Annales de gynécologie et d'obstétrique

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ANNALES

DB

GYNÉCOLOGIE

TOME XXXVII

CONDITIONS DE L'ABONNEMENT

Les Annales de Gynécologie paraissent le 15 de chaque mois
par fascicules de 80 pages, formant chaque année deux volumes
avec titre et table des matières. Des planches sont ajoutées au
texte toutes les fois que cela est nécessaire.

Prix de l'abonnement :

Pour Paris 18 francs.

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2, rue Casimir-Delavigne. — En province et à l'étranger, chez tous
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Tout ce qui concerne la rédaction doit être envoyé à M. le
Dr Hartmann, 80, rue Mîromesnil, pour la partie gynécologique;
à M. le Dr Varnier, 6, rue Herschel, pour la partie obstétricale
ou & M. G. Steinhril, éditeur, 2, rue Ca8imir-I>elavlgne.

ANNALES

DE

GYNECOLOGIE

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ET D'OBSTÉTRIQUE

PUBLIÉES SOUS LA DIBBOTION
DR MM.

PAJOT. TILLAUX. PINARD, LEBLOND

Rédacteurs en chef.

H. VARNIER ET H. HARTMANN

TOME XXXVII

Contenant des travaux de

BuMM, Délaissement, Enqstrom, Etienne, Hartmann et Aldibbbt,

Hartmann, Labosquiére, Mally, More Madden,
MoRizANi, Oui, Péan, Pinard, Polosson, Quenu, Routier, Spinelli.

1892

(1" SEMESTRE)

»»^/ ^««N/X^X/NrV

PARIS
G. STEINHEIL, ÉDITEUR

2, BUE OASnOA-DBLATIOira, 3

1892

ANNi.LZ.^

DE GTN'ÉCOLOGIE

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ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Janvier 1892

A Monsieur le récjlacteur en chef des Annales
de gynécologie.

Mon cher Cioliègue,

Conformément à la promesse que je vous ai faite lors de
mon passage à Paris au mois de novembre dernier, je vous
envoie un premier article sur la Symphyséotomie. Ce n'est
qu'une statistique des résultats de Topération pratiquée suivant
les règles de Tantisepsie, avec les deux conclusions qui se
dégagent nettement des observations cliniques. Du jour où
cet article sera publié par les Annales de gynécologie^ la
question de la Symphyséotomie s'imposera, je l'espère, à la
discussion internationale. Nous le devrons au professeur
Pinard dont le haut patronage nous est un gage de succès (1).

Veuillez agréer, etc.

D' P. a Spinklli.

Naples, le 11 décembre 1891.

(l) Nous publierons dnns le prochain numéro des Annales de gynécologie
une leçon de M. Pinard sur la symphyséotomie, leçon faite le 7 décembre
dernier à la clinique Baudelocque.

Amr. Di ont. — foL. xzxnu 1

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE A L*ÉGOLE DE NAPLE8

TRAVAUX ORIGINAUX

INSTITUT OBSTiTBICAL BT OTN^OOLOGIQUE DB LA FAOULTÀ DE NAPLB8

DIBIGA FAB LB PBOVBSBBirR O. MOBISAITI

LES RÉSULTATS DE LA SYMPHYSÉOTOMIE ANTISEP*
TIQUE A L'ÉCOLE OBSTÉTRICALE DE NAPLES

Pftr le D' P. «. SpIneUi

0

Dans cette première note clinique et statistique je me
propose de faire connaître les résultats de la symphyséo-
tomie antiseptique telle qu*on la pratique dans notre école
obstétricale napolitaine. Ultérieurement je traiterai des indi-
cations et de la technique opératoire de la symphyséotomie.

La belle période de la symphyséotomie ne date que de
quelques années. Grâce au triomphe des principes rationnels
dUndic^tion opératoire formulés et énergiquement défendus
par le professeur Morisani, et grâce à Tapplication rigou-
reuse de Tantisepsie, les résultats de Topération ont été
constamment favorables pour les mères. Quant aux enfants
ils n'ont couru aucun risque du fait de la symphyséotomie ;
les risques auxquels ils ont pu être exposés sont exclusive-
ment inhérents aux opérations d'extraction.

Voici un rapide résumé de 24 cas de symphyséotomie anti-
septique ; 12 de ces opérations ont été pratiquées à la clini-
que obstétricale de la Faculté de Naples, dirigée par le pro-
fesseur 0. Morisani ; 5 à la Maternité du grand hôpital des
Incurables et 7 en ville.

Je remercie le professeur Morisani, les D" Novi et
Mancusi qui m*ont très gracieusement communiqué leurs
observations inédites.

SPINELLI 3

Observation I

No 53 du regîfitro de la Clinique de la Faculté. Année scolaire 1887-1888.)

Anna Liquori> 15 ans, primipare, est amenée à la Clinique
obstétricale à terme et en travail depuis trois jours. La poche
des eaux est rompue depuis 52 heures. Plusieurs tentatives
infructueuses de version et de forceps ont été faites en ville.

Température de la parturiente SS'^jS. Fœtus vivant, présen-
tant le sommet en position droite, variété transversale avec
procidence du bras gauche;

Bassin plat rachitique :

Conjugué de Baudelocque. . . 16 centimètres

Promonto-sous-pubien 8c. 5

Conjugué vrai 7 c.

Date de U opération : 20 février 1888.

Après avoir essayé vainement de réduire la procidence
du bra? application de forceps, symphyséotomie, extraction
à Taide de tractions modérées. Délivrance spontanée.

Suture immédiate de la plaie sus-pubienne. Suppuration
de deux points de suture. Guérison parfaite et complète.

Garçon vivant du poids de 2,920 gr ; diamètre bipariétal
9 c. 2.

Observation II

(No 35 du registre de la Clinique obstétricale de la Faculté.)

. Mazza Concetta, 25 ans^ primipare. Grossesse à terme.
Fœtus vivant présentant le sommet en position gauche,
variété transversale.

Mensurations du bassin avec le pelvi-clisiomètre du
D"" Lauro :

Conjugué externe de Batidelocque., 18 centimètres*

Diamètre oblique droit* . • • 20 c. 5.

y> oblique gauche 20 c.

D entre les deux crêtes ilia«

9 ques é. » 23 c. 5<

4 DE LA STMPHYSÉOTOMIE A L'ÉGOLE DE NAPLRS

Diamètre entre les épines iliaques

antérieures et supérieures 24 c.

Hauteur de la symphyse pubienne 5 c. 3

Inclinaison 36^

Épaisseur 3 c.

Promonto-sous-pubien (conjugué dia-
gonal) 8 c. 8

Conjugué vrai 7 c.

Date de Vopération : 5 m^rs 1888. — On fit la symphyséo-
tomie, les membranes étant intactes et la dilatation de Tori-
fice presque complète ; puis on rompit les membranes et le
flot amniotique entraîna une anse du cordon qui fut réduite.
Après quoi on appliqua le forceps. Extraction facile. Déli-
vrance spontanée.

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches
normales. Réunion par première intention des pubis divisés.
Le 15* jour, l'accouchée quitte son lit.

Garçon vivant du poids de 3,080 gr. Diamètre bipariétal,
9 c. 5-

Observation III

(N* 2 du regiatra de Ia Clinique Année scolaire 1888-18890

Anna Giustiniani, 24 ans, primipare. Grossesse à terme.
Fœtus vivant, présentant le sommet on position gauche,
variété transversale.

Bassin plat rachi tique :

Coiyugué externe de Baudolocque, 16 cent.

Promonto-sous-pubiou (coi\jugué Ji«gonah,8 c. 1.

Conjugué vrai, 6 c. 6,

Date de Vojyératiou : \>H jnnvior ISHrt. — Symphyséotomie
et application do» f«>roop». K\tratMit)n fucilo. Délivrance
spontanée* • •

Suture do la pl«loiiu|>r(i«p\iMonno. Huitt^^ dooouchcs nor-
males. Réunion par proinit^rn intontit>u dr^H pulus divisés.
L*opt^réo quitte lo Ut au IhuU tU Iv^ Jouih.

aPINRLLI 5

Fille vivante du poids de 2,520 gr. Bipariétal, 8 c. 5.

Observation IV

(Ko 76 da re^re de la Clinique. Année scolaire 1889-1890.)

Mazza Concetta (c'est la femme de l'observation II) entre
à la Clinique au terme de sa seconde grossesse. Fœtus vi-
vant. Présentation du sommet, en position gauche, variété
transversale.

Dafe de V opération : 20 février 1890. — Symphyséotomie ;
extraction par la version. Délivrance spontanée.

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches nor-
males. Réunion par première intention des pubis divisés.
Le 10' jour Topérée quitte le lit.

G&rcon légèrement asphyxié^ ranimé^ du poids de 2,600
grammes. Diamètre bipariétal, 9 centimètres.

Observation V

• •• • ...

(No 90 du registre de la Clinique. Année scolaire 1889-1890.)

Vincenza de Siena, 19 ans, primipare. Entrée à la clini-
que à terme et en travail. Longueur du col, 1 centimètre.
Orifice à peine dilaté. Poche des eaux rompue depuis 24 heu-
res ; écoulement par le vagin de liquide amniotique mélangé
de méconium. Fœtus vivant^ présentant le sommet en posi-
tion gauche, variété transversale. Température de la par-
turiente, 38%7.

Conjugué diagonal, 8 c. 8.

Conjugué vrai, environ 7 centimètres.

Da^e de Vopération : 28 mars 1890. — - Après l'emploi des
douches de Kiwisch et du colpeurynter de Braun, la dilata-
tion de Torifice utérin étant incomplète^ on pratiqua la sym-
physéotomie puis Tex traction par la version. Délivrance
spontanée.

Suture de la plaie supra-pubienne ; réunion par première
intention.

Suites de couches pathologiques traitées avec succès et

6 DE LA SYUPHYSÉOTOMIE A l'ÉGOLE DE NAPLE3

enrayées en peu de jours par les injections intra-utérines
de sublimé.

Fille vivante née en état d*asphyxie (S*" degré), ranimée à
Taide de soins appropriés, mais morte 12 heures après. Poids
3,250 grammes. Diamètre bipariétal, 9 c. 5.

Observation VI

(N<* 115 du registre de la Clinique. Année Boolaire 1889-1890.)

Nunziata Connola, 31 ans, reçue k la clinique à terme et
en travail. Poche des eaux rompue depuis 20 heures. Fœtus
vivant en présentation du sommet, position gauche, variété
transversale.

Mensurations du bassin :

Conjugué de Baudelocque 15 c. 8

Conjugué diagonal 9 c. 4

Conjugué vrai 7 c. 5

Date de l'opération : 30 mai 1890. — Symphyséotomie et
application de forceps. Extraction facile. Délivrance spon-
tanée.

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches nor-
males. Réunion par première intention des pubis divisés. Au
bout de 10 jours, la femme quitte la clinique.

Garçon vivant de 3,050 grammes. Diamètre bipariétal,
9 c. 5.

Observation VII

(K« 1 du registre de la Clinique. Année scolaire 1890-1891.)

Filoména Gallizia, 35 ans. Reçue à la clinique à terme et
en travail. Fœtus vivant, présentant le sommet.

Mensurations du bassin :

Conjugué externe 15 c.

Conjugué diagonal 8 c. 7

Conjugué vrai 7 c. *2

SPINELLl. 7

Date de V opération : 12 novembre 1890. — Symphyséoto-
mie et application de forceps ; extraction en occipito-jsacrée.
Délivrance spontanée.

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches nor-
males. Réunion par première intention des pubis divisés.
L'opérée quitte le lit le 13* jour.

Garçon vivant du poids de 2,920 grammes. Diamètre bipa*
riétal, 8 o. 5.

Observation VIII

• • •

(Ko 93 du registre de la Clinique. Année scolaire 1890-1891.)

Concetta di Nacci, 33 anS| primipare. Entrée & la clinique
' à terme et en travail depuis 4 jours ; poche des eaux rompue
artificiellement depuis 7 heures. ^

Fœtus vivant, présentant le sommet, en position gauche,
variété transversale. '

Conjugué diagonal, 10 cent.

Conjugué vrai, 8 cent.

Oa^e de V opération : 32 avril 1891. — Symphyséotomie et
application de forceps. Extraction facile. Délivrance spon-
tanée.

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches
pathologiques. Guérison.

Fille vivanie de 3,250 grammes. Diamètre bipariétal, 9 c. 5.

• ■ «

Observation IX

(N» 10 du registre de la Clinique. Année scolaire 1890-1891.)

Nunziata Connola (c'est la femme de l'observation VI).
Entréeàla clinique à terme et en travail. Membranes intactes.
Orifice dilaté comme une pièce de dix centimes. Présen-
tation du sommet en position gauche, variété transversale.

Da(e de Vopération : 10 juillet 1891. — Symphyséotomie,
les membranes étant intactes et la dilatation de Torifice
presque complète; rupture artificielle des membranes et

8 DE LA SYXPBTSAOTONIE K t'iCOLE DE KAPLE8

applioation de forceps. Extraction facile. Délivrance spon-
tanée.

Sature de la plaie sopra*pubienne. Suites de couches
normales. Réunion par première intention de la symphyse.
Le 8« jour l'opérée quitte son lit.

Fille vivante du poids de 3,150 grammes. Diamètre bipa-
riétal, 9 c. 3.

Observation X

(N« 1 du registre delà Clinique. Année scolaire 1891-1892.)

Concetta Adamo^ 32 ans, multipare. Sept grossesses anté«-
rieures terminées par des accouchements prématurés spon*
tanés à 7 mois ; tous les enfants morts.

La huitième grossesse évolua normalement jusqu'au
terme. On fit la symphyséotomie qui permit d'extraire un
enfant vivant. Observation publiée dans la 3* statistique
du professeur Morisani. {Annali di ostetricia e ginecologia,^
1886.)

Entrée à la clinique à terme et en travail (neuvième gros-
sesse). Membranes rompues. Orifice presque complètement
dilaté. Fœtus vivant ; présentation du sommet en position
gauchOi variété transversale.

Mensurations du bassin : Conjugué diagonal 8 c. 5.

Conjugué vrai.... 7 c.

Date de Vopération : 25 septembre 1891. — Symphyséo-
tomie et application de forceps. Extraction facile. Déli*
vrance spontanée.

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches nor-
males. Réunion par première intention des pubis divisés.
Le 15' jour l'opérée quitte le lit.

Garçon vivant du poids de 3,500 grammes. Diamètre bi-
pariétal, 9 c. 7.

SPINELLI 9

Observation XI

(K<> 4 du registre de la Clinique. Année scolaire 1891-1892.)

Maria Fisichella, 27 ans, primipare. Entrée à la clinique
au terme de la grossesse. Fœtus vivant, présentant le som-
met en droite transversale.
Mensurations du bassin :

Conjugué externe de Baudelocque* ... 15 c.

Diamètre oblique droit. 21 c.

» oblique gauche 22 c. 5

Entre les crêtes iliaques «. . 26 c.

Bi-»trochantérien 30 c.

Entre les épines iliaques 26 c. 5

Conjugué diagonal 8 c. 5

Conjugué vrai 7 c.

Date de l'opération: 20 novembre 1891. Symphyséotomie.
Application de forceps au détroit inférieur pour résistance
périnéale. Délivrance spontanée.

Suture de la plaie supra-pubienne. Réunion par première
intention. Suites de couches normales^

Garçon vivant de 3,500 grammes. Diamètre biparié-
tal, 9 c. 5.

Observation XII

(K« 6 du registre de la Clinique. Année scolaire 1891-1892.)

Antonietta Aiello^ 28 ans, III pare.

Deux accouchements prématurés spontanés à 7 mois.
Enfants morts.

Entrée à la clinique, au terme de 8 mois, en travail. Mem-
branes intactes. Orifice à peine dilaté. Fœtus vivant. Pré-
sentation du sommet en position gauche, variété transversale.
.Mensurations du bassin : Conjugué diagonal. .. . 8 c. 1

Conjugué vrai 6 c. 3

Date de Vopéralion: 28 novembre 1891. — Symphyséo-
tomie et application de forceps. Extraction facile. Délivrance
spontanée.

10 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE A L'ÉGOLE DE NAPLES

Suture de la plaie supra-pubienne. Réunion par première
intention. Suites de couches normales.
Garçon vivant de 2,100 gr. Diamètre bi-pariétal, 8 c. 5.

Observation XIII

Maria Parnia, 35 ans, primipare. Entrée à la Maternité
des Incurables, à terme. Fœtus vivant; présentation du
siège complet.

Mensurations du bassin : Conjugué diagonal.. . . 8 c. 5

Conjugué vrai 7 c.

Symphyséotomie. Extraction normale du fœtus. Déli-
vrance spontanée. Suites de couches normales. Réunion par
seconde intention de la plaie supra-pubienne.

Fille vivante. ■

» • • • .

Observation XIV

GaOtana Vigliano^ 37 ans. Entrée à la Maternité des Incu-
rables, à terme et en travail. Fœtus vivant, occipito-posté-
rieure.

Bassin ostéomalacique. Branches ischio-pubiennea et
tubérosités ischiatiques très rapprochées.

Diamètre bi-ischiatique 4 c.

Conjugué vrai 8 c. 1

Symphyséotomie et application de forceps. Délivrance
spontanée. Suites de couches normales. Réunion par seconde
intention de la plaie supra-pubienne.

Garçon vivant.

Observation XV

Maria Perozzi, 21 ans, secondipare. Premier accouche-
ment prématuré spontané à 7 mois. Fœtus mort.

Entrée à la Maternité des Incurables au terme de sa
2* grossesse. Fœtus vivant. Présentation du sommet en
position droite.

Squelette et bassin considérablement déformés par le
rachitisme.

SPINELLI ' 1 1

Conjugué diagonal, 8 cent.

Conjugué vrai, 6 c. 7.

Symphyséotomie et application de forceps. Extraction
difficile. Déliirrance spontanée. Suites de couches légèrement
fébriles. Guérison. Réunion par seconde inten tion de la plaie
supra-pubienne.

Garçon vivant de 5,000 gr. Diamètre bipariétal, 10 c.

Observation XVI

Francesca Spalico, 23 ans, primipare. Entrée à la Mater-
nité des Incurables presque à terme. Fœtus vivant. Présen-
tation du sommet, occipito-postérieure.

Bassin rachilique. Conjugué vrai, 7 c. 4.

Symphyséotomie et application de forceps. Délivrance
spontanée. Suites de couches, normales. Réunion par se-
conde intention de la plaie supra-pubienne.

Garçon vivant.

Observation XVII

Ântonia Prelisse^ 18 ans, primipare. Entrée à la Maternité
des Incurables à terme et en travail. Fœtus vivant, présen-
tant le sommet.

Bassin rachitique. Conjugué vrai, 7 cent.

Symphyséotomie et application de forceps. Extraction fa-
cile. Délivrance spontanée. Suites de couches normales.
Réunion par seconde intention de la plaie supra-pubienne.

Fille vivante.

Observation XVIII

Filoména Fiore, 21 ans, primipare, à terme et en travail.
Fœtus vivant, présentation du sommet, position droite, va-
riété transversale.

Bassin plat rachitique. Conjugué diagonal 8 c. 5

Conjugué vrai * . 7 c.

Opération faite en ville, le 25 août 1887. — Pubiotomie
avec la scie à chaîne. Extraction par le forceps. Délivrance
spontanée. Suites de couches normales.

12 DE LÀ SYMPHYBÉOTOMIE A L*éGOLE DE NAPLES

Guérîson rapide.

Garçon vivant^ de 3,050 gramiqos, Diamètre bipariétal,
80.8.

Observation XIX

Lucia Scarpellini, 28 ans, secondipare.
Premier acconchement à terme, céphaloptrisie.
Seconde grossesse à terme. Fœtus vivant, présentant le
sommet en position droite, variété transversale.
Mensurations du bassin :

Conjugué de Baudelocque 19 c.

Épaisseur de la symphyse 4 c.

Hauteur de la symphyse 5 c.

Inclinaison 55""

Conjugué diagonal 10 c.

Conjugué vrai 6 c. 5

Opération pratiquée en ville, le 16 août 1888. — Sym-
physéotomie et extraction par la version. Délivrance spon-
tanée. Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches
normales. Réunion par première intention des pubis divisés.
Le 12« jour, Taccouchée quitte le lil;.

Garçon vivant^ de 3,240 grammes. Diamètre bipariétal de
9 c. 2.

Observation XX

Filoména Fiore (c'est la femme de Tobservation XVIII),
Ilpare, à terme. Fœtus vivant, présentant le sommet, en
position droite, variété transversale. Membranes rompues
depuis une heure.

Date de Vopération (faite en ville) : 2 mai 1889. — Sym-
physéotomie et extraction par le forceps, appliqué avant
l'incision de la symphyse. Délivrance spontanée. Suture
de la plaie supra-pubienne. Suites de couches normales.

Fille vivante de 3,160 grammes. Diamètre bipariétal, 9 c.

8PINBLL1 13

Observation XXI

Maria Protaro, 22 ans, Ilpare.

Premier accouchement terminé par embryotomie cépha-
lique.

Seconde grossesse, à terme ; fœtus vivant présentant le
sommet, en position droite, variété transversale.

Mensurations du bassin : Conjugué diagonal. . . 9 c. 3.

Conjugué vrai 7 c. 8.

Date de Vopération (faite en ville) : 12 septembre 1889.

Application de forceps ; tentatives infructueuses d'extrac-
tion.

Symphyséotomie puis extraction facile. Délivrance spon-
tanée.

Suture de la plaie supra-pubienne. Suites de couches
normales. Réunion par première intention des pubis divisés.

Le 8* jour, la femme quitte le lit.

Garçon vivant de 3,320 grammes. Diamètre bipariétal,
9 cent.

Observation XXII

La même Protaro, Illpare, est opérée do nouveau de la
symphyséotomie le 18 février 1891. Fœtus vivant, présentant
le sommet en position gauche, variété transversale. Extrac-
tion à l'aide du forceps. L'opérée quitte le lit le 7* jour.

Fille vivante^ de 3,070 grammes. Diamètre bipariétal, 9 c.

Observation XXIII

Maddalena Tomas, 24 ans, primipare, à terme. Fœtus
vivant, présentant le sommet.

Traces évidentes de rachitisme sur tout le squelette, spé-
cialement aux membres inférieurs. Impossibilité de mesurer
le conjugué diagonal, le rapprochement des branches ischio-
pubiennes ne permettant pas Tintroduction du doigt. On ne
peut explorer non plus le col de Tutérus. Le maximum du

14 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE A l'ÉCOLE DE NAPLE3

rélxécaisenient porte sur le diamètre bi-ischiatique qui
mesure 3 c. 2.

DatedeVopératioh (faite en ville) : 13juinl891. — Symphy-
séotomie. Application de forceps infructueuse. Extraction par
la version. Délivrance spontanée. Suites de couches normales.

Réunion par première intention de la plaie opératoire.

Fille vivante de 3,950 grammes. Diamètre bipariétal^ 8 c. 7.

Observation XXIV

Anna Tarantino, 35 ans, multipare. Cinq grossesses à
terme, accouchements spontanés. Sixième grossesse termi-
née par une application de forceps.

A terme, de sa 7*" grossesse et en travail.

Bassin ostéomalacique : Conjugué vrai, 6 c. 9.

Date de Vopération : 4 mai 1890. — Application de forceps
infructueuse. Symphyséotomie. Extraction difficile. Déli-
vrance spontanée. Suites de couches normales.

Garçon vivant^ bien développé.

Voici donc 24 opérations de symphyséotomie avec 24 ré-
.Hultats favorables pour la mère et 23 pour Tenfant.

L'enfant qui a succombé, extrait par la version, était en
état d'asphyxie très prononcée. Il fut ranimé par les moyens
appropriés, mais succomba 12 heures plus tard.

Les observations qui précèdent prouvent :

1» Qu'un fœtus à terme et bien développé peut traverser
grâce à la symphyséotomie un bassin vicié dont le conjugué
vrai mesure au moins 65 mi/iim., c'est-à-dire un bassin pour
lequel les accoucheurs de tous pays conseillent et pratiquent
Vembryotomie ou Vopération césarienne.

2"* Qu'une femme dont le bassin est vicié peut subir impuné*
ment la symphyséotomie, pourvu que Vopération soit prati-
quée antiseptiquement et dans les limites ci-dessus indiquées.

Par cette première statistique constamment favorable, je
crois avoir : !• établi en faveur de la symphyséotomie une
base sérieuse et positive de foi et de crédit ; 2° fait ressortir
au point de vue historique l'importance de l'œuvre accomplie

OUI 15

par le professeur Morisani qui, seul pendant tant d'années, a
prôné et pratiqué une opération abandonnée par tous les
accoucheurs ; 3^ préparé et fait sentir le besoin d'une dis-
cussion plus large de cette opération au profit de la pratique
obstétricale.

Aujourd'hui, au point où en est la symphyséotomie , Tin-
différence ou la négligence des accoucheurs ne sont plus jus-
tifiées ; elles deviennent coupables.

ÉTUDE SUR LES PRINCIPALES MÉTHODES
DE PROVOCATION DE L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

Far l6 Dr Onl^ chef de clinique obstétricale à la Faculté de Bordeaux. (1)

(Suite).

Procédé de Krause combiné avec remploi
des sacs violons de Barnes.

Nous n'avons pu réunir que deux observations où les sacs
violons de Barnes aient été employés pour aider à la dila-
tation de ToriSce utérin^ après la provocation du travail«par
riutroduction d'une bougie.

Dans ces deux observations, que nous donnons résumées,
il est noté que les sacs de Barnes introduits dans l'orifice
utérin, sont tombés dans le vagin très ''rapidement, sans
avoir été d'une utilité réelle. En effet, il est facile de cons-
tater que lorsqu'on gonfle un sac de Barnes, l'étranglement
qui existe à la partie moyenne disparaît à mesure que la
distension devient plus considérable, et que, lorsque cette
distension est poussée au maximum, on n'a plus en réalité
qu'un réservoir cylindrique, qui glisse aussitôt placé dans
rorifice utérin.

En réalité, les sacs-violons de Barnes n'ont donc qu'une
eflRcacité très contestable. Si, déplus, on considère qu'ils ont

{\) Voir Annales <le Gynécologie^ n» do décembre 1891. p. 401.

■

16 PROVOCATION DB L^AQOOUQHBMBNT PRÉMATURB

été employés dans les cas où la bougie de Krause ne suffi-
sait pas pour faire marcher le travail assez rapidement, il
n'y aura pas lieu de s'étonner des résultats plus que médio-
cres obtenus par Tassociation de ces deux méthodes.

Obs. vu. (Registres de la Clinique.) Résumée. — Jeanne S...,
22 ans. Secondipare. Entre à la Clinique le 2 juin 1889, enceinte
de 7 mois.

Son premier accouchement, qui date du 24 juillet 1887, s'est
effectué à la Clinique, et a dû être terminé par une basiotripsie, la
tète n'ayant pu dépasser la partie supérieure de l'excavation.

Cyphose dorsale, bassin asymétrique, la crête iliaque droite est
environ de 3 centim. plus élevée que celle du cété gauche, le tro-
chanter gauche est plus saillant que le droit. L'angle sacro-ver-
tébral n'est pas accessible. Saillie extrêmement marquée des épines
sciatiques. L'épine sciatique droite s'avance presque sur la ligne
médiane de l'excavation. Diamètre biischiatique 5 centim. 1/2. En
résumé, bassin asymétrique formant un entonnoir à rétrécissement
très rapide.

Le 2 juin à 9 heures du matin, introduction d'une bougie u9 IG
dans Tutérus. Présentation du siège. Version par manœuvres
externes pour ramener le fœtus en présentation du sommet.

L^ travail marche très lentement malgré Tintroduction des
ballons de Barnes et les irrigations chaudes sur le col. Entre temps,
la présentation du siège se reproduit.

Dilatation complète le 6 juin au soir seulement et extraction très
pénible du fœtus. Le dégagement de la tète dernière offre les plus
grandes difficultés. L'enfant naît à 10 heures du soir, ayant encore
quelques légers frémissements cardiaques. Il ne peut être ranimé.

Poids, 1,850 gr. Diamètre, B.P. 7,6.

Délivrance naturelle. Suites de couches normales.

Durée totale du travail, 109 heures.

Obs. Vlll. (Registres de la Clinique.) Résumée. — Marguerite B..«
20 ans, ménagère. Entre à la Clinique enceinte de 8 mois. Cette
femme a déjà eu, il y a deux ans, une grossesse terminée à 8 mois.
Le travail ayant été très long et terminé psu* une application de
forceps au détroit supérieur, on conseilla à cette femme de ne pas
laisser arriver & terme une nouvelle grossesse.

OUI 17

A son entrée, on diagnosUqae une grossesse de 8 mois» enfant
vivant, se présentant par le sommet en O.I.D.T. Tète élevée.
Lésions rachitiques multiples. Incurvation très prononcée des
fémurs et des tibias. Diamètre P.P.M. 8 cent. 1/2.

Le 22 mai à 5 heures du soir, introduction d'une sonde n^ 18.
Quelques douleurs lombaires, pas de contractions utérines.

Le 23 mai à 8 heures du matin, introduction d*une seconde sonde.
Quelques contractions utérines. La dilatation marche avec une
très grande lenteur, malgré l'emploi des sacs violons de Barnes,
et le travail ne se termine que le 24 mai à cinq heures 1/2 du soir.

L'enfant, du sexe masculin, pesant 2,600 grammes, naît en état
de mort apparente. Il est ranimé après un quart d'heure de soins.
Son diamètre B.P. mesure 8 cent. 5. Durée totale du travail :
48 heures.

Délivrance normale. Suites de couches absolument apyrétiques.

Nos deux observations peuvent se résumer ainsi :

Durée du travail.

Dans le !*'' cas, 109 heures ;

Dans le 2"* cas, 48 heures.

La moyenne de la durée de raccouchement serait donc de
78 heures 1/2.

Dans les deux observations, la santé des mères est restée
excellente pendant les suites de couches.

Quant aux enfants, l'un s'est présenté par le sommet,
l'autre par le siège.

Celui qui se présentait par le siège a succombé pendant
Textraction de la tête.

«

Emploi du ballon excitateur du professeur Tamier.

La méthode du professeur Tamier consiste essentielle-
ment à introduire dans la cavité utérine, à l'aide d'un con-
ducteur métallique, un tube en caoutchouc d'un diamètre peu
considérable, dont l'extrémité est gonflée ensuite à Taide
d'une solution antiseptique, et prend alors le volume et à
peu près la forme d'une petite orange.

Le ballon ainsi formé, vient reposer sur l'orifice interne du

18 PROVOCATION DB l'AGCOUGHEMENT PRÉMATURÉ

col, excite les contractions utérinesi qui l'expulsent peu à
peu dans le vagin. Pour retarder cette expulsion, et par con-
séquent pour prolonger l'action excitatrice du ballon, il est
bon de placer dans le vagin, en contact avec le col de l'uté-
rus un tampon iodoformé, qui a en outre l'avantage d'exciter
également les contractions utérines.

Les reproches adressés à cette méthode n*ont qu'une très
légère importance. Les ballons que nous avons employés ne
se sont jamais ruptures. L'antisepsie instrumentale est facile
à réaliser. Les complications telles que rupture des mem-
branes, décollement placentaire sont extrêmement rares;
les contractions utérines se produisent en général assez rapi-
dement.

Le seul argument sérieux à invoquer, est que, souvent,
après l'expulsion du ballon, le travail s'arrôte, ou que les
contractions utérines deviennent insuffisantes. Nous verrons
plus loin que, dans ce cas, le ballon de Champetierpeut être
de la plus grande utilité.

Obs. IX. (Service du Dr Lefour.) Résumée. — Marie P..., primi-
pare. Bassin plat rachitique canaliculé. Diamètre P.P. M. 81/2.

Grossesse de 8 mois 1/2. Sommet O.LG.A..

Introduction du ballon de Tarnier le 30 juillet 1891 à 11 heures
du matin. Les contractions utérines débutent presque aussitôt.
Effacement complet du col dans la nuit du 30 au 31 juillet.

Le 31 à 11 heures du matin, dilatation de deux francs. On retire
le ballon, pour en introduire un second. Cette manœuvre provoque
la rupture des membranes.

A onze heures du soir, dilatation complète, la tête repose sur le
plancher périnéal.

La rotation faisant défaut, application du forceps Tarnier le
l**" août à une heure du matin.

Incision du périnée, suivie de suture.

Enfant du sexe masculin, vivant, pesant 2,800 gr.

Diamètre B.P. 8 centim. 5.

Délivrance normale, suites de couches apyrétiques.

Durée du travail, 38 heures.

OUI 19

Obs, X. (Service du Df Lefour.) Résumée. — Louise M..., piimi-
pare. Bassin plat rachitique, rétrécissement annulaire.' Diamètre
P.P.M. 9 centim.

Grossesse de 8 mois 1/2. Son^met O.I.G.A.

Introduction du ballon de Tarnier le 11 août à 11 heures du
matin. Les contractions utérines s'éveillent immédiatement. A huit
heures du soir, dilatation presque palmaire ; à 9 heures, dilatation
complète, rupture des membranes, et expulsion très rapide d'un
enfant vivant du sexe masculin, pesant 2,700 gr. et dont le diamètre
P.B. mesure 8 centim. 1/2.

Délivrance naturelle, complète . Suites de couches apyrétiques.
Durée du travail, 10 heures.

Oijs. XI. (Personnelle. Recueillie à la Clinique et résumée.) —
Âugustine S..., 31 ans. Entrée à la Clinique le 12 septembre 1891.

Trois grossesses antérieures; 1>^ grossesse terminée par un accou-
chement à terme, facile.' Enfant petit ; 2« grossesse, accouchement
^ terme ; 60 heures de travail, extraction par le forceps d'un enfant
volumineux ; 3« grossesse : accouchement naturel à terme. L'en-
fant est plus petit que le premier.

La femme étant nourrice au moment où elle est devenue enceinte,
on ne peut se baser pour apprécier le début de sa grossesse sur la
disparition des règles. Elle croit être enceinte des premiers jours
de Janvier, et le volume de l'utérus semble répondre à une gros-
sesse de S mois.

Présentation de Tépaule droite en A.LG. La tète est très rap-
prochée du détroit supérieur. Le diamètre promonto-pubien mini-
mum est évalué après mensuration digitale à 8 centimètres. En
résumé, bassin plat rachitique; le rétrécissement est annulaire.
Le 25 septembre, après les précautions antiseptiques préliminaires
d*usage, on provoque l'accouchement.

Le col, très ramolli, admet la pulpe du doigt ; mais nous ne pou-
vons pas arriver à introduire le ballon de Champetier de Ribes.
Nous nous décidons alors pour le ballon excitateur de Tarnier, qui
est introduit facilement et gonflé avec 60 grammes d'eau phéniquée.
Tampon iodoformé dans le vagin. Il est à ce moment 10 heures du
matin.

Jusqu'à cinq heures, pas de coutractions utérines, le col ne s'est
ni effacé ni ouvert.

20 PBOTOCATION DE l'aCCOCCHEMENT PRSHATCmi

A c^ moment, les contractions ntérines se rapprochent. Elles «ont
d'etnhlé^ trè» %i/ou rendes et très fréquentes.

A lObeares dn noir. le col n'est pas encore complètement effacé :
mais il eut assez lar^'^ment onvert.

A 2 heures <lu matin « le 20 septembre, on constate FeffaœiDent
complet et a ne dilatation de I centimètres environ. Le ballou es^t
expnUé dans le vagin. l>s contractions n té ri nés, très fréquentes,
empêchent de pratiqij*»r 1** palf^^r. Au tnuch'^r, on trouve nne poche
deji eaux extrém»îment saillante, très tendue, et on ne peut atteindre
aucune présentation.

A 4 heures 1 '2 rupture spontanée des membranes, la dilatation
étant palmaire. On constate alors rengagement progressif d*un
siégle complet en S.I.G.A. A 5 heures l 2, dilatation complète et
expulsion du siège. La tète est retenue au détroit supérieur, et la
sage-femme de service n*arrive qu'avec peine à Textraire par la
manœuvre de Champetier de Ribes.

L*enfant naît asphyxié : mais il est ranimé assex facilement
C'est une fille pesant 3 kilogrammes. Le diamètre B.P. mesure
9 centim. 2. La tète est peu ossifiée : les sutures et les fontanelles
sont très larges.

Délivrance naturelle rapide. Suites de couches ap}Tétiques.

Durée totale du travail, 20 heures.

Le travail daus les trois observations que Ton vient de lire,
a été rapide, du moins en général, puisque la durée totale
de l'accouchement a été en moyenne de 29 heures et quel-
ques minutes.

Les mères n*ont eu à souffrir d*aucune complication, et
leurs suites de couches ont été absolument normales.

Quant aux enfants, deux se sont présentés par le sommet,
et un par le siège.

Tous les trois sont nés vivante et ont vécu ; Tun d'eux a
dû être extrait par le forceps.

Ihnploi Buocessil de procédés de Kranse et de Tamier,

et du ballon de Champetier.

Dans le seul cas que nous possédions, où il nous a été

OUI 21

impossible de faire pénétrer d'emblée le ballon Tarnier,
noua voyons le travail durer 35 heures.

C'est seulement au bout de 8 heures que les contractions
utérines provoquées par la bougie, ont eu suffisamment
entr'ouvert le col pour permettre d'introduire le ballon du
professeur Tarnier. Celui-ci, après être resté 13 heures en
place, n'avait pas encore amené l'effacement complet du col ;
mais avait produit cependant une déhiscence suffisante pour
que nous puissions mettre en place le ballon Champetier.
Malgré une faute que nous avons commise, et qui a retardé
son action, ce ballon a permis de terminer Taccouchement
en 14 heures.

11 a, en revanche, produit une mutation de présentation.
Le sommet a fait place au siège, dans Taire du détroit supé-
rieur.

L'enfant est né vivant et a vécu ; mais il a fallu une appli-
cation de forceps dans l'excavation pour terminer Taccou-
chement.

Les suites de couches ont été normales.

Obs. XII. (Personnelle. Recueillie à la Clinique). — Jeanne L...,
33 ans, bergère, primipare, entrés à la Clinique le 14 juin 1891.

Cette femme, absolument inintelligente, répond fort mal aux
questions qui lui sont posées. Aussi est- il impossible d'obtenir
aucun renseignement sur ses antécédents héréditaires et person-
nels.

La menstruation s'est établie chez elle à 17 ans, et cette fonction
S'est toujours régulièrement accomplie. Elle affirme être devenue
enceinte vers le l"»" novembre 1890. Elle serait donc enceinte d'en-
viron 7 mois 1/2.

Examinée au moment de son entrée, cette femme nous parait
en bonne santé. Elle est de petite taille (1 m. 34); mais parait exté-
rieurement bien conformée. La colonne vertébrale est droite. Seuls,
les tibias sont légèrement incurvés. Le bassin examiné semble
généralement rétréci ; tous ses diamètres sont diminués de longueur
ainsi que le montrent les mensurations externes que nous prati-
quons.

22 PROVOCATION DK L'ACCOCCHEMENT PRÉMATURÉ

Xouii noas bornerons à retenir les dimensions soivantes, qui
nous paraibsent être les plos importantes.

Diamètres : Promonto-pubien minimum 7 csnt.

Coccy-pubîen 7 cent. 2

Bi-ischiaiique 7 cent. 5

Présentation du siège non engagé et très mobile, en position
S.I.D.P. Maximum des bruits du cœur à droite et en arrière, sur
la ligne de Fombilic.

Du 14 au 18 juin, lavages du vagin avec une solution de sublimé
au 1/2000^ et tamponnements iodoformés.

Le 18 juin, à 9 heures du matin, on transforme, à l'aide de la
version par manœuvres externes, la présentation du siège, en
présentation du sommet O.I.G.T. Application d'une ceinture pour
maintenir la présentation.

L'oriûce du col étant très peu perméable, on renonce à placer
du premier coup, un ballon excitateur de Tarnier. Une bougie en
gomme préalablement désinfectée avec le plus grand soin est
introduite, à 9 heures du matin, mais avec une certaine difficulté
dans la cavité utérine. Son extrémité est ensuite arrêtée dans le
vagio, avec un tampon iodoformé. La femme ne souffre presque
pas dans la journée. Elle a seulement quelques légères coliques.
Cependant, un début de travail s'est produit. Le col s'est légère-
ment effacé ; il est perméable dans toute son étendue, et le doigt
arrive facilement jusque sur les membranes. On introduit à 5 heures
de l'après-midi un ballon de Tarnier qui est gonflé avec 60 gr. d'eau
phéniquée, et qui vient alors reposer sur l'orifice interne. Les con-
tractions utérines deviennent un peu plus fréquentes mais restent
faibles.

Le lendemain, à 8 heures du matin, le ballon de Tarnier est
expulsé dans le vagin. Le col nVst pas encore complètement effacé.
L'introduction de la bougie de Krause et du ballon Tarnier a
nécessité l'emploi du chloroforme qui a seul permis de maintenir
cette femme dans rimniobilité indispensable.

Cette femme, très indocile, a profité d'un défaut de surveillance
pour défaire sa ceinture, et se lever. Aussi constatons-nous que
la préKentation du siègo s'est reproduite. Mais cette fois, il nous
est impossible do faire la version par manœuvres externes.

Nous introduisons alors facilement, la femme ayant été au préa
labla anesthésiée, un ballon de Champetier de Rlbes, et nous lo

OUI 23

gonflons avec 450 grammes d*eau phéniquée. Son collet se trouve
alors bien en rapport avec la partie la plus interne du col. Cepen-
dant, les douleurs restent vagues, peu fréquentes^ et le soir, à
cinq heures, le travail n*a pas sensiblement avancé. Nous pensons
alors que le fond du ballon, qui dépasse le détroit supérieur, est
retenu au niveau de ce détroit, ce qui empoche la partie rétrécie
de venir peser sur le segment inférieur. Nous enlevons environ
80 grammes de liquide. Presque immédiatement, les douleurs de-
viennent beaucoup plus fortes et plus rapprochées.

A 0 heures^ le ballon est expulsé. La dilatation est presque
complète. La présentation n*est pas engagée, et le doigt ne peut
Tatteindre. Le palper ne peut nous éclairer. Les contractions uté-
rînes le rendent impossible*. Pensant toujours avoir affaire à une
présentation du siège, nous rompons les membranes avec l'inten-
tion d'abaisser un membre inférieur dans le vagin ; mais, aussitôt
après la rupture des membranes, la présentation s'abaisse, et
vient s^appliquer sur le détroit supérieur. Nous constatons alors
un sommet en O.LG.T. La tôte s'engage peu à peu, et à 10 h, 1/2,
elle se trouve en rapport avec le détroit inférieur, en O.LG.A. Mais
à partir de ce moment, elle ne progresse plus, et peu à peu, nous
entendons faiblir les bruita du cœur fœtal.

A onze heures du soir, M. le professeur Mousrous décide une
application de forceps, pour laquelle il se sert du petit instrument
de Pajot. L'application est très pénible. L'étroitesse du détroit
inférieur ne permet de placer que deux doigts à côté de la tôte
pour guider les branches du forceps. Aussi, n'est-ce qu^après
plusieurs tentatives, que l'articulation arrive à se faire normale-
ment. La rotation se fait facilement; mais il faut des tractions
extrêmement vigoureuses pour amener et dégager la tôte à la
vulve. Piien de spécial dans le dégagement du tronc. L'enfant, du
sexe masculin, naît un peu étonné mais est facilement ranimé. Il
pèse 1,500 gr.

Diamètres de la tète :

O.M.. 10 cent. S.O.B. 8 cent.

O.F. . 9 B.P... 7.5

Max.. 10.5 B.T. . 6.5

La tôte a été très comprimée, car, 24 heures après l'accouche-
ment, l'occipital est encore enfoncé sous les pariétaux. La déli-
vrance s'effectue normalement. Les suites de couches ont été
eicellentes, sans élévation de température»

24 PROVOCATION DE l'aGGOUGHEMENT PHÉMATURÉ

Durée totale du travail, 35 heures. Durée du travail à partir de
l'introduction du ballon de Champetier de Hibes, 14 heures.

Introduotion successive du ballon Tamier et dn ballon

CShampetier.

Dans un certain nombre de cas, analogues à celui que
nous venons de rapporter, le travail provoqué par le ballon
Tamier marche lentement ; les contractions sont peu vigou-
reuses, et la dilatation de rorifîce utérin reste à peu près
stationnaire.

Dans ces cas, l'introduction dans Tutérus du ballon de
Champetier peut donner et donne en général lieu à une surac-
tivité des contractions utérines. De plus, la pression qu'il
exerce sur tout le pourtour de l'orifice utérin vient encore
aider puissamment à la dilatation, et ce procédé peut per*
mettre de terminer rapidement un accouchement qui, autrc^
ment, aurait traîné en longueur au grand détriment de la
mère et de Tenfant.

Nous connaissons les critiques qui ont été faites à ce pro-
cédé : Difficulté d'introduction dans lutérus d'un corps aussi
volumineux ; décollement possible du placenta ; rupture des
membranes ; provocation de mutations dans les présenta-
tions.

Dans le cas qui nous occupe actuellement, on n'éprouva
aucune difficulté à introduire le ballon Cbampetiery le col
s'étant déjà ouvert suffisamment sous l'influence des pre-
mières contractions utérines.

Dans l'observation XIII, la femme fut anesthésiée ; mais
ce fut là surtout une précaution, car nous n'avions fait
aucune tentative d'introduction avant de donner le chloro-
forme. Dans l'observation XIV, la femme qui n'avait pas
respiré de chloroforme, n'accusa absolument aucune douleur
au moment de notre intervention.

Quant au décollement du placenta, il est possible; mais,
comme l'ont déjà fait remarquer MM. Pinard et Champetier

OUI 25

de Ribes, le ballon en se gonflant se transforme en un excel-
lent tampon intra-utérin qui arrête l'hémorrhagie d'une façon
certaine. Ce fait peut être constaté facilement dans l'obser-
vation XIV.

Pour notre part, nous n'avons pas eu à observer une seule
fois la rupture des, membranes. Nos manœuvres auraient-
elles d'ailleurs amené ce résultat que nous nous en serions
fort peu occupé, car, en ce cas encore, le ballon en fermant
rorifice utérin, eût empêché sinon complètement, au moins
très suffisamment, l'écoulement du liquide amniotique.

Quant aux mutations de présentations, elles se produisent
en effet fréquemment, ainsi qu'il est facile de s'en assurer
en lisant nos observations. Mais si elles semblent imputables
dans un certain nombre de cas au ballon Champetier, on ne
saurait les lui attribuer toutes, car elles se produisent dans
diautres circonstances, notamment pendant l'accouchement
physiologique.

C'est ainsi que dans l'observation XII, une mutation s'était
déjà produite avant l'introduction du ballon Champetier, et
si le fœtus a évolué de nouveau après la mise en place du
ballon, celui-ci ne peut guère en être rendu absolument res-
ponsable.

Au contraire, dans l'observation XIV, la mutation qui s'est
effectuée, substituant un siège à un sommet, semble devoir
être attribuée au ballon Champetier.

On remarquera dans les deux observations XIII et XIV,
que le ballon Champetier a permis, dans un cas, la termi-
naison en 5 h. 1/2, d'un travail qui, sous l'influence du ballon
Tarnier, n'avait produit en 14 heures qu'un effacement incom-
plet du col, avec une dilatation d'environ deux francs. Dans le
second cas, le résultat a été moins rapide, puisque l'expul-
sion du fœtus n'a eu lieu que 25 heures après l'introduction
du ballon, mais nous ferons remarquer combien la dilatation
de l'orifice utérin était rendue difficile par les tissus cica-
triciels et fongueux, qui l'encombraient. Nous sommes con-
vaincu que le travail eût été plus long encore, si nous l'avions

26 PROVOCATION DE l'aCCOUGHEMENT PRÉMATURÉ

laissé marcher seul après Texpulsion du ballon Tarnier.
Encore faut-il noter que par suite d'une rupture le ballon
Champetier a été expulsé sans avoir produit la dilatation
complète.

En résumé, réunissant ces deux cas, nous obtenons une
moyenne de 30 heures pour la durée du travail.

Un enfant est mort ; il se présentait par le siège (obser-
vation XIV), après s'être primitivement présenté par le
sommet.

Les suites de couches ont été excellentes.

Obs. XIII. (Personnelle. Recueillie à la Clinique.) — Marie C...,
dgée de 30 ans, journalière, entre à la Clinique le 11 j uin 1891.

Rien de notable dans les antécédents héréditaires. Elle a été
atteinte de rougeole à 8 ans, de la variole à 28 ans.

.Elle ignore comment elle a été nourrie, et à quel âge elle a mar-
ché. La menstruation s'est établie chez elle à l'âge de 15 ans.
Depuis, elle a toujours été régulière.

Première grossesse en 1884. L'accouchement fut laborieux.
Le travail dura trois jours, bien que la grossesse ne fût que de
huit mois, et, de l'inertie utérine s*étant produite à la un, la sage-
femme administra à la parturiente de l'ergot de seigle, avant l'ex-
pulsion de l'enfant, qui naquit vivant.

Deuxième grossesse en 1889, terminée par un accouchement à
terme le 14 mars. Travail extrêmement pénible, qui ne peut se
terminer que par une crâniotomie pratiquée par le professeur

MOUSE^OUS.

Les dernières règles ont apparu le 27 septembre 1890. La gros-
sesse remonterait donc à environ 7 mois et demi. Au début, vomis-
sements fréquents, puis bronchite qui a beaucoup fatigué la malade.
Pas d'autres troubles à signaler.

A son entrée, état général satisfaisant. L'utérus remonte à trois
travers de doigt au-dessus de l'ombilic. La tète se trouve en rap-
port avec le détroit supérieur. Elle n'est pas engagée, et reste très
mobile. Le front est à gauche, l'occiput à droite. Le siège occupe
rhypochondre gauche. Le maximum des bruits du cœur se trouve
à droite, au niveau de l'ombilic.

Le toucher fait constater un col déhiscent, mais ayant toute

OUI 27

sa longueur. Les membranes sont intactes ; la présentation reste
trop élevée pour pouvoir être atteinte. Le promontoire est facile-
ment accessible. La mensuration digitale donne 8 centinu comme
dimension du diamètre promonto-pubien minimum.

Le professeur Moussons aécide de provoquer dans la journée
même Taccouchement prématuré.

Le 11 juin, à six heures du soir, après de rigoureuses précau-
tions antiseptiques, le professeur Moussons introduit dans l'uté-
rus un ballon excitateur de Tarnier, dans lequel on injecte environ
*50 grammes d'eau phéniquée. Le contact du ballon avec Torifice
interne, provoque rapidement des contractions utérines qui se pro-
duisent assez fréquemment jusqu'A onze heures du soir. A ce
moment, le calme survient, et la femme s'endort.

Le lendemain, à huit heures, on trouve le ballon de Tarnier
dans le vagin. Le col/ bien qu'incomplètement 'effacé, a une dila-
tation d'environ deux francs. Cette dilatation étant suffisante,
nous anesthésions la malade par le chloroforme, et introduisons
dans l'utérus un ballon de Ghampetier de Ribes, dans lequel nous
'injectons environ 400 grammes d'eau. A partir de ce moment, les
contractions utérines rénaissent plus vives et plus fréquentes, et le
travail avance rapidement.

A une heure un quart, le ballon est expulsé spontanément. Le
col complètement effacé offre une dilatation presque palmaire. Il
est dilatable. La poche des eaux bombe fortement dans le vagin.
Nous rompons immédiatement les membranes, et aussitôt, la tète
vient pointer au détroit supérieur. En moins de vingt minutes, elle
se dégage à la vulve. Son engagement et son expulsion ont été si
rapides, qu'elle n'est pas déformée, et présente tout à fait la forrae
de la tète d'un enfant né en présentation du siège.

Enfant du sexe féminin.

Poids 2750 gr.

Longueur '. 48 centim.

Diamètres : B.P , 8 cent. 2

B.T 7 cent. 3

Délivrance naturelle, rapide. Suites de couches absolument apy-
ré tiques.

Durée du travail à partir de l'introduction du ballon de Gham-
petier de Ribes, 5 heures 1/2.

Durée totale, 19 heures 1/2.

28 PROVOCATION DE L'aCCOUCHKMENT PRÉMATURÉ

Ob8. XIV. (Personnelle. Recueillie à la clinique.) — Marie C...,
30 ans, multipare, est entrée à la Clinique le 22 juin 1891.

Rien de spécial dans ses antécédents héréditaires.

Antécédents personnels. Elle a été nourrie au sein par sa mère
jusqu^à l'Âge de 22 mois. Elle a commencé à marcher à 11 mois,
et depuis lors, elle a toujours fort hien marché. Â 5 ans, elle a eu
la rougeole. Â 8 ans, commencèrent des palpitations de cœur qui
persistèrent jusqu'à 13 ans, époque où la menstruation s'étahlit.
La menstruation a toujours été régulière, facile, abondante.

A 15 ans, elle se marie. Son premier accouchement a lieu 18 mois
après son mariage, terminant .une grossesse de 7 mois 1/2 ou 8 mois.
Au bout de 24 heures, le travail se termine par l'expulsion spon-
tanée d'un enfant vivant.

Les suites de couches sont normales.

La deuxième grossesse survient 7 ans après la première. L'accou-
chement a lieu à terme ; le travail dure 3 jours. Expulsion spon-
tanée d'un enfant vivant, mais qui meurt 2 jours après. Suites de
couches normales.

Deux ans après, troisième grossesse. Le travail dure encore
trois jours, et se termine par une application de forceps. L'enfant
était mort pendant le travail.

Deux ans s'écoulent encore, puis une quatrième grossesse se
produit, et arrive à son terme. I^ne application de forceps ne suflit
pas pour extraire Tenfant. Il faut en venir à la céphalotripsie.

Dès le lendemain de cette intervention, la femme s'aperçut que
l'urme s^écoulait constamment par le vagin. Cet écoulement de
l'urine demeura continu pendant 2 mois. Puis, il y eut une cer-
taine amélioration, et la femme put retenir son urine un certain
temps, sans qu'elle s écoulât par le vagin.

C'est dans ces conditions qu'elle de\int enceinte pour la cin-
quième fois, au mois de novembre ISlH). Depuis ce moment, les
urines recoînmoucèrent ù s'écouler plus fré^iuemineut par le vagin,
et rêi*'^ulein»MU devint bienl«*>t permanent.

CVst alors *{ne >ur K* conseil de son niô'Win, ell<* vint à la Cli-
niqu»^ <vusuli-»r M. le professeur a^ré^^ê Rivière, qui roniplaçaît
alors le prof»^;^sour M«ms>ous. X^us étions au mois de mars. Le
IV Rivière après l'avoir exainiiièe, et avoir cousts4té une tistule
utè»»» vè>ico va^'in il^, et un rètrOoissomenl trè-s niar.iuè du bassin,
lui donna le c 'n>'»:l de rev'-'nir uu mois de juin, pour qu'on pro-
vo-^tuAt A c-^ moniont rucoouchemont pro:uaiur\\

OUI 29

Examen de la femme. Femme de petite taille, présentant un
état de santé générale satisfaisant. Colonne vertébrale droite.
Incurvation légère des tibias. L'utérus remonte à mi- distance
entre l'ombilic et Tépigastre. Au palper, on constate très nette-
ment une présentation du sommet en O.LG.T. La tôte, très
élevée, est mobile au détroit supérieur. Le maximum des bruits
du cœur fœtal s'entend à gauche, au niveau de l'ombilic. Par le
toucher, on constate dans le cul-de-sac antérieur, une masse de
tissus fongueux au milieu desquels on retrouve Torifice de la
ûstule vésicale. Ces fongosités masquent presque complètement
roriûce du col, dont la lèvre antérieure a disparu. Seule, la lèvre
postérieure a résisté. Elle a toute sa longiieur et est très ramollie.
On arrive facilement sur le promontoire. La mensuration digitale
donne, déduction faite, 7 c. 7 pour dimension du diamètre pro-
monto-pubien minimum.

Le 22 juin, à 6 heures de Taprès-midi/la malade ayant reçu
plusieurs injections vésicales antiseptiques, et un lavage complet
du vagin ayant été fait avec une solution de sublimé au 1/2000,
nous introduisons dans l'utérus un ballon excitateur de Tarnier,
dans lequel nous injectons 50 grammes d'eau phéniquée. L'intro-
duction du conducteur est assez difficile, car on se perd au milieu
des tissus fougueux qui encombrent roriûce utérin, et qui saignent
très facilement. Le ballon une fois gonflé, vient reposer sur Toriflce
interne, le seul d'ailleurs qui existe actuellement.

Le lendemain, à 9 heures du matin, nous trouvons le ballon de
Tarnier presque entièrement sorti de l'orifice utérin. La lèvre pos-
térieure du col a gardé presque toute sa longueur. La dilatation a
atteint le diamètre d'une pièce de deux francs. Le ballon de Tar-
nier étant retiré, nous introduisons alors, sans difficultés, le ballon
de Champetier de Ribes dans la cavité utérine. Bien que non
anesthésiée, la malade ne manifeste pas de douleur. A ce moment,
il s>e produit une hémorrhagie assez abondante, et il s'écoule au
dehors environ 200 grammes de sang rouge vermeil. Cette hémor-
rhagie s'arrête aussitôt le ballon gonflé et la pince retirée. Dans
la journée et dans la nuit, les contractions utérines sont faibles,
et le travail n'avance que très lentement. Cependant, le 24 juin au
matin, le ballon descend dans l'excavation, et l'orifice utérin
atteint les dimensions d'une pièce de 5 francs. A 9 heures 1/2,
sous l'influence d'une traction exercée par la femme, le tube de

30 PROVOCATION DE l'aGGOUCHEMENT PRÉMATUHÉ

remplissage du ballon se rompt, et toute l'eau s^écoulo au dehors.
Une forte contraction l'expulse. A ce moment, les membranes
sont rompues, et nous constatons au lieu de la présentation du
sommet très nettement constatée au moment de la mise en place
du ballon, une présentation du siège complet, en S.I.D.A. La
dilatation se complète rapidement, et le siège descend dans l'exca-
vation. A 10 heures 1/2, il se dégage à la vulve. Mais, aussitôt
l'extrémité pelvienne expulsée, les contractions cessent presque
complètement. Les pulsations du cordon diminuent rapidement de
fréquence et de force, et l'enfant fait une inspiration. Nous procé-
dons alors à des tractions, pendant qu'un aide presse fortement
sur le front à travers la paroi abdominale. Les bras qui se sont
élevés le long de la tète, sont assez facilement dégagés; mais le
crùne est retenu au détroit supérieur. Grâce à l'emploi du procédé
de Champetier de Ribes, la tète est extraite sans grosses difQcultés.
L'enfant, du sexe féminin, naît en état d'asphyxie. Il est ranimé
assez vite par l'emploi du procédé de Schultze^ les frictions d'alcool
et les bains chauds.

Il pèse 1,750 grammes et est long de 4G centim. ^

Diamètres de la tête :

O.M 10,.5 S.O.F 9,5

O.F 10 S. O.M 8,5

Maxim 10,5 B.P 8

S.O.B-.......... 8,5 B.T.. ■••• 6,0

Délivrance rapide, membraïies complètes. La rupture des mem-
brunes s'est faite à 4 centim. du bord placentaire. Au niveau de ce
bord, nous trouvons un gros caillot noir adhérent et un cotylédon
légèrement déchiré.

L'enfant est mort 5 heures après l'accouchement. L'autopsie a
été faite. Les poumons avaient parfaitement respiré. Nous n'avons
trouvé comme lésions qu'une légère ecchymose sous-péricardique,
des ecchymoses assez considérables sous la partie du cuir chevelu
recouvrant le pariétal droit, qui était le pariétal antérieur. Enfin,
il existait une vaste hémorrhagie des méninges, surtout au niveau
de l'hémisphère cérébral droit. Durée totale du travail, 41 heures.

Durée du travail à partir de l'introduction du ballon de Cham-
petier de Ribes, 25 heures.

OUI 31

Ballon Ghampetier employé seul.

Quand le col utérin est assez souple, quand le canal cer-
vical est déhiscent, il est possible et même facile de faire
pénétrer dans Tutérus le ballon Ghampetier.

Les deux observations (XV et XVI) que nous rapportons
plus loin en font foi; cette introduction ne nécessite pas
Tanesthésie.

Les contractions utérines ont, dans ces deux cas, apparu
rapidement. Dans le premier, la dilatation était de plus de
cinq francs 1 1 heures après la mise en place du ballon, et si
l'accouchement ne s'est fait qu'après une durée totale de
33 heures de travail, cette prolongation est due à ce que nous
n'avons pas rompu la poche des eaux aussitôt après l'expul-
sion du ballon. Dans le second cas, la dilatation et Taccou-
chôment se sont effectués en 5 heures.

Nous devons cependant faire remarquer les syncopes qui
se sont produites au début du travail, dans l'observation XV.
Ces accidents nous semblent devoir être attribués à la dis-
tension trop rapide du ballon, et par conséqueoit du segment
inférieur de l'utérus, sur lequel il vient reposer.

C'est là une nouvelle raison de suivre la ligne de conduite
indiquée par MM. Champetier de Ribes et Pinard, et qui
consiste à ne pas remplir complètement le ballon aussitôt
qu'il a été mis en place. D'ailleurs, dans le cas où des acci-
dents analogues à ceux que nous avons signalés viendraient
à se produire, il suffirait, pour les faire cesser, de vider en
partie le ballon.

Dans les deux observations que nous rapportons, la durée
moyenne du travail a été de 19 heures.

Les deux enfants sont nés vivants, l'un par le sommet,
l'autre par le siège.

Les suites de couches ont été excellentes.

Ob8. XV. (Personnelle. Recueillie à la Clinique.) — Marie B...,
âgée de 32 ans, entre A la clinique le 18 mai 1891.

32 PROVOCATION DE l'aGGOUCHEMENT PRÉHÀTURé

Ses antécédents tant personnels qu'héréditaires ne présentent
rien de particulier, si ce n'est que, allaitée par sa mère, elle a
commencé à marcher avant d'avoir atteint l'&ge de 10 mois. Ses
premières règles ont apparu à Fàge de 15 ans, et depuis, sa mens-
tr nation a toujours été régulière.

A vin(jt-six ans, première grossesse, dont la marche ne présente
rien de particulier, et qui se termine à terme par une application
de forceps au détroit supérieur. L^enfant naît vivant, et meurt
18 mois après, d'une maladie que la mère ne peut pas nous indiquer.

A trente ans, seconde grossesse, terminée par un accouchement
prématuré à 7 mois. L'enfant était mort et macéré.

Les dernières règles datent du 25 août 1890. Cette femme s'est
très hien portée pendant sa 3« grossesse. L'examen que nous pra-
tiquons le 10 mai, nous montre une femme bien portante, de petite
taille (1 m. 41). Elle ne présente aucune déformation de la colonne
vertébrale, mais nous constatons facilement une courbure rachi-
tique assez prononcée des tibias. Les membres inférieurs et la
vulve sont couverts do paquets variqueux considérables.

Au palper, nous trouvons une O.I.G.T. La tête non engagée, est
très mobile au-dessus du détroit supérieur.

Les bruits du cœur sont forts et réguliers, leur maximum se
trouve à gauche, au niveau de l'ombilic.

Au toucher, nous trouvons un col non effacé, mais très déhis-
cent, et permettant l'introduction assez facile de deux doigts. On
arrive sur les membranes qui sont intactes, et on peut examiner
la tète, bien qu'elle ne soit pas engagée. La fontanelle postérieure
se trouve à gauche, la suture sagittale occupe le diamètre trans-
verse. En examinant le bassin, on arrive très facilement sur le
promontoire. Déduction faite, nous trouvons à la mensuration
digitale, que le diamètre promonto-pubien minimum, mesure
8 cent, à 8 cent. 5.

Dans la journée du 18 mai, la femme prend un bain et de nom-
breuses injections au sublimé, et le 19 mai au matin, nous nous
décidons à introduire le ballon de Champctier de Ribes, pour pro-
voquer raccoucliemont de cette malade, dont la grossesse est arri-
vée à 8 mois et demi. A 10 heures et demie, cette introduction est
faite sans difficultés, et sans que la femme accuse trop de douleur.
Le ballon une fois mis en place, repose sur le segment inférieur
de l'utérus. Son collet occupe la longueur du canal cervical. Environ

OUI 33

un quart d'heure après son introduction la femme a une syncope
assez longue ; elle revient à elle vers onze heures ; puis une seconde
syncope plus courte que la première se produit à 11 heures 1/2 et
enûn, une troisième plus faible encore arrive vers midi et demi. Â
ce moment, on enlève environ cent grammes de Teau injectée dans
le ballon. Les syncopes cessent alors pour ne plus reparaître. Dans
l'après-midi, quelques contractions se produisent, faibles et espa-
cées. A cinq heures, quelques douleurs plus fortes se produisent,
et le ballon descend un peu dans l'excavation, en commençant à
dilater le col. Puis, tout se calme jusqu'à 8 heures du soir. A ce
moment, plusieurs contractions violentes arrivent coup sur coup.
La femme crie et se plaint beaucoup. Occupé auprès d'une autre
malade qui demandait des soins constants, nous ne nous préoc-
cupons pas de ces cris, d'autant plus que la malade redevient
calme presque immédiatement. A dix heures, nous pratiquons le
toucher, et nous trouvons le ballon dans le vagin. Il est un peu
llasque, et comme il se trouve tout auprès de la vulve, nous l'enle-
vons, pour pouvoir constater ce qui se passe derrière lui. A ce
moment, nous trouvons le col reformé en partie. Sa dilatation est
de cinq francs; il est très souple, mais non complètement dilatable.
La poche des eaux est intacte. Nous décidons de laisser le travail
marcher seul. Toute la nuit, la dilatation reste à peu près station-
naire.Les contractions utérines sont rares, faibles, peu douloureuses.
Le lendemain, à 3 heures de Taprès midi, elles deviennent fortes et
régulières. La dilatation progresse, mais sans que la tôte s'engage.
Ënûn, à 8 heures, la dilatation est presque complète. Nous rom-
pons alors la poche des eaux, et une heure après, le fœtus est
expulsé sans incidents.

La délivrance se fait au bout d'un quart d'heure.

Hémorrhagie insignifiante. L'utérus se rétracte et se contracte
énergiquement.

Enfant du sexe féminin. Poids, 2,250 gr. Vivant, longueur, 47 c.

Diamètres de la tète :

B.P 9cent. O.F 11 cent.

B.T 8 S.O.B 9,4

O.M 12 S.O.F 10,5

Durée du travail, 33 heures. Suites de couches apyrétiques.
L'enfant est en bonne santé au moment de la sortie de la mère.

Axy. DB «Ts. — TOL. xxzvn. 8

34; PROVOCATION DE l'acgouchement prématuré

Obs. XVI. (Recueillie, résumée et communiquée par M. le D' Ri-
vière,) — M«>« K..., 22 ans, a eu il y a dix-huit mois une première
grossesse^ normale, qui s'est terminée à terme, mais non sans
difflcultés sérieusesf ainsi qu'il résulte du récit qu'elle nous en fait.
L'enfant se présentant par le siège, les membranes s'étaient
prématurément rompues, et les premières douleurs n'avaient
débuté que trois jours après. La dilatation, elle-même, très lente
4 se faire avait duré cinq jours. Encore fallut-il, pour faire l'extrac-
tion de l'enfant, pratiquer des débridements qui auraient, parait-il,
porté sur le col utérin, et sûrement sur le périnée ; ainsi qu'en
témoignent les cicatrices qu'on retrouve actuellement sur cette
région. L'enfant vint en état de mort apparente, et, ranimé avec
peine, succomba deux heures après.

M"« K... est actuellement enceinte pour la seconde fois. Ses
règles ayant duré du 2 au 5 janvier 1891, sa grossesse était arrivée
au milieu du neuvième mois, lorsque le 29 septembre, le matin, dans
son lit, elle perd spontanément du liquide amniotique, sans douleur.
Je suis appelé le soir, la patiente a continué à perdre de l'eau
toute la journée, sans la moindre douleur. L'utérus a notablement
diminué de volume. Il s'agit encore d'une présentation du siège
complet non engagé. Le col est entier, souple et perméable; le
doigt arrive directement sur un pied du fœtus.

Je tente, mais en vain, une version par manœuvres externes ;
l'utérus est trop rétracté, et le fœtus a perdu sa mobilité.

La nuit se passe sans douleur : de même, la journée et la nuit
suivantes; le liquide amniotique s'écoule au dehors de temps en
temps ; le fœtus dont le champ d'hématose se restreint de plus en
plus, commence à souffrir.

Craignant à juste titre le renouvellement des accidents qui ont
marqué le premier accouchement, je propose d'introduire dans
l'utérus un ballon de Champetier de Ribes, aûn de hâter Taccou-
chcment.

Mon intervention étant acceptée, je fais pénétrer sans difficulté
le l^*" octobre à 9. l^eu^es du matin, le ballon Champetier (celui
contenant 400 gi;ammes de liquide). L'introduction est facile.

Dix minutes après, les contractions douloureuses commencent,
se renouvelant de 3 en 3 minutes environ. A 11 h. 1/2, le ballon
qui n'a pas été gonflé complètement (W) grammes d'eau seule-
ment) est tout entier dans le vagin.

k

OUI 35

**•

A midi, je le retire, et, sous chloroforme, je procède à Texamen,
Le segment inférieur a perdu toute sa résistance ; la dilatation de
roriûce utérin est complète. Mais le fœtus, soulevé par le ballon,
s'est transversalisé ou mieux diagonalisé, de sorte qu'une main se
trouve au centre de l'orifice dilaté, tandis que le siège est remonté
vers la fosse iliaque gauche. Il est*aisé, du reste, de le ramener
dans Taxe de Texcavation. L'extraction est faite lentement; le
passage de la tète est assez pénible. Néanmoins, le fœtus vient
vivant, très légèrement asphyxié.Il est actuellement en parfait état

Suites de couches absolument normales.

Durée du travail, 5 heures.

Si nous totalisons les résultats que nous avons énumérés
dans ce travail, en réunissant toutefois, les résultats des
observations où le procédé de Krause a été employé seul et
des cas où on a eu recours comme adjuvant, aux sacs de
Barnes, si nous confondons en même temps le cas unique où
nous avons eu successivement à nous servir de la sonde, du
ballon Tarnier, et du ballon Champetier, avec les 3 cas où
nous avons eu recours aux seuls ballons, nous obtenons les
résultats suivants :

Durée moyenne du travail :

Procédé de Krause 50 heures 1/2

Ballon de Tarnier 29 —

Ballons Tarnier et Champetier. 32 —

Ballon Champetier 10 —

•

On le voit facilement, le procédé de Krause est absolument
distancé. Quant au procédé de Champetier, il agit évidem*
ment d'une fagon très efficace, puisqu'il a amené Vaccouche-
ment avec une avance moyenne de 10 heures sur le ballon
Tarnier.

Nous avons totalisé et pris la moyenne des résultats con-
signés dans les tableaux du professeur Pinard, et voici les
moyennes que nous a données notre calcul.

Ballon Tarnier 47 heures.

Ballons Tarnier et Champetier. . . 28 —
Ballon Champetier 13 —

36 PROVOCATION DE I/AGGOUGHEMENT PRÉMATURÉ

. Il y a discordance entre ces deux tableaux, mais cette
discordance est plus apparente que réelle.

En effet, il suffit de lire nos observations pour se rendre
compte que les accouchements où nous avons employé le
ballon Champetier après celui du professeur Tarnier, sont
justement ceux où la dilatation marchait lentement, soit
sous rinfiuence de la faiblesse des contractions utérines,
soit à cause de lésions diminuant la souplesse de l'orifice
utérin. Il en est résulté que la durée moyenne du travail pro-
voqué seulement par le ballon Tarnier, est moindre que celle
des accouchements où les deux ballons Tarnier et Cham-
petier ont été employés. En réalité» les résultats plus rapides
sont dus surtout à ce que les cas étaient plus favorables, et
c'est pour cela que la moyenne obtenue dans les observations
où M. le professeur Pinard s*est servi systématiquement du
ballon Champetier après le ballon Tarnier donne lavantage
réel à l'emploi successif des deux appareils.

Nous ne nous étendrons pas sur les résultats donnés par
les différents procédés pour les mères. Une seule est morte,
et elle a succombé à une lésion organique du cœur. Quant à
riufection, elle n'a été constatée qu'une fois, et encore avait-
elle pour point de départ du sphacèle de la vulve. Elle fut

• • • •

d'ailleurs fort légère.

Si, maintenant, nous nous occupons des enfants, nous
notons les résultats suivants :

État des enfants :

Procédé de Krause . . Vivants 5 Morts. 3.370/0.

Ballon Tarnier -.3—0

Ballons Tarnier et

Champetier — 2 — 1 330/0.

Ballon Champetier. . . — 2 — 0

Nous donnons dans ce tableau les résultats bruts ; car
Tune des morts portées en face du procédé de Krause ne
saurait lui être imputée, Tenfant ayant succombé surtout
sous rinfiuence de Téiat grave de la mère.

OUI 37

Nous nous contenterons de noter, pour ce qui se rapporte
aux enfants, les résultats relatifs des différentes présenta-
tions, et des interventions qui ont été nécessaires.

11 y a eu :

12 présentations du sommet 2 morts. 16,5 0/0

4 présentations du siège 2 — 50 0/0

Donc mortalité beaucoup plus considérable pour les
enfants nés en présentation du siège. Nous devons faire
remarquer que nous avons porté comme mort dans un cas
de présentation du siège, un enfant qui, en réalité, est né
vivant ; mais qui a succombé du fait même de l'accouche-
ment, ainsi que l'autopsie Ta démontré.

Il a été fait 5 applications de forceps qui ont donné 5 en-
fants vivants.

Une version podalique a amené un enfant mort ; mais il
suffit de lire l'observation (observ. II), pour voir que Topé-
ration ne saurait être incriminée.

CSonclusions.

Il nous reste en terminant ce travail, à résumer les con-
clusions qui découlent des faits que nous avons exposés.

1* La sonde de Krause doit être absolument rejetée, hors
les cas de nécessité absolue. Le travail qu'elle détermine
marche trop lentement, et les enfants succombent en pro-
portion plus grande qu'avec les autres procédés.

2"* Dans le cas où il est indiqué de provoquer Taccouche-
ment chez une primipare, ou chez une multipare à col peu
perméable, on doit avoir recours d'abord au ballon du pro-
fesseur Tarnier, suivi, aussitôt que le canal cervical sera
suffisamment ouvert, par le ballon Champetier.

3* Dans le cas où la perméabilité du col est suffisante, il
est indiqué de placer immédiatement le ballon Champetier.

4** Cette indication est d autant plus nette que le besoin
de mener rapidement le travail est plus prononcé.

lien est ainsi, notamment dans les cas de rupture préma-

38 SOCIÉTÉS SAVANTES

tnrée des membranes, où le ballon Champetier introduit
dans la cavité de Tœuf, suffira pour provoquer le travail
(observation XVI), alors que le ballon Tamier serait insufR-
Bant.

5* La rupture des membranes peut être facilement évitée,
quand on emploie le ballon Champetier. Quant au décolle-
ment du placenta, il se produit quelquefois ; mais dans ce
cas, il suffit de gonfler le ballon, pour arrêter complètement
Thémorrhagie.

6"" Le ballon ne doit pas être rempli complètement dès le
début. Dans ce cas, on le voit se développer au-dessus du
détroit supérieur; il n'excite pas suffisamment la contraction
utérine, et favorise les mutations de présentations.

7® Ces mutations semblent se produire assez fréquemment
avec le ballon Champetier ; bien qu'elles ne puissent pas
toutes lui être imputées. Cependant, vu leur fréquence, il est
utile de surveiller le fœtus de très près, pourpouvoir corriger
rapidement les présentations vicieuses qui pourraient se
produire.

REVUE DES SOCIETES SAVANTES

SOCIÉTÉ DE CHIRUROIE

Séance du 25 novembre 1891.

Hystèrectomie pour cancer.

M. Sëgond accepte en principe rhystérectomie totale et les ar-
gumenta dév()lopp«^s contre elle en 1888 ne l'ont pas touché. Oui«
c'est une opération grave, mais elle s'adresse à des condamnées à
mort M. Segond, depuis 1888, a 33 opérations, dont 25 pour cancer
du col et 8 pour cancer du corps, avec SG guérisons et 7 décès,
tous pour des cancers du col. En 1888, sur 4 opérations il a 2 décès,
tous deux de sa faute, 1 par septicémie, 1 pour avoir abaissé on
môme temps que l'utérus et pris dans une pince une anse intes-

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 39

tinale. Les 5 autres morts, qui concernent en partie des cancers
peut-être trop avancés, sont dues à des péritonites (3, dont 2 tar-
dives), à une hémorrhagie secondaire (la pince placée sur du tissu
cancéreux ayant mal tenu), au choc (1). Quant aux 26 guérisons,
abstraction faite des 8 opérations pratiquées depuis août 1891, les
résultatii sont : 7 récidives dont 4 morts en 1 an environ et 3 en-
core vivants (8 mois, 7 mois, 6 mois), et il est à noter que ces
femmes après l'opération ne perdent plus et souffrent beaucoup
moins; 8 guérisons maintenues depuis: une, 9 mois, les autres
depuis 8 à 9 mois. Il est à noter, d'ailleurs, que les succès définitifs
de l'amputation partielle eussent a fortiori été obtenus par la
totale et M. Segond pense, avec Pozzi, avec Bouilly, que plus un
cancer est petit, plus il est indiqué d'enlever l'utérus entier.

M. Vkrneuil a revu ricemment une dame qu'il a opérée en 1869
d'un épithélioma par l'amputation du col. Il persiste à penser
qu'après l'amputation partielle, la moyenne de survie est plus
longue.

M. ScHWARTZ n'a fait que trois hystérectomies vaginales pour
cancer. Une fois la récidive est survenue au bout de 6 mois. Chez
les deux autres malades sont survenues des complications opéra-
toires : une fois, une incontinence d'urine persistante ; une fois,
une fistule vésico -vaginale, la vessie ayant été intéressée par une
pince. M. Schwartz, considérant que la récidive a lieu au moins
7 fois sur 10, est donc décidé à ne plus opérer que les cas tout à
fait simples.

n a d'autre part fait une amputation du col dont le résultat se
maintient depuis 1885 ; deux supra- vaginales ayant donné 18 et
15 mois de survie.

M. Terrier a retrouvé une des deux malades qu'il avait perdues
de vue : elle vit, depuis 2 ans et 7 mois, sans ombre de récidive.

Séance du 2 décembre 1891.

Hystérectomieponr cancer utérin.

M. BouiLLY avait en 1888, 30 opérations dont 29 pour cancer,
avec 7 morts. Depuis, il a fait 21 hystérectomies vaginales qui se
répartissent en : 1889, 5 cas, 3 morts ; 1890, 11 cas, 5 morts ; 1891,
5 cas, l mort. Malgré l'habileté plus grande de l'opérateur, la létha-
lité de cette deuxième série dépasse donc celle de la première. Les

40 SOCIÉTÉS SAVANTES

3 morts de 1889 sont dues : 2 à la septicité ; 1 [au choc, chez une
femme opérée à Tétat d'épuisement. En 1890, il y a S décès direc-
tement imputables à l'opération : une péritonite septique due à
une plaie de la vessie, une hémorrhagie retardée par défaut d'ap-
plication d'une pince ; 1 décès par urémie quoique l'uretère ait été
parfaitement respecté ; 1 décès par choc chez une femme épuisée à
Favance, 1 péritonite septique enûn dans un cas de cancer du corps
où l'utérus était très volumineux, où l'opération fut très laborieuse
et où le péritoine fut infecté malgré la précaution qu*avait eue
M. Bouilly de suturer d'abord les lèvres du col utérin.

La gravité opératoire est donc réelle, mais si Ton se place au
point de Mie de la survie sans récidive, le bénéfice est quelquefois
considérable ; depuis 1886, M. Bouilly a 3 opérées qui vivent sans
récidive depuis 3 à 4 ans, et 3 depuis 15 et 17 mois ; d'autres ont
des récidives tardives : telle une femme de 38 ans (et à cet Age le
cancer utérin va vite) qui a eu 4 ans et 4 mois de survie ; une
femme opérée en 1880 a vécu 2 ans 1/2 en parfait état et depuis
10 mois est en récidive; une autre est en récidive depuis 1 an après
2 ans et 5 mois de santé. Certes les récidives rapides sont fréquentes
et M. Bouilly en compte 8 après 9 mois et moins.

Au total, sur 50 cas, M. Bouilly a 16 morts et 3ô guérisons opé-
ratoires, avec 6 guérisons maintenues de 15 mois à 4 ans et 4 mois ;
6 survies prolongées avec récidive tardive de 2 à 4 ans ; 18 réci-
dives dans le cours de la première année et mort de 1 an à 18 mois
après Topération. Ce n'est donc pas brillant. Mais est-ce bien infé-
rieur à ce que nous donne l'ablation du cancer de la langue. Lliys-
térectomio partielle n'a pour elle que sa bénignité plus grande,
mais ses résullats thérapeutiques sont déplorables : sur 15 cas
(dont 2 pour de tout petits cancers) M. Bouilly a eu 15 récidives
rapides. D'autre part pour les petits cancers limités, l'hystérec-
tomie totale csit bénigne. M. Bouilly préconise donc l'abstention
quand on n'est pas sur de tout enlever ; l'hystérectomie totale pour
les cancers petits et limités.

M. RicuELOT. — M. Veroeuii a dit qu'à son sens la cause n'est
pas encore entendue, et il nous a priés do faire des hystérectomies
partielles pour compurer avec la tolalo ; jo lui rappellerai que ce
fut précisément ma conduite. En 18SI\ j'ai \nulu otudier la ques-
tion sur de nouvelles ba.ses et j'ai fait ilox rtuipuluiiiïns partielles :
les résultats thérapf»utiqu\'? ont été «lôploraM^'s - i«>nimo c«ux de

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 41

M. Bouilly, — et j'y ai renoncé. Quant à la gravité, ma dernière sé-
rie est très bonne, et je m/î sépare à cet égard de MM. Terrier, Se-
gond, Bouilly. Certes, nous serons toujours obligés d'op^érer parfois
sur de mauvais terrains, et ces cas viennent grever les statistiques,
mais pour un cancer petit, sur un utérus mobile, rhystôrectomie
vaginale n'est pas grave. On a objecté à l'ablation totale que les
récidives ont lieu dans les ligaments larges et non dans le moi-
gnon. C'est vrai souvent, mais non toujours. Enfin, et surtout,
M. Verneuil insiste sur la statistique brutale des mois de survie
moyenne. Cela ne me parait pas sérieux. Dès que la récidive sur-
vient, la partie est perdue ; ce qu'il faut donc, c'est examiner la
durée des survies sans récidive. Or, à cet égard, j'ai cité des guéri-
sons assez nombreuses maintenues actuellement depuis 2 à 5 ans ; je
rappellerai les cas semblables de MM. Terrier et Bouilly. Ces faits
sont à nos yeux de grande importance. M. Verneuil semble avoir
eu par l'amputation partielle une bonne série : nous en avons eu de
mauvaises. Quant à la survie de 22 ans, dont parle M. Verneuil, je
me permettrai quelques doutes ; en 1869 ou 1870, on diagnostiquait
volontiers cancer tous les gros cols décbirés de la métrite fongueuse,
et rhistologie n'avait pas dit son dernier mot sur la question. Et,
d'ailleurs^ si c'était bien réellement un cancer, cela prouve simple-
ment que la cure radicale du cancer est possible et on ne saurait
reprocher à Thystérectomie totale d'être encore trop jeune pour
pouvoir présenter à son actif un résultat semblable.

Hystérectomie pour cancer.

M. RrcHELOT résume d'abord la discussion, prématurée à son
sens, où M. Verneuil, en 1888, a pu croire avoir porté le coup fatal
à rhystérectomie totale. A cette époque, il est certain que cette
opération, encore mal réglée, avait une haute mortalité, et M. Ri-
chelot sur 24 cas pivait 9 décès ; mais il s'était compromis sur des
cas auxquels aujourd'hui il ne touche plus volontiers ; certaines
morts étaient imputables à des fautes opératoires manifestes. Et
cependant les résultats ne sont pas nuls car des 15 malades res-
tantes de cette première série, 3 sont sans récidive aujourd'hui
depuis 5 ans, 4 ans et 11 mois, 4 ans et 5 mois. Pour reprendre la
question sur de nouvelles bases, M. Richelot a d'abord enlevé par
l'amputation sus-vaginale deux cancers qui lui semblaient tout à
fait limités : les deux fois il y a eu repuUulation immédiate du

42 SOCIÉTÉS SAVANTES

mal ; et il ne faut pas oublier que dans 8 cas de M. Verneuil la
section passait dans la tumeur. Aussi bien dans deux cas datant
de janvier 1890 M. Richelot a fait Thystérectomie totale, quoique
le mal parût bien être au col, et il a constaté qu'il remontait dans
le corps. Ces deux femmes sont aujourd'hui vivantes sans récidive.
Aujourd'hui que Thystérectomie totale est devenue bénigne, nous
n'avons donc plus le droit de tenter l'ablation partielle et cette
bénignité est prouvée par la nouvelle série de M. Richelot : 22 cas
avec 1 seul décès, par intoxication iodoformée probablement. Il y
a bien eu un décès tardif, après une opération faite pour restaurer
une fistule vésico-vaginale : il est probable qu'une aiguille a per-
foré le péritoine. Ces fistules, rares d'ailleurs, si en opérant on
rase bien l'utérus, ne doivent être opérées que fort tard; une autre
fois M. Richelot a voulu en opérer une rapidement et il a em-
broché l'intestin, d'où une fistalette fécale, heureusement vite
guérie.

La question de bénignité jugée, voyons celles de récidives, c'est-
à-dire le laps de temps écoulé avant le début de la récidive^ car il
est mieux de calculer la survie comme M. Verneuil en addition-
nant aux mois de santé parfaite ceux pendant lesquels a évolué
la récidive. Or, M. Richelot compte 4 récidives, dans 4 cas où le
ligament large était déjà envahi ; 5 opérations trop récentes pour
entrer en compte; 11 cas suns récidive opérés du 2 janvier 1890 au
31 avril 1891, et il est à remarquer que deux fois il y avait du
cancer dans le corps et dans le col, une fois dans le corps seul;
que 4 fois la tumeur allait tout près des culs-de-sac du vagin.

SOCIÉTÉ OnSTl%TRlCALE El' «YXKCOLO<ligUE DE PAmS

Séttrict* du 10 décetnbrp 18i>l.

Suite de la discu^^sion sur racoommodation en obstétrique (1).

Gfndrdn. Hystérectomie raginale. ~ L^autour pré^iente un utérus
avec la trompe et Tovaire du côlô droit.

(^elte pièce pathohv»iquo a été onlovo^ par hystêroctomie vaginale
sur une ftMunie do 'M) uns, dont la santt» otail fortomtMU compromise
par dos accidents ^dolllours abdonnnab^Kjunnorrha^jies abondantes

(1 CVttiMiitcuîiisioii sera r«'{«m\KH» «pwnil »»niî M*r.\ viMiiîN!i\

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 43

et réitérées, anémie profonde) datant d'environ 20 mois. L'utérus
augmenté dans toutes ses dimensions (cavité utérine, 9 cent. 1/2),
contient dans sa paroi postéro-latérale droite, un fibro-myôme
de la grosseur d'une noix, fixé dans sa loge par un large pédicule.
Avant d'être opérée, la femme s'était soumise, à deux reprises
différentes, au traitement électrique qui, la première fois, parait
avoiramené une atténuation, mais seulement transitoire, des acci-
dents. La femme commença à se lever 15 jours après l'opération.

a

Bar présente uti nouveau-né âgé de 8 jours. Sur le cuir chevelu,
on constate un certain nombre de plaques nummulaires de 8 à
10 millimètres de diamètre, au niveau desquelles les cheveux sem-
blent manquer, et qui, par la minceur et la coloration rosée de la
peau, tranchent vivement sur les régions environnantes.

Cet enfant est, en outre, atteint d'un double pied bot talus ; de
plus, ses mains ont une forme singulière^ elles sont petites, peu
épaisses et très effilées. A cause de la coïncidence de ces lésions
multiples, l'auteur pensa d'abord que les altérations anatomiques
siégeant au cuir chevelu étaient la conséquence d'un arrêt de
développement dû à la compression de l'amnios. Mais, l'enfant
ayant, depuis quelques jours, présenté sur les mains des lésions
pemphigoïdes, M. Bar estime que ces plaques atrophiques sont
simplement des vestiges d'un pemphigus du cuir chevelu ayant
évolué pendant la vie intra-utérine.

Bonnet. — Présentation d'instruments : !<> Sonde intra-atérine de
Doléris, modifiée par R. Pichevin ; 2^ Appareil pour l'irrigation con-
tinue, par R. Pichevin ; 8<> Appareil à irrigation continne, par
MM. Bonnet et Petit.

Chaput. Du débridement de la valve comme opération prélimi-
naire et de la technique de l'extirpation de l'utéras par le vagin.
— L'auteur estime que les chirurgiens n'utilisent pas assez fré-
quemment un procédé opératoire dont les accoucheurs ont su déjà
tirer parti, dans les cas nombreux où il est avantageux d'élargir
la voie vaginale. Technique du débridement, incision : Du côté
de la peau, l'incision est représentée par une ligne qui commence
en htiutà2 centim. environ du milieu delà fourchette, se dirige en
bas et en dehors vers l'ischion et s'arrête après un parcours de
4 à 5 centim. L'incision se prolonge en haut dans le vagin, à 5 cen-
tim. du bord de la vulve, dans le môme plan que l'incision cu-
tanée.

44 SOCIÉTÉS SAVANTES

n ne faut pas faire Tincision des parties superficielles vei*8 les
tissus profonds, car les tissus fuient et on n'obtient pas un débrl-
dément suffisant. Il est indispensable de faire la section par trans-
fixion, ce qui donne beaucoup de rapidité à l'opération et permet
d'obtenir une brèche convenable. Hémostase : Aussitôt que la sec-
tion est faite des jets artériels s'élancent de la plaie. De la main
j^auche, l'opérateur pince la lèvre gauche de la plaie ; il réserve na
main droite pour appliquer les pinces hémostatiques, aussi la com-
pression de la lèvre droite est-elle réservée à l'aide situé de ce côté.
Avec les pinces hémostatiques le chirurgien saisit l'angle supérieur
de rincision et les deux angles latéraux (l'aspect des surfaces
cruentées est celui d'un losange) ; on étale largement les surfaces
saignantes et Ton peut alors pincer un à un tous les vaisseaux qui
donnent. L'hémostase terminée» on laisse les pinces en place. On
exécute alors l'opération principale, extirpation de l'utérus ou autre,
et quand tout est terminé, pansement compris, on procède à la
suture du débridement. Suture du débride ment : placer d'abord
le fil correspondant aux angles latéraux du losange, sans quoi il
est difficile d'obtenir un aû'rontement correct.

Avec une aiguille d'Emmet, on chemine au-dessous des surfaces
cruentées et on place un fil d'argent assez fort, sur les deux chefs
duquel on place une pince hémostatique. On exécute ensuite la
suture vaginale, de haut en bas, soit avec l'aiguille d'Emmet, soit
avec un Reverdi n ou Lamblin courbe, on peut employer des crins
de Florence ou mieux des catguts pour cette suture vaginale.
Arrivé au fil d'argent, on le tord et on conserve environ 5 à 6 cent,
des 2 chefs qu'on utilise pour le pansement. Pansement, soins
consécutifs :Ta>mYion vaginal à la gaze iodoformée, gazeiodofor-
mée autour des chefs du fil d'argent. Tous les jours : toilette de la
vulve ; les fils cutanés sont enlevés au 8« jour, le fil d'argent au 15*.
Double débridement : Dans certains cas, il est utile de débrider
des deux côtés. Résultats éloignés : excellents.

Indications du délridement vulvaire: l® Dans V extirpation de
Vutérus pour fibrome, pour salpingite, ou pour cancer.

Toutes les fois que la vulve est gênante par son étroitesse, ou
que la tumeur est volumineuse.

Le débridement simple ou tloublo pormottra d'amener l'organe
à la vulve avec la plus grando faillite; on a\»ra sous l'œil tous
les points qui saignent, on plaooru If h jiIucoh fuoiloment, et le

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 45

doigt pourra évoluer à l'aise, malgré la place prise par le col, les
pinces érigaes, les clamps et les écarteurs.

Il faut avoir enlevé de grosses tumeurs dans des vagins étroits
et fait la même manœuvre après dôbridement pour apprécier les
bienfaits de cette pratique.

