur enlèvement la paroi vaginale s'est élimi-^ 
née complètement avec le col utérin sous forme d'un corps solide, 
charnu, long de 9 centimètres. Sous le microscope la coupe était 
constituée d'une couche interne sans noyaux et d'une couche 
externe remplie de noyaux, correspondant aux couches muscu- 
laires externes et au tissu périvaginal. Les vaisseaux étaient 
remplis de tbrombus. Busse cite encore le cas de Nammack (4), 
qui a vu une nécrose du vagin après une cautérisation au per- 
chlorure de fer (chlorure de fer au 1 et demi). 

(1) Jakreiher. der LeUt, u. Fortéchr, der ges. Med.y 1887, XII, p. 712. 

(2) Handh. der tpecieîlen PiUhol, u, Tkerap, v. Ziemssen., Bd 2. 
(3> Areh. f. GtftUBCùl., t. LVI, éd. 3. 

(4) Schmidt'ê Jahresheri^ht, 1895. Jahre XXIX, t. II. 



110 PÉRIVAGINITE PRLBGMONBUSE DISSÉQUANTE 

La littérature se termine par la publication récente des deux 
cas de Bodenstein (i). Dans Tun de ces cas, il s'est formé, sans 
cause apparente, dans la paroi vaginale, une petite tumeur 
fluctuante, passant sans démarcation accentuée dans le tissu 
voisin. 

Tout s'est terminé par Télimination d'une partie du vagin et 
par la guérison de la malade avec un léger rétrécissement du 
vagin. Dans le second cas, il y avait un abcès périvaginal qui a 
guéri après Fincision. Bodenstein croit qu'il lui a été donné 
d'observer la première phase de la périvaginite phlegmoneuse 
disséquante. Il est possible que la périvaginite passe au début 
par cette phase qui, jusqu'à présent, a échappé à l'observa- 
tion. 

Le nombre de cas de Taffection qui nous intéresse est de dix- 
sept dont trois se sont terminés par la mort (Minkeyitch, Dobbert, 
Liebermeister) et quatorze par la guérison. Sur ces quatorze cas, 
huit ont été suivis d'un plus ou moins grand rétrécissement du 
vagin. Comme facteur étiologique, il existe cinq cas de fièvre 
typhoïde, un cas de pneumonie, de bronchite catarrhale avec 
fièvre ; deux fois il y avait eu un traitement local par le perchlo- 
rure de fer. Dans huit cas, les causes sont inconnues. 

Je passe maintenant à l'observation de ma malade : 

Obs. -^ Mn'^Akoulinalvanova, &gée de trente-neuf ans,mariée, blan- 
cKisseuse,n'a jamais eu d'enfants. Ses règles sont irrégulières ; après on 
retard de deux mois, il ya eu des pertes abondantes pendant deux mois 
et demi, ensuite peu abondantes. La malade se plaint de douleurs dans 
le dos et à Tépigastre ; elle a de la fièvre depuis huit jours. Les pertes 
blanches n'ont jamais senti mauvais ; jamais il n'a été fait d'injec- 
tions. La malade est forte et d'une bonne constitution. Le vagin est 
large. A la place du col utérin, on sent un corps mou, comme une 
éponge ; dans le cul-de-sac et dans la partie supérieure du vagin, on a 
aussi une sensation anormale de quelque chose de mou, comme une 
éponge, l'utérus est en antéflexlon, mobile, de dimensions normales, 
ainsi que les annexes. Dans le tissu péri-utérin il n'y a rien d'anormal. 

Au si>éculum, on voit que le col est transformé en une masse gris 



(1) Monatsch, f, Oehurtshilfe u.GynacologU, 1898, t. VIII, éd. 6. 



VON LINGBN 111 

sale, molle et gangreneuse, dans laquelle cependant on peut encore 
distinguer les deux lèvres et l'orifice externe. Le processus gangrè- 
nent a gagné les culs-de-sac et occupe une grande partie des parois 
vaginales latérales, antérieure et postérieure, les deux tiers de cette 
dernière. Le tissu sain est séparé du tissu gangreneux par une ligne 
de démarcation très accentuée ; on peut détacher celui-ci légèrement 
du tissu sain en produisant une petite hémorrhagie. D y a des pertes 
blanches gris sale d'une odeur fétide. Le traitement consiste en irri- 
gations du vagin et tamponnement à la gaze iodoformée. 

L^examen microscopique de l'écoulement a montré la présence des 
staphylo et des streptocoques séparés et en groupes et les cellules 
dégénérées de Tépithélium pavimenteux du vagin. 

La température est restée tout le temps [[normale (ne dépassant 
pas 37«,6) . 

Le 20 novembre, troisième jour du séjour de la jnalade à Thôpi- 
tal, pendant qu'on changeait les tampons, il s'est éliminé une masse 
gangreneuse à bords dentelés, d'une longueur de 10 centimètres, 
d*ane largeur de 4 centimètres et d'une épaisseur de 1 centimètre et 
demi, d'une couleur gris sale, presque noire en certains endroits. Ce 
morceau est le moule exact d'une partie du vagin et de toute la por- 
tion vaginale de l'utérus, avec l'orifice correspondant à l'orifice du col 
utérin. Une surface de cette masse est assez unie ; l'autre, tournée 
vers la paroi vaginale, est rugueuse, spongieuse. 

Après l'expulsion de la masse nécrosée, le col utérin se présente 
BOUS forme d'un petit mamelon, d'un rouge vif; le vagin présente 
dans presque toute sa circonférence l'aspect d'une plaie récente. La 
muqueuse devenait plus propre et commençait à se couvrir de granu- 
lations. Les écoulements continuaient à ,être encore ichoreux ; ensuite 
ils sont devenus sanguinolents, et ont cessé bientôt complètement. 
Lavages et tamponnement. 

Quand, le 6 décembre, par conséquent le dix-huitième jour du séjour 
à l'hôpital, la malade l'a quitté sur sa demande, la muqueuse était 
couverte d'un épithélium nouveau. La malade n'est plus revenue, mal- 
gré notre conseil, et je l'ai perdue de vue. 

L'examen microscopique de la masse a montré qu'elle était consti- 
tuée d'an tissu homogène sans structure, se colorant faiblement. Dans 
ce tissu homogène, on rencontre quelquefois des fibres dissociées de 
tissu conjonctif. Les vaisseaux, sur de rares coupes longitudinales et 
transversales sont thromboses, les parois ne présentent pas de modi- 



112 PÉRIVAGINITE PHLBGMONEUSE DISSEQUANTE 

ficatlons accusées. Sur des préparations, colorées par la méthode de 
Qram, on voit une quantité de streptocoques disposés en chatnes et 
en groupes. Les streptocoques se trouvent surtout à la surface, rem- 
plaçant la muqueuse détruite, ensuite autour des vaisseaux thrombo- 
ses et dans les thrombus eux-mêmes. 

Notre cas peut être mis en parallèle avec ceux décrits plos 
haut. 

Malgré nos questions, il nous a été impossible de trouver la 
cause qui a provoqué dans notre cas une telle élimination 
de la plus grande partie du vagin, du cul-de-sac et du col 
utérin. 

Tous les auteurs évitent d'aborder la question obscure de 
l'étiologie et il n'y a que M. Busse (1) qui s'en occupe; nous 
allons y revenir. 

La plupart admettent Texistence d'un processus inflamma- 
toire particulier dans le tissu cellulaire qui entoure le vagin 
et ce processus se propage dans la paroi vaginale qui se 
nécrose et s'élimine sous forme d'un séquestre. Ainsi, 
Breisky (2) dit : « 11 est évident que l'oblitération du vagin n'est 
pas le résultat de tous les phénomènes qui se passent exclusi- 
vement dans la muqueuse ; dans ce cas, un rôle très important 
est joué par l'inflammation concomitante du tissu cellulaire 
périvaginal. » 

Cependant cette explication ne s'accorde pas avec les données 
anatomiques et avec le caractère de la situation et de la propa- 
gation du processus. Le tissu cellulaire périvaginal, comme 
l'a démontré M. Busse dans son travail, communiquant au 
moyen d'un riche réseau de vaisseaux sanguins et lympha- 
tiques avec le tissu cellulo-adipeux du bassin, toute inflam- 
mation phlegmoneuse, se développant dans le tissu cellulaire 
périvaginal, devrait se propager dans le bassin. Or, la périva- 
ginite se localise exclusivement autour du vagin et reste limitée, 
bien qu'il n'y ait aucun obstacle anatomique à sa propagation. 



(1) Loc, oit, 

(2) Handh. d, allgem, «. 9pec, Chirurçw, t. IV, b. I, p. 58. 



VON LINGBN 113 

Les autres auteurs expliquent ce phénomène de cette façon 
que rinflammation commence dans la muqueuse et se fraye un 
chemin à travers la paroi vaginale (Weber). 

La muqueuse vaginale, n'étant pas d^ns son intégrité par- 
faite, permet aux agents de Tinflammation de pénétrer hprs de 
la paroi vaginale et d'y exercer leur action. 

Les plaies de la muqueuse vaginale, soit opératoires, soit 
d'autres origines, et les modifications inflammatoires sont fré- 
quentes, et pourtant il n'y a pas un seul cas de périvaginite qui 
puisse être attribué à ces lésions. 

Busse considère que tous les cas de périvaginite qu'il a 
trouvés dans la littérature médicale (sans les énumérer) sont 
souB la dépendance d'affections graves, contagieuses et fébriles. 
Comme dans les autres muqueuses, à savoir le larynx, le 
pharynx, etc. , Taffection peut être ici primitive, locale ou secon- 
daire quand l'élément contagieux est apporté par l'intermé- 
diaire du sang d'un autre endroit. Tous les facteurs affaiblis- 
sant l'organisme malade sont des causes prédisposantes. 
L'action des ptomaïnes dans les maladies infectieuses est la 
même que l'action du perchlorure de fer dans le cas de Busse ; 
le résultat est la mortification de la muqueuse. 

L'inflammation purulente périvaginale n'est pas un simple 
phlegmon; il serait préférable d'appeler ce processus colpitis 
gangrsenosa ou necrotica. 

En passant en revue tous les cas décrits, il y a une circon- 
stance importante qui saute aux yeux : dans presque tous les 
cas, le col utérin se nécrose en même temps que la paroi 
vaginale. 

Ce n'est pas une coïncidence simple, ce qui est déjà confirmé 
par la fréquence de cette coïncidence et par les rapports ana- 
iomiques, ainsi que par les lois élémentaires de l'histoire du 
développement. 

Par les recherches anatomiques et embryologiques on a 
suffisamment établi que la portion vaginale et en particulier 
la partie vaginale du col utérin (Schrôder) doivent être consi- 
dérées, quand on envisage l'histoire de leur développement, 

ABir. OB OTV. — VOL. un. 8 



114 PÉRIVAGINITE PHLBGMONEUSE DISSÉQUANTE 

comme parties intégrantes du vagin. MM. Werth et 
Grousdev (1), dans on travail récent, très soigné et plein de 
détails, se sont spécialement occapés de la morphologie et du 
développement de la musculature de Tutérus sur toute une 
série d*utérus embryonnaires, infantiles et d'adultes. 

A ce lien embryologique qui existe entre la portion vaginale 
et le vagin il faut ajouter la distribution originale des vais- 
seaux. Nagel (2) a fait beaucoup de recherches sur cette 
question, en préparant et en injectant des vaisseaux sur des 
cadavres. 

La partie supérieure du vagin et la portion vaginale de 
l'utérus reçoivent le sang d'une branche de l'artère utérine, 
Tartère cervico-vaginale. Cette artère longe le bord latéral da 
col utérin et se divise plus bas en plusieurs branches, dont 
quelques-unes vont vers les parois antérieure et postérieure do 
coly où tantôt elles se terminent, tantôt elles vont vers les 
parois antérieure et postérieure du vagin ; d'autres branches 
se dirigent directement vers le vagin. 

Les branches cervicales sont reliées au moyen d'anasto- 
moses assez considérables avec Tartère utérine du côté opposé. 
Ces anastomoses sont surtout apparentes sur Tutérus gravide. 
Une de ces anastomoses passe quelquefois sur la ligne médiane 
de la paroi antérieure ou postérieure du col en bas sous un 
angle droit pour se diriger sur le cul-de-sac antérieur ou pos- 
térieur et passer ensuite en suivant la ligne antérieure de la 
paroi vaginale en bas. C'est Tartère azygos vaginale décrite 
par Hyrtl (Wagel) qui anastomose en partie avec d'autres 
branches cervicales et en partie avec les branches de l'artère 
vaginale. 

La distribution des veines est moins caractéristique, elles 
forment des réseaux et plexus à branches multiples qui ont des 
situations irrégulières. 

Le plexus vaginal situé dans la paroi vaginale et dans le 



(1) ArcKf, Gynaool., t. LV, éd. 2. 

(2) Areh./, Oynacol,, t. LUI, p. 3. 



VON LINGBN 115 

col utérin se réunit aux veines vésico-vaginales et utéro-vag^- 
naleSy dont les rapports mutuels, ainsi que le lieu de réunion et 
les anastomoses, se présentent de diverses manières dans des 
cas différents. 

Les vaisseaux lymphatiques se disposent strictement comme 
les artères, d'après le lien embryologique existant entre le vagin 
et la portion vaginale de Tutérus. Les vaisseaux lymphatiques 
du tiers supérieur du vagin, comme Ta montré Schauta (1) sur 
un beau dessin, se groupent en deux ou trois troncs et se réu- 
nissent avec les vaisseaux venant du col utérin, ils accom- 
pagnent plus loin Fârtère et veine utérine et se dirigent avec 
ces dernières, suivant une direction transversale, vers la paroi 
latérale du bassin. 

Ainsi on voit que la partie vaginale de Vutérus et la 
portion supérieure du vagin se trouvent intimement liées 
Vune avec Vautre aussi bien au point de vue embryologique 
que par Vanatomie du système vasculaire. 

L'affection simultanée des deux parties ne dépend-elle pas 
de cela ? 

En effet, quelques auteurs signalent ce fait. Ainsi, Eber- 
mann (2), après la communication de Tchemyschev, demanda 
si les particularités de la distribution des vaisseaux ne peu- 
vent pas éclaircir Fétiologie de cette affection, n'y a-t-il pas des 
embolies locales ? Il n'a pas été répondu à cette question pen- 
dant les débats. Khanoutine et Minkevitch (3) posent la 
même quesiton et dans le même but, mais le premier répond 
négativement, sans proposer une meilleure solution; le second 
admet qu'un thrombus ou une embolie peuventquelquefois servir 
de point de départ étiologique à la périvaginite disséquante. 

Enfin, après mon rapport, pendant les débats, M. Dob« 
bert (4) a dit qu'il considérait le processus comme une consé- 
quence d'un trouble de la circulation. 

{!) Lekrb. der ges. OynœeoH,, 1895. 

(2) Moniteur méd,, 1880, n» 49, p. 389 et 390. 

(3) Loû. oit. 

(4) Comptes rendus de VAsiemhUe des Médecins de Vhôp. Petrop,^ à 
Sêint'Pétersbaurç, 1899. 



116 PÉniVAGINITR PRLBGMONBU8B DISSÉQUANTE 

Je me rallié à cette opinion, car je trouve que les autres don 
nées étiologiques n'ont pas la même importance. 

Il faut considérer ce processus de la fagon suivante : par 
suite d'un thrombus ou d*une embolie, une certaine région vas- 
culaire est obstruée, il se fait un trouble de nutrition d'un cer- 
tain territoire de tissus qui finissent par se nécroser. 

Le processus est ici le même que dans Tinfarctus hémorrha» 
gique décrit par Popoff (1) et même dans la gangrène sénile et 
dans les eschares. 

La rareté de l'infarctus hémorrhagiquede l'utérus est attribuée 
par M. Popoff aux conditions exceptionnellement favorables 
de la circulation utérine qui reçoit le sang des deux artères 
paires, l'artère utérine et Tartère spermatique. 

Existe-t-il des modifications dans les vaisseaux des organes 
génitaux et quelles sont les modifications qui prédisposent 
aux embolies et aux infarctus ? Il est impossible de répondre 
actuellement à cette question parce que la plupart des malades 
guérissent et qu'on n*a pas fait d'examen microscopique des 
vaisseaux de celles qui sont mortes. Popoff a trouvé à l'autopsie 
d'une malade de quarante ans, morte d'une endocardite chro- 
nique et d'une néphrite, en dehors d'un infarctus pulmonaire, 
un infarctus du col utérin. Les branches de l'artère utérine pré- 
sentaient des modifications pathologiques différentes, l'infiltra- 
tion calcaire, l'endocardite chronique allant jusqu'à l'oblitéra- 
tion complète des vaisseaux, des thrombus anciens et récents. 

Dans des conditions normales, la structure de l'artère utérine 
est déjà, d'après les recherches de Westphalen (2), différente 
de la structure des autres artères du corps. Après l'accou- 
chement, les vaisseaux utérins sont soumis à toute une série de 
modifications (Balin) (3). 

Herheimer (4) rapporte le compte rendu de Tautopsie d'une 
femme morte d'une néphrite hémorrhagique chronique. 

(1) Areh^f, Gynœcol, t. XL VII, éd. 1. 

(2) Virchow'» Arch., t. CVI,éd. 2. 

(3) Arch,f, GynacoU, t. C VI, éd. 2. 

(4) Vlreh,Arch.,i. CIV, éd. 1. 



VON LINGBN 117 

Outre riiypertrophie du cœur et des infarctus pulmonaires, 
on a trouvé un infarctus et une gangrène du vagin, de la por- 
tion vaginale de Tutérus, de la partie inférieure du rectum, de 
Te^pace de Douglas, et aussi de la péritonite. L*artère hypo- 
gastrique droite était obstruée par une embolie située à cheval 
sur lé lieu de son origine; à gauche, les artères utérine et 
vaginale, artères hémorrhoïdales externes, artère hémorrhoï-* 
date moyenne et artère périnéale ont été embolisées. 

Il en est résulté un trouble de nutrition qui a amené un infarc- 
tus hémorrhagique. <t II n*y a rien d'élonnant que Tinfarctus 
hémorrhagique ait provoqué dans ce cas non seulement une 
Bécrose, mais une gangrène du territoire mortifié, auquel les 
agents de suppuration ont un accès facile. » 

Il a existé, par conséquent, dans la périvaginite phlegmo- 
neuse disséquantede la partie supérieure du vagin, une obstruC" 
tion des vaisseaux, nourrisssint la portion vaginale du col 
utérin et les parties supérieures du vagin. Comme les vais- 
seaux sont disposés à la périphérie du col utérin et du vagin, la 
nécrose s'est étendue circulairement dans les tissus. 

Cette disposition, basée sur les données anatomiques, 
explique simplement ce fait remarquable, que le col utérin 
était chaque fois éliminé avec une plus ou moins grande partie 
de la paroi vaginale. 

Cette explication n'est pas applicable à tous les cas, mais je 
crois qu'elle peut Tétre à beaucoup de cas, si ce n'est pas à la 
grande majorité. Les cas de Busse et Nammack, dans lesquels 
la chute du séquestre fut déterminée par l'application locale 
du perchlorure de fer (chlorure de fer à 1 1/2), demandent, en 
tout cas, une autre explication. 

Nous avons ici affaire à l'action caustique du perchlorure 
de fer et du chlorure de zinc sur la muqueuse vaginale et sur 
ses couches profondes. Dans ce processus, comme le remarque 
Justement M. Bodenstein, il n'y a que le résultat final qui pré- 
sente de Tanalogie avec la périvaginite. 

Les maladies infectieuses (typhus abdominal, pneumonie) ou 
autres maladies fébriles peuvent être la cause d'un trouble de 



118 PÉRIVAGINITE PHLEGMONBU8E DISSEQUANTE 

circulation ; à la fm de la maladie, sous Tiafluence de rabaisse- 
ment de la nutrition générale, la circulation devient moias 
active, un thrombus ou une embolie peuvent se manifester, non 
seulement dans le cerveau, la rate, etc., mais quelquefois aussi 
dans les branches de l'artère utérine. Parfois, à la suite d'un 
processus inflammatoire local à la circonférence du vag^n, un 
thrombus se développe dans un vaisseau voisin qui détermine 
la thrombose de tout un territoire de tissus. 

Dans notre observation, la malade, avant son entrée à Thôpi- 
tal, avait une maladie fébrile, dont le diagnostic n'a pas été 
fait. 

La présence des streptocoques dans la partie éliminée, sur» 
tout sur la surface de la muqueuse, pathologiquement modifiée, 
dans les thrombus de l'intérieur des vaisseaux et à leur péri- 
phérie, indique que les micro-organismes ont pénétré du throm- 
bus dans les tissus environnants, où ils ont trouvé, dans leur 
vitalité diminuée, des conditions favorables pour leur multipli- 
cation. 

Quant à la marche clinique de la périvaginite, les symptômes 
généraux présentent peu de particularités. Les malades ont 
plus ou moins de fièvre, elles se plaignent de douleurs dans le 
bas-ventre et de pertes blanches d'une odeur fétide. 

La partie nécrosée, se distinguant nettement par sa couleur, 
s'élimine au moyen d'un processus d' élimination ; la plaie 
dénudée se couvre de granulations et se guérit par cicatri- 
sation. 

Le pronostic, dans la grande majorité des cas, est favo- 
rable. 

Le traitement consiste en injections antiseptiques et, plus 
tard, dans le tamponnement, ayant le but de prévenir la forma- 
tion des adhérences et Tatrésie. 

(Traduit du russe par M. Reghtsamer.) 



REVUE CLINIQUE 



HOSPIOB D'IVRY. — ly HABTMANN. 



Hydrosàlpingite droite à pédicule tordu. Pelvi- 
péritonite adhésive. Appendicite. Ablation des 
annexes droites et résection de l'appendice. 
Ouérison. 



M.D...,33 ans, réglée & 12 ans régnlièrement, a en, il y a dix ans, 
xm enfant qui est mort en bas âge ; nn an pins tard, on lui fait à S*-Louis 
on cnrettage pour une métrite hémorrhagique. Elle va bien pendant 
trois ans, puis, il y a six ans, est prise de douleurs, surtout marquées à 
droite ; les règles reviennent, plus abondantes et plus fréquentes, aussi 
rentre-t-elle à Thôpital S^-Louis, où on lui fait pour la deuxième fois 
un cnrettage. Elle sort améliorée, mais non guérie ; les régies restent 
irrégulières, venant tantôt une, tentôt plusieurs fois par mois ; pertes 
blanches dans leur intervalle. 

n y a trois ans, à la suite d'une métrorrhagie très abondante, elle entre 
à Lariboisière, où on lui fait un troisième curettoge. Pendant deux ans 
elle est assez bien, mais pendant tout le courant de l'année dernière, 
elle a été souffrante. En novembre 1899, elle entre h l'hôpital Bichat 
pour une métrorrhagie qui dure depuis un mois ; celle-ci ayant cessé par 
le simple repos, elle quitte l'hôpital, mais elle y rentre le 8 décembre 
pour des accidents péritonéaux aigus qui ont débuté la veille. A 8 heu- 
res dn soir elle avait éte prise de vomissements alimentaires, puis 
bilieux et de douleurs abdominales violentes, d'abord localisées dans 
le bas-ventre et à droite, bientôt irradiées h tout le bassin. Pendant 
quatre jours elle eut de la fièvre, des douleurs, du ballonnement abdo- 



120 HTDROSALPINRITE DROITE A PÉDICULE TORDU 

minai ; par le repos, la glace but le ventre, ces aymptâmes g'amen- 
dËrentet, au bout de quioze jours environ, la malade pouvait se lever; 
mfûs comme elle souffrait toujours de lempa en temps, même en l'ab- 
sence de toute fatigue, elle entre à riofirmerie de l'hospice dlvry. 

Le col estirrégulier, sur sa lèvre posléiienreest une petite boBsélnre; 
son oritice admet l'extrémité de la pulpe du doigt et regarde dans 
l'axe du vagin. Le corps do l'utérus se perd dans une masse arrondie 
qui remonte jusqu'au niveau de l'ombilic et qui est mobile avec In). 

3 janvier 1900. Le chloroforme est douué par H. Carton ; la caiio- 
tomie est pratiquée par H. Hartmann avec l'aide de M. Gosset A l'on- 
vertnre deTabdomen, nous tombons sur l'épiploon recouvrant une masse 



qui émerge de l'excavation et qui lui adhère. Ayant décollé assez faci- 
lement avec l'ongle cet épiploon et l'ayant relevé, nous tombons sur 
une masse arrondie, noirâtre, partout adhérente. Nous la libérons, 
l'attirons dans la plaie et voyons alors, sortant de la partie gauche de 
l'excavation, une salpJDgite à pédicule tordu dans le sens du mouve- 
ment des aiguilles d'une montre. Ce pédicule est blanc, l'ovaire taia 
ne participe pas à la torsion ; la trompe, au contraire, est distendue par 
une collection séro-aanguinolente. 

Ligature du pédicule, le fil casse; immédiatement l'utérus abandonné 
à lui mfmc file, se détord, il était tordu d'un demi-tour sans qne 
nousVayons rcmanjuéiusiia'nlors; la saliiiugitu, que nous avions au 
début supposée gauche, était en réaliLù implauLée ù droite. 

Nous lions alors tes vaisseaux utérins cl uléro-ovariens isolément, et 
fermons le ligament large par un petit surjet. 



HARTMANN 121 

Les annexes gauches présentent quelques adhérences que nous libé- 
rons ; comme le pa\illon est pennéable, nous faisons delà conservation. 

Au contraire Tappendice, rouge, saignant, qui adhérait & la masse 
tordue, nous semble devoir être enlevé. Nous lions son méso, puis 
l'appendice, excisons la muqueuse et nous enfouissons le moignon. 

Trois ligatures sont placées sur Tépiploon dont nous réséquons la 
partie enflammée et adhérente. Drain abdominal. Suture à trois étages. 

Le drain est retiré le 3« jour ; la guérison se fait sans incident et la 
malade quitte Thôpital, guérie, le 24» jour. 

Examen dês pièces, — Les pièces enlevées ont été examinées au labo- 
ratoire de la clinique de la Pitié, par notre ami le Dr Bezançon» 
L'examen du liquide de la trompe sur lamelles et les recherches par 

■ 

cultures n'ont montré la présence d'aucun agent microbien. 

Une coupe du pédicule montre une grosse veine, siège d'une throm- 
bose oblitérante avec organisation du caillot, de petites veines sont le 
siège de thromboses cruoriques. Les artères sont atteintes d'endar^ 
tente sans sclérose. Le tissu interstitiel est sclérosé, très riche en 
cellules conjonctives jaunes. 

Remarques. — Nous avons publié cette observation parce 
que la torsion des salpingites est encore assez mal connue. 
Déjà dans ce recueil nous avons eu, à deux reprises, l'occasion 
de parler de cette affection et nous avons, avec notre élève 
Reymond, publié quatre observations de salpingites à pédicule 
tordu (1). 

Si à nos 5 observations nous ajoutons 2 cas de Warneck, 
1 de Hirst, 1 de Pierson, 1 de Jacobs, 2 de Legueu, i de Gosset 
et Reymond, nous arrivons à un total de 15 observations (2). 

Ij'étude de ces 15 cas va nous permettre de préciser quelques 
points. 

(1) Hartmann et Betmond. Annaleâ de Gynécologie^ l%9i, t. II, p. 172, 
0t 1898, t II, p. 161. — On trouvera dans ces deux mémoires la bibliographie 
de la question. 

(2) Nous laiBsons de côté i cas de Stroganof , rangé généralement dans les 
salpingites à pédioule tordu et où il s'agissait d'un adénosarcome de la 
trompe, et le cas de Wamecli, qui a trait à un carcinome de la trompe. 



122 HYDROSALPINGITB DROITE A PÉDICULE TORDU 

Dans 5, la torsion portait à la fois sur la trompe et sur l'ovaire ; 
dans 7, sur la trompe seule ; 3 observations manquent de détails 
sur ce point. 

10 fois, la torsion siégeait à droite, 4 fois à gauche ; 1 fois, 
elle n'est pas indiquée. Il y a donc manifestement une pré- 
dominance à droite. 

Le sens de la torsion était indiqué dans 8 observations : 
2 torsions d'annexés gauches s'étaient faites en sens inverse du 
mouvement des aiguilles d'une montre ; sur 6 torsions d'an- 
nexés droites, il y avait 4 fois torsion dans le sens du mouve- 
ment des aiguilles d'une montre, 2 fois torsion en sens inverse, 
il semble donc bien qu'une certaine règle préside à la torsion, 
et que cette dernière débute le plus souvent par une chute de 
l'extrémité externe de la trompe en arrière, ce qui produit à 
droite un mouvement dans le sens de celui des aiguilles 
d'une montre, à gauche un mouvement en sens inverse. 
Les 2 cas, qui font exception à la règle, avaient trait à des 
annexes droites qui, au lieu de tomber en arrière, avaient 
évolué en avant vers le cul-de-sac vésico-utérin ; l'état gravide 
de l'utérus avait peut-être joué un rôle dans un de ces deux cas. 

Le nombre des tours est très variable, de 1 à 4. Dans 
quelques cas, l'utérus suit le mouvement et est lui-même tordu 
d'un quart à un demi-tour, comme dans l'observation que nous 
venons de rapporter. 

Les organes tordus présentent deux ordres de lésions : les 
unes sont antérieures à la torsion et relèvent de la maladie cau- 
sale, une hydrosalpingite le plus souvent, plus rarement une 
salpingite banale, exceptionnellement un pyosalpinx, une 
ovarite hémorrhagique. Les autres dépendent, au contraire, 
de la torsion et sont identiques à celles que Ton observe d'une 
manière générale dans les organes à pédicule tordu ; elles sont 
caractérisées par des hémorrhagies, les unes dans les cavités 
(trompes, petits kystes ovariens), les autres dans la trame 
même des tissus. 

Tous les vaisseaux du pédicule sont thromboses ou, au con- 
traire, on trouve encore quelques artères perméables. 



HARTMANN 123 

Cliniquementy la torsion des annexes enflammées peut#e 
présenter sous deux formes différentes : dans Tune, le début est 
brusque, les symptômes violents simulant ceux de Tappendi- 
cite aiguë ou de Tocclusion intestinale ; il s'agit alors d'une 
torsion serrée avec thrombose complète des vaisseaux du pédi- 
cule. Dans Tautre, il y a des crises douloureuses successives, 
ressemblant plus ou moins à des coliques néphrétiques ; la 
torsion est moins serrée et se fait progressivement; quoi qu'il 
en soitj dans les deux cas, il y a des phénomènes plus ou 
m oins marqués de pelvi-péritonite passagère et un développe- 
ment rapide de la tumeur annexielle; 

Uindicalion opératoire est évidente: il faut ouvrir le ventre 
et enlever les annexes malades. 

Nous ne chercherons pas à élucider la pathogénie de ces 
torsions, qui reste assez obscure pour nous. Nous dirons, cepen- 
dant, à propos des poussées péritonitiques, que nous ne pouvons 
nous rallier à l'opinion émise, ces jours derniers, par notre col- 
lègue Legueu, à savoir qu'il s'agit de péritonites se dévelop- 
pant très rapidement au contact d'une tumeur déjà septique et 
privée brusquement de sa circulation (1). Cette septicité est 
loin d'être prouvée. Dans la plupart des observations, Texamen 
sur lamelles et les recherches par les moyens de culture, n'ont 
décelé la présence d'aucun micro-organisme. Aussi croyons- 
nous qu'il s*agit là d'une variété de ces péritonites aseptiques 
que nous avons étudiées avec M. Morax et dont la torsion 
d'organes abdominaux, celle de la rate aussi bien que celle 
d'un kyste ovarique ou d'une salpingite, est une des causes les 
plus habituelles (2). 



(1) Lboubu. Preite médicale, 20 janvier 1900, p. 87. 

(2) Hartmann et Mobax. Annales de Oynéeologie, 1894, t. I«', p. 19S. 



REVUE GENERALE 



TRAVAUX RECENTS 

SUR LA THÉRAPEUTIQUE INTRA-UTÉRINE 

Par le D' Oswald F^la. 

Traduit du MonaUeh, f, Oeb.u. Qyn.y 1899, t II, p. 65, 

par B. Labusquiàbb. 



Des travaux nombreux parus sur la question, prenons 
d abord celui de Sânger {A) relatif à la oautôrisation intra- 
utérine. Sânger (1) conseille de se servir, au lieu de la sonde 
en aluminium de Playfair, très employée jusqu'à présent, du 
cathéter américain en argent qu*il est possible dHntroduire 
facilement jusqu'au fond de Tutérus, sans fixation préalable da 
col, même quand il s'agit d'utérus très fléchis et à col étroit. 
Pour mettre la portion vaginale du col bien en vue, il donne la 
préférence au spéculum à demi-gouttières de Neugebauer qui^ 
en raison de ses applications multiples, offre de grands avan- 
tages pour le praticien. Avec le porte-caustique américain, on 
peut appliquer dans la cavité utérine des quantités relativement 
considérables de liquides caustiques comme avec la sonde de 
Playfair. En tout cas, il faut préférer cet instrument à la serin- 
gue de Braun. Contre les hémorrhagies rebelles de la méno- 
pause, la cautérisation par les liquides caustiques, le chlorure 
de zinc, par exemple, est efficace le plus souvent. Il est bon de 
ne pas cautériser immédiatement après un curetlage, de lais- 
ser un intervalle de quelques jours entre les deux opérations. 

{A) Voir Annale» de Gynécol. vt d'OhH,, juillet 1895, p. 55. — R. L. 
(1 ) Lefl numéros placés au courant du texte, renvoient à la bibliographie 
in fine» 



REVUE GENERALE. -^ OSWÀLD VEIS 125 

Le traitement de l'endométrite par le tamponnement avec de 
la gaze n*est pas à conseiller, parce que la gaze placée dans 
Tutérus ne draine pas ; elle laisse plutôt filtrer les produits 
séreux et retient les sécrétions muqueuses et purulentes. Avant 
tout, il importe de procéder aux cautérisations avec méthode, 
elles doivent être rares, mais énergiques et très espacées. 
Quand on emploie la solution de chlorure de zinc, Tintervalle 
doit être au moins de seize à vingt jours. Souvent, deux à trois 
suffisent à la cure d'une endométrite catarrhale. La même solu- 
tion est également utilisable pour la cautérisation des 
érosions. 

Dans la discussion que provoqua le travail de Sânger, 
Zweifel (2) mit en garde contre la répétition trop grande des 
cautérisations. A la Frauenhlinik de Leipzig, dans les cas 
d'endométrite corporéale, on applique, après curettage, dans 
Tutérus de Fiodoforme au moyen de tubes et de tiges entourées 
d*onate. Zweifel se sert de préférence du spéculum de Trélat. 
Contre le catarrhe suppuré du col, Dôderlein (3) recommande 
le tamponnement du col avec de la gaze imbibée d'une solution 
à 2 p. 100 de nitrate d'argent, à 6 â 8 p. 100 d'alumnol (A). 

V. Winckel (4) examine dans un important mémoire les 
nouveaux traitements de Fendométrite. 11 s'élève contre une 
thérapeutique intra-utérine intensive, à cause de l'excitation 
nerveuse qu'elle détermine souvent. Le traitement le plus simple 
de l'endométrite glandulaire consiste dans les lavages quoti- 
diens de l'utérus avec une solution sodique à 3 p. 100 et un 
simple cathéter ; plus tard, dans les lavages avec des solutions 
à 2 1/2 p. 100 d'acide phénique, à 1/2 — 1 p. 100 de lysol, à 
2 p. 100 de nitrate d'argent. 

II déconseille les autres agents thérapeutiques (sublimé 
1 : 1500, chlorure de zinc 2 1/2 p. 100,alumnol 1/2 — 1 p. 100) 
à cause des dangers de l'action caustique ou des risques d'in- 
toxication. Il combat les métrorrhagies sous la dépendance de 
l'endométrite fongueuse par les injections, avec la seringue de 

{A) L'alumnol est un sulfonate de naphtol et d*alamme. 



126 TRAVAUX RÉGENTS SUR LA THÉRAPEUTIQUE INTRA-UTÉRINB 

Braun, de perchlorure de fer (1 gramme). Il proscrit comme 
trop dangereux le crayon au chlorure de zinc, ainsi que les 
bougies à Talumnol à 2 1/2 — 5 p. 100. Outre le perchlorure de 
fer, il utilise comme caustiques : la teinture d'iode» la solution 
à 1 p. 100 d'alumnol, à 2 1/2 — 5 — 50 p. 100 de chlorure de 
zinc. On peut pratiquer ces cautérisations sans exiger le repos 
au lit, mais il ne faut pas les faire plus souvent que toutes les 
deux à trois semaines. 

Le dernier moyen, dans l'endométrite déciduale et fongueuse, 
est le curettage. 

V. Winckel utilise toujours la narcose pour l'abrasion de la 
muqueuse utérine, la fixation de rutérus,la dilatation du col 
par les dilatateurs solides. Il n'est fait de lavages ni avant ni 
après Tabrasion de la muqueuse, on se borne à nettoyer Tuté- 
rus avec des sondes entourées d'ouate. L'abrasicui faite, on 
pratique une cautérisation. 

Laubenburg (5) se sert, contre les érosions, de la sonde de 
Playfair chargée d*acide nitrique fumant ; puis il touche rapi» 
dément avec un peu d'acide phénique liquide pur, cautérisa- 
tion qui produit une eschare. 

 Toccasion d'un cas de médecine légale (mort par péritonite 
aig^ê douze heures après une injection de chlorure de zinc à 
50 p. 100) (A)f Hofmeier (6) s'occupe de la thérapeutique intra- 
utérine. A l'autopsie, constatation importante, la trompe ne 
présenta aucune trace de l'action caustique. Il faut donc, pour 
expliquer la mort, admettre une propagation, à travers la 
paroi utérine, de Tinflammation au péritoine avec, comme con- 
séquence, la péritonite finale. La seringue de Braun qui servit 
à injecter le caustique dans la cavité utérine n'est pas à incri- 
miner du moment qu'il n'y a pas eu passage du liquide dans 
les trompes. 

D'ailleurs, jamais Hofmeier n'a observé d'accident impu- 
table à cet instrument, tandis qu'il y a lieu d'incriminer 
l'emploi d'agents thérapeutiques défectueux, parmi lesquels il 



{A) Voir Annales de Oynéool. et d'Obst., juin 1897, p. 459 — R. L. 



REVUE GéNÉRALE. — OSWALD FEIS 127 

range la solution à 50 p . 100 de chlorure de zinc. Il se sert, 
presque exclusivement, pour la thérapeutique intra-utérine, de 
la seringue de Braun ; après dilatation du col, il emploie, comme 
caustique, une solution alcoolique phéniquée de 10 — 20 p. 100. 

Brôse (7) ne croit pas que dans le cas d'Hofmeier il se soit 
ag^ d'une péritonite mortelle causée par le chlorure de zinc; il 
admet plutôt une action toxique sur l'organisme du chlorure 
de zinc. Mais, comme Hofmeier, il tient la solution de chlorure 
de zinc à 50 p. 100 pour un agent thérapeutique dangereux. 
Toutefois, contrairement à son collègue, il ne se sert plus de la 
seringue de Braun, parce qu'il a vu, consécutivement à son 
emploi, malgré la dilatation préalable deTutéruSjCt des lavages 
antiseptiques, survenir des inflammations périmé tri tiques. Il 
fait les cautérisations intra-utérines avec des sondes de Play- 
fair entourées d'ouate. Comme, en général, le processus catar- 
rbal ne remonte pas au-dessus de Torifice interne, Brôse traite 
d'abord le col ; en cas d'échec seulement, il porte la cautérisa- 
tion sur la cavité utérine entière. 

Dans une réponse au travail d'Hofmeier,Dûhrssen (8) déclare 
qu'il conseille de laver la cavité de Tutérus avant et après 
chaque lavage. Contrairement à Topinîon d'Hofmeier, il juge 
la solution de chlorure de zinc à 50 p. 100 un agent caustique 
très utilisable. Pour dilater le col, il fait, la veille du jour de 
Topération, un tamponnement à la gaze de Tutérus (A). 

Sânger (9 et 10) également apprécie beaucoup le chlorure de 
zinc comme caustique, toutefois il tient pour dangereux l'injection 
intra-utérine de ce médicament. 11 a, antérieurement, appliqué 
dans cinq cas la méthode de Dumontpallier (ultérieurement il 
dut, dans trois de ces cas, faire l'hystérectomie parce qu'il était 
survenu, du fait de la cautérisation, des lésions d'atrésie). 
Comme Brôse, il ne pense pas qu'on ait mis, dans le cas cité 
par Hofmeier, hors de doute la péritonite comme cause 
du décès ; à son avis, c'est le choc qui a tué le malade. 
Il fait des cautérisations rares et les pratique avec un 

{Al Voir Anmaleê de Oynéeoî, et ffOhtt., juin 1897, p. 466— £. L. 



128 TRAVAUX RÉCENTS SUR LA THERAPEUTIQUE INTRA«UTBRIIfB 

minimum d*un caustique liquide, énergique. Il se sert 
du porte-caustique en argent qu*il a conseillé, instrument 
flexible, malléable, entouré d'ouate, et de la solution à 
50 p. 100 de chlorure de zinc (la malade n'est pas mise au repos ; 
spéculum de Neugebauer, pas de lavage préalable, pas de dila- 
tation de l'utérus, introduction du porte-caustique sans fixation 
de la portion vaginale du col de l'utérus) . Les cautérisations 
sont faites à intervalles de quatre à seize jours; cette méthode 
est surtout efficace contre les hémorrhagies de la ménopause. 

A Toccasion du fait mis en évidence par Hofmeier, Dôder- 
leiu (11) a institué des recherches expérimentales sur les injec- 
tions intra-utérines. Il constata que sur 6 cas, estimés justicia- 
bles de l'extirpation totale, et dans lesquels il avait, dans un but 
d'expérimentation, injecté des liquides (solution de violet de 
méthyle, de chlorure de zinc, de teinture d'iode), une fois seu- 
lement (endométrite fongueuse très accusée) le liquide n'avait 
pas pénétré jusque dans les trompes. Dans tous les autres, 
malgré la dilatation préalable du col et la progression lente du 
piston de la seringue, il y avait eu reflux du liquide dans la 
trompe ou dans le péritoine. 

Menge (12) a communiqué à la Soc. obsL de Leipzig un tra- 
vail sur la cautérisation intra-utérine qui n'est pas encore 
publié. 

Dans la discussion survenue à l'occasion de ce travail, Sânger 
soutient que la solution de chlorure de zinc à 50 p. 100 possède 
un pouvoir de désinfection égal à la solution de formaline à 
25 p. 100 préconisée par Menge. Sânger a combiné l'action de 
ces deux agents en ce sens que pour des cas spéciaux, il a cau- 
térisé le corps de l'utérus avec la formaline et le col avec le 
chlorure de zinc. Contrairement à l'opinion de Menge, Sânger est 
convaincu qu'avec les tiges porte-caustiques, il n'existe aucun 
risque de passage du caustique dans la trompe, même au cas 
d'élargissement anormal de l'orifice utérin de la trompe.Comme 
porte-caustique, il se sert actuellement de tiges en nickel, qui 
possèdent sur celles en argent malléable beaucoup d'avantages. 

Dans le cours de la discussion, Zweifel fait remarquer que, 



REVUE GÉNéRALB. — OSWALD FBIS 129 

jamais il n'a observé de suites fâcheuses de l'usage de la 
seringue de Braun ; il emploie pour la cautérisation utérine une 
solution de chlorure de zinc de seulement 5-10 p. 100. Les 
injections faites avec la seringue de Braun sont absolument 
exemptes de dangers, si l'on n'injecte chaque fois que quelques 
gouttes de liquide. Expérimentalement, il a été établi que les 
solutions colorées, injectées dans Tutérus, passent à travers les 
trompes et par leur orifice abdominal dans le ventre, sans que 
l'utérus ait été soumis à une tension quelconque. 

Fûth conteste que la cautérisation au chlorure de zinc, faite 
comme l'indique Sânger, soit fréquemment suivie de coliques. 
Il note encore que jamais, dans la clinique de Sânger, on n'a 
observé d'atrésie après l'emploi du chlorure de zinc, suivant la 
technique tracée (pas de cautérisation chez la nuUipare, pas de 
cautérisation quand le col est étroit). La cautérisation intra- 
utérine n'exige pas une antisepsie rigoureuse : nettoyage 
de Torifice externe du col de l'utérus au sublimé. L'opérateur 
doit s'appliquer à rendre ses mains libres de germes infec- 
tieux. Également Graefe a jadis employé le chlorure de zinc 
et observé consécutivement, non des sténoses, mais de fortes 
coliques. Il se sert fréquemment d'une solution à 10 p. 100 de 
formaline pour la thérapeutique intra-utérine. Depuis la com- 
munication de Menge, il se sert, avec des résultats favorable s, 
de la solution de formaline à 25 p. 100 et de tiges en caout- 
chouc vulcanisé. 

Nombreuses senties communications sur le traitement par les 
crayons de chlorure de zinc, méthode de Dumontpallier (13). Cet 
auteur lui-même a consigné, dans un mémoire, les résultats de 
ce traitement dans Tendométrite. Chez 5 p. 100 des femmes, on 
observe des elTets fâcheux de ce mode de traitement. Les crayons 
pèsent 1 gramme, ils contiennent 33 p. 100 de chlorure de zinc 
et 66 p. 100 de farine de seigle. La partie du crayon qui corres- 
pond à l'orifice interne est entourée de papier d'étain. Dans le 
mois qui suit la cautérisation, il est très important de faire des 
sondages fréquents avec un cathéter à extrémité olivaire pour 
éviter la production d'atrésies. 

Jjn. Oâ QTS. — YOU lUL 9 



130 TRAVAUX RÉCENTS SUR LA THERAPEUTIQUE INTRA-UTéRINE 

Dans une discussion sur ce mode de traitement, Pichevin, 
Doléris et Charpentier le condamnèrent. Pichevin dut extirper 
l'utérus à cause d'accidents dysménorrhéiques graves survenus 
consécutivement. Budin a vu, à la suite d'une cautérisation de 
cette nature, une atrophie utérine telle que la matrice avait tout 
au plus le volume du bout de Tindex. 

Rueder (14) a aussi observé un cas dans lequel, à la suite 
d'une cautérisation à la Dumontpallier, il y eut expulsion d un 
cylindre utérin comprenant toute la cavité utérine. L'épais- 
seur du sac avait plusieurs millimètres ; l'action caustique, 
dépassant la muqueuse, avait atteint lamusculeuse utérine. Dans 
le sac éliminé était emprisonné le crayon de chlorure de zinc. 
Dans un cas d'hémorrhagic de la ménopause, Pfannenstiel(15) 
appliqua dans l'utérus une pâte caustique de zinc, d'après la 
méthode de Dumontpallier. Neuf jours après, un séquestre du 
volume et de la forme d'un utérus sénile était éliminé ; cepen- 
dant l'aménorrhée ne dura que trois mois, et la formation d'un 
hématomètre imposa l'extirpation totale de l'utérus. A l'excep- 
tion d'une petite cavité, veVs le fond de la matrice, pourvue de 
muqueuse, il n'y avait plus apparence de muqueuse. Dans la 
discussion, Freund communiqua un cas de mort, survenue peu 
après l'injection dans l'utérus d'une solution de chlorure de zinc 
à 50 p. 100. 

Pichevin (16) aussi montra un utérus, cautérisé plusieurs 
années auparavant avec le crayon de chlorure de zinc, et dans 
lequel la muqueuse utérine était remplacée par une zone épaisse 
de tissu connectif cicatriciel. 

Également Campione (17) a vu, chez deux femmes, après 
cautérisation au chlorure de zinc, se produire une oblitération 
presque complète de la cavité utérine. 

Dziembowski (18) conseille de faire, dans l'endométrite, une 
injection dans l'utérus d'une solution à 10 p. 100 de chlorure de 
zinc. 

Nous pouvons, ici, consigner les recherches de Rœsing (19), 
sur la valeur pratique des différents cathéters utérins. On 
lavait d'abord les utérus récemment enlevés avec une solution 



REVUE GÉNÉRALE. — OSWALD FEIS 131 

de ferrocyanure de potassium, puis avec une solution étendue 
de perclilorure de fer. 

La muqueuse utérine se colorait en bleu dans les points où 
elle entrait en contact avec ces solutions, et cela permettait de 
juger de Faction des diverses sondes. On constata que c'était la 
sonde de Playfair qui, le plus sûrement, permettait de tou- 
cher toute la muqueuse; qu'au contraire les cathéters variés, 
dérivés de celui de Boseman, produisaient un effet minimum. La 
seringue de Rosner, modification de celle de Braun, se montra 
aussi efficace. 

Le thème de la thérapeutique intra-utéiine fut égale- 
ment mis en discussion à la Soc, de médecine de Berlin à la 
suite d*un travail Olshausen (20). Au jugement de ce dernier, 
il faut réduire le plus possible le cathétérisme de l'utérus, car 
les lavages antiseptiques du vagin ne peuvent supprimer abso- 
lument l'éventualité d'une infection. L'exploration avec les 
sondes n'est justifiée que dans les cas où il est impossible de 
procéder à l'exploration manuelle. Quand on injecte des sub- 
stances médicamenteuses dans l'utérus, il faut éviter soigneuse- 
ment qu'il en reste in utero, aussi doit-on, une fois le liquide 
injecté, le ramener dans la seringue. Après les lavages, après 
les injections, des coliques surviennent facilement ; il est plus 
rare d'observer des douleurs péritonitiques compliquées de réac- 
tion fébrile. Celles-ci sont vraisemblablement l'effet du reflux, 
à travers la trompe, d'une certaine quantité de liquide dans le 
péritoine. L'application des agents médicamenteux avec la sonde 
de Playfair est inférieure à la méthode des injections. L'instru- 
ment de Playfair s'approprie mal au traitement des affections 
du corps de l'utérus, parce qu'en général l'orifice interne n'est 
pas assez large. Le cathéter, en argent, américain répond mieux 
à ce but. Pour la dilatation artificielle du col, Olshausen recom- 
mande le tamponnement à la gaze iodoformée : les tiges de lami- 
naire produisent facilement des effractions de la muqueuse, 
voies éventuelles de l'infection. Le curettage est un moyen théra- 



{A) Voir : Annales de Oyn. et d' Oh$t . , imWei 1895, p. 62. R. L. 



T 



132 TRAVAUX RÉCENTS SUR LA THERAPEUTIQUE INTRA-UTERINE 

pcutique impropre dans l'endométrite catarrhale ; la fixation de 
la portion vaginale du col de l'utérus ne s'impose, pour le curet- 
tage, qu'au cas d'antéflexion accusée et d'orifice étroit. Le danger 
capital du curettage, c'est la perforation de Tutérus. Olshausen 
conseille de faire après le curettage une injection médicamen- 
teuse, de préférence avec une solution de chlorure de zinc de 
10-20 p. 100. 

Dans la discussion de ce travail, Martin émit l'avis que, pour 
labrasion de la muqueuse utérine, la fixation de l'utérus est 
utile ; il se déclara également partisan de la curette de Roux. 
Falk conseille, au lieu des porte-ouate usuels, les antro- 
p/iores, avec lesquels on applique plus sûrement les substances 
médicamenteuses in utero. Consécutivement à ces interven- 
tions, on observe des coliques de Tutérus, et il convient, 
pour cette raison, d'exiger le repos. Landau juge la curette 
de Koux dangereuse. 11 y a avec le sondage et le curettage de 
l'utérus, risque d'irruption du contenu tubaire dans la cavité 
abdominale. 

Il a vu à la suite d'une injection de perchlorure de fer une 
thrombose survenir qui s'étendit jusqu'à la veine cave et amena 
la mort. Il réalise la dilatation du col avec de la mousseline 
iodoformée. Dûhrssen estime qu'il y a indication dans l'endo- 
métrite catarrhale à combiner le curettage avec les cautérisa- 
tions. Il se sert d'une solution à 50 p. 100 de chlorure de zinc 
qu'il applique avec la sonde de Playfair. Flabituellement, la 
dilatation du col avec un cathéter à double courant suffit pour 
amener les caustiques dans l'utérus; le cas échéant, il fait 
pendant vingt-quatre heures le tamponnement de Tutérus avec 
de la gaze iodoformée. Brôse n^emploie jamais la seringue de 
Braun. Il estime que dans la majorité des cas d'endométrite 
catarrhale un traitement intra-utérin est inutile et même dange- 
reux, les manœuvres intra- utérines pouvant être l'occasion de 
l'inoculation dans le corps de l'utérus, non contaminé jusque-là, 
de germes infectieux. Veit croit qu'on pourrait prévenir la per- 
foration de l'utérus avec la curette, si l'on curettait toujours de 
haut en bas, jamais de bas en haut. Dans les cas d'endométrite 



BEVUR GÉNBRALE. — OSWALD FEIS 133 

catarrhale, il fait suivre le curettage d'une cautérisation dans 
le but d'éviter une récidive . 

Des travaux sur la dilatation du col, nous citerons d'abord 
celui de Braun (21). Cet auteur conseille pour la dilatation du. 
col des tubes à drainage qui, étirés sur une sonde, sont intro- 
duits dans le col. Dès que l'extrémité de la sonde dépasse Tori- 
fiée interne, on cesse de tirer sur le drain qui se détend dans le 
col, tandis qu*on retire la sonde. Le drain reste vingt-quatre 
heures in sitUy et on le remplace, éventuellement, par un plus 
gros. 

Un des avantages des drains sur les tiges de laminaire, c'est 
que l'excrétion des sécrétions utérines s'effectue librement. En 
gynécologie, la méthode s'applique au traitement des sténoses 
du col et de l'endométrite. 

Pour le traitement de la stérilité, Gibb (22) préconise soit la 
dilatation progressive à l'aide de cathéters gradués, soit la dila« 
tation brusque sous la narcose (sur 26 cas, il y avait 16 gros- 
sesses). Dans la discussion, Murray recommande l'emploi de 
l'électricité, Cleveland le tamponnement avec de la gaze iodo- 
formée. 

Quand il y a rigidité du col, Routh (23) n'emploie plus de 
tige dilatatrice, mais il intervient immédiatement après une 
période menstruelle, parce qu'à ce moment le col est plus mou 
et plus extensible. Lorsque le col est très rigide, il applique, 
deux heures avant la dilatation, un tampon glycérine dans le 
col ; la sécrétion des glandes cervicales provoquée par la pré- 
sence du tampon ramollit tout à fait le col. Il est aussi utile de 
tamponner le col, six à huit heures avant la dilatation, avec de la 
gaze imbibée de glycérine iodée. 

Byford (24) emploie des dilatateurs qui, rigides en leur 
milieu, sont malléables à leurs deux extrémités. GoubaroiT (25) 
utilise des dilatateurs coniques ; le diamètre de chaque numéro 
est à la pointe, celui du numéro précédent à la base. Sturlin- 
gen (26) conseille pour la dilatation du canal du col un instru- 
ment conçu sur le principe du tenseur pour gant (Handschuh- 
dehners). 



134 THAVAUX RÉCENTS SUR LA THÉRAPEUTIQUE INTRA-UTÉRINE 

Au jugement de Sânger (27), lexploratlon digitale de l'uté- 
rus ne sera jamais supplantée par le curettage et Tendoscopic. 
D'ailleurs, en un grand nombre de cas, il est impossible d*ob- 
tenirla dilatation rapide du col sans l'emploi de la force. Dans 
ces cas, la dilatation lente du col est indiquée. La meilleure 
tige dilatatrice, c'est la laminaire. En particulier, dans les cas 
d'hémorrhagie utérine dont la source est obscure et pour les- 
quelles Texamen de fragment de muqueuse ne donne pas 
d'éclaircissement, il faut pratiquer l'exploration digitale (Austas- 
tung). Presque toujours, cette exploration digitale sera suivie 
du raclage et de Texamen microscopique. Il faut, dans la réten- 
tion de débris abortifs dilater jusqu'à ce que l'exploration digi- 
tale soit réalisable. Mais cette proposition est de circonstance : 
pas de curettage sans exploration. Pour rcnlèvement des 
débris placentaires, Sânger use de préférence d'une large pince à 
germes (d'après le type de la pince à calculs vésicaux de Berg- 
mann), pour la fixation du col, d'une pince à crochet modifiée 
de celle d'Alilfeld (Portiofasszange). Après la dilatation com- 
plète de Putérus, un tamponnement est inutile. Dans les cas 
de débris abortifs en voie de putréfaction, ne pas se servir de 
tiges de laminaire, de peur d'inoculer des éléments infec- 
tieux. De même, il faut pratiquer l'exploration digitale après 
des avortements précoces. Cette exploration digitale est encore 
indiquée dans les myômes du corps de l'utérus, surtout s'ils 
coïncident avec des débris abortifs ; également comme temps 
préliminaire à l'extirpation des myômes sous-muqueux, après 
des raclages répétés, inefficaces, surtout dans les maladies de 
l'endométrium, suspectes de malignité. Les tiges sont prépa- 
rées comme suit : séjour de la tige, une minute, dans la solution 
phéniquée à 5 p. iOO bouillante, conservation dans une solu- 
tion d*éther iodoformé concentrée; immédiatement avant 
l'usage, séjour dans une solution sodique à i p. iOO bouillante 
(une demi-minute). Avant et après l'exploration digitale, lavage 
de l'utérus. Pendant le traitement avec les laminaires, surveil- 
lance de la température et du pouls. Pour peu que la tempéra- 
ture s'élève, que le pouls s'accélère, on enlève la tige. On peut 



REVUE GÉNÉRALE. — OSWALD FEIS 135 

souvent se passer de la narcose pour l'exploration digitale 
quand la dilatation a été obtenue. 

Dans la discussion (28) soulevée à l'occasion du travail de 
Sânger, Zweifel mit en garde contre Tusage fréquent de la 
sonde en tant que moyen auxiliaire de diagnostic. Egalement, 
à la clinique de Zweifel, on procède, dans les cas d'hémorrha- 
gie d'origine génitale, toujours à Texploration manuelle de 
l'utérus avant le curettage et après dilatation soit avec les 
tiges dilatatrices, soit avec les dilatateurs de Hegar. Toutefois, 
on constate souvent que la cavité cervicale n*est pas suffisam- 
ment extensible et que le tissu utérin se déchire sous le doigt 
explorateur ; il faut en conséquence limiter l'exploration digi- 
tale aux cas dans lesquels la dilatation peut s'obtenir sans vio- 
lence. Zweifel utilise habituellement les tiges de laminaire. 
Quand il y a coudure du canal, on introduit d'abord la sonde, 
courbée suivant le besoin, puis la tige, soumise à l'action de 
l'eau bouillante, et après lui avoir donné la courbure convena- 
ble. L'examen microscopique des fragments enlevés, qui est 
fait dans tous les cas, permet de déterminer avec précision la 
maladie de la muqueuse. Graefe dit que, lorsqu'on a enlevé des 
fragments volumineux de tissu, il est difQcile de faire un examen 
microscopique de la totalité. Or, si Ton se borne à en examiner 
une partie, des portions malades peuvent précisément échapper 
à l'examen, ainsi qu'il advint dans un cas où l'auteur ne décou- 
vrit que par l'exploration digitale de la cavité utérine, après 
deux abrasions de la muqueuse, un point de dégénérescence 
cancéreuse au niveau de l'angle tubaire gauche. L'exploration 
manuelle de l'utérus fait éviter de méconnaître l'existence de 
polypes, éventualité fréquente avec le curettage. Même dans la 
pratique privée, ainsi que le note Donat, l'exploration digitale 
après dilatation est parfaitement possible. 

En fin de discussion, Sânger fait la remarque que l'intro- 
duction de la tige, au cas d'antéflexion accusée, est possible 
dans le décubitus latéral de Sims. Chez les vierges, il ne 
dilate avec la laminaire qu'exceptionnellement, mais il exécute 
en une seule séance dans la narcose toutes les manœuvras 



\ 



136 TRAVAUX RÉCENTS SUR LA THÉRAPEUTIQUE INTRA-UTÉRINE 

nécessaires. Dans des conditions particulièrement difficiles 
(étroitesse et rigidité de la cavité cervicale), il a pu sans incon- 
vénients poursuivre quatre jours de suite la dilatation préalable. 

Falk (29), dans un volumineux travail, s'occupe de Texplo- 
ration manuelle de Futérus. Il établit à Taide d'un certain nom- 
bre d'observations l'importance de cette manœuvre, particuliè- 
rement dans les hémorrhagies atypiques. La détermination, le 
diagnostic final est à la vérité établi par les résultats de 
l'examen microscopique. Mais, tandis qu'en beaucoup de cas 
curettage et examen microscopique suffisent pour fixer le dia- 
gnostic, il n'en est plus ainsi dans les cas soit de myômes intra* 
pariétaux ou sous-muqueux ou de polypes utérins. A son avis 
l'exploration digitale est indiquée dans les cas d'hémorrbagies 
atypiques lorsque ni l'anamnèse ni les renseignements fournis 
par la palpation et le spéculum ne permettent de faire rigou- 
reusement le diagnostic. Un défaut du traitement par la lami- 
naire, c'est le délai nécessaire jusqu'à la dilatation (il faut 
environ de deux à trois tiges pour obtenir le degré de dilatation 
nécessaire). Presque toujours, l'exploration digitale exige le 
secours de la narcose. 

Pour mettre la tige en place, la malade est mise en position 
génu-pectorale et on accroche la lèvre antérieure du col (on a, au 
préalable, cathétérisé l'utérus). Les tiges sont conservées dans 
une solution alcoolique phéniquce. Avant de les employer, on 
les soumet à l'action de Teau bouillante et on leur donne la 
courbure convenable, puis on les trempe dans une solution au 
sublimé à 1 p. 1000 froide. La tige in situ^ si la température 
s'élève, on la retire. Vingt-quatre heures après qu'on l'a enlevée, 
introduction de dilatateurs métalliques. Après quoi, on intro- 
duit une seconde tige. 

Dès qu'on a pratiqué l'exploration digitale, on procède sans 
tarder, sauf impossibilité, aux interventions. Existe-t-il des 
polypes, on les extirpe avec la pince-curette de Schultze. 
Pour le curettage, on se sert d'une curette de Récamier, large. 
Boshesinsky (30) recommande contre Tendométrite chronique 
non compliquée le traitement suivant : après dilatation du col, 



REVUE GÉNÉRALE. — OSWALD FEIS 137 

lavage de l'utérus avec une solution phéniquée à 2 p. 100, 
injection de teinture d'iode, puis, de nouveau, lavage avec la 
solution phéniquée. Ce traitement est repris tous les deux 
jours, jusqu'à cessation de l'écoulement utérin. Finalement, on 
fait encore (cinq à six) des injections de glycérine au tannin à 
5 p. 100. La cure prend de quatre à six semaines. 

Courant (31) a conseillé pour la thérapie intra-utérine un 
instrument qu'il appelle seringue-porte-tampon (Stopfer- 
spritze) : c'est une combinaison de la seringue de Braun et du 
porte-tampon de Fritsch. Cet instrument permet de tasser de 
la gaze dans la cavité utérine et de l'imprégner successivement 
des liquides caustiques. 

Morbach (32) utilise pour l'introduction de la gaze un instru- 
ment en forme de pince, dont l'une des branches, creusée, 
peut recevoir de la gaze disposée en plusieurs couches. L'ins- 
trument, qui se ferme comme un forceps, agit aussi à la façon 
d'un dilatateur. Une fois la gaze in utero, on retire successive- 
ment les deux branches facilement séparables. 

Warmann (33) recommande aussi un instrument pour le pla- 
cement de la gaze ; mais comme, très justement, relève le fait 
Gottschalk (34), cet instrument a été déjà conçu et décrit par 
Henry J. Garrigues. 

Lanelongue et Faguet (35) préconisent le drainage au 
moyen des tiges d'aluminium dans la sténose du col, les dévia- 
tions et les métrites. Mais, en plusieurs cas, on a observé des 
suites fâcheuses de ce mode de traitement. 

Grammatikati (36) conseille les injections intra-utérines 
pour le traitement des phlegmasies utérines, des annexes et du 
péritoine pelvien. II se sert pour les injections d'un mélange 
d'alumnol (2 gr. 50), de teinture d'iode (25 gr.) et d'alcool 
absolu (25 gr.). On injecte chaque jour 2 grammes de ce 
mélange avec la seringue de Braun. Il faut environ quarante 
injections pour la guérison. Consécutivement au traitement, 
survient une ménopause passagère, à laquelle il faudrait 
rapporter l'action favorable de la méthode. 

Appert (37) traite la métzite gonorrhéique chronique 



138 TRAVAUX RÉCENTS SUR LA THÉRAPEUTIQUE INTEA-UTÉRINE 

(dans les stades aigus, pas do traitement), par Tapplication réi- 
térée de bandes de gaze imbibées de glycérine créosotéc ou de 
naphtol camphré. D'Aulnay (38*) préconise contre le catarrhe 
du col, le procédé suivant : en premier lieu application d*une 
bougie de résorcine et d'acide salicylique; la bougie est main- 
tenue en place au moyen de tampons d'ouate imbibés de glycé- 
rine au sublimé à 1 p. 100. Même traitement les 3*, 4% 5* et 6*" 
jours ; puis tous les trois jours tamponnements du vagin avec 
de l'ouate salicylée. Généralement, il suffit de trois tamponne- 
ments pour la guérison du catarrhe. Lutaud (38) conduit le 
traitement de la métrite de la façon suivante : d'abord, dilata- 
tion du col à la laminaire, puis lavage de l'utérus avec une solu- 
tion sodique à 3 p. 100 et badigeonnage de la cavité utérine 
avec de l'éther iodoformé (1 p, 10) ; ensuite applications 
d'épongés chargées de naphtol, d'iodoforme, de teinture d'iode, 
d'acide salicylique ou de glycérine créosotée, qui restent six 
heures en place et sont changées tous les deux ou trois jours. 
La curette n'est utilisée que contre les endométrites hémorrha- 
giques. 

Weber (39) combat l'emploi des agents caustiques dans le 
traitement de l'endométrite. Il conseille le curettage et l'emploi 
consécutif des désinfectants. 

Van Tussenbroek (40) se sert dans la thérapie intra-utérine, 
à la place du chlorure de zinc, de Tichtyol dans les hémorrha- 
gies et dans les endométrites infectieuses suppurées. La sub- 
stance médicamenteuse est portée avec la sonde de Playfair. 
Comme preuve de l'action caustique de ce médicament, il pré- 
sente un sac muqueux enlevé du col d'une malade. Ce sac 
reproduit le moule de la cavité utérine. 

Stratz, au cours de la discussion, nota qu'il injectait des solu- 
tions d'ichtyol à 10 p. 100 dans l'utérus. 

Contre les hémorrhagies abondantes de la ménopause, Ber- 
thold (41) fait, avec la seringue de Braun, des injections intra- 
utérines de perchlorure de fer étendu de moitié d'eau. Ces 
injections sont répétées tous les joursjusqu'à cessation de Thé- 
morrhagie. Léopold et d'autres notèrent, au cours de la discus- 
sion, qu'ils se servent de la seringue de Braun pour ces injec- 



REVOB GÉNÉRALE. — OSWÂLD FBIS 139 

tions. Toutefois, il y aurait danger à introduire Tinstrument 
sans dilatation préalable du col. 

Rey et Chalanson (42) traitent Tendométrite chronique avec 
des crayons de nitrate d'argent. Quand il y a nécessité, dila- 
tation préalable du col ; introduction du crayon avec la pince 
à pansements (en général, on se sert d*un crayon mitigé : 
nitrate d^argent une partie, nitrate de potasse deux parties). 
Tampon en avant de la portion vaginale du col de Tutérus, 
laissé en place quarante-huit heures. Chaque jour, lavages du 
vagin; poudrage du col avec de Tiodoforme, repos au lit de 
cinq à dix jours. 

Fehling (43) dans un travail s'étend sur le traitement de 
l'endométrite. A son avis, la laminaire est le meilleur agent de 
dilatation du col de Tutérus, on n'obtient dans l'endométrite 
chronique que de faibles résultats parle tamponnement avec 
de la gaze. La sonde de Playfair est supérieure au porte-caus- 
tique américain, qui s'accroche trop facilement aux sillons de 
l'arbre de vie. Avant la cautérisation et l'abrasion, il convient, 
au lieu de l'irrigation, de faire un nettoyage du col de l'utérus 
avec une tige entourée d^ouate, d'abord sèche, puis imbibée d'une 
solution antiseptique. Après l'abrasion, Fehling fait, à intervalle 
de quatre jours, deux cautérisations. 

Pichevin, Doléris et Petit (44) interviennent dans la cavité 
utérine, même lorsqu'il existe des phlegmasies péri-utérines, 
à la condition qu'elles ne soient pas dans un stade aigu, par le 
curettage précédé de dilatation. Paine (45) conseille, après le 
curettage, la cautérisation avec l'acide phénique pur, le tampon- 
nement de l'utérus avec de la gaze iodoformée. 

Pinna-Pintor (46) emploie après l'abrasion de la muqueuse 
utérine des injections répétées d'un mélange à parties égales 
d'une solution saturée d'euphorine et d'huile d'olives stérilisée. 

Lôhlein (47) conseille pour le raclage de la muqueuse du 
fond de Tutérus et des angles latéraux la cuiller tranchante de 
Simon-Schrôder, tandis que pour le resté de la muqueuse il se 
sert toujours de la curette (A). 

(A) Voir Annales de Gyn. et d'Obst,,iuiii 1895, p. 68. — B. L. 



140 TRAVAUX RÉCENTS SUR LA THERAPEUTIQUE INTRA-UTBRINE 

Fancourt Barnes (48) fait, pour Fusage de la curette, les 
recommandations suivantes : il faut, toujours, avant de pro- 
céder au curettage, réaliser une dilatation assez large pour 
rintroduction de Tindex ; il suffit d'ordinaire pour cela de tiges 
de laminaires. Pour Tabrasion qu il fait dans la narcose, il se 
sert de la curette et de la cuiller tranchante . 

Au cours de la discussion, Macpherson Lawrie note qu*après 
le curettage, il lave avec de Teau bouillie. Harvey et Sinclair 
n'ont pas recours à la narcose. Greig-Sraith, d'ordinaire, n'uti- 
lise pas la dilatation. Bantock estime la dilatation préalable avec 
les tiges dilatatrices nécessaire. Les éponges comprimées, 
lorsqu'elles sont très soigneusement préparées, ne sont pas 
dangereuses. 

llkewitsch (49) propose de traiter Tendométrite avec l'acide lac- 
tique, s'appuyant sur la donnée que le développement de Tacide 
lactique dans le vagin s'accompagnerait de propriétés bactéri* 
cides. Cet expérimentateur a, au cours de ses recherches bactério- 
logiques, constaté que l'acide lactique, en solution à 3 p. 100, 
tue les germes saprophytes et pathogènes. En outre, il a obtenu 
des résultats favorables dans l'endométrite, les érosions du col 
avec des solutions à 50 et à 100 p. 100 d'acide lactique, appli- 
quées avec des pinceaux d'ouate, lia aussi combattu la vaginite 
avec des solutions à 3 p. 100. Le traitement appliqué sans que 
la malade fût au repos a paru sans dangers. 

Blondel (50) préconise pour la dilatation de Tutérus le tam- 
ponnement avec de la glycérine au sublimé (solution à Ip. 500). 
Braitvrait (51) procède à la dilatation à la fin de la menstrua- 
tion, tout de suite après la cessation deThémorrhagie. A ce mo- 
ment il est facile d'ouvrir le col avec les tiges d'Hegar. Afin de 
rendre inutile l'emploi d'un spéculum, Aitken (52) introduit la 
sonde armée d'ouate dans un tube de caoutchouc long de 
30 centimètres ; quand la sonde est à l'orifice externe le tube est 
ramené en arrière et l'instrument poussé dans l'utérus. Contre 
la gonorrhée du col, Lehmann (53) se sert de dilatateurs 
coniques, en métal, qu'on introduit à l'aide d'un spéculum, petit, 
cylindrique, en métal, approprié. L'instrument reste en place 



REVUE GÉNÉRALE. — OSWALD FEIS 141 

quelques minutes, le dilatateur est ensuite retiré, et la solution 
caustique appliquée avec la sonde de Playfair armée d'ouate 
(chlorure de zinc, argonine, solution de nitrate d'argent). Avant 
l'intervention, on fait un lavage du col avec une solution sodi- 
que. Semblable cautérisation est pratiquée une fois par semaine. 

Eberhardt (54) traite de la valeur du traitement par les lami- 
naires; à son avisy on peut rendre les tiges si aseptiques qu'elles 
peuvent rester plusieurs jours en place. Elles sont préparées de 
la façon suivante : séjour dans Talcool absolu pendant plusieurs 
heures, puis dans Téther iodoformé à 10 p. 100 où elles doivent 
rester 3-4 semaines avant qu'on s en serve. On ne doit jamais 
les soumettre à Tébullition qui les fait trop gonfler. Des contre- 
indications à leur emploi sont les processus inflammatoires 
des annexes, par exemple le pyosalpinx. Ces dilatations sont 
extrêmement utiles avant le curettage ; également dans le 
traitement de la stérilité et de la dysménorrhée. Dans ces 
conditions, surtout quand elles se compliquent de sténose de 
l'orifice interne, on aura recours avec bénéfice au traitement 
électrique. Dans la gonorrhée utérine rebelle : dilatation à la 
laminaire et tamponnement avec de la gaze imbibée d'une solu- 
tion de nitrate d'argent à 2 p. 100. 

Auvard (55) fait la dilatation 24-48 heures avant toute inter- 
vention sur le col ; quand il fait une dilatation large, il fait le 
tamponnement à la VuUiet ; sinon les tiges de laminaires suf- 
fisent. 

Dans un travail sur le traitement intra-utérin méca- 
nique, Simons (56) propose de soumettre à un traitement intra- 
utérin méthodique les cas d'aménorrhée etde dysménorrhée, liés 
àThypoplasie acquise delà matrice. Le traitement qui a pour but 
de produire vers la muqueuse et la couche musculaire un mou- 
vement fluxionnairepar l'excitation, effet du corps étranger intro- 
duit, consiste d'abord dans les cathétérismes méthodiques (3-4 
par semaine). La sonde reste en place environ trois minutes ; 
son application peut être suivie de l'apparition de mouvements 
tétaniques. Surtout chez les vierges, on se borne à ces moyens. 
Dans les cas de disproportion entre le volume de l'utérus et celui 



142 TRAVAUX RÉGBNTS SUR LA THÉRAPEUTIQUE INTRA-UTBRINB 

des ovuires normaux et de dysménorrhée concomitante, il faut 
faire le cathétérisme pendant la semaine qui précède la mens- 
truation. Les tiges sont en os ou en ivoire ; on les place la 
malade étant en dccubitus dorsal, et Tutérus légèrement attiré 
avec une pince à crochet. La tige est maintenue au moyen d'un 
pessaire de Hodge spécialement approprié. 

Zepler (57) fait d'abord la dilatation, puis se sert d*un petit 
spéculum, rappelant certains spéculums pour bains, cylin- 
drique et formé de fines tiges métalliques (la paroi utérine, 
grâce à ce dispositif^ n'est pas masquée par Tinstrument), qui 
permet d'inspecter soigneusement la surface interne de la 
matrice. L'éclairage est produit par une lampe électrique. 
L'emploi de cet instrument paraît indiqué pour: a) l'évacuation 
de collections tubaires liquides au moyen de sondes tubaires 
malléables; b) le diagnostic d'affections malignes; c) la cautéri- 
sation; d) le traitement par la vapeur, etc. 

Beuttner (58) a imaginé pour l'hystéroscopie un instrument, 
combinaison du cystoscope de Nitze-Winter placé dans un 
tube métallique, et d'un dispositif-laveur spécial. 

Stratz (59), pour appliquer sur la portion vaginale du col et 
sur l'utérus des substances caustiques ou très colorantes, par 
exemple pour les injections de teinture d'iode, utilise un spécu- 
lum en verre à pédicule, à manche creux, qu'on prolonge encore 
avec un ajutage en caoutchouc. On peut placer directement 
la portion vaginale du col dans le spéculum et, grâce à cette 
disposition, mettre à l'abri de l'action des topiques et le vagin 
et les mains du chirurgien. 

Beuttner (60), dans un cathétérisme de Tutérus redressé, nota 
une longueur de 7 centimètres et, le col ayant été dilaté, les dila- 
tateurs, sans que nulle force fût employée, pénétrèrent de 13 à 
14 centimètres. L'instrument enlevé, on trouva de nouveau au 
cathétérisme 7 centimètres. Et les mêmes constatations furent 
faites à un nouvel examen. 

Dans un second cas, on arriva à des constatations inverses 
(relâchement à l'introduction de la sonde, contraction au con- 
tact du dilatateur). Selon Beuttner, il faut écarter l'hypothèse 



r 



REVUB céNéRALE. — OSWALD FEIS 143 

d'une perforation et expliquer le fait par le relâchement du 
tissu utérin consécutif à l'excitation produite par Finstrument 
introduit. 

Cette publication fut suivie de plusieurs autres sur le même 
sujet : 

Et d'abord, Ahlfeld (61) explique Tobservation faite par 
Beuttner par la pénétration du cathéter dans une trompe. Il a 
d'ailleurs pu, dans un cas appartenant à sa pratique person- 
nelle, constater rigoureusement par le palper bimanuel la pos- 
sibilité de cette éventualité. 

Courant (62) n'accepte pas non plus l'explication de Beuttner. 
Il incline davantage à admettre la perforation de l'utérus, et 
d'autant mieux que les femmes observées par Beuttner étaient 
faibles, sous le coup d'un avortement, qu'il s'agissait donc d'u- 
térus mal involués : dans des conditions, par conséquent, favo- 
rables, on le sait, à la perforation. 

Odebrecht (63) admet aussi une perforation dans les cas de 
Beuttner. Lui-même a observé, dans un cas de ventro-fixation 
après ouverture du péritoine, une perforation de l'utérus par la 
sonde. La musculeuse utérine était, dans ce cas, si prompte à se 
déchirer que les sutures appliquées déchiraient immédiatement 
les tissus. Il pense aussi que les dilatateurs, qui pour produire 
la dilatation doivent être écartés — comme dans le cas de Beutt- 
ner, ceux de Schultze — risquent fort d'amener la perforation. 

Glaeser (64) a publié un autre cas, dans lequel la perforation 
fut mise directement en évidence sur l'utérus extirpé. 

Spaeth(65)faitune communication sur les résultats obtenus 
avec les pessaires-tiges de Prochownick (combinaison d'un pes- 
saire de Hodge et d'une tige-support qui est introduite dans 
le col). 

Sippel (66) se sert avec avantage, dans des cas appropriés, des 
tiges intra-utérines. Ces cas sont surtout ceux d'antéflexion 
où, par suite d'un relâchement considérable du tissu, l'utérus 
non seulement ne se redresse pas pendant les règles, mais se 
plie davantage. Dans la suite, surviennent de l'endométrite, des 
ménorrhagies ; un signe caractéristique de cet état, c'est la 






144 TRAVAUX RÂCENTS SUR LA THÉRAPEUTIQUE INTRA-UTBRIKB 

persistance des douleurs pendant toute la durée des règles. En 
outre, comme on peut le constater facilement, Tutérus ayant été 
abaissé, il n'existe pas de sténose réelle du col. Il faut, pour 
l'emploi des tiges intra-utérines, que les annexes soient absolu- 
ment indemnes de lésions inflammatoires. 

Courtin(67) a imaginé un dispositif spécial pour assurer leur 
fixation et faciliter leur enlèvement. 

BIBLIOQRAPHIB 

1. SâNGBB. Zu Technik der uterinen Aetzung. CerUralbl. /. Gyn,, 1894, 
n« 25. 

2. ZWEIFEL. OentralbL f. Oyn,, 1894^ n« 25. 

3. DôDEBLEiN. Centralhl. /. Oyn.^ 1894. 

4. V. WiMCKBL. IJeber neuere Behandlungsmethoden d. EndometriiU, 
Àfûnch. med, Wochenschrift^ 1894, p. 609. 

5. Laubbmbubq. Zur Behandlung mit âtzenden Saureo. Mûnch, m§dm 
Woehenschr., 1896, n« 21. 

6. HOFMBIBB. Zur intrauterinen Thérapie. MoiiaUschr. f, OehurUh. u. 
Gyn,, Bd IV, 1897. 

7. BboSE. Zur intrauterinen Thérapie. Monatachr. f. Geburtsh, «. ffjfn., 
1897, S. 670. 

8. DÛHB8SEN. Zur intrauterinen Thérapie. MonaUschr. f, Oehurtth, v« 
Gyn., 1897, S. 573. 

9. S&NOBB. Zur intrauterinen Anwendung v. Chlorzink. Monutstehr, f, 
Oelmrtêh. u. (?yn., 1896, p. 575. 

10. SâNOEB. Zur Aetzbehandlung der chron. BndotnetritiB. CentralbUUt 
/. 6^»., 1898, n» 46. 

11. DoDEBLElN. Verhandlg, der VIL Vertammlg.der Deutsch.OeêelUck, 
f, Oynœk. Leipzig, 1897. 

12. Mekoe. Centralbl, f, Oyn.^ 1898, n» 32. 

13. DUMONTPALLIEB. Ueber intrauterine Thérapie. Oaz. méd, de Paris, 
1895, n» 15. 

14. BuEDEB. Beitrag zur Behandlung der Endometritis mittelst Chlor- 
zlnkstiiten. Mûnoh, med. Wooheruohr., 1894, n» 9. 

15. Pfankbnstiel. Ueber die Chlorzinkstiftbehandiung des UteroB bei 
klimakteriechen Blutungen. NaturforBcherversammlung in Frankfurt a. 
M. 1896, réf. Centralbl. f, Oyn., 1896, no 41. 

16. PiGHEViN. Sclérose utérine après cautérisation au chlorure de zinc. 
Soc. obHét, et gyn. de Paru, 11, IV, 95, réf. Rep, vnivers, d'obttét, et de 
gyn.f 1895, voL X, p. 209. 



REVUE GÉNÉRALE. — OSWALD FEIS 145 

17. Campiokb. Del metodo Bamontpailier nel trattamento délie endo- 
ineiriti semplici. La Puglia medica, 1896, n^ 8, p. 257. 

18. DziEMBOWSKi. Endométrite traitée par le chlorure de Zinc. Przeglad, 
ehir., t. Il, zezyt. 1895. 

19. ROBSIKG. Bzperimentelle Untersuchungen ûber die Brauchbarkeit 
▼erschiedener Uteruskatheter. Arch,/. Qyn, Bd 49, p. 262. 

20. Olbhauskk. Ueber intrauterine Behandlung. Berlin, Min, Wochensehr,^ 
1894, n» 50 u. 51. 

21 . R. V. Bbaun. Die Dilatation des Cervicalkanals und der Vagioal-ste- 
nosen durch Drainrôhren. Wien hlin, Wochenschr,, 1894, n« 46 u. 47. 

22. GiBB. Dilatation des Cervioalkanals bel Sterilitat. Verhandig. der 
Geaellach. fur Geburtsh. z. New-Tork. Avi, journ, of Obst., 1895. Sitztuig 
T. 2, April. 

23. RouTH. Ueber Hilfsmittel znr raschen Uteruidilatation. Laneetf 1895. 
24.BTPORD. Utérine dllatators. TranaactionB Chicago Gyn. Soc. Am. journ, 

of Obitetr., t. XXX, p. 556. 

2ô. GoUBABOFF. Sur le choix d'un instrument pour la dilatation rapide 
do col utérin. Ann, de gyn, et d'ohstét,^ 1895, vol. XLllI. 

26. Stablingeb. Ein neuer Cervixdilatato r nach einem alten Prinzip. 
CentralbLf. Gyn., 1895. n« 9. 

27. SâNOBB. Ueber Erweiterung und Austastung des Utérus aie Vorakt 
der Behandlung. CewtraîU, f, Qyn,^ 1898, n" 7. 

28. Verhandig. der Qësellsoh. f. Geburtsh. zu Leipzig. Centralbhf, Oyn.^ 
1898, n» 7. 

29. Falil Ueber die Austastung des Utérus. Zeittchr, f, prakt, Aerzie, 
1898^ n» 23. 

30. BOSHBSIKSCT. Zur Thérapie einfacher chron. Endometritiden. Jurn. 
akusehufttra i thenihich bolesnejt April 1895. 

31. Ck>i7BANT. Ein kombinirtes Instrument zur intrauterinen Thérapie. 
Centralbl. f. Gyn,, 1894, n» 29, p. 698. 

32. MOBBAOH. Ueber Utenisstopfer. CenirMlatt. f, Gyn., 1895, n" 43, 
p. 1133. 

33. WABMAKif. Zar Erleichterung der Uterustamponade im Sprechzira- 
mer. OnUralU.f, Gyn., 1895, p. 1133. 

34. GOTTSCUALK. Centralbl,/, Gyn,^ 1895, p. 1183. 

35. Lamxlonque et Faoubt. Drainage de l'utérus. Cong, de gyn. de 
* Bardeausgj 1895. Bép. univers, d'obttét. et de gyn., vol. X, p. 325. 

36. Qbammatikati. Intrauterine Injecktionen als Behandlungsmethode 
der Entzundungen der Gebarmutter, deren Adnexa und des Beckenperito- 
nacums. Wratseh, 1896, ts9 29 u. 30 réf. Centralblatt , /. Gyn., 1896, 
p. 1229. 

37. Afp'K.rt. Diagnostic et traitement des métrites blennorrhagiques* La 
SêmMne gynéc,, 1. 1, n-9, 1896. 

▲XM. DB OTK. — VOL. UIl, 10 



146 TRAVAUX RÉCBNTS SUR LA TaKRAPBUTIQUB INTRA-UTBRINE 

38a. D*AULNAT. Traitement des métrites œrTicales par le bain glycérine 
local et coDflécutiTement par la ouate. Arâh. de gyn. et d'obit,, 1896, p. 36. 

38. LUTAUD. Sur le traitement des métrites. Jtmrn, de méd. de Paris, 
1897. 

39. Webbb. The abuse of topical applications to the endometriom. The 
Amerie, gyn, and ohst, Joum,^ voL X, p. 558, 1897. 

40. VAK TussENBROBK. Ichthyol als Oausticum. Niederlândische Gesell- 
schaft f. Geburtsb. n. Gjn. Sitzg. vom 19, I, 98. Bef. CeiUraîU.f. Ofn., 
1898, n« 40. 

41. Bebthold. Intra-uteriae Injektionen bel heftigen klimaterÎBchen 
Blutungen. Gynaek. Gesellschaft su Dreeden. 22. III. 98. Bef. CentraW. 
f, Oyn., 1898, n» 49. 

42. Rbt et Chalençon. Behandlung der chron. Endometr. mit HôUen- 
steinstiften. Année méd.. 1894, n» 9. 

43. Fehlino. Behandlung der Endometritis. Verhandlg.derO, Versam^ 
lung, der Deutêcken OeseUsch.f, Oyn, Wien, 1895. 

44. PICHBVIN, DOLÉBIS et PETIT. JVîwv. Arch. d^ohHétr, et de gynéeel., 
n« 2-5^ 1896. 

45. Plaine. The treatment of metritis and endometritis. Med. 8urg. 
Report, 1895, vol. LXXIII, p. 377. 

46. PiNNA-PiNTOB. Les injections intra-utérines «i'euphorine dans le irai- 
tement de Tendométrite. Nouv. Arch. d'ohstét, et de gyn,, vol. X, 1895. 

47. LôHLEiN. Zur Technik der Ausscbabung. Centralbl, /. Oyn., 1895, 

no 14, p. 353. 

48. Fancourt Babnes. Einige Schwierigkeiten im Gebrauch der 
Curette. Lancetj lB9b. 

49. Ilkewitsch. Ueber die Behandlung der Endometritis m. Milch* 
saure. Centralbl./, Oyn., 1897, n" 43. 

60. Blondbl. Dilatation de l'utérus au moyen des mèches de gaze glycé- 
rinée dans le traitement de Tendométrite. Nouv. Arch, d'obstétr, et de gy^'i 
1896, vol. X,p. 321. 

51. Bbaitwaite. â mode of moreeasily and rapidly dilating the cerviz, 
of the unimpregnated utérus. Brit. m^d. Journ., 1895, p. 1438. 

52. AiTKEN. Méthode de nettoyage de la cavité utérine. Brit, Med, 
Journ., 1896. 

53. Lehmank. Zur Thérapie der chron. Cervicalgonorrhoe . Deuteche 
nied, WocheMchr.f 1898, n» 1. 

54. Bberhabdt. Ueber den Werth der Laminaria-Behandlung. Ckn- 
tralblatt /. Oyn., 1896, n^ 41 . 

55. Auvard. De la dilatation de l'utérus. Arch, de gyn. et de toc., 
t. XXIIl, p. 43, 1896. 

56. SiuoNB. Ueber mechanische Intra-uterin-Therapie. Beutêche med, 
Wooheneckr, 1897, n" 52 u. 53. 



BEVUB GÉNÂRALB. — OSWALD FËIS 147 

57. Zbplbb. Mittheiluag ûberein latra-utorio- Spéculum unddie Indica- 
tioDen seîner Anwendung. ChUralbl, /. Gyn,^ 1898, n« 28. 

58. Bbuttkbb. Ueber Hysteroekopie. Oentralbl. f. Gyn,^ 1898, n* 22. 

59. 6TBATZ. 2 Spécula, heisse Irrigationen. CeiUralU,/. Oyn,y 1898, n« 17. 

60. Bbuttnbb. Ueber ein eigenthûmliches Verhalten des Utérus beim 
Einfâhren von Instrumenten. CentralU, /. Qyn., 1897, n*" 42. 

61. ÂBLFBLD. Ueber Srweiterung der Tubenbis xur Durchlissigkeit um- 
faogreicher Sonden. Cèntralbl. f. ^y]i.,1897, n« 47. 

62. COUBANT. Zur instrumentellen Perforation des Utérus. Centralhlatt f . 
é^»., 1897, n* 49. 

63. Odbbbecht. Ueber ein eigenthûmliches, eto. CetUralbl, f. Oyn,y 
1897, n« 49. 

64. 6LA.BSBB. Zur Uterusperforation und Tubensondirung. CentrtUbhUt 
f, 6yn,, 1898, n« 6. 

65. Spabth. Erfahrungen mit dem Prochownick'schen Stiftpessarium. 
Mûneh. meâ. Woch^nschr,^ 1895, n« 17 u. 18. 

66. SiPPBL. Ueber die Anwendung des Intra-uterin-Stiftes. Centralblatt 
f. ^y»., 1895, n« 21 . 

67. Ck>nBTiK. Neues Modell eines Kautschuckpessars sur Fixation yon 
Intn-ûtlrin-Stiften. Semaine gynieoL y 1897, n« 18. Réf. Centtàlhl. f, Qyn., 
1897, n« 37. 



I 

I 

I 



148 SOCIÉTÉS SAVANTES 



REVUE DES SOCIETES SAVANTES 



SOCIETE D OBSTETRIQUE, DE GYNECOLOGIE ET DE PiGDIATRIE DE PARIS 

Séance du Î2 janvier 1900, 

M. RicHBLOT. Suite de la discussion sur la communication de 
M. Pinard : Des suites des opérations pratiquées 'sur l'utérus et les 
annexes au point de vue des grossesses et des accouchements ulté- 
rieurs. Hystéropexie . — La communicaiion de M. Richelot porte sur 
les indications, la technique et les résultats obstétricaux des hystéro- 
pexies. 

La fixation de Tutérus est le traitement des rétroversions^utérines 
pures sans lésions annexielles. Ces rétroversions simples mobiles, qui 
peuvent exister aussi bien chez les vierges que chez les femmes deve- 
nues mères, appartiennent aux arthritiques nerveuses. Elles sont causes 
par elles-mêmes de douleurs, de troubles nerveux, de stérilité. Les 
symptômes auxquels elles donnent lieu disparaissent par le fait seul 
du redressement. 

Ce redressement peut être obtenu en suivant deux méthodes : 1<» la 
méthode à ciel ouvert, qui incise franchement le péritoine, par la voie 
haute ou la voie basse, explore la cavité pelvienne, achève le diagnos- 
tic, traite les adhérences ou autres lésions d*abord inaperçues ; en un 
mot, ne livre rien au hasard ; 2» la méthode aveugle, comprenant les 
procédés qu'on a groupés sous le nom d'Alexander, et qui a la pré- 
tention de corriger efficacement la mauvaise attitude de Tutérus, sans 
voir ni toucher Futérus lui-même ou les organes qui l'entourent. 

M. Richelot examine successivement ces deux méthodes et les pro- 
cédés qui en découlent. Par l'hystéropexie abdominale on obtient une 
fixation solide. Cette fixation donne souvent un résultat thérapeu- 
tique satisfaisant. Au point de vue obstétrical, M. Richelot trouve dans 
sa statistique deux grossesses normales terminées par un accouche- 
ment régulier, un accouchement prématuré à 6 mois chez une éclamp- 
tique, deux fausses couches. 



SOCIÉTÉ d'obstétrique, DE GYNECOLOGIE ET DE PEDIATRIE 149 

Les accidents dystociques qu'on a pu voir survenir tiennent, le 
plus souvent, à une mauvaise technique. Le fond de Tutérus doit rester 
libre ; les fils doivent être placés sur la face antérieure au-dessous de 
rinsertion des trompes. 

L'hystéropexie vaginale bien exécutée, laissant libre le fond de 
l'utérus, est dans certains cas une bonne opération ; une des femmes 
opérées par M. Richelot suivant la technique qu'il a décrite au Congrès 
de Marseille est devenue enceinte et a conduit sa grossesse à terme : 
un rétrécissement pelvien a nécessité une symphyséotomie. 

En face de ces deux procédés d'hystéropexie à ciel ouvert, prend 
place la méthode aveugle d'Alexander. Si elle est passible de nom- 
breuses critiques au point de vue chirurgical, elle est certainement 
plus rationnelle au point de vue obstétrical que les précédentes. 

L*opération qui, jusqu'à présent, paraît le mieux répondre au but 
que l'on propose pour la fixation de l'utérus est la méthode recom- 
mandée par Doléris, le • raccourcissement des ligaments ronds par 
inclusion pariétale d. Cette méthode consiste à fixer après laparoto- 
mie, dans i'angle inférieur de la plaie pariétale, la iparûe résistante et 
solide des ligaments ronds, c'est-à-dire la partie juxta-utérine. 

M. Legubu a vu trois de ses opérées d'hystéropexie abdominale, deve- 
nir enceintes. Toutes trois se sont bien portées pendant leur grossesse ; 
i*une d*elles, cependant, présenta quelques tiraillements au niveau de 
sa cicatrice et une fausse incontinence d'urine avec miction par rengor- 
gement. 

M. Legueu n'a de renseignements sur l'accouchement qUe pour deux 
de ses malades. L'une, après un travail prolongé, dut subir une appli- 
cation de forceps; l'autre (statistique de M. Pinard) eut une présenta- 
tion de l'épaule, corrigée par la version, par manœuvres externes 
et l'application d'une ceinture eutocique. L'accouchement fut spon^ 
tané. 

M. Legueu ajoute à ces observations celle d'une femme, hystéro- 
pexiée par M. Schwartz, en 1893, et une premièpe grossesse, survenue 
après Topération se termina par un accouchement spontané à terme par 
le sommet (1895). L'utérus resta fixé. 

Une deuxième grossesse se termina par un accouchement dysto- 
cique (1899). Tète en bas non engagée. Lenteur du travail (huit jours 
de douleurs). Col très élevé au niveau du promontoire. Dilatation 
manuelle. Version par manœuvres internes et extraction d'une fille 
de 3,240 grammes, en état de mort apparente et qui fut ranimée. 



150 REVUE ANALYTIQUE 

D*i]ne façon générale, M. Legnen n'est pas partisan de Thydropexie 
qu'il ne pratique presque plus. Dans les salpingites bilatérales, il (ait 
Tablation totale de Tutérus et des annexes. Dans les salpingites unila- 
térales, il fait la salpingectomie et le surjet du pédicule suffit h 
redresser Futérus. Si la rétro-déviation est simple, sans lésions 
annexielles, il pratique le raccourcissement intrapéritonéal des liga- 
ments ronds. 

M. DBLAGENiàRB (du Maus). Indications opératoires dans les cas de 
fibromes compliqués de grossesse. — (Voir page 81.) 

A. GOUTBLAIRB, 

Interne des hôpitaux. 



REVUE ANALYTIQUE 



THERAPEUTIQUE (NOURRICE ET NOUYEAU-lfé) 

Du traitement des fissures du sein (Zur Behandlung der Papilla fis- 
surata). M. Le Maire. Cefit.f. Gyn., 1899, n<» 32, p. 978. 

Depuis fort longtemps, à la clinique de Copenhague, on emploie, et 
avec avantage, la créoline contre les fissures du sein. Les résultats 
fournis par ce médicament sont à ce point favorables qu'on n'avait 
pas songé h essayer une des nombreuses substances successivement 
préconisées. Toutefois, h cause de tout le bien que Ton disait de Tor- 
thoforme, on se décida à Texpérimenter dans 60 cas : après chaque 
tetée, badigeonnagc avec une solution d'orthoforme dans de Talcool à 
80o ; application d'une compresse sèche, stérilisée. Conclunona: 1» les 
douleurs, après le badigeonnagc, sont en général insignifiantes et pas- 
sagères (quelques minutes) ; seule, la première application peut être 
suivie de douleurs vives ; 2» l'orthoforme possède une action anesthé- 
siante notable. Les douleurs cessent ou, du moins, sont fortement atté- 
nuées. Les malades simultanément traitées par la créoline et l'ortho- 
forme préféraient celui-ci, et plusieurs le réclamaient ; 3<> dans un 
certain nombre dos cas, on a cherché à l'employer prophylactiquement. 
On a même fait des applications sans attendre l'apparition des fissures, 



THERAPEUTIQUE (NOUaRICB ET NOUVEAU-NÉ) 151 

lorsque les femmes accusaient seulement de la sensibilité douloureuse 
du mamelon. Cette sensibilité disparaissait vite. Mais Forthoforme 
n*a pu qu'exceptionnellement prévenir la formation de fissures vraies ; 
4** contre les petites fissures, la préférence est à doimerà l'orthoforme. 
La guérison est accélérée, et l'action anesthésîque est supérie uro ; 
50 mais, dans le cas de fissures profondes, sécrétantes, il faut catégori- 
quement proscrire l'orthoforme : souvent on constate des phéno- 
mènes d'irritation et de lymphangite aréolaire ; il semble que par les 
badlgeonnages on oblitère les conduits galactophores et qu'on favorise 
le développement d'une mastite ; 60 on n'observa chez les enfants 
aucun trouble digestif imputable à l'usage de l'orthoforme. 

Au résumé, à la clinique de Copenhague, on est revenu h l'emploi de 
la créoline, substance qui a de plus l'avantage d'être moins coû- 
teuse, particularité qui a son importance dans la pratique. R. L. 

De remploi du protargol an lien du nitrate d'argent pour les ins- 
tillations d'après la méthode de Gredé (Ueber die Werwendung des 
Protargol an Stelle des Argentum nitricum bel der Credé'schen Ein- 
fraûfelung). Fritz Engblmahn. Cefit.f. Gyti.j 1899, n» 30, p. 907. 

On a employé une solution forte de protargol (20 p. 100) qui, comme 
pouvoir de désinfection, correspond à la solution à 2 p. ipo de nitrate 
d*argent ou la surpasse (Neisser, Darier, Praun). 

On a utilisé 100 sujets successivement, sans sélection aucune ; chez 
27 p. 100 des nouveau-nés, on n'observa pas de sécrétion ; chez 52 p. 
100, la sécrétion était tarie dès le deuxième jour ; chez 24 p. 100 seu- 
lement, la sécrétion persista au delà d'un jour (chez 4 p. 100, jusqu'à 
quatre jours). Dans ces derniers cas, on constate une prédisposition, 
fait déjà noté par Cramer : vulnérabilité ou altération de la conjonc- 
tive chez des nouveau-nés avant terme ou nés après des accouche- 
ments laborieux, ou terminés artificiellement. 

Le fait capital est que, dans 80 p. 100 des cas, il n'y eut pas de 
sécrétion, ou une sécrétion faible, ou peu forte, qui a cessé dès le 
deuxième jour. 

Si Ton compare ces résultats avec ceux fournis par le nitrate 
d'argent d'après Cramer, on voit qu'après le trsûtement argentique 
96 p. 100 des nouveau-nés ont présenté une sécrétion plus ou moins 
abondante, parfois considérable, qui, la plupart du temps, se prolongea 
jusqu'au cinquième jour et au delà ; que, d'autre part, il y eut 9 cas 
de catarrhe secondaire ; 



\ 



152 REVDB ANALYTIQUE 

Qu'après le traitement au protargol, il ne survint aucune sécrétion 
dans 30 p. 100 de tons les cas ; une faible seulement et ne durant 
qu'un jour dans environ 50 p. 100 des cas ; et, dans 20 p. 100 des cas, 
une plus abondante ; mais quatre fois seulement, elle,persista jusqu'au 
quatrième jour. 

