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ANNALES 



DB 



GYNÉCOLOGIE 






TOME XXXVII 



CONDITIONS DE L'ABONNEMENT 



Les Annales de Gynécologie paraissent le 15 de chaque mois 
par fascicules de 80 pages, formant chaque année deux volumes 
avec titre et table des matières. Des planches sont ajoutées au 
texte toutes les fois que cela est nécessaire. 



Prix de l'abonnement : 

Pour Paris 18 francs. 

Pour les départements 20 — 

Pour l'Europe 22 — 

Pour les États-Unis d'Amérique 23 — 

Pour les autres parties du monde ... 25 — 



Les abonnements sont reçus à Paris, à la librairie G.Steïnheil, 
2, rue Casimir-Delavigne. — En province et à l'étranger, chez tous 
les libraires. 

Tout ce qui concerne la rédaction doit être envoyé à M. le 
Dr Hartmann, 80, rue Mîromesnil, pour la partie gynécologique; 
à M. le Dr Varnier, 6, rue Herschel, pour la partie obstétricale 
ou & M. G. Steinhril, éditeur, 2, rue Ca8imir-I>elavlgne. 



ANNALES 



DE 



GYNECOLOGIE 

/ ., '/ / ^ 
ET D'OBSTÉTRIQUE 

PUBLIÉES SOUS LA DIBBOTION 
DR MM. 

PAJOT. TILLAUX. PINARD, LEBLOND 

Rédacteurs en chef. 

H. VARNIER ET H. HARTMANN 



TOME XXXVII 

Contenant des travaux de 

BuMM, Délaissement, Enqstrom, Etienne, Hartmann et Aldibbbt, 

Hartmann, Labosquiére, Mally, More Madden, 
MoRizANi, Oui, Péan, Pinard, Polosson, Quenu, Routier, Spinelli. 



1892 

(1" SEMESTRE) 



»»^/ ^««N/X^X/NrV 



PARIS 
G. STEINHEIL, ÉDITEUR 

2, BUE OASnOA-DBLATIOira, 3 

1892 



ANNi.LZ.^ 



DE GTN'ÉCOLOGIE 



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ANNALES 

DE GYNÉCOLOGIE 



Janvier 1892 



A Monsieur le récjlacteur en chef des Annales 
de gynécologie. 

Mon cher Cioliègue, 

Conformément à la promesse que je vous ai faite lors de 
mon passage à Paris au mois de novembre dernier, je vous 
envoie un premier article sur la Symphyséotomie. Ce n'est 
qu'une statistique des résultats de Topération pratiquée suivant 
les règles de Tantisepsie, avec les deux conclusions qui se 
dégagent nettement des observations cliniques. Du jour où 
cet article sera publié par les Annales de gynécologie^ la 
question de la Symphyséotomie s'imposera, je l'espère, à la 
discussion internationale. Nous le devrons au professeur 
Pinard dont le haut patronage nous est un gage de succès (1). 

Veuillez agréer, etc. 

D' P. a Spinklli. 



Naples, le 11 décembre 1891. 



(l) Nous publierons dnns le prochain numéro des Annales de gynécologie 
une leçon de M. Pinard sur la symphyséotomie, leçon faite le 7 décembre 
dernier à la clinique Baudelocque. 

Amr. Di ont. — foL. xzxnu 1 



DE LA SYMPHYSÉOTOMIE A L*ÉGOLE DE NAPLE8 



TRAVAUX ORIGINAUX 



INSTITUT OBSTiTBICAL BT OTN^OOLOGIQUE DB LA FAOULTÀ DE NAPLB8 

DIBIGA FAB LB PBOVBSBBirR O. MOBISAITI 



LES RÉSULTATS DE LA SYMPHYSÉOTOMIE ANTISEP* 
TIQUE A L'ÉCOLE OBSTÉTRICALE DE NAPLES 

Pftr le D' P. «. SpIneUi 





Dans cette première note clinique et statistique je me 
propose de faire connaître les résultats de la symphyséo- 
tomie antiseptique telle qu*on la pratique dans notre école 
obstétricale napolitaine. Ultérieurement je traiterai des indi- 
cations et de la technique opératoire de la symphyséotomie. 

La belle période de la symphyséotomie ne date que de 
quelques années. Grâce au triomphe des principes rationnels 
dUndic^tion opératoire formulés et énergiquement défendus 
par le professeur Morisani, et grâce à Tapplication rigou- 
reuse de Tantisepsie, les résultats de Topération ont été 
constamment favorables pour les mères. Quant aux enfants 
ils n'ont couru aucun risque du fait de la symphyséotomie ; 
les risques auxquels ils ont pu être exposés sont exclusive- 
ment inhérents aux opérations d'extraction. 

Voici un rapide résumé de 24 cas de symphyséotomie anti- 
septique ; 12 de ces opérations ont été pratiquées à la clini- 
que obstétricale de la Faculté de Naples, dirigée par le pro- 
fesseur 0. Morisani ; 5 à la Maternité du grand hôpital des 
Incurables et 7 en ville. 

Je remercie le professeur Morisani, les D" Novi et 
Mancusi qui m*ont très gracieusement communiqué leurs 
observations inédites. 



SPINELLI 3 

Observation I 

No 53 du regîfitro de la Clinique de la Faculté. Année scolaire 1887-1888.) 

Anna Liquori> 15 ans, primipare, est amenée à la Clinique 
obstétricale à terme et en travail depuis trois jours. La poche 
des eaux est rompue depuis 52 heures. Plusieurs tentatives 
infructueuses de version et de forceps ont été faites en ville. 

Température de la parturiente SS'^jS. Fœtus vivant, présen- 
tant le sommet en position droite, variété transversale avec 
procidence du bras gauche; 

Bassin plat rachitique : 

Conjugué de Baudelocque. . . 16 centimètres 

Promonto-sous-pubien 8c. 5 

Conjugué vrai 7 c. 

Date de U opération : 20 février 1888. 

Après avoir essayé vainement de réduire la procidence 
du bra? application de forceps, symphyséotomie, extraction 
à Taide de tractions modérées. Délivrance spontanée. 

Suture immédiate de la plaie sus-pubienne. Suppuration 
de deux points de suture. Guérison parfaite et complète. 

Garçon vivant du poids de 2,920 gr ; diamètre bipariétal 
9 c. 2. 

Observation II 

(No 35 du registre de la Clinique obstétricale de la Faculté.) 

. Mazza Concetta, 25 ans^ primipare. Grossesse à terme. 
Fœtus vivant présentant le sommet en position gauche, 
variété transversale. 

Mensurations du bassin avec le pelvi-clisiomètre du 
D"" Lauro : 

Conjugué externe de Batidelocque., 18 centimètres* 

Diamètre oblique droit* . • • 20 c. 5. 

y> oblique gauche 20 c. 

D entre les deux crêtes ilia« 

9 ques é. » 23 c. 5< 



4 DE LA STMPHYSÉOTOMIE A L'ÉGOLE DE NAPLRS 

Diamètre entre les épines iliaques 

antérieures et supérieures 24 c. 

Hauteur de la symphyse pubienne 5 c. 3 

Inclinaison 36^ 

Épaisseur 3 c. 

Promonto-sous-pubien (conjugué dia- 
gonal) 8 c. 8 

Conjugué vrai 7 c. 

Date de Vopération : 5 m^rs 1888. — On fit la symphyséo- 
tomie, les membranes étant intactes et la dilatation de Tori- 
fice presque complète ; puis on rompit les membranes et le 
flot amniotique entraîna une anse du cordon qui fut réduite. 
Après quoi on appliqua le forceps. Extraction facile. Déli- 
vrance spontanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches 
normales. Réunion par première intention des pubis divisés. 
Le 15* jour, l'accouchée quitte son lit. 

Garçon vivant du poids de 3,080 gr. Diamètre bipariétal, 
9 c. 5- 

Observation III 

(N* 2 du regiatra de Ia Clinique Année scolaire 1888-18890 

Anna Giustiniani, 24 ans, primipare. Grossesse à terme. 
Fœtus vivant, présentant le sommet on position gauche, 
variété transversale. 

Bassin plat rachi tique : 

Coiyugué externe de Baudolocque, 16 cent. 

Promonto-sous-pubiou (coi\jugué Ji«gonah,8 c. 1. 

Conjugué vrai, 6 c. 6, 

Date de Vojyératiou : \>H jnnvior ISHrt. — Symphyséotomie 
et application do» f«>roop». K\tratMit)n fucilo. Délivrance 
spontanée* • • 

Suture do la pl«loiiu|>r(i«p\iMonno. Huitt^^ dooouchcs nor- 
males. Réunion par proinit^rn intontit>u dr^H pulus divisés. 
L*opt^réo quitte lo Ut au IhuU tU Iv^ Jouih. 



aPINRLLI 5 

Fille vivante du poids de 2,520 gr. Bipariétal, 8 c. 5. 

Observation IV 

(Ko 76 da re^re de la Clinique. Année scolaire 1889-1890.) 

Mazza Concetta (c'est la femme de l'observation II) entre 
à la Clinique au terme de sa seconde grossesse. Fœtus vi- 
vant. Présentation du sommet, en position gauche, variété 
transversale. 

Dafe de V opération : 20 février 1890. — Symphyséotomie ; 
extraction par la version. Délivrance spontanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches nor- 
males. Réunion par première intention des pubis divisés. 
Le 10' jour Topérée quitte le lit. 

G&rcon légèrement asphyxié^ ranimé^ du poids de 2,600 
grammes. Diamètre bipariétal, 9 centimètres. 

Observation V 

• •• • ... 

(No 90 du registre de la Clinique. Année scolaire 1889-1890.) 

Vincenza de Siena, 19 ans, primipare. Entrée à la clini- 
que à terme et en travail. Longueur du col, 1 centimètre. 
Orifice à peine dilaté. Poche des eaux rompue depuis 24 heu- 
res ; écoulement par le vagin de liquide amniotique mélangé 
de méconium. Fœtus vivant^ présentant le sommet en posi- 
tion gauche, variété transversale. Température de la par- 
turiente, 38%7. 

Conjugué diagonal, 8 c. 8. 

Conjugué vrai, environ 7 centimètres. 

Da^e de Vopération : 28 mars 1890. — - Après l'emploi des 
douches de Kiwisch et du colpeurynter de Braun, la dilata- 
tion de Torifice utérin étant incomplète^ on pratiqua la sym- 
physéotomie puis Tex traction par la version. Délivrance 
spontanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne ; réunion par première 
intention. 

Suites de couches pathologiques traitées avec succès et 



6 DE LA SYUPHYSÉOTOMIE A l'ÉGOLE DE NAPLE3 

enrayées en peu de jours par les injections intra-utérines 
de sublimé. 

Fille vivante née en état d*asphyxie (S*" degré), ranimée à 
Taide de soins appropriés, mais morte 12 heures après. Poids 
3,250 grammes. Diamètre bipariétal, 9 c. 5. 



Observation VI 

(N<* 115 du registre de la Clinique. Année Boolaire 1889-1890.) 

Nunziata Connola, 31 ans, reçue k la clinique à terme et 
en travail. Poche des eaux rompue depuis 20 heures. Fœtus 
vivant en présentation du sommet, position gauche, variété 
transversale. 

Mensurations du bassin : 

Conjugué de Baudelocque 15 c. 8 

Conjugué diagonal 9 c. 4 

Conjugué vrai 7 c. 5 

Date de l'opération : 30 mai 1890. — Symphyséotomie et 
application de forceps. Extraction facile. Délivrance spon- 
tanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches nor- 
males. Réunion par première intention des pubis divisés. Au 
bout de 10 jours, la femme quitte la clinique. 

Garçon vivant de 3,050 grammes. Diamètre bipariétal, 
9 c. 5. 

Observation VII 

(K« 1 du registre de la Clinique. Année scolaire 1890-1891.) 

Filoména Gallizia, 35 ans. Reçue à la clinique à terme et 
en travail. Fœtus vivant, présentant le sommet. 

Mensurations du bassin : 

Conjugué externe 15 c. 

Conjugué diagonal 8 c. 7 

Conjugué vrai 7 c. *2 



SPINELLl. 7 

Date de V opération : 12 novembre 1890. — Symphyséoto- 
mie et application de forceps ; extraction en occipito-jsacrée. 
Délivrance spontanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches nor- 
males. Réunion par première intention des pubis divisés. 
L'opérée quitte le lit le 13* jour. 

Garçon vivant du poids de 2,920 grammes. Diamètre bipa* 
riétal, 8 o. 5. 

Observation VIII 

• • • 

(Ko 93 du registre de la Clinique. Année scolaire 1890-1891.) 

Concetta di Nacci, 33 anS| primipare. Entrée & la clinique 
' à terme et en travail depuis 4 jours ; poche des eaux rompue 
artificiellement depuis 7 heures. ^ 

Fœtus vivant, présentant le sommet, en position gauche, 
variété transversale. ' 

Conjugué diagonal, 10 cent. 

Conjugué vrai, 8 cent. 

Oa^e de V opération : 32 avril 1891. — Symphyséotomie et 
application de forceps. Extraction facile. Délivrance spon- 
tanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches 
pathologiques. Guérison. 

Fille vivanie de 3,250 grammes. Diamètre bipariétal, 9 c. 5. 

• ■ « 

Observation IX 

(N» 10 du registre de la Clinique. Année scolaire 1890-1891.) 

Nunziata Connola (c'est la femme de l'observation VI). 
Entréeàla clinique à terme et en travail. Membranes intactes. 
Orifice dilaté comme une pièce de dix centimes. Présen- 
tation du sommet en position gauche, variété transversale. 

Da(e de Vopération : 10 juillet 1891. — Symphyséotomie, 
les membranes étant intactes et la dilatation de Torifice 
presque complète; rupture artificielle des membranes et 



8 DE LA SYXPBTSAOTONIE K t'iCOLE DE KAPLE8 

applioation de forceps. Extraction facile. Délivrance spon- 
tanée. 

Sature de la plaie sopra*pubienne. Suites de couches 
normales. Réunion par première intention de la symphyse. 
Le 8« jour l'opérée quitte son lit. 

Fille vivante du poids de 3,150 grammes. Diamètre bipa- 
riétal, 9 c. 3. 

Observation X 

(N« 1 du registre delà Clinique. Année scolaire 1891-1892.) 

Concetta Adamo^ 32 ans, multipare. Sept grossesses anté«- 
rieures terminées par des accouchements prématurés spon* 
tanés à 7 mois ; tous les enfants morts. 

La huitième grossesse évolua normalement jusqu'au 
terme. On fit la symphyséotomie qui permit d'extraire un 
enfant vivant. Observation publiée dans la 3* statistique 
du professeur Morisani. {Annali di ostetricia e ginecologia,^ 
1886.) 

Entrée à la clinique à terme et en travail (neuvième gros- 
sesse). Membranes rompues. Orifice presque complètement 
dilaté. Fœtus vivant ; présentation du sommet en position 
gauchOi variété transversale. 

Mensurations du bassin : Conjugué diagonal 8 c. 5. 

Conjugué vrai.... 7 c. 

Date de Vopération : 25 septembre 1891. — Symphyséo- 
tomie et application de forceps. Extraction facile. Déli* 
vrance spontanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches nor- 
males. Réunion par première intention des pubis divisés. 
Le 15' jour l'opérée quitte le lit. 

Garçon vivant du poids de 3,500 grammes. Diamètre bi- 
pariétal, 9 c. 7. 



SPINELLI 9 

Observation XI 

(K<> 4 du registre de la Clinique. Année scolaire 1891-1892.) 

Maria Fisichella, 27 ans, primipare. Entrée à la clinique 
au terme de la grossesse. Fœtus vivant, présentant le som- 
met en droite transversale. 
Mensurations du bassin : 

Conjugué externe de Baudelocque* ... 15 c. 

Diamètre oblique droit. 21 c. 

» oblique gauche 22 c. 5 

Entre les crêtes iliaques «. . 26 c. 

Bi-»trochantérien 30 c. 

Entre les épines iliaques 26 c. 5 

Conjugué diagonal 8 c. 5 

Conjugué vrai 7 c. 

Date de l'opération: 20 novembre 1891. Symphyséotomie. 
Application de forceps au détroit inférieur pour résistance 
périnéale. Délivrance spontanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne. Réunion par première 
intention. Suites de couches normales^ 

Garçon vivant de 3,500 grammes. Diamètre biparié- 
tal, 9 c. 5. 

Observation XII 

(K« 6 du registre de la Clinique. Année scolaire 1891-1892.) 

Antonietta Aiello^ 28 ans, III pare. 

Deux accouchements prématurés spontanés à 7 mois. 
Enfants morts. 

Entrée à la clinique, au terme de 8 mois, en travail. Mem- 
branes intactes. Orifice à peine dilaté. Fœtus vivant. Pré- 
sentation du sommet en position gauche, variété transversale. 
.Mensurations du bassin : Conjugué diagonal. .. . 8 c. 1 

Conjugué vrai 6 c. 3 

Date de Vopéralion: 28 novembre 1891. — Symphyséo- 
tomie et application de forceps. Extraction facile. Délivrance 
spontanée. 



10 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE A L'ÉGOLE DE NAPLES 

Suture de la plaie supra-pubienne. Réunion par première 
intention. Suites de couches normales. 
Garçon vivant de 2,100 gr. Diamètre bi-pariétal, 8 c. 5. 

Observation XIII 

Maria Parnia, 35 ans, primipare. Entrée à la Maternité 
des Incurables, à terme. Fœtus vivant; présentation du 
siège complet. 

Mensurations du bassin : Conjugué diagonal.. . . 8 c. 5 

Conjugué vrai 7 c. 

Symphyséotomie. Extraction normale du fœtus. Déli- 
vrance spontanée. Suites de couches normales. Réunion par 
seconde intention de la plaie supra-pubienne. 

Fille vivante. ■ 

» • • • . 

Observation XIV 

GaOtana Vigliano^ 37 ans. Entrée à la Maternité des Incu- 
rables, à terme et en travail. Fœtus vivant, occipito-posté- 
rieure. 

Bassin ostéomalacique. Branches ischio-pubiennea et 
tubérosités ischiatiques très rapprochées. 

Diamètre bi-ischiatique 4 c. 

Conjugué vrai 8 c. 1 

Symphyséotomie et application de forceps. Délivrance 
spontanée. Suites de couches normales. Réunion par seconde 
intention de la plaie supra-pubienne. 

Garçon vivant. 

Observation XV 

Maria Perozzi, 21 ans, secondipare. Premier accouche- 
ment prématuré spontané à 7 mois. Fœtus mort. 

Entrée à la Maternité des Incurables au terme de sa 
2* grossesse. Fœtus vivant. Présentation du sommet en 
position droite. 

Squelette et bassin considérablement déformés par le 
rachitisme. 



SPINELLI ' 1 1 

Conjugué diagonal, 8 cent. 

Conjugué vrai, 6 c. 7. 

Symphyséotomie et application de forceps. Extraction 
difficile. Déliirrance spontanée. Suites de couches légèrement 
fébriles. Guérison. Réunion par seconde inten tion de la plaie 
supra-pubienne. 

Garçon vivant de 5,000 gr. Diamètre bipariétal, 10 c. 

Observation XVI 

Francesca Spalico, 23 ans, primipare. Entrée à la Mater- 
nité des Incurables presque à terme. Fœtus vivant. Présen- 
tation du sommet, occipito-postérieure. 

Bassin rachilique. Conjugué vrai, 7 c. 4. 

Symphyséotomie et application de forceps. Délivrance 
spontanée. Suites de couches, normales. Réunion par se- 
conde intention de la plaie supra-pubienne. 

Garçon vivant. 

Observation XVII 

Ântonia Prelisse^ 18 ans, primipare. Entrée à la Maternité 
des Incurables à terme et en travail. Fœtus vivant, présen- 
tant le sommet. 

Bassin rachitique. Conjugué vrai, 7 cent. 

Symphyséotomie et application de forceps. Extraction fa- 
cile. Délivrance spontanée. Suites de couches normales. 
Réunion par seconde intention de la plaie supra-pubienne. 

Fille vivante. 

Observation XVIII 

Filoména Fiore, 21 ans, primipare, à terme et en travail. 
Fœtus vivant, présentation du sommet, position droite, va- 
riété transversale. 

Bassin plat rachitique. Conjugué diagonal 8 c. 5 

Conjugué vrai * . 7 c. 

Opération faite en ville, le 25 août 1887. — Pubiotomie 
avec la scie à chaîne. Extraction par le forceps. Délivrance 
spontanée. Suites de couches normales. 



12 DE LÀ SYMPHYBÉOTOMIE A L*éGOLE DE NAPLES 

Guérîson rapide. 

Garçon vivant^ de 3,050 gramiqos, Diamètre bipariétal, 
80.8. 

Observation XIX 

Lucia Scarpellini, 28 ans, secondipare. 
Premier acconchement à terme, céphaloptrisie. 
Seconde grossesse à terme. Fœtus vivant, présentant le 
sommet en position droite, variété transversale. 
Mensurations du bassin : 

Conjugué de Baudelocque 19 c. 

Épaisseur de la symphyse 4 c. 

Hauteur de la symphyse 5 c. 

Inclinaison 55"" 

Conjugué diagonal 10 c. 

Conjugué vrai 6 c. 5 

Opération pratiquée en ville, le 16 août 1888. — Sym- 
physéotomie et extraction par la version. Délivrance spon- 
tanée. Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches 
normales. Réunion par première intention des pubis divisés. 
Le 12« jour, Taccouchée quitte le lil;. 

Garçon vivant^ de 3,240 grammes. Diamètre bipariétal de 
9 c. 2. 

Observation XX 

Filoména Fiore (c'est la femme de Tobservation XVIII), 
Ilpare, à terme. Fœtus vivant, présentant le sommet, en 
position droite, variété transversale. Membranes rompues 
depuis une heure. 

Date de Vopération (faite en ville) : 2 mai 1889. — Sym- 
physéotomie et extraction par le forceps, appliqué avant 
l'incision de la symphyse. Délivrance spontanée. Suture 
de la plaie supra-pubienne. Suites de couches normales. 

Fille vivante de 3,160 grammes. Diamètre bipariétal, 9 c. 



8PINBLL1 13 

Observation XXI 

Maria Protaro, 22 ans, Ilpare. 

Premier accouchement terminé par embryotomie cépha- 
lique. 

Seconde grossesse, à terme ; fœtus vivant présentant le 
sommet, en position droite, variété transversale. 

Mensurations du bassin : Conjugué diagonal. . . 9 c. 3. 

Conjugué vrai 7 c. 8. 

Date de Vopération (faite en ville) : 12 septembre 1889. 

Application de forceps ; tentatives infructueuses d'extrac- 
tion. 

Symphyséotomie puis extraction facile. Délivrance spon- 
tanée. 

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches 
normales. Réunion par première intention des pubis divisés. 

Le 8* jour, la femme quitte le lit. 

Garçon vivant de 3,320 grammes. Diamètre bipariétal, 
9 cent. 

Observation XXII 

La même Protaro, Illpare, est opérée do nouveau de la 
symphyséotomie le 18 février 1891. Fœtus vivant, présentant 
le sommet en position gauche, variété transversale. Extrac- 
tion à l'aide du forceps. L'opérée quitte le lit le 7* jour. 

Fille vivante^ de 3,070 grammes. Diamètre bipariétal, 9 c. 

Observation XXIII 

Maddalena Tomas, 24 ans, primipare, à terme. Fœtus 
vivant, présentant le sommet. 

Traces évidentes de rachitisme sur tout le squelette, spé- 
cialement aux membres inférieurs. Impossibilité de mesurer 
le conjugué diagonal, le rapprochement des branches ischio- 
pubiennes ne permettant pas Tintroduction du doigt. On ne 
peut explorer non plus le col de Tutérus. Le maximum du 



14 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE A l'ÉCOLE DE NAPLE3 

rélxécaisenient porte sur le diamètre bi-ischiatique qui 
mesure 3 c. 2. 

DatedeVopératioh (faite en ville) : 13juinl891. — Symphy- 
séotomie. Application de forceps infructueuse. Extraction par 
la version. Délivrance spontanée. Suites de couches normales. 

Réunion par première intention de la plaie opératoire. 

Fille vivante de 3,950 grammes. Diamètre bipariétal^ 8 c. 7. 

Observation XXIV 

Anna Tarantino, 35 ans, multipare. Cinq grossesses à 
terme, accouchements spontanés. Sixième grossesse termi- 
née par une application de forceps. 

A terme, de sa 7*" grossesse et en travail. 

Bassin ostéomalacique : Conjugué vrai, 6 c. 9. 

Date de Vopération : 4 mai 1890. — Application de forceps 
infructueuse. Symphyséotomie. Extraction difficile. Déli- 
vrance spontanée. Suites de couches normales. 

Garçon vivant^ bien développé. 

Voici donc 24 opérations de symphyséotomie avec 24 ré- 
.Hultats favorables pour la mère et 23 pour Tenfant. 

L'enfant qui a succombé, extrait par la version, était en 
état d'asphyxie très prononcée. Il fut ranimé par les moyens 
appropriés, mais succomba 12 heures plus tard. 

Les observations qui précèdent prouvent : 

1» Qu'un fœtus à terme et bien développé peut traverser 
grâce à la symphyséotomie un bassin vicié dont le conjugué 
vrai mesure au moins 65 mi/iim., c'est-à-dire un bassin pour 
lequel les accoucheurs de tous pays conseillent et pratiquent 
Vembryotomie ou Vopération césarienne. 

2"* Qu'une femme dont le bassin est vicié peut subir impuné* 
ment la symphyséotomie, pourvu que Vopération soit prati- 
quée antiseptiquement et dans les limites ci-dessus indiquées. 

Par cette première statistique constamment favorable, je 
crois avoir : !• établi en faveur de la symphyséotomie une 
base sérieuse et positive de foi et de crédit ; 2° fait ressortir 
au point de vue historique l'importance de l'œuvre accomplie 



OUI 15 

par le professeur Morisani qui, seul pendant tant d'années, a 
prôné et pratiqué une opération abandonnée par tous les 
accoucheurs ; 3^ préparé et fait sentir le besoin d'une dis- 
cussion plus large de cette opération au profit de la pratique 
obstétricale. 

Aujourd'hui, au point où en est la symphyséotomie , Tin- 
différence ou la négligence des accoucheurs ne sont plus jus- 
tifiées ; elles deviennent coupables. 



ÉTUDE SUR LES PRINCIPALES MÉTHODES 
DE PROVOCATION DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ 

Far l6 Dr Onl^ chef de clinique obstétricale à la Faculté de Bordeaux. (1) 

(Suite). 



Procédé de Krause combiné avec remploi 
des sacs violons de Barnes. 

Nous n'avons pu réunir que deux observations où les sacs 
violons de Barnes aient été employés pour aider à la dila- 
tation de ToriSce utérin^ après la provocation du travail«par 
riutroduction d'une bougie. 

Dans ces deux observations, que nous donnons résumées, 
il est noté que les sacs de Barnes introduits dans l'orifice 
utérin, sont tombés dans le vagin très ''rapidement, sans 
avoir été d'une utilité réelle. En effet, il est facile de cons- 
tater que lorsqu'on gonfle un sac de Barnes, l'étranglement 
qui existe à la partie moyenne disparaît à mesure que la 
distension devient plus considérable, et que, lorsque cette 
distension est poussée au maximum, on n'a plus en réalité 
qu'un réservoir cylindrique, qui glisse aussitôt placé dans 
rorifice utérin. 

En réalité, les sacs-violons de Barnes n'ont donc qu'une 
eflRcacité très contestable. Si, déplus, on considère qu'ils ont 

{\) Voir Annales <le Gynécologie^ n» do décembre 1891. p. 401. 



■ 



16 PROVOCATION DB L^AQOOUQHBMBNT PRÉMATURB 

été employés dans les cas où la bougie de Krause ne suffi- 
sait pas pour faire marcher le travail assez rapidement, il 
n'y aura pas lieu de s'étonner des résultats plus que médio- 
cres obtenus par Tassociation de ces deux méthodes. 

Obs. vu. (Registres de la Clinique.) Résumée. — Jeanne S..., 
22 ans. Secondipare. Entre à la Clinique le 2 juin 1889, enceinte 
de 7 mois. 

Son premier accouchement, qui date du 24 juillet 1887, s'est 
effectué à la Clinique, et a dû être terminé par une basiotripsie, la 
tète n'ayant pu dépasser la partie supérieure de l'excavation. 

Cyphose dorsale, bassin asymétrique, la crête iliaque droite est 
environ de 3 centim. plus élevée que celle du cété gauche, le tro- 
chanter gauche est plus saillant que le droit. L'angle sacro-ver- 
tébral n'est pas accessible. Saillie extrêmement marquée des épines 
sciatiques. L'épine sciatique droite s'avance presque sur la ligne 
médiane de l'excavation. Diamètre biischiatique 5 centim. 1/2. En 
résumé, bassin asymétrique formant un entonnoir à rétrécissement 
très rapide. 

Le 2 juin à 9 heures du matin, introduction d'une bougie u9 IG 
dans Tutérus. Présentation du siège. Version par manœuvres 
externes pour ramener le fœtus en présentation du sommet. 

L^ travail marche très lentement malgré Tintroduction des 
ballons de Barnes et les irrigations chaudes sur le col. Entre temps, 
la présentation du siège se reproduit. 

Dilatation complète le 6 juin au soir seulement et extraction très 
pénible du fœtus. Le dégagement de la tète dernière offre les plus 
grandes difficultés. L'enfant naît à 10 heures du soir, ayant encore 
quelques légers frémissements cardiaques. Il ne peut être ranimé. 

Poids, 1,850 gr. Diamètre, B.P. 7,6. 

Délivrance naturelle. Suites de couches normales. 

Durée totale du travail, 109 heures. 

Obs. Vlll. (Registres de la Clinique.) Résumée. — Marguerite B..« 
20 ans, ménagère. Entre à la Clinique enceinte de 8 mois. Cette 
femme a déjà eu, il y a deux ans, une grossesse terminée à 8 mois. 
Le travail ayant été très long et terminé psu* une application de 
forceps au détroit supérieur, on conseilla à cette femme de ne pas 
laisser arriver & terme une nouvelle grossesse. 



OUI 17 

A son entrée, on diagnosUqae une grossesse de 8 mois» enfant 
vivant, se présentant par le sommet en O.I.D.T. Tète élevée. 
Lésions rachitiques multiples. Incurvation très prononcée des 
fémurs et des tibias. Diamètre P.P.M. 8 cent. 1/2. 

Le 22 mai à 5 heures du soir, introduction d'une sonde n^ 18. 
Quelques douleurs lombaires, pas de contractions utérines. 

Le 23 mai à 8 heures du matin, introduction d*une seconde sonde. 
Quelques contractions utérines. La dilatation marche avec une 
très grande lenteur, malgré l'emploi des sacs violons de Barnes, 
et le travail ne se termine que le 24 mai à cinq heures 1/2 du soir. 

L'enfant, du sexe masculin, pesant 2,600 grammes, naît en état 
de mort apparente. Il est ranimé après un quart d'heure de soins. 
Son diamètre B.P. mesure 8 cent. 5. Durée totale du travail : 
48 heures. 

Délivrance normale. Suites de couches absolument apyrétiques. 

Nos deux observations peuvent se résumer ainsi : 

Durée du travail. 

Dans le !*'' cas, 109 heures ; 

Dans le 2"* cas, 48 heures. 

La moyenne de la durée de raccouchement serait donc de 
78 heures 1/2. 

Dans les deux observations, la santé des mères est restée 
excellente pendant les suites de couches. 

Quant aux enfants, l'un s'est présenté par le sommet, 
l'autre par le siège. 

Celui qui se présentait par le siège a succombé pendant 
Textraction de la tête. 

« 

Emploi du ballon excitateur du professeur Tamier. 

La méthode du professeur Tamier consiste essentielle- 
ment à introduire dans la cavité utérine, à l'aide d'un con- 
ducteur métallique, un tube en caoutchouc d'un diamètre peu 
considérable, dont l'extrémité est gonflée ensuite à Taide 
d'une solution antiseptique, et prend alors le volume et à 
peu près la forme d'une petite orange. 

Le ballon ainsi formé, vient reposer sur l'orifice interne du 



18 PROVOCATION DB l'AGCOUGHEMENT PRÉMATURÉ 

col, excite les contractions utérinesi qui l'expulsent peu à 
peu dans le vagin. Pour retarder cette expulsion, et par con- 
séquent pour prolonger l'action excitatrice du ballon, il est 
bon de placer dans le vagin, en contact avec le col de l'uté- 
rus un tampon iodoformé, qui a en outre l'avantage d'exciter 
également les contractions utérines. 

Les reproches adressés à cette méthode n*ont qu'une très 
légère importance. Les ballons que nous avons employés ne 
se sont jamais ruptures. L'antisepsie instrumentale est facile 
à réaliser. Les complications telles que rupture des mem- 
branes, décollement placentaire sont extrêmement rares; 
les contractions utérines se produisent en général assez rapi- 
dement. 

Le seul argument sérieux à invoquer, est que, souvent, 
après l'expulsion du ballon, le travail s'arrôte, ou que les 
contractions utérines deviennent insuffisantes. Nous verrons 
plus loin que, dans ce cas, le ballon de Champetierpeut être 
de la plus grande utilité. 

Obs. IX. (Service du Dr Lefour.) Résumée. — Marie P..., primi- 
pare. Bassin plat rachitique canaliculé. Diamètre P.P. M. 81/2. 

Grossesse de 8 mois 1/2. Sommet O.LG.A.. 

Introduction du ballon de Tarnier le 30 juillet 1891 à 11 heures 
du matin. Les contractions utérines débutent presque aussitôt. 
Effacement complet du col dans la nuit du 30 au 31 juillet. 

Le 31 à 11 heures du matin, dilatation de deux francs. On retire 
le ballon, pour en introduire un second. Cette manœuvre provoque 
la rupture des membranes. 

A onze heures du soir, dilatation complète, la tête repose sur le 
plancher périnéal. 

La rotation faisant défaut, application du forceps Tarnier le 
l**" août à une heure du matin. 

Incision du périnée, suivie de suture. 

Enfant du sexe masculin, vivant, pesant 2,800 gr. 

Diamètre B.P. 8 centim. 5. 

Délivrance normale, suites de couches apyrétiques. 

Durée du travail, 38 heures. 



OUI 19 

Obs, X. (Service du Df Lefour.) Résumée. — Louise M..., piimi- 
pare. Bassin plat rachitique, rétrécissement annulaire.' Diamètre 
P.P.M. 9 centim. 

Grossesse de 8 mois 1/2. Son^met O.I.G.A. 

Introduction du ballon de Tarnier le 11 août à 11 heures du 
matin. Les contractions utérines s'éveillent immédiatement. A huit 
heures du soir, dilatation presque palmaire ; à 9 heures, dilatation 
complète, rupture des membranes, et expulsion très rapide d'un 
enfant vivant du sexe masculin, pesant 2,700 gr. et dont le diamètre 
P.B. mesure 8 centim. 1/2. 

Délivrance naturelle, complète . Suites de couches apyrétiques. 
Durée du travail, 10 heures. 

Oijs. XI. (Personnelle. Recueillie à la Clinique et résumée.) — 
Âugustine S..., 31 ans. Entrée à la Clinique le 12 septembre 1891. 

Trois grossesses antérieures; 1>^ grossesse terminée par un accou- 
chement à terme, facile.' Enfant petit ; 2« grossesse, accouchement 
^ terme ; 60 heures de travail, extraction par le forceps d'un enfant 
volumineux ; 3« grossesse : accouchement naturel à terme. L'en- 
fant est plus petit que le premier. 

La femme étant nourrice au moment où elle est devenue enceinte, 
on ne peut se baser pour apprécier le début de sa grossesse sur la 
disparition des règles. Elle croit être enceinte des premiers jours 
de Janvier, et le volume de l'utérus semble répondre à une gros- 
sesse de S mois. 

Présentation de Tépaule droite en A.LG. La tète est très rap- 
prochée du détroit supérieur. Le diamètre promonto-pubien mini- 
mum est évalué après mensuration digitale à 8 centimètres. En 
résumé, bassin plat rachitique; le rétrécissement est annulaire. 
Le 25 septembre, après les précautions antiseptiques préliminaires 
d*usage, on provoque l'accouchement. 

Le col, très ramolli, admet la pulpe du doigt ; mais nous ne pou- 
vons pas arriver à introduire le ballon de Champetier de Ribes. 
Nous nous décidons alors pour le ballon excitateur de Tarnier, qui 
est introduit facilement et gonflé avec 60 grammes d'eau phéniquée. 
Tampon iodoformé dans le vagin. Il est à ce moment 10 heures du 
matin. 

Jusqu'à cinq heures, pas de coutractions utérines, le col ne s'est 
ni effacé ni ouvert. 



20 PBOTOCATION DE l'aCCOCCHEMENT PRSHATCmi 

A c^ moment, les contractions ntérines se rapprochent. Elles «ont 
d'etnhlé^ trè» %i/ou rendes et très fréquentes. 

A lObeares dn noir. le col n'est pas encore complètement effacé : 
mais il eut assez lar^'^ment onvert. 

A 2 heures <lu matin « le 20 septembre, on constate FeffaœiDent 
complet et a ne dilatation de I centimètres environ. Le ballou es^t 
expnUé dans le vagin. l>s contractions n té ri nés, très fréquentes, 
empêchent de pratiqij*»r 1** palf^^r. Au tnuch'^r, on trouve nne poche 
deji eaux extrém»îment saillante, très tendue, et on ne peut atteindre 
aucune présentation. 

A 4 heures 1 '2 rupture spontanée des membranes, la dilatation 
étant palmaire. On constate alors rengagement progressif d*un 
siégle complet en S.I.G.A. A 5 heures l 2, dilatation complète et 
expulsion du siège. La tète est retenue au détroit supérieur, et la 
sage-femme de service n*arrive qu'avec peine à Textraire par la 
manœuvre de Champetier de Ribes. 

L*enfant naît asphyxié : mais il est ranimé assex facilement 
C'est une fille pesant 3 kilogrammes. Le diamètre B.P. mesure 
9 centim. 2. La tète est peu ossifiée : les sutures et les fontanelles 
sont très larges. 

Délivrance naturelle rapide. Suites de couches ap}Tétiques. 

Durée totale du travail, 20 heures. 

Le travail daus les trois observations que Ton vient de lire, 
a été rapide, du moins en général, puisque la durée totale 
de l'accouchement a été en moyenne de 29 heures et quel- 
ques minutes. 

Les mères n*ont eu à souffrir d*aucune complication, et 
leurs suites de couches ont été absolument normales. 

Quant aux enfants, deux se sont présentés par le sommet, 
et un par le siège. 

Tous les trois sont nés vivante et ont vécu ; Tun d'eux a 
dû être extrait par le forceps. 

Ihnploi Buocessil de procédés de Kranse et de Tamier, 

et du ballon de Champetier. 

Dans le seul cas que nous possédions, où il nous a été 



OUI 21 

impossible de faire pénétrer d'emblée le ballon Tarnier, 
noua voyons le travail durer 35 heures. 

C'est seulement au bout de 8 heures que les contractions 
utérines provoquées par la bougie, ont eu suffisamment 
entr'ouvert le col pour permettre d'introduire le ballon du 
professeur Tarnier. Celui-ci, après être resté 13 heures en 
place, n'avait pas encore amené l'effacement complet du col ; 
mais avait produit cependant une déhiscence suffisante pour 
que nous puissions mettre en place le ballon Champetier. 
Malgré une faute que nous avons commise, et qui a retardé 
son action, ce ballon a permis de terminer Taccouchement 
en 14 heures. 

11 a, en revanche, produit une mutation de présentation. 
Le sommet a fait place au siège, dans Taire du détroit supé- 
rieur. 

L'enfant est né vivant et a vécu ; mais il a fallu une appli- 
cation de forceps dans l'excavation pour terminer Taccou- 
chement. 

Les suites de couches ont été normales. 

Obs. XII. (Personnelle. Recueillie à la Clinique). — Jeanne L..., 
33 ans, bergère, primipare, entrés à la Clinique le 14 juin 1891. 

Cette femme, absolument inintelligente, répond fort mal aux 
questions qui lui sont posées. Aussi est- il impossible d'obtenir 
aucun renseignement sur ses antécédents héréditaires et person- 
nels. 

La menstruation s'est établie chez elle à 17 ans, et cette fonction 
S'est toujours régulièrement accomplie. Elle affirme être devenue 
enceinte vers le l"»" novembre 1890. Elle serait donc enceinte d'en- 
viron 7 mois 1/2. 

Examinée au moment de son entrée, cette femme nous parait 
en bonne santé. Elle est de petite taille (1 m. 34); mais parait exté- 
rieurement bien conformée. La colonne vertébrale est droite. Seuls, 
les tibias sont légèrement incurvés. Le bassin examiné semble 
généralement rétréci ; tous ses diamètres sont diminués de longueur 
ainsi que le montrent les mensurations externes que nous prati- 
quons. 



22 PROVOCATION DK L'ACCOCCHEMENT PRÉMATURÉ 

Xouii noas bornerons à retenir les dimensions soivantes, qui 
nous paraibsent être les plos importantes. 

Diamètres : Promonto-pubien minimum 7 csnt. 

Coccy-pubîen 7 cent. 2 

Bi-ischiaiique 7 cent. 5 

Présentation du siège non engagé et très mobile, en position 
S.I.D.P. Maximum des bruits du cœur à droite et en arrière, sur 
la ligne de Fombilic. 

Du 14 au 18 juin, lavages du vagin avec une solution de sublimé 
au 1/2000^ et tamponnements iodoformés. 

Le 18 juin, à 9 heures du matin, on transforme, à l'aide de la 
version par manœuvres externes, la présentation du siège, en 
présentation du sommet O.I.G.T. Application d'une ceinture pour 
maintenir la présentation. 

L'oriûce du col étant très peu perméable, on renonce à placer 
du premier coup, un ballon excitateur de Tarnier. Une bougie en 
gomme préalablement désinfectée avec le plus grand soin est 
introduite, à 9 heures du matin, mais avec une certaine difficulté 
dans la cavité utérine. Son extrémité est ensuite arrêtée dans le 
vagio, avec un tampon iodoformé. La femme ne souffre presque 
pas dans la journée. Elle a seulement quelques légères coliques. 
Cependant, un début de travail s'est produit. Le col s'est légère- 
ment effacé ; il est perméable dans toute son étendue, et le doigt 
arrive facilement jusque sur les membranes. On introduit à 5 heures 
de l'après-midi un ballon de Tarnier qui est gonflé avec 60 gr. d'eau 
phéniquée, et qui vient alors reposer sur l'orifice interne. Les con- 
tractions utérines deviennent un peu plus fréquentes mais restent 
faibles. 

Le lendemain, à 8 heures du matin, le ballon de Tarnier est 
expulsé dans le vagin. Le col nVst pas encore complètement effacé. 
L'introduction de la bougie de Krause et du ballon Tarnier a 
nécessité l'emploi du chloroforme qui a seul permis de maintenir 
cette femme dans rimniobilité indispensable. 

Cette femme, très indocile, a profité d'un défaut de surveillance 
pour défaire sa ceinture, et se lever. Aussi constatons-nous que 
la préKentation du siègo s'est reproduite. Mais cette fois, il nous 
est impossible do faire la version par manœuvres externes. 

Nous introduisons alors facilement, la femme ayant été au préa 
labla anesthésiée, un ballon de Champetier de Rlbes, et nous lo 



OUI 23 

gonflons avec 450 grammes d*eau phéniquée. Son collet se trouve 
alors bien en rapport avec la partie la plus interne du col. Cepen- 
dant, les douleurs restent vagues, peu fréquentes^ et le soir, à 
cinq heures, le travail n*a pas sensiblement avancé. Nous pensons 
alors que le fond du ballon, qui dépasse le détroit supérieur, est 
retenu au niveau de ce détroit, ce qui empoche la partie rétrécie 
de venir peser sur le segment inférieur. Nous enlevons environ 
80 grammes de liquide. Presque immédiatement, les douleurs de- 
viennent beaucoup plus fortes et plus rapprochées. 

A heures^ le ballon est expulsé. La dilatation est presque 
complète. La présentation n*est pas engagée, et le doigt ne peut 
Tatteindre. Le palper ne peut nous éclairer. Les contractions uté- 
rînes le rendent impossible*. Pensant toujours avoir affaire à une 
présentation du siège, nous rompons les membranes avec l'inten- 
tion d'abaisser un membre inférieur dans le vagin ; mais, aussitôt 
après la rupture des membranes, la présentation s'abaisse, et 
vient s^appliquer sur le détroit supérieur. Nous constatons alors 
un sommet en O.LG.T. La tôte s'engage peu à peu, et à 10 h, 1/2, 
elle se trouve en rapport avec le détroit inférieur, en O.LG.A. Mais 
à partir de ce moment, elle ne progresse plus, et peu à peu, nous 
entendons faiblir les bruita du cœur fœtal. 

A onze heures du soir, M. le professeur Mousrous décide une 
application de forceps, pour laquelle il se sert du petit instrument 
de Pajot. L'application est très pénible. L'étroitesse du détroit 
inférieur ne permet de placer que deux doigts à côté de la tôte 
pour guider les branches du forceps. Aussi, n'est-ce qu^après 
plusieurs tentatives, que l'articulation arrive à se faire normale- 
ment. La rotation se fait facilement; mais il faut des tractions 
extrêmement vigoureuses pour amener et dégager la tôte à la 
vulve. Piien de spécial dans le dégagement du tronc. L'enfant, du 
sexe masculin, naît un peu étonné mais est facilement ranimé. Il 
pèse 1,500 gr. 

Diamètres de la tète : 

O.M.. 10 cent. S.O.B. 8 cent. 

O.F. . 9 B.P... 7.5 

Max.. 10.5 B.T. . 6.5 

La tôte a été très comprimée, car, 24 heures après l'accouche- 
ment, l'occipital est encore enfoncé sous les pariétaux. La déli- 
vrance s'effectue normalement. Les suites de couches ont été 
eicellentes, sans élévation de température» 



24 PROVOCATION DE l'aGGOUGHEMENT PHÉMATURÉ 

Durée totale du travail, 35 heures. Durée du travail à partir de 
l'introduction du ballon de Champetier de Hibes, 14 heures. 



Introduotion successive du ballon Tamier et dn ballon 

CShampetier. 

Dans un certain nombre de cas, analogues à celui que 
nous venons de rapporter, le travail provoqué par le ballon 
Tamier marche lentement ; les contractions sont peu vigou- 
reuses, et la dilatation de rorifîce utérin reste à peu près 
stationnaire. 

Dans ces cas, l'introduction dans Tutérus du ballon de 
Champetier peut donner et donne en général lieu à une surac- 
tivité des contractions utérines. De plus, la pression qu'il 
exerce sur tout le pourtour de l'orifice utérin vient encore 
aider puissamment à la dilatation, et ce procédé peut per* 
mettre de terminer rapidement un accouchement qui, autrc^ 
ment, aurait traîné en longueur au grand détriment de la 
mère et de Tenfant. 

Nous connaissons les critiques qui ont été faites à ce pro- 
cédé : Difficulté d'introduction dans lutérus d'un corps aussi 
volumineux ; décollement possible du placenta ; rupture des 
membranes ; provocation de mutations dans les présenta- 
tions. 

Dans le cas qui nous occupe actuellement, on n'éprouva 
aucune difficulté à introduire le ballon Cbampetiery le col 
s'étant déjà ouvert suffisamment sous l'influence des pre- 
mières contractions utérines. 

Dans l'observation XIII, la femme fut anesthésiée ; mais 
ce fut là surtout une précaution, car nous n'avions fait 
aucune tentative d'introduction avant de donner le chloro- 
forme. Dans l'observation XIV, la femme qui n'avait pas 
respiré de chloroforme, n'accusa absolument aucune douleur 
au moment de notre intervention. 

Quant au décollement du placenta, il est possible; mais, 
comme l'ont déjà fait remarquer MM. Pinard et Champetier 



OUI 25 

de Ribes, le ballon en se gonflant se transforme en un excel- 
lent tampon intra-utérin qui arrête l'hémorrhagie d'une façon 
certaine. Ce fait peut être constaté facilement dans l'obser- 
vation XIV. 

Pour notre part, nous n'avons pas eu à observer une seule 
fois la rupture des, membranes. Nos manœuvres auraient- 
elles d'ailleurs amené ce résultat que nous nous en serions 
fort peu occupé, car, en ce cas encore, le ballon en fermant 
rorifice utérin, eût empêché sinon complètement, au moins 
très suffisamment, l'écoulement du liquide amniotique. 

Quant aux mutations de présentations, elles se produisent 
en effet fréquemment, ainsi qu'il est facile de s'en assurer 
en lisant nos observations. Mais si elles semblent imputables 
dans un certain nombre de cas au ballon Champetier, on ne 
saurait les lui attribuer toutes, car elles se produisent dans 
diautres circonstances, notamment pendant l'accouchement 
physiologique. 

C'est ainsi que dans l'observation XII, une mutation s'était 
déjà produite avant l'introduction du ballon Champetier, et 
si le fœtus a évolué de nouveau après la mise en place du 
ballon, celui-ci ne peut guère en être rendu absolument res- 
ponsable. 

Au contraire, dans l'observation XIV, la mutation qui s'est 
effectuée, substituant un siège à un sommet, semble devoir 
être attribuée au ballon Champetier. 

On remarquera dans les deux observations XIII et XIV, 
que le ballon Champetier a permis, dans un cas, la termi- 
naison en 5 h. 1/2, d'un travail qui, sous l'influence du ballon 
Tarnier, n'avait produit en 14 heures qu'un effacement incom- 
plet du col, avec une dilatation d'environ deux francs. Dans le 
second cas, le résultat a été moins rapide, puisque l'expul- 
sion du fœtus n'a eu lieu que 25 heures après l'introduction 
du ballon, mais nous ferons remarquer combien la dilatation 
de l'orifice utérin était rendue difficile par les tissus cica- 
triciels et fongueux, qui l'encombraient. Nous sommes con- 
vaincu que le travail eût été plus long encore, si nous l'avions 



26 PROVOCATION DE l'aCCOUGHEMENT PRÉMATURÉ 

laissé marcher seul après Texpulsion du ballon Tarnier. 
Encore faut-il noter que par suite d'une rupture le ballon 
Champetier a été expulsé sans avoir produit la dilatation 
complète. 

En résumé, réunissant ces deux cas, nous obtenons une 
moyenne de 30 heures pour la durée du travail. 

Un enfant est mort ; il se présentait par le siège (obser- 
vation XIV), après s'être primitivement présenté par le 
sommet. 

Les suites de couches ont été excellentes. 

Obs. XIII. (Personnelle. Recueillie à la Clinique.) — Marie C..., 
dgée de 30 ans, journalière, entre à la Clinique le 11 j uin 1891. 

Rien de notable dans les antécédents héréditaires. Elle a été 
atteinte de rougeole à 8 ans, de la variole à 28 ans. 

.Elle ignore comment elle a été nourrie, et à quel âge elle a mar- 
ché. La menstruation s'est établie chez elle à l'âge de 15 ans. 
Depuis, elle a toujours été régulière. 

Première grossesse en 1884. L'accouchement fut laborieux. 
Le travail dura trois jours, bien que la grossesse ne fût que de 
huit mois, et, de l'inertie utérine s*étant produite à la un, la sage- 
femme administra à la parturiente de l'ergot de seigle, avant l'ex- 
pulsion de l'enfant, qui naquit vivant. 

Deuxième grossesse en 1889, terminée par un accouchement à 
terme le 14 mars. Travail extrêmement pénible, qui ne peut se 
terminer que par une crâniotomie pratiquée par le professeur 

MOUSE^OUS. 

Les dernières règles ont apparu le 27 septembre 1890. La gros- 
sesse remonterait donc à environ 7 mois et demi. Au début, vomis- 
sements fréquents, puis bronchite qui a beaucoup fatigué la malade. 
Pas d'autres troubles à signaler. 

A son entrée, état général satisfaisant. L'utérus remonte à trois 
travers de doigt au-dessus de l'ombilic. La tète se trouve en rap- 
port avec le détroit supérieur. Elle n'est pas engagée, et reste très 
mobile. Le front est à gauche, l'occiput à droite. Le siège occupe 
rhypochondre gauche. Le maximum des bruits du cœur se trouve 
à droite, au niveau de l'ombilic. 

Le toucher fait constater un col déhiscent, mais ayant toute 



OUI 27 

sa longueur. Les membranes sont intactes ; la présentation reste 
trop élevée pour pouvoir être atteinte. Le promontoire est facile- 
ment accessible. La mensuration digitale donne 8 centinu comme 
dimension du diamètre promonto-pubien minimum. 

Le professeur Moussons aécide de provoquer dans la journée 
même Taccouchement prématuré. 

Le 11 juin, à six heures du soir, après de rigoureuses précau- 
tions antiseptiques, le professeur Moussons introduit dans l'uté- 
rus un ballon excitateur de Tarnier, dans lequel on injecte environ 
*50 grammes d'eau phéniquée. Le contact du ballon avec Torifice 
interne, provoque rapidement des contractions utérines qui se pro- 
duisent assez fréquemment jusqu'A onze heures du soir. A ce 
moment, le calme survient, et la femme s'endort. 

Le lendemain, à huit heures, on trouve le ballon de Tarnier 
dans le vagin. Le col/ bien qu'incomplètement 'effacé, a une dila- 
tation d'environ deux francs. Cette dilatation étant suffisante, 
nous anesthésions la malade par le chloroforme, et introduisons 
dans l'utérus un ballon de Ghampetier de Ribes, dans lequel nous 
'injectons environ 400 grammes d'eau. A partir de ce moment, les 
contractions utérines rénaissent plus vives et plus fréquentes, et le 
travail avance rapidement. 

A une heure un quart, le ballon est expulsé spontanément. Le 
col complètement effacé offre une dilatation presque palmaire. Il 
est dilatable. La poche des eaux bombe fortement dans le vagin. 
Nous rompons immédiatement les membranes, et aussitôt, la tète 
vient pointer au détroit supérieur. En moins de vingt minutes, elle 
se dégage à la vulve. Son engagement et son expulsion ont été si 
rapides, qu'elle n'est pas déformée, et présente tout à fait la forrae 
de la tète d'un enfant né en présentation du siège. 

Enfant du sexe féminin. 

Poids 2750 gr. 

Longueur '. 48 centim. 

Diamètres : B.P , 8 cent. 2 

B.T 7 cent. 3 

Délivrance naturelle, rapide. Suites de couches absolument apy- 
ré tiques. 

Durée du travail à partir de l'introduction du ballon de Gham- 
petier de Ribes, 5 heures 1/2. 

Durée totale, 19 heures 1/2. 



28 PROVOCATION DE L'aCCOUCHKMENT PRÉMATURÉ 

Ob8. XIV. (Personnelle. Recueillie à la clinique.) — Marie C..., 
30 ans, multipare, est entrée à la Clinique le 22 juin 1891. 

Rien de spécial dans ses antécédents héréditaires. 

Antécédents personnels. Elle a été nourrie au sein par sa mère 
jusqu^à l'Âge de 22 mois. Elle a commencé à marcher à 11 mois, 
et depuis lors, elle a toujours fort hien marché. Â 5 ans, elle a eu 
la rougeole. Â 8 ans, commencèrent des palpitations de cœur qui 
persistèrent jusqu'à 13 ans, époque où la menstruation s'étahlit. 
La menstruation a toujours été régulière, facile, abondante. 

A 15 ans, elle se marie. Son premier accouchement a lieu 18 mois 
après son mariage, terminant .une grossesse de 7 mois 1/2 ou 8 mois. 
Au bout de 24 heures, le travail se termine par l'expulsion spon- 
tanée d'un enfant vivant. 

Les suites de couches sont normales. 

La deuxième grossesse survient 7 ans après la première. L'accou- 
chement a lieu à terme ; le travail dure 3 jours. Expulsion spon- 
tanée d'un enfant vivant, mais qui meurt 2 jours après. Suites de 
couches normales. 

Deux ans après, troisième grossesse. Le travail dure encore 
trois jours, et se termine par une application de forceps. L'enfant 
était mort pendant le travail. 

Deux ans s'écoulent encore, puis une quatrième grossesse se 
produit, et arrive à son terme. I^ne application de forceps ne suflit 
pas pour extraire Tenfant. Il faut en venir à la céphalotripsie. 

Dès le lendemain de cette intervention, la femme s'aperçut que 
l'urme s^écoulait constamment par le vagin. Cet écoulement de 
l'urine demeura continu pendant 2 mois. Puis, il y eut une cer- 
taine amélioration, et la femme put retenir son urine un certain 
temps, sans qu'elle s écoulât par le vagin. 

C'est dans ces conditions qu'elle de\int enceinte pour la cin- 
quième fois, au mois de novembre ISlH). Depuis ce moment, les 
urines recoînmoucèrent ù s'écouler plus fré^iuemineut par le vagin, 
et rêi*'^ulein»MU devint bienl«*>t permanent. 

CVst alors *{ne >ur K* conseil de son niô'Win, ell<* vint à la Cli- 
niqu»^ <vusuli-»r M. le professeur a^ré^^ê Rivière, qui roniplaçaît 
alors le prof»^;^sour M«ms>ous. X^us étions au mois de mars. Le 
IV Rivière après l'avoir exainiiièe, et avoir cousts4té une tistule 
utè»»» vè>ico va^'in il^, et un rètrOoissomenl trè-s niar.iuè du bassin, 
lui donna le c 'n>'»:l de rev'-'nir uu mois de juin, pour qu'on pro- 
vo-^tuAt A c-^ moniont rucoouchemont pro:uaiur\\ 



OUI 29 

Examen de la femme. Femme de petite taille, présentant un 
état de santé générale satisfaisant. Colonne vertébrale droite. 
Incurvation légère des tibias. L'utérus remonte à mi- distance 
entre l'ombilic et Tépigastre. Au palper, on constate très nette- 
ment une présentation du sommet en O.LG.T. La tôte, très 
élevée, est mobile au détroit supérieur. Le maximum des bruits 
du cœur fœtal s'entend à gauche, au niveau de l'ombilic. Par le 
toucher, on constate dans le cul-de-sac antérieur, une masse de 
tissus fongueux au milieu desquels on retrouve Torifice de la 
ûstule vésicale. Ces fongosités masquent presque complètement 
roriûce du col, dont la lèvre antérieure a disparu. Seule, la lèvre 
postérieure a résisté. Elle a toute sa longiieur et est très ramollie. 
On arrive facilement sur le promontoire. La mensuration digitale 
donne, déduction faite, 7 c. 7 pour dimension du diamètre pro- 
monto-pubien minimum. 

Le 22 juin, à 6 heures de Taprès-midi/la malade ayant reçu 
plusieurs injections vésicales antiseptiques, et un lavage complet 
du vagin ayant été fait avec une solution de sublimé au 1/2000, 
nous introduisons dans l'utérus un ballon excitateur de Tarnier, 
dans lequel nous injectons 50 grammes d'eau phéniquée. L'intro- 
duction du conducteur est assez difficile, car on se perd au milieu 
des tissus fougueux qui encombrent roriûce utérin, et qui saignent 
très facilement. Le ballon une fois gonflé, vient reposer sur Toriflce 
interne, le seul d'ailleurs qui existe actuellement. 

Le lendemain, à 9 heures du matin, nous trouvons le ballon de 
Tarnier presque entièrement sorti de l'orifice utérin. La lèvre pos- 
térieure du col a gardé presque toute sa longueur. La dilatation a 
atteint le diamètre d'une pièce de deux francs. Le ballon de Tar- 
nier étant retiré, nous introduisons alors, sans difficultés, le ballon 
de Champetier de Ribes dans la cavité utérine. Bien que non 
anesthésiée, la malade ne manifeste pas de douleur. A ce moment, 
il s>e produit une hémorrhagie assez abondante, et il s'écoule au 
dehors environ 200 grammes de sang rouge vermeil. Cette hémor- 
rhagie s'arrête aussitôt le ballon gonflé et la pince retirée. Dans 
la journée et dans la nuit, les contractions utérines sont faibles, 
et le travail n'avance que très lentement. Cependant, le 24 juin au 
matin, le ballon descend dans l'excavation, et l'orifice utérin 
atteint les dimensions d'une pièce de 5 francs. A 9 heures 1/2, 
sous l'influence d'une traction exercée par la femme, le tube de 



30 PROVOCATION DE l'aGGOUCHEMENT PRÉMATUHÉ 

remplissage du ballon se rompt, et toute l'eau s^écoulo au dehors. 
Une forte contraction l'expulse. A ce moment, les membranes 
sont rompues, et nous constatons au lieu de la présentation du 
sommet très nettement constatée au moment de la mise en place 
du ballon, une présentation du siège complet, en S.I.D.A. La 
dilatation se complète rapidement, et le siège descend dans l'exca- 
vation. A 10 heures 1/2, il se dégage à la vulve. Mais, aussitôt 
l'extrémité pelvienne expulsée, les contractions cessent presque 
complètement. Les pulsations du cordon diminuent rapidement de 
fréquence et de force, et l'enfant fait une inspiration. Nous procé- 
dons alors à des tractions, pendant qu'un aide presse fortement 
sur le front à travers la paroi abdominale. Les bras qui se sont 
élevés le long de la tète, sont assez facilement dégagés; mais le 
crùne est retenu au détroit supérieur. Grâce à l'emploi du procédé 
de Champetier de Ribes, la tète est extraite sans grosses difQcultés. 
L'enfant, du sexe féminin, naît en état d'asphyxie. Il est ranimé 
assez vite par l'emploi du procédé de Schultze^ les frictions d'alcool 
et les bains chauds. 

Il pèse 1,750 grammes et est long de 4G centim. ^ 

Diamètres de la tête : 

O.M 10,.5 S.O.F 9,5 

O.F 10 S. O.M 8,5 

Maxim 10,5 B.P 8 

S.O.B-.......... 8,5 B.T.. ■••• 6,0 

Délivrance rapide, membraïies complètes. La rupture des mem- 
brunes s'est faite à 4 centim. du bord placentaire. Au niveau de ce 
bord, nous trouvons un gros caillot noir adhérent et un cotylédon 
légèrement déchiré. 

L'enfant est mort 5 heures après l'accouchement. L'autopsie a 
été faite. Les poumons avaient parfaitement respiré. Nous n'avons 
trouvé comme lésions qu'une légère ecchymose sous-péricardique, 
des ecchymoses assez considérables sous la partie du cuir chevelu 
recouvrant le pariétal droit, qui était le pariétal antérieur. Enfin, 
il existait une vaste hémorrhagie des méninges, surtout au niveau 
de l'hémisphère cérébral droit. Durée totale du travail, 41 heures. 

Durée du travail à partir de l'introduction du ballon de Cham- 
petier de Ribes, 25 heures. 



OUI 31 

Ballon Ghampetier employé seul. 

Quand le col utérin est assez souple, quand le canal cer- 
vical est déhiscent, il est possible et même facile de faire 
pénétrer dans Tutérus le ballon Ghampetier. 

Les deux observations (XV et XVI) que nous rapportons 
plus loin en font foi; cette introduction ne nécessite pas 
Tanesthésie. 

Les contractions utérines ont, dans ces deux cas, apparu 
rapidement. Dans le premier, la dilatation était de plus de 
cinq francs 1 1 heures après la mise en place du ballon, et si 
l'accouchement ne s'est fait qu'après une durée totale de 
33 heures de travail, cette prolongation est due à ce que nous 
n'avons pas rompu la poche des eaux aussitôt après l'expul- 
sion du ballon. Dans le second cas, la dilatation et Taccou- 
chôment se sont effectués en 5 heures. 

Nous devons cependant faire remarquer les syncopes qui 
se sont produites au début du travail, dans l'observation XV. 
Ces accidents nous semblent devoir être attribués à la dis- 
tension trop rapide du ballon, et par conséqueoit du segment 
inférieur de l'utérus, sur lequel il vient reposer. 

C'est là une nouvelle raison de suivre la ligne de conduite 
indiquée par MM. Champetier de Ribes et Pinard, et qui 
consiste à ne pas remplir complètement le ballon aussitôt 
qu'il a été mis en place. D'ailleurs, dans le cas où des acci- 
dents analogues à ceux que nous avons signalés viendraient 
à se produire, il suffirait, pour les faire cesser, de vider en 
partie le ballon. 

Dans les deux observations que nous rapportons, la durée 
moyenne du travail a été de 19 heures. 

Les deux enfants sont nés vivants, l'un par le sommet, 
l'autre par le siège. 

Les suites de couches ont été excellentes. 

Ob8. XV. (Personnelle. Recueillie à la Clinique.) — Marie B..., 
âgée de 32 ans, entre A la clinique le 18 mai 1891. 



32 PROVOCATION DE l'aGGOUCHEMENT PRÉHÀTURé 

Ses antécédents tant personnels qu'héréditaires ne présentent 
rien de particulier, si ce n'est que, allaitée par sa mère, elle a 
commencé à marcher avant d'avoir atteint l'&ge de 10 mois. Ses 
premières règles ont apparu à Fàge de 15 ans, et depuis, sa mens- 
tr nation a toujours été régulière. 

A vin(jt-six ans, première grossesse, dont la marche ne présente 
rien de particulier, et qui se termine à terme par une application 
de forceps au détroit supérieur. L^enfant naît vivant, et meurt 
18 mois après, d'une maladie que la mère ne peut pas nous indiquer. 

A trente ans, seconde grossesse, terminée par un accouchement 
prématuré à 7 mois. L'enfant était mort et macéré. 

Les dernières règles datent du 25 août 1890. Cette femme s'est 
très hien portée pendant sa 3« grossesse. L'examen que nous pra- 
tiquons le 10 mai, nous montre une femme bien portante, de petite 
taille (1 m. 41). Elle ne présente aucune déformation de la colonne 
vertébrale, mais nous constatons facilement une courbure rachi- 
tique assez prononcée des tibias. Les membres inférieurs et la 
vulve sont couverts do paquets variqueux considérables. 

Au palper, nous trouvons une O.I.G.T. La tête non engagée, est 
très mobile au-dessus du détroit supérieur. 

Les bruits du cœur sont forts et réguliers, leur maximum se 
trouve à gauche, au niveau de l'ombilic. 

Au toucher, nous trouvons un col non effacé, mais très déhis- 
cent, et permettant l'introduction assez facile de deux doigts. On 
arrive sur les membranes qui sont intactes, et on peut examiner 
la tète, bien qu'elle ne soit pas engagée. La fontanelle postérieure 
se trouve à gauche, la suture sagittale occupe le diamètre trans- 
verse. En examinant le bassin, on arrive très facilement sur le 
promontoire. Déduction faite, nous trouvons à la mensuration 
digitale, que le diamètre promonto-pubien minimum, mesure 
8 cent, à 8 cent. 5. 

Dans la journée du 18 mai, la femme prend un bain et de nom- 
breuses injections au sublimé, et le 19 mai au matin, nous nous 
décidons à introduire le ballon de Champctier de Ribes, pour pro- 
voquer raccoucliemont de cette malade, dont la grossesse est arri- 
vée à 8 mois et demi. A 10 heures et demie, cette introduction est 
faite sans difficultés, et sans que la femme accuse trop de douleur. 
Le ballon une fois mis en place, repose sur le segment inférieur 
de l'utérus. Son collet occupe la longueur du canal cervical. Environ 



OUI 33 

un quart d'heure après son introduction la femme a une syncope 
assez longue ; elle revient à elle vers onze heures ; puis une seconde 
syncope plus courte que la première se produit à 11 heures 1/2 et 
enûn, une troisième plus faible encore arrive vers midi et demi. Â 
ce moment, on enlève environ cent grammes de Teau injectée dans 
le ballon. Les syncopes cessent alors pour ne plus reparaître. Dans 
l'après-midi, quelques contractions se produisent, faibles et espa- 
cées. A cinq heures, quelques douleurs plus fortes se produisent, 
et le ballon descend un peu dans l'excavation, en commençant à 
dilater le col. Puis, tout se calme jusqu'à 8 heures du soir. A ce 
moment, plusieurs contractions violentes arrivent coup sur coup. 
La femme crie et se plaint beaucoup. Occupé auprès d'une autre 
malade qui demandait des soins constants, nous ne nous préoc- 
cupons pas de ces cris, d'autant plus que la malade redevient 
calme presque immédiatement. A dix heures, nous pratiquons le 
toucher, et nous trouvons le ballon dans le vagin. Il est un peu 
llasque, et comme il se trouve tout auprès de la vulve, nous l'enle- 
vons, pour pouvoir constater ce qui se passe derrière lui. A ce 
moment, nous trouvons le col reformé en partie. Sa dilatation est 
de cinq francs; il est très souple, mais non complètement dilatable. 
La poche des eaux est intacte. Nous décidons de laisser le travail 
marcher seul. Toute la nuit, la dilatation reste à peu près station- 
naire.Les contractions utérines sont rares, faibles, peu douloureuses. 
Le lendemain, à 3 heures de Taprès midi, elles deviennent fortes et 
régulières. La dilatation progresse, mais sans que la tôte s'engage. 
Ënûn, à 8 heures, la dilatation est presque complète. Nous rom- 
pons alors la poche des eaux, et une heure après, le fœtus est 
expulsé sans incidents. 

La délivrance se fait au bout d'un quart d'heure. 

Hémorrhagie insignifiante. L'utérus se rétracte et se contracte 
énergiquement. 

Enfant du sexe féminin. Poids, 2,250 gr. Vivant, longueur, 47 c. 

Diamètres de la tète : 

B.P 9cent. O.F 11 cent. 

B.T 8 S.O.B 9,4 

O.M 12 S.O.F 10,5 

Durée du travail, 33 heures. Suites de couches apyrétiques. 
L'enfant est en bonne santé au moment de la sortie de la mère. 

Axy. DB «Ts. — TOL. xxzvn. 8 



34; PROVOCATION DE l'acgouchement prématuré 

Obs. XVI. (Recueillie, résumée et communiquée par M. le D' Ri- 
vière,) — M«>« K..., 22 ans, a eu il y a dix-huit mois une première 
grossesse^ normale, qui s'est terminée à terme, mais non sans 
difflcultés sérieusesf ainsi qu'il résulte du récit qu'elle nous en fait. 
L'enfant se présentant par le siège, les membranes s'étaient 
prématurément rompues, et les premières douleurs n'avaient 
débuté que trois jours après. La dilatation, elle-même, très lente 
4 se faire avait duré cinq jours. Encore fallut-il, pour faire l'extrac- 
tion de l'enfant, pratiquer des débridements qui auraient, parait-il, 
porté sur le col utérin, et sûrement sur le périnée ; ainsi qu'en 
témoignent les cicatrices qu'on retrouve actuellement sur cette 
région. L'enfant vint en état de mort apparente, et, ranimé avec 
peine, succomba deux heures après. 

M"« K... est actuellement enceinte pour la seconde fois. Ses 
règles ayant duré du 2 au 5 janvier 1891, sa grossesse était arrivée 
au milieu du neuvième mois, lorsque le 29 septembre, le matin, dans 
son lit, elle perd spontanément du liquide amniotique, sans douleur. 
Je suis appelé le soir, la patiente a continué à perdre de l'eau 
toute la journée, sans la moindre douleur. L'utérus a notablement 
diminué de volume. Il s'agit encore d'une présentation du siège 
complet non engagé. Le col est entier, souple et perméable; le 
doigt arrive directement sur un pied du fœtus. 

Je tente, mais en vain, une version par manœuvres externes ; 
l'utérus est trop rétracté, et le fœtus a perdu sa mobilité. 

La nuit se passe sans douleur : de même, la journée et la nuit 
suivantes; le liquide amniotique s'écoule au dehors de temps en 
temps ; le fœtus dont le champ d'hématose se restreint de plus en 
plus, commence à souffrir. 

Craignant à juste titre le renouvellement des accidents qui ont 
marqué le premier accouchement, je propose d'introduire dans 
l'utérus un ballon de Champetier de Ribes, aûn de hâter Taccou- 
chcment. 

Mon intervention étant acceptée, je fais pénétrer sans difficulté 
le l^*" octobre à 9. l^eu^es du matin, le ballon Champetier (celui 
contenant 400 gi;ammes de liquide). L'introduction est facile. 

Dix minutes après, les contractions douloureuses commencent, 
se renouvelant de 3 en 3 minutes environ. A 11 h. 1/2, le ballon 
qui n'a pas été gonflé complètement (W) grammes d'eau seule- 
ment) est tout entier dans le vagin. 



k 



OUI 35 



**• 



A midi, je le retire, et, sous chloroforme, je procède à Texamen, 
Le segment inférieur a perdu toute sa résistance ; la dilatation de 
roriûce utérin est complète. Mais le fœtus, soulevé par le ballon, 
s'est transversalisé ou mieux diagonalisé, de sorte qu'une main se 
trouve au centre de l'orifice dilaté, tandis que le siège est remonté 
vers la fosse iliaque gauche. Il est*aisé, du reste, de le ramener 
dans Taxe de Texcavation. L'extraction est faite lentement; le 
passage de la tète est assez pénible. Néanmoins, le fœtus vient 
vivant, très légèrement asphyxié.Il est actuellement en parfait état 

Suites de couches absolument normales. 

Durée du travail, 5 heures. 

Si nous totalisons les résultats que nous avons énumérés 
dans ce travail, en réunissant toutefois, les résultats des 
observations où le procédé de Krause a été employé seul et 
des cas où on a eu recours comme adjuvant, aux sacs de 
Barnes, si nous confondons en même temps le cas unique où 
nous avons eu successivement à nous servir de la sonde, du 
ballon Tarnier, et du ballon Champetier, avec les 3 cas où 
nous avons eu recours aux seuls ballons, nous obtenons les 
résultats suivants : 

Durée moyenne du travail : 

Procédé de Krause 50 heures 1/2 

Ballon de Tarnier 29 — 

Ballons Tarnier et Champetier. 32 — 

Ballon Champetier 10 — 

• 

On le voit facilement, le procédé de Krause est absolument 
distancé. Quant au procédé de Champetier, il agit évidem* 
ment d'une fagon très efficace, puisqu'il a amené Vaccouche- 
ment avec une avance moyenne de 10 heures sur le ballon 
Tarnier. 

Nous avons totalisé et pris la moyenne des résultats con- 
signés dans les tableaux du professeur Pinard, et voici les 
moyennes que nous a données notre calcul. 

Ballon Tarnier 47 heures. 

Ballons Tarnier et Champetier. . . 28 — 
Ballon Champetier 13 — 



36 PROVOCATION DE I/AGGOUGHEMENT PRÉMATURÉ 

. Il y a discordance entre ces deux tableaux, mais cette 
discordance est plus apparente que réelle. 

En effet, il suffit de lire nos observations pour se rendre 
compte que les accouchements où nous avons employé le 
ballon Champetier après celui du professeur Tarnier, sont 
justement ceux où la dilatation marchait lentement, soit 
sous rinfiuence de la faiblesse des contractions utérines, 
soit à cause de lésions diminuant la souplesse de l'orifice 
utérin. Il en est résulté que la durée moyenne du travail pro- 
voqué seulement par le ballon Tarnier, est moindre que celle 
des accouchements où les deux ballons Tarnier et Cham- 
petier ont été employés. En réalité» les résultats plus rapides 
sont dus surtout à ce que les cas étaient plus favorables, et 
c'est pour cela que la moyenne obtenue dans les observations 
où M. le professeur Pinard s*est servi systématiquement du 
ballon Champetier après le ballon Tarnier donne lavantage 
réel à l'emploi successif des deux appareils. 

Nous ne nous étendrons pas sur les résultats donnés par 
les différents procédés pour les mères. Une seule est morte, 
et elle a succombé à une lésion organique du cœur. Quant à 
riufection, elle n'a été constatée qu'une fois, et encore avait- 
elle pour point de départ du sphacèle de la vulve. Elle fut 

• • • • 

d'ailleurs fort légère. 

Si, maintenant, nous nous occupons des enfants, nous 
notons les résultats suivants : 

État des enfants : 

Procédé de Krause . . Vivants 5 Morts. 3.370/0. 

Ballon Tarnier -.3—0 

Ballons Tarnier et 

Champetier — 2 — 1 330/0. 

Ballon Champetier. . . — 2 — 

Nous donnons dans ce tableau les résultats bruts ; car 
Tune des morts portées en face du procédé de Krause ne 
saurait lui être imputée, Tenfant ayant succombé surtout 
sous rinfiuence de Téiat grave de la mère. 



OUI 37 

Nous nous contenterons de noter, pour ce qui se rapporte 
aux enfants, les résultats relatifs des différentes présenta- 
tions, et des interventions qui ont été nécessaires. 

11 y a eu : 

12 présentations du sommet 2 morts. 16,5 0/0 

4 présentations du siège 2 — 50 0/0 

Donc mortalité beaucoup plus considérable pour les 
enfants nés en présentation du siège. Nous devons faire 
remarquer que nous avons porté comme mort dans un cas 
de présentation du siège, un enfant qui, en réalité, est né 
vivant ; mais qui a succombé du fait même de l'accouche- 
ment, ainsi que l'autopsie Ta démontré. 

Il a été fait 5 applications de forceps qui ont donné 5 en- 
fants vivants. 

Une version podalique a amené un enfant mort ; mais il 
suffit de lire l'observation (observ. II), pour voir que Topé- 
ration ne saurait être incriminée. 

CSonclusions. 

Il nous reste en terminant ce travail, à résumer les con- 
clusions qui découlent des faits que nous avons exposés. 

1* La sonde de Krause doit être absolument rejetée, hors 
les cas de nécessité absolue. Le travail qu'elle détermine 
marche trop lentement, et les enfants succombent en pro- 
portion plus grande qu'avec les autres procédés. 

2"* Dans le cas où il est indiqué de provoquer Taccouche- 
ment chez une primipare, ou chez une multipare à col peu 
perméable, on doit avoir recours d'abord au ballon du pro- 
fesseur Tarnier, suivi, aussitôt que le canal cervical sera 
suffisamment ouvert, par le ballon Champetier. 

3* Dans le cas où la perméabilité du col est suffisante, il 
est indiqué de placer immédiatement le ballon Champetier. 

4** Cette indication est d autant plus nette que le besoin 
de mener rapidement le travail est plus prononcé. 

lien est ainsi, notamment dans les cas de rupture préma- 



38 SOCIÉTÉS SAVANTES 

tnrée des membranes, où le ballon Champetier introduit 
dans la cavité de Tœuf, suffira pour provoquer le travail 
(observation XVI), alors que le ballon Tamier serait insufR- 
Bant. 

5* La rupture des membranes peut être facilement évitée, 
quand on emploie le ballon Champetier. Quant au décolle- 
ment du placenta, il se produit quelquefois ; mais dans ce 
cas, il suffit de gonfler le ballon, pour arrêter complètement 
Thémorrhagie. 

6"" Le ballon ne doit pas être rempli complètement dès le 
début. Dans ce cas, on le voit se développer au-dessus du 
détroit supérieur; il n'excite pas suffisamment la contraction 
utérine, et favorise les mutations de présentations. 

7® Ces mutations semblent se produire assez fréquemment 
avec le ballon Champetier ; bien qu'elles ne puissent pas 
toutes lui être imputées. Cependant, vu leur fréquence, il est 
utile de surveiller le fœtus de très près, pourpouvoir corriger 
rapidement les présentations vicieuses qui pourraient se 
produire. 



REVUE DES SOCIETES SAVANTES 



SOCIÉTÉ DE CHIRUROIE 

Séance du 25 novembre 1891. 

Hystèrectomie pour cancer. 

M. Sëgond accepte en principe rhystérectomie totale et les ar- 
gumenta dév()lopp«^s contre elle en 1888 ne l'ont pas touché. Oui« 
c'est une opération grave, mais elle s'adresse à des condamnées à 
mort M. Segond, depuis 1888, a 33 opérations, dont 25 pour cancer 
du col et 8 pour cancer du corps, avec SG guérisons et 7 décès, 
tous pour des cancers du col. En 1888, sur 4 opérations il a 2 décès, 
tous deux de sa faute, 1 par septicémie, 1 pour avoir abaissé on 
môme temps que l'utérus et pris dans une pince une anse intes- 



SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 39 

tinale. Les 5 autres morts, qui concernent en partie des cancers 
peut-être trop avancés, sont dues à des péritonites (3, dont 2 tar- 
dives), à une hémorrhagie secondaire (la pince placée sur du tissu 
cancéreux ayant mal tenu), au choc (1). Quant aux 26 guérisons, 
abstraction faite des 8 opérations pratiquées depuis août 1891, les 
résultatii sont : 7 récidives dont 4 morts en 1 an environ et 3 en- 
core vivants (8 mois, 7 mois, 6 mois), et il est à noter que ces 
femmes après l'opération ne perdent plus et souffrent beaucoup 
moins; 8 guérisons maintenues depuis: une, 9 mois, les autres 
depuis 8 à 9 mois. Il est à noter, d'ailleurs, que les succès définitifs 
de l'amputation partielle eussent a fortiori été obtenus par la 
totale et M. Segond pense, avec Pozzi, avec Bouilly, que plus un 
cancer est petit, plus il est indiqué d'enlever l'utérus entier. 

M. Vkrneuil a revu ricemment une dame qu'il a opérée en 1869 
d'un épithélioma par l'amputation du col. Il persiste à penser 
qu'après l'amputation partielle, la moyenne de survie est plus 
longue. 

M. ScHWARTZ n'a fait que trois hystérectomies vaginales pour 
cancer. Une fois la récidive est survenue au bout de 6 mois. Chez 
les deux autres malades sont survenues des complications opéra- 
toires : une fois, une incontinence d'urine persistante ; une fois, 
une fistule vésico -vaginale, la vessie ayant été intéressée par une 
pince. M. Schwartz, considérant que la récidive a lieu au moins 
7 fois sur 10, est donc décidé à ne plus opérer que les cas tout à 
fait simples. 

n a d'autre part fait une amputation du col dont le résultat se 
maintient depuis 1885 ; deux supra- vaginales ayant donné 18 et 
15 mois de survie. 

M. Terrier a retrouvé une des deux malades qu'il avait perdues 
de vue : elle vit, depuis 2 ans et 7 mois, sans ombre de récidive. 

Séance du 2 décembre 1891. 

Hystérectomieponr cancer utérin. 

M. BouiLLY avait en 1888, 30 opérations dont 29 pour cancer, 
avec 7 morts. Depuis, il a fait 21 hystérectomies vaginales qui se 
répartissent en : 1889, 5 cas, 3 morts ; 1890, 11 cas, 5 morts ; 1891, 
5 cas, l mort. Malgré l'habileté plus grande de l'opérateur, la létha- 
lité de cette deuxième série dépasse donc celle de la première. Les 



40 SOCIÉTÉS SAVANTES 

3 morts de 1889 sont dues : 2 à la septicité ; 1 [au choc, chez une 
femme opérée à Tétat d'épuisement. En 1890, il y a S décès direc- 
tement imputables à l'opération : une péritonite septique due à 
une plaie de la vessie, une hémorrhagie retardée par défaut d'ap- 
plication d'une pince ; 1 décès par urémie quoique l'uretère ait été 
parfaitement respecté ; 1 décès par choc chez une femme épuisée à 
Favance, 1 péritonite septique enûn dans un cas de cancer du corps 
où l'utérus était très volumineux, où l'opération fut très laborieuse 
et où le péritoine fut infecté malgré la précaution qu*avait eue 
M. Bouilly de suturer d'abord les lèvres du col utérin. 

La gravité opératoire est donc réelle, mais si Ton se place au 
point de Mie de la survie sans récidive, le bénéfice est quelquefois 
considérable ; depuis 1886, M. Bouilly a 3 opérées qui vivent sans 
récidive depuis 3 à 4 ans, et 3 depuis 15 et 17 mois ; d'autres ont 
des récidives tardives : telle une femme de 38 ans (et à cet Age le 
cancer utérin va vite) qui a eu 4 ans et 4 mois de survie ; une 
femme opérée en 1880 a vécu 2 ans 1/2 en parfait état et depuis 
10 mois est en récidive; une autre est en récidive depuis 1 an après 
2 ans et 5 mois de santé. Certes les récidives rapides sont fréquentes 
et M. Bouilly en compte 8 après 9 mois et moins. 

Au total, sur 50 cas, M. Bouilly a 16 morts et 3ô guérisons opé- 
ratoires, avec 6 guérisons maintenues de 15 mois à 4 ans et 4 mois ; 
6 survies prolongées avec récidive tardive de 2 à 4 ans ; 18 réci- 
dives dans le cours de la première année et mort de 1 an à 18 mois 
après Topération. Ce n'est donc pas brillant. Mais est-ce bien infé- 
rieur à ce que nous donne l'ablation du cancer de la langue. Lliys- 
térectomio partielle n'a pour elle que sa bénignité plus grande, 
mais ses résullats thérapeutiques sont déplorables : sur 15 cas 
(dont 2 pour de tout petits cancers) M. Bouilly a eu 15 récidives 
rapides. D'autre part pour les petits cancers limités, l'hystérec- 
tomie totale csit bénigne. M. Bouilly préconise donc l'abstention 
quand on n'est pas sur de tout enlever ; l'hystérectomie totale pour 
les cancers petits et limités. 

M. RicuELOT. — M. Veroeuii a dit qu'à son sens la cause n'est 
pas encore entendue, et il nous a priés do faire des hystérectomies 
partielles pour compurer avec la tolalo ; jo lui rappellerai que ce 
fut précisément ma conduite. En 18SI\ j'ai \nulu otudier la ques- 
tion sur de nouvelles ba.ses et j'ai fait ilox rtuipuluiiiïns partielles : 
les résultats thérapf»utiqu\'? ont été «lôploraM^'s - i«>nimo c«ux de 



SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 41 

M. Bouilly, — et j'y ai renoncé. Quant à la gravité, ma dernière sé- 
rie est très bonne, et je m/î sépare à cet égard de MM. Terrier, Se- 
gond, Bouilly. Certes, nous serons toujours obligés d'op^érer parfois 
sur de mauvais terrains, et ces cas viennent grever les statistiques, 
mais pour un cancer petit, sur un utérus mobile, rhystôrectomie 
vaginale n'est pas grave. On a objecté à l'ablation totale que les 
récidives ont lieu dans les ligaments larges et non dans le moi- 
gnon. C'est vrai souvent, mais non toujours. Enfin, et surtout, 
M. Verneuil insiste sur la statistique brutale des mois de survie 
moyenne. Cela ne me parait pas sérieux. Dès que la récidive sur- 
vient, la partie est perdue ; ce qu'il faut donc, c'est examiner la 
durée des survies sans récidive. Or, à cet égard, j'ai cité des guéri- 
sons assez nombreuses maintenues actuellement depuis 2 à 5 ans ; je 
rappellerai les cas semblables de MM. Terrier et Bouilly. Ces faits 
sont à nos yeux de grande importance. M. Verneuil semble avoir 
eu par l'amputation partielle une bonne série : nous en avons eu de 
mauvaises. Quant à la survie de 22 ans, dont parle M. Verneuil, je 
me permettrai quelques doutes ; en 1869 ou 1870, on diagnostiquait 
volontiers cancer tous les gros cols décbirés de la métrite fongueuse, 
et rhistologie n'avait pas dit son dernier mot sur la question. Et, 
d'ailleurs^ si c'était bien réellement un cancer, cela prouve simple- 
ment que la cure radicale du cancer est possible et on ne saurait 
reprocher à Thystérectomie totale d'être encore trop jeune pour 
pouvoir présenter à son actif un résultat semblable. 

Hystérectomie pour cancer. 

M. RrcHELOT résume d'abord la discussion, prématurée à son 
sens, où M. Verneuil, en 1888, a pu croire avoir porté le coup fatal 
à rhystérectomie totale. A cette époque, il est certain que cette 
opération, encore mal réglée, avait une haute mortalité, et M. Ri- 
chelot sur 24 cas pivait 9 décès ; mais il s'était compromis sur des 
cas auxquels aujourd'hui il ne touche plus volontiers ; certaines 
morts étaient imputables à des fautes opératoires manifestes. Et 
cependant les résultats ne sont pas nuls car des 15 malades res- 
tantes de cette première série, 3 sont sans récidive aujourd'hui 
depuis 5 ans, 4 ans et 11 mois, 4 ans et 5 mois. Pour reprendre la 
question sur de nouvelles bases, M. Richelot a d'abord enlevé par 
l'amputation sus-vaginale deux cancers qui lui semblaient tout à 
fait limités : les deux fois il y a eu repuUulation immédiate du 



42 SOCIÉTÉS SAVANTES 

mal ; et il ne faut pas oublier que dans 8 cas de M. Verneuil la 
section passait dans la tumeur. Aussi bien dans deux cas datant 
de janvier 1890 M. Richelot a fait Thystérectomie totale, quoique 
le mal parût bien être au col, et il a constaté qu'il remontait dans 
le corps. Ces deux femmes sont aujourd'hui vivantes sans récidive. 
Aujourd'hui que Thystérectomie totale est devenue bénigne, nous 
n'avons donc plus le droit de tenter l'ablation partielle et cette 
bénignité est prouvée par la nouvelle série de M. Richelot : 22 cas 
avec 1 seul décès, par intoxication iodoformée probablement. Il y 
a bien eu un décès tardif, après une opération faite pour restaurer 
une fistule vésico-vaginale : il est probable qu'une aiguille a per- 
foré le péritoine. Ces fistules, rares d'ailleurs, si en opérant on 
rase bien l'utérus, ne doivent être opérées que fort tard; une autre 
fois M. Richelot a voulu en opérer une rapidement et il a em- 
broché l'intestin, d'où une fistalette fécale, heureusement vite 
guérie. 

La question de bénignité jugée, voyons celles de récidives, c'est- 
à-dire le laps de temps écoulé avant le début de la récidive^ car il 
est mieux de calculer la survie comme M. Verneuil en addition- 
nant aux mois de santé parfaite ceux pendant lesquels a évolué 
la récidive. Or, M. Richelot compte 4 récidives, dans 4 cas où le 
ligament large était déjà envahi ; 5 opérations trop récentes pour 
entrer en compte; 11 cas suns récidive opérés du 2 janvier 1890 au 
31 avril 1891, et il est à remarquer que deux fois il y avait du 
cancer dans le corps et dans le col, une fois dans le corps seul; 
que 4 fois la tumeur allait tout près des culs-de-sac du vagin. 



SOCIÉTÉ OnSTl%TRlCALE El' «YXKCOLO<ligUE DE PAmS 

Séttrict* du 10 décetnbrp 18i>l. 

Suite de la discu^^sion sur racoommodation en obstétrique (1). 

Gfndrdn. Hystérectomie raginale. ~ L^autour pré^iente un utérus 
avec la trompe et Tovaire du côlô droit. 

(^elte pièce pathohv»iquo a été onlovo^ par hystêroctomie vaginale 
sur une ftMunie do 'M) uns, dont la santt» otail fortomtMU compromise 
par dos accidents ^dolllours abdonnnab^Kjunnorrha^jies abondantes 

(1 CVttiMiitcuîiisioii sera r«'{«m\KH» «pwnil »»niî M*r.\ viMiiîN!i\ 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 43 

et réitérées, anémie profonde) datant d'environ 20 mois. L'utérus 
augmenté dans toutes ses dimensions (cavité utérine, 9 cent. 1/2), 
contient dans sa paroi postéro-latérale droite, un fibro-myôme 
de la grosseur d'une noix, fixé dans sa loge par un large pédicule. 
Avant d'être opérée, la femme s'était soumise, à deux reprises 
différentes, au traitement électrique qui, la première fois, parait 
avoiramené une atténuation, mais seulement transitoire, des acci- 
dents. La femme commença à se lever 15 jours après l'opération. 

a 

Bar présente uti nouveau-né âgé de 8 jours. Sur le cuir chevelu, 
on constate un certain nombre de plaques nummulaires de 8 à 
10 millimètres de diamètre, au niveau desquelles les cheveux sem- 
blent manquer, et qui, par la minceur et la coloration rosée de la 
peau, tranchent vivement sur les régions environnantes. 

Cet enfant est, en outre, atteint d'un double pied bot talus ; de 
plus, ses mains ont une forme singulière^ elles sont petites, peu 
épaisses et très effilées. A cause de la coïncidence de ces lésions 
multiples, l'auteur pensa d'abord que les altérations anatomiques 
siégeant au cuir chevelu étaient la conséquence d'un arrêt de 
développement dû à la compression de l'amnios. Mais, l'enfant 
ayant, depuis quelques jours, présenté sur les mains des lésions 
pemphigoïdes, M. Bar estime que ces plaques atrophiques sont 
simplement des vestiges d'un pemphigus du cuir chevelu ayant 
évolué pendant la vie intra-utérine. 

Bonnet. — Présentation d'instruments : !<> Sonde intra-atérine de 
Doléris, modifiée par R. Pichevin ; 2^ Appareil pour l'irrigation con- 
tinue, par R. Pichevin ; 8<> Appareil à irrigation continne, par 
MM. Bonnet et Petit. 

Chaput. Du débridement de la valve comme opération prélimi- 
naire et de la technique de l'extirpation de l'utéras par le vagin. 
— L'auteur estime que les chirurgiens n'utilisent pas assez fré- 
quemment un procédé opératoire dont les accoucheurs ont su déjà 
tirer parti, dans les cas nombreux où il est avantageux d'élargir 
la voie vaginale. Technique du débridement, incision : Du côté 
de la peau, l'incision est représentée par une ligne qui commence 
en htiutà2 centim. environ du milieu delà fourchette, se dirige en 
bas et en dehors vers l'ischion et s'arrête après un parcours de 
4 à 5 centim. L'incision se prolonge en haut dans le vagin, à 5 cen- 
tim. du bord de la vulve, dans le môme plan que l'incision cu- 
tanée. 



44 SOCIÉTÉS SAVANTES 

n ne faut pas faire Tincision des parties superficielles vei*8 les 
tissus profonds, car les tissus fuient et on n'obtient pas un débrl- 
dément suffisant. Il est indispensable de faire la section par trans- 
fixion, ce qui donne beaucoup de rapidité à l'opération et permet 
d'obtenir une brèche convenable. Hémostase : Aussitôt que la sec- 
tion est faite des jets artériels s'élancent de la plaie. De la main 
j^auche, l'opérateur pince la lèvre gauche de la plaie ; il réserve na 
main droite pour appliquer les pinces hémostatiques, aussi la com- 
pression de la lèvre droite est-elle réservée à l'aide situé de ce côté. 
Avec les pinces hémostatiques le chirurgien saisit l'angle supérieur 
de rincision et les deux angles latéraux (l'aspect des surfaces 
cruentées est celui d'un losange) ; on étale largement les surfaces 
saignantes et Ton peut alors pincer un à un tous les vaisseaux qui 
donnent. L'hémostase terminée» on laisse les pinces en place. On 
exécute alors l'opération principale, extirpation de l'utérus ou autre, 
et quand tout est terminé, pansement compris, on procède à la 
suture du débridement. Suture du débride ment : placer d'abord 
le fil correspondant aux angles latéraux du losange, sans quoi il 
est difficile d'obtenir un aû'rontement correct. 

Avec une aiguille d'Emmet, on chemine au-dessous des surfaces 
cruentées et on place un fil d'argent assez fort, sur les deux chefs 
duquel on place une pince hémostatique. On exécute ensuite la 
suture vaginale, de haut en bas, soit avec l'aiguille d'Emmet, soit 
avec un Reverdi n ou Lamblin courbe, on peut employer des crins 
de Florence ou mieux des catguts pour cette suture vaginale. 
Arrivé au fil d'argent, on le tord et on conserve environ 5 à 6 cent, 
des 2 chefs qu'on utilise pour le pansement. Pansement, soins 
consécutifs :Ta>mYion vaginal à la gaze iodoformée, gazeiodofor- 
mée autour des chefs du fil d'argent. Tous les jours : toilette de la 
vulve ; les fils cutanés sont enlevés au 8« jour, le fil d'argent au 15*. 
Double débridement : Dans certains cas, il est utile de débrider 
des deux côtés. Résultats éloignés : excellents. 

Indications du délridement vulvaire: l® Dans V extirpation de 
Vutérus pour fibrome, pour salpingite, ou pour cancer. 

Toutes les fois que la vulve est gênante par son étroitesse, ou 
que la tumeur est volumineuse. 

Le débridement simple ou tloublo pormottra d'amener l'organe 
à la vulve avec la plus grando faillite; on a\»ra sous l'œil tous 
les points qui saignent, on plaooru If h jiIucoh fuoiloment, et le 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 45 

doigt pourra évoluer à l'aise, malgré la place prise par le col, les 
pinces érigaes, les clamps et les écarteurs. 

Il faut avoir enlevé de grosses tumeurs dans des vagins étroits 
et fait la même manœuvre après dôbridement pour apprécier les 
bienfaits de cette pratique. 

2o L'énucîéalion des fibromes par la voie vaginale {méthode 
de Péan) se trouve également très facilitée par le débridement. 

3« J'ai encore employé avec avantage le débridement pour extir- 
per par le vagin le pédicule d'un ûbrome enlevé préalablement 
dans la même séance par hystérectomie abdominale. 

Chez une jeune femme à vulve étroite, j*ai fait le débridement 
pour extirper tardivement le col utérin dans un cas où la cons- 
titution d'un pédicule rentré avait déterminé une abondante sup- 
puration. 

4® Chez les vierges, toutes les opérations un peu complexes 
sur l'utérus nécessiteront le débridement, — Dans un cas de 
gros polype utérin chez une vierge, j'ai pu, grâce au débridement, 
exécuter facilement une opération qui eût été très difficile sans 
cette précaution. 

5** Dans les fistules vésico-vaginales inaccessibles. — Une 
grosse femme de 52 ans, entrée à la Salpôtrière, dans le ser- 
vice de M. Terçillon que j'avais l'honneur de remplacer, pour 
une tumeur de la vessie, fut opérée par moi le 19 juin 1891. Je lui 
lis la taille vésico-vaginale et pus par cette voie extraire un gros 
champignon implanté sur le côté gauche du bas-fond de la vessie. 

Malgré la suture de la plaie vésico-vaginale, il se produisit une 
iistule qui fut rebelle à la sonde à demeure et à des cautérisations 
répétées au thermocautère. 

Je me mis en devoir de Toblitérer chirurgicalement, mais le 
vagin présentait une profondeur de 12 centimètres, au moins et 
était si plissé, si exubérant qu'il était très difficile de voir seule- 
ment la iistule. Impossible de tirer en bas le col, disparu par l'atro- 
phie sénile. 

J^exécutai alors le double débridement de la vulve et pus sans 
aucune peine rendre la iistule accessible, l'aviver et la suturer. La 
malade guérit. 

sfi Le débridement vulvaire présente encore de nombreuses 
applications à l'obstétrique, que je ne veux pas développer ici, et 
qui ont été déjà signalées par Dûhrssen. 



46 SOCIÉTÉS SAVANTES 

Technique de V extirpation de Vutérus pour pyosalpinx. — Jo 
coQseille systématiquemeat le débridement uni- ou bilatéral de la 
vulve, sauf dans les caer où les dimensions de cet oriiice sont 
énormes, ce qui est rare. 

J'ai dit plus haut combien cette précaution élargissait le champ 
opératoire et rendait Textirpation de l'utérus facile et rapide. 

Dans presque toutes mes opérations pour salpingite, j'ai pu 
enlever la matrîce avec la plus grande facilité et en quelques 
minutes ; j'ai même pu mener à bien des extirpations d'utérus 
cancéreux qui eussent été impossibles sans le débridement. 

Les différents temps de l'extirpation de l'utérus par morcelle- 
ment ont été trop bien décrits par Péan pour que j'y revienne. 

Je signalerai seulement un point important qui m'a été signalé 
par mon maître Terrillon. Cet auteur déchire avec le doigt les 
ligaments larges t\ leur insertion à l'utérus, au lieu de les couper ; 
grâce à cette manœuvre, il a très peu d'iiémorrhagie et je l'ai vu 
bien souvent faire des hystérectomies complètes sans poser une 
ligature, ni laisser plus d'une pince ou deux pinces à demeure. 

Le morcellement de l'utérus m'a toujours paru avantageux pour 
le segment inférieur de l'utérus, mais pour le corps de l'organe je 
trouve plus avantageux d'en faire faire la section verticale ; en 
saisissant chaque morceau d'utérus on a plus de prise pour tirer 
sur les annexes et les extirper secondairement. 

J'ai toujours pu faire l'extirpation complète des annexes après 
rhystérectomie (sauf certains cas où il y avait de très grandes 
poches) ; et j'attribue la facilité que j'ai eue au débridement de la 
vulve qui permet d'introduire facilement les quatre doigts de la 
main dans le bassin. Suit le résumé deji 13 observations sur les- 
quelles est basé cet intéressant travail. 

BoNNAiRE, — Rapport sur une observation de Rétention plaoen- 
taire par décidno -sarcome du placenta. 

Charpentier. — Présentation d'un Fibrome de Turètlire. 

P. Petit communique une observation très intéressante : Kjste 
hydatiqne dn foie de la contenance de 4 litres, psendo-métrite et 
stérilité. Laparotomie. Onérison. Orossesse immédiate. — Il y avait 
dans ce cas une particularité intéressante. La femme était atteinte 
de leucorrhée abondante, qui avait fait penser à une métrite invé- 
térée. Or, le curettage resta absolument ou à peu près inefïicace 



GHIRURaiE ABDOMINALE 47 

contre ces écoulements, qui disparurent par contre après la guô- 
rison du kyste bydatique. 

R. L. 



REVUE ANALYTIQUE 



I. — CHIRURGIE ABDOMINALE 

Appareil à BtèrlUsatlon pour salles d^opérations; quelqaes considé- 
rations snr la désinlectiôn dans les cliniques, Fristch. Cent f, Gyn,, 
1890, n» 10, p. 154. 

Il se manifeste actuellement une tendance trôs nette à restreindre 
l'application des antiseptiques et à réaliser, par contre, l'asep- 
sie du milieu opératoire. Aussi, est-il devenu nécessaire de pou- 
voir disposer d'une quantité considérable d'eau stérilisée. Dans 
le service de Fristch, on se sert des Hubstances antiseptiques jus- 
qu'au moment où Ton commence réellement Popération. A partir 
de ce moment, c'est exclusivement d'eau stérilisée qu'on se sert 
pour le nettoyage des éponges, des mains. L'auteur décrit, avec 
figures à l'appui, l'appareil qu'il a imaginé, et qui lui permet d'ob- 
tenir, en très peu de temps, toute la quantité d'eau, sûrement sté- 
rilisée, nécessaire. 

R. L. 

De l'asepsie dans les laparotomies, (Zur Asepsis belLaparotomien) 
Rein. Cent, f, Gyn., 1890, n» 9, p. 139. 

Depuis 1887, parce qu'il avait perdu trois de ses opérées, dont la 
mort pouvait être attribuée sinon formellement, du moins avec 
une certaine vraisemblance, à une intoxication 2 foip par l'acide 
phénique et une fois par le sublimé» l'auteur est devenu plus 
réservé quant à l'application de Vantisepsie. Par contre, il s'est 
efforcé d'obtenir une asepsie aussi rigoureuse que possible de la 
salle réservée aux laparotomies, des instruments, des pièces de 
pansement, du linge, des substances pour la ligature, etc. A cet 
effet, il utilise les températures élevées, chaleur humide (110-119<' 
C), chaleur sèche (120-140°), eau bouillie, la méthode de Fur- 



48 REVUE ANALYTIQUE 

brlnger pour le nettoyage rigoureux des njains (nettoyage méca- 
nique, eau chaude, alcool et sublimé). 

Il a, on se conformant à ces précautions de simple asepsie, 
fait 60 laparotomies, savoir : 

Ovariotomies 38 

Ënucléation de kystes intra-ligamenteux 4 

Myotoraies , 5 

Salpingotomies 4 

Laparotomie exploratrice 3 

Grossesse extra-utérine abdominale 2 

Résection de carcinome kystique 1 

Ventrofixation de l'utérus 1 

Laparotomie secondaire 2 

60 

uvec une seule mort, soit une mortalité de 1,6 p. 0/0 au lieu de 11,5 
p. 0/0 qu'il avait eue dans la série précédente, où il avait appliqué 
l'antisepsie. D'autre part, les suites opératoires furent, d'une ma- 
nière générale, plus satisfaisantes qu'après les laparotomies faites 
avec antisepsie. 

Afin de constater jusqu'à quel point Vasepsie avait été réalisée, 
oii soumit aux différents moyens capables de démontrer le degré 
de stérilisation les objets qui avaient servi soit pour Topération, 
soit pour le pansement, et le résultat de ces expériences démon- 
tra que tout le voisinage de la plaie était la plupart du temps 

absolument stérile» 

K. L. 

Expériences sur les conditions étiologiqnes des adhérences périto- 
tonéales après la laparotomie. (Versuche ûber die Ëntstehungsbe- 
dingungen peritonealer Adhaesionen nach Laparotomien), Kel- 
TERB4>RN. Cent. f. Gyn., 1890, n» 51, p. 913. 

Sânger a émis l'opinion qu'après résection du péritoine pariétal, 
pas n'est besoin de 2 surfaces cruentées pour produire des adhé- 
rences, qu'une seule sufût, qu'au niveau de la solution de continuité 
de la séreuse, il ne se reforme pas d'épithélium, mais que la 
production d'adhérences est inévitable. D autre part, Dembowski 
qui a fait, sur la même question, une série d'expériences sur des 
animaux, était arrivé à des résultats se résumant de la façon sui- 



GHIBUROIE ABDOMINALE 49 

vante : les corps étrangers, ligatures et portions correspondantes, 
eschares provoquent sûrement des adhérences péritonéales ; iodo- 
forme, caillots sanguins, liquides irritants et antiseptiques, lésions 
diverses du péritoine n'ont pas d*actiou notable et ne détermi- 
nent pas des adhérences au niveau d'une séreuse d'ailleurs nor- 
male. 

A son tour, Kelterborn a institué une série d'expériences (18) sur 
des animaux (chats, chieti, lapin), et il est arrivé à des conclusions 
bien différentes : 1) les exfoliations épithéliales, les eschares du 
péritoine, dans les cas non compliqués, ne provoquent aucune for* 
mation d'adhérences. 

2) Les ligatures intra-abdominalès ne donnent, en général, pas 
lieu à la formation d'adhérences ; elles accusent une tendance 
à s'enkyster. 

3) La formation d'adhérences dans la cavité abdominale, consé- 
cutivement à la laparotomie, le péritoine étant normal, dans l'im- 
mense majorité des cas, est due à une infection. £» somme, rien 
ne s'élève contre le large usage du thermocautère, dans la lapa- 
rotomie, pour la destruction des adhérences. 

R. L. 

De la prodnetion des adhérences péritonéales. (Zur Enstehungder 
peritonealen Adh&sionen). Dembowski. Cent.f, Gyn,, 1891, n<> 15, 
p. 381. 

Les recherches expérimentales de Kelterborn ont été inspirées 
par Kustner. Celui-ci, à la suite d'un fait clinique, avait été con- 
duit & mettre en doute les propositions émises par Dembowski sur 
réUologie des adhérences péritonéales. Kustner avait enlevé une 
tumeur ovarique dont le poids excédait 30 kilogr., qui avait con- 
tracté des adhérences intimes avec le péritoine pariétal et Tépi- 
ploon, et qui adhérait aussi fortement avec la vessie, l'S iliaque, 
le fond de l'utérus et le ligament large gauche. Ces adhérences 
furent détruites, soit avec la main, soit avec le thermocautère et 
cela ne se ût pas sans produire des eschares profondes et étendues. 
La tumeur enlevée, on constata que les anses intestinales adhé- 
raient assez solidement entre elles, on les désunît avec le doigt. 
Le revêtement séreux, inégal, irrégulier de^ anses intestinales se 
recouvrit en outre de gouttelettes de sang de la grosseur d'une tôte 
d'épingle. Or, 14 mois jilus tard, le sujet de cette observation ayant 

▲mr. Di QTir. — Tob zzxm 4 



50 REVUE ANALYTIQUE 

été laparoiomUé de nouveau pour une volumineuse hernie *abdo~ 
minale, Kuiitner ne rencontra aucune adhérence, pas plus au 
niveau des anses intestinales, jadis adhérentes entre elles, qu'au 
niveau des organes pelviens. 

Dembowski explique ces constatations (absence d*adhérences) 
en contradiction, apparente du moins, avec les résultats de ses 
propres expériences, en insistant sur les grandes différences que 
présentent, dans leur mode de réaction contre les actions irritan* 
tes> les divers viscères abdominaux. Il n'y aurait aucune parité à 
établir, par exemple, entre les anses intestinales, douées de mouve- 
ments propres, incessants, et le grand épiploon qui en est absolu- 
ment dépourvu. Ce dernier et les organes dépourvus comme lui 
de mouvements propres, sont aptes à contracter des adhérences 
durables. Au contraire, les anses intestinales en contractent moins 
facilement, et de plus, les expériences faites démontrent qu*apré8 
en avoir contracté, les mouvements dont elles sont animées peu- 
vent parfaitement arriver à les détruire. Aussi ne doit-on pas con- 
clure, parce qu'on ne trouve pas d'adhérences à une seconde lapa- 
rotomie faite longtemps après la première, qull ne s'en était ja- 
mais produit. D'autre part, si dans le cas cité par Kustner, le grand 
épiploon n'avait pas contracté d'adhérences au niveau des escha- 
res situées sur le péritoine pariétal et dans Texcavation pelvienne» 
c'est très vraisemblablement, d'après Dembowski, parce qu'après 
l'opération, il n'arrivait pas jusque-là. 

En ce qui concerne les expériences de contrôle faites par Kel- 
torborn, l'auteur leur reproche surtout d'avoir été conduites sui- 
vant une technique différente de la sienne et qui s'écarte davantage 

dos conditions ordinaires des laparotomies. 

R. L. 

ReoherchM expérimentales sur It production des adhérencea dans 
la c«Tllé abdominale après la laparotomie. (Experimentelle Unter- 
suchungen Uber die Kntstohung von Adhftsionen in der Bau- 
chhohle nach Laparolomien). Thom8*>n. Cent, f, Gyn.^ 1891, n»5, 
p. UX). 

Travail bast^ sur de nombrou«os oxjn^rionoos sur des animaux 
(i')uils, lupins, un stMil ihion). I/auteur sVst tanttH servi des anti- 
soptttju<^s. (anlAt il s*ost oiTorcé ile rêulisor une asopsie rigoureuse, 
mais il n'a constaté daï)s los rôMiltats îi\io\ino diiTeronc^ imputa* 



CHIRURGIE ÂBOOMINALB 5t 

ble à l'une ou l'autre de ces deux méthodes. Enfin, dans le but dé 
ne pas injustement rapporter aux autres circonstances de l'expéri* 
mentation des elFets qui auraient pu relever d'une infection, toutes 
les expériences ont été soigneusement soumises au contrôle bacté- 
riologique. Les résultats obtenus se trouvent résumés dans les 
propositions suivantes : ' 

1) Il se produit des adhérences épiploïques et intestinales en 
dehors de toute infection au niveau des plaies de laparotomie 
tout à fait stérileSi comme au niveau de plaies musculaires volon- 
tairement produites au niveau de la paroi abdominale interne. 
La suture exacte des plaies avec des fils de soie prévient la 
plupart du temps la production d*adhérences étendues, . 

2) Les pertes de substance supet^ficiélles du péritoine gué-- 
rissent sans aucune complication, 

3) Avant la fermeture de l'abdomen, il importe d'étendre 
lépiploon en arrière de la paroi abdominale, dans le but de 
prévenir la formation d'adhérences intestinales. 

4) Il peut survenir après la laparotomie une péritonite septi- 
que, reconnaissant pour cause une infection par Vair ambiant. 

5) Des corps étrangers, même stériles (gaze iodoformée, par 
exemple), à condition quHls aient un certain volume , et qu'ils 
soient capables de déterminer une irritation assez intense^ 
pfi*uvoquent la formation d'adhérences dans la cavité abdomi- 
nale, 

R. L. 

Des aections abdominales, leurs indications, leur manuel opéra- 
toire. (Indications for abdominal section and the détails of its per^ 
formance), par Lawson Tait. Med. Rec, N.-Y., 3 mai 1890, 1. 1, 
p. 485. 

Depuis 10 ans, l'école chirurgicale moderne, malgré les efforts 
de la vielle école, a établi l'importance et l'utilité de la laparotomie 
exploratrice. Lorsque l'état d'un malade rend la vie insupportable, 
il est aujourd'hui a Imis que, même en l'absence de diagnostic 
précis, on doit ouvrir le ventre, voir quelles sont exactement leis 
lésions et, séance tenahte^ agir de manière à soulager le maladç 
et à le guérir, s'il se peut. L'incibion exploratrice a si peu de gra- 
vité, que Tait Ta pratiquée dans le s?ul but de démontrer à des 
médecins, dont la thérapeutique variait constamment avec leurs 



52 REVUE Al^ALYTIQUB 

indécisions diagnostiques, qu'ils avaient affaire à un cancer du 
foie. 

La vieille école parle constamment de diagnostic précis, c'est 
joli à dire ; mais en pratique, il faut voir, lorsqu'on opère les 
femmes, quelles erreurs ont faites ces grands maîtres. La pratique 
de rincision exploratrice seule, en rectifiant les diagnostics, per- 
mettra peut-être un jour d'arriver à établir la valeur séméiologi- 
que exacte des signes constatés. Actuellement, nos connaissances 
sont certainement insuffisantes. 

La malade doit prendre la veille de l'opération un laxatif et le 
matin un lavement. 

Lawson Tait se sert d'un mélange de 2 parties d'éther et de 
1 de chloroforme, pour anesthésier les malades au-dessous de 
45 ans; au delà de cet âge, il augmente la proportion de chloro- 
forme, donnant le chloroforme exclusivement au delà de 60; 
d'après lui, Téther irrite les bronches, et est, surtout chez les mala* 
des âgés, la cause d'une bronchite ou d'une autre complication 
qui les emporte au bout d'une huitaine. 

Les instruments et les éponges soigneusement comptées sont 
placés dans des cuvettes pleines d'eau ordinaire prise au robinet. 
Ce qui importe c'est non les introductions de germes isolés, mais 
l'abandon dans la plaie de parcelles mortifiées, de caillots sanguins 
par exemple, qui leur serviraient de nid. Pendant l'opération un 
aide, responsable des éponges, les lave constamment dans de Teau. 

L'incision doit être de 2 à 4 ou 5 pouces de long ; on passe dans 
l'interstice des muscles droits ; saisissant ensuite avec deux pinces 
le péritoine et le soulevant on l'ouvre d'un coup de bistouri sans 
avoir à craindre de léser les organes sous-jacents. On agrandit la 
plaie, en passant le doigt dans son iptérieur et incisant sur lui. 

Lors de tumeur excentrique, on peut inciser ailleurs qu'au lieu 
d'élection : alors on choisit le point le plus saillant de la tumeur. 

Au cours de l'opération on se sert de pinces à pressiou comme 
rétracteurs. Les sutures doivent être faites avec la soie de Chine, 
substance résorbable, si elle est pure, ce que Ion peut reconnaître 
à sa solubilité complète dans la potasse caustique ; pour peu qu'il 
y ait mélange de coton il reste un résidu ; le drainage, pratiqué 
pour la première fois en 18G4 par Kœberlé, qui est resté 4 ans sano 
pouvoir faire d'adeptes, est aujourd'hui d'un emploi courant, de 
même le lavage du péritoine qui doit détacher tous les caillots, 



CHIRURGIE ABDOMINALE 53 

tous les débris et qui, en môme temps, a Tavantage d'arrêter le 
suintement des adhérences déchirées. 

Après l'opération, L. Tait n'autorise les malades qu'à se rincer 
la bouche avec de l'eau tiède ; il leur interdit toute ingurgitation 
de glace, etc. Le second jour il leur donne un peu de lait et d'eau 
de seltz. Le troisième jour est le jour critique. S'il y a la moindre 
distension épigastrique, pouvant faire craindre le début d'une péri- 
tonite, il faut donner un léger purgatif salin et un lavement. 

Au point de vue pronostique il n'y a pas grand compte à tenir de 
la température; le grand guide est le pouls, lorsqu'il monte à 120, 
la situation est grave ; le faciès est aussi un bon guide. Une malade 
qui, après Topération, n'est pas calme, qui babille et s'agite, est 
une malade à peu près certainement perdue. 

H. H. 

Cent laparotomies, par N.-N. Fenomenow. Yratch, 1890, 
n°« 16, 18, 19. 

Ces opérations exécutées dans l'espace de deux ans et demi se 
rapportent à des kystes de l'ovaire et des trompes, des fibromes 
utérins, des grossesses exira-utérines, quelques opérations dans le 
cours de la grossesse, un sarcome de l'ovaire chez une enfant de 
8 ans, une hernie ombilicale opérée sur une enfant d'une heure, 
un kyste du mésentère. Il y a eu cinq décès, deux femmes étaient 
atteintes de péritonite fibrino-suppurée, et avaient été opérées sans 
espoir de réussite ; deux succombèrent à l'infection et la dernière 
se cachectisa progressivement. Depuis deux ans aucune substance 
antiseptique n'est employée dans le cours de l'opération, on ne 
s'en çert que pour le nettoyage du vagin. L'eau bouillie et bouil- 
lante est obtenue simplement à l'aide d'un grand samovar. 

Dans ces conditions la réunion par première intention n'a fait 
défaut que trois fois et les suites ont toujours été aussi simples 
que possible. M. W. 

De l'état anatomo-pathologique des ovaires dans les névroses, par 

M"« S. V. FiLEMONOW. 

L'examen microscopique a été fait sur les ovaires de deux fem- 
mes opérées par le D' Lebedew*. Elles présentaient toutes les deux 
des phénomènes douloureux du côté des ovaires, des troubles 
menstruels et des phénomènes hystériques et les ovaires furent 
trouvés profondément altérés dans leur structure, quoique peu 



54 REVUE ANALYTIQUE 

volamineux. Les lésions portent sur les vaisseaux, les nerfs et les 
vésicules de de Graaf. Les artères présentent les altérations habi» 
tuelles deTendo-périartérite chronique, le tissu conjonctif des nerfs 
était notablement hyperplasié et un certain nombre de cylin- 
dres axiles atrophiés. Les vésicules de de Graaf en nombre nor- 
mal étaient presque toutes altérées, quelques-unes gélatineuses^ la 
plupart dépourvues d'œuf, distendues par un contenu granuleux 
unifornie ; la tunique fibreuse du follicule très épaissie, la couche 
épithéliale au contraire atrophiée. Dans les quatre ovaires étudiés, 
l'albuginée présentait une épaisseur et une résistance anormales 
et la couche corticale de l'ovaire était élargie par rapport à la 
substance médullaire. Il est à noter cependant qu'il n'y avait pas 
de sclérose du parenchyme ovarien, pas d'oophorite diiTuse pro- 
prement dite. 

M. WiLBOUSCHBVITCH. 

Gonsidération sur une série de cest laparotomies. (Remarks upon 
one hundred abdominal sections), par Stansburt Sutton. The 
American Lancet, Détroit Mich.y février 1860, t. XIV, p. 47. 

L'auteur a divisé par séries de 10 les cent laparotomies qu'il a 
pratiquées et montre le nombre de plus en plus considérable des 
succès qull a obtenus. Il donne sur sa manière d'opérer, sur ses 
aides, sur les substances qu'il emploie des détails parfaitement 
connus. P. N. 

Résultats des laparotomies aseptiques. (Die Resultate der aseptis- 
chen Laparotomien), H. Fritsch. Cent, f, Gyn., 1890, m 29, p. 515. 

Du 12 février jusqu'au 4 juillet, il a été fait 52 opérations, dans 
lesquelles on s'est efforcé de réaliser une asepsie rigoureuse. 

Opération de Porro 1 

Opération césarienne 1 

Ovariotomie 28 

Laparo-myomotomie 9 

Castration 7 

Exsudât 3 

Incision dans des cas d'ascites ou incision explo- 
ratrice 7 

Hernie abdominale 1 

52 

De ces opérées, moururent : 1) une femme, qui avait subi la 



CHIRURGIE ABDOMINALE 55 

castratioiu Elle succomba à des vomissements qui :apparurent au 
sortir de la narcose chloroformiqne et qui se prolongèrent jusi> 
qu'à la mort; pas de fièvre, pas trace de péritonite ; 2) une opérée, 
ayant subi la laparo-myornotomiO) est morte dlléus, complicatiom 
qu'il est impossible d'imputer à la méthode aseptique. 

R. L. 

Quatone observations de laparotomie. (Quattordici laparotomie), 
par CosËNTiNO. Annali di ostetricia e ginec, Milano, 1890, 
p. 76. 

Cosentino après avoir décrit sa technique opératoire au point 
de vue de Tasepsie de Topérateur, de Topérée et des instruments, 
rapporte 13 observations de laparotomie pour kystes de Tovaire 
(3 morts) et une observation de fibrome interstitiel. Dans les cas 
de fibrome, il ne fait la castration que si la tumeur est trop volu- 
mineuse, et enclavée dans le petit bassin. 

P. Mauclaxrb. 

Des laparotomies pratiquées plusieurs fols sur le même sujet. 
(Ueber die an derselben Person wiederholten Laparotomién)^ 
Vklits. Zeitsch, f, geb. u, gyn., 1891, Bd XX, Hft 2, p. 384. 

L'auteur a résumé dans un tableau 128 cas relevés dans la lit- 
térature médicale, et ajouté 7 observations personnelles. 

Il étudie ces faits non point, à l'exemple d'Olshausen, Jacquet, 
Teit, Gusserow, au point de vue opératoire, mais avec l'intention 
de dégager des notions de nature à permettre d'éviter la nécessité 
des laparotomies répétées. Cette étude l'a conduit aux conclusions 
suivantes : a) Le pronostic des laparotomies répétées n*est pas pré- 
cisément subordonné aux difficultés opératoires ; il dépend 8Ui*tout 
de la nature des processus pathologiques qui les ont motivées ; 
b) il est remarquable que, dans la grande majorité des cas, ce sont 
des affections de l'ovaire avec leurs conséquences qui ont justifié 
la répétition de la laparotomie; et que, le chiffre de la mortalité 
s'élève à 26,15 0/0, chiffre près de 3 fois plus fort que celui de la 
mortalité des ovariotomies en général ; c) de ces notions, il résulte 
qu'on doit, non point toujours, mais dans bon nombre de cas, 
prévenir la nécessité d'une nouvelle laparotomie, en basant sa 
première intervention sur une appréciation judicieuse des caractè- 
res anatomo-histologîques du processus pathologique, et en se 
gardant d'une chirurgie trop conservatrice. 