2o L'énucîéalion des fibromes par la voie vaginale {méthode
de Péan) se trouve également très facilitée par le débridement.

3« J'ai encore employé avec avantage le débridement pour extir-
per par le vagin le pédicule d'un ûbrome enlevé préalablement
dans la même séance par hystérectomie abdominale.

Chez une jeune femme à vulve étroite, j*ai fait le débridement
pour extirper tardivement le col utérin dans un cas où la cons-
titution d'un pédicule rentré avait déterminé une abondante sup-
puration.

4® Chez les vierges, toutes les opérations un peu complexes
sur l'utérus nécessiteront le débridement, — Dans un cas de
gros polype utérin chez une vierge, j'ai pu, grâce au débridement,
exécuter facilement une opération qui eût été très difficile sans
cette précaution.

5** Dans les fistules vésico-vaginales inaccessibles. — Une
grosse femme de 52 ans, entrée à la Salpôtrière, dans le ser-
vice de M. Terçillon que j'avais l'honneur de remplacer, pour
une tumeur de la vessie, fut opérée par moi le 19 juin 1891. Je lui
lis la taille vésico-vaginale et pus par cette voie extraire un gros
champignon implanté sur le côté gauche du bas-fond de la vessie.

Malgré la suture de la plaie vésico-vaginale, il se produisit une
iistule qui fut rebelle à la sonde à demeure et à des cautérisations
répétées au thermocautère.

Je me mis en devoir de Toblitérer chirurgicalement, mais le
vagin présentait une profondeur de 12 centimètres, au moins et
était si plissé, si exubérant qu'il était très difficile de voir seule-
ment la iistule. Impossible de tirer en bas le col, disparu par l'atro-
phie sénile.

J^exécutai alors le double débridement de la vulve et pus sans
aucune peine rendre la iistule accessible, l'aviver et la suturer. La
malade guérit.

sfi Le débridement vulvaire présente encore de nombreuses
applications à l'obstétrique, que je ne veux pas développer ici, et
qui ont été déjà signalées par Dûhrssen.

46 SOCIÉTÉS SAVANTES

Technique de V extirpation de Vutérus pour pyosalpinx. — Jo
coQseille systématiquemeat le débridement uni- ou bilatéral de la
vulve, sauf dans les caer où les dimensions de cet oriiice sont
énormes, ce qui est rare.

J'ai dit plus haut combien cette précaution élargissait le champ
opératoire et rendait Textirpation de l'utérus facile et rapide.

Dans presque toutes mes opérations pour salpingite, j'ai pu
enlever la matrîce avec la plus grande facilité et en quelques
minutes ; j'ai même pu mener à bien des extirpations d'utérus
cancéreux qui eussent été impossibles sans le débridement.

Les différents temps de l'extirpation de l'utérus par morcelle-
ment ont été trop bien décrits par Péan pour que j'y revienne.

Je signalerai seulement un point important qui m'a été signalé
par mon maître Terrillon. Cet auteur déchire avec le doigt les
ligaments larges t\ leur insertion à l'utérus, au lieu de les couper ;
grâce à cette manœuvre, il a très peu d'iiémorrhagie et je l'ai vu
bien souvent faire des hystérectomies complètes sans poser une
ligature, ni laisser plus d'une pince ou deux pinces à demeure.

Le morcellement de l'utérus m'a toujours paru avantageux pour
le segment inférieur de l'utérus, mais pour le corps de l'organe je
trouve plus avantageux d'en faire faire la section verticale ; en
saisissant chaque morceau d'utérus on a plus de prise pour tirer
sur les annexes et les extirper secondairement.

J'ai toujours pu faire l'extirpation complète des annexes après
rhystérectomie (sauf certains cas où il y avait de très grandes
poches) ; et j'attribue la facilité que j'ai eue au débridement de la
vulve qui permet d'introduire facilement les quatre doigts de la
main dans le bassin. Suit le résumé deji 13 observations sur les-
quelles est basé cet intéressant travail.

BoNNAiRE, — Rapport sur une observation de Rétention plaoen-
taire par décidno -sarcome du placenta.

Charpentier. — Présentation d'un Fibrome de Turètlire.

P. Petit communique une observation très intéressante : Kjste
hydatiqne dn foie de la contenance de 4 litres, psendo-métrite et
stérilité. Laparotomie. Onérison. Orossesse immédiate. — Il y avait
dans ce cas une particularité intéressante. La femme était atteinte
de leucorrhée abondante, qui avait fait penser à une métrite invé-
térée. Or, le curettage resta absolument ou à peu près inefïicace

GHIRURaiE ABDOMINALE 47

contre ces écoulements, qui disparurent par contre après la guô-
rison du kyste bydatique.

R. L.

REVUE ANALYTIQUE

I. — CHIRURGIE ABDOMINALE

Appareil à BtèrlUsatlon pour salles d^opérations; quelqaes considé-
rations snr la désinlectiôn dans les cliniques, Fristch. Cent f, Gyn,,
1890, n» 10, p. 154.

Il se manifeste actuellement une tendance trôs nette à restreindre
l'application des antiseptiques et à réaliser, par contre, l'asep-
sie du milieu opératoire. Aussi, est-il devenu nécessaire de pou-
voir disposer d'une quantité considérable d'eau stérilisée. Dans
le service de Fristch, on se sert des Hubstances antiseptiques jus-
qu'au moment où Ton commence réellement Popération. A partir
de ce moment, c'est exclusivement d'eau stérilisée qu'on se sert
pour le nettoyage des éponges, des mains. L'auteur décrit, avec
figures à l'appui, l'appareil qu'il a imaginé, et qui lui permet d'ob-
tenir, en très peu de temps, toute la quantité d'eau, sûrement sté-
rilisée, nécessaire.

R. L.

De l'asepsie dans les laparotomies, (Zur Asepsis belLaparotomien)
Rein. Cent, f, Gyn., 1890, n» 9, p. 139.

Depuis 1887, parce qu'il avait perdu trois de ses opérées, dont la
mort pouvait être attribuée sinon formellement, du moins avec
une certaine vraisemblance, à une intoxication 2 foip par l'acide
phénique et une fois par le sublimé» l'auteur est devenu plus
réservé quant à l'application de Vantisepsie. Par contre, il s'est
efforcé d'obtenir une asepsie aussi rigoureuse que possible de la
salle réservée aux laparotomies, des instruments, des pièces de
pansement, du linge, des substances pour la ligature, etc. A cet
effet, il utilise les températures élevées, chaleur humide (110-119<'
C), chaleur sèche (120-140°), eau bouillie, la méthode de Fur-

48 REVUE ANALYTIQUE

brlnger pour le nettoyage rigoureux des njains (nettoyage méca-
nique, eau chaude, alcool et sublimé).

Il a, on se conformant à ces précautions de simple asepsie,
fait 60 laparotomies, savoir :

Ovariotomies 38

Ënucléation de kystes intra-ligamenteux 4

Myotoraies , 5

Salpingotomies 4

Laparotomie exploratrice 3

Grossesse extra-utérine abdominale 2

Résection de carcinome kystique 1

Ventrofixation de l'utérus 1

Laparotomie secondaire 2

60

uvec une seule mort, soit une mortalité de 1,6 p. 0/0 au lieu de 11,5
p. 0/0 qu'il avait eue dans la série précédente, où il avait appliqué
l'antisepsie. D'autre part, les suites opératoires furent, d'une ma-
nière générale, plus satisfaisantes qu'après les laparotomies faites
avec antisepsie.

Afin de constater jusqu'à quel point Vasepsie avait été réalisée,
oii soumit aux différents moyens capables de démontrer le degré
de stérilisation les objets qui avaient servi soit pour Topération,
soit pour le pansement, et le résultat de ces expériences démon-
tra que tout le voisinage de la plaie était la plupart du temps

absolument stérile»

K. L.

Expériences sur les conditions étiologiqnes des adhérences périto-
tonéales après la laparotomie. (Versuche ûber die Ëntstehungsbe-
dingungen peritonealer Adhaesionen nach Laparotomien), Kel-
TERB4>RN. Cent. f. Gyn., 1890, n» 51, p. 913.

Sânger a émis l'opinion qu'après résection du péritoine pariétal,
pas n'est besoin de 2 surfaces cruentées pour produire des adhé-
rences, qu'une seule sufût, qu'au niveau de la solution de continuité
de la séreuse, il ne se reforme pas d'épithélium, mais que la
production d'adhérences est inévitable. D autre part, Dembowski
qui a fait, sur la même question, une série d'expériences sur des
animaux, était arrivé à des résultats se résumant de la façon sui-

GHIBUROIE ABDOMINALE 49

vante : les corps étrangers, ligatures et portions correspondantes,
eschares provoquent sûrement des adhérences péritonéales ; iodo-
forme, caillots sanguins, liquides irritants et antiseptiques, lésions
diverses du péritoine n'ont pas d*actiou notable et ne détermi-
nent pas des adhérences au niveau d'une séreuse d'ailleurs nor-
male.

A son tour, Kelterborn a institué une série d'expériences (18) sur
des animaux (chats, chieti, lapin), et il est arrivé à des conclusions
bien différentes : 1) les exfoliations épithéliales, les eschares du
péritoine, dans les cas non compliqués, ne provoquent aucune for*
mation d'adhérences.

2) Les ligatures intra-abdominalès ne donnent, en général, pas
lieu à la formation d'adhérences ; elles accusent une tendance
à s'enkyster.

3) La formation d'adhérences dans la cavité abdominale, consé-
cutivement à la laparotomie, le péritoine étant normal, dans l'im-
mense majorité des cas, est due à une infection. £» somme, rien
ne s'élève contre le large usage du thermocautère, dans la lapa-
rotomie, pour la destruction des adhérences.

R. L.

De la prodnetion des adhérences péritonéales. (Zur Enstehungder
peritonealen Adh&sionen). Dembowski. Cent.f, Gyn,, 1891, n<> 15,
p. 381.

Les recherches expérimentales de Kelterborn ont été inspirées
par Kustner. Celui-ci, à la suite d'un fait clinique, avait été con-
duit & mettre en doute les propositions émises par Dembowski sur
réUologie des adhérences péritonéales. Kustner avait enlevé une
tumeur ovarique dont le poids excédait 30 kilogr., qui avait con-
tracté des adhérences intimes avec le péritoine pariétal et Tépi-
ploon, et qui adhérait aussi fortement avec la vessie, l'S iliaque,
le fond de l'utérus et le ligament large gauche. Ces adhérences
furent détruites, soit avec la main, soit avec le thermocautère et
cela ne se ût pas sans produire des eschares profondes et étendues.
La tumeur enlevée, on constata que les anses intestinales adhé-
raient assez solidement entre elles, on les désunît avec le doigt.
Le revêtement séreux, inégal, irrégulier de^ anses intestinales se
recouvrit en outre de gouttelettes de sang de la grosseur d'une tôte
d'épingle. Or, 14 mois jilus tard, le sujet de cette observation ayant

▲mr. Di QTir. — Tob zzxm 4

50 REVUE ANALYTIQUE

été laparoiomUé de nouveau pour une volumineuse hernie *abdo~
minale, Kuiitner ne rencontra aucune adhérence, pas plus au
niveau des anses intestinales, jadis adhérentes entre elles, qu'au
niveau des organes pelviens.

Dembowski explique ces constatations (absence d*adhérences)
en contradiction, apparente du moins, avec les résultats de ses
propres expériences, en insistant sur les grandes différences que
présentent, dans leur mode de réaction contre les actions irritan*
tes> les divers viscères abdominaux. Il n'y aurait aucune parité à
établir, par exemple, entre les anses intestinales, douées de mouve-
ments propres, incessants, et le grand épiploon qui en est absolu-
ment dépourvu. Ce dernier et les organes dépourvus comme lui
de mouvements propres, sont aptes à contracter des adhérences
durables. Au contraire, les anses intestinales en contractent moins
facilement, et de plus, les expériences faites démontrent qu*apré8
en avoir contracté, les mouvements dont elles sont animées peu-
vent parfaitement arriver à les détruire. Aussi ne doit-on pas con-
clure, parce qu'on ne trouve pas d'adhérences à une seconde lapa-
rotomie faite longtemps après la première, qull ne s'en était ja-
mais produit. D'autre part, si dans le cas cité par Kustner, le grand
épiploon n'avait pas contracté d'adhérences au niveau des escha-
res situées sur le péritoine pariétal et dans Texcavation pelvienne»
c'est très vraisemblablement, d'après Dembowski, parce qu'après
l'opération, il n'arrivait pas jusque-là.

En ce qui concerne les expériences de contrôle faites par Kel-
torborn, l'auteur leur reproche surtout d'avoir été conduites sui-
vant une technique différente de la sienne et qui s'écarte davantage

dos conditions ordinaires des laparotomies.

R. L.

ReoherchM expérimentales sur It production des adhérencea dans
la c«Tllé abdominale après la laparotomie. (Experimentelle Unter-
suchungen Uber die Kntstohung von Adhftsionen in der Bau-
chhohle nach Laparolomien). Thom8*>n. Cent, f, Gyn.^ 1891, n»5,
p. UX).

Travail bast^ sur de nombrou«os oxjn^rionoos sur des animaux
(i')uils, lupins, un stMil ihion). I/auteur sVst tanttH servi des anti-
soptttju<^s. (anlAt il s*ost oiTorcé ile rêulisor une asopsie rigoureuse,
mais il n'a constaté daï)s los rôMiltats îi\io\ino diiTeronc^ imputa*

CHIRURGIE ÂBOOMINALB 5t

ble à l'une ou l'autre de ces deux méthodes. Enfin, dans le but dé
ne pas injustement rapporter aux autres circonstances de l'expéri*
mentation des elFets qui auraient pu relever d'une infection, toutes
les expériences ont été soigneusement soumises au contrôle bacté-
riologique. Les résultats obtenus se trouvent résumés dans les
propositions suivantes : '

1) Il se produit des adhérences épiploïques et intestinales en
dehors de toute infection au niveau des plaies de laparotomie
tout à fait stérileSi comme au niveau de plaies musculaires volon-
tairement produites au niveau de la paroi abdominale interne.
La suture exacte des plaies avec des fils de soie prévient la
plupart du temps la production d*adhérences étendues, .

2) Les pertes de substance supet^ficiélles du péritoine gué--
rissent sans aucune complication,

3) Avant la fermeture de l'abdomen, il importe d'étendre
lépiploon en arrière de la paroi abdominale, dans le but de
prévenir la formation d'adhérences intestinales.

4) Il peut survenir après la laparotomie une péritonite septi-
que, reconnaissant pour cause une infection par Vair ambiant.

5) Des corps étrangers, même stériles (gaze iodoformée, par
exemple), à condition quHls aient un certain volume , et qu'ils
soient capables de déterminer une irritation assez intense^
pfi*uvoquent la formation d'adhérences dans la cavité abdomi-
nale,

R. L.

Des aections abdominales, leurs indications, leur manuel opéra-
toire. (Indications for abdominal section and the détails of its per^
formance), par Lawson Tait. Med. Rec, N.-Y., 3 mai 1890, 1. 1,
p. 485.

Depuis 10 ans, l'école chirurgicale moderne, malgré les efforts
de la vielle école, a établi l'importance et l'utilité de la laparotomie
exploratrice. Lorsque l'état d'un malade rend la vie insupportable,
il est aujourd'hui a Imis que, même en l'absence de diagnostic
précis, on doit ouvrir le ventre, voir quelles sont exactement leis
lésions et, séance tenahte^ agir de manière à soulager le maladç
et à le guérir, s'il se peut. L'incibion exploratrice a si peu de gra-
vité, que Tait Ta pratiquée dans le s?ul but de démontrer à des
médecins, dont la thérapeutique variait constamment avec leurs

52 REVUE Al^ALYTIQUB

indécisions diagnostiques, qu'ils avaient affaire à un cancer du
foie.

La vieille école parle constamment de diagnostic précis, c'est
joli à dire ; mais en pratique, il faut voir, lorsqu'on opère les
femmes, quelles erreurs ont faites ces grands maîtres. La pratique
de rincision exploratrice seule, en rectifiant les diagnostics, per-
mettra peut-être un jour d'arriver à établir la valeur séméiologi-
que exacte des signes constatés. Actuellement, nos connaissances
sont certainement insuffisantes.

La malade doit prendre la veille de l'opération un laxatif et le
matin un lavement.

Lawson Tait se sert d'un mélange de 2 parties d'éther et de
1 de chloroforme, pour anesthésier les malades au-dessous de
45 ans; au delà de cet âge, il augmente la proportion de chloro-
forme, donnant le chloroforme exclusivement au delà de 60;
d'après lui, Téther irrite les bronches, et est, surtout chez les mala*
des âgés, la cause d'une bronchite ou d'une autre complication
qui les emporte au bout d'une huitaine.

Les instruments et les éponges soigneusement comptées sont
placés dans des cuvettes pleines d'eau ordinaire prise au robinet.
Ce qui importe c'est non les introductions de germes isolés, mais
l'abandon dans la plaie de parcelles mortifiées, de caillots sanguins
par exemple, qui leur serviraient de nid. Pendant l'opération un
aide, responsable des éponges, les lave constamment dans de Teau.

L'incision doit être de 2 à 4 ou 5 pouces de long ; on passe dans
l'interstice des muscles droits ; saisissant ensuite avec deux pinces
le péritoine et le soulevant on l'ouvre d'un coup de bistouri sans
avoir à craindre de léser les organes sous-jacents. On agrandit la
plaie, en passant le doigt dans son iptérieur et incisant sur lui.

Lors de tumeur excentrique, on peut inciser ailleurs qu'au lieu
d'élection : alors on choisit le point le plus saillant de la tumeur.

Au cours de l'opération on se sert de pinces à pressiou comme
rétracteurs. Les sutures doivent être faites avec la soie de Chine,
substance résorbable, si elle est pure, ce que Ion peut reconnaître
à sa solubilité complète dans la potasse caustique ; pour peu qu'il
y ait mélange de coton il reste un résidu ; le drainage, pratiqué
pour la première fois en 18G4 par Kœberlé, qui est resté 4 ans sano
pouvoir faire d'adeptes, est aujourd'hui d'un emploi courant, de
même le lavage du péritoine qui doit détacher tous les caillots,

CHIRURGIE ABDOMINALE 53

tous les débris et qui, en môme temps, a Tavantage d'arrêter le
suintement des adhérences déchirées.

Après l'opération, L. Tait n'autorise les malades qu'à se rincer
la bouche avec de l'eau tiède ; il leur interdit toute ingurgitation
de glace, etc. Le second jour il leur donne un peu de lait et d'eau
de seltz. Le troisième jour est le jour critique. S'il y a la moindre
distension épigastrique, pouvant faire craindre le début d'une péri-
tonite, il faut donner un léger purgatif salin et un lavement.

Au point de vue pronostique il n'y a pas grand compte à tenir de
la température; le grand guide est le pouls, lorsqu'il monte à 120,
la situation est grave ; le faciès est aussi un bon guide. Une malade
qui, après Topération, n'est pas calme, qui babille et s'agite, est
une malade à peu près certainement perdue.

H. H.

Cent laparotomies, par N.-N. Fenomenow. Yratch, 1890,
n°« 16, 18, 19.

Ces opérations exécutées dans l'espace de deux ans et demi se
rapportent à des kystes de l'ovaire et des trompes, des fibromes
utérins, des grossesses exira-utérines, quelques opérations dans le
cours de la grossesse, un sarcome de l'ovaire chez une enfant de
8 ans, une hernie ombilicale opérée sur une enfant d'une heure,
un kyste du mésentère. Il y a eu cinq décès, deux femmes étaient
atteintes de péritonite fibrino-suppurée, et avaient été opérées sans
espoir de réussite ; deux succombèrent à l'infection et la dernière
se cachectisa progressivement. Depuis deux ans aucune substance
antiseptique n'est employée dans le cours de l'opération, on ne
s'en çert que pour le nettoyage du vagin. L'eau bouillie et bouil-
lante est obtenue simplement à l'aide d'un grand samovar.

Dans ces conditions la réunion par première intention n'a fait
défaut que trois fois et les suites ont toujours été aussi simples
que possible. M. W.

De l'état anatomo-pathologique des ovaires dans les névroses, par

M"« S. V. FiLEMONOW.

L'examen microscopique a été fait sur les ovaires de deux fem-
mes opérées par le D' Lebedew*. Elles présentaient toutes les deux
des phénomènes douloureux du côté des ovaires, des troubles
menstruels et des phénomènes hystériques et les ovaires furent
trouvés profondément altérés dans leur structure, quoique peu

54 REVUE ANALYTIQUE

volamineux. Les lésions portent sur les vaisseaux, les nerfs et les
vésicules de de Graaf. Les artères présentent les altérations habi»
tuelles deTendo-périartérite chronique, le tissu conjonctif des nerfs
était notablement hyperplasié et un certain nombre de cylin-
dres axiles atrophiés. Les vésicules de de Graaf en nombre nor-
mal étaient presque toutes altérées, quelques-unes gélatineuses^ la
plupart dépourvues d'œuf, distendues par un contenu granuleux
unifornie ; la tunique fibreuse du follicule très épaissie, la couche
épithéliale au contraire atrophiée. Dans les quatre ovaires étudiés,
l'albuginée présentait une épaisseur et une résistance anormales
et la couche corticale de l'ovaire était élargie par rapport à la
substance médullaire. Il est à noter cependant qu'il n'y avait pas
de sclérose du parenchyme ovarien, pas d'oophorite diiTuse pro-
prement dite.

M. WiLBOUSCHBVITCH.

Gonsidération sur une série de cest laparotomies. (Remarks upon
one hundred abdominal sections), par Stansburt Sutton. The
American Lancet, Détroit Mich.y février 1860, t. XIV, p. 47.

L'auteur a divisé par séries de 10 les cent laparotomies qu'il a
pratiquées et montre le nombre de plus en plus considérable des
succès qull a obtenus. Il donne sur sa manière d'opérer, sur ses
aides, sur les substances qu'il emploie des détails parfaitement
connus. P. N.

Résultats des laparotomies aseptiques. (Die Resultate der aseptis-
chen Laparotomien), H. Fritsch. Cent, f, Gyn., 1890, m 29, p. 515.

Du 12 février jusqu'au 4 juillet, il a été fait 52 opérations, dans
lesquelles on s'est efforcé de réaliser une asepsie rigoureuse.

Opération de Porro 1

Opération césarienne 1

Ovariotomie 28

Laparo-myomotomie 9

Castration 7

Exsudât 3

Incision dans des cas d'ascites ou incision explo-
ratrice 7

Hernie abdominale 1

52

De ces opérées, moururent : 1) une femme, qui avait subi la

CHIRURGIE ABDOMINALE 55

castratioiu Elle succomba à des vomissements qui :apparurent au
sortir de la narcose chloroformiqne et qui se prolongèrent jusi>
qu'à la mort; pas de fièvre, pas trace de péritonite ; 2) une opérée,
ayant subi la laparo-myornotomiO) est morte dlléus, complicatiom
qu'il est impossible d'imputer à la méthode aseptique.

R. L.

Quatone observations de laparotomie. (Quattordici laparotomie),
par CosËNTiNO. Annali di ostetricia e ginec, Milano, 1890,
p. 76.

Cosentino après avoir décrit sa technique opératoire au point
de vue de Tasepsie de Topérateur, de Topérée et des instruments,
rapporte 13 observations de laparotomie pour kystes de Tovaire
(3 morts) et une observation de fibrome interstitiel. Dans les cas
de fibrome, il ne fait la castration que si la tumeur est trop volu-
mineuse, et enclavée dans le petit bassin.

P. Mauclaxrb.

Des laparotomies pratiquées plusieurs fols sur le même sujet.
(Ueber die an derselben Person wiederholten Laparotomién)^
Vklits. Zeitsch, f, geb. u, gyn., 1891, Bd XX, Hft 2, p. 384.

L'auteur a résumé dans un tableau 128 cas relevés dans la lit-
térature médicale, et ajouté 7 observations personnelles.

Il étudie ces faits non point, à l'exemple d'Olshausen, Jacquet,
Teit, Gusserow, au point de vue opératoire, mais avec l'intention
de dégager des notions de nature à permettre d'éviter la nécessité
des laparotomies répétées. Cette étude l'a conduit aux conclusions
suivantes : a) Le pronostic des laparotomies répétées n*est pas pré-
cisément subordonné aux difficultés opératoires ; il dépend 8Ui*tout
de la nature des processus pathologiques qui les ont motivées ;
b) il est remarquable que, dans la grande majorité des cas, ce sont
des affections de l'ovaire avec leurs conséquences qui ont justifié
la répétition de la laparotomie; et que, le chiffre de la mortalité
s'élève à 26,15 0/0, chiffre près de 3 fois plus fort que celui de la
mortalité des ovariotomies en général ; c) de ces notions, il résulte
qu'on doit, non point toujours, mais dans bon nombre de cas,
prévenir la nécessité d'une nouvelle laparotomie, en basant sa
première intervention sur une appréciation judicieuse des caractè-
res anatomo-histologîques du processus pathologique, et en se
gardant d'une chirurgie trop conservatrice.

56 REVUE ANALYTIQUE

En résumé : On doit, afin d'éluder la nécessité d'une deu-
œième ovariotomie, faire suivre Vablation d^une tumeur ovarû
que reconnue de nature maligne^ de l'extirpation de Vautre
ovaire quoique paraissant normal,

R.L.

Des épanchements «angnlnB intra-péritonéanx. (Ueber intra*periio-
neale Blutergùsse), J. Veit. Samml. Klinisch, Vortrâge, n» 15,
1891.

Depuis Nélaton» ou a, en France surtout, appliqué le nom
d'hématocèle aux épanchements sanguins dans la cavité abdomi-
nale, que ces épanchements fussent encapsulés ou libres. Cette
désignation est fâcheuse, au jugement de Tauteur, même en admet*
tant que ces deux, variétés d^épanchemeut aient les mêmes cause».
En conséquence, il propose de distinguer, sous le nom à'hémato^
cèlesy les épanchements encapsulés situés dans la cavité pelvi-
abdominale, des épanchements libres aussi bien que des épanche-
ments enkystés siégeant dans une autre région ainsi que des
hémorrhagies dans le tissu cellulaire pelvien, auxquels il réserve
le nom d'hématomes.

Les grossesses tubaires sont les causes les plus habituelles des
hémorrhagies intra-péritonéales ; aussi, l'auteur ayant eu déjà
l'occasion de les étudier, les prend comme type des hémorrhagies
intra-péritonéales, auxquelles les gynécologues peuvent avoir
aiîaire. Si toutes les particularités propres à ces hémorrhagies
n'appartiennent pas à tous les autres cas, il n'en est pas moins
vrai que ce qu'elles ont permis d'apprendre sur Tétat du sang
épanché, peut être généralisé.

Que devient le sang épanché dans la cavité abdominale f
Quand une grossesse tubaire aboutit de bonne heure à la rupture
de la trompe, en général, les vaisseaux déchirés ne sont pas volu-
mineux. Jamais, dans sa pratique personnelle, Veit n'a constaté de
déchirure des anastomoses des artères ovarique et utérine, pas
plus qu'il n'a trouvé dans la littérature médicale citation de lésion
de cet ordre. En général, le sang émane du sac fœtal, de la zone
d'insertion de l'œuf sur la muqueuse, peut* être aussi de quelques
artérioles terminales de la trompe. Qu*il ne faille pps compter
sur des contractions utérines, comme lorsqu'il s'agit de grossesse
utérine, pour oblitérer les points saignants de l'aire placentaire,

CHIRURGIE ABDOMINALE 57

lo faible développement des parties musculaires de la trompe aussi
bien que leur état de relâchement très accusé durant ces pre-
miers stades du développement, le démontrent. Il y a dans ces
hémorrhagies deux points intéressants et importants à noter :
1) que, malgré la petitesse du foyer hémorrhagiqne, Thémorrhagie
est parfois mortelle, alors que, dans les avortements, cette termi-
naison est tout à fait exceptionnelle ; 2) que rhémorrbagie se
prolonge longtemps (au delà de 48 heures en plusieurs cas) ou
du moins qu^elie recommence à plusieurs reprises.

Jusqu'à quel point le sang épanché est-il coagulable f Maintes
fois, cette opinion a été exprimée que, jamais, le sang épanché dans
la cavité abdominale ne se coagule, et l'on trouvait dans cette asser-
tion l'explication de ce fait remarquable qu'une hémorrhagip intra-
abdominale s'arrête très difûcilement. Quand dans les nécropsies
on trouve des caillots, on peut à la rigueur penser qu'il s'agit là de
phénomènes purement cadavériques; aussi, l'auteur s*est«il préoc-
cupé, chaque fois qu'il a eu à ouvrir le ventre sur le vivant pour
des hémorrhagies, de bien se rendre compte de l'état du sang. Or,
jamais il n^a manqué de constater dans la cavité abdominale
la présence de caillots petits et volumineux. Tout d'abord, il
pensa que ces coagulations avaient pour point de départ des
corps expulsés en même temps que le Hang (œufs, débris ovu-
laires). Toutefois, cette explication, peu satisfaisante déjà par le
seul fait, en certains cas, du nombre et du volume des caillots, lui
parut erronée lorsqu'il eut constaté que, dans tous les cas, sauf un,
l'œuf reposait sur sa face externe dans la cavité abdominale et
qu'il était absolument dépourvu de caillots..., d'où cette conclu-
sion : règle générale, le sang épanché dans la cavité abdomi^
nale se coagule, même quand cet épanchement s'est produit
sans expulsion aucune de co)ps étranger, œuf, débris ovulaires,
qu'à priori on aurait pu considérer comme formant le noyau
d'origine du caillot.

Toutefois, la coagulation parait se faire plus lentement que
dans les autres régions du corps. Il est rare aussi que la masse
prîncipale des caillots siège tout prés du foyer hémorrhagique ;
le plus souvent, elle en est assez éloignée, et ces deux conditions
expliquent les diflicullés de l'hémostase spontanée. Elles provien-
nent aussi de ce qu'il n'y a pas de contre-pression abdominale sé-
rieuse, capable d'agir sur le point qui donne du sang. L'élévation

58 REVUE ANALYTIQUE

de la pression abdominale ne peut en réalité se produire d'une
façon notable que par la contraction combinée du diaphragme et
dos muscles abdominaux ; d'ailleurs, cette mise en jeu de la près-
fiiion abdominale ne peut être qu'intermittente, de peu d'efficacité
par conséquent pour arrêter une hémorrhagie, et plus apte d'ail-
leurs à amener l'évacuation de la vessie et de Tintestin. Un der-
nier mécanisme de l'hémostase spontanée consiste dans la contrac*
tion des vaisseaux. Or, même à ce point de vue, les conditions qui
se rencontrent dans une grossesse tubaire sont défavorables. En
effet, les sinus développés dans la trompe sont pauvres en Ûbres
musculaires, s'il n'en sont même totalement dépourvus ; aussi,
conçoit-on facilement, que lorsqu'une hémorrhagie consécutive à
la rupture d'une grossesse tubaire, se fait librement dans une
cavité abdominale jusque-là saine, la mort survienne dans la
plupart des cas.

Ce dernier mécanisme (contraction vasculalre) de l'hémostase
spontanée peut assurément agir plus efficacement dans les
hémorrhagies intra-abdominales ayant une autre origine. Toute-
fois, il est bien remarquable qu'une hémorrhagie secondaire sur-
venue après une opération, et par le fait d'une ligature qui a
glissé, s'arrête, d'une manière très exceptionnelle, spontané-
ment.

Autre point. L'expérience enseigne que les grossesses tubaires
sont très fréquentes, et aussi, qu'en dépit des difficultés à l'hé-
mostase spontanée, la mort par hémorrhagie est rare. Comment
expliquer cette contradiction apparente ? De ces obsei*vations^
Vauteur conclut qu'une cavité abdominale saine est la condi-
tion de la mort par hé?norrhagie, qu'une cavité abdominale
tnalade antérieurement est favwable à l'hémostase (1).

Les faits cliniques s'expliquent ainsi aisément : en effet,les femmes
qui ont des grossesses extra-uténnes^ont très souvent été sujettes
antérieurement à des poussées do péritonite pelvienne. Or, le fac-
teur qui explique Thémostase spontanée, la guérison, c'est l'enkys-
tement du sung, lequel ost facilité par l'existence d'adhérences.

(1) Nous trouYond dans Touvrage de Martio « Traité clinique dei mala-
dû'ê d4'ê femme» », trad. françaÎKC, 1889, p. 622, d la luêino remarque : € Ces
hénintocèles sont très rares chez les femmes en bonne santé; toutes celles
qui en sont atteintes ont présenté des troubles menstruels; etc. 9 — B, L«

CHIRURGIE ABDOMINALE 59

L*hémo7^hagie qui s'usât effectuée librement dans la cavité
abdominale peut-elle aboutir à une hémof^hagie enkystée (héma-
tocèle)? A cette question, Tauteur se basant sur cinq observations
personnelles (laparotomies pour dos hémorrhagies, pratiquées
après un laps de temps supérieur à celui que met Thématocèle
à se constituer), et sur les résultats d'expériences faites sur des
lapins, répond par la proposition suivante : on peut admettre
avec une grande certitude que dans les cas d' hémorrhagies se
faisant librement dans la cavité abdominale^ la femme bien
portante jusque-là, continue à perdre du sang jusqu'à ce qu'elle
vieure, ou que le sang — sauf complications, bien entendu — est
résorbé et rapidement^ sans s^être enkysté.

On verra que cette proposition a une importance décisive sur la
question du traitement. D'ailleui*s, il importe aussi de s'en souve-
nir, quand on se trouve en présence d'affections * abdominales
d'origine traumatique. Il n'est pas rare, par exemple, qu*un assez
long temps après avoir subi un choc extérieur, un sujet se trouve
une tumeur dans le ventre : le médecin est consulté. Dans ces
cas, il est certain que Texamen objectif du malade fournit les élé-
ments essentiels du diagnostic. Or, si cet examen permet de cons-
tater qu'il s'agit d*une localisation intra-péritonôale — abstraction
faite, bien entendu, des hématocèles — on peut, avec la plus
grande certitude affirmer qu'il existait, antérieurement au trau-
matisme, une tumeur restée inaperçue jusqu'alors et qui a été le
point de départ de l'hémorrhagie. Par contre, si le médecin cons-
tate une tumeur extra-péritonéale, il peut très bien se faire qu'il
s'agisse d'un simple hématome, sans tumeur antérieure, parce
que les tissus extra-péritonéaux sont beaucoup moins propres à la
résorption (suivent deux exemples résumés de ces 2 variétés de
cas).

Il ressort des considérations précédentes que l'hématocèle n'est
pas l'aboutissant d'une hémorrhagie qui s'est effectuée librement
dans la cavité abdominale. Assurément, pour s'expliquer sa pro-
duction, le plus simple serait de supposer que l'hémorrhagie se fait
dans un espace, préformô et limité de tous côtés. Mais, si ces con-
ditions favorables à l'enkystement du sang existent quelquefois,
la clinique nous enseigne que l'éventualité est très rare, et l'on n'a
peut-être jamais trouvé la trompe complètement isolée du reste de
la cavité abdominale. Il faut donc chercher d'autres conditions

60 REVUE ANALYTIQUE

étiologiques de rhémaiocéle. Nous savons que la cause capitale de
la production d'une grossesse tubaire réside très souvent ou même
habituellement dans un catarrhe tubaire, et que concurremment
avec le catarrhe tubaire, il se fait, sous Tinfluence de la même
cause infectieuse, de la pérîmétrite, c'est-à-dire un certain nombre
d'adhérences. Il semble logique d'admettre, étant donnée la len-
teur de rhémorrhagie, que la formation des caillots, lo processus
de coagulation est singulièrement facilité par les brides, les adhé-
rences, qui ont pour premier résultat de ralentir encore l'écoule-
ment sanguin. Puis, le premier caillot formé devient un centre de
coagulation, et il s'en forme ainsi plusieurs. Or, à mesure que les
caillots grossissent, se rapprochent, ils délimitent peu à peu une
cavité, communiquant encore, au début, avec la cavité abdominale
par quelques pertuis, mais qui vont en s'amoindrissànt, jusqu*à
s'elTacer tout à fait, à mesure que le sang se dépose, se coagule,
et parce que la pression de récoulement^sanguin devient de plus
en plus faible. Cette cavité, close, complètement constituée, oppose
à son tour une certaine résistance au sang qui, continuant à s'é*
couler, tend à refouler ses parois dans le sens de la plus faible
résistance, c'est-à-dire, habituellement vers la cavité de Douglas,
d'où la production habituelle de rhématocèle rétro-utérine. (Il est
clair que dans les cas d'hémorrhagie artérielle, forte, les choses,
môme au cas d'adhérences anciennes, ne se passent pas ainsi. Les
phénomènes menaçant la vie se manifestent beaucoup plus vite
quand, dans les cas de rupture des trompes gravides, la violence
du jet sanguin s'oppose à la coagulation.) En résumé, deux con-
ditions sont nécessaires pour la production de Thématocèle :
!• état pathologique antérieur de la cavité abdominale ; 2« mode
d'hémorrhagie, semblable à ce que l'on observe dans les cas de
grossesses tubair«»s rompuei^i c'est-à-dire, écoulement sanguin lent,
par poutiséos hucoohsIvos, et sans forlo pression.

Il iniporio bouucoup, pour lo traitoinout, de déterminer s'il s'agit
d'une liêuiorrhuKlr H'otlVotuunt librement dans la cavité péritonéale
ou d'lu\nu)irhaKi<»HoukYNloo«. i>r, il fuul savoir, que dans le premier
cas, l'extinuMi objoclif \pt'ivuNHh»n,|pul|»or oonibint^, etc.) ne donne
aucun rtM)hf*iKiuMntMU utilti, |,o dlu^)ux*.tio tloil tHro principalement
éditié HurlucO)iA/(i/iflii»M «ri»#u' t4'<«'«*u« «\t'V'A'*'î««i^**vjc exclusion
itv ttmtcs (iii/re&' «4'i7t*<s «r'»i -"«v" » \a.'«,\\ vtuMuvMihu^îie externe,
hémorrhagie veHioalo, dauN rmU'»(up« i o vlu^h^^^uc d'hemorrha*

CHIRURGIE ABDOMINALE 61

gle, se faisant librement, dans la cavité intra-péritonéale, une fois
établi, les succès de Tintervention dépendent beaucoup de sa rapi-
dité.

En ce qui concerne le procédé opératoire, il est, selon Veit, deux
conditions importantes à réaliser : 1) placer le sujet avec le
siège fortement élevé, mode de décubitus qui a pour avantage
d'éloigner le sang du foyer hémorrhagique, de rendre celui-ci très
apparent, et de faciliter l'hémostase. De sa pratique personnelle,
Veit conclut qu'il n'est pas nécessaire, comme on l'a soutenu, d'é-i
vacuer le sang contenu dans la cavité abdominale ; que si Ton
objectait, néanmoins, la nécessité de cette évacuation contre rem-
ploi du décubitus avec le siège élevée l'objection n'en serait pas
moins peu valable, puisqu'il suffit, l'hémostase étant assurée,
de remettre immédiatement le sujet dans le décubitus voulu;
2) assurer l'hémostase non pas seulement en liant les points sai-
gnants, mais en liant les deux vaisseaux afférents dans leur
continuité, l'artère spermatique, par exemple, au moment de sa
sortie du ligament large, et l'artère utérine ou plutôt son rameau
anastomotique, qui longe immédiatement la face latérale de luté-
rus. Cela suffit parfaitement quand il 8*agit d'hémorrhagies consé-
cutives à la rupture de grossesses tubaires. Dans certains cas, il
est nécessaire de faire des ligatures plus profondes.

Quant à la conduite à tenir dans les cas d'hématomes ou d'hé-
matocèles, l'auteur ne s'en occupe pas. C'est celle qui a été déjà
indiquée par Zweifel (1) et Gusserow (2).

R« lu.

Rapports de la grossesse masquée avec la chirargie abdominale.

(Conciliated Pregnancy ; its relations to abdominal surgery), par
A. Van der Veer, professeur au collège médical d'Albany.
Amer. /. ofobst., 1889, nov., p. 1121..

L'auteur rapporte deux cas personnels, et huit autres cas qu'il
a pu réunir, dans lesquels le médecin fit la laparotomie, sans
avoir diagnostiqué la gestation.

Quatre des opérées moururent peu après Topération, cinq sur-
vécurent. L'auteur ne connaît pas le sort de la dixième.

Les opérateurs étaient : Van der Veer (fibrome, sarcome);

(1) Areh,/. Gynâk., Bd XXII, p. 185.

(2) Ihid.Bà XXIX, p. 389.

fô RKVUE ANALYTIQUE

C. Kellock, R. Barnes, Grau ville, Bantock (Bai'comes) ; Péan,
Fauvel, A. Patterson (fibro-myôines) ; J. H. Etheridge, L. Washif
(fibromes multiloculaires).

L'auteur croit que dans tous les cas, les symptômes indiquaient
l'opération, et s'appuie sur l'opinion énoncée par L. Tait:

< Lorsque la vie est menacée, ou insupportable, que les traite-

< ments ordinaires sont impuissants, le diagnostic exige une

• incision exploratrice, qui le fixera et ouvrira la voie au traite-

c ment ».
Puis Van der Veer discute les détails de 68 cas de ce genre et

conclut ainsi :

lo Les conditions étaient telles que, si elles se rencontrent dans
d'autres cas, on ne pourra pas éviter la même erreur.

2^ et 3^ Avant d'opérer, le chirurgien s'assurera de toutes les
sources de lumières qui seront à sa portée^ et examinera soigneu-
sement la malade.

4<» Lorsqu'il aura le moindre soupçon do la grossesse, il en fera
part à la malade ou à son entourage.

5<> Il exposera aux intéressés la nécessité de l'intervention.

6<» Il est nécessaire de rapporter en détail tous les cas de ce
genre, afin d'en éclairer l'histoire.

7» On doit reconnaître que surtout jusqu'au 5« ou au 6« mois,
la grossesse peut être masquée par quelque maladie abdominale.

A. C.

Denx cas d'ayortement manqué. (Zwei FSllle von c Missed abor-
tion ■), Cholmogorofp. Zeitsch, f. Qeb. u. Ch/n., 1891, Bd XXII,
Hft 11, p. 302.

Dans l'un des cas, le développement de l'œuf s'arrêta sous l'in-
lluence de causes restées inconnues. Cependant les éléments de
l'œuf restèrent encore plus de 7 mois dans la matrice, en sorte qu'il
s'écoula, depuis le début de la grossesse jusqu'au moment de l'ex*
pulsion de l'œuf, plus do 11 mois. Fœtus et. annexes étaient en-
core à l'état frais quand ils furent expulsés. On n'intervint pas chi-
rurgicalement, parce qu'à aucun moment il ne se produisit de
symptùmes de nature à motiver une intervention. Dans le second
cas, la grossesse dura environ 3 mois, mais les produits de la
gestatii)n restèrent retenus daup l'utérus encore plus de deux mois,
('gaiement dans ce cas, on ût de l'expectation. L'auteur a cru de-
voir rapporter ces deux faits en raison de leur rareté. R. L.

CHIRURGIE ABDOMINALE 63

Traitement des laparotomisées. (A.ftertreatment of Laparotoniy),
par T. J. Watkins, de Chicago, Am. /. ofobst.y 1890, sept., p. 929.

Avant de rapporter l'opérée dans son lit, il faut sécher complè-
tement son corps, et la nettoyer ; il n*est pas nécessaire de lui
mettre un pantalon et des bas, qui généraient et rendraient mal-
aisés les pansements ; une camisole de flanelle et une chemise de
nuit suffisent.

Sa chambre doit être chirurgicalement propre. Sur le matelas,
on Ûxe un drap sans plis ; sur le drap, une feuille de tissu imper-
méable, un drap, puis une aléze ; sur l'opérée, un drap et assez de
couvertures pour la maintenir au chaud. Le lit doit avoir été
chauffé au préalable, et la température de la chambre sera main-
tenue entre 21%5 et 22<*,2 ; elle sera parfaitement ventilée, et on y
laissera pénétrer librement le soleil.

Si la température du corps descend au-dessous de la normale,
on rétablira la circulation au moyen des frictions, de la chaleur,
des stimulants et «de couvertures. Parmi ces moyens, les frictions
dont de beaucoup préférables, car la chaleur artiûcielle et les cou-
vertures produisent la dépression; les stimulants commencent
par augmenter la congestion viscérale, les frictions la dimi-
nuent.

Il est parfois utile de relever les pieds du lit, de telle sorte qu'il
fasse un angle de 30<> avec l'horizontale ; c'est une stimulation utile,
qui diminue le travail du cœur.

Quant aux stimulants (1), il vaut mieux les administrer par le
rectum. L'auteur préfère Teau-de-vie de raisin (brandy) à l'eau-de-
vie de grains (whiskey) ; le meilleur véhicule est le thé de bœuf (2)
qui renferme les sels du sang.

Les injections hypodermiques de cognac sont parfois nécessaires :
on peut y adjoindre l'esprit aromatique d'ammoniaque (composé de
parbonate d'ammoniaque, d'ammoniaque liquide, d'huile volatile de
muscade, d'huile de limon, d'alcool rectifié et d'eau). L'auteur
rejette les injections d'éther.

Les vomissements, d'après lui, sont de cause cérébrale, et seront

(1} En anglais, le mot Hinmlants n'est guère employé que pour désigner
les alcooliques (A. Cordes).

(2) Préparé par une longue 6bulIition en vase clos, et non par infusion
(A. Cordes).

64 REVUE ANALYTIQUE

combattus par les applications de moutarde, le froid et la chaleur,
l'abaissement de la tête de la malade, et les injections de la solu-
tion de Magendie (morphine).

Georges Smith recommande l'administration d^une grande quan-
tité d^eau chaude, Kussmaul, le lavage stomacal avec la pompe,
qui est inutile si le vomissement n'est pas causé par l'élimination
de Fanesthésique par la voie gastrique ; dans ce cas, les stimulants
volatils seront inutiles.

Si réther-- l'auteur ne parle pas des autres anesthésiques — cause
une congestion des reins^ il faut stimuler la sécrétion rénale pur
l'administration de liquides abondants, si l'estomac les^ supporte,
ou injectés par le rectum. Les ventouses sèches sont indiquées.
La quantité d'urine rendue varie de 500- à 1000 gr. par jour.

n faut éviter la bronchite en couvrant la poitrine de l'opérée
avec du coton ; si la bronchite se produit, on la traitera comme
d'habitude» mais en évitant les expectorants.

La douleur sera combattue par les applications de chaleur
sèche ; il faut, autant que possible, éviter de donner de l'opium ;
mais il ne faut pas sacrifier le repos de l'opérée à un parti pris.

Dans le cas d'agitation, on prescrira les bains et le massage.

Les meilleurs calmants sont : les bromures, l'antipyrine, la
valériane, la jusquiame. Il est parfois nécessaire de prescrire des
spécifiques,

La soif sera traitée par les boissons stimulantes chaudes.

L'auteur rejette Ueau glacée, qui désaltère peu et produit ordi-
nairement des vomissements.

La flatulence est fort pénible; elle peut exiger l'emploi du tube
rectal, et des clystères chauds. Watkins recommande la liqueur
de Labarraque, la térébenthine, l'asa fœtida, la menthe verte, la
menthe poivrée, le charbon végétal, l'esprit aromatique d'ammo-
niaque.

L'opérée rend [>lus aisément les gaz intestinaux, quand eUe
se couche sur le côté gauche. Le lait est la meilleure nourriture,
il se digère mieux, (]uand on lui associ^^ les eaux carbonatéos :
Vichy, SpUz, l'eau de soude, l'eau de chaux n'aide pas autant à la
digestion du lait.

L*opérée ne doit prendre aucune nourriture avant la fin des
premières 24 heures; dés lors, on commencera à l'alimenter pru-
demment et progressivement.

CHIUUÏ^OIB ABDOMINALE 65

Le G» jour, elle peut prendre du punch au lait ou à la crème, des
huitrcK, des œufc» pçu cuits, etc. ^

Il vaut en général mieux ne paspur^/er avant le 5*^ ou le 6« jour.
Waikins recommande Tadministration du tartrate dépotasse. et de
S' ude par doses de 4 gr., dans de Teau de Seltz, toutes les heures
pendant 6 ou 8 heures.

n aime mieux le calomel en poudre qu'en tablettes, et recom*
mande un lavement, s'il est nécessaire, car l'accumulation se pro*
duit surtout dans le gros intestin.

Si l'usage de la sonde est nécessaire, il faut prendre les précau«
tions antiseptiques les plus minutieuses. '

Les bains et le massage quotidiens sont fort utiles.

L'opérée doit conserver le décubitus dorsal pendant 24 heures.
De plus, elle peut changer de position de temps en temps.

Laplaie, si l'on n'apas mis de drain^ doit être laissée tranquille
pendant 6 ou 7 jours; on peut alors enlever les ûls.

Vhémorrhagie peut exiger une opération. Watkins a pu arrêter
une hémorrhagie, avec une irrigation d'eau sublimée à 46o.

Dans la seplicémie les purgations sont l'ancre de salut; la
nature nous donne Tindication de la voie d'élimination, par la
diarrhée ; le calomel est le meilleur purgatif, dans ce cas. Watkins
recommande aussi le sel de la Rochelle, et les lavements de sul-
fate de magnésie, qui lui ont donna des résultats remarquables.

Il faut maintenir les émonctoires en action.

A. Cordes.

»

De l'extirpation par yole aMominale de l'utérus myomatenx ; trai-
tement r6tro-péritonéal dnpédionle. (Zur Ëxstirpatio uteri myoma-
tosi abdominalis, die retroperitoneale Stielversorgung), H. Chro-
BAK. Cent. f. Gyn.y J891, no 35, p. 713.

La question du traitement extra-péritonéal et intra-péritonéal
du pédicule utérin après Thystérectomie, n'est pas encore définitif
vement résolue. L'auteur s'en est déjà occupé dans un article inté-
ressant (1). Il la reprend aujourd'hui, pour insister plus partie
culièrement sur deux points essentiels de la méthode qu'il a
imaginée.

En l'espace de 9 mois, il a pratiqué 17 fois l'extirpation de l'u-
térus par Tabdomeu pour des myômes de cet organe. Tous les 17

(l; Ont./, Oyn., 1891, n» 11, p. 169.
àM», tm «m. — rou xmn.

6& REVUE ANALYTIQUE

ca» ont guéri. Chez 16 des opérées, la marche de la guérison ne fut
pas troublée par le moindre accident, et le séjour des malades à
rhôpital varia de 17 à 28 jours. Deux fois, la guérison fut retardée
par la formation d'un abcès paramétritique, qui, d'ailleurs, évolua
presque sans fièvre et s'ouvrit spontanément dans le vagin.

Bien qu'il soit très loin de la pensée de Tauteur de prétendre que
la méthode convienne pour tous les cas, il croit néanmoins qu'il
est autorisé par les résultats précédents à repousser les nombreu-
ses objections qui lui ont été faites par un si grand nombre d'au-
teurs et en particulier par Brennecke. Il serait injuste de passer
délibérément condamnsition sur une méthode opératoire qui a per-
mis de mener si simplement à la guérison 17 cas de fibromes, et
Chrobak fait remarquer qu'il n'a pas fait de sélection, qu'il a
opéré les cas les plus difficiles, les plus compliqués.

Des objections soulevées, il en admet une: que V opération peut
être difficile pour le chirurgien, 'Elle n'est pas à la portée du chi-
rurgien qui ne possède pas une certaine dextérité technique et de
la patience. Envisagée au point de vue des malade^, l'auteur eat
convaincu que cette méthode opératoire, sous la réserve qu'il ne
soit point commis de faute de technique, n'est pas plus importante
ni plus grave que tout autre laparotomie de durée moyenne.

D'autre part, il tient pour extrêmement important, et pour très
difficile à réaliser on certains cas, la désinfection absolue du col
et du vagin. Et c'est sur cette considération que sont basées l'indi-
cation et remploi du procédé qu'il va décrire.

Chrobak est persuadé que, dans l'hystérectomie abdominale to-
tale, t7 est extrêmement avantageux de tailler rnéthodiquement
deux lambeaux aux dépens du revêtement péritonéal de Vuté-
rus ou de la tumeur utérine. On procède à la dissection de ces
lambeaux après la section des ligaments, c'est-à-dire avant l'appli-
cation du lien constricteur. Le décollement de la séreuse n'est pas
toujours facile et, en général, réussit mieux sur une face de Tuté •
rus ou de la tumeur que sur l'autre.

Il importe beaucoup, quelle que soit la tension du péritoine, que
les lambeaux soient inégaux pour que dans l'occlusion de la cavité
péritonéale il soit possible de mettre en contact de larges surfaces.
Il importe également, pour d'autres raisons, que les lambeaux •
taillés soient inégaux.

Lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir, avant l'opération, une

CHÎRUAGiE ABDOMINALE 67

désinfection rigoureuse du col et du vagin, Tauteur considère
Textirpation totale comme contre-indiquée, et utilise la portion la
plus inférieure du col pour assurer l'occlusion du vagin. Ce petit
moignon cervical est destiné à ôtre recouvert par les lambeaux
réunis.

Technique opératoire : Incision abdominale, traction en dehors
de la tumeur, traitement des ligaments larges comme dans Hiys-
térectomie totale, section et dissection des lambeaux dont l'un est
beaucoup plus étendu que l'autre (pour que la ligne de suture des
lambeaux se trouve bien en delà ou en deçà de la ligne de suture
du moignon cervical, et par là obtenir une sécurité plus grande
contre le passage des liquides exsudés au niveau de la plaie utérine
ou des liquides, substances et agents nocifs contenus dans la ca-
vité cervico-vaginale), application du lien élastique/ ou, «quand la
tumeur le permet, ligature profonde des artères utérînes tout près
des culs-de- sac vaginaux ; section du col environ 1/2-1 centim. au-
dessus de rinsortion du vagin ; cautérisation énergique du canal cer-
vical avec le Paquelin et de la surface de section, suture du col (l)
au moyen de quelques ligatures an téro-postérieures. Suture du péri-
toine pelvien. Sur les côtés, les moignons des ligatures des ligaments
sont recouverts par le péritoine au moyen d'une suture séro-sé-
reuse ; enfin, on suture les lambeaux séreux au-dessus du pédi-
cule abandonné.

Il est facile de voir, par le détail de la méthode, qu^il s'agit là
d'un traitement extra-péfitonéal et rétro-péritonéal du pédi-
cule.

R. L.

De la ligature élastique (Il laccio elastico), par Martinetti.
Annali di ost. e ginec. Firenze, déc. 1889, p. 515.

Martinetti recommande ce mode de ligaturé dans l'amputation

sus*vaginale de l'utérus pour myômes et dans Famputation utéro->

ovarienne. Il rappelle de nombreuses expériences qu'il a faites

chez des lapins et qui lui ont donné de très bons résultats quand

le lacs est solide et aseptique.

P. Mauclaibe.

(1) Quand le drainage est jugé néoessairoi la technique opératoire subit
quelques modifications. Mais les deux conditions essentielles de la nuéthode :
dissection dé deux lambeaum sérewpy et non juxtaposition de la suture des
deux lamheoMx et de la suture cervicale, sont intégralement mi^ntenu«s.

68 • BIBLIOGRAPHIE

VARIA

•

Un cas de tnmeur dn petit bassiii traitée par la galvano-pimctiire ;
gaériton. (A case of pelvic tumour treated by galvano-pupcture :
cured), par J. Inglis.Parsoks. British med: Journ,, 13 avril 1889,
p. 824.

Malade de 44 ans, mariée» portant entre la vessie et l'utérus une
tumeur du volume d'une tête de fœtus, dépassant le pubis, refou-
lant la paroi antérieure du vagin, mais libre de toute connexion
avec l'utérus. Dans l'espace de deux mois et demi la malade fut
soumise à 28 séances d'électro-puncture : deux aiguilles de pla-
tine reliées au pôle positif étaient enfoncées dans la tumeur à tra-
vers la paroi antérieure du vagin ; une large électrode placée sur
Tabdomen communiquait avec le pôle négatif. La durée de chaque
séance était de 2U ou 30 minutes et Tintensité du courant variait de
100 à 150 tnilliampéres ; à la suite, pansement vaginal antisepti-
que. Un an après la tumeur avait diminué des 2/3 et les signes
fonctionnels avaient disparu.

L'auteur insiste sur la nécessité d'isoler le corps de l'aiguille et

de ne laisser libre que Textrémité qui sera enfoncée dansla tumeur;

la portion de muqueuse vaginale en contact avec l'aiguille ne sera

pas détruite ; l'occlusion sera très rapide et les chances d'infection

diminuées.

P. N.

Sur le passage de la morphine dans le lait de la femme. (Sul passa-
gio délia morphina nel latte délia donna), par Pinzani. Ann,
dt ^mcc. « oj^c/n'c. Milano, 1890, p. 57. ^

Tarnier et Chantreuil avaient obtenu chez les animaux des ré-
sultats contradictoires. Pinzani expérimentant chez des nourrices,
conclut que la morphine prise à dose thérapeutique ne passe pas
dans le lait à l'état de morphine et si elle y passe c'est en si faible
quantité qu'elle ne détermine pas de trouble fonctionnel chez

Tenfant.

P. Mauclaibs.

Sur réUmination de l'antipyriae par la glande mammaire chas les
nourrices. (SuUa eliminazione dell antipirina per la glando la
mammaria nella donna lattante). Pinzani. Ann. di ostetric. e
ginec. Milano, 1890, p. 58.

YARIA . 69-

L*auieur avait remarqué des troubles gastro intestinaux chez
des enfants dont les nourrices prenaient de Tantipyrine. Pin^ani
rappelle l'opinion de Roncaglia pour qui Tantipyrine administrée!
à une nourrice n'est pas nuisible pour Tenfant, et Topiçion de
Teniu qui en retrouva à peine quelques traces dans le lait. Enûn :
Ross pensait que Tantipyrine diminue la sécrétion du lait.

De ses expériences, Pinzani conclut que Tantipyrine passe en
faible quantité dans le lait dont elle ne diminue pas la sécrétion*

P. Mauclaire. :

■ I I II ■ ^^1—^

BIBLIOGRAPHIE

Gontribiition à l'étude de rinrersion utérine par traction ma le covr
don. Dr R Bblin, 1891. — Ce travail, dans lequel Tauteur étudie
la pathogénie, les symptômes, le diagnostic, le pronostic et le
traitement (prophylactique et curatif) de l'accident en question,
a pour point de départ un cas d'inversion ut&iHne complète
post'parlum, due à des tractions intempestives exercées par une
sage femme sur le cordon. Le col était complètement retourné, et
la masse de Tutérus et du placenta pendait à la vulve ; le placenta
fut détaché cotylédon par cotylédon, ce qui fut extrêmement diffi-
elle, le délivre étant fortement adhérent. Puis des tentatives de
réduction furent faites, elles échouèrent. L'accouchée fut envoyée
à l'hôpital où elle expira quelques minutes après son anîvée.

En ce qui concerne le traitement des formes aiguës, l'auteur,
suivant la pratique du reste généralement admise, donne la préfé«
rence à la réduction manuelle pratiquée avec douceur. Mais il
importe depréciser avant l'intervention, s'il s'agit d'une inversion
complète (col entièrement retourné) ou incomplète (la portion cer-
vicale restant en totalité ou presque complètement dans ses rapports
normaux). Dans cette seconde éventualité, comme il existe au
niveau du pédicule deux cylindres emboîtés, l'un cervical, l'autre
formé par la partie inversée, le mieux est de tenter la réduction
à la façon de la réduction herniaire, c'est-à-dire, de faire rentrer le
cylindre interne petit à petit dans la cavité cervicale non inversée,
faisant parcourir ainsi en sens inverseàla portion del'utérusinver-
séeles diverses phases de l'inversion. Dans les cas d'inversion com-
plète, la réduction par refoulement du fond est le procédé de choix.
. Contre les formes chroniques, les procédés que l'auteur énu-

70 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL

mère rapidement sont multiples : a) procédés de force (taxis ma*
huel ou avec un Instrument, débridement du col, réduction après
laparotomie...); b) procédés de douceur (pessaire à air, colpeu«
rynter, tamponnement à la gaze iodoformée....). Pour les formes
rebelles, l'excision de la partie inversée est justifiée. R. L.

: Dtt traitement général de la septicémie paerpérale, avec conaidéra-
tlons spéciales sur trois cas observés à la « Konigl. ond Universitats
Fraoenklinik v à OOttingen. (Die AUgemeinbehandlung der puerpe-
ralen Sepsis, etc ) A. Lor.Kxz

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL

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Le Gérant ; G. Steinheil.

mPBIMXBIS I<aMALX BT C*«, HAVBJI

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Février 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

MAISON D*ACGOUCIlEMENTS BAUDELOCQUE.
CLINIQUE DE LA FACULTÉ

Professeur A. Pinard.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

A l'heure actuelle, lorsque nous nous trouvons en pré-
sence d une femme en travail ayant un rétrécissement du
bassin, et que nous- avons constaté soit par le seul palper
mensurateur, soit après l'emploi infructueux du forceps, Tim-
possibilité de l'expulsion ou de Textraction du fœtus parles
voies naturelles, nous sommes réduits à choisir, pour déli-
vrer cette femme, entre les deux moyens suivants : ou broyer
la tête et terminer l'accouchement par les voies naturelles,
ou pratiquer Topération césarienne.

Quand Tenfant est mort, la situation est nette. L'indica-
tion du broiement est formelle, acceptée par tous et, grâce
au basiotribe, ce merveilleux instrument dont nous sommes
redevables à M. Tarnier, l'embryotomie céphalique se fait
avec autant de facilité que de sécurité. Tous ceux qui ont
manié ou vu manier le basiotribe, m'accorderont que la ba-
siotripsie est une opération souvent plus facile qu'une appli-

An. DC «!>• — VOb ZZ3CVIX. •

82 DS LA STMPHTSÉOTOMIE

cation de forceps régulière au détroit supérieur, et que le
pronostic pour la mère en est tout aussi favorable. Les ré-
sultats que j'ai publiés en 1887 (l),ceux que j*ai pu enregistrer
depuis cette époque, ne me laissent aucun doute à ce sujet.

Notre situation estr tout autre quand Tenfant est vivant.
Le broiement est discutable et très discuté par les partisans
de l'opération césarienne. Tandis que, s'appuyant sur les
résultats de la basiotripsie, les accoucheurs français, à peu
d'exception près, sacrifient l'enfant dans tous les cas pour
sauver la mère, un grand nombre d'accoucheurs étrangers
se prononcent pour l'opération césarienne, lorsque la situa^
tion n'a pas été compromise par des tentatives d'extraction
par les voies naturelles.

Quels sont les résultats de ces différentes manières d'agir.
• Sur 50 femmes saines chez lesquelles on pratique la ba-
siotripsie, l'enfant étant vivant, nous avons :

Femmes guéries 50

Enfants sacrifiés 50^

Sur 28 femmes saines chez lesquelles on pratique l'opé-
ration césarienne nous avons, d'après la statistique la plus
favorable, celle de Léopold (jusqu'en 1890).

Femmes guéries. 25 Mortes. • 3
Enfants sauvés.. 28

Ainsi, aujourd'hui encore, malgré les progrès considéra-
bles réalisés depuis quinze ans, en présence du cas que je
vous ai signalé au début de cet entretien, nous sommes
réduits soit à pratiquer une opération qui sauve la mère aussi
sûrement qu'elle tue l'enfant, soit à pratiquer une opération
qui sauve l'enfant en compromettant la vie de la mère.

Resterons-nous toujours en face de cettte cruelle alterna-
tive ? Serons-nous longtemps encore condamnés à ce sup-
plice, qu'il faut avoir enduré pour savoir ce qu'il est, de tuer
des enfants bien portants ou de faire courir à la mère les
dangers encore redoutables de l'opération césarienne ?

(1) Union Médicale, 1887.

PINARD 83

J'espère que non, Messieurs ; je crois que cette fatalité
peut disparaître grâce à une opération, la Symphyséotomie,
imaginée en 1768 par un de nos compatriotes» étudiant en
chirurgie, Sigault, qui la pratiqua pour la première fois et
avec succès en 1777 sur la femme d*un soldat du guet nommé
Souchot.

Cela vous étonne, je le comprends; et vous vous demandez
sans doute pourquoi je fonde aujourd'hui de si grandes espé*
rances sur le réveil d'une opération que certains d'entre vous
savent délaissée depuis si longtemps, et dont les autres igno-
rent presque le nom.

C'est, Messieurs, ce que je désire vous exposer aujourd'hui.

Bien que je ne veuille ni ne puisse vous faire ici Thistori-
que complet de la section de la symphyse du pubis, il m'est
impossible de ne pas vous en rappeler les grands traits, car
c'est seulement ainsi que j'espère vous faire comprendre
les causes de la grandeur, de la décadence et de la résurrec-
tion de cette opération.

Ainsi que je vous le disais il y a un instant, c'est à Sigault
que revient le mérite de la conception et de l'application de
la symphyséotomie et nullement, comme on a cherché à Tin-
sinuer, à Séverin Pineau.

Mal accueillie dès le début (1768) par l'Académie de chi^
rurgie, mais pratiquée avec succès par son auteur en 1777,
l'opération nouvelle eut bientôt un immense retentissement
et provoqua un enthousiasme extraordinaire. La Faculté de
médecine ne crut pas trop récompenser, en faisant graver
une médaille en son honneur, Sigault qui fut considéré par
bien des gens comme un bienfaiteur de l'humanité.
Comme toujours quand on préconise une opération nouvelle,
les cas prétendus justiciables de la symphyséotomie se mul-
tiplièrent à Tenvie à Paris, dans les provinces et à l'étran-
ger. Mais bientôt une réaction se produisit et Ton put assis*
ter à une lutte ardente entre les symphysiens et les césariens,
lutte à laquelle prirent part les accoucheurs de tous les
pays.

81 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

Parmi les adversaires acharnés de la symphyséotomie j*ai
le regret d'être obligé de vous citer, en première ligne, Bau-
delocque. Ayant, en 1778, soutenu une thèse dans la-
quelle il se prononçait contre Topération de Sigault, il ne
voulut jamais revenir sur ce premier jugement. Peut-
être est-ce la cause de sa persistance dans ce que
je considère, moi, comme une erreur. Quoi qu'il en soit,
Baudelocque qui avait cependant fait de nombreuses 'expé-
riences cadavériques et des remarques très judicieuses en
vint à dire, en résumé, que quand les femmes opérées
de symphyséotomie mouraient, c'était incontestablement
l'opération seule qu'il fallait incriminer ; qu'on trouvait à
l'autopsie des lésions aussi nombreuses qu'effroyables,
telles qu'un médecin, ce pauvre M. de Mathiis, assistant à
l'autopsie d'une de ses opérées « à la vue de tant de désor-
dres fut tellement ému qu'il s'en trouva mal et tomba en
syncope ». Quant aux femmes guéries, peut être quelques-
unes, dit Baudelocque, n'ont-elles pas été opérées ; et pour
celles chez qui il ne peut nier l'opération, il affirme qu'elles
ont été opérées inutilement. L'accouchement aurait eu lieu
spontanément comme en témoignent les signes d'immatu-
rité des enfants.

Bref, l'opération recommandée par Sigault ne peut donner
de bons résultats puisque, d'après ses expériences, Baudeloc-
que affirme que les symphyses sacro-iliaques se déchirent
pour un écartement des os pubis de moins de deux pouces et
demi et que malgré cet écartement l'augmentation des dia-
mètres antéro-postérieurs est insuffisante pour laisser
passer Tenfant.

L'anathème de Baudelocque fut répété par M"*«Lachapelle.
Aussi, bien qu'Antoine Dubois eût opéré pour la deuxième
fois avec succès la femme Delaplace, et malgré le judi-
cieux plaidoyer de Gardien en faveur de la symphyséoto-
mie, cette opération ne tarda pas à disparaître de la pratique
des accoucheurs français. P. Dubois et Désormeaux la con-
damnent à peu près. Si Velpeau, Jacquemier, Cazeaux ne

PINARD ' 85

la repoussent pas absolument et pensent même qu'elle peut
avoir ses indications dans quelques cas, ils ne la pratiquent
pas. Stoltz, bien qu'il, ait imaginé un procédé nouveau de
symphyséolomie, lui préfère l'opération césarienne. lien est
de même de M. Tarnierqui cependant a écrit dans le texte
qui accompagne TAtlas de Lenoir, M. Sée et Tarnier « qu'il
n'est peut-être pas audacieux ni téméraire de penser que la
symphyséotomie sera un jour le complément de Taccouche-
ment prématuré ». J'ajouterai enfin que M. Bouchacourt qui,
dans Tarticle Symphyséotomie du Dictionyiaire encyclopédi-
que des sciences médicales, article très intéressant dont je
vous recommande la lecture, rapporte qu'il a fait avec
M. Folosson des expériences sur ce sujet et se montre favo-
rable à l'opération, surtout en s'appuyant sur les résultats
obtenus par l'école de Naplcs, n'y a jamais eu recours.

En Allemagne, E. G. J. de Siebold a formulé peu après Bau-
delocque cette appréciation sur la symphyséotomie : a il y a,
dit-il, une grande vérité dans le jugement de Baudelocque
qui dit a que toutes les fois qu'on a sauvé l'enfant on a
tué la mère ou quand on a sauvé la mère on a tué l'enfant.
Quandles deux individus ont été sauvés, l'opération n'était
pas nécessaire ». Et plus loin, en terminant les considéra-
tions sur l'opération, il ajoute : « L'expérience et le temps
sont suffisants aujourd'hui pour permettre de porter un
jugement définitif. Pour tous ceux qui ne sont pas aveu-
gles, elle ne reste plus qu'une curiosité historique et c'est à
elle qu'on peut appliquer ce précieux proverbe : « Félix quem
jaciunt aliéna pêricula cautum ! » (1).

C'est à peine si actuellement, en Allemagne, il est question
de la symphyséotomie, même à titre historique. Zweifel écrit,
en 1889, que l'idée même en est fausse.

Fehling {î) dit : « Quand la femme ne vient consulter qu'à

(1) Euai d'une histoire de Vohstétricie par Siebold, traduite avec additions,
figures et appendices par le professeur F.-J. Herrgott (sous presse).

(2) MuLLBB. Handhirh der OeburtshUl/e, 1889.

86 DK La symphyséotomib

terme, l'opération césarienne conservatrice (opération de San-
ger), si l'enfant est vivant et la craniotomie s'il est mort, vau-
drontbeaucoupmieuxquelasymphyséotomie.Jesuisd'accord,
sur ce point, avec tous les accoucheurs allemands, anglais
et français ».

Winckel (1889) la condamne également. Dans la 4* édition
de Fritsch (de Breslau), 1888, il n*estpas question de lasym-
physéotomie,et dans la 10* édition du traité de Schrôder, revue
par Olshausen et J. Veit, le mot n^existe même pas à la table
des matières.

Même réprobation de la part des accoucheurs anglais.

En Italie, au contraire, la symphyséotomie qui avait été
dès le début, acclamée cojnme un bienfait du ciel, prit racine.
Elle y fut pratiquée nombre de fois depuis le commencement
du siècle et, depuis quelques années, presque exclusivement
par rÉcole napolitaine. Les résultats obtenus furent à plu*
sieurs reprises publiés par le professeur Morisani (Congrès de
Londres, Annales de Gynécologiey 1881 et Annali di Obste-
tricia, 1886) quia bien voulu m'en voyer les résultats obtenus
depuis 1887 jusqu'à ce jour et dont je vous donnerai connais-*
sance dans quelques instants (1).

J'adresse à ce sujet au Directeur de la Clinique obstétricale
de Naples mes plus sincères remerciements.

Je ne m'arrêterai à discuter pour le moment ni les causes
qui ont fait abandonner et condamner la symphyséotomie par
le plus grand nombre des accoucheurs, ni les raisons pour
lesquelles TÉcole obstétricale de Naples affirme que c'est une
opération utile, bienfaisante, et appelée à tenir une large
place en obstétrique opératoire. Je vous rappellerai seule-
ment que Tavènement de Tantisepsie a rendu possibles et in-
offensives, une foule d'opérations jadis graves si non toujours
mortelles et que la symphyséotomie paraît être du nombre.

Dans ces nouvelles conditions, l'intérêt du débat ré-
side tout entier dans la solution des questions suivantes :

(1) Voyes Annales de gf/nècologU: et éTohnêtt iquâ, jtoiyier 1892.

PINARD 87

1*^ Peut-on par la symphyséotomie obtenir, sans lésions
graves, un agrandissement notable dubassia? Quel peut-être
cet agrandissement?

2^ La symphyséotomie est-elle à la portée de tous les
accoucheurs et comment doit- on la pratiquer ?

3** Qu'elles sont les suites de Topération relativement à la
consolidation du bassin, à la station debout, à la marche et
à des grossesses ultérieures.

I. — Quant à la première question, les résultats publiés
par Baudelocque et par ceux qui, depuis Baudelocque, ont
cherché à élucider cette question paraissent absolument con-
tradictoires.

Pour les uns la symphyséotomie ne ferait gagner que
quelques millimètres aux diamètres antéro-postérieurs. Pour
les autres, ces diamètres augmenteraient bien davantage.
Mais ceux-là même qui concèdent cet agrandissement pen-
sent qu'il ne peut être obtenu sans que les ligaments des
symphyses sacro-iliaques se déchirent, sans une véritable
dislocation du bassin aux conséquences redoutables. Tâchons
d'expliquer ces contradictions et cherchons la vérité à
l'aide des documents anciens et de quelques expériences que
j'ai faites avec la collaboration du professeur Farabeuf et de
mon chef de Clinique, le D*^ Varnier.

Sans tirer de conclusions, voyez d*abord cette coupe faite
suivant le plan du détroitsupérieur d un bassin de 10 c. 8 pro-
venant d*une femme morte de néphrite 9 jours après un
accouchement à terme, et que M. Labadie-Lagrave, médecin
de la Maternité et M. Gouget, son interne, ont mis gracieuse*
ment à ma disposition (pi. I et II). Moyennant un écartement
pubien de 6 centimètres, ce bassin de 10 c. 8 est devenu un
bassin de 12 c. 4, c'est-à-dire que le diamètre antéro-postérieur
a gagné 14 millimètres. L'articulation sacro-iliaque est béante
en avant ; les puissants ligaments postérieurs sont intacts et
ne sauraient souffrir de Técartement des pubis quelle qu'en
soit l'étendue ; le mince ligament antérieur qui, lui, résiste
à Técartement n'est même pas déchiré, mais simplement

86 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

décollé de la face antérieure de l'os iliaque. J'enlève Tindex
de bois qui fixait Técartement et je referme le bassin (pi. II);
les surfaces de l'articulation sacro-iliaque se rapprochent et
il faut y regarder de près pour retrouver traces du décolle-
ment.

Voyez cette autre coupe qui intéresse aussi bien le chirur-
gien que l'accoucheur. Elle a été moins heureuse que
la précédente ; la scie a notablement dévié sur la gauche
du plan du détroit supérieur. Vous pouvez voir néanmoins
que pour un écarteraent de 3 centimètres les ligaments anté-
rieurs des symphyses sacro-iliaques ne sont même pas décol-
lés. Pourtant, Messieurs, il s'agit là d un bassin de vieille
femme, morte en dehors de tout état puerpéral.

Ainsi, sur ces deux bassins dont l'un est vicié et l'autre
normal, dont l'un appartenait à une femme âgée non puer-
pérale, et l'autre à une femme morte en couches, vous
pouvez faire des constatations presque identiques et vous
persuader : 1** que l'agrandissement est possible ; qu'il est no-
table ; 2'' que maintenu dans des limites utiles, il se fait sans-
autre altération du bassin qu'un décollement des ligaments
antérieurs des symphyses sacro-iliaques.

Pour vous rendre compte de l'agrandissement des bassins
viciés moyennant un écartement inter-pubîen de six centi-
timètres, il vous suffira de regarder les deux figures ci-
jointes (fig. 1 et fig. 2) qui ont été construites par M. Fa-
rabeuf pour schématiser les résultats que nous avons ob-
tenus et que l'on doit toujours obtenir, mathématiquement.
Vous y verrez, ce que Baudelocque avait déjà constaté : un
agrandissement d'autant plus considérable que le rétrécisse-
ment est plus accusé. Et les légendes suggestives qui les
accompagnent compléteront ma pensée.

Je laisse de côté d'autres points secondaires qui sont à
l'étude. 11 me suffit pour l'instant de vous avoir montré ce
que peut vous donner sans grands désordres articulaires la
symphyséotomie.

II. — La plupart de ceux qui ont pratiqué cette opération^

FiG. I. — Coupe pusIlÈle au plan du détroit Bupérieur d'un bissin trèn
rétréci ni-flot un dinmètrc promonto- pubien <Ic <S cent. — reprfeentË gria
ft^-ant In section delà sympliyse et blanc aprèa l'écartcnicnt de 60 inillim.
perfliis:par cette Mction.

Le diamètre de la sphère blnncbe acocptîe par le bassin Cc3rt£ est au
dûinètre de la sphère BT'ai: ajUBtêe au basiîu intact comme 81 : 60. Le
YoluiDe de la sphère blanche est au volume de la ipbère grise : : 310 : 1J3
preique le triple !

DE LA SYHPHTSâOTOMIE

Fia. 2.— Coupe panUlèk au détroit supérieur d'un basaiD moJfrâiueDt
rétréci, ayant un diamètre proinonto-pubien de S cent. — représenté srû
avant la symphyséotomie, blanc aprte l'écartement de 60 miUim. permla
par cette opératiua.

Le diamùtre de la sphère blanche, acceptée par le baesÎD dilaté, est ou
diamètre de la ephère sriee ajustée au bas^ia Intact, comme OS ; 80. Le
volume de la sphère blanche est A celui delà sphère griie : : 483: 2S7,
presque le double. Autrement : un fœtas de 3000 gr. sera plus petit pour le
bassin coupé qu'un ftctos de 2000 gr. pour le bassin Intact.

PINARD 91

la considèrent comme relativement facile, quel qne soit le
manuel opératoire mis en œuvre. M. le D' Spinelli, ancien
assistant du professeur Morisani, a bien voulu non seule-
ment me donner les renseignements les plus complets sur
les différents procédés eaiployés en Italie, mais encore
exécuter devant nous cette opération sur le cadavre telle
qu'on Texécute à Naples. Je lui adresse à ce propos mes
remerciements, car, fervent apôtre de la symphyséoto-
mie, il a tout fait pour entraîner notre conviction. Je cfois
que ce manuel opératoire peut être simplifié et rendu
plus sûr; je suis convaincu que dans la plupart des cas, la
symphyséotomie sera facile; qu'on peut sectionner la sym-
physe sans craindre de léser ni la vessie, ni le péritoine, et
qu'il n'est pas nécessaire d'avoir à sa disposition un appa-
reil instrumental compliqué.

Ce qui me parait raisonnable, le voici :

Je ne repousse pas formellement les instruments ostéo-
tomes employés ordinairement; je crois même qu'il est sage
et prudent de les avoir à sa disposition.

Mais j'estime que le simple bistouri à lame courte, solide
et pourtant assez mince, suffira et sera préférable dans la
majeure partie des cas.

Toutes les précautions antiseptiques prises^ tous les ins-
truments chirurgicaux et obstétricaux préparés, je placerais
la femme dans le décubitus dorsal parfait au bord d*un lit de
hauteur modérée afin de pouvoir la dominer de mon regard
tombant à pic sur la ligne médiane qu'il s'agit d'inciser. Je
me placerais à droite de la patiente très rapprochée de moi.

Ayant rasé le pubis et marqué au besoin au cordeau et à la
teinture la ligne médiane stemo-clitoridienne, j'inciserais
les téguments et la graisse prépubienne attentivement, sur
cette ligne, en tenant mon bistouri incliné et marchant rigou-
reusement dans le plan vertical médian.

Une incision de 8 à 10 cent, me paraît convenir : elle abou-
tirait au-dessus du clitoris et là seulement elle se dévierait
légèrement pour épargner cet organe et ses vaisseaux.

92 DE Là SYHPHYSÉOTOMIE

Je séparerais alors les muscles droits dans la partie sapé*
rieure de la plaie pour permettre au doigt d'entrer dans la
cavité prévéslcale, de protéger la vessie et de sentir le bour-
relet. Alors, ayant repris notion nette de la ligne médiane,
j'inciserais la symphyse de haut en bas et d'avant en arrière
par plusieurs traits de bistouri.

Si j'en juge d'après le cadavre, quand la symphyse est
coupée, les pubis s'écartent un peu d'eux-mêmes. Au besoin
je ferais solliciter cet écartement par deux aides agissant
sur les cuisses.

Je réserverais le ligament sous-pubien pour la fin ; je n'y
porterais la pointe qu'avec réserve, j'essaierais d'abord de le
forcer avec le doigt. Je ne m'arrêterais qu'après avoir pu
passer à l'aise le doigt entre les pubis dans toute leur hauteur.
Et même je voudrais alors, avant toute tentative obstétri-
cale, m'assurer en provoquant une prudente abduction des
cuisses que la section est complète, qu'il ne reste rien en
avant dont le foetus ait à triompher par la violence et au
péril de sa vie, c'est-à-dire que les pubis peuvent s'écarter
de 4 à 6 cent.

Après m'être assuré ainsi que les pubis sont libres, que
les ligaments antérieurs sacro-iliaques permettent un écar-
tement notable, je remplirais et couvrirais la plaie antisep-
tiquement (pansement provisoire) et je redeviendrais accou-
cheur.

III. — Ceci étant dit, j'arrive à la 3* question : Dans quelles
conditions s'observe et s'effectue la consolidation du bassin
après la symphyséotomie ?

Nous savons déjà, par des observations assez nombreuses,
qu'après la rupture spontanée ou artificielle de la symphyse
pubienne, pendant le travail, la consolidation du bassin est
la règle. J'ai eu pour ma part l'occasion d'en observer un
bel exemple. Le 25 décembre 1883, en faisant une applica-
tion de forceps dans mon service à Lariboisière, chez une
femme avant un rétrécissement du bassin, j'entendis au
moment où, avec un seul doigt, je faisais exécuter à l'instru-

PINARD 93

ment et à la tête le mouvement de rotation, un craquement
sonore. Après l'extraction complète, n*ayant constaté aucun
enfoncement sur la tète de Tenfant qui se portait très bien,
je pratiquai le toucher et reconnus avec effroi que la sym-
physe était rompue et qu'on pouvait loger deux doigts dans
Técartement des pubis. Six semaines après, sans application
d'aucun appareil contentif, cette femme quittait ma Mater-
nit-é, marchant aussi bien qu'avant son accouchement. J'ajou-
terai que devenue enceinte une seconde fois, cette femme
quiavaitun rétrécissement assez prononcé, accoucha, à terme
et spontanément.

J'étais donc déjà confiant dans une certaine mesure et
cette observation m'avait donné beaucoup à réfléchir. De
plus, je savais qu'Antoine Dubois avait pratiqué la symphy-
séotomie chez une femme qui la subissait pour la 2* fois et
qui cependant se rétablit parfaitement. Mais les résultats
tout récents observés àNaples, et rapportés en particulier
par Morisani, ne laissent plus planer aucun doute. A la suite,
de la symphyséotomie, la consolidation du bassin s'effectue
et même, d'après les renseignements qui m'ont été four-
nis par le D' Spinelli et le P' Morisani, dans un laps de
temps assez court, environ un mois. Il est évident qu'il faut
s'efforcer, pendant la cicatrisation, d'immobiliser le bassin
soit* à l'aide de la ceinture plâtrée qui a fait ses pi'euves,
soit à Taide d'une ceinture mécanique, d'une gouttière de
Bonnet, etc. Voilà ma réponse à la 3* question.

Or si ces trois réponses sont vraies, si la section du pubis
constitue une opération relativement facile, si un écartement
de six centimètres donne Tagrandissement que je vous ai
annoncé, si ta consolidation consécutive du bassin ne fait
pas défaut, je me demande pourquoi nous laisserions l'Ecole
de Naples jouir seule de ces bienfaits.

N'est-il pas temps de lutter et de réagir contre Tanathème
formulé par Baudelocque? N'est-on pas autorisé à l'heure
actuelle, avec les éléments dont nous disposons, à réviser les
jugements de nos anciens ? Est-ce que les méfaits attribués
à la symphyséotomie ne relevaient pas le plus souvent de

94 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

rinfection et non de Topération en elle-même ? Est-ce que
les Dubois, les Désormeaux qui, sans condamner la symphy-
séotomie ne la pratiquaient pas, n'avaient pas pris ce parti
parce qu'ils savaient combien alors toute opération pratiquée
pendant le travail était dangereuse ? Qui sait si le basiotribe
lui-même, n'aurait pas été incriminé et vilipendé s'il avait
vu le jour en même temps que l'opération de Sigault?

Les succès nombreux de l'opération césarienne sont-ils
dus exclusivement aux modifications apportées très heureu-
sement Je le reconnais, par Porro et Sânger? Assurément non.
Ils sont dus surtout à Tantisepsie. Eh bien, ne peut-on faire
pour la symphyséotomie ce qui a été fait pour l'opération cé-
sarienne ? Est-ce que nos collègue^ de Naples ne nous ont
pas montré Texemple ? Comment, quand je recevais hier une
statistique du professeur Morisani dans laquelle je lis que sur
12 symphyséotomies pratiquées à la clinique obstétricale de
Naples, il a eu 12 mères guéries et onze enfants vivants, je ne
•devrais rien faire pour suivre un tel exemple et obtenir de
pareils résultats ! Tel n'est point mon avis.

Et si je ne me trompe, la symphyséotomie qui a eu la mau-
vaise fortune d'être enfantée par un homme sans autorité en
accouchements et qui ne pouvait que la compromettre, s ap-
puyant aujourd'hui sur l'antisepsie, s'éclairant des connais-
sances plus exactes que nous possédons sur les rétrécisse-
ments du bassin, guidée par la sûreté de nos procédés
d'exploration, profitant des perfectionnements de nos techni-
ques opératoires deviendra, comme l'a prédit M. Tarnier, le
complément de l'accouchement prématuré dans bien des cas.
et se substituera à l'embryotomie et à l'opération césarienne
dans bien d'autres, en ne laissant à celles-ci qu'un champ très
restreint où elles régneront seules sans partage.

Et je souhaite ardemment de ne pas me tromper, car si je
suis dans la vérité, la vie de bien des femmes et de bien des
enfants sera sauvegardée et les accoucheurs n'auront plus
à s'imposer le supplice de broyer des enfants pleins de vie
quils ont mission de sauver.

MORE HADBEN 95

DES MAUIlDIES des TROMPES DE FALLOPE ET DE

LEUR TRAITEMENT

Par Th. More Sladden (1). Traduction par le D' R. Labusquiëre.

C est seulement dans ces dernières années qu'on est arrivé
à réunir les éléments du diagnostic différentiel des maladies
des trompes de Fallope, et à leur opposer un traitement
radical, eflBcace. Ces progrès, on les doit surtout à rensei-
gnement et à la pratique de L. Tait, ainsi qu'à quelques autres
chefs de Técoie moderne de la chirurgie abdominale. Toute-
fois, il n'est pas inutile de rappeler, détail ignoré par un grand
nombre, que les troubles des annexes de Tutérus étaient
assez connus de beaucoup d'auteurs anciens. La pathologie
de ces organes fut étudiée en détail plus particulièrement par
Astruc (2) (de Paris) en 1761, et par Kruger (3) (de GOttin-
gen) en 1782, tandis que, de leur côté, d'autres auteurs com-
muniquaient des exemples remarquables d'affections tubaires
désignées aujourd'hui sous les noms de pyosalpinx, d'hydro-
salpinx, etc. Ainsi Portai (4) emprunte, inter alla, un cas de
de Haen d* « abcès de la trompe gauche qui contenait dix-
huit pintes de pus », et un autre de Munieks d' « énorme
tumeur kystique^ tubaire^ dont le contenu dépassait cent
gallons l » Il cite également, d'après Harden, l'exemple d'une
femme « dont Vune des trompes^ kystique, contenait cent^
quarante livres d'un liquide aqueux l » Bayley (5),
Hooper (6)..., etc., relatèrent également des f^its de cet ordre
et surtout, un peu plus tard, Davis (7), qui exposa très net-

(1) I%e Dubh J,o/med. Sciences, janvier 1892, p. 18.

(2) ASTRCG. Trait, des mal. des femmes , Paris, 1701.

(3) KbuoXB. Patholog. Otat, Mnliehrum. Gôtt, 1782.

(4) POUTAL. Cours d'anatQmie méd., t. V, p. 540.

(5) Bailky. Diseases of the vtervs, etc. y p. r)04.

(6) HooPSB. 3forb, Anat. of the Suman Utérus, p. 3.

(7) Davib. Obst medio. and Diseases of womb,, vol. II, p. 7,760.

96 MALADIES DES TROMPES DE; FALLOPE. TRAITEMENT

tement les symptômes et la pathologie des trompes comme
on les comprenait alors ."On peut faire dater de cette époque
la conception médicale que les trompes de Fallope, qui ont
avec la matrice des connexions si étroites de structure et de
fonctions, sont aptes à devenir le siège de processus inflam-
matoires analogues à ceux qui affectent cet organe, quelles
que soient d'ailleurs, les différences symptomatiques qui déri-
vent de Torganisation et des rapports qui leur sont propres.
Les maladies qui peuvent ainsi se propager aux trompes
non seulement par leur orifice utérin, mais encore par leur
extrémité péritonèale libre, ou bien qui peuvent naître dans
leur tissu, sont d*abord Tinflammation, ou salpingite, avec
ses conséquences, pyo et hydro-salpinx, dont les causes les
plus habituelles sont vraisemblablement Tinfection gonor-
rhéique et la septicémie puerpérale. Indépendamment de ces
infections, la trompe peut être le siège de tumeurs enkystées,
fibro-muscuiaires et malignes.

I. — Salpingite AIGUË

On peut passer d'autant plus rapidement sur la salpingite
aiguë que, la plupart du temps, l'affection tubaire n'est sou-
mise à Texamen gynécologique que lorsqu'elle est déjà deve-
nue chronique. Le plus souvent, elle se rencontre dans l'état
puerpéral où elle s'installe comme complication ou consé-
quence de la septicémie. Son développement se manifeste
par des douleurs profondes, lancinantes, irradiant do la
région iliaque vers les aines et les cuisses, et par de la tumé-
faction et de la sensibilité le long des ligaments larges, con-
ditions appréciables par l'exploration bimanuelle. Il est pos-
sible, dans cet examen, de reconnaître les contours sinueux
des trompes hyperhémiées, et augmentées de volume. La ter-
minaison la plus habituelle de la salpingite aiguë, c'est son
passage à l'état chronique. Elle peut aussi être suivie de
guérison, aussi bien qu'amener l'oblitération du canal tubaire
sur un point quelconque de son trajet, par soudure de ses

MOnfi MADDEN 97

parois par des exsudais inflammatoires^ plastiques. En ce
qui concerne le traitement de ces formes, je ne connais rien
en dehors des opiacés pour calmer la douleur, et de l'usage
comËiné de la quinine et de Tiodure de potassium ou du
bichlorure de mercure. Les irrigations d'eau chaude vaginales,
rectales, les fomentations externes, sont évidemment indi-
quées, mais elles sont plus propres à se montrer efficaces
dans les cas desalpingite catarrhale, aiguë. Par contre, il est
fort difficile de voir quel bénéfice peut résulter de la contre-
irritation produite par les vésicatoires ou par les larges onc-
tions mercurielles, moyens qui, bien qu^encore employés
dans ces cas, sont plus capables d'ajouter aux malaises
du patient que de guérir son mal.

IL — Salpingite chronique

La salpingite peut être uni- ou bilatérale. Le plus souvent,
elle est bilatérale, bien qu'à des degrés divers d'intensité. Elle
reconnaît des causes extrinsèques (gonorrhée, infection
puerpérale, processus catarrhal) ou locales (dépôts tubercu-
leux et cancéreux dans les trompes). En outre, ce qu'on pou-
vait facilement prévoir, la salpingite et ses complications se
rencontrent plus communément chez les femmes qui sont
dans la première période de la vie maritale, en pleine
activité génitale, que chez les sujets plus avancés en âge et
peu passionnés. Aussi le D<* Bland Sutton qui, au cours de
ses recherches pathologiques, a eu souvent l'occasion d'exa-
miner les organes de femmes de mauvaise vie, a constaté
dans la plupart des cas l'existence d'hydro- et pyo-salpinx, et
dans quelques-uns la réduction de la trompe à un cordon
imperméable, en même temps que les ovaires étaient atro*
phiés, parfois même méconnaissables. La fréquence de ces
affections tubaires de 20 à 35 ans, et leur rareté passé 40 ans,
l'ont conduit à penser que lorsque les sujets survivent aux
dangers inhérents à l'inflammation et à la distension de la
trompe, les parties malades s'atrophient.