La conclusion, c'est qull faut donner la préférence à la solution de 
protargol à 20 p. 100 sur la solution à 2 p. 100 de nitrate d'argent 
pour les instillations prophylactiques à la Gredé. R. L. 

Procédé aseptique simple de ligature et de pansement du cordon 
(Ein vereinfachles aseptisches Verfahrcn bei dcr Yerbindung nnd 
Behandlung der Nabelschnur). J. Kusmin. Cent, f. Gyn.^ 1899, 
n° 10, p. 26. 

Le double but vise dans le pansement du cordon ombilical, c'est : 
a) une dessiccation rapide, h) une protection aussi absolue que possible 
contre toute infection du cordon et de la plaie ombilicale. L'auteur a 
cherché à remplir ce double but au moyen d*un procédé nouveau et 
simple. Gomme moyen de dessiccation, il a eu recours à un pansement 
au plâtre et, comme agent de protection contre l'infection, il a essayé 
de l'application sur le cordon, au voisinage de l'ombilic, d'un anneau 
de caoutchouc qui, par son action mécanique, doit amener la chute du 
cordon. L'anneau de caoutchouc est appliqué tout près de l'anneau 
ombilical, pas au delà d'un centimètre. Il comprime si solidement la 
tige funiculaire qu'il est inutile d'appliquer une ligature plus en 
dehors. Get anneau de caoutchouc a un diamètre de 9 millim., sa 
lumière mesure 3 millim., Tépaisseur de sa paroi également 3 millim. 
Il possède une force de contraction considérable et peut, d*autre part, 
être élargi jusqu'à 3 centim. et 3 centim. et demi, détail important 
pour la facilité de son application. Quant à l'extrémité externe, aussi 
courte que iwssible, du cordon, elle est recouverte par un petit pan- 
sement plAtré. 

Expérimenté dans 42 cas, ce pansement n'aurait donné que de^ 
résultats satisfaisants. La chute du cordon a eu lieu en moyenne le 
quatrième jour sans suppuration aucune (12 fois le cinquième jour, 
13 fois le quatrième jour, 7 fois le troisième, une fois le deuxième 
jour). 

Ce mode de pansement aurait en particulier l'avantage, grâce à 
l'occlusion qu'il réalise, de permettre la continuation dos bains, pra- 
tique bonne, au point de vue de la santé générale, mais dangereuse 
BOUS le rapport des risques d'infection qu'elle entraine. R. L. 



THÉRAPEUTIQUE (nOURBIGB ET NOUVBÀU-NÉ) 153 

Remarques sur Tarticle : a Procédé aseptique simple de ligature et 
de pansement du cordon ombilical », etc. (Bemerkungen zum Artikel . 
Ein vereinfachtes aseptiches Yefahren bei der Verbindung undBchand- 
lung der Nabelschnur, etc). K. Gzbrwbnka. Cent. /. Gyn,, 1899, 
n« 18, p. 513. 

L'auteur nie d'abord que le pansement du cordon préconisé par 
Kusmln réalise une occlusion réelle et empècbe Vimbibition du cordon. 
En effet, à très bref délai, après deux jours, même plus tôt dans 
certains cas, le cordon momifié s'atrophie notablement, tandis que 
le manchon plâtré conserve ses dimensions, et Peau du Min passe 
dans Tcspace intermédiaire. 

D'autre part, c'est surtout la partie du cordon située au voisinage de 
Tombilic qui tarde le plus à se momifier, et c'est celle-là surtout qu'il 
faudrait mettre à l'abri du mouillage, condition non réalisée par le 
nouveau pansement. Enfin, Kusmin dit qu'il tâche de faire le plus 
court possible le fragment de cordon laissé adhérent ; or, cette brièveté 
est de nature h faciliter le glissement de l'anneau de caoutchouc et, 
par suite, des hémorrhagies secondaires, si rares avec les ligatures 
ordinaires. 

En résumé, ce mode de pansement ne réalise ni une simplification, 
ni une économie de temps ou d'argent ; dans les mains des sages- 
femmes il peut même devenir dangereux. Mieux vaut s'en tenir encore 
h la pratique ordinaire : dessiccation soigneuse avec de l'ouate stéri- 
lisée du bout de cordon devenu humide, application d'amidon salicylé 
et enveloppement d'ouate stérilisée, pansement dont les bons résultats 
sont connus. R. L. 

Du traitement du cordon ombilical (Ueber die Behandlung der 
Nabelschnurj.FRBiuBRR vok Budbbrg. Cent, f, Gyn., 1899, n<» 18, p. 315 

L'auteur critique également le procédé préconisé par Kusmin, et 
rappelle le pansement à l'alcool qu'il a déjà fait connaître l'année 
dernière et qui lui a donné d'excellents résultats, pansement qui serait 
aussi efficace que simple et peu coûteux : 

V Après la naissance, le cordon étant coupé, on en exprime le sanç 
et on lie. On donne un bain, et après le bain, le cordon ayant été 
soigneusement séché, on l'entoure de bandes d'ouate hydrophile imbi- 
bées d'alcool, et d'une seconde couche d'ouate plus lâche. Par-dessus, 
le bandage ordinaire. Jusqu'à la chute du cordon, ce pansement est 
renouvelé une à deux fois par jour. Durant ce temps, mieux vaut ne 



154 REVUE ANALYTIQUE 

pas baigner Fcnfant ; mais les bains ne sont pas incompatibles avec 
ce mode de pansement. Les premiers jours, surtout quand il s*agit de 
cordons infiltrés, gorgés de suc, il est bon d*user d'alcool absolu à cause 
de son grand pouvoir de dessiccation ; toutefois, un alcool de concen- 
tration moindre suffit. L'important est que Talcool employé soit pur 
d'essences empyreumatiques si Ton veut éviter les phénomènes 
inflammatoires. Ce pansement ne cause pas de douleurs aux enfants, à 
condition de préserver du contact de Talcool les régions sensibles 
des organes génitaux et les points éventuellement excoriés. » 

R. L. 

Du catarrhe, effet du nitrate d'argent chez le nouTeau-né (Der 
Argentumkatarrh desNeugeborenen). H. Giombr. Cent./, Gyn,, 1899, 
no 9, p. 242. 

Les cliniciens sont loin d'être fixés sur le soi-disant catarrhe ocn* 
laire, effet des instillations argentiques à la Gredé, les uns en contes- 
tant même Texistence, l'attribuant à une mauvaise technique des 
applications (Léopold) ; les autres, au contraire, le tenant pour une 
conséquence sérieuse du traitement. L'auteur, en présence de ces 
controverses, estime qu'il y a lieu d'élucider les points suivants : 
a) L'œil réagit-il et combien de temps? b) la technique restant la même, 
la réaction varie-t-elle avec les enfants ; existe-t-il un mode de réac* 
tion idiopatliique ? c) le catarrhe argentique est-il un temps aseptique 
et combien de temps, h partir de quel moment trouve-t-on des bac- 
téries dans la sécrétion, et quelles bactéries l'entretiennent? 

Pour résoudre ces différentes questions, Cramer a étudié les effets 
des instillations argentiques sur 300 nouveau-nés, du l^''* avril 1898 au 
l*' novembre 1898 . Technique : l'enfant couché sur le dos, on fait 
tomber une goutte d'une solution de nitrate d'argent à 2 p. 100 dans 
l'angle interne de l'œil ; on écarte ensuite les paupières, et on incline 
l'enfant sur le côté, ce qui fait pénétrer le liquide dans l'œil. Par la 
fermeture et l'ouverture successive des paupières, la solution se répand 
dans le cul-de-sac conjonctival ; après quoi, on sèche avec de fouate 
l'œil et le voisinage. La muqueuse conjonctivale réagit dans tous les 
cas plus ou moins, réaction qui va d'une tuméfaction simple et injec- 
tion de la muqueuse à une conjonctive intense, sévère. Sur les 
100 cas observés, 5 fois seulement il n'y eut pas de sécrétions et tout 
se borna à la rougeur et à la tuméfaction de la muqueuse. Dans les 
94 autres, sécrétion plus ou moins abondante. Dans 73 cas, la sécré- 



TUfiRÀPEUTIQUB (nOURRICB ET NOUVBÀU-NB) 155 

Uon dara jusqu'au cinquième jour, puis tarit spontanément. Dans les 
27 autres, elle se prolongea au del& du cinquième jour. Parmi ceux-ci, 
chez 11 enfants, on observa une infection secondaire, démontrée par 
nne recrudescence du processus primitif sur le point de guérir. 
Tous ces catarrhes secondaires furent bénins et s'amendèrent avec des 
lavages boriques. 

Ejdste-i-il une prédisposition idlopftthique qui fait que les yeux de 
certains nouveau-nés réagissent plus vivement que d'autres? L'hypo- 
thèse est admissible ; mais, pour expliquer les différences dans le mode 
de réaction, peut-être peut-on se servir d'autres données? Les alté- 
rations plus ou moins accentuées de la conjonctive, accusées surtout 
chez des enfants nés après des accouchements laborieux, prolongés 
(présentation de la face, du front, forceps, etc.), sont singulièrement 
aptes à favoriser la réaction inflammatoire consécutive à l'application 
du nitrate d'argent. La suppuration fut, en particulier, énorme chez 
deux enfants venus au monde avec la muqueuse supérieure œdéma- 
teuses, en ectropion. 

La durée de la sécrétion ne dépend pas exclusivement de son abon- 
dance au début. Des processus réactionnels intenses guérissent en deux 
fois vingt^quatre heures ; des processus modérés, faibles se prolongent 
au contraire au delà de cinq jours. Cette différence dépend de la con- 
tamination éventuelle, dans les premiers jours, de la conjonctive par 
des bactéries. 

Tandis que dans les premières vingt-quatre heures, grâce peut-être à 
l'action consécutive des antiseptiques, le catarrhe reste aseptique, 
c'est-à-dire qu'on n'y trouve pas de bactéries ; celles-ci conunencent à 
apparaître à partir du deuxième joucfstaphylococcus albus, xéroseba- 
cille, staphylococcus aureus). Sur les onze cas de catarrhe secondaire, on 
trouva le staphylococcus aureus sept fois, trois fois en culture pure.quatre 
fois associé au staphylococcus albus et au xérosebacille. Un des cas de 
catarrhe secondaire était dii au streptocoque. Le staphyloccus albus et 
le xérosebacille paraissent ne jouer qu'un r61e de germes saprophytes. 
Bnfin, un certain nombre de cas, où la sécrétion fut plus ou moins 
abondante, parurent tout à fait indépendants d'une influence bacté- 
rienne. R. L. 



156 A5ALTSK DES THESES EUSSES 



ANALYSE DES THESES RUSSES 



La Tersion prophylactiiiiie dans les bassiiiB nchitiqnes et J eiqMc- 
tation simple, parK.-F. Matsiectset. Thèse de Saint-Pétersbourg, 1898. 

G*est une bonne monographie où Ton trouve en outre réunis leâ 
matériaux cliniques des trois plus grandes institutions d'accouche- 
ment de Saint-Pétersbourg. L'auteur dans son travail arrive à la con- 
clusion que le rétrécissement du bassin seul n'est pas une indication 
suffisante pour la version prophylactique et que tous les arguments 
en faveur de cette conduite sont basés sur le^ suppositions ou sur les 
faits d'une importance exceptionnelle. Par rapport à la mère, Texpcc- 
tation donne des résultats aussi bons que la version prophylactique ; 
quant au fœtus, cette dernière est moins favorable, surtout dans les 
cas difficiles, c'estr-à-dire dans l'absence d*une conformité relative 
entre la tète du fœtus et le bassin de la mère. La version appliquée 
exclusivement aux bassins plats ou aux multipares est moins avanta- 
geuse pour le fœtus que Texpectation. La version faite avant que le 
col soit complètement effacé est plus nuisible à la mère qu'à l'enfant. 
Par rapport au fœtus, les désavantages de la version consistent sur- 
tout en ceci que la présentation tout autre que par la tète s'adaptera 
moins bien aux parois du bassin et que l'extraction du fœtus est une 
cause exceptionnellement prédisposante à l'asphyxie. 

Tnbercolose primitive des voies puerpérales, par J.-M. Popoy. 
Thèse de Saint-Pétersbourg, 1898. 

Dans ce travail, l'auteur rap|)orte les matériaux cil niques relatifs aux 
conditions etaux voies de pénétration dans l'organisme des bacilles tuber- 
culeux. La question ici traitée est loin encore d'être résolue, et l'affec- 
tion même — tuberculose primaire des voies génitales — est très 
rare. De quelle façon se produit une affection si strictement localisée? 
L'auteur a cherché la solution de cette question par la voie expérimen- 
tale. Il a injecté dans le vagin des cobayes une culture bacillaire, 



] 



DB LA QUESTION DU FORCEPS HAUT 157 

maisdansunesériecettemoculationa été faite dans les parois vaginales 
intactes ; dans une autre, rinflammation de ces parois a été provoquée 
ou à Faide de substances irritantes, ou à Taide d'une aiguille. 

Chez les huit cobayes de la première série, malgré Tinoculation, la 
tuberculose ne s*est pas développée. On a observé chez ces animaux, 
dans les régions blessées, les granulations tuberculeuses bien locali- 
sées pendant un mois et plus ; on ne pouvait constater que rinflam- 
mation des ganglions lymphatiques du voisinage ; les organes internes 
restaient toujours indenmes. 

Les mêmes phénomènes ont été observés dans la seconde série 
d'expériences où rinflammation avait été provoquée artificiellement. 
Les diverses parties de l'appareil génital s'infectaient, le processus 
morbide restant toujours localisé. 

La question de savoir si Vaffection reste toujours localisée ou si 
elle peut se généraliser reste encore ouverte. L'auteur considère l'acte 
puerpéral et la période menstruelle comme les plus favorables' à la 
réceptivité de l'infection locale et note le fait que l'affection générale 
subit souvent après l'accouchement une évolution très rapide. 

De la question du forceps haut, par A.-G. Dhitriby. Thèse de 
Samt-Pétersbourg, 1898. 

L'auteur se servit pour faire son travail des matériaux delà maison 
d'accouchement de Saint-Pétersbourg pendant la période de quatorze 
ans (1883-1896). On y a fait 1,449 applications de forceps, dont 163 du 
forceps haut. Il y avait 46 cas malheureux pour l'enfant, 4 cas pour 
la mère ; on a noté 41 cas de traumatismes maternels. Dans 101 cas, 
Tapplication du forceps avait |comme cause l'étroitesse du bassin. En 
renvoyant les lecteurs aux chiffres donnés par l'auteur,, nous allons 
citer quelques conclusions de son travail. 

L'auteur considère le forceps haut, comme un des agents de Texpec- 
tation et lui donne l'importance d'une opération d'épreuve. 

Pour les bassins rachitiques, l'expectation est plus favorable que la 
version prophylactique. 

Dans les cas où l'extraction du fœtus ne réussit pas après quelques 
tractions du forceps, il est préférable d'avoir recours à l'opération 
césarienne, si toutefois les conditions sont favorables. 

Les résultats définitifs du forceps haut (163 cas) sont représentés 
par les chiffres suivants : l'extraction du fœtus vivant dans 50 p. 100, 



158 ANALYSE DBS THÈSES DUSSES I 



I 



rextraction du fœtus mort dans 18 p. 100 des cas et la crAniolomie 
dans 32 p. 100 des cas. 

Drainage capillaire de rutéms comme méthode thérapeuti<iae des 
endométrites post-partnm, par J.-M. Ouzarishik. Thèse de Saint- 
Pétersbourg, 1898. 

Cette méthode n*est qu'une répétition de ce qui se fait tous les 
jours par les chirurgiens dans les plaies cavitaires. Appliquée au 
traitement de lendométrite puerpérale, cette méthode se réduit à l'in- 
troduction d'une bande de gaze iodoformée dans la cavité utérine et 
dans le remplissage de la cavité utérine de bandes de gaze stéri- 
lisée. Sur 115 malades traitées de la sorte par Fauteur, dont 8 présen- 
taient des complications, 1 est morte ; donc 0,86 p. 100 de morta- 
lité ; pour les autres, on a fait 588 tamponnages, donc 5 sur chaque 
cas non compliqué pendant douze jours, moyenne de séjour à rh6- 
pital. 

Extirpation de Tatéruset de ses annexes par le vagin avec l'appli- 
cation de pinces à demeure, par D.-E. Gorokhov. Thèse de Saint- 
Pétersbourg, 1898. 

Dans son travail, l'auteur, médecin de Zemstvo, ayant réuni les 
matériaux cliniques gynécologiques russes et les données de sa clien- 
tèle personnelle, a tiré certaines conclusions d'un intérêt pratique. 

En tout Gorokhov rapporte 85 observations :9 p. 100 des malades 
ont succombé aux suites opératoires ; c'est à peu près le pourcentage 
de léthalité donné {mr la laparotomie ; l'hystéro-oophorotomie par le 
vagin présente l'avantage d'être moins longue, de trente h quarante 
minutes. Le bien-être de la plupart des malades, malgré l'avis de 
quelques chirurgiens, est suffisant ; les hémorrhagies post-opératoires 
sont rares et cèdent au tamponnement ; l'exécution de l'opération a 
été facile même dans les cas de l'abaissement peu suffisant de l'utérus, 
là où la suture de la plaie présentait de réelles difficultés. Les opérées 
pouvaient s*asseoir au bout de onze à quatorze jours, et au bout de 
douze à seize jours commençaient déjà à marcher. Un mois de séjour 
à l'hôpital a été suffisant pour la guérison complète. 

Papillomes kystiques an point de vue clinique et pathologique, 
par D.-J. Shirtov. 
Les propriétés cliniques des papillomes kystiques jusqu'à présent ne 



PAPILLOMES KYSTIQUE» 159 

sont pas encorobiennettementdéternilQéés.L'opmiond'Olshauseiiestdes 
plus admises par ceux qui considèrent les papillomes kystiques comme 
des néoformations dénature maligne. Cependant les observations cli- 
niques ultérieurement faites ont démontré que les papillomes kystiques 
n'ont pas tous une évolution maligne et qu^il y a des cas où la guéri- 
son est possible à la suite de leur ablation. On constatait môme des 
guérisons dans les cas où certmnes parties de ces papillomes avaient été 
laissées dans la cavité péritonéale. 

Les recherches anatomo-pathologiques à leur tour sont venues pour 
affirmer la nature bénigne de certains papillomes kystiques. En se 
basant sur des recherches cliniques et histologiques de vingt cas, 
le D'' Shirtov conclut : que les papillomes kystiques se dévelop- 
pent de répithélium embryonnaire par la voie de son invagination 
dans le stroma de Tovaire et des éléments parovariens. 

Ils n'atteignent pas une grande taille, se trouvent situés surtout 
entre les feuillets des ligaments larges et se présentent sons forme 
des formations multicavitaires et bilatérales. Presque toutes les 
néoformations superficielles sont intracavitaires. 

LÀ où on peut les rapporter aux papillomes ovariques, il est toujours 
facile de démontrer leur origine différente de celle des premiers, 
c'est-à-dire que la végétation a pour cause l'épithélium de la surface 
interne des cavités. 

An point de vue anatomique, on peut les classer en deux groupes : 
fibpome et adénome papillaire. Dans les premiers^ on rencontre dans 
les papillomes la prédominance du tissu connectif ; dans d'autres, du 
tissu épi thélial. Les papillomes du secondtype s'observent plus souvent 
et sont pourvus d'un réseau vasculaire très riche. Les formes inter- 
médiaires entre le fibrome et l'adénome sont possibles. Le développe- 
ment d'un kyste dans le papiUome lui-môme se fait par la voie de 
formation de bourgeons creux de l'épithélium papillaire dans le 
stroma et par leur détachement consécutif par bande. Au point 
de vue clinique, l'auteur constate un symptôme très caractéristique 
— les douleurs précoces ne correspondant nullement aux don- 
nées de l'examen objectif. Le pronostic opératoire est favorable pour 
les deux types des papillomes si l'ablation totale de la tumeur est pos- 
sible ; dans les cas on les ganglions disséminés restent après l'opéra- 
tion, le pronostic est moins favorable i)our Tadénome. 



160 ANALYSE DES THÈSES RUSSES 

Éléphantiasis des organes génitaux externes de la femme, par 

V.-M. Prigara. Thèse de Saint-Pétersbourg, 1898. 

L'auteur a fait Texamen anatomo-pathologique de cinq cas de cette 
maladie ; trois se rapportent aux petites lèvres, les deux autres aux 
grandes. La nature des phénomènes pathologiques se ramène aux 
altérations des vmsseaux sanguins et lymphatiques. Il a trouvé Tépais- 
sissement de toutes les couches des parois artérielles et surtout 
celui de la couche moyenne, dû quelquefois h l'oblitération complète 
de la lumière du vaisseau. L'épaississcment des parois veineuses 
est moins constant ; quelquefois elles sont môme plus minces qu'ordi- 
nairement ; les capillaires par places sont dilatés ou rétrécis ou même 
oblitérés complètement, la formation des thrombus n'est pas un phéno- 
mène rare. 

Les vaisseaux lymphatiques sont dans la plupart des cas dilatés et 
thrombosées de lymphocytes. On constate dans les nerfs des phénomènes 
de neurite. Le stroma connectif de la peau est hypoplasié, quelquefois 
œdématié ; près des vaisseaux on voit une multitude de corpuscules 
lymphoïdes qui infiltrent le stroma. La couche de Malpighi, dans les 
cas d'œdème du stroma connectif, est amincie, dans d'autres, au 
contraire, épaissie ; on y observe tous les stades de dégénération de 
ses noyaux jusqu'à leur complète disparition ; le protoplasma des cel- 
lules est souvent vacuolisé. Tout le tissu cutané, quelle que soit la 
période de la maladie, est infiltré de chaux. 

D. Flamm. 



Le Gérant : G. Steinhbil. 



IMPKIMBRIE A.-O. LRMALK, HAVRE 



MARS 1900 



DE nCÉTONURIE PENDANT LA GROSSESSE, 

LE TRAVAIL DE L'ACCOUCHEMENT ET LES SUITES DE COUCHES 



Par le D' I. BosMe 

AsBiBtftnt de la Clinique obstétricale à rUniveralté de Qand. 



Depuis que Peiters (l),en 1857, a découvert racétone dans les 
urines d'une femme diabétique morte dans le coma, de nom- 
breux expérimentateurs ont cherché quels sont, au sein de 
Forganisme, le rôle et Torigine de cette substance. En 1874, 
Kussmaul (2) affirma que Tacétonémie est la cause du coma dia- 
bétique. Bournevilleet Teinturier (3), de Gennes (4), Penzoldt (5), 
etc., partagèrent ses idées qui furent généralement admises 
jusqu'à la publication du travail de Frerichs (6) qui démontra 
que l'acétonurie n'est pas constante dans le coma diabétique 
et qu'elle se rencontre dans d'autres aiïections. Yon Iaksch (7) 
alla plus loin et prouva, dans une série de travaux importants, 
que l'acétonurie existe normalement. Les conclusions contradic- 
toires de ces différents auteurs amenèrent de nouvelles recher- 
ches : les unes, citons celles de Romme (8), confirment les idées 
de Kussmaul ; les autres, celles d'Engel (9) etd'Argcnson (10), 
appuient les conclusions de von Iaksch. Ce sont ces dernières 
qui ont définitivement prévalu : l'acétonurie est donc un phéno- 
mène qui s'observe à l'état normal, mais ne dépasse guère 1 cen- 
tigramme par jour d*après von Iaksch, 17 milligrammes d'après 
Argenson par litre. Parfois, elle devient beaucoup plus marquée 
et peut atteindre un demi-gramme par jour; nous avons affaire 
alors à l'acétonurie pathologique que l'on peut rencontrer dans 
le diabète, le cancer, le saturnisme chronique, l'hystérie, l'em- 
poisonnement par le phosphore, certains troubles digestifs. 



162 DE l'agbtomurie pendant la grossesse 

dans la plupart des maladies à fièvres prolongées et élevées 
indépendamment de la nature de la maladie, dans les exan- 
thèmes aigus, Téclampsie, après les anesthésies, etc. L^acéto- 
nurie pathologique dans ces divers cas ne constitue cependant 
pas un symptôme important et ne permet pas de tirer de lui 
seul une conclusion de valeur. 11 n'en serait pas de même en 
obstétrique, s'il fallait en croire certains auteurs qui consi« 
dèrent Tacétonurie au cours de la grossesse comme un signe 
certain de la mort du fœtus. La présence de ce corps en quan- 
tité abondante dans Turine nous permettrait donc de poser on 
diagnostic sûr et précoce^ alors que tous les autres symptômes 
sont insuffisants. Dès lors, la recherche de Tacétone chez les 
femmes enceintes deviendrait très importante^ par exemple 
dans certains cas de néphrite et de grossesse extra-utérine. Mal- 
heureusement, disons-le tout de suite, Tacétonurie pathologique 
n'est nullement un signe pathognomonique de la mort da 
fœtus et ne facilite pas le diagnostic obstétrical. Ce fut Vica* 
relli (11) qui, le premier, en 1893, attira l'attention des accou- 
cheurs sur l'acétonurie des femmes enceintes. Il examina les 
urines de 137 femmes au point de vue de la présence ou de 
l'absence de l'acétone d'après les méthodes de Lieben, de Légal 
et de Reynold. Il ne trouva l'acétone que chez 9 femmes 
qui toutes accouchèrent, à des périodes différentes de la gros- 
sesse, d'enfants morts et macérés. L'acétonurie chez ces femmes 
diminua peu à peu et disparut dès le quatrième jour des suites 
de couches. Il examina aussi chez 2 de ces 9 femmes le 
liquide amniotique dans lequel il trouva chaque fois de l'acétone. 
Dans 11 autres cas l'urine ne donna que la réaction de Lieben; 
comme celle-ci est commune à plusieurs autres substances, 
Vicarelli pensa pouvoir exclure la présence de l'acétone. Il 
conclut de ses recherches que l'acétonurie pendant la gros* 
sesse, toutes les autres causes étant écartées, constitue un 
nouveau signe de la mort du produit de conception. 

L. Knapp(12), dans un article qu'il a publié en 1897, confirme 
les conclusions de Vicarelli. Dans les 10 cas où il a trouvé 
immédiatement avant ou pendant et les premiers jours qui 



RONSSE 163 

suivent raccouchdment une acétonurîe abondante, il s'agissait 
de femmes ayant accouché d'enfants morts et macérés. Par 
contre, il n'a jamais rencontré l'acétone dans les urines de 
200 femmes enceintes et de 50 femmes en travail accouchant 
d'enfants vivants. Ajoutons immédiatement que Knapp s'est 
contenté, dans ses recherches, de la méthode de Légal appli- 
quée à l'urine en nature sans distillation préalable. Par contre. 
Mercier et Menu (13), expérimentant sur le produit de distilla- 
tion de l'urine, arrivent dans un intéressant travail sur « Tacé- 
tonurie dans la grossesse et la puerpéralité », aux conclusions 
suivantes que nous résumons d'après le Centralblatt fur 
Gynàkologie : 

i^ L'acétonurie est rare pendant la grossesse normale. 

2^ Elle est relativement abondante, 3 fois sur 4, après un 
accouchement normal. 

3® Elle se rencontre i fois sur 2, chez les femmes enceintes 
albuminuriques. 

4^ Elle est fréquente dans l'éclampsie puerpérale; elle n'est 
cependant nullement un signe certain de la mort du fœtus. 

5^ Elle se rencontre 2 fois sur 3, dans les suites de couches 
compliquées de maladies. 

6"* Elle est fréquente après des interventions laborieuses. 

?• Elle est rare après Tavortement, 3 fois sur 27 cas. 

8^ Elle est fréquente chez les syphilitiques. 

De même Couvelaire (14), dans un article de juin dernier, for- 
mule comme suit ses conclusions qui sont analogues à celles de 
Menu et Mercier : 

1® L'état de grossesse ne détermine pas par lui-même l'acé- 
tonurie. 

2® La rétention d'un fœtus mort in utero ne détermine pas par 
elle-même d'acétonurie . 

3* Le travail de l'accouchement détermine une acétonurie 
presque constante (88|3 p. 100), transitoire, apparaissant pen- 
dant le travail et disparaissant définitivement dans les quatre 
premiers jours des suites de couches. 

Pour être complet, nous devons encore signaler le travail de 



( 



I 



164 DE l'acétonurie pendant là grossesse 

Lop (15) qui, par la méthode de Légal, trouva une acétonurie 
chez 3 femmes au cours de 9 grossesses terminées chacune par 
l'expulsion d'un fœtus mort. 

Ces données bibliographiques nous démontrent que les opi- 
nions sur Tacétonurie des femmes enceintes et accouchées sont 
contradictoires. Ces divergences ont plusieurs causes : comme 
il existe de nombreuses réactions de l'acétone (signalons celles 
de Lieben comme telle ou modifiée par von Gunning et par 
Le Nobel, de Légal, de Reynold, de Bêla et de Penzoldt) (1), les 
expérimentateurs ont employé tantôt l'une, tantôt Tautre d'entre 
elles. Elles ne sont pas non plus caractéristiques pour l'acé- 
tone. Certaines ne s'obtiennent pas avec Turine en nature, tandis 
que d'autres réussissent parfaitement dans ce milieu. Ce sont là 
toutes considérations dont les auteurs n'ont pas ou ont insuffi- 
samment tenu compte et qui expliquent les conclusions contra- 
dictoires auxquelles ils sont arrivés. Ainsi, pour ne parler que 
des réactions les plus employées, celle de Lieben ne s'obtient 
pas avec l'urine en nature ; il faut soumettre d'abord celle-ci à la 
distillation. Dans le distillât, au contraire, elle permet de déce- 
ler des traces d'acétone (moins de 5 milligrammes par litre). La 
réaction de Légal, par contre, réussit parfaitement dans l'urine 
en nature et môme souvent quand il y a absence complète d'acé- 
tone! Elle est beaucoup moins sensible que la réaction de 
Lieben et ne donne un résultat positif que quand le liqtdde 
renferme au moins 50 centigrammes d'acétone par litre (Argen- 
son). 

Dans nos expériences personnelles nous avons appliqué 
d'abord plusieurs réactions, pour nous arrêter ensuite à celle 
de Lieben. Nous avons procédé de la façon suivante : après 
avoir recueilli 30 ou 40 centimètres cubes de liquide par distil- 
lation de 400 centimètres cubes d'urine la plus fraîche possible, 
nous en versons environ 10 centimètres cubes dans un tube à 
réaction ; nous y ajoutons d'abord quelques gouttes d'une solu- 

(1) Neubaubb und Vogel. Anhitung sur qualUativen und quantitativen 
Analyse des Jlams, 1898. Analytischer Theil qualitative, Abtheilung, p. 67. 



B0N8SB . 165 

lion de Lugol (iode, 1 gramme ; iodure de potassium, 2 grammes ; 
eau distillée, 30 grammes) et ensuite, par goutte, de la soude 
caustique d'une densité de 1.30 jusqu'à disparition de la couleur 
brune. Quand le liquide renferme de l'acétone, il se forme un 
précipité laiteux d'iodoforme plus ou moins abondant. Comme 
l'alcool et l'aldéhyde donnent le même précipité, nous avons de 
temps en temps contrôlé nos résultats par la réaction de von 
Gunning, qui ne se produit ni avec l'alcool, ni avec l'aldéhyde. 
Cette réaction diffère de celle de Lieben en ce que la solution de 
Lugol est remplacée par la teinture d'iode et la soude caustique 
par l'ammoniaque. Elle donne, en présence de l'acétone à côté de 
riodoforme, un précipité noir d'iodure d'azote qui disparaît peu 
à peu, quelquefois seulement après un à deux jours et davantage 
encore. 

Quand le précipité, qui se dépose au fond de l'éprouvette, 
nous laissait des doutes au sujet de sa nature, nous l'exami- 
nions au microscope, en le dissolvant au préalable dans l'éther, 
pour trouver les cristaux caractéristiques de l'iodoforme ; ou bien, 
nous chauffions le précipité avec un mélange d'un grain de soude 
caustique et d'une quantité plus grande de thymol solide ; en 
présence de Tiodoforme, le thymol fond en prenant une belle 
coloration* violette. Nous contrôlions souvent aussi les réactions 
de Lieben et de von Gunning par celle de Légal, afin de nous 
assurer de ne pas avoir affaire au paracrésol qui donne la réac- 
tion de Lieben, mais pas celle de Légal. 

Nous nous sommes donc mis dans les conditions les plus 
rigoureuses et les plus sûres pour découvrir dans l'urine l'acé- 
tone, môme en minime quantité. Nous avons ainsi examiné les 
urines de chaque jour de 51 personnes, avant, pendant et après 
l'accouchement. Nous avons commencé nos analyses chez cer- 
taines d'entre elles, deux mois avant, et nous avons pu les pour- 
suivre chez d'autres pendant un mois après l'accouchement. 

Nous n'avons pas fait d'analyses quantitatives ; nous avons pu 
évaluer facilement la quantité relative d'acétone renfermée dans 
les produits de distillation. Dans la rédaction de nos protocoles 
qui suivent, nous avons ainsi distingué : 1) des urines ne ren- 






166 PB l'acbtonubie pendant la grossesse 

fermant pas d'acétone, ou 2) en renfermant une petite quantité 
que nous avons désignée sous le nom de quantité habituelle, ou 

3) une quantité d'acétone manifestement augmentée, ou, enfin, 

4) l'acétone en abondance. Nous avons commencé nos expé- 
riences au mois d'avril dernier avant que nous eussions pris 
connaissance du [travail de Menu et Mercier, et avant la publi- 
cation du travail de Couvelaire qui a paru au mois de juin. 

Nous donnons d'abord séparément nos observations avec les 
brefs détails qu'elles exigent. Nous les réunissons ensuite dans 
un tableau afin que l'on puisse se rendre rapidement compte des 
conclusions qui s'en dégagent. 

I. G.. ., 26 ans, Ipare, à terme, 0. I. 6. À. 
Durée du travail : quinze heures ; forceps ; suites de couches nor- 
males. N'a pas allaité son enfant. 
Du 6 au 15 mai, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 16 mai, pendant le travail, (piantlté d'acétone : abondante. 
Le 17 mai, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Le 18 et 19, en couchos, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 20, en couches, quantité d'acétone : nulle. 
Le 21, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 22, en couches, quantité d'acétone : nulle. 
Du 23 au 25, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 26. 

n. — M..., 32 ans, IXpare, à terme, 0. L G. A. 
Durée du travail : deux heures. Accouchement et suites de cou- 
ches normaux. A allaité son enfant. 
Du 6 au 8 mai, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 9, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Du 10 au 18, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 19. 

III. — B..., 18 ans, Iparc, à terme, 0. I. G. A. 
Durée du travail : quatorze heures. Accouchement et suites de cou- 
ches normaux. A allaité son enfant. 
Du 19 au 23 mai, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 24, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 25 mai au 5 juin, quantité d'acétone : habituelle; 3 fois nulle. 
Le 6, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 



RONSSE 167 

Le 6, en couches, quantité d*acétone : abondante. 
Le 7, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Les 8 et 9, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 10 au 17, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 18. 

lY. —Van D..., 19 ans, Ipare, à terme, 0. 1. D. P. 
Durée du travail : huit heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Du 6 au 11 mai, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 12, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 13, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Du 14 au 16, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 17, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 18 au 22, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
EUe sort guérie, le 23. 

V. — Van St. . ., 19 ans, Ipare, à terme, 0. 1. G. A. 

Durée du travail : dix heures et demie. Accouchement et suites de 
couches normaux. La femme accouche d'un enfant mort et macéré. 
Le 23, pendant le travail, quantité d'acétone : augmentée. 
Le 24, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Du 25 mai au 3 juin, en couches, qucmtité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 4. 

VI. — De N..., 26 ans, Ipare, à terme, 0. 1. G. A. 

Durée du travail : vingt-six heures et demie ; forceps. Déchirure du 
périnée du 1«' degré ; suture, gangrène de la plaie. N'a pas allaité son 
enfant. 

Du 6 au 9 mai, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 10, pendant le travail, quantité d'acétone: augmentée, temp. 38<>,6 
après Taccouchemement ; le soir 37^,1 . 

m 

Le 11, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 12, en couches, quantité d'acétone : nulle . 

Du 13 au 16, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 17, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 18 mai au 10 juin, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 11 juin. 

Vn. — V..., 18 ans, Ipare, à terme, O.I. G. A. 

Durée du travail : douze heures. Albuminurie. Accès d'éclampsle 



168 DE L*ACÉTONURIE PENDANT LA GROSSESSE 

pendant le travail ; forceps, suites de couches normales (ralbuminiirie 
persiste pendant quatre jours après raccouchement). N*a pas allaité son 
enfant. 

Du 6 au 23 mai, quantité d'acétone : habituelle; trois fois unlle. 

Le 24, quantité d*acétone : augmentée. 

Du 25 au 30, quantité d'acétone : habituelle. 

Le l^^r juin, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 2, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Du 3 au 23, quantité d'acétone : habituelle ; quatre fois nulle. 

Elle sort guérie le 24 juin. 

VIII. — X..., 25 ans, Ipare, h terme, 0. 1. G. A. 

Durée du travail : quatorze heures et demie. Accouchement et 
suites de couches normaux. N'a pas allaité son enfant. 
; Du 10 mai au 11 juin, quantité d'acétone : habituelle ; cinq fois nulle. 

Le 12, quantité d'acétone : augmentée. 

Le 13, quantité d'acétone : nulle. 

Du 14 au 16, quantité d'acétone : habituelle. 

Les 17 et 18, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 19 juin au 4 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 5, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Les 6 et 7, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Du 8 au 15, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 16 juillet. 

IX. — D..., 23 ans, Ipare, à terme, 0. 1. G. A. 

Durée du travail : seize heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant pendant sept jours. 
Du 23 au 25 mai, quantité d'acétone : abondante. 
Du 26 mai au 2 juin, quantité d*acétone : habituelle. 
Le 3, quantité d'acétone : augmentée. 

Le 4, quantité d'acétone : habituelle. ^ 

Les 5 et 6, quantité d'acétone : augmentée. 
Le 7, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Les 8 et 9, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Du 10 au 26, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 27 juin. 

X. — M..., 19 ans, Ipare, à terme, 0. 1. D. P. 

Durée du travail : cinq heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 



RON8SE 169 

Le25inai, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 26, quantité d'acétone : augmentée. 

Les 27 et 28, quantité d'acétone : habituelle. 

Les 29 et 30, quantité d'acétone : abondante. 

Les 31 mai et l^** juin, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 2 au 4, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle quitte la Maternité et nous revient le 21 juillet. 

Le 22 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Les 23 et 24, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Le 25, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 26 juillet au 1^^ août, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 2 août. 

XI. — P..., 20 ans, Ipare, à terme, 0. 1. D. P. 
Durée du travail : quinze heures. Accouchement et suites de cou- 
ches normaux. A allaité son enfant. 
Du 4 au 6 juin, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 7, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Le 7 en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Les 8 et 9, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Le 10, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 11 au 16, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 17 juillet. 

Xn. — De B..., 36 ans, lUpare, à terme, 0. I. D. P. 

Durée du travail : six heures. Accouchement normal. Insuffisance 
mi traie prononcée. N'a pas allaité son enfant. 

Le 30 mai, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 31, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Les l^^'et 2 juin, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 3, en couches, quantité d'acétone : habituelle. T. S. 38o,6. 

Le 4. en couches, quantité d'acétone : habituelle. T. M. 37o,5 ; S. 38«,2. 

Le 5, en couches, quantité d'acétone: habituelle. T. M. 37o,2; S. 38*. 

Le 6, en couches, quantité d'acétone: habituelle. T. M. 37«,2; S. 38*. 

Le 7, en couches, quantité d'acétone : habituelle. T. M. 37o,8; 
S. 40; purge. 

Le 8, en couches, quantité d'acétone : augmentée. T. M. 36«,5 ; 
S. 370, 5. 

Le 9, en couches: quantité d'acétone : habituelle. T. M. 36o,5; S. 38^ 

LelO, en couche8,quantité d'acétone: augmentée.T. M. 37«,3 ; S.37o,2. 



170 OE l'agétonurie pendant la grossesse 

Du 11 an 15, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 16 juillet. 

XIII. — H..., 33 ans, Ipare, à terme, 0. I. D. P. 

Durée du travail : six heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Les 6 et 7 juin, quantité d'acétone : habituelle. 
Les 8 et 9, quantité d'acétone : augmentée. 
Le 10, quantité d'acétone : nulle. 
Le 11, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 12, quantité d'acétone : augmentée. 
Le 13, pendant le travail : quantité d'acétone abondante. 
Le 13, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Le 14, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Du 15 au 18, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 19 au 23, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 24 juin. 

XIV. — X..., 23 ans, primipare, à terme, 0. 1. G. A. 

Durée du travail : quatorze heures. Accouchement et suites de cou- 
ches normaux. N'a pas allaité son enfant. 
Les G et 7 juin, quantité d'acétone : habituelle. 
Du 8 au 12, quantité d'acétone : augmentée. 
Les 13 et 14, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 15, quantité d'acétone : abondante. 
Du 16 juin au 3 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 4, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Du 5 au 7, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Le 8, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 9 au 16, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 17 juillet. 

XV. — Van den B..., 20 ans, Ipare, à 8 mois. 

Jumeaux (l*""^ 0. I. G. A., 2<' épaule droite antérieure). Durée du 
travail : quatre heures. Accouchement normal pour le premier ; 
normal pour le deuxième, après version externe. Suites do couches 
normales. N'a pas allaité ses enfants. 

Le 9 juin, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 

Le 9 juin, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Du 10 au 12, en couches, quantité d'acétone : abondante. 



RONSSE 171 

Dn 13 au 19, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 20. 

XVI. — I..., 18 ans, Ipare, à terme, 0. 1. G. A. 
Durée du travail : vingt-trois heures. Accouchement et suites de 
couches normaux. A allaité son enfant. 
Le 9 juin, quantité d'acétone : abondante. 
Du 10 au 15, quantité d'acétone : habituelle. 
Les 16 et 17, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 17 au 22, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 23, quantité d'acétone : augmentée. 
Le 24, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Du 25 juin au 2 juillet, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 3 juillet. 

XVn. — S..., 23 ans, Ilpare, & terme, 0. L G. A. 
Durée du travail : trois heures et demie. Accouchement et suites de 
couches normaux. A allaité son enfant . 
Du 11 au 21 juin, quantité d'acétone: habituelle; une fois nulle. 
Le 22, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 23 juin au 4 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 15, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 16, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 17, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Dn 8 au 14, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 15 juillet. 

XVni. —De R..., 20 ans, Upare, h terme, 0. I. G. A. 
Durée du travail : quatre heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Du 16 au 20 juin, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 21, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Du 22 au 1«' juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 2 juillet. 

XIX. — D..., 37 ans, Vpare, à terme, 0. 1. G. A. 
Durée du travail : neuf heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Du 17 au 19 juin, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 20 au 22, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 23, quantité d'acétone : abondante . 



172 DE L ACÉTOXURIK PBXDANT LA GROSSESSE 



Le 24. pendant le tnvaU, quantité d'acétone : abondante. 
Les 24 et 25, en couches, quantité d*acéU>ne : augmentée. 
Dn 26 juin an 2 juillet, quantité d*acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 3 juillet. 

XX. — S..., 28 ans.niparc, à tenue, 0. 1. G. A. 

Durée du travail : neuf heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. N'a pas allaité sou enfant. 
Le 17 juin, quantité d*acétone : habituelle. 
Le 18, pendant le travaU, quantité d*acétone : abondante. 
Le 19. en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Du 20 au 29, quantité d*acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 30 juin. 

XXI. — Van de St..., 40 ans, XlVpare, à terme, 0. 1. G. A. 
Durée du travail : six heures et demie. Accouchement et suites de 

couches normaux. A allaité son enfant. 
Le 17 juin, pendant le travail, quantité d*acétone : abondante. 
Le 17, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Le 18, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 19 au 25, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 26 juin. 

XXn. — H..., 18 ans, Ilpare, à terme, 0. I. G. A. 
Durée du travail : six heures . Accouchement et suites de couches 
normaux . A allaité son enfant. 
Du 21 au 27 juin, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 28, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Les 29 et 30, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Le l*^** juillet, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 2 au 6, quantité d'acétone : habituelle, une fois nulle. 
Elle sort guérie le 7 juillet. 

XXm. — R..., 23 ans, Illpare, h. terme, 0. 1. G. A. 
Durée du travail, trois heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Le 22 juin, pendant le travail, quantité d*acétone : abondante. 
Du 23 juin au l^** juillet, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 2 juillet. 

XXIV. — V..., 26 ans, Ipare, à terme, 0. I. D. P. 



noNssE 173 

Durée du travail, hait heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 

Le 24 juin, (piantité d'acétone : abondante. 

Le 25, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 

Le 26, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Le 27, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 28 juin au 5 juillet quantité d'acétone : habituelle . 

Elle sort guérie le 6 juillet. 

XXV. -T- H. . ., 38 ans, Ipare, h 8 mois, 0. I. G. A. Durée du tra- 
vail : dix heures et demie. Accouchement et suites de couches nor- 
maux. N'a pas allaité son enfant. 

Le 24 juin, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Le 25, en couches, quantité d'acétone : augmentée . 
Le 26, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 27, en couches, quantité d'acétone : augmentée . 
Du 28 juin au 2 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 3 juillet. 

XXVI. — Van H. . ., 21 ans, Ipare, à terme, 0. I. G. A. Durée du 
travail : sept heures. Accouchement et suites de couches normaux. 
A allaité son enfant. 

Le 26 juin, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Les 27 et 28, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Le 29, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 30 juin au 3 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 4 juillet. 

XXVn. — Gr. .., 18 ans, Illpare, à terme, S.I.D.A. 
Durée du travail: dix -huit heures. Accouchement et suites de cou- 
ches normaux. A allaité son enfant. 
Le 27 juin, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Les 28 et 29, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Le 30, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du l«c au 5 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 6 juillet. 

XXVin. — B..., 20 ans, Ilpare^ à 8 mois. 

Jumeaux : 1« 0. I. D. P.; 2« S. I. G. A. Durée du travail : cinq 
heures et demie. Accouchement et suites de couches normaux. N'a 
pas allaité ses enfants. 



174 OE l'acétoncrib pendant la grossesse 

Le 30 juin, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Les l*' et 2 juillet, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 3, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 4 au 10, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le il juillet. 

XXIX. — De Br.. ., 24 ans, Ilpare, à terme, 0. 1. D. P. Durée du 
travail : sept heures. Accouchement et suites découches normaux. A 
allaité son enfant. 

Du 2 au 4 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 5, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 6, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Du 7 au 13, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 14 juillet. 

XXX. -- Vanden S. . .,20 ans, Ipare, à terme, 0. L G. A. Durée du 
travail : huit heures et demie. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 

Du 2 au 5 jmllet, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 6^ pendant le travail, quantité d'acétone : augmentée. 

Le 7, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 8, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 9 au 17, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 18 juillet. 

XXXI. — Br. . ., 21 ans, Ipare, à terme, 0. I. D. P. Durée du tra- 
vail : huit heures et demie. Accouchement et suites de couches nor- 
maux. A allaité son enfant. 

Le 3 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 

Les 4 et 5, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Le 6, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 7 au 12, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 13 juillet. 

XXXn. — Y*. ., 25 ans, Ipare, à terme, 0. I. G. A. Durée du tra- 
vail : quinze heures. Accouchement et suites de couches normaux. 
A allaité son enfant. 

Le 3 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 

Les 4 et 5, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Du G au 12, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 13 juillet 



RON5SE 175 

XXXDI. — M..., 19 ans, Ulpare, à terme, 0. I. G. A. Durée du tra- 
vcdl : dix heures. Accouchement et suites de couches normaux. A 
allaité son enfant. 

Le 3 juUlet, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Les 4 et 5, en couches, (piantité d'acétone : aliondantc. 

Du 6 au 15, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 16 juillet. 

XXXIY. — H..., 41 ans, Xlpare, à terme, 0. 1. G. A. Durée du tra- 
vail : dix heures. Accouchement et suites de couches normaux. A 
allaité son enfant. 

Le 4 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 5, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Du 6 au 12, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 13 juillet. 

XXXV. — PL.., 29 ans, Ilpare*, h terme, 0. I. D. P. Durée du tra- 
vail : deux heures. Accouchement et suites de couches normaux. A 
allaité son enfant. 

Le 7 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Les 8 et 9, en couches, quantité d'acétone : abondante» 
Du 10 au 19^ en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 20 juillet. • 

XXXVI. — E..., 30 ans, Ilpare, à terme, 0. I. D. P. 

Durée du travail : douze heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant 
Du 9 au 14 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 15, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Du 16 au 24, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 25 juillet. 

XXXVn. — V..., 20 ans, Ipare, à terme, 0. I. G. A. 
Durée du travail : six heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Le 11 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Les 12 et 13, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Du 14 au 21^ en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
EUe sort guérie le 22 juillet. 

XXXVm. — H.., 29 ans, Ipare, à ternie^ 0. L G. A. 



176 D£ l'acbtonurie pendant la grossesse 

Durée du travail : vingt-trois heures. Accouchement et suites de 
couches normaux. Â allaité pendant cinq jours. 
Le 14 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Le 15, en couches, quantité d'acétone abondante. 
Du 16 au 24, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 25 juillet. 

XXXIX. — H..., 24 ans, Ilpare, à terme, 0. L G. A. 
Durée du travail : sept heures. Accouchement et suites de coadies 
normaux. A allaité son enfant. 
Du 18 au 28 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 29, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 30, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Les 31 juillet et l'"^ août, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Le 2, en couches, quantité d'acétone : nulle. 
Du 3 au 9, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 10 août. 

XL. — Sch..., 35 ans, Illpare, à terme, 0. L G. A. 
Durée du travail : cinq heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Le 18 juillet, pendant le travail, quantité d^aoétone : habituelle. 
Du 19 au 27, en couches, quantîlé d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 28 juillet.. 

XLI. — Van B..., 27 ans, IVpare, à terme, 0. L G. A. 
Durée du travail : trois heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Le 20 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 21, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Les 22 et 23, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Du 24 au 28, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 29 juillet. 

XLII. — De Br..., 38 ans, Ipare, à terme, 0. L G. A. 
Durée du travail : trente-neuf heures. Accouchement et suites, de 
couches normaux. A allaité son enfant. 
Le 21 juillet, quantité d'acétone, abondante. 
Le 22, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Le 23, en couches, quantité d'acétone : abondante. 



RONSSB 177 

Du 24 juillet au 7 août, en couches, quantité d^acétone : habituelle ; 
une fois nulle. 
Elle sort guérie le 8 août. 

Xim. — Van Sr. .., 22 ans, Ilpare, à terme, 0. I. D. P. 

Durée du travail : quatre heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 

Du 21 juillet au 4 août, quantité d'acétone : habituelle ; une fois 
nulle. 

Le 5 août, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Du 10 au 13, ep couches, quantité d'acétone : habituelle. 

Elle sort guérie le 14 août. 

XUy. — De M..., 20 ans, Ipare, h terme, O.I. G. A. 
Durée du travail : treize heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Les 22 et 23 juillet, quantité d'acétone, abondante. 
Le 24, quantité d'acétone, augmentée. 
Du 25 juillet au 12 août, quantité d'acétone habituelle. 
Le 13, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Du 14 au 22, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
EDe sort guérie le 23 août. 

XLV. — Van den B..., 22 ans, Ipare, à terme, O.L D. P. 

Durée du travail : onze heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 

Le 25 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 

Le 26, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

Les 27 et 28, en couches, quantité d'acétone : augmentée. 

Du 29 juillet au 5 août, en couches, quantité d'acétone: habituelle; 
une fois nulle. 

Elle sort guérie le 6 août. 

XLYI. — De B..., 19 ans, Ipare, à terme, 0. I. B. P. 
Durée du travail : seize heures. Accouchement et suites de couches 
nonnaux. A allaité son enfant. 
Du 26 au 28 juillet, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 29, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 30, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 31, en couches, quantité d'acétone : abondante. 

AMI. DM OTH. — TOL. LUli 12 



] 



178 DE l'agbtonurib pendant la grossesse 

Du !•' au 6 août, (piautité d'acétone : habituelle; une fois nulle. 
Elle sort guérie le 7 août. 

XLVn. — De B..., 20 ans» Ulpare, à terme, 0. I. D. P. 

Durée du travail : quatre heures. Accouchement et suites de conchM 
normaux. A allaité son enfant. 

Le 28 juillet, pendant le travail, quantité d'acétone : habituelle. 

Du 29 juillet au 6 août, en couches, quantité d'acétone : habi- 
tuelle ; une fois nulle. 

Elle sort guérie le 7 août. 

XLYin. — Van den M..., 26 ans, Ilpare, à terme, 0. 1. G. A. 
Durée du travail : cinq heures. Accouchement et suites de couches 
normaux. A allaité son enfant. 
Du 2 au 11 août, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 11, pendant le travail, quantité d'acétone : augmentée. 
Du 13 au 21, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 22 août. 

XLIX. — Van D..., 28 ans, Ilpare, à terme, 0. I. G. A. 
Durée du travail : neuf heures et demie. Accouchement et suites de 
couches, normaux. A allaité son enfant. 
Le 6 août, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Le 7, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Le 8, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Du 9 au 15, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 16 août. 

L. — De T..., 21 ans, Ipare, à terme, 0. L D. P. 
Durée du travail : onze heures. Accouchement et suites de couches, 
normaux. N'a pas allaite son enfant. 
Le 7 août, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Du 8 au 10, en couches, quantité d'acétone : abondante. 
Du 11 au 16, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérie le 15 août. 

LI. — V..., 18 ans, Ipare, à terme. 0. I. G. A. 
Durée du travail : onze heures. Accouchement et suites de couches» 
normaux. A allaité son enftmt. 
Le 9 août, pendant le travail, quantité d'acétone : abondante. 
Le 10, en couches, quantité d'acétone : abondante. 



RON8SE 179 

Da 11 an 17, en couches, quantité d'acétone : habituelle. 
Elle sort guérit le 18 août. 

Toutes les observations précédetites ont été prises à la 
Maternité de Gand. Nous signalerons encore deux cas que 
nous avons rencontrés dans notre clientèle privée et qui sont 
assez intéressants. 

LU. -> M°>* H..., 35 ans, lYpare, dernières règles le 24 juin 1898. 
Premiers mouvements de l'enfant, commencement de novembre. 
Le 20 mars, elle éprouve une forte émotion à la suite de laquelle elle 
ne perçoit plus aucun mouvement fœtal. Le 21 mars, à notre examen, 
nous diagnostiquons une grossesse presque à terme, présentation de 
l'épaule droite postérieure. Nous n'entendons pas les bruits du cœur 
du fœtus. Nous' soumettons, à différentes reprises, les urines à la 
distillation comme dans nos observations précédentes : 

Le 22 mars, quantité d'acétone : nulle. 

Le 28, quantité d'acétone : nulle; crépitation osseuse très mani- 
feste. 

Le 5 avril, quantité d'acétone : nulle. 

Le 12, quantité d'acétone : nulle. 

Le 20, quantité d'acétone : nulle. 

Le 28, quantité d'acétone : nulle. 

Le 5 mai, quantité d'acétone : nulle. 

Le 16, quantité d'acétone : nulle. 

Le 20, quantité d'acétone : habituelle. 

Le 26, quantité d*acétone : habituelle. 

Le 2 juin, quantité d'acétone : nulle. 

Le 7 mai, pendant le travail, quantité d'acétone : nulle ; enfant mort 
et macéré. 

Le 9, en couches, quantité d'acétone : nulle. 

Les suites de couches ont été tout à fait normales. 

Lm. — M»« s..., 25 ans, Ipare, enceinte, d'après les dernières règles, 
de six à sept mois ; a éprouvé au commencement d'avril une forte 
émotion. Depuis ce jour le ventre et les seins ont diminué de volume. 

Le 4 mai, nous sommes appelé ; la dame, en travail, expulsa bientôt 
un enfant mort et macéré de 5 à 6 mois. Les urines, le jour de l'accou- 
chement et celles du lendemain ne renfermèrent pas une trace d'acé- 
tone, sptëa distillation préalable. 



DB LACBTONURIB PENDANT LA GROSSRBEB 



1 sas-S 






^ 



Si 



II 

II 
1 I 
I i 



3 i ï ï S ^ï r 
s h s i l *-!, î i 



-' il 



: ' i S 

i 1 1 i. 



5S--B ~-« 



S Û 



RONS8B 



;81 



O 

a 



9 

a 
-8) 

4» 

S 

a 

S 

O 

p 







o 

•m 



^<]<]< <J 



O 

1 

o 



9 

t 
■S 

OD 

§ 

a 
2 



• «^ 

W 

« 

3 

I 

d 

3 
cr 



00e«o ^eoo 



OOdCOO>0 1-4 O»OOOO0) 



é^ 












^ 2 O o 

SI 



>4 

§ 



h kl 

3 3 



& 



S ^' S*» 

o S: o« 



^ oo 



«14 








9 
O 



co 



o Q O W 



9 
O 



eo 







9 
O 



g 






9 « 















nn<^ ^AMM^M^nnn^Mti) 









■M 






»» 



tz) H 



o 



t4 n 



►* •- 



00^ 






co o 



eooo 



3(Ç 
Ol 



00 ^(« ^^ ioooc49icooot«iaoog><4(eo 

»^ lO 0000 ^PH^ 1-4 9« 00 ^ 






9 

a 



tM f-i o» 






^ a 









e* 

w 



OO "«• lO^ t« 



00 a>Qf-4 



00 co co CQ 00 00 ce oo ^ ^ ^ ^ ^ ^ 



tot-ooo>o^«co 

<^^<^^lOiOiâiO 






182 DE L ACÉTONURIS PBMOANT LA GROSSESSE 

Nos recherches ont donc porté sar 53 cas. On Iremarqne 
tout d'abord que, dans l'évaluation des quantités d^aoétone 
trouvées dans les produits de distillation des urines, nous 
employons le terme : quantité habituelle. Nos nombreuses ana* 
lyses nous font admettre^ en effet, une légère acétonurie nor* 
maie, mais qui n'est pas toutefois caractéristique de la grossesse 
et qui existe dans l'organisme le plus physiologique comme 
l'ont déjà signalé plusieurs auteurs: Vonlaksch, Engel, Argen- 
son, etc. Nous confirmons simplement leurs résultats pour la 
femme enceinte et accouchée. Cette acétonurie normale est asseï 
différente d'après les personnes et varie chez la môme personne 
d'un jour à l'autre. Exceptionnellement la méthode de Lieben 
ne nous a pas donné de précipité appréciable d'iodoforme. 
Cette absence d'acétone, en quantité appréciable, est rare, et 
n'existe même pas d'une façon permanente. Comme l'indiquent 
nos protocoles, l'acétone fait parfois défaut un jour, mais le 
lendemain, au plus tard deux jours après, on la retrouve aa 
moins en quantité normale. 

L'acétonurie manifestement augmentée ou abondante appa* 
ratt de temps en temps au cours de la grossesse normale pen- 
dant un, deux à trois jours, sans qu'une cause quelconque en 
donne l'explication et sans qu'aucun symptôme pathologique 
puisse y faire songer. Ainsi, dans tous les cas où nous avons pu 
faire les analyses pendant quinze jours avant l'accouchement, 
nous observons au moins un jour, souvent deux et trois, une 
aotHonurio manifestement surnormale ; celle-ci se présente 
d'une façon irrégulière ; toutefois, dans 4 cas sur 29, noua 
Tuvons rencontrée la veille du début du travail réel de l'accou- 
ohomonl inobservations 3, 16, 19 et 42). • 

1.0 travail do l'accouchement augmente dans la pluralité des 
ou» manifestoment Télimination de l'acétone. Sur les 51 obser- 
vatiouii^ 30 fois les urines émises pendant le travail reufer- 
luniontractHone en quantité ou simplement augmentée, 4 fois, 
ou dhondanto, 26 fois, donc dans 59 p. 100 des cas. 

IMua lo travail est long,^plus l'augmentation de l'acétonurie 
e«t h'oquenta et marquée : si nous réunissons d'une part nos 



RONSSE 183 

observations dans lesquelles la durée du travail n*a pas dépassé 
huit heures et demie et, d'autre part, celles dans lesquelles le 
travail a duré plus longtemps, dans le premier groupe.compre- 
nant 25 observations ^ nous avons trouvé seulement 10 fois une 
augmentation de Taeétonurie, soit dans 40 p. 100 des cas ; dans 
le second groupe, par contre, comprenant 26 observations, Tacé- 
toaurie est augmentée 20 fois, c'est-à-dire dans 77 p. 100 des cas* 

Pendant les suites de couches, l'acétonurie est augmentée, le 
premier jour, dans 29 cas, le deuxième jour, dans 7 cas et 
le troisième dans 1 cas ; donc, sur les 51 cas, nous observons 
37 fois une augmentation dans l'élimination de l'acétone pen- 
dant les premiers jours qui suivent Taccouchement, soit dans 
73 p. 100 des cas. Cette augmentation se maintient un jour, 
dans 17 cas ; deux jours, dans 12 cas; trois jours, dans 11 cas ; 
dans aucune de nos observations elle ne se maintient plus de trois 
jours. (Nous ne tenons pas compte deFaugmentation de Tacétonu- 
rie qui s'est produite le cinquième, le septième et le huitième jour 
chacun dans un cas ; nous la considérons comme accidentelle, 
se produisant d'une façon irrégulière (comme nous l'avons 
observé au cours delà grossesse). 

L'influence de l'allaitement sur l'élimination de l'acétone 
semble nulle. Ainsi, sur les 12 personnes qui n'ont pas 
allaité, il y en a eu 9 qui ont présenté une augmentation de 
racékomirie pendant les suites de couches, soit 75 p. 100 des 
cas (qoos faisons naturellement abstraction des cas où l'acéto- 
nurie simplement augmentée n'a apparu que le cinquième, sep- 
tième et huitième jour). Sur les 39 femmes qui ont allaité, 
28 ont présenté une augmentation de l'acétonurie, c'est-à-dire 
72 p. 100 des cas. 

L'augmentation de l'acétonurie pendant le travail de l'accou- 
cdiement et les suites de couches est influencée d'une façon 
marquée par la parité, ce qui résulte vraisemblablement de la 
différence de la durée du travail. Sur 28 primipares, 21 pré- 
sentent uncacétonurie exagérée pendant le travail , soit 75 p. 100 
des cas, et sur 23 multipares nous en rencontrons seulement 
9 où racélonuric est augmentée, c'est-à-dire 39 p. 100 des cas. 



184 DE l'aCBTONURIB pendant la GROS6B8SB 

Pendant les suites de couches, sur 28 primipares, 25, soit 
89 p. 100 et sur 23 multipares, 15 seulement, soit 65 p. 100, 
présentent une augmentation de Tacétonurie. 

Les interventions, la fièvre, Talbuminurie, les accès 
d'éclampsie ne semblent pas modifier d*une façon sensible 
Télimination de l'acétone, quoique nous n'oserions conclare 
définitivement à ce sujet, les cas que nous avons observés 
étant trop peu nombreux. 

Dans 3 cas d'expulsion d'un fœtus mort et macéré 
(observations 5, 52 et 53), Tacétonurie n'a pas été plus accen- 
tuée que dans les cas normaux; il en résulte que racéto- 
nurie exagérée n'est nullement un symptôme de la mort dn 
fœtus, nous ne pouvons donc pas du tout confirmer les con- 
clusions de Yicarelli et de Knapp ; au contraire, dans ces trois 
cas précités Taugmentation de Tacétonurie a été moins 
marquée que dans les cas normaux. 

Accessoirement, nous avons soumis les liquides amniotiques 
que nous avons pu recueillir aux mêmes distillations et réactions 
que les urines. Comme les quantités que nous avons pu nous 
procurer dans les différents cas ont naturellement été très 
variables, il nous a été très difiicile d'apprécier la quantité 
relative d'acétone quelles renfermaient; il est cependant facile 
d'observer des variations. Sur les 28 cas où nous avons dis- 
tillé le liquide amniotique, la réaction de Lieben n'a donné de 
résultat négatif qu*une seule fois. Dans 18 cas, nous avons 
obtenu un précipité d'iodoforme que nous ne pourrions com- 
parer à celui qui correspond à la teneur habituelle en acétone 
des urines. Dans les 9 autres, la quantité d'acétone a été 
réellement abondante. Dans ces derniers cas la quantité d'acé- 
tone dans les urines pendant le travail était également abon« 
dante. Nous pouvons donc conclure que la présence de l'acétone 
en faible quantité est normale dans le liquide amniotique au 
moment de la rupture de la poche des eaux pendant le travail, 
(18 fois sur 28, soit 65 p. 100 des cas) ; mais, souvent aussi, elle 
est réellement abondante (9 fois sur 28, soit 32 p. 100 des cas). 



RON88E 185 



BIBLIOGRAPHIE 

1. Pbttebs. Prager Vierttljakrtchriftj 1657. 

2. KUS8MAUL. Zar Lehre von Diabètes melUtaa. ZèUsehrifi /Ur physiol, 
Chemiej XIV, p. 471. 

3. BOURNBTILLK et Tbintubieb. Progrès médical, 1875. 

4. Bb Qbnmxs. Thèse de Paris, 1884. 

5» PmrEOLDT. Beltrftge zur Lehre von Aœtonurie. Deutieh, Areh. f, 
klin. Mèd., 1889. 

6. FBBBI0H8. Ueber den ploetElichen Tod, etc. Zntiehrift f. JUin, Med,, 
1883. 

7. VoK IAKSOH. 1) Ueber path. Acetonurie. ZeiUehriftf. klin, Med,, 1882. 

2; Vèber Acetonurie und Diaoeturie, Berlin, 1885. 
8) Epilepsia acetonica. Zèiteehrift, f. Min, Med,, 1885. 
4) Wiener med, Woehenêohr., 1889. 

8. BoMMB. L' acetonurie. Thèse de Paris, 1888. 

9. Ehokl. Mengen YerbaltnisB des Aceton. Zeitsehrift f, klin, Med,^ 
1892. 

10. Abobmson. Becherehes sur Vacétonurie, Thèse de Paris, 1898. 

11. YiOABBLLI. Prager. med, Woehenschr, 1893. 

12. L. Knapp. AoetoQ im Harn Sohwangerer und Geb&render als Zei- 
chen des intra-nterin Fruchttodes* Centralblatt f, Oynak,, 1897, p. 417. 

13. Mebcieb et Menu. De Taoétonurie dans la grossesse et la paerpé- 
ralité. Soc, d'obstétrique de Paris, 1898. Résumé dans le CentralHatt f, 
Gynâk., 1899, p. 69. 

14. COUYBLAIBB. De l'acétonurie transitoire du travail de raccouchement 
Ann, de Gynécologie et d'Obéi., 1899, jain. 

15. Lop. De la présence de Tacétone dans les urines en cas de mort du 
fœtus. Oatette des hâpitaua, mai 1899. 






DE LA SALPINGOSTOMIE 

Par le D' «oaillloud, 

Chirurgien en chef de Thôpital Saint-Joeeph. 



Lawson l'ait, à qui nous devons, dans l'ablation des trompes 
malades, un des plus importants progrès de la gynécologie, 
voulait qu'en cas de salpingite on enlevât non seulement les 
trompes manifestement malades, mais môme en cas de salpin- 
gite unilatérale, la trompe du côté opposé, quoique saine. Il y 
a longtemps que justice a été faite de cette erreur, et de tout 
temps àFécole de M. Laroyenne nous avons appris à n'enlever 
que des organes dont la lésion était nettement constatée, et 
pour nous Tocclusion tubaire par des adhérences a toujours été 
le critérium de la lésion. 

Il y a longtemps que même ces adhérences du pavillon, si 
elles se bornaient à quelques brides légères et faciles à détacher, 
n'étaient pas une indication nécessaire d* ablation et nous avons 
de ces cas des observations datant de huit et neuf ans. 

Enfin nous avons fait un pas de plus dans la conservation de 
la trompe. Tandis que jadis nous enlevions résolument les 
annexes utérines des deux côtés quand Tacuité et la persistance 
des douleurs légitimaient Tintervention abdominale, et que nous 
trouvions les deux pavillons obturés, maintenant nous nous 
efforçons de conserver d*un côté, du côté des moindres lésions, 
à droite le plus souvent, un ovaire et une trompe. Noos 
réséquons le pavillon bouché et adhérent, distendu ou non par 
du liquide et nous faisons un nouveau pavillon en adaptant par 
quelques points de suture la muqueuse tubaire terminale à la 

(1) Ooxntnunioation fidteà la Société de chirurgie de Lyon, le 7 décembre 1899l 



GOUILLIOUD 187 

séreuse correspondante. Si la trompe n'est pas distendue par 
un peu de liquide, nous agrandissons Torifice terminal en 
ouvrant sur un centimètre environ le conduit tubaire pour faci- 
liter réversion de la muqueuse. 

Il est évident qu'il faut conserver un fragment d'ovaire, et, si 
nécessaire» le décortiquer de la couche d'adhérences qui le 
rend stérile et microkystique. On peut joindre à cela une suture 
rapprochant l'ovaire de l'orifice tubaire. 

Lors de nos premières opérations, nous connaissions les faits 
antérieurs de Polk et de Dudley. Nous avons trouvé la même 
opération pratiquée par Skutsch, Martin, Mackenroth, etc. 
C'est même à Skutsch que nous devons l'expression de salpin- 
gostomie. 

En France, la thèse récente de Montana renferme des obser- 
vations de Richelot, Ciado, Legueu, Tuffier, Delbet, etc. 

Enfin un de nos élèves, M. Jarsaillon, vient de faire, sur ce 
sujet, une thèse bien travaillée et limitée à la chirurgie conser- 
vatrice de la trompe [thèse de Lyon, 1899]. Nous ne faisons ici 
que donner nos vues personnelles et nous renvoyons le lecteur 
à la thèse de M. Jarsaillon, pour les observations, la biblio* 
graphie et l'étude complète de la question. 

Dire les cas où nous sommes intervenus, c'est poser les indi- 
cations, telles que nous les comprenons. 

C'est à la lésion ancienne, chronique, opérable à froid que 
nous nous adressons. Jusqu^ci ce sont la persistance des 
douleurs et l'infirmité à laquelle elles réduisaient les malades 
qui nous ont fait intervenir. 

Dans quelques-uns des cas, la lésion est pour ainsi dire 
cicatricielle : les trompes ne sont pas distendues, elles sont peu 
grosses même, mais bouchées, adhérentes au fond du bassin, 
et elles maintiennent l'utérus immobile, souvent en rétroversion 
irréductible. Dans ces conditions, les malades souffrent au 
moindre effort de la marche ou du travail. 

Dans d'autres cas, c'est à la salpingite catarrhale, déjà 
ancienne, ou à l'hydrosalpinx que nous avons affaire : c'est 
peut-être là la plus fréquente indication. 



188 DR I^ SALPIHGOSTOHIB 

Dans lea cas de pyo&alpînx, même ancien, nous n'avons paa 
oaé la conservation jusqu'ici. Les Américains, Polk, Dodlej, 
n'ont pas hésité à le faire et ils l'oat fait avec succès. Le pot 
des salpingites datant de longs mois est souvent stérile, mais 
nous attendons, pour en laisser la cavité ouverte dans le péri> 
toine, d'avoir un critérium sur pour juger des cas où cett« 
conduite n'est pas une témérité. 

Ce que noua avons fait dans un cas de suppuration, c'est le 



débridement d'une collection par le vagin suivant la méthode 
de M. Laroyenne, puis, quelques mois après, la laparotomie 
avec ablation des annexes les plus malades et coueervation de 
l'ovaire et de la trompe du côté opposé, en libérant l'ovaire de 
ses adhérences et en faisant un nouveau pavillon à la trompa 
bouchée. Nous insistons sur l'importance de cette manière de 
procéder, nouvelle. Elle peut permettre de triompher des 
accidents les plus aigus et cependant de réserver la possibilité 
de conserver à la femme toutes ses fonctions. 

La tbéee de Jarsaillon renferme d'autres tentatives très 
différentes et inédites de Jaboulay, que je me permets de mon- 
tionner simplement ici 

Il est évident que tous les cas graves, tous les cas septiques, 
complexes, avec destruction plus ou moins complète de l'ovaire, 
avec grosses lésions des trompes, doivent être traités par 



GOUILLIOUD 189 

Vablation large des deux trompes, sinon parla castration abdo- 
minale totale, de Delagéniôre. II en est de môme de la tnber^ 
colose des trompes . 

Nous devons préciser encore : en effet, nous ne proposons la 
salpingostomie ni peur les cas où le traitement médical ou 
gynécologique non opératoire peuvent suffire, ni pour les cas 
justiciables de la méthode de M. Laroyenne, à laquelle nous 
restons fidèle, ni pour ceux où Topération plus radicale de 
Péan nous semble préférable. C'est dans les cas où le traite- 
ment médical n'est plus de mise, où d'autre part les méthodes 
de Laroyenne et de Péan ne sont indiquées ni par l'acuité des 
lésions, ni parleur complexité, et où on peut espérer la conser- 
vation des annexes d'un côté que nous intervenons par Tabdo-* 
men. La vue des lésions nous permet d'opter entre la castra- 
tion unilatérale simple, la castration unilatérale avec salpingo- 
stomie, l'opération de La wson Tait pu même celle de Delagénière. 

Il n'y aurait d'ailleurs aucune impossibilité à faire la salpin- 
gostomie par la voie vaginale, dans les cas où Ton peut abaisser 
les annexes et les soumettre à la vue, que l'on intervienne par 
l'incision postérieure ou par la colpotomie antérieure. Nous 
avons jusqu'ici préféré la' voie abdominale. 

Quels sont les résultats de notre nouvelle manière de faire ? 

Au point de vue du danger vital, il est nul, si on sait se bor- 
ner aux indications que nous venons de poser et si l'on opère 
dans les conditions requises, ou plutôt si la malade ne court que 
le risque inhérent à toute laparotomie, je devrais plutôt dire, 
à toute opération. Mais le danger deviendra grand si on abuse 
de la salpingostomie. 

On pourrait craindre, si on se rappelait les préceptes de 
Lawson Tait, de voir survenir des récidives. Il y en aura sans 
doute si l'on étend trop les indications de la salpingostomie. 
Mais il n'en a rien été dans nos cas, ni dans ceux que nous 
connaissons, à quelques rares exceptions près. A. Martin, de 
Berlin, insiste sur l'euphorie de ses opérées. Les nôtres aflir- 
ment la disparition de leurs douleurs. A plusieurs reprises nous 
leur avons demandé de quel côté elles se sentaient le mieux 



} 



190 DE LA SALPIMGOSTOMIB 

guéries, du côté gauche ou du côté de la salpingostomie. Il est 
à remarquer que celle-ci correspondait aux moindres lésions 
initiales ; mais les réponses de nos malades étaient hésitantes, 
ou même elles accusaient un moindre soulagement du côté de 
lablation complète, où Ton sentait le ligament large faire une 
bride cicatricielle. Il s'agit donc probablement d'une simple 
sensibilité cicatricielle, et il y a moins de tissu cicatriciel du 
côté où l'on se borne h libérer Tovaire et le pavillon, celui-ci 
par exérèse, que du côté où Ton enlève ces organes. 

L'avantage important, c*est la moindre mutilation de la 
femme. 

Les malaises nerveux delà castraliou, souvent exagérés, ne 
peuvent entrer en parallèle avec les douleurs de la salpingite. 
Cependant ils sont réels, peuvent quelquefois être graves, et 
l'ablation unilatérale de lovairc et de la trompe en préserve. 

La persistance des règles est peut-être aussi ou même plus 
utile à ce point de vue que la sécrétion interne de Tovaire. En 
tout cas, cette persistance des règles est quelquefois un 
bonheur intense chez des femmes jeunes, qui ont un vif 
désir de créer une famille. Je voyais ces jours-ci une opérée 
pour double pyosalpinx aigu, toute heureuse de Tapparition de 
ses règles après lopération qu'elle avait craint devoir être une 
plus grave mutilation pour elle. 

Mais on pourrait craindre aussi la persistance des troubles 
menstruels, si fréquents dans la salpingo-ovarite. Peut-être 
Qontre-indiquent-ils la salpingostomie ? Nos malades ont été 
assez bien réglées pour que nous n'ayons rien à regretter à ce 
point de vue. 

Quant à la grossesse, dont on laisse Tespoir, est-elle pos- 
sible ? A«t-elle été observée ? Pas par nous jusqu'ici, mais nos 
cas sont peu nombreux, relativement récents et peu favorables 
à la grossesse. 

Mais on trouvera dans la thèse de Jarsaillon de ces cas pro- 
bants, parce que la grossesse est survenue chez des malades 
chez qui on avait fait l'ublation des annexes d'un côté et la sal- 
pingostomie pour obstruction tubaire de l'autre côté : le 



GoniLLiouD 191; 

pavillon artificiellement créé a donc normalement fonctionné. 
Citons les cas de Skutsh, de Gersuny, de Mackenrodt, de 
A. Martin, de Legueu, de Delbet. Ils se comptent encore. On 
peut conclure cependant que Tespoir laissé n*est pas absolument, 
illusoire. 

Les notions J'aualomie pathologique que nous possédons 
viennent élucider cette question de la possibilité de la grossesse. 
On sait, d'après les recherches de Raymond, la rareté extrême 
de Tocclusion de l'ostium uterinum, même dans les lésions sup*- 
purées. Ries a fait des coupes en séries sur des moignons do; 
trompe amputée près de la corne utérine. A sa grande surprise^ 
il a trouvé des trompes perméables^ avec un épithélium normal. 
Mais le fait n*est pas constant et Gottschalk a constaté l'obli- 
tération du canal tubaire au niveau de la ligature et la persis- 
tance de la perméabilitésur le reste du trajet de la trompe. Tou- 
jours est-il que des lésions même importantes de la trompe 
n'amènent son oblitération définitive qu'au niveau du pavillon, 
condition favorable à la possibilité de la grossesse après la sal- 
pingostomie. 

Souvent, après une salpingite unilatérale post-abortive, il faut 
attendre trois ans pour observer une nouvelle grossesse. La 
notion de ce fait d'observation est même répandue dans le public, 
et elle m*a permis d'assigner ce délai à Timpatience de malades, 
dont l'espoir n*a pas été déçu. Ce fait prouve qu'il faut un cer- 
tain temps pour que les lésions tubaires se réparent. Quant au 
retour de la perméabilité d'un pavillon bien fermé, je n'y crois 
pas, à voir la constance de la stérilité indéfinie dans la double 
salpingite. Nous avons, au congrès de chirurgie de Lyon de 
1894, publié 14 cas de grossesse chez des femmes antérieu- 
rement opérées pour salpingo-ovarite. Mais nous avons tou- 
jours admis que chez elles la lésion avait été unilatérale, et 
nous ne connaissons pas de fait établissant le retour de la per- 
méabilité d'un pavillon complètement fermé. 11 y a donc lieu, à 
ce point de vue spécial de la grossesse, de faire la salpingo* 

stomie. 

La crainte de voir survenir une grossesse extra- utérine à la 



1 



192 DE LA SALPING08TOMIB 

suite de la salpingostomie vient naturellemeot à Tesprit et a été 
exprimée par plusieurs auteurs. Mais jusqu'ici aucune obser- 
vation n'est venue confirmer la légitimité de cette appréhension. 
Actuellement les cas de salpingostomie sont assez nombreux 
pour qu'un fait isolé de grossesse ectopique qui surviendrait 
dût être, pour le moment du moins, considéré comme une 
exception et non comme un fait condamnant la salpingostomie. 
Le désir formellement exprimé de guérir de ]a stérilité pourra 
être une indication légitime de la salpingostomie, quand la sté- 
rilité devra être attribuée à une obstruction des deux pavillons. 
La rareté des cas de grossesse post-opératoire suffira pour ne 
pas donner une importance abusive à cette indication. 



REVUE CLINIQUE 



HÉMORRHAGIES 

PAR BËCOLLEMENT DU PUGENTA NORNALENEIIT INSÉRÉ 



Dans la Revue mensuelle de Gynécologiey ObsL et Pœd. 
(Bordeaux), le D^ Fieux vient de rapporter un cas typique 
d*hémorrhagie rétro-placentaire, survenu au début du huitième 
mois de la grossesse. Comme il s*agit d'une complication aussi 
redoutable que rare, qu'il importe que tout praticien ait bien 
présents à Tesprit ses traits cliniques essentiels par la raison 
que, la plupart du temps, la vie de la femme dépendra de 
l'exactitude et de la rapidité de son diagnostic, en même temps 
que de sa décision dans la seule thérapeutique à employer, il 
nous a paru utile de résumer ce cas. 

Obs. — 35 ans, Illpare. 2 grossesses antérieures terminées par 2 accou* 
chements à terme ; les enfants succombent au cours du travail. Gros-^ 
sesse actuelle : entrée de la femme à Fhôpital, le 5 août. LeD<' Fieux la 
voit à 11 heures, la femme est en état de syncope et présente les 
signes d'une hémorrhagie abondante : décoloration des tissus, peau et 
muqueuses; respiration courte et rapide. P., 148 à la minute. Des 
organes génitaux s'écoule, à travers un tamponnement, un sang épais, 
spongieux, noir&tre. L'utérus remonte jusqu'au creux épigastrique 
et est d'une extrême dureté ; îl est ligneux et ligneux dans toute soti 
étendue. Pas de point douloureux, pas de zone de mollesse pâteuse. 
Palper impossible ; à l'auscultation rien que des battements rapides, 
synchrones avec le pouls maternel. Le tamponnement enlevé, le tou- 

AMM, m OTV. — VOL. Un. 13 



194 HÉMORRHÀGIBS PAR DÉCOLLEMENT DU PLACENTA 

cher vaginal fournit les renseignements suivants : dans le vagin, cail- 
lots nombreux, mous et noirâtres. Au fond du vagin, le segment 
inférieur forme une calotte tendue et saillante, difficile & déprimer. 
Le'col, très élevé et dévié à gauche, ne présente aucune modification du 
travail. L'orifice externe est perméable, mais l'orifice interne est com- 
plètement fermé et, entre les deux, le conduit cervical mesure de 
30 à 35 millimètres. Diagnostic : hémorrhagie par décollement du 
placenta normalement inséré. L'examen des urines y révèle une forte 
proportion d'albumine, constatation bien en rapport avec le diagnostic. 
Renseignements obtenus : dernières règles du 18 au 20 décembre; la 
grossesse est donc vers le huitième mois : elle a évolué d'une manière 
assez régulière pour que la femme n'ait ,pas eu à consulter, jusqu'au 
jour de l'accident, médecin ou sage-femme. 

Devant l'état grave de la femme, le D<^ Fieux se décide non pas à pro- 
voquer seulement l'accouchement, mais à le terminer aussi rapidement 
que possible : < Je fais placer la malade en position obstétricale et, pen- 
dant que l'on injecte sous la peau 500 grammes de sérum salé, je me 
mets en demeure d'attaquer le col. En trois minutes, j'arrive à fran- 
chir l'orifice interne, j'y passe deux doigts, je romps les membranes 
et j'introduis sans peine le grand modèle du ballon de Ghampetier. 
Pendant vingt minutes, je pratique la manœuvre qui consiste à vider, 
à tirer, puis à remplir de nouveau, etc. Mais, pendant ces vingt minutes, 
je ne gagne rien. Je rejette la ballon, espérant avec la main arriver plus 
vite à ouvrir l'utérus. J'introduis d'abord deux doigts^ puis très rapi- 
dement trois et quatre, et enfin, au bout de huit à dix minutes, la main 
entière en fuseau a franchi l'orifice utérin. » 

Fœtus en présentation du siège, mode des fesses ; abaissement et 
saisie du pied antérieur (procédé de Pinard(, et extraction un peu 
plus laborieuse pour la tète retenue un instant au niveau de l'orifice 
externe ; ïé fœtus extrait, sortie immédiate du placenta se présentant 
par sa face fœtale avec toutes ses membranes. Dans la coupe rétro- 
placentaire, énorme caillot noir de 300 grammes, et 200 grammes de 
sang jioisseux ; une demi-heure après le début de l'intervention, l'utérus 
était entièrement vidé. Une hémorrhagie post-partum avait été tôt arrê- 
tée par l'introduction de la main combinée avec une injection chaude. 

Nouvelle injection de sérum^ Champagne, alcool. Suites de couches 
simples ; diminution de l'albumine. Exeat dix jours après l'accouche- 
ment, la femme étant parfaitement rétablie. 

Placenta : 11 pesait 380 grammes et était aplati en godetà son centre. 



RBTUB CLINIQUE. — LABUSQUIÈRB 195 

DaDS Tanalyse dont il accompagne cette observation, le 
D' Fieux montre, en commentant les autres procédés théra- 
peutiques, la supériorité de la méthode qu'il a suivie et en par- 
ticulier la supériorité de la dilatation manuelle sur la dilatation 
avec lé ballon. 11 a, en effet, obtenu en quelques minutes avec 
la main ce que l'emploi méthodique du ballon de Champetier 
n'avait, pour ainsi dire, pas commencé après vingt minutes. Or, 
dans ce cas comme dans les pareils, où la situation est très 
grave et où le salut de la femme est suspendu à des délais très 
courts, les minutes sont précieuses. 11 faut aussi vite que pos- 
sible vider l'utérus et, quand cette évacuation rapide par les 
voies naturelles paraît, pour une raison quelconque, rigidité, 
étroitessedes parties molles, sténose pelvienne considérable,etc., 
irréalisable, on peut être conduit à y procéder, après cœlioto- 
mie abdominale, par la césarienne. Autrefois, cette complication 
de la grossesse et de Faccouchement, grave surtout pendant la 
grossesse, parce que rien n'est alors préparé pour la seule thé- 
rapeutique efficace, Févacuation de l'utérus, était mal connue des 
praticiens, et peu développée même dans les traités classiques. 
A l'heure actuelle, il n'en est pas de même. Et dans le tome III 
du Tra,ité de l'Art des Accouchements de Tarnier et Budin, 
on en trouve l'étude très détaillée. M. le professeur Pinard 
s'est, d'autre part, très occupé de cette question si importante 
de la pratique, et dans ses Eludes d'anatomie obstétricale et 
pathologique^ en collaboration avec Yarnier, iigure une très 
belle planche, illustration typique de cet accident. Sans vouloir 
insister autrement sur la bibliographie de la question, nous 
nous bornerons à signaler encore deux très bonnes thèses, 
inspirées par le professeur Pinard, et basées sur des maté- 
riaux cliniques de la Clinique Baudelocque, thèses de MM. 
Rousseau-Dumarcet (1892) et Marc Lehman (1898), où le lec- 
teur trouvera tous les renseignements désirables. 

R. Labusquiàre. 



THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 



NOUVEAU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE 

POUB LA 

CURE DES FISTULES YÉSICO-UTERO-VAGINALES PROFONDES 

Par N. Iterdeacii (1). 



L*auteur rappelle très brièvement les principales méthodes de traite- 
ment imaginées* pour cette variété particulièrement compliquée de 
fistules uro-génitales : 1) la méthode de Jobert de Lamballe, hysUro- 
cleiêis véHcal, dans laquelle, la lèvre postérieure du col est avivée et 
suturée à la paroi vésico-vaginale. Méthode qui serait passible 
d'objections multiples : a) elle est inapplicable, par exemple, quand les 
lésions sont trop considérables, quand la lèvre postérieure est entiè- 
rement détruite; b) les femmes sont condamnées à la stérilité; 
c) Tabouchement de Tutérus dans la vessie, le mélange de leurs sécré- 
tions respectives, peuvent devenir le point de départ d^accidents 
divers, vers Turetère, le rein, l'utérus, les annexes, etc. 

2) La méthode d^utéro-pkuUie de Freund. Ce chirurgien ouvre le 
Douglas, retourne l'utérus dans le vagin, de façon que la face posté- 
rieure de l'organe regarde vers la vessie et le fond en avant, puis 
suture à la paroi vésico-vaginale la paroi utérine postérieure préala- 
blement avivée. Il établit ensuite, par la résection d'un fragment de 
issu utérin au niveau du fond de la matrice, un canal destiné à per- 
mettre l'écoulement menstruel. Les défauts de ce mode opératoire 
seraient : a) de n'être applicable que si le col est détruit et l'orifice 

(1) Cent,/, é?y«i.,1900, m 6, p, 170. 



THBBAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 197 

fenné. Quand il n'en est pas ainsi, il^ i^&nt d*abord exciser le col puis 
oblitérer rorifice. Ces conditions, indispensables, limitent par suite 
les indications de ce procédé opératoire. 

3) La méthode suivie par Hégar, d'après la pratique américaine : 
avivement du moignon de la lèvre antérieure du col et suture. Mais 
on risque de blesser le péritoine, puis la réunion à une première 
tentative de deux tissus aussi différents que Tutérus et la paroi vésico- 
vaginale est bien aléatoire ; enfin, il est des cas où la lèvre antérieure 
du col est tellement lésée qu'elle ne peut plus être avivée. 

C'est précisément l'insuffisance de ces divers procédés pour la cure 
des fistules* vésko-tUéro-vaginaleB profondes qui a poussé certains 
chirurgiens à adopter la voie abdominale, pratique que l'auteur estime 
ne devoir être qu'exceptionnelle et réservée aux cas dans lesquels 
l'état particulier du va^, une étroitesse excessive, par exemple, 
empêchent l'intervention à travers ce canal. 

n s'est donc appliqué h trouver un procédé de nature à parer aux 
difficultés diverses et nombreuses que présente le traitement de ces 
fistules profondes, et celui qu'il a conçu lui aurait donné, dans trois cas 
typiques, des résultats excellents. Le principe capital de ce procédé 
consiste en cela, que la perte de substance de chaque organe est iselément 
réparée, sans troubler en rien leurs fonctions et leurs rapports. 

Ce procédé de l'auteur nous rappelle, au moins partiellement, celui 
qu'en particulier Walcher et Wdifler ont appliqué, plusieurs années 
auparavant, au traitement des fistules vésico- vaginales. Ils insistaient 
en effet, sur l'importance qu'il y a à séparer la vessie du vagin, h libérer 
les adhérences et à suturer séparément ces deux organes. 

Procédé opérotcilre de l'aniemr. 

INDICATIONS GénéRALBs. — Il cst préférable de n'intervenir que les 
suites de couches complètement terminées, six à huit semaines, d'après 
Hégar, à une époque où les bords de la fistule sont débarrassés de 
tous produits de sphacèle et en état de se réunir. Plus tard, les bords 
sont couverts de cicatrices, moins vasculaires et peu mobilisables. 
Il faut également, quelque temps avant d'opérer, préparer soigneuse- 
ment le champ opératoire. Lavages quotidiens avec des solutions 
boriquées; application de pommades à l'acide borique et au sous-nitrate 
de bismuth. Faire l'opération sous la narcose. Employer plutôt l'éther, 
qui permet une intervention plus longue et amène moins de dépression. 
Placer la malade dans la position dorso-sacrée avec les cuisses forte- 



198 LA CURE DBS FISTULES VBSICO-UTÉRO-YAGINALES 

ment relevées, ce qni élève le bassin. Dans cette posture, les parois 
abdominales sont relâchées, la fistule plus accessible, et la paroi 
antérieure du vagin plus fortement tendue. 

TEGHifiouB OPÉRATOIRE. — Elle comproud quatre temps: 1) libération 
et traitement de Tutérus; 2) division de la paroi vésioo-vaginale et 
oblitération de la solution de continuité de la vessie ; 3) ouverture du 
péritoine et colpo-cœliorrhaphie ; 4) réfection du yagin et vagino-fixation 
de Tutérus. 

1) Libéraiion et traitement de V utérus, — Toutes les précautions anti- 
septiques étant prises, on refoule à Taide du spéculum la paroi vagi- 
nale inférieure, et on libère le vagin de toutes les adhérences cicatri- 
cielles. On découvre la fistule et on la rend accessible. Existe-t-il une 
occlusion du vagin, on rend d'abord la fistule accessible par une 
incision uni ou bilatérale. 

Le vagin est-il, au contraire, ouvert, le moignon du col est saisi et 
attiré aussi bas que possible. De chaque côté de la fistule, et sur les 
culs-de-sac latéraux, on incise la paroi vaginale sur le col, ainsi que le 
montre la figure 1, afin de libérer la face antérieure de l'utérus. A 
travers cette incision on décolle, avec les doigts ou avec les ciseaux^ 
la vessie jusqu'au cul-de-sac vésico-utérin. Mieux vaut ne pas ouvrir 
le péritoine pour éviter la contamination de la cavité péritonéale par 
l'urine qui s'écoule incessamment. Mais cette ouverture ne peut pas 
toujours être évitée, lorsque par exemple la destruction du col est 
considérable et que de ce fait le repli péritonéal est descendu très bas. 
L'utérus décollé et préparé, on procède à la réparation de ses lésions. 
Les cavités utérine et cervicale sont nettoyées avec la curette tranchante 
et avec une solution boriquée à 3 p. 100. On avive ensuite les bords 
de la perte de substance utérine, on les rapproche et on les réunit 
par une suture interrompue au catgut, en ayant soin que les fils 
restent dans la couche musculaire, en dehors de la cavité utérine. 
En général, deux à trois sutures suffisent peur restauror complète- 
ment le col. 

Mais cette réfection du col n'est pas toujours possible. Quand les 
lésions sont trop considérables, mieux vaut exciser ce qui reste du col 
et traiter la plaie utérine comme une plaie quelconque d'amputation. 

2) Ùivinon de la paroi véaico-vagiftale et oblitération de la solution de 
continuité de la vessie, — A partir des incisions latérales du vagin, faites 
dans le premier temps de l'opération, on sépare avec les ciseaux ou 
le bistouri les bords vaginaux de la fistule des bords vésicaux sur une 



TMÂPAPEUTIQUE GYNECOLOGIQUE 



199 



étendue de deux h trois centim., de façon à donner à la paroi vésicale 
la mobilité désirable. Grâce & rincision de la paroi vésico- vaginale 
et au décollement de la vessie de Tutérus, on peut ensuite amener la 
fistule jusqu'à la vulve et procéder avec facilité h l'oblitération. 

Pour fermer la vesssie, on fait une suture au catgut à double étage: 
d*abord une suture en bourse, sous-muqueuse, au-dessous du bord 
de la muqueuse vésicale. Si Ton serre ce fil après avoir eu la précau- 
tion de relever les bords de la soli^tion de continuité vers la cavité 





Fio. 1. — Perte de enbstance au 
niveau do vagin et de ruténis. 
L'aténu est attiré en bas, on voit 
les 2 incisionfi latérales pratiquées 
sur le vagin. 



FiG. 2. — Division de la paroi vé- 
sico-vaginale et ouverture de la 
cavité péritonéale. 



vésicale avec une sonde cannelée, on ferme la fistule. Dans certains 
cas, soit qu'on ne puisse amener la fistule assez près, soit que la déchi- 
rure soit trop profonde, on est forcé de modifier ce mode de suture. 
Dans un cas, par exemple, la moitié antérieure de la fistule fut traitée 
de cette façon, ce qui réduisit Torifice à fermer, tandis que l'autre 
moitié fut oblitérée par une suture h points interrompus. Pour termi- 
ner la cystorrhaphie, on pratique au-dessus de cette suture sous 
muqueuse une deuxième suture musculo-musculeuse continue ou à 
points séparés. On s'assure ensuite, à l'aide d'une injection boriquée 



200 LA CUnB DES FISTULKB VÉSICO-DTÉBO- VAGINALES 

qne la suture est suffi sammeut solide et la Fistule com|dètemeiit 
tonnée. 

3) Ouverture du péritoine et colpo-etdiorrltaphit, — Ou ouvre ensuite 
le péritoine au niveau du cnt-de-Bac vaginal antérieur, par la brèche 
pratiquée en celle région ; puis, l'on saisit avec des innces le feuillet 
périlonéal antérieur qu'on atUre en bas pour le fixer & la paroi vagi- 
nale, par quelques sutures au catgut, au niveau du point le plus 
déclive de la division de la paroî vésioo-vaginale (fig. 3). H résulte de 



Fia. 3. — ÂppUcntion des Buturei : Kntare TËBÏOble à double éUffe, 

a) souB-muqueuio, h) musculeuse. 

Lame pérttonêale antériours abaissée et Siée au vagiD, La paroi da vagin 

Mt Usée au col restauré. 

celte inclusion de la séreuse péritonéale une sorte de surface nouvelle 
qui renforce la suture vùsicalc cl assure sa fixité. 

Il est vrai que, dons un certain nombre de cas, le cul-de-sac péri- 
lonéol ayant été dclruil à la suite de détabrements considérables ou ne 
pouvant Être atteint, obligation sera de so passer de cette partie de 
l'opération . 

4) Ré/eclion du vagi» et vaghio-fixalion de l'utérai. — Tandis que 
l'utérus est encore fixé avec des pinces, on l'attire le plus possible de 
façon h rendre sa surface antérieure bien accessible. Puis, par deux 
sutures temporaires, on fcimc la plaie vaginale. On procède alors à la 
vagi DO- fixation de l'nlénis, les fils étant conduits de gaucbe à droite et 



TUénAPECTIQUE GYNBCOLOGIQQB 201 

inlâvssanl auccessivement la lèvre gauche de l'iucisioD vaginale, la 
parlie inférieure de rulërua et la lÈvrc droite. Au cas où ces fils no 
fermeraient pas suffisamment l'incision du vagin, on appliquerait 
plusieurs plusieurs sutures vaginales intermédiaires. On traite de 
mime les incisions latérales quand elles sont trop étendues ; on les 



Fio. 4. — DiipoeitioD des fila pour Fio. 5. — Aipoct«iiit6rieur duchamp 

1» vigiDO-lîxation de l'utfiruB et la opératoire, l'opération terminée. 

TCstaorstion du cul-de-aac vaginal Suture de la plaie vaginale et flU 

aotérlenr. rC^nlisantla vagino- fixation de l'u- 

dîminue en suturant 1c vagin su col ; il faut que l'incision voginalc 
soit entièrement fermée (fig. (4 et S). 

TRAtTiMiNT {•osT-opËRAToiRB . — Dûns Ib vcssie, une sonde de Nélalon 
k demeure; dans le vagin, tampon de ga7.e iodotorméc. Deux fois [Mir 
jour, irrigations vésicsics h l'eau boriquéc, en évitant tout excès de 
pression intra-vi;sicale pour ménager les sutures. Le calliétcr vésical 
fonctionne- t-il insuirisammcnt, on le cbangc. Tous les deux jours, 
renouveler le tamponnement du vagin Au lit, t'opéréc ganle le déçu* 
bitns dorsal ou latéral, nvec les jambes fléchies pour mettre la paroi 
abdominale dans le relâchement. Le calbi^ter est supprime du sixième 
au neuvième jour, et remplacé par des eatbélérismes quotidiens mul- 
tiples ; la miction spontanée n'est autorisée que plus lard. Le dixième 
jour, enlèvement des sutures. II. LABUSQUitiiB. 



REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES 



Société anatomique (1). 

Hernie inguinale congénitale de la trompe ganche, par Pibrrb 
WiART (p. 59). — Sujet féminin hydrocéphale, &gé de 6 mois envi- 
ron, deramphithéàtredeClamart. Après ouverture de l'abdomen, on peut 
voir Tutérus très fortement dévié à gauche, la corne de ce côté étant 
au contact de la paroi pelvienne et regardant en avant et h gauche vers 
Torifice abdominal du canal inguinal. L'ovaire situé dans la fosse iliaque 
interne atteint presque, par son extrémité antérieure^rorifice inguinal. La 
trompe et le ligament rond s'engagent dans cet orifice, et tous les deux 
sont attachés à sa partie inféro-exteme par un court méso commun. 

A droite, la trompe et Fovaire ont leur situation normale. 

A l'extérieur, rien de visible avant la dissection ; pas tn^ce de tumeur. 
Lorsque la peau est enlevée, on constate, du côté gauche, un sac péri- 
tonéal du volume d'un petit pois environ, qui fait issue par Torifice 
externe du canal inguinal. Ce sac contient la trompe qui y est ainsi 
disposée : elle est un peu bosselée, flexueuse^ enroulée de dehors en 
dedans, formant presque un complet, si bien que le pavillon, qui 
regarde en avant, vient presque au contact du segment de trompe qui 
sort immédiatement de Torifice. L'organe est attaché au sac, sauf au 
niveau du pavillon, par un méso très court qui s'attache à la partie 
postérieure de ce sac. 

Cette observation est à rapprocher de celle publiée par Fauteur en 
juillet 1897 ; mais elle en diffère par un point de détail très important, 
c'est l'adhérence do la trompe au sac. 

Dans la première observation, la trompe était libre de toute adhé- 
rence, aussi bien au niveau de l'orifice inguinal interne que dans le 
sac. Dans le cas présent, au contraire, il y avait un méso qui attachait 
la trompe à la partie postérieure du sac. 

Les hernies inguinales de la trompe passent pour être rares ; Schultz, 
dans sa thèse, n'a pu en réunir que 12 cas. 