56 REVUE ANALYTIQUE 

En résumé : On doit, afin d'éluder la nécessité d'une deu- 
œième ovariotomie, faire suivre Vablation d^une tumeur ovarû 
que reconnue de nature maligne^ de l'extirpation de Vautre 
ovaire quoique paraissant normal, 

R.L. 

Des épanchements «angnlnB intra-péritonéanx. (Ueber intra*periio- 
neale Blutergùsse), J. Veit. Samml. Klinisch, Vortrâge, n» 15, 
1891. 

Depuis Nélaton» ou a, en France surtout, appliqué le nom 
d'hématocèle aux épanchements sanguins dans la cavité abdomi- 
nale, que ces épanchements fussent encapsulés ou libres. Cette 
désignation est fâcheuse, au jugement de Tauteur, même en admet* 
tant que ces deux, variétés d^épanchemeut aient les mêmes cause». 
En conséquence, il propose de distinguer, sous le nom à'hémato^ 
cèlesy les épanchements encapsulés situés dans la cavité pelvi- 
abdominale, des épanchements libres aussi bien que des épanche- 
ments enkystés siégeant dans une autre région ainsi que des 
hémorrhagies dans le tissu cellulaire pelvien, auxquels il réserve 
le nom d'hématomes. 

Les grossesses tubaires sont les causes les plus habituelles des 
hémorrhagies intra-péritonéales ; aussi, l'auteur ayant eu déjà 
l'occasion de les étudier, les prend comme type des hémorrhagies 
intra-péritonéales, auxquelles les gynécologues peuvent avoir 
aiîaire. Si toutes les particularités propres à ces hémorrhagies 
n'appartiennent pas à tous les autres cas, il n'en est pas moins 
vrai que ce qu'elles ont permis d'apprendre sur Tétat du sang 
épanché, peut être généralisé. 

Que devient le sang épanché dans la cavité abdominale f 
Quand une grossesse tubaire aboutit de bonne heure à la rupture 
de la trompe, en général, les vaisseaux déchirés ne sont pas volu- 
mineux. Jamais, dans sa pratique personnelle, Veit n'a constaté de 
déchirure des anastomoses des artères ovarique et utérine, pas 
plus qu'il n'a trouvé dans la littérature médicale citation de lésion 
de cet ordre. En général, le sang émane du sac fœtal, de la zone 
d'insertion de l'œuf sur la muqueuse, peut* être aussi de quelques 
artérioles terminales de la trompe. Qu*il ne faille pps compter 
sur des contractions utérines, comme lorsqu'il s'agit de grossesse 
utérine, pour oblitérer les points saignants de l'aire placentaire, 



CHIRURGIE ABDOMINALE 57 

lo faible développement des parties musculaires de la trompe aussi 
bien que leur état de relâchement très accusé durant ces pre- 
miers stades du développement, le démontrent. Il y a dans ces 
hémorrhagies deux points intéressants et importants à noter : 
1) que, malgré la petitesse du foyer hémorrhagiqne, Thémorrhagie 
est parfois mortelle, alors que, dans les avortements, cette termi- 
naison est tout à fait exceptionnelle ; 2) que rhémorrbagie se 
prolonge longtemps (au delà de 48 heures en plusieurs cas) ou 
du moins qu^elie recommence à plusieurs reprises. 

Jusqu'à quel point le sang épanché est-il coagulable f Maintes 
fois, cette opinion a été exprimée que, jamais, le sang épanché dans 
la cavité abdominale ne se coagule, et l'on trouvait dans cette asser- 
tion l'explication de ce fait remarquable qu'une hémorrhagip intra- 
abdominale s'arrête très difûcilement. Quand dans les nécropsies 
on trouve des caillots, on peut à la rigueur penser qu'il s'agit là de 
phénomènes purement cadavériques; aussi, l'auteur s*est«il préoc- 
cupé, chaque fois qu'il a eu à ouvrir le ventre sur le vivant pour 
des hémorrhagies, de bien se rendre compte de l'état du sang. Or, 
jamais il n^a manqué de constater dans la cavité abdominale 
la présence de caillots petits et volumineux. Tout d'abord, il 
pensa que ces coagulations avaient pour point de départ des 
corps expulsés en même temps que le Hang (œufs, débris ovu- 
laires). Toutefois, cette explication, peu satisfaisante déjà par le 
seul fait, en certains cas, du nombre et du volume des caillots, lui 
parut erronée lorsqu'il eut constaté que, dans tous les cas, sauf un, 
l'œuf reposait sur sa face externe dans la cavité abdominale et 
qu'il était absolument dépourvu de caillots..., d'où cette conclu- 
sion : règle générale, le sang épanché dans la cavité abdomi^ 
nale se coagule, même quand cet épanchement s'est produit 
sans expulsion aucune de co)ps étranger, œuf, débris ovulaires, 
qu'à priori on aurait pu considérer comme formant le noyau 
d'origine du caillot. 

Toutefois, la coagulation parait se faire plus lentement que 
dans les autres régions du corps. Il est rare aussi que la masse 
prîncipale des caillots siège tout prés du foyer hémorrhagique ; 
le plus souvent, elle en est assez éloignée, et ces deux conditions 
expliquent les diflicullés de l'hémostase spontanée. Elles provien- 
nent aussi de ce qu'il n'y a pas de contre-pression abdominale sé- 
rieuse, capable d'agir sur le point qui donne du sang. L'élévation 



58 REVUE ANALYTIQUE 

de la pression abdominale ne peut en réalité se produire d'une 
façon notable que par la contraction combinée du diaphragme et 
dos muscles abdominaux ; d'ailleurs, cette mise en jeu de la près- 
fiiion abdominale ne peut être qu'intermittente, de peu d'efficacité 
par conséquent pour arrêter une hémorrhagie, et plus apte d'ail- 
leurs à amener l'évacuation de la vessie et de Tintestin. Un der- 
nier mécanisme de l'hémostase spontanée consiste dans la contrac* 
tion des vaisseaux. Or, même à ce point de vue, les conditions qui 
se rencontrent dans une grossesse tubaire sont défavorables. En 
effet, les sinus développés dans la trompe sont pauvres en Ûbres 
musculaires, s'il n'en sont même totalement dépourvus ; aussi, 
conçoit-on facilement, que lorsqu'une hémorrhagie consécutive à 
la rupture d'une grossesse tubaire, se fait librement dans une 
cavité abdominale jusque-là saine, la mort survienne dans la 
plupart des cas. 

Ce dernier mécanisme (contraction vasculalre) de l'hémostase 
spontanée peut assurément agir plus efficacement dans les 
hémorrhagies intra-abdominales ayant une autre origine. Toute- 
fois, il est bien remarquable qu'une hémorrhagie secondaire sur- 
venue après une opération, et par le fait d'une ligature qui a 
glissé, s'arrête, d'une manière très exceptionnelle, spontané- 
ment. 

Autre point. L'expérience enseigne que les grossesses tubaires 
sont très fréquentes, et aussi, qu'en dépit des difficultés à l'hé- 
mostase spontanée, la mort par hémorrhagie est rare. Comment 
expliquer cette contradiction apparente ? De ces obsei*vations^ 
Vauteur conclut qu'une cavité abdominale saine est la condi- 
tion de la mort par hé?norrhagie, qu'une cavité abdominale 
tnalade antérieurement est favwable à l'hémostase (1). 

Les faits cliniques s'expliquent ainsi aisément : en effet,les femmes 
qui ont des grossesses extra-uténnes^ont très souvent été sujettes 
antérieurement à des poussées do péritonite pelvienne. Or, le fac- 
teur qui explique Thémostase spontanée, la guérison, c'est l'enkys- 
tement du sung, lequel ost facilité par l'existence d'adhérences. 



(1) Nous trouYond dans Touvrage de Martio « Traité clinique dei mala- 
dû'ê d4'ê femme» », trad. françaÎKC, 1889, p. 622, d la luêino remarque : € Ces 
hénintocèles sont très rares chez les femmes en bonne santé; toutes celles 
qui en sont atteintes ont présenté des troubles menstruels; etc. 9 — B, L« 



CHIRURGIE ABDOMINALE 59 

L*hémo7^hagie qui s'usât effectuée librement dans la cavité 
abdominale peut-elle aboutir à une hémof^hagie enkystée (héma- 
tocèle)? A cette question, Tauteur se basant sur cinq observations 
personnelles (laparotomies pour dos hémorrhagies, pratiquées 
après un laps de temps supérieur à celui que met Thématocèle 
à se constituer), et sur les résultats d'expériences faites sur des 
lapins, répond par la proposition suivante : on peut admettre 
avec une grande certitude que dans les cas d' hémorrhagies se 
faisant librement dans la cavité abdominale^ la femme bien 
portante jusque-là, continue à perdre du sang jusqu'à ce qu'elle 
vieure, ou que le sang — sauf complications, bien entendu — est 
résorbé et rapidement^ sans s^être enkysté. 

On verra que cette proposition a une importance décisive sur la 
question du traitement. D'ailleui*s, il importe aussi de s'en souve- 
nir, quand on se trouve en présence d'affections * abdominales 
d'origine traumatique. Il n'est pas rare, par exemple, qu*un assez 
long temps après avoir subi un choc extérieur, un sujet se trouve 
une tumeur dans le ventre : le médecin est consulté. Dans ces 
cas, il est certain que Texamen objectif du malade fournit les élé- 
ments essentiels du diagnostic. Or, si cet examen permet de cons- 
tater qu'il s'agit d*une localisation intra-péritonôale — abstraction 
faite, bien entendu, des hématocèles — on peut, avec la plus 
grande certitude affirmer qu'il existait, antérieurement au trau- 
matisme, une tumeur restée inaperçue jusqu'alors et qui a été le 
point de départ de l'hémorrhagie. Par contre, si le médecin cons- 
tate une tumeur extra-péritonéale, il peut très bien se faire qu'il 
s'agisse d'un simple hématome, sans tumeur antérieure, parce 
que les tissus extra-péritonéaux sont beaucoup moins propres à la 
résorption (suivent deux exemples résumés de ces 2 variétés de 
cas). 

Il ressort des considérations précédentes que l'hématocèle n'est 
pas l'aboutissant d'une hémorrhagie qui s'est effectuée librement 
dans la cavité abdominale. Assurément, pour s'expliquer sa pro- 
duction, le plus simple serait de supposer que l'hémorrhagie se fait 
dans un espace, préformô et limité de tous côtés. Mais, si ces con- 
ditions favorables à l'enkystement du sang existent quelquefois, 
la clinique nous enseigne que l'éventualité est très rare, et l'on n'a 
peut-être jamais trouvé la trompe complètement isolée du reste de 
la cavité abdominale. Il faut donc chercher d'autres conditions 



60 REVUE ANALYTIQUE 

étiologiques de rhémaiocéle. Nous savons que la cause capitale de 
la production d'une grossesse tubaire réside très souvent ou même 
habituellement dans un catarrhe tubaire, et que concurremment 
avec le catarrhe tubaire, il se fait, sous Tinfluence de la même 
cause infectieuse, de la pérîmétrite, c'est-à-dire un certain nombre 
d'adhérences. Il semble logique d'admettre, étant donnée la len- 
teur de rhémorrhagie, que la formation des caillots, lo processus 
de coagulation est singulièrement facilité par les brides, les adhé- 
rences, qui ont pour premier résultat de ralentir encore l'écoule- 
ment sanguin. Puis, le premier caillot formé devient un centre de 
coagulation, et il s'en forme ainsi plusieurs. Or, à mesure que les 
caillots grossissent, se rapprochent, ils délimitent peu à peu une 
cavité, communiquant encore, au début, avec la cavité abdominale 
par quelques pertuis, mais qui vont en s'amoindrissànt, jusqu*à 
s'elTacer tout à fait, à mesure que le sang se dépose, se coagule, 
et parce que la pression de récoulement^sanguin devient de plus 
en plus faible. Cette cavité, close, complètement constituée, oppose 
à son tour une certaine résistance au sang qui, continuant à s'é* 
couler, tend à refouler ses parois dans le sens de la plus faible 
résistance, c'est-à-dire, habituellement vers la cavité de Douglas, 
d'où la production habituelle de rhématocèle rétro-utérine. (Il est 
clair que dans les cas d'hémorrhagie artérielle, forte, les choses, 
môme au cas d'adhérences anciennes, ne se passent pas ainsi. Les 
phénomènes menaçant la vie se manifestent beaucoup plus vite 
quand, dans les cas de rupture des trompes gravides, la violence 
du jet sanguin s'oppose à la coagulation.) En résumé, deux con- 
ditions sont nécessaires pour la production de Thématocèle : 
!• état pathologique antérieur de la cavité abdominale ; 2« mode 
d'hémorrhagie, semblable à ce que l'on observe dans les cas de 
grossesses tubair«»s rompuei^i c'est-à-dire, écoulement sanguin lent, 
par poutiséos hucoohsIvos, et sans forlo pression. 

Il iniporio bouucoup, pour lo traitoinout, de déterminer s'il s'agit 
d'une liêuiorrhuKlr H'otlVotuunt librement dans la cavité péritonéale 
ou d'lu\nu)irhaKi<»HoukYNloo«. i>r, il fuul savoir, que dans le premier 
cas, l'extinuMi objoclif \pt'ivuNHh»n,|pul|»or oonibint^, etc.) ne donne 
aucun rtM)hf*iKiuMntMU utilti, |,o dlu^)ux*.tio tloil tHro principalement 
éditié HurlucO)iA/(i/iflii»M «ri»#u' t4'<«'«*u« «\t'V'A'*'î««i^**vjc exclusion 
itv ttmtcs (iii/re&' «4'i7t*<s «r'»i -"«v" » \a.'«,\\ vtuMuvMihu^îie externe, 
hémorrhagie veHioalo, dauN rmU'»(up« i o vlu^h^^^uc d'hemorrha* 



CHIRURGIE ABDOMINALE 61 

gle, se faisant librement, dans la cavité intra-péritonéale, une fois 
établi, les succès de Tintervention dépendent beaucoup de sa rapi- 
dité. 

En ce qui concerne le procédé opératoire, il est, selon Veit, deux 
conditions importantes à réaliser : 1) placer le sujet avec le 
siège fortement élevé, mode de décubitus qui a pour avantage 
d'éloigner le sang du foyer hémorrhagique, de rendre celui-ci très 
apparent, et de faciliter l'hémostase. De sa pratique personnelle, 
Veit conclut qu'il n'est pas nécessaire, comme on l'a soutenu, d'é-i 
vacuer le sang contenu dans la cavité abdominale ; que si Ton 
objectait, néanmoins, la nécessité de cette évacuation contre rem- 
ploi du décubitus avec le siège élevée l'objection n'en serait pas 
moins peu valable, puisqu'il suffit, l'hémostase étant assurée, 
de remettre immédiatement le sujet dans le décubitus voulu; 
2) assurer l'hémostase non pas seulement en liant les points sai- 
gnants, mais en liant les deux vaisseaux afférents dans leur 
continuité, l'artère spermatique, par exemple, au moment de sa 
sortie du ligament large, et l'artère utérine ou plutôt son rameau 
anastomotique, qui longe immédiatement la face latérale de luté- 
rus. Cela suffit parfaitement quand il 8*agit d'hémorrhagies consé- 
cutives à la rupture de grossesses tubaires. Dans certains cas, il 
est nécessaire de faire des ligatures plus profondes. 

Quant à la conduite à tenir dans les cas d'hématomes ou d'hé- 
matocèles, l'auteur ne s'en occupe pas. C'est celle qui a été déjà 
indiquée par Zweifel (1) et Gusserow (2). 

R« lu. 

Rapports de la grossesse masquée avec la chirargie abdominale. 

(Conciliated Pregnancy ; its relations to abdominal surgery), par 
A. Van der Veer, professeur au collège médical d'Albany. 
Amer. /. ofobst., 1889, nov., p. 1121.. 

L'auteur rapporte deux cas personnels, et huit autres cas qu'il 
a pu réunir, dans lesquels le médecin fit la laparotomie, sans 
avoir diagnostiqué la gestation. 

Quatre des opérées moururent peu après Topération, cinq sur- 
vécurent. L'auteur ne connaît pas le sort de la dixième. 

Les opérateurs étaient : Van der Veer (fibrome, sarcome); 



(1) Areh,/. Gynâk., Bd XXII, p. 185. 

(2) Ihid.Bà XXIX, p. 389. 



fô RKVUE ANALYTIQUE 

C. Kellock, R. Barnes, Grau ville, Bantock (Bai'comes) ; Péan, 
Fauvel, A. Patterson (fibro-myôines) ; J. H. Etheridge, L. Washif 
(fibromes multiloculaires). 

L'auteur croit que dans tous les cas, les symptômes indiquaient 
l'opération, et s'appuie sur l'opinion énoncée par L. Tait: 

< Lorsque la vie est menacée, ou insupportable, que les traite- 

< ments ordinaires sont impuissants, le diagnostic exige une 

• incision exploratrice, qui le fixera et ouvrira la voie au traite- 

c ment ». 
Puis Van der Veer discute les détails de 68 cas de ce genre et 

conclut ainsi : 

lo Les conditions étaient telles que, si elles se rencontrent dans 
d'autres cas, on ne pourra pas éviter la même erreur. 

2^ et 3^ Avant d'opérer, le chirurgien s'assurera de toutes les 
sources de lumières qui seront à sa portée^ et examinera soigneu- 
sement la malade. 

4<» Lorsqu'il aura le moindre soupçon do la grossesse, il en fera 
part à la malade ou à son entourage. 

5<> Il exposera aux intéressés la nécessité de l'intervention. 

6<» Il est nécessaire de rapporter en détail tous les cas de ce 
genre, afin d'en éclairer l'histoire. 

7» On doit reconnaître que surtout jusqu'au 5« ou au 6« mois, 
la grossesse peut être masquée par quelque maladie abdominale. 

A. C. 

Denx cas d'ayortement manqué. (Zwei FSllle von c Missed abor- 
tion ■), Cholmogorofp. Zeitsch, f. Qeb. u. Ch/n., 1891, Bd XXII, 
Hft 11, p. 302. 

Dans l'un des cas, le développement de l'œuf s'arrêta sous l'in- 
lluence de causes restées inconnues. Cependant les éléments de 
l'œuf restèrent encore plus de 7 mois dans la matrice, en sorte qu'il 
s'écoula, depuis le début de la grossesse jusqu'au moment de l'ex* 
pulsion de l'œuf, plus do 11 mois. Fœtus et. annexes étaient en- 
core à l'état frais quand ils furent expulsés. On n'intervint pas chi- 
rurgicalement, parce qu'à aucun moment il ne se produisit de 
symptùmes de nature à motiver une intervention. Dans le second 
cas, la grossesse dura environ 3 mois, mais les produits de la 
gestatii)n restèrent retenus daup l'utérus encore plus de deux mois, 
('gaiement dans ce cas, on ût de l'expectation. L'auteur a cru de- 
voir rapporter ces deux faits en raison de leur rareté. R. L. 



CHIRURGIE ABDOMINALE 63 

Traitement des laparotomisées. (A.ftertreatment of Laparotoniy), 
par T. J. Watkins, de Chicago, Am. /. ofobst.y 1890, sept., p. 929. 

Avant de rapporter l'opérée dans son lit, il faut sécher complè- 
tement son corps, et la nettoyer ; il n*est pas nécessaire de lui 
mettre un pantalon et des bas, qui généraient et rendraient mal- 
aisés les pansements ; une camisole de flanelle et une chemise de 
nuit suffisent. 

Sa chambre doit être chirurgicalement propre. Sur le matelas, 
on Ûxe un drap sans plis ; sur le drap, une feuille de tissu imper- 
méable, un drap, puis une aléze ; sur l'opérée, un drap et assez de 
couvertures pour la maintenir au chaud. Le lit doit avoir été 
chauffé au préalable, et la température de la chambre sera main- 
tenue entre 21%5 et 22<*,2 ; elle sera parfaitement ventilée, et on y 
laissera pénétrer librement le soleil. 

Si la température du corps descend au-dessous de la normale, 
on rétablira la circulation au moyen des frictions, de la chaleur, 
des stimulants et «de couvertures. Parmi ces moyens, les frictions 
dont de beaucoup préférables, car la chaleur artiûcielle et les cou- 
vertures produisent la dépression; les stimulants commencent 
par augmenter la congestion viscérale, les frictions la dimi- 
nuent. 

Il est parfois utile de relever les pieds du lit, de telle sorte qu'il 
fasse un angle de 30<> avec l'horizontale ; c'est une stimulation utile, 
qui diminue le travail du cœur. 

Quant aux stimulants (1), il vaut mieux les administrer par le 
rectum. L'auteur préfère Teau-de-vie de raisin (brandy) à l'eau-de- 
vie de grains (whiskey) ; le meilleur véhicule est le thé de bœuf (2) 
qui renferme les sels du sang. 

Les injections hypodermiques de cognac sont parfois nécessaires : 
on peut y adjoindre l'esprit aromatique d'ammoniaque (composé de 
parbonate d'ammoniaque, d'ammoniaque liquide, d'huile volatile de 
muscade, d'huile de limon, d'alcool rectifié et d'eau). L'auteur 
rejette les injections d'éther. 

Les vomissements, d'après lui, sont de cause cérébrale, et seront 



(1} En anglais, le mot Hinmlants n'est guère employé que pour désigner 
les alcooliques (A. Cordes). 

(2) Préparé par une longue 6bulIition en vase clos, et non par infusion 
(A. Cordes). 



64 REVUE ANALYTIQUE 

combattus par les applications de moutarde, le froid et la chaleur, 
l'abaissement de la tête de la malade, et les injections de la solu- 
tion de Magendie (morphine). 

Georges Smith recommande l'administration d^une grande quan- 
tité d^eau chaude, Kussmaul, le lavage stomacal avec la pompe, 
qui est inutile si le vomissement n'est pas causé par l'élimination 
de Fanesthésique par la voie gastrique ; dans ce cas, les stimulants 
volatils seront inutiles. 

Si réther-- l'auteur ne parle pas des autres anesthésiques — cause 
une congestion des reins^ il faut stimuler la sécrétion rénale pur 
l'administration de liquides abondants, si l'estomac les^ supporte, 
ou injectés par le rectum. Les ventouses sèches sont indiquées. 
La quantité d'urine rendue varie de 500- à 1000 gr. par jour. 

n faut éviter la bronchite en couvrant la poitrine de l'opérée 
avec du coton ; si la bronchite se produit, on la traitera comme 
d'habitude» mais en évitant les expectorants. 

La douleur sera combattue par les applications de chaleur 
sèche ; il faut, autant que possible, éviter de donner de l'opium ; 
mais il ne faut pas sacrifier le repos de l'opérée à un parti pris. 

Dans le cas d'agitation, on prescrira les bains et le massage. 

Les meilleurs calmants sont : les bromures, l'antipyrine, la 
valériane, la jusquiame. Il est parfois nécessaire de prescrire des 
spécifiques, 

La soif sera traitée par les boissons stimulantes chaudes. 

L'auteur rejette Ueau glacée, qui désaltère peu et produit ordi- 
nairement des vomissements. 

La flatulence est fort pénible; elle peut exiger l'emploi du tube 
rectal, et des clystères chauds. Watkins recommande la liqueur 
de Labarraque, la térébenthine, l'asa fœtida, la menthe verte, la 
menthe poivrée, le charbon végétal, l'esprit aromatique d'ammo- 
niaque. 

L'opérée rend [>lus aisément les gaz intestinaux, quand eUe 
se couche sur le côté gauche. Le lait est la meilleure nourriture, 
il se digère mieux, (]uand on lui associ^^ les eaux carbonatéos : 
Vichy, SpUz, l'eau de soude, l'eau de chaux n'aide pas autant à la 
digestion du lait. 

L*opérée ne doit prendre aucune nourriture avant la fin des 
premières 24 heures; dés lors, on commencera à l'alimenter pru- 
demment et progressivement. 



CHIUUÏ^OIB ABDOMINALE 65 

Le G» jour, elle peut prendre du punch au lait ou à la crème, des 
huitrcK, des œufc» pçu cuits, etc. ^ 

Il vaut en général mieux ne paspur^/er avant le 5*^ ou le 6« jour. 
Waikins recommande Tadministration du tartrate dépotasse. et de 
S' ude par doses de 4 gr., dans de Teau de Seltz, toutes les heures 
pendant 6 ou 8 heures. 

n aime mieux le calomel en poudre qu'en tablettes, et recom* 
mande un lavement, s'il est nécessaire, car l'accumulation se pro* 
duit surtout dans le gros intestin. 

Si l'usage de la sonde est nécessaire, il faut prendre les précau« 
tions antiseptiques les plus minutieuses. ' 

Les bains et le massage quotidiens sont fort utiles. 

L'opérée doit conserver le décubitus dorsal pendant 24 heures. 
De plus, elle peut changer de position de temps en temps. 

Laplaie, si l'on n'apas mis de drain^ doit être laissée tranquille 
pendant 6 ou 7 jours; on peut alors enlever les ûls. 

Vhémorrhagie peut exiger une opération. Watkins a pu arrêter 
une hémorrhagie, avec une irrigation d'eau sublimée à 46o. 

Dans la seplicémie les purgations sont l'ancre de salut; la 
nature nous donne Tindication de la voie d'élimination, par la 
diarrhée ; le calomel est le meilleur purgatif, dans ce cas. Watkins 
recommande aussi le sel de la Rochelle, et les lavements de sul- 
fate de magnésie, qui lui ont donna des résultats remarquables. 

Il faut maintenir les émonctoires en action. 

A. Cordes. 

» 

De l'extirpation par yole aMominale de l'utérus myomatenx ; trai- 
tement r6tro-péritonéal dnpédionle. (Zur Ëxstirpatio uteri myoma- 
tosi abdominalis, die retroperitoneale Stielversorgung), H. Chro- 
BAK. Cent. f. Gyn.y J891, no 35, p. 713. 

La question du traitement extra-péritonéal et intra-péritonéal 
du pédicule utérin après Thystérectomie, n'est pas encore définitif 
vement résolue. L'auteur s'en est déjà occupé dans un article inté- 
ressant (1). Il la reprend aujourd'hui, pour insister plus partie 
culièrement sur deux points essentiels de la méthode qu'il a 
imaginée. 

En l'espace de 9 mois, il a pratiqué 17 fois l'extirpation de l'u- 
térus par Tabdomeu pour des myômes de cet organe. Tous les 17 



(l; Ont./, Oyn., 1891, n» 11, p. 169. 
àM», tm «m. — rou xmn. 



6& REVUE ANALYTIQUE 

ca» ont guéri. Chez 16 des opérées, la marche de la guérison ne fut 
pas troublée par le moindre accident, et le séjour des malades à 
rhôpital varia de 17 à 28 jours. Deux fois, la guérison fut retardée 
par la formation d'un abcès paramétritique, qui, d'ailleurs, évolua 
presque sans fièvre et s'ouvrit spontanément dans le vagin. 

Bien qu'il soit très loin de la pensée de Tauteur de prétendre que 
la méthode convienne pour tous les cas, il croit néanmoins qu'il 
est autorisé par les résultats précédents à repousser les nombreu- 
ses objections qui lui ont été faites par un si grand nombre d'au- 
teurs et en particulier par Brennecke. Il serait injuste de passer 
délibérément condamnsition sur une méthode opératoire qui a per- 
mis de mener si simplement à la guérison 17 cas de fibromes, et 
Chrobak fait remarquer qu'il n'a pas fait de sélection, qu'il a 
opéré les cas les plus difficiles, les plus compliqués. 

Des objections soulevées, il en admet une: que V opération peut 
être difficile pour le chirurgien, 'Elle n'est pas à la portée du chi- 
rurgien qui ne possède pas une certaine dextérité technique et de 
la patience. Envisagée au point de vue des malade^, l'auteur eat 
convaincu que cette méthode opératoire, sous la réserve qu'il ne 
soit point commis de faute de technique, n'est pas plus importante 
ni plus grave que tout autre laparotomie de durée moyenne. 

D'autre part, il tient pour extrêmement important, et pour très 
difficile à réaliser on certains cas, la désinfection absolue du col 
et du vagin. Et c'est sur cette considération que sont basées l'indi- 
cation et remploi du procédé qu'il va décrire. 

Chrobak est persuadé que, dans l'hystérectomie abdominale to- 
tale, t7 est extrêmement avantageux de tailler rnéthodiquement 
deux lambeaux aux dépens du revêtement péritonéal de Vuté- 
rus ou de la tumeur utérine. On procède à la dissection de ces 
lambeaux après la section des ligaments, c'est-à-dire avant l'appli- 
cation du lien constricteur. Le décollement de la séreuse n'est pas 
toujours facile et, en général, réussit mieux sur une face de Tuté • 
rus ou de la tumeur que sur l'autre. 

Il importe beaucoup, quelle que soit la tension du péritoine, que 
les lambeaux soient inégaux pour que dans l'occlusion de la cavité 
péritonéale il soit possible de mettre en contact de larges surfaces. 
Il importe également, pour d'autres raisons, que les lambeaux • 
taillés soient inégaux. 

Lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir, avant l'opération, une 



CHÎRUAGiE ABDOMINALE 67 

désinfection rigoureuse du col et du vagin, Tauteur considère 
Textirpation totale comme contre-indiquée, et utilise la portion la 
plus inférieure du col pour assurer l'occlusion du vagin. Ce petit 
moignon cervical est destiné à ôtre recouvert par les lambeaux 
réunis. 

Technique opératoire : Incision abdominale, traction en dehors 
de la tumeur, traitement des ligaments larges comme dans Hiys- 
térectomie totale, section et dissection des lambeaux dont l'un est 
beaucoup plus étendu que l'autre (pour que la ligne de suture des 
lambeaux se trouve bien en delà ou en deçà de la ligne de suture 
du moignon cervical, et par là obtenir une sécurité plus grande 
contre le passage des liquides exsudés au niveau de la plaie utérine 
ou des liquides, substances et agents nocifs contenus dans la ca- 
vité cervico-vaginale), application du lien élastique/ ou, «quand la 
tumeur le permet, ligature profonde des artères utérînes tout près 
des culs-de- sac vaginaux ; section du col environ 1/2-1 centim. au- 
dessus de rinsortion du vagin ; cautérisation énergique du canal cer- 
vical avec le Paquelin et de la surface de section, suture du col (l) 
au moyen de quelques ligatures an téro-postérieures. Suture du péri- 
toine pelvien. Sur les côtés, les moignons des ligatures des ligaments 
sont recouverts par le péritoine au moyen d'une suture séro-sé- 
reuse ; enfin, on suture les lambeaux séreux au-dessus du pédi- 
cule abandonné. 

Il est facile de voir, par le détail de la méthode, qu^il s'agit là 
d'un traitement extra-péfitonéal et rétro-péritonéal du pédi- 
cule. 

R. L. 

De la ligature élastique (Il laccio elastico), par Martinetti. 
Annali di ost. e ginec. Firenze, déc. 1889, p. 515. 

Martinetti recommande ce mode de ligaturé dans l'amputation 

sus*vaginale de l'utérus pour myômes et dans Famputation utéro-> 

ovarienne. Il rappelle de nombreuses expériences qu'il a faites 

chez des lapins et qui lui ont donné de très bons résultats quand 

le lacs est solide et aseptique. 

P. Mauclaibe. 

(1) Quand le drainage est jugé néoessairoi la technique opératoire subit 
quelques modifications. Mais les deux conditions essentielles de la nuéthode : 
dissection dé deux lambeaum sérewpy et non juxtaposition de la suture des 
deux lamheoMx et de la suture cervicale, sont intégralement mi^ntenu«s. 



68 • BIBLIOGRAPHIE 



VARIA 

• 

Un cas de tnmeur dn petit bassiii traitée par la galvano-pimctiire ; 
gaériton. (A case of pelvic tumour treated by galvano-pupcture : 
cured), par J. Inglis.Parsoks. British med: Journ,, 13 avril 1889, 
p. 824. 

Malade de 44 ans, mariée» portant entre la vessie et l'utérus une 
tumeur du volume d'une tête de fœtus, dépassant le pubis, refou- 
lant la paroi antérieure du vagin, mais libre de toute connexion 
avec l'utérus. Dans l'espace de deux mois et demi la malade fut 
soumise à 28 séances d'électro-puncture : deux aiguilles de pla- 
tine reliées au pôle positif étaient enfoncées dans la tumeur à tra- 
vers la paroi antérieure du vagin ; une large électrode placée sur 
Tabdomen communiquait avec le pôle négatif. La durée de chaque 
séance était de 2U ou 30 minutes et Tintensité du courant variait de 
100 à 150 tnilliampéres ; à la suite, pansement vaginal antisepti- 
que. Un an après la tumeur avait diminué des 2/3 et les signes 
fonctionnels avaient disparu. 

L'auteur insiste sur la nécessité d'isoler le corps de l'aiguille et 

de ne laisser libre que Textrémité qui sera enfoncée dansla tumeur; 

la portion de muqueuse vaginale en contact avec l'aiguille ne sera 

pas détruite ; l'occlusion sera très rapide et les chances d'infection 

diminuées. 

P. N. 

Sur le passage de la morphine dans le lait de la femme. (Sul passa- 
gio délia morphina nel latte délia donna), par Pinzani. Ann, 
dt ^mcc. « oj^c/n'c. Milano, 1890, p. 57. ^ 

Tarnier et Chantreuil avaient obtenu chez les animaux des ré- 
sultats contradictoires. Pinzani expérimentant chez des nourrices, 
conclut que la morphine prise à dose thérapeutique ne passe pas 
dans le lait à l'état de morphine et si elle y passe c'est en si faible 
quantité qu'elle ne détermine pas de trouble fonctionnel chez 

Tenfant. 

P. Mauclaibs. 

Sur réUmination de l'antipyriae par la glande mammaire chas les 
nourrices. (SuUa eliminazione dell antipirina per la glando la 
mammaria nella donna lattante). Pinzani. Ann. di ostetric. e 
ginec. Milano, 1890, p. 58. 



YARIA . 69- 

L*auieur avait remarqué des troubles gastro intestinaux chez 
des enfants dont les nourrices prenaient de Tantipyrine. Pin^ani 
rappelle l'opinion de Roncaglia pour qui Tantipyrine administrée! 
à une nourrice n'est pas nuisible pour Tenfant, et Topiçion de 
Teniu qui en retrouva à peine quelques traces dans le lait. Enûn : 
Ross pensait que Tantipyrine diminue la sécrétion du lait. 

De ses expériences, Pinzani conclut que Tantipyrine passe en 
faible quantité dans le lait dont elle ne diminue pas la sécrétion* 

P. Mauclaire. : 

■ I I II ■ ^^1—^ 

BIBLIOGRAPHIE 

Gontribiition à l'étude de rinrersion utérine par traction ma le covr 
don. Dr R Bblin, 1891. — Ce travail, dans lequel Tauteur étudie 
la pathogénie, les symptômes, le diagnostic, le pronostic et le 
traitement (prophylactique et curatif) de l'accident en question, 
a pour point de départ un cas d'inversion ut&iHne complète 
post'parlum, due à des tractions intempestives exercées par une 
sage femme sur le cordon. Le col était complètement retourné, et 
la masse de Tutérus et du placenta pendait à la vulve ; le placenta 
fut détaché cotylédon par cotylédon, ce qui fut extrêmement diffi- 
elle, le délivre étant fortement adhérent. Puis des tentatives de 
réduction furent faites, elles échouèrent. L'accouchée fut envoyée 
à l'hôpital où elle expira quelques minutes après son anîvée. 

En ce qui concerne le traitement des formes aiguës, l'auteur, 
suivant la pratique du reste généralement admise, donne la préfé« 
rence à la réduction manuelle pratiquée avec douceur. Mais il 
importe depréciser avant l'intervention, s'il s'agit d'une inversion 
complète (col entièrement retourné) ou incomplète (la portion cer- 
vicale restant en totalité ou presque complètement dans ses rapports 
normaux). Dans cette seconde éventualité, comme il existe au 
niveau du pédicule deux cylindres emboîtés, l'un cervical, l'autre 
formé par la partie inversée, le mieux est de tenter la réduction 
à la façon de la réduction herniaire, c'est-à-dire, de faire rentrer le 
cylindre interne petit à petit dans la cavité cervicale non inversée, 
faisant parcourir ainsi en sens inverseàla portion del'utérusinver- 
séeles diverses phases de l'inversion. Dans les cas d'inversion com- 
plète, la réduction par refoulement du fond est le procédé de choix. 
. Contre les formes chroniques, les procédés que l'auteur énu- 



70 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

mère rapidement sont multiples : a) procédés de force (taxis ma* 
huel ou avec un Instrument, débridement du col, réduction après 
laparotomie...); b) procédés de douceur (pessaire à air, colpeu« 
rynter, tamponnement à la gaze iodoformée....). Pour les formes 
rebelles, l'excision de la partie inversée est justifiée. R. L. 

: Dtt traitement général de la septicémie paerpérale, avec conaidéra- 
tlons spéciales sur trois cas observés à la « Konigl. ond Universitats 
Fraoenklinik v à OOttingen. (Die AUgemeinbehandlung der puerpe- 
ralen Sepsis, etc ) A. Lor.Kxz 



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WABIA. — Beancamp. — Die Pflege der Wôchnerinn und Neughore- 
• nen, Bonn, 1891. — Mo Gabey. Two avoidable causes of stillbirths. 
Med, New8, 1S91, LIX, 213. — Ronge. Lehrbuch d. GeburtshSl/e, 
504 p., Berlin, 1891. — Rnnge. Mittheihmgen aus der Gottinger Frau- 
enklinik. Arch. /. Gyn., Bd XLI, Hft. 1-2, p. 86. — Saenger. Ue- 
ber Schwangerschaft nach konservatiner Ventro-fixatio uteri rétro- 
. flexi. Cent.^. Gyn., n» 44, p. 881.— Schûcking. Schwangerschaft und 
vaginale Ligatur. Cent./. Gyn., n^ 49, p. 986. — Spiegelbex^. ZeAr- 
buch des Geburtshil/e, 3, Aufl. boarb. v. Max Wienkb^ 858 p., Lalir, 
1891. — WolU. Mûtterlicher Einfluss. Cent./. Gyn., no 48, p. 964. 



Le Gérant ; G. Steinheil. 



mPBIMXBIS I<aMALX BT C*«, HAVBJI 



ANNALES 

DE GYNÉCOLOGIE 



Février 1892 



TRAVAUX ORIGINAUX 



MAISON D*ACGOUCIlEMENTS BAUDELOCQUE. 
CLINIQUE DE LA FACULTÉ 

Professeur A. Pinard. 



DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 

A l'heure actuelle, lorsque nous nous trouvons en pré- 
sence d une femme en travail ayant un rétrécissement du 
bassin, et que nous- avons constaté soit par le seul palper 
mensurateur, soit après l'emploi infructueux du forceps, Tim- 
possibilité de l'expulsion ou de Textraction du fœtus parles 
voies naturelles, nous sommes réduits à choisir, pour déli- 
vrer cette femme, entre les deux moyens suivants : ou broyer 
la tête et terminer l'accouchement par les voies naturelles, 
ou pratiquer Topération césarienne. 

Quand Tenfant est mort, la situation est nette. L'indica- 
tion du broiement est formelle, acceptée par tous et, grâce 
au basiotribe, ce merveilleux instrument dont nous sommes 
redevables à M. Tarnier, l'embryotomie céphalique se fait 
avec autant de facilité que de sécurité. Tous ceux qui ont 
manié ou vu manier le basiotribe, m'accorderont que la ba- 
siotripsie est une opération souvent plus facile qu'une appli- 

An. DC «!>• — VOb ZZ3CVIX. • 



82 DS LA STMPHTSÉOTOMIE 

cation de forceps régulière au détroit supérieur, et que le 
pronostic pour la mère en est tout aussi favorable. Les ré- 
sultats que j'ai publiés en 1887 (l),ceux que j*ai pu enregistrer 
depuis cette époque, ne me laissent aucun doute à ce sujet. 

Notre situation estr tout autre quand Tenfant est vivant. 
Le broiement est discutable et très discuté par les partisans 
de l'opération césarienne. Tandis que, s'appuyant sur les 
résultats de la basiotripsie, les accoucheurs français, à peu 
d'exception près, sacrifient l'enfant dans tous les cas pour 
sauver la mère, un grand nombre d'accoucheurs étrangers 
se prononcent pour l'opération césarienne, lorsque la situa^ 
tion n'a pas été compromise par des tentatives d'extraction 
par les voies naturelles. 

Quels sont les résultats de ces différentes manières d'agir. 
• Sur 50 femmes saines chez lesquelles on pratique la ba- 
siotripsie, l'enfant étant vivant, nous avons : 

Femmes guéries 50 

Enfants sacrifiés 50^ 

Sur 28 femmes saines chez lesquelles on pratique l'opé- 
ration césarienne nous avons, d'après la statistique la plus 
favorable, celle de Léopold (jusqu'en 1890). 

Femmes guéries. 25 Mortes. • 3 
Enfants sauvés.. 28 

Ainsi, aujourd'hui encore, malgré les progrès considéra- 
bles réalisés depuis quinze ans, en présence du cas que je 
vous ai signalé au début de cet entretien, nous sommes 
réduits soit à pratiquer une opération qui sauve la mère aussi 
sûrement qu'elle tue l'enfant, soit à pratiquer une opération 
qui sauve l'enfant en compromettant la vie de la mère. 

Resterons-nous toujours en face de cettte cruelle alterna- 
tive ? Serons-nous longtemps encore condamnés à ce sup- 
plice, qu'il faut avoir enduré pour savoir ce qu'il est, de tuer 
des enfants bien portants ou de faire courir à la mère les 
dangers encore redoutables de l'opération césarienne ? 

(1) Union Médicale, 1887. 



PINARD 83 

J'espère que non, Messieurs ; je crois que cette fatalité 
peut disparaître grâce à une opération, la Symphyséotomie, 
imaginée en 1768 par un de nos compatriotes» étudiant en 
chirurgie, Sigault, qui la pratiqua pour la première fois et 
avec succès en 1777 sur la femme d*un soldat du guet nommé 
Souchot. 

Cela vous étonne, je le comprends; et vous vous demandez 
sans doute pourquoi je fonde aujourd'hui de si grandes espé* 
rances sur le réveil d'une opération que certains d'entre vous 
savent délaissée depuis si longtemps, et dont les autres igno- 
rent presque le nom. 

C'est, Messieurs, ce que je désire vous exposer aujourd'hui. 

Bien que je ne veuille ni ne puisse vous faire ici Thistori- 
que complet de la section de la symphyse du pubis, il m'est 
impossible de ne pas vous en rappeler les grands traits, car 
c'est seulement ainsi que j'espère vous faire comprendre 
les causes de la grandeur, de la décadence et de la résurrec- 
tion de cette opération. 

Ainsi que je vous le disais il y a un instant, c'est à Sigault 
que revient le mérite de la conception et de l'application de 
la symphyséotomie et nullement, comme on a cherché à Tin- 
sinuer, à Séverin Pineau. 

Mal accueillie dès le début (1768) par l'Académie de chi^ 
rurgie, mais pratiquée avec succès par son auteur en 1777, 
l'opération nouvelle eut bientôt un immense retentissement 
et provoqua un enthousiasme extraordinaire. La Faculté de 
médecine ne crut pas trop récompenser, en faisant graver 
une médaille en son honneur, Sigault qui fut considéré par 
bien des gens comme un bienfaiteur de l'humanité. 
Comme toujours quand on préconise une opération nouvelle, 
les cas prétendus justiciables de la symphyséotomie se mul- 
tiplièrent à Tenvie à Paris, dans les provinces et à l'étran- 
ger. Mais bientôt une réaction se produisit et Ton put assis* 
ter à une lutte ardente entre les symphysiens et les césariens, 
lutte à laquelle prirent part les accoucheurs de tous les 
pays. 



81 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 

Parmi les adversaires acharnés de la symphyséotomie j*ai 
le regret d'être obligé de vous citer, en première ligne, Bau- 
delocque. Ayant, en 1778, soutenu une thèse dans la- 
quelle il se prononçait contre Topération de Sigault, il ne 
voulut jamais revenir sur ce premier jugement. Peut- 
être est-ce la cause de sa persistance dans ce que 
je considère, moi, comme une erreur. Quoi qu'il en soit, 
Baudelocque qui avait cependant fait de nombreuses 'expé- 
riences cadavériques et des remarques très judicieuses en 
vint à dire, en résumé, que quand les femmes opérées 
de symphyséotomie mouraient, c'était incontestablement 
l'opération seule qu'il fallait incriminer ; qu'on trouvait à 
l'autopsie des lésions aussi nombreuses qu'effroyables, 
telles qu'un médecin, ce pauvre M. de Mathiis, assistant à 
l'autopsie d'une de ses opérées « à la vue de tant de désor- 
dres fut tellement ému qu'il s'en trouva mal et tomba en 
syncope ». Quant aux femmes guéries, peut être quelques- 
unes, dit Baudelocque, n'ont-elles pas été opérées ; et pour 
celles chez qui il ne peut nier l'opération, il affirme qu'elles 
ont été opérées inutilement. L'accouchement aurait eu lieu 
spontanément comme en témoignent les signes d'immatu- 
rité des enfants. 

Bref, l'opération recommandée par Sigault ne peut donner 
de bons résultats puisque, d'après ses expériences, Baudeloc- 
que affirme que les symphyses sacro-iliaques se déchirent 
pour un écartement des os pubis de moins de deux pouces et 
demi et que malgré cet écartement l'augmentation des dia- 
mètres antéro-postérieurs est insuffisante pour laisser 
passer Tenfant. 

L'anathème de Baudelocque fut répété par M"*«Lachapelle. 
Aussi, bien qu'Antoine Dubois eût opéré pour la deuxième 
fois avec succès la femme Delaplace, et malgré le judi- 
cieux plaidoyer de Gardien en faveur de la symphyséoto- 
mie, cette opération ne tarda pas à disparaître de la pratique 
des accoucheurs français. P. Dubois et Désormeaux la con- 
damnent à peu près. Si Velpeau, Jacquemier, Cazeaux ne 



PINARD ' 85 

la repoussent pas absolument et pensent même qu'elle peut 
avoir ses indications dans quelques cas, ils ne la pratiquent 
pas. Stoltz, bien qu'il, ait imaginé un procédé nouveau de 
symphyséolomie, lui préfère l'opération césarienne. lien est 
de même de M. Tarnierqui cependant a écrit dans le texte 
qui accompagne TAtlas de Lenoir, M. Sée et Tarnier « qu'il 
n'est peut-être pas audacieux ni téméraire de penser que la 
symphyséotomie sera un jour le complément de Taccouche- 
ment prématuré ». J'ajouterai enfin que M. Bouchacourt qui, 
dans Tarticle Symphyséotomie du Dictionyiaire encyclopédi- 
que des sciences médicales, article très intéressant dont je 
vous recommande la lecture, rapporte qu'il a fait avec 
M. Folosson des expériences sur ce sujet et se montre favo- 
rable à l'opération, surtout en s'appuyant sur les résultats 
obtenus par l'école de Naplcs, n'y a jamais eu recours. 

En Allemagne, E. G. J. de Siebold a formulé peu après Bau- 
delocque cette appréciation sur la symphyséotomie : a il y a, 
dit-il, une grande vérité dans le jugement de Baudelocque 
qui dit a que toutes les fois qu'on a sauvé l'enfant on a 
tué la mère ou quand on a sauvé la mère on a tué l'enfant. 
Quandles deux individus ont été sauvés, l'opération n'était 
pas nécessaire ». Et plus loin, en terminant les considéra- 
tions sur l'opération, il ajoute : « L'expérience et le temps 
sont suffisants aujourd'hui pour permettre de porter un 
jugement définitif. Pour tous ceux qui ne sont pas aveu- 
gles, elle ne reste plus qu'une curiosité historique et c'est à 
elle qu'on peut appliquer ce précieux proverbe : « Félix quem 
jaciunt aliéna pêricula cautum ! » (1). 

C'est à peine si actuellement, en Allemagne, il est question 
de la symphyséotomie, même à titre historique. Zweifel écrit, 
en 1889, que l'idée même en est fausse. 

Fehling {î) dit : « Quand la femme ne vient consulter qu'à 



(1) Euai d'une histoire de Vohstétricie par Siebold, traduite avec additions, 
figures et appendices par le professeur F.-J. Herrgott (sous presse). 

(2) MuLLBB. Handhirh der OeburtshUl/e, 1889. 



86 DK La symphyséotomib 

terme, l'opération césarienne conservatrice (opération de San- 
ger), si l'enfant est vivant et la craniotomie s'il est mort, vau- 
drontbeaucoupmieuxquelasymphyséotomie.Jesuisd'accord, 
sur ce point, avec tous les accoucheurs allemands, anglais 
et français ». 

Winckel (1889) la condamne également. Dans la 4* édition 
de Fritsch (de Breslau), 1888, il n*estpas question de lasym- 
physéotomie,et dans la 10* édition du traité de Schrôder, revue 
par Olshausen et J. Veit, le mot n^existe même pas à la table 
des matières. 

Même réprobation de la part des accoucheurs anglais. 

En Italie, au contraire, la symphyséotomie qui avait été 
dès le début, acclamée cojnme un bienfait du ciel, prit racine. 
Elle y fut pratiquée nombre de fois depuis le commencement 
du siècle et, depuis quelques années, presque exclusivement 
par rÉcole napolitaine. Les résultats obtenus furent à plu* 
sieurs reprises publiés par le professeur Morisani (Congrès de 
Londres, Annales de Gynécologiey 1881 et Annali di Obste- 
tricia, 1886) quia bien voulu m'en voyer les résultats obtenus 
depuis 1887 jusqu'à ce jour et dont je vous donnerai connais-* 
sance dans quelques instants (1). 

J'adresse à ce sujet au Directeur de la Clinique obstétricale 
de Naples mes plus sincères remerciements. 

Je ne m'arrêterai à discuter pour le moment ni les causes 
qui ont fait abandonner et condamner la symphyséotomie par 
le plus grand nombre des accoucheurs, ni les raisons pour 
lesquelles TÉcole obstétricale de Naples affirme que c'est une 
opération utile, bienfaisante, et appelée à tenir une large 
place en obstétrique opératoire. Je vous rappellerai seule- 
ment que Tavènement de Tantisepsie a rendu possibles et in- 
offensives, une foule d'opérations jadis graves si non toujours 
mortelles et que la symphyséotomie paraît être du nombre. 

Dans ces nouvelles conditions, l'intérêt du débat ré- 
side tout entier dans la solution des questions suivantes : 



(1) Voyes Annales de gf/nècologU: et éTohnêtt iquâ, jtoiyier 1892. 



PINARD 87 

1*^ Peut-on par la symphyséotomie obtenir, sans lésions 
graves, un agrandissement notable dubassia? Quel peut-être 
cet agrandissement? 

2^ La symphyséotomie est-elle à la portée de tous les 
accoucheurs et comment doit- on la pratiquer ? 

3** Qu'elles sont les suites de Topération relativement à la 
consolidation du bassin, à la station debout, à la marche et 
à des grossesses ultérieures. 

I. — Quant à la première question, les résultats publiés 
par Baudelocque et par ceux qui, depuis Baudelocque, ont 
cherché à élucider cette question paraissent absolument con- 
tradictoires. 

Pour les uns la symphyséotomie ne ferait gagner que 
quelques millimètres aux diamètres antéro-postérieurs. Pour 
les autres, ces diamètres augmenteraient bien davantage. 
Mais ceux-là même qui concèdent cet agrandissement pen- 
sent qu'il ne peut être obtenu sans que les ligaments des 
symphyses sacro-iliaques se déchirent, sans une véritable 
dislocation du bassin aux conséquences redoutables. Tâchons 
d'expliquer ces contradictions et cherchons la vérité à 
l'aide des documents anciens et de quelques expériences que 
j'ai faites avec la collaboration du professeur Farabeuf et de 
mon chef de Clinique, le D*^ Varnier. 

Sans tirer de conclusions, voyez d*abord cette coupe faite 
suivant le plan du détroitsupérieur d un bassin de 10 c. 8 pro- 
venant d*une femme morte de néphrite 9 jours après un 
accouchement à terme, et que M. Labadie-Lagrave, médecin 
de la Maternité et M. Gouget, son interne, ont mis gracieuse* 
ment à ma disposition (pi. I et II). Moyennant un écartement 
pubien de 6 centimètres, ce bassin de 10 c. 8 est devenu un 
bassin de 12 c. 4, c'est-à-dire que le diamètre antéro-postérieur 
a gagné 14 millimètres. L'articulation sacro-iliaque est béante 
en avant ; les puissants ligaments postérieurs sont intacts et 
ne sauraient souffrir de Técartement des pubis quelle qu'en 
soit l'étendue ; le mince ligament antérieur qui, lui, résiste 
à Técartement n'est même pas déchiré, mais simplement 



86 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 

décollé de la face antérieure de l'os iliaque. J'enlève Tindex 
de bois qui fixait Técartement et je referme le bassin (pi. II); 
les surfaces de l'articulation sacro-iliaque se rapprochent et 
il faut y regarder de près pour retrouver traces du décolle- 
ment. 

Voyez cette autre coupe qui intéresse aussi bien le chirur- 
gien que l'accoucheur. Elle a été moins heureuse que 
la précédente ; la scie a notablement dévié sur la gauche 
du plan du détroit supérieur. Vous pouvez voir néanmoins 
que pour un écarteraent de 3 centimètres les ligaments anté- 
rieurs des symphyses sacro-iliaques ne sont même pas décol- 
lés. Pourtant, Messieurs, il s'agit là d un bassin de vieille 
femme, morte en dehors de tout état puerpéral. 

Ainsi, sur ces deux bassins dont l'un est vicié et l'autre 
normal, dont l'un appartenait à une femme âgée non puer- 
pérale, et l'autre à une femme morte en couches, vous 
pouvez faire des constatations presque identiques et vous 
persuader : 1** que l'agrandissement est possible ; qu'il est no- 
table ; 2'' que maintenu dans des limites utiles, il se fait sans- 
autre altération du bassin qu'un décollement des ligaments 
antérieurs des symphyses sacro-iliaques. 

Pour vous rendre compte de l'agrandissement des bassins 
viciés moyennant un écartement inter-pubîen de six centi- 
timètres, il vous suffira de regarder les deux figures ci- 
jointes (fig. 1 et fig. 2) qui ont été construites par M. Fa- 
rabeuf pour schématiser les résultats que nous avons ob- 
tenus et que l'on doit toujours obtenir, mathématiquement. 
Vous y verrez, ce que Baudelocque avait déjà constaté : un 
agrandissement d'autant plus considérable que le rétrécisse- 
ment est plus accusé. Et les légendes suggestives qui les 
accompagnent compléteront ma pensée. 

Je laisse de côté d'autres points secondaires qui sont à 
l'étude. 11 me suffit pour l'instant de vous avoir montré ce 
que peut vous donner sans grands désordres articulaires la 
symphyséotomie. 

II. — La plupart de ceux qui ont pratiqué cette opération^ 



FiG. I. — Coupe pusIlÈle au plan du détroit Bupérieur d'un bissin trèn 
rétréci ni-flot un dinmètrc promonto- pubien <Ic <S cent. — reprfeentË gria 
ft^-ant In section delà sympliyse et blanc aprèa l'écartcnicnt de 60 inillim. 
perfliis:par cette Mction. 

Le diamètre de la sphère blnncbe acocptîe par le bassin Cc3rt£ est au 
dûinètre de la sphère BT'ai: ajUBtêe au basiîu intact comme 81 : 60. Le 
YoluiDe de la sphère blanche est au volume de la ipbère grise : : 310 : 1J3 
preique le triple ! 



DE LA SYHPHTSâOTOMIE 



Fia. 2.— Coupe panUlèk au détroit supérieur d'un basaiD moJfrâiueDt 
rétréci, ayant un diamètre proinonto-pubien de S cent. — représenté srû 
avant la symphyséotomie, blanc aprte l'écartement de 60 miUim. permla 
par cette opératiua. 

Le diamùtre de la sphère blanche, acceptée par le baesÎD dilaté, est ou 
diamètre de la ephère sriee ajustée au bas^ia Intact, comme OS ; 80. Le 
volume de la sphère blanche est A celui delà sphère griie : : 483: 2S7, 
presque le double. Autrement : un fœtas de 3000 gr. sera plus petit pour le 
bassin coupé qu'un ftctos de 2000 gr. pour le bassin Intact. 



PINARD 91 

la considèrent comme relativement facile, quel qne soit le 
manuel opératoire mis en œuvre. M. le D' Spinelli, ancien 
assistant du professeur Morisani, a bien voulu non seule- 
ment me donner les renseignements les plus complets sur 
les différents procédés eaiployés en Italie, mais encore 
exécuter devant nous cette opération sur le cadavre telle 
qu'on Texécute à Naples. Je lui adresse à ce propos mes 
remerciements, car, fervent apôtre de la symphyséoto- 
mie, il a tout fait pour entraîner notre conviction. Je cfois 
que ce manuel opératoire peut être simplifié et rendu 
plus sûr; je suis convaincu que dans la plupart des cas, la 
symphyséotomie sera facile; qu'on peut sectionner la sym- 
physe sans craindre de léser ni la vessie, ni le péritoine, et 
qu'il n'est pas nécessaire d'avoir à sa disposition un appa- 
reil instrumental compliqué. 

Ce qui me parait raisonnable, le voici : 

Je ne repousse pas formellement les instruments ostéo- 
tomes employés ordinairement; je crois même qu'il est sage 
et prudent de les avoir à sa disposition. 

Mais j'estime que le simple bistouri à lame courte, solide 
et pourtant assez mince, suffira et sera préférable dans la 
majeure partie des cas. 

Toutes les précautions antiseptiques prises^ tous les ins- 
truments chirurgicaux et obstétricaux préparés, je placerais 
la femme dans le décubitus dorsal parfait au bord d*un lit de 
hauteur modérée afin de pouvoir la dominer de mon regard 
tombant à pic sur la ligne médiane qu'il s'agit d'inciser. Je 
me placerais à droite de la patiente très rapprochée de moi. 

Ayant rasé le pubis et marqué au besoin au cordeau et à la 
teinture la ligne médiane stemo-clitoridienne, j'inciserais 
les téguments et la graisse prépubienne attentivement, sur 
cette ligne, en tenant mon bistouri incliné et marchant rigou- 
reusement dans le plan vertical médian. 

Une incision de 8 à 10 cent, me paraît convenir : elle abou- 
tirait au-dessus du clitoris et là seulement elle se dévierait 
légèrement pour épargner cet organe et ses vaisseaux. 



92 DE Là SYHPHYSÉOTOMIE 

Je séparerais alors les muscles droits dans la partie sapé* 
rieure de la plaie pour permettre au doigt d'entrer dans la 
cavité prévéslcale, de protéger la vessie et de sentir le bour- 
relet. Alors, ayant repris notion nette de la ligne médiane, 
j'inciserais la symphyse de haut en bas et d'avant en arrière 
par plusieurs traits de bistouri. 

Si j'en juge d'après le cadavre, quand la symphyse est 
coupée, les pubis s'écartent un peu d'eux-mêmes. Au besoin 
je ferais solliciter cet écartement par deux aides agissant 
sur les cuisses. 

Je réserverais le ligament sous-pubien pour la fin ; je n'y 
porterais la pointe qu'avec réserve, j'essaierais d'abord de le 
forcer avec le doigt. Je ne m'arrêterais qu'après avoir pu 
passer à l'aise le doigt entre les pubis dans toute leur hauteur. 
Et même je voudrais alors, avant toute tentative obstétri- 
cale, m'assurer en provoquant une prudente abduction des 
cuisses que la section est complète, qu'il ne reste rien en 
avant dont le foetus ait à triompher par la violence et au 
péril de sa vie, c'est-à-dire que les pubis peuvent s'écarter 
de 4 à 6 cent. 

Après m'être assuré ainsi que les pubis sont libres, que 
les ligaments antérieurs sacro-iliaques permettent un écar- 
tement notable, je remplirais et couvrirais la plaie antisep- 
tiquement (pansement provisoire) et je redeviendrais accou- 
cheur. 

III. — Ceci étant dit, j'arrive à la 3* question : Dans quelles 
conditions s'observe et s'effectue la consolidation du bassin 
après la symphyséotomie ? 

Nous savons déjà, par des observations assez nombreuses, 
qu'après la rupture spontanée ou artificielle de la symphyse 
pubienne, pendant le travail, la consolidation du bassin est 
la règle. J'ai eu pour ma part l'occasion d'en observer un 
bel exemple. Le 25 décembre 1883, en faisant une applica- 
tion de forceps dans mon service à Lariboisière, chez une 
femme avant un rétrécissement du bassin, j'entendis au 
moment où, avec un seul doigt, je faisais exécuter à l'instru- 



PINARD 93 

ment et à la tête le mouvement de rotation, un craquement 
sonore. Après l'extraction complète, n*ayant constaté aucun 
enfoncement sur la tète de Tenfant qui se portait très bien, 
je pratiquai le toucher et reconnus avec effroi que la sym- 
physe était rompue et qu'on pouvait loger deux doigts dans 
Técartement des pubis. Six semaines après, sans application 
d'aucun appareil contentif, cette femme quittait ma Mater- 
nit-é, marchant aussi bien qu'avant son accouchement. J'ajou- 
terai que devenue enceinte une seconde fois, cette femme 
quiavaitun rétrécissement assez prononcé, accoucha, à terme 
et spontanément. 

J'étais donc déjà confiant dans une certaine mesure et 
cette observation m'avait donné beaucoup à réfléchir. De 
plus, je savais qu'Antoine Dubois avait pratiqué la symphy- 
séotomie chez une femme qui la subissait pour la 2* fois et 
qui cependant se rétablit parfaitement. Mais les résultats 
tout récents observés àNaples, et rapportés en particulier 
par Morisani, ne laissent plus planer aucun doute. A la suite, 
de la symphyséotomie, la consolidation du bassin s'effectue 
et même, d'après les renseignements qui m'ont été four- 
nis par le D' Spinelli et le P' Morisani, dans un laps de 
temps assez court, environ un mois. Il est évident qu'il faut 
s'efforcer, pendant la cicatrisation, d'immobiliser le bassin 
soit* à l'aide de la ceinture plâtrée qui a fait ses pi'euves, 
soit à Taide d'une ceinture mécanique, d'une gouttière de 
Bonnet, etc. Voilà ma réponse à la 3* question. 

Or si ces trois réponses sont vraies, si la section du pubis 
constitue une opération relativement facile, si un écartement 
de six centimètres donne Tagrandissement que je vous ai 
annoncé, si ta consolidation consécutive du bassin ne fait 
pas défaut, je me demande pourquoi nous laisserions l'Ecole 
de Naples jouir seule de ces bienfaits. 

N'est-il pas temps de lutter et de réagir contre Tanathème 
formulé par Baudelocque? N'est-on pas autorisé à l'heure 
actuelle, avec les éléments dont nous disposons, à réviser les 
jugements de nos anciens ? Est-ce que les méfaits attribués 
à la symphyséotomie ne relevaient pas le plus souvent de 



94 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 

rinfection et non de Topération en elle-même ? Est-ce que 
les Dubois, les Désormeaux qui, sans condamner la symphy- 
séotomie ne la pratiquaient pas, n'avaient pas pris ce parti 
parce qu'ils savaient combien alors toute opération pratiquée 
pendant le travail était dangereuse ? Qui sait si le basiotribe 
lui-même, n'aurait pas été incriminé et vilipendé s'il avait 
vu le jour en même temps que l'opération de Sigault? 

Les succès nombreux de l'opération césarienne sont-ils 
dus exclusivement aux modifications apportées très heureu- 
sement Je le reconnais, par Porro et Sânger? Assurément non. 
Ils sont dus surtout à Tantisepsie. Eh bien, ne peut-on faire 
pour la symphyséotomie ce qui a été fait pour l'opération cé- 
sarienne ? Est-ce que nos collègue^ de Naples ne nous ont 
pas montré Texemple ? Comment, quand je recevais hier une 
statistique du professeur Morisani dans laquelle je lis que sur 
12 symphyséotomies pratiquées à la clinique obstétricale de 
Naples, il a eu 12 mères guéries et onze enfants vivants, je ne 
•devrais rien faire pour suivre un tel exemple et obtenir de 
pareils résultats ! Tel n'est point mon avis. 

Et si je ne me trompe, la symphyséotomie qui a eu la mau- 
vaise fortune d'être enfantée par un homme sans autorité en 
accouchements et qui ne pouvait que la compromettre, s ap- 
puyant aujourd'hui sur l'antisepsie, s'éclairant des connais- 
sances plus exactes que nous possédons sur les rétrécisse- 
ments du bassin, guidée par la sûreté de nos procédés 
d'exploration, profitant des perfectionnements de nos techni- 
ques opératoires deviendra, comme l'a prédit M. Tarnier, le 
complément de l'accouchement prématuré dans bien des cas. 
et se substituera à l'embryotomie et à l'opération césarienne 
dans bien d'autres, en ne laissant à celles-ci qu'un champ très 
restreint où elles régneront seules sans partage. 

Et je souhaite ardemment de ne pas me tromper, car si je 
suis dans la vérité, la vie de bien des femmes et de bien des 
enfants sera sauvegardée et les accoucheurs n'auront plus 
à s'imposer le supplice de broyer des enfants pleins de vie 
quils ont mission de sauver. 



MORE HADBEN 95 



DES MAUIlDIES des TROMPES DE FALLOPE ET DE 

LEUR TRAITEMENT 

Par Th. More Sladden (1). Traduction par le D' R. Labusquiëre. 



C est seulement dans ces dernières années qu'on est arrivé 
à réunir les éléments du diagnostic différentiel des maladies 
des trompes de Fallope, et à leur opposer un traitement 
radical, eflBcace. Ces progrès, on les doit surtout à rensei- 
gnement et à la pratique de L. Tait, ainsi qu'à quelques autres 
chefs de Técoie moderne de la chirurgie abdominale. Toute- 
fois, il n'est pas inutile de rappeler, détail ignoré par un grand 
nombre, que les troubles des annexes de Tutérus étaient 
assez connus de beaucoup d'auteurs anciens. La pathologie 
de ces organes fut étudiée en détail plus particulièrement par 
Astruc (2) (de Paris) en 1761, et par Kruger (3) (de GOttin- 
gen) en 1782, tandis que, de leur côté, d'autres auteurs com- 
muniquaient des exemples remarquables d'affections tubaires 
désignées aujourd'hui sous les noms de pyosalpinx, d'hydro- 
salpinx, etc. Ainsi Portai (4) emprunte, inter alla, un cas de 
de Haen d* « abcès de la trompe gauche qui contenait dix- 
huit pintes de pus », et un autre de Munieks d' « énorme 
tumeur kystique^ tubaire^ dont le contenu dépassait cent 
gallons l » Il cite également, d'après Harden, l'exemple d'une 
femme « dont Vune des trompes^ kystique, contenait cent^ 
quarante livres d'un liquide aqueux l » Bayley (5), 
Hooper (6)..., etc., relatèrent également des f^its de cet ordre 
et surtout, un peu plus tard, Davis (7), qui exposa très net- 

(1) I%e Dubh J,o/med. Sciences, janvier 1892, p. 18. 

(2) ASTRCG. Trait, des mal. des femmes , Paris, 1701. 

(3) KbuoXB. Patholog. Otat, Mnliehrum. Gôtt, 1782. 

(4) POUTAL. Cours d'anatQmie méd., t. V, p. 540. 

(5) Bailky. Diseases of the vtervs, etc. y p. r)04. 

(6) HooPSB. 3forb, Anat. of the Suman Utérus, p. 3. 

(7) Davib. Obst medio. and Diseases of womb,, vol. II, p. 7,760. 



96 MALADIES DES TROMPES DE; FALLOPE. TRAITEMENT 

tement les symptômes et la pathologie des trompes comme 
on les comprenait alors ."On peut faire dater de cette époque 
la conception médicale que les trompes de Fallope, qui ont 
avec la matrice des connexions si étroites de structure et de 
fonctions, sont aptes à devenir le siège de processus inflam- 
matoires analogues à ceux qui affectent cet organe, quelles 
que soient d'ailleurs, les différences symptomatiques qui déri- 
vent de Torganisation et des rapports qui leur sont propres. 
Les maladies qui peuvent ainsi se propager aux trompes 
non seulement par leur orifice utérin, mais encore par leur 
extrémité péritonèale libre, ou bien qui peuvent naître dans 
leur tissu, sont d*abord Tinflammation, ou salpingite, avec 
ses conséquences, pyo et hydro-salpinx, dont les causes les 
plus habituelles sont vraisemblablement Tinfection gonor- 
rhéique et la septicémie puerpérale. Indépendamment de ces 
infections, la trompe peut être le siège de tumeurs enkystées, 
fibro-muscuiaires et malignes. 

I. — Salpingite AIGUË 

On peut passer d'autant plus rapidement sur la salpingite 
aiguë que, la plupart du temps, l'affection tubaire n'est sou- 
mise à Texamen gynécologique que lorsqu'elle est déjà deve- 
nue chronique. Le plus souvent, elle se rencontre dans l'état 
puerpéral où elle s'installe comme complication ou consé- 
quence de la septicémie. Son développement se manifeste 
par des douleurs profondes, lancinantes, irradiant do la 
région iliaque vers les aines et les cuisses, et par de la tumé- 
faction et de la sensibilité le long des ligaments larges, con- 
ditions appréciables par l'exploration bimanuelle. Il est pos- 
sible, dans cet examen, de reconnaître les contours sinueux 
des trompes hyperhémiées, et augmentées de volume. La ter- 
minaison la plus habituelle de la salpingite aiguë, c'est son 
passage à l'état chronique. Elle peut aussi être suivie de 
guérison, aussi bien qu'amener l'oblitération du canal tubaire 
sur un point quelconque de son trajet, par soudure de ses 



MOnfi MADDEN 97 

parois par des exsudais inflammatoires^ plastiques. En ce 
qui concerne le traitement de ces formes, je ne connais rien 
en dehors des opiacés pour calmer la douleur, et de l'usage 
comËiné de la quinine et de Tiodure de potassium ou du 
bichlorure de mercure. Les irrigations d'eau chaude vaginales, 
rectales, les fomentations externes, sont évidemment indi- 
quées, mais elles sont plus propres à se montrer efficaces 
dans les cas desalpingite catarrhale, aiguë. Par contre, il est 
fort difficile de voir quel bénéfice peut résulter de la contre- 
irritation produite par les vésicatoires ou par les larges onc- 
tions mercurielles, moyens qui, bien qu^encore employés 
dans ces cas, sont plus capables d'ajouter aux malaises 
du patient que de guérir son mal. 

IL — Salpingite chronique 

La salpingite peut être uni- ou bilatérale. Le plus souvent, 
elle est bilatérale, bien qu'à des degrés divers d'intensité. Elle 
reconnaît des causes extrinsèques (gonorrhée, infection 
puerpérale, processus catarrhal) ou locales (dépôts tubercu- 
leux et cancéreux dans les trompes). En outre, ce qu'on pou- 
vait facilement prévoir, la salpingite et ses complications se 
rencontrent plus communément chez les femmes qui sont 
dans la première période de la vie maritale, en pleine 
activité génitale, que chez les sujets plus avancés en âge et 
peu passionnés. Aussi le D<* Bland Sutton qui, au cours de 
ses recherches pathologiques, a eu souvent l'occasion d'exa- 
miner les organes de femmes de mauvaise vie, a constaté 
dans la plupart des cas l'existence d'hydro- et pyo-salpinx, et 
dans quelques-uns la réduction de la trompe à un cordon 
imperméable, en même temps que les ovaires étaient atro* 
phiés, parfois même méconnaissables. La fréquence de ces 
affections tubaires de 20 à 35 ans, et leur rareté passé 40 ans, 
l'ont conduit à penser que lorsque les sujets survivent aux 
dangers inhérents à l'inflammation et à la distension de la 
trompe, les parties malades s'atrophient. 

Â3V, DS QY^. — VOU ZZZVII. 7 



98 MALADIES DES TROMPES DE FALLOPE. TRAITEMENT 

Ssrxnptômes. — Les symptômes généraux de la salpingite 
chronique avant que la maladie ait abouti éventuellement à 
la formation d'un pyo-ou hydro-salpinx se distinguent à peine 
de ceux de 1 ovarite qui coexiste en général. Plus tard, ses 
effets et ses phénomènes cliniques sont presque identiques à 
eeux de la cellulite ou de la périmétrite pelvienne, et dans les 
premiers jours, on la confond avec cette maladie. De ces 
symptômes de la phlegmasie chronique des oviductes, le plus 
knportant consiste dans la répétition d'accidents ménorrha- 
gigues, ne comportant pas d^autre explication et compliqué 
soit de dysménorrhée, soit de menstruation prolongée ou pro- 
ftise. Dans ces cas, la patiente accuse en outre une douleur 
intrapelvienne spéciale, profonde, lancinante, se faisantsen- 
tir dans les régions sacrée et inguinale, et irradiant vers les 
cuisses. A ce moment, on peut observer encore des troubles 
généraux avec réaction fébrile, des frissons signes de sup- 
puration, et dans quelques cas des hémorrhagies ou des 
écoulements aqueijx se faisant par Tutérus dans les périodes 
inter menstruelles. Il est également possible, à cette époque, 
de constater de la tuméfaction et de la sensibilité au niveau 
de la trompe. 

La pathologie du pyo : et hydro* salpinx a été récemment soi 
gneusement étudiée par un éminent pathologiste, et je ne 
puis mieux faire que de lui emprunter le passage suivant (1) : 
« PyO'Salpinx. » Dans les cas graves de salpingite après 
occlusion de Vostium abdominale, laquelle, en général, est 
associée à la sténose de Vostium uterinum, le pus est aussi 
sûrement circonscrit, enclos dans la trompe que s*il s^agis* 
sait d*un abcès profond, et il évolue à la manière d*un abcès. 
Les parois de la trompe distendues par le pus de plus en plus 
abondant, s'amincissent peu à peu, et contractent des adhé- 
rences avec les organes voisins : ovaire, utérus, rectum, 
intestin ou ligament large. La paroi de la trompe continue à 
s'amincir jusqu*à ce que, sous Tinfluence d*un léger effort, 

(1) Lancet, 6 décembre 1891. 



MORE MADDEN . 99 

elle crève. Si le pus tombe dans la cavité péritonéale, il sur- 
vient une péritonite infectieuse, rapidement mortelle. Le 
pyo-salpinx a une grande tendance à s^ouvrir dans le rec- 
tum. Quand un pyo-salpinx est en contact avec Tintestin, 
son contenu purulent devient extrêmement fétide par osmose 
des gaz intestinaux. Les rapports du pyo-salpinx avec le 
rectum doivent être étudiés en même temps que les abcès 
tubo-ovariques. Le premier effet de la salpingite sur l'ovaire 
consiste dans Tépaississement de la capsule de cet organe, et 
s*ily a épanchement de lymphe, il peut se produire des adhé- 
rences périmétriques étendues et organisées. Les consé- 
*quences de l'épaississement de la capsule ovarique sont de 
.deux ordres. D'abord, il empêche la rupture des follicules 
ovariques mûrs, et la tension développée est Torigine de 
troubles sérieux et de vives souffrances. D*autrepart; comme 
les follicules ne peuvent déverser leur contenu, il arrive que 
les ovaires^ qui sont longtemps le siège d'une péri-ovarite, 
se transforment largement en espaces kystiques, et que deux 
ou plusieurs de ces espaces fusionnant, ils forment une cavité 
kystique ayant les dimensions d'une noix. Comme ce kyste 
tend à se rapprocher de la surface par résorption de tissu, il 
arrive assez fréquemment qu'il prend contact avec la poche 
purulente, tubaire, contact qui est favorisé par l'action du 
ligament tubo-ovarique. Puis des phénomènes de résorption 
se produisant au niveau des parois de contact de ces poches, 
la communication s'établit, donnant lieu à un kyste tubo- 
ovarique, qui, éventuellement, peut s'ouvrir et écouler à 
intervalles réguliers son contenu dans le rectum. 

Lorsque la virulence du pus d'un pyo-salpinx n'est pas 
grande, il ne provoque que peu de symptômes. C'est cette 
forme de pyo-salpinx qui, suivant l'opinion du D' Sutton, 
distendu peu à peu par du liquide, se transforme éventuel- 
lement en hydro-salpinx, lequel, en général, peut être regardé 
comme un stade tardif du pyo-salpinx. 

Il est des attaques plus légères, qui méritent d'être décrites 
sous le nom decafarrhe de la trompe et qui, comme le catarrhe 






100 MALADIES DBS TROMPES DE FALLOPE. TRAITEMENT 

nasal) gastrique, disparaissent sans laisser aucane trace. 
Mais si Tinflammation est assez intense pour prodnire Fobli* 
tération des orifices tubaires la lésion est définitive, et si 
les deux trompes sont affectées^ elles perdent leur fonction, et 
deviennent une source de graves dangers. Les orifices 
tubaires oblitérés, Toviducte ressemble à un uretère obstrué ; 
plus d'écoulement pour le liquide sécrété par ses glandes ou 
exsudé passivement dans sa cavité, d'où: production de 
kystes par rétentioii. Le liquide est tantôt décoloré, tantôt 
verdâtre, par suite de la présence de cholestérine. 

En quelques cas, le liquide, ainsi qu'il a été établi précé- 
demment, peut s'écouler à intervalles irréguliers par l'utérus, 
constituant ce qu'on a appelé Vhydropisie tubaire pro^ 
fluente^ conséquence, selon le D' Sutton, d'une fistule tu- 
baire. En d'autres cas, Técoulement peut se faire par l'ori- 
fice tubaire abdominal, provoquant tantôt une péritonite, 
tantôt un hydro-peritoneurriy qu'A. Doran a défini : une col^ 
lection liquide dans la cavité péritonéale qu'on ne peut 
rapporter à aucune maladie organique appréciable^ sauf 
à une salpingite chronique avec perméabilité de la trompe. 

Traitement. — Dans le traitement de la salpingite 
chronique, et dupyo-oude l'hydro-salpinx qui la compliquent, 
il semble qu'on oublie trop souvent que le gynécologue doit 
viser tout à la fois la restauration de l'intégrité fonctionnelle 
et anatomique de Torgane, et ne se contenter de la première 
que lorsqu'il y a impossibilité à obtenir les deux. Se plaçant 
à ce point de vue, on a préconisé plusieurs modes d'inter- 
vention : a) évacuation du contenu, purulent ou séreux, au 
moyen de l'aspiration (Routh, M. Madden) ; b) incision par 
le vagin, suivie du lavage de la trompe évacuée (Sainclair); 
c) curettage de l'endometrium autour de l'ostium uterinum 
delà trompe et opération d'Emmet; d) traitement électrique 
suivant la méthode d'Apostoli ; e) laparotomie conservatrice, 
c'est-à-dire, section abdominale dans le but d'aspirer le con- 
tenu des trompes kystiques, ou, suivant la proposition émise 
par A. Doran, pour, dans quelques cas, détruire les adhé- 






MORE MADOEN 



101 3 



rences et libérer les organes malades ; f) section de la trompe 
(opération de Skutsch) ; g) massage d'après la méthode de 
Thure-Brandt. 

Je ne m'attarderai pas sur chacun de ces procédés, sauf 
sur ceux que j'ai appliqués moi*méme et dont j'ai reconnu 
les avantages. Ainsi, je mentionnerai simplement la salpingo- 
tomie à propos de laquelle, comme au sujet d'autres « opé- 
rations fantaisistes »^ plus faciles à exposer théoriquement 
qu*à réaliser sur le malade, je rappellerai la critique de 
Ooodell : « On ne peut, dans la laparotomie, toucher aux 
organes malades, sans courir de grands risques. Souvedt, la 
trompe est extrêmement distendue et ses connexions avec les 
organes voisins sont intimes. Aussi, malgré les soins, rovi- 
ducte peut-il être rupture, l'intestin déchiré, et des foyers 
purulents primitivement circonscrits être répandus ». Quant 
au massage, en admettant qu'il soit inoffensif, il faudrait le 
proscrire pour les raisons que j'ai développées autre part. 
Sans compter que dans les cas qui nous occupent, de l'aveu de 
Brandt lui-même, son application même prudente, peut pro- 
voquer « un écoulement dans la cavité péritonéale, à la suite 
duquel se développent rapidement des symptômes de péri- 
tonite ». 

Quittons ces conceptions bizarres, émanant d'esprits pure- 
ment métaphysiques ou trop enthousiastes, et abordons les 
questions plus terre à terre de la pratique gynécologique ; 
quel est le traitement rationnel de l'hydro- et du pyo-salpinx ? 
Il me semble qu'il n'existe aucune raison pour se départir 
des principes fondamentaux de la chirurgie, et pour se 
résoudre, tout d'un coup, à une décision extrême, à l'extir- 
pation complète des annexes de l'utérus. Si la glande mam- 
maire devient le siège d'un abcès, ou si, comme le suggère 
Spencer Wells, la tunique vaginale du testicule devient le 
siège d'une hydrocèle, n'est-il pas plus judicieux d'ouvrir 
l'abcès ou de ponctionner l'hydrocèle que d'enlever le seiu 
ou le testicule ? Devons-nous faire entrer dans la pratique 
courante une conduite essentiellement différente quand, en 



102 MALADIES DES TROMPES DE FALLOPE. TRAITEMENT 

réalité, il s*agit d'affections analogues affectant des organes 
non moins importants? 

Aussi, réglant ma conduite sur ces principes, j*ai, depuis 
plusieurs années, traité un nombre considérable de cas de 
pyo- et d'hydro-salpinx par l'aspiration ou par d'autres pro- 
cédés conservateurs. J'ai montré les résultats heureux que 
j'ai ainsi obtenus, non dans tous les cas il est vrai, dans mon 
service à la Mater Misericordiae Hôpital, La majorité des 
cas de cette nature furent traités par cette méthode, dont 
j*ai parlé ailleurs, avant que ses avantages fussent reconnus. 
Ce traitement, même s'il n'est pas aussi certain, aussi radi- 
cal d^ns ses résultats curatifs que la salpingotomie, est tout 
aussi avantageux dans la classe spéciale des cas pour les- 
quels il devrait être réservé. D'autre part, il contraste 
heureusement par la facilité de son exécution et son inno- 
cuité avec les dangers de la salpingotomie qui, dans d'autres 
cas, ou après l'échec du premier procédé peut devenir non 
moins utile. En conséquence, je me permets d'entrer dans les 
détails d'une opération moins grave qui, à mon avis, dans bon 
nombre de cas, fournira des résultats satisfaisants, toutes les 
fois qu'il sera possible d'aborder les collections tubaires par 
le vagin. La malade est d'abord endormie, ce qui permet les 
manœuvres nécessaires, puis placée dans la position gyné- 
cologique habituelle, c'est-à-dire, couchée sur le côté gauche . 
Le chirurgien introduit l'index et les premiers doigts de la 
main gauche [dans le rectum, en haut et en avant, suivant 
les contours de l'utérus, dont un assistant refoule le fond en 
bas à l'aide d'une main agissant à travers la paroi abdomi* 
uale. De cette façon, on réussit promptement à palper 
trompes et ovaires, et lorsqu'il existe une tuméfaction inflam- 
matoire ou kystique de Toviducte, on la reconnaît sous la 
forme d'une tumeur tortueuse, allongée, en boudin, ou sphé- 
rique et fluctuante qui, comme le dit Doran, « de la partie 
latérale de l'utérus se dirige en dehors dans la direction des 
ligaments larges, et en arrière vers l'espace de Douglas ». 
La position du pyo- ou hydro-salpinx bien exactement déter- 



MORE MADDEN 103 

minée, Topérateur conduit sous le contrôle de l'index droit 
une fine aiguille fixée à l'aspirateur jusqu'à la voûte du cul- 
de-sac postérieur, la fait pénétrer dans la fosse rétro-vagi* 
nale, puis, la dirige avec l'index gauche agissant à travers 
le rectum, sur la portion la plus proéminente de la tumeur, 
qu'il ponctionne. L'instrument aspirateur est mis enjeu, et Té* 
coulement du contenu tubaire peut être facilité à l'aidé 
d'une pression lente exercée par un assistant à travers la 
paroi abdominale. Cela fait, on assure Tasepticité du vagin 
par des insufflations d'iodoforme. Sauf des irrigations 
d*eau, il n'est besoin d'instituer aucun autre traitement, si 
ce n'est dans les cas où le liquide delà trompe se reproduit* 
En général, la quantité de liquide qui se reproduit est moin- 
dre, et l'on peut répéter le même procédé opératoire jusqu'à 
ce que Toviducte soit revenu à son volume normal. 

Curettage des orifices utérins de la trompe ; traitement 
par rélectricité. — Abstraction faite des altérations malignes 
et d'autres processus dégénératifs des trompes, la cause 
immédiate la plus commune des productions kystiques danâ 
les cas de salpingite chronique, c'est Vobstruction mécani- 
que de l'ostium uterinum associée à l'une des anomalies 
suivantes de l'utérus, a) endométrite folliculaire, chronique ; 
b) flexion: c) hyperinvolution. A ces conditions correspon- 
dent successivement : a') la dilatation suivie du curettage ; 
b') le redressement delà flexion; c') la faradisation (Apostoli, 
Milne-Edwards, d'Edimbourg). 

Extirpation Hes annexes de Vutérus, — Dans les cas plus 
graves, qui sont plus rares qu'on ne le croit en général, où, 
à cause de l'importance des altérations tubairés, de compli- 
cations coexistantes, de la gravité des symptômes, il est 
impossible de remédier à la situation par les procédés 
précédemment décrits, il ne nous reste pour ultime ressource 
que l'extirpation complète des annexes de l'utérus. Cette 
opération est devenue en vogue pour d'autres conditions que 
celles précisées ici. Elle a été recommandée, en effet, par un 
grand nombre de gynécologistes qui l'ont proclamée la 



lOi MALADIES DK8 TAOMPRS D« FALtOPB» TRAtTEMSNT 

méthode non seulemeot la plos efficace^ mais auHsi la plas 
sûre contre les afFectioas tnbaires ; il 8*ensmt qu'elle d)9vrait 
être généralement adoptée. Cette doctrine^ je n'y puis sous- 
crire sans réserve, étant parfaitement convaincu qu'en 
certains cas les suites de la salpingite sont curables en 
dehors de tout traitement actif, et que dans d'autres, on peut 
les amender par les procédés moins offensifs que j'ai signa- 
lés. Toutefois, dans cet hôpital comme ailleurs, j'ai observe 
des cas dans lesquels il n*y avait pas d'autre alternative que 
la mort rapide pour le sujet par le fait d'une affection de la 
trompe, ou que l'extirpation totale des annexes, c'est-à*dire 
« l'opération de Tait », du nom de l'éminent chirurgien qoi 
l'a introduite, et qui l'a pratiquée avec le plus de bonheur 
dans ce pays. Avant de décrire brièvement cette opération, 
tout au moins sa technique opératoire, je rappelle qu*à mon 
sens, l'ovaire et la trompe sont, tous les deux, deux facteurs 
essentiels de la menstruation. Il découle de ce principe que 
la salpingotomie doit être combinée avec l'oophorectomie, si 
l'on veut éviter les conséquences associées à un processus 
d'ovulation anormal. Les temps successifs préliminaires de 
cette intervention étant identiques à ceux de l'ovariotomie, je 
me contenterai de mettre en relief les points sur lesquels les 
deux opérations font contraste. Tout d'abord, et le plus sail* 
lant, la petitesse de l'incision dans l'extirpation des annexes. 
Il suffit qu'elle permette l'introduction des deux premiers 
doigts delà main gauche de l'opérateur, qui vont à la recher- 
che du fond de l'utérus, point de repère à Itiide duquel ils 
trouveront facilement les trompes et les ovaires. Dans ces 
recherches, il faut procéder avec beaucoup de circonspection 
pour ne pas courir le risque de crever la trompe extrêmement 
tendue en certains cas, et pour éviter l'épanchement du con- 
tenu d*unpyo- ou hydro-salpinx dans le péritoine. On peut 
chercher à pré venir cet accident, a) en évacuant par l'opération 
le contenu tubaire, précaution très utile, avant d'essayer 
d'attirer la trompe malade dans la plaie abdominale, ce qui 
est le temps suivant de l'opération ; b) quand on n'est pas arrêté 



* 



MORE UADDBN 105 

par deë adhérences inflammatoires étendues. La trompe et 
l'ovaire ayant été attirés aussi 4oin qu'on peut le faire sans 
danger, et de façon à former une sorte de pédicule avec le 
ligament large, on lie ce pédicule (l^e mode de ligature varie), 
on l'excise un peu au-dessus delà ligature^ après quoi, on 
peut l'abandonner dans la cavité abdominale. Les autres 
détails de l'intervention sont exactement les mêmes que 
dans Tovariotomie. 

Cette opération, en général accessible à tous les chirur* 
giens; peut en certains cas embarrasser les plus experts (dis- 
tension extrême de la trompe rendant la rupture presque 
inévitable, fusion, coalescence des ovaires, des trompes, des 
ligaments larges^ de Tutérus, et des autres organes voisins). 

Résultats. — L'excellence des résultats immédiats aussi 
bien que la faible mortalité de cette opération, sont des points 
mis absolument hors de doute par les importantes statisti- 
ques de Tait, de Banto^k et d'autres chirurgiens éminents. 
En ce qui concerne les résultats définitifs, les appréciations 
émises par des hommes d'une autorité non moins grande, ne 
sont pas aussi ^séduisantes. « En général, dit A. Doran, 
l'oophorectomie pratiquée pour des affections chroniques des 
annexes est suivie d'une convalescence rapide. Malheu* 
reusement, la guérison définitive n'est pas tellement fréquente. 
Des troubles psychiques se développent parfois après une 
oophorectomie double. Les cas dans lesquels le pédicule sup- 
pure sont particulièrement fâcheux. Des trajets fistuleux 
s'ouvrent, se ferment, s'ouvrent de nouveau dans la plaie 
abdominale, et persistent durant des mois en écoulant du pus. 
Ces cas s'observent dans d'autres cabinets de consultation, 
dans d'autres services hospitaliers que ceux où l'opération 
a été faite ; comme l'opérateur n'en entend plus parler, il les 
suppose guéris, et lui ou les registres de l'hôpital les consi- 
gnent comme « guérisons » . 

Un certain nombre de malades se plaignent de la persis- 
tance des douleurs qu'elles ressentaient avant l'opération; fait 
qui résulte sans doute de l'existence d'adhérences intesti* 



106 INFECTION CONSÉCUTIVE A UN AVORTEMENT 

nules, ou de la présence d*exsudats inflammatoires compri* 
mant des rameaux nerveux. Enfin, les ligatures peuvent être 
le point de départ des accidents observés en quelques cas. 
De même, Goô a pu dire : « Il est un assez grand nombre de 
femmes, qui suivent les diverses cliniques de New-York, 
auxquelles on a enlevé trompes et ovaires, et qui précisé* 
ment accusent les mêmes douleurs qu'elles éprouvaient jadis. 
En fait, je puis citer des cas dans lesquels, en dépit de 
Tabsence de menstruation, les souffrances sont plus vio- 
lentes que par le passé » (1). 



REVUE CLINIQUE 



INFECTION PUERPÉRALE CONSÉCUTIVE A UN AVORTE- 
TEMENT. — RÉTENTION DE DÉBRIS PLACENTAIRES.— 
CURAGE. — INFECTION A FORME DIPHliËROIDE. — 
IRRIGATION CONTINUE. — GUÉRISON. 



Par 



R. S..., 22 ans, entre le 5 aoilt 1800, dans le service de M. le 
Dr Terrier, à l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, n» 2, pour des 
accidents fébriles à point de départ utérin. 

En interrogeant cette malade, nous apprenons que les règles, qui 
devaient venir le 23 mal, ont manqué t\ cette époque, que le 20 juil- 
let elle a commencé à avoir des pertes blanches abondantes, qui 
ont été traitées en ville par des injections boriquécs biquotidiennes 



(1) En terminant, Vautour recommande à nouveau de ne paa entreprendre 
trop facilement une opération aussi grave que l'extirpation dc« annexes. Il 
convient de réfléchir mûrement avant d'entreprendre une telle opération qui 
fait des êtres insexués. La faire résolument quand les circonstances Tim- 
posent, mais, dans les cas moins graves, et il sont aasea nombreux, recourir 
à des procédés moins offensifs et plus conservateurs. 



HBVUÉ CLtNKJUE — HARTMANN 107 

«t Jes a[>pllc&tiona de tampons iodofoimés ; dans ces derniers" 
temps, le médecin qui la enignait, voyant les pertes blanches con- 
tinuer, -lit dans l'utérus des applications de crayons iodoformés. 
La dernière application de crayon remonte au samedi 2 août; le 
col était alors le siège d'une ulcération sanguinolente a^sez étendue; 
c'est dans la nuit suivante, du S au 3 noùi, qu'éclatèrent les acci- 
dents sons forme d'une hémorrhagie abondante, qui dura jusqu'au 
soir du 3 et s'accompagna de l'expulsion de caillots. Les jours sui- 
vants la malade se eent plus mal et est amenée à l'hôpital par son 
médecin, le C. La température est le soir de son entrée de 40°. 



C, Cunige utérin le 10. Le grisé clnir indique la période d'irrigation ictermit 
tente. Le griaé ioucê la période d'irrigation continus. 

' Le 7 au matin, nous l'examinons ; la fièvre est tombée, le col est 
ramolli mais fermé, l'utérus est un peu gros, ie ventre un peu 
sensible, surtout dans la fosse iliaque droite. Les seins contiennent 
du colostrum. Diagnostic : Infection jiuerpérale consécutive A un 
avortemeot. Traitemcnl : lujections vaginales antiseptiques, 
repos. 

Les jours suivants, la température monte le soir à 38", ô; 38» ,6 ; 
on voit autour de l'orilice du col des plaques grisâtres; il coule de 
l'utérus un liquide sanieux, rougeiUre; des injections Intra-utéri- 
nes antiseptiques n'amènent pas d'abaissement de la température. 

Aussi, le 10, après avoir chloroforme la malade, faisons-nous. 



108 INFECTION CONSÉCUTIVE A UN AVORTKIIENT 

avec le dilatateur de Sims, la dilatation du col et le curage de la 
cavité utérine; nous ramenons ainsi des débrie placentaires. Irri- 
gation intra-utérine avec une solution de sublimé à 1 pour 5000. 
Tamponnement iodoformé de la cavité. 

Le soir, la température reste normale. 

Mais le lendemain, elle remonte, présentant chaque soir une 
exacerbation. 

On renouvelle le tamponnement iodoformé matin et soir, fai- 
sant chaque fois une irrigation intra-utérine avec une solution de 
sublimé à l pour 4,000. Cette thérapeutique reste sans résultat. 
Bien plus,. les exsudats diphtéroldes reparaissent sur l'orlûce du 
col et s'étendent rapidement jusqu'à la vulve. Les fausses mem- 
branes recouvrent toute l'étendue du vagin, les petites -lèvres, une 
partie de la face interne des grandes. Elles ont une coloration gri- 
sâtre, une épaisseur de2à3 millim. environ et laissent à nu, lors- 
qu'on les détache, une surface légèrement excoriée, siège d'un 
suintement sanguin très minime, rappelant celui des plaques de 
psoriasis qu'on vient de gratter avec l'ongle. 

Le 14, nous supprimons le tamponnement iodoformé du vagin 
et de l'utérus, nous plaçons un drain dans Tutérus et nous fai- 
sons, toutes les 3 heures, une injection intra-utérine alternative- 
ment avec de l'acide borique et avec u^e solution de sublimé à 
1 pour 5000. La température le soir, monte moins haut et n'arrive 
qu'à 38o,l^ 

Le 15, nous installons chez cette malade Tirrigation continue 
suivant le procédé du professeur Pinard (1). 

Pendant une 1/2 heure nous faisons passer un courant de sublimé 
à 1/10000, puis nous nous contentons de faire de Virrigation con^' 
tinue avec de Veau bouillie. Une grande quantité de fausses mem- 
branes salissent l'eau qui s'écoule pendant la première journée. 
L'infection semble toutefois immédiatement arrêtée. Le soir, la 
température reste normale; des fausses membranes, recueillies et 
soumises à des essais de culture par notre ami F. Widal, restent 
stériles. 

Le lendemain matin, le vagin est à peu prés entièrement débai*- 

(1) Voir PiMABO et Vabiïisr. De l'irrigatioD continue comme traitement 
prophylactique et curatîf de» infections puerpérales. Annalen de gynécologie 
1H85, décembre, p. 451 et 1^86, janvier, p 19. 



RÊVUK CLINIQUE — HAIITMANN 109 

rassé de ses fausses membranes ; le sôii* il n'y en a plus du tout. 

Nous continuons encore Tirrigation, toujours avec de l'eau bouil- 
lie, pendant la journée du 16 «t la suspendons définitivement le 
17 au matin. 

La guérison a lieu sans aucun incident. 

Le 20" jour, la malade quitte l'hôpital. 

Le 19 octobre nous la revoyons porteuse d^uue syphilide papulo- 
squameuse. Les régies sont revenues sans accident le 18 septembre 
et ont duré jusqu'au l«r octobre. Le col est sain, sans aucun écou- 
lement. Il n'y a pas trace de métrite ni de périmétrite. 

Depuis lors, nous avons eu à différentes reprises l'occasion de 
voir cette malade, à propos d'accidents spécifiques divers ; il n'y a 
pas eu le moindre symptôme du côté de l'utérus. Pas trace de 
métrite consécutive. 

Comme on le voit à la lecture de cette observation, les 
accidents, qui avaient résisté aux injections intra-utérines 
intermittentes» après avoir cessé passagèrement à la suite 
du curage antiseptique de la cavité utérine, ont repris 
24 heures après, plus intenses qu'auparavant, accompagnés 
cette fois de productions pseudo-membraneuses jusque dans 
le vagin et sur la vulve, pour céder immédiatement et défini- 
tivement à Virrigation continue faite suivant la méthode 
préconisée par MM. Pinard et Varnier. Celle-ci, pratiquée 
pendant 48 heures, a suffi pour débarrasser complètement 
Tutérus des germes septiques qu'il contenait. Y aurait-il eu 
avantage à faire d'emblée cette irrigation ? Nous ne le 
croyons pas. Le curage préalable, outre qu'il aTavantage de 
débarrasser d un coup la cavité utérine de débris qui peuvent 
être longs à s'éliminer, suffit le plus souvent pour faire cesser 
complètement l'infection (1). Dans le cours de l'année 1891, 
nous avons eu Toccasion d y recourir plusieurs fois dans 
le service de notre maître, M. Terrier, pour des acci- 
dents infectieux, consécutif», soit à Taccouchement à 
terme, soit à l'avortement, toutes les malades ont guéri. 



(1) Chabtieb (Akdbb). Traitement de la septicémie pwrpérahi par le 
enrage de Vutéru», Paris, Steinheil, 1887. 



JIO DBS RBTRODÉVIATIONS DE l'uTÉRCS 

Une seule fois il y a eu, après le curage, production de 
pseudo^membranes, localisées au col et disparaissant après 
'48 heures d'injections intra-utérines initennittefites. Dans 
tous les cas, nous avons fait suivre le curettage d'une 
irrigation avec une solution de sublimé à 1/10000, puis 
d*un écouvillonnàge de la cavité utérine avec une solution 
de chlorure de zinc à 1/10. Une fois l'opération terminée, 
un gros drain était placé dans Tutérus et le vagin bourré 
de gaze iodoformée. Quant à Tirrigation continue, nous 
l'avons faite, dans le cas où nous y avons eu recours, en sui- 
vant exactement le manuel opératoire indiqué par le pro- 
fesseur Pinard. Le seul point particulier est qu'après 
avoir lavé pendant une demi-heure la cavité utérine avec 
une solution de sublimé à 1 pour 20000, nous nous sommes 
contenté de recourir à une irrigation continue avec de l'eau 
bouillie pendant les 48 heures qui ont suivi. Ces irrigations 
d'eau stérilisée ont, du reste, déjà été préconisées par 
Gottschalk qui croit qu'en diluant les ptomaïnes elle les rend 
innocentes. Point n'est besoin d*aller chercher pareille expli* 
cation^ la simple action mécanique du courant d'eau^ ren- 
dant suffisamment compte de la cessation des accidents . 



REVUE GÉNÉRALE 



DES MÉTHODES DE TRAITEMENT DE SGHULTZE 
CONTRE LES RÉTRODËVIATIONS DE L'UTÉRUS 

Par le D' B. LabnM|Ml«re. 

(diaprés une leçon de SCHULTZB) (1). 



Les rétrodéviations de la matrice se classent en deux 
grands groupes : Â), rétrodéviations mobiles, faciles à con- 
tenir, B), rétrodéviations adhérentes ou rebelles. 

(1) Zor Thérapie hartn&ckiger Retrofiexion der Geburmutier. SatnmL kl in, 
Vortrage, n<» 24, ISSl. 



•REYUK GÉNÉRALE .— LABUSQUIÈRE 



m 



I 



A) Traitement des rétrodéviations mobiles^ faciles à coti" 
tenir. A Taide de deux doigts introduits soit dans le vagin, 
soit dans le rectum, le chirurgien soulève le corps de Tutérus, 
manœuvre qui s'exécute sous le contrôle constant de l'autre 
main, qui suit l'organe à travers la paroi abdominale (fig. 1). 




Fio. 1. 



Quand le corps de la matrice a été remonté jusqu'au détroit 
supérieur, résultat qu'il n'est pas souvent facile d'obtenir, 
mais auquel on peut efficacement aider à l'aide d une pres- 
sion exercée sur le col, dans la direction de la flèche (fig. 2), 
les extrémités des doigts de la main hypogastrique reçoivent 
le fond de Tutérus (fig. 3) et ramènent, très prudemment, plus 
eu avant, de façon à le conduire peu à peu dans sa situation 



112 



DES RÉTRODÉYIATIONS DE L^UXÉaUS 




Fia. 2. 




FiG. 3. 



BEVUE GfiNÉHALE ^ LÂBaSQUlERE 



113 



normale, en arrière de la symphyse. Durant ce temps, les 
doigts qui sont dans le vagin, se plaçant comme il est indiqué 
dans la figure 4, reconnaissent si lapartie supérieure du col a 
conservé sa souplesse, sa flexibilité normale. Mais, la repo* 
si tion de la matrice dans sa situation normale ne fait pas dispa- 
raître le relâchement des moyens de fixité de Tutérus, véri- 
table cause de la rétroversion. Et si Ton ne se préoccupait pas 




Fio. 4. 



d'assurer la contention de Torgane redressé, il n'est pas dou- 
teux que le déplacement se reproduirait. Il faut donc substi- 
tuer à Taction contentive, perdue^ des ligaments utéro-sacrés 
une action ayant pour efïet de maintenir, en arrière, le col de 
l'utérus. Et Ton y arrive, soit en fixant directement le col en 
arrière à l'aide d'un support direct, soit en refoulant, en dis- 
tendant le cul-de-sac postérieur du vagin. On réalise ces con- 
ditions par le tamponnement du vagin avec de la gaze ou de 
Touate ou par l'application de pessaires de formes diverses. 
Le pessaire de Hodge, celui de Thomas maintiennent le col 
en arrière par la tension, le refoulement eu haut du cul-de-sac 



AXX. OB QTV. ^ fOL. XXXVn. 



8 



114 DES BÉTHODÉVÎATIONS DE L'UTÉRUS 

vaginal postérieur. On peut aussi en agissant sur la portion 
vaginale, fixer le col en arrière, au moyen des pessaires en 8 
de chifïre et en traîneau (pessaires de Schultze). Mais, quels 
que soient les appareils employés, il importe que l'utérus 
puisse obéir aux déplacements qui lui sont alternativement 
transmis par la vessie et le rectum. 

Le retour de Tutérus dans son antéflexion normale, les 
organes voisins étant en état de vacuité, est assuré par le 
pessaire, grâce à l'élasticité et à la contractilité du plancher 
périnéal sur lequel il repose. 

D*une manière générale, il convient de façonner, de 
modeler le pessaire sur chaque cas que l'on a à traiter, et 
pour cela, ce qu'il y a de mieux, ce sont les anneaux flexi- 
bles malléables. D'autre part, de toutes les substances em- 
ployées jusqu'ici^ c'est le celluloïd qui paraît posséder le 
plus de qualités. 

II 

B) Rétrodévisitions adhérentes ou rebelles. — Ce sont 
les rétrodéviations qui résistent aux tentatives de reposi- 
tion, ou qui, la reposition effectuée, se reproduisent tou- 
jours, malgré l'application d'un pessaire aussi bien choisi 
que possible pour chaque cas. Les obstacles à la réduction 
aussi bien que les causes de la reproduction du déplacement 
utérin peuvent être reconnus au moyen d'un examen minu- 
tieux, exploration digitale par le rectum ou le vagin combinée 
avec la palpation abdominale (1). Us sont constitués tantôt 
par des adhérences superficielles, larges, tantôt par des 
membranes en forme de cordons, qui unissent l'utérus à la 
paroi postérieure du bassin ou au rectum, les trompes et les 
ovaires au plancher de l'espace de Douglas, à la surface 
postérieure des replis de Douglas, ou à la paroi latérale du 
bassin. En d'autres cas, on constate par le même examen 

(1) Ueber Palpation der fieckenorganen U. S. W^jJe/iai*. ZcîUch./, Afed^ 
NaturteiëitHschû/L Bd V Hft. 1. 



REVUE GÉNÉRALE — LABUSQUIÈRE 115 

minutieux que le revêtement pôritonéal de Tutérus et de ses 
annexes est entièrement dépourvu d'adhérences. L'utérus 
se laisse bien remettre en antéversion ou en antéâexion, 
mais pour reprendre sa position normale dès que le doigt du 
chirurgien se retire, ou bien peu après. Dans ces cas, les 
obstacles à la contention de la réduction sont sous-périto- 
néaux et siègent dans le tissu cellulaire pelvien ou dans le 
tissu cellulaire du péritoine lui-même, cicatrices de péri ou 
paramétrites aiguës ou chroniques, indurations et rétractions 
qui affectent en partie le feuillet péritonéal de l'utérus, en 
partie le feuillet séreux qui va de Tutérus à la paroi pelvienne. 
Ces anomalies, le doigt explorateur les reconnaît parfois, 
mais souvent le chirurgien ne les devine qu*en tenant compte 
de la manière spéciale dont Tutérus, redressé, revient tou- 
jours dans sa mauvaise situation. 

Tandis que les obstacles de la première catégorie fixent le 
fond de Tutérus en arrière, au contraire ceux qui rentrent 
dans la seconde fixent le col en avant; tandis que les pre- 
miers (exception faite, des adhérences avec Tintestin), s'op- 
posent la plupart du temps aux tentatives de reposition, les 
autres au contraire n'empêchent pas cette reposition, seule- 
ment ils ne permettent pas le maintien de la position normale 
de la matrice. En certains cas, ces obstacles de nature 
diverse coexistent. 

Conditions spéciales d*oà découlent les indications pour 
le traitement des rétroflexions rebelles. 

1) Adhérences péritonéales et cordons membraneux. 

2) Indurations et cicatrices situées à la surface du péri- 
toine, ou au-dessous de la séreuse dans le paramétrium. 

3) Relâchement ou paralysie des moyens de fixité nor- 
maux de l'utérus. Car, même dans les cas où ce relâchement 
des moyens de fixité n*est pas la cause originelle du déplace- 
ment, la tonicité de ces tissus se perd par le fait même de la 
suppression trop prolongée de leur fonction. 

\] Traitement dans le cas d'adhérences et de cordons péri- 



116. DES RÉTRODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS 

tonéaux. On peut, en beaucoup de cas, faire disparaître 
Tobstacle, par le décollement des adhérences anormales^ 
exécuté dans la narcose, au moyen des doigts des deux 
mains, introduits soit dans le vagin, le rectum, au besoin 
dans le col de Tutérus primitivement dilaté, et agissant les 
uns contre les autres (1). 11 est encore possible de détruire 
les adhérences péritonéales par le massage fait suivant la 
technique de Thure-Brandt. Dans certains cas enfin, il est 
indiqué de recourir au décollement, à la destruction directe 
des adhérences péritonéales après laparotomie (Olshausen, 
Czerny, Leopold, Klotz, Sanger). Schultze avait jadis 
proposé, avec Tidée d'éviter la laparotomie, d'ouvrir le cul- 
de-sac postérieur du vagin, et, après destruction des adhé- 
rences, de fixer le col en arrière au moyen d'une suture (2). 
Il concède, toutefois, avec Kustner, que dans le plus grand 
nombre des cas où il est nécessaire d'ouvrir le péritoine 
pour détruire les adhérences, il est préférable de faire la 
laparotomie. 

La laparotomie faite, les adhérences détachées, et Tutérus 
ramené dans sa position normale, quel procédé appliquer 
pour assurer la réduction : fixer Tutérus à la paroi abdomi- 
nale antérieure, raccourcir les ligaments ronds (Wylie, etc.), 
les ligaments utéro-sacrés (Frommel), les ligaments ronds 
dans le canal inguinal (Alquié), ou bien — suivant lo conseil 
de Kustner, — fixer au moyen d'un pessaire le col en arrière, 
et, do cette manière, assurer le maintien de la position nor- 
male ? Schultze estime qu'il est impossible d^adopter un 
procédé unique pour tous les cas, mais il considère que le 
meilleur plan à suivre, consiste à assurer la situation nor- 
male de la matrice par le raccourcissement des replis de 
Douglas ou par l'application d'un pessaire. Seulement, il 
faut avant s'être bien assuré, les adhérences anormales une 



(1) Volkmann't Samml. klin. Vortnig,, n» 176, 1879. Cent, f, Ûyn.j 1883; 
ZeiUch.f. 6t'h. u. Gyn. Bd XIV, Hft 1, 1872. 
(2. ZeiUch.f. Geh, «• (?y«. Bd XIV, Hft 1, 1S37. 



REVUE GÉNÉRALE — LABUSQUIÊRE 117 

fois détruites, qu'abstraction faite du relâchement des 
moyens ordinaires de fixité, il n'existe aucune autre condi- 
tion anormale qui force l'utérus à reprendre sa position anor- 
male (indurations, cicatrices paramétriques). Si Ton consta- 
t^vit des altérations de cet ordre, il serait prudent de fixer 
l'utérus en pratiquant une des opérations précédemment 
citées. 

2) Indurations et cicatrices situées à la surface du péri^ 
toine ou au-dessous de la séreuse dans le paramétrium. — 
Ces altérations, dans le plus grand nombre des cas, n'empê- 
chent pas le chirurgien de ramener lutérus dans sa position 
normale, mais ce à quoi elles s'opposent, c est à la conten- 
tion permanente de l'organe réduit. Un cordon cicatriciel qui, 
du col de l'utérus, se continue librement vers l'épine sciati- 
que, peut constituer l'obstacle. 

Plus un cordon cicatriciel se dirige en avant vers la paroi 
pelvienne, plus il éloigne la portion vaginale de la ligne mé- 
diane, plus il place l'utérus dans une direction oblique, et 
plus aussi les obstacles au maintien de la réduction sont 
considérables. Contre ces lésions, Schulze a, depuis quatre 
années, pratiqué avec de grands avantages le massage sui- 
vant la méthode de Thure-Brandt et combiné avec remploi 
des pessaires. Quand on se borne à faire exclusivement le 
massage, quand on laisse, même pendant un intervalle de 
quelques heures seulement, l'utérus sans soutien, on retrouve 
habituellement à chaque séance Tutérus dans la même posi- 
tion qu*il avait avant la séance précédente. 

Au contraire^ si Ton a soin d'assurer, après chaque séance 
de massage, le bénéfice obtenu par Tapplicatiou d'un pes- 
8aire,ou, au cas d'intolérance pour cet appareil, d'un tampon 
d'ouate ou de gaze, on arrive promptément au but. En 
ré?umé, Schultze accorde une grande importance à remploi 
combiné du massage et des moyens, appropriés (1), de con- 
tention. 



(1) SoQTeiit, dans des cas où la contention de Tutérus, redressé, par des 



118 BES RÉTRODÉVIiiTIONS DE L*UT£RU3 

Quand ces moyens ne suffisent pas, quand on est obligé de 
faire la rétroposition intra-utérine de l'utérus, il faut, au 
préalable, laver Tutérus, et quand il est étroit, le dilater. Il 
importe également de rechercher si Tendométrium n*a pas 
une tendance trop manifeste à se laisser léser^ et s'il n'est 
pas trop sensible. Une sonde souple, non élastique, une tige 
en métal, à faible courbure, légèrement conique, et de 
5 à 7 millimètre de diamètre constituent les instruments 
utiles^. Avec cela, une antisepsie rigoureuse, l'impossibilité 
assurée de porter les sécrétions vaginales dans l'utérus, 
sont des conditions complètement indispensables. 

La femme étant placée dans la position génu-pectorale, la 
portion vaginale bien en vue dans un spéculum en forme de 
cuiller, on saisit la lèvre antérieure avec une pince à griffe, 
on abaisse un peu la portion vaginale, puis on introduit la 
sonde conique dans la cavité utérine, la courbure de Tins* 
trument étant dirigée en arrière. On retourne ensuite lente- 
ment l'instrument, et Ton pousse l'utérus au dehors du bassin 
en le dirigeant du côté vers lequel ce mouvement est plus fa- 
cile, détail dont il faut s'être primitivement assuré par la 
palpation bimanuelle. L'instrument retiré, la femme ayant 
repris le décubitus dorsal, on complète la réduction, c'est-à- 
dire qu'on ne s'arrête que quand le fond de l'utérus repose 
en arrière de la symphyse. Immédiatement après, on pro- 
cède à un massage qui doit durer de 2 à 4 minutes au plus. 
Enfin, on assure la contention de l'organe soit par un pes- 
saire approprié, soit par un tamponnement à la gaze ou à 
l'ouate, chargée ou non de substances médicamenteuses. 

pesBaires, est douloureuse, intolérable, il est possible de l'assurer par le tam- 
ponnement du vagin : avec de Touate, par exemple. Les tampons sont avan- 
tageusement appliqués, la femme étant dans la position génu-pectorale. Schultae 
se sert d'ouate salicylée à 4 0/0, ou bien il ajoute, au traitement ortho- 
pédique, Taction de certaines substances médicamenteuses. A cet effet, Touote 
est imprégnée soit de glycérine, de solutions ioduréee, ou d'ichthyol, der- 
nière substance qui a Tavantage de fortifier pour ainsi dire la muqueiMe 
vaginale et de la rendre plus apte à supporter les agents mécaniques em- 
ployé». 



RKVDE âÉNËRALE — LABUSQUIÂRE 119 

Pendant les règles, il est évident que le tamponnement da 
vfigiu n'est pas de mise. Queind la femme peut supporter un 
pessaire en celluloïd, le pessaire maintient l'antéversion ; 
mais, si l'instniment n'est pas toléré, il arrive* malheureu- 
sement quelquefois que l'utérus se replace en rétroflexion. 
Le massage, à condition, bien entendu, qu'il n'ait pas été 
suivi antérieurement d'effets fâcheux, ne doit pas être sus- 
pendu pendant la menstruation. L'interruption du massage, 
avant qn'on ait obtenu un résultat positif, éloigne le succès. 
Scbuitze, dans le cas où le tampon est laissé 4 jours, masse 
sur le tampon ; aussi le tamponnement ne doit-il pas être si 
serré qu'on ne puisse introduire un doigt entre le tampon 
et la paroi du vagin. L'auteur masse également sur le pes- 





saire vaginal. Il a obtenu de cette pratique des résultats très 
favorables. 

Quand l'utérus tend invinciblement à reprendre la forme 
rétrofiéchie, ce qui n'est pas rare dans les cas de rétroilexion, 
tendance qui se manifeste même quand on a réussi à fixer la 
portion vaginale en arrière, Schultze emploie concuremment 
une tige intra-utérine (en ivoire ou en celluloïd) qui est des- 
tinée à empêcher l'utérus de prendre la forme rétrofléchie, 
et le pessaire en 8 de chiffre, qui remplit son but ordinaire, 
la fixation du col en arrière. Les figures (5 et 6) montrent la 
disposition réciproque de la matrice et des deux instruments. 



120 DES BÉTRODéVIÀTIONS DE L*UTÉRUS 

D*autre part, dans les dernières années, Schultze a plusieurs 
fois . massé Tatérus sur la tige d'ivoire intra-utérine, et il a 
retiré de cette pratique des résultats très favorables, pré- 
cisément dans les cas de rétroflexion essentiellement rebelles 
auparavant. Dans deux cas, il a même continué avec avan- 
tage cette manière de faire pendant la menstruation. En 
terminant cette description du massage, l'auteur insiste sur 
les précautions minutieuses dont il doit être entouré, sur 
l'expérience, Thabileté, la patience qu'il requiert, conditions 
au défaut desquelles la méthode comporte do réels dangers 
et est exposée à un discrédit injustifié. 

III 

Traitement chirurgical. — Bon nombre de cicatrices qui 
fixent le col latéralement, et beaucoup plus en avant qu*il 
n'est dans sa position normale, sont les suites de déchirures 
cervicales, survenues au cours de l'accouchement. Certaines 
de ces déchirures affectent les culs-de-sac du vagin et se pro- 
longent jusque dans le paramétrium, et les cicatrices aux- 
quelles elles donnent lieu s'étendent aussi loin. Les autres 
déchirures ne sont pas aussi profondes, mais la paramé- 
trite développée durant les suites de couches devient le point 
de départ du tissu cicatriciel qui fixe anormalement l'utérus. 
Contre ces cicatrices cervicales, contre l'ectropion cervical 
qui en résulte, on fait l'opération d'Emmet, à laquelle on a 
en outre attribué (Van de Warker, Vuillet, Dudley, Sinclair, 
Sanger, Martin) le mérite d'exercer une inâuence heureuse 
sur la rétroversion elle-même. 

Ce résultat complémentaire de l'opération d'Emmet ne 
peut s*expliquer que si Ton admet qu'au cours de cette opé-* 
ration, on a libéré le col des cicatrices qui le maintenaient 
anormalement fixé. Il est évident que ce résultat heureux 
sera d'autant plus sûrement obtenu que le chirurgien l'aura 
fait rentrer parmi les indications sur lesquelles il fonde sa 
méthode d'intervention. Lorsque la cicatrice s'élève très 



REVUE GÉNÉRALE — LABUSQUIÈRE 121 

haut dans le paramétrium, Schultze conseille d'avoir recours 
à Topera tion indiquée par Martin (l). Dans les cas de rétro- 
déviations sbus la dépendance d'une brièveté infantile de la 
paroi vaginale antérieure, il faut suivre la méthode opé- 
ratoire que Skntsch a appliquée avec succès contre la brièveté 
infantile du vagin (2) : il incise transversalement la paroi du 
vagin, écarte fortement les bords de la plaie, les réunit par 
des sutures transversales^ obtient une cicatrice longitudi- 
nale, perpendiculaire à la direction de Tincision. L'allonge- 
ment ainsi obtenu de la paroi antérieure du vagin permet de 
ramener le col en arrière, ec par Tapplication d*un pessaire 
en 8 de chiffre, de maintenir Tutérus dans l'antéflexion nor- 
male. 

Quand on n*a réussi par aucune des méthodes précédentes, 
on peut, en certains cas, pratiquer la vieille opération d'Âl- 
quié, le raccourcissement des ligaments ronds. Encore faut- 
il que ces ligaments soient accessibles et fortement dévelop- 
pés. Cette opération, d'ailleurs, malgré la vogue dont elle 
jouit en Amérique, n'est susceptible que d'une application 
limitée. Schultze a relevé plusieurs cas d'insuccès indé- 
niables. Ily aaussi l'opération de Schacking,mais ce procédé 
opératoire, malgré les perfectionnements qu'on lui a fait 
subir dans le but d'éviter les blessures de la vessie, comporte 
encore trop de risques pour le voir entrer dans la pratique 
courante. En somme, l'opération de choix pour le plus grand 
nombre des chirurgiens, consiste à fixer, après laparotomie, 

(1) « Je saisis rutéros mis à découvert et j'exerce sur lui des tractions aussi 
oonsidérables que le permet la continuité des parties dans le sens opposé aux 
adhérences. Puis j*excise la cicatrice de la surface externe du col à l'aide 
d'une section en oroissani, embrassant la partie latérale. D^habitude^ j'en- 
fonce de dehors en dedans, et le long du col, un couteau pointu, à deux 
tranchants, que je promène assez loin et assez profondément autour de 
Fntérua pour le débarrasser des brides cicatricielles. La plaie s*ouvre large- 
ment et la matrice tombe alors dans le milieu du bassin, eto...]>. Traité cli^ 
nique des maladie* des femmes. Trad. française, par Varnieb et Wkiss, 
p. 424. 
- (2) Verhandl, der deuUclL QeeelUJ, Qyn., II, 188S, p. 184. 



122 SOCIÉTÉS SAVANTES 

Tutérus en avant, en unissant soit le fond de l'utérus, soit les 
cornes utérines à la paroi abdominale antérieure (hystéro- 
pexie directe ou indirecte). 



REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PABIS 

Séance du H janvier 1892. 

• 

Suite de la discussion sur raccommodation en obstétriqne. 

LovioT. — Faits cliniques : 1) Rupture spontanée des membranes 
avec écoulement lent du liquide amniotique à la fin du 8« mois de la 
grossesse. Septicémie passagère avant le travail par omission des 
précautions antiseptiques. Entant vivant. Insertion du placenta sur le 
segment inférieur. — Fait observé chez une Illpare, âgée de 26 ans. 
Le travail se déclara 5 jours environ après le début de Técoule* 
ment du liquide amniotique, lequel s*était produit inopinément, 
sans intervention d'aucune circonstance extérieure appréciable. 