Â3V, DS QY^. — VOU ZZZVII. 7

98 MALADIES DES TROMPES DE FALLOPE. TRAITEMENT

Ssrxnptômes. — Les symptômes généraux de la salpingite
chronique avant que la maladie ait abouti éventuellement à
la formation d'un pyo-ou hydro-salpinx se distinguent à peine
de ceux de 1 ovarite qui coexiste en général. Plus tard, ses
effets et ses phénomènes cliniques sont presque identiques à
eeux de la cellulite ou de la périmétrite pelvienne, et dans les
premiers jours, on la confond avec cette maladie. De ces
symptômes de la phlegmasie chronique des oviductes, le plus
knportant consiste dans la répétition d'accidents ménorrha-
gigues, ne comportant pas d^autre explication et compliqué
soit de dysménorrhée, soit de menstruation prolongée ou pro-
ftise. Dans ces cas, la patiente accuse en outre une douleur
intrapelvienne spéciale, profonde, lancinante, se faisantsen-
tir dans les régions sacrée et inguinale, et irradiant vers les
cuisses. A ce moment, on peut observer encore des troubles
généraux avec réaction fébrile, des frissons signes de sup-
puration, et dans quelques cas des hémorrhagies ou des
écoulements aqueijx se faisant par Tutérus dans les périodes
inter menstruelles. Il est également possible, à cette époque,
de constater de la tuméfaction et de la sensibilité au niveau
de la trompe.

La pathologie du pyo : et hydro* salpinx a été récemment soi
gneusement étudiée par un éminent pathologiste, et je ne
puis mieux faire que de lui emprunter le passage suivant (1) :
« PyO'Salpinx. » Dans les cas graves de salpingite après
occlusion de Vostium abdominale, laquelle, en général, est
associée à la sténose de Vostium uterinum, le pus est aussi
sûrement circonscrit, enclos dans la trompe que s*il s^agis*
sait d*un abcès profond, et il évolue à la manière d*un abcès.
Les parois de la trompe distendues par le pus de plus en plus
abondant, s'amincissent peu à peu, et contractent des adhé-
rences avec les organes voisins : ovaire, utérus, rectum,
intestin ou ligament large. La paroi de la trompe continue à
s'amincir jusqu*à ce que, sous Tinfluence d*un léger effort,

(1) Lancet, 6 décembre 1891.

MORE MADDEN . 99

elle crève. Si le pus tombe dans la cavité péritonéale, il sur-
vient une péritonite infectieuse, rapidement mortelle. Le
pyo-salpinx a une grande tendance à s^ouvrir dans le rec-
tum. Quand un pyo-salpinx est en contact avec Tintestin,
son contenu purulent devient extrêmement fétide par osmose
des gaz intestinaux. Les rapports du pyo-salpinx avec le
rectum doivent être étudiés en même temps que les abcès
tubo-ovariques. Le premier effet de la salpingite sur l'ovaire
consiste dans Tépaississement de la capsule de cet organe, et
s*ily a épanchement de lymphe, il peut se produire des adhé-
rences périmétriques étendues et organisées. Les consé-
*quences de l'épaississement de la capsule ovarique sont de
.deux ordres. D'abord, il empêche la rupture des follicules
ovariques mûrs, et la tension développée est Torigine de
troubles sérieux et de vives souffrances. D*autrepart; comme
les follicules ne peuvent déverser leur contenu, il arrive que
les ovaires^ qui sont longtemps le siège d'une péri-ovarite,
se transforment largement en espaces kystiques, et que deux
ou plusieurs de ces espaces fusionnant, ils forment une cavité
kystique ayant les dimensions d'une noix. Comme ce kyste
tend à se rapprocher de la surface par résorption de tissu, il
arrive assez fréquemment qu'il prend contact avec la poche
purulente, tubaire, contact qui est favorisé par l'action du
ligament tubo-ovarique. Puis des phénomènes de résorption
se produisant au niveau des parois de contact de ces poches,
la communication s'établit, donnant lieu à un kyste tubo-
ovarique, qui, éventuellement, peut s'ouvrir et écouler à
intervalles réguliers son contenu dans le rectum.

Lorsque la virulence du pus d'un pyo-salpinx n'est pas
grande, il ne provoque que peu de symptômes. C'est cette
forme de pyo-salpinx qui, suivant l'opinion du D' Sutton,
distendu peu à peu par du liquide, se transforme éventuel-
lement en hydro-salpinx, lequel, en général, peut être regardé
comme un stade tardif du pyo-salpinx.

Il est des attaques plus légères, qui méritent d'être décrites
sous le nom decafarrhe de la trompe et qui, comme le catarrhe

100 MALADIES DBS TROMPES DE FALLOPE. TRAITEMENT

nasal) gastrique, disparaissent sans laisser aucane trace.
Mais si Tinflammation est assez intense pour prodnire Fobli*
tération des orifices tubaires la lésion est définitive, et si
les deux trompes sont affectées^ elles perdent leur fonction, et
deviennent une source de graves dangers. Les orifices
tubaires oblitérés, Toviducte ressemble à un uretère obstrué ;
plus d'écoulement pour le liquide sécrété par ses glandes ou
exsudé passivement dans sa cavité, d'où: production de
kystes par rétentioii. Le liquide est tantôt décoloré, tantôt
verdâtre, par suite de la présence de cholestérine.

En quelques cas, le liquide, ainsi qu'il a été établi précé-
demment, peut s'écouler à intervalles irréguliers par l'utérus,
constituant ce qu'on a appelé Vhydropisie tubaire pro^
fluente^ conséquence, selon le D' Sutton, d'une fistule tu-
baire. En d'autres cas, Técoulement peut se faire par l'ori-
fice tubaire abdominal, provoquant tantôt une péritonite,
tantôt un hydro-peritoneurriy qu'A. Doran a défini : une col^
lection liquide dans la cavité péritonéale qu'on ne peut
rapporter à aucune maladie organique appréciable^ sauf
à une salpingite chronique avec perméabilité de la trompe.

Traitement. — Dans le traitement de la salpingite
chronique, et dupyo-oude l'hydro-salpinx qui la compliquent,
il semble qu'on oublie trop souvent que le gynécologue doit
viser tout à la fois la restauration de l'intégrité fonctionnelle
et anatomique de Torgane, et ne se contenter de la première
que lorsqu'il y a impossibilité à obtenir les deux. Se plaçant
à ce point de vue, on a préconisé plusieurs modes d'inter-
vention : a) évacuation du contenu, purulent ou séreux, au
moyen de l'aspiration (Routh, M. Madden) ; b) incision par
le vagin, suivie du lavage de la trompe évacuée (Sainclair);
c) curettage de l'endometrium autour de l'ostium uterinum
delà trompe et opération d'Emmet; d) traitement électrique
suivant la méthode d'Apostoli ; e) laparotomie conservatrice,
c'est-à-dire, section abdominale dans le but d'aspirer le con-
tenu des trompes kystiques, ou, suivant la proposition émise
par A. Doran, pour, dans quelques cas, détruire les adhé-

MORE MADOEN

101 3

rences et libérer les organes malades ; f) section de la trompe
(opération de Skutsch) ; g) massage d'après la méthode de
Thure-Brandt.

Je ne m'attarderai pas sur chacun de ces procédés, sauf
sur ceux que j'ai appliqués moi*méme et dont j'ai reconnu
les avantages. Ainsi, je mentionnerai simplement la salpingo-
tomie à propos de laquelle, comme au sujet d'autres « opé-
rations fantaisistes »^ plus faciles à exposer théoriquement
qu*à réaliser sur le malade, je rappellerai la critique de
Ooodell : « On ne peut, dans la laparotomie, toucher aux
organes malades, sans courir de grands risques. Souvedt, la
trompe est extrêmement distendue et ses connexions avec les
organes voisins sont intimes. Aussi, malgré les soins, rovi-
ducte peut-il être rupture, l'intestin déchiré, et des foyers
purulents primitivement circonscrits être répandus ». Quant
au massage, en admettant qu'il soit inoffensif, il faudrait le
proscrire pour les raisons que j'ai développées autre part.
Sans compter que dans les cas qui nous occupent, de l'aveu de
Brandt lui-même, son application même prudente, peut pro-
voquer « un écoulement dans la cavité péritonéale, à la suite
duquel se développent rapidement des symptômes de péri-
tonite ».

Quittons ces conceptions bizarres, émanant d'esprits pure-
ment métaphysiques ou trop enthousiastes, et abordons les
questions plus terre à terre de la pratique gynécologique ;
quel est le traitement rationnel de l'hydro- et du pyo-salpinx ?
Il me semble qu'il n'existe aucune raison pour se départir
des principes fondamentaux de la chirurgie, et pour se
résoudre, tout d'un coup, à une décision extrême, à l'extir-
pation complète des annexes de l'utérus. Si la glande mam-
maire devient le siège d'un abcès, ou si, comme le suggère
Spencer Wells, la tunique vaginale du testicule devient le
siège d'une hydrocèle, n'est-il pas plus judicieux d'ouvrir
l'abcès ou de ponctionner l'hydrocèle que d'enlever le seiu
ou le testicule ? Devons-nous faire entrer dans la pratique
courante une conduite essentiellement différente quand, en

102 MALADIES DES TROMPES DE FALLOPE. TRAITEMENT

réalité, il s*agit d'affections analogues affectant des organes
non moins importants?

Aussi, réglant ma conduite sur ces principes, j*ai, depuis
plusieurs années, traité un nombre considérable de cas de
pyo- et d'hydro-salpinx par l'aspiration ou par d'autres pro-
cédés conservateurs. J'ai montré les résultats heureux que
j'ai ainsi obtenus, non dans tous les cas il est vrai, dans mon
service à la Mater Misericordiae Hôpital, La majorité des
cas de cette nature furent traités par cette méthode, dont
j*ai parlé ailleurs, avant que ses avantages fussent reconnus.
Ce traitement, même s'il n'est pas aussi certain, aussi radi-
cal d^ns ses résultats curatifs que la salpingotomie, est tout
aussi avantageux dans la classe spéciale des cas pour les-
quels il devrait être réservé. D'autre part, il contraste
heureusement par la facilité de son exécution et son inno-
cuité avec les dangers de la salpingotomie qui, dans d'autres
cas, ou après l'échec du premier procédé peut devenir non
moins utile. En conséquence, je me permets d'entrer dans les
détails d'une opération moins grave qui, à mon avis, dans bon
nombre de cas, fournira des résultats satisfaisants, toutes les
fois qu'il sera possible d'aborder les collections tubaires par
le vagin. La malade est d'abord endormie, ce qui permet les
manœuvres nécessaires, puis placée dans la position gyné-
cologique habituelle, c'est-à-dire, couchée sur le côté gauche .
Le chirurgien introduit l'index et les premiers doigts de la
main gauche [dans le rectum, en haut et en avant, suivant
les contours de l'utérus, dont un assistant refoule le fond en
bas à l'aide d'une main agissant à travers la paroi abdomi*
uale. De cette façon, on réussit promptement à palper
trompes et ovaires, et lorsqu'il existe une tuméfaction inflam-
matoire ou kystique de Toviducte, on la reconnaît sous la
forme d'une tumeur tortueuse, allongée, en boudin, ou sphé-
rique et fluctuante qui, comme le dit Doran, « de la partie
latérale de l'utérus se dirige en dehors dans la direction des
ligaments larges, et en arrière vers l'espace de Douglas ».
La position du pyo- ou hydro-salpinx bien exactement déter-

MORE MADDEN 103

minée, Topérateur conduit sous le contrôle de l'index droit
une fine aiguille fixée à l'aspirateur jusqu'à la voûte du cul-
de-sac postérieur, la fait pénétrer dans la fosse rétro-vagi*
nale, puis, la dirige avec l'index gauche agissant à travers
le rectum, sur la portion la plus proéminente de la tumeur,
qu'il ponctionne. L'instrument aspirateur est mis enjeu, et Té*
coulement du contenu tubaire peut être facilité à l'aidé
d'une pression lente exercée par un assistant à travers la
paroi abdominale. Cela fait, on assure Tasepticité du vagin
par des insufflations d'iodoforme. Sauf des irrigations
d*eau, il n'est besoin d'instituer aucun autre traitement, si
ce n'est dans les cas où le liquide delà trompe se reproduit*
En général, la quantité de liquide qui se reproduit est moin-
dre, et l'on peut répéter le même procédé opératoire jusqu'à
ce que Toviducte soit revenu à son volume normal.

Curettage des orifices utérins de la trompe ; traitement
par rélectricité. — Abstraction faite des altérations malignes
et d'autres processus dégénératifs des trompes, la cause
immédiate la plus commune des productions kystiques danâ
les cas de salpingite chronique, c'est Vobstruction mécani-
que de l'ostium uterinum associée à l'une des anomalies
suivantes de l'utérus, a) endométrite folliculaire, chronique ;
b) flexion: c) hyperinvolution. A ces conditions correspon-
dent successivement : a') la dilatation suivie du curettage ;
b') le redressement delà flexion; c') la faradisation (Apostoli,
Milne-Edwards, d'Edimbourg).

Extirpation Hes annexes de Vutérus, — Dans les cas plus
graves, qui sont plus rares qu'on ne le croit en général, où,
à cause de l'importance des altérations tubairés, de compli-
cations coexistantes, de la gravité des symptômes, il est
impossible de remédier à la situation par les procédés
précédemment décrits, il ne nous reste pour ultime ressource
que l'extirpation complète des annexes de l'utérus. Cette
opération est devenue en vogue pour d'autres conditions que
celles précisées ici. Elle a été recommandée, en effet, par un
grand nombre de gynécologistes qui l'ont proclamée la

lOi MALADIES DK8 TAOMPRS D« FALtOPB» TRAtTEMSNT

méthode non seulemeot la plos efficace^ mais auHsi la plas
sûre contre les afFectioas tnbaires ; il 8*ensmt qu'elle d)9vrait
être généralement adoptée. Cette doctrine^ je n'y puis sous-
crire sans réserve, étant parfaitement convaincu qu'en
certains cas les suites de la salpingite sont curables en
dehors de tout traitement actif, et que dans d'autres, on peut
les amender par les procédés moins offensifs que j'ai signa-
lés. Toutefois, dans cet hôpital comme ailleurs, j'ai observe
des cas dans lesquels il n*y avait pas d'autre alternative que
la mort rapide pour le sujet par le fait d'une affection de la
trompe, ou que l'extirpation totale des annexes, c'est-à*dire
« l'opération de Tait », du nom de l'éminent chirurgien qoi
l'a introduite, et qui l'a pratiquée avec le plus de bonheur
dans ce pays. Avant de décrire brièvement cette opération,
tout au moins sa technique opératoire, je rappelle qu*à mon
sens, l'ovaire et la trompe sont, tous les deux, deux facteurs
essentiels de la menstruation. Il découle de ce principe que
la salpingotomie doit être combinée avec l'oophorectomie, si
l'on veut éviter les conséquences associées à un processus
d'ovulation anormal. Les temps successifs préliminaires de
cette intervention étant identiques à ceux de l'ovariotomie, je
me contenterai de mettre en relief les points sur lesquels les
deux opérations font contraste. Tout d'abord, et le plus sail*
lant, la petitesse de l'incision dans l'extirpation des annexes.
Il suffit qu'elle permette l'introduction des deux premiers
doigts delà main gauche de l'opérateur, qui vont à la recher-
che du fond de l'utérus, point de repère à Itiide duquel ils
trouveront facilement les trompes et les ovaires. Dans ces
recherches, il faut procéder avec beaucoup de circonspection
pour ne pas courir le risque de crever la trompe extrêmement
tendue en certains cas, et pour éviter l'épanchement du con-
tenu d*unpyo- ou hydro-salpinx dans le péritoine. On peut
chercher à pré venir cet accident, a) en évacuant par l'opération
le contenu tubaire, précaution très utile, avant d'essayer
d'attirer la trompe malade dans la plaie abdominale, ce qui
est le temps suivant de l'opération ; b) quand on n'est pas arrêté

*

MORE UADDBN 105

par deë adhérences inflammatoires étendues. La trompe et
l'ovaire ayant été attirés aussi 4oin qu'on peut le faire sans
danger, et de façon à former une sorte de pédicule avec le
ligament large, on lie ce pédicule (l^e mode de ligature varie),
on l'excise un peu au-dessus delà ligature^ après quoi, on
peut l'abandonner dans la cavité abdominale. Les autres
détails de l'intervention sont exactement les mêmes que
dans Tovariotomie.

Cette opération, en général accessible à tous les chirur*
giens; peut en certains cas embarrasser les plus experts (dis-
tension extrême de la trompe rendant la rupture presque
inévitable, fusion, coalescence des ovaires, des trompes, des
ligaments larges^ de Tutérus, et des autres organes voisins).

Résultats. — L'excellence des résultats immédiats aussi
bien que la faible mortalité de cette opération, sont des points
mis absolument hors de doute par les importantes statisti-
ques de Tait, de Banto^k et d'autres chirurgiens éminents.
En ce qui concerne les résultats définitifs, les appréciations
émises par des hommes d'une autorité non moins grande, ne
sont pas aussi ^séduisantes. « En général, dit A. Doran,
l'oophorectomie pratiquée pour des affections chroniques des
annexes est suivie d'une convalescence rapide. Malheu*
reusement, la guérison définitive n'est pas tellement fréquente.
Des troubles psychiques se développent parfois après une
oophorectomie double. Les cas dans lesquels le pédicule sup-
pure sont particulièrement fâcheux. Des trajets fistuleux
s'ouvrent, se ferment, s'ouvrent de nouveau dans la plaie
abdominale, et persistent durant des mois en écoulant du pus.
Ces cas s'observent dans d'autres cabinets de consultation,
dans d'autres services hospitaliers que ceux où l'opération
a été faite ; comme l'opérateur n'en entend plus parler, il les
suppose guéris, et lui ou les registres de l'hôpital les consi-
gnent comme « guérisons » .

Un certain nombre de malades se plaignent de la persis-
tance des douleurs qu'elles ressentaient avant l'opération; fait
qui résulte sans doute de l'existence d'adhérences intesti*

106 INFECTION CONSÉCUTIVE A UN AVORTEMENT

nules, ou de la présence d*exsudats inflammatoires compri*
mant des rameaux nerveux. Enfin, les ligatures peuvent être
le point de départ des accidents observés en quelques cas.
De même, Goô a pu dire : « Il est un assez grand nombre de
femmes, qui suivent les diverses cliniques de New-York,
auxquelles on a enlevé trompes et ovaires, et qui précisé*
ment accusent les mêmes douleurs qu'elles éprouvaient jadis.
En fait, je puis citer des cas dans lesquels, en dépit de
Tabsence de menstruation, les souffrances sont plus vio-
lentes que par le passé » (1).

REVUE CLINIQUE

INFECTION PUERPÉRALE CONSÉCUTIVE A UN AVORTE-
TEMENT. — RÉTENTION DE DÉBRIS PLACENTAIRES.—
CURAGE. — INFECTION A FORME DIPHliËROIDE. —
IRRIGATION CONTINUE. — GUÉRISON.

Par

R. S..., 22 ans, entre le 5 aoilt 1800, dans le service de M. le
Dr Terrier, à l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, n» 2, pour des
accidents fébriles à point de départ utérin.

En interrogeant cette malade, nous apprenons que les règles, qui
devaient venir le 23 mal, ont manqué t\ cette époque, que le 20 juil-
let elle a commencé à avoir des pertes blanches abondantes, qui
ont été traitées en ville par des injections boriquécs biquotidiennes

(1) En terminant, Vautour recommande à nouveau de ne paa entreprendre
trop facilement une opération aussi grave que l'extirpation dc« annexes. Il
convient de réfléchir mûrement avant d'entreprendre une telle opération qui
fait des êtres insexués. La faire résolument quand les circonstances Tim-
posent, mais, dans les cas moins graves, et il sont aasea nombreux, recourir
à des procédés moins offensifs et plus conservateurs.

HBVUÉ CLtNKJUE — HARTMANN 107

«t Jes a[>pllc&tiona de tampons iodofoimés ; dans ces derniers"
temps, le médecin qui la enignait, voyant les pertes blanches con-
tinuer,-lit dans l'utérus des applications de crayons iodoformés.
La dernière application de crayon remonte au samedi 2 août; le
col était alors le siège d'une ulcération sanguinolente a^sez étendue;
c'est dans la nuit suivante, du S au 3 noùi, qu'éclatèrent les acci-
dents sons forme d'une hémorrhagie abondante, qui dura jusqu'au
soir du 3 et s'accompagna de l'expulsion de caillots. Les jours sui-
vants la malade se eent plus mal et est amenée à l'hôpital par son
médecin, le C. La température est le soir de son entrée de 40°.

C, Cunige utérin le 10. Le grisé clnir indique la période d'irrigation ictermit
tente. Le griaé ioucê la période d'irrigation continus.

' Le 7 au matin, nous l'examinons ; la fièvre est tombée, le col est
ramolli mais fermé, l'utérus est un peu gros, ie ventre un peu
sensible, surtout dans la fosse iliaque droite. Les seins contiennent
du colostrum. Diagnostic : Infection jiuerpérale consécutive A un
avortemeot. Traitemcnl : lujections vaginales antiseptiques,
repos.

Les jours suivants, la température monte le soir à 38", ô; 38» ,6 ;
on voit autour de l'orilice du col des plaques grisâtres; il coule de
l'utérus un liquide sanieux, rougeiUre; des injections Intra-utéri-
nes antiseptiques n'amènent pas d'abaissement de la température.

Aussi, le 10, après avoir chloroforme la malade, faisons-nous.

108 INFECTION CONSÉCUTIVE A UN AVORTKIIENT

avec le dilatateur de Sims, la dilatation du col et le curage de la
cavité utérine; nous ramenons ainsi des débrie placentaires. Irri-
gation intra-utérine avec une solution de sublimé à 1 pour 5000.
Tamponnement iodoformé de la cavité.

Le soir, la température reste normale.

Mais le lendemain, elle remonte, présentant chaque soir une
exacerbation.

On renouvelle le tamponnement iodoformé matin et soir, fai-
sant chaque fois une irrigation intra-utérine avec une solution de
sublimé à l pour 4,000. Cette thérapeutique reste sans résultat.
Bien plus,. les exsudats diphtéroldes reparaissent sur l'orlûce du
col et s'étendent rapidement jusqu'à la vulve. Les fausses mem-
branes recouvrent toute l'étendue du vagin, les petites -lèvres, une
partie de la face interne des grandes. Elles ont une coloration gri-
sâtre, une épaisseur de2à3 millim. environ et laissent à nu, lors-
qu'on les détache, une surface légèrement excoriée, siège d'un
suintement sanguin très minime, rappelant celui des plaques de
psoriasis qu'on vient de gratter avec l'ongle.

Le 14, nous supprimons le tamponnement iodoformé du vagin
et de l'utérus, nous plaçons un drain dans Tutérus et nous fai-
sons, toutes les 3 heures, une injection intra-utérine alternative-
ment avec de l'acide borique et avec u^e solution de sublimé à
1 pour 5000. La température le soir, monte moins haut et n'arrive
qu'à 38o,l^

Le 15, nous installons chez cette malade Tirrigation continue
suivant le procédé du professeur Pinard (1).

Pendant une 1/2 heure nous faisons passer un courant de sublimé
à 1/10000, puis nous nous contentons de faire de Virrigation con^'
tinue avec de Veau bouillie. Une grande quantité de fausses mem-
branes salissent l'eau qui s'écoule pendant la première journée.
L'infection semble toutefois immédiatement arrêtée. Le soir, la
température reste normale; des fausses membranes, recueillies et
soumises à des essais de culture par notre ami F. Widal, restent
stériles.

Le lendemain matin, le vagin est à peu prés entièrement débai*-

(1) Voir PiMABO et Vabiïisr. De l'irrigatioD continue comme traitement
prophylactique et curatîf de» infections puerpérales. Annalen de gynécologie
1H85, décembre, p. 451 et 1^86, janvier, p 19.

RÊVUK CLINIQUE — HAIITMANN 109

rassé de ses fausses membranes ; le sôii* il n'y en a plus du tout.

Nous continuons encore Tirrigation, toujours avec de l'eau bouil-
lie, pendant la journée du 16 «t la suspendons définitivement le
17 au matin.

La guérison a lieu sans aucun incident.

Le 20" jour, la malade quitte l'hôpital.

Le 19 octobre nous la revoyons porteuse d^uue syphilide papulo-
squameuse. Les régies sont revenues sans accident le 18 septembre
et ont duré jusqu'au l«r octobre. Le col est sain, sans aucun écou-
lement. Il n'y a pas trace de métrite ni de périmétrite.

Depuis lors, nous avons eu à différentes reprises l'occasion de
voir cette malade, à propos d'accidents spécifiques divers ; il n'y a
pas eu le moindre symptôme du côté de l'utérus. Pas trace de
métrite consécutive.

Comme on le voit à la lecture de cette observation, les
accidents, qui avaient résisté aux injections intra-utérines
intermittentes» après avoir cessé passagèrement à la suite
du curage antiseptique de la cavité utérine, ont repris
24 heures après, plus intenses qu'auparavant, accompagnés
cette fois de productions pseudo-membraneuses jusque dans
le vagin et sur la vulve, pour céder immédiatement et défini-
tivement à Virrigation continue faite suivant la méthode
préconisée par MM. Pinard et Varnier. Celle-ci, pratiquée
pendant 48 heures, a suffi pour débarrasser complètement
Tutérus des germes septiques qu'il contenait. Y aurait-il eu
avantage à faire d'emblée cette irrigation ? Nous ne le
croyons pas. Le curage préalable, outre qu'il aTavantage de
débarrasser d un coup la cavité utérine de débris qui peuvent
être longs à s'éliminer, suffit le plus souvent pour faire cesser
complètement l'infection (1). Dans le cours de l'année 1891,
nous avons eu Toccasion d y recourir plusieurs fois dans
le service de notre maître, M. Terrier, pour des acci-
dents infectieux, consécutif», soit à Taccouchement à
terme, soit à l'avortement, toutes les malades ont guéri.

(1) Chabtieb (Akdbb). Traitement de la septicémie pwrpérahi par le
enrage de Vutéru», Paris, Steinheil, 1887.

JIO DBS RBTRODÉVIATIONS DE l'uTÉRCS

Une seule fois il y a eu, après le curage, production de
pseudo^membranes, localisées au col et disparaissant après
'48 heures d'injections intra-utérines initennittefites. Dans
tous les cas, nous avons fait suivre le curettage d'une
irrigation avec une solution de sublimé à 1/10000, puis
d*un écouvillonnàge de la cavité utérine avec une solution
de chlorure de zinc à 1/10. Une fois l'opération terminée,
un gros drain était placé dans Tutérus et le vagin bourré
de gaze iodoformée. Quant à Tirrigation continue, nous
l'avons faite, dans le cas où nous y avons eu recours, en sui-
vant exactement le manuel opératoire indiqué par le pro-
fesseur Pinard. Le seul point particulier est qu'après
avoir lavé pendant une demi-heure la cavité utérine avec
une solution de sublimé à 1 pour 20000, nous nous sommes
contenté de recourir à une irrigation continue avec de l'eau
bouillie pendant les 48 heures qui ont suivi. Ces irrigations
d'eau stérilisée ont, du reste, déjà été préconisées par
Gottschalk qui croit qu'en diluant les ptomaïnes elle les rend
innocentes. Point n'est besoin d*aller chercher pareille expli*
cation^ la simple action mécanique du courant d'eau^ ren-
dant suffisamment compte de la cessation des accidents .

REVUE GÉNÉRALE

DES MÉTHODES DE TRAITEMENT DE SGHULTZE
CONTRE LES RÉTRODËVIATIONS DE L'UTÉRUS

Par le D' B. LabnM|Ml«re.

(diaprés une leçon de SCHULTZB) (1).

Les rétrodéviations de la matrice se classent en deux
grands groupes : Â), rétrodéviations mobiles, faciles à con-
tenir, B), rétrodéviations adhérentes ou rebelles.

(1) Zor Thérapie hartn&ckiger Retrofiexion der Geburmutier. SatnmL kl in,
Vortrage, n<» 24, ISSl.

•REYUK GÉNÉRALE .— LABUSQUIÈRE

m

I

A) Traitement des rétrodéviations mobiles^ faciles à coti"
tenir. A Taide de deux doigts introduits soit dans le vagin,
soit dans le rectum, le chirurgien soulève le corps de Tutérus,
manœuvre qui s'exécute sous le contrôle constant de l'autre
main, qui suit l'organe à travers la paroi abdominale (fig. 1).

Fio. 1.

Quand le corps de la matrice a été remonté jusqu'au détroit
supérieur, résultat qu'il n'est pas souvent facile d'obtenir,
mais auquel on peut efficacement aider à l'aide d une pres-
sion exercée sur le col, dans la direction de la flèche (fig. 2),
les extrémités des doigts de la main hypogastrique reçoivent
le fond de Tutérus (fig. 3) et ramènent, très prudemment, plus
eu avant, de façon à le conduire peu à peu dans sa situation

112

DES RÉTRODÉYIATIONS DE L^UXÉaUS

Fia. 2.

FiG. 3.

BEVUE GfiNÉHALE ^ LÂBaSQUlERE

113

normale, en arrière de la symphyse. Durant ce temps, les
doigts qui sont dans le vagin, se plaçant comme il est indiqué
dans la figure 4, reconnaissent si lapartie supérieure du col a
conservé sa souplesse, sa flexibilité normale. Mais, la repo*
si tion de la matrice dans sa situation normale ne fait pas dispa-
raître le relâchement des moyens de fixité de Tutérus, véri-
table cause de la rétroversion. Et si Ton ne se préoccupait pas

Fio. 4.

d'assurer la contention de Torgane redressé, il n'est pas dou-
teux que le déplacement se reproduirait. Il faut donc substi-
tuer à Taction contentive, perdue^ des ligaments utéro-sacrés
une action ayant pour efïet de maintenir, en arrière, le col de
l'utérus. Et Ton y arrive, soit en fixant directement le col en
arrière à l'aide d'un support direct, soit en refoulant, en dis-
tendant le cul-de-sac postérieur du vagin. On réalise ces con-
ditions par le tamponnement du vagin avec de la gaze ou de
Touate ou par l'application de pessaires de formes diverses.
Le pessaire de Hodge, celui de Thomas maintiennent le col
en arrière par la tension, le refoulement eu haut du cul-de-sac

AXX. OB QTV. ^ fOL. XXXVn.

8

114 DES BÉTHODÉVÎATIONS DE L'UTÉRUS

vaginal postérieur. On peut aussi en agissant sur la portion
vaginale, fixer le col en arrière, au moyen des pessaires en 8
de chifïre et en traîneau (pessaires de Schultze). Mais, quels
que soient les appareils employés, il importe que l'utérus
puisse obéir aux déplacements qui lui sont alternativement
transmis par la vessie et le rectum.

Le retour de Tutérus dans son antéflexion normale, les
organes voisins étant en état de vacuité, est assuré par le
pessaire, grâce à l'élasticité et à la contractilité du plancher
périnéal sur lequel il repose.

D*une manière générale, il convient de façonner, de
modeler le pessaire sur chaque cas que l'on a à traiter, et
pour cela, ce qu'il y a de mieux, ce sont les anneaux flexi-
bles malléables. D'autre part, de toutes les substances em-
ployées jusqu'ici^ c'est le celluloïd qui paraît posséder le
plus de qualités.

II

B) Rétrodévisitions adhérentes ou rebelles. — Ce sont
les rétrodéviations qui résistent aux tentatives de reposi-
tion, ou qui, la reposition effectuée, se reproduisent tou-
jours, malgré l'application d'un pessaire aussi bien choisi
que possible pour chaque cas. Les obstacles à la réduction
aussi bien que les causes de la reproduction du déplacement
utérin peuvent être reconnus au moyen d'un examen minu-
tieux, exploration digitale par le rectum ou le vagin combinée
avec la palpation abdominale (1). Us sont constitués tantôt
par des adhérences superficielles, larges, tantôt par des
membranes en forme de cordons, qui unissent l'utérus à la
paroi postérieure du bassin ou au rectum, les trompes et les
ovaires au plancher de l'espace de Douglas, à la surface
postérieure des replis de Douglas, ou à la paroi latérale du
bassin. En d'autres cas, on constate par le même examen

(1) Ueber Palpation der fieckenorganen U. S. W^jJe/iai*. ZcîUch./, Afed^
NaturteiëitHschû/L Bd V Hft. 1.

REVUE GÉNÉRALE — LABUSQUIÈRE 115

minutieux que le revêtement pôritonéal de Tutérus et de ses
annexes est entièrement dépourvu d'adhérences. L'utérus
se laisse bien remettre en antéversion ou en antéâexion,
mais pour reprendre sa position normale dès que le doigt du
chirurgien se retire, ou bien peu après. Dans ces cas, les
obstacles à la contention de la réduction sont sous-périto-
néaux et siègent dans le tissu cellulaire pelvien ou dans le
tissu cellulaire du péritoine lui-même, cicatrices de péri ou
paramétrites aiguës ou chroniques, indurations et rétractions
qui affectent en partie le feuillet péritonéal de l'utérus, en
partie le feuillet séreux qui va de Tutérus à la paroi pelvienne.
Ces anomalies, le doigt explorateur les reconnaît parfois,
mais souvent le chirurgien ne les devine qu*en tenant compte
de la manière spéciale dont Tutérus, redressé, revient tou-
jours dans sa mauvaise situation.

Tandis que les obstacles de la première catégorie fixent le
fond de Tutérus en arrière, au contraire ceux qui rentrent
dans la seconde fixent le col en avant; tandis que les pre-
miers (exception faite, des adhérences avec Tintestin), s'op-
posent la plupart du temps aux tentatives de reposition, les
autres au contraire n'empêchent pas cette reposition, seule-
ment ils ne permettent pas le maintien de la position normale
de la matrice. En certains cas, ces obstacles de nature
diverse coexistent.

Conditions spéciales d*oà découlent les indications pour
le traitement des rétroflexions rebelles.

1) Adhérences péritonéales et cordons membraneux.

2) Indurations et cicatrices situées à la surface du péri-
toine, ou au-dessous de la séreuse dans le paramétrium.

3) Relâchement ou paralysie des moyens de fixité nor-
maux de l'utérus. Car, même dans les cas où ce relâchement
des moyens de fixité n*est pas la cause originelle du déplace-
ment, la tonicité de ces tissus se perd par le fait même de la
suppression trop prolongée de leur fonction.

\] Traitement dans le cas d'adhérences et de cordons péri-

116. DES RÉTRODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS

tonéaux. On peut, en beaucoup de cas, faire disparaître
Tobstacle, par le décollement des adhérences anormales^
exécuté dans la narcose, au moyen des doigts des deux
mains, introduits soit dans le vagin, le rectum, au besoin
dans le col de Tutérus primitivement dilaté, et agissant les
uns contre les autres (1). 11 est encore possible de détruire
les adhérences péritonéales par le massage fait suivant la
technique de Thure-Brandt. Dans certains cas enfin, il est
indiqué de recourir au décollement, à la destruction directe
des adhérences péritonéales après laparotomie (Olshausen,
Czerny, Leopold, Klotz, Sanger). Schultze avait jadis
proposé, avec Tidée d'éviter la laparotomie, d'ouvrir le cul-
de-sac postérieur du vagin, et, après destruction des adhé-
rences, de fixer le col en arrière au moyen d'une suture (2).
Il concède, toutefois, avec Kustner, que dans le plus grand
nombre des cas où il est nécessaire d'ouvrir le péritoine
pour détruire les adhérences, il est préférable de faire la
laparotomie.

La laparotomie faite, les adhérences détachées, et Tutérus
ramené dans sa position normale, quel procédé appliquer
pour assurer la réduction : fixer Tutérus à la paroi abdomi-
nale antérieure, raccourcir les ligaments ronds (Wylie, etc.),
les ligaments utéro-sacrés (Frommel), les ligaments ronds
dans le canal inguinal (Alquié), ou bien — suivant lo conseil
de Kustner, — fixer au moyen d'un pessaire le col en arrière,
et, do cette manière, assurer le maintien de la position nor-
male ? Schultze estime qu'il est impossible d^adopter un
procédé unique pour tous les cas, mais il considère que le
meilleur plan à suivre, consiste à assurer la situation nor-
male de la matrice par le raccourcissement des replis de
Douglas ou par l'application d'un pessaire. Seulement, il
faut avant s'être bien assuré, les adhérences anormales une

(1) Volkmann't Samml. klin. Vortnig,, n» 176, 1879. Cent, f, Ûyn.j 1883;
ZeiUch.f. 6t'h. u. Gyn. Bd XIV, Hft 1, 1872.
(2. ZeiUch.f. Geh, «• (?y«. Bd XIV, Hft 1, 1S37.

REVUE GÉNÉRALE — LABUSQUIÊRE 117

fois détruites, qu'abstraction faite du relâchement des
moyens ordinaires de fixité, il n'existe aucune autre condi-
tion anormale qui force l'utérus à reprendre sa position anor-
male (indurations, cicatrices paramétriques). Si Ton consta-
t^vit des altérations de cet ordre, il serait prudent de fixer
l'utérus en pratiquant une des opérations précédemment
citées.

2) Indurations et cicatrices situées à la surface du péri^
toine ou au-dessous de la séreuse dans le paramétrium. —
Ces altérations, dans le plus grand nombre des cas, n'empê-
chent pas le chirurgien de ramener lutérus dans sa position
normale, mais ce à quoi elles s'opposent, c est à la conten-
tion permanente de l'organe réduit. Un cordon cicatriciel qui,
du col de l'utérus, se continue librement vers l'épine sciati-
que, peut constituer l'obstacle.

Plus un cordon cicatriciel se dirige en avant vers la paroi
pelvienne, plus il éloigne la portion vaginale de la ligne mé-
diane, plus il place l'utérus dans une direction oblique, et
plus aussi les obstacles au maintien de la réduction sont
considérables. Contre ces lésions, Schulze a, depuis quatre
années, pratiqué avec de grands avantages le massage sui-
vant la méthode de Thure-Brandt et combiné avec remploi
des pessaires. Quand on se borne à faire exclusivement le
massage, quand on laisse, même pendant un intervalle de
quelques heures seulement, l'utérus sans soutien, on retrouve
habituellement à chaque séance Tutérus dans la même posi-
tion qu*il avait avant la séance précédente.

Au contraire^ si Ton a soin d'assurer, après chaque séance
de massage, le bénéfice obtenu par Tapplicatiou d'un pes-
8aire,ou, au cas d'intolérance pour cet appareil, d'un tampon
d'ouate ou de gaze, on arrive promptément au but. En
ré?umé, Schultze accorde une grande importance à remploi
combiné du massage et des moyens, appropriés (1), de con-
tention.

(1) SoQTeiit, dans des cas où la contention de Tutérus, redressé, par des

118 BES RÉTRODÉVIiiTIONS DE L*UT£RU3

Quand ces moyens ne suffisent pas, quand on est obligé de
faire la rétroposition intra-utérine de l'utérus, il faut, au
préalable, laver Tutérus, et quand il est étroit, le dilater. Il
importe également de rechercher si Tendométrium n*a pas
une tendance trop manifeste à se laisser léser^ et s'il n'est
pas trop sensible. Une sonde souple, non élastique, une tige
en métal, à faible courbure, légèrement conique, et de
5 à 7 millimètre de diamètre constituent les instruments
utiles^. Avec cela, une antisepsie rigoureuse, l'impossibilité
assurée de porter les sécrétions vaginales dans l'utérus,
sont des conditions complètement indispensables.

La femme étant placée dans la position génu-pectorale, la
portion vaginale bien en vue dans un spéculum en forme de
cuiller, on saisit la lèvre antérieure avec une pince à griffe,
on abaisse un peu la portion vaginale, puis on introduit la
sonde conique dans la cavité utérine, la courbure de Tins*
trument étant dirigée en arrière. On retourne ensuite lente-
ment l'instrument, et Ton pousse l'utérus au dehors du bassin
en le dirigeant du côté vers lequel ce mouvement est plus fa-
cile, détail dont il faut s'être primitivement assuré par la
palpation bimanuelle. L'instrument retiré, la femme ayant
repris le décubitus dorsal, on complète la réduction, c'est-à-
dire qu'on ne s'arrête que quand le fond de l'utérus repose
en arrière de la symphyse. Immédiatement après, on pro-
cède à un massage qui doit durer de 2 à 4 minutes au plus.
Enfin, on assure la contention de l'organe soit par un pes-
saire approprié, soit par un tamponnement à la gaze ou à
l'ouate, chargée ou non de substances médicamenteuses.

pesBaires, est douloureuse, intolérable, il est possible de l'assurer par le tam-
ponnement du vagin : avec de Touate, par exemple. Les tampons sont avan-
tageusement appliqués, la femme étant dans la position génu-pectorale. Schultae
se sert d'ouate salicylée à 4 0/0, ou bien il ajoute, au traitement ortho-
pédique, Taction de certaines substances médicamenteuses. A cet effet, Touote
est imprégnée soit de glycérine, de solutions ioduréee, ou d'ichthyol, der-
nière substance qui a Tavantage de fortifier pour ainsi dire la muqueiMe
vaginale et de la rendre plus apte à supporter les agents mécaniques em-
ployé».

RKVDE âÉNËRALE — LABUSQUIÂRE 119

Pendant les règles, il est évident que le tamponnement da
vfigiu n'est pas de mise. Queind la femme peut supporter un
pessaire en celluloïd, le pessaire maintient l'antéversion ;
mais, si l'instniment n'est pas toléré, il arrive* malheureu-
sement quelquefois que l'utérus se replace en rétroflexion.
Le massage, à condition, bien entendu, qu'il n'ait pas été
suivi antérieurement d'effets fâcheux, ne doit pas être sus-
pendu pendant la menstruation. L'interruption du massage,
avant qn'on ait obtenu un résultat positif, éloigne le succès.
Scbuitze, dans le cas où le tampon est laissé 4 jours, masse
sur le tampon ; aussi le tamponnement ne doit-il pas être si
serré qu'on ne puisse introduire un doigt entre le tampon
et la paroi du vagin. L'auteur masse également sur le pes-

saire vaginal. Il a obtenu de cette pratique des résultats très
favorables.

Quand l'utérus tend invinciblement à reprendre la forme
rétrofiéchie, ce qui n'est pas rare dans les cas de rétroilexion,
tendance qui se manifeste même quand on a réussi à fixer la
portion vaginale en arrière, Schultze emploie concuremment
une tige intra-utérine (en ivoire ou en celluloïd) qui est des-
tinée à empêcher l'utérus de prendre la forme rétrofléchie,
et le pessaire en 8 de chiffre, qui remplit son but ordinaire,
la fixation du col en arrière. Les figures (5 et 6) montrent la
disposition réciproque de la matrice et des deux instruments.

120 DES BÉTRODéVIÀTIONS DE L*UTÉRUS

D*autre part, dans les dernières années, Schultze a plusieurs
fois . massé Tatérus sur la tige d'ivoire intra-utérine, et il a
retiré de cette pratique des résultats très favorables, pré-
cisément dans les cas de rétroflexion essentiellement rebelles
auparavant. Dans deux cas, il a même continué avec avan-
tage cette manière de faire pendant la menstruation. En
terminant cette description du massage, l'auteur insiste sur
les précautions minutieuses dont il doit être entouré, sur
l'expérience, Thabileté, la patience qu'il requiert, conditions
au défaut desquelles la méthode comporte do réels dangers
et est exposée à un discrédit injustifié.

III

Traitement chirurgical. — Bon nombre de cicatrices qui
fixent le col latéralement, et beaucoup plus en avant qu*il
n'est dans sa position normale, sont les suites de déchirures
cervicales, survenues au cours de l'accouchement. Certaines
de ces déchirures affectent les culs-de-sac du vagin et se pro-
longent jusque dans le paramétrium, et les cicatrices aux-
quelles elles donnent lieu s'étendent aussi loin. Les autres
déchirures ne sont pas aussi profondes, mais la paramé-
trite développée durant les suites de couches devient le point
de départ du tissu cicatriciel qui fixe anormalement l'utérus.
Contre ces cicatrices cervicales, contre l'ectropion cervical
qui en résulte, on fait l'opération d'Emmet, à laquelle on a
en outre attribué (Van de Warker, Vuillet, Dudley, Sinclair,
Sanger, Martin) le mérite d'exercer une inâuence heureuse
sur la rétroversion elle-même.

Ce résultat complémentaire de l'opération d'Emmet ne
peut s*expliquer que si Ton admet qu'au cours de cette opé-*
ration, on a libéré le col des cicatrices qui le maintenaient
anormalement fixé. Il est évident que ce résultat heureux
sera d'autant plus sûrement obtenu que le chirurgien l'aura
fait rentrer parmi les indications sur lesquelles il fonde sa
méthode d'intervention. Lorsque la cicatrice s'élève très

REVUE GÉNÉRALE — LABUSQUIÈRE 121

haut dans le paramétrium, Schultze conseille d'avoir recours
à Topera tion indiquée par Martin (l). Dans les cas de rétro-
déviations sbus la dépendance d'une brièveté infantile de la
paroi vaginale antérieure, il faut suivre la méthode opé-
ratoire que Skntsch a appliquée avec succès contre la brièveté
infantile du vagin (2) : il incise transversalement la paroi du
vagin, écarte fortement les bords de la plaie, les réunit par
des sutures transversales^ obtient une cicatrice longitudi-
nale, perpendiculaire à la direction de Tincision. L'allonge-
ment ainsi obtenu de la paroi antérieure du vagin permet de
ramener le col en arrière, ec par Tapplication d*un pessaire
en 8 de chiffre, de maintenir Tutérus dans l'antéflexion nor-
male.

Quand on n*a réussi par aucune des méthodes précédentes,
on peut, en certains cas, pratiquer la vieille opération d'Âl-
quié, le raccourcissement des ligaments ronds. Encore faut-
il que ces ligaments soient accessibles et fortement dévelop-
pés. Cette opération, d'ailleurs, malgré la vogue dont elle
jouit en Amérique, n'est susceptible que d'une application
limitée. Schultze a relevé plusieurs cas d'insuccès indé-
niables. Ily aaussi l'opération de Schacking,mais ce procédé
opératoire, malgré les perfectionnements qu'on lui a fait
subir dans le but d'éviter les blessures de la vessie, comporte
encore trop de risques pour le voir entrer dans la pratique
courante. En somme, l'opération de choix pour le plus grand
nombre des chirurgiens, consiste à fixer, après laparotomie,

(1) « Je saisis rutéros mis à découvert et j'exerce sur lui des tractions aussi
oonsidérables que le permet la continuité des parties dans le sens opposé aux
adhérences. Puis j*excise la cicatrice de la surface externe du col à l'aide
d'une section en oroissani, embrassant la partie latérale. D^habitude^ j'en-
fonce de dehors en dedans, et le long du col, un couteau pointu, à deux
tranchants, que je promène assez loin et assez profondément autour de
Fntérua pour le débarrasser des brides cicatricielles. La plaie s*ouvre large-
ment et la matrice tombe alors dans le milieu du bassin, eto...]>. Traité cli^
nique des maladie* des femmes. Trad. française, par Varnieb et Wkiss,
p. 424.
- (2) Verhandl, der deuUclL QeeelUJ, Qyn., II, 188S, p. 184.

122 SOCIÉTÉS SAVANTES

Tutérus en avant, en unissant soit le fond de l'utérus, soit les
cornes utérines à la paroi abdominale antérieure (hystéro-
pexie directe ou indirecte).

REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PABIS

Séance du H janvier 1892.

•

Suite de la discussion sur raccommodation en obstétriqne.

LovioT. — Faits cliniques : 1) Rupture spontanée des membranes
avec écoulement lent du liquide amniotique à la fin du 8« mois de la
grossesse. Septicémie passagère avant le travail par omission des
précautions antiseptiques. Entant vivant. Insertion du placenta sur le
segment inférieur. — Fait observé chez une Illpare, âgée de 26 ans.
Le travail se déclara 5 jours environ après le début de Técoule*
ment du liquide amniotique, lequel s*était produit inopinément,
sans intervention d'aucune circonstance extérieure appréciable.

Expulsion d*un enfant vivant, du poids de 2,G50 gr. Délivrance
normale. A l'examen du délivre, on constata qu^elles étaient rom-
pues non loin de sa périphérie, ce qui indiquait que le placenta
s'insérait très bas, circonstance favorable à la rupture prématurée
des membranes ; 2) ÂppUcation du forceps pour une O.I.D.P. après
réduction manuelle, cinq circulaires autour du cou. Longueur du
cordon 1 m. 25 ; 3) Ovulation sans menstruation, grossesse mécon-
nue par rintéressée.... 36 ans. premières règles à 16 ans, depuis,
menstruation toujours régulière, durant do 8-10 jours. Il y a
14 mois environ, cessation de la menstruation, et à un certain
moment, gonflement du ventre, que la malade, très rhumatisante,
met sur le compte du rhumatisme. Après être restée 14 mois sans
être réglée, la femme est prise de douleurs de travail, et Ton ex-
trait par le forceps un fœtus vivant, dont le développement phy-

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 123'

8ique correspond à 6 1/2-7 mois de vie intra-utérine au plus, et
qui s'élôve parfaitement, quoique au biberon. L*auteur fait remar-
quer qu'il serait intéressant de savoir si cette femme sera de
nouveau menstruée ; 4) réduction spontanée pendant la grossesse
d'un fibrome utérin remplissant le cnl-de-sac latéral gauche du vagin.
Rnptnre des membranes, avec écoulement brusque du liquide am-
niotique 4 Jours 1/2 avant racconchement, mort du lœtns.

M. le Dr E. Blanc lit un travail sur les rapports des inflammations
péri-ntérines avec la grossesse et racconchement

Les auteurs classiques n'ont paf? encore porté leur attention sur
ce coin de pathologie obstétricale. Tous les gynécologues ou accou-
cheurs signalaient les dangers que court la grossesse dans les cas
où Tutérus est dévié ou fixé par des adhérences. MM. Pinard et
Varnier, dans leur importante étude sur la rétroversion de l'utérus
gravide, font une distinction très juste entre les adhérences para-
utérines, c'est-à-dire unissant Tutérus aux parois et viscères pel-
viens, et les adhérences extra-utérines, effectuée en dehors de cet
organe, mais à son voisinage immédiat. Tandis que les premières
tendent à s'amollir, à se résorber et à disparaître durant la grossesse,
les secondes ne subissent pas ou presque pas Tinfluence modificà*
trice de la gestation. -Mégrat, dans son travail sur la péritonite
durant la grossesse, ne fait qu'effleurer ce sujet, et Tauteur qui s'en
est le plus occupé, c'est Pierre Delbety dans son traité « Des suppu-
rations pelviennes chez les femmes >. Il consacre en effet deux
pages à ce sujet et relève 8 cas de péritonites purulentes détermi-
nées par l'ouverture de salpingites ou ovarites anciennes.

M. Blanc a pu réunir 50 observations d'inflammations péri- uté-
rines compliquant la grossesse ou l'accouchement. De ces obser-
vations, 12 lui sont personnelles. Il les groupe, d'après le diagnos-
tic clinique ou d'après l'examen anatomique, en 4 catégories :
l^* phlegmons du ligamentlarge (11 cas) ; 2<> salpingo-ovarites (18 cas) ;
3<» pelvi-péritonites (13 cas). 5 cas se rapportent à des lésions tuber-
culeuses des annexes ou du péritoine pelvien, et constituent une
véritable rareté pathologique.

Quelle est l'influence de la grossesse sur les lésions inflamma-
toires du petit bassin ? Elle est très fâcheuse. Il suffit pour le
démontrer de dire que la mortalité maternelle atteint le chiffre de
49 0/0 dans tous les cas pris en bloc. Le taux de cette mortalité
varie d'ailleurs beaucoup avec les diverses catégories d'affections

124 SOCIÉTÉS SAVANTES

établies. Tandis que dans les 10 cas de phlegmons du ligament
large dont le résultat est connu, l'auteur ne trouve que 3 morts à
mettre pins ou moins directement sur le compte de cette compli-
cation, soit une mortalité de 30 0/0, il arrive avec les saipingo*
ovarites au chiffre de 11 morts sur 18, ou 62 0/0 et avec les pelvi-
péritonites à celui de 55 0/0 ou 8/13. Une statistique comparative
empruntée à Delbet et portant sur 391 cas de salpingo-ovarites
en dehors de la grossesse donne une mortalité maternelle de 200/0
et celle de 33 0/0 pour les abcès pelviens non traités et ouverts
dans le vagin. Cette grande différence dans le pronostic est juslitiée
théoriquement. En effet, les collections incluses dans le ligament
large^ isolées par une poche kystique épaisse, complètement
fermée, subissent d'une façon moins directe 'et en tout cas moins
dangereuse, l'effet du déplacement et de la distension de Tutéros
gravide.

Comment agit la grossesse pour provoquer avec autant de faci-
lité le réveil ou une aggravation de ces accidente inflammatoires?

Il faut évidemment d'abord compter avec les modifications
puerpérales des liquides de l'économie, et surtout de la zone
pelvienne. Mais il faut tenir un compte essentiel des rapports
nouveaux que prend l'organe de la gestation, et de la rupture
relativement fréquente des adhérences qui limitent et protègent
les collections grandes ou petites, situées dans son pourtour. Au
fur et à mesure que l'œuf se développe, Tutérus quitte l'excavation
pelvienne pour remonter dans l'abdomen, et par cela même entraine
et tiraille ses annexes, déplace ses culs-de-sac, exerçant des effets
identiques sur les poches kystiques qui, accidentellement, l'envi-
ronnent et gênent sa distension. Que cette affection soit le résultat
d'une pelvi-péritonite ou d'une inflammation tubaire, elle peut,
dans ces conditions, se déverser à la surface de la séreuse périto-
néale. M. Blanc trouve que dans les salpingo-ovarites, la mort a
lieu très fréquemment (50 0/0) par rupture de la poche kystique.
Cette même cause de mort n'intervient en dehors de la grossesse
que dans 11 0/0 des cas.

Dans les salpingites, l'éruption intra-ahdominale du liquide,
peut se faire d'une autre façon : par expre.ssion de ce liquide d
travers Vostium abdominale, sous l'influence de l'augmentation
de pression que crée l'utérus en voie de développement, et peut-
être aussi de la traction exercée sur les trompes. Un fait intëres-

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE KT GYNÉCOLOGIQUE DE PABI3 '25

sant à signaler c'est que dans un certain nombre de cas (5) la rup-
ture des collections ne s'est faite qu'après Taccouchement^ soit
dans les premiers jours de couches, soit même plus tard, 21 jours :
cas de S&nger, 15 jours après un avortement.

Il est probable enfin que la grossesse peut-être cause de rup-
ture tubaire^ en réalisant la fermeture du trajt^t par lequel s'écou-
lait d une façon intermittente le pus accumulé dans les trompes,
c'est-à-dire en fermant la cavité utérine.

Si, au moment où la femme devient enceinte, il ne reste comme
vestiges de l'inflammation ancienne du petit bassin, que des adhé-
rences fibreuses, maintenant l'utérus dévié en divers sens et sur-
tout en arrière, Teilet de la grossesse sur ces trousseaux fibreux
sera favorable. Elle les assouplit, les amollit, comme elle fait
pour les fibromes, et rend possible leur distension.

Dans un certain nombre de cas, qu'il est impossible d'apprécier
par le moyen des statistiques, la grossesse a évolué en n'exerçant
sur l'inflammation péri-utérine qui la précédait, aucune influence
de quelque gravité.

Les inflammations et collections pelviennes à leur tour témoi-
gnent leur présence durant la grossesse ou raccouchement par
des effets tout aussi sérieux quoique de nature diiTérente. La
grossesse est interrompue dans plus de la moitié des cas, 55 0/0,
et presque toujours cette interruption est un avortement. La plus
grande part de cette fâcheuse influence revient aux pelvi-péritonites
(76 0/0) et la plus faible aux lésions des annexes (3!o 0/0). Quant à
la cause de Tavortement il faut chercher parmi divers facteurs
qui peuvent agir isolément ou simultanément : poussées inflam-
matoires, situation vicieuse de l'utérus, adhérences, etc.. Parfois
c'est dans l'œuf ou la cavité utérine elle-même (endométrite) que
réside la cause de l'avortement, ainsi que Tauteur en relate un
exemple très net.

Après quelques considérations générales sur les marches de ces
alTection.s, l'auteur s'occupe de leur diagnostic. Il montre combien
dans ces conditions est difficile le diagnostic do la grossesse à ses
trois premiers mois. Les affections qui peuvent le plus souvent
donner lieu à une méprise, sont : la grossesse rétro-utérine, la
rétroversion de l'utérus gravide, la présence dans le cul-de-sac pos-
térieur d'un fibrome ou d'un kyste de l'ovaire enflammés, Théma-
tocèle dont M. Blanc rapporte une observation au 3« mois de la
grossesse.

126 SOCIÉTÉS SAVANTES

Helativement au traitement, il convient, eu égard à la gra-
vité du pronostic» de défendre la grossesse à toutes femmes
porteurs d'une des lésions inflammatoires relatées ci-dessus.
Durant la gestation, le traitement sera le même qu*à Tétat de
vacuité. Mais la laparotomie a été pratiquée pour ruptures des
trompes et péritonite suraiguê. Une seule femme a guéri, et la
grossesse a continué son cours. Deux fois la lésion inflammatoire
a été cause de dystocie. Dans un cas de Felsenreich (obs. IX),
un phlegmon du ligament large obstruait en partie Texcavation
pelvienne ; on ût la craniotomie ; l'enfant était mort d'ailleurs.
Dans un second cas (obs.LX, Vincent), une tumeur kystique, suite
de pelvi-péritonite, obstruait le cul-de-sac de Douglas et dût être
ponctionnée par le vagin, au moment de l'accouchement.

Dans les suites de couches certaines formes de septicémie ne
sont que l'expression d'une infection produite par l'extension, ou
par le développement d'une collection purulente, dont la femme
était porteur durant sa grossesse.

Discussion. Budik ne veut pour le moment s'occuper que des acci-
dents qui surviennent après Taccouchement. Ces accidents avant
l'introduction de la méthode antiseptique en obstétrique étaient con-
fondus avec ceux de la ûèvre puerpérale proprement dite. A son avis,
ils sont plus précoces, en général,que ne semble l'indiquer M. Blanc.
M. Budin les a vus survenir parfois 24-48 heures après l'accouche-
ment. Dans un 1^' fait, il s'agissait d'une femme qui, antérieure-
ment atteinte d'accidents péri-utérins, présenta 48 heures après
l'accouchement des troubles graves, malgré une antisepsie rigou-
reuse. Cette femme évacua peu après par le rectum une abondante
quantité de pus, évacuation qui fut suivie de la cessation des acci-
dents. Dans un second cas, les accidents fébriles survinrent égale-
ment 48 heures après l'accouchement. L'accouchée avait eu aupa-
ravant delà suppuration de la fosse ischio-rectale, suppuration qui
se reproduisit après l'accouchement. Ces accidents sont dus à une
disposition spéciale, mise en relief il y a déjà longtemps, de la
femme en était puerpéral à fabriquer du pus. Cette disposition se
manifeste non seulement sur les lésions anciennes ayant leur siège
dans la sphère génitale, mais encore sur celles situées en d'autres
régions du corps (récidive après l'accouchement d'une dacryo-cys-
tite suppurée, suppuration de veines variqueuses, etc.). Il y a comme
un réveil des accidents, qu'on invoque ou non ce que Verneuil a

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 127

appelé le microbisme latent. Guéniot. Ces accidents ne peuvent
actuellement 8*expliquer que par le réveil, sous Tinfluence de la
débilitation inhérente à la grossesse ou du traumatisme de Tac-
couchementy d'une infection antérieure. Plus exceptionnellement,
il peut s'agir non plus d'accidents locaux, mais d'infections géné-
ralisées ou dlntoxications qui, engendrées au cours delà grossesse,
ne se manifestent qu'après la délivrance (empoisonnement produit
par le voisinage d'une fosse d'aisances). L. Championniére, estime
que le pronostic qui se dégage du travail de M. Blanc est trop
sombre ; que d'après spn expérience, il n'est pas douteux que
bon nombre de femmes atteintes de lésions péri-utérines traversent
plusieurs grossesses et accouchements sans être exposées à des
accidents aussi sérieux. U reconnaît avec lui que ces sujets ont
une disposition très marquée à Tavortement. Porak, n'a3'ant
jamais observé de fait analogue, avait pensé que les lésions péri
utérines devaient être une cause importante de stérilité, il serait
intéressant d'étudier la question sous ce point de vue.

R. L.

S. Bonnet. — Note sur un mode de préparation antiseptique des
tiges de laminaire et des éponges dilatatrices.

On sait quel rôle important joue aujourd'hui dans la thérapeuti-
que gynécologique la dilatation progressive de la cavité utérine.
De toutes les substances utilisées dans le but de l'obtenir, tiges de
tupelo, racine de gentiane, ivoire décalcifié, laminaires, épon-
ges préparées, etc., les deux dernières sont les plus généralement
employées.

Mon intention n'est de faire ici Thistoire, ni de la dilatation,
ni de ses moyens : de nombreux mémoires l'ont faite, et je ren-
voie aux indications et aux expériences communiquées ici môme,
en 1887, par M. Porak. Je veux indiquer simplement le mode de
préparation antiseptique économique et simple que j'ai coutume
d'employer.

Les tiges de laminaire, destinées à la dilatation utérine, se trou-
vent, dans le commerce, sous forme de bâtonnets tournés, lisses,
perforés d'après le procédé de Greenhalg ou pleins, de calibre pro-
gressif, mais de longueur uniforme. On n'en trouve guère, je crois,
que de 6, et plus difficilement, de 8 centimètres. Elles sont généra-
lement munies, à leur bas»3, d'une soie destinée à en faciliter le

128 SOCIÉTÉS SAVANTES

retrait, et dont l'utilité est fort contestable. Le principal avantage
de ces tiges consiste dans la facilité de leur introduction, en rai-
son de l'unité de leur surface ; mais elles présentent, en revanche,
un double inconvénient :

1» Étant de longueur égale, elles ne correspondent pas aux
dimensions de tous les utérus ; il en résulte que, trop longues,
elles peuvent venir lutter contre la paroi vaginale postérieure,
et y déterminer, surtout si la malade marche, soit une perfo-
ration de la cloison, soit une ulcération plus ou moins pro-
fonde.

M. Pichevin vient de publier un cas de ce genre et il m'a été
donné aussi de constater ce petit accident.

Trop courtes, elles s'enclavent pendant leur turgescence sur-
tout chez les nuUipares, au-dessus de Torifice du museau de tan-
che : on peut éprouver alors une difficulté considérable à les retirer.
J^ai vu plusieurs fois M. Doléris — et je me suis trouvé moi-même
dans la même nécessité — obligé de faire une section bilatérale du
col pour arriver à les extraire. Au début d'une opération et
lorsque la malade est sous le chloroforme, le désagrément est de
mince importance, mais il est autrement ennuyeux lorsqu'on le
rencontre dans son cabinet, sans aides, sur une malade inquiète et
soutirant.

2o En second lieu, ces tiges, très lisses et parfaitement cylin-
driques à Tétat sec, révèlent, en se dilatant, tous leurs défauts,
c'est-à-dire des nœuds, des aspérités qui s'accrochent à la paroi
et au relief de Torifice interne, ce qui peut rendre leur retrait fort
difficile et très douloureux.

Il n'est pas nécessaire d^avoir fait un bien grand nombre de dila-
lations pour s'être trouvé aux prises avec ces diverses petites com-
plications.

On trouve les épongea préparées de deux manières ; sous formes
de petits cônes sans aspérités, et sous la forme ancienne d'épongé
à la ficelle.

Les cônes sont ordinairement trop courts, et en raison de leur
forme et de leurs dimensions, s'ils sont d'introduction aisée, ils ne
dilatent guère que la cavité cervicale.

A ceux-ci, comme A l'éponge à la ficelle, on peut également
adresser un double reproche. C'est qu'on n'est jamais ab.solunient
sûr de leur asepsie et qu'ils ne sont pas toujours consciencieuse-

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 129

ment préparés, avec une seule éponge. Il est arrivé que, croyant
retirer Téponge tout entière de la cavité utérine, on y en a laissé
un fragment, et il est facile de pressentir les dangers d'un lel acci-
dent.

Enfin, laminaires et éponges ainsi préparées sont d'un prix rela-
tivement élevé et, pour secondaire qu'elle soit, cette considération
peut ne pas être négligeable.

J'ai essayé, pour mon usage personnel, de remédier d'une façon
pratique et économique a ces quelques desiderata, et, depuis bien-
tôt deux ans, mon collègue le Dr Petit et moi, nous nous servons,
avec une entière satisfaction, de laminaires et d'épongés préparées
de la façon suivante :

1« Laminaires : Celles que j'emploie sont les tiges brutes du
commerce, achetées au poids, simplement séchées et vierges de
tout apprêt. Il est bon de choisir les plus lisses et les plus dures,
car quelques-unes, d'aspect terreux, se montrent, après gonfle-
ment, molles, friables et pourraient s'écraser dans l'utérus sous la
pression de la pince.

On les divise alors en segments de différentes longueurs, de 6
à 8 ou 9 cent, en tenant compte ainsi de leur allongement pendant
le gonflement. Après les avoir brossées et lavées, afln de les débar-
rasser des matières étrangères qui peuvent adhérer à leur sur-
face, on les plonge dans une solution froide de sublimé au 1/1000*
et dans un vase propre, de dimensions assez grandes pour que
leur dilatation ne soit pas contrariée. Il est bon de couvrir le
vase afin de soustraire la préparation aux germes de l'atmos-
phère.

Les tige^ n'atteignent leur maximum de turgescence, dans la
solution froide, qu'au bout de 12 à 24 heures et même davantage.
Cette différence tient à plusieurs causes : volume de la tige, tem-
pérature de la saison ou de l'appartement, etc..

11 n'y a nul inconvénient, du reste, à les y laisser séjourner plus
longtemps, et on peut, par contre, en hâter le gonflement en les
plongeant tout d'abord dans une solution tiède.

Je les lave alors dans de l'eau stérilisée et je les laisse macérer
de nouveau, pendant un temps indéterminé, 24 heures au
moins, dans de Teau naphtolée au 1/1000° que j'obtiens par addi-
tion de 20 c. c. par litre d'une solution alcoolique de naphtol
au 1/20«.

âjou SB on; — vob. tzztu. 9

130 SOCIETES SAVANTES

Il n'y a plus qu'à les retirer de ce bain, en arrondir une extré-
mité avec une lame tranchante et les laisser sécher. Cette dessic-
cation ne doit pas s'opérer à Tair libre où leur surface pourrait se
contaminer de nouveau ; on peut les envelopper dans une gaze
ou dans de l'ouate antiseptique. Mais, par ce moyen, ce temps
de la préparation est assez long et demande de 5 à 10 jours, sui-
vant la température ambiante et le calibre des tiges. On peut
obtenir beaucoup plus rapidement ce résultat à l'étuve modéré»
ment chaulTée, ou, ce qui est mieux à la portée de tout le monde
dans un simple four de cuisine, à condition de les y exposer dans
un récipient propre.

Quel que soit le procédé adopté, il est bon de les surveiller et
de ne pas les laisser arriver à un degré de sécheresse extrême, ce
qui les rendrait dures, cassantes et plus difilciles à introduire.
Alors qu'elles sont encore souple et malléables, bien qu'à peu
prés totalement rétractées, je les plonge dans de l'éther addi-
tionné de naphtol à 1 0/0 ou d'iodoforme à 5 0/0. Là elles finissent
de se contracter tout en conservant leur souplesse et peuvent
y être conservées indéliniment, jusqu^au moment de leur
emploi.

En résumé : choix, segmentation et lavage des tiges brutes ;
immersion dans une solution de sublimé au 1/1000* jusqu'à dila-
tation maxima; lavage à l'eau bouillie et macération nouvelle
dans l'eau naphtolée; enfin, dessiccation et conservation dans
l'éther iodoformé ou naphtolé ; telle est la série des manipula-
tions qui doivent être faites, bien entendu, avec des mains anti-
septiques.

Ainsi préparées, ces tentes sont souples et sûrement antisepti-
ques. Il est facile, après l'hystérométrie, de les choisir de dimen-
sions convenables à chaque cas particulier : on peut facilement les
raccourcir d'un coup de ciseaux.

Enfin, il est un petit pointeur lequel je demande la permission
de revenir. Ces tentes sont d'aspect assez inégal et ne flattent pas
l'œil tout d'abord comme les tiges tournées du commerce ; mais,
à l'inverse de celles-ci, ellos ont les qualités de ce défaut. Elles se
dilatent en un cylindre parfait, absolument li^sc, sans aucune
des Inégalités qui se révèlent pendant la turgoscence de celles-là
et qui en rendent parfois l'extraction si douloureuse. Cotte net-
teté (\p leur surfacp assure parfaitement l'écoulement des sécré-

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 131

tions et rend inutile la perforation centrale. Leur retrait est tou-
jours très facile.

Quant à leur introduction, la souplesse qu'elles conservent les
rend également faciles et, dans le cas où on les aurait laissées trop
sécher, il est facile de les rendre malléables en les trempant pen-
dant quelques secondes, dans une solution chaude de sublimé.

2o Eponges. — J'en emploie de deux sortes : les petites éponges
indiennes, fournissant une seule tente, et une variété peu appré-
ciée dans le commerce.

Celles-ci sont formées d'une base grossière dont émergent de
longues branches coniques plus ou moins divisées et volumi-
neuses.

Chacun de ces cônes, isolé et régularisé aux ciseaux., servira à
préparer une longue tige dans laquelle on pourra tailler plusieurs
tentes. Réduites par la ficelle, elles ne sont guère plus grosses
que des laminaires de gros et même de moyen calibre. Très
résistantes, elles ne se déchirent pas sous la traction de la pince
et produisent une très bonne dilatation cylindrique.

Moins lisses que les cônes préparés, les éponges à la ûcelle
seraient sans doute plus difficiles à introduire comme premier
agent de dilatation, mais on ne s'en sert* généralement que
lorsque la voie a été préalablement ouverte par une ou plu-
sieurs laminaires successives : elles pénétrent alors sans diffi-
culté.

Je les fais blanchir avant qu'elles ne me s^oient livrées. Comme
on emploie pour cela le permanganate de potasse et le sulfite de
soude, c'est déjà une préparation antiseptique qui les débarrasse
des germes qu'elles ont pu recueillir au magasin.

Après avoir été taillées et débarrassées, s'il y a eu lieu, de leurs
calcaires, elles sont soumises aux mêmes manipulations que les
laminaires, c'est-à-dire immergées pendant [plusieurs jours dans
de la liqueur de Van Swieten, lavées à l'eau bouillie et plongées
de nouveau dans l'eau naphtolée.

Il n'y a plus qu'à les exprimer et à les comprimer à la ficelle.

Je n'insiste pas sur ce dernier temps de la préparation : il n'est
pas nouveau. 11 faxit .employer de la ficelle de fouet, c'est-à-dire
très tordue et ne s'aplatissant pas. Je la laisse immergée pendant
quelques jours, comme les éponges, dans une solution de sublimé.
Les tours de spire doivent ôtre très serrés ôt partout en contact.

132 REVUE ANALYTIQUE

On obtient ainsi de longues tiges aseptiques, suffisamment rigides,
qu'on coupe à la longueur voulue et qu'on arrondit grossièrement
à UDe extrémité, qui pénétrent facilement dans la ca\'ité utérine
préablement ouverte par la laminaire, et se dilatent cylindri-
quement.

Je donne pour ce qu'il vaut ce procédé de préparation sans le
prétendre meilleur qu'un autre et sans le discuter théoriquement.
Je sais que la simple immersion dans Téther iodoformé sufQt
ordinairement à assurer l'asepsie des tentes qu'on emploie, quelle
que soit leur provenance; mais j'ai néanmoins plus de confiance
en celles que j'ai préparées moi -môme.

D'autre part, si je ne me contente pas de la première . immer-
sion dans le sublimé, c'est qu'il m*est arrivé d'observer sur le col
de petites ulcérations caractéristiques, après avoir employé des
tentes ayant séjourné dans la solution au 1/1000«. C'est ce qui
m'a engagé à les débarrasser par le lavage, de la majeur*^ partie
au moins des sels mercuriels; comme aussi à ne plus me servir
pour les enduire, de vaseline au sublimé.

Enfin la régularité de la dilatation que donnent ces tentes, en
dehors de la sécurité qu'elles confèrent, me semble encore justifier
leur emploi.

REVUE ANALYTIQUE

DE LA GROSSESSE EXTRA.-UTÉRINE

De l'anatomie de la trompe gravide. (Zur Ânatomie der schwan-
geren Tube). G. Klein, Zcitsch. f, Geb. u Gyn, Bd XX, Hft 2.
p. 288.

D'un examen microscopique très minutieux (et à cette occasion
l'auteur insiste sur les grands avantages des coupes en séries qui
lui ont permis d'interpréter certaines particularités dont la signi-
fication eût échappé avec des coupes isolées) d'un œuf âgé d'un
mois et demi, Klein déduit les propositions suivantes :

1) L'œuf peut occuper un point excentriijue de la trompe, se
nicher dans une des dépressions formées par les replis tubaires.

DE L^ GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 133

A ce niveau, la paroi tubaire est amincie et prédisposée à la rup-
ture. La paroi opposée est hypertrophiée. Le développement de
l'œuf peut ultérieurement produire Tamincissement de la paroi
primitivement hypertrophiée.

2) Dans l'ensemble, la caduque tubaire ressemble à la caduque
utérine, mais elle en dififère par deux points : elle contient dans sa
portion inférieure, entre les amas de cellules déciduales, des trac-
tus connectifs^ qui correspondent à la structure de la muqueuse
tubaire normale. Elle possède, en outre, près de la musculeuse,
une zone interoiédiaire, dans laquelle, cellules déciduales, fais-
ceaux musculaireset conjonctifs, peuvent se mêler: sous-muqueuse
tubaire,

3) Il existe, entre les villosités choriales et la caduque tubaire,
une connexion des plus intimes. La caduque engaine les extrémités
villeuses, s^inainue et s*élôve en certains endroits entre les villo-
sités (Caduque int&t^villeuse) et peut, frappée de nécrose, former
des noyaux nécrotiques (infarctus) avec les villosités incluses,
comprimées. Les villosités représentent Vêlement passif, la cadu-
que Vêlement actif.

4) Il n'y avait pas de caduque réflexe dans le cas actuel. Les
faits communiqués par Winckel et Frommel (1) ne sont pas con-
cluants. Le plus grand nombre des auteurs n'ont pas trouvé de
réflexe tubaire.

5) La déchéance de Tépithélium tubaire, son passage d'épithé-
lium cylindrique à un épithélium polygonal, cubique, presque
pavimenteux, constitue, comme on le sait, un caractère important
de la grossesse, aussi bien dans la gestation extra-utérine qu'intra-
utérine.

6) Les vaisseaux tubaires (vaisseaux tubo placentaires) s ou-
vraient librement, dans le cas actuel, dans les espaces intervilleux.
Comme il n'a pas été trouvé de caduque réflexe, ce placenta repré-
senterait un 3o type de placenta des mammifères. E. L.

De ranatomia de la grossesse tubaire ; considérations sur le déve-
loppement du placenta humain. (Zur Anatomie der Ëileiterschwan-
gei'schaft nebst Bemerkungen zur Entwicklung der menschlichen
Placenta), K. Abel. Arch, f Gyn., Bd XXXIX, Hft 3, p. 393.

L'auteur a utilisé pour cette étude, des pièces pathologiques pro-

(1) Lehrb.der Ochurtêh, Leipzig, 1S89, p. 263.

134 REVUB ANALYTIQUE

veriant de 2 grossesse» ectopiques qui évoluèrent d'une façon bien
différente.

Ob8. 1. — X..., 21 ansy est prise, après une suppression des règles
de 2 mois, de douleurs dans le ventre, qui durent quelqi\p8 heures,
puis cessent. Revenant à Berlin d'un voyage en Suisse, elle res-
sentit au sortir du vagon un choc violent dans le ventre et éprouva
du ténesme, phénomènes qui furent immédiatement suivis de
décoloration de la face, d'agitation, d*anxiété, de vertige et de
perte de connaissance. On la transporta à son domicile, située
à 1/4 d^heure de la gare, et au S** étage. Elle se coucha, mais la
faiblesse alla en augmentant et elle mourut peu après. A l'autopsie,
faite 12 heures après la mort, on constata que la trompe droite
était le siège d'un sac fœtal, situé près de l'angle de Tutérus, et
présentant une déchirure de 1,8 cent, de long sur 0,7 cent, de
large, de laquelle s'échappait un caillot sanguin et une masse
lobée, légèrement jaune, le placenta. Le caillot et le placenta
écartés, on apercevait distinctement Tœuf avec ses membranes
intactes, et à travers celles-ci un embryon. A l'ouverture du ventre,
il s'était écoulé 4-5 litres de sang liquide^ et il tiy avait que
quelques caillots dans Vcspace de Douglas.

Diagnostic. — Après la rupture du sac, ce ne peut être qu'un
diagnostic de probabilité, que Ton fonde sur les symptômes et sur
Tanamnèse plus que sur les signes objectifs. Car il est impossible,
quand rhémorrhagie est assez abondante, de faire une exploration
suffisante. Le ventre surdistendu s'y oppose.

Il convient aussi de noter que, malj^ré Tabondance (4-5 litres
dans le cas actuel) de l'hémorrhagie, le sang échappe à la palpa-
Uon, pour les mêmes raisons que le liquide ascitique. Il n'en est pas
de môme quand le sang est coagulé. Mais, dans le cas actuel, il n'y
avait que quelques caillots dans Tespaoe de Douglas il). D ailleurs,
il faut bien se garder d'escompter sur cette coagulation, qui se
fait assez rarement, mais qui peut être tardive, tandis que les grands
dangers menacent le sujet pendant les 24 heures qui suivent la rup-
ture du kyste fœtal.

Obs. 2.— X...,28ans, après 14 jours de maladie, fut prisede phé-
nomènes si graves de collapsus, que l'entourajire considéra la mort
comme prochaine. La menstruation, supprimée depuis 2 mois,

(1) Voir Annal, de çfn, et d'ohsi., janvier 1892, pi 67.

DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 135

s'était montrée quelques heures le jour môme de la perte de con-
naissance. Des renseignements et de l'aspect icterique de la femme,
on songea à une hémorrhagîe interne, au cours d une grossesse
extra-utérine^ dont le sac s^était rompu 14 jours auparavant, mais
8*éiait ensuite refermé. Le ventre était distendu et sensible à la
pression. La malade fut transportée à Thôpital, où elle se remit
d'abord, puis déclina de nouveau : tympanisme abdominal, pouls
iiliforme, vomissements ; en résumé, signes d'une nouvelle hémor-
rhagie interne. Diagnostic de grossesse extra-utérine, confirmé
peu après Tappaiition des symptômes précédents par l'expulsion
en masse d'une caduque.

A cause de Tétat de faiblesse extrême où se trouvait la femme,
on dut renoncer à faire la laparotomie et se borner à administrer
les stimulants ordinaires. Guérison. Quelques jours après ces acci-
dents formidables, on sentaitune tumeur remontant jusqu'à l'ombi-
lic, tumeur qui alla toujours en diminuant, jusqu'à se réduire aune
faible tuméfaction dans le cul- de-sac de Douglas.

Ce cas démontre que môme dans les cas les plus graves la gué-
rison, sans opération, est encore possible par l'enkystement du
point déchiré et la barrière formée par le sang coagulé (1). Il
prouve également, ainsi que d'autres faits de môme ordre, qu'il
serait injuste de reprocher à un médecin de n'avoir pas fait la
laparotomie après rupture de la trompe, surtout si ce médecin se
trouve dans l'impossibilité d'entourer l'intervention d'une anti-
sepsie rigoureuse. Il en est tout autrement, quand la grossesse
extra-utérine est reconnue avant la rupture du sac fœtal. Dans
ce cas, c'est une obligation de prévenir les dangers énormes liés à
la rupture du sac, en l'extirpant.

Ck>NCLt;sioN8. — Dans la grossesse tubaire, âgée de 4 à 5 semaines,
on a relevé les particularités suivantes : 1) l'en dôme trium est au
début du processus de sa transformation en caduque.

2) L'épithélium de la caduque utérine, au milieu du deuxième
mois, est encore conservé, bien que fortement altéré dans sa forme.

3) Les vaisseaux situés dans les couches superficielles de la
caduque utérine sont très vraisemblablement des artères et des
veines. Il n'existe pas de ramifications vasculaires, capillaires.

4) La trompe et l'ovaire du côté opposé au kyste fœtal ne sont

(1) Voîp ^fiîi, de gyn.et d'ohtt.y jam-ier 1802, p. 60.

136 REVUE ANALYTIQUE

pas modifiés, à condition pourtant qu'il n'y ait pas eu migration de
Tœuf. L'ovaire^ qui renferme le corps jaune de la grossesse, est
augmenté de volume.

5) Comme cause de la grossesse extra- utérine, en l'absence de
tout processus pathologique, on peut admettre soit la formation
d'undiverticule entre les replis tubaires, soit la torsion accasée de la
trompe. (A. Freund (1) a démontré sur de nombreuses préparations,
qu'au cours du développement, la trompe subit une torsion, en
tire-bouchon, sur elle-même; spires qui, généralement, s'effacent
plus tard. Mais un certain nombre peuvent persister qui sont de
nature à gêner la progression de l'œuf.)

6) La portion tubaire, extérieure à l'œuf, ne subit en général
aucune modification.

7) Dans le voisinage du sac fœtal, la muqueuse tubaire se trans-
forme en caduque vraie ; elle est surtout développée au point de
réunion du cborion frondosum et de la caduque, placenta futur.
Dans les autres points, particulièrement dans ceux où la pression
est maxima^ on peut à la vérité reconnaître encore la caduque en
tant que sérotine, tandis que le reste de la paroi en parait dépour-
vu (atrophie mècaniqHé). L'épithélium superliciel de la caduque
sérotine a disparu et est remplacé par l'endothélium des vaisseaux
capillaires s'ouvrant librement. L'épithélium normal de la muqueuse
tubaire peut encore persister dans la profondeur des replis de la
trompe.

8) Dans la majorité des cas, il n'y a pas formation de caduque
tubaire réflexe. Lorsqu'il s'en forme une, elle se distingue essen-
tiellement de la réflexe utérine par l'absence de vaisseaux.

9) L'union des villosités choriales avec la caduque tubaire est
dans les premiers temps de la {grossesse très faible. Cependant, en
certains points, la fusion est complète (villosités adhérentes.
Haftzotten). L auteur n'admet pas la pénétration des villositéa
dans la couche musculaire.

10) L'épithélium des villosités choriales est triple. Sur nne dou-
ble couche épithéliale d'origine fœtale, on distingue avec un fort
grossissement, une couche fine, constituée par rendothôlium vas-
culaire maternel.

(1) Fbbuno. Ueber die ladieutionen zur operativen Behandlang der
erkraukten Tulwn. VolhmautCê Samml, kliu, Voriraff.,n^ 323.

DR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 137

11) Les espaces intervilleux sont formés par les vaisseaux capil-
laires maternels, fortement développés. Les villosités choriales ne
traversent pas leurs parois.

R. L.

Variétés et causes de la grossesse extra-otérine (Varieties and
causes of extra-uterine Pregnancy), par Zinkë, de Cincinnati.
Amer, J. ofObst,, 1890, février, p. 128.

Zinke donne la classification suivante :

I. Ovarique. »^.. 1. Intra-ovarique.

2. Extra-ovarique.

3. Ovaro-abdominale.

4. Ovaro-tubaire.
n. Tubaire 5. Tubaire vraie.

6. Tubo-abdominale.

7. Tubo-ovarique.

8. Tubo-ovaro-abdomimale.

9. Sous-péritonéo-pelvienne.

III. Interstitielle. 10. Interstitielle vraie.

11. Utero -abdominale.

12. Utéro-tubaire.

13. Utéro-tubo- abdominale.

IV. Abdominale.. 14. Hématocèle extra-péritonéale.

15. Hématocèle intra-pérltonéale.

Les causes citées par les auteurs sont :

1. Choc et frayeur au moment de la fécondation.

2. Coup reçu peu après le coït fécondant.

3. Malformation de la trompe, paralysie, spasme de ce con-
duit; longueur on ^riere^e excessive; engorgement, gonflement^
ulcération de ses parois; induration, rétraction des franges.

4. Fausses roiites conduisant de la trompe dans l'ovaire.

5. Inflammations pelviennes.

6. Salpingite desquamative, (Virchow et Tait). A. C.

Leçon cliniqne sur la grossesse extra-atérine (Clinical lecture on
extra- utérine gestation), par W. Duncan. Lance t. Lond., 1890,
1,449.

Trois observations de grossesses extra utérines, dont deux gros-

138 REVUE ANALYTIQUE

sesses tubaires, suivies de laparotomie. La première de ces mala-
des, opérée in extremis^ mourut quelques heures après l'opération;
les deux autres guérirent.

Ces trois cas servent de thème à une intéressante leçon ; dont
nous détachons les points saillants.

L'auteur pense que les grossesses tubaires sont presque inva-
riablement destinées à se rompre avant la 12« semaine. Aussi, si
la nature de la tumeur est reconnue dès le début, faut-il l'opérer
le plus tôt possible.

Quand le fœtus vit et s'accroît, si le moment de la viabilité appro-
che, il faut temporiser pour tâcher de sauver à la fois, mère et
enfant. Mais si la grossesse n'a pas dépassé le 4« ou le 5« mois, on
ne peut faire affronter à la mère les hasards d'une aussi longue
attente ; il faut opérer.

L'incision sur la ligne blanche est généralement adoptée ; mats
quand la tumeur est volumineuse et a pu soulever et décoller le
péritoine, incluse qu*elle est dans le ligamenMarge, l'auteur pense,
avec Lawson Tait, qu'il y a avantage à inciser directement sur le
point le plus saillant delà tumeur, on peut ainsi éviter de pénétrer
dans la cavité péritonéale.

L'extraction immédiate du placenta est une source de graves
hémorrhagies et laisse une large porte ouverte à l'infection. Cette
dernière sera combattue par des lavages antiseptiques. Mais la
peur de Thémorrhagie ne doit cependant pas faire imiter la con-
duite de certains opérateurs qui attendent pour intervenir que le
f«ptus soit mort depuis un certain temps.

Mieux vaut, comme le recommande Lawson Tait, après avoir
lié le cordon le plus près possible du placenta et enlevé de Tinté-
rieur du kyste tous les liquides qu'il pouvait contenir, réunir très
exactement les lèvres de l'incision de la poche et renfermer le pla-
centa dans son intérieur.

L'incision abdominale sera presque toujours préférée à l'incision
vaginale, môme lorsque le kyste fœtal se trouve dans le cul-de sac
de Douglas.

J. Faure.

Diagnostic de la grossesse tobaire (Zur diagnoso der Tubengra-
'viditas). Keler. Zeitsch. f. Geb, n, Gyn, Bd. XIX, Hft. I et Crni.
f, Gyn» 1890, n<» 47, p. a"j3.

DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 139

Le diagnostic de la grossesse tubaire peut être sûrement établi,
grâce à la mise en évidence par Texamen microscopique de villo-^
sites choriales, ou de leurà produits de transformation. Mais la non
constatation de ces éléments sur des coupes faites suivant le plus
grand méridien du sac tubaire, n'infirme pas ce diagnostic,
parce qu'ils peuvent exister sur d'autres p'oints. L*épithélium des
villosités est détaché partiellement ou en totalité par l'hémorrhagie.
L*épithélium encore adhérent, se trouble, se gonfle et se désagrège ;
le noyau peut soit résister longtemps ou mourir à son tour, et la
couche épithéliale se trouve transformée en une couche homogène
striée. La substance fondamentale des villosités est tantôt granu-
leuse, tantôt striée, et les cellules du stroma perdent leur aptitude
à la coloration, c'est-à-dire, meurent. Mais il n'est pas possible de
constater une succession spéciale de ces phénomènes de dégénéra-
lion. Les vaisseaux sanguins des villosités ne fournissent aucun
signe diagnostique. En effets les lacunes que présentent les cail •
lots ûbrineux, formés du sang épanché, donnent lieu aux mêmes
formes histologiques. On n'est pas en droit, parce qu'on n'aura
trouvé dans un hématome tubaire, ni villosités choriales, ni cellules
déciduales, d'exclure en tant que cause possible de sa production,
une grossesse tubaire, car ces éléments peuvent avoir simplement
disparu avec le temps.

Dans ce môme travail, Keller donnait la description microscopi-
que de 3 préparations provenant de grossesses tubaires aux pre-
miers mois. A propos de ces données anatomîques, Klein, dont les
recherches sont plus récentes, fait les remarques qui suivent : Les
résultats de mes recherches concordent, sur beaucoup de points,
avec les siens. Ainsi Keller signale aussi que t Vépithélium de la
caduque était d'ordre inférieur, cubique ou presque plat, »
Egalement il a constaté l'union intime de la caduque et des vil-
losités. «... Nous avons trouvé les cellules décidicales tantôt réu-
nies en amas apposés aux villosités choriales^ tantôt les entou-
rant à la manière d^ un anneau ». Dans cette disposition impor-
tante réside précisément la condition étiologique des « infarctus »
ou plutôt des « noyaux nécrotiques », qu'on rencontre si fréquem-
ment dans les placentas utérins. Keller donne une description très
exacte de l'aspect de ces noyaux, mais il les considère comme cons-
titués par un dépôt de « ûbrine » sur les villosités, et envisage au
fond le processus comme une a nécrose anémique >. Des recherchea

140 REVUE ANALYTIQUE

de Steffecksur les placentas utérins, et des mémoires sur des trom
pes gravides, il ressort que cette explication de la nature du pro-
cessus < nécrose anémique > est parfaitement justiûée.

Par contre, on ne peut admettre qu'il s'agit de dépôts de fibrine.
En réalité, ces noyaux sont, la plupart du temps, sinon toujours
constitués par la caduque nécrosée et les villosités nécrosées éga-
lement qu'elle englobe. Plus loin, Keller signale < des vaisseaux
nombreux dans la musculeuse et dans la muqueuse >.

Un autre point sur lequel Klein est tout à fait en désaccord avec
Keller, c'est sur l'existence admise par celui-ci, se fondant sur une
pièce dont il a donné le dessin dans son travail, d'une caduque
tubaire. Pour Klein, ce que Keller prend pour une caduque, ne
serait que deux replis tubaires, étalés, par l'œuf inséré dés le
principe dans leur diverticule.

R. L.

Du diagnostic de la grossesse extra-utérine précoce (Tbe diagno-
SIS of early extra-uterîne gestation, with illustrative cases).
H. Croom. Edinb. Mcd. /., octobre 1891, p. 314.

D'une manière générale, on s*accorde à reconnaître les difficul-
tés dont est entouré le diagnostic de la grossesse ectopiqi^e au dé-
but. Il est néanmoins curieux de constater les divergences qui
existent encore à ce sujet. Suivant L. Tait., il serait impossible
de faire le diagnostic avant la rupture du sac fœtal. Au contraire,

Aveling déclare qu* » elle a des symptômes si tranchés, si carac»
térisliques que son diagnostic est plus facile que celui de la
grossesse normale dnrant les premiers tnois •. Barnes soutient
que le diagnostic de la grossesse tubaire peut être fait facilement
de la7« à la8« semaine. Se fondant 9ur les notions généralement
acceptées, Tauteur résume de la manière suivante les éléments
classiques de ce diagnostic :

c a) Symptômes généraux et réflexes de la grossesse, surtout
quand la grossesse survient après une longue période de stérilité;
b) troubles menstruels, en particulier, métrorrhagies coexistant
avec des symptômes de gros^îessc ; écoulemeiits brusques de sang
s'accompagnant de vives douleurs pelviennes ; c) fortes douleurs
dans le bassin; crises pelviennes douloureuses, suivies d'une sen-
sibilité pathologique localisée dans Tune ou Tautre des régions
iliaques, et autres symptômes d'inHanunation pelvienne ; d) existence

DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 14!

d'une tumeur ; cette tumeur présentant les caractères d'un kyste
rénitent, sensible au toucher, à battements pulsatiles actifs; déve-
loppement constant, régulier de la tumeur ;e) on &ce externe béant,
utérus déplacé et libre ; f) douleurs paroxystiques, violentes, de
nature spasmodiqu'e, dans le bassin, avec des symptômes généraux
de collapsus ; g) expulsion partielle ou totale de la caduque.