(1) GommunicationB relatives à l'obstétrique et à la gynécologie faîtes à 
la Société en 1899. 



SOCIÉTÉ ANATOMIQUE 203 

M. Demoulin a opéré, cette année, un cas de hernie de la trompe, où 
y avait adhérence avec le sac ; la traction pouvait amener Tovaire 
au jour. 

Fibro-myôme aborigène du ligament large, par M. V. Gaippoif (p. 79). 
— Femme de 32 ans, morte dans le service de M. Chauffard, à l'hôpital 
Gochin. 

La tumeur demeurée absolument latente, indépendante de Tutérus, 
des trompes et des ovaires, occupe ia région externe du ligament large 
du côté droit, au point où ce repli vient se perdre sur la paroi pel- 
vienne. Du volume d'un gros œuf de canard, elle est lourde et très 
facile à mobiliser dans le petit bassin. L'utérus, d un volume plutôt 
petit, est fortement rétrofléchi ; le corps fait avec le col un angle sen- 
siblement droit, ouvert en arrière ; le fond est tombé dans le cul-de- 
sac de Douglas et le fibrome est appuyé sur la face antérieure de ce 
fond utérin, qu'il maintient dans sa situation défectueuse. 

Vaguement bosselée, la tumeur est tapissée par le péritoine dans la 
plus grande partie de sa surface; la séreuse peut glisser sur elle^ gr&ce 
h la présence d'une couche de tissu cellulaire lâche qui l'entoure de 
toutes parts. Parsemée extérieurement d'arborisations veineuses, elle 
est reliée à l'ovaire par un méso allongé dont la direction continue, en 
partant de l'extrémité externe de l'ovaire, l'axe du ligament large lui- 
même, prolongé depuis l'ovaire jusqu'au bord interne du psoas; en ce 
point, bord du psoas, un nouveau méso péritonéal part du point 
opposé de la tumeur, qui se trouve ainsi comprise entre deux pédi- 
cules, l'externe étant d'ailleurs purement virtuel. Ce pédicule externe, 
qui ne devient bien apparent que lorsqu'on exerce une traction sur la 
tumeur, comprend dans son épaisseur le faisceau vasculaire utéro-o va- 
rien droit, lequel tapisse la face postérieure du fibrome avant de venir 
se perdre dans la trompe et l'ovaire correspondants. 

La dissection de ces vaisseaux utéro-ovariens, à partir du bord 
externe de la tumeur, point où ils prennent contact avec elle, montre 
combien leurs connexions sont intimes avec le tissu du fibrome. Au 
lieu de rester groupés en un faisceau unique, passant entre le péri- 
toine et la tumeur, côtoyant simplement celle-ci, les vaisseaux utéro- 
ovariens s'appliquent fortement contre le fibrome, s'éparpillent à sa 
face postérieure et envoient des ramifications dans la profondeur ; la 
veine, volumineuse, se rend directement à l'ovaire, tandis que l'artère, 
primitivement accolée à la veine, s'en détache sur le fibrome pour 



204 SOCIÉTÉS SAVANTES 

décrire une courbe à convexité supérieure et venir plus loin aboutir 
au bile de Tovaire comme la veine satellite. 

La tumeur est dure, ferme, lourde ; h la coupe, on a l'aspect classique 
du fibro-myôme : surface criant sous le scalpel, d*un gris rosé, présen- 
tant des couches concentriques dans les portions périphériques, des 
tourbillons de fibres dans la partie centrale. La coupe montre encore 
que le fibrome est unique, et non formé par la réunion de plusieurs 
tumeurs, comme le portait à penser la légère lobulation de la surface. 

L'uretère droit est, par comparaison avec celui du cdté gauche, un 
peu distendu. 

L*utérus présente un petit œuf de Naboth sur une des lèvres du 
museau de tanche. La muqueuse du corps et du col est peut-être un 
peu congestionnée, mais la paroi n'offre aucune trace de métrite parcn- 
chymateuse. 

Du côté de la tumeur, Tovaire parait normal ; la trompe est simple- 
ment congestionnée. En avant de la trompe, on trouve deux petits kystes 
pédicules à parois minces, Tun gros comme un grain de mil, Tautre 
comme un gros pois. 

Du côté gauche, Fovaire et la trompe ne présentent de particulier 
qu'un kyste à contenu citrin, gros comme un pois, dans l'épaisseur 
du mésosalpinx, faisant saillie à la faco antérieure de ce repli. 

Le poids total de la pièce (utérus, ovaires, trompes et tumeur) est de 
193 grammes. 

La malade qui portait ce fibro-myôme latent avait été réglée à l'âge 
de 15 ans, et la menstruation était parfaite depuis cette époque. Elle eut 
trois enfants, bien portants, le dernier quatorze mois avant sa mort. 
Elle ne fit jamais de fausse couche. 

Les corps fibreux nés et développés dans le ligament large, autoch- 
tones ou plutôt, suivant une expression qui me paraît moins impropre, 
aborigènes, s'observent très rarement. 

On a d'abord soutenu qu'ils résultent simplement de la migration 
de corps fibreux de l'utérus, secondairement détachés et devenus 
libres dans l'épaisseur des replis péritonéaux. C'était l'opinion de 
Klob, de Kiwisch, de Virchow (1). 

Mais, en compulsant les Bulletins de la Société analomique, on trouve 
au moins deux cas avérés de fibromes qui ont bien pris leur origine 
dans le ligament large. Le premier est dû à Frémy (2) qui rencontra, 

(1) Virchow. Pathologie des tumeurs, Trad. franc., 1871, t. III, p. 412, 

(2) FbéMT. Corps fibreux des ligaments larges, BulL Soc, anat, ^l86S,^.5di, 



SOCIÉTÉ ANATOMIQUB 205 

à Tautopsie d'ane femme de 50 anSiUne masse de corps fibreux compri- 
mant ruténis,lequel se trouvait réduit à la moitié de son volume normal. 

L'autre cas, publié par Boussi (1), est celui d'une femme de 85 ans, 
morte de ramollissement cérébral. La tumeur, grosse comme une tète 
d'enfant, adhérait par sa face antérieure h la paroi abdominale anté- 
rieure, et sa consistance était telle qu'on fut obligé de la scier. Le 
centre de ce gros fibrome était ramolli, dégénéré, et offrait l'aspect 
d'une bouillie, couleur café au lait. 

D'autre part, S&nger (2), Freund ont opéré des fibromes du ligament 
large dont l'origine intra-ligamentaire ne semble pas pouvoir ôtre 
mise en doute. Bilfinger (3), à propos d'un cas trouvé à l'autopsie d'une 
femme de 56 ans, fait le recensement des fibromes dont l'origine pri- 
mitivement ligamentaire n'est pas sujette à caution, et n'en trouve 
que 13 cas dans la littérature médicale. 

Enfin, plus récenunent, Tédenat (4) a fait l'autopsie d'une femme de 
48 ans qu'il avait opérée pour un gros myôme kystique du ligament 
large, contenant huit litres de liquide. Il a trouvé, en dehors de l'uté- 
rus qui était normal, une dizaine de corps fibreux inclus dans les 
ligaments larges et ayant certainement pris naissance sur place. 

On peut se demander, dans tous ces cas, aux dépens de quel élément 
musculaire s'est développé le néoplasme. Dans l'observation actuelle, 
on est frappé immédiatement des connexions de la tumeur avec le 
faisceau vasculaire utéro-ovarien, connexions qui sont presque aussi 
intimes que dans un cas récent, un peu analogue, de Pilliet et Gos- 
set (5), où le ligament rond venait se confondre avec un fibro-myôme 
développé dans sa partie inférieure. Ces rapports entre la tumeur et 
les vaisseaux utéro-ovariens portent, ici, à penser que l'origine du 
libro-myôme pourrait bien être dans les fibres musculaires sous-périto- 
néales qui recouvrent ces vaisseaux et se mêlent aux éléments conjonc- 
tifs de leur gaine. 



(1) Boussi. Tumeur fibreuse, volumineuse, adhérente aux ligaments larges 
et complètement indépendante de Tutérus. JSull. Soc. anat,, 1878, p. 868. 

(2) SâNOEB. Ueber primâre dermoïde Geschwûlste der Ligamenta lata. 
Arrh,/. Gyn,, 1880, Bd XVI, Heft 2, p. 258 et 1883, Bd XXI, p. 179. 

(3) BiLFlHQEB. Ein Beitrtig zur Ken/ninm der primaren dermoïden 
Geiehwûlête in den heiden Mvtterbàndem, Dissert. înaug. Wûrzbourg, 1887. 

(4) In Pozzi. TVaUé de Gynécologie^ 3« édit, 1897, p. 887. 

(5) Pilliet et Gosset. Fibro-myôme du ligament rond. Bull, Soc. anat.^^ 
1897, p. 776. 






206 SOCIETES SAVANTES 

Laminaire engagée dans ruréthre et la imnA» d'une Jeone femme 
et retirée par la taille nréthralej par H. MoRssTiif (p. 130). — Une 
toute jeune femme de 16 ans, mulâtresse de la Martini(iue, à la suite 
d'un accouchement excessivement laborieux qui s'était terminé, après 
d'inutiles applications de forceps, par une embryotomie, avait eu des 
escarres vaginales fort étendues. A la chute de celles-ci il se forma 
une fistule vésico-vaginale, en même temps que le vagin lui-même 
s'oblitérait presque complètement par les formations cicatricielles. Les 
dimensions de ce conduit étaient si réduites que le petit doigt n'y 
pouvait pénétrer, et qu'à peine pouvait-on y introduire le bout d'une 
sonde ordinaire de femme. 

Les adhérences s'étendaient jusqu'à la vulve, dont elles modifiaient 
beaucoup l'aspect. Cette fenmie avait été admise dans ces conditions & 
l'hospice Saint-Pierre, où le chef de service prescrivit, comme traite- 
ment préalable, des tentatives de dilatation lentement conduite, à l'aide 
de laminaires pour amorcer ce travail, qui devait être achevé à l'aide 
de bougies et des dilatateurs spéciaux. Mais l'élève chargé de ce soin 
se trompa d'orifice et plaça la tige dans l'urèthre, croyant la mettre 
dans le vagin rétréci. Il ne s'aperçut de son erreur que le lendemain, 
quand, voulant changer la tige, il réexamina sa malade. Le fil attaché 
à cette tige sortait bien par l'urèthre. Il essaya par des tractions sur 
ce fil d'amener à l'extérieur le corps étranger ; mais ce dernier s'était 
gonflé, avait quadi*uplé de volume. Le fil se brisa, ce qui mit un terme 
aux tentatives du pauvre garçon. 

L'urine s'échappent par le vagin, la malade n'avait pas eu à souffrir 
de l'occlusion de son urèthre. La laminaire ayant augmenté de volume 
avec lenteur et graduellement, elle n'avait éprouvé qu'un peu de gène. 
J'étais alors en vacances à Saint-Pierre. Je fus appelé, le troisième 
jour, auprès de la malade dont l'état était assez sérieux. 

Un corps étranger dans une vessie est toujours une source de grands 
dangers ; mais ces dangers sont encore plus pressants quand l'organe 
ne peut se distendre et que sa paroi entre en contact intime et perma- 
nent avec le corps étranger. En pareil cas les perforations sont fort à 
craindre avec toutes leurs conséquencxïs funestes. 

C'est précisément ce qui allait se produire ici et l'urine teintée de 
sang, qui s'écoulait par le vagin, indiquait que la muqueuse vésicale 
était déjà lésée par l'extrémité de la laminaire. Des épreintes doulou- 
reuses indiquaient les contractions vésicales. Enfin, il y avait un peu 
de fièvre,et il n'était pas douteux que la vessie était infectée. L'explo- 



SOCléré ANATOMIQUB 207 

ration de rurèthre permettait de sentir, avec la sonde, le bout de la 
tige à deux centimètres du méat. La laminaire ayant à peu près huit 
centimètres, il y avait donc six ou sept centimètres dans la cavité vési- 
cale. Il était urgent d'extraire ce corps étranger. J'aurais pu le faire par 
la taille hypogastrique. Je pensai, cependant, qu'il valait mieux agir par 
le vagin. La vessie étant vide et ne pouvant être distendue, Tinterven- 
tîon par la voie sus-pubienne se présentait dans des conditions de sim- 
plicité moins grandes qu'à l'ordinaire. En outre, le corps étranger était 
resté engagé dans Turèthre. D'autre part, il y avait une fistule vagi- 
nale et je pensais que peut-être on pourrait agir par cette fistule 
agrandie et qu'enfin il n'était pas déraisonnable de tenter par la môme 
occasion quelque cbose contre la fistule et contre le rétrécissement du 
vagin. Une action directe contre ce rétrécissement devait même être le 
premier temps de toute intervention par la voie vaginale, car, je l'ai 
dit, le vagin n'existait plus que d'une façon pour ainsi dire virtuelle, 
étant oblitéré jusqu'à la vulve. Ck)mme opération préliminaire^ j'eus 
donc recours au débridement bilatéral de la vulve et du vagin, selon 
a méthode que conseillait, il y a quelques années, mon maître et ami 
M. Ghaput. J'eus la satisfaction d'obtenir ainsi très rapidement un jour 
considérable. Je pus alors sentir aisément l'extrémité de la tige de 
lammaire distendant et faisant bomber la partie supérieure de l'urèthre. 
J'incisai sur cette saillie ; la tige, mise à nu, fut saisie avec une pince 
de Museux, et son extraction se fit alors sans difficulté. Cette plaie 
de l'urèthre fut immédiatement fermée par quatre points de suture. 
Je tentai aussi la cure de la perforation vésico- vaginale. 

Elle était fort large, et le bout du doigt y pénétrait facilement. 
Après avivement, elle fut fermée par huit points de suture. Les suites 
furent très simples. La malade n'eut plus de fièvre et ses douleurs 
cessèrent immédiatement. La plaie de la taille uréthrale réunit com- 
plètement par première intention. Pour la communication vésico-vagi- 
nale on ne pouvait compter sur une réunion aussi parfaite, et de ce 
côté il persiste encore une fistulette, qui nécessitera ultérieurement 
quelques soins complémentaires. Aussi bien, ce dernier point est 
d'un intérêt médiocre, et ce qui méritait d'attirer l'attention de la 
Société, c'était, je crois, le corps étranger que je mets sous ses yeux. 

Ugatnre des artères de rntéms dans le cancer de cet organe, par 
M. RoBBET LcBWY (p. 134). — Femme opérée, le 19 août 1898, par 
M. Morestûi, qui pratiqua la ligature des artères utérines et utéro-ova- 
riennes pour cancâr utérin. 



208 SOCIÉTÉS SAVANTES 

Les suiles opératoires ont été parfaites, mais le résultat de Tinter- 
vention a été nul ; en particulier les hémorragies n'ont diminué ni de 
fréquence ni d'intensité. La malade, cachectique, est morte d'urémie 
par compression de Turetère, le 15 janvier 1899. L'autopsie a montré 
que le cancer avait envahi tous les organes du petit bassin, adhérents 
entre eux, infiltrés et englobés par des masses cancéreuses. L'étude 
de la perméabilité des artères utérines par des injections dans la fémo- 
rale a montré que leur oblitération était parfaite. 

De cette observation et de l'étude de celles qui ont été publiéesi 
M. Lœwy conclut que la ligature des artères utérines est une opé- 
ration palliative à rejeter dans la très grande majorité des cas. Lors- 
que le cancer est au début, il y a tout avantage à tenter l'hystéreo 
tomie, et si cette opération est impossible, mieux vaut pratiquer des 
évidements et cautérisations du col pour lutter contre le symptôme 
hémorrhagie, que de tenter cette ligature des artères utérines. 

M. MoRBSTiN. — Dans le cas que vient de relater M. Lœwy, j'ai pu, 
en suivant la technique indiquée par Hartmann et Fredet, faire très 
aisément et très vite la ligature des artères utérines au voisinage de 
leur origine. 

Depuis, j'ai répété deux fois cette opération, toujours pour des cancers 
utérins dont l'extirpation était impossible. Ces deux dernières inter* 
ventions ont été plus laborieuses, les cas étaient moins favorables. 

Chez une de ces malades, il y avait des fibromes utérins qui encom- 
braient le petit bassin, et chez l'autre des adhérences pelviennes, reli« 
quat d'anciennes salpingites, qui rendaient les manœuvres assez diffi- 
ciles. J'ai pu néanmoins placer en bon lieu les ligatures. 

Ces deux femmes sont encore vivantes six mois après ces opéra- 
tions palliatives. Mais ici encore le résultat a été précaire, et je n'ose 
pas dire qu^elles aient tiré un bénéfice de l'intervention subie par 
elles. Après une amélioration de courte durée, elles ont été reprises 
d'hémorrhagies et de douleurs. A vrai dire, en faisant ces tentatives, 
je n'avais pas grande illusion sur leurs résultats ; mais il faut tou- 
jours essayer d'améliorer le sort si misérable des femmes qui nous 
arrivent dans cette lamentable situation. 

Fibro myôme utérin calcifié; pierre utérine, par Henri Bernard 
(p. 198). — Femme de 67 ans, entrée à Fhôpital avec le diagnostic de 
cancer utérin : le loucher, qui faisait percevoir les végétations vagi- 
nales, le palper qui montrait un gros utérus débordant d'un travers 
de main la symphyse pubienne, l'état cachectique delà malade parais* 



SOCIBTé ANATOMIQUE 209 

fiaient ccmfirmer le diagnostic. Quelques jours après son entrée, la 
malade fait brusquement par le vagin, sans aucun prodrome, une 
débâcle purulente constituée par un demi-litre environ d'un pus extrê- 
mement fétide. Une heure après cette débâcle, qui n'avait causé à la 
malade aucune douleur, elle tombe dans le coUapsus, et meurt. 

L'utérus est hypertrophié, long de 15 centimètres, aussi large que 
long. Ses parois, très épaissies (elles ont plus de 5 centimètres en 
certains points), sont farcies de fibro-myômes plus ou moins volumi- 
neux, les uns gros comme une noisette, d'autres atteignant le volume 
d'un œuf de poule ; les uns, ce sont les plus petits, sont sous-mu- 
queux, d'autres interstitiels, quelques-uns sous-péritonéaux : aucun 
n'est pédicule. 

Dans la portion de la paroi utérine qui constitue le fond de l'or- 
gane, on sentait une masse très dure : une incision amena sur cette 
masse, véritable pierre qui s'énuclée presque spontanément, pressée 
entre les parois de la loge qui la contenait, comme un noyau de 
cerise entre deux doigts. Cette pierre, irrégulièrement ovalairc, du 
volume d'un œuf de poule, mesure 5 cent. 1/2 de longueur sur 
4 cent. 1/2 d'épaisseur. Dans son ensemble, elle rappelle absolu- 
ment par sa forme celle d'un fibro-myôme sorti de sa capsule : sa sur- 
face, irrégulière, est parsemée de bosselures. Elle était enveloppée 
dans une coque de tissu fibreux, épaisse de 1 à 2 millimètres sui- 
vant les points, et qui lui adhérait, à la façon dont le périoste adhère 
à l'os. Sa dureté est très grande : il est impossible de la scier. 

La loge qui contenait cette pierre est de même forme qu'elle : du 
odté de la cavité utérine, la paroi de cette loge est épaisse de 2 à 
3 millimètres : une même épaisseur séparait la pierre du péritoine. Il 
s'agit donc d'un fibro-myôme interstitiel qui a subi la transformation 
calcaire. 

Un des autres fibromes de ce même utérus nous présente un type 
de dégénérescence kystique : situé sur la partie latérale de la paroi 
postérieure, sous-péritonéal, du volume d'une grosse mandarine, il 
schématise pour ainsi dire les différentes étapes de la transformation 
kystique d'un fibrome. Son tiers interne est constitué par un noyau 
fibromateux qui a perdu sa consistance spéciale et sa couleur blanc 
nacré ; c'est un fibro-myôme mou ; son tiers externe est déjà par- 
venu à un degré évolutif plus avancé : on y voit trois noyaux fibro- 
mateux ; dans chacun d'eux, la portion périphérique est transformée 
en substance muqueuse, absolument comparable à de la gélatine. 

Am. m onr. — toi. un. 1^ 



210 SOCIÉTÉS 8AVÀNTB8 

Enfin le centre du fibrome est transformé en cavité kystique, tra-< 
versée par des cloisons fibreuses, vestiges du stroma primitif : ces 
cloisons divisent la cavité en géodes dont Tune est remplie par une 
substance gélatineuse semi-liquide. 

La cavité utérine, volumineuse comme l'utérus lui-môme, a sa 
surface tomenteuse comme la paroi d'un abcès, parsemée de saillies 
qu'à la coupe on reconnaît pour de petits fibromes soulevant la mu- 
queuse. Cet aspect tomenteux se continue jusque sur le tiers supérieur 
du vagin, qui est tapissé de véritables végétations, se continuant à 
travers le col entr'ouvert avec celles de l'utérus. En somme, nous 
voyons là les parois d'un véritable abcès constitué par la cavité 
utérine et la partie supérieure de la cavité vaginale. 

En arrière, l'utérus dans sa moitié inférieure était inclus dans une 
véritable gangue de périmétrite : adhérences circonscrivant des loges 
remplies de pus. 

Tumeur kystique de l'oyaire avec généralisation, par M. Gorril 
(p. 351). — Énorme tumeur ovarienne, enlevée d'un ventre dont le 
péritoine était parsemé de végétations. La tumeur est creusée de cavi- 
tés kystiques dans lesquelles on peut voir des végétations. 

Au microscope, ces cavités apparaissent remplies de mucus et de 
cellules tombées de la paroi, laquelle est recouverte de végétations 
tapissées d'un épithélium cylindrique. 

Ces épithéliomes malins, généralisés, ne diffèrent pas, histologique- 
ment, des kystes ovariques communs. 

Orossesse tubaire arrdtée dans son évolution, par M. Bufroir 
(p. 376). — Grossesse extra-utérine que l'on pouvait penser appartenir 
à une grossesse de trois mois, d'après l'évolution clinique. Or, la 
laparotomie a montré, au milieu d'une hématocèle péri-utérine, que 
l'œuf contenu dans la trompe avait depuis quelque temps cessé de 
vivre, et qu'il comporte tout au plus un âge de trois à quatre semaines* 

Epithéliome de la vulve, point de départ d'accidents phlegmoneox 
graves, par M. H. Morbstin (p. 399). — La surface ulcérée d'un cancer 
peut être la porte d'entrée d'une infection secondaire plus ou moins 
redoutable. Les complications qui en résultent sont généralement des 
abcès de voisinage, qu'on observe surtout dans les cancers du rectum 
et de l'anus, ou des adénopathies aiguës, qui ont été bien étudiées 
pour les cancers de la langue et du pharynx. 

Toutefois les accidents purement inflammatoires envahissent des 



SOGlÉTé ANATOMIQUB 211 

tissas encore parfaitement sains au voisinage d'un néoplasme, et, pré- 
sentant un caractère très aigu, sont d'observation peu commune. Dans 
le cas suivant, un phlegmon à marckie rapide et grave a eu pour point 
de départ un minuscule épithéliome dont l'existence n'ii pu être affir- 
mée d'une façon absolument précise qu'après guérison des accidents 
inflammatoires. 

M™« Laure H..., 60 ans, a été prise, le 20 février de cette année, de 
douleurs assez vives dans la grande lèvre droite, en même temps 

qu'elle y constatait un léger gonflement. Celui-ci s'étendit rapidement, 
Çagna en deux jours toute la ré^on pubienne, la région inguinale et 
la partie inférieure de la paroi abdominale, tandis que les douleurs 
gardaient leur intensité et que la température se maintenait entre 38° 
et 390. Quand je vis cette malade, le 24 février, la grande lèvre droite 
était énormément tuméfiée, ainsi que la région pubienne et la partie 
inférieure de la paroi abdominale. Les téguments présentaient une 
teinte générale d*un rouge vif, disparaissant graduellement aux 
limites de la tuméfaction. Ils étaient mortifiés en deux on trois points, 
dans l'endroit où le gonflement était à son maximum, c'est-à-dire & 
peu près à la hauteur de l'épine pubienne. Ces zones mortifiées, grandes 
comme des pièces de cinquante centimes, étaient déjà séparées des 
parties voisines, et du pus s'écoulait, filtrant dans le sillon d'élimina- 
tion des eschares. 

La douleur était extrêmement vive à la pression. Il n'y avait pas de 
doute sur la nature de l'affection. C'était là un phlegmon ayant ten- 
dance à la diffusion. 

Cherchant le point de départ de ce phlegmon, je trouvai à la face 
interne de la grande lèvre droite une petite ulcération un peu plus 
grande que l'ongle du petit doigt. Je jugeai que ce devait être là la 
porte d'entrée, attendu que nulle part ailleurs on ne découvrait aucune 
autre solution de continuité des téguments ayant pu donner naissance 
à cette infection du tissu cellulaire. Mais quelle était cette ulcération ? 
Son fond mamelonné, son bord irrégulier et inégalement creusé, l'âge 
de cette femme, firent penser à un petit cancrolde, mais l'ulcération 
reposait sur une base œdémateuse et enflammée qui ne permettait 
pas d'en affirmer la nature véritable, et il n'était pas possible d'affir- 
mer pour le moment ce diagnostic. D'ailleurs, les accidents phlegmor 
neux primaient tout par leur gravité. Ds présentaient en effet un 
caractère inquiétant, par leur marche très aiguô et l'altération de 
l'état général. 



212 SOCIETES SAVANTES 

J'avais été si frappé par cette allure grave, que je fis à plusieurs 
reprises, ce jour-là et les jours suivants^ analyser Turine pour voir si 
elle ne contenait ni albumine, ni sucre, les affections inflammatoires 
présentant volontiers, comme Ton sait, une marche particulièrement 
alarmante chez les albuminuriques et les glycosuriques. 

Cet examen a été constamment négatif. Je pratiquai immédiatement 
une incision considérable, allant depuis Tépine iliaque antérieure et 
supérieure jusqu'à la partie postérieure de la grande lèvre, et une 
autre transversale prépubienne. Ces incisions donnent issue à du pus 
collecté çà et là et à de longs écheveaux de tissu cellulaire mortifié. 
On fit alors de la pulvérisation phéniquée et des pansements humides. 
Peu à peu, la malade élimina tout le tissu cellulaire de la région 
pubienne et de la partie inférieure de la paroi abdominale. Au bout 
d'une dizaine de jours, la plaie s'était détergée. Mais la séparation 
s'effectuant avec lenteur, bien que pansée avec soin, la plaie eut très 
belle apparence, la cicatrisation ne fut complète que vers le milieu 
d'avril. La grande lèvre est restée assez longtemps empâtée, œdémateuse, 
puis elle a diminué lentement, s'est assouplie et est revenue graduel- 
lement à des dimensions presque normales. Pendant que s'effectuait ce 
dégonflement, l'ulcération de la grande lèvre se dégageait chaque jour 
d'une manière plus nette. On put alors reconnaître qu'elle reposait sur 
une base indurée, d'abord confondue avec la tuméfaction générale, que 
cette plaque dure, superficielle, occupant la face interne de la grande 
lèvre et la partie avoisinante de la commissure, était indépendante des 
tissus plus profonds. Sa consistance était très ferme, sa coloration 
légèrement violacée. L'ulcération n'occupait pas toute l'étendue de 
cette plaque, grande à peu près comme une pièce de un franc. E11& en 
représentait le tiers. Cette ulcération était peu profonde, à bords irré- 
guliers, à fond légèrement mamelonné. Les ganglions inguinaux étaient 
sains en apparence, et par ailleurs, il n'y avait rien à noter. 

Je pensai qu'il s'agissait bien réellemenl d'un épithéliome, véritable 
cancroïde superficiel, ayant pris naissance aux dépens du corps mu • 
queux de Malpighi. 

Parfois ces épithéliomes, comme ceux de la bouche, sont consécutifs à 
des leucokératoses. Mais ici on ne découvrait rien d'anormal ni du 
côté de la vulve, ni du côté du vagin. 

Le 21 avril, j'ai fait l'ablation large de la plaque indurée. 

Les deux tiers postérieurs de la face interne de la grande lèvre, la 
partie voisine de la commissure vulvaire, ont été enlevés au moyen de 



SOCIÉTÉ ANATOMIQUB 213 

deux incisions courbes à concavité interne, se rencontrant par leurs 
extrémités, de manière à figurer dans leur ensemble les bords d'un 
croissant dont la plaie représenterait la tranche à enlever. Les deux 
bords de la plaie ont été sans difficulté réunis par des crins . 

Ybrubuil attirait souvent Tattention de ses élèves sur la gravité 
des opérations dans les régions qui avaient été le siège d'inflammations 
récentes. Il y a là une idée défendable et Tévénement peut donner 
raison à cette doctrine. Dans le cas particulier, il n'en a pas été ainsi ; 
les suites ont été aussi simples que sll n'y avait eu aucune inflamma- 
tion antérieure. Les fils ont été enlevés le 28, la réunion était par- 
faite, et la malade put se lever le jour môme. 

L'examen histologique de la tumeur montre qu'il s'agit d'un épithé- 
lioma pavimenteux tubulé. 

M. GoRNiL a remarqué que ces épithéliomes de la grande lèvre sont 
toujours tubulés et très superficiels, ne pénétrant pas sous la peau ; ils 
peuvent même, lorsqu'ils sont larges et étendus, se cicatriser en cer- 
tains points. 

Cancer de la vnlve ; récidive après 6 ans et demi, par M*^* Pillibt 
{p. 403). — M«»« R..., 66ans, a été opérée parmoi,en 1892, le 27 octo- 
bre, d'une tumeur vulvaire située à l'union de la petite et de la grande 
lèvre, à droite de la fourchette ; cette tumeur était d'aspect verru- 
queux ; la partie saillante, à large pédicule, avait le volume d'une 
petite noisette ; la base, de la largeur d'une pièce de 20 sous, était 
indurée. Pas de ganglions inguinaux. Anesthésie à la cocaïne et abla- 
tion large au bistouri. Guérison rapide. 

L'examen de la tumeur, fait par Pilliet, montra qu'il s'agissait d'un 
épithéliome tubulé. 

En 1896, la malade revint, se plaignant de quelques sensations dou- 
loureuses au lieu de la cicatrice ; celle-ci, à peine perceptible, n'est 
pas dure ; aucune saillie. 

En 1899, 18 avril, elle vient à la consultation ; la petite lèvre est 
envahie dans les 2/3 postérieurs, la commissure est libre, mais une 
petite saillie dure est appréciable sur la lèvre gauche, au point homo- 
logue ; la tumeur est mamelonnée, dure, assez nettement limitée, un 
peu saignante. On sent que l'induration est assez profonde. 

Le vagin est sain ; il en est de même du clitoris et du méat qui ne 
sont aucunement envahis. 

La recherche des ganglions est rendue difficile par la présence dans 



214 SOCIETES SAVANTES 

les lèvres de deux volumineuses hernies, facilement réductibles 
d'ailleurs. Ni dans le pli inguinal, ni dans le triangle de Scarpa, nous 
ne trouvons de ganglions appréciables. 

Le 23 avril, sous anesthésie chloroformique, ablation au bistouri et 
aux ciseaux de la tumeur, dont les limites sont largement dépassées 
en largeur et en profondeur, et, en même temps, ablation du petit foyer 
de la lèvre gauche, qui n'était séparé de la tumeur droite que par un 
pont d'un centimètre de tissu qui paraît sain, est enlevé dans le môme 
lambeau. 

Kyste dermolde de la grande lèvre droite, par M. Souligodx, chi- 
rurgien des hôpitaux (p. 273). — Femme de 42 ans ; elle présentait, à 
la partie inférieure de la grande lèvre droite, une tumeur du volume 
d'une mandarine, dont Torigine datait de 15 ans. De consistance uni- 
formément molle, non fluctuante, indolente, cette grosseur avait 
évolué peu à peu. Une ponction à la seringue Pravaz resta blanche, 
mais en lavant la canule on constata qu'une matière gris&tre était 
contenue dedans. Je fis Tablation de cette tumeur. Elle était partout 
indépendante de la peau ; son contenu était formé d'une masse grisâtre, 
molle, analogue au contenu d'un kyste dermolde. 

Fibrome de la grande lèvre, par SouLiaonx, chirurgien des hôpitaux 
(p. 274). — Tumeur de la grande lèvre droite, à la partie inférieure de 
laquelle elle siège. Le début remonte à six ans. Jamais la malade, 
âgée de 32 ans, n'a éprouvé la moindre douleur et c'est à cause de la 
gène fonctionnelle qu'elle occasionne que l'intervention est demandée. 
Cette tumeur, lobuléc, divisée en deux par un raçhé au point qu'on 
dirait un scrotum, est molle, non fluctuante et constituée de plusieurs 
petites masses séparées par du tissu plus dur. En présence de son évo- 
lution et des signes cliniques, je porte le diagnostic de fibrolipome. 
L'énucléation en fut facile, la réunion eut lieu en 8 jours ; 10 jours 
après l'intervention, la malade quittait l'hôpital. 

ExAMBN HiSTOLOGiQUB, pratiqué par M. R. Marie. — C'est une tumeur 
atteignant, comme volume, environ la moitié du poing, déforme assez 
égulièrement sphérique, sans bosselures. La peau la recouvre entiè-- 
rement, elle est amincie à son niveau, mais sans adhérences ; on peut 
la faire glisser facilement au-dessus du néoplasme . Cette tumeur est 
très molle, presque fluctuante ; les doigts la dépriment facilement, et 
elle repi'end sa forme première aussitôt que l'on cesse la pression. 



BOGIBTé ANATOtfIQUE 215 

A rincision, on trouve an tissu qui fait saillie sur la surface de sec- 
Uon et qui tend h s'énucléer. G*est un tissu blanc homogène, sans 
suf fusion sanguine. A un examen attentif, on voit qu*il est formé de 
faisceaux de fibrilles s'entrecroisant les unes avec les autres, mais ayant 
une direction générale concentrique et parallèle à la surface exté- 
rieure. 

Les fragments prélevés pour l'examen microscopique, durcis dans 
l'alcool, ont notablement diminué de volume, après un séjour de 
24 heures dans ce liquide. Les surfaces de section se sont dépri- 
mées. 

L*examen microscopique nous montre un tissu composé de nom- 
breuses cellules, d'une substance intermédiaire fibriUaire et de vais- 
seaux. Les cellules sont des éléments allongés, à direction parallèle à 
celle des fibrilles de la substance intermédiaire. Le protoplasma est 
peu abondant ; le noyau, par contre, est assez volumineux, ovalaire, 
allongé, avec un ou deux nucléoles. En somme, il s*agit de cellules 
ayant tous les caractères des ceUules fixes du tissu conjonctif. Nous 
n'avons pas trouvé d'éléments géants, ni de cellules en voie de karyo- 
kinèse. 

La substance intermédiaire à ces cellules, ou substance fondamen- 
tale, est plus ou moins abondante suivant les points, mais elle existe 
partout. Elle est formée soit de faisceaux conjonctifs ondulés, relative- 
ment denses, soit, beaucoup plus souvent, de fibrilles très fines, très 
lèches, entrecroisées et limitant des espaces clairs occupés par du plasma 
interstitiel. 

Les vaisseaux que Ton rencontre dans cette tumeur sont assez nom- 
breux, mais contiennent peu ou pas de sang. Tous présentent une 
paroi propre, plus ou moins épaisse, selon le calibre du vaisseau con- 
sidéré. Cette paroi se détache nettement de la substance intermédiaire 

* 

fondamentale; elle est formée de tissu conjonctif plus dense que 
celui de cette dernière. 

En résumé, la présence de cellules fixes du tissu conjonctif, d'une 
substance fondamentale fibrillaire et de vaisseaux à paroi propre 
permet de poser le diagnostic de fibrome. Les caractères qui distin- 
guent ces fibromes des autres tumeurs de même nature sont : 1* la 
mollesse, occasionnée par la présence d'une certaine quantité de 
plasma dans la substance fondamentale ; 2<» la richesse en éléments 
cellulaires. Cette richesse est telle en certains points que l'on pour- 
rait discuter le diagnostic de sarcome ou de fibro-sarcome. Cette 



216 SOCIÉTÉS SAVANTES 

interprétation doit être rejetée, car en aucun point les vaisseaux n'ont 
le caractère de vaisseaux embryonnaires, creusés h vif dans la tumeur. 

Fausse couche au cours d une sclérodermie ; atrophie et dégéné- 
rescence scléreuse placentaire ; mort du fœtus ; lésions dégénérativea 
de ses organes, par E. Lbnoblb, ancien interne des hôpitaux de Paris 
(p. 214). — Glotilde A..., âgée de 39 ans, mécanicienne. Enceinte de 
sept mois (16 juillet 1897), elle a cessé de percevoir les mouvements du 
fœtus depuis cinq jours. Elle en est à sa troisième grossesse: la 
première fois elle a accouche spontanément et à terme. La detmème 
fois elle a fait une fausse couche de deux mois et demi, sans aucune 
raison particulière. Les dernières règles ont apparu du 18 décembre 1896 
au 22 ; elle a senti remuer la première fois le 25 avril. Cette gros- 
sesse a évolué normalement jusqu'au 8 juillet: ni vomissements, ni 
céphalalgie. Enfin le 8 juillet 1897, à la suite d'une crise diarrhéi- 
que, les mouvements du fœtus s'arrêtèrent et n'ont pas reparu depuis. 
Le mari n'a jamais eu de maladie spécifique. 

Examen obstétrical, — Au palper, la sensation des parties fœtales est 
moins nette que normalement. On perçoit cependant un plan plus 
résistant à droite, du ballottement céphalique dans rhyiK)chondre 
droit et un pôle fœtal irrégulicr et de consistance inégale à la partie 
inférieure du ventre. L'auscultation, pratiquée & plusieurs reprises, 
est toujours demeurée négative. 

Exajnen du sujet, — A première vue, on est frappé par la teinte 
bronzée généralisée et diffuse de la face, qui est parsemée çà et là de 
points blanchâtres, surtout nombreux au niveau du menton et du 
front. On retrouve cette pigmentation au niveau des mains et Ton 
constate de plus que les membres supérieurs sont atrophiés. — Elle 
est l'aînée de cinq enfants tous bien portants (?). Elle a marché à 
14 mois, toujours bien. La première enfance n'a rien présenté de parti- 
culier. Elle a été réglée à 15 ans, toujours régulièrement. Elle serait 
sujette aux angines et tousserait facilement, mais elle n'a jamais eu 
d'hémoptysie. Elle n'a pas eu la syphilis, jamais de troubles nerveux, 

a 

Jamais de céphalalgie, ni de rhumatismes. 

Le début de la maladie actuelle remonte à Tâge de 33 ans ; au mois 
d'août 1891, sans douleur, sans fièvre, apparut une bouffissure de la 
face, caractérisée par un œdème de la peau siégeant surtout au niveau 
du front et des joues, n'amenant aucun changement de coloration et 
n*entrainant pas de gêne de la mastication ou de la parole. Ce gonfle- 



SOCIÉTÉ ANATOMIQUB 217 

ment était en général plus apparent le matin et disparaissait le soir ; 
à certains jours il ne se reproduisait pas. Il s'accompagnait d'un prurit 
intense en arrière des oreilles. En môme temps, ses bras devenaient 
d'une sensibilité extrême à la doaleur et la moindre piqûre, le moindre 
' heurt, étaient intolérables. PendantPhiver de cette même année (1891-92), 
les mains devinrent très sensibles au froid et la malade redoutait 
beaucoup de les tremper dans Feau froide ; elle avait facilement 
Tonglée. Les oreilles étaient également d'une sensibilité extrême aux 
basses températures. Cependant la force musculaire était conservée 
et elle pouvait vaquer aux soins de son ménage. Pendant l'été de 1892, 
elle se porte mieux ; mais, l'hiver de cette année 1892-93, apparu- 
rent du côté de la face d'abord et des mains ensuite, des plaques rouges 
qui s*accompagnèrent de surélévation et d'induration de la peau, en 
même temps qu'il y avait une légère élévation locale de température. 
Elle vint à la consultation de la Pitié, où M. Thibicrge posa le dia- 
gnostic d'érysipèle, en faisant toutefois des réserves. Et, en effet, peu 
à peu ces plaques disparurent pour faire place à une pigmentation bru- 
nâtre que la malade remarqua bien, car, dit-elle, « ell€ devenait grise ». 
La première grossesse remonte à la fin de l'année 1893 : à cette 
époque elle s'aperçut que ses forces l'abandonnaient et qu'elle avait de 
la peine à faire son ménage. Enfin peu à peu s'installèrent des 
rétractions musculaires qui lui rendaient presque impossibles les 
mouvements des membres inférieurs. Ces rétractions, qui persistent 
encore, sont les suivantes : les avant- bras sont fléchis sur les bras, 
les doigts sont en flexion et il est impossible de les étendre complè- 
tement. Du côté des membres inférieurs, les adducteurs sont rétractés 
et il est impossible d'écarter les cuisses. Pour s'asseoir sur son lit, la 
malade est obligée de se hisser en exécutant un mouvement de vrille. 
Elle vient de nouveau consulter M. Thibierge, qui, en présence de la 
rougeur diffuse de la face et des mains accompagnée de desquamation^ 
hésita entre un lupus érythémateux généralisé, accompagné de rétrac- 
tions musculaires, et la sclérodermie, qu'il considérait comme plus 
probable. Le sujet ayant passé cinq ans en Russie (deux ans en Polo- 
gne, à Varsovie; trois ans au Caucase, h Tiflis), on pouvait penser 
également la lèpre. 

Vétat actuel est le suivant : au niveau delà face, la peau présente une 
pigmentation brunâtre généralisée ; d'intensité inégale, elle est plus 
foncée au niveau du front et des joues. Cette pigmentation n'est pas 
uniforme et présente çà et là des points blanchâtres où' le pigment 



218 SOCIÉTÉS SAVANTES 

(ait défaut et qui font tache sur la coloration générale. Ces taches 
sont du volume d'une lentille environ sur le front et le menton. Mais 
au-dessous du maxillaire inférieur la pigmentation disparaît complète- 
ment pour faire place à une achromie complète. Sur le cou, derrière 
les oreilles, la pigmentation est encore très intense» bien que, dans 
le sillon auriculo temporal même, la pigmentati<Hi disparaisse. Dans 
les points où la teinte brune, sans avoir complètement dispam, est 
moins forte, existe une rougeur diffuse de la peau, cette dernière 
surtout prononcée autour de la bouche, du nez et sur le nez même. A 
ce niveau la peau n'est nullement épaissie^ elle ne présente pas 
d'adhérence profonde. Les fosses temporales sont creuses par suite 
de l'atrophie des muscles et les pommettes font une saillie très appa- 
rente au-dessous. Les lèvres sont épaissies et légèrement éversées en 
dehors, elles sont rasées et à leur surface existe une desquamation 
assez forte. Il n'existe pas de tiraillement au niveau des conmiissures. 
La pigmentation de la face, qui perrâte dans l'intervalle des gros- 
sesses, serait un peu accentuée au moment de celles-ci. 

La muqueuse gingivale présente une forte coloration rouge, les 
dents ont presque toutes disparu ; à leur place il ne reste que des 
chicots grisâtres, noyés dans les gencives fongueuses et débordant^. 
La chute des dents remonte à deux ans environ, elles sont tombées 
sans douleur. La langue est irrégulière sur ses bords et présente sur 
sa face dorsale des sillons qui lui donnent un aspect scrotal ; il n'existe 
pas de fissures au fond de ces sillons. La face inférieure est normale 
et le frein n'est ni rétracté ni induré. Les oreilles, irrégnlières sur 
leurs bords, présentent dans leurs plis des alternatives de pigmenta- 
tion et de décoloration. Les paupières, pigmentées sur leur face 
extérieure, sont normales et recouvrent aisément les globes oculaires. 
Les sourcils et les cheveux, un peu clairsemés, n'ont pas changé de 
coloration. 

La pigmentation cutanée diminue sur les parties couvertes, pour 
reparaître aux mains ; son intensité diminue sur les avant-bras. 
Gomme à la face, elle n'est pas régulière et présente des taches blan- 
ches où le pigment fait défaut. Ces taches sont parsemées de petits 
vaisseaux très ténus. Elles sont surtout abondantes au niveau des saU- 
lies des métacarpiens et des phalanges. Du côté de la face palmaire, la 
peau est normale. 

En dehors des points précités, la peau est partout de coloration nor- 
male, même au niveau des organes génitaux. 



SOCIÉTÉ ANATOMIQUB 219 

Trouble» seMêUi/a, — Ils sont à peine marqués. La sensibiliié anison- 
tact est normale, il n'y a pas de zones d'anesthésie ou d'hyperes- 
thésie. Le chaud et le froid sont nettement perçus. U n*y a pas de 
retard dans les perceptions. 

Les appareils sensitifs fonctionnent normalement ; les pupilles 
s'accommodent bien aux distances et réagissent à la lumière. Le champ 
visuel est tout entier conservé Pas de troubles du côté de Foule, pas 
de bourdonnements d'oreilles, pas de vertiges. La sensibilité gusta- 
tive est conservée, mais le sujet accuse une sensation de brûlure au 
passage des aliments solides et liquides. 

État psychique, — Pas de troubles du caractère ni de Tintelligence ; 
le sujet raconte avec clarté et précision Thistoire entière de sa maladie. 

Troublée trophiques et moieurê. — Les ongles sont parcourus de stries 
longitudinales. Les nerfs périphériques accessibles ne présentent pas de 
modification de volume. 

Il existe des altérations importantes du côté du système locomo- 
teur : les éminences thénar et hypothénar ont disparu et à leur place 
se montrent des méplats. Les espaces interosseux, très déprimés, ren- 
dent plus apparentes les saillies des métacarpiens. Les muscles des 
avant-bras et des bras sont également très atrophiés ; Tacromion et 
Fapophyse coracolde se dessinent nettement sous la peau quand le 
sujet laisse tomber ses bras le long du corps. Dans la région anté- 
rieure du thorax, les pectoraux, dont Tatrophie est masquée en partie 
par la glande mammaire, laissent voir dans le reste de leur étendue les 
espaces intercostaux. 

Les omoplates font légèrement saillie sur leur bord interne ; & la 
région cervicale le triangle sus-claviculaire est légèrement déprimé ; 
sa limite postérieure est nettement dessinée par le trapèze, peu 
atteint, tandis que les stemo-mastoldiens sont plus atrophiés. 

L'atrophie est moins marquée à la partie inférieure du tronc et au 
niveau des membresinférieurs. 

Les mouvements d'opposition du pouce s'exécutent facilement ; la 
malade peut écrire et faire du crochet très a droitement. La résistance 
opposée par la réunion de la pulpe du pouce et de l'index est assez 
marquée. Les mouvements d'abduction et d'adduction des doigts se 
font bien. La flexion et l'exiension du poignet sont limitées par la 
rétraction des fléchisseurs et des radiaux. La flexion du coude est pos- 
sible ; mais l'extension ne peut se faire complètement : le bras reste 
toujours légèrement fléchi et en légère abduction ; si l'on veut forcer 



220 SOCIÉTÉS SAVANTES 

le mouvement d'extension, le biceps forme une corde rigide sous la 
peau. L*atrophie deltoïdienne est considérable ; cependant, la malade 
met facilement les bras sur la tète, et peut les tenir élevés ; mais le 
moindre poids, la moindre résistance les abaissent aussitôt. Lorsque le 
bras arrive à rhorizontalité. Tomophate nettement dessinée raccom- 
pagne en dehors et l'on sent une corde fibreuse dans le creux axil- 
laire. Les sterno-cléido-mastoïdiens font une saillie légère ; mais il 
suffit d'une force minime pour vaincre leur résistance. Les masséterg 
et les temporaux sont eux-mêmes légèrement atteints par la rétraction 
fibreuse et limitent l'ouverture de la bouche en faisant une saillie sen- 
sible sous la peau. Les péristaphylins et les pharyngiens paraissent 
eux-mêmes lésés, car le sujet a parfois de la peine à déglutir les ali- 
ments secs et volumineux. 

Au niveau des membres inférieurs et du tronc, les troubles moteurs 
sont moins marqués, les adducteurs sont légèrement atteints et la 
malade accuse de la douleur à la pression exercée au niveau de leurs 
insertions musculaires. 

La démarche est peu modifiée, la malade se baisse sans beaucoup 
de peine. Les muscles fessiers, la masse sacro-lombaire paraissent 
indenmes. 

Il n'y a pas de lésion articulaire et il n'existe que peu de lésions 
osseuses ; la colonne vertébrale n'est pas déviée, les jambes ne sont 
pas arquées ; mais au niveau du sternum on constate la présence 
de deux saillies osseuses qui auraient toujours existé, au dire du 
sujet ; Tappendice xiphoïde est légèrement saillant à son extrémité 
libre. 

Les réflexes rotuliens sont normaux, il n'existe pas de clonus du 
pied. On ne signale nulle part de tremblement ou de contraction 
fibrillaires. 

Troubles vaso-moteurs. — A de certains moments on voit se pro- 
duire une rougeur plus marquée de la face. Quelques jours après son 
entrée à l'hôpital (le 21 juillet)^ la malade présente à la partie inféro- 
externe de la jambe gauche un épaississement de la peau appréciable 
à la vue : cependant, la production d'un godet en ce point est impos- 
sible ; mais en pinçant la peau on remarque qu'elle est en ce point 
très épaissie, dure et immobile sur l'os sous-jacent. Cette induration 
diminue rapidement, et les parties avoisinantes deviennent très vite 
normales. Cet épaississement disparut, du reste, en vingt-quatre 
heures. La température des extrémités n'est pas abaissée. 



SOCII^TR ANATOMIQUB 221 

Exameft des divers appareils. — Les appareils respiratoire et circu- 
latoire fonctionnent normalement. Rien de particulier du côté du tube 
digestif ; la malade est le plus souvent constipée. Les régions gan- 
glionnaires sont de volume normal, seuls les ganglions fémoraux sont 
assez volumineux. 

Aîialyse (Us urines (faite par Pinterne en pharmacie du service). — 
Pas de sucre, pas d'albumine, pas de pigments biliaires. Présence d'in- 
dican et d'urobilinc. Quantité émise en vingt quatre heures : 1,500 gr. 
Urée : par litre, 8 gr. 20 — par jour, 12 gr. 30. Chlorures: par litre, 
7 gr. 8 — par jour, 1 1 gr. 7 — Phosphates : 1 gr . 30 par litre — par jour, 
1 gr. 95. 

Utérus, — Absence de mouvements actifs du fœtus et de battements 
du cœur. L^utérus a diminué sensiblement de volume. Le 5 août, au 
soir, la malade est prise de douleurs. Elle entre à la salle de travail à 
minuit : à ce moment la dilatation est comme une paume de main. 
Le 6 août, à 1 heure 1/2 du matin, la dilatation est complète, la rup- 
ture des membranes se fait spontanément, le liquide amniotique est 
noirâtre. Présentation du siège, accouchement spontané à 2 heures du 
matin. Cet accouchement s'est fait avant terme, à 7 mois environ. La 
délivrance se fait naturellement, mais les membranes sont déchirées, 
incomplètes. Hémorrhagie de la délivrance : injections chaudes, tam- 
ponnement. Poids du placenta, 350 grammes. Poids du fœtus, 1 ,450 
granunes. Urines non albumineuses. 

Examen du placenta. — D'après la longueur des membranes, il 
semble que la zone du placenta la plus voisine du fond de Tutérus est 
en même temps la plus épaisse. La partie du placenta qui avoisine le 
côté des membranes le plus étroit (8 centim.) est considérablement 
atropliiée sur une surface de la largeur de la paume de la main. Un 
caillot linéaire existe sur une longueur de 5 & G centimètres et le sinus 
circulaire est ouvert en ce point qui répond au bord le plus épais de 
l'organe. La plus grande partie de la face interne offre une teinte rouge 
jaunâtre qui disparaît sur les points les plus épais. 

FcUus. — Macération très avancée. Les sclérotiques sont déprimées. 
La chambre antérieure de l'œU a disparu. L'épiderme commence à se 
soulever au niveau du front, il est détaché sur la partie inférieure du 
tronc et des membres inférieurs. Il existe une infiltration considérable 
de tout le tégument. Le cœur est du volume d'une petite noix, il est 
rouge. On distingue les valvules qui sont rosées. Il n'existe nulle part 
de sclérose apparente. Le thyniw descend jusqu'au-devant du poumon. 



222 SOCliTÉS SAVANTES 

Les poumons^ petits, compacts, d'un ronge vineux, vont an fond de 
Teau. hàfoie occupe la pins grande partie de Fabdomen ; d*nne colo- 
ration rose verd&tre, il ne présente rien de particulier à la coupe. Rate 
assez volumineuse, pas molle Les reinsy assez volumineux, dn volume 
d*un gros haricot, se décortiquent facilement. On conserve dans le 
MûUer et dans le sublimé un morceau de foie, du poumon, de la raie, 
des reins et du placenta pris au niveau de la portion atrophiée. Au-des- 
sous de la peau du crâne existe un liq^iide sanguinolent dont la quan- 
tité est d'un grand verre. Les os du crâne sont séparés les uns des 
autres par une membrane fibreuse de 3 à 4 centimètres dans sa plus 
grande étendue. Le cerveau se présente sous la forme d'une boue de 
coloration vineuse, il est complètement liquéfié. 

Ejxamen hUtologique. — Les pièces conservées dans le Mûller et le 
sublimé ont été incluses dans la celloldine. Cioloration : picro-cannin, 
éosine-hématoxyline. 

Placenla (1). — Yillosités de volume à peu près normal, peut-être 
cependant plus petites que normalement. Le syncytium leur forme une 
enveloppe assez régulière, beaucoup plus régulière même que dans 
les placentas à terme ordincûres et Ton peut en déduire que le placenta 
n'est pas complètement h terme, soit que Taccouchement se soit pro- 
duit avant terme, soit que, si raccouchement s'est produit à terme, il 
y ait eu arrêt de la nutrition depuis quelque temps. Ce syncytium, 
quoique complet, est peu développé, atrophié an point de vue de son 
épaisseur, qui est près du tiers à la moitié plus mince que normale- 
ment. 

Par places ce syncytium présente des épaississements qui corres- 
pondent à des points malades où la circulation maternelle se faisait 
probablement mal. A ce niveau existe souvent une thrombose, au 
début ou déjà avancée, dans le sinus maternel. Cependant ces points 
de thrombose sont relativement rares et peu volumineux, comparative- 
ment à ce que l'on trouve chez certaines femmes atteintes de maladies 
infectieuses, d'éclampsie, de syphilis, etc. 

La partie la plus malade des villosités est leur parenchyme, n est 
dense, les cellules sont plus nettement marquées que d'habitude 
(sans qu'il y ait à proprement parler d'inflammation), leur tissu 
conjonrtif, très serré, montre une véri table cirrhose. Gei)endant les 

*- _ _ _ 

(1) L'exaineo histologique du placenta a été fait par notre collègue et 
ami Durante, chef de laboratoire à la Maternité, qui a bien voulu s'en 
charger et dont la ooinpétenoe, en pareille matière, est indiscutable. 



SOCIÉTÉ ANATOMIQUE 223 

villosités fibreuses sont rares. On constate surtout de la condensa- 
tion dn parenchyme, le remplacement du tissu myxomateux normal 
par dn tissu conjonctif mieux différencié. Les vaisseaux des villosités 
ont pour la plupart disparu. Ceux que Ton retrouve ont une paroi 
épidssie et une lumière rétrécie (par sclérose sans inflammation jeune). 
Ces lésions sont si accusées et si générales qu'il est évident que 
Tenfant ne pouvait pas vivre. Cette altération placentaire est proba- 
blement la cause de la mort; elle en est, au moins, une cause suffi- 
sante. 

Les iravées maternelles ont comme particularité d'avoir des cellules 
dédduales très nombreuses et très volumineuses. Arrondies et assez 
claires, peut-être pourrait-on dire qu'elles sont un peu œdémateuses. 

Dans ces travées, les vaisseaux sont presque tous oblitérés par de 
la fibrine en voie d'organisation fibreuse. Par places il s'est produit 
quelques hémorrhagies histologiques qui s'organisent également. Ces 
troubles circulatoires sont peut-être la cause de cet œdème celliilaire. 

En résumé f îl s'agit surtout de lésions vasculaires, thrombose et 
transformation fibreuse de vaisseaux maternels dans les vaisseaux de 
la caduque ; sclérose des villosités et disparition des vaisseaux 
fœtaux. 

Eein du fœtus. — La région corticale présente un très grand nombre 
de glomérules de moyen volume constitués par un petit peloton vascu- 
laire nettement visible et séparé de la capsule de Bowman par un 
espace clair.' D'antres sont en voie d'atrophie. Certains glomérules et 
leur capsule présentent un revêtement de cellules cubiques. Dans 
leur intervalle; on aperçoit un grand nombre de canaux tapissés par 
des cellules cubiques. D'autres, plus larges, représentent des vaisseaux 
renfermant de la fibrine qui emprisonne des globules rouges. 

Dans la substance médullaire on distingue : 1<> des vaisseaux (artères 
et veines) thromboses à parois nettement définies ; 2» un très grand 
nombre de canaux urinifères, les uns petits, tapissés par un épithé- 
lium cubique épais, d'autres plus larges, à épithélium en voie de 
desquamation remplissant tout le calibre du vaisseau. Le tout est 
noyé dans un stroma fibreux peu distinct, sauf en certains points où 
Ton trouve du tissu conjonctif adulte formant d'épais trousseaux qui 
parcourent le rein sur une grande partie de son étendue . La plupart 
des éléments anatomiques ont mal pris les matières colorantes. 

Foie. — A un faible grossissement, les lobules présentent de larges 
travées fibreuses occupant les espaces portes et le pourtour des veines 



» 



^li*^ t-ti^M-içmt. C** W-iMiW s^iol du rcslc «s«ei aetlmeM drainés. \ 

r«v'<>iui|:> fur .W (Wp<M.< *!*■ cristaux provennnl des milian omMi,^ \ 

Avw on iJns fort yrossissemont, les Dajipea Rbreuges w montreul \ 

tntifonnrâi^nl (xmslilurea par du tissu c«njoncU! adulte «iinUitii \ 

du<iu«l un ne i¥lrou\-e plus trace des vaisseaux Banguias au biUùtra. \ 

I) vn «^t ilo même au nivcnu de la veine cealrale, qoi puUiut eat \ 

rcmplact'-e par du Usst) coujoaclif très serré qui empiète Ugïremeat 
sur l«s tranV's cellulaires et dons leur intervalle. \ 

Ces deniièics sont bien conservées. Il semble cependant que lee \ 

cellules aicnl moins nettement pris les matières colorantes que nor- \ 

malement. Elles interceptent entre elles des inlcrsticea rayonoéa \ 

manjuaDt la place des capillaires et dans lesquels on ne trouve paa \ 

trace de globules sanguins. Au niveau des espaces portes, les lobules \ 

ne sont pas ncll«ment arn^tés, mais les travées se recourbent légbremenV \ 

h ce niveau et donnent l'aspect de révolution nodulaire. ', 

En somme, il s'agit d'une temme atteinte de sclérodermie dont le \ 

début remontait & une époi^ue assez éloignée (1891), qui ent teur & 
tour une premiÈre grossesse ayant évolué normalement, [il une lauaae 
couche de deux mois ut demi et une nouvelle fausse couche de sept 
mois quiTamenadanale service. L'évolution successive de ces dlveraes 
grossesses est fort intércssanLe. En effet, au moment de son premier 
«cconchement, le sujet était déjfi fortement atteint depuis environ dix- 
huit mois et cependant la marche en fut régulière, l'enfant naquit & 
terme sans présenter aucune tare. 11 semble donc bien. que l'affection 
dont elle est porteur est reatee longtemps aans donner lieu & des 
lésions placentaires, parce qu'elle était encore rigoureusement localiséâ 
au tégument externe. 

An moins pour la dernière fausse couche, il est cnrieux d'étudier la 
façon dont la maladie de la mère est intervenue pour produire Is mort 
de l'enfant. En outre, nous devons nous demander ai les organes du 
fœtus ont subi des modifications qui peuvent être placées aous la 
dépendance de l'affectioD maternelle. L'étude histelogique dn placenta 
est tort instructive & cet égard . Les thromboses multiples intéressant 
les différentes parties de cet organe ne permettaient pas de mener la 
grossesse à terme. La cirrhose des villosttés, la disparition presque 
totale des vaisseaux, la sclérose de ceux qui subsistent encore ne pou- 
^'aîent fournir un apport de malériaux suffisant pour assurer la vie de 



SOCIÉTÉ ANATOMIQUE 225 

reniant. C'est Topinion que nous avait suggérée Tétude de nos coupes 
et nous avoQS été fort heureux de la voir contrôlée par M. Durante, 
a Cette altération placentaire, dit-il, est probablement la cause de la 
mort du fœtus, elle en est au moins une cause suffisante. » Telle est 
encore la principale lésion des travées maternelles ; les vaisseaux y 
sont étouffés par une prolifération fibreuse. Il existe donc, en somme, 
un véritable processus scléreux qui a atteint le placenta dans ses 
parties fondamentales en le rendant impropre à accomplir ses fonctions 
et nous croyous pouvoir en tirer la conclusion, en nous plaçant au 
point de vue exclusivement obstétrical, qu^il s'est agi dans Tespèce 
d'une véritable iclérodermie pktcetUaire. 

S'il en est ainsi, on peut se demander pourquoi le dernier enfant 
a survécu si longtemps à de pareilles lésions, alors que la première 
fausse couche s'est faite à 2 mois et demi, à un moment où l'affection 
maternelle était certainement moins accentuée. Nous nous bornons 
à poser ce problème sans essayer de le résoudre, nos connaissances 
de l'histologie normale et pathologique du placenta étant trop rudi- 
mental res pour nous permettre de hasarder une hypothèse. 

Les lésions présentées par les organes du fœtus sont également fort 
instructives. Il ne s'agit pas seulement, en effet, d'un arrêt de dévelop* 
pement des viscères à un moment donné de leur évolution. Il existe, 
nous semble-t-il, de véritables lésions de sclérose, surtout manifestes 
au niveau du foie. Cet organe présente une cirrhose bi- veineuse ayant 
entraîné l'atrophie et la disparition des vaisseaux de l'espace de Kier- 
nan, intéressant d'autre part la veine centrale du lobule et les parties 
immédiatement voisines des capillaires radiés. Par suite, les travées 
hépatiques tassées dans un espace restreint se sont mises en évolution 
nodulaire, rappelant ce qui se passe dans certaines affections hépatiques 
de l'adulte. Comme conséquence, les cellules frappées de mort ont mal 
pris les matières colorantes et leurs noyaux sont difficilement recon- 
naissables. 

n en est de même au niveau des reins où, à côté de glomérules d'ap- 
parence normale, on en voit en état d'atrophie plus ou moins complète 
par prolifération de la capsule de Bowman, tandis que le reste de 
l'organe est surtout représenté par du tissu fibreux en état d'organi- 
sation plus ou moins parfaite. Ainsi donc Tarrôt de développement n'in- 
terviendrait qu'à titre accessoire dans la production de ces lésions, la 
sclérose ici encore joue le principal rôle. 

Mais s'agit-il, dans ce cas, d'une propagation de la maladie delà mère 

imr. I» QTx — TOI* iul 15 



226 SOCIÉTÉS SAVANTES 

à reniant, d'une sclérodennie fœtale ; devons-nous au contraire envi- 
sager ces lésions comme la conséquence secondaire de Tatrophie pla- 
centaire par sclérose ? C'est cette dernière hypothèse qui, selon nous, 
doit être acceptée. La dégénérescence fibreuse du placenta aurait agi 
par un mécanisme analogue à celui qui préside à la cirrhose bi-vei- 
neuse de l'adulte. Sommes-nous en présence d'une lésion purement 
mécanique ? Le fait est probable, bien qu'à vrai dire la nutrition du 
fœtus ait pu être viciée par un sang charriant des éléments pathogènes 
impropres, non seulement à assurer l'existence de l'enfant, mais encore 
h permettre le développement régulier des organes. Mais il s'agit là 
d'une simple hypothèse, que l'étude d'un fait unique ne saurait suffi- 
samment étayer. L'étude chimique du sang maternel pourrait seule 
apporter quelque appui à cette manière de voir. 

Perforation de l'intestin survenue après une hystérectomie vagi- 
nale, par M. Gborghiu (p. 447). M. G. présenté l'intestin d'une malade 
qui fut prise, deux jours après une hystérectomie vaginale, de symp- 
tômes graves qui nécessitèrent l'ablation des mèches, manœuvre qui 
amena un flot de matières fécales. Se basant sur l'absence de symptômes 
fonctionnels pendant deux jours et sur la position élevée de l'anse per* 
forée dans la cavité abdominale, sans rapports avec le foyer opératoire, 
le présentateur se demande s'il ne s'agit pas d'une coïncidence malheu- 
reuse. Ce n'est pas l'avis de la Société, qui croit à une perforation trau- 
matique. 

Fibrome de la paroi abdominale, par H. Morestih (p. 461). — La 
pathogénie des fibromes de la paroi abdominale a été remise en cause 
par des travaux récents, et il y a lieu d'orienter dans ce sens l'étude 
des fûts nouveaux. D'après M. Guinard et son élève Puyaubert, repre- 
nant une idée déjà ancienne de Seenger, ces tumeurs singulières 
auraient pour origine constante ou à peu près constante le ligament 
rond, qu'elles aient pris naissance aux dépens de cet organe lui-même 
ou de fîbres aberrantes. Leur opinion est donc en opposition avec celle 
qui les fait partir des aponévroses 'et des muscles, et qui est aujour- 
d'hui la plus répandue. Cette doctrine repose sur d'excellentes conai* 
dérations théoriques, mais les preuves absolument démonstratives 
manquent. Ayant eu l'occasion d'opérer une jeune femme atteinte d'un 
de ces fibromes j'ai, essayé de voir si ce cas pouvait aider à établir la 
séduisante hypothèse de M. Guinard. 

Femmes de 2G ans. Elle a eu deux enfants, dont Fainé a 7 ans, le 



SOCléré ANATOMIQUE 227 

pins jenne 5 ans. Ses grossesses ont été normales et il n*y a jamais eu 
de maladie antérieure . 

Au côté gauche, un peu au-dessus de raine, est une petite tumeur, 
dont la présence a été constatée depuis huit mois et qui, paraît-il, a aug- 
menté sensiblement de volume depuis quelque temps. Les dernières 
règles ont été douloureuses et la malade en a pris de l'inquiétude; elle 
en a accusé la tumeur et s*est décidée à en subir Textirpation. 

L*utérus est un peu abaissé, le col un peu gros, conservant la trace 
d^une déchirure ancienne et atteint d'une inflammation chronique mais 
ni très profonde, ni très étendue ; en somme, rien de bien sérieux de 
ce côté. Les annexes sont ou du moins paraissent saines . 

La tumeur ne faitpointde saillie extérieure appréciable. C'est qu'elle 
est petite, que la paroi abdominale est très chargée de graisse, et enfin, 
que le néoplasme est situé dans les couches profondes de cette paroi, 
comme on peut s*en assurer par la palpation. Ce dernier mode d'ex- 
ploration donne en effet des renseignements fort nets sur 'ses carac- 
tères et son siège. On sent, au-dessus de l'arcade crurale, à un travers 
de doigt de cette arcade, au voisinage de la crête iliaque, tout près de 
Fépine iliaque antérieure et supérieure, en dehors du point où doit se 
trouver l'orifice profond du trajet inguinal, une masse dure, lisse, indo- 
lente au toucher, du volume d'une grosse noix, indépendante des tégu- 
ments, légèrement mobile sur les plans profonds quand les muscles sont 
relàchéSt fixés par leur contraction. Ses limites sont moins faciles à 
apprécier quandles muscles sont tendus, mais elle ne disparait pas. Cette 
tumeur est donc en connexion intime avec la paroi, ou plutôt fait 
corps avec elle, mais elle est dans les couches profondes de cette paroi. 
Son siège, ses rapports, sa consistance, l'âge de la femme et la marche 
de Taffection, nous firent porter sans hésitation le diagnostic de fibrome 
pariétal. 

L'extirpation en fut pratiquée le rimai. Je procédai à une dissec- 
tion soigneuse et lente pour tftcher d'établir les connexions et les rap- 
ports. L'aponévrose du grand oblique fut mise à nu au niveau de la 
tumeur, par une assez longue incision parallèle aux fibres de cette 
aponévrose, commençant au-dessus de la crèie' iliaque et allant jus- 
qu'au voisinage de l'anneau inguinal superficiel. 

L'aponévrose du grand oblique soulevée par la tumeur était intacte, 
elle glissait à sa surface et n'avait avec elle que des adhérences cellu- 
lenses fort lâches. Ce plan fibreux incisé, et les deux lèvres de l'in- 
daion saisies et écartées par des pinces de Kocher, on put voir la 



228 SOCIÉTÉS SAVANTES 

masse néoplasique d'un blanc rosé, ayant la forme et le volume d'une 
amande verte encore entourée de sa coque. Elle était environnée des 
y fibres musculaires du petit oblique. Le ligament rond n'avait aucun 

rapport direct avec la tumeur. Celle-ci était englobée dans les fibres 
rouges du petit oblique qu'il fallut couper tout autour de la tumeur. 
A ce niveau/ le petit oblique et le transverse sont généralement 
fusionnés. La tumeur occupait, presque dans toute son épaisseur, le 
plan cbamu formé par ces deux muscles. Cependant après son extir- 
pation il existait encore quelques fibres voilant le fascia transversalis 
complètement respecté. La plaie fut ensuite refermée par des sutures 
profondes et superficielles, sans drainage, la réunion est parfaite.* 

La tumeur extirpée, d'une consistance très ferme, est blanchâtre à 
la coupe et uniforme. Sur les préparations microscopiques, on voit 
qu'elle est composée de tissu fibreux pur et très dense. On n'y voit 
aucune trace de fibres musculaires lisses. Mais à la périphérie on voit, 
tout autour de la tumeur, des faisceaux de fibres striées, coupés en 
travers. Ce senties fibres du petit oblique et du transverse. Beaucoup 
de ces faisceaux sont englobés complètement par le tissu fibreux qui 
les entoure, les sépare les uns des autres, les écarte. On en peut con- 
clure que ce fibrome était en voie d'accroissement assez rapide, et cela 
d'aulant mieux qu'il n'y a pas de limite nette, de capsule qui la 
sépare des tissus environnants. Dans tous les points considérés, il 
n'existe que du tissu fibreux ; on ne voit nulle part d'élément qui 
puisse permettre d'élever là-dessus le moindre doute. 

Ces constatations ne suffisent pas pour rejeter absolument la possi- 
bilité de l'origine aux dépens du ligament rond ; mais il faut avouer 
qu'elles ne viennent en aucune façon lappuyer. D'abord la dissection 
établit que la tumeur n'a aucune connexion directe avec le ligament 
rond. A la rigueur elle aurait pu prendre naissance aux dépens de 
fibres aberrantes plus ou moins dissociées pendant la période de déve- 
loppement. 

Cette interprétation serait plausible si elle était située sous le péri- 
toine, où la présence de ces fibres lisses est souvent constatée; mais 
elle est ici dans l'épaisseur des muscles striés, non pas dans un inters- 
tice, mais dans le corps charnu même, et elle fait corps avec les fais- 
ceaux musculaires, les entoure et les englobe. On peut admettre que 
cet eavahissement est secondaire, et on l'admettrait sans répugnance 
si la structure de la tumeur devait apporter quelque élément de preuve. 

Mais elle est composée de tissu fibreux. Quelques faisceaux de fibres 



SOCIÉTÉ ANATOMIQUE 229 

musculaires lisses suffiraient peut-être pour entraîner notre conviction, 
mais il n'y en a pas un seul. Il faudrait supposer alors que des débris 
fibreux du ligament rond auraient seuls persisté en ce point, ou seraient 
seuls devenus malades, ou auraient atrophié Télément musculaire dans 
un processus primitivement mixte. Ce seraient bien des hypothèses, 
pour appuyer une hypothèse. 

Aussi je pense que ce cas ne saurait être revendiqué par la théorie 
qui fait naître les fibromes aux dépens du ligament rond, ou, du moins, 
que rien ne permet de supposer qu'il ait eu une telle origine. 

Volnmineux lipome sous^pôritonéal, par M. Percheron (p. 474). — 
Lipome de 10 kilogrammes, sous-péritonéal, qui s'attachait par un 
pédicule entre la vessie et le rectum, chez une femme de 54 ans. La 
tumeur a été enlevée par laparotomie. On avaitf pensé à un liyste ova- 
rien multiloculaire. 

(Irossesse extra-utérine occupant la portion interstitielle de la 
trompe, par M. àudion (p. 487). — Femme de 25 ans, qui a succombé 
à une hématocèle péri-utérine, sans intervention chirurgicale. On a 
trouvé une grossesse extra-utérine de trois mois et demi environ ; 
Fembryon, de 12 centimètres et demi de longueur, occupait la portion 
utérine ou interstitielle de la trompe, situation très rarement observée. 
La muqueuse utérine est boursoufiéc, épaisse de 7 à 8 millimètres. 

M. GoRifiL a pratiqué des coupes histologiques de cette muqueuse 
œdématiée. Tout le tissu cellulaire en est transformé en amas de cel- 
lules énormes, à prolongements, anastomosées entre elles. Il s'agit bien 
là des cellules propres de la muqueuse, et non de fibres musculaires 
lisses ni de cellules déciduales. 

Histologie des corps Jaunes, par M. Gornil (p. 653). — Voir Annales 
de Gynécologie, octobre 1899. 

Grossesse extra-utérine tnbo-abdominale. — Kyste intra-ligamen- 
taire pouTant être invoqué comme facteur étiologiqne. — Hématocèle 
au 4* mois. — Laparotomie. J — Guérison, par H. Morbstin (p. 808). 
— n n'y a guère de question plus intéressante et plus variée que celle 
des grossesses extra-utérines. Chaque cas pour ainsi dire comporte 
son enseignement. 

Hermine G..., journalière de 37 ans, a eu autrefois deux enfants 
dont le plus jeune a 5 ans, et depuis une fausse couche. 

Après un retard de six semaines, H. G..., qui d'ailleurs était d'une 



230 SOCIÉTÉS SAVANTES 

manière habituelle assez irrégalièrement réglée, avait été prise de 
vives douleurs et d'une perte très abondante. Elle crut avoir fait une 
fausse couche, ce fut aussi Topinion de son médecin, et c'est avec 
ce diagnostic qu'elle nous fut adressée. Cette hypothèse était en 
effet très vraisemblable. Le ventre, très souple, était peu douloureuse, 
sauf sur la ligne médiane. Le col utérin était mou et dilaté, les 
culs-de-sac libres. En combinant le palper au toucher, on sentait au- 
dessus du pubis une masse arrondie, qui paraissait faire corps avec l'uté- 
rus, ou plus exactement semblait être l'utérus lui-même un peu gros. 

Le cas semblait banal et pendant plusieurs jours la malade ne 
nous inquiéta pas autrement. L'hémorrhagie s'était arrêtée sponta- 
nément, il n'y avait point de fièvre ; h la visite nous la trouvions 
assise sur son lit, ne songeant pas à se plaindre. 

Bref, au bout d'une quinzaine nous pensions la renvoyer chez elle 
incessamment. Or brusquement, dans la nuit du 16 au 17 septembre, 
elle fut prise de douleurs violentes dans l'abdomen. En peu d'instants» 
elle devint extrêmement pâle et perdit connaissance. Son pouls était 
fort petit et d'une excessive rapidité. 

Elle se remonta un peu sous l'Influence d'injections de sérum et 
d'éther, mais pendant plusieurs heures son état inspira à l'interne 
de garde les plus grandes inquiétudes. 

Quand je la vis le lendemain, elle était mieux, mais si faible, si 
pâle, qu'elle semblait aux limites de la vie. Le pouls, très petit, 
était pourtant assez nettement frappé. Le ventre était très 8on{de, 
légèrement ballonné, à peine douloureux, et seulement du côté 
gauche à sa partie inférieure. Elle se plaignait surtout, sans 
qu'on on pût saisir la cause, d'un point de côté violent à droite de 
la poitrine, douleur qui la gênait beaucoup dans la respiration. D y 
avait en pendant la nuit une légère perte sanguine dans le vagin. Je 
ne doutai point que ces phénomènes ne fussent en rapport avec une 
hémorrhagie intra-péritonéale, suite de grossesse intra-utérine. Je 
n'intervins pas immédiatement pour trois raisons : d'abord parce 
que ce jour-là, qui était un dimanche de vacance, je n'avais paa 
sous la main les aides nr^oessaires ; en second lieu, parce que l'hé- 
morrhagie était arrêtée pour le moment; en troisième lieu, parce 
que la malade était d'une cxtrt^ms faiblesse et n'aurait peut-être pas 
résisté à l'intervention pratiquée ce matin -là. Le lendemain elle 
allait mieux, et se remontait peu à peu les jours suivants. Dès le 
troisième jour, on sentait de la façon la plus nette par la palpation une 



SOCIÉTÉ ÀNÀTOMIQUE 231 

grosse masse pfttense occupant Thypogastre et la fosse iliaque gauche 
et remontant Jusqu'à mi<chemin de rombilic. Le diagnosLic d'hé- 
matocèle paraissait certain, mais le toucher vaginal demeurait 
toujours à peu près négatif. Rien dans le cul-de-sac postérieur; à 
gauchei masse indécise échappant à une appréciation exacte à cause 
de la hauteur à laquelle elle était située, mais pandssant se confondre 
avec celle qu'on sentait par le palper de Tabdomen. 

Le 22, nouvelle crise, mais moins forte. Cette fois il y eut encore 
une douleur violente à siège thoracique, mais du côté gauche . La 
tumeur abdominale augmenta encore, et sa limite supérieure attei- 
gnait l'ombilic. 

Le 27, je fis la laparotomie sur le plan incliné. Avant même que 
le péritoine fût ouvert, le diagnostic était vérifié, car à travers la 
séreuse transparaissait la teinte bleuâtre du sang épanché. 

J'eus d'abord à décoller quelques adhérences de Tépiploon, puis 
le sang s'écoula en abondance, en même temps que se présentait un 
fœtus de 4 mois qui était immédiatement derrière la paroi abdominale 
et la vessie, au-devant et au-dessus du fond de l'utérus. Ce fœtus enlevé, 
ainsi qu'une masse considérable de caillots, je fis ensuite l'extraction 
d'un placenta volumineux, qui se laissa attirer sans trop de difficulté, 
bien qu'il parût adhérent à l'épiploon, au péritoine et au côlon pelvien, 
et aux annexes droites. Celles-ci étaient saines et simplement agglu- 
tinées, contribuant à limiter le foyer de l'hématocèle . C'était la trompe 
gauche qui était coupable. Cette trompe persistait dans presque toute 
son étendue, et elle n'avait subi qii'une légère augmentation de volume. 
C'était sa partie toute terminale qui s'était distendue, et l'œuf s'était 
développé au niveau môme du pavillon et s'était mis ainsi rapidement 
%n contact avec les organes voisins. La trompe était étalée sur une 
tumeur arrondie qui la soulevait et l'aplatissait, ne laissant libre que 
la partie terminale. Cette tumeur put être enlevée en même temps que 
les annexes gauches. Le cul-de-sac de Douglas ne contenait qu'un peu 
de sang liquide, quantité insignifiante, l'hématocèle était abdominale, 
sus et pré utérine ; le cul-de-sac vésico-utérin était rempli de caillots. 
Ceux-ci occupaient encore les deux fosses iliaques et remontaient 
jusqu'à l'ombilic, mais le petit bassin était complètement respecté . 
Les caillots enlevés, le pédicule des annexes gauches, lié je plaçai un 
drain derrière l'utérus et des mèches de gaze iodoformée, comprimant 
légèrement les surfaces saignantes au pourtour du détroit supérieur 
d'où j'avais dû décoller les débris placentaires. 



232 SOCIÉTÉS SAVANTES 

J*ai dû changer le pansement le lendemain, car il avcût été traversé 
par un suintement séro-sanguin très abondant. Les suites ont été très 
simples, mais la malade est restée tellement pâle et faible pendant 
quatre ou cinq jours qu^on pouvait se demander si elle finirait par 
reprendre le dessus. 

Le 13 octobre, son état est aussi satisfaisant que possible. Elle est 
certainement hors de danger et en voie de guérison très prochaine. 
Elle n'a plus ni drain, ni fils, Tappétit est revenu et l'état général 
s'améliore d'un jour à l'autre. C'est une sorte de résurrection. 

Sur la pièce, on peut voir que la tumeur, dont l'ablation a pu être 
faite en même temps que celle des annexes gauches, est un kyste, de 
forme ovalaire^ gros comme le poing. Il estnniloculaire, à surface lisse, 
à paroi d'épaisseur uniforme, et le liquide qui le distend est limpide, 

n n'adhère ni au péritoine, ni à la trompe et se laisse aisément 
dépouiller de l'enveloppe que lui forme la séreuse. Il s'est développé 
dans la partie supérieure du ligament large, ou plus exactement dans 
Taileron de la trompe. Il était mobile avec elle, retombait avec elle en 
arrière du ligament large proprement dit, et s'était logé entre la partie 
supérieure de ce ligament et le promontoire. D couvrait ainsi en partie 
l'ouverture du cul-de-sac rétro-utérin, refoulant vers la droite le 
côlon pelvien. La trompe, appliquée à sa surface, occupait dans cette 
situation la partie interne de la tumeur. Quand elle était redressée et 
libérée, on voyait qu'en réalité elle occupait transversalement sa partie 
supérieure. Ces rapports avec la trompe d'une part, avec le ligament 
large d'autre part, font admettre que ce kyste a pu prendre naissance 
aux dépens de l'organe deRosenmuller. L'ovaire intact était appendu 
en dedans et en bas du kyste. 

Les rapports du kyste et de la trompe sont tels qu'on peut difficilemcnC 
admettre qu'il y a simple coïncidence entre la présence de cette tumeur 
et le développement ectopique de la grossesse. L'ovule inerte en lui- 
môme n'a-t-il pas trouvé là une cause d'arrêt, un obstacle à sa migra- 
tion? 

De fait il s'est cantonné juste dans la portion de la trompe restée 
indépendante de la tumeur. Il est rare qu'on puisse invoquer une 
cause aussi grossière dans l'étiologie de la grossesse extra-utérine. Le 
plus souvent on ignore en somme la raison de cet accident, dans la 
migration de l'ovule fécondé. 

On admet que de légères modifierions de forme des trompes, des 
altérations de l'épi thélium tubaire suffisent. A plus forte rtdson peut- 



SOCIETE ANÀTOMIQUB 233 

on attribuer la grossesse ectopiqne à la présence d*nne tumeur qui 
modifie si complètement Taspect et la configuration de la trompe, 
aplatit son calibre, la tord et Vallouge. 

n y a lieu do remarquer encore le point où s'est développée la gros- 
sesse extra -utérine. Implanté d*alx>rd dans le pavillon, qu'on rétrouve 
sur la pièce, très dilaté et presque méconnaissable, le placenta s'était 
étendu sur le péritoine, au niveau du promontoire et du détroit supé- 
rieur. L*œuf était entouré par le fond de Tutérus, le promontoire et 
le côlon pelvien. 

C'était la grossesse tubo-abdominale. L'ovaire intact était au-desrous. 
La cavité de Douglas était fermée en haut, en partie par le kyste sus- 
mentionné de Taileron de la trompe, et par les adhérences du côlon 
pelvien, du fond de Tutérus et des annexes droites contonant le foyer 
de la grossesse. Quand Thématocèle s'est produite en plusieurs temps, 
c'est en avant et en haut que les déchirures se sont produites. Le 
Douglas était protégé contre l'inondation sanguine, d'où cette autre 
anomalie, l'absence de toute manifestation pelvienne dans une grande 
hématoeèle. 

' Celle-ci a été purement abdominale, sus et pré-utérine, sous-ombi* 
licale. 

Cette situation élevée de la tumeur indiquait d'une manière fort nette 
la voie h suivre pour l'aborder. Les dernières et si abondantes discus- 
sions à la Société de Chirurgie et au Congrès de Marseille, et toute 
une série de thèses remarquables, ont très nettement indiqué les dif- 
férents termes de la question. Il y a des partisans convaincus de la 
laparotomie dans tous les cas, non seulement dans le cas d'inondation 
péritonéale en cours, mais aussi dans le cas d'hématocèle, tumeur- 
caillot, constituée. 

D'autres sont surtout pour la voie vaginale, et l'acceptent volontiers 
pour les cas où le danger pressant n'oblige pas à aller tout droit, le 
plus rapidement possible, jeter une pince sous la trompe déchirée. Ces 
derniers sont en majorité. S'il s'agit d'une hémorrhagie h tarir, lapa- 
rotomie ; d'une collection à évacuer, colpotomie. 

J'ai, pour mon compte, adopté cette dernière pratique jusqu'au jour 
où, après l'incision vaginale, une hémorrhagie abondante m'a forcé h 
faire sur*le-champ la laparotomie (v. Th. Arrogo, 1899). 

Dans le cas particulier, on n'avait pas à choisir la voie, et à sup- 
poser même que la date récente de l'hémorrhagie et le volume de la 
tumeur ne paraissent point des raisons péremptoires pour opérer par 



234 soci]h>é8 savaxtbs 

le ventre, ancnn partisan de Tincision vaginale n'anrait pu songer ici 
à intervenir par la voie basse pnisqne dans ce cas exceptionnel les 
eu1s-de-sac vaginaux étaient libres, la symptomatologie extra-pelvienne, 
et que la tumeur, au-dessous de lombilic, s offrait impérieusement à 
rintervention abdominale. 

Anomalie des organes génitaux, par M. Givattb, interne des h^* 
taux (p. 803). — État apoplectique avec hémiplégie complète. La 
malade vit encore trois jours, sans reprendre connaissance. L'hémi- 
plégie persiste. 

Le cœur est en arythmie. Par moments, on croit trouver un rythme 
mitral. Le diagnostic porté est : embolie cérébrale consécutive à un 
rétrécissement mitral. On n*a aucun autre renseignement. 

Lorsqu'on ouvre Tabdomen, on ne trouve rien d*anormal au premier 
abord. La cavité du petit bassin, cependant, parait plus profonde que 
d'ordinaire. Les ovaires sont à leur place, ils ont leurs dimensions nor- 
males. Les trompes suivent leur trajet normal. EUes soulèvent le 
péritoine, formant un repli transversal qui divise en deux parties la 
cavité du petit bassin. Ce repli est moins saillant que ne Test d'ordi- 
naire un ligament large ; il est à peine indiqué au milieu du pelvis, 
et la palpation montre qu'il ne renferme pas d'utérus. 

On fait l'examen de la vulve : absence du vagin, qui est remplacé 
par un simple infundibulum pouvant se déprimer et acquérir une 
profondeur de deux centimètres environ. Le reste de la vulve ne présente 
pas d'anomalie. 

L'examen plus détaillé des organes internes fait voir : 

A droite, un ovaire kystique, un pavillon normal et, sur le trajet 
de la trompe, une petite nodosité dure, pédiculée, d'où part un ligament 
qui suit absolument le trajet du ligament rond ordinaire. 

A gauchey un ovaire et un pavillon normaux et, sur le trajet de la 
trompe, faisant corps avec elle, un renflement long de trois à quatre cen- 
timètres, de consistance assez dure. 

On enlève le tout avec la vulve et, sous le péritoine, on peut suivre 
le trajet des deux trompes : elles ne se rejoignent nulle part, et vont 
se perdre séparément, la gauche un peu au-dessus de la droite, 4ana 
le tissu cellulaire rétro- vésical, qui se trouve ici en contact inmiédiat 
avec l'ampoule rectale. La coupe montre qu'elles ne sont creusées d'un 
canal que dans leur moitié supérieure. 

La nodosité attenant à la trompe droite est un ovaire surnuméraire. 



SOCléTÉ ANÂTOMIQUB 235 

Lé renflement de la trompe gauche est un petit utérus, creusé de sa 
ca\ité, sur les parois de laquelle on retrouve les replis de l'arbre de vie. 

Au niveau du col, cette paroi est bourrée de petits fibromes. 

Les deux canaux de Mûlier, incomplètement développés, ne sont 
pas accolés à leur extrémité inférieure. Ils étaient complètement déve- 
loppés ; sinon, il y aurait eu deux utérus et deux vagins, anomalie 
qu'on a trouvée, s'il faut en croire Kôlliker. 

Ce cas prouve, au moins, que l'utérus peut se développer entièrement 
aux dépens d'un seul canal de Mûller. L'infundibulum, tenant lieu de 
vagin, n'est qu'un vestige du sinus urogénital. Il est à regretter que 
l'on n'ait aucun renseignenfent sur la vie génitale de cette femme qui, 
parait-il, était mariée. 

Corps étranger dn vagin chez une petite fille de trois ans, par 
H. MoRBSTiN (p. 885). — Cette petite fille de 3 ans, Marguerite B. .., 
a été admise, le 4 août, à l'hôpital des Enfants-Malades, salle Bilgrain, 
n^ 10. L'accident était arrivé le !<"* août. L'enfant était venue en pleu- 
rant confier à sa mère qu'elle avait « perdu une épingle dans son 
bîbi ■ . Depuis, elle se plaignait surtout de vives douleurs en urinant, 
et elle urinait très fréquemment. Aussi l'interne de garde pensa-t-il 
tout d'abord que le corps étranger était dans la vessie, l'exploration 
du vagin à l'aide d'un stylet ne lui ayant rien révélé. L'indocilité de 
l'enfant rendait, d'ailleurs, impossible tout examen sérieux. On la fit 
alors radiographier et, sur le cliché, on put voir très aisément une 
grosse épingle dont la pointe était derrière la symphyse, et dont la 
tète la dépassait notablement. Deux clichés pris & quelques heures 
d'intervalle montrèrent une inclinaison différente : sur le !«'', la tète 
était à droite de la ligne médiane ; à gauche, sur le 2«. Ces constata- 
tions semblaient confirmer le siège vésical du corps étranger, et c'est 
sous cette rubrique que l'enfant me fut présentée. 

Le 5 août, j'endormis la fillette. Avant de rien entreprendre du côté 
de la vessie, j'explorai soigneusement la vulve et le vagin. 

Il y avait un peu de vulvite ; l'hymen était intact, mais l'orifice de 
l'hymen était relativement assez large; on pouvait y faire pénétrer 
facilement la sonde de femme ordinaire. Cette sonde enfoncée dans le 
vagin me fit percevoir, après quelques tâtonnements, un contact métal- 
lique. Je la remplaçai par un stylet, et à côté de ce stylet une pince 
hémostatique ordinaire. Je pus avec cette pince saisir l'aiguille ; le 
stylet me servit à la placer en long entre les mors de la phice, et à 



236 80CIBTÉS SAVANTES 

écarter la paroi vaginale, puis Torifice de Thymen ; celui-ci ne fut pas 
lésé. Je pus, an bout d'un instant, amener à l'extérieur Taiguille que 
voici, longue de 5 centimètres, avec une tête grosse comme un pois. 
Une injection d'eau bouillie fut faite dans le vagin. 

L'enfant cessa immédiatement de souffrir, et quitta l'hôpital le len- 
demain. 

Tumeur solide de l'ovaire avec fibromes utérins. Hystérectomie 
abdominale totale, par MM. AiiDRé Glàissb et Dartigubs (p. 1038). — 
M. C..., concierge, 57 ans. 

Réglée h 12 ans, elle le fut depuis régulièrement. Mais déjà elle 
perdait beaucoup à l'occasion de ses règles qui duraient huit jours. 
Jeune fille, ses règles étaient douloureuses les premiers jours. 

Cette malade a eu trois grossesses : la l''« à 22 ans ; la 2<: à 25 ans ; la 
3« h 33 ans. Les accouchements ont eu lieu h terme, sans complica- 
tiens. Au l'"" accouchement, elle s'est levée trois jours après, les deux 
autres fois, neuf jours après. Jusqu'à Tàge de 40 ans, les règles sont 
toujours abondantes, en caillots. 

Vers l'Age de 40 ans, les règles affectent le caractère de pertes 
ménorrhagiques profuses, durant longtemps . Des ménorrhagies sur- 
viennent môme dans l'intervalle des menstrues . Ménopause à l'âge 
de 47 ans. 

A 52 ans, c'est-à-dire il y a 5 ans, les pertes hémorrhagiques font 
une nouvelle apparition : sang rouge, avec caillots, mais sans odeur. 
Depuis cette époque, ces hémorrhagies apparaissent irrégulièrement, 
durant longtemps, mais cessant aussi pendant des deux et trois mois. 
Jamais de pertes blanches. 

A 56 ans, la malade, qui avait le ventre un peu fort depuis longtemps, 
a senti une grosseur dans le côté droit. Il y a 5 mois, survient une 
perte de sang très abondante qui dura 8 jours. Dans les 3 ou 4 derniers 
mois, la malade perd beaucoup moins. 

Elle a maigri un peu depuis cinq à six mois. 

Constipation très opiniâtre. Aucune douleur abdominale. L'état 
général est excellent. Pas de perte de l'appétit. Les urines sont abon- 
dantes, claires. La malade se lève trois à quatre fois la nuit pour 
uriner. 

Malgré les hémorrhagies antérieures, un peu d'amaigrissement et 
quelques symptômes de compression du côté de la vessie et du rec- 
tum ; cette malade ne souffre pas, et n'est pas cachectisée. 



SOCIÉTB ANATUMIQUB 237 

A Vins2)ectwH, ventre assez volumineux, mois non tendu ; pas 
d*œdème ni de circulation collatérale. Du côté des membres inférieurs, 
pas d'œdème non plus, pas de varices. 

A la percussion et à Xapalpation, aucun signe qui dénote un épanche- 
ment ascitique ({uelconque. Mais on constate la présence d'une volu- 
mineuse tumeur, arrondie, lisse, de consistance dure, un peu mobile 
dans le sens transversal, remontant au niveau de Tombilic. Cette 
tumeur semble reposer en grande partie dans la fosse iliaque droite. 
Au milieu de Thypogastre et surtout à gauche, on sent une deuxième 
tumeur, remontant moins haut que celle de droite, à trois travers de 
doigt au-dessous de l'ombilic. Cette deuxième tumeur est moins 
mobile que la droite ; et il semble qu'il n'y ait pas de sillon de démar- 
cation entre les deux saillies perçues à droite et à gauche ; on peut 
penser par ce seul examen à une unique tumeur, multilobulée, à lobe 
beaucoup, plus volumineux à droite. 

Au toucher bimanuelf les notions précédentes se précisent avec d'au- 
tres détails. Le col utérin est repoussé derrière le pubis et un peu à 
droite. Les mouvements communiqués à la tumeur sentie à droite de 
Tabdomen se transmettent au col. 

Dans le cul-de-sac postérieur, on perçoit une tumeur faisant une 
saillie considérable, plus grosse que le poing, lisse, dure, mais très 
superficiellement irrégulière, comme s'il y avait esquisse d'une large 
lobulation. Ces mouvements imprimés à la tumeur de gauche se trans- 
mettent facilement à cette partie qui fait un relief si accusé dans le cul- 
de-sac postérieur. Mais il faut dire aussi que ces mêmes mouvements 
impriment simultanément au col une certaine mobilité. De telle sorte 
que l'ensemble du bloc néoplasique parait être formé par une tumeur 
très irrégulière et trilobée, dont une partie occupe le c6té droit du 
ventre, montant haut dans l'abdomen ; dont une deuxième partie occupe 
le côté gauche, mais atteignant un niveau bien moins élevé ; dont la troi- 
sième portion, enfin, occupe la cavité pelvienne et s'est logée dans le 
Douglas. 

L'hyaiéromélrie, difficile à pratiquer en raison de l'effacement du 
vagin par la partie inférieure de la tumeur et de la situation du col 
utérin repoussé derrière le pubis, n'est pas poursuivie. Le toucTierreckU 
n'est pas pratiqué. 

Le 25 novembre. M. Segond pratique une hystérectomie abdo- 
minale totale, par le procédé américain ; à l'ouverture de Tabdomen, 
aucune trace d'ascite. Le tire-bouchon est appliqué sur la première 



238 sOGiiréft savantes 

tumeur qui présente tous les caractères d'un fibrome utérin; malgré 
cette prise, tout ne vient pas hors du ventre et M. Segond est obligé 
d*aUer dégager, avec une main allant profondément dans la cavité 
pelvienne, la partie gauche du néoplasme, beaucoup plus considérable 
que la portion droite, et qui se montre d'une couleur moins foncée, 
presque nacrée. 

L'hystérectomie est faite comme d'habitude ; des pdnts séparés à 
la soie sont placés aux quatre points cardinaux de Touverture supé- 
rieure du vagin pratiquée par Tablation de la tumeur, et des surjets au 
catgut fort sont faufilés sur la collerette vaginale. 

Il n'y avait aucune adhérence intestinale ou épiploique h la tumeur 
cependant très vaste. Une adhérence de Tépiploon allait à l'anneau 
ombilical constituant 1 amorce d'une petite hernie : on la détache. 
Drainage par une grosse mèche vaginale iodoformée. Suture en masse 
de la paroi abdominale au fil d'argent. 

ExÂMSii MACROSCOPIQUE. — La masse enlevée, du poids de 2,350 gram- 
mes, est formée de deux parties : l'utérus et l'ovaire gauche. 

L* utérus est volumineux : il est légèrement bosselé ; on aperçoit un cer- 
tain nombre de fibromes petits ou même minuscules, sous-péritoneaux. 
La cavité mesure 14 centimètres de long ; elle est tapissée par une 
muqueuse d'aspect normal, mais soulevée par quelques petits fibromes 
sessiles. En sectionnant la paroi utérine^ od constate qu'elle renferme 
un grand nombre de fibromes, les uns très petits, les autres plus volu- 
mineux : ces derniers surtout, qui ne dépassent pas d'ailleurs le volume 
d'une noix, sont environnés d'une capsule lâche et s'énucléent d'eux- 
mêmes lorsqu'on a incisé le tissu utérin qui les recouvre. Tous ces 
fibromes sont blancs, durs, fascicules. 

Les annexes du côté droit sont atrophiées : l'ovaire était ratine, la 
trompe mince. La trompe gauche, au contraire, est allongée (12 centi- 
mètres); comprise dans le pédicule relativement mince ; le ligament 
large plus élevé, mais non plus épais que normalement. Elle s'applique 
par son extrémité sur la face antérieure de la iumeur (warique. 

Celle-ci forme un ovoïde de 22 centimètres de longueur sur II cen- 
timètres d'épaisseur. La surface, légèrement bosselée, a une coloration 
blanche, rosée par places, bleutée en d'autres. La consistance est régu- 
lièrement ferme, sauf en quelques points kystiques. A la coupe on 
constate que la tumeur est presque entièrement solide : il existe bien 
quelques kystes ; mais ils sont de petit volume (pois, noisette) et 
répartis presque uniquement au niveau de la partie antérieure de la 



SOCléri ÀNATOMIQUE 239 

tamenr; leur paroi est lisse; leur contenu jaune citrin, colloïde. 

Le tissu solide a presque partout Taspect du tissu ovariqne normal : 
travées blanches partant de Tenveloppe superficielle et entourant des 
Ilots de substance plus colorée, rosée. Par places, celle-ci devient plus 
molle et semble avoir subi une dégénérescence. 

La vascularisation de cette tumeur semble faible : on ne voit pas de 
gros vaisseaux à la coupe ; il n'existe pas non plus de kystes sanguins. 

ExAMm BiSTOLOGiQUB — 1^ Tumeun de V ovaire, — Les travées hlanchee 
qui partent de la superficie sont constituées par des fibres conjonctives 
courtes, droites ou ondulées, à noyau allongé ; elles renferment quelques 
cellules musculaires lisses, reconnaissables à leur contour plus net, à 
l'espace clair qui entoure le noyau sur une coupe perpendiculaire à 
leur axe. 

Les portions rosées, constituant la moyenne partie de la tumeur, 
sont essentiellement formées de tubes épithéliaux : leur lumière est 
assez étroite ; circulaire sur certaines coupes, sur d'autres elle est 
allongée, sans jamais acquérir de grandes dimensions. Les cellules qui 
la bordent sont pour la plupart cylindro-cubiques, leur contour 
est peu net ; leur noyau est assez volumineux, ovalaire ou arrondi, 
bien coloré. Ces cellules sont souvent sur un seul plan ; mais elles 
prolifèrent abondamment, envahissant presque complètement les 
espaces intertubnlaires où on ne distingue plus que de très minces 
travées conjonctives. Nombre de cellules sont polynucléaires^ quel- 
ques-unes vacuolaires avec petit noyau refoulé à la périphérie : cellules 
mucoîdes. La lumière des tubes renferme souvent un coagulum 
colloïde plus ou moins abondant. 

La coupe, portant au niveau d'un petit kyste, montre que le tissu 
voisin subit lui-même une transformation kystique ; on rencontre des 
tubes non dilatés, tapissés du môme épithélum cylindro-cubique légè- 
rement proliférant. Mais la plupart sont dilatés ; on trouve tous les 
intermédiaires entre le simple tube et le véritable kyste. L'épithélium 
de ceux-ci subit souvent des transformations : par places, il s'aplatit ; 
en d'autres endroits, au contraire, il est plus élevé, les noyaux s'allon- 
géant, s'effilant ; la prolifération épithéliale forme en quelques points 
des végétations. 