Expulsion d*un enfant vivant, du poids de 2,G50 gr. Délivrance 
normale. A l'examen du délivre, on constata qu^elles étaient rom- 
pues non loin de sa périphérie, ce qui indiquait que le placenta 
s'insérait très bas, circonstance favorable à la rupture prématurée 
des membranes ; 2) ÂppUcation du forceps pour une O.I.D.P. après 
réduction manuelle, cinq circulaires autour du cou. Longueur du 
cordon 1 m. 25 ; 3) Ovulation sans menstruation, grossesse mécon- 
nue par rintéressée.... 36 ans. premières règles à 16 ans, depuis, 
menstruation toujours régulière, durant do 8-10 jours. Il y a 
14 mois environ, cessation de la menstruation, et à un certain 
moment, gonflement du ventre, que la malade, très rhumatisante, 
met sur le compte du rhumatisme. Après être restée 14 mois sans 
être réglée, la femme est prise de douleurs de travail, et Ton ex- 
trait par le forceps un fœtus vivant, dont le développement phy- 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 123' 

8ique correspond à 6 1/2-7 mois de vie intra-utérine au plus, et 
qui s'élôve parfaitement, quoique au biberon. L*auteur fait remar- 
quer qu'il serait intéressant de savoir si cette femme sera de 
nouveau menstruée ; 4) réduction spontanée pendant la grossesse 
d'un fibrome utérin remplissant le cnl-de-sac latéral gauche du vagin. 
Rnptnre des membranes, avec écoulement brusque du liquide am- 
niotique 4 Jours 1/2 avant racconchement, mort du lœtns. 

M. le Dr E. Blanc lit un travail sur les rapports des inflammations 
péri-ntérines avec la grossesse et racconchement 

Les auteurs classiques n'ont paf? encore porté leur attention sur 
ce coin de pathologie obstétricale. Tous les gynécologues ou accou- 
cheurs signalaient les dangers que court la grossesse dans les cas 
où Tutérus est dévié ou fixé par des adhérences. MM. Pinard et 
Varnier, dans leur importante étude sur la rétroversion de l'utérus 
gravide, font une distinction très juste entre les adhérences para- 
utérines, c'est-à-dire unissant Tutérus aux parois et viscères pel- 
viens, et les adhérences extra-utérines, effectuée en dehors de cet 
organe, mais à son voisinage immédiat. Tandis que les premières 
tendent à s'amollir, à se résorber et à disparaître durant la grossesse, 
les secondes ne subissent pas ou presque pas Tinfluence modificà* 
trice de la gestation. -Mégrat, dans son travail sur la péritonite 
durant la grossesse, ne fait qu'effleurer ce sujet, et Tauteur qui s'en 
est le plus occupé, c'est Pierre Delbety dans son traité « Des suppu- 
rations pelviennes chez les femmes >. Il consacre en effet deux 
pages à ce sujet et relève 8 cas de péritonites purulentes détermi- 
nées par l'ouverture de salpingites ou ovarites anciennes. 

M. Blanc a pu réunir 50 observations d'inflammations péri- uté- 
rines compliquant la grossesse ou l'accouchement. De ces obser- 
vations, 12 lui sont personnelles. Il les groupe, d'après le diagnos- 
tic clinique ou d'après l'examen anatomique, en 4 catégories : 
l^* phlegmons du ligamentlarge (11 cas) ; 2<> salpingo-ovarites (18 cas) ; 
3<» pelvi-péritonites (13 cas). 5 cas se rapportent à des lésions tuber- 
culeuses des annexes ou du péritoine pelvien, et constituent une 
véritable rareté pathologique. 

Quelle est l'influence de la grossesse sur les lésions inflamma- 
toires du petit bassin ? Elle est très fâcheuse. Il suffit pour le 
démontrer de dire que la mortalité maternelle atteint le chiffre de 
49 0/0 dans tous les cas pris en bloc. Le taux de cette mortalité 
varie d'ailleurs beaucoup avec les diverses catégories d'affections 



124 SOCIÉTÉS SAVANTES 

établies. Tandis que dans les 10 cas de phlegmons du ligament 
large dont le résultat est connu, l'auteur ne trouve que 3 morts à 
mettre pins ou moins directement sur le compte de cette compli- 
cation, soit une mortalité de 30 0/0, il arrive avec les saipingo* 
ovarites au chiffre de 11 morts sur 18, ou 62 0/0 et avec les pelvi- 
péritonites à celui de 55 0/0 ou 8/13. Une statistique comparative 
empruntée à Delbet et portant sur 391 cas de salpingo-ovarites 
en dehors de la grossesse donne une mortalité maternelle de 200/0 
et celle de 33 0/0 pour les abcès pelviens non traités et ouverts 
dans le vagin. Cette grande différence dans le pronostic est juslitiée 
théoriquement. En effet, les collections incluses dans le ligament 
large^ isolées par une poche kystique épaisse, complètement 
fermée, subissent d'une façon moins directe 'et en tout cas moins 
dangereuse, l'effet du déplacement et de la distension de Tutéros 
gravide. 

Comment agit la grossesse pour provoquer avec autant de faci- 
lité le réveil ou une aggravation de ces accidente inflammatoires? 

Il faut évidemment d'abord compter avec les modifications 
puerpérales des liquides de l'économie, et surtout de la zone 
pelvienne. Mais il faut tenir un compte essentiel des rapports 
nouveaux que prend l'organe de la gestation, et de la rupture 
relativement fréquente des adhérences qui limitent et protègent 
les collections grandes ou petites, situées dans son pourtour. Au 
fur et à mesure que l'œuf se développe, Tutérus quitte l'excavation 
pelvienne pour remonter dans l'abdomen, et par cela même entraine 
et tiraille ses annexes, déplace ses culs-de-sac, exerçant des effets 
identiques sur les poches kystiques qui, accidentellement, l'envi- 
ronnent et gênent sa distension. Que cette affection soit le résultat 
d'une pelvi-péritonite ou d'une inflammation tubaire, elle peut, 
dans ces conditions, se déverser à la surface de la séreuse périto- 
néale. M. Blanc trouve que dans les salpingo-ovarites, la mort a 
lieu très fréquemment (50 0/0) par rupture de la poche kystique. 
Cette même cause de mort n'intervient en dehors de la grossesse 
que dans 11 0/0 des cas. 

Dans les salpingites, l'éruption intra-ahdominale du liquide, 
peut se faire d'une autre façon : par expre.ssion de ce liquide d 
travers Vostium abdominale, sous l'influence de l'augmentation 
de pression que crée l'utérus en voie de développement, et peut- 
être aussi de la traction exercée sur les trompes. Un fait intëres- 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE KT GYNÉCOLOGIQUE DE PABI3 '25 

sant à signaler c'est que dans un certain nombre de cas (5) la rup- 
ture des collections ne s'est faite qu'après Taccouchement^ soit 
dans les premiers jours de couches, soit même plus tard, 21 jours : 
cas de S&nger, 15 jours après un avortement. 

Il est probable enfin que la grossesse peut-être cause de rup- 
ture tubaire^ en réalisant la fermeture du trajt^t par lequel s'écou- 
lait d une façon intermittente le pus accumulé dans les trompes, 
c'est-à-dire en fermant la cavité utérine. 

Si, au moment où la femme devient enceinte, il ne reste comme 
vestiges de l'inflammation ancienne du petit bassin, que des adhé- 
rences fibreuses, maintenant l'utérus dévié en divers sens et sur- 
tout en arrière, Teilet de la grossesse sur ces trousseaux fibreux 
sera favorable. Elle les assouplit, les amollit, comme elle fait 
pour les fibromes, et rend possible leur distension. 

Dans un certain nombre de cas, qu'il est impossible d'apprécier 
par le moyen des statistiques, la grossesse a évolué en n'exerçant 
sur l'inflammation péri-utérine qui la précédait, aucune influence 
de quelque gravité. 

Les inflammations et collections pelviennes à leur tour témoi- 
gnent leur présence durant la grossesse ou raccouchement par 
des effets tout aussi sérieux quoique de nature diiTérente. La 
grossesse est interrompue dans plus de la moitié des cas, 55 0/0, 
et presque toujours cette interruption est un avortement. La plus 
grande part de cette fâcheuse influence revient aux pelvi-péritonites 
(76 0/0) et la plus faible aux lésions des annexes (3!o 0/0). Quant à 
la cause de Tavortement il faut chercher parmi divers facteurs 
qui peuvent agir isolément ou simultanément : poussées inflam- 
matoires, situation vicieuse de l'utérus, adhérences, etc.. Parfois 
c'est dans l'œuf ou la cavité utérine elle-même (endométrite) que 
réside la cause de l'avortement, ainsi que Tauteur en relate un 
exemple très net. 

Après quelques considérations générales sur les marches de ces 
alTection.s, l'auteur s'occupe de leur diagnostic. Il montre combien 
dans ces conditions est difficile le diagnostic do la grossesse à ses 
trois premiers mois. Les affections qui peuvent le plus souvent 
donner lieu à une méprise, sont : la grossesse rétro-utérine, la 
rétroversion de l'utérus gravide, la présence dans le cul-de-sac pos- 
térieur d'un fibrome ou d'un kyste de l'ovaire enflammés, Théma- 
tocèle dont M. Blanc rapporte une observation au 3« mois de la 
grossesse. 



126 SOCIÉTÉS SAVANTES 

Helativement au traitement, il convient, eu égard à la gra- 
vité du pronostic» de défendre la grossesse à toutes femmes 
porteurs d'une des lésions inflammatoires relatées ci-dessus. 
Durant la gestation, le traitement sera le même qu*à Tétat de 
vacuité. Mais la laparotomie a été pratiquée pour ruptures des 
trompes et péritonite suraiguê. Une seule femme a guéri, et la 
grossesse a continué son cours. Deux fois la lésion inflammatoire 
a été cause de dystocie. Dans un cas de Felsenreich (obs. IX), 
un phlegmon du ligament large obstruait en partie Texcavation 
pelvienne ; on ût la craniotomie ; l'enfant était mort d'ailleurs. 
Dans un second cas (obs.LX, Vincent), une tumeur kystique, suite 
de pelvi-péritonite, obstruait le cul-de-sac de Douglas et dût être 
ponctionnée par le vagin, au moment de l'accouchement. 

Dans les suites de couches certaines formes de septicémie ne 
sont que l'expression d'une infection produite par l'extension, ou 
par le développement d'une collection purulente, dont la femme 
était porteur durant sa grossesse. 

Discussion. Budik ne veut pour le moment s'occuper que des acci- 
dents qui surviennent après Taccouchement. Ces accidents avant 
l'introduction de la méthode antiseptique en obstétrique étaient con- 
fondus avec ceux de la ûèvre puerpérale proprement dite. A son avis, 
ils sont plus précoces, en général,que ne semble l'indiquer M. Blanc. 
M. Budin les a vus survenir parfois 24-48 heures après l'accouche- 
ment. Dans un 1^' fait, il s'agissait d'une femme qui, antérieure- 
ment atteinte d'accidents péri-utérins, présenta 48 heures après 
l'accouchement des troubles graves, malgré une antisepsie rigou- 
reuse. Cette femme évacua peu après par le rectum une abondante 
quantité de pus, évacuation qui fut suivie de la cessation des acci- 
dents. Dans un second cas, les accidents fébriles survinrent égale- 
ment 48 heures après l'accouchement. L'accouchée avait eu aupa- 
ravant delà suppuration de la fosse ischio-rectale, suppuration qui 
se reproduisit après l'accouchement. Ces accidents sont dus à une 
disposition spéciale, mise en relief il y a déjà longtemps, de la 
femme en était puerpéral à fabriquer du pus. Cette disposition se 
manifeste non seulement sur les lésions anciennes ayant leur siège 
dans la sphère génitale, mais encore sur celles situées en d'autres 
régions du corps (récidive après l'accouchement d'une dacryo-cys- 
tite suppurée, suppuration de veines variqueuses, etc.). Il y a comme 
un réveil des accidents, qu'on invoque ou non ce que Verneuil a 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 127 

appelé le microbisme latent. Guéniot. Ces accidents ne peuvent 
actuellement 8*expliquer que par le réveil, sous Tinfluence de la 
débilitation inhérente à la grossesse ou du traumatisme de Tac- 
couchementy d'une infection antérieure. Plus exceptionnellement, 
il peut s'agir non plus d'accidents locaux, mais d'infections géné- 
ralisées ou dlntoxications qui, engendrées au cours delà grossesse, 
ne se manifestent qu'après la délivrance (empoisonnement produit 
par le voisinage d'une fosse d'aisances). L. Championniére, estime 
que le pronostic qui se dégage du travail de M. Blanc est trop 
sombre ; que d'après spn expérience, il n'est pas douteux que 
bon nombre de femmes atteintes de lésions péri-utérines traversent 
plusieurs grossesses et accouchements sans être exposées à des 
accidents aussi sérieux. U reconnaît avec lui que ces sujets ont 
une disposition très marquée à Tavortement. Porak, n'a3'ant 
jamais observé de fait analogue, avait pensé que les lésions péri 
utérines devaient être une cause importante de stérilité, il serait 
intéressant d'étudier la question sous ce point de vue. 

R. L. 

S. Bonnet. — Note sur un mode de préparation antiseptique des 
tiges de laminaire et des éponges dilatatrices. 

On sait quel rôle important joue aujourd'hui dans la thérapeuti- 
que gynécologique la dilatation progressive de la cavité utérine. 
De toutes les substances utilisées dans le but de l'obtenir, tiges de 
tupelo, racine de gentiane, ivoire décalcifié, laminaires, épon- 
ges préparées, etc., les deux dernières sont les plus généralement 
employées. 

Mon intention n'est de faire ici Thistoire, ni de la dilatation, 
ni de ses moyens : de nombreux mémoires l'ont faite, et je ren- 
voie aux indications et aux expériences communiquées ici môme, 
en 1887, par M. Porak. Je veux indiquer simplement le mode de 
préparation antiseptique économique et simple que j'ai coutume 
d'employer. 

Les tiges de laminaire, destinées à la dilatation utérine, se trou- 
vent, dans le commerce, sous forme de bâtonnets tournés, lisses, 
perforés d'après le procédé de Greenhalg ou pleins, de calibre pro- 
gressif, mais de longueur uniforme. On n'en trouve guère, je crois, 
que de 6, et plus difficilement, de 8 centimètres. Elles sont généra- 
lement munies, à leur bas»3, d'une soie destinée à en faciliter le 



128 SOCIÉTÉS SAVANTES 

retrait, et dont l'utilité est fort contestable. Le principal avantage 
de ces tiges consiste dans la facilité de leur introduction, en rai- 
son de l'unité de leur surface ; mais elles présentent, en revanche, 
un double inconvénient : 

1» Étant de longueur égale, elles ne correspondent pas aux 
dimensions de tous les utérus ; il en résulte que, trop longues, 
elles peuvent venir lutter contre la paroi vaginale postérieure, 
et y déterminer, surtout si la malade marche, soit une perfo- 
ration de la cloison, soit une ulcération plus ou moins pro- 
fonde. 

M. Pichevin vient de publier un cas de ce genre et il m'a été 
donné aussi de constater ce petit accident. 

Trop courtes, elles s'enclavent pendant leur turgescence sur- 
tout chez les nuUipares, au-dessus de Torifice du museau de tan- 
che : on peut éprouver alors une difficulté considérable à les retirer. 
J^ai vu plusieurs fois M. Doléris — et je me suis trouvé moi-même 
dans la même nécessité — obligé de faire une section bilatérale du 
col pour arriver à les extraire. Au début d'une opération et 
lorsque la malade est sous le chloroforme, le désagrément est de 
mince importance, mais il est autrement ennuyeux lorsqu'on le 
rencontre dans son cabinet, sans aides, sur une malade inquiète et 
soutirant. 

2o En second lieu, ces tiges, très lisses et parfaitement cylin- 
driques à Tétat sec, révèlent, en se dilatant, tous leurs défauts, 
c'est-à-dire des nœuds, des aspérités qui s'accrochent à la paroi 
et au relief de Torifice interne, ce qui peut rendre leur retrait fort 
difficile et très douloureux. 

Il n'est pas nécessaire d^avoir fait un bien grand nombre de dila- 
lations pour s'être trouvé aux prises avec ces diverses petites com- 
plications. 

On trouve les épongea préparées de deux manières ; sous formes 
de petits cônes sans aspérités, et sous la forme ancienne d'épongé 
à la ficelle. 

Les cônes sont ordinairement trop courts, et en raison de leur 
forme et de leurs dimensions, s'ils sont d'introduction aisée, ils ne 
dilatent guère que la cavité cervicale. 

A ceux-ci, comme A l'éponge à la ficelle, on peut également 
adresser un double reproche. C'est qu'on n'est jamais ab.solunient 
sûr de leur asepsie et qu'ils ne sont pas toujours consciencieuse- 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 129 

ment préparés, avec une seule éponge. Il est arrivé que, croyant 
retirer Téponge tout entière de la cavité utérine, on y en a laissé 
un fragment, et il est facile de pressentir les dangers d'un lel acci- 
dent. 

Enfin, laminaires et éponges ainsi préparées sont d'un prix rela- 
tivement élevé et, pour secondaire qu'elle soit, cette considération 
peut ne pas être négligeable. 

J'ai essayé, pour mon usage personnel, de remédier d'une façon 
pratique et économique a ces quelques desiderata, et, depuis bien- 
tôt deux ans, mon collègue le Dr Petit et moi, nous nous servons, 
avec une entière satisfaction, de laminaires et d'épongés préparées 
de la façon suivante : 

1« Laminaires : Celles que j'emploie sont les tiges brutes du 
commerce, achetées au poids, simplement séchées et vierges de 
tout apprêt. Il est bon de choisir les plus lisses et les plus dures, 
car quelques-unes, d'aspect terreux, se montrent, après gonfle- 
ment, molles, friables et pourraient s'écraser dans l'utérus sous la 
pression de la pince. 

On les divise alors en segments de différentes longueurs, de 6 
à 8 ou 9 cent, en tenant compte ainsi de leur allongement pendant 
le gonflement. Après les avoir brossées et lavées, afln de les débar- 
rasser des matières étrangères qui peuvent adhérer à leur sur- 
face, on les plonge dans une solution froide de sublimé au 1/1000* 
et dans un vase propre, de dimensions assez grandes pour que 
leur dilatation ne soit pas contrariée. Il est bon de couvrir le 
vase afin de soustraire la préparation aux germes de l'atmos- 
phère. 

Les tige^ n'atteignent leur maximum de turgescence, dans la 
solution froide, qu'au bout de 12 à 24 heures et même davantage. 
Cette différence tient à plusieurs causes : volume de la tige, tem- 
pérature de la saison ou de l'appartement, etc.. 

11 n'y a nul inconvénient, du reste, à les y laisser séjourner plus 
longtemps, et on peut, par contre, en hâter le gonflement en les 
plongeant tout d'abord dans une solution tiède. 

Je les lave alors dans de l'eau stérilisée et je les laisse macérer 
de nouveau, pendant un temps indéterminé, 24 heures au 
moins, dans de Teau naphtolée au 1/1000° que j'obtiens par addi- 
tion de 20 c. c. par litre d'une solution alcoolique de naphtol 
au 1/20«. 

âjou SB on; — vob. tzztu. 9 



130 SOCIETES SAVANTES 

Il n'y a plus qu'à les retirer de ce bain, en arrondir une extré- 
mité avec une lame tranchante et les laisser sécher. Cette dessic- 
cation ne doit pas s'opérer à Tair libre où leur surface pourrait se 
contaminer de nouveau ; on peut les envelopper dans une gaze 
ou dans de l'ouate antiseptique. Mais, par ce moyen, ce temps 
de la préparation est assez long et demande de 5 à 10 jours, sui- 
vant la température ambiante et le calibre des tiges. On peut 
obtenir beaucoup plus rapidement ce résultat à l'étuve modéré» 
ment chaulTée, ou, ce qui est mieux à la portée de tout le monde 
dans un simple four de cuisine, à condition de les y exposer dans 
un récipient propre. 

Quel que soit le procédé adopté, il est bon de les surveiller et 
de ne pas les laisser arriver à un degré de sécheresse extrême, ce 
qui les rendrait dures, cassantes et plus difilciles à introduire. 
Alors qu'elles sont encore souple et malléables, bien qu'à peu 
prés totalement rétractées, je les plonge dans de l'éther addi- 
tionné de naphtol à 1 0/0 ou d'iodoforme à 5 0/0. Là elles finissent 
de se contracter tout en conservant leur souplesse et peuvent 
y être conservées indéliniment, jusqu^au moment de leur 
emploi. 

En résumé : choix, segmentation et lavage des tiges brutes ; 
immersion dans une solution de sublimé au 1/1000* jusqu'à dila- 
tation maxima; lavage à l'eau bouillie et macération nouvelle 
dans l'eau naphtolée; enfin, dessiccation et conservation dans 
l'éther iodoformé ou naphtolé ; telle est la série des manipula- 
tions qui doivent être faites, bien entendu, avec des mains anti- 
septiques. 

Ainsi préparées, ces tentes sont souples et sûrement antisepti- 
ques. Il est facile, après l'hystérométrie, de les choisir de dimen- 
sions convenables à chaque cas particulier : on peut facilement les 
raccourcir d'un coup de ciseaux. 

Enfin, il est un petit pointeur lequel je demande la permission 
de revenir. Ces tentes sont d'aspect assez inégal et ne flattent pas 
l'œil tout d'abord comme les tiges tournées du commerce ; mais, 
à l'inverse de celles-ci, ellos ont les qualités de ce défaut. Elles se 
dilatent en un cylindre parfait, absolument li^sc, sans aucune 
des Inégalités qui se révèlent pendant la turgoscence de celles-là 
et qui en rendent parfois l'extraction si douloureuse. Cotte net- 
teté (\p leur surfacp assure parfaitement l'écoulement des sécré- 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 131 

tions et rend inutile la perforation centrale. Leur retrait est tou- 
jours très facile. 

Quant à leur introduction, la souplesse qu'elles conservent les 
rend également faciles et, dans le cas où on les aurait laissées trop 
sécher, il est facile de les rendre malléables en les trempant pen- 
dant quelques secondes, dans une solution chaude de sublimé. 

2o Eponges. — J'en emploie de deux sortes : les petites éponges 
indiennes, fournissant une seule tente, et une variété peu appré- 
ciée dans le commerce. 

Celles-ci sont formées d'une base grossière dont émergent de 
longues branches coniques plus ou moins divisées et volumi- 
neuses. 

Chacun de ces cônes, isolé et régularisé aux ciseaux., servira à 
préparer une longue tige dans laquelle on pourra tailler plusieurs 
tentes. Réduites par la ficelle, elles ne sont guère plus grosses 
que des laminaires de gros et même de moyen calibre. Très 
résistantes, elles ne se déchirent pas sous la traction de la pince 
et produisent une très bonne dilatation cylindrique. 

Moins lisses que les cônes préparés, les éponges à la ûcelle 
seraient sans doute plus difficiles à introduire comme premier 
agent de dilatation, mais on ne s'en sert* généralement que 
lorsque la voie a été préalablement ouverte par une ou plu- 
sieurs laminaires successives : elles pénétrent alors sans diffi- 
culté. 

Je les fais blanchir avant qu'elles ne me s^oient livrées. Comme 
on emploie pour cela le permanganate de potasse et le sulfite de 
soude, c'est déjà une préparation antiseptique qui les débarrasse 
des germes qu'elles ont pu recueillir au magasin. 

Après avoir été taillées et débarrassées, s'il y a eu lieu, de leurs 
calcaires, elles sont soumises aux mêmes manipulations que les 
laminaires, c'est-à-dire immergées pendant [plusieurs jours dans 
de la liqueur de Van Swieten, lavées à l'eau bouillie et plongées 
de nouveau dans l'eau naphtolée. 

Il n'y a plus qu'à les exprimer et à les comprimer à la ficelle. 

Je n'insiste pas sur ce dernier temps de la préparation : il n'est 
pas nouveau. 11 faxit .employer de la ficelle de fouet, c'est-à-dire 
très tordue et ne s'aplatissant pas. Je la laisse immergée pendant 
quelques jours, comme les éponges, dans une solution de sublimé. 
Les tours de spire doivent ôtre très serrés ôt partout en contact. 



132 REVUE ANALYTIQUE 

On obtient ainsi de longues tiges aseptiques, suffisamment rigides, 
qu'on coupe à la longueur voulue et qu'on arrondit grossièrement 
à UDe extrémité, qui pénétrent facilement dans la ca\'ité utérine 
préablement ouverte par la laminaire, et se dilatent cylindri- 
quement. 

Je donne pour ce qu'il vaut ce procédé de préparation sans le 
prétendre meilleur qu'un autre et sans le discuter théoriquement. 
Je sais que la simple immersion dans Téther iodoformé sufQt 
ordinairement à assurer l'asepsie des tentes qu'on emploie, quelle 
que soit leur provenance; mais j'ai néanmoins plus de confiance 
en celles que j'ai préparées moi -môme. 

D'autre part, si je ne me contente pas de la première . immer- 
sion dans le sublimé, c'est qu'il m*est arrivé d'observer sur le col 
de petites ulcérations caractéristiques, après avoir employé des 
tentes ayant séjourné dans la solution au 1/1000«. C'est ce qui 
m'a engagé à les débarrasser par le lavage, de la majeur*^ partie 
au moins des sels mercuriels; comme aussi à ne plus me servir 
pour les enduire, de vaseline au sublimé. 

Enfin la régularité de la dilatation que donnent ces tentes, en 
dehors de la sécurité qu'elles confèrent, me semble encore justifier 
leur emploi. 



REVUE ANALYTIQUE 



DE LA GROSSESSE EXTRA.-UTÉRINE 

De l'anatomie de la trompe gravide. (Zur Ânatomie der schwan- 
geren Tube). G. Klein, Zcitsch. f, Geb. u Gyn, Bd XX, Hft 2. 
p. 288. 

D'un examen microscopique très minutieux (et à cette occasion 
l'auteur insiste sur les grands avantages des coupes en séries qui 
lui ont permis d'interpréter certaines particularités dont la signi- 
fication eût échappé avec des coupes isolées) d'un œuf âgé d'un 
mois et demi, Klein déduit les propositions suivantes : 

1) L'œuf peut occuper un point excentriijue de la trompe, se 
nicher dans une des dépressions formées par les replis tubaires. 



DE L^ GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 133 

A ce niveau, la paroi tubaire est amincie et prédisposée à la rup- 
ture. La paroi opposée est hypertrophiée. Le développement de 
l'œuf peut ultérieurement produire Tamincissement de la paroi 
primitivement hypertrophiée. 

2) Dans l'ensemble, la caduque tubaire ressemble à la caduque 
utérine, mais elle en dififère par deux points : elle contient dans sa 
portion inférieure, entre les amas de cellules déciduales, des trac- 
tus connectifs^ qui correspondent à la structure de la muqueuse 
tubaire normale. Elle possède, en outre, près de la musculeuse, 
une zone interoiédiaire, dans laquelle, cellules déciduales, fais- 
ceaux musculaireset conjonctifs, peuvent se mêler: sous-muqueuse 
tubaire, 

3) Il existe, entre les villosités choriales et la caduque tubaire, 
une connexion des plus intimes. La caduque engaine les extrémités 
villeuses, s^inainue et s*élôve en certains endroits entre les villo- 
sités (Caduque int&t^villeuse) et peut, frappée de nécrose, former 
des noyaux nécrotiques (infarctus) avec les villosités incluses, 
comprimées. Les villosités représentent Vêlement passif, la cadu- 
que Vêlement actif. 

4) Il n'y avait pas de caduque réflexe dans le cas actuel. Les 
faits communiqués par Winckel et Frommel (1) ne sont pas con- 
cluants. Le plus grand nombre des auteurs n'ont pas trouvé de 
réflexe tubaire. 

5) La déchéance de Tépithélium tubaire, son passage d'épithé- 
lium cylindrique à un épithélium polygonal, cubique, presque 
pavimenteux, constitue, comme on le sait, un caractère important 
de la grossesse, aussi bien dans la gestation extra-utérine qu'intra- 
utérine. 

6) Les vaisseaux tubaires (vaisseaux tubo placentaires) s ou- 
vraient librement, dans le cas actuel, dans les espaces intervilleux. 
Comme il n'a pas été trouvé de caduque réflexe, ce placenta repré- 
senterait un 3o type de placenta des mammifères. E. L. 

De ranatomia de la grossesse tubaire ; considérations sur le déve- 
loppement du placenta humain. (Zur Anatomie der Ëileiterschwan- 
gei'schaft nebst Bemerkungen zur Entwicklung der menschlichen 
Placenta), K. Abel. Arch, f Gyn., Bd XXXIX, Hft 3, p. 393. 

L'auteur a utilisé pour cette étude, des pièces pathologiques pro- 

(1) Lehrb.der Ochurtêh, Leipzig, 1S89, p. 263. 



134 REVUB ANALYTIQUE 

veriant de 2 grossesse» ectopiques qui évoluèrent d'une façon bien 
différente. 

Ob8. 1. — X..., 21 ansy est prise, après une suppression des règles 
de 2 mois, de douleurs dans le ventre, qui durent quelqi\p8 heures, 
puis cessent. Revenant à Berlin d'un voyage en Suisse, elle res- 
sentit au sortir du vagon un choc violent dans le ventre et éprouva 
du ténesme, phénomènes qui furent immédiatement suivis de 
décoloration de la face, d'agitation, d*anxiété, de vertige et de 
perte de connaissance. On la transporta à son domicile, située 
à 1/4 d^heure de la gare, et au S** étage. Elle se coucha, mais la 
faiblesse alla en augmentant et elle mourut peu après. A l'autopsie, 
faite 12 heures après la mort, on constata que la trompe droite 
était le siège d'un sac fœtal, situé près de l'angle de Tutérus, et 
présentant une déchirure de 1,8 cent, de long sur 0,7 cent, de 
large, de laquelle s'échappait un caillot sanguin et une masse 
lobée, légèrement jaune, le placenta. Le caillot et le placenta 
écartés, on apercevait distinctement Tœuf avec ses membranes 
intactes, et à travers celles-ci un embryon. A l'ouverture du ventre, 
il s'était écoulé 4-5 litres de sang liquide^ et il tiy avait que 
quelques caillots dans Vcspace de Douglas. 

Diagnostic. — Après la rupture du sac, ce ne peut être qu'un 
diagnostic de probabilité, que Ton fonde sur les symptômes et sur 
Tanamnèse plus que sur les signes objectifs. Car il est impossible, 
quand rhémorrhagie est assez abondante, de faire une exploration 
suffisante. Le ventre surdistendu s'y oppose. 

Il convient aussi de noter que, malj^ré Tabondance (4-5 litres 
dans le cas actuel) de l'hémorrhagie, le sang échappe à la palpa- 
Uon, pour les mêmes raisons que le liquide ascitique. Il n'en est pas 
de môme quand le sang est coagulé. Mais, dans le cas actuel, il n'y 
avait que quelques caillots dans Tespaoe de Douglas il). D ailleurs, 
il faut bien se garder d'escompter sur cette coagulation, qui se 
fait assez rarement, mais qui peut être tardive, tandis que les grands 
dangers menacent le sujet pendant les 24 heures qui suivent la rup- 
ture du kyste fœtal. 

Obs. 2.— X...,28ans, après 14 jours de maladie, fut prisede phé- 
nomènes si graves de collapsus, que l'entourajire considéra la mort 
comme prochaine. La menstruation, supprimée depuis 2 mois, 



(1) Voir Annal, de çfn, et d'ohsi., janvier 1892, pi 67. 



DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 135 

s'était montrée quelques heures le jour môme de la perte de con- 
naissance. Des renseignements et de l'aspect icterique de la femme, 
on songea à une hémorrhagîe interne, au cours d une grossesse 
extra-utérine^ dont le sac s^était rompu 14 jours auparavant, mais 
8*éiait ensuite refermé. Le ventre était distendu et sensible à la 
pression. La malade fut transportée à Thôpital, où elle se remit 
d'abord, puis déclina de nouveau : tympanisme abdominal, pouls 
iiliforme, vomissements ; en résumé, signes d'une nouvelle hémor- 
rhagie interne. Diagnostic de grossesse extra-utérine, confirmé 
peu après Tappaiition des symptômes précédents par l'expulsion 
en masse d'une caduque. 

A cause de Tétat de faiblesse extrême où se trouvait la femme, 
on dut renoncer à faire la laparotomie et se borner à administrer 
les stimulants ordinaires. Guérison. Quelques jours après ces acci- 
dents formidables, on sentaitune tumeur remontant jusqu'à l'ombi- 
lic, tumeur qui alla toujours en diminuant, jusqu'à se réduire aune 
faible tuméfaction dans le cul- de-sac de Douglas. 

Ce cas démontre que môme dans les cas les plus graves la gué- 
rison, sans opération, est encore possible par l'enkystement du 
point déchiré et la barrière formée par le sang coagulé (1). Il 
prouve également, ainsi que d'autres faits de môme ordre, qu'il 
serait injuste de reprocher à un médecin de n'avoir pas fait la 
laparotomie après rupture de la trompe, surtout si ce médecin se 
trouve dans l'impossibilité d'entourer l'intervention d'une anti- 
sepsie rigoureuse. Il en est tout autrement, quand la grossesse 
extra-utérine est reconnue avant la rupture du sac fœtal. Dans 
ce cas, c'est une obligation de prévenir les dangers énormes liés à 
la rupture du sac, en l'extirpant. 

Ck>NCLt;sioN8. — Dans la grossesse tubaire, âgée de 4 à 5 semaines, 
on a relevé les particularités suivantes : 1) l'en dôme trium est au 
début du processus de sa transformation en caduque. 

2) L'épithélium de la caduque utérine, au milieu du deuxième 
mois, est encore conservé, bien que fortement altéré dans sa forme. 

3) Les vaisseaux situés dans les couches superficielles de la 
caduque utérine sont très vraisemblablement des artères et des 
veines. Il n'existe pas de ramifications vasculaires, capillaires. 

4) La trompe et l'ovaire du côté opposé au kyste fœtal ne sont 



(1) Voîp ^fiîi, de gyn.et d'ohtt.y jam-ier 1802, p. 60. 



136 REVUE ANALYTIQUE 

pas modifiés, à condition pourtant qu'il n'y ait pas eu migration de 
Tœuf. L'ovaire^ qui renferme le corps jaune de la grossesse, est 
augmenté de volume. 

5) Comme cause de la grossesse extra- utérine, en l'absence de 
tout processus pathologique, on peut admettre soit la formation 
d'undiverticule entre les replis tubaires, soit la torsion accasée de la 
trompe. (A. Freund (1) a démontré sur de nombreuses préparations, 
qu'au cours du développement, la trompe subit une torsion, en 
tire-bouchon, sur elle-même; spires qui, généralement, s'effacent 
plus tard. Mais un certain nombre peuvent persister qui sont de 
nature à gêner la progression de l'œuf.) 

6) La portion tubaire, extérieure à l'œuf, ne subit en général 
aucune modification. 

7) Dans le voisinage du sac fœtal, la muqueuse tubaire se trans- 
forme en caduque vraie ; elle est surtout développée au point de 
réunion du cborion frondosum et de la caduque, placenta futur. 
Dans les autres points, particulièrement dans ceux où la pression 
est maxima^ on peut à la vérité reconnaître encore la caduque en 
tant que sérotine, tandis que le reste de la paroi en parait dépour- 
vu (atrophie mècaniqHé). L'épithélium superliciel de la caduque 
sérotine a disparu et est remplacé par l'endothélium des vaisseaux 
capillaires s'ouvrant librement. L'épithélium normal de la muqueuse 
tubaire peut encore persister dans la profondeur des replis de la 
trompe. 

8) Dans la majorité des cas, il n'y a pas formation de caduque 
tubaire réflexe. Lorsqu'il s'en forme une, elle se distingue essen- 
tiellement de la réflexe utérine par l'absence de vaisseaux. 

9) L'union des villosités choriales avec la caduque tubaire est 
dans les premiers temps de la {grossesse très faible. Cependant, en 
certains points, la fusion est complète (villosités adhérentes. 
Haftzotten). L auteur n'admet pas la pénétration des villositéa 
dans la couche musculaire. 

10) L'épithélium des villosités choriales est triple. Sur nne dou- 
ble couche épithéliale d'origine fœtale, on distingue avec un fort 
grossissement, une couche fine, constituée par rendothôlium vas- 
culaire maternel. 



(1) Fbbuno. Ueber die ladieutionen zur operativen Behandlang der 
erkraukten Tulwn. VolhmautCê Samml, kliu, Voriraff.,n^ 323. 



DR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 137 

11) Les espaces intervilleux sont formés par les vaisseaux capil- 
laires maternels, fortement développés. Les villosités choriales ne 
traversent pas leurs parois. 

R. L. 

Variétés et causes de la grossesse extra-otérine (Varieties and 
causes of extra-uterine Pregnancy), par Zinkë, de Cincinnati. 
Amer, J. ofObst,, 1890, février, p. 128. 

Zinke donne la classification suivante : 

I. Ovarique. »^.. 1. Intra-ovarique. 

2. Extra-ovarique. 

3. Ovaro-abdominale. 

4. Ovaro-tubaire. 
n. Tubaire 5. Tubaire vraie. 

6. Tubo-abdominale. 

7. Tubo-ovarique. 

8. Tubo-ovaro-abdomimale. 

9. Sous-péritonéo-pelvienne. 

III. Interstitielle. 10. Interstitielle vraie. 

11. Utero -abdominale. 

12. Utéro-tubaire. 

13. Utéro-tubo- abdominale. 

IV. Abdominale.. 14. Hématocèle extra-péritonéale. 

15. Hématocèle intra-pérltonéale. 

Les causes citées par les auteurs sont : 

1. Choc et frayeur au moment de la fécondation. 

2. Coup reçu peu après le coït fécondant. 

3. Malformation de la trompe, paralysie, spasme de ce con- 
duit; longueur on ^riere^e excessive; engorgement, gonflement^ 
ulcération de ses parois; induration, rétraction des franges. 

4. Fausses roiites conduisant de la trompe dans l'ovaire. 

5. Inflammations pelviennes. 

6. Salpingite desquamative, (Virchow et Tait). A. C. 

Leçon cliniqne sur la grossesse extra-atérine (Clinical lecture on 
extra- utérine gestation), par W. Duncan. Lance t. Lond., 1890, 
1,449. 

Trois observations de grossesses extra utérines, dont deux gros- 



138 REVUE ANALYTIQUE 

sesses tubaires, suivies de laparotomie. La première de ces mala- 
des, opérée in extremis^ mourut quelques heures après l'opération; 
les deux autres guérirent. 

Ces trois cas servent de thème à une intéressante leçon ; dont 
nous détachons les points saillants. 

L'auteur pense que les grossesses tubaires sont presque inva- 
riablement destinées à se rompre avant la 12« semaine. Aussi, si 
la nature de la tumeur est reconnue dès le début, faut-il l'opérer 
le plus tôt possible. 

Quand le fœtus vit et s'accroît, si le moment de la viabilité appro- 
che, il faut temporiser pour tâcher de sauver à la fois, mère et 
enfant. Mais si la grossesse n'a pas dépassé le 4« ou le 5« mois, on 
ne peut faire affronter à la mère les hasards d'une aussi longue 
attente ; il faut opérer. 

L'incision sur la ligne blanche est généralement adoptée ; mats 
quand la tumeur est volumineuse et a pu soulever et décoller le 
péritoine, incluse qu*elle est dans le ligamenMarge, l'auteur pense, 
avec Lawson Tait, qu'il y a avantage à inciser directement sur le 
point le plus saillant delà tumeur, on peut ainsi éviter de pénétrer 
dans la cavité péritonéale. 

L'extraction immédiate du placenta est une source de graves 
hémorrhagies et laisse une large porte ouverte à l'infection. Cette 
dernière sera combattue par des lavages antiseptiques. Mais la 
peur de Thémorrhagie ne doit cependant pas faire imiter la con- 
duite de certains opérateurs qui attendent pour intervenir que le 
f«ptus soit mort depuis un certain temps. 

Mieux vaut, comme le recommande Lawson Tait, après avoir 
lié le cordon le plus près possible du placenta et enlevé de Tinté- 
rieur du kyste tous les liquides qu'il pouvait contenir, réunir très 
exactement les lèvres de l'incision de la poche et renfermer le pla- 
centa dans son intérieur. 

L'incision abdominale sera presque toujours préférée à l'incision 
vaginale, môme lorsque le kyste fœtal se trouve dans le cul-de sac 
de Douglas. 

J. Faure. 

Diagnostic de la grossesse tobaire (Zur diagnoso der Tubengra- 
'viditas). Keler. Zeitsch. f. Geb, n, Gyn, Bd. XIX, Hft. I et Crni. 
f, Gyn» 1890, n<» 47, p. a"j3. 



DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 139 

Le diagnostic de la grossesse tubaire peut être sûrement établi, 
grâce à la mise en évidence par Texamen microscopique de villo-^ 
sites choriales, ou de leurà produits de transformation. Mais la non 
constatation de ces éléments sur des coupes faites suivant le plus 
grand méridien du sac tubaire, n'infirme pas ce diagnostic, 
parce qu'ils peuvent exister sur d'autres p'oints. L*épithélium des 
villosités est détaché partiellement ou en totalité par l'hémorrhagie. 
L*épithélium encore adhérent, se trouble, se gonfle et se désagrège ; 
le noyau peut soit résister longtemps ou mourir à son tour, et la 
couche épithéliale se trouve transformée en une couche homogène 
striée. La substance fondamentale des villosités est tantôt granu- 
leuse, tantôt striée, et les cellules du stroma perdent leur aptitude 
à la coloration, c'est-à-dire, meurent. Mais il n'est pas possible de 
constater une succession spéciale de ces phénomènes de dégénéra- 
lion. Les vaisseaux sanguins des villosités ne fournissent aucun 
signe diagnostique. En effets les lacunes que présentent les cail • 
lots ûbrineux, formés du sang épanché, donnent lieu aux mêmes 
formes histologiques. On n'est pas en droit, parce qu'on n'aura 
trouvé dans un hématome tubaire, ni villosités choriales, ni cellules 
déciduales, d'exclure en tant que cause possible de sa production, 
une grossesse tubaire, car ces éléments peuvent avoir simplement 
disparu avec le temps. 

Dans ce môme travail, Keller donnait la description microscopi- 
que de 3 préparations provenant de grossesses tubaires aux pre- 
miers mois. A propos de ces données anatomîques, Klein, dont les 
recherches sont plus récentes, fait les remarques qui suivent : Les 
résultats de mes recherches concordent, sur beaucoup de points, 
avec les siens. Ainsi Keller signale aussi que t Vépithélium de la 
caduque était d'ordre inférieur, cubique ou presque plat, » 
Egalement il a constaté l'union intime de la caduque et des vil- 
losités. «... Nous avons trouvé les cellules décidicales tantôt réu- 
nies en amas apposés aux villosités choriales^ tantôt les entou- 
rant à la manière d^ un anneau ». Dans cette disposition impor- 
tante réside précisément la condition étiologique des « infarctus » 
ou plutôt des « noyaux nécrotiques », qu'on rencontre si fréquem- 
ment dans les placentas utérins. Keller donne une description très 
exacte de l'aspect de ces noyaux, mais il les considère comme cons- 
titués par un dépôt de « ûbrine » sur les villosités, et envisage au 
fond le processus comme une a nécrose anémique >. Des recherchea 



140 REVUE ANALYTIQUE 

de Steffecksur les placentas utérins, et des mémoires sur des trom 
pes gravides, il ressort que cette explication de la nature du pro- 
cessus < nécrose anémique > est parfaitement justiûée. 

Par contre, on ne peut admettre qu'il s'agit de dépôts de fibrine. 
En réalité, ces noyaux sont, la plupart du temps, sinon toujours 
constitués par la caduque nécrosée et les villosités nécrosées éga- 
lement qu'elle englobe. Plus loin, Keller signale < des vaisseaux 
nombreux dans la musculeuse et dans la muqueuse >. 

Un autre point sur lequel Klein est tout à fait en désaccord avec 
Keller, c'est sur l'existence admise par celui-ci, se fondant sur une 
pièce dont il a donné le dessin dans son travail, d'une caduque 
tubaire. Pour Klein, ce que Keller prend pour une caduque, ne 
serait que deux replis tubaires, étalés, par l'œuf inséré dés le 
principe dans leur diverticule. 

R. L. 

Du diagnostic de la grossesse extra-utérine précoce (Tbe diagno- 
SIS of early extra-uterîne gestation, with illustrative cases). 
H. Croom. Edinb. Mcd. /., octobre 1891, p. 314. 

D'une manière générale, on s*accorde à reconnaître les difficul- 
tés dont est entouré le diagnostic de la grossesse ectopiqi^e au dé- 
but. Il est néanmoins curieux de constater les divergences qui 
existent encore à ce sujet. Suivant L. Tait., il serait impossible 
de faire le diagnostic avant la rupture du sac fœtal. Au contraire, 

Aveling déclare qu* » elle a des symptômes si tranchés, si carac» 
térisliques que son diagnostic est plus facile que celui de la 
grossesse normale dnrant les premiers tnois •. Barnes soutient 
que le diagnostic de la grossesse tubaire peut être fait facilement 
de la7« à la8« semaine. Se fondant 9ur les notions généralement 
acceptées, Tauteur résume de la manière suivante les éléments 
classiques de ce diagnostic : 

c a) Symptômes généraux et réflexes de la grossesse, surtout 
quand la grossesse survient après une longue période de stérilité; 
b) troubles menstruels, en particulier, métrorrhagies coexistant 
avec des symptômes de gros^îessc ; écoulemeiits brusques de sang 
s'accompagnant de vives douleurs pelviennes ; c) fortes douleurs 
dans le bassin; crises pelviennes douloureuses, suivies d'une sen- 
sibilité pathologique localisée dans Tune ou Tautre des régions 
iliaques, et autres symptômes d'inHanunation pelvienne ; d) existence 



DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 14! 

d'une tumeur ; cette tumeur présentant les caractères d'un kyste 
rénitent, sensible au toucher, à battements pulsatiles actifs; déve- 
loppement constant, régulier de la tumeur ;e) on &ce externe béant, 
utérus déplacé et libre ; f) douleurs paroxystiques, violentes, de 
nature spasmodiqu'e, dans le bassin, avec des symptômes généraux 
de collapsus ; g) expulsion partielle ou totale de la caduque. 

Obs. 1. — 32 ans, avait eu 2 enfants, le dernier âgé de 6 ans. 

Après une suppression de règles, et à l'époque présumée de la 
seconde période menstruelle, la femme fut prise de vives douleurs 
pelviennes, localisées au côté droit, accompagnées d'un léger écou- 
lement de sang par l'utérus, écoulement qui s'était produit à plu- 
sieurs reprises pendant les deux mois précédents. Le lendeniain, 
symptômes nets d'hémorrhagie interne et de collapsus; abdomen 
distendu et manifestement rempli de sang. Au toucher vaginal, 
utérus mou et augmenté de volume; empâtement léger, bien 
qu'appréciable, du cul- de-sac droit, grossesse tubaire rompue ou 
hématocèle ? L'auteur diagnostiqua une grossesse ectopique (sup- 
pression menstruelle, intervalle de stérilité, symptômes brusques 
et aigus de collapsus, utérus mou, gros), et ût la laparotomie. 
L'abdomen était rempli de sang frais et d'énormes caillots. Après 
une toilette partielle» les annexes utérines furent minutieusement 
examinées et enlevées. Il fut impossible de découvrir un sac fœtal, 
et de mettre en évidence le foyer de l'hémorrhagie. Après la fer- 
meture du ventre^ l'hémorrhagie continua et tua la femme. Dans 
cd cas, les symptômes dominants étaient tels qu'à l'occasion l'auteur 
malgré la non confirmation après l'ouverture du ventre du dia- 
gnostic fait, inclinerait à faire le même diagnostic. 

Obs. 2. — X, a eu un enfant 4 années auparavant. Elle a des 

hémorrhagies irrégulières, qui se sont montrées six semaines 
environ avant une suppression de règles pendant deux mois. Ejle 
accuse des douleurs constantes dans le côté droit du ventre, dou- 
leurs de nature nerveuse. Par la palpation abdominale, on recon- 
naît dans cette région une tuméfaction réni tente et douloureu.se. A 
l'auscultation, on perçoit sur toute la surface un bruit bien mar- 
qué. Par l'examen vaginal, on constate que l'utérus est refoulé en 
haut, à gauche et en arriére, qu'il est augmenté de volume et que 
l'orifice externe est béant. A l'examen bimanuel la masse parait 
avoir le volume d'une noix et l'utérus augmenté de volume. 

Pendant la semaine qui suit ce premier examen, la tumeur 



142 REVUE ANALYTIQUE 

semble augmenter de volume, et les pulsations dont elle est le 
siège sont non seulement senties par le vagin, mais elles sont visi- 
bles et constatables à travers la paroi abdominale. D'autre part, 
le bruit de souffle, auquel on attache une si grande importance, 
perçu à l'auscultation est plus fort. La femme a eu des hémorrba- 
gies irrégulières, mais rien ne permet d'afQrmer qu'il y ait eu 
expulsion de débris déciduaux. Diagnostic : grossesse extra*uté- 
rine de la 12* à la 15* semaine. Jjaparotomie : Le ventre ouvert 
on tombe sur une masse sombre, volumineuse, située dans le côté 
droit du bassin. Les adhérences détruites, et la masse libérée aprè« 
de pénibles efforts, le chirurgien l'attire au dehors», mais elle se 
rompt laissant échapper une grande quantité de sang dans l'ab- 
domen. On ligature le pédicule, on sectionne, et l'on enlève la 
tumeur, qui est examinée très soigneusement au « Collège of 
Physician's laboratory ». Or, on ne constata pas la moindre trace 
de grossesse ; la tumeur était constituée par une distension con- 
sidérable de la trompe par du sang, il s'agissait d'un hématome. 

Et cependant, sauf l'expulsion de débris déciduaux, on avait 
constaté tous les autres symptômes attribués généralement à la 
grossesse extra- utérine. 

L'auteur se demande s^il s'agit d'une grossesse dont Tœuf a été 
résorbé; mais il n'y avait, dans cet hématome tubaire, vestiges 
ni de chorion, ni de caduque. Ce point du reste, Croom ne veut 
pas le discuter autrement, se bornant à constater que les signes 
physiques ordinaires de la grossesse manquaient totalement dans 
cette tumeur. 

Obs. 3. — Dans cette observation, il y avait eu, indépendamment 
des symptômes précédents (suppression des règles, existence dans 
Tune des régions iliaques d'une tumeur élastique, pulsatile^ à 
développement continu ; ramollissement du col de l'utérus, aug- 
mentation de volume et déplacement de la matrice, crises paroxys- 
tiques douloureuses, pertes de sang irrégulières...), expulsion d'un 
cylindre décidual, complet. Le diagnostic de grossesse ectopiqae 
fut confirmé après laparotomie. L'examen de la tumeur permit 
de constater qu'il s'agissait d'une grossesse arrivée environ à la 
8« semaine. Guéri spn parfaite. 

Obs. 4. — Cas analogue au précédent. 

De l'analyse des faits l'auteur conclut : que le diagnostic de la 
grossesse ectopique est le plus souvent entouré de difficultés con* 



DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 143 

sidérables (les 2 premières observations le démontrent) ; que cepen- 
dant» contrairement à l'affirmation absolue de L. Tait, on peut, 
en certains cas» établir ce diagnostic avant la rupture du kyste 
fœtal. Mai«, pour cela, il importe d'être appelé de bonne heure et 
de suivre très attentivement l'évolution des symptômes. D'une 
manière générale ce diagnostic repose sur la constatation des phé- 
nomènes suivants : 

lo Signes généraux de la grossesse, — par exemple, suppression 
des régies. 

2» Déplacement de l'utérus par une tumeur se développant d'une 
manière continue. 

^ Expulsion partielle ou totale de la caduque, et hémorrhagies 
irrégulières. * 

4<» Apparition d'accès douloureux, paroxystiques, siégeant dans 
un côté du bassin, bien que non localisés sur un seul point. 

Toutes ces conditions doivent être réunies, mais les cas pré- 
cédents démontrent que le fait capital, c'est l'expulsion de la 

caduque. 

R. L. 

Un cas de grossesse extra -utérine du côté gauche. Laparotomie 14 
jours après la mort dn fœtus à terme ; extirpation dn sac fœtal aussi 
complète que possible; gnèrlson. (Ein Fall von linkseitiger Extra- 
utérin schwangerschaft. Bauchschnitt 14 Tage nach Abstcrben 
der reifen Frucht; Exstirpation des Fruchtsackes so weit môglich; 
Genesung.) Th. Volgt. Cent, f. gyn,, 1891, n^ 6, p. 121. 

X..., 37 ans, a eu 3 accouchements normaux, le dernier 13 an- 
nées auparavant. Dernières règles le 13 octobre 1888. Depuis la 
mi-novembre, douleurs dans le côté gauche de l'abdomen, région 
où, peu après, la femme sentit comme une nodosité. Douleurs, 
par moments si fortes, que la marche et la station verticale étaient 
impossibles; vomissements, anorexie, diarrhée, repos au lit. Fin 
janvier, on diagnostiqua à l'hôpital : grossesse et tumeur ovarique. 
Commencement de mars, perception des mouvements fœtaux. 

Jusqu'en avril» et aux dates des règles, écoulements sanguins 
peu abondants. 

En mai, relèvement de l'état général suffisant pour que la 
femme recommence à aller et venir. Au commencement de juin, 
nouvelle atteinte dans l'état général, aggravation des douleurs. 
Dans la première moitié du mois de juillet, ainsi vers le terme nor- 



144 REVUE ANALYTIQUE 

mal de la grossesse, expulsion d'une masse sanguine épaisse 
(caduque?). Entrée à l'hôpital, le 3 août 1889; depuis 14 jours envi- 
ron le médecin traitant avait constaté la mort du fœtus (cessation 
des mouvements fœtaux, et disparition des doubles battement»). 
Résultats fournis par l'examen au moment de rentrée à l'hôpital : 
T. 37'>,5. L'utérus refoulé à droite, a le volume du poing d'an 
adulte, et dépasse la symphyse de 2-3 doigts. A gauche, accolée à 
lui une tumeur volumineuse, sphérique, unie, qui en haut atteint 
presque à l'ombilic, en bas, emplit complètement la moitié 
gauche du petit bassin. Tôte fœtale, à gauche, nettement palpa- 
ble, et paraissant comme placée immédiatement sous la pai'oi 
abdominale. Diagnostic : grossesse extra-utérine du côté gauche. 

Laparotomie. Le ventre ouvert, voici ce que l'on constate : Le 
corps de l'utérus est déjeté obliquement à droite, il dépasse la 
symphyse de 2-3 travers de doigt. Il est recouvert par le péritoine 
sur sa face antérieure, son fond, et sur la plus grande partie de 
sa face postérieure. La dépression vésico -utérine, par la raison 
que l'utérus est soulevé hors du petit bassin, est plus aplatie qu'à 
l'état normal. Le sac fœtal est directement accolé au côté gauche 
de la matrice. Les deux ligaments larges déplissés, passent de l'uté- 
rus sur le sac fœtal. Celui-ci s'élève, sous forme de tumeur rénitente, 
presque jusqu'à Tombilic. A gauche, il est immédiatement accolé 
à la paroi abdominale, à droite, il laisse entre elle et lui un peUt 
espace. Pas d'adhérences. L'S iliaque et la portion inférieure du 
côlon descendant, sont déviés de leur situation normale de telle 
manière que le côlon se dirige à droite, suivant le bord supérieur 
du sac fœtal et de là s'infléchit en bas, tandis que l'S iliaque se 
trouve dans le petit bassin à droite de la tumeur. Cette portion de 
l'intestin s'adosse à la tumeur, que recouvrent les feuillets déplis- 
sés de son mésentère. A gauche, sur la portion inférieure de la 
tumeur, cheminent des branches veineuses, très gorgées de sang. 
A droite, on découvre les annexes qui sont normales. 

A gauche, nul vestige de la trompe et de l'ovaire. 

L'extirpation du sac fœtal, qui ne put être que partielle, fut 
très laborieuse et se compliqua d*hémorrhagios multiples. Le pla- 
centa slnsérait largement sur la surface antéro-inférieure du sac, 
dont il paraissait former la paroi pour la plus grande part. Le 
fœtus mort ne présentait pas de traces de putréfaction. La portion, 
de beaucoup la plus petite du sac fœtal, qui n'avait pu être enle- 



DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 145 

vée, fut suturée à la cavité abdominale, et la cavité, du volume 
d'un œuf d*oie, qu'elle formait fut bourrée de gaze iodoformée. 

L'opérée qui, au cours de l'opération et dans les heures qui sui- 
virent, avait présenté des phénomènes de collapsus, put quitter 
rhôpital, considérée comme guérie, le 13 septembre, c'est-à-dire 
un mois et 9 jours après avoir été opérée; elle avait eu son retour 
de couches le 10 septembre. ] 

En terminant, l'auteur fait les remarques suivantes : 14 jours 
après la mort d'un fœtus à terme, on a pu, avec succès, procéder à 
Textirpation presque totale du sac fœtal. L'extirpation complète 
était impossible parce que, d*une part, la tumeur reposait large- 
ment dans le tissu cellulaire pelvien, et que, d'autre part, circons- 
tance capitale, dans les tentatives faites pour Ténucléer de son 
revêtement séreux, on mit en danger la vitalité de Tintestin, en 
le privant, par suite de déchirures séreuses inévitables^ d'un cer- 
tain nombre de ses vaisseaux nourriciers. On dut ainsi se conten- 
ter de l'ablation de la portion proéminente de la paroi du sac et 
de l'extirpation de la portion inférieure placentaire, intervention 
toujours grave, et qui parait seulement justifiée par l'état d'asep- 
Ucité parfaite du sac fœtal et de son contenu. R. L. 

Deux cas de grossesse extra-utérine. Opération le fœtus mort. 

(Zwei FftUe von Ëxtrauterinsschwangerschaft. Opération bei 
todter Frucht), W. Matlakowski. Arch. f, gyn. Bd XXXVIII, 
Hft. 3, p. 367. 

Obs. I. — Grossesse tubaire gauche chez une femme de 40 ans, 
ayant eu 5 accouchements à terme, le dernier 1 an 1/2 auparavant, et 
restée mal portante, un certain temps, après ce dernier accouche- 
ment. Laparotomie. Extirpation partielle du sac fœtal ; mort par 
occlusion intestinale. L'auteur fait suivre la description, très minu- 
tieuse, des symptômes observés pendant la vie aussi bien que des 
particularités an atomiques relevées sur les parties de la tumeur 
enlevées pendant l'opération et sur celles enlevées après nécropsie, 
des considérations suivantes, qui nous paraissent résumer les 
points les plus intéressants de l'observation : 1) diagnostic. Deux 
symptômes se sont manifestés auxquels on n'a pas accordé assez 
d'attention : a) la sécrétion lactée ; b) l'augmentation et le ramol- 
lissement de la matrice. Aussi, les douleurs violentes et l'hémor- 
rhagie utérine, indices d'un début de travail. 

AVH. 01 aT». — toi» xzxm* 10 



146 REVUE ANALYTIQUE 

De môme, la diminution ultérieure du ventre, sur laquelle la 
malade attirait très nettement l'attention devait, en même temps 
que d'autres symptômes, faire incliner vers le diagnostic de gros- 
sesse extra-utérine, bien que ce symptôme n'ait pas toute Tim- 
portance diagnostique que lui attribue Pariy. 

Beaucoup de sujets, en effet, atteints d'affections abdominales 
diverses n'accusent que trop souvent une semblable diminution 
du volume du ventre. Les difficultés du diagnostic dans tous les 
cas de gi'ossesse extra-utérine étaient dans celui-ci augmentées 
parce que, depuis la mort du fœtus jusqu'à l'opération, il s'était 
écoulé 4 mois, et que durant cet intervalle, les signes caracté- 
ristiques de la grossesse s'étaient atténués, qu'ils avaient même 
disparu, et qu'il n'y avait dans l'abdomen qu'une tumeur rétrac- 
tée, qui ne manifestait son origine par aucun signe nettement 
appréciable. 

2) Il est vraisemblable, en tenant compte de la suppression des 
règles, que la conception eut lieu en octobre ; que les fortes dou- 
leurs survenues vers la fin juin étaient des douleurs du travail ; 
et que le fœtus succomba pendant le travail ou peu après. Il est 
certain qu'il avait cessé de vivre avant le mois de juillet. L'opéra- 
tion, pratiquée le 20 octobre, fut donc faite quatre mois après la 
mort du fœtus. 

3) Phénomènes cliniques : a) la femme n'avait pas eu de symp- 
tômes subjectifs de grossesse ; b) après une suppression mena- 
truelle de 2 mois, la menstruation se lit régulièrement durant 
3 mois, et fut remplacée les 2 mois suivants par une hémorrbagie 
qui dura 18 jours ; c) déjà durant le second mois, il y eut des symp- 
tômes de péritonite ; d) 4 mois après la mort du fœtus, on cons- 
tata formellement que le sein gauche sécrétait du lait ; quant au 
sein droit, déjà dans des grossesses antérieures, il n'en n'avait pas 
fourni ; e) relativement à la caduque, nulle donnée ; seulement, à 
l'autopsie on trouva la muqueuse utérine ramollie et fortement 
congestionnée ; f) la matrice était légèrement augmentée de vo- 
lume. 

Dans ce cas, pas de rupture du kyste fœtal, pas traces de déchi- 
rure vasculaires, pas d'extra va-dation, pas de décoloration. D'après 
L. Tait, toute grossesse tubaire doit aboutir à la rupture de la 
trompe avant la pénétration du produit de conception entre les 
feuillets du ligament large, proposition en désaccord avec le cas 



DS LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 147 

actuel, ainsi que le démontra Texamen attentif des rapports du 
sac fœtal. 

Ob8 U. — Grossesse tubaireintra-ligamenteuse droite. Laparoto- 
mie. Extirpation de tout le sac. Incision de Turetère. Néphrecto- 
mie droite ; guérison. 

X..., 36 ans, première grossesse 16 années auparavant. Mariée il 
y a 12 ans, se sépare de son mari après 5 ans d'une union restée 
stérile. Elle se remarie. Menstruée jadis régulièrement, ilya llmois 
1/2, elle a tous les 7-10 jours de légères pertes de sang; elle 
pense qu'elle est enceinte. A 5 mois de cette grossesse présumée, 
les pertes de sang s'arrêtent, et ne reparaissent plus durant 3-4 
mois. Elles reparaissent alors, et, au dire de la malade, il aurait 
été expulsé à cette époque, quelque chose qu^elle compare à un 
morceau de foie; cessation des hémorrhagies. Durant le l«'mois 
de la grossesse présumée, vomissements, douleurs légères, pas de 
fièvre. Il y a 12-14 semaines, pour la V^ fois, douleurs fortes, 
qui durent quelques semaines, et simultanément, des vomisse- 
ments après chaque repas. Puis les vomissements s'arrêtent, et il 
ne reste qu'une sensibilité légère dans le flanc gauche et dans la 
moitié gauche de la région épigastrique. Les mouvements fœtaux et 
les doubles battement ont été formellement constatés, d'où le dia- 
gnostic de grossesse extra- utérine, à cause de la durée anormale de 
la gestation* Toutefois, la femme n'a remarqué aucune diminu- 
lion du volume du ventre. Résultats de l'examen au moment de l'en- 
trée à rhôpital : aspect souffrant. Ligne blanche légèrement brune, 
glandes manunaires flasques et pondantes ; par la pression, on fait 
sourdre quelques gouttes de lait. Circonférence abdominale au 
niveau de l'ombilic, 90 cent. ; distance de la symphyse à l'ombilic, 
12 cent.; de l'ombilic àrappendicexiphoïde,17 cent. 1/2; ventçe,au 
niveau de l'ombilic très proéminent, ombilic aplati ; la moitié laté- 
rale droite du ventre au-dessus du ligament de Poupart est très 
proéminente, plus aplatie par contre dans l'hypochondre droit ; à 
gauche, c'est Tin verse quia lieu. La paroi abdominale est très dis- 
tendue au niveau delà tumeur, qui est lisse et non douloureuse au 
toucher. Il n'est que deux points douloureux, Tun au-dessus de la 
symphyse, l'autre au niveau de Tépigastre. La tumeur parait uni- 
formément tendue, elle est le siège d'une fluctuation vague, et 
hemble plus dure, plus résistante le long, du muscle droit, au-des- 
sus de Tombilic, que dans les autres points ; à droite de la ligne 



148 REVUE ANALYTIQUE 

blanche, dans la région abdominale située au-dessous de Tonibi- 
lie, crépitation légère. Tumeur ûxée, sauf dans la région inférieure 
qui est légèrement mobilisable. Matité sur toute la surface de la 
tumeur; au-dessus de TE. I. S. D., de la crête iliaque droite, dans 
la région lombaire/le long des dernières côtes droites, au niveau 
de répigastre, et le long des dernières côtes gauches, sonorité ; 
dans la région lombaire gauche, submatité.A TauscultatioD, psisdç 
souffle au niveau de la tumeur. Organes génitaux externes nor- 
maux, muqueuse vagino-vulvaire normalement colorée ; utérus 
assez bas ; portion vaginale courto et petite ; oriûce externe en 
ectropion, dur, très petit, n'admettant pas la pulpe du doigt. 
Déchirures latérales, suites du l«r accouchement. Direction géné- 
rale de l'utérus, à droite et en avant, fond de l'orig^ane bien appré- 
ciable à travers le cul-de-sac antérieur, et peu mobile. Par le cul- 
de-sac droit et à travers la paroi abdominale, constatation facile 
d'une tumeur dure et élastique. Culs-desac postérieur et latéral ' 
gauche souples. La tumeur, sans rapports directs, intimes avec le 
vagin, est en connexion avec les annexes utérines droites. Située 
en grande partie au-dessus du détroit supérieur, elle descend dans 
le petit bassin ; espace de Douglas libre. Cœur, poumons nor- 
maux, intestins paresseux. Urines légèrement albumineuses. 

Laparotomie. — Elle fut assez laborieuse, en raison surtout d'une 
union intime que la tumeur avait contractée avec la corne de l'uté- 
rus. Gomme elle présentait quelques traces de putréfaction, il fal- 
lut l'extirper en totalité. Sur la face antérieure du sac fœtal, exis- 
tait un cordon qui, émanant de Tangle supérieur droit de la ma- 
trice, se dirigeait en haut et à droite et se perdait dans la tumeur. 
La partie la plus difûcile de l'intervention consista dans la recher- 
che et dans la ligaturé des points saignants sur l'épiploon, le mé- 
sentère, l'intestin, dans la fosse iliaque et autour de l'utérus. 
Entre temps, une méprise donna lieu à un accident, qui fut par 
la suite l'origine de complications sérieuses. Le chirurgien ayant 
aperçu une sorte de cordon, cheminant de haut en bas et d arrière 
en avant, dans la fosse iliaque, le saisit et le sectionna entre deux 
pinces, c'était Turetère. Il fallut, plus tard, après des tentatives 
opératoires qui échouèrent, pratiquer la néphrectomie. L'opérée 
néanmoins guérit parfaitement. Opérée le 4 juin^ elle put quitter 
l'hôpital, en parfaite santé, le 21 août. Le fœtus, extrait du sac à 
terme et bien développé, pesait 2,7^ grammes. 



DE LA GROSSESSE EXTRÂ-UTéHINE 149 

Réflexions, — 1) La l'« grossesse remontait à 16 ans. Plus tard, 
la femme s'était mariée et était restée 5 ans stérile. Divorcée, puis 
remariée, elle avait eu une seconde grossesse, mais extra-utérine. 
Il y avait donc eu une longue période de stérilité, circonstance qui 
a été relevée depuis longtemps et de nouveau mise en relief par 
Parry. L. Tait insiste beaucoup sur cette particularité à laquelle 
il accorde une haute valeur diagnostique. Peut-être une grossesse 
extra-utérine terminée heureusement crée-t-elle une prédisposi- 
tion à une nouvelle grossesse ectopique ? Jusquici, on ne connaît 
qu'un fait de cette nature (L. Tait). Dans ce cas, la trompe droite, 
et simultanément un œuf de trois mois, avait été enlevée après rup- 
ture, la femme guérit. 18 mois après la 1^ opération, la femme 
mit au monde un enfant à terme. Mais, 15 mois après, devenue 
do nouveau enceinte, elle succomba au 4e mois de la grossesse, 
avant qu'elle put avoir aucun secours médical. A Tautopsie, on 
releva comme cause de la mort la rupture d'un kyste fœtal, déve- 
loppé dans la trompe gauche. 

2) La malade avait, dès le début de la grossesse, pensé qu'elle était 
enceinte mais^ sauf les quelques pertes de sang irrégulières, rien, 
durant les 4 premiers mois, n'indiquait une grossesse extra-utérine. 
Dans la plupart des cas, il est impossible de faire un diagnostic as- 
suré, ferme. C'est aussi l'opinion très formelle de L. Tait. « Fort de 
mon expérience, dit cet auteur, je tne crois autorisé à montrer 
quelque scepticisme en ce qui concerne la rectitude du diagnos- 
tic de ces gens, qui parlent avec une si grande facilité de la 
possibilité de faire le diagnostic exact de la grossesse extra- 
utérine avant la rupture du kyste fœtal, et d'obtenir la guéri- 
son au moyen de la potiction et par Vemploi de Vélectrolyse. » 

3) La grossesse est arrivée à terme, sans aucun phénomène sub- 
jectif. 

4) A la fin du neuvième mois de la grossessp, se sont manifestés 
des phénomènes «érieux (douleurs, vomissements), et, à cette 
époque, il est très probable que l'utérus expulsa, en même temps 
que du sang, une caduque. 

5) L'expression par les seins d'une certaine quantité de lait, 
constitue un signe diagnostique important de la grossesse, surtout 
dann la dernière période de la gestation, et môme après la mort du 
fœtus. Chez un nombre considérable de malades (î200) atteintes de 
tumeurs abdominales, l'auteur n'a jamais constaté la sécrétion 



150 REVUE ANALYTIQUE 

lactée. Elle existait, au contraire, dans 3 cas de grossesse extra- 
utérine, ainsi que dans une observation intéressante, rapportée 
par Sweigbaum, où Ton avait porté le diagnostic de grossesse 
extra-utérine, tandis qu'il s'agissait d'une grossesse utérine com- 
pliquée d*uu gros ûbrome de la matrice. 

Traitement de la grossesse ectopique. — Après un parallèle 
rapide des opinions et de la technique de L. Tait et de Werth, 
l'auteur résume de la manière suivante, sa manière de voir : A. 
rheure actuelle, il est impossible de formuler des règles absolues 
pour le traitement de la grossesse extra-utérine. Les statistiques» 
sur ce point, perdent de leur valeur. Il importe par-dessus tout, 
d'étudier très exactement les conditions anatomiques dans chaque - 
cas particulier, pour en déduire le procédé opératoire le plus ap- 
proprié. Le plus simple, le plus facile, le plus rapide consiste dans 
l'incision de la paroi abdominale et du sac fœtal, dans Tattraction 
au dehors du fœtus et du sac, ou dans le drainage lorsque, ce qui 
est fréquent, le sac adhère à la paroi abdominale. Quand le sac 
fœtal ne présente aucune adhérence, on le suture. On peut encore, 
à Texemplc de Martin, extirper la plus grosse portion du sac, et 
suturer le bord de la portion qu'on laisse aux lèvres de la plaie 
abdominale. 11 est entendu, que Vopéralion n'est de mise (abs- 
traction des cas de rupture et d*hémorrhagie) que si le fœtus est 
mort. On doit s'efforcer d'enlever d'un coup le fœtus et le sac, pour 
que celui-ci ne soit pas exposé à une suppuration trop prolongée. 
Ici, comme dans la myomotomie, le traitement extra-péritonéal 
du pédicule est plus facile, il exige moins de temps et offre une 
mortalité moins élevée. 

Lorsque l'opérateur s'est décidé i\ une opération radicale, à l'ex- 
tirpation totale du sac, il Fcmble qu'il ne pourra, que dans des cas 
rares où il existe un pédicule ou dans les premiers mois de la 
grossesse, suivre ce conseil de Werth : assurer d'abord l'hémos- 
tase médiate du pédicule, faire la ligature, puis extirper le sac. 
Dans les cas d'adhérences, et lorsqu'il n'existe pas de pédicule, il 
est plus facile de décoller le sac fœtal jusqu'aux points non recou- 
verts de péritoine. Cela devient plus facile, si Ion ouvre d'abord 
le sac, et, en enlevant le fietus, si l'on diminue le volume de la 
tumeur, qu'on décolle de tous côté» jusqu'à ses points d'union avec 
l'utérus et la base des ligaments, Alors, seulement, après Thémos- 
tasie médiate ou immédiate des vaisseaux, on enlève le sac fœtal. 



DE LA GROSSESSE EXTRA- UTÉRINE 151 

Si ce procédé paraissait dangereux, oa pourrait, comme pis aller, 

fixer ce qui reste du sac dans Tangle inférieur de la plaie, ainsi 

qu'on le fait éventuellement dans la myomotomie. 

xi. Li» 

Hématome de la trompe par grossesse tnbaire. (Ein Fall von 
Tubenhaematom bedingt durch Tubengravidstat),par Theilhaber, 
Munch, med. Wochenschr.y 1891, n^SS, p. 412. 

Une femme qui a eu trois enfants, le dernier il y a huit ans, est 
prise après un retard des régies d*hémorrhagie et de douleurs 
expulsives. Au bout de deux jours, il sort par le vagin un caillot 
en forme d'un œuf, qui ne fut pas examiné. 

L'hémorrbagie ne s'arrêta pas et la malade continuait à perdre 
du sang presque tout les jours. En môme temps apparurent des 
douleurs dans le bas-ventre avec ténesme vésical. 

 Texamen on trouvait dans le cul-de-sac gauche une tumeur 
ronde, mobile, molle, non fluctuante, des dimensions d'une orange. 
La tumeur pouvait être nettement délimitée de l'utérus et de 
l'ovaire. Diagnostic : tumeur de la trompe, très probablement par 
grossesse tubaire. 

On ordonna du repos et un traitement médical. Mais comme la 
malade continuait à perdre du sang et à s'affaiblir, on se décida à 
enlever la tumeur. 

Laparotomie médiane. La tumeur est bien située dans la trompe 
et se continue avec l'utérus et l'ovaire. Ablation de la trompe entre 
deux ligatures. Suture de la plaie, suites opératoires simples. Gué- 
rison en 18 jours. 

A l'examen de la pièce on trouva que la tumeur se composait 
des parois épaissies de la trompe renfermant un caillot sanguin 
dur, adhérent. L'examen microscopique ne montra pas la présence 
des membranes de l'œuf. 

Orossesaeextra-Qttoine. (Two cases of extra -utérine Pregnancy), 
par W. Hamilton et Ch. Hamilton. The N.-York med, Journ., 
22 août 1891, p. 207. 

Obs. I. — Grossesse extra-utérine ; laparotomie le 12« mois ; 
Guérison, — M™« F..., 44 ans, mariée depuis 25 ans, a eu 2 faus- 
ses couches et 6 enfants, le dernier en août 1884. Signes nets de 
grossesse extra-utérine : mouvements fœtaux, douleurs dans les 
aines; lait dans les seins. 



152 REVUE ANALYTIQUE 

Opération 11 novembre 1890 ; l'incision faite et le doigt intro- 
duit dans la plaie perçoit une jambe ; on extrait un fœtus macéré 
atteint d'hydrocéphalie et de spina biûda. Au moyen de sutures 
de soie on unit le sac aux 2/3 inférieurs de Tincision superficielle. 
Lavage, drainage. Les débris du placenta furent entraînés ulté- 
rieurement par des lavages successifs. Guérison. 

Il s'agit probablement d*une grossesse tubaire dans le ligament 
large. 

Obs. II. — Grossesse tubaire^ rupture. Laparotomie. Guéri- 
son. — Mm« J. J..., 30 ans, mariée depuis 10 ans; a eu 3 grosses- 
ses. La dernière et seule grossesse arrivée à terme est celle de 
1885. A la suite de légers troubles généraux permettant de songer 
à une grossesse, le 5 février elle eut par le vagin une petite perte 
rosée, durant 24 heures d'une fa<;on intermittente ; pouls petit et 
fréquent, faiblesse générale, anxiété, extrémités froides, douleur 
vive dans la hanche gaxiche. 

Diagnostic : Rupture de grossesse tubaire. 

Laparotomie faite par M. Ch.-S. Hamilton; la trompe rompue, 
de la grosseur d'un œuf de poule, fut liée et coupée. 

Guérison. 

Oro8868a6 tubaire, mptnre da sac, mort (Case of tubal Pre- 
gnancy; rupture, death), par A. F. Fuchs, d'Ëllensburg, Am. J, 
ofObst,, 1891, p. 573. 

La malade avait eu deux pertes, au moment de ses règles; la 
première, assez abondante. 

Aux environs du troisième mois, elle manda Fuchs, croyant 
avoir une indigestion. 

Elle succomba subitement, la nuit suivante. 

L'autopsie révéla Texistence d'une grossesse t\ibaire, dont le sac 
s'était rompu dans le péritoine. L'embryon ne parait pas avoir 
plus de 6 semaines. 

La malade n'a été enceinte qu'une fois, avant Taccident, et a 
nourri son enfant jusqu'au jour de sa mort. 

Fuchs croit que la grossesse ectopique est plus fréquente & 

droite qu'à gauche* 

A. C. 

Deux cas de grossesse tubaire avec remarques sur la grossesse 
ectopique. (Two cases of tubal Gestation, with rcmarkson ectopie 



DE LA GROSSESSE EXTBA-UTÉRINE 153 

Gestation), par IL Bavoa, de Chicago, Am. J. o/" Oô^^., janvier 
1891, p. 33. 

. La première malade n'avait pas eu de suspension de ses règles ; 
elle n'a eu qu'un retard de 6 jours ; Tembryon n'avait que 5 se- 
maines. 

Dans le second cas, le sac se rompit, et c^usa un hémato-sal- 
pinx ; la malade eut de la fièvre. Après Topération, elle eut du tym- 
pan isme et la température monta à 39<*,4, le second jour» Elle se 
remit, après l'expulsion de gaz intestinaux, au moment où Bauga 
allait rouvrir l'abdomen. 

Le diagnostic de la grossesse ectopique au début est difficile; 
les points principaux sont : une irrégularité dans les règles, de vives 
douleurs abdominales, localisées dans un côté, et plus constantes 
que celles d'un avortement, puis unç perte de sang, contenant des 
lambeaux de caduque ; le toucher fait reconnaître un col légère- 
ment ramolli, une augmentation de volume de l'utérus et l'exis- 
tence d'une tumeur, généralement située d'un côté ; enfin, Tabsence 
de fièvre, jusqu'au moment où le sac crève. 

Quant au traitement, Bauga recommande la laparotomie, aus- 
sitôt que le diagnostic est établi. L'électrisation n'est pas assez 

sûre, suivant lui. 

A. Cordes 

Suites et traitement de la grossesse tubalre (Esiti e trattamento 
délia gravidanza tubaria), Piccinini. Annali di Ost, e gynec, 
Milano 1891, p. 272. 

L'auteur décrit plusieurs cas dans lesquels la rupture de la 
trompe fut suivie de mort rapide. Il rapporte ensuite une obser- 
vation de grossesse tubaire avec rupture de la trompe vers la 
9o semaine avec bématocèle pelvienne et péritonite consécutive. Il 
enleva les membranes fœtales avec les. annexes, fit un lavage du 
péritoine et tamponna avec la gaze iodoformée. Celle-ci fut enlevée 
six jours après et remplacée par un drain et lo malade fut rapide- 
ment guérie. 

P. Mauclaire. 

Grossesse extra-utérine avec perforation de Tlntestin (Laparotomie 
bei alter Extrauterinschwangerschaft mit Darmperforation ; Hei- 
lung), Flotamann Beuts, med. Woch.^ 1891, n« 17, p. 594. 

B.S...,âgéede34ans,nullipare,devientenceinte en juin 1882. En 



154 REVUE ANALYTIQUE 

février 1885 surviennent les douleurs d'expulsion, il se fait un 
écoulement de sang par le vagin, mais raccouchement ne se fait 
pas. En mars elle entre à Thôpital, reste pendant quelque temps; 
elle s'en va ne voulant passe soumettre à un examen sous le chic- 
roforme. Sa santé se rétablit, les règles réapparaissent, mais le 
ventre reste toujours gros. En mai .1889, la malade, do nouveau 
souffrante, rentre à ThôpitaLOn fait une laparotomie exploratrice, 
mais la vue de la tumeur, de môme que Taspect cachectique de la 
malade, faisant penser à un carcinome inopérable, on referme la 
plaie, et la malade quitte l'hôpital le 6 juin. 

Le 4 septembre, la malade est prise de diarrhée et rend, avec des 
selles liquides, une grande quantité de petits osselets. M. Flothmann 
fait le diagnostic d'ancienne grossesse extra-utérine avec perfo- 
ration de l'intestin siégeant au niveau de la jonction du rectum 
avec rS iliaque à 25 ce. au-dessus de Tanus. 

Laparotomie le 30 septembre. A l'incision de la paroi abdomi- 
nale on trouve latumeur immobilisée dans le bassin avec impossibi- 
lité absolue de la rapprocher jusqu'aux lèvres de l'incision abdomi- 
nale. Ouverture du sac au bistouri. On retire une masse de matières 
fécales et un certain nombre d'osselets, les uns libres, les autres 
soudés aux parois du sac et fort difficiles à enlever. Le sac est 
lavé et suturé à la plaie abdominale fortement rétrécie en haut. 
Pendant trois semaines» les matières fécales aortaient ppr le sac et 
Torifîce abdominal ; plus tard, lorsque le sac se rétrécît et fut 
comblé do granulations, les matières fécales reprirent leur chemin 
ordinaire, par le rectum. La malade a guéri et quitta l'hôpital le 
25 novembre, après avoir augmenté de 20 livres. 

Deux cas récents de grossesse tobaire. Laparotomie (Two récent 
cases of tubal Pregnancy, abdominal section), par W. D. Hamil- 
TON. the XeiO'York med, and surg. Journal, 8 février 1890» 
YolLI,p. 143. 

Cet article contient les observations détaillées de deux cas de 
grossesse tubaire dont l'un accompagné de rupture. La laparo- 
tomie fut pratiquée avec succès chez ces deux malades. 

L'auteur conclut que cette affection est beaucoup plus fréquente 
qu'on ne le croit et que cns symptômes passent souvent ina- 
perçus. 

P. N. 



DK LA GHOSSBSSJfi SXTAA-UT^BINS 155 

Grossesse extra-ntérine sans symptômes carsctàristiqiies (a case 
of ectopic Gestation without cbaracteristic symptoms), par 
J. M. Baldy. Médical News. Philadelphia, 16 février 1890, 
A. C. vol. LVI, p. 169. 

Cet article est l'observation d'une femme de 24 ans, chez laquelle 
on avait diagnostiqué une pyosalpingite double : on trouva après 
laparotomie, à gauche un petit kyste de Tovaire, à droite une 
grossesse tubaire. Le fait est remarquable en ce qu'aucun symp- 
tôme ne pouvait faire penser à la grossesse, l'utérus étant d'un 
volume normal. 

P. N. 

La laparotomie et réleotricité, dans la grossesse ectopiqne (Lapa- 
rotomy versus electricity in ectopic Pregnancy), par le D' Wathen, 
de Louisville. Tr, State med. Soc, 15 octobre 1890. 

On n'emploie que rélectricité, comme moyen féticide, dans la 
grossesse ectopique, et on ne l'applique guère après le 3« ou le 
4* mois. 

La mortalité maternelle, suite de l'électro-ponction est tellement 
élevée que les avocats les plus chauds de l'électricité craignent de 
plonger une électrode dans le sac gravide. L'auteur croit donc que, 
malgré Thabileié et la science des médecins qui continuent à 
remployer, cette méthode sera bientôt complètement abandonnée. 

Le D' Brothers a publié dans VAnat. Joum. of Obst, de février 
1890, un article très éloquent pour cette méthode, dans lequel il 
a passé sous silence ses dangers. 

Les statistiques fournies par Brothers démontrent nettement 
qu'elle est beaucoup plus périlleuse que la laparotomie, 

D'autre part, il est toujours difficile et souvent impossible de 
reconnaître la gestation extra-utérine à son début, de sorte qu'il 
y a certainement des cas où l'électricité a été appliquée, alors que 
la grossesse ectopique n'existait pas. Lorsque la laparotomie a 
été faite, le diagnostic n'a pu être erroné. 

Lorsque l'embryon ou le fœtus ont été tués par le courant élec- 
trique, les organes pelviens n'en restent pas moins dans un état 
anormal et dangereux ; tandis que la laparotomie permet d'enle- 
ver tout organe malade, et d'éviter toute chance d'abcès pelvien, 
de fistule vaginale, rectale ou vésicale. 

La laparotomie ne donne que 50/0 de morts; et le plus grand 



156 REVUE ANALYTIQUE 

nombre deR opérées ont été guéries complètement, tandis que rjÛO/O 
des femmes qui ont subi Télectrisation ont conservé, soit une 
tumeur, soit un npaississement des tissus pelviens qui peut exiger 
la laparotomie. 

La laparotomie, dans les cas de grossesse ectopique arrivée au 
3« ou au 4« mois, présente des conditions de simplicité toutes par- 
ticulières, et faite sur plus de 50 malades opérées après la rupture 
du sac, n'a eu que 2 morts ; encore les causes de la mort ne sont- 
elles pas imputables à l'opération. 

On avance, comme raison en faveur de l'électrisation, que la 
laparotomie exige un spécialiste ; mais il en est de môme de l'éleo 
trisation. 

L^auteur termine sa communication par la présentation des deux 
pièces. 

L'une de ces pièces est un fœtus avec son placenta, provenant 
d'une laparotomie faits par Wathen, pour une grossesse tubaire 
dont le sac avait crevé dans le ligament large. 

L'autre est un utérus avec sps annexes, enlevés après la mort. 
La malade n'a consenti à se laisser opérer que très tard et Watben 
ne l'a vue qu'à l'article de la mort. 

A. C. 

RéddiTe de grossesse extra-utérine ( Wiederholte Tubenscbwan- 
gerschaft), par R. Krommkl. Deustche med, Woch,, 5 juin 1890, 
no 23, p. 49i. 

Dans un travail récent, Olsbausen a cité un fait où il a du faire 
deux fois la laparotomie à une femme pour deux grossesses extra* 
utérines successives, et il a réuni plusieurs observations analo* 
gués. Frommel y ajoute un fait personnel, relatif à une femme qui, 
en 1883, a subi avec succès la laparotomie pour une grossesse 
tubaire droite, puis a eu en 1887 dos phénomènes de grossesse 
exta utérine (avec expulsion de caduque) terminés par des acci- 
dents brusques et graves d'hématocèle, qui finalement a guéri. 

Un cas de laparotomie aa 10 mois d'une grossesse extra-utériiie. 
Prof. G. E. Rein. 

Communication faite à la Société d'obstétrique et de gynécolo- 
gie de Kieff, le 28 février 1890. Femme de 35 ans, 6* gross^^sse. Au 
début du 2* mois- apparurent divers phénomènes morbides: métrer- 



DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 157 

rhagie avec syncopes, douleurs abdominales, fièvre, vomissements 
qui cédèrent vers le milieu du 80 mois pour ne reprendre quelque 
intensité qu'au 9^ mois, à la lin duquel la malade se présenta à 
l'hôpital. Les signes objectifs étaient cai^actéristiques, le ventre 
développé comme dans une grossesse à terme, asymétrique, aplati 
à droite. Le palper abdominal fait reconnaître le fœtus en posi- 
tion oblique; ses mouvements sont vifs, son cœur bat 150 fois par 
minute; le souffle placentaire s'entend à gauche et la main appli* 
quée à ce niveau perçoit une sorte de frémissement cataire. Le 
kyste fœtal est peu mobile, au-devant de lui et remontant jusque 
vers Pombilic se trouve Tutérus. L'hystéromètre y pénètre à 
17 cent. 1/2 et se dirige vers Tangle gauche; le col est ouvert et 
le doigt entre facilement au delà de Forifice interne. Diagnostic : 
grossesse tubaire, transformée au 2«mois enintra-ligamenteuse par 
rupture de la trompe ; fœtus vivant. L'opération fut exécutée le 
14 février 90, huit jours après l'entrée de la malade, au 10^ mois de 
la grossesse. Elle présenta les particularités suivantes : Tincision 
du kyste porta sur le placenta d'où hémorrhagie abondante aussi- 
tôt arrêtée par la compression digitale des bords de la plsùe; l'en- 
fant fut enlevé vivant; rénucléation du kyste fœtal présenta des 
difiicultés considérables, car il se trouvait intimement adhérent 
au méso de PS iliaque, à Tépiploon, à l'utérus. L'opération dura 
1 h. 4 m. Un tube à drainage en verre fut laissé dans la cavité 
de Douglas. Dans le cours de la convalescence il n'y a à noter que 
l'expulsion très douloureuse de fragments de la caduque ulérine. 
La température ne dépasse pas 38%7 ; les sutures furent enlevées 
le 8« jour; au moment de la communication l'opérée est absolu- 
ment apyrétique et en voie de rétablissement, tout en portant 
encore un petit drain. L'enfant, venu au monde avec un poids de 
S200 gr. pèse actuellement 3170, se porte bien. Son crâne est 
asymétrique, aplati à gauche. Le poids du placenta était de 
1152 gr. 

M. WlLBOUCHEVITCH. 

Résultats définitifs des cas de grossesse extra-utérine traités par 
l'électricité (Subséquent behawior of cases of extra-uterine Pre- 
gnancy treated by electricity), par le D* A. Bkothers de Bellevue 
Hôpital (New- York). Am, J, ofObsô., février 1800, p. 113. 

Aux 43 cas, dont l'auteur a publié le résumé dans Amer. 



158 . BIBLIOGRAPHIE 

Joum, of Ohst. de 1888), il en ajoute 10 autres, 2 malades seule- 
ment moururent ; chez les 8 autres, la tumeur disparut ou fat 
réduite de beaucoup : au total, 5 morts ; dans 8 cas, le fœtus a été 
probablement chassé dans la cavité utérine ; dans 2 cas, la suppu- 
ration survint et le fœtus s*élimina par morceaux. 

Gill Wylie n*a jamais employé rélectricité dans ces cas et il 
est nettement opposé à son emploi. Il a trois fois fait la laparoto- 
mie, après que l'électricité avait échoué. 

La plupart des gynécologistes à qui Brothers a demandé quel 
est l'état des femmes traitées par cet agent, sont favorables & son 
application. 

Une maUde a été revue, 8 ans, les autres, entre 3 et 1 an, après 
le traitement. 

L'auteur termine son travail par un index bibliographique très 

complet. 

A. C. 



BIBLIOGRAPHIE 



De l'hydronèphrose intermittente, par Félix Terrier et Marcel 
Baudouin. 

MM. Terrier et Baudouin viennent de réunir en un volume la 
série d'articles, qu'ils avaient publiés Tan dernier dans la Revue de 
chirurgie, y ajoutant un certain nombre d'observations nouvelles 
et le résumé des travaux publiés pendant ces derniers mois sur 
la question. 

Jusqu'à ces dernières années,la nature intime de Thydronéphroee 
semblait avoir éciiappé à la plupart des observateurs. On n'avait 
pas été frappé de ce fait qu'il s'agissait là d'une simple rétention 
dans la première partie des voies d'excrétion de l'urine; on ne 
voyait guère dans toute tumeur hydronéphrotique qu'une collée* 
tion liquide plus ou moins comparable à un kyste vulgaire. MM. 
Félix Terrier et Marcel Baudouin, dans le long travail où ils ont 
décrit avec force détails la variété clinique' d'hydronéphroso con- 
nue sous le nom d'hydronéphrose intermittente, se 'Bunt efforcés 
de bien mettre en relief l'essence même de cet état pathologique. 
Ils ont voulu montrer que, dans la grande majorité des cas, l'hy- 



BIBLIOGBAPHIE 159 

dronépbrose banale, fermée, pour employer le mot propre, n'était 
en somme qu'un des modes de terminaison de l'hydronéphrose 
intermittente, et que cette forme, avec ses deux variétés, Thydro- 
néphrose intermittente type avec crises de rétention et l'hydroné- 
phrose intermittente à évacuation brusque, était celle qui méritait 
de devenir classique. Ils ont prouvé en outre la facilité d'infection 
de ces rétentions d'urine aseptiques dans le bassinet, et mis en évi- 
dence l'importance énorme de la mobilité rénale envisagée comme 
cause de l'hydronéphrose pour les cas que jadis on décorait du 
nom d'hydronéphrose idiopathique. 

Peut-être n'ont-ils pas fait une place assez large aux rétentions 
rénales intermittentes liées à des uretéro- pyélites légères, variété 
de rétention sur laquelle insiste, ajuste titre,le professeur Guyon. 

Après avoir fait comprendre pourquoi les hydronéphroses des 
reins mobiles, liées à des coudures ou à des torsions de l'uretère 
pendant la ptôse rénale, doivent toujours commencer par être in- 
termittentes, ils ont décrit, avec précision les lésions et les symptô- 
mes si typiques de cette variété classique si curieuse. On se rendra 
compte de Fimportance d'une œuvre d'aussi longue haleine, quand 
on verra la quantité des documents consultés, la conscience avec 
laquelle ils ont été utilisés, quand on saura enfin que c'est le pre- 
mier ouvrage qui, dans notre pays, parait sur ce sujet aussi inté- 
ressant qu'ignoré. 

Du curetage de l'atéms, sa technliiae et sa valeur, par le 
D' Berlin (de Nice). 

En terminant son intéressant travail, l'auteur formule les con- 
clusions suivantes : 

Au point de vue de la technique : 

l^ Le curettage nécessite, dans la généralité des cas, l'anesthésie 
chloroformique et la dilatation préalable de l'utérus au moyen de 
tiges de laminaire. 

2o L'opération doit être faite avec les mêmes soins et les mêmes 
précautions antiseptiques que les opérations abdominales les plus 
importantes. Elle ne doit être entreprise que par un chirurgien 
exercé et outillé en vue de cette antisepsie rigoureuse. A cette 
condition seule, elle présente une innocuité à peu près absolue. 

80 Les soins antiseptiques post-opératoires sont de la plus 
haute importance ; leur omission est la cause d'un grand nombre 
d'insuccès. 



460 BIBLIOGRAPHIE 

Au point de vue des indications : 

!• Le curettage est le traitement par excellence de Tendomé- 
trite corporéale. Considéré comme procédé de la médication intra- 
utérine, il est incomparablement supérieur à tous les autres, au 
double point de vue de la bénignité opératoire et de l'efûcacité des 
résultats. 

2o II ne saurait avoir la prétention d^étre infaillible, de confé- 
rer dans tous les cas et du premier coup la guérîson radicale 
d'une affection aussi essentiellement rebelle que Test la métrite 
chronique dans la plupart de ses formes. Mais il nous donne prise 
sur des formes de métrites contre lesquelles, il y a peu d'années, 
la gynécologie était impuissante ; il nous fournit chaque jour des 
guérisons incontestables là où les méthodes anciennes avaient 
échoué. 

30 Même lorsquMl ne produit pas d'emblée la guérison absolue 
de tous les symptômes, il procure toujours une amélioration 
notable ; il n'y a aucun inconvénient et il y a souvent grand avau- 
tages à le renouveler plusieurs fois. 

40 II importe au plus haut degré de ne pas considérer le curet- 
tage comme le traitement banal de toutes les affections de Futérus 
dans lesquelles peuvent se rencontrer des symptômes d'endo- 
métrite. 

50 Diverses catégories de cas doivent être distinguées : — ceux, 
où le curettage réalise à lui seul Taction curative ; — ceux où il 
constitue un traitement palliatif; — ceux où il doit être associé, 
à titre d'adjuvant, à telle ou telle opération ; — ceux enfin où il 
est dangereux ou inutile et où Ton doit s'en abstenir complètement. 

60 La condition essentielle d'un emploi judicieux du curettage 
est une précision aussi rigoureuse que possible dans le diagnostic 
anatomique et symptomatique de ch£u^ue cas particulier. 

Traité À Tnsage dea sages-femmeB (Lehrbuch der Uebammen- 
kunst) par le Df B-S. Schultzk d'Iéna. Ëngelmann, Leipziz, 1892. 

A la librairie Nierstraz (Liège). Vademecmn de Gynécologie, par 
le D«" D0HR88EN, traduit par le D' Van Aubkl. Petit in-18 de 175 p. 



Le Gérant : Q. Steinheil. 



IMPBIMSBIB LBMALB ET 0^«, UAVBB 



Annales de Gynécologie 
ET D'Obstétrique 

JANVIER 1892 



Planche II 



ANNALES 

DE GYNÉCOLOGIE 



Mars 1892 



TRAVAUX ORIGINAUX 



DU MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT DANS LES 
PRÉSENTATIONS DU FRONT 

Par le D' Aii|^st« PoUoaaon 

Chirurgien de la Charité de Lyon, 



Les réflexions que nous a inspirées la lecture des nom- 
breux travaux parus sur ce sujet, l'observation d'un cas 
d'accouchement par le front, et quelques recherches expéri- 
mentales, nous ont conduit à admettre un mécanisme un peu 
différent de celui qui a été décrit jusqu'à ce jour. Telles sont 
les raisons qui ont motivé ce travail. 

Les présentations du front ontété longtemps rangées soit 
parmi celles de la face, soit parmi celles du sommet ; les 
accidents dystociques qui surviennent fréquemment ont 
attiré sur cette question Tattention des observateurs et les 
ont conduits à faire une nouvelle classe de présentation 
céphalique. 

Les auteurs sont absolument d'accord sur deux points que 
nous voulons rappeler tout d'abord. Ce sont : V la descrip- 
tion des parties accessibles au toucher, c'est-à-dire Ténumé- 
ratioD des signes qui font faire en clinique le diagnostic de 

An. DK 0T5. — VOL. XXXVII. U 



162 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

présentation du front ; 2* le mode tout particulier du déga- 
gement. 

1^ Dans les présentations dufront^ les parties accessibles 
au doigt explorateur sont : la grande fontanelle, la partie 
antérieurede la suture sagittale, le front, les orbites, les yeux, 
le nez, une portion variable du rebord alvéolaire du maxil- 
laire supérieur. Ce qui les sépare des présentations du som- 
met, c'est qu'on n atteint pas la petite fontanelle ; ce qui les 
distingue des présentations de la face, c'est qu'on n'atteint 
ni la bouche ni le menton ; 

2"" Le dégagement dans les présentations du front est 
absolument caractéristique, et aucun autre ne lui estcompa- 
parable. Dans les présentations du sommet^ Tocciput venant 
apparaître sous la symphyse, le dégagement se fait par un 
mouvement de déflexionqui a pour centre un point sous-occi- 
pital, et les divers diamètres sous-occipitaux viennent suc- 
cessivement se mettre en rapport avec le diamètre coccy- 
pubien. Dans les présentations de la face, le menton venant 
apparaître sous la symphyse, le dégagement se fait par un 
mouvement de flexion qui a pour centre un point trachéli- 
que, et les divers diamètres trachéliques viennent successi- 
vement correspondre audiamètreantérO'postérieur du détroit 
inférieur. Dans les présentations du frontale dégagement est 
différent et bien spécial : le nez vient se montrer sous la 
symphyse ; le maxilliaire supérieur ou, d'une manière plus 
précise, la partie alvéolaire du maxillaire supérieur vient 
s'arc-bouter contre la partie inférieure de la symphyse, et le 
dégagement a lieu par un mouvement de flexion qui a pour 
centre le maxillaire supérieur et les divers diamètres qui 
partent du maxillaire supérieur pour aller à la grande fonta- 
nelle, à la suture sagittale, à l'occiput, viennent successive- 
ment apparaître sous la symphyse. L'issue du menton se fait 
en dernier lieu, par un mouvementde déflexion. 

Nous voyons donc que les présentations du front peuvent 
être dëflnies en clinique : 1® par la description des parties 
qu'atteint le doigt ; i"" par le mode particulier du dégage* 



r 



POLLOSSON 163 

ment, point capital et typique du mécanisme de l'accouche- 
ment par le front. 

Dans la description du mécanisme, nous pensons qu'il faut 
laisser de côté les présentations du front diagnostiquées au- 
dessus du détroit supérieur sur une tète non engagée, et qui 
se sont transformées au moment de l'engagement en une 
présentation delà face ou du sommet. 

Nous ne tiendrons pas compte davantage des cas où une 
tète très petite ou très molle a permis dans Texcavation une 
transformation spontanée de la présentation. 

Les présentations du front au-dessus du détroit supérieur 
et les présentations mobiles et variables des tètes petites et 
molles ont multiplié d'une manière exagérée les cas d'accou- 
chements par le front etontcontribuéà obscureirla question 
du mécanisme. 

Nous n'aurons donc en vue que les cas où une tête s'est 
engagée en front, est descendue en front et s'est dégagée en 
front. 

Nous laisserons également de côté les cas dans lesquels 
un rétrécissemest du bassin est venu compliquer et modifier 
les difficultés mécaniques. 

Un premier point en discussion mérite de nous arrêter un 
moment. Parmi les auteurs qui se sont occupés de la ques^ 
tien, les uns prétendent que c'est le front qui occupe le cen- 
tre de l'excavation ; les autres, au contraire^ affirment que le 
centre de la présentation est représenté par la grande fon- 
tanelle ou du moins par un point voisin de cette grande fon- 
tanelle. 

Disons immédiatement que c'est à cette dernière opinion 
que nous nous rattachons. La manière de voir que nous 
adoptons est basée, tout d'abord, sur les observations. On 
peut voir, en effet, que la présence de la grande fontanelle 
au centre de la présentation est maintes fois signalée ; elle 
est basée, en outre, sur la considération suivante : dans les 
présentations du front au moment où le dégagement va com- 
mencer le diamètre fœtal qui appuie contre les parois de 



164 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

rexcavation est celui qui s'étend du rebord alvéolaire du 
maxillaire supérieur à un point de la suture sagittale voisin 
de la petite fontanelle ; le centre de la présentation est donc 
représenté par un point situé à égale distance des extrémi- 
tés de ce diamètre ; il est facile de constater, en considérant 
une tête de fœtus, que ce point correspond à peu près exacte- 
ment à la grande fontanelle. En outre, si le front occupait 
le centre de l'excavation, comme la distance de ce front au 
menton est à peine de six centimètres on devrait atteindre 
avec le doigt explorateur la boucheetle menton, ce quin*est 
pas. 

Nous admettons donc que le centre de la présentation est 
représenté par la grande fontanelle. Si le front n'occupe pas 
le centre de la présentation, il en représente, du moins, la 
partie la plus déclive et la plus facilement accessible. 

Si nous nous sommes arrêtés un instant pour discuter la 
situation du front, c*est parce que certains auteurs ont été 
conduits, par Tidée que le front était au centre de l'excava- 
tion, à une idée erronée sur le mécanisme de l'engagement 
et de la descente. 

Il est pourtant une circonstance dans laquelle le centre 
de la présentation est à peu près représenté par le front et 
dans laquelle la fontanelle bregmatique est déjetée à la péri- 
phérie, c'est lorsque la descente se fait avec ouverture de la 
bouche. Nous reviendrons, en détail, sur cette situation par- 
ticulière. 

Dans la discussion qui va suivre, nous admettrons renga- 
gement dans un bassin cylindrique, et accepterons l'idée 
d'après laquelle l'axe de l'excavation se confond avec celui 
du détroit supérieur. 

D'autre part, quand nous parlerons d'une tête fœtale^ et de 
la possibilité qu'elle a à s'engager de telle ou telle manière, 
nous prendrons comme type la tête non déformée d'un en- 
fant extrait par une opération césarienne ; en pratique nous 
utiliserons le dessin que M. Budin a donné dans sa thèse. 



POLLOSSON 165 

I. — Du diamètre occipito-mentonnier ou du diamètre 
maximum considéré pendant l'engagement. 

M''**' Lachapelle prétendait que, dans les présentations du 
front, le diamètre occipito-mentonnier devait s'engager pa- 
rallèlement au plan du détroit supérieur et que c*était là la 
raison qui rendait Taccouchement par le front si difficile. 

La plupart des auteurs qui se sont occupés de la question, 
Mangiagalli surtout, constatent Timpossibilité de cet enga- 
gement et prétendent avec juste raison que le diamètre occi- 
pito-mentonnier s'engage obliquement dans Texcavation. 

« L'extrémité mentonnière du diamètre occipito-menton- 
« nier, dit Mangiagalli, s'engagera dans la filière pelvienne 
« avant l'extrémité occipitale de ce diamètre, rendant ainsi 
a possible la descente ultérieure de la partie qui se présente, 
a puisque le diamètre occipito-mentonnier s'insinue oblique- 
a ment dans l'anneau qui représente le détroit supérieur. • 

M. Devars (1) admet la descente suivant le mode décrit 
par Mangiagalli. 

D'après cette description, au moment où va commencer le 
dégagement, le menton se trouve donc dans Texcavation, & 
un niveau inférieur à celui de l'occiput. Or le dégagement, 
dans les présentations du front, se fait de telle façon que 
l'occiput sort bien avant le menton, celui-ci étant la der- 
nière partie céphalique qui se dégage. Si le menton est des- 
cendu le premier dans l'excavation, et si, d'autre part, l'oc- 
ciput se dégage avant le menton, il est nécessaire que le 
diamètre occipito-mentonnier bascule dans l'excavation. 

M. Devars a vu cette difficulté et la tranche de la manière 
suivante : « Les difficultés réelles n'existeront qu'au détroit 
« inférieur où ce diamètre (roccipito-mentonnier) est obligé 
« de basculer, mais là, la rétropulsion du coccyx viendra 
« favoriser ce mouvement et rendra possible ce dégagement 
de l'occiput ». 



(1} Thèse de Lyon, 1885. 



166 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

Cette explication est évidemment insuffisante car Tocci- 
put, avant d'avoir atteint le coccyx, est obligé de parcourir 
une partie de l'excavation qui n'est nullement douée de la 
même mobilité. 

Si nous reprenons le schéma de Mangiagalli (fîg. 1), et si 
dans la section cylindrique ÂBCD- nous introduisons le 
triangle schématique occipito-fronto-mentonnier OFM, en 
faisanC engager le menton M avant l'occiput 0, nous voyons 
que si Tocciput doit se dégager avant le menton, le diamètre 
OM devra basculer dans le cylindre ABCD ; et si nous repré- 
sentons le coccyx par la distance HB mobile au point de 
pouvoir occuper la direction HB', nous voyons que l'occiput, 
avant d'atteindre la portion HB mobile, devra parcourir une 
partie de la distance OH qui n'est nullement susceptible 
d'être repoussée. 




Fio. 1 



L'explication de M. Devars est donc illusoire et il est ab- 
solument nécessaire pour que le point O devienne inférieur 
au point M que le menton M se dégage (ce qu'on n'observe 
pas dans les présentations du front dégagées suivant le mode 



décrÎT . ou lueL auti* flanutTT^'rîC'jurfC'û»* £ia>V^T:^^*«-4 ^N 
oe gui ih- ù:\n tr:*'t j»i>s*ihjjî ni» itLX< Lîs rvk> ^T^r;^ .,'* •■, v 
M. Blaur uaimr r''^: îtioirôkrillili I'^5i>^v ;•>* .*>' ,.' . .^ 
du dianH-^^ ii::".nini*-iiKnn:Qa^iii! ^i^fC l' iXiZ*^ r.wV'f' v.\"V,v,v/ - 

cette diSi-L^v- c on- Hiia «fc»* ii-rn vL5erf::3«i> sî>«'» M. IVx^^ï-j^. 
Mais K«iiŒ5'liCKL-:»i-!îiH-i rir* nw T:^--5^cti*tu ^^xîor,^,^^ ^,;^',)^^n'^ 

U réalité d** îi^-f : î^^^rrT*. 

ment, c esî-Â-Hiii:* i3i;i> [a des*:rp:2H>a du l^iu|^s \ii^ \\^lM\^'^\\ 
que M. hl'jkzz j "ice I^ s-î^rîe des lran>formAÙxni5; \\^ ys^'^Wh^w 
qui pennet:rj!it à la tête de se dé^î^iît^r, i'o;ji trvin>(onu>\- 
tioos de position djus ont paru tellement oompl^tt»;*» \\\\^ 
nous nous croyons obligés de transcrire en f>\\\w ot^ttt^ \y<^^\^ 
de son mémoire. 

« Le troisième temps de rotation est plus complt^xa. H il U» 
c même but et le même résultat que pour uuh pn^aâutHiivU 
« de la face ou du sommet; c'est-à«dire qu'il anuMia 4iu)ti Ih 
« symphyse pubienne la partie qui doit »« ilt^^^iii^ar U\ prti- 
« mière, pour qu*ensuit6 l'expulsion soit pnHHÎlilH, at ijua 
« des diamètres plus petits que rocripiio-mAUloinûtir hu 
« mettent en rapport avec le coccy-pul)i«ii du dtWriiil. infrt 
« rieur. Prenons par conséquent la tAto au iirt^rtHulatiou 
« frontale, dans la situation où elle h« trouva h la (lu iU\ 
« deuxième temps, c'est-à-dire le front vars l« cnnira d» I'hx- 
t cavation,le menton en avant et à gûuche,8ur le milieu de la 
« distance pubio-ischiatique, l'occiput libre ou arri^^îia et «ri 
« haut. Il est à remarquer d'abord que le mouvement de roi a 
a tion autour d'un axe vertical ne peutH'e/fectuerdire'UîUKîUt 
« car l'occiput non descendu viendrait buUircofilTfîbî|/n/iu'in- 
« toire. De plus, lorsque sur le cadavre ou /îfî-/jye d^iuj/^jj/iîr 
a la tête d'un fœtus à terme, placée, t'JfUnnH nouh le «uppo- 
« sons, en naso*iliaque gauche antéri^'ure, de «/l'ioi^r^; k nitm - 



1) ycmrelU» ArrkirrM rf". hr***r //#^ tf th Q*jHtf hhuju ^ 1^>J/. 



168 ACCOUCHEMENT DANS LES PRTÎSENTATIONS DU FRONT 

<r ner rextrémité postérieure du diamètre occipito-frontal, 
« ou celle du grand diamètre de Budin en rapport avec la 
« paroi pelvienne sous-jacente, on éprouve des diflGicultés 
« considérables, à moins d'une tête petite ou d'un bassin 
« grand. Et, en effet, il faut, pour que Tocciput puisse des- 
« cendre dans Texcavation et gagner la courbure sacrée, que, 
« par un mouvement inverse, le menlon remonte le long de 
« la paroi pelvienne antérieure et se dégage au-dessus du 
c détroit supérieur. Avant même que les points sus-indiqués 
a de Tocciput aient glissé sous la ligne innominée, le menton 
« est remonté et libre. Â cet instant du mécanisme, la base 
a du crâne s'incline en bas et en arrière^ de telle sorte qu'au 
« fur et à mesure que Tocciput se loge dans la concavité du 
c sacrum, le menton s'élève de plus en plus en avant. Aussi, 
a tandis qu'au moment de l'engagement du triangle cépha- 
I lique de Mangiagalli, aux deux premiers temps de l'accou* 
«( chemenc par le front, l'extrémité mentonnière est le point 
tt le plus déclive de la base du triangle, au troisième temps 
« c'est l'occiput. Le plan de la base du crâne s'est donc 
« incliné en sens inverse, regarde maintenant en haut et en 
« arrière et non plus en avant et en haut > (1). 

Cette page, on le voit, comprend des phénomènes extrô- 
mement complexes. Essayons de les analyser. Dans Tétude 
des phénomènes mécaniques de Taccoucheraent, il faut dis- 
tinguer trois espèces de mouvements : 1<* les phénomènes 
de progression en masse exécutés parallèlement à Taxe du 
bassin et qui constituent, à proprement parler, la descente ; 
2"^ les mouvements de rotation de la partie qui se présente 
autour de son axe vertical, c'est-à-dire la rotation propre- 
ment dite, et 3<^ les mouvements de rotation autour d*un axe 
transversal, mouvements qui, pour la tète, consistent dans 
la flexion ou dans la déflexion. 



(1) Faisons remarquer que les idées émises par M. Blanc sont à peu prèâ 
semblables à celles de Marchionneschi {Annati di Oêtrtricin, 1884). L*unet 
Tautrede ces auteurs admettent la descente de Mangiagalli et supposent que 
le menton remonte ultérieurement pour permettre la descente de i occiput. 



POLLOSSON 169 

Dans la description de son temps de rotation, M. Blanc 
comprend des mouvements appartenant à ces trois espèces 
et ceux du deuxième groupe, c'est-à-dire les mouvements de 
rotation proprement dits, sont loin d'être les plus impor- 
tants. 

Si nous con-sidërons les mouvements de progression de la 
tète parallèlement à' Taxe du bassin, nous voyons qu après 
avoir exécuté sa descente, Tovoïde crânien remonte dans 
l'excavation et va reprendre momentanément sa position 
première au-dessus du détroit supérieur. Le menton, en effet, 
remonte, d'après M. Blanc^ le long de la paroi pelvienne 
antérieure, et se dégage au-dessus du détroit supérieur. Or 
ce menton^ descendu premier^ ne peut remonter au-dessus 
du détroit supérieur qu'à la condition que Vocciput y re- 
monte avec lui et même avant lui^ à moins que dans cette 
ascension du menton le diamètre occipito-mentonnier ne 
vienne à 6ascu/er dans Vexcavation, ce que M. Blanc n'ad- 
met pas. Ainsi^ après avoir exécuté sa descente, la tête 
remonte au-dessus du détroit supérieur, et l'accouchement, 
au point de vue mécanique, n'est pas plus avancé qu'avant 
qu'il ait débuté. Un mouvement de flexion s'exécute alors 
au-dessus du détroit supérieur. Â ce moment commence une 
descente toute nouvelle dans laquelle le diamètre occipito- 
mentonnier s'engage dans l'excavation, l'occiput situé plus 
bas que le menton. Il n'est donc pas très exact de dire que, 
tandis qu'aux deux premiers temps de Taccouchement par 
le front, l'extrémité mentonnière est le point le plus déclive 
de la base du triangle, au troisième temps c'est l'occiput. Ce 
qu'il faudrait dire, si on admettait la description de M. Blanc, 
c'est que, dans les accouchements par le front, il se fait une 
première descente, le menton situé plus bas que l'occiput, 
puis la tète ne pouvant, dans cette position, ni se dégager, 
ni opérer sa rotation, remonte hors de l'excavation, s'y flé- 
chit et descend alors d'une nouvelle façon, l'occiput plus bas 
que le menton ; dans cette nouvelle position, la tôte peut 
heureusement et tourner et se dégager. 



170 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

Mais ces deux descentes, séparées par une ascension, n*ont 
été relatées par aucun accoucheur, nous ne la trouvons dans 
aucune des observations et nous ne lavons pas constatée 
dans deux cas d'accouchement par le front que nous avons 
pu suivre. 

Quant au mouvement de bascule^ imaginé par M. Blanc, 

^ et d'après lequel le menton situé d*abord plus bas que Tocci- 

put lui deviendrait, en second lieu, supérieur, il placerait le 

triangle occipito-fronto-mentonnier dans la position 0'M*F' 

(fig. 2) au lieu de la position OMF occupée primitivement). 

Or, dans ces deux positions les parties accessibles au doigt 
doivent être bien différentes. Tandis que dans la première 
position OMF, le menton et la bouche devaient être facile- 
ment accessibles au doigt, ils ne doivent plus être accessi- 
bles dans la position O'M'F*. 




Fio. 2. 



Or, dans les présentations du front qui ne se traii.sfurmont 
pas, les parties perceptibles au toucher demeurent les mêmes 
pendant toute la descente et jusqu'au dégagement. Ce mou- 
vement de flexion ne s'observe pas (sauf dans les fronts 
transformés en sommets) et nous croyons qu*il s'est imposé 



POLLOSSON 171 

à Tesprit de M. Blanc, comme une nécessité théorique plutôt 
que comme un fait observé. 

Nous n'admettons donc pas la descente suivant la descrip- 
tion de Mangiagalli, c'eslh-à-dire, la descente avec le menton 
situé plus bas que Tocciput. Nous la rejetons parce que le 
dégagement ne pourrait pas s'effectuer suivant le mode ob- 
servé dans les présentations du front, sans une bascule du 
diamètre occipito-mentonnier dans Texcavation, ce qui n'est 
pas possible dans les cas ordinaires. 

La raison que nous venons de faire valoir ne serait évi- 
demment pas suffisante pour tous les auteurs ; il en est quel- 
ques-uns, en effet, pour qui le diamètre maximum ne mérite 
môme pas d'être pris en considération car il ost déformé et 
réduit par des phénomènes plastiques de modelage. Nous 
reviendrons tout à l'heure sur ce point. Mais nous avons un 
autre motif pour rejeter l'idée de Mangiagalli acceptée par 
presque tous les auteurs, et pour considérer comme fausse 
l'attitude qu'il suppose à la lête au moment de l'engagement, 
ce motif est le suivant : le trisingle occipito-fronto-menton' 
nier descendant comme le décrit M artgiagalli ne constitue 
pas une présentation du fronts mais une présentation de la 
face. 

Si, en effet, au lieu de représenter simplement le triangle 
schématique OMF nous dessinons la tète dans laquelle est 
inscrit ce triangle nous obtenons la figure ci-contre (fig. 3). 

Or, nous ne pouvons absolument pas admettre que, dans 
une présentation semblable le doigt explorateur se borne à 
percevoir le front, les orbites, les yeux et le nez et ne puisse 
pas atteindre la bouche et le menton. Ces parties sont, en 
effet, situées très bas ; le menton est à peu près au môme 
niveau que la grande fontanelle et rien n'empêche qu'on le 
sente facilement ; quand à la bouche, elle devrait en tout 
cas être facilement touchée. Or les présentations du front 
sont précisément caractérisées par ce fait que le doigt explo- 
rateur n'atteint ni la bouche, ni le menton. En second lieu, 
la grande fontanelle se trouve rejetée loin du centre de Tex- 



172 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

cavation, tandis que dans les présentations du front, c^est 
elle qui doit occuper le centre de Texcavation. En troisième 
lieu, si la présentation était telle que nous la dessinons 
d*après le schéma, nous ne voyons absolument pas quelle 
raison pourrait empêcher qu'on aille accrocher le menton 
avec un doigt, exagérer tant soit peu Textensisn de la tête, 
et faire avec la plus grande facilité une présentation de la 
face, si tant est que ce n'en soit pas déjà une que Von ait 
sous les yeux. Or nous savons qu'une pareille transformation 
est chose difficile, sinon impossible. En quatrième lieu, nous 
ne voyons pas ce qui pourrait empocher le menton de des- 




Fio. 8. 



cendre jusqu'à ce qu'il vienne apparaître sous la symphyse 
et permettre ainsi aux diamètres trachelo-bregmatique, tra- 
chelo-occipital, etc. de se dégager au détroit inférieur comme 
cela se passe dans les présentations de la face. 
Nous sommes donc conduit à supposer une autre attitude 



POLLOSSON 



173 



à la tète qui se présente et qui s'engage en front et les idées 
que noos allons exposer maintenant ne sont pas purement 
hypothétiques, car: 1* elles sont en rapport avec les fait^ cli** 
niques observés, et 2* elles ont pu être vérifiées expérimen* 
talement. 

Nous croyons que, dans les présentations du front, le dia- 
mètre occipito-mentonnier s'engage obliquement dans Toxca- 
vation ; mais de telle façon que Textrémité occipitale du 
diamètre occipito-mentonnier pénètre avçint l'extrémité men» 
tonnière de ce même diamètre (fig. 4). L'obliquité du diamè- 




FlO. 4. 



tre occipito-mentonnier n'est évidemment pas très grande 
et se rapproche plus de Tfaorizontale que de la verticale. 



174 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

Elle est telle, en tous cas, que la position de la tète diffère 
encore beaucoup de celle que Ton observe dans les présen- 
tations du sommet. Il suffit, d'ailleurs, que Tobliquité soit 
suffisante pour permettre au diamètre de pénétrer dans Tex- 
cavation. La tète descend dans l'excavation dans la position 
représentée dans la figure ci-jointe. Cette position est pos- 
sible puisque le diamètre occipito-mentonnier pénètre obli- 
quement. Et cette positionnons rend absolument compte des 
parties senties par le doigt dans les présentations du front. 
La grande fontanelle occupe approximativement le centre 
de Texcavation, le front représente la partie la plus déclive. 
Les arcades orbitaires, les yeux, la racine du nez peuvent 
être atteints par le doigt; mais la boucbe et le menton sont 
inaccessibles au toucher. Telles sont bien les conditions 
nécessaires pour constituer une présentation du front telle 
qu'on Tobserve en clinique. Nous avons représenté le bassin 
ÂBCD avec son inclinaison pour rendre compte d'une illu- 
sion trompeuse. L'occiput, en effet, tout en étant situé plus 
bas que le menton de la distance 00" semble toutefois occu- 
per une position plus élevée que l'extrémité mentonnière, car 
lorsqu'on dit qu'un point est plus élevé qu'un autre on a 
l'habitude d'apprécier ces positions relatives comme si la 
femme était debout. 

Dans cette position, la descente quoique difficile est pos« 
sible et le dégagement peut s*effectuer sans que le diamètre 
occipitomentonnier ait à basculer dans Texcavation et sans 
que les deux descentes de M. Blanc, descentes qu*on n'a 
jamais observées, soient nécessaires pour permettre le déga- 
gement. La deuxième descente de M. Blanc n'est, d'ailleurs, 
pas autre chose que celle que nous admettons. 

Dans la discussion que nous venons de faire, nous avons 
parlé du diamètre occipito-mentonnier en appelant occiput 
et menton les extrémités de ce diamètre. Si nous avons 
adopté ces dénominations c'est pour conserver les expres- 
sions des auteurs dont nous discutions les opinions. II est 
bien évident que, dans la réalité des faits, c'est du diamètre 



POLLOSSON 175 

maximum qu'il s'agit toutes les fois qu'il est parlé du dia- 
mètre occipito-meutonDier. Or ce diamètre maximum a une 
de ses extrémités au menton, mais son autre extrémité n'est 
pas représentée par la pointe de l'occiput ; elle siège en un 
point variable qui est presque toujours situé sur la suture 
sagittale entre lapointede rocciputetlafontanelleantérieure. 
C'est ce diamètre maximum qui est dans Timpossibilité de 
s'engager parallèlement au plan du détroit supérieur^ c'est 
lui qui est obligé de s'insinuer obliquement dans l'excavation ; 
c'est lui que Mangiagalli veut faire descendre avec son extré- 
mité mentonnière en bas et que nous voulons faire descen- 
dre avec son extrémité mentonnière en haut. La question de 
mécanique est la même si Ton substitue, dans la discussion, 
le terme diamètre maximum à celui de diamètre occipito- 
mentonnier. Il sera toutefois plus rigoureusement vrai de 
dire que, dans l'engagement des présentations du front, c'est 
le diamètre maximum qui s'insinue dans le cylindre pelvien 
avec une obliquité telle que l'extrémité mentonnière pénètre 
la dernière. 