Obs. 1. — 32 ans, avait eu 2 enfants, le dernier âgé de 6 ans.

Après une suppression de règles, et à l'époque présumée de la
seconde période menstruelle, la femme fut prise de vives douleurs
pelviennes, localisées au côté droit, accompagnées d'un léger écou-
lement de sang par l'utérus, écoulement qui s'était produit à plu-
sieurs reprises pendant les deux mois précédents. Le lendeniain,
symptômes nets d'hémorrhagie interne et de collapsus; abdomen
distendu et manifestement rempli de sang. Au toucher vaginal,
utérus mou et augmenté de volume; empâtement léger, bien
qu'appréciable, du cul- de-sac droit, grossesse tubaire rompue ou
hématocèle ? L'auteur diagnostiqua une grossesse ectopique (sup-
pression menstruelle, intervalle de stérilité, symptômes brusques
et aigus de collapsus, utérus mou, gros), et ût la laparotomie.
L'abdomen était rempli de sang frais et d'énormes caillots. Après
une toilette partielle» les annexes utérines furent minutieusement
examinées et enlevées. Il fut impossible de découvrir un sac fœtal,
et de mettre en évidence le foyer de l'hémorrhagie. Après la fer-
meture du ventre^ l'hémorrhagie continua et tua la femme. Dans
cd cas, les symptômes dominants étaient tels qu'à l'occasion l'auteur
malgré la non confirmation après l'ouverture du ventre du dia-
gnostic fait, inclinerait à faire le même diagnostic.

Obs. 2. — X, a eu un enfant 4 années auparavant. Elle a des

hémorrhagies irrégulières, qui se sont montrées six semaines
environ avant une suppression de règles pendant deux mois. Ejle
accuse des douleurs constantes dans le côté droit du ventre, dou-
leurs de nature nerveuse. Par la palpation abdominale, on recon-
naît dans cette région une tuméfaction réni tente et douloureu.se. A
l'auscultation, on perçoit sur toute la surface un bruit bien mar-
qué. Par l'examen vaginal, on constate que l'utérus est refoulé en
haut, à gauche et en arriére, qu'il est augmenté de volume et que
l'orifice externe est béant. A l'examen bimanuel la masse parait
avoir le volume d'une noix et l'utérus augmenté de volume.

Pendant la semaine qui suit ce premier examen, la tumeur

142 REVUE ANALYTIQUE

semble augmenter de volume, et les pulsations dont elle est le
siège sont non seulement senties par le vagin, mais elles sont visi-
bles et constatables à travers la paroi abdominale. D'autre part,
le bruit de souffle, auquel on attache une si grande importance,
perçu à l'auscultation est plus fort. La femme a eu des hémorrba-
gies irrégulières, mais rien ne permet d'afQrmer qu'il y ait eu
expulsion de débris déciduaux. Diagnostic : grossesse extra*uté-
rine de la 12* à la 15* semaine. Jjaparotomie : Le ventre ouvert
on tombe sur une masse sombre, volumineuse, située dans le côté
droit du bassin. Les adhérences détruites, et la masse libérée aprè«
de pénibles efforts, le chirurgien l'attire au dehors», mais elle se
rompt laissant échapper une grande quantité de sang dans l'ab-
domen. On ligature le pédicule, on sectionne, et l'on enlève la
tumeur, qui est examinée très soigneusement au « Collège of
Physician's laboratory ». Or, on ne constata pas la moindre trace
de grossesse ; la tumeur était constituée par une distension con-
sidérable de la trompe par du sang, il s'agissait d'un hématome.

Et cependant, sauf l'expulsion de débris déciduaux, on avait
constaté tous les autres symptômes attribués généralement à la
grossesse extra- utérine.

L'auteur se demande s^il s'agit d'une grossesse dont Tœuf a été
résorbé; mais il n'y avait, dans cet hématome tubaire, vestiges
ni de chorion, ni de caduque. Ce point du reste, Croom ne veut
pas le discuter autrement, se bornant à constater que les signes
physiques ordinaires de la grossesse manquaient totalement dans
cette tumeur.

Obs. 3. — Dans cette observation, il y avait eu, indépendamment
des symptômes précédents (suppression des règles, existence dans
Tune des régions iliaques d'une tumeur élastique, pulsatile^ à
développement continu ; ramollissement du col de l'utérus, aug-
mentation de volume et déplacement de la matrice, crises paroxys-
tiques douloureuses, pertes de sang irrégulières...), expulsion d'un
cylindre décidual, complet. Le diagnostic de grossesse ectopiqae
fut confirmé après laparotomie. L'examen de la tumeur permit
de constater qu'il s'agissait d'une grossesse arrivée environ à la
8« semaine. Guéri spn parfaite.

Obs. 4. — Cas analogue au précédent.

De l'analyse des faits l'auteur conclut : que le diagnostic de la
grossesse ectopique est le plus souvent entouré de difficultés con*

DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 143

sidérables (les 2 premières observations le démontrent) ; que cepen-
dant» contrairement à l'affirmation absolue de L. Tait, on peut,
en certains cas» établir ce diagnostic avant la rupture du kyste
fœtal. Mai«, pour cela, il importe d'être appelé de bonne heure et
de suivre très attentivement l'évolution des symptômes. D'une
manière générale ce diagnostic repose sur la constatation des phé-
nomènes suivants :

lo Signes généraux de la grossesse, — par exemple, suppression
des régies.

2» Déplacement de l'utérus par une tumeur se développant d'une
manière continue.

^ Expulsion partielle ou totale de la caduque, et hémorrhagies
irrégulières. *

4<» Apparition d'accès douloureux, paroxystiques, siégeant dans
un côté du bassin, bien que non localisés sur un seul point.

Toutes ces conditions doivent être réunies, mais les cas pré-
cédents démontrent que le fait capital, c'est l'expulsion de la

caduque.

R. L.

Un cas de grossesse extra -utérine du côté gauche. Laparotomie 14
jours après la mort dn fœtus à terme ; extirpation dn sac fœtal aussi
complète que possible; gnèrlson. (Ein Fall von linkseitiger Extra-
utérin schwangerschaft. Bauchschnitt 14 Tage nach Abstcrben
der reifen Frucht; Exstirpation des Fruchtsackes so weit môglich;
Genesung.) Th. Volgt. Cent, f. gyn,, 1891, n^ 6, p. 121.

X..., 37 ans, a eu 3 accouchements normaux, le dernier 13 an-
nées auparavant. Dernières règles le 13 octobre 1888. Depuis la
mi-novembre, douleurs dans le côté gauche de l'abdomen, région
où, peu après, la femme sentit comme une nodosité. Douleurs,
par moments si fortes, que la marche et la station verticale étaient
impossibles; vomissements, anorexie, diarrhée, repos au lit. Fin
janvier, on diagnostiqua à l'hôpital : grossesse et tumeur ovarique.
Commencement de mars, perception des mouvements fœtaux.

Jusqu'en avril» et aux dates des règles, écoulements sanguins
peu abondants.

En mai, relèvement de l'état général suffisant pour que la
femme recommence à aller et venir. Au commencement de juin,
nouvelle atteinte dans l'état général, aggravation des douleurs.
Dans la première moitié du mois de juillet, ainsi vers le terme nor-

144 REVUE ANALYTIQUE

mal de la grossesse, expulsion d'une masse sanguine épaisse
(caduque?). Entrée à l'hôpital, le 3 août 1889; depuis 14 jours envi-
ron le médecin traitant avait constaté la mort du fœtus (cessation
des mouvements fœtaux, et disparition des doubles battement»).
Résultats fournis par l'examen au moment de rentrée à l'hôpital :
T. 37'>,5. L'utérus refoulé à droite, a le volume du poing d'an
adulte, et dépasse la symphyse de 2-3 doigts. A gauche, accolée à
lui une tumeur volumineuse, sphérique, unie, qui en haut atteint
presque à l'ombilic, en bas, emplit complètement la moitié
gauche du petit bassin. Tôte fœtale, à gauche, nettement palpa-
ble, et paraissant comme placée immédiatement sous la pai'oi
abdominale. Diagnostic : grossesse extra-utérine du côté gauche.

Laparotomie. Le ventre ouvert, voici ce que l'on constate : Le
corps de l'utérus est déjeté obliquement à droite, il dépasse la
symphyse de 2-3 travers de doigt. Il est recouvert par le péritoine
sur sa face antérieure, son fond, et sur la plus grande partie de
sa face postérieure. La dépression vésico -utérine, par la raison
que l'utérus est soulevé hors du petit bassin, est plus aplatie qu'à
l'état normal. Le sac fœtal est directement accolé au côté gauche
de la matrice. Les deux ligaments larges déplissés, passent de l'uté-
rus sur le sac fœtal. Celui-ci s'élève, sous forme de tumeur rénitente,
presque jusqu'à Tombilic. A gauche, il est immédiatement accolé
à la paroi abdominale, à droite, il laisse entre elle et lui un peUt
espace. Pas d'adhérences. L'S iliaque et la portion inférieure du
côlon descendant, sont déviés de leur situation normale de telle
manière que le côlon se dirige à droite, suivant le bord supérieur
du sac fœtal et de là s'infléchit en bas, tandis que l'S iliaque se
trouve dans le petit bassin à droite de la tumeur. Cette portion de
l'intestin s'adosse à la tumeur, que recouvrent les feuillets déplis-
sés de son mésentère. A gauche, sur la portion inférieure de la
tumeur, cheminent des branches veineuses, très gorgées de sang.
A droite, on découvre les annexes qui sont normales.

A gauche, nul vestige de la trompe et de l'ovaire.

L'extirpation du sac fœtal, qui ne put être que partielle, fut
très laborieuse et se compliqua d*hémorrhagios multiples. Le pla-
centa slnsérait largement sur la surface antéro-inférieure du sac,
dont il paraissait former la paroi pour la plus grande part. Le
fœtus mort ne présentait pas de traces de putréfaction. La portion,
de beaucoup la plus petite du sac fœtal, qui n'avait pu être enle-

DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 145

vée, fut suturée à la cavité abdominale, et la cavité, du volume
d'un œuf d*oie, qu'elle formait fut bourrée de gaze iodoformée.

L'opérée qui, au cours de l'opération et dans les heures qui sui-
virent, avait présenté des phénomènes de collapsus, put quitter
rhôpital, considérée comme guérie, le 13 septembre, c'est-à-dire
un mois et 9 jours après avoir été opérée; elle avait eu son retour
de couches le 10 septembre. ]

En terminant, l'auteur fait les remarques suivantes : 14 jours
après la mort d'un fœtus à terme, on a pu, avec succès, procéder à
Textirpation presque totale du sac fœtal. L'extirpation complète
était impossible parce que, d*une part, la tumeur reposait large-
ment dans le tissu cellulaire pelvien, et que, d'autre part, circons-
tance capitale, dans les tentatives faites pour Ténucléer de son
revêtement séreux, on mit en danger la vitalité de Tintestin, en
le privant, par suite de déchirures séreuses inévitables^ d'un cer-
tain nombre de ses vaisseaux nourriciers. On dut ainsi se conten-
ter de l'ablation de la portion proéminente de la paroi du sac et
de l'extirpation de la portion inférieure placentaire, intervention
toujours grave, et qui parait seulement justifiée par l'état d'asep-
Ucité parfaite du sac fœtal et de son contenu. R. L.

Deux cas de grossesse extra-utérine. Opération le fœtus mort.

(Zwei FftUe von Ëxtrauterinsschwangerschaft. Opération bei
todter Frucht), W. Matlakowski. Arch. f, gyn. Bd XXXVIII,
Hft. 3, p. 367.

Obs. I. — Grossesse tubaire gauche chez une femme de 40 ans,
ayant eu 5 accouchements à terme, le dernier 1 an 1/2 auparavant, et
restée mal portante, un certain temps, après ce dernier accouche-
ment. Laparotomie. Extirpation partielle du sac fœtal ; mort par
occlusion intestinale. L'auteur fait suivre la description, très minu-
tieuse, des symptômes observés pendant la vie aussi bien que des
particularités an atomiques relevées sur les parties de la tumeur
enlevées pendant l'opération et sur celles enlevées après nécropsie,
des considérations suivantes, qui nous paraissent résumer les
points les plus intéressants de l'observation : 1) diagnostic. Deux
symptômes se sont manifestés auxquels on n'a pas accordé assez
d'attention : a) la sécrétion lactée ; b) l'augmentation et le ramol-
lissement de la matrice. Aussi, les douleurs violentes et l'hémor-
rhagie utérine, indices d'un début de travail.

AVH. 01 aT». — toi» xzxm* 10

146 REVUE ANALYTIQUE

De môme, la diminution ultérieure du ventre, sur laquelle la
malade attirait très nettement l'attention devait, en même temps
que d'autres symptômes, faire incliner vers le diagnostic de gros-
sesse extra-utérine, bien que ce symptôme n'ait pas toute Tim-
portance diagnostique que lui attribue Pariy.

Beaucoup de sujets, en effet, atteints d'affections abdominales
diverses n'accusent que trop souvent une semblable diminution
du volume du ventre. Les difficultés du diagnostic dans tous les
cas de gi'ossesse extra-utérine étaient dans celui-ci augmentées
parce que, depuis la mort du fœtus jusqu'à l'opération, il s'était
écoulé 4 mois, et que durant cet intervalle, les signes caracté-
ristiques de la grossesse s'étaient atténués, qu'ils avaient même
disparu, et qu'il n'y avait dans l'abdomen qu'une tumeur rétrac-
tée, qui ne manifestait son origine par aucun signe nettement
appréciable.

2) Il est vraisemblable, en tenant compte de la suppression des
règles, que la conception eut lieu en octobre ; que les fortes dou-
leurs survenues vers la fin juin étaient des douleurs du travail ;
et que le fœtus succomba pendant le travail ou peu après. Il est
certain qu'il avait cessé de vivre avant le mois de juillet. L'opéra-
tion, pratiquée le 20 octobre, fut donc faite quatre mois après la
mort du fœtus.

3) Phénomènes cliniques : a) la femme n'avait pas eu de symp-
tômes subjectifs de grossesse ; b) après une suppression mena-
truelle de 2 mois, la menstruation se lit régulièrement durant
3 mois, et fut remplacée les 2 mois suivants par une hémorrbagie
qui dura 18 jours ; c) déjà durant le second mois, il y eut des symp-
tômes de péritonite ; d) 4 mois après la mort du fœtus, on cons-
tata formellement que le sein gauche sécrétait du lait ; quant au
sein droit, déjà dans des grossesses antérieures, il n'en n'avait pas
fourni ; e) relativement à la caduque, nulle donnée ; seulement, à
l'autopsie on trouva la muqueuse utérine ramollie et fortement
congestionnée ; f) la matrice était légèrement augmentée de vo-
lume.

Dans ce cas, pas de rupture du kyste fœtal, pas traces de déchi-
rure vasculaires, pas d'extra va-dation, pas de décoloration. D'après
L. Tait, toute grossesse tubaire doit aboutir à la rupture de la
trompe avant la pénétration du produit de conception entre les
feuillets du ligament large, proposition en désaccord avec le cas

DS LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 147

actuel, ainsi que le démontra Texamen attentif des rapports du
sac fœtal.

Ob8 U. — Grossesse tubaireintra-ligamenteuse droite. Laparoto-
mie. Extirpation de tout le sac. Incision de Turetère. Néphrecto-
mie droite ; guérison.

X..., 36 ans, première grossesse 16 années auparavant. Mariée il
y a 12 ans, se sépare de son mari après 5 ans d'une union restée
stérile. Elle se remarie. Menstruée jadis régulièrement, ilya llmois
1/2, elle a tous les 7-10 jours de légères pertes de sang; elle
pense qu'elle est enceinte. A 5 mois de cette grossesse présumée,
les pertes de sang s'arrêtent, et ne reparaissent plus durant 3-4
mois. Elles reparaissent alors, et, au dire de la malade, il aurait
été expulsé à cette époque, quelque chose qu^elle compare à un
morceau de foie; cessation des hémorrhagies. Durant le l«'mois
de la grossesse présumée, vomissements, douleurs légères, pas de
fièvre. Il y a 12-14 semaines, pour la V^ fois, douleurs fortes,
qui durent quelques semaines, et simultanément, des vomisse-
ments après chaque repas. Puis les vomissements s'arrêtent, et il
ne reste qu'une sensibilité légère dans le flanc gauche et dans la
moitié gauche de la région épigastrique. Les mouvements fœtaux et
les doubles battement ont été formellement constatés, d'où le dia-
gnostic de grossesse extra- utérine, à cause de la durée anormale de
la gestation* Toutefois, la femme n'a remarqué aucune diminu-
lion du volume du ventre. Résultats de l'examen au moment de l'en-
trée à rhôpital : aspect souffrant. Ligne blanche légèrement brune,
glandes manunaires flasques et pondantes ; par la pression, on fait
sourdre quelques gouttes de lait. Circonférence abdominale au
niveau de l'ombilic, 90 cent. ; distance de la symphyse à l'ombilic,
12 cent.; de l'ombilic àrappendicexiphoïde,17 cent. 1/2; ventçe,au
niveau de l'ombilic très proéminent, ombilic aplati ; la moitié laté-
rale droite du ventre au-dessus du ligament de Poupart est très
proéminente, plus aplatie par contre dans l'hypochondre droit ; à
gauche, c'est Tin verse quia lieu. La paroi abdominale est très dis-
tendue au niveau delà tumeur, qui est lisse et non douloureuse au
toucher. Il n'est que deux points douloureux, Tun au-dessus de la
symphyse, l'autre au niveau de Tépigastre. La tumeur parait uni-
formément tendue, elle est le siège d'une fluctuation vague, et
hemble plus dure, plus résistante le long, du muscle droit, au-des-
sus de Tombilic, que dans les autres points ; à droite de la ligne

148 REVUE ANALYTIQUE

blanche, dans la région abdominale située au-dessous de Tonibi-
lie, crépitation légère. Tumeur ûxée, sauf dans la région inférieure
qui est légèrement mobilisable. Matité sur toute la surface de la
tumeur; au-dessus de TE. I. S. D., de la crête iliaque droite, dans
la région lombaire/le long des dernières côtes droites, au niveau
de répigastre, et le long des dernières côtes gauches, sonorité ;
dans la région lombaire gauche, submatité.A TauscultatioD, psisdç
souffle au niveau de la tumeur. Organes génitaux externes nor-
maux, muqueuse vagino-vulvaire normalement colorée ; utérus
assez bas ; portion vaginale courto et petite ; oriûce externe en
ectropion, dur, très petit, n'admettant pas la pulpe du doigt.
Déchirures latérales, suites du l«r accouchement. Direction géné-
rale de l'utérus, à droite et en avant, fond de l'orig^ane bien appré-
ciable à travers le cul-de-sac antérieur, et peu mobile. Par le cul-
de-sac droit et à travers la paroi abdominale, constatation facile
d'une tumeur dure et élastique. Culs-desac postérieur et latéral '
gauche souples. La tumeur, sans rapports directs, intimes avec le
vagin, est en connexion avec les annexes utérines droites. Située
en grande partie au-dessus du détroit supérieur, elle descend dans
le petit bassin ; espace de Douglas libre. Cœur, poumons nor-
maux, intestins paresseux. Urines légèrement albumineuses.

Laparotomie. — Elle fut assez laborieuse, en raison surtout d'une
union intime que la tumeur avait contractée avec la corne de l'uté-
rus. Gomme elle présentait quelques traces de putréfaction, il fal-
lut l'extirper en totalité. Sur la face antérieure du sac fœtal, exis-
tait un cordon qui, émanant de Tangle supérieur droit de la ma-
trice, se dirigeait en haut et à droite et se perdait dans la tumeur.
La partie la plus difûcile de l'intervention consista dans la recher-
che et dans la ligaturé des points saignants sur l'épiploon, le mé-
sentère, l'intestin, dans la fosse iliaque et autour de l'utérus.
Entre temps, une méprise donna lieu à un accident, qui fut par
la suite l'origine de complications sérieuses. Le chirurgien ayant
aperçu une sorte de cordon, cheminant de haut en bas et d arrière
en avant, dans la fosse iliaque, le saisit et le sectionna entre deux
pinces, c'était Turetère. Il fallut, plus tard, après des tentatives
opératoires qui échouèrent, pratiquer la néphrectomie. L'opérée
néanmoins guérit parfaitement. Opérée le 4 juin^ elle put quitter
l'hôpital, en parfaite santé, le 21 août. Le fœtus, extrait du sac à
terme et bien développé, pesait 2,7^ grammes.

DE LA GROSSESSE EXTRÂ-UTéHINE 149

Réflexions, — 1) La l'« grossesse remontait à 16 ans. Plus tard,
la femme s'était mariée et était restée 5 ans stérile. Divorcée, puis
remariée, elle avait eu une seconde grossesse, mais extra-utérine.
Il y avait donc eu une longue période de stérilité, circonstance qui
a été relevée depuis longtemps et de nouveau mise en relief par
Parry. L. Tait insiste beaucoup sur cette particularité à laquelle
il accorde une haute valeur diagnostique. Peut-être une grossesse
extra-utérine terminée heureusement crée-t-elle une prédisposi-
tion à une nouvelle grossesse ectopique ? Jusquici, on ne connaît
qu'un fait de cette nature (L. Tait). Dans ce cas, la trompe droite,
et simultanément un œuf de trois mois, avait été enlevée après rup-
ture, la femme guérit. 18 mois après la 1^ opération, la femme
mit au monde un enfant à terme. Mais, 15 mois après, devenue
do nouveau enceinte, elle succomba au 4e mois de la grossesse,
avant qu'elle put avoir aucun secours médical. A Tautopsie, on
releva comme cause de la mort la rupture d'un kyste fœtal, déve-
loppé dans la trompe gauche.

2) La malade avait, dès le début de la grossesse, pensé qu'elle était
enceinte mais^ sauf les quelques pertes de sang irrégulières, rien,
durant les 4 premiers mois, n'indiquait une grossesse extra-utérine.
Dans la plupart des cas, il est impossible de faire un diagnostic as-
suré, ferme. C'est aussi l'opinion très formelle de L. Tait. « Fort de
mon expérience, dit cet auteur, je tne crois autorisé à montrer
quelque scepticisme en ce qui concerne la rectitude du diagnos-
tic de ces gens, qui parlent avec une si grande facilité de la
possibilité de faire le diagnostic exact de la grossesse extra-
utérine avant la rupture du kyste fœtal, et d'obtenir la guéri-
son au moyen de la potiction et par Vemploi de Vélectrolyse. »

3) La grossesse est arrivée à terme, sans aucun phénomène sub-
jectif.

4) A la fin du neuvième mois de la grossessp, se sont manifestés
des phénomènes «érieux (douleurs, vomissements), et, à cette
époque, il est très probable que l'utérus expulsa, en même temps
que du sang, une caduque.

5) L'expression par les seins d'une certaine quantité de lait,
constitue un signe diagnostique important de la grossesse, surtout
dann la dernière période de la gestation, et môme après la mort du
fœtus. Chez un nombre considérable de malades (î200) atteintes de
tumeurs abdominales, l'auteur n'a jamais constaté la sécrétion

150 REVUE ANALYTIQUE

lactée. Elle existait, au contraire, dans 3 cas de grossesse extra-
utérine, ainsi que dans une observation intéressante, rapportée
par Sweigbaum, où Ton avait porté le diagnostic de grossesse
extra-utérine, tandis qu'il s'agissait d'une grossesse utérine com-
pliquée d*uu gros ûbrome de la matrice.

Traitement de la grossesse ectopique. — Après un parallèle
rapide des opinions et de la technique de L. Tait et de Werth,
l'auteur résume de la manière suivante, sa manière de voir : A.
rheure actuelle, il est impossible de formuler des règles absolues
pour le traitement de la grossesse extra-utérine. Les statistiques»
sur ce point, perdent de leur valeur. Il importe par-dessus tout,
d'étudier très exactement les conditions anatomiques dans chaque -
cas particulier, pour en déduire le procédé opératoire le plus ap-
proprié. Le plus simple, le plus facile, le plus rapide consiste dans
l'incision de la paroi abdominale et du sac fœtal, dans Tattraction
au dehors du fœtus et du sac, ou dans le drainage lorsque, ce qui
est fréquent, le sac adhère à la paroi abdominale. Quand le sac
fœtal ne présente aucune adhérence, on le suture. On peut encore,
à Texemplc de Martin, extirper la plus grosse portion du sac, et
suturer le bord de la portion qu'on laisse aux lèvres de la plaie
abdominale. 11 est entendu, que Vopéralion n'est de mise (abs-
traction des cas de rupture et d*hémorrhagie) que si le fœtus est
mort. On doit s'efforcer d'enlever d'un coup le fœtus et le sac, pour
que celui-ci ne soit pas exposé à une suppuration trop prolongée.
Ici, comme dans la myomotomie, le traitement extra-péritonéal
du pédicule est plus facile, il exige moins de temps et offre une
mortalité moins élevée.

Lorsque l'opérateur s'est décidé i\ une opération radicale, à l'ex-
tirpation totale du sac, il Fcmble qu'il ne pourra, que dans des cas
rares où il existe un pédicule ou dans les premiers mois de la
grossesse, suivre ce conseil de Werth : assurer d'abord l'hémos-
tase médiate du pédicule, faire la ligature, puis extirper le sac.
Dans les cas d'adhérences, et lorsqu'il n'existe pas de pédicule, il
est plus facile de décoller le sac fœtal jusqu'aux points non recou-
verts de péritoine. Cela devient plus facile, si Ion ouvre d'abord
le sac, et, en enlevant le fietus, si l'on diminue le volume de la
tumeur, qu'on décolle de tous côté» jusqu'à ses points d'union avec
l'utérus et la base des ligaments, Alors, seulement, après Thémos-
tasie médiate ou immédiate des vaisseaux, on enlève le sac fœtal.

DE LA GROSSESSE EXTRA- UTÉRINE 151

Si ce procédé paraissait dangereux, oa pourrait, comme pis aller,

fixer ce qui reste du sac dans Tangle inférieur de la plaie, ainsi

qu'on le fait éventuellement dans la myomotomie.

xi. Li»

Hématome de la trompe par grossesse tnbaire. (Ein Fall von
Tubenhaematom bedingt durch Tubengravidstat),par Theilhaber,
Munch, med. Wochenschr.y 1891, n^SS, p. 412.

Une femme qui a eu trois enfants, le dernier il y a huit ans, est
prise après un retard des régies d*hémorrhagie et de douleurs
expulsives. Au bout de deux jours, il sort par le vagin un caillot
en forme d'un œuf, qui ne fut pas examiné.

L'hémorrbagie ne s'arrêta pas et la malade continuait à perdre
du sang presque tout les jours. En môme temps apparurent des
douleurs dans le bas-ventre avec ténesme vésical.

 Texamen on trouvait dans le cul-de-sac gauche une tumeur
ronde, mobile, molle, non fluctuante, des dimensions d'une orange.
La tumeur pouvait être nettement délimitée de l'utérus et de
l'ovaire. Diagnostic : tumeur de la trompe, très probablement par
grossesse tubaire.

On ordonna du repos et un traitement médical. Mais comme la
malade continuait à perdre du sang et à s'affaiblir, on se décida à
enlever la tumeur.

Laparotomie médiane. La tumeur est bien située dans la trompe
et se continue avec l'utérus et l'ovaire. Ablation de la trompe entre
deux ligatures. Suture de la plaie, suites opératoires simples. Gué-
rison en 18 jours.

A l'examen de la pièce on trouva que la tumeur se composait
des parois épaissies de la trompe renfermant un caillot sanguin
dur, adhérent. L'examen microscopique ne montra pas la présence
des membranes de l'œuf.

Orossesaeextra-Qttoine. (Two cases of extra -utérine Pregnancy),
par W. Hamilton et Ch. Hamilton. The N.-York med, Journ.,
22 août 1891, p. 207.

Obs. I. — Grossesse extra-utérine ; laparotomie le 12« mois ;
Guérison, — M™« F..., 44 ans, mariée depuis 25 ans, a eu 2 faus-
ses couches et 6 enfants, le dernier en août 1884. Signes nets de
grossesse extra-utérine : mouvements fœtaux, douleurs dans les
aines; lait dans les seins.

152 REVUE ANALYTIQUE

Opération 11 novembre 1890 ; l'incision faite et le doigt intro-
duit dans la plaie perçoit une jambe ; on extrait un fœtus macéré
atteint d'hydrocéphalie et de spina biûda. Au moyen de sutures
de soie on unit le sac aux 2/3 inférieurs de Tincision superficielle.
Lavage, drainage. Les débris du placenta furent entraînés ulté-
rieurement par des lavages successifs. Guérison.

Il s'agit probablement d*une grossesse tubaire dans le ligament
large.

Obs. II. — Grossesse tubaire^ rupture. Laparotomie. Guéri-
son. — Mm« J. J..., 30 ans, mariée depuis 10 ans; a eu 3 grosses-
ses. La dernière et seule grossesse arrivée à terme est celle de
1885. A la suite de légers troubles généraux permettant de songer
à une grossesse, le 5 février elle eut par le vagin une petite perte
rosée, durant 24 heures d'une fa<;on intermittente ; pouls petit et
fréquent, faiblesse générale, anxiété, extrémités froides, douleur
vive dans la hanche gaxiche.

Diagnostic : Rupture de grossesse tubaire.

Laparotomie faite par M. Ch.-S. Hamilton; la trompe rompue,
de la grosseur d'un œuf de poule, fut liée et coupée.

Guérison.

Oro8868a6 tubaire, mptnre da sac, mort (Case of tubal Pre-
gnancy; rupture, death), par A. F. Fuchs, d'Ëllensburg, Am. J,
ofObst,, 1891, p. 573.

La malade avait eu deux pertes, au moment de ses règles; la
première, assez abondante.

Aux environs du troisième mois, elle manda Fuchs, croyant
avoir une indigestion.

Elle succomba subitement, la nuit suivante.

L'autopsie révéla Texistence d'une grossesse t\ibaire, dont le sac
s'était rompu dans le péritoine. L'embryon ne parait pas avoir
plus de 6 semaines.

La malade n'a été enceinte qu'une fois, avant Taccident, et a
nourri son enfant jusqu'au jour de sa mort.

Fuchs croit que la grossesse ectopique est plus fréquente &

droite qu'à gauche*

A. C.

Deux cas de grossesse tubaire avec remarques sur la grossesse
ectopique. (Two cases of tubal Gestation, with rcmarkson ectopie

DE LA GROSSESSE EXTBA-UTÉRINE 153

Gestation), par IL Bavoa, de Chicago, Am. J. o/" Oô^^., janvier
1891, p. 33.

. La première malade n'avait pas eu de suspension de ses règles ;
elle n'a eu qu'un retard de 6 jours ; Tembryon n'avait que 5 se-
maines.

Dans le second cas, le sac se rompit, et c^usa un hémato-sal-
pinx ; la malade eut de la fièvre. Après Topération, elle eut du tym-
pan isme et la température monta à 39<*,4, le second jour» Elle se
remit, après l'expulsion de gaz intestinaux, au moment où Bauga
allait rouvrir l'abdomen.

Le diagnostic de la grossesse ectopique au début est difficile;
les points principaux sont : une irrégularité dans les règles, de vives
douleurs abdominales, localisées dans un côté, et plus constantes
que celles d'un avortement, puis unç perte de sang, contenant des
lambeaux de caduque ; le toucher fait reconnaître un col légère-
ment ramolli, une augmentation de volume de l'utérus et l'exis-
tence d'une tumeur, généralement située d'un côté ; enfin, Tabsence
de fièvre, jusqu'au moment où le sac crève.

Quant au traitement, Bauga recommande la laparotomie, aus-
sitôt que le diagnostic est établi. L'électrisation n'est pas assez

sûre, suivant lui.

A. Cordes

Suites et traitement de la grossesse tubalre (Esiti e trattamento
délia gravidanza tubaria), Piccinini. Annali di Ost, e gynec,
Milano 1891, p. 272.

L'auteur décrit plusieurs cas dans lesquels la rupture de la
trompe fut suivie de mort rapide. Il rapporte ensuite une obser-
vation de grossesse tubaire avec rupture de la trompe vers la
9o semaine avec bématocèle pelvienne et péritonite consécutive. Il
enleva les membranes fœtales avec les. annexes, fit un lavage du
péritoine et tamponna avec la gaze iodoformée. Celle-ci fut enlevée
six jours après et remplacée par un drain et lo malade fut rapide-
ment guérie.

P. Mauclaire.

Grossesse extra-utérine avec perforation de Tlntestin (Laparotomie
bei alter Extrauterinschwangerschaft mit Darmperforation ; Hei-
lung), Flotamann Beuts, med. Woch.^ 1891, n« 17, p. 594.

B.S...,âgéede34ans,nullipare,devientenceinte en juin 1882. En

154 REVUE ANALYTIQUE

février 1885 surviennent les douleurs d'expulsion, il se fait un
écoulement de sang par le vagin, mais raccouchement ne se fait
pas. En mars elle entre à Thôpital, reste pendant quelque temps;
elle s'en va ne voulant passe soumettre à un examen sous le chic-
roforme. Sa santé se rétablit, les règles réapparaissent, mais le
ventre reste toujours gros. En mai .1889, la malade, do nouveau
souffrante, rentre à ThôpitaLOn fait une laparotomie exploratrice,
mais la vue de la tumeur, de môme que Taspect cachectique de la
malade, faisant penser à un carcinome inopérable, on referme la
plaie, et la malade quitte l'hôpital le 6 juin.

Le 4 septembre, la malade est prise de diarrhée et rend, avec des
selles liquides, une grande quantité de petits osselets. M. Flothmann
fait le diagnostic d'ancienne grossesse extra-utérine avec perfo-
ration de l'intestin siégeant au niveau de la jonction du rectum
avec rS iliaque à 25 ce. au-dessus de Tanus.

Laparotomie le 30 septembre. A l'incision de la paroi abdomi-
nale on trouve latumeur immobilisée dans le bassin avec impossibi-
lité absolue de la rapprocher jusqu'aux lèvres de l'incision abdomi-
nale. Ouverture du sac au bistouri. On retire une masse de matières
fécales et un certain nombre d'osselets, les uns libres, les autres
soudés aux parois du sac et fort difficiles à enlever. Le sac est
lavé et suturé à la plaie abdominale fortement rétrécie en haut.
Pendant trois semaines» les matières fécales aortaient ppr le sac et
Torifîce abdominal ; plus tard, lorsque le sac se rétrécît et fut
comblé do granulations, les matières fécales reprirent leur chemin
ordinaire, par le rectum. La malade a guéri et quitta l'hôpital le
25 novembre, après avoir augmenté de 20 livres.

Deux cas récents de grossesse tobaire. Laparotomie (Two récent
cases of tubal Pregnancy, abdominal section), par W. D. Hamil-
TON. the XeiO'York med, and surg. Journal, 8 février 1890»
YolLI,p. 143.

Cet article contient les observations détaillées de deux cas de
grossesse tubaire dont l'un accompagné de rupture. La laparo-
tomie fut pratiquée avec succès chez ces deux malades.

L'auteur conclut que cette affection est beaucoup plus fréquente
qu'on ne le croit et que cns symptômes passent souvent ina-
perçus.

P. N.

DK LA GHOSSBSSJfi SXTAA-UT^BINS 155

Grossesse extra-ntérine sans symptômes carsctàristiqiies (a case
of ectopic Gestation without cbaracteristic symptoms), par
J. M. Baldy. Médical News. Philadelphia, 16 février 1890,
A. C. vol. LVI, p. 169.

Cet article est l'observation d'une femme de 24 ans, chez laquelle
on avait diagnostiqué une pyosalpingite double : on trouva après
laparotomie, à gauche un petit kyste de Tovaire, à droite une
grossesse tubaire. Le fait est remarquable en ce qu'aucun symp-
tôme ne pouvait faire penser à la grossesse, l'utérus étant d'un
volume normal.

P. N.

La laparotomie et réleotricité, dans la grossesse ectopiqne (Lapa-
rotomy versus electricity in ectopic Pregnancy), par le D' Wathen,
de Louisville. Tr, State med. Soc, 15 octobre 1890.

On n'emploie que rélectricité, comme moyen féticide, dans la
grossesse ectopique, et on ne l'applique guère après le 3« ou le
4* mois.

La mortalité maternelle, suite de l'électro-ponction est tellement
élevée que les avocats les plus chauds de l'électricité craignent de
plonger une électrode dans le sac gravide. L'auteur croit donc que,
malgré Thabileié et la science des médecins qui continuent à
remployer, cette méthode sera bientôt complètement abandonnée.

Le D' Brothers a publié dans VAnat. Joum. of Obst, de février
1890, un article très éloquent pour cette méthode, dans lequel il
a passé sous silence ses dangers.

Les statistiques fournies par Brothers démontrent nettement
qu'elle est beaucoup plus périlleuse que la laparotomie,

D'autre part, il est toujours difficile et souvent impossible de
reconnaître la gestation extra-utérine à son début, de sorte qu'il
y a certainement des cas où l'électricité a été appliquée, alors que
la grossesse ectopique n'existait pas. Lorsque la laparotomie a
été faite, le diagnostic n'a pu être erroné.

Lorsque l'embryon ou le fœtus ont été tués par le courant élec-
trique, les organes pelviens n'en restent pas moins dans un état
anormal et dangereux ; tandis que la laparotomie permet d'enle-
ver tout organe malade, et d'éviter toute chance d'abcès pelvien,
de fistule vaginale, rectale ou vésicale.

La laparotomie ne donne que 50/0 de morts; et le plus grand

156 REVUE ANALYTIQUE

nombre deR opérées ont été guéries complètement, tandis que rjÛO/O
des femmes qui ont subi Télectrisation ont conservé, soit une
tumeur, soit un npaississement des tissus pelviens qui peut exiger
la laparotomie.

La laparotomie, dans les cas de grossesse ectopique arrivée au
3« ou au 4« mois, présente des conditions de simplicité toutes par-
ticulières, et faite sur plus de 50 malades opérées après la rupture
du sac, n'a eu que 2 morts ; encore les causes de la mort ne sont-
elles pas imputables à l'opération.

On avance, comme raison en faveur de l'électrisation, que la
laparotomie exige un spécialiste ; mais il en est de môme de l'éleo
trisation.

L^auteur termine sa communication par la présentation des deux
pièces.

L'une de ces pièces est un fœtus avec son placenta, provenant
d'une laparotomie faits par Wathen, pour une grossesse tubaire
dont le sac avait crevé dans le ligament large.

L'autre est un utérus avec sps annexes, enlevés après la mort.
La malade n'a consenti à se laisser opérer que très tard et Watben
ne l'a vue qu'à l'article de la mort.

A. C.

RéddiTe de grossesse extra-utérine ( Wiederholte Tubenscbwan-
gerschaft), par R. Krommkl. Deustche med, Woch,, 5 juin 1890,
no 23, p. 49i.

Dans un travail récent, Olsbausen a cité un fait où il a du faire
deux fois la laparotomie à une femme pour deux grossesses extra*
utérines successives, et il a réuni plusieurs observations analo*
gués. Frommel y ajoute un fait personnel, relatif à une femme qui,
en 1883, a subi avec succès la laparotomie pour une grossesse
tubaire droite, puis a eu en 1887 dos phénomènes de grossesse
exta utérine (avec expulsion de caduque) terminés par des acci-
dents brusques et graves d'hématocèle, qui finalement a guéri.

Un cas de laparotomie aa 10 mois d'une grossesse extra-utériiie.
Prof. G. E. Rein.

Communication faite à la Société d'obstétrique et de gynécolo-
gie de Kieff, le 28 février 1890. Femme de 35 ans, 6* gross^^sse. Au
début du 2* mois- apparurent divers phénomènes morbides: métrer-

DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE 157

rhagie avec syncopes, douleurs abdominales, fièvre, vomissements
qui cédèrent vers le milieu du 80 mois pour ne reprendre quelque
intensité qu'au 9^ mois, à la lin duquel la malade se présenta à
l'hôpital. Les signes objectifs étaient cai^actéristiques, le ventre
développé comme dans une grossesse à terme, asymétrique, aplati
à droite. Le palper abdominal fait reconnaître le fœtus en posi-
tion oblique; ses mouvements sont vifs, son cœur bat 150 fois par
minute; le souffle placentaire s'entend à gauche et la main appli*
quée à ce niveau perçoit une sorte de frémissement cataire. Le
kyste fœtal est peu mobile, au-devant de lui et remontant jusque
vers Pombilic se trouve Tutérus. L'hystéromètre y pénètre à
17 cent. 1/2 et se dirige vers Tangle gauche; le col est ouvert et
le doigt entre facilement au delà de Forifice interne. Diagnostic :
grossesse tubaire, transformée au 2«mois enintra-ligamenteuse par
rupture de la trompe ; fœtus vivant. L'opération fut exécutée le
14 février 90, huit jours après l'entrée de la malade, au 10^ mois de
la grossesse. Elle présenta les particularités suivantes : Tincision
du kyste porta sur le placenta d'où hémorrhagie abondante aussi-
tôt arrêtée par la compression digitale des bords de la plsùe; l'en-
fant fut enlevé vivant; rénucléation du kyste fœtal présenta des
difiicultés considérables, car il se trouvait intimement adhérent
au méso de PS iliaque, à Tépiploon, à l'utérus. L'opération dura
1 h. 4 m. Un tube à drainage en verre fut laissé dans la cavité
de Douglas. Dans le cours de la convalescence il n'y a à noter que
l'expulsion très douloureuse de fragments de la caduque ulérine.
La température ne dépasse pas 38%7 ; les sutures furent enlevées
le 8« jour; au moment de la communication l'opérée est absolu-
ment apyrétique et en voie de rétablissement, tout en portant
encore un petit drain. L'enfant, venu au monde avec un poids de
S200 gr. pèse actuellement 3170, se porte bien. Son crâne est
asymétrique, aplati à gauche. Le poids du placenta était de
1152 gr.

M. WlLBOUCHEVITCH.

Résultats définitifs des cas de grossesse extra-utérine traités par
l'électricité (Subséquent behawior of cases of extra-uterine Pre-
gnancy treated by electricity), par le D* A. Bkothers de Bellevue
Hôpital (New- York). Am, J, ofObsô., février 1800, p. 113.

Aux 43 cas, dont l'auteur a publié le résumé dans Amer.

158 . BIBLIOGRAPHIE

Joum, of Ohst. de 1888), il en ajoute 10 autres, 2 malades seule-
ment moururent ; chez les 8 autres, la tumeur disparut ou fat
réduite de beaucoup : au total, 5 morts ; dans 8 cas, le fœtus a été
probablement chassé dans la cavité utérine ; dans 2 cas, la suppu-
ration survint et le fœtus s*élimina par morceaux.

Gill Wylie n*a jamais employé rélectricité dans ces cas et il
est nettement opposé à son emploi. Il a trois fois fait la laparoto-
mie, après que l'électricité avait échoué.

La plupart des gynécologistes à qui Brothers a demandé quel
est l'état des femmes traitées par cet agent, sont favorables & son
application.

Une maUde a été revue, 8 ans, les autres, entre 3 et 1 an, après
le traitement.

L'auteur termine son travail par un index bibliographique très

complet.

A. C.

BIBLIOGRAPHIE

De l'hydronèphrose intermittente, par Félix Terrier et Marcel
Baudouin.

MM. Terrier et Baudouin viennent de réunir en un volume la
série d'articles, qu'ils avaient publiés Tan dernier dans la Revue de
chirurgie, y ajoutant un certain nombre d'observations nouvelles
et le résumé des travaux publiés pendant ces derniers mois sur
la question.

Jusqu'à ces dernières années,la nature intime de Thydronéphroee
semblait avoir éciiappé à la plupart des observateurs. On n'avait
pas été frappé de ce fait qu'il s'agissait là d'une simple rétention
dans la première partie des voies d'excrétion de l'urine; on ne
voyait guère dans toute tumeur hydronéphrotique qu'une collée*
tion liquide plus ou moins comparable à un kyste vulgaire. MM.
Félix Terrier et Marcel Baudouin, dans le long travail où ils ont
décrit avec force détails la variété clinique' d'hydronéphroso con-
nue sous le nom d'hydronéphrose intermittente, se 'Bunt efforcés
de bien mettre en relief l'essence même de cet état pathologique.
Ils ont voulu montrer que, dans la grande majorité des cas, l'hy-

BIBLIOGBAPHIE 159

dronépbrose banale, fermée, pour employer le mot propre, n'était
en somme qu'un des modes de terminaison de l'hydronéphrose
intermittente, et que cette forme, avec ses deux variétés, Thydro-
néphrose intermittente type avec crises de rétention et l'hydroné-
phrose intermittente à évacuation brusque, était celle qui méritait
de devenir classique. Ils ont prouvé en outre la facilité d'infection
de ces rétentions d'urine aseptiques dans le bassinet, et mis en évi-
dence l'importance énorme de la mobilité rénale envisagée comme
cause de l'hydronéphrose pour les cas que jadis on décorait du
nom d'hydronéphrose idiopathique.

Peut-être n'ont-ils pas fait une place assez large aux rétentions
rénales intermittentes liées à des uretéro- pyélites légères, variété
de rétention sur laquelle insiste, ajuste titre,le professeur Guyon.

Après avoir fait comprendre pourquoi les hydronéphroses des
reins mobiles, liées à des coudures ou à des torsions de l'uretère
pendant la ptôse rénale, doivent toujours commencer par être in-
termittentes, ils ont décrit, avec précision les lésions et les symptô-
mes si typiques de cette variété classique si curieuse. On se rendra
compte de Fimportance d'une œuvre d'aussi longue haleine, quand
on verra la quantité des documents consultés, la conscience avec
laquelle ils ont été utilisés, quand on saura enfin que c'est le pre-
mier ouvrage qui, dans notre pays, parait sur ce sujet aussi inté-
ressant qu'ignoré.

Du curetage de l'atéms, sa technliiae et sa valeur, par le
D' Berlin (de Nice).

En terminant son intéressant travail, l'auteur formule les con-
clusions suivantes :

Au point de vue de la technique :

l^ Le curettage nécessite, dans la généralité des cas, l'anesthésie
chloroformique et la dilatation préalable de l'utérus au moyen de
tiges de laminaire.

2o L'opération doit être faite avec les mêmes soins et les mêmes
précautions antiseptiques que les opérations abdominales les plus
importantes. Elle ne doit être entreprise que par un chirurgien
exercé et outillé en vue de cette antisepsie rigoureuse. A cette
condition seule, elle présente une innocuité à peu près absolue.

80 Les soins antiseptiques post-opératoires sont de la plus
haute importance ; leur omission est la cause d'un grand nombre
d'insuccès.

460 BIBLIOGRAPHIE

Au point de vue des indications :

!• Le curettage est le traitement par excellence de Tendomé-
trite corporéale. Considéré comme procédé de la médication intra-
utérine, il est incomparablement supérieur à tous les autres, au
double point de vue de la bénignité opératoire et de l'efûcacité des
résultats.

2o II ne saurait avoir la prétention d^étre infaillible, de confé-
rer dans tous les cas et du premier coup la guérîson radicale
d'une affection aussi essentiellement rebelle que Test la métrite
chronique dans la plupart de ses formes. Mais il nous donne prise
sur des formes de métrites contre lesquelles, il y a peu d'années,
la gynécologie était impuissante ; il nous fournit chaque jour des
guérisons incontestables là où les méthodes anciennes avaient
échoué.

30 Même lorsquMl ne produit pas d'emblée la guérison absolue
de tous les symptômes, il procure toujours une amélioration
notable ; il n'y a aucun inconvénient et il y a souvent grand avau-
tages à le renouveler plusieurs fois.

40 II importe au plus haut degré de ne pas considérer le curet-
tage comme le traitement banal de toutes les affections de Futérus
dans lesquelles peuvent se rencontrer des symptômes d'endo-
métrite.

50 Diverses catégories de cas doivent être distinguées : — ceux,
où le curettage réalise à lui seul Taction curative ; — ceux où il
constitue un traitement palliatif; — ceux où il doit être associé,
à titre d'adjuvant, à telle ou telle opération ; — ceux enfin où il
est dangereux ou inutile et où Ton doit s'en abstenir complètement.

60 La condition essentielle d'un emploi judicieux du curettage
est une précision aussi rigoureuse que possible dans le diagnostic
anatomique et symptomatique de ch£u^ue cas particulier.

Traité À Tnsage dea sages-femmeB (Lehrbuch der Uebammen-
kunst) par le Df B-S. Schultzk d'Iéna. Ëngelmann, Leipziz, 1892.

A la librairie Nierstraz (Liège). Vademecmn de Gynécologie, par
le D«" D0HR88EN, traduit par le D' Van Aubkl. Petit in-18 de 175 p.

Le Gérant : Q. Steinheil.

IMPBIMSBIB LBMALB ET 0^«, UAVBB

Annales de Gynécologie
ET D'Obstétrique

JANVIER 1892

Planche II

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Mars 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

DU MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT DANS LES
PRÉSENTATIONS DU FRONT

Par le D' Aii|^st« PoUoaaon

Chirurgien de la Charité de Lyon,

Les réflexions que nous a inspirées la lecture des nom-
breux travaux parus sur ce sujet, l'observation d'un cas
d'accouchement par le front, et quelques recherches expéri-
mentales, nous ont conduit à admettre un mécanisme un peu
différent de celui qui a été décrit jusqu'à ce jour. Telles sont
les raisons qui ont motivé ce travail.

Les présentations du front ontété longtemps rangées soit
parmi celles de la face, soit parmi celles du sommet ; les
accidents dystociques qui surviennent fréquemment ont
attiré sur cette question Tattention des observateurs et les
ont conduits à faire une nouvelle classe de présentation
céphalique.

Les auteurs sont absolument d'accord sur deux points que
nous voulons rappeler tout d'abord. Ce sont : V la descrip-
tion des parties accessibles au toucher, c'est-à-dire Ténumé-
ratioD des signes qui font faire en clinique le diagnostic de

An. DK 0T5. — VOL. XXXVII. U

162 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

présentation du front ; 2* le mode tout particulier du déga-
gement.

1^ Dans les présentations dufront^ les parties accessibles
au doigt explorateur sont : la grande fontanelle, la partie
antérieurede la suture sagittale, le front, les orbites, les yeux,
le nez, une portion variable du rebord alvéolaire du maxil-
laire supérieur. Ce qui les sépare des présentations du som-
met, c'est qu'on n atteint pas la petite fontanelle ; ce qui les
distingue des présentations de la face, c'est qu'on n'atteint
ni la bouche ni le menton ;

2"" Le dégagement dans les présentations du front est
absolument caractéristique, et aucun autre ne lui estcompa-
parable. Dans les présentations du sommet^ Tocciput venant
apparaître sous la symphyse, le dégagement se fait par un
mouvement de déflexionqui a pour centre un point sous-occi-
pital, et les divers diamètres sous-occipitaux viennent suc-
cessivement se mettre en rapport avec le diamètre coccy-
pubien. Dans les présentations de la face, le menton venant
apparaître sous la symphyse, le dégagement se fait par un
mouvement de flexion qui a pour centre un point trachéli-
que, et les divers diamètres trachéliques viennent successi-
vement correspondre audiamètreantérO'postérieur du détroit
inférieur. Dans les présentations du frontale dégagement est
différent et bien spécial : le nez vient se montrer sous la
symphyse ; le maxilliaire supérieur ou, d'une manière plus
précise, la partie alvéolaire du maxillaire supérieur vient
s'arc-bouter contre la partie inférieure de la symphyse, et le
dégagement a lieu par un mouvement de flexion qui a pour
centre le maxillaire supérieur et les divers diamètres qui
partent du maxillaire supérieur pour aller à la grande fonta-
nelle, à la suture sagittale, à l'occiput, viennent successive-
ment apparaître sous la symphyse. L'issue du menton se fait
en dernier lieu, par un mouvementde déflexion.

Nous voyons donc que les présentations du front peuvent
être dëflnies en clinique : 1® par la description des parties
qu'atteint le doigt ; i"" par le mode particulier du dégage*

r

POLLOSSON 163

ment, point capital et typique du mécanisme de l'accouche-
ment par le front.

Dans la description du mécanisme, nous pensons qu'il faut
laisser de côté les présentations du front diagnostiquées au-
dessus du détroit supérieur sur une tète non engagée, et qui
se sont transformées au moment de l'engagement en une
présentation delà face ou du sommet.

Nous ne tiendrons pas compte davantage des cas où une
tète très petite ou très molle a permis dans Texcavation une
transformation spontanée de la présentation.

Les présentations du front au-dessus du détroit supérieur
et les présentations mobiles et variables des tètes petites et
molles ont multiplié d'une manière exagérée les cas d'accou-
chements par le front etontcontribuéà obscureirla question
du mécanisme.

Nous n'aurons donc en vue que les cas où une tête s'est
engagée en front, est descendue en front et s'est dégagée en
front.

Nous laisserons également de côté les cas dans lesquels
un rétrécissemest du bassin est venu compliquer et modifier
les difficultés mécaniques.

Un premier point en discussion mérite de nous arrêter un
moment. Parmi les auteurs qui se sont occupés de la ques^
tien, les uns prétendent que c'est le front qui occupe le cen-
tre de l'excavation ; les autres, au contraire^ affirment que le
centre de la présentation est représenté par la grande fon-
tanelle ou du moins par un point voisin de cette grande fon-
tanelle.

Disons immédiatement que c'est à cette dernière opinion
que nous nous rattachons. La manière de voir que nous
adoptons est basée, tout d'abord, sur les observations. On
peut voir, en effet, que la présence de la grande fontanelle
au centre de la présentation est maintes fois signalée ; elle
est basée, en outre, sur la considération suivante : dans les
présentations du front au moment où le dégagement va com-
mencer le diamètre fœtal qui appuie contre les parois de

164 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

rexcavation est celui qui s'étend du rebord alvéolaire du
maxillaire supérieur à un point de la suture sagittale voisin
de la petite fontanelle ; le centre de la présentation est donc
représenté par un point situé à égale distance des extrémi-
tés de ce diamètre ; il est facile de constater, en considérant
une tête de fœtus, que ce point correspond à peu près exacte-
ment à la grande fontanelle. En outre, si le front occupait
le centre de l'excavation, comme la distance de ce front au
menton est à peine de six centimètres on devrait atteindre
avec le doigt explorateur la boucheetle menton, ce quin*est
pas.

Nous admettons donc que le centre de la présentation est
représenté par la grande fontanelle. Si le front n'occupe pas
le centre de la présentation, il en représente, du moins, la
partie la plus déclive et la plus facilement accessible.

Si nous nous sommes arrêtés un instant pour discuter la
situation du front, c*est parce que certains auteurs ont été
conduits, par Tidée que le front était au centre de l'excava-
tion, à une idée erronée sur le mécanisme de l'engagement
et de la descente.

Il est pourtant une circonstance dans laquelle le centre
de la présentation est à peu près représenté par le front et
dans laquelle la fontanelle bregmatique est déjetée à la péri-
phérie, c'est lorsque la descente se fait avec ouverture de la
bouche. Nous reviendrons, en détail, sur cette situation par-
ticulière.

Dans la discussion qui va suivre, nous admettrons renga-
gement dans un bassin cylindrique, et accepterons l'idée
d'après laquelle l'axe de l'excavation se confond avec celui
du détroit supérieur.

D'autre part, quand nous parlerons d'une tête fœtale^ et de
la possibilité qu'elle a à s'engager de telle ou telle manière,
nous prendrons comme type la tête non déformée d'un en-
fant extrait par une opération césarienne ; en pratique nous
utiliserons le dessin que M. Budin a donné dans sa thèse.

POLLOSSON 165

I. — Du diamètre occipito-mentonnier ou du diamètre
maximum considéré pendant l'engagement.

M''**' Lachapelle prétendait que, dans les présentations du
front, le diamètre occipito-mentonnier devait s'engager pa-
rallèlement au plan du détroit supérieur et que c*était là la
raison qui rendait Taccouchement par le front si difficile.

La plupart des auteurs qui se sont occupés de la question,
Mangiagalli surtout, constatent Timpossibilité de cet enga-
gement et prétendent avec juste raison que le diamètre occi-
pito-mentonnier s'engage obliquement dans Texcavation.

« L'extrémité mentonnière du diamètre occipito-menton-
« nier, dit Mangiagalli, s'engagera dans la filière pelvienne
« avant l'extrémité occipitale de ce diamètre, rendant ainsi
a possible la descente ultérieure de la partie qui se présente,
a puisque le diamètre occipito-mentonnier s'insinue oblique-
a ment dans l'anneau qui représente le détroit supérieur. •

M. Devars (1) admet la descente suivant le mode décrit
par Mangiagalli.

D'après cette description, au moment où va commencer le
dégagement, le menton se trouve donc dans Texcavation, &
un niveau inférieur à celui de l'occiput. Or le dégagement,
dans les présentations du front, se fait de telle façon que
l'occiput sort bien avant le menton, celui-ci étant la der-
nière partie céphalique qui se dégage. Si le menton est des-
cendu le premier dans l'excavation, et si, d'autre part, l'oc-
ciput se dégage avant le menton, il est nécessaire que le
diamètre occipito-mentonnier bascule dans l'excavation.

M. Devars a vu cette difficulté et la tranche de la manière
suivante : « Les difficultés réelles n'existeront qu'au détroit
« inférieur où ce diamètre (roccipito-mentonnier) est obligé
« de basculer, mais là, la rétropulsion du coccyx viendra
« favoriser ce mouvement et rendra possible ce dégagement
0 de l'occiput ».

(1} Thèse de Lyon, 1885.

166 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

Cette explication est évidemment insuffisante car Tocci-
put, avant d'avoir atteint le coccyx, est obligé de parcourir
une partie de l'excavation qui n'est nullement douée de la
même mobilité.

Si nous reprenons le schéma de Mangiagalli (fîg. 1), et si
dans la section cylindrique ÂBCD- nous introduisons le
triangle schématique occipito-fronto-mentonnier OFM, en
faisanC engager le menton M avant l'occiput 0, nous voyons
que si Tocciput doit se dégager avant le menton, le diamètre
OM devra basculer dans le cylindre ABCD ; et si nous repré-
sentons le coccyx par la distance HB mobile au point de
pouvoir occuper la direction HB', nous voyons que l'occiput,
avant d'atteindre la portion HB mobile, devra parcourir une
partie de la distance OH qui n'est nullement susceptible
d'être repoussée.

Fio. 1

L'explication de M. Devars est donc illusoire et il est ab-
solument nécessaire pour que le point O devienne inférieur
au point M que le menton M se dégage (ce qu'on n'observe
pas dans les présentations du front dégagées suivant le mode

décrÎT . ou lueL auti* flanutTT^'rîC'jurfC'û»* £ia>V^T:^^*«-4 ^N
oe gui ih- ù:\n tr:*'t j»i>s*ihjjî ni» itLX< Lîs rvk> ^T^r;^ .,'* •■, v
M. Blaur uaimr r''^: îtioirôkrillili I'^5i>^v ;•>* .*>' ,.' . .^
du dianH-^^ ii::".nini*-iiKnn:Qa^iii! ^i^fC l' iXiZ*^ r.wV'f' v.\"V,v,v/ -

cette diSi-L^v- c on- Hiia «fc»* ii-rn vL5erf::3«i> sî>«'» M. IVx^^ï-j^.
Mais K«iiŒ5'liCKL-:»i-!îiH-i rir* nw T:^--5^cti*tu ^^xîor,^,^^ ^,;^',)^^n'^

U réalité d** îi^-f : î^^^rrT*.

ment, c esî-Â-Hiii:* i3i;i> [a des*:rp:2H>a du l^iu|^s \ii^ \\^lM\^'^\\
que M. hl'jkzz j "ice I^ s-î^rîe des lran>formAÙxni5; \\^ ys^'^Wh^w
qui pennet:rj!it à la tête de se dé^î^iît^r, i'o;ji trvin>(onu>\-
tioos de position djus ont paru tellement oompl^tt»;*» \\\\^
nous nous croyons obligés de transcrire en f>\\\w ot^ttt^ \y<^^\^
de son mémoire.

« Le troisième temps de rotation est plus complt^xa. H il U»
c même but et le même résultat que pour uuh pn^aâutHiivU
« de la face ou du sommet; c'est-à«dire qu'il anuMia 4iu)ti Ih
« symphyse pubienne la partie qui doit »« ilt^^^iii^ar U\ prti-
« mière, pour qu*ensuit6 l'expulsion soit pnHHÎlilH, at ijua
« des diamètres plus petits que rocripiio-mAUloinûtir hu
« mettent en rapport avec le coccy-pul)i«ii du dtWriiil. infrt
« rieur. Prenons par conséquent la tAto au iirt^rtHulatiou
« frontale, dans la situation où elle h« trouva h la (lu iU\
« deuxième temps, c'est-à-dire le front vars l« cnnira d» I'hx-
t cavation,le menton en avant et à gûuche,8ur le milieu de la
« distance pubio-ischiatique, l'occiput libre ou arri^^îia et «ri
« haut. Il est à remarquer d'abord que le mouvement de roi a
a tion autour d'un axe vertical ne peutH'e/fectuerdire'UîUKîUt
« car l'occiput non descendu viendrait buUircofilTfîbî|/n/iu'in-
« toire. De plus, lorsque sur le cadavre ou /îfî-/jye d^iuj/^jj/iîr
a la tête d'un fœtus à terme, placée, t'JfUnnH nouh le «uppo-
« sons, en naso*iliaque gauche antéri^'ure, de «/l'ioi^r^; k nitm -

1) ycmrelU» ArrkirrM rf". hr***r //#^ tf th Q*jHtf hhuju ^ 1^>J/.

168 ACCOUCHEMENT DANS LES PRTÎSENTATIONS DU FRONT

<r ner rextrémité postérieure du diamètre occipito-frontal,
« ou celle du grand diamètre de Budin en rapport avec la
« paroi pelvienne sous-jacente, on éprouve des diflGicultés
« considérables, à moins d'une tête petite ou d'un bassin
« grand. Et, en effet, il faut, pour que Tocciput puisse des-
« cendre dans Texcavation et gagner la courbure sacrée, que,
« par un mouvement inverse, le menlon remonte le long de
« la paroi pelvienne antérieure et se dégage au-dessus du
c détroit supérieur. Avant même que les points sus-indiqués
a de Tocciput aient glissé sous la ligne innominée, le menton
« est remonté et libre. Â cet instant du mécanisme, la base
a du crâne s'incline en bas et en arrière^ de telle sorte qu'au
« fur et à mesure que Tocciput se loge dans la concavité du
c sacrum, le menton s'élève de plus en plus en avant. Aussi,
a tandis qu'au moment de l'engagement du triangle cépha-
I lique de Mangiagalli, aux deux premiers temps de l'accou*
«( chemenc par le front, l'extrémité mentonnière est le point
tt le plus déclive de la base du triangle, au troisième temps
« c'est l'occiput. Le plan de la base du crâne s'est donc
« incliné en sens inverse, regarde maintenant en haut et en
« arrière et non plus en avant et en haut > (1).

Cette page, on le voit, comprend des phénomènes extrô-
mement complexes. Essayons de les analyser. Dans Tétude
des phénomènes mécaniques de Taccoucheraent, il faut dis-
tinguer trois espèces de mouvements : 1<* les phénomènes
de progression en masse exécutés parallèlement à Taxe du
bassin et qui constituent, à proprement parler, la descente ;
2"^ les mouvements de rotation de la partie qui se présente
autour de son axe vertical, c'est-à-dire la rotation propre-
ment dite, et 3<^ les mouvements de rotation autour d*un axe
transversal, mouvements qui, pour la tète, consistent dans
la flexion ou dans la déflexion.

(1) Faisons remarquer que les idées émises par M. Blanc sont à peu prèâ
semblables à celles de Marchionneschi {Annati di Oêtrtricin, 1884). L*unet
Tautrede ces auteurs admettent la descente de Mangiagalli et supposent que
le menton remonte ultérieurement pour permettre la descente de i occiput.

POLLOSSON 169

Dans la description de son temps de rotation, M. Blanc
comprend des mouvements appartenant à ces trois espèces
et ceux du deuxième groupe, c'est-à-dire les mouvements de
rotation proprement dits, sont loin d'être les plus impor-
tants.

Si nous con-sidërons les mouvements de progression de la
tète parallèlement à' Taxe du bassin, nous voyons qu après
avoir exécuté sa descente, Tovoïde crânien remonte dans
l'excavation et va reprendre momentanément sa position
première au-dessus du détroit supérieur. Le menton, en effet,
remonte, d'après M. Blanc^ le long de la paroi pelvienne
antérieure, et se dégage au-dessus du détroit supérieur. Or
ce menton^ descendu premier^ ne peut remonter au-dessus
du détroit supérieur qu'à la condition que Vocciput y re-
monte avec lui et même avant lui^ à moins que dans cette
ascension du menton le diamètre occipito-mentonnier ne
vienne à 6ascu/er dans Vexcavation, ce que M. Blanc n'ad-
met pas. Ainsi^ après avoir exécuté sa descente, la tête
remonte au-dessus du détroit supérieur, et l'accouchement,
au point de vue mécanique, n'est pas plus avancé qu'avant
qu'il ait débuté. Un mouvement de flexion s'exécute alors
au-dessus du détroit supérieur. Â ce moment commence une
descente toute nouvelle dans laquelle le diamètre occipito-
mentonnier s'engage dans l'excavation, l'occiput situé plus
bas que le menton. Il n'est donc pas très exact de dire que,
tandis qu'aux deux premiers temps de Taccouchement par
le front, l'extrémité mentonnière est le point le plus déclive
de la base du triangle, au troisième temps c'est l'occiput. Ce
qu'il faudrait dire, si on admettait la description de M. Blanc,
c'est que, dans les accouchements par le front, il se fait une
première descente, le menton situé plus bas que l'occiput,
puis la tète ne pouvant, dans cette position, ni se dégager,
ni opérer sa rotation, remonte hors de l'excavation, s'y flé-
chit et descend alors d'une nouvelle façon, l'occiput plus bas
que le menton ; dans cette nouvelle position, la tôte peut
heureusement et tourner et se dégager.

170 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

Mais ces deux descentes, séparées par une ascension, n*ont
été relatées par aucun accoucheur, nous ne la trouvons dans
aucune des observations et nous ne lavons pas constatée
dans deux cas d'accouchement par le front que nous avons
pu suivre.

Quant au mouvement de bascule^ imaginé par M. Blanc,

^ et d'après lequel le menton situé d*abord plus bas que Tocci-

put lui deviendrait, en second lieu, supérieur, il placerait le

triangle occipito-fronto-mentonnier dans la position 0'M*F'

(fig. 2) au lieu de la position OMF occupée primitivement).

Or, dans ces deux positions les parties accessibles au doigt
doivent être bien différentes. Tandis que dans la première
position OMF, le menton et la bouche devaient être facile-
ment accessibles au doigt, ils ne doivent plus être accessi-
bles dans la position O'M'F*.

Fio. 2.

Or, dans les présentations du front qui ne se traii.sfurmont
pas, les parties perceptibles au toucher demeurent les mêmes
pendant toute la descente et jusqu'au dégagement. Ce mou-
vement de flexion ne s'observe pas (sauf dans les fronts
transformés en sommets) et nous croyons qu*il s'est imposé

POLLOSSON 171

à Tesprit de M. Blanc, comme une nécessité théorique plutôt
que comme un fait observé.

Nous n'admettons donc pas la descente suivant la descrip-
tion de Mangiagalli, c'eslh-à-dire, la descente avec le menton
situé plus bas que Tocciput. Nous la rejetons parce que le
dégagement ne pourrait pas s'effectuer suivant le mode ob-
servé dans les présentations du front, sans une bascule du
diamètre occipito-mentonnier dans Texcavation, ce qui n'est
pas possible dans les cas ordinaires.

La raison que nous venons de faire valoir ne serait évi-
demment pas suffisante pour tous les auteurs ; il en est quel-
ques-uns, en effet, pour qui le diamètre maximum ne mérite
môme pas d'être pris en considération car il ost déformé et
réduit par des phénomènes plastiques de modelage. Nous
reviendrons tout à l'heure sur ce point. Mais nous avons un
autre motif pour rejeter l'idée de Mangiagalli acceptée par
presque tous les auteurs, et pour considérer comme fausse
l'attitude qu'il suppose à la lête au moment de l'engagement,
ce motif est le suivant : le trisingle occipito-fronto-menton'
nier descendant comme le décrit M artgiagalli ne constitue
pas une présentation du fronts mais une présentation de la
face.

Si, en effet, au lieu de représenter simplement le triangle
schématique OMF nous dessinons la tète dans laquelle est
inscrit ce triangle nous obtenons la figure ci-contre (fig. 3).

Or, nous ne pouvons absolument pas admettre que, dans
une présentation semblable le doigt explorateur se borne à
percevoir le front, les orbites, les yeux et le nez et ne puisse
pas atteindre la bouche et le menton. Ces parties sont, en
effet, situées très bas ; le menton est à peu près au môme
niveau que la grande fontanelle et rien n'empêche qu'on le
sente facilement ; quand à la bouche, elle devrait en tout
cas être facilement touchée. Or les présentations du front
sont précisément caractérisées par ce fait que le doigt explo-
rateur n'atteint ni la bouche, ni le menton. En second lieu,
la grande fontanelle se trouve rejetée loin du centre de Tex-

172 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

cavation, tandis que dans les présentations du front, c^est
elle qui doit occuper le centre de Texcavation. En troisième
lieu, si la présentation était telle que nous la dessinons
d*après le schéma, nous ne voyons absolument pas quelle
raison pourrait empêcher qu'on aille accrocher le menton
avec un doigt, exagérer tant soit peu Textensisn de la tête,
et faire avec la plus grande facilité une présentation de la
face, si tant est que ce n'en soit pas déjà une que Von ait
sous les yeux. Or nous savons qu'une pareille transformation
est chose difficile, sinon impossible. En quatrième lieu, nous
ne voyons pas ce qui pourrait empocher le menton de des-

Fio. 8.

cendre jusqu'à ce qu'il vienne apparaître sous la symphyse
et permettre ainsi aux diamètres trachelo-bregmatique, tra-
chelo-occipital, etc. de se dégager au détroit inférieur comme
cela se passe dans les présentations de la face.
Nous sommes donc conduit à supposer une autre attitude

POLLOSSON

173

à la tète qui se présente et qui s'engage en front et les idées
que noos allons exposer maintenant ne sont pas purement
hypothétiques, car: 1* elles sont en rapport avec les fait^ cli**
niques observés, et 2* elles ont pu être vérifiées expérimen*
talement.

Nous croyons que, dans les présentations du front, le dia-
mètre occipito-mentonnier s'engage obliquement dans Toxca-
vation ; mais de telle façon que Textrémité occipitale du
diamètre occipito-mentonnier pénètre avçint l'extrémité men»
tonnière de ce même diamètre (fig. 4). L'obliquité du diamè-

FlO. 4.

tre occipito-mentonnier n'est évidemment pas très grande
et se rapproche plus de Tfaorizontale que de la verticale.

174 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

Elle est telle, en tous cas, que la position de la tète diffère
encore beaucoup de celle que Ton observe dans les présen-
tations du sommet. Il suffit, d'ailleurs, que Tobliquité soit
suffisante pour permettre au diamètre de pénétrer dans Tex-
cavation. La tète descend dans l'excavation dans la position
représentée dans la figure ci-jointe. Cette position est pos-
sible puisque le diamètre occipito-mentonnier pénètre obli-
quement. Et cette positionnons rend absolument compte des
parties senties par le doigt dans les présentations du front.
La grande fontanelle occupe approximativement le centre
de Texcavation, le front représente la partie la plus déclive.
Les arcades orbitaires, les yeux, la racine du nez peuvent
être atteints par le doigt; mais la boucbe et le menton sont
inaccessibles au toucher. Telles sont bien les conditions
nécessaires pour constituer une présentation du front telle
qu'on Tobserve en clinique. Nous avons représenté le bassin
ÂBCD avec son inclinaison pour rendre compte d'une illu-
sion trompeuse. L'occiput, en effet, tout en étant situé plus
bas que le menton de la distance 00" semble toutefois occu-
per une position plus élevée que l'extrémité mentonnière, car
lorsqu'on dit qu'un point est plus élevé qu'un autre on a
l'habitude d'apprécier ces positions relatives comme si la
femme était debout.

Dans cette position, la descente quoique difficile est pos«
sible et le dégagement peut s*effectuer sans que le diamètre
occipitomentonnier ait à basculer dans Texcavation et sans
que les deux descentes de M. Blanc, descentes qu*on n'a
jamais observées, soient nécessaires pour permettre le déga-
gement. La deuxième descente de M. Blanc n'est, d'ailleurs,
pas autre chose que celle que nous admettons.

Dans la discussion que nous venons de faire, nous avons
parlé du diamètre occipito-mentonnier en appelant occiput
et menton les extrémités de ce diamètre. Si nous avons
adopté ces dénominations c'est pour conserver les expres-
sions des auteurs dont nous discutions les opinions. II est
bien évident que, dans la réalité des faits, c'est du diamètre

POLLOSSON 175

maximum qu'il s'agit toutes les fois qu'il est parlé du dia-
mètre occipito-meutonDier. Or ce diamètre maximum a une
de ses extrémités au menton, mais son autre extrémité n'est
pas représentée par la pointe de l'occiput ; elle siège en un
point variable qui est presque toujours situé sur la suture
sagittale entre lapointede rocciputetlafontanelleantérieure.
C'est ce diamètre maximum qui est dans Timpossibilité de
s'engager parallèlement au plan du détroit supérieur^ c'est
lui qui est obligé de s'insinuer obliquement dans l'excavation ;
c'est lui que Mangiagalli veut faire descendre avec son extré-
mité mentonnière en bas et que nous voulons faire descen-
dre avec son extrémité mentonnière en haut. La question de
mécanique est la même si Ton substitue, dans la discussion,
le terme diamètre maximum à celui de diamètre occipito-
mentonnier. Il sera toutefois plus rigoureusement vrai de
dire que, dans l'engagement des présentations du front, c'est
le diamètre maximum qui s'insinue dans le cylindre pelvien
avec une obliquité telle que l'extrémité mentonnière pénètre
la dernière.

Si nous faisons cette modification aux faits que nous avons
exposés dans la première partie du travail c'est qu'il a son
importance au point de vue des choses qu'il nous reste à
étudier.

Les présentations du front,, si on accepte le mode d'enga-
gement et de descente que nous avons décrit, se rapprochent
donc davantage des présentations du sommet que des pré-
sentations de la face. La tête en s'engageant par le front
pourra présenter peut-être une flexion ou une déflexion plus
ou moins marquée suivant les cas ; mais une limite séparera
toujours cette présentation de celle de la face, et cette limite
est constituée par le diamètre maximum qai,pour les présen-
tations de la face, fait pénétrer son extrémité mentonnière la
première, tandis que pour les présentations du front, l'extré-
mité occipitale du même diamètre s'engage avant le menton.
D'après cette manière de voir, les transformations de front
en face et de face en front pourront bien s'observer au-des-

176 ACCOUCHEMENT DANS LES PRéSENTATIONS DU FRONT

SUS du détroit supérieur, c'est-à-dire avant tout engagement,
mais elles ne pourront pas se produire dans Texcavatidn car
elles nécessiteraient la bascule in situ du diamètre maximum ;
ou du moins, si pareilles transformations se produisent ce
n'est qu'avec des têtes très petites, très molles et très réduc-
tibles évoluant dans un grand bassin. Les transformations
du fronton face étant considérées comme impossibles, sauf
dans les cas de têtes molles, il est évident que ce change-
ment ne devra pas être tenlé par l'accoucheur. Il est bien
entendu que si une tête située au-dessus du détroit supérieur
se présentait comme un front, avant que rengagement fût
effectué, on aurait absolument le droit de chercher à corri*
ger cette présentation.

Nous venons de voir quelle est la limite qui différencie les
présentations du front de celles de la face, voyons mainte-
nant ce qui les sépare de celles du sommet. La différence est
constituée par la position du diamètre occipito-frontal maxi-
mum dans l'une et dans l'autre présentation. Mais il importe
de préciser la définition et de dire exactement de quel dia-
mètre nous parlons. Si Ton considère la tête avant toute
modification de forme, on voit que le diamètre FP (fig. 4),
qui relie la racine du nez à la pointe de l'occiput, est à peu
près le plus grand des diamètres qui passent par le front ;
toutefois, un diamètre qui aboutit en arrière un peu au-des-
sous de la pointe de l'occiput, est un peu plus grand que le
précédent de quelques millimètres. On peut encore considé-
rer un autre diamètre F' P^ allant du point le plus élevé du
front à un point sous-occipital encore plus reculé que le
point P, diamètre que l'on pourrait appeler sus-fronto-sous-
occipital. Tous ces diamètres sont à peu près de 12 centi-
mètres sur une tête moyenne, c'est-à-dire qu'ils sont de ceux
qui peuvent à la rigueur basculer, mais qui ne basculent pas
facilement dans Texcavation. Or, dans la présentation du
front, tous ces diamètres pénètrent obliquement dans le bas-
sin en engageant leur extrémité frontale la première^ tan^
dis que dans les présentations du sommet, cest leur extré*
mité occipitale qui descend tout d'abord.

POLLOSSON 177

Pour passer de la présentation du front à celle du sommet,
il faudrait donc que le plus grand des diamètres occipito-
frontaux basculât dans l'excavation, ce qu'il peut faire à la
rigueur, mais avec difficulté.

Si Ton considère la tête au début du travail en présenta-
tion du front, on voit donc que sa transformation en sommet
ne serait pas mécaniquement impossible ; mais la tête subit
rapidement des phénomènes de déformation et de modelage
qui modifient plus ou moins quelques-uns de ses diamètres.
Tandis que les diamètres qui, du menton ou du maxillaire
supérieur, vont à la région sus-occipitale, sont diminués, on
voit au contraire s'allonger les diamètres qui vont du front
àTocciput ou au sous-occiput. Le diamètre le plus important
est à ce moment constitué par la ligne F' 0' (fig. 7) qui va du
point le plus élevé du front à un point de l'occiput situé en
arrière de la petite fontanelle. Celte distance devient longue
de 13 centimètres environ et constitue le plus grand diamè-
tre de la tête fœtale. Ce diamètre maximum ne peut basculer
dans l'excavation ; il empêche donc, d'une manière absolue,
la transformation d'une présentation du front en présentation
du sommet.

Nous voyons donc que si l'on considère la tète en présen-
tation du fronts et n'ayant pas subi de phénomènes plastiques
qui la déforment, sa position est plus différente des présen-
tations de la face que des présentations du sommet; mais si
on considère la tôte modifiée et déformée (de telle façon que
le diamètre mento-sincipital est diminué, tandis que le dia-
mètre sous-occipito-frontal est augmenté), sa position est
plus différente des présentations du sommet que de celles de
la face.

L'axe de la présentation, c est-à-dire l'axe de la tête, qui,
pendant l'engagement et la descente, vient se confondre avec
l'axe de l'excavation, est représenté par une ligne allant du
trou occipital à la partie antérieure de la grande fontanelle;
les plans d'engagement, c'est-à-dire les plans de section de
la tôte qui viendront successivement se mettre en rapport

Anr. m otr. — tol. xxxvn. 19

178 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

avec le détroit supérieur, sont évidemment perpendiculaires
à cetaxe; ils seront représentés par les circonférences fronto«
sous-occipitale, naso-occipitale etmento-sous-occipitale. Lies
grands diamètres de ces circonférences sont à peu près égaux
entre eux et ne dépassent guère 12 centimètres si on les con-
sidère sur une tête qui n'a p£(s été déformée. L'extrémité
postérieure de ces diamètres correspond à la partie la plus
reculée de la suture sagittale et à la région de la petite fon-
tanelle, c'est-à-dire à la région du crâne la plus susceptible
de se modifier par les pressions. Ces diamètres successifs,
étant à peu près égaux entre eux avant le modelage, sont
égalisés encore par les phénomènes plastiques, il en résulte
la constitution sur la tête fœtale d*un cylindre de 3 ou 4 cen-
timètres de hauteur que M. le professeur Fochier (i) a bien
décrit. Nous renvoyons le lecteur aux leçons de ce maître,
qui a bien montré l'importance de ce cylindre relativement
à la descente et à la rotation dans les présentations du
front.

Quant au dégagement dont nous avons plus haut rappelé
le mode particulier, il présente, en effet, des difficultés plus
grandes que dans les présentations du front ou du sommet,
car les diamètres naso-sincipital, naso-occipital sont plus
grands que les diamètres sous-occipitaux dégagés dans les
présentations du sommet et que les diamètres trachéliques
dégagés dans les présentations de la face.

Nous avons rappelé au début de ce travail le mécanisme
du dégagement en front. Ce mécanisme ressemble, à certains
points de vue, à celui que l'on observe dans les positions
occipito-sacrées du sommet; dans ce dernier cas, en effet,
Tencoche naso-frontale, venant appuyer sous la symphyse,
l'occiput se dégage premier à la commissure postérieure de
la vulve par un mouvement de flexion exagéré ; ultérieure-
ment, par un mouvement de déflexion, la face puis le menton

(1) Pn^rinee médicale, juillet 1890*

POLLOSSON 179

apparaissent sous la symphyse. Il semble que la similitude
soit complète avec le dégagement du front. Mais il existe des
différences que nous devons signaler. Dans les sommets en
position occipito-sacrée, la descente se fait dans une attitude
de flexion très prononcée ; cette descente doit être très pro-
fonde et l'occiput doit refouler et faire bomber d'une manière
très prononcée le périnée postérieur ; dans ce cas, Tocciput
se trouve situé, avant et pendant le dégagement, notable-
ment plus bas que le front. Dans les présentations du front,
au contraire, la descente se fait moins profonde ; au moment
où va commencer le mouvement de flexion du dégagement,
Tocciput se trouve situé notablement plus haut que le front,
d'autant |)lus que les phénomènes plastiques ont exagéré la
longueur-du diamètre occipito- frontal.

« Le point de la présentation le plus proéminent en arrière,
o dit M. Pochier (la protubérence occipitale externe), ne
c distend pas encore le périnée postérieur au début du déga-
< gement comme dans le sommet. »

On verra dans un chapitre ultérieur le dégagement tout
particulier et plus favorable qui se produit lorsque la bouche
du fœtus est ouverte.

II. — Déformations de la tête dans les accouchements par

le front.

En discutant le mode de pénétration de la tête dans Tex-
cavation nous sommes arrivés à conclure que le diamètre
maximum s'insinuait obliquement et que son extrémité pos-
térieure descendait avant son extrémité mentionnière; nous
avons basé cette conclusion sur une série de considérations
de mécanique obstétricale et sans tenir compte d'une con-
dition qui a pourtant une grande importance, nous voulons
parler des phénomènes plastiques qui viennent modifier la
forme delà tête. Ce modelage de la tête pendant Taccouche-
ment mérite de nous arrêter maintenant; il a, en effet,
une importance puisqu'il modifie notablement Timportance
de certains diamètres. Ces phénomènes plastiques ont

180 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

frappé Tattention de presque tous les observateurs. Quel-
ques auteurs out môme été conduits à penser que les
modifications des divers diamètres de la tête rendaient
absolument futile toute discussion sur la manière dont ces
diamètres se comportaient à leur passage.

M. Auvard (1), par exemple, pense que grâce au modelage
de la tètO; le diamètre maximum peut pénétrer dans Texca-
vation en engageant indifféremment la première son extré-
mité mentonnière ou son extrémité occipitale.

M. Fochier (2) s'exprime d'une manière fort analogue :
<r II est singulier, dit-il, de voir les auteurs s'escrimer pour
« expliquer la progression du diamètre occipito-mentonnier ;
« admettre des oscillations du diamètre qui n'existe pas, ou
« qui n'existe plus, puisque dans la présentation du front,
« ses dimensions sont supprimées par la déformation de ses
« deux extrémités. »

Il ne nous viendra pas à Tesprit de nier les déformations
de la tête observées par tous les auteurs dans les présen-
tations du front ; nous ne songeons pas davantage à nier la
modification des diamètres céphaliques et spécialement la
réduction du diamètre maximum sur lequel les auteurs et
nous après eux, avons longuement discuté. Mais nous pen-
sons que les déformations n'enlèvent rien de leur valeur aux
arguments que nous avons invoqués pour expliquer l'attitude
de la tète au moment de son engagement et pendant sa des-
cente.

Faisons remarquer tout d'abord que, en admettant l'enga-
gement que nous avons décrit, l'accouchement peut se faire
dans un bassin normal sans exiger théoriquement une défor-
mation bien prononcée de la tête, puisque le diamètre maxi-
mum 8*est engagé obliquement et puisque d'après notre
exposé, ce diamètre n'est point obligé à basculer dans Tex-

(J; Tratauj^ é^ohgtétrique.i, III, 1S89.
(2) Prorince médicale, 28 juiHet 1889.

POLLOSSON 181

cavation pour se dégager suivant le mode particulier aux
présentations du front.

De ce que cette descente est possible sans exiger des défor-
mations de la tête, faut-il conclure que ces déformations ne
se produiront pas ? Évidemment non. En effet, nous savons
que, même dans les présentations de la face et du sommet,
on observe des déformations caractéristiques de la tête. Or,
dans ces présentations les déformations ne sont évidemment
pas dues à la résistance du détroit supérieur ou de Texca-
vation, du bassin osseux en un mot ; la circonférence sous-
occipito-bregmatique, dont le plus grand diamètre est de
10 cent, à 10 cent. 1/2, représente la plus grande circonfé-
rence de la tête en présentation du sommet ; elle peut évoluer
sans difl9culté dans l'excavation et au détroit supérieur ; et
pourtant une tête qui se présente subit ainsi des modifications
de forme. Ces modifications sont dues à la résistance des par-
ties molles représentées par le segment inférieur de l'utérus,
le col utérin, le plancher périnéal, la vulve. Cette résistance
des parties molles est plus grande chez les primipares, le
travail s'en trouve retardé et les déformations de la tète sont
plus accentuées que chez les multipares.

Nous i^avona donc que les déformations s'observent même
avec une attitude de la tête telle que le bassin osseux n'offre
aucune résistance.

Quoi d'étonnant alors à ce que, dans les présentations du
front, on observe des déformations, même si Ton constatait
que le bassin osseux n'a pas été obligé de les produire.

De ce que dans une attitude donnée de la tête certains dia-
mètres se déforment, faut-il conclure que cette attitude
n'existait pas? Évidemment non. Nous pensons même que
raititude de la /e/e, c'est-à-dire le degré précis de sa dé-
flexion dans les présentations du front, légitimera des
déformations déterminées et que ces déformations seraient
autres dans une attitude différente.

Les modifications de forme de la tête pourront se faire soit
au moment de l'engagement, soit au moment du dégagement.

182 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRON^Ç

Celles qui se feront au moment du dégagement auront pour
agent exclusif le périnée, c'est-à-dire les parties molles;
celles qui se feront au moment de l'engagement ou pendant
la descente pourront avoir pour agent la résistance du bassin
lui-même et la résistance de certaines parties molles repré-
sentées surtout par le col utérin et le segment inférieur de
l'utérus.

Il est difficile de faire la part, sur une tète expulsée avec
des déformations, des causes diverses qui ont pu influer sur
ces changements de forme.

On peut dire, toutefois, que les résistances apportées par
le bassin osseux lui-môme au moment de l'engagement ne
pourront agir que sur des diamètres de plus de 12 cent, et
que ces résistances ne pourront pas réduire ces diamètres à
plus de 12 centimètres. Il semblerait d'après cette considé-
ration que la plus grande part des déformations devraient
être rapportées au temps du dégagement.

S'il en est ainsi, et si les modifications de forme ont pris
naissance aussi tard, c'est-à-dire, après la descente, tous les
raisonnements que nous avons appliqués à Tobliquité du dia-
mètre maximum, garderaient toute leur valeur ; à ceux qui
nous objecteraient la diminution de longueur du diamètre
maximum, nous pourrions répondre que ces diamètres n'ont
perdu leur longueur et leur importance qu'au moment du dé-
gagement, mais qu'ils n'étaient pas modifiés au moment de
l'engagement et pendant la descente et que, par conséquent,
ils ne pouvaient pas basculer d'une manière indifférente dans
^'excavation .

Mais ce procédé de raisonnement ne serait pas parfaite-
ment légitime, car nous pensons que le bassin osseux
doublé des parties molles peut opposer une résistance à des
diamètres inférieurs à 12 et que, par conséquent, des défor-
mations pourront se produire au moment de l'engagement
et pendant la descente.

Nous croyons, toutefois, que les déformations qui se cons-
tituent au moment de l'engagement ne permettent pas de

P0LL03S0N

183

dire qae lattitude de la tête est indifférente, que Timpor-
tance du diamètre maximum ou de Toccipito-mentonnier ne
mérite aucune considération. En effet, le diamètre maximum
ne peut s'engager et par conséquent ne peut pas être directe-
ment modifié au moment de l'engagement, s'il subit une ré-
duction, ce n'est qu'indirectement et ces déformations indi-
rectes n'enlèvent pas sa valeur à Vobliquité du diamètre
maximum au moment oà il pénètre dans V excavation.
Pour être plus précis ou plus clair supposons(fig. 5) la tête

FlO. 6.

normale pénétrant dans un bassin ÂBCD, dans l'attitude
que nous avons décrite, avec son diamètre maximum oblique
et le point sincipital S descendant avec le menton M. Sup-
posons maintenant que la tête ait à subir une résistance de
la part du bassin; les choses se passeront comme si elle
avait à descendre dans un bassin plus petit, dans le bassin
S'BT'D' par exemple.

184 ACCOUGHKMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

. Les résistances agiront tout d'abord sur le diamètre sin-
cipito-frontal SF et le réduiront à la dimension S'F. De ce
fait, le point S étant venu en S', le diamètre maximum SM
sera devenu S'M, c'est-à-dire, aura été réduit, mais indi-
rectement. Â ce moment, des déformations de la tète lui au-
ront donné une forme nouvelle représentée en pointillé.
Eh bien, la tête pourra-t-elle profiter de la réduction de son
diamètre maximum pour modifier son attitude, pour se dé-
fléchir par exemple ? Non, évidemment, car les déformations
de la tète auront créé deux nouveaux diamètres ME et MF,
plus grands qu MS* et Ton comprend que le diamètre MF
8*opposera tout aussi bien que le diamètre maximum primitif
à la défiexion de la tète qui descend. Lorsque, ultérieure-
ment, le diamètre G H s'engagera grâce 'lune déformation
nouvelle, le même raisonnement sera applicable et nous
pourrons dire encore que la tète déformée est obligée de gar-
der son attitude. Ainsi la tête s'engagera subissant progres-
sivement des déformations, modifiant et réduisant ses dia-
mètres primitifs, mais constituant à chaque temps de sa dé-
formation des diamètres nouveaux qui maintiendront le de*
gré de déflexion qu'elle avait au début.

Des déformations de la tète résultera la constitution d*un
cylindre engagé dans le cylindre pelvien et l'on comprend
que cette disposition s'opposera à toute modification de la
présentation soit dans le sens de la flexion, soit dans le sens
de la déflexion.

En tous cas l'extrémité sincipitale du diamètre maximum
s'est engagée la première et malgré les déformations succes-
sives subies par ce diamètre, cette extrémité sincipitale d'ua
diamètre réduit sera toujours (pendant l'engagement et la
descente) située plus bas que l'extrémité mentonnière.

Comment va se déformer la tète pendant son engagement
et sa descente? Les pressions qu'elle aura subies seront
dirigées perpendiculairement à l'axe de la présentation par
une série de forces concentriques (forces qui ne sont que la
résistance des parois pelviennes à l'effort utérin). Ces forces

POLLOSSON 185

auront pour effet de rapprocher le front du sinciput, le
maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur de la région
occipitale, et comme les parties postérieures du crâne sont
les plus facilement réductibles il en résultera un aplatisse-
ment de la région sincipitale et de la partie supérieure de
Toccipital. En même temps que les diamètres susindiqués
se réduiront, la tète augmentera ses dimensions dans un
sens perpendiculaire aux compressions, c'est-à-dire dans le
sens de l'axe de la présentation ; le front bombera d*une ma-
nière exagérée et la partie postérieure de Tocciputsera re-
jetée en arrière. Les déformations ainsi déduites théorique-
ment du mode d'engagement et de descente que nous avons
décrit^ sont bien en réalité celles que nous a révélées la cli-
nique^ ce dont il est facile de se convaincre en jetant les
yeux sur un des nombreux dessins qu'on a donnés des têtes
venues en présentation du front.