La paroi mince des kystes complètement développés est conjonctive, 
recouverte de cellules cylindriques assez élevées; elle a absolument le 
même aspect que celle des gros kystes de l'ovaire. 

Enfin la partie moUe, légèrementfriable,estconstituéepar des kystes 



240 80G1BTÂ8 SAVÀNTBd 

• 

remplis complètement par des végétations à contours ondulés : végé- 
tations formées d'une couche plus ou moins proliférante de cellules 
cylindriques reposant sur un stroma conjonctif peu épais. L'ensemble 
de la coupe offre un aspect très élégant, rappelant celui d'une 
muqueuse delà trompe bien développée ; mais ici c'est Taccolement des 
kystes végétants, au lieu du rapprochement des replis de la muqueuse, 
qui donne lieu à cette configuration. 

En résuméf nous constatons un processus proliférant des éléments 
épithéliaux de Tovaire, qui gardent leur disposition en tubes, donnant 
lieu ici à des productions péritubulaires, là à des kystes simples, 
ailleurs à des kystes végétants. Ce tissu baigne dans le stroma mus- 
culaire non dégénéré. 

2° Utérus, — La muqueuse est atrophiée, kystique. 

Les tumeurs sont des fibro-myômes. 

Cette observation peut donner lieu aux remarques suivantes : 

\^ Au point de vue étiologique, il s'agit d'une femme d'un certain 
âge, 57 ans ; c'est ce qui se présente le plus souvent dans le cas de 
tumeur maligne de l'ovaire. Cette malade a eu 3 grossesses normales : 
dans un travail antérieur nous avons montré que les grossesses s'obser- 
vaient bien plus fréquemment dans les antécédents de femmes atteintes 
de tumeur maligne des ovaires que dans les antécédents de celles qui 
ont une tumeur bénigne, un fibrome ovarique par exemple, et cepen- 
dant la bilatéralité des lésions est beaucoup plus souvent observée 
dans les tumeurs malignes que dans les néoplasmes bénins del'ovaire. 

2"* Au point de vue dea troubles fonctionneh^ nous attirons l'attention 
sur son histoire ménorrhagique datant de l'âge de 17 ans. La méno- 
pause a été nettement marquée, et cependant, cinq ans après elle, les 
pertes hémorrhagiques recommencent. La malade ne s'aperçoit de la 
présence d'une tumeur qu'il y a un an. Les pertes hémorrhagiques 
qui ont marqué toute la vie génitale de cette femme doivent certai- 
nement être considérées comme symptomatiques de la fibromatose 
utérine ; quant aux métrorrhagies post-ménaupotiques, il les faut 
mettre, pensons-nous, sur le compte aussi du fibrome utérin et non 
de la tumeur de Tovaii^e concomitante. Sa ménopause a déterminé on 
temps d'arrêt dans la symptomalologie hémorrhagique de ce cas, 
comme souvent ou l'observe dans les fibromes utérins. 

La malade n'éprouvait aucune douleur, n'était pas du tout cacheo- 
tisée, bien que porteuse d'une tumeurmaligne de l'ovaire venant com- 
pliquer des fibromes de l'utérus. 



I 



ai 



PÉBIODIQUES RUSSES 241 

3^ Au point dé vue des signes pJiysiques, malgré la présence de tu- 
meurs multiples dont Tensemble pesait 2 kil. 300, la malade n*ayait 
pas un abdomen bien volumineux, ce que nous expliquons par la 
verticalité du néoplasme ovarien à forme ovoïde et qui était engagé 
dans la filière pelvienne un pôle en bas dans le Douglas. Bien que la 
tumeur ovarienne f&t volumineuse et de nature maligne, nous 
n'avons pas trouvé d*adénite, ni d*ascite. 

4^ Au point de vue du diagnostic, ce cas démontre la difficulté qu*il y a 
à préciser qu'il s*agit ou non d'une tumeur extra-utérine. Le diagnostic 
n'a été dans notre observation que partiel, puisqu'on n'a pensé qu'au 
fibrome utérin ; il n'a pu être établi ici qu'une fois l'opération terminée. 

5*^ Au point de vus opératoire, c'est la première fois, h notre con- 
naissance, que l'hystérectomie abdominale totale a été pratiquée p<mr 
l'ablation d'une tumeur solide de lovaire. Il est vrai que l'utérus 
criblé de fibromes nécessitait cette ablation complète. 

S^ Au point de vue anatomo'-pathologique, coïncidence de fibrome 
utérin avec néoplasme malin de l'ovaire. La concomitance des fibro- 
mes de l'utérus et de l'ovaire a été souvent signalée. Spencer Wells et 
d'autres considèrent que la plupart des fibromes de Toyaire ne sont 
en réalité que des fibromes prenant naissance dans l'utérus. 

La tumeur ovoïde montre bien la conservation de la forme de 
l'ovaire, ce qui n'existe pas dans les kystes de même volume. Les 
annexes du cêté opposé étaient ratatinées et séniles ; nous citons le fait 
en opposition avec la bilatéralité similaire des lésions si fréquente dans 
le cas de tumeur maligne des ovaires. Cette tumeur ovarienne n'avait 
pas, ce qui arrive assez souvent, subi de phénomènes de torsion. 

Il s'agit de vraie tumeur solide de l'ovaire, et nous ne croyons pas, 
vu le petit nombre de cavités kystiques, leurs très minimes dimensions, 
qu'elle puisse marquer le stade initial d'un kyste végétant de l'ovaire. 



REVUE DES PÉRIODIQUES RUSSES 



Amputattons dn col utérin pour métrite chronique, par le D' Pétroff. 
Journal d'Obstétrique et de Gynécologie, novembre 1899. 

L'auteur a opéré 81 malades présentant toutes des symptômes de 

AXS. mt OTH, — VOU LHL 1^ 



242 PÉRIODIQUES RUSSES 

métrite chronique. Au point de vue gynécologique, les résultats de 
Tamputation du col utérin sont très bons : les règles devenaient réga* 
lières, moins abondantes et moins fréquentes ; les malades ne se plai* 
gnaient plus de douleurs ni de pesanteur dans le bas-ventre. 
Quelques-unes sont devenues enceintes. Au début, la grossesse est 
pareille à une grossesse normale; mais elle s'interrompt souvent 
quinze jours, trois semaines avant le terme. Les malades ayant le col 
amputé présentent à Texamen, vers la fin du huitième ou au commen- 
cément du neuvième mois de la grossesse, un col effacé comme lee 
primipares au début du travail. Dans un seul cas la malade est arrivée 
au terme, ce qu'il faut attribuer à une cicatrice excessivement résis* 
tante qui a rendu Taccouchement très laborieux. 

Se basant sur son expérience personnelle au point de vue obstétri- 
cal. Fauteur arrive aux conclusions suivantes : 1<> Tamputation du col 
n'empêche pas la grossesse, mais elle diminue les chances de la 
conception ; 2<> dans la première moitié de la grossesse, Tavortement 
est aussi fréquent que dans les déchirures profondes ; 3"» le dernier 
mois de la grossesse se complique de fausses douleurs et, enfin, la 
grossesse arrive rarement au terme. 

Pour expliquer les brillants résultats que l'opération donne au point 
de vue thérapeutique, l'auteur se demande s'il ne faut pas les attri- 
buer à ce que l'organe malade se vide de sang ; de cette manière les 
fibres musculaires restées intactes se contractent fortement, et les 
autres subissent la dégénérescence et se résorbent. 

Mais, tant qu'on ne saura pas si l'utérus est pèle ou rouge dans les 
métrites chroniques,rexp lication ne pourra pas être définitive. M. R. 

Un cas d'opération césarienne, par Y. P. Bàchkoff. Wratcky 1899, 
p. 1033. 

Paysanne de 27 ans. quatrième grossesse à terme; opération césarienne, 
guérison, enfant vivant. Une première grosi»esse, arrivée à terme, a été 
terminée par la basiotripsie ; la deuxième, par Taccouchement provo- 
qué à sept mois ; la troisième, encore par la basiotripsie ; enfin à la 
quatrième, la césarienne fut décidée et acceptée afin de conserver l'en- 
fant et de pratiquer la castration, qui ne fut d'ailleurs pas faite. L'opéra- 
tion fut faite environ 40 heures après le début du travail, à l'hôpital 
communal, dans une installation très sommaire; l'utérus, sectionné sur 
la ligne médiane, dans toute sa hauteur, fut suturé après l'extraction de 
l'enfant et du placenta sans que la ligature élastique ait été nécessaire; 
un drain fut laissé dans l'angle inférieur de la plaie al}dominale, en pré- 



BIBLIOGRAPHIE 243 

vision d'une infection très vraisemblable vu les conditions opératoires ; 
elle se manifesta en effet, quoique bénigne et la guérison fut complète 
eu bout de vingt jours. L'enfant, née en parfait état de santé, fut rame- 
née au village et alimentée artificiellement, car la montée de lait ne se 
fit chez la mère qu'au bout de dix jours; l'allaitement au sein, essayé 
au bout de trois semaines, lorsque la mère fut rentrée, fut abandonné 
rapidement car l'enfant ne l'accepta pas très bien d'abord et l'on craignit 
de la rendre malade ; elle succomba à l'âge de 4 mois à des troubles 
digestifs. 

La santé de la mère, revue cinq mois après l'opération, ne laissait 
rien à désirer. M. N.W. 

Un cas d'ovarite purulente, par le Dr Y. N. Obloff. Wratch, 1899, 
p. 1073. 

Femme de 24 ans, malade depuis un an, à la suite de son premier 
accouchement; une tumeur douloureuse occupe le côté droit du ventre 
et l'examen bimanuel fait reconnaître que cette tumeur est constituée 
par l'ovaire droit seul, la trompe du même côté étant de volume 
normal, l'utérus et les annexes gauches de même. L'état général, les 
accès de fièvre indiquaient la nature purulente de la tumeur. 

L'ovariotomie confirma le diagnostic, aussi la tumeur fut-elle 
enlevée seule ; elle se rompit au cours de la séparation des adhérences 
et laissa écouler un pus épais et vert ; la période post opératoire fut 
légèrement fébrile et se termina par une guérison parfaite. Au point 
de vue anatomo-pathologique, il s'agissait dans ce cas d'abcès mul- 
tiples de l'ovaire, les uns isolés les autres communiquant par deux 
ou trois ; aucun micro-organisme n'a pu être décelé ni directement, ni 
par les cultures. M. N. W. 



BIBLIOGRAPHIE 



Comptes rendus de la huitième réunion de la Société allemande de 
Gynécologie (Yerhandlungen der deutschen Gesellschaft fur Gynftko- 
logie), publiés par Olsdausen et Pfai«nbrstibl. Breitkopf et H&rtel, 
éditeurs, Leipzig, 1899. 

Comme toujours, ce volume est intéressant par le grand nombre de 



244 BIBLIOGRAPHIE 

communications qu'il contient. A côté des grandes discussions sur le 
traitement des myômes (Zweifel, Rosthom, Olshausen, Amann, Werth, 
'Wintemitz, L. Landau, Martin, Kûstner, Gzempin, Skutsch, Gottschalk, 
Fehling, Schauta, Ghrobak, Dûhrssen, Wertheim, Hofmeier, Yeit, 
Fritsch, Thom, Theilhaber, Bumm, Brœse, Schatz, Mackenrodt, 
Lôhlein), sur la fièvre puerpérale (Ahlfeld, Bumm, Dôderlein, Franz, 
Fehling, Olshausen, Lindenthal, Krônig, Menge, Schauta, Prochow- 
nick, etc.), on trouve un grand nombre de communications sur les 
diverses questions qui peuvent intéresser le gynécologiste ou l'accou- 
cheur, c'est dire que ce compte rendu, qui parait tous les deux ans et 
résume les progrès de la gynécologie et de l'obstétrique allemande^ 
mérite comme toujours d'être consulté par tous ceux qui désirent 
rester au courant de la science. 

L'incision cmciale dans les cœliotomies (Ueber die Vortheile des 
suprasympliysârenFascienquerschnitts fur die gynftkologischen Kœlio- 
tamien, zugleich ein Beitrag zu der Indikationsstellung der Opérations- 
wege), par J. Pfamnenstibl. Sammlvng kUnisch, Vortr,^ 1900. 

Dans ce mémoire, Pfannenstiel conseille de substituer, à Tincision 
cruciale préconisée par Kûstner, l'incision suivante : 

A la limite des poils du pubis, dans le pli qui existe chez les per- 
sonnes grasses, faire une incision légèrement curviligne à concavité 
supérieure, fendre la peau, le tissu cellulaire sous -cutané, l'aponé- 
vrose antérieure dans une étendue de 8 à 9 centimètres. 

Libérer avec un instrument mousse l'aponévrose sectionnée des 
pyramidaux et des droits sous-jacents dans une hauteur de 6 centi- 
mètres. 

Faisant rétracter cette aponévrose en haut, séparer les deux muscles 
droits et inciser verticalement le péritoine. 

Par cette manière de procéder, on a un double avantage : 

1o Une cicatrice dissimulée, à la limite des poils. 

2oUne cicatrice solide, la contraction des' droits tendante rappro- 
cher les surfaces de section aponévrotique. 



Le Gérant : G. Steinheil. 



IlfPBIMXRIE A.-0. LRMALE, HAVRE 



AVRIL 1900 



QUELQUES KÉFLEXIONS 

A PROPOS DK 

DEDX CAS DE RDPTDRB SPONTANÉS DE LTTMUS 

ET DE LEUB TMITEHENT CHIBUBOIGAL 

PÀB MM. 
WelMi, S«hnhl, 

ProfeMeor à la Faculté de médecine Agrégé à la Faculté de médecine 

de Nancy. 



Nous avons eu l'occasion d'observer récemment à la Mater- 
nité de Nancy deux cas de rupture spontanée de F utérus au 
cours du travail, et pu nous faire une opinion personnelle sur le 
traitement qu'il convient de diriger contre cette redoutable 
complication. A en juger d'après les livres classiques récents, 
il semble que, sauf complications primitives ou secondaires 
spéciales, l'expectation aidée des pratiques antiseptiques 
modernes soit indiquée dans la majeure partie des cas ; en 
d'autres termes, la laparotomie, qui avant l'emploi de l'anti- 
sepsie en obstétrique donnait cependant déjà 68 p. 100 de suc- 
cès, a perdu une grande partie du terrain qu'elle avait gagné. 
Pour le dire immédiatement, notre conclusion est tout autre, 
au moins pour les ruptures complètes, et nous estimons que 
l'ouverture du ventre s'impose presque toujours, fût-ce à titre 
de simple exploration et sans préjuger des opérations complé- 
mentaires qui peuvent devenir nécessaires. 

Comme nous n'avons pas l'intention de faire ici toute l'his- 
toire des ruptures utérines, nous bornons notre étude aux faits 
où Vextraction du fœtus a pu se faire par les voies naturelles. 
C'est, en effet, la première indication qui se pose à l'accoucheur 
que celle d'extraire l'enfant le plus rapidement possible par la 



246 DEUX CAS DR RUPTURE SPONTANÉE DE l'uTBRUS 

version, le forceps ou lembryotomie ; si l'accouchement par les 
voies naturelles est impossible pour une cause ou une autre, tout 
le monde est d'accord , il faut recourir à la laparotomie dans le 
double but d*abord d'extraire le fœtus et secondairement de 
traiter la rupture. Chez nos deux malades Textraction par le 
vagin a pu se faire rapidement, mais il restait à s'occuper de la 
rupture ; c*est là le point spécial que nous désirons examiner. 
Voici d'abord les deux observations que nous avons pu recueil- 
lir à quelques semaines d'intervalle : 

Obs. I. — Le 14 septembre 1899, à 8 heures du soir, on amène à 
la Maternité M"*<^ K..., âgée de 41 ans, qui est enceinte pour la neu- 
vième fois. Les renseignements qu'elle lionne sont les suivants : elle a 
été menstruée régulièrement depuis TÀge de 14 ans ; son premier 
accouchement eut lieu il y a dix-neuf ans ; les 8 accouchements 
ont tous été normaux et n*ont nécessité aucune intervention. 

Sa grossesse actuelle est à son terme normal ; en effet, les dernières 
règles ont duré du !•>' au 6 décembre 1898. 

Le travail a commencé le 14 septembre, à 10 heures du matin. 
A 4 heures du soir, la poche des eaux s'est rompue spontanément. A 
6 heures, la sage-femme qui se trouvait auprès de la parturiente remar- 
qua un léger suintement sanguin par les parties génitales ; en même 
temps l'abdomen devint plus douloureux. 

L'examen de la parturiente, à son arrivée à la Maternité, permet de 
constater que le fœtus se présente par le sommet en 0. I. D. T. ; la 
tête fœtale non engagée est recouverte d'une volumineuse bosse san~ 
guine. L'orifice utérin incomplètement dilaté a les dimensions d'une 
paume de main ; la lèvre antérieure du col est légèrement œdématiée. 
On n'entend aucun battement fœtal. La parturiente n'a plus senti 
remuer son enfant depuis vingt-quatre heures avant le début du travail. 

Les contractions utérines continuèrent à être normales jusqu'à 1 1 heu- 
res du soir. A ce moment, la femme perdit environ 300 grammes de 
sang par les parties génitales. Après cette perte, il ne s'est plus pro- 
duit, pendant le reste de la nuit, qu'un suintement sanguin peu abondant. 

Les contractions utérines ont complètement disparu à partir de 
11 heures du soir. 

Je vois la parturiente pour la première fois le 15 septembre, à 
9 heures du matin. 



WBISS ET SCHUHL 247 

Les renseignement précédents, l'hémorrhagie suivie de la disparition 
des contractions utérines me firent inunédiatement penser à la proba- 
bilité d'une rupture utérine. A l'appui de ce diagnostic vient encore 
s'ajouter un autre symptôme : la présence d'un léger empâtement à 
droite de l'utérus, immédiatement au-dessus de la crête iliaque» avec 
matité à ce niveau. 

Mais l'état général excellent de la femme me fait espérer que peut- 
être ce diagnostic n'est pas exact. En effet, le pouls est ample, peu 
fréquent (84 par minute) ; la température est normale ; il n'y a pas de 
dyspnée, le faciès n'est pas altéré. 

Le volume du ventre n'est pas exagéré ; l'utérus a une forme normale, 
est sensible sur toute sa surface. Au niveau de son fond on constate à la 
percussion une zone de sonorité qui fait penser à la présence de gaz 
qui se seraient développés dans l'utérus à la suite de la mort du fœtus. 
La situation du fœtus est la même que la veille. L'orifice utérin est 
complètement dilaté. En arrière de la tête, au niveau de l'aileron droit 
du sacrum, se trouve un petit membre du fœtus et une anse du cordon 
qui ne présente plus de battement. 

Je me propose de terminer laccouchement par une basiotripsie. 
Mais la pointe du perforateur est émoussée et ne peut être introduite 
dans le crâne. Gomme la tête est mobile au-dessus du détroit supérieur, 
je me décide à faire la version podalique. La main droite est introduite 
dans rqtérus et, dès qu'elle a traversé l'orifice utérin, elle sent du côté 
gauche et en avant une large déchirure complète de la matrice. Un 
pied du fœtus est saisi, amené à la vulve et l'évolution se fait facile- 
ment. Mais l'extraction du tronc est difficile parce que le fœtus est 
volumineux. La tête s'engage dans le bassin sans nécessiter de grands 
efforts ; son passage à travers le détroit inférieur est pénible. 

Immédiatement après l'extraction du fœtus, une main introduite dans 
l'utérus extrait le délivre qui est en partie dans la cavité péritonéale. 

La déchirure de l'utérus a une direction transversale, occupe toute 
la paroi antérieure et le côté gauche du segment inférieur, de sorte 
que c'est en arrière seulement que le col est encore uni au corps utérin. 

Le fœtus, du sexe masculin, pèse 4,300 grammes, a une taille de 
57 centimètres. Son diamètre bipariétal mesure 9 centim. 3/4. L'épi- 
derme au niveau des membres est facilement séparé du derme. Le pla- 
centa pèse 900 grammes. 

Le début de macération du fœtus dont la mort semble s'être produite 
48 heures ennron avant la terminaison de l'accouchement, l'intervalle 



248 DEUX CAS DE RUPTURE SPONTANÉE DE l'uTÉRUS 

assez long <iui s'est écoulé depuis le moment de la rupture de la poche 
des eaux jusqu'à Textraction du fœtus me font craindre que Tutérus 
soit infecté et me paraissent nécessiter Thystérectomie abdominale. 
Une autre indication de cette opération se trouve dans la grande éten- 
due de la déchirure utérine. Je prie M. le professeur agrégé André de 
vouloir bien pratiquer cette hystérectomie. 

La malade est chloroformée à 11 heures 1/2 du matin. Après les 
précautions antiseptiques habituelles, la paroi abdominale est incisée. 
Un liquide sanguinolent s'écoule de la cavité péritonéale. On reconnaît, 
ce que le toucher avait déjà montré immédiatement après Taccouche- 
ment, que la déchirure a une direction transversale, siège sur le seg- 
ment inférieur de Tutérus et occupe toute la paroi antérieure et le 
bord gauche de cet organe. Sur la paroi antérieure de l'utérus, le péri- 
toine est décollé sur une hauteur de 7 centimètres environ ; le lambeau 
péritonéal décollé est inséré sur la lèvre inférieure de la plaie utérine. 
Les bords de la plaie sont contus, irréguliers. Le ligament large du 
côté droit est œdématié. 

Deux pinces sont appliquées sur ce ligament, qui est sectionné entre 
elles ; la même manœuvre est exécutée pour le ligament large gauche. 
Un lambeau péritonéal est taillé sur la paroi postérieure de l'utérus 
et le col incisé en arrière, au niveau de l'insertion du vagin. Après pin- 
cement des artères utérines, l'utérus est enlevé. M. André résèque la 
partie du segment inférieur qui est décollé du péritoine et après 
avoir placé les ligatures et fait le drainage vaginal à l'aide de 
gaze aseptique, il suture le péritoine pelvien en utilisant pour cette 
suture, comme lambeau antérieur, la partie du péritoine qui s'était 
décollée de l'utérus au moment de la déchirure. La cavité péritonéale 
qui contient du liquide sanguinolent est lavée à l'eau distillée stérili* 
sée ; on retire de la partie supérieure de la cavité abdominale plusieurs 
caillots noirâtres qui paraissent mélangés à du méconium. Le péritoine 
est fortement injecté. Après drainage abdominal, la paroi abdominale 
est suturée. 

Immédiatement après l'opération, la température est de 37o,2, le 
pouls à 120. Le soir, l'état général est bon, mais le ventre est doulou- 
reux et un peu ballonné. On fait une injection hypoderinique de 
500 grammes de sérum artificiel. Pendant la nuit, l'opérée est agitée. 

Le 16 septembre, la température est, le matin de 37o,2, le pouls à 104. 
Le ballonnement du ventre persiste ; il n'y a pas eu d'émission de gaz 
par l'anus. Le soir, température 37° pouls 100. Les urines sont peu 



WBIS9 £T SCHUHL 249 

abondantes, troubles et sanguinolentes. On fait une injection de mor- 
phine pour calmer les douleurs abdominales. 

Le 17 septembre, le matin, température 38<*,6, pouls 120. Le ballon- 
nement abdominal a augmenté. A partir de midi, le pouls s'accélère, 
monte à 150 et devient très petit. Du délire apparaît vers 4 heures 1/2 
et la femme succombe à 5 h. 15. 

A Fautopsie, on trouve des lésions de péritonite généralisée. Il y a 
peu de liquide dans le ventre. Les sutures ont bien tenu. L'examen 
bactériologique du liquide péritonéal révèle des staphylocoques et des 
streptocoques. 

Obs. n. — M»* M..., âgée de 38 ans, habituellement bien réglée, 
enceinte pour la cinquième fois, entre à la Maternité le 9 octobre 1899. 
Son premier accouchement, il y a huit ans, a duré pendant deux jours 
et s'est terminé par l'expulsion d'un enfant vivant. Le deuxième 
accouchement eut lieu l'année suivante et fut facile. Lors du troisième 
accouchement, l'enfant se présenta par le siège et succomba pendant 
le travail. A la fin de la quatrième grossesse, la femme est venue à la 
Maternité où Ton a consaté un léger rétrécissement du bassin (le 
diamètre sacro sous-pubien mesure 10^,8). Malgré ce rétrécissement, 
l'expulsion du fœtus placé en 0. I. G. T. fut facile ; l'enfant pesait 
3,550 grammes et son diamètre bipariétal était de 9 cent, un quart. 

La grossesse actuelle parait être à son terme normal. Les dernières 
règles ont eu lieu du 8 au 11 janvier 1899. Le travail commença le 
8 octobre, vers 10 heures du matin. Une sage-femme, appelée à 8 heures 
du soir, trouva l'orifice utérin dilaté comme une pièce de 2 francs. 
Ail heures du soir, les membranes se rompirent spontanément alors 
que la dilatation était presque complète. Peu de temps après cette 
rupture, la sage-femme constata une contracture de Torifice utérin et 
vers minuit, comme la parturiente avait des syncopes, comme son 
état général devenait mauvais, elle fit appeler un médecin. Celui-ci 
trouva une contracture du col utérin, un pied du fœtus engagé dans 
le vagin et une procidence du cordon ombilical qui présentait encore 
de faibles battements. Après avoir pratiqué une injection d'éther, il 
fit transporter la parturiente à la Maternité, où elle arriva à 4 heures 
du matin. 

La sage-femme en chef de la Maternité. M'^'' Solmon, fit le diagnos- 
tic de rupture utérine et fit, à cause de l'état alarmant de la malade, une 
nouvelle injection d'éther. 

Je vois la parturiente à 4 heures et demie du matin. Elle est 



250 DEUX CAS DE nUPTURE SPONTANÉE DE l'uTÉRUS 

très pâle ; ses traits sont tirés; le pouls, petit, est à 140 par minute. 
La respiration est fréquente. Par la palpation, on trouve dans Tab- 
domen une tumeur dont l'extrémité supérieure est à cinq travers de 
doigt au-dessus de Tombilic et qui paraît être Tutérus gravide. Cette 
tumeur présente au niveau de son fond une dépression sur la ligne 
médiane ; à droite de cette dépression la tumeur est assez molle ; au 
contraire, & gauche de la dépression, elle est dure et formée par la tète 
fœtale qui est très superficielle. En dehors du bord gauche de Futérus, 
immédiatement au-dessus de Tarcade crurale, on trouve une saillie, de 
consistance molle, mate à la percussion. Les contractions utérines 
sont fréquentes. Le cordon ombilical, dans lequel on ne sent plus de 
battements, pend hors du vagin. La dilatation de Torifice utérin est 
complète ; le siège du fœtus est fixé au niveau du détroit supérieur et 
les deux pieds sont dans Texcavation. Le placenta est senti au niveau 
de Torifice utérin, à droite et en arrière. Il ne s*écoule pas de sang par 
le vagin. 

Immédiatement après avoir examiné la parturiente, je pratique Tex- 
traction du fœtus en exerçant des tractions sur les deux pieds. Cette 
extraction ne présenta de difficultés que pour la tète, à laquelle il fallait 
imprimer un mouvement de rotation parce que le menton était dirigé 
en avant et à droite. Le placenta fut expulsé immédiatement après le 
dégagement de la tète ; la matrice s'est bien rétractée. Pendant la déli- 
vrance, la femme perdit à peine 200 grammes de sang. 

Après Taccouchement, une main introduite dans Tutérus reconnaît 
sur le bord gauche de la matrice une déchirure complète, longitudi- 
nale, remontant jusqu'à la corne gauche ; la portion vaginale du col 
parait intacte. On tamponne h la gaze iodoformée la plaie utérine, 
Futérus et le vagin et on comprime Fabdomen au moyen d'un bandage 
de corps. Une injection hypodermique de 500 grammes de sérum arti- 
ficiel est ensuite pratiquée. 

Je fais préparer ce qui est nécessaire pour une laparotomie et je prie 
mon maître, M. le professeur Weiss, de voir la malade et de me prêter 
son concours. Nous décidons de pratiquer Fopération de Porro que nous 
commençons à 8 heures. 

Après incision de la paroi abdominale, on trouve environ un litre de 
sang épanché dans la cavité péritonéale et on constate une déchirure 
complète de Futérus, s'étendant sur presque toute la hauteur du bord 
gauche de cet organe. 

Les bords cette déchirure sont irréguUers. Elle se prolonge en dehors 



WEISS £T SCHUHL 251 

de la matrice, sur le péritoine qui tapisse la fosse iliaque gauche ; la 
rupture du péritoine au niveau de cette fosse iliaque a une longueur 
de 15 centimètres environ et se dirige en haut et en arrière vers la 
région rénale. Du sang s'écoule par cette déchirure péritonéale. Sur le 
segment inférieur de rutérus, le péritoine est décollé par un vaste 
épanchement sanguin, qui est plus volumineux sur la face antérieure 
que sur la face postérieure de la matrice. 

Un tube de caoutchouc est appliqué sur le segment inférieur de 
Tutéms ; puis la plaie péritonéale de la fosse iliaque est suturée. Quel- 
ques points de suture sont également placés sur la partie inférieure 
de la plaie utérine, au-dessous du lien élastique. Deux broches d'acier 
sont ensuite placées au-dessus du tube de caoutchouc et après amputa- 
tion de la matrice, après cautérisation de la surface du moignon au ther- 
mocautère, on procède à la toilette du péritoine, dont on retire de 
nombreux caillots qui sont surtout abondants près du diaphragme. 
Deux mèches de gaze iodoformée sont placées. Tune dans le cul-de- 
sac de Douglas, l'autre à gauche du pédicule utérin, vers la fosse 
iliaque gauche, et la cavité abdominale est fermée par deux plans de 
sutures. 

Dans la journée, on fait h l'opérée une deuxième injection de 
500 grammes de sérum artificiel. La température est le soir de ^^ 
et le pouls est à 140. Elle se plaint de vives douleurs abdominales 
qui nécessitent une injection de morphine. 

Le lendemain de l'opération, le 10 octobre, T. matin 38o,9, soir 37»,8 ; 
P. matin 140, soir 150. On trouve le ventre un peu ballonné ; mais le 
faciès est bon, la malade urine spontanément. On injecte 250 granmies 
de sérum matin et soir. 

Le 11 octobre, le matin, T. 38o,2, P. 118; le soir, T. 38o,2, P. 110. 

La malade rend des gaz par l'anus ; on lui continue les injections de 
sérum. 

Le 12, le matin, T. 38»,6, P. 115; le soir, T. 38^5, P. 108. Le ballon- 
nement a diminué. On donne dans la journée deux lavements qui ne 
produisent pas de selle. Le soir, l'opérée prend 40 centigrammes de 
calomel . 

Le 23, la malade a une garde-robe; lemétéorisme a disparu. Le pre- 
mier pansement est fait le 13 octobre ; on renouvelle ensuite le panse- 
ment chaque jour. 

La température est restée élevée jusqu'au 27 octobre et jusqu'à cette 
époque elle a, en général, oscillé entre 38<>,6 et 37<',6. Le nombre des 



252 DEUX CAS DE RUPTURE SPONTANÉE DE l'UTÉRUS 

pulsaHons a été de 120 environ par minute jusqu'au 25 octobre, puis 
e3t devenu inférieur à 100. 

Le 17, on constate dans la fosse iliaque gauche une masse indurée, 
mate à la percussion. Le même jour, un liquide noirâtre s'écoule par 
le vagin. Le toucher vaginal montre que la portion vaginale du col 
est normale ; Forifice externe du col permet à prâae Tintroduction du 
doigt, les culs-de-sac du vagin sont normaux. La tuméteetion de la fosse 
iliaque gauche, due très probablement à un épanchement sanguin, 
diminua les jours suivants, mais ne disparut qu*au bout d'une qmn- 
zaine de jours. 

Le pédicule utérin est tombé le 28 octobre et l'opérée, entièrement 
guérie, a quitté la Maternité, à la fin du mois de décembre. 

Il est un fait qui nous a beaucoup frappés dans les deux cas 
précédents, c*est la gravité des lésions profondes révélées par 
la laparotomie du côté de la cavité abdominale. Sans doute, 
rintroduction de la main dans la cavité utérine nous avait 
révélé Texistence de la rupture et permis d'établir son siège 
et son étendue ; mais elle ne nous avait renseignés ni sur Tim* 
portance de Tépanchement abdominal, ni sur Texistence de 
lésions péri-utérines. Or c'est là une notion de la plus haute 
importance et dont la gravité n'échappera à personne. Si, en 
effet, Ton peut concevoir qu'une déchirure bien limitée avec un 
épanchement sanguin modéré puisse guérir par le drainage 
et Fantisepsie utérine, les conditions sont toutes différentes si 
Ton admet que les lésions se propagent au loin et que le sang 
ait envahi toute la cavité péritonéale. Il suffit d'avoir quelque 
expérience de la chirurgie abdominale, pour savoir que ce sont 
là des conditions favorables à Tinfection péritonéale, infection 
que l'on peut souvent prévenir et rarement guérir. 

Chez la malade de Tobs. I, il y avait un vaste épanchement 
péri-utérin, mélangé de caillots et de méconium ; de plus, un 
décollement considérable du péritoine de la face antérieure de 
la matrice faisant une sorte de lambeau flottant assez long pour 
avoir pu recouvrir ultérieurement le moignon utérin ; enfin le 
ligament large droit était également le siège de lésions sé- 
rieuses. 



WEI8S ET SCHU1IL 253 

Chez celle de Tobs. II, ces lésions étaient plus accentuées 
encore, ce que rien n'avait pu faire prévoir avant l'ouverture 
de la cavité abdominale. La rupture du bord gauche de Tutérus 
se prolongeait sous la forme d'une déchirure péritonéale de 
15 centimètres de long, allant jusqu'au rein et laissant encore 
couler du sang. Toute la séreuse était remplie de caillots et de 
sang liquide^ qu'on pouvait estimer à plus d un litre, accumulés 
surtout à droite, sous le Joie et le diaphragme. Il nous a fallu 
près d'un quart d'heure pour l'éponger et faire la toilette com- 
plète du péritoine. 

En présence de lésions pareilles, nous nous serions fait les 
plus graves reproches d'avoir suivi les errements préconisés 
par certains accoucheurs abstentionnistes, bien que la malade 
de l'obs. n<> I ait malheureusement succombé. Du reste, che2 
elle, il faut incriminer moins l'opération que l'infection utérine 
due à la mort du fœtus, datant de 48 heures au moment de l'in- 
tervention, et ce fait plaide plutôt en faveur que contre la thèse 
que nous soutenons. 

En résumé, de pareils faits nous paraissent démontrer l'uti- 
lité absolue de la laparotomie dans les ruptures complètes de 
l'utérus, car nul autre mode de traitement ne permettrait de 
reconnaître exactement et de traiter aussi utilement les lésions 
péri-utérines et ne pourrait débarrasser le péritoine du sang 
liquide, des caillots, des corps étrangers (méconium, matière 
sébacée), qui sont susceptibles de l'infecter. 

En énonçant cette proposition, nous sommes en désaccord 
avec nombre d'accoucheurs dont les uns préconisent l'absten- 
tion et les autres l'intervention par le vagin. Voyons sommaire- 
ment leurs arguments. 

Les non-interventionnistes qui se contentent du drainage 
préconisé par Frommel, des injections antiseptiques intra- 
utérines recommandées parTarnier et Pajot, ou encore du tam- 
ponnement intra-utérin de Diihrssen, se basent sur des faits 
indubitables de guérisons obtenues par ces méthodes simples 
et à la portée des plus modestes praticiens. A cet égard, 



254 DEUX CAS DE RUPTURE SPONTANéB DE l'utÉRUS 

Merz (i)y dans un important travail, a pu rassembler 181 cas de 
ruptures complètes de Futérus dont 117 au moins n'ont pas été 
traitées par la laparotomie. Sur ces 117malades, il y eut 37 gué- 
risons. Le drainage de la déchirure, le tamponnement intra- 
utérin ont particulièrement donné de bons résultats et permis 
d'obtenir 24 guérisons pour 42 cas. 

Ce sont là des succès que nous ne songeons pas à nier ; mais 
malgré le fait extraordinaire de Frommel où la guérison sur- 
vint, bien que le fœtus ait séjourné six heures dans la cavité 
péritonéale, nous pensons qu'on ne peut compter sur un résul- 
tat aussi favorable que dans les petites déchirures sans épan- 
chement sérieux dans le péritoine. Les statistiques renferment 
si souvent des faits disparates, qu'elles perdent de leur valeur. 
L'un de nous, consulté il y a 2 ans par M. le professeur Herrgoii 
sur un cas de déchirure de l'utérus, put reconnaître une rupture 
partielle du muscle utérin, sans pouvoir affirmer l'existence 
d'une déchirure péritonéale ; il conseilla le drainage et la malade 
guérit, mais il n'eût pas hésité à conseiller la laparotomie si la 
communication intra-péritonéale avait été certaine. 

Le point faible des non-interventionnistes, c'est qu'ils réser- 
vent la laparotomie pour le cas où il y a envahissement de 
liquides septiques dans la cavité péritonéale ; or, le moment 
précis de cette pénétration n'est pas facile à déterminer et quand 
la péritonite est manifeste, l'intervention risque fort d'être tar- 
dive. 

A côté de ceux qui s'abstiennent, il y a des accoucheurs qui 
interviennent par la voie vaginale, tantôt pour pratiquer la 
suture, tantôt pour enlever tout l'organe. 

La suture, excellente enprincipe,ne répond certainement pas à 
toutes les exigences de la chirurgie et de l'antisepsie. Tarnier la 
repousse à juste titre,en raison des difficultés de son exécution. 

L'hy stéréotomie vaginale, au contraire, se présente sous 
un jour plus favorable. Proposée par Fehling (2), elle a été 

(1) Archiv, /. Gynœk., 1894, Bd XLV, p. 181 . 

(2) VI* Congrès delaSoe. allem, de gyfUcologie. Vienne, 16d5. 



WBISS ET SCHUBL 255 

pratiquée, en 1894, par Neugebauer (1) sur une femme 
agonisante, douze heures après la rupture ; cette femme suc- 
comba vingt minutes après Topération. Deux malades opérées 
par Chrobak (2) et Solowij (3) moururent également. Mais 
Dûhrssen (4), Winter (5), Iwanow (6) obtinrent chacun un suc- 
cès par rhystérectomie vaginale. 

Dans le cas de Winter, le fœtus avait complètement pénétré 
dans la cavité péritonéale. Aussi l'opérateur fit-il d'abord la 
laparotomie pour extraire le fœtus et le placenta; ce n'est 
qu'après la suture de la paroi abdominale, et sans avoir fait la 
toilette du péritoine, qu'il pratiqua l'hystérectômie vaginale. 
Fritsch (7) trouve, à l'ablation parle vagin, plusieurs avantages : 

Par cette opération, dit-il, les lésions du paramètre se voient 
mieux qu'au moyen de la laparotomie ; si, après avoir décollé la 
vessie, on la refoule à l'aide d'une valve, on évite sûrement les 
uretères ; enfin, l'abaissement de l'utérus fait cesser Thémor- 
rhagie. Aussi est-il d'avis que, si l'hémorrhagie continue après 
l'extraction du fœtus par le vagin, l'hystérectômie vaginale est 
plus rationnelle qu'une opération abdominale. 

Iwanow fait encore remarquer, en faveur de l'ablation'par le 
vagin, que le drainage vaginal est préférable au drainage abdo- 
mino-vaginal ; qu'il permet un écoulement plus facile des liqui* 
des et peut être changé plus souvent ; qu'enfin l'hystérectômie 
vaginale, ne nécessitant pas un matériel spécial, peut facilement 
être exécutée dans la clientèle privée, où se produisent la plu- 
part des cas de ruptures utérines. 

Les argruments de Fritsch et d'Iwanow sont loin de nous 
convaincre et nous pensons, au contraire, que les avantages qu'ils 

(1) Idem et ZeiUehiift f, Oehurti. u. Oyn., 1898, Bd XXXIX, 
p. 541. 

(2) ZeiUehriftf. ffeburt «. Oyn., 1898, Bd. XXXIX, p. 641. 

(3) Ontramattf, Gynœk., 1899, n» 13, p. 345. 

(4) Zeitêekr'\ftf, Gehurt u, Oyn., 1898, Bd XXXIX, p. 641. 

(5) Otntralb, /. Qynak., 1898, p. 609. 

(6) Cewtralh. /. Oynah.^ 1898, p. 33. 

(7) CttUralh. f. Gynak., 1898, n* 1. 



^ 



256 DEUX CAS DE RUPTURE SPONTANés DE l'uTÉRUS 

reconnaissent à rhystérectomie vaginale sont bien plutôt ceux 
de l'intervention abdominale. 

Avec la position de Trendelenburg, quoi de plus simple que 
de se rendre compte, non seulement des désordres utérins, mais 
encore des dégâts péri-utérins, ou même des ruptures à dis- 
tance comme celles que nous avons rencontrées ? Comment 
par le vagin, aller suturer un péritoine saignant jusque sous 
le rein, comme chez la malade de Tobs. II, enlever une masse 
de caillots sous le foie ou le diaphragme, ou pratiquer la 
cystorrhaphie et Tentérorrhaphie, comme Billroth et Villar 
ont été amenés à le faire? Si, d^autre part, on préfère le drainage 
pelvien au drainage abdominal, quoi de plus facile que d'assurer 
l'écoulement des liquides en drainant le Douglas ou le vagin, 
suivant les cas. 

Mais il y a mieux : la laparotomie, en permettant de constater 
de visu l'état de la déchirure utérine, permet de proportionner 
en quelque sorte la gravité de l'intervention à celle des désordres 
constatés. En effet, le ventre une fois ouvert, on peut, suivant 
les cas et aussi suivant ses préférences personnelles, pratiquer 
soit la suture simple des parois déchirées, soit l'hystérectomie 
supra-vaginale, soit l'hystérectomie abdominale totale. 

Les indications de la suture de l'utérus ont été bien précisées 
par Maygrier et surtout par Merz, ce qui nous dispense d'insister. 
Cette opération est justifiée quand la déchirure ne s'accompagne 
pas de délabrements considérables et quand l'utérus n'est 
pas infecté ; elle s'exécutera avec les précautions usitées dans 
l'opération césarienne, c'est-à-dire en faisant un plan de sutures 
musculaires et un plan de fils séro-séreux. 

Quand les lésions sont graves et multiples ; quand les points 
d'attache de l'utérus et, notamment, les ligaments larges sont 
déchirés; lorsqu'il existe une hémorrhagie menaçante, l'ablation 
de l'utérus s'impose; mais faut-il accorder la préférence à l'hys- 
térectomie abdominale totale ou à l'amputation supra-vaginale? 

Pendant longtemps, cette dernière opération a été la seule 
méthode d'hystérectomie employée pour les ruptures utérines. 
Elle a été pratiquée pour la première fois en 1878, à Moscou, 



WBI8S BT SCHUHL 257 

par Oscar Prévôt (1), Merz (2), en 1894, a réuni 15 cas, dont 
8 guérisons. M. Maygrier (3), en 1898, arrive à un total de 39 cas 
avec 17 succès, c'est-à-dire 43,5 p. 100 de guérisons. 

L'amélioration des résultats obtenus par les chirurgiens, 
depuis qu'on a substitué riiystérectomie abdominale totale à 
l'amputation supra- vaginale, devait avoir pour conséquence 
l'emploi de l'hystérectomie totale pour les déchirures. M. May- 
grier (4) a réuni 7 cas de ruptures où Ton a eu recours à cette 
opération ; il y eut 3 guérisons et 4 morts. Le premier cas, qui 
date de 1890, a été rapporté par Krajewski, qui a pratiqué trois 
fois cette hystérectomie; Gromadzki a opéré 2 malades ; 
Natanson et Jasinski ont chacun fait, une fois, cette opération. 
Nos recherches bibliographiques nous ont permis de réunir 
6 autres observations; 1 d'Orthmann (5), 2 de Jurinka (6), 
1 de Wehle (7), 1 de Pestalozza (8) et un cas de Delagénière (9) ; 
3 de ces 6 opérées ont guéri. Dans le cas de Wehle, qui s'est 
terminé par la mort, la laparotomie ne fut pratiquée que qua- 
rante-huit heures après l'accouchement. Chez la malade qui a 
été opérée par Delagénière et qui a également succombé, l'hys- 
térectomie ne fut faite que vingt- deux heures environ après 
l'extraction du fœtus. En ajoutant ces 6 cas à ceux de la statis- 
tique de M. Maygrier, nous trouvons 46,15 p. 100 de guérisons. 

Quoique, d'après ces chiffres, les suites de cette opération 
semblent un peu plus favorables que celles de l'amputation 
supra-vaginale, l'hystérectomie abdominale totale est plus rare- 
ment indiquée dans les cas de rupture utérine que Thystérecto- 
mie partielle. En effet, le shock, l'hémorrhagie qui accompa- 

(1) AnmUei de Gynécologie, février 1886, p. 91. 

(2) Loe. eit, 

(3) Tasnieb et BuniK. ï^aiti de Vart des accouchements, t. III, p. 588. 
(i) Loe. eU. 

(6) OentrM.f, GynëX., 1898, n^S, p. 240. 

(6) Cènindb./. Gynak., 1898, n« 20, p. 551. 

(7) OnUralh./. Gynàk,tlS99,B9U,p, 383. 
{$) L' Obstétrique, 1999, V, 174. 

(9) Annales de gynécologie, février 1900, p. 88. 



258 DEUX CAS DE RUPTURE SPONTANEE DE l'uTBRUS 

gtieat les déchirures de la matrice détermineat le plus souvent, 
ainsi que cela s'est produit dans notre deuxième observation, 
des accidents généraux graves qui forceront le chirurgien à 
choisir l'opération dont la durée est la plus courte et qui risque 
le moins d'augmenter le shock. A ce point de vue Tamputation 
supra -vaginale est préférable à Tablation totale, et ce n'est que 
dans les cas où Tétat général est resté bon que cette dernière 
opération pourra être préférée. 

l/hystérectomie totale sera surtout indiquée si, comme dans 
notre première observation, la déchirure siège trop bas pour 
qu'on puisse, après Thystérectomie supra-vaginale, fixer le 
pédicule à la paroi abdominale. Mais même dans ce cas, si 
Téiat général est mauvais, l'opérateur devra se désigner à faire 
l'amputation supra-vaginale et abandonner le pédicule dans le 
ventre. 

ConclnaloBa, 



Nous croyons pouvoir résumer, ainsi qu'il suit, les conclu- 
sions qui nous paraissent découler de ce travail : 

En présence des signes d'une rupture complète de l'uténis 
survenue au cours du travail, il convient de terminer aussi rapi- 
dement que possible l'accouchement par les voies natureUes. 
On s'assurera ensuite, par le toucher intra-utérin, du siège et 
surtout de l'étendue de la rupture, et on recherchera du côté de 
l'abdomen les signes qui pourront traduire l'existence d'uu 
épanchement intra-péritonéal. Si la rupture est très étroite, on 
sera en droit de temporiser si l'on n'est pas familiarisé avec la 
pratique de la chirurgie abdominale ; mais, pour notre part, nous 
n'hésiterions pas, dans ce cas, et à fortiori dans les déchirures 
larges, à pratiquer la laparotomie. Si les lésions sont très limi- 
tées, la suture en sera rapidement faite ; les risques opératoires 
dans des cas pareils sont réduits au minimum, et l'ouverture 
aseptique de la cavité abdominale ajoute peu de chose à la gra- 
vité du cas, tout en ayant l'avantage de faire découvrir parfois 
des lésions plus étendues que celles que l'on était en 4roit de 
supposer. 



WEI8S ET 8CHUHL 259 

Si les désordres sont graves, c'est à rhystérectomie supra- 
vaginale que nous aurions recours de préférence, parce qu'elle 
est plus rapide, parce qu'elle permet d'arrêter presque instan- 
tanément une hémorrhagie menaçante et qu'elle est certaine- 
ment Suivie d'un choc moins intense que Thystérectomie abdo- 
minale totale. 

Cette dernière opération doit être réservée aux cas où la 
lésion siège trop bas pour que l'on puisse fixer le pédicule dans 
la plaie, et encore faut-il que les accidents généraux ne soient 
pas trop pressants: sinon, il vaut mieux abandonner le pédicule 
dans le ventre en faisant un drainage convenable. Nous devons, 
cependant, ajouter qu'avec la pratique que nous possédons 
actuellement de rhystérectomie totale ou subtotale, nous ne 
nous résoudrions à cette dernière alternative qu'en désespoir de 
cause et si l'état général de la malade ne permettait pas les 
manœuvres prolongées de l'ablation totale de Tutérus. 



L'OVARITE SGLÉRO-KYSTIQUE 

Par le D* A. Fralkla» 

Ancien interne (médaille d'or) des hôpitaux, 
Médecin résidant de l'hôpital Saint-André de Bordeaux. 



L'étude des ovarites est de date presque contemporaine. Ché- 
reau en France (1844), Tilt en Angleterre (1850) ont les pre- 
miers appelé Fattention sur les inflammations de l'ovaire. 
Rokitansky, en 1855, signala la transformation kystique des 
follicules. Mais c'est, en somme, à Battey, Hegar, Cruveilhier et 
Lawson Tait (1) que revient l'honneur d'avoir décrit avec détails 
les lésions des ovaires scléro-kystiques et fait les premiers essais 
thérapeutiques importants. Beigel, de Sinéty, Dalché (2) en 1885» 
Yallin (3) en 1887, Cornil et Terrillon (4) la même année, Mon- 
profit (5) en 1888, effleurèrent ce sujet, mais s'occupèrent sur- 
tout des salpingo-ovarites prises en bloc, sans en démêler nette- 
ment la forme scléro-kystique. 

Aussi est-ce véritablement avec les recherches anatomo- 
pathologiques de P. Petit (6) que la dégénérescence scléro* 
kystique des ovaires est mise en vedette et décrite isolément. 
Il serait injuste, cependant, d'omettre, quelque temps après» 
l'excellente thèse de Conzette (7), avec les descriptions histo- 

(1) Maladiet des ovaires, 1886, et Maladies des femmes. 

(2) De Vovarite, Thèse Paria, 1885. 

(3) Prolapsus des ovaires, Thèie Parii, 1887. 

(4) Archives de physiologie, novembre 1887. 
(6) Des salpinço-ovarites. Thèse Parie. 

(6) Lésions de l'ovaire dans le varioocèle pelvien. Aouv. Areh. d'Ohst. et 
Gynéeol., 1891. Ovarite et kystes de l*ovi^re. Ifouv, Arch, d'Ohst, et Oyné^ 
ool., 1888. 

(7) Ovaires à petits kystes. Thèse Paris, 1890. 



FRAIKIN 261 

logiques de Pilliet et Rochon-Duvigneaud. D'ailleurs, Pilliet a 
repris (1), lui aussi, les études de P. Petit et les a un peu modi- 
fiées. Mais en ce qui concerne Tanatomie pathologique, si nous 
citons encore Rollin et Reymond, enfin Pozzi et Labadie-Lagrave 
et Legueu, qui, dans leurs Traités, n'accordent à cette affection 
qu'une description écourtée, nous aurons tout dit. 

Si les recherches histologiques ont été abandonnées depuis 
1800 (date où parurent les études de Petit et Pilliet), il n'en a 
pas été de même de la thérapeutique. Après les publications de 
Hegar et de Battey, et sous la vigoureuse, éloquente et tenace 
impulsion deL. Tait, les gynécologues pratiquèrent à outrance 
la castration; mais il y eut des déceptions très nombreuses et 
Tovariectomie, par un de ces revirements si fréquents, tomba 
dans un discrédit aussi grand qu'avait été haut son apogée. 
C'est alors que sous l'influence de Martin (de Berlin), et surtout 
de Pozzi et ses élèves, le traitement conservateur fut mis en 
œuvre. 

L'ovarite scléro-kystique est donc encore mal connue; elle 
n'est pas sufiisamment dégagée de l'ensemble des ovarites. 
Jusqu'ici on l'a simplement envisagée comme une banale variété 
anatomique. Pour nous (2), elle est plus que cela. Il s'agit d'une 
véritable affection de l'ovaire causée par des phénomènes con- 
gestifs ou inflammatoires, consécutive, il est vrai, à d'autres 
lésions génitales, mais qui, une fois constituée, évolue progres- 
sivement pour son propre compte, amène dans le tissu ovarien 
des lésions profondes et occasionne des symptômes généraux 
et fonctionnels particuliers qui en permettent le diagnostic. 

(1) Hémorrhagies des ovaires sclôro-kystiques. Annaltiê de 'gynécologie, 
nov. 1893. Etude anatomo-pathologique de l'ovarite scléro-kystique. Gaz, 
Âehdom, de méd. et chirurgie, nov. 1890. 

(2) Kos recherches ont porté sur l'examen histologique des ovaires et 
trompes de 24 malades différentes, et sur un ensemble de 80 observations 
cliniques, dont la plupart recueillies dans les services de nos maîtres^ MM. 
les Professeurs Boursier et Démons. 

D^^ Fraikik. Étude sur Vanatomie pathol, et la pathogénie de l'ovarite 
êclérO'hgHique, In Gazette hcbd. des êo, médic, de ^orii^aiM;, août-septembre- 
octobre 1899, et L*orarite scléro^kystique.Thhee de Bordeaux, novembre 1899. 

iHY. I» GTX — VOL. un. IB 



262 l'OVABITB SCLÉnO-KTSTtQVB 

Cette dégénérescence prend ainsi la valeur d'une entité mor- 
bide et on peut la définir ; une affection inflammatoire chro- 
nique de l'ovaire, succédant le plus souvent à (a salpingite, 
et caractérisée anatomiqucment par la sclérose primitive et 
par des microkystes folliculaires secondaires. 

Il va sans dire que cette dérinition, dont certains termes pour- 
raient à première vue paraître trop catégoriques, s'expliquera et 
se légitimera au fur à mesure de cette étude. 

Anatomle pattmloglqne. 

I. — Étude macroscopique- — 1° Ovaire. — L'ovaire peut 
demeurer dans sa situation normale à côté de l'utérus, ou bien 
il quitte la fossette ovarienne et tombe en prolapsus dans le 



Pio. 1. 

cul-de-sac de Douglas, y demeurant mobile ou au contraire s'y 
fixant par des adhérences. L'ovaire est toujours plus ou moins 
augmenté de volume ; celte hypertrophie, qui tient plus aux 
kystes qu'à la sclérose, n'est d'ailleurs pas extrême. Et c'est là, 
outre le nombre et les caractères des kystes, un des signes 
qui le diflérencient de la maladie kystique de Pozzi. La glande 
peut arriver au volume d'une grosse mandarine, mais c'est à 
peu près le maximum. 

Sa surface extérieure, portant quelquefois des adhérences, est 
irrégulière, mùriforme ; ces bosselures sont dues à la présence 



FRAIKIN 263 

de kystes, qui soulèvent par endroits la couche de revêtement ; 
autant de kystes périphériques, autant de bosselures. 

Sur une coupe médiane, Taspect varie suivant le nombre des 
kystes. S'ils sont rares, le parenchyme se présente sous Taspect 
d'un tissu blanchâtre, formé par un feutrage de fibres entre- 
croisées ; s'il sont nombreux, le çtroma diminue et arrive quel- 
quefois à constituer de simples travées squelettiques; la subs- 
tance de lovaire est formée d une série d'alvéoles, séparés par 
de minces cloisons. 

Ces kystes, qui donnent à l'ovaire une apparence caverneuse, 
en ruche d'abeilles, ont un volume variable. Mais dans ce que 
Ton est convenu d'appeler l'ovaire scléro-kystique, ils ont tou- 
jours de petites dimensions ; parfois microscopiques, ils ont 
souvent le diamètre d'un petit pois ; ils dépassent très rarement 
la grosseur d'une noisette. Ils sont arrondis assez régulièrement, 
situés pour la plupart à la périphérie, formant à la surface de 
l'ovaire une tache transparente blanc bleuâtre, s'ils sont séreux, 
noirâtre, s'ils sont hématiques, très adhérents au stroma avoisi- 
nant et difficilement énucléables. Leur paroi est très mince et se 
rompt avec la plus grande facilité. 

Le liquide contenu est rarement caséeux, le plus souvent 
séreux on bien hématique ; celui-ci n'est jamais coagulé ; il est 
toujours fluide. 

2^ Trompe. — Du côté de la trompe on trouve des lésions 
variables, unilatérales ou bilatérales (très fréquemment), mais 
presque toujours — et nous insisterons sur ce fait dans l'étude 
histologique — il y a des lésions. Quelquefois, ces lésions ne 
paraissent guère à l'œil nu ; on croit la trompe saine, et seul le 
microscope la montre altérée ; ou bien, au contraire, l'oviducte 
est volumineux, contourné sur lui-même, congestionné; les 
franges du pavillon enflammé ne sont plus nettement dentelées; 
elles sont agglutinées « comme une fleur de marguerite non 
épanouie » (Pozzi). On peut trouver, vers la partie externe, de 
petits kystes pédicules qui n'ont d'ailleurs aucun rapport patho- 
logique et histologique avec les kystes folliculaires. 

EnGn il est une lésion intéressante, qui peut coexister avec 



264 l'ovarite scléro-kystiqub 

l'ovarite scléro- kystique et jouer peut-être un rôle étiologique, 
bien étudié par Richet, Devâlz (1), P. Petit, Palmer Dudley (2), 
Coë (3) et que nous avons rencontrée chez une de nos malades : 
c'est le varicocèle pelvien. 

IL — Étude histologique. — 1« Ovaire. — La couche péri- 
phérique peut être lésée ; pour P. Petit même, elle le serait d'une 
manière constante. Souvent sur une épaisseur variable suivant 
les cas, pouvant mesurer plusieurs millimètres, on trouve une 
bande de tissu scléreux dans la partie la plus externe de la zone 
corticale, mais cette lésion est très variable. Bien des fois, nous 
avons trouvé peu ou pas de sclérose périphérique alors que, 
d'autre part, l'ovaire était profondément atteint. Nous lie saurions 
donc admettre dans son absolutisme l'afFirmation de certains 
auteurs qui prétendent que les lésions partent toujours de la 
périphérie, pour, de là, gagner le centre de l'organe. 

Les lésions les plus constantes et les plus nettes sont celles 
de la couche bvigène. Les follicules sont diversement altérés. 
Beaucoup d'entre eux subissent l'atrophie. Enserrés par le tissu 
de sclérose, ils perdent leurs caractères et disparaissent. L'ovule 
n'existe plus ; le follicule atrophié n'est presque plus reconnais- 
sable. 

D^autres, au contraire, s'hypertrophient et deviennent des 
kystes. — Un kyste folliculaire, arrivé à son complet état de 
développement pathologique, ne représente plus qu'en partie 
la structure du follicule normal. L'ovule a complètement disparu, 
on n'en trouve plus traces. La membrane granuleuse elle- 
même est très altérée. Le nombre de ses couches de cellules a 
diminué ; elles sont repoussées excentriquement par la liquor 
folliculi et se tassent les unes contre les autres, se déformant 
réciproquement. En certains endroits, qui doivent correspondre 
aux restes du cumulus proliger, elles sont encore disposées sur 
deux ou trois couches, ou même plus; ailleurs, elles sont ré- 

m ' ' 

(1) Thèse de Paris, 18c8. 

(2) Ne9i^- York med. Journal, août 1888. 

(3) Amerie, Journal of Obstet,, mars 1889. 



FRÀIKIN 265 

duites à une seule; par places même, elles font complètement 
défaut. Cette sorte de couche épithéliale, ou bien adhère partout 
à la paroi môme du follicule ; ou bien par endroits elle perd 
contact, elle « gondole » ; ou bien même, rompue, elle flotte 
par ses extrémités libres dans la lumière de Tovisac dégénéré 
à la manière d'un ruban. 

Quant à la theca folliculi, aux tuniques du follicule, elles 
perdent en grande partie leur structure. La tunique lymphoïde 
de Slavjansky se confond peu à peu, en se tassant et en dimi- 
nuant d'épaisseur, avec les couches fibreuse et cellulo-vascu- 
laire, et finalement toutes les couches sont réunies dans un 
même tissu de sclérose formant une bande plus ou moins épaisse 
sur laquelle repose directement Tépithélium. 

Entre le follicule sain, normal, mûr, à ovule bien net, et le 
follicule totalement altéré, il y a des stades évolutifs, des étapes 
qui ménagent la transition et marquent les degrés de la trans- 
formation pathologique. D'ailleurs, ces étapes sont difficiles à 
saisir, et il n*est pas aisé de reconnaître quand un follicule est 
sain, et quand il commence à devenir malade. Et les auteurs, 
comme RoUin, qui déclarent avoir saisi sur le vif ce processus 
de transformation, ne nous en démontrent pas bien nettement 
les divers états successifs. 

Cependant, si on ne peut pas vérifier absolument la gradation 
pathologique, il est très simple de Timaginer. L'ovule disparaît 
peu à peu, par manque de nutrition, et par l'augmentation du 
liquide. Les cellules de la membrane granuleuse se tassent, se 
compriment, et s'éloignent excentriquement. Elles forment des 
couches de moins en moins nombreuses et peuvent même finir 
par disparaître complètement en certains points chez les folli- 
cules kystiques au plus haut degré. 

Le contenu des kystes est un liquide séreux, ou hématique. 
Le liquide séreux est transparent, fluide comme de l'eau, ou un 
peu épais. 11 nous a été impossible d'étudier en détail ses carac- 
tères chimiques, car on l'obtient en trop faible quantité. Nous 
pouvons dire cependant qu'il est coagulable par la chaleur et 
surtout par Falcool. C'est un liquide aseptique. Aussi bien à 



266 l'ovarité scléro-rtstique 

Texamen microscopique direct que parles cultures, nous l'avons 
toujours trouvé exempt de microbes. Une seule fois, dans des 
ovaires kystiques récemment enflammés, il contenait des sta- 
phylocoques. 

Au microscope, soit par Vexamen simple, soit après colora- 
tions au picro-carmin en chambre humide, on reconnaît qu'il 
tient en suspension des cellules à contours irréguliers, renfer- 
mant des granulations graisseuses qui cachent le noyau : cel- 
lules dégénérées de la membrane granuleuse, et d'autres cel- 
lules, régulièrement arrondies, qui sont des leucocytes. 

Le liquide hématique est toujours fluide, non coagulé. Ainsi 
que l'ont bien montré RoUin et Pilliet, il est produit par une 
hémorrhagie dans un follicule hydropique préexistant. Ces 
kystes hématiques se différencient donc des kystes ménorrha- 
giques décrits par Bœckel (1) formés par une hémorrhagie dans 
un follicule non kystique et dans lesquels le sang constitue 
un caillot. 

Enfin, dans certains cas, selon Toupet, il s'agirait non d'hy- 
dropisie du follicule, mais d'hydropisie de Tovule (Pozzi). 

On conçoit qu'étant données ces diverses altérations des 
follicules il existe très peu d'ovisacs sains. Ils sont en effet 
excessivement rares, cependant, ils existent; un ovaire scléro- 
kystique n'est pas fatalement stérile. Le fait est à retenir. 

Étudions maintenant l'élément primordial du processus patho- 
logique : la sclérose. 

Elle se distingue histologiquement par la diminution ou l'ab- 
sence des cellules allongées, fusiformes, du stroma ovarien 
normal, par son peu de vascularisation (oblitérations plastiques 
des vaisseaux) ; elle se présente sous l'aspect de fibres faisant 
feutrage, plus ou moins serrées, suivant qu'il n'y a pas ou qu'il 
y a de Tœdème interstitiel. On trouve çà et là, dans ce tissu 
fibroïde, des amas de cellules embryonnaires et qui sont des 
produits inflammatoires, de la sclérose au début. 



(1) B(BCKBL. Kystes ménorrhagiquet de Tovaire. Gazette méd. de Straê^ 
haurg,p. 1861. 



PRAIKIN 267 

Ce tissu de sclérose afTecte dans sa disposition un mode 
particulier. Nous avons déjà indiqué qu'on en trouve, d'une 
manière non constante, à la périphérie, au niveau de l'albu- 
ginée. Un point où on est toujours certain de la rencontrer, 
c'est la région périfolliculaire . La zone fibro-scléreusetantôtcst 
assez épaisse et forme un large anneau continu qui enserre le 
follicule kystique ; tantôt elle n'existe que par lambeaux, avec 



Fio. 2. — OT«ire Bcléro-kyBtique (préparation hUtoloRique). 
I, Artères enflommée». — 2. Artère hÉHcine coupée longitudinalement. — 
3. Veine. — 4. EetaBies lymphatiques. — 6. Follicules atropbiÉa. — 6. Cel- 
lules embryonuairea inflammatoircii. — T. Stroma normal. — S, Kfite folU- 
culnire. — 9. Séreuee péritonéale. — 10. Sclérose ; périkratique, pêriTM- 
cnl^re, périphérique, dîBSËminée. 

interruption de tissu sain; tantôt enfin elle forme de minces 
bandes qui, partant de la région périfolliculaire, se dirigent 
dans le stroma, où elles se perdent insensiblement. On peut 
voir aussi de la sclérose autour de certains corps jaunes retar- 
dés dans leur cicatrisation. Elle existe également dans la 
région bulbaire, et, à l'encontre de P. Petit, nous l'y avons 
trouvée très fréquemment. Enfm la sclérose peut être dissé- 
minée au centre du stroma sous forme de plaques ou de bandes 
étroites, de marbrures. 



268 l'ovaritr scléro-kystique 

A titre de lésions accessoires, il faut signaler le retard de 
cicatrisation des corps jaunes qui peuvent même parfois devenir 
kystiques, et l'œdème du stroma, constituant quelquefois de 
larges lacunes, des pseudo-kystes. 

D'autres lésions intéressantes sont celles qui portent sur les 
vaisseaux. Pour P. Petit, elles seraient loin d'être constantes 
et n'auraient pas une très grande valeur. Que ce soient les 
artères du bulbe ou les artères périfolliculaires, les lésions sont 
sensiblement ]es mêmes : ce sont des altérations d'endo-péri- 
artérite. Les veines, moins souvent touchées, peuvent'présenter 
de la'péri-phlébite . Les lymphatiques sont fréquemment dilatés 
sous forme de vacuoles. 

Il nous reste à parler d'une question extrêmement importante: 
les altérations des fibres nerveuses. Il serait nécessaire d*ètre 
absolument fixée leur sujet. En effet, le symptôme principal de 
l'ovarite scléreuse, c'est la douleur. Ëst-elle due aux lésions 
péri-ovariennes? Est-elle due, ce qui est probable, aux lésions 
nerveuses ? Or, malheureusement même à Tétat normal, la 
question des nerfs de l'ovaire est assez peu élucidée. Ce 
sont des fibres de Remak, diflicilement décelables par les 
procédés actuels. M. A. Dixon Jones (1) a montré, dans une 
figure très nette, un filet nerveux « non medullated » 
enserré dans une bande de sclérose qu'il traverse, mais il se 
borne à indiquer la compression. Ce qui serait autrement 
intéressant, ce serait de savoir si Ton trouve ici la périné- 
vrite consécutive à la compression des filets nerveux, décrite 
par Sawinoff, deMoscou, dans la salpingite parenchymateuse. 

Malheureusement, cesrecherches sont très difficiles. Nous les 
avons faites de deux manières. D'abord au niveau des troncs 
nerveux, à leur passage dans le bile ; dissection déjà très labo- 
rieuse sur un organe sain, et beaucoup plus difficile sur un 
organe malade, déformé. Sur plusieurs ovaires nous l'avons 
essayée en dissociant le hile et en examinantles débris de disso- 
ciation au microscope après action de l'acide osmique. Ces 

(1) Removal of tbe utérine appendïlgeâ. AnierU;an Jovrnal ofOhttet,^ 1888. 



FRÀIKIN 269 

recherches ont été négatives. Nos études sur les lésions des ter- 
minaisons nerveuses, intra-ovariennes (par les méthodes de 
Golgi et R. y Cajal, l'acide osmique, le chlorure d'or) n'ont pas 
eu plus de succès. 

Ce que nous pouvons dire, c'est que les fibres nerveuses sont 
comprimées par le tissu de sclérose. Or, tout nerf comprimé 
(radial, dentaire inférieur, etc.) devient douloureux et provoque 
des névralgies. Rien de plus simple que d'expliquer ainsi les 
douleurs et leurs irradiations diverses dans Tovarite sclcro- 
kystique. 

1® Trompe. — Dans tous les cas où nous avons pu examiner 
les trompes (18 fois sur 24 malades), elles étaient altérées. Ce 
sont des lésions de salpingite aiguë ou chronique (le plus sou- 
vent) à forme parenchymateusehypertrophique végétante. Elles 
se présentent ici avec leurs caractères habituels, bien connus, 
sur lesquels il est inutile d'insister. 

On a été assez longtemps avant de considérer la dégénéres- 
cence scléro-kystique de Tovaire comme une maladie. Nagel, 
Olsbausen, Ziegler, Léopold, regardent cet état comme physio- 
logique. C'est là, à notre avis, une erreur. Même les ovaires 
scléro-kjstiques non douloureux, que l'on trouve souvent àtitre 
de découvertes de laparotomie pour fibromes, cancers, etc. 
(nous en avons examiné plusieurs) sont malades, car ils renfer- 
ment toujours quelques lésions de sclérose plus ou moins accen- 
tuées. L'ovaire scléro-kystique est toujours un ovaire malade. 
Mais comment devient-il malade ? Quel est exactement le pro- 
cessus morbide ? C'est ce que nous devons maintenant 
rechercher. 

Édologle. 

La dégénérescence scléro-kystiqueestextrèmementfréquente ; 
elle est de tous les âges : on en a vu chez Tenfanl et chez les 
vieilles femmes ; cependant elle se montre surtout pendant la 
période d'activité génitale. 

Elle reconnaît des causes déterminantes générales et locales. 
Elle succède rarement à une ovarite aiguë ; elle est presque 



270 l'ovarite scléro-kystique 

toujours chronique d'emblée. Les causes générales sont rares ; 
Tagent morbigène est alors amené dans Tovaire par voie arté* 
rielle. L. Tait, Gallard, Dalché, ont observé des ovarites con- 
sécutives aux maladies exan thématiques, au rhumatisme, etc. 

La congestion est un facteur important. Les menstruations, 
le varicocèle ovarien, les Obromes utérins, les grands kystes 
de l'ovaire et du parovaire sont autant de causes de congestions 
et par suite, d'après Martin, Truckmûller, L. Championnière, 
Pozzi, Roussan, Conzette, autant de causes d'ovarite scléro- 
kystique. 

Cependant, il nous semble que ce n'est pas là la cause prin- 
cipale ; la lésion qui nous paraît jouer un rôle extrêmement 
important au point de vue étiologique, c'est la salpingite ; ceci 
n'est pas une vue de Tesprit, mais un fait que nous avons 
constaté pièces en main . 

La salpingite peut se transmettre à Tovaire et l'enflammer de 
diverses façons. Par contiguïté d'abord ; l'inflammation gagne 
le pavillon de la trompe et de là, par la frange ovarique, le 
pourtour de l'ovaire. Bien plus fréquente est la voie lympha- 
tique. Ce qui le prouve, c'est que les lymphatiques sont tou- 
jours plus ou moins altérés dans les ovaires examinés. Presque 
tous les auteurs s'accordent sur ce point et nous avons nous- 
même retrouvé ces lésions sur nos préparations. Quant à ce 
qui ne passe ensuite, c'est le processus banal de toutes les 
inflammations. 11 se fait une prolifération très active du tissu 
conjonctif sous forme de cellules embryonnaires ; celles-ci finis- 
sent par s'organiser en tissu adulte, fibreux, scléreux. 

Reste une question,celle des vaisseaux . Quel est leur rôle dans 
l'évolution morbide? Leurs lésions ne nous paraissent pas être 
primitives, car elles ne sont pas constantes; nous croyons que 
dans la majorité des cas elles sont consécutives à la sclérose. 

Ces causes reconnues, étudions maintenant la pathogénie. 

Pathogénle et éYolatlon des lésions. 

Comment le follicule devient-il kystique ? 

L'ovule perd son noyau et sa tache germinative, les cellules 



FRÀIRIN 271 

de la masse granuleuse s'accumulent à la périphérie, formant 
la zone épithéliale ; la liquor folliculi, accrue par la fonte des 
cellules de la granuleuse, distend le follicule. 

Pourquoi le follicule devient-il kystique ? 

Deux lésions principales sont en présence dans Tovairescléro- 
kystique : les kystes et la sclérose. Les kystes causent-ils la 
sclérose ? Est-ce la sclérose qui amène la formation des kystes ? 
Tel est le problème. Paul Petit, Conzette, Segond^ Delaunay, 
Berlius, Pozzi, attribuent le premier râle aux kystes. Le kyste 
préexisterait, produit par la congestion ovarienne qui cause 
une irritation multiplicatrice des cellules granuleuses, d'où 
hypertrophie du follicule qui est d'ailleurs gêné dans son déve- 
loppement normal par la coque fibreuse de péri-ovarite. Puis 
celui-ci, devenu kystique, provoquerait tout autour de lui une 
réaction inflammatoire du tissu conjonctif qui aboutirait à la 
sclérose. 

Conzette appuie cette thèse par l'argument suivant : On 
trouve quelquefois, affirme- t-il, des microkystes de l'ovaire 
alors qu'on ne voit nullement de sclérose. Or, dans tous les cas 
où nous avons trouvé des kystes, nous avons aussi vu des 
lésions de sclérose ; assurément, la sclérose n'est pas toujours 
très épaisse, mais on en voit au moins quelques traces dans la 
zone périfolliculaire. 

De plus, Petit suppose que la sclérose péri-ovarienne est 
nécessaire ; or, dans bien des cas, elle faisait défaut. 

Aussi bien, nous ne voyons guère comment on pourrait 
admettre qu'un follicule, par simple congestion, devienne kys- 
tique. Le même phénomène se passe au moment de la mens- 
truation. A rinstant où se produit l'éréthisme ovarien, la liquor 
folliculi s'accumule dans l'ovisac, le distend, et celui-ci se 
rompt. Pourquoi, alors que ce follicule se rompt à la ponte, ne 
se romprait-il pas aussi lorsque d'autres congestions se pro- 
duisent? Du moment qu'un follicule est distendu et qu'aucun 
obstacle périphérique ne s'oppose à sa déhiscence (puisque la 
péri-ovarite n'est pas constante), il n'a aucune raison de se dis- 
tendre de plus en plus et de rester clos ; fatalement, il doit se 



272 l'ovarite scléro- kystique 

rompre. A la rigueur, nous admettons que le kyste, une fois 
constitué, provoque par irritation la sclérose autour de lui; 
mais ce que nous ne comprenons pas, dans cette hypothèse, 
c'est comment le kyste lui-même s'est formé. 

Autres critiques. Il semble naturel de supposer, en admettant 
la théorie de P. Petit, que plus il y a de kystes, plus la sclérose 
doit être étendue, puisque ceux-là sont les facteurs essentiels 
de celle-ci. Il n'en est rien; le rapport inverse est même assez 
fréquent ; on voit souvent de nombreux kystes avec une sclé- 
rose relativement restreinte; et réciproquement, il n'est pas 
rare de rencontrer des ovaires avec simplement un ou deux 
kystes et presque entièrement scléreux. De même, plus les 
kystes sont nombreux, plus les douleurs des malades, qui sont 
subordonnées évidemment à la sclérose, devraient être vives ; 
il n'en est rien encore, et les ovaires les plus douloureux sont 
souvent ceux qui renferment le moins de kystes, mais qui sont 
néanmoins fortement sclérosés. Faits qui s'expliquent très bien 
au contraire dans notre hypothèse, car lorsque la sclérose est 
intense et rapide elle ne laisse pas aux follicules le temps de 
devenir kystiques ; elle les étouffe, et ils s'atrophient. 

Nous savons bien que la théorie des kystes par rétention a 
actuellement beaucoup d'adversaires et qu'elle a été trèsbrillam* 
ment battue en brèche par Delbet. Mais ces critiques, qui peuvent 
être justes en ce qui concerne les glandes en grappe comme la 
mamelle, ne sont nullement applicables à l'ovaire. 

En somme, lenvahissement de l'ovaire (inflammation micro- 
bienne ou congestion) se fait par la périphérie (péri-ovarite), 
mais surtout par la voie vasculaire (artérielle et lymphatique). 
Les vaisseaux lymphatiques de la trompe transportent dans 
l'ovaire les germes inflammatoires. Comme les vaisseaux sont 
surtout développés au niveau des follicules et des corps jaunes, 
c'est là que les lésions débutent et sont les pins intenses. Sous 
l'influence de cette inflammation, il se fait une prolifération des 
cellules embryonnaires qui se transforment par la suite ea 
tissu flbro-scléreux. La sclérose débute donc dans la régioa 
périfolliculaire. Le follicule, entouré comme d'une coque, dès les 



FRÀIKIN 273 

premières phases de la maladie, par ce tissu pathologique, ne 
pourra effectuer sa rupture normale. La liquor folliculi va en 
s'accroissant par la fonte des cellules de la granuleuse ; elle 
distend Tovisac, qui, faute dedéhiscence, devient kystique. Ceci, 
lorsque le follicule a été surpris à une phase avancée de son 
développement. Si, au contraire, il était jeune, si surtout la sclé- 
rose était très intense, il s*atrophie, étouffé, enserré par la sclé- 
rose. Il se peut, du reste, qu'à son tour, par sa présence, le 
kyste réagisse de son côté sur le tissu conjonctif et contribue 
pour une part à augmenter ce processus irritatif. 

Mais les vaisseaux artériels ou lymphatiques ne se trouvent 
pas seulement dans la zone périfoUiculaire ; on en rencontre 
aussi dans le reste de la substance corticale et de la substance 
médullaire, particulièrement au niveau du bulbe. Là aussi se 
manifeste Tirritation, là aussi se développent des lésions de 
sclérose, constituant ces bandes, ces marbrures, ces plaques 
disséminées çà et là irrégulièrement. 

Nous trouvons ici, également, un argument contre la thèse 
soutenue par P. Petit. Nous ne voyons pas en effet, comment, 
en admettant sa théorie, on peut admettre la présence de ces 
scléroses éparses. Si le kyste est la cause de la sclérose, celle- 
ci doit être uniquement périkystique et on ne doit pas la trouver 
ailleurs qu'autour des ovisacs. Comment alors comprendre 
Texistence (signalée par P. Petit lui-même, nous le répétons) 
de ces bandes de sclérose, sans connexion aucune avec les foUi- 
cules, séparées des follicules par du tissu sain ? 

Reste à expliquer, d'après notre théorie, la pathogénie de 
Tœdèmeetles hémorrhagies. Rien déplus simple. On conçoit 
facilement que si la circulation est gênée dans lovaire comme 
elle Test inévitablement du fait des congestions répétées, et de 
la sclérose rétrécissante des artères et des veines, agissant au 
niveau du hileetdans la profondeur du parenchyme ; si, d'autre 
part, la lymphe est versée en plus grande quantité par les vais- 
seaux lymphatiques dilatés, le tissu conjonctif va s'infiltrer 
comme il s'infiltre dans toutes les Régions de Torganisme où se 
trouvent réalisées ces conditions ; et il y aura de Tœdème. 



274 l'ovaritb sclêro-kystique 

Quant aux hémorrhagies qui se font, soit dans les follicules 
dilatés ou les corps jaunes, soit dans le tissu interstitiel, elles 
s'expliquent également par les phénomènes congestifs et les 
lésions vasculaires. 

On pourrait enfin se demander, avec Pozzi, si les lésions 
nerveuses ne sont pas les premières en date et si Tovaire ne 
dégénère pas secondairement, par une sorte de trouble iro- 
phique ; mais cette théorie est impossible à vérifier, puisque 
malheureusement nous ne savons rien des altérations ner- 
veuses. 

Pour résumer cette discussion : dans le processus patholo- 
gique de Tovarite scléro-kystique, la sclérose joue le premier 
et le principal rôle, les kystes ne sont que secondaires. 

S/iiipCoiiuitol<igl« «t Diagnostic. 

Nous serons bref sur les symptômes et le diagnostic de cette 
affection ; nous les avons ailleurs étudiés en détail ; il nous 
suffira ici de les indiquer rapidement. 

On peut les distinguer en symptômes fonctionnels, physiques 
et généraux. 

I. -^ Symptômes ionctiomxels. — Ce sont d'abord les 
troubles de la menstruation : Taménorrhée (très rare) ; les 
irrégularités cataméniales ; et surtout les hémorrhagies (méaor- 
rhagies et métrorrhagies). D'habitude, ces hémorrhagies sont un 
symptôme assez secondaire; les malades consultent plutôt pour 
leurs douleurs que pour leurs pertes de sang. Toutefois, il existe 
des exemples (nous n'en n'avons pour notre part jamais ren- 
contré) où les hémorrhagies sont le symptôme fondamental, 
pouvant mettre en danger immédiatement, par leur extrême 
abondance, la vie des malades. L. Tait les qualifie d'hémorrha- 
giesa intarissables» et mêmes foudroyantes a. Putnam, Jacobi 
et Léopold insistent également sur ces hémorrhagies. Quant 
aux leucorrhées, elles sont presque la règle, mais nous paraissent 
être surtout sous la dépendance de la métrite et de la salpingite. 

Enfin, les règles sont douloureuses ; Tétude de ce symptôme, 
la douleur, doit maintenant nous arrêter. 



FRÀIKIN 275 

Les douleurs font rarement défaut. Elles précèdent parfois 
de longtemps le début des lésions ; ou plutôt elles se montrent 
alors que ces lésions sont peu accentuées et qu'elles ne sont 
pas encore décelables par l'examen physique. Elles commencent 
habituellement à se montrer au moment des règles, puis dans 
les intervalles^ s'accroissant par les fatigues, la marche, atté- 
nuées par le repos au lit. Les malades arrivent quelquefois à ne 
plus pouvoir marcher ; elles avancent, courbées en deux ; dans 
les formes graves de la maladie^ elles deviennent de véritables 
infirmes. 

Ces douleurs, qui se présentent sous la forme de tiraillements, 
de lancements, etc., et qu'il est facile de distinguer des coliques 
salpingiennes et des douleurs dues à l'expulsion de caillots à 
travers le col utérin, siègent le plus fréquemment dans les 
régions annexielles, au milieu d'une ligne allant de Tépine 
iliaque antérieure et supérieure à la symphyse pubienne, à 
trois doigts au-dessus de l'arcade (Bouilly). Assez souvent, 
même si un seul ovaire est atteint, la malade déclare qu'elle 
souffre des deux côtés ; parfois même, elle souffre du côté opposé 
(douleur paradoxale de Labadie-Lagrave). 

Enfin, ces douleurs s'irradient dans la région lombaire, la 
région sacro-iliaque, les membres inférieurs, les plis ingui- 
naux, les fesses, le périnée, le coccyx, le creux épigastrique. 

Les phénomènes douloureux peuvent s'exaspérer pendant 
le coït (dyspareunia des Anglais) et pendant la défécation 
(dyschezia) . 

Les douleurs, nou^ l'avons dit, existent le plus souvent. Elles 
existent aussi lorsque l'ovarite scléro-kystique coïncide avec 
d'autres lésions génitales, et nous sommes persuadé que beau- 
coup des douleurs que Ton rencontre au cours des fibromes 
utérins ou des grands kystes de Tovaire sont dues à la coexis- 
tence d'un ovaire scléro-kystique. Nous en avons publié plusieurs 
exemples qui semblent assez afiirmatifs. 

IL — Symptômes physiques. — L'examen physique, pour 
être complet, doit être pratiqué sur la table gynécologique dans 
la position durso-sacrée. Le palper pourra montrer, en regard 



276 I/OVÀRITE SCLÉRO-KTSTIQUB 

des annexes malades, une zone limitée de contraction des muscles 
de la paroi, et profondément faire sentir un corps arrondi, mobile 
ou plus ou moins fixé. Cette pression est très douloureuse, par- 
fois insupportable. On provoque la sensibilité spéciale, surtout 
en exerçant une pression lente et profonde et en retirant brus- 
quement la main. 

Le toucher vaginal simple ne donne pas non plus de grands 
renseignements. Par contre, le palper abdominal et le toucher 
vaginal combinés sont d'un emploi précieux. En procédant pro- 
gressivement, avec douceur, on arrive à saisir entre les doigts 
les organes malades ; on apprécie leur consistance, leur volume, 
leur surface. On trouve le plus souvent un ovaire bosselé, mar- 
ronne, mûriforme, gros comme une noix ou une mandarine, 
libre et mobile, ou au contraire fixé et englobé par des adhé«- 
rences, situé à côté de l'utérus dont il est cependant séparé par 
un sillon très net. Bien souvent aussi les annexes manquent d'un 
côté ; on les retrouve alors dans le cul-de-sac postérieur, en 
prolapsus dans le Douglas . Il est à remarquer que le volume 
de l'ovaire paraît, à Texamen physique, souvent plus gros 
qu'il n'est en réalité. On diagnostique un gros ovaire et, le 
ventre ouvert, on reconnaît que la glande est à peine hyper- 
trophiée. 

Malheureusement, cet examen est douloureux ; presque tou- 
jours l'exploration approfondie est impossible à cause des souf- 
frances qu'elle provoque ; dès qu'on touche la glande, on déter- 
mine une sensibilité spéciale, la sensibilité exquise (Gallard). 
Aussi, bien des fois est-on obligé de pratiquer cet examen com- 
plet sous le chloroforme ; on devra y recourir chaque fois que 
Ton aura des doutes sérieux et que cela sera possible. 

III. — Ssnnptômes généraux. — Les troubles que causent 
les lésions ovariennes ne se bornent pas seulement aux troubles 
fonctionnels. Elles peuvent retentir sur les divers appareils orga- 
niques et donner lieu à des troubles généraux. Quelquefois elles 
les engendrent de toutes pièces ; mais le plus fréquemment 
elles ne font qu'accroître avec une plus ou moins grande inten- 
sité des troubles déjà existants, au moins en germe. 



FRAIKIN 277 

Troubles digestifs. — Dilalation d estomac et phénomènes 
dyspeptiques le plus souvent hypochlorhydriques ; la constipa- 
tion est habituelle ; elle est due à Fétat digestif, au sexe, car les 
femmes se laissent constiper avec la plus grande facilité, et 
aussi parfois aux douleurs de la défécation signalées plus haut 
qui poussent les malades à retarder de plus en plus le moment ' 

si pénible où elles vont à la selle. \ 

Troubles circulatoires. — Palpitations. i 

Enfin, et surtout, troubles nerveux. — L'état mental est 
presque toujours altéré. Les malades deviennent neurasthéniques 
à forme hypocondriaque. De la neurasthénie elles ont certains 
stigmates: les céphalées, le tremblement, et surtout Tidée fixe; 
leur maladie devient leur préoccupation dominante (obsession 
génitale). L*état mental est quelquefois excité ; mais, le plus 
souvent, les phénomènes dépressifs dominent. Le caractère 
devient changeant, susceptible; les malades pleurent facile- 
ment. Parfois même l'hypocondrie va si loin qu'elle aboutit à 
des idées de suicide. Ces malades ne sont pas des hystériques, 
elles n'en ont pas les stigmates ; elles sont sur les frontières 
de la grande névrose ; elles sont atteintes de ce qu'on pourrait 
nommer la neurasthénie utéro-ovarienne. 

Ce n'est pas à dire, toutefois, que ces ovariennes ne peuvent 
pas être des hystériques. La question des rapports de l'hystérie 
avec les lésions ovariennes et, notamment, avec les lésions 
scléro- kystiques est intéressante. Les deux affections sont sou- 
vent concomitantes. Y a-t-il simple concordance ou relation de 
cause à effet? Et si Ton admet cette dernière hypothèse, 
qu'est-ce qui commence ? Est-ce Thystérie qui engendre Tova- 
rite? Cela est peu probable. L*hystérie peut engendrer Tova- 
rialgie qui n'est qu'un mode de névralgie ; mais de là à pro- 
duire des altérations anatomiques vraies, il y a loin. 

Les lésions ovariennes peuvent-elles amener rhystérie?Les 
opinions varient sur ce sujet : Bernutz résout le problème par la 
négative. M"* S. Bowel, Tilt, Hegar, Championnière, Tissier, 
au contraire, répondent affirmativement. Nous croyons égale- 
ment que ces lésions peuvent amener l'hystérie, jouant là le 

Avir. Di OTX. ^ VOL. un. 19 



278 l'ovàritb sclbro-ktstiqub 

rôle d'agent provocateur, comme tant d'autres causes si bien 
étudiées dans la thèse de G. Guinon. 

Enfin, lorsqu'on interroge attentivement les malades, on 
découvre parfois chez elles certains troubles qui ressemblent 
beaucoup à ceux de la ménopause : bouffées de chaleur, rou- 
geurs subites, lassitude générale, crampes, vertiges, etc. 

Il n'est pas jusqu'à la nutrition générale qui ne puisse souf- 
frir de ces lésions; ces troubles trophiques généraux, compa- 
rables à ceux des femmes castrées, s'expliquent par la prédo- 
minance que prend chez la femme tout ce qui touche aux organes 
génitaux, par la constance et par l'intensité des douleurs, et 
aussi par la perturbation apportée dans le rôle physiologique 
de la sécrétion interne de l'ovaire. Ces femmes sont paies, un 
peu amaigries, ou au contraire douées d'embonpoint, à chairs 
flasques, chloro anémiques, à tempérament paresseux et lassé, 
à intelligence alentie, en état d'adynamie générale. 

Quelle est la physiologie pathologique de tous ces troubles 
nerveux? 

En ce qui concerne les douleurs locales, nous avons déjà 
indiqué que, d'après nous, il faudraitles attribuer à la compres- 
sion des filets nerveux intra-ovariens par le tissu de sclérose. 
Les lésions se bornent-elles à la compression, ou vont-elles plus 
loin, c'est ce que nous ne savons pas. Rien d'illogique, rien de 
hasardé cependant, à supposer que ces nerfs comprimés dégé- 
nèrent, subissent la névrite et que cette névrite suivant une 
marche ascendante gagne les troncs nerveux du hile et du liga- 
ment large. Cette hypothèse expliquerait la fréquence des réci- 
dives douloureuses qui se font sur les moignons de castration. 
Dans le même ordre d'idées on peut faire intervenir, comme 
causes provocatrices des douleurs, la péri-ovarite, les adhérences 
qui engainent la glande malade. 

Assurément, on objectera que toutes les malades ne souffrent 
pas au même degré. Cela est vrai, mais cela dépend du degré 
de la sclérose et de l'état pathologique des nerfs ; plus le tisso 
scléreux est épais et serré, et plus il y a de fibres nerveuses 
altérées. Il est vrai, cependant, que Ton rencontre des ovaires 



FRÀIKIN 279 

scléro-kystiques n'ayant entraîné aucune douleur (et qui sont, 
dans ce cas, des découvertes de laparotomies). Il est vrai, par 
contre^que certaines femmes, chez lesquelles les lésions sont peu 
accusées, souffrent atrocement alors que d'autres, dont les 
ovaires sont presque entièrement scléreux, se plaignent bien 
moins. C'est là le point obscur du problème. Faut-il faire inter- 
venir la névrite qui existerait dans le premier cas et non dans 
le second? Ne faut-il pas aussi incriminer le tempérament des 
malades, le terrain plus ou moins irritable sur lequel se déve- 
loppent ces lésions ? Il se peut très bien que chez certaines 
femmes déjà nerveuses, impressionnables, des lésions minimes 
produisent une réaction excessive qui chez d'autres passeraient 
presque inaperçues. Il se produirait ici quelque chose d'analogue 
à ce qui se produit dans le varicocèle chez l'homme; et de 
même que l'on dit que chacun fait son varicocèle à sa façon, on 
pourrait dire que chaque femme est ovarienne à sa manière. 

En ce qui concerne maintenant les troubles nerveux généraux, 
Texplication est également difficile. 

Il y a là cette question si mal connue de la relation entre le 
système génital (homme ou femme) et le système nerveux géné- 
ral, qui fait que les lésions génitales môme les moindres, par 
préoccupation morale ou pour d'autres causes, peuvent influer 
notablement sur l'état général. D'ailleurs, on s'explique assez 
bien ces troubles fonctionnels lorsqu'on réfléchit à l'intensité 
des douleurs, et on s'étonne assez peu de voir devenir hypocon- 
driaqueSy irritables, des femmes qui souffrent continuellement, 
qui ne peuvent rien faire, qui toutes'jeunes encore sont infirmes. 

Nous nous demandons également si certains troubles gêné* 
raux ne seraient pas sous la dépendance d'une diminution de la 
sécrétion interne de l'ovaire, sécrétion qui parait assez bien 
démontrée par les recherches de Curatulo et Tarulli, Spillmann 
et Etienne, Jayle, Ferré et Bestion, etc. C'est, du reste, là un 
point de la question que nous ne pouvons qu'indiquer, les données 
physiologiques actuelles n'étant pas suffisamment approfondies 
sur ce sujet. 

La marche de l'ovarite scléro-kystique est essentiellement 



280 l'ovaritb scléro-kystiqub 

chronique et progressive. D'après Conzette, elle s'améliore par 
la ménopause, si bien que vers cette époque il faudrait s'abste- 
nir d'interventions. On avait prétendu, autrefois, qu'elle entraî- 
nait la stérilité. Il n'en est rien, on retrouve encore sur les pré- 
parations histologiques quelques follicules normaux et il ressort 
des observations de Michaêli et de Pozzi que des femmes ayant 
les deux ovaires scléro-kystiques et ayant subi la résection 
partielle sont devenues enceintes. D'après Roussan, des kystes 
hématiques rompus ont parfois donné lieu à une hématocèle. 
Si, de plus, on se rappelle l'intensité des douleurs éprouvées par 
les malades, la multiplicité des troubles généraux, même dans 
certains cas la tendance au suicide, et si on songe à l'insuffi- 
ôance fréquente des moyens thérapeutiques actuels, on com- 
prendra combien est sérieux le pronostic de l'ovarite scléro- 
kystique. 

Il nous paraît presque inutile d'indiquer que l'ovarite scléro- 
kystique n'engendre pas les grands kystes multiloculaires de 
l'ovaire. Les deux affections peuvent coexister^ mais elles ne 
procèdent pas l'une de l'autre. Cliniquement, la chose est 
évidemment diiTicile à constater. Mais histologiquement, théo- 
riquement, cette transformation est impossible. Les cysto-épi« 
théliomes, à cellules cylindriques en une seule couche, n'ont 
assurément aucune parenté étiologique avec les follicules kys- 
tiques, dont le revêtement épithélial, cubique, pluristratifié, 
irrégulier, est formé aux dépens de la membrane granuleuse. 

Ainsi que l'on a pu s'en rendre compte par la lecture de 
l'ensemble symptomatique décrit précédemment, le diagnostic 
de l'ovarite scléro-kystique est très délicat. Beaucoup de symp- 
tômes sont communs à d'autres affections utéro-ovariennes, 
souvent concomitantes d'ailleurs. C'est un diagnostic que l'on 
restera très longtemps avant de poser, car avant de l'affirmer 
d'une manière certaine, il faut examiner souvent les malades, 
les suivre assidûment, les examiner même sous chloroforme. 

Mais, néanmoins, en s'appuyant sur quelques-uns des signes 
fonctionnels qui sont plus particuliers à cette affection: les 
douleurs, presque caractéristiques, (c exquises d ; les troubles 



FRAIKIN 281 

de la menstruation, la dyspareunie, les troubles de la défécation ; 
sur rintensité des phénomènes généraux, souvent en dispro« 
portion marquée avec les signes locaux, et plus particulièrement 
des troubles nerveux, état mental, etc.; enfin, et surtout, sur 
Texamen physique approfondi, souvent répété, qui doit lever tous 
les doutes, c'est un diagnostic qui est parfaitement possible. 
Nous savons bien que beaucoup de chirurgiens, et non des moin 
dres, ne croient pas à la possibilité de ce diagnostic posé aussi 
nettement. Et cependant, nous ne craignons pas de le répéter, 
ce diagnostic est possible ; maintes fois nous avons pu poser, 
avant Tintervention, le diagnostic vérifié ensuite d'ovarite 
scléro-kystîque. 

Donc, c'est un diagnostic que l'on peut, que Ton doit faire, 
afin de diriger sa thérapeutique en conséquence. Ce n'est pas 
là simplement une finesse clinique, sans autre valeur que son 
esthétique propre ; c'est un diagnostic d*où découlent des con- 
séquences graves : la conscience du pronostic, le choix de l'in- 
tervention ; pronostic et thérapeutique qui, au moins, ne sont pas 
dangereux quoad vitarrij alors qu'il n'en est plus du tout de 
même quand il s'agit, par exemple, d'un pyosalpinx. 

Nous n'étudierons pas ici dans ses détails le diagnostic dif- 
férentiel ; disons simplement qu'il faudra, d'après ses symptômes 
propres, distinguer rovarite scléro-kystique de : la métrite 
simple ou hémorrhagique, la salpingite aiguë ou chronique, 
les collections enkystées de la trompe(hydrosalpinx, pyosalpinx, 
bématosalpinx) ; les autres ovarites non kystiques, la maladie 
kystique de l'ovaire (Pozzi), le prolapsus simple de l'ovaire, 
les reliquats de périmétrite et d'hématocèle, les petits fibromes 
sous-péritonéaux pédicules, la rétroflexion, l'appendicite, etc. 

Il n'est pas rare de trouver chez la femme des signes fonc- 
tionnels sans que pour cela on reconnaisse des lésions ana- 
tomiques qui les expliquent : nous voulons parler de l'ovarialgie 
des hystériques et des névralgies pelviennes. 

Ce diagnostic, très diflicile, est des plus importants. Les 
hystériques, les névropathes simples même, ont assez souvent 
des douleurs ovariennes qui ne sont pas toujours causées par 



282 l'ovàrite sclbro-ktstique 

des lésions anatomiques. Or, autant nous croyons qu'il est utile 
d'intervenir quand les ovaires sont kystiques, alors que des 
lésions nettes expliquent ces douleurs ; autant nous semble 
contre-indiquée la castration chez les nerveuses simples, dont 
les ovaires sont sains. Le diagnostic est d^autant plus difficile 
que, nous Tavons déjà vu, Tovarite peut être une cause d^hys- 
térie. On ne pourra le faire que par l'examen sous chloroforme 
qui permet de reconnaître les caractères de l'ovaire, et par la 
constatation des stigmates particuliers. 

Quant aux névralgies pelviennes, sur lesquelles insiste 
Richelot, on sait qu'elles ne sont guère admises par tous. 
Richelot (1) y range les phénomènes douloureux, graves, per- 
manents ou rebelles, qui siègent dans Tutérus ou les ovaires, 
ne correspondant à aucune lésion définie, et s'accompagnant 
d'un état névropathique. Au fond, nous croyons avec Donnet (2) 
et Labadie-Lagrave qu'elles sont probablement des névralgies 
symptomatiques et sont causées par des lésions de Tutérus ou 
des annexes, altérations quelquefois minimes, souvent dispro- 
portionnées avec le degré de la douleur, altérations qui ne 
sautent pas aux yeux et qui même parfois ne sont bien mani- 
festées que sous le champ du microscope. 

En résumé, le diagnostic est quelquefois impossible et seule 
la laparotomie, lorsqu'on lajugera nécessaire, pourra le trancher. 
Cependant, le plus souvent, le diagnostic net, ferme, d'ovarite 
scléro-kystique pourra être porté; mais ce ne sera que par une 
analyse serrée des symptômes et il faudra savoir observer lon- 
guement, patiemment et prudemment, en n'hésitant pas, pour 
peu que Ton ait des doutes persistants, à pratiquer un examen 
sous chloroforme qui souvent lèvera tous ces doutes. 

Lorsque sera posé le diagnostic, on cherchera, par l'étude 
des commémoratifs et l'étude physique, à reconnaître la ou les 
causes, afin de diriger sa thérapeutique dans la vraie voie. 
Enfin, on se demandera si l'ovàrite est double ou unilatérale, 

(1) BlOHBLOT. Ilyitérectomie vaginale. PariB, 1894. 

(2) Thèse de Paris, 1895. 



FRÀIKIN 283 

de quel côté elle siège, ce qui n'est pas toujours aussi facile 
qu'on pourrait le croire, et* sans se laisser tromper par les carac- 
tères quelquefois paradoxaux de la douleur ; on cherchera si 
Tovaire est situé normalement ou en prolapsus, s*il est mobile 
ou s'il existe des adhérences. Quant à savoir exactement 
l'étendue des lésions, et dire si Ton pourra se contenter de 
l'ignipuncture, de la résection partielle, ou s'il faudra tout 
enlever, c'est là un problème qu'on ne peut résoudre qu'au 
cours de Tintervention, pièces en mains. 

Thérapeatiqoe . 