Si nous faisons cette modification aux faits que nous avons 
exposés dans la première partie du travail c'est qu'il a son 
importance au point de vue des choses qu'il nous reste à 
étudier. 

Les présentations du front,, si on accepte le mode d'enga- 
gement et de descente que nous avons décrit, se rapprochent 
donc davantage des présentations du sommet que des pré- 
sentations de la face. La tête en s'engageant par le front 
pourra présenter peut-être une flexion ou une déflexion plus 
ou moins marquée suivant les cas ; mais une limite séparera 
toujours cette présentation de celle de la face, et cette limite 
est constituée par le diamètre maximum qai,pour les présen- 
tations de la face, fait pénétrer son extrémité mentonnière la 
première, tandis que pour les présentations du front, l'extré- 
mité occipitale du même diamètre s'engage avant le menton. 
D'après cette manière de voir, les transformations de front 
en face et de face en front pourront bien s'observer au-des- 



176 ACCOUCHEMENT DANS LES PRéSENTATIONS DU FRONT 

SUS du détroit supérieur, c'est-à-dire avant tout engagement, 
mais elles ne pourront pas se produire dans Texcavatidn car 
elles nécessiteraient la bascule in situ du diamètre maximum ; 
ou du moins, si pareilles transformations se produisent ce 
n'est qu'avec des têtes très petites, très molles et très réduc- 
tibles évoluant dans un grand bassin. Les transformations 
du fronton face étant considérées comme impossibles, sauf 
dans les cas de têtes molles, il est évident que ce change- 
ment ne devra pas être tenlé par l'accoucheur. Il est bien 
entendu que si une tête située au-dessus du détroit supérieur 
se présentait comme un front, avant que rengagement fût 
effectué, on aurait absolument le droit de chercher à corri* 
ger cette présentation. 

Nous venons de voir quelle est la limite qui différencie les 
présentations du front de celles de la face, voyons mainte- 
nant ce qui les sépare de celles du sommet. La différence est 
constituée par la position du diamètre occipito-frontal maxi- 
mum dans l'une et dans l'autre présentation. Mais il importe 
de préciser la définition et de dire exactement de quel dia- 
mètre nous parlons. Si Ton considère la tête avant toute 
modification de forme, on voit que le diamètre FP (fig. 4), 
qui relie la racine du nez à la pointe de l'occiput, est à peu 
près le plus grand des diamètres qui passent par le front ; 
toutefois, un diamètre qui aboutit en arrière un peu au-des- 
sous de la pointe de l'occiput, est un peu plus grand que le 
précédent de quelques millimètres. On peut encore considé- 
rer un autre diamètre F' P^ allant du point le plus élevé du 
front à un point sous-occipital encore plus reculé que le 
point P, diamètre que l'on pourrait appeler sus-fronto-sous- 
occipital. Tous ces diamètres sont à peu près de 12 centi- 
mètres sur une tête moyenne, c'est-à-dire qu'ils sont de ceux 
qui peuvent à la rigueur basculer, mais qui ne basculent pas 
facilement dans Texcavation. Or, dans la présentation du 
front, tous ces diamètres pénètrent obliquement dans le bas- 
sin en engageant leur extrémité frontale la première^ tan^ 
dis que dans les présentations du sommet, cest leur extré* 
mité occipitale qui descend tout d'abord. 



POLLOSSON 177 

Pour passer de la présentation du front à celle du sommet, 
il faudrait donc que le plus grand des diamètres occipito- 
frontaux basculât dans l'excavation, ce qu'il peut faire à la 
rigueur, mais avec difficulté. 

Si Ton considère la tête au début du travail en présenta- 
tion du front, on voit donc que sa transformation en sommet 
ne serait pas mécaniquement impossible ; mais la tête subit 
rapidement des phénomènes de déformation et de modelage 
qui modifient plus ou moins quelques-uns de ses diamètres. 
Tandis que les diamètres qui, du menton ou du maxillaire 
supérieur, vont à la région sus-occipitale, sont diminués, on 
voit au contraire s'allonger les diamètres qui vont du front 
àTocciput ou au sous-occiput. Le diamètre le plus important 
est à ce moment constitué par la ligne F' 0' (fig. 7) qui va du 
point le plus élevé du front à un point de l'occiput situé en 
arrière de la petite fontanelle. Celte distance devient longue 
de 13 centimètres environ et constitue le plus grand diamè- 
tre de la tête fœtale. Ce diamètre maximum ne peut basculer 
dans l'excavation ; il empêche donc, d'une manière absolue, 
la transformation d'une présentation du front en présentation 
du sommet. 

Nous voyons donc que si l'on considère la tète en présen- 
tation du fronts et n'ayant pas subi de phénomènes plastiques 
qui la déforment, sa position est plus différente des présen- 
tations de la face que des présentations du sommet; mais si 
on considère la tôte modifiée et déformée (de telle façon que 
le diamètre mento-sincipital est diminué, tandis que le dia- 
mètre sous-occipito-frontal est augmenté), sa position est 
plus différente des présentations du sommet que de celles de 
la face. 

L'axe de la présentation, c est-à-dire l'axe de la tête, qui, 
pendant l'engagement et la descente, vient se confondre avec 
l'axe de l'excavation, est représenté par une ligne allant du 
trou occipital à la partie antérieure de la grande fontanelle; 
les plans d'engagement, c'est-à-dire les plans de section de 
la tôte qui viendront successivement se mettre en rapport 

Anr. m otr. — tol. xxxvn. 19 



178 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

avec le détroit supérieur, sont évidemment perpendiculaires 
à cetaxe; ils seront représentés par les circonférences fronto« 
sous-occipitale, naso-occipitale etmento-sous-occipitale. Lies 
grands diamètres de ces circonférences sont à peu près égaux 
entre eux et ne dépassent guère 12 centimètres si on les con- 
sidère sur une tête qui n'a p£(s été déformée. L'extrémité 
postérieure de ces diamètres correspond à la partie la plus 
reculée de la suture sagittale et à la région de la petite fon- 
tanelle, c'est-à-dire à la région du crâne la plus susceptible 
de se modifier par les pressions. Ces diamètres successifs, 
étant à peu près égaux entre eux avant le modelage, sont 
égalisés encore par les phénomènes plastiques, il en résulte 
la constitution sur la tête fœtale d*un cylindre de 3 ou 4 cen- 
timètres de hauteur que M. le professeur Fochier (i) a bien 
décrit. Nous renvoyons le lecteur aux leçons de ce maître, 
qui a bien montré l'importance de ce cylindre relativement 
à la descente et à la rotation dans les présentations du 
front. 

Quant au dégagement dont nous avons plus haut rappelé 
le mode particulier, il présente, en effet, des difficultés plus 
grandes que dans les présentations du front ou du sommet, 
car les diamètres naso-sincipital, naso-occipital sont plus 
grands que les diamètres sous-occipitaux dégagés dans les 
présentations du sommet et que les diamètres trachéliques 
dégagés dans les présentations de la face. 

Nous avons rappelé au début de ce travail le mécanisme 
du dégagement en front. Ce mécanisme ressemble, à certains 
points de vue, à celui que l'on observe dans les positions 
occipito-sacrées du sommet; dans ce dernier cas, en effet, 
Tencoche naso-frontale, venant appuyer sous la symphyse, 
l'occiput se dégage premier à la commissure postérieure de 
la vulve par un mouvement de flexion exagéré ; ultérieure- 
ment, par un mouvement de déflexion, la face puis le menton 



(1) Pn^rinee médicale, juillet 1890* 



POLLOSSON 179 

apparaissent sous la symphyse. Il semble que la similitude 
soit complète avec le dégagement du front. Mais il existe des 
différences que nous devons signaler. Dans les sommets en 
position occipito-sacrée, la descente se fait dans une attitude 
de flexion très prononcée ; cette descente doit être très pro- 
fonde et l'occiput doit refouler et faire bomber d'une manière 
très prononcée le périnée postérieur ; dans ce cas, Tocciput 
se trouve situé, avant et pendant le dégagement, notable- 
ment plus bas que le front. Dans les présentations du front, 
au contraire, la descente se fait moins profonde ; au moment 
où va commencer le mouvement de flexion du dégagement, 
Tocciput se trouve situé notablement plus haut que le front, 
d'autant |)lus que les phénomènes plastiques ont exagéré la 
longueur-du diamètre occipito- frontal. 

« Le point de la présentation le plus proéminent en arrière, 
o dit M. Pochier (la protubérence occipitale externe), ne 
c distend pas encore le périnée postérieur au début du déga- 
< gement comme dans le sommet. » 

On verra dans un chapitre ultérieur le dégagement tout 
particulier et plus favorable qui se produit lorsque la bouche 
du fœtus est ouverte. 

II. — Déformations de la tête dans les accouchements par 

le front. 

En discutant le mode de pénétration de la tête dans Tex- 
cavation nous sommes arrivés à conclure que le diamètre 
maximum s'insinuait obliquement et que son extrémité pos- 
térieure descendait avant son extrémité mentionnière; nous 
avons basé cette conclusion sur une série de considérations 
de mécanique obstétricale et sans tenir compte d'une con- 
dition qui a pourtant une grande importance, nous voulons 
parler des phénomènes plastiques qui viennent modifier la 
forme delà tête. Ce modelage de la tête pendant Taccouche- 
ment mérite de nous arrêter maintenant; il a, en effet, 
une importance puisqu'il modifie notablement Timportance 
de certains diamètres. Ces phénomènes plastiques ont 



180 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

frappé Tattention de presque tous les observateurs. Quel- 
ques auteurs out môme été conduits à penser que les 
modifications des divers diamètres de la tête rendaient 
absolument futile toute discussion sur la manière dont ces 
diamètres se comportaient à leur passage. 

M. Auvard (1), par exemple, pense que grâce au modelage 
de la tètO; le diamètre maximum peut pénétrer dans Texca- 
vation en engageant indifféremment la première son extré- 
mité mentonnière ou son extrémité occipitale. 

M. Fochier (2) s'exprime d'une manière fort analogue : 
<r II est singulier, dit-il, de voir les auteurs s'escrimer pour 
« expliquer la progression du diamètre occipito-mentonnier ; 
« admettre des oscillations du diamètre qui n'existe pas, ou 
« qui n'existe plus, puisque dans la présentation du front, 
« ses dimensions sont supprimées par la déformation de ses 
« deux extrémités. » 

Il ne nous viendra pas à Tesprit de nier les déformations 
de la tête observées par tous les auteurs dans les présen- 
tations du front ; nous ne songeons pas davantage à nier la 
modification des diamètres céphaliques et spécialement la 
réduction du diamètre maximum sur lequel les auteurs et 
nous après eux, avons longuement discuté. Mais nous pen- 
sons que les déformations n'enlèvent rien de leur valeur aux 
arguments que nous avons invoqués pour expliquer l'attitude 
de la tète au moment de son engagement et pendant sa des- 
cente. 

Faisons remarquer tout d'abord que, en admettant l'enga- 
gement que nous avons décrit, l'accouchement peut se faire 
dans un bassin normal sans exiger théoriquement une défor- 
mation bien prononcée de la tête, puisque le diamètre maxi- 
mum 8*est engagé obliquement et puisque d'après notre 
exposé, ce diamètre n'est point obligé à basculer dans Tex- 



(J; Tratauj^ é^ohgtétrique.i, III, 1S89. 
(2) Prorince médicale, 28 juiHet 1889. 



POLLOSSON 181 

cavation pour se dégager suivant le mode particulier aux 
présentations du front. 

De ce que cette descente est possible sans exiger des défor- 
mations de la tête, faut-il conclure que ces déformations ne 
se produiront pas ? Évidemment non. En effet, nous savons 
que, même dans les présentations de la face et du sommet, 
on observe des déformations caractéristiques de la tête. Or, 
dans ces présentations les déformations ne sont évidemment 
pas dues à la résistance du détroit supérieur ou de Texca- 
vation, du bassin osseux en un mot ; la circonférence sous- 
occipito-bregmatique, dont le plus grand diamètre est de 
10 cent, à 10 cent. 1/2, représente la plus grande circonfé- 
rence de la tête en présentation du sommet ; elle peut évoluer 
sans difl9culté dans l'excavation et au détroit supérieur ; et 
pourtant une tête qui se présente subit ainsi des modifications 
de forme. Ces modifications sont dues à la résistance des par- 
ties molles représentées par le segment inférieur de l'utérus, 
le col utérin, le plancher périnéal, la vulve. Cette résistance 
des parties molles est plus grande chez les primipares, le 
travail s'en trouve retardé et les déformations de la tète sont 
plus accentuées que chez les multipares. 

Nous i^avona donc que les déformations s'observent même 
avec une attitude de la tête telle que le bassin osseux n'offre 
aucune résistance. 

Quoi d'étonnant alors à ce que, dans les présentations du 
front, on observe des déformations, même si Ton constatait 
que le bassin osseux n'a pas été obligé de les produire. 

De ce que dans une attitude donnée de la tête certains dia- 
mètres se déforment, faut-il conclure que cette attitude 
n'existait pas? Évidemment non. Nous pensons même que 
raititude de la /e/e, c'est-à-dire le degré précis de sa dé- 
flexion dans les présentations du front, légitimera des 
déformations déterminées et que ces déformations seraient 
autres dans une attitude différente. 

Les modifications de forme de la tête pourront se faire soit 
au moment de l'engagement, soit au moment du dégagement. 



182 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRON^Ç 

Celles qui se feront au moment du dégagement auront pour 
agent exclusif le périnée, c'est-à-dire les parties molles; 
celles qui se feront au moment de l'engagement ou pendant 
la descente pourront avoir pour agent la résistance du bassin 
lui-même et la résistance de certaines parties molles repré- 
sentées surtout par le col utérin et le segment inférieur de 
l'utérus. 

Il est difficile de faire la part, sur une tète expulsée avec 
des déformations, des causes diverses qui ont pu influer sur 
ces changements de forme. 

On peut dire, toutefois, que les résistances apportées par 
le bassin osseux lui-môme au moment de l'engagement ne 
pourront agir que sur des diamètres de plus de 12 cent, et 
que ces résistances ne pourront pas réduire ces diamètres à 
plus de 12 centimètres. Il semblerait d'après cette considé- 
ration que la plus grande part des déformations devraient 
être rapportées au temps du dégagement. 

S'il en est ainsi, et si les modifications de forme ont pris 
naissance aussi tard, c'est-à-dire, après la descente, tous les 
raisonnements que nous avons appliqués à Tobliquité du dia- 
mètre maximum, garderaient toute leur valeur ; à ceux qui 
nous objecteraient la diminution de longueur du diamètre 
maximum, nous pourrions répondre que ces diamètres n'ont 
perdu leur longueur et leur importance qu'au moment du dé- 
gagement, mais qu'ils n'étaient pas modifiés au moment de 
l'engagement et pendant la descente et que, par conséquent, 
ils ne pouvaient pas basculer d'une manière indifférente dans 
^'excavation . 

Mais ce procédé de raisonnement ne serait pas parfaite- 
ment légitime, car nous pensons que le bassin osseux 
doublé des parties molles peut opposer une résistance à des 
diamètres inférieurs à 12 et que, par conséquent, des défor- 
mations pourront se produire au moment de l'engagement 
et pendant la descente. 

Nous croyons, toutefois, que les déformations qui se cons- 
tituent au moment de l'engagement ne permettent pas de 



P0LL03S0N 



183 



dire qae lattitude de la tête est indifférente, que Timpor- 
tance du diamètre maximum ou de Toccipito-mentonnier ne 
mérite aucune considération. En effet, le diamètre maximum 
ne peut s'engager et par conséquent ne peut pas être directe- 
ment modifié au moment de l'engagement, s'il subit une ré- 
duction, ce n'est qu'indirectement et ces déformations indi- 
rectes n'enlèvent pas sa valeur à Vobliquité du diamètre 
maximum au moment oà il pénètre dans V excavation. 
Pour être plus précis ou plus clair supposons(fig. 5) la tête 




FlO. 6. 



normale pénétrant dans un bassin ÂBCD, dans l'attitude 
que nous avons décrite, avec son diamètre maximum oblique 
et le point sincipital S descendant avec le menton M. Sup- 
posons maintenant que la tête ait à subir une résistance de 
la part du bassin; les choses se passeront comme si elle 
avait à descendre dans un bassin plus petit, dans le bassin 
S'BT'D' par exemple. 



184 ACCOUGHKMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

. Les résistances agiront tout d'abord sur le diamètre sin- 
cipito-frontal SF et le réduiront à la dimension S'F. De ce 
fait, le point S étant venu en S', le diamètre maximum SM 
sera devenu S'M, c'est-à-dire, aura été réduit, mais indi- 
rectement. Â ce moment, des déformations de la tète lui au- 
ront donné une forme nouvelle représentée en pointillé. 
Eh bien, la tête pourra-t-elle profiter de la réduction de son 
diamètre maximum pour modifier son attitude, pour se dé- 
fléchir par exemple ? Non, évidemment, car les déformations 
de la tète auront créé deux nouveaux diamètres ME et MF, 
plus grands qu MS* et Ton comprend que le diamètre MF 
8*opposera tout aussi bien que le diamètre maximum primitif 
à la défiexion de la tète qui descend. Lorsque, ultérieure- 
ment, le diamètre G H s'engagera grâce 'lune déformation 
nouvelle, le même raisonnement sera applicable et nous 
pourrons dire encore que la tète déformée est obligée de gar- 
der son attitude. Ainsi la tête s'engagera subissant progres- 
sivement des déformations, modifiant et réduisant ses dia- 
mètres primitifs, mais constituant à chaque temps de sa dé- 
formation des diamètres nouveaux qui maintiendront le de* 
gré de déflexion qu'elle avait au début. 

Des déformations de la tète résultera la constitution d*un 
cylindre engagé dans le cylindre pelvien et l'on comprend 
que cette disposition s'opposera à toute modification de la 
présentation soit dans le sens de la flexion, soit dans le sens 
de la déflexion. 

En tous cas l'extrémité sincipitale du diamètre maximum 
s'est engagée la première et malgré les déformations succes- 
sives subies par ce diamètre, cette extrémité sincipitale d'ua 
diamètre réduit sera toujours (pendant l'engagement et la 
descente) située plus bas que l'extrémité mentonnière. 

Comment va se déformer la tète pendant son engagement 
et sa descente? Les pressions qu'elle aura subies seront 
dirigées perpendiculairement à l'axe de la présentation par 
une série de forces concentriques (forces qui ne sont que la 
résistance des parois pelviennes à l'effort utérin). Ces forces 



POLLOSSON 185 

auront pour effet de rapprocher le front du sinciput, le 
maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur de la région 
occipitale, et comme les parties postérieures du crâne sont 
les plus facilement réductibles il en résultera un aplatisse- 
ment de la région sincipitale et de la partie supérieure de 
Toccipital. En même temps que les diamètres susindiqués 
se réduiront, la tète augmentera ses dimensions dans un 
sens perpendiculaire aux compressions, c'est-à-dire dans le 
sens de l'axe de la présentation ; le front bombera d*une ma- 
nière exagérée et la partie postérieure de Tocciputsera re- 
jetée en arrière. Les déformations ainsi déduites théorique- 
ment du mode d'engagement et de descente que nous avons 
décrit^ sont bien en réalité celles que nous a révélées la cli- 
nique^ ce dont il est facile de se convaincre en jetant les 
yeux sur un des nombreux dessins qu'on a donnés des têtes 
venues en présentation du front. 

Bien que la tàte ait subi diverses modifications de forme 
pendant rengagement et la descente, elle en subii*a de nou- 
velles au moment du dégagement. A ce moment, les forces 
qui produiront des déformations agiront successivement sur 
le front, le sinciput, l'occiput et le sous-occiput et tendront 
à rapprocher ces différents points du rebord alvéolaire du 
maxillaire supérieur, c'est-à-dire du centre de rotation du 
dégagement. Ces forces déformantes ne sont pas tout à fait 
identiques à celles qui ont agi pendant rengagement et la 
descente, mais en somme elles n'en diffèrent pas très sensi- 
blement. 

Nous dirons à nouveau qu'il est difficile de faire la part 
des déformations qui se sont produites pendant l'engage- 
ment et de celles qui se sont faites au moment du dégage- 
ment. On ne peut pas savoir quelles sont celles qui ont été 
le plus importantes. Nous pensons toutefois que les phéno- 
mènes de modelage sont plus prononcés pendant le dégage- 
ment et nous basons notre opinion sur un fait clinique ob- 
servé par nous. Il s'agit d'une femme multipare qui eut un 
accouchement par le front. La poche des eaux s'étant rom- 



186 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

pue tardivement, la descente s'effectua assez rapidement 
(moins de 3 heures); le travail s'étant alors arrêté, nous 
fîmes le dégagement au forceps» suivant le mécanisme clas- 
sique, c*6st-à dire en produisant une flexion de la tête autour 
du maxillaire supérieur appliqué sous la symphyse. Or dans 
ce cas, il s'agissait d'un enfant bien développé, dont la tète 
n*était nullement molle et les déformations du crâne étaient 
presque nulles. Nous pensons que le modelage classique 
était peu marqué en raison de la descente et du dégagement 
rapides', c'est-à-dire parce que les parties molles n'avaient 
pas agi assez longtemps, pour déformer la tête. Toutefois^' 
comme il s'agissait d'un accouchement dans un grand bassin^ 
nous ne voudrions pas trop généraliser notre conclusion et 
nous admettons qu'une partie des déformations se font pen- 
dant l'engagement. 

Si on admettait la descente de Mangiagalli, la résistance 
des parois pelviennes agissant tout d'abord sur le menton 
descendu premier, aurait comme effet de le repousser vers 
le centre de l'excavation, d'exagérer la déflexion de la tête 
et d'accentuer encore la présentation de la face. 

Dans les présentations du sommet en position occipito- 
sacrée, on voit que la descente se faisant en flexion exagérée, 
la résistance du bassin en diminuant certains diamètres, 
aura comme résultat d'allonger le diamètre longitudinal de 
la présentation, c'est-à-dire l'occipito-mentonnier. Cette dé- 
formation diffère donc essentiellement de celle que l'on ob- 
serve dans les présentations du front. 

I/accouchemeut par le front se fait donc avec un méca- 
nisme spécial et grâce à des déformations spéciales L'ovoïde 
crânien présentait primitivement un pôle mentonnier et un 
pôle occipital. Grâce aux phénomènes plastiques, le menton 
se rapprochera de l'occiput et la forme de la tète sera re- 
présentée par un nouvel ovoïde dont les pôles seront le front 
et le sous-occiput. 

Le degré des déformations nécessitées, sera influencé par 
la durée du travail ; il le sera surtout par les rapports de di- 
mension de la tète et du bassin. 



POLLOSSON 187 

« Aus3i serait-ce une exagération que d^assigner aux pré* 
a sentations du front, un rang d'égalité avec celles du som- 
« met ou de la face. Ces dernières, en effet, peuvent être 
a observées avec des têtes quelconques, et dans des bassins 
i quelconques, tandis que le mécanisme spécial des accou- 
rt chements par le front, ne pourra être réalisé que dans des 
a conditions spéciales; il exige certaines dimensions du 
« bassin et de la tête, et surtout une plasticité particulière 
« de cette tête. Ces conditions doivent se trouver réunies, 
a Des relations spéciales entre ces trois facteurs sont abso- 
« lument nécessaires. » (Professeur Pinard. Communie, 
orale,) 

m. — De rouverture de la bouche du fœtus dans les 

accouchements par le iront. 

Nous voulons maintenant appeler Tattention sur un phé- 
nomène très particulier qui se produit quelquefois, souvent 
peut-être^ et qui, à notre avis, modifie sensiblement les con- 
ditions mécaniques de Taccoucbement par le front, nous 
voulons parler de Touverture de la bouche du fœtus et de 
rélevation du menton. 

Cette ouverture de la bouche a été observée cliniquement, 
et nous avons constaté, en outre, qu'elle se produisait fré- 
quemment dans les tentatives expérimentales. 

Parlons d'abord des faits cliniques. 

Dans une des observations rapportées par M. Fochier dans 
son mémoire, le dégagement se fit d'une manière toute par- 
ticulière : « Le point 3x6, le point autour duquel se fit la ro- 
« talion caractéristique du dégagement se trouva intra- 
« buccal, l'enfant semblait mordre la symphyse du pubis..., 
« le menton se dégagea le dernier. » 

Dans ce cas, l'ouverture de la bouche fut constatée avec la 
plus grande évidence ; il nous semble incontestable que cette 
ouverture n'a pas pu se produire pendant la descente ou au 
moment du dégagement, mais qu'elle a dû se faire plus tôt et 
au moment même de l'engagement. 



188 ACCOUCHEMENT BANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

Remarquons que la tête de l*enfant présentait après la 
naissance des caractères particuliers qui rappelaient le mode 
particulier du dégagement : la lèvre et le maxillaire inférieurs 
étaient refoulés en arrière, la bouche se maintenait un peu 
ouverte, le cou paraissait continuer le menton. 

Dans le mémoire d'Henricius, une figure représente les 
déformations caractéristiques de la' tête venue en front, or 
nous pouvons précisément remarquer sur cette figure Tou*^ 
verture de la bouche et rabaissement du menton ; il n'est pas 
possible d'admettre que cette attitude du menton ait été re- 
présentée ainsi par hasard ; il est plus logique d*admettre 
que dans ce cas, comme dans celui de M. Fochier, l'ouver- 
ture de la bouche s'était produite pendant Taccouchement 
et que Tenfant avait conservé immédiatement après sa nais- 
sance une attitude de la bouche, acquise pendant Taccou- 
chement. 

D'ailleurs Henricius signale incidemment dans son mé- 
moire la possibilité de cette ouverture de la bouche, mais 
sans insister en aucune façon sur ce problème et sans en 
montrer les conséquences. 

Dans l'observation si intéressante et si complète rappor- 
tée par M. Budin dans sa thèse, il nous semble que les mêmes 
choses se sont produites et même que le changement de po* 
sition du menton a été constaté au moment de rengagement. 
Nous rapportons les principaux passages de cette observa- 
tion: 

tf Après la rupture de la poche des eaux, la partie fœtale 
« est très élevée. On arrive sur la fontanelle antérieure qui 
c est juste au centre du bassin, la suture sagittale est placée 
a tout à fait transversalement. En la suivant on arrive à 
« gauche sur le front qui e^t à rextrémité transversale du 
tt détroit supérieur. On peut même, en enfonçant la main, 
oc atteindre Tarcade sourcilière et la racine du nez. — Les 
a douleurs étant devenues assez vives à 3 h. 40, on trouva 
cr la fontanelle antérieure^ non plus au centre du bassin^ 
« mais rapprochée du bord droit du détroit supérieur ; le 



POLLOSSON 189 

« front est donc au centre du bassin. A gauche, on trouve 
« le nez et Ton arrive jusqu'à Tarcade alvéolaire du maxil- 
a laire supérieur. La suture frontale est encore placée trans- 
« versalement, le menton restant toujours au-dessus du 
« bord gauche du détroit supérieur. » 

Plus loin,- à propos du dégagement : 

« Le bord alvéolaire du maxillaire supérieur est appliqué 
a sous le bord inférieur de la symphyse. Le vertex, puis 
« l'occiput se dégagent au-devant de la commissure anté- 
« rieure du périnée. Cela fait, la tête s'abaisse et le maxil- 
« laire inférieur qui était resté derrière la symphyse pel- 
« vienne sort à son tour. 

a Venf&nt, pourrait^on dire, mordait la symphyse. » 

Voilà donc des observations cliniques qui montrent la 
possibilité du dégagement et probablement de l'engagement 
de la tète, la bouche étant ouverte. 

Nous pouvons ajouter qu'en expérimentant sur le manne- 
quin au moyen d'une tète de fœtus nous avons constaté que 

m 

ce même phénomène se produisait facilement et souvent. Â 
en juger par l'expérimentation, nous tendrions à croire que 
cet écartement du maxillaire est fréquent. Il est fort possible 
qu'il se produise souvent aussi en clinique, mais qu'il passe 
inaperçu. En effet, le dégagement par rotation de la tête au- 
tour d'un point intra-buccal est exceptionnel ; le point de ro- 
tation autour duquel se fléchit la tête pour se dégager est 
habituellement le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur; 
dès lors, l'ouverture de la bouche, quand même elle existe^ 
raii, serait impossible à constater. Peut être, si Von exagé^ 
rait la descente avant de faire le dégagement^ constaterait'* 
on plus souvent cette ouverture de la bouche et un déga- 
gement semblable à celui qu*ont conseillé M. Fochier et 
M. Budin. 

Faisons remarquer, immédiatement, que cette ouverture 
de la bouche élève notablement le niveau du menton dans la 
présentation du front et que cette élévation est un argumc^nt 
an faveur de l'idée que nous avons soutenue sur l'obliquité 



190 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

du diamètre maximum, dont l'extrémité occipitale ou sincipi- 
tale s'engage avant l'extrémité mentonnière. 

En étudiant sur les têtes de foetus l'ouverture de la bouche, 
nous avons constaté que cet écartement des mâchoires 
atteignait un degré vraiment considérable ; le maxillaire 
inférieur devient presque vertical et vient s'appliquer contre 
la colonne cervicale ; l'écartement peut atteindre 5 centimè- 
tres et on peut immédiatement prévoir que les diamètres qui 
partent du menton seront sensiblement modifiés par cette 
position nouvelle. Nous avons dessiné d'après des empreintes 
les ji]odifications apportées à la forme de la face par l'ouver- 
ture forcée de la bouche. 

Étudions maintenant d'une manière analytique les modifi- 
cations que ce mouvement de la mâchoire peut apporterais 
présentation et à la descente. 

La première conséquence consistera dans la possibilité 
d'un certain degré de défliexion ; le maxillaire supérieur, n*é- 
tant plus solidaire du maxillaire inférieur, pourra s'abaisser 
davantage. Les parties accessibles au toucher seront modi- 
fiées par ce fait dans leur position ; on verra le front (fig. 6) 
se rapprocher du centre de l'excavation et du même fait, la 
grande fontanelle quitter sa position centrale pour se rap- 
procher de la périphérie. Ces changements sont évidents dans 
l'observation de M. Budin. Au début du travail, en effet, la 
grande fontanelle est notée comme occupant juste le centre 
du bassin ; plus tard, quand l'ouverture de la bouche s'est 
produite, la grande fontanelle se rapproche du bord du détroit 
supérieur et le front est au centre du bassin ; à ce moment, 
te menton est senti au-dessus du bord du détroit supérieur^ 
L ouverture de la bouche s'est donc produite au moment de 
l'engagement. Il est remarquable que ce fait et ses consé- 
quences soient aussi bien indiqués dans une observation 
dont l'auteur n avait nullement en vue les idées que nous 
soutenons aujourd'hui. 

Par le fait de la déflexion légère qui se produit, Textré- 
mité sincipitale du diamètre maximum se trouve relevée ; 



P0LL03S0N 



191 



mais comme l'extrémité mentonnière est également relevée 
par le mouvement de la mâchoire, Tobliquité du diamètre 
reste approximativement semblable à ce qu'elle était primi- 
tivement. On peut constater en même temps que ce diamètre 
maximum M S' se trouve un peu diminué par la position 
nouvelle du menton ; il n'a plus que 125 millimètres au lieu 
de 130. On verra^ en outre, que l'extrémité sincipitale du dia- 
mètre maximum se trouve reportée un peu plus en avant ; 
tandis que le diamètre maximum, la bouche étant fermée^ 
était représenté par la ligne M S, il^e trouve, la bouche 
étant ouverte, représenté par la ligne M' S'. Les plus grands 
diamètres de la présentation «e trouvant, en somme, réduits, 
l'engagement se fera avec plus de facilité. 




La dé^exion rendra plus facilement accessible les yeux et 
le nez ; mais le menton ne sera nullement perçu ; la grande 
fontanelle, rejetée en une position plus périphérique^ sera 
toujours accessible ; la petite fontanelle sera plus encore en 
dehors de la portée du doigt explorateur. 



192 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT 

L'axe de la présentation sera modifié par la position 
nouvelle ; tandis qu'il était représenté avant l'ouverture de 
la bouche par une ligne allant du trou occipital à l'extré- 
mité antérieure de la grande fontanelle (xy, fig. 4], il sera 
représenté maintenant par la ligne (xy, fig. 6), allant du 
sous-occiput en un point situé plus près des bosses frontales 
que de la fontanelle antérieure. Les plans de la présentation 
étant perpendiculaires aux axes dont nous venons de parler 
seront également modifiés légèrement et couperont la tète 
suivant des circonférences un peu différentes suivant que la 
bouche sera ouverte ou fermée. 

Les phénomènes plastiques seront également modifiés 
légèrement puisque la tête ne sera pas comprimée tout à 
fait dans la même direction. 

Si nous prenons la tête dessinée par M. Budin immédiate- 
ment après un accouchement par le front et si nous ajou- 
tons à ce dessin le tracé de la mâchoire inférieure écartée 
(fig. 7), nous verrons que les plus grands diamètres de la 
présentation sont représentés par les distances naso-sinci- 
pitaleet mento-sous-occipitale. Ces distances sont à peu près 
égales entre elles et sont inférieures à i 1 centimètres. Entre 
ces deux diamètres s'en trouvent toute une série qui sont à 
peu près de dimension semblable de telle façon que la partie 
engagée est représentée par un cylindre étendu entre les 
deux plans perpendiculaires à Taxe de la présentation et pas- 
sant Tun par le menton, Tautre par le rebord alvéolaire du 
maxillaire supérieur. 

Nous pouvons dire dès à présent que le dégagement sera 
modifié, lui aussi, et qu'Usera facilité. Les diamètres cépha- 
liques qui viendront successivement se mettre en rapport 
avec le diamètre coccy-pelvien seront en effet représentés par 
les diamètres bucco-sincipital| bucco-occipital et bucco* 
sous-occipital, lesquels sont évidemment inférieurs aux dia- 
mètres analogues naso-sincipital, naso-occipital et naso- 
sous-occipital. 

La variété de présentation du front avec ouverture de la 



POLLOSSON 



193 



bouche se rapproche un peu plus de Tattitude de la tété en 
présentation de la face, mais diffère d'une manière frappante 
des présentations du sommet en position occipito-sacrée. 




FiG. 7. 

Si nous avons insisté aussi longuement sur les modifica- 
tions apportées aux accouchements en présentation du front 
par l'ouverture de la bouche, c'est parce que nous pensons 
que ce phénomène n*est pas rare; c'est aussi parce que ces 
modifications rendent compte de quelques-unes des diver- 
gences que Ton peut constater dans les observations. 



Am. XXB OTK* — vol. ZXXTII. 



13 



194 DE LA VENTROFIXATION DE L*UTéRUS PROLABÉ 



DE LA VENTROFIXATION DE L'UTÉRUS PROLABÉ 

Par Otto Engstrom (de rUnivenité d'Hebingfon), 
Communication faite à la Société de gynécologie anglaise (10 décembre 1891), 

Traduction par le D^ R. Labusquiàbb. 



Un utéras prolabé est l'origine de troubles multiples et 
de grandes souffrances. Aussi, a-t-on, entre tempsi proposé 
et mis en œuvre bon nombre de moyens chirurgicaux ou non 
chirurgicaux. Dans le but de supprimer ou, tout au moins, 
de diminuer ces accidents. Mais, le fait est bien connu, les 
résultats n'ont pas toujours été satisfaisants et on n'a pas 
obtenu une guérison définitive du déplacement en question. 

Parmi les moyens qui, dans ces dernières années, et dans 
certains cas de prolapsus de Tutérus, ont été employés, il 
me semble que la fixation du fond de Tutérus à la paroi abdo- 
minale antérieure çffre certaines garanties pour la guérison 
définitive du déplacement. 

Il est inutile d'entrer dans des explications détaillées. 
Beaucoup de chirurgiens ont suivi l'exemple de Koeberlé. 
Cet opérateur avait réussi à guérir d'une façon définitive une 
rétroflexion de Tutérus compliquée de tumeur ovarique, et 
cela, en fixant, après ablation de la tumeur, le pédicule dans 
Tangle inférieur de la plaie. Or, après lui, ses imitateurs 
s'appliquèrent, à Toccasion de laparotomies faites pour 
répondre à d'autres indications, à combattre par des procé- 
dés analogues des déplacements concomitants de la matrice. 

La question toutefois peut être abandonnée, jusqu'à ce 
qu'Olshausen (1), au congrès des naturalistes tenu à Berlin 



(l) R. Olshausen. Ueber ventrale Opération bel Prolapsus und Retroversio 
Uterî. Cent./. Gyn,, 188r,, n" 13. 



OTTO ENGSTROM 195 

en 1886, la reprit. Il relata, à cette époque, deux cas dans 
lesquels il avait fait la laparotomie pour traiter exclusive* 
ment des déplacements de l'utérus, et suturé à la paroi abdo- 
minale dans le premier cas un utérus en rétroversion, dans 
Vautre un utérus prolabé. Le résultat de l'opération parut 
tout d'abord être satisfaisant, mais, plus tard, le prolapsus 
récidiva. 

Depuis, ce procédé opératoire jouit d'une vogue réelle, et 
des observations multiples démontrent qu'il est entré dans 
la gynécologie moderne. Dans la plupart des cas, cependant, 
semblable ventrolîxation de l'utérus a été pratiquée après 
des laparotomies faites pour d'autres raisons, et consécuti- 
vement à l'extirpation des ovaires ou des trompes. 

Parmi les gynécologistes qui ont pratiqué l'hystéropexie, 
nous citerons : Assaky (1), P. Muller (2), F. Terrier (3), 
O. KûstnerCO, L. Kleinwachter (5). Or, le nombre des opé- 
rations faites jusqu'à ce jour n'est pas considérable, et les 
résultats n'ont pas toujours été satisfaisants. 

Obs. L — ...48 ans, Ilpare^deux accouchements a ternie, terminés 
par la naissance de 2 enfants vivants, le dernier accouchement a 
eu lieu 14 années auparavant. Six heures seulement après ce se- 
cond accouchement, la femme quitta le lit, et lit un ellbrt qui fut 
suivi de la procidence, à travers les parties {s'énitales externes, de 
la matrice, qui y forma une tumeur du volume environ d'un œuf. A 



(1) ASSAKT. De l'hystéropexie extra-péritonéale. Verhandl. <l. X. Internat. 
Med. Kongresses. Berlin, 7-9 août 1890, Bd III, 8 Abth. 

(2) A. Btbblix. Die ventrale Fixation ait Mittel zur Hehttng des Pro- 
lapsMs uteri. DÎBsert. inaug., Bem, 1 890. 

(8) F. Tbbbibb. Fixation de la paroi antérieure de l'utéruB à la face pos- 
térieure de la paroi abdominale antérieure dans le traitement du prolapsus 
utérin. Jfev.de ehirurg,^ 1889, n«> 8. 

(4) O. Ki78l!NBR. Die Behandlung komplicirter Retroflexionen und Prolapse 
besonders durch ventrale operatlonen. 

(6) L. KLEiyWACHTEB. Zur Prage der Ventrofixatioals Mittei sur Hebuug 
des Prolapsus uteri. ZeUech*/. Oeh, u. ^^i»., XXI, 237. Volkmann't Saminl. 
hlinl*ch, Vortrage, Neue Folge, n« 9. 



196 DE LA VENTROFIXATION DE L'UTÉRUS PROLABÉ 

la suite, douleurs hypogastriques violentes et chute. Il fallut re- 
mettre la femme au lit,oùelle resta un mois.et fut traitée par applica- 
tions de sangsues autour de la vulve et par des injections vagina- 
les. On essaya des pessaires, mais on dut y renoncer à cause des souf- 
frances qu'ils provoquaient. Dès que la malade bougeait dans son lit, 
la matrice sortait; depuis, prolapsus utérin qui s'accusa de plus en 
plus, et qui se compliqua de troubles et de difficultés de la mic- 
tion, de la défécation, et de douleurs abdominales. Le coït devint 
à la longue im)>08sible, et le prolapsus irréductible (décem- 
bre 1884). Examen le 9 juin 1886, utérus long de 14 cent, presque 
totalement prolabé et constituant avec le vagin complètement 
inversé, un corps en forme de boudin, épais de 9 cent. Par le 
cathétérisme, la matrice saigne un peu, elle est sensible, et ne peut 
être aisément réduite. Portion vaginale bleu rouge et assez épaisse. 
Autour de ToriCce externe^ large ulcération, à bords nécrosés, 
sécrétion sanguino-purulente, fétide. Cystocèle accusée, rectocèle 
légère. Sensibilité très accusée au niveau de Thypogastre. Vives 
douleurs durant les tentatives de réduction. 

10 juin 1885. Réduction^ après évacuation de la vessie et de l'in- 
testin, et dans la position génu-pectorale, de l'utérus prolabé. Pas 
de réaction inflammatoire. 

12 juin. Curettage et amputation élevée du col, pas de compli- 
cations. 

20 juin. Colporrhaphie antérieure et colpo-périnéorrhaphie. 
Réunion par première intention. Le 16 août la femme, en appa- 
rence, parfaitement guérie, retourne chez elle. 

21 juin 1889. La femme se présente de nouveau et raconte que, 
peu après son arrivée chez elle, un Incendie s'étant déclaré dans 
le voisinage, elle s'était fatiguée et livrée à des efforts assez vio- 
lents, à l'occasion desquels la matrice était de nouveau descendue 
à la vulve, et qu'à la suite, elle avait ressenti de fortes douleurs 
dans le ventre, qu'elle avait eu de nouveau des troubles de la mic- 
tion et de la défécation, et qu'^l lui était impossible de se livrer t\ 
un travail quelque peu pénible. Examen. L'utérus mesurait 7 cent, 
était en antéllexion légère, complètement prolabé, et pouvait ôtre 
facilement réduit, mais il retombait dès que la femme se levait. 
Col épais. Sécrétion utérine muco-purulente. Inversion complète 
de la paroi antérieure du vagin, presque totale de la paroi posté- 
rieure. Cul-de-sac vaginal postérieur îl deux centimètres environ 



OTTO ENGSTROM 197 

du plancher périnéal. Oriûce* vaginal large, périnée épais à 
peine d'un travers de doigt. 

3 aoiU 1889, ventrofixation de Vutérus : a) de chaque côté, fine 
ligature de soie comprenant le ligament rond et une petite portion 
du tissu utérin, une portion de la couche musculeuse de la paroi 
abdominale et ressortant à 2 cent. 1/2 environ de la plaie abdo- 
minale ; b) i\ droite et à gauche ligature de catgut, embrassant une 
mince couche de la face latérale de l'utérus et une portion corres- 
pondante de la paroi abdominale. Fermeture et suture de Tabdomen' 
Pansement avec de la gaze iodoforraée et compression légère. 
Tamponnement du vagin avec de la gaze iodoformée. 

Suites opératoires presque apyrétiques. Le 20 août l'opérée quit- 
tait le lit. A l'heure actuelle, deux années après Vopèration, dia- 
prés les renseignements reçus, le prolapsus n'a pas récidivé. 

Obs. il — ... 50 ans, II pare, le dernier accouchement remonte à 
13 années auparavant. 6 mois environ après la naissance du 
deuxième enfant, le prolapsus commença à s'accuser. Depuis, 
douleurs de plus en plus fortes dans le ventre et les lombes, qui 
graduellement unirent par rendre tout travail impossible. Cessa- 
tion de la menstruation depuis environ deux ans, mais, à la 
moindre fatigue, hémorrhagie. Cavité utérine, 7 cent. Utérus on 
antéflexion normale, mais faisant sous la plus petite pression 
saillie à la vulve. Inversion complète de la paroi vaginale anté- 
rieure, et presque complète de la postérieure. Le prolapsus, de la 
grosseur environ du poing, se reproduit dès que la malade se lève. 

Le 27 février 1890, ventrofixation de Vutérus prolabé. Trois 
fines sutures de soie sont passées à travers le tissu du fond de 
TutéruB, et les extrémités des fils embrassant le péritoine et la 
musculeuse de rincision abdominale du même côté, toutes se trou- 
vant dans la partie la plus inférieure de cette incision. Fermeture 
de la partie supérieure de la plaie abdominale au moyen de sutu- 
res profondes, après quoi on noue et sectionne les ligatures qui 
fixent l'utérus, et l'on complète la suture de la plaie de l'abdomen. 
Suites opératoires bonnes. Sous l'inlluence d'un rhume, reproduc- 
tion d'un certain degré de prolapsus du vagin, bien que l'utérus 
reste ù\è au-dessus du pubis. Le 14 mars, colporrhaphie a7ité- 
rieure et périnéorrhaphie (méthode de L. Taiti. Deux ans après 
environ, le fond de Vutérus était toujours au-dessus de la sym- 
physe. 



108 DE LA VKNTROFIXATION DK L UTÉRUS PROLABÉ 

Obs. III. —...4^3 ans, 6 enfants vivants, le dernier accouchement 
Vi années auparavant. Au 1^ accouchement, rupture du périnée, 
et durant les suites de couches, fort rhume. Deux mois après, 
à l'occasion d'un effort, saillie du vagin à la vulve et, graduelle- 
ment , installation d'un prolapsus utérin. On dut à cause des dou- 
leurs provoquées, renoncer à l'emploi des pessaires. Les douleurs 
et les malaises (douleurs hypogastriques, lombaires, troubles de la 
miction) allèrent en augmentant et finirent par rendre tout travail 
impossible. Examen : Cavité utérine, 10 cent. ; sous Tinlluence 
d'une pression exercée ù travers la paroi abdominale, la matrice 
se montre presque entièrement au dehors de l'orifice vaginal. Por- 
tion vaginale augmentée de volume, déchirée à droite. Paroi vagi* 
nale antérieure totalement inversée, la postérieure presque totale- 
ment. Périnée large de 4 centimètres. 

Le 30 juin 1891, ventrofixation de Vutévus pt'vlabé. Le ventre 
ouvert, on gratte avec un couteau le péritoine qui recouvre le fond 
de l'utérus. Puis on passe trois Unes sutures de soie, immédiate- 
ment au-dessus de la symphyse, sutures qui comprennent d'abord^ 
une faible portion de la couche musculaire, le fascia, et le péritoine 
de la lèvre gauche de la plaie abdominale, puis le tissu utérin sur 
la partie antérieure du fond de l'organe, et finalement le péritoine^ 
le fascia et une faible portion de la musculcuse de la lèvre droite 
de la plaie de l'abdomen. La suture supérieure chemine entre les 
racines des ligaments ronds. La portion supérieure de la plaie est 
fermée au moyen de sutures profondes à la soie ; on noue ensuite 
les fils destinés à Qxer l'utérus, on les coupe, et, par des sutures 
superficielles, on coapte bien exactement les bords cutanés de 
l'incision. Suites opératoires excellentes, réunion par première 
intention. 

0ns. IV. — X..., 47 ans, 8 accouchements à terme et deux fausses 
couches, le dernier accouchement remontant à 4 années aupara- 
vant, la dernière fausse couche à 2 années. Au premier accouche* 
ment, rupture du périnée (datant de 19 années), et, à la suite, 
produj'tlon gra<luelle d'un prolapsus qui, à partir du second accou* 
chement, fut le point de départ de malaises constants. H y a 
14 ans, p^^inéorrhaphiBy mais après un autre accouchement, pro- 
lapsus utérin qui provoqua de grands malaises (douleurs lombaires, 
envies fréquentes d'uriner, etc.). 



OTTO ENG8TR0M 199 

Le 10 août 1891, venlrofi,vation de Vutcrus prolabê. Le ventre 
ouvert, fine suture de soie, commençant ^ la partie inférieure du 
bord gauche de la plaie abdominale, comprenant d'abord une 
faible portion de la musculeude de la paroi abdominale, le fascia , 
le péritoine, cheminant ensuite dans le tissu utérin, entre Torigine 
des trompes, puis traversant le péritoine, le fascia, et unç faible 
couche de la musculeuse du bord droit de la plaie abdominale. Deusc 
autres sutures, suivant un trajet parallèle, passèrent, l'une à travers 
le tissu de la face antérieure, l'autre à travers le tissu de la face 
postérieure de l'utérus. La fin de l'opération marcha comme dans 
les cas précédents. L'opérée quittait l'hôpital le 16 octobre 1891. 



Les détails énumérés plus haut montrent que la ventro- 
fixation de Tutérus à la paroi abdominale antérieure était 
pleinement indiquée. En de telles conditions, lorsque la 
matrice est à peu près totalement prolabée et le vagin inversé , 
les opérations vaginales usuelles ne peuvent qu'exception- 
nellement suffire à guérir le déplacement. Le prolapsus se 
produit à la moindre pression des muscles abdominaux. On 
peut, au début, par la colporrhaphie et la périnéorrhaphie 
rétrécir le vagin, rendre ses parois plus rigides. Mais, ces 
opérations ne permettent pas une restauration complète du 
support de la matrice. Les premiers efforts physiques dépla- 
ceront l'utérus jusqu'à un certain degré, s'ils ne le chassent 
pas d*un coup hors de Torifice vaginal, et les fatigues ulté- 
rieures amèneront, plus ou moins tôt, la reproduction du 
prolapsus. 

Il n'existe pas de pessaires qui soient capables de soute- 
nir lutérus d'une femme, obligée à de durs travaux, quand 
les supports naturels de Torgane ont été affaiblis, pour ne 
pas dire détruits. En semblables conditions, le traitement par 
le massage, suivant la méthode de Brandt, ne peut, non plus, 
procurer une amélioration notable. Sans doute l'innocuité 
de ce traitement, si on le compare à la laparo-hystéropexie, 
militerait fort en faveur de son application. Mais, il ne faut 



200 DE LA VENTROFIXATION DE l'uTÉRUS PROIAbÉ 

pas oublier qu*il est long, qu'il exige beaucoup de temps, et 
qu'il convient surtout aux personnes fortunées, qui, préci- 
sément, sont rarement atteintes de prolapsus graves. Quant 
aux femmes pauvres, obligées par leur condition, de se livrer 
à un travail plus ou moins dur, il leur est impossible de recou- 
rir à un traitement coûteux et long. Il devient rationnel, 
nécessaire de choisir pour elles un traitement chirurgical, 
plus dangereux même que celui qu*on peut instituer pour 
leurs sœurs plus fortunées. 

L'extirpation de Tutérus, combinée avec la résection du 
vagin, a donné dans des cas particulièrement graves des 
résultats favorables et définitifs. Mais ce procédé opératoire 
supprime toute vie sexuelle. Il me semble donc qu'il n'est 
applicable que dans les cas où cette vie sexuelle est termi- 
née ou sur le point de l'être. 

Ici^ même dans les cas de prolàpsxis les plus compliqués^ 
le chirurgien doit, comme toujours, viser à la restitutio ad 
irttegrum. 

En conséquence, le gynécologue doit-^'efiforcer de fixer 
l'utérus dans sa situation normale, ou, tout au moins, dans 
une position favorable. Divers procédés, imaginés dans ce 
but, ont été proposés par Byford,Péan,Freund,Frommel, etc. 
De ces procédés, je n'ai aucune expérience personnelle, 
mais il me semble que la ventro-fixation est une opération 
moins compliquée et plus facile. Et, s'il m'est permis de tirer 
des conclusions de ma pratique personnelle, je crois qu'elle 
suffit dans certains cas à guérir définitivement des prolap« 
sus graves, et à permettre aux opérées de vaquer plus tard 
à des travaux pénibles. 

Les chirurgiens sont encore divisés sur les détails de la 
technique opératoire. Il est probable, pourtant, que peu 
d'entre eux préfèrent Thystéropexie « extra- péri tonéale ». 
Avec ce procédé opératoire, les sutures sont faites pour ainsi 
dire à l'aveugle, on ne peut gratter le péritoine qui tapisse 
le fond de l'utérus, etc. 



OTTO ENGSTROM ' 201 

En général, dans l'hystéropexie, on ouvre la cavité abdo- 
minale^ ce qui permet d'inspecter minutieusement Texcava- 
tion, deserendxe un compte exact des conditions pathologi- 
ques existantes, et de prendre toutes précautions pour les 
traiter efficacement. Il existe deux méthodes principales do 
Sxalion de l'utérus, en rétroversion ou prolabé, à la paroi 
abdominale antérieure. Celle préconisée par Olshausen 
(adoptée par Sânger (1), etc.), dans laquelle chaque corne 
utérine est fixée à la paroi abdominale par deux ou trois 
points de suture. La supérieure est passée autour du liga- 
ment rond, l'inférieure à travers le feuillet antérieur du liga- 
ment large ; tous les points de suture embrassent profon- 
dément les muscles de la paroi abdominale, on les noue 
ensuite séparément. 

D autres passent les fils fixateurs à travers le tissu du 
corps de lutérus, soit du fond, soit de la face antérieure de 
l'organe (Leopold (2), Czerny (3), Terrier). 

On a objecté contre le l" procédé, que les sutures avaient 
une prise peu fixe en raison de 1 extensibilité des ligaments 
ronds et du ligament large, condition fâcheuse, de nature à 
favoriser Tincarcération de l'intestin. Contre le second, on a 
dit que Tutérus était fixé d'une façon trop invariable entre 
rincisiou abdominale. Mais, ces appréciations ne peuvent 
être, à l'heure actuelle, considérées que comme purement 
théoriques. L'avenir seul, et probablement dans un temps 
peu éloigné, permettra de décider quelle est la méthode de 
fixation la meilleure, sous le double point de vue de la durée 
du résultat et du pronostic d'une grossesse consécutive. 

t\) Saengeb. Ueber operative Behandiung der Retroflexio uteri. C^nt.f. 
tfyn., 188Ô,ii<» 2. 

(2) Leopold. Ueber die Annuhnng der retroflertirten aufgerichtelen Gebiir- 
mutterander vorderen Bauchwand. VolkmaniCt< éSamml. klinhfh. Vortrdge, 
n« ;î33. Leipzig, 1889. 

<3,) CZBRNY. Teber die Voroiihung der riickwiirts gelagerten Gebarmutter. 
Beitr, zur. klin. Chirurgie, IV, L Tubingen, 1888. 



202 DE LA VENTROFIX/VTION DE L*UTÉRUS PROLABÉ 

La ventrofixation n'est naturellement pas applicable dans 
les cas où le col de Tutérus est allongé et où, en dépit d'ane 
procidence accusée de la partie inférieure 'de Tutérus, le 
fond de l'organe est resté à sa hauteur normale ou seulement 
un peu au-dessous. Il est évident qu'il n'y a aucune utilité 
â fixer alors le fond de la matrice au-dessus de la symphyse. 
Le fixerait-on même plus haut, on n'en serait pas davantage 
à l'abri d'un prolapsus sous la dépendance d'un allongement 
continu du col. 

Dans les cas ordinaires, il ne sufïit pas non plus toujours 
que le fond de l'utérus soit fixé au-dessus de la symphyse 
pour supprimer tous les accidents. En effet, quand le vagin 
est large, relâché, il peut encore, sous l'influence des élé- 
vations de la pression abdominale, se produire une inversion 
de la portion inférieure du vagin. Contre ces complications, 
la colporrhaphie et la périnéorrhaphie sont indiquées. 

En ce qui concerne le résultat secondaire de là ventro- 
fixation, il ressort des travaux publiés qu'il n^est pas tou- 
jours satisfaisant. Les raisons des échecs sont multiples. 
Mais, il est évident que si Ton veut prévenir la récidive du 
prolapsus, il faut s'efforcer d'obtenir une union intime entre 
le fond de l'utérus et la paroi abdominale, connexion qui ne 
peut se produire qu'à la faveur d'une inflammation adhésive. 
Or, pour provoquer celle-ci, il me paraît nécessaire de détruire 
la séreuse sur les surfaces destinées à être mises en contact. 
On y arrive par le grattage avec un bistouri de la séreuse 
qui tapisse le fond de la matrice, et de la séreuse pariétale 
quand celle-ci n'a pas été déjà détruite au cours des mani- 
pulations déjà faites. J'estime encore qu'il ne faut pas em- 
ployer pour les sutures des fils trop facilement résorbables, 
et qu'en particulier les fils de soie méritent la préférence. 
Les fils de suture ont en outre l'avantage d'entretenir dans 
le voisinage une irritation légère, qui y produit une vascu- 
larisation plus active, favorable à la production rapide des 
adhérences utiles. 



SOCIÉTÉ DE GHIRtJRCxIE 203 

Sans doute, la fixation ainsi effectuée d'un utérus pro- 
labé ne peut être considérée comme réalisant une « opération 
idéale ». Mais^ d'une part, le sujet ne parait en être aucune- 
ment incommodé, et, d'autre part, le procédé est relative- 
ment béuin. En résumé, Thystéropexie est susceptible de 
rendre de réels services dans des cas de prolapsus contre 
lesquels les autres moyens ont échoué, elle paraît tout au 
moins supprimer les accidents associés à Tectopie utérine. 



REVUE DES SOCIETES SAVANTES 



SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 

Séances de janvier- février 1892. 

Ëlythrotomle exploratrice. 

M. Seoond. — L'observation que nous a communiquée M. Néla- 
ton est particulièrement intéressante, d'abord comme exemple 
d'occlusion intestinale caufiée par une rétroversion utérine avec 
pelvi-péritonite congestive ; ensuite parce qu'elle détruit un des 
arguments opposés par les laparotomlstes aux interventions par 
la voie vaginale. Moi aussi j'ai eu à intervenir dans un cas analo- 
jfiie chez une femme de 35 ans que je croyais atteinte de rétrover- 
sion utérine avec fibrome du fond de l'utérus. Je pus, avec la main 
introduite dans le rectum, déloger la tumeur et provoquer une 
débâcle. Plus tard, j'entrepris l'hystérectomie vaginale, et dans 
cette opération je courus sus à la tumeur qui bombait en arrière; 
or, ce n'était pas un fibrome, mais une grossesse extra-utérine dé- 
veloppée dans la trompe droite. Comme l'autre trompe était ma- 
lade, je l'enlevai, et l'utérus avec elle. Mais, en somme, par Tinci- 
sion postérieure, j'avais fort bien pu y voir. 

CequVm reproche surtout à l'intervention vaginale, c'est qu'une 
fol» commencée elle doit se terminer par l'ablation totale de l'uté- 
rus et des annexes. Le fait de M. Nélaton prouve qu'il n'en est 



204 SOCIÉTÉS SAVANTES 

rien, et, à ce point de vue, j'ai par devers moi trois erreurs de dia- 
gnostic intéressantes. Une fois, je diagnostiquai un fibrome utérin 
volumineux : je commençai mon incision sur la tumeur, comme 
c'est de règle, et je trouvai un kyste de Tovaire ; j*en ai simplement 
fait Tablation. Une autre fois, je croyais à une suppuration pel- 
vienne. J'incisai sur une tumeur qui bombait en arrière : c'était une 
hématocèle que j'ai lavée, drainée, et cette femme peut repeupler 
la France. Une autre fois, entin, j'admettais des fibromes, de la va- 
riété pelvienne de Pozzi, électrisés sans succès depuis 18 mois ; il 
y avait^ il est vrai, une ascite qui avait nécessité 15 ponctions : 
c'étaient des tumeurs ovariennes végétantes et je pus tout enlever 
avec Tutérus, par la voie vaginale. 

M. Pozzi se demande si, dans le cas de M. Nélaton, la réduction 
manuelle de la rétroversion n'eut pas suffi. Mais il reconnaît que 
riucision exploratrice tétait ici parfaitement justifiée et que les phé- 
nomènes locaux conduisaient très rationnellement à la voie vagi- 
nale. Mais'c'est exceptionnel et on ne saurait en conclure que c'est 
une incision exploratrice commode, recommandable. Non, c'est 
une incision petite, au fond d'un entonnoir, et aucune comparai- 
son n'est possible avec la laparotomie exploratrice. 

M. Reclus accorde que par l'incision abdominale on voit mieux, 
mais par le vagin on y voit assez bien. Récemment, ayant diagnos- 
tiqué une salpingite, il entreprit Thystérectomie et du cul-de-sac 
vit sortir un Ilot de sang : il put explorer fort bien avec le doigt 
les parois de cette hématocèle^ trouva les annexes malades et les 
enleva. D'autre part, on peut terminer ces opérations sans enlever 
entièrement utérus et annexes : une fois, au cours d'une opération 
mal engagée, il fut inquiété par l'hémorrhagie, et il se borna à 
tamponner les incisions. Les suites furent bonnes et, ce qui est 
plus curieux, c'est que depuis 4 mois 1/2 les souffrances ont cessé. 
11 ne donne d'aileurs pas cet exemple comme bon à imiter. 

M. Seooxd. — Je n'ai jamais dit que l'incision vaginale explo- 
ratrice fût plus commode que la laparotomie ; j'ai seulement dit 
que l'élythrotomie pouvait être exploratrice et ne conduisait pas 
fatalement à l'hystérectomie totale. 

M. Pozzi. — Je ne songe pas à prêter à M. Segond une propo-. 
sition qui en elTet est absurbe. Mais pour que l'interN ention par 
la voie vaginale puisse rester exploratrice, il faut que M. Segond 
modifie le manuel opératoire que lui-même nous a décrit naguère 



SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 205 

et qui consistait à circoncire le col, à décoller la vessie, puis à 
effondrer le cul-de-sac postérieur : à ce moment on ne saurait 
guère s'arrêter en route. 

M. RouTiEH insiste sur ce dernier argument. Il reconnaît que 
si M. Segond commence par ouvrir le cul-de-sac postérieur, il peut 
ne pas toujours tout enlever et qu^ainsi s'atténue un des argu- 
ments des laparotomistes, parmi lesquels il s'est rangé lors de la 
première discussion. 

M. Lucas-Championniérë pense que les erreurs de diagnostic 
sont « le pain bénit de la chirurgie abdominale i et c'est précisé- 
ment pour cela qu'il préfère la laparotomie. Il insiste sur les 
difficultés de ces opérations, quelle que soit la voie choisie : c'est 
pour beaucoup une affaire d'expérience personnelle. 

M. Second. — Deux mots sont à rayer de cette discussion : 
toujours et jamais. Et souvent tout cela est loin d'élre idéal, par- 
dessus aussi bien que par-dessous le pubis. J'ai toujours dit que 
la voie vaginale était difficile. Quant à modiiler mon manuel 
opératoire, je dis qu'il faut obéir aux indications suivant les cas 
particuliers : quand quelque chose de gros bombe dans le vagin, 
c'est par là qu'il faut attaquer. 

Occlusion intestinale. 

M. KiRMissoN du fait de M. Nélaton retient surtout l'occlusion et 
communique à ce propos une observation pour prouver les bons 
résultats de là médication opiacée. En octobre 1889, entra à l'Hôtel. 
Dieu une femme de 26 ans, ayant eu en juin son quatrième 
accouchement, suivi de pelvi-péritonite. Elle entra dans le service 
de M. Proust pour des accidents d'occlusion et fut passée eu chi- 
rurgie, le 14 octobre au soir. A cette date, elle rendait encore des 
gaz par l'anus et dès lors, le lendemain matin, M. Kirmisson ne 
crut pas la laparotomie indiquée. Il prescrivit l'opium à haute 
dose et vit cesser les vomissements et les douleurs, tandis que 
diminuait le météorisme. Mais le 19 octobre — 10e jour des acci- 
dents — le météorisme reprit et l'intervention fut décidée. Ici, on 
avait un diagnostic précis : occlusion par bride de péritonite, 
siégeant dans la fosse iliaque droite, un peu empi^tée. On put 
aller droit à l'obstacle, le lever et l'opération, terminée avec une 
grande rapidité, fut suivie d'une prompte guérison. 



206 SOGlâTÉS SAVANTES 

Occlusion intestinale post-opâratoire. 

M. Lucab-Championniére communique six cas d'occlusion 
intestinale post-opératoire. Ces faits sont d'ailleurs fort variables 
de degré« de nature même: il y a des étranglements vrais et des 
obstructions simples. Mais en général on est frappé de la nature 
insidieuse des accidents, môme quand l'obstacle est très marqué. 

La première observation est celle d'une femme opérée d'ovario- 
tomie eu pleine péritonite, et qui alla fort bien pendant 8 jours, 
puis eut des vomissements, des douleurs, les selles se supprimèrent 
et 48 heures après Tocclusion était caractérisée. La laparotomie 
fut pratiquée à la 12^ heure, et il fallut disséquer aux ciseaux 
des anses intestinales englobées dans un tissu fibreux dense et 
adhérentes à l'épiploon.La guérison se maintient depuisians 1;2. 

Le second cas est celui d'un homme opéré d'une épiplocèle gan- 
greneuse qui ne causait d*ailleurs pas de phénomènes d'étranglé* 
ment. Il fut attiré audehors et réséqué le plus possible d'épiploon. 
Vers le Séjour survinrent quelques douleurs, jusqu'au 11« des vo- 
missements quidevinrentfécaloîdes.Par la laparotomie futobservé 
et ouvert un abcès occupant l'épiploon évidemment mal désinfecté 
lors de la l»"* opération; guérison. 

Les deux opérations suivantes concernent un homme qui se pré- 
senta avec une hernie inguinale gauche irréductible ; il racontait 
qu'il en avait eu une à droite, guérie depuis quelque temps, mais 
qu'il ressentait des douleurs de ce côté. On ne sentait rien en cette 
région à la palpation, et on lit la cure radicale de la hernie gau- 
che. De ce côté tout alla bien, mais les douleurs à droite persis- 
tèrent, de l'empâtement y devint manifeste et au 1G« jour une 
incision oblique mit à découvert une anse intestinale pincée dans 
la profondeur du canal inguinal; en outre, il y avait là un foyer 
purulent. Pour le bien drainer et désinfecter, une incision médiane 
fut ajoutée à lapremière. L'homme partit quelque tempsaprès pour 
Yincennes; 12 jours après on l'en ramena avec des accidents d^é- 
tranglement, pour lesquels fut entreprise une nouvelle laparoto- 
mie; des anses agglutinées furent libérées et une selle fut obtenue. 
Mais les accidents reprirent et 5 jours après, nouvelle incision, 
pour l'établissement d'un anus contre nature. Il resta une fistule 
Btercorale. 

Le cinquième cas est relatif à un vrai fait de compression. Un 



SOGTÉTÈ DE CHIRURfiIE 207 

homme, opéré de cure radicale pour une épiplocèle, se leva au 
8« jour,sanH permiSBion ; à partir de ce moment il souffrit, les selles 
Re raréfièrent et 8 jours pins tard il était en état d'occlusion (çrave^ 
avec une tuméfaction douloureuse dans la fosse iliaque droite ; 
par une incision fut évacué un volumineux épanchenient sanguin 
et la guéribt)n fut rapide. 

Le sixième malade enûn est un homme que M. Delagoniére avait 
opéré de hernie étranglée ; une ligature au catgut avait été mise 
sur un point sphacélé de l'intestin et Tanse avait été réduite. Les 
selles se rétablirent mal, les gaz étaient rendus difficilement, et 
finalement, comme les souffrances persistaient, M. Championnière 
fit la laparotomie. Il trouva une anse adhérente au péritoine pa- 
riétal, circonscrivit cette adhérence et libéra l'unse en détachant la 
région adhérente de la paroi, sutura cette perte de substance et 
obtint un excellent résultat. 

Enfin, une fois, après une opération de cure radicale, le sujet 
présenta des accidents dont M. Championnière ne fut pas averti et 
il mourut en 3 jours, sans avoir été laparotomisé : à l'autopsie, 
une anse fut trouvée étranglée par une bride. 

M. Championnière communique ces observations pour combattre 
Topinion de M. Kirmisson sur l'utilité de Topium et les méfaits des 
purgatifs dans l'occlusion. Tous les opérés ont été purgés et ne 
s'en sont pas plus mal trouvés. Pour les occlusions i)ost-opératoi- 
res, Lawson Tait a dit que la purgation est le véritable traitement. 
M. Championnière a coutume après toutes ses laparotomies, toutes 
ses cures radicales de hernie, de purger le sujet au plus tard le 
lendemain matin. Il les purge même quand ils vomissent et cela 
arrête les vomissements. CVst là un moyen de diagnostic pour 
savoir s'il y a ou non occlusion. En elfet, en cas d'occlusion il faut 
intervenir à temps. A cet égardj l'étude de la température est 
importante : dés qu'elle commence à baisser, il faut opérer. En 
outre, il faut faire des incisions très larges, de fa^on à bien y voir. 

M. KiR.Mi8S0N se borne à répondre que l'argumentation de 
M. Championnière le vise à tort. lia parlé des méfaits de la pur- 
gation dans l'occlusion spontanée, et il n'a jamais dit un mot des 
occlusions post-opératoires, ni des indications respectivps de 
Topiiim ou de la purgation après les laparotomies ot cures radi- 
cales de hernies. 

M. F&uzET s'élève contre la systématisation du purgatif après 



208 SOCIÉTÉS SAVANTES 

les opérations sur le ventre, car la systématisation est la néga- 
tion de la clinique. L'opinion de M. Champîonnière est intéres- 
sante, sans doute, mais elle est toute personnelle, et M. FélizAtne 
saurait s'y rallier. 

M. Terrillon. — U y a deux choses dans la communicatiou de 
M. Championnière : Tocclusion post-opératoire, la pulsation post- 
opératoire. 

Pour rocclusion, je rapporterai deux faits, où cette complication 
a, il est vrai, été tardive. Dans les deux cas, elle était liée à cer- 
taines particularités anatomiques de la lésion contre laquelle avait 
été dirigée la laparotomie première. Le premier fait date de mars 
1889, époque où j^opérai une salpingite qui adhérait à l'appendice 
iléo-cœcal; je dus mettre une ligature sur le bord de cet appen- 
dice; or, 18 mois plus tard, cette dame fut prise d'une occlusion 
subaiguë, pour laquelle je lopérai au 8« jour, après échec du trai- 
tement médical, et je trouvai qu'une anse d'intestin grêle était en- 
gagée entre le détroit supérieur et l'appendice, adhérent par sa 
pointe à la partie droite de la symphyse pubienne; je réséquai 
cette fois l'appendice ^à la base et depuis la guérison ne s^eat pas 
démentie. L'autre cas est relatif à une femme que je débarrassai 
il y a 2 ans 1/2, d'un fibrome pesant 14 kil. et auquel adhérait 
l'épiploon, extraordinairement hypertrophié; 9 mois plus tard 
(après quelques crises vite calmées) éclatèrent des accidents d'oc- 
clusion aiguë ; au Ô« jour j'opérai, je vis des anses d'intestin com- 
primées dans un gt\teau épiploique adhérent, je dégageai ces adhé- 
rences et immédiatement la circulation des matières et des gaz 
reprit son cours; la malade se porte aujourd'hui très bien. 

Quant au purgatif immédiat, je suis un peu moins précoce que 
M. Championnière, mais il est bien rare que je laisse passer le 
ÎJc ou le 3« jour sans l'ordonner ; et surtout je le prescris dès que 
je vois la température monter à 38°, o8o,*2; le calomel est le pur- 
gatif que je préfère. Je n'ai jamais eu d'accidents dus au purgatif, 
au lieu qu'au début de ma pratique, j'en ai eu par Topium. 

M. Reynikr de même purge vite ses laparotomisés, au plus tard 
le 3« jour. Après les hernies étranglées, surtout chez les vieillards 
et pour les hernies ombilicales, on observe assez souvent des pa- 
résies intrslinales graves, contre lesquelles il a même eu à lutter 
par le lavement électrique; il ne les observe plus dejmis qull 
purge les opérés dès le lendemain. 



SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 209 

M. QuÊNU. — Il importe d'établir une distinction. D'une façon 
générale, je buîb, comme mon maître Terrier, partisan de la pur- 
gation rapide, môme dés le 2« jour. Mais quand on a opéré pour 
occlusion, pour hernie étranglée il faut avant tout tenir grand 
compte do Tétat de Tintestin : quand on a réduit un intestin un 
peu douteux, il faut l'immobiliser le plus possible. De môme après 
Tablation de salpingites suppurées qui adhéraient au rectum resté 
très aminci, une purgation trop précoce pourrait déterminer une 
perforation intestinale mortelle. 

M. Routier. — J'ai précisément observé un cas où au 3« jour je 
purgeai une opérée de salpingite qui allait fort bien ; 2 heures 
après débuta une péritonite suraiguë, et à Tautopsie je trouvai une 
petite perforation au niveau d'une anse éraillée pendant l'opéra- 
tion. D'ailleurs, je ne crois pas qu'après les laparotomies les mala- 
des meurent de parésie intestinale : dans ces conditions je pense 
qu'il y a toujours de la péritonite. 

M. Berger. — Chez une vieille femme que j'avais opérée de her- 
nie crurale étranglée avec réduction de l'intestin en assez bon état, 
j'ordonnai au 5« jour un purgatif, la malade se portant bien mais 
n'allant pas à la selle. Le lendemain matin je la trouvai morte, et 
l'autopsie me lit voir une petite perforation entourée d'adhérences 
récentes que le purgatif avait fait rompre. 

M. Terrier. — Au début de ma prati([ue, imitant en cela certains 
chirurgiens anglais,je cherchai à immoblDser Fintestia par l'opium^ 
et j'ai eu ù, m'en repentir. J'ai eu des décès par ses prétendues 
parésies intestinales, sur lesquelles je partage d'ailleurs TopiDion 
de M. Routier jusqu'au jour où on m'apportera des observations 
complètes avec stérilité scientifiquement prouvée des exsudais 
péritonéaux. Je me suis alors rallié à la nianière do faire de Law- 
son Tait et au moindre malaise j'ordonne un purgatif salin, ^de 
préférence du citrate de magnésie avec de la glace. Mais il ne faut 
pas agir à l'aveugle, et j'adopte absolument le critérium donné par 
M. Quénu; il faut obéir aux indications, en sachant ce que l'on a 
fait du côté du tube digestif. Une fois, le purgatif m'a joué un tour 
terrible; ma surveillante a purgé sans mon ordre, au 5" jour, 
une femme allant très bien, opérée de salpingite suppurée, et une 
perforation rectale causa la mort en 24 heures. Dans les cas de ce 
genre, il faut donc retarder la purgation autant que possible et 
c'est ce que j'ai fait tout récemment, administrant au contrnirc 

▲XX. DM OTX. " roU XXXVII 14 



210 SOCIÉTÉS SAVANTES 

de ropium ; et en effet la purgation a déterminé une petite fistule 
stercorale, actuellement guérie sans autre complication, car ces 
adhérences solides protégeaient le péritoine. 

M. Championnière. — M. Félizet ne veut pas qu'on ait de sys- 
tème, c'est une erreur. Tous les laparotomistes ont un système et 
font bien. M. Félizet m'objecte de grandes théories de pathologie 
chirurgicale générale ; cela m'est bien égal. En somme, il n'admet 
pas la chirurgie abdominale moderne, ce qui m'est encore égal. 
J'accorde les réserves émises par MM. Quénu, Berger, Terrier, 
mais je n*avais pas voulu lever ce lièvre dans ma communication ; 
mon seul but était d'indiquer une règle générale qui me réussit 
parfaitement. M. Routier ne croit pas à la parésie intestinale, 
moi j'y crois. 

M. PÉRiER. — L'histoire de la constipation des opérés n'est pas 
neuve. En 1857 j'étais externe chez Chassaignac qui nous répétait 
bien souvent: quand un opéré a un frisson il faut' songera trois 
choses : l'infection purulente, l'érysipèle, la constipation. Et au 
premier frissou il administrait un purgaiif. Aujourd'hui, la cons- 
tipation seule reste et j'ai coutume d'insister sur cette cause 
d'hyperthermie. 

M. Villeneuve (de Marseille) a fait une néphrectomie transpé- 
ri tonéale pour cancer avec mort au 20* jour, sans accidents septi- 
ques, par accidents d'occlusion intestinale. Il a différé la laparo- 
tomie et s'en repent car il a trouvé une occlusion incomplète du 
duodénum par des anses intestinales agglutinées qu'il aurait sans 
doute pu libérer. 

Opération césarienne. 

M. Ledru (de Clermont-Ferrand) communique un succès de 
l'opération césarienne, chez une femme de 24 ans, pour rétrécis- 
sement rachitique du bassin. L'enfant a été extrait mort. L'opé- 
ration a été terminée par une castration double, fort laborieuse, 
il est vrai, pour éviter toute grossesse ultérieure. M. Ledru n'a 
pas mis de ligature élastique d'attente et cependant l'hémorrhagie 
a été faible; il n'a pas accouché l'utérus par la plaie pariétale et 
a pu bien protéger le péritoine. La suture à étages de la paroi 
utérine a été terminée, sans résection de la tranche en biseau, par 
un simple plan de suture de Lembert 

M. Marchand a fait en 1889 une césarienne pour tumeur pel- 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 211 

vienne adhérente. Il a accouché l'utérus mais n'a pas mis de 
ligature élastique. L'enfant vécut ; en 1801, la mère vivait encore. 
La seule complication fut une diarrhée due sans doute à un 
léger degré d'intoxication parle sublimé.. 

M. BouiLLY. — On est aujourd'hui d*accord sur les indications 
respectives du Porro et de la césarienne. Le premier convient aux 
cas où on intervient après le début du travail sur un utérus déjà 
infecté ; la seconde aux opérations faites au moment de choix sur 
un utérus aseptique. Pour éviter la grossesse ultérieure, il suffit, ce 
qui est bien plus simple que la castration, de couper la trompe 
entre deux ligatures. 

Hystérectomie pour cancer. 

M. Marchand communique 15 hystérectomies vaginales totales 
pour cancer qu'il a pratiquées depuis 1889, avec 2 décès seulement. 
Ce n'est donc pas plus grave que les amputations du col. Mais la 
récidive est à peu près constante et rapide, et elle n^est pas moins 
pénible pour la malade que le cancer livré à lui-môme. D'où 
M. Marchand conclut que pour les petits cancers limités il faut 
n'adresser à l'amputation partielle, moins mutilante et quelquefois 
môme capable de permettre la grossesse. 

A. Broca. 



Société obstétricale et ginécologique de Paris. 
Séance du 18 février 1892. 

Présentations, — Guéniot. Deux femmes opérées et guéries par la 
césarienne. — 1) Femme à bassin ostéomalacique, opérée à terme. 
Actuellement, 3 mois après l'opération, la femme est guérie de l'af- 
fection ostéomalacique, sans avoir subi aucune mutilation spécia- 
lement dans ce but ; 2) femme opérée parce qu'il existait une afTec- 
tion carcinomateuse avancée du col de l'utérus. Enfants vivants 
dans les deux cas. 

Discussion, — Pajot tout en félicitant son collègue pour ses 
2 8uccè8> est certain cependant qu'ils seront l'origine de bon nombre 
de revers. Il a connaissance de plusieurs opérations césariennes^ 
terminées par la mort, et non encore publiées. D'une manière gêné- 



212 SOCIÉTÉS SAVANTES 

raie, il condamne surtout Topôration césarienne faite sur la demande 
de la femme, qui n'a aucune idée de la gravité de l'opération 
césarienne. 

Lucas-Championnièrk espère que M. Guéniot fera une commu- 
nication plus complète de ces deux faits, à l'occasion de laquelle 
on pourra discuter les procédés opératoires. D'autre part, il ne 
partage pas, en raison du nombre des faits heureux publiés, Thor- 
reur de Pajot pour la césarienne, horreur explicable seulement 
par le souvenir des résultats si malheureux de jadis. 

« 

DoLÉRis. Avortement provoqué rapide ou brusqué, par le coret- 

tage pour affection cardiaque grave. — Le fait concerne une jeune 
femme, atteinte depuis l'enfance d'une affection cardiaque, aor- 
tique, grave, et à laquelle, en raison de cette lésion, on avait con- 
seillé d'éviter soigneusement toute grossesse, sous peine des 
accidents les plus sérieux. Or, cette jeune femme étant deve- 
nue enceinte, l'aflection cardiaque, dès les premiers moments, prit 
une allure inquiétante : anhélation continuelle, hypertrophie ra- 
pide et déplacement marqué du cœur, syncopes à chaque vomisse- 
ment, insomnie, impossibilité absolue d'alimentation, etc., au bout 
de 2 mois, cachexie réelle. En présence de cet état inquiétant, 
Tauteur pensa qu'il y avait urgence absolue à interrompre la 
grossesse, et, à cause de Tanémie profonde, à adopter un mode 
d'intervention qui mit le plus possible à labri de toute hémor- 
rhagie. 

En conséquence, au lieu de provoquer Vavortement, il V effec- 
tua : dilatation progressive avec la laminaire et curettage de la 
matrice gravide. En moins de 36 heures, la grossesse était inter- 
rompue. Suites excellentes. 

Discussion, Guéniot, L. Cuampionnikre, Pajot, Dumontpal- 
LiEu citentun certain nombre d'observations qui tendraient à éta- 
blir que l'association des alfeotions cardiaques et de la grossesse 
ne comporte pas un pronostic aussi sombre qu'on l'admettait jadi». 
M. Guéniot cite^ en particulier, 3 observations de femmes qui, bien 
iju'atteintes de lésion organique du cœur, menèrent à terme plu- 
sieurs grossesses, sans que l'affection cardiaque ait été notable- 
ment aggravée par la gestation. Loviot fait remarquer que, si le 
procédé opératoire adopté par Dolêris est applicable à 2 mois do 
grossrsse, il paraît devoir beaucoup convenir pour les cas où le 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 213 

placenta est déjà assez développé, et devoir céder le pas aux pro- 
cédés usuels. L. Ohampîonniére, tout en constatant le plein succès 
obtenu, ne croit pas non plus que ce procédé ait un grand avan- 
tage sur ceux qui sont de pratique courante. Porak, dont on 
connaît la thèse sur Tinfluence réciproque des maladies du cœur 
et de la grossesse, a été conduit à penser, par Texamen attentif 
des faits,que toute l'importance pronostique des lésions valvulaires 
réside dans Tétat du myocarde. 

Labusquiére. Rapport snr une communication faite aa nom dn 
D** Bmcy (de Gien) : monstre monomphalien xlphopage ; expulsion 
spontanée. Considérations an point de vue anatomiqne, obstétrical et 
chimrgical. — L'observation est relative à cet exemple, intéres- 
sant à cause de sa grande rareté, de monstre double, appartenant 
û la famille des monomphaliens et à la variété des xiphopagcs, 
monstre qui fut présenté à la Société par M. Charpentier, dans 
la séance de novembre. Ce monstre, constitué par la réunion 
de deux jumeaux m^les, mort-nés, parfaitement à terme et 
régulièrement conformés, rappelant le cas si connu des frères 
Siamois, avait été expulsé par une femme primipare, sponta- 
nément, après un travail assez laborieux. Les deux corps se 
présentaient par le siège, et le premier médecin appelé avait 
constaté, à son arrivée, qu'un des enfants avait tout le bassin hors 
de la vulve, avec le dos en avant. Ayant soulevé ce premier enfant, 
il avait vu que le second enfant, dont le pied gauche, la fesse 
gaucheeties organes génitaux étaient déjà hors delà vulve, se trou- 
vait en position sacro-sacrée, conditions, d'après la majorité des 
auteurs, relativement favorables. Quelques heures après, l'accou- 
chement se terminait spontanément, au cours d'un voyage en voi- 
ture à la recherche d'un lieu d'asile d'assistance. Or, les deux 
enfants étaient à terme, et après huit jours de macération dans 
l'alcool, leurpoids total, cordon et placenta compris, s'élevait à 
5kîl.220 gr. Les deux jumeaux sont unis par la base de l'apo- 
physe xiphoïde, apophyse qui existe chez chacun d'eux, par une 
sorte de pont constitué par du tissu hépatique qui réunit les deux 
foies; de plus^ détail importantjes vaisseaux ne sont pas communs. 

M. le D"* Brucy s'est demandé comment une masse aussi volu- 
mineuse avait pu être expulsée spontanément sans lésion des or- 
ganes génitaux, comment surtout les deux têtes avaient pufran- 



214 SOCIÉTÉS SAVANTES 

chir les obstacles naturels ? Or, il donne, croyons-nous, la véri- 
table explication de ce fait, en établissant, ainsi qu'on Ta établi 
pour d'autres cas antérieurs, que les extrémités céphaliques ont 
dû franchir l'une après l'autre la filière pelvi-gônitale. « Ayant 
trouvé les deux fœtus entre les jambes de la femme, je remar- 
quai, écrit-il, que la tête du fœtus droit, c'est-à-dire celui situé 
auprès de la cuisse droite de la femme, était fléchie et occupait 
l'espace situé entre le menton et la partie supérieure du sternum 
du fœtus gauche. La face de celui-ci, le front et le nez surtout, 
étaient fortement aplaties. Le fœtus droit s'est donc dégagé le pre- 
mier, franchissant les obstacles en glissant sur le fœtus gauche... « 

Étudiant, à l'occasion de ce fait, la meilleure conduite à suivre, 
en semblable occasion, encouragé d'ailleurs par le résultat observé, 
M. le Dr Brucy formule la conclusion suivante, sur laquelle il 
désire avoir l'avis de la Société : « Je conclus en disant que chez 
une femme no7^7nalement constituée Vinto^ention n*a pas de 
raison d'être. » 

N'ayant aucune expérience personnelle de ces sortes de faits, j'ai 
interrogé les divers traités que j'avais sous la main, et j'ai constaté : 
que les auteurs s'accordent à conseiller l'expectation. que le plus 
souvent les forces naturelles sufllscnt à terminer l'accouchement, 
que cependant il n'en est pas toujours ainsi, qu'en certains cas. 
par conséquent, l'expectation a une limite, et qu'on doit s'en dé- 
partir résolument, dès que la santé ou la vie de la mère sont en 
danger. Quant au procédé d'intervention, les particularités pro- 
pres à chaque cas ne permettent pas d'en formuler un qui convienne 
à tous; le plus souvent il faudra pratiquer l'un des modes de 
mutilation du fœtus. Nous pensons donc qu'il y a lieu de modilier 
la formule du Dr Brucy de la faron suivante : c Chez une femme 
normalement constituée, l'intervention n'a pas de raison d'être, 
tant que la santé ou la vie de la mère ne sont pas en danger ». 

En raison de l'étendue relativement peu considérable des moyens 
d'union des deux fœtus et de l'indépendance des vaisseaux. M. le 
D' Brucy, tout en faisant des réserves sur les contre-indications 
fournies peut-être par l'Age, se demande si le chirurgien, fort de 
la sécurité fournie dans les laparotomies par l'observation rigou- 
reuse des précautions antiseptiques et par les progrès réalisés dans 
les méthodes d'hémostase, ne serait pas autorisé A tenter de libérer 
les attaches des deux fœtus et de leur asburer une vie indépen- 



THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 215 

dante. C'est là, croyons-nous^ une tentative fort séduisante. 
Etant donné, malgré quelques exemples aussi fameux que rares de 
longévité relative, l'avenir si incertain de ces monstres, il nous 
semble, quel que fût le résultat d'une semblable intervention, qu'il 
y aurait fort peu de médecins pour la condamner. 

Clopatofsky. Observation de placenta prsBvia, compliqné d'adhé- 
ence anonnale par dégénérescence calcaire. — Femme Ilpare, prise 
d'une bémorrhagie brusque à 7 mois de grossesse. Expulsion d'un 
enfant, qui vécut seulement 5 heures. Délivrance laborieuse. Le 
placenta était complet ainsi que les membranes qui étaient déchi- 
rées à 5 centim. de son bord. Entre ce bord et le centre du gâteau 
placentaire, il existait une plaque blanchâtre, plus blanche au 
centre, dure, pierreuse, résultat d'une dégénérescence calcaire, 
qui, d'après l'auteur, était le produit avancé de Tinflammation de 
Tendométrium. Nouvelle grossesse un an et demi après au cours 
de laquelle la femme fut soumise à un traitement bromo-ioduré. 
Cette grossesse se termina par un accouchement à terme et une 
délivrance normale^ terminaison heureuse attribuable, peut-être, 
au traitement institué. En terminant, Fauteur signale l'analogie 
qui existe entre cette dégénérescence calcaire et la production 
d'ostéophytes sous la voûte du crâne pendant la gestation. 

Discussion. — Dolérib pense qu'il s'agit non de dégénérescence 
mais de dyalise calcaire. La constitution doit jouer un rôle im- 
portant dans ces phénomènes, qui sont peut-être à rapprocher des 
dépôts uratiques chez les goutteux. R. L. 



REVUE ANALYTIQUE 



I. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 

Remarques sur le traitement des tumeurs utérines par l'électricité ; 
son effet sur les petites tumeurs. (Remarks on the treatment of 
utérine tumours by electricity : its efTect on small tumours). Thomas 
Keith. Brit. rned. Journ. Lond.,1891, p. 337. 

Nouvel article enthousiaste et plaidoyer chaleureux en faveur de 
la méthode d'Âpostoli. 



216 REVUE ANALYTIQUE 

L'auteur apporte sept observations de petites tumeurs fibreuses 
dont plusieurs donnaient lieu à de très graves accidents d*hémor- 
rbagie. Toutes les malades ont été guéries, et chez cinq d'entre 
elles non seulement les symptômes douloureux et les hémorrha- 
gies ont cessé, mais encore la tumeur a entièrement disparu. En 
présence de tels résultats, ajoutés à ceux qu'il a déjà vus, il peut 
encore y avoir place pour Thystérectomie, mais Textirpation des 
ovlires doit être bannie, ou à peu prés. 

L'auteur résume d'ailleurs ainsi ses conclusions : 

L'électricité ne doit pas être essayée dans les tumeurs fibro-cys- 
tiques ; 

Dans les cas d'hydrorrhée considérable, elle ne semble pas don- 
ner de guérisons radicales ; 

Les meilleurs résultats s'obtiennent dans les petites tumeurs 
hémorrhagiques ; 

Dans les tumeurs anciennes, volumineuses, le traitement est 
plus long ; 

Presque toujours ce traitement enlève la douleur; 

Presque toujours il amène une diminution de la tumeur, — par- 
fois rapidement; 

Presque toujours il arrête les hémorrhagies, — parfois rapi- 
dement ; 

Presque toujours les résultats sont permanents et la tumeur 
si elle ne diminue pas, cesse de s'accroître. La santé générale est 
très améliorée. 

Par presque toujours Th. Keith entend dire dix-neuf fois sur 
vingt. 

R. Faubr. 

Qnelqnes obsenrationB sur rélectrothéraphie en gynécologie; 
remarqaes sur le traitement de la dysménorrhée mécanique et des 
obstacleB à la conception par le cathétérisme. (Binige Beobachtun- 
gen liber die Elektrotherapie in der Gynakologie nebst Bemer- 
kung tiber die Behandlung der behindertcn Menstruation in con- 
nection mittels Sondirung), Nagel. Arch, f, Gj/n,, Bd XXXVIII, 
Hftl.p. 81. 

Les expériences et les recherches sur lesquelles reposent cet 
important travail ont été faites à la policlinique du professeur 
Gusserow, durant une année. C'est avant tout une étude de con- 



THÉRAPBUTIOUK GYNÉCOLOGIQUE 217 

trùle, d'appréciation de la valeur réelle du traitement électrique en 
gynécologie ; l'auteur est arrivé aux conclusions suivantes : 

1) Pelvi-périUmites : Il est, en beaucoup de cas, possible de répri- 
mer, au moyen du courant constant, des états inflammatoires chro- 
niques du petit bassin, à condition pourtant que leur début ne 
soit pas trop ancien. On peut également combattre une tuméfac- 
tion inflammatoire de Tovaire et de la trompe (en tant que phéno- 
mène concomitant d*une pelvi-péritonite),mai8^ lorsque le processus 
inflammatoire est ancien, lorsqu'il a produit des altérations anato- 
miquee des organes, c*est à peine si Ton peut espérer tirer quelque 
bénéfice du traitement électrique. Toutefois, il peut amener la 
résorption d'exsudats intra-péritonéanx^ quand ces exsudats sont 
petits et récents. Dans les cas de déviations u térines, le trsdte- 
ment doit être dirigé contre les phénomènes inflammatoires con- 
comitants ; aussi, les propositions émises au sujet de la pelvi-péri- 
tonite trouvent-elleS) ici, également leur place. Dans la plupart 
des cas de peivi-péritonite chronique, le courant constant procure 
une amélioration, bien que souvent passagère, des douleurs, et 
agit, par elle, favorablement sur Tétat général. 

2) Dysménorrhée mécanique. — Nftgel est d'avis qu'il ne faut 
employer, dans ces cas, le traitement électrique qu'avec circons- 
pection, par la raison qu'on ne peut empêcher l'action caustique 
du courant. Mieux vaut, en général, recourir au cathétérisme du 
col, dont les avantages ont été démontrés par les résultats très 
satisfaisants consignés sur un total de 25 observations. Dans quel- 
ques cas, la conception eut lieu peu après le traitement ; dans 
un seul le cathétérisme resta sans résultat, il s'agissait de douleurs 
dysménorrhéiques utérines. 

3) Myômes utérins, — Il ne faut pas voir dans le traitement élec- 
trique, dirigé contre les myômes utérins, plus qu'un traitement 
symptomatique. Le courant constant peut supprimer un phéno- 
mène, souvent concomitant, les douleurs, quand elles sont le fait 
d'une péritonite circonscrite. Pour obtenir ce résultat, il ne parait 
pas toujours nécessaire à l'auteur, d'appliquer l'électrode dans la 
cavité utérine. L'influence favorable exercée sur la péritonite 
chronique est souvent suivie d'une plus grande mobilité de la tu- 
meur et d'une diminution de la distension de la paroi abdominale. 

En beaucoup de cas, l'usage du courant constant permet de res- 
treindre l'hémorrhagie. Mais on n'est en droit d'espérer un résultat 



218 REVUE ANALYTIQUE 

» 

définitif que lorsqu'il est possible de traiter la muqueuse utérine 
sur toute son étendue. 

Sous l'influence de la suppression des douleurs, de la diminu- 
tion des hémorrhagies, aussi bien que sous celle de Faction exer- 
cée sur l'activité intestinale, Tétat général des malades s'améliore. 
Mais, Nâgel n^a jamais olset^vé une diminution de la tumeur, 
possible toutefois, jusqu'à un certain degré. 

Somme toute, l'auteur pense qu'on peut, en certains cas, retirer 
une action relativement curative du traitement électrique. Que, 
toutefois, les résultats qu'il fournit ne sont pas, pris dans Tensem- 
ble, supérieurs à ceux qu'on obtient à l'aide des autres méthodes 
thérapeutiques connues, surtout si l'on applique celles-ci avec la 
même persévérance que l'on met dans le premier. Vis-à vis de ces 
méthodes, le traitement électrique a en outre le désavantage d'être 
beaucoup plus compliqué, plus coûteux. Mais ces inconvénients 
seraient de médiocre importance, si les résultats obtenus étaient 
suffisamment durables ; la décision de ce point exige de nouvelles 
observations. 

R. Xj. 

I 

Contribution à l'étnde de l'action da courant galvanique snr les 
fibromes utérins. (Beitrag zur Wirkung des galvanischen Stromes 
auf die Fibromyome der Gebarmiitter), J. Backer. Cent, f. 
Ginàk., 1891, n» 28, p. 586. 

L'histoire des myômes utérins, soumis au traitement électrique, 
met principalement en relief ce fait que les tumeurs interstitielles 
se transforment assez fréquemment en tumeurs sous-muqueuses, 
qui, par la continuation du traitement, sont ensuite expulsées. Il 
serait intéressant de déterminer dans quel rapport de fréquence 
cette évolution heureuse s'accomplit suivant qu'on applique la 
méthode d'Apostoli ou les autres. Cette détermination est difficile. 
Mais, à juger d'après les cas publiés par certains auteurs (Delétang, 
La Torre) et, malgré l'opinion absolument opposée de Sccheyron, 
il semble que l'observation attentive des faits démontre une rela- 
tion étiologique réelle entre l'emploi du courant galvanique et ces 
modifications des fibromes utérins. Après avoir résumé plusieurs 
observations déjà publiées, l'auteur en relate une qui lui est per- 
sonnelle. 

Obs. — X..., 42 ans, réglée à 12 ans, menstruation toutes les 



THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 219 

» 

4 semaines, durant 3-4 jours, multipare. Depuis 2 années, règles 
plus abondantes durant 4-8 jours, et dans rintervalle des règles, 
hémorrhagies durant de 1 -2 jours. Augmentation du volume du 
ventre ; un peu plus tard hémorrhagies presque continuelles, et 
affaiblissement extrême; diagnostic :'&bro-myôme utérin, inters- 
titiel très vraisemblablement. Tumeur proéminant dans le vagin, 
et s'élevant 1 cent. 1/2 au-dessus du nombril. Traitement par le 
courant galvanique, avec une intensité de 50 -— 140 milliampères, 
suivant la tolérance que présenta la malade aux différentes pério- 
des du traitement. Sous Tinfluence de ce traitement, les hémor- 
rhagies cessèrent pour ainsi dire d'un coup, l'écoulement de sang 
ne se montra plus qu'aux époques menstruelles, et encore en petite 
abondance. L'état général se releva rapidement, et la malade n'ac- 
cusa plus ni écoulements, ni douleurs. Pourtant, au bout d'un mois 
survint un écoulement muqueux, qui peu à peu devint plus abon- 
dant, plus séreux et qui conserva ce caractère pendant le second 
mois. Au 3« mois, il était purulent. Simultanément, la tumeur di- 
minua de moilié et cette diminution coïncida avec l'expulsion ré- 
pétée de fragments de tissu, plus ou moins gros (jusqu'à la gros- 
seur d'une aveline). A la fin du 3^ mois, les phénomènes ayant 
cessé, l'état cachectique s'amenda rapidement et ût place à un état 
de bien-être général excellent et qui ne s'est pas démenti depuis 
4 mois. Examen des fragments : tissu compacte, fascicule, parais- 
sant provenir, d'après l'aspect microscopique, d'un tissu réticulé 
composé de faisceaux de tissu connectif et de faisceaux de cellules 
musculaires lisses. Les tractus connectifs sont larges, immédia- 
tement accolés les uns aux autres, et ne présentent entre eux que 
quelques très rares cellules ; les faisceaux de cellules musculaires 
lisses sont en assez grande quantité, et envahis sur bon nombre de 
points par des corpuscules calcaires. Les noyaux cellulaires ne pren- 
nent aucune coloration, ce qui semble indiquer qu'on se trouve en 
présence d'un tissu frappé de nécrose. Sur les coupes, provenant 
des couches superficielles, on constate des germes de la putréfac- 
tion et une infiltration de petites cellules. Ces éléments paraissent 
d*ailleurs manquer dans les autres régions. Diagnostic rétrospec- 
tif : fibrome pétrifié y avec nécrose consécutive, 

A quoi attribuer le processus de nécrose? Cohnheim admet que 
la nécrose d'une tumeur peut relever d'une des causes suivantes : 
1) obstacles à la circulation; 2) atteinte portée à l'activité fonction- 



220 REVUE ANALYTIQUE 

nelle des cellules ; 3) oscillations considérables de la température. 

Il est généralement admis que le courant constant exerce aussi 
une action thermique, fait qu'on s'explique aisément, puisqu'on 
sait qu'il détermine une décomposition chimique, laquelle s'ac- 
compagne nécessairement d'un développement de chaleur. Mais, 
ici, la dififérence thermique ne peut-être assez marquée pour sufûro 
à expliquer la nécrose observée. 

D'autre part, tous les auteurs qui ont étudié le mode d'action 
du courant électrique, Tont considéré comme double : action élec- 
trolytique et action polaire, phénomènes qui, au fond, sont de 
môme nature. C'est un fait bien connu que le courant, dirigé à 
travers des liquides, y développe un processus chimique de décom- 
position, et réduit les solutions à l'état de combinaisons en leurs 
éléments simples qui, une fols transportés au pôle, y exerconi 
l'action polaire (gai vano- caustique chimique). Certains autours 
(Bigelow, Ford) admettent aussi que le courant électrique, dans 
son trajet à travers la tumeur, coagule les éléments albuminoldes 
du tissu, décompose en leurs éléments simples les substances com- 
posées, et favorise ensuite la résorption de ces éléments. On pour- 
rait, sur cette opinion, classer la dégénérescence ou nécrose des 
myômes dans le second groupe de Cohnheim. Malheuseusement, 
il resterait trop de faits qui échapperaient à cette explication. Si 
le courant galvanique est vraiment capable de décomposer chimi- 
quement les albuminoldes des tissus dans 1/3 des cas, pourquoi 
n'agirait-il pas de la même façon dans les autres? D'ailleurs, les 
faits observés montrent quel rôle considérable joue le hasard dans 
l'action du courant galvanique. 

Presque tous les auteurs constatent un résultat favorable en ce 
qui concerne les symptômes. Mais, tandis que certains mention- 
nent que, dans presque tous les cas, la tumeur n'a pas été modifiée, 
d'autres signalent que dans la moitié, le tiers, ou même dans un 
moins grand nombre de cas, ils ont observé une diminution de 
volume, plusieurs enfin (Apostoli, etc.). que la tumeur devient 
souvent sous-muqueuse. 

Or, ces effets si différents, démontrent que l'action du courant 
galvanique est subordonnée à l'intervention de circonstances mul- 
tiples^ ce qui ne permet pas d'accepter, pour expliquer la nécrose, 
la pathogénie correspondante au 2^ groupe de Cohnheim. Reste 
celle qui correspond au 1«' (obstacle à la circulation), et qu'adopte 



THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 221 

Fauteur. U attribue Faction exercée sur les myômes par le courant 
galvanique à l'intluence polaire, thrombosique, du courant. 

R. L. 

Un cas de tumeur du petit bassin traitée par la galvano-poncture ; 
guôrison. (A ca.so bf pelvic tumour treated by galvano-puncture ; 
cured), par J. Inglis Parsons. Brilish med. /owrn. , 13 avril 1889, 
p. 824. 

Malade de 44 ans, mariée, portant entre la vessie et Tutérus une 
tumeur du volume d'une tête de fœtus, dépassant le pubis, refou- 
lant la paroi antérieure du vagin, mais libre de toute connexion 
avec Tutérus. Dans l'espace de deux mois et demi la malade fut 
soumise à 28 séances d'électro-puocture : deux aiguilles de pla- 
tine reliées au pôle positif étaient enfoncées dans la tumeur à 
travers la paroi antérieure du vagin ; une large électrode placée 
sur l'abdomen communiquait avec le pôle négatif. La durée de 
cbaque séance était de 20 ou 30 minutes et Tintensité du courant 
variait de 100 à 150 milliampères ; à la suite, pansement vaginal 
antiseptique. Un an après, la tumeur avait diminué des 2/3 et les 
signes fonctionnels avaient disparu. 

r/auteur insiste sur la nécessité d'isoler le corps de Taiguille et 
de ne laisser libre que l'extrémité qui sera enfoncée dans la tumeur ; 
la portion de muqueuse vaginale en contact avec l'aiguille ne sera 
pas détruite ; Tocclusion sera très rapide et les chances d'infection 
diminuées. 

P. N. 

Notes sur la clliiiqne d'Apostoli. (On Apoatoli's Clinic), par le 
D' Alin Hall. Am, Journ. of Obst,,lSiid, décembre, p. 1254. 

La méthode d'Apostoli ne parait pas avoir un grand succès 
auprès des Anglais et des Américains^ néanmoins Sugelmann, 
Martin, Lapthorn, Smith, Keith et Spencer Wells font d'honora- 
bles exceptions, sans doute parce qu'ils savent se servir de Télec- 
tricité, et observent tous les détails nécessaires au succès. 

• On ne peut douter qu'Apostoli obtient des efifets remarquables et 
« durables, grâce à l'attention qu'il donne aux détails de son anti- 
• sepsie rigoureuse, et au soin qu'il met ù, adapter la force du cou- 
« rant à la force de la malade et aux particularités du cas. Il semble 
« que l'électricité peut tout faire, on est enthousiasmé puis on 



222 REVUE ANALYTIQUE 

( arrive à conclure que ce n'est pas l'électricité seule qui fait ces 
« merveilles, c'est l'électricité appliquée par une intelligence 
« patiente et attentive. Les fibromes diminuent, et parfois dispa- 
« raissent; les exsudats pelvieivs se résorbent, mais cet agent ne 
« fait pas grand bien au prolapsus, aux vaisseaux et aux flexions. • 
L'auteur cite deux cas qui n'ont rien de caractéristique. La mé- 
thode étant connue en France, je ne crois pas devoir entrer dans 
les détails techniques. A. 0. 

Traitement de la blennorrhagie de la femme par les courants con- 
tinus. (Die Behandlung des friscbes Trippers beim Weibe mit 
dem constanten Strom), par L. Prochownick. Mûnch. med, 
Woch., 8 juiUet 1890, n« 27, 467. 

L'auteur a soumis quatre femmes aux courants continus (j. à 
120 milliampères, séances de 8 à 10 minutes) pour les traiter d'une 
blennorrhagie aiguë, principalement utérine et il a constaté 
d'excellents effets qu'explique bien l'action microbicide des cou- 
rants continus. A. Bkoca. 

Le massage en gynécologie. (Manual Treatment in Gynecology), 
par le Dr H. J. Boldt. A7n, J. ofObst,, juin 1889, p. 579. 

Boldt commence par citer les auteurs qui ont traiti^ cette ques- 
tion. Profanter et Schultze, Resch, Seiffert, Schauta, Van Preue-^ 
chen^ Theilhaber, Lindblorn, etc. 

Les indications sont : La péri- et la paramétrite chronique et 
subaiguê. Toute inflammation non aiguë de l'utérus. L'oophorite 
chronique et subaiguë. La salpingite catarrhale. 

Tous les déplacements utérins, avec ou sans adhérences. La 
rectocéle et la cystocéle. 

Les hémorrhagies utérines ne dépendant pas des néoplasmes ou 
de la grossesse. 

L'incontinence de Turine due à un relâchement du sphincter 
vésical. 

L'hématocéle. Le rein flottant. Le prolapsus du rectuuL 

Contre-indications : Tout processus inflammatoire, sauf ceux 
qui peuvent survenir pendant le traitement. 

La dilatation des trompes, sauf, d'après Brandt et Nissen, celle 
qui coïncide avec une assez grande largeur de l'orifice tubo- 
utérin. 



THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQOE 223 

Tout état faisant soupçonner la suppuration. 

A. Cordes. 

Arendt, traitement des maladies des femmes par le massage. (Die 
Behandlung der Frauenkrankenheiten nach Thure-Brandt).£er2. 
klin. Woch., 1890, n»» 1, 2, et 3. p. 11, 31 et 57 ; discussion, p. 36. 

Long mémoire destiné à l'exposé minutieux de la méthode 
qu'Arendt a été apprendre près de Ïhure-Brandt lui-môme. 

A. B. 

Da massage contre les rétroflexions fixes. (Zur Massage bel ûxirten 
Retroflexionen). S. Stocker. Cent, f, Gyn,, 1892, n» 2, p. 25. 

Les indications sont à peu prés les mêmes que celles posées par 
Schultze (1). L'auteur, d'ailleurs, combine aussi le massage avec 
l'emploi des pessaires. Un point spécial de sa pratique, c'est qu'il 
opère, systématiquement, le redressement de Tutérus rétro-dévié, à 
l'aide d'une longue pince (modèle de Frankenaûser), entourée 
d'ouate à son extrémité, celle-ci étant imbibée de glycérine phé- 
niquée à 5 0/0. Ce procédé a plusieurs avantages : le revêtement 
d'ouate prévient les lésions traumatiques de la muqueuse utérine^ 
la glycérine phéniquée désinfecte le canal cervical et tue les germes 
qui, éventuellement, se déposent sur l'instrument. Quant au mas- 
sage, il est pratiqué sur la sonde. 

R. L. 

De l'abaissement artificiel de l'atérus. (ArtlÛcial prolapse of the 
utérus, its dangers) par H. Coe. Med. liée, New- York, 9 août 1890, 
t. XXXVm, p. 141. 

Le gynécologiste a recours à l'abaissement artificiel de l'utérus 
dans deux cas : 

1« Pour permettre de faire un diagnostic ; 

29 Pour rendre le champ opératoire plus facilement accessible 
au cours d'une intervention chirurgicale. 

Cinq observations où ces manœuvres ont été suivies d'accidents 
inflammatoires, montrent qu'il ne faut pas en abuser, surtout 
lorsqu'il s'agit simplement de faire un diagnostic. 

II. M. 

Le traitement lecal des femmes non mariées. (Remarks of the 



(1) Ann, de gyn, et (VohH^ févriei' 1892, p. 110. 



• • ••• •• 



224 REVUE ANALYTIQUE 

local treatment of the unmaried), par Gehrung. H. D., de Si* 
Louis. Am. J. ofObst., 1889, p. 927. 

Le traitement doit être le môme *que chez la femme mariée, les 
maladies des filles étant, à peu de chose prés, les mômes que celles 
de la femme mariée. 

L'auteur a remarqué que la malade et son entourage sont recon- 
naissants au médecin qui propose l'examen et le traitement 
locaux. (Gehrung étant connu comme spécialiste, on ne lui amène 
sans doute que les ûlles décidées à subir l'examen.) 

Le spéculum est d'un petit volume. Son embouchure^ lorsqu'il 
est ouvert, a 7 centim. de circonférence. Gehrung applique les pes- 
saires, lorsque cela est nécessaire, et leur introduction n'est pas 
fort difficile. A. C. 

Résultats obtenus dernièrement par rélectricité en gynécologie. 

(My récent expérience with electricity in Gynecology), par P. F. 
MuNDK, de New-York. Am. /. of Obst,y 1890, juin, p. fiGl. 

L'auteur emploie l'électrisation depuis 15 ans au moins, et s^en 
sert de plus en plus ; il a déjà publié, en 1885 sur ce sujet, dans 
VAîner. Joutm. of ObsL, t. XVIII, p. 1263, un mémoire très connu. 
 cette époque, il n'avait pas vu la clinique d'Apostoli, qu^il a 
visitée en 1886. 

Dans le même journal (t. XIX, p. 1^20), Munde a raconté cette 
visite. Tout en considérant Àpostoli comme parfaitement sincère, 
il le regardait comme fort enthousiaste. 

Pour Munde, la faradisation est utile : dans les cas d'utérus et 
d'ovaires incomplètement développés, l'aménorrhée, la subinvo- 
lution utérine et la ménorrhagie, et dans les fibromes sous-mu- 
queux de l'utérus. 

La galvanisation réussit dans : l'hyperplasie utérine, l'oophorite 
chronique et la pachysalpingite, la pelvi-cellulite et la péritonite 
pelvienne, la névralgie pelvienne locale et réflexe, la dysménorrhée 
névralgique par obstruction, et les fibromes utérins. 

L'auteur cite 8 cas. 

Le cas I est un fibrome interstitiel, dans lequel l'aiguille galva- 
nique a nécrosé les tissus; Munde fut obligé de faire un nettoyage 
avec la curette. Un an après la tumeur avait disparu. 

Cas II. Ménorrhagie ; insuccès de tous les traitements, succès 
de la galvano-ponction. 



THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 225 

Ca« III. Myôme. Ponction galvanique. Au bout de 8 mois la 
tumeur avait disparu. La malade n'est restée que 2 mois à Thô- 
pital. 

Cas IV. Fibrome. 250 millîampères ; traitement suspendu. Malgré 
cette interruption la tumeur avait disparu 8 mois plus tard. 

Cas V. Périoophorite; grossesse, a vortement provoqué. Galvano- 
ponction, 250 milliampères. Le traitement, fatiguant la malade, 
dut être interrompu et n'eut aucun effet utile sur la maladie. 

Cas VI. Effet nul après 2 mois de traitement. 

Cas VIL Fibrome pédicule. Galvano-ponction vaginale, 250 mil- 
liampères. Pas de diminution de volume de la tumeur. 

Cas VIII. Tumeur pelvienne molle, ménorrhagie. Ce symptôme 
a été amendé par le traitement, la tumeur n'a pas diminué. 

L'auteur fait quand il le peut, les ponctions par le vagin, préa- 
lablement arrosé de sublimé à 1/5000. A. C. 

Limites de la thérapeuUqne intra-utérine. (What are the rational 
Limitations of intra-uterine therapeutica), par Andrew F. Currier, 
in ihe NetC'York med. and Surg, Journal^ 15 février 1890, t. LI 
p. 177. * 

Les affections utérines peuvent être rangées sous quatre groupes 
relativement à la thérapeutique à leur opposer : affections justi- 
ciables d'applications locales ou de courants électriques; affections 
justiciables de la curette ; affections justiciables d'opérations plas- 
tiques ; affections justiciables d'une extirpation étendue. 

P.N. 

Un cas de mort, causée par rintrodaction d'un dUatateur utérin, 
avec remarques sur l'emploi de cet instrument. (A death caused by 
a utérine dilator, with some remarks as to the proper method of 
using the dUator), par H. A. Kelly, de Baltimore. Am, J. of 
Obêù,, janvier 1891, p. 42. 

Un confrère emprunta à Kelly deux dilatateurs utérins, puis 
quelques jours après, l'appela pour voir la malade qu'il avait 
opérée. Kelly enleva du col un fragment d'épongé puante ; au-des- 
sus de l'orifice externe, il trouva une perforation de la paroi uté- 
rine postérieure longue de 2 centimètres, qui conduisait dans le 
péntome, et faite par Imstniment. 

L'utéru8 était antéfléchi. Le mnfri^n^ ^^ ^^^ i-^ i i ^ 

• ^^ coinrere ne consentit il la hipuro- 

ÂKx. dS anr. — tol« xxzm. 



226 REVUE ANALYTIQUE 

tomie que cinq jours plus tard. A ce moment, Kelly trouva dans 
l'abdomen un litre de sérum sanguinolent fétide, contenant des 
flocons de l3rmphe. L'opérée succomba au bout de 4 heures. 

Kelly conclut qu'il faut rejeter les dilatateurs dont l'extrémité 
est aiguë, et ne se servir que, de ceux qui ont un ressort destiné à 
rapprocher les branches, lorsque Topérateur cesse la pression sur 
les manches. Il faut, dit-il, dilater successivement dans diverses 
directions, en déplaçant chaque fois l'Instrument de quelques 
degrés d'arc. A. Cordes. 

Des applicaiions du dermatol dans la pratique gynècologiqae. (Die 

Verwendbarkeit des Dermatols in der GynAkologischen Praxis), 
R. AscH. Cent. /*. Gyn., 1892, n» 1, p. 6. 

Le dermatol est un médicament sui generis, doué de propriétés 
tout à fait spéciales, différentes de celles de l'iodoforme. Sa place 
n'est pas celle de l'iodoforme, mais à côté, et son champ d'appli- 
cation est étendu. Il ne parait pas posséder un pouvoir antisepti- 
que considérable, mais, à cause de ses propriétés siccatives remar- 
quables, il peut indirectement favoriser la guérison aseptique des 
plaies. Car, il empêche le développement des germes arrivés acci- 
dentellement sur les parties lésées, en soustrayant ou modlQant les 
milieux, les éléments favorables à ce développement. Il accélère 
en outre la guérison des plaies au-dessous de l'eschare sèche. D'au- 
tre part, il irrite au minimum les régions avoisinantes, et mèm^", 
guérit rapidement les eczémas produits par d'autres substances 
médicamenteuses (sublimé, iodoforme). Il est, de plus, dépourvu 
de toute action toxique, peut subir, sans altération aucune, les 
procédés de stérilisation, et n'a pas, comme l'iodoforme, une odeur 
fâcheuse. U convient admirablement pour maintenir l'asepticité de 
certaines plaies, dans des cas où ce but serait difûcilement réalisa- 
ble par les pansements ordinaires (déchirures périnéales récentes, 
suturées, etc.). Contrairement àGlaeser qui pense que l'emploi du 
dermatol dans la laparotomie permet d'enlever plus tôt les sutures 
de la plaie abdominale, l'auteur estime qu'il permet de les laisser 
plus longtemps, par la raison qu'on a moins à craindre une infec- 
tion secondaire par des fils absolument socs. Asch a obtenu de 
bons résultats du tamponnement du vagin avec de la gaze au 
dermatol dans les cas de catarrhes du va^nn. Il a vu également, 
sous le pansement au dermatol, un ulcère «jui intéressait la por- 



THÉRAPEUTIQUE GTNÉGOLOGIQUE 227 

9 

tion vaginale et les culs-de-sac vaginaux cicatriser rapidement. 
L'intertrigo cède parfois avec une rapidité surprenante aux appli- 
cations de poudre de dermatol, après une seule ou deux applica- 
tions en certains cas. R. L. 

La dermatol (1) ne remplace pas riodcforme. (Dermatol, kein 
Jîrsatz fur lodoform), E. Glaeser, Cent, [f. Gyn., 1891, n^ 40, 
p. 801. 

Le dermatol ne peut être substitué complètement à Tiodo forme, 
loin de là ! L'observation démontre que l'iodoforme est bien supé- 
pour le pansement des plaies putrides, en voie de suppuration, 
tandis que le dermatol est indiqué dans les cas de plaies asepti- 
ques, propres, par instruments tranchants et en processus de gra- 
nulation. L'action des deux substances est tout à fait différente. 
L'iodoforme active plutôt la sécrétion, le dermatol la supprime. 
Il importe donc de bien déterminer d'avance le but à. attein • 
dre, si Ton veut faire un emploi judicieux de ces deux substances. 

R. L. 

De Thydrastinine (2) contre les hémorrhagies utérines. (Hydrasti- 
nin bei Gebarmutterblutungen). A. Czkmpin. Cent. f. Gyn.y 1891, 
n« 45, p. 905. 

L'auteur a, dans l'espace de 9 mois, employé cette substance 
dans 53 cas. 5 de ces cas ne peuvent servir à juger le médicament. 
Des 47 autres, 12 se rapportaient à de Vendométrite secondaire ; 
c'est-à-dire à une hémorrhagie utérine sous la dépendance d'une 
phlegmasie plus ou moins aiguë des annexes de l'utérus. 5 fois, 
le résultat observé fut très bon, c'est-à-dire que les hémorrha- 
gies, jusque-là abondantes, cessèrent sous l'influence du médica- 
ment, au bout de 24-36 heures. 3 fois, résultat assez bon seule' 
ment, c'est-à-dire que Thémorrhagie diminua un moment sous 
rinfluence du médicament, mais se reproduisit, quoique en petite 
abondance, ou bien, qu'elle ne cessa que peu à pou, seulement après 
4-5 jours. 2 fois, l'action fui très bonne contre une première hé- 



(1) Cette substance qui, au point de vue chimique, est un gallate de 
bismuth, a été préconisée par Heinz (de Brefilau). 

(2) Obtenue par oxydation de l'hydrastine, prinei{>e actif de Vhydnutis 
eanad^jiff. 



2*28 REVUE ANALYTIQUE 

morrhagie survenue dans l'évolution ultérieure de la maladie. 
2 fois, résultat négatif. 

20 fois, il s'agissait à'endométrite chronique, allant jusqu'à 
Tendométrite hémorrhagique. 13 fois, résultat très bon ; 6 fois, 
assez bon ; 1 fois, complètement négatif. Dans 4 cas, il s'agissait 
de myômes, et, là, le résultat fut complètement négatif. 11 fois 
Fauteur eut affaire à des états congestifs de l'utérus ; il s'agissait 
2 fois d'une première menstruation post-partum excessive, résultat 
très bon. 2 fois on eut affaire à une première menstruation excès- 
sive après avortement, le résultat fut mauvais. Par contre, Ter- 
gotine fut employée avec succès. Dans 7 cas, il s'agissait d'états 
congestifs divers : hémorrhagies chez des vierges, hémorrhagies 
après une longue aménorrhée à la suite de maladies consomp- 
tives, etc. 3 fois résultat très bon, 2 fois complètement négatif. Au 
total, sur 47 malades, 26 résultats très bons» 9 médiocres, 11 négatifs. 

Conclusions, — En aucun cas, on n'a constaté un effet fâcheux 
de l'usage du médicament. Il agit — d'après les recherches de 
Falli — par ses propriétés vaso-constrictives, et, particulière- 
ment, sur les petits vaisseaux de la muqueuse. Aussi, Thydrasti- 
nine ne peut-elle entrer en concurrence, dans tous les cas, avec 
l'ergot ou l'ergoti ne. Elle doit être rejetée quand il y a indication à 
agir sur la musculature, de l'utérus, par conséquent, dans les cas 
de subinvolution puerpérale ou dans ceux d'hémorrhagies utérines 
par atonie de l'utérus après l'accouchement ou l'avortement Par 
contre, elle convient très bien dans les états congestifs de la mu- 
queuse utérine, compliqués de méno et métrorrhagie, liés soit à 
des troubles fonctionnels des ovaires (ménopause, hémorrhagies 
chez des vierges), soit à des processus pathologiques des annexes. 
Également, dans les cas d'affections catarrhales chroniques de la 
muqueuse utérine, quand il y a tendance marquée à des mens- 
truations prof uses ou à des hémorrhagies atypiques. 

R. L. 

De l'hydrastinine oontrs les hémorrhagies ntérines. (Hydrastinin 
bei Gebarmutterblutungen), E. Falk. Cent. f. Gyn., 1891, n» 49, 
p. 985. — Les conclusions de l'auteur concernant les indications 
et les effets respectifs de l'hydrastinine et de l'ergot ou de Tergo- 
tine, concordent avec celles de Czempin. 

R. L. 



TRAUMATISME ET GROSSESSE 229 

De remploi du tannin iodof orme contre les exsudats liquides et du 
tannin boiiqnd contre les hémorrhagies. (Ueber die Anwendung der 
lodoformtanninB bel ilûsdigen Exsudation und . Bortannins bei 
Blutungen). G. K, Ter-Grjgoiua.ntz. Cent, f, Gyn., 1891, n« 46, 
p. 921. 