Bien que la tàte ait subi diverses modifications de forme
pendant rengagement et la descente, elle en subii*a de nou-
velles au moment du dégagement. A ce moment, les forces
qui produiront des déformations agiront successivement sur
le front, le sinciput, l'occiput et le sous-occiput et tendront
à rapprocher ces différents points du rebord alvéolaire du
maxillaire supérieur, c'est-à-dire du centre de rotation du
dégagement. Ces forces déformantes ne sont pas tout à fait
identiques à celles qui ont agi pendant rengagement et la
descente, mais en somme elles n'en diffèrent pas très sensi-
blement.

Nous dirons à nouveau qu'il est difficile de faire la part
des déformations qui se sont produites pendant l'engage-
ment et de celles qui se sont faites au moment du dégage-
ment. On ne peut pas savoir quelles sont celles qui ont été
le plus importantes. Nous pensons toutefois que les phéno-
mènes de modelage sont plus prononcés pendant le dégage-
ment et nous basons notre opinion sur un fait clinique ob-
servé par nous. Il s'agit d'une femme multipare qui eut un
accouchement par le front. La poche des eaux s'étant rom-

186 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

pue tardivement, la descente s'effectua assez rapidement
(moins de 3 heures); le travail s'étant alors arrêté, nous
fîmes le dégagement au forceps» suivant le mécanisme clas-
sique, c*6st-à dire en produisant une flexion de la tête autour
du maxillaire supérieur appliqué sous la symphyse. Or dans
ce cas, il s'agissait d'un enfant bien développé, dont la tète
n*était nullement molle et les déformations du crâne étaient
presque nulles. Nous pensons que le modelage classique
était peu marqué en raison de la descente et du dégagement
rapides', c'est-à-dire parce que les parties molles n'avaient
pas agi assez longtemps, pour déformer la tête. Toutefois^'
comme il s'agissait d'un accouchement dans un grand bassin^
nous ne voudrions pas trop généraliser notre conclusion et
nous admettons qu'une partie des déformations se font pen-
dant l'engagement.

Si on admettait la descente de Mangiagalli, la résistance
des parois pelviennes agissant tout d'abord sur le menton
descendu premier, aurait comme effet de le repousser vers
le centre de l'excavation, d'exagérer la déflexion de la tête
et d'accentuer encore la présentation de la face.

Dans les présentations du sommet en position occipito-
sacrée, on voit que la descente se faisant en flexion exagérée,
la résistance du bassin en diminuant certains diamètres,
aura comme résultat d'allonger le diamètre longitudinal de
la présentation, c'est-à-dire l'occipito-mentonnier. Cette dé-
formation diffère donc essentiellement de celle que l'on ob-
serve dans les présentations du front.

I/accouchemeut par le front se fait donc avec un méca-
nisme spécial et grâce à des déformations spéciales L'ovoïde
crânien présentait primitivement un pôle mentonnier et un
pôle occipital. Grâce aux phénomènes plastiques, le menton
se rapprochera de l'occiput et la forme de la tète sera re-
présentée par un nouvel ovoïde dont les pôles seront le front
et le sous-occiput.

Le degré des déformations nécessitées, sera influencé par
la durée du travail ; il le sera surtout par les rapports de di-
mension de la tète et du bassin.

POLLOSSON 187

« Aus3i serait-ce une exagération que d^assigner aux pré*
a sentations du front, un rang d'égalité avec celles du som-
« met ou de la face. Ces dernières, en effet, peuvent être
a observées avec des têtes quelconques, et dans des bassins
i quelconques, tandis que le mécanisme spécial des accou-
rt chements par le front, ne pourra être réalisé que dans des
a conditions spéciales; il exige certaines dimensions du
« bassin et de la tête, et surtout une plasticité particulière
« de cette tête. Ces conditions doivent se trouver réunies,
a Des relations spéciales entre ces trois facteurs sont abso-
« lument nécessaires. » (Professeur Pinard. Communie,
orale,)

m. — De rouverture de la bouche du fœtus dans les

accouchements par le iront.

Nous voulons maintenant appeler Tattention sur un phé-
nomène très particulier qui se produit quelquefois, souvent
peut-être^ et qui, à notre avis, modifie sensiblement les con-
ditions mécaniques de Taccoucbement par le front, nous
voulons parler de Touverture de la bouche du fœtus et de
rélevation du menton.

Cette ouverture de la bouche a été observée cliniquement,
et nous avons constaté, en outre, qu'elle se produisait fré-
quemment dans les tentatives expérimentales.

Parlons d'abord des faits cliniques.

Dans une des observations rapportées par M. Fochier dans
son mémoire, le dégagement se fit d'une manière toute par-
ticulière : « Le point 3x6, le point autour duquel se fit la ro-
« talion caractéristique du dégagement se trouva intra-
« buccal, l'enfant semblait mordre la symphyse du pubis...,
« le menton se dégagea le dernier. »

Dans ce cas, l'ouverture de la bouche fut constatée avec la
plus grande évidence ; il nous semble incontestable que cette
ouverture n'a pas pu se produire pendant la descente ou au
moment du dégagement, mais qu'elle a dû se faire plus tôt et
au moment même de l'engagement.

188 ACCOUCHEMENT BANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

Remarquons que la tête de l*enfant présentait après la
naissance des caractères particuliers qui rappelaient le mode
particulier du dégagement : la lèvre et le maxillaire inférieurs
étaient refoulés en arrière, la bouche se maintenait un peu
ouverte, le cou paraissait continuer le menton.

Dans le mémoire d'Henricius, une figure représente les
déformations caractéristiques de la' tête venue en front, or
nous pouvons précisément remarquer sur cette figure Tou*^
verture de la bouche et rabaissement du menton ; il n'est pas
possible d'admettre que cette attitude du menton ait été re-
présentée ainsi par hasard ; il est plus logique d*admettre
que dans ce cas, comme dans celui de M. Fochier, l'ouver-
ture de la bouche s'était produite pendant Taccouchement
et que Tenfant avait conservé immédiatement après sa nais-
sance une attitude de la bouche, acquise pendant Taccou-
chement.

D'ailleurs Henricius signale incidemment dans son mé-
moire la possibilité de cette ouverture de la bouche, mais
sans insister en aucune façon sur ce problème et sans en
montrer les conséquences.

Dans l'observation si intéressante et si complète rappor-
tée par M. Budin dans sa thèse, il nous semble que les mêmes
choses se sont produites et même que le changement de po*
sition du menton a été constaté au moment de rengagement.
Nous rapportons les principaux passages de cette observa-
tion:

tf Après la rupture de la poche des eaux, la partie fœtale
« est très élevée. On arrive sur la fontanelle antérieure qui
c est juste au centre du bassin, la suture sagittale est placée
a tout à fait transversalement. En la suivant on arrive à
« gauche sur le front qui e^t à rextrémité transversale du
tt détroit supérieur. On peut même, en enfonçant la main,
oc atteindre Tarcade sourcilière et la racine du nez. — Les
a douleurs étant devenues assez vives à 3 h. 40, on trouva
cr la fontanelle antérieure^ non plus au centre du bassin^
« mais rapprochée du bord droit du détroit supérieur ; le

POLLOSSON 189

« front est donc au centre du bassin. A gauche, on trouve
« le nez et Ton arrive jusqu'à Tarcade alvéolaire du maxil-
a laire supérieur. La suture frontale est encore placée trans-
« versalement, le menton restant toujours au-dessus du
« bord gauche du détroit supérieur. »

Plus loin,- à propos du dégagement :

« Le bord alvéolaire du maxillaire supérieur est appliqué
a sous le bord inférieur de la symphyse. Le vertex, puis
« l'occiput se dégagent au-devant de la commissure anté-
« rieure du périnée. Cela fait, la tête s'abaisse et le maxil-
« laire inférieur qui était resté derrière la symphyse pel-
« vienne sort à son tour.

a Venf&nt, pourrait^on dire, mordait la symphyse. »

Voilà donc des observations cliniques qui montrent la
possibilité du dégagement et probablement de l'engagement
de la tète, la bouche étant ouverte.

Nous pouvons ajouter qu'en expérimentant sur le manne-
quin au moyen d'une tète de fœtus nous avons constaté que

m

ce même phénomène se produisait facilement et souvent. Â
en juger par l'expérimentation, nous tendrions à croire que
cet écartement du maxillaire est fréquent. Il est fort possible
qu'il se produise souvent aussi en clinique, mais qu'il passe
inaperçu. En effet, le dégagement par rotation de la tête au-
tour d'un point intra-buccal est exceptionnel ; le point de ro-
tation autour duquel se fléchit la tête pour se dégager est
habituellement le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur;
dès lors, l'ouverture de la bouche, quand même elle existe^
raii, serait impossible à constater. Peut être, si Von exagé^
rait la descente avant de faire le dégagement^ constaterait'*
on plus souvent cette ouverture de la bouche et un déga-
gement semblable à celui qu*ont conseillé M. Fochier et
M. Budin.

Faisons remarquer, immédiatement, que cette ouverture
de la bouche élève notablement le niveau du menton dans la
présentation du front et que cette élévation est un argumc^nt
an faveur de l'idée que nous avons soutenue sur l'obliquité

190 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

du diamètre maximum, dont l'extrémité occipitale ou sincipi-
tale s'engage avant l'extrémité mentonnière.

En étudiant sur les têtes de foetus l'ouverture de la bouche,
nous avons constaté que cet écartement des mâchoires
atteignait un degré vraiment considérable ; le maxillaire
inférieur devient presque vertical et vient s'appliquer contre
la colonne cervicale ; l'écartement peut atteindre 5 centimè-
tres et on peut immédiatement prévoir que les diamètres qui
partent du menton seront sensiblement modifiés par cette
position nouvelle. Nous avons dessiné d'après des empreintes
les ji]odifications apportées à la forme de la face par l'ouver-
ture forcée de la bouche.

Étudions maintenant d'une manière analytique les modifi-
cations que ce mouvement de la mâchoire peut apporterais
présentation et à la descente.

La première conséquence consistera dans la possibilité
d'un certain degré de défliexion ; le maxillaire supérieur, n*é-
tant plus solidaire du maxillaire inférieur, pourra s'abaisser
davantage. Les parties accessibles au toucher seront modi-
fiées par ce fait dans leur position ; on verra le front (fig. 6)
se rapprocher du centre de l'excavation et du même fait, la
grande fontanelle quitter sa position centrale pour se rap-
procher de la périphérie. Ces changements sont évidents dans
l'observation de M. Budin. Au début du travail, en effet, la
grande fontanelle est notée comme occupant juste le centre
du bassin ; plus tard, quand l'ouverture de la bouche s'est
produite, la grande fontanelle se rapproche du bord du détroit
supérieur et le front est au centre du bassin ; à ce moment,
te menton est senti au-dessus du bord du détroit supérieur^
L ouverture de la bouche s'est donc produite au moment de
l'engagement. Il est remarquable que ce fait et ses consé-
quences soient aussi bien indiqués dans une observation
dont l'auteur n avait nullement en vue les idées que nous
soutenons aujourd'hui.

Par le fait de la déflexion légère qui se produit, Textré-
mité sincipitale du diamètre maximum se trouve relevée ;

P0LL03S0N

191

mais comme l'extrémité mentonnière est également relevée
par le mouvement de la mâchoire, Tobliquité du diamètre
reste approximativement semblable à ce qu'elle était primi-
tivement. On peut constater en même temps que ce diamètre
maximum M S' se trouve un peu diminué par la position
nouvelle du menton ; il n'a plus que 125 millimètres au lieu
de 130. On verra^ en outre, que l'extrémité sincipitale du dia-
mètre maximum se trouve reportée un peu plus en avant ;
tandis que le diamètre maximum, la bouche étant fermée^
était représenté par la ligne M S, il^e trouve, la bouche
étant ouverte, représenté par la ligne M' S'. Les plus grands
diamètres de la présentation «e trouvant, en somme, réduits,
l'engagement se fera avec plus de facilité.

La dé^exion rendra plus facilement accessible les yeux et
le nez ; mais le menton ne sera nullement perçu ; la grande
fontanelle, rejetée en une position plus périphérique^ sera
toujours accessible ; la petite fontanelle sera plus encore en
dehors de la portée du doigt explorateur.

192 ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU FRONT

L'axe de la présentation sera modifié par la position
nouvelle ; tandis qu'il était représenté avant l'ouverture de
la bouche par une ligne allant du trou occipital à l'extré-
mité antérieure de la grande fontanelle (xy, fig. 4], il sera
représenté maintenant par la ligne (xy, fig. 6), allant du
sous-occiput en un point situé plus près des bosses frontales
que de la fontanelle antérieure. Les plans de la présentation
étant perpendiculaires aux axes dont nous venons de parler
seront également modifiés légèrement et couperont la tète
suivant des circonférences un peu différentes suivant que la
bouche sera ouverte ou fermée.

Les phénomènes plastiques seront également modifiés
légèrement puisque la tête ne sera pas comprimée tout à
fait dans la même direction.

Si nous prenons la tête dessinée par M. Budin immédiate-
ment après un accouchement par le front et si nous ajou-
tons à ce dessin le tracé de la mâchoire inférieure écartée
(fig. 7), nous verrons que les plus grands diamètres de la
présentation sont représentés par les distances naso-sinci-
pitaleet mento-sous-occipitale. Ces distances sont à peu près
égales entre elles et sont inférieures à i 1 centimètres. Entre
ces deux diamètres s'en trouvent toute une série qui sont à
peu près de dimension semblable de telle façon que la partie
engagée est représentée par un cylindre étendu entre les
deux plans perpendiculaires à Taxe de la présentation et pas-
sant Tun par le menton, Tautre par le rebord alvéolaire du
maxillaire supérieur.

Nous pouvons dire dès à présent que le dégagement sera
modifié, lui aussi, et qu'Usera facilité. Les diamètres cépha-
liques qui viendront successivement se mettre en rapport
avec le diamètre coccy-pelvien seront en effet représentés par
les diamètres bucco-sincipital| bucco-occipital et bucco*
sous-occipital, lesquels sont évidemment inférieurs aux dia-
mètres analogues naso-sincipital, naso-occipital et naso-
sous-occipital.

La variété de présentation du front avec ouverture de la

POLLOSSON

193

bouche se rapproche un peu plus de Tattitude de la tété en
présentation de la face, mais diffère d'une manière frappante
des présentations du sommet en position occipito-sacrée.

FiG. 7.

Si nous avons insisté aussi longuement sur les modifica-
tions apportées aux accouchements en présentation du front
par l'ouverture de la bouche, c'est parce que nous pensons
que ce phénomène n*est pas rare; c'est aussi parce que ces
modifications rendent compte de quelques-unes des diver-
gences que Ton peut constater dans les observations.

Am. XXB OTK* — vol. ZXXTII.

13

194 DE LA VENTROFIXATION DE L*UTéRUS PROLABÉ

DE LA VENTROFIXATION DE L'UTÉRUS PROLABÉ

Par Otto Engstrom (de rUnivenité d'Hebingfon),
Communication faite à la Société de gynécologie anglaise (10 décembre 1891),

Traduction par le D^ R. Labusquiàbb.

Un utéras prolabé est l'origine de troubles multiples et
de grandes souffrances. Aussi, a-t-on, entre tempsi proposé
et mis en œuvre bon nombre de moyens chirurgicaux ou non
chirurgicaux. Dans le but de supprimer ou, tout au moins,
de diminuer ces accidents. Mais, le fait est bien connu, les
résultats n'ont pas toujours été satisfaisants et on n'a pas
obtenu une guérison définitive du déplacement en question.

Parmi les moyens qui, dans ces dernières années, et dans
certains cas de prolapsus de Tutérus, ont été employés, il
me semble que la fixation du fond de Tutérus à la paroi abdo-
minale antérieure çffre certaines garanties pour la guérison
définitive du déplacement.

Il est inutile d'entrer dans des explications détaillées.
Beaucoup de chirurgiens ont suivi l'exemple de Koeberlé.
Cet opérateur avait réussi à guérir d'une façon définitive une
rétroflexion de Tutérus compliquée de tumeur ovarique, et
cela, en fixant, après ablation de la tumeur, le pédicule dans
Tangle inférieur de la plaie. Or, après lui, ses imitateurs
s'appliquèrent, à Toccasion de laparotomies faites pour
répondre à d'autres indications, à combattre par des procé-
dés analogues des déplacements concomitants de la matrice.

La question toutefois peut être abandonnée, jusqu'à ce
qu'Olshausen (1), au congrès des naturalistes tenu à Berlin

(l) R. Olshausen. Ueber ventrale Opération bel Prolapsus und Retroversio
Uterî. Cent./. Gyn,, 188r,, n" 13.

OTTO ENGSTROM 195

en 1886, la reprit. Il relata, à cette époque, deux cas dans
lesquels il avait fait la laparotomie pour traiter exclusive*
ment des déplacements de l'utérus, et suturé à la paroi abdo-
minale dans le premier cas un utérus en rétroversion, dans
Vautre un utérus prolabé. Le résultat de l'opération parut
tout d'abord être satisfaisant, mais, plus tard, le prolapsus
récidiva.

Depuis, ce procédé opératoire jouit d'une vogue réelle, et
des observations multiples démontrent qu'il est entré dans
la gynécologie moderne. Dans la plupart des cas, cependant,
semblable ventrolîxation de l'utérus a été pratiquée après
des laparotomies faites pour d'autres raisons, et consécuti-
vement à l'extirpation des ovaires ou des trompes.

Parmi les gynécologistes qui ont pratiqué l'hystéropexie,
nous citerons : Assaky (1), P. Muller (2), F. Terrier (3),
O. KûstnerCO, L. Kleinwachter (5). Or, le nombre des opé-
rations faites jusqu'à ce jour n'est pas considérable, et les
résultats n'ont pas toujours été satisfaisants.

Obs. L — ...48 ans, Ilpare^deux accouchements a ternie, terminés
par la naissance de 2 enfants vivants, le dernier accouchement a
eu lieu 14 années auparavant. Six heures seulement après ce se-
cond accouchement, la femme quitta le lit, et lit un ellbrt qui fut
suivi de la procidence, à travers les parties {s'énitales externes, de
la matrice, qui y forma une tumeur du volume environ d'un œuf. A

(1) ASSAKT. De l'hystéropexie extra-péritonéale. Verhandl. <l. X. Internat.
Med. Kongresses. Berlin, 7-9 août 1890, Bd III, 8 Abth.

(2) A. Btbblix. Die ventrale Fixation ait Mittel zur Hehttng des Pro-
lapsMs uteri. DÎBsert. inaug., Bem, 1 890.

(8) F. Tbbbibb. Fixation de la paroi antérieure de l'utéruB à la face pos-
térieure de la paroi abdominale antérieure dans le traitement du prolapsus
utérin. Jfev.de ehirurg,^ 1889, n«> 8.

(4) O. Ki78l!NBR. Die Behandlung komplicirter Retroflexionen und Prolapse
besonders durch ventrale operatlonen.

(6) L. KLEiyWACHTEB. Zur Prage der Ventrofixatioals Mittei sur Hebuug
des Prolapsus uteri. ZeUech*/. Oeh, u. ^^i»., XXI, 237. Volkmann't Saminl.
hlinl*ch, Vortrage, Neue Folge, n« 9.

196 DE LA VENTROFIXATION DE L'UTÉRUS PROLABÉ

la suite, douleurs hypogastriques violentes et chute. Il fallut re-
mettre la femme au lit,oùelle resta un mois.et fut traitée par applica-
tions de sangsues autour de la vulve et par des injections vagina-
les. On essaya des pessaires, mais on dut y renoncer à cause des souf-
frances qu'ils provoquaient. Dès que la malade bougeait dans son lit,
la matrice sortait; depuis, prolapsus utérin qui s'accusa de plus en
plus, et qui se compliqua de troubles et de difficultés de la mic-
tion, de la défécation, et de douleurs abdominales. Le coït devint
à la longue im)>08sible, et le prolapsus irréductible (décem-
bre 1884). Examen le 9 juin 1886, utérus long de 14 cent, presque
totalement prolabé et constituant avec le vagin complètement
inversé, un corps en forme de boudin, épais de 9 cent. Par le
cathétérisme, la matrice saigne un peu, elle est sensible, et ne peut
être aisément réduite. Portion vaginale bleu rouge et assez épaisse.
Autour de ToriCce externe^ large ulcération, à bords nécrosés,
sécrétion sanguino-purulente, fétide. Cystocèle accusée, rectocèle
légère. Sensibilité très accusée au niveau de Thypogastre. Vives
douleurs durant les tentatives de réduction.

10 juin 1885. Réduction^ après évacuation de la vessie et de l'in-
testin, et dans la position génu-pectorale, de l'utérus prolabé. Pas
de réaction inflammatoire.

12 juin. Curettage et amputation élevée du col, pas de compli-
cations.

20 juin. Colporrhaphie antérieure et colpo-périnéorrhaphie.
Réunion par première intention. Le 16 août la femme, en appa-
rence, parfaitement guérie, retourne chez elle.

21 juin 1889. La femme se présente de nouveau et raconte que,
peu après son arrivée chez elle, un Incendie s'étant déclaré dans
le voisinage, elle s'était fatiguée et livrée à des efforts assez vio-
lents, à l'occasion desquels la matrice était de nouveau descendue
à la vulve, et qu'à la suite, elle avait ressenti de fortes douleurs
dans le ventre, qu'elle avait eu de nouveau des troubles de la mic-
tion et de la défécation, et qu'^l lui était impossible de se livrer t\
un travail quelque peu pénible. Examen. L'utérus mesurait 7 cent,
était en antéllexion légère, complètement prolabé, et pouvait ôtre
facilement réduit, mais il retombait dès que la femme se levait.
Col épais. Sécrétion utérine muco-purulente. Inversion complète
de la paroi antérieure du vagin, presque totale de la paroi posté-
rieure. Cul-de-sac vaginal postérieur îl deux centimètres environ

OTTO ENGSTROM 197

du plancher périnéal. Oriûce* vaginal large, périnée épais à
peine d'un travers de doigt.

3 aoiU 1889, ventrofixation de Vutérus : a) de chaque côté, fine
ligature de soie comprenant le ligament rond et une petite portion
du tissu utérin, une portion de la couche musculeuse de la paroi
abdominale et ressortant à 2 cent. 1/2 environ de la plaie abdo-
minale ; b) i\ droite et à gauche ligature de catgut, embrassant une
mince couche de la face latérale de l'utérus et une portion corres-
pondante de la paroi abdominale. Fermeture et suture de Tabdomen'
Pansement avec de la gaze iodoforraée et compression légère.
Tamponnement du vagin avec de la gaze iodoformée.

Suites opératoires presque apyrétiques. Le 20 août l'opérée quit-
tait le lit. A l'heure actuelle, deux années après Vopèration, dia-
prés les renseignements reçus, le prolapsus n'a pas récidivé.

Obs. il — ... 50 ans, II pare, le dernier accouchement remonte à
13 années auparavant. 6 mois environ après la naissance du
deuxième enfant, le prolapsus commença à s'accuser. Depuis,
douleurs de plus en plus fortes dans le ventre et les lombes, qui
graduellement unirent par rendre tout travail impossible. Cessa-
tion de la menstruation depuis environ deux ans, mais, à la
moindre fatigue, hémorrhagie. Cavité utérine, 7 cent. Utérus on
antéflexion normale, mais faisant sous la plus petite pression
saillie à la vulve. Inversion complète de la paroi vaginale anté-
rieure, et presque complète de la postérieure. Le prolapsus, de la
grosseur environ du poing, se reproduit dès que la malade se lève.

Le 27 février 1890, ventrofixation de Vutérus prolabé. Trois
fines sutures de soie sont passées à travers le tissu du fond de
TutéruB, et les extrémités des fils embrassant le péritoine et la
musculeuse de rincision abdominale du même côté, toutes se trou-
vant dans la partie la plus inférieure de cette incision. Fermeture
de la partie supérieure de la plaie abdominale au moyen de sutu-
res profondes, après quoi on noue et sectionne les ligatures qui
fixent l'utérus, et l'on complète la suture de la plaie de l'abdomen.
Suites opératoires bonnes. Sous l'inlluence d'un rhume, reproduc-
tion d'un certain degré de prolapsus du vagin, bien que l'utérus
reste ù\è au-dessus du pubis. Le 14 mars, colporrhaphie a7ité-
rieure et périnéorrhaphie (méthode de L. Taiti. Deux ans après
environ, le fond de Vutérus était toujours au-dessus de la sym-
physe.

108 DE LA VKNTROFIXATION DK L UTÉRUS PROLABÉ

Obs. III. —...4^3 ans, 6 enfants vivants, le dernier accouchement
Vi années auparavant. Au 1^ accouchement, rupture du périnée,
et durant les suites de couches, fort rhume. Deux mois après,
à l'occasion d'un effort, saillie du vagin à la vulve et, graduelle-
ment, installation d'un prolapsus utérin. On dut à cause des dou-
leurs provoquées, renoncer à l'emploi des pessaires. Les douleurs
et les malaises (douleurs hypogastriques, lombaires, troubles de la
miction) allèrent en augmentant et finirent par rendre tout travail
impossible. Examen : Cavité utérine, 10 cent. ; sous Tinlluence
d'une pression exercée ù travers la paroi abdominale, la matrice
se montre presque entièrement au dehors de l'orifice vaginal. Por-
tion vaginale augmentée de volume, déchirée à droite. Paroi vagi*
nale antérieure totalement inversée, la postérieure presque totale-
ment. Périnée large de 4 centimètres.

Le 30 juin 1891, ventrofixation de Vutévus pt'vlabé. Le ventre
ouvert, on gratte avec un couteau le péritoine qui recouvre le fond
de l'utérus. Puis on passe trois Unes sutures de soie, immédiate-
ment au-dessus de la symphyse, sutures qui comprennent d'abord^
une faible portion de la couche musculaire, le fascia, et le péritoine
de la lèvre gauche de la plaie abdominale, puis le tissu utérin sur
la partie antérieure du fond de l'organe, et finalement le péritoine^
le fascia et une faible portion de la musculcuse de la lèvre droite
de la plaie de l'abdomen. La suture supérieure chemine entre les
racines des ligaments ronds. La portion supérieure de la plaie est
fermée au moyen de sutures profondes à la soie ; on noue ensuite
les fils destinés à Qxer l'utérus, on les coupe, et, par des sutures
superficielles, on coapte bien exactement les bords cutanés de
l'incision. Suites opératoires excellentes, réunion par première
intention.

0ns. IV. — X..., 47 ans, 8 accouchements à terme et deux fausses
couches, le dernier accouchement remontant à 4 années aupara-
vant, la dernière fausse couche à 2 années. Au premier accouche*
ment, rupture du périnée (datant de 19 années), et, à la suite,
produj'tlon gra<luelle d'un prolapsus qui, à partir du second accou*
chement, fut le point de départ de malaises constants. H y a
14 ans, p^^inéorrhaphiBy mais après un autre accouchement, pro-
lapsus utérin qui provoqua de grands malaises (douleurs lombaires,
envies fréquentes d'uriner, etc.).

OTTO ENG8TR0M 199

Le 10 août 1891, venlrofi,vation de Vutcrus prolabê. Le ventre
ouvert, fine suture de soie, commençant ^ la partie inférieure du
bord gauche de la plaie abdominale, comprenant d'abord une
faible portion de la musculeude de la paroi abdominale, le fascia ,
le péritoine, cheminant ensuite dans le tissu utérin, entre Torigine
des trompes, puis traversant le péritoine, le fascia, et unç faible
couche de la musculeuse du bord droit de la plaie abdominale. Deusc
autres sutures, suivant un trajet parallèle, passèrent, l'une à travers
le tissu de la face antérieure, l'autre à travers le tissu de la face
postérieure de l'utérus. La fin de l'opération marcha comme dans
les cas précédents. L'opérée quittait l'hôpital le 16 octobre 1891.

Les détails énumérés plus haut montrent que la ventro-
fixation de Tutérus à la paroi abdominale antérieure était
pleinement indiquée. En de telles conditions, lorsque la
matrice est à peu près totalement prolabée et le vagin inversé ,
les opérations vaginales usuelles ne peuvent qu'exception-
nellement suffire à guérir le déplacement. Le prolapsus se
produit à la moindre pression des muscles abdominaux. On
peut, au début, par la colporrhaphie et la périnéorrhaphie
rétrécir le vagin, rendre ses parois plus rigides. Mais, ces
opérations ne permettent pas une restauration complète du
support de la matrice. Les premiers efforts physiques dépla-
ceront l'utérus jusqu'à un certain degré, s'ils ne le chassent
pas d*un coup hors de Torifice vaginal, et les fatigues ulté-
rieures amèneront, plus ou moins tôt, la reproduction du
prolapsus.

Il n'existe pas de pessaires qui soient capables de soute-
nir lutérus d'une femme, obligée à de durs travaux, quand
les supports naturels de Torgane ont été affaiblis, pour ne
pas dire détruits. En semblables conditions, le traitement par
le massage, suivant la méthode de Brandt, ne peut, non plus,
procurer une amélioration notable. Sans doute l'innocuité
de ce traitement, si on le compare à la laparo-hystéropexie,
militerait fort en faveur de son application. Mais, il ne faut

200 DE LA VENTROFIXATION DE l'uTÉRUS PROIAbÉ

pas oublier qu*il est long, qu'il exige beaucoup de temps, et
qu'il convient surtout aux personnes fortunées, qui, préci-
sément, sont rarement atteintes de prolapsus graves. Quant
aux femmes pauvres, obligées par leur condition, de se livrer
à un travail plus ou moins dur, il leur est impossible de recou-
rir à un traitement coûteux et long. Il devient rationnel,
nécessaire de choisir pour elles un traitement chirurgical,
plus dangereux même que celui qu*on peut instituer pour
leurs sœurs plus fortunées.

L'extirpation de Tutérus, combinée avec la résection du
vagin, a donné dans des cas particulièrement graves des
résultats favorables et définitifs. Mais ce procédé opératoire
supprime toute vie sexuelle. Il me semble donc qu'il n'est
applicable que dans les cas où cette vie sexuelle est termi-
née ou sur le point de l'être.

Ici^ même dans les cas de prolàpsxis les plus compliqués^
le chirurgien doit, comme toujours, viser à la restitutio ad
irttegrum.

En conséquence, le gynécologue doit-^'efiforcer de fixer
l'utérus dans sa situation normale, ou, tout au moins, dans
une position favorable. Divers procédés, imaginés dans ce
but, ont été proposés par Byford,Péan,Freund,Frommel, etc.
De ces procédés, je n'ai aucune expérience personnelle,
mais il me semble que la ventro-fixation est une opération
moins compliquée et plus facile. Et, s'il m'est permis de tirer
des conclusions de ma pratique personnelle, je crois qu'elle
suffit dans certains cas à guérir définitivement des prolap«
sus graves, et à permettre aux opérées de vaquer plus tard
à des travaux pénibles.

Les chirurgiens sont encore divisés sur les détails de la
technique opératoire. Il est probable, pourtant, que peu
d'entre eux préfèrent Thystéropexie « extra- péri tonéale ».
Avec ce procédé opératoire, les sutures sont faites pour ainsi
dire à l'aveugle, on ne peut gratter le péritoine qui tapisse
le fond de l'utérus, etc.

OTTO ENGSTROM ' 201

En général, dans l'hystéropexie, on ouvre la cavité abdo-
minale^ ce qui permet d'inspecter minutieusement Texcava-
tion, deserendxe un compte exact des conditions pathologi-
ques existantes, et de prendre toutes précautions pour les
traiter efficacement. Il existe deux méthodes principales do
Sxalion de l'utérus, en rétroversion ou prolabé, à la paroi
abdominale antérieure. Celle préconisée par Olshausen
(adoptée par Sânger (1), etc.), dans laquelle chaque corne
utérine est fixée à la paroi abdominale par deux ou trois
points de suture. La supérieure est passée autour du liga-
ment rond, l'inférieure à travers le feuillet antérieur du liga-
ment large ; tous les points de suture embrassent profon-
dément les muscles de la paroi abdominale, on les noue
ensuite séparément.

D autres passent les fils fixateurs à travers le tissu du
corps de lutérus, soit du fond, soit de la face antérieure de
l'organe (Leopold (2), Czerny (3), Terrier).

On a objecté contre le l" procédé, que les sutures avaient
une prise peu fixe en raison de 1 extensibilité des ligaments
ronds et du ligament large, condition fâcheuse, de nature à
favoriser Tincarcération de l'intestin. Contre le second, on a
dit que Tutérus était fixé d'une façon trop invariable entre
rincisiou abdominale. Mais, ces appréciations ne peuvent
être, à l'heure actuelle, considérées que comme purement
théoriques. L'avenir seul, et probablement dans un temps
peu éloigné, permettra de décider quelle est la méthode de
fixation la meilleure, sous le double point de vue de la durée
du résultat et du pronostic d'une grossesse consécutive.

t\) Saengeb. Ueber operative Behandiung der Retroflexio uteri. C^nt.f.
tfyn., 188Ô,ii<» 2.

(2) Leopold. Ueber die Annuhnng der retroflertirten aufgerichtelen Gebiir-
mutterander vorderen Bauchwand. VolkmaniCt< éSamml. klinhfh. Vortrdge,
n« ;î33. Leipzig, 1889.

<3,) CZBRNY. Teber die Voroiihung der riickwiirts gelagerten Gebarmutter.
Beitr, zur. klin. Chirurgie, IV, L Tubingen, 1888.

202 DE LA VENTROFIX/VTION DE L*UTÉRUS PROLABÉ

La ventrofixation n'est naturellement pas applicable dans
les cas où le col de Tutérus est allongé et où, en dépit d'ane
procidence accusée de la partie inférieure 'de Tutérus, le
fond de l'organe est resté à sa hauteur normale ou seulement
un peu au-dessous. Il est évident qu'il n'y a aucune utilité
â fixer alors le fond de la matrice au-dessus de la symphyse.
Le fixerait-on même plus haut, on n'en serait pas davantage
à l'abri d'un prolapsus sous la dépendance d'un allongement
continu du col.

Dans les cas ordinaires, il ne sufïit pas non plus toujours
que le fond de l'utérus soit fixé au-dessus de la symphyse
pour supprimer tous les accidents. En effet, quand le vagin
est large, relâché, il peut encore, sous l'influence des élé-
vations de la pression abdominale, se produire une inversion
de la portion inférieure du vagin. Contre ces complications,
la colporrhaphie et la périnéorrhaphie sont indiquées.

En ce qui concerne le résultat secondaire de là ventro-
fixation, il ressort des travaux publiés qu'il n^est pas tou-
jours satisfaisant. Les raisons des échecs sont multiples.
Mais, il est évident que si Ton veut prévenir la récidive du
prolapsus, il faut s'efforcer d'obtenir une union intime entre
le fond de l'utérus et la paroi abdominale, connexion qui ne
peut se produire qu'à la faveur d'une inflammation adhésive.
Or, pour provoquer celle-ci, il me paraît nécessaire de détruire
la séreuse sur les surfaces destinées à être mises en contact.
On y arrive par le grattage avec un bistouri de la séreuse
qui tapisse le fond de la matrice, et de la séreuse pariétale
quand celle-ci n'a pas été déjà détruite au cours des mani-
pulations déjà faites. J'estime encore qu'il ne faut pas em-
ployer pour les sutures des fils trop facilement résorbables,
et qu'en particulier les fils de soie méritent la préférence.
Les fils de suture ont en outre l'avantage d'entretenir dans
le voisinage une irritation légère, qui y produit une vascu-
larisation plus active, favorable à la production rapide des
adhérences utiles.

SOCIÉTÉ DE GHIRtJRCxIE 203

Sans doute, la fixation ainsi effectuée d'un utérus pro-
labé ne peut être considérée comme réalisant une « opération
idéale ». Mais^ d'une part, le sujet ne parait en être aucune-
ment incommodé, et, d'autre part, le procédé est relative-
ment béuin. En résumé, Thystéropexie est susceptible de
rendre de réels services dans des cas de prolapsus contre
lesquels les autres moyens ont échoué, elle paraît tout au
moins supprimer les accidents associés à Tectopie utérine.

REVUE DES SOCIETES SAVANTES

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Séances de janvier- février 1892.

Ëlythrotomle exploratrice.

M. Seoond. — L'observation que nous a communiquée M. Néla-
ton est particulièrement intéressante, d'abord comme exemple
d'occlusion intestinale caufiée par une rétroversion utérine avec
pelvi-péritonite congestive ; ensuite parce qu'elle détruit un des
arguments opposés par les laparotomlstes aux interventions par
la voie vaginale. Moi aussi j'ai eu à intervenir dans un cas analo-
jfiie chez une femme de 35 ans que je croyais atteinte de rétrover-
sion utérine avec fibrome du fond de l'utérus. Je pus, avec la main
introduite dans le rectum, déloger la tumeur et provoquer une
débâcle. Plus tard, j'entrepris l'hystérectomie vaginale, et dans
cette opération je courus sus à la tumeur qui bombait en arrière;
or, ce n'était pas un fibrome, mais une grossesse extra-utérine dé-
veloppée dans la trompe droite. Comme l'autre trompe était ma-
lade, je l'enlevai, et l'utérus avec elle. Mais, en somme, par Tinci-
sion postérieure, j'avais fort bien pu y voir.

CequVm reproche surtout à l'intervention vaginale, c'est qu'une
fol» commencée elle doit se terminer par l'ablation totale de l'uté-
rus et des annexes. Le fait de M. Nélaton prouve qu'il n'en est

204 SOCIÉTÉS SAVANTES

rien, et, à ce point de vue, j'ai par devers moi trois erreurs de dia-
gnostic intéressantes. Une fois, je diagnostiquai un fibrome utérin
volumineux : je commençai mon incision sur la tumeur, comme
c'est de règle, et je trouvai un kyste de Tovaire ; j*en ai simplement
fait Tablation. Une autre fois, je croyais à une suppuration pel-
vienne. J'incisai sur une tumeur qui bombait en arrière : c'était une
hématocèle que j'ai lavée, drainée, et cette femme peut repeupler
la France. Une autre fois, entin, j'admettais des fibromes, de la va-
riété pelvienne de Pozzi, électrisés sans succès depuis 18 mois ; il
y avait^ il est vrai, une ascite qui avait nécessité 15 ponctions :
c'étaient des tumeurs ovariennes végétantes et je pus tout enlever
avec Tutérus, par la voie vaginale.

M. Pozzi se demande si, dans le cas de M. Nélaton, la réduction
manuelle de la rétroversion n'eut pas suffi. Mais il reconnaît que
riucision exploratrice tétait ici parfaitement justifiée et que les phé-
nomènes locaux conduisaient très rationnellement à la voie vagi-
nale. Mais'c'est exceptionnel et on ne saurait en conclure que c'est
une incision exploratrice commode, recommandable. Non, c'est
une incision petite, au fond d'un entonnoir, et aucune comparai-
son n'est possible avec la laparotomie exploratrice.

M. Reclus accorde que par l'incision abdominale on voit mieux,
mais par le vagin on y voit assez bien. Récemment, ayant diagnos-
tiqué une salpingite, il entreprit Thystérectomie et du cul-de-sac
vit sortir un Ilot de sang : il put explorer fort bien avec le doigt
les parois de cette hématocèle^ trouva les annexes malades et les
enleva. D'autre part, on peut terminer ces opérations sans enlever
entièrement utérus et annexes : une fois, au cours d'une opération
mal engagée, il fut inquiété par l'hémorrhagie, et il se borna à
tamponner les incisions. Les suites furent bonnes et, ce qui est
plus curieux, c'est que depuis 4 mois 1/2 les souffrances ont cessé.
11 ne donne d'aileurs pas cet exemple comme bon à imiter.

M. Seooxd. — Je n'ai jamais dit que l'incision vaginale explo-
ratrice fût plus commode que la laparotomie ; j'ai seulement dit
que l'élythrotomie pouvait être exploratrice et ne conduisait pas
fatalement à l'hystérectomie totale.

M. Pozzi. — Je ne songe pas à prêter à M. Segond une propo-.
sition qui en elTet est absurbe. Mais pour que l'interN ention par
la voie vaginale puisse rester exploratrice, il faut que M. Segond
modifie le manuel opératoire que lui-même nous a décrit naguère

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 205

et qui consistait à circoncire le col, à décoller la vessie, puis à
effondrer le cul-de-sac postérieur : à ce moment on ne saurait
guère s'arrêter en route.

M. RouTiEH insiste sur ce dernier argument. Il reconnaît que
si M. Segond commence par ouvrir le cul-de-sac postérieur, il peut
ne pas toujours tout enlever et qu^ainsi s'atténue un des argu-
ments des laparotomistes, parmi lesquels il s'est rangé lors de la
première discussion.

M. Lucas-Championniérë pense que les erreurs de diagnostic
sont « le pain bénit de la chirurgie abdominale i et c'est précisé-
ment pour cela qu'il préfère la laparotomie. Il insiste sur les
difficultés de ces opérations, quelle que soit la voie choisie : c'est
pour beaucoup une affaire d'expérience personnelle.

M. Second. — Deux mots sont à rayer de cette discussion :
toujours et jamais. Et souvent tout cela est loin d'élre idéal, par-
dessus aussi bien que par-dessous le pubis. J'ai toujours dit que
la voie vaginale était difficile. Quant à modiiler mon manuel
opératoire, je dis qu'il faut obéir aux indications suivant les cas
particuliers : quand quelque chose de gros bombe dans le vagin,
c'est par là qu'il faut attaquer.

Occlusion intestinale.

M. KiRMissoN du fait de M. Nélaton retient surtout l'occlusion et
communique à ce propos une observation pour prouver les bons
résultats de là médication opiacée. En octobre 1889, entra à l'Hôtel.
Dieu une femme de 26 ans, ayant eu en juin son quatrième
accouchement, suivi de pelvi-péritonite. Elle entra dans le service
de M. Proust pour des accidents d'occlusion et fut passée eu chi-
rurgie, le 14 octobre au soir. A cette date, elle rendait encore des
gaz par l'anus et dès lors, le lendemain matin, M. Kirmisson ne
crut pas la laparotomie indiquée. Il prescrivit l'opium à haute
dose et vit cesser les vomissements et les douleurs, tandis que
diminuait le météorisme. Mais le 19 octobre — 10e jour des acci-
dents — le météorisme reprit et l'intervention fut décidée. Ici, on
avait un diagnostic précis : occlusion par bride de péritonite,
siégeant dans la fosse iliaque droite, un peu empi^tée. On put
aller droit à l'obstacle, le lever et l'opération, terminée avec une
grande rapidité, fut suivie d'une prompte guérison.

206 SOGlâTÉS SAVANTES

Occlusion intestinale post-opâratoire.

M. Lucab-Championniére communique six cas d'occlusion
intestinale post-opératoire. Ces faits sont d'ailleurs fort variables
de degré« de nature même: il y a des étranglements vrais et des
obstructions simples. Mais en général on est frappé de la nature
insidieuse des accidents, môme quand l'obstacle est très marqué.

La première observation est celle d'une femme opérée d'ovario-
tomie eu pleine péritonite, et qui alla fort bien pendant 8 jours,
puis eut des vomissements, des douleurs, les selles se supprimèrent
et 48 heures après Tocclusion était caractérisée. La laparotomie
fut pratiquée à la 12^ heure, et il fallut disséquer aux ciseaux
des anses intestinales englobées dans un tissu fibreux dense et
adhérentes à l'épiploon.La guérison se maintient depuisians 1;2.

Le second cas est celui d'un homme opéré d'une épiplocèle gan-
greneuse qui ne causait d*ailleurs pas de phénomènes d'étranglé*
ment. Il fut attiré audehors et réséqué le plus possible d'épiploon.
Vers le Séjour survinrent quelques douleurs, jusqu'au 11« des vo-
missements quidevinrentfécaloîdes.Par la laparotomie futobservé
et ouvert un abcès occupant l'épiploon évidemment mal désinfecté
lors de la l»"* opération; guérison.

Les deux opérations suivantes concernent un homme qui se pré-
senta avec une hernie inguinale gauche irréductible ; il racontait
qu'il en avait eu une à droite, guérie depuis quelque temps, mais
qu'il ressentait des douleurs de ce côté. On ne sentait rien en cette
région à la palpation, et on lit la cure radicale de la hernie gau-
che. De ce côté tout alla bien, mais les douleurs à droite persis-
tèrent, de l'empâtement y devint manifeste et au 1G« jour une
incision oblique mit à découvert une anse intestinale pincée dans
la profondeur du canal inguinal; en outre, il y avait là un foyer
purulent. Pour le bien drainer et désinfecter, une incision médiane
fut ajoutée à lapremière. L'homme partit quelque tempsaprès pour
Yincennes; 12 jours après on l'en ramena avec des accidents d^é-
tranglement, pour lesquels fut entreprise une nouvelle laparoto-
mie; des anses agglutinées furent libérées et une selle fut obtenue.
Mais les accidents reprirent et 5 jours après, nouvelle incision,
pour l'établissement d'un anus contre nature. Il resta une fistule
Btercorale.

Le cinquième cas est relatif à un vrai fait de compression. Un

SOGTÉTÈ DE CHIRURfiIE 207

homme, opéré de cure radicale pour une épiplocèle, se leva au
8« jour,sanH permiSBion ; à partir de ce moment il souffrit, les selles
Re raréfièrent et 8 jours pins tard il était en état d'occlusion (çrave^
avec une tuméfaction douloureuse dans la fosse iliaque droite ;
par une incision fut évacué un volumineux épanchenient sanguin
et la guéribt)n fut rapide.

Le sixième malade enûn est un homme que M. Delagoniére avait
opéré de hernie étranglée ; une ligature au catgut avait été mise
sur un point sphacélé de l'intestin et Tanse avait été réduite. Les
selles se rétablirent mal, les gaz étaient rendus difficilement, et
finalement, comme les souffrances persistaient, M. Championnière
fit la laparotomie. Il trouva une anse adhérente au péritoine pa-
riétal, circonscrivit cette adhérence et libéra l'unse en détachant la
région adhérente de la paroi, sutura cette perte de substance et
obtint un excellent résultat.

Enfin, une fois, après une opération de cure radicale, le sujet
présenta des accidents dont M. Championnière ne fut pas averti et
il mourut en 3 jours, sans avoir été laparotomisé : à l'autopsie,
une anse fut trouvée étranglée par une bride.

M. Championnière communique ces observations pour combattre
Topinion de M. Kirmisson sur l'utilité de Topium et les méfaits des
purgatifs dans l'occlusion. Tous les opérés ont été purgés et ne
s'en sont pas plus mal trouvés. Pour les occlusions i)ost-opératoi-
res, Lawson Tait a dit que la purgation est le véritable traitement.
M. Championnière a coutume après toutes ses laparotomies, toutes
ses cures radicales de hernie, de purger le sujet au plus tard le
lendemain matin. Il les purge même quand ils vomissent et cela
arrête les vomissements. CVst là un moyen de diagnostic pour
savoir s'il y a ou non occlusion. En elfet, en cas d'occlusion il faut
intervenir à temps. A cet égardj l'étude de la température est
importante : dés qu'elle commence à baisser, il faut opérer. En
outre, il faut faire des incisions très larges, de fa^on à bien y voir.

M. KiR.Mi8S0N se borne à répondre que l'argumentation de
M. Championnière le vise à tort. lia parlé des méfaits de la pur-
gation dans l'occlusion spontanée, et il n'a jamais dit un mot des
occlusions post-opératoires, ni des indications respectivps de
Topiiim ou de la purgation après les laparotomies ot cures radi-
cales de hernies.

M. F&uzET s'élève contre la systématisation du purgatif après

208 SOCIÉTÉS SAVANTES

les opérations sur le ventre, car la systématisation est la néga-
tion de la clinique. L'opinion de M. Champîonnière est intéres-
sante, sans doute, mais elle est toute personnelle, et M. FélizAtne
saurait s'y rallier.

M. Terrillon. — U y a deux choses dans la communicatiou de
M. Championnière : Tocclusion post-opératoire, la pulsation post-
opératoire.

Pour rocclusion, je rapporterai deux faits, où cette complication
a, il est vrai, été tardive. Dans les deux cas, elle était liée à cer-
taines particularités anatomiques de la lésion contre laquelle avait
été dirigée la laparotomie première. Le premier fait date de mars
1889, époque où j^opérai une salpingite qui adhérait à l'appendice
iléo-cœcal; je dus mettre une ligature sur le bord de cet appen-
dice; or, 18 mois plus tard, cette dame fut prise d'une occlusion
subaiguë, pour laquelle je lopérai au 8« jour, après échec du trai-
tement médical, et je trouvai qu'une anse d'intestin grêle était en-
gagée entre le détroit supérieur et l'appendice, adhérent par sa
pointe à la partie droite de la symphyse pubienne; je réséquai
cette fois l'appendice ^à la base et depuis la guérison ne s^eat pas
démentie. L'autre cas est relatif à une femme que je débarrassai
il y a 2 ans 1/2, d'un fibrome pesant 14 kil. et auquel adhérait
l'épiploon, extraordinairement hypertrophié; 9 mois plus tard
(après quelques crises vite calmées) éclatèrent des accidents d'oc-
clusion aiguë ; au Ô« jour j'opérai, je vis des anses d'intestin com-
primées dans un gt\teau épiploique adhérent, je dégageai ces adhé-
rences et immédiatement la circulation des matières et des gaz
reprit son cours; la malade se porte aujourd'hui très bien.

Quant au purgatif immédiat, je suis un peu moins précoce que
M. Championnière, mais il est bien rare que je laisse passer le
ÎJc ou le 3« jour sans l'ordonner ; et surtout je le prescris dès que
je vois la température monter à 38°, o8o,*2; le calomel est le pur-
gatif que je préfère. Je n'ai jamais eu d'accidents dus au purgatif,
au lieu qu'au début de ma pratique, j'en ai eu par Topium.

M. Reynikr de même purge vite ses laparotomisés, au plus tard
le 3« jour. Après les hernies étranglées, surtout chez les vieillards
et pour les hernies ombilicales, on observe assez souvent des pa-
résies intrslinales graves, contre lesquelles il a même eu à lutter
par le lavement électrique; il ne les observe plus dejmis qull
purge les opérés dès le lendemain.

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 209

M. QuÊNU. — Il importe d'établir une distinction. D'une façon
générale, je buîb, comme mon maître Terrier, partisan de la pur-
gation rapide, môme dés le 2« jour. Mais quand on a opéré pour
occlusion, pour hernie étranglée il faut avant tout tenir grand
compte do Tétat de Tintestin : quand on a réduit un intestin un
peu douteux, il faut l'immobiliser le plus possible. De môme après
Tablation de salpingites suppurées qui adhéraient au rectum resté
très aminci, une purgation trop précoce pourrait déterminer une
perforation intestinale mortelle.

M. Routier. — J'ai précisément observé un cas où au 3« jour je
purgeai une opérée de salpingite qui allait fort bien ; 2 heures
après débuta une péritonite suraiguë, et à Tautopsie je trouvai une
petite perforation au niveau d'une anse éraillée pendant l'opéra-
tion. D'ailleurs, je ne crois pas qu'après les laparotomies les mala-
des meurent de parésie intestinale : dans ces conditions je pense
qu'il y a toujours de la péritonite.

M. Berger. — Chez une vieille femme que j'avais opérée de her-
nie crurale étranglée avec réduction de l'intestin en assez bon état,
j'ordonnai au 5« jour un purgatif, la malade se portant bien mais
n'allant pas à la selle. Le lendemain matin je la trouvai morte, et
l'autopsie me lit voir une petite perforation entourée d'adhérences
récentes que le purgatif avait fait rompre.

M. Terrier. — Au début de ma prati([ue, imitant en cela certains
chirurgiens anglais,je cherchai à immoblDser Fintestia par l'opium^
et j'ai eu ù, m'en repentir. J'ai eu des décès par ses prétendues
parésies intestinales, sur lesquelles je partage d'ailleurs TopiDion
de M. Routier jusqu'au jour où on m'apportera des observations
complètes avec stérilité scientifiquement prouvée des exsudais
péritonéaux. Je me suis alors rallié à la nianière do faire de Law-
son Tait et au moindre malaise j'ordonne un purgatif salin, ^de
préférence du citrate de magnésie avec de la glace. Mais il ne faut
pas agir à l'aveugle, et j'adopte absolument le critérium donné par
M. Quénu; il faut obéir aux indications, en sachant ce que l'on a
fait du côté du tube digestif. Une fois, le purgatif m'a joué un tour
terrible; ma surveillante a purgé sans mon ordre, au 5" jour,
une femme allant très bien, opérée de salpingite suppurée, et une
perforation rectale causa la mort en 24 heures. Dans les cas de ce
genre, il faut donc retarder la purgation autant que possible et
c'est ce que j'ai fait tout récemment, administrant au contrnirc

▲XX. DM OTX. " roU XXXVII 14

210 SOCIÉTÉS SAVANTES

de ropium ; et en effet la purgation a déterminé une petite fistule
stercorale, actuellement guérie sans autre complication, car ces
adhérences solides protégeaient le péritoine.

M. Championnière. — M. Félizet ne veut pas qu'on ait de sys-
tème, c'est une erreur. Tous les laparotomistes ont un système et
font bien. M. Félizet m'objecte de grandes théories de pathologie
chirurgicale générale ; cela m'est bien égal. En somme, il n'admet
pas la chirurgie abdominale moderne, ce qui m'est encore égal.
J'accorde les réserves émises par MM. Quénu, Berger, Terrier,
mais je n*avais pas voulu lever ce lièvre dans ma communication ;
mon seul but était d'indiquer une règle générale qui me réussit
parfaitement. M. Routier ne croit pas à la parésie intestinale,
moi j'y crois.

M. PÉRiER. — L'histoire de la constipation des opérés n'est pas
neuve. En 1857 j'étais externe chez Chassaignac qui nous répétait
bien souvent: quand un opéré a un frisson il faut' songera trois
choses : l'infection purulente, l'érysipèle, la constipation. Et au
premier frissou il administrait un purgaiif. Aujourd'hui, la cons-
tipation seule reste et j'ai coutume d'insister sur cette cause
d'hyperthermie.

M. Villeneuve (de Marseille) a fait une néphrectomie transpé-
ri tonéale pour cancer avec mort au 20* jour, sans accidents septi-
ques, par accidents d'occlusion intestinale. Il a différé la laparo-
tomie et s'en repent car il a trouvé une occlusion incomplète du
duodénum par des anses intestinales agglutinées qu'il aurait sans
doute pu libérer.

Opération césarienne.

M. Ledru (de Clermont-Ferrand) communique un succès de
l'opération césarienne, chez une femme de 24 ans, pour rétrécis-
sement rachitique du bassin. L'enfant a été extrait mort. L'opé-
ration a été terminée par une castration double, fort laborieuse,
il est vrai, pour éviter toute grossesse ultérieure. M. Ledru n'a
pas mis de ligature élastique d'attente et cependant l'hémorrhagie
a été faible; il n'a pas accouché l'utérus par la plaie pariétale et
a pu bien protéger le péritoine. La suture à étages de la paroi
utérine a été terminée, sans résection de la tranche en biseau, par
un simple plan de suture de Lembert

M. Marchand a fait en 1889 une césarienne pour tumeur pel-

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 211

vienne adhérente. Il a accouché l'utérus mais n'a pas mis de
ligature élastique. L'enfant vécut ; en 1801, la mère vivait encore.
La seule complication fut une diarrhée due sans doute à un
léger degré d'intoxication parle sublimé..

M. BouiLLY. — On est aujourd'hui d*accord sur les indications
respectives du Porro et de la césarienne. Le premier convient aux
cas où on intervient après le début du travail sur un utérus déjà
infecté ; la seconde aux opérations faites au moment de choix sur
un utérus aseptique. Pour éviter la grossesse ultérieure, il suffit, ce
qui est bien plus simple que la castration, de couper la trompe
entre deux ligatures.

Hystérectomie pour cancer.

M. Marchand communique 15 hystérectomies vaginales totales
pour cancer qu'il a pratiquées depuis 1889, avec 2 décès seulement.
Ce n'est donc pas plus grave que les amputations du col. Mais la
récidive est à peu près constante et rapide, et elle n^est pas moins
pénible pour la malade que le cancer livré à lui-môme. D'où
M. Marchand conclut que pour les petits cancers limités il faut
n'adresser à l'amputation partielle, moins mutilante et quelquefois
môme capable de permettre la grossesse.

A. Broca.

Société obstétricale et ginécologique de Paris.
Séance du 18 février 1892.

Présentations, — Guéniot. Deux femmes opérées et guéries par la
césarienne. — 1) Femme à bassin ostéomalacique, opérée à terme.
Actuellement, 3 mois après l'opération, la femme est guérie de l'af-
fection ostéomalacique, sans avoir subi aucune mutilation spécia-
lement dans ce but ; 2) femme opérée parce qu'il existait une afTec-
tion carcinomateuse avancée du col de l'utérus. Enfants vivants
dans les deux cas.

Discussion, — Pajot tout en félicitant son collègue pour ses
2 8uccè8> est certain cependant qu'ils seront l'origine de bon nombre
de revers. Il a connaissance de plusieurs opérations césariennes^
terminées par la mort, et non encore publiées. D'une manière gêné-

212 SOCIÉTÉS SAVANTES

raie, il condamne surtout Topôration césarienne faite sur la demande
de la femme, qui n'a aucune idée de la gravité de l'opération
césarienne.

Lucas-Championnièrk espère que M. Guéniot fera une commu-
nication plus complète de ces deux faits, à l'occasion de laquelle
on pourra discuter les procédés opératoires. D'autre part, il ne
partage pas, en raison du nombre des faits heureux publiés, Thor-
reur de Pajot pour la césarienne, horreur explicable seulement
par le souvenir des résultats si malheureux de jadis.

«

DoLÉRis. Avortement provoqué rapide ou brusqué, par le coret-

tage pour affection cardiaque grave. — Le fait concerne une jeune
femme, atteinte depuis l'enfance d'une affection cardiaque, aor-
tique, grave, et à laquelle, en raison de cette lésion, on avait con-
seillé d'éviter soigneusement toute grossesse, sous peine des
accidents les plus sérieux. Or, cette jeune femme étant deve-
nue enceinte, l'aflection cardiaque, dès les premiers moments, prit
une allure inquiétante : anhélation continuelle, hypertrophie ra-
pide et déplacement marqué du cœur, syncopes à chaque vomisse-
ment, insomnie, impossibilité absolue d'alimentation, etc., au bout
de 2 mois, cachexie réelle. En présence de cet état inquiétant,
Tauteur pensa qu'il y avait urgence absolue à interrompre la
grossesse, et, à cause de Tanémie profonde, à adopter un mode
d'intervention qui mit le plus possible à labri de toute hémor-
rhagie.

En conséquence, au lieu de provoquer Vavortement, il V effec-
tua : dilatation progressive avec la laminaire et curettage de la
matrice gravide. En moins de 36 heures, la grossesse était inter-
rompue. Suites excellentes.

Discussion, Guéniot, L. Cuampionnikre, Pajot, Dumontpal-
LiEu citentun certain nombre d'observations qui tendraient à éta-
blir que l'association des alfeotions cardiaques et de la grossesse
ne comporte pas un pronostic aussi sombre qu'on l'admettait jadi».
M. Guéniot cite^ en particulier, 3 observations de femmes qui, bien
iju'atteintes de lésion organique du cœur, menèrent à terme plu-
sieurs grossesses, sans que l'affection cardiaque ait été notable-
ment aggravée par la gestation. Loviot fait remarquer que, si le
procédé opératoire adopté par Dolêris est applicable à 2 mois do
grossrsse, il paraît devoir beaucoup convenir pour les cas où le

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 213

placenta est déjà assez développé, et devoir céder le pas aux pro-
cédés usuels. L. Ohampîonniére, tout en constatant le plein succès
obtenu, ne croit pas non plus que ce procédé ait un grand avan-
tage sur ceux qui sont de pratique courante. Porak, dont on
connaît la thèse sur Tinfluence réciproque des maladies du cœur
et de la grossesse, a été conduit à penser, par Texamen attentif
des faits,que toute l'importance pronostique des lésions valvulaires
réside dans Tétat du myocarde.

Labusquiére. Rapport snr une communication faite aa nom dn
D** Bmcy (de Gien) : monstre monomphalien xlphopage ; expulsion
spontanée. Considérations an point de vue anatomiqne, obstétrical et
chimrgical. — L'observation est relative à cet exemple, intéres-
sant à cause de sa grande rareté, de monstre double, appartenant
û la famille des monomphaliens et à la variété des xiphopagcs,
monstre qui fut présenté à la Société par M. Charpentier, dans
la séance de novembre. Ce monstre, constitué par la réunion
de deux jumeaux m^les, mort-nés, parfaitement à terme et
régulièrement conformés, rappelant le cas si connu des frères
Siamois, avait été expulsé par une femme primipare, sponta-
nément, après un travail assez laborieux. Les deux corps se
présentaient par le siège, et le premier médecin appelé avait
constaté, à son arrivée, qu'un des enfants avait tout le bassin hors
de la vulve, avec le dos en avant. Ayant soulevé ce premier enfant,
il avait vu que le second enfant, dont le pied gauche, la fesse
gaucheeties organes génitaux étaient déjà hors delà vulve, se trou-
vait en position sacro-sacrée, conditions, d'après la majorité des
auteurs, relativement favorables. Quelques heures après, l'accou-
chement se terminait spontanément, au cours d'un voyage en voi-
ture à la recherche d'un lieu d'asile d'assistance. Or, les deux
enfants étaient à terme, et après huit jours de macération dans
l'alcool, leurpoids total, cordon et placenta compris, s'élevait à
5kîl.220 gr. Les deux jumeaux sont unis par la base de l'apo-
physe xiphoïde, apophyse qui existe chez chacun d'eux, par une
sorte de pont constitué par du tissu hépatique qui réunit les deux
foies; de plus^ détail importantjes vaisseaux ne sont pas communs.

M. le D"* Brucy s'est demandé comment une masse aussi volu-
mineuse avait pu être expulsée spontanément sans lésion des or-
ganes génitaux, comment surtout les deux têtes avaient pufran-

214 SOCIÉTÉS SAVANTES

chir les obstacles naturels ? Or, il donne, croyons-nous, la véri-
table explication de ce fait, en établissant, ainsi qu'on Ta établi
pour d'autres cas antérieurs, que les extrémités céphaliques ont
dû franchir l'une après l'autre la filière pelvi-gônitale. « Ayant
trouvé les deux fœtus entre les jambes de la femme, je remar-
quai, écrit-il, que la tête du fœtus droit, c'est-à-dire celui situé
auprès de la cuisse droite de la femme, était fléchie et occupait
l'espace situé entre le menton et la partie supérieure du sternum
du fœtus gauche. La face de celui-ci, le front et le nez surtout,
étaient fortement aplaties. Le fœtus droit s'est donc dégagé le pre-
mier, franchissant les obstacles en glissant sur le fœtus gauche... «

Étudiant, à l'occasion de ce fait, la meilleure conduite à suivre,
en semblable occasion, encouragé d'ailleurs par le résultat observé,
M. le Dr Brucy formule la conclusion suivante, sur laquelle il
désire avoir l'avis de la Société : « Je conclus en disant que chez
une femme no7^7nalement constituée Vinto^ention n*a pas de
raison d'être. »

N'ayant aucune expérience personnelle de ces sortes de faits, j'ai
interrogé les divers traités que j'avais sous la main, et j'ai constaté :
que les auteurs s'accordent à conseiller l'expectation. que le plus
souvent les forces naturelles sufllscnt à terminer l'accouchement,
que cependant il n'en est pas toujours ainsi, qu'en certains cas.
par conséquent, l'expectation a une limite, et qu'on doit s'en dé-
partir résolument, dès que la santé ou la vie de la mère sont en
danger. Quant au procédé d'intervention, les particularités pro-
pres à chaque cas ne permettent pas d'en formuler un qui convienne
à tous; le plus souvent il faudra pratiquer l'un des modes de
mutilation du fœtus. Nous pensons donc qu'il y a lieu de modilier
la formule du Dr Brucy de la faron suivante : c Chez une femme
normalement constituée, l'intervention n'a pas de raison d'être,
tant que la santé ou la vie de la mère ne sont pas en danger ».

En raison de l'étendue relativement peu considérable des moyens
d'union des deux fœtus et de l'indépendance des vaisseaux. M. le
D' Brucy, tout en faisant des réserves sur les contre-indications
fournies peut-être par l'Age, se demande si le chirurgien, fort de
la sécurité fournie dans les laparotomies par l'observation rigou-
reuse des précautions antiseptiques et par les progrès réalisés dans
les méthodes d'hémostase, ne serait pas autorisé A tenter de libérer
les attaches des deux fœtus et de leur asburer une vie indépen-

THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 215

dante. C'est là, croyons-nous^ une tentative fort séduisante.
Etant donné, malgré quelques exemples aussi fameux que rares de
longévité relative, l'avenir si incertain de ces monstres, il nous
semble, quel que fût le résultat d'une semblable intervention, qu'il
y aurait fort peu de médecins pour la condamner.

Clopatofsky. Observation de placenta prsBvia, compliqné d'adhé-
ence anonnale par dégénérescence calcaire. — Femme Ilpare, prise
d'une bémorrhagie brusque à 7 mois de grossesse. Expulsion d'un
enfant, qui vécut seulement 5 heures. Délivrance laborieuse. Le
placenta était complet ainsi que les membranes qui étaient déchi-
rées à 5 centim. de son bord. Entre ce bord et le centre du gâteau
placentaire, il existait une plaque blanchâtre, plus blanche au
centre, dure, pierreuse, résultat d'une dégénérescence calcaire,
qui, d'après l'auteur, était le produit avancé de Tinflammation de
Tendométrium. Nouvelle grossesse un an et demi après au cours
de laquelle la femme fut soumise à un traitement bromo-ioduré.
Cette grossesse se termina par un accouchement à terme et une
délivrance normale^ terminaison heureuse attribuable, peut-être,
au traitement institué. En terminant, Fauteur signale l'analogie
qui existe entre cette dégénérescence calcaire et la production
d'ostéophytes sous la voûte du crâne pendant la gestation.

Discussion. — Dolérib pense qu'il s'agit non de dégénérescence
mais de dyalise calcaire. La constitution doit jouer un rôle im-
portant dans ces phénomènes, qui sont peut-être à rapprocher des
dépôts uratiques chez les goutteux. R. L.

REVUE ANALYTIQUE

I. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE

Remarques sur le traitement des tumeurs utérines par l'électricité ;
son effet sur les petites tumeurs. (Remarks on the treatment of
utérine tumours by electricity : its efTect on small tumours). Thomas
Keith. Brit. rned. Journ. Lond.,1891, p. 337.

Nouvel article enthousiaste et plaidoyer chaleureux en faveur de
la méthode d'Âpostoli.

216 REVUE ANALYTIQUE

L'auteur apporte sept observations de petites tumeurs fibreuses
dont plusieurs donnaient lieu à de très graves accidents d*hémor-
rbagie. Toutes les malades ont été guéries, et chez cinq d'entre
elles non seulement les symptômes douloureux et les hémorrha-
gies ont cessé, mais encore la tumeur a entièrement disparu. En
présence de tels résultats, ajoutés à ceux qu'il a déjà vus, il peut
encore y avoir place pour Thystérectomie, mais Textirpation des
ovlires doit être bannie, ou à peu prés.

L'auteur résume d'ailleurs ainsi ses conclusions :

L'électricité ne doit pas être essayée dans les tumeurs fibro-cys-
tiques ;

Dans les cas d'hydrorrhée considérable, elle ne semble pas don-
ner de guérisons radicales ;

Les meilleurs résultats s'obtiennent dans les petites tumeurs
hémorrhagiques ;

Dans les tumeurs anciennes, volumineuses, le traitement est
plus long ;

Presque toujours ce traitement enlève la douleur;

Presque toujours il amène une diminution de la tumeur, — par-
fois rapidement;

Presque toujours il arrête les hémorrhagies, — parfois rapi-
dement ;

Presque toujours les résultats sont permanents et la tumeur
si elle ne diminue pas, cesse de s'accroître. La santé générale est
très améliorée.

Par presque toujours Th. Keith entend dire dix-neuf fois sur
vingt.

R. Faubr.

Qnelqnes obsenrationB sur rélectrothéraphie en gynécologie;
remarqaes sur le traitement de la dysménorrhée mécanique et des
obstacleB à la conception par le cathétérisme. (Binige Beobachtun-
gen liber die Elektrotherapie in der Gynakologie nebst Bemer-
kung tiber die Behandlung der behindertcn Menstruation in con-
nection mittels Sondirung), Nagel. Arch, f, Gj/n,, Bd XXXVIII,
Hftl.p. 81.

Les expériences et les recherches sur lesquelles reposent cet
important travail ont été faites à la policlinique du professeur
Gusserow, durant une année. C'est avant tout une étude de con-

THÉRAPBUTIOUK GYNÉCOLOGIQUE 217

trùle, d'appréciation de la valeur réelle du traitement électrique en
gynécologie ; l'auteur est arrivé aux conclusions suivantes :

1) Pelvi-périUmites : Il est, en beaucoup de cas, possible de répri-
mer, au moyen du courant constant, des états inflammatoires chro-
niques du petit bassin, à condition pourtant que leur début ne
soit pas trop ancien. On peut également combattre une tuméfac-
tion inflammatoire de Tovaire et de la trompe (en tant que phéno-
mène concomitant d*une pelvi-péritonite),mai8^ lorsque le processus
inflammatoire est ancien, lorsqu'il a produit des altérations anato-
miquee des organes, c*est à peine si Ton peut espérer tirer quelque
bénéfice du traitement électrique. Toutefois, il peut amener la
résorption d'exsudats intra-péritonéanx^ quand ces exsudats sont
petits et récents. Dans les cas de déviations u térines, le trsdte-
ment doit être dirigé contre les phénomènes inflammatoires con-
comitants ; aussi, les propositions émises au sujet de la pelvi-péri-
tonite trouvent-elleS) ici, également leur place. Dans la plupart
des cas de peivi-péritonite chronique, le courant constant procure
une amélioration, bien que souvent passagère, des douleurs, et
agit, par elle, favorablement sur Tétat général.

2) Dysménorrhée mécanique. — Nftgel est d'avis qu'il ne faut
employer, dans ces cas, le traitement électrique qu'avec circons-
pection, par la raison qu'on ne peut empêcher l'action caustique
du courant. Mieux vaut, en général, recourir au cathétérisme du
col, dont les avantages ont été démontrés par les résultats très
satisfaisants consignés sur un total de 25 observations. Dans quel-
ques cas, la conception eut lieu peu après le traitement ; dans
un seul le cathétérisme resta sans résultat, il s'agissait de douleurs
dysménorrhéiques utérines.

3) Myômes utérins, — Il ne faut pas voir dans le traitement élec-
trique, dirigé contre les myômes utérins, plus qu'un traitement
symptomatique. Le courant constant peut supprimer un phéno-
mène, souvent concomitant, les douleurs, quand elles sont le fait
d'une péritonite circonscrite. Pour obtenir ce résultat, il ne parait
pas toujours nécessaire à l'auteur, d'appliquer l'électrode dans la
cavité utérine. L'influence favorable exercée sur la péritonite
chronique est souvent suivie d'une plus grande mobilité de la tu-
meur et d'une diminution de la distension de la paroi abdominale.

En beaucoup de cas, l'usage du courant constant permet de res-
treindre l'hémorrhagie. Mais on n'est en droit d'espérer un résultat

218 REVUE ANALYTIQUE

»

définitif que lorsqu'il est possible de traiter la muqueuse utérine
sur toute son étendue.

Sous l'influence de la suppression des douleurs, de la diminu-
tion des hémorrhagies, aussi bien que sous celle de Faction exer-
cée sur l'activité intestinale, Tétat général des malades s'améliore.
Mais, Nâgel n^a jamais olset^vé une diminution de la tumeur,
possible toutefois, jusqu'à un certain degré.

Somme toute, l'auteur pense qu'on peut, en certains cas, retirer
une action relativement curative du traitement électrique. Que,
toutefois, les résultats qu'il fournit ne sont pas, pris dans Tensem-
ble, supérieurs à ceux qu'on obtient à l'aide des autres méthodes
thérapeutiques connues, surtout si l'on applique celles-ci avec la
même persévérance que l'on met dans le premier. Vis-à vis de ces
méthodes, le traitement électrique a en outre le désavantage d'être
beaucoup plus compliqué, plus coûteux. Mais ces inconvénients
seraient de médiocre importance, si les résultats obtenus étaient
suffisamment durables ; la décision de ce point exige de nouvelles
observations.

R. Xj.

I

Contribution à l'étnde de l'action da courant galvanique snr les
fibromes utérins. (Beitrag zur Wirkung des galvanischen Stromes
auf die Fibromyome der Gebarmiitter), J. Backer. Cent, f.
Ginàk., 1891, n» 28, p. 586.

L'histoire des myômes utérins, soumis au traitement électrique,
met principalement en relief ce fait que les tumeurs interstitielles
se transforment assez fréquemment en tumeurs sous-muqueuses,
qui, par la continuation du traitement, sont ensuite expulsées. Il
serait intéressant de déterminer dans quel rapport de fréquence
cette évolution heureuse s'accomplit suivant qu'on applique la
méthode d'Apostoli ou les autres. Cette détermination est difficile.
Mais, à juger d'après les cas publiés par certains auteurs (Delétang,
La Torre) et, malgré l'opinion absolument opposée de Sccheyron,
il semble que l'observation attentive des faits démontre une rela-
tion étiologique réelle entre l'emploi du courant galvanique et ces
modifications des fibromes utérins. Après avoir résumé plusieurs
observations déjà publiées, l'auteur en relate une qui lui est per-
sonnelle.

Obs. — X..., 42 ans, réglée à 12 ans, menstruation toutes les

THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 219

»

4 semaines, durant 3-4 jours, multipare. Depuis 2 années, règles
plus abondantes durant 4-8 jours, et dans rintervalle des règles,
hémorrhagies durant de 1 -2 jours. Augmentation du volume du
ventre ; un peu plus tard hémorrhagies presque continuelles, et
affaiblissement extrême; diagnostic :'&bro-myôme utérin, inters-
titiel très vraisemblablement. Tumeur proéminant dans le vagin,
et s'élevant 1 cent. 1/2 au-dessus du nombril. Traitement par le
courant galvanique, avec une intensité de 50 -— 140 milliampères,
suivant la tolérance que présenta la malade aux différentes pério-
des du traitement. Sous Tinfluence de ce traitement, les hémor-
rhagies cessèrent pour ainsi dire d'un coup, l'écoulement de sang
ne se montra plus qu'aux époques menstruelles, et encore en petite
abondance. L'état général se releva rapidement, et la malade n'ac-
cusa plus ni écoulements, ni douleurs. Pourtant, au bout d'un mois
survint un écoulement muqueux, qui peu à peu devint plus abon-
dant, plus séreux et qui conserva ce caractère pendant le second
mois. Au 3« mois, il était purulent. Simultanément, la tumeur di-
minua de moilié et cette diminution coïncida avec l'expulsion ré-
pétée de fragments de tissu, plus ou moins gros (jusqu'à la gros-
seur d'une aveline). A la fin du 3^ mois, les phénomènes ayant
cessé, l'état cachectique s'amenda rapidement et ût place à un état
de bien-être général excellent et qui ne s'est pas démenti depuis
4 mois. Examen des fragments : tissu compacte, fascicule, parais-
sant provenir, d'après l'aspect microscopique, d'un tissu réticulé
composé de faisceaux de tissu connectif et de faisceaux de cellules
musculaires lisses. Les tractus connectifs sont larges, immédia-
tement accolés les uns aux autres, et ne présentent entre eux que
quelques très rares cellules ; les faisceaux de cellules musculaires
lisses sont en assez grande quantité, et envahis sur bon nombre de
points par des corpuscules calcaires. Les noyaux cellulaires ne pren-
nent aucune coloration, ce qui semble indiquer qu'on se trouve en
présence d'un tissu frappé de nécrose. Sur les coupes, provenant
des couches superficielles, on constate des germes de la putréfac-
tion et une infiltration de petites cellules. Ces éléments paraissent
d*ailleurs manquer dans les autres régions. Diagnostic rétrospec-
tif : fibrome pétrifié y avec nécrose consécutive,

A quoi attribuer le processus de nécrose? Cohnheim admet que
la nécrose d'une tumeur peut relever d'une des causes suivantes :
1) obstacles à la circulation; 2) atteinte portée à l'activité fonction-

220 REVUE ANALYTIQUE

nelle des cellules ; 3) oscillations considérables de la température.

Il est généralement admis que le courant constant exerce aussi
une action thermique, fait qu'on s'explique aisément, puisqu'on
sait qu'il détermine une décomposition chimique, laquelle s'ac-
compagne nécessairement d'un développement de chaleur. Mais,
ici, la dififérence thermique ne peut-être assez marquée pour sufûro
à expliquer la nécrose observée.

D'autre part, tous les auteurs qui ont étudié le mode d'action
du courant électrique, Tont considéré comme double : action élec-
trolytique et action polaire, phénomènes qui, au fond, sont de
môme nature. C'est un fait bien connu que le courant, dirigé à
travers des liquides, y développe un processus chimique de décom-
position, et réduit les solutions à l'état de combinaisons en leurs
éléments simples qui, une fols transportés au pôle, y exerconi
l'action polaire (gai vano- caustique chimique). Certains autours
(Bigelow, Ford) admettent aussi que le courant électrique, dans
son trajet à travers la tumeur, coagule les éléments albuminoldes
du tissu, décompose en leurs éléments simples les substances com-
posées, et favorise ensuite la résorption de ces éléments. On pour-
rait, sur cette opinion, classer la dégénérescence ou nécrose des
myômes dans le second groupe de Cohnheim. Malheuseusement,
il resterait trop de faits qui échapperaient à cette explication. Si
le courant galvanique est vraiment capable de décomposer chimi-
quement les albuminoldes des tissus dans 1/3 des cas, pourquoi
n'agirait-il pas de la même façon dans les autres? D'ailleurs, les
faits observés montrent quel rôle considérable joue le hasard dans
l'action du courant galvanique.

Presque tous les auteurs constatent un résultat favorable en ce
qui concerne les symptômes. Mais, tandis que certains mention-
nent que, dans presque tous les cas, la tumeur n'a pas été modifiée,
d'autres signalent que dans la moitié, le tiers, ou même dans un
moins grand nombre de cas, ils ont observé une diminution de
volume, plusieurs enfin (Apostoli, etc.). que la tumeur devient
souvent sous-muqueuse.

Or, ces effets si différents, démontrent que l'action du courant
galvanique est subordonnée à l'intervention de circonstances mul-
tiples^ ce qui ne permet pas d'accepter, pour expliquer la nécrose,
la pathogénie correspondante au 2^ groupe de Cohnheim. Reste
celle qui correspond au 1«' (obstacle à la circulation), et qu'adopte

THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 221

Fauteur. U attribue Faction exercée sur les myômes par le courant
galvanique à l'intluence polaire, thrombosique, du courant.

R. L.

Un cas de tumeur du petit bassin traitée par la galvano-poncture ;
guôrison. (A ca.so bf pelvic tumour treated by galvano-puncture ;
cured), par J. Inglis Parsons. Brilish med. /owrn. , 13 avril 1889,
p. 824.

Malade de 44 ans, mariée, portant entre la vessie et Tutérus une
tumeur du volume d'une tête de fœtus, dépassant le pubis, refou-
lant la paroi antérieure du vagin, mais libre de toute connexion
avec Tutérus. Dans l'espace de deux mois et demi la malade fut
soumise à 28 séances d'électro-puocture : deux aiguilles de pla-
tine reliées au pôle positif étaient enfoncées dans la tumeur à
travers la paroi antérieure du vagin ; une large électrode placée
sur l'abdomen communiquait avec le pôle négatif. La durée de
cbaque séance était de 20 ou 30 minutes et Tintensité du courant
variait de 100 à 150 milliampères ; à la suite, pansement vaginal
antiseptique. Un an après, la tumeur avait diminué des 2/3 et les
signes fonctionnels avaient disparu.

r/auteur insiste sur la nécessité d'isoler le corps de Taiguille et
de ne laisser libre que l'extrémité qui sera enfoncée dans la tumeur ;
la portion de muqueuse vaginale en contact avec l'aiguille ne sera
pas détruite ; Tocclusion sera très rapide et les chances d'infection
diminuées.

P. N.

Notes sur la clliiiqne d'Apostoli. (On Apoatoli's Clinic), par le
D' Alin Hall. Am, Journ. of Obst,,lSiid, décembre, p. 1254.

La méthode d'Apostoli ne parait pas avoir un grand succès
auprès des Anglais et des Américains^ néanmoins Sugelmann,
Martin, Lapthorn, Smith, Keith et Spencer Wells font d'honora-
bles exceptions, sans doute parce qu'ils savent se servir de Télec-
tricité, et observent tous les détails nécessaires au succès.

• On ne peut douter qu'Apostoli obtient des efifets remarquables et
« durables, grâce à l'attention qu'il donne aux détails de son anti-
• sepsie rigoureuse, et au soin qu'il met ù, adapter la force du cou-
« rant à la force de la malade et aux particularités du cas. Il semble
« que l'électricité peut tout faire, on est enthousiasmé puis on

222 REVUE ANALYTIQUE

( arrive à conclure que ce n'est pas l'électricité seule qui fait ces
« merveilles, c'est l'électricité appliquée par une intelligence
« patiente et attentive. Les fibromes diminuent, et parfois dispa-
« raissent; les exsudats pelvieivs se résorbent, mais cet agent ne
« fait pas grand bien au prolapsus, aux vaisseaux et aux flexions. •
L'auteur cite deux cas qui n'ont rien de caractéristique. La mé-
thode étant connue en France, je ne crois pas devoir entrer dans
les détails techniques. A. 0.

Traitement de la blennorrhagie de la femme par les courants con-
tinus. (Die Behandlung des friscbes Trippers beim Weibe mit
dem constanten Strom), par L. Prochownick. Mûnch. med,
Woch., 8 juiUet 1890, n« 27, 467.

L'auteur a soumis quatre femmes aux courants continus (j. à
120 milliampères, séances de 8 à 10 minutes) pour les traiter d'une
blennorrhagie aiguë, principalement utérine et il a constaté
d'excellents effets qu'explique bien l'action microbicide des cou-
rants continus. A. Bkoca.

Le massage en gynécologie. (Manual Treatment in Gynecology),
par le Dr H. J. Boldt. A7n, J. ofObst,, juin 1889, p. 579.

Boldt commence par citer les auteurs qui ont traiti^ cette ques-
tion. Profanter et Schultze, Resch, Seiffert, Schauta, Van Preue-^
chen^ Theilhaber, Lindblorn, etc.

Les indications sont : La péri- et la paramétrite chronique et
subaiguê. Toute inflammation non aiguë de l'utérus. L'oophorite
chronique et subaiguë. La salpingite catarrhale.

Tous les déplacements utérins, avec ou sans adhérences. La
rectocéle et la cystocéle.

Les hémorrhagies utérines ne dépendant pas des néoplasmes ou
de la grossesse.

L'incontinence de Turine due à un relâchement du sphincter
vésical.

L'hématocéle. Le rein flottant. Le prolapsus du rectuuL

Contre-indications : Tout processus inflammatoire, sauf ceux
qui peuvent survenir pendant le traitement.

La dilatation des trompes, sauf, d'après Brandt et Nissen, celle
qui coïncide avec une assez grande largeur de l'orifice tubo-
utérin.

THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQOE 223

Tout état faisant soupçonner la suppuration.

A. Cordes.

Arendt, traitement des maladies des femmes par le massage. (Die
Behandlung der Frauenkrankenheiten nach Thure-Brandt).£er2.
klin. Woch., 1890, n»» 1, 2, et 3. p. 11, 31 et 57 ; discussion, p. 36.

Long mémoire destiné à l'exposé minutieux de la méthode
qu'Arendt a été apprendre près de Ïhure-Brandt lui-môme.

A. B.

Da massage contre les rétroflexions fixes. (Zur Massage bel ûxirten
Retroflexionen). S. Stocker. Cent, f, Gyn,, 1892, n» 2, p. 25.

Les indications sont à peu prés les mêmes que celles posées par
Schultze (1). L'auteur, d'ailleurs, combine aussi le massage avec
l'emploi des pessaires. Un point spécial de sa pratique, c'est qu'il
opère, systématiquement, le redressement de Tutérus rétro-dévié, à
l'aide d'une longue pince (modèle de Frankenaûser), entourée
d'ouate à son extrémité, celle-ci étant imbibée de glycérine phé-
niquée à 5 0/0. Ce procédé a plusieurs avantages : le revêtement
d'ouate prévient les lésions traumatiques de la muqueuse utérine^
la glycérine phéniquée désinfecte le canal cervical et tue les germes
qui, éventuellement, se déposent sur l'instrument. Quant au mas-
sage, il est pratiqué sur la sonde.

R. L.

De l'abaissement artificiel de l'atérus. (ArtlÛcial prolapse of the
utérus, its dangers) par H. Coe. Med. liée, New- York, 9 août 1890,
t. XXXVm, p. 141.

Le gynécologiste a recours à l'abaissement artificiel de l'utérus
dans deux cas :

1« Pour permettre de faire un diagnostic ;

29 Pour rendre le champ opératoire plus facilement accessible
au cours d'une intervention chirurgicale.

Cinq observations où ces manœuvres ont été suivies d'accidents
inflammatoires, montrent qu'il ne faut pas en abuser, surtout
lorsqu'il s'agit simplement de faire un diagnostic.

II. M.

Le traitement lecal des femmes non mariées. (Remarks of the

(1) Ann, de gyn, et (VohH^ févriei' 1892, p. 110.

• • ••• ••

224 REVUE ANALYTIQUE

local treatment of the unmaried), par Gehrung. H. D., de Si*
Louis. Am. J. ofObst., 1889, p. 927.

Le traitement doit être le môme *que chez la femme mariée, les
maladies des filles étant, à peu de chose prés, les mômes que celles
de la femme mariée.

L'auteur a remarqué que la malade et son entourage sont recon-
naissants au médecin qui propose l'examen et le traitement
locaux. (Gehrung étant connu comme spécialiste, on ne lui amène
sans doute que les ûlles décidées à subir l'examen.)

Le spéculum est d'un petit volume. Son embouchure^ lorsqu'il
est ouvert, a 7 centim. de circonférence. Gehrung applique les pes-
saires, lorsque cela est nécessaire, et leur introduction n'est pas
fort difficile. A. C.

Résultats obtenus dernièrement par rélectricité en gynécologie.

(My récent expérience with electricity in Gynecology), par P. F.
MuNDK, de New-York. Am. /. of Obst,y 1890, juin, p. fiGl.

L'auteur emploie l'électrisation depuis 15 ans au moins, et s^en
sert de plus en plus ; il a déjà publié, en 1885 sur ce sujet, dans
VAîner. Joutm. of ObsL, t. XVIII, p. 1263, un mémoire très connu.
 cette époque, il n'avait pas vu la clinique d'Apostoli, qu^il a
visitée en 1886.

Dans le même journal (t. XIX, p. 1^20), Munde a raconté cette
visite. Tout en considérant Àpostoli comme parfaitement sincère,
il le regardait comme fort enthousiaste.

Pour Munde, la faradisation est utile : dans les cas d'utérus et
d'ovaires incomplètement développés, l'aménorrhée, la subinvo-
lution utérine et la ménorrhagie, et dans les fibromes sous-mu-
queux de l'utérus.

La galvanisation réussit dans : l'hyperplasie utérine, l'oophorite
chronique et la pachysalpingite, la pelvi-cellulite et la péritonite
pelvienne, la névralgie pelvienne locale et réflexe, la dysménorrhée
névralgique par obstruction, et les fibromes utérins.

L'auteur cite 8 cas.

Le cas I est un fibrome interstitiel, dans lequel l'aiguille galva-
nique a nécrosé les tissus; Munde fut obligé de faire un nettoyage
avec la curette. Un an après la tumeur avait disparu.

Cas II. Ménorrhagie ; insuccès de tous les traitements, succès
de la galvano-ponction.

THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE 225

Ca« III. Myôme. Ponction galvanique. Au bout de 8 mois la
tumeur avait disparu. La malade n'est restée que 2 mois à Thô-
pital.

Cas IV. Fibrome. 250 millîampères ; traitement suspendu. Malgré
cette interruption la tumeur avait disparu 8 mois plus tard.

Cas V. Périoophorite; grossesse, a vortement provoqué. Galvano-
ponction, 250 milliampères. Le traitement, fatiguant la malade,
dut être interrompu et n'eut aucun effet utile sur la maladie.

Cas VI. Effet nul après 2 mois de traitement.

Cas VIL Fibrome pédicule. Galvano-ponction vaginale, 250 mil-
liampères. Pas de diminution de volume de la tumeur.

Cas VIII. Tumeur pelvienne molle, ménorrhagie. Ce symptôme
a été amendé par le traitement, la tumeur n'a pas diminué.

L'auteur fait quand il le peut, les ponctions par le vagin, préa-
lablement arrosé de sublimé à 1/5000. A. C.

Limites de la thérapeuUqne intra-utérine. (What are the rational
Limitations of intra-uterine therapeutica), par Andrew F. Currier,
in ihe NetC'York med. and Surg, Journal^ 15 février 1890, t. LI
p. 177. *

Les affections utérines peuvent être rangées sous quatre groupes
relativement à la thérapeutique à leur opposer : affections justi-
ciables d'applications locales ou de courants électriques; affections
justiciables de la curette ; affections justiciables d'opérations plas-
tiques ; affections justiciables d'une extirpation étendue.

P.N.

Un cas de mort, causée par rintrodaction d'un dUatateur utérin,
avec remarques sur l'emploi de cet instrument. (A death caused by
a utérine dilator, with some remarks as to the proper method of
using the dUator), par H. A. Kelly, de Baltimore. Am, J. of
Obêù,, janvier 1891, p. 42.

Un confrère emprunta à Kelly deux dilatateurs utérins, puis
quelques jours après, l'appela pour voir la malade qu'il avait
opérée. Kelly enleva du col un fragment d'épongé puante ; au-des-
sus de l'orifice externe, il trouva une perforation de la paroi uté-
rine postérieure longue de 2 centimètres, qui conduisait dans le
péntome, et faite par Imstniment.

L'utéru8 était antéfléchi. Le mnfri^n^ ^^ ^^^ i-^ i i ^

• ^^ coinrere ne consentit il la hipuro-

ÂKx. dS anr. — tol« xxzm.

226 REVUE ANALYTIQUE

tomie que cinq jours plus tard. A ce moment, Kelly trouva dans
l'abdomen un litre de sérum sanguinolent fétide, contenant des
flocons de l3rmphe. L'opérée succomba au bout de 4 heures.

Kelly conclut qu'il faut rejeter les dilatateurs dont l'extrémité
est aiguë, et ne se servir que, de ceux qui ont un ressort destiné à
rapprocher les branches, lorsque Topérateur cesse la pression sur
les manches. Il faut, dit-il, dilater successivement dans diverses
directions, en déplaçant chaque fois l'Instrument de quelques
degrés d'arc. A. Cordes.

Des applicaiions du dermatol dans la pratique gynècologiqae. (Die

Verwendbarkeit des Dermatols in der GynAkologischen Praxis),
R. AscH. Cent. /*. Gyn., 1892, n» 1, p. 6.