L'ovarite scléro-kystique doit être, au point de vue thérapeu- 
tique, envisagée sous deux modalités bien différentes : ou bien 
elle est découverte au cours d'une intervention pour fibrome 
utérin, cysto-épithéliome de l'ovaire, etc., et n'intervient qu'à 
titre de phénomène surajouté, secondaire; ou bien, au contraire, 
elle existe seule, domine la scène, et acquiert ainsi la valeur 
d'une entité morbide. C'est du traitement de cette deuxième 
variété, a l'ovarite maladie », que nous nous occuperons ici. 

Le traitement médical: repos, toniques, bromure, hydro- 
thérapie, stations thermales, opothérapie (1), injections, panse- 
ments, révulsions, est le plus souvent impuissant, tout au 
moins lorsque la maladie est nettement confirmée. Cependant 
il doit être essayé à titre d'expectation, d'épreuve, pendant une 
période minimum de trois mois (Doléris). 

Des opérations palliatives ont été préconisées ; telle Topé- 
ration de Polk (2), libération simple des adhérences péri- 
annexielles. Pozzi pratique fréquemment sur la trompe des 
opérations restauratrices, autoplastiques : salpingostomie et 
salpingorrhaphie (3) ; il les recommande surtout comme com- 
plément de la résection ou de l'ignipuncture. 

(1) Jatle. Presse médicale, 1896. 

(2) Société de gynécologie américaine, 1887. American Journ, of ObHetriCf 
juin 1887. 

(3) Traité de gynécologie, 2* (dition, et Bemw de gynéeol, et chirurgie 
abdominale^ n9 1. 



284 l'ovarite scléro-ktstiqub 

Le meilleur traitement, contre une affection aussi difficile, 
semble être la castration. Et cependant il n'en est rien , comme 
nous allons essayer de le démontrer ; la castration, toute radicale 
qu'elle paraisse^ ne donne souvent que des insuccès ou des 
résultats très passagers. 

En général, on se contente, dans la castration, d'enlever les 
ovaires sans toucher à Tutérus. Cependant parfois, lorsqu'il y a 
péri-ovarite et pelvi-péritonite, que l'utérus est enveloppé dans 
une gangue d'adhérences serrées, on peut être contraint de 
pratiquer Thystérectomie vaginale, enlevant en même temps 
Tutérus et les annexes. 

Hegar et Battey senties premiers qui aient, de parti pris, 
pratiqué Tablation des ovaires pour troubles nerveux. On sait 
que Hegar fit la première castration (1872). Battey, quelque 
temps après, la pratiqua à son tour; mais comme Fauteur 
allemand ne publia son observation que bien plus tard, la prio- 
rité revient en réalité au chirurgien américain; aussi cette 
opération porte-t-elle à juste titre son nom. La castration eut 
beaucoup de contradicteurs au début; puis, sous Fimpulsion 
vigoureuse de L. Tait, elle prit une vogue considérable (1), 
actuellement, il se produit une réaction en sens inverse et 
beaucoup de chirurgiens sont devenus très peu intervention- 
nistes. 

La castration peut se pratiquer par deux voies : abdominale 
ou vaginale. D'un côté comme de l'autre, la technique opératoire 
(qu'il nous semble inutile d'indiquer ici) est, en général, très 
facile et rapide. La castration abdominale permet de voir com • 
modément les lésions, ce qui est un grand point ; on se rend 
compte si l'affection est uni ou bilatérale et on ne s'expose pas 
ainsi à enlever un ovaire sain ou au contraire à laisser dans le 
ventre un ovaire malade. La castration par la voie vaginale a 
certains avantages incontestables. Elle ne laisse pas de cicatrice 
visible; la guérison est un peu plus rapide; elle semble moins 

grave que la laparotomie, mais, d'un autre côté, lorsqu'il existe 

* , - ■ ■ . — - , ■ 

(1 CitoDSi en Fronce : Péan, Lucas -Championnière, Terrier, Terrillon. 



FRAIKIN 285 

des adhérences, elle est difficile à exécuter ; elle demande un 
diagnostic absolument sûr. 

Quel que soit le procédé utilisé, étudions les résultats donnés 
par la castration. 

Voici d'abord, en ce qui concerne les troubles douloureux 
fonctionnels : 

Conzette, Tissier (1), Dixon Jones, Magnin (2) admettent 
que Topération fait disparaître complètement les douleurs, soit 
immédiatement, soit peu après. 

Cependant, tous ne partagent pas cet optimisme. Si nous 
nous en rapportons à nos observations personnelles, nous 
voyons que certaines malades sont portées comme guéries, et 
que d'autres, au contraire, continuent à souffrir comme aupara- 
vant ; les douleurs sont surtout manifestes, chez quelques-unes, 
au niveau des moignons de Toosalpingectomie, à côté de 
l'utérus. 

Que faut-il penser de ces dissentiments? Il se peut que, 
lorsqu'on opère trop tard, la compression simple du début ait 
fait place à de la névrite, propagée dans les troncs qui se ren- 
dent dans la trompe et même plus loin ; on n'enlève alors qu'une 
partie du mal, et il existe toujours des lésions nerveuses hors 
d'atteinte qui entretiendront les troubles névralgiques. 

On peut invoquer aussi, pour expliquer cette récidive des dou- 
leurs, les adhérences qui se forment autour des moignons liga- 
mentaires et les tiraillent. La ligature en masse du pédicule 
ne provoque-t-elle pas des névromes douloureux comme on en 
observe dans les mauvais moignons des membres amputés? Il 
y aurait assurément intérêt, au Jieu de faire la ligature totale 
du ligament large, à isoler les vaisseaux et à les lier séparé- 
ment sans toucher au reste du pédicule. 

Et d'ailleurs, sans nullement mettre en doute la véracité des 
auteurs qui affirment la guérison, nous croyons que beaucoup 
de ces guérisons ne sont dues qu'à une interprétation trop 

(1) Thèse Paris, 1885. 

(2) Thèse Paris, 188C. 



286 l'ovarite sgléro-kystique 

hâtive des cas sur lesquels ils s'appuient. Dans beaucoup des 
observations que nous avons parcourues, on porte guéries des 
malades qui sortent de Thopital trois semaines ou un mois 
après l'opération et que Ton ne revoit plus dans la suite. Or, 
très souvent, les malades sont améliorées pendant un temps 
plus ou moins long après l'opération, puis elles recommencent 
à souffrir. Nous avons vérifié le fait chez nombre de nos 
malades, dont nous avons suivi quelques-unes pendant plus de 
trois ans après l'intervention. 

Toutefois, nous ne doutons pas que certaines malades ne 
retirent un notable bénéfice de la castration; mais il nous 
semble que c'est la minorité ; et cette mutilation ne nous paraît 
pas donner les résultats constants qu'on serait en droit d'en 
attendre. 

Voyons maintenant les résultats pour les troubles nerveux 
généraux. La névropathiesimple est rarement améliorée. En ce 
qui concerne l'hystérie, les opinions sont très divergentes. 
Terrier, Tissier, Dalché, citent des guérisons ; Kirmisson, 
Magnin, Conzette, ne croient guère qu'à l'amélioration de la 
névrose; de même Terrillon (1), Pamard (2), Playfair (3), sont 
beaucoup plus pessimistes. Pour notre part, nous n'avons jamais 
observé de modifications; par contre, chez une de nos malades 
qui était probablement hystérique avant, les crises n'ont apparu 
que quelque temps après la castration. L'hystérie peut en effet 
succéder à la castration (Debove, Mathieu). 

Conséquence plus grave: la castration^ dont le bilan curatif 
est assez triste, amène souvent chez les opérées l'apparition 
de nouveaux troubles qui se surajoutent aux autres et viennent 
aggraver la situation déjà si pénible de ces malheureuses 
femmes: ce senties troubles delà ménopause post- opératoires, 
dus vraisemblablement à l'abolition de la fonction interne de 
l'ovaire. Us ont été décrits par divers auteurs [Lissac (4), 

(1) Salpingites et ovarites^ 1891. 

(2) 9« Congrèi de chirurgie, séance du 26 octobre 1895. 

(3) British med. Journal, 1891. 

(4) Thèse de Paris, 1896. 



FRÂIKIN 287 

Martin (1), Gouillaud (2), Glœveke (3), Grammatikati (4), 
Chavin(5)]. 

Ce sont des phénomènes congés tifs : bouffées de chaleur, 
vertiges, rougeurs, épistaxis ; des troubles de nutrition géné- 
rale : adipose exagérée ; un état neurasthéniforme : céphalées, 
insomnies, phénomènes dyspeptiques, palpitations, asthénie 
neuro-musculaire, troubles du caractère, parfois même de la 
folie. Tous ces symptômes peuvent quelquefois être portés à 
un point extrême et mettent les malades dans un état beau- 
coup plus triste qu*auparavant. 

Aussi y a-t-il lieu de se préoccuper de trouver un remède à 
ces divers phénomènes. Jusqu'à ce jour, c'est encore Topothé- 
rapie qui convient le mieux [Jayle (6), Mond, Lissac, Chro- 
back (7), Bestion (8), Mossé (9)]. On donne l'ovaire en 
tablettes, en pilules ou en extraits glycérines. D'après nos 
observations personnelles, les extraits sont préférables, et en 
ingestion buccale. Mais les résultats ne se montrent qu'autant 
qu'on maintient le traitement ovarien. Dès qu'on le cesse, les 
troubles reparaissent avec les mêmes caractères qu'auparavant. 

Peut-êtrey aurait-il lieu d'essayer la greffed'ovaire? Glass (10) 
aurait obtenu un succès complet. 

La castration ne suffit donc pas, malgré ses allures radi- 
cales, pour amener à coup sûr la guérison de l'ovarite scléro- 
kystique. Elle doit surtout, à notre avis, être une opération de 
nécessité, un pis-aller, qu'il faut éviter autant que possible, 
principalement quand les lésions sont bilatérales, et à laquelle 

(1) Thèse de Paris, 1893. 

(2) Lyon médical ^ 7 novembre 1892. 
(8) Areh./ûr ûyn., 1889. 

(4) Otntralb.f, Oyn., 1889. 

(5) Thèse de Paris, 1896. 

(6) Preue médicale^ mai 1896. 

(7) Centr,fûr Oyn., juillet 1896, et Semaine médicale, 20 mars 1896. 

(8) Thèse de Bordeaux, 1898. 

(9) Thèse de Toulouse, 1899. 

(10) Médecine moderne, 81 mai 1899. 



288 l'ovaritb sclbro-kystiqub 

on aura recours seulement pour les lésions trop étendues où 
les autres modes de traitement seront inapplicables. 

On s'est donc préoccupé de chercher des opérations qui 
puissent donner des résultats meilleurs, tout en causant moins 
de dégâts. C'est surtout sous Tinfluence de Martin (de Berlin), 
de Pozzi (1) et ses élèves, de Raguin (2), de Matthaei, que les 
opérations conservatrices ont pris pied dans la thérapeutique 
ovarienne. 

Elles peuvent se diviser en deux classes : Tignipuncture, et 
la résection partielle. Inutile de décrire la technique opératoire ; 
elle est très simple et a parfaitement été étudiée dans les tra- 
vaux de Pozzi. Les opérateurs qui ont mis en œuvre Tignipunc- 
ture déclarent en avoir retiré les meilleurs résultats. Cepen- 
dant, au dire même de Pozzi, la résection est préférable. 

Cet auteur, dans son dernier article de la Revue gynécolo» 
gique, donne le tableau de 62 observations de malades qu'il 
a traitées soit parTignipuncture, soit surtout par la résection 
(de 1891 à 1897. Statistique totale). 

Sur ce nombre, 4 ont été opérées depuis peu de temps ; 
10 n'ont pas été revues. 

11 en reste 48 qui ont été revues de six mois à cinq ans après 
leur opération. 

33 ont été guéries entièrement ou, au moins, très améliorées; 
7 n'ont retiré aucun bénéfice; chez 8, il a fallu recourir à des 
opérations itératives pour persistance des douleurs. 

12 opérées sont devenues enceintes et 1 Ta été deux fois. 
Ces grossesses ont donné : après opération conservatrice uni- 
latérale, 7 accouchements normaux et 1 fausse couche; après 
opération conservatrice bilatérale, 3 accouchements normaux 
et 1 fausse couche. 

Sur 31 cas rapportés par M. A. Martin (de Berlin), sauf 3, 



(1) Pozzi. Annales de gynécologie^ mars 1893. — Rente de gynécologie 
et chirurgie abdominale, 1897, n» 1.— Delaunay. Thèse de Paris, 1893. 
— DONNET. Thèse de Paris, 1895. 

(2) Raguik. Thèse de Paris, 1894. 



FBAIKIH 289 

toutes les malades ont été gaéries ou très améliorées ; 5 soat 
devenues enceintes. 

Sur 6 malades observées par Matthaei, 5 sont devenues 
enceintes. Toutes ont été guéries. 

Routier (1) est moins optimiste. Pour lui, la marche de la 
dégénérescence kystique et de la sclérose est fatale, condam- 
nant tôt ou tard à la dégénérescence toute portion de l'organe 
qu'une opération parcimonieuse aurait conservée. 

Le principe de la méthode est, en effet, peut-être, critiquable. 
Ainsi que nous Tavons vu sur nos préparations, la sclérose 
n'est pas seulement limitée au niveau des kystes ; elle est 
diffuse, et Ton ne peut prétendre, en enlevant tous les kystes, 
enlever en même temps toute la lésion, car il reste de la scié* 
rose susceptible d'amener des récidives kystiques. Comment 
expliquer ce résultat paradoxal, mais indéniable, que la résec- 
tion réussisse alors que la castration, plus radicale, qui enlève 
tout, est impuissante? C'est d^abord qu'on ne fait la résection 
que sur des ovaires assez peu malades, à lésions limitées. Il 
est possible que, consécutivement à Tablation de la plus grande 
partie malade, le reste subisse une marche régressive et que 
la sclérose disparaisse en partie. Il faut faire intervenir aussi, 
à l'avantage de la résection, la conservation d'une partie de 
l'ovaire, ce qui met à l'abri des troubles de ménopause anticipée. 

Quelquefois, cependant, la résection a été faite pour des 
ovaires trop profondément atteints, la sclérose continue sa 
marche, et les douleurs récidivent, nécessitant une opération 
itérative. 

Du reste, on ne fera pas toujours, de parti pris, la résection ; 
elle ne suffit pas à tous les cas ; on ne doit se décider que pièces 
en mains. Si les lésions sont trop étendues, on devra se résoudre 
à la castration qui n'est qu'un pis-aller. 

La résection, au point de vue strict de l'anatomie patholo' 
gique, n'est peut-être donc pas très logique, car elle est for- 
cément incomplète. Cependant, tout incomplète qu'elle est. 



(l) Sneiétéâe chirurgie, 6 octobre 1891. 



290 l'ovàritb sgléro- kystique 

elle parait très suffisante : les faits cliniques sont là, bien obser- 
vés, et observés très longtemps, et ils proclament que si la 
résection partielle et Tignipuncture ne procurent pas à tout 
coup la guérison, elles Tamènent le plus souvent, plus sou- 
vent assurément que la castration. 

Deux autres variétés d'opérations conservatrices ont été 
aussi préconisées tout récemment; mais elles n'ont pas subi le 
contrôle du temps et nous ne savons pas exactement quelle 
est leur valeur: c'est la section du sympathique sacré, proposée 
par M. Jaboulay (1), et la dilatation ano-rectale, préconisée 
par M. A. Poucet (2). 

En somme, les opérations conservatrices donnent de meil- 
leurs résultats que la castration; elles ne sont pas plus diffi- 
ciles à pratiquer, ni plus graves. Elles ont cet immense avantage 
qu'elles laissent Torgane au point de vue fonctionnel; les 
malades n'ont pas de troubles généraux de ménopause post- 
opératoire, troubles souvent sérieux, toujours gênants; les 
règles sont conservées ; enfin les opérées peuvent devenir 
enceintes et faire des accouchements normaux. 

On avouera que ces différents points de vue ont tous une 
réelle importance. 



(1) Semaine médicale^ 18 janvier 1899. 

(2) Semaine médicale ^ 22 février 1899. 



DYSTOCIE PAR FIBROMES UTERINS 

Par M. G. Lepage» 

Agrégé de la Faculté, 
Accoucheur de la Pitié (1). 



Vous avez tous lu Tintéressant mémoire de notre collègue 
M. H.Delagenière (du Mans), sur les a Indications opératoires 
dans les cas de fibromes compliqués de grossesse (2) » ; la 
lecture de ce travail m*a engagé à vous communiquer l'obser- 
vation d'une femme enceinte dont l'utérus était fibromateux et 
chez laquelle j'ai pratiqué l'opération de Porro dès le début du 
travail. Cette malade est la même que celle dont M. Delagenière a 
résumé le premier accouchement sous le titre : « Observa- 
tionlV 9. 

L'observation que je vous apporte peut être intitulée : 

Grossesse à terme dans un utérus fibromateux, Ilémorrhigie grave liée à 
une insertion basse du placenta. Opération de Porro, Guérisùn, Enfant 
vivant. 

Le 30 mars 1899, se présentait dans mon cabinet une secondiparc, 
mariée depuis quelques années seulement et ayant déjà dépassé la 
quarantaine ; c'est une femme de grande taille, paraissant de bonne 
santé habituelle. Elle me demandait de l'assister au moment de son 
accouchement, en me disant que le premier accouchement avait été 
terminé artificiellement et que l'enfant était mort plusieurs jours 
avant Taccouchement, à la suite d'hémorrhagies répétées. 

Cette femme était enceinte de cinq mois environ; les dernières 
règles avaient eu lieu du 26 au 29 octobre 1898. 

(1) Oommutnication à la Société d'obstétriquâf de gyivécologieet depœdiatrie 
de Parist février 1900. 

(2) Voir Anmle* d^ gynécologie, février 1900, t. 53, p. 81. 



292 DYSTOCIE PAR FIBROMES UTERINS 

Les mouvements actifs de Fenfant avaient été perçus le 12 mars 1899. 

Cette dame me raconta qu'elle avait récemment consulté un gynéco- 
logiste fort distingué, qui lui avait déclaré que vraisemblablement les 
difficultés qui avaient existé lors du premier accouchement ne se 
reproduiraient pas cette fois-ci. 

Ce fut également mon impression première, Texcavation étant 
absolument libre, et Tutérus paraissant régulièrement développé, bien 
qu'un peu volumineux. 

De chaque côté cependant, vers la partie inférieure de Futéms, sur- 
tout du côté gauche, on sentait une induration fibromateuse. 

Je revis cette malade à cinq ou six reprises, de la fin de mars à la 
fin de juillet ; h aucun moment cette femme ne me présenta d'albu- 
mine dans les urines. 

Au fur et à mesure que la grossesse évoluait, il me semblait que 
les difficultés de l'accouchement seraient de plus en plus sérieuses. 

Le 2 mai, par exemple, je constatais que le fœtus était très élevé, en 
présentation transversale, et en cherchant, par le toucher et le palper 
combinés, à me rendre compte de l'épaisseur des parties molles qui 
séparaient mon doigt vaginal du fœtus, je constatais qu'il y avait 1& 
une épaisseur tout à fait anormale. 

Dès le commencement d'avril, j'avais correspondu, au sujet de cette 
malade, avec mon excellent ami M. Delagenière, du Mans, qui Favait 
assistée lors de son premier accouchement. Il me répondit en 
m'en voyant une note que je suis heureux de reproduire ici : 

« Nous sommes appelé, le 21 mars 1897, dans le département de 
FOme, par nos confrères, MM. C... et B..., auprès d'une dame C..., 
primipare de quarante ans, qui présentait tous les signes d'un placenta 
prœvia et dont l'accouchement ne pouvait se terminer. 

« Le ventre est volumineux et distendu par une masse irrégolière 
formée par l'utérus gravide. L'enfant ne donne pas signe de vie, et 
les confrères qui ont soigné la malade, en font remonter la mort à 
douze jours. Le travail ne s'est pas fait, la malade a eu plusieurs 
hémorrhagies, qui ont nécessité des tamponnements du vagin . 

« Le col de l'utérus est représenté par une fente antéro-postérieure 
refoulée à gauche ; une grosse masse dure est sentie dans le bassin, 
dont elle occupe toute la partie droite. 

« Au-dessus de cette masse, par le palper, on sent la tète de Fenfant, 
peu mobile, mais nullement engagée. A la suite de l'examen, pratiqué 
avec la plus grande prudence, la malade a une hémorrhagie inquiétante 



LEPAGB 293 

que nous cherchons à arrêter en appliquant dans le col utérin un 
ballon de Ghampetier de Ribes, que nous distendons avec force. Le 
sang s'arrête et nous laissons le ballon deux heures en place. Au bout 
de ce temps, après avoir décidé Tapplication du forceps sur la tête que 
nous savions où trouver, et après avoir repoussé l'idée de tenter une 
version, dans la crainte de perdre un temps précieux à la recherche 
des pieds on d'amener un accident tel que la rupture de la matrice, nous 
vidons le ballon : le sang s'écoule immédiatement. 

a Nous introduisons rapidement la main dans le col dilaté, puis, avec 
cette main, nous dirigeons le forceps vers la tète, que nous saisissons. 
Pendant cette application de forceps, qui n'a demandé que quelques 
secondes, le ^ang s'est écoulé en abondance. Toute compression de 
l'aorte était rendue impossible à cause du volume du ventre. Dès que 
la tète est saisie, nous l'abaissons fortement, et aussitôt le sang s'arrête. 

t Nous cherchons alors à engager la tète dans la fente antéro-pos* 
térieure, formée par le segment inférieur de la matrice. Après bien 
des manœuvres de rotation, rendues difficiles par la nécessité de tou- 
jours tirer sur la tête, pour empêcher le sang de couler, nous finis- 
sons par engager la tête et par extraire Tenfant. 

c Aussitôt après l'accouchement, l'hémorrhagie se renouvelle, le sang 
conle à flots, la malade perd connaissance ; introduisant la main dans 
l'utérus, nous rencontrons le placenta inséré très bas sur la partie 
latérale gauche du col. 

c Nous le décelions rapidement, enlevons tous les caillots contenus 
dans la matrice, puis faisons une irrigation très chaude (ÔO^) dans la 
cavité de l'utérus. Pendant ce temps, nous faisons faire une injection 
de sérum artificiel de 1,500 grammes sous la peau. 

t Au bout d'un quart d'heure, la malade retrouve ses sens, mais elle 
est absolument exsangue. Son utérus s'est contracté, et on trouve 
alors facilement les tumeurs fibreuses qui le distendent. 

• Cette malade s'est rétablie sans autre incident que la formation 
d'une vaste escarre sèche produite sur la face externe de la cuisse par 
l'injection de sérum artificiel qui contenait un peu d'acide phénique^ 
suivant la formule de Ghéron. 

t Nous avons eu l'occasion de la revoir à la fin de l'année 1898. Sa 
santé est bonne. Cependant son utérus lui parait augmenter de volume 
et elle se plaint de troubles de compression du côté de la vessie. » 

En même temps que cette note, M. Delagenière m'adressait une 
lettre dont j'extrais les passages suivants : 

ASX. OR QtS. — VOL. LUI. 20 



294 DYSTOGIB PAR FIBROMES UTÉRINS 

« Le premier enfant est mortet la malade a couru elle-même les plus 
grands dangers. Pour moi, mon opinion est laite ; si je lui donnais 
mes soins, à la fin du huitième mois de sa grossesse, je lui ferais une 
césarienne suivie d'une ablation totale. Si le fœtus mourait ayant, je 
lui ferais une hystérectomie totale. » 

Ges renseignements m'étaient précieux; toutefois, je me demandai 
si mon ami Delagenière ne mettait pas trop facilement sur le compte 
des fibromes les hémorrha^es et la mort dn fœtus, qui*mc semblaient 
beaucoup plutôt résulter d*une insertion vicieuse du placenta coïnci- 
dant avec la fibromatose utérine ; je me demandai s'il ne se laissait 
pas entraîner par les qualités de chirurgien hardi et habile que nous 
lui connaissons ; j'espère qu'il y avait quelque chance que cette femme 
accouchât naturellement, sans intervention chirurgicale. J'eus occasion 
de causer de cette malade avec le D** Bouilly, qui l'avait vue dans le 
courant de mars ; il me déclara qu'il avait^ en effet, rassuré la malade, 
sans toutefois pouvoir rien affirmer au sujet de la terminaison de 
l'accouchement. 

Au commencement de juillet rutéms était très'développé ; le fœtus, 
déjà volumineux, était en situation transversale, la tète au-dessus de 
la fosse iliaque droite, le siège répondant a l'hypocondre gauche. Préoc- 
cupé de rissue de cette grossesse, j'exigeai une consultation : la malade 
fut alors examinée dans son cabinet par le professeur Pinard, qui 
déclara qu'il était impossible de formuler un pronostic ; qu u Textrôme 
rigueur, raccouchement pourrait se terminer par les voies naturelles, 
mais qu'on pouvait être amené à extraire le fœlus par la voie abdominale. 
Malgré ces éventualités, la malade ne voulut pas suivre mon conseil 
et entrer dans une maison de ssnté, comme devraient le faire plus 
souvent les femmes enceintes dont raccouchement peut exiger des 
opérations sérieuses et urgentes, telle que l'opération césarienne ou 
même la symphyséotomie. 

Dans la nuitxlu 30 au 31 juillet, Mf^^ X... éprouve quelques légères 
douleurs et perd du sang en petite quantité vers 4 heures du matin. 
Je la vois à 8 h. 1/2 du matin, pas de contractions utérines. Le fœtus 
est toujours très élevé, en position transversale, dos en avant, tète h 
droite. Par le toucher et le palper combinés, il est impossible aux 
doigts vaginaux d'atteindre la partie fœtale. Le col est très élevé et 
l'on sent qu'une masse épaisse de consistance mollasse occupe tout le 
segment inférieur et empêche la descente de la partie fœtale : cette masse 
remonte presque à mi-chemin de l'ombilic et de la symphyse. L*ezca- 



LBPAGB 295 

vation est complètement vide. Malgré Tabscncc de douleurs, et en me 
basant sur les examens antérieurs, il me semble difficile que le fœtus 
puisse traverser sans danger la partie inférieure de Tutérus occupée 
par des fibromes et probablement par le placenta. Il me semble que la 
\Taie conduite rationnelle est Topération césarienne, pratiquée avant 
que la vie de Tenfant n*ait été menacée par des hémorrhagies sembla- 
bles à celles qui se sont produites lors du premier accouchement. 

A 1 h. 1/2 de Taprès-midi, le professeur Pinard vient examiner la 
malade et conseille d'une manière formelle Textraction du fœtus par 
la voie abdominale. L'opération est décidée pour 5 heures du soif, et 
la malade est transportée vers 5 heures dans une maison de santé 
voisine. Il y a urgence et il importe de faire diligence pour que la vita- 
lité du fœtus ne soit pas' compromise. Elle est prise à son arrivée de con- 
tractions assez énergiques et perd du sang en assez grande quantité ; 
cette hémorrhagie augmente pendant un bain qui est donné comme 
mesure de désinfection. 

L'hémorrhagie continue abondante alors même que la femme est sortie 
du bain. Le vag^n est rempli de caillots volumineux et les bruits du 
cœur fœtal sont notablement accélérés. La femme a un peu pÀli 
depuis 1 heure. A 5 heures du soir, après anesthésie chloroformique 
pratiquée par mon interne, M. Mouchotte, Topération est pratiquée 
avec Taide de mes amis, les "D^* Baudron, accoucheur des hôpitaux, et 
Rndaux, chef de clinique de la Maternité de Beaujon, et Tassistance 
de M'** Joffrin, sage-femme de mon service. La désinfection des orga- 
nés génitaux et de la paroi abdominale est pratiquée un peu hâtive- 
ment, car l'hémorragie utérine est menaçante pour le fœtus et même pour 
la mère, dont le pouls s'est beaucoup accéléré. Au toucher, on trouve 
un orifice utérin, dilaté comme I franc, refoulé en avant par une 
tameur qui occupe la partie postérieure et supérieure de l'excavation. 
La partie fœtale est inaccessible. Il est décidé qu'en raison môme de 
l'état général un peu mauvais de cette femme, on pratiquera, l'opéra- 
tion la plus facile qui donnera lieu au moindre écoulemement sanguin, 
l'opération de Porro, si toutefois il est possible de faire un pédicule. 

Incision de la paroi abdominale, qui est d'une minceur extrême. On 
agrandit l'incision au-dessus de l'ombilic pour permettre de faire bas- 
culer l'utérus hors de la cavité abdominale. Bien que l'utérus soit sur- 
tout dével<9pé transversalement, une incision médiane prolongée sur 
le fond de l'utérus permet d'extraire rapidement un garçon pesant 
4,590 grammes, qui est très pâle. 



296 DYSTOCIE PAR FIBROMES UTÉRINS 

n n'est ranimé, sans insufflation, qn'an bout de huit à dix minutes. 
Il s'est écoulé une assez grande quantité de liquide amniotique. 
^ Bien que la partie inférieure de Tutérus soit occupée presque en 
totalité par des fibromes pour la plupart ramollis, il semble possible de 
faire un moignon, ce qui parait préférable, étant donné Tétat hémor- 
rhagique de la femme, étant donné que la désinfection vaginale a été 
nulle ou à peu près pendant les jours qui ont précédé Taccouchement . 
Une première ligature élastique est placée un peu trop bas en avant et 
semble toucher presque la partie supérieure de la vessie, qui est très 
étirée par en haut. On la remplace par une ligature xm peu plus haut 
située et qui comprend encore un pédicule suffisant. On évide une 
partie de ce moignon, qui est ensuite touché au thermo-cautère. La 
paroi abdominale est tellement mince qu'on pratique seulement deux 
plans de sutures : l'un, profond, comprenant toute l'épaisseur de la 
paroi au fil d'argent ; l'autre, superficiel, avec des crins de Florence. 
Le moignon est fixé à la paroi* abdominale à sa partie supérieure à 
l'aide d'un fil d'argent. Une broche est placée en avant. 

Les quatre premiers jours qui suivent l'opération, la température 
maxima est de 38°,2 et le pouls oscille entre 70 et 90. Pas de nausées 
ni de vomissements. La malade urine spontanément et émet des gaz 
dans les vingt-quatre heures qui suivent l'intervention. Le pansement 
vaginal est enlevé le 2 août. 

5 août. T. m., 38o,3 ; T. s., 39<>,3. Le soir le pouls est fréquent et 
oscille entre 110 et 120. La malade a des sueurs profuses et est très 
altérée. La langue est sèche et vernissée. On change la mèche iodo> 
formée qui entoure le pédicule. 

Le 6. T. m.^ 38o,l ; T. s., 38<>,4. Même sensation de chaleur. Sueurs 
profuses. La malade a quelques vomissements dans l'après-midi, suc- 
cédant à l'ingestion d'une potion à l'extrait mou de quinquina. Pas de 
sensibilité de l'abdomen. Les mouvements profonds de l'inspiration ne 
déterminent aucune douleur. 

Le 7. T. m., 37o,3 ; T. s., 39o,4. Le matin on fait un premier panse- 
ment dans lequel on enlève quelques crins de Florence superficiels. 
La plaie parait très bien réunie par première intention. Il existe à la 
partie supérieure de cette plaie un peu de rougeur érythémateuse sans 
chaleur ni tuméfaction. Le pouls est toujours fréquent. Les nausées 
ont cessé. La langue est vernissée. Galomel, gr. 50. Cachets de benzo- 
naphtol. 



LBPAGE 297 

Le 8. T. m., 3do,l ; T. s., 38o,4. Même état. Saeurâ pi*ofuses et soif 
vive. 

Le 9. T. m., 38o,ô; T. s., d«^92. On enlève tous les points de suture 
profonds et superficiels. Réunion parfaite de toute la plaie abdominale. 
La rougeur érythémateuse a disparu. Le moignon est en train de se 
sphacéler à sa partie supérieure. 

Le 10. T. m., 37%8; T. s., 3o,67. La malade se trouve mieux. La 
soif est moins vive et le pouls diminue de fréquence . 

Le 11. T. m., 37»,4 ; T. s., 37o,7. 

Le 12. T. m., 36o,9; 37o,3. En faisant le pansement, le pédicule 
tombe laissant une plaie d'une profondeur de 7 centimètres environ. Il 
s'écoule de cette plaie une petite quantité de pus bien lié. Un tube à 
drainage en U est introduit dans la plaie. Pansement avec de la gaze 
au salol et de la gaze stérilisée. Les jours suivants la température 
redevient normale. 

Le 16. T. m., 36o,7; T. s., 37^,1. On remplace le tube en U par 
deux tubes à drainage : Tun gros comme le petit doigt, Tautro d'un 
calibre inférieur. Il n'existe pour ainsi diro plus de suppuration. 

Le 16. On recommence à mettre au sein l'enfant qui y avait été mis 
à diverses reprises les premiers jours, mais avec d'assez grandes diffi- 
cultés. Les seins sont peu volumineux et ne laissent sourdre que peu 
de liquide. 

Le 19. Pansement. Pas de suppuration. On supprime le plus petit 
des drains. Pendant une injection avec de l'eau napbtolée, on cons- 
tate que le liquide sort par le vagin. 

Le 22, la malade quitte la maison de santé pour rentrer chez elle. 
Elle commence à allaiter son enfant d'une manière régulière. On note 
jusqu'à la guérison complète une éruption furonculeuse se produisant 
en deux poussées sur toute la paroi abdominale ; le tube à drainage 
est laissé en place jusque vers le 10 septembre. Une fistulette com- 
muniquant avec le vagin ne se tarit définitivement qu'au commence- 
ment de novembre. 

ExAMBif DE l'utérus BULBYiâ. — Elxamen macroscopique. — L'uté- 
rus reposant sur sa paroi postérieure, la face antérieure se dessine 
globuleuse, présentant sur la ligne médiane une incision d'une lon- 
gueur de 22 centimètres. Les lèvres de Tincision ont une épaisseur 
de 3 centim. 1/2. Par l'ouverture, on aperçoit le placenta qui est inséré 
sur le segment inférieur et la face postérieure. On aperçoit également 
le cordon. L'amnios est décollé du placenta et flotte autour du cordon. 



298 DYSTOCIB PAR FIBROMES UTÉRINS 

Cette face antérieure est tapissée de péritoine sur toute son étendue. 

Sur les parties latérales de l'utérus le tissu utérin est à nu par«ulte 
de la section des ligaments larges. En haut, de chaque côté, section de 
la trompe et des vaisseaux tubo-ovariens ; en avant, section du liga- 
ment rond. 

La face postérieure de Tuténis apparaît recouverte de péritoine sur 
toute son étendue. Au-dessous de la zone recouverte de péritoine est 
une large surface cruentée qui a été déterminée par la section supra- 
vaginale du col. Cette surface cruentée est subdivisée en deux : une 
partie périphérique, de coloration rosée, mesurant 3 centimètres de lar* 
geur et formée de couches concentriques : c'est la coupe du segment 
inférieur ; une partie centrale, de coloration vineuse, de consistance 
mollasse, présentatU quelques gros vaisseaux: c*est la coupe du placenta 
qui slnsère sur le segment inférieur. 

La main introduite dans la cavité utérine, ne peut sortir par Tori- 
fice de section du segment inférieur, car cet orifice est complètement 
oblitéré par le placenta adhérent. 

A la partie latérale et inférieure gauche de Vutérus est appendue une 
masse du volume de deux poings, formée en partie de tissu fibromap 
teux dur, en partie de tissu jaunâtre, gélatineux, iuHltré de sérosité san- 
guine. A droite, répondant à la partie moyenne de la section du ligament 
large correspondant, existe, reliée au tissu utérin par un pédicule, une 
masse du volume d'une noix, jaunâtre, fibreuse, parcourue de sillons. 

Examen hisiologique, pratiqué par M. BizÉ, chef de laboratoire. — 
c Sur les parties latérales de l'utérus enlevé, on constatait, de chaque 
côté, l'existence d'une tumeur du volume d'un abricot environ et net- 
tement pédiculée. 

« La tumeur du côté gauche présente la même coloration que le tissu 
utérin : elle est dure, résistante ; la surface de coupe est blanc rosé. 

« L'examen histologique permet de constater que cette tumeur pré- 
sente les caractères habituels des fibromyômes. Sur certains points de 
la coupe, les fibres musculaires prédominent, tandis qu'en d'autres 
points le tissu est nettement fibreux. 

c< La tumeur du côté gauche présentait un aspect translucide gélatineux, 
elle était mollasse; la coupe succulente laissait écouler un liquide 
mucoîdepeu abondant. 

« L'examen histologique montre, sur les coupes, des noyaux nettement 
colorés, la plupart fusiformes, quelques-uns triangulaires ; enfin, quel- 
ques noyaux arrondis. 



LBPAGB 299 

« Autour des noyaux, une mince couche de protoplasma présentant 
les mômes formes, et envoyant des expansions protoplasmiques qui 
paraissent s'anastomoser avec les expansions des cellules voisines. 

c Les corps cellulaires sont séparés par des intervalles considérables. 
Ces intervalles sont occupés par un réseau de fines fibrilles colorées 
en rose, se dessinant sur un fond coloré en rose beaucoup plus clair. 

« En certains points de la tumeur, les cellules, beaucoup plus nom- 
breuses et plus serrées,prennent Taspect du sarcome fuso-cellulaire. 

c Çà et là on aperçoit, sur la coupe, des espaces clairs, de véritables 
vides ; ceux-ci sont de deux ordres : 

c lo Les uns volumineux, à contour polycyclique, sans paroi propre, 
sans endothélium, sont divisés en alvéoles de volume irrégulier par 
des travées de tissu conjonctif mal coloré. Quelq[ues-unes de ces cavi- 
tés contiennent des débris cellulaires granuleux se colorant mal ; quel- 
ques-unes constituent ainsi de véritables fissures au milieu de cel- 
lules dégénérées. Ces cavités sont évidemment le résultat de la fonte 
d'un certain nombre de cellules, fonte d'où résulte la formation de 
véritables kystes; 

« 2* Les autres espaces clairs correspondent manifestement à la coupe 
de vaisseaux sanguins . 

« Résumé : l^ fibromyôme ; 2^ myxome kystique. Tumeur bénigne 
dans son ensemble, avec quelques réserves au point de vue de la 
récidive. » 

Cette observation est un exemple de plus de la fréquence de 
l'insertion du placenta sur le segment inférieur dans les utérus 
fibromateux ; il semble bien que, dès la première grossesse, ce 
soit cette même complication qui ait entraîné la mort du fœtus. 
Il est à noter que, pendant la seconde grossesse, il ne s'est 
produit d'écoulement sanguin que le jour même de l'opération ; 
et, cependant, il s'agit bien d'un cas des plus graves d'insertion 
vicieuse du placenta. 

Quelques accoucheurs n'hésiteraient pas, en efTet, à ranger 
cette observation parmi le cas d'insertion centrale, puisque la 
section pratiquée sur la partie inférieure de l'utérus a intéressé 
le placenta qui recouvrait, sans être décollé, Torifice interne 
Il est vrai que, sur la photographie, on voit le placenta inséré 
sur toute la face postérieure de l'utérus. Il est regrettable que, 



300 DT8TOGIE PAR FIBROMES UTERINS 

par suite d'erreur de technique, cette pièce n*ait pu être bien 
conservée pour être étudiée en détail. 

L'obstacle qui s'opposait à la sortie du fœtus était double : il 
était constitué tout à la fois par les tumeurs fibromateuses et 
parle placenta. II est impossible de dire si Textraction du fœtus 
eût pu être faite par Torifice utérin ; mais, en raison même de 
l'abondance de rhémorrhagie qui a eu lieu pendant l'heure qui a 
précédé notre intervention et qui continuait encore au moment 
où nous sommes intervenus, en raison de la situation du pla- 
centa dans la cavité utérine, on peut affirmer que le fœtus 
n'aurait pu être extrait vivant par cette voie. 

Au point de vue de la mère, les accidents graves liés à Thé- 
morrhagie qui ont été observés lors du premier accouchement 
se seraient, sans doute, encore renouvelés. 

Il nous semble donc que notre intervention a été légitime et 
qu'il y aurait eu même intérêt à la faire quelques heures plus tAt 
si les circonstances l'avaient permis. Nous ne croyons pas, 
toutefois, qu'il eût été utile de faire cette intervention dès la 
fin du huitième mois, comme le pensait notre ami Delagenière. 

Il faut remarquer qu'ici il y avait dystocie par les fibromes, 
bien que, cependant, ils fussent remontés au-dessus de Texca* 
vation, ou mieux, bien qu'ils fussent toujours restés au-dessus 
du détroit supérieur. 

N'y a-t-il pas quelque exagération de la part des accoucheurs 
qui prétendent que la dystocie fibromateuse n'existe, pour ainsi 
dire, que quand les fibromes intra-pelviens rétrécissent la filière 
osseuse, et qu'au contraire, si l'on a la chance de pouvoir 
repousser ces fibromes au-dessus du bassin ou de les voir 
remonter spontanément au cours du travail, la dystocie a cessé. 
Sans doute Taccouchement par les voies naturelles, bien que 
difficultueux, se termine ainsi même souvent spontanément, 
mais dans nombre de cas le fœtus ne résiste pas aux compres- 
sions qui s'exercent sur lui pendant sa traversée du segment in- 
férieur. Dans quelques cas même, l'extraction est, pour ainsi dire, 
impossible, en raison de la saillie que forment les tibromes dans 
la cavité utérine, créant ainsi un véritable rétrécissement utérin ; 



LBPAGB 301 

ce rétrécissemente empêche la sortie du fœtus et l'introduction de 
la main ou des instruments destinés à l'extraire. MM. Vautrin 
et Schuhl (de Nan(;y) ont récemment publié (1) un cas de ce 
genre, avec figures àTappui, dans lequel la main ne put pénétrer 
complètement dans Tutérus, ce qui fit renoncer à l'extraction 
par les voies naturelles. 

S'il faut être sobre d'interventions dans les cas où toutes les 
chances sont en faveur d'un accouchement par les voies natu- 
relles d'un enfant vivant, il ne faut cependant pas trop compter 
sur les ressources delà nature lorsque les fibromes sont prasma, 
non réductibles et compliqués d'insertion basse du placenta : 
rintervention par la voie abdominale, en même temps qu'elle 
est très utile au fœtus, sauvegarde souvent les intérêts de la 
mère en la mettant à l'abri, par une opération radicale, des 
complications qu'on observe assez souvent chez des femmes 
dont l'utérus est envahi par la fibromatose. Sous certaines 
réserves — et, en particulier, sous la réserve d'attendre le 
début du travail — je partage l'opinion de MM. Vautrin et 
Schuhl lorsqu'ils disent : v On a tout lieu de penser que, devant 
l'innocuité relative de l'hystérectomie abdominale obstétricale, 
il ne faut plus pratiquer l'expectation à outrance dans les cas 
difficiles. Si l'on met en balance les inconvénients qui résultent 
de cette expectation : la mort de l'enfant, la prolongation du 
travail, l'infection qui peut en résulter, l'épuisement de la mère, 
et, d'autre part, les dangers bien réduits de l'hystérectomie 
abdominale totale, on est amené à conclure en faveur de l'indi- 
cation de plus en plus légitime et de plus en plus fréquente de 
rintervention chirurgicale. » 

Je ne veux point discuter les indications relatives des diffé- 
rents procédés d'amputation utérine et des opérations conser- 
vatrices telles que les myomectomies. 

Dans notre observation, l'opération césarienne conservatrice 
était nettement contre-indiquée, ainsi que la myomectomie ; le 



(1) De l'hystérectomie abdominale totale pour fibrome, pendant le travail. 
L'OhtUtrique, mars 1899. 



302 DTSTOGIE PAR FIBROMES UTERINS 

décollement du placenta, volumineux et inséré bas, eût proba- 
blement donné lieu à une hémorrhagie grave ; l'énucléation des 
fibromes eût été impossible en raison de leur masse et de leur 
siège. 

La question se pose de savoir s*il eût mieux valu recourir à 
l'hystérectomie totale qu'à Topération de Porro. Je n'ai point à 
reproduire ici les arguments très sérieux invoqués en faveur 
de Thystéroctomie abdominale totale et que MM. Varnier et 
Delbet on fait ressortir dans leur mémoire (1), ainsi que Font 
fait, après eux, MM. Vautrin et Schuhl, Delagenière, etc. La 
raison déterminante qui me fit recourir à Topération de Porro, 
c*est qu'en raison même de l'urgence de l'intervention, le vagin 
n'avait pas été suffisamment désinfecté ; il me paraissait plus 
prudent de faire un pédicule extra-abdominal et surtout de 
réduire au minimum le traumatisme et la quantité de sang per- 
due chez une femme qui avait eu une hémorrhagie grave dans 
la journée. Je dois dire cependant qu'en raison même de l'élé- 
vation du col, l'hystérectomie totale n'eût point présenté les 
difficultés qu'on rencontre parfois lorsque cette opération est 
faite dans le cas de rupture de l'utérus, ou de fibrome enclavé 
dans l'excavation. L'observation que je rapporte fournit même 
deux arguments en faveur de la supériorité de l'hystérectomie 
abdominale totale sur l'opération de Porro : le premier argument 
est tiré de la longueur de la cicatrisation parfaite, qui a 
demandé trois mois, bien que la malade ait pu se lever au bout 
de vingt-cinq jours ; le second argument résulte de l'examen 
histologique qui laisse quelques doutes sur la nature bénigne 
de la tumeur. Malgré cela, je crois que les intérêts immédiats 
de ]a malade ont été mieux sauvegardés par l'opération de 
Porro que par l'hystérectomie totale. 

Je voudrais maintenant aborder quelques-uns des points de 
thérapeutique qui ont été soulevés par H. Delagenière dans sa 
communication. Le titre même de son mémoire sur « les fibromes 

(1) fiétroflexion complète de Tutérus gravide à terme. Obstruction pel- 
vienne par un fibrome adhérent. Hjstéreotomie abdominale totale. Quérison* 
Annales de gynécologie, février 1897, p. 102 à 128. 



LBPAGE 303 

compliqués de grossesse » indique qu'il a un peu négligé le 
point de vue obstétrical ; un accoucheur aurait dit, en effet, 
tt grossesses compliquées de fibromes d. Après avoir fait res- 
sortir combien le pronostic était difficile à formuler en raison 
même des nombreux facteurs qui entrent en ligne de compte, 
après avoir montré que souvent — je dirais volontiers presque 
toujours — le fibrome dans Tutérus gravide est quantité négli- 
geable en raison de son siège et de son petit volume, il n'hésite 
pas à affirmer (1) que « la malade est exposée à un grand 
nombre d'accidents prévus ou imprévus qui doivent faire délais- 
ser absolument la méthode de la délivrance par les voies natu- 
relles ». H. Delageniére veut sans doute ici parler des cas où 
un fibrome volumineux et non ramolli obstrue plus ou moins 
complètement la filière pelvienne; car un peu plus loin, page 12, 
ildit : « Si la grossesse et Taccouchement nous paraissent 
devoir se faire normalement, nous n'hésitons pas à déconseiller 
toute intervention et à laisser marcher la grossesse, quitte à 
intervenir en cas d'accident imprévu. » 

C'est justement là qu'est la difficulté, celle de savoir si 
Taccouchement pourra se faire normalement; de plus, à l'heure 
actuelle, il ne suffit pas de penser que le fœtus pourra être 
extrait par les voies naturelles, il faut encore que cette extrac- 
tion ne soit pas trop laborieuse pour compromettre la vie du 
fœtus. 

Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu*on peut, au cours 
de la grossesse, juger d'une manière à peu près certaine que 
la sortie d*nn fœtus vivantest impossible parles voies naturelles 
obstruées par un fibrome dur et non réductible ; il y a intérêt, en 
pareil cas, à intervenir le plus près possible du terme de la 
grossesse, sans attendre que le travail soit déclaré. J'ai vu à la 
Maternité de Beaujon, dans le service de mon maître, M. Ribe- 
mont-Dessaignes, une femme chez laquelle cette indication 
était nette en raison du volume et de l'immobilité de la tumeur 
fibreuse enclavée à la partie postérieure de l'excavation. 

(1) Loe, eiUt p. 10. 



304 DYSTOCIE PAR FIBROMES UTÉRINS 

Ces faits sont exceptionnels comme doivent l'être les acci- 
dents de compression du rectum et de la vessie dont parle 
H. Delagenîèreet dont ilfait des indications absolues d'inter- 
venir, a 11 en sera de même, dit-il, des accidents qui peuvent 
arriver au fœtus, hémorrhagie par insertion inférieure du pla- 
centa, apoplexie placentaire amenant la maladie, puis la mort 
du fœtus, etc. » Nous ne pouvons partager entièrement cette 
opinion ; sans doute, lorsqu'on est appelé auprès d'une femme 
depuis longtemps en travail, dont Tutérus fibromateux contient 
un fœtus en voie de putréfaction, il y a intérêt à pratiquer 
l'ablation de cet utérus infecté, surtout lorsque l'extraction par 
les voies naturelles semble devoir présenter de très grandes 
difficultés; mais, au contraire, lorsque le fœtus est mort, — 
tant qu'il n'y a pas début d infection utérine, — on peut espé- 
rer extraire le fœtus sans produire de lésions maternelles. 
D'ailleurs, si H. Delagenière avait mis en usage la pratique 
qu'il conseille lors du premier accouchement de notre cliente 
commune, cette dame n'aurait pu devenir enceinte à nouveau 
et n'aurait pas actuellement un enfant vivant. 

Si j'insiste sur ces détails, c'est qu'à l'heure actuelle on tend 
à intervenir un peu trop au cours de la grossesse : c^est la ten- 
dance qui se dessine dans la thèse (1) récente (janvier 1900) de 
M.L. Lucas, élève de M. Pelassus (de Lille), lorsque dans ses 
conclusions, il dit : « L'hy stéréotomie abdominale totale est 
indiquée dans les cas de troubles graves dus à des fibromes 
compliqués de grossesse ; elle est indiquée au même titre que 
si les fibromes existaient seuls . » 11 y aurait lieu de préciser 
quels sont ces troubles graves qui indiquent l'intervention au 
cours de la grossesse : il faut, pour intervenir vers le cinquième 
ou sixième mois de la grossesse par l'hystérectomie abdominale 
totale, que les troubles observés menacent réellement les jours 
de la mère ; il n'est pas juste de dire que les indications sont les 
mêmes que si les fibromes existaient seuls. La présence d'un 



(I) Des indication* de Vhjfstéreetoviie abdominale totale dam le traitement 
dêê fibrome» compliquée de g roêeesie, Thèae Paris, janvier 1900. 



LEPAGE 305 

fœtus vivanl, mais encore viable, doit d'autant plus arrêter le 
bistouri qu'après sa sortie de Tutérus à terme ou près du terme, 
on verra souventles accidents même sérieux disparaître. Il y a, 
du fait de la grossesse, une complication temporaire des 
fibromes, de telle sorte qu'après Taccouchement telle femme 
dont les fibromes avaient donné lieu à des phénomènes de com- 
pression assez marqués n'en souffre plus lorsque son utérus est 
revenu à l'état de vacuité. 

Il est un autre point à discuter : c'est de savoir si, après 
avoir décidé l'hystérectomie abdominale, il faut enlever l'utérus 
sans l'ouvrir, comme une tumeur. Quand le fœtus est mort, 
cette intervention est légitime, surtout si l'on redoute un com- 
mencement de putréfaction ou si les phénomènes de putréfac- 
tion sont manifestes. MM.Varnier et Delbet l'ont pratiquée avea 
succès et de propos délibéré. Il n'en est pas de même quand le 
fœtus est vivant; je ne trouve pas suffisantes les réserves faites 
à ce sujet par M. L. Lucas dans sa thèse lorsqu'il dit : « Quant 
à savoir s'il sera souvent prudent d'enlever en totalité l'utérus, 
sans en avoir préalablement retiré le fœtus, nous ne saurions le 
discuter ici, nous manquons pour cela de documents ; mais, en 
tout cas, la chose est assurément possible, puisque notre maître 
a mis ses théories en pratique, ainsi que le prouve son obser- 
vation, et s'en est très bien trouvé. » M. L. Lucas prête ici à 
son maître, M. Delassus, des intentions qu'il n'a pas eues, 
puisque s'il a enlevé l'utérus en totalité, c'est sans se douter que 
cet utérus contenait un fœtus. Ce n'est donc pas de propos déli- 
béré que cette intervention a été faite, et, malgré le double 
succès obtenu pour la mère et pour l'enfant, je crois que cette 
conduite doit être absolument abandonnée. 

Tous ceux qui ont extrait par laparotomie des fœtus vivants, 
même chez des femmes qui n'étaient pas en travail, connaissent 
Fétat de pâleur et de demi-syncope dans lequel se trouvent ces 
enfants ; est-il sage d'exposer la vie de l'enfant en cherchant à 
l'extraire contenu dans Tutérus? C'est compliquer l'interven- 
tion en faisant courir plus de risques à l'enfant. 

En relisant les observations dans lesquelles on est intervenu, 
on note la fréquence extrême de l'insertion basse du placenta; 



306 DYSTOCIB PAR FIBROMES UTBRINS 

c est celte complication qui donne Iiabiluellemcnt naissance aux 
hémorrhagies observées pendant la grossesse et pendant le 
travail. Si quelques accoucheurs ont conseillé l'opération césa- 
rienne dans certains cas graves d'insertion vicieuse, il est évi- 
dent' que c'est surtout lorsqu'en même temps Tutérus est fibro* 
mateux qu'on peut être amené à recourir à cette intervention 
exceptionnelle. 

Il est un dernier point que je tiens à faire ressortir, c'est 
qu'âgée de près de quarante-deux ans et n'ayant jamais été 
nourrice, la malade que j'ai opérée a pu allaiter son enfant 
avec un succès complet. Pendant les vingt premiers jours, la 
femme étant dans une maison de santé où l'on ne voulait pas 
garder son enfant pendant la nuit, il fut élevé presque exclusi- 
vement avec du lait stérilisé, tétant seulement de temps à autre 
dans la journée. Les seins étaient mous et flasques et ne don- 
naient guère que 5 à 6 grammes de lait. Ayant depuis long- 
temps appris de mon maître, le professeur Pinard, que les 
femmes qui ont subi l'opération de Porro étaient d'excellentes 
nourrices, j'insistai auprès de mon opérée en faveur de l'allaite- 
ment ; je la fis transporter chez elle le vingt-deuxième jour après 
l'intervention, afin de pouvoir faire mettre l'enfant régulièrement 
au sein. Là les tétées des premiers jours furent peu satisfai- 
santes ; bien que tl'és vigoureux et tétant avec force, Tenfant 
ne prenait guère que 5 à 10 grammes aux deux seins ; pendant 
une dizaine de jours il fallut recourir à l'allaitement mixte. 
Mais bientôt, vers le trente-cinquième jour après l'opération, 
la mère pouvait donner des tétées de 60 grammes, 80 grammes 
et bientôt elle réalisa son rêve d'être une nourrice parfaite. 
L'enfant, exclusivement élevé au sein, qui pesait à la naissance 
4 kil. 530, pesait, le 4 septembre, 4,960 grammes ; !•' octobre, 
5,850 grammes; 2 novembre, 6,870 grammes; 7 décembre, 
7,780 grammes; 4 janvier, 8,215 grammes; 1" février, 8,300 
grammes ; 15 février, 8,460 grammes. 

L'arrêt dans l'augmentation de poids est dû à une indisposi- 
tion (bronchite légère) dont l'enfanta été atteint du 29 janvier 
au 5 février. 



FIBROMYOME 



DB LA. 

PORTION ABDOMINALE DU LIGAMENT ROND d) 

Par André Clalmie (1). 



Les tumeurs iibro-myomateuses du ligament rond sont fort 
rares. Elles siègent d'ordinaire dans la portion extra-périto- 
néale du ligament, au niveau des grandes lèvres. 

Il faut sans doute expliquer la plus grande fréquence de cette 
localisation par les traumatismes de divers ordres qui peuvent 
atteindre cette région : des traumatismes directs oit été invo- 
qués dans quelques cas. En outre, la tension du ligament se fait 
davantage sentir sur les fibres plus écartées, moins denses, par 
conséquent moins résistantes, de sa portion extra-abdominale. 

Dans leur excellent article (2), Pierre Delbet et Héresco n'ont 
relevé que 16 cas de ces tumeurs ; 4 seulement siégeaient sur 
la portion péritonéale, intra-abdominale du ligament rond. 

La tumeur que nous avons observée rentre dans cette variété 
qui est la plus intéressante au point de vue clinique ; autant, 
en effet, le diagnostic est habituellement aisé pour les tumeurs 
superficielles, autant il est délicat pour celles de la partie pro- 
fonde, où elles ont été d'ordinaire confondues avec des néofor- 
mations utérines ou annexielles. Une remarque analogue s'im- 
pose quand il s'agit de leur traitement. 

Rappelons d'abord brièvement les observations déjà publiées : 

1** Dans le cas de Kleinwaîchter, il s'agit d'une femme de 
44 ans, ayant eu 5 enfants ; la tumeur s'est développée dans 



(1) Soc, anat., janv. 1900. 

(2) Sevuê de chirurgie, 1896, p. 607. 



308 FIDROMYOME DV LIGAMENT ROND 

l'espace d'un an. La laparotomie a découvert un fibrome 
implanté sur le ligament rond ducôté droite à 2 cm. 1/2 del'uté- 
rus, pesant 1,750 grammes, entouré d'adhérences multiples. 

2° Duncan a trouvé, également à droite, un fibrome de struc- 
ture compacte, à centre crétacé^ du volume d'un œuf de poule. 

3*^ C'est sur les deux ligaments ronds que Winckel a montré, 
chez une femme de 76 ans, multipare, des polypes myomateux, 
des leîomyômes intrapéritoneaux, de la grosseur d'une fève. 

4^ La malade opérée par Pierre Delbet était âgée de 48 ans, 
avait eu deux enfants. La tumeur s'était développée en trois 
ans ; elle s'insérait sur le ligament du côté droit par un pédi- 
cule mince, commençant à 2 ou 3 centimètres de Tutérus et s'é- 
tendant jusqu'au voisinage de lorifice interne du canal ingui- 
nal. La masse, du poids de 5 kilog., était un fibromyôme, avec 
des points de dégénérescence muqueuse. 

L'observation de Léopold pourrait être rapprochée des pré- 
cédentes : un volumineux myôme lymphan^iectasique, entouré 
d'adhérences résistantes, s'était développé dans l'abdomen ; 
mais son point de départ était au niveau de la partie initiale du 
canal inguinal du côté droit, extrapéritonéal par conséquent. 

Nous en venons à notre cas : 

Il a trait à une femme de 31 ans, se plaignant de métrorrha* 
gies et de douleurs depuis plusieurs mois; en même temps se 
développait une tumeur manifestement utérine, qui devenait très 
volumineuse. Notre maître, le D' Paul Segond, ayant posé le 
diagnostic de fibromes utérins, pratiqua, le 20 janvier 1900, 
une hystérectomie abdominale totale. 

L'utérus renferme un grand nombre de tumeurs myomateuses, 
les unes interstitielles, les autres sous-péritonéales, sessiles ou 
pédiculées: elles ont une consistance assez molle, mais n'offrent, 
en somme, rien de particulier : le poids total de la masse enle- 
vée est de 2,900 grammes. 

Voici le fait intéressant : le ligament rond du côté gauche 
porte une petite tumeur : elle est absolument indépendante do 
l'utérus, séparée du point d'implantation du ligament par une 
distance de 12 millimètres. Située sur le bord libre, supérieur. 



GLÀI8SE 309 

de la bandelette musculaire ; présentant une base d'implantation 
do 11 millimètres de long, elle a une forme sphéroïdale ; une 
surface lisse, rosée; une consistance assez ferme, et mesure 10 
à 11 millimètres de diamètre (iig. 1). 

En la coupant, nous voyons Taspect blanc habituel des fibro- 
myômes. La périphérie est formée par une très mince coque un 
peu plus foncée^qui se continue avec le ligament : celui-ci s'évase 
légèrement, formant une sorte de cupule où repose la tumeur. 

Histologiquement, les masses utérines sont des iibro- 
myômes, les uns riches en fibres musculaires lisses, les autres 
au contraire avec prédominance de tissu conjonctif lâche. 

La tumeur du ligament rond présente une structure identique, 
renfermant des éléments conjonctifs et musculaires : ces der- 




FiG. 1. — Fibro-myôme du ligament rond. 

nters sont peu abondants, réunis parfois en petits faisceaux, 
plus souvent isolés au milieu du stroma conjonctif. 

Les vaisseaux sont assez nombreux, de petit calibre, tous 
lacunaires, c'est-à-dire creusés à même le tissu ambiant, sans 
isolement d'une paroi propre. 

Autour de plusieurs existe une prolifération cellulaire très 
active (fig. 2); elle se manifeste sous l'aspect de plaques plus 
foncées, de dimensions et de formes variables, formées de nom- 
breuses cellules embryonnaires. Tantôt ces amas entourent le 
vaisseau, tantôt ils se développent davantage en un point de 
la périphérie. Elles peuvent être circulaires où émettre des 
prolongements s'effilant entre les faisceaux du voisinage. Au 
pourtour, les cellules s'allongent, deviennent fusiformes, se 
transformant en fibres conjonctives et musculaires. 

AXX. DK OTX. — VOÎ.. LUI. 21 



310 FIBRONVOME DtJ LlfiAMBKT ROND 

Ces amas cellulaires coastituent donc, en somme, des cou* 
ronnes cellulaires, périvasculaires, manies de pointes d'accrois- 
sement. 

A la périphérie de la tumeur, les fibres s'orientent parallè- 
iement à la surface et forment de minces bandelettes assez 



Fia. 2. — Fibro-myQme du ligameat rond. 
Prolifération cellulaire C autour dea TSÛHKftux V. Or. 30D/I. 

denses, renfermant un grand nombre de vaisseaux ; l'aspect de 
cette zone diffère de celui des portions centrales. Il n'y a pas 
encore de séparation bien nette entre la tumeur proprement dite 
et cette mince coque. Pourtant, nous voyons plusieurs vaisseaux 
allongés sur la coupe qui y constituent, en quelque sorte, autant 
de bornes. Il est vraisemblable que l'encapsulement se pronon- 
cera à mesure que se développera le néoplasme. 
Les coupes qui ont porté sur diverses portions du ligament 



CLAIS8E 311 

rouil lui-môiue u'oul pas révélé de grosses altérations ; nous 
apercevons seulement, autour de quelques capillaires, des amas 
de cellules rondes, mais de très petite dimension. 

Pouvons-nous, en nous basant sur ces différentes données, 
établir le processus de formation des fibro-myômes du ligament 
rond ? 

Pierre Delbei et Héresco ont tendance à admettre la théorie 
de Cohnheim ; ils rappellent la plus grande fréquence des ano- 
malies congénitales du canal vagino-péritonéal du côté droit ; 
les inclusions anormales de cellules embryonnaires et leur déve- 
loppement tardif se produiraient également de préférence de 
ce côté. 

En réalité la différence entre les deux côtés est bien faible : 
sur 5 cas, 3 fois les tumeurs siégeaient à droite, une fois des 
deux côtés, une fois à gauche. On ne peut, d'ailleurs, tirer de 
conclusions bien fermes d'une si faible statistique. 

Mais nous pouvons trouver des faits plus précis. 

Ces tumeurs ont une analogie complète avec les fibro-myômes 
de Tutérus. L'âge auquel elles se développent est le même. 
Elles se forment aux dépens de tissus de même nature ; les 
ligaments de Tutérus ne sont que des prolongements de cet 
organe. 

L'évolution est identique à celle des myômes sous-périto- 
néaux de la matrice. Les tumeurs sont de très bonne heure 
pédiculées, car la néoformation est comprimée par les contrac- 
tions et la tension des faisceaux musculaires du ligament ; elle 
tend à s'énucléer« Son développement continuera dès lors à se 
faire du côté où elle rencontre la moindre résistance. Elle peut, 
d'ailleurs, acquérir un volume considérable et subir des trans- 
formations analogues à celles des tumeurs utérines (tels le 
myôme lymphangiectasique de Léopold, le fibrome crétacé de 
Duncan, le fibro-myôme à dégénérescence muqueuse de Pierre 

Delbei). 

La structure myomateuse, avec envahissement considérable 
de tissu conjonctif, est celle des tumeurs de la matrice. 

Cette analogie est particulièrement frappante dans notre cas, 



312 FIBROMYOMB DU LIGAMENT ROND 

OÙ la petite masse du ligament rond coïncidait avec des fibro- 
myâmes multiples de l'utérus. 

Le processus pathogénique semble donc devoir être iden- 
tique . 

Et, en effet, ne trouvons-nous pas ici la même prolifération 
embryonnaire périvasculaire ? N*y a-t-il pas identité entre ces 
amas cellulaires, ces pointes d'accroissement ? Le développe- 
ment se fait absolument d'après le type que Pilliet et Costes 
ont décrit dans les tumeurs utérines, et sur lequel nous avons 
insisté dans notre thèse (1). 

Il nous semble donc rationnel d'admettre que Thistogénèse 
est la même : il existe, au début, des lésions inflammatoires des 
petits vaisseaux, principalement des capillaires du ligament 
rond, lésions caractérisées par le gonflement de l'endothélium 
et surtout par la prolifération des cellules rondes périphé* 
riques. Celles-ci se transforment en cellules conjonctives et 
musculaires, et forment un nodule primitif, dense, refoulant les 
faisceaux voisins à la périphérie. Des pointes d'accroissement 
naissent du pourtour de l'amas, de la couronne cellulaire péri- 
vasculaire ; un néocapillaire s'y forme, qui devient à son tour 
un centre de prolifération. Il y a analogie complète entre le 
processus primitif de formation et le processus d'accroissement. 

Résumons-nous : 

Les fibro-myômes de la portion abdominale des ligaments 
ronds doivent être identifiés à ceux de l'utérus ; leur structure, 
leur évolution sont analogues ; leur développement se fait par 
un processus semblable de prolifération périvasculaire inflam- 
matoire. 



(1) ÂNDBé ClaisSE. Recherches 8ur le développement des fibro^myêmeê et 
det adéno-myôrnei de V utérus, 1900. 



SOCIETE D*OB8TBTRIQUB, DE GYNÉCOLOGIE ET DE P^EDIATRIE 313 



REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES 



SOCIÉTB D*OBSTiTRIQUE,DB GYNÉCOLOGIE ET DE PEDIATRIE DE PARIS 

Séance du 2 février 1900. 

M. HARTMAim. Torsion des salpingites. — M. Hartmann présente 
cinq observations personnelles de torsion de salpingite. 

Obs. I. — Poche salpingienne droite renfermant 1 litre 1/2 de liquide 
sanguinolent, s'implantant sur le côté droit de Tutérus par un pédicule 
tordu de deux tours dans le sens des aiguilles d'une montre. 

Obs. II. — Poche salpingienne renfermant 400 grammes de sang, 
reliée à la corne gauche de l'utérus par un pédicule du volume de 
rindex tordu en sens inverse du mouvement des aiguilles d'une montre. 
Examen histologique et bactériologique par Reymond. Les cultures 
donnent un microcoque ressemblant au micrococcus lacteus plevifor- 
mis. 

Obs. m. — Poche salpingienne droite contenant 600 grammes de 
sang, dont le pédicule était tordu de deux tours en sens inverse du 
mouvement des aiguilles d'une montre. Examen histologique de 
Reymond. 

Obs. IY. — Femme enceinte de 4 à 5 mois, prise brusquement de 
phénomènes péritonéaux graves ayant cliniquement leur origine dans 
la fosse iliaque droite. Salpingite droite dont le pédicule est tordu d'un 
tour complet en sens inverse du mouvement des aiguilles d'une montre. 
Gœliotomie : ablation des annexes droites. Guérison, accouchement 
4 mois après d'une fille vivante et bien portante. Examen histologique 
de Reymond. 

Obs. y. — Salpingite droite à pédicule tordu dans le sens du mou- 
vement des aiguilles d'une montre. L'ovaire ne participe pas à la 
torsion. L'utérus a suivi le mouvement de torsion et s'est tordu d'un 
demi- tour sur lui-même. 

Examen bactériologique de Besançon: négatif. 

Reprochant ces 5 observations personnelics des 10 antérieurement 
publiées, M. Hartmann fait les constatations suivantes : 

La torsion peut porter indifféremment sur la trompe seule (7 cas). 



314 SOCIÉTÉS SAVANTES 

OU à la fois sur la trompe et Tovaire (5 cas) ; Tutérus participe quel- 
quefois lui-môme à la torsion dans une œrbdne mesure. 

Il y a prédominance manifeste pour le côté droit (dix torsions h 
droite pour quatre à gauche). 

A gauche, la torsion se fait en sens inverse du mouvement des 
aiguilles d'une montre (2 cas) ; à droite, le plus souvent dans le sens 
du mouvement des aiguilles d'une montre (4 cas, pour deux en sens 
inverse ; dans ces deux derniers, il y avait 1 fois grossesse, 1 fois 
mobilisation des annexes en avant dans le cul-de-sae vésico-utérin|. 

Le nombre de tours est très variable, de un à quatre. 

Les organes tordus présentent deax ordres de lésions. Les unes sont 
antérieures à la torsion et relèvent de la maladie causale, une hydro- 
salpingite, le plus souvent, plus rarement une salpingite banale, excep- 
tionnellement un pyosalpinx, une ovarite hémorrhagique. Les autres 
dépendent, au contraire, de la torsion et sont identiques h celles que 
Ton observe, d'une manière générale, dans les organes à pédicule 
tordu ; elles sont caractérisées par des hémorrhagies, les unes dans les 
cavités (trompes, petits kystes ovariens), les autres dans la trame 
même des tissus. 

Tous les vaisseaux du pédicule sont thromboses ou, au contraire, on 
trouve encore quelques artères perméables. 

Gliniquement, la torsion des annexes enflammées peut se présenter 
sous deux formes différentes. Dans Tune, le début est brusque, les 
symptômes violents, simulant ceux de l'appendicite aigué ou de Foc- 
clusion intestinale ; il s'agit alors d'une torsion serrée avec thrombose 
complète des vaisseaux du pédicule. Dans l'autre, il y a des crises 
douloureuses successives, ressemblant plus ou moins à des coliques 
néphrétiques ; la torsion est moins serrée et se fait progressivement. 

Quoi qu'il en soit, dans les deux cas, il y a des phénomènes plus ou 
moins marqués de pclvi-péritonite passagère, et un développement 
rapide de la tumeur annexielle. 

L'indication opératoire est évidente; il faut ouvrir le ventre et 
enlever les annexes malades. 

La pathogénie de ces torsions est assez obscure. A propos des poussées 
péri toni tiques, M. Hartmann ne peut se rallier à l'opinion émise par 
Legueu, h savoir qu'il s'agit de péritonites se développant très rapi- 
dement au contact d*une tumeur déjà septique et privée brusquement 
de sa circulation. Cette septicité est loin d'être prouvée. Dans la plupart 
des observations, l'examen sur lamelles et les recherches par les 



80GIBTR D*OBSTBTRIQUB, DE GYNECOLOGIE ET DE Pi>EDIATRIB 315 

moyens de onltare n'ont décelé la présence d'ancnn micro-organisme. 

n s*agit vraisemblablement de ces péritonites aseptiques que 
M. Hartmann a étudiées avec Morax (Annales de Gynécologie^ 1894, 
1. 1, p. 193) et dont la torsion d^organes abdominaux (rate, kyste de 
l'ovaire) est une des causes les plus habituelles. 

M. Lbgubu a observé et opéré 3 cas de salpingite à pédicule tordu. 
Dans ces 3 cas la torsion s'était effectuée à droite, dans le sens des 
aiguilles d'une montre, l'ovaire était resté indépendant de la torsion ; 
2 fois il s'agissait d'hydrosalpingite. Plusieurs modalités doivent être 
distinguées au point de vue clinique : !<> la torsion peut être brusque 
et l'étranglement complet, crise péritonéale douloureuse subite ; 
2» torsion lente, étranglement incomplet et progressif ; 3» torsion sans 
étranglement, restant cliniquement absolument latente. 

La pathogénie de ces torsions est actuellement très obscure. Quant 
à la question de la bactériologie des péritonites consécutives à la torsion, 
M. Legueu n'a sur ce point aucune exi>érience personnelle. 

M. Pinard relève dans la communication de M. Hartmann, un point 
très important au point de vue obstétrical : à savoir la coïncidence de 
la grossesse avec une torsion d'une salpingite. Cette seule observation 
démontre que, pendant la grossesse, il peut survenir des accidents dus 
à une torsion favorisée et produite par les mômes circonstances que la 
torsion d'un pédicule de kyste ovarique. 

H. ScHWARTz. Des soites des opérations pratiquées sur l'atéras et 
sas annexes au point de vue des grossesses et des acconchements 
ultérieurs. (Hystéropexie.) — L'auteur apporte sa statistique d'hys- 
téropexie abdominale, opération qu'il a pratiquée 63 fois. Résultats 
2 décès, 61 guérisons ; 8 de ces femmes sont devenues enceintes, elles ont 
fourni 10 grossesses dont 7 ont évolué jusqu'à terme sans autre inci- 
dent que quelques tiraillements dans 2 cas, et se sont terminées par des 
accouchements normaux, et dont trois se sont terminées par des avor- 
tements. 

n y aun point sur lequel il faut insister: c'est l'état de Tutérus et 
des annexes chez les femmes qui ont subi l'hystéropexie ; presque 
toujours, par cela môme qu'on pratique cette opération, on a de gros 
soupçons ou la certitude de lésions annexielles sur lesquelles on agira 
par la laparotomie, soit en faisant la résection ovarienne ou môme la 
eastration ovaro-tubaire, soit en 'faisant Tignipuncture des ovaires 
sdéro ou polykystiques. C'est là qu'il faut rechercher la cause du 



316 SOCIÉTÉS SAVANTES 

petit nombre de conceptioiis observées, plutôt que dans la fixatioii 
môme de Futérus. 

En somme, malgré tout ce que Ton a dit contre cette opération, 
M. Schwartz en reste partisan dans les cas d'utérus adhérents avec 
lésions annexielles probables ou avérées, chez les femmes près de la 
ménopause et au delà. 

M. Pinard ajoute à titre de renseignement que Tune des femmes de 
la statistique de M. . Schwartz vient d'accoucher à la clinique Bande- 
loque, spontanément et & terme. Mais il n'y eut aucune accommoda- 
tion pelvienne pendant la grossesse et Ton fut obligé de surveiller 
attentivement la présentation et de maintenir la tète — qui resta très 
élevée jusqu'à la période d'expulsion — au-dessus du détroit supé- 
rieur. 

Pendant le travail, au moment de chaque contraction, on voyait la 
paroi abdominale se froncer et s'enfoncer au niveau de la suture 
utéro-abdominale ; donc, cette dernière était encore solide. 

M. Herrgott (de Nancy). Un cas d'achondroplasie. — M. Herrgott 
après avoir rappelé ïes travaux de Depaul, de Parrot, de Porak, sur 
l'achondroplasie, rapporte un cas d'achondroplasie fœtale. La m^, 
âgée de 23 ans, a été rachitique dans son enfance. Elle a accouché une 
première fois d'un enfant bien portant. Enceinte une deuxième fois, 
elle accouche spontanément d'une fille de 2,200 grammes, s'étant pré- 
sentée par la face, qui meurt après quelques inspirations. Placenta 
macroscopiquement normal de 440 grammes. Les viscères de ce fœtus 
ne présentent rien de particulier. Seul le squelette présente les modifi- 
cations classiques de l'achondroplasie. L'examen histologique des os a 
été fait par MM. Haushalter etSpillmann. 

Les lésions constatées au niveau de l'épiphyse du tibia et de celle 
du cubitus, sectionnés verticalement dans leur partie médiane, de 
façon à comprendre tout à la fois le cartilage articulaire, le cartilage 
de conjugaison et la tète de ces os, ont montré que ce cartilage de 
conjugaison n'existait, pour ainsi dire, pas. 

On trouve, par places, des cellules cartilagineuses à capsule, ayant 
une tendance à prendre une disposition sériée. 

A la périphérie de la coupe, à ses deux extrémités, à la place même 
où devrait exister le cartilage de conjugaison, on voit du tissu con- 
jonctif fibrillaire, très délicat, pénétrant sous forme de coin entre le 
cartilage articulaire et le tissu spongieux de la tète de l'os. 



SOCIÉTÉ D*OB8TBTRIQUB, DE GYNECOLOGIE ET DE PEDIATRIE 317 

Sons ce coin de tissu conjonctif, il existe soit des amas de cellules 
cartilagineuses disposées sans ordre, soit des Ilots d*nn tissn osseux 
très dense. 

Le reste de la coupe est rempli soit par des amas cartilagineux, soit 
par des amas d'aspect fibrolde disposés sous le cartilage articulaire. 

Les amas cartilagineux sont formés par des cellules cartilagineuses 
en voie de multiplication, disposées d'une façon irrégulière et séparées 
par des travées calcifiées. Du côté du cartilage articulaire, ces Ilots 
cartilagineux sont limités par des cellules rappelant très vaguement 
le cartilage de conjugaison. 

Quant aux amas fibroldes, ils sont limités du côté du cartilage par 
le cArtilage articulaire et du côté de Tos par des travées de tissu 
osseux ou par des amas de cellules cartilagineuses mal définies. 

Sur les coupes transversales, le canal médullaire est à peine dessiné; 
il se présente comme une cavité remplie de tissu spongieux ; le tissu 
osseux sur une des moitiés de la préparation est dense, pauvre en 
canaux de Havers ; sur l'autre moitié, il est moins compact et semble 
creusé de petites lacunes ressemblant à du tissu médullaire. 

Ce qui frappe surtout dans l'examen histologique de ces os achon- 
droplasiques, c*est l'absence de zone d'ossification cartilagineuse qui 
empêche Vaccroissemeyii de Vos en longueur , tandis que le volume normal 
des épiphyses ainsi que la largeur de la diaphyse, font supposer que 
rossification périostée ne fait pas défaut comme l'ossification cartila- 
gineuse. 

Au niveau de l'épiphyse, le tissu osseux est en rapport ^tr«cf, immé- 
diat, avec le tissu cartilagineux, puisque la zone d'ossification fait 
défaut, le cartilage de conjugaison n'existant pas. 

H. Herrgott conclut que Tachondroplasie doit être bien distinguée 
tant au point de vue clinique qu'anatomo-pathologique du rachitisme 
vrai. 

M. RuDAUx. Deux opérations de Porro. — l'*" Observation. — Il s'agit 
d'une primipare âgée de 35 ans, enceinte d'environ 7 mois. Présen- 
tation de l'épaule gauche. Dos en avant. 

Enfant mort. Dilatation à peine comme 5 francs. Dilatation artifi* 
cielle avec le gros ballon Ghampetier de Ribes. 

La main, cherchant ensuite à pénétrer dans le corps de l'utérus, est 
arrêtée par un orifice étroit, contracture, répondant au bord inférieur 
de la musculature du corps utérin. 



318 SOCIBTéS SAYAKTES 

M.Ribemont-DessidgneS)jngeant rembryotomie impossible, pratiqnc 
l'opération de Porco : difficultés dans la bascule de l'utérus transver- 
salement développé, le segment inférieur étant en quelque sorte 
enclavé dans la partie supérieure du petit bassin. Extraction d'un fœtns 
de 2,000 grammes exhalant une odeur fétide. Amputation de l'utéros. 
Pédicule externe. Le septième jour, mort après hématemèse. 

Autopsie. — Péritonite, plaques de sphacèle sur le rectum et le 
côlon pelvien. Ce sphacèle peut, d'après M. Rudaux, être interprété de 
deux façons : 1^ par la compression prolongée exercée sur cette portion 
de rintestin par Tutérus contracture ; 2<> par la putréfaction fœtale 
commençante qui c 8*accompagne presque toujours d'un sphacèle 
rapide en des points variables » . 

2« Observation. — Femme de 26 ans, Illpare, ayant subi en 1896, 
postérieurement à ses deux premières grossesses (1 accouchement à 
terme normal, 1 accouchement prématuré à six mois), une ovariectomie 
avec ventrofixation et amputation du col. 

Elle arrive dans le service de M. Ribemont-Dessaigncs, enceinte de 
7 mois et demi à 8 mois. Hauteur de Tutérus 40 centim., ce qui est ût 
h de rhydramnios et à la situation élevée de Tutérus. 

Le vagin, très allongé, est transformé à sa partie supérieure en un 
étroit canal an fond duquel, très haut au niveau de la troisième vertèbre 
lombaire, existe une cicatrice que Ton suppose cacher l'orifice cervical. 

Cette femme est en travail depuis 110 heures; devant l'impossibilité 
de faire la dilatation et la menace d'une rupture utérine, M. Ribemont 
décide de pratiquer l'opération de Porro. 

Extraction d'un enfant vivant de 2,870 grammes. Guérison. 

La dystocie dans ce cas était complexe : antéversion exagérée et 
rigidité cicatricielle consécutive aux interventions qui avaient anté- 
rieurement été pratiquées sur cette femme. 

Séance du 2 mars 1900. 

M. Bànzbt. Appendicite et grossesse. — (Travail renvoyé à l'exa- 
men de M. Pinard, rapporteur.) 

M. GouvBLAiRB. Note sur l'anatomie de la Réfléchie dans la gros- 
sesse tobaire {présentation de coupes histologiques), — Cette étude repose 
sur l'examen de deux trompes gravides renfermant des œufs vivants, 
et recueillies l'une soixante-six jours après les dernières règles, l'autre 
environ deux mois et demi après les dernières règles. Ces cents 



SOCIETE d'obstétrique, DE GYNECOLOGIE ET DE PiEDIATRIE 319 

tabidres ont été étudiés sur des séries de coupes histologiques totales 
qui ont pennis d'étudier en place et dans sa continuité la Réflécliic 
tubaire. Les conclusions de ce travail sont les suivantes : 

l» n existe dans la trompe gravide pendant les premiers mois une 
membrane qui, limitant du côté de la cavité tubaire le pôle libre de 
Tœuf, fait fonctien de Réfléchie. 

2<» Au niveau de cette Réfléchie, les villosités choriales et l'espace 
intervilleux sont encore, soixante-six jours après les dernières règles, 
aussi développés qu'au niveau de l'insertion pariétale de l'œuf. Un 
peu plus tard, aux environs de deux mois et demi, l'atrophie de ce 
placenta réfléchi, par thrombose des vaisseaux ombilicaux et dégéné- 
rescence atrophique desvillosité choriales, est déjà effectuée au niveau 
de la presque totalité de la Réfléchie. 

3« La membrane qui sépare l'espace intervilleux de la cavité tubaire, 
au niveau du pôle libre de l'œuf, est constituée par deux couches dis- 
tinctes : A. une couche interne continue, compacte, couche des cellules 

« 

lie la RiJUchie. Elle est constituée par de grosses cellules vivantes^ 
groupées en amas, logées dans les mailles que limitent les travées 
d'un stroma intercellulaire amorphe analogue à la raie de fibrine de 
l'œuf utérin. Ces amas de grosses cellules sont en rapport de conti- 
nuité avec les houppes cellulaires de fixation [EpithelfortsaUse) des vil- 
losités crampons du placenta réfléchi. Un certain nombre de ces cel- 
lules sont en voie de dégénérescence. Cette dégénérescence commence 
par les couches les plus excenti'iques. Elle accompagne l'atrophie du 
placenta réfléchi. Aux environs de deux mois et demi, sur la pièce 
étudiée, elle est presque totale; — B. une couche externe discontinue, 
couche Jibrineuse, parsemée d'éléments cellulaires dégénérés et infiltrée 
de cellules rondes, plus nombreuses dans la pièce des environs de 
deux mois et demi que dans celle des environs de deux mois. 

40 Au niveau du sinus de réflexion, la couche interne des cellules 
de la Réfléchie se continue tout entière, sans modiflcations, dans la 
zone de flxation pariétale de l'œuf, pour former è cet œuf une capsule 
complète; la couche Abrineuse a cessé. 

à** L'épithélium cubique qui revêt le secteur de trompe libre faisant 
face h la Réfléchie s'arrête au sommet de l'angle de réflexion, on se 
réfléchit sur une très courte étendue (1/2 millimètre) de la couche 
cellulaire de la Réfléchie ; on en retrouve, à distance du sinus de 
réflexion, qoelqoes traînées tapissant la surface extérieure de la 
couche interne de la Réfléchie dans les points où la couche fibrineuse 
n*est pas adhérente à la couche interne de la Réfléchie. 



320 SOGIÉTÉS SAVANTES 

6^ Soixante-six jours après les dernières règles, sur la pièce étudiée, 
la Réfléchie ne présente, ni vaisseaux, ni contrefort basai de vaisseaux 
et de cellules déciduales vivantes se continuant avec une couche déd- 
duale pariétale, comme dans l'utérus. 

70 La réaction déciduale dans la trompe gravide pendant les premiers 
mois est loin d'être aussi intense, aussi générale, même dans la zone 
qui est en rapport de voisinage immédiat avec Tœuf, qu'elle l'est dans 
l'utérus gravide de même âge. 

M. Lbpagb. Dystocie par fibromes utérins. (Voir plus haut.) 

M. Pjnaro. — Le fait rapporté par M. Lepage, venant s'ajouter à 
d'autres déjà si nombreux, démontre que dans les cas de dystocie par 
fibro-myômes, l'expectation prolongée et les interventions par les 
voies naturelles doivent, à Theure actuelle, céder le pas aux interven- 
tions par la voie abdominale. 

HaxSypendant la ffrossesse, Vinierxenûon opératoire est exceptionnelle 
et l'expectation doit être la règle. Les accidents causés par les fibro- 
myômes pendant la grossesse sont très rares, et, quel que seit leur 
volume, le plus souvent la grossesse évolue jusqu'à terme. 

Quand cependant des phénomènes de compression se montrent, 
assurément la laparotomie s'impose, et dans quelques cas la myomec» 
tomie peut faire disparaître ces accidents sans interrompre la grossesse, 
et cela alors même que le fibro-myôme est énorme. 

Seule, une évolution du fibro-myôme vers la tumeur maligne, 00 
déterminant des accidents péritonéaux comme dans les cas observés 
par Doléris, peut constituer d'emblée une indication d'hystérectomie 
totale au cours de la grossesse. 

MM. Pinard et Second. Kyste de l'ovaire gauche ; torsion du pédi- 
cule vers le deuxième mois de la grossesse. Laparotomie et ablation 
du kyste à la fin du troisième mois. Évolution consécutive normale 
de la grossesse. — Il s'agissait d'une femme de 26 ans ayant déjà 
accouché deux fois spontanément et à terme d'enfants vivants. Ses 
dernières règles datent du 2 au 5 septembre. Quinze jours après 
elle ressent des douleurs abdominales non localisées intermittentes. 
Elle se repose et les douleurs cessent. Le 27 novembre elle est prise 
d'une très vive et subite douleur au niveau de la fosse iliaque gauche, 
faciès grippé, ventre météorisé et Impossible à palper. Pouls 82, tempé- 
rature 370,1. L'utérus gravide remontait à 3 ou 4 travers de doigt au- 
dessus du pubis flanqué à gauche d'une tumeur du volume du poing 
dont les limites étaient dif flciles à préciser. 



SOCIÉTÉ d'obstétrique, DR 6TNKCOLOGIB ET DR PEDIATRIE 321 

Les jours suivants les douleurs abdominales s'atténuaient et le 
20 décembre on pouvait nettement constater que Tutérus gravide avait 
son fond à 16 centimètres du pubis et que la fosse iliaque gauche était 
occupée par une tumeur tendue dépassant Tombilic de 7 centimètres. 
Le diagnostic porté fut celui de kyste de Tovaire à pédicule tordu 
compliquant une grossesse de trois mois environ. 

La laparotomie confirma le diagnostic et permit Textirpation d'un 
kyste de Tovaire gauche présentant une double torsion de son pédicule 
pesant 700 grammes et renfermant un liquide café noir. Suture abdo- 
minale en un plan sans drainage ; injections sous-cutanées de 2 cen- 
tigrammes de morphine toutes les vingt-quatre heures pendant trois 
jours. Gnérison. Continuation de la grossesse. 

M. PiRABD insiste sur les points suivants : 

Dans les cas de kystes de Tovaire compliquant la grossesse, la tor- 
sion est plus fréquente du deuxième au quatrième mois, devient plus 
rare jusApi'à la fin de la grossesse pour reprendre une fréquence rela- 
tive au moment de Faccouchement ou pendant les suites de couches. 
De plus, la torsion se produit plus souvent sur des kystes petits que 
sur de gros kystes. Dans le cas rapporté par M. Pinard, le diagnostic 
positif fut porté en s'appuyant sur le développement normal de l'utérus 
certainement gravide, sur le développement rapide delà tumeur, sur sa 
forme et sa consistance, sur Tabsence de tout symptôme d'hémorrhagie. 
M. Pinard appelle enfin Tattention sur les injections sous-cutanées de 
morphine qui, systématiquement pratiquées pendant les jours qui 
suivent l'opération, lui ont toujours paru donner de bons résultats au 
point de vue de la continuation de la grossesse. 

M. Sbgond à propos de l'observation précédente, rapporte un cas 
'analogue dans lequel le diagnostic de probabilité était celui de gros- 
sesse extra-utérine. Un petit kyste de l'ovaire droit gros comme uncl 
mandarine était venu, après un tour de torsion de son pédicule, se 
loger sous les annexes gauches dont il s'était comme coiffé. Ce kyste 
renfermait un liquide clair eau de roche, il était solidement adhérent. 

M. BouiLLT insiste sur ce fait que la grossesse prédispose à la torsion 
des kystes de l'ovaire. Dès que le diagnostic est posé il faut intervenir. 

M. Legubu fait remarquer l'emiendcment qui, dans l'observation de 
M. Pinard, s'est produit après la crise aiguë ; cet amendement se produit 
aussi dans les cas de salpingite à pédicule tordu. Anatomiquement il 
faut distinguer les torsions sans étranglement, et les torsions avec 
étranglement. Dans le dernier cas l'étranglement peut être incomplet 
et progressif ou complet. 



322 BIBLIOGRAPHIE 

M. BouiLLY. — L'accalmie est extrêmement fréquente. On opère des 
femmes qui ont des torsions remontant à plusieurs semaines ainsi 
qu'en témoignent des points nécrobiosés du kyste. 

M. Pinard. — La femme dont Tobservation a été rapportée n*a pas 
été opérée immédiatement parce qu'il n'y avait chez elle aucune indi- 
cation nette d'opération d'urgence (le pouls et la température étaient 
et sont restés normaux) et parce que le diagnostic n'était pas posé. 

M. BouiLLY. — Ces cas de torsion du pédicule des salpingo-ovarites 
sont très rares ; et ce fait tient peut-être à la rareté relative des hydro- 
salpinx. M. Bouilly rapporte l'observation d'une femme enceinte qui 
au cinquième mois de sa grossesse présenta des phénomènes périio- 
néaux simulant l'appendicite ; il s'aperçut d'un petit kyste de l'ovaire 
à pédicule tordu. U y a là une réelle difficulté du diagnostic avec les 
torsions de pédicule et l'appendicite. 

M. Pozzi. — Ce n'est pas seulement avec l'appendicite» mais aussi 
avec la grossesse extra-utérine que le diagnostic différentiel des tor- 
sions de pédicule peut être à faire. 

A. GOUYBIAIBB, 

Interne des hôpitaux. 



BIBLIOGRAPHIE 



Operationes tocologicae. — Tabulas XXX in uaum stadiosoram 
medicinsB qui in operationibns perpetrandis phantomate adhibito 
exercentnr. EditsB a Paulo Zwbifb.l, artis obstetricias et gynécologie 
professore publico ordinario Lipsiensi. Lipsiœ, apud S. Hirzel, 1899. 

Lithographiées d'après des dessins en grandeur naturelle, exécutés, 
pour la plupart, par Bruno Heilig pour les cours et la 3« édition (1892) 
du Lehrhuch der Geburtshulfe du professeur de Leipzig ; destinées, 
comme les collections de Kilian et de Schultze, à orner les murs des 
salles de cours, ces 30 planches, de format grand aigle in-fo, claires 
et démonstratives, sont pourvues de légendes latines qui les rendent 
utilisables en tous pays. 

Les planches I à XIII montrent la manière usuelle d'appliquer, en 
Allemagne, le forceps courant — le Nœgele à articulation de Brûnning- 
hausen — dans les positions gauche antérieure, occipito-pubienne, 
gauche transversale, occipito-sacrée, et le sens des tractions h opérer 
pour terminer l'accouchement dans ces différentes positions. 

On y voit que, pour les positions obliques et transversales» l'appli- 



GTNÉGOLOGIE 323 

cation du forceps est irrégolière : la tête est prise, ce que nous 
n*aimoiis pas ici, d'une bosse frontale à la mastoïde opposée. 

Les planches XIY à XIX montrent la manière, partout usuelle, de 
pratiquer la version par manœuvres internes dans la présentation de 
Tépaule droite, dos en avant et dos en arrière ; l'utilité, dans le premier 
cas, de saisir le pied bas ; la nécessité, dans le second, de saisir le pied 
haut ; le moyen de corriger, par une rotation appropriée, la position 
défavorable des fesses qu'entraîne la saisie du pied bas. 

La planche XX enseigne le moyen de parachever, par la double 
manœuvre de la Siegmundin, une version demeurée imparfaite. 

Les planches XXI et XXn illustrent la version par manœuvres com- 
binées dans la présentation de l'épaule. 

Les planches XXm à XXVI enseignent, dans l'extraction par les 
pieds, à dégager le bras postérieur le premier ; à transformer, par 
rotation, le bras antérieur en postérieur ; à exécuter la manœuvre 
appelée, en Allemagne, de Mauriceau-Levret. 

Les planches XXYII et XXYUI sont consacrées à l'application, sur 
la tète première et sur la tète dernière, du cranio-céphaloclaste . 

Les planches XXIX et XXX, à la détroncation par le Trachelorhecter 
de l'auteur. H. YARniER. 



INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 



GYNÉCOLOGIE 

Ameiss (J. G.). Beef-Gallenemata in tUe treatment o£ post-operative 
obstinate constipation and intestinal obstruction. Annals of Gynec, 
and Pediatry, january 1900, vol. XIII, n® 4, p. 230. — Archam- 
bault (L.). Les médicaments modificateurs de l'atérus. Thérapeutique 
carUemparaine. Paris, janv. 1900, p. 3. — Bandler. Zur Entstehung 
der Dermoidcysten. Archiv f. Gynàk., Bd 60, H. 2, p. 377. — 
CSalandra. Dei mezzi naturali di difesa dell'utero dalle invasioni batte- 
riche. Archiv. iUdiano di Ginecologia^ 31 déc. 1899, n^ 6, p. 591. — 
Casarini (G.). Herpès génital névralgique. La Riformamedica^ 19 jan- 
vier 1900, p. 171. — Glifton. Obstétrical Prophylaxis in gynecology. 
AnnaU ofQynec, and Pediatry, vol. XIII, n*» 6, fév. 1900, p. 328. — 
Goe (H. G.). Prophylaxis in Gynecology. Médical News, 3 févr. 1900, 
vol. LXXVI, n* 5, p. 164. — Gzempin. Zur Narkose. Centr, fur 
Gynàk,,% févr. 1900, no 5. p. 148. — Falk (0.). Beitrag zaïr Bedeu- 
taug der Appendicîtis f&r den Gebiirtshelfer und Gynâkologen. 
Centr. f. Gynàk., 17 févr. 1900, n^ 7, p. 193. — Godart. Du toucher 
intra-utérin. La PolicUmque, l»' févr. 1900, 9« année, n» 3, p. 34. 
— Godart. Un cas de cancer du rectum* La Policlinique, 



324 INDEX DIBLIOGRàPHIQUB TRIMESTRIEL 

l*' févr. 1900, 9« année, n» !<> 3, p. 36. — Hofis (A. T.). The Relation 
of Insanîty to Pelvic and other Lésions. Amer, Journal of ObsietricSy 
janaary lUOO, vol. XLI, Whole n® 265, p. 1. — Keiffer. La mens- 
truation dans ses rapports avec la pathologie générale. Gazette de 
Gynéc., U^man 1900, p. 65. — Knauer. Die Ovarientransplantalion. 
Archiv /. Gynak., Bd 60, H. 2, p. 322. — Koblanck. Zar Narkose. 
Centr.fur Gynàk., janv. 1900, n» 16, p. 19 ; n» 9, p. 249. — LeDenta. 
Tuberculose génitale. Sem, Gyn., 20 févr. 1900, p. 57; 27 févr., p. 67. 

— Massey. Conservative Gyneecology. American Gynœc. and Ob$t, 
Journal, vol. XVI, n» 2, févr. 1900, p. 116. — M. Ferlane(J.I. Obser- 
vations on some administrations of a mixture of ether and chloroform 
in gynœcological opération. Médical Chronicle, janv. 1900, n« 4, 
p. 260. — Menge et KrOnig. Die Wahl des Nâhrbodens bei dem 
Eulturellen Nachweise geringer Streptokokkonmengen. Centr, f, 
Gynàk., 3 févr. 1900, no 5, p. 138. — Merttens (J.). Ein Fall von 
Einwanderung einer bei Laparotomie zurûckgelassenen Kompresse 
in den Dunndarm. Cefitr, f. Gynàk., 27^ janv. 1900, p. 114. — 
Piering. Ueber manuelle Behandiung in der Gynakologie. MonaU.f. 
Geburts. und Gynakologie, Bd XI, fieft U' janv. 1900, p. 260. — 
Radanx (P.) . Les régies de quinzaine. Gazettedes Hôpitaux, 24 févr. 1900, 
n» 23, p. 221. — Shober (J. B.). Tubular Adenoma of the 
Rectum. American Journal of Obstetrics, january 1900, vol. XLI, 
n» 265, p. 28. — Snegoireff. Weiterer Beitrag zûr Anwendang von 
Renntliiersehnen Faden als Naht und Ligaturmaterial . C^rUr. f. 
Gynàk., n» 93, Mârz 1900, p. 243. — Sticher. Ueber Sterilisirungdes 
Nahtmaterials. Centr, f. Gynàk,, 6 janv. 1900, no 1, p. 1. — 
Stolper. Untersuchungen iiber Tuberkulose der weiblichen Geschle- 
chsorgane. Motiats, f. Gebiiris, ufid Gynàk., Bd XI, Heft 1, jan- 
vier 1900, p. 341. — Wood (J.-C). Cystic Distension of the Appendix 
vermiformis with a Review of the Literature of the subject..^fnéW(»n 
Journal of Obstetrice, janaary 1900, vol. XLI, n» 265, p. 15. — 
Wylie. The Etiology and Prévention of Utérine Diseases l^ore and 
during Puberty. Médical J^ews, 3 févr. 1900, vol. LXX VI, uo5,p.l67. 

THÉRilPEUTIQUE GYNÉCOLOCIIQUE ET 1W8TRUHE1WTS. ~ 

ApostoU (0.). New applicalions of the undulating current in gyne- 
cology. Annale of Gynecology and Pediatry^ january 1900, vol. AlII, 
n** 4, p. 272. — Balacesco et Romane. Gastro-entérostomose pour 
cancer du pylore. Btdl. et mém. de la Société de Ckirur, de Bucarest, 
avril, mai, juin 1899, p. 48. — Dflhrssen (A.). Ueber die Technik der 
Vaporisation. Cmtralblatt /. Gynàk., 3 feb. 1900, n<» 5, 146. — 
ladden (J.-W.). The différent phases of electric Treatment. Annah ff 
Gynecology aiid Pediatry, january 1900, vol. XIII, n® 4, p. 257, — 
Flatau. Zur Atmokausisfrage. Centr, f. Gynak., 20 janv. 1900, 
no 3, p. 90. — Pinças (L.) Nochmals die Atmokausisfrage und die 
Miinchener Diskussion. Centr, /. Gynak., 17 feb. 1900, n<» 7, p. 202. 

— PreisB (E.). Ein metreurynter. Centr, f. Gynak,;^^ 10, lOmarz 1900, 
p. 267. — Steinbflchel. Zur Anwendung des heissen Wasserdampfes 
in der Gynaekologie. Manats.f, Geburts, uml Gynœk., feb. 1900, 
BdXI, Heft 2,p.'546. — Zepher (0.). Weiteres zum Scblitzspecolum. 
Centr,/. Gynakologie, 20 janv. 1900, n* 3, p. 92. 

VULVE ET VA«IN. — Golombinl. Ricerche batteriologiche e istolo- 
giche sulla Bartolinite, Archivio italiano di Ginecologia, 31 déc. 1899, 
n<> 6, p. 529. — Garrigaes. Atresîa vaginœ ; solid utérus; hematoma 
of left ovary. Médical News, 10 feb. 1900, p. 212. — Haberda. 