Dans un cas d'exsudat périmétrique, durant, malgré les traite** 
ments employés, depuis 6 ans, l'u^^age du tannin iodoformé sous 
forme de sac, amena en 2 mois la disparition de cet exsudât. Un 
an après, Texamen n'en laissa constater aucune trace. Dans un 
autre cas, où Texsudat périmétrique liquide, avait persisté, malgré^ 
tout, dans le cul-de-sac de Douglas, on obtint également la résor- 
ption après 2 mois du même traitement. Les exsudats péri-ovariques 
sont également résorbés rapidement. Les tuméfactions de lovaire, 
jusqu'à 2 et 3 fois le volume deTorgane, qui sont à Toccasion de la 
menstruation le point de départ de douleurs, diminuent aussi par 
l'emploi dô ces sacsd'iodoforme. La menstruation s'effectue ensuite 
sans déterminer de souffrances. L'auteur emploie aussi ces sachets 
médicamenteux contre les exsudats récents, sans recourir simul- 
tanément aux injections chaudes. Dans 2 cas de phlébites utérines, 
un de ces sachets fut appliqué dans les 2 culs-de-sac vaginaux. 
Les deux malades guérirent ; Tune, chez laquelle l'affection était 
très intense, au bout de 25 jours, l'autre au bout de 15. Le tannin 
iodoformé n'a aucune efficacité contre les salpingites anciennes. 

Dans les cas d'hémorrhagiea, l'auteur a appliqué des sachets de 
tannin buriqué sur la portion vaginale, et 11 en a obtenu des 
résultats excellents alors que d'autres moyens avaient échoué. 

/ H. L. 

IL — TRAUMATISME ET GROSSESSE 

Cancer dn ool, grossesse de trois à quatre mois ; insertion viciense, 
bystérectomie vaginale ; guérison. (A case of cancer of the car vix uteri, 
with coexisting pregnancy of three and an half to four months ; 
placenta praevia, vaginal hysterectomy ; recovery), par Mary A. 
Smith, de Boston. Am. J. of Obst., 1890, septembre, p. 941. 

Malade de 39 ans, ayant 3 enfants, le dernier dgé de 18 mois. 
Dès octobre 1889, elle s'aperçoit que ses règles sont fort abondan- 
tes, qu'elle perd dans l'intervalle, puis que l'écoulement est pres- 
que incessant. 



230 REVUE ANALYTIQUE 

Le diap^nostlc de la grossesse ne fut pas posé positivement avant 
Topération. 
Précautions antiseptiques. Opération le 6 février 1890, 
La température n'a jamais dépassé «S8%9. L*auteur remarque, 
que si Ton avait attendu quelques semaines rhystérectomie vagi • 
naîe n'aurait plus été possible^ A. C. 

Plaie par arme à feu d'un ntAras gravide ; laparoHmie. Chièrison. 

(Gunshot wound of the pregnant utérus ; opération. Recovery). 
Ghaulks Bradley. North American practitioner. Chicago, dé- 
cembre 181K), t. II, p. 568. 

Une jeune femme de 20 ans, enceinte de 6 mois, se tire un coup 
de revolver à 4 pouces à droite de Tombilic. Choc modéré. Moins 
do 1^ heures après Taccident, laparotomie médiane. L'abdomen 
contient du sang et des débris de vêtements. On trouve une per- 
foration unique siégeant sur le fond de Tutérus en avant de Tin- 
sertiôu de la corne droite. Pas de trou de sortie ; pas de blessure 
de rintestin. La plaie utérine est fermée par 3 points de Lembert : 
drainage du péritoine. Le lendemain, expulsion d*un fœtus de 
G. mois traversé de part en part. 

La balle n'a pas été retrouvée; la mère a guéri. P. N*. 

Trois opérations césariennes, parD. O. Ott. Vralch, 1891, n<* 8, 
p. 221, et n» 9. p. 245. 

Dans le premier cas Topération césarienne est pratiquée pour 
un iibro-myôme énorme occupant presque tout le petit bassin et 
empécliaut la sortie de Tenfant. Castration, le fibro-myôme étant 
inopérable. Le tamponnement de Futérus par l'iodoforme n'a paa 
prévenu l'hémorrhagie consécutive ; l'auteur conseille, dans des 
cas analogues, de faire la ligature en bloc de toutes les parties de 
Tutérus dont les vaisseaux donnent; 7 mois après l'opération, \^ 
Iibro-myôme n'a que peu diminué le volume. Dans le 2« cas, il 
sugit d'un bassin rachitî<{ue très rétréci. Les suites opératoires 
furent normales. L'enfant à terme se développe bien. Chez la 
dernière femnip, avec un bassin atropliique justo-minor, l'opéra- 
tion de Porro fut exécutée pendant Téclampsie. Mort CO heures 
après d'urémi«\ A l'autopsie on constate une néphrite paren* 
eliymateuse aiguë. L*enfant est bien portant. 

Cancer de 1 atéms ches une femme enceinte. (Cancer of the cervix 



rnAUMATISME ET GROSSESSE 231 

uterî wîth coexisting pregnancy ; vaginal hysterectomy; recovei7), 
par Taylor. Médical Record, 28 février 1891, p. 259. 

Madame L. O'y, 41 ans, réglée à 14 ans» mariée à 24 ans, a eu 
six enfants et deux fausses couches. Elle est un peu p&le et a 
quelques douleurs dans le bassin, mais l'état général parait bon. 
On trouve l'utérus volumineux : le fond se fait sentir au-dessus 
du pubis; le col est extrêmement dur et la palpation bimanuelle 
montre que Tutérus en entier forme un tout inflexible. Au spécu- 
lum on voit que le col est allongé, présente des nodosités et une 
coloration rouge vif; Tensemble a les caractères d'une tumeur 
maligne. La femme ne se considérait pas comme étant enceinte; 
aucune modification du côté des seins, le volume de l'utérus peut 
(Hre dû à la tumeur ; les règles font défaut. On lui explique qu'il 
est possible qu'elle soit enceinte^ mais que dans ce cas la marche 
naturelle de la grossesse entraînera la mort. 

Le 4 juin 1890, on pratique Thystérectomie. En isolant l'utérus 
en avant, on lit une déchirure de la paroi vésicale. Par l'incision 
faite en arrière du col, on introduisit une éponge pour maintenir 
les intestins dans la^ cavité abdominale. Le ligament large était 
très élevé et le doigt ne put reteni/ son bord supérieur; mais le 
doigt fut introduit à travers le ligament large du côté gauche et 
fwec des ciseaux on Ut une ouverture en avant à travers le péri- 
toine au niveau de la pointe du doigt servant de guide et on com- 
pléta la séparation do l'utérus et de la vessie. On lia alors le liga- 
ment large. On libéra le côté droit de Tutérus comme on l'avait 
fait pour le côté gauche. L'utérus put alors être enlevé ainsi que 
l'ovaire et la trompe du côté gauche, tandis que les annexes du 
côté droit avaient été laissées en place et liées en même temps 
que le ligament large du même côté. Il y eut une hémorrhagie 
assez intense qu'on arrêta du reste par des pinces qu'on laissa 
ensuite en place. 

L'opération dura une heure un quart. La malade supporta 
assez bien l'opération. Pendant 20 heures les urines furent san- 
glantes. La dernière pince fut enlevée 60 heures après l'opération. 
La malade put quitter l'hôpital au bout de 20 jours. Elle se porte 
très bien actuellement. 

L'examen de la pièce enlevée montra bien que, comme on l'avait 
pensée il s'agissait d'un carcinome de l'utérus. L'utérus contenait 
en outre un fœtus d'environ 2 mois. 



232 REVUE ANALYTIQUE 

De la conduite à tenir dans la grossesse et racconchement com- 
pliqués de flbro-myômes du petit bassin. V. V. Soutouguine. 
Vratch, n« 1, 1891. 

L'auteur est partisan de la plus large application de la myômo- 
tomie vaginale, rénucléation des tumeurs libromyomateuses étant 
plus souvent praticable qu*on ne le croit généralement. 

Dans le cours de la grossesse on n'interviendra qu'en cas d'in* 
dications urgentes ; mieux vaut éloigner la tumeur au terme de la 
grossesse et cela avant d'avoir essayé le forceps ou la version. 

Obs. — Fibro-myôme du col dé l'utérus, avortement spontané, 
énucléation de la tumeur, guérison. M. W. 

Cancer du col utérin. Grossesse concomitante. Hystérectomie T«gi- 
nale. Guérison. (Cancer of the cervix uteri with coexisting pre- 
gnancy; vaginal hysterectomy ; recovery), par Wallace Tatlob, 
Med. Record, N.-Y, 28 février 1891, p. 259. 

Femme de 42 ans, n'ayant pas eu ses régies depuis deux mois. 
Le col avait tous les caractères de Tépithélioma, le corps aug- 
megté de volume, était dur comme du bois< L'hystérectomie fut 
faite sans autre incident qu'une hémorrhagie au niveau du liga- 
ment large gauche mal lié. Guérison sans incidents. 

Cette pratique, au début d'une grossesse, semble actuellement 
la plus rationnelle. Attendre le terme expose â l'avortement ou 
tout au moins à l'opération césarienne avec mort certaine de la 
mère, au bout d'un court délai, même dans l'hypothèse la plus 
favorable. H. H. 



Cancer de l'utèms compliqué de grossesse de 3 mois et demi A 
4 mois. Hystérectomie vaginale. Guérison. (A case 6t cancer of the 
cervix uteri with coexisting pregnancy of three and one half to four 
months; placenta prœvia; vaginal hysterectomy; recovery), par 
Mary Axmiha Smith. Ame?'. J, of obstetr., N.-Y., septembre 
1890, p. 941. 

A propos de son observation personnelle, l'auteur réunit 11 cas 
d'hystérectomie vaginale pour cancer compliqué de grossesse: 
Spencer Wells, Galabin, Berthod (rhyatérectomie fut faite 24 jours 
après l'accouchement prématuré à 6 mois), Greig, Smith, Korn, 
Theim-Cottlus, L. Landau, Hofmeier, Brennecke, Kaltenbach. 



TRAUMATISME ET GROSSESSE 233 

Dans too6 les cas Thystérectomie fut suivie de guérison, aussi 
peut-on se dire aujourd'hui pleinement autorisé à rejeter les opé* 
rations palliatives^ telles que l'excision du col qui expose à Tavor- 
tement et à tous les dangers de Tinfection de surfaces récemment 
avivées. H. H. 

Kyste de Tovaire et grossesse. (An ovarian cyst, complicating 
pregnancy; obstructing labor and becoming gangrenons in the 
puerpéral state). Barton Cooke Hirst. Médical News Philadel- 
phia, 12 juillet 1890, t. LVII, p. 37. 

Femme porteur depuis plusieurs années d'une tumeur abdomi- 
nale : à un certain moment apparaissent tous les signes rationnels 

d'une grossesse qui ne s'affirme qu'au 7« mois. 
A 8 mois 1/2 Tauteur pratique à travers la paroi vaginale une 

ponction qui donne issue à un liquida foncé et grumeleux, et qui 

permet de faire la version. 

Mais des phénomènes d^infection surviennent et nécessitent une 

laparotomie d'urgence. On trouva un gros kyste à parois noirâtres, 

adhérant à l'utérus et plein d'un pus fétide. L'ablation étant im- 

possible, la poche fut suturée â. la paroi et la malade guérit. 

P. N. 

Des corps fibreux compliqués de grossesse. S. Pozzi. Gazette mé- 
dicale de Paris, 24 mai 18î)0, t. VIT, p. 241. 

La grossesse donne souvent une impulsion très vive au déve- 
loppement des fibromes et cette hypertrophie peut déterminer des 
accidents qui réclament une intervention. Les corps fibreux sous- 
péritonéaux du fond de l'utérus, pédicules ou sessiles, gênent rare- 
ment la parturition et on peut souvent se dispenser d'intervenir. 
Dans quelques cas cependant on pourra tenter une opération par- 
tielle (mycMnotomie) compatible avec la continuation delà grossesse 
si le fibrome est pédicule ou si, étant sessile, il siège franchement 
sur le milieu du fond de la matrice. Dans les corps fibreux inters- 
titiels à évolution abdominale Tavortement provoqué est une grande 
ressource ; mais si des raisons particulières militent en faveur d'une 
intervention précoco on aura le choix, suivant les cas, entre l'ampu- 
tation supra-vaginale et l'opération césarienne toujours plus grave. 
L'ablation des polypes et des corps fibreux du col peut se faire sans 
gêner en rien la marche de la grossesse. P. N. 



234 REVUE ANALYTIQUE 

Grossesse et néoplasmes. (SchwangerschAft und Neubildun^), 
GoRDEs. Zeit. f. Geb. w. G., 1890, Bd XX, Hft 1, p. 100. 

Le but do co travail est de rechercher la meilleure conduite & 
suivre dans les cas de néoplasmes qui se compliquent de grossesse. 
Les matériaux qui lui servent de base ont été réunis dans Ift 
clinique d'A. Martin. Tout d'abord, Tauteur met en relief la rareté 
de cette association, néoplasmes et grossesse, à Taide des chilTres 
suivants : sur un total de 330 laparotomies, pratiquées dans le ser* 
vice de Martin, depuis le milieu de Tannée 1887 jusqu'A la fin 
de 1889, — y compris les grossesses extra-utérines traitées par Tin- 
cision abdominale — 13 seulement se rapportent à cette association, 
soit une proportion de 4 p. 0/0. 

lo Tumeurs des organes pelviens, — Des tumeurs ovariques et 
tubaires^ îJO p. 0/0 étaient situées à gauche, pas tout à fait 25 p. 0/0 
il droite, et les autres étaient bilatérales. L'ablation de ces tumeurs 
est indiquée, quand certaines complications, par exemple des 
adhérences ' étendues avec la matrice, n'y mettent pas obstacle. 
La grossesse n*est pas de ce fait troublée dans sa marche, et, point 
essentiel, l'utérus est garé contre les complications qui auraient 
pu naître de la présence de la tumeur ; réduction doTespace néces- 
saire il son «iéveloppement physiologique, troubles de nutrition 
résultant d*une torsion du pédicule. Dejnôme,Fehling est partisan 
de Tovariolomie pendant la grossesse ; pendant le travail, il con- 
seille de tenter la reposition de la tumeur ou de faire la ponction, 
la parturiente ayant été préalablement endormie. 

2^ Tumeurs appartenant à la matrice. Myômes. — Cette asso- 
dation de myômes et de grossesse fut observée 9 fois, chiffre rela- 
tivement élevé, étant donnée la rareté de la conception dans le cas 
d'utérus myômateux. Ce sont surtout les my(Sme8 sous-muqueux, 
et 1^8 gros myômes interstitiels qui entraînent la stérilité, et lors- 
qu'ils ne Tout pas empêchée, ils provo<iuent très souvent l'avorte- 
ment. Aussi, la crainte d'interrompre la grossesse ne doit-elle inlluer 
d'aucune façon sur le choix du mode d'intervention. La grossesse 
est moins exceptionnelle dans les cas de my(^mea sous-séreux. 

En ce qui concerne la conduite à tenir, on pourrait songer A 
l'accouchement prématuré. Mais il comporto des dangers souvent 
considérables : hémorrhagies, surtout quand l'insertion placen- 
taire correspond au siège de la tumeur (défaut de contraction du 
tissu utérin correspondant), jproftf.v,vM* j)/^rrjit'/v/«.c. Aussi, est-il 



TRAUMATISME ET GROSSESSE 235 

préférable de recourir à des procédés moins simples, mais moins 
inoertains, aux procédés chirurgicaux. 

Mais en principe, Veœtirpation chirurgicale des myômes n*est 
indiquée que lorsqu'ils menacent de troubler le développement 
de V utérus ou la marche de la grossesse. 

L'expulsion d'un enfant à te)*me n'est pas empêchée par des 
myômes de petit volume, quand ils siègent au-dessus de Van- 
neau de contraction. En conséquence^ ce n*est qu'au cas d'in- 
dications spéciales, qu'il y a lieu de procéder à Vextirpation 
de ces petites tumeurs. 

Les myômes sous-séreux deviennent, grâce à la laparotomie, 
parfaitement accessibles au chinirgien. Et l'on est en droit d'es- 
pérer que l'opération ne sera pas suivie d'avortement, surtout si 
les tumeurs sont franchement pédiculées. L'avorteraent est beau- 
coup plus à plaindre quand il s'agit de myômes à insertion large, 
e*enfonçant entre les éléments musculaires de la matrice, et il peut 
se compliquer des dangers graves signalés plus haut : hémorrha- 
gies, phénomènes de putréfaction in utero avec leurs conséquences. 
Il importe donc, dans les cas de myômes sous-séreux, de résoudre 
cette question : faut-il intervenir, faut-il attendre ? Quand les 
tumeurs sont pédiculées, Tintervention est indiquée. Dans le cas 
contraire, on doit attendre aussi longtemps que des phénomènes 
de compression deTuténis, des annexes, des vaisseaux ne viennent 
pas forcer la main, à cause des chances d'avortement^ avec les 
dangers graves qu'il comporte dans ces conditions spéciales. 
S'agit-il de myômes sous-muqueux ou interstitiels, ceux qui 
entraînent le plus souvent l'avortement, les plus rares heureuse- 
ment, il ne reste qu'à pratiquer l'extirpation simultanée de l'uté- 
rus et de la tumeur. Mais, il est bien entendu, qu'ici encore on 
n'opère que si les douleurs sont telles qu'il est impossible d'atten- 
dre plus longtemps, qu'il n'y a plus d'espoir de compter sur les 
bénéfices d'une opération césarienne ultérieure. Au cas de douleurs 
modérées, on peut attendre, mais il faut surveiller très attentive- 
ment l'évolution de la grossesse, pour ne pas risquer de laisser 
passer le moment « le plus propice » pour une opération césa- 
rienne. Si l'on en arrive à cette opération, on ne fera l'opéra- 
tion césarienne classique que s'il est possi])le d'erilever la tumeur 
en totalité. Cette condition étant irréalisable ou bien si de nouvelles 
grossesses devaient entraîner de grands risques (au cas, par 
exemple, d'ostéomalacie), on pratiquerait soit l'opération de Porro, 



236 REVUE ANALYTIQUE 

8oit Textirpation vaginale de Tutérus, suivant la technique de 
Martin. 

. 3^ Tumeurs soi-disant malignes de V utérus » Carcinomes, — 
Avant tout, il 8*agit de carcinomes du col. Dans queLfues cas, plus 
compliqués, on se trouve en présence de cancers des ovaires ou 
des viscères abdominaux propagés A l'utérus. D*une manière 
générale, en présence de semblables tumeurs, si l'on reconnaît 
qull est possible d'enlever les tissus carcinomateux après ouver- 
ture du ventre, il faut pratiquer la laparotomie, sans se préoccu- 
per le moins du monde du sort de l'œuf. Quand le carcinome est 
inopérable, seule, malheureusement, l'expectatlon est de mise. 
Quand il est justiciable d*une opération^ et que la grossesse nVst 
qu'à un mois environ de son terme normal, peut-on la laisser évo- 
luer jusqu'au bout? Le mieux est de provoquer immédiatement 
Taccouchement, puis de faire une opération radicale, seule con- 
duite capable de sauver les deux existences. 

Tumeurs intra-ligamentaires. — Les indications sontà peu près 
les mêmes que lorsqu'il s'agit de tumeurs des annexes, non adhé- 
rentes à l'utérus. Il faut opérer quand il est facile d'isoler les 
tumeurs intra-ligamentaires de la matrice. 

R. L. 

Fibro-myôme du corps de rutéras compliqaant une grossena, 

D. Bbklin. Arch. de Toc, 18<K), n« 10, p. 700. 

C'est à environ 8 mois de grossesse que l'auteur fut appelé à 
examiner la femme qui fait le sujet de cette observation. 

Agée de 42 ans, mariée depuis 20 ans, restée stérile jusqu'alors, 
cette personne avait remarqué, 2 à 3 années auparavant, la pré- 
sence d'une tumeur abdominale, dure, de la grosseur d'une orange, 
qui d'ailleurs ne lui causait aucun mal. Jusqu'en janvier 1889. 
elle avait été parfaitement menstruée, mais, en février et en mars, 
les règles manquèrent, et, d*autro part, la tumeur prit un accrois- 
sement considérable. Elle consulta alors plusieurs médecins, et 
en particulier Labbé et Rendu, qui soupçonnèrent un début de 
grossesse et mirent sur celle-ci le développement rapide de la 
tumeur, qu'ils jugèrent être un librome utérin. Ils Qrent entrevoir 
ù leur cliente, qu'il serait peut-être prudent de provoquer, à un 
certain moment, l'accouchement prématuré pour prévenir les dan- 
gers que le néoplasme pourrait entraîner dans un accouchement à 



TRAUMATISME ET GROSSESSE 237 

terme. Mais la femme exprima la volonté formelle que la gros- 
sesse ne fût point interrompue. 

6r,à 8 mois environ, le Dr Berlin faisait les constatations suivan- 
tes : existence de 2 tumeurs abdominales, situées approximative- 
ment de chaque côté de la ligne médiane. A gauche, tumeur offrant 
la consistance d'un utérus gravide, à droite tumeur beaucoup plus 
dure, descendant jusqu'au voisinage des fausses côtes, i*emplissant 
Thypocbondre droit, et paraissant nettement reliée à la précédente. 
A gauche, tète fœtale, non engagée, foyers des doubles battements 
fœtaux au-dessous de l'ombilic et à gauche. Col conique, oriûce 
lenticulaire; tumeur inaccessible par le vagin. Le 12 septembre 
les diamètres maxima du néoplasme étaient : en hauteur 42 cent., 
en largeur 33 cent. Le 20 octobre, début du travail. Dilatation 
fort lente. Application de forceps au détroit supérieur, et, sous 
Tinlluence de tractions assez énergiques, engagement de la tète 
dans le bassin, mais comme la tète ne tourne pas, le forceps est 
retiré, et l'auteur, ayant introduit la main dans le vagin, réussit, 
À l'aide de pressions sur la bosse pariétale gauche à tourner Toc- 
ciput en avant ; 2« application de forceps, laborieuse, mais qui 
amène un enfant du poids de 3600 grammes, en état d'asphyxie, 
mais que quelques flagellations suffisent à ranimer. Quelques 
minutes après, une hémorrhagie assez abondante nécessite l'extrac- 
tion manuelle du délivre. Ergot de seigle, injections chaudes de 
biiodure d'hydrargyre. Il ne se produit plus d'hémorrhagie. Suites 
de couches apyrétiques, à peu près normales. Pourtant, à 2 ou 
3 reprises l'accouchée se plaint de sensations d'étouflfement pen- 
dant la nuit. La tumeur suit le mouvement d'involution de Futé- 
rus, car ses diamètres sont réduits, le 25 octobre, à 32 cent, et 
29 cent. 

Malgré révolution très rassurante des suites de couches (l'auteur 
avait, avant, pendant et après le travail, institué une antisepsie 
rigoureuse), l'accouchée, sans s'être levée, sans avoir commis la 
moindre imprudence, fut prise, brusquement, le 31 octobre, dans 
la soirée, de suffocation et succomba en quelques instants, proba- 
blement (pas d'autopsie) par embolie cardio-pulmonaire. 

R. L. 

Rapporta de la grossesse masquée avec la chirurgie abdominale. 

(Conciliated Pregnancy; its relations to abdominal surgery), par 



238 REVUE ANALYTIQUE 

A. Van dkr Veer, professeur au collège médical d'Albany. Amer, 
/. ofObst., 1889, nov., p. 1121. 

L'auteur rapporte deux cas personnels, et huit autres cas qu'il 
a pu réunir, dans lesquels le médecin fit la laparotomie, sans 
avoir diagnostiqué la gestation. 

Quatre des opérées moururent peu après Topération, cinq sur- 
vécurent.. L'auteur ne connaît pas le sort de la dixième. 

Les opérateurs étaient : Van dcr Veer (fibrome^ sarcome) ; 
C, Kellock, R. Barnes, Gran ville, Bantock (sarcomes); Péan, 
Fauvel, A. Patterson (libro-myômes) ; J. U. Etheridge, L. Washif 
(fibromes multiloculaii'es). 

L'auteur croit que, dans tous les cas, les symptômes indiquaient 
l'opération, et il s*appuie sur l'opinion énoncée par L. Tait : 
t Lorsque la vie est menacée, ou insupportable, que le? traite- 
ci ments ordinaires sont impuissants, le diagnostic exige une 
t incision exploratrice, qui le fixera et ouvrira la voie au traite - 
< ment >. 

Puis Van der Veer discute les détails de 68 cas de ce genre et 
conclut ainsi : 

!• Les conditions étaient telles que, si elles se rencontrent dans 
d'autres cas, on ne pourra pas éviter la même erreur. 

2© et 3« Avant d'opérer, le chirurgien s'entourera de toutes les 
sources de lumières qui seront à sa portée, et examinera soigneu- 
sement la malade. 

4o Lorsqu'il aura le moindre soupçon de grossesse, il en fera 
part à la malade ou à son entourage. 

5* Il exposera aux intéressés la nécessité de l'intervention. 

6^ n est nécessaire de rapporter en détail tous les cas de ce 
genre, afin d'en éclairer Thistoire. 

7oOn doit reconnaître que surtout jusqu'au 5« ou au G« mois, 
la grossesse peut être niasi^uée par quelque maladie abdominale. 

A. C. 

Tamear fibrenae empêchant raoconohement ; opération césarienne. 

(Laborcomplicatedby a ûbroid tumor ; caisarean opération). Gmu. 
Médical Neios, Philadelphia, 29 mars 1890, vol. LVI, p. 333, 

Primipare de 35 ans ; bassin normal ; présentation de la tète en 
position gauche. Au bout de 48 heures, les contractions ont cessé 
et on trouve une tumeur, située au niveau du détroit supérieur et 



TRAUMATISME ET GROSSESSE 239 

empochant de sentir le col. La laparotomie est pratiquée , le tissu 
utérin, pâle et parsemé de grosses veines, est incisé sur une lon- 
gueur de 4 à 5 pouces ; l'enfant est rapidement extrait et ramené 
à la vie. Réunion de la plaie utérine par 10 sutures profondes et 
10 sutures superficielles de Lembert. Ablation d'une tumeur 
fibreuse fixée par un fin pédicule à la face postérieure du corps 
utérin. La malade meurt 55 heures après d'une péritonite, véritiée 
à l'autopsie. 

L'auteur rappelle que sur les 17 cas d'opération césarienne réu- 
nis par Harris, cette opération a été pratiquée 3 fois pour tuniour 
fibreuse, une fois pour cancer du col, une fois pour tumeur du 
sacrum. De ces cinq opérées, 2 ont guéri. P. N. 

Hernie crurale étranglée chez une femme en couches. (Strangulaiod 
fémoral hernia after parturition ; opération ; recovery), par 
C. KiDD. Lancet, 21 juin 1890, t. I, p. 1352. 

Une femme de 41 ans, qui portait depuis longtemps une hernie 
crurale droite, fut prise au sixième jour de son accouchement d'ac- 
cidents d'étranglement. C. Kidd opéra et trouva, derrière Tépi- 
ploon, une petite anse qu'il réduisit. Il termina par l'extirpation 
du sac. La malade guérit. Les cas de ce genre sont exceptionnels : 
C. Kidd n'a pu trouver comme fait semblable qu'une observation 
de hernie ombilicale étranglée chez une femme en couches, publiée 
par Bracey en 1882 à la Société médicale de Midland. 

Myôme et grossesse, opération césadenne. (Ëin Fali von conserva- 
tivemKaiserschnitt), par Everkk. Deutsche med, Woch,, 17 juil- 
let 1890, n« 29, p. 630. 

On discute encore sur la meilleure conduite à tenir dans les cas 
e dystocie par myôme utérin. Dans son observation personnelle, 
Everke a fait la laparotomie à terme,la dystocie ayant été reconime 
lorsque les douleurs avaient déjà commencé. 

L'enfant fut extrait vivant et l'utérus fut suturé. Mais il dovlnt 
alors évident que le myôme était cervical et ne pouvait être atteint 
par cette voie. Immédiatement, il fut doncénucléé par la voie va;^i- 
nale. 

La femme a guéri, Penfant a vécu. 

Il est à noter qu'en outre cette malade souffrait d'un goitre ex- 
ophthalmique. A. B. 



240 REVUE ANALYTIQUE 

Orossesse et oTariotomie. (A case of ovariototny complicated by 
pregnancy), par H. Richardson. The Boston med, and surg. 
Journal^ 14 novembre 1889, vol. CXXI, p. 480, 

Cet article est la relation d'une laparotomie où l'auteur croyant 
ponctionner un kyste de Tovaire, ponctionna un utérus gravide 
de quatre mois environ; il s'écoula une bonne quantité de sang et 
il fallut fermer cette plaie utérine à Taide de deux points de 
suture au catgut. 

Mais il existait en même temps, un kyste, développé au-dessus 
de l'ovaire droit, à long pédicule, qui fut enlevé facilement. La 
malade guérit parfaitement et sa grossesse a continué à évoluer 
normalement. P. N. 

Grossesse et intervention chirurgicale. (Pregnancy and ope^aUye 
surgery, their mutual relations). S. C. Gordon, Boston med, and 
surg. Journal, 17 octobre 1889, vol. CXXI, p. 385. 

Des ovariotomies, des castrations tubo-ovariennes, des tracbé- 
lorraphies ont montré que Ton pouvait agir impuném'^nt sur les 
organes même les plus voisins d'un utérus gravide. 

Suit une observation de laparotomie pratiquée sur une femme 
enceinte pour ablation d'un fibrome développé aux dépens de la 
face antérieure de l'utérus. La malade guérit et accoucha au neu- 
vième mois sans incident. P. N. 

Un cas de tolérance particnllère d*nn ntèras gravide. (A case of 
unusual tolerancy of the pregnant utérus). Charles L. Lakg. 
Med. liée, N.-Y., 1889, II, 707. 

Femme en traitement depuis 3 mois pour un engorgement uté- 
rin avec périmétrite (applications locales sur le col, douches 
chaudes, etc.). L'utérus avait le volume d'une grossesse de 4 mois; 
pour le mesurer plus exactement, on inti'oduisit dans sa cavité 
une curette, 5 mois plus tard la femme accouchait à terme d'un 
superbe bébé. 

(Xous avons de même vu une grossesse de 3 mois continuer 
après un cathétérisme de Tutérus.) H. U. 



Le Gérant: G. Steinheil. 



IMPBIMEBIB LEMALE ET C<% HAVRE 



ANNALES 

DE GYNÉCOLOGIE 



Avril 1892 



TRAVAUX ORIGINAUX 



Cliniqub Obstétbioale db l'Ûnivebsitb db Naples. 



DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 

CONFÉUENCBDU PROFESSEUR 0. MORISANl(l) 



Messieurs, 

Je n'ai pas Tintention de vous faire aujourd'hui l'histoire de 
lasymphyséotomie ni de vous exposer les vicissitudes de cette 
opération depuis Tépoque où elle fut proposée par Sigault 
jusqu'à l'heure présente. Je ne vous donnerai pas non plus les 
statistiques de la section de la symphyse : cela a été déjà 
fait dans d'autres opuscules que j'ai publiés. Je me propose 
seulement d'exposer devant vous : 1® le mécanisme de Vaug- 
mentation de capacité du bassin qu'on peut obtenir à la 
suite et par l'effet de la section de la symphyse du pubis ; 
2* les limites de V indication de cet acte opératoire; 3** la com- 
paraison de cette opération avec celles qu'on pourrait lui 
substituer; 4* les causes qui ont i^endu jadis la sxjm- 



(1) Cette conférence fut faite le 13 février dernier en présence du D*" Char- 
pentier, de Paris. Je la publie afin que, en ce moment où la question de la sym- 
physéotomie e<t examinée et discutée par plusieurs den hommes qui font 
autorité en obstétrique, chacun sache quelles sont sur cette opération les 
opinions de ceux qui n'ont jamaii* cessé de défendre son emploi avec foi et 
conviction. 

« 

AKar* DE «TX. ^ VOL. xxxvri. 16 



242 DE LA. SyMPHYSÉOTOMIE 

physéoiomie si grave pour les femmes et pour les enfants. 

Je fonde mon jugement sur 12 opérations de symphyséo- 
tomie pratiquées par moi dans cette clinique (I) depuis la pu- 
blication de la dernière statistique présentée au congrès natio- 
nal d'obstétrique et de gynécologie tenu à Rome en 1886. Je 
sais que quelques-uns de mes collègues ont pratiqué de sem- 
blables opérations avec d'excellents résultats; je sais aussi 
que quelques-uns de mes aides en ont fait un certain nombre en 
ville avec plein succès. Le temps viendra où toutes ces obser- 
vations seront rassemblées et publiées. Pour le moment per- 
mettez-moi de n'invoquer que mes 12 opérations dans 
lesquelles j'obtins pour 12 mères la guérison et je sauvai les 
12 enfants (2). 

I. — En 1863, dansmon mémoire sur iesRctrécissemeyits du 
bassin, je cherchai, en m'appuyant sur quelques expériences 
faites sur des cadavres de femmes, à établir le mécanisme 
de l'augmentation des diamètres du détroit supérieur du 
bassin après la section de la symphyse et les limites de cette 
augmentation. Je n'ai rien ou peu de chose à ajoutera ce que 
j'écrivis alors; les observations et les expériences faites 
depuis ont confirmé mes appréciations. 

Lorsqu'on a incisé le cartilage interpubien chez une 
femme en travail ou sur un cadavre de femme morte en cou- 
ches, les deux pubis s'écartent de 3 à 4 centimètres. L'écar- 
tement a lieu spontanément avec les cuisses fléchies sur le 
bassin et les jambes sur les cuisses. Si l'on écarte les cuisses 
par une légère pression sur leur face 'interne, l'écartement 
peut aller avec une grande facilité à 6 et même à 7 centi- 
mètres sans produire aucune 'lésion des symphyses sacro- 
iliaques. Celles-ci sont, à vrai dire, un peu écartées, les lames 
fibreuses superficielles un peu distendues, mais les tissus qui 



(1) Voyez le n« de janvier des AnnalcM de gynécologie. 

(2) Un des enfants fut exlrait par la version après un long travail et alors 
que les membranes étaient rompues depuis 24 heures. Il naquit asphyxia* ; il 
fut ranimé parles moyens convenables, mais il mourut nu bout de 12 heurei. 



MORISANI 243 

forment rarticulation se conservent parfaitement intacts et 
indemnes. 

Par des pressions énergiques et lentes, l'écartement entr§ 
les pubis peut être encore plus considérable. Giraud est 
arrivé, sur des cadavres de nouvelles accouchées, jusqu'à 81 
millimètres; mais alors les symphyses sacro-iliaques éprou- 
vent des désordres et des lésions plus ou moins considérables 
et graves, lesquels varient du reste, en raison du plus ou 
moins de souplesse et d'élasticité des attaches fibreuses. 

Cela étant admis, voyons quelle est l'influence de l'écarté- 
ment des pubis sur les diamètres du bassin. 

Tous ceux qui se sont occupés de la symphyséotomie ont 
admis que les pubis divisés se portaient en avant à mesure 
qu'ils s'écartaient, et que c'était ainsi que se trouvait aug- 
menté le diamètre antéro-postérieur. Nous ne partageons 
pas cet avis. Tout d'abord, si nous voulons parler rigoureu- 
sement, l'augmentation de ce diamètre antéro-postérieur 
n'existe pas, puisque la symphyse où devrait aboutir ce dia- 
mètre est elle-m^me détruite. Si Ton considère comme 
diamètre antéro-postérieur la ligne qui finit sur le point où se 
trouvait la symphyse, et où correspondent les parties molles 
après l'opération, cette ligne est augmentée autant que le 
permet la distention des parties molles ; mais cette aug- 
mentation ne peut pas contribuer seule à faciliter l'accou- 
chement. 

Donc l'accroissement de longueur ne porte pas sur le dia- 
mètre antéro-postérieur, mais sur deux lignes qui du milieu 
du promontoire vont aboutir à chacun des pubis écartés. 

Ces deux lignes sont réellement augmentées mais non par 
une projection en avant des os disjoints. En effet, la force 
capable de pousser en avant les os iliaques devrait être ap- 
pliquée de dehors en dedans sur la moitié postérieure du 
bassin, ou bien de dedans en dehors sur la moitié antérieure ; 
or, il n'existe, que je sache, aucune force dans la partie 
postérieure du bassin ni dans la partie antérieure. L'écar- 
tement des pubis a lieu par TefTet de l'élasticité des liga- 



24i DE LA SYMPIITSÉOTOHIE 

ments des articulations sacro-iliaques, mise en jeu par Tac- 
tion des masses musculaires qui entourent le bassin et par la 
pression exercée sur les cuisses; ces forces sont toutes 
appliquées latéralement aux os qui tournent et n'ont par 
conséquent aucune influence pour les pousser en avant. 

L'augmentation de longueur des deux lignes sacro-pubien- 
nes tient donc à une cause tout à fait différente* Réfléchissez 
en effet que la ligne tendue entre le milieu du promontoire et 
le sommet de la symphyse est une ligne droite, tandis que les 
pubis une fois divisés, les deux lignes qui vont du milieu 
du promontoire jusqu'à chacune des extrémités des os sépa- 
rés sont obliques. 

Les deux os iliaques représentent les deux arcs d'une figure 
curviligne qui s'éloignent Tun de l'autre en prenant, lorsque 
leur extrémité antérieure est devenue mobile, un point d'ap- 
pui sur leur extrémité postérieure qui est la symphyse sacro- 
iliaque, et en roulant en quelque sorte sur un corps fixe qui 
est le sacrum. On conçoit tout naturellement que, plus 
grande sera la rotation effectuée par les arcs, plus longues 
seront aussi les cordes de ceux-ci^ ou, ce qui revient au même, 
les deux lignes qui du centre fixe vont aux extrémités mo- 
biles. 

Le calcul de l'augmentation de longueur a déjà été fait par 
Leroy et mes expériences confirment à peu près ce calcul. 
Pour chaque centimètre d'écartement pubien, on obtient une 
augmentation de presque 2 millim. et demi, de sorte que, avec 
6 ceutim. de distance interpubienne, les lignes sacro-pubien- 
nes gagneraient 13 à 15 millim. de longueur. 

Non seulement ces lignes s'allongent, mais proportion- 
nellement s'accroissent aussi toutes les autres que du milieu 
du promontoire on pourrait tirer à chaque point de la moitié 
antérieure du bassin, comme les branches horizontales du 
pubis, les cavités cotyloïdes, etc. Cette augmentation n'a pas 
été très étudiée par les auteurs, mais elle est très utile À 
connaître étant donné que souvent, sur les bassins viciés, 
toute la portion antérieure du canal pelvien est étroite^ et 



MORISANI 245 

que Tobstacle au passage de la tête existe non seulement 
entre le sacrum et les pubis, mais aussi dans toute la lon- 
gueur des branches horizontales et jusqu'au delà des cavités 
cotyloïdes. 

C'est pourquoi nous pouvons dire d'une manière générale 
que, par la section de la symphyse pubienne, on obtient une 
augmentation réelle dans la capacité de Taire pelvienne. 

Il y a plus. La tête, poussée par les contractions utérines, 
descend dans le bassin et une de ses bosses pariétales 
(rantérieure) s'engage dans le vide existant entre les pubis 
divisés. De là résulte une augmentation indirecte des lignes 
pelviennes antéro-postérieures, par diminution relative du 
diamètre bipariétal de la tête fœtale. Cette augmenta- 
tion peut être évaluée à 6 ou 8 millimètres, ce qui fait en 
somme un accroissement des lignes antéro-postérieures de 
20 à 22 millimètres. 

En outre, les diamètres transverse et obliques sont 
aussi très allongés et cet allongement peut être évalué au 
quart ou à la moitié de Técartement des pubis, selon que 
nous nous éloignons ou nous approchons des extrémités du 
diamètre transversal. 

II. — De ce que nous venons de dire, découle l'exacte ap- 
préciation des limites dans lesquelles doit être établie Tindi- 
cation de l'opération qui nous occupe. 

Réfléchissons, en effet, que l'écartement des pubis ne doit 
pas dépasser 6 centimètres, si l'on veut conserver l'intégrité 
des articulations sacro-iliaques; avec cet écartement, les 
lignes sacro-pubiennes gagnent 13 à 15 millimètres : l'enga- 
gement de la bosse pariétale antérieure nous fournit une ré- 
duction qui ne dépasse pas plus de 6 à 8 millimètres, ce qui 
fait gagner en somme de 20 à 22 millimètres. Premier résultat. 

D'autre part, songeons que le diamètre bipariétal d'un 
f(i?tus à terme est en moyenne de 95 millimètres et, avec 
un peu de réduction, de 90 millim. et nous comprendrons 
facilement que, avec la section de la symphyse, Taccou- 
chement sera possible, mais avec quelques difficultés, 



246 ^ DE LA SYMPHYSÉOTOMIE 

dans les rétrécissements de 67 millim. de conjugué, et facile 
avec ceux de 70 millim. C'est la limite inférieure de la 
syraphyséotomie, et c'est dans ces sortes de rétrécissements 
que l'opération peut être utile et bienfaisante. Au delà, elle 
n'est plus indiquée et, bien qu'on en ait obtenu quelques 
avantages dans des circonstances exceptionnelles, son em- 
ploi n'est plus logique ni rationnel. 

La limite supérieure s'établit généralement à 88 millim. 
On ne doit pas objecter que avec 81, et encore plus avec 88, 
l'accouchement est possible à la rigueur par les seuls efforts 
naturels ou par Tapplication du forceps. Certes, dans des cir- 
constances exceptionnelles, avec une tête de fœtus petite ou 
très réductible, les forces naturelles suffisent parfois à 
vaincre Tobstacle, et à compléter l'expulsion ; mais dans les 
conditions normales il n'en est pas ainsi. 

Je sais bien que les tractions énergiques, violentes, pro- 
longées avec le forceps ont suffi dans certains cas pour 
extraire la tête fœtale dans ces conditions d'étroitesse; je 
me rappelle encore d'une époque où Ton ajoutait à la force 
déjà grande de Taccoucheur, celle d'un assistant non moins 
vigoureux et robuste; on tirait alors sans relâche avec 
l'énergie combinée de quatre mains, et avec la volonté de 
personnes qui savaient fort bien que l'insuccès de leurs ten- 
tativesentraineraitforcémentla nécessité de perforer le crâne 
et de broyer la base. Il arrivait souvent que les difficultés 
cédaient à de tels déploiements de forces; les obstacles 
étaient vaincus et on parvenait à extraire la tête ; mais alors 
on obtenait rarement un enfant vivant : ou bien il était déjà 
mort, ou bien il présentait de telles lésions sur les os du 
crâne, qu'il succombait en quelques heures. 

Alors le forceps n'est plus un instrument de s^ilut; il n'est 
qu'un agent fœticide et l'opération devient une céphaio- 
tripsie déguisée; notez que cette dernière opération aurait 
été pour les organes maternels moins grave et moins offen- 
sive. 



MORISANI 2n 

Depuis 1863, je proposai dans des circonstances sembla- 
bles, après avoir accordé le temps nécessaire à Texpectation, 
de faire précéder la section de la symphyse d une discrète 
et prudente tentative d'extraction par le forceps, lequel de- 
vrait être mis de r.ôté aussitôt que les tractions modérées 
nous auraient démontré une grande difficulté à l'engagement 
de la tète. 

IIL — On ne peut plus accepter aujourd'hui certains 
parallèles établis entre la symphyséotomie et quelques au- 
tres opérations obstétricales. En effet, on ne peut pas com- 
parer la section delà symphyse avec Taccouchement préma- 
turé. A vrai dire, l'accoucheur qui, en présence d'une femme 
dans le septième ouïe huitième mois de sa grossesse, et avec 
un rétrécissement du bassin, lui conseillerait d'attendre 
la fin de sa grossesse pour lui ouvrir la symphyse, ferait de 
la mauvaise chirurgie. L'accouchement prématliré est en 
pareil cas préférable si nous voulons écouter les suggestion s 
de la science et de la conscience. 

Mais quand la grossesse est arrivée à terme, et, plus 
encore, quand l'accouchement est commencé, il est clair 
que la seule ressource pour l'homme de l'art sera la sym- 
physéotomie. 

Je ne m'étendrai pas plus longuement sur la comparaison 
entre la symphyséotomie et l'opération césarienne. Les 
limites des deux opérations sont nettement établies. L'une 
commence là où Vautre finit. Nous ne pouvons pas accepter 
l'extension qu'on a voulu donner à Thystérotomie en ces 
derniers temps. Éblouis et presque séduits par une statis- 
tique à laquelle il eût été folie de songer jadis, quelques 
accoucheurs n'ont pas hésité à inciser le ventre et l'utérus 
avec une facilité exagérée, presqu'à la légère. Nous restons 
fidèles à l'indication de l'opération césarienne là où le con- 
jugué est inférieur à 67 millim. 

La seule opération qu'on puisse comparer à la section de 
la symphyse est la perforation du crâne et le broiement de 



248 DE LA SYMPHTSÉOTOMIE 

sa base. Or, on ne peut pas dire que cette opération soit 
inoffeusive pour la mère. 

Je sais bien que, grâce aux perfectionnements apportés 
aux instruments embryotomiques dans ces dernières années^ 
à Thabileté des opérateurs et à l'usage des moyens antisep- 
tiques, on obtient d'excellents résultats ; je n'ignore pas 
que le savant directeur de la clinique obstétricale de Paris, 
le professeur Pinard, a pratiqué un grand nombre de basio- 
tripsies, sans aucune mortalité pour les mères. Je concède 
qu'il en soit ainsi ; mais tous les fœtus sont sacrifiés. 

Sur 12 basiotripsies, par exemple, on* obtient 12 femmes 
guéries et 12 enfants morts. 

Or, rappelez-vous la statistique de la sympbyséotomie 
que je vous donnais en commençant et dans laquelle, sur 12 
opérations, on a eu 12 femmes guéries et 12 enfants vivants, 
et vous conclurez facilement que les avantages sont pour la 
section de la symphyse. 

IV. — Pour bannir de la pratique la symphyséotomie, on 
a invoqué les tristes résultats de cette opération relevés par 
la statistique. Or, desétudes rigoureuses soigneusement fai- 
tes d'après les cliiffres invoqués, je crois qu'on peutconclure : 
1^ que les résultats de la symphyséotomie ont été très graves 
pour les mères alors que Topération était pratiquée au delà 
des limites inférieures à son indication ; 2*^ que même dans 
les justes limites, les insuccès étaient peut-être dus à l'époque 
du travail à laquelle on opérait et à la technique opératoire î 
3"* que les accidents consécutifs tenaient souvent aux lésions 
des parties génitales qui précédaient l'acte opératoire, ou au 
manque des précautions antiseptiques ; 4** que la mort des 
fœtus doit être attribuée bien plus aux moyens accessoires 
employés pour l'extraction qu'à l'opération elle-même. En 
résumé, selon la phrase de Jacolucci : « la statistique de 
« la symphyséotomie comprend les résultats de l'opération 
« et ceux des fautes des opérateurs ». 

Je ne parle que pour mémoire des lésions de Turèthre ou 
de la vessie consécutives à l'opération, parce qu'il est de 



MORISANI 249 

toute évidence que celles-là ne doivent pas être attribuées à 
l'acte opératoire, mais plutôt au manque de prudence de 
celui qui l'exécutait : « delVartefice son colpa e non del 
arie ». 

J'ajouterai enfin que la réunion de la symphyse divisée et 
la consolidation du bassin s'effectuent généralement en deux 
ou quatre semaines après l'opération, et que les femmes opé- 
rées ne présentent aucun trouble de la marche. 

Vous avez eu l'occasion de vous rassurer sur ce point par 
Texamen de la femme que je vous ai présentée, ;laquelle a 
été déjà opérée deux fois ; et par celui des autres femmes qui 
ont été opérées dans la clinique et que vous avez eu ToGca- 
sion d^observer avant leur départ. 

Le manuel opératoire est le suivant : La femme est pla- 
cée sur le bord du lit dans la position classique, et.enciormie. 
L'opérateur se place devant. Ayant rasé et soigneusement 
désinfecté les parties génitales et l'bypogastre, on introduit, 
dans la vessie une sonde de femme en métal ; puis on fait, à 
deux centimètres du bord supérieur de la symphyse, une inci- 
sion verticale de 2-3 centimètres de long ; les tissus sont inci- 
sés jusqu'à ce qu'on arrive au bord supérieur de l'articulation; 
on décolle les tissus rétro-pubiens en rasant la face postérieure 
de la symphyse, et par cette voie on introduit, sous le con- 
trôle du doigt, l'instrument que vous voyez et qui n'est autre 
que la faucille deGalbiati, sorte de bistouri fort, boutonné et 
recourbé sur le tranchant. Le bouton dépasse le bord infé- 
rieur de l'articulation, sur laquelle vient appuyer le tran- 
chant courbe de l'instçument : ensuite avec un mouvement 
d'élévation et d'inclinaison en avant du manche, la jointure 
est divisée de bas en haut et d'arrière en avant. 

J*ajouterai que Je n'ai pas toujours employé la faucille 
pour diviser l'articulation ; plus d'une fois, je me suis servi 
d'un bistouri boutonné à lame courte et résistante et l'ar- 
ticulation fut attaquée d'avant en arrière. J'eus recours* 
pour la première fois à ce procédé pour un accident arrivé au 
milieu d'une opération; la faucille se Cassa au moment où je 



250 DE LA SYMPHYSÈOTOMIE 

commençais la section de Tarticulation ; Topération fui 
achevée sans difficulté et sans inconvénient. 

Lorsqu'on a fait la section de la gyûiphyse, on abandonne 
Taccouchementàlanature, si les contractions utérines sont 
suffisamment énergiques et efficaces. Dans le cas contraire, 
on fait Textraction avec le forceps en ayant soin d'exercer 
une pression modérée sur les trochanters pendant la trac- 
tion, afin d'éviter Técartement brusque des os iliaques. 

L'accouchement terminé, on nettoie la plaie, on fait des 
lavages antiseptiques après Thémbstase et on applique une 
suture à points séparés. Le pansement se fait avec du coton 
et une ceinture. 

Je ne parlerai pas de quelques modifications apportées à 
ce procédé parce que je les considère comme sans impor- 
tance. J'indiquerai seulement que, dans la dernière séance 
du Congrès d'obstétrique et de gynécologie, le D*" Mancusi, 
ancien assistant de cette clinique^ a proposé de substituer à 
la faucille un scalpel avec deux guides protecteurs, afin d'at- 
taquer Tarticulation de haut en bas d une façon qu'il croit 
plus facile et plus rapide. 

Je vous présente aussi un instrument que le D' Spinelli a 
fait construire par Mathieu à Paris. Il est formé d'un scalpel 
et d'un manche. 

La lame du scalpel est triple ; chaque lame est de longueur 
différente pour répondre aux différences de longueur que peut 
présenter la symphyse. 

Le manche est unique et peut être vissé à chaque lame. 
Sur une des faces des scalpels on trouve une échelle graduée 
et un curseur qui sert, une fois fixé, à limiter le tranchant 
d'après les diverses hauteurs de la symphyse mesurée d'a- 
vance. Chaque lame est de plus pourvue d'un double guide 
protecteur qui empêche h\ lésion des tissus placés devant ou 
derrière l'articulation. 

Je vous ai déjà fait quelques remarques à propos de cette 
manière d'ouvrir la symphyse avec le scalpel, et il n'est pas 
nécessaire d'y revenir. Certainement cet instrument de 



ETIENNE 251 

Spinelli est ingénieux et même élégant et, à conditions éga- 
les, pourrait être préféré à un autre semblable. 

Je finirai en vous remerciant de l'attention bienveillante 
avec laquelle vous avez bien voulu suivre cette conférence , 
et en faisant des vœux pour que, triomphant enfin de la 
défiance et du discrédit, avec la coopération de nos illustres 
collègues, l'opération de lasymphyséotomiereprennedans la 
pratique la place qu'elle mérite. Ce sera la meilleure dés 
récompenses du travail et du temps employés pour la mettre 
en lumière et la faire^ justement apprécier (1). 



CONTRIBUTION A l^'ÉTUDE DE L'INFLUENCE DU TRAI 
TEMENT DES MÈRES SYPHILITIQUES, SURTOUT PEN 
DANT LA GROSSESSE, SUR LA SANTÉ DES NOUVEAl^ 

NÉS 

Par Georges Etienne, interne des hôpitaux de Nancy. 



Depuis quelques années, on a beaucoup étudié les rap- 
ports réciproques de la syphilis et de la grossesse ; les tra- 
vaux de M. le professeur Fournier, surtout, ont imprimé à 
toute cette partie de la syphiligraphie un véritable essor. 
Ainsi qu'il Ta démontré, si la grossesse complique la syphilis 
et lui donne un véritable coup de fouet, en revanche, sous la 
double influence de la vérole et de la grossesse s'établit 



(1) J'avatR déjà fait cette conférence quand j'eus l'occasion de lire la sa- 
vante leçon faite par le B^ Pinard i\ la Clinique obstétricale de Paris {Annaleg 
dv gynéeologhy 15 février 1892). La question y est magistralement exp(»sée ; 
je désire que l'illustre chef de la Clinique français» puisse au plus tôt se con- 
vaincre sur la femme vivante îles bienfoits de la section de la symphyse. 

En attendant, je le prie de vouloir bien agréer l'expression de mes plus 
sincères remerciements pour les paroles pleines de courtoisie qu'il m'adresse 
au cours de sa leçon . 



•252 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

ua état général grave qui, à son tour, réagît sur la grossesse 
et peut amener soit Texpulsion d'un fœtus avant le terme de 
sa viabilité^ soit Texpulsion au terme normal d'un fœtus 
mort ou qui, s'il naît vivant, ne tarde pas à succomber. 
Fréquence de ravortement et mortalité énorme des enfants 
nés vivants, tel est, en deux mots, le résultat de l'action de 
la syphilis sur la grossesse. Nous pensons que cette fré- 
quence est encore bien plus grande en réalité qu'on ne le 
croit généralement en se basant sur les statistiques publiées 
jusqu'à présent. 

Heureusement, à côté de cette effrayante mortalité, nous 
connaissons l'influence favorable du traitement spécifique 
sur les avortements dus à la syphilis. 

Néanmoins, si Ton est d'accord sur le fond même de ces 
questions, on constate chez les auteurs de très grandes diver- 
gences d'opinion sur certains points de détail qui demandent 
encore à être élucidés. C'est pourquoi nous voudrions rap- 
porter ici une statistique qui nous paraît très concluante et 
qui démontre The^ureuse influence du traitement delà mère sur 
la vitalité du nouveau-né au moment même de l'accouche- 
ment. 

Nous avons systématiquement et minutieusement recher- 
ché les accidents ou les antécédents syphilitiques chez toutes 
les femmes qui ont étéàla Maternité de Nancy pendant notre 
année d'internat dans le service de M. le professeur Alph. 
Herrgott. Nous avons pu ainsi observer trente-deux cas de 
grossesse chez des femmes syphilitiques. Ce sont eux que 
nous allons rapporter ici. 

Nous avons divisé nos observations en 3 catégories : 

i) Syphilis non traitée. 

2) Syphilis traitée avant la grossesse. 

3) Syphilis traitée pendant la grossesse. 

Puis, après avoir donné les résultats obtenus par notre 
statistique personnelle au point de vue de l'influence du trai* 
tement, nous chercherons à les contrôler par ceux que nous 
fourniront les archives de la Maternité do Nancv. et enfin 



ETIENNE î253 

nous profiterons de ces recherches pour apporter sur d'au- 
tres points intéressants de Phérédo-syphilis quelques don- 
nées, nouvelles, croyons-nous, parce que noua partirons 
toujours de ce double point de départ : syphilis traitée, 
syphilis non traitée. 

I. — Syphilis non traitée. 

Dans cette première catégorie nous avons 17 femmes qui 
depuis le début de leur syphilis ont eu 21 grossesses. Malgré 
Tinnombrable quantité d'observations de ce genre publiées, 
nous devons,, pour la clarté des conclusions^ rapporter ici les \ 

principaux-traits de nos 17 cas. 

Obs. 1. — 22 ans, primipare, ouvrière. Chancres aux parties gé- 
nitales ily a 5 ans. Non traitée. Terme vers le 30 janvier. Ne sent 
plus remuer depuis vers le l»** novembre ; ballottement fœtal de- 
puis cette époque. 

Accouche le 24 novembre d'un fœtus de7mois,maceV^. Placenta 
granulo-graisseux avec trace d'hémorrhagies anciennes. 

Dans ce cas, cette syphilis non traitée n'a encore subi, depuis 
5 ans, aucune atténuation du fait du temps. 

Obs. 2. — 21 ans, primipare, domestique. Dans les premiers 
temps de sa grossesse, cette femme présente des manifestations 
spécifiques très nettes : chancre auK grandes lèvres, ganglions in- 
guinaux, roséole sur le thorax, alopécie. 

Accouche le 28 septembre 1891, d'un fœtus pesant 180 gr. Pla- 
centa ayant subi la dégénérescence granulo-graisseuse complète 
et pesant 2îJ0 gr. (1). (Expulsion de Tœuf en bloc.) 

Obs. 3. — 20 ans, primipare, domestique. A son entrée dans le 
-service, elle présente sur les parois abdominales, les cuisses, les 
bras, des éruptions discrètes de papules lenticulaires bien carac- 
térisées. 

Expulsion le 3 janvier 1891 d'un fœtus de 300 gr. Dégénéres- 
cence granulo-graissouse du placenta. 



(1) Pour le poids de ces placentas, voir plus loin. 



254 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

Ob8. 4. — 19 ans, primipare, ouvrière. Au 2« mois de sa gros- 
sessG; elle constate la présence d'un chancre siégeant aux parties 
génitales externes, avec ganglions dans le pli de l'aine, puis ro- 
séole, maux de gorge persistants, céphalée intense. Accouche à 
6 mois d'un fœtus macéré. 

Le placenta, blanc jaunâtre, très volumineux, pesant 900 gr., a 
subi la dégénérescence granulo-graisseuse. 

Obs. 5. — 19 ans, brodeuse, primipare. Alopécie depuis le début 
de la grossesse ; plaques muqueuses à l'ombilic ; syphilides papalo- 
hypertrophiques sur la face externe des grandes lèvres, sur la 
face interne de la cuisse gauche, et dans le sillon génito -crural, 
ganglions volumineux dans Taine. 

Accouche à 7 mois 1/2 d'un enfant mort, sclérosé ; placenta gra- 
nulo-graisseux. 

Obs. g. — 20 ans, primipare. Chancre i)as8é inaperçu. Depuis le 
3« mois, alopécie, céphalées nocturnes, mal de gorge. Depuis cette 
époque elle a présenté sur le thorax, le dos, la nuque, des papules 
non prurigineuses, laissant comme traces de petites taches bru- 
nâtres, cuivrées, vernissées. 

Accouche à 7 mois 1/2 d'un enfant macéré. 

A Tautopsie de l'enfant, on trouve dans la cavité abdominale 
une grande quantité de liquide citrin; foie jaunâtre à la coupe, 
reins décolorés, pâles. Rate volumineuse, congestionnée. Dégéné- 
rescence granulo-graisseuse complète du placenta qui pèse 970 gr. 

Obs. 7. — 21 ans, primipare. Chancre induré débutant au 
4« mois de la grossesse. 

Accouche à 7 mois d'un enfant macéré. Placenta granulo- grais- 
seux. 

Obs. 8. — 22 ans, primipare, caissière. Ne sait quand elle a ea 
le chancre. A son entiée au service, présente des plaques hyper- 
trophiques des grandes lèvres; la grande lèvre gauche est tumétiée 
et sclérosée; c'est un vrai type de Vœdème dur des grandes lèvres, 
décrit d'abord par Martin et Belhomme, véritable lymphangite da 
tissu cellulaire. 

Khagades profondes à sa face externe. Ganglions dans Faine 
gauche* 

Accouche d'un fœtus maceVe pesant 2,(340 gr. Placenta dégénéré. 



ETIENNE 255 

Ob8. 9, — 20 ans, primipare. Terme vers le 15 janvier. Pendant 
les 3 premiers moi.s de la grossesse, céphalées, angine, grande fai- 
blesse. 

« Bouton ■ aux parties avec adénopathie inguinale. Traces de 
papules aux niveau de la face interne des grandeslôvres. Éphé- 
lides syphilitiques. Aurait senti remuer à 4 mois 1/2. 

Le 27 décembre, premières douleurs à 6 heures du soir. Accou- 
che d'un fœtus macéré qu'elle ne sentait plus remuer depuis une 
dizaine de jours. 

Obs. 10. ^ 31 ans ; 7e grossesse. Pendant ea première grossesse, 
la parturiente est atteinte d'une fièvre continue grave, qui dès les 
premiers jours provoque l'expulsion à 8 mois d'un gar(;on mort-né. 

Puis, 5 grossesses normales, la dernière en avril 1800. Pendant 
l'hiver 1890, son mari contracte un chancre induré ; roséole, érup- 
tions papuleuses; angine. Traité une première fois à l'hôpital de la 
maison de secours, il vient d'y rentrer pour des plaques muqueu- 
ses qu'il présente actuellement à la bouche. 

La femme a eu des rapports avec son mari dès le début de cette 
syphilis. Elle se serait aperçue, dès le commencement de sa gros- 
sesse, de la présence de ganglions inguinaux. 

Depuis 3 mois, céphalée intense, surtout nocturne ; névralgies ; 
au même moment anémie très prononcée ; insomnie ; angine et 
laryngite. 

A son entrée à la Maternité, elle présente des papules dissémi- 
nées, petites, non prurigineuses ; papule hypertrophique, érosive, 
très volumineuse à la face interne de la grande lèvre droite, exis- 
tant depuis environ un mois ; éphélides du cou. 

Accouche d'un enfant macéré, ftgé de 7 mois 1/2. Placenta dégé- 
néré. 

Obs. 11. — 23 ans ; primipare. L'accident primitif parait au 
3« mois de la grossesse. Roséole ; syphilides papuleuses des gran- 
des lèvres. Hydramnios. 

Accouche prématurément d'un enfant vivant pesant 1,640 gr. 
et ne présentant pas de lésions spécifiques. 

Placenta volumineux, dégénéré. Ue7ifant meurt au 8« jour ; 
hémorrhagies dyscrasiques nasales et buccales. 

Obs. 12. — 23 ans, ouvrière en chaussures ; 3« grossesse. 

Les accidents syphilitiques ont débuté il y a 4 ans, quelque 



256 INFLUENCE BU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

temps après son mariage, par un chancre aux parties ; puis ro- 
séole, plaques muqueuses à la gorge, alopécie. lr« grossesse en 
1888. Accouche à 6 mois I/2enS.I.G.A. d'une fille pesant 1,100 gr. 
mort-née. 

A ce moment la mère présentait des papules hypertrophiques. 

2« grossesse, 1889. Accouche d'un garçon moi*t à 4 mois, 

3« grossesse, 1891. La femme n'aurait plus présenté d'accidents 
spécifiques. 

Accouche d'une fille vivante pesant 2,670 gr. 

Au 11<> jour après la naissance, on constate la présence sur Fen 
fant de taches érythémateuses légèrement papuleuses. 

A la fin du l*' mois, ér>' thème spécifique, scarlatiniforme ; 
2 papules hien caractérisées à la région inguinale ; fissures de la 
commissure labiale et de l'anus ; pendant le courant du 2« mois, 
gommes cutanées. Mort. 

Ods. 13. — 19 ans, primipare. Fin des dernières règles le 25 mars. 
Terme vers le 30 novembre. 

Trois semaines avant son accouchement, éruption papuleuse à 
la face et ù. la partie antérieure de l'abdomen et du thorax. 

28 novembre. Accouche en S.I.D.P. d'une fille vivante pesant 
2,840 gr. 

12 décembre. L'enfant présente un érythème spécifique des 
fesses, au pourtour de l'anus et des cuisses. 

Traitement mercuriel, guérison. 

Obs. 14. — 24 ans, domestique. 2« grossesse. 

l^e grossesse à 20 ans. Accouche au 7« mois d'un garçon qui a 
crié et est mort immédiatement. 

Bulles de pemphigus aux mains et aux pieds ; gomme suppurée 
au sommet du poumon droit. 

2« grossesse. Normale. Accouclie à terme d'un garçon vivant 
pesant 3,050 gr. Délivrance normale. 

Pleurésie pendant les suites des couches. Quelques jours après 
l'accouchement, l'enfant présente une lésion squameuse siégeant 
au-dessous et à droite de la cavité buccale. 

Hémorrhagies nasales et buccales. Purpura. Mort nul' jour. 

Obs. 15. — Éruption de petites papules non prurigineuses à la 
face et û la partie antérieure du thorax. La parturiente affirme 
n'avoir jamais eu aucune léMon aux parties génitales. 



ETIENNE '257 

Accouche le P^ mars 1891» sans autre cause connue, d'un fœtus 
de 5 mois macéré. Placenta granulo-graisseux. 

Obs. 16. — 18 ans, primipare. Pour toute lésion spécifique, cette 
femme présente des éphélides syphilitiques bien nettes ; c'est un 
réticulum pigmenté, formé parla juxtaposition de taches bistrées, 
se touchant et se fondant sur les bords, en englobant des Ilots de 
peau blanche ; la lésion siège exclusivement sur les parties laté- 
rales du cou. Dans ces conditions, ces éphélides doivent être con- 
sidérées comme caractéristiques (1). 

Cette femme diV n'avoir jamais eu d'autres manifestations, no- 
tamment pas de chancre. 

Accouche le 28 novembre 1890 d'un fœtus viacéré pesant 
2,130 gr. Placenta blanchâtre, granulo-graisseux. 

Dans ces deux dernières observations (15 et 16), la question de 
la syphilis par conception peut évidemment se poser, puisque 
chez des femmes enceintes, présentant des lésions spécifiques 
récentes, accouchées d'enfants morts du fait de la syphilis, on ne 
trouve pas trace de l'accident primitif. 

Obs. 17. — 22 ans, 3" grossesse. Deux grossesses précédentes 
ont été normales. 

3« grossesse. — Expulsion d'un fœtus, âgé de 4 mois, retenu 
dans l'utérus pendant 5 mois après sa mort^ qui est survenue sans 
cause appréciable. 

La femme ne présente actuellement aucune trace de lésion syphi- 
litique et nie absolument tout antécédent. Mais elle nous dit que 
son mari a été malade ; que ses cheveux sont tombés tout à coup ; 
qu'il a eu plusieurs éruptions de boutons sur le corps et le front, 
de fréquents maux de gorge; eniln elle sait qu'il s'est fait soi- 
gner à son insu. U faut donc très probablement mettre sur le 
compte d'une syphilis paternelle cet avortement inexpliqué. 

Si à ces 17 observations qui nous donnent 20 enfants sus- 
ceptibles d'être entachés de syphilis nous joignons un enfant 
né avant rintervention du traitement dans l'observation 



(i) BSKAULT. Société française de dermatologie et syphili graphie ; séance 
du 23 jaiUet 1891. FouBNiBa Spillmann... — Saintik. Thèse de 
Kaocy, 1884. 

▲XH. m OTX. — TOL. zxxvn. 17 



258 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

n*^ 22 ci-dessous, nous arrivons au total de 21 enfants, don t 
le sort est résumé par le tableau suivant ; 

, Avorteraentfl ... 7 ©a 32,25 0/0 
Syphilis ('''^JSu?"ro';a"'iA-«'«>''<=l'I.rémat.9 41.75 0,0 J76.5 0/0. 

non traitée, / A terme » » ) 

22 i 

f Enfants vivants 5, f Aocouch.prémat. 4 19 0/Ov«os ft/n 

^ aoit 23,6 U/0. \ a terme l 4,5 0/0 \ ' ^ 

De ces 5 enfants vivants i sont morts rapidement ; le 5* a 
présenté des lésions manifestement syphilitiques. 

Ajoutons encore que très souvent nous avons noté une 
augmentation très considérable du volume du placenta, ainsi 
que Corréa Diaz (1) Ta déjà indiqué. En effet, si, d*après 
Zentler(2), chez des enfants sains et à terme, on trouve que 
sur des enfants dont le poids moyen est de 2,776 gr., le poids 
moyen du placenta est de 479 gr, Corréa Diaz a trouvé que : 

Ckfi 34 refaots srpkilitiqi^s à l^rne pf<ant m Boyenoe S,9I9 gr., le ^\un\ti ^uii ei str^iM 681 cr. 

— — «03 

— - 632 
~ - 35U 

— 161» 

— - 180 

Or, dans trois de nos cas, l'hypertrophie du placenta dégé- 
néré était vraiment énorme : 

Obs. n** 2 fœtus pesant 150 gr. placenta pesant 230 gr. 
Obs. nM — 1500 — — 900 — 

Obs. n« 6 âgé de 7 mois 1/2 . — 970 — 



- 




iui le 8« um 


— 


3,3*21 


- 


-- 


dus If 7« fiirtis 


— 


1,547 


•» 


— 


daBS le 6* Bivi^ 


— 


830 


2 


— 


dus le 5* Boit 


- 


675 


1 




à4 I 2 




200 



II. — Ssrphilis traitée avant la grossesse. 

Obs. 18. — 22 ans, ûlle publique, primipare. Il y a un an, cette 
femme a été traitée pendant 4 mois au service des vénériennes 
(pil. (1p protoiodure). 20 janvier 181V2. Expulsion d*un fœtcA ma.céré. 



{1} De rhyjKîrtropbie du placenta dans Ic8ca9 de syphilis. ParLs, Th. 1891. 
(2) Tb, Purig, 1891. 



ETIENNE 2Ô9 

âgé de 6 mois. Placenta granulo-graisseux, complètement dégé- 
néré. Elle ne sentait plus remuer depuis 15 jours. 

Obs. 19. — 29 ans, tille publique, primipare. En juillet 1889, 
séjour de 2 mois au service «les vénériennes; traitement par des 
pilules de protoiodure pour un chancre et des accidents secon- 
daii-es, ces derniers ayant débuté 15 jours avant son entrée. Elle 
n'aurait plus eu d'accidehts depuis cette époquQ. Antécédents al- 
cooliques. Claudication bilatérale; ensellure lombaire. (Type bassin 
à double luxation, léger rétrécissement.) A son entrée à la Mater- 
nité (8 janvier 189:^), albuminurie, vomissements, céphalée persis- 
tante. 

11 janvier. Accouche en O.I.D.P. d'une fille vivante pesant 
2,000 gr. Délivrance normale. 

Obs. 20. — 19 ans, ouvrière en dentelles, primipare. En no- 
vembre 1889, chancre induré de la grande lèvre droite ; roséole un 
mois après. A ce moment elle suivit un traitement qui ne fut pas 
renouvelé. 

Le 2(3 février 18i)l, ello accouche normalement en O.I.G.A. d'une 
lille pesant 3,200 gr. parfaitement constituée. Elle nous dit avoir eu 
une. éruption pendant le .> mois de sa grossesse. 

Obs. 21. — 32 ans, ouvrière en chaussures, 7® grossesse, l»^» gros- 
sesse à 19 ans, fausse couclie. Depuis, 5 grossesses normales. A eu, 
en 1889, un chancre induré avec ganglions inguinaux, suivi d'une 
anémie très prononcée, puis d'une éruption. 

Elle a été traitée en ce moment au service des vénériennes par 
des frictions mercurielles, des pilules de protoiodure et de Tiodure. 

Le i. mars 1891, elle accouche normalement d'un {^arcon pesant 
3,250 gr., parfaitement constitué. 

Obs. 22. — 25 ans, domestique, secondipare. A eu un chancre 
aux parties en 1888, puis une roséole légère et une éruption du 
cuir chevelu. Enceinte à ce moment, elle accouclie prématurément 
d'un garçon macéré (S.I.D.P.) à^'é de 7 mois; placenta dégénéré, 
blanc, lardacé. Elle fut alors traitée pendant 2 mois au service des 
vénériennes (protoiodure). Pas de nouveau traitement depuis cette 
époque. 

Accouche le 8 avril 1891 de deux jumeaux à tcvmo. 



260 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

Voici le bilan de cette 2« catégorie : 

/A vertement 1, soit 16,50/0 

/Enfants mort-nés 1) .^^^„^v „,<^„a-.,j; h 
Syphilia traitée i soit i6,6 0/0. ^^<'co"ch• prématuré... 

antérieurement J \ A terme 

àlagr^sease, / g^j^^^^^,.^^^^^. (Accouch. prématuré.. . 1, soit 16.60/0 

soit 83 0/0 (A terme 4(doat2jum.) 

Boit 66,50/0 



III. — Ssrphilis traitée pendant la grossesse. 

Nous avons 10 observations qui rentrent dans ce cas : 

Obs. 23. — 20 ans, lingère. Primipare. Aurait commencé à sen- 
tir remuer vers la lin de septembre, névralgie dentaire très dou- 
loureuse pendant presque tout le cours de la grossesse (1). 

A son entrée dans le service, au 7« mois de la grossesse, elle 
présente des papules lenticulaires à la partie interne des cuisses 
et à la face externe des grandes lèvres; ganglions indurés dans 
raine ; cicatrices aux conunissures labiales : éruption papulo- 
croùteuse du cuir chevelu et de la nuque. 

Traitement par le protoiodure de mercure, 6 centigr. par jour. 

Traces d'albumine dans Turine. 

!•«• février. Accouche prématurément à 8 mois, d'un en faut vi- 
vant, mais malingre, pesant 2,400 gr. 

Obs. 24. — 22 ans, domestique, primipare. En 1890, elle a con- 
tracté un cliancre induré à la partie interne de la petite lèvre 
gauche ; œdème considérable des petites lèvres. Pléiade ganglion- 
naire dans l'aine, manifestations secondaires. En outre, vaginite 
blennorrhagique et métrite légère. 
Tuberculose pulmonaire au début. • 

L'accident primitif a paru 2 mois avant le début de la grossesse. 



(1) M. le professeur Angagneur attribue une très grande importance dia- 
gnostique à la présence de ces névralgies pendant la grossesse. « Jamais vona 
ne verrez les douleurs névralgiques plus violentes que chez les femmes groa- 
ses atteintes d'une syphilis récente. Parfois c'est le principal sjrmptôme et 
je vous engage, quand vous serez consultés par une femme récemment mariée 
au débnt d'une grossesse, souffrant d'intolérables névralgies, ù rechercher la 
syphilis. J> Prorince médicale, 1891. 

De fait, noust avons plusieurs fois observé ce phénomène. 



ETIENNE 261 

— Elle entre alors au service des vénériennes, où elle est traitée, 
pendant tout le cours de la gestation, par les pilules de protoiodure 
et des frictions mercurielles. 

Elle accouche à la Maternité, à terme, d'un garron pesant 
3,400 gr., très bien portant. 

Obs. 25. — 19 ans, couturière, primipare. En janvier 1890, cette 
ûlle a eu un chancre induré à la petite lèvre gauche, un mois en- 
viron après le coït suspect. Roséole 2 mois après le début du 
ohancre; puis éruption papuleuse. ^ 

Entre au service des vénériennes en février et y est traitée par 
des pilules de protoiodure. Sortie du service en juillet, elle y rentre 
au 2* mois de sa grossesse, présentant des papules hypertrophiques 
de la vulve. 

Pilules de protoiodure, puis sirop de Gihert; sortie en décembre, 
elle continue à prendre du sirop de Oibert et se fait des frictions 
mercurielles. • 

Elle accouche le 24 juin, à terme, d'une fille pesant 3,070 gr., tïx*s 
bien constituée. Placenta normal. 

Obs. 2C. — 20 ans, domestique. Primipare. Au 2« mois de sa 
grossesse, elle constate la présence de < boutons » à la grande 
lèvre gauche, alopécie. 

Elle se présente au service des vénériennes pendant le 7* mois 
de sa grossesse. D'un pli génito-crural à l'autre et sur tout le 
périnée, toute la surface est occupée par une masse d'énormes 
papules végétantes, serrées les unes contre les autres, ayant abso- 
lument la forme et la couleur des efllorescences du papillome ou 
chou-fleur. Entre ces paquets, on trouve des papules indépen- 
dantes, plus petites, bien caractérisées. Suintement très abondant, 
sanieux ; par places, desquamation épithéliale avec petites ulcéra- 
tions. 

Plaques muqueuses de la bouche et des lèvres ; angine spéci- 
fique. 

Traitement énergique par des frictions mercurielles et l'iodure 
de potassium; lavage des lésions suintantes avec une solution de 
permanganate de potasse. 

Les végétations ont déjà notablement diminué de volume et de 
nombre après 7 jours de traitement mercuriel ; elles continuent 
ensuite à décroître progressivement. 



•Jj*2 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

Accouche le 7 février, '^n O.I.G.A, d'un garçon pesant 3,100 gr., 
bien portant, 

Ob8. 27. — î^8 ans. Primipare. Entrée au service des vénériennes 
on jan\'ier 1891, au 3«» mois de sa grossesse, présentant des acci- 
dents syphilitiques précoces ; éruption papuleuso. 

Traitement énergique par des pilules de protoiodure. 

Lorsque la femme arrive à la Maternité, on constate la présence 
de papules hypertrophiques des grandes lèvres ; elle n'en accouclie 
pas moins normalement dlu ne fille pesant ^,000 gr,, bien portante, 
qui prospère. 

Obs. '28, — 21 ans. Primipare. Entré(î le 27 février au service 
des vénériennes. 3« mois de sa grossesse ; érosion de la face 
interne des petites lèvres ; papules hypertrophiques. Vaginite. 

Elle est soumise à un traitement actif. 

Accouche à terme d'un garçon pesant 3,180 gr., bien portant, 
prospère. * 

Obs. 29. — 24 ans, domestique. Primipare. A été traitée à Thù- 
pital civil, en mars 1889, par des frictions mercurielles^ pour uno 
roséole, une angine et l'adénite spécifique. Sortie après 2 mois de 
traitement. 

Rentrée à l'hôpital civil en juillet 1890. pour une tuberculose 
pulmonaire au début. Evacuée, elle est admise à la Maternité le 
iW décembre et soumise au traitement mercuriel (protoiodure 
OjOT) centigr. par jour). 

Accouche s"i terme le 28 mars d'un (jargon vivant pesant 3,3Ô0 gr., 
bien constitué. Cordon très volumineux et court. 

Obs. 30. — 20 ans, domestique. Primipare. Vers le 4* mois de sa 
grossesse, apparition ù. la grande lèvre droite, d'o'dème et d'un 
chancre induré dont il persiste une cicatrice blanchâtre ; ulcéra- 
tions. 

Entrée alors au service des vénériennes, cette malade est sou- 
mise à un traitement prolongé (protoiodure) jus([u'à la fin de sa 
grossesse. 

.\ccouche le 21 novembre (l'une fillr rivnntt* pesant 2,(380 gr. 
Lôj^ère hémorrhagie de la délivrance. 

Obs. 31. — 22 ans. Secondipare. Première grossesse normale en 
1886. 2'* grossesse. A)>purition du chancre au 5« mois de la grossesse. 



ETIENNE 263 

Traitée depuis le 6* mois à l'hôpital de la Maison de secours; 
syphilides vulvaires. Gale, eczéma parasitaire des mamelons. 

Accouche à term^ d'une fille pesant '^,840 gr.,- bien portante. 
Allaitement artificiel. 

Obs. 33. — 21 ans. Secondipare. 1'© grossesse, normale, à 19 ans ; 
accouche d'une fille actuellement bien portante. 

Grossesse actuelle, normale jusque dans la courant du 8® mois ; 
ûce moment, elle se présente au service des vénériennes, avec un 
chancre induré extra-génital de la lèvre supérieure, très récent, 
typique, de la grosseur d'une pièce de 1 franc. 

Les ganglions sous-maxillaires sont indurés; puis on voit se 
développer des syphilides papulo-hypertrophiques des replis 
génito-cruraux. ; syphilides croùteuses des grandes lèvres ; syphi- 
lides papuleuses lenticulaires sous les seins ; alopécie latérale carac- 
téristique (S" degré, d'après M. Fournier) (1). 

On applique immédiatement le traitement mercuriel, 3 frictions 
par semaine ; 1 gr. d'iodure de potassium tous les jours. La par- 
turiente accouche à terme d'une fille bien portante pesant 
3,640 gr. Délivrance normale. 

L'enfant a une hémorrhagie gastro-intestinale au 2« jour. Pla- 
cé au biberon. 

Le 20 janvier 1892, l'enfant est atteint d'hémorrhagie du voile 
du palais ; on découvre la présence d'une petite plaque ulcérée. 

Le 22, l'ulcération s'est étendue à la partie postérieure de T^r- 
cade dentaire supérieure droite ; autre petite ulcération le long de 
l'arcade dentaire supérieure en avant. Sirop de Gibert, une 1/2 cuil- 
lerée à café par jour. 

La mère est atteinte d'une pneumonie très grave. 

Cette dernière observation offre un très 'grand intérêt 
parce qu'elle montre un enfant présentant des hémorrhagies 
dyscrasiques précoces, puis des ulcérations de nature spéci- 
fique chez une femme infectée seulement dans le courant du 
8« mois, alors que la plupart des auteurs s'accordent à décla- 
rer qu'à ce moment l'infection du fœtus ne se fait plus et 

(1) Gazette médicale de PnrU, 1888. 



264 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

que, dans ce cas, l'enfant naît sain; "Neumann déjà a rap- 
porté un fait semblable. 

Nous devrons revenir, du reste, plus loin sur ce sujet. 

Voici le résumé de ces tO observations : 

Avortement 0. 

SyphiliB traitée ^Enfantu mort-né». jAccouch. prématuré.. 0. 

pendant le cours) . a terme 0. 

^ * ' / Enfants vivants. 

<A terme 8, — 80 0/0. 



de la^o^sesse, \ enfants vivants. ^Accouch. prématuré.. 2, eoit : 20 0/0, 

V 100 0,0. W fprniA - s — SO 0/1). 



On voit donc, en somme, que nous arrivons à une propor- 
tion de 76,5 0/0 d enfants mort-nés, dont 32 0/0 avant le 
6* mois, alors que la mère atteinte de syphilis n*a jamais subi 
l'influence du traitement. 

Des 5 enfants nés vivants, 4 ont très rapidement succombé, 
et le 5* était manifestement syphilitique, c'est donc : une 
mortalité de 95 0/0, et une morbidité de 100 0/0. 

Cette mortalité tombe à 16,5 0/0 quand la femme a été 
traitée antérieurement A sa grossesse, et dans 66 0/0 des ras 
le fœtus est né à terme. 

Sur 10 cas, nous arrivons à une mortalité nulle, quand 
la syphilis se produit pendant la grossesse et qu'elle a été 
influencée par le traitement pendant le courant même de la 
grossesse, et dans 80 0/0 des cas, la grossesse a complète- 
ment atteint son terme, en donnant des enfants parfaitement 
bien portants et parfois même d'un poids supérieur à notre 
moyenne. 

C'est là certainement le plus beau résultat auquel il soit 
possible d'arriver, surtout si l'on remarque que dans la plu- 
part de ces observations, nous avons affaire à une syphilis 
récente, dans sa première année, « l'année terinble », et 
même ayant souvent débuté avec la grossesse. 

M. Fournier (1) déjà a démontré ces excellents eff*ets du 
traitement. S'il arrive à une mortalité à peu près nulle quand 
letraitement des parents a été très prolongé, il trouve encore 



fl) Fournier. Vh/réâitê 9yphf}itiqu*\ p. 135. 



ÉTIENNK 265 

unemortalicéde 36 0/0 quand le traitement a été moyen, c'est- 
à-dire s'élevant à plus d'une année. Dans nos cas, la médi- 
cation spécifique a presque toujours eu une durée beaucoup 
moindre, maise//e est intervenue pendant révolution même 
de la grossesse. 

Nous savons que le traitement mercuriel nous donne ce 
résultat de deux façons : i** d'abord par amélioration de l'état 
général de la mère ; 2° par action directe sur le fœtus. En 
effet, MM. Cathelineau etStef (1) nous ont démontré que le 
mercure passe de l'organisme maternel, à travers le placenta, 
dans l'organisme fœtal, fœtus et annexes où ils l'ont retrouvé 
par l'électrolyse. «En résumé, concluent-ils, nous voyons que 
le passage du mercure de la mère au fœtus est nettement 
établi ; que ce mercure se retrouve non seulement dans le 
fœtus, mais encoredans le placenta et le liquide amniotique. » 

Nous voici bien loin, on le voit, de l'opinion de ceux qui, 
comme Colson après les anciens, admettaient que le mercure 
absorbé par la mère peut être une cause d'avortement ! « Dans 
les cas de grossesse, disait-il, l'usage des préparations mer- 
curielles est extrêmement pernicieux pour la mère et le 
fœtus » (2). 

Huguier défendait cette même théorie à la tribune de l'Aca- 
démie des sciences : « L'a vertement chez les femmes véro- 
lées est plutôt la conséquence de l'usage des mercuriaux que 
de la maladie elle-même » (3). 

Rappelons que, même en 1878, Fonssagrives soutenait en- 
core cet avis (4). 

On sait que Ricord fut le premier à déclarer d'une manière 
absolue que le mercure convient à la grossesse syphilitique. 

Le mercure peut, il est vrai, avoir une action abortive 



(1) Cathelineau et Stbp. Annale« de dermatologie, 1890, p. 972 et siiiv. 
— Stef. Mereurei!tgroftite»»v.T)i.V9,T\^, 1891. 

(2) ÀrchireJtde méd,, 1828. 1"' série, t. XVIIl. 

(3) Comptes rèniuê de V Académie des seiencet, 1840 
(I) Dictionnaire encycl. des sciences niéd. 



266 INFI.LKNCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

réelle, mais c^est quand son emploi arrive à produire une 
véritable intoxication, comme Lizé (du Mans) Ta observé 
chez les ouvrières chapelières qui manient continuellement 
des produits hydrargyriques. 
Dans ces cas, il a observé en effet : 

1) Quand le père seul est soumis àTinflueuce du mercure, 
sur 10 grossesses : 2 accouchements prématurés; 2 mort- 
nés ; 2 enfants morts de 4 mois à 2 ans ; 

2) Quand le père et la mère sont soumis à Tinfluence du 
mercure, sur 14 grossesses : 5 accouchements prématu- 
rés ; 5 mort-nés ; 6 morts avant 5 ans ; 

3) Quand la mère seule est soumise à l'influence du mer- 
cure, sur 7 grossesses : 3 avorteraents, 1 mort-né ; I mort 
avant 3 ans 1/2. 

Mais si le mercure est employé à doses thérapeutiques et 
avec prudence, les chiffres que nous venons de rapporter 
démontrent de la façon la plus éclatante la fausseté de ces 
hypothèses. 

Quelques statistiques, cependant, n'accordent pas au trai- 
tement des résultats aussi extraordinairement favorables 
que la nôtre ; celle de M. Vallois (1), entre autres, trouve 
8 enfants morts pour 17 femmes traitées. 

Cet auteur a : 



Enfants vivante. 
— morte. 



Femmes traitées. 
63 0/0. 

47. 



Fenmies non traitto. 
40 0/ 0. 

60. 



îSoit un bénéfice de 13 0/0 en faveur des femmes traitées; 
Mewiz (2) trouve une augmentation de 10 0/0 dans le nombre 
des enfants nés à terme. 



• 1) Contrihvtwn à Vétnâc dr la typhilis ck^ la femme enceinte. Tb. Nancy, 
1 888. 
'2) MKW18. ZcH4çh, f. GehurUK m, Gyntck, Bd IV, heft l, p. 10, 1881. 



ETIENNE 267 

Ka8sow'itz(l) obtient les résultats suivants, bien plus con- 
sidérables, et se rapprochant plus des nôtres : 

Femmes traitées par les frictions niercurielles ; couches normales, 100 0/0 

— — le biohlorure ; — — 85 

— — Kl ou traitement mixte ; — — 70 

Soit une moyenne de 75 couches normales pour 100. 

Si maintenant nous considérons seulement les 2 premières 
catégories, nous trouvons une proportion de 92 couches 
normales chez des femmes traitées par* le mercure, propor- 
tion identique à celle que nous rapportons plus loin à la sta- 
tistique générale de la Maternité de Nancy. Cette statistique 
de Kassowitz nous amène à rapporter encore celle de We- 
ber (2), de Saint-Pétersbourg, dont les résultats sont bizarres. 

Sir 35 fefeBfs sy^Mlit. nfriales ^oi^rM «iapUi^nt Ufileient ci pas 4n tout: 90 0.0 4'im< &Tut Umt. 
ti — pir dei frirtioBS extmfls : pat de lr«aM«$. 

98 — — H nd'mi exterus M II : 87 ATut t«rie. 

1» — — » El «ubliié iDtn : 16 0. 

17 — -- J» U s*«l : 40 0. 

Ainsi il y aurait plus d'avortements avec un traitement 
par l'iodure de potassium joint aux frictions mercurielles, 
que quand il n'y a pas de traitement, et Weber conclut : 
a L'action désastreuse du traitement général ne correspond 
en aucune manière à la durée, mais plutôt à son action sur 
les organes de la digestion ». 

Dans les cas rapportés dans notre travail, les femmes ont 
été traitées soit par les frictions, soit par les pilules depro- 
toiodure, soit par le sirop de Gibert, et on peut voir que nous 
n'avons observé aucun résultat semblable, puisque notre 
statistique est la plus favorable que nous ayons pu trouver : 
mortalité à la naissance = 0. 

Après avoir donné les chiffres que nous avons obtenus et 
qui établissent de la façon la plus nette, Tinfluence heureuse 
du traitement sur la marche de la grossesse chez les femmes 



(1) Die Vererbung âer Syphilis in Striclters Jahrhiicher. 1875, p. 469. 
'2i AUgew. mcd. Cent, /titung, 26 février 1875. 



268 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 



syphilitiques, nous devons rapporter l'observation suivante 
qui montre Tatténuation progressive de l'action spécifique 
par le temps seul, en dehors de tout traitement ; on voit que, 
comme dit M. Fournier, le temps use, atténue Tinfluence 
hérédo-syphilitique. 

Obs. 33. — Femme de 30 ans, domestique. Syphilitique. 

1'" grossesse, à 20 ans. Enfant mort vers le septième mois de 
la grossesse; macéré. Placenta dégénéré. 

2« grossesse, à 21 ans. Enfant mort au huitième mois de la 
grossesse; macéré. Placenta dégénéré. 

8« grossesse. Enfant vivant, faible; mourut le jour de sa nais- 
sance. 

4« grossesse. Enfant vivant, mort à 2 mois; accidents laryngée. 

5° grossesse. Fille, actuellement bien portante, âgée de i ans. 

a^ grossesse (10 ans après la première). Grossesse gémellaire: 
accouche spontanément de deux Ulles à terme. Les enfants pros- 
pèrent. 

Cette influence du temps peut se montrer même pendant 
l'évolution do la syphilis, dans la période tertiaire. 
L'observation suivante en fait foi. 

Obs. 34. — Femme âgée de 35 ans. A 24 ans, elle a eu son pre- 
mier enfant à terme, gan.-on actuellement vivant. 

Elle se marie ensuite avec un homme qui n'était pas le père de 
ce premier enfant. Depuis ce moment : • 

2« grossesse. Un avortement à C mois, sans cause connue. 

3" grossrssr. Vn avortement i\ 7 mois, sans cause connue. 

4« grossesse, ù 32 ans. Accouche à teume d'un garçon actuelle- 
ment vivant 

5« grossesse, à Î33 ans. Accouche ù terme d'une fille actuelle- 
ment vivante. 

0« grossesse, à 3ô ans. Elle se présente à la Maternité, préaen- 
tunt une céphalalgie intense, des vomissementK, des vertiges: 
démarche diflicile : elle tombe tantôt d'un côté, tantôt d'un autre. 
saiiH rétro ou antéro-pulsion. Diplopie. Disparition presque com- 
plète de la partie droite du voile du {lalain: elle dit avoir eu des 



ETIENNE 269 

ulcérations dans la bouche il y a deux ans, pendant la 5« gros- 
sesse (pas de traitement), ^ 

Frictions à l'onguent mercuriel, 4gr. par jour, énorme amélio- 
ration en huit jours, déjà apparente dès le 4« jour; guérison. 

Accouche 2 mois plus tard d'un garçon pesant 3/280 gr. ; bien 
portant. 

Cette observation, des plus intéressantes, nous montre 
donc : 

1) La nocivité de la syphilis, par deux avortements suc- 
cessifs ; 

2) La possibilité de Tatténuation de la diathèse héréditaire 
de la S37)hilis avec le temps, sans intervention du traitement, 
comme dans Tobservation précédente. 

3) Que l'atténuation avec le temps peut se faire, la mère 
restant en puissance d'une syphilis continuant à évoluer. Si 
cette conclusion ne peut se tirer de la 6" et dernière gros- 
sesse, puisqu'il y a eu un traitement énergique institué, elle 
ressort avec évidence de la 5" grossesse, à la suite de laquelle 
la femme accouche d'un enfant à terme actuellement bien 
portant, et pendant laquelle cependant elle a présenté des 
lésions de la bouche. 

4) Enfin, et réciproquement, que des enfants indemnes ne 
sont pas un brevet de sécurité pour les parents. 

5) Il est à remarquer que des accidents tertiaires graves 
ont coïncidé avec l'évolution de ses deux dernières grosses- 
ses, 5« et 6*. 

Cette observation est malheureusement la seule que nous 
puissions apporter pour l'étude de l'hérédité syphilitique à 
l'époque tertiaire. Des auteurs ont avancé qu'à ce moment 
l'enfant naît à peu près toujours sain, opinion qui nous sem- 
ble exagérée; mais d'autre part, quand Neumann (1) donne 
une proportion de 69 0/0 d'enfants nés syphilitiques, après 



(1) Nbumaxn. Société império-royale de médecine de Vienne^ séance du 
8 janvier 1893. 



270 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

avoir été procréés à la période tertiaire de la syphilis mater- 
nelle, on peut être étonné d'une semblable morbidité, la 
maladie ayant généralement subi l'atténuation du temps et 
du traitement. 

En revanche si l'atténuation peut se produire pendant l'é- 
volution même de la syphilis, l'influence nocive peut exister 
en dehors de tout accident spécifique pendant le cours de la 
grossesse. « Un certain nombre de femmes, dit Foumier, 
avortent par le fait exclusif de la syphilis, sans présenter en 
même temps, sans même avoir présenté depuis un temp?^ 
plus ou moins reculé, de symptômes spécifiques appréciables ; 
c'est la syphilis latente, » 

Dans ces cas, parfois, les enfants peuvent naître à terme, 
sains en apparence, mais frappés d'une sorte « d'inaptitude 
à la vie » ; c'est alors sous la forme d'une polymortalitr 
infantile tout à fait anormale que peut se révéler la syphilis, 
comme dans l'observation suivante : 

Ors. 35. — Femme do 3C ans, 6e grossesse. 

l*"* grossesse. Elle accouche à terme d'un enfant bien constitué. 

QUI EST ACTUELLEMENT BIEN PORTANT. 

Elle se marie ensuite ; le mari n*est pas le père de ce premier 
enfant, et est probablement sypliilitique. 

2" grossesse. Accouche d'un enfant vivant, faible ; meurt. 

3« grossesse. Knfant vivant ; mort à 4 mois (convulsionîj}. 

4« grossesse. Enfant \ivant; mort en bas i\ge. 

5« grossesse. Enfant vivant ; mort à 6 semaines (convulsion^», 

{)" grossesse. Accouche d'une Olle pesant 1.530 gr. ; morte .»u 
îh?« jour (athrepsie). 

Bien plus, parfois môme, dans ces cas de syphilis latente, 
Tenfant est mort-né, ainsi que Neumann et Friedin^er ( 1 1, 
entre autres, l'ont observé. 

Aprôs avoir établi cette statistique personnelle, nous avon> 
cherché à la contrôler en consultant les nombreuses obser* 
vations de syphilis conservées dans les archives de la Mater- 



1) (\tmviuntcation à la Soe. iiupèrio-roynle dv tnédt'cine de ri'ii«if,»i<«uc 
(Ui 8 janvier I8î»2. 



ETIENNE 271 

nité de Nancy. Nous avons réuni 86 cas, pour lesquels les 
détails sont suffisants et affirment le diagnostic. Nous ajou- 
terons que la plupart des femmes dont nous avons les obser- 
vations ont été traitées au service des vénériennes de 
rhôpital de la Maison de secours, dirigé successivement par 
MM. les professeurs Spillmann, Schmidt et Vautrin, remar- 
que importante puisqu'elle donne la plus grande somme de 
garanties au double point de vue du diagnostic et des soins 
apportés au traitement. 

Voici les résultats que nous avons obtenus : D'abord, d'une 
FAÇON GÉNÉRALE, la fréquence de Vavortement dans la 
syphilis. ^ 

8G femmes ont eu, après le moment où elles ont contracté 
la syphilis, 103 enfants en 101 grossesses. Si nous ne nous 
occupons que des 86 grossesses dont nous avons les obser- 
vations en mains, nous avons 86 enfants. Sur ceux-ci, nous 
trouvons : 

84 nf. à terM (42 0) dont 29 dtas m m utisF. (34 0/0) 3 lyphil. à letr Btiss. (3 1/2 0/0) 1 lort-aé (1 1/4 0, 0) 
24— àli«S(26S/4) — 14 - — {161/2)8 — — (81/2) 7 — (81/4). 

14— â7— (16 1,8) — 6 TivMti (7 0.0) 8 — (91/2 » ) 

13— lT.U7-a.(15 1;2) _^ J£ —(161/2» ) 

04 49 67 0/0 r 29 86 0,0 

55 Vivants : 64 0/0 

On voit que la proportion des accouchements prématurés 
est de 43 0/0, celle des avortements proprement dits de 15 i/2; 
en réunissant ces deux chiffres, 58 0/0 des enfants sont venus 
avant terme. Dans les mêmes conditions, Fournier trouve 
dans une statistique de Lourcine (64 cas), une proportion de 
65 0/0 ; Diday 61 0/0 ; Stoltz donne 66 0/0 ; M. Vallois (1), à 
Nancy en 1883, trouvait plus encore : 09 0/0 (sur 24 cas), tan- 
dis que Witehead donne seulement 45 0/0 ; Aneth 14 0/0 et 
Potton 10 0/0. 

Sur 781 cas, en réunissant de nombreuses statistiques 

(Dunal, Fournier, Lepileur, Vallois ), Charpentier trouve 

302 grossesses interrompues avant terme, par accouchement 
prématuré ou par avortement, soit 42 0/0. 

• 1 / Loc, cii. 



272 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

D'autre part, nous trouvons que 35 fois sur 100, le produit 
de la conception était mort-né. Ce chiffre se rapproche beau- 
coup de celui donné parBlaise (1) 36,8 0/0, sur 1,013 cas pro- 
venant de 8 séries dues à divers auteurs. 

Mais si, comme nous pensons Pavoir démontré par des 
chiffres, le traitement spécifique a une action manifeste sur 
révolution de la grossesse chez les femmes syphilitiques, il 
faut bien reconnaître que les statistiques ainsi établies ont 
quelque chose d'artificiel ; il y a là une donnée dont il est 
absolument nécessaire de tenir compte. Si Ton veut étudier 
Taction de la vérole sur la grossesse, c'est donc à des partu- 
rientes syphilitiques non traitées qu'il faut s'adresser. Nous 
en avons trouvé quarante-deux dansée cas. Des 42 enfants 
nés de ces femmes 26 étaient mort-nés, 16 seulement vivants; 
et parmi ces 16 enfants vivants, 7 étaient porteurs d'acci- 
dents syphilitiques au moment de la naissance, ou dans les 
premiers jours qui Tout suivie, et 9 sont morts avant leur 
sortie de la Maternité, soit une mortalité minima de 83 0/0. 
M. Fournier (2) dans les mêmes conditions, trouve 82 et 
83 0/0. Il estimpossible que notre résultat soit plus identique 
à celui publié par le professeur de l'hôpital St-Louis. 

Onze enfants seulement étaient à terme, dont 3 mort-nés^ 
3 portant des accidents syphilitiques ; 20 étaient nés préma- 
turément, dont 12 mort-nés et 8 vivants, et parmi ces der- 
niers 2 syphilitiques ; enfin il y eut 1 1 avortements. 

Voici cette statistique sous forme de tableau : 

/sains (du moins ' 

.à terme | en apparence) 37,10 %li/2 dea\ 

, vivante l "*^ Whililiques à^ ^ J^i^^HsS % dunom- 
a 6) ; ^ la iiajsuance o 11, 9% > brctotid 

l /prématu-SsaJns (Jtl.) 614,28 %> \ 

42 1 ' rés^8) ?Hvphili tiques 2 4.76 %i ^*^- 
enfants; |^ ^^^^^ 3 ^ j^ ,^. 

f mortpnéfl JprématuK'S 12 28,56 %[ 62 



\ ^26) (avortements Il 26,18 % 



<1) Thèee d'agrégation, 1883, p. 88. 

r2) Fourni KB. Hérédité syphilitique, 1S9], p. 137. 



,0 



ÉTIENNK 273 

Si Ton additionne la proportion des avortements, des 
accouchements prématurés et des enfants à terme mort-nés, 
on arrive à Ténorme proportion de 81 grossesses anormales 
sur 100. Et on voit que 9 enfants seulement (22 0/0) sont, en 
apparence, sains au moment de leur naissance, dont 6 nés 
prématurément, et 4 au moins de ceux-ci sont morts dans 
les deux premiers mois, donc 39 enfants sur 42, soit 92,5 0/0 
se ressentent de l'hérédité syphilitique. Ajoutons que plu- 
sieurs fois nous avons observé des avortements à répétition. 
C'est que, en eflfet, « parmi toutes les causes d'avortelnent 
à répétition, nous dit M. Schuhl (1), la syphilis est celle qui 
a l'influence la plus considérable sur Tinterruption répétée 
de la grossesse ». 

En regard de cette statistique, et à Tappui de la première 
partie de ce travail, nous allons placer celle de la grossesse 
chez des femmes syphilitiques qui se sont traitées. 

Nous avons ici 44 cas, répartis en deux catégories : les 
femmes qui se sont traitées pendant le cours de leur grossesse; 
et celles qui se sont traitées à un moment quelconque de 
leur syphilis, mais non pendant leur grossesse. 



32 femmeg ( En^nts vi vantB> terme ... 19 «'«l-à-dire 63 0/0 t ^ ^ 
traitée» dans > ^^' 'prématurés. 9 —27 0/0' 

le courant ) à terme.. 1 — 3,13 \ 

de leur grossesse.lEnfantfl morts, 4.Î " 12 1/2 0,0 

® (avortements 3(1) — 9,39 ) 

Si nous défalquons le cas visé par la note ci-dessous (2), 
nous avons seulement une proportion de : 



(1) D"" SCHU H L, ancien chef de clinique obstétricale à la Faculté de méde- 
cine de Nancy. De l'avorte meut A répétition (Prix Ca,puron). Annales de 
gynécologie, 1891. et Bemve médicale de CExt ; Arc?iires de tocologie, 1^92, 

(2) L*nne des 3 femmes n'a été traitée que pendant les 10 derniers jours de 
sag^ossesm; fœtus de 1,650 gr., macéré, mort depuis un certain nombre de 
joura ; placenta altéré . 

AjrX. Dt OTN-, — VOL. ZXXVII. 18 



274 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

10 0/0 d'enfants morts, au lieu de 62 0/0 chez les femmes 
non traitées et une proportion de 90 0/0 d'enfants vivants, 
au lieu de 38 0/0. 

Parmi ces enfants vivants, 1/3 seulement est né prématu- 
rément au lieu de 1/2 : aucun de ces enfants ne portait à sa 
naissance d'accidents spécifiques ; 2 seulement sont morts 
syphilitiques, 4 athrepsiques ; 1 autre est mort à 3 mois 
d'une broncho-pneumonie, sa mère était tuberculeuse. En 
tout, 7 enfants dont la mort a été constatée dans le service, 
soit*l/4; tout à l'heure nous trouvions la moitié (4 sur 9). 
Ajoutons que 18 fois, soit 60 0/0, l'enfant est né indemne de 
toutes manifestations syphilitiques et n'en a pas présenté 
pendant tout le temps qu'il a pu être observé, quelques-uns 
pendant plusheurs mois. 



II 



.'Enfants vivants Aà terme. ... 7 cVil-i-diM 56 0/0 > 

12 femmes u. ^prématurés. 4 - 38 00)'^ 

traitées avant \ * 

leur Kro8s,.s»e. ( g^j,^^^ .prématuré.. 1 - 110,0 

^avortements 

Cette statistique se rapproche beaucoup de la précé- 
dente. 

Enfin, comme point de comparaison, voici une statistique 
faite sur une série d'un môme nombre (40) de femmes indem- 
nes de maladie vénérienne. 

!-, , ^ . , u terme 31 eVil-à-dire 77 (► 
Enfants vivants, i , 
(prématurés S ^ 20 0, o 
(prématurés 1 — 23 U/0 
— morts. > 
favortements 

Si Ton pouvait douter encore de l'influence néfaste de la 
vérole sur la grossesse, voici le résumé de l'observation de 
femmes ayant contracté la syphilis après avoir déjà eu des 
enfanfs et en ayant eu depuis : 



ETIENNE 



275 



Avortementa 

AccoucheinentR prématurés... 
— âl tei'me 



AVANT 

l'isfwtiok 

VKNBRIRNirB 



4(1) 


25 



29 



AI'UKS 
L'INKBCTION VKNKRlJ'.N'NK 



KON TRAtTBIS 



9 





9 



TiurrKB 




2 
G 



Voici à ce sujet encore 3 observations démonstratives : 

Obs. 36. — Femme de 28 ans, 5" grossesse. lr« grossesse 1884. 
Accouchement à terme d'une lUle, actuellement bien portante. 

:2« grossesse, 188G. A la suite d'une chute en portant un fardeau 
avortement il 3 mois. 

3« grossesse 1887. Accouchement à terme d'un garçon. 

'i° grossesse, 1888. Accouchement à terme d'un garçon, actuelle- 
ment bien portant. 

î»" grossesse, 1890. Contracté la syphilis ; plaques muqueuses 
«le la langue. Traitée depuis le mois de mars (au sirop de Gibert). 

Accouche le 23 mai d*un garçoa de 1,260 gr. mort 9 jours après, 
d'atlirepsie, sans trace d'éruption. 

Obs. 37. — Femme de 37 ans; T^** grossesse. 

Irc grossesse. Accouche à terme d'une lille actuellement bien 
portante. 

2« grossesse, 3 ans plus tard. Accouche à terme d'un garçon ac- 
tuellement bien portant. 

3** grossesse, 2 ans après. Accouche à terme d'un garçon, mort 
de convulsions à 8 semaines. 

'i" grossesse, l'année suivante. Avortement gémellaire à 3 mois 
(à la suite d'une frayeur). 

.> grossesse, l'année suivante. Accouche à termo d'un garçon, 
actuellement bien portant. 

(jo grossesse. Tannée après. Avortement à 3 mois (frcayeur). 

7« grossesse, Tannée suivante. Accouche à terme d'un ;rirçon 
nctuellement bien portant. 



I Frayeur et traumatisâmes invoqués. 



276 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

8e grossesse, Tannée suivante. Accouche à terme d'un garçon 
mort à 3 mois d'entérite. 

9« grossesse, l'année suivante. Accouche à terme d*une fille, 
morte à 6 mois d'entérite. 

IQo grossesse, Tannée suivante. Accouche à terme d*une fille, 
actuellement bien portante. 

Ile grossesse, 2 ans plus tard. Accouche à terme d'un garçon, 
mort à 5 ans de la fièvre typhoïde. 

12* grossesse, 6 ans plus tard. Son mari, atteint d un chancre, 
au mois de janvier, contamine sa femme, qui présente la roséole 
en avril. I7n médecin consulté prescrit le sirop de Gibert et des 
pilules de protoiodure d'hydrargyre. 

Accouche 2 mois plus iarày prématurément, d'un garçon, pla- 
centa dégénéré. 

Obs. î38 (1). — Femme de 25 ans, 4e grc^ssesse. 3 grossesses nor- 
males ; accouche à terme d'enfants jusqu'à présent très bien por- 
tants. En juin 1882, premiers accidents spécifiques. N'a suivi 
aucun traitement, Blennorrhagie le 16 février; entrée à la Mater- 
nité ; à ce moment, elle présente la pléiade ganglionnaire dans 
Taine droite; érosion a la face interne de la grande lèvre droite; 
la face externe des grandes lèvres et les plis génito-cruraux sont 
couverts de papules hypertrophiques. A la nuque syphilides pa- 
pulo-squameuses circinées, non prurigineuses; adénopathie cervi- 
cale (frictions mercurielles). Accouche prématurément a 6 mois 1/2 
le 7 mars en O.I.G.A. d'une fille pesant 1,1G0 gr., morte 2ï heures 
après la naissance. Placenta altéré. 

Dans une statistique établie sur les mômes bases, Le Pi- 
leur (2) trouve les chiffres suivants : 

AVAXT LA S Vn II LIS APJtÈS 

Avortements 21 

Enfants mort-nés 6 

Enfants vivants 27 3 

Si maintenant nous recherchons à quel moment de la gros- 



(1) Observé A la Maternité de Xamy par M. Vallois, obs. n" ô de sa thèse. 

(2) Delà mortalité infautile par la Mpliilis. éSocnte ohntêtricale de ParU^ 
1888. 



ETIENNE 



277 



sesse se produit la mort de Tenfant, nous trouvons les résul- 
tats suivants: 



VOim DES S%PAXT9 


MOMKKT 
DS LA OROaSESSE 


NOMBitE 

DE nmva 

MORTM 


UEBULTAI-B 

OBTENUS 

PAR liUOR 


£nfai)t« pesant plus de 3. O00.gr. 


38« semaine 


1 


3 


— — 2.500 


34« — 


2 


(> 


— — 2.000 


32« — 


r> 


12 


— — 1.500 


'Zl" — 


6 


19 


— — 1.000 




7 


19 


— — 500 




7 


9 


— moins de 500 




1 


8 


• 


Total. 


. ... 29 





C'est-à-dire que 21 enfants, soit 72,5 0/0, sont morts avant 
la fin du 7* mois de la grossesse et que 28 sur 29 ou 96 0/0 
sont morts avant 8 mois et demi ; résultats en somme con- 
formes à ceux obtenus par Cari Ruge. 

La clientèle des Maternités est un milieu qui se prête fort 
peu à Tétude de la syphilis paternelle; aussi n avons-nous 
pu réunir de matériaux satisfaisants à ce sujet. Le plus 
souvent, nous n'avons pu déterminer quelle part revenait 
au père dans Tinfection du fœtus. Nous avons seulement 
trouvé dans les observations anciennes de la Maternité trois 
cas dans lesquels, nettement, l'enfant était atteint par la 
diathèse alors que la mère était très vraisemblablement 
saine. 

0b8. 89. — Dans Tun de ces cas, le père de l'enfant est syphili- 
tique ; la mère ne présente et n'aurait jamais présenté de symp- 
tômes de syphilis, mais elle est accouchée à 7 mois 1/2 d'un fœtus 
macéré. 

Obs. 40. — Dans un second cas, la mère n'aurait pas présenté «le 
lésions spécifiques, et l'enfant est perdu de vue après avoir pré- 
senté des érythèmes suspects, Su coryza et du pemphîgus de la 
face plantaire des pieds. 

Obs. 41. — Ëntin, dans le troisième cas, sans que la mère accuse 
aucun symptôme suspect, l'enfant, pesant à la naissance 2,'-ilô gr., 



278 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

fut atteint au 7e jour de pemphigus palmaire et plantaire, d*une 
éruption papuleuse sur les membres inférieurs, le siège et le dos, 
et succomba au onzième jour. 

Sans vouloir tirer de conclusions d'un aussi petit nombre 
de faits, nous ferons seulement remarquer que dans aucun 
de ces trois cas de syphilis paternelle, il n'est intervenu de 
traitement et que cependant dans un tiers seulement des cas, 
soit 33 0/0, Tenfant est mort-né, au lieu de 66 0/0 pour l'en- 
semble des autres cas de femmes non traitées ; ce qui est 
contraire aux assertions de von Bœrensprung, (1) mais con- 
forme à celles de Fournier, Biaise, Keyfel, Vogel et Kasso- 
witz ; ce dernier, dans sa statistique personnelle, trouve 
une proportion 24 0/0 de naissances avant terme quand le 
père seul est syphilitique et 51 0/0 quand les 2 parents sont 
contaminés. Mais si la mortalité est moindre, il est vrai que 
les deux enfants nés vivants étaient manifestement syphili- 
tiques ; ajoutons encore que dans un cas personnel (obs. 17) 
nous avons observé un avorteraent. 

L*une des questions sur lesquelles Taccord est le moins 
établi est celle de savoir jusqu'à quel point le pronostic varie 
pour l'enfant suivant Pépoque de la grossesse à laquelle se 
fait la contamination syphilitique de la mère. 

Alors que Mandran et Kassowitz nient toute espèce de 
transmission par voie placentaire, ce qui revient à dire que 
Tenfant ne peut être atteint que si la syphilis remonte aux 
premiers mois, nous voyons Cullerier (2) et Œvre prétendre 
que l'infection de Tenfant peut se faire pendant tout le cours 
de la grossesse, et ce dernier allait jusqu'à conseiller Tac-» 
couchement prématuré lorsque Tinfection a lieu à une époque 
où le fœtus est viable. 

Entre ces opinions extrêmes se rangent les autres auteurs ; 
ce sont : Diday qui nous dit : « Il me suffit d'indiquer le 



(1) Die hiréditâre SypkilU. Berlin, 1864. 

(2) Cdllkbier. De l'hérédité de Itt syphilii». Mémoire* âe la S»^f\èii é^ 
chirhrg. de Parti, 1S51, t. IV. 



KTIENNE 279 

quatrième mois au delà duquel on peut voir survenir l'in- 
fection sans trop redouter Tavortement. « 

Puis Parrot (1) : « Plus le moment de la contamination se 
rapproche du terme do la grossesse, dit-il, moins il y a de 
chances que Tavortement se produise, il est très peu pro^ 
bable lorsque la femme est infectée au 5* mois. » 

Hirigoyen (2) qui, dans 7 cas de syphilis survenue du 
6* au 9* mois de la gestation', a vu quatre enfants vivants et 
3 mort-nés, conclut que « la gravité de la syphilis con- 
tractée dans les trois derniers mois est beaucoup moins 
grave pour le fœtus que celle de la syphilis des six premiers 
mois ». 

Reimonencq.(3) déclare que quand la syphilis intervient 
à la fin de la grossesse, l'enfant naît généralement vivant et 
sain, bien que sur cinq cas, il ait "Z mort-nés et un accou* 
chement prématuré. 

Enfin, selon Mauriceau, Bassereau (4), Ricord, Franck, 
Abernetly, Zeissl, Vajde, Behrend, la syphilis ne fait sentir 
son influence que jusqu'au 7' mois de la grossesse, limite que 
Chaballier (5) amène jusqu'au commencement du 8* mois. 
Neumann (6) cependant cite le cas d'un enfant manifeste- 
ment syphilitique né d'une mère qui avait contracté la syphi- . 
lis au 8* mois de sa grossesse. 

Notre observation n^ 32, rapportée plus haut, est dans le 
même cas. 

(1) Pabbot. De ravortement et de Taccouchement prématuré dans la 
syphilis héréditaire. Progrès médical^ 1877, p. 881. 

(2) HIBIOOTBN. Syphilis et grossesse. Journal dé médecine de Bordeaux, 
et Archivée de tocolagie^ 1886. 

(3) Reimonencq. Contribution à V étude de V influence de la syphilis sur 
la grossesse. Th. Bordeaux, 1885. 

(4/ Leorand. Si/ph, et grossesse. Essais sur la syphilis j^ost'Coneeption-' 
nelle. Th. Paris, 1886. 

(5) Chaballier. Transmission de la syph. de la mère & l'enfant au 8* mois 
de la grossesse. Oaz, méd. de Lyon, 1864. 

(G) NSUMANN. Wien. médical Presse, 1885, et Arch, de torologie, 1886, 
p. 73. 



280 INKLUENCK DU THAITEMEXT PENDANT LA GROSSESSE 

Nous avons les observations de 36 femmes chez lesquelles 
nous avons pu déterminer exactement Tépoque d'invasion 
d*une syphilis acquise pendant la grossesse. V'oici les résul- 
tats que nous avons pu tirer de leur étudo au point de vue 
qui nous occupe actuellement. 

Femmen non traitées: 21 cat. 





KXFASTS 


VIVANTS 




A TIBUB 


AVAXT TERSIl 


Syphiliâ acquise dan8 
les 3 premiers muis. 


•• 

O 


4 (19 0/0; 


4" et 5* mois 


1 (4,750/0) 


1 


6c — 


» 


» 


7c _ 


1 


» 


Se — 


9 


» 


fl« — 


D 


» 



MORI^NI» 



A TKItMS 



1 
» 



AVAKT mUII 

11 (52 0/0) 
2(8,600/0) 



Ftmmei traitévë: 15 cas. 



Syphilis acquise dans 
les 3 premiers muis. 

4' et 5* mois 

6« — 

7- — 

8« — 

î>* — 



hXKAN'l'S VIVANTS 



A TKIIMK 

3 (20 0/0) 
6 (40 0/0, 

)) 
1 
1) 



AVANT TERME 



1 (tî,5 0/0, 

3 

» 

1 



UURI'^N'Bd 



ATSnME 



I) 



AVANT mm 






Le premier de ces tableau.^ nous montre que quand la 
syphilis survient dans les 3 premiers mois de la grossesse 
et n*est point influencée par le traitement : 

II enfants sur 15 sont mort-nés, soit 73 0/0 ; 

4 naissent vivants, mais avant terme, et tous les 4 ont suc* 
combé dans les premiers jours après leur naissance. 

C'est-à-dire, en somme, une mortalité de 100 p. 100. 



ETIENNE 281 

Ce résultat est de beaucoup plus déplorable encore que 
celui que nous trouvions pour la statistique générale où la 
proportion des mort-nés était de 62 0/0 et où 1/5 des enfants 
naissaient encore et vivants et à terme. 

L'invasion se produisant pendant les 4® et 5^ mois, nous 
avons 3 mort-nés sur 5 cas, soit 60 0/0, et parmi les 2 enfants 
vivants. 1 est à terme ; ce résultat est un peu plus favorable 
que celui de la statistique générale. 

Enfin, dans un cas où la syphilis s'est déclarée au 7® mois, 
Tenfant est né vivant et à terme. 

De là nous pourrons conclure que Diday et Parrot sont 
peut-être trop absolus dans les proportions que nous rappor- 
tions plus haut. 

Dans le second tableau, quand les femmes ont été traitées 
nous voyons immédiatement que nous n*avons plus de mort 
nés Même pour une syphilis des 3 premiers mois, que nous 
venons de voir si terrible, sur 4 cas, nous avons 3 enfants 
vivants et à terme, soit 75 0/0, un vivant mais né prématuré- 
ment. 

La syphilis étant intervenue dans les 4* et 5' mois, sur 
9 cas, nous trouvons enfants vivants, à terme, soit 66 0/0 et 
3 nés prématurément. Ces résultats, absolument conformes 
à ceux que jusqu'à présent nous avons toujours obtenus du 
traitement, démontrent avec la dernière évidence combien 
est inexacte la conclusion de Hirigoyen (I), qui, des 9 cas 
qu'il rapporte, a cru pouvoir conclure : 

«r Toutes nos observations sont assez nettes pour qu'on 
puisse dire que la syphilis prise au début de la grossesse 
jusqu'au 4® mois amène la mort ou Texpulsion du fœtus du 
6* au 8* mois ; on pourrait ajouter : malgré le traitement, 
qui, dans ce cas, semble sfulement retarder un peu le mo" 
ment de la mort et de Vexpulsion. » 

D'après nos recherches il nous est impossible, dans cette 
statistique générale de la Maternité de Nancy, comme déjà 

(l) HXBIOOTKN. Loc. cit. 



282 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE 

nous Tavons indiqué pour notre statistique personnelle, d'at- 
tribuer au traitement interne les résultats déplorables que 
Wéber dit avoir observés. La plupart de nos femmes ont 
été traitées par le protoiodure de mercure, parfois joint à 
riodure de potassium, quelquefois même par le sublimé, et 
certes, cette statistique est des plus heureuses, la nôtre étant 
même la plus favorable que nous avons pu trouver : 

Mortalité à la naissance chez les femmes traitées = 0. 

Certainement, parmi tous ces enfants que nous avons vus 
naître dans un état satisfaisant et qui ont été perdus de vue, 
un grand nombre sont destinés à payer tribut à la tare héré- 
ditaire terrible qu'ils ont apportée en naissant. Par bonheur, 
nous savons aussi que le traitement antisyphilitique, rigou- 
reusement appliqué aux enfants nés dans ces conditions, 
lutte souvent énergiquement contre la diathèse et peut en 
détruire les conséquences. C'est vers ce but que doivent 
tendre les efforts du médecin traitant, alors qu'il est déjà 
arrivé à ce grand résultat : obtenir des enfants vivants. 

Nous pouvons donc conclure que : 

1) Si chez la femme dont la syphilis n'a jamais été traitée, 
la mortalité infantile est toujours énorme, au moment de la 
naissance pouvant atteindre une proportion de 76,5 0/0 pour 
arriver môme au chiffre terrifiant de 95,5 0/0 si l'on compte 
jusqu'au moment où l'enfant est perdu de vue, cette morta- 
lité peut immédiatement tomber à 16,5 0/0 et même à 1 1 0/0 
si la syphilis maternelle a été à un moment quelconque, in- 
fluencée par un traitement sérieux. 

Que si, maintenant, le traitement est appliqué pendant le 
cours même de la grossesse, nous pouvons espérer, du 
moins au point de vue de la mortalité à la naissance^ une 

IMMUNITÉ PRESQUE COMPLÈTE, puisqUO SUr 10 CaS, DOQS 

n'avons pas un seul enfant mort-né, et que dans une autre 
série de 32 observations, la mortalité dans ces conditions 
n'est que de 9 0/0; en outre dans la grande majorité des cas, 
l'enfant naît à terme, 80 0/0 dans notre statistique person- 
nelle. 



i 



ETIENNE 283 

Un tableau, résumant les observations de 10 femmes ayant 
eu des enfants avant çt après leur infection syphilitique, 
nous amène à la même conclusion relativement à l'influence 
du traitement : (8 accouchements, 8 enfants vivants), après 
nous avoir montré ainsi avec évidence la terrible influence 
de la syphilis non traitée sur la grossesse. 