Le dermatol est un médicament sui generis, doué de propriétés
tout à fait spéciales, différentes de celles de l'iodoforme. Sa place
n'est pas celle de l'iodoforme, mais à côté, et son champ d'appli-
cation est étendu. Il ne parait pas posséder un pouvoir antisepti-
que considérable, mais, à cause de ses propriétés siccatives remar-
quables, il peut indirectement favoriser la guérison aseptique des
plaies. Car, il empêche le développement des germes arrivés acci-
dentellement sur les parties lésées, en soustrayant ou modlQant les
milieux, les éléments favorables à ce développement. Il accélère
en outre la guérison des plaies au-dessous de l'eschare sèche. D'au-
tre part, il irrite au minimum les régions avoisinantes, et mèm^",
guérit rapidement les eczémas produits par d'autres substances
médicamenteuses (sublimé, iodoforme). Il est, de plus, dépourvu
de toute action toxique, peut subir, sans altération aucune, les
procédés de stérilisation, et n'a pas, comme l'iodoforme, une odeur
fâcheuse. U convient admirablement pour maintenir l'asepticité de
certaines plaies, dans des cas où ce but serait difûcilement réalisa-
ble par les pansements ordinaires (déchirures périnéales récentes,
suturées, etc.). Contrairement àGlaeser qui pense que l'emploi du
dermatol dans la laparotomie permet d'enlever plus tôt les sutures
de la plaie abdominale, l'auteur estime qu'il permet de les laisser
plus longtemps, par la raison qu'on a moins à craindre une infec-
tion secondaire par des fils absolument socs. Asch a obtenu de
bons résultats du tamponnement du vagin avec de la gaze au
dermatol dans les cas de catarrhes du va^nn. Il a vu également,
sous le pansement au dermatol, un ulcère «jui intéressait la por-

THÉRAPEUTIQUE GTNÉGOLOGIQUE 227

9

tion vaginale et les culs-de-sac vaginaux cicatriser rapidement.
L'intertrigo cède parfois avec une rapidité surprenante aux appli-
cations de poudre de dermatol, après une seule ou deux applica-
tions en certains cas. R. L.

La dermatol (1) ne remplace pas riodcforme. (Dermatol, kein
Jîrsatz fur lodoform), E. Glaeser, Cent, [f. Gyn., 1891, n^ 40,
p. 801.

Le dermatol ne peut être substitué complètement à Tiodo forme,
loin de là ! L'observation démontre que l'iodoforme est bien supé-
pour le pansement des plaies putrides, en voie de suppuration,
tandis que le dermatol est indiqué dans les cas de plaies asepti-
ques, propres, par instruments tranchants et en processus de gra-
nulation. L'action des deux substances est tout à fait différente.
L'iodoforme active plutôt la sécrétion, le dermatol la supprime.
Il importe donc de bien déterminer d'avance le but à. attein •
dre, si Ton veut faire un emploi judicieux de ces deux substances.

R. L.

De Thydrastinine (2) contre les hémorrhagies utérines. (Hydrasti-
nin bei Gebarmutterblutungen). A. Czkmpin. Cent. f. Gyn.y 1891,
n« 45, p. 905.

L'auteur a, dans l'espace de 9 mois, employé cette substance
dans 53 cas. 5 de ces cas ne peuvent servir à juger le médicament.
Des 47 autres, 12 se rapportaient à de Vendométrite secondaire ;
c'est-à-dire à une hémorrhagie utérine sous la dépendance d'une
phlegmasie plus ou moins aiguë des annexes de l'utérus. 5 fois,
le résultat observé fut très bon, c'est-à-dire que les hémorrha-
gies, jusque-là abondantes, cessèrent sous l'influence du médica-
ment, au bout de 24-36 heures. 3 fois, résultat assez bon seule'
ment, c'est-à-dire que Thémorrhagie diminua un moment sous
rinfluence du médicament, mais se reproduisit, quoique en petite
abondance, ou bien, qu'elle ne cessa que peu à pou, seulement après
4-5 jours. 2 fois, l'action fui très bonne contre une première hé-

(1) Cette substance qui, au point de vue chimique, est un gallate de
bismuth, a été préconisée par Heinz (de Brefilau).

(2) Obtenue par oxydation de l'hydrastine, prinei{>e actif de Vhydnutis
eanad^jiff.

2*28 REVUE ANALYTIQUE

morrhagie survenue dans l'évolution ultérieure de la maladie.
2 fois, résultat négatif.

20 fois, il s'agissait à'endométrite chronique, allant jusqu'à
Tendométrite hémorrhagique. 13 fois, résultat très bon ; 6 fois,
assez bon ; 1 fois, complètement négatif. Dans 4 cas, il s'agissait
de myômes, et, là, le résultat fut complètement négatif. 11 fois
Fauteur eut affaire à des états congestifs de l'utérus ; il s'agissait
2 fois d'une première menstruation post-partum excessive, résultat
très bon. 2 fois on eut affaire à une première menstruation excès-
sive après avortement, le résultat fut mauvais. Par contre, Ter-
gotine fut employée avec succès. Dans 7 cas, il s'agissait d'états
congestifs divers : hémorrhagies chez des vierges, hémorrhagies
après une longue aménorrhée à la suite de maladies consomp-
tives, etc. 3 fois résultat très bon, 2 fois complètement négatif. Au
total, sur 47 malades, 26 résultats très bons» 9 médiocres, 11 négatifs.

Conclusions, — En aucun cas, on n'a constaté un effet fâcheux
de l'usage du médicament. Il agit — d'après les recherches de
Falli — par ses propriétés vaso-constrictives, et, particulière-
ment, sur les petits vaisseaux de la muqueuse. Aussi, Thydrasti-
nine ne peut-elle entrer en concurrence, dans tous les cas, avec
l'ergot ou l'ergoti ne. Elle doit être rejetée quand il y a indication à
agir sur la musculature, de l'utérus, par conséquent, dans les cas
de subinvolution puerpérale ou dans ceux d'hémorrhagies utérines
par atonie de l'utérus après l'accouchement ou l'avortement Par
contre, elle convient très bien dans les états congestifs de la mu-
queuse utérine, compliqués de méno et métrorrhagie, liés soit à
des troubles fonctionnels des ovaires (ménopause, hémorrhagies
chez des vierges), soit à des processus pathologiques des annexes.
Également, dans les cas d'affections catarrhales chroniques de la
muqueuse utérine, quand il y a tendance marquée à des mens-
truations prof uses ou à des hémorrhagies atypiques.

R. L.

De l'hydrastinine oontrs les hémorrhagies ntérines. (Hydrastinin
bei Gebarmutterblutungen), E. Falk. Cent. f. Gyn., 1891, n» 49,
p. 985. — Les conclusions de l'auteur concernant les indications
et les effets respectifs de l'hydrastinine et de l'ergot ou de Tergo-
tine, concordent avec celles de Czempin.

R. L.

TRAUMATISME ET GROSSESSE 229

De remploi du tannin iodof orme contre les exsudats liquides et du
tannin boiiqnd contre les hémorrhagies. (Ueber die Anwendung der
lodoformtanninB bel ilûsdigen Exsudation und . Bortannins bei
Blutungen). G. K, Ter-Grjgoiua.ntz. Cent, f, Gyn., 1891, n« 46,
p. 921.

Dans un cas d'exsudat périmétrique, durant, malgré les traite**
ments employés, depuis 6 ans, l'u^^age du tannin iodoformé sous
forme de sac, amena en 2 mois la disparition de cet exsudât. Un
an après, Texamen n'en laissa constater aucune trace. Dans un
autre cas, où Texsudat périmétrique liquide, avait persisté, malgré^
tout, dans le cul-de-sac de Douglas, on obtint également la résor-
ption après 2 mois du même traitement. Les exsudats péri-ovariques
sont également résorbés rapidement. Les tuméfactions de lovaire,
jusqu'à 2 et 3 fois le volume deTorgane, qui sont à Toccasion de la
menstruation le point de départ de douleurs, diminuent aussi par
l'emploi dô ces sacsd'iodoforme. La menstruation s'effectue ensuite
sans déterminer de souffrances. L'auteur emploie aussi ces sachets
médicamenteux contre les exsudats récents, sans recourir simul-
tanément aux injections chaudes. Dans 2 cas de phlébites utérines,
un de ces sachets fut appliqué dans les 2 culs-de-sac vaginaux.
Les deux malades guérirent ; Tune, chez laquelle l'affection était
très intense, au bout de 25 jours, l'autre au bout de 15. Le tannin
iodoformé n'a aucune efficacité contre les salpingites anciennes.

Dans les cas d'hémorrhagiea, l'auteur a appliqué des sachets de
tannin buriqué sur la portion vaginale, et 11 en a obtenu des
résultats excellents alors que d'autres moyens avaient échoué.

/ H. L.

IL — TRAUMATISME ET GROSSESSE

Cancer dn ool, grossesse de trois à quatre mois ; insertion viciense,
bystérectomie vaginale ; guérison. (A case of cancer of the car vix uteri,
with coexisting pregnancy of three and an half to four months ;
placenta praevia, vaginal hysterectomy ; recovery), par Mary A.
Smith, de Boston. Am. J. of Obst., 1890, septembre, p. 941.

Malade de 39 ans, ayant 3 enfants, le dernier dgé de 18 mois.
Dès octobre 1889, elle s'aperçoit que ses règles sont fort abondan-
tes, qu'elle perd dans l'intervalle, puis que l'écoulement est pres-
que incessant.

230 REVUE ANALYTIQUE

Le diap^nostlc de la grossesse ne fut pas posé positivement avant
Topération.
Précautions antiseptiques. Opération le 6 février 1890,
La température n'a jamais dépassé «S8%9. L*auteur remarque,
que si Ton avait attendu quelques semaines rhystérectomie vagi •
naîe n'aurait plus été possible^ A. C.

Plaie par arme à feu d'un ntAras gravide ; laparoHmie. Chièrison.

(Gunshot wound of the pregnant utérus ; opération. Recovery).
Ghaulks Bradley. North American practitioner. Chicago, dé-
cembre 181K), t. II, p. 568.

Une jeune femme de 20 ans, enceinte de 6 mois, se tire un coup
de revolver à 4 pouces à droite de Tombilic. Choc modéré. Moins
do 1^ heures après Taccident, laparotomie médiane. L'abdomen
contient du sang et des débris de vêtements. On trouve une per-
foration unique siégeant sur le fond de Tutérus en avant de Tin-
sertiôu de la corne droite. Pas de trou de sortie ; pas de blessure
de rintestin. La plaie utérine est fermée par 3 points de Lembert :
drainage du péritoine. Le lendemain, expulsion d*un fœtus de
G. mois traversé de part en part.

La balle n'a pas été retrouvée; la mère a guéri. P. N*.

Trois opérations césariennes, parD. O. Ott. Vralch, 1891, n<* 8,
p. 221, et n» 9. p. 245.

Dans le premier cas Topération césarienne est pratiquée pour
un iibro-myôme énorme occupant presque tout le petit bassin et
empécliaut la sortie de Tenfant. Castration, le fibro-myôme étant
inopérable. Le tamponnement de Futérus par l'iodoforme n'a paa
prévenu l'hémorrhagie consécutive ; l'auteur conseille, dans des
cas analogues, de faire la ligature en bloc de toutes les parties de
Tutérus dont les vaisseaux donnent; 7 mois après l'opération, \^
Iibro-myôme n'a que peu diminué le volume. Dans le 2« cas, il
sugit d'un bassin rachitî<{ue très rétréci. Les suites opératoires
furent normales. L'enfant à terme se développe bien. Chez la
dernière femnip, avec un bassin atropliique justo-minor, l'opéra-
tion de Porro fut exécutée pendant Téclampsie. Mort CO heures
après d'urémi«\ A l'autopsie on constate une néphrite paren*
eliymateuse aiguë. L*enfant est bien portant.

Cancer de 1 atéms ches une femme enceinte. (Cancer of the cervix

rnAUMATISME ET GROSSESSE 231

uterî wîth coexisting pregnancy ; vaginal hysterectomy; recovei7),
par Taylor. Médical Record, 28 février 1891, p. 259.

Madame L. O'y, 41 ans, réglée à 14 ans» mariée à 24 ans, a eu
six enfants et deux fausses couches. Elle est un peu p&le et a
quelques douleurs dans le bassin, mais l'état général parait bon.
On trouve l'utérus volumineux : le fond se fait sentir au-dessus
du pubis; le col est extrêmement dur et la palpation bimanuelle
montre que Tutérus en entier forme un tout inflexible. Au spécu-
lum on voit que le col est allongé, présente des nodosités et une
coloration rouge vif; Tensemble a les caractères d'une tumeur
maligne. La femme ne se considérait pas comme étant enceinte;
aucune modification du côté des seins, le volume de l'utérus peut
(Hre dû à la tumeur ; les règles font défaut. On lui explique qu'il
est possible qu'elle soit enceinte^ mais que dans ce cas la marche
naturelle de la grossesse entraînera la mort.

Le 4 juin 1890, on pratique Thystérectomie. En isolant l'utérus
en avant, on lit une déchirure de la paroi vésicale. Par l'incision
faite en arrière du col, on introduisit une éponge pour maintenir
les intestins dans la^ cavité abdominale. Le ligament large était
très élevé et le doigt ne put reteni/ son bord supérieur; mais le
doigt fut introduit à travers le ligament large du côté gauche et
fwec des ciseaux on Ut une ouverture en avant à travers le péri-
toine au niveau de la pointe du doigt servant de guide et on com-
pléta la séparation do l'utérus et de la vessie. On lia alors le liga-
ment large. On libéra le côté droit de Tutérus comme on l'avait
fait pour le côté gauche. L'utérus put alors être enlevé ainsi que
l'ovaire et la trompe du côté gauche, tandis que les annexes du
côté droit avaient été laissées en place et liées en même temps
que le ligament large du même côté. Il y eut une hémorrhagie
assez intense qu'on arrêta du reste par des pinces qu'on laissa
ensuite en place.

L'opération dura une heure un quart. La malade supporta
assez bien l'opération. Pendant 20 heures les urines furent san-
glantes. La dernière pince fut enlevée 60 heures après l'opération.
La malade put quitter l'hôpital au bout de 20 jours. Elle se porte
très bien actuellement.

L'examen de la pièce enlevée montra bien que, comme on l'avait
pensée il s'agissait d'un carcinome de l'utérus. L'utérus contenait
en outre un fœtus d'environ 2 mois.

232 REVUE ANALYTIQUE

De la conduite à tenir dans la grossesse et racconchement com-
pliqués de flbro-myômes du petit bassin. V. V. Soutouguine.
Vratch, n« 1, 1891.

L'auteur est partisan de la plus large application de la myômo-
tomie vaginale, rénucléation des tumeurs libromyomateuses étant
plus souvent praticable qu*on ne le croit généralement.

Dans le cours de la grossesse on n'interviendra qu'en cas d'in*
dications urgentes ; mieux vaut éloigner la tumeur au terme de la
grossesse et cela avant d'avoir essayé le forceps ou la version.

Obs. — Fibro-myôme du col dé l'utérus, avortement spontané,
énucléation de la tumeur, guérison. M. W.

Cancer du col utérin. Grossesse concomitante. Hystérectomie T«gi-
nale. Guérison. (Cancer of the cervix uteri with coexisting pre-
gnancy; vaginal hysterectomy ; recovery), par Wallace Tatlob,
Med. Record, N.-Y, 28 février 1891, p. 259.

Femme de 42 ans, n'ayant pas eu ses régies depuis deux mois.
Le col avait tous les caractères de Tépithélioma, le corps aug-
megté de volume, était dur comme du bois< L'hystérectomie fut
faite sans autre incident qu'une hémorrhagie au niveau du liga-
ment large gauche mal lié. Guérison sans incidents.

Cette pratique, au début d'une grossesse, semble actuellement
la plus rationnelle. Attendre le terme expose â l'avortement ou
tout au moins à l'opération césarienne avec mort certaine de la
mère, au bout d'un court délai, même dans l'hypothèse la plus
favorable. H. H.

Cancer de l'utèms compliqué de grossesse de 3 mois et demi A
4 mois. Hystérectomie vaginale. Guérison. (A case 6t cancer of the
cervix uteri with coexisting pregnancy of three and one half to four
months; placenta prœvia; vaginal hysterectomy; recovery), par
Mary Axmiha Smith. Ame?'. J, of obstetr., N.-Y., septembre
1890, p. 941.

A propos de son observation personnelle, l'auteur réunit 11 cas
d'hystérectomie vaginale pour cancer compliqué de grossesse:
Spencer Wells, Galabin, Berthod (rhyatérectomie fut faite 24 jours
après l'accouchement prématuré à 6 mois), Greig, Smith, Korn,
Theim-Cottlus, L. Landau, Hofmeier, Brennecke, Kaltenbach.

TRAUMATISME ET GROSSESSE 233

Dans too6 les cas Thystérectomie fut suivie de guérison, aussi
peut-on se dire aujourd'hui pleinement autorisé à rejeter les opé*
rations palliatives^ telles que l'excision du col qui expose à Tavor-
tement et à tous les dangers de Tinfection de surfaces récemment
avivées. H. H.

Kyste de Tovaire et grossesse. (An ovarian cyst, complicating
pregnancy; obstructing labor and becoming gangrenons in the
puerpéral state). Barton Cooke Hirst. Médical News Philadel-
phia, 12 juillet 1890, t. LVII, p. 37.

Femme porteur depuis plusieurs années d'une tumeur abdomi-
nale : à un certain moment apparaissent tous les signes rationnels

d'une grossesse qui ne s'affirme qu'au 7« mois.
A 8 mois 1/2 Tauteur pratique à travers la paroi vaginale une

ponction qui donne issue à un liquida foncé et grumeleux, et qui

permet de faire la version.

Mais des phénomènes d^infection surviennent et nécessitent une

laparotomie d'urgence. On trouva un gros kyste à parois noirâtres,

adhérant à l'utérus et plein d'un pus fétide. L'ablation étant im-

possible, la poche fut suturée â. la paroi et la malade guérit.

P. N.

Des corps fibreux compliqués de grossesse. S. Pozzi. Gazette mé-
dicale de Paris, 24 mai 18î)0, t. VIT, p. 241.

La grossesse donne souvent une impulsion très vive au déve-
loppement des fibromes et cette hypertrophie peut déterminer des
accidents qui réclament une intervention. Les corps fibreux sous-
péritonéaux du fond de l'utérus, pédicules ou sessiles, gênent rare-
ment la parturition et on peut souvent se dispenser d'intervenir.
Dans quelques cas cependant on pourra tenter une opération par-
tielle (mycMnotomie) compatible avec la continuation delà grossesse
si le fibrome est pédicule ou si, étant sessile, il siège franchement
sur le milieu du fond de la matrice. Dans les corps fibreux inters-
titiels à évolution abdominale Tavortement provoqué est une grande
ressource ; mais si des raisons particulières militent en faveur d'une
intervention précoco on aura le choix, suivant les cas, entre l'ampu-
tation supra-vaginale et l'opération césarienne toujours plus grave.
L'ablation des polypes et des corps fibreux du col peut se faire sans
gêner en rien la marche de la grossesse. P. N.

234 REVUE ANALYTIQUE

Grossesse et néoplasmes. (SchwangerschAft und Neubildun^),
GoRDEs. Zeit. f. Geb. w. G., 1890, Bd XX, Hft 1, p. 100.

Le but do co travail est de rechercher la meilleure conduite &
suivre dans les cas de néoplasmes qui se compliquent de grossesse.
Les matériaux qui lui servent de base ont été réunis dans Ift
clinique d'A. Martin. Tout d'abord, Tauteur met en relief la rareté
de cette association, néoplasmes et grossesse, à Taide des chilTres
suivants : sur un total de 330 laparotomies, pratiquées dans le ser*
vice de Martin, depuis le milieu de Tannée 1887 jusqu'A la fin
de 1889, — y compris les grossesses extra-utérines traitées par Tin-
cision abdominale — 13 seulement se rapportent à cette association,
soit une proportion de 4 p. 0/0.

lo Tumeurs des organes pelviens, — Des tumeurs ovariques et
tubaires^ îJO p. 0/0 étaient situées à gauche, pas tout à fait 25 p. 0/0
il droite, et les autres étaient bilatérales. L'ablation de ces tumeurs
est indiquée, quand certaines complications, par exemple des
adhérences ' étendues avec la matrice, n'y mettent pas obstacle.
La grossesse n*est pas de ce fait troublée dans sa marche, et, point
essentiel, l'utérus est garé contre les complications qui auraient
pu naître de la présence de la tumeur ; réduction doTespace néces-
saire il son «iéveloppement physiologique, troubles de nutrition
résultant d*une torsion du pédicule. Dejnôme,Fehling est partisan
de Tovariolomie pendant la grossesse ; pendant le travail, il con-
seille de tenter la reposition de la tumeur ou de faire la ponction,
la parturiente ayant été préalablement endormie.

2^ Tumeurs appartenant à la matrice. Myômes. — Cette asso-
dation de myômes et de grossesse fut observée 9 fois, chiffre rela-
tivement élevé, étant donnée la rareté de la conception dans le cas
d'utérus myômateux. Ce sont surtout les my(Sme8 sous-muqueux,
et 1^8 gros myômes interstitiels qui entraînent la stérilité, et lors-
qu'ils ne Tout pas empêchée, ils provo<iuent très souvent l'avorte-
ment. Aussi, la crainte d'interrompre la grossesse ne doit-elle inlluer
d'aucune façon sur le choix du mode d'intervention. La grossesse
est moins exceptionnelle dans les cas de my(^mea sous-séreux.

En ce qui concerne la conduite à tenir, on pourrait songer A
l'accouchement prématuré. Mais il comporto des dangers souvent
considérables : hémorrhagies, surtout quand l'insertion placen-
taire correspond au siège de la tumeur (défaut de contraction du
tissu utérin correspondant), jproftf.v,vM* j)/^rrjit'/v/«.c. Aussi, est-il

TRAUMATISME ET GROSSESSE 235

préférable de recourir à des procédés moins simples, mais moins
inoertains, aux procédés chirurgicaux.

Mais en principe, Veœtirpation chirurgicale des myômes n*est
indiquée que lorsqu'ils menacent de troubler le développement
de V utérus ou la marche de la grossesse.

L'expulsion d'un enfant à te)*me n'est pas empêchée par des
myômes de petit volume, quand ils siègent au-dessus de Van-
neau de contraction. En conséquence^ ce n*est qu'au cas d'in-
dications spéciales, qu'il y a lieu de procéder à Vextirpation
de ces petites tumeurs.

Les myômes sous-séreux deviennent, grâce à la laparotomie,
parfaitement accessibles au chinirgien. Et l'on est en droit d'es-
pérer que l'opération ne sera pas suivie d'avortement, surtout si
les tumeurs sont franchement pédiculées. L'avorteraent est beau-
coup plus à plaindre quand il s'agit de myômes à insertion large,
e*enfonçant entre les éléments musculaires de la matrice, et il peut
se compliquer des dangers graves signalés plus haut : hémorrha-
gies, phénomènes de putréfaction in utero avec leurs conséquences.
Il importe donc, dans les cas de myômes sous-séreux, de résoudre
cette question : faut-il intervenir, faut-il attendre ? Quand les
tumeurs sont pédiculées, Tintervention est indiquée. Dans le cas
contraire, on doit attendre aussi longtemps que des phénomènes
de compression deTuténis, des annexes, des vaisseaux ne viennent
pas forcer la main, à cause des chances d'avortement^ avec les
dangers graves qu'il comporte dans ces conditions spéciales.
S'agit-il de myômes sous-muqueux ou interstitiels, ceux qui
entraînent le plus souvent l'avortement, les plus rares heureuse-
ment, il ne reste qu'à pratiquer l'extirpation simultanée de l'uté-
rus et de la tumeur. Mais, il est bien entendu, qu'ici encore on
n'opère que si les douleurs sont telles qu'il est impossible d'atten-
dre plus longtemps, qu'il n'y a plus d'espoir de compter sur les
bénéfices d'une opération césarienne ultérieure. Au cas de douleurs
modérées, on peut attendre, mais il faut surveiller très attentive-
ment l'évolution de la grossesse, pour ne pas risquer de laisser
passer le moment « le plus propice » pour une opération césa-
rienne. Si l'on en arrive à cette opération, on ne fera l'opéra-
tion césarienne classique que s'il est possi])le d'erilever la tumeur
en totalité. Cette condition étant irréalisable ou bien si de nouvelles
grossesses devaient entraîner de grands risques (au cas, par
exemple, d'ostéomalacie), on pratiquerait soit l'opération de Porro,

236 REVUE ANALYTIQUE

8oit Textirpation vaginale de Tutérus, suivant la technique de
Martin.

. 3^ Tumeurs soi-disant malignes de V utérus » Carcinomes, —
Avant tout, il 8*agit de carcinomes du col. Dans queLfues cas, plus
compliqués, on se trouve en présence de cancers des ovaires ou
des viscères abdominaux propagés A l'utérus. D*une manière
générale, en présence de semblables tumeurs, si l'on reconnaît
qull est possible d'enlever les tissus carcinomateux après ouver-
ture du ventre, il faut pratiquer la laparotomie, sans se préoccu-
per le moins du monde du sort de l'œuf. Quand le carcinome est
inopérable, seule, malheureusement, l'expectatlon est de mise.
Quand il est justiciable d*une opération^ et que la grossesse nVst
qu'à un mois environ de son terme normal, peut-on la laisser évo-
luer jusqu'au bout? Le mieux est de provoquer immédiatement
Taccouchement, puis de faire une opération radicale, seule con-
duite capable de sauver les deux existences.

Tumeurs intra-ligamentaires. — Les indications sontà peu près
les mêmes que lorsqu'il s'agit de tumeurs des annexes, non adhé-
rentes à l'utérus. Il faut opérer quand il est facile d'isoler les
tumeurs intra-ligamentaires de la matrice.

R. L.

Fibro-myôme du corps de rutéras compliqaant une grossena,

D. Bbklin. Arch. de Toc, 18<K), n« 10, p. 700.

C'est à environ 8 mois de grossesse que l'auteur fut appelé à
examiner la femme qui fait le sujet de cette observation.

Agée de 42 ans, mariée depuis 20 ans, restée stérile jusqu'alors,
cette personne avait remarqué, 2 à 3 années auparavant, la pré-
sence d'une tumeur abdominale, dure, de la grosseur d'une orange,
qui d'ailleurs ne lui causait aucun mal. Jusqu'en janvier 1889.
elle avait été parfaitement menstruée, mais, en février et en mars,
les règles manquèrent, et, d*autro part, la tumeur prit un accrois-
sement considérable. Elle consulta alors plusieurs médecins, et
en particulier Labbé et Rendu, qui soupçonnèrent un début de
grossesse et mirent sur celle-ci le développement rapide de la
tumeur, qu'ils jugèrent être un librome utérin. Ils Qrent entrevoir
ù leur cliente, qu'il serait peut-être prudent de provoquer, à un
certain moment, l'accouchement prématuré pour prévenir les dan-
gers que le néoplasme pourrait entraîner dans un accouchement à

TRAUMATISME ET GROSSESSE 237

terme. Mais la femme exprima la volonté formelle que la gros-
sesse ne fût point interrompue.

6r,à 8 mois environ, le Dr Berlin faisait les constatations suivan-
tes : existence de 2 tumeurs abdominales, situées approximative-
ment de chaque côté de la ligne médiane. A gauche, tumeur offrant
la consistance d'un utérus gravide, à droite tumeur beaucoup plus
dure, descendant jusqu'au voisinage des fausses côtes, i*emplissant
Thypocbondre droit, et paraissant nettement reliée à la précédente.
A gauche, tète fœtale, non engagée, foyers des doubles battements
fœtaux au-dessous de l'ombilic et à gauche. Col conique, oriûce
lenticulaire; tumeur inaccessible par le vagin. Le 12 septembre
les diamètres maxima du néoplasme étaient : en hauteur 42 cent.,
en largeur 33 cent. Le 20 octobre, début du travail. Dilatation
fort lente. Application de forceps au détroit supérieur, et, sous
Tinlluence de tractions assez énergiques, engagement de la tète
dans le bassin, mais comme la tète ne tourne pas, le forceps est
retiré, et l'auteur, ayant introduit la main dans le vagin, réussit,
À l'aide de pressions sur la bosse pariétale gauche à tourner Toc-
ciput en avant ; 2« application de forceps, laborieuse, mais qui
amène un enfant du poids de 3600 grammes, en état d'asphyxie,
mais que quelques flagellations suffisent à ranimer. Quelques
minutes après, une hémorrhagie assez abondante nécessite l'extrac-
tion manuelle du délivre. Ergot de seigle, injections chaudes de
biiodure d'hydrargyre. Il ne se produit plus d'hémorrhagie. Suites
de couches apyrétiques, à peu près normales. Pourtant, à 2 ou
3 reprises l'accouchée se plaint de sensations d'étouflfement pen-
dant la nuit. La tumeur suit le mouvement d'involution de Futé-
rus, car ses diamètres sont réduits, le 25 octobre, à 32 cent, et
29 cent.

Malgré révolution très rassurante des suites de couches (l'auteur
avait, avant, pendant et après le travail, institué une antisepsie
rigoureuse), l'accouchée, sans s'être levée, sans avoir commis la
moindre imprudence, fut prise, brusquement, le 31 octobre, dans
la soirée, de suffocation et succomba en quelques instants, proba-
blement (pas d'autopsie) par embolie cardio-pulmonaire.

R. L.

Rapporta de la grossesse masquée avec la chirurgie abdominale.

(Conciliated Pregnancy; its relations to abdominal surgery), par

238 REVUE ANALYTIQUE

A. Van dkr Veer, professeur au collège médical d'Albany. Amer,
/. ofObst., 1889, nov., p. 1121.

L'auteur rapporte deux cas personnels, et huit autres cas qu'il
a pu réunir, dans lesquels le médecin fit la laparotomie, sans
avoir diagnostiqué la gestation.

Quatre des opérées moururent peu après Topération, cinq sur-
vécurent.. L'auteur ne connaît pas le sort de la dixième.

Les opérateurs étaient : Van dcr Veer (fibrome^ sarcome) ;
C, Kellock, R. Barnes, Gran ville, Bantock (sarcomes); Péan,
Fauvel, A. Patterson (libro-myômes) ; J. U. Etheridge, L. Washif
(fibromes multiloculaii'es).

L'auteur croit que, dans tous les cas, les symptômes indiquaient
l'opération, et il s*appuie sur l'opinion énoncée par L. Tait :
t Lorsque la vie est menacée, ou insupportable, que le? traite-
ci ments ordinaires sont impuissants, le diagnostic exige une
t incision exploratrice, qui le fixera et ouvrira la voie au traite -
< ment >.

Puis Van der Veer discute les détails de 68 cas de ce genre et
conclut ainsi :

!• Les conditions étaient telles que, si elles se rencontrent dans
d'autres cas, on ne pourra pas éviter la même erreur.

2© et 3« Avant d'opérer, le chirurgien s'entourera de toutes les
sources de lumières qui seront à sa portée, et examinera soigneu-
sement la malade.

4o Lorsqu'il aura le moindre soupçon de grossesse, il en fera
part à la malade ou à son entourage.

5* Il exposera aux intéressés la nécessité de l'intervention.

6^ n est nécessaire de rapporter en détail tous les cas de ce
genre, afin d'en éclairer Thistoire.

7oOn doit reconnaître que surtout jusqu'au 5« ou au G« mois,
la grossesse peut être niasi^uée par quelque maladie abdominale.

A. C.

Tamear fibrenae empêchant raoconohement ; opération césarienne.

(Laborcomplicatedby a ûbroid tumor ; caisarean opération). Gmu.
Médical Neios, Philadelphia, 29 mars 1890, vol. LVI, p. 333,

Primipare de 35 ans ; bassin normal ; présentation de la tète en
position gauche. Au bout de 48 heures, les contractions ont cessé
et on trouve une tumeur, située au niveau du détroit supérieur et

TRAUMATISME ET GROSSESSE 239

empochant de sentir le col. La laparotomie est pratiquée , le tissu
utérin, pâle et parsemé de grosses veines, est incisé sur une lon-
gueur de 4 à 5 pouces ; l'enfant est rapidement extrait et ramené
à la vie. Réunion de la plaie utérine par 10 sutures profondes et
10 sutures superficielles de Lembert. Ablation d'une tumeur
fibreuse fixée par un fin pédicule à la face postérieure du corps
utérin. La malade meurt 55 heures après d'une péritonite, véritiée
à l'autopsie.

L'auteur rappelle que sur les 17 cas d'opération césarienne réu-
nis par Harris, cette opération a été pratiquée 3 fois pour tuniour
fibreuse, une fois pour cancer du col, une fois pour tumeur du
sacrum. De ces cinq opérées, 2 ont guéri. P. N.

Hernie crurale étranglée chez une femme en couches. (Strangulaiod
fémoral hernia after parturition ; opération ; recovery), par
C. KiDD. Lancet, 21 juin 1890, t. I, p. 1352.

Une femme de 41 ans, qui portait depuis longtemps une hernie
crurale droite, fut prise au sixième jour de son accouchement d'ac-
cidents d'étranglement. C. Kidd opéra et trouva, derrière Tépi-
ploon, une petite anse qu'il réduisit. Il termina par l'extirpation
du sac. La malade guérit. Les cas de ce genre sont exceptionnels :
C. Kidd n'a pu trouver comme fait semblable qu'une observation
de hernie ombilicale étranglée chez une femme en couches, publiée
par Bracey en 1882 à la Société médicale de Midland.

Myôme et grossesse, opération césadenne. (Ëin Fali von conserva-
tivemKaiserschnitt), par Everkk. Deutsche med, Woch,, 17 juil-
let 1890, n« 29, p. 630.

On discute encore sur la meilleure conduite à tenir dans les cas
e dystocie par myôme utérin. Dans son observation personnelle,
Everke a fait la laparotomie à terme,la dystocie ayant été reconime
lorsque les douleurs avaient déjà commencé.

L'enfant fut extrait vivant et l'utérus fut suturé. Mais il dovlnt
alors évident que le myôme était cervical et ne pouvait être atteint
par cette voie. Immédiatement, il fut doncénucléé par la voie va;^i-
nale.

La femme a guéri, Penfant a vécu.

Il est à noter qu'en outre cette malade souffrait d'un goitre ex-
ophthalmique. A. B.

240 REVUE ANALYTIQUE

Orossesse et oTariotomie. (A case of ovariototny complicated by
pregnancy), par H. Richardson. The Boston med, and surg.
Journal^ 14 novembre 1889, vol. CXXI, p. 480,

Cet article est la relation d'une laparotomie où l'auteur croyant
ponctionner un kyste de Tovaire, ponctionna un utérus gravide
de quatre mois environ; il s'écoula une bonne quantité de sang et
il fallut fermer cette plaie utérine à Taide de deux points de
suture au catgut.

Mais il existait en même temps, un kyste, développé au-dessus
de l'ovaire droit, à long pédicule, qui fut enlevé facilement. La
malade guérit parfaitement et sa grossesse a continué à évoluer
normalement. P. N.

Grossesse et intervention chirurgicale. (Pregnancy and ope^aUye
surgery, their mutual relations). S. C. Gordon, Boston med, and
surg. Journal, 17 octobre 1889, vol. CXXI, p. 385.

Des ovariotomies, des castrations tubo-ovariennes, des tracbé-
lorraphies ont montré que Ton pouvait agir impuném'^nt sur les
organes même les plus voisins d'un utérus gravide.

Suit une observation de laparotomie pratiquée sur une femme
enceinte pour ablation d'un fibrome développé aux dépens de la
face antérieure de l'utérus. La malade guérit et accoucha au neu-
vième mois sans incident. P. N.

Un cas de tolérance particnllère d*nn ntèras gravide. (A case of
unusual tolerancy of the pregnant utérus). Charles L. Lakg.
Med. liée, N.-Y., 1889, II, 707.

Femme en traitement depuis 3 mois pour un engorgement uté-
rin avec périmétrite (applications locales sur le col, douches
chaudes, etc.). L'utérus avait le volume d'une grossesse de 4 mois;
pour le mesurer plus exactement, on inti'oduisit dans sa cavité
une curette, 5 mois plus tard la femme accouchait à terme d'un
superbe bébé.

(Xous avons de même vu une grossesse de 3 mois continuer
après un cathétérisme de Tutérus.) H. U.

Le Gérant: G. Steinheil.

IMPBIMEBIB LEMALE ET C<% HAVRE

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Avril 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

Cliniqub Obstétbioale db l'Ûnivebsitb db Naples.

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

CONFÉUENCBDU PROFESSEUR 0. MORISANl(l)

Messieurs,

Je n'ai pas Tintention de vous faire aujourd'hui l'histoire de
lasymphyséotomie ni de vous exposer les vicissitudes de cette
opération depuis Tépoque où elle fut proposée par Sigault
jusqu'à l'heure présente. Je ne vous donnerai pas non plus les
statistiques de la section de la symphyse : cela a été déjà
fait dans d'autres opuscules que j'ai publiés. Je me propose
seulement d'exposer devant vous : 1® le mécanisme de Vaug-
mentation de capacité du bassin qu'on peut obtenir à la
suite et par l'effet de la section de la symphyse du pubis ;
2* les limites de V indication de cet acte opératoire; 3** la com-
paraison de cette opération avec celles qu'on pourrait lui
substituer; 4* les causes qui ont i^endu jadis la sxjm-

(1) Cette conférence fut faite le 13 février dernier en présence du D*" Char-
pentier, de Paris. Je la publie afin que, en ce moment où la question de la sym-
physéotomie e<t examinée et discutée par plusieurs den hommes qui font
autorité en obstétrique, chacun sache quelles sont sur cette opération les
opinions de ceux qui n'ont jamaii* cessé de défendre son emploi avec foi et
conviction.

«

AKar* DE «TX. ^ VOL. xxxvri. 16

242 DE LA. SyMPHYSÉOTOMIE

physéoiomie si grave pour les femmes et pour les enfants.

Je fonde mon jugement sur 12 opérations de symphyséo-
tomie pratiquées par moi dans cette clinique (I) depuis la pu-
blication de la dernière statistique présentée au congrès natio-
nal d'obstétrique et de gynécologie tenu à Rome en 1886. Je
sais que quelques-uns de mes collègues ont pratiqué de sem-
blables opérations avec d'excellents résultats; je sais aussi
que quelques-uns de mes aides en ont fait un certain nombre en
ville avec plein succès. Le temps viendra où toutes ces obser-
vations seront rassemblées et publiées. Pour le moment per-
mettez-moi de n'invoquer que mes 12 opérations dans
lesquelles j'obtins pour 12 mères la guérison et je sauvai les
12 enfants (2).

I. — En 1863, dansmon mémoire sur iesRctrécissemeyits du
bassin, je cherchai, en m'appuyant sur quelques expériences
faites sur des cadavres de femmes, à établir le mécanisme
de l'augmentation des diamètres du détroit supérieur du
bassin après la section de la symphyse et les limites de cette
augmentation. Je n'ai rien ou peu de chose à ajoutera ce que
j'écrivis alors; les observations et les expériences faites
depuis ont confirmé mes appréciations.

Lorsqu'on a incisé le cartilage interpubien chez une
femme en travail ou sur un cadavre de femme morte en cou-
ches, les deux pubis s'écartent de 3 à 4 centimètres. L'écar-
tement a lieu spontanément avec les cuisses fléchies sur le
bassin et les jambes sur les cuisses. Si l'on écarte les cuisses
par une légère pression sur leur face 'interne, l'écartement
peut aller avec une grande facilité à 6 et même à 7 centi-
mètres sans produire aucune 'lésion des symphyses sacro-
iliaques. Celles-ci sont, à vrai dire, un peu écartées, les lames
fibreuses superficielles un peu distendues, mais les tissus qui

(1) Voyez le n« de janvier des AnnalcM de gynécologie.

(2) Un des enfants fut exlrait par la version après un long travail et alors
que les membranes étaient rompues depuis 24 heures. Il naquit asphyxia* ; il
fut ranimé parles moyens convenables, mais il mourut nu bout de 12 heurei.

MORISANI 243

forment rarticulation se conservent parfaitement intacts et
indemnes.

Par des pressions énergiques et lentes, l'écartement entr§
les pubis peut être encore plus considérable. Giraud est
arrivé, sur des cadavres de nouvelles accouchées, jusqu'à 81
millimètres; mais alors les symphyses sacro-iliaques éprou-
vent des désordres et des lésions plus ou moins considérables
et graves, lesquels varient du reste, en raison du plus ou
moins de souplesse et d'élasticité des attaches fibreuses.

Cela étant admis, voyons quelle est l'influence de l'écarté-
ment des pubis sur les diamètres du bassin.

Tous ceux qui se sont occupés de la symphyséotomie ont
admis que les pubis divisés se portaient en avant à mesure
qu'ils s'écartaient, et que c'était ainsi que se trouvait aug-
menté le diamètre antéro-postérieur. Nous ne partageons
pas cet avis. Tout d'abord, si nous voulons parler rigoureu-
sement, l'augmentation de ce diamètre antéro-postérieur
n'existe pas, puisque la symphyse où devrait aboutir ce dia-
mètre est elle-m^me détruite. Si Ton considère comme
diamètre antéro-postérieur la ligne qui finit sur le point où se
trouvait la symphyse, et où correspondent les parties molles
après l'opération, cette ligne est augmentée autant que le
permet la distention des parties molles ; mais cette aug-
mentation ne peut pas contribuer seule à faciliter l'accou-
chement.

Donc l'accroissement de longueur ne porte pas sur le dia-
mètre antéro-postérieur, mais sur deux lignes qui du milieu
du promontoire vont aboutir à chacun des pubis écartés.

Ces deux lignes sont réellement augmentées mais non par
une projection en avant des os disjoints. En effet, la force
capable de pousser en avant les os iliaques devrait être ap-
pliquée de dehors en dedans sur la moitié postérieure du
bassin, ou bien de dedans en dehors sur la moitié antérieure ;
or, il n'existe, que je sache, aucune force dans la partie
postérieure du bassin ni dans la partie antérieure. L'écar-
tement des pubis a lieu par TefTet de l'élasticité des liga-

24i DE LA SYMPIITSÉOTOHIE

ments des articulations sacro-iliaques, mise en jeu par Tac-
tion des masses musculaires qui entourent le bassin et par la
pression exercée sur les cuisses; ces forces sont toutes
appliquées latéralement aux os qui tournent et n'ont par
conséquent aucune influence pour les pousser en avant.

L'augmentation de longueur des deux lignes sacro-pubien-
nes tient donc à une cause tout à fait différente* Réfléchissez
en effet que la ligne tendue entre le milieu du promontoire et
le sommet de la symphyse est une ligne droite, tandis que les
pubis une fois divisés, les deux lignes qui vont du milieu
du promontoire jusqu'à chacune des extrémités des os sépa-
rés sont obliques.

Les deux os iliaques représentent les deux arcs d'une figure
curviligne qui s'éloignent Tun de l'autre en prenant, lorsque
leur extrémité antérieure est devenue mobile, un point d'ap-
pui sur leur extrémité postérieure qui est la symphyse sacro-
iliaque, et en roulant en quelque sorte sur un corps fixe qui
est le sacrum. On conçoit tout naturellement que, plus
grande sera la rotation effectuée par les arcs, plus longues
seront aussi les cordes de ceux-ci^ ou, ce qui revient au même,
les deux lignes qui du centre fixe vont aux extrémités mo-
biles.

Le calcul de l'augmentation de longueur a déjà été fait par
Leroy et mes expériences confirment à peu près ce calcul.
Pour chaque centimètre d'écartement pubien, on obtient une
augmentation de presque 2 millim. et demi, de sorte que, avec
6 ceutim. de distance interpubienne, les lignes sacro-pubien-
nes gagneraient 13 à 15 millim. de longueur.

Non seulement ces lignes s'allongent, mais proportion-
nellement s'accroissent aussi toutes les autres que du milieu
du promontoire on pourrait tirer à chaque point de la moitié
antérieure du bassin, comme les branches horizontales du
pubis, les cavités cotyloïdes, etc. Cette augmentation n'a pas
été très étudiée par les auteurs, mais elle est très utile À
connaître étant donné que souvent, sur les bassins viciés,
toute la portion antérieure du canal pelvien est étroite^ et

MORISANI 245

que Tobstacle au passage de la tête existe non seulement
entre le sacrum et les pubis, mais aussi dans toute la lon-
gueur des branches horizontales et jusqu'au delà des cavités
cotyloïdes.

C'est pourquoi nous pouvons dire d'une manière générale
que, par la section de la symphyse pubienne, on obtient une
augmentation réelle dans la capacité de Taire pelvienne.

Il y a plus. La tête, poussée par les contractions utérines,
descend dans le bassin et une de ses bosses pariétales
(rantérieure) s'engage dans le vide existant entre les pubis
divisés. De là résulte une augmentation indirecte des lignes
pelviennes antéro-postérieures, par diminution relative du
diamètre bipariétal de la tête fœtale. Cette augmenta-
tion peut être évaluée à 6 ou 8 millimètres, ce qui fait en
somme un accroissement des lignes antéro-postérieures de
20 à 22 millimètres.

En outre, les diamètres transverse et obliques sont
aussi très allongés et cet allongement peut être évalué au
quart ou à la moitié de Técartement des pubis, selon que
nous nous éloignons ou nous approchons des extrémités du
diamètre transversal.

II. — De ce que nous venons de dire, découle l'exacte ap-
préciation des limites dans lesquelles doit être établie Tindi-
cation de l'opération qui nous occupe.

Réfléchissons, en effet, que l'écartement des pubis ne doit
pas dépasser 6 centimètres, si l'on veut conserver l'intégrité
des articulations sacro-iliaques; avec cet écartement, les
lignes sacro-pubiennes gagnent 13 à 15 millimètres : l'enga-
gement de la bosse pariétale antérieure nous fournit une ré-
duction qui ne dépasse pas plus de 6 à 8 millimètres, ce qui
fait gagner en somme de 20 à 22 millimètres. Premier résultat.

D'autre part, songeons que le diamètre bipariétal d'un
f(i?tus à terme est en moyenne de 95 millimètres et, avec
un peu de réduction, de 90 millim. et nous comprendrons
facilement que, avec la section de la symphyse, Taccou-
chement sera possible, mais avec quelques difficultés,

246 ^ DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

dans les rétrécissements de 67 millim. de conjugué, et facile
avec ceux de 70 millim. C'est la limite inférieure de la
syraphyséotomie, et c'est dans ces sortes de rétrécissements
que l'opération peut être utile et bienfaisante. Au delà, elle
n'est plus indiquée et, bien qu'on en ait obtenu quelques
avantages dans des circonstances exceptionnelles, son em-
ploi n'est plus logique ni rationnel.

La limite supérieure s'établit généralement à 88 millim.
On ne doit pas objecter que avec 81, et encore plus avec 88,
l'accouchement est possible à la rigueur par les seuls efforts
naturels ou par Tapplication du forceps. Certes, dans des cir-
constances exceptionnelles, avec une tête de fœtus petite ou
très réductible, les forces naturelles suffisent parfois à
vaincre Tobstacle, et à compléter l'expulsion ; mais dans les
conditions normales il n'en est pas ainsi.

Je sais bien que les tractions énergiques, violentes, pro-
longées avec le forceps ont suffi dans certains cas pour
extraire la tête fœtale dans ces conditions d'étroitesse; je
me rappelle encore d'une époque où Ton ajoutait à la force
déjà grande de Taccoucheur, celle d'un assistant non moins
vigoureux et robuste; on tirait alors sans relâche avec
l'énergie combinée de quatre mains, et avec la volonté de
personnes qui savaient fort bien que l'insuccès de leurs ten-
tativesentraineraitforcémentla nécessité de perforer le crâne
et de broyer la base. Il arrivait souvent que les difficultés
cédaient à de tels déploiements de forces; les obstacles
étaient vaincus et on parvenait à extraire la tête ; mais alors
on obtenait rarement un enfant vivant : ou bien il était déjà
mort, ou bien il présentait de telles lésions sur les os du
crâne, qu'il succombait en quelques heures.

Alors le forceps n'est plus un instrument de s^ilut; il n'est
qu'un agent fœticide et l'opération devient une céphaio-
tripsie déguisée; notez que cette dernière opération aurait
été pour les organes maternels moins grave et moins offen-
sive.

MORISANI 2n

Depuis 1863, je proposai dans des circonstances sembla-
bles, après avoir accordé le temps nécessaire à Texpectation,
de faire précéder la section de la symphyse d une discrète
et prudente tentative d'extraction par le forceps, lequel de-
vrait être mis de r.ôté aussitôt que les tractions modérées
nous auraient démontré une grande difficulté à l'engagement
de la tète.

IIL — On ne peut plus accepter aujourd'hui certains
parallèles établis entre la symphyséotomie et quelques au-
tres opérations obstétricales. En effet, on ne peut pas com-
parer la section delà symphyse avec Taccouchement préma-
turé. A vrai dire, l'accoucheur qui, en présence d'une femme
dans le septième ouïe huitième mois de sa grossesse, et avec
un rétrécissement du bassin, lui conseillerait d'attendre
la fin de sa grossesse pour lui ouvrir la symphyse, ferait de
la mauvaise chirurgie. L'accouchement prématliré est en
pareil cas préférable si nous voulons écouter les suggestion s
de la science et de la conscience.

Mais quand la grossesse est arrivée à terme, et, plus
encore, quand l'accouchement est commencé, il est clair
que la seule ressource pour l'homme de l'art sera la sym-
physéotomie.

Je ne m'étendrai pas plus longuement sur la comparaison
entre la symphyséotomie et l'opération césarienne. Les
limites des deux opérations sont nettement établies. L'une
commence là où Vautre finit. Nous ne pouvons pas accepter
l'extension qu'on a voulu donner à Thystérotomie en ces
derniers temps. Éblouis et presque séduits par une statis-
tique à laquelle il eût été folie de songer jadis, quelques
accoucheurs n'ont pas hésité à inciser le ventre et l'utérus
avec une facilité exagérée, presqu'à la légère. Nous restons
fidèles à l'indication de l'opération césarienne là où le con-
jugué est inférieur à 67 millim.

La seule opération qu'on puisse comparer à la section de
la symphyse est la perforation du crâne et le broiement de

248 DE LA SYMPHTSÉOTOMIE

sa base. Or, on ne peut pas dire que cette opération soit
inoffeusive pour la mère.

Je sais bien que, grâce aux perfectionnements apportés
aux instruments embryotomiques dans ces dernières années^
à Thabileté des opérateurs et à l'usage des moyens antisep-
tiques, on obtient d'excellents résultats ; je n'ignore pas
que le savant directeur de la clinique obstétricale de Paris,
le professeur Pinard, a pratiqué un grand nombre de basio-
tripsies, sans aucune mortalité pour les mères. Je concède
qu'il en soit ainsi ; mais tous les fœtus sont sacrifiés.

Sur 12 basiotripsies, par exemple, on* obtient 12 femmes
guéries et 12 enfants morts.

Or, rappelez-vous la statistique de la sympbyséotomie
que je vous donnais en commençant et dans laquelle, sur 12
opérations, on a eu 12 femmes guéries et 12 enfants vivants,
et vous conclurez facilement que les avantages sont pour la
section de la symphyse.

IV. — Pour bannir de la pratique la symphyséotomie, on
a invoqué les tristes résultats de cette opération relevés par
la statistique. Or, desétudes rigoureuses soigneusement fai-
tes d'après les cliiffres invoqués, je crois qu'on peutconclure :
1^ que les résultats de la symphyséotomie ont été très graves
pour les mères alors que Topération était pratiquée au delà
des limites inférieures à son indication ; 2*^ que même dans
les justes limites, les insuccès étaient peut-être dus à l'époque
du travail à laquelle on opérait et à la technique opératoire î
3"* que les accidents consécutifs tenaient souvent aux lésions
des parties génitales qui précédaient l'acte opératoire, ou au
manque des précautions antiseptiques ; 4** que la mort des
fœtus doit être attribuée bien plus aux moyens accessoires
employés pour l'extraction qu'à l'opération elle-même. En
résumé, selon la phrase de Jacolucci : « la statistique de
« la symphyséotomie comprend les résultats de l'opération
« et ceux des fautes des opérateurs ».

Je ne parle que pour mémoire des lésions de Turèthre ou
de la vessie consécutives à l'opération, parce qu'il est de

MORISANI 249

toute évidence que celles-là ne doivent pas être attribuées à
l'acte opératoire, mais plutôt au manque de prudence de
celui qui l'exécutait : « delVartefice son colpa e non del
arie ».

J'ajouterai enfin que la réunion de la symphyse divisée et
la consolidation du bassin s'effectuent généralement en deux
ou quatre semaines après l'opération, et que les femmes opé-
rées ne présentent aucun trouble de la marche.

Vous avez eu l'occasion de vous rassurer sur ce point par
Texamen de la femme que je vous ai présentée, ;laquelle a
été déjà opérée deux fois ; et par celui des autres femmes qui
ont été opérées dans la clinique et que vous avez eu ToGca-
sion d^observer avant leur départ.

Le manuel opératoire est le suivant : La femme est pla-
cée sur le bord du lit dans la position classique, et.enciormie.
L'opérateur se place devant. Ayant rasé et soigneusement
désinfecté les parties génitales et l'bypogastre, on introduit,
dans la vessie une sonde de femme en métal ; puis on fait, à
deux centimètres du bord supérieur de la symphyse, une inci-
sion verticale de 2-3 centimètres de long ; les tissus sont inci-
sés jusqu'à ce qu'on arrive au bord supérieur de l'articulation;
on décolle les tissus rétro-pubiens en rasant la face postérieure
de la symphyse, et par cette voie on introduit, sous le con-
trôle du doigt, l'instrument que vous voyez et qui n'est autre
que la faucille deGalbiati, sorte de bistouri fort, boutonné et
recourbé sur le tranchant. Le bouton dépasse le bord infé-
rieur de l'articulation, sur laquelle vient appuyer le tran-
chant courbe de l'instçument : ensuite avec un mouvement
d'élévation et d'inclinaison en avant du manche, la jointure
est divisée de bas en haut et d'arrière en avant.

J*ajouterai que Je n'ai pas toujours employé la faucille
pour diviser l'articulation ; plus d'une fois, je me suis servi
d'un bistouri boutonné à lame courte et résistante et l'ar-
ticulation fut attaquée d'avant en arrière. J'eus recours*
pour la première fois à ce procédé pour un accident arrivé au
milieu d'une opération; la faucille se Cassa au moment où je

250 DE LA SYMPHYSÈOTOMIE

commençais la section de Tarticulation ; Topération fui
achevée sans difficulté et sans inconvénient.

Lorsqu'on a fait la section de la gyûiphyse, on abandonne
Taccouchementàlanature, si les contractions utérines sont
suffisamment énergiques et efficaces. Dans le cas contraire,
on fait Textraction avec le forceps en ayant soin d'exercer
une pression modérée sur les trochanters pendant la trac-
tion, afin d'éviter Técartement brusque des os iliaques.

L'accouchement terminé, on nettoie la plaie, on fait des
lavages antiseptiques après Thémbstase et on applique une
suture à points séparés. Le pansement se fait avec du coton
et une ceinture.

Je ne parlerai pas de quelques modifications apportées à
ce procédé parce que je les considère comme sans impor-
tance. J'indiquerai seulement que, dans la dernière séance
du Congrès d'obstétrique et de gynécologie, le D*" Mancusi,
ancien assistant de cette clinique^ a proposé de substituer à
la faucille un scalpel avec deux guides protecteurs, afin d'at-
taquer Tarticulation de haut en bas d une façon qu'il croit
plus facile et plus rapide.

Je vous présente aussi un instrument que le D' Spinelli a
fait construire par Mathieu à Paris. Il est formé d'un scalpel
et d'un manche.

La lame du scalpel est triple ; chaque lame est de longueur
différente pour répondre aux différences de longueur que peut
présenter la symphyse.

Le manche est unique et peut être vissé à chaque lame.
Sur une des faces des scalpels on trouve une échelle graduée
et un curseur qui sert, une fois fixé, à limiter le tranchant
d'après les diverses hauteurs de la symphyse mesurée d'a-
vance. Chaque lame est de plus pourvue d'un double guide
protecteur qui empêche h\ lésion des tissus placés devant ou
derrière l'articulation.

Je vous ai déjà fait quelques remarques à propos de cette
manière d'ouvrir la symphyse avec le scalpel, et il n'est pas
nécessaire d'y revenir. Certainement cet instrument de

ETIENNE 251

Spinelli est ingénieux et même élégant et, à conditions éga-
les, pourrait être préféré à un autre semblable.

Je finirai en vous remerciant de l'attention bienveillante
avec laquelle vous avez bien voulu suivre cette conférence ,
et en faisant des vœux pour que, triomphant enfin de la
défiance et du discrédit, avec la coopération de nos illustres
collègues, l'opération de lasymphyséotomiereprennedans la
pratique la place qu'elle mérite. Ce sera la meilleure dés
récompenses du travail et du temps employés pour la mettre
en lumière et la faire^ justement apprécier (1).

CONTRIBUTION A l^'ÉTUDE DE L'INFLUENCE DU TRAI
TEMENT DES MÈRES SYPHILITIQUES, SURTOUT PEN
DANT LA GROSSESSE, SUR LA SANTÉ DES NOUVEAl^

NÉS

Par Georges Etienne, interne des hôpitaux de Nancy.

Depuis quelques années, on a beaucoup étudié les rap-
ports réciproques de la syphilis et de la grossesse ; les tra-
vaux de M. le professeur Fournier, surtout, ont imprimé à
toute cette partie de la syphiligraphie un véritable essor.
Ainsi qu'il Ta démontré, si la grossesse complique la syphilis
et lui donne un véritable coup de fouet, en revanche, sous la
double influence de la vérole et de la grossesse s'établit

(1) J'avatR déjà fait cette conférence quand j'eus l'occasion de lire la sa-
vante leçon faite par le B^ Pinard i\ la Clinique obstétricale de Paris {Annaleg
dv gynéeologhy 15 février 1892). La question y est magistralement exp(»sée ;
je désire que l'illustre chef de la Clinique français» puisse au plus tôt se con-
vaincre sur la femme vivante îles bienfoits de la section de la symphyse.

En attendant, je le prie de vouloir bien agréer l'expression de mes plus
sincères remerciements pour les paroles pleines de courtoisie qu'il m'adresse
au cours de sa leçon .

•252 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

ua état général grave qui, à son tour, réagît sur la grossesse
et peut amener soit Texpulsion d'un fœtus avant le terme de
sa viabilité^ soit Texpulsion au terme normal d'un fœtus
mort ou qui, s'il naît vivant, ne tarde pas à succomber.
Fréquence de ravortement et mortalité énorme des enfants
nés vivants, tel est, en deux mots, le résultat de l'action de
la syphilis sur la grossesse. Nous pensons que cette fré-
quence est encore bien plus grande en réalité qu'on ne le
croit généralement en se basant sur les statistiques publiées
jusqu'à présent.

Heureusement, à côté de cette effrayante mortalité, nous
connaissons l'influence favorable du traitement spécifique
sur les avortements dus à la syphilis.

Néanmoins, si Ton est d'accord sur le fond même de ces
questions, on constate chez les auteurs de très grandes diver-
gences d'opinion sur certains points de détail qui demandent
encore à être élucidés. C'est pourquoi nous voudrions rap-
porter ici une statistique qui nous paraît très concluante et
qui démontre The^ureuse influence du traitement delà mère sur
la vitalité du nouveau-né au moment même de l'accouche-
ment.

Nous avons systématiquement et minutieusement recher-
ché les accidents ou les antécédents syphilitiques chez toutes
les femmes qui ont étéàla Maternité de Nancy pendant notre
année d'internat dans le service de M. le professeur Alph.
Herrgott. Nous avons pu ainsi observer trente-deux cas de
grossesse chez des femmes syphilitiques. Ce sont eux que
nous allons rapporter ici.

Nous avons divisé nos observations en 3 catégories :

i) Syphilis non traitée.

2) Syphilis traitée avant la grossesse.

3) Syphilis traitée pendant la grossesse.

Puis, après avoir donné les résultats obtenus par notre
statistique personnelle au point de vue de l'influence du trai*
tement, nous chercherons à les contrôler par ceux que nous
fourniront les archives de la Maternité do Nancv. et enfin

ETIENNE î253

nous profiterons de ces recherches pour apporter sur d'au-
tres points intéressants de Phérédo-syphilis quelques don-
nées, nouvelles, croyons-nous, parce que noua partirons
toujours de ce double point de départ : syphilis traitée,
syphilis non traitée.

I. — Syphilis non traitée.

Dans cette première catégorie nous avons 17 femmes qui
depuis le début de leur syphilis ont eu 21 grossesses. Malgré
Tinnombrable quantité d'observations de ce genre publiées,
nous devons,, pour la clarté des conclusions^ rapporter ici les \

principaux-traits de nos 17 cas.

Obs. 1. — 22 ans, primipare, ouvrière. Chancres aux parties gé-
nitales ily a 5 ans. Non traitée. Terme vers le 30 janvier. Ne sent
plus remuer depuis vers le l»** novembre ; ballottement fœtal de-
puis cette époque.

Accouche le 24 novembre d'un fœtus de7mois,maceV^. Placenta
granulo-graisseux avec trace d'hémorrhagies anciennes.

Dans ce cas, cette syphilis non traitée n'a encore subi, depuis
5 ans, aucune atténuation du fait du temps.

Obs. 2. — 21 ans, primipare, domestique. Dans les premiers
temps de sa grossesse, cette femme présente des manifestations
spécifiques très nettes : chancre auK grandes lèvres, ganglions in-
guinaux, roséole sur le thorax, alopécie.

Accouche le 28 septembre 1891, d'un fœtus pesant 180 gr. Pla-
centa ayant subi la dégénérescence granulo-graisseuse complète
et pesant 2îJ0 gr. (1). (Expulsion de Tœuf en bloc.)

Obs. 3. — 20 ans, primipare, domestique. A son entrée dans le
-service, elle présente sur les parois abdominales, les cuisses, les
bras, des éruptions discrètes de papules lenticulaires bien carac-
térisées.

Expulsion le 3 janvier 1891 d'un fœtus de 300 gr. Dégénéres-
cence granulo-graissouse du placenta.

(1) Pour le poids de ces placentas, voir plus loin.

254 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

Ob8. 4. — 19 ans, primipare, ouvrière. Au 2« mois de sa gros-
sessG; elle constate la présence d'un chancre siégeant aux parties
génitales externes, avec ganglions dans le pli de l'aine, puis ro-
séole, maux de gorge persistants, céphalée intense. Accouche à
6 mois d'un fœtus macéré.

Le placenta, blanc jaunâtre, très volumineux, pesant 900 gr., a
subi la dégénérescence granulo-graisseuse.

Obs. 5. — 19 ans, brodeuse, primipare. Alopécie depuis le début
de la grossesse ; plaques muqueuses à l'ombilic ; syphilides papalo-
hypertrophiques sur la face externe des grandes lèvres, sur la
face interne de la cuisse gauche, et dans le sillon génito -crural,
ganglions volumineux dans Taine.

Accouche à 7 mois 1/2 d'un enfant mort, sclérosé ; placenta gra-
nulo-graisseux.

Obs. g. — 20 ans, primipare. Chancre i)as8é inaperçu. Depuis le
3« mois, alopécie, céphalées nocturnes, mal de gorge. Depuis cette
époque elle a présenté sur le thorax, le dos, la nuque, des papules
non prurigineuses, laissant comme traces de petites taches bru-
nâtres, cuivrées, vernissées.

Accouche à 7 mois 1/2 d'un enfant macéré.

A Tautopsie de l'enfant, on trouve dans la cavité abdominale
une grande quantité de liquide citrin; foie jaunâtre à la coupe,
reins décolorés, pâles. Rate volumineuse, congestionnée. Dégéné-
rescence granulo-graisseuse complète du placenta qui pèse 970 gr.

Obs. 7. — 21 ans, primipare. Chancre induré débutant au
4« mois de la grossesse.

Accouche à 7 mois d'un enfant macéré. Placenta granulo- grais-
seux.

Obs. 8. — 22 ans, primipare, caissière. Ne sait quand elle a ea
le chancre. A son entiée au service, présente des plaques hyper-
trophiques des grandes lèvres; la grande lèvre gauche est tumétiée
et sclérosée; c'est un vrai type de Vœdème dur des grandes lèvres,
décrit d'abord par Martin et Belhomme, véritable lymphangite da
tissu cellulaire.

Khagades profondes à sa face externe. Ganglions dans Faine
gauche*

Accouche d'un fœtus maceVe pesant 2,(340 gr. Placenta dégénéré.

ETIENNE 255

Ob8. 9, — 20 ans, primipare. Terme vers le 15 janvier. Pendant
les 3 premiers moi.s de la grossesse, céphalées, angine, grande fai-
blesse.

« Bouton ■ aux parties avec adénopathie inguinale. Traces de
papules aux niveau de la face interne des grandeslôvres. Éphé-
lides syphilitiques. Aurait senti remuer à 4 mois 1/2.

Le 27 décembre, premières douleurs à 6 heures du soir. Accou-
che d'un fœtus macéré qu'elle ne sentait plus remuer depuis une
dizaine de jours.

Obs. 10. ^ 31 ans ; 7e grossesse. Pendant ea première grossesse,
la parturiente est atteinte d'une fièvre continue grave, qui dès les
premiers jours provoque l'expulsion à 8 mois d'un gar(;on mort-né.

Puis, 5 grossesses normales, la dernière en avril 1800. Pendant
l'hiver 1890, son mari contracte un chancre induré ; roséole, érup-
tions papuleuses; angine. Traité une première fois à l'hôpital de la
maison de secours, il vient d'y rentrer pour des plaques muqueu-
ses qu'il présente actuellement à la bouche.

La femme a eu des rapports avec son mari dès le début de cette
syphilis. Elle se serait aperçue, dès le commencement de sa gros-
sesse, de la présence de ganglions inguinaux.

Depuis 3 mois, céphalée intense, surtout nocturne ; névralgies ;
au même moment anémie très prononcée ; insomnie ; angine et
laryngite.

A son entrée à la Maternité, elle présente des papules dissémi-
nées, petites, non prurigineuses ; papule hypertrophique, érosive,
très volumineuse à la face interne de la grande lèvre droite, exis-
tant depuis environ un mois ; éphélides du cou.

Accouche d'un enfant macéré, ftgé de 7 mois 1/2. Placenta dégé-
néré.

Obs. 11. — 23 ans ; primipare. L'accident primitif parait au
3« mois de la grossesse. Roséole ; syphilides papuleuses des gran-
des lèvres. Hydramnios.

Accouche prématurément d'un enfant vivant pesant 1,640 gr.
et ne présentant pas de lésions spécifiques.

Placenta volumineux, dégénéré. Ue7ifant meurt au 8« jour ;
hémorrhagies dyscrasiques nasales et buccales.

Obs. 12. — 23 ans, ouvrière en chaussures ; 3« grossesse.

Les accidents syphilitiques ont débuté il y a 4 ans, quelque

256 INFLUENCE BU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

temps après son mariage, par un chancre aux parties ; puis ro-
séole, plaques muqueuses à la gorge, alopécie. lr« grossesse en
1888. Accouche à 6 mois I/2enS.I.G.A. d'une fille pesant 1,100 gr.
mort-née.

A ce moment la mère présentait des papules hypertrophiques.

2« grossesse, 1889. Accouche d'un garçon moi*t à 4 mois,

3« grossesse, 1891. La femme n'aurait plus présenté d'accidents
spécifiques.

Accouche d'une fille vivante pesant 2,670 gr.

Au 11<> jour après la naissance, on constate la présence sur Fen
fant de taches érythémateuses légèrement papuleuses.

A la fin du l*' mois, ér>' thème spécifique, scarlatiniforme ;
2 papules hien caractérisées à la région inguinale ; fissures de la
commissure labiale et de l'anus ; pendant le courant du 2« mois,
gommes cutanées. Mort.

Ods. 13. — 19 ans, primipare. Fin des dernières règles le 25 mars.
Terme vers le 30 novembre.

Trois semaines avant son accouchement, éruption papuleuse à
la face et ù. la partie antérieure de l'abdomen et du thorax.

28 novembre. Accouche en S.I.D.P. d'une fille vivante pesant
2,840 gr.

12 décembre. L'enfant présente un érythème spécifique des
fesses, au pourtour de l'anus et des cuisses.

Traitement mercuriel, guérison.

Obs. 14. — 24 ans, domestique. 2« grossesse.

l^e grossesse à 20 ans. Accouche au 7« mois d'un garçon qui a
crié et est mort immédiatement.

Bulles de pemphigus aux mains et aux pieds ; gomme suppurée
au sommet du poumon droit.

2« grossesse. Normale. Accouclie à terme d'un garçon vivant
pesant 3,050 gr. Délivrance normale.

Pleurésie pendant les suites des couches. Quelques jours après
l'accouchement, l'enfant présente une lésion squameuse siégeant
au-dessous et à droite de la cavité buccale.

Hémorrhagies nasales et buccales. Purpura. Mort nul' jour.

Obs. 15. — Éruption de petites papules non prurigineuses à la
face et û la partie antérieure du thorax. La parturiente affirme
n'avoir jamais eu aucune léMon aux parties génitales.

ETIENNE '257

Accouche le P^ mars 1891» sans autre cause connue, d'un fœtus
de 5 mois macéré. Placenta granulo-graisseux.

Obs. 16. — 18 ans, primipare. Pour toute lésion spécifique, cette
femme présente des éphélides syphilitiques bien nettes ; c'est un
réticulum pigmenté, formé parla juxtaposition de taches bistrées,
se touchant et se fondant sur les bords, en englobant des Ilots de
peau blanche ; la lésion siège exclusivement sur les parties laté-
rales du cou. Dans ces conditions, ces éphélides doivent être con-
sidérées comme caractéristiques (1).

Cette femme diV n'avoir jamais eu d'autres manifestations, no-
tamment pas de chancre.

Accouche le 28 novembre 1890 d'un fœtus viacéré pesant
2,130 gr. Placenta blanchâtre, granulo-graisseux.

Dans ces deux dernières observations (15 et 16), la question de
la syphilis par conception peut évidemment se poser, puisque
chez des femmes enceintes, présentant des lésions spécifiques
récentes, accouchées d'enfants morts du fait de la syphilis, on ne
trouve pas trace de l'accident primitif.

Obs. 17. — 22 ans, 3" grossesse. Deux grossesses précédentes
ont été normales.

3« grossesse. — Expulsion d'un fœtus, âgé de 4 mois, retenu
dans l'utérus pendant 5 mois après sa mort^ qui est survenue sans
cause appréciable.

La femme ne présente actuellement aucune trace de lésion syphi-
litique et nie absolument tout antécédent. Mais elle nous dit que
son mari a été malade ; que ses cheveux sont tombés tout à coup ;
qu'il a eu plusieurs éruptions de boutons sur le corps et le front,
de fréquents maux de gorge; eniln elle sait qu'il s'est fait soi-
gner à son insu. U faut donc très probablement mettre sur le
compte d'une syphilis paternelle cet avortement inexpliqué.

Si à ces 17 observations qui nous donnent 20 enfants sus-
ceptibles d'être entachés de syphilis nous joignons un enfant
né avant rintervention du traitement dans l'observation

(i) BSKAULT. Société française de dermatologie et syphili graphie ; séance
du 23 jaiUet 1891. FouBNiBa Spillmann... — Saintik. Thèse de
Kaocy, 1884.

▲XH. m OTX. — TOL. zxxvn. 17

258 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

n*^ 22 ci-dessous, nous arrivons au total de 21 enfants, don t
le sort est résumé par le tableau suivant ;

, Avorteraentfl ... 7 ©a 32,25 0/0
Syphilis ('''^JSu?"ro';a"'iA-«'«>''<=l'I.rémat.9 41.75 0,0 J76.5 0/0.

non traitée, / A terme 0 » » )

22 i

f Enfants vivants 5, f Aocouch.prémat. 4 19 0/Ov«os ft/n

^ aoit 23,6 U/0. \ a terme l 4,5 0/0 \ ' ^

De ces 5 enfants vivants i sont morts rapidement ; le 5* a
présenté des lésions manifestement syphilitiques.

Ajoutons encore que très souvent nous avons noté une
augmentation très considérable du volume du placenta, ainsi
que Corréa Diaz (1) Ta déjà indiqué. En effet, si, d*après
Zentler(2), chez des enfants sains et à terme, on trouve que
sur des enfants dont le poids moyen est de 2,776 gr., le poids
moyen du placenta est de 479 gr, Corréa Diaz a trouvé que :

Ckfi 34 refaots srpkilitiqi^s à l^rne pf<ant m Boyenoe S,9I9 gr., le ^\un\ti ^uii ei str^iM 681 cr.

— — «03

— - 632
~ - 35U

— 161»

— - 180

Or, dans trois de nos cas, l'hypertrophie du placenta dégé-
néré était vraiment énorme :

Obs. n** 2 fœtus pesant 150 gr. placenta pesant 230 gr.
Obs. nM — 1500 — — 900 —

Obs. n« 6 âgé de 7 mois 1/2 . — 970 —

-

iui le 8« um

—

3,3*21

-

--

dus If 7« fiirtis

—

1,547

•»

—

daBS le 6* Bivi^

—

830

2

—

dus le 5* Boit

-

675

1

à4 I 2

200

II. — Ssrphilis traitée avant la grossesse.

Obs. 18. — 22 ans, ûlle publique, primipare. Il y a un an, cette
femme a été traitée pendant 4 mois au service des vénériennes
(pil. (1p protoiodure). 20 janvier 181V2. Expulsion d*un fœtcA ma.céré.

{1} De rhyjKîrtropbie du placenta dans Ic8ca9 de syphilis. ParLs, Th. 1891.
(2) Tb, Purig, 1891.

ETIENNE 2Ô9

âgé de 6 mois. Placenta granulo-graisseux, complètement dégé-
néré. Elle ne sentait plus remuer depuis 15 jours.

Obs. 19. — 29 ans, tille publique, primipare. En juillet 1889,
séjour de 2 mois au service «les vénériennes; traitement par des
pilules de protoiodure pour un chancre et des accidents secon-
daii-es, ces derniers ayant débuté 15 jours avant son entrée. Elle
n'aurait plus eu d'accidehts depuis cette époquQ. Antécédents al-
cooliques. Claudication bilatérale; ensellure lombaire. (Type bassin
à double luxation, léger rétrécissement.) A son entrée à la Mater-
nité (8 janvier 189:^), albuminurie, vomissements, céphalée persis-
tante.

11 janvier. Accouche en O.I.D.P. d'une fille vivante pesant
2,000 gr. Délivrance normale.

Obs. 20. — 19 ans, ouvrière en dentelles, primipare. En no-
vembre 1889, chancre induré de la grande lèvre droite ; roséole un
mois après. A ce moment elle suivit un traitement qui ne fut pas
renouvelé.

Le 2(3 février 18i)l, ello accouche normalement en O.I.G.A. d'une
lille pesant 3,200 gr. parfaitement constituée. Elle nous dit avoir eu
une. éruption pendant le .> mois de sa grossesse.

Obs. 21. — 32 ans, ouvrière en chaussures, 7® grossesse, l»^» gros-
sesse à 19 ans, fausse couclie. Depuis, 5 grossesses normales. A eu,
en 1889, un chancre induré avec ganglions inguinaux, suivi d'une
anémie très prononcée, puis d'une éruption.

Elle a été traitée en ce moment au service des vénériennes par
des frictions mercurielles, des pilules de protoiodure et de Tiodure.

Le i. mars 1891, elle accouche normalement d'un {^arcon pesant
3,250 gr., parfaitement constitué.

Obs. 22. — 25 ans, domestique, secondipare. A eu un chancre
aux parties en 1888, puis une roséole légère et une éruption du
cuir chevelu. Enceinte à ce moment, elle accouclie prématurément
d'un garçon macéré (S.I.D.P.) à^'é de 7 mois; placenta dégénéré,
blanc, lardacé. Elle fut alors traitée pendant 2 mois au service des
vénériennes (protoiodure). Pas de nouveau traitement depuis cette
époque.

Accouche le 8 avril 1891 de deux jumeaux à tcvmo.

260 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

Voici le bilan de cette 2« catégorie :

/A vertement 1, soit 16,50/0

/Enfants mort-nés 1) .^^^„^v „,<^„a-.,j; h
Syphilia traitée i soit i6,6 0/0. ^^<'co"ch• prématuré... 0

antérieurement J \ A terme 0

àlagr^sease, / g^j^^^^^,.^^^^^. (Accouch. prématuré.. . 1, soit 16.60/0

soit 83 0/0 (A terme 4(doat2jum.)

Boit 66,50/0

III. — Ssrphilis traitée pendant la grossesse.

Nous avons 10 observations qui rentrent dans ce cas :

Obs. 23. — 20 ans, lingère. Primipare. Aurait commencé à sen-
tir remuer vers la lin de septembre, névralgie dentaire très dou-
loureuse pendant presque tout le cours de la grossesse (1).

A son entrée dans le service, au 7« mois de la grossesse, elle
présente des papules lenticulaires à la partie interne des cuisses
et à la face externe des grandes lèvres; ganglions indurés dans
raine ; cicatrices aux conunissures labiales : éruption papulo-
croùteuse du cuir chevelu et de la nuque.

Traitement par le protoiodure de mercure, 6 centigr. par jour.

Traces d'albumine dans Turine.

!•«• février. Accouche prématurément à 8 mois, d'un en faut vi-
vant, mais malingre, pesant 2,400 gr.

Obs. 24. — 22 ans, domestique, primipare. En 1890, elle a con-
tracté un cliancre induré à la partie interne de la petite lèvre
gauche ; œdème considérable des petites lèvres. Pléiade ganglion-
naire dans l'aine, manifestations secondaires. En outre, vaginite
blennorrhagique et métrite légère.
Tuberculose pulmonaire au début. •

L'accident primitif a paru 2 mois avant le début de la grossesse.

(1) M. le professeur Angagneur attribue une très grande importance dia-
gnostique à la présence de ces névralgies pendant la grossesse. « Jamais vona
ne verrez les douleurs névralgiques plus violentes que chez les femmes groa-
ses atteintes d'une syphilis récente. Parfois c'est le principal sjrmptôme et
je vous engage, quand vous serez consultés par une femme récemment mariée
au débnt d'une grossesse, souffrant d'intolérables névralgies, ù rechercher la
syphilis. J> Prorince médicale, 1891.

De fait, noust avons plusieurs fois observé ce phénomène.

ETIENNE 261

— Elle entre alors au service des vénériennes, où elle est traitée,
pendant tout le cours de la gestation, par les pilules de protoiodure
et des frictions mercurielles.

Elle accouche à la Maternité, à terme, d'un garron pesant
3,400 gr., très bien portant.

Obs. 25. — 19 ans, couturière, primipare. En janvier 1890, cette
ûlle a eu un chancre induré à la petite lèvre gauche, un mois en-
viron après le coït suspect. Roséole 2 mois après le début du
ohancre; puis éruption papuleuse. ^

Entre au service des vénériennes en février et y est traitée par
des pilules de protoiodure. Sortie du service en juillet, elle y rentre
au 2* mois de sa grossesse, présentant des papules hypertrophiques
de la vulve.

Pilules de protoiodure, puis sirop de Gihert; sortie en décembre,
elle continue à prendre du sirop de Oibert et se fait des frictions
mercurielles. •

Elle accouche le 24 juin, à terme, d'une fille pesant 3,070 gr., tïx*s
bien constituée. Placenta normal.

Obs. 2C. — 20 ans, domestique. Primipare. Au 2« mois de sa
grossesse, elle constate la présence de < boutons » à la grande
lèvre gauche, alopécie.

Elle se présente au service des vénériennes pendant le 7* mois
de sa grossesse. D'un pli génito-crural à l'autre et sur tout le
périnée, toute la surface est occupée par une masse d'énormes
papules végétantes, serrées les unes contre les autres, ayant abso-
lument la forme et la couleur des efllorescences du papillome ou
chou-fleur. Entre ces paquets, on trouve des papules indépen-
dantes, plus petites, bien caractérisées. Suintement très abondant,
sanieux ; par places, desquamation épithéliale avec petites ulcéra-
tions.

Plaques muqueuses de la bouche et des lèvres ; angine spéci-
fique.

Traitement énergique par des frictions mercurielles et l'iodure
de potassium; lavage des lésions suintantes avec une solution de
permanganate de potasse.

Les végétations ont déjà notablement diminué de volume et de
nombre après 7 jours de traitement mercuriel ; elles continuent
ensuite à décroître progressivement.

•Jj*2 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

Accouche le 7 février, '^n O.I.G.A, d'un garçon pesant 3,100 gr.,
bien portant,

Ob8. 27. — î^8 ans. Primipare. Entrée au service des vénériennes
on jan\'ier 1891, au 3«» mois de sa grossesse, présentant des acci-
dents syphilitiques précoces ; éruption papuleuso.

Traitement énergique par des pilules de protoiodure.

Lorsque la femme arrive à la Maternité, on constate la présence
de papules hypertrophiques des grandes lèvres ; elle n'en accouclie
pas moins normalement dlu ne fille pesant ^,000 gr,, bien portante,
qui prospère.

Obs. '28, — 21 ans. Primipare. Entré(î le 27 février au service
des vénériennes. 3« mois de sa grossesse ; érosion de la face
interne des petites lèvres ; papules hypertrophiques. Vaginite.

Elle est soumise à un traitement actif.

Accouche à terme d'un garçon pesant 3,180 gr., bien portant,
prospère. *

Obs. 29. — 24 ans, domestique. Primipare. A été traitée à Thù-
pital civil, en mars 1889, par des frictions mercurielles^ pour uno
roséole, une angine et l'adénite spécifique. Sortie après 2 mois de
traitement.

Rentrée à l'hôpital civil en juillet 1890. pour une tuberculose
pulmonaire au début. Evacuée, elle est admise à la Maternité le
iW décembre et soumise au traitement mercuriel (protoiodure
OjOT) centigr. par jour).

Accouche s"i terme le 28 mars d'un (jargon vivant pesant 3,3Ô0 gr.,
bien constitué. Cordon très volumineux et court.

Obs. 30. — 20 ans, domestique. Primipare. Vers le 4* mois de sa
grossesse, apparition ù. la grande lèvre droite, d'o'dème et d'un
chancre induré dont il persiste une cicatrice blanchâtre ; ulcéra-
tions.

Entrée alors au service des vénériennes, cette malade est sou-
mise à un traitement prolongé (protoiodure) jus([u'à la fin de sa
grossesse.

.\ccouche le 21 novembre (l'une fillr rivnntt* pesant 2,(380 gr.
Lôj^ère hémorrhagie de la délivrance.

Obs. 31. — 22 ans. Secondipare. Première grossesse normale en
1886. 2'* grossesse. A)>purition du chancre au 5« mois de la grossesse.

ETIENNE 263

Traitée depuis le 6* mois à l'hôpital de la Maison de secours;
syphilides vulvaires. Gale, eczéma parasitaire des mamelons.

Accouche à term^ d'une fille pesant '^,840 gr.,- bien portante.
Allaitement artificiel.

Obs. 33. — 21 ans. Secondipare. 1'© grossesse, normale, à 19 ans ;
accouche d'une fille actuellement bien portante.

Grossesse actuelle, normale jusque dans la courant du 8® mois ;
ûce moment, elle se présente au service des vénériennes, avec un
chancre induré extra-génital de la lèvre supérieure, très récent,
typique, de la grosseur d'une pièce de 1 franc.

Les ganglions sous-maxillaires sont indurés; puis on voit se
développer des syphilides papulo-hypertrophiques des replis
génito-cruraux. ; syphilides croùteuses des grandes lèvres ; syphi-
lides papuleuses lenticulaires sous les seins ; alopécie latérale carac-
téristique (S" degré, d'après M. Fournier) (1).

On applique immédiatement le traitement mercuriel, 3 frictions
par semaine ; 1 gr. d'iodure de potassium tous les jours. La par-
turiente accouche à terme d'une fille bien portante pesant
3,640 gr. Délivrance normale.

L'enfant a une hémorrhagie gastro-intestinale au 2« jour. Pla-
cé au biberon.

Le 20 janvier 1892, l'enfant est atteint d'hémorrhagie du voile
du palais ; on découvre la présence d'une petite plaque ulcérée.

Le 22, l'ulcération s'est étendue à la partie postérieure de T^r-
cade dentaire supérieure droite ; autre petite ulcération le long de
l'arcade dentaire supérieure en avant. Sirop de Gibert, une 1/2 cuil-
lerée à café par jour.

La mère est atteinte d'une pneumonie très grave.

Cette dernière observation offre un très 'grand intérêt
parce qu'elle montre un enfant présentant des hémorrhagies
dyscrasiques précoces, puis des ulcérations de nature spéci-
fique chez une femme infectée seulement dans le courant du
8« mois, alors que la plupart des auteurs s'accordent à décla-
rer qu'à ce moment l'infection du fœtus ne se fait plus et

(1) Gazette médicale de PnrU, 1888.

264 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

que, dans ce cas, l'enfant naît sain; "Neumann déjà a rap-
porté un fait semblable.

Nous devrons revenir, du reste, plus loin sur ce sujet.

Voici le résumé de ces tO observations :

Avortement 0.

SyphiliB traitée ^Enfantu mort-né». jAccouch. prématuré.. 0.

pendant le cours) . a terme 0.

^ * ' / Enfants vivants.

<A terme 8, — 80 0/0.

de la^o^sesse, \ enfants vivants. ^Accouch. prématuré.. 2, eoit : 20 0/0,

V 100 0,0. W fprniA - s — SO 0/1).

On voit donc, en somme, que nous arrivons à une propor-
tion de 76,5 0/0 d enfants mort-nés, dont 32 0/0 avant le
6* mois, alors que la mère atteinte de syphilis n*a jamais subi
l'influence du traitement.

Des 5 enfants nés vivants, 4 ont très rapidement succombé,
et le 5* était manifestement syphilitique, c'est donc : une
mortalité de 95 0/0, et une morbidité de 100 0/0.

Cette mortalité tombe à 16,5 0/0 quand la femme a été
traitée antérieurement A sa grossesse, et dans 66 0/0 des ras
le fœtus est né à terme.

Sur 10 cas, nous arrivons à une mortalité nulle, quand
la syphilis se produit pendant la grossesse et qu'elle a été
influencée par le traitement pendant le courant même de la
grossesse, et dans 80 0/0 des cas, la grossesse a complète-
ment atteint son terme, en donnant des enfants parfaitement
bien portants et parfois même d'un poids supérieur à notre
moyenne.

C'est là certainement le plus beau résultat auquel il soit
possible d'arriver, surtout si l'on remarque que dans la plu-
part de ces observations, nous avons affaire à une syphilis
récente, dans sa première année, « l'année terinble », et
même ayant souvent débuté avec la grossesse.

M. Fournier (1) déjà a démontré ces excellents eff*ets du
traitement. S'il arrive à une mortalité à peu près nulle quand
letraitement des parents a été très prolongé, il trouve encore

fl) Fournier. Vh/réâitê 9yphf}itiqu*\ p. 135.

ÉTIENNK 265

unemortalicéde 36 0/0 quand le traitement a été moyen, c'est-
à-dire s'élevant à plus d'une année. Dans nos cas, la médi-
cation spécifique a presque toujours eu une durée beaucoup
moindre, maise//e est intervenue pendant révolution même
de la grossesse.

Nous savons que le traitement mercuriel nous donne ce
résultat de deux façons : i** d'abord par amélioration de l'état
général de la mère ; 2° par action directe sur le fœtus. En
effet, MM. Cathelineau etStef (1) nous ont démontré que le
mercure passe de l'organisme maternel, à travers le placenta,
dans l'organisme fœtal, fœtus et annexes où ils l'ont retrouvé
par l'électrolyse. «En résumé, concluent-ils, nous voyons que
le passage du mercure de la mère au fœtus est nettement
établi ; que ce mercure se retrouve non seulement dans le
fœtus, mais encoredans le placenta et le liquide amniotique. »

Nous voici bien loin, on le voit, de l'opinion de ceux qui,
comme Colson après les anciens, admettaient que le mercure
absorbé par la mère peut être une cause d'avortement ! « Dans
les cas de grossesse, disait-il, l'usage des préparations mer-
curielles est extrêmement pernicieux pour la mère et le
fœtus » (2).

Huguier défendait cette même théorie à la tribune de l'Aca-
démie des sciences : « L'a vertement chez les femmes véro-
lées est plutôt la conséquence de l'usage des mercuriaux que
de la maladie elle-même » (3).

Rappelons que, même en 1878, Fonssagrives soutenait en-
core cet avis (4).

On sait que Ricord fut le premier à déclarer d'une manière
absolue que le mercure convient à la grossesse syphilitique.

Le mercure peut, il est vrai, avoir une action abortive

(1) Cathelineau et Stbp. Annale« de dermatologie, 1890, p. 972 et siiiv.
— Stef. Mereurei!tgroftite»»v.T)i.V9,T\^, 1891.

(2) ÀrchireJtde méd,, 1828. 1"' série, t. XVIIl.

(3) Comptes rèniuê de V Académie des seiencet, 1840
(I) Dictionnaire encycl. des sciences niéd.

266 INFI.LKNCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

réelle, mais c^est quand son emploi arrive à produire une
véritable intoxication, comme Lizé (du Mans) Ta observé
chez les ouvrières chapelières qui manient continuellement
des produits hydrargyriques.
Dans ces cas, il a observé en effet :

1) Quand le père seul est soumis àTinflueuce du mercure,
sur 10 grossesses : 2 accouchements prématurés; 2 mort-
nés ; 2 enfants morts de 4 mois à 2 ans ;

2) Quand le père et la mère sont soumis à Tinfluence du
mercure, sur 14 grossesses : 5 accouchements prématu-
rés ; 5 mort-nés ; 6 morts avant 5 ans ;

3) Quand la mère seule est soumise à l'influence du mer-
cure, sur 7 grossesses : 3 avorteraents, 1 mort-né ; I mort
avant 3 ans 1/2.

Mais si le mercure est employé à doses thérapeutiques et
avec prudence, les chiffres que nous venons de rapporter
démontrent de la façon la plus éclatante la fausseté de ces
hypothèses.

Quelques statistiques, cependant, n'accordent pas au trai-
tement des résultats aussi extraordinairement favorables
que la nôtre ; celle de M. Vallois (1), entre autres, trouve
8 enfants morts pour 17 femmes traitées.

Cet auteur a :

Enfants vivante.
— morte.

Femmes traitées.
63 0/0.

47.

Fenmies non traitto.
40 0/ 0.

60.

îSoit un bénéfice de 13 0/0 en faveur des femmes traitées;
Mewiz (2) trouve une augmentation de 10 0/0 dans le nombre
des enfants nés à terme.

• 1) Contrihvtwn à Vétnâc dr la typhilis ck^ la femme enceinte. Tb. Nancy,
1 888.
'2) MKW18. ZcH4çh, f. GehurUK m, Gyntck, Bd IV, heft l, p. 10, 1881.

ETIENNE 267

Ka8sow'itz(l) obtient les résultats suivants, bien plus con-
sidérables, et se rapprochant plus des nôtres :

Femmes traitées par les frictions niercurielles ; couches normales, 100 0/0

— — le biohlorure ; — — 85

— — Kl ou traitement mixte ; — — 70

Soit une moyenne de 75 couches normales pour 100.

Si maintenant nous considérons seulement les 2 premières
catégories, nous trouvons une proportion de 92 couches
normales chez des femmes traitées par* le mercure, propor-
tion identique à celle que nous rapportons plus loin à la sta-
tistique générale de la Maternité de Nancy. Cette statistique
de Kassowitz nous amène à rapporter encore celle de We-
ber (2), de Saint-Pétersbourg, dont les résultats sont bizarres.

Sir 35 fefeBfs sy^Mlit. nfriales ^oi^rM «iapUi^nt Ufileient ci pas 4n tout: 90 0.0 4'im< &Tut Umt.
ti — pir dei frirtioBS extmfls : pat de lr«aM«$.

98 — — H nd'mi exterus M II : 87 0 0 ATut t«rie.

1» — — » El «ubliié iDtn : 16 0 0.

17 — -- J» U s*«l : 40 0 0.

Ainsi il y aurait plus d'avortements avec un traitement
par l'iodure de potassium joint aux frictions mercurielles,
que quand il n'y a pas de traitement, et Weber conclut :
a L'action désastreuse du traitement général ne correspond
en aucune manière à la durée, mais plutôt à son action sur
les organes de la digestion ».

Dans les cas rapportés dans notre travail, les femmes ont
été traitées soit par les frictions, soit par les pilules depro-
toiodure, soit par le sirop de Gibert, et on peut voir que nous
n'avons observé aucun résultat semblable, puisque notre
statistique est la plus favorable que nous ayons pu trouver :
mortalité à la naissance = 0.

Après avoir donné les chiffres que nous avons obtenus et
qui établissent de la façon la plus nette, Tinfluence heureuse
du traitement sur la marche de la grossesse chez les femmes

(1) Die Vererbung âer Syphilis in Striclters Jahrhiicher. 1875, p. 469.
'2i AUgew. mcd. Cent, /titung, 26 février 1875.

268 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

syphilitiques, nous devons rapporter l'observation suivante
qui montre Tatténuation progressive de l'action spécifique
par le temps seul, en dehors de tout traitement ; on voit que,
comme dit M. Fournier, le temps use, atténue Tinfluence
hérédo-syphilitique.

Obs. 33. — Femme de 30 ans, domestique. Syphilitique.