(;ynbcologie 325 

m 

Ueber den nnatomischen Nachweîs der erfolgten Défloration. 
MottcUs. f. Geburis. und Gynàk.y Bd XI, Ileft, janv. 1900, p. 69. — 
Hall(E.).Hennaphroditi8in. Pacific med. Joiimal.îeh, 1900, vol. XLiri, 
n® 2, p. 101. — K3rnoch. Vaginal Cœliotomy. Etlinh, med, Jouni,, 
feb. 1900, p. 147. — Leick. Priroâre Diphtérie der Vulva. Deuts, med. 
Wochensch. 22 mars 1900, p. 196. — Marchesi. SuUe cisti imenali. 
Arch, italiano, di Ginecologia, anno 3, n» 1, 28 feb. 1900, p. 1. — Mar* 
chesi. Vaginite vemicosa. Arch, di oatetriciae G inecohgia, anno VII, 
num. 1-2 Gen., feb. 1900,p. 1. — Pichevin. Des ressources de la voie 
vaginale. La Semaine gi^nécologique^V&ns, 5 décembre 1899, p. 385. — 
Schaefler. Ueber Zerreissang des Scheidengewôlbes snb coitu und 
andere seltenere. Centr. f. Oynàl,, 24 feb. 1900, n<» 8, p. 220, — 
Torggler. Ueber Melanosarcom der weibliclien Scbnmtheile. Monats. 
/. GehurtB, und Gynàk., Bd XI, Heft 1, janvier 1900, p. 382. 

DÉWIATIONS ET DÉPLilCBMENTS DE L*UTÉRUS, PÉBI- 

1irÉORRIIAPBIE.--BartonGooke Hirst. New opération for Persistent 
Inversion of the Utérus. Amer, Journal of Obstetrics, january 1900, 
vol. LXI, n*» 266, p. 9. — Bell (J. J.). Cervical Flexions. Their 
Importance and Means of curing tliem. Annals of Gynec, and Ped., 
januarj 1900, vol. XIII, n» 4,p. 244. —Barrage (W.-L.). Further 
Expenence with the operative treatment of Anteflexion. Amer. 
Gynœc. and Ohst. Journal, vol. XVI, n®l, january 1900, p. 52. — 
Fritsch (H.). Prolapsoperation. Cetitr. f. Gynàk., 13 janv. 1900, 
n»» 2, p. 49. — Halban (J.). Ueber dio Enderfolge der operativen 
Behandlung derKetroversio-flexio uteri. Monats. f. Gehûrts. und Gynlik. 
Bd XI, Heft 1, janv. 1900, p. 122. — Lapthom. Smith. Acute, 
Inversion of the Utérus. Amer. Gynœc, and Ohst, Journal, january 
1900, vol. XII, n»l,p. 1. — Pichevin. A propos de la rëtro-déviation. 
La Semaine gynécologique, Paris, 23 janvier 1900, p. 25. — Pichevin. 
De la rétrodéviation utérine comme entité moi bide. Semaine gyné- 
cologique» 16 janv. 1900, p. 17. — Parlavecchio. Contributo alla 
dira dei prolassi uterini col processo Mazzoni. Clinica Obstetrica, 
anno Ilf, gennaio 1900. p. 10. — Schmit. Bericht iiber die an der 
Klinik Schantaausgefiîrhtpn peritonealen Prolapsoperation en mit 
besonderer Beriicksichtigung der Dauerresultate. Monats. f, Gehûrts. 
und Gynâk., Bd XI, Heft 1, janv. 1900, p. 295. — Stone (J.). An 
improved method of treating Prolapse of the LJterus and Bladder. 
Amer. Gyn, andObst, Journal, jammry 1000, vol. XWl, n® 1, p. 6. — 
Werder (X.). Tbo treatment of complète Prolapse of the Utérus and 
Vagina. Amer. Gynœc. and Ohst. Journal, january 1900, vol. XVI, 
n* 1, p. 13. 

HÉTRITKS, ULCÉRATIONS, etc. — Archambaalt. — Les médi- 
caments modificateurs del'ntérus. Thérapeutique contemporaine, no56, 
févr. 1900, p. ^8. — Borgio (P.). Contributo allo studio istolo^ica 
délia endometrite. Archivio di Ostetricia e Ginecologut, anno VII, 
num. 1-2, Gen. Feb. 1900, p. 45. — Cullingworth (G. J.). Two Cli- 
nical Lecturs on rétention of mcnstrual blond f rom atresia of the 
vagina. Briiish med. Journal, 13 janv. 1900, n° 2037, p. 65. — 
Pichevin. Cautérisation intra-utérine. Semaine gynécologique, 1900, 
p. 9. — Rapin et Barrand. Physomôtric artilicielle./2/'rM« méd. de la 
Suisse romande, 20 janv. 1900, p. 38. — Schwertassœk. Ein Bcitrag 
zûr mecbanischen Behandlung atonischer UtcrusblutQngen. Qntr.f. 
Gynàk., 17 feb. 1900, n» 7, p. 199. — Siredey. La congestion uté» 
rine. La Gynécologie , 17 fév. 1900, n" 1, p. 1. — Stone. Tho Sur- 

AXX. DI OYN. — VOU LIIL 22 



326 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

gîcal aDd MechaDÎcal Treatment o£ Dysmenorrhea. Amer, Journal 
of OhstetHcB, vol. XLI, n? 26ô, feb. 1900, p. 187. 

TUMEURS UTÉRINES, HTSTÉRECTOMIE. -- Ahem. Ligature 
des artères de Tatéras poar cancer inopérable de cet organe. Le Bul- 
letin médical de Québec ^ janvier 1900, p. 235. — Âievoli. Note di 
chirurgie deirutero e suoi anncssî. Archivio italiano di Ginecologia, 
31 déc. 1899, no 6, p. 592. — Ghampneys (J. H ). An addreaa on 
Sorae points nin the natural history of utcrine fibroide, Delivered 
before the North London Med. and Chirnrg. Society on oct. 12 sept. 
18&9. The Lancet, 20 janv. 1900, n« 3986, p. 147. — Glaisse et DarU- 
gues. Tnmenr solide de Tovnire avec fibromes utérins, hystérectomie 
abdominale totale. BulL Soc, Anat., 1899, p. 1038. — Gooke Hint. 
The Histology and Histological Diagnosis of adenomyomata of the 
utérus. American Journal of the médical Sciences, vol. CXIX, n« 3, 
march 1900, p. 281. — Delagônière. Ligature des artères utérines 
par le vagin dans certains cas de fibromes. Arch, Méd. d'Anger», 
4« ann., n» 3,20 mars UOO, p. 115. — Dol6ris (J, A.). Fibromes uté- 
rins et grossesse. Pronostic et traitement. La Gynécologie^lÔ févr. 1900, 
n® 1, p. 3L — Frédéricq. Fibromes et galvanocauptic. Société belge de 
Cryw.,1899;1900, n« 8, p. 226. — Galeazzi (R.) . Sul cancer deirutero. 
Conëiderazioni cliniche e statistiche. La Clinica Chirurgica, Milano, 
1899, J). 883 et 963. — Grâce Peckham Mnrray. The formative period 
of utérine fibroïds. Médical i2<?corrf, New- York, 2 déc. 1899, p. 809. 

— Hassel. Fibrome et sarcome. Société belge de (jyn., 1899-1900, 
n"» 8, p. 234. — Hitschmann. Decidualer Polyp des utérus. A/o/«t/«./. 
Gebûrts, und Gynàk, Bd XI, Heft l, janv. 1900. p. 164. — Jaoobs. 
Un cas de myxo-sarcome de Futé rus. Société belge de Gynécologie, 
1899-1900, n» 8, p. 225. — Joxmesco. Ligatures atrophiantes pour 
cancer inopérab'e de lutérus. Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie 
de Bucarest, avril- mai- juin 1899, p. 55. — Keiffer. Le fibro-nivôme 
utérin chez la chienne. Société belge de Gyn., 1899-1900, u«8, p.*231. 

— Keifier. Sarcome de l'utérus, récidive rapide. Société belge de Gyn,, 
1899-1900, no8, p. 233. — Keiffer. Utérus infantile, fibrome du col. 
Société belge de Gyn,, 1899-1900, no 8, p. 232. — Lewers (A.). A 
case of interstitial Fibroid tumour sloughing « en masse », and some 
other cases of fibroid tumeurs of the utérus. The Lancefy 17 feb. 1900, 
p. 444. — Longuet. De l'électro-contracture hémontatique appliquée 
a la chirurgie conservatrice des fibromes. La Semaine gynécologique, 
Paris, 19 déc. 1829, p. 401. — Mac Evitt. Notes on cancer. Amer, 
Gynœc. and Obst, Journal, vol. XVI, n» 2, feb. 1900, p. 120. — 
Marchesl. Snlcorio-épitelioma e suoi rapport! an a tom ici e clinici con 
la mola vesicolare. Annali di Obstetricia e Ginecologia, ^nno XX il, 
n» 1, gennaio 1900, p. 35. — Neveu. Cancer du corps de rotérus. 
Bull, Soc. Anat., 1899, p. 1085. — Pagenstecher. Ein Fall von mul- 
tîplem Myom des graviden Utérus. Centr, f, Gynàk., 27 janv. 11>00, 
p. 111. — Pichevin. Dégénérescence maligne des fibro-myômes uté- 
rins. La Semaine gynécologique, Paris, 2 janv. 1900, p. 1. — Pick. 
Ueber die epithelialen Keime der Âdenomyome des Utérus und ihres 
histologische Dîfferentialdiagnose. -4rc^fr/. Gynâk.y 60 Bd, Jleft I, 
p. 174. — Pohorecky. Die EndothelgcHchwiiiste des Utérus. Archiv 
f, Gyncekologie, Bd 60, H. 2, p. 252. — Riddle Goffe. Myomoctomy 
per vaginam combined withShortening the Round Ligament for Rétro- 
version, etc. Médical News, 13 janv. 1900, n» 1409, p. 52. — 
Schmit. Zur Kenntniss der Carcinoma psammosum corporis oteri. 
Monats.f. Gehurts, und Gynâk,,BdXÎ, Heft 1, janv, 1900, p. 280. 



GYNÉCOLOGIE 327 

— ShattocK. Â criticÎBm of the roechanîcal Hypothosis of the Origin 
of Carcinoma, with a Description of a specîmoQ of « Sp3ntaneou8 » 
carcîooma of the Utérus in the Kabbit. British Med. Journal^ 
20 janv. 1900, n« 20 38, p. 136. —Shoemaker. Vaginal Hysterectomy 
for Small Blceding Utérine mjomata. Amer, Journal of Obstetrics, 
vol.XLI,n« 26ô,feb.l9j0,p.l70.— SippelCAO.Totalexsth-pationvon 
Sohoide mit Utérus wegen Carcinom. Cenlr,/. Gynàk. 27 jinv. 1900, 
p. 105. — Stone. Intra vaginal hystero-myomectomy. Annàls of Gynec, 
and Pediatry, vol. XIII, n° 5, feb. 1900, p. 293. — Stoufis. Hysté- 
rectomie vaginale pour cancer du col ayant envahi le vagin ; lésion 
d'un uretère ; anurie post-opératoire. Décès par urémie. Société belge 
de Gyn, et d'Obéi., année 1899-1900, t. X, no 9, p. 241. — TruKi. 
Délia via combinata nella tecnica deiristerectomia per indicazione 
ostetrîca o ginecologîca. Annaîi di Osietricia e Ginecologia, 
anno XXII, n» 1, gen. 1900, p. 1. — Walzer. Ueber Complikation von 
Myum und Schwangerschaft. Venir, /. Gynâk^ n^ 9, 3 mârz 1900. 
p. 247. 

IWFLAniHATIONS PÉRl-UTÉBIKES, AFFECTIOIVS NON NËO- 
PLASIQL^E^DES ORCi%NE.«l PÉRI-UTÉRIIV9,DÉPLACEMEKTS 
DES ORCiAl^ES PÉRI-UTÉRIIVS. — Beahan. Intra abdominal Adhé- 
sions. AnnaU of Gynec* and Pediairy, vol. XIII, n'^ 5, feb., 1900, 
p. 298. — Bellei. Bicerche batteriologiche nelle silpingi sane malate. 
Archîvio iialiano di Ginecoîogiay anno 3, n° 1,28 feb. 1900, p. 50. — 
Frederick Holine Wiggine. A Brief review of our knowledge concer- 
DÎng backward displaceuients of the Pelvic organs. The Lancet^ 
17 feb. 1900, p. 449. — Fuchs. Ueber primare dermoide Geschwûlste 
des Ligamentum latam. Archiv f. Gynàk., Bd 60, H. 2, p. 297. — 
Hemnann. Beitrag zur Frage der conservircnden Behandiung ent- 
zô;idlicher Adnexerkrankungen. Zeits. f. Geburls. und Gynàk., XLII 
Bd, 2 Ileft, p 193. — Jayle (J.). Tratamento de la salpingo ovaritis 
por la ablacion de las dos trompas cou conservacion parcial ô total de 
un ovario. El Progreso medico de la Ilabana^huo X, num. 2 feb. 1900, 
p. 69. — Limmell. Ueber zwei Fâlle von Fibrosarkom in dcm Liga- 
mentum latuui. Monats. f, Gcburis. und Gynœc., Bd XI, Heft 2, 
feb. 1900. p. 539. — Legueu. La torsion des salpingites. La Presse 
médicale, Paris, 20 janvier 1900, p. 37. — Hilian et Herrenschmidt . 
Péritonite & streptocoques. Presse médicale, n^ 23, 21 mars 1900, 
p. 141. — Mnrray. Pyosalpinx removed by Laparotomy in the Early 
pucrpeiium. The Edinb. nicd. Journal, i^h. 1900, p. 124. — Musca- 
tello. La péritonite gonoccica difEusa. Archivio italiano di ginccologia, 
3i d"c. 189 J, n*6, p. 587. — Odisio (Lorenzo). Due casi d'ernia délia 
troniba uterina. La Clinica chùrurgica, Milano, 31 déc. 1889, p. 991. 
— Reynier. Statistique personnelle de 41 hématocèles traitées par lu 
laparotomie, colpotomie ou hyHtirectomio. La Semaine gynécologique. 
Parie, 13 mars 1900, p. 81. — Stokes. Large Parovarîankyst asso- 
<-îated with a Large ovarian cyst of the Same Side Twisted Pedicle. 
Amer. Journal of Obsteirics.wo]. XLl, n^ 266, feb. 1900, p. 165. — 
Viiieberg(A j.Hesults of conservative surgery in some récent cases of 
Bcrioas Pelvic Diseaso. Amer. Gynœc. and Obsi. Journ., january 1900, 
vol. XVI. n« 1, p. 18. 

!«ÉOPLA.«}MEM DE l/OVAIRE ET HE LA TROUPE, DES OR- 
C8A!VB.«»PÉRIUTÊfllNS.OVARIOTOiniE. -~ Abram Brothers. 

Fi>Toma of the Ovary. Amer. Journal of Obsteirics, vol. XLI, 
n" 2 »6, feb. 1900, p. 194. — Bamch (F.). Spâtresultate von doppel- 
gjitigen Anexoperationen. Zeits. f. Geburts. und Gynœk., XLII Bd, 



328 INOBX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

2 Heft, p. 238. — Beyla (H.-D.). A Case of multilocalar Psendoma- 
cinous Cyst Adenoma o£ the rîght ovary associated wich prononnoed 
symptomB of Diabètes. Amer, Journal of ObstetricSjYol» XLI, no 266, 
feb. 1900, p. 145. — Brockman. Oophorectomy for grof» functional 
nervouB diseases occuring during meDstruatioQ. Amtah of Gynec. 
aîul Pediatry, vol. XIII, n« 5, feb. 1900, p. 310. — Bûrger. Die 
Ovariotomie an der klinik Schauta. Menais /. Geh. und Gynàh.^ 
Bd XI, Heft 1, janv. 1900, p. 1. — Emanael (R.). Zur iEtiologie 
derOvnrialderraoide.ZgJte./. Geburts, und Gynàk., XLII Bd, 2 Heft, 
p. 302. — Forton. Salpingo-ovariotomia vaginal. El Progresse medico, 
Habaua, janvier 1900, p. 12. — Hawkins. Intraligamcntons Growths. 
Amer. Gynœc. and Obst, Journal, janiiary 1900, vol. XVI, n« 1, 
p. 127. — Henrotay. KyBte papillaire de Tovaire. Soc. Bdgt de 
Gyn. et d'ObsL, 1899-1900, t. X, n» 9, p. 243. -- James Botlit. 
Manmoth ovariantumors. Annals ofSurgcry, Philadelphia.janv. 1900, 
p. 87. — Lapthorn Smith (A.). A case of Twîsted ovarian Cyat. Ame- 
rican Journal of Obstetrics, january 1900, vol. XLI, n» 265, p. 26. — 
Maynard et Reygasse. Un cas de toniion pédiculaire de kyste ova- 
rique. Languedoc Médico-Chirurg., 25 fév. 99, 8« année, n« 4, p. 57. 
— Pepere. Le cisti deirovario. Archivio Italinno di Ginecologia, 
anno 3, n» 1, 28 feb. 1900^ p. 42. — PotTin. Kyste volumineux de 
l'ovaire. Antiales de la Société Belge ds Chirurgie^ 1900, p. 60. — 
Smith (E.-H.). Large Fifty Pound Ovarian cyst with ascits ; opération; 
recovery. Pacific Médical Journal, vol. XLIII, n« 1, p. 18. — 
Stone (W.-B.). Ovarian Cysloma complicating pregnancy. American 
Journal of Obstetrics, january 1900, vol. XLI, n" 265, p. 53. — 
Sotttham. A case where Torsion of the Pedicle of an ovarian Cyst 
gave rise to attacks siroulating those of Récurrent Appendicitia 
Médical C^rowicfe, janv. 1900, n» 4, p. 239. — Trovati. Del sarconia 
niuco-cellulare carcinomatoso dell'ovaio seconde Krukenberg. Archi- 
vio italiano di Gine4:ologia, 31 déc, 1899, n" 6, p. 532. — Waldstein. 
Ueber periphere Tubensâcke und ihre Bedeutung fiir die il!]tiologie 
der Tubo-Ovarialcysten. Monats, f. Geburis. und Gynàk.y Bd XI, 
Heft l,janv. 1900, p. 408. — Wesley Bovée. Removal of Both 
utérine appendages during pregnancy. Amer. Journal of Obstetrics, 
vol. XLI, n» 266, feb. 1900, p. 178. 

OBGANES UBIKAIRES. — Garrillo y Cnbero. De la incontinencia de 
orinu eu la mujer consécutive à operationes de restauracion sobre la 
vejiga y la uretra. Reiùta espanola de SifUiograûa y Dermaiologia, 
enero 1900, p. 8, — Dndley. Stricture of the Ureter, a possible resuit 
of Lacération of the Cervix Uteriand Uretcro vaginal Fistula, a resolt 
of Trachelorrapby. Boston med. and surgical Journal, n^9, march 1900, 
p. 215. — Godard-Danhieux. Le rein mobile et Tcntéroptose. Gazette 
hebd, de Méd, et de Chirurgie, 18 fév. 1900, n« 14, p. 167. — 
Jacob 8. Anomalie de la situation anatomique de Turetère, section an 
cours d une hystérectoniie abdominale ; suture, décès tardif. Société 
belge de Gynéc. et d'Obst., année 1899-1900. t. X, n<» 9, p. 239. — 
Junior Vitrac. Le décubitus ventral permanent dans le traitement de 
la fistule vésico-vaginale. Berne mensneUe de Gyn, Obstétr, et Pœd. 
de Bordeaux, déc. 1900, t. l, p. 547. — Marside. Processo operativo 
perla cura chirur^ica del cistocele vaginale. Archivio italiano di 
Gitu>cologia, anno 3, n» 1,28 feb. 1900, p. 33. -- Polak (J, 0.). Two 
Cases of vesico-vaginal Fistula. Annals of Gynec, and Pediatry, 
january 1900, vol, XIII, n° 4, p. 236. — Shelton Horsley. On vésîco- 
uréthro- vaginal Fistula. Annals of Surgery, janv., 1900, p. 97. — 



OBSTéTRIQUE 329 

Vallas Fistule TéBioo- vagin aie consécutive à une hystérectomie abdo- 
minale totale. Société de Chiimrgie de Lyon, mai, juin, juillet 1899, 
t. II, n^ 4. p. 328. — Vitrac. Le dôcubitus ventral permanent dans 
la fistule vésico-vaginale (suite et fin). Rev, mena, de Oynéc. Ghst. et 
Pced. de Bordeaux, t. II, n« 1, jauv. 1900, p. 8. — Wertheim. Bei- 
trag zur Ureteren Chirurgie. Monats.f, Geburts. und Gyfiàk., Bd XI, 
Heft 1, janv. 1900, p. 438. — Wesley Boyel.- Ureterectomy. AntiaU 
qf Gynecology and Pediatry, january 1900, vol. XIII, n» 4, p. 266. — 

C8R09SESSE EXTRA-UTÉRINE. — BonlUy. GrosseBse extra-utérine 
tubaire. Avortement tubaire. DiiHcultés de diagnostic de l'hémorrha- 
gie intra-péritonéale.Salpingectomie secondaire, guérison. La Semaine 
Gynéc ., 6 murs 1900, p. 73. — Ccyne et Boursier. Appendicite et 
hémato-salpinx, grossesse tubaire. Kupture de la trompe et hémato- 
cèle péri-annexierie. Bev, mens, de Gyn. Obst, et Pœd. de Bordeaux^ 
t. II, n«l, janv. 1900, p. 31. — Lindenthal. Beitrag zur Therapeu- 
tieder Extrauteringraviditât. Motiais.f. Geburta. und Gynàh,, Bd XI, 
Heftl, janv. 1900, p. 175. — Mattoli. Contributo clinico alla dia- 
gnosi e al trattamento délia gravidanza tubarica. Clinica Osteirica, 
annoll, feb. 1900, p. 49. 

CHIRURCSIE ABDOMINALE. — Heinrich. Ueber die Opération gros* 
ser Bauchnarbenbrûche. Centr.f, Gvnàk., 13 janv. 1900, n9 2, p. 53. 

— Howard A. Kelly. Exploration oi the abdomen as an adjunct to 
every celiotomy. Annale qf Gynec, and Pediatry, vol. XIII, n® 5 
feb. 1900, p. .322. — Pichevin. Laparotomie et lésions rénales silen- 
cieuses. La Semaine Gynécologique, Paris, 12 déc. 1899, p. 393. — 
Taylor (Gh.). Expérience in opérations for typhoid perforation. 
Annals of Gynec.and Pediatry, jeLnu&ry 1900, vol. XIII, n° 4, p. 221. 

OBSTÉTRIQUE 

ACCOUCHEHENT. — Bollenliagen. Zur Frage der Hintcrscbeitcl- 
beineinstellung. Zeita, f, Geburts. und GynriJc., XLII, Bd. 2 Heft, 
p. 294. — Herzfeld. Ueber den Mechanismus bei Soliadellagen und 
seine Beziehungen zfi den Zangenoperation. Wiener med. Presse, 
18 Mârz 1900, p. 528, 577 — 

ANATOailE PHYSIOLOGIQUE ET BACTÉRIOLOGIE OBSTÉ- 
TRICALES. — Barberio. Il centrôsoma nelle uova primordial! 
délia coniglia. Archivio italiano di ginecologia^ 31 déc. 1899, n^ 6, 
p. 582. — Herfi (O.). Kann die Stelle des Auftretens des Contractions- 
pbânomens auf rein anatomiscliem Wege « einwandsfrci » bestimmt 
werden? Monats.f. Geburts. und Gynak., Bd XI, Heft 2, févr. 1900, 
p. 502. — Leopold, Bott e Marchetd. Suilo Rviluppo e sulla struttura 
délia placenta umana. Archivio italiano di Ginecologia, 31 déc. 1899, 
u9 G. p. 572. — Hoisseney. Recherches sur la perméabilité de la 
membrane amniotique. L'Echo médical de Lyon, 15 févr. 1900, p. 33. 

— Neamann. Ueber die Bestimmung der Beckenneigungen der leben- 
den Frau. Menais. /. Geburts. und Gynàk.^ Bd XI, Heft 1, 
janv. 1900, p. 253. — Schatz. Die Gefassverbindungen der Pla- 
centakreislaufe eineuger Zwil linge, ihre Ëntwickelung uue ihre Fol- 
gen III, Die acardûnnd ihre Verra and te n. Archiv /. Gynœk., CO Bd, 
Heft 1, p. 81 ; H. Il, 201. — Veit (J.). Untersuchungen ûber den 
osmotiscnen Druck zwischcn Mûtter und Kind. Zeits, fur Geburts. mul 
Gynàk., XLII, Bd 2. Heft, p. 316. 

CrtIOSSESSE. — Bayer (H.). Kritisches zur Lehre von der Entfaltung 
und Nichtentfaltung der Muttcrhalses in der Schwangerschaft. 



330 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

CerUr,f, Oynâk., 20 janv/l900, n» 3. p. 81. — Bossi. Sulla fisiolo- 
gîa e 8u1Ia patologîa delhi gravidanza oei giorni corrispondeote ai 
pcrîodî meostruali. Archivlo itaUano di Ginecologia^ anoo 3, n° 1, 
28 feb. 1900, p. 63. — Poux. L'allaitement et les femmes 
enceintes. Archives méd. de Toulouse^ u^ 656, l*"" et 15 mars 1900, 
p. 97 et 121. 

GROSSESSE lllULTIi*LE. — Bnmo Wolff (II ). Ein Fall yonzweieliger 
Zwiîlingssohwangerachaft. Arch'v f. Gynœh.^ BJ 60, H. 2, p. 2'Jl. 
— Shea (A. W.). Multiple Pregnancy with Report of Cases. AnnaU 
of Gynec. and Pedialry, january, 1900, vol. XI II, n" 4, p. 240. 

«BOSSESSE E]ILTBA-1;TÉRIKE. — Black (J. M.). Tubal Pregnancy 
with Report of Cases. Annah of Gynec, ami Pediatry, january 1900, 
vol. XIII, n*» 4, p. 252. — Henrotay. Grossesse extra-utérine 
tub-iire. Soc, Belge df. Gynêc. et d'Obst., 18J9-1900, t. X, n« 9. — 
Kreutzitsann (H. J ). Tbrce Cases of Ectopic gestation. Anierican 
Journal of Ohstetrics, january 1900, vol. XLI, n** 2G5, p. 42. — 
Talmey. Cborion ICpithelium and Decidua in Tubal gestation. Médical 
Record, vol. 67, n« 10, 17 March 1900, p. 446. 

KOUVEAU-IVÉ, FCETLS, TËRATOLOCilE. ~ Aiflerî. Un vizio de 

conformazione del cuore e dei grossi vasi causa di morte in un 
neonato. Suoi rapporti coUo svilnppo cnibriologivj del cuore normale. 
Annali di Ostdricia e Glnecologia^ «nno XXII, n'» 1, gen. 1900, 
p. 17. — Ferroni. Osservaz. e ri<'erche sni niovimenti ritniici fetali 
intrautorini. Annali di Ostetricia e Ginecologia, déc. 1899, anno XXI, 
n® 12, p. 877. — Hornibrook. A Case of Cystic Teratoma compli- 
cated with Hemorrhage. AnnaU of Gynec. and Pediatry, vol. XIII, 
n^» 5, févr. 1900, p. 316. — Largeman. Anencephalic monst^^rs : 
Report of a Case. American Gynœc. and Obst. Journal, vol. XVI, 
nû 2, févr. 1900, p. 104. — Reynolds Wilson. Omphalacele, Report 
of a Case. American Gynœc. and Obst. Journal, vol. XVI, n« 2, 
févr. 1900, p. 100. — Rondino (A.). Un giovanissimo embrione 
umano con spéciale considcrazion agli ^nnessî ed allô sviluppo dclla 
placenta. Archivio di Osletricia e Ginecologia, anno VII, nuni, 1-2, 
gen. févr. 1900, p. 29. — Wolfi (J). Intrauterine Spontanamputation 
an der oberen Ëxtremitaten bci einem Monate alten Fôtus mît 
vollstâtidîger Erhaltung des die Amputation behingenden Amniosfa 
dens. Archivf, Gynœk., Bd 60, H. 2, p. 281. 

DYSTOCIE. — Blondez-DeletrezVince. Dilatation de la vessie provo- 
quée par un utérus gravide en rét'*oversion et enclavé dans le bassin. 
Annales de la Soc. Belge de chirurgie, 1900, p. 40. — Boland (E. S ). 
UnlookeJ for Dystocia in certain niultipara. The Bos'on me4lical and 
Surgical Journal, 28 doc. 1899, n*» 26, p. 654. — Boyd. Dystocii 
due to an Anencephalic Monster : Notes on a Case. The Amer. Gynox. 
and Obst. Journal, vol. XVI, n« 2, févr. 1900, p. 97, — Coté. Un 
cas de dystocie. Bulletin médicalde Québec, li'c année, févr. 1900, n° 6, 
p. 206, — Davis (E. P.). The Frequcncy and mortality of Abnormal 
Pelves. Amer, Journal of ObstetricSj january 1900, vol. XîJ. n"265, 
p. 11. — EdwinK Ballard.Labor complicated by contracted Pelvis. 
large Fibroma of Utérus and Eclanipsia. American Journal of 
Obstvfrics, january 1900, vol. XLI, n» 265, p. 32. — Pagenstecher. 
Ein Fdll von multiple Myom des Gravidon Utérus. Cent. f. Gyn , 
janvier 1900, p. 118. ^~ Rector, An interesting case of I a bor compli- 
cated by utero abdominal fixation. Médical Record, vol. 67, n<* 10, 
10 march 1900, p. 411 — Stone (W. B.). Ovarian Cystoma complî- 



OBSTÉTRIQUE 331 

cating Pregnancy. Am. J. of Ohst., janvier 1900, p. 53. — Veit (J.). 
Ueber die DvBtocîe darch den Contractionsrîng. MonaU.f. Geburts. 
und Gynœk.] Band XI, Heft 2, févr. 1900, p. 493. 

OPÉRATION^ OR9TÊTR1CALE9. — Audeberl. Faut-il renoncer à 
la BaBiotripsie? Archives méd, de Toulouae^lb janv. 1900, n^ 2, p. 30. 

— Bignami. Contributo niroperazione cesarea conservatrice con- 
laglio sagittale sul fondo. Arch, italiano di Ginecologia^ anno 3, n» 1, 
28 feb. 1900, p. 16. — Gestan et Payran . Opération césarienne con- 
servatrice. La Semaine gynécologique ^ Paris, 13 février 1900, p. 49. — 
Draghiesco et Ghristeano. Opération de Porro pour un cancer de 
Tutérus gravide. Bull, et Mém.de la Société de chirurgie de Bucarest, 
avril, mai, juin 1899, p. 83. — Frank. Beitrâg zur Indicationsstel- 
luDg der Sectio csesarea. Monats. /. Geburts. und Gynah.y Bd XI, 
Heft 1. janv. 1900. p. 60. — Fûth (H). Ueber die Dekapitation mit 
dem Zweifels'chen Tracbtlorho ter. Centr, /. Gynœk., janv. 1900, 
n» 16, p. 6. — Herzfeld. Zur D» kapitation mit dem Karl Braun's- 
chen Schlûsselbaken. Centr, /. Gynak,, n« 11, 17 Màrz 1900, p. 289. 

— Malaper et Billot. Opération cé8«'^rienne conservatrice. Luxation 
du sacrum en avant. Diamètre antéro-postérieur de G5 millimètres. La 
Semaine gynécologique, Paris, 20 mars 1900, p. 89. — Perondi. La 
Clavicotomia. Arch, italiano di Ginecologia^ anno 3, u** 1, 28 feb 1900, 
p. 28. - Prokess. Sectio cassarea in moribunda. Centr, f. Gynœk., 
no9, 3 Mârz 1000, p. 241. — Ramdohr. Strict Indications for Obstetric 
-opération. American Gynœc. and Obst.. Journal^ vol. XVI, n» 2, 
leb. 1900, p. 112. — Skorscheban. 44 fàlle Fûnstlicber krùbgeburt 
und deren Enderfolge. Monats, f. Geburts, und Gynàk.^ Bd XI, 
Heft 1, janvier 1000, p. 323. 

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE, DE L AGCOrcnEMEIVT ET 
DES SLJTES DE COUCHES. — Anderson. On the use of antis- 
Ireptococcus sérum in puorpcral septicœmia and erysipelas. British 
médical Journal, 17 feb. 1900, n» 2042, p. 378. — BeUtz-Heimann . 
Zur Kasuittik des Kolpuporrbexis sub partu. Oaitr, f, Gynœk., 
3 feb. 1900, no 5, p. 150. — Bond (A.-K.). The cause and cure of 
convulHions itftcr Labor. American Journal of O6«^c^Wc«,januaryl900, 
vol. XLI, n« 265, p. 35. — Bossi. Retrodeviazioni dcU'utero in gravi- 
danza. Archivio italiano di Ginecologia, 31 déc. 1899, u9 6, p. 551. — 
Gioffi. Difterite utero- vaginale nel puerperio. Riforma mediva, 
21 nov. 1899, p. 541. — Davis (E.-C). PostPartum Ilcmorrhago, 
Its prévention and treatrocnt witb the Report of an Unusual case. 
Med, Record, jsLiiuiiry 13, 1900, n« 53. — Evans \D. J.).On the /Etio- 
logy of the Nausea and Vomiting of Pregnancy. Amer, Gynœc. and 
Obst. Journal, january 1900, vol. XVI, no 1, p. 45. — Florenzo 
d'Erchia. Expérimentale Untersuchungcn iiber die Rétention der 
Eihullen, Eine Vorstudie. Zeits, f, Geburts. und Gynœk , XLII, Bd 
2 Heft, p. 273. — Flelschman (H). Forceps in mortu a. Lebendes 
Kind. Centr, f, Gynœk., 27 janv. 1000, p. 113. — Fanke. Beitrâg 
zui Bulastungstherapie bei Retroflexio uteri gravidi. Centr. f, Gynœk., 
24 feb. 1900, n^ 8, p. 317. — James Pearse. A case of Piacenti 
Prœviaand rupture of the Utérus ; recovevy. British médical Journal, 
feb. 17, 1900,n«2042,p. 379. — Kentmann (h.J. Tctnnus puerpueralis. 
Monats. fur Geburts. und Gynœk., Bd XI, Heft 2, feb. 1900, p.527.— 
Langfaans. Ueber den fibrinôscn Placcntarpolypen. Monats. f. Geburts, 
und Gynœk., Bd XI, Heft 2, feb. 1900, p. 508. — Lapeyre (L.). 
péritonite purulente enkystée d'origine pnerpérale à marche subaiguë. 
Gazette médicale du Centré, janv. 1900, 5« année, n» 1, p. 1. — 



332 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

Léchai. Un cas de môle hydatifonne. Archives médicales d'Angers^ 
20 janv. 1900,4« année, n<> 1, p. 21. — Macharg. An analytical accoant 
of fîfty Beven cases of puerpueral infection. BHiish med. Journal, 
17 feb. 1900, n» 2042, p. 373. — Mandl. Klinische und anato- 
iniBcho Boitrâg zur Frâge des completen Tubarbortés. MonaU. 
fur Oehurts. und Gynœh., Bd XI, Heft I, janv. 1900, p. 203. — 
Mariani. Grave infezione puerpérale del l'utero accompagnata da pari- 
ton i te acuta, Isterectomia vaginale, guarigione. Archivio di Ostetricia 
e Ginecologia^ anno VII, nu m. 1-2, gen. feb. 1900, p. 20. — Neu- 
mann. Forceps in mortua. Lebends Kind, Bemerknngen ûber Tod in 
der Qeburt nnd Entbindungin aufrechter Stellang wegen Orihopnoë. 
CetUr. /. Gynœk., n» 10, 10 mars 1900, p. 266. — Ponflck. Zar 
Anatoraie der Placenta pravia. Archiv f, Gynœk., 60 Bd, Heft 1, 
p. 147. — Rossier. Un cas de missed abortion. Revtte médicale de 
la Suisse romande^ 20<: année, n« 3, 20 mars 1900, p. 142. — 
Sfamenl. Emorragianel parto da rottura di vasi ombelicali nella inser- 
zione velamentosa del funiculo. AnnaU di Ostetricia e Gineeologîa, 
déc. 1899, anno XXI, num. 12, p. 923. — Webber. A case of 
puerpueral septicasmia in which a favourable resuit was obtained 
from one injection antistreptococcus sérum. BriUsh Med. Joumal^n 
feb. 1900, no 2042 p. 377. — Williams Hirsch. Puerpéral Insa- 
nity. Médical News, 6 janv. 1900, n* 1522, p. 10. 

THEB.1PEUTIQUE, ANTISEPSIE, APPAREILS ET iNSTBU- 

MENI S. — Lorain. Indications et contre-indications des injections 

vaginales d'eau chaude pendant l'accouchement. Revue médicale, 

17 janv. 1900, n<» 289, p. 11. — Richard Braan Fernwald. Bedarf 

der Car] v. Braun'sche Dekapitationshaken einer Verbeeserung. Centr. 

f. Gytiœk., n» 12, 24 Marz 1900, p. 313. 

¥ARIA. — Bronw Gooke (J.). The justo-major pelvis as a factor iothe 
causation of perineal injuries. Médical News, 10 feb. 1900, p. 203. 
— Falk. Beitrag zur Bedeutung der Appendicitis fiir dea Geburtsel- 
fer und Gynâkologen. CenLf. Gyn.y 1900, no 7,p. 193. — La Torre(F.). 
Intorno al riposo a letto délie puerpere. CUnica Ostetrica, anno II, 
feb. 1900, p. 56. — La Terre. Kesponsabilita e doveri del medico e 
délia levatrice nelle lacerazioni perineali. CUnica Ostetrica, anno II, 
gennaio 1900, p. 3. — Lepage. Diagnostic de la fièvre typhoïde 
pendant les suites de couches. Gazette hebdomadcUre, 25 févr. 1900, 
n^ 16, p. 181. — Neumann. Eine neue méthode der inneren Becken- 
messung an der lebenden Fran. Monats. fur Gehurts, utid Gynàk., 
Bd XI, Heft 1, janv. 1900, p. 237. — Parker (F.). A unique Caro in 
Obstetrics. Médical News, vol. LXXVI, n» 10, march 10, 1900, 
p. 373. — Rudolf Ternes vary. Volksbrâuche und Aberglauben in der 
Geburtshilfe und der Pflege des neugebornen in Ungarn. Th, Griben's 
Fer^a^., Lepzig. — SabrazèsetCabanne. Myxœdème opératoire, téta- 
nie et troubles psychiques aggravés par une grossesse et terminés par 
1m mort après accouchement (suite et fin). Gazette Sciences méd.de Bot' 
deaux.n^ 10, 1 1 mars 1900, p. 10. — Sperling (M.). WOchnerinnenasyl 
and Reform der Geburts und Wochenbettshygicnc. Centr. f, Gynœk., 
24 feb. 1900, no 8, p. 226. — Toang. Tolérance of Ihe Gravid Utérus 
with aCase. Annals o/Gynec. and Pediatry, vol. XIII, n* 5, feb. 1900, 
p. 320. _ 

Le Gérant : G. Steinhbil. 



IMPRIMER» A.-a. LRMALE, HAVRB 



MAI 1900 



DES 

AVANTAGES B'OPËRER SANS HEMOSTASE PREALABLE 

Par le Professeur A. €>oabaroff (Moscou). 

En chirargie ce no aont pas toujonra les 
procédés les plas brillants, ni oeax qnl res- 
semblent le pins à des toars de force, mais 
ceux qui inspirent le plus de oonflanoe et 
de sécurité, qu'on doit préférer. 

(Diet. en XV vol., toL VI.) 



Il est indiscutable aujourd'hui que les principes de la chi- 
rurgie générale doivent trouver leur application dans tous les cas 
particuliers qui nécessitent les secours de cet art. Aussi a-t-on 
fait de nombreuses tentatives pour simplifier et perfectionner 
les procédés opératoires tant dans le domaine de la gynéco- 
logie que dans celui de la chirurgie abdominale. Nous n'avons 
pas perdu le souvenir de ces procédés classiques pour les 
opérations sur les organes génitaux de la femme, procédés dans 
lesquels on se plaisait à découper des papillons et autres 
figures bizarres, à multiplier et à compliquer les sutures, qu'on 
prétendait indispensables pour Tefficacité des opérations plas- 
tiques dans cette région. Il en était de même pour les opérations 
abdominales. 

On n'osait négliger aucune précaution, multipliant les liga- 
tures élastiques dans les opérations sur Tutérus, appliquant 
d'énormes pinces sur tout ce que Ton allait sectionner. On met- 
tait en œuvre, en un mot, un arsenal compliqué et encombrant 
qui laissait supposer que tout ce que Ton se proposait de cou- 
per devait saigner au moins aussi fort qu'une artère. 

Dans des publications antérieures (1), je me suis efforcé de 

(1) Voir : Journal d'Obttétrique et de Oynéeologie (en russe). St-Pétersb., 1897 
et 1899, idBsi que Monatuchrift fur Oehurtsh. und Oytuec^lè^. 

AV!I. DE OTK. — VOU UIL 23 



334 DBS AVANTAGES d'oPÉRER SANS HEMOSTASE PREALABLE 

montrer combien il était avantageux d'isoler les artères avant 
de les lier au cours des opérations dans la cavité abdominale, 
et ces avantages ont été mis hors de doute par les travaux 
de Bumm,de Pierre Delbet, de Doyen et autres: ils ne peuvent 
plus présentement être discutés. Cette manière d'opérer sup- 
prime maintes complications, la chute d'une ligature, l'hémor- 
rhagie dans le tissu cellulaire, etc., elles ne peuvent plus se 
produire car, les artères étant liées, on a supprimé toutes les 
conditions nécessaires à leur production. 

Quoi qu'il en soit, plusieurs opérateurs continuent encore à 
regarder comme indispensable de lier d'avance tout ce que Ton 
va couper pour enlever une tumeur dans la cavité abdominale 
afin de se garantir contre l'éventualité d'une hémorrhagie quel* 
conque. Théoriquement ils ont raison : quand tout a été 
lié d'avance, on doit obtenir une sécurité complète, toute 
possibilité d'hémorragie étant écartée. Malheureusement ce 
n'est pas toujours ainsi que les choses se passent. Les liga- 
tures coupent les tissus qu'on s'est donné tant de peine à 
comprimer, et souvent une hémorrhagie secondaire ne se fait 
pas attendre longtemps. II faut une grande expérience pour 
bien apprécier la force que l'on doit employer en appliquant les 
ligatures afin qu'ultérieurement elles ne coupent pas les tissus, 
ou qu'elles ne cèdent pas aussitôt qu'on aura placé le nœud. 

J'ai conservé un souvenir précis des premiers cas que j'ai 
opérés. Maintes fois je me suis trouvé obligé de lierdeux ou trois 
fois le même pédicule, car après le moindre attouchement les 
ligatures glissaient et le moignon se mettait à saigner, ou bien 
le péritoine près de la ligature se gonflait et devenait noir, 
le tissu cellulaire sous-jacent s'étant imbibé de sang parce que 
la ligature venait de couper un vaisseau dans la profondeur. Il 
me fallait inciser le péritoine pour faire sortir l'épanchement et 
refaire à nouveau mes ligatures. Et tout cela ne paraissait pas 
dépendre de la manière dont je liais mes pédicules, parce que 
j'obtenais les mêmes résultats en appliquant le nœud de Staf- 
fordshire (à la manière de Tait), aussi bien qu'après d'autres 
modifications qui me semblaient bien combinées pour éviter 



GOUBAROPr 335 

ces complications. Dans certains cas de tumeurs intraligamen- 
taires, je continuai à rencontrer ces accidents, ce qui tient cer 
tainement à |*épaisseur des tissus qu'on doit lier dans ce cas. 

Toutes ces difficultés qu'on trouve avec les pédicules ont 
toujours intéressé les chirurgiens, et beaucoup de travaux sur 
les soins à donner à ces pédicules ont été écrits et publiés. 

L'idée qu*on doit à toute force créer un pédicule ne saurait 
plus avoir aujourd'hui qu'une valeur historique ; on ne peut plus 
invoquer de motif sérieux à la nécessité d'établir uii pédicule, du 
moment que Içs tissus des organes de la cavité péritonéale peu- 
vent être sectionnés aussi méthodiquement que les tissus oes 
autres organes du corps, et c'est ce qui a lieu aujourd'hui. 

On avait lieu de craindre que les tissus sectionnés s'égarent 
parmi les intestins en causant des difficultés opératoires quand 
les procédés récents pour rendre accessible le champ opératoire 
n'existaient pas encore, ou manquaient de précision. La posi- 
tion avec bassin élevé, dite de Trendelenburg, accompagnée d'une 
anesthésie complète, ont depuis longtemps aboli toute raison de 
pareilles craintes, même au cours des opérations dans le petit 
bassin, c'est-à-dire dans le recoin le plus profond de la cavité 
abdominale 

Or les raisons principales pour établir un pédicule, à savoir : 
la crainte d'avoir une hémorrhagie, soit en sectionnant les 
tissus, soit après les avoir sectionnés en laissant échapper dans 
la profondeur ce qui pourrait saigner, ces raisons ne peuvent 
plus présentement être considérées comme valables. 

Reste la possibilité d'une hémorrhagie veineuse, qui aurait été 
observée quelquefois. Dans la plupart des cas, une hémorrhagie 
veineuse ûe peut être considérée que comme l'effet d'un malen- 
tendu, au moins en ce qui concerne les cas où il n'y a lésion 
ni de la veine cave ni de la veine porte. Si dans les opérations 
sur la surface du corps une hémorrhagie veineuse ne peut avoir 
lieu que lorsqu'il existe quelque obstacle pour le reflux du sang 
vers le bout central d'une veine, il ne peut y avoir de même 
aucune raison sérieuse pour prétendre que dans la cavité abdo- 
minale les choses devraient se passer autrement. 11 est vrai 



336 DES AVANTAGES d'opÉRBR SANS HÉMOSTASE PREALABLE 

que l'ouverture béante d'une veine à demi sectionnée peut saigner 
tant qu'elle ne sera pas coupée complètement. On sait bien 
que Dupuytren avait raison quand il disait qu'une hémorrhagie 
veineuse ne s'arrête quelquefois que lorsque la veine a été 
sectionnée entièrement, ce qui de plus est facile à expliquer 
puisque le bout périphérique d'une veine qu*on vient de couper 
se rétracte et s'affaisse, tandis que le sang se dirige parles ana- 
stomoses profondes vers le cœur. Dans la cavité du bassin les 
circonstances locales secondent cet effet ; chaque artère est 
accompagnée de deux veines, quelquefois même de trois. Quand 
on lie le bout central d'une veine,ou quand on la comprimeavec 
une pince hémostatique, on obtient tout le contraire : le sang 
netrouve plus de voie pour suivre son cours vers le centre et 
il se produit une hémorrhagie comme dans le cas d^une bande 
Esmarch mal appliquée, ou lorsqu'on aura placé le bandage 
pour faire la saignée au pli du coude. Les conditions du reflux 
veineux, la malade étant placée en position Trendelenburg, sont 
tellement favorables que, pour se garantir d'une hémorrhagie 
ultérieure, on change ordinairement cette position en position 
horizontale pour s'assurer, avant de fermer, que rien ne saigne 
(cela semble être aujourd'hui de pratique courante). Or, 
dans la position horizontale la circulation veineuse se fait 
plus lentement que dans celle à bassin élevé et si quelque suture 
venait à comprimer une anastomose veineuse, on constaterait 
une hémorrhagie, le sang n'ayant plus le temps nécessaire pour 
passer à travers le point rétréci du vaisseau, même lorsqu'il ne 
serait comprimé que par une suture superficielle unissant le 
péritoine seul. 11 va sans dire que l'accident serait plus accusé si 
la ligature avaitcompris quelque veine d'un vol urne assez consi- 
dérable. 

Il serait donc difficile de trouver quelque raison sérieuse 
pour lier autre chose que les artères. Si, de plus, on se rappelle 
combien la présence d'une hémorrhagie veineuse peut changer 
l'aspect des tissus et empêcher de distinguer leurs relations 
topographiques, on ne peut douter que toute ligature un peu 
étendue, telle qu'on les fait quand on établit un pédicule, devrait 



GOUBAROFF 337 

être évitée avant tout. Je dirai aussi que cette manière de faire, 
en comprimant les tissus, les rend méconnaissables, les privant 
de leurs qualités les plus précieuses, celles qui servent de base 
pour toute étude topographique et qui permettent de les distin- 
guer. Tout cela disparait complètement après une ligature en 
masse qui attire les tissus les plus denses et élastiques et les 
transforme en un moignon dur et uniforme. 

Il est évident que toute considération relative aux pédicules 
ne devrait pas avoir d'autre sens ou d'autre application pour 
la cavité péritonéale que pour toute autre partie du corps. On 
pourrait donc lier un pédicule dans le cas d'un polype ou d'une 
verrue ou bien pour enlever une hydatide de Morgagni ; mais 
toute opération chirurgicale ne peut prendre en considération 
autre chose que les tissus qu'on doit sectionner et les relations 
topographiques de ces tissus et des organes qu'on va couper, 
elle n'a rien à faire avec un pédicule quelconque . 

Nous allons passer en revue les relations topographiques 
dans la région qui concerne le champ opératoire du gynéco- 
logue dans la cavité abdominale et nous tâcherons d'apprécier 
les dangers qu'il peut courir en sectionnant les tissus sans liga- 
ture préalable et sans songer à établir un pédicule. 

Quand on étudie les pièces remarquables du professeur 
Hyrtl ou les figures qu'il a publiées sur les vaisseaux de l'utérus 
et du ligament large, on est frappé par l'abondance, la sinuo- 
sité des veines et de leurs anastomoses, ainsi que des con- 
nexions intimes de tous ces vaisseaux avec l'uretère qu'ils 
entourent de tous côtés. 

On retrouve la même disposition, mais encore plus prononcée 
sur le beau dessin publié récemment par le Professeur H. Kelly. 
Ce dessin, que nous reproduisons ici (voir fig. l),de même que 
ceux du professeur Hyrtl, a été fait d'après nature, ce qui le 
rend très instructif. 

On voit bien, en étudiant ce dessin, que le réseau vasculaire 

du ligament large présente un aspect caverneux. L'accumula- 

.^ ■ ■ I. < . 

(1) U.-A. Kellt. Operatire Gynecologyy vol. I, p. 60; fig. 80. London, 1898. 



338 DBS AVANTAGES DOPBRBR BANS IIÉMOSTASB 

Uon vasculaire, aussi épaisse que le petitdoigt,laisse supposer 
que tout ce que l'on va toucher de la pointe du bistouri ou des 
ciseaux saignera abondamment. 

De plus, on voit bien sur cette figure qu'on ne pourrait être 
assuré d'arrêter une hémorrhagîe en appliquant une pince 



Pla. I. — Vaisseaux du ligament large et leurs relaUoDB avei> l^metire 
(d'après H. Ei^lly). Le périioiue de la face postérieure du ligament large 
gauche a été enlevS pour laissar voir les vaisseaux et l'uretère dépouillta 



U. Utérus. — a. oc Artère ovarique. — ovar. Ovaire. — ur. Cratère. — 
a. «, Artère utérine. — r, u. Veine utérine, U satellite de cette veine passe 
derrière l'uretère et n'est pas visible iei. 

hémostatique sur l'artère qu'on aura coupée, car il peut bien 
arriver que l'on coupe la même artère en plusieurs pointa et à 
plusieurs reprises, ce qui nécessite plusieurs ligatures pour le 
même vaisseau, avant d'avoir traversé ce réseau. S'il venait 
à s'ajouter une hémorrhagie veineuse, on ne pourrait en outre 



GOUBAROFF 339 

être sûr de pouvoir bien distinguer Turetère dans les tissus 
imbibés de sang. Même dans le cas où on aurait réussi à bien 
discerner ce conduit, on courrait toujours le risque de léser 
toutes ces veines d'un calibre si considérable. Voilà donc des 
conditions assez défavorables pour toute opération dans cette 
région. On comprend bien qu'il serait. infiniment plus simple 
et plus sûr de comprendre tous les vaisseaux, tant artères que 
veines, en une seule ligature, pour pouvoir opérer à sec. 11 est 
vrai qu'une pareille ligature pourrait comprimer Turetère ; mais 
il vaudrait mieux laisser la malade subir le risque d'avoir une 
lésion de ce conduit que celui d'une hémorrhagie qu'on ne pour- 
rait peut-être pas arrêter. Ce sont bien les réflexions qui s'im- 
posent en étudiant cette figure. 

Heureusement toutes ces craintes peuvent être annulées, et 
par des mesures fort simples. 

Il suffit, en eflet, de distendre assez fortement le ligament 
large en attirant dans la direction opposée le fond de l'utérus 
saisi par une bonne pince érigne, ce qui fait disparaître les 
conditions défavorables que nous venons de mentionner. 

La figure 2 montre la disposition des vaisseaux et leurs relations 
avec l'uretère lorsque le ligament large est bien distendu. Cette 
figure, ainsi que celle de Kelly, a été dessinée d'après une pièce ; 
mais les artères, dans ce cas, ont été injectées avec une masse 
demi-liquide (celle de Wiksemsky : farine, glycérine, eau phé- 
niquée) permettant de tirailler les vaisseaux sans les briser, ce 
qui ne pourrait avoir lieu en cas d'injection avec une masse solide. 

Si on compare cette figure (fig. 2) avec la précédente (fig. 1), 
on remarque ici une grande différence en faveur des conditions 
opératoires : 

On voit d'abord que les vaisseaux sanguins ne sont plus 
concentrés : ils semblent occuper moins de place, ils ne sont 
plus plies sur eux-mêmes ; de plus, ils ont pris chacun une 
direction qui permet de les bien différencier. Ils ont néanmoins 
conservé leurs relations avec l'uretère, car pour les mettre à 
nu on s'est borné à enlever le feuillet péritonéal du ligament 
large. Dans ces conditions on a pu rendre très visibles les 



340 DES AVANTAGES d'OPÉB&R SANS HÉMOSTASE PRÉALABLE 

vaisseaux parce que le cadavre qui a servi pour préparer cette 



Fic). 2. — PasittoQ & bsBaln âlevë. InciBion médUae. 
L'utêruB u est cnlei par une pinoe érigne et [ortement attiri & (fauche et en 
haut. La lërre droite de l'iDciBioD est fortement écartée. Let uinexes 
droîteB ont été enlevées par un coup de ciseaux avec la partie lupérienr* 
de la grande anastomose de t'utérine. Les deui bouta de cette anae 
BDattomotique Bout : a, c. l'artËro ovarîque et a, u. l'artère utérine ; — 
I. symphyse pubienne; — p. promontoire ; — d. cul-de-tac de Douglae ; — 
il. rectum ; — A. aorte; —a. i. i. artère iliaque-lnterne ; — v. u. reiite 
utérine ; — l, r, ligament rond. 



GOUBAROFF 341 

pièce était tout à fait privé de tissu graisseux et, pour mettre 
les vaisseaux en évidence, on n'a pas eu besoin de toucher au 
tissu cellulaire qui les enveloppait. 

Pour obtenir la pièce de la figure 2 on a enlevé la partie supé- 
rieure de Tanse anastomotique entre l'utérine et l'ovarique. Les 
veines qui accompagnaient cette anse n'ont pas été dessinées, 
car elles ne présentent aucun intérêt opératoire^ ce qui sera 
démontré plus loin. 

Quand on procède à l'extirpation des tumeurs des annexes, 
kystes, kystomes, salpingites, etc., la section de cette anse 
anastomotique est la plus grande lésion du système vasculaire 
que ce genre d'opération puisse exiger. Notons, en passant, que 
souvent, après l'ablation d'une trompe ou d'un ovaire, cette anse 
peut rester complètement intacte, car cène sont que ses branches 
qui auront été sectionnées au cours de ces opérations. Un 
regard sur la figure 1 suffit pour convaincre qu'on ne saurait 
attendre quelque hémorrhagie digne d'être mentionnée, qui 
puisse provenir de cette source. L'observation journalière 
démontre, à son tour, qu'on peut simplement couper à coups de 
ciseaux toutes ces branches artérielles avec le méso qui les 
renferme sans prêter aucune attention à Thémorrhagie, qui 
s'arrête aussitôt que la plaie péritonéale du ligament largo 
aura été fermée par un simple surjet. Ce ne sont que les grandes 
tumeurs de l'ovaire et, en particulier, les tumeurs intraligamen- 
taires qui pourraient exiger la section de cette anse dont les 
deux boutSj dans ce cas, doivent être liés séparément. Pour en 
finir avec la partie supérieure du ligament large, nous allons 
décrire la manière d'opérer que nous avons adoptée pour les 
cas simples, comme extirpation d'une trompe ou d'un ovaire, 
les connexions topographiques dans ces deux cas présentant 
une identité presque parfaite. 

On commence par rechercher le fond de l'utérus qu'on saisit 
avec une pince érigne pour le tirer en haut et vers le côté 
opposé. Les adhérences sont déchirées avec le doigt ou section- 
nées par quelques coups de ciseaux. On saisit le bout utérin de 
la trompe et on le comprime avec une pince pour ne pas laisser 



342 DES AVANTAGES d'opÉRER SANS HEMOSTASE. PRÉALABLE 

échapper son contenu. Le bord libre du méso est marqué à son 
tour par une autre pince ne comprimant que le péritoine ; cette 
dernière pince est destinée à marquer la fin de Fincision et 
à servir de repère pendant Tapplication de la suture. Ces 
deux pinces sont confiées à un aide qui étend la base du méso- 
salpinx. Le chirurgien saisit la trompe entre Findex et le 
médius de la main gauche et d'un coup de ciseaux divise le 
méso tout le long de sa base. Si après l'ablation de la tumeur 
quelque artère donnait du sang, on n'aurait qu'à appliquer une 
pince hémostatique, à isoler le vaisseau et à le lier. Quand 
en sectionnant le méso on commence par le bout utérin se diri- 
geant vers le ligament infundibulo-pelvicum, on ne trouve 




a 



Fio. 8. — Schéma du surjet double à points croisés, b. Application da 

Burj et. Suture tenninée. 

ordinairement rien qui mérite une ligature et on peut se borner 
à procéder directement à la suture. Un simple surjet sufBt, 
mais il a Tinconvénient de raccourcir le ligament. Pour éviter 
cet inconvénient, on peut avoir recours au surjet à points renforcés 
(comme celui de Doyen pour la gastro-entérostomie).C'est ainsi 
ce que je fais volontiers. Mais il vaut bien mieux appliquer 
le surjet double que j'appelle surjet croisé et que j'emploie à 
présent presque toujours. Pour faire cette suture, on commence 
par fixer le bout initial d'un surjet ordinaire en faisant un 
nœud. Après avoir passé le long de la plaie et ayant soin de ne pas 
trop serrer le fil, on retourne en sens inverse vers le bout initial 
en continuant toujours de coudre en surjet. Il ne reste plus 
qu'à lier les deux bouts pour fixer le bout terminal (voir fig. 3). 



GOUBAROFF 343 

L'expérience m'a fait apprécier les avantages de cette suture. 
Je me contentais d'abord d'un simple surjet dont je nouais les 
deux bouts. Mais cette manière de faire, comme je viens de le 
dire, raccourcissait le ligament, ce qui empochait de faire Fhys- 
téropexie abdominale que je fais toujours après Tablation des 
annexes. Quand on a eu soin de fixer Tutérus à la paroi abdo- 
minale, on a Tavantage de pouvoir toujours introduire par le 
coin inférieur de la plaie abdominale une sonde uréthrale pour 
juger de la nature d'un épanchement dans le cul-de-sac de 
Douglas, ce qui simplifie le traitement ultérieur en permettant 
de préciser plusieurs indications importantes comme pour intro- 
duire un drainage ou pour procéder à une laparotomie secondaire 
pour arrélerune hémorrhagie. ifvasansdire que Tintroduction 
d'une sonde à travers la plaie peut se faire sans anesthésie : 
avec une sonde bien stérilisée, c'est une intervention minime, 
se faisant pendant la visite. 

Dans le cas de tumeur intraligamentaire provenant des 
annexes et solidement fixée par des adhérences dans le cul-de- 
sac de Douglas la possibilité de Tablation dépend de Tétat du 
tissu cellulaire de la base du ligament large. En effet, si ce 
tissu a perdu son extensibilité, on a pour les vaisseaux sanguins 
précisément les mêmes relations topographiques que celles 
que nous avons vues sur la figure 1. 

Il pourrait dans ce cas être très difficile et même impossible 
de modifier ces conditions défavorables. C'est ce qui a lieu lors 
de l'extirpation d'un utérus carcinomateux par voie abdominale 
quand le tissu cellulaire est envahi, ne serait-ce qu'en partie, 
par le néoplasme. Les difficultés qu'on rencontre dans ce cas 
font un contraste complet avec la facilité de l'ablation par la 
même voie d'un utérus fibromateux quand le tissu cellulaire est 
sain. 

Les tumeurs enclavées dans le petit bassin ne donnent lieu à 
des difficultés sérieuses pour une opération que si le tissu cellu- 
laire para-utérin a perdu son extensibilité. C'est par excel- 
lence la condition qui peut rendre impossible l'ablation de la 
tumeur, mais, tant que ce tissu peut être distendu, on peut 



344 DES AVANTAGES D*OPBRBR SANS HÉMOSTASE PRÉALABLE 

admettre comme règle géaérale que toute tumeur située dans le 
petit bassin peut être extirpée si on choisit le plan et les tissus 
convenables pour ce faire et si on ne fait pas d'hémostase préa- 
lable, car on comprend bien qu'une ligature ayant comprimé 
les tissus pourrait non seulement entraver, mais même rendre 
impossible la reconnaissance du plan qu'on recherche et l'achè- 
vement de l'opération. Or, tant que le tissu cellulaire est resté 
sain, l'immobilité de la tumeur ne doit pas être regardée comme 
une contre-indication à l'ablation, car la tumeur peut être rendue 
mobile au cours même de l'opération ; une tumeur des annexes 
n'est véritablement immobile et inopérable que quand ce tissu a 
subi une infiltration inflammatoire ou par néoplasme. 

Prenons un autre cas : La tumeur elle-même est restée 
mobile, mais le point de l'implantation sur le ligament large 
est entre les feuillets mêmes de ce ligament. C*est ce qui a lieu 
dans le cas de tumeur volumineuse à base intraligamen- 
taire. Ici on peut ordinairement tout de même saisir le fond de 
l'utérus pour obtenir les conditions qu'on trouve sur la figure 2. 
Dans l'extirpation d'une tumeur de ce genre, on peut ren- 
contrer deux cas : ou bien : 1° la tumeur ne tient que par la base 
du mésosalpinx, ou 2^ elle descend jusqu'à la base du ligament 
large dont elle a écarté les feuillets. 

Dans le premier de ces cas, quand elle ne tient qu'au méso, 
elle descend très peu au-dessous du ligament rond. Il sufKt 
alors de marquer par une pince le bord libre du ligamfmtum 
infundibulO'pelvicum et de procéder à la section de tout ce 
qui tient, en commençant près de la corne utérine pour termi- 
ner vers ce ligament. Au premier coup de ciseaux, on voit ordi- 
nairement près de la corne utérine une artère qui saigne : c'est 
le bout interne de la partie supérieure de l'anse anastomotiqae. 
On y place une pince de Péan et on continue à détacher la 
tumeur avec le doigt et à sectionner à coups de ciseaux les feuil- 
lets du ligament large. Les quelques artérioles qu'on rencontre 
pendant ce temps opératoire n'exigent ordinairement rien de 
spécial. Une fois la tumeur enlevée, on recherche l'autre bout 
de l'anse anastomique, l'artère ovarique, qu'on trouve près delà 



GODBÀKOFF 



pince qui marque le ligameotum înfundibulo-pelvîcum (voir 
âg. 2), Il reste à réunir les feuillets péritonéaux sectionnés par 
un surjet approprié. Un cas pareil diffère peu de ce que nous 



Fio. 4, — Kyite volumineui intra-liganieotaîre, euclavâ dans le lij^iuent 
large guuche. 

M. utérus. — >. Sr. lQte«Ua ligtna Koomnum. —p.p. Pleiua pampiniformlB ; 
l'uretère u. r. est marqué par te pointillé. Oa voit l'endroit dilaté, ce qui a 
dû dépendre de la compresBiou. La surface antérieure de ce conduit est 
crineée par l'artère ntérioe a. u. (Opér. octobre 1899. Durée de l'opér. 
SOmiD. GaéiiBOD.) 

rcDODa de dire à propos de l'extirpation d'une trompe ou d'un 
ovaire. 

Prenons le second cas de tumeurs întraligamentaires. La 
tumeur est fixée dans la base même du tissu cellulaire du liga- 
ment large et intimement unie à l'artère utérine et à l'uretère, 



346 DBS AVANTAGES d'OP^RER SANS HÉMOSTASE PRÉALABLE 

mais l'utérus peut encore être relevé et placé dans les coadi- 
tions de la figure 2. Ici il vaut mieux commencer par le bout 
externe du ligament large et se diriger en le sectionnant vers 
la corne interne. On commence à sectionner le ligamentum 



\ 



FlO. 5. — Le tnêiufl cas que sur la lig. i, niais après l'ablation de tumeur. 

U. utérus, —a. ••. Artère utSrine, lelleuouelleaétâ liée. — «r. Uretère «veo 

l'endroit dilaté. Lee sutures appliquées m^e non encore MTréet. 

iafundibulo-pelvicum. Des veines aussi grosses qu'un crayon 
(voirB. 4) peuvent former la masse de ce ligament. C'est cequ'on 
appelle le plexus pampiniformis . Le mieux est de n'y faire 
aucune attention et de les couper simplement de prime abord 
d'un coup de ciseaux, parce que quand elles auront été section- 



GOUBAROFF 347 

nées, elles ne peuvent plus saigner. (Il va sans dire qu'on a mis 
la patiente en position élevée du bassin et qu'on n*a pas mis de 
pinces sur ces veines.) C'est ce qui a été fait dans le cas représenté 
sur la figure 4, et c'est bien pourquoi, à ce qu'il me semble, j'ai 
réussi à épargner Turetère qu'il aurait été tout à fait impossible 
de distinguer après avoir placé une ligature en masse sur tou- 
tes ces veines. J'ai eu beaucoup de peine à détacher ce conduit 
solidement uni à la surface du kyste : il fallut s'appliquer cons- 
tamment à couper les couches superficielles de cette tumeur 
pour en venir à bout. La paroi du kyste en ce point était mince 
et aussi transparente qu'un feuillet de péritoine. Pendant l'iso-. 
lement de l'uretère, il a fallu écarter fortement l'artère utérine 
en avant et en dehors et après l'ablation de la tumeur cette 
artère a été trouvée isolée sur l'étendue de plusieurs centimè- 
tres ce qui permit d'appliquer la ligature en dehors de l'uretère 
(voir fig. 5). 

Pour terminer l'hémostase il a fallu lier encore une artère, 
l'ovarique. Il est à remarquer que l'hémorrhagie au cours de 
ceitte opération fut absolument insignifiante, quoique le plexus 
pampiniformis fût composé de veines très volumineuses, plus 
grosses qu'un crayon, comme on le voit sur la fig. 4 ; mais 
ces veines n'ont pas été comprimées par des pinces ; elles 
ont siaiplement été coupées par des ciseaux et elles n'ont pu 
saigner. Après avoir suturé la plaie du ligament large par un 
surjet, on referma l'abdomen sans drainage aucun. 

Il peut arriver qu'une tumeur intraligamentaire contracte des 
adhérences avec l'épiploon et les intestins, comme avec l'anse 
sigmoîde et alors le ligamentum infundibulo-pelvicum peut être 
tout à fait masqué ; dans des cas pareils, la recherche de l'ure- 
tère peut devenir impossible si on veut commencer la section 
par ce ligament. C'est ce qui a eu lieu dans un cas de sarcome 
de l'ovaire gauche que l'on voit sur la fig. 6. Ici il a fallu cher- 
cher une autre voie pour détacher la tumeur et pour éviter une 
lésion de l'uretère. Voici comment nous nous sommes tiré d'af- 
faires. Ayant remarqué que le ligamentum infundibulo-pelvi- 
cum ne pourrait être retrouvé avec précision, je commençai par 



348 DBS AVANTAGES d'OPÀRBR SANS BiHOBTABB PRÉALABLE 

sectïonnerle feuillet antérieur du ligament large, le longdu liga- 
meat rond et je cherchai i détacher avec le doigt l'insertion de 
la tumeur dans la base du ligament large, je coupai en même 
temps le feuillet postérieur de ce ligament. 

Après cela, il ne resta que deux points fixes : l'nn, prëa de la 
corne utérine et l'autre près du plexus pampiniformia. 11 était 



Fia, G, — Sarcome de l'ovaire gauche. 
U. DtérUB. — (. F, Trompe. — u. «. Oviûre eQTfthi par le néoplasme. — 
i. 8. S. IntMtiD eigma Bomanum, fortement fixé à U tumeur. (Opir. 
JaUTier tOOO. Durée de l'opÊratiOD, une heure. QuËriMn.] 

évident qu'on n'aurait pu léser l'urelére en sectionnant tout ce 
qui tenait à la corne utérine, car ce conduit ne pourrait être 
situé près de celte corne. Ayant sectionné cette attache de la 
tumeur, on vit un jet de sang artériel prés de la corne nté- 
rine ; c'était le bout terminal de l'artère utérine. On ponvaît 
alors être sûr que: 1" «la partie profonde de l'utérine étaitrestée 



GOUBÀROFF 349 

intacte et que 2*^ « luretère, situé encore plus profondément que 
cette artère^ne pouvait non plus avoir été lésé. L'artère devait 
bien avoir été épargnée, car, dans le cas contraire, son bout ter- 
minal près de la corne n'aurait pu saigner, parce que le sang 
n*aurait pu atteindre ce bout, s'il y avait eu une lésion plus haut. 
Si, d'autre part, l'utérine avait été sectionnée pendant le détache- 
ment de la tumeur, on aurait vu un autre jet artériel situé sur la 
surface de la tumeur, mais il n*y en aurait eu aucun près de la 
corne utérine. Par conséquent, on pouvait être certain que dans 
la profondeur on avait laissé intacts et Tartère et le conduit de 
l'urine. Cela étant admis, on pouvait, avec la même sûreté, sec- 
tionner les dernières attaches de la tumeur vers la ligne inno- 
minée sans crainte aucune pour le sort de l'artère et de ce con- 
duit. C'est aussi ce qui a eu lieu, je sectionnai de très grosses 
veines (comme elles le sont toujours dans les sarcomes) et Tar- 
ière ovarique que je liai in loco, après l'avoir isolée. La plaie 
du péritoine fut réunie par un surjet et je fermai l'abdomen sans 
drainage. 

En cas de tumeurs intra-ligamentaires solidement enclavées 
dans la profondeur du petit bassin, les adhérences peuvent être 
tellement résistantes qu'on ne parvient pas à attirer le fond de 
l'utérus. C'est précisément ce que l'on trouve à la suite de para- 
métrites de longue durée. Dans ces cas, on se trouve obligé de 
sectionner des adhérences ressemblant à du cartilage, au fond 
du cul-de-sac de Douglas, ce qui se fait à l'aide de ciseaux gui- 
dés par la pointe du doigt. En procédant ainsi, on n'a pas à crain- 
dre de léser l'intestin si l'on a eu soin de suivre exactement la 
face postérieure de l'utérus. Ordinairement on n'a aucune hé- 
morrhagie, mais même si celle-ci survenait on n'aurait pas 
à s'inquiéter, car une fois l'utérus attiré en haut, on sera tou- 
jours en état de la maîtriser par quelques points de suture. 

En général, dans ces conditions, aucune hémorrhagie ne 
pourrait créer un obstacle sérieux; même si l'on avait sectionné 
l'artère utérine, on n'aurait qu'à appliquer une pince, comme il 
m'est arrivé une fois au cours de l'extirpation d'un utérus fibro- 
maieux« 

Amr. nm otv. — vol. un. 2^ 



I&fi aSB A.X-jCi?Tlk%9CS n'orÉKEft SANS BEMOSTASB PRBiUBlB 

XUms^ jf nu^ jKDiqx^i je Tiens de faire allusion, je n axais pas 
jmttif' À ^ fCfiC ^LTiiAtieTiqve da vagin, et au lieu de bvTe'v&\TO« 
cuxre xoitf jilikfif duis le col-de-sac postérieur du vagin pour 
pricvjcr if rpliv»xT«". cMnme le préconise Doyen et comme j ai 
ccci^^ne ^ £iii7ip.>e A>aiaieQ^i directement à sectionner à con^s 
de cù«a«x IVxcarjiUoQ de Doaglas. II arriva que Tarière nté- 
rine gauche fat c»opêe avant que j'eusse traversé la paroi dM 
vagin et il me fallut appliquer une pince hémostatique sur le 
bout de cette artère qui saignait. Cela n*entrava aucutveOk^^V 
ropération. (Extirpation d*un utérus fibromateux dépassant 
d'une paume de main Tombilic. Durée de Topération, qx&aranie 
minutes. Guérison. 1899.) 

Quand on a détaché les adhérences au fond de Texcavation 
postérieure, on obtient les mêmes relations que dans un cas ordi- 
iiaire, quand on a relevé le fond de la matrice (conditions de 
la fig. 2), mais il peut arriver que le] cul-de-sac de DougU^ 
reste néanmoins tout à fait inaccessible, parce que Tutérus ne 
bouge pas ou parce qu'il serait imprudent de le tirer avec V^ 
force convenable po^r ce faire, pBt exemple, à cause de 7a pré- 
sence du pus. 

C'est ce qui a lieu surtout lorsque les annexes des deux côtés 
sont intéressées, les tumeurs remplissant toute la caviiè au 
petit bassin. On a Tiropression de ne pouvoir rien enlever 
en procédant de haut en bas. Et cela ne dépend pas toujours 
de la dimension de la tumeur, car l'ablation d'une tumeur volu- 
mineuse peut être plus facile que celle d'une petite tumeur. 

En effet, après avoir enlevé une grosse tumeur, on g^a^piie 
beaucoup plus de place que dans le cas d'une petite. 

Comme preuve, prenons le cas dessiné sur la fig. 7. A.vanl 
l'opération, on n'avait diagnostiqué qu'un fibrome multiple de 
l'utérus, enclavé dans le bassin, avec lésions anciennes des 
annexes.A l'ouverture de la cavité péritonéale on ne pouvait v^oir 
ou palper que la partie supérieure de Tutérus et les attaches 
utérines de la trompe. Toute la cavité du petit bassin semblait 
remplie par des fibromes multiples et par les annexes dilatées (hy- 
dro-pyosalpingites). Il était absolument impossible de pénétrer 



GOOBAROFP 351 

dans le cul-de-sac de Douglas, car le fond de l'utérus ne bou- 
geait pas d'un centimètre, quoique je l'eusse saisi avec de fortes 
pinces de Museux. 11 me fallut recourir à la manœuvre préco- 
nisée par Doyen et sectionner de prime abord les attaches 
utérines des ligaments larges. Après section des bouts utérins 
des trompes et des ligaments ronds, près de leurs insertions, 
on commença à détacher les faces latérales de cet organe avec 
le doigt, qui pénétra par le tissu cellulaire jusqu'à la base du 
ligament large. Après cela, on n'eut qu'à tirer avec la pince qui 



Fia. 7.— nbTOtnMmnltiples.aveo BsIpiugiteB doubles complet emeat enolavéa 
dani le banin, Huée par des adhérencex BolidcB. (Opér. avril 1S99. 
BitirpaMon de l'utérus et des trompes. Lei ovairea ont été épargnés. 
Durée ds l'opératiOD, 1 h. 20. OuériioD.) 

saisissait le fond de l'utérus pour le relever à la hauteur voulue 
et pour rendre accessible sa paroi postérieure. 11 ne resta plus 
alors qu'à sectionner les adhérences pour atteindre le fond du 
cul-de-sac de Douglas et pour enlever l'utérus par le procédé 
typique de Doyen, en ayant ouvert le cul-de-sac postérieur du 
vagin. 

C'est ce qui a eu lieu dans le cas dont nous parlons. Une fois 
l'utérus enlevé, il se tronva tant de place dans la cavité du 
petit bassin, que l'extirpation des deux trompes ne présenta 



3&0 DBS AVANTAGES d'oPÉRER SANS HEMOSTASE PREALABLE 

Dans le cas auquel je viens de faire allusion, je n*avais pas 
pensé à l'état climatérique du vagin, et au lieu de faire intro- 
duire une pince dans le cul-de-sac postérieur du vagin pour 
pouvoir le retrouver, comme le préconise Doyen et comme j'ai 
coutume de faireje commençai directement à sectionner à coups 
de ciseaux Texcavation de Douglas. Il arriva que Tartère uté- 
rine gauche fut coupée avant que j'eusse traversé la paroi du 
vagin et il me fallut appliquer une pince hémostatique sur le 
bout de cette artère qui saignait. Cela n*entrava aucunement 
l'opération. (Extirpation d'un utérus fibromateux dépassant 
d'une paume de main Tombilic. Durée de Topération, quarante 
minutes. Guérison. 1899.) 

Quand on a détaché les adhérences au fond de Texcavation 
postérieure, on obtient les mêmes relations que dans un cas ordi- 
naire, quand on a relevé le fond de la matrice (conditions de 
la fig. 2), mais il peut arriver que le] cul-de-sac de Douglas 
reste néanmoins tout à fait inaccessible, parce que Tutérus ne 
bouge pas ou parce qu'il serait imprudent de le tirer avec la 
force convenable poi^r ce faire, par exemple, à cause de la pré- 
sence du pus. 

C'est ce qui a lieu surtout lorsque les annexes des deux côtés 
sont intéressées, les tumeurs remplissant toute la cavité du 
petit bassin. On a l'impression de ne pouvoir rien enlever 
en procédant de haut en bas. Et cela ne dépend pas toujours 
de la dimension de la tumeur, car Tablation d'une tumeur volu- 
mineuse peut être plus facile que celle d*une petite tumeur. 

En effet, après avoir enlevé une grosse tumeur, on gagne 
beaucoup plus de place que dans le cas d'une petite. 

Comme preuve, prenons le cas dessiné sur la fig. 7. Avant 
l'opération, on n'avait diagnostiqué qu'un fibrome multiple de 
l'utérus, enclavé dans le bassin, avec lésions anciennes des 
annexes. A l'ouverture de la cavité péritonéale on ne pouvait voir 
ou palper que la partie supérieure de Tutérus et les attaches 
utérines de la trompe. Toute la cavité du petit bassin semblait 
remplie par des fibromes multiples et par les annexes dilatées (hy- 
dro-pyosalpingites). Il était absolument impossible de pénétrer 



GOUBAROFF 351 

dans le cul-de-sac de Douglas, car le fond de l'utérus ne bou- 
geait pas d'un centimètre, quoique je l'eusse saisi avec de fortes 
pinces de Museux. Il me fallut recourir à la manœuvre préco- 
nisée par Doyen et sectionner de prime abord les attaches 
utérines den ligaments larges. Après section des bouts utérins 
des trompes et des ligaments ronds, près de leurs insertions, 
on commença à détacher les faces latérales de cet organe avec 
le doigt, qui pénétra par le tissu cellulaire jusqu'à la base du 
ligament large. Après cela, on n'eut qu'à tirer avec la pince qui 



Fia. 7. — Fibromes mnlti pies, avec salpiugites doubles ci>iii platement enclavËB 
dana le bassin, Éxéi par des adhérences solidea. (Op£r. avril 1899. 
Bstirpatiou de l'utérus et des trompée. Les ovaires ont été ËpargnÉa. 
Durée de l'opération, 1 h. 20. Quérison.) 

saisissait le fond de l'utérus pour le relever à ta hauteur voulue 
et pour rendre accessible sa paroi postérieure. Il ne resta plus 
alors qu'à sectionner les adhérences pour atteindre le fond du 
cul-de-sac de Douglas et pour enlever l'utérus par le procédé 
typique de Doyen, en ayant ouvert le cuUde-sac postérieur du 
vagin. 

C'est ce qui a eu lieu dans le cas dont nous parlons. Une fois 
l'utérus enlevé, il se trouva tant de place dans la cavité du 
petit bassin, que l'extirpation des deux trompes ne présenta 




352 DES AVANTAGES d'opÉRER SANS HÉMOSTASE PRÉALABLE 

aucune difliculté. Ne trouvant pas d'altérations dans les ovaires, 
je jugeai bon de les épargner et je fermai Tabdomen. 

Dans ce cas, beaucoup de diflicultés opératoires ont été évi- 
tées par ce fait qu'il était indiqué d^extirper Tutérus. Si 
cet organe avait été sain, nous n'aurions pu sans doute profiter 
des avantages de cette manœuvre, car nous tenons à ne 
jamais enlever un utérus sain pour des lésions des annexes 
seulement. Nous n'admettons pks qu'une simplification du 
manuel opératoire puisse permettre de sacrifier un organe sain, 
même s'il était entravé dans quelques-unes de ses fonctions^ 
C est là une des causes qui font que nous préférons souvent 
l'ablation des annexes par voie abdominale et avons plus 
rarement recours à l'opération vaginale. 11 ne serait en 
effet nullement difficile d'extirper par le vagin des annexes 
que nous opérons par laparotomie, si nous avions jugé 
indiqué de commencer lablation vaginale par enlever l'uté- 
rus sain, tandis que l'on aurait pu en venir à bout par voie 
vaginale, si on avait conservé cet organe. Ce sont des indi- 
cations vagues et trop peu fondées pour permettre de sacrifier 
un organe, sain d'apparence et dont les fonctions, altérées sans 
doute par l'ablation des annexes, pourraient, il est vrai, devenir 
douteuses, mais ne pourraient encore être considérées comme 
nulles avant d'avoir été étudiées à fond et d'être démontrées et 
prouvées telles, par une expérience étendue. 

Heureusement, l'ablation de l'utérus sain n'est pas du tout 
indispensable dans ces cas, car la manœuvre de Doyen permet 
d'extirper les annexes sans toucher à l'utérus. Voilà de plus le 
procédé qui m'a permis de le faire. 

On découvre le fond de lutérus, ayant détaché les adhérences 
qui le masquent et on le saisit par de fortes pinces de Museux. 
La corne utérine du côté malade ou les deux cornes, s'il y a 
lieu, sont marquées par des pinces Kocher et on sectionne les 
attaches utérines des ligaments larges, en descendant le long 
des côtés de l'utérus comme si on voulait extirper cet organe. 
Ayant pénétré dans le tissu cellulaire de ces ligaments, onoon-> 
tinue la libération avec le doigt. L'utérus devient, après 






GOUBAROFF 353 

cela, mobile et peut être relevé en haut, laissant libre l'espace 
qu'il occupait dans le petit bassin, ce qui permet de voir les 
annexes qu*on veut attaquer. Les tumeurs de ces organes 
deviennent en outre mobilisables à leur tour et on les détache 
avec le doigt. Il ne reste plus qu'à sectionner le ligament. 
infundibulO'pelvicum et à appliquer des pinces sur les 
artères sectionnées. 

Après avoir sectionné les attaches utérines des ligaments 
larges, on voit l'ablation des annexes, sans cela très laborieuse, 
devenir simple et facile, surtout si les tumeurs siègent au fond 
du cul-de-sac de Douglas. L'artère utérine (son tronc principal) 
n'est ordinairement pas intéressée et on n'a pas à craindre que 
la nutrition de la matrice puisse être entravée. 

Nous avons déjà dit que si Ton sectionne les attaches 
des annexes en allant de Tutérus vers le bord du bassin, on 
évite de léser l'uretère, le même procédé, comme le démontre 
l'expérience, peut être trouvé très favorable pour détacher les 
adhérences intestinales, ce qui devient très simple, si on intro- 
duit le doigt au-dessous pour les relever, en ayant pénétré par 
le tissu cellulaire. « 

Il est à noter qu'après avoir détaché une tumeur de ce genre 
et n'avoir laissé que ses attaches intestinales, on est souvent 
frappé par le changement que l'on trouve dans ces adhérences, 
qui semblent beaucoup moins étendues qu'elles ne l'étaient au 
commencement de l'opération quand on s'efforçait de les libérer. 

Le cas que l'on voit sur la figure 8, a été instructif à ce point 
de vue. Ici, les lésions inflammatoires des annexes droites avaient 
pour cause une appendicite ancienne. La tumeur tubo-ovarienne 
étant solidement fixée au csecum, nous commençâmes par 
détacher ces annexes altérées, ayant sectionné leurs attaches 
utérines. En procédant ainsi, je vis une bande solidement fixée 
à la surface inférieure de Tovaire. Cette bande ressemblait à un 
uretère, mais de même on voyait bien ce conduit situé dans la 
profondeur là où on le voit ordinairement à travers le péritoine 
qui le recouvre. Essayant de libérer cette bande, je pus voir 
qu'elle se dirigeait en haut et en dehors, ce qui me démontra 



SANS RÉMOSTASB PRÉALABLE 

que cela ne pouvait nullement être l'uretère ; je me décidai donc 
à la sectionner. Un put voir alors une espèce de c&oal 
situé au milieu d'elle; je mis une pince Kocher pour pouvoir 
retrouver le bout qui ae dirigeait vers la fosse iliaque. Ayant 
passé le doigt sous les adhérences intestinales, je les sectionnai 
par quelques coups de ciseaux et terminai ainsi l'ablation de la 
tumeur. Après avoir lié les artères qui saignaient, je procédai 
à isoler la bande sus-mentionnée, que j'avais marquée (par la 



Fia. S, — Salpingo-oophoriM droite, due à uoe appendicite, kt«c adhérence 

solide uniSKant la tumeur au cmcuia. 
i. c. Intestin onxuui. — (. F. Trompe. — o. Ovaire. (Opér., 36 jan- 
vier iguu. Durée de l'opËratioD, 4U minutes. QuërJiOD.) 

pince), jusqu'à son bout terminal que je trouvai à la surface 
inféro- postérieure du cœcum. 11 était dès lors évident que 
celle bande n'élaît autre chose que l'appendice altéré (appen- 
dicitis oblilerans); je l'enlevai parle procédé ordinaire (pro- 
cédé Roux). 

Je ne doute nullement que si j'avais placé une ligature en 
masse sur le plexus pampiniforme avant de l'avoir sectionné, 
il m'aurait été impossible de remarquer cette bande qu'on 
aurait trouvée en étudiant la pièce extirpée. 



GOUBÀROFF 355 

Les divers exemples que nous venons de citer prouvent bien 
que dans les opérations abdominales on n*a nullement besoin 
de faire un pédicule quelconque. Ici comme partout, on ne 
devrait donc songer qu'à une plaie ou un moignon comme après 
toute opération chirurgicale. 

Jusqu'à Tété dernier, je comptais 74 opérations exécutées 
d'après ce principe (1). Puisque je n'opère plus autrement, je 
dois avoir à présent plus de 100 cas (103) dans lesquels je n*ai 
appliqué ni pince ni ligature avant d*avoir sectionné les tissus, 
me bornant exclusivement à faire Fhémostase définitive. En 
procédant ainsi je n'ai pas eu l'occasion de rencontrer d'hémor- 
rhagie inquiétante et je n'ai jamais vu ni chute de ligature, 
ni hémorrhagie par cette cause. Je n'ai pas non plus observé 
d'hématome dans le tissu cellulaire et je n'ai vu de veines 
saigner que dans les cas où je ne pouvais trouver l'artère ovari- 
que et où j'avais eu recours, pour cette raison, à la ligature d'en- 
semble du plexus pampiniformis. Ce dernier, à mon avis, ne 
peut être la source d'une hémorrhagie que dans le cas où il 
aurait été lié ou comprimé par une pince. 

En ne liant que ce qui saigne réellement, à savoir les ytères 
et seulement celles qui ont été coupées, on gagne du temps 
et on applique beaucoup moins de ligatures, ce qui ne saurait 
être jugé autrement que comme une condition favorable pour 
les suites. 

On ne peut donc douter que l'élaboration et le développement de 
la méthode opératoire que nous venons d'exposer doivent appor- 
ter beaucoup de simplifications dans les opérations abdominales, 
car elle est entièrement fondée sur les principes de la chirurgie 
générale qu'elle tend à faire prévaloir dans la branche abdomi- 
nale de cette science. 

Voici les avantages de cette méthode qui nous semblent dignes 
d'être mentionnés : 

1) Facilité de distinguer les tissus et leur topographie, ce qui 

(1) A. GoOBAROFF. Deber das Vermeiden der praventiven BlutetilluDg bel 
Kôliotomien. Cèntralblatt fur Gynak., 1899, N« 30. 



356 DBS AVANTAGES d'oPBRBR SANS HÉMOSTASE PRÉALABLE 

augmente la précision et la sûreté des divers temps de Topéra- 
tion ; 

2) Absence d*hémorrhagie veineuse ; 

3) Hémostase sûre : impossibilité d'une hémorrhagie secon- 
daire ; 

4) Quantité minime des ligatures, moins de chance pour Fin- 
fection ; 

5) On peut discerner des détails pathologiques et topogra- 
phiques qu'il serait absolument impossible de remarquer après 
avoir placé une ligature comprimant les tissus ; 

6) On évite toute tension des tissus et toute compression qui 
en pourrait résulter, ce qui ne peutavoir lieu après une ligature 
en masse. 

On trouve donc beaucoup de raisons pour éviter toute 
hémostase préventive, pour se contenter de faire une hémostase 
définitive, ce qui est plus facile au cours de l'opération que 
plus favorable pour les suites opératoires. 



NOUVEAUX DOCUMENTS 

POUR SERVIR A L'HISTOIRE DE L'APPENDICITE 

DANS SES RAPPORTS AVEC LA GROSSESSE 

Pftrle Professeur A. Pinard (1). 



L'histoire de l'appendicite ayant été, en France, particuliè- 
rement exposée ou étudiée à la tribune de l'Académie, je 
pense que vous ne me saurez pas mauvais gré de venir vous 
entretenir encore de cette maladie dont l'importance ne fait que 
s'accentuer alors que sa nouveauté disparait. 

Du reste, ainsi que je Tai fait dans mes précédentes commu- 
nications, je ne veux aujourd'hui que continuer Fétude de l'ap- 
pendicite dans ses rapports avec la puerpéralité et en particulier 
avec la grossesse. Laissant d'abord parler les faits, je me bor- 
nerai à formuler les quelques réflexions qu'ils suggèrent. 

Il y a quelques mois, à la fin de Tannée dernière, on venait, 
une nuit, me chercher pour aller près d'une jeune femme 
ei^ceinte et à terme et qui avait, me disait-on, une péritonite 
généralisée^ par suite de rupture utérine. 

Après avoir demandé de plus amples renseignements à la 
personne qui venait me chercher — personne qui n'était pas 
étrangère à la médecine — je ne tardai pas à être convaincu 
qu'il s'agissait là, non de rupture utérine, mais d'appendicite. 

Ne pouvant m'absenter, par suite des fonctions que j'avais à 
remplir dans la matinée à la Faculté, un de mes élèves me rem- 
plaça. 

Je dois dire que mon collègue, avant d'avoir vu la malade, 

(1) Oommanication à VAcad, de médecine, 6 mars 1900. 



358 l'appbndicite dans ses rapports avec la grossesse 

avait fait le même diagnostic que moi, d'après les renseigne- 
ments qui lui furent donnés. 

Arrivé près de la jeune femme, il confirma notre diagnostic, 
constata Texistence d'une péritonite suraiguê et tous les signes 
d'une toxémie généralisée. La température était de 41^,8. 

Le travail était commencé ; mon collègue jugea et avec raison, 
selon moi, qu'il fallait commencer par vider l'utérus; aussi 
l'anesthésie ayant été pratiquée, un enfant vivant fut facilement . 
extrait — cet enfant est encore vivant et bien portant aujour- 
d'hui ; — puis, immédiatement après, l'opération fut pratiquée. 
Dès Touverture du péritoine il s'écoula 500 gr. environ de 
pus séreux contenant des grumeaux blanchâtres. Les anses 
intestinales étaient agglutinées et couvertes de fausses mem- 
branes. L'appendice mesurait 11 centimètres de longueur et 
2 centim. de diamètre. Il était sphacélé et offrait une per- 
foration à 2 centim. environ de son extrémité cœcale. II 
contenait un calcul fécal gros comme un haricot. 

La malade mourut trente-deux heures après l'opération et 
trois jours après le début des accidents. 

Je dis bien trois jours, car, le vendredi soir, cette jeune 
femme était bien portante et avait copieusement dîné. Dans la 
nuit du vendredi au samedi, elle fut brusquement réveillée par 
des douleurs de ventre suivies de vomissements. Un médecin 
appelé le matin ne constata rien d'alarmant; la température et 
le pouls étaient normaux, et, bien qu'il y eût une douleur assez 
vive dans le côté droit du ventre, il rapporta cette douleur aux 
contractions de lutérus qui était incliné à droite. Le diagnostic 
porté fut : indigestion. Le reste de la journée fut médiocre, la 
douleur persistait et de temps en temps il y eut des nausées. 
Dans la nuit, les douleurs devenant plus vives, le médecin fut 
rappelé ; mais comme, en pratiquant le toucher, il trouva le 
col effacé, c'est-à-dire un début de travail, tout le monde mit 
IdL douleur sur le compte d'un travail un peu lent chez une 
femme nerveuse. • 

La journée du dimanche se passa dans les mêmes conditions 
jusqu'à 4 heures du soir, quand tout à coup le pouls s'éleva à 



PINARD 359 

120 et la température monta à 39^,3.. Il n'y avait aucune émis- 
sion de gaz ni de matière depuis trente-six heures. 

Le travail ne faisant pas de progrès, on fit alors le diagnostic 
de péritonite par rupture utérine. 

Ainsi que je Tai dit plus haut, cette jeune femme, qui avait 
bien dîné le vendredi, était opérée en pleine péritonite généra- 
lisée le lundi, et mourait le mardi. 

Quelques jours après, un confrère venait me chercher pour 
aller voir une de ses clientes primipare, enceinte de deux mois 
environ, et qui, me disait-il , après avoir eu une indigestion, 
cinq jours auparavant, avait été menacée de fausse couche. Les 
accidents avaient été heureusement enrayés d'après lui par les 
opiacés intus et extra ; mais depuis quarante-huit heures il y 
avait des vomissements et de la fièvre, et des douleurs abdo- 
minales généralisées très vives avaient fait leur apparition. 
Aussi avait-il fait appliquer, avant de venir me chercher, douze 
sangsues sur le ventre. 

En arrivant près de cette jeune femme, je la trouvai avec le 
cortège symptomatique le plus accusé d'appendicite. Le pouls 
était à peine perceptible, les ongles étaient bleuâtres, et il 
me fut donné de voir mourir cette malade pendant que les sang- 
sues s'efforçaient de refroidir la maladie. 

A ces deux observations j'oppose les faits suivants : 

Obs. 1. — Appendicite au cours (Tune grossesse. Opération, Guérison. 
Accouchement prématuré, par le Dr Rudâux, chef de clinique de la 
Maternité de Beaujon (1). (Résumé.) — Le 11 juin 1899, se présentait 
à la consultation de la Maternité de Beaujon une femme âgée de 29 ans, 
domestique, enceinte pour la sixième fois et ayant eu cinq grossesses 
normales, terminées par des accouchements spontanés et à terme ; 
enfants élevés au sein par leur mère et tous bien portants. 

Elle vient consulter parce que la veille, à 5 heures du soir, elle 
a été prise brusquement de douleurs violentes dans Tabdomen, dou- 
leurs qui ont été suivies, vers 11 heures du soir, de vomissements 
alimentaires et bilieux. Enceinte de six mois, elle croit, dit-elle, « qu'elle 

(1) GommuniqQée à la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie 
de Paris dans sa séance du 2 février 1900. 



360 l'appendicite dans ses rapports avec la grossesse 

va faire une fausse couche », et c*est pour cette raison qu'elle s'est 
rendue directement à la Maternité. 

Examen, — Utérus non douloureux h la pression ; mais le palper 
dénote une douleur et une défense musculaire très vives au niveau 
de la fosse iliaque droite. 

Le toucher vaginal réveille une douleur assez vive au niveau du 
cul-de-sac latéral droit et dans la portion droite du cul-de-sac posté- 
rieur. Langue humide et légèrement blanchâtre. Pouls normal, tempé- 
rature 370. Mais dans la nuit qui suivit son entrée on voit survenir 
de la diarrhée, des vomissements, des frissons, en même temps que 
la température s'élève à 38o,7. 

Le lendemain matin 12 juin, la température redescend à la normale, 
les phénomènes locaux sont les mêmes ; une vessie de glace est appli- 
quée au niveau de la fosse iliaque droite et le régime lacté est seul 
autorisé. Dans la journée, les vomissements et la diarrhée ne se 
reproduisent pas ; mais les douleurs persistent, sont plus intenses, et 
la température s'élève à 38o,4. 

Le 13 au matin, la température est redescendue à 37%2 et le soir 
elle ne dépasse pas 3B\ 

Malgré la descente progressive de la température, 38*',7, 38o,4, SS»; 
malgré un pouls bien frappé, toujours en rapx)ort avec la température, 
et malgré le bon état général apparent (langue humide, peau souple, 
faciès coloré), on maintient le diagnostic d'appendicite porté le premier 
jour. 

Le Dr Bazy est appelé, et quoique ne trouvant que les deux seuls 
symptômes : douleur localisée et défense musculaire au niveau de la 
fosse iliaque droite, il décide l'opération pour le jour même. 

Opération. — L'abdomen ouvert, il s'en échappe ime sérosité louche. 
Les parois cœcales sont recouvertes de fausses membranes d'apparence 
purulente, de véritables couennes ». 

L'appendice, situé très profondément, adhère fortement aux parties 
voisines, et ce n'est qu'après la section de son méso qu'on peut le 
mobiliser. 

Attiré à la surface, on le voit apparaître avec une longueur de 
10 centim., un diamètre de 2 centim. et une coloration uniforme, 
jaune verdâtre. 

n parait gangrené dans sa totalité, et sa friabilité est telle qu'il se 
déchire sous la simple pression du fil de soie destiné à le lier. Résec- 
tion, etc. 



PINARD 361 

Le 20, expulsion d'un fœtus vivant, qui mourut le lendemain. 
Le 2 août, cette femme quitta le service en parfaite santé. 
Obs. 2. — Appendicite au cours d'une grossesse de trois mois. Péritonite 
généralisée. Laparotomie : excision de l'appendice. Lavage de la cavité 
péritonéale à l'eau salée. Avortement consécutif, Guérison. — Femme M. 6..., 
relieuse, âgée de 34 ans, est apportée à la clinique Baudelocque le 
20 novembre, à 7 h. 1/2 du soir. 

Antécédents. — Sauf quelques bronchites, bonne santé générale, a 
eu six accouchements spontanés et à terme, le dernier en mai 1899, 
et tous terminés par la naissance d'enfants vivants. 

Dernières règles du l'^'^ au ô août 1899 ; apparition d'une douleur 
dans le côté droit le 10 novembre. Un médecin appelé crut à une 
névralgie intercostale et ordonna des cataplasmes sinapisés, une pom- 
made calmante et de l'antipyrine. Malgré ce traitement, les douleurs 
persistèrent. 

Le vendredi 17 novembre, coliques très douloureuses et diarrhée 
noire et fétide. Une sage-femme appelée, craignant une fausse couche, 
demande un médecin en consultation. Traitement opiacé, continuation 
de la diarrhée. 

Le samedi 18, à 6 heures du matin, frissons et vomissements 

d'abord alimentaires, puis bilieux et bientôt vert porracé. État fébrile et 

douleurs lombaires violentes irradiant vers le petit bassin. Pas de selles. 

Le dimanche 19, même état, six vomissements dans la journée. 

Constipation . 

Le lundi 20, même état. Douleurs abdominales de plus en plus vives 
et sans rémission. Vomissements. Constipation. 
Examen à son entrée le lundi soir, a 7 h. 1/2. État des plus graves. 
Le faciès est grippé, les yeux sont excavés, la respiration est préci- 
pitée et difficile, les vomissements porracés sont fréquents. Le pouls 
est à 120 et la température 38<»,3. 

Le ventre est ballonné, la paroi abdominale est douloureuse, mais la 
pression des draps est assez bien tolérée. La tension des muscles de 
la paroi est nettement plus considérable à droite qu'à gauche. Par la 
pression digitale, on détermine une douleur extrêmement vive et bien 
localisée au point de Mac Bumey. La percussion révèle une légère 
submatité à droite. 

Mon chef de clinique, le D' Paquy, fait immédiatement, en présence 
de ce cortège symptomatique, le diagnostic d'appendicite et, jugeant 
l'intervention absolument urgente, me téléphone. 



962 L*ÀPPBNDICITE DANS SES RAPPORTS AVEC LA GROSSESSE 

Je Tapprouve entièrement et je fais prévenir mon collègue et 
collaborateur Segond. 11 arrive à 11 heures du soir. L'état de cette 
femme lui parait tellement grave qu^après examen rapide il dit: 
c Admettez qu'il faut un certain courage pour opérer une femme dans 
ces conditions. • Effectivement, elle était mourante. 

Mais comme l'opération était la seule chance de salut, M. Segond 
voulut bien la pratiquer. 

Opération. — Chloroforme, à minuit dix minutes; anesthésie com- 
plète, à minuit vingt- cinq. Incision de la paroi abdominale de lOcentim. 