2) C'est vers les 5% G* et 7* mois, de la vie intra-utérine, 
que la syphilis frappe surtout ses victimes ; en effet, nous ne 
trouvons que i fœtus (4 0/0) pesant moins de 500 gr. et 72,5 
des enfants sont morts avant la fin du 7* mois : un seul pe- 
sant 3,000 gr. 

3) Sans vouloir tirer de conclusions des cas trop peu nom- 
breux de syphilis paternelle que nous avons pu relever, sa 
nocivité nous a cependant paru notablement inférieure à 
celle de la syphilis maternelle. 

4) Relativement à la question de savoir quelle est la gra- 
vité du pronostic pour Tenfant suivant Tépoque de la gros- 
sesse à laquelle se fait la contamination syphilitique de la 
mère, nous trouvons que : 

a) Quand l'infection survient pendant les 3 premiers mois 
de la grossesse, et n'est pas influencée par le traitement, la 
nocivité atteint son maximum : dès les premiers jours qui 
suivent l'accouchement, la mortalité arrive à 100 0/0. 

b) L'infection se produisant pendant les 4*» et 5« mois, le 
le résultat est un peu plus favorable que celui de la statis- 
tique générale. 

c) Dans un cas de contamination pendant le 8® mois, Ten- 
fant, vivant, paraissait être sain ; dans un cas personnel 
(obs. 32), où l'infection, semble remonter au 8*^ mois, Tenfant 
est né sain en apparence, mais présenta plus tard des acci- 
dents syphilitiques. 

Dans tous les cas où le traitement est intervenu, la mor- 
talité à la naissance a été nulle. 

5) Dans aucun cas nous n'avons constaté les résultats dé- 
favorables que certains auteurs ont attribués au traitement 
interne. 



284 SUCIÉTÉS SAVAMt.S 



REVUE DES SOCIETES SAVANTES 



ACADÉMIE DE MÉDECINE 

Séance des l*r^Setiô mars, 

GuÉNioT. — Dn méphitisme de l'air comme cause de septicémie 
puerpérale. Cette communication repose essentiellement sur ï ob- 
servations de septicémie puerpérale, à laquelle, après investiga- 
tion minutieuse, Tauteur n^aurait pu trouver, comme étiologie, 
que la contamination par des matières en décomposition de Tair 
ambiant. Los conclusions de ce travail sont les suivantes : 1« En 
viciant Tair des appartements, les émanations méphitiques, quelle 
qu'en soit la source — fo&sesou cabinets d'aisan ce, égouts, plombs, 
chambres borgnes ou de débarras, etc. — deviennent une cause 
active de fièvre et d'accidents puerpéraux. 

2"" L^intoxication méphitique, pendant la grossesse, s'effectue 
surtout par les voies respiratoires ; après l'accouchement elle se 
produit plutôt par les surfaces saignantes, au contact des liquides 
et des solides contaminés. 

3» La septicémie (^ui en résulte n'est pas de nature 8uppui*ative; 
son foyer principal réside dans la cavité même de Tutérus où, sans 
doute à la faveur des produits du méphitisme^ le vibrion sep- 
tique parait trouver, pour son développement, des conditions ex- 
ceptionnellement propices. 

4« Pour réaliser, à cet égard, une bonne hygiène préventive, on 
doit s'efforcer de maintenir toujours pure l'atmosphère des apparte- 
ments ; dans ce but, il importe de veiller non seulement à l'aéra- 
tion et à la propreté de toutes leurs parties — les cabinets d*ai- 
sance et de toilette en particulier —maife encore de condamner les 
plombs, certaines pièces de décharge, etc., et de remédier ou de 
se soustraire aux tiltrations malsaines du voisinage. 

5® Enfin, dans le cas où ces pratiques auraient été omises où Ton 
aurait à combattre une septicémie de semblable origine, les moyens 
principaux du traitement devraient consister : 

a) Dans la suppression immédiate et absolue des sources du mé- 
phitisme: 



ACADÉMIE DK MÉDECINE 285 

b) Dans la purification, aussi complète que possible, de tout l'ap- 
partement ; 

c) Dans l'emploi delà quinine, des alcooliques à. haute dose et 

des antiseptiques sous toutes les formes, mais spécialement des so* 
luttons phéniquées en injections intr a- utérines. 

Discussion : Elle a été longue et il nous est impossible, faute 
d'espace, de la reproduire ici ; le point spécial sur lequel elle 
à principalement porté, est la voie par laquelle les agents patho- 
gènes ont pénétré dans Vorganisme. A. Guérin repousse abso- 
lument ridée que les germes ont pénétré par la voie pulmonaire 
ou par répiderme. Dans tous les cas dont il a été question, les ac- 
cidents se sont toujours produits après Taccouchement, et alors, 
toutes ces malades présentaient au moins une plaie, la plaie uté- 
rine. C'étaient des blessées t Chez toutes il existait donc une voie 
d'effraction. « Quand une porte est ouverte, à quoi bon se de- 
mander si une personne qui est dans la maison est entrée par 
une fenêtre fermée. » Si les agents de la septicémie sont entrés 
par les voies aériennes, pourquoi aucune des femmes n'a-t-elle 
éprouvé d'accidents pendant la grossesse, comment se fait-il que 
les personnes de leur entourage qui respiraient le môme air souillé 
n'aient pas été le moins du monde malades. Enfin, chez les ac- 
couchées qui auraient été empoisonnées, 11 suffisait de faire 
des injections antiseptiques dans la cavité utérine pour que la 
lièvre se calmîlt. Comment expliquer la défervescence observée si 
l'empoisonnement s'était produit par les voies respiratoires ? 
Charpentier ne croit pas non plus t\ la pénétration des agents 
pathogènes par les voies aériennes, et son argumentation diffère 
peu de celle de Guérin. En ce qui concerne le traitement de la 
septicémie puerpérale, il pose en principe qu't7 faut agir vite et 
fort. Débuter d'abord par les injections intra-utérines, voilà la 
règle. Mais si elles n'amènent pas une détente immédiate, «e pas 
perdre du temps et avoir recours au curettage qui amène presque 
certainement la guérison. Hervieux qui a pris une large part à la 
discussion se rangea l'opinion de Guéniot, c'est-à-dire, qu'il admet 
que, dans certains cas, rares sans doute, l'infection peut se faire 
par une autre voie que la voie génitale. 

A GuÊiUN demande pourquoi les agents toxiques de la septicémie 
seraient si facilement absorbés par la peau et par les cellules pul- 
monaires dans les salles d'accouchement, quand jamais pareille 



586 SOCIÉTÉS SAVANTES 

observation n'a été faite dans les salles de chirurgie où Tinfection 
purulente faisait des ravages qui n'étaient pas moindres que dan> 
les Maternités. 
Il réclame une démonstration de cette hypothèse sans fon- 
— dément jusqu'ici que les microbes pénètrent dans Vorganisme 
par des cellules pulmonaires parfaitement saines. Si nos tissus 
ne nous préservaient pas de l'action des microbes pathogènes, 
il y a longtemps que les espèces animales auraient disparu du 
globe. MM GuÉNiOT et Hervieux reviennent sur quelques points 
de leur argumentation qu'ils développent^ Ils tiennent surtout 
à persuader M. Guérin, qu'ils n'ont pas le moins du monde 
songé à substituer à la théorie de la pénétration des germes patho- 
gènes par la voie génitale celle de la pénétration par l:i voit» 
pulmonaire ou cutanée. Comme lui, ils considèrent que c'est sur- 
tout par la voie génitale que l'infection fe produit, mais, l'obser* 
vaiion des faits anologues à ceux qu'ils ont publiés, les ont conduits 
à admettre comme porte A' ^niTée exceptionnelle les voies respira- 
toires. 

M. Tarniku présente à l'Académie, de la part de M. Pinard, 
une brochure intitulée: De la Sy}nphyséotomie. C'est le tirage à 
part d'une ler;on faite le 7 décembre 18J1, et publiée le 15 février 
dernier dans \e)i Xnnales de gynécologie 

Dans cette lei;on, après avoir dit que le mérite de la conception 
et de l'application de la symphyséotomie revient à un étudiant eu 
chirurgie français, Sigault, qui l'imagina en 1708 et l'exécuta avec 
succès en 1777, M. Pinard rappelle l'enthousiasme provoque par 
ce succès, et la réaction qui se produisit ensuite, de telle sorte que 
les accoucheurs de tous les pays se trouvèrent bientôt partagés ou 
deux camps, les partisans et les adversaires de la symphyséotomie. 
Baudeloccpie était parmi ces derniers, et son autorité pesa si puis- 
sauïment dans la (piestion, que la symphyséotomie fut presijue 
partout abaiulonnée. 

En Italie, cependant, le professeur Morisani, de Xaples, s'est 
toujours montré le partisan de cette opération ; après l'avoir faite 
de temps en temps avec succès, il en dovint bient«H le défenseur 
convaincu et la régularisa; c'est ainsi que sur 12 opérations prall- 
quê»\s dopuis 1SS8 seulement, il compte 1*2 mèros guéries et 11 en- 
fants vivants. Il sut communiquer ses convictions à sos élèves, cl 
l'un d'eux, M. le D' i>pinelli, a publié dans les Annales de gyné- 



ACADÉMIE DE MÉDECINE 287 

cologie du 15 janvier 1892, un Mémoire dans lequel il rapporte 
24 observations de symphyséotomie, y compris celles du profes- 
seur Morisani, avec 24 résultats favorables pour la mère, et 23 
pour Tenfant. 

Incontestablement, ce sont là de magnifiques résultats, M. le 
Dr Spinelli, dans un récent voyage à Paris, a attiré sur eux l'at- 
tention de M. Pinard et a répété devant lui la symphyséotomie 
sur le cadavre. Telle est l'origine de cette leçon, dans laquelle le 
professeur a exposé le manuel opératoire qui lui parait le meilleur, 
et figuré Tagrandissement du bassin qu'il a observé . après les 
opérations de symphyséotomie, qu'il a pratiquées avec MM. Fa- 
rabeuf et Varnier sur le cadavre. 

M.Pinard pense que lasymphyscotomie «deviendra le complément 
de l'accouchement prématuré dans bien des cas, et se substituera 
à l'embryotomie, et à l'opération césarienne dans bien d'autres ». 

A milieu des développements qu'il a donnés à son sujet, M. Pi- 
nard a bien voulu, dit M. Tarnier.citer l'une des phrases d'un cha- 
pitre dans lequel j'ai émis, il y a longtemps déjà, des idées favo- 
rables à la symphyséotomie. Voici le passage dont cette phrase 
est tirée : 

« Chez une femme arrivée au terme de la grossesse, la symphy- 
séotomie pourrait donc être mise en parallèle avec l'opération césa- 
rienne ou l'embryotomie ; mai8,pendaLtle cours môme de la gros- 
sesse, on devra toujours accorder la préférence à l'accouchement 
prématui'é qui est précisément applicable aux mômes cas, et qui 
est plus avantageux sous tous les rapports. De ce qui précède, on 
pourrait encore conclure qu'il ne serait peut-être pas déraison- 
nable de songer à associer l'accouchement préma^turé artiliciel à 
la symphyséotomie, dans les rétrécissenierits de ù 7 centimètres 
d'étendue. » [Atlas de tous les traités d\iccoicchefnents, pM' Le- 
noîr, Marc Sée etTarnier. Paris, 18G5, p. 278.) 

J'ajouterai que depuis la publication de sa leron, M. Pinard a 
pratiqué deux fois la symphyséotomie. Sa première malade a été 
opérée le 4 février dernier ; elle est aujourd'hui complètement gué- 
rie et marche avec facilité ; mais son enfant a succombé le troi- 
sième jour de sa naissance. Sa seconde malade a été opérée le 25 
février; elle est aujourd'hui en pleine convalescenco, et son enfant 
est magnifique. J'ai vu et examiné hior ce> deux mabidos, et je 
les ai trouvées dans l'état que je viens de dire. 



288 SOCIÉTÉS SAVANTKS 

De tels faits commandent au plus haut point l'attention de tous 
les accoucheurs, et, grâce à Tantisepsie, une ère nouvelle semble 
s'ouvrir pour la symphyséotomie. Si cette opération reprend faveur 
ce sera un grand honneur pour le professeur Morisani, et M. Pi- 
nard aura le mérite incontestable d'avoir ramené cette opération 
en France, où son exemple sera probablement suivi ; c'est do 
moins ce que je suis disposé à faire. > 

Charpentikr. — De la symphyséotomie. Nouveau plaidoyer eu 
faveur de cette opération, dont l'auteur est allé contrôler à Naples 
les résultats publiés par Spinelli dans le numéro de janvier de» 
Annales de Gynécologie (1). 



SOCIÉTÉ OBSTÉTUICALE ET GYNÊCOLOGIQUK DE PARIK 

Séance du 14 mars WJ2. 

Chaput. — Traitement de la rétroflesion par la laparotomie. — 

Après un exposé parallèle et critique des différents procédés opé- 
ratoires appliqués au traitement des rétrodéviations utérines, 
l'auteur résume sa manière de voir de la façon suivante : ♦ Je 
conclus en disant qu'on devra essayer le pessaire contre les dévia- 
tions simples et mobiles (sans préjudice du curage et des répara- 
tions périnéo-vaginales) et que tous les cas rebelles au pessaires 
seront guéris facilement et constamment par la laparotomie. 

Cette opération parait préférable à l'iiystéropexie, car elle permet 
de clioisir entre le redressement simple, la castration avec ou sans 
fixation, et la fixation sans castration. La ûxation do Tutérus lui- 
môme ayant quel(|ues inconvénients, l'auteur conseille de suturer 
à la plaie pariétale les pédicules de la castration^ ou bien le rac- 
courcissement intra-péritonéal des ligaments ronds si la castration 
n'est pas nécessaire. 

Il relate ensuite dans le détail 4 cas, sur lesquels re]>ose son 
ti'avail, et dans lesquels il a obtenu la guérison. Ces cas se répar- 
tissent ainsi : 1) Rétroflexion. Utérus énorme^ fibromateux, cas- 
tration et hyslérojirxic ; 2) liétro flexion. Laparotomie, Castra- 
tion unilalérale, Ifysléropexie. Guérison; ii) Rétroflexion eau- 
séc par des fibromes. Castration sans hystéropcxie, guérison ; 
4) Rétroflexion adhérente fixée par une 9nas$e salpingicnne 

(1) Voir Ann. df g y née. et â'ohst.^ février 1892, p. 81. 






SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGlQUi: DE PAHIS 2fcU 

énorme. Laparotomie, ablation des annexes droites. Pas d^hys- 
tèropexie. Guérison. 

Discussion. — Guèniot exprime sa surprise que l'aulour ait fait 
le curage utérin préalable chez ses opérées. Il ne ressort pas de 
la description des faits que cette opération fût nettement indiquée. 
D'ailleurs il est vroi que cette intervention — excellente dans 
beaucoup de cas — est trop souvent faite, et qu'elle n'est pas, quoi 
qu'on affirme, absolument inofifensive. Charpentier pense que 
contre la rétrotlexion simple ou compliquée d*un peu d'endo- 
métrite,ilFuflira souvent de la dilatation prolongée et d'un curet- 
tage, mais que contre la rétroversion compliquée de lésions des 
annexes le curettage et la dilatation sont insuffisants ; que, dans 
ces cas, il faut résolument intervenir par des actes plus chirur 
gicaux. 

En ce qui concerne le curettage, il le considère comme un moyen 
merveilleusement efficace dans les cas appropriés, et, d'une manière 
générale, comme dépourvu de tout danger, à condition que l'anti- 
sepsie soit ligoureuse. P. Petit défend l'opération d'Alexander. 
Ce qui tend à la discréditer, c'est qu'on l'applique souvent sans 
une analyse judicieuse des cas qu'on a à traiter, des indications 
multiples qu'il est nécessaire de remplir. On peut ôtre amené à 
pratiquer dans la môme séance, le curettage, l'amputation anaplas- 
tique du col, la colporrhaphie antérieure, la colpopérinéorrhaphie, 
et le raccourcissement des ligaments ronds. En somme, l'opération 
d'Alexander, recommandable a priori en ce qu'elle agit dans un 
sens éminemment physiologique et qu'elle ne peut offrir de dangers 
sous le couvert de l'antisepsie, a des indications propres qui se 
résument en l'absence de lésions péritonéales. Ce qui importe, 
avant dp faire son choix entre cette intervention et la laparotomie, 
c'est d'établir scrupuleusement les détails du diagnostic, ce qui est 
le plus souvent possible sans ouvrir le ventre. Orientant son inter- 
vention d'après ses principes, Petit a pratiqué l'Alex ander 6 fois ; 
1 fois pour prolapsus, 4 fois pour rétroversion mobile avec ou sans 
rétroflexion,une fois pour rétrotlexion résistante ; au total, 4 résul- 
tats heureux qui paraissent définitifs, 2 heureux au^:si mais encore 
trop récents. 

A propos de l'hystéropexie, il cite un cas d'éventration avec 
persistance de douleurs observé chez une femme hystéropexiéo par 
un des plus habiles chirurgiens des hôpitaux de Paris, et un cas 

Am. DE OTX. — vol. XXX vir. 10 



290 REVUB ANALYTIQUE 

do mort, par hémorrhagie interne consécutive à la section de 
l'utérus par les ûls fixateurs, sous l'influence des secousses produi- 
tes par les vomissements causés par le chloroforme. Dolêbis insiste 
également sur Timportance capitale qu'il y a à faire un diagnostic 
aussi complet que possible des lésions. Il observe aussi qu'il n'est 
pas toujours nécessaire de s'attaquer aux annexes pour les guérir 
et parmi les divers procédés conservateurs auxquels on peut avoir 
recours, se place en première ligne la dilatation que Ton prolongera 
durant 5 et 6 jours, et que l'on renouvellera s'il est nécessaire. 
Chaput, malgré le jugement de M. Guéniot persiste à penser 
que le curottage est une opération inoffensive en soi. En ce qui 
concerne l'opération d'Alexander qui, dit-on, réussit quand on a 
fait le diagnostic de toutes les lésions, il pense que précisément 
ce diagnostic est souvent fort difficile, impossible même, et que, 
dans certains cas, la laparotomie seule permet de l'établir sufiisam- 
ment pour bien orienter l'intervention. Il remercie enfin M. Petit 
des 2 faits, inédits, qu'il lui a fournis contre Thystéropexie. 

R« la» 



REVUE ANALYTIQUE 



AFFECTIONS DU REIN, ALBUMINURIE, ÉCLAMPSIE 

De Tétat anatomique des reins dans réclampsie puerpérale. (Ueber 
das Verhallen der Nieren bei der puerperalen Eklampsie), 
W. Prutz. Zeituch. f. Geb. w. Gyn., Bd XXUI, Hft. 1, p. 1. 

Après un historique rapide et complet consacré aux nombreux 
travaux suscités par l'étude de la pathogénie de Téclampsie et du 
rein gravidique, l'auteur relate 2*^ cas qui lui ont servi pour étudier 
l'état anatomique des reins dans l'éclampsie puerpérale. Il fait 
suivre cette relation des considérations suivantes : t Si Ton veut 
essayer de déterminer, d'après les états anatomiques observés, 
l'influence étiMlogi<iue des altérations rénales, il importe de com- 
parer ces états avec ceux que présentaient communément les sujets 
emportés par l'urémie, d'origine rénale, i^i, d'une manière gêné- 



AFFECTIONS DU REIN, ALBUMINURIE, ÉGLAMPSIE 201 

raie» on veut expliquer un cae d*éclanipsie en disant qu'il s'agit au 
fond d'un cas d*urémie, il devient nécessaire que les altérations 

« 

rénales correspondent par leur intensité et leur étendue à celles 
qui se produisent d'ordinaire dans l'urémie. 

Toutefois» il n'est pas possible d'estimer ces lésions d'une façon 
absolument précise, parce que les degrés différents du processus 
se suivent d'une manière continue, et que, de deux états anato- 
miques très rapprochés, nous ne pouvons affirmer que Tun, et non 
l'autre, est susceptible de provoquer l'urémie. » 

t Des observations relatées, les huit premières correspondent à 
des altérations inflammatoires qui, lorsqu'elles se produisent chez 
un sujet non gravide, peuvent parfaitement amener la mort 
par urémie. D'autre part, on n'est pas en droit d'affirmer qu'une 
semblable terminaison ne se produirait pas avec les lésions dont 
il est question dans les faits suivants. Sur les 3 derniers cas, dans 
lesquels il existait des complications, il convient de suspendre tout 
jugement définitif. Dans le cas XX, il, n'y avait que des altérations 
inflammatoires récentes et, en raison de l'insuffisance de Tansun- 
nése, il est impossible de dire si elles étaient antérieures à l'ac- 
couchement ou si elles étaient sous la dépendance d'une endocar- 
dite verruqueuse développée postérieurement. 

Dans le cas XXI (septicémie puerpérale) les altérations anciennes 
sont insignifiantes, tandis que les récentes sont très étendues ; or, 
il n'est pas aisé d'établir nettement quel rapport ces dernières ont 
avec le processus infectieux. Dans le dernier cas, les deux accès 
éclamptiques éclatèrent après une injection de solution au sublimé. 
A cette époque, la néphrite toxique devait être déjà complètement 
constituée. Et l'apparition tardive de l'éclampsie incline à croire 
qu'elle a été en relation étiologique étroite avec la néphrite causée 
par l'intoxication mercurielle. 

Sur les autres cas, on ne peut également avancer rien de formel. 
Dans certains d'entre eux, les altérations constatées sont si mini- 
mes que, dans un certain sens, l'état anatomique s'éloignait peu 
de l'état normal. Car on retrouve de semblables altérations chez 
des sujets qui ont succombé à telle affection tout à fait indépendante 
d'une influence rénale, et qui, jamais, durant leur vie, n'ont pré- 
senté de symptômes d'une affection des reins. 

L'observation XIX mérite une mentionspéciale. Elle se distingue 
en eff'et par l'absence complète d'altérations inllaramatoires, — en 



292 . . j^pyyg ANALYTIOÎJE 

particulier répithélium sécréteur est tout à fait normal. Par con- 
tre, les cylindres rénaux sont en quantité considérable et les 
canaux urinifères extrêmement dilatés. En ce qui concerne l'origine 
de cylindres rénaux, on doit, à cause de Tabsence de toute lésion 
phlegmasique et de la dilatation et de la réplétion des reines et 
capillaires, la chercher dans une exsudation par stase sanguine. Il 
n'existe de sang que dans quelques canaux rayonnes médullaires, 
et rien, dans ce cas, ne permet de supposer que ces cylindres sont 
des cylindres hémàtiques, c'est-à-dire des formations anatomiques 
semblables à celles décrites par Langhans qjui, dans un cas. put 
suivre la transformation de cylindres hématiques en cylindres 
homogènes, transparents. Se fondant sur ces constatations Langhans 
avait révoqué en doute la formation des cylindres aux* dépens du 
sérum transsudé ; mais l'observation actuelle démontre que cette 
origine ne doit pas être systématiquement écartée. Elle trouve 
d*ailleurs dans l'observation XIII un nouveau témoignage à 
son actif, car, on put dans ce cas constater que les exsudais dans 
l'espace du glomérule, exsudats issus certainement du peleton glo* 
mérulaire, se continuaient directement dans les tubuli contorti 
correspondants. D'autre part, il existait en d^autres points des 
canaux u ri ni fères des exsudats tout à fait semblables. Il y avait 
également obstruction de plusieurs canaux d'union, et d'autres 
canaux plus élevés par des cylindres é))ais et longs en même temps 
qu'une dilatation des voies urinifères. On nota encore quelques 
modifications inflammatoires, mais élites étaient minimes. Il est 
permis de penser que dans ces conditions, c'est-à-dire quand bon 
nombre de canaux d'union et de canaux supérieurs sont déformés 
par de volumineux et nombreux cylindres, il existe, sinon un obs* 
tacle absolu, du moins une grande gène à la circulation de l'urine, 
qui a pour conséquence les dilatations remarquables observées, et 
que les cylindres agissent sur le développement de l'urémie par 
simple action mécanique. 

Dans le cas III, il fut possible d'établir d'une façon formelle 
l'existence d'embolies graisseuses, qui intéressaient aussi bien les 
anses glomérulaires que les capillaires intercanaliculaires. Dans 
le cas VIII, on constata çà et h\ des éléments graisseux qui parais* 
saient siéger dans les anses glomérulaires; et la perméabilité 
conservée des vaisseaux du glomérule n'infirme pas cette interpré- 
tation parce que, d'après Virchow, la graisse danslVmboUe grais- 



i 



AFFECTIONS DU UKIN, ALBUMINURIE, ÉGLAMPSIÉ 293 

seuse se divise en lines gouttelettes. En ce qui concerne le cas III, 
il est certain que Tembolie graisseuse n'a aucune relation, étiolo- 
^ique avec Féclampsie. Par exemple, dans les cas de lésions 
osseuses étendues, des quantités beaucoup plus cons-idérables de 
graisse concourent à la formation d'embolies, et cependant jamais 
ces accidents ne se traduisent par l'apparition des convulsions. 

En aucun cas, on ne constata la présence de ^nicro-ovgani^ 
mes dans le rein. 

D'autre part^ on releva une disproportion remarquable entre la 
gravité des cas observés et l'intensité et l'étendue des lésions, c'est- 
à-dire des éclampsies légères avec des altérations rénales profon- 
des et vice versd. 

Il est impossible, dans un très grand nombre de cas, d'expliquer 
le développement des convulsions par les seules alfections rénales. 
D'autres facteurs entrent certainement en jeu. Mais l'auteur ne 
s'est pas proposé de les déterminer. La seule conclusion qu'il tire 
de ses recherches, c'est qu'on n'est autorisé à admettre la possibi- 
lité de l'influence étiologîque des maladies du rein vis-à-vis de 
l'éclampsie que dans un petit nombre de cas. 

R. L. 

De l'éclampsie (Ueber Eklampsie), R. Olshausen. Sammî. kli- 
nisch. Vûrlrage, 18^2, n® 3G, p. 325. 

fttude basée sur 200 cas d'éclampsie, observés du l^"" septembre 
188.") jusqu'au 17 avril 1891, ainsi en l'espace de 5 ans 1/2. Les 
200 cas se répartissent sur un intervalle de 2,054 jours, soit en 
moyenne 3 cas par mois. Mais la considération plus minutieuse 
des dates permet de consigner cette particularité, d'ailleurs déjà 
relevée (Delore) (I), que l'éclampsie se manifeste, pour ainsi dire, 
par périodes (épidémies d'éclanjpsie). Le fait reste inexpliqué. 

Conditions étiologiques. — Sur les 200 cas, il y eut primipa- 
res 145; fnultipares 51 ; 4 fois le nombre des accouchements ne 
fut pas noté; proportion des primipares éclamp tiques 74 0/0. Voici 
des moyennes indiquées par d'autres auteurs : Lôhlein a) 85,4 0/0, 
b) 75 0/0; Schauta 82,6 0/0; Brummerstiidt 80,50 0/0; 0. Braun 
86,3 0/0. De ces 145 primipares, 37, soit 25,50 0/0, étaient des pri- 
mipares âgées, c'est-à-dire âgées de 28 ans ou plus. 

(1) Dklorb. Lyon méd., 10, XII; 1884. 



294 REVUE ANALYTIQUE 

Des pluripares, 32 avalent eu de 2-4 accouchements, 19 cinq 
accouchements et plus. Cinq avaient accouché dix et onze fois. 

Sur les 200 accouchements, il y eut 16 accouchements gémellai- 
res, soit 6 0/0, au lieu de la moyenne ordinaire 1 1/4 0/0(Lôhlein, 
6,2 6/0 ; Winckel, 11 0/0 ; Schauta, 9 O'O). 

Olshausen n'a pas pu, des faits qu'il a observés, déduire la pro- 
portion des femmes devenues éclamptiques déjà pendant la gros^ 
sesse, parce que, d'une part, presque toutes avaient déjà eu un 
plus ou moins grand nombre d'accès et que le plus grand nombre 
étaient déjà en travail quand il fut appelé auprès d'elles. LOhlein 
donne la proportion de 4,7 0/0, Schauta 14 0/0, Braun 24 0/0. Pour 
l'auteur, c'est ce dernier chiffre qui se rapprocherait le plus de la 
vérité, encore lui paralt-il trop faible, et devrait-il être porté à 
40 0/0 (Olshausen base son jugement sur la considération du poids 
des enfants, et tient pour avant terme ceux chez lesquels ce poids 
reste au-dessous de 2,500 gr., de 2,000 gr. pour les jumeaux). Il a 
vu l'éclampsie éclater au 3« et au 4« mois. 

Il est plus facile d'établir la proportion de l'éclampsie puerpé- 
rale au sens strict du mot, c'est-à-dire des convulsions apparues 
après l'accouchement. Sur les 200 cas, il y en eut 28 == 14 O./Q 
(Winckel 17 0/0, Lôhlein 23 0/0, Schauta 26,4 0/0, C. Braun 24 0/0). 

Sur les 200 cas, 5 fois Téclampsie cessa sans avoir provoqué 
l'accouchement. ^ 

Et la grossesse se termina par l'expulsion d'enfants macérés 
sans que les convulsions reparussent, circonstance qui, d'ailleurs, 
ne fait que confirmer les observations déjà faites sur ce point. 
L'éclampsie est souvent associée avec la mort du fœtus, et cette 
association a suggéré l'idée que la maladie convulsive pouvait 
résulter d'une intoxication produite par des éléments issus du 
fœtus vivant. En faveur de cette idée militent non seulement les 
faits dans lesquels on voit les convulsions éclater quelques heures 
ou plus tard après la naissance de l'enfant, mais aussi ceux dans 
lesquels le fœtus avait succombé déjà depuis longtemps avant 
leur apparition. 

Si le retour de l'éclampsie, après une accalmie de 24 heures, 
constitue une éventualité rare, elle est néanmoins possible. Ainsi, 
une primipare, âgée de 21 ans, avait eu le jour qu'elle accoucha 
d'un enfant avant terme (1,300 gr.) vivant, le 24 mai, plusieurs 
acccés éclamptiques. (Traitement : morphine 0,02 cent., chlo- 



AFFECTIONS DU REIN, ALBUMINUHIB, ÉGLAMPSIE 295 

ralSgr.). Or, Téclampsie récidiva le 31 mai, c'«Bt-à-dire le 7« jour 
des suites de couches (2 accès), puis le 8 Juin. L'urine était très 
albumineuse et contenait un grand nombre de cylindres hyalins 
et granuleux. Autre exemple : après 11 accès d'une éclampsie 
puerpér^e survint une accalmie qui dura 36 heures. Mais, consé- 
cutivement à la palpation de l'utérus, éclatèrent un douzième et 
un treizième apcès. Nouvelle accalmie de 24 heures qui, à Tocca- 
sion de la même circonstance, fut suivie d'accès répétés (104) aux* 
quels la malade succomba. Leudet (1) a également vu l'éclampsie 
cesser, Talbumine disparaître, et 2 mois après les convulsions 
éclater de nouveau. 

Le retour de l'éclampsie dans un accouchement ultérieur cons- 
titue également une grande rareté. Sur 200 cas, 2 fois il était noté 
que les femmes avaient déjà eu des convulsions. Dans l'un des cas, 
il s'agissait d'une Ilpare^ chez laquelle le l*"* accès survint 36 heu* 
res seulement après Faccouchement. Dans l'autre, d'une Vpare 
chez laquelle l'accouchement se fît 24 jours après la cessation des 
convulsions. 

Symptomatologie. — Rien de spécial à noter (douleur gastrique, 
céphalalgie^ amaurose). Etat de Vurine, Il a pu être noté dans 
168 cas : 4 fois albumine en très petite quantité ou seulement à 
l'état de traces ; les 4 femmes étaient primipares. L'une d'elles 
n'eut qu'un accès ; la seconde 3 accès anle partùm^ la troisième 
4 Vico^% post particm, en somme, trois éclampsies légères. Mais la 
4«, qui était atteinte d'hydramnîos eut en 5 jours 1/2 23 accès, fut 
accouchée au forceps 7 heures après le dernier accès d'un enfant 
mort depuis peu, et guérit. 

Dans tous les autres cas l'albumine était en quantité notable, et 
môme dans la plupart des cas en très grande abondance. En ce 
qui concerne la présence d'éléments figurés dans l'urine, cette 
recherche n'a été faite que dans 59 cas. 7 fois seulement elle fut 
négative. Dans les autres, on constata toujours des cylindres plus 
ou moins nombreux, tantôt hyalins, tantôt granuleux ; souvent 
des éléments épithéliaux du rein, et 4 ou 5 fois des globules san- 
guins. 

Uictère fut noté 2 fois. L'un des cas se termina par la mort 
L'autre fut suivi de guérison après 10 accès survenus après la 



(1) Lbudbt. Gaz. A^ô^^OT., 1854, 1, 28. 



29G REVUE ANALYTIQUE 

naissance de 2 jumeaux ^ivants. Braun avait déjà "constaté l'appa- 
ritiou de Tictère, et de ce fait, avait supposé urte écîampsie choie- 
mique. Récemment, Stumpf a attiré Tattention sur cette compli- 
cation, qu'il place sous la dépendance de déchirures, vasculaires et 
d'hémorrhagies dans le tissu du foie. 
Olshausen signale aussi chez certaines femmes une verte rela^ 

m 

tive de la mémoire^ s'étendant non spulementsur l'intervalle écoulé 
depuis le 1«»' accès, jusqu'au retour il la conscience, mais aussi sur 
un certain laps de tomps antérieur à ce premier accès. 

A7iatomie jmtholoyique. — Dans presque lous les cas qui don- 
nèrent lieu à un examen nécropsique, il existait des altérations 
des reins. Dans 22 sur 37, on constata au niveau dos reins les phé- 
nomènes d'un processus aigu ou subaigu, siégeant dans le paren- 
chyme rénal, tantôt se manifestant surtout par une dégénérescence 
graisseuse aiguë des éléments épithéliaux de la substance corti- 
cale, tantôt par une altération profonde du parenchyme rénal. Dans 
deux cas les modiilcatione patholo^i(|ues étaient faibles. Dans 
d'autres cas, il existait une néphrite interstitielle chronique à 
laquelle s'étaient surajoutées des altérations parenchymateuses 
aiguës. Dans un cas, il y avait ncplirite interstitielle chronique 
gauche et. à droite, néphrite parenchymateuse récente. Habituel- 
lement les lésions parenchymateuses étaient bilatérales. En un 
certain nombre des cas de néphrite parenchymateuse simple ou 
compliquée, le parenchyme était le siège de nombreuses aj^o- 
plexies ; dans un cas, il existait de la néphrite gloYnérulaire. Dans 
deux cas, on ne trouva que de Thyperhémie rénale ; Tune des mala- 
des étoit morte 29 jours seulement après l'accouchement (de pyo- 
pneumothorax), et les altérations rénales pouvaient bien avoir 
rétrocédé. 

Chez une seule malade, on ne releva aucune altération du rein. 
Ellle avait eu 21 accès éclamptiques, dont la moitié après l'accou- 
chement. Elle mourut de pneumonie cinq jours après avoir accou- 
ché, peut-être les lésions avaient-elles aussi rétrocédé. L^uriae en 
effet avait contenu beaucoup d'albumine, un grand nombre de 
cylindres hyalins et granuleux et des globules rouges. 

Dans un de ces 87 cas, les deux reins étaient profondément alté- 
rés, et ce CHS, au point de vue de la signilication de réclampsif», 
offrait un intérêt spécial. Le rein droit était un rein kystique fœ- 
tal (futaie cj'stenniere) du volume d'un u'uf île pigeon. L'uretère 



AFFECTIONS DU UEIN^ ALBUMINUHIK, ÉCLAMI'SIE "237 

droit était d'une minceur normale, filiforme. Le rein gauche était 
le siège d'une hydropisie assez accusée, il était formé d'une seule 
pyramide. L*uretère gauche, au détroit supérieur et en remontant, 
était notablement dilaté. 

Étal des uretères, — Dans 5 cas, l'uretère • droit était dilaté, 
généralement d'une façon assez modérée, sans hydronéphrose ou 
avechydronéphrose minime. Une fois, léger degré d'hydronéphrose 
droite sans dilatation de l'uretère droit; dans un autre hydroné- 
phrose gauche avec dilatation de l'uretère correspondant avec rein 
cystique droit (obs. citée plus haut). 

État du cerveau. — 30 cas furent utilisés pour ces recherches. 
Dans IG, œdème de la substance cérébrale et de la pie-mère, mais, 
en général, à un faible degré. Dan» 5 cas, état apoplectique du 
cerveau, dans deux hématomes volumineux de la pie-mère, dans 
5 autres hypérémie du cerveau et la plupart du temps de ses enve- 
loppes. Dans les autres cas, la vascularisation cérébrale et la quan- 
tité du liquide céphalo-rachidien ne s'écartaient pas trop des con- 
ditions normales. 

Olshausen mentionne les altérations du tissu hépatique^ si 
fréquentes chez les éclamptiques, et qui sont le point de départ de 
rictère qui parfois se jiéveloppe après l'éclampsie. Ces altérations 
donnent-elles encore lieu à d'autres désordres graves, qui contri- 
bueraient à amener la mort, ce point reste douteux. Mais on con- 
sidère aujourd'hui comme chose très vraisemblable que les 
embolies graisseuses constatéos dans les poumons et les reins 
d'éclamptiques, sont sous la dépendance de ces altérations hépati- 
ques (relation soupçonnée par Virchow dès 188C). Et la démons- 
tration par Jtirgens de la production d'embolies de cellules hépa- 
tiques est venue fortifier cette opinion. 

Mortalité. — Des 200 éclamptiques, 50 moururent. Multipares ou 
primipares furent frappées dans la mi>me proportion de léthalité, 
contrairement aux moyennes établies par d'autres observateurs, 
Sehauta par exemple, donne les chiffres suivants : mortalité pour 
les multipares 44,8 0/0, pour les primipares 37,3 0/0; Lôhlein pour 
les multipares 33,3 0/0, pour les primipares 20,5 0/0. 

9 fois la femme succomba pendant la grossesse ou Taccouche- 
ment ; une fois, on fit, sur la femme mourante, la section césa- 
rienne dans Tespoir de sauver Tenfant. Dans les 40 outres cas, la 
mort survint durant les suites de couches; 



298 REVUE ANALYTIQUE 

' Lel«*"jour, 15 fois. 
Le 2« — 9 — 
I,A 3e — 6 — 

Le4« — 4 — 

14% 15; 29«; aV; 14», une fois. 

Dans 10 cas, Tissue fatale ne fat la conséquense ni de l'éclamp- 
sie ni de ses suites directes, mais de processus divers (granalie 
aiguë, néphrite parenchymateuse, septicémie aiguë, septicénûe. 
endocardite chronique, stéatose cardiaque, pleurésie suppurée, 
infection septique, endocardite ulcéreuse, etc.). 

Ces faits étant écartés, le chiffre de la mortalité par éclampsie 
tombe à 25 0/0, chiffre relativement peu élevé en comparaison 
des statistiques antérieures : Dohrn, 29 0/0 ; Lôblein, 28 0/0 ; Scan- 
zoni, 32,9 0/0 ; C. Braun, 31,8 0/0 ; Hugenberger. 35,1 0/0; Bmm- 
merstadt, 37,8 0/0 ; Hofmeier, 39,4 0/0. Toutefois, d'autres statis- 
tiques récentes sont encore beaucoup plus favorables, Winckel, 
7 — 10 0/0 ; G. Veifc accuse 2 morts sur 6G cas et J. Veit pousse Top- 
timisme jusqu'à dire qu'on est en droit d'espérer une issue heureuse 
dans cette affection. La plus récente statistique de LQhlein donne 
23,7 0/0. Olshausen fait remarquer qu'il faut pour apprécier jos* 
tement la mortalité qu'il a observée (25 0/0) tenir compte de ce 
fait que la plupart du temps il s'agit, à l'hôpital, d'éclampsies par- 
ticulièrement graves. 

Pronostic, — Il est très difficile de l'établir. Les opinions des 
auteurs sont très divergentes. Olshausen considère que l'éclampsie 
puerpérale, au sens strict du mot, peut être très légère et extrême- 
ment grave. Un accès éclate-t-il tout de suite après l'accouchement, 
assez souvent il reste isolé ou n'est suivi que de quelques autres. 
Toute la maladie se joue en 1 ou 2 heures. Par contre, les con* 
vulsions apparaissent-elles beaucoup de temps, une demi-journée 
par exemple, ou davantage après Taccouchement, la maladie est 
habituellement tout à fait grave. 

Le nombre des accès qui ont déjà eu lieu a une importance 
pronostique considérable. Quand il s'élève à 15 ou au delà, le pro- 
nostic est défavorable. De 36 malades qui eurent plus de 15 accès 
20 succombèrent. Winckel dit qu'il n'a jamais observé la guérison 
après 18 accès. Pourtant, sur les 10 cas de guérison relatifs à des 
femmes qui avaient eu de nombreux accès, 6 d'entre elles en 
avaient eu de 22 à 39. Néanmoins, dans les cas d'accès nombreux. 



AFFECTIONS DU REIN, ALBUMINURIE, ÉCLAMPSIE 299 

il ne reste pour ainsi dire d'espoir de guéi*ison que lorsque la 
maladie afifecie une allure pour ainsi dire chronique, c'est-à-dire 
quand les accès ne se succèdent pas à intervalles très courts. 

Indépendamment du nombre, le caractère des accès importe 
beaucoup (intensité excessive, succession rapide, résistance absolue 
môme à une thérapeutique énergique). De môme, l'élévation con- 
sidérable de la température, est toujours un symptôme défavo- 
rable. Dans 37 cas, la température monta à 39<> et au delà, soit 
pendant les accès ou durant le coma. 

De ces 37 femmes, 15, soit 40,5 0/0 succombèrent. D'une manière 
générale, Thyperthermie dépend beaucoup du nombre des accès. 
Ainsi, dans 39 cas daAs lesquels la température atteignit ou dépassa 
39^, le nombre moyen des accès fut de 15. Dans les 130 autres où 
la température resta au-dessous de 39^, le nombre ne fut que de 9. 
Plus importants encore sont les caractères du pouls. Sa petitesse 
et sa grande fréquence, durant les accès ou après leur cessation, 
assombrissent beaucoup le pronostic. Dans la majorité des cas, 
le pronostic reste douteux non seulement pendant les accès, mais 
aussi durant le coma. D'autre part, les maladies secondaires, parmi 
lesquelles les alfections pulmonaires et la septicémie jouent le 
principal rôle, doivent être prises en considération. 

La fréquence de la septicémie chez les éclamptiques ressort 
de presque toutes les statistiques. (Lôhlein, 106 éclamptiques, 
morte 40, septicémie 4 cas; Brummerstadt 135 éclamptiques, 
morts, 51, processus puerpéraux divers, 13; C. Braun,44 éclamp- 
tiques, processus puerpéraux 9, avec 5 terminaisons fatales.) Par 
contre, dans la récente statistique de LOhlein il n'est noté sur 
325 cas d'éclampsie que 4 cas de septicémie et de pyémie. Cette 
fréquence des processus puerpéraux chez les éclamptiques peut 
Bans doute s'expliquer par la fréquence des interventions rendues 
nécessaires, mais elle peut être aussi sous la dépendance d'une 
prédisposition spéciale de ces malades à Tintoxication septique, 
ce qui est aussi le cas pour les sujets atteints d'anémie aiguë. 

Le chiffre de la niortalilé infantile est encore plus élevé que celui 
de la mortalité maternelle. Abstraction faite des cas d'éclampsie 
puerpérale au sens absolu du mot, des cas dans lesquels réclamp<- 
sie n'interrompit pas la marche de la grossesse, de ceux dans 
lesquels la femme mourut avant la terminaison de l'accouchement, 
de ceux enfin dans lesquels, au moment de l'interruption de la 



300 • rkvi:k ANALvrnjUK 

grossesse, le fœtus n'était pas encore viable," il reste 153 enfants 
dont 43 vinrent mort-nés, soit 28 0/0, au lieu de 25 0/0 chiffre de 
la mortalité maternelle. Le nombre et la succession rapide des 
accès sont encore plus fatales aux fœtus ; en général, après 12-15 
accès l'enfant a succombé. Toutefois cette formule souffre desexcpp- 
lions. Ainsi, 2 fois l'enfant vint vivant, bien qu'il y eut eu î^ accès. 
Les agents médicamenteux employés (morphine; exercent aussi 
une . influence sur la vitalité infantile. Ainsi, on a vu des enfants 
venir au inonde dans un véritable état de 7iarcose inorphiniqu*'. 
Malgré l'absence de tout symptôme d'asphyxie, les mouvements 
respiratoires sont superliciels et lents, il en est de même des mou- 
vements des membres. La pupillo est parfois 'fixe et contractée, et. 
â un examen superficiel, on pourrait méconnaître la cause réelb^ 
de cet état. 

Traitement de Véclampsie, — Ce traitement est encore euipi 
rique. A la narcose chloroforraique si en vogue. Olshauson préfère 
en général, Tusage de la morphine à hautes doses, comme Ta 
préconisé G. Veit. Comme première dose, 0.03 cent, en injection 
sous-cutanée, qu'on fait suivre d'une nouvelle dose si les accès ne 
sont pas arrêtés ; il est rare que la quantité totale de morphine 
employée dcp9,sse 0,00 centigrammes ; toutefois, dans les cas, à 
évolution pour ainsi dire chronique, c'est-à-dire se prolongeant 
plusieurs jours, la dose totale a pu arriver à 0.27 centigr. et la 
femme a guéri. Quand Tétat des pupilles (pupilles très contractées) 
ou du pouls (petit) parait contre-indiquer la morphine, on a recours 
aux lavements de chloral (2-3 grammes). La narcose chloroformi- 
que doit être réservée pour les cas, relativement assez rares, dans 
lesquels les accès se répètent à des intervalles assez réguliers. 
Dans les autres, il faut ou maintenir très longtemps la malade sous 
riïilluence du chloroforme ce que l'auteur ne juge pas recomman- 
dable, ou bien on donne le chloroforme aux premiers symptômes 
d'un accès, et alors il vient trop tard et ne le coupe pas. 

D<^s diaphorétiques, préparations bromurées, bains, etc.. il n*est 
fait aucun usage pondant Tattutiue d'êclampsie, on supprime soi- 
gneusement toutes mam^^uvres inutiles, parce que trop souvent 
elles provo(iuent Taccè^î. On observe des cas dans lesquels la pal" 
pation même prudente de Tutérus, l'expression du placenta, la 
piqûre faite avec raiguillo de Pravaz, etc. suffisent à déterminer 
les convulsions. Quand, dans l'état comateux, la respiration au 



AFFECTIONS DU REIN^ ALUUMINURIE, ECLAMPSIE 301 

niveau des voies respiratoires supérieures s'accoinpagneMi'uii bruit 
de râle constant, il convient d'attirer hors du lit la partie supé- 
rieure du corps de la malade et d'abaisser fortement sa tête. U 
n'est pas rare alors de lui voir rendre des quantités colossales de 
mucus, évacuation qui est suivie d'une respiration plus facilo 
et d'une diminution de la cyanose. 

' En ce qui concerne le traitement chirurgical.Vfiwi^Mr le résume 
de la façon suivante : Chez les multipares percer aussitôt que pos- 
sible la poche des eaux pour provoquer ou accélérer Taccouche- 
ment. Quand Torifice externe n'oppose plus d'obstacles, intervenir 
avec le forceps. Il faut ne recourir à la version et aux incisions de 
Torifice externe qu'avec beaucoup de circonspection. Dans quelques 
câs^ on peut dans l'intérêt de la mère, ou dans l'intérêt de l'enfant, 
la mère étant mourante, faire la césarienne ; mais, à ce point de 
vue, il est impossible de formuler des règles précises. 

Nature de la maladie. — L'éclampsie consiste en une intoxi- 
cation, conséquence d'un trouble fonctionnel du rein en général 
assez aigu. Ce trouble fonctionnel est lui-même, dans le plus grand 
nombre des cas, sous la dépendance d'altérations aiguës ou subai- 
gués du parenchyme rénal, surtout de l'épithélium des canaux 
urinifôres. Il est plus rare que les troubles de la sécrétion rénale 
relèvent de néphrites parenchymateuses chroniques (mal déBright) 
ou de néphrites interstitielles. En certains cas, à une néphrite 
chronique interstitielle se surajoute une dégénérescence graisseuse 
aiguë, et rassociation des deux processus détermine d'autant plus 
facilement les accidents éclamptiques. Exceptionnellement, d'au- 
tres états pathologiques des reins, à la faveur de circonstances 
particulièrement favorables (par exemple,- trouble fonctionnel 
antérieur de l'un des reins), sont susceptibles de provoquer des 
troubles aigus de la sécrétion urinaire (compression des uretères, 
hydronéphrose). Il faut encore signaler Tinfluence pathogénique 
des altérations du parenchyme rénal produites par des substances 
toxiques (acide phénique, sublimé). La connaissance de ces der- 
nières altérations est venue donner à la théorie de l'intoxication 
un nouveau fondement. R. L. 

De la théorie de réclampsie (Zur Théorie der Eklampsie), 
0. Herff. Cent,f. Gyn,, 1892, no 12, p. 230. 
Si l'on compare, abstraction faite de leur étiologie, les accès con- 



302 REVUE ANALYTIQUE 

vulsifs de Tépilepsie, de l'éclanipûe et de Ftirémie, on trouve entre 
eux une très grande Bimiliiude. En réalité, il s'agit là d'un com- 
plexus symptomatique, qui peut être créé par des causes diverses, 
mais dont le point de départ doit être recherché dans les centres 
cérébraux psychomoteurs et dans* les cellules ganglionnaires sous- 
corticales. D'autre part^ des laits cliniques nombreux démontrent 
que ce complexus syniptomatique exige souvent, pour se produire, 
une excitabilité spéciale des centres nerveux cérébraux. 

Or, cette disposition particulière peut résulter de conditions 
diverses, les unes congénitales, les autres acquises, et qui peuven 
être rangées en divers groupes : 1) les intoxications et en pre 
mière ligne l'intoxication uratique; 2) les infections; 3) les mala- 
dise du système cit^culatoire (rinfluence étiologique de ces malades 
vis*à-vi8 de la disposition aux convulsions est peu connue) ; 4) les 
affections du systètne nerveux. 

On observe des cas d'éclampsie dans lesquels les troubles du 
côté du rein sont minimes, non plus accusés, ainsi que le faisait 
remarquer encore récemment Virchow, que dans une infinité de 
faits qui ne donnent pas lieu à Téclampsie. Il faut donc admettre 
dans les premiers une condition toute spéciale, une disposition 
éclamptigène c eklamptischen Lahilitat >, particulière à la ges- 
tation, et principalement aux primipares, que cette disposition 
soit Tefifet d'une tare neuro-ou psychopathiqùe (cas héréditaires)» 
qu'elle soit acquise (intoxications, infections, autres états patho- 
logiques), ou qu'elle soit la conséquence de Tirritabilité physiolo- 
gique liée à la grossesse elle-même. Cette manière de voir est for- 
tifiée par le fait qu'on a constaté un développement considérable 
de faisceaux nerveux au niveau des organes génitaux durant la 
gestation. 

Nous devons d'autant moins facilement repousser cette hypothèse 
d'une « disposition éclamptigène », créée par Tirritabilité physiolo- 
gique delagrosse8se,qu'elle nous permet de comprendre la fréquence 
plus grande de l'éclampsie chez les primipares, au cours des gros- 
sesses gémellaires, chez les femmes & bassin étroit, dans les cas 
d'hydramnios, aussi bien que son apparition en l'absence de toute 
ailection organique. L*auteur range ces éclampsies sous l'étiquette 
d' « éclampsie de la gestation ». 

Les primipares deviennent plus souvent éclamptîques parce 
que, du fait de la grossesse, elles subissent des irritations tout & 



VARIÉTÉS 303 

fait nouvelles, les femmes mal nourries^ mal développées parce 
que ces irritations physiologiques sont malgré tout dispropor- 
tionnées à leurs forces, les femmes atteintes de grossesse gémel^ 
lairCf d'hydramnios parce qu'elles subissent d^s irritations exa- 
gérées, et que ces irritations mettent, par voie réflexe, les centres 
p&ycho-moteurs dans un état spécial, propre à produire les con- 
vulsions. Il se crée une sorte d*opportunité morbide, et cette façon 
d'interpréter les choses, permet en outre de comprendre comment 
une excitation môme légère peut ôtre la cause occasionnelle des 
accès les plus violentsv 

R. L. 



VARIETES 

Société obstétricale de France. 

Comité d'initiative. — Composé des professeurs de Clinique 
d'accouchements des Facultés et des Membres de la Section d'ac- 
couchements de l'Académie de médecine. 

Présidents d'honneur: Bouchacourt, F.-J. Herrgott, Stoltz. 

Président : Tarnier. 

Membres : Barthez, Budin, Charpeiîtier, Fochier, Gaulard, 
Grynfeltt, Guéniot, a. Herrgott, Hervieux, Moussons, Pinard 
Bouvier (de Beyrouth), de Villiers. 

Crouzat (de Toulouse), Secrétaire. 

ÂRTiGUB premier. — La Société obstétricale de France a pour 
but de grouper les accoucheurs désireux de mettre en commun les 
résultats de leurs recherches personnelles et de leur expérience 
professionnelle. 

Art. 2. — Les Membres de la Société se réuniront en session, 
une fois par an, à Paris, pendant la semaine de Pâques; chaque 
session comprendra un nombre de séances llxé d'avance. 

Art. 3, — Seront de droit Membres fondateurs ; les Professeurs 
honoraires et titulaires d'accouchements, les Membres de la Sec- 
tion d'accouchements de l'Académie de médecine, les Agrégés 
en accouchements,les Chefs de services d'accouchements, les Méde- 
cins et les Chirurgiens dirigeant ou ayant dirigé une Maternité ou 
un Service d'accouchements, les Accoucheurs du Bureau central. 



304 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE THIMESTRIEL 

les Chefs et anciens Chefs de clinique d'accouchements, qui auront 
adhéré à la fondation de la Société avant la première session (1892). 

Art. 4. — Seront Membres titulaires les docteurs en médecine 
qui en auront fait la demande ; celle-ci devra seulement être agréée 
par la majorité des Membres fondateurs, lors de la première 
séance. Ils ne seront pas tenus de présenter un travail à Tappui 
de leur candidature, condition qui deviendra obligatoire. après la 
première session. 

Art. 5. — La cotisation annuelle sera de 20 francs. 

Avant la première session, les Membres fondateurs et titulaired 
recevront un Projet de Statuts et de Règlement. 

Au commencement de la première session, la Société élira son 
Bureau. 

Cette première session aura lieu à la Faculté de Médecine de 
Paris (salle Laëni.'ec) les 21, 22 et 23 avril 1892. — La première 
séance sera ouverte le jeudi 21 avril à 2 heures. 



INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 



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troit supérieur, par A. Pinard et H. Varnier. 1 volume in folio 
raisin de vu-104 pages, avec tigures, et 1 atlas contenant 
44 planches demi-raisin en chromolithographie, 15 planches en 
phototypie, et 31 planches explicatives en lithographie. Le 
volume et Tatlas reliés demi-chagrin, avec coins, tête dorée. — 
Prix : 300 fr. 

De lliématocèle pelvienne Intrapéritonéale considérée particulière- 
ment dans ses rapports avec la grossesse tubaire. Anatomie patho- 
logique. Aperr-u patlicj^ônique et tabloau clinique. Traitement, 
par le D»" J. William Hinaud. Prix : Tj fr. 

De la péritonite blennorrhagiq[ue cbez la femme. Périmétrite. Péri- 
salpingite, par le D»* Paul CiiARKiiiu. Prix : 4 fr. 

De la périnéorriiaphie pratiquée immédiatement après la délivrance 
dans tous les cas de déchirures vagino -périnéales, par le D^ G. Bar- 
bier. Prix : 2 fr. 50. 



BIBLIOGRAPHIE 3t9 

Dn daneer primitif du côrpa de roteras (diagnostic précoce ; 
traitement), par A. P. Bisch. 

De rhématocèle pelvienne intra-péritonéale considérée particu- 
lièrement dans ses rapports avec la grossesse tobaire, par 

W. BiNAUD. 

Gonrs d'acconcbements, par le Dr N. Charles, professeur d*ac- 
CQUchemcnts à Liège, 2» édition. Paris^ 1892, 2 vol. avec figures. 
Prix : 15 fr. J. B. Baillièrk et fils, 19, rue Hautefeuille^ 
Paris. 

La gymnasticpie des demoiselles, par ângehstein et ëckler. J.-B. 
Baillière, Paris, 1892. 

Dans ce livre, les auteurs étudient la gymnastique chez la 
femme. Ils passent Kuccessivement en revue les exercices de la 
gymnastique de chambre chez les jeunes filles et chez les femmes^ 
en bonne santé ou malades, lis terminent par l'indication de^ 
exeixices applicables à des affections ou à des difformités déter- 
minées. 

Massage dans les affections da voisinage de l'ntérus et de ses an- 
nexes, par G. NoRSTROM. Babé et C»e, Paris, 1891. 

Après avoir insisté sur les difficultés que rencontre actuellement 
l'adoption du massage en gynécologie, Norstrôm indique son ma- 
nuel opératoire, puis ses applications dans les paramétrées, les 
périmétrites, les changements de direction et de situation de Tuté- 
rus, les maladies des trompes et des ovaices. 

Les vices de conformation des organes génitaux et orinaires de la 
femme, par Ch. Debierre. J.-B. Baillière, Paris, 1892. 

L'ouvrage du professeur Debierre comprend trois parties : la 
première a trait à Tanatomie des organes génitaux de la femme ; la 
deuxième^ à leur développement, c'est seulement alors que l'auteur 
étudie les vices de conformation, anomalies des ovaires, malfor- 
mation des trompes, des ligaments ronds, des liframents larges, de 
Tutérus, du vagin, de Thymen. 11 termine par la pathogénie de 
ces malformations qu'il fait suivre d'un exposé des anomalies de 
la vi^ve et de celles de la mamelle» 



320 BIBLIOGRAPHIE 

L'estomac et le corset, par Chapotot, J.-B. Bailliôre, Paris, 1892. 

Elève de Bouveret, de Lyon, M. Chapotot expose dans ce mé- 
jDoire les inconvénients du corset, son influence dans les déviations, 
les dislocations et les troubles fonctionnels de l'estomac. Il termine 
par un exposé de la thérapeutique des siccidents dyspepsiques de' 
la femme dont bon nombre sont dus au port d'un corset, serré et 
fabriqué sur une forme dififérente de la forme naturelle. 

Transactions of the american gynecological Sodety. Philadelphia, 
1891. 

Le volume de 574 pages, représentant le compte rendu du Con- 
grès de la Société gynécologique américaine, est, comme les autres 
années, luxueusement édité. On y trouve d'importantes discus- 
sions sur les hémorrhagies accidentelles pendant le travail, les 
tumeurs malignes des ligaments larges, l'opération césarienne, le 
cancer du col utérin, les suites éloignées de la laparotomie, de 
l'ablation des annexes utérines, le mécanisme de la rupture du pé- 
rinée, le diabète de la grossesse, les fibromes utérins, la grossesse 
extra-utérine, les abcès pelviens ouverts dans le rectum, la lapa- 
rotomie dans la lièvre puerpérale, les rapports de la salpingite et 
de la grossesse, la péritonite tuberculeuse, l'étiologie des ante- 
flexions utérines, etc. 



Le Qéfant: G. Stkinheil. 



XMPBIMBBIK LEKALE ET 0^% HAVRE 



ANNALES 

DE GYNÉCOLOGIE 



Mai 1892 



TRAVAUX ORIGINAUX 



DE L'HYSTÉREGTOMIE VAGINALE PAR SECTION 
MÉDIANE DE L'UTÉRUS DANS LE TRAITEMENT DES 
SUPPURATIONS PELVIENNES. 

Par E. Qaénn, professeur agrégé, chirurgien de Phôpital Coohin. 



En 1890, M. Péan fit connaître à rAcadémie de médecine 
une nouvelle méthode de traitement des phlegmasies péri- 
utérines. Au lieu de pratiquer Tablation des annexes malades 
par laparotomie, M. Péan opérait par le vagin, enlevait 
l'utérus, puis, suivant les cas, faisait ou non suivre cette 
castration utérine de Textirpation des trompes et des ovaires. 

L'opération de Péan avait au début fait peu de prosélytes, 
lorsqu'en février 1891, devant la Société de chirurgie, 
M. Segonds'en fit le défenseur enthousiaste. Depuis, ce der- 
nier n'a pas cessé de la vulgariser soit dans ses cours, soit 
dans ses communications. 

On peut assurément dire que le manuel opératoire de Péan 
a été pratiquement appris à tous nos collègues des hôpitaux 
par M. Segond, à la salle d'opérations de la maison d'ac- 
couchement Baudelocque. 

C'est par morcellement qu'il agit, en se conformant scru- 
puleusement aux règles données par le père de la méthode. 

Ainr. X» un. — tou zzxvil si 



322 HYSTÊREGTOMIE VAGINALE 

Dans celle-ci, après avoir circulairement incisé la mu- 
queuse vaginale comme dans toute hystérectomie, on libère 
le col aussi haut que possible, puis on saisit dans une pince la 
portion de ligaments larges correspondant au segment utérin 
rendu accessible. Alors on divise cedernier en 2 valves qu'on 
excise successivement. On répète une manœuvre identique 
sur la portion restante du corps utérin jusqu'à extirpation 
totale.Tel est en peu de mots le procédé opératoire suivi par 
Péan et Segond. Le morcellement de Tutérus le caractérise, et 
ce morcellement s'obtient en incisant progressivement l'uté- 
rus sur ses parties latérales, après décollement des faces, et 
après application préalable de pinces en étages sur les liga- 
ments larges. Le but essentiel de ce morcellement est de 
rendre mobilisable un utérus qui paraissait immobile et ina- 
bordable. 

Dans mes premières hystérectomies vaginales pour salpin- 
gites Je me conformai religieusement aux recommandations 
de Péan-Segond, mais je ne tardai pas à remarquer qu'il y 
avait un moyen beaucoup plus simple de faire descendre 
l'utérus que le morcellement, c'était d'inciser progressive- 
ment l'utérus, sur la ligne médiane. J'en fis la remarque à la 
séance du 8 juillet 1891 de la Société de chirurgie, à propos 
d'une présentation de pièces (1). 

Au mois de novembre 1891, le traitement des suppuration» 
pelviennes fut remis sur le tapis par Terrillon (-2) Au cours 
d'un travail basé sur 1 1 observations dans lequel je donnai 
mon opinion sur les indications de l'opération de Péan, j'in* 
diquai les modifications que j'avais apportées à la technique 
opératoire. Je conseillai d'inciser le col non pas sur les par- 
ties latérales, mais sur la ligne médiane au fur et à mesure 
de son décollement. Je distinguai alors 2 cas ; si, disais-je^ 
Tutérus se laisse tant soit 'peu descendre, on peut arriver 



(1) Hyetérectomie vaginale pour fibrome utérin. De la section médiane de 
r utérus comme procédé de morcellement 

(2) Sœ, de ehir,, novembre 1891. 



QUÉNU 323 

jusqu'au fond sans avoir fait de morcellement ; si l'utérus 
continue à ne pas descendre, il faut morceller, mais prati- 
quer ce morcellement sur la ligne médiane, sans se rappro- 
cher des bords de Tutérus. 

La communication de M. Routier (1) au Congrès de chi- 
rurgie, et une communication orale de M. Schwartz me 
prouvent que j'ai fait des adeptes et que la section médiane 
de Tutérus est devenue le procédé de Cochin. J'ai eu peine à 
entendre que le procédé que j'ai suivi et décrit était qualifié 
de procédé de Millier. 

MûUer a, je le reconnais, conçu le premier l'idée de divi- 
ser l'utérus en deux ; mais Millier ne s'occupait que d'utérus 
cancéreux, il ne s'agissait pas alors d'abaisser un utérus fixé 
et enclavé. Péan n'avait pas découvert son opération ; il en 
résulte que le but de Millier était tout autre que celui que j'ai 
poursuivi, et que s'il est vrai que j'utilise comme lui la sec- 
tion médiane, j'exécute cette section médiane dans un autre 
dessein, d'une façon différente et à un autre temps de Topë- 
ra(ion. J'espère ainsi démontrer que, dans le traitement des 
salpingites adhérentes, le procédé Millier ne serait justement 
pas exécutable. 

La préoccupation de Millier qui, je le répète, n'avait en vue 
que les utérus cancéreux, a été surtout l'hémostase ; ayant 
remarqué (2) que la ligature du second ligament large est 
plus facile que celle du premier, il conseilla de diviser l'uté- 
rus en deux moitiés, symétriques et verticales; il ajouta en- 
suite à cette pratique la compression de l'aorte abdominale 
depuis le début jusqu'à la fin de l'opération (3). Notre but 
principal est d'amener à la vulve le fond de l'utérus. 

Mûller commence par faire descendre l'utérus et même par 
le renverser à travers rincisioti»du cul-de sac vaginal posté- 
rieur, puis il l'incise. Nous incisons dès le début et avant 

(1) M. Routier eut l'occasion de suivre ce procédé de section médiane 
dans mon propre service et aidé par mes internes en août et novembre 1891. 

(2) MULLEB. Contralhl /. Gynak^ 1882. 
(3j Httllbb. Wiener med. Woek.^ 1884. 



324 HYSTÉRECTOMIE VAGINALE 

que Tutérus ne soit descendu, puisque c^est justement pour 
le faire descendre que nous incisons. 

Nous partageons du reste Topinion de MûUer au sujet des 
facilités d^hémostase que donne Thystérotomie médiane et 
nous ne comprenons guère les critiques que lui a adressées 
Zweifel (1). Ce chirurgien prétend que les deux moitiés de 
l'utérus saignent au point de nécessiter Tapplication des 
pinces de Billroth. Nous ne pouvons expliquer cet accident 
arrivé à Zweifel qu*en supposant ou bien qu'il a eu affaire à 
une forme très vasculaire de néoplasme utérin,ou bien qu*il 
n'a pas fait sa section sur la ligne médiane. Cette faute opé- 
ratoire est en effet facile à commettre, la matrice étant la 
plupart du temps, non pas médiane,mais inclinée et refoulée 
latéralement. Il suffit pour l'éviter de s'assurer de la direc- 
tion de l'organe au moyen d'un hystéromètre. En somme, le 
manuel opératoire est des plus simples : on débute par l'in- 
cision circulaire de la muqueuse vaginale comme dans tout 
procédé d*hy stéréotomie. Je conseille de mettre quelques 
pinces sur la muqueuse qui saigne, puis on dénude une 
certaine étendue du col en arrière et en avant ; assez sou- 
vent il est possible d'atteindre vite le cul-desac recto-uté- 
rin et de le défoncer. Quoiqu'il en soit de ce dernier point, on 
place deux pinces à traction sur les côtés du col et on in- 
cise verticalement et au milieu la portion du col libérée. Il 
est capital de ne prendre les ciseaux, que lorsque la dénu- 
dation est bien nette. On peut, au fur et à mesure de l'ou- 
verture de la cavité utérine, toucher la muqueuse avec une 
solution de chlorure de zinc au iO« ; on reporte alors ses 
pinces à traction un peu plus haut,toujours sur les côtés : la 
section utérine figure ainsi un triangle dont la base s'élargit 
par l'écartement des deux moitiés du col incisé. L*abais8e- 
ment d'une nouvelle portion d'utérus permet au doigt d'ac- 
complir une nouvelle dénudation, suivie d'une nou- 
velle section antéro-postérieure ; bientôt le fond de 



(1) ZwsiFSL. OfHtralb,/. Gy/ueM,, 1884. 



ROUTIER 325 

l'utérus apparaît et semble comme plonger au milieu, 
on raccroche, avec le doigt introduit par le cul-de-sac 
qui a été ouvert et on achève l'incision médiane. Il faut à ce 
moment saisir près du fond chaque moitié utérine avec une 
bonne pince de Richelot et l'attirer au dehors en lui faisant 
subir un mouvement de torsion : les deux pinces à traction 
sont ainsi rejetées sur les côtéS et au dehors, tenues par un 
aide, et le chirurgien n'a plus à s'occuper que du nettoyage 
de sa cavité péritonéale, de l'ouverture ou de l'ablation des 
poches, etc. On termine l'opération en assurant Thémostase 
définitive soit au moyen de pinces, soit au moyen de liga- 
tures, et on résèque chaque moitié d'utérus. Je crois bon, à 
l'exemple de Martin, de Berlin, de suturer le péritoine du cul- 
de-sac postérieur à la muqueuse vaginale. J'ai également dans 
plusieurs cas, dès le début do l'opération, placé une ligature 
à l'aide d'une aiguille courbe sur l'étage inférieur des li- 
gaments larges. 



DU TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES 

Parle D' A. Routier, chirurgien des hôpitaux de Paris. 



Si j'aborde de nouveau devant le congrès la question du 
traitement des suppurations pelviennes chez la femme, c'est 
qu'il m'a paru que l'accord n'était pas encore fait entre les 
chirurgiens et qu'il serait cependant bien temps de poser 
des indications précises. 

Quand cette question fut discutée à la Société de chirurgie 
de Paris, après la communication de notre excellent collègue 
et ami Segond, on se partagea en deux camps bien tranchés, 
laparotomistes et hystérectomistes, s'il m'est permis d'em- 
ployer cet expression, cette dernière catégorie ne comptant 
guère qu'un seul membre dans la Société. 

Il est permis d'en découvrir facilement la cause dans la 



326 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES 

communication môme de M. Segond qui, malgré tout le 
talent qu'il sait apporter dans ses discours, n*entralna pas 
ce jour-là la conviction parmi nous. 

Sa communication avait bien pour titre : De Thystërec- 
tomie vaginale dans le traitement des suppurations péri« 
utérines, mais comme le lui fit remarquer mon excellent 
maître M. Terrier, en reprdtiant une & une ses observations, 
il y avait seulement, parmi les faits cités dans son travail, 
quelques cas de vraies suppurations pelviennes, pour les- 
quels la mortalité n'était pas inférieure à celle que nous ne 
pouvions éviter en pareil cas par la laparotomie, le progrès 
ne sautait pas aux yeux. 

A ce mode d'action par la voie vaginale, on faisait en 
outre un grave reproche, c'est que dans les cas douteux, 
on n'avait plus comme dans la laparotomie un premier temps 
permettant de compléter un diagnostic incertain sans rien 
compromettre. En effet, si on voulait suivre les préceptes de 
de M. Péan, acceptés par M. Segond, dès qu'on avait fait le 
diagnostic de la bilatéralité des lésions des annexes, il fal- 
lait sans hésiter attaquer l'utérus, Tenlever par morcel- 
lement suivant la technique de M. Péan, après quoi, on 
, enlevait ou on n'enlevait pas les annexes suivantque celles-ci 
étaient ou n'étaient pas adhérentes, ce qui, pour les chirur- 
giens habitués à ce genre de lésions, pouvait se traduire par 
ceci : les annexes malades étant toujours ou presque tou- 
jours adhérentes, par la voie vaginale on enlèvera l'utérus, 
mais on n'enlèvera jamais ces annexes malades. 

Cette réflexion inévitable, choqua forcément tous ceux qui 
jusque-là avaient pour habitude défaire une opération ayant 
précisément pour but d'enlever ces annexes malades. Il était 
bien permis de s^i demander si Tabandon de ces organes 
malades dans le bassin ne rendait pas Topération inutile. 

Mais il fallait au moins essayer la méthode, et ne pas en 
rester à la discussion théorique. 

Pour ma part, ayant déjà fait un certain nombre d'hysté- 
rectomies vaginales pour cancer, cette opération ne me sur- 



ROUTIER 327 

prenait pas, il s'agissait seulement de modifier la façon de 
faire poursuivre la technique indiquée du morcellement. 

Grâce à Tobligeance de mon ami Segondje pus assister à 
plusieurs de ses opérations ; malgré Thabileté qu'il y dé- 
ploya, je ne fus pas convaincu, le morcellement ne me sédui- 
sit pas ; je trouvai cette opération brutale et aveugle ; de 
plus, cette hystérectomie comme opération préliminaire me 
paraissait peu satisfaisante. 

J'avais déjà à plusieurs reprises ouvert par la voie vagi- 
nale des collections pelviennes, sanguines ou purulentes, 
j'ai rapporté plusieurs de ces observations, soit à la Société 
de chirurgie, soit dans des publications de la Semaine médi- 
cale; parmi ces collections, les unes étaient franchement 
dans le cul-de-sac de Douglas, les autres dans des trompes 
distendues ou des ovaires abcédés. J ai fait ces ouvertures 
tout simplement au bistouri, car j'estime que le trocart qui 
a fait baptiser ce mode d'intervention, méthode du profes- 
seur Laroyenne à Lyon, me parait au moins inutile. 

Au cours de ces interventions, j'ai été frappé précisément 
de ce que peut fournir le toucher pratiqué à travers la bou- 
tonnière vaginale rétro-utérine ; quand on a l'habitude de la 
chirurgie du petit bassin, quand on a enlevé un certain nom- 
bre d'annexés malades, on retrouve relativement assez bien 
les divers types de lésions avec le doigt ; on peut toujours, 
dans tous les cas, affirmer l'état sain ou pathologique des 
annexes, savoir si un seul côté ou si les deux sont atteints, de 
sorte que sans pouvoir comparer absolument la boutonnière 
vaginale rétro-utérine à la laparotomie exploratrice, elle 
fournit cependant un moyen d'exploration qu'il faut savoir 
utiliser et dans tous les cas ne jamais négliger. 

L'hystérectomie par morcellement, a*ton dit, est difficile ; 
j'ajoute qu'elle est aveugle et aléatoire : on est à la merci 
d'une pince et l'accident grave à redouter, l'hémorrhagie 
survenant, soit par la chute, soit par le déplacement d'un 
clamp, peut mettre en danger les jours de la patiente, et fait 
dans tous les cas, passer un mauvais moment au chirurgien. 



328 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES 

Je crois qu^on peut éviter tous ces inconvénients en enle- 
vant Tutérus par moitié, après section sur la ligne médiane ; 
par ce procédé, en outre, on peut dans la très grande 
majorité des cas enlever les annexes malades sinon en tota* 
lité, au moins en grande partie. 

Ce procédé, décrit par Muller, dans le but de rendre l'hé- 
mostase plus facile, ce qui est en effet réalisé, m*a été 
montré pendant que je faisais à Cochin le remplacement de 
M. Quénu; c'est là que je Tai appris, et depuis je remploie 
de préférence à tout autre. 

Avec ces deux modifications, boutonnière vaginale rétro- 
utérine et hystérectomie par section médiane, j'ai employé 
plus volontiers Thystérectomie vaginale dans le traitement 
non seulement des suppurations pelviennes, mais encore dans 
le traitement des ovario-salpingites, mais, et c'est le but spé- 
cial de ma communication, je voudrais bien affirmer qu*il n'y 
a pas une méthode unique ; soit qu'il faut savoir suivant 
les cas : 

Se contenter de Tincision vaginale simple; 

Faire Thystérectomie vaginale avec ablation des annexes ; 

Soit rester fidèle à la laparotomie. Je ne puis cependant 
me défendre d*afïirmer ici que l'intervention par la voie vagi- 
nale, toutes choses égales d'ailleurs comme on dirait en 
sciences exactes, m*a toujours paru infiniment moins grave 
que la laparotomie, et je puis dire sans crainte d'être con- 
tredit que mes résultats par la voie abdominale peuvent 
supporter la comparaison avec les statistiques les meilleures. 

L'hémorrhagie, je le répète, est le grand danger de lopé- 
ralion vaginale, si on Tévite, j'estime qu'on a fait la moitié 
du chemin vers la guérison. 

Leshockest infiniment moindre et, nous le savons depuis 
longtemps, le péritoine du petit bassin a de ces tolérances 
inconnues à la grande séreuse. 

Cependant il faut l'avouer aussi, les clamps laissés & 
demeure fatiguent les malades et les font souffrir; cette 
particularité était si bien connue des malades dans le service 



ROUTIER 329 

de Cochin dont j'ai été chargé ces vacances^ que toutes les 
malades auxquelles je conseillais l'opération, me deman- 
daient à être opérées par Tincision abdominale, et je dois 
dire que j'ai eu beau pour lutter contre ce courant, leur 
parler de Tabsence de cicatrice, de la conservation de la 
beauté plastique de leur ventre, elles résistaient ; il faut 
croire que le public féminin auquel je m'adressais était plus 
sensible à la douleur qu à la coquetterie. J'ai eu souvent fort 
à faire pour les convaincre et leur faire accepter Thystérec- 
tomie quand je la croyais préférable à la laparotomie. 

J'accepte comme indication à cette hystérectomie vaginale 
la formule : « quand il est manifestement démontré que la 
maladie des annexes est bilatérale », faisant bien entendu 
la réserve sous-entendue que la nécessité d'une intervention 
est démontrée. 

II y a cependant plusieurs catégories de cas ; passons-les 
rapidement en revue : Pour les maladies les plus simples, 
quand on a de petites salpingites, des ovaires scléro-kysti- 
ques, j'avoue que je reste laparotomiste; comme mon maître 
M. Terrier, je trouve alors cette opération courte et facile. 
et avec les précautions que nous sommes habitués à prendre, 
on n'a pas d'accidents, la castration ovarienne dans ce genre 
de faits n'est pas plus grave qu'une cure radicale de hernie, 
la mortalité est nulle. 

Je sais bien que pour de pareilles lésions Thystérectomie 
telle que je la conseille serait aussi très simple et rapidement 
exécutée, et par conséquent bénigne ; mais la possibilité de 
l'hémorrhagie par une pince qui lâche, les douleurs que ces 
pinces causeront à la malade pendant les deux premiers 
jours me font préférer la laparotomie. 

Si nous passons aux salpingites franchement purulentes, 
ou aux grosses salpingites contenant soit du sang, soit de 
Teau, je sais bien que lorsque la collection est franchement 
enkystée, qu'il y a peu d'adhérences, on en a vite terminé 
avec la laparotomie, mais ici, il y a une source d'mfection 
toute prête à se répandre, les moignons sont septit^ues. 



330 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES 

bien qu*on les désinfecte avec le thermocautère, on peut 
avoir des accidents ; je commence à préférer pour ces cas la 
voie vaginale. 

Je la préfère surtout lorsqu'on a affaire à ces petits bas- 
sins remplis, où tout parait adhérent, où il y a non seulement 
du pus dans les trompes, mais encore des abcès ovariques et 
péri-ovariques, dans ce qu'on peut vraiment appeler la pelvi- 
péritonite. 

La laparotomie dans ces cas acquiert une forte gravité, 
les adhérences intestinales viennent souvent augmenter les 
difficultés et quelquefois compromettre le succès. 

Par la voie vaginale, mettons les choses au pire, et sup- 
posons qu'au cours de Topération on produise une perforation 
intestinale, celle-ci peut parfaitement guérir spontanément, 
dans la suite, et ne sera certainement pas mortelle. 

Si nous passons aux cas où l'abcès pelvien est devenu 
fistuleux, le choix ne me parait plus permis, la voie vaginale 
s'impose ; j'ai eu le plaisir de voir guérir simplement et sans 
encombre plusieurs cas semblables, dans lesquels je n'aurais 
entrepris la laparotomie qu'en tremblant. 

Il serait trop long de raconter en détail toutes mes obser- 
vations, mais je ne puis résister au désir d'en citer au moins 
une : 

Il s'agissait d une jeune femme ayant eu à la suite d*un 
accouchement fort difficile en septembre 1891 des accidents 
infectieux qui se traduisirent par un phlegmon du ligament 
large droit, puis par un autre phlegmon à gauche, celui-ci 
avait gagné peu à peu et avait dû envahir le psoas, car lors- 
que je vis la malade cinq mois après le début des accidents, 
la cuisse était fortement fléchie sur l'abdomen, lextension 
impossible et toute tentative pour la produire extrêmement 
douloureuse. Cette jeune femme était arrivée au dernier 
degré de maigreur. 

L'utérus était immobilisé entre deux grosses masses, la 
droite fort dure, la gauche fort résistante; lapalpation abdo- 
minale permettait de sentir ces indurations, la gauche mon- 



BOUTIER 331 

tait à quelques travers de doigts de rombilic, et on sentait 
au niveau de l'émergence du psoas, sous Tarcade, un prolon- 
gement dur et douloureux. La fièvre était continue avec des 
axacerbations vespérales. 

Une laparotomie eût certainement été désastreuse. Je fis 
rhystériectomie : j'enlevai la totalité des annexes droites, 
rendues méconnaissables par la suppuration ; je ne pus avoir 
qu'une partie des annexes gauches, mais avec le doigt je 
pus sentir loin en arrière, dans la région de la symphyse 
sacro-iliaque gauche, un trou donnant accès dans une cavité, 
et quand je pressais sur le psoas, ou sur la tuméfaction cru- 
rale, il sortait du pus. Je drainai tout cela avec de la gaze 
iodoformée. 

Les suites furent simples : le 6' jour, il y eut une élévation 
de la température, qui était du jour de Topération retombée 
à la normale. Je pratiquai le toucher, et pus conduire une 
canule dans le trou profondément situé à gauche, faire res- 
sortir du pus, laver, et la guérison survint rapidement. 

Vingt jours après, la malade étendait sa cuisse sans dou- 
leur, se levait, marchait. Aujourd'hui elle est fraîche et 
grasse, et a repris la plus belle santé. 

Chez une malade qui avait un abcès en communication avec 
l'intestin, et qui depuis 3 ans avait tous les mois environ des 
poussées de fièvre et de pelvi-péritonite se terminant par 
l'issue d'une notable quantité de pus par Tanus je me mis en 
devoir d'enlever rutérus,mais celui-ci était tellement friable 
et dégénéré que je pus enlever la moitié à peine en hauteur, 
ce qui me conduisit dans une vaste poche purulente que je 
bourrai de gaz iodoformée. 

Les jours suivants, et 3 semaines durant, il s^écoula des 
matières fécales par le vagin, mais cette fistule stercorale a 
guéri sans nouvelle intervention, et la malade a repris se» 
forces et sa santé, elle a même ses règles tous les mois par 
son tronçon d'utérus. 

Même l'opération incomplète peut comme on le voit don- 
ner d'excellents résultats. Qu'aurait donné en pareil cas la 
laparotomie la mieux conduite ? 



332 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES 

N*étant, grâce à notre organisation, chargé que par rares 
périodes d'un service d'hôpital, ma statistique est très mo- 
deste, elle n'en a pas moins de valeur. 

J'ai opéré par Thystérectomie vaginale 16 cas de lésions 
doubles des annexes se décomposant ainsi : 

4 varie- salpingites interstitielles ou hématiques: 

4 guérisons; 

12 salpingo-ovarites purulentes ou abcès du petit bassin 
mal localisés : 

12 guérisons. 

Je sais ce que vaut une série, et la possibilité qu'il y a de 
voir en quelques jours noircir les plus beaux résultats, ceux- 
ci n'en sont pas moins acquis. 

Je termine en vous rapportant un cas d'opération certai*- 
nement incomplète et qui m'a donné un résultat inespéré. 

11 s'agissait d'une femme de 50 ans perdant du pus par le 
vagin depuis six mois environ, et arrivée au dernier 'degré du 
marasme et de la cachexie. 

Quand on examinait le vagin, on voyait en arrière du col 
utérin un orifice par où s'écoulait en très grande abondance 
et continuellement du pus infect. 

Si on pratiquait le toucher, on était étonné de trouver un 
utérus à col long et net immobilisé comme dans un bloc 
de plâtre et repoussé contre le pubis. En arrière, une tu- 
meur dure remplissait le petit bassin, et on retrouvait cette 
tumeur par la palpation^ débordant surtout à gauche, et 
dépassant l'ombilic. 

L'histoire pathologique de cette malade était intéressante, 
elle montrait une consultation, prise chez le professeur De- 
paul datée de mai 1870, où il était dit qn^elle avait un abcès 
rétro-utérin ouvert dans le rectum. 

Elle était guérie de cette infirmité en 3 ans, par des soins 
de propreté. 

Puis plu.s tard, 1888, elle avait été curettée dans le but de 
guérir des salpingites ; enfin elle se présentait à nous ainsi 
que je l'ai rapporté. 



MALLY 333 

C'est par une incision rétro-utérine^ au niveau de la fistule 
que je pus extraire plus d'un bassin de matières épithéliales, 
je ne m'arrêtai qu'au contact des intestins, quand je crus 
avoir tout enlevé, avec la conviction que j'avais eu affaire à 
un épitbélioma de l'ovaire gauche. 

Il y eut consécutivement une fistule stercorale,mais après 
quelques péripéties, cette fistule s*oblitéra spontanément, la 
malade reprit des forces et aujourd'hui, 7 mois après, elle va 
et vient, ayant les apparences d'une bonne santé. 

Il est incontestable qu'une intervention par toute autre 
voie eût été fatalement mortelle. 

Je conclus donc en disant qu'il faut en face des lésions des 
annexes et du petit bassin, savoir varier ses moyens d'atta- 
que, recommandant dans tous les cas de ne jamais faire 
d'hystérectomie sans avoir au préalable pratiqué l'explora- 
tion par la boutonnière rétro-utérine. 



UN NOUVEAU STÉRILISATEUR 
Par le D' Hlally. 



L'appareil dont la description va suivre est destiné à réa- 
liser la stérilisation des instruments de chirurgie par voie 
humide. Ce procédé a pour avantage d'être à la fois plus sûr 
et plus rapide que ceux en usage jusqu'à présent et qui repo- 
sent sur l'emploi de Tair chaud, ou de la vapeur d'eau sous 
pression. 

Le principe de l'appareil repose sur la réalisation d'un 
bain liquide maintenu à la température constante de 130 de- 
grés centigrades et à l'air libre. 

Il n'existe pas de corps bouillant aux environs de 130 de- 
grés que Ton puisse chauffer directement à ébullition dans 
un vase ouvert, ce qui eût été la façon la plus simple de ré- 
soudre le problème ; les uns ne sont pas stables, d'autres 



334 NOUVEAU STÉHILtSATEUB 

émettent des vapeurs dangereuses, d'autres enfin attaque- 
raient les instruments. Un artifice de laboratoire assez sim- 
ple et déjà employé par M. Sorel pour chauffer des étuves à. 
air et des autoclaves permet ici de surmonter cette difficulté. 

Ou prend deux liquides, l'un bouillant à 140° le xylëne 
dont on condense les vapeurs dans un réfrigérant et destiné 
à chauffer un second liquide, la glycérine, dont le point d'é- 
buUition est plus élevé et dans lequel on pourra plonger 
directement les instruments & stériliser. 

L'appareil se compose de deux récipients embottés l'un 
dans l'autre et de forme prismatique. Le premier contient 
lexylëue; il est représenté ouvert sur le dessin pour montrer 
la couche io liquide reposant au fond et destinée à être por- 



tée à l'ébuUition par la rampe à gaz Ë. 11 est fermé de toutes 
parts etporte un tube à dégagement qui traverse le réfrigé- 
rant A et s'ouvre à l'air libre en D. Le réfrigérant est par- 
couru par un courant d'eau qui entre en B et sort en C. 



MALLY 335 

* 

Le second récipient de même forme que le premier est 
emboîté dans celui-ci, il contient de la glycérine G et peut- 
être fermé par le couvercle articulé H. 

Ceci posé, le fonctionnement de Tappareil est le suivant. 
On établit un courant d'eau dans le réfrigérant et on al- 
lume la rampe à gaz. Le xylène entre en ébullition, les va- 
peurs se répandent dans l'espace clos compris entre les deux 
récipients, échauffent la glycérine qui tend à se mettre en 
équilibre de température, et vont se condenser dans le réfri- 
gérant. Elles retombent à Tétat liquide dans la chaudière^ 
indéfiniment; de sorte qu*il ne s'en échappe aucune partie 
dans l'atmosphère par le tube D, et que la provision de xylène 
enfermée dans la chaudière se conserve indéfiniment. 

Lorsque l'équilibre de température est obtenu^ c'est-à-dire 
lorsque la glycérine est à 130 degrés, au bout d'une demi- 
heure environ (on peut s'en assurer à l'aide d'un thermo- 
mètre à main T), on soulève le couvercle et on plonge dans 
le bain Tinstrument à stériliser; au bout de quelques secon- 
des, cet instrument peut être retiré à l'aide d'une pince mé- 
tallique puis plongé dans une cuvette contenant de Teau tiède 
stérilisée par filtration et ébullition et enfin transporté ainsi 
à la portée du chirurgien. 

Cet appareil fonctionne régulièrement tous les jours à 
l'hôpital Bichat dans le service du D' Terrier. On le met en 
marche dès l'arrivée du chirurgien, et à n'importe quel mo- 
ment de la visite on peut stériliser en 2 ou 3 minutes l'ins- 
trumentation complète d'un curettage utérin, d'une cure ra- 
dicale de hernie, d'une laparotomie avec les fils à suture et 
les drains de caoutchouc. Le débit de l'eau et celui du gaz 
étant réglés une fois pour toutes, le fonctionnement devient 
automatique et ne demande aucune surveillance. 

Ce procédé présente donc les avantages suivants : 

Le fonctionnement est permanent. 

Il permet de stériliser presque instantanément une instru- 
mentation complète, y compris les accessoires en caoutchouc 
(tubes à drainage, sondes en gomme, etc.). 



336 GROSSESSE EXTRA- UTÉRINE 

Enfin, le contact de la glycérine n'altère pas le poli des ins- 
truments nickelés comme Teau, ni la trempe des instruments 
tranchants comme Tair chaud, ni le caoutchouc élastique et 
les sondes en gomme. 



GROSSESSE EXTRA-lîTÉRINE. — LAPAROTOMIE PRATI- 
QUÉE 5 MOIS APRÈS LA MORT DU FŒTUS A TERME. 
— GUÉRISON. 



Par le D' DetelsMment. 



Le 15 mars 18B9, mon confrère, le Dr Cassine, me présente une 
jeune fille sur laquelle il veut bien me donner les renseignements 
suivants : 

« Mii« L..., 20 ans, modiste, de bonne constitution, de tempé- 
rament nerveux, est réglée pour la dernière fois le ^ février 1888 
et ne tarde pas à présenter les symptômes d'une grossesae qui paratt 
évoluer normalement. En mars, vomissements, dyspepsie, gonfle- 
ment des seins, sécrétion de colostiiim. Vers le 10 juillet, L... perçoit 
les mouvements du fœtus. Le 15 décembre 1888, je suis appelé pour 
lui donner des soins. Depuis 2 jours, elle ressent les douleurs prépa- 
rantes de Taccouchement. Le ventre présente des vergetures, les 
seins sont gorgés de colostrum. Autour des mamelons, tubercules 
de Montgomery très développés. 

La palpation du ventre fait constater des mouvements actifs du 
fœtus. L'auscultation permet de percevoir les battements du cœur 
fœtal à quelques centimètres au-dessous de l'ombilic. On entend 
également le souffle placentaire. Tout jusque-là parait normal. Le 
toucher vaginal nous procure une surprise. Le col utérin n*est pas 
volumineux. Il n'est ni ramolli ni largement entr'ouvert. 11 eHt 
petite dur et ressemble absolument au col utérin d'une vierge. 
L'orifice externe seul est. un peu dilaté. Je quitte la malade en me 
proposant de la revoir le lendemain. 

16 décembre. Les douleurs diminuent peu à peu puis cessent 
complètement. 

Le 17. L'orifice externe du col est refermé, absence complète de 
douleurs. 



DELAISSEMENT 337 



». 



L...., ne souffrant plus, s'abstient de venir me voir et je la perds 
de vue jusqu'au 15 mars 1889. Je la vois alors avec le EK Délais- 
sement. Elle nous dit que la menstruation s'est rétablie, que ses 
règles sont revenues plus longues et plus abondantes que d'habi- ^ 

tude le 25 janvier, le 24 février, le 20 mars et le 12 avril. • 

15 mars. Je constate l'existence d'une tumeur volumineuse, immo. 
bile, dirigée de droite à gauche et de bas en haut, remplissant tout 
l'hypochondre gauche. Cette tumeur a la consistance d'un volu- ' 

mineux fibroipe. Pas de fluctuation manifeste. Le D** Cassine et L... 
affirment que la tumeur a beaucoup diminué de volume. Auscul- 
tation négative. Pas de battements de cœur fœtal, plus de souftle 
utéro-placen taire. Au toucher vaginal, le col utérin présente tous 
les caractères du col d'un utérus vierge. Il est porté en avant, der- 
rière le pubis. L'utérus n'est pas mobile. Il parait faire corps avec 
la tumeur. Celle-ci n'est pas engagée dans le petit bassin. Les seins 
contiennent encore un peu de liquide laiteux. 

L'état général est assez bon. Pouls fréquent, mais pas de lièvre. 
Douleurs dans l'hypochondre gauche. L... a pAli notablement et 
un peu maigri. Fonctions digestives bonnes. 

Nous posons le diagnostic de grossesse extra-utérine et, en l'ab- 
sence d'accidents, nous décidons de revoir encore la malade avant 
d'intervenir. 

8 avril. L... va consulter M. le professeur Pinard qui diagnos- 
tique une grossesse extra-utérine probable et conseille de prati- 
quer le cathétérisme utérin pour éclairer le diagnostic. 

Le 12. Elle consulte le D^ Dumontpallier qui essaye en vain le 
cathétérisme» diagnostique une grossesse utérine avec rétention 
du fœtus, et conseille de faire Taccouchenjent forcé. 

Le 20. Nous essayons de pratiquer le cathétérisme utérin. Impos- 
sible d'introduire l'hystéromètre. Une sonde en gomme pénètre à 
ou 10 centim. environ, et parait se diriger à gauche. Une sonde 
métallique introduite dans la vessie, nous indique que cet organe 
est reporté à droite. Nous maintenons notre diagnostic de gros- 
sesse extra-utérine. L... est un peu fatiguée. Elle souil're du ventre 
de temps en temps. Le pouls est fréquent; l'état général est moins 
bon. Nous lui proposons de la débarrasser de sa grossesse par la 
laparotomie. Le 28, j'eus l'occasion de la présenter à M. le profes- 
seur GuyoD qui voulut bien l'examiner et nous aider de ses con- 
seils. L'hystéromètre ne pénètre pas dans l'utérus. La sonde en 

AJOI. Dl OTK. ~ VOL. XXXVII. 29 



338 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 

gomme y pénètre, comme nous Tavons dit plus haut. M. Guyon 
nous fait constater l'existence d'une petite tumeur située à gauche 
de la ligne médiane, s'élevant à 5 ou 6 centim. au-dessus du pubis 
et paraissant indépendante du kyste fœtal. Cette tumeur parait 
se contracter. Nous pensons que c'est l'utérus dévié à gauche. 
M. Guyon est d'avis qu'il faut pratiquer la laparotomie. Il n'y 
avait pas lieu de songer à Télytrotomie. Nous décid&mes d'ouvrir 
simplement le kyste fœtal et de le laisser en plac^. La lecture dos 
intéressantes observations publiées par M. le professeur Pinard 
dans les Annales de gynécologie, Texcellence des résultats 
obtenus nous engageaient à choisir ce procédé. 

Nous pratiquâmes l'opération, le 7 mai, avec le concours des 
Dr* Cassine, Desprez et Billaux. Toutes les précautions furent 
prises pour faire une opération aussi aseptique que possible. Inci- 
sion de la paroi abdominale sur la ligne médiane s'étendant de 
l'ombilic à 0,04 centim. au-dessus du pubis. On tombe sur le kysto 
fœtal qui n'a contracté aucune adhérence avec la paroi abdominale. 
Au sommet du kyste, on trouve un point lluctuant.' Pas de fluc- 
tuation dans le reste de la tumeur. Isolement de la cavité périto- 
nôale par 20 points de suture en commençant par l'ungie supé- 
rieur. Par les oritices des deux premières sutures, sortie d'un peu 
de liquide brunâtre. La paroi du kyste est épaisse et très dure, 
comme fibreuse, d'un blanc grisâtre. L'incision entre les deux ran- 
gées de sutures donne issue à un liquide brunâtre, assez épais, 
peu abondant (un verre environ). Le fœlus, tète à gauche, est 
dirigé transversalement. Le placenta, très épais, est inséré sur la 
face antéro-inférieure du kyste. Il est dur comme s'il avait macéré 
dans Falcool. Il n'est pas vasculaire. L'extraction du fœtus fut 
facile. II fallut seulement agrandir un peu l'incision pour faciliter 
la sortie de la tète. Fœtus mâle, bien conformé, à terme. Poids : 
2,500 grammes. 

Le placenta, très épais, est fort adhérent dans toute son étendue. 
Une hémorrhagie fournie par une petite artère interkysto-placen» 
taire est arrêtée par une ligature. La poche est largement lavée 

avec de l'eau chloroformée chaude. 
Après avoir fermé par trois points de suture la partie supérieure 

de l'incision, je place un gros drain et le pansement est complété 

par l'application de gaze phéniquôe et d'une épaisf^e couche 

d'ouate. 



DELAISSEMENT 339 

Après l'opération, grog, Champagne. 

Dan» la journée, la malade se plaint d'éprouver des douleurs 
(battements) qui vont en augmentant jusqu'au lendemain. Dans 
la nuit du mardi au mercredi, vomissements fréquents de muco- 
sités blanches et tantôt de matières verdàtres. Subdelirium, in- 
somnie. Le mercredi matin, je trouve la malade très abattue. La 
peau est froide, le pouls un peu lent. Les vomissements persistent, 
hoquet, angoisse épigastrique. L'opérée demande de l'air, soif 
vive, ventre sensible, sans ballonnement. Les douleurs changent 
de caractère. Il semble à la malade que tout va se déchirer. Ces 
douleurs sont presque continues. Prescription : vin de 'Champagne, 
glace, potion avec chloroforme et sirop diacode. 

Les vomissements persistent pendant toute la nuit du mercredi 
au jeudi. Le ventre est un peu plus gros, sensible à la pression. 
Mercredi soir, pouls plus fréquent, petit, peau plus chaude. 
Jeudi matin, fièvre intense. Peu de vomissements, grande 
anxiété. Le soir, les douleurs sont un peu moins fortes, mais la 
lièvre est toujours intense. Peau chaude et sèche, soif ardente. La 
langue est nette et humide. 
Application de coUodion et de glace sur le ventre. 
L'écoulement prend une odeur extrêmement fétide malgré les 
irrigations faites avec de l'eau chloroformée. 
■ Jeudi soir. Les vomissements ont complètement cessé. La fièvre 
ne diminue pas. Les douleurs ont disparu. La respiration est plus 
facile. 

Vendredi matin. La nuit a été meilleure. La malade a dormi, 
elle se trouve assez bien, renvois assez fréquents, mais pas de 
vomissements. 

Le soir, grand accablement. T. 40«. P. 130. Pas de douleurs de 
ventre- L'écoulement devenant de plus en plus fétide, on fait de 
fréquentes irrigations avec la solution de naphtol B. Le placenta 
commence à se détacher samedi malin, nuit assez bonne. P. 110. 
Quelques renvois. Ventre peu sensible. Le placenta continue à se 
décoller, j'en enlève chaque jour quelques fragments. A partir de 
samedi, il ne se présente plus aucun incident notable. La fièvre 
tombe. L'état général s'améliore. L'appétit revient. La malade 
reprend des forces. Le 6 juin, il ne reste plus rien du placenta. 
L'état général est excellent. La malade se lève. 
20 juin: Cicatrisation presque complète. Il reste seulement un 



à40 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 

peu de suppuration au niveau de trois points de suture. La malade 
se promène. 

Le l'i* juillet, hi cicatrisation est complète. Dans les dernier^ 
jours de juillet les règles reparaissent. 

Revient me voir plus d'un an après l'opération. Sa santé est 
excellente. Elle est parfaitement réglée. Je trouve une légère éven 
tration à gauche et en bas de la cicatrice. Je prescris l'application 
d'un bandage qui empêche Téventration de s'étendre. 

Cette observation est intéressante à plus d'un titre. Ainsi, 
voilà une grossesse ectopique qui a évolué exactement comme 
une grossesse utérine normale. Elle montre que le diagnostic, 
en pareil cas, n'est pas toujours facile. Le D' Dumontpallier, 
n'ayant pas pu pénétrer dans Tutérus, conclut à une réten- 
tion du fœtus mort dans Tutérus. Le professeur Pinard dia- 
gnostique une grossesse extra-utérine probable. Le cathété- 
risme utérin digital étant impossible ainsi que l'introduction 
de l'hystéromètre, nous ne pouvions obtenir aucun rensei- 
gnement de ce mode d'exploration. L'introduction d'une 
sonde en gomme nous faisaitbienpenserque la cavité utérine 
était libre,-mais ce n'était pas une certitude. Notre diagnostic 
était basé surtout sur l'ensemble des phénomènes 'observés. 
La déviation de la vessie en arrière et à droite, la présence 
d'une petite tumeur contractile au-dessus du pubis et un 
peu à gauche, nous convainquirent que nous avions sous les 
yeux une grossesse extra-utérine. 

La circulation interkysto-placentaire étant interrompue 
depuis longtemps et la santé général de L... commençant à 
s'altérer, nous n'hésitâmes pas à proposer l'intervention chi- 
rurgicale. Mais quelle devait être cette intervention ? Il ne 
fallait pas songer à l'élytrotomie. Fallait-il enlever le kyste 
fœtal en totalité ? Nous avons préféré l'inciser et le laisser 
en place. Comme le dit fort justement le professeur Pinard: 
« enlever tout le kyste est peut-être plus chirurgical, c'est 
moins prudent ». Le kyste était si intimement uni à Tutérus 
qu'il aurait probablement fallu enlever cet organe. L'inci« 
sion simple était beaucoup moins dangereuse. 



SIXIÈME CONGRÈS FRANÇAIS D£ CHIRURGIE 341 

Nous avons vu éclater une péritonite qui nous inspira les 
plus grandes inquiétudes. L'antisepsie avait été aussi parfaite 
que possible. Quel était donc le point de départ de cette pé- 
ritonite? A la partie supérieure du kyse fœtal, la paroi très 
mince fut traversée par Taiguille dans les deux premiers 
points de suture. Il s'échappa probablement par le trou de 
sortie de l'aiguille quelques gouttes de liquide kystique qui 
tombèrent dans la cavité péritonéale et déterminèrent les 
accidents observés. De la découle Tindication absolue de 
faire cheminer Taiguille dans l'épaisseur de la paroi du kyste 
sans jamais la traverser. 

lime reste à signaler un petit incident opératoire. L'ex- 
traction de la tête du fœtus étant assez difficile, je voulus 
agrandir l'ouverture en prolongeant l'incision du côté du 
pubis. Je tombai sur le fond de Tutérus qui faisait corps avec 
le kyste fœtal. J'hésitai d*autant moins à abaisser Tincision 
que, d'après la direction de la sonde dans le cathétérisme 
utérin pratiqué antérieurement je croyais que Tutérus était 
situé un peu à gauche de la ligne médiane. Quant à la vessie, 
j*étais certain de ne pas la rencontrer. Du reste, cet incident 
ne présentait rien de grave. Il n'en est pas moins préférable 
de ne pas trop descendre l'incision, l'utérus, dans les gros- 
sesses extra-utérines, s'élevant le plus souvent au-dessus 
du pubis. 



REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES 



SIXIEME ( 'ONORÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 
Session tenue à Paris du 17 au 2'^ arril 189^ 

Laparotomie pour péritonite aigué. 

M. Jacob8 (Bruxelles). — Je fus appelé il y a quelques semaines 
auprès d'une femme alitée depuis 3 semaines et présentant depuis 



342 SOCIÉTÉS SAVANTES 

quelques jours des symptômes de péritonite aiguë généralisée. 
Cette femme portait depuis longtemps un fibrome jusqu'alors indo- 
lent. Les accidents dataient d*un refroidissement ayant provoqué 
un arrêt brusque des règles et la péritonite aiguë avait éclaté après 
une chute. L'état était très grave quand j'arrivai : vomissements 
continus, pouls à 144, température à 39û,2. La laparotomie fut pra- 
tiquée quelques heures plus tard, les anses intestinales furent 
nettoyées des fausses membranes ; Tépiploon gangrené fut réséqué. 
II existait, outre le fibrome utérin, un kyste suppuré du ligament 
large rompu dans le péritoine. Lavage du péritoine, tamponnement 
de Mikulicz. L'opération avait duré 2 h. 1/4 et la malade succomba 
dans la soirée. 

M. Pozzi a déjà signalé à la Société de chirurgie un cas de pel- 
vipérîtonite aiguë guéri par la laparotomie. Il y a deux mois, en 
pleine épidémie d'influenza, une femme atteinte de salpingite 
ancienne fut prise d'inlluenza accompagnée de phénomènes de 
péritonite. Après laparotomie, M. Pozzi trouva les anses intesti- 
nales agglutinées, les décortiqua et les lava. Cette malade guérit, 
et sans l'opération il est à peu près certain <|u'elle serait morte. 

Ck>ntribation à l'histoire des fibromyômes da ligament large. 

M, Gross (de Nancy). — Les tumeurs solides du ligament large 
sont des productions infiniment rares et leur mode d'origine est 
encore imparfaitement connu. Pour ce qui est des fibromyômes, 
leur point de départ a été pendant longtemps et est souvent encore 
rapporté à l'utérus C'est Virchow qui, le premier, a établi que des 
tumeurs fibreuses pouvaient se développer directement dans le 
ligament large. Schetelig, Langenbeck, Gayet, Billroth, Schrœder, 
Tédenat,Ptc., ont rapporté des observations de tibrooiyômes inlra- 
lif/awe)Haires sans connexion apparente avec Tutéras; mais pour 
des tumeurs de ce genre, il sera toujours difficile, sinon impos- 
sible, de distinguer si la néopiasie a une origine intra-utérine ou 
utérine. Les tumeurs pédiculéos sont infiniment plus démonstra- 
tives; mais elles sont extrêmement rares. On n'en connaît encore 
que cinq obsprvations dues à Mikulicz, Ssenger, Barker, BilÛnger 
et Doran. M. Gross en rapporte un nouvel exemple. Il eut occasion 
d'extirper, par la laparotomie, un llbromyùme de '^.rvJO gr. dont le 
pédicule était inséré sur le ligament large du côté droit. 



SIXIEME CONGRÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 343 

Quant an point d'origine de ces tumeurs, M. Gross le place, avec 
Sœnger, dans les éléments musculaires du ligament. Il réfute la 
théorie de Grohe et Klebs qui ont considéré ces néoplasmes comme 
étant nés dans Tovaire ou dans un ovaire accessoire, il n'admet 
pas davantage Topinion de Mikulicz, qui, dans son observation, a 
incriminé le parovaire. 

Le diagnostic dos tumeurs pédiculées du ligament large est dif- 
cile^ il n'a été fait que dans un cas par Breisky ; dans les autres 
observations, on a toujours cru à une tumeur ovarique. L'erreur 
ne saurait avoir d'importance au point de vue opératoire, ces 
tumeurs s'enlèvent comme les tumeurs ovariques ; la seule diffé- 
rence proNient de la constitution du pédicule qui sera traité comme 
celui des fibromes utérins sous-péritonéaux. 

Traitement des sapparationa pelviennes. 

M. Routier (de Paris). Voir plus haut page 325 cette commu- 
nication reproduite in extenso. 

De répispadias chez la femme. 

M. AuFFRET a vu une jeune fille atteinte d'une incontinence 
d^urine congénitale. Elle perdait ses urines dans toutes les posi- 
tions, et surtout dans la position horizontale ; elle en gardait 
cependant un peu dans la vessie. A l'examen local, on constatait 
une raaltormation évidente. Le méat était transformé en une fente 
transversale d'un centimètre environ, au-dessus de laquelle il n'y 
avait pas de clitoriB ; l'hymen dilaté laisse, dans la position verti- 
cale, l'utérus tomber en prolapsus. De chaque côté les grandes et 
petites lèvres sont divergentes par en haut. En introduisant le 
doigt dans la fente qui remplaçait le méat, on entrait directement 
dans la vessie et on constatait que, les parois inférieure et laté- 
rale de l'urèthre existant, la paroi supérieure manquait. Il n'y avait 
pas de disjonction dans la symphyse. M. Auffret a trouvé un cas 
semblable dans la thèse de Nunez, inspirée par M. Guyon. Ce cas, 
d'ailleurs, n'a pas été opéré, tandis que M. Auffret a soumis sa 
malade à une intervention chirurgicale. Ayant constaté que la 
fente uréthrale avait une lèvre inférieure, faisant pour ainsi dire 
la moue, il eut l'idée d'exagérer encore cette disposition de faire, 
& créer devant Turine une sorte de digue. 11 y parvint en avivant 



344 SOCIÉTÉS SAVANTES 

de chaque c(Nté une surface à peu près elliptique et en suturant 
d'arrière en avant. Il a obtenu ainsi une amélioration indéniable, 
mais il reste à compléter le résultat, d'une part pour rétrécir 
Turèthre en tentant de refaire une paroi supérieure, et d'autre 
part, en s*attaquant au prolapsus utérin. 

Hernie inguinale de rntèras maUormè. Absence dn Tagin. 

M. ScHWARTZ (Paris) communique une observation fort analogue 
à celle que M. Roux (Lausanne) a publiée l'an dernier. Il 8*agit 
d^une femme de 25 ans, porteuse de deux, hernies inguinales irré- 
ductibles, constituées par des masses dures et allongées, en avant 
desquelles descendent l'intestin et Tépiploon. Le vagin est absent 
et c'est pour cela que la malade vient consulter ; M. Schwartz 
jugea qu'il était en eifet possible de faire un vagin artificiel. L'opé- 
ration réussit fort bien et ultérieurement fut pratiquée la cure 
radicale des hernies, en deux séances ; on y trouva des deux côtés 
un gros cordon musculaire et érectile ; à droite il y avait en outre 
la trompe et plus loin l'ovaire, et de Tangle antérieur partait le 
ligament rond ; c'était donc une corne utérine restée indépendante. 

Infection dn rein et dn bassinet consècntive à la compression de 

l'nretère par rntems gravide. 

M. Reblaud (Paris). — On néglige ordinairement l'étude des 
pyélonéphrites consécutives aux rétentions rénales dues à la com- 
pression de l'uretère par l'utérus gravide. Je crois donc devoir 
relater cinq observations que j'ai recueillies dans le 8er\ice de 
M. Guyon. La première est celle d'une femme de 30 ans qui fut 
prise au 5« mois de sa grossesse d'accidents que l'on attribua à 
une cystite ; mais un examen circonstancié prouva que la vessie 
était saine et que le pus venait du rein droit. Ma seconde malade 
fut prise vers 4 mois 1/2 d'un trouble de Turine qu'ici encore son 
médecin attribua à une cystite ; en réalité le rein droit était on 
cause ; le simple repos amena la cessation des symptômes. Ma troi- 
sième malade fut prise, encore vers le i> mois, d'une pyélouéphrite 
droite; aujourd'hui depuis deux mois stationnaire, fort intéres- 
sante parce qu'elle a succédé à une attaque fébrile avec troubles 
digestifs intenses. Enûn mes deux dernières observations sont 
relatives à des néphrotomies pour pyonéphroses du rein droit, les 



SIXIEME CONGRÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 34b 

accidents ayant eu manifestement leur début pendant les derniers 
mois de la grossesse. Chez aucune de ces femmes, à une époque 
quelconque, il n'y a eu de phénomènes de cystite. . 

Je crois incontestable que dans ces cas lorigine de tout est la 
rétention rénale bien connue, consécutive à la compression de Ture- 
tère par Tutérus gravide et c^est pour cela, en raison de l'inclinaison 
à droite de l'utérus gravide, que le siège est exclusivement à droite* 
Cette hydronéphrose s'infecte presque certainement par voie san- 
guine, et non par voie ascendante, le rein distendu étant un lieu 
de moindre résistance. Il est à noter que dans mes 5 cas l'agent 
microbien causal était le hacterium coli commune, et à cet égard 
l'observation où la maladie a commencé par des troubles intesti- 
naux aigus me parait spécialement intéressante. 



De la Toie ischio-rectale pour aborder les flstnlea Yésico-Yagixiales 

difficilement accessibles. 

M. P. Michaux (de Paris). — Il y a peu d'infirmités plus péni- 
bles pour les malades que les fistules vésico-vaginales; il en est 
peu qui nécessitent plus de persévérance, plus d'ingéniosité de la 
part du chirurgien ; souvent cinq ou six opérations sont néces- 
saires pour arriver aies fermer. 

Ces considérations s'appliquent surtout aux fistules cervicales 
ou juxtacervicales, environnées de tissus cicatriciels, et difficile- 
ment accessibles. Dans ces conditions, l'opération vaginale directe 
est souvent impossible et il a fallu tourner la difficulté en prati- 
quant l'occlusion de la vulve et du vagin. 

Cette méthode palliative n'est pas sans inconvénients et sans 
dangers; ce n'est qu'avec la plus grande répugnance, dit Pozzi, 
que les femmes consentent à se laisser priver de vagin ; il est 
arrivé fréquemment qu'après y avoir consenti, elles ont demandé 
:\ revenir à leur état d'infirmité première. 

Nous pouvons, je crois, faire mieux en utilisant la voie ischio- 
rectale, opération absolument neuve dans son application à la 
cure des fistules vésico-vaginales. Voici comment j'ai été conduit 
à recourir à ce procédé. Une femme atteinte de fistule vésico- 
vaginale juxtacervicale entourée de tissu cicatriciel entre dans le 
service de mon maître le D' Labbé à Thôpiial Beaujon. J'essaie 
de l'opérer par les voies naturelles ; après une heure de tentatives 



346 SOCIÉTÉS SAVANTRS 

infructueuses, je suis obligé d'y renoncer. En l'explorant avec plus 
de soin dans le décubitus latéral gauche^ je suis frappé de la pro- 
ximité du doigt vaginal et du doigt déprimant les parties molles 
ischio-rectales. J'expérimente sur le cadavre, je suis surpris, 
étonné du jour ainsi obtenu pour éclairer et aborder la fistule. 

Je pratique l'opération, je ferme la fistule, mais le résultat n'est 
pas complet ; je viens de faire une nouvelle opération et j'ai tout 
lieu de croire que j*auraf un bon résultat. 

Voici en quelques lignes les principaux temps de l'opération. 

Situation : Femme couchée sur le côté, le tronc et la tôte incli- 
nés en avant, la cuisse correspondante plus fléchie que celle du 
c(^té opposé. 

l^r temps. Incision périnéale. — Parallèlement aujillon inter* 
fessier et à un gros travers de pouce au-dessus de ce sillon, condui» 
sez une incision de dix centimètres, commençant en arrière à peu 
près au niveau de l'anus et finissant en avant à peu près au croi- 
sement de la grande lèvre correspondante et de l'arcade osseuse 
ischio- pubienne. Cette incision vous conduit dans la graisse ischio- 
rectale, facile i\ décoller, et vous ne rencontrez aucun organe 
important, ni non en arrière le nerf hémorrhoîdal et les vaisseaux 
hémorrhoïdaux inférieurs, faciles à respecter. Sur la face Infé- 
rieure de votre ouverture, vous touchez facilement le doigt intro- 
duit dans le vagin, que recouvrent supérieurement les fibres 
antéro-postérieuros du releveurde l'anus. 

Telle est la voie ischio-reclale, conseillée autrefois par Hégar 
pour aller à la recherche des abcès pelviens, et recommandée ausiii 
par Sjenger, ^eViwe^'o/omie verticale de Pozzi, 

Jamais à ma connaissance elle n'a été appliquée à la cure des 
fistules vésico* vaginales, peut-être même pourrait-on étendre ses 
indications 

2« temps. Incision du vagin à sa partie supérieure, — Dans 
une étendue do .") à 6 centimètres, sur le milieu de la face latérale, 
incisez le vagin que vous indiquent les doigts ou des tampons 
iodoformés introduits dans sa cavité. Deux pinces A forcipressure 
saisissent les deux lèvres de la boutonnière et maintiennent la 
fentHre ouverte. 

Vous avez alors sous les yeux, et peu éloignés, le col de l'utérus 
que vous pouvez attirer à vous^ la région juxtacerdcale et toute la 
paroi antérieure du vagin. 



SIXIÈME GÛNGRâS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 347 

Au besoin, si cela était utile, rien ne s'opposerait à ce que Ton 
fendit d'un coup de ciseaux prolongeant Tincision supérieure toute 
la grande lèvre correspondante, on aurait alors sous les yeux toute 
la paroi vésico-vaginale. Cette variante de l'opération mériterait 
d'être étudiée plus longuement. 

La simple boutonnière supérieure, telle que je Tai pratiquée, 
donne déjà, je puis le certifier, un jour vraiment surprenant et 
remarquable. 

Ces temps exécutés, on avive et on suture la fistule vésico- 
vaginale comme dans les procédés classiques; la manœuvre des 
instruments est facile; puis on ferme par une suture en surjet la 
boutonnière vaginale, on met dans la fosse ischio-rectale une petite 
mèche de gaze iodoformée et on suture au crin de Florence ou à la 
sole la plaie périnéale. 

Cette opération offre certainement au chirurgien des moyens de 
réparation directe qui lui faisaient jusqu'ici défaut et elle restrein- 
dra à un ipninimum insignifiant le nombre des cas justiciables de 
roccluflion. 

Débridemeiit ^nlvo-Yaginal, comme opération préliminaire. 

M. Chaput (de Paris) rapporte d'abord une observation dans 
laquelle il s'agissait d'une femme atteinte d'un fibrome volumineux 
remontant à trois travers de doigt du pubis et compliqué d'acci- 
dents de compression vésicale, de cystocèle et d'abaissement du col. 
L'auteur, après avoir essayé en vain l'énucléation de la tumeur, 
fit l'extirpation totale de l'utérus et du fibrome. L'opération, d'a- 
bord très difficile, devint extrêmement simple après qu'on eut fait 
le débridement vulvo- vaginal. 

Sur uneligne dirigée du centre de la vulve à l'ischion, à 5 centim. 
au-dessous de la vulve, on ponctionne la peau avec un couteau à 
longue lame; on fait ressortir la pointe dans le vagin à un ou deux 
centim. du col utérin, et, le tranchant étant tourné en haut, on sec- 
tionne rapidement les parties molles de bas en haut. 

Les deux lèvres de la plaie sont comprimées par les doigts de 
l'opérateur et de son aide ; on place ensuite une pince sur les quatre 
angles du losange cruenté, on étale la plaie et on en fait l'hémostase 
temporaire avec les pinces à forci pressure. On laisse tomber les 
pinces par leur propre poids, et on place par-dessus un écarteur ; 
on exécute alors dans de bonnes conditions l'opération principale. 



348 SOCIÉTÉS SAVANTES 

Celle-ci linio, oti suture le débridement avec Taiguille d*£mmet. 
On commence par placer un crin de Florence au niveau des angles 
latéraux du losange pour servir de repère. On suture ensuite la 
région vaginale au catgut et la région cutanée au crin de Florence. 
Gomme pansement, il suffit d'insuftler de riodoforme sur la plaie 
cutanée. * • 

Ce qu'il y a de particulier dans cette technique, c'est retendue 
considérable du débridement, la manière de l'exécuter (par trauH- 
lixion), l'hémostase, et aussi la description méthodique des temps 
opératoires. 

L'auteur a fait le débridement quatorze fois, le plus souvent 
unilatéral, quelquefois des deux côtés. 

Le débridement est indiqué toutes les fois que les opérations 
sur l'utérus sont difficiles en raison de la disproportion entre le 
volume de l'organe et le diamètre de la vulve. 

Dans les extirpations de l'utérus pour salpingites, cette manœu- 
vre rend facile Tenlèvement secondaire des annexes: l'auteur 
l'a encore employée dans les extirpations pour cancer, pour fibrome, 
pour prolapsuf^, dans un cas de polype chez une \1erge, pour répa- 
rer une fistule vésico-vaginale inaccessible. Enûn le débride- 
ment présente encore de nombreuses applications à l'obstétrique 
qui ont été développées par Diihrssen dans un remarquable 
mémoire. 

M. PicQUÉ. — Le débridement est souvent utile pour les fistules 
vésico-vaginales avec vagin èTcatriciel, mais non point pour le» 
opérations pratiquées sur l'utérus. Avec de bons aides et de bons 
écarteurs^ et le morcellement, il n'est pas de ces opérations que 
l'on ne puisse achever sans recourir au débridement. 

Du traitement intra-péritonéal dn pédicmle dans Hiystèrectomie 

abdominale. 

M. Girard (Grenoble). — Les règles que je suis habituellement 
sont les suivantes : 

Je me mets à l'abri de l'hémorrhagie primitive ou secondaire en 
liant vigoureusement, avec des fils de soie, le pédicule divisé en 
autant de parties qu'il est nécessaire. Je ne fais pas do ligatnrc 
provisoire du pédicule et je n'emploie pas habituellement les pincea 
de Richelot; je préfère lier de suite entre deux fils ; Je gagne du 



SIXIÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE GHIRl/RGIE 349 

temps, et le champ opératoire est débarrassé d'une masse de 
pinces. 

J'évite les accidents de septicémie par une désinfection préalable 
de rintestin, de la peau et du vagin. 

Quant à la désinfection du segment de Tutérus laissé en place^ 
des trompes et des ovaires, je l'obtiens en excisant la muqueuse 
utérine et en enlevant les trompes et les ovaires, s'ils sont altérés. 
Quand ces précautions ont été prises, je ne crois pas nécessaire 
de recouvrir le pédicule d'un capuchon péritonéal. Ce capuchon 
est inutile si l'asepsie est parfaite, et, dans le cas contraire, il ne 
peut offrir qu'une barrière incomplète aux microbes, si rappro- 
chées que soient les ligatures. 

Je ne cautérise pas le pédicule quand la cavité utérine a été 
ouverte, parce que je crains de couper les âls de soie avec le ther-* 
mocautère. Si cette cavité n'a pas été ouverte, je considère cette 
cautérisation comme inutile et même fâcheuse, car elle gône l'éta* 
blissement rapide d'adhérences de voisinage, qui assureront la 
nutrition de la partie du pédicule située au-dessus de la ligature, 
dont il faut éviter la nécrobiose trop rapide. 

Je laisse les ovaires en place quand ils sont sains, car il me 
semble nécessaire de liiuitcr la mutilation de la femme au strict 
indispensable, et de diminuer le traumatisme dans la mesure du 
possible ; les suites opératoires ne peuvent en être que meilleures. 