1'" grossesse, à 20 ans. Enfant mort vers le septième mois de
la grossesse; macéré. Placenta dégénéré.

2« grossesse, à 21 ans. Enfant mort au huitième mois de la
grossesse; macéré. Placenta dégénéré.

8« grossesse. Enfant vivant, faible; mourut le jour de sa nais-
sance.

4« grossesse. Enfant vivant, mort à 2 mois; accidents laryngée.

5° grossesse. Fille, actuellement bien portante, âgée de i ans.

a^ grossesse (10 ans après la première). Grossesse gémellaire:
accouche spontanément de deux Ulles à terme. Les enfants pros-
pèrent.

Cette influence du temps peut se montrer même pendant
l'évolution do la syphilis, dans la période tertiaire.
L'observation suivante en fait foi.

Obs. 34. — Femme âgée de 35 ans. A 24 ans, elle a eu son pre-
mier enfant à terme, gan.-on actuellement vivant.

Elle se marie ensuite avec un homme qui n'était pas le père de
ce premier enfant. Depuis ce moment : •

2« grossesse. Un avortement à C mois, sans cause connue.

3" grossrssr. Vn avortement i\ 7 mois, sans cause connue.

4« grossesse, ù 32 ans. Accouche à teume d'un garçon actuelle-
ment vivant

5« grossesse, à Î33 ans. Accouche ù terme d'une fille actuelle-
ment vivante.

0« grossesse, à 3ô ans. Elle se présente à la Maternité, préaen-
tunt une céphalalgie intense, des vomissementK, des vertiges:
démarche diflicile : elle tombe tantôt d'un côté, tantôt d'un autre.
saiiH rétro ou antéro-pulsion. Diplopie. Disparition presque com-
plète de la partie droite du voile du {lalain: elle dit avoir eu des

ETIENNE 269

ulcérations dans la bouche il y a deux ans, pendant la 5« gros-
sesse (pas de traitement), ^

Frictions à l'onguent mercuriel, 4gr. par jour, énorme amélio-
ration en huit jours, déjà apparente dès le 4« jour; guérison.

Accouche 2 mois plus tard d'un garçon pesant 3/280 gr. ; bien
portant.

Cette observation, des plus intéressantes, nous montre
donc :

1) La nocivité de la syphilis, par deux avortements suc-
cessifs ;

2) La possibilité de Tatténuation de la diathèse héréditaire
de la S37)hilis avec le temps, sans intervention du traitement,
comme dans Tobservation précédente.

3) Que l'atténuation avec le temps peut se faire, la mère
restant en puissance d'une syphilis continuant à évoluer. Si
cette conclusion ne peut se tirer de la 6" et dernière gros-
sesse, puisqu'il y a eu un traitement énergique institué, elle
ressort avec évidence de la 5" grossesse, à la suite de laquelle
la femme accouche d'un enfant à terme actuellement bien
portant, et pendant laquelle cependant elle a présenté des
lésions de la bouche.

4) Enfin, et réciproquement, que des enfants indemnes ne
sont pas un brevet de sécurité pour les parents.

5) Il est à remarquer que des accidents tertiaires graves
ont coïncidé avec l'évolution de ses deux dernières grosses-
ses, 5« et 6*.

Cette observation est malheureusement la seule que nous
puissions apporter pour l'étude de l'hérédité syphilitique à
l'époque tertiaire. Des auteurs ont avancé qu'à ce moment
l'enfant naît à peu près toujours sain, opinion qui nous sem-
ble exagérée; mais d'autre part, quand Neumann (1) donne
une proportion de 69 0/0 d'enfants nés syphilitiques, après

(1) Nbumaxn. Société império-royale de médecine de Vienne^ séance du
8 janvier 1893.

270 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

avoir été procréés à la période tertiaire de la syphilis mater-
nelle, on peut être étonné d'une semblable morbidité, la
maladie ayant généralement subi l'atténuation du temps et
du traitement.

En revanche si l'atténuation peut se produire pendant l'é-
volution même de la syphilis, l'influence nocive peut exister
en dehors de tout accident spécifique pendant le cours de la
grossesse. « Un certain nombre de femmes, dit Foumier,
avortent par le fait exclusif de la syphilis, sans présenter en
même temps, sans même avoir présenté depuis un temp?^
plus ou moins reculé, de symptômes spécifiques appréciables ;
c'est la syphilis latente, »

Dans ces cas, parfois, les enfants peuvent naître à terme,
sains en apparence, mais frappés d'une sorte « d'inaptitude
à la vie » ; c'est alors sous la forme d'une polymortalitr
infantile tout à fait anormale que peut se révéler la syphilis,
comme dans l'observation suivante :

Ors. 35. — Femme do 3C ans, 6e grossesse.

l*"* grossesse. Elle accouche à terme d'un enfant bien constitué.

QUI EST ACTUELLEMENT BIEN PORTANT.

Elle se marie ensuite ; le mari n*est pas le père de ce premier
enfant, et est probablement sypliilitique.

2" grossesse. Accouche d'un enfant vivant, faible ; meurt.

3« grossesse. Knfant vivant ; mort à 4 mois (convulsionîj}.

4« grossesse. Enfant \ivant; mort en bas i\ge.

5« grossesse. Enfant vivant ; mort à 6 semaines (convulsion^»,

{)" grossesse. Accouche d'une Olle pesant 1.530 gr. ; morte .»u
îh?« jour (athrepsie).

Bien plus, parfois môme, dans ces cas de syphilis latente,
Tenfant est mort-né, ainsi que Neumann et Friedin^er ( 1 1,
entre autres, l'ont observé.

Aprôs avoir établi cette statistique personnelle, nous avon>
cherché à la contrôler en consultant les nombreuses obser*
vations de syphilis conservées dans les archives de la Mater-

1) (\tmviuntcation à la Soe. iiupèrio-roynle dv tnédt'cine de ri'ii«if,»i<«uc
(Ui 8 janvier I8î»2.

ETIENNE 271

nité de Nancy. Nous avons réuni 86 cas, pour lesquels les
détails sont suffisants et affirment le diagnostic. Nous ajou-
terons que la plupart des femmes dont nous avons les obser-
vations ont été traitées au service des vénériennes de
rhôpital de la Maison de secours, dirigé successivement par
MM. les professeurs Spillmann, Schmidt et Vautrin, remar-
que importante puisqu'elle donne la plus grande somme de
garanties au double point de vue du diagnostic et des soins
apportés au traitement.

Voici les résultats que nous avons obtenus : D'abord, d'une
FAÇON GÉNÉRALE, la fréquence de Vavortement dans la
syphilis. ^

8G femmes ont eu, après le moment où elles ont contracté
la syphilis, 103 enfants en 101 grossesses. Si nous ne nous
occupons que des 86 grossesses dont nous avons les obser-
vations en mains, nous avons 86 enfants. Sur ceux-ci, nous
trouvons :

84 nf. à terM (42 0 0) dont 29 dtas m m utisF. (34 0/0) 3 lyphil. à letr Btiss. (3 1/2 0/0) 1 lort-aé (1 1/4 0, 0)
24— àli«S(26S/4) — 14 - — {161/2)8 — — (81/2) 7 — (81/4).

14— â7— (16 1,8) — 6 TivMti (7 0.0) 8 — (91/2 » )

13— lT.U7-a.(15 1;2) _^ J£ —(161/2» )

04 49 670/0 r 29 86 0,0

55 Vivants : 64 0/0

On voit que la proportion des accouchements prématurés
est de 43 0/0, celle des avortements proprement dits de 15 i/2;
en réunissant ces deux chiffres, 58 0/0 des enfants sont venus
avant terme. Dans les mêmes conditions, Fournier trouve
dans une statistique de Lourcine (64 cas), une proportion de
65 0/0 ; Diday 61 0/0 ; Stoltz donne 66 0/0 ; M. Vallois (1), à
Nancy en 1883, trouvait plus encore : 09 0/0 (sur 24 cas), tan-
dis que Witehead donne seulement 45 0/0 ; Aneth 14 0/0 et
Potton 10 0/0.

Sur 781 cas, en réunissant de nombreuses statistiques

(Dunal, Fournier, Lepileur, Vallois ), Charpentier trouve

302 grossesses interrompues avant terme, par accouchement
prématuré ou par avortement, soit 42 0/0.

• 1 / Loc, cii.

272 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

D'autre part, nous trouvons que 35 fois sur 100, le produit
de la conception était mort-né. Ce chiffre se rapproche beau-
coup de celui donné parBlaise (1) 36,8 0/0, sur 1,013 cas pro-
venant de 8 séries dues à divers auteurs.

Mais si, comme nous pensons Pavoir démontré par des
chiffres, le traitement spécifique a une action manifeste sur
révolution de la grossesse chez les femmes syphilitiques, il
faut bien reconnaître que les statistiques ainsi établies ont
quelque chose d'artificiel ; il y a là une donnée dont il est
absolument nécessaire de tenir compte. Si Ton veut étudier
Taction de la vérole sur la grossesse, c'est donc à des partu-
rientes syphilitiques non traitées qu'il faut s'adresser. Nous
en avons trouvé quarante-deux dansée cas. Des 42 enfants
nés de ces femmes 26 étaient mort-nés, 16 seulement vivants;
et parmi ces 16 enfants vivants, 7 étaient porteurs d'acci-
dents syphilitiques au moment de la naissance, ou dans les
premiers jours qui Tout suivie, et 9 sont morts avant leur
sortie de la Maternité, soit une mortalité minima de 83 0/0.
M. Fournier (2) dans les mêmes conditions, trouve 82 et
83 0/0. Il estimpossible que notre résultat soit plus identique
à celui publié par le professeur de l'hôpital St-Louis.

Onze enfants seulement étaient à terme, dont 3 mort-nés^
3 portant des accidents syphilitiques ; 20 étaient nés préma-
turément, dont 12 mort-nés et 8 vivants, et parmi ces der-
niers 2 syphilitiques ; enfin il y eut 1 1 avortements.

Voici cette statistique sous forme de tableau :

/sains (du moins '

.à terme | en apparence) 37,10 %li/2 dea\

, vivante l "*^ Whililiques à^ ^ J^i^^HsS % dunom-
a 6) ; ^ la iiajsuance o 11, 9% > brctotid

l /prématu-SsaJns (Jtl.) 614,28 %> \

42 1 ' rés^8) ?Hvphili tiques 2 4.76 %i ^*^-
enfants; |^ ^^^^^ 3 ^ j^ ,^.

f mortpnéfl JprématuK'S 12 28,56 %[ 62

\ ^26) (avortements Il 26,18 %

<1) Thèee d'agrégation, 1883, p. 88.

r2) Fourni KB. Hérédité syphilitique, 1S9], p. 137.

,0

ÉTIENNK 273

Si Ton additionne la proportion des avortements, des
accouchements prématurés et des enfants à terme mort-nés,
on arrive à Ténorme proportion de 81 grossesses anormales
sur 100. Et on voit que 9 enfants seulement (22 0/0) sont, en
apparence, sains au moment de leur naissance, dont 6 nés
prématurément, et 4 au moins de ceux-ci sont morts dans
les deux premiers mois, donc 39 enfants sur 42, soit 92,5 0/0
se ressentent de l'hérédité syphilitique. Ajoutons que plu-
sieurs fois nous avons observé des avortements à répétition.
C'est que, en eflfet, « parmi toutes les causes d'avortelnent
à répétition, nous dit M. Schuhl (1), la syphilis est celle qui
a l'influence la plus considérable sur Tinterruption répétée
de la grossesse ».

En regard de cette statistique, et à Tappui de la première
partie de ce travail, nous allons placer celle de la grossesse
chez des femmes syphilitiques qui se sont traitées.

Nous avons ici 44 cas, répartis en deux catégories : les
femmes qui se sont traitées pendant le cours de leur grossesse;
et celles qui se sont traitées à un moment quelconque de
leur syphilis, mais non pendant leur grossesse.

32 femmeg ( En^nts vi vantB> terme ... 19 «'«l-à-dire 63 0/0 t ^ ^
traitée» dans > ^^' 'prématurés. 9 —27 0/0'

le courant ) à terme.. 1 — 3,13 \

de leur grossesse.lEnfantfl morts, 4.Î " 12 1/2 0,0

® (avortements 3(1) — 9,39 )

Si nous défalquons le cas visé par la note ci-dessous (2),
nous avons seulement une proportion de :

(1) D"" SCHU H L, ancien chef de clinique obstétricale à la Faculté de méde-
cine de Nancy. De l'avorte meut A répétition (Prix Ca,puron). Annales de
gynécologie, 1891. et Bemve médicale de CExt ; Arc?iires de tocologie, 1^92,

(2) L*nne des 3 femmes n'a été traitée que pendant les 10 derniers jours de
sag^ossesm; fœtus de 1,650 gr., macéré, mort depuis un certain nombre de
joura ; placenta altéré .

AjrX. Dt OTN-, — VOL. ZXXVII. 18

274 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

10 0/0 d'enfants morts, au lieu de 62 0/0 chez les femmes
non traitées et une proportion de 90 0/0 d'enfants vivants,
au lieu de 38 0/0.

Parmi ces enfants vivants, 1/3 seulement est né prématu-
rément au lieu de 1/2 : aucun de ces enfants ne portait à sa
naissance d'accidents spécifiques ; 2 seulement sont morts
syphilitiques, 4 athrepsiques ; 1 autre est mort à 3 mois
d'une broncho-pneumonie, sa mère était tuberculeuse. En
tout, 7 enfants dont la mort a été constatée dans le service,
soit*l/4; tout à l'heure nous trouvions la moitié (4 sur 9).
Ajoutons que 18 fois, soit 60 0/0, l'enfant est né indemne de
toutes manifestations syphilitiques et n'en a pas présenté
pendant tout le temps qu'il a pu être observé, quelques-uns
pendant plusheurs mois.

II

.'Enfants vivants Aà terme. ... 7 cVil-i-diM 56 0/0 >

12 femmes u. ^prématurés. 4 - 38 00)'^

traitées avant \ *

leur Kro8s,.s»e. ( g^j,^^^ .prématuré.. 1 - 110,0

^avortements 0

Cette statistique se rapproche beaucoup de la précé-
dente.

Enfin, comme point de comparaison, voici une statistique
faite sur une série d'un môme nombre (40) de femmes indem-
nes de maladie vénérienne.

!-, , ^ . , u terme 31 eVil-à-dire 77 (► 0
Enfants vivants, i ,
(prématurés S ^ 20 0, o
(prématurés 1 — 23 U/0
— morts. >
favortements

Si Ton pouvait douter encore de l'influence néfaste de la
vérole sur la grossesse, voici le résumé de l'observation de
femmes ayant contracté la syphilis après avoir déjà eu des
enfanfs et en ayant eu depuis :

ETIENNE

275

Avortementa

AccoucheinentR prématurés...
— âl tei'me

AVANT

l'isfwtiok

VKNBRIRNirB

4(1)

0
25

29

AI'UKS
L'INKBCTION VKNKRlJ'.N'NK

KON TRAtTBIS

9
0
0

9

TiurrKB

0
2
G

Voici à ce sujet encore 3 observations démonstratives :

Obs. 36. — Femme de 28 ans, 5" grossesse. lr« grossesse 1884.
Accouchement à terme d'une lUle, actuellement bien portante.

:2« grossesse, 188G. A la suite d'une chute en portant un fardeau
avortement il 3 mois.

3« grossesse 1887. Accouchement à terme d'un garçon.

'i° grossesse, 1888. Accouchement à terme d'un garçon, actuelle-
ment bien portant.

î»" grossesse, 1890. Contracté la syphilis ; plaques muqueuses
«le la langue. Traitée depuis le mois de mars (au sirop de Gibert).

Accouche le 23 mai d*un garçoa de 1,260 gr. mort 9 jours après,
d'atlirepsie, sans trace d'éruption.

Obs. 37. — Femme de 37 ans; T^** grossesse.

Irc grossesse. Accouche à terme d'une lille actuellement bien
portante.

2« grossesse, 3 ans plus tard. Accouche à terme d'un garçon ac-
tuellement bien portant.

3** grossesse, 2 ans après. Accouche à terme d'un garçon, mort
de convulsions à 8 semaines.

'i" grossesse, l'année suivante. Avortement gémellaire à 3 mois
(à la suite d'une frayeur).

.> grossesse, l'année suivante. Accouche à termo d'un garçon,
actuellement bien portant.

(jo grossesse. Tannée après. Avortement à 3 mois (frcayeur).

7« grossesse, Tannée suivante. Accouche à terme d'un ;rirçon
nctuellement bien portant.

I Frayeur et traumatisâmes invoqués.

276 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

8e grossesse, Tannée suivante. Accouche à terme d'un garçon
mort à 3 mois d'entérite.

9« grossesse, l'année suivante. Accouche à terme d*une fille,
morte à 6 mois d'entérite.

IQo grossesse, Tannée suivante. Accouche à terme d*une fille,
actuellement bien portante.

Ile grossesse, 2 ans plus tard. Accouche à terme d'un garçon,
mort à 5 ans de la fièvre typhoïde.

12* grossesse, 6 ans plus tard. Son mari, atteint d un chancre,
au mois de janvier, contamine sa femme, qui présente la roséole
en avril. I7n médecin consulté prescrit le sirop de Gibert et des
pilules de protoiodure d'hydrargyre.

Accouche 2 mois plus iarày prématurément, d'un garçon, pla-
centa dégénéré.

Obs. î38 (1). — Femme de 25 ans, 4e grc^ssesse. 3 grossesses nor-
males ; accouche à terme d'enfants jusqu'à présent très bien por-
tants. En juin 1882, premiers accidents spécifiques. N'a suivi
aucun traitement, Blennorrhagie le 16 février; entrée à la Mater-
nité ; à ce moment, elle présente la pléiade ganglionnaire dans
Taine droite; érosion a la face interne de la grande lèvre droite;
la face externe des grandes lèvres et les plis génito-cruraux sont
couverts de papules hypertrophiques. A la nuque syphilides pa-
pulo-squameuses circinées, non prurigineuses; adénopathie cervi-
cale (frictions mercurielles). Accouche prématurément a 6 mois 1/2
le 7 mars en O.I.G.A. d'une fille pesant 1,1G0 gr., morte 2ï heures
après la naissance. Placenta altéré.

Dans une statistique établie sur les mômes bases, Le Pi-
leur (2) trouve les chiffres suivants :

AVAXT LA S Vn II LIS APJtÈS

Avortements 0 21

Enfants mort-nés 0 6

Enfants vivants 27 3

Si maintenant nous recherchons à quel moment de la gros-

(1) Observé A la Maternité de Xamy par M. Vallois, obs. n" ô de sa thèse.

(2) Delà mortalité infautile par la Mpliilis. éSocnte ohntêtricale de ParU^
1888.

ETIENNE

277

sesse se produit la mort de Tenfant, nous trouvons les résul-
tats suivants:

VOim DES S%PAXT9

MOMKKT
DS LA OROaSESSE

NOMBitE

DE nmva

MORTM

UEBULTAI-B

OBTENUS

PAR liUOR

£nfai)t« pesant plus de 3. O00.gr.

38« semaine

1

3

— — 2.500

34« —

2

(>

— — 2.000

32« —

r>

12

— — 1.500

'Zl" —

6

19

— — 1.000

7

19

— — 500

7

9

— moins de 500

1

8

•

Total.

. ... 29

C'est-à-dire que 21 enfants, soit 72,5 0/0, sont morts avant
la fin du 7* mois de la grossesse et que 28 sur 29 ou 96 0/0
sont morts avant 8 mois et demi ; résultats en somme con-
formes à ceux obtenus par Cari Ruge.

La clientèle des Maternités est un milieu qui se prête fort
peu à Tétude de la syphilis paternelle; aussi n avons-nous
pu réunir de matériaux satisfaisants à ce sujet. Le plus
souvent, nous n'avons pu déterminer quelle part revenait
au père dans Tinfection du fœtus. Nous avons seulement
trouvé dans les observations anciennes de la Maternité trois
cas dans lesquels, nettement, l'enfant était atteint par la
diathèse alors que la mère était très vraisemblablement
saine.

0b8. 89. — Dans Tun de ces cas, le père de l'enfant est syphili-
tique ; la mère ne présente et n'aurait jamais présenté de symp-
tômes de syphilis, mais elle est accouchée à 7 mois 1/2 d'un fœtus
macéré.

Obs. 40. — Dans un second cas, la mère n'aurait pas présenté «le
lésions spécifiques, et l'enfant est perdu de vue après avoir pré-
senté des érythèmes suspects, Su coryza et du pemphîgus de la
face plantaire des pieds.

Obs. 41. — Ëntin, dans le troisième cas, sans que la mère accuse
aucun symptôme suspect, l'enfant, pesant à la naissance 2,'-ilô gr.,

278 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

fut atteint au 7e jour de pemphigus palmaire et plantaire, d*une
éruption papuleuse sur les membres inférieurs, le siège et le dos,
et succomba au onzième jour.

Sans vouloir tirer de conclusions d'un aussi petit nombre
de faits, nous ferons seulement remarquer que dans aucun
de ces trois cas de syphilis paternelle, il n'est intervenu de
traitement et que cependant dans un tiers seulement des cas,
soit 33 0/0, Tenfant est mort-né, au lieu de 66 0/0 pour l'en-
semble des autres cas de femmes non traitées ; ce qui est
contraire aux assertions de von Bœrensprung, (1) mais con-
forme à celles de Fournier, Biaise, Keyfel, Vogel et Kasso-
witz ; ce dernier, dans sa statistique personnelle, trouve
une proportion 24 0/0 de naissances avant terme quand le
père seul est syphilitique et 51 0/0 quand les 2 parents sont
contaminés. Mais si la mortalité est moindre, il est vrai que
les deux enfants nés vivants étaient manifestement syphili-
tiques ; ajoutons encore que dans un cas personnel (obs. 17)
nous avons observé un avorteraent.

L*une des questions sur lesquelles Taccord est le moins
établi est celle de savoir jusqu'à quel point le pronostic varie
pour l'enfant suivant Pépoque de la grossesse à laquelle se
fait la contamination syphilitique de la mère.

Alors que Mandran et Kassowitz nient toute espèce de
transmission par voie placentaire, ce qui revient à dire que
Tenfant ne peut être atteint que si la syphilis remonte aux
premiers mois, nous voyons Cullerier (2) et Œvre prétendre
que l'infection de Tenfant peut se faire pendant tout le cours
de la grossesse, et ce dernier allait jusqu'à conseiller Tac-»
couchement prématuré lorsque Tinfection a lieu à une époque
où le fœtus est viable.

Entre ces opinions extrêmes se rangent les autres auteurs ;
ce sont : Diday qui nous dit : « Il me suffit d'indiquer le

(1) Die hiréditâre SypkilU. Berlin, 1864.

(2) Cdllkbier. De l'hérédité de Itt syphilii». Mémoire* âe la S»^f\èii é^
chirhrg. de Parti, 1S51, t. IV.

KTIENNE 279

quatrième mois au delà duquel on peut voir survenir l'in-
fection sans trop redouter Tavortement. «

Puis Parrot (1) : « Plus le moment de la contamination se
rapproche du terme do la grossesse, dit-il, moins il y a de
chances que Tavortement se produise, il est très peu pro^
bable lorsque la femme est infectée au 5* mois. »

Hirigoyen (2) qui, dans 7 cas de syphilis survenue du
6* au 9* mois de la gestation', a vu quatre enfants vivants et
3 mort-nés, conclut que « la gravité de la syphilis con-
tractée dans les trois derniers mois est beaucoup moins
grave pour le fœtus que celle de la syphilis des six premiers
mois ».

Reimonencq.(3) déclare que quand la syphilis intervient
à la fin de la grossesse, l'enfant naît généralement vivant et
sain, bien que sur cinq cas, il ait "Z mort-nés et un accou*
chement prématuré.

Enfin, selon Mauriceau, Bassereau (4), Ricord, Franck,
Abernetly, Zeissl, Vajde, Behrend, la syphilis ne fait sentir
son influence que jusqu'au 7' mois de la grossesse, limite que
Chaballier (5) amène jusqu'au commencement du 8* mois.
Neumann (6) cependant cite le cas d'un enfant manifeste-
ment syphilitique né d'une mère qui avait contracté la syphi- .
lis au 8* mois de sa grossesse.

Notre observation n^ 32, rapportée plus haut, est dans le
même cas.

(1) Pabbot. De ravortement et de Taccouchement prématuré dans la
syphilis héréditaire. Progrès médical^ 1877, p. 881.

(2) HIBIOOTBN. Syphilis et grossesse. Journal dé médecine de Bordeaux,
et Archivée de tocolagie^ 1886.

(3) Reimonencq. Contribution à V étude de V influence de la syphilis sur
la grossesse. Th. Bordeaux, 1885.

(4/ Leorand. Si/ph, et grossesse. Essais sur la syphilis j^ost'Coneeption-'
nelle. Th. Paris, 1886.

(5) Chaballier. Transmission de la syph. de la mère & l'enfant au 8* mois
de la grossesse. Oaz, méd. de Lyon, 1864.

(G) NSUMANN. Wien. médical Presse, 1885, et Arch, de torologie, 1886,
p. 73.

280 INKLUENCK DU THAITEMEXT PENDANT LA GROSSESSE

Nous avons les observations de 36 femmes chez lesquelles
nous avons pu déterminer exactement Tépoque d'invasion
d*une syphilis acquise pendant la grossesse. V'oici les résul-
tats que nous avons pu tirer de leur étudo au point de vue
qui nous occupe actuellement.

Femmen non traitées: 21 cat.

KXFASTS

VIVANTS

A TIBUB

AVAXT TERSIl

Syphiliâ acquise dan8
les 3 premiers muis.

••

O

4 (19 0/0;

4" et 5* mois

1 (4,750/0)

1

6c —

»

»

7c _

1

»

Se —

9

»

fl« —

D

»

MORI^NI»

A TKItMS

1
»

AVAKT mUII

11 (52 0/0)
2(8,600/0)

Ftmmei traitévë: 15 cas.

Syphilis acquise dans
les 3 premiers muis.

4' et 5* mois

6« —

7- —

8« —

î>* —

hXKAN'l'S VIVANTS

A TKIIMK

3 (20 0/0)
6 (40 0/0,

))
1
1)

AVANT TERME

1 (tî,5 0/0,

3

»

1

UURI'^N'Bd

ATSnME

I)

AVANT mm

Le premier de ces tableau.^ nous montre que quand la
syphilis survient dans les 3 premiers mois de la grossesse
et n*est point influencée par le traitement :

II enfants sur 15 sont mort-nés, soit 73 0/0 ;

4 naissent vivants, mais avant terme, et tous les 4 ont suc*
combé dans les premiers jours après leur naissance.

C'est-à-dire, en somme, une mortalité de 100 p. 100.

ETIENNE 281

Ce résultat est de beaucoup plus déplorable encore que
celui que nous trouvions pour la statistique générale où la
proportion des mort-nés était de 62 0/0 et où 1/5 des enfants
naissaient encore et vivants et à terme.

L'invasion se produisant pendant les 4® et 5^ mois, nous
avons 3 mort-nés sur 5 cas, soit 60 0/0, et parmi les 2 enfants
vivants. 1 est à terme ; ce résultat est un peu plus favorable
que celui de la statistique générale.

Enfin, dans un cas où la syphilis s'est déclarée au 7® mois,
Tenfant est né vivant et à terme.

De là nous pourrons conclure que Diday et Parrot sont
peut-être trop absolus dans les proportions que nous rappor-
tions plus haut.

Dans le second tableau, quand les femmes ont été traitées
nous voyons immédiatement que nous n*avons plus de mort
nés Même pour une syphilis des 3 premiers mois, que nous
venons de voir si terrible, sur 4 cas, nous avons 3 enfants
vivants et à terme, soit 75 0/0, un vivant mais né prématuré-
ment.

La syphilis étant intervenue dans les 4* et 5' mois, sur
9 cas, nous trouvons 0 enfants vivants, à terme, soit 66 0/0 et
3 nés prématurément. Ces résultats, absolument conformes
à ceux que jusqu'à présent nous avons toujours obtenus du
traitement, démontrent avec la dernière évidence combien
est inexacte la conclusion de Hirigoyen (I), qui, des 9 cas
qu'il rapporte, a cru pouvoir conclure :

«r Toutes nos observations sont assez nettes pour qu'on
puisse dire que la syphilis prise au début de la grossesse
jusqu'au 4® mois amène la mort ou Texpulsion du fœtus du
6* au 8* mois ; on pourrait ajouter : malgré le traitement,
qui, dans ce cas, semble sfulement retarder un peu le mo"
ment de la mort et de Vexpulsion. »

D'après nos recherches il nous est impossible, dans cette
statistique générale de la Maternité de Nancy, comme déjà

(l) HXBIOOTKN. Loc. cit.

282 INFLUENCE DU TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE

nous Tavons indiqué pour notre statistique personnelle, d'at-
tribuer au traitement interne les résultats déplorables que
Wéber dit avoir observés. La plupart de nos femmes ont
été traitées par le protoiodure de mercure, parfois joint à
riodure de potassium, quelquefois même par le sublimé, et
certes, cette statistique est des plus heureuses, la nôtre étant
même la plus favorable que nous avons pu trouver :

Mortalité à la naissance chez les femmes traitées = 0.

Certainement, parmi tous ces enfants que nous avons vus
naître dans un état satisfaisant et qui ont été perdus de vue,
un grand nombre sont destinés à payer tribut à la tare héré-
ditaire terrible qu'ils ont apportée en naissant. Par bonheur,
nous savons aussi que le traitement antisyphilitique, rigou-
reusement appliqué aux enfants nés dans ces conditions,
lutte souvent énergiquement contre la diathèse et peut en
détruire les conséquences. C'est vers ce but que doivent
tendre les efforts du médecin traitant, alors qu'il est déjà
arrivé à ce grand résultat : obtenir des enfants vivants.

Nous pouvons donc conclure que :

1) Si chez la femme dont la syphilis n'a jamais été traitée,
la mortalité infantile est toujours énorme, au moment de la
naissance pouvant atteindre une proportion de 76,5 0/0 pour
arriver môme au chiffre terrifiant de 95,5 0/0 si l'on compte
jusqu'au moment où l'enfant est perdu de vue, cette morta-
lité peut immédiatement tomber à 16,5 0/0 et même à 1 1 0/0
si la syphilis maternelle a été à un moment quelconque, in-
fluencée par un traitement sérieux.

Que si, maintenant, le traitement est appliqué pendant le
cours même de la grossesse, nous pouvons espérer, du
moins au point de vue de la mortalité à la naissance^ une

IMMUNITÉ PRESQUE COMPLÈTE, puisqUO SUr 10 CaS, DOQS

n'avons pas un seul enfant mort-né, et que dans une autre
série de 32 observations, la mortalité dans ces conditions
n'est que de 9 0/0; en outre dans la grande majorité des cas,
l'enfant naît à terme, 80 0/0 dans notre statistique person-
nelle.

i

ETIENNE 283

Un tableau, résumant les observations de 10 femmes ayant
eu des enfants avant çt après leur infection syphilitique,
nous amène à la même conclusion relativement à l'influence
du traitement : (8 accouchements, 8 enfants vivants), après
nous avoir montré ainsi avec évidence la terrible influence
de la syphilis non traitée sur la grossesse.

2) C'est vers les 5% G* et 7* mois, de la vie intra-utérine,
que la syphilis frappe surtout ses victimes ; en effet, nous ne
trouvons que i fœtus (4 0/0) pesant moins de 500 gr. et 72,5
des enfants sont morts avant la fin du 7* mois : un seul pe-
sant 3,000 gr.

3) Sans vouloir tirer de conclusions des cas trop peu nom-
breux de syphilis paternelle que nous avons pu relever, sa
nocivité nous a cependant paru notablement inférieure à
celle de la syphilis maternelle.

4) Relativement à la question de savoir quelle est la gra-
vité du pronostic pour Tenfant suivant Tépoque de la gros-
sesse à laquelle se fait la contamination syphilitique de la
mère, nous trouvons que :

a) Quand l'infection survient pendant les 3 premiers mois
de la grossesse, et n'est pas influencée par le traitement, la
nocivité atteint son maximum : dès les premiers jours qui
suivent l'accouchement, la mortalité arrive à 100 0/0.

b) L'infection se produisant pendant les 4*» et 5« mois, le
le résultat est un peu plus favorable que celui de la statis-
tique générale.

c) Dans un cas de contamination pendant le 8® mois, Ten-
fant, vivant, paraissait être sain ; dans un cas personnel
(obs. 32), où l'infection, semble remonter au 8*^ mois, Tenfant
est né sain en apparence, mais présenta plus tard des acci-
dents syphilitiques.

Dans tous les cas où le traitement est intervenu, la mor-
talité à la naissance a été nulle.

5) Dans aucun cas nous n'avons constaté les résultats dé-
favorables que certains auteurs ont attribués au traitement
interne.

284 SUCIÉTÉS SAVAMt.S

REVUE DES SOCIETES SAVANTES

ACADÉMIE DE MÉDECINE

Séance des l*r^Setiô mars,

GuÉNioT. — Dn méphitisme de l'air comme cause de septicémie
puerpérale. Cette communication repose essentiellement sur ï ob-
servations de septicémie puerpérale, à laquelle, après investiga-
tion minutieuse, Tauteur n^aurait pu trouver, comme étiologie,
que la contamination par des matières en décomposition de Tair
ambiant. Los conclusions de ce travail sont les suivantes : 1« En
viciant Tair des appartements, les émanations méphitiques, quelle
qu'en soit la source — fo&sesou cabinets d'aisan ce, égouts, plombs,
chambres borgnes ou de débarras, etc. — deviennent une cause
active de fièvre et d'accidents puerpéraux.

2"" L^intoxication méphitique, pendant la grossesse, s'effectue
surtout par les voies respiratoires ; après l'accouchement elle se
produit plutôt par les surfaces saignantes, au contact des liquides
et des solides contaminés.

3» La septicémie (^ui en résulte n'est pas de nature 8uppui*ative;
son foyer principal réside dans la cavité même de Tutérus où, sans
doute à la faveur des produits du méphitisme^ le vibrion sep-
tique parait trouver, pour son développement, des conditions ex-
ceptionnellement propices.

4« Pour réaliser, à cet égard, une bonne hygiène préventive, on
doit s'efforcer de maintenir toujours pure l'atmosphère des apparte-
ments ; dans ce but, il importe de veiller non seulement à l'aéra-
tion et à la propreté de toutes leurs parties — les cabinets d*ai-
sance et de toilette en particulier —maife encore de condamner les
plombs, certaines pièces de décharge, etc., et de remédier ou de
se soustraire aux tiltrations malsaines du voisinage.

5® Enfin, dans le cas où ces pratiques auraient été omises où Ton
aurait à combattre une septicémie de semblable origine, les moyens
principaux du traitement devraient consister :

a) Dans la suppression immédiate et absolue des sources du mé-
phitisme:

ACADÉMIE DK MÉDECINE 285

b) Dans la purification, aussi complète que possible, de tout l'ap-
partement ;

c) Dans l'emploi delà quinine, des alcooliques à. haute dose et

des antiseptiques sous toutes les formes, mais spécialement des so*
luttons phéniquées en injections intr a- utérines.

Discussion : Elle a été longue et il nous est impossible, faute
d'espace, de la reproduire ici ; le point spécial sur lequel elle
à principalement porté, est la voie par laquelle les agents patho-
gènes ont pénétré dans Vorganisme. A. Guérin repousse abso-
lument ridée que les germes ont pénétré par la voie pulmonaire
ou par répiderme. Dans tous les cas dont il a été question, les ac-
cidents se sont toujours produits après Taccouchement, et alors,
toutes ces malades présentaient au moins une plaie, la plaie uté-
rine. C'étaient des blessées t Chez toutes il existait donc une voie
d'effraction. « Quand une porte est ouverte, à quoi bon se de-
mander si une personne qui est dans la maison est entrée par
une fenêtre fermée. » Si les agents de la septicémie sont entrés
par les voies aériennes, pourquoi aucune des femmes n'a-t-elle
éprouvé d'accidents pendant la grossesse, comment se fait-il que
les personnes de leur entourage qui respiraient le môme air souillé
n'aient pas été le moins du monde malades. Enfin, chez les ac-
couchées qui auraient été empoisonnées, 11 suffisait de faire
des injections antiseptiques dans la cavité utérine pour que la
lièvre se calmîlt. Comment expliquer la défervescence observée si
l'empoisonnement s'était produit par les voies respiratoires ?
Charpentier ne croit pas non plus t\ la pénétration des agents
pathogènes par les voies aériennes, et son argumentation diffère
peu de celle de Guérin. En ce qui concerne le traitement de la
septicémie puerpérale, il pose en principe qu't7 faut agir vite et
fort. Débuter d'abord par les injections intra-utérines, voilà la
règle. Mais si elles n'amènent pas une détente immédiate, «e pas
perdre du temps et avoir recours au curettage qui amène presque
certainement la guérison. Hervieux qui a pris une large part à la
discussion se rangea l'opinion de Guéniot, c'est-à-dire, qu'il admet
que, dans certains cas, rares sans doute, l'infection peut se faire
par une autre voie que la voie génitale.

A GuÊiUN demande pourquoi les agents toxiques de la septicémie
seraient si facilement absorbés par la peau et par les cellules pul-
monaires dans les salles d'accouchement, quand jamais pareille

586 SOCIÉTÉS SAVANTES

observation n'a été faite dans les salles de chirurgie où Tinfection
purulente faisait des ravages qui n'étaient pas moindres que dan>
les Maternités.
Il réclame une démonstration de cette hypothèse sans fon-
— dément jusqu'ici que les microbes pénètrent dans Vorganisme
par des cellules pulmonaires parfaitement saines. Si nos tissus
ne nous préservaient pas de l'action des microbes pathogènes,
il y a longtemps que les espèces animales auraient disparu du
globe. MM GuÉNiOT et Hervieux reviennent sur quelques points
de leur argumentation qu'ils développent^ Ils tiennent surtout
à persuader M. Guérin, qu'ils n'ont pas le moins du monde
songé à substituer à la théorie de la pénétration des germes patho-
gènes par la voie génitale celle de la pénétration par l:i voit»
pulmonaire ou cutanée. Comme lui, ils considèrent que c'est sur-
tout par la voie génitale que l'infection fe produit, mais, l'obser*
vaiion des faits anologues à ceux qu'ils ont publiés, les ont conduits
à admettre comme porte A' ^niTée exceptionnelle les voies respira-
toires.

M. Tarniku présente à l'Académie, de la part de M. Pinard,
une brochure intitulée: De la Sy}nphyséotomie. C'est le tirage à
part d'une ler;on faite le 7 décembre 18J1, et publiée le 15 février
dernier dans \e)i Xnnales de gynécologie

Dans cette lei;on, après avoir dit que le mérite de la conception
et de l'application de la symphyséotomie revient à un étudiant eu
chirurgie français, Sigault, qui l'imagina en 1708 et l'exécuta avec
succès en 1777, M. Pinard rappelle l'enthousiasme provoque par
ce succès, et la réaction qui se produisit ensuite, de telle sorte que
les accoucheurs de tous les pays se trouvèrent bientôt partagés ou
deux camps, les partisans et les adversaires de la symphyséotomie.
Baudeloccpie était parmi ces derniers, et son autorité pesa si puis-
sauïment dans la (piestion, que la symphyséotomie fut presijue
partout abaiulonnée.

En Italie, cependant, le professeur Morisani, de Xaples, s'est
toujours montré le partisan de cette opération ; après l'avoir faite
de temps en temps avec succès, il en dovint bient«H le défenseur
convaincu et la régularisa; c'est ainsi que sur 12 opérations prall-
quê»\s dopuis 1SS8 seulement, il compte 1*2 mèros guéries et 11 en-
fants vivants. Il sut communiquer ses convictions à sos élèves, cl
l'un d'eux, M. le D' i>pinelli, a publié dans les Annales de gyné-

ACADÉMIE DE MÉDECINE 287

cologie du 15 janvier 1892, un Mémoire dans lequel il rapporte
24 observations de symphyséotomie, y compris celles du profes-
seur Morisani, avec 24 résultats favorables pour la mère, et 23
pour Tenfant.

Incontestablement, ce sont là de magnifiques résultats, M. le
Dr Spinelli, dans un récent voyage à Paris, a attiré sur eux l'at-
tention de M. Pinard et a répété devant lui la symphyséotomie
sur le cadavre. Telle est l'origine de cette leçon, dans laquelle le
professeur a exposé le manuel opératoire qui lui parait le meilleur,
et figuré Tagrandissement du bassin qu'il a observé . après les
opérations de symphyséotomie, qu'il a pratiquées avec MM. Fa-
rabeuf et Varnier sur le cadavre.

M.Pinard pense que lasymphyscotomie «deviendra le complément
de l'accouchement prématuré dans bien des cas, et se substituera
à l'embryotomie, et à l'opération césarienne dans bien d'autres ».

A milieu des développements qu'il a donnés à son sujet, M. Pi-
nard a bien voulu, dit M. Tarnier.citer l'une des phrases d'un cha-
pitre dans lequel j'ai émis, il y a longtemps déjà, des idées favo-
rables à la symphyséotomie. Voici le passage dont cette phrase
est tirée :

« Chez une femme arrivée au terme de la grossesse, la symphy-
séotomie pourrait donc être mise en parallèle avec l'opération césa-
rienne ou l'embryotomie ; mai8,pendaLtle cours môme de la gros-
sesse, on devra toujours accorder la préférence à l'accouchement
prématui'é qui est précisément applicable aux mômes cas, et qui
est plus avantageux sous tous les rapports. De ce qui précède, on
pourrait encore conclure qu'il ne serait peut-être pas déraison-
nable de songer à associer l'accouchement préma^turé artiliciel à
la symphyséotomie, dans les rétrécissenierits de 0 ù 7 centimètres
d'étendue. » [Atlas de tous les traités d\iccoicchefnents, pM' Le-
noîr, Marc Sée etTarnier. Paris, 18G5, p. 278.)

J'ajouterai que depuis la publication de sa leron, M. Pinard a
pratiqué deux fois la symphyséotomie. Sa première malade a été
opérée le 4 février dernier ; elle est aujourd'hui complètement gué-
rie et marche avec facilité ; mais son enfant a succombé le troi-
sième jour de sa naissance. Sa seconde malade a été opérée le 25
février; elle est aujourd'hui en pleine convalescenco, et son enfant
est magnifique. J'ai vu et examiné hior ce> deux mabidos, et je
les ai trouvées dans l'état que je viens de dire.

288 SOCIÉTÉS SAVANTKS

De tels faits commandent au plus haut point l'attention de tous
les accoucheurs, et, grâce à Tantisepsie, une ère nouvelle semble
s'ouvrir pour la symphyséotomie. Si cette opération reprend faveur
ce sera un grand honneur pour le professeur Morisani, et M. Pi-
nard aura le mérite incontestable d'avoir ramené cette opération
en France, où son exemple sera probablement suivi ; c'est do
moins ce que je suis disposé à faire. >

Charpentikr. — De la symphyséotomie. Nouveau plaidoyer eu
faveur de cette opération, dont l'auteur est allé contrôler à Naples
les résultats publiés par Spinelli dans le numéro de janvier de»
Annales de Gynécologie (1).

SOCIÉTÉ OBSTÉTUICALE ET GYNÊCOLOGIQUK DE PARIK

Séance du 14 mars WJ2.

Chaput. — Traitement de la rétroflesion par la laparotomie. —

Après un exposé parallèle et critique des différents procédés opé-
ratoires appliqués au traitement des rétrodéviations utérines,
l'auteur résume sa manière de voir de la façon suivante : ♦ Je
conclus en disant qu'on devra essayer le pessaire contre les dévia-
tions simples et mobiles (sans préjudice du curage et des répara-
tions périnéo-vaginales) et que tous les cas rebelles au pessaires
seront guéris facilement et constamment par la laparotomie.

Cette opération parait préférable à l'iiystéropexie, car elle permet
de clioisir entre le redressement simple, la castration avec ou sans
fixation, et la fixation sans castration. La ûxation do Tutérus lui-
môme ayant quel(|ues inconvénients, l'auteur conseille de suturer
à la plaie pariétale les pédicules de la castration^ ou bien le rac-
courcissement intra-péritonéal des ligaments ronds si la castration
n'est pas nécessaire.

Il relate ensuite dans le détail 4 cas, sur lesquels re]>ose son
ti'avail, et dans lesquels il a obtenu la guérison. Ces cas se répar-
tissent ainsi : 1) Rétroflexion. Utérus énorme^ fibromateux, cas-
tration et hyslérojirxic ; 2) liétro flexion. Laparotomie, Castra-
tion unilalérale, Ifysléropexie. Guérison; ii) Rétroflexion eau-
séc par des fibromes. Castration sans hystéropcxie, guérison ;
4) Rétroflexion adhérente fixée par une 9nas$e salpingicnne

(1) Voir Ann. df g y née. et â'ohst.^ février 1892, p. 81.

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGlQUi: DE PAHIS 2fcU

énorme. Laparotomie, ablation des annexes droites. Pas d^hys-
tèropexie. Guérison.

Discussion. — Guèniot exprime sa surprise que l'aulour ait fait
le curage utérin préalable chez ses opérées. Il ne ressort pas de
la description des faits que cette opération fût nettement indiquée.
D'ailleurs il est vroi que cette intervention — excellente dans
beaucoup de cas — est trop souvent faite, et qu'elle n'est pas, quoi
qu'on affirme, absolument inofifensive. Charpentier pense que
contre la rétrotlexion simple ou compliquée d*un peu d'endo-
métrite,ilFuflira souvent de la dilatation prolongée et d'un curet-
tage, mais que contre la rétroversion compliquée de lésions des
annexes le curettage et la dilatation sont insuffisants ; que, dans
ces cas, il faut résolument intervenir par des actes plus chirur
gicaux.

En ce qui concerne le curettage, il le considère comme un moyen
merveilleusement efficace dans les cas appropriés, et, d'une manière
générale, comme dépourvu de tout danger, à condition que l'anti-
sepsie soit ligoureuse. P. Petit défend l'opération d'Alexander.
Ce qui tend à la discréditer, c'est qu'on l'applique souvent sans
une analyse judicieuse des cas qu'on a à traiter, des indications
multiples qu'il est nécessaire de remplir. On peut ôtre amené à
pratiquer dans la môme séance, le curettage, l'amputation anaplas-
tique du col, la colporrhaphie antérieure, la colpopérinéorrhaphie,
et le raccourcissement des ligaments ronds. En somme, l'opération
d'Alexander, recommandable a priori en ce qu'elle agit dans un
sens éminemment physiologique et qu'elle ne peut offrir de dangers
sous le couvert de l'antisepsie, a des indications propres qui se
résument en l'absence de lésions péritonéales. Ce qui importe,
avant dp faire son choix entre cette intervention et la laparotomie,
c'est d'établir scrupuleusement les détails du diagnostic, ce qui est
le plus souvent possible sans ouvrir le ventre. Orientant son inter-
vention d'après ses principes, Petit a pratiqué l'Alex ander 6 fois ;
1 fois pour prolapsus, 4 fois pour rétroversion mobile avec ou sans
rétroflexion,une fois pour rétrotlexion résistante ; au total, 4 résul-
tats heureux qui paraissent définitifs, 2 heureux au^:si mais encore
trop récents.

A propos de l'hystéropexie, il cite un cas d'éventration avec
persistance de douleurs observé chez une femme hystéropexiéo par
un des plus habiles chirurgiens des hôpitaux de Paris, et un cas

Am. DE OTX. — vol. XXX vir. 10

290 REVUB ANALYTIQUE

do mort, par hémorrhagie interne consécutive à la section de
l'utérus par les ûls fixateurs, sous l'influence des secousses produi-
tes par les vomissements causés par le chloroforme. Dolêbis insiste
également sur Timportance capitale qu'il y a à faire un diagnostic
aussi complet que possible des lésions. Il observe aussi qu'il n'est
pas toujours nécessaire de s'attaquer aux annexes pour les guérir
et parmi les divers procédés conservateurs auxquels on peut avoir
recours, se place en première ligne la dilatation que Ton prolongera
durant 5 et 6 jours, et que l'on renouvellera s'il est nécessaire.
Chaput, malgré le jugement de M. Guéniot persiste à penser
que le curottage est une opération inoffensive en soi. En ce qui
concerne l'opération d'Alexander qui, dit-on, réussit quand on a
fait le diagnostic de toutes les lésions, il pense que précisément
ce diagnostic est souvent fort difficile, impossible même, et que,
dans certains cas, la laparotomie seule permet de l'établir sufiisam-
ment pour bien orienter l'intervention. Il remercie enfin M. Petit
des 2 faits, inédits, qu'il lui a fournis contre Thystéropexie.

R« la»

REVUE ANALYTIQUE

AFFECTIONS DU REIN, ALBUMINURIE, ÉCLAMPSIE

De Tétat anatomique des reins dans réclampsie puerpérale. (Ueber
das Verhallen der Nieren bei der puerperalen Eklampsie),
W. Prutz. Zeituch. f. Geb. w. Gyn., Bd XXUI, Hft. 1, p. 1.

Après un historique rapide et complet consacré aux nombreux
travaux suscités par l'étude de la pathogénie de Téclampsie et du
rein gravidique, l'auteur relate 2*^ cas qui lui ont servi pour étudier
l'état anatomique des reins dans l'éclampsie puerpérale. Il fait
suivre cette relation des considérations suivantes : t Si Ton veut
essayer de déterminer, d'après les états anatomiques observés,
l'influence étiMlogi<iue des altérations rénales, il importe de com-
parer ces états avec ceux que présentaient communément les sujets
emportés par l'urémie, d'origine rénale, i^i, d'une manière gêné-

AFFECTIONS DU REIN, ALBUMINURIE, ÉGLAMPSIE 201

raie» on veut expliquer un cae d*éclanipsie en disant qu'il s'agit au
fond d'un cas d*urémie, il devient nécessaire que les altérations

«

rénales correspondent par leur intensité et leur étendue à celles
qui se produisent d'ordinaire dans l'urémie.

Toutefois» il n'est pas possible d'estimer ces lésions d'une façon
absolument précise, parce que les degrés différents du processus
se suivent d'une manière continue, et que, de deux états anato-
miques très rapprochés, nous ne pouvons affirmer que Tun, et non
l'autre, est susceptible de provoquer l'urémie. »

t Des observations relatées, les huit premières correspondent à
des altérations inflammatoires qui, lorsqu'elles se produisent chez
un sujet non gravide, peuvent parfaitement amener la mort
par urémie. D'autre part, on n'est pas en droit d'affirmer qu'une
semblable terminaison ne se produirait pas avec les lésions dont
il est question dans les faits suivants. Sur les 3 derniers cas, dans
lesquels il existait des complications, il convient de suspendre tout
jugement définitif. Dans le cas XX, il, n'y avait que des altérations
inflammatoires récentes et, en raison de l'insuffisance de Tansun-
nése, il est impossible de dire si elles étaient antérieures à l'ac-
couchement ou si elles étaient sous la dépendance d'une endocar-
dite verruqueuse développée postérieurement.

Dans le cas XXI (septicémie puerpérale) les altérations anciennes
sont insignifiantes, tandis que les récentes sont très étendues ; or,
il n'est pas aisé d'établir nettement quel rapport ces dernières ont
avec le processus infectieux. Dans le dernier cas, les deux accès
éclamptiques éclatèrent après une injection de solution au sublimé.
A cette époque, la néphrite toxique devait être déjà complètement
constituée. Et l'apparition tardive de l'éclampsie incline à croire
qu'elle a été en relation étiologique étroite avec la néphrite causée
par l'intoxication mercurielle.

Sur les autres cas, on ne peut également avancer rien de formel.
Dans certains d'entre eux, les altérations constatées sont si mini-
mes que, dans un certain sens, l'état anatomique s'éloignait peu
de l'état normal. Car on retrouve de semblables altérations chez
des sujets qui ont succombé à telle affection tout à fait indépendante
d'une influence rénale, et qui, jamais, durant leur vie, n'ont pré-
senté de symptômes d'une affection des reins.

L'observation XIX mérite une mentionspéciale. Elle se distingue
en eff'et par l'absence complète d'altérations inllaramatoires, — en

292 . . j^pyyg ANALYTIOÎJE

particulier répithélium sécréteur est tout à fait normal. Par con-
tre, les cylindres rénaux sont en quantité considérable et les
canaux urinifères extrêmement dilatés. En ce qui concerne l'origine
de cylindres rénaux, on doit, à cause de Tabsence de toute lésion
phlegmasique et de la dilatation et de la réplétion des reines et
capillaires, la chercher dans une exsudation par stase sanguine. Il
n'existe de sang que dans quelques canaux rayonnes médullaires,
et rien, dans ce cas, ne permet de supposer que ces cylindres sont
des cylindres hémàtiques, c'est-à-dire des formations anatomiques
semblables à celles décrites par Langhans qjui, dans un cas. put
suivre la transformation de cylindres hématiques en cylindres
homogènes, transparents. Se fondant sur ces constatations Langhans
avait révoqué en doute la formation des cylindres aux* dépens du
sérum transsudé ; mais l'observation actuelle démontre que cette
origine ne doit pas être systématiquement écartée. Elle trouve
d*ailleurs dans l'observation XIII un nouveau témoignage à
son actif, car, on put dans ce cas constater que les exsudais dans
l'espace du glomérule, exsudats issus certainement du peleton glo*
mérulaire, se continuaient directement dans les tubuli contorti
correspondants. D'autre part, il existait en d^autres points des
canaux u ri ni fères des exsudats tout à fait semblables. Il y avait
également obstruction de plusieurs canaux d'union, et d'autres
canaux plus élevés par des cylindres é))ais et longs en même temps
qu'une dilatation des voies urinifères. On nota encore quelques
modifications inflammatoires, mais élites étaient minimes. Il est
permis de penser que dans ces conditions, c'est-à-dire quand bon
nombre de canaux d'union et de canaux supérieurs sont déformés
par de volumineux et nombreux cylindres, il existe, sinon un obs*
tacle absolu, du moins une grande gène à la circulation de l'urine,
qui a pour conséquence les dilatations remarquables observées, et
que les cylindres agissent sur le développement de l'urémie par
simple action mécanique.

Dans le cas III, il fut possible d'établir d'une façon formelle
l'existence d'embolies graisseuses, qui intéressaient aussi bien les
anses glomérulaires que les capillaires intercanaliculaires. Dans
le cas VIII, on constata çà et h\ des éléments graisseux qui parais*
saient siéger dans les anses glomérulaires; et la perméabilité
conservée des vaisseaux du glomérule n'infirme pas cette interpré-
tation parce que, d'après Virchow, la graisse danslVmboUe grais-

i

AFFECTIONS DU UKIN, ALBUMINURIE, ÉGLAMPSIÉ 293

seuse se divise en lines gouttelettes. En ce qui concerne le cas III,
il est certain que Tembolie graisseuse n'a aucune relation, étiolo-
^ique avec Féclampsie. Par exemple, dans les cas de lésions
osseuses étendues, des quantités beaucoup plus cons-idérables de
graisse concourent à la formation d'embolies, et cependant jamais
ces accidents ne se traduisent par l'apparition des convulsions.

En aucun cas, on ne constata la présence de ^nicro-ovgani^
mes dans le rein.

D'autre part^ on releva une disproportion remarquable entre la
gravité des cas observés et l'intensité et l'étendue des lésions, c'est-
à-dire des éclampsies légères avec des altérations rénales profon-
des et vice versd.

Il est impossible, dans un très grand nombre de cas, d'expliquer
le développement des convulsions par les seules alfections rénales.
D'autres facteurs entrent certainement en jeu. Mais l'auteur ne
s'est pas proposé de les déterminer. La seule conclusion qu'il tire
de ses recherches, c'est qu'on n'est autorisé à admettre la possibi-
lité de l'influence étiologîque des maladies du rein vis-à-vis de
l'éclampsie que dans un petit nombre de cas.

R. L.

De l'éclampsie (Ueber Eklampsie), R. Olshausen. Sammî. kli-
nisch. Vûrlrage, 18^2, n® 3G, p. 325.

fttude basée sur 200 cas d'éclampsie, observés du l^"" septembre
188.") jusqu'au 17 avril 1891, ainsi en l'espace de 5 ans 1/2. Les
200 cas se répartissent sur un intervalle de 2,054 jours, soit en
moyenne 3 cas par mois. Mais la considération plus minutieuse
des dates permet de consigner cette particularité, d'ailleurs déjà
relevée (Delore) (I), que l'éclampsie se manifeste, pour ainsi dire,
par périodes (épidémies d'éclanjpsie). Le fait reste inexpliqué.

Conditions étiologiques. — Sur les 200 cas, il y eut primipa-
res 145; fnultipares 51 ; 4 fois le nombre des accouchements ne
fut pas noté; proportion des primipares éclamp tiques 74 0/0. Voici
des moyennes indiquées par d'autres auteurs : Lôhlein a) 85,4 0/0,
b) 75 0/0; Schauta 82,6 0/0; Brummerstiidt 80,50 0/0; 0. Braun
86,3 0/0. De ces 145 primipares, 37, soit 25,50 0/0, étaient des pri-
mipares âgées, c'est-à-dire âgées de 28 ans ou plus.

(1) Dklorb. Lyon méd., 10, XII; 1884.

294 REVUE ANALYTIQUE

Des pluripares, 32 avalent eu de 2-4 accouchements, 19 cinq
accouchements et plus. Cinq avaient accouché dix et onze fois.

Sur les 200 accouchements, il y eut 16 accouchements gémellai-
res, soit 6 0/0, au lieu de la moyenne ordinaire 1 1/4 0/0(Lôhlein,
6,2 6/0 ; Winckel, 11 0/0 ; Schauta, 9 O'O).

Olshausen n'a pas pu, des faits qu'il a observés, déduire la pro-
portion des femmes devenues éclamptiques déjà pendant la gros^
sesse, parce que, d'une part, presque toutes avaient déjà eu un
plus ou moins grand nombre d'accès et que le plus grand nombre
étaient déjà en travail quand il fut appelé auprès d'elles. LOhlein
donne la proportion de 4,7 0/0, Schauta 14 0/0, Braun 24 0/0. Pour
l'auteur, c'est ce dernier chiffre qui se rapprocherait le plus de la
vérité, encore lui paralt-il trop faible, et devrait-il être porté à
40 0/0 (Olshausen base son jugement sur la considération du poids
des enfants, et tient pour avant terme ceux chez lesquels ce poids
reste au-dessous de 2,500 gr., de 2,000 gr. pour les jumeaux). Il a
vu l'éclampsie éclater au 3« et au 4« mois.

Il est plus facile d'établir la proportion de l'éclampsie puerpé-
rale au sens strict du mot, c'est-à-dire des convulsions apparues
après l'accouchement. Sur les 200 cas, il y en eut 28 == 14 O./Q
(Winckel 17 0/0, Lôhlein 23 0/0, Schauta 26,4 0/0, C. Braun 24 0/0).

Sur les 200 cas, 5 fois Téclampsie cessa sans avoir provoqué
l'accouchement. ^

Et la grossesse se termina par l'expulsion d'enfants macérés
sans que les convulsions reparussent, circonstance qui, d'ailleurs,
ne fait que confirmer les observations déjà faites sur ce point.
L'éclampsie est souvent associée avec la mort du fœtus, et cette
association a suggéré l'idée que la maladie convulsive pouvait
résulter d'une intoxication produite par des éléments issus du
fœtus vivant. En faveur de cette idée militent non seulement les
faits dans lesquels on voit les convulsions éclater quelques heures
ou plus tard après la naissance de l'enfant, mais aussi ceux dans
lesquels le fœtus avait succombé déjà depuis longtemps avant
leur apparition.

Si le retour de l'éclampsie, après une accalmie de 24 heures,
constitue une éventualité rare, elle est néanmoins possible. Ainsi,
une primipare, âgée de 21 ans, avait eu le jour qu'elle accoucha
d'un enfant avant terme (1,300 gr.) vivant, le 24 mai, plusieurs
acccés éclamptiques. (Traitement : morphine 0,02 cent., chlo-

AFFECTIONS DU REIN, ALBUMINUHIB, ÉGLAMPSIE 295

ralSgr.). Or, Téclampsie récidiva le 31 mai, c'«Bt-à-dire le 7« jour
des suites de couches (2 accès), puis le 8 Juin. L'urine était très
albumineuse et contenait un grand nombre de cylindres hyalins
et granuleux. Autre exemple : après 11 accès d'une éclampsie
puerpér^e survint une accalmie qui dura 36 heures. Mais, consé-
cutivement à la palpation de l'utérus, éclatèrent un douzième et
un treizième apcès. Nouvelle accalmie de 24 heures qui, à Tocca-
sion de la même circonstance, fut suivie d'accès répétés (104) aux*
quels la malade succomba. Leudet (1) a également vu l'éclampsie
cesser, Talbumine disparaître, et 2 mois après les convulsions
éclater de nouveau.

Le retour de l'éclampsie dans un accouchement ultérieur cons-
titue également une grande rareté. Sur 200 cas, 2 fois il était noté
que les femmes avaient déjà eu des convulsions. Dans l'un des cas,
il s'agissait d'une Ilpare^ chez laquelle le l*"* accès survint 36 heu*
res seulement après Faccouchement. Dans l'autre, d'une Vpare
chez laquelle l'accouchement se fît 24 jours après la cessation des
convulsions.

Symptomatologie. — Rien de spécial à noter (douleur gastrique,
céphalalgie^ amaurose). Etat de Vurine, Il a pu être noté dans
168 cas : 4 fois albumine en très petite quantité ou seulement à
l'état de traces ; les 4 femmes étaient primipares. L'une d'elles
n'eut qu'un accès ; la seconde 3 accès anle partùm^ la troisième
4 Vico^% post particm, en somme, trois éclampsies légères. Mais la
4«, qui était atteinte d'hydramnîos eut en 5 jours 1/2 23 accès, fut
accouchée au forceps 7 heures après le dernier accès d'un enfant
mort depuis peu, et guérit.

Dans tous les autres cas l'albumine était en quantité notable, et
môme dans la plupart des cas en très grande abondance. En ce
qui concerne la présence d'éléments figurés dans l'urine, cette
recherche n'a été faite que dans 59 cas. 7 fois seulement elle fut
négative. Dans les autres, on constata toujours des cylindres plus
ou moins nombreux, tantôt hyalins, tantôt granuleux ; souvent
des éléments épithéliaux du rein, et 4 ou 5 fois des globules san-
guins.

Uictère fut noté 2 fois. L'un des cas se termina par la mort
L'autre fut suivi de guérison après 10 accès survenus après la

(1) Lbudbt. Gaz. A^ô^^OT., 1854, 1, 28.

29G REVUE ANALYTIQUE

naissance de 2 jumeaux ^ivants. Braun avait déjà "constaté l'appa-
ritiou de Tictère, et de ce fait, avait supposé urte écîampsie choie-
mique. Récemment, Stumpf a attiré Tattention sur cette compli-
cation, qu'il place sous la dépendance de déchirures, vasculaires et
d'hémorrhagies dans le tissu du foie.
Olshausen signale aussi chez certaines femmes une verte rela^

m

tive de la mémoire^ s'étendant non spulementsur l'intervalle écoulé
depuis le 1«»' accès, jusqu'au retour il la conscience, mais aussi sur
un certain laps de tomps antérieur à ce premier accès.

A7iatomie jmtholoyique. — Dans presque lous les cas qui don-
nèrent lieu à un examen nécropsique, il existait des altérations
des reins. Dans 22 sur 37, on constata au niveau dos reins les phé-
nomènes d'un processus aigu ou subaigu, siégeant dans le paren-
chyme rénal, tantôt se manifestant surtout par une dégénérescence
graisseuse aiguë des éléments épithéliaux de la substance corti-
cale, tantôt par une altération profonde du parenchyme rénal. Dans
deux cas les modiilcatione patholo^i(|ues étaient faibles. Dans
d'autres cas, il existait une néphrite interstitielle chronique à
laquelle s'étaient surajoutées des altérations parenchymateuses
aiguës. Dans un cas, il y avait ncplirite interstitielle chronique
gauche et. à droite, néphrite parenchymateuse récente. Habituel-
lement les lésions parenchymateuses étaient bilatérales. En un
certain nombre des cas de néphrite parenchymateuse simple ou
compliquée, le parenchyme était le siège de nombreuses aj^o-
plexies ; dans un cas, il existait de la néphrite gloYnérulaire. Dans
deux cas, on ne trouva que de Thyperhémie rénale ; Tune des mala-
des étoit morte 29 jours seulement après l'accouchement (de pyo-
pneumothorax), et les altérations rénales pouvaient bien avoir
rétrocédé.

Chez une seule malade, on ne releva aucune altération du rein.
Ellle avait eu 21 accès éclamptiques, dont la moitié après l'accou-
chement. Elle mourut de pneumonie cinq jours après avoir accou-
ché, peut-être les lésions avaient-elles aussi rétrocédé. L^uriae en
effet avait contenu beaucoup d'albumine, un grand nombre de
cylindres hyalins et granuleux et des globules rouges.

Dans un de ces 87 cas, les deux reins étaient profondément alté-
rés, et ce CHS, au point de vue de la signilication de réclampsif»,
offrait un intérêt spécial. Le rein droit était un rein kystique fœ-
tal (futaie cj'stenniere) du volume d'un u'uf île pigeon. L'uretère

AFFECTIONS DU UEIN^ ALBUMINUHIK, ÉCLAMI'SIE "237

droit était d'une minceur normale, filiforme. Le rein gauche était
le siège d'une hydropisie assez accusée, il était formé d'une seule
pyramide. L*uretère gauche, au détroit supérieur et en remontant,
était notablement dilaté.

Étal des uretères, — Dans 5 cas, l'uretère • droit était dilaté,
généralement d'une façon assez modérée, sans hydronéphrose ou
avechydronéphrose minime. Une fois, léger degré d'hydronéphrose
droite sans dilatation de l'uretère droit; dans un autre hydroné-
phrose gauche avec dilatation de l'uretère correspondant avec rein
cystique droit (obs. citée plus haut).

État du cerveau. — 30 cas furent utilisés pour ces recherches.
Dans IG, œdème de la substance cérébrale et de la pie-mère, mais,
en général, à un faible degré. Dan» 5 cas, état apoplectique du
cerveau, dans deux hématomes volumineux de la pie-mère, dans
5 autres hypérémie du cerveau et la plupart du temps de ses enve-
loppes. Dans les autres cas, la vascularisation cérébrale et la quan-
tité du liquide céphalo-rachidien ne s'écartaient pas trop des con-
ditions normales.

Olshausen mentionne les altérations du tissu hépatique^ si
fréquentes chez les éclamptiques, et qui sont le point de départ de
rictère qui parfois se jiéveloppe après l'éclampsie. Ces altérations
donnent-elles encore lieu à d'autres désordres graves, qui contri-
bueraient à amener la mort, ce point reste douteux. Mais on con-
sidère aujourd'hui comme chose très vraisemblable que les
embolies graisseuses constatéos dans les poumons et les reins
d'éclamptiques, sont sous la dépendance de ces altérations hépati-
ques (relation soupçonnée par Virchow dès 188C). Et la démons-
tration par Jtirgens de la production d'embolies de cellules hépa-
tiques est venue fortifier cette opinion.

Mortalité. — Des 200 éclamptiques, 50 moururent. Multipares ou
primipares furent frappées dans la mi>me proportion de léthalité,
contrairement aux moyennes établies par d'autres observateurs,
Sehauta par exemple, donne les chiffres suivants : mortalité pour
les multipares 44,8 0/0, pour les primipares 37,3 0/0; Lôhlein pour
les multipares 33,3 0/0, pour les primipares 20,5 0/0.

9 fois la femme succomba pendant la grossesse ou Taccouche-
ment ; une fois, on fit, sur la femme mourante, la section césa-
rienne dans Tespoir de sauver Tenfant. Dans les 40 outres cas, la
mort survint durant les suites de couches;

298 REVUE ANALYTIQUE

' Lel«*"jour, 15 fois.
Le 2« — 9 —
I,A 3e — 6 —

Le4« — 4 —

14% 15; 29«; aV; 14», une fois.

Dans 10 cas, Tissue fatale ne fat la conséquense ni de l'éclamp-
sie ni de ses suites directes, mais de processus divers (granalie
aiguë, néphrite parenchymateuse, septicémie aiguë, septicénûe.
endocardite chronique, stéatose cardiaque, pleurésie suppurée,
infection septique, endocardite ulcéreuse, etc.).

Ces faits étant écartés, le chiffre de la mortalité par éclampsie
tombe à 25 0/0, chiffre relativement peu élevé en comparaison
des statistiques antérieures : Dohrn, 29 0/0 ; Lôblein, 28 0/0 ; Scan-
zoni, 32,9 0/0 ; C. Braun, 31,8 0/0 ; Hugenberger. 35,1 0/0; Bmm-
merstadt, 37,8 0/0 ; Hofmeier, 39,4 0/0. Toutefois, d'autres statis-
tiques récentes sont encore beaucoup plus favorables, Winckel,
7 — 10 0/0 ; G. Veifc accuse 2 morts sur 6G cas et J. Veit pousse Top-
timisme jusqu'à dire qu'on est en droit d'espérer une issue heureuse
dans cette affection. La plus récente statistique de LQhlein donne
23,7 0/0. Olshausen fait remarquer qu'il faut pour apprécier jos*
tement la mortalité qu'il a observée (25 0/0) tenir compte de ce
fait que la plupart du temps il s'agit, à l'hôpital, d'éclampsies par-
ticulièrement graves.

Pronostic, — Il est très difficile de l'établir. Les opinions des
auteurs sont très divergentes. Olshausen considère que l'éclampsie
puerpérale, au sens strict du mot, peut être très légère et extrême-
ment grave. Un accès éclate-t-il tout de suite après l'accouchement,
assez souvent il reste isolé ou n'est suivi que de quelques autres.
Toute la maladie se joue en 1 ou 2 heures. Par contre, les con*
vulsions apparaissent-elles beaucoup de temps, une demi-journée
par exemple, ou davantage après Taccouchement, la maladie est
habituellement tout à fait grave.

Le nombre des accès qui ont déjà eu lieu a une importance
pronostique considérable. Quand il s'élève à 15 ou au delà, le pro-
nostic est défavorable. De 36 malades qui eurent plus de 15 accès
20 succombèrent. Winckel dit qu'il n'a jamais observé la guérison
après 18 accès. Pourtant, sur les 10 cas de guérison relatifs à des
femmes qui avaient eu de nombreux accès, 6 d'entre elles en
avaient eu de 22 à 39. Néanmoins, dans les cas d'accès nombreux.

AFFECTIONS DU REIN, ALBUMINURIE, ÉCLAMPSIE 299

il ne reste pour ainsi dire d'espoir de guéi*ison que lorsque la
maladie afifecie une allure pour ainsi dire chronique, c'est-à-dire
quand les accès ne se succèdent pas à intervalles très courts.

Indépendamment du nombre, le caractère des accès importe
beaucoup (intensité excessive, succession rapide, résistance absolue
môme à une thérapeutique énergique). De môme, l'élévation con-
sidérable de la température, est toujours un symptôme défavo-
rable. Dans 37 cas, la température monta à 39<> et au delà, soit
pendant les accès ou durant le coma.

De ces 37 femmes, 15, soit 40,5 0/0 succombèrent. D'une manière
générale, Thyperthermie dépend beaucoup du nombre des accès.
Ainsi, dans 39 cas daAs lesquels la température atteignit ou dépassa
39^, le nombre moyen des accès fut de 15. Dans les 130 autres où
la température resta au-dessous de 39^, le nombre ne fut que de 9.
Plus importants encore sont les caractères du pouls. Sa petitesse
et sa grande fréquence, durant les accès ou après leur cessation,
assombrissent beaucoup le pronostic. Dans la majorité des cas,
le pronostic reste douteux non seulement pendant les accès, mais
aussi durant le coma. D'autre part, les maladies secondaires, parmi
lesquelles les alfections pulmonaires et la septicémie jouent le
principal rôle, doivent être prises en considération.

La fréquence de la septicémie chez les éclamptiques ressort
de presque toutes les statistiques. (Lôhlein, 106 éclamptiques,
morte 40, septicémie 4 cas; Brummerstadt 135 éclamptiques,
morts, 51, processus puerpéraux divers, 13; C. Braun,44 éclamp-
tiques, processus puerpéraux 9, avec 5 terminaisons fatales.) Par
contre, dans la récente statistique de LOhlein il n'est noté sur
325 cas d'éclampsie que 4 cas de septicémie et de pyémie. Cette
fréquence des processus puerpéraux chez les éclamptiques peut
Bans doute s'expliquer par la fréquence des interventions rendues
nécessaires, mais elle peut être aussi sous la dépendance d'une
prédisposition spéciale de ces malades à Tintoxication septique,
ce qui est aussi le cas pour les sujets atteints d'anémie aiguë.

Le chiffre de la niortalilé infantile est encore plus élevé que celui
de la mortalité maternelle. Abstraction faite des cas d'éclampsie
puerpérale au sens absolu du mot, des cas dans lesquels réclamp<-
sie n'interrompit pas la marche de la grossesse, de ceux dans
lesquels la femme mourut avant la terminaison de l'accouchement,
de ceux enfin dans lesquels, au moment de l'interruption de la

300 • rkvi:k ANALvrnjUK

grossesse, le fœtus n'était pas encore viable," il reste 153 enfants
dont 43 vinrent mort-nés, soit 28 0/0, au lieu de 25 0/0 chiffre de
la mortalité maternelle. Le nombre et la succession rapide des
accès sont encore plus fatales aux fœtus ; en général, après 12-15
accès l'enfant a succombé. Toutefois cette formule souffre desexcpp-
lions. Ainsi, 2 fois l'enfant vint vivant, bien qu'il y eut eu î^ accès.
Les agents médicamenteux employés (morphine; exercent aussi
une . influence sur la vitalité infantile. Ainsi, on a vu des enfants
venir au inonde dans un véritable état de 7iarcose inorphiniqu*'.
Malgré l'absence de tout symptôme d'asphyxie, les mouvements
respiratoires sont superliciels et lents, il en est de même des mou-
vements des membres. La pupillo est parfois 'fixe et contractée, et.
â un examen superficiel, on pourrait méconnaître la cause réelb^
de cet état.

Traitement de Véclampsie, — Ce traitement est encore euipi
rique. A la narcose chloroforraique si en vogue. Olshauson préfère
en général, Tusage de la morphine à hautes doses, comme Ta
préconisé G. Veit. Comme première dose, 0.03 cent, en injection
sous-cutanée, qu'on fait suivre d'une nouvelle dose si les accès ne
sont pas arrêtés ; il est rare que la quantité totale de morphine
employée dcp9,sse 0,00 centigrammes ; toutefois, dans les cas, à
évolution pour ainsi dire chronique, c'est-à-dire se prolongeant
plusieurs jours, la dose totale a pu arriver à 0.27 centigr. et la
femme a guéri. Quand Tétat des pupilles (pupilles très contractées)
ou du pouls (petit) parait contre-indiquer la morphine, on a recours
aux lavements de chloral (2-3 grammes). La narcose chloroformi-
que doit être réservée pour les cas, relativement assez rares, dans
lesquels les accès se répètent à des intervalles assez réguliers.
Dans les autres, il faut ou maintenir très longtemps la malade sous
riïilluence du chloroforme ce que l'auteur ne juge pas recomman-
dable, ou bien on donne le chloroforme aux premiers symptômes
d'un accès, et alors il vient trop tard et ne le coupe pas.

D<^s diaphorétiques, préparations bromurées, bains, etc.. il n*est
fait aucun usage pondant Tattutiue d'êclampsie, on supprime soi-
gneusement toutes mam^^uvres inutiles, parce que trop souvent
elles provo(iuent Taccè^î. On observe des cas dans lesquels la pal"
pation même prudente de Tutérus, l'expression du placenta, la
piqûre faite avec raiguillo de Pravaz, etc. suffisent à déterminer
les convulsions. Quand, dans l'état comateux, la respiration au

AFFECTIONS DU REIN^ ALUUMINURIE, ECLAMPSIE 301

niveau des voies respiratoires supérieures s'accoinpagneMi'uii bruit
de râle constant, il convient d'attirer hors du lit la partie supé-
rieure du corps de la malade et d'abaisser fortement sa tête. U
n'est pas rare alors de lui voir rendre des quantités colossales de
mucus, évacuation qui est suivie d'une respiration plus facilo
et d'une diminution de la cyanose.

' En ce qui concerne le traitement chirurgical.Vfiwi^Mr le résume
de la façon suivante : Chez les multipares percer aussitôt que pos-
sible la poche des eaux pour provoquer ou accélérer Taccouche-
ment. Quand Torifice externe n'oppose plus d'obstacles, intervenir
avec le forceps. Il faut ne recourir à la version et aux incisions de
Torifice externe qu'avec beaucoup de circonspection. Dans quelques
câs^ on peut dans l'intérêt de la mère, ou dans l'intérêt de l'enfant,
la mère étant mourante, faire la césarienne ; mais, à ce point de
vue, il est impossible de formuler des règles précises.

Nature de la maladie. — L'éclampsie consiste en une intoxi-
cation, conséquence d'un trouble fonctionnel du rein en général
assez aigu. Ce trouble fonctionnel est lui-même, dans le plus grand
nombre des cas, sous la dépendance d'altérations aiguës ou subai-
gués du parenchyme rénal, surtout de l'épithélium des canaux
urinifôres. Il est plus rare que les troubles de la sécrétion rénale
relèvent de néphrites parenchymateuses chroniques (mal déBright)
ou de néphrites interstitielles. En certains cas, à une néphrite
chronique interstitielle se surajoute une dégénérescence graisseuse
aiguë, et rassociation des deux processus détermine d'autant plus
facilement les accidents éclamptiques. Exceptionnellement, d'au-
tres états pathologiques des reins, à la faveur de circonstances
particulièrement favorables (par exemple,- trouble fonctionnel
antérieur de l'un des reins), sont susceptibles de provoquer des
troubles aigus de la sécrétion urinaire (compression des uretères,
hydronéphrose). Il faut encore signaler Tinfluence pathogénique
des altérations du parenchyme rénal produites par des substances
toxiques (acide phénique, sublimé). La connaissance de ces der-
nières altérations est venue donner à la théorie de l'intoxication
un nouveau fondement. R. L.

De la théorie de réclampsie (Zur Théorie der Eklampsie),
0. Herff. Cent,f. Gyn,, 1892, no 12, p. 230.
Si l'on compare, abstraction faite de leur étiologie, les accès con-

302 REVUE ANALYTIQUE

vulsifs de Tépilepsie, de l'éclanipûe et de Ftirémie, on trouve entre
eux une très grande Bimiliiude. En réalité, il s'agit là d'un com-
plexus symptomatique, qui peut être créé par des causes diverses,
mais dont le point de départ doit être recherché dans les centres
cérébraux psychomoteurs et dans* les cellules ganglionnaires sous-
corticales. D'autre part^ des laits cliniques nombreux démontrent
que ce complexus syniptomatique exige souvent, pour se produire,
une excitabilité spéciale des centres nerveux cérébraux.

Or, cette disposition particulière peut résulter de conditions
diverses, les unes congénitales, les autres acquises, et qui peuven
être rangées en divers groupes : 1) les intoxications et en pre
mière ligne l'intoxication uratique; 2) les infections; 3) les mala-
dise du système cit^culatoire (rinfluence étiologique de ces malades
vis*à-vi8 de la disposition aux convulsions est peu connue) ; 4) les
affections du systètne nerveux.

On observe des cas d'éclampsie dans lesquels les troubles du
côté du rein sont minimes, non plus accusés, ainsi que le faisait
remarquer encore récemment Virchow, que dans une infinité de
faits qui ne donnent pas lieu à Téclampsie. Il faut donc admettre
dans les premiers une condition toute spéciale, une disposition
éclamptigène c eklamptischen Lahilitat >, particulière à la ges-
tation, et principalement aux primipares, que cette disposition
soit Tefifet d'une tare neuro-ou psychopathiqùe (cas héréditaires)»
qu'elle soit acquise (intoxications, infections, autres états patho-
logiques), ou qu'elle soit la conséquence de Tirritabilité physiolo-
gique liée à la grossesse elle-même. Cette manière de voir est for-
tifiée par le fait qu'on a constaté un développement considérable
de faisceaux nerveux au niveau des organes génitaux durant la
gestation.

Nous devons d'autant moins facilement repousser cette hypothèse
d'une « disposition éclamptigène », créée par Tirritabilité physiolo-
gique delagrosse8se,qu'elle nous permet de comprendre la fréquence
plus grande de l'éclampsie chez les primipares, au cours des gros-
sesses gémellaires, chez les femmes & bassin étroit, dans les cas
d'hydramnios, aussi bien que son apparition en l'absence de toute
ailection organique. L*auteur range ces éclampsies sous l'étiquette
d' « éclampsie de la gestation ».

Les primipares deviennent plus souvent éclamptîques parce
que, du fait de la grossesse, elles subissent des irritations tout &

VARIÉTÉS 303

fait nouvelles, les femmes mal nourries^ mal développées parce
que ces irritations physiologiques sont malgré tout dispropor-
tionnées à leurs forces, les femmes atteintes de grossesse gémel^
lairCf d'hydramnios parce qu'elles subissent d^s irritations exa-
gérées, et que ces irritations mettent, par voie réflexe, les centres
p&ycho-moteurs dans un état spécial, propre à produire les con-
vulsions. Il se crée une sorte d*opportunité morbide, et cette façon
d'interpréter les choses, permet en outre de comprendre comment
une excitation môme légère peut ôtre la cause occasionnelle des
accès les plus violentsv

R. L.

VARIETES

Société obstétricale de France.

Comité d'initiative. — Composé des professeurs de Clinique
d'accouchements des Facultés et des Membres de la Section d'ac-
couchements de l'Académie de médecine.

Présidents d'honneur: Bouchacourt, F.-J. Herrgott, Stoltz.

Président : Tarnier.

Membres : Barthez, Budin, Charpeiîtier, Fochier, Gaulard,
Grynfeltt, Guéniot, a. Herrgott, Hervieux, Moussons, Pinard
Bouvier (de Beyrouth), de Villiers.

Crouzat (de Toulouse), Secrétaire.

ÂRTiGUB premier. — La Société obstétricale de France a pour
but de grouper les accoucheurs désireux de mettre en commun les
résultats de leurs recherches personnelles et de leur expérience
professionnelle.

Art. 2. — Les Membres de la Société se réuniront en session,
une fois par an, à Paris, pendant la semaine de Pâques; chaque
session comprendra un nombre de séances llxé d'avance.

Art. 3, — Seront de droit Membres fondateurs ; les Professeurs
honoraires et titulaires d'accouchements, les Membres de la Sec-
tion d'accouchements de l'Académie de médecine, les Agrégés
en accouchements,les Chefs de services d'accouchements, les Méde-
cins et les Chirurgiens dirigeant ou ayant dirigé une Maternité ou
un Service d'accouchements, les Accoucheurs du Bureau central.

304 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE THIMESTRIEL

les Chefs et anciens Chefs de clinique d'accouchements, qui auront
adhéré à la fondation de la Société avant la première session (1892).

Art. 4. — Seront Membres titulaires les docteurs en médecine
qui en auront fait la demande ; celle-ci devra seulement être agréée
par la majorité des Membres fondateurs, lors de la première
séance. Ils ne seront pas tenus de présenter un travail à Tappui
de leur candidature, condition qui deviendra obligatoire. après la
première session.

Art. 5. — La cotisation annuelle sera de 20 francs.

Avant la première session, les Membres fondateurs et titulaired
recevront un Projet de Statuts et de Règlement.

Au commencement de la première session, la Société élira son
Bureau.

Cette première session aura lieu à la Faculté de Médecine de
Paris (salle Laëni.'ec) les 21, 22 et 23 avril 1892. — La première
séance sera ouverte le jeudi 21 avril à 2 heures.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL

GYNÉCOLOGIE

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Vient de paraître. — G. Steinheil, éditeur.

Études d'anatomie obstétricale normale et pathologique ; Délivrance.
Utérus bicorne. Grossesse extra-utérine. Grossesse utérine de
deux mois et demi. Présentation du siège, mode des fesses.
Brides amniotiques. Décollement prématuré du placenta nor-
malement inséré. Position occipito-sacrée. Engagement au dé-
troit supérieur, par A. Pinard et H. Varnier. 1 volume in folio
raisin de vu-104 pages, avec tigures, et 1 atlas contenant
44 planches demi-raisin en chromolithographie, 15 planches en
phototypie, et 31 planches explicatives en lithographie. Le
volume et Tatlas reliés demi-chagrin, avec coins, tête dorée. —
Prix : 300 fr.

De lliématocèle pelvienne Intrapéritonéale considérée particulière-
ment dans ses rapports avec la grossesse tubaire. Anatomie patho-
logique. Aperr-u patlicj^ônique et tabloau clinique. Traitement,
par le D»" J. William Hinaud. Prix : Tj fr.

De la péritonite blennorrhagiq[ue cbez la femme. Périmétrite. Péri-
salpingite, par le D»* Paul CiiARKiiiu. Prix : 4 fr.

De la périnéorriiaphie pratiquée immédiatement après la délivrance
dans tous les cas de déchirures vagino -périnéales, par le D^ G. Bar-
bier. Prix : 2 fr. 50.

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Dn daneer primitif du côrpa de roteras (diagnostic précoce ;
traitement), par A. P. Bisch.

De rhématocèle pelvienne intra-péritonéale considérée particu-
lièrement dans ses rapports avec la grossesse tobaire, par

W. BiNAUD.

Gonrs d'acconcbements, par le Dr N. Charles, professeur d*ac-
CQUchemcnts à Liège, 2» édition. Paris^ 1892, 2 vol. avec figures.
Prix : 15 fr. J. B. Baillièrk et fils, 19, rue Hautefeuille^
Paris.

La gymnasticpie des demoiselles, par ângehstein et ëckler. J.-B.
Baillière, Paris, 1892.

Dans ce livre, les auteurs étudient la gymnastique chez la
femme. Ils passent Kuccessivement en revue les exercices de la
gymnastique de chambre chez les jeunes filles et chez les femmes^
en bonne santé ou malades, lis terminent par l'indication de^
exeixices applicables à des affections ou à des difformités déter-
minées.

Massage dans les affections da voisinage de l'ntérus et de ses an-
nexes, par G. NoRSTROM. Babé et C»e, Paris, 1891.

Après avoir insisté sur les difficultés que rencontre actuellement
l'adoption du massage en gynécologie, Norstrôm indique son ma-
nuel opératoire, puis ses applications dans les paramétrées, les
périmétrites, les changements de direction et de situation de Tuté-
rus, les maladies des trompes et des ovaices.

Les vices de conformation des organes génitaux et orinaires de la
femme, par Ch. Debierre. J.-B. Baillière, Paris, 1892.

L'ouvrage du professeur Debierre comprend trois parties : la
première a trait à Tanatomie des organes génitaux de la femme ; la
deuxième^ à leur développement, c'est seulement alors que l'auteur
étudie les vices de conformation, anomalies des ovaires, malfor-
mation des trompes, des ligaments ronds, des liframents larges, de
Tutérus, du vagin, de Thymen. 11 termine par la pathogénie de
ces malformations qu'il fait suivre d'un exposé des anomalies de
la vi^ve et de celles de la mamelle»

320 BIBLIOGRAPHIE

L'estomac et le corset, par Chapotot, J.-B. Bailliôre, Paris, 1892.

Elève de Bouveret, de Lyon, M. Chapotot expose dans ce mé-
jDoire les inconvénients du corset, son influence dans les déviations,
les dislocations et les troubles fonctionnels de l'estomac. Il termine
par un exposé de la thérapeutique des siccidents dyspepsiques de'
la femme dont bon nombre sont dus au port d'un corset, serré et
fabriqué sur une forme dififérente de la forme naturelle.

Transactions of the american gynecological Sodety. Philadelphia,
1891.

Le volume de 574 pages, représentant le compte rendu du Con-
grès de la Société gynécologique américaine, est, comme les autres
années, luxueusement édité. On y trouve d'importantes discus-
sions sur les hémorrhagies accidentelles pendant le travail, les
tumeurs malignes des ligaments larges, l'opération césarienne, le
cancer du col utérin, les suites éloignées de la laparotomie, de
l'ablation des annexes utérines, le mécanisme de la rupture du pé-
rinée, le diabète de la grossesse, les fibromes utérins, la grossesse
extra-utérine, les abcès pelviens ouverts dans le rectum, la lapa-
rotomie dans la lièvre puerpérale, les rapports de la salpingite et
de la grossesse, la péritonite tuberculeuse, l'étiologie des ante-
flexions utérines, etc.

Le Qéfant: G. Stkinheil.

XMPBIMBBIK LEKALE ET 0^% HAVRE

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Mai 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

DE L'HYSTÉREGTOMIE VAGINALE PAR SECTION
MÉDIANE DE L'UTÉRUS DANS LE TRAITEMENT DES
SUPPURATIONS PELVIENNES.

Par E. Qaénn, professeur agrégé, chirurgien de Phôpital Coohin.

En 1890, M. Péan fit connaître à rAcadémie de médecine
une nouvelle méthode de traitement des phlegmasies péri-
utérines. Au lieu de pratiquer Tablation des annexes malades
par laparotomie, M. Péan opérait par le vagin, enlevait
l'utérus, puis, suivant les cas, faisait ou non suivre cette
castration utérine de Textirpation des trompes et des ovaires.

L'opération de Péan avait au début fait peu de prosélytes,
lorsqu'en février 1891, devant la Société de chirurgie,
M. Segonds'en fit le défenseur enthousiaste. Depuis, ce der-
nier n'a pas cessé de la vulgariser soit dans ses cours, soit
dans ses communications.

On peut assurément dire que le manuel opératoire de Péan
a été pratiquement appris à tous nos collègues des hôpitaux
par M. Segond, à la salle d'opérations de la maison d'ac-
couchement Baudelocque.

C'est par morcellement qu'il agit, en se conformant scru-
puleusement aux règles données par le père de la méthode.

Ainr. X» un. — tou zzxvil si

322 HYSTÊREGTOMIE VAGINALE

Dans celle-ci, après avoir circulairement incisé la mu-
queuse vaginale comme dans toute hystérectomie, on libère
le col aussi haut que possible, puis on saisit dans une pince la
portion de ligaments larges correspondant au segment utérin
rendu accessible. Alors on divise cedernier en 2 valves qu'on
excise successivement. On répète une manœuvre identique
sur la portion restante du corps utérin jusqu'à extirpation
totale.Tel est en peu de mots le procédé opératoire suivi par
Péan et Segond. Le morcellement de Tutérus le caractérise, et
ce morcellement s'obtient en incisant progressivement l'uté-
rus sur ses parties latérales, après décollement des faces, et
après application préalable de pinces en étages sur les liga-
ments larges. Le but essentiel de ce morcellement est de
rendre mobilisable un utérus qui paraissait immobile et ina-
bordable.

Dans mes premières hystérectomies vaginales pour salpin-
gites Je me conformai religieusement aux recommandations
de Péan-Segond, mais je ne tardai pas à remarquer qu'il y
avait un moyen beaucoup plus simple de faire descendre
l'utérus que le morcellement, c'était d'inciser progressive-
ment l'utérus, sur la ligne médiane. J'en fis la remarque à la
séance du 8 juillet 1891 de la Société de chirurgie, à propos
d'une présentation de pièces (1).

Au mois de novembre 1891, le traitement des suppuration»
pelviennes fut remis sur le tapis par Terrillon (-2) Au cours
d'un travail basé sur 1 1 observations dans lequel je donnai
mon opinion sur les indications de l'opération de Péan, j'in*
diquai les modifications que j'avais apportées à la technique
opératoire. Je conseillai d'inciser le col non pas sur les par-
ties latérales, mais sur la ligne médiane au fur et à mesure
de son décollement. Je distinguai alors 2 cas ; si, disais-je^
Tutérus se laisse tant soit 'peu descendre, on peut arriver

(1) Hyetérectomie vaginale pour fibrome utérin. De la section médiane de
r utérus comme procédé de morcellement

(2) Sœ, de ehir,, novembre 1891.

QUÉNU 323

jusqu'au fond sans avoir fait de morcellement ; si l'utérus
continue à ne pas descendre, il faut morceller, mais prati-
quer ce morcellement sur la ligne médiane, sans se rappro-
cher des bords de Tutérus.

La communication de M. Routier (1) au Congrès de chi-
rurgie, et une communication orale de M. Schwartz me
prouvent que j'ai fait des adeptes et que la section médiane
de Tutérus est devenue le procédé de Cochin. J'ai eu peine à
entendre que le procédé que j'ai suivi et décrit était qualifié
de procédé de Millier.