Sitôt la cavité péritonéale ouverte, il s'écoule une sérosité louche 
dont la quantité n'a pas été mesurée, mais assez considérable pour se 
répandre à flots sur le parquet (évaluation, 500 grammes environ) ; puis 
apparaissent les anses intestinales, de coloration rongeàtre. M. Segond 
va à la recherche de l'appendice, qu'il trouve au niveau du petit bassin 
et le fait saillir. 

Il apparaît sain, sauf en un point. L'appendice est lié à sa base an 
moyen d'un fil de soie et réséqué à sa base. Le péritoine est alors lavé 
à l'eau salée jusqu'au moment où le liquide ressort absolument clair. 

Drainage h la gaze stérilisée et fermeture de la paroi abdominale 
avec huit fils d'argent, puis imnsement sec et bandage compressif. 

A 1 heure du matin, l'opérée est transportée h la chambre n» 6 et on 
lui pratique une injection sous- cutanée de 250 gr. de sérum salé. 
A ce moment, le pouls est à 112 et la température 36<>,1. 

Le 21. A 6 heures du matin, deuxième injection de 250 gr. de 
sérum salé. Température S?', 3, pouls 108. 

Le 22. Le matin, à 7 heures, 250 gr. de sérum salé. Température 
370,8, pouls 100. Le coton mis sur la vulve est taché de sang. Lave- 
ment suivi d'évacuation abondante. Le soir, température 37®, pouls 96. 

Le 23. Le matin, température 37<>,2, pouls 80. Expulsion spontanée 
et sans douleur d'un embryon mort. Purgatif. Le soir, température 
38«,1, pouls 120. 

Le 24. Le matin, température 37^,2, pouls 96 . Douleurs dans le oMé 
droit de la poitrine, 20 ventouses sèches. Le soir, température 37o,8, 
pouls 112. 

Les 25 et 26. Même état. La douleur de la poitrine a disparu. 

Le 27. Expulsion spontanée du placenta. Température normale. 

Le 29. Ablation des fils. 

Du 30 novembre au 3 décembre. Légère hyperthermie le soir. 
ouverture d'un petit abcès de la iwroi abdominale. 



PINARD 363 

Le 4 et le 5, nouvelle hyperthermie le soir, 39o,2. 

Le 6, en pratiquant le toucher vaginal, le D** Paquy constate la pré- 
sence d'une collection fluctuante dans le cul-de-sac postérieur. Il pratique 
une incision à ce niveau et il s'écoule de 400 à 600 gr. de pus. La cavité 
est lavée à Teau bonilie et drainée à l'aide d'un tube en caoutchouc. 

Tamponnement peu serré du vagin autour du drain. 

A partir de ce moment, la température se maintient h la normale 
ainsi que le pouls. L'état général devient bon et cette femme quitte la 
clinique le l®"" janvier 1900. 

Revue le 20 janvier, elle était en parfait état. 

Obs. 3. — Appendicite opérée pendant le cours de la grossesse, (Note con- 
cernant Texamen des pièces, faite par mon chef de laboratoire, le 
D' Funck-Brektano.) — M"» G..., opérée à la clinique Baudelocque par 
le D*" Segond, le 21 novembre, à minuit trente. 

Examen macroscopique. — L'appendice vermiculaire a été recueilli 
dans une compresse et porté au laboratoire. 

Long de 47 millim., cet appendice présentait une légère tumé- 
faction et sur toute son étendue une coloration rougeâtre assez accusée. 

L'appendice est ouvert sur toute sa longueur, à l'aide de ciseaux : 
la pointe de Tune des branches est introduite au niveau du point où 
a porté la section. L'appendice présente en cet endroit .et sur une lon- 
gueur de 5 millim. environ un rétrécissement de son calibre ainsi 
qu*un épaississement de ses parois. 

Au delà, on tombe dans une petite cavité contenant une boulette de 
matières fécales de forme allongée. 

Pas de pus. 

Examen bactériologique, — Il a été prélevé immédiatement après la 
section, un peu de mucus au niveau de la partie dilatée de l'appendice, 
mucus qui a été ensemencé dans le bouillon et sur la gélatine. 

Parmi les nombreuses colonies, celles du bacterium coli ont été 
seules positives, vérification faite au microscope. 

Examen histologique, — Fixée et durcie tout entière dans l'alcool 
absolu, la pièce a été débitée en quatre fragments d'à peu près égale 
grandeur montés dans la paraffine. 

Les coupes de chacun de ces fragments sériés répondent à peu près 
à la description générale suivante (la même lésion ayant été constatée 
sur toute la longueur de l'appendice étudié). Cependant les lésions sont 
plus accusées au niveau de la dilatation qui contenait la boulette de 
matières fécales, et c'est la coupe de cette région qui sert à la des- 
cription. (Voir la planche ci-contre.) 



364 L* APPENDICITE DANS SES RAPPORTS AVEC LA GROSSESSE 

On retrouve nettement toutes les couches constitutives de Tappen- 
dice vermiforme normd, pas de nécrose, pas d*ulcération. 

Le revêtement épithéliàï est à peine visible, sauf en quelques points, 
au niveau des glandes en particulier. 

Ce défaut vient sans doute en partie de la coupure aux ciseaux. 

Les glandes sont nombreuses, régulièrement orientées et calibrées 
comme à rétat normal. 

Le chorion est en certains points envahi par le tissu lympholde des 
follicules sous-jacents, même entre les culs- de-sac glandulaires. 

On retrouve en d'autres endroits la muscularis mùeosœ {wrfaitement 
nette, normale et non pénétrée parle tissu adénoïde. 

La sous-muqueuse est remarquable par ime hypertrophie considé* 
rable des follicules lymphatiques, qui sont tuméfiés, gonflés, débor- 
dants . On i)ourra se rendre compte sur là figuré de cette hypertrophie 
des follicules^ (a) et de Teuvahissement des espaces interfolliculaires 
par le tissu lymphoïde. 

Le tissu inflammatoire emplit toute cette région. 

Au-dessous, la celluleuse contient de nombreux vaisseaux gorgés 
de sang ; elle paraît légèrement épaissie et ramassée. 

La couche musculaire est saine. 

En somme, 'les lésions lym'phangitiques sont ce qu'il y a de plus 
caractéristique dans ces coupes, et comme définition histo-patholo- 
gique on peut donner à ce cas le nom du groupe des appendicites folU' 
culaires hypertrophiques dé M.- Létùlle. 

Aux observations précédentes, je crois utile, pour l'étude du 
sujet qui nous occupe, de joindre-la- suivante : 

Occlusion intestinale chez une femme enceinte. Laparotomie. Ablation 
de V appendice. Guérison (1). (Résumée.) — Femme de vingt-neuf ans, 
entrée lé 7 décembre 1899, dans le service de M. le'professeur Terrier, 
à rhôpital de la Pitié: 

Rien à noter dans les antécédents personnels et héréditaires, habi- 
tuellement bien portante. Elle n'a présenté jusqu'à ce jour aucune 
affection aiguô. Elle a eu trois grossesses antérieures, toutes menées 
à terme sans accidents. 

Dernières règles au commencement d'août. 

(1) Observation communiquée à la Société d'obstétrique, de gynécologie et 
de pédiatrie (2 mars 1900), parle D' Bamset, chef de clinique du professeur 
Terrier. 



A. PINARD. ToMB LUI, Planchk I. 



Annal«i de Gyndcologle. 
Appendicite et Grossesse. 



piNAnD 365 

La grossesse évoluait normalement, quand le 2 décembre au soir, 
après son dîner, cette femme a été prise d'une sorte de colique abdo- 
minale avec malaise général. Ces sensations allèrent en s'accentuant, 
et le lendemain les douleurs étaient très vives, continuelles, avec 
exacerbation après les repas. Elles étaient généralisées h tout le ventre, 
mais avaient cependant un maximum dans la région de la fosse iliaque 
droite . Obligée de prendre le lit ce même jour, la malade commence 
à éprouver des vomissements, alimentaires d'abord, puis liquides, 
mais non verdàtres. 

Les jours suivants, les douleurs persistèrent et s'accrurent, en même 
temps que les vomissements se répétèrent, jour et nuit, une dizaine de 
fois dans les vingt-quatre heures. 

Depuis le début des accidents, la malade n'est pas allée à la selle et 
n'a pas rendu de gaz par l'anus. 

En même temps, l'état général s'aggravait, et le médecin qui l'avait 
traitée jusque-là avec des cataplasmes laudanisés lui conseillait d'en- 
trer à l'hôpital. 

A son entrée, cinq jours après le début des accidents, l'état est le 
suivant : 

Accélération accusée de la respiration, faciès grippé, yeux cernés, 
nez pincé, fossettes colorées, lèvres sèches. Température, 37 degrés ; 
pouls, 112. 

Ventre ballonné, douloureux, mais avec un maximum très net au 
point de Mac Bumey. La palpation dénote une défense musculaire 
plus accusée à droite et au-dessus de l'ombilic. A la pression, matité 
à rhypogastre, conservation de la matité hépatique, sonorité tympa- 
nique partout ailleurs. Au toucher vaginal, col gros et mou, remonté ; 
rien dans les culs-de-sac vaginaux. 

En présence de ces symptômes, on porte le diagnostic d'appendicite. 
Opératùm pratiquée sous la direction du P'' Terrier ^ deux heures après l'en- 
trée de la malade à l* hôpital. 

A l'ouverture du ventre, pas de liquide dans la cavité abdominale, 
les anses intestinales sont distendues, mais présentent leur coloration 
normale et ne sont pas recouvertes de fausses membranes. 

Au niveau de la partie inférieure du caîcum, on trouve Vapjnndice 
qui lui est accolé^ se dirigeant obliquement, comme un cordon fortement 
tendu f en bas et en dehors ^ et fixé par son extrémité à la fosse iliaque. 

Pas trace de phénomènes inflammatoires anciens ou récents. 

Résection de l'appendice. Guérison. 

A!nr. DK OTH. — VOL. LOI. 25 



366 l'appendicite dans ses rapports avec la grossesse 

Examen de V appendice réséqué,. — Appendice très long, 10 à 11 cen- 
timètre?, non augmenté de volume, à parois non épaissies. L'examen 
histologique, fait par le D>^ Bezançon, chef de laboratoire, ne révèle 
la présence d'aucune lésion. 

Réflexions. — Ces faits démontrent à nouveau : 

i^ Que Tappendicite peut être observée chez les femmes 
enceintes primipares ou multipares et à toutes les périodes de 
la grossesse ; 

2^ Que pendant la grossesse l'appendicite, à marche insidieuse 
au début, prend souvent une allure foudroyante et revêt un 
caractère spécial de gravité ; 

3^ Que rintervention opératoire aussi hâtive que possible 
peut seule offrir des chances de guérison ; 

4^ Que même en face d'un cas qui paraît désespéré, en ayant 
le courage d'intervenir, on peut quelquefois empêcher les 
malades de mourir. 

Ces conclusions admises, et je ne crois pas qu'on puisse les 
contester, toute la question revient à ceci : il faut faire un 
diagnostic précoce. Or, ce diagnostic précoce est*il possible 
chez la femme enceinte ? Pour ma part, je réponds par l'affir- 
mative, et voici mes raisons: 

L'utérus gravide, pas plus que les signes dits sympathiques 
de la grossesse, ne masque les symptômes fondamentaux de 
l'appendicite. La douleur et la défense musculaire au lieu 
d'élection n'ont jamais fait défaut dans les observations que 
je connais. Si l'utérus est incliné le plus souvent à droite et 
s'il se contracte pendant la grossesse, il faut bien se rappeler 
que les contractions normales sont indolores. Toute douleur 
abdominale doit donc éveiller l'attention pendant la grossesse, 
surtout lorsqu'elle apparaît et reste localisée au niveau de la 
fosse iliaque droite. Si cette douleur n'est pas causée par les 
contractions de l'utérus, c'est-à-dire s'il n'y a pas menace 
d'avortement ou d'accouchement prématuré, ce qui est facile 
à reconnaître, immédiatement on doit penser à la possibilité 
de Texistence d'une appendicite. 

De même, les vomissements de la femme enceinte ont un cachet 



1 



PINARD 367 

spécial dont la caractéristique est de ne pas être accompagnés 
ou suivis d'hyperthermie. Même dans les vomissements dits 
incoercibles, on constate de l'accélération du pouls ; mais la 
température reste normale, il n'y a pas fièvre, comme lavait dit 
Dubois et comme on Ta trop longtemps répété après lui 

Donc, il faut se méfier, chez les femmes enceintes, de toute 
indigestion provoquant des vomissements suivis de fièvre et 
penser dans tous ces cas à l'appendicite. 

Quant à la péritonite de la grossesse, elle a pu être décrite 
dans les traités classiques ; elle n'existe pas en tant, qu'entité 
morbide essentielle. A Tépoque où l'on ne connaissait pas Tap- 
pendicite, les femmes enceintes mouraient, disait*on, de péri- 
tonite causée par des ruptures d'adhérences, ou des causes 
inconnues. Aujourd'hui, nous savons que penser des ruptures 
d'adhérences et de ces causes inconnues ! 

J'ajoute que depuis vingt-cinq ans toutes les femmes enceintes 
que j'ai pu voir, atteintes de péritonite et soignées médica- 
lement, sont toutes mortes. Il en a été de même pour celles 
qui étaient soi-disant atteintes d'obstruction intestinale. Et à 
propos de cet accident, l'observation que je viens de rapporter, 
et qui s'est dénouée dans le service de notre collègue Terrier, 
montre que l'appendice n'est pas seulement dangereux comme 
organe d'infection, mais peut l'être encore comme agent de 
striction. 

Quant à la rupture de l'utérus, il faut bien qu'on sache qu'en 
dehors des traumatismes il ne se rompt pas pendant la gros- 
sesse. 

Telles sont les raisons qui me permettent de dire que le dia- 
gnostic de l'appendicite peut se faire dans la pluralité des cas 
chez la femme enceinte. Le point principal est de penser à 
la possibilité de cette affection. 

Si ces quelques remarques peuvent contribuer à faire porter 
devrais diagnostics, ce qui veut dire, à sauver quelques femmes, 
je me consolerai d'avoir aujourd'hui abusé de votre patience e i 
peut-être fatigué votre attention. 



LA SCLÉROSE UTÉRINE ET LA VRAIE MÉTRITE 



Par Ii.-«. Rlchelot (1). 



Les médecins d'autrefois décrivaient à part la congestion, 
l'engorgement, l'inflammation de l'utérus. L'histologie et la 
bactériologie leur manquaient, mais leur sens clinique les pré- 
servait quelquefois de l'erreur. Aujourd'hui, la doctrine de 
l'infection a tout simplifié, peut-être à l'excès ; un chapitre unique, 
celui de la métrite, a remplacé tous les autres, et contient un 
pôle*méle de tous les faits qui n'entrent pas dans l'histoire des 
tumeurs. En cherchant à débrouiller ce chaos, j'aborde une des 
questions les plus difficiles de la gynécologie, mais aussi une 
des plus pratiques et des plus dignes de retenir notre attention. 

LÀ SCLÉROSB UTÉRINB 

J'ai montré, dans un travail antérieur (2), qu'il faut séparer 
de la métrite proprement dite, ou infection de l'utérus, une série 
d'états morbides qui sont généralement confondus avec elle. 
J*ai montré que c'est une erreur de voir toujours et partout 
l'infection ; que chez certaines jeunes filles, la congestion pel- 
vienne, les douleurs névralgiques violentes, le catarrhe utérin 
ne sont pas une « métrite virginale o ; que Tutérus habituelle- 
ment congestionné aboutit à la sclérose ; que l'hyperplasie de la 
muqueuse et du parenchyme, dans les états faussement dénom- 
més métrite parenchymateuse, hémorrhagique, douloureuse, 
chronique, ne sont pas d'origine inflammatoire ; que ces lésions 
muqueuses ou pariétales, observées en dehors de toute conta- 

(1) Ck>mmunication à la Soc, d* Obstétrique, de Gynécologie et de Pœdia^ 
triCf Béance du 4 mai 1900. 

(2) L. Gustave Riohelot. Les pseudo-métriteB des arthritiques uerveu- 
BOA. Bull, médwal, 15 mars 1899 . 



RIGHBLOT 369 

minatioQ puerpérale ou blennorrhagique, sont des troubles 
nutritifs ayant leur racine dans l'organisme, et que ces malades 
sont des arthritiques nerveuses. 

J'ai cherché même à établir que Tutérus globuleux, encore 
peu développé, des jeunes femmes dysménorrhéiques, le gros 
utérus scléreux, lardacé ou vasculaire des femmes de quarante 
ans, enfin Tutérus géant, fibromateux avec ou sans fibromes, 
forment une chaîne ininterrompue, une série pathologique évo- 
luant sur la même terrain et liée au même tempérament mor- 
bide. 

J*ai reconnu, d'ailleurs, que les femmes de ce tempérament 
peuvent s'infecter commes les autres ; qu'il peut être difficile, 
sur un utérus congestionné et douloureux, de faire la part du 
trouble trophique et celle de la métrite vraie ; que, s'il est déplo- 
rable de perpétuer et d'exaspérer les souffrances des malades 
qui n'ont pas de métrite en s'acharnant à cautériser, à dilater, à 
gratter, à tamponner leur utérus, s'il est utile, au milieu de l'é- 
volution d^une métrite incontestable, d'isoler par la pensée le 
type de l'arthritique nerveuse pour expliquer des symptômes 
qui ne relèvent pas de l'infection et appellent d'autres moyens 
thérapeutiques, ce n'est pas une raison pour négliger le traite- 
ment local de la métrite quand il est opportun. 

Le D* Hepp (1), mon ancien interne, a repris ces idées et les 
a développées dans une thèse excellente. II y montre combien 
il est arbitraire de rapporter tous les troubles de l'utérus à une 
inflammation microbienne, dont il n'y a souvent aucune trace, 
et légitime de faire intervenir, chez certaines femmes, une dys- 
trophie d'ordre vasculaire et nerveux II s'efforce de séparer du 
groupe incohérent des métrites le type de la sclérose utérine 
qui, en dehors de toute infection, évolue depuis l'âge de la 
puberté chez les arthritiques nerveuses, à tendances congés- 
tives, chez les vierges qui n'ont pu être contaminées, chez les 
femmes qui ont accouché normalement, sans traces d'accidents 

(1) D*" Maubice Hkpp. Sclérose utérine et tnétrUes ehroniqu.es. Thèse 
ioaug., 1899. 



370 LÀ SCLÉROSE UTÉRINE ET LA VRAIE MÉTRITE 

fébriles, chez celles qui approchent de la ménopause et com- 
mencent à souffrir ou à saigner dix ans et plus après leurs 
dernières couches. L'étiologie fait donc entrevoir une entité 
clinique nouvelle à côté des métrites vraies. Vanatomiepalho^ 
logique nous montre les différences profondes qui séparent 
l'utérus infecté, avec tissus ramollis et friables, muqueuse 
épaissie, granuleuse, épiihélium détruit, infiltration de tissu 
embryonnaire et de cellules migratrices, fibres musculaires 
atrophiées, et Tutérus scléreux, augmenté de volume, avec un 
gros col ulcéré, de consistance ligneuse, une muqueuse h^^per- 
trophiée mais saine, une paroi dure^ lardacée ou spongieuse, 
sans infiltration leucocytaire, une hyperplasie conjonctive péri- 
vasculaire — angiosclérose de quelques auteurs — mêlée à 
rhyperplasie des fibres lisses en proportions variables, enfin 
des altérations si analogues à celles des utérus fibromateux, que 
Virchow a pu décrire la métrite parenchymateuse avec les 
mydmes dans un même chapitre de la pathologie des tumeurs. 
La bactériologie y à son tour, interrogée sans parti pris, nous 
apprend combien il est abusif d'attribuer tous les états mor- 
. bides de Tutérus à des microbes introuvables ou à des espèces 
non pathogènes, de voir la métrite chez les vierges, dans les 
utérus fibromateux, alors qu un examen bien conduit prouve la 
stérilité de la cavité utérine et de sa muqueuse; combien, au 
milieu de la flore bactérienne du canal génital, sont inoffensifs 
les microbes aérobies, et peu nuisibles même les anaérobies, 
qui ont besoin pour s'éveiller d'un état infectieux antérieur, 
d'une surface placentaire ; combien il est facile de révéler le 
streptocoque chez les accouchées fébricitantes, le gonocoque 
dans la blennorrhagie, combien difficile, au contraire, de com- 
prendre Tinfection utérine en dehors de ces deux états. La phy- 
siologie pathologiquey enfin, sépare absolument la sclérose 
d'origine infectieuse et celle qui dépend d'une altération nutri- 
tive. Dans la première, les cellules embryonnaires donnent 
naissance à un tissu fibreux rétractile qui étouffe les éléments 
normaux et atrophie l'organe ; la seconde est ^une sclérose 
hypertrophique, évolutive, qui, daus lutérus, coïncide avec 



RIGHBLOT 371 

rintégrité et môme Thyperplasie de la fibre musculaire*. Ainsi 
apparaît et se dégage de plus en plus le type de la sclérose de 
cause diathésique — je n'ai pas honte d'employer ce terme — 
et nous pouvons désormais jeter un coup d'œil d'ensemble 
sur les états morbides qui ne relèvent pas de la métrite infec- 
tieuse, de la métrite vraie. 

Tel est le cas de la soi-disant a métrite virginale ». Sans 
doute, on peut concevoir une infection qui franchisse l'hymen 
et atteigne l'utérus. On voit même çà et là quelques jeunes filles 
dont le petit bassin suppure. Je n'ignore pas ces faits, pas plus 
que les suppurations utérines, les pyométrites, dont j'ai vu des 
exemples après la ménopause. Mais il s'agit là d'exceptions, 
d'événements rares. Ce qu'on appelle couramment la métrite 
des jeunes filles, c'est un état congestif et nerveux des organes 
pelviens qui précède la sclérose utérine ou marque le début de 
son évolution. Avec des règles violentes, ou presque nulles et 
remplacées par une hypersécrétion glandulaire abondante, 
coïncident des douleurs quelquefois atroces. C'est de la névralgie 
pure, je ne dis pas sine maferiâ, comme les anciens l'enten- 
daient. Lorsque j'ai porté cette question des névralgies pel- 
viennes à la Société de chirurgie (1), on a fait une distinction 
subtile entre les névralgies pures et les petites lésions qui s'ac- 
compagnent de grandes douleurs. J'ai été critiqué parce que 
j'opérais quelquefois des névralgies pelviennes rebelles, par des 
chirurgiens qui opéraient, à cause de leurs « petites lésions », 
des malades identiques. Le malentendu était de ma faute; je 
disais bien qu'il s'agissait d'arthritiques nerveuses, qu'elles 
avaient de la congestion et que leurs douleurs étaient des 
névralgies, mais je ne voyais pas encore nettement la sclérose 
utérine ou, pour mieux dire, utéro-ovarienne. Combien de lapa- 
rotomies n'a-t-on pas faites pour des ovaires scléro-kystiques, 
seuls jugés responsables de la douleur, et combien de fois la 
douleur, après l'ablation des ovaires, n'a-t-elle pas continué ! 



(1) L. Gustave Bichelot. De l'intervenlion chiruripcale daiis lea grandei 
névnlgleB pelriennes. Soc. de chirurgie ^ 9 novembre 1892. 



372 LÀ SCLÉROSE UTÉRINE ET LÀ VRAIE MÉTRITE 

Je les connais bien aujourd'hui ces ovaires pour lesquels nous 
essayons volontiers Tignipuncture chez les malades jeunes ; ces 
ovaires déjà scléreux chez les très jeunes filles qui perdent en 
abondance et douloureusement dès leur formation ; ces ovaires 
qu'on trouve chez des vierges de vingt ans, dégénérés, énormesi 
poly kystiques ou massifs, presque entièrement fibreux avec des 
kystes rares ; ces gros ovaires mobiles, à côté d'une trompe 
saine, sans la moindre adhérence pelvienne, sans aucun résidu 
inflammatoire ; ces ovaires qu'on a dit infectés, atteints d'ova- 
rite scléreuse, malgré leur hypertrophie. Toutes les fois que 
j*ai pu regarder, je les ai vus n*ètre que les compagnons fidèles 
de Tutérus congestionné, catarrheux et sensible des jeunes filles 
accusées de métrite. 

Je les ai vus accompagner la « métrite parencbymàteuse », 
la « métrite douloureuse chronique », ces formes plus avancées 
de sclérose dans lesquelles Pozzivoit du « microbisme latent », 
ou encore « une infection sournoise et larvée, ayant sommeillé 
avant d avoir fait son apparition ». 

Cette métrite insaisissable, nous la retrouvons dans la rétro- 
version et le prolapsus, avec ce relâchement des tissus fibreux 
qui est aussi l'apanage de Tarthritisme, et dans l'hypertrophie 
sus-vaginale du col, où Cornil, Sinéty, Olivier n'ont vu qu'une 
hyperplasie des tissus normaux sans lésion inflammatoire. 
Nous la retrouvons dans l'état particulier de la muqueuse 
utérine qu'on a signalée au-dessus des cancers du col et qu'on 
avait pris en Allemagne pour du sarcome ; en France, on a cru 
rectifier en parlant d'une forme spéciale d'endométrite ; la 
vérité, c'est que le cancer se développe sur les utérus hyperpla- 
siés et scléreux des arthritiques. 

Arrêtons-nous un instant sur la « métrite hémorrhagique ». 
Nul doute qu'un utérus- contenant des débris placentaires, et 
dont la muqueuse infectée offre des végétations formées de tissu 
embryonnaire avec des tlots d'éléments dégénérés, puisse 
donner des pertes sanguines ; nul doute qu'il s'agisse alors 
d'une métrite hémorrhagique, pour laquelle le curettage est 
bien indiqué. Mais ce n'est là qu'une forme, et non la plus 



BICHELOT 373 

fréquente, de ce qu'on appelle tous les jours métrite hémorrha- 
gique. On désigne encore sous ce nom les gros utérus remplis 
de fongosités qui ne sont pas des bourgeons charnus, mais des 
polypes muqueux, des végétations néoplasiques bénignes, dont 
la curette fait également justice ; les gros utérus à muqueuse 
parfaitement lisse, à grande cavité, à parois épaisses et sclé- 
reuses, qui saignent abondamment et qu'on s'obstine à gratter 
sans le moindre succès ; enfin, les utérus qui, chez les très 
jeunes femmes, s'essaient déjà aux hémorrhagies profuses. 
Armand Siredey (1), dans un travail remarquable, a fort bien 
étudié ces troubles ménorrhagiques et montré qu'ils survien- 
nent en Tabsence de toute lésion infectieuse ; que les mères ou 
les sœurs de ces malades offrent souvent des accidents pareils; 
qu'on trouve constamment dans leur famille les manifestations 
du neuro-arthritisme; qu'elles deviennent anémiques à la suite 
de leurs pertes, mais qu'il est absurde et dangereux d'attribuer 
leurs pertes à l'anémie, ce qui amène parents et médecins aies 
gorger de fer, de quinquina, de toniques variés qui exagèrent 
le mal ; que les médicaments ne valent rien, et qu'il faut recom- 
mander l'hydrothérapie, riiygiène alimentaire, puissant modifi- 
cateur de l'arthritisme, à l'exclusion des repas copieux, du vin 
et de la viande en excès, du séjour à la mer qui réveille les 
poussées congestives. Je cite volontiers ces idées qui sont les 
miennes parce que ces deux mots, métrite et anémie, résument 
pour moi une série d'erreurs et d'interprétations banales que le 
public affectionne, dont les malades sont victimes et les médecins 
trop souvent complices. 

Bouilly (2) a décrit excellemment des faits de même ordre 
sous le nom de « métrorrhagies d'origine ovarienne ». Il a sur- 
tout en vue les hémorrhagies que semblent provoquer les 
« ovarites scléro-kystiques ». La question lui parait obscure, 
diflicile à traiter ; il ne voit et ne veut voir que l'ovaire dans 



(1) A. SiREDBT. La coDgestioti utérine. La (rynécologie^ février 1000. 

(2) BouiLLT. Des métrorrhiigieB d'origine ovarienne. La Gynécolog'œ^ 
février 1899. 



374 LÀ SCLÉROSE UTÉRINB ET LA VRAIE MBTRITB 

ces pertes qui ont surtout « le caractère de ménorrhagies ». Il 
ne peut se défendre de Tidée que ces ovarites chroniques sont 
d'origine infectieuse, parce qu'on trouve quelquefois — cela va 
sans dire — des cols malades et des adhérences pelviennes ; 
mais il est gêné par ce fait que souvent o la trompe reste saine 
indéfiniment à côté de Tovaire kystique ». Hanté par la lésion 
ovarienne, il ne s'inquiète pas du tempérament de ses malades ; 
et cependant il nous décrit fort bien le type clinique de l'arthri- 
tique nerveuse, dont les pertes sanguines exagérées commen- 
cent avec les premières menstruations et s*accompagnent de 
douleurs qu'il indique sommairement sans s'y intéresser, parce 
qu'il suit une autre piste. Et l'utérus? 11 faut bien noter la 
a métrite parenchymateuse totale » et le « gigantisme utérin ]> ; 
il faut bien reconnaître que la cavité utérine mesure de 7 à 10 
centimètres, que les parois vont jusqu'à 2 centim. et demi 
d'épaisseur, que « l'hypertrophie de l'utérus fait essentiellement 
partie de l'histoire des ovarites scléro-kystiques » ; il faut bien 
se demander enfin — car telle est la force des choses — « si 
les lésions utérines sont primitives ou secondaires, si elles 
relèvent toujours d'une infection ou dépendent de troubles de 
nutrition à Vétat nerveux ». En somme, la doctrine de Bouilly 
est flottante et incertaine, mais les vrais éléments de la question 
ne pouvaient échapper à sa sagacité ; il lui manque de les avoir 
reliés entre eux, pour avoir une vue nette et compréhensive de 
la sclérose dystrophique de l'appareil génital. 

Pour acquérir cette vue d'ensemble, il faut absolument s'af- 
franchir d'une idée obsédante, celle de l'infection . Non certes 
que rinfection soit rare ni que je m'efforce de diminuer son 
importance; elle n'épargne 'personne, elle prospère sur tous 
les terrains, elle vient à chaque instant brouiller les symp- 
tômes et troubler notre jugement ; mais de ce qu'elle est fré- 
quente il ne résulte pas qu'elle soit la cause de tout. Il y a bon 
nombre de ces utérus où Ton n'en voit aucune trace, où la 
muqueuse est parfaitement saine, le péritoine lisse et uni, avec 
un état scléreux prononcé du parenchyme et de ses vaisseaux . 
11 est vraiment bien arbitraire d'admettre que l'infection a tra- 



RfCHBLor 375 

versé la muqueuse sans Taltérer visiblement, ou bien s'est 
cantonnée dans le parenchyme en y causant des désordres pro- 
gressifSy tandis que la muqueuse redevenait idéalement saine 
et que le péritoine, de son côté, ne subissait aucune atteinte de 
ce dangereux voisinage. Il y a plus : on a parlé d*une « méso- 
mélrite » isolée, d*une infection apportée par le sang et loca- 
lisée dans le parenchyme utérin sous forme d'angiosclérose. 
Nous voilà dans le champ des hypothèses. D'où vient Tinfection, 
et de quelle nature ? Nos malades n'ont pas eu toutes la syphilis 
ou la fièvre typhoïde. N*est-il pas évident que ce terme d'infec- 
tion perd beaucoup de sa valeur, s*il exprime toutes les suppo- 
sitions qu'on peut faire sur des toxines mystérieuses, des inva- 
sions microbiennes dont nul n'a surpris le début ni suivi la 
trace ; si, par négligence des mots justes et des idées précises, 
il arrive à représenter vaguement des modifications inconnues 
de la cause sanguine : s'il prétend expliquer par des altérations 
contingentes et variables, une série d'actes morbides coor- 
donnés, groupés, enchaînés entre eux comme les manifestations 
arthritiques, dans lesquelles se voit si clairement l'influence 
du système nerveux tenant en main les nutritions locales, 
répartissant les troubles vasculaires et les dystrophies suivant 
certaines lois, et créant un type, une famille de malades qui se 
ressemblent toutes par leur tendance aux congestions, aux 
névralgies, aux hypersécrétions glandulaires, à la sclérose et à 
l'hypertrophie des organes, au relâchement des tissus fibreux. 

LA VRAIE MBTRITB 

Si j'ai su m'expliquer — ce qui n'est pas facile en cette 
matière — nous voilà sortis du chaos, et désormais nous pou- 
vons faire deux parts, celle des troubles trophiques liés à l'état 
nerveux, à Tarthritisme, et celle de l'infection, qui est la vraie 
inéîrite. Car il est bien entendu que c'est aux lésions d'origine 
infectieuse que s'appliquent ce vieux mot, l'inflammation, et 
tous les mots terminés en ite. Appeler métrites constitution- 
nellesou diathésiquesles altérations nutritives dont nous venons 
de parler, en souvenir d'une certaine « irritation » qui désignait 



376 LA SCLénOSE utérine et la vraie MÉTRITE 

jadis des processus variés, ce serait revenir en arrière et con- 
fondre à nouveau ce que Tanalyse pathogénique a nettement 
séparé. 

Comme la muqueuse est la surface d'inoculation, il s'agit 
toujours d'une endométritei quelles que soient les lésions 
secondaires du parenchyme. Et son étiologie est plus simple 
qu'on a voulu la faire : si nous laissons de côté les opérations 
septiques et les explorations maladroites, elle relève de deux 
grandes causes, l'état puerpéral et la blennorrhagie. Ceux qui 
ont vu beaucoup de microbes dans les voies génitales ont 
attribué à l'infection des sources multiples ? mais j'ai dit com* 
ment les derniers travaux bactériologiques ont mis à néant 
cette pathogénie luxuriante. Est-il possible que des microbes 
inoffensifs acquièrent un peu de virulence dans certaines con- 
ditions de milieu ? Faut-il leur attribuer quelques érosions 
bénignes chez des femmes peu souffrantes? Je le veux bien; 
mais ces faits encore douteux, et de peu d'importance quand ils 
seront démontrés, ne doivent pas nous distraire des faits prin- 
cipaux. 11 est constant que les utérus accusés de métrite sans 
qu'une infection puerpérale ou blennorrhagique soit intervenue^ 
sont presque toujours les utérus congestionnés et scléreux des 
arthritiques nerveuses, et que c'est, d'une manière générale, 
après ces deux mois de contamination que nous voyons évoluer 
et se localiser de façons diverses les altérations mélritiques de 
la muqueuse, de ses glandes et du parenchyme voisin. 

Or, pour qui veut choisir au milieu des traitements innom- 
brables de la métrite, c'est justement cette évolution qui est 
intéressante, et dont les livres ne donnent qu'une très faible 
idée, en faisant de la métrite une histoire morcelée, décousue, 
en Témiettant, pour ainsi dire, dans une foule de petits cha- 
pitres et dans une suite de schémas sur la topographie des 
lésions, les formes et les symptômes arbitrairement groupés 
ou dissociés, rubriques banales dont, parait-il, aucun auteur 
écrivant traité ou manuel n'a le droit de se départir. Il vaudrait 
mieux décrire les faits dans Tordre où ils se présentent et 
peindre les malades comme on les voit ; mais, pour cette besogne, 



RICHELOT 377 

il faut les avoir regardées longtemps. Je voudrais, si j*en avais 
le loisir, suivre pas à pas Tinfection, montrer comment elle 
envahit les tissus, se dilTuse et se propage au loin, ou rétro- 
cède et se localise; d'autre part, comment la femme souffre et 
réagit aux divers stades de Tinfection, et quelle part revient à 
celle-ci dans les troubles variés qui déconcertent le jugement. 
11 y aurait là deux chapitres intéressants à faire sur l'évolution 
anatomique et l'évolution clinique de l'endométrite infectieuse, 
dont je puis seulement tracer quelques lignes. 

Évolution anatomique. — Prenons d'abord l'état puerpéral. 
Deux portes d'entrée : déchirures du col et surface placentaire. 
Il y a des femmes qui, sans avoir eu la fièvre après leur couche, 
se mettent à souffrir peu à peu, et quelques mois plus tard on 
leur trouve une métrite cervicale. Il peut donc y avoir des 
infections légères où la cavité utérine est indemne, où l'inocu- 
lation ne se fait que par le museau de tanche, où la métrite est 
cervicale d'emblée; mais je n'en sais rien. Ce que je vois, pour 
peu que la femme ait la fièvre et soit une malade, c'est que 
l'utérus est envahi tout entier, car il reste gros, congestionné, 
sensible, et l'écoulement sanguin, séreux, purulent ne vient pas 
seulement du col. Donc, au moins dans les formes un peu 
graves, la métrite puerpérale, à son origine, porte à la fois sur 
le col et sur le corps, elle est totale. 

C'est alors que naissent et s*étendent ces lésions décrites par 
Cornil, Sinéty, Paul Petit, et qui sont bien des lésions de 
métrite infectieuse : muqueuse utérine, tomenteuse et friable, 
parsemée de granulations qui forment çà et là des masses fon- 
gueuses, dépouillée de son épithélium cylindrique, formée 
superficiellement d'une nappe de tissu embryonnaire, profon- 
dément de cellules plate, avec des glandes déformées, allongées, 
séparées par des intervalles de tissu embryonnaire et des vais- 
seaux dilatés; parenchyme ramolli, contenant des travées de 
tissu conjonctif épaissies, des faisceaux musculaires atrophiés, 
des cellules migratrices groupées autour des vaisseaux. Sur le 
ool, hypertrophie, éversion de la muqueuse, formation de sail- 
lies papillaires, ulcérations vraies ou fausses, altérations glan- 



378 LA SCLÉROSE UTBRINB ET LA VRAIE MBTRUB 

dulaires profondes et sécrétion muco-purulente. Mais les lésions 
du corps et celles du col soni loin d'avoir la même destinée, ai 
c'est faute de le savoir qu'on fait d'énormes erreurs de théra- 
peutique. Les premières se voient, comme je viens de rétablir, 
dans Yétat puerpéral récent; elles se voient encore dans ce 
que j'appelle la métrite prolongée. L*infection a été grave et 
profonde ; par la muqueuse, par les voies lymphatiques elle a 
gagné les annexes, elle a semé sur sa route la cellulite, le pyo- 
salpinx, l'ovarite purulente, l'abcès péritonéal. Il est permis de 
croire que tous les points touchés par la lymphangite pelvienne 
sont solidaires, et que le voisinage d'un pyosalpinx entretient 
la congestion et la phlegmasie delà muqueuse et du parenchyme. 
Alors, plus ou moins longtemps après la période puerpérale, 
on. trouve encore le tissu ramolli et friable, et du liquide puri- 
forme ou sanguinolent dans la cavité; j*ai vu même, au cours 
d'une hystérectomie vaginale, deux abcès dans la paroi utérine. 
Telles sont, en résumé, les deux conditions dans lesquelles 
s'observe la métrite du corps : l'état puerpéral récent, et la 
métrite prolongée qui accompagne les lésions graves des 
annexes. 

Mais, d'autres fois, Pinfection s'est limitée d'elle-même ou à 
la suite d'une intervention ; elle n'a pas envahi les annexes ou 
les a touchées à peine, ne laissant après elle que de minimes 
adhérences péritonéales ; Imvolution s'est complétée au bout 
de quelques mois, le corps a repris son volume ; tout est guéri, 
sauf le col. Regardez quelques semaines après l'accouchement, 
ou Tannée suivante, ou plus tard, le col est toujours malade : 
il était malade au début, et nulle vraie métrite infectieuse ne 
peut se concevoir sans la participation du col ; il reste malade, 
parce que la forme de ses glandes, l'épaisseur et les anfractuo- 
sités de sa muqueuse sont favorables aux cultures et rebelles aux 
moyens thérapeutiques. Chassée de partout, l'inflammation s'y 
cantonne ; si bien que, chez les femmes qui n'ont pas d'accidents 
pelviens progressifs, mais qui restent modérément souffrantes 
avec des pesanteurs et de la leucorrhée, cette métrite inter- 
minable, non plus seulement prolongée mais chronique au sens 



niCH£LOT 379 

propre du mot, est une métrite exclusivement cervicale. Dans 
le corps rinflammation est éteinte ; je ne dis pas que l'analyse 
histologique n y verrait pas quelques traces de son passage, 
mais pour le clinicien elles n'existent pas ; le palper, le cathéter 
ne trouvent rien ; toute médication intra-utérine est illusoire. 
Tels sont les faits courants de la pratique ; telles sont les fem« 
mes qui viennent journellement nous consulter, deux ou trois 
ans après leurs couches. Elles ont le gros col d'Emmet, et elles 
n'ont que cela; quand, avant Topération de Schrœder, on gratte 
la muqueuse par acquit de conscience, la curette ne ramène 
que d'insignifiants débris. Voilà pourquoi je répète souvent, dans 
mon service, une formule un peu trop simple, mais justifiée par 
les commentaires qui précèdent : {a métrite chi^onique est 
une métrite cervicale. 

Mêmes constatations dans la blennorrhagie. Ici, pas de sur- 
face placentaire, pas d'infection primitive du corps. Le gono- 
coque vient d'en bas et touche d'abord le museau de tanche. Or, 
il a deux manières de procéder : virulent, foudroyant, il crée la 
lymphangite pelvienne, envahit tout, la muqueuse et la paroi 
utérines, les annexes, le péritoine. Je veux bien alors qu'on le 
rencontre un peu partout, dans les glandes en tube et jusque 
dans la trompe ; je veux bien qu'avec le pyosalpinx rapidement 
développé ou la salpingite parenchymateuse des cas subaigus, 
coïncide une métrite du corps plus ou moins prolongée, et qu'au 
bout de plusieurs mois ces cas-là ne se distinguent pas facile- 
ment des métro-salpingites d'origine puerpérale. Mais les 
choses ne vont pas toujours ainsi ; d'ordinaire le gonocoque est 
plus discret, ou du moins plus insidieux, car il nuit toujours à 
l'espèce. La femme commence par une blennorrhagie aiguë, et 
vient nous consulter pour une vive sensibilité vaginale avec des 
pertes jaunes et vertes ; la vaginite se passe, quelquefois sans 
laisser de trace, mais souvent aussi, quand elle a disparu, la 
malade commence à souffrir du ventre et des reins, et nous 
montre un col tuméfié, érodé, muco-purulent. J'ai sous les yeux, 
en ce moment, deux jeunes femmes chez lesquelles j'ai vu, pour 
ainsi dire, le col s'inoculer et la métrite cervicale succéder à la 



380 LA SCLÉROSE UTÉRINE ET LA VRAIE MÉTRITE 

vaginite; j*ai pu arrêter sans trop de peine cette infection 
récente. Mais combien s'envolent sans être guéries, et vont pro- 
mener par le monde une métrite qui s'installe et prend racine, 
éternellement leucorrhéiques et stériles pour toujours ! Combien 
aussi victimes de la blennorrhée conjugale, n'ont jamais eu de 
vaginite aiguë, jamais consulté de médecin, mais depuis leur 
mariage ont senti quelques douleurs vagues et après deux ou 
trois ans s'étonnent de n'avoir pas d'enfants ! Elles ont un col 
rouge, granuleux, suintant ; elles n'ont eu et n'auront jamais 
autre chose ; l'utérus est petit et mobile, les trompes et les 
ovaires silencieux; Tinfection^si grave qu'elle soit dans ses effets, 
est restée toute locale et n'a pas retenti au loin. Voilà pourquoi 
cette autre formule est bonne à retenir : la métrite blennor- 
rhagique est une métrite du col. 

Je n'apprends rien à personne en disant qu'il y a des métrites 
exclusivement cervicales. Et cependant, beaucoup de médecins 
paraissent n'y guère penser dans leur pratique ; il semble que 
l'altération du col aperçue dans le fond du spéculum ne soit 
jamais que la partie visible, voire même la partie négligeable 
d'une altération plus profonde, qu'on appelle vaguement « la 
métrite ». Je sais bien qu'il y a des praticiens pour qui tout se 
résume à badigeonner des cols, et des opérateurs qui s'em- 
pressent de les couper sans regarder plus loin; mais je suis 
surtout frappé de voir avec quelle sollicitude on injecte, on 
crayonne et on racle des cavités saines. C'est qu'on n a pas pré- 
sente à l'esprit l'évolution de la métrite, que je résume en ces 
quelques mots : l'utérus totalement infecté, la métrite du corps 
s'observe dans la période qui suit l'accouchement, et réclame 
nos soins pendant un laps de temps variable, mais assez court; 
elle est déjà beaucoup moins intéressante, quand elle se pro- 
longe à côté des lésions annexielles qui absorbent l'attention et 
dominent le traitement ; à la longue, elle n'existe plus, et la 
plupart des malades qui passent journellement sous nos yeux 
avec des leucorrhées purulentes, n'ont rien qu'une métrite cer- 
vicale. Si, derrière le col malade, on aperçoit un gros utérus à 
cavité agrandie, congestionné, douloureux, il s*agit d'un état 



RIGHBLOT 381 

scléreux non inflammatoire, et la femme est une arthritique 
nerveuse, sinon, combien de fois n'ai-je pas vu, derrière ce 
même col profondément altéré, Tutérus petit et peu sensible ! 

Évolution clinique, — J'étais déjà sur le terrain clinique en 
suivant la marche des lésions, car c'est au lit des malades qu'on 
en déchiffre le sens ; livré à lui-même, l'histologiste ne peut 
que dessiner des formes mortes. Ce que je veux indiquer main- 
tenant, c'est la valeur des symptômes qui accompagnent la 
métrite. 

Je passe rapidement sur la première période, celle de la 
fièvre et de Tinfection générale. A ce moment, si la a fièvre 
puerpérale » n'est pas alarmante, si les phénomènes locaux 
dominent la scène, on parle de métrite aiguë. Tous les livres 
contiennent, sous cette rubrique, une description de pure 
fantaisie, avec les rengaines habituelles : anatomie pathologique, 
symptômes, diagnostic, pronostic et traitement. Or, une métrite 
aiguë, c'est un utérus qui souffre, qui donne un peu de fièvre 
et qu'on met au repos ; les descriptions qu'on en fait sont d'une 
richesse puérile, en même temps qu'elles oublient et relèguent 
dans d'autres chapitres le tissu cellulaire, les annexes, le péri- 
toine qui sont touchés en même temps, en un mot, la lymphan- 
gite pelvienne. Pourquoi dissocier les faits qui vont toujours 
ensemble, et pourquoi, dans les ouvrages d'enseignement, 
tourner le dos sans cesse à la clinique ? 

Quand cette période aiguë est passée, deux routes se présen- 
tent où la femme peut s'engager. Dans la première, elle marche 
plus ou moins rapidement vers les lésions définitives des 
annexes. Même si des foyers de suppuration précoce ont été 
évacués, la diffusion de l'a^nt septique a été telle, que tout 
l'appareil tubo-ovarien reste malade ; à aucun moment la femme 
n'est bien portante et ne reprend sa vie ordinaire, ou bien elle 
se relève et semble revenir à la santé, mais elle conserve en 
elle son ennemi, de temps en temps elle retombe, sans cesse 
elle est tenue en haleine parles réveils successifs de l'infection, 
par des poussées de pelvi-péritonite qui mettent la chirurgie en 
demeure d'intervenir. J'ai dit que cette infection prolongée inté- 

▲Hir. 1» OTK. — YOLk LUI. 26 



382 LA SCLÉROSE UTÉRINE ET LÀ VRAIE MÉTRITB 

resse rutérus avec le reste, mais que la métrite alors disparait 
dans Tensemble et ne crée pas les indications. 

Si la femme prend Tantre chemin, c'est alors, à vrai dire, que 
l'histoire de la métrite commence, La fièvre a cessé, la douleur 
s'est amendée; à Texamen, le tissu cellulaire, les annexes ont 
conservé ou retrouvé leur souplesse, l'utérus seul est en cause. 
Il est lourd, volumineux, mal revenu sur lui-môme ; il est resté 
quelques débris placentaires ou membraneux qui entretiennent 
rinfection de la muqueuse, le parenchyme est congestionné, le 
corps est sensible au toucher bimanuel. La malade s'est levée, 
a repris ses travaux, mais elle n'a plus la même activité qu'autre- 
fois, un rien la fatigue; elle souffre du ventre, elle a des pertes 
sanguines irrégulières, un écoulement séro-purulent, mêlé en 
proportions variables au muco-pus de la métrite cervicale. 
Toute irritation intra-cavitaire provoquant les contractions et 
la sensibilité du muscle utérin, la femme peut souffrir beaucoup; 
et pour peu que le nervosisme intervienne, elle a des crises 
pénibles, elle marche pliée en deux, elle est presque une impo- 
tente, une malade grave. Telle est, en résumé, la métrite enva- 
hissant tout Torgane, et qu'on observe dans les mois qui 
suivent l'accouchement. 

Toutes les femmes ne sont pas prises au même degré, et le 
repos, un traitement simple, une bonne hygiène peuvent amé- 
liorer la situation ; ou bien quelque médication intra-utérine 
est intervenue, le curettage a supprimé la muqueuse dont la 
trame conjonctive et l'épithélium se réparent, et peu à peu, comme 
je l'ai dit, l'inflammation s'éteint, la métrite se simplifie à 
mesure qu'elle arrive en âge; réduite à sa dernière expression, 
elle n'est plus qu'une métrite cervicale, et à ce moment la 
malade n'a droit, pour ainsi dire, qu'à trois symptômes : pesan- 
teur pelvienne, douleur lombo-sacrée, leucorrhée muco-puru- 

lente. 

Je dis pesanteur pelvienne, parce que la douleur est sourde 
et peu intense ; la métrite chronique n'est pas une métrite dou- 
loureuse. Toutefois, les maux de reins peuvent être assez péni- 
bles. Quant à la leucorrhée purulente, épaisse et visqueuse, 



RIGHELOT 383 

purement cervicale, elle est trop connue pour que j'y insiste. 
Et c'est tout; la métrite chronique n*a pas d'autres symptômes. 

Voilà une assertion qui peut sembler paradoxale. Comment? 
la métrite chronique n'est pas douloureuse ? Nous ne voyons 
pas les femmes geindre et se lamenter, dix ans et plus après 
leur dernier enfant ? Oui, sans doute, il y en a qui souffrent 
beaucoup, mais ce n'est pas à la métrite seulement qu'elles le 
doivent, et c'est ici qu'il importe de faire les distinctions qui 
seules peuvent nous conduire à une bonne thérapeutique. 

Et d'abord, on fait une erreur de diagnostic et une erreur de 
doctrine en prenant pour des métrites chroniques douloureuses 
les gros utérus non infectés des arthritiques ; les cols durs, 
scléreux, hypertrophiés, mais de conformation normale, sans 
érosion, avec un mucus clair ; les cavités agrandies, à parois 
lisses ou munies de fongosités polypeuses ; les corps volumi- 
neux lourds et rétrodéviés ; aucune trace d'infection antérieure, 
aucun souvenir d'accidents fébriles, congestions fréquentes, 
métrorrhagies ou règles profuses, crises névralgiques souvent 
très violentes. Et puis, il y a la métrite chez les arthritiques 
nerveuses, qui ont bien le droit de s'infecter comme les autres. 
Souvent leurs gros utérus ont un col manifestement enflammé, 
granuleux, muco-purulent. C'est peut-être une infection blen- 
norrhagique, un simple accident qui est survenu ; c'est peut- 
être aussi une évolution spéciale dont il faut tenir compte. En 
interrogeant la femme, on trouve, à l'origine des accidents, une 
infection non douteuse ; la métrite a semblé guérir ; elle n'est 
plus qu'une métrite cervicale, mais la femme a des douleurs et 
des hémorrhagies hors de proportion avec l'état du col. C'est qu'il 
y a derrière ce col malade, un gros utérus nerveux et conges- 
tionné. Or, l'infection n'a-t-elle pas joué un rôle dans son déve- 
loppement, n'a-t-elle pas éveillé ses tendances pathologiques, 
n'a-t-elle pas appelé la congestion qui ne demandait qu'à s'éta- 
blir sur un terrain préparé, n'est-elle pas encore aujourd'hui la 
cause qui l'entretient et la rend plus intense ? Il est fréquent, 
il est naturel que ces femmes aient de vives douleurs. Mais 
prenez un tempérament neutre ou lymphatique, et supposez une 



384 LA SCLÉROSE UTéRINE ET LA VRAIE MBTRITE 

métrite qui ait passé par les mêmes phases et soit arrivée an 
même point : Tutérus est de volume ordinaire, la cavité n'est 
pas agrandie, parfois même, derrière un col énorme et large- 
ment déchiré, il est petit ; rétracté ; la métrite, en se localisant, 
parait avoir laissé derrière elle, — certains auteurs en ont fait la 
remarque — des lésions atrophiques de la muqueuse et du 
parenchyme, et ces maldes ne souffrent guère ; plus d'une 
sont incommodées surtout par les pertes muco-purulentes, sou- 
vent profuses, et ne se font soigner que pour elles • 

Ce que je dis de la douleur, il fautle dire aussi d'une foule de 
symptômes dont les auteurs ont généreusement doté la métrite, 
et qui ne sont autres que les manifestations connues de Tarthri- 
tisme. Les « symptômes généraux de la métrite », voilà encore 
un lieu commun qui traîne dans tous les livres : dyspepsie, 
migraine, neurasthénie, tous les troubles nerveux y défilent. Or, 
ces troubles font cortège, non pas à la métrite, mais à la sclérose 
utérine, ou plutôt celle-ci les accompagne et fait sa partie dans 
l'ensemble. Bien entendu, la souffrance de l'utérus, quand elle 
est violente, peut retentir sur d'autres organes et aggraver 
Tétat nerveux ; la métrite qui, chez les prédisposées, entretient 
la congestion douloureuse, apporte donc son appoint dans les 
réactions lointaines. Chez les femmes lymphatiques, les « symp- 
tômes généraux » sont absents. 

Aussi n'est-ce pas sans étonnement et sans curiosité que, 
dans un Congrès, j'ai entendu décrire le a traitement de la 
métrite par les injections sous-cutanées de sérum artificiel »• 
Il y avait une théorie d'allure savante, et tout s'arrangeait fort 
bien dans l'imagination de Tauteur. Il s'agissait, au fond, d'un 
traitement de la neurasthénie. Combien de fois les arthritiques 
nerveuses n'ont-elles pas été douchées, baignées, piquées au 
sérum, expédiées aux eaux, sous l'étiquette banale de métrite 
chronique ! 

TRAITEMENT 

De ce qui précède il ressort que le traitement général de la 
métrite n'existe pas. Et ce que j'aurais à dire du traitement 



RIGHBLOT 385 

local, si j'en avais le loisir, serait une critique des médications 
aveugles qui, d'une part, voient partout l'infection, ignorent 
les dystrophies et les influences diathésiques, et, d'autre part, 
dans la métrite vraie, ne tiennent pas compte de révolu- 
tion. 

Aux utérus des arthritiques nerveuses conviennent les moyens 
qui décongestionnent leur tissu, injections chaudes, tampons 
de glycérine, hydrastis et viburnum ; les bains et les douches 
sont excellents; le massage utérin fait quelquefois merveille ; 
le régime et Thygiéne font partie essentielle du traitement. La 
curette et les caustiques sont précieux dans les formes hémor- 
rhagiques, surtout quand il y a des fongosités, moins souvent 
avec les muqueuses lisses ; mais c'est une grave imprudence 
que de les appliquer sans discernement aux utérus congestifs 
et sensibles, car ils peuvent les exaspérer, créer des douleurs 
qui n'existaient pas, faire de la malade une impotente. Puis, 
vient l'amputation élevée du col avec ligature des utérines, 
pour amener l'atrophie du corps ; puis, enfin, l'ultima ratio, l'hys- 
térectomie vaginale, pour les situations graves, les névralgies 
tenaces, les pertes épuisantes. 

Dans la vraie métrite, les médications indirectes, auxquelles 
peut céder la congestton, sont des palliatifs médiocre, des 
moyens d'attente. Il faut détruire la muqueuse malade ou mo- 
difier profondément les surfaces : pour le corps, médications 
intra-utérines variées, curettage ; pour le col, résections ana- 
plastiques. Chacun sait cela ; n'empêche qu'il règne, dans le 
traitement delà métrite, une véritable confusion. 

Voyez, par exemple, une revue des Travaux récents sur la, 
thérSLpeutique intra-utérine y par le D"" Oswald Feis (1). On y 
trouve réunies les opinions et la pratique de beaucoup d'auteurs ; 
on n'y trouve pas un mot qui donne à penser que certaines dou- 
leurs ou certaines hémorrhagies ne relèvent pas de l'infection : 
quand on a parlé d'endométrite, on a toutdit. Mais je remarque 
au passage quelques déclarations intéressantes : Winckel 

(1) Oswald Fsis. Travaux récents sur la thérapeutique intra-utérine, 
1899, trad. par B. Labubquikbe. Annales degyn. et tTohst,, février 1900. 



386 LA SCLÉROSE UTERINE ET LA VRAIE MÉTRITE 

s'élève contre une thérapeutique intra-utérine intensive, « à cause 
de l'excitation nerveuse qu'elle détermine souvent »• Olshausen 
est d'avis que « le curettage est un moyen thérapeutique 
impropre dans l'endométrite catarrhale » ; Brôse estime que 
a le processus catarrhal ne remonte pas d'ordinaire au-dessus 
de Torifice interne » et que, « les manœuvres intra-utérines 
sont le plus souvent inutiles et même dangereuses, dans Tendo- 
métrite catarrhale, parce qu'elles risquent d'inoculer les germes 
infectieux dans le corps de Tutérus, non contaminé jusque-là d. 
Que veut dire endométrite catarrhale, et de quoi s'agit-il ? De 
l'hypersécrétion glandulaire simple des utérus congestionnés ? 
D'une infection des glandes cervicales ?Pas une description, 
pas un signe clinique ne sont donnés qui nous éclairent. Et, à 
supposer que le traitement s'applique à une vraie métrite, 
impossible de savoir pourquoi tel auteur aborde la cavité uté- 
rine plutôt que de s'arrêter au col : pourquoi la métrite cervi- 
cale est négligée ; pourquoi il n'est pas mieux tenu compte de 
la nature de l'infection et de ses divers stades, et pourquoi 
métrite déciduale et métrite gonorrhéique anciennes sont mises 
pour ainsi dire au même plan et semblent réclamer des traite- 
ments analogues. En revanche, la mécanique joue un grand 
rôle ; il s'agit de savoir si le cathéter américain vaut mieux que 
la sonde de Playfair ou la seringue de Braun ; si le col doit 
être fixé, la malade endormie ; quel topique est le plus expé- 
dient, acide phénique, sublimé, chlorure de zinc, lysol, alumnol 
icthyol, glycérine, formaline, euphorine; enfin, la fameuse 
question du passage des liquides à travers la trompe. Ne vau- 
drait-il pas mieux se demander dans quelles conditions précises 
la médication intra-utérine est valable, et s'il est bien utile de 
poursuivre une métrite du corps depuis longtemps éteinte ou 
qui n'a jamais existé ? 

Pierre Delbet n'a pas évité ce reproche dans son Traiitement 
des métrites chroniques par les injections de chlorure de 
zinc (1). Il nous parle des métrites chroniques sans les définir. 

(1) Pierre Delbet. Traitement des métrites chroniques parles iujeotions 
de chlorure de zinc. Annales de gyn^ et d'obst.f janvier 1899. 



RICHBLOT 387 

Il nous parle des métrites hémorrhagiques, et, ayant enlevé un 
utérus qui continuait à saigner malgré les injections et le curet- 
tage, il dit: «Je n*ai trouvé aucune lésion qui explique ni 
Tabondancc ni la persistance des hémorrhagies. On sait qu'il 
existe un certain nombre de ces cas d'apparence paradoxale. » 
Il est cependant fort naturel qu'un utérus à muqueuse lisse, 
mais congestif et scléreux, donne du sang. Il nous parle aussi 
des métrites glandulaires, a dans un sens purement clinique » ; 
ce sont des métrites « caractérisées symptomatiquement par 
de la leucorrhée. « Laquelle? utérine ou cervicale, muco-pus 
ou mucus clair ? Ce qui ressort de ces désignations, c'est que 
Delbet n'a pas attaché grande importance au mot métrite, et ne 
s'est pas attardé à séparer l'infection des états dystrophiques. 
C'est lui cependant, qui a écrit dans un excellent travail sur la 
métrite (i) que les altérations de la muqueuse, identiques à 
celles qu'on rencontre avec les fibro-myômes et les maladies 
non infectieuses des ovaires, peuvent se produire « en dehors 
de toute influence microbienne et être dues à des troubles 
nutritifs d'ordre vasculaire et nerveux ». 

J'accorde qu'il avait bien le droit d'essayer empiriquement, 
pour ainsi dire, l'action du chlorure de zinc en solution sur la 
muqueuse utérine. Mais alors, il ne peut y avoir là un traite- 
ment rationnel et régulièrement efficace de la métrite infectieuse. 
Voyons les résultats : 

Les pseudo^métrites hémorrhagiques « guérissent dans la 
perfection ». Je le crois; cela veut dire que la cautérisation, 
aussi bien que le curettage, mieux, si vous voulez, détruit les 
fongosités polypeuses, ou modifie profondément la muqueuse 
hyperhémiée. Je crois aussi que Delbet a vu des « métrites 
parenchymateuses », des « utérus hypertrophiés » revenir sur 
eux-mêmes ; sans oublier les réserves de Winckel et d'autres 
auteurs, je ne suis pas étonné qu'il ait agi heureusement sur 
quelques parenchymes et réduit certaines parois congestion- 

(1) Pierre Dklbet. Art Métrite. Traité âe chirurgie, de S. DupLATet 
r. Reclus, t. VIII. 



388 LA SCLÉROSE UTéRINE BT LA VRAIE M^TRITE 

nées. Mais les vraies métrites ? Elles se trouvent, sans doute, 
parmi les métrites glandulaires. Or, deux malades n'ont tirédu 
traitement aucun bénéfice, cinq ont été améliorées, huit ont 
guéri ; mais, parmi ces dernières, deux seulement ont été 
suivies, Tune cinq mois et Tautre six. Résultats peu brillants, 
mais qu'il fallait prévoir. Les observations n'indiquent pas 
l'origine de la métrite, sa nature, son ancienneté, à quelle dis- 
tance est la femme de son dernier accouchement. Avez-vous 
échoué pour avoir injecté la cavité utérine quand il n'y avait 
que de la métrite cervicale? Avez- vous amélioré parce qu'un 
peu de votre liquide a bavé sur le col? Avez-vous réussi parce 
que la femme était proche de Tétat puerpéral et que Tinflam- 
mation du corps n'était pas éteinte? Vous n'en savez rien, vous 
ne l'avez pas cherché. Étes-vous sûr enfin que vos guérisons 
soient solides, quand vous touchez superficiellement, incidem- 
ment, ce col dont les lésions « rétrocèdent aussi dans bien des 
cas 9, mais pour couver dans l'épaisse muqueuse? 

En résumé, je ne puis admettre qu'on voie la métrite en 
bloc, pour ainsi dire, et qu'on dirige contre elle un traitement 
systématique. Je répète qu'il faut tenir compte de l'évolution et, 
en rapprochant les dates et les signes qu'on a sous les yeux, 
juger à quel stade de la métrite la femme est arrivée, à quelle 
thérapeutique elle a droit. 

S'agit-il de la blennorrhagie — en laissant de côté, bien 
entendu, les formes lymphangitiques et les altérations graves 
des annexes — et peut-on sûrement éliminer toute origine 
puerpérale ? Inutile de s'occuper de la muqueuse utérine ; tout 
l'effort doit se concentrer sur le col, et toute la question est d'y 
exercer, suivant l'ancienneté et la profondeur des lésions, une 
action suffisamment destructive. 

S'agit-il d'une infection puerpérale ? Une première question 
doit être posée : sommes-nous dans les quelques mois qui sui- 
vent l'accouchement, dans cette période incertaine, sans limites 
précises, et pouvons-nous croire à une inflammation survi* 
vante, à une muqueuse non cicatrisée ? Si le fait est possible, 
nous n'avons plus qu'à observer, à nous enquérir des symp- 



RIGHBLOT 389 

tdmes, à noter les caractères de la leucorrhée, la sensibilité du 
parenchyme utérin mise en regard de la sensibilité générale de 
la femme et de son degré de nervosisme. Et puis, il y a les 
divers moyens d'exploration : cathétérisme, dilatation du col, 
exploration digitale, raclage et examen microscopique, recherche 
des micro-organismes; il y a même des hystéroscopes, des 
lampes, des laveurs spéciaux. Je ne critique rien ; chaque auteur 
a ses habitudes ; ce que je demande, c'est qu'on explore Futérus 
quand il y a des chances pour qu'il soit malade. Et alors, 
qu'on choisisse le curettage, le tamponnement, les injections 
modificatrices ; qu'on emploie les topiques et les instruments 
qu'on préfère ; ce que je demande, c'est qu'on traite la muqueuse 
utérine à bon escient et quand elle est malade. 

Mais si l'origine des accidents est lointaine, si j'ai bien 
affaire à une métrite chronique; si enfin quelque maladroit 
n'est pas intervenu déjà pour écorcher et salir l'endométrium, 
je sais que je n'ai rien à faire dans cette cavité; que derrière ce 
col je n'ai rien à laver, rien à aseptiser, rien à gratter ; que, 
sauf le cas d'hémorrhagies révélant des polypes ou un état 
congestif de la muqueuse, je n'ai que faire d'aller tourmenter 
un utérus dont le segment inférieur est Tunique refuge de 
l'ancienne infection. Le seul traitement qui convienne alors 
est celui d'une métrite cervicale. 

Et pour donner une conclusion à tout ce qui précède, je met- 
trai une dernière fois en lumière : 1^ l'inutilité du traitement 
local de la métrite chez un grand nombre de femmes qui sont 
des arthritiques nerveuses et dont l'utérus n'est pas infecté ; 
2® l'inutilité de la thérapeutique intra-utérine dans un grand 
nombre de métrites infectieuses chroniques ; 3** l'importance 
relative de la métrite cervicale et de son traitement. 



Torsion du pédicule d'un hydrosalpinx 
droit coïncidant avec la rupture d'une 
g'rossesse tubaire gauche. Laparotomie. 
Guérison 



Par B. Bavdroa (1). 



La nommée 6..., dont j'ai Thonneur de communiquer Tobservation 
à la Société, est une fenmie de 32 ans, d*origine italienne, que je viens 
d'opérer dans le service de mon maître, le P' Pinard. 

Elle fut réglée à 12 ans, et sa menstruation fut toujours régulière et 
normale jusqu'à son mariage, vers 18 ans. A 19 ans et demi» elle 
devient enceinte et fait un avortement de trois mois et demi environ. 
Cinq ou six mois après cet avortement, elle entre pour des troubles 
de menstruation et de la leucorrhée dans un service de gynécologie 
en Italie, et y est soignée par la dilatation et des pansements intra- 
utérins. Son état s'améliore, et depuis dix ans elle n'a plus ni pertes 
ni douleurs. Ses dernières règles se sont terminées le 1^* décembre 
1899 : elles ont eu une durée normale. A la fin de décembre, les 
règles ne viennent pas ; la malade ayant été renversée sous un fiacre 
le 26 décembre, attribue la suppression de ses règles à cet accident 
et ne suppose pas qu'elle puisse être enceinte. 

Le 25 jan>'ier (par conséquent à l'époque précise où les règles de 
janvier auraient dû commencer), elle est prise subitement, au milieu 
de la nuit, de violentes douleurs abdominales avec tendance à la syn- 
cope. On fait appeler le D*" Pissot, qui la trouve dans un état d*agita- 
tion extrême avec 38» de température et 104 pulsations ; le toucher ne 
donne aucun renseignement et le palper abdominal est impossible à 
pratiquer. M. Pissot prescrit une potion calmante et le repos absolu au 
lit. On le rappelle seulement le 3 février, et voici ce qu'il constate : la 
température atteint 38<*,7^ le pouls est à 144 ; la miction est pénible ; il 



(1) Gomm. à la Soe, d'ohst, gyn. et pédiatrie. SéaDce du 6 avril 1900. 



BÂUDRON 391 

existe un certain degré de ténesme rectal . Le ventre est légèrement 
ballonné et douloureux, surtout à gauche où Ton perçoit un peu d'em- 
pâtement. Notre confrère conseille de transporter la malade à la cli- 
nique Baudelocque et, en attendant, place une vessie de glace sur le 
ventre et fait une piqûre de morphine. Le lendemain, 6 février, l'amé- 
lioration est notable, et, quand je vois la malade à son arrivée à Bau- 
delocque, vers midi, son état est le suivant : la température est de 37° , 
le pouls plein et fort bat à 80; à la palpation, on trouve un peu de 
météorisme, et, à gauche, au niveau d'un point symétrique du point 
appendiculaire, un peu d'empâtement et de submatité : la pression la 
plus légère y détermine une assez vive douleur. Les culs-de-sac vagi- 
naux sont absolument libres et l'utérus, de volume normal, est senti 
en antéversion : il n'est le siège d'aucun écoulement. Je porte le dia- 
gnostic de grossesse tubaire gauche en voie de rupture, et il est décidé 
que, sauf indication d'urgence venant du pouls ou de la température, 
la malade sera laparotomisée le mercredi suivant 9 février. Le 7 et le 
8 février, la température reste normale et le pouls se maintient à 80. 

Les douleurs ont presque disparu au point que, le 8 au soir, malgré 
toutes les remontrances qui lui sont faites, la malade quitte l'hôpital et 
rentre chez elle. La journée du 9 est bonne ; mais, dans la nuit du 9 au 
10, l'état s'aggrave subitement; M. Pissot, rappelé, trouve la malade 
en proie à de violentes douleurs abdominales avec un pouls à 150 et 39^ 
de température. Les 11, 12 et 13 février^ même température, même fré- 
quence du pouls ; en outre, le ventre se ballonne, les vomissements 
apparaissent et deviennent incessants ; la constipation est opiniâtre ; la 
miction volontaire, impossible. 

Le 14, M. Pissot me prie de venir voir cette femme qui refuse obsti- 
nément de retourner à Baudelocque. Je la trouve dans un état d'agita- 
tion très jgrand, le faciès grippé, les traits altérés. 

Je limite par le palper une tumeur abdominale siégeant dans la fosse 
iliaque gaucïhe, remontant presque à l'ombilic et du volume des deux 
poings, et je suis frappé de l'indolence relative de cette tumeur, tandis 
qu'au contraire la fosse iliaque droite qui parait libre est le siège d'une 
douleur tout à fait aiguë au moindre frôlement de la main. Toutes 
mes supplications pour décider cette malheureuse femme à retourner 
h Baudelocque sont vaines, et je pars convaincu qu'elle va succomber 
victime de son entêtement. Le 18 février, à 8 heures du matin, on 
me prévient qu'elle vient enfin d'arriver à la clinique ; mon maître, 
M. Pinard, la voit à ce moment, confirme le diagnostic de grossesse 



392 TORSION DU PEDICULE D^UN HTDR08ALPINX 

tubaire gauche rompue et me demande d'intervenir immédiatement. 
Elle était dans Tétat où je l'avais laissée quatre jours auparavant; même 
température à 39*, même pouls à 140. 

A 11 heures, je pratique la laparotomie avec l'assistance de mon 
ami, le D' Paquy. La paroi abdominale est rapidement incisée, et à 
l'ouverture du péritoine il s'écoule une assez notable quantité de sang 
noirâtre et légèrement fétide, et des caillots anciens et récents qui, 
recueillis et pesés, représentent 350 gr. 

La trompe gauche rupturée et remplie par la masse placentaire est 
accolée très haut à la paroi abdominale et au sommet de la vessie 
qu'elle étire ; elle est décortiquée avec difficulté de la vessie et résé- 
quée après ligature du pédicule par deux fils de soie entrecroisés. 

Dans cette manœuvre la vessie est déchirée sur une étendue de 2 cen- 
timètres et immédiatement suturée par quatre points de soie fine. 

La cavité hémorrhagique étant soigneusement étanchée avec com- 
presses stérilisées, et avant de refermer le ventre, me rappelant les 
douleurs vives que mon examen du 14 février avait provoquées dans 
la fosse iliaque droite, je tiens à me rendre compte de l'état des annexes 
droites. Je tombe alors sur une tumeur kystique du volume d'une 
orange adhérente aux parois pelviennes loin des culs-de-sacs. La décor- 
tication est assez facile; c'est un hydrosalpinx dont le pédicule, gros 
comme le petit doigt, est tordu deux fois sur lui-même en sens inverse 
des aiguilles d'une montre. Les annexes droites sont excisées après 
ligature par deux fils de soie entrecroisés. Je fais un tamponnement à 
la gaze iodoformée, et^ les chefs d^es fils de soie placés sur la vessie 
étant ramenés dans l'angle inférieur de la plaie, je ferme mon incision 
abdominale par deux plans superficiel et profond au fil d^argent. En 
raison de la plaie vésicale, je mets à demeure une sonde de Malécot 

L'opération a duré vingt-cinq minutes. 

Exameti des piècesy fait par mon ami Gouvelaire, interne à la Mater- 
nité: 

1« Annexes droites, — L'ovaire est irrégulier, bosselé de saillies kysti- 
ques, recouvert par places d'adhérences sanglantes. Ses dimensions sont : 

Longueur 55 millimètres. 

Hauteur 40 — 

Épaisseur 26 — 

n renferme un corps jaune dont les grands diamètres mesurent 
ISmillim. et 11 millim. 



BÀUORON 393 

La trompe enlevée comprend deux portions : l** une portion ampul- 
laire à laquelle adtière le pavillon dont les franges sont libres, d'aspect 
normal avec orifice perméable. Cette portion mesure 2 centim. de 
longueur ; sa surface extérieure présente quelques adhérences lâches 
déchirées; 2» une portion distendue et largement crevée qui donnait 
insertion h Tœuf ; cette portion mesure 6 centim. de long sur 5 de haut. 
La déchirure a comme diamètres 4 centim. et 3 cent. 1/2. La paroi 
mesure 3 à 4 millim. d'épaisseur. La surface interne est hérissée 
de caillots et de fins débris placentaires infiltrés de sang. Du côté opposé 
à la rupture, la face postérieure de la poche tubaire est couverte de cail- 
lots adhérents et de brisures d'adhérences (c'est à ce niveau que se 
trouvaient les adhérences à la paroi abdominale et à la vessie). 

2^ Une masse du volume d'un gros œuf de dinde, est constituée par 
du tisêu placentaire infiltré de sang, creusé d'une poche largement ouverte 
laquelle est tapissée par une fine membrane amniotique. 

Dans les caiUots recueillis au cours de l'opération, il n'a pas été 
trouvé trace de fœtus. 

3<> Annexes gauches. — L'ovaire est très gros, bosselé, polylcystique, 
et sa surface est ecchymotique par places ; il mesure : 

45 millimètres de longeur. 
36 — de hauteur. 

38 — d'épaisseur. 

La trompe est transformée en une tumeur kystique du volume d'une 
grosse orange ; c'est le type de l'hydrosalpinx ; la • surface extérieure 
de cette poche est ecchymotique et tapissée de caillots adhérents et de 
débris d'adhérences sanglantes brisées. Le pédicule est tordu deux fois 
sur lui-même en sens inverse des aiguiUes d'une montre,les deux tours 
sont peu serrés. 

L'ovaire ne participe pas à la torsion. 

Le liquide de cethydrosalpinx est sanguinolent, noirâtre. 

Elxamen microscopique du pédicule. 

Au niveau du pédicule des annexes droites : 

La cavité tubaire est agrandie (5 à 7 millim. de plus par diamètre). 

Les parois de la trompe sont hypertrophiées. 

Épithélium cylindrique conservé sur toute la surface de coupe. Le 
mode de fixation de la pièce ne permet pas de donner des renseigne- 
ments positifs sur les cils vibratiles. 

Franges. — Les franges sont très épaissies. Leur stromaest très riche 



394 TORSION DU PÉDICULE d'cN HTDROSALPINX 

en cellules dont an certain nombre sont des cellules rondes. Un cer- 
tain nombre de ces franges renferment des capillaires dilatés, remplis 
de globules rouges. 

Couche musculaire hypertrophiée. 

Vaisseaux. — Dans la couche musculaire et sous-séreuse le nombre 
des vaisseaux rencontrés sur une coupe, est beaucoup plus grand que 
d'ordinaire : ces vaisseaux, ainsi que les capillaires, sont gorgés de 
globules rouges. Pas de thromboses. La plupart des vaisseaux ont 
leurs parois épaissies. Il en est de même dans les vaisseaux du méso- 
salpinx. 

Résumé : Au niveau du pédicule des annexes droites, la trompe pré- 
sente des lésions accentuées de salpingite chronique hypertrophique. 
Il y a hyperplasie et congestioh intense du système vasculaire tant 
au niveau de la paroi tubaire qu'au niveau du mésosalpinx. 

Suites opératfnres — Dès le soir de Topération la température s'abaisse 
à 37<» : les vomissements diminuent et le lendemain matin un lavement 
provoque une selle abondante. Le troisième jour le tamponnement est 
retiré et remplacé par un gros drain ; le soir la température s'élève à 
38^,2 ; mais le lendemain matin elle retombe à 37<> en même temps que 
le pouls descend à 100. 

Pendant les cinq premiers jours il est fait quotidiennement une 
injection de 300 grammes de sérum. 

Les fils de l'incision abdominale sont enlevés le neuvième jour : la 
réunion de toute la portion suturée est complète. Les fils de soie de la 
vessie tombent successivement du neuvième au douzième jour sous 
l'influence d'une traction permanente et progessive exercée à l'aide 
d'une pince autour de laquelle ils étaient chaque jour enroulés plus 
étroitement. Lorsque le dernier fil est tombé, la sonde à demeure est 
enlevée ; mais une petite quantité d'urine passant par la plaie abdomi- 
nale, elle est immédiatement replacée. 

Le seizième jour après l'opération, la plaie abdominale est complè- 
tement cicatrisée. La sonde à demeure est définitivemeut supprimée. 

Le vingt-unième jour la malade quitte la clinique Baudelooque 
complètement rétablie. 

Réflexions. — Cette observation porte donc à 16 le nombre 
de cas publiés de salpingites à pédicule tordu. Cet accident a 
été observé une seule fois par Hartmann au cours d'une gros- 
sesse qui a suivi son cours normal après l'ablation des annexes 



BAUDRON 395 

tordues. Mon cas est jusqu'à présent le seul où la torsion des 
annexes dun côté soit venue compliquer la rupture d'une gros- 
sesse siégeant dans la trompe du côté opposé. La symptoma- 
tologie de la rupture tubaire a certainement dominé la scène ; 
à elle seule, elle suffisait à rendre compte de tous les phéno- 
mènes observés, et rien n'autorisait à penser que les annexes 
droites étaient le siège d'accidents qui à eux seuls eussent pu 
revêtir une physionomie clinique identique. Sans doute j'avais 
été frappé, lors de mon second examen, par la sensibilité par- 
ticulière, excessive, de la fosse iliaque droite, libre de toute 
tumeur, et de Tindolence relative de la tumeur gauche. Mais 
cette douleur paradoxale n'est pas exceptionnelle, et il me 
semblait plus rationnel de l'attribuer à l'extension de l'hémor- 
rhagie vers la fosse iliaque droite. Toutefois, et j'insiste sur ce 
fait, c'est le souvenir de ce point si douloureux à droite qui me 
fit rechercher avec soin Tétat des annexes droites. Il est pos- 
sible que si je ne Tavais pas constaté, j'eusse fait une opération 
incomplète, me bornant, une fois la trompe gauche enlevée, à 
nettoyer soigneusement la cavité hémorrhagique bien close de 
toutes parts et à la drainer. 

D'un autre côté, si Ton tient compte de ce fait que le jour où 
la malade fut apportée à Baudelocque pour la première fois, le 
6 février, la douleur siégeait exclusivement à gauche, j'estime 
que la torsion des annexes droites n'existait pas encore. A mon 
sens, cet accident est contemporain de l'hémorrhagie qui se 
produisit le 10 février, après que la malade eut quitté la clinique 
et fut rentrée chez elle. En effet, il résulte de l'observation très 
bien prise par mon ami, M. Pissot, que la fréquence du pouls, 
qui atteignit 140, l'élévation thermique à 39o,5, les vomisse- 
ments, la constipation opiniâtre, le ballonnement du ventre, se 
montrèrent avec une brusquerie que l'hémorrhagie péritonéale, 
en somme peu abondante (350 grammes de caillots), explique 
difficilement. 

Au contraire, nous savons que la torsion des annexes enflam- 
mées peut dans certains cas revêtir la forme brusque et simuler 
soit l'appendicite aiguë, soit l'occlusion intestinale. 11 est donc 



396 TORSION DU péDicuLB d'un htdrosalpinx 

probable que Thydrosalpinx droit, jusqae-là mobile, a tordu 
son pédicule en retomban t en arrière sous la poussée des caillots . 

La torsion s'est produite en sens inverse des aiguilles d'une 
montre, C*est l'exception à droite où, 4 fois sur 6 (Hartmann), 
la torsion s'est effectuée dans le sens môme des aiguilles 
d'une montre. 

Dans une observation de Hartmann, où la torsion s'est pro- 
duite en sens inverse, il y avait coexistence de grossesse uté- 
rine. La torsion portait sur la trompe seule, et les tours, au 
nombre de deux, étaient peu serrés. Enfin la trompe présentait 
la lésion la plus fréquemment observée : Thydrosalpinx. 



SOCIÉTÉ d'obstétrique, DE GYNÉCOLOGIE ET DE PEDIATRIE 397 



REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES 



SOCIÉTÉ D OBSTÉTRIQUE, DE GYNECOLOGIE ET DE PEDIATRIE DE PARIS 

Séance du 6 avril 1900, 

M. DoL^Ris. Sur le traitement de la grossesse ectopiqae. — Les 
points sor lesquels M. Doléris attire Tattention, au point de vue du 
pronostic de la grossesse tubaire, sont les suivants : 

1^ Siège de l* œuf dans la (rompe. — Les grosses hémorrhagies capables 
de faire courir des risques immédiats sont dues le plus souvent à la 
rupture siégeant dans les parties moyenne et interne de la trompe. 
Dans ces cas la rupture de la paroi, quel que soit l'âge de la grossesse, 
coïncide avec Tinondation péritonéale. Les grandes hémorrhagies ne 
proviennent de grossesse siégeant dans Tampouleou dans le tiers externe 
de la trompe qu'autant que le développement de Tœuf vivant est arrivé 
au4<'ou au 5* mois. Les grossesses tubo-fimbriaires ou tubo-abdominales 
sont celles qui produisent les hémorrhagies les moins subites et les 
moins considérables, et qui, en môme temps, peuvent arriver à un 
développement très avancé ou à terme. 

2» Siège de la tumeur tubo-fœtale, — Les variétés tubo-fimbriaire et 
tubaire externe occupent le cul -de-sac de Douglas de très bonne heure. 

L'hémorrhagie se limite mieux, grâce aux adhérences précoces dues 
aux suintements sanguins qui se font jour par le pavillon . 

Les autres variétés de grossesse tubaire occupent un siège élevé 
dans le bassin et sont plus aisément perçues dans le cul-de-sac pré- 
utérin. En cas de rupture la masse qui forme la tumeur occupe la zone 
hypogastrique ; Thémorrhagie est profuse. 

3» L'évolution de Vœu/. — Différente suivant qu'il se développe régu- 
lièrement et reste vivant ou suivant qu'il meurt, devient abortif et ne 
figure plus qu'un corps étranger siégeant dans la trompe. 

Au point de vue thérapeutique, M. Doléris soutient la nécessité 
absolue de Tablation de la trompe gravide. La voie vaginale ne peut 
réellement convenir qu'aux grossesses tubaires jeunes et de petit 
volume. L'indication en est confirmée et précisée par le siège pelvien, 
très déclive de la tumeur et par une mobilité relative de cette dernière. 

ANX. DE OYX. — TQU LUI. 27 



398 SOGléTÉS SAVANTES 

n en est de môme dans les vieilles hématocèles tubo-pel viennes enkystées. 

La voie abdominale est celle qui sera le plus généralement adoptée* 
Ses indications sont le siège abdominal de la tumeur, Thémorrhagie 
cataclysmique, le volume considérable de la tumeur et son ancienneté. 

Dans Tavortement tubaire, à forme hématosalpingitique, les deux 
voies sont également favorables. 

De toutes façons il y a lieu d'intervenir dès que le diagnostic est 
seulement problable sans attendre le retour de la période menstruelle 
et le réflexe congestif qui en est la conséquence. 

KiRMissoN. Méningocèle de la région occipitale extirpée et guérie 
chez une petite fille de six semaines. — La tumeur, du volume d'une 
mandarine, siégeait au niveau de Union. Fluctuante, transparente, 
pédiculée, elle était partiellement réductible. L'intervention chirurgi- 
cale a consisté dans la dissection du sac et dans l'extirpation. Les parois 
du sac étûent très vasculaires, le liquide était clair comme de Teau de 
roche ; au fond du sac et adhérant à son fond se trouve une masse 
mollasse ressemblant à des plexus choroïdes ; Texamen histologiqne a 
d'ailleurs démontré le fait. Il y avait, en outre, dans cette masse des 
cellules névrogliques. L'enfant a guéri et & l'heure actuelle, deux mois 
et demi après l'intervention^ il n'y a chez elle aucune trace d'hydrocé- 
phalie. Son état général est parfait. Le pronostic de la méningocèle 
après l'extirpation est, en effet, beaucoup plus favorable que celui du 
spina-bifida. 

Baudron. Torsion du pédicule d'an hydrosalpinx droit coïncidant 
avec la rupture d'une grossesse tubaire gauche. Laparotomie. Ouè- 
rison. — (Voir plus haut la communication publiée in extenso.) 

M. Pozzi. Note sur quatre nouveaux cas de torsion de la trompe 
kystique. — Obs. I. — Femme de 39 ans. Deux grossesses sans inci- 
dent. Suites de couches physiologiques. Depuis deux ans et demi 
souffre d'une inflammation annexielle droite. De janvier à mars 1899, 
elle est prise de crises douloureuses dans la région sous-ombilicale et 
de phénomènes péritonéaux qui font penser à son médecin qu'il s'agit 
d'une appendicite. Le diagnostic posé par M. Pozzi fut celui de salpin- 
gite kystique prolabée dans le cul-de-sac de Douglas. 

La laparotomie permet de constater l'existence d'une collection puru- 
lente droite à laquelle le cœcum est adhérent. Le pyosalpinx a son 
pédicule tordu (deux tours de spire serrés), son volume était celui d*une 



sOGiÉTi d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie 399 

mandarine. L*ovaire couleur feuille morte a un aspect nécrobiotique 
et est parsemé de petits kystes séreux et hématiques. Ces annexes sont 
extirpées ainsi que Tovaire gauche scléreux et kystique. Guérison. 

M. Pozzi fait remarquer les difficultés du diagnostic ; il fait remonter 
le début de la torsion aux premières crises douloureuses qui ont pré- 
cédé de deux mois Tinfervention. Enfin le fait d^une poche suppurée 
d'origine tubaire unilatérale adhérente au cœcum sans qu'on puisse 
retrouver Tappendice s*expliquerait aisément par Thypothèse d'une 
adhérence de l'appendice malade aux annexes droites ayant provoqué 
leur inflammation. L'appendice se serait secondairement mortifié. 

Obs. n. — Femme de 37 ans ; trois grossesses, la dernière en 1887, 
accidents métritiques aigus en 1891. En 1894, phénomènes douloureux 
dans la fosse iliaque gauche. Collection fluctuante qui est évacuée par 
laparotomie sous-péritonéale. (deux verres do pus). Guérison au bout de 
1 mois. Le 27 décembre 1899, phénomènes péritonéaux; tumeur dans 
la fosse iliaque droite, t. 39^, pouls 128. 

Laparotomie latérale le 1«' janvier 1900. M. Pozzi trouva une tumeur 
du volume d'une orange, formée par un sac tubaire noirâtre portant, à 
la surface, des traces manifestes de mortification commençante, renfer- 
mant un liquide lie de vin et filant, mélange de pus et de sang. Le 
pédicule était tordu d'un tour de spire complet ; l'ovaire participait à la 
torsion. Extirpation des annexes droites. 

Du l'i* au 12 janvier, suites simples apyrétiques. Le 12, empâtement 

et douleur dans la fosse iliaque gauche; élévation de la température. 

Le 14 janvier, laparotomie latérale. Pyosalpinx gauche à pédicule 

tordu (1 tour de spire). L'ovcdre participait à la torsion. Extirpation des 

annexes gauches. Guérison. 

Le point le plus intéressant de cette observation est le fait d'une 
torsion bilatérale se produisant à quelques jours de distance. 

Obs. m. — Femme de 33 ans; unegrossesseà 26 ans ; accouchement 
difficile à 28 ans ; métrite. Dernières règles, 4 janvier 1900 ; depuis le 19, 
légères métrorrhagies et phénomènes douloureux dans le bas-ventre. 
Tumeur à gauche et en avant de l'utérus, qui est augmenté de volume. 
Diagnostic : kyste intra ou rétro-ligamentaire. Laparotomie le 2 avril : 
la tumeur est constituée par la trompe droite gravide, non rompue, ren- 
fermant un fœtus de trois à quatre mois, frais, non macéré. Cette 
tumeur était adhérente ; son pédicule est tordu d'un tour de spire en 
sens inverse de l'aiguille d'une montre. Extirpation de la tumeur. 
Hydrosalpinx du côté gauche, traité par la stomatoplastie. 



400 SOCIBTés SAVANTES 

M. BO01LLY rapporte une observation montrant les difficultés du 
diagnostic clinique entre une appendicite et une torsion du pédicule 
d'un kyste de Tovaire. 

M. Pozzi. — Ce diagnostic clinique de torsion de salpingite ou de 
kyste peut être également très difficile avec une grossesse extra- 
utérine. 

M. DoLJRis. — Dans la 3« obs. de M. Pozzi un point mérite d'être 
signalé : c'est que la torsion du pédicule n'a point enrayé le dévelop- 
pement de l'œuf. 

M. Pozzi. — Il y avait cependant torsion, mais non à la vérité stran- 
gulation. 

M. Yârnibr insiste, d'après l'examen de la pièce et du fœtus de l'ob- 
servation de M. Pozzi, sur ce fait, qu'à aucun degré la torsion constatée 
par M. Pozzi n'a troublé la marche de cette grossesse tubaire qui a 
été sans rupture et sans avortement plus loin qu'à l'ordinaire. 

Des suites des opérations pratiquées sur rntèms et ses annexes 
an point de vue des grossesses et des accouchements nltérieors. 
Hystéropexie. (Suite de la discussion.) 

M. RiCHELOT aborde la question du traitement des rétroversions qui sont 
par elles-mêmes toute la maladie. Ces utérus en rétroversion ne sont 
pas absolument sains. Ils ne sont pas atteints de métrite, mais sont 
congestionnés et scléreux ; ils appartiennent à des arthritiques ner- 
veuses, ce sont là des utérus qu'il faut redresser chirurgicalement. Le 

pessaire, le massage, la ceinture abdominale sont en effet souvent 
insuffisants. Le pessaire n'est en tout cas qu'un pis aller. La méthode 

que préconise M. Rlchelot est le procédé de raccourcissement du 
ligament rond par inclusion pariétale tel que le pratique Doléris.CSe pro- 
cédé a l'avantage d'agir par laparotomie, d'explorer les annexes et de 
leur appliquer s'il y a lieu une thérapeutique conservatrice (ignipunc- 
ture, résection partielle...). Enfin, en amarrant la portion interne des 
ligaments ronds à la plaie abdominale, on utilise le ligament utérin lui- 
même, on ne fixe pas l'utérus dans une situation vicieuse, ce qui a 
bien son importance au point de vue des grosesses ultérieures. 
M. Richelot a déjà pratiqué 13 fois cette opération. 

M. Pozzi. — Les documents cliniques apportés par M. Richelot 
sont, à l'heure actuelle, trop récents et trop peu nombreux pour qu'on 
puisse juger le procédé chirurgical qu'il a employé. En tout cas, les 
rétroversions essentielles sont rares. Le massage, le redressement 



SOClÉTé D*OBSTÉTRIQUB^ DE GYNECOLOGIE ET DE PiBDIÀTRIE 401 

momentané par un pessaireet, surtout, un traitement général judicieux 
sont les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre ; rintervention 
chirurgicale ne saurait guérir ces femmes qui sont, au premier chef, 
des nerveuses, des arthritiques ohèses. 

M. HARTHAim. — En réalité l'opération proposée par M. Richelot est 
une hystérectomie médiate, créant comme toutes les pexies une adhé- 
rence pathologique, une bride qui peut, comme après Thystéropexie 
directe, devenir un agent d'étranglement. M. Hartmann préfère aux 
pexies le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. 

M. Second insiste : 1° sur la très grande rareté de la rétrodéviationpure, 
entité morbide; 2® sur les très bons résultats que donne le massage 
utérin dans ces cas. Si, exceptionnellement, on a à intervenir chirur- 
gicalement, M. Segond préfère le raccourcissement intra-péritonéal des 
ligaments ronds, simple plicature qui n'a pas les inconvénients, pour 
l'avenir, d'une pexie. 

M. DoL^Ris. — Même dans les cas où, la rétroversion n'étant pas im 
phénomène pathologique isolé, on est intervenu chirurgicalement 
contre la métrite, les annexites, ou les lacérations périnéales qui l'ac- 
compagnent, pourquoi ne pas en même temps fixer l'utérus par une 
opération complémentaire? M. Doléris se propose, d'autre part, de 
revenir sur la rétroversion entité pathologique, et sur son traitement. 
Pour l'instant il revient sur des particularités de son procédé d'inclu- 
sion pariétale des ligaments ronds après laparotomie. Une de ses opé- 
rées est actuellement enceinte de quatre mois ; sa grossesse évolue 
normalement. 

M. Pozzi propose pour l'opération préconisée par M. Richelot le nom 
d^hystéropexie funiculo-abdominale. 

M. Ghampbtibr de Ribbs. — Au point de vue pathogénique la rétro- 
version, chez des femmes récemment accouchées, précède bien souvent 
les métrites et les salpingites. 

M. Richelot ne croit pas que le syndrome rétroversion, utérus scié- 
reux, congestionné chez des arthritiques nerveuses soit aussi rare que 
le pense M. Pozzi. M. Richelot est d'ailleurs, comme M. Segond, partisan 
du massage qui dans nombre de cas donne de bons résultats . Quant 
au procédé d'inclusion pariétale, M. Richelot ne le considère pas comme 
une hystéropexie, mais comme une fixation médiate par simple coudure 
du ligament rond sans formation de bride. 

A. GODVELAIRB, 

interne des hôpitaux. 



402 REVUR ANALYTIQUE 



REVUE ANALYTIQUE 



Contribution à Tôtude de l'importance de l'appendicite ponr l'accoo- 
cheor et le gynécologue (Beitrag snir Bedeutung der Appendicitis fur 
den Gebortshelfer unu Gyn&kologen) . Otto Falk. Ceni, f. Gyn.y 1900, 
no 7, p. 163. 

L^auteur cite plusieurs faits qui mettent en relief les difficultés du 
diagnostic de Tappendicite associée & la grossesse ou aux affections 
gynécologiques. 

Obs 1. — Bile conoerae une femme âgée de 34 ans, qui, au commencement 
de mars 1897, était arrivée au gixième mois de aa Beptiôme grosseeee. Jamais 
jusqu'alors elle n'avait été malade, jamais W/0w'afaiïéwi2«<i<ncZf«r«A4pa<«^tM'« 
ou ifUeHinales. 14 jours avant de consulter, elle avait brusquement, après avoir 
soulevé de terre un lourd fardeau, été prise de violentes douleurs dans le 
bas-ventre, et avait perdu connaissance; 3 jours durant elle s'était pour 
ainsi dire traînée souffrant toujours, les douleurs étant plus particulièrement 
localisées dans la région hypogastrique droite. Puis, de la âèvre, un frisson étant 
survenus, elle s'était alitée, (farde-rohet régulières. Depuis 24 heures seule- 
ment, l'intestin n'aurait plus fonctionné, il n'y aurait plus eu émission de gas 
par l'anus. Depuis ce mome'nt aussi, tout l'abdomen serait devenu doulou- 
reux. 

Mat au moment de Vexamen, — Fé))ricitante, très aflfaiblie. T. 38*,6; 
P. 140, rapide, petit Abdomen très ballonné, douloureux partout à la pression. — 
A gauche du nombril, entre ce dernier et le reberd costal, existe une tumeur 
sphérique, de consistance moyenne, donnant la sensation d'un siège fœtal, 
qui serait Immédiatement situé sous la peau. La percussion, au-dessus du pli 
inguinal, donne une matité qui s'élève et se confond avec la matité hépati- 
que. Sur la ligne médiane, la matité remonte à un travers de doigt au-dessus 
du nombril, mais elle s'étend aussi dans la région hypogastrique gauche. On 
ne perçoit de la sonorité qu'au niveau de l'épigastre et d'une aone large de 
2 travers de doigt au-dessus du ligament de Poupart. A droite, dans le bas-ventre, 
au voisinage de la zone mate, impossibilité de produire une fluctuation nette. 

Au toucher vaginal, on trouve la portion vaginale du col de l'utérus vers le 
centre de l'excavation : son tissu est un peu relâché, l'orifice externe^ à ouver- 
ture transversale, admet seulement la pulpe de l'index. Les mouvementsi 
en tous sens, imprimés à la partie vaginale du col sont très douloureux. Les 
culs-de-sao vaginaux ne sont pas proéminents. La pression au niveau du oui- 



ÉTUDE DE l'importance DE L^APPENDICITE 403 

de-eac droit occaaionne de vîTes douleurs. Pourtant on ne trouve paa de 
tumeur à oe niveau. A travers le cul-de-Eac vaginal antérieur, on reconnaît 
nettement une petite main, tandis qu'à travers le postérieur, immédiatement 
contre la paroi vaginale, on perçoit un corps dur, sphérique, correspondant 
à une tête fœtale. Palpationbimaûuelle impossible àcause de Textrême sensi- 
bilité, A ce premier examen, il fut impossible de percevoir des mouvements 
ouïes bruits du cœur de l'enfant — Le diagnostic de probabilité, partagé par 
plusieurs médecins, fut qu'il s'agissait d'une grossesse extra- utérine rompue. 
Seulement, certains détails no cadraient pas avec ce diagnostic. (Pas de 
proéminence des culs-de-sac, pas de corps de l'utérus isolable.) 

Mais un 2« examen, pratiqué bous la narcose, élucida le diagnostic. Il permit 
de reconnaître formellement que le fœtus vivait et était dans l'utérus. La matité 
occupait la région hypogastrique gauche. La matité droite correspondait à une 
collection liquide, placée au-dessous de la paroi abdominale : la fluctuation 
fut nettement obtenue. 

Opération, — Incision large au niveau de la région iliaque droite. Il s'en 
échappa plus de 2 litres de liquide fétide. La cavité purulente s'élevait jus- 
qu'au rein et descendait jusque dans le petit bassin. Du côté de la cavité abdo- 
minale,existait une paroi très mince de couleur grisâtre, recouverte de débris 
déchiquetés, paraissant formée d'anses intestinales agglutinées. Dans la 
poche faisait saillie un organe de 4 centimètres., friable, de l'épaisseur d'un 
crayon, et qui donnait l'impression de l'appendice nécrosé; il fut excisé 
après ligature. Contre - ouverture pour favoriser le drainage. Pansement 
(bande de gaise iodoformée dans la cavité de l'abcès). 

Immédiatement après l'évacuation du pus, l'utérus, qui était entièrement 
déjeté à gauche, se redressa sur la ligne médiane. 

Peu après Topération, la fièvre tombait. Et, trois mois et demi après, la 
femme accouchait , à terme, d'un enfant bien portant. Les plaies étaient 
presque fermées, et il n'y avait plus eu le moindre trouble rappelant Taffec- 
tion grave antérieure. 