Par toutes ces ^simplifications opératoires qui ne paraissent pas 
nuire à Fhémostase et à l'antisepsie, on diminue singulièrement 
la durée de l'opération et partant le shock, la troisième cause 
principale de mort après l'hystérectomie. 

Pyo-salplnz double ; laparotomie; guérison ; occlnaion intestinale 

consécntiTe ; laparotomie ; guérison. 

M, PoTHERAT (Paris). — Il s'agit d'une femme de trente-huit 
ans. entrée dans le service de M. Bouilly pour un pyo-salpinx 
double, consécutif à une métrite ancienne d'origine puerpérale. Je 
fis la laparotomie et enlevai deux tumeurs de pyo-salpingite ; les 
tumeurs se rompirent et versèrent dans le ventre un pusjaunAtre, 
un pus grumeleux, sans odeur. Lavage abondant avec une solu- 
tion de sublimé à 1/1000, étendue d'eau bouillie ; drainage de Mic- 
kolicz et fermeture de l'abdomen. Suites simples ; suppressiœi du 



350 SOCIÉTÉS SAYANTKS 

drainage au bout de quarante-huit Iieures, des fils au bout de huit 
jours. La malade était guérie, se levait, allait sortir^ quand écla* 
térent des accidents d'occlusion intestinale à marche rapide et de 
la plus extrême gravité. 

. Je fis in extremis une nouvelle laparotomie, trouvai une anse 
intestinale adhérente à la paroi, la détachai et déroulai Tintestin 
grêle, que je trouvai tordu sur lui-môme; je le détordis et je fer- 
mai complètement l'abdomen. Cinq heures plus tard, la malade 
rendait des garde-robes. Elle se releva peu à peu et tlnit par gué- 
rir. Elle est restée aujourd'hui encore complètement guérie. 

Un cas de gynatréde. 

M. Paul Petit (Paris). — Il s*agii d'une femme, mariée à vingt- 
trois ans et qui accoucha en juin 1878. Le travail ne marchant pas, 
un médecin fut appelé. 11 reconnut l'existence d'un obstacle dans 
le vagin, le divisa avec le bistouri et termina par une application 
de forceps. 

Quelques mois après, la malade fut examinée par M. P. Petit, et 
voici ce qu'il put constater par le toucher. Il existait à 6 centimè- 
tres de la vulve, un rétrécissement cicatriciel sous forme de cylin- 
dre avec un trajet central. Un stylet pénétrait par l'orifice, et au 
bout de 2 centimètres de parcours, tombait dans une. cavité aAsez 
spacieuse. La malade avait perdu fort peu au moment de ses règlea, 
et chaque fois elle sentait une pesanteur dans le ventre, une gône 
qui devint très forte et pour laquelle M. P. Petit fut consulté. On 
trouva, outre le rétrécissement du vagin, une tumeur abdominale, 
volumineuse, fixe, mate. On pensa à un hématomètre et l'on fit la 
dilatation du trajet vaginal, pour permettre 4'écoulementdu liquide 
et le nettoyage de la cavité postérieure. Il se développa rapidement 
des accidents de péritonite et Ton pratiqua la laparotomie. On 
trouva une poche volumineuse de laquelle on retira un litre 
de pus. La poche fut réséquée le plus possible et marsupialisée. La 
malade guérit. Plus tard, on fit l'incision du rétrécissement et la 
dilatation avec des bougies. La malade est actuellement en 
bon état. 

De la cocalkie dans las inJectioiiB utârines. 

M. Lkdiberoer (de Lorient) emploie souvent les injections 
intra-utérines de teinture d'iode, et pour éviter la douleur pro- 



SIXIÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 351 

daite par ces injections, il fait usage de la cocaïne, non pas en 
injections interstitielles, mais de la façon suivante. 

La canule de la seringue de Braun est introduite jusqu'au fond 
de Tutérus ; on la retire lentement en poussant la solution de co- 
caïne à 1» 2 ou 3 0/0, de manière à remplir la cavité utérine. La 
canule reste à l'orifice, qu'elle tient bouché pendant deux ou trois 
minutes; le contact de la solution de cocaïne avec la muqueuse 
suffit pour amener Tanesthésie. M. Lediberder cite plusieurs ob- 
servations dans lesquelles cette injection préalable de cocaïne a 
rendu complètement indolentes les injections intra-utérines de 
teinture d'iode. 

Qaelqaes formes cliniques de la torsion du pôdicole dans les kystes 

de royaire. 

M. Boursier (Bordeaux) désire attirer l'attention sur la patho- 
génie des accidents qui surviennent à la suite de la torsion du 
pédicule. Tous les auteurs, et surlout M. ïerrillori (de Paris), 
attribuent les symptômes à rétrauglement des vaisseaux qui par- 
courent le pédicule pour se rendre à la tumeur. Mais M. Boursier 
n'admet pas l'opinion qui veut que la torsion soit toujours brus- 
que. D'après les faits qu'il a observés, M. Boursier propose de 
distinguer deux genres de torsions; les torsions avec ou sans 
étranglement des vaisseaux. 

La première observation est celle d'une femme ayant présenté 
déjà quatre crises d'accidents au moment où elle fut adressée à 
M. Boursier, par le médecin qui constata l'existence d'un petit 
kyste de l'ovaire. L'ovariotomie fut pratiquée le 23 novembre 1891, 
dans le servicede M. le professeur Démons; le kyste contenait un 
liquide hémorrhagique et le pédicule était tordu. 

La «econde observation est celle d'une jeune lille de dix-neuf 
ans, dont le kyste prit brusquement, mais sans douleur, un volume 
énorme. On retira par la ponction un liquide hémorrhagique^ et l'on 
trouva, dans la fosse iliaque droite, une masse solide faisant par- 
tie de la tumeur. Le lendemain, cette masse s'était rapprochée de 
Fombilic ; elle passa ensuite à gauche de la ligne médiane et fina- 
lement se plaça dans la fosse iliaque gauche. 

L'ovariotomie fut pratiquée le 21 mars 1829. Le pédicule n'avait 
subi qu'une torsion d'un demi-tour de spire ou plutôt s'était 
détordu. 



352 SOCIÉTÉS SAVANTES 

M. Boursier dit qu'il y a lieu de distinguer deux sortes de cas. 
Dans les premiers, les accidents sont brusques et graves d emblée ; 
dans d'autres, il y a des accès successifs, avec aggravation crois- 
sante et progressive des symptômes. Généralement, les crises se 
répètent à intervalles plus ou moins longs; ces récidives se pro- 
duisent soit par torsions successives s'ajoutantles unes aux autres, 
soit par torsion et détorsion alternatives. Ce dernier cas est celui 
de la jeune fille. Ce qui semble confirmer ce mécanisme, c'est le 
phénomène constaté, dans les deux cas, de translation d*un kyste 
de Tovaire gauche vers le côté droit, d*oii cnse par torsion, et dans 
le second cas, le fait du déplacement d'un kyste à pédicule tordu, 
du côté droit au côté gauche, d'où cessation des phénomènes. 

A. Broca. 

Une des deui questions proposées à la discussion pour le 
prochain congrès qui auralieu en 1893 à Paris pendant la semaine 
de Pâques, est Tumeurs fibreuses de Vulériis, 



SOCIETE OBSTETRICALE DE FRANCE 
Ire session tenue à Paris du 21 au 23 avril. 

Présidence de M. Tarniër. 

La l*'* séance ouverte le 21 avril à 2 heures dans le petit am- 
phithéâtre de la Faculté, a été tout entière consacrée à la discus- 
sion des statuts, â la nomination de membres titulaires, et à 
Télection des deux vice-présidents, MM. Moussons, professeur de 
clinique obstétricale â la Faculté de Bordeaux et Guéniot^ chirur- 
gien en chef de la Maternité de Paris. 

Parmi les membres fondateurs présents nous remarquons : 
M. llervieux, les professeurs Fochier, Gaulard, Herrgott, Pinard : 
MM. Ribemont-Dessaignes, Maygrier, Champetier de Ribes, 
Porak, Budin, Charpentier, Doléris, Lefour (de Bordeaux); Guil- 
lemet (de Nantes), Salmon (de Chartres), Queirel (de Marseille), 
Duchamp (de Saint-Etienne), Thierry (de Rouen), etc., etc. 

Nous donnons ci-dessous l'analyse détaillée des communications 
les plus importantes faites au cours des trois séances : 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANGE 353 

Des accidents syncopanxet de la mort subite pendant les injections 

intra-utérines post-partum. 

M. Tarnier. — J'ai fait conserver, dans mon service, Tusage des 
injectîons*iitérînes après la délivrance ; et, s^ans vouloir discuter 
l'utilité de cette manière de faire que certains accoucheurs contes- 
tent, je dois dire que je suis très heureux de cette pratique, d'après 
ce que me démontrent les résultats delà clinique et les recherches 
de laboratoire que j'ai fait entreprendre. 

Mais^ faisant des injections utérines avec du sublimé, il m'est 
arrivé deux intoxications, en 1886 et en 1890, qui m'ont décidé 
définitivement à proscrire l'emploi de cet agent en injections intra- 
utérines. 

Je me suis adressé à d'autres liquides et j'ai eu une fois une 
mort presque subite quelques heures après une injection intra- 
utérine de sulfate de cuivre à 5 0/0, due à une syncope dont la 
cause m'a échappé. J'ai grande crainte que le sulfate de cuivre ne 
doive être incriminé. 

D'autres fois, avec l'eau phéniquée à 2 0/0 des accidents synco- 
paux se sont manifestés, ayant bien certainement pour cause la 
pénétration du liquide dans le milieu sanguin. 

Je ne doute point que, dans certaines circonstances, le liquide 
de l'injection ne pénètre immédiatement et en grande abondance 
par les sinus veineux dans lacirculation générale. Les expériences, 
dont on nous parlait il y a un instant, sont en faveur de cette opi- 
nion. 

J'ai voulu savoir comment les liquides, en arrivant dans le sang 
déterminaient cea accidents syncopaux et si tous à titre égal les 
provoquaient. 

J'ai donc, avec mon chef de laboratoire, M. Vignal, institué des 
expériences qui consistaient en l'injection veineuse des diverses 
solutions dont nous usions dans le service. 

Or. j'ai trouvé et mis en évidence ceci : que l'acide plié nique, 
le sulfate de cuivre, le biiodure de mercure^ injectés dans la 
veine de l'oreille du lapin, déterminent par irritation spéciale de 
l'endocarde ou par coagulation de sang et embolie des accidents 
immédiats* et de la dernière gravité, mortels si la dose est sufli- 
sante. 

Les simples injections d'air font de môme si l'air est poussé en 
quantité suffisante. 

AJor. m onr. ^ vou xxxvxi. 33 



354 SOCIÉTÉS SAVANTES 

Si l'on se sert de sublimé, on pourra déterminer une intoxica- 
tion qui portera ses effets sur le rein ou sur l'intestin et pourra 
tuer ranimai, mais on n'a pas ces accidents soudains obtenus avec 
l'acide phénique, le sulfate de cuivre ou le biiodure. 

Je ne m'en suis pas tenu là, vous le pensez bien. Faisant injec- 
ter successivement du permanganate de potasse, de lamicrocidine, 
de l'acide salicylique, je n'ai produit aucun accidenL 

Cela répond absolument à ce qu'on observe en clinique. 

Les accidents subits sont communs avec l'eau pbéniquée, le 
sulfate de cuivre, avec le perchlorure de fer également. 

Dans la récente thèse de Sylvestre, beaucoup d'observations sont 
relatées où vous pourrez vérifier ce que je viens de vous dire. 
Vous trouverez pourtant un exemple d'accident syncopal survenu 
avec l'acide salicylique, mais il s'agit d'un fait complexe : la femme 
avait perdu une grande quantité de sang et l'action de l'injection 
n'est pas certaine. 

Quant au mode selon lequel le liquide injecté pénètre dans les 
veines, j'ai cru remarquer, pour ma part, et je trouve signalé dans 
la plupart des observations qu'au moment où l'accident apparaît, 
l'utérus venait de se contracter énergiquement sur la sonde. Je 
croirais que l'utérus, revenant violemment sur lui-même, chasse le 
sang, et comme le passage de reflux est étroit, il le chasse en 
même temps dans sa propre épaisseur, c'est-à-dire que cet utérus 
s'injecte en quelque sorte lui-nième. 

M. BuDiN. — La très importante communication que vient de 
nous faire M. Tarnier laisse un doute dans mon esprit, en ce qui 
concerne l'interprétation des accidents. M. Tarnier nous dit : 
quand l'utérus se contracte énergiquement, il pousse le liquide 
dans les sinus utérins. Or, cela me parait en contradiction avec 
tout ce que l'anatomie et la physiologie nous enseignent. Nous 
avons tous appris, en effet, que quand l'utérus se contracte les sinus 
se ferment. Cependant M. Tarnier croit que c'est dans ces condi- 
tions que le liquide pénètre ; je ne nie certainement pas rexplication 
de M. Tarnier, mais je voudrais avoir de nouveaux faits. 

Les expériences de M. Tissier, faites sur un utérus flasque, dont 
les sinus sont certainement béants, ne prouvent pas la pénétration 
possible dans un utérus qui se contracte. 

En résumé, je ne nie pas l'interprétation de M. Tarnier, mais 
elle ne me satisfait pas complètement. 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANGE 355 

M. CiLVMPETiER DE RtBES (Paris). — J'ai observé également des 
cas dans lesquels Tutérus se contracte énergiquement au moment 
où pénètre l'injection ; or, dans ces circonstances j'ai vu, en géné- 
ral, sortir à ce moment un jet de sang, ce qui tendrait bien à 
prouver que les vaisseaux sont compj4més et non béants. 

Les accidents syufl^paax ne sont pas les seuls que l'on observe 
au momenrtrde la pénétration d'une injection intra-utérine ; j'ai vu 
d«tf frissons, de la dyspnée, etc. Tout cela prouve que ce n'est 
pas seulement en pénétrant dans les sinus qu'une injection intra- 
utérine peut provoquer des accidents. ^ 

M. Tarnier. — Je répondrai très brièvement : il est possible 
que la pénétration du liquide dans les sinus utérins au moment 
où l'utérus se contracte paraisse en contradiction avec les données 
admises; cependant, deux arguments, et je laisse de côté les expé- 
riences de M. Tissier, me paraissent plaider en faveur de l'inter- 
prétation de la patbogénie des accidents syncopaux, telle que je 
la propose. 

Le premi*^r est un argument expérimental : les liquides qui ont 
produit des accidents syncopaux chez nos malades ont provoqué 
des syncopes chez les animaux auxquels ont les a injectés dans les 
veines. 

Le second est tiré de l'observation clinique : dans tous les cas où 
nous avons vu des accidents syncopaux se produire, nous avons 
observé en même temps une violente contraction de l'utérus sur le 
liquide retenu dans son intérieur. Or, on peut admettre que quand 
Tutérus ne se contracte pas à vide, les sinus, au moins quelques* 
uns d^entreeux, restent béants. 

M. TiBSiER. — Des faits d'intoxication soudaine, grave ou légère, 
survenus immédiatement après des injections utérines, des recher- 
ches cliniques faites en injectant divers liquides dans l'utérus im- 
médiatement après la délivrance — établissent la pénétration des 
liquides d'injection dans l'organisme. 

En multipliant les expériences sur des femmes mortes le lende- 
main ou le surlendemain de leur accouchement, j'ai pu me con- 
vaincre que sans la moindre pression (de 30 à 400/0 cent, d'eau par 
exemple), les liquides injectés dans l'utérus fusaient aussitôt dans 
la circulation générale si les voies de retour du liquide étaient 
fermées. Peut-il en être de même sur le vivant f 

Assurément, si la tension veineuse est diminuée par des hémor- 



356 SOCIÉTÉS SAVANTES 

I 

rhagies, si quelque caillot ou débris vient boucher Torifice du col, 
et s'il survient une brusque contraction utérine, grùce à laquelle 
Tutérus pressé sur le liquide incompressible s'injecte lui-môme en 
quelque sorte. 
Aussi faut-il : 

a) Avoir soin de ne pas employer comme liquide à injecter un 
produit très toxique et n'en pas faire passer d*énormes quantités. 

b) Ne jamais élever le vase à injection à plus de 30 cent au- 
dessus du siège de la malade. Il n'est besoin que de laisser baver 
le liquide dans l'intérieur de la cavité utérine. Le but de l'injection 
est de baigner et d'imbiber toute la surface utérine, d'enlever les 
mucosités sanguinolentes, de faire contracter l'utérus. Mais on ne 
peut enlever de vive force par la violence du jet les débris qui res- 
teraient adhérents aux parois. 

c) Si l'utérus se contracte énergiquement — ce que Ton sent avec 
la main laissée au-dessus du pubis et ce que Ton voit en consta- 
tant l'arrêt de l'écoulement à la vulve -^ il faut aussitôt faire 
abaisser le vase à injection jusqu'au niveau du siège. 

d) Choisir une sonde qui favorise le rellux du liquide — à double 
courant ou plate du modèle de M. Tarnier — tout en sachant 
qu'une sonde quelle qu'elle soit, ne donne à cet égard qu'une in- 
complète sécuri té 

Traitement de rinfection paerpérale par la proTOcation de phleg* 

mons BOus-catanéB. 

M. FocHiER (Lyon). — Je viens de conseiller et d'indiquer le 
moyen de provoquer artificiollement la formation d'abcès dans 
l'infection puerpérale où Ton peut voir se produire spontanément 
des suppurations, et où ces suppurations, traitées chirurgicale- 
ment, peuvent guérir en contribuant parfois d'une façon mani- 
feste à la guérison de l'état infectieux. 

Je n'ai nullement la prétention de faire appel aux [données de 
la microbiologie, et, me plaçant exclusivement au point de vue 
clinique, je dis qu'une infection pyogène généralisée est une mala- 
die où l'on peut voir se produire à la fois plusieurs abcès dans 
divers organes ou dans dilTérentes régions du corps; telle est l'in- 
fection puerpérale. 

La remarque clinique fondamentale qui m'a amené au traite^ 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANCE 357 

ment que je propose est la suivante : il y a des cas de ilèvre puer- 
pérale, qui sont l'exception sans être absolument rares, dans les- 
quels on voit une infection généralisée sans lésion importante 
appréciable subir une amélioration soudaine en môme temps que 
se manifestent les signes d'une suppuration localisée ; par exemple, 
un phlegmon du sein ou de la fosse iliaque ou du tissu cellulaire 
sous-cutané, 'OU bien une monoarthrite» une péritonite localisée 
tardive, une salpingo-ovarite. L'abcès ou les abcès qui se forment 
alors méritent le nom que je leur donne depuis douze ans, d'abcès 
de fixation. Ils sont parfois des abcès critiques au sens ancien du 
mot, mais ils s'en distinguent le plus souvent et constituent à eux 
seuls une affection grave, plus immédiatement menaçante parfois 
que rinfection généralisée. Us sont cependant le salut d'une façon 
bien manifeste s'ils sont traités chirurgicalement en cas de marche 
aiguë, et si on les laisse évoluer en cas de développement chro« 
nique ou subaigu. 

A côté de ces faits, il en est d'autres où l'on voit non seulement 
des inflammations viscérales se révéler par des signes indubitables, 
puis rétrocéder rapidement sans qu'il y ait amélioration de l'état 
général, mais où l'on voit aussi des phlegmons diffus sous>cutanés 
affecter la môme mobilité sous l'œil et môme sous le bistouri do 
l'observateur. La tendance à la fixation est manifeste et cette fixa- 
tion avorte plusieurs fois avant d'aboutir, ou plus souvent, dans 
cette forme, la mort arrive avant la suppuration. 

La mort arrive parfois avant toute fluxion locale, mai» ce sont 
là des cas rares se rattachant aux précédents par des transitions 
insensibles. 

C'est en comparant ces deux types : le premier où l'amélioration 
coïncide avec une localisation suppurée, le second où la mobilité 
des fluxions est au contraire d'un fâcheux pronostic, que je suis 
arrivé à me poser comme indication thérapeutique la nécessité de 
provoquer des abcès faciles à traiter dans les formes graves 'd'in- 
fection puerpérale. 

Ces deux types sont loin cependant de constituer la généralité 
de ces formes graves. Le plus souvent, on peut saisir et une lésion 
locale servant de point de départ, et des lésions de continuité et de 
contiguïté, et enfin des suppurations pour lesquelles il faut admet- 
ire la métastase, comme on disait autrefois, le transfert de micro- 
bes pyogènes, comme on dit maintenant. Les suppurations, dans 



358 SOCIÉTÉS SAVANTES 

CCS cas, mériteraient le nom d'abcès de diffusion par opposition 
avec les abcès de tixation, mais il faut d*emblée faire remarquer 
•que la distinction est diflicile à faire, sur la limite, .entre ces deux 
ordres d'abcès, et qu'à la rigueur on peut traiter de fixations mul- 
tiples les abcès d'un si fâcheux pronostic alors que les fixations 
uniques sont d*un si heureux augure. 

Je ne m'attarderai pas davantage au développement de cette con- 
ception générale des accidents puerpéraux ; il m'entraînerait trop 
loin. Ce que j'en dis me suffit pour les conclusions que j'ai à en 
tirer, ou plutôt pour expliquer comment je suis arrivé à appliquer 
un traitement paradoxal à une infection pyogène. 

J'en ai conclu que l'épuration du sang pouvait se faire par le 
moyen d'une large poche abcédée, et qu'à défaut de cette suppura- 
tion salutaire, le sang restait chargé d'humeurs mauvaises, hu- 
meurs peccantes pour parler comme autrefois, qui, séjournant 
dans le torrent circulatoire, continuaient d'empoisonner l'orga» 
nisme et tuaient la malade. 

Pour fixer ces éléments nocifs, je me suis depuis longtemps 
efforcé de provoquer des abcès périphériques, en injectant au début 
du sulfate de quinine, plus tard une solution de nitrale d'argent à 
1/5, maintenant de l'essence de térébenthine. J'avais même pensé, 
pour déterminer plus souvent la formation d'abcès, à faire des 
injections microbiennes atténuées. 

Tous les cas d'infection puerpérale ne sont pas, bien entendu» 
justiciables de cette thérapeutique. 

Dans les cas simples où la maladie ne se décèle que par Thyper- 
thermie, il faut se contenter d'un traitement local, de purgatifs 
salins, de révulsifs avec alimentation, alcool et sulfate de qui- 
nine à dose moyenne. 

Dans les cas plus compliqués avec, je suppose^ une poussée vers 
les poumons menaçant d'asphyxier la malade, vous ôtes autorisés 
à recourir aux injections d'essence de térébenthine. 

Môme dans les cas où vous avez déjà une localisation du mal, 
localisation spontanée, si l'état général reste mauvais, créez en 
quelque sorte un nouvel exutoire en provoquant ailleurs un autre 
abcès. 

Actuellement les infections puerpérales ne ressemblent plus 
guère aux infections de jadis. Grâce au traitement antiseptique 
génital, rarement la maladie se cantonne dans la zone utérine^ elle 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRrCALE DE FRANCE 359 

ne trouve plus à s'y implanter ou du moins à s'y développer. Mais 
quand la femme a été envahie par le mal, elle peut n'avoir ni 
métrite, ni périmôtrite, ni lymphangite, ni phlébite ; elle n'en est 
pas moins infectée. L'infection, chassée des voies génitales, se 
réfugie hors d'atteinte dans la profondeur, et plus lentement, par- 
fois très tardivement, les malades succombent avec des accidents 
d'allure inconnue. 

De telle sorte qu'on a pu parfois être porté à considérer que des 
accouchées mourant sans lésions utérines, avec des symptômes 
anormaux, étaient des femmes victimes des antiseptiques. C'est, 
qu'en eflfet, cette marche de l'infection ne s'observe que chez des 
femmes traitées antiseptiquement. 

Mais, pour mourir à longue échéance, avec des signes d'hépa- 
tite, on de néphrite, ou de myélite, ou d'encéphalite, ces accouchées 
n'en meurent pas moins et méritent d'être traitées autrement 
que par les soins locaux, incapables de porter lo remède là où est 
le mal. 

Dans ce cas, essayez des abcès artificiels. Je ne m'occupe pas de 
ce qu'en peuvent penser les histologistes ou les bactériologistes, 
qui n'ont pas qualité pour élever la voix, quand il s'agit de théra- 
peutique. Nous seuls, cliniciens, sommes juges de ce qu'il convient 
de faire. 

Parfois, il arrive qu'une injection pyogène pratiquée chez des 
sujets très atteints ne détermine pas la suppuration. C'est que la 
réaction est en rapport avec l'état général, et que, de môme que 
les malades profondément infectées n'ont que des poussées phleg- 
moneuses spontanées sans suppuration, de la même manière, des 
malades pres(iue in extremis nepeuventplus répondre par uu abcès 
aux injections irritantes sous-cutanées. 

On pourrait alors m'objecter, il est vrai, que mes injections 
n'ont qu'une valeur pronostique et témoignent si une malade est 
incapable ou non de faire du pus, c'est-à-dire est plus ou moins 
atteinte. J'estime, d'après mon expérience, que ma méthode, indé- 
pendamment de sa valeur de pierre de touche, présente encore une 
valeur thérapeutique réelle. 

Comment agit le traitement? Il est probable que tout à l'entour 
du foyer purulent, il est sécrété des produits solubles qui vacci- 
nent l'organisme. 

Et cela me parait si vrai, que je crains d'ouvrir une issue au pus, 



360 SOCIÉTÉS SAVANTES 

parce que, le pus évacué, ses propriétés bienfaisantes disparaissent. 
Je conseillerais plutôt, avant d'ouvrir un abcès, d'en créer au 
préalable un autre dans le voisinage. 

Après plusieurs tentatives inutiles avec les acides et le nitrate 
d'argent je me suis arrêté à l'emploi de l'essence de térébenthine 
qui provoque facilement des phlegmons lorsqu'on Tinjecte dans le 
tissu cellulaire sous-cutané. 

Je n'insisterai pas sur la technique de ces injections de térében- 
thine. Elles doivent être poussées dans le tissu cellulaire lâche au 
voisinage de l'aponévrose, mais elles peuvent aussi sans inconvé- 
nients s'infiltrer dans le tissu adipeux. On peut pousser un ou plu- 
sieurs centimètres cubes d'essence par la môme piqûre ; je n'ai pas 
dépassé trois centimètres cubes, et je n'en pousse qu*un le plus 
souvent. Je n'ai pas observé d'inliltrations dermiques; il est cer- 
tain qu'elles provoqueraient un sphacèle du derme. Lorsque l'on 
veut ménager une issue spontanée au pus, il n'y a qu'à retirer 
Taiguille sans maintenir la peau, l'essence ressort en préparant 
un canal de sortie au pus. 

L'injection n'est pas plus douloureuse qu'une injection de mor- 
phine, mais la douleur inflammatoire apparaît rapidement, de une 
heure à six heures après l'injection. 

Lorsque l'injection a été poussée sous une couche épaisse de tissu 
adipeux, la tuméfaction peut rester masquée pendant plusieurs 
jours. La rougeur de la peau ne se prononce que le troisième jour, 
et alors les phénomènes sont essentiellement variables. L'abcès 
prend tantôt les allures d'un véritable abcès chaud, tantôt celles 
d'un abcès froid, ou du moins Ich allures d'un abcès qui n'a aucune 
tendance à ulcérer la peau. Ces allures se retrouvent, mais moins 
accusées, dans certains abcès de fixation de la fièvre puerpérale. 
Dans l'un et l'autre cas le pus s'épaissit, et trois fois, en attendant 
longtemps pour intervenir, j'ai vu à l'incision un véritable mastic 
purulent sortir de l'abcès artificiel. Ce mastic, je l'avais rencontré 
plusieurs fois à l'autopsie, notamment dans les annexes, et on le 
retrouve dans certaines salpingo-ovarites lors de l'opération. 

Lorsc^u'on incise de bonne heure, on trouve un abcès à loge an- 
fractuou^e, et dont la paroi est constituée par une mince couche 
dé tissu sphacélé et iuliltré de pus, analogue i\ la paroi d'un abcès 
froid sur dilTérents points, ressemblant sur d'autres au bourbillon 
du furoncle. Il peut y avoir des décollements assez étendus, mais 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANGE 361 

# 

qui ne paraissent pas jusqu^ici pouvoir provoquer des fusées enva- 
hissantes. Il est certain que si l'injection était poussée au-dessous 
de l'aponévrose, elle entraînerait le sphacéle de la membrane. La 
térébenthine ne parait pas se résorber, puisque, au bout de quinze 
jours, on retrouve son odeur, mais on ne voit pas de gouttelettes 
distinctes au milieu du pus. 

Ces abcès sont assez lents à guérîr, ou du moins leur marche 
est très variable, suivant qu'ils ont évolué rapidement vers Tulcé- 
ratioQ, ou qu'au contraire ils ont affecté des allures torpides. Dans 
ce dernier cas, il faut les inciser largement pour pouvoir explorer 
et panser toute la poche. Je n'insiste pas sur ces détails; ils ne 
laisseront pas désarmé un praticien qui possède et sait appliquer 
les éléments de la chirurgie, et je me borne à formuler les précep- 
tes suivants, qui pourront être modifiés par l'expérience, mais 
dont les grandes lignes me paraissent acquises. 

Les abcès de fixation doivent être ouverts plus ou moins tardi- 
vement suivant les allures qu'ils affectent, mais pour peu que l'état 
général persiste, il faut en provoquer de nouveaux sans attendre. 
Dans certains cas môme, on fera bien d'avoir recours à cette pro- 
vocation un ou plusieurs jours avant l'incision des premiers. C'est 
là une condition de fixation permanente, ou plutôt continue^ qui 
me parait essentielle pour le succès de la méthode dans les cas 
très graves. 

Il faudra provoquer plusieurs abcès à la fois, si l'infection s'an- 
nonce comme menaçante à brève échéance, et c'est là le cas de 
l'infection purulente à grands frissons répétés. Dans l'érysipèlc, 
qui n'est qu'exceptionnellement pyogène, mais qui se juge manifes- 
tement parfois par des abcès^ il faudrait provoquer ces abcès à la 
périphérie de la rougeur envahissante; mais je donne le conseil 
de ne le faire, pour commencer, que dans les cas très menaçants, 
puisque je n'ai aucune expérience personnelle à ce sujet. 

Il est bon de prévoir les objections qu'on peut me faire. Les uns 
diront : comment oser provoquer la suppuration sur un organisme 
qui a déjà, par malheur, trop de tendance à suppurer ? Et je 
répondrai : le jour où vous m'aurez apporté un moyen de réprimer 
cette tendance à la suppuration, je ne la provoquerai plus. 

D'autres allégueront: votre méthode n'est pas nouvelle, elle 
s'appelait révulsion ou dérivation, et le vésicatoire, le cautère et le 
Béton faisaient, sinon tout, du moins une partie de ce que font vos 



362 SOCIÉTÉS SAVANTES 

injections do térébenthine. — Je répondrai : accumulez les Buccès 
déjà acquis par le séton ou le cautère, je les accepte, ils seront un 
motif de plus pour faire accepter les abcès artificiels de fixation, 
ils ne serviront qu'à faire ressortir leur supériorité et & établir la 
conviction. J'ajouterai, du reste, que dans plusieurs cas qui pou- 
vaient être considérés comme désespérés, j'ai obtenu des résultats 
très satisfaisants. 

M. Salmok. — Je partage absolument la manière de voir de 
M. Fochier. Depuis près de quarante ans, à tous les malades atteints 
de septicémie chirurgicale, de phlegmon diffus on particulier, je 
fais de grands badigeonnages avec du nitrate d'argent, et quand 
cela ne suffit pas, j'insinue sous la peau du nitrate d'ai*gent pour 
solliciter la suppuration. 

Ck>mme M. Fochier, j'ai noté que si les malades, malgré ces 
efforts, n*arrivaient pas à suppurer, cet échec comportait le plus 
mauvais pronostic. 

M. Thiéry (Rouen). — J'approuve d'autant plus volontiers la 
méthode préconisée par M. Fochier que j'ai, de mon côté, obtenu 
dans les mêmes conditions, des résultats favorables. J'avais d*abord 
essayé de provoquer des suppurations sous*cutanéee au moyen 
des injections de nitrate d'argent à 20 0/0; mes résultats étaient 
incomplets. Depuis, j*ai employé l'essence de térébenthine et, dans 
mes douze derniers cas, les effets ont été excellents. 

M. TiiiBRRY. — Dans les états infectieux j'ai essayé sans succès 
des vésicatoires de 20 centimètres de côté, des sétous de 18 centi* 
mètres de long, et une vingtaine de cautères placés les uns à côté 
des autres, tandis que les abcès provoqués fournissaient les meil- 
leurs résultats. 

Trois cas de symphjséotoniia. 

M. Pinard. — Les beaux succès obtenus par le professeur Mo- 
risani à la clinique de Naples, les recherches que j'ai faites sur le 
cadavre en collaboration avec MM. Farabeuf et Varnier, m^ont 
engagé à pratiquer la symphyséotomie sur la femme vivante, le 
cas échéant. 

L'occasion s'étant offerte, j'ai fait cette opération sur trois femmes 
atteintes de rétrécissement du bassin. C'est le résumé de ces trois 
observations que je désire vous communiquer sans commentaires. 

!'• observation, — Femme de 32 ans, secondipare* 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANCE 303 

Bassin rachitique canaliculé; diamètre promonto-soas-pubien, 
9 cent. 7 millim. Lors du premier accouchement, à terme, il y eut 
présentation de l'épaule et procidence du cordon ; Tenfant suc- 
comba pendant le travail. M. Ribemont-Dessaignes pratiqua Tem- 
bryotomie rachidienne et ne put extraire la tête dernière qu'après 
une basiotripsie. 

Cette femme étant enceinte pour la seconde fois, Je provoquai 
l'accouchement à 8 mois 1/2 à l'aide du ballon de Champetier de 
Ribes. La dilatation étant complète, et la pocher des eaux intacte, 
je tentai à diverses reprises de ramener la tôte au niveau du dé- 
troit supérieur par manœuvres externes; l'excès de liquide amnio- 
tique lit échouer ces tentatives. Je me décidai alors à pratiquer 
d*emblée la symphyséotomie et à extraire ensuite le fœtus par la. 
version par manœuvres internes. 

Après rincision de la symphyse, les pubis s'écartèrent sponta- 
nément de 1 cent, et je ne jugeai pas à propos d^ugmenter cet 
écartement, laissant au fœtus le soin de s'ouvrir le passage. Je 
fia l'extraction par les pieds. Le tronc et les membres supérieurs 
passèrent sans difficultés; la manœuvre de Champetier de Ribes 
dut être employée pour l'extraction de^la tète, extraction qui fut 
précédée d'un double ressaut. 

L'enfant, du poids de 3,350 grammes, mesurant 52 cent., né en 
état de mort apparente, présentait un enfoncement profond du 
pariétal postérieur. Il fut ranimé par insuffiaticn, mais succomba 
le 3* jour, avec les symptômes classiques de Thémorrhagie mé- 
ningée. 

La plaie pubienne, suturée, réunit par première intention. Une 
ceinture plâtrée suffit à assurer la coaptation des pubis. Suites de 
couches normales. L'opérée se lève le 25« jour et marche sans dou- 
leurs. Pas de mobilité anormale de la symphyse. 

2« observation. — Primipare ; bassin aplati, promontoire acces- 
sible. Entrée à la clinique à \erme et en travail. Enfant vivant, 
présentant le sommet, non engagé; gros œuf. 

Rupture artificielle des membranes à 10 heures 1/2 du soir, le 
24 février. Dilatation complète à 4 heures 1/2 du matin. La tôte ne 
s'engageant pas à 7 heures 1/2 du matin, M. Lepage, répétiteur 
de garde, fait sans succès deux applications régulières de forceps 
au détroit supérieur. A 9 heures 1/2 du matin le 25, je pratiquai la 
symphyséotomie. Les pubis s'écartent spontanément de 1 cent. Je 



364 SOCIÉTÉS SAVANTES 

fais porter les cuisses dans l*abduction jusqu'à ce que l'écariement 
soit de 3 cent. 1/2. Extraction très facile par le forceps, en quatre 
minutes, d'un gardon vivant de 4,630 grammes. Pendant l'engage- 
ment et la descente de la tête, Técartement des pubis a été porté 
À 6 cent. 5. 

Suture. Pansement comme ci-dessus. Suites de couches physio- 
logiques. L'opérée se lève le 3oe jour et marche sans douleur. Pas 
de mobilité anormale. L'enfant se porte très bien. 

3« obset^valion. r- Femme de 30 ans, arrivée au 8« moirf 1/2 de 
sa 4« grossesse. 

Bassin aunelé. Diamètre promonto-sous -pubien, 9 cent. 

Premier accouchement à terme, artiliciel, enfant mort-né (Ma- 
ternité de Lyon). 

Deuxième accouchement provoqué à 8 mois et terminé artifi- 
ciellement; enfant mort le 3* jour (Maternité de Lyon). 

Troisième accouchement, à terme ; application de forceps faite 
par M. Fochier, à la clinique obstétricale de Lyon. Enfant vivant 
pesant 3,220 grammes. Bipariétal 7 cent. Enfant mort le lô<^ jour, 
en nourrice. 

Cette fois j'ai provoqué l'accouchement vers 8 mois 1/2 à Taide 
du ballon de Champetier de Hibcs. M. le professeur Fochier qui 
avait bien voulu m 'assister fit, sans pouvcdr engager la tète, deux 
applications de forceps; j*en fis une troisième, sans plus cie succès. 

C'est alors que je pratiquai la symphyséotomîe. Il y eut un 
écartement spontané des pubis de 1 cent. ; je le fis porter à 4 c. 8 
par l'abduction des cuisses et je pus alors extraire à l'aide du 
forceps un enfant vivant de 2,730 grammes qui, né en état de mort 
apparente, fut rapidement ranimé et est aujourd'hui eu parfait 
état. Le maximum de l'écartement des pubis pendant l'extraction 
a été G cent. 5. 

Sutures et pansement comme ci-dessus. 

Suites de couches normales ; l'opérée se lève le 29« jour et marche 
sans douleur. Pas de mobilité anormale des pubis. 

Je n'ajouterai qu'un mot. Ceux de mes collègues qui voudront 
bien venir demain matin à la clinique liaudelocque, pourront 
examiner ces trois opérées et se rendre compte par eux-mêmes 
des résultats de la symphyséotomie. 



SOCIÉTÉ OBSTETRICALE DE FRANCE 365 

Pathogénle de l'éclampsie. 

M. Herrgott (de Nancy). — Le» causes de Téclampsie avaient 
été rangées par Depaul sous quatre chefs : a) congestion ce ré- 
Orale, b) névrose f c) lésion rénale, d) alléralion du sang. Les 
trois premiers doivent être abandonnés. Reste la dernière cause. 
Mais cette altération du sang, quelle est-elle ? 

M. Delore (de Lyon) avait été frappé par les nombreux carac- 
tères semblant devoir rapprocher les maladies bactériennes et 
l'éclampsie, et il lut une note dans ce sens au Congrès de Blois. 

Doléris, déjà, avait fait la recherche des microbes; il avait cru 
les trou ver et les avait décrits. Plus tard, avec Butte, il revint sur 
ses précédentes conclusions et, laissant de côté l'élément micro- 
bien, incrimina les substances toxiques qu'on trouve dans le 
sang. 

Chambrelent^ dans des expériences récentes, insisle sur la toxi- 
cité du sérum du sang. 

Blanc, en 1889, découvrit à son tour un microbe dont Faction 
pathogène lui sembla évidente. 

J'ai résolu de faire des recherches analogues sur 14 éclamptiques 
venues dans mon service; 7 seulement purent servir aux expé- 
riences. 

Dans les 7 cas, l'ensemencement avec du sang est devenu sté- 
rile. De môme l'ensemencement avec des parties de placenta,.de 
rate, de foie, de reins est resté négatif. 

L'ensemencement avec les urines, dans 5 cas, ne donna rien ; 
mais, deux fois, les ensemencements furent positifs et, dans ces 
deux cas, nous trouvâmes un seul élément microbien qui se pré- 
senta sous diverses formes, mais presque toujours un bâtonnet 
trapu, ressemblant à un biscuit, quelquefois plus allongé et sus- 
ceptible de s'incurver, ressemblant assez, en délinitive, au micro- 
organisme décrit par Blanc. 

Je ne trouvai pas, à côté, de spores libres. 

Je fis des inoculations à des lapins et à des lapines pleines. 

Les lapines moururent sans présenter de symptômes éclampti- 
fonnes bien nets et on put, avec les lapines mortes, faire de nou- 
velles cultures et retrouver le micro-organisme décrit plus haut. 

Les lapins furent moins atteints : deux ne moururent pas. On 
put retrouver dans les organes des lapins morts, le microbe patho- 
gène. 



366 SOCIÉTÉS SAVANTES 

Si j'ajoQte à ces résultats expérimentaux d'autres faits tels que 
ceux de Scarlînî, produisant des convulsions chez des chiens avec 
de Farine éclamptique ; de Fabre, trouvant dans les infarctus blancs 
des placentas d^éclamptiques des micrococci» je me crois en droit 
d'inférer que Téclanipsie est une maladie produite par un microbe 
spécial. 

Est-ce le micro-organisme qui est la cause directe delà maladie» 
ou bien est-ce la toxine qu'il sécrète ? En me basant sur ce qu'on 
observe avec le microbe de Roux et Yersin, je serais assez disposé 
à considérer que Téclampsie est l'intoxication du système nerveux 
parles produits de sécrétion du micro-organisme pathogène. 

M. Chambrfxknt. — Il y aurait intérêt à savoir si M. Herrgott, 
avant de faire ses recherches sur le sang éclamptique. avait com- 
mencé par traiter ses malades et par leur donner en particulier 
du chloral. 

M. Blanc me disait récemment que l'administration du chloral 
avait pour effet de faire disparaître les éléments micro-organiques 
du sang. 

M. Herrgott. — Je ne saurais rien affirmer. Quand une 
éclamptique m'arrive, je vais au plus pressé, c'est-à-dire que je 
mets la malade au traitement classique qui comprend l'adminis- 
tration du chloral. 

Plus tard, je m'occupe des expériences, en sorte que je ne sau- 
rais répondre d'une manière précise. 

M. Guillemet. — L'éclampsie n'est pourtant pas contagieuse, 
tout en étant maladie microbienne. 

M. Herrgott. — Il est difficile de se prononcer à cet égard. On 
voit souvent les éclamptiques affluer dans un service coup sur 
coup et l'on se contente d'invoquer la loi des séries. Je n'ai pas pu 
ne pas remarquer qu'il m'en était venu cette année quatre à peu 
près en même temps provenant toutes quatre du même quartier. Je 
pourrais dire de la môme rue de la ville ; j'ai vu de plus il l'hôpital, 
je ne dis pas un cas de contagion, mais une malade toute voisine 
d'une éclamptique être prise de convulsions éclamptiques. 

M. Gaulard. — Ces bourrasques d'éclampsies qui font parler 
d'épidémies élalent connues déjà par Mm» Lachapelle. Rien ne me 
semble cependant établir la réalité de la contagion de Téclampsie. 

J'ai, par contre, cru trouver un certain rapport entre les 
éclampsics des femmes enceintes et le tétanos des blessés. Enfin, 



SOCIÉTÉ obstétbigâlb de frange 367 

M..Gley a communiqué dernièrement à la Société de biologie un 
travail venant de la Faculté de Lille, où était notée, entre autres 
choses, Tiniluence microbicide du chloral sur le sang éclamptique. 

M. DoLÉRis. — C'est une erreur, à mon sens, d'aller chercher, 
quand il s'agit d'une maladie générale, le mic;;'obe pathogène de 
la maladie dans un réservoir urinaire. 

Dans ces maladies, tous les déchets de l'organisme provenant 
de l'usure incomplète des éléments cellulaires aboutissent aux 
reins, où peuvent par surcroît se développer des éléments micro- 
biens divers, qu^on serait mal fondé à regarder comme caractéris- 
tiques. C'est ailleurs qu'il faut porter les recherches. 

Or, j'ai cru trouver des microbes, et j'ai longtemps multiplié mes 
efforts pour déceler leur action. 

J'avoue que j'ai fait fausse route et que je n'ai pu aboutir dans 
cette voie. 

Cependant, il ressort de mes études un fait que je regarde et qui 
est regardé comme vrai, c'est que dans Téclampsie, il y a dans 
l'organisme une substance toxique bien définie que j'ai pu isoler, 
qui est capable de reproduire les accidents convulsifs et de tuer, et 
qui est la cause immédiate des accidents. Cette toxine provient 
assurément de quelque part ; elle est élaborée dans quelque atelier 
que je n'ai pu découvrir. Et j'en reste sur ce point aux hypothèses : 
ou bien cette substance est le déchet des cellules organiques 
malades, ou bien elle est le produit créé par des mîcro-orgauismes 
éphémères, dont on ne retrouve pas trace, ou cachés en des organes 
que nous n'avons pas explorés. 

U ne s'ensuit pas, de ce que la maladie est une toxémie, qu'on 
doive la regarder comme contagieuse. 

Le seigle ergoté et les acconchears. 

M. QuEiREL (de Marseille). — La question de la dépopulation de 
la France, question vitale, à été longtemps à l'ordre du jour de 
l'Académie de médecine et n'est point déplacée dans notre Société. 

J'estime que c'est ne pas s'en éloigner qu'aborder la question 
connexe des méfaits du seigle ergoté, attendu que si l'on pouvait 
préserver les vies humaines compromises par ce médicament, ce 
serait autant de sauvé : il n'y a pas de petites économies. 

Tous les accoucheurs sont d'accord : le seigle ergoté est d'un 
emploi dangereux. Il est d'habitude déplorablement prescrit et 



368 SOCIÉTÉS SAVANTES 

manié par les sages- femmes qui l'emploient sans mesure en toutes 
circonstances. 

Aussi, je pense qu'il serait de notre rôle de prendre Tinitiative 
d'une mesure qui aboutirait à faire retirer aux sages-femmes la 
faculté de se faira délivrer le seigle ergoté dans les pharmacies. 

M. Gaulard. — Quant au fond, nous sommes d'accord. On mé- 
suse généralement du seigle ergoté. Mais à la campagne, dans 
quelques cas, les sages-femmes privées de toute aide peuvent avoir 
besoin quelquefois d'y recourir. Il faut donc ne pas leur retirer le 
droit de prescrire le médicament, mais leur apprendre par tous nos 
efforts à s'en mieux servir. 

M. Pinard. — Je suis en accord parfait avec M. Queirel sur les 
méfaits du seigle ergoté et j'estime que les avantages en sont très 
discutables. J ai banni l'ergot de ma clinique depuis 7 ou 8 ans et 
je n'ai pas eu un seul cas de mort par hémorrhagie, ce qui prouve 
que l'on peut se passer de ce médicament. Nous avons pour le 
remplacer un remède souverain, l'eau chaude. J'ai deux ennemis 
que je combats à outrance: le seigle ergoté et le tampon. Vis-à-vis 
de celui-ci tout le monde ne partage pas mon sentiment. Je suis 
fermement convaincu que le tampon a plus d'inconvénients que 
d'avantages, comme l'ergot. Cependant je ne voudrais pas en- 
lever aux sages-femmes le droit qu'elles ont de prescrire l'ergot. 
Nous devons plutôt prêcher d'exemple et. apprendre aux sages- 
femmes à se passer du seigle ergoté. 

M. Tarnier. — Rapporteur à l'Académie quand il s'est agi de 
savoir si Ton maintiendrait aux sages- femmes le droit de prescrire 
le seigle ergoté, je n'ai pas voulu m'opposer à ce maintien. Sans 
doute, il y a beaucoup de moyens qui permettent de se passer du 
seigle, mais les sages-femmes, lentes à apprendre les nouveautés, 
ne connaissent guère et appliquent mal ces moyens. Il ne faut pas 
les priver de tout secours, tout en laissant se propager les pro- 
cédés d'hémostase meilleurs. M. Pinard est très catégorique, il ne 
veut ni du seigle, ni du tampon. Il est trop absolu. Si l'on ne 
veut plus qu'on emploie le tampon, nombre tle femmes sont expo- 
sées à mourir, qu'on eût peut-être sauvées en les tamponnant. 
Supposez un médecin ou une sage-femme se trouvant devant une 
hémorrhagie formidable, comme on en voit parfois — il faudra 
alors qu'ils regardent couler le sang en se croisant les bras, 
sans essayer de faire un tamponnement parce que M. Pinard Ta 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANGE 369 

défendu! A la clinique d'accouchements, pas plus qu'à la clinique 
Baudelocque, on n'est partisan du seigle. Mais les conditions où 
noua opérons sont spéciales et ne peuvent être comparées à la 
pratique privée d'une sage- femme. Cependant je ne bannis pas 
absolument Tergot. Il m'arrive, une ou deux fois l'an, d'injecter 
de l'ergotinine sous la peau, pour tarir une hémorrhagie qui ré- 
siste aux injections chaudes, à l'évacuation et à la stimulation de 
la cavité utérine, etc. J'ai dû y recourir, il y a à peine trois se- 
maines, et me suis bien trouvé de n'avoir pas un si grand exclu- 
sivisme. Pourquoi alors priver les sages-femmes d'un moyen dont 
il m'arrive de me servir? Cette question du seigle ergoté est grosse 
de conséquences. Je ne crois pas pour ma part, sans méconnaître 
les méfaits du médicament, que le moment soit venu d'en proposer 
la suppression. Mieux vaut perfectionner l'éducation des sages- 
femmes. 

M. Pinard. — Je ne défends rien, je n'interdis rien, ni seigle, 
ni tampon. Je ne procède que par exemples en essayant de faire 
entrer la conviction dans les esprits. Mais s'il fallait supprimer 
quelque chose, ce serait, à mon avis« le tamponnement, toujours 
mal fait, le plus souvent inefiicace, source fréquente d'infection 
et Ton sauverait ainsi bien des femmes. 

M. Salmon (de Chartres). — Pourquoi parler de ce qui se passe 
dans les cliniques et les Maternités? Il semble que vous ignoriez 
comment procèdent les malheureuses sages-femmes, seules, inca- 
pables de se faire, je ne dis pas aider, mais comprendre par l'entou- 
rage. Et je voudrais y voir M. Pinard. — On est bien heureux, 
dans ces cas, d'avoir à côté de soi un tampon à placer avant 
l'accouchement, et du seigle pour donner après la délivrance. 

M. Gaulard. — J'ai longtemps exercé en province, à la cam- 
pagne, c'est pourquoi je suis loin d'être aussi radical que M. Pi- 
nard. Il est possible que les femmes soient souvent mal tampon- 
nées; mais ce mauvais tampon a souvent arrêté un peu ou diminué 
rhémorrhagie. M. Pinard n'a vu arriver à sa clinique que des 
femmes mal tamponnées. Mais si elles ne l'avaient pas été du tout, 
peut-être n'aurait-on pu les amener à la clinique Baudelocque, 
qui n'est pas faite pour recevoir les mortes. Il faut apprendre à 
bien faire le tampon, voilà tout. Il y a bien, pour le remplacer, 
des manœuvres excellentes, mais très difâciles, qui demandent du 
savoir, de la détermination. Demanderez-vous à une sage-femme 

AH». OB OTV. " VOL. ZXXVU. 34 



370 SOCIÉTÉS 9AVANTKS 

cbs faire la version bipolaire, manœuvre excellente? Ces manœuvres 
ne sont pas & sa portée. Au contraire, le tamponnement est une 
opération relativement facile. 

M. Lefour. — Je ne partage pas Tavis de M. Pinard. J'ai tou- 
jours eu beaucoup à me louer du tampon. Bien fait, et on arrive à 
le bien faire, antiseptiquement fait, il m'a permis de ne jamais 
perdre une femme d'hémorrhagie pendant la grossesse. 

M. Pinard. — Je persiste à soutenir que le tampon tel qu'il est 
appliqué dans le plus grand nombre des cas à la ville ou àlacam* 
pagne,par les praticiens ou les sages-femmes, a plus dMoconvénients 
que d'avantages, et qu'il y a mieux à enseigner aujourd'hui quant 
au traitement du placenta praevia, môme en province et à la campa- 
gne. Les manœuvres que comporte ce traitement sont beaucoup 
moins difQciles et beaucoup plus à la portée des sages-femmes que 
ne semble le croire M. Gaulard qui en est encore à la version bi- 
polaire. J'ai montré comment la rupture prématurée et la large dé* 
cbirure des membranes, manœuvre où^nous le savons tous,les sages* 
femmes n'excellent que trop, assure, mieux que le tampon, la ces- 
sation de l'hémorrhagie. Mais je ne veux pas insister aujourd'hui 
sur ce point accessoire dans la discussion présente. J'apporterai 
Tan prochain' ma statistique et j'invite les partisans du tampon à 
faire de môme. Nous pourrons alors discuter faits en mains. 

M. QuEiREL. — Puisque tous, nous trouvons que le seigle ergoté 
est dangereux et cause de grands méfaits dans la pratique obsté • 
tricale, je voudrais que cette opinion fi\t exprimée par la Société 
d'une manière qui frappe et qui indique que nous voudrions voir, 
dans une large mesure, restreindre l'emploi de ce médicament 

M. Tarnier. — C'est, en effet, conforme au sentiment exprimé 
par l'unanimité des membres de la Société. 

M. QuEiREL. — Voici la proposition que je soumets au vote de 
la Société : La Société obstétricale de France, considérant les dan- 
gers que le seigle ergoté peut faire courir à la mère et à l'enfant, 
rappelle que ce médicament ne doit être administré qu'après la 
délivrance et lorsque l'utérus est complètement évacué. 

Cette proposition est votée à l'unanimité. 

Pneumonie et grotsaaia. 

M. Oaulard (de Lille). — Grisolle, Bourgeois, Châtelain, Ricau, 
GOsserow, Wernich, Fasbender, etc., sont d'accord pour admettre 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANCE 371 

que Fétat de grossesse aggrave la pneumonie. Les femmes grosses, 
atteintes de pneumonie, sont exposées à une dyspnée véritable^ 
nient suffocante du fait de la diminution de profondeur du thorax 
oik par rinsuf^ance d*action du cœur. 

ïout le monde est également d'accord pour reconnaître que la 
pneumonie entraîne fréquemment Huterruption de la grossesse et 
la mort du fœtus. Mais il y a divergence quant à l'influence exercée 
^r raccouchement sur la marche de la maladie, favorable ou nui- 
sible. 

Cette dernière opinion est celle de Châtelain, Ricau, Fasbender. 
L'autre est adoptée par Gûsserow, Wernich et Flatté. 

Ceux-ci accusent les contractions du travail de déterminer des 
troubles respiratoires et de surmener le cœur. 

J'ai recueilli dans mon service trois faits qui ne me permettent 
pas de partager leur sentiment. J'estime au contraire que Taccou- 
chement exerce sur la pneumonie une influence heureuse. 

Au point de vue de la pratique, Il y aurait grand avantage à ce 
qu'on fût pourtant fixé. En effet si l'interruption de la grossesse 
agit favorablement sur la marche de la pneumonie, il ne faudrait 
pas hésiter à la provoquer. 

Je ne votidrais pas, dans une question de ce genre, tirer de 
quelques observations des conclusions immuables, mais je crois 
qu^on peut sans danger tenter la provocation de l'accouchement 
prématuré, voire de l'avortement, chez les femmes pneumo- 
niqnes. 

On fait disparaître ainsi les modifications profondes imprimées 
par la grossesse aux appareils respiratoire et circulatoire. L'éva- 
cuation de l'utérus donne plus de profondeur aux poumons. 

Le résultat ne sera pas toujours heureux. Il y a des pneumonies 
particulièrement graves, les pneumonies infectieuses que l'accou- 
chement provoqué ne rendra certes pas bénignes. 

L'&ge de la pneumonie au moment de Texpulsion doit avoir une 
certaine influence sur le résultat final, dé même que l'étendue de la 
lésion pulmonaire, la durée du travail spontané ou provoqué. Au 
dernier point de vue, il faudra recourir aux méthodes rapides. Le 
ballon de Champetier trouvera ici son emploi. Dés que le col sera 
suffisamment ouvert, il faudra terminer l'accouchement. 

M. PiNABD. — Sans désavouer M. Flatté, je dois dire que je 
n'accepte pas toutes les conclusions contenues dans sa thèse. 
Néanmoins, deux faits qui se sont mal terminés m'influencent et 



372 SOCIÉTÉS SAVANTES 

je n'interviendrais pas volontiers pour hâter raccouchement chez 
des pneumoniques. 

Un autre point important de la question est celui de la survie 
des enfants nés de femmes pneumoniques et Tinfection possible de 
ces enfants soit in utero par le passage des pneumocoques à tra- 
vers le placenta, soit plutôt pendant que les enfants tettent leur 
nlère et puisent le pneumocoque avec le lait. 

M. Gàulard. — L*un des deux enfants dont je me souviens est 
resté un très bel enfant qui a survécu, mai» j'avais beaucoup insisté 
pour que sa mère ne le nourrit pas. J'appréhende, en effet, le pas- 
sage des pneumocoques dans la mamelle et dans le lait des pneu- 
moniques. 

M. LoviOT (de Paris). — Pour expliquer la rémission qui suit 
raccouchement, M. Gaulard a-til tenu compte de la saignée phy- 
siologique qui se produit pendant la délivrance ? Si oui, ne pense- 
t-il pas qu'on pourrait obtenir un effet suffisant chez une femme 
enceinte et pneumonique par une simple saignée ? J'ai lu dans une 
thèse de Montpellier, de Barthélémy, je crois, qu'une femme dans 
ces conditions par qui la proposition- d'accouchement provoqué 
avait été refusée, se trouva promptement améliorée dès qu'on eut 
pratiqué l'ouverture de la veine. 

M. Gaulard. — La saignée peut jouer son rôle ; mais, comme je 
crois meilleur de vider Futérus et qu'au moment de l'accouchement 
d'ailleurs, nous aurons par surcroit la saignée, je ne pense pas 
qu'il soit utile de faire d'abord une saignée du bras. 

M. Guillemet (de Nantes). — J'ai noté chez une pneumonique 
enceinte de six mois, avec prolapsus utérin énorme (presque tout 
l'utérus se trouvant entre les cuisses), une amélioration presque 
immédiate à la suite d'un accouchement provoqué artiliciellement. 

M. Tarnier. — 11 y a deux conditions différentes à séparer. 

A la fin de la grossesse, l'enfant est viable ; on peut sans grand 
dommage avancer le terme en provoquant l'accouchement. On 
détermine en môme temps avec une saignée, une notable déplé- 
tion du ventre. Mais dans les débuts, que peut-on obtenir? Ce 
n'est pas parce que Futérus aura été vidé que les poumons auront 
plus de place pour se dilater ; si, dans ce cas, c'est la saignée qu'on 
cherche, autant ouvrir la veine du bras. 

M. Gaulard". — Il va de soi que j'y regarderais à deux fois avant 
de pratiquer l'avortemont. Cependant, je me rappelle que la 



ACADÉMIE DE MÉDECINE 373 

pneumonie est assez souvent une cause d'avortement et qu'assez 
souvent aussi, sans causer Tavortement, elle fait mourir Tenfant 
in utero. 

D'ailleurs, c'est moins par la diminution du volume absolu du 
ventre que raccouchement est avantageux que par la suppression 
des modiâcations réflexes, circulatoires et respiratoires gravi- 
diques. 



ACADÉMIE DE MÉDECINE 

Séance du 19 avril 1892. 

Extirpation d'un utérufi et d'une trompe hernies chez on homme. 

• 

M. J. Bœckel (de Strasbourg). — Un jeune homme de 20 ans 
vint me consulter pour une hernie congénitale^ le faisant beaucoup 
souffrir malgré un bandage. Au cours de l'opération de la cure radi- 
cale, je trouve le sac herniaire vide, la paroi postérieure renferme 
un corps triangulaire recouvert par le péritoine qu'on prend tout 
d'abord pour un diverticule intestinal. Mais le canal inguinal est 
vide : Torgane en question n'a aucun rapport avec le tube diges- 
tif. En comprimant l'abdomen au-dessous de l'anneau, on fait sail- 
lir à travers l'orifice inguinal externe un corps ovoïde, blanc nacré, 
rappelant le testicule ; parallèlement et au-dessus de lui se trouve 
anaexé un corps frangé, kystique, qui ne peut être autre chose 
qu'une trompe. 

Je dissèque et isole tous ces organes et, après avoir formé un 
pédicule, les extirpe d'une seule pièce. Puis, ligature du sac her- 
niaire au-dessus de l'anneau et réunion de la peau par des sutu- 
res. Guérison au bout d'une dizaine de jours. 
. Â l'examen anatomique de la pièce, la portion réséquée se com- 
pose de trois parties : lo un utérus bicorne, avec cavité tapissée 
d'une muqueuse recouverte de cils vibratiles ; 2o une trompe et un 
testicule avec un épididyme et un canal déférent; 3« un ligament 
large reliant et renfermant^ces deux organes. 

Il n'y a pas d'autre exemple d'organes génitaux femelles inclus 
dans les bourses d'un homme, d'ailleurs bien conformé, ayant 
toutes les attributions de son sexe. 



374 SOGIÉTÉa SAVANTES 

ROGIÊTE DE CHIRURGIE 

Séances d'avril 18d2. 

OroMêtaa extra-utérin • 

M. Marchand rapporte une observation de groMssse extra- 
utérine traitée par la laparotomie en juin 1891. Il s'agit d'une 
femme de 30 ans qui, 8 ans auparavant, avait eu un enfant vivant ; 
à un moment donné, ses règles, jusque-là régulières, se supprimè- 
rent ; six semaines environ après cet arrêt, elle fut prise d'acci- 
dents caractérisés par une sensation syncopale et des pliénomènes 
de péritonite localisée. Cet état dura quelque temps, puis tout se 
calma. Nouvelle poussée qui nécessita l'admission de la malade à 
la Maison de santé où Ton fit le diagnostic d'hématocèle rétro- 
utérine ou de grossesse extra-utérine. Lamfilade présenta, à partir 
de ce moment, des phases successives de santé normale et d'acci- 
dents péritonitiques. Quand M. Marchand vit cette femme, elle 
était à son cinquième accès : il y avait de la fièvre ; le ventre était 
très régulièrement tuméfié dans la région sous-ombilicale qui fai- 
sait une notable saillie. Il n'y avait pas de rétention d'urine. Dans 
le cul-de-sac de Douglas existait une tumeur qui le remplissait 
complètement ; le col de Tutérus difficilement accessible était fixé 
au-dessus de la symphyse» il y avait des douleurs vives. M. Mar- 
chand fit le diagnostic d'hématocèle suppures. La laparotomie fut 
pratiquée le 11 Juin 1891 ; immédiatement en arrière de la paroi 
abdominale, M. Marchand tomba sur une cavité anté-utérlne qu'il 
nettoya complètement. L'utérus avait le volume d*ua utérus de 
femme grosse de 3 mois 1/2, ce qui fit songer de suite à une gros- 
sesse extra-utérine ; après avoir décollé cet organe, M. Marchand 
tomba dans un kyste fœtal, put en extraire tous les caillots, mais 
ne trouva tout d'abord aucun fœtus ; mais, après avoir décollé un 
placenta membraneux, arrêté l'hémorrhagie qui se produisit alors, 
il vit poindre deux petits pieds à la partie supérieure du kyste ; il 
fit à ce moment une véritable extraction obstétricale par les pieds 
d*un fœtus vivant, ftgé de 5 mois, qui a vécu une heure et demie ; 
il s'agissait donc, dans ce cas, d'une grossesse tubaire rompue et 
dont Tœuf avait passé dans la grande cavité* abdominale. IL Mar- 
chand sutura une partie de Ift plaie abdominale et tamponna la 
cavité avec de la gaze iodoformée. Les urines furent normales pen* 



SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 37^ 

dant quatre jours; au deuxième pansement les urines devinrent 
moitié moins abondantes que les jours précédents et on constata 
que l'ouate et les tampons de gaze étaient imprégnés d'urine : il 
s'était donc formé une fistule vésico-abdominale. M. Marchand ne 
pense pas que, dans le cas particulier, on ait eu affaire à une dé- 
chirure opératoire de la vessie, puisque la fistule ne se produisit 
qu'au quatrième jour. Il plaça une sonde à demeure et, deux mois 
après, la fistule était fermée. Quand il enleva pour la première fois 
cette sonde, la malade eut un frisson intense et de grandes douleurs 
dans le ventre; il la fit sonder trois fois par jour et tout cela dis- 
parut. L'opérée, qui peu de temps après sa guérison avait encore 
des mictions très fréquentes, urine normalement aujourd'hui. Ac- 
tuellement elle est complètement guérie. 

Péritonite tabercaleiise. 

M. RiCHËLOT communique un cas de péritonite tuberculeuse 
traitée par la laparotomie dans lequel, au cours d'une seconde 
opération^ il a pu vérifier la réalité de la guérison. Dans ce 
fait toute la surface péritonéale était envahie lors de la première 
intervention par do nombreuses granulations et l'abdomen était 
rempli de liquide puriforme. Il se produisit ultérieurement chez 
cette malade, qui n'avait que 22 ans, une éventration assez consi- 
dérable que M. Bichelot dut traiter par la cure radicale. Au cours 
de cette seconde laparotomie, il constata qu'il n'existait pas la 
moindre trace de granulations inflammatoires : la péritonite tuber- 
culeuse était parfaitement guérie sans qu'on puisse trop savoir par 
quel mécanisme. M. Richelot a cité ce fait parce qu'il n'avait pas 
connaissance d'observation analogue. 

M. Routier, qui a eu l'occasion de faire une revue sur la péri- 
tonite tuberculeuse, a relevé un cas analogue à celui que vient de 
citer M. Richelot, et qui est dû à un chirurgien étranger. Il s'agis- 
sait d'un enfant atteint d'une péritonite tuberculeuse ; dans lo 
liquide contenu dans l'abdomen on avait trouvé des bacilles tuber- 
culeux. Un an après cet enfant présenta de l'ascite ; on refit la 
laparotomie et on ne trouva qu*un liquide sans bacille ; cet enfant 
est resté guéri. M. Routier cite en outre le cas d'une jeune fille à 
laquelle il fit une laparotomie pour, péritonite tuberculeuse. Le 
ventre ouvert, la séreuse Lui parut couverte dans toute son étendue 
de granulations comme un ulcère mal soigné. Cette personue 



376 SOCIÉTÉS SAVANTES 

guérit et gagna 25 livres en poids dans l'espace de quelques 
semaines. Elle a été revue il y a quelque temps : elle va très 
bien ; son ventre est très souple et certainement ce n*est pas par la 
formation d'adhérences que la guérison s'est produite. 

Bec-de-lièfre. 

M. MoNOD lit un travail de M. Phocas sur la position de Rose 
dans Vopération du bec-de-lièvre complcjre. Quand on opère le 
bec-de-liôvre par le procédé classique, c'est-à-dire Tenfaut étant 
assis sur les genoux de sa mère/ on ne peut pas endormir le petit 
malade. M. Phocas, dans un cas assez complexe, a opéré Tenfant 
couché et la tète renversée; de cette façon, il a pu faire de larges 
débridements au bistouri, exercer facilement et avec force une 
compression sur les parties saignantes. Le sang tombe dans le 
pharynx et non dans la trachée, la bouche est plus facile à ouvrir, 
la suture plus commodément faite et les aides moins gênants. 

M. Pozzi communique le relevé statistique des opérations pra- 
tiquées à Vhùpital Lourcine- Pascal pendant les deux années de 
1890-1891, Tannée commençant l«r février. 

M. Michaux présente 2 blessés atteints de fracture sans plaie de 
Volécrdne chez lesquels il a fait la suture osseuse. Ces malades, 
opérés depuis peu de temps, sont parfaitement guéris; les fonctions 
de l'articulation du coude sont aujourd'hui normales. 

HjBtérectomie pour sappnration pelvienne. 

M. QuÉNU présente l'utérus d'une femme qu'il a opérée pour 
suppuration pelvienne dans un état général tel que personne n'eût 
osé lui faire la laparotomie. L'opération a été faite par section 
médiane de Tutérus, ce qui est dans ces cas le procédé de choix. 
De la sorte, en elTet, Tutérus s'abaisse très facilement, l'opération 
se fait en dix nnnutes et sans perte de sang, on a sous les yeux des 
ligaments larges, qu'on peut lier à la soie. 

M. Skgosd. — Il y a à cet égard trois catégories d'utérus : 

V Ceux qui sont aisément abaissables : leur ablation est trè» 
facile par tous les moyens ; 

2o Ceux qui ont Tair enclavés et qui cependant descendent : ici 
la section médiane fait merveille, mais, par habitude sans doute, 
je préfère Tévidement central ; 



PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOCÈLE 377 

3o Ceax qui ne descendent pas du tout ; ceux-là sont d'ailleurs 
très rares ; ce sont les gros utérus à corps rende, situés au fond 
du vagin des femmes grasses. Pour ceux-là, j'affirme que le seul 
moyen de les avoir consiste à les évider au centre et à les faire 
descendre peu à peu en les morcelant au fur et à mesure. 

D'ailleurs, quel que soit le procédé, cela saigne très peu, sauf 
rindsion vaginale, ce dont on ne doit pas s'occuper. 

M. RouTiKR rappelle sa communication au Congrès de chirurgie 
(voy. plus haut, p. 825). Il préfère les pinces à demeure sur les liga- 
ments larges parce que dans le foyer septique les ligatures sont 
forcément éliminées. 

M. QuÉKu admet que Ton doit morceler les utérus volumineux, 
mais en restant sur la ligne médiane, car c'est la zone non sai- 
gnante. 



REVUE ANALYTIQUE 



PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOCELE. 

Contribution à Tétude de l'anatomie normale et pathologique de 
la trompe. (Beitrage zu der normalen und pathologischen Ânatomie 
der Tuben), W. Williams. Am, Journ. f, the med, se. y octobre 
1891, p. 377, et Cent, /. gyn., n« 14, p. 212. 

L'auteur, à l'exemple d'Henle, divise la trompe en trois parties : 
a) l'isthme, b) l'ampoule, c) l'infundibulum, et donne comme dia- 
mètre du canal tubaire au niveau de Tisthme 2-3millim., au niveau 
de l'ampoule 6-10. Dans toutes les portions de l'oviducte, c'est la 
couche musculaire qui est la plus épaisse. Elle comprend presque 
toujours deux couches nettement séparées Tune de l'autre, couche 
à fibres longitudinales, couche à libres circulaires, celle-ci en 
dedans de celle-là. Au niveau seulement de l'infundibulum les 
deux couches fusionnent, en quelques cas, la fusion se fait sur 
toute l'étendue de l'organe. Indépendamment de ces deux couches, 
existent entre la circulaire et la muqueuse une 8e couclie de libres 
longitudinales, dont la plus grande épaisseur correspond au voi- 
sinage immédiat de la corne utérine, et qui de là va en s'amin* 
cissant de plus en plus et finit par disparaître. 



378 REVUE ANALYTIQUE 

La muqueuse eat la partie essentielle de la trompe. Il n'est pos- 
sible de la bien étudier que sur des coupes en séries. Les coupes 
pratiquées dans la région de la corne utérine, mettent en évi- 
dence une lumière étoilée, constituée par quelques replis de la 
muqueuse, la plupart du temps 4. Dans les premiers temps de la 
vie fœtale, toute la trompe présente cette disposition anatomique. 
Plus tard, à une certaine distance de l'utérus, se forment des 
replis secondaires, et peu à peu. au niveau de l'ampoule, ces replis 
se ramifient» jusqu'à ce que ia lumière de l'oviducte soit remplie 
de plis, offrant à la coupe un aspect arborescent. Cette ramification 
est le plus prononcée au niveau de la portion la plus épaisse de 
Tampoule; de là» elle va en diminuant pour se réduire* avec l'ex- 
trémité des franges, aux replis primitifs. Sur une coupe transver- 
sale, la moqueuse parait être pourvue de plis et de glandes inter- 
médiaires, analogues aux follicules clos de Lieberkûhn. Ces plis se 
composent de tissu connectif semés de quelques fibres muscu- 
laires; les plus volumineux renferment des vaisseaux lymphatiques 
de dimensions notables et souvent de larges espaces lymphatiques. 
L'épithélium est cylindrique, à une seule couche, à cils vibratiles, 
et repose sur une membrane propre incomplètement développée. 
Les cils sont aussi longs ou plus longs que les cellules elles-mêmes 
et se meuvent encore plusieurs heures après la mort. 

Chez les multipares, jamais chez les nullipares, l'auteur a sou- 
vent vu des artères de loviduete atteintes d*endartérite, processus 
analogue ù. celui que Ton trouve sur les vaisseaux de Tutérus con- 
sécutivement à la prolifération conjonctive connexe du dévelc^pe- 
ment vasculaire énorme durant la grossesse. Parmi les déforma- 
tions pathologiques de la trompe, l'auteur signale des diverticules 
qui s'enfoncent dans la paroi, jusqu'au revêtement séreux. Ce sont 
des déformations bien disposées pour retenir l'œuf et favoriser 
la production de grossesses extra- utérines (1). Il ne faut pas les 
confondre avec les orifices tubaires accessoires dont ils se distin- 
guent par l'absence d'orifice extérieur. D'autre part, s'ils facilitent 
la grossesse extra-utérine, on conçoit qu'ils favorisent également 



(1) L. LAxnAU a également signalé la présence dans un cas observé par lui 
d'an de ces diverticules tubaires, et mis en relief la condition favorable ainsi 
créée à la production d'une grossesse eitra-utérine. Arch.f^fyn.^ BdZXXIX, 
Hft2. 



PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOGÉLE 379 

la rupture de Toviducte par son amincissement extrême à leur 
niveau. L'auteur a également observé la disposition en tire-bou- 
chon delà trompe, constatée par Freund chez le fœtus de 5-8 mois, 
disposition qui commence au niveau de l'extrémité utérine» se 
poursuit en donnant lieu à 6-7 tours 1/2. Ce n'est qu'à la puberté 
que cette disposition auatomique s'efface. Lorsqu'elle persiste, elle 
crée une condition pathologique et peut être l'orîgino de divers 
étals morbides, oblitération, hydrosalpinx, etc., etc. R. L. 

Des kystes tnbairea, étnde clinique. (Ueber Tubensftcke, eine kli- 
nische Studie), L. Landau. Arch. f. Gyn,, Bd XL, Hft 1, p. 1, et 
Cent. f. Gyn., 1892, no 1, p. 11. 

1) Il est impossible de déduire de la considération de la nature 
du contenu tubaire, la condition étiologique primitive de la col- 
lection. Elle peut être l'effet de causes extrêmement diverses. 

2) L'appréciation de la nature du contenu est elle-même sujette 
à maintes causes d'erreur. Ainsi, un contenu riche en cellules du 
pus peut paraître séreux, et, en réalité, il est difficile d'établir nne 
ligne de démarcation nette entre les collections séreuses, san- 
guines et purulentes. 

S) La dénomination spéciale d'après l'aspect du contenu semble 
impliquer qu'il a toujours une étiologie différente. 

4) U est des sacs tubaires qui paraissent grumeleux, caséeux, 
pourvus de concrétions calcaires. Or, si l'on veut avoir des idées 
nettes sur ses états macroscopiques divers, il ne faut pas se borner 
 étudier le contenu tubaire. U faut rechercher les facteurs étiolo- 
giques qui président à la production de ces collections de nature 
variée, le mécanisme de l'enkystement, les altérations des parois 
tubaires ainsi que les conséquences anatomo-pathologiques qui en 
dérivent. 

a) PathogéniBy étiologie, anatomie pathologique. — Landau 
considère les kystes par rétention comme les plus fréquents, et, 
il estime que la grossesse tubaire est la cause la plus importante 
des hydro et pyosalpinx. Il s'occupe ensuite des causes de l'altéra- 
tion des parois tubaires, catarrhe et phlegmasie de la trompe. Il 
étudie ensuite de très près les sources et les voies de l'infection et 
af&rme, avec raison, que ces infections ont souvent leur point de 
départ dans les interventions utérines et intra-utérines, cautéri- 
sation, curettage, scarifications,, amputation du col... 



380 REVUE ANALYTIQUE 

La formation du sac tubaire n'exige pas toujours l'existence 
d^une oblitération anatomique de Toviducte; il sufât en certains 
cas d'une oblitération purement mécanique. On observe fréquem- 
ment des collections tùbaires intermittentes, mais une hydrosal* 
pingite intermittente peut devenir permanente, et quand il y a 
oblitération anatomique de la trompe, cette condition peut être 
soit congénitale, soit acquise. Dans ce cas, 11 s'agit plus fréquem- 
ment de sacs tùbaires petits et multiloculaires que de pyo etl^ydro- 
salpinx. Le contenu tubaire reste rarement identique à lui-môme 
sous le double point de vue de la qualité^et de la quantité. 

b) Symptômes et marche. — Les symptômes et la marche 
présentent des différences considérables. L'hydrosalpingite, non 
compliquée, est une affection légère, susceptible de guérir sponta- 
nément. Dans le pyosalpinx aigu surviennent des douleurs : 
1) coliques tùbaires (faibles dans les processus puerpéraux en 
raison de la grande extensibilité de Toviducte; 2) douleurs de 
pelvipéritonite associées à un état nauseux;3) douleurs sem- 
blables à des crampes siégeant dans l'hypochondre, sans cause 
anatomique. La pyosalpingite chronique donne lieu à des moda- 
lités cliniques multiples qui cependant, suivant Landau, se diffé- 
rencient nettement les unes des autres et sont bien reconnaissables. 

c) Diagnostic, —Le signe capital, selon Landau, est fourni par 
le développement et le siège du sac, surtout dans l'hydrosalpinx. 
Dans ce cas, le sac tubaire est situé en arriére de l'utérus, lequel 
est élevé et en antétlexion marquée. Cherche-t-on à repousser 
l'utérus en arrière, on a la sensation comme sMl reposait sur un 
coussin rempli d*air ou d'eau. Le 2e signe pathognomique est tiré 
de la possibilité de faire sourdre le contenu tubaire à travers 
l'utérus. 

Le diagnostic du pyosalpinx, indépendamment de la situation 
de la collection tubaire en arrière et contre l'utérus et de la possi- 
bilité en certains de ces cas de percevoir l'origine de la trompe, 
repose essentiellement sur la considération de la forme de la tu^ 
fueur, bilatérale, et si étrangement contournée. 

c) Diagnostic différentiel. — A signaler ce point: dans les cas 
d'une tumeur douteuse, la consistance kystique plaide plus pour 
une grossesse tubaire, la consistance solide pour un sac tubaire. 
Comme moyen d'assurer le diagnostic, Landau préconise la ponc- 
tion exploratrice. 



PATHOLOGIE DE LÀ TROMPE ET HÉMATOGÉLE 381 

d) Pronostic. — Très variable, il est subordonné aux maladies 
fondamentales, à la nature du contenu, à l'importance des adhé« 
renées, etc. 

e) Traitement. — Landau pense qu'il faut au minimum recou- 
rir à une opération radicale, parce, qu'elle ne donne pas toujours 
la guérison, que souvent elle est le point de départ de nouvelles 
souffrances, et qu'en réalité, on réussit souvent par des méthodes 
conservatrices à guérir les malades. Dans ThydrosalpinK, lasalpin- 
geûtomie est contre-indiquée. On réussit souvent alors par les 
moyens orthopédiques (correction d une déviation utérine, massage 
associé à Thydrotérapie et à remploi des narcotiques). Au cas 
d'échec, ponction par le vagin à l'aide d'un long, trocart conduit 
sous le contrôle du doigt. 

Dans le cas de pyosalpinx, Landau fait une large incision par le 
vagin, toujours sous le contrôle du doigt, plus rarement par la 
paroi abdominale. Ënûn, l'auteur ne procède à l'extirpation des 
trompes que dans les cas de pyosalpinx multiloculaires et dans 
ceux d'inflammation simultanée des organes voisins avec ou sans 
participation des ovaires. Quant a ces organes, il ne les enlève que 
s^ils sont eux-mêmes malades. R. L. 

Inflammations et kystes par rétention des trompes de Fallope. (Entzûn- 

dungundRetentioncystenderFallopischenTuben), Slawjansky. 

Cent, f.Gyn., 1892, n* 11, p. 215^ et Vorles. in der Acad. in 

Petersb. gehalten. 

Les inflammations des trompes sont le plus souvent le résultat 
delapropagationd'unephlegmasiede l'utérus. Il faut en rechercher 
les causes dans Tinfeclion (infection puerpérale, interventions 
intra-utérines)^ la gonorrhée et plus rarement la tuberculose. 
Après s'être occupé du diagnostic et du traitement des phlegma- 
sies tubaires, l'auteur passe à l'étude des kystes de la trompe, par- 
tie la plus importante de son travail. A son avis, il ne peut se 
produire d'accumulations considérables de liquide dans les trom- 
pes que si la trompe est oblitérée, toutefois, la perméabilité de 
Vostium uterinum n'est pas incompatible avec ces accumulations 
abondantes. Ces kystes tubaires appartiennent surtout à la vie 
génitale de la femme (de 20-40 ans) ; durant cette période, ils cons- 
tituent une des affections les plus communes. Néanmoins, on les 
observe encore^ plus tôt et plus tard, mais moins fréquemment. 



382 REVUS ANALYTIQUE 

Lorsque^ comme il advient très souvent dans les cas de kystettrès 
volumineux, l'orifice utérin est aussi oblitéré, le kyste se rompt au 
cours de son développement et les conséquences de Tirrâption du 
contenu tubaire dans la cavité abdominale, varient suivant Is qualité 
de ce contenu (hématocèle rétro- utérine, périmétrite iatéf aie» kyste 
tubo-ovarique, etc. 

Le traitement de ces affections tubaires s'est de beauooop amé^ 
lioré depuis qu'on fait la salpingectomie. Comme on ne sait jamais 
si l'oblitération de l'orifice tubaire est de nature organique ou sim- 
plement accidentelle, il faut toujours commencer le traitement en 
s'efforçant de rétablir la perméabilité de cet orifice (redressement 
de rùtérusi massage de la trompe, hydrastis canadensis; ergot« 
dilatation de l'utérus (Doléris), etc.); mais quand ce traitement 
échoue, ou quand, dés le début, une intervention plus radicale 
s'impose, il faut se décider à l'extirpation chirurgicale de l'ovi* 
ducte ; parce que la ponction, sauf dans des cas très exceptionnels, 
est à rejeter. Dans cette intervention, le chirurgien doit sa souder 
non seulement de libérer les adhérences, mais encore d'éviter soi- 
gneusement l'irruption du contenu tubaire dans le Ventre.. Car^ si 
Taccident n'a pas en général la gravité qu'on lui accorde, il peut en 
certain cas déterminer une péritonite généralisée, mortelle. En 
principe, il est préférable, quand on se résout à la laparotomie, 
de faire une grande incision abdominale, et de no pas toucher aux 
ovaires, au cas même où Ton enlève les deux trûmpee. Lorsqu'il 
est impossible de faire l'extirpation totale da la tumeur tubaire, 
mieux vaut l'évacuer et mettre un drain, que taire l'extirpation 
partielle. Slawjansky déconseille le procédé en detlx temps d'Hégar 
et Kaltenbach ainsi que l'évacuation de la trompe par le vagin, et 
il n'accorde aucun crédit au genre d'intervontion suggérée par 
SchrOder et qui consistait ft tenter de restaurer la perméabilité de 
l'oviducte. R. L. 

Recherches expérimentalea sur la formatioii dw hjdro et pyoaai* 
pinz. (Experimentelle Untersuchungen ûber die Pyo und Hydre • 
salpinxbildung bel den Thieren), Woskressensky. Cent. f. Gyn.^ 
1894, n« 42, p. 849. 

A l'instigation de Slawjansky, l'auteur a institué uncertain nom* 
bre de recherches expérimentales sur des animaux (lapins, co- 
bayes...) pour tAcher d'élucider la question de la formation des 



PATH0L06IB DE LA TROMPE ET HÉMÂTOGÈLE 383 

hydro et pyosalpinz. On «ait que Kehrer et Landau, se basant sur 
des faits cliniques, ont nié Tinfituence étiologique prépondérante 
de l'oblitération des orifices tubaires, et que Kehrer a incriminé 
une < salpingite exsudative ». 

L'auteur a fait en tout 15 expériences, dont 11 sur des lapins, 
2 sur des cobayes, 2 sur des cochons de lait. Les lapins et las 
cobayes étaient déjà adultes, c'està-diro, tous ftgés au moins d'un 
an ; les cochons de lait âgés seulement de 3 semaines. Technique 
expérimentale : Fixation de l'animal sur la table de Czermark ; 
ouverture de la paroi abdominale avec observation rigoureuse des 
précautiona antiseptiques; ligature des trompes. Les oviductes 
furent liés : 1» à leur extrémité utérine ; 29 à leur extrémité abdo- 
minale; 3<» simultanément à leurs extrémités utérine et tubaire; 
4« au niveau de leur union avec les cornes utérines. D'autre part, 
on étudia les effets d'une inflammation provoquée avec le staphy- 
lococcus pyogenes citreus et avec de l'huile de croton. Les staphy- 
locoques provenaient d'une culture sur agar-agar, dont on fit une 
dilution aqueuse pour les besoins de Texpérience. Quant à l'huile 
de croton, on se servit d'un mélange à 1/S d'huile et de glycérine. 
Ces liquides furent injectés à travers une incision pratiquée dans 
la corne utérine, dans la première portion de Toviducte. Il y eut 
en somme deux séries d'expériences : a) ligatures des trompes sans 
avoir au préalable provoqué unef inflammation ; b) provocation d'une 
inflammation au moyen de l'huile de croton et des staphylocoques. 

Conclusions : 1« Il existe dans la trompe d'un lapin adulte un 
contenu, qui évidemment est sécrété par la muqueuse de la trompe 
elle-même, et qui, après double ligature, peut en 4-6 semaines 
donner lieu à un hydrosalpinx abondant. 

29 Dans les cas observés, la sécrétion tubaire paraissait se diriger 
de préférence vers l'abdomen, et la ligature de la trompe au niveau 
de son extrémité abdominale, eut pour conséquence la formation 
d'un hydrosalpinx. 

S^ Les injections d'huile de croton dans la corne utérine, aussi 
bien que de dilutions de staphylococcus citreus soit dans la corne 
utérine, soit dans la trompe, provoquent une inflammation locale 
sans propagation au péritoine et sans répercussion sur la santé 
générale. 

4<> Le nombre limité des expériences implique de grandes réser- 
ves dans l'appréciation des résultats obtenus. En général, elles 



384 REVUE ANALYTIQUE 

confirment les opinions de Slawjansky et sont en désaccord avec 
les recherches de Kehrer et avec les observations de L. Landau. 

R. L. 

Salpingo-ovarites. (Ovaro-salpingiti), par Decio. Annali di OsL e 
Gynec, sept. 1890, p. 527. 

Sur 23femmes observées, 20avaîenteu un ou plusieurs enfants et 
presque toujours Taccouchement avait été suivi de complications 
du côté de Tappareil génital. Parmi ces salpingo-ovarites, deux 
étaient tuberculeuses, et deux d'origine blennorrhagique. Enfin 
cinq fois l'aiTection était bilatérale, huit fois à droite, dix fois à 
gauche. Parmi les observations que Decio rapporte ensuite citons- 
en une dans laquelle on ût 5 applications de courants électriques 
ne dépassant pas 100 milliampères ; la tumeur se réduisit, au 
volume d'une noix sans que les séances fussent suivies de perte. 
Chez une autre malade on lit deux applications électriques de 
40 milliampères, mais les séances furent suivies de pertes très 
abondantes qui durent faire cesser ce mode de traitement. Enlin 
chez une malade on se contenta de détruire les adhérences par des 
manœuvres abdominales et vaginales combinées. 

P. Mauclaire. 

Pyosalpingite doable ; ablation des deux trompes et des deux ovai- 
Tes par la laparotomie; guérison. (Pyosalpingite doppia ; ablazione 
con la laparotomia délie due trombe cistiche e délie due ovaia ; 
guarigione), parleD'^TuRRiiTTA. Criornale internat, délie se. med. 
Napoli,juin 1890, p. 441. • 

Observation typique de pyosalpingite double, car la malade per- 
dait par intermittence du pus par le vagin, mais ce qui est rare 
dans le cas de salpingite, les règles n'avaient jamais été interrom- 
pues, ni irrégulières. Pendant Topération un peu de pus s'écoula 
dans la cavité péritonéale qui fut lavée avec une solution phéni- 
quée au centième. La guérison fut parfaite. Au point de vue de 
Tétiologie Turreta ne pense pas comme ïerrillon que Tinilammation 
des trompes succède toujours à une lésion utérine par voie de pro- 
pagation. Malgré les recherches de Martin, Ortman, Werlh, le cùté 
bactériologique dos j)yosalpingite8 est peu connu. Dans le cas 
actuel Turretta n*a pas trouvé de gonocoques si souvent invoqués. 

P. Mauclaire. 



PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET IIÉMATOCÈLE 385 

Contribution au diagnostic de la salpingo-ovarite. (Beitrag zur 
Diagnose derSalpingo-oophoritis), S. Mich^omv. Cent, f. Gyn., 1890, 
no 32, p. 563. 

En examinant, à plusieurs reprises, une malade, on constata les 
particularités suivantes : au premier examen, par exemple, on 
avait trouvé, à droite, une tumeur dont les caractères faisaient 
penser à une salpingo-ovarite, tandis qu'à gauche on ne percevait 
que des adhérences, des brides, des nodosités vagues. Puis, à un 
nouvel examen^ pratiqué à quelque temps du l"^ on ne trouvait 
plus à droite de tumeur mais des cordons mal accusés, tandis qu'à 
gauche, on constatait une tumeur, bien dessinée, donnant l'im- 
pression d'une salpingo-ovarite. Or, les recherches et les remar- 
ques faites dans plusieurs cas, montrèrent que ces changements 
sont en rapport avec les phénomènes menstruels. Au début de la 
menstruation, la tumeur salpingo-ovarique augmente de volume, 
après les règles ses dimensions diminuent et elle peut môme dis- 
paraître. Souvent, cette augmentation est unilatérale, et il est à 
remarquer qu'elle se produit tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, ce 
qui frappe en conséquence, c'est Vapparition périodique, alter- 
nante^ de la tumeur. Ces modilications, ces altérations de formes 
sont particulièrement appréciables dans les tumeurs de petit 
volume, toutefois, elles sont également utiles pour le diagnostic 
des grosses tumeurs. 

En certains cas, seul le phénomène en question permit d'établir 
le diagnostic. Enfin, il permet de conclure aune tumeur unilatérale 
quand l'examen, réitéré aux périodes menstruelles, montre tou- 
jours que l'un des côtés est sain. 

H. lu. 

Traits cliniques dn pyo-salpinx. (The clinical features of pyo-sal- 
pinx),par M. Waldo. Am.J, ofObst,, mars 1890, p. 291. 

Dans la moitié, au moins, des autopsies de femmes de tout tige, 
on trouve une inflammation des trompes. 

L'auteur rapporte 2 cas ; l'un est celui d'une fille publique, dont 
l'état fut amélioré par les douches et des applications d'iode et de 
glycérine. Malgré une salpingite double, due à une blennorrhagie, 
elle devint enceinte et se fit avorter. 

Le pyo-salpinx peut succéder à une hydropisie ou à un catar- 
rhe de la trompe. 

ARK. mt oTir. — Yùu zxzm. S5 



386 REVUE ANALYTIQUE 

Si les symptômes ne sont pas urgents, Waldo ne fait pas la lapa- 
rotomie. 

Parfois, on peut faire sortir le pus dans Tutérus en pressant sur 
la trompe malade, qu'on sent sous la forme d'une tumeur fusi- 
forme. A. C. 

Hydro-salpingite double, par Faidherbe. Journ. des Se. iné.d., 
LUle, mai 1890, p. 438. 

Elle était due à l'oblitération des deux extrémités des trom|>e8 
par la métrite et la périmétrite dont les traces étaient manifestes 
et dont les symptômes étaient survenus après Tunique accouche- 
ment de la malade. La dissection dans le cas d'ntervention eût été 
très laborieuse, à cause des adhérences. La tumeur gauche était 
formée de deux parties, Tune inférieure formée par la trompe elle- 
même, et l'autre supérieure, provenant d'une formation kystique 
de l'ovaire de ce côté. P. Mauclaire. 

La Balpingo-oophorectomie et ses résultats. (Salpingo-oophorecto- 
mîe and its results), par H.-J. Boldt. Med. Kec, N.-Y., 17 mai 1800, 
t. 1, p. 545. 

Tout en admettant que le plus grand nombre des salpingites 
catarrhales, que les formes ordinaires de l'ovarite, que certaines 
salpingites, suppurées ou non, mais se vidant par l'utérus, peuvent 
guérir, grâce d un traitement approprié sans laparotomie, Holdt 
per.se qu'il existe néanmoins une série de cas où l'ablation des 
annexes est indiquée. 

C'hez les malades qui traînent une vie chétive, malgré un traite- 
ment bien dirigé, et qui, de temps à autre, ont des poussées de 
pelvi-péritonite, la salpingo-oophorectomie cjonne de» résultats 
merveilleux, lors môme qu'elle a été faite pour une affection sans 
suppuration. 

On dit que dos malades restéos souflVantes après l'ablation des 
annexes ont guéri définitive ment à la suite d'un traitement médical 
ou électrique. C'est vrai, mais ces malades auraient guéri tout aussi 
bi«n sans ce traitement. La salpingite constitue la lésion capitale, 
causale ; mais elle s'accompagne d'exsudats divers qui ne se 
résorbent qu'avec le temps, une fois les trompes enlevées; quel- 
quefois même, la décliirure d'adhérenros au cours de l'opération, 
cause un léger degré d*hématocèle qui ne disparait que peu à peu. 



PATHOLOGIK DE LA TROMPE ET HÉMATOCÈLE 387 

I 

Aussi lo retour complet à la santé n*a-t-il lieu qu'au bout d'un 
certain nombre de mois, quelquefois même après un an et plus. 

Boldt a observé, chez certaines femmes, à la suite de l'opération, 
des vertiges, des pesanteurs céphaliques, comme après la méno- 
pause. Jamais il n'a eu de fistule, ce qu'il attribue à ce qu'il lie les 
pédicules avec du catgut et non avec de la soie ; une seule fois^ il 
a vu une hernie ventrale. 

Suit le résumé de 112 ablations d'annexés, 08 pour pyosalpinx, 
24 pour salpingites catarrhales, 2 pour salpingites tuberculeuses, 
9 pour hydro et hémo-salpinx, 9 pour des affections diverses 
(hcmorrhagies utérines, hystéro-épilepsîes, fibromes utérins). Résul- 
tats : 58 guérisons, 24 améliorations, 10 insuccès, 8 morts, 12 résul- 
tats définitifs insuffisamment guéris ou datant d'une époque encore 
trop rapprochée pour qu'on puisse rien conclure de définitif. 

H. H. 

Relations pathologiques de la pelyi-péritonite et de la pyo-salpin- 
gite, par Duret. J. des Se. méd., 14 mars 1890, p. 250. 

Toute pelvi-péritonite accompagnée de tumeur para-utérine 
(maladie de Bernutz) a pour foyer central Tovaire et la trompe 
enflammés, altérés et souvent suppures : il importe dans nombre 
de cas, pour amener la guérison, d'aller rechercher ces deux 
organes et de les extirper. 

L'opération se justifie parce que Tovario-salpingite provoque 
souvent des recrudescences d'inflammation péritonéale à chaque 
menstruation et toutes les fois que la malade commet des excès, 
supporte des fatigues ou môme se livre à une marche un peu pro- 
longée. 

L'opération, lors môme que les difficultés sont telles qu'on n'a 
pu extirper l'ovaire et la trempe, peut améliorer l'état des malades. 
En décollant les adhérences, en çvacuant le pus infiltré, enfin en 
modifiant par le drainage et le curage des foyers purulents l'état 
général, on favorise la disparition de la fièvre hectique, des dou- 
leurs et de la cachexie progressive souvent suivie de tuberculose. 

P. Mauclaire. 

Péritonite snraignd an cours d'une double pyosalpingite blennor- 
rhagiqne latente, par Thiroloix. France ynéd, Paris, 28 novem- 
bre 1889, t. II, p. 1639. 



388 REVUE ANALYTIQUE 

La malade, entrée dans le service de M. Balzer, à Lourcine.pour 
une vagino-métrite blennorrhagique, semblait en voiedeguérison, 
lorsqu'elle fut prise brusquement de péritonite avec phénomènes 
de pseudo-étranglement, ayant amené la mort en 26 heures. A Tau- 
topsie, péritonite sans exsudât autre que de très minces fausses 
membranes iibrineuses. Trompes doublées de volume, pleines d*un 
pus bien lié, jaunâtre qu'on retrouve dans le fond de la cavité 
utérine. H. H. 

Suppuration pelvienne. (Ueber die Wichtigkeit der frûhzeitigen 
Erkentniss des Pyosalpinx als Ursache der eitrigen Beckenent- 
zûndungen), par A. -P. Clarke. Deutsch. tned. M'^ochenscfi., 1891, 
n» 16, p. 564. 

Les collections purulentes situées dans les ligaments larges ou 
autour d'eux, guérissent par l'incision et le drainage du cul-de-sac 
de Douglas. Mais lorsque les annexes sont malades en môme temps 
on voit survenir des récidives et ce sont justement ces récidives 
qui indiquent de leur côté que les annexes sont malades. Dans 
ces cas, il est indiqué de faire l'ablation des annexes. Bien qu'une 
coque fibreuse sépare la collection purulente du grand péritoine, le 
danger de péritonite généralisée n'en est pas moins grand, surtout 
aux époques menstruelles. Le succès de l'opération est certain 
quand la collection purulente n'est pas sortie des ovaires. Dans les 
cas de pyo-salpingite post-puerpérale, la laparotomie précoce peut 
sauver la vie des malades. A. B. 

PnenmocoqaeB dans le pas des pyosalpinx (Pneumoniekokken in 
Eiter bei Pyosalpinx), Frommel. Cent, f, Gyn., 1892, n» 11, p. 20û 

Jusqu'ici, Zweifel seul avait constaté la présence de pneumoco- 
ques dans le pus de collections tubaires. Frommel, à son tour, vient 
d'i faire la môme constatation dans un cas qui s'est terminé par la 
mort. Il s'agissait d'une femme qui avait accouché 7 fois, et qui, 
depuis son dernier accouchement, où la délivrance fut artiûcielle, 
avait toujours souffert dans le ventre. Après examen et constatation 
de la présence d'annexés malades, on fit la laparotomie. L'ovaire 
droit était le siège d'un petit kyste, et la trompe du môme côté était 
le siège d'une collection suppurée ; il existait également des adhé- 
rences assez nombreuses. Après libération des adhérences, on 
procéda à l'extirpation des annexes malades. Mais à ce moment, il 



PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOGÉLE 389 

se produisit un incident fâcheux. La ligature appliquée sur Tex- 
trémité utérine de la trompe, sectionna la paroi extrêmement 
friable et l'on ne put empocher l'irruption d^une certaine quantité 
du pus tubaire dans la cavité abdominale. Or, malgré les précau- 
tions antiseptiques prises rigoureusement, malgré la désinfection 
minutieuse de la région du péritoine avoisinant le point rupture de 
la trompe aussi bien que du moignon, le surlendemain de l'opéra- 
tion la température était à 39^,4 et le pouls à 140. La mort survint 
(iO heures après l'intervention. Autopsie : Pas d'état pathologique 
net» pas de pus, pas d'exsudat, avec cela une bonne apparence du 
pédicule, et seulement une injection légère des anses intestinales 
météorisées. En aucun autre point de l'organisme, à Texception 
d'un œdème modéré des poumons, rien de spécial à noter. Un exa- 
men bactériologique du contenu de la cavité abdominale resta 
absolument négatif; pas de mise en évidence d'organismes patho- 
gènes. Il n'y avait que des bactéries intestinales, dont la présence 
tenait vraisemblablement à ce que Taulopsie ne fut faite que 
48 heures après la mort. Examen du pus tubaire : Il contenait en 
grand nombre des coccus encapsulés, réunis pour la plupart deux à 
deux, sous forme de diplocoques, et qui par leurs caractères micros- 
copiques correspondaient tout à fait aux pneumocoques de Frânkel. 
Les cultures sur plaques vinrent militer en faveur de cette ressem- 
blance, et permirent de constater la virulence de ces organismes, 
car, plusieurs animaux inoculés avec les produits de ces cultures 
succombèrent tous à bref délai. D'autre part, Frânkel à qui on 
envoya un échantillon de ces cultures, confirma l'identité de ces 
organismes avec le pneumocoque. 

L'auteur insiste sur la virulence extrême de ces organismes, 
à laquelle il faut rapporter la mort de Topérée. Le fait que l'exa- 
men bactériologique du contenu abdominal est resté négatif, n'est 
pas concluant. On peut penser, qu'en très peu de temps, les micro- 
organismes ont pu fabriquer une substance essentiellement délé- 
tère pour l'organisme, et qu'après la mort de la femme, ils ont eux- 
mêmes rapidement péri. En ce qui concerne la présence des micro- 
organismes dans la trompe, comme ni dans le cas actuel ni dans 
celui de Zweifel, il n'existait de pneumonie, il est probable qu'ils 
sont venus dans cette région en suivant la voie génitale. 

R. L. 



390 . REVUE ANALYTIQUE 

Un cas de fibrolde de la trompe. (Ein B'all von Fibroid tles Eilei 
ters), F. Spaeth. Arch. f. Gyn., BdXXI, Hft. 2, p. 263. 

Observation extrêmement rare que, pour cette raison, nous 
reproduisons en détail. X...^ femme âgée de 39 ans, réglée à 18 ans, 
menstruation régulière au début, durant 4 jours, assez abondante 
et non douloureuse. A 21 ans, sans cause connue, la menstruation 
se supprime pendant quelques mois, puis redevient normale. Il 
y a 10 ans, fièvre gastrique dont elle soullrit longtemps. Mariée 
depuis 8 ans, elle eut il y a 7 années un enfant vivant ; accouche- 
ment facile et suites de couches normales. Jamais plus de gros- 
sesse. 

Depuis environ 2 ans elle est fréquemment sujette à des vomis- 
sements et ressent constamment des douleurs dans le côté gauche 
du bas-ventre, douleurs qui ne s'exaspèrent pas du faitdes règles. 
La menstruation resta toujours régulière, mais néanmoins se 
montra, en comparaison de ce qu'elle était par le passé, relative- 
ment profuse. Dans l'intervalle, il se fit par le va^n des écoule- 
ments modérés^ toujours blancs, jamais jaunes. Jamais de 
douleur en urinant. Selles régulières, appétit bon. Il y a un an 
elle entra à la maternité de Stuttgart, se soumit, à cause des dou- 
leurs abdominales, à un examen, et on lui appliqua un pessaire do 
Hodge qu'elle porta jusqu'il y a huit jours. Cependant, aprûs 
quelques mois, les douleurs anciennes ainsi que les vomissements 
avaient reparu. Nouvel examen, la femme étant endormie, le 8 
février 1891: femme grande, ossature développée, peu d'embon- 
point, mais apparence de bonne santé. Au cou, ganglions lym- 
phatiques assez développés; organes thoraciques sains, ventre 
souple, paroi abdominale mince, vergetures nombreuses. L'utô- 
rus est en rétroversion légère et un peu déjeté à droite. Dans le 
cul-de-sac vaginal postérieur, on sent une tumeur peu mobile, non 
fluctuante, légèremont bosselée, dure comme la pierre, irrégulière 
et du volume d'une noix. Elle paraît reposer sur la paroi posté- 
rieure de Tutérus, et par sa portion inférieure elle empiète sur la 
face péritonéale du cul-de-sac de Douglas. A gauche de la matrice, 
étroitement accolée à cet organe et le repoussant à droite, on per- 
çoit une tumeur volumineuse, qui offre ù. peu près la môme con- 
sistance que la tumeur rétro -utérine. La trompe gauche semble se 
perdre dans cette tumeur, et l'on ne réussit pas à isoler par le 
toucher Tovaire de ce côté. En raison des adhérences formées, la 



PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOGÉLE 391 

masse de la tumeur ne présente qu'une mobilité minime. Les 
annexes de droite paraissent saines. Pas d*ascite. 

Laparotomie. Incision sur la ligne médiane. Dans le ventre, pas 
de liquide libre. La masse gauche est tellement prise dans les adhé- 
rences que son énucléation est extrêmement difûcile, qu'on ne la 
fait qu'avec beaucoup de difûcultés et encore que d'une manière 
incomplète. Ses connexions à la paroi pelvienne latérale ne sont 
détruites que péniblement, et comme la manœuvre est dangereuse, 
on coupe aux ciseaux après avoir posé plusieurs ligatures. De 
même, pour la partie reliée à Tutérus. Puis on procède à Textirpa- 
tion de la petite tumeur située en arrière de l'utérus. Comme il 
existait en outre un petit fibrome dans la paroi utérine, les annexes 
de droite furent également enlevées. A cause d'hémorrhagies 
parenchymateuses étendues dans le cul-de-sac de Douglas, tam- 
ponnement avec de la gaze iodoformée et drainage (le drain 
aboutissant dans Tangle inférieur de la plaie abdominale), etc., etc. 

Le drain fut retiré le 2<'jour après l'opération. Suites opératoires 
bonnes ; si ce n'est qu'au 3«» jour il se produisit le soir une éléva- 
tion de la température, en rapport avec un léger exsudât autour 
du~ moignon de gauche, exsudât qui fut rapidement résorbé. 
4 semaines après, la femme quittait Thôpital. 

Pièce pathologique. — Tumeur de la trompe gauche, de forme 
régulière, ronde, mesurant: longueur 5 cent. 1/2, larg. 4 cent. 1/2, 
épaisseur dans tous les points 4 cent. Extérieurement, la tumeur 
est revêtue par la séreuse en certains points entamée, partout 
épaissie. Un stylet introduit par Torilice utérin pénétre par une 
ouverture assez large dans le canal tubaire, lequel se termine en 
cul-de-sac et qui mesure seulement 3 cent, est un peu dilaté, à 
parois lisses, et revêtu dans sa totalité par une muqueuse assez 
épaissie mais nullement développée en forme de tumeur. Pavillon 
et franges font complètement défaut. L'ovaire gauche est un peu 
hypertrophié, le siège de dégénérescence à petits liystes, et mon- 
tre quelques corps jaunes. Il est soudé à la trompe par des adhé- 
rences péritonitiques. La paroi tubaire, uniformément épaissie, a 
macroscopiquement l'apparence tubaire. L'oviducte ne contient 
aucune sorte de liquide. 

La tumeur rétro-utérine est constituée par un fibroïde tout à fait 
commun, calcifié superficiellement dans sa portion marginale. Les 
annexes de droite sont absolument normales. 



392 REVUE ANALYTIQUE 

Examen microscopique, — Il s'agit d'une paroi tubaire extrô- 
niement épaissie, et l'hypertrophie intéresse au minimum la 
muqueuse, et au maximum la portion conjonctive et musculaire. 
Cela a tout Taspect d'un ilbro-myôme de Tutérus. La muqueuse est 
très épaissie ; ses plis, ses saillies papillaires sont en grande partie 
eiïacés, l'épithélium a perdu ses cils vibratiles, et ses éléments sont 
plutôt cubiques. Pas traces, en aucune portion de la paroi tubaire, 
d'un processus phlegmasique ; pas d'iniiltration de petites cellules 
comme on en observe dans le pyosalpinx ; rien qui rappelle les 
proliférations, les arborescences si caractéristiques dans la sal- 
pingite. 

Réflexions. — Cette tumeur appartenant à un état pathologique 
des plus rares de la trompe, il va de soi qu'on n'ait pas fait le vrai 
diagnostic. Les signes objectifs de cette tumeur, entourée de nom- 
breuses adhérences, de même que T&ge de la malade rendaient 
assez rationnelle l'hypothèse d'un néoplasme malin. D^ailleurs, un 
certain nombre de symptômes importants manquaient pour affir- 
mer ce diagnostic (cachexie, ascite, engorgement ganglionnaire, etc.). 
Contre l'idée d'un pyo ou hydrosalpinx militaientla dureté remar- 
quable de la tumeur, l'irrégularité de sa surface, et l'absence 
absolue de fluctuation. D'autre part, l'anamnèse ne fournissait 
rien en faveur d'une semblable hypothèse. Les douleurs ressenties 
2 ans durant par la malade, ne ressemblaient en rien aux douleurs 
dysménorrhéiques, si connues, qui accompagnent d'ordinaire les 
tumeurs tubaires d'origine inflammatoire. Elle affirmait nettement 
que ces douleurs n'étaient pas exaspérées par la menstruation. On 
doit en réalité les faire dépendre de la pelvi-péritonite gauche, 
chronique, adhésive, non infectieuse, provoquée par la tumeur 
augmentant lentement de volume, et peut-être de la rétroveraion 
utérine observée. 

La malade n'avait accouché qu'une fois, accouchement facile et 
suites de couclies normales. Donc pas de processus puerpéral à 
invoquer pour expliquer les troubles morbides. Il n'y a pas eu non 
plus d'infectiou gonorrliéique. S'agissait-il d'un fibrome sous-pé- 
ritoncal, qui parti de l'utérus se serait insinué entre les feuilles du 
ligament large ? Mais ces néoplasmes, avec des dimensions analo- 
gues à celles de la tumeur constatée, ne déterminent pas des dou- 
leurs aussi continues, et se distinguent surtout par des hémorrha- 
gies abondantes à la manière des myômes de l'utérus. 



PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOGELB 393t 

Somme toute, les douleurs continues et les vomissements 
réflexes qui rendaient la femme incapable de tout travail, justi- 
fiaient sufûsamment la laparotomie, d'autant plus indiquée, qu'on 
était autorisé à craindre le développement d'une affection maligne. 
Enfin, à l'avenir, dans des conditions analogues, si Ton n*a à 
invoquer ni processus puerpéral antérieur, ni gonorrhée, ni pro- 
cessus malin (absence d'ascite et d'adénites), on pensera à la possi- 
bilité d'un fibro-myâme de la trompe, diagnostic rétrospectif, 
post-opératoire qu^établirent l'examen macro et microscopique. 

R. Là, 

t 

Ovaro-salplngite morbillense. Soc. Med. hop, 22« année 1892. 

M. Gallu-rd.— J'ai observé une vierge de 21 ans, qui au 12® 
jour d'une rougeole grave compliquée de ménorrhagie, fut prise 
de douleurs dans la région iliaque* droite, puis de symptômes de 
péritonite généralisée, auxquels elle succomba le 25" jour. A l'au- 
topsie, on trouva une péritonite à streptocoques causée par la 
rupture, d'un petit abcès de Tovaire droit. La trompe correspon- 
dante était épaissie et dilatée. Dans l'abcès ovarien, on trouva de 
nombreux streptocoques mélangés à quelques cocci isolés. 

Faut-il admettre, au lieu d'une complication de la rougeole, 
une simple exaspération des lésions anciennes latentes qui, sans 
la rougeole, auraient pu échapper longtemps à l'observation? 
Cest fort'discutable. S'agit-il au contraire d'une détermination du 
virus morbilleux, ou d'une infection secondaire survenue à V occa- 
sion de la rougeolel Les résultats de l'examen bactériologique 
sont en faveur de cette dernière hypothèse. 

Ck)ntribation à la pathogénie et an traitement de l'hématocèle intra- 
péritonèale. (Contributo alla pathologia e terapia dell'ematocele 
intra-peritoneale), par Roncaglia. Annali di Ostetr. e Ginec, 
1890, p. 51. Milano. 

Dans la première des deux observations rapportées, l'auteur lit 
d'abord une ponction aspîratrice avec un gros trocart. mais la liè- 
vre étant apparue il fit un nettoyage complet de la cavité hémor- 
rhagique par la voie vaginale avec lavage au sublimé et un tam- 
ponnement iodoformé. La guérison fut parfaite. 

Dans la deuxième observation il maintint une vessie de glace en 
permanence sur l'abdomen et la malade guérit. 



394 REVUE ANALYTIQUE 

Eiivlsageaut à ce propos les différents traitements de Thémato- 
cèle, Roncaglia reconnaît que l'abstention avec application de la 
glace sur le ventre donne assez souvent de bons résultats. Quant 
à la ponction^ elle est insuffisante à cause des caillots. Le nettoyage 
par la voie vaginale avec les doigts surtout, ce qui évite les hénior- 
rhagies, est une bonne opération. On peut à l'exemple de Doléris 
et Apostoli faire d'abord une eschare avec le galvano-cautère que 
Ton incise ensuite avec le thermocautère. Les injections antisepti- 
ques avec un double drain pour éviter de rompre le kyste par une 
trop grande pression et le tamponnement-drainage, doivent com- 
pléter Topération. Roncaglia préfère ce procédé opératoire à la 
laparotomie soit abdominale soit sous-péritonéale de Pozzi au 
drainage vaginal, parce que dans le nettoyage par la voie vaginale 
le péritoine est ménagé et les hémorrhagies sont peu à craindre 
si on intervient au bout d'un certain temps quand les membranes 
ont bien enveloppé le kyste sanguin ; si même l'hémorrhagie sur- 
vient le tamponnement et les irrigations chaudes l'arrêtent facile- 
ment. P. Mauclaire. 

Sur les épanchements sanguins intra-péritonéanx. (Ueber intra- 
perîtoneale Blutergûsse), Ve!T. Samml, klin. Vorlrag., 1891, n* 14, 
et CenL f, Gyn., 1891, n» ^i. p. 650. 

Veit propose des dénominations précises pour les diverses es* 
pèces d'épanchements sanguins qui se font dans le voisinage des 
organes génitaux de la femme : a) hémorrhagie intra-périto^ 
néaley quand l'hémorrhagie se fait librement dans la cavité abdo* 
minale ; b) hématocèle pour les hémorrhagies enkystées dans la 
cavité pelvi-abdominale ; c) hématomes pour les épanchements 
sanguins dans le tissu cellulaire pelvien. La première variété, au 
moins en tant qu'elle intéresse le gynécologue, a la plupart du 
temps pour point de départ une grossesse tubaire; elle est le 
résultat d'hémorrhagies qui se font au niveau du sac fœtal^ au 
point de son insertion sur la muqueuse; peut-être provient-elle 
aussi de quelques rameaux artériels de la trompe. Habituelle- 
ment, rhémorrhagie se fait lentement et ne s'arrête que très diffî- 
cilement, parce que la coagulation est très lente, qu'il n'exista 
dans la cavité abdominale aucune contre-pression sérieuse, et que, 
dans le cas d'une grossesse tubaire, les conditions pour rhéron- 
tose spontanée par contractions vasculaircs, sont rarement réali* 



PATHOLOGIE OE LA TROMPE ET HÉMATOGÉLE 395 

sées. mais si la mort par liémorrhagie n'est pas constante, si môme 
elle est rare, c'est que la plupart du temps, la cavité abdominale 
était le siège d'altérations pathologiques qui, au moment où 
rhémorrhagie se fait, sont favorables àl'enkystement du sang, par 
suite à l'hémostasie. Car, lorsque Thémorrhagie se fait librement 
dans une cavité péritonéale, absolument saine jusque-là, la mort 
par hémorrhagie est la règle. 

La production de Thématocèle se trouve favorisée quand le 
point qui donne le sang était déjà, par avance, comme encapsulé, 
ou bien, lorsque l'écoulement sanguin se fait lentement dans une 
cavité abdominale, plus ou moins semée d'adhérences, traversée 
de brides; ces brides, ces adhérences favorisent la formation des 
caillots, et le complet enkystement de Thémorrhagie, le plus sou- 
vent dans l'espace de Douglas (Hém. rétro-utérine). Quand il 
s'agit d'une hémorrhagie artérielle, intense, Tenkystement n'a 
pas lieu. 

Dans rhématome, Thémostase est réalisée par la pression 
qu'exerce le tissu connectif tapissé par le péritoine. Le diagnostic 
de rhémorrhagie, libre, dans la cavité abdominale, est basé sur 
les symptômes généraux d'anémie, en l'absence de tout phéno- 
mène objectif du côté de l'abdomen, quand on peut exclure tout 
autre espèce d'hémorrhagie. Le sang épanché librement dans le 
ventre, qu'il soit liquide ou coagulé, ne peut être constaté; ce 
n'est que dans, le cas de quantités considérables qu'on en peut par 
la percussion démontrer la présence. Lorsque les signes d'une 
hémorrhagie existant, on perçoit une tumeur, on peut compter 
sur l'hémostase spontanée par enkystement et, en général, faire 
de Texpectation. Quand il s'agit d'héniorrhagie intra-péritonéale 
libre, que l'examen ne donne aucun renseignement, et qu'il existe 
des symptômes généraux graves, il faut faire la laparotomie. Veit 
conseille d'utiliser dans ces cas la position élevée du siège, et pour 
assurer complètement l'hémostase (quand le sang vient de la 
trompe) de faire la ligature des artères utérine et spermatique ; il 
a laissé le sang épanché dans la cavité abdominale. 

R. L. 



396 OBSTÉTRIQUE 



OBSTÉTRIQUE 



VARIA 

Des forceps à tractions suivant l'axe. (Die Achsenzugzange),NAGEL. 
Cent. f. Gyn,, 1892, no 17. p. 331. 

L'auteur base ce nouveau travail sur une nouvelle série d'obser- 
vations faites à la policlinique de Gusserow. Il donne la préfé- 
rence au forceps de Simpson, instrument léger, commode, et pourvu 
d'une poignée de traction mobile dans tous les plans, ce qui lui 
permet de réaliser tous los desiderata indiqués par Tarnier. D'ail- 
leurs, le succès n'est pas lié exclusivement à un instrument spé- • 
cial, mais, le point capital, c'est qu'il soit construit suivant le 
principe de Tarnier, c'est surtout que l'appareil de traction soit 
pourvu d'une courbure périnéale, pour que l'accoucheur puisse 
tirer assez en arrière pour entraîner une tôte fœtale située au 
détroit supérieur suivant l'axe du bassin. L'efficacité des forceps 
à tractions axiles tient à cette possibilité de tirer suivant Taxe 
pelvien et aussi à la force considérable développée avec ces instru- 
ments, force qui, le cas échéant, peut devenir dangereuse. Par 
l'utilisatioti exclusive de la poignée de traction mobile dans tous 
les plans, comme dans le forceps de Simpson, le danger est nota- 
blement évité par le fait qu'on supprime l'action de levier. 

Bien que ces forceps ne présentent aucun avantage spécial quand 
la tète est profondément engagée, il est préférable, une fois qu'on 
s'est résolu à s'en servir dans les accouchements difficiles, de les 
employer dans tous, aûn d'une part de se les rendre familiers, et 
d'autre part, pour n'avoir pas à emporter 2 forceps. L'auteur a 
jusqu'à présent appliqué les forceps à tractions axiles dans 80 cas, 
29 fois sur la tête élevée (1 fois le forceps Tarnier sans succès, 
1 fois celui de Brose, 27 fois celui de Simpson). Des mères, une a 
succombé à une septicémie aiguë, mais, quand elle arriva à la 
policlinique, elle avait déjà une lièvre vive, l'infection était un 
fait accompli. Toutes les autres femmes guérirent ; chez 12 (7 fois 
lo forceps fut appliqué sur la tôte profondément engagée, 5 foi» 



VARIA 397 

sur la tête élevée) survinrent des accideuts passagers (ûèvre, 
fétidité des lochies), comme il s'en produit après des accouche- 
ments spontanés. 

Des mères qui subirent une application de forceps sur la tôte 
élevée, 4 présentèrent une déchirure périnéale du 2« degré, 7 une 
du 1«' degré, et une déchirure vaginale longue de 4-5 centim. Sur 
les 27 cas terminés avec le forceps de Simpson, sur ceux où la tôte 
était élevée, 4 fois rextrémité céphalique pointait si peu dans l'ex- 
cavation qu'il fallut presser sur l'utérus pour la ûxer ; 18 fois la 
tète était engagée soit au tiers, soit au quart, ô fois à moitié. A 
l'exception d'un cas, où le forceps n*eut aucune prise sur la tète 
volumineuse, dure, située au-dessus du détroit supérieur et où 
finalement la crâniotomie s'imposa, dans tous les autres Textrac • 
tion réussit, mais n'amena pas toujours, il est vrai, un enfant vi- 
vant. 7 fois, en effet, l'enfant vint mort, mais, 4 fois, l'enfant était 
fort compromis, avant l'intervention. Dans 4 cas, il y eut fracture 
du crÀne soit d'un os frontal, soit d'un pariétal; dans 3, des 
dépressions sur le frontal situé en arrière ; dans 4, paralysie faciale ; 
dans 3, ecchymoses sous-conjonctivales; dans 8, érosions cutanées, 
et autres lésions de peu d'importance; 11 fois^ on ne constata 
aucune lésion fœtale. 

L'auteur s'est servi des deux forceps, forceps ordinaire et for- 
ceps à tractions axiles, en bon nombre de cas (71 et 80). De son 
expérience, il conclut que le jugement sévère porté récemment 
encore sur les forceps à tractions suivant l'axe par des accoucheurs 
allemands émérites n'est pas justifié. Ce forceps est surtout utile, 
efficace dans les cas où après des contractions prolongées, l'état 
de la mère exige une prompte terminaison de l'accouchement, où 
la tète est encore au détroit supérieur et quand l'enfant est vivant. 
Bien qu'un certain nombre de ces enfants succombent ensuite du 
fait des lésions produites par l'instrument, il n'en est pas moins 
vrai qu'on augmente cependant le chiffre de survis. C'est là une cir- 
constance qui mérite d'être d'autant plus prise en considération 
que manié par un accoucheur habile, conscient de la force qu'il 
pourrait déployer, et partant de la circonspection qu'il faut mettre 
dans son intervention, le forceps n'exposera que fort peu la femme 
à des lésions. 