On a indiqué certains éléments de diagnostic différentiel. On a dit, 
par exemple (FrAnkel), qu'en faisant placer la malade dans le décubitus 
latéral gauche, Tutérus tombait à gauche, tandis que le foyer appendi- 
culaire, le plus souvent limité par des adhérences, ne bougeait pas, et 
que, par suite, il s^établissait une zone intermédiaire de sonorité ; mais 
ce moyen, comme les autres, peut, d'après Fauteur, rester en défaut, 
ainsi qu*il ressort du fait suivant qu'il a observé : 

Obs. 2. — Il fut appelé en consultation, auprès d'une fenmie Illpare, 
enceinte de cinq mois, qui depuis deux ans avait eu à plusieurs reprises des 
crises douloureuses dans la région hypogastrique droite. Actuellement, elle 
avait, deux jours auparavant, après avoir mangé de bon appétit des aliments 



404 REVISE ANALYTIQUE 

assez indigestes, ressenti les mêmes douleurs : bientôt étaient survenus des 
vomissements et il n'y avait plus eu émission de gaz p&r l'anus. Pas de 
garde-robe malgré des lavements et des laxatifs. Fièvre légère, pouls modé- 
rément fort. L'abdomen était très ballonné et douloureux à la pressiou, 
surtout à droite, dans la région hypogastrique. A ce même niveau, résistance 
notable et fluctuation probable. La malade étant placée sur le oôté^ Tutérus 
dont le fond atteignait l'ombilic s'inclina à gauche, et il se forma une 
zone sonore entre la matrice et la tumeur droite. A l'examen vagi- 
nal, rien d'anormal. L'auteur fit ce diagnostic : ahoèê pérityphlique enoap^ 
êiUé, diagnostic qui fut accepté par le chirurgien Riedel qui opéra la 
malade. — Opération : Le péritoine incisé, il s'écoula un peu de liquide séro- 
sanguinolent, et on trouva une tumeur rénitente, à coloration brun rou- 
geâtre, constituée par l'ovaire droit atteint de degénéreêcenee kystique^ 
infiltré de foyers hémorrhagiques, mesurant jusqu'à 10 centlm. de dia- 
mètre^ et faiblement adhérent à la paroi abdominale. Son pédicule, très 
étiré, était tordu de 360». — Ûuérison. 

Voici maintenant une observation qui, selon Tauteur, prouve Timpos- 
sibilité de reconnaître, dans tous les cas, une participation de l'appen- 
dice aux affections annexielies. 

Obs. 8. — Femme de 28 ans, accouchée deux années auparavant, à terme. 
Depuis, elle avait été menstruée régulièrement, sauf depuis huit semaines. Deux 
semaines avant son admission à la clinique, une hémorrhagie serait sur- 
venue et il y aurait eu expulsion d'une peau. L'hémorrhagie ne s'arrêta pas. 
La malade était très anémique. D'ailleurs, température toujours normale, 
fonctions intestinales régulières. Utérus mou, augmenté de volume. A sa 
droite, en continuité avec l'angle tubaire droit, tumeur rénitente, un peu 
sensible à la presssion, cylindrique, grosse comme une tète d'adulte. Comme 
après deux semaines d'observation, l'hémorrhagie continuait ; que, de plus, la 
tumeur située dans la moitié droite du bassin paraissait plutôt augmen- 
ter — on posa le diagnostic probable de grosteue ejctra-utérin^, et la lapa- 
ralomie fut faite. Elle permit de constater qu'il s'agissait en réalité d'un 
pyotalpinw intimement adhérent àvn appendice épaisn par infiltration 
iufllamnuitoire de ses parois. L'appendice altéré, friable fut enlevé. — Il 
est à noter que jamais la femme n'aurait eu de troubles intestinaux:^ ni 
d'élévations thermiques. 

Dans ce dernier fait, cette proposition, que dans son travail sur les 
maladies de la trompe formule A. Martin, qu'il a pu régulièrement 
utiliser comme élément du diagnostic différentiel les troubles des 
fonctions intestinales caractéristiques pour la typhlite, ne s'est pas 
vérifiée. U n'y avait pas eu de troubles intestinaux, et pourtant l'appen- 



INVERSION UTÉRINE COMPLÈTE 405 

dice présentait des altérations phlegmasiques accusées. D'ailleurs, il ne 
parait pas que cette coexistence des affections annexielles droites et de 
Tappendicite soit fréquente (1). Sur un total de 171 opérations de 
salpingites droites et de 276 de salpingites bilatérales, Martin n'a trouvé 
que 6 fois une adhérence, une connexion semblable de l'appendice avec 
la tumeur tubaire, à cause de laquelle il a enlevé l'appendice, tandis 
que dans 7 autres cas il réussit h le libérer. 

Au dernier Congrès de chirurgie, Dûhrssen a communiqué que sur 
un ensemble de 322 lapeu^otomies, il avait trouvé 10 fois l'appendice 
malade, et Ochsuer mentionne dans le J. of the Am. med. Assoc^ 
juillet 1899, que sur 51 cas d'appendicite primitive chez les femmes, 
qu'il a opérées, il a observé 15 fois des affections secondaires des annexes. 
Dans 13 autres cas, les altérations appendiculaires et annexielles étaient 
si profondes qu'il fut impossible de préciser le point de départ et de 
les différencier. Entre autres remarques, l'auteur retient qu'il importe 
à l'accoucheur et au gynécologue, non seulement de bien connaître les 
maladies de l'appendice vermi forme, mais encore de bien posséder la 
teohnique opératoire qu'exige le traitement d'une appendicite ou d'une 
pérityphlite. R. L. 

Inversion utérine complète, trente-six heures après racconchement. 
Eevue méd. de Louvain, octobre 1899. D*" De Kokinck (de Louvain). 

Obs. — X..., primipare, accouchée à terme, au forceps. Accouchée le 
matin, elle est prise l'après-midi d'une hémorrhagie, difficile à maîtri- 
ser, et rapportée à l'état atonique marqué de l'utérus. Le lendemain, à 
l'occasion d'un effort pour la première miction, l'accouchée ressent une 
douleur atroce et perd un flot de sang. Quand le D' de Koninck arrive, 
l'hémorrhagie est arrêtée, mais « la malade est exsangue, presque sans 
pouls, et il lui sort des organes une tumeur grosse comme une tête 
d*enfant, dure, très sensible au toucher, et recouverte de débris de 
membrane ». Le diagnostic d'inversion de l'utérus s'impose et,'malgré 
le temps écoulé depuis la production de Tin version. Fauteur procède à 
la réduction en s'appllquant à faire rentrer les premières les portions de 
VuténiB invagiiiées les dernières^ méthode qui réussit, d'ailleurs, parfaite- 
ment. Au début de son intervention, ayant cru devoir faire, à cause de 



La dernière observation de l'auteur peut être rapprochée de celle publiée 
par Hartmann dans le n^' de février de ce journal, p. 119. B. L. 



406 REVUE ANALYTIQUE 

la dureté, de la tension de la tumenr, nne sorte de massage de Tatéras, 
il remarqua que chaque pression provoquait un jet d'urine et nne 
diminution de la masse inversée. En réalité, le réservoir urinaire était 
dans la dépression utérine, fondale. 

La matrice réduite, Thémorrhagie se renouvela et exigea l'introduc- 
tion de la main dans Tutérus, des injections chaudes et remploi de 
Tergotine. Suites de couches bonnes; involution utérine régulière. 

L'auteur invoque comme moments étiologiques de cette complication : 
a) l'atonie utérine, h) les efforts pour la miction, effort ayant, pense- 
t-il, enfoncé le sac urinaire distendu dans le sac utérin. R. L. 

44 cas d'accouchement prématoré artificiel ; lenrs rôsaltata (42 
Faile kûnsUischen Frûhgeburt und deren Enderfolge). L. Skorschrban. 
Mmatsch.f, Geb. m. Gyn., 1900, Hft 1, p. 323. 

Les éléments de ce travail ont été rassemblés à la clinique du pro- 
fesseur Schauta, dans un intervalle de 8 années et demie, du 1«' jan- 
vier 1892 au l*** juillet 1899. Les indications ont été : A) des sténoses 
pelviennes, B) des maladies de la mère, soit que dans ce dernier cas 
on ait envisagé surtout les intérêts de celle-ci ou bien ceux de l'enfant. 

A. Les accouchements prématurés pour rétrécissements du bassin 
se répartissent comme suit d'après la variété de la sténose : a) bassin 
plat, simple, 4 fois; b) bassin rachitique, généralement rétréci, 6 fois; 
c) bassin en entonnoir, 1 fois; en tout : 11 cas. 

Pour le premier groupe, le diamètre conjugé vrai fut de 7,5 à 
8,6 cent. ; pour le second, de 7,9 à 9 centim. La grossesse fut, dans le 
cas de déformations pelviennes, interrompues de la trente-quatrième 
à la trente-huitième semaine, et il s'agissait dans le premier groupe de 
deux llpare, d'une nipare et d'une lYpare. Dans le deuxième groupe, 
de deux Ipares, de deux Ilpares, d'une IVpare et d'une Yllpare; dans 
le troisième groupe (bassin en entonnoir) d'une Ipare. 

Les résultats fournis par l'accouchement prématuré sous le rapport 
de la conservation des enfants en comparaison des accouchements 
antérieurs sont présentés ainsi : 

a) Bassins plats, rachitiqiies simples : 

ACCOUCHEMIOrrS ANTlbllKURfl ACCOUCHSMBSTT ACTUEL 

Obs. 1. — 1 accouchement antériear^ Enfant vivant, mort trois 

crâniotomie. heures après la naissance. 



44 CAS D*ÀCCOUGHBMENT PRÉMATURB ARTIFICIEL 407 

0b8. 2.-3 accouchetnentB antérieuTS : Enfant vivant. Sorti vivant 

dans 2, venion : 1 enfant mort, 1 mort de l'hôpital ; on ignore ce 

peu après Faoconchement. 1 aocouchement qu'il est devenu ensuite, 
spontané, enfant mort. 

Obs. 3. — 2 accouchements antérieurs : Enfant vivant, mort après 

crftniotomie, au 2* accouchement : forceps, quarante-huit heures, 
enâuit vivant. 

Obs. 4. — 1 accouchement antérieur ; Enfant mort 
version, extraction, enfant vivant. 

. b) Bassins rachitiques généralement rétrécis : 

Obs. 6. — 1 accouchement antérieur ; En&nt vivant, mort vingt- 

cr&niotomie. quatre heures post-partum. 

Obs. 6. — 6 accouchements antérieurs : Enfant vivant, mort douze 

l^' et 3* accouchements spontanés. Pas de jours post-partum. 
renseignements sur l'enfant 2* aocouche- 
ment : forceps, pas de renseignements sur 
l'enfant 4* accouchement. Crâniotomie. 
5« accouchement spontané après cinquante- 
deux heures; 6* grossesse. Avortement 

Obs. 7. — 3 accouchements antérieurs ; Enfant vivant, mort une 

l«r accouchement spontané ; enfant vivant. demi-heure post-partum. 
2* et 3« accouchements : perforation. 
Obs. s et 9. — Ipare. Obs. S. — Jumeaux : 1 mort, 

après 5 semaines ; le deuxième 
vingt-quatre heures post- 
partum. 

Obs. 9. — Enfant vivant, 
mort un quart d'heure post- 
partum. 
Obs. 10. — 1 accouchement antérieur : Enfant vivant, mort peu 

forceps, enfant vivant après Taccouchoment 

c) Bassin en entonnoir : 

Obs. 11. — Ipare. Enfant vivant, mort onze 

mois après Taccouchement 

An résumé, racconchement provoqaé artificiel chez 11 femmes a 
été suivi de la naissance de 12 enfants (jumeaux dans un cas). 

De ces 12 enfants, 1 1 sont venus au monde vivants 1 1 , soit 91 ,7 p. 100 

— — 1 est venu mort 1 8,3 — 

sont sortis vivants de l'hôpital 4 36,3 — 

sont morts & l'hôpital 7 63,7 — 



408 REVUE ANALYTIQUE 

Des 4 enfants sortis vivants : un mourut après 12 jours, un second 
après 5 semaines, un 3« 11 mois après. Du 4«, pas de nouvelles. 

De» 12 enfants 9 vinrent en présentation du sommet 9, soit 75 p. 100 

eo présentation du siège 1 1 8,3 — 

— des pieds 1 1 8,3 — 

en présentation du siège décomplété 1 8,3 — 

Sur les 9 venus par la tête, 8 vivaient en venant 

au monde 8 88,8 — 

De ces 8, 3 sortirent vivants de Thôpital 3 87,5 ^- 

L'un mourut après 5 semaines, les autres, 11 mois" après; Le 3« fut 
perdu de vue. Les 5 autres moururent à Thôpital, peu après leur nais- 
sance. 

Des enfants venus la tête dernière, tous les 3 étaient vivants h la 
naissance. De ces 3, un seul sortit vivantqui, d'ailleurs, mourut 12 jours 
après sa sortie. 

Il est naturel d'attribuer en général à Tinterruption prématurée de 
la grossesse, à cause de la débilité congénitale des enfants non à terme, 
les décès qui surviennent dans les premières semaines qui suivent 
Taccouchement. Il convient même d'admettre un délai de 3 mois passé 
lequel, par exemple, il y aurait exagération à mettre sur le comptedo 
rintervention les décès observés. Gela admis on constate que des 

4 enfants sortis vivants 1 est mort après 12 jours, et 1 second après 

5 semaines, donc ces 2 morts au passif de l'opération. Un 3« ne mourut 
qu'après 11 mois, l'opération n'est pas à incriminer. Du 4" plus de 
nouvelles. 

Au total, exception faite de ce dernier, tous les autres enfants sont 
morts avant la fin de la première année. 

Constatation peu encourageante et cadrant peu avec les résultats 
satisfaisants consignés dans d'autres statistiques. 

Dans le but de découvrir les raisons de ces résultats déplorables, 
l'auteur envisage les circonstances diverses susceptibles d'être incrimi- 
nées : 1) Choix défectueux de la date de l'interruption de la grossesse 
au double point de vue de la vitalité du foetus et des proportions 
réciproques de la tête fœtale et du bassin ; 2) Méthode adoptée pour la 
provocation de l'accouchement ; 3) Soins insuffisants pour ces fœtus 
avant terme, surtout dans les premiers jours de la vie ; or, il ressort 
de l'analyse critique qu*il a faite, qu on peut écarter absolument les 
deux premières circonstances, tandis qu'au contraire la 3<> a dû jouer 
un rôle important dans la mortalité. Indépendamment, en effet, de l'in- 
suffisance des soins maternels, les mères étant, dans tous les cas dont 



44 CAS d'accouchement PREMATURE ARTIFICIEL 409 

il a été question, des filles ; il constate que la clinique était entièrement 
dépourvue de couveuses et il ajoute qu'il ne faut pas s'étonner, si malgré 
les avantages réels de Faccouchement prématuré artificiel, mais à cause 
de l'absence du matériel indispensable pour les soins nécessaires aux 
fœtus avant terme, on montre, à la clinique de Scbauta,~peu d'enthou- 
siasme pour l'accouchement prématuré et si on incline à étendre les 
limites de la césarienne. 






Interruption artificielle de la groesesee pour des mala/cUes de la mère : 

I. — L'indication principale étant fournie par la mère 27 fois 

II. — L'indication principale étant fournie par la vie de Tenâint. 6 — 

1*' GROUPE : a) Pour OBtéomalacie 3 fois 

h) — affections cardiaques 14 — 

e) — néphrites 7 — 

d) — vomiBsements gravidiques 1, hé- 
morrhag^es au cours de la grossesse 1, po- 
lynévrite 1= 3 — 

2« OBOUPB : a) Pour tuberculose. 5 — 

h) — abcès périt/phlique 1 — 

Total 83 fois 

Suitei de couches : dans 3 cas, fièvre légère qui dura de deux à trois 
jours et fit place à la température normale ; dans 2 cas, mouvements 
fébriles qui se prolongèrent longtemps ; dans 2 autres cas, fièvre vive 
et mort : l'un des décès est au passif de l'intervention (péritonite sep- 
tique) ; l'autre fut la conséquence d'une péritonite par perforation de 
l'appendice vermiforme. Ainsi, sur 33 cas 2 décès, soit 6 p. 100, et en 
éliminant le décès indépendant de l'intervention, 3 p. 100. 

Ces 33 accouchements donnèrent 34 enfants (jumeaux, 2) : 

De ces 34 enfants, 27 vinrent au monde vivantn. . . . 79, 4 p. 100 

— — 7 — morts 20,6 — 

Des 27 premiers enûmts, 11 moururent à la clinique. 40, 7 — 

— — 16 [quittèrent la clinique 

vivants 59,8 — 

• 
* • 

11 est évident que les résultats obtenus à la clinique de Schauta par 
l'accouchement prématuré artificiel, sous le rapport de la mortalité 
infantile, sont désastreux et que s'ils étaient partout aussi mauvais, le 
débat qui se continue encore sur les avantages réciproques de cette 
opération obstétricale, de la symphyséotomie et de la césarienne, 
serait vite clos. Mais il faut reconnaître que les sérieux perfectionne- 



410 BIBLIOGRAPHIE 

ments réalisés dans Télevage des prématurés et des débiles (couveuses, 
gavages, lait stérilisé) ont permis de dresser des statistiques moins 
funèbres. R. L. 



BIBLIOGRAPHIE 

État actuel de ropothôrapie ovarienne ; étnde expérimentale et cli- 
nique. Di- P. Mossé. Baillièreet fils, 1899. 

Il y a deux parties dans ce travail, Tune scientifique, Tantre clinique. 
Dans la première, l'auteur reprend la question intéressante de la sécré- 
tion interne de Fovaire et note ce point moins connu que, d'après cer- 
tains auteurs, cette sécrétion résiderait dans les corps jaunes, organes 
dont la structure serait celle d'une glande (Prenant, Sobotta, Belloy, 
etc.). 11 trace ensuite l'historique des greffes deTovaire, historique qui 
a déjà été fait dans ce journal. Puis, il étudie l'influence de Tovario- 
tomie et de l'injection d'ovaires sur quelques éléments de la sécrétion 
urinaire et donne les résultats d'un certain nombre d'expériences sur 
l'animal. Or, ces résultats seraient en désaccord avec ceux consignés par 
Guratulo et Tarulli dans Vimportant mémoire de ces auteurs que nous 
avons analysé dans ce journal. Contrairement, en effet, à ce qu'ils 
annonçaient, la castration bilatérale serait suivie, chez la chienne, d'une 
augmentation sensible de l'acide phosphorique urinaire, et, d'autre part, 
llngestion d'ovaires crus tendrait à réduire le taux de cet élément uri- 
naire. Il en résulterait que l'explication donnée'^par les savants italiens 
de la guérison de l'ostéomalacie, à la suite de l'ovariotomie double, par 
la diminution dans l'élimination des phosphates, serait erronée. La 
question demande de nouvelles recherches. 

Sur le point spécial de l'étiologie de l'ostéomalacie, une légère recti- 
fication. « Guratulo et Tarulli, écrit M. Mossé, ont cru pouvoir sou- 
tenir que l'ostéomalacie n'était autre chose que le résultat d'une surpro- 
duction de la sécrétion interne de l'ovaire. > Or, dans l'analyse à laquelle 
nous avons déjà fait allusion,voici ce que nous avions noté : c an cours 
de cet important travail, les auteurs se défendent, à plusieurs reprises, 
d'avoir eu la pensée qu'on leur a attribuée, pour les avoir mal compris, 
d'avoir trouvé la cause première de l'ostéomalacie. Au contraire, sou 
caractère d'endémicité les incline plutôt à penser qu'il s'agit d'une mala- 
die de nature microbienne, hypothèse déjà bien accueillie par plusieurs 
savants (Zûrw, \Vinckel, Kehrer, Baumann, etc.). Ce qu'ils pensent sur- 



BIBLIOGRAPHIE 411 

tout avoir mis en évidence, c'est Tinfluence des ovaires sur les oxy- 
dations organiques, et le mécanisme des guérisons souvent définitives 
du ramollissement osseux par la castration, et des guérisons tempo- 
raires par le chloroforme, etc. 

Dans la seconde partie de son travail, M. Mossé étudie Tovariothé- 
rapie qu'il divise en : a) directe (ménopause, aménorrhée, dysménorrhée); 
b) indirecte (chlorose, basedowisme génital) ; c) empirique (ostéoma- 
lacie). 

Après avoir indiqué avec soin la série des préparations de substance 
ovarique que Ton peut employer, il entre dans la description détaillée 
des faits cliniques, dont plusieurs observations personnelles intéres- 
santes, qui Font conduit aux conclusions suivantes : 

Opothérapie directe. La médication ovarienne donne les meilleurs 
rés^ltatsdansle traitement des troubles fréquemment observés soit à 
répoque de la ménopause physiologique, soit après la castration ova- 
rienne. 

L'efficacité thérapeutique semble avoir son maximum dans la période 
prémonitoire et au début de la période de la ménopause physiologique ; 
mais, elle peut faire sentir encore ses effets sédatifs longtemps après la 
disparition des règles. 

Cette médication peut aussi donner de bons résultats dans certains 
cas d'aménorrhée ou de dysménorrhée idiopathique, c'est-à-dire ne 
dépendant pas d'une lésion génitale définie. 

L'écoulement menstruel, prématurément tari, peut reparaître sous 
l'influence de l'opothérapie ovarienne. Il est plus rare de voir s'établir, 
sous la même influence, la menstruation chez les jeunes filles offrant 
les attributs de la puberté, mais non encore réglées. 

Opothérapie indirecte. La conclusion raisonnée de l'auteur c'est que, 
contre la chlorose, les préparations ovariques sont très inférieures aux 
préparations martiales ; que, par contre, elle parait avoir donné des résul- 
tats encourageants dans des cas de basedowisme génital. Enfin, l'opothé- 
rapie empirique, c'est-à-dire l'ovariothérapie dirigée contre l'ostéoma- 
lade, serait absolument inefficace, au môme titre d'ailleurs que la 
castration bilatérale ! 

Au résumé, le travdl de M. P . Mossé est fort intéressant. Indépen- 
damment des recherches et des observations personnelles qu'il con- 
tient, il touche à des questions encore d'actualité et dont bien des 
points restent obscurs : sécrétion interne de l'ovaire, sa nature, son 
influence sur les métamorphoses dans l'organisme, greffes ovariques, 
ovariothérapie, ostéomalacie, action de la castration bilatérale sur les 



412 BIBLIOGRAPHIE 

échanges organiques et sur le ramoUissemeat osseux dont on croyait 
avoir trouvé la cure chirurgicale, sinon constante, du moins habi- 
tuelle. R. liÀBUSQUliRI. 

Études de gynécologie opératoire» par Phocas. Maloine, éditeur, 
Paris, 1899. 

Si la mortalité opératoire esta l'heure actuelle, grâce h nos procédés 
d'asepsie, à peu près totalement enrayée, il reste encore beaucoup à 
faire pour mener à la guérison complète les opérées. Les accidents post- 
opératoires ont été soigneusement consignés. Enfin, certaines particu- 
larités de technique opératoire, concernant l'hystérectomie abdomi- 
nale, ont été spécialement étudiées. 

Ce travail est une contribution à l'étude de certaines questions de 
gynécologie à l'ordre du jour. 

Kyste de Touraque (A case of cyst of the urachus with notes onura- 
chal and to-called « allantoic cysts », par Alban Doran. Travail illustré 
de plusieurs figures et planches, extrait des Medico'Chirurgical tfxmsac- 
UonSj t. LXXXl. 

Traité théorique et pratique d'électricité médicale, par M. F. Lucas 
et le D** A. Lucas. Béranger, éditeur, Paris^ 1899. 

Cet ouvrage est divisé en trois parties, auxquelles s'adaptent les com- 
pétences spéciales des deux auteurs. La première partie, Précis d* Élec- 
tricité^ a pour objet de mettre le lecteur au courant de la science 
électrique. La seconde partie, Appareils et instruments électro-mééUcaux, 
écrite en collaboration par les deux auteurs, est consacrée h l'étude 
théorique et pratique du matériel destiné àl'électrothérapie. La troisième 
^arïiej Applications thérapeutiques^ est l'œuvre du D' André Lucas; il y a 
rassemblé les nombreux matériaux de l'édifice électrothérapique actuel. 



VARIETES 



XIII° Congrès international de Médecine. 

Pendant la durée du Congrès international de Médecine (du 2 au 
9 août), les membres du Congrès auront droit à Vendée graiuUe à TEx- 
position. 

Une carte spéciale leur sera délivrée à cet effet dans les bureaux du 
Congrès au moment de l'ouverture de la session. 

Le Gérant : G. Steinheil. 



IMPRIMERIE A.-O. LRMALE, UAVRK 



JUIN 1900 



DU KRAUaOSIS DE LA VULVE 

(De la rétraction des organes génitaux externes de la 

femme) {*). 

Par le D' G. I. nimmelfarb, 
Médecin ea chef du Service gynécologique de l'Hôpital municipal d'Odessa. 



Le kraurosis de la vulve appartient aux affections excessi- 
vement rares des organes génitaux de la femme. Dans la litté- 
rature française, autant que je suis informé, un seul cas 
de cette maladie a été jusqu*à présent décrit. Dans le service 
gynécologique de l'Hôpital municipal d'Odessa, dirigé par moi, 
s'est présenté cette année un cas de cette maladie rare, qui 
a pu être examiné très soigneusement. 

Sous la dénomination « kraurosis de la vulve », Breisky, 
déjà en i885, le premier a signalé, se basant sur les 12 cas 
examinés par lui, une rétraction spéciale atrophique des organes 
génitaux externes de la femme. Cette rétraction se développe 
au vestibule du vagin, aux nymphes avec le frein et le prépuce 
du clitoris, à la surface interne des grandes lèvres et à la peau 
voisine du périnée. Les parties indiquées ne sont pas 
toutes à la fois affectées : tantôt c'est un endroit, tantôt ce sont 
des endroits isolés qui sont pris. Dans les cas bien marqués les 
organes génitaux externes se présentent dans Tétat suivant : 
absence presque complète des petites lèvres ; entre le pubis et 
le méat de Turèthre un repli transversal au travers du clitoris ; 
le gland de ce dernier ou disparait tout à fait caché sous la 



(*) Lu avec présentation de la malade et des préparations microscopiques 
daoB la Société des médecins de rUôpitiil municipal d'Odessa. 

A»S. DE OTW, — rOL. IHI. 28 



414 DU KRAUROSIS DB LA VULVB 

peau rétractée, ou reste derrière le petit orifice rond des tégu- 
ments. 

Comme conséquence du processus étendu de la rétraction, 
se manifeste un rétrécissement marqué des organes génitaux 
externes, ce qui, avec la non-condescendance simultanée des 
tissus, amène une rupture facile des derniçrs. Breisky observait 
des ruptures étendues pendant les couches, chez les multi- 
pares même, ainsi que la formation de fissures pendant 
le coït. 

Les endroits les plus froncés de la peau se présentent blan- 
châtres et desséchés, enduits parfois d'un épiderme épais et un 
peu rude ; les endroits voisins sont brillants, secs, d'une cou- 
leur gris rosâtre. 

Dans Tun des cas de Breisky, Fischel a pratiqué un examen 
histologtquc qui donna les résultats suivants : la couche papil- 
laire se présentait comme cicatrisée ; le tissu conjonctif de cette 
couche, par places sclérosé, presque homogène, présentait 
seulement, par ci, par là, des stries parallèles, tandis qu'à 

Tétat normal il est onduleux et filamenteux. Les papilles, de 
dimensions variables en général, sont peu développées. Le 
réseau de Malpighi en certains cas est remarquablement bas. 
On ne voit pas de glandes sébacées ; on constate un reste de 
glandes sudoripares. Au niveau de quelques papilles, mais 
surtout dans les couches inférieures du chorion, existe une 
infiltration de petites cellules embryonnaires. 

Quant à l'étiologie, il faut remarquer que dans tous les cas 
de Breisky elle est restée obscure. L'invasion de la maladie 
était lente et insidieuse; elle n*é tait précédée nipar deTeczéma, 
ni par aucune éruption ; la syphilis n'était jamais notée. Dans 
les antécédents, il n'y avait ni lésions graves pendant les cou- 
ches, ni inflammations puerpérales. Dans tous les cas, pas de 
sucre dans les urines. Et comme l'affection décrite ne corres- 
pond ni à l'état qu'on observe comme conséquence du prurit de 
la vulve, ni à l'atrophie sénile de la peau, ni à la xérodermie, 
ni à la leucodermie, Breisky se décida à nommer cet état mor- 
bide « kraurosis de la vulve » (rétraction des organes génitaux 



HIMMBLPARB 415 

externes), nom qui correspond exactement au tableau anato- 
mique de la maladie (*). 

Comme suite des cas relatés par Breisky, parut en 1886 un 
travail de Fleischmann, qui a publié à la même Clinique de 
Prague de Breisky, 8 cas ultérieurs ; 4 malades présentaient 
tous les signes de L'atrophie de la peau, décrits par Breisky ; 
chez les 4 autres malades les signes de Tatrophie étaient 
peu marqués et seulement sur des endroits isolés. 

Six cas ultérieurs bien marqués de kraurosis de la vulve 
furent décrits en 1888 par Janowsky. Dans Tétiologie de cette 
affection, on peut attacher une certaine importance dans quel- 
ques cas à Tarrôt congénital du développement ; dans d'autres 
cas, les affections blennorrhagiques durables, ou des processus 
inflammatoires profonds semblent jouer un rôle. 

A ces 26 cas Orthmann, dans un travail paru en 1890, ajouta 
la description de 3 cas nouveaux de la Clinique de Martin. 
Ce travail mérite une attention spéciale grâce aux quelques 
données nouvelles, qui peuvent servir à Fexplication de cette 
maladie si obscure sous tous les rapports. En opposition aux 
cas déjà décrits où la maladie était observée comme trouvaille 
accidentelle chez les femmes enceintes, les malades de cetauteur 
devaient au contraire chercher secours à cause des manifesta- 
tions pénibles occasionnées par la maladie même. Tandis que 
Breisky, Fleischman et Janowsky, voyaient Timportance pratique 
de la maladie dans les dérangements qu'elle cause pendant les 
couches, Orthmann note que le kraurosis de la vulve peut, 

(*) Il faut noter que Lawfion-Tait, déjà en 1875, signalait bous le nom de 
C TâBOular degeneration of the nymphal, with atrophy of the mucous mem- 
bran » Pôtat morbide qui, sous tous les rapports, correspond à la relation de 
Breisky {IHsease* of womejij II éd. Birmingham, 1885, p. 2ô). Tait, se basant 
■ur l'examen histologique pratiqué dans Fun des cas, conclut que toute la 
maladie consiste en une atrophie progressive de la muqueuse, et qu'avant 
tont ce sont lee vaisseaux et les nerfs qui sont affectés. Tait lui-mêine voit 
dans les observations de Breisky la confirmation de ses observations person- 
nelles. {DiseoiCé of women and abdomin, turgery, vol. I, 1889, p. 53.) Tait 
mentionne même que quelques indications sur cette affection se trouvent 
ohei Simpson et ches d'autres anteurs. 



416 DU KRAUnOSIS DE LA VULVE 

indépendamment des couches, causer des symptômes excessi- 
vement pénibles et désagréables, en môme temps que des dou- 
leurs atroces. Les malades se plaignent d'un prurit très 
intense et d'une sensation de brûlure dans les organes géni- 
taux externes, surtout pendant la miction. L'examen microsco- 
pique de la peau affectée, pratiqué dans les 3 cas, montra 
que le stade atropliique était précédé d'un stade hypertro- 
phique, dans lequel le stratum cornéen et le réseau de Malpi- 
ghi sont épaissis, et que dans la substance du chorion se présente 
l'infiltration de cellules embryonnaires. L'examen bactériolo- 
gique soigneux donna un résultat négatif. 

Comme toute sorte de traitement échouait, Martin décida 
d'exciser tout le tissu affecté par le kraurosis et de coapler les 
surfaces cruentées par une suture continue à plusieurs étages 
au catgut. Le résultat de l'opération fut tout à fait favorable. 

Le nombre de cas de kraurosis de la vulve publiés jusqu'à pré- 
sent n'est pas grand. En dehors des 31 cas que nous venons de 
noter (Breisky, Fleischmann, Janowsky et Orthmann), j'ai 
trouvé encore dans la littérature les cas suivants : Hallowel (2), 
Frederick (1), Bartels (1), Hatchette (3), Reed (G), Rona (1), 
Elischer (3), Martin (3), Seelîgmann (1), Longyear (1), Pfan- 
nenstiel (2), Peter (1), Gôrdes (1), Neumann (1), Czempin (2), 
Pichevin et Pettlt (1), Veit (1), Mac Gillavry (l), Mars (1), 
Gebhard (l),Brosin(l),Dubro\valsky(l),Baldy(l), etHeller(l). 
Il faut cependant ajouter que parmi les 08 cas tout à l'heure 
relatés se rencontrent des cas, dont il y a seulement en pas- 
sant une mention dans des débats ou des démonstrations de 
préparations microscopiques sans description détaillée des cas 
mêmes (Czempin, Veit, Mac GiHavry, Gebhard, Brosin), ainsi 
que des cas douteux (Frederick), qui n'appartiennent probable- 
ment pas au kraurosis de la vulve, quoiqu'ils soient décrits sous 
ce nom. 

De tous ces cas relatés nous ne retiendrons que ceux qui 
présentent un intérêt quelconque par des données qui peuvent 
servir à l'explication de la maladie. 

Aux 5 cas communiqués par Orthmann de la Clinique de 



HIMMELFÂRB 417 

Martin , ce dernier en 1894 en ajouta encore 3 autres, examinés très 
soigneusement sous tous les rapports. Martin insiste sur ce fait 
que dans lekraurosis delà vulve il faut voir « un procédé originel 
de la rétraction de tous les tissus, qui forment les organes géni- 
taux externes ». La maladie se développe par un stade inflam- 
matoire, dont on peut encore trouver les vestiges (Jans des cas 
isolés. Parmi les symptômes le prurit s accuse moins que la dou- 
leur de tensionct de rétraction causée par l'étroitesse du vagin. 
Quoique dans <|uel({ucs cas isolés le traitement médical ait donné 
un soulagement appréciable, la guérison radicale ne s'obtient que 
par l'intervention opératoire proposée et exécutée par Martin 
(déjà en 1887). Sur 8 cas de cet auteur, dans 6 la guérison fut 
obtenue par l'intervention opératoire. 

En 1896, Peter communiqua le neuvième cas de la Clinique 
de Martin, excessivement intéressant en ce sens que Texa- 
men histologiquo put être fait dans le stade précoce de 
la maladie. L'auteur trouva les données suivantes : « Le stra- 
trum cornéen est modérément augmenté et absolement infiltré 
de leucocytes et de masses hyalines. Le réseau de Malpiglii est 
par points un peu aplati ; toutefois, cet aplatissement paraît 
moins tenir à une atrophie réelle qu'à une sorte de refoulement 
de cette portion de la peau contre le stratum cornéen. La cou- 
che granuleuse (stratum granulosum), par suite d'une kérati- 
nisation exagérée, est réduite à une ou deux couches de 
cellules souvent interrompues. Les cellules cylindriques et épi- 
neuses sont fortement gonflées, et même, dans leur couche la 
plus superiicielle, dissociées. Entre les cellules s'est produite 
une migration abondante de leucocytes. L'épidermo est écarté 
du derme sur de grandes distances, par un exsudât qui renferme 
des leucocytes, des caillots fibrineux, des masses pigmentaires 
amorphes. — Les couches supérieures du derme sont fortement 
gonflées, œdémateuses ; le tissu infiltré est parsemé de leuco- 
cytes et de caillots fibrineux ; les fibres connectives ont perdu 
leur structure ; dans les couches profondes de la peau existe 
une inflammation, caractérisée par une infiltration de petites 
cellules. Les follicules pileux, les vaisseaux, les glandes 



418 DU KRAUR08I8 DR LA VULVE 

sébacées et sudorales sont bien conservés ; ancune altération 
de leur stracture normale. Le tissu élastique Seulement est 
atrophié. Sur certaines préparations le tissu élastique paraissait 
avoir été conservé jusqu'à la hauteur de la couche dermique, 
siège de Tinfiltration embryonnaire; son développement est 
normal ; mais, dans le tissu connectif œdémateux imbibé situé 
au-dessus, ce tissu élastique avait totalement disparu. — 
Abstraction faite de cette déchéance du tissu élastique, il n'y 
avait pas, dans ce cas qui correspondait à une phase assez pré- 
coce du kraurosis, apparence d'atrophie. » 

Donc, le kraurosis de la vulve à sa période initiale corres- 
pond à a une hyperplasie inflammatoire chronique du tissu 
connectif avec tendance à la rétraction, œdème des couches 
supérieures du derme et de Tépiderme, et dégénérescence 
du tissu élastique ». 

Dans la même année Gôrdes a publié un cas bien net de 
kraurosis de la vulve, du périnée et de l'anus, guéri par Topé- 
ration. L*examen microscopique montra les deux stades de 
la maladie : sfadium/iypertrophicum(répaississementdustra- 
tum cornéen et les phénomènes de l'irritation inflammatoire 
dans le derme), et stadium atrophicum (la rétraction prononcée 
du stratum cornéen et du réseau de Malpighi, avec absence des 
papilles; la substance du derme est sclérosée avec perte 
complète du tissu élastique). 

En 1897, parut un travail original de Pichevin et de Pettit, le 
premier et le seul jusqu'à présent en France sur le kraurosis de la 
vulve basé sur un cas personnel, où l'examen histolpgique soi- 
gneux montrait les phénomènes caractéristiques pour les 
deux stades de la maladie. 

En 1898, Mars publia un travail, dans lequel il a en détail 
décrit très exactement un cas de kraurosis de la vulve, qui pré- 
sentait quelques particularités intéressantes. La particularité 
du cas consistait, entre autres, en ce qu'à côté des modifications 
caractéristiques du kraurosis des organes génitaux externes, 
se présentaient les mêmes modifications sur l'étendue de trois 
ccntim. sur la paroi inférieure du vagin qui débordait la fente 



HIMICELFARB 419 

génitale. (La même propagation des modifications kraurotiques 
hors des limites des organes génitaux externes fut observée aussi 
par Gôrdes et Pfannenstiel ; mais, dans leurs cas, il s'agissait 
de modifications de la peau autour de Tanus ; Martin, dans un 
de ces cas, constatait un nodule sur la paroi inférieure du vagin, 
mais il l'observait comme récidive après l'opération.) — L'exa- 
men microscopique très soigneux montra que le cas de cet auteur 
doit être rattaché au premier stade de la maladie ou, du moins, 
au moment du passage au deuxième stade. — Encore une 
particularité de ce cas consistait en ce que, dans le derme, on 
trouva le tableau de la néoformation des muscles lisses (leio- 
myoma fibrosum),qui n'était, probablement, qu'une simple coïn- 
cidence. Mentionnons, enfin, encore le travail de Neller, paru 
seulement à la fin de 1899. Ce travail in extenso n'est pas encore 
publié ; il est seulement dans une communication abrégée. Se 
basant sur Texamen très soigneux, histologiquc, avec l'emploi 
des nouveaux procédés décoloration, Neller en arrive à conclure 
que lekraurosis de la vulve n'est qu'un processus inflammatoire 
chronique de la peau des organes génitaux externes, provoqué 
par des irritations variables, peut-être de nature chimique, et ne 
dépendant pas d'une affection apparente des nerfs. Ce processus 
conduite la di.sparitioi),dans les couches profondes des muscles, 
d'une substance collagône du tissu adipeux et des glandes 
sébacées ; dans les couches supérieures, au contraire — grâce, 
peut-être, aux conditions meilleures de la nutrition des éléments 
de la couche sous et sus-papillaire de la peau, — à des alté- 
rationshypertrophiques; il conduit surtout à une kératinisation 
exagérée (hyperkeratosis),qui se produit non parakératosique , 
mais d'une voie normale. 
Je passe à la description de mon cas : 

La malade S. L..., Agée de 31 ans^ est entrée dans mon 
service le 31 mars 1899. Trois accouchements : le dernier, il y a 
cinq ans, et un avortement au troisième mois de la grossesse, il 
y a trois ans. Toutes les grossesses, les couches, ainsi que les 
suites de couches se passaient toujours normalement, sans com- 



420 DU KRAUROSIS DE LA VULVE 

plication aucune. Après l'avortement ou pratiqua Y « exco- 
chleatio csLvi uteri ». Depuis l'avortement les règles, quoique 
toujours régulières, toutes les quatre semaines, étaient très abon- 
dantes et douloureus3s. Auparavant, menstruations régulières, 
peu abondantes et sansdouleurs. Dans les intervalles des règles, 
apparition souvent de taches sanguines. Les six derniers mois, 
souffre de leucorrhée, augmentée surtout les deux derniers 
mois. Se croit malade depuis deux ans; avant, elle était toujours 
bien portante. 

Il y a deux ans, sensations do prurit au niveau des organes 
génitaux externes, fortement augmentées les six derniers mois. 
En même temps, elle nota que la miction était difficile et 
douloureuse. Ces phénomènes, les deux derniers mois, étaient 
notablement augmentés ; parfois, en outre, il y avait incon- 
tinence d'urine. Simultanément, apparut, surtout pendant la 
marche, au niveau des organes génitaux externes : sensalion 
de tension^ de pesanteur, de tiraillement dans le bas-ventre, 
et parfois une douleur atroce. 

La malade, de constitution et de nutrition moyenne. Les vis- 
cères, en fonction normale. Pas de sucre, pas d'albumine, ni d'é- 
léments formés dans les urines. 

Les organes génitaux externes présentent dans leur aspect, 
ainsi que dans leur coloration, des déviations notables de Fétat 
normal (fig. A et B). Les grandes lèvres ne forment que deux 
replis, ne débordant que très peu la peau voisine et se perdent 
invisiblement dans le tissu du périnée déchiré. Les nymphes 
sont réduites à de petites saillies. L'entrée du vagin est 
entr'ouverle par la déchirure du périnée du second degré. Le 
tissu des lèvres et le vestibule du vagin sont d'une couleur gris- 
blanc, de nacre de perle, accusée surtout au niveau du prépuce 
induré du clitoris. La peau des organes génitaux est sèche, très 
friable, avec beaucoup de petites fissures et se déchire facilement 
sous la moindre tension. 

Le vagin est hyperémié, avec des parois lisses, sans replis. 
La portion vaginale de l'utérus est notablement diminuée, avec 
un petit orifice rond. Le corps de l'utérus est dans l'antéflexion, 



BIHHELFARD 



il est mobile; la longueur de sa cavité est de 8 centîm. ; les 
parois de l'utérus sont amincies. La muqueuse de l'ulérussai;;ne 



A 



■J 



F 



à 



FiG. A ot D, — Aspect dus orgnnes gônitaui externe». 

facilement après un examen par la sonde. Les annexes sont 
libres. L'opiïration proposée fut refusée par la malade. 

On excisa pour l'examen mtcroscojiiquc, au niveau du 
tiers inférieur des grandes lèvres, un fragment de peau, de 



420 DU KRAUROSIS DE LA VULVE 

plication aucune. Après l'avortement ou pratiqua Y « exco- 
chleatio caviuteri ». Depuis l'avorteraenl les règles, quoique 
toujours régulières, toutes les quatre semaines, étaienttrès abon- 
dantes et douloureus3s. Auparavant, menstruations régulières, 
peu abondantes et sans douleurs. Dans les intervalles des règles, 
apparition souvent de taches sanguines. Les six derniers mois, 
souffre de leucorrhée, augmentée surtout les deux derniers 
mois. Se croit malade depuis deux ans ; avant, elle était toujours 
bien portante . 

Il y a deux ans, sensations de prurit au niveau des organes 
génitaux externes, fortement augmentées les six derniers mois. 
En môme temps, elle nota que la, miclion était difficile et 
douloureuse. Ces phénomènes, les deux derniers mois, étaient 
notablement augmentés ; parfois, en outre, il y avait incon- 
tinence d^urine. Simultanément, apparut, surtout pendant la 
marche, au niveau des organes génitaux externes : sensalion 
de tension^ de pesanteur , de tiraillement dans le bas-ventre, 
et parfois une douleur atroce. 

La malade, de constitution et de nutrition moyenne. Les vis- 
cères, en fonction normale. Pas do sucre, pas d'albumine, ni d'é- 
léments formés dans les urines. 

Les organes génitaux externes présentent dans leur aspect, 
ainsi que dans leur coloration, des déviations notables de Tétai 
normal (fig. A et B). Les grandes lèvres no forment que deux 
replis, ne débordant que très peu la peau voisine et se perdent 
invisiblement dans le tissu du périnée déchiré. Les nymphes 
sont réduites à de petites saillies. L'entrée du vagin est 
entr'ouvertc par la déchirure du périnée du second degré. Le 
tissu des lèvres et le vestibule du vagin sont d'une couleur gris- 
blanc, de nacre de perle, accusée surtout au niveau du prépuce 
induré du clitoris. La peau des organes génitaux est sèche, très 
friable, avec beaucoup de petites fissures et se déchire facilement 
sous la moindre tension. 

Le vagin est hyperémié, avec des parois lisses, sans replis. 
La portion vaginale de l'utérus est notablement diminuée, avec 
un pelit orifice rond. Le corps de Tutérus est dans rantéflexion, 



HIMMELFARD 



421 



il est mobile; la longueur de sa cavité est de 8 centim. ; les 
parois de l'utérus sont amincies. La muqueuse de Tutérus saigne 




/« 



 





B 



/■ 




1 




4 



U 



') 



FiG. A et B. — Aspect des orgnues gouitaux externes. 

facilement après un examen par la sonde. Les annexes sont 
libres. L'opération proposée fut refusée par la malade. 

On excisa pour l'examen microscopique, au niveau du 
tiers inférieur des grandes lèvres, un fragment de peau, de 



420 DU KRAUROSIS DB LA VULVE 

plication aucune. Après l'avortement on pratiqua V « exco- 
chleatio cavi uteri ». Depuis Tavortement les règles, quoique 
toujours régulières, toutes les quatre semaines, étaient très abon- 
dantes et douloureus3s. Auparavant, menstruations régulières, 
peu abondanteset sansdouleurs. Dans les intervalles des règles, 
apparition souvent de taches sanguines. Les six derniers mois, 
souffre de leucorrhée, augmentée surtout les deux derniers 
mois. Se croit malade depuis deux ans ; avant, elle était toujours 
bien portante. 

II y a deux ans, sensations de prurit au niveau des organes 
génitaux externes, fortement augmentées les six derniers mois. 
En môme temps, elle nota que la miction était difficile et 
douloureuse. Ces phénomènes, les deux derniers mois, étaient 
notablement augmentés ; parfois, en outre, il y avait incon- 
tinence d'urine. Simultanément, apparut, surtout pendant la 
marche, au niveau des organes génitaux externes : sensation 
de tension^ de pesanteur, de tiraillement dans le bas-ventre, 
et parfois une douleur atroce. 

La malade, de constitution et de nutrition moyenne. Les vis- 
cères, en fonction normale. Pas de sucre, pas d'albumine, ni d'é- 
léments formés dans les urines. 

Les organes génitaux externes présentent dans leur aspect, 
ainsi que dans leur coloration, des déviations notables de l'état 
normal (fig. A et B). Les grandes lèvres ne forment que deux 
replis, ne débordant que très peu la peau voisine et se perdent 
invisiblement dans le tissu du périnée déchiré. Les nymphes 
sont réduites à de petites saillies. L'entrée du vagin est 
entr'ouverto par la déchirure du périnée du second degré. Le 
tissu des lèvres et le vestibule du vagin sont d'une couleur gris- 
blanc, de nacre de perle, accusée surtout au niveau du prépuce 
induré du clitoris. La peau des organes génitaux est sèche, très 
friable, avec beaucoup de petites fissures et se déchire facilement 
sous la moindre tension. 

Le vagin est liyperéraié, avec des parois lisses, sans replis. 
La portion vaginale de l'utérus est notablement diminuée, avec 
un petit orifice rond. Le corps de Tutérus est dans l'antéflexion, 



HIMMBLFAHD 



il est mobile; la longueur de sa cavité est de 8 cenlim. ; les 
parois de l'utérus sont amincies. La muqueuse do rulérussai|îne 



■.I 



à^ 



W 



FlO. A et B. — Aspect des orgniii-s g^'nïtaux cxteriiet. 

facilement après un examen par la sonde. Les annexes sont 
libres. L'opération proposée fut refusée par la malade. 

On excisa pour l'examen microsco;iiquc, au niveau du 
tiers inférieur des grandes lèvres, un fragment de peau, de 



420 DU KRAUROSIS DE LA VULVE 

plication aucune. Après l'avortement on pratiqua Y « exco- 
chleatio csLvi uteri ». Depuis Tavortement les règles, quoique 
toufDurs régulières, toutes les quatre semaines, étaient très abon- 
dantes et douloureus3S. Auparavant, menstruations régulières, 
peu abondantes et sans douleurs. Dans les intervalles des règles, 
apparition souvent de taches sanguines. Les six derniers mois, 
souffre de leucorrhée, augmentée surtout les deux derniers 
mois. Se croit malade depuis deux ans ; avant, elle était toujours 
bien portante. 

Il y a deux ans, sensations de prurit au niveau dos organes 
génitaux externes, fortement augmentées les six derniers mois. 
En môme temps, elle nota que la, miction était difficile et 
douloureuse. Ces phénomènes, les deux derniers mois, étaient 
notablement augmentés ; parfois, en outre, il y avait incon- 
tinence d'urine. Simultanément, apparut, surtout pendant la 
marche, au niveau des organes génitaux externes : sensation 
de tension^ de pesanteur^ de tiraillement dans le bas-ventre, 
et parfois une douleur atroce. 

La malade, de constitution et de nutrition moyenne. Les vis- 
cères, en fonction normale. Pas de sucre, pas d'albumine, ni d'é- 
léments formés dans les urines. 

Les organes génitaux externes présentent dans leur aspect, 
ainsi que dans leur coloration, des déviations notables de Tétat 
normal (fig. A et B). Les grandes lèvres ne forment que deux 
replis, ne débordant que très peu la peau voisine et se perdent 
invisiblement dans le tissu du périnée déchiré. Les nymphes 
sont réduites à de petites saillies. L'entrée du vagin est 
entr'ouverte par la déchirure du périnée du second degré. Le 
tissu des lèvres et le vestibule du vagin sont d'une couleur gris- 
blanc, de nacre de perle, accusée surtout au niveau du prépuce 
induré du clitoris. La peau des organes génitaux est sèche, très 
friable, avec beaucoup de petites fissures et se déchire facilement 
sous la moindre tension. 

Le vagin est hyperémié, avec des parois lisses, sans replis. 
La portion vaginale de Tutérus est notablement diminuée, avec 
un petit orifice rond. Le corps de Tutérus est dans Tantéflexion, 



BIMMELFARB 



il est mobile; la longueur de sa cavité est de 8 centim. ; les 
paroisderutérussont amiDcies- La mutjucusedc l'ulérus saigne 



 



é 



FiG. A et B. — Aspect des orgnacs e^'iitaux externes. 

facilement après un examen par la sonde. Les annexes sont 
libres. L'opiiralion proposée fut refusée par la malade. 

On excisa pour l'examen microscojiique, au niveau du 
tiers inférieur des grandes lèvres, un fragment de peau, de 



422 DU KRAUROSIS DE LA VULVE 

1 centim. et demi de longueur, de 1/2 centim. de largeur au 
voisinage d^une portion de la muqueuse vaginale, d'autre part 
de la peau saine. Le fragment fut fixé dans la solution de 
Flemming (*). 

L'examen histologique fut fait au laboratoire anatomo-patho* 
logique de Thôpital, avec Taimable concours du prosecteur, 
le D' Ch. J. Chensinsky, à qui mon devoir est d'exprimer ma 
reconnaissance profonde. L'examen des fragments, colorés à 
la saphronine et à l'indigo-picrocarmin, fournit les données sui- 
vantes (fig. 1) : Le stratum coméen (stratum corneum) est très 
augmenté. Le stratum lucidum, à l'ordinaire absent dans 
cette région de la peau, se manifeste dans les endroits isolés 
(où le stratum cornéen est surtout augmenté) assez visiblement ; 
dans les autres, invisible, ainsi que dans ces endroits, le 
stratum cornéen s'attache immédiatement à la couche granu- 
leuse. La dernière, c'est-à-dire la couche granuleuse (stratum 
granulosum) (fig. 3), composée d'ordinaire d'une seule couche 
de cellules, souvent interrompue (v. Bardelebens, Handb. d. 
Anat. d. Menscher. — Braun. Art. Haut., 1897, p. 13), est cons- 
tituée sur nos préparations de 3-4, par places de 5-6 rangées de 
cellules longitudinales, bien marquées et contenant (par tous 
moyens de coloration) des grains d'éléidine. — Le réseau de 
Malpighi (stratum germinativum) est en état d'hyperplasie très 
accusée avec des cellules épineuses et, dans la couche la plus 
profonde, de cellules cylindriques, dans lesquelles se rencon- 
trent en masse les mitoses dans leurs différents stades. 

Les papilles sont en partie déprimées presque jusqu'à la dispa- 
rition complète, ainsi que l'épithélium qui s'attache au derme par 
une ligne légèrement onduleuse, elles sont en partie très amin- 
cies et se montrent plus allongées. A la limite de Tépithélium 
et du derme s'observe dans l'épaisseur du dernier, par places, 
autour des vaisseaux, une infiltration à petites cellules, groupées 
en nids isolés. Le tissu même du derme a perdu son caractère 

(*) Pour la comparaison^ on prépara en même temps des fragmenta de 
peau du même endroit, pris chez un cadavre de femme du même âge avec 
des organes génitaux externes absolument normaux. 



HIMMBLFARB 423 

ordinaire ondulenx des faisceaux filamenteux, disposés en 
général parallèlement à l'épiderme : il est composé de rubans 
larges^ en longues bandes de tissu bomogène connectif intime- 
ment reliées avec une quantité insignifiante de cellules^ offrant 
Taspect d*un tissu tout à fait scléreux. Sur les prépara- 
tions, colorées par l'orcéine diaprés Unna-Faenzer, on voit 
(fig. 2) que dans les papilles et dans les couches supérieures 
du derme le tissu élastique a complètement disparu et qu*il ne 
s'est conservé qu'en quantité diminuée, en comparaison avec 
des préparations normales, dans les couches inférieures de la 
peau. Les glandes sébacées et sudoripares ne se rencontrent 
nulle part. On ne voit pas les nerfs non plus. Les vaisseaux 
sanguins du derme sont, en général, en état de vide complet ; 
dans les régions isolées, on trouve des vaisseaux assez larges 
avec une infiltration périvasculaire. 

Donc Texamen microscopique montra avec certitude que 
nous avions sous les yeux les modifications anatomiques tout à 
fait caractéristiques du kraurosis de la vulve, soit dans le com- 
mencement du second stade de la maladie (stadium atrophi- 
cum), soit dans la période à la limite du passage d'un stade à 
l'autre. 

A côté des phénomènes très accusés d'hyperplasie de Tépi- 
derme (répaississement de toutes ses couches), nous trouvons 
les phénomènes non moins accusés de Fatrophie du derme 
(l'aplatissement et, par places, Tabsence complète des papilles, 
la déperdition complète du tissu élastique dans les couches 
supérieures du derme, Tabsence complète de Tappareil glan- 
dulaire et la déperdition complète de l'appareil vasculaire de 
la peau). 

L'hyperplasie de Tépiderme s'observe dans toutes ses couches ; 
ce qu'on voit, en outre, d'après la grande quantité de mitoses 
dans les divers stades dans la couche profonde maternelle 
(couche germinative, stratum germinativum), ainsi que d'après 
répaississement de la couche granuleuse (stratum granulosum), 
dont les cellules, contenant la kératohyaline, présentent le stade 
transitoire entre les cellules protoplasmotiques et cornéennes 
(Braun, op. cit.f p. 14). 



424 DU KRAUROSIS DE LA VULVE 

A Topposition de répiderme, le derme présente les phéno- 
mènes de l'atrophie, surtout très accusée dans ses couches 
supérieures. A la limite de Tépiderme et du derme, on observe 
encore par places une infiltration à petites cellules — reliquat 
du premier stade inflammatoire dans le tissu de la peau. 

L'atrophie des papilles de la peau avec leur allongement 
simultané nous oblige, avec v. Mars, de l'expliquer ainsi : d'un 
côté par la compression de tous les côtés des papilles par la 
couche germinative très développée et, de l'autre côté, par sa 
pénétration dans la profondeur, provoquant simultanément 
leur atrophie et leur allongement. 

Le processus de la rétraction de la peau va, à ce qu'il paraît, 
de haut en bas, d'après le fait qu'on observe dans les papilles 
et les couches supérieures du derme la déperdition complète 
des faisceaux élastiques, qui sont encore conservés, quoique 
en quantité notablement diminués, dans les couches inférieures 
de la peau, à la limite de la couche sous-cutanée. 

De Vétiologie du kraurosis de la vulve, nous ne savons pres- 
que rien. La maladie s'observe à l'ûge adulte (dès de 20 ans), 
aussi bien que chez les gens bien Agées (chez les vieilles de 
02 ans, dans le cas de v. Mars), que chez les vierges (Veit, Neller) 
et chez les femmes mariées pendant et en dehors de la gros- 
sesse. 

Les indications de quelques auteurs sur la valeur étiologique 
de la blennorrhagie (Ortlimann), des ulcères syphilitiques 
(Janowsky), des irritations extérieures (Neumann), sont incer- 
taines et ne peuvent pas être confirmées avec certitude pour 
la plupart des cas. 

Il faut examiner un peu plus longuement la relation entre le 
prurit et le kraurosis de la vulve, surtout parce que Veit s'ef- 
force d'établir la liaison prochaine entre les deux formes mala- 
dives, admettant que a le kraurosis représente une des consé- 
quences du prurit de la vulve ». D'après l'opinion de Veit, le 
grattage de la peau à l'occasion du prurit de la vulve amène les 
processus inflammatoires dans la peau des organes génitaux 
externes ; or, ces processus inflammatoires produisent les modi- 
fications que nous observons dans le kraurosis. Il dit : a Nous 



HIMMELFARB 425 

ne serons pas très audacieux en admettant que pendant les modi- 
fications très intenses de la peau aussitôt après l'infiltration à 
petites cellules, après l'inflammation, se présentera une rétrac- 
tion notable, ce qui nous donnera le tableau du kraurosis. Donc, 
le kraurosis représente l'étroitesse et la rétraction des organes 
génitaux, provoquées par l'inflammation de la peau, qui de son 
côté était provoquée par le grattage à cause du prurit intense. » 
Cest à peine si l'on peut être d'accord avec cette opinion. Il 
suffit d'indiquer que parmi les cas décrits dans la littérature, on 
trouve encore beaucoup d'observations où le prurit manque 
complètement, où le prurit existant n'était pas d'un caractère 
intense ; où, enfin, le prurit se manifestait quand la rétraction 
même était déjà assez accusée. Veit pense que les malades, 
dans ces cas, cachaient à leurs médecins la présence du prurit 
ou par pudeur, ou par peur d'être soupçonnées de masturbation. 
Cette hypothèse, pourtant, se signale d'une affectation telle 
qu'elle ne mérite pas qu'on s'y arrête. Il me semble qu'il faut 
avouer, avec franchise, que de l'étiologie du kraurosis nous ne 
savons rien de positif. 

La marche de la maladie est chronique et très lente. Ainsi 
Czempin observa chez sa malade le développement lent des 
modifications de la peau pendant huit ans, et chez la malade 
de Neller, la vierge de 59 ans, Jes phénomènes se développèrent 
petit à petit, depuis l'âge de 47-48 ans, c'est-à-dire pendant 
onze à douze ans. 

Les symptômes de la maladie se rapportent, d'un côté, aux 
sensations anormales et maladives au niveau des parties géni- 
tales externes (sensation de brûlure, prurit, miction doulou- 
reuse, sensation de tension et de tractions, douleurs) et, 
d'autre part, aux phénomènes de rétraction et d'étroitesse du 
vestibule du vagin (difficulté pendant le coït, déchirure facile 
de la peau sous la moindre blessure, surtout pendant les 
couches). L'intensité des symptômes indiqués est sujette, pour- 
tant, à des variations notables, étant très accusée dans quelques 
cas, et très faible dans les autres ; les sensations subjectives 
des malades, à ce qu'il paraît, ne sont pas toujours en rapport 
avec les modifications objectives. 



426 DU KRAUROSIS DE LA VULVE 

Le diagnostic de la maladie ne présente pas de difficultés dans 
tous ces cas où Ton observe des modifications objectives au 
niveau des parties génitales externes, décrites d'une manière 
classique déjà par Breisky : « La peau se présente blanchâtre^ 
desséchée ; recouverte parfois d'un épiderme épais, un peu rude 
depuis le gland du clitoris, ensuite sur une partie de la peau 
entre le clitoris et le méat de l'urèthrej'usqu'au frein des lèvres ; 
les parties voisines de la peau sont brillantes, sèches, d'une 
couleur gris rosâtre, parsemées aussi de taches blanchâtres et 
pénétrées par de petits rameaux des vaisseaux. Les glandes 
sébacées, en général, en quantité très minime. » Un rétrécisse- 
ment plus ou moins accusé du vestibule du vagin et une friabi- 
lité très marquée de la peau complètent le tableau de la maladie. 
Je ne m'arrête pas sur les altérations histologiques de la peau, 
si caractéristiques pour le kraurosis, parce que plus haut j'ai 
parlé de cela en détails. 

Quant au pronostic, il faut remarquer que la peau atteinte 
par le kraurosis est, à ce qu'il paraît, prédisposée aux affections 
cancéreuses. Dans les cas de Martin, Crempin, Pichevin et 
Pettit, et Mendès de Léon, on observait, en même temps que le 
kraurosis, le cancer de la vulve. 

Le traiitementy dans tous ces cas où les symptômes de la 
maladie l'exigent, est opératoire, et consiste dans l'excision 
large de la vulve, proposée et exécutée pour la première fois 
par Martin. 

L'opération donne des résultats excellents et garantit, à ce 
qu'il paraît, des récidives, comme le démontre la quantité suffi- 
sante des observations déjà décrites. 

BIBLIOGRAPHIB 

Bbkiskt. Oeber Kraurosis vulvœ, eine weaig beachtete Form von Hau- 
tatrophie am Pudendum muliebre. Zeitschri/tf» HeUkunde, Bd VI, p. 69. 

Fleisoumanm. Beitrag zur Kraurosis Tulvse. Prag. Medic. Wookensûh., 
1886, Q« 6, p. 341. 

Janowskt. (Jeber Kraurosis Tulyas. Monatêheftefûr prat, Dertnat., 1888^ 
n«ll, p. 951. 

Orthmann. Ueber Kraurosis Tulyas. Zeitschr. f, Oeh. %nd Oyn., Bd XIX, 
p. 283. 



HIMMELFARB 427 

V 

F&EDEBICK. KrauroAift vulva}. T/te Timeê and lieç,, vol. XXIII, n* 8. 
TrommeVi Jahre$hericht^ 1891, p. 795. 

Hallowbl. KraurosÎB vulvae. North/irest Lancety 1891, p. 861. CetUralbl. 
/. fifyi*., 1892, p. 743. 

Babtels. UèberKraurosU vulva, Bonn, 1^92. Central,/, 6^neo., 1898 
p. 822. 

Hatchkttb. KrauroBÎB valvœ. Ann. o/Oyn, and Pad., v. VI, p. 139. 

Elischeb. ErauroBÎs y ulyae opérât, esete. (yrvoH ffetilop.f n* 22. Frorn- 
mttls Jahre«h,y 1894, p. 240. 

iHABTiN. Ueber Kraurosia vulvœ. Samml, klin, Vorir,, N. F, n* 102. 

Bebd. Progressive cutaneous atropby of the vulvœ. The Amer, gyn, and 
ûhHetr. Joum,^ v. V, p. 656. 

BONA. KrauroBλ vulvse eeete. OrvoH Hetllop,^ 1894, n^ 13, FrommeVt 
JahrcMher., 1894, p. 240. 

Seeligmanm. Ueber ErauroBis vulva}. Cdutralhl, /. Oyn,, Bd XXI, 
p. 193. 

LOKOTEAE. Krauroeis vulva*. The Americ, Journ. of Obstetr., 1895, déc., 
p. 823. 

Pfannbnstiel. Amputatio vulvœ wegen Kraurosis. Allgem. medlc, Cen^ 
tralxeit., 1896, n" 36. Lca^ * H ^ "7 » N S 3 $ 

GÔRDE8. £in Fall von Kraurosis vulva). AionatMchr. fur Geb, nnd Gyn., 
Bd III, p. 305. 

Peteb. Ueber Eraurosis vulva;. Monatschr, f. Geb, und, Gyn., Bd III, 
p. 297. 

Neumann. Kraurosifl vulva?. Wiefier JUin. Woohenschr., 1896, p. 211. 

CZEMPIN. EraurosiB yn\yœ, Zeitsohr.f, Geb. nnd Gyn., Bd XXXIY, p. 460. 

PiCHEViN et Pettit. Sur le kraurosia vulvae. Ann. de Gynécoî,, 1897, mars, , - 1« ' 
p. 254. 

MacGillovby. Centralbl.f, Gyn,,Bà XXII, p. 1096. 

Vbit. Ifand. der Gynakol., 1898, Bd ITI, p. 144. 

V. Mab8. Rio Beiirag zur Eraurosia vulvae. MonaUohr.f, Geb, und Gyn,, 
Bd VII, p. 616. 

Qbbhabd. PathologUehe Anat, der iveibl. Sexual organe, Leipsig, 1899, 
p. 589. 

Bbosik. EraurosiB vulvae. CentraXbl, f, Gyn., 1899, Bd XXIII, p. 1320. 

MONTQOMEBY Baldt. Report of a case of Eraurosis vulva?. Amer, Joum, 
of Obëtet.yY, XL, p. 241. 

DCBEOWALSKT. EÏQ Fall von Eraurosis vulva\ CentralU. f, Gyn., 1899, 
Bd XXIII, p. 1554. 

IIblleb. Ueber Eraurosis vulvîi». Centralbl.f. Gynah,, 1899, Bd XXIII 
p. 1601. -^ ^ » .'' 



DÉVELOPPEMENT 

DES ÂDËKO-MYOHES UTÉRINS DE NATURE INFLAMMATOIRE 

Par André €laisae. 



Les tameurs bénignes de l'utérus reproduisent dans leur 
structure les divers tissus de l'organe où elles se développent : 
les unes, de type conjonctif, sont formées des mêmes éléments 
conjonctifs et musculaires que la paroi de la matrice ; les autres, 
de type glandulaire, renferment les mêmes formations épithé- 
liales que la muqueuse. 

La structure des ilbro-myômes est bien connue : les données 
que nous possédons sur leur développement sont de notion 
moins courante : nous allons les rappeler en quelques mots 
avant d'aborder le sujet principal de cet article. 

Ce sont principalement les recherches de Pilliet et de Costes 
qui ont précisé le point d'origine des fibro-myômes utérins. 

Les utérus que Ton peut dénommer fibrogènes sont atteints 
de lésions inflammatoires au niveau de leur muqueuse et sur- 
tout des vaisseaux de la paroi musculaire ; les phénomènes 
(ïendOyde pérwascularite se manifestent par une prolifération 
cellulaire très active : des couronnes périvasculaires de cel- 
lules conjonctives se forment, qui donnent naissance à des 
prolongements, à des pointes d'accroissement ; dans celles-ci 
apparaissent des néo-capillaires qui constituent de nouveaux 
centres de prolifération conjonctivo-musculaires. 

Nous avons insisté dans notre thèse (1) sur l'évolution de 
ces fibro-myômes : les uns se développent dans l'épaisseur de 

(1) Recherches iUT le développenhent des Jibro-myâmes et des adéno^myôrnes 
de l'tUérus. Paris, 1900, chez Steinheil. 



CLAISSB 429 

la paroi ; les autres, ayant pris naissance dans les couches 
sous-muqueuses ou sous-péritoncales, sont refoulés par les 
contractions du muscle utérin et tendent à faire saillie, à se 
pédiculiser. 

Nous laisserons de coté les polypes glandulaires : ils forment 
une classe de tumeurs bien connues, se développant nettement 

aux dépens de la muqueuse utérine, à la suite de lésions inflam- 
matoires. 

Mais nous désirons au contraire attirer l'attention sur des 
tumeurs comparables à ces polypes, habituellement confondues 
avec lesfîbro-myômes et qui s*en séparent absolument parleur 
structure et par certains caractères anatomiques, sur les adéno- 
myômes interstitiels. 

De volume variable, parfois considérable, les adéno-myômes 
interstitiels peuvent constituer une ou plusieurs masses isolées 
ou, au contraire, donner Taspect d'une énorme hypertrophie 
d'une des parois utérines. Leur coloration est d'un blanc rosé, 
moins claire d'ordinaire que celle des fibro-myômes; leur con- 
sistance est assez molle. Ils se délimitent fort mal d'avec le 
tissu voisin, méritant le nom de tumeurs infiltrées ; on ne peut 
les énucléer : ils sont dépourvus de capsule. 

En les examinant de près, on voit parfois un grand nombre 
de petites lacunes punctiformes, culs-de-sac glandulaires q\ïil 
serait d'ailleurs diflicile de distinguer, à l'œil nu, de la coupe des 
petits vaisseaux. 

Histologie. — Prélevons des morceaux en différents points 
de ces tumeurs, examinons-les au microscope. 

Nous voyons, au milieu des faisceaux musculaires, des îlots 
indépendants les uns des autres, plus colorés, renfermant des 
culs-de-sac glandulaires . 

Ilots glandulaires. — Ils ont une forme, des dimensions 
variables: souvent elliptiques ou arrondis, ils peuvent présenter 
un contour irrégulier, émettre des prolongements plus ou 
moins étendus . Leurs dimensions dépendent du nombre de 
glandes qu'ils renferment, parfois un seul cul-de-sac, parfois 
un nombre assez considérable. 

Ainï. DB QTX. — VOL. LIIL 29 



430 ADéNO-MYOMES UTÉniNS DB NATUBR INFLAMNATOIIIK 

Ils sont séparés les uns des autres par des faisceaux muscu- 
laires qui les entourent complètement ctsuppriment toute rela- 
tion entre eux et avec la muqueuse utérine. 

Ces Ilots renferment deux éléments anatomiques différents : 

1° Les cu]s-de-8ac glandulaires. De forme et de dimensions 

variables, à contour arrondi ou polycyclique, à cavité très faible 



Fia. 1. — Cut-de-MO glandulaire 0. entouré de cellules oonjonctive* C, lo 
tnuulonuaiit à la pCriphËrie en flbrM mutculatret H.Grt:300/I. 

ou dilatée, ils rappellent les divers aspects que l'on observe 
dans les endométrites liypertrophiques. La cavité est ordinal- 
rement vide, parfois au contraire renferme des détritus cellu- 
laires ou un magma amorphe, produit de la sécrétion épithéliale. 
L'épithélium de revêtement est essentiellement formé d'une 
couche de ceUules cylindriques élevées, & noyau allongé, rap- 
proché de la base de la cellule. Lorsque la dilatation glandu- 
laire est assez marquée, ces cellules s'aplatissent d'ordinaire, 



CLA1S8B 431 

deviennent presque cubiques. Souvent, au contraire, Tépithé- 
lium devient proliférant (fig. 1) : au Heu d'une seule couche, 
on en voit 2, 3, 4; beaucoup de cellules conservent le type 
cylindrique, d'autres sont arrondies, cellules de remplacement 
dont Taccumulation accroît Tépaisseur de cette membrane de 
revêtement. 

2^ Les éléments glandulaires baignent dans un tissu con- 
nectif aréolaire comblé de cellules nucléées, tissu connectif 
cytogène. Ces cellules s'orientent d'ordinaire autour des 
glandes, allongées, imbriquées les unes contre les autres; en 
s'écartant, elles apparaissent avec leur forme arrondie de cel- 
lules embryonnaires. 

Au contact des faisceaux musculaires de la périphérie, nous 
les voyons s'allonger de nouveau; on peut surprendre la trans- 
formation de ces cellules fusiformes, conjonctives, en fibres 
musculaires lisses. 

Le contact est donc intime entre l'ilot glandulaire et les 
faisceaux musculaires. 

Les vaisseaux sont en petit nombre au milieu de ce tissu 
connectif, vaisseaux lacunaires, c'est-à-dire sans paroi propre, 
autour desquels les cellules connectives s'orientent également. 

Tissu musculaire. — Le stroma de la paroi utérine se retrouve, 
peu modifié, dans la tumeur dont il constitue la majeure partie. 
Notons pourtant ce fait, que les faisceaux musculaires sontbeau- 
coup plus denses au pourtour des îlots glandulaires: il y a en 
ce point une formation active de fibres musculaires. 

Les vaisseaux du stroma ne sont pas modifiés : nous en 
retrouvons munis d'une paroi propre, épaisse ; d'autres sont lacu- 
naires; quelques-uns s'entourent d'une couronne proliférante. 
Mais la néoformation cellulaire périvasculaire qui est initiale, 
capitale, dans les fibro-myômes, est ici secondaire : les vaisseaux 
ne sont plus que des centres accessoires de prolifération, les 
centres principaux sont les îlots glandulaires. 

Limite. — Nous avons dit que tantôt les adéno-myômes 
étaient diffus : on rencontre alors des îlots glandulaires depuis la 
muqueuse utérine jusque dans les couches sous-péritonéales. 



432 ADÉNO- MYOMES UTÉRINS DE NATCRE INFLAMMATOIRE 

Tantôt, au contraire, ils sont localisés : on trouve une ou plu* 
sieurs tumeurs à limite assez précise. Les coupes qui portent 
au niveau de cette limite montrent qu*en réalité elle est assez 
diflicile à déterminer. 

Nous ne trouvons pas, comme dans les fibro-myômes, une 
zone capsulaire lâche qui sépare nettement le tissu de la 
tumeur des faisceaux périphériques. Ici les faisceaux muscu- 
laires s*enchevétrent les uns dans les autres : on s'aperçoit que 
du côté du néoplasme ils sont plus épais et plus serrés, mais 
on ne peut établir de ligne de démarcation : il n*y a pas d'encap- 
sulement. 

Ce fait est très important au point de vue opératoire : les 
adéno-myômes, même localisés, ne peuvent être énuclcés. 

Histogenèse . — Par quel mécanisme se forment les adéno- 
myômes? 

Le processus est facile à saisir sur les tumeurs diffuses : dans 
toute leur étendue, on retrouve ces îlots glandulaires qui repro- 
duisent absolument la structure de la muqueuse utérine. Au 
contact de celle-ci nous en voyons qui s'en détachent; voici 
comment : 

La muqueuse est atteinte de lésions inflammatoires hypertro- 
phiques : sa face profonde, au lieu d'être plane, est très irrégu- 
lière ; des glandes s'enfoncent entre les faisceaux musculaires, 
forment des prolongements parfois très accentués. Un double 
processus intervient : i*^ les canaux excréteurs de ces glandes 
sont tapissés d*unépithélium épais, proliférant, tendant à Tobli- 
tération de la lumière du canal ; 2"^ les faisceaux musculaires 
compriment, pincent le pédicule. Ces deux actions réunies 
aboutissent à la suppression du point d'attache des prolonge- 
ments de la muqueuse ; le cap se transforme en îlot. 

Celui-ci, une fois constitué, s'éloignera peu à peu de son 
point d'origine, à cause de la néoformation continuelle, à son 
pourtour, de fibres musculaires. 

Cet isolement de portions de la muqueuse est loin d'être rare: 
dans nombre de cas d'endométrites hypertrophiques, on ren- 
contre de la sorte des petits îlots glandulaires aberrants au 



milieu des faisceaux musculaires sur lesquels repose )a 
muqueuse. 

Dans les adéno•my(^me8, ce processus est plus actif et plus 

euvahissant. La prolifération continue dans les tlots glandu- 

.laires ; la néoformation de cellules conjonctives, se transformant 

en tîbres musculaires, eut abondante. 

De nouveaux tlots apparaissent, se séparant des anciens par 



Fia. 2. — AdéDO-myGine. Culs-de-sac glandulairea Q entourés de tissu 
coQuectif ; le cul-d«-sac Q' m sËpare de l'Ilot primitif. M : muscts utérin. 
Or : 61/1. 

un processus analogue à la formation de ceux-ci et que l'on voit 
nettemeot dans la ligure 2. Un cul-de sac G', entouré de tissu 
connectif cytogène, est écarté du reste de l'Ilot par la pression 
des faisceaux musculaires ; il se forme un pédicule mince qui 
ne tardera pas à disparaître ; G' deviendra le centre d'un nou- 
vel Slot qui sera, à son tour, le siège de phénomènes prolifé- 
rants analogues. 

Dans les adéno-myâmes diffus, cet envahissement progressif 
du tissu musculaire par les éléments glandulaires se fait en 



ADÉNO-HTOMBS 0TÉI1IN9 DB NATUKB INFLAMNATOins 



nappe, sur nne large surface. Dans les tumeurs isolées, la con- 
tinuité avec la muqueuse, que l'on trouve dans dps premiers, 
n'existe pas ; l'isolement s'est fait pour un groupe décentres, 
comme il s'est Fait au début pour un centre unique. 

Adéno myOmes péri-tubaires. — Certains adéno-myâmes 
se développent dans les cornes utérines, au pourtour du trajet 
pariétal des trompes : cette localisation est même assez fré- 
quente. Nous devons insister sur cette variété. 

Ces tumeurs ne dérivent pas, en effet, de la muqueuse até- 



'Mé. 



y^-m. 



FlQ. 3. — AdfbODiyôme péritubRlre. FormatioD dea îlota glaudulsirM Q 
ans dépens de la trompe T. Or* ; 16/1. 

rine, mais de la muqueuse tubaire. Or, celle-ci, même dans son 
trajet intra-utérin, est absolument dépourvue de glandes et on 
ne conçoit pas, tout d'abord, comment elle peut donner nais- 
sance à des adénomes. 

Notre figure 3 montre ce qui se passe alors. 

Il est assez fréquent de voir, dans les salpingites, des inclu- 
sions, d'origine inflammatoire, de l'épithélium de la muqueuse 
qui, s'isolant dans le tissu connectif, qui prennent absolument 
l'aspect de culs-de-sac glandulaires. Cet isolement se fait, proba- 



CLÂIBSB k35 

blement, par un processus identique à celui que nous avons 
décrit pour les glandes do la muqueuse utérine. Ici c'^t nn repli 
de la muqueuse tubaire dont l'épithélium, proliférant, oblitère 
la communication avec le canal de la trompe; les éléments con- 
jonclifs voisins envahissent ce pédicule, englobent, repoussent 
le cul-de-sac ainsi formé. 

Celui-ci devient un cenlre inflammatoire de prolifération et, 
par le fait de odle-cl, s'écarte de plus en plus de la trompe 



Fin. 4. — AdËDO-mjâoie piritubaire. T, Ifiiope d'uù dériTent les ceatrei 
glaDdulairaa Q. Gr* : 16/1. 

même, son origine . La figure 4 montre cet envahissement pro- 
gressif des éléments pseudo-glandulaires. Ceux-ci continuent 
à être environnés du tissu connectif cytogène sous-muqueux. 
On remarquera qu'ils sont liabituellement isolée, et parfois fort 
dilatés. 

Patbogénie- — Nous avons rencontré, au cours de cette des- 
cription des adéno-mydmes, des altérations inllammatoires 
très nettes au niveau de l'épithélium des culs-de-sac aberrants, 
ausi bien qu'au niveau de la muqueuse de la cavité utérine ; 



436 ADBNO-MYOMES UTÉniNS DE NATUnS INFLAMMATOIRE 

elles se manifestent également par la prolifération conjonctive 
périglandulaire et, à un moindre degré, périvasculaire. Ces 
tumeurs sont donc franchement in/Zammafoires. 

Nous apportons, comme argument important en faveur de 
cette nature inflammatoirCi ce fait que dans deux de nos obser- 
vations, Tadéno-myôrne utérin s'accompagnait d'une leucocytose 
abondante. Voici les chiiïres que nous avons trouvés dans le 
premier cas : 

Globules rouges 6.208.000 

— blancs 13.950 

1 
Rapport 

395 

et dans le deuxième (1) : 

Globules rouges 4.588.000 

— blancs 14.466 

1 

Rapport • 

316 

Nous sommes loin d'être fixés sur la cause de cette inflam- 
mation ; elle a pour point de départ une endométrite ou une 
endosalpingite : ces lésions sont habituellement de nature 
microbienne. 

Nous n'avons pas, jusqu'ici, de données pathogéniques plus 
précises. 

Évolution. — Il semble que les adéno-myômes utérins s'ac- 
croissent plus rapidement que les fibro-myômes. Ils se compor- 
tent d'ailleurs comme des tumeurs bénignes ; ce sont bien des 
adénomes et non pas des cancers. 

On a observé la transformation kystique, surtout au niveau 
des cornes utérines ; on a rencontré des tumeurs télangiec- 
tasiques . 

Les éléments glandulaires peuvent-ils, à un moment, dispa- 
raître, étouffés par le stroma conjonctivo-musculaire ; Tadéno- 

(1) Ces cas sont rapportés en détail dans notre thèse : obs. 37 et 38. 



CLA1SSB 437 

myùme peut-il se transformer en fibro-myôme ? Le fait est pos- 
sible, mais nous le croyons exceptionnel. Dans Timmense ma- 
jorité des cas, sinon toujours, le fibro-myôme a Tbien une ori- 
gine et un développement uniquement périvasculaires. 

Quant à la dégénérescence cancéreuse, épithéliomateuse, elle 
existe; elle explique môme ces cas,qui semblaient extraordinaires, 
de dégénérescence cancéreuse de fibromes. Cette dégénérescence 
ne peut se comprendre que si la tumeur renferme des éléments 
épithéliaux : ces fibromes dégénérés étaient certainement des 
adéno-myômes. 

Origine congénitale. • Après avoir rappelé lorigine in- 
flammatoire périvasculaire des fibro-myômes, nous avons donc 
indiqué comment se développaient, aux dépens des muqueuses 
utérine et tubaire, certaines tumeurs adénomateuses, inflam- 
matoires. Tels sont les faits que nous avons observés. 

Mais il existe une autre classe de ces tumeurs auxquelles il 
semble bien qu'on doive attribuer une origine congénitale : 
Recklinghausen (i) en particulier en a décrit un assez grand 
nombre qu'il fait dériver de débris du corps de Wolff. 

Cet auteur a constaté la présence de tubes glandulaires, 
revêtus d*un épithélium cylindrique disposé sur une seule cou- 
che ; ces formations sont rectilignes ou flexueuses et ressem- 
blent aux canalicules urinifères, aux tubes glandulaires du 
corps de Wolff; ils représentent les canaux collecteurs à épi- 
thélium élevé, les canaux sécréteurs à revè.tement plus aplati ; 
on y distingue des renflements terminaux, des dilatations por- 
tant des branchements où aboutissent les canaux. Ils sont situés 
au sein d'une masse adéno-lymphoïde semblable à celle de 
Tutérus. 

Certains de ces tubes, comme ceux du corps de Wolff, offrent 
un épithélium cilié. Nulle part on ne constate d'activité sécré- 
toire. 

D'autres auteurs font dériver ces formations de la partie infé- 

I ■ I ■ - ■ r — ■ -^ 

(1) Voir l'analyse de Labusquièbe dans les Annales de Gynécologie et 
d'Obttétn'qve de 1896, 2« sem., p. €0. 



438 AoéNO-MTOMES UTÉRINS DE NATURE INFLAMMATOIRE 

rieure des conduits de MûUer, ou même de ramifications du con- 
duit de Gârtiier. 

Quoiqu'il en soit, nous devions signaler cette origine congé- 
nitale à côté de Torigine inflammatoire. Si nous n'avons insisté 
que sur cette dernière, c'est que nous devions y rapporter les 
faits que nous avions pu étudier, les seuls dont nous voulions 
parler. 



\ 



f • 



AMPUTATION SPONTANEE 

DES DEUX TROMPES DE FALLOPE 

Par Emll Rle« (de Chicago), 
Professeur de Gynécologie à la Post-Oraduate Médical School, 



En septembre 1899, le D' C. T. Murphy me pria de voir avec 
lui une malade dont Thistoire pathologique, par ce qu'elle ren- 
ferme de rare, mérite d'être rapportée. Il s*agit d'une femme 
mariée, âgée de 32 ans, menstruée à 13 ans et depuis régu- 
lièrement, bien que, de temps à autre, la menstruation fût 
douloureuse. Quelques années avant, leucorrhée légère. Mariée 
à 18 ans, elle a eu un enfant, il y a environ onze ans, qui vit et 
est bien portant. A noter deux fausses couches, la première il 
y a douze ans ; la deuxième, huit ans. Il y a environ quatre ans, 
les accidents actuels commencèrent de se manifester avec de 
vives douleurs abdomino-dorsales. Une semaine environ avant 
que je la visse, elle avait été forcée de s'aliter : douleurs abdo- 
minales vives, température 39^,44, perte d'appétit, nausée, diffi- 
culté à se mouvoir. Constipation et sensation de brûlure 
pendant la miction. — Examen, le 18 septembre. Femme petite, 
mince, pâle, nutrition mauvaise. T. 37^,3, P. 100; pas de sucre, 
pas d'albumine dans l'urine. Cœur, poumons, foie, rate nor- 
maux. Pas d'hypertrpphies ganglionnaires. Au vagin et à la 
vulve, un écoulement blanchâtre. Le vagin est large, ses parois 
lisses. On peut, par la pression, faire sourdre un peu de pus de 
la glande de Bartholin gauche, rien par l'urèthre ni par la 
glande de Bartholin droite. Col de l'utérus légèrement déchiré 
à droite et à gauche, utérus en antéversion. A gauche, on 
reconnaît lovaire ; à droite, on constate un sac très douloureux 
et une fluctuation manifeste. Diagnostic : inflammation des 



440 AMPUTATION DES DEUX TROMPES DE FALLOPE 

annexes droites, contre laquelle on reconnut Tutilité d'une inter- 
vention par la voie vaginale. 

Opération y pratiquée le 19 septembre. Elle dura environ 
trente minutes. Incision péri-cervicale, séparation de la vessie 
de Tutérus, ouverture du cul-de-sac vésico-utérin. L'utérus est 
attiré en bas et, tout de suite, on constate que chaque trompe 
ne forme qu'un très petit moignon au niveau de chaque corne 
utérine. A droite, le reste de la trompe apparaît spontanément 
sous la forme d'un sac bleu-noir, de la grosseur d'un œuf d'oie. 
Après avoir réalisé l'hémostase temporaire par l'application de 
pinces-clamps, on sectionne le ligament large- droit. Le liga- 




FlG. 1. 

ment large gauche est traité de même manière, et l'utérus libéré 
en arrière. Cela fait, l'utérus est refoulé en haut et à droite et 
Ton ferme par une suture continue, au cours de laquelle on 
enlève successivement les pinces, le ligament large gauche. 
Entre temps, ligature de l'artère utérine apparue très distinc- 
tement. Même technique opératoire du côté droit. A ce moment, 
le bassin se présente avec une rangée de sutures à droite et une 
à gauche, entre lesquelles apparaît nettement le sac noirâtre 
constitué par la trompe droite. Ce sac n'a de connexion ni avec 
l'utérus ni avec les ligaments larges dans la partie où ils ont 
été suturés et sectionnés. 

Mais il est fixé in situ par quelques cordons membraneux, 
fins, qui le relient à la paroi pelvienne, droite. On suture main- 
tenant le péritoine de la vessie au péritoine du Douglas par 
une suture continue au catgut. Le vagin est pareillement fermé 



RIES 441 

par une suture continue au catgut. Tampon de gaze stérilisée 
dans le vagin. 

La malade fit une convalescence régulière, s'assit dans son 
lit vingt-quatre heures après l'opération, dans la chaise et 
marcha quarante-huit heures après (1). Elle quitta l'hôpital 
une semaine exactement après avoir été opérée (26 septembre). 
L*examen, à ce moment, fit voir la voûte vaginale cicatrisée 
régulièrement ; en certains points, on sentait encore la suture 
au catgut. État général excellent, absence de tous malaises. La 
malade fut revue un mois après l'opération. Elle était venue on 
voitured'une distanced'environ 7 milles. Son aspect était superbe, 
elle respirait Ténergie et la force ; plus de souffrances, appétit 
bon, digestion régulière, cicatrice vaginale linéaire, rien d*anor* 
mal dans la région pelvienne. Je Tai examinée de nouveau le 
14 décembre. Elle avait engraissé de 13 livres, faisait profession 
d'enseigner le maniement de la machine à coudre, se rendant 
chez les acquéreurs de ces machines pour leur en apprendre 
l'usage. État local et état général satisfaisants au plus haut degré. 

La pièce pathologique enlevée est constituée par l'utérus, 
les moignons des deux trompes, les ovaires avec les ligaments 
ovariques et le pyosalpinx droit. L'utérus (fig. 1) est long de 
6 centim. 5, la musculeùse est bonne, le fond est bien arrondi 
et son extrémité supérieure dépasse les points les plus élevés 
des trompes. Les moignons tubaires sont mous et vont en 
s'amincissant vers leur extrémité où il finissent en un très petit 
cône sans ouverture. Le péritoine qui tapisse le moignon de la 
trompe droite 8*étend en bas, et sans interruption de ce moignon 
au ligament de Tovaire enfermant le bord latéral de l'utérus 
entre le moignon tubaire et le ligament ovarique. Sur la sur- 
face postérieure de Tutérus, s'étendant jusqu'aux moignons 
tubaires, existent des restes d'adhérences ; on trouve également 
des adhérences sur la région de l'ovaire voisine de l'utérus et 
sur sa face postérieure ou plutôt interne. L'ovaire droit ren- 
ferme un corps jaune bien développé. Le moignon tubaire 



(l) Some radical changes in the after treatment of celiotoniy cases. Journ. 
Am. A/ed, Am,, août 1899. 



442 AMPUTATION DES DEUX TIIOMPES DE FALLOPE 

gauche montre en avant quelques très fîns traclus d'adhérences. 
Le péritoine qui le recouvre engaine aussi le bord latéral Je 
Tutérus jusqu'au niveau de Tinsertion du ligament ovarique. 
L*ovaire gauche est à peu près de même volume que le droit 
et montre quelques kystes petits, saillants. Il existe également 
quelques brides très bas sur la face postérieure de la matrice 
dont la face antérieure est libre d'adhérences. 

Le sac tubaire droit, enlevé, mesure à son bord supérieur 
environ 10 centimètres ; sa circonférence maxima est de 9 cen- 
timètres. Il est plutôt piriforme, avec des contours irréguliers 
par suit^ de quelques strictures peu profondes. L'extrémité uté- 




Fia. 2. 

rine forme un petit cône complètement fermé et tapissé par le 
péritoine. L'extrémité abdominale est arrondie et offre une fos- 
sette peu accusée, vestige de Torifice frangé A la partie supé- 
rieure de l'extrémité utérine, à ses surfaces antérieure et 
postérieure, quelques brides minces. Il existe troispetits kystes, 
probablement hydro-parasalpinx, à la surface inférieure du sac. 
11 est important dénoter que, à part les adhérences, la surface 
de la trompe qui était en connexion avec les tissus voisins ne 
mesure pas plus de 10 millim. de long et 5millim dans sa 
largeur maxima. Tout le reste du sac tubaire est tapissé par 
du péritoine lisse, uni, ce qui prouve bien que ces parties 
n'étaient pas adhérentes. 

A l'ouverture du sac, il s'écoule un liquide séreux, à teinte 
sanguinolente. Son bord supérieur incisé, on aperçoit sur la 
face interne des saillies qui correspondent aux strictures légères, 
externes. Cette surface interne est tapissée par une muqueuse 



RIES 443 

noirâtre, dont la surface est irrégulière et quelque peu déchi- 
quetée. Dans le liquide, il y a un corps lisse, de forme irré- 
gulière, sans pigmentation, faiblement transparent et très mou. 
L'examen microscopique montre qu'il est formé de filaments 
fibrineux, de globules rouges et blancs. Des coupes trans- 
verses de la paroi du sac mettent en évidence une infiltration 
hémorrhagique de la paroi tubaire sans aucun signe de pro- 
cessus inflammatoire. La paroi musculaire est mince et ses fibres 
sont, en beaucoup de points, dissociées par des masses de glo- 
bules sanguins, rouges. Cette infiltration sanguine s'accuse 
davantage dans la muqueuse, où l'épithélium superficiel est 
par places séparé des tissus sous-jacents par des masses de sang, 
et aplatie! aminci ; sur certains points, il a totalement disparu. 
Plus profondément, entre les replis bien accusés delà muqueuse, 
l'épithélium est cylindrique, normal. 

Il s'agit d'un cas d'amputation des deux trompes et de for^ 
mation d'un hémaitosalpinx dans la partie abdominale, 
détachée de la trompe droite^ tandis que la trompe gauche, 
au delà du moignon correspondant^ est totalement perdue. 

Il est, dans ce fait, deux points que Ton peut déterminer en 
toute assurance. En premier lieu, qu'ij s'agit d'une amputa- 
tion spontanée ; car, ni dans Tanamnèse, ni dans Texamen, 
rien, absolument rien, ne permet de penser à une interven- 
tion antérieure à la mienne ; secondement, que l'amputation et 
l'occlusion des trompes sont acquises, ce que prouvent les 
3 grossesses antérieures, puisque, de toute nécessité, l'une des 
trompes, au moins, devait être perméable avant la conception. 
Mais, à part ces deux points, l'interprétation de ce cas est 
pleine de difficultés considérables. 

Tout d'abord, la différence que présentent les deux cAtés. A 
gauche, sauf le petit moignon tubaire, plus de trompe ; à 
droite, au contraire, formation d*une tumeur aux dépens de la 
partie détachée delà trompe. Qu'est devenue la portion man- 
quante del'oviducte gauche ? Première hypothèse admissible : 



444 AMPUTATION DES DEUX TIIOMPES DE FALOPPE 

il se peut que je ne Taie pas reconnue au cours de Topération 
où qu'elle fût placée assez haut pour rester inaccessible dans 
une opération vap^inale. Les objections qui s'élèvent contre cette 
hypothèse sont les suivantes : ni la recherche la plus soigneuse 
pendant Topération, ni la palpation bimanuelle faite ultérieu- 
rement n en révélèrent aucune Irace. D'autre part, il n'est pas 
probable qu'un siège anormalement haut de cet organe la fit 
échapper aux recherches pendant l'opération, par la raison 
qu'un pareil défaut de descente de la trompe coïncide d'ordi- 
naire avec une anomalie de situation semblable de l'ovaire ; or, 
l'ovaire gauche fut, au cours de l'opération, trouvé à sa place 
normale. 

Mais si nous sommes conduit à admettre que la trompe ne 
fut pas trouvée parce qu'elle n'existait pas, deux éventualités 
se présentent à notre examen : a) la trompe ne se serait pas 
développée, hypothèse peu probable parce que, dans le cas de 
non développement, la trompe manque tout à fait, par la raison 
aussi que l'ovaire gauche était complètement développé ; b) la 
trompe se seraitdéveloppée,mais,ultérieurement,sous l'influence 
d'un processus spécial, elle aurait été séparée de Tutérus et du 
ligament large et finalement résorbée. Ce processus de sépa- 
ration peut évoluer pendant la vie intra-utérine. Une péritonite 
intra-utérine y par exemple, peut favoriser la formation d'adhé- 
rences, de pseudo-membranes capables de séparer la trompe 
du moignon, rendant ainsi possible la résorption de l'oviducte 
tout comme des portions des extrémités, etc., peuvent être 
résorbées après des strictions, des sections produites par des 
brides amniotiques, ou comme cesjeunes embryons, libres dans 
la cavité péritonéale, susceptibles de disparaître par résorption, 
ainsi que l'a rapporté Léopold. On peut encore invoquer une 
descente incomplète du canal de Mûller aboutissant à une 
hyperextension de la trompe, par suite, à la séparation suivie 
de résorption. Hypothèse peu vraisemblable, comme il a été 
indiqué plus haut, à cause du siège normal de lovaire. Au cours 
de la vie extra-utérine, la trompe du côté gauche peut avoir 
été détachée par des adhérences pcritonitiques. On voit encore 



I 

I 
i 



RIB8 445 

• 

sur le moignon quelques restes de pseudo-membranes périto- 
nitiques. Or, à plusieurs reprises, on a observé Tampuia- 
tion de Toviducle par de telles adhérences (Rokilansky et 
Klob). Dans un travail récent de Ruppolt (Arch, f. Gyn., 
Bd XLVII), il est fait meiïtion d'un cas dans lequel Textrémité 
utérine de la trompe avait été séparée de la partie abdominale 
et Tovaire sectionné en deux. Dans une des portions de cet 
ovaire, un kyste dermoïde s'était développé, qui avait fourni 
rindication a opérer. Dans ce cas existaient des adhérences 
entre l'épiploon et le point où la trompe avait été séparée. L'au- 
teur admet dans ce cas une péritonite intra-utérine, mais il est 
impossible d'affirmer qu'elle n'a pas pu être produite par une 
péritonite pendant la vie extra-utérine, alors même que l'his- 
toire de la malade ne contiendrait aucune donnée dans ce sens. 

A priori, il est très probable que, dans mon observation, le 
détachement, la section de la trompe droite à son extrémité 
utérine a été l'effet d'une péritonite localisée. On trouve encore 
les restes de cette péritonite dans l'occlusion de l'extrémité 
abdominale de la trompe droite, et dans les pseudo-membranes 
de la paroi postérieure de l'utérus, de l'ovaire, etc. (V. plus 
haut). On a vu également l'amputation de la trompe succéder 
à la formation de tumeurs de Vovaire et à l'hypertension de 
la trompe qui concourt à la formation du pédicule de la 
tumeur ovarique. J'ai observé un fait de cet ordre au cours 
d'une opération pour un kyste dermoïde de l'ovaire droit; la 
trompe ne formait qu'un très petit moignon, finissant en un 
très petit cône fermé. Mais dans le cas actuel, il n'y avait pas de 
tumeur de l'ovaire. 

Il est encore possible que dans sa migration, en accompagnant 
l'utérus gravide, la trompe gauche se soit élevée,que là elle ait 
été fixée par des adhérences, et qu'au moment de l'involution 
utérine, elle n'ait pas pu obéir à ce mouvement de descente, 
qu'elle ait été par suite distendue et finalement rompue près de 
l'utérus, qu'elle existe encore ou bien qu'elle ait été résorbée. 

Si nous revenons à Texamen de la partie droite de la pièce 
pathologique, nous y trouvons, ainsi qu'il a été marqué plus 

AKN. DS GTN. — YOL. Lin. 30 



446 AMPUTATION DES DEUX TROMPES DE FALLOPE 

haut, la démonstration évidente de Texistence d'une périto- 
nite à un moment donné (occlusion de Textrémité iubaire 
abdominale, adhérences). Constatation qui fortifie Thypothèse 
que la rupture de Textrémité utérine de la trompe droite a été 
produite par les adhérences péritonitiques. Mais, ici, un 
autre point est à examiner : la présence d'un hématossilpinx . 
L'examen microscopique du sac montre nettement qu'il ne 
s'agit pas d'une inflammation hémorrliagipare de la paroi du 
sac, mais bien d'une simple infiltration hémorrhagique de la 
paroi d'un hydrosalpinx. Quelle circonstance a donné lieu à cette 
infiltration hémorrhagique? Pour élucider ce point, il convient 
de prendre en considération les résultats d'un travail de 
Praeger (/4 7-ch. f, Gyiu, Bd LVIII). 

Ce travail contient la relation de 32 cas dans lesquels il y a 
eu torsion du pédicule de la tumeur tubaire. Il y est, en outre, 
clairement démontré qu'une semblable torsion du pédicule peut 
aboutir à rinflltration hémorrhagique, quelquefois même à la 
nécroselîémorrhagique, et aussi qu'en conséquence de cette tor- 
sion du pédicule de la tumeur tubaire, l'oviductc peut être tordu 
au point de se rupturer (amputation tubaire spontanée). 
Dans les 2 cas rapportés par Yon HeriT et Ilirst, la trompe a été 
complètement divisée au niveau du nœud de torsion. 

Est-il impossible que dans notre cas la trompe ait été 
séparée par une semblable torsion de son pédicule ? Le très 
petit volume du pédicule de Thématosalpinx militerait assuré- 
ment en faveur d'une semblable torsion du pédicule. Mais bien 
qu'une pareille étiologie suffirait à rendre le cas exceptionnel- 
lement intéressant, je me vois forcé d'écarter cette hypothèse. 
En effet, les symptômes observés, symptômes d'un étal inflam- 
matoire aigu, pelvien, précédant de peu l'intervention, et qui 
accompagnent habituellement la torsion du pédicule d'une 
tumeur tubaire, l'état du pédicule, les constatations microsco- 
piques faites sur la trompe, qui établissent la formation récente 
del'hématosalpinx, autantde particularités qui obligent à admet- 
tre que l'infiltration hémorrhagique de la paroi tubaire se pro- 
duisit récemment, tandis que l'état du moignon et l'occlusion de 



niEs 447 

rextrémité abdominale témoignent qu'il s'agit là de processus 
de date ancienne. Aussi, s*il n'est pas douteux pour moi que le 
pédicule du sac tubaire a subi, au moment où la femme s'est 
trouvée malade, la torsion, je n'accepte pas cependant que 
l'amputation de Toviducteait été Teffet de cette torsion. J'incline 
plutôt à penser quela trompe droite et la trompe gauche ont été 
rupturées à la suite d'une péritonite avec formation de pseudo- 
membranes^ ayant entraîné comme autres conséquences l'oblité- 
ration de la trompe droite à son extrémité abdominale et la pro- 
duction d'un hydrosalpinx à très fin pédicule. Consécutivement, 
le pédicule subit la torsion, origine de l'infiltration hémorrha- 
gique et des phénomènes aigus qui nécessitèrent l'intervention. 
Au sujet du traitement adopt