Ce travail, communiqué à la Société obstétricale et gynécologi- 



398 OBSTÉTRIQUE 

que de Berlin (1), a suscité la discussion suivante : Olshausen 
n'a jamais employé les forceps à traction axile parce qu'il n'a pas 
pu vaincre les appréhensions que lui causent ces sortes dlnstni- 
ments (grand bras de levier, impossibilité d'apprécier la force dé- 
ployée). Il exprime sa surprise du grand nombre de fois que le for- 
ceps a été employé sur la tête restée élevée. Dans ces cas, ce n'est 
pas avec le forceps ordinaire qu'il faut fairela comparaison ; il serait 
plus juste de la faire avec les cas de terminaison spontanée de l'ac- 
couchement après qu'on a constaté que la tôte est restée longtemps 
élevée. — Brôse s'étonne aussi de la proportion considérable des 
applications de forceps sur la tête élevée (28 : 80). Il se demande 
si dans ces cas, la version n'était plus possible ou si Nagel songe 
à substituer dans beaucoup de cas l'application du forceps à la ver- 
sion. — GussEROw a délibérément autorisé les expériences avec le 
forceps à traction axile, parce que le principe lui en a paru 
rationnel. D'autre part, dans les cas encore assez fréquents où 
l'enfant étant vivant et la tète restant élevée, une indication four- 
nie par la mère exige une prompte terminaison de Taccouchement, 
n'est-on pas autorisé à chercher comme intervention quelque chose 
de mieux que la perforation ou que l'application du forceps ordi- 
naire dans ces conditions? Toutefois, il importe que l'auteur re- 
cueille des renseignements plus complets sur le sort des enfants 
qu'il a mis au monde avec le forceps discuté. — Mackknrodt, mal- 
gré l'importance du service obstétrical de Martin, n'est pas encore 
arrivé à se convaincre de l'utilité des forceps à traction axile. Si 
l'on utilise largement et judicieusement la méthode qui consiste, 
par des pressions à travers la paroi abdominale, durant la narcose 
complète, à refouler la tôte dans le bassin, on réussit souvent, 
môme dans les cas où Ton n'espérait pas un tel résultat, à abaisser 
^suffisamment l'extrémité céphalique pour la pouvoir en.^^uite 
extraire avec le forceps ordinaire. GrAce à cet expédient, les appli- 
cations du forceps sur la tôte élevée seront très restreintes et non 
au préjudice de la parturiente. Dans les bassins plats, c'est la 
version qu'il faut faire. Si elle est irréalisable par suite d'un enga- 
gement trop marqué de la tête, l'application du forceps ordinaire 
sufQra. Dans les cas de bassins généralement rétrécis, Texpectation 



(1) Séance du 25 mars 1892. 



VARIA 399 

est la meilleure' méthode. Ënfiii) quand on n'a pas réussi par la 
pression exercée sur la tôte fœtale à travers la paroi abdominale, 
à l'engager dans le détroit supérieur, ni le forceps long, ni le for- 
ceps à traction axile ne permettront dé l'entraîner sans dom- 
mage. — Naoel objecte à Olshausen et à BrOse que dans les cas où 
il est intervenu, sûrement, on ne pouvait pas compter sur la ter- 
minaison spontanée de Taccouchement. Il s'agissait d'accouche- 
ments prolongés, la poche des eaux était rompue depuis long- 
temps, et la situation de la parturiente était critique. Au fond, il 
importe que l'accoucheur n'oublie pas la puissance excessive dont 
il dispose à Taido de ses instruments, et qu'il n'en dispose qu'avec 
beaucoup de circonspection. A Mackenrodt, il réplique que B'il n'a 
jamais compris l'utilité de l'emploi des forceps à traction axile, 
c'est qu'il a été plus heureux que ses confrères. Il sufQt de s'être 
trouvé dans la douloureuse nécessité de faire la cràniotomie sur 
l'enfant vivant, pour être désireux de posséder un instrument su- 
périeur au forceps ordinaire. Quant à la crainte qu'il a exprimée 
qu'il pourrait être impossible dans les cas de bassin généralement 
rétréci, de porter suffisamment haut le forceps pour L'insinuer 
entre la tète fœtale et le bassin, c'est sans doute là une opinion 
émise à la légère ; les études de ce siècle ont en effet montré ce 
qu'il faut penser de la théorie de l'enclavement. Quant au procédé 
qui consiste à forcer la tôte dans le bassin à l'aide de pressions 
exercées à travers la paroi abdominale, l'expérience personnelle a 
montré à Nagel qu'il ne réussit que dans les cas faciles, dans ceux 
où cette pénétration aurait eu lieu spontanément. Si le procédé 
était efficace, il y a longtemps qu'il serait entré dans la pratique, 
et les accoucheurs n'auraient plus à parler ni de version, ni de 
cràniotomie, ni de forceps sur la tète élevée. 

R. L. 

Des applications de forceps sur la tète restée élevée. (Zur hohen 
Zangenoperation), J. Futh. Cent.f. Gyn., 1892, n» 14, p. 271. 

L'auteur, dans un cas de bassin rétréci, faisait une application 
de forceps sur une tète au détroit supérieur. Malgré la bonne direc- 
tion des tractions et la force déployée, la tôte ne descendait pas. 
Il eut alors l'idée de tirer sur le forceps d'une seule main, tandis 
que de l'autre il exerçait sur la tôte fœtale à travers la paroi abdo- 
minale des pressions dirigées en bas. Immédiatement, la tôte 



400 BIBLIOGRAPHIE 

franchit facilement le détroit supérieur. Frappé du résultat, il expé- 
rimenta le procédé sur le mannequin, et ses expériences le confir- 
mèrent dans l'idée qu^il était bon, aussi le recommande-t-il pour 
les cas analogues (1). 

R.-L. 



BIBLIOGRAPHIE 



Trois observations d*hydrorrh6e décidaale, in-S» (extrait de la Ga» 
zette des hôpitaux)^ par le D^ Ë. Bonn aire, accoucheur des 
hôpitaux. 

Topographie et examen clinique du bassin chez la femme rachitiqne. 

BoNNAiRE. In-8*, 1892. 

Di âlcone laparotomie. (Ëstratto dalla JRifoi^ma Medica^ n. 6I-G2- 

63. Marzo, 1892), par A. Turetta. 

« 

Splenectomia per milza mobile ipertroflca. (Communicazione fatta 
alla VIII» adunanza délia Società Italiana di Ghirurgia in lioma 
1891), par A. Turetta. 

Die Kechanik nnd Thérapie des Utems nnd Stoheidengewôlberlsse. 

H. Freund. 

Beitrage sur intrauterinen Thérapie. A. Mackenrodt. (Separatab^ 
druck ans « SammL klin. Vortr. », avril 1892.) 

Ueber die vaginale EnoUeation der Utemsmyome. R. Crobak. {Sepa^ 
' ratabdruck aus t Samml. klin, Yorlmge », 1892.) 

(1) On voit qu*il ressemble au procédé préconisé aussi par Mackenrodt, et 
que d^ailleurs beaucoup de médecins ont déjà eu l'idée d'utiliser. 



Le Gérant : G. Steinheil. 



IMPBIMEBXa LBHALE JiT C*«, HAVRE 



ANNALES 

DE GYNÉCOLOGIE 



Juin 1892 



AVIS AUX LECTEURS 



— tii 



L'année 1892 comptera parmi les bonnes pour les Annales 
de Gynécologie, Nous avons à enregistrer depuis notre 
dernier numéro trois succès. • 

M. le professeur Pinard a été, le 14 juin, nommé membre 
de l'Académie de médecine, par 57 voix sur 66 votants. 

Le D' Varnier a été nommé professeur agrégé d'accou- 
chements à la Faculté de Paris, et le D"^ Hartmann chirur- 
gien des hôpitaux. 



AITN. DB OTH. ^ VOI* ZXX7II. S6 



402 ABLATION DE l'utÉRUS POUR TUMEURS FIBREUSES 



TRAVAUX ORIGINAUX 



DE L*ABLATION TOTALE DE L*UTËRUS POUR LES 
GRANDES TUMEURS FIBREUSES ET FIBRO-CYSTI- 
QUES DE CET ORGANE 

Pftr m. Péon (1). 



Depuis que nous nous somme6 occupés du traitement des 
tumeurs fibreuses et fibro-cystiques de Tutérus, nous avons 
constamment poursuivi la recherche des moyens les plus 
propres à rendre leur ablation facile et peu dangereuse. 

Âprôs avoir démontré qu*il est possible d'enlever sans trop 
de danger les tumeurs pédiculées, sous-muqueuses, du col 
et du corps de l'utérus, nous sommes arrivés à imaginer des 
méthodes qui nous ont permis d'extraire presque aussi sim- 
plement les fibromes interstitiels et sous-péritonéaux du 
corps de cet organe. 

Pour les petites tumeurs^ c'est-à-dire pour toutes celles 
dont le volume ne dépasse pas sensiblement celui d'une tôte 
de fœtus à terme, nous avons démontré qu'on peut les enlever 
presque sans danger par la voie vaginale, en conservant ou 
non l'utérus suivant les indications. 

Mais lorsque le volume de la masse morbide dépasse cehii 
que nous venons d'indiquer, le chirurgien recourt habituel- 
lement à la voie abdominale. 

Pour les grandes tumeurs, en efiet, nous avons prouvé le 
premier, par des faits suffisamment nombreux, qu'on peut 
les enlever avec des chances sérieuses de succès, en les met- 
tant à découvert par une incision médiane faite à la paroi 



(1) Commuiiioation à l'Académie de médecine, féance du 7 jaio 1892. 



PÉAN 403 

abdominale, en les attirant au dehors après avoir détaché 
leurs adhérences et les avoir morcelées, si cela est utile, en 
les liant aussi bas que possible et en les réséquant au-des- 
sous du lien. 

Et alors si la tumeur est sous-péritonéale et pédiculée, 
l'opération n'offre pas plus de danger que s'il s'agissait d'un . 
kyste de l'ovaire ou des ligaments larges {myomeotomie). 

Si au contraire elle est interstitielle, il faut placer le lien sur 
le corps de l'utérus et ses annexes et les enlever. En pareil cas, 
le col et une petite portion du corps sous-jacente à la liga- 
ture forment un moignon plus ou moins long qu'il convient, 
suivant les cas, de fixer à l'angle inférieur de la plaie abdo- 
minale {méthode extra-péritonéale) ou de réduire après Ta voir 
ou non recouvert du péritoine voisin {méthode intra-périto- 
néale). La méthode extra-péritonéale a sur l'autre, quand 
elle est applicable, les avantages suivants : elle est d'une 
exécution rapide, n'expose pas le péritoine à être souillé par 
les surfaces de section et permet au chirurgien de surveiller 
l'hémostase et le pansement. 

C'est pour tous ces motifs, et aussi parce qu'elle a donné 
des guérisons plus nombreuses, que cette méthode a été con- 
sidérée comme la méthode de choix par la plupart des chi- 
rurgiens, depuis que nous l'avons créée. 

Cependant il est des malades chez lesquelles le moignon 
est tellement large, tellement court, que la méthode extra- 
abdominale n'est pas applicable. En pareil cas, nous avons 
démontré qu'il est préférable de réduire le pédicule après 
l'avoir lié en deux moitiés et après avoir fermé la surface de 
section par des points de suture à anses séparées. 

Quelques chirurgiens ont cherché à généraliser cette mé- 
thode aux dépens de la précédente, en l'appliquant à toutes 
les malades, mais ils n'ont pas obtenu des résultats assez 
favorables pour justifier leur conduite. 

Enfin, il est des cas où la tumeur occupe à la fois le corps 
et le col de l'utérus. Nous avons démontré dans le travail 
que nous avons publié en 1873, avec mon interne, M. Urdy, 



404 ABLATION DE l'UTÉRUS POUR TUMEURS FIBREUSES 

qu'il ne faut pas hésiter, dans ces circonstances, à pratiquer 
Tablation totale dé Torgane. 

Dès 1868 j'ai mis le premier cette méthode à exécution. 
L'année suivante, la malade fut présentée à l'Académie de 
médecine. L'opération avait été faite pour une grosse tumeur 
fibro-cystique. 

Depuis cette époque, nous avons eu maintes fois recours 
à cette méthode et nous en avons obtenu de bons résultats. 

Voici comment nous procédions autrefois chez ces malades. 

Après avoir mis à découvert la tumeur par une incision 
abdominale^ nous saisissions do chaque côté avec nos pinces 
à mors longs, droits ou courbes, les ligaments larges que 
nous coupions entre deux rangées de pinces ; puis après avoir 
lié et réséqué ces ligaments, nous placions un lien métallique 
au-dessous de la tumeur, aussi près que possible du col. Nous 
coupions ensuite Tutérus au-dessus du lien. 

Nous avions soin au préalable, quand cela était nécessaire, 
de détacher la vessie et le rectum. 11 ne nous restait plus 
alors qu'à ouvrir les culs-de-sac antérieur et postérieur du 
vagin, soit de haut en bas par la voie vaginale et à enlever 
le col après avoir placé sur la partie inférieure des ligaments 
larges d'autres pinces, plus petites, dont l'extrémité libre 
sortait par la vulve : ces dernières suffisaient pour assurer 
rhémostase préventive et définitive. 

Cette méthode nous a donné de bons résultats : elle a trouvé 
dans divers pays de chauds partisans. 

Après y avoir mûrement réfléchi, nous avons pensé que 
son manuel pouvait être encore simplifié. Voici comment 
nous procédons aujourd'hui : 

Après avoir ouvert l'abdomen, nous attirons la tumeur au 
dehors, suivant notre coutume, à l'aide d'un trocart long et 
courbe de notre modèle. Nous plaçons ensuite un lien en J 

caoutchouc au-dessous d'elle, le plus près possible du col. 
Nous fixons ce lien avec nos pinces à mors longuets et nous 
réséquons la tumeur à quelques centimètres au-dessus de 
lui. S'il y a plusieurs lobes, nous les enlevons après avoir 



PÉAN 405 

successivement appliqué des liens de caoutchouc le plus bas 
possible. 

Lorsqu'il ne reste plus que le col et la partie inférieure du 
corps de Tutérus, nous avons soin, quand cela est nécessaire, 
de dégager la vessie et le rectum et do pincer ou de lier les 
petits vaisseaux qui leur appartiennent. Nous plaçons 
ensuite, soit au-dessus, soit au-dessous du lien de caoutchouc, 
suivant les cas, un fil métallique que nous serrons fortement 
et que nous tordons à Taide d'un ligateur do notre modèle. 
Grâce à ce ligateur, le lien métallique se rompt après quel- 
ques tours de torsion, juste à un centimètre en dehors de 
Tutérus. Nous réséquons alors le moignon aussi près que 
possible en ayant soin d'évider la muqueuse, afin de diminuer 
le plus possible le volume sans exposer cependant ce lien à 
l'abandonner par glissement; puis nous réduisons le moignon 
et nous fermons par suture la plaie abdominale. 

Il ne nous reste plus alors qu'à enlever le col de Tutérus, 
le moignon et le lien métallique. Cette extirpation se fait 
aisément par la voie vaginale en suivant les règles que nous 
avons depuis longtemps posées pour l'ablation des petites 
tumeurs utérines, c'est-à-dire en ayant recours au pincement 
des ligaments larges et au morcellement. 

En raison des résultats que nous avons obtenus de cette 
nouvelle méthode d'ablation totale de l'utérus dans ces der- 
nières années, nous en sommes arrivé à poser les conclusions 
suivantes : 

1** Toutes les fois qu'il est indiqué d'enlever une grande 
tumeur fibreuse ou fibro-cystique, interstitielle du corps de 
l'utérus, il convient de recourir à notre méthode d'ablation 
totale de cet organe par la voie abdominale et par la voie 
vaginale combinées ; 

2** Cette méthode permet d'enlever plus rapidement l'uté- 
rus malade et ses annexes que les méthodes intra et extra- 
péritonéales ; 

3° Elle agrandit le domaine de la chirurgie en augmentant 
le nombre des guérisons. 



406 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 



LA LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCU- 
LEUSE DE L'ENFANT 

Par HeBii HarUnana, chirurgien des hôpitaux, et Arthur AldUbert, 

ancieo interne des hôpitaux. 



Faite d'abord à la suite d'erreurs de diagnostic (I), la lapa- 
rotomie dans la péritonite tuberculeuse ayant été suivie de 
succès inespérés, on a, de parti pris, ouvert l'abdomen dans 
le but de guérir des tuberculoses péritonéales bien diagnos- 
tiquées. Parmi ceux qui ont défendu avec le plus d'énergie 
le traitement opératoire de la péritonite tuberculeuse, nous 
devons citer Kummel (2) et surtout Kœnig (3) qui, dans deux 
travaux consécutifs, a soutenu la cause de la laparotomie. 

Envisagée plus spécialement chez Tenfant, la laparotomie 
dans la péritonite tuberculeuse a été plus rarement prati- 
quée. Comme chez ladulte, elle a, au début, été faite par 
suite d'erreurs de diagnostic. Pétri (4), en 1874, ouvre le 
ventre d'une fillette de 14 ans, croyant à un kyste de Tovaire. 
Malgré un retour de l'épanchement, l'année suivante, des 
poussées successives de tuberculoses osseuses et ganglion- 
naires, la malade restait encore guérie en 1886. Dorhn (5), 
en 1878, opère une enfant de 4 ans, qu'il regardait comme 
atteinte de kyste de l'ovaire, et trouve une péritonite tuber- 
culeuse diffuse ; un an après, la guérison se maintenait par- 
faite. Il nous faut toutefois aller jusqu'en 1887 pour voir 
Roosenburg(6) intervenir de propos délibéré dans un cas de 

(1/ Le premier cas est dû à Spencer Wells. TurntHrê de Voraire, etc ^ 
1883, p. 110. 

(2; Kummel. Centralbl.f. (hir., 1887, n» 25; Arch, f. klin, Chir. Berlin. 
1888, p. 39 ; DtutM^he m éd. Woch., 1889. 

(3) Kœnig. Centralhl,/, TAir., 1«90. 

(4) Cité par Kummel. Loc. cit. 
(6) Deuttehe med. Woch., 1879. 

(6) Twee gevalle van périt, tub. genezen door laparotomie ; h^tUbundel 
a I\ G. Dtmder:t. Amsterdam, 188><, p. 211. 



HARTMANN feT ALDIBERT 407 

péritonite tuberculeuse à forme ascitique : deux ans après, 
la malade n'avait pas la moindre récidive. Depuis cette 
époque, les opérations se sont multipliées ; MM. Pinard et 
Kirmisson (i) en ont, ici môme, publié des cas intéressants, 
et Ion trouvera, au cours de ce travail, un tableau relatant 
48 opérations faites chez des enfants (2). 

Dans un autre ordre d*idées, on a vu, tout récemment, 
appliquer à la tuberculose péritonéale des traitements réser- 
vés jusqu'ici à des séreuses moins importantes. La paracen- 
tèse de Tabdomen, suivie d'un lavage avec une solution anti- 
septique, vient d'être préconisée par le professeur Debove. 
Les faits sont encore trop peu nombreux pour permettre de 
conclure, et, comme nous le verrons, de nombreux arguments 
peuvent être invoqués contre cette pratique plus simple en 
apparence, mais peut-être moins inoffensive qu'on ne l'a dit. 

Notre intention n'est pas de donner ici une étude d en- 
semble de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse. 
On la trouvera dans la thèse de l'un de nous (3). Nous 
désirons simplement rapporter quelques faits nouveaux de 
laparotomies dans des péritonites tuberculeuses infantiles, 
et en tirer quelques conclusions. 

Grâce à l'obligeance de notre maître, M. F. Terrier, nous 
avons pu opérer nos trois malades dans son service de 
l'hôpital Bichat. Le temps écoulé depuis l'intervention nous 
paraît suffisant pour nous permettre d'en publier les résul- 
tats. De plus, dans deux de ces cas, nous avons établi par 
des inoculations la nature bacillaire de l'affection, ce qui nous 
paraît important, car il est établi qu'il existe chez l'enfant 
des péritonites chroniques revêtant l'aspect macroscopique 
de la péritonite bacillaire. Il nous suffira de rappeler les tra- 



(1) Annales de gynécologie^ Paris, 1891, t. II, p. 171. 

(2) L'un de nous a, dans un mémoire tout récent, publié in extenso ces 
opérations (Aldibbbt, De la laparotomie dans la péritonite tuherculeriëe. 
Parifl, Steinheil, 1892). Dans le même travail, oc trouve réunis 274 cas de 
laparotomies pour péritonite tuberculeuse obez des adultes. 

(3) Aldibebt. Loc, ait. 



408 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 

vaux de Henoch qui a démontré histologiqaement que, dans 
certaines péritonites, macroscopiquement identiques à la 
péritonite bacillaire, les granulations étaient uniquement 
constituées par des éléments conjonctifs et ne contenaient 
aucun élément tuberculeux (1). 

La première de nos observations se rapporte à une périto- 
nite tuberculeuse à évolution assez rapide, accompagnée de 
fièvre et d'un état général mauvais. Bien que ce cas parût 
peu favorable à l'intervention, la laparotomie a amené dans 
révolution du processus tuberculeux péritonéal un arrêt qui» 
après un an, semble définitif. 

Observation' I. — Le nommé M..., Henri, âgé de 12 ans, entre 
le 27 mars 1891 dans le service de notre maître, M. Terrier, à 
rhôpital Bichat. Élevé au biberon, cet enfant a toujours joui d'une 
excellente santé ; il n'a jamais eu de gourmes dans son enfance, 
jamais d'accident suspect au point de vue de la tuberculose : il 
n'accuse qu'une croissance rapide depuis un an, qui l'a un peu 
fatigué. Son jière est bien portant et sa mère n'a eu qu^une légère 
atteinte de rhumatisme en 1879. 

La maladie actuelle a commencé dans les premiers jours de 
janvier, alors qu'il était encore à Dampierre (Haute-Saône). Dés 
ce moment, il perd rai)pétit, les dige&tions deviennent diriidles; 
après les repas, le ventre se ballonne; il éprouve des coliques 
sourdes pendant toute la i)ériode digestive ; les garde-robes sont 
liquides et fréquentes. Son état général se modilie : il reste triste, 
somnolent toute la journée et ne peut plus supporter les marches 
un peu prolongées, qui augmentent ses douleurs abdominales : la 
nuit, il a des transpirations très abondartes. Il part avec sa mère 
pour Paris, le 2'2 janvier 1891, déjà très pâle et amaigri. Pendant 
un mois, il continue à se jdaindre du ventre, qui reste ballonné 
d'une façon permanente ; les douleurs qui ne sont plus passagères, 
persistent môme en dehors de la période de digestion; l'amaigris- 
sement enQn fait de rapides progrès et la mère se décide & le pré- 
senter à la consultation de l'hnpital Trousseau. 

Il entre le 20 février 181H, dans le service de notre excellent 

(1) Henocb. In Soc. de méd. interne de Berlin^ séance du 16 novem- 
bre 1891. 



HARTMANN ET ALDIBERT 409 

maître, M. Cadet de Gassicourt. qui a bien voulu nous donner 
oralement les renseigfnements qui suivent. A son entrée, cet enfant 
ne paraissait pas très malade et ses troubles digestifs pouvaient 
faire croire à une simple dilatation de l'estomac. Mais après un 
examen méticuleux et répété, se basant sur Texistence d'un léger 
ballonnement abdominal, sur les douleurs pendant la digestion, 
sur la persistance de la diarrhée, malgré l'absence de vomiase- 
ments* notre maître songea à un début d'affection péritonéale ; ce 
diagnostic eût été très hasardé, tellement les symptômes étaient 
peu concluants à cette époque, si on n'avait constaté un léger 
épanchement pleurétique à la base gauclie ; cette pleurésie per- 
mettait d'affirmer une péritonite tuberculeuse au début. 

Cette péritonite a marché excessivement vite. Dès le 8 mars, en 
effet, elle se présentait avec les signes de la période d'état et on 
pouvait constater dans l'abdomen la présence d'une ascite libre, 
remontant jusqu'à l'ombilic et donnant nettement la sensation de 
Ilot. Les fonctions digestives étaient encore plus compromises : des 
vomissements alimentaires et bilieux avaient apparu et étaient 
excessivement fréquents ; les douleurs étaient beaucoup plus 
aiguës ; les selles restaient liquides et fétides, malgré l'administra- 
tion de naphtol; enfin, la température présentait de grandes 
oscillations quotidiennes entre 37*,4 le matin et40>,4 le soir ; quant 
à la pleurésie gauche, elle restait station naire. 

Du 20 au 27 mars, la température oscille encore entre SS'' et 40'». 
mais Tascite se résorbe en partie, les vomissements et la diarrhée 
s'arrêtent; les douleurs deviennent moins violentes. L'abattement, 
il est vrai, persiste et l'amaigrissement surtout fait de rapides 
progrès. 

Devant cet état qui s'aggrave de jour en jour et qui menace 
d'enlever rapidement le malade, M. Cadet veut bien nous adresser 
l'enfant à l'hôpital Bichat, pour essayer, par la laparotomie, d'en- 
rayer ce processus aigu. 

Le 28. État actuel : En examinant cet enfant, on est frappé de 
son aspect souffreteux et misérable, de la pilleur cireuse de son 
visage avec légère bouffissure des paupières qui lui donne un 
faciès albuminurigue. Ses joues creuses font ressortir la saillie des 
08 malaires ; sa peau est partout flasque, ridée, rugueuse; la couche 
adipeuse sous-cutanée a disparu et les masses musculaires, dimi- 
nuées de volume, exagèrent le relief des saillies osseuses ; les 



410 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 

cuisses à leur partie moyenne ne mesurent que 24 centim. et les 
bras 13 centim. Le poids de Tenfant est de 22 kilogr. 100. 

L'abdomen au contraire, très augmenté de volume, bombe en 
avant, sans s'étaler ; Tombilic, qui n^est pas déplissé complètement, 
se soulève à cbaque effort de toux. La peau est sèche et squameuse ; 
la circulation veineuse sous-cutanée est un peu plus développée que 
normalement dans les régions sous-ombilicales. La mensuration 
donne 61 centim. comme circonférence ombilicale; de l'ombilic au 
pubis 12 centim. ; à l'appendice xiphoîde 16 ; à Tépine iliaque anté- 
rieure et supérieure droite 13 ; à l'épine iliaque antérieure et supé- 
rieure gauche 14 centim. 

La percussion indique un tympanisme très marqué dans les 
régions sus-ombilicales ; une sonorité normale dans l'hypogastre ; 
de la matité dans les fosses iliaques et les flancs, se déplaçant 
lorsqu'on modifie le décubitus. 

La palpation est rendue difficile par la tension des muscles de la 
paroi ; il semble, cependant, qu'il existe dans la région ombilicale 
des inégalités de résistance, une espèce de giXteau empâté et diffus 
dont on ne peut apprécier la limite exacte. On ne perçoit pas de 
froissements amidonnés, mais on provoque des borborygmes fré- 
quents. Nulle part on ne trouve de fluctuation. 

Le foie ne dépasse pas les fausses côtes ; la hauteur de sa matité 
est normale. La rate est un peu grosse et donne lieu à unesubma- 
tité dans une étendue de 3 centim. carrés environ. 

L'examen du thorax indique l'intégrité du poumon droit; à 
gauche, en arrière, il y a de la submatité, de Tobscurité du mur* 
mure vésiculaire, sans frottements, à la base (reliquat de sa pleu- 
résie) ; et au sommet, en avant comme en arrière, il existe une 
sonorité tympanique avec expiration prolongée, mais moelleuse. 
Les bruits du cœur sont normaux. 

heh urines sont peu abondantes (650 cent, cubes par jonr^ et 
contiennent 17 gr.50 d'urée par 2ï heures. 

L'enfant reste en observation et est préparé pour l'opération 
jusqu'au 15 avril. Pendant cette période, on le voit toujours triste 
et abattu, blotti dans son lit, somnolent, ne s'intéressant à rien de 
ce qui l'entoure. Sa tempéralure à plusieurs reprises présente de 
grandes oscillations atteignant le soir 39^ et 40<>. Il ne mange 
presque plus; il accuse sans cesse des douleurs abdominales très 
aiguôs sous forme de coliques et vomit fréquemment le peu d'ali- 



HARTMANN ET ALDIBERT 411 

mflntB OU le lait qu'il ingère ; ses selles restent liquidas, fétides, nu 
nombre de 2 ou 3 par jour. 

On lui fait prendre plusieurs baina savonneux, on recouvre son 
ventre d'une faç^n permanente avec nn pansement antiseptique 
et on lui donne des paquets de bétel et de salicytate de bismuth. 

Le 15 avril, laparotomie par M. Hartmann aidé par M. Aldibert. 
Une incision sous -ombilicale de 5 A 6 cent, environ, sectionne 
rapidement la peau et la couche sous-cutanâe très mince, privée 
de graisse ; l'aponévrose du droit antérieur est incisée et on 
décolle le bord interne du droit antérieur du côté droit. On aper- 
iv)it alors une couche de graisse finement lobulée et serrée, rapp»' 
lant le grand épiploon, que l'on sectionne prudemment et lente- 
ment à tout petits coups de pointe; on met ainsi à nu et on incise 
un feuillet plus résistant, mais peu net, dans lequel il est diflicile 
de reconnaître le péritoine et qui présente sur la lèvre droite de 



l'incision l'ouraque, du volume d'une plume de coq, incomplète- 
ment oblitéré. 

Au-dessous de ce feuillet se trouve une masse linement granulés 
et lobulée, couverte de granulations jaunes avec petits amas 
cnséeuxdu volumed'un pois ; cette couche sajgnr au moindre coup 
de bistouri et elle est constituée par le grand épiploon adhérent 
à la paroi. On essaie d abord de le décoller en haut et à droite ; on 
ne peut y arriver. Palpant alors les parties voisines de rincision 
avec l'index gauche pendant que le droit, maintenu dans la plaie. 



412 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 

va à sa rencontre, on constate un gâteau très étendu en haut et à 
droite, très limité au contraire à gauche de Tincision. Muni do ce 
précieux renseignement, on peut alors facilement et assez vite 
décoller avec l'ongle les adhérences épiploïques sur la lèvre gau- 
che de l'incision et pénétrer dans la cavité ahdominale. Aucun 
liquide ne s'écoule par la plaie. 

Le doigt introduit dans l'abdomen montre que Tintestin adhère 
lui-même à 1 epiploon dans toute la région ombilicHle et ces adhé- 
rences ne lui permettent pas d'explorer la moitié droite de la 
cavité abdominale; à gauche on sent un péritoine verruqueux, 
hérissé de saillies que Ton retrouve sur la surface de l'intestin. 
L'anse intestinale qui se présente au fond de la plaie et le péritoine 
pariétal sont couverts de granulations tuberculeuses opaques, un 
peu jaunâtres. 

On fait un lavage avec de l'eau borîquée, à 37» environ ; le liquide 
sort d'abord un peu rougi par le sang qui s'écoule du décollement 
épiploique, mais bientôt après il se présente à la sortie avec une 
clarté parfaite. On fait ainsi passer deux litres de liquide environ. 
Pendant le lavage, le pouls n'a pas augmenté de fréquence. 

On excise un fragment d'épiploon pour l'inoculer et on fait une 
suture à trois étages, les deux profondes (une pour le péiitoine, 
une autre pour le plan musculo-aponévrolique) à la soie, celle de 
la peau au crin de Florence. Pas de drainage. 

17) avril. Soir. L'enfant a soutî'ert un peu au niveau de la plaie; 
a eu des nausées et un vomissement. Temp. 30o. Pouls à 104. 
Champagne glacé. Potion avec 5 cenligr. d'extrait thébaïque. 

Le 10. Matin. Temp. 37«»,6. Pouls à 100. A passé une assez bonne 
nuit, ni nausées, ni vomissements. A uriné s^ul 500 gr. depuis 
l'opération. 

Soir. Temp. : 3/0,8. Pouls à lO'i. Il n'accuse aucune douleur dan» 
l'abdomen; il ne soulTre qu'un peu au niveau de la plaie. D 
demande à manger. Champagne. Lait et eau de Vichy. 

Le 17. Matin. Temp. : 37o,4. Pouls i\ V«8. Le malade rend des 
gaz par l'anus, sans canule. GOO grammes d'urine. 

Soir. Temp. : 370,8. Pouls a lOi. L'enfant va très bien. 

Temp. matin, 3/»; soir, 37o,'i. 

Le petit malade va très bien, il n'éprouve aucune douleur et 
désire ardemment manger. Pas de selles depuis l'opération. Urine, 
800 gr. Lait. Œufs. Suppression de la potion à l'extrait thébaïque. 



HARTMANN ET ALDIBERT 413 

Le âO. Température reste normale; l'enfant n'accuse aucune 
douleur ; son état général est excellent ; il a eu une selle copieuse 
après un lavement borique. On lui donne de la viande blanche, du 
lait et des œuf8. 

Le 23. Le malade est toujours très bien et la température nor- 
male. Il est gai, souriant, n'éprouve aucune douleur et a un excel- 
lent appétit; à le voir, on nedîrait pas qu'il a été laparotomisé. 
On fait son premier pansement; on enlève tous les fils : la'réunion 
est complète. L'abdomen est partout souple, indolore. 

7 mai. La température est toujours restée normale oscillant 
entre 36o,8 et 37o,4; un soir seulement elle a atteint 38*», à la suite 
d^une indigestion qui s'est traduite encore par uU'Vomissement et 
une débâcle intestinale. L'enfant n'a éprouvé aucune colique 
depuis l'opération; il mange avec appétit, môme avec voracité; il 
est gai, content et se lève. 

Au second pansement, fait le 1°^ mai, la plaie est cicatrisée 
complètement; on lui laisse la ceinture de flanelle pour maintenir 
son ventre. 

Le 15. Sa mère vient le chercher pour remmener chez elle, à 
Dampierre. L'enfant a conservé son teint pâle et blafard; l'amai- 
grissement a peu diminué, son poids est de 22 kilog. et la circon- 
férence de ses cuisses ou de ses bras est identique à celle de son 
entrée. 

L'abdomen présente une cicatrice de 7 c^ntim., arrivant à 
2 centim. de l'ombilic, souple, sans éventration; la circonférence 
ombilicale a diminué d'un centim. et ne mesure plus que 60 centim.; 
on trouve de Tombilic au pubis 10 centim. 1/2; du môme point à. 
l'appendice xiphoïde 15; à l'épine iliaque antérieure et supérieure 
droite -12 1/2; à l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche 
131/2; ces divers rayons ont donc tous diminué depuis l'opéra- 
tion. A la palpation, le ventre est souple, absolument indolore, et 
on ne perçoit que fort mal Tempàtement péri-ombilical qui existait 
avant l'intervention. La sonorité est normale partout, il n'y a pas 
de tympanisme. 

Localement, les modifications apportées par la laparotomie ne 
sont pas considérables, quoiqu'il y ait une diminution réelle du 
volume du ventre; il n'en est pas de môme en ce qui concerne 
l'état général et les fonctions digestives. Cet enfant qui restait 
confîné au lit, dans Timpossibilité de se tenir debout, qui était 



414 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBEAGULBUSB 

toujours triste et somnolent, qui ne pouvait supporter que le régime 
lacté, qui était sans cesse tourmenté par des coliques intestinales 
très aiguës, avait une température à 39® et 40®, aujourd'hui se lève 
et marche toute la journée, reste apyrétique, mange avec un 
excellent appétit et même avec voracité et n'éprouve plus aucune 
douleur; cette suppression des phénomènes douloureux si pénibles 
est pour le petit malade le bénéfice le plus net de Tintervention et 
il est enchanté d'avoir été opéré. 

Les notes suivantes nous ont été communiquées par le docteur 
Coillot : 

Il s'est développé pendant Tété au niveau de la cicatrice une 
ulcération grande comme une pièce de cinq francs non ûstuleuse; 
Tascite ne s'est pas reproduite (24 décembre). 

Le 26 février 1892 : il n\v a pas d'ascite» ni de gâteaux indurés 
dans le ventre, l'ulcération de la paroi est à peu près complète- 
ment fermée. Circonférence ombilicale : 0,49 centim. ; dislance de 
l'ombilic à l'appendice xiphoîde 0,13; aux épines iliaques 0,11 
(les mômes dimensions au moment de sa sortie étaient : 60, 15 et 
13 centim.). 

Le ventre a donc diminué beaucoup de volume et la péritonite 
parait guérie. Mais l'enfant a maigri, il ne pèse plus que 
20 kilogr. 150 au lieu de 22 à sa sortie de Bichat, et parait assez 
émacié. 

Nous pouvons nous demander si l'amaigrissement provient de 
mauvais soins hygiéniques ou d'une tuberculose viscérale extra- 
péritonéale latente; n'ayant pas examiné Tenfant nousméme^ 
nous ne pouvons nous prononcer. 

Examen bactériologique. — Inoculation, le 15 avril, du frag- 
ment épiplolque, à un cobaye sous la peau de Tabdomen; le 
20 mai, la plaie, réunie d'abord par première intention, s'ouvre et 
laisse échapper du pus granuleux d'aspect caséeux ; elle persiste 
encore lorsqu'on sacrifie l'animal le 27 juillet. Elle a environ 
1 centim. carré, repose sur une base un peu indurée située dans 
répaisseur des muscles et présente à la coupe des granulations 
jaunes très nettes. 

Les ganglions des aines et des aisselles sont très augmentés de 
volume; les plus gros sont dans l'aisselle gauche, où se rendc^nt 
les lymphatiques du point inoculé et ils y atteignent le volume 
d'une amande ; tous présentent à la coupe l'aspect de marron cru 



HARTMANN ET ALDIBERT 415 

et dans Taine gauche l'an d^eux est le siège d un abcès caséeux 
ramolli, où l'on trouve des bacilles de Koch. 

Le foie qui pèse 75 gr., est farci de granulations grises^ que l'on 
constate aussi en très grand nombre dans la rate. Les poumons 
sont farcis de tubercules plus gros et grîsàtres, dont quelques-uns 
ont les dimensions d'un gros grain de plomb. ' 

Cette observation présente, au double point de vue clinique 
et opératoire, quelques particularités sur lesquelles il nous 
paraît utile d'insister. 

Il s'agissait d'une péritonite tuberculeuse subaiguô, à 
marche rapide. La température élevée, à grandes oscilla- 
tions, atteignant le soir 39** et même 40® ; les douleurs vives 
et presque continues qu éprouvait cet enfant, les vomisse- 
ments incessants et la diarrhée rebelle qu'il avait, ne lais- 
saient que peu d'espoir sur les résultats de la laparotomie. 
Le malade a cependant retiré un grand bénéfice de l'inter- 
vention : sa température est tombée à la normale, dès le 
lendemain de Topération ; les vomissements et la diarrhée se 
sont arrêtés, l'appétit a reparu, les douleurs ont complète- 
ment cessé; l'enfant a pu se lever, courir et jouer, comme 
s'il était complètement guéri de son affection péritonéale. 
Aujourd'hui encore, dix mois après l'opération, son ventre 
ne présente ni ascite, ni gâteaux indurés, et paraît absolu- 
ment normal. L'enfant, il est vrai, après avoir repris tous 
les attributs de la santé, a de nouveau maigri, et a perdu, 
dans ces derniers temps, deux kilogrammes ; mais cet amai- 
grissement est peut-être dû aune alimentation défectueuse, 
et une hygiène bien comprise l'aurait probablement arrêté. 
Sa péritonite, dans tous les cas, paraît complètement guérie, 
et ce succès, obtenu dans des conditions si défavorables, 
prouve la valeur réelle de l'incision abdominale. 

Nous devons attirer aussi l'attention sur une complication 
post-opératoire qui est survenue, l'ulcération tuberculeuse 
de la plaie. Cette ulcération secondaire s'explique facile- 
ment dans ce cas ; l'adhérence de l'épiploon tuberculeux à la 
paroi au niveau de l'incision a permis, selon toute probabilité, 
rinoculation de la plaie par continuité. 



416 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 

Au point de vue opératoire, il n'est pas inutile de faire 
remarquer que nous avons eu une certaine difficulté à recon- 
naître les divers plans de la paroi et que le péritoine, en 
particulier, était à peu près impossible à distinguer. L*adhé- 
rence à la paroi du tablier épiploique a encore compliqué 
rintervention ; il a fallu explorer, avec un doigt dans la 
plaie et un autre dans le voisinage^ Fétendue de ses adhé- 
rences dans toutes les directions, et ce n'est qu'après avoir 
constaté qu'elles étaient très limitées à gauche de l'incision, 
que nous avons pu agir en ce point, décoller l'épiploon, et 
pénétrer dans l'abdomen. Remarquons, en outre, que dans 
ce cas, la ponction n*eût pas été sans danger. L'épiploon, en 
effet, adhérait à la paroi sur une grande étendue, dans les 
points où on pratique d'habitude la paracentèse ; l'intestin 
était lui-même collé au tablier épiploïque ; or ces adhérences 
ne pouvaient être diagnostiquées avant l'opération, car on 
ne sentait que d'une façon diffuse, un épaississement de la 
paroi au niveau de la région ombilicale. Une ponction, faite 
dans ces conditions, aurait eu par conséquent les plus 
grandes chances de léser Tépiploon et l'intestin. 

Notre seconde observation a trait à une péritonite tuber- 
culeuse suppurée, enkystée dans la partie inféro-latérale de 
l'abdomen. 

Observation II. — La petite S..., Aurélie, âgée de 9 ans et 
demi, nous est envoyée do la consultation des Enfants-Malades 
par notre ami Triboulet, et elle ontro à Bichat, le 20 juin 1891. 

Son père est bien portant; sa mère a depuis 5 ans une laryngite 
chronique suspecte ; deux autres enfants sont en bonne santé ; un 
est mort à 18 mois des suites d'une laryngite diphtérilique. 

Elle a eu la rougeole t\ 8 mois; la coqueluche à 1 an 1/2; une 
fracture de cuisse à 2 ans; la varicelle à 3 ans; jamais elle n*a 
présenté ni gourme, ni kératites, ni adénites chroniques. Depuis 
l'âge de 4 à 5 ans elle est sujette à des bronchites qui se répètent, 
mais qui ont une courte durée. 

Sa mère fait remonter le début de Taffection actuelle au 13 mai 
et l'attribue à un coup de pied que Tenfant aurait reçu à Técole. 
D'après elle, jusqu'à cette époque, l'enfant n'avait accusé aucun 



lURTMANN ET ALDlBERT 417 

trouble digestif, aucune douleur abdominale ; ce jour-là elle se 
serait alitée avec un ventre ballonné et douloureux, une fièvre 
vive, des sueurs abondantes et des vomissements très fréquents. 
(Jes accidents aigus se sont amendés lentement : le volume du 
ventre a un peu diminué, les douleurs abdominales se sont atté- 
nuées et les vomissements arrêtés ; la diarrhée du début a fait 
place à une constipation opiniâtre; mais l'enfant a énormément 
maigri. Depuis une huitaine, les accidents ont repris une certaine 
acuité; la diarrhée a reparu avec des coliques intermittentes très 
violentes, persistant un jour ou deux, et une ûèvre intense; la 
mère se décide alors à conduire sa fille à l'hôpital. 

2ï)juin. — État actuel : Cette enfant pâle, chétive et malingre 
présente un amaigrissement extrêmement marqué ; sa peau, flasque 
et ridée, recouvre des membres squelettiques : les cuisses mesu- 
rent 22 ceotim. 1/2 à leur partie moyenne et le bras 11 centim. Son 
poids est de 16 kilogr. 

Son abdomen volumineux et distendu contraste avec le peu de 
dévoloppemeut et l'amaigrissement de son thorax. La peau, squa- 
meuse et rugueuse, présente dans la région sous-ombilicale trois 
cicatrices produites par l'application de mouches de Milan ; on 
aperçoit une légère dilatation du réseau veineux sous-cutané 
80U8*ombilical. Le ventre, qui n'est pas étalé et qui bombe 
en avant, est partout augmenté de volume; mais il existe juste 
au-dessous de Tombilic une zone large d'uu travers de main qui 
fait en avant une saillie spécialement marquée. La circonférence 
ombilicale est de 55 centim.; il y a, de l'ombilic au pubis, 10 centim. 
à l'appendice xiphoide 12 centim., à l'épine iliaque antérieure et 
supérieure droite 13 centim., à Té pine correspondante gauche 
12 centim. 

La percussion donne de la matité dans une zone large de trois 
travers de doigt dans la fosse iliaque gauche et l'hypogastre et d'un 
travers de pouce dans la fosse iliaque droite ; elle prend ainsi 
la forme d'un croissant à concavité supérieure plus large à gauche, 
allant en s'eflilant dans la fosse iliaque droite. Cette percussion 
est douloureuse sur toute cette étendue, mais elle Test surtout 
dans la fosse iliaque gauche où pratiquée légèrement et superli- 
cieilement elle fait pleurer la malade. Cette matité est fixe et ne 
86 déplace pas dans les décubitus latéraux. Dans tous les autres 
points la sonorité est tympanique^ 



418 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 

A ïa palpation, on eent, au niveau et un peu au-dessous de Tom- 
bîlic, sur une étendue transversale de 10 centim. et verticale de 
5centim., un gâteau d'empâtement, un plastron dur, à limites 
périphériques diffuses, très douloureux et faisant corps avec la 
paroi ; nu niveau de la fosse iliaque gauche, les muscles sont ten- 
dus et la moindre pression est si douloureuse qu'on ne peut palper 
les parties prorondes ; dans la fosse iliaque droite, on ne sent rien 
d'anormal. On ne constate nulle part ni cris intestinaux, ni frotte* 
menls. 

La màtité hôpatique, de 6 centim. sur la ligne mamelonnaire, 
ne dépasse pas les fausses côtes ; la rate n'est pas sensible à la 
percussion. % 

' L*examen du thorax ne révèle aucune trace de pleurésie ; la 
respiration est pure pariout, sauf dan» la fosse sus-épineuse gau* 
ehe où rinspvration et rexpîratiôn sont un peu plus rudes q\i*à 

« 

droite, sans être prolongées, sans s^accompagner de modification 
appréciable dé sonorité. Lès battements cardiaques sont normaux. 

Les urines, normales comme quantité, contiennent 13 gr. d'urée 
par 2\ heures. 

Dans les plis inguinaux et les régions carotidiennes, il existe 
plusieurs ganglions peu volumineux. 

Les troubles fonctionnels sont très accusés; la malade, triste et 
abattue, éprouve, depuis son entrée, des douleurs sous forme de 
coliques violentes, localisées dans la fosse iliaque gauche et la 
zone péri -ombilicale voinine; elle a pleuré et crié toute la nuit. 
Elle ne prend aucune nourriture, ne supporte qu*un peu de lait ; 
elle n'a pas vomi et a eu 4 ou 5 selles liquides et fétides. 

Du 20 au 25 jujn, Tétat se modiûe peu .l'enfant a une tempéra- 
ture qui atteint le soir 39' et 40o, les douleurs abdominales inter- 
mittentes persistent avec la même intensité, rendant tout repos 
impossible; la diarrhée continue ; la malade pleure et crie jour et 
nuit et ne s'alimente plus. Ayant été désinfectée pendant c-ette 
période, on l'opère le 25 juin. 

Laparotomie, le 25 juin, par M. Hartmann, aide par M. Aldi* 
bert; le chloroforme donné par M""* Magnus est très bien sup* 
porté. 

On fait une incision sous-ombilleale de 5 centimètres environ et 
on sectionne lentement les divers plans successifs qui sont très 
vasculairesy ce qui nécessite l'application de nombreuses pinces. 



HARTMANN ET ALDIDERT 4lO 

Après avoir détaché de sa gaine le muscle droit antérieur dn côté 
droit, ou trouve, en haut, un tisBU lisse et gris&trt^, dépourvu de 
graisse, saignant en nnppe au moindre coup de bistouri qui va avec 
la plus grandn prudence, d tout petits coups de pointe; cette sur- 
face adhère intimement de chaqui^ citté aux lèvres de l'incision. 
Craignant que ce ne soit l'intestin adhérent, on revient à la partie 
inférieure de la plaie. On constate, & ce niveau, quelques pelotons 
adipeux jaunfttres, assez gros ; mais ii est difficile de se rendre 
compte s'ils appartiennent ù l'épiploonou A la graissn propérito- 



Le trait pointillé se rsjiporte A la période antù-vpératoire. Le (mit plein 
indique U température après l'opératioa. 

néale. Cette couche mince est incisée à petits coups de pointe ; 
prorondément on aperçoit alors une petite masse d'aspect caséeux, 
(lu volume d'un pois. Lrt soniie cannelée, portée en ce point, 
déchire une paroi très mince et donni? immédiatement issue A du 
pus un peu séreux qui «échappe avec quelques bulles gazeuses ; 
après l'issue d'un verre à madère de ce pus, il sort un liquide puri- 
forme plue jaun&tre, ayant les caractères du contenu intestinal. 

Le petit doigt introduit par cet oriiice, reconnaît l'existence d'une 
poche s'entonçant vers la fosse iliaque gauche, dépassant un peu 
A droite la ligne. médiane et remontant jusqu'il l'ombilic où elle 
parait fermée par des adhérenc?s de l'épiploon & la paroi abdomi* 
nal"; quant à sa poroi profonde, elle parait constituée par les 



i20 LAPAROTOMIE DANS LA. PÉftITONITE' TUBERCULEUSE 

anses intes-tinales accolées, lisses et rougeàtres, sans granulations 
tuberculeuses apparentes En résumé, 11 existe à la partie inférieure 
gauche de l'abdomen, une poche purulente paraissant communi- 
quer avec l'intestin et coinplélement isolée du reste de la cavité 
péritonéiilo. Elle est lavée avec un litre d'eau boriquée stérilisée 
et bouillie, jusjuM c^ que le liquide ressorte clair; un drain du 
volume du petit doigt est introduit dans le fond de la cavité > 
sutures à trois étages, les deux profonds (péritoine et muscle) à la 
soie, le superficiel (peau) au crin de Florence. Un fragment de la 
paroi de la poche est inoculé le jour même sous le péritoine d'un 
cobaye. 

Le 25j soir. T. 37o,4, pouls 120, assez fort, respiration 40. La pe- 
tite malade ne souffre pas du ventre; elle n'a pas eu de vomisse- 
ments et n'est pas abattue. Le pansement est complètement 
traversé par un suintement jaunâtre, très abondant, contenant des 
grumeaux de. même couleur et ayant une odeur intestinale très 
nette. Diète absolue. Potion avec cinq centigr. d'extrait thébaïque. 

Le 26, matin : T. 37o, pouls 128. L'enfant a passé une assez 
bonne nuit et a reposé; elle n'accuse aucune douleur abdominale 
et ne vomit pas. £lle urine seule. Le pansement est encore traversé 
par un suintement analogue à celui de la veille. Potion de ïodd 
avec cinq centigr. d'extrait tliébaique ; bétolet salicylatede bis- 
muth 2 gr. en deux fois. Lait. Soir : on refait le pansement qui est 
encore traversé. 

Du 27 au 3 juillet, la température reste normale et le pouls re- 
>ient à sa fréquence habituelle dès le 28. L'enfant n'éprouve aucune 
douleur , les coliques si vives qu'elle avait avant l'opération ont 
cessé complètement; l'état général est bon. Notre excellent collè- 
gue et ami, M. Michon, dans le service de qui elle se trouve, lui 
fait son pansement deux fois par jour ; le suintement est toujours 
extrêmement abondant et a les caractères du contenu intestinal ; 
il a produit un érythème considérable de la paroi, que Ton combat 
avec de la vaseline à l'acide borique et à l'oxyde de zinc. 

L'enfant est alimentée exclusivement avec du lait et des œufs et 
prend toujours 3 gr. de bélol et de salicj'late de bismuth. 

Le 3. On raccourcit un peu le drain et on enlève les crins : la 
réunion primitive de la plaie est complète, malgcé le suintement 
intestinal très abondant. 

Du 4 {lu 13. Un drain de calibre inférieur est placé dans la plaie ; 



HARTMANN ET ALDIBERT 421 

le suintement est toujours très abondant et nécessite deux panse- 
ments par jour. A deux reprises, on lui donne du bleu de méthyle, 
pour savoir si la fistule communique avec l'intestin, mais on n'ob- 
tient aucune coloration du suintement. On augmente l'alimenta- 
tion, l'enfant prend de la viande et du pain, môme médication. 

Du 13 au 23. On ne fait plus qu'un pansement par 24 heures, la 
température reste toujours normale ; les forces reviennent, l'état 
général est excellent, la petite malade engraisse. Elle se lève le 
23 juillet et le 1^' août elle n'a dans son trajet fistuleux qu'un tout 
petit drain de 4 cent, de long, qui laisse écouler un liquide jau- 
nâtre, séreux, analogue à du liquide intestinal, en quantité très 
faible. 

14 août. La petite malade est emmenée par sa mère. Sa cica- 
trice a 4 centim. de longueur, arrive à 3 cent, de la symphyse et 
ne présente pas d'éventration ; sur sa partie moyenne se trouve 
l'oriflce fistuleux, en cul-de-poule, admettant un tout petit drain, 
qui laisse écouler une sérosité jaunâtre peu abondante, tachant à 
peine le pansement. L'abdomen ne tombe plus en avant; il est 
plutôt étalé et la saillie de la région ombilicale a disparu complè- 
tement. La peau n'est plus lisse, squameuse, elle a repris ses ca- 
ractères normaux ; le réseau yeineux sous-cutané a un développe- 
ment à peu près normal . La mensuration donne ; de l'ombilic au pu- 
bisScent. 1/2 ; à l'appendice xiphoïde, 12 centim.; àl'épineiliaque 
antérieure et supérieure droite, 12 cent, l/'i; à l'épine correspon- 
dante gauche, 12 centim. La pression est absolument indolore, 
alors qu'avant l'opération, la moindre palpation suffisait pour 
faire crier l'enfant ; on peut actuellement saisir l'abdomen à plei- 
nes mains et le palper très profondément sans qu'elle accuse la 
moindre douleur. Cette palpation fait constater un vaste gâteau 
occupant la partie moyenne du ventre, allant du pubis presque 
jusqu'à l'appendice xiphoïde : ce gâteau induré commence à gau- 
che, un peu en dehors de Tépine iliaque antérieure, pour remonter 
vers la première côte flottante; à droite, il suit à peu près le bord 
externe du muscle droit antérieur et envoie un prolongement dans 
la fosse iliaque correspondante; enbas, il descend jusqu'au pubis; 
en haut, il se perd au-dessus de l'ombilic. Tout ce plastron pré- 
sente une surface irréguliér^, noueuse, indolore, immobile sur les 
plans profonds, tandis que la paroi glisse facilement sur lui; en 
le prenant entre les deux mains, on constate facilement sonimmo- 



422 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITK TUBEUGULEUSK 

bilité absolue sur les plans profonds. Cette palpation bimanuelle 
fait aussi percevoir que son bord gauche est constitué par une 
arête \ive, dure et tranchante qui doit être constituée par le grand 
épiploon induré et tendu comme une corde. Les flancs sont abso- 
lument souples. Dans ces recherches, on ne provoque ni gargouil- 
lements, ni froissements amidonnés. Quant à la percussion, elle 
donne de la sonorité partout, sauf dans les fosses iliaques et Thy- 
pogastre où il existe de la submatité à la percussion superficielle 
et une sonorité normale à la percussion profonde. 

La diminution de volume de l'abdomen, l'absence de reproduc- 
tion du liquide, démontrent Theureux olfet de l'intervention sur 
rétat local ; les modilications de l'état général sont encore plus 
manifestes et Tenfant est presque méconnaissable.. Cette petite 
malade, squeletlique. au faciès décharné, triste et maussade, im- 
mobilisée au lit avec de violentes douleurs abdominales lui arra- 
chant des cris et des larmes et rendant tout repos impossible, ne 
s*alimentant plus, vomissant sans cesse et ayant tous les soirs 
une température de 39o à 40^ actuellement se lève, court, joue et 
rit toute la journée; sa température est normale, ses douleurs ont 
disparu, son appétit est excellent et ses fonctions digestives se 
font régulièrement. Elle pèse 20 kilogr., et a par conséquent aug- 
menté de 4 kilogr. en un mois et demi ; la circonférence de ses 
cuisses mesure 20 centiin., celle de ses bras 15 centim., ce qui donne 
une augmentation d'un bon tiers. Les ganglions carotidiens ont 
disparu prestjue complètement, ainsi que la rudesse respirat(>ire et 
la submatité du sommet du poumon gauche. En somme, à la voir 
^ïnsï engraibiiée, courir et jouer dans la salle, on ne pourrait sup- 
poser rétat si défectueux dans lequel elle se trouvait avant l'opé- 
ration. 

Novembre. L'enfant revient pour montrer sa listule qui persiste 
toujours et qui donne lieu à un suitement jaunâtre peu abondant ; 
le stylet pénètre encore en haut et à gauche à une profondeur de 
5 centimètres environ, dans une espèce de poche rétropariétale ; il 
permet à sa sortie Tissue d'une sérosité rouss&tre chargée de petits 
grumeaux d'aspect caséiforme. Le ventre est partout souple et' 
indolore; on ne sent plus d'empâtement en aucun point. 

L'état général reste excellent. La malade pèse 21 kilogr. ; elle 
mange avec beaucoup d'appétit, court toute la journée et demande 
à rentrer à l'école. 



HARTMANN BT.ALOIBERT- - . . * 423 

3 février 1892^ La ûstule est complètement fermée, depuis^ troi^ 
semaines. Ventre absolument souple, sans la moindre tracée d'iur 
duraUon, plat, indolore. Poids, 21 kilogr. 500. Circonféreaco 
ombilicale, ^ cehtim. 1/2. Circonférence à la partie moyenne des 
cuisses» 54 ceutim., den bras, 16 centimètres. Excellent état généy 
rai. La malade va à Técole depuis un mois. 

Bonamen bactériologique, — Inoculation : Le cobaye inoculé 
avec le fragment de la paroi de la poche suppurée est sacrifié le 
14 août. Cet animal^ très amaigri, ne présente rien d'anormal dans 
le tissu sous-cutané, ni dans le système ganglionnaire superûciel. 

Sur le péritoine pariétal, au point d'inoculation, se trouve ua 
poyfLU gros comme un pois, très induré, auquel adhère le grand 
épiploon; au voisinage existent deux granulations jaunes très 
nettes. 

Les viscères abdominaux sont presque tous atteints, mais la 
tuberculose présente une prédominance excessivement marquée 
dans le foie ; on y constate de nombreux tubercules dont quelques- 
uns ont le volume d'une lentille. Sur la rate il existe quelques 
granulations grises très unes, ainsi que sur le poumon gauche. 

En somme, les lésions tuberculeuses sont manifestes, mais elles 
prédominent dans le foie. 

Il n'est pas inutile de revenir sur certaines particularités 
que présente cette observation. Le mode de début brusque i 
succédant à un traumatisme, est anormal mais la nature 
tuberculeuse de Tabcès nous semble bien établie par les 
résultats très nets des inoculations. On peut donc se deman- 
der si on n'a pas eu affaire à une péritonite tuberculeuse 
latente, et si le traumatisme, en rompant un intestin altéré, 
n'a paa donné lieu à des symptômes péritonitiques aigus que 
Ton a considérés comme marquant le début de la tuberculose 
péritonéale; l'existence de la communication préopératoire 
de l'intestin avec le foyer suppuré plaide en faveur de cette 
manière de voir. 

Il faut faire remarquer encore la difficulté et mème~ IHirt" 
possibilité^ dans laquelle on se trouve, de poser le diagnoS" 
tic d'une péritonite tuberculeuse suppurée. Cette petite 
malade avait bien de la fièvre, des douleurs très aiguës, et 



424 LAPABOTOMIB DANS LA PiBTTONTTB TUBSRGDLSnSB 

des vomisBements, mais ces mêmes. symptômes existûent 
dans notre première observation où cependant le liquide 
intra-abdominal était franchement ascitique. 

II est inutile d'insister sur le merveilleux résultat qu a 
donné la laparotomie dans ce cas. Cette enfant squelettique, 
avec une température de 39"" et 40^, immobilisée au lit par 
des douleurs très violentes, s*alimentant à peine, est actuel^ 
lement, huit mois après l'opération, forte, grasse et apyré* 
tique ; elle a pu reprendre les jeux et occupations de son âge ; 
son ventre est indolore, souple partout et ne présente plus 
ces gâteaux d*induration si marqués au moment de son entrée. 

Au point de vue opératoire, il faut signaler encore ici la 
difficulté que Ton a eue de reconnaître les plans profonds 
de la paroi ; la nécessité, dans laquelle on s'est trouvé, 
d'abandonner la partie supérieure de l'incision, de crainte de 
léser Tintestin adhérent et de revenir à la partie inférieure où 
la voie paraissait plus facile, grâce â la présence de pelotons 
adipeux d'apparence épiploïque. Notons, enfin, que la fistule 
intestinale préopératoire s'est spontanément fermée après 
une durée de sept mois. Cette oblitération spontanée plaide 
en faveur de l'abstention dans la cure de ces fistules, d'au- 
tant plus que les cas dans lesquels on a fait une tenta- 
tive de restauration chirurgicale ont été malheureux. La 
sinuosité des trajets, les adhérences parfois nombreuses et 
serrées des anses intestinales entre elles et la paroi, les alté* 
rations des tuniques elles-mêmes de l'intestin, rendent 
compte de la difficulté opératoire et des insuccès de ces 
tentatives d'oblitération dans les cas de péritonites tubercu* 
leuses (1). 

Notre troisième cas est plus complexe et d'une interpréta- 
tion plus délicate. 11 s'agit, en effet, d un enfant de 6 ans, que 
l'un de nous a observé d'abord à Trousseau, puis à Bichat 



(1) youa avoDi. de même, obaervé danfl un certain nombre <Ie cas laguéri> 
son de fistulea stercorales post- opératoires après des salpingectoiuies^ guéri* 
0on tantôt spontanée, tantôt consécutive à la dilatation et au drainage tem* 
poraire do la fistule. 



HARTMANN ET ALDIBfiRT '435 

pendant une période de 4 mois. Ce petit garçon, a présenté» 
durant cet intervalle, tous les signes d'une péritonite 
tuberculeuse classique : Début par une période de tympa- 
nisme avec coliques et vomissements» suivie d'une période 
ascitique en voie de résorption, lors de son entrée à l'hô- 
pital Bichat. Le diagnostic de péritonite bacillaire avait 
été posé par M. Cadet de Gassicourt et pair tous ceux qui 
avaient examiné le malade. Nous ouvrons labdomen et 
nous ne constatons dans la région sous-ombilicale aucune 
granulation tuberculeuse ; il n'existait qu*un grand nombre 
de ganglions mésentériques, augmentés de volume, mais ne 
constituant pas de tumeur, il n'y avait qu'une faible quantité 
de liquide ascitique. Nous n'avons trouvé aucun tissu suspect 
que l'on put enlever pour l'inoculer ou l'examiner au micros- 
cope et démontrer la nature vraie de l'a ffection, en présence de 
laquelle nous nous trouvions. S'agissait-il réellement d'une 
péritonite tuberculeuse ? avait-on affaire, au contraire, à une 
tuberculose ganglionnaire mésentérique et, dans ce cas, y 
avait-il de Tentérite bacillaire ? L'examen opératoire a 
démontré qu'il n'y avait pas de granulations dans la région 
sous-ombilicale, mais nous ne pouvons pas affirmer qu'il 
n'existait pas de lésion de ce genre dans les parties sus- 
ombilicales, la péritonite localisée dans ces régions n'est, on 
le sait, pas rare chez l'enfant. L'existence d'une tuberculose 
ganglionnaire mésentérique est certaine. Certes il ne s'a- 
gissait pas de ganglions volumineux, formant des tumeurs 
grosses comme le poing, comme le fait s'observe souvent ; 
nous nous trouvions en face de cette forme, bien décrite 
par Barthez et Sanné, forme dans laquelle beaucoup de gan- 
glions sont tuberculeux, mais restent isolés et petits et ne 
coDliennent qu'un ou deux tubercules. Y avait-il del'eatérite 
bacillaire ? C'est loin d'être certain, car, d'après les mêmes 
auteurs, cette entérite spécifique n'existerait que dans les 
2/3 des cas environ de phtisie mésentérique. Les troubles 
digestifs qu'avait le petit malade, peuvent parfaitement être 
expliqués par une entéro -colite simple, si fréquente chez 



426 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 

Tenfant. On sait, du reste, que chez lui le diagnostic d'enté-^ 
rite tuberculeuse est très difficile à porter, car peu de symp- 
tômes la caractérisent. La diarrhée rebelle, les douleurs au 
niveau des côlons pendant la digestion, sont communes à 
toutes les variétés d*entérite chronique, le mélaena seul, 
indiquant l'existence d'ulcérations intestinales, permet d'af- 
firmer la nature bacillaire de Taffection. Nous croyons donc, 
que dans le cas particulier dont nous allons donner lV>b8er* 
vation il s*agissait d'une tuberculose ganglionnaire mésenté-^ 
rique compliquée peut-être d'une péritonite tuberculeuse sus- 
ombilicale. 

Observation III. — Le nommé C..., Louis, âgé de 6 ans, entre 
à Trousseau, le 10 décembre 1890, dans le service de notre mattre 
M. Cadet de Gassicourt Ses antécédents héréditaires n'offrent 
aucun intérêt spécial : son père est bien portant et sa mère rhu- 
matisante ; deux sœurs ont succombé à des affections indétermi- 
nées. Tune en naissant, Tautre à 2 ans, après 3 mois de maladie. 
Quant à lui, il a eu de la gourme dans sa première enfance et une 
kérato-conjonctivite qai a persisté deux ans et dont il porte encore 
les vestiges ; à Tàge de 4 ans> il a eu une bronchite d'une assez 
courte durée, mais qui revient assez fréquemment. 

Son affection actuelle a débuté dans les premiers jours de no- 
vembre insidieusement: son ventre s'est ballonné progressivement ; 
808 digestions sont devenues difficiles et se sont bientôt accompa* 
gnées de vomissements qui, d'abord rares, se sont ensuite répétés 
presque tous les soirs ; ses garde-robes sont devenues liquides ; 
son caractère s'est modifié : il a cessé de jouer, et est resté triste 
et somnolent. Le 20 novembre, a apparu de l'œdème des pieds, 
qui peu à peu a gagné les deux membres inférieurs en totalité. 

A son entrée à Trousseau, on constate un œdème très marqué 
des membres inférieurs, plus léger aux mains. L'abdomen est 
volumineux, peu douloureux à la palpation et présente une ascite 
abondante, libre. L'enfant a peu d'appétit, il ne vomit pas mais il 
a des selles liquides, fréquentes et fétides. Il tousse légèrement, 
quoique l'auscultation ne révèle rien d'anormal du côté des plèvres 
ou du poumon ; les bruits du cœur sont normaux. Les urines ne 
contiennent pas d'albumine. 



HARTMANN ET ALDIBBRt 427 

Pendant son séjour à Trousseau, du 10 décembre au 30 marS; 
on voit d'abord disparaître rœdéme des membres trois jours après 
son entrée et Tascite dés la un de décembre ; on assiste à deuK 
poussées aiguës du côté de Tabdomen, d*une durée d'une huitaine 
avec réaction péritonéale intense : pendant ces périodes, en effet, 
le ventre augmentait énormément de volume, Tenfant accusait de 
violentes douleurs abdominales spontanées sous forme de coli- 
ques, exaspérées par la moindre pression^vomissait absolument tout 
ce qu'il ingérait, avait des selles liquides et très fétides, pendant 
que sa température oscillait entre 38o et39<>. Dans l'intervalle de 
ces poussées, le ventre redevenait normal, indolore, les digestions 
se faisaient à peu près régulièrement, et la température redescen- 
dait entre 37o et 38<*. A la fin de février, l'ascite reparaît, assez 
abondante, mais cloisonnée en apparence, et le thermomètre 
remonte au-dessus de d8<* ; cet épanchement se résorbe lentement 
et l'enfant conserve un ventre volumineux, sensible à la palpation, 
de r«norexie, des vomissements passagers, de la diarrhée, et un 
léger mouvement fébrile. 

En présence de cet état qui va sans cesse en s'aggravant, 
M. Cadet de Gassicourt veut bien nous confier cet enfant qui entre 
le 30 mars dans le service de notre excellent maître M. Terrier 
pour y être laparotomisé. 

A son entrée à Bichat, on constate un arrêt de développement 
et un amaigrissement extrême de Tenfant. 11 a à peine la taille 
d^un enfant de 4 ans ; la peau des membres est flasque et ridée, 
squameuse ; les saillies osseuses sont partout excessivement mar- 
quées, le tissu adipeux a disparu presque complètement et les 
masses charnues elles mêmes sont atrophiées; la circonférence 
des cuisses à la partie moyenne ne mesure que 17 cent., celles 
des bras 10 centimètres. Son poids est seulement de 13kilogr. 300. 
Il a perdu toute gaieté, refuse de jouer, et toujours somnolent 
il reste enfoui sous les draps, pelotonné en chien de fusil. 

Son abdomen est uniformément saillant et tendu; il ne présente 
pas de circulation veineuse collatérale notable ; il existe une éven- 
tration sus et sous-ombilicale d'un gros travers de doigt. La men- 
suration donne 55 c. 5 comme circonférence ombilicale ; de l'ombi- 
lic au pubis, 10 cent., à l'appendice xiphoïde 15 cent., à l'épine 
iliaque antérieure et supérieure droite 12 cent,, à Tépine iliaque 
antérieure et supérieure gauche 11 cent. 



428 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 

La palpation est indolore ; elle ne fait reconnaître ni tumeur, 
ni induration profonde, ni empâtement, ni froissement péritonéal; 
on trouve partout une résistance élastique uniforme. On sent 
déborder au-dessous des fausses côtes la rate d'un demi-centimé- 
tre et le foie d'un travers de pouce environ. 

La percussion dénote un tympanisme étendu presque à la tota» 
lité de l'abdomen ; à droite seulement, dans le flanc et la fosse ilia« 
que correspondante on trouve une matité très nette qui arrive 
jusqu'à la ligne médiane et qui se déplace fort peu lorsqu'on modi- 
fie le décubitus de Tenfant : on n'y perçoit aucune fluctuation. 

L'examen de la poitrine démontre l'intégrité du cœur et de la 
plèvre ; les poumons eux-mêmes paraissent sains, à l'exception du 
sommet droit où Ton constate sous la clavicule de la submatité 
avec une respiration un ppu plus rude qu'à gaucbf»; mais il existe 
des symptômes manifestes d'adénopathie trachéo-bronchiqu^, un 
souffle broucbique très rude des deux côtés, plus accentué à gau- 
cbe, de la matité dans la région interscapulaire et une toux sèche, 
fréquente survenant par quintes. 

Les urines sont normales. 

Dans la période préopératoire du 30 mars au 9 avril, l'enfant a 
eu encore une crise de douleurs abdominales très aiguës, lui arra- 
chant sans cesse des cris, avec vomissements incoercibles et diar- 
rhée fétide, très abondante, qui a duré trois jours. Les vomisse- 
ments et les douleurs ont ensuite cessé, les selles sont restées 
fréquentes et liquides, lappétit est un peu revenu et la tempéra* 
ture a oscillé entre 36o,8et 87«,4. 

On pose le diagnostic de péritonite tuberculeuse chronique avec 
très peu de liquide, peut-être enkysté, et on le désinfecte par des 
bains savonneux répétés, des pansements boriques maintenus cons- 
tamment sur l'abdomen et l'administration de paquets contenant 
un gramme de bétoletde salicylate de bismuth. 

Le 9 avril, laparotomie par M. Hartmann, aidé par M. Aldi- 
bert. Une incision de 5 cent, est faite è égale distance du pubis et 
de l'ombilic et met à nu successivement la gaine du muscle droit 
et la graisse sous-péritonéale assez abondante. Le péritoine est 
saisi et sectionné entre deux pinces; la boutonnière est agrandie 
aux ciseaux sur une étendue de 4 c^nt. Le péritoine ne présente 
ni injection, ni épaississement ; il est blanc pâle et a l'aspect lisse 
etlavé; 1« grand épîploou très mince et d'apparence normale st» 



HARTMANN ET ALDIDKHT 429 

pi'éHenle au-devant rie Uplaie; il est refoulé avec une époitye uioti- 
Me. On n'aperçoit aucune granulation luberculeuse sur le péritoine 
pariélal voisin de l'incision, ni sur le grand épiploon, ni sur l'in- 
testin qui est, lui anssi, p&l'^, lisse et lavé. L'index introduit dans 
l'abdomen ne sent nulle part d'emp&tement, d'adhérences, de fauS' 
ses membranes, mais il rencontre un assez grand nombre de gan- 
glions indurés et hypertrophiés dont quelques-uns ont le volume 
d'une noisette. 

!1 ne s'écoule aucun liquide au moment de l'incision péritonéale; 
on fait un lavage avec deux litres d'eau boriquée, stérilisée et 
bouillie îi k 0/0, A 37" et cette eau ressort d'abord teintée légère- 
ment en jaune, ce qui prouve qu'il existait un peu d'aacite dans 
les parties déclives. Pendant celte injectioii, le pouls monte de 80 
à 100 et 110 et revient à 80 dés que l'on cesse l'irrigation. 

On suture à la soie le péritoine d'abord, puis le muscle droit et 
Ha gaine; la peau est réunie avec du crin de Florence. Pas de drai- 
nage. 

9 avril soir. Temp. : 38». Pouls ù 120, fort, régulier. Un vomisse- 
ment bilieux. Urine seul une heure après l'opération. L'enfanta 



d'abord accusé quelques douleurs abdominales et a essayé d'enle- 
ver son pansement; sous l'inlluence d'une potion avec &centigr. 
d'extrait thébalque il est devenu tranquille et a dormi dans 
l'après-midi. 

Le 10. Bon état; nuit très calme ; a uriné spontanément deux 
foia. Temp. : malin. 37i>,4; soir, 3/°,8. 

Le 12. Le petit malade n'accuse aucune douleur; il est apyréti- 
queet il demande sans cesse à manger ; il a eu hier soir une selle 
abondante. Suppression de l'extrait thébaïque. Lait. Potages. 



430 LAPAROTOMIE BANS LA PÉRITONITE TtTBERCULKUSE 

Le 14. Excellent état; temp. normale. Absence complète de dou< 
leurs. Deux selles par ^ heures. Appétit vorace, crie constamment 
pour avoir une nourriture plus copieuse. 

Le 19. Premier pansement : on enlève tous les points de suture ; 
réunion complète par première intention. Le ventre est souple, 
moins volumineux, indolore partout Absence de toute colique. 
La température est toujours normale ; le 16 seulement il a d8<»,2, à 
la suite d'une indigestion par excès if alimentation ; Tenfaot, en 
effet, est toujours glouton et manget*ait sans cesse. 

Le 25. Apyrexte. Le petit malade reprend des forces; sou état 
général est meilleor^ses joues sont pUtscoioréPs, il est moins somno* 
lent et commence à jouer sur son lit. 

Le 39. Difficile à surveiller, il a eu encore hier une indigestion 
et a vomi deux fois; il demande constamment A manger et dévore 
tout ce qu^on lui donne. 

7 moi. L'enfant se lève depuis le 4 mai (il n'avait pas quitté 
le lit depuis le 10 décembre 1890) ; son état général est excellent, 
son faciès est plus rose, sa figure moins émaciée. 

L'abdomen est souple partout ; la submatité du Aanc et de la fbssc 
iliaque droits a disparu. 

La circonférence ombilicale a diminué d*un centimètre et ne 
mesure que ï>ï; la mensuration donne de l'ombilic ou pubis 7 cen« 
tim., à Vappendlce xiphoTde 12centim.,A Tépine iliaque antérieure 
et supérieure gauche 10 1/2. 

Les membres sont aussi plus gros, les cuisses mesurent 20 cen- 
tim. et les bras 11 centim. Enûn, son poids est de 13 kil. 800; il a 
par conséquent, gsgné 500 gr. en un mois. 

L^amélioration porto surtout sur l'état des fonctions digestives; 
depuis Topération, lenfant dévore et digère facilement, alors que 
souvent auparavant il ne gardait môme pas le lait ; il n'a pas 
non plus depuis, éprouvé ces douleurs vives, ces coliques qui 
duraient plusieurs jours et lui arrachaient des cris et des larmes. 
Enfin, la reprise de ses jeux, le retour de sa gaieté, la disparition 
de sa somnolence prouvent encore raniélioration considérable que 
lui a valu la laparotomie. Quant à 83s lésions pulmonaires et 
médiastines, elles ne sont en rien modiûées. 

Il quitte Bichat et l'entre queLiues jours à Trousseau pour 
ensuite aller à Forges. 

Examen le Si janvier 1892. 



HARTMANN RT ALDIBERT 431 

Enfant fort et en bonne santé. Poids, 15 kil. 7(X). Circonférence 
ombilicale, 53; circonférence des cuisses à la partie moyenne, 
25 centim. 

Ventre souple, indolore, sans induration, sans ascite. 

Ëtat général excellent : l'enfant joue toute la journée; il éprouve 
seulement encore à Tocoasion d'écarts de régime quelques coliques 
intestinales qui durent peu. 

Le résultat qu*a donné la laparotomie, dans ce cas, est 
excellent ; cet enfant immobilisé au lit avec de violentes 
douleurs, se lève et court aujourd'hui toute la journée ; il ne 
souffre plus qu'à de rares intervalles, à la suite probablement 
d'une alimentation défectueuse. Nous ne voudrions pas en 
conclure que Tincision abdominale suivie de lavage a eu une 
action directe sur l'évolution de cette tuberculose ganglion- 
naire ; car, dans ce cas particulier, nous ne pouvons pas 
affirmer qu'il n'existait pas de péritonite tuberculeuse sus« 
ombilicale. Mais nous croyons que la laparotomie s'impose 
dans tous les cas analogues. D'une part, en effet cet enfant avait 
présenté tous les signes d une péritonite bacillaire, d'autre 
part, rien ne prouve, qu'en même temps qu'une tuberculose 
ganglionnaire évidente il n'existait pas une péritonite sus- 
ombilicale cachée. En tous cas, l'enfant a bénéficié de l'in- 
tervention. C'est là, pour lui, le point important. 

Tels sont les trois cas de péritonite tuberculeuse infantile 
que nous avons eus à traiter Tan dernier dans le service de 
notre maître M. F. Terrier. Les résultats de l'incision ab- 
dominale ont été favorables dans ces trois cas. Ne nous 
croyant toutefois pas le droit de conclure de l'étude isolée de 
trois faits, nous nous appuierons sur Tèxamen des observa- 
tions antérieurement publiées, laissant toutefois de côté les 
opérations faites pour des accidents d'occlusion intestinale 
survenus au cours de la péritonite tuberculeuse. 



432 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 





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HARTMANN ET ALDIBERT 437 

Le tableau ci-joint, outre nos trois cas personnels ren- 
ferme quarante-cinq observations. Sur ces 48 enfants laparo- 
tomisés, nous trouvons 46 guérisons et 2 morts immédiates 
soit une mortalité de 4,16 0/0. Parmi les guérisons un cer- 
tain nombre n'ont pas été suivies et ne peuvent compter 
que comme succès opératoires, nous les laisserons de côté. 
Nous ne prendrons que celles qui ont été constatées après 
un an et plus; dans ce dernier groupe, nous trouvons 10 cas 
qui étaient guéris encore un an après et trois deux ans 
après, soit 1 1 guérisons sur 46 ou environ une sur quatre qui 
peuvent compter comme définitives. 

On peut reprocher, à cette statistique, de comprendre des 
cas qui peuvent n*ètre que des péritonites chroniques 
simples. Il est donc nécessaire de faire un second triage et 
de ne faire entrer en ligne de compte que des péritonites 
démontrées bacillaires par Thistologie ou des inoculations 
bactériologiques. Notre tableau nous donne 18 cas qui offrent 
ces conditions de certitude. Or sur 18 cas, nous avons 18 gué- 
risons dont deux se maintenaient après un an, trois après 
un an et demi, et une après deux ans : cela fait 6 cas sur 
18 ou un tiers dont la guérison peut être regardée comme 
assurée. 

Ces chiffres se passent de commentaires ; ils prouvent 
d'une façon éclatante que la laparotomie donne d'excellents 
résultats dans la péritonite tuberculeuse de TenTant. 

Comment produit-elle ses résultats? Quel est son mode 
d action ? 

Il est encore difficile de le déterminer exactement, malgré 
le très grand nombre d'hypothèses qui ont été émises sur ce 
sujet. Pour Lauenstein, la sécheresse et la lumière étant 
nuisibles au bacille, la laparotomie n'agirait que par la sous- 
traction du liquide et l'exposition du péritoine à la lumière 
solaire. Pour Cameron, l'action curative s'obtient en enle- 
vant les ptomaïnes qui résultent de l'évolution du bacille, s'ac- 
cumulent dans le liquide ascitique, qui résorbées favorisent 
la propagation de la maladie dans d'autres organes. Pour van 



438 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE 

de Warker, le tubercule déterminerait, par sa présence, nn 
processus phlegmasique sur la séreuse et celle-ci enflammée 
deviendrait ainsi un excellent terrain de culture pour le 
bacille ; en combattant ce processus inflammatoire, on favo- 
riserait la régression de Tinfection spécifique. Pour Vierordt, 
rincision agit surtout en combattant Vascite : elle supprime 
les gênes circulatoire et respiratoire et fait cesser Tinfluence 
paralysante de la séreuse enflammée sur les muscles sous- 
jacents, faisant ainsi cesser l'auto-intoxication qui résulte 
de la rétention du contenu intestinal. 

Le plus grand nombre des auteurs admet que la laparoto- 
mie favorise seulement la régression et la transformation 
fibreuse du tubercule, par un mécanisme, il est vrai, indé- 
terminé. Cette manière de voir paraît réellement établie, car 
elle est démontrée par des autopsies faites plus ou moins 
longtemps après la laparotomie, à la suite de morts par ma- 
ladies intercurrentes. Quant au mécanisme intime par lequel 
se fait cette transformation, il est encore incertain. On peut 
cependant supposer que les adhérences généralisées et éten- 
dues qui se développent rapidement sur le péritoine après 
l'opération (comme le démontrent de nouvelles interventions 
faites peu après les premières pour des récidives), entrent 
pour une large part dans la formation secondaire de cette 
sclérose périgranulique. 

La laparotomie n'agit pas seulement par la soustraction 
du liquide car elle est curatrice dans les formes sèches aussi 
bien que dans les formes ascitiques ; elle n'agit pas non plus 
par remploi des lavages ou des poudres antiseptiques, car 
bien des succès ont été obtenus sans ces modificateurs. Elle 
paraitseulement favoriser le développement d'adhérencesgé- 
néralisées qui, comme nous l'avons dit, doivent jouer un cer- 
tain rôle dans la transformation fibreuse ultérieure que subit 
le tubercule. 

En tous cas, quel que soit le mode d'action de la laparo- 
tomie dans la péritonite tuberculeuse de Tenfant, la seule 
que nous étudions ici, un fait est certain c'est qu'elle agit 



HARTMANN ET ALDIBERT '439 

réellement et d'une manière favorable. Faut-il se contenter ' 
de la simple incision ? Faut-il faire ensuite un lavage ? 
Faut-il drainer ? Autant de questions qui ne sont pas encore 
définitivement tranchées. Quant à nous, nous faisons suivre 
rincision d'un favage avec une solution boriquée. Ce lavage 
ne complique guère l'intervention et nous paraît rationnelle- 
ment indiqué, car il assure Télimination plus complète du 
liquide tuberculeux, fait important aujourd'hui que l'on sait 
que les bacilles même morts continuent à conserver une ac- 
tion délétère énergique (1). 

Le drainage, à part le cas de péritonite suppurée, nous 
parait, au contraire, contre-indiqué. Il est inutile et ne peut 
qu'être le point de départ d'infections secondaires, de fistules 
longues, etc. 

Faite dans ces conditions, la laparotomie dans la péritonite 
tuberculeuse de l'enfant nous parait destinée à assurer la 
guérison de nombreux malades. 

Il ne faudra toutefois pas se laisser aller à opérer toutes 
les péritonites tuberculeuses que l'on observera. L'interven- 
tion n'est indiquée que lorsque l'état péritonéal semble 
occuper une place des plus importantes dans les manifesta- 
tions tuberculeuses. Cette année même, nous avons refusé 
d'opérer deux enfants, l'un parce que les symptômes intes- 
tinaux étaient absolument rebelles à tout traitement métho- 
dique, Tautre parce qu'il présentait quelques jours après son 
entrée dans le service des signes d'angine tuberculeuse aigui^ 
Dans les deux cas, la mort rapide en nous permettant decons- 
taterde msuTexistence d'ulcérations intestinales multiplesou 
d unegranulie,nous a montré que l'opération était bien réelle- 
ment contre-indiquée. Au contraire, la fièvre et l'état cachée* 
tique bien loin de contre-indiquer l'opération, nous parais- 
sent dans les cas où ils sont principalement en rapport avec 
Tétat péritonéal une indication formelle et urgente à l'inter- 
vention quelle que soit la forme de péritonite en présence do 
laquelle on se trouve. 

(1) Strauss et Qamalkia. Contribution à Tétude du poison tuberculeux. 
Arrh, de méâ, expérim. Paria, 1*" novembre 1891, t. III, p. 705. 



RECHERCHES SUR l'ENDOMÉTRITS PUERPÉRALE 



RECHERCHES HISTOLOGIQUES SUR L*ENDOMÉTRITE 

PUERPÉRALE 

ParE. Bamm (1). 
Traduction par le Dr R. Labusquiâre. 



Lorsque, dans des cas de fièvre puerpérale qui ont eu pour 
résultat une infection générale et une issue funeste, on 
s applique à déterminer la voie qu'ont suivie les germes 
pathogènes, on s'accorde à reconnaître comme porte d'entrée: 
Yendométrium. 

Widal (2) a pu, dans 12 cas de septicémie puerpérale ter- 
minés par la mort, constater que 12 fois les germes étaient 
partis de l'endométrium que, pour ce fait, il dénomme la 
porte d'entrée de Vinfection. De mon côté, dans 5 observa- 
tions où il m'a été donné de me livrer sur les cadavres à des 
recherches minutieuses, j'ai fait les mêmes constatations. 
Dans tous les cas, l'endométrium m'a paru être le point 
spécial d'où était partie Finfection générale. A la rigueur, il 
ne sort rien de neuf de ces constatations ; toutefois, ces 
notions histologiques exactes viennent fortifier Topinion 
admise que Yendométrite est la compagne habituelle de la 
septicémie puerpérale et qu'elle comporte de grands dangers. 
Fristch a, dans ces derniers temps, donné à cette notion une 
sanction pratique, par le fait qu'il conseille de débuter tou- 
jours, dans les cas de fièvre vive au commencement des 
suites de couches, par une irrigation intra-utérine (3). 

L'importance capitale que possède, au point de vue de la 
généralisation de l'infection, la plaie de l'utérus puerpéral, 

(1) Arch. f. Gyn., 1891. Bd XL. Hft 3, p. 398. 

(2) Etude êur VinfeHion puerpérale. Th. de Paris, lSi^9. 

(3) VerhanM, der gynakvlog. Section de* X internat. Congreu zu Berlin^ 
1890. 



BUMM 441 

n'exclut pas cependant la possibilité de Tinfection par une 
autre voie. De même que n'importe quelle solution de conti- 
nuité à la surface du corps, les lésions, les plaies situées sur 
une région quelconque des voies génitales (périnée, vagin. ..)» 
peuvent aussi être le point de départ d'un érysipèle, d'une 
infection générale. Mais, ordinairement, les processus déve- 
loppés au niveau du périnée, du vagiu restent circonscrits 
dans ces régions. Lorsque le virus ne s'élève pas jusqu'à 
Tendométrium, les processus puerpéraux guérissent après 
avoir déterminé une réaction fébrile plus ou moins vive. Et 
même, dans les cas où la propagation s'est effectuée jusqu'à 
la cavité utérine, dans lesquels s'est déclarée une septi- 
cémie générale, les plaies des régions profondes, de mauvais 
aspect et qui manquent rarement, n'ont la plupart du temps 
qu'une importance locale. On trouve à la vérité dans les débris 
nécrotiques des plaies du vagin et du périnée, indépendam- 
ment de germes extrêmement nombreux, de véritables strep- 
tocoques, mais ils ne dépassent pas les limites des solutions 
de continuité et ne pénètrent pas dans les tissus environ 
nants. 

En ce qui concerne les voies suivant lesquelles les germes 
de l'infection, parties de l'endométrium, se portent plus loin 
et finissent par envahir l'organisme tout entier, on était déjà 
renseigné à une époque où l'on ignorait les véhicules spé- 
ciaux de l'infection : les bactéries. Nous connaissons depuis 
longtemps le développement dans les parois de l'utérus de 
thromboses suppurées, qui conduisent le virus septique direc- 
tement dans le sang et donnent lieu à la forme classique de 
la pyémie puerpérale. On connaissait aussi les suppurations 
développées dans les espaces lymphatiques, qui propagent 
l'infection au paramétrium et au péritoine : infection par les 
vaisseaux sanguins^ infection par les vaisseaux lymphati-> 
ques^ telle était la notion ancienne qu'on trouve exposée dans 
tout traité d'accouchement, et qui manifestement est exacte, 
car, il est diflBcile d'entrevoir une troisième voie de Tinfection. 

Les perfectionnements considérables apportés dans la 



442 RBGHERGHES SUR l'ENDOHÉTRITE PUERPArALE 

technique microscopique nous permettent de reprendre ces 
notions générales, et de suivre de très près les processus 
délicats qui évoluent à Toccasion de la nidation et de la 
diffusion des micro-organismes dans le tissu utérin. Or, il ne 
faut pas croire que les recherches ont été souvent orientées 
dans ce sens. Abstraction faite de quelques remarques de 
Léopold (1), de Winckel (2), et de son disciple Hartmann (3), 
nous n^avons trouvé des notions précises sur Tétat des mi- 
crobes septiques dans le tissu de Tutérus puerpéral que dans 
le travail déjà cité de Widal (4). Et cependant, il nous im- 
porte beaucoup non seulement dans un sens spéculatif, mais 
et un point de vue éminemment pratique, d'être renseignés 
sur ce sujet. La base de notre thérapeutique locale dans 
Vendométrite c'est le traitement de Vendométrium, et celui' 
ci repose essentiellement sur les idées que nous nous fai" 
sons de la nidation et de la pénétration des germes dans 
Vendométrium. Plus exactes et plus pré^nses seront ces idées 
et plus aussi sera efficace notre action thérapeutique. 

II. — Formes de la maladie 

Jusqu'ici, c*est en se basant surtout sur les modifica- 
tions anatomiques,qu*on a décrit plusieurs formes de l'endo- 
métrite puerpérale (suppurée, croupale, diphtérique, pu- 
tride, etc.), mais je crois qu'il est préférable, à l'exemple de 
Kehrer de baser cette classification sur les notions étiologi- 
ques. La classification devient alors très simple : Â) en- 
dométrite putride; B) endométrite sep tique, 

A) — Endométrite putride. 

Sous cette étiquette, dans l'état actuel de nos connais- 
sances, on range ces formes d'endométrite puerpérale dans 



(1) Arrh.f. Oyn.y 1877, Bd XX, 8. 16. 

(2) Verhand. dtr deutsek. GeselU. /. ffyn. Oonf/rcM, 1S86, S. 78. 
(S) Arck. / Hygien,, 1887, Bd VII. 

(4) Loc, ciu 



BUMM 443 

lesquelles — qa'il y ait ou non rétention de débris ovulaires — 
survient, sous Tinâueuce de germes saprophytes, une décom* 
position de la caduque, mais sans qu'il y ait intervention de 
germes septiques. La décomposition peut intéresser seule- 
ment les couches superficielles de la caduque qui, les condi^ 
tiops étant physiologiques, sont expulsées sans avoir subi 
de travail de putréfaction ; mais, elle peut aussi s'étendre 
plus profondément. Les substances chimiques, produits de la 
putréfaction, résorbées dans la cavité utérine causent la fièvre 
et les autres symptômes de Tintoxication putride. 

Nous ne nous occuperons pas dans ce travail de Torigine 
ou de la nature des germes de la putréfaction. Il s'agit tou- 
jours d*un mélange de bactéries, bacilles et coccus, qu'on 
peut ensemencer en grand nombre en utilisant les lochies 
fétides, mais dont Tétude exacte exige beaucoup de travail 
et de temps. Us déterminent par leur développement sur des 
milieux nutritifs contenant des albuminoldes tantôt de la 
putréfaction, tantôt des substances toxiques sans fétidité. 

Il semble ressortir de l'observation clinique que les cas d'en* 
dométrite putride ne sont nullement rares. Et cependant, les 
recherches bactériologiques rigoureuses nous enseignent le 
contraire. En effet, dans la très grande majorité des endb* 
métrites après des avortements ou des accouchements sur- 
venus à terme, et qu en raison de la fétidité des lochies et de 
la chute rapide de la fièvre après le curettage de la cavité 
utérine, on étiquette facilement endométrites putrides, on 
trouve, indépendamment des germes de la putréfaction, des 
micro-organismes septiques, ainsi des streptocoques, des 
staphylocoques pyogènes : somme toute, il s'agit alors de 
formes mixtes, d endométrite septique et putride. Sur i i cas 
d'endométrite, en apparence purement putride, je n*ai vu 
que dans 3 les germes pathogènes ne pas se développer. Et 
encore, même vis à vis de ces 3 faits négatifs, n'ai-je pas de 
certitude absolue, par la raison que je ne disposais que d'une 
très petite quantité de substance putride pour Tensemence- 
ment. 



444 BGGHBRGHES SUR L'E^^DOMÉTRITE PUERPÉRALE 

Altérations histologiques. — La couche superficielle de la 
caduque est semée de nombreux organismes, bâtonnets, 
longs filaments, coccus de toutes dimensions, lis sont sou- 
vent développés en colonies, qui couvrent' complètement la 
substance fondamentale de la caduque. Aussi loin que les 
champignons pénètrent, et 0,1 millim. au delà, le tissu est 
frappé de nécrose, de dégénérescence vitreuse, trouble. Les 
noyaux ne se colorent plus. A cette zone, qui déjà, à Toeil nu, 
apparaît comme la couche interne graisseuse, décolorée de 
l'utérus, fait suite une zone d'infiltration cellulaire. Petites 
cellules, qui n*ont aucun rapport avec les éléments stables 
de la caduque, et qui, par tout leur aspect, se présentent 
comme des corpuscules sanguins décolorés, extravasés. For- 
mant une couche épaisse de 0,3 à 0,5 millim., elles sont si inti- 
mement accolées les unes aux autres, qu'il ne reste presque 
plus rien de visible de la substance fondamentale. L'infiltra- 
tion cellulaire cesse au niveau de la musculeuse. Ses fais* 
ceaux les plus superficiels sont bien çà et là dissociés encore 
par des amas de cellules, mais bientôt les lamelles muscu- 
laires reprennent leur aspect normal et leur disposition 
régulière. 

Les micro-organismes ne pénètrent pas dans la couche de 
granulationy zone de réaction. — Il n*est pas douteux que 
rinfiltration de cellules rondes doit être considérée comme 
une sorte de réaction de l'organisme qui, ici, comme partout 
ailleurs, oppose aux germes une paroi granuleuse séparant 
ce qui est mort de ce qui est vivant, et écartant le danger (1). 



(1; Il eût été intéressant, remarque Taiiteur, de poursuhTe l'état des ger- 
mes de la putréfa(;tion au niveau de l'insertion placentaire. On doit admettre 
que la mas^e^ qui Bubit le processus de tlirouibose, aussi longtemps qu*el!e 
ne s'est pas organisée, renferme des tii^sus morts ou profondément atteints 
dans leur vitalité, et qu'elle ne crée pas en conséquence un obstacle au déve- 
loppement des germes de la putréfaction. Survient-il dans l'end ométrite 
putride une décomposition putride des éléments des thrombns an nivt^u 
de Taire placentaire 1 Faut-il chercher dans cette hypoth^8e la raison des 
élévations sulfites de la température et des frissons qui offrent une si grande 
analogie avec les phénomènes observés à la suite de l'injection de solutions 



BUMM Vih 

B) — Endométrite septique. 

Où désigne sous ce nom les cas d'endométrite puerpérale 
dans lesquels les microbes de la septicémie humaine ont 
élu domicile sur ou dans la caduque. 

L'aspect anatomique, grossier de la muqueuse infectée 
varie beaucoup suivant les cas. 

Dans les cas légers, on ne constate sur les fragments de 
muqueuse obtenus par le curettage rien de spécial^ ou bien 
sa couche superficielle est légèrement jaunâtre, couverte de 
pus. Même dans les cas graves, les altérations de Tendomé- 
trium peuvent; à Tœil nu, ne pas paraître très étendues, 
tandis que, sous le champ du microscope, il apparaîtra 
comme farci de streptocoques. Souvent, dans les infections 
graves, il se forme des dépôts membraneux, ou bien le revê- 
tement muqueux de la cavité utérine se trouve totalement 
transformé en une masse graisseuse, mal colorée, qui se 
laisse facilement détacher au bistouri de la musculeuse sous- 
jacente. Dans ces derniers cas, on constate la présence 
simultanée de nombreux germes de la putréfaction. Toute- 
fois, si grandes que soient les différences, quand on les envi- 
sage au point de vue étiologique, les endométrices suppurées, 
croupales, putrides rentrent dans le même groupe, ce sont 
les diverses modalités cliniques de l'endométrite septiquo. 

Mais c'est le streptocoque qiVon rencontre^ de beaucoup 
le plus souvent, dans Vendométrite septifiue puerpérale. 
Cette proposition dont Czerniewski (1) a démontré l'exactitude 
pour les maternités, mes observations la démontrent égale- 
ment vraie quand il s'agit de la pratique privée. Parfois, 
indépendamment du streptocoque, on trouve les staphyloco- 
ques pyogènes, particulièrement le doré. Je n'ai vu que deux 
fois des staphylocoques^ seuls. Il s'agissait de cas à évolution 

putrides dans les veines des animaux en expérience ? C'est là un point que^ 
faute de matériaux, Tauteur n'a pu élucider. 

(1) Zur Frage der puerperalen Erkrankungen. Arch^f, Gyn,, B. XXXVIII, 
p. 7.3. 



446 BECUBRGHES SUR L^BNDOMÉtRITfi PUERPÉRALE 

béoignei ce qui concorde avec les données de Fehling (1) que 
les staphylocoques ne se rencontrent que dans les cas légers. 
Que le staphylocoque doré puisse cependant donner lieu à 
une infection générale mortelle, le fait n'en reste pas moins 
démontré par les observations de Brieger (2). 

Czerniewski a trouvé le streptocoque seul dans 35 cas non 
terminés par la mort, et associé à d'autres espèces de bacté- 
ries dans 13. Je suis arrivé dans la pratique privée, où d'ail- 
leurs les condition&de recherches sont beaucoup plus défavora- 
bles, à des résultats un peu différents. Je n'ai obtenu que dans 
5 cas (dont 3 d'infection générale mortelle) des cultures 
pures de streptocoques. Dans 12 observations, les cultures 
sur plaques donnèrent, outre le streptocoque, quelques rares 
staphylocoques. Dans 8 cas, les germes de la putréfaction 
étaient en nombre extrêmement grand (forme mixte d'endo* 
niétrite putride et septique). Deux se terminèrent par péné- 
tration des streptocoques dans les veines thrombosées avec 
pyémie mortelle» consécutive. 

a) Endométrite septique localisée. 

Altérations histologiques des cas où Vinfection septique 
se cantonne sur Vendométrium Si l'on pratique des cou- 
pes sur des fragments de muqueuse obtenus par le curettage 
dans des cas d'endométrite septique localisée, et qu'on traite 
les coupes obtenues par des méthodes qui permettent d'étu- 
dier en même temps Tétat des tissus et celui des micro-orga- 
nismes, on obtient des aspects histologiques qui ressemblent 
à ceux de l'endométrite putride. La couche la plus superfi- 
cielle de la caduque est également semée de bactéries, et, au 
voisinage de la puUulation bactérienne, et même un peu au 
delà, en état de nécrose. 

Indépendamment des germes de la putréfaction, plus ou 
moins nombreux suivant les cas, on aperçoit les formes 



(1) Die PhyHol.y. Path.des Woekenh,, 1890, p. 85. 

(2) Chanié^Annalen. XUI JfthrgaDg, p. 198. 



bumM 447 

caractéristiques des coccus en chainette. Sur la préparation, 
la zotle de Tinvasion bactérienne ne s'accuse souvent que 
sous la forme d*un fin ourlet, coloré en bleu. Dans les points^ 
où par le décollement des membranes, est restée une portion 
plus considérable de caduque, la zone nécrotique est plus 
épaisse. Tout le tissu trabéculaire de la zone spongieuse de 
la caduque est en certains points le siège de llnvasion bac- 
térienne, et participe à la nécrose ; il se présente alors sous 
forme de débris villeux, opaques, qui sont farcis de microbes. 

 la zone qui correspond à la pullulation bactérienne fait 
suite, aussi dans Tendométrite septique, localisée à Ten- 
dométriura, une zone de réaction, d'infiltration de cellules 
rondes. Suivant toutes les courbures, toutes les inflexions 
de la couche nécrotique, elle peut atteindre une épaisseur de 
H millim., et affecter les couches les plus profondes de la 
caduque et les plus superficielles de la musculeuse. Cette 
infiltration cellulaire varie beaucoup comme étendue sur les 
différents points d'une même préparation, mais, en général, 
elle est d'autant plus complote que le processus est plus 
ancien. 

Les bactéries ne pénètrent pas dans la couche de granu^ 
lation formée Cette couche joue le rôle d'une barrière de 
protection contrôles streptocoques, comme contre les germes 
de la putréfaction. Il faut donc attribuer la fièvre observée 
dans les cas d'endométrite septique, circonscrite, à la 
résorption de substances chimiques fabriquées au niveau de 
la couche nécrotique par les streptocoques ou les staphylo- 
coques. 

Par quel mécanisme, dans cette forme de Tendométrite 
puerpérale, s'opère la guérison, je n'ai pu le découvrir sur 
les préparations. Il est probable qu'après avoir empêché 
l'invasion plus profonde des germes septiques, et permis aux 
tissus frappés de nécrose de se séparer pour s'éliminer avec 
les lochies, la paroi granuleuse rétrocède, et que la régéné- 
ration s'accomplit aux dépens do ce qu'il restait du stroma. 
Le revêtement épithélial se reconstitue sans doute à l'aide 



448 SOCIÉTÉS SAVANTES 

des restes de cellules épithéliales qu'on retrouve dans les 
points profonds de la muqueuse infectée, et qui sont assez 
souvent bien conservées. (A suivre.) 



REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES 



Société obstétricale et gynécologique de Paris 
Séance du 14 avril 1892. 

Présentations. — Charpentier. 1) Œuf de six semaines expulsé 
dans son entier, à la suite d'une injection intra-utérine antisep- 
tique que s'était administrée la femme elle-même. 

2) Exemple de dégénérescence flbro-gralssense dn placenta, prove- 
nant de Taccouchement d'un fœtus mort-né de 3 mois, retenu de- 
puis le môme temps dans la cavité utérine. 

' Maygrier. Placenta pesant 680 gr. et présentant au niveau de 
rinsertion du cordon une ectasie de la veine ombilicale dn volnme 
d'an cenl de pigeon, l*enfant ne pesait à sa naissance que 1780 gr. — 

A l'occasion de ce fait, l'auteur formule les conclusions suivantes : 
1) il y a une évidente disproportion entre le fœtus et le placenta ; 
le premier ne pesait que 1780 gr., alors que le second a le volume 
et les dimensions du placenta à terme, le fait a par lui-même une 
certaine importance au point de vue médico-légal. 

2o Le fœtus, bien que petit, est vivace et présente certains des 
caractères d'un fœtus arrivé près du terme, Tossilication de son 
crâne en particulier. L'époque exacte du début de la grossesse 
n'ayant pu être déterminée, on peut se demander si cet enfant 
n'est pas plus avancé en âge que son poids ne semble Tindiquer. 

Ajoutons qu'il n'a nullement souffert depuis sa naissance. Il tetle 
vigoureusement et augmente chaque jour de poids. 

3o Dans ces conditions, n^ a-t-il pas lieu de penser que le déve- 
loppement du fœtus a pu être entravé par la gêne circulatoire 
consécutive à Tectasie veineuse située sur le trajet de la veine 
ombilicale ? Nous posons la question sans la résoudre, mais cette 
hypothèse nous parait vraisemblable. 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRIGALB &T GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 449 

PoiTOU-DuPLR88Y. — 1) PrèsenUtlon de la face. Poiition mento- 
poatéiienre persistante. — X..., primipare, 32 ann, présentation de 
la face eu M. I. G. P. L'auteur a été appelé à intervenir une qua- 
rantaine d'heures après le début du travail. Les eaux étaient écou- 
lées depuis plusieurs heures. Il dut faire 3 applications successives 
de forceps, entre lesquelles il laissa un intervalle assez long. Par 
la première application, la petite courbure de Tinstrument étant 
dirigée vers la cuisse droite de la parturiente, il transforma la po- 
sition en mento-transversale, puis termina par une seconde appli- 
cation, la petite courbure du forceps regardant cette fois vers la 
cuisse gauche. L'auteur insiste sur ce point, qu!il a procédé avec 
une lenteur extrême et avec de grands intervalles de repos. Ce 
qui lui a été possible surtout à cause de Tanesthésie obtenue et 
pour laquelle il emploie une'^méthode spéciale. 

2) Nouveau procédé d'anesthésie mixte. — Cette méthode que l'au- 
teur applique avec avantages, depuis deux ans, consiste dans rem- 
ploi successif de deux anesthésiques différents : a) le bromure d*é- 
thyle ; b) le chloroforme. 

Verser sur le cornet (1) extérieur modifié, le bromure d'éthyle 
asses largement (bien que goutte à goutte). Faire reposer pendant 
2 ào minutes. Dés que la malade commence à perdre (sans excita- 
tion) le sentiment des choses extérieures, substituer le chloroforme, 
versé sur le même cornet, d'une façon méthodique (10 à lô gout- 
tes par 1/i de minute). On obtient assez vite TaneRthésie, quel- 
quefois directement, quelquefois en traversant une période d'exci-^ 
tation très modérée et très courte. 

Bientôt on a la résolution musculaire complète, l'aboli tion des 
rétlexes (réllexes palpébral, cornéen, etc.), et il ne reste plus qu'à 
entretenir cette anesthésie» eu versant sur le cornet quelques 
gouttes de chloroforme, en moyenne 5 à 6 par 1/4 de minute (= 1/3 
à 1/2 centim. cube par minute) (2). 

Discussion. — Championniére a exposé et abandonné comme 
dangereux les procédés complexes d'auesthésie. Bien que très dis- 
posé à expérimenter la méthode de M. Poitou-Duplessy, il estime 
que l'exposé théorique invoqué est très attaquable. De sa vie, il 

(1) Le cornet employé, c'est le cornet de la marine légèrement modifié. 

(2) L'auteur a foit précéder cette deocription de sa méthode de Texpoei- 
tion defl dangera associéB à la méthode ordinaire de l'anesthésie chloroformi- 
qne ainsi que des procédés divers imaginés pour les prévenir. 

ÂXir. m «TV. — vou zzzvil 29 



450 SOCIÉTÉS SAVANTES 

n'a observé la syncope cardiaque que l'auteur vise particulière- 
ment, et, d'accord avec Vulpîan, il ne croit qu'à la i-éalité de la 
syncope respiratoire. En ce qui concerne le bromure d'éthyle, il 
l'a essayé, et cet anesthésique lui a paru irritant pour la mu- 
queuse respiratoire. A raison de 40 gouttes de chloroforme pour éta- 
blir Tanesthésie et de 20 gouttes pour Tobtenir, Poitou-Duplessy 
dépense 80 grammes de chloroforme à Theure, c'est-à-dire une 
dose supérieure à celle de l'anestbésie courante. Pajot a, depuis 
50 ans, appliqué ou fait appliquer le chloroforme aux femmes en- 
ceintes ou en travail plusieurs centaines de fois. Il emploie le 
cornet de la marine en recommandant de ne pas Tappuyer sur la 
face de façon à largement assurer l'accès de l'air. Dès que Tanes- 
thésie est produite, il fait supprimer l'appareil jusqu*à ce que la 
femme indique par un grognement qu*eile va se réveiller. Il fait 
donner le chloroforme à la manière de Simpson, commençant par 
d'assez fortes doses qui suppriment la période d'excitation et con- 
tinuant par des doses faibles. En suivant ces préceptes, il n'a eu 
d'accidents qu^une fois pour une intervention qui ne regardait pas 
l'obstétrique, encore Taccident se borna-t-il à une simple alerte. 
Poitou- Du PLESSY tout en reconnaisssant que la syncope respira- 
toire est la plus fréquente, persiste à croire à la réalité de la syn- 
cope cardiaque, accident du début de l'anesthésie. Il est convaincu 
que le bromure d*éthyle n*a pas seulement pour effet de prévenir 
les accidents graves de l'anesthésie, mais qu*il diminue les vomis- 
sements pendant et après Topération ; qu'en somme avec cet agent, 
l'anesthésie est plus rapide, plus facile et d'excitation moindre. 

LovioT. — I) Acconchement gémellaire artificlelà 5 mois, 5 mois 1/2 
de grossesse environ chez une primipare de 40 ans. Premier fœtus 
se présentant par Tépaole profondément engagée dans le vagin, le 
second mobile et sans présentation. Double version podaliqne. En- 
fants dn même sexe (deux garçons) ajrant survécui Tun denx henres, 
l'antre qnarante-hnit heures. Arrière-faix complètement distincts. 
Expulsion du placenta et des membranes du premier œul, le second 
était encore intact. 

2) Accouchement gémellaire artificiel à 8 mois 1/2 environ de gros- 
sesse ches une secondipare. Fœtus mobiles sans présentation. Doubla 
version podaliqne. Qarçon et flUe vivants. Poids total des enfsnta 
3,150 grammes, le garçon pesant 125 grammes de plus <iue la fille. 
Masse placentaire unique sans pont membraneux. Enfants élevés an 



SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 451 

aein, la fille par la môre, le garçon par une noonice. Cloisonnement 
constitué par 4 feuillets. 

L'auteur a relaté ces 2 faits d'accouchement gémellaire artificiel 
surtout en raison de la disposition des arrière-faix et du sexe des 
enfants. Dans le premier cas, arriére-faix entièrement distinct^ 
2 garçons; dans le second, masse placentaire unique, cloison à 
4 feuillets, fille et garçon. Mais la masse placentaire unique à Tœil 
nu n'implique pas l'existence d'une circulation commune et il est 
très vraisemblable, vu la cloison complète, qu'il n'y a qu'accole- 
ment des 2 œufs. L'auteur regrette de ne pas s'en être assuré en 
injectant les 2 cordons. Dans les deux faits, très probablement, 
deux ovules appartenant à deux vésicules distinctes du même 
ovaire (ce qui est le plus ordinaire) ayant été fécondées, les œufs 
auxquels elles ont donné naissance sont restés en simple relation 
de voisinage dans le premier cas, tandis qu'ils se sont juxtaposés 
très intimement dans le second. 

Ces dispositions en apparence très différentes des deux arrière- 
faix ne constituent en réalité que des nuances et relèvent de la 
même cause. Deux vésicules de Graaf appartenant à un seul ovaire, 
arrivent simultanément à maturîté, subissent leur évolution et 
laissent échapper chacun un ovule, total : deux ovules. 

Conséquemment il n'y a aucune relation à établir, dans l'espèce, 
entre le sexe des enfants et la disposition des œufs, les deux œufs 
séparés auraient pu contenir des fœtus de sexe différent et les œufs 
accolés des fœtus du même sexe comme cela s'est vu en maintes 
circonstances. 

3) Septicémie générale consécntive à la rétention d*an fœtas putré- 
fié. Physométrie. Tète fœtale spontanément expulsée, tronc retenu. 
Décollation extra-vulvaire. Dégagement artificiel des deux bras. 
Extraction du fœtus. Mort de la femme. — Quand Fauteur fut appelé 
la situation était déjà perdue. L'œuf était ouvert depuis plusieurs 
jours, le fœtus mort et putréfié. La parturiente, primipare de 25 ans, 
avait une fièvre vive, de la dyspnée la tête fœtale était expul- 
sée, le tronc retenu. 11 fallut pratiquer d'abord la section du cou 
pour pouvoir aller saisir et dégager les deux bras afin de diminuer 
le volume des épaules et avoir une prise solide pour exercer des 
tractions méthodiques. Malgré les soins antiseptiques rigoureuse- 
ment donnés au cours de cette intervention laborieuse, la mort par 
nepticémie survint en quelques heures. 



452 REVUE ANALYTIQUE 

4) O.I.D.P. chei une prisiiparo à terme. Rédaction mannelle. AppU- 
cation de forceps. Enfant virant^ fille de 3,975 grammes. Rozion 
b1 mammaire très intense chez le nonvean-né, résolation. 

5) Ertraction manuelle d*an arrière-faix retenu depuis 27 heures 
et en voie de putréfaction. Septicémie commençante. Guérison. — 
^observation montre que la putréfaction de l'arriôre-faix peut 
commencer à se produire et à faire sentir ses elTets moins de 
24 heures après Texpulsion du fœtus et qu'une antisepsie relative 
et incoinpléte est impuissante à la conjurer; d'autre part, qu'une 
trop longue temporisation est illogigue et dangereuse, la délivrance 
ou l'extraction artificielle devant être pratiquée beaucoup plus tôt. 

G) Application de forceps ayant sauvé la vie à sept personnes, 
raccottchenr y compris. — L'auteur n'a pas cru nécessaire de préciser 
s]il s'était servi d'un forceps ordinaire ou d'un forceps à tractions 
suivant Taxe. Il eût peut-être fourni un argument original à Tuu 
des partis irréconciliables de ces 2 espèces de forceps. En réalité, le 
secret du titre singulier de cette observation réside dans le fait que 
l'auteur, malgré les résistances d'une parturiente, dégagea avec le 
forceps une tète qui, depuis deux heures, était sur le périnée. Or, 
cette extraction a permis de quitter et de faire quitter à la femme 
l'endroit où s'était efifectué l'accouchement, endroit qui fut peu 
après particulièrement mis à mal par une explosion de dynamite. 
€ Tout est bien qui finit bien ! » R. L. 



REVUE ANALYTIQUE 



I. — 0KGANE9 GÉNITAUX EXTERNES 

Hydrocèle de la femme. (Ueber hydrocele muliebris), W. Weou- 
SELMANN. Arch, f, kltH, Chir., 1890, t XLIII, fasc. 3, p. 578. 

A l'occasion de deux faits opérés par Madelung, Fauteur passe 
en revue les observations anciennement publiées sous le nom 
d'hydrocèle chez la femme, et dues à l'accumulation de liquide 
dans le canal de Nuck imparfaitement oblitéré. Il réunit ûnsi 
Cl cas. A ce propos il montre que^ malgré la thèse relativement 
récente de Rabère, les investigations anatomiques modernes n'ont 
pas conllrmé celles qui, en 1865, avaient conduit S. Duplay à nier 



ORGANES GÉNITAUX EXTERNES 453 

rexietéoce du canal de Nuck. Il termine par une étude clinique et 
thérapeutique de ces hydrocéles, dont l'extirpation antiseptique 
est le meiUeur traitement. 

A. B. 

Hémorrhagle mortelle par yarioes Tolyaires. (Tœdtliche Blutung 
bei einer Hochschwangeren ^us einem varîx der vulva, sectio 
cœsarea post mortem), Nahmmacuer. Berl, hlin, Woch., 1890, 
no 42, p. 968. 

Observation d'une femme de 35 ans, VI pare qui, lavant du 
linge, tomba sans que Ton sache comment, et qui mourut d'hé- 
morrhagie génitale, en moins d'une heure, au dernier mois de sa 
grossesse. Nahmmacher pensa à une hémorrhagie utérine, peut- 
être par placenta prsBvia» mais la malade mourut entre ses mains 
5 à 6 minutes après son arrivée. Il ût alors avec la plus grande 
rapidité possible Topération césarienne, mais l'enfant était mort. 
Il eut après cela le loisir de chercher la source du sang; il la 
trouva dans une plaie d'une grosse varice vulvaire. Il croit à une 
lésion traumatique que la femme se serait faite au moment de la 

chute, en tombant probablement sur un pieu. 

A. B. 

Hémorrhagie des organes génitaux. (Pudendal hsBmorrbage), 
F. Flintermann. Médical Standard. Chicago, août 1889, p. 41. 

Cet article traite des hémorrhagies venant des organns génitaux 
externes : elles sont graves en raison du tissu érectile qui leur 
donne naissance ; et leur véritable origine est souvent méconnue, 
malade et médecin les prenant pour des hémorrhagies utérines. 
Elles reconnaissent comme étiologie les manœuvres obstétricales, 
une chute sur le périnée, un coït intempestif, etc... Aussi l'auteur 
conscille-til dans tous les cas douteux do se rendre compte de 
visu de la provenance de l'écoulement sanguin. P. N. 

Hémorrhagie vulvaire ou vaginale chez le nouveau-né. (Yulvar or 
vaginal heroorrhagein the newly-born),par S. Buscy, de Washing- 
ton. Amer, J. ofObst., 1891, p. 495. 

La variété la plus fréquente, est la sueur hematica précoce. La 
seconde variété est constituée par des pertes irrégulières, ne se 
reproduisant plus au delà du dix-huitième mois et ne s'accompa- 
gnant d'aucun attribut de la puberté. La troisième est caractéri- 



454 REVUE ANALYTIQUE 

sée par unehémorrhagie réellement yulvaire ou vaginale qui ne 86 
produit pas après le premier mois. 

L'auteur rapporte un cas de cette dernière variété, il en a déjà 
cité un, en 1874, dans TAm. Journ, of Obs., vol. VI, p. 46. 

L'enfant qui fait le sujet de la dernière observation vint au 
monde asphyxié, présenta au cinquième jour une hémorrhagie 
vulvaire, qui dura quelques heures. Buscy ût faire des applications 
d*alun et administrer deux gouttes de l'extrait fluide d'hydrastis 
canadensis, toutes les 4 heures. Elle se remit parfaitement. 

L'auteur attribue cet accident à la faiblesse de l'enfant, né 
avec des circulaires autour du cou. 

L'auteur cite le travail de Puech, publié dans la Gazette obsté^ 
tricale, A. C. 

Deux cas d'hématome ▼nlvo-vaginal. (Ematoma vulvo-vaginale, 
due casi), par Decio. Annaîi di Ostet, e Ginec. Milano, févr. 1890, 
p. 103. 

Dans la première observation l'accouchement fut très rapide, 
l*enfant vint par la tôte ; chez la deuxième femme également primi- 
pare, Tenfant se présenta par les fesses et le travail fut très long. 
Dans les deux cas pas de traces de varices. L'auteur pense que 
celles-ci ne jouent pas toujours un rôle capital. Ainsi dans l'accou- 
chement précipité la distension du périnée étant trop rapide, un 
de ses vaisseaux peut se rompre; de même dans le cas d'accou- 
chement prolongé le simple arrêt circulatoire suffit évidemment 
pour déterminer la rupture d'un vaisseau sans varices préalables. 
Hervieux, Perret, Dubois et Laborie ont cité des faits analogues. 

P. Mauclaire. 

Éléphantiasis du clitoris et flstnle vésico-Taglnala de causa non 
tranmatiqua chez une femme syphilitique. (Elefantiasi del clitoride 
e ûstola vesico vaginale da causa non traumatica in donna siûli- 
ticaX par Lauro. Annali di Ost, e Ginec. Milano, mars 1890, 
p. 194. 

Les causes invoquées pour expliquer l'hypertrophie du clitoris 
sont très nombreuses : un vice de conformation, Tonanisme, l'abus 
du coït, la syphilis et l'éléphantiasis. Dans Tobservation qu'il 
rapporte, Lauro fait intervenir des ulcérations répétées, des bien- 
norrhagies fréquentes, la syphilis, les excès de coït, Tonanis- 



ORGANES GÉNITAUX BXTBRNES 455 

me, etc., avoués par la malade. La cliforidectomie fut faite au 
bistouri et la guérison fut rapide. P. Mauclaire. 

Lupus hypertrophique et perforant de la Tulve. H. Hœbbrlin. 
Archiv. f. Gyn., Bd XXXVII. Hft 1, p. 16. 

Hœberlin donne d'abord l'observation d'une jeune femme de 
27 ans. Il faut lire dans l'original le détail des lésions étendues 
qtd avaient envabi vite la vulve, le périnée et le rectum. Une partie 
de la tumeur fut enlevée pour être examinée histologiquement. 
On y a trouvé un tissu de granulation assez semblable à celui des 
gommes syphilitiques, mais ni bacille, ni follicule tuberculeux. 
La marche de cette affection rare est très lente. Le pronostic au 
point de vue de la guérison est très défavorable. Le seul traite- 
ment eflicace, c'est l'ablation ou la cautérisation de tout le mal ; 
mais, il n'est pas toujours applicable. P. Delbet. 

Recherches cliniques et histologiqnes sur le lupus de la vulve. 

(Klinische und histologische Untersuchungen Qber Lupus vuIvsb), 
ViATTE. Arch. f. Gyn. jBd XL, Hft 3, p. 474, et Cent. /. Gyn.y 1872, 
no 2, p. 47. 

L'auteur décrit minutieusement 2 cas de lupus vulvaire. Dans 
le Ur csLSj existaient au niveau de la vulve 3 ulcères qui détrui- 
saient en profondeur les tissus du voisinage et avaient créé des 
trajets iistuleux. A la périphérie des ulcères, et en des points plus 
éloignés, se voyaient des hypertrophies cutanées polypiformes. 
Le diagnostic de « lupus vulvaire > fut confirmé par l'examen 
microscopique : les polypes étaient constitués par du tissu con- 
nectif œdémateux, finement fascicule, riche en vaisseaux avec des 
proliférations cellulaires périvasculaires ; mais il ne contenait ni 
cellules géantes, ni foyers caséeux, ni bacille de la tuberculose. Par 
contre, les ulcères renfermaient le bacille pathognomonique. Le 
cas 2 était absolument semblable, si ce n'est que le bacille en 
question faisait défaut dans les ulcères. Pas de syphilis à invo- 
quer. Dans les 2 cas, révolution de l'infection fut la même : opéra- 
tions répétées, raclage, cautérisation, extirpation, excision, mais 
toujours avec un résultat passager, récidive constante. 

Les injections avec la tuberculine de Koch provoquèrent la 
réaction connue dans l'un des cas, mais pas dans l'autre. Elles 
n'amenèrent pas la guérison. R. L. 



456 REVUE ANALYTIQUE 

. Épithélioma primitif de la grande lèvre droite chei nne feamie