MûUer a, je le reconnais, conçu le premier l'idée de divi-
ser l'utérus en deux ; mais Millier ne s'occupait que d'utérus
cancéreux, il ne s'agissait pas alors d'abaisser un utérus fixé
et enclavé. Péan n'avait pas découvert son opération ; il en
résulte que le but de Millier était tout autre que celui que j'ai
poursuivi, et que s'il est vrai que j'utilise comme lui la sec-
tion médiane, j'exécute cette section médiane dans un autre
dessein, d'une façon différente et à un autre temps de Topë-
ra(ion. J'espère ainsi démontrer que, dans le traitement des
salpingites adhérentes, le procédé Millier ne serait justement
pas exécutable.

La préoccupation de Millier qui, je le répète, n'avait en vue
que les utérus cancéreux, a été surtout l'hémostase ; ayant
remarqué (2) que la ligature du second ligament large est
plus facile que celle du premier, il conseilla de diviser l'uté-
rus en deux moitiés, symétriques et verticales; il ajouta en-
suite à cette pratique la compression de l'aorte abdominale
depuis le début jusqu'à la fin de l'opération (3). Notre but
principal est d'amener à la vulve le fond de l'utérus.

Mûller commence par faire descendre l'utérus et même par
le renverser à travers rincisioti»du cul-de sac vaginal posté-
rieur, puis il l'incise. Nous incisons dès le début et avant

(1) M. Routier eut l'occasion de suivre ce procédé de section médiane
dans mon propre service et aidé par mes internes en août et novembre 1891.

(2) MULLEB. Contralhl /. Gynak^ 1882.
(3j Httllbb. Wiener med. Woek.^ 1884.

324 HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

que Tutérus ne soit descendu, puisque c^est justement pour
le faire descendre que nous incisons.

Nous partageons du reste Topinion de MûUer au sujet des
facilités d^hémostase que donne Thystérotomie médiane et
nous ne comprenons guère les critiques que lui a adressées
Zweifel (1). Ce chirurgien prétend que les deux moitiés de
l'utérus saignent au point de nécessiter Tapplication des
pinces de Billroth. Nous ne pouvons expliquer cet accident
arrivé à Zweifel qu*en supposant ou bien qu'il a eu affaire à
une forme très vasculaire de néoplasme utérin,ou bien qu*il
n'a pas fait sa section sur la ligne médiane. Cette faute opé-
ratoire est en effet facile à commettre, la matrice étant la
plupart du temps, non pas médiane,mais inclinée et refoulée
latéralement. Il suffit pour l'éviter de s'assurer de la direc-
tion de l'organe au moyen d'un hystéromètre. En somme, le
manuel opératoire est des plus simples : on débute par l'in-
cision circulaire de la muqueuse vaginale comme dans tout
procédé d*hy stéréotomie. Je conseille de mettre quelques
pinces sur la muqueuse qui saigne, puis on dénude une
certaine étendue du col en arrière et en avant ; assez sou-
vent il est possible d'atteindre vite le cul-desac recto-uté-
rin et de le défoncer. Quoiqu'il en soit de ce dernier point, on
place deux pinces à traction sur les côtés du col et on in-
cise verticalement et au milieu la portion du col libérée. Il
est capital de ne prendre les ciseaux, que lorsque la dénu-
dation est bien nette. On peut, au fur et à mesure de l'ou-
verture de la cavité utérine, toucher la muqueuse avec une
solution de chlorure de zinc au iO« ; on reporte alors ses
pinces à traction un peu plus haut,toujours sur les côtés : la
section utérine figure ainsi un triangle dont la base s'élargit
par l'écartement des deux moitiés du col incisé. L*abais8e-
ment d'une nouvelle portion d'utérus permet au doigt d'ac-
complir une nouvelle dénudation, suivie d'une nou-
velle section antéro-postérieure ; bientôt le fond de

(1) ZwsiFSL. OfHtralb,/. Gy/ueM,, 1884.

ROUTIER 325

l'utérus apparaît et semble comme plonger au milieu,
on raccroche, avec le doigt introduit par le cul-de-sac
qui a été ouvert et on achève l'incision médiane. Il faut à ce
moment saisir près du fond chaque moitié utérine avec une
bonne pince de Richelot et l'attirer au dehors en lui faisant
subir un mouvement de torsion : les deux pinces à traction
sont ainsi rejetées sur les côtéS et au dehors, tenues par un
aide, et le chirurgien n'a plus à s'occuper que du nettoyage
de sa cavité péritonéale, de l'ouverture ou de l'ablation des
poches, etc. On termine l'opération en assurant Thémostase
définitive soit au moyen de pinces, soit au moyen de liga-
tures, et on résèque chaque moitié d'utérus. Je crois bon, à
l'exemple de Martin, de Berlin, de suturer le péritoine du cul-
de-sac postérieur à la muqueuse vaginale. J'ai également dans
plusieurs cas, dès le début do l'opération, placé une ligature
à l'aide d'une aiguille courbe sur l'étage inférieur des li-
gaments larges.

DU TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES

Parle D' A. Routier, chirurgien des hôpitaux de Paris.

Si j'aborde de nouveau devant le congrès la question du
traitement des suppurations pelviennes chez la femme, c'est
qu'il m'a paru que l'accord n'était pas encore fait entre les
chirurgiens et qu'il serait cependant bien temps de poser
des indications précises.

Quand cette question fut discutée à la Société de chirurgie
de Paris, après la communication de notre excellent collègue
et ami Segond, on se partagea en deux camps bien tranchés,
laparotomistes et hystérectomistes, s'il m'est permis d'em-
ployer cet expression, cette dernière catégorie ne comptant
guère qu'un seul membre dans la Société.

Il est permis d'en découvrir facilement la cause dans la

326 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES

communication môme de M. Segond qui, malgré tout le
talent qu'il sait apporter dans ses discours, n*entralna pas
ce jour-là la conviction parmi nous.

Sa communication avait bien pour titre : De Thystërec-
tomie vaginale dans le traitement des suppurations péri«
utérines, mais comme le lui fit remarquer mon excellent
maître M. Terrier, en reprdtiant une & une ses observations,
il y avait seulement, parmi les faits cités dans son travail,
quelques cas de vraies suppurations pelviennes, pour les-
quels la mortalité n'était pas inférieure à celle que nous ne
pouvions éviter en pareil cas par la laparotomie, le progrès
ne sautait pas aux yeux.

A ce mode d'action par la voie vaginale, on faisait en
outre un grave reproche, c'est que dans les cas douteux,
on n'avait plus comme dans la laparotomie un premier temps
permettant de compléter un diagnostic incertain sans rien
compromettre. En effet, si on voulait suivre les préceptes de
de M. Péan, acceptés par M. Segond, dès qu'on avait fait le
diagnostic de la bilatéralité des lésions des annexes, il fal-
lait sans hésiter attaquer l'utérus, Tenlever par morcel-
lement suivant la technique de M. Péan, après quoi, on
, enlevait ou on n'enlevait pas les annexes suivantque celles-ci
étaient ou n'étaient pas adhérentes, ce qui, pour les chirur-
giens habitués à ce genre de lésions, pouvait se traduire par
ceci : les annexes malades étant toujours ou presque tou-
jours adhérentes, par la voie vaginale on enlèvera l'utérus,
mais on n'enlèvera jamais ces annexes malades.

Cette réflexion inévitable, choqua forcément tous ceux qui
jusque-là avaient pour habitude défaire une opération ayant
précisément pour but d'enlever ces annexes malades. Il était
bien permis de s^i demander si Tabandon de ces organes
malades dans le bassin ne rendait pas Topération inutile.

Mais il fallait au moins essayer la méthode, et ne pas en
rester à la discussion théorique.

Pour ma part, ayant déjà fait un certain nombre d'hysté-
rectomies vaginales pour cancer, cette opération ne me sur-

ROUTIER 327

prenait pas, il s'agissait seulement de modifier la façon de
faire poursuivre la technique indiquée du morcellement.

Grâce à Tobligeance de mon ami Segondje pus assister à
plusieurs de ses opérations ; malgré Thabileté qu'il y dé-
ploya, je ne fus pas convaincu, le morcellement ne me sédui-
sit pas ; je trouvai cette opération brutale et aveugle ; de
plus, cette hystérectomie comme opération préliminaire me
paraissait peu satisfaisante.

J'avais déjà à plusieurs reprises ouvert par la voie vagi-
nale des collections pelviennes, sanguines ou purulentes,
j'ai rapporté plusieurs de ces observations, soit à la Société
de chirurgie, soit dans des publications de la Semaine médi-
cale; parmi ces collections, les unes étaient franchement
dans le cul-de-sac de Douglas, les autres dans des trompes
distendues ou des ovaires abcédés. J ai fait ces ouvertures
tout simplement au bistouri, car j'estime que le trocart qui
a fait baptiser ce mode d'intervention, méthode du profes-
seur Laroyenne à Lyon, me parait au moins inutile.

Au cours de ces interventions, j'ai été frappé précisément
de ce que peut fournir le toucher pratiqué à travers la bou-
tonnière vaginale rétro-utérine ; quand on a l'habitude de la
chirurgie du petit bassin, quand on a enlevé un certain nom-
bre d'annexés malades, on retrouve relativement assez bien
les divers types de lésions avec le doigt ; on peut toujours,
dans tous les cas, affirmer l'état sain ou pathologique des
annexes, savoir si un seul côté ou si les deux sont atteints, de
sorte que sans pouvoir comparer absolument la boutonnière
vaginale rétro-utérine à la laparotomie exploratrice, elle
fournit cependant un moyen d'exploration qu'il faut savoir
utiliser et dans tous les cas ne jamais négliger.

L'hystérectomie par morcellement, a*ton dit, est difficile ;
j'ajoute qu'elle est aveugle et aléatoire : on est à la merci
d'une pince et l'accident grave à redouter, l'hémorrhagie
survenant, soit par la chute, soit par le déplacement d'un
clamp, peut mettre en danger les jours de la patiente, et fait
dans tous les cas, passer un mauvais moment au chirurgien.

328 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES

Je crois qu^on peut éviter tous ces inconvénients en enle-
vant Tutérus par moitié, après section sur la ligne médiane ;
par ce procédé, en outre, on peut dans la très grande
majorité des cas enlever les annexes malades sinon en tota*
lité, au moins en grande partie.

Ce procédé, décrit par Muller, dans le but de rendre l'hé-
mostase plus facile, ce qui est en effet réalisé, m*a été
montré pendant que je faisais à Cochin le remplacement de
M. Quénu; c'est là que je Tai appris, et depuis je remploie
de préférence à tout autre.

Avec ces deux modifications, boutonnière vaginale rétro-
utérine et hystérectomie par section médiane, j'ai employé
plus volontiers Thystérectomie vaginale dans le traitement
non seulement des suppurations pelviennes, mais encore dans
le traitement des ovario-salpingites, mais, et c'est le but spé-
cial de ma communication, je voudrais bien affirmer qu*il n'y
a pas une méthode unique ; soit qu'il faut savoir suivant
les cas :

Se contenter de Tincision vaginale simple;

Faire Thystérectomie vaginale avec ablation des annexes ;

Soit rester fidèle à la laparotomie. Je ne puis cependant
me défendre d*afïirmer ici que l'intervention par la voie vagi-
nale, toutes choses égales d'ailleurs comme on dirait en
sciences exactes, m*a toujours paru infiniment moins grave
que la laparotomie, et je puis dire sans crainte d'être con-
tredit que mes résultats par la voie abdominale peuvent
supporter la comparaison avec les statistiques les meilleures.

L'hémorrhagie, je le répète, est le grand danger de lopé-
ralion vaginale, si on Tévite, j'estime qu'on a fait la moitié
du chemin vers la guérison.

Leshockest infiniment moindre et, nous le savons depuis
longtemps, le péritoine du petit bassin a de ces tolérances
inconnues à la grande séreuse.

Cependant il faut l'avouer aussi, les clamps laissés &
demeure fatiguent les malades et les font souffrir; cette
particularité était si bien connue des malades dans le service

ROUTIER 329

de Cochin dont j'ai été chargé ces vacances^ que toutes les
malades auxquelles je conseillais l'opération, me deman-
daient à être opérées par Tincision abdominale, et je dois
dire que j'ai eu beau pour lutter contre ce courant, leur
parler de Tabsence de cicatrice, de la conservation de la
beauté plastique de leur ventre, elles résistaient ; il faut
croire que le public féminin auquel je m'adressais était plus
sensible à la douleur qu à la coquetterie. J'ai eu souvent fort
à faire pour les convaincre et leur faire accepter Thystérec-
tomie quand je la croyais préférable à la laparotomie.

J'accepte comme indication à cette hystérectomie vaginale
la formule : « quand il est manifestement démontré que la
maladie des annexes est bilatérale », faisant bien entendu
la réserve sous-entendue que la nécessité d'une intervention
est démontrée.

II y a cependant plusieurs catégories de cas ; passons-les
rapidement en revue : Pour les maladies les plus simples,
quand on a de petites salpingites, des ovaires scléro-kysti-
ques, j'avoue que je reste laparotomiste; comme mon maître
M. Terrier, je trouve alors cette opération courte et facile.
et avec les précautions que nous sommes habitués à prendre,
on n'a pas d'accidents, la castration ovarienne dans ce genre
de faits n'est pas plus grave qu'une cure radicale de hernie,
la mortalité est nulle.

Je sais bien que pour de pareilles lésions Thystérectomie
telle que je la conseille serait aussi très simple et rapidement
exécutée, et par conséquent bénigne ; mais la possibilité de
l'hémorrhagie par une pince qui lâche, les douleurs que ces
pinces causeront à la malade pendant les deux premiers
jours me font préférer la laparotomie.

Si nous passons aux salpingites franchement purulentes,
ou aux grosses salpingites contenant soit du sang, soit de
Teau, je sais bien que lorsque la collection est franchement
enkystée, qu'il y a peu d'adhérences, on en a vite terminé
avec la laparotomie, mais ici, il y a une source d'mfection
toute prête à se répandre, les moignons sont septit^ues.

330 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES

bien qu*on les désinfecte avec le thermocautère, on peut
avoir des accidents ; je commence à préférer pour ces cas la
voie vaginale.

Je la préfère surtout lorsqu'on a affaire à ces petits bas-
sins remplis, où tout parait adhérent, où il y a non seulement
du pus dans les trompes, mais encore des abcès ovariques et
péri-ovariques, dans ce qu'on peut vraiment appeler la pelvi-
péritonite.

La laparotomie dans ces cas acquiert une forte gravité,
les adhérences intestinales viennent souvent augmenter les
difficultés et quelquefois compromettre le succès.

Par la voie vaginale, mettons les choses au pire, et sup-
posons qu'au cours de Topération on produise une perforation
intestinale, celle-ci peut parfaitement guérir spontanément,
dans la suite, et ne sera certainement pas mortelle.

Si nous passons aux cas où l'abcès pelvien est devenu
fistuleux, le choix ne me parait plus permis, la voie vaginale
s'impose ; j'ai eu le plaisir de voir guérir simplement et sans
encombre plusieurs cas semblables, dans lesquels je n'aurais
entrepris la laparotomie qu'en tremblant.

Il serait trop long de raconter en détail toutes mes obser-
vations, mais je ne puis résister au désir d'en citer au moins
une :

Il s'agissait d une jeune femme ayant eu à la suite d*un
accouchement fort difficile en septembre 1891 des accidents
infectieux qui se traduisirent par un phlegmon du ligament
large droit, puis par un autre phlegmon à gauche, celui-ci
avait gagné peu à peu et avait dû envahir le psoas, car lors-
que je vis la malade cinq mois après le début des accidents,
la cuisse était fortement fléchie sur l'abdomen, lextension
impossible et toute tentative pour la produire extrêmement
douloureuse. Cette jeune femme était arrivée au dernier
degré de maigreur.

L'utérus était immobilisé entre deux grosses masses, la
droite fort dure, la gauche fort résistante; lapalpation abdo-
minale permettait de sentir ces indurations, la gauche mon-

BOUTIER 331

tait à quelques travers de doigts de rombilic, et on sentait
au niveau de l'émergence du psoas, sous Tarcade, un prolon-
gement dur et douloureux. La fièvre était continue avec des
axacerbations vespérales.

Une laparotomie eût certainement été désastreuse. Je fis
rhystériectomie : j'enlevai la totalité des annexes droites,
rendues méconnaissables par la suppuration ; je ne pus avoir
qu'une partie des annexes gauches, mais avec le doigt je
pus sentir loin en arrière, dans la région de la symphyse
sacro-iliaque gauche, un trou donnant accès dans une cavité,
et quand je pressais sur le psoas, ou sur la tuméfaction cru-
rale, il sortait du pus. Je drainai tout cela avec de la gaze
iodoformée.

Les suites furent simples : le 6' jour, il y eut une élévation
de la température, qui était du jour de Topération retombée
à la normale. Je pratiquai le toucher, et pus conduire une
canule dans le trou profondément situé à gauche, faire res-
sortir du pus, laver, et la guérison survint rapidement.

Vingt jours après, la malade étendait sa cuisse sans dou-
leur, se levait, marchait. Aujourd'hui elle est fraîche et
grasse, et a repris la plus belle santé.

Chez une malade qui avait un abcès en communication avec
l'intestin, et qui depuis 3 ans avait tous les mois environ des
poussées de fièvre et de pelvi-péritonite se terminant par
l'issue d'une notable quantité de pus par Tanus je me mis en
devoir d'enlever rutérus,mais celui-ci était tellement friable
et dégénéré que je pus enlever la moitié à peine en hauteur,
ce qui me conduisit dans une vaste poche purulente que je
bourrai de gaz iodoformée.

Les jours suivants, et 3 semaines durant, il s^écoula des
matières fécales par le vagin, mais cette fistule stercorale a
guéri sans nouvelle intervention, et la malade a repris se»
forces et sa santé, elle a même ses règles tous les mois par
son tronçon d'utérus.

Même l'opération incomplète peut comme on le voit don-
ner d'excellents résultats. Qu'aurait donné en pareil cas la
laparotomie la mieux conduite ?

332 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES

N*étant, grâce à notre organisation, chargé que par rares
périodes d'un service d'hôpital, ma statistique est très mo-
deste, elle n'en a pas moins de valeur.

J'ai opéré par Thystérectomie vaginale 16 cas de lésions
doubles des annexes se décomposant ainsi :

4 0 varie- salpingites interstitielles ou hématiques:

4 guérisons;

12 salpingo-ovarites purulentes ou abcès du petit bassin
mal localisés :

12 guérisons.

Je sais ce que vaut une série, et la possibilité qu'il y a de
voir en quelques jours noircir les plus beaux résultats, ceux-
ci n'en sont pas moins acquis.

Je termine en vous rapportant un cas d'opération certai*-
nement incomplète et qui m'a donné un résultat inespéré.

11 s'agissait d'une femme de 50 ans perdant du pus par le
vagin depuis six mois environ, et arrivée au dernier 'degré du
marasme et de la cachexie.

Quand on examinait le vagin, on voyait en arrière du col
utérin un orifice par où s'écoulait en très grande abondance
et continuellement du pus infect.

Si on pratiquait le toucher, on était étonné de trouver un
utérus à col long et net immobilisé comme dans un bloc
de plâtre et repoussé contre le pubis. En arrière, une tu-
meur dure remplissait le petit bassin, et on retrouvait cette
tumeur par la palpation^ débordant surtout à gauche, et
dépassant l'ombilic.

L'histoire pathologique de cette malade était intéressante,
elle montrait une consultation, prise chez le professeur De-
paul datée de mai 1870, où il était dit qn^elle avait un abcès
rétro-utérin ouvert dans le rectum.

Elle était guérie de cette infirmité en 3 ans, par des soins
de propreté.

Puis plu.s tard, 1888, elle avait été curettée dans le but de
guérir des salpingites ; enfin elle se présentait à nous ainsi
que je l'ai rapporté.

MALLY 333

C'est par une incision rétro-utérine^ au niveau de la fistule
que je pus extraire plus d'un bassin de matières épithéliales,
je ne m'arrêtai qu'au contact des intestins, quand je crus
avoir tout enlevé, avec la conviction que j'avais eu affaire à
un épitbélioma de l'ovaire gauche.

Il y eut consécutivement une fistule stercorale,mais après
quelques péripéties, cette fistule s*oblitéra spontanément, la
malade reprit des forces et aujourd'hui, 7 mois après, elle va
et vient, ayant les apparences d'une bonne santé.

Il est incontestable qu'une intervention par toute autre
voie eût été fatalement mortelle.

Je conclus donc en disant qu'il faut en face des lésions des
annexes et du petit bassin, savoir varier ses moyens d'atta-
que, recommandant dans tous les cas de ne jamais faire
d'hystérectomie sans avoir au préalable pratiqué l'explora-
tion par la boutonnière rétro-utérine.

UN NOUVEAU STÉRILISATEUR
Par le D' Hlally.

L'appareil dont la description va suivre est destiné à réa-
liser la stérilisation des instruments de chirurgie par voie
humide. Ce procédé a pour avantage d'être à la fois plus sûr
et plus rapide que ceux en usage jusqu'à présent et qui repo-
sent sur l'emploi de Tair chaud, ou de la vapeur d'eau sous
pression.

Le principe de l'appareil repose sur la réalisation d'un
bain liquide maintenu à la température constante de 130 de-
grés centigrades et à l'air libre.

Il n'existe pas de corps bouillant aux environs de 130 de-
grés que Ton puisse chauffer directement à ébullition dans
un vase ouvert, ce qui eût été la façon la plus simple de ré-
soudre le problème ; les uns ne sont pas stables, d'autres

334 NOUVEAU STÉHILtSATEUB

émettent des vapeurs dangereuses, d'autres enfin attaque-
raient les instruments. Un artifice de laboratoire assez sim-
ple et déjà employé par M. Sorel pour chauffer des étuves à.
air et des autoclaves permet ici de surmonter cette difficulté.

Ou prend deux liquides, l'un bouillant à 140° le xylëne
dont on condense les vapeurs dans un réfrigérant et destiné
à chauffer un second liquide, la glycérine, dont le point d'é-
buUition est plus élevé et dans lequel on pourra plonger
directement les instruments & stériliser.

L'appareil se compose de deux récipients embottés l'un
dans l'autre et de forme prismatique. Le premier contient
lexylëue; il est représenté ouvert sur le dessin pour montrer
la couche io liquide reposant au fond et destinée à être por-

tée à l'ébuUition par la rampe à gaz Ë. 11 est fermé de toutes
parts etporte un tube à dégagement qui traverse le réfrigé-
rant A et s'ouvre à l'air libre en D. Le réfrigérant est par-
couru par un courant d'eau qui entre en B et sort en C.

MALLY 335

*

Le second récipient de même forme que le premier est
emboîté dans celui-ci, il contient de la glycérine G et peut-
être fermé par le couvercle articulé H.

Ceci posé, le fonctionnement de Tappareil est le suivant.
On établit un courant d'eau dans le réfrigérant et on al-
lume la rampe à gaz. Le xylène entre en ébullition, les va-
peurs se répandent dans l'espace clos compris entre les deux
récipients, échauffent la glycérine qui tend à se mettre en
équilibre de température, et vont se condenser dans le réfri-
gérant. Elles retombent à Tétat liquide dans la chaudière^
indéfiniment; de sorte qu*il ne s'en échappe aucune partie
dans l'atmosphère par le tube D, et que la provision de xylène
enfermée dans la chaudière se conserve indéfiniment.

Lorsque l'équilibre de température est obtenu^ c'est-à-dire
lorsque la glycérine est à 130 degrés, au bout d'une demi-
heure environ (on peut s'en assurer à l'aide d'un thermo-
mètre à main T), on soulève le couvercle et on plonge dans
le bain Tinstrument à stériliser; au bout de quelques secon-
des, cet instrument peut être retiré à l'aide d'une pince mé-
tallique puis plongé dans une cuvette contenant de Teau tiède
stérilisée par filtration et ébullition et enfin transporté ainsi
à la portée du chirurgien.

Cet appareil fonctionne régulièrement tous les jours à
l'hôpital Bichat dans le service du D' Terrier. On le met en
marche dès l'arrivée du chirurgien, et à n'importe quel mo-
ment de la visite on peut stériliser en 2 ou 3 minutes l'ins-
trumentation complète d'un curettage utérin, d'une cure ra-
dicale de hernie, d'une laparotomie avec les fils à suture et
les drains de caoutchouc. Le débit de l'eau et celui du gaz
étant réglés une fois pour toutes, le fonctionnement devient
automatique et ne demande aucune surveillance.

Ce procédé présente donc les avantages suivants :

Le fonctionnement est permanent.

Il permet de stériliser presque instantanément une instru-
mentation complète, y compris les accessoires en caoutchouc
(tubes à drainage, sondes en gomme, etc.).

336 GROSSESSE EXTRA- UTÉRINE

Enfin, le contact de la glycérine n'altère pas le poli des ins-
truments nickelés comme Teau, ni la trempe des instruments
tranchants comme Tair chaud, ni le caoutchouc élastique et
les sondes en gomme.

GROSSESSE EXTRA-lîTÉRINE. — LAPAROTOMIE PRATI-
QUÉE 5 MOIS APRÈS LA MORT DU FŒTUS A TERME.
— GUÉRISON.

Par le D' DetelsMment.

Le 15 mars 18B9, mon confrère, le Dr Cassine, me présente une
jeune fille sur laquelle il veut bien me donner les renseignements
suivants :

« Mii« L..., 20 ans, modiste, de bonne constitution, de tempé-
rament nerveux, est réglée pour la dernière fois le ^ février 1888
et ne tarde pas à présenter les symptômes d'une grossesae qui paratt
évoluer normalement. En mars, vomissements, dyspepsie, gonfle-
ment des seins, sécrétion de colostiiim. Vers le 10 juillet, L... perçoit
les mouvements du fœtus. Le 15 décembre 1888, je suis appelé pour
lui donner des soins. Depuis 2 jours, elle ressent les douleurs prépa-
rantes de Taccouchement. Le ventre présente des vergetures, les
seins sont gorgés de colostrum. Autour des mamelons, tubercules
de Montgomery très développés.

La palpation du ventre fait constater des mouvements actifs du
fœtus. L'auscultation permet de percevoir les battements du cœur
fœtal à quelques centimètres au-dessous de l'ombilic. On entend
également le souffle placentaire. Tout jusque-là parait normal. Le
toucher vaginal nous procure une surprise. Le col utérin n*est pas
volumineux. Il n'est ni ramolli ni largement entr'ouvert. 11 eHt
petite dur et ressemble absolument au col utérin d'une vierge.
L'orifice externe seul est. un peu dilaté. Je quitte la malade en me
proposant de la revoir le lendemain.

16 décembre. Les douleurs diminuent peu à peu puis cessent
complètement.

Le 17. L'orifice externe du col est refermé, absence complète de
douleurs.

DELAISSEMENT 337

».

L...., ne souffrant plus, s'abstient de venir me voir et je la perds
de vue jusqu'au 15 mars 1889. Je la vois alors avec le EK Délais-
sement. Elle nous dit que la menstruation s'est rétablie, que ses
règles sont revenues plus longues et plus abondantes que d'habi- ^

tude le 25 janvier, le 24 février, le 20 mars et le 12 avril. •

15 mars. Je constate l'existence d'une tumeur volumineuse, immo.
bile, dirigée de droite à gauche et de bas en haut, remplissant tout
l'hypochondre gauche. Cette tumeur a la consistance d'un volu- '

mineux fibroipe. Pas de fluctuation manifeste. Le D** Cassine et L...
affirment que la tumeur a beaucoup diminué de volume. Auscul-
tation négative. Pas de battements de cœur fœtal, plus de souftle
utéro-placen taire. Au toucher vaginal, le col utérin présente tous
les caractères du col d'un utérus vierge. Il est porté en avant, der-
rière le pubis. L'utérus n'est pas mobile. Il parait faire corps avec
la tumeur. Celle-ci n'est pas engagée dans le petit bassin. Les seins
contiennent encore un peu de liquide laiteux.

L'état général est assez bon. Pouls fréquent, mais pas de lièvre.
Douleurs dans l'hypochondre gauche. L... a pAli notablement et
un peu maigri. Fonctions digestives bonnes.

Nous posons le diagnostic de grossesse extra-utérine et, en l'ab-
sence d'accidents, nous décidons de revoir encore la malade avant
d'intervenir.

8 avril. L... va consulter M. le professeur Pinard qui diagnos-
tique une grossesse extra-utérine probable et conseille de prati-
quer le cathétérisme utérin pour éclairer le diagnostic.

Le 12. Elle consulte le D^ Dumontpallier qui essaye en vain le
cathétérisme» diagnostique une grossesse utérine avec rétention
du fœtus, et conseille de faire Taccouchenjent forcé.

Le 20. Nous essayons de pratiquer le cathétérisme utérin. Impos-
sible d'introduire l'hystéromètre. Une sonde en gomme pénètre à
0 ou 10 centim. environ, et parait se diriger à gauche. Une sonde
métallique introduite dans la vessie, nous indique que cet organe
est reporté à droite. Nous maintenons notre diagnostic de gros-
sesse extra-utérine. L... est un peu fatiguée. Elle souil're du ventre
de temps en temps. Le pouls est fréquent; l'état général est moins
bon. Nous lui proposons de la débarrasser de sa grossesse par la
laparotomie. Le 28, j'eus l'occasion de la présenter à M. le profes-
seur GuyoD qui voulut bien l'examiner et nous aider de ses con-
seils. L'hystéromètre ne pénètre pas dans l'utérus. La sonde en

AJOI. Dl OTK. ~ VOL. XXXVII. 29

338 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

gomme y pénètre, comme nous Tavons dit plus haut. M. Guyon
nous fait constater l'existence d'une petite tumeur située à gauche
de la ligne médiane, s'élevant à 5 ou 6 centim. au-dessus du pubis
et paraissant indépendante du kyste fœtal. Cette tumeur parait
se contracter. Nous pensons que c'est l'utérus dévié à gauche.
M. Guyon est d'avis qu'il faut pratiquer la laparotomie. Il n'y
avait pas lieu de songer à Télytrotomie. Nous décid&mes d'ouvrir
simplement le kyste fœtal et de le laisser en plac^. La lecture dos
intéressantes observations publiées par M. le professeur Pinard
dans les Annales de gynécologie, Texcellence des résultats
obtenus nous engageaient à choisir ce procédé.

Nous pratiquâmes l'opération, le 7 mai, avec le concours des
Dr* Cassine, Desprez et Billaux. Toutes les précautions furent
prises pour faire une opération aussi aseptique que possible. Inci-
sion de la paroi abdominale sur la ligne médiane s'étendant de
l'ombilic à 0,04 centim. au-dessus du pubis. On tombe sur le kysto
fœtal qui n'a contracté aucune adhérence avec la paroi abdominale.
Au sommet du kyste, on trouve un point lluctuant.' Pas de fluc-
tuation dans le reste de la tumeur. Isolement de la cavité périto-
nôale par 20 points de suture en commençant par l'ungie supé-
rieur. Par les oritices des deux premières sutures, sortie d'un peu
de liquide brunâtre. La paroi du kyste est épaisse et très dure,
comme fibreuse, d'un blanc grisâtre. L'incision entre les deux ran-
gées de sutures donne issue à un liquide brunâtre, assez épais,
peu abondant (un verre environ). Le fœlus, tète à gauche, est
dirigé transversalement. Le placenta, très épais, est inséré sur la
face antéro-inférieure du kyste. Il est dur comme s'il avait macéré
dans Falcool. Il n'est pas vasculaire. L'extraction du fœtus fut
facile. II fallut seulement agrandir un peu l'incision pour faciliter
la sortie de la tète. Fœtus mâle, bien conformé, à terme. Poids :
2,500 grammes.

Le placenta, très épais, est fort adhérent dans toute son étendue.
Une hémorrhagie fournie par une petite artère interkysto-placen»
taire est arrêtée par une ligature. La poche est largement lavée

avec de l'eau chloroformée chaude.
Après avoir fermé par trois points de suture la partie supérieure

de l'incision, je place un gros drain et le pansement est complété

par l'application de gaze phéniquôe et d'une épaisf^e couche

d'ouate.

DELAISSEMENT 339

Après l'opération, grog, Champagne.

Dan» la journée, la malade se plaint d'éprouver des douleurs
(battements) qui vont en augmentant jusqu'au lendemain. Dans
la nuit du mardi au mercredi, vomissements fréquents de muco-
sités blanches et tantôt de matières verdàtres. Subdelirium, in-
somnie. Le mercredi matin, je trouve la malade très abattue. La
peau est froide, le pouls un peu lent. Les vomissements persistent,
hoquet, angoisse épigastrique. L'opérée demande de l'air, soif
vive, ventre sensible, sans ballonnement. Les douleurs changent
de caractère. Il semble à la malade que tout va se déchirer. Ces
douleurs sont presque continues. Prescription : vin de 'Champagne,
glace, potion avec chloroforme et sirop diacode.

Les vomissements persistent pendant toute la nuit du mercredi
au jeudi. Le ventre est un peu plus gros, sensible à la pression.
Mercredi soir, pouls plus fréquent, petit, peau plus chaude.
Jeudi matin, fièvre intense. Peu de vomissements, grande
anxiété. Le soir, les douleurs sont un peu moins fortes, mais la
lièvre est toujours intense. Peau chaude et sèche, soif ardente. La
langue est nette et humide.
Application de coUodion et de glace sur le ventre.
L'écoulement prend une odeur extrêmement fétide malgré les
irrigations faites avec de l'eau chloroformée.
■ Jeudi soir. Les vomissements ont complètement cessé. La fièvre
ne diminue pas. Les douleurs ont disparu. La respiration est plus
facile.

Vendredi matin. La nuit a été meilleure. La malade a dormi,
elle se trouve assez bien, renvois assez fréquents, mais pas de
vomissements.

Le soir, grand accablement. T. 40«. P. 130. Pas de douleurs de
ventre- L'écoulement devenant de plus en plus fétide, on fait de
fréquentes irrigations avec la solution de naphtol B. Le placenta
commence à se détacher samedi malin, nuit assez bonne. P. 110.
Quelques renvois. Ventre peu sensible. Le placenta continue à se
décoller, j'en enlève chaque jour quelques fragments. A partir de
samedi, il ne se présente plus aucun incident notable. La fièvre
tombe. L'état général s'améliore. L'appétit revient. La malade
reprend des forces. Le 6 juin, il ne reste plus rien du placenta.
L'état général est excellent. La malade se lève.
20 juin: Cicatrisation presque complète. Il reste seulement un

à40 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

peu de suppuration au niveau de trois points de suture. La malade
se promène.

Le l'i* juillet, hi cicatrisation est complète. Dans les dernier^
jours de juillet les règles reparaissent.

Revient me voir plus d'un an après l'opération. Sa santé est
excellente. Elle est parfaitement réglée. Je trouve une légère éven
tration à gauche et en bas de la cicatrice. Je prescris l'application
d'un bandage qui empêche Téventration de s'étendre.

Cette observation est intéressante à plus d'un titre. Ainsi,
voilà une grossesse ectopique qui a évolué exactement comme
une grossesse utérine normale. Elle montre que le diagnostic,
en pareil cas, n'est pas toujours facile. Le D' Dumontpallier,
n'ayant pas pu pénétrer dans Tutérus, conclut à une réten-
tion du fœtus mort dans Tutérus. Le professeur Pinard dia-
gnostique une grossesse extra-utérine probable. Le cathété-
risme utérin digital étant impossible ainsi que l'introduction
de l'hystéromètre, nous ne pouvions obtenir aucun rensei-
gnement de ce mode d'exploration. L'introduction d'une
sonde en gomme nous faisaitbienpenserque la cavité utérine
était libre,-mais ce n'était pas une certitude. Notre diagnostic
était basé surtout sur l'ensemble des phénomènes 'observés.
La déviation de la vessie en arrière et à droite, la présence
d'une petite tumeur contractile au-dessus du pubis et un
peu à gauche, nous convainquirent que nous avions sous les
yeux une grossesse extra-utérine.

La circulation interkysto-placentaire étant interrompue
depuis longtemps et la santé général de L... commençant à
s'altérer, nous n'hésitâmes pas à proposer l'intervention chi-
rurgicale. Mais quelle devait être cette intervention ? Il ne
fallait pas songer à l'élytrotomie. Fallait-il enlever le kyste
fœtal en totalité ? Nous avons préféré l'inciser et le laisser
en place. Comme le dit fort justement le professeur Pinard:
« enlever tout le kyste est peut-être plus chirurgical, c'est
moins prudent ». Le kyste était si intimement uni à Tutérus
qu'il aurait probablement fallu enlever cet organe. L'inci«
sion simple était beaucoup moins dangereuse.

SIXIÈME CONGRÈS FRANÇAIS D£ CHIRURGIE 341

Nous avons vu éclater une péritonite qui nous inspira les
plus grandes inquiétudes. L'antisepsie avait été aussi parfaite
que possible. Quel était donc le point de départ de cette pé-
ritonite? A la partie supérieure du kyse fœtal, la paroi très
mince fut traversée par Taiguille dans les deux premiers
points de suture. Il s'échappa probablement par le trou de
sortie de l'aiguille quelques gouttes de liquide kystique qui
tombèrent dans la cavité péritonéale et déterminèrent les
accidents observés. De la découle Tindication absolue de
faire cheminer Taiguille dans l'épaisseur de la paroi du kyste
sans jamais la traverser.

lime reste à signaler un petit incident opératoire. L'ex-
traction de la tête du fœtus étant assez difficile, je voulus
agrandir l'ouverture en prolongeant l'incision du côté du
pubis. Je tombai sur le fond de Tutérus qui faisait corps avec
le kyste fœtal. J'hésitai d*autant moins à abaisser Tincision
que, d'après la direction de la sonde dans le cathétérisme
utérin pratiqué antérieurement je croyais que Tutérus était
situé un peu à gauche de la ligne médiane. Quant à la vessie,
j*étais certain de ne pas la rencontrer. Du reste, cet incident
ne présentait rien de grave. Il n'en est pas moins préférable
de ne pas trop descendre l'incision, l'utérus, dans les gros-
sesses extra-utérines, s'élevant le plus souvent au-dessus
du pubis.

REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES

SIXIEME ( 'ONORÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE
Session tenue à Paris du 17 au 2'^ arril 189^

Laparotomie pour péritonite aigué.

M. Jacob8 (Bruxelles). — Je fus appelé il y a quelques semaines
auprès d'une femme alitée depuis 3 semaines et présentant depuis

342 SOCIÉTÉS SAVANTES

quelques jours des symptômes de péritonite aiguë généralisée.
Cette femme portait depuis longtemps un fibrome jusqu'alors indo-
lent. Les accidents dataient d*un refroidissement ayant provoqué
un arrêt brusque des règles et la péritonite aiguë avait éclaté après
une chute. L'état était très grave quand j'arrivai : vomissements
continus, pouls à 144, température à 39û,2. La laparotomie fut pra-
tiquée quelques heures plus tard, les anses intestinales furent
nettoyées des fausses membranes ; Tépiploon gangrené fut réséqué.
II existait, outre le fibrome utérin, un kyste suppuré du ligament
large rompu dans le péritoine. Lavage du péritoine, tamponnement
de Mikulicz. L'opération avait duré 2 h. 1/4 et la malade succomba
dans la soirée.

M. Pozzi a déjà signalé à la Société de chirurgie un cas de pel-
vipérîtonite aiguë guéri par la laparotomie. Il y a deux mois, en
pleine épidémie d'influenza, une femme atteinte de salpingite
ancienne fut prise d'inlluenza accompagnée de phénomènes de
péritonite. Après laparotomie, M. Pozzi trouva les anses intesti-
nales agglutinées, les décortiqua et les lava. Cette malade guérit,
et sans l'opération il est à peu près certain <|u'elle serait morte.

Ck>ntribation à l'histoire des fibromyômes da ligament large.

M, Gross (de Nancy). — Les tumeurs solides du ligament large
sont des productions infiniment rares et leur mode d'origine est
encore imparfaitement connu. Pour ce qui est des fibromyômes,
leur point de départ a été pendant longtemps et est souvent encore
rapporté à l'utérus C'est Virchow qui, le premier, a établi que des
tumeurs fibreuses pouvaient se développer directement dans le
ligament large. Schetelig, Langenbeck, Gayet, Billroth, Schrœder,
Tédenat,Ptc., ont rapporté des observations de tibrooiyômes inlra-
lif/awe)Haires sans connexion apparente avec Tutéras; mais pour
des tumeurs de ce genre, il sera toujours difficile, sinon impos-
sible, de distinguer si la néopiasie a une origine intra-utérine ou
utérine. Les tumeurs pédiculéos sont infiniment plus démonstra-
tives; mais elles sont extrêmement rares. On n'en connaît encore
que cinq obsprvations dues à Mikulicz, Ssenger, Barker, BilÛnger
et Doran. M. Gross en rapporte un nouvel exemple. Il eut occasion
d'extirper, par la laparotomie, un llbromyùme de '^.rvJO gr. dont le
pédicule était inséré sur le ligament large du côté droit.

SIXIEME CONGRÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 343

Quant an point d'origine de ces tumeurs, M. Gross le place, avec
Sœnger, dans les éléments musculaires du ligament. Il réfute la
théorie de Grohe et Klebs qui ont considéré ces néoplasmes comme
étant nés dans Tovaire ou dans un ovaire accessoire, il n'admet
pas davantage Topinion de Mikulicz, qui, dans son observation, a
incriminé le parovaire.

Le diagnostic dos tumeurs pédiculées du ligament large est dif-
cile^ il n'a été fait que dans un cas par Breisky ; dans les autres
observations, on a toujours cru à une tumeur ovarique. L'erreur
ne saurait avoir d'importance au point de vue opératoire, ces
tumeurs s'enlèvent comme les tumeurs ovariques ; la seule diffé-
rence proNient de la constitution du pédicule qui sera traité comme
celui des fibromes utérins sous-péritonéaux.

Traitement des sapparationa pelviennes.

M. Routier (de Paris). Voir plus haut page 325 cette commu-
nication reproduite in extenso.

De répispadias chez la femme.

M. AuFFRET a vu une jeune fille atteinte d'une incontinence
d^urine congénitale. Elle perdait ses urines dans toutes les posi-
tions, et surtout dans la position horizontale ; elle en gardait
cependant un peu dans la vessie. A l'examen local, on constatait
une raaltormation évidente. Le méat était transformé en une fente
transversale d'un centimètre environ, au-dessus de laquelle il n'y
avait pas de clitoriB ; l'hymen dilaté laisse, dans la position verti-
cale, l'utérus tomber en prolapsus. De chaque côté les grandes et
petites lèvres sont divergentes par en haut. En introduisant le
doigt dans la fente qui remplaçait le méat, on entrait directement
dans la vessie et on constatait que, les parois inférieure et laté-
rale de l'urèthre existant, la paroi supérieure manquait. Il n'y avait
pas de disjonction dans la symphyse. M. Auffret a trouvé un cas
semblable dans la thèse de Nunez, inspirée par M. Guyon. Ce cas,
d'ailleurs, n'a pas été opéré, tandis que M. Auffret a soumis sa
malade à une intervention chirurgicale. Ayant constaté que la
fente uréthrale avait une lèvre inférieure, faisant pour ainsi dire
la moue, il eut l'idée d'exagérer encore cette disposition de faire,
& créer devant Turine une sorte de digue. 11 y parvint en avivant

344 SOCIÉTÉS SAVANTES

de chaque c(Nté une surface à peu près elliptique et en suturant
d'arrière en avant. Il a obtenu ainsi une amélioration indéniable,
mais il reste à compléter le résultat, d'une part pour rétrécir
Turèthre en tentant de refaire une paroi supérieure, et d'autre
part, en s*attaquant au prolapsus utérin.

Hernie inguinale de rntèras maUormè. Absence dn Tagin.

M. ScHWARTZ (Paris) communique une observation fort analogue
à celle que M. Roux (Lausanne) a publiée l'an dernier. Il 8*agit
d^une femme de 25 ans, porteuse de deux, hernies inguinales irré-
ductibles, constituées par des masses dures et allongées, en avant
desquelles descendent l'intestin et Tépiploon. Le vagin est absent
et c'est pour cela que la malade vient consulter ; M. Schwartz
jugea qu'il était en eifet possible de faire un vagin artificiel. L'opé-
ration réussit fort bien et ultérieurement fut pratiquée la cure
radicale des hernies, en deux séances ; on y trouva des deux côtés
un gros cordon musculaire et érectile ; à droite il y avait en outre
la trompe et plus loin l'ovaire, et de Tangle antérieur partait le
ligament rond ; c'était donc une corne utérine restée indépendante.

Infection dn rein et dn bassinet consècntive à la compression de

l'nretère par rntems gravide.

M. Reblaud (Paris). — On néglige ordinairement l'étude des
pyélonéphrites consécutives aux rétentions rénales dues à la com-
pression de l'uretère par l'utérus gravide. Je crois donc devoir
relater cinq observations que j'ai recueillies dans le 8er\ice de
M. Guyon. La première est celle d'une femme de 30 ans qui fut
prise au 5« mois de sa grossesse d'accidents que l'on attribua à
une cystite ; mais un examen circonstancié prouva que la vessie
était saine et que le pus venait du rein droit. Ma seconde malade
fut prise vers 4 mois 1/2 d'un trouble de Turine qu'ici encore son
médecin attribua à une cystite ; en réalité le rein droit était on
cause ; le simple repos amena la cessation des symptômes. Ma troi-
sième malade fut prise, encore vers le i> mois, d'une pyélouéphrite
droite; aujourd'hui depuis deux mois stationnaire, fort intéres-
sante parce qu'elle a succédé à une attaque fébrile avec troubles
digestifs intenses. Enûn mes deux dernières observations sont
relatives à des néphrotomies pour pyonéphroses du rein droit, les

SIXIEME CONGRÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 34b

accidents ayant eu manifestement leur début pendant les derniers
mois de la grossesse. Chez aucune de ces femmes, à une époque
quelconque, il n'y a eu de phénomènes de cystite. .

Je crois incontestable que dans ces cas lorigine de tout est la
rétention rénale bien connue, consécutive à la compression de Ture-
tère par Tutérus gravide et c^est pour cela, en raison de l'inclinaison
à droite de l'utérus gravide, que le siège est exclusivement à droite*
Cette hydronéphrose s'infecte presque certainement par voie san-
guine, et non par voie ascendante, le rein distendu étant un lieu
de moindre résistance. Il est à noter que dans mes 5 cas l'agent
microbien causal était le hacterium coli commune, et à cet égard
l'observation où la maladie a commencé par des troubles intesti-
naux aigus me parait spécialement intéressante.

De la Toie ischio-rectale pour aborder les flstnlea Yésico-Yagixiales

difficilement accessibles.

M. P. Michaux (de Paris). — Il y a peu d'infirmités plus péni-
bles pour les malades que les fistules vésico-vaginales; il en est
peu qui nécessitent plus de persévérance, plus d'ingéniosité de la
part du chirurgien ; souvent cinq ou six opérations sont néces-
saires pour arriver aies fermer.

Ces considérations s'appliquent surtout aux fistules cervicales
ou juxtacervicales, environnées de tissus cicatriciels, et difficile-
ment accessibles. Dans ces conditions, l'opération vaginale directe
est souvent impossible et il a fallu tourner la difficulté en prati-
quant l'occlusion de la vulve et du vagin.

Cette méthode palliative n'est pas sans inconvénients et sans
dangers; ce n'est qu'avec la plus grande répugnance, dit Pozzi,
que les femmes consentent à se laisser priver de vagin ; il est
arrivé fréquemment qu'après y avoir consenti, elles ont demandé
:\ revenir à leur état d'infirmité première.

Nous pouvons, je crois, faire mieux en utilisant la voie ischio-
rectale, opération absolument neuve dans son application à la
cure des fistules vésico-vaginales. Voici comment j'ai été conduit
à recourir à ce procédé. Une femme atteinte de fistule vésico-
vaginale juxtacervicale entourée de tissu cicatriciel entre dans le
service de mon maître le D' Labbé à Thôpiial Beaujon. J'essaie
de l'opérer par les voies naturelles ; après une heure de tentatives

346 SOCIÉTÉS SAVANTRS

infructueuses, je suis obligé d'y renoncer. En l'explorant avec plus
de soin dans le décubitus latéral gauche^ je suis frappé de la pro-
ximité du doigt vaginal et du doigt déprimant les parties molles
ischio-rectales. J'expérimente sur le cadavre, je suis surpris,
étonné du jour ainsi obtenu pour éclairer et aborder la fistule.

Je pratique l'opération, je ferme la fistule, mais le résultat n'est
pas complet ; je viens de faire une nouvelle opération et j'ai tout
lieu de croire que j*auraf un bon résultat.

Voici en quelques lignes les principaux temps de l'opération.

Situation : Femme couchée sur le côté, le tronc et la tôte incli-
nés en avant, la cuisse correspondante plus fléchie que celle du
c(^té opposé.

l^r temps. Incision périnéale. — Parallèlement aujillon inter*
fessier et à un gros travers de pouce au-dessus de ce sillon, condui»
sez une incision de dix centimètres, commençant en arrière à peu
près au niveau de l'anus et finissant en avant à peu près au croi-
sement de la grande lèvre correspondante et de l'arcade osseuse
ischio- pubienne. Cette incision vous conduit dans la graisse ischio-
rectale, facile i\ décoller, et vous ne rencontrez aucun organe
important, ni non en arrière le nerf hémorrhoîdal et les vaisseaux
hémorrhoïdaux inférieurs, faciles à respecter. Sur la face Infé-
rieure de votre ouverture, vous touchez facilement le doigt intro-
duit dans le vagin, que recouvrent supérieurement les fibres
antéro-postérieuros du releveurde l'anus.

Telle est la voie ischio-reclale, conseillée autrefois par Hégar
pour aller à la recherche des abcès pelviens, et recommandée ausiii
par Sjenger, ^eViwe^'o/omie verticale de Pozzi,

Jamais à ma connaissance elle n'a été appliquée à la cure des
fistules vésico* vaginales, peut-être même pourrait-on étendre ses
indications

2« temps. Incision du vagin à sa partie supérieure, — Dans
une étendue do .") à 6 centimètres, sur le milieu de la face latérale,
incisez le vagin que vous indiquent les doigts ou des tampons
iodoformés introduits dans sa cavité. Deux pinces A forcipressure
saisissent les deux lèvres de la boutonnière et maintiennent la
fentHre ouverte.

Vous avez alors sous les yeux, et peu éloignés, le col de l'utérus
que vous pouvez attirer à vous^ la région juxtacerdcale et toute la
paroi antérieure du vagin.

SIXIÈME GÛNGRâS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 347

Au besoin, si cela était utile, rien ne s'opposerait à ce que Ton
fendit d'un coup de ciseaux prolongeant Tincision supérieure toute
la grande lèvre correspondante, on aurait alors sous les yeux toute
la paroi vésico-vaginale. Cette variante de l'opération mériterait
d'être étudiée plus longuement.

La simple boutonnière supérieure, telle que je Tai pratiquée,
donne déjà, je puis le certifier, un jour vraiment surprenant et
remarquable.

Ces temps exécutés, on avive et on suture la fistule vésico-
vaginale comme dans les procédés classiques; la manœuvre des
instruments est facile; puis on ferme par une suture en surjet la
boutonnière vaginale, on met dans la fosse ischio-rectale une petite
mèche de gaze iodoformée et on suture au crin de Florence ou à la
sole la plaie périnéale.

Cette opération offre certainement au chirurgien des moyens de
réparation directe qui lui faisaient jusqu'ici défaut et elle restrein-
dra à un ipninimum insignifiant le nombre des cas justiciables de
roccluflion.

Débridemeiit ^nlvo-Yaginal, comme opération préliminaire.

M. Chaput (de Paris) rapporte d'abord une observation dans
laquelle il s'agissait d'une femme atteinte d'un fibrome volumineux
remontant à trois travers de doigt du pubis et compliqué d'acci-
dents de compression vésicale, de cystocèle et d'abaissement du col.
L'auteur, après avoir essayé en vain l'énucléation de la tumeur,
fit l'extirpation totale de l'utérus et du fibrome. L'opération, d'a-
bord très difficile, devint extrêmement simple après qu'on eut fait
le débridement vulvo- vaginal.

Sur uneligne dirigée du centre de la vulve à l'ischion, à 5 centim.
au-dessous de la vulve, on ponctionne la peau avec un couteau à
longue lame; on fait ressortir la pointe dans le vagin à un ou deux
centim. du col utérin, et, le tranchant étant tourné en haut, on sec-
tionne rapidement les parties molles de bas en haut.

Les deux lèvres de la plaie sont comprimées par les doigts de
l'opérateur et de son aide ; on place ensuite une pince sur les quatre
angles du losange cruenté, on étale la plaie et on en fait l'hémostase
temporaire avec les pinces à forci pressure. On laisse tomber les
pinces par leur propre poids, et on place par-dessus un écarteur ;
on exécute alors dans de bonnes conditions l'opération principale.

348 SOCIÉTÉS SAVANTES

Celle-ci linio, oti suture le débridement avec Taiguille d*£mmet.
On commence par placer un crin de Florence au niveau des angles
latéraux du losange pour servir de repère. On suture ensuite la
région vaginale au catgut et la région cutanée au crin de Florence.
Gomme pansement, il suffit d'insuftler de riodoforme sur la plaie
cutanée. * •

Ce qu'il y a de particulier dans cette technique, c'est retendue
considérable du débridement, la manière de l'exécuter (par trauH-
lixion), l'hémostase, et aussi la description méthodique des temps
opératoires.

L'auteur a fait le débridement quatorze fois, le plus souvent
unilatéral, quelquefois des deux côtés.

Le débridement est indiqué toutes les fois que les opérations
sur l'utérus sont difficiles en raison de la disproportion entre le
volume de l'organe et le diamètre de la vulve.

Dans les extirpations de l'utérus pour salpingites, cette manœu-
vre rend facile Tenlèvement secondaire des annexes: l'auteur
l'a encore employée dans les extirpations pour cancer, pour fibrome,
pour prolapsuf^, dans un cas de polype chez une \1erge, pour répa-
rer une fistule vésico-vaginale inaccessible. Enûn le débride-
ment présente encore de nombreuses applications à l'obstétrique
qui ont été développées par Diihrssen dans un remarquable
mémoire.

M. PicQUÉ. — Le débridement est souvent utile pour les fistules
vésico-vaginales avec vagin èTcatriciel, mais non point pour le»
opérations pratiquées sur l'utérus. Avec de bons aides et de bons
écarteurs^ et le morcellement, il n'est pas de ces opérations que
l'on ne puisse achever sans recourir au débridement.

Du traitement intra-péritonéal dn pédicmle dans Hiystèrectomie

abdominale.

M. Girard (Grenoble). — Les règles que je suis habituellement
sont les suivantes :

Je me mets à l'abri de l'hémorrhagie primitive ou secondaire en
liant vigoureusement, avec des fils de soie, le pédicule divisé en
autant de parties qu'il est nécessaire. Je ne fais pas do ligatnrc
provisoire du pédicule et je n'emploie pas habituellement les pincea
de Richelot; je préfère lier de suite entre deux fils ; Je gagne du

SIXIÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE GHIRl/RGIE 349

temps, et le champ opératoire est débarrassé d'une masse de
pinces.

J'évite les accidents de septicémie par une désinfection préalable
de rintestin, de la peau et du vagin.

Quant à la désinfection du segment de Tutérus laissé en place^
des trompes et des ovaires, je l'obtiens en excisant la muqueuse
utérine et en enlevant les trompes et les ovaires, s'ils sont altérés.
Quand ces précautions ont été prises, je ne crois pas nécessaire
de recouvrir le pédicule d'un capuchon péritonéal. Ce capuchon
est inutile si l'asepsie est parfaite, et, dans le cas contraire, il ne
peut offrir qu'une barrière incomplète aux microbes, si rappro-
chées que soient les ligatures.

Je ne cautérise pas le pédicule quand la cavité utérine a été
ouverte, parce que je crains de couper les âls de soie avec le ther-*
mocautère. Si cette cavité n'a pas été ouverte, je considère cette
cautérisation comme inutile et même fâcheuse, car elle gône l'éta*
blissement rapide d'adhérences de voisinage, qui assureront la
nutrition de la partie du pédicule située au-dessus de la ligature,
dont il faut éviter la nécrobiose trop rapide.

Je laisse les ovaires en place quand ils sont sains, car il me
semble nécessaire de liiuitcr la mutilation de la femme au strict
indispensable, et de diminuer le traumatisme dans la mesure du
possible ; les suites opératoires ne peuvent en être que meilleures.

Par toutes ces ^simplifications opératoires qui ne paraissent pas
nuire à Fhémostase et à l'antisepsie, on diminue singulièrement
la durée de l'opération et partant le shock, la troisième cause
principale de mort après l'hystérectomie.

Pyo-salplnz double ; laparotomie; guérison ; occlnaion intestinale

consécntiTe ; laparotomie ; guérison.

M, PoTHERAT (Paris). — Il s'agit d'une femme de trente-huit
ans. entrée dans le service de M. Bouilly pour un pyo-salpinx
double, consécutif à une métrite ancienne d'origine puerpérale. Je
fis la laparotomie et enlevai deux tumeurs de pyo-salpingite ; les
tumeurs se rompirent et versèrent dans le ventre un pusjaunAtre,
un pus grumeleux, sans odeur. Lavage abondant avec une solu-
tion de sublimé à 1/1000, étendue d'eau bouillie ; drainage de Mic-
kolicz et fermeture de l'abdomen. Suites simples ; suppressiœi du

350 SOCIÉTÉS SAYANTKS

drainage au bout de quarante-huit Iieures, des fils au bout de huit
jours. La malade était guérie, se levait, allait sortir^ quand écla*
térent des accidents d'occlusion intestinale à marche rapide et de
la plus extrême gravité.

. Je fis in extremis une nouvelle laparotomie, trouvai une anse
intestinale adhérente à la paroi, la détachai et déroulai Tintestin
grêle, que je trouvai tordu sur lui-môme; je le détordis et je fer-
mai complètement l'abdomen. Cinq heures plus tard, la malade
rendait des garde-robes. Elle se releva peu à peu et tlnit par gué-
rir. Elle est restée aujourd'hui encore complètement guérie.

Un cas de gynatréde.

M. Paul Petit (Paris). — Il s*agii d'une femme, mariée à vingt-
trois ans et qui accoucha en juin 1878. Le travail ne marchant pas,
un médecin fut appelé. 11 reconnut l'existence d'un obstacle dans
le vagin, le divisa avec le bistouri et termina par une application
de forceps.

Quelques mois après, la malade fut examinée par M. P. Petit, et
voici ce qu'il put constater par le toucher. Il existait à 6 centimè-
tres de la vulve, un rétrécissement cicatriciel sous forme de cylin-
dre avec un trajet central. Un stylet pénétrait par l'orifice, et au
bout de 2 centimètres de parcours, tombait dans une. cavité aAsez
spacieuse. La malade avait perdu fort peu au moment de ses règlea,
et chaque fois elle sentait une pesanteur dans le ventre, une gône
qui devint très forte et pour laquelle M. P. Petit fut consulté. On
trouva, outre le rétrécissement du vagin, une tumeur abdominale,
volumineuse, fixe, mate. On pensa à un hématomètre et l'on fit la
dilatation du trajet vaginal, pour permettre 4'écoulementdu liquide
et le nettoyage de la cavité postérieure. Il se développa rapidement
des accidents de péritonite et Ton pratiqua la laparotomie. On
trouva une poche volumineuse de laquelle on retira un litre
de pus. La poche fut réséquée le plus possible et marsupialisée. La
malade guérit. Plus tard, on fit l'incision du rétrécissement et la
dilatation avec des bougies. La malade est actuellement en
bon état.

De la cocalkie dans las inJectioiiB utârines.

M. Lkdiberoer (de Lorient) emploie souvent les injections
intra-utérines de teinture d'iode, et pour éviter la douleur pro-

SIXIÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE CHIRURGIE 351

daite par ces injections, il fait usage de la cocaïne, non pas en
injections interstitielles, mais de la façon suivante.

La canule de la seringue de Braun est introduite jusqu'au fond
de Tutérus ; on la retire lentement en poussant la solution de co-
caïne à 1» 2 ou 3 0/0, de manière à remplir la cavité utérine. La
canule reste à l'orifice, qu'elle tient bouché pendant deux ou trois
minutes; le contact de la solution de cocaïne avec la muqueuse
suffit pour amener Tanesthésie. M. Lediberder cite plusieurs ob-
servations dans lesquelles cette injection préalable de cocaïne a
rendu complètement indolentes les injections intra-utérines de
teinture d'iode.

Qaelqaes formes cliniques de la torsion du pôdicole dans les kystes

de royaire.

M. Boursier (Bordeaux) désire attirer l'attention sur la patho-
génie des accidents qui surviennent à la suite de la torsion du
pédicule. Tous les auteurs, et surlout M. ïerrillori (de Paris),
attribuent les symptômes à rétrauglement des vaisseaux qui par-
courent le pédicule pour se rendre à la tumeur. Mais M. Boursier
n'admet pas l'opinion qui veut que la torsion soit toujours brus-
que. D'après les faits qu'il a observés, M. Boursier propose de
distinguer deux genres de torsions; les torsions avec ou sans
étranglement des vaisseaux.

La première observation est celle d'une femme ayant présenté
déjà quatre crises d'accidents au moment où elle fut adressée à
M. Boursier, par le médecin qui constata l'existence d'un petit
kyste de l'ovaire. L'ovariotomie fut pratiquée le 23 novembre 1891,
dans le servicede M. le professeur Démons; le kyste contenait un
liquide hémorrhagique et le pédicule était tordu.

La «econde observation est celle d'une jeune lille de dix-neuf
ans, dont le kyste prit brusquement, mais sans douleur, un volume
énorme. On retira par la ponction un liquide hémorrhagique^ et l'on
trouva, dans la fosse iliaque droite, une masse solide faisant par-
tie de la tumeur. Le lendemain, cette masse s'était rapprochée de
Fombilic ; elle passa ensuite à gauche de la ligne médiane et fina-
lement se plaça dans la fosse iliaque gauche.

L'ovariotomie fut pratiquée le 21 mars 1829. Le pédicule n'avait
subi qu'une torsion d'un demi-tour de spire ou plutôt s'était
détordu.

352 SOCIÉTÉS SAVANTES

M. Boursier dit qu'il y a lieu de distinguer deux sortes de cas.
Dans les premiers, les accidents sont brusques et graves d emblée ;
dans d'autres, il y a des accès successifs, avec aggravation crois-
sante et progressive des symptômes. Généralement, les crises se
répètent à intervalles plus ou moins longs; ces récidives se pro-
duisent soit par torsions successives s'ajoutantles unes aux autres,
soit par torsion et détorsion alternatives. Ce dernier cas est celui
de la jeune fille. Ce qui semble confirmer ce mécanisme, c'est le
phénomène constaté, dans les deux cas, de translation d*un kyste
de Tovaire gauche vers le côté droit, d*oii cnse par torsion, et dans
le second cas, le fait du déplacement d'un kyste à pédicule tordu,
du côté droit au côté gauche, d'où cessation des phénomènes.

A. Broca.

Une des deui questions proposées à la discussion pour le
prochain congrès qui auralieu en 1893 à Paris pendant la semaine
de Pâques, est Tumeurs fibreuses de Vulériis,

SOCIETE OBSTETRICALE DE FRANCE
Ire session tenue à Paris du 21 au 23 avril.

Présidence de M. Tarniër.

La l*'* séance ouverte le 21 avril à 2 heures dans le petit am-
phithéâtre de la Faculté, a été tout entière consacrée à la discus-
sion des statuts, â la nomination de membres titulaires, et à
Télection des deux vice-présidents, MM. Moussons, professeur de
clinique obstétricale â la Faculté de Bordeaux et Guéniot^ chirur-
gien en chef de la Maternité de Paris.

Parmi les membres fondateurs présents nous remarquons :
M. llervieux, les professeurs Fochier, Gaulard, Herrgott, Pinard :
MM. Ribemont-Dessaignes, Maygrier, Champetier de Ribes,
Porak, Budin, Charpentier, Doléris, Lefour (de Bordeaux); Guil-
lemet (de Nantes), Salmon (de Chartres), Queirel (de Marseille),
Duchamp (de Saint-Etienne), Thierry (de Rouen), etc., etc.

Nous donnons ci-dessous l'analyse détaillée des communications
les plus importantes faites au cours des trois séances :

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANGE 353

Des accidents syncopanxet de la mort subite pendant les injections

intra-utérines post-partum.

M. Tarnier. — J'ai fait conserver, dans mon service, Tusage des
injectîons*iitérînes après la délivrance ; et, s^ans vouloir discuter
l'utilité de cette manière de faire que certains accoucheurs contes-
tent, je dois dire que je suis très heureux de cette pratique, d'après
ce que me démontrent les résultats delà clinique et les recherches
de laboratoire que j'ai fait entreprendre.

Mais^ faisant des injections utérines avec du sublimé, il m'est
arrivé deux intoxications, en 1886 et en 1890, qui m'ont décidé
définitivement à proscrire l'emploi de cet agent en injections intra-
utérines.

Je me suis adressé à d'autres liquides et j'ai eu une fois une
mort presque subite quelques heures après une injection intra-
utérine de sulfate de cuivre à 5 0/0, due à une syncope dont la
cause m'a échappé. J'ai grande crainte que le sulfate de cuivre ne
doive être incriminé.

D'autres fois, avec l'eau phéniquée à 2 0/0 des accidents synco-
paux se sont manifestés, ayant bien certainement pour cause la
pénétration du liquide dans le milieu sanguin.

Je ne doute point que, dans certaines circonstances, le liquide
de l'injection ne pénètre immédiatement et en grande abondance
par les sinus veineux dans lacirculation générale. Les expériences,
dont on nous parlait il y a un instant, sont en faveur de cette opi-
nion.

J'ai voulu savoir comment les liquides, en arrivant dans le sang
déterminaient cea accidents syncopaux et si tous à titre égal les
provoquaient.

J'ai donc, avec mon chef de laboratoire, M. Vignal, institué des
expériences qui consistaient en l'injection veineuse des diverses
solutions dont nous usions dans le service.

Or. j'ai trouvé et mis en évidence ceci : que l'acide plié nique,
le sulfate de cuivre, le biiodure de mercure^ injectés dans la
veine de l'oreille du lapin, déterminent par irritation spéciale de
l'endocarde ou par coagulation de sang et embolie des accidents
immédiats* et de la dernière gravité, mortels si la dose est sufli-
sante.

Les simples injections d'air font de môme si l'air est poussé en
quantité suffisante.

AJor. m onr. ^ vou xxxvxi. 33

354 SOCIÉTÉS SAVANTES

Si l'on se sert de sublimé, on pourra déterminer une intoxica-
tion qui portera ses effets sur le rein ou sur l'intestin et pourra
tuer ranimai, mais on n'a pas ces accidents soudains obtenus avec
l'acide phénique, le sulfate de cuivre ou le biiodure.

Je ne m'en suis pas tenu là, vous le pensez bien. Faisant injec-
ter successivement du permanganate de potasse, de lamicrocidine,
de l'acide salicylique, je n'ai produit aucun accidenL

Cela répond absolument à ce qu'on observe en clinique.

Les accidents subits sont communs avec l'eau pbéniquée, le
sulfate de cuivre, avec le perchlorure de fer également.

Dans la récente thèse de Sylvestre, beaucoup d'observations sont
relatées où vous pourrez vérifier ce que je viens de vous dire.
Vous trouverez pourtant un exemple d'accident syncopal survenu
avec l'acide salicylique, mais il s'agit d'un fait complexe : la femme
avait perdu une grande quantité de sang et l'action de l'injection
n'est pas certaine.

Quant au mode selon lequel le liquide injecté pénètre dans les
veines, j'ai cru remarquer, pour ma part, et je trouve signalé dans
la plupart des observations qu'au moment où l'accident apparaît,
l'utérus venait de se contracter énergiquement sur la sonde. Je
croirais que l'utérus, revenant violemment sur lui-même, chasse le
sang, et comme le passage de reflux est étroit, il le chasse en
même temps dans sa propre épaisseur, c'est-à-dire que cet utérus
s'injecte en quelque sorte lui-nième.

M. BuDiN. — La très importante communication que vient de
nous faire M. Tarnier laisse un doute dans mon esprit, en ce qui
concerne l'interprétation des accidents. M. Tarnier nous dit :
quand l'utérus se contracte énergiquement, il pousse le liquide
dans les sinus utérins. Or, cela me parait en contradiction avec
tout ce que l'anatomie et la physiologie nous enseignent. Nous
avons tous appris, en effet, que quand l'utérus se contracte les sinus
se ferment. Cependant M. Tarnier croit que c'est dans ces condi-
tions que le liquide pénètre ; je ne nie certainement pas rexplication
de M. Tarnier, mais je voudrais avoir de nouveaux faits.

Les expériences de M. Tissier, faites sur un utérus flasque, dont
les sinus sont certainement béants, ne prouvent pas la pénétration
possible dans un utérus qui se contracte.

En résumé, je ne nie pas l'interprétation de M. Tarnier, mais
elle ne me satisfait pas complètement.

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANGE 355

M. CiLVMPETiER DE RtBES (Paris). — J'ai observé également des
cas dans lesquels Tutérus se contracte énergiquement au moment
où pénètre l'injection ; or, dans ces circonstances j'ai vu, en géné-
ral, sortir à ce moment un jet de sang, ce qui tendrait bien à
prouver que les vaisseaux sont compj4més et non béants.

Les accidents syufl^paax ne sont pas les seuls que l'on observe
au momenrtrde la pénétration d'une injection intra-utérine ; j'ai vu
d«tf frissons, de la dyspnée, etc. Tout cela prouve que ce n'est
pas seulement en pénétrant dans les sinus qu'une injection intra-
utérine peut provoquer des accidents. ^

M. Tarnier. — Je répondrai très brièvement : il est possible
que la pénétration du liquide dans les sinus utérins au moment
où l'utérus se contracte paraisse en contradiction avec les données
admises; cependant, deux arguments, et je laisse de côté les expé-
riences de M. Tissier, me paraissent plaider en faveur de l'inter-
prétation de la patbogénie des accidents syncopaux, telle que je
la propose.

Le premi*^r est un argument expérimental : les liquides qui ont
produit des accidents syncopaux chez nos malades ont provoqué
des syncopes chez les animaux auxquels ont les a injectés dans les
veines.

Le second est tiré de l'observation clinique : dans tous les cas où
nous avons vu des accidents syncopaux se produire, nous avons
observé en même temps une violente contraction de l'utérus sur le
liquide retenu dans son intérieur. Or, on peut admettre que quand
Tutérus ne se contracte pas à vide, les sinus, au moins quelques*
uns d^entreeux, restent béants.

M. TiBSiER. — Des faits d'intoxication soudaine, grave ou légère,
survenus immédiatement après des injections utérines, des recher-
ches cliniques faites en injectant divers liquides dans l'utérus im-
médiatement après la délivrance — établissent la pénétration des
liquides d'injection dans l'organisme.

En multipliant les expériences sur des femmes mortes le lende-
main ou le surlendemain de leur accouchement, j'ai pu me con-
vaincre que sans la moindre pression (de 30 à 400/0 cent, d'eau par
exemple), les liquides injectés dans l'utérus fusaient aussitôt dans
la circulation générale si les voies de retour du liquide étaient
fermées. Peut-il en être de même sur le vivant f

Assurément, si la tension veineuse est diminuée par des hémor-

356 SOCIÉTÉS SAVANTES

I

rhagies, si quelque caillot ou débris vient boucher Torifice du col,
et s'il survient une brusque contraction utérine, grùce à laquelle
Tutérus pressé sur le liquide incompressible s'injecte lui-môme en
quelque sorte.
Aussi faut-il :

a) Avoir soin de ne pas employer comme liquide à injecter un
produit très toxique et n'en pas faire passer d*énormes quantités.

b) Ne jamais élever le vase à injection à plus de 30 cent au-
dessus du siège de la malade. Il n'est besoin que de laisser baver
le liquide dans l'intérieur de la cavité utérine. Le but de l'injection
est de baigner et d'imbiber toute la surface utérine, d'enlever les
mucosités sanguinolentes, de faire contracter l'utérus. Mais on ne
peut enlever de vive force par la violence du jet les débris qui res-
teraient adhérents aux parois.

c) Si l'utérus se contracte énergiquement — ce que Ton sent avec
la main laissée au-dessus du pubis et ce que Ton voit en consta-
tant l'arrêt de l'écoulement à la vulve -^ il faut aussitôt faire
abaisser le vase à injection jusqu'au niveau du siège.

d) Choisir une sonde qui favorise le rellux du liquide — à double
courant ou plate du modèle de M. Tarnier — tout en sachant
qu'une sonde quelle qu'elle soit, ne donne à cet égard qu'une in-
complète sécuri té

Traitement de rinfection paerpérale par la proTOcation de phleg*

mons BOus-catanéB.

M. FocHiER (Lyon). — Je viens de conseiller et d'indiquer le
moyen de provoquer artificiollement la formation d'abcès dans
l'infection puerpérale où Ton peut voir se produire spontanément
des suppurations, et où ces suppurations, traitées chirurgicale-
ment, peuvent guérir en contribuant parfois d'une façon mani-
feste à la guérison de l'état infectieux.

Je n'ai nullement la prétention de faire appel aux [données de
la microbiologie, et, me plaçant exclusivement au point de vue
clinique, je dis qu'une infection pyogène généralisée est une mala-
die où l'on peut voir se produire à la fois plusieurs abcès dans
divers organes ou dans dilTérentes régions du corps; telle est l'in-
fection puerpérale.

La remarque clinique fondamentale qui m'a amené au traite^

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANCE 357

ment que je propose est la suivante : il y a des cas de ilèvre puer-
pérale, qui sont l'exception sans être absolument rares, dans les-
quels on voit une infection généralisée sans lésion importante
appréciable subir une amélioration soudaine en môme temps que
se manifestent les signes d'une suppuration localisée ; par exemple,
un phlegmon du sein ou de la fosse iliaque ou du tissu cellulaire
sous-cutané, 'OU bien une monoarthrite» une péritonite localisée
tardive, une salpingo-ovarite. L'abcès ou les abcès qui se forment
alors méritent le nom que je leur donne depuis douze ans, d'abcès
de fixation. Ils sont parfois des abcès critiques au sens ancien du
mot, mais ils s'en distinguent le plus souvent et constituent à eux
seuls une affection grave, plus immédiatement menaçante parfois
que rinfection généralisée. Us sont cependant le salut d'une façon
bien manifeste s'ils sont traités chirurgicalement en cas de marche
aiguë, et si on les laisse évoluer en cas de développement chro«
nique ou subaigu.

A côté de ces faits, il en est d'autres où l'on voit non seulement
des inflammations viscérales se révéler par des signes indubitables,
puis rétrocéder rapidement sans qu'il y ait amélioration de l'état
général, mais où l'on voit aussi des phlegmons diffus sous>cutanés
affecter la môme mobilité sous l'œil et môme sous le bistouri do
l'observateur. La tendance à la fixation est manifeste et cette fixa-
tion avorte plusieurs fois avant d'aboutir, ou plus souvent, dans
cette forme, la mort arrive avant la suppuration.

La mort arrive parfois avant toute fluxion locale, mai» ce sont
là des cas rares se rattachant aux précédents par des transitions
insensibles.

C'est en comparant ces deux types : le premier où l'amélioration
coïncide avec une localisation suppurée, le second où la mobilité
des fluxions est au contraire d'un fâcheux pronostic, que je suis
arrivé à me poser comme indication thérapeutique la nécessité de
provoquer des abcès faciles à traiter dans les formes graves 'd'in-
fection puerpérale.

Ces deux types sont loin cependant de constituer la généralité
de ces formes graves. Le plus souvent, on peut saisir et une lésion
locale servant de point de départ, et des lésions de continuité et de
contiguïté, et enfin des suppurations pour lesquelles il faut admet-
ire la métastase, comme on disait autrefois, le transfert de micro-
bes pyogènes, comme on dit maintenant. Les suppurations, dans

358 SOCIÉTÉS SAVANTES

CCS cas, mériteraient le nom d'abcès de diffusion par opposition
avec les abcès de tixation, mais il faut d*emblée faire remarquer
•que la distinction est diflicile à faire, sur la limite, .entre ces deux
ordres d'abcès, et qu'à la rigueur on peut traiter de fixations mul-
tiples les abcès d'un si fâcheux pronostic alors que les fixations
uniques sont d*un si heureux augure.

Je ne m'attarderai pas davantage au développement de cette con-
ception générale des accidents puerpéraux ; il m'entraînerait trop
loin. Ce que j'en dis me suffit pour les conclusions que j'ai à en
tirer, ou plutôt pour expliquer comment je suis arrivé à appliquer
un traitement paradoxal à une infection pyogène.

J'en ai conclu que l'épuration du sang pouvait se faire par le
moyen d'une large poche abcédée, et qu'à défaut de cette suppura-
tion salutaire, le sang restait chargé d'humeurs mauvaises, hu-
meurs peccantes pour parler comme autrefois, qui, séjournant
dans le torrent circulatoire, continuaient d'empoisonner l'orga»
nisme et tuaient la malade.

Pour fixer ces éléments nocifs, je me suis depuis longtemps
efforcé de provoquer des abcès périphériques, en injectant au début
du sulfate de quinine, plus tard une solution de nitrale d'argent à
1/5, maintenant de l'essence de térébenthine. J'avais même pensé,
pour déterminer plus souvent la formation d'abcès, à faire des
injections microbiennes atténuées.

Tous les cas d'infection puerpérale ne sont pas, bien entendu»
justiciables de cette thérapeutique.

Dans les cas simples où la maladie ne se décèle que par Thyper-
thermie, il faut se contenter d'un traitement local, de purgatifs
salins, de révulsifs avec alimentation, alcool et sulfate de qui-
nine à dose moyenne.

Dans les cas plus compliqués avec, je suppose^ une poussée vers
les poumons menaçant d'asphyxier la malade, vous ôtes autorisés
à recourir aux injections d'essence de térébenthine.

Môme dans les cas où vous avez déjà une localisation du mal,
localisation spontanée, si l'état général reste mauvais, créez en
quelque sorte un nouvel exutoire en provoquant ailleurs un autre
abcès.

Actuellement les infections puerpérales ne ressemblent plus
guère aux infections de jadis. Grâce au traitement antiseptique
génital, rarement la maladie se cantonne dans la zone utérine^ elle

SOCIÉTÉ OBSTÉTRrCALE DE FRANCE 359

ne trouve plus à s'y implanter ou du moins à s'y développer. Mais
quand la femme a été envahie par le mal, elle peut n'avoir ni
métrite, ni périmôtrite, ni lymphangite, ni phlébite ; elle n'en est
pas moins infectée. L'infection, chassée des voies génitales, se
réfugie hors d'atteinte dans la profondeur, et plus lentement, par-
fois très tardivement, les malades succombent avec des accidents
d'allure inconnue.

De telle sorte qu'on a pu parfois être porté à considérer que des
accouchées mourant sans lésions utérines, avec des symptômes
anormaux, étaient des femmes victimes des antiseptiques. C'est,
qu'en eflfet, cette marche de l'infection ne s'observe que chez des
femmes traitées antiseptiquement.

Mais, pour mourir à longue échéance, avec des signes d'hépa-
tite, on de néphrite, ou de myélite, ou d'encéphalite, ces accouchées
n'en meurent pas moins et méritent d'être traitées autrement
que par les soins locaux, incapables de porter lo remède là où est
le mal.

Dans ce cas, essayez des abcès artificiels. Je ne m'occupe pas de
ce qu'en peuvent penser les histologistes ou les bactériologistes,
qui n'ont pas qualité pour élever la voix, quand il s'agit de théra-
peutique. Nous seuls, cliniciens, sommes juges de ce qu'il convient
de faire.

Parfois, il arrive qu'une injection pyogène pratiquée chez des
sujets très atteints ne détermine pas la suppuration. C'est que la
réaction est en rapport avec l'état général, et que, de môme que
les malades profondément infectées n'ont que des poussées phleg-
moneuses spontanées sans suppuration, de la même manière, des
malades pres(iue in extremis nepeuventplus répondre par uu abcès
aux injections irritantes sous-cutanées.

On pourrait alors m'objecter, il est vrai, que mes injections
n'ont qu'une valeur pronostique et témoignent si une malade est
incapable ou non de faire du pus, c'est-à-dire est plus ou moins
atteinte. J'estime, d'après mon expérience, que ma méthode, indé-
pendamment de sa valeur de pierre de touche, présente encore une
valeur thérapeutique réelle.

Comment agit le traitement? Il est probable que tout à l'entour
du foyer purulent, il est sécrété des produits solubles qui vacci-
nent l'organisme.

Et cela me parait si vrai, que je crains d'ouvrir une issue au pus,

360 SOCIÉTÉS SAVANTES

parce que, le pus évacué, ses propriétés bienfaisantes disparaissent.
Je conseillerais plutôt, avant d'ouvrir un abcès, d'en créer au
préalable un autre dans le voisinage.

Après plusieurs tentatives inutiles avec les acides et le nitrate
d'argent je me suis arrêté à l'emploi de l'essence de térébenthine
qui provoque facilement des phlegmons lorsqu'on Tinjecte dans le
tissu cellulaire sous-cutané.

Je n'insisterai pas sur la technique de ces injections de térében-
thine. Elles doivent être poussées dans le tissu cellulaire lâche au
voisinage de l'aponévrose, mais elles peuvent aussi sans inconvé-
nients s'infiltrer dans le tissu adipeux. On peut pousser un ou plu-
sieurs centimètres cubes d'essence par la môme piqûre ; je n'ai pas
dépassé trois centimètres cubes, et je n'en pousse qu*un le plus
souvent. Je n'ai pas observé d'inliltrations dermiques; il est cer-
tain qu'elles provoqueraient un sphacèle du derme. Lorsque l'on
veut ménager une issue spontanée au pus, il n'y a qu'à retirer
Taiguille sans maintenir la peau, l'essence ressort en préparant
un canal de sortie au pus.

L'injection n'est pas plus douloureuse qu'une injection de mor-
phine, mais la douleur inflammatoire apparaît rapidement, de une
heure à six heures après l'injection.

Lorsque l'injection a été poussée sous une couche épaisse de tissu
adipeux, la tuméfaction peut rester masquée pendant plusieurs
jours. La rougeur de la peau ne se prononce que le troisième jour,
et alors les phénomènes sont essentiellement variables. L'abcès
prend tantôt les allures d'un véritable abcès chaud, tantôt celles
d'un abcès froid, ou du moins Ich allures d'un abcès qui n'a aucune
tendance à ulcérer la peau. Ces allures se retrouvent, mais moins
accusées, dans certains abcès de fixation de la fièvre puerpérale.
Dans l'un et l'autre cas le pus s'épaissit, et trois fois, en attendant
longtemps pour intervenir, j'ai vu à l'incision un véritable mastic
purulent sortir de l'abcès artificiel. Ce mastic, je l'avais rencontré
plusieurs fois à l'autopsie, notamment dans les annexes, et on le
retrouve dans certaines salpingo-ovarites lors de l'opération.

Lorsc^u'on incise de bonne heure, on trouve un abcès à loge an-
fractuou^e, et dont la paroi est constituée par une mince couche
dé tissu sphacélé et iuliltré de pus, analogue i\ la paroi d'un abcès
froid sur dilTérents points, ressemblant sur d'autres au bourbillon
du furoncle. Il peut y avoir des décollements assez étendus, mais

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANGE 361

#

qui ne paraissent pas jusqu^ici pouvoir provoquer des fusées enva-
hissantes. Il est certain que si l'injection était poussée au-dessous
de l'aponévrose, elle entraînerait le sphacéle de la membrane. La
térébenthine ne parait pas se résorber, puisque, au bout de quinze
jours, on retrouve son odeur, mais on ne voit pas de gouttelettes
distinctes au milieu du pus.

Ces abcès sont assez lents à guérîr, ou du moins leur marche
est très variable, suivant qu'ils ont évolué rapidement vers Tulcé-
ratioQ, ou qu'au contraire ils ont affecté des allures torpides. Dans
ce dernier cas, il faut les inciser largement pour pouvoir explorer
et panser toute la poche. Je n'insiste pas sur ces détails; ils ne
laisseront pas désarmé un praticien qui possède et sait appliquer
les éléments de la chirurgie, et je me borne à formuler les précep-
tes suivants, qui pourront être modifiés par l'expérience, mais
dont les grandes lignes me paraissent acquises.

Les abcès de fixation doivent être ouverts plus ou moins tardi-
vement suivant les allures qu'ils affectent, mais pour peu que l'état
général persiste, il faut en provoquer de nouveaux sans attendre.
Dans certains cas môme, on fera bien d'avoir recours à cette pro-
vocation un ou plusieurs jours avant l'incision des premiers. C'est
là une condition de fixation permanente, ou plutôt continue^ qui
me parait essentielle pour le succès de la méthode dans les cas
très graves.

Il faudra provoquer plusieurs abcès à la fois, si l'infection s'an-
nonce comme menaçante à brève échéance, et c'est là le cas de
l'infection purulente à grands frissons répétés. Dans l'érysipèlc,
qui n'est qu'exceptionnellement pyogène, mais qui se juge manifes-
tement parfois par des abcès^ il faudrait provoquer ces abcès à la
périphérie de la rougeur envahissante; mais je donne le conseil
de ne le faire, pour commencer, que dans les cas très menaçants,
puisque je n'ai aucune expérience personnelle à ce sujet.

Il est bon de prévoir les objections qu'on peut me faire. Les uns
diront : comment oser provoquer la suppuration sur un organisme
qui a déjà, par malheur, trop de tendance à suppurer ? Et je
répondrai : le jour où vous m'aurez apporté un moyen de réprimer
cette tendance à la suppuration, je ne la provoquerai plus.

D'autres allégueront: votre méthode n'est pas nouvelle, elle
s'appelait révulsion ou dérivation, et le vésicatoire, le cautère et le
Béton faisaient, sinon tout, du moins une partie de ce que font vos

362 SOCIÉTÉS SAVANTES

injections do térébenthine. — Je répondrai : accumulez les Buccès
déjà acquis par le séton ou le cautère, je les accepte, ils seront un
motif de plus pour faire accepter les abcès artificiels de fixation,
ils ne serviront qu'à faire ressortir leur supériorité et & établir la
conviction. J'ajouterai, du reste, que dans plusieurs cas qui pou-
vaient être considérés comme désespérés, j'ai obtenu des résultats
très satisfaisants.

M. Salmok. — Je partage absolument la manière de voir de
M. Fochier. Depuis près de quarante ans, à tous les malades atteints
de septicémie chirurgicale, de phlegmon diffus on particulier, je
fais de grands badigeonnages avec du nitrate d'argent, et quand
cela ne suffit pas, j'insinue sous la peau du nitrate d'ai*gent pour
solliciter la suppuration.

Ck>mme M. Fochier, j'ai noté que si les malades, malgré ces
efforts, n*arrivaient pas à suppurer, cet échec comportait le plus
mauvais pronostic.

M. Thiéry (Rouen). — J'approuve d'autant plus volontiers la
méthode préconisée par M. Fochier que j'ai, de mon côté, obtenu
dans les mêmes conditions, des résultats favorables. J'avais d*abord
essayé de provoquer des suppurations sous*cutanéee au moyen
des injections de nitrate d'argent à 20 0/0; mes résultats étaient
incomplets. Depuis, j*ai employé l'essence de térébenthine et, dans
mes douze derniers cas, les effets ont été excellents.

M. TiiiBRRY. — Dans les états infectieux j'ai essayé sans succès
des vésicatoires de 20 centimètres de côté, des sétous de 18 centi*
mètres de long, et une vingtaine de cautères placés les uns à côté
des autres, tandis que les abcès provoqués fournissaient les meil-
leurs résultats.

Trois cas de symphjséotoniia.

M. Pinard. — Les beaux succès obtenus par le professeur Mo-
risani à la clinique de Naples, les recherches que j'ai faites sur le
cadavre en collaboration avec MM. Farabeuf et Varnier, m^ont
engagé à pratiquer la symphyséotomie sur la femme vivante, le
cas échéant.

L'occasion s'étant offerte, j'ai fait cette opération sur trois femmes
atteintes de rétrécissement du bassin. C'est le résumé de ces trois
observations que je désire vous communiquer sans commentaires.

!'• observation, — Femme de 32 ans, secondipare*

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANCE 303

Bassin rachitique canaliculé; diamètre promonto-soas-pubien,
9 cent. 7 millim. Lors du premier accouchement, à terme, il y eut
présentation de l'épaule et procidence du cordon ; Tenfant suc-
comba pendant le travail. M. Ribemont-Dessaignes pratiqua Tem-
bryotomie rachidienne et ne put extraire la tête dernière qu'après
une basiotripsie.

Cette femme étant enceinte pour la seconde fois, Je provoquai
l'accouchement à 8 mois 1/2 à l'aide du ballon de Champetier de
Ribes. La dilatation étant complète, et la pocher des eaux intacte,
je tentai à diverses reprises de ramener la tôte au niveau du dé-
troit supérieur par manœuvres externes; l'excès de liquide amnio-
tique lit échouer ces tentatives. Je me décidai alors à pratiquer
d*emblée la symphyséotomie et à extraire ensuite le fœtus par la.
version par manœuvres internes.

Après rincision de la symphyse, les pubis s'écartèrent sponta-
nément de 1 cent, et je ne jugeai pas à propos d^ugmenter cet
écartement, laissant au fœtus le soin de s'ouvrir le passage. Je
fia l'extraction par les pieds. Le tronc et les membres supérieurs
passèrent sans difficultés; la manœuvre de Champetier de Ribes
dut être employée pour l'extraction de^la tète, extraction qui fut
précédée d'un double ressaut.

L'enfant, du poids de 3,350 grammes, mesurant 52 cent., né en
état de mort apparente, présentait un enfoncement profond du
pariétal postérieur. Il fut ranimé par insuffiaticn, mais succomba
le 3* jour, avec les symptômes classiques de Thémorrhagie mé-
ningée.

La plaie pubienne, suturée, réunit par première intention. Une
ceinture plâtrée suffit à assurer la coaptation des pubis. Suites de
couches normales. L'opérée se lève le 25« jour et marche sans dou-
leurs. Pas de mobilité anormale de la symphyse.

2« observation. — Primipare ; bassin aplati, promontoire acces-
sible. Entrée à la clinique à \erme et en travail. Enfant vivant,
présentant le sommet, non engagé; gros œuf.

Rupture artificielle des membranes à 10 heures 1/2 du soir, le
24 février. Dilatation complète à 4 heures 1/2 du matin. La tôte ne
s'engageant pas à 7 heures 1/2 du matin, M. Lepage, répétiteur
de garde, fait sans succès deux applications régulières de forceps
au détroit supérieur. A 9 heures 1/2 du matin le 25, je pratiquai la
symphyséotomie. Les pubis s'écartent spontanément de 1 cent. Je

364 SOCIÉTÉS SAVANTES

fais porter les cuisses dans l*abduction jusqu'à ce que l'écariement
soit de 3 cent. 1/2. Extraction très facile par le forceps, en quatre
minutes, d'un gardon vivant de 4,630 grammes. Pendant l'engage-
ment et la descente de la tête, Técartement des pubis a été porté
À 6 cent. 5.

Suture. Pansement comme ci-dessus. Suites de couches physio-
logiques. L'opérée se lève le 3oe jour et marche sans douleur. Pas
de mobilité anormale. L'enfant se porte très bien.

3« obset^valion. r- Femme de 30 ans, arrivée au 8« moirf 1/2 de
sa 4« grossesse.

Bassin aunelé. Diamètre promonto-sous -pubien, 9 cent.

Premier accouchement à terme, artiliciel, enfant mort-né (Ma-
ternité de Lyon).

Deuxième accouchement provoqué à 8 mois et terminé artifi-
ciellement; enfant mort le 3* jour (Maternité de Lyon).

Troisième accouchement, à terme ; application de forceps faite
par M. Fochier, à la clinique obstétricale de Lyon. Enfant vivant
pesant 3,220 grammes. Bipariétal 7 cent. Enfant mort le lô<^ jour,
en nourrice.

Cette fois j'ai provoqué l'accouchement vers 8 mois 1/2 à Taide
du ballon de Champetier de Hibcs. M. le professeur Fochier qui
avait bien voulu m 'assister fit, sans pouvcdr engager la tète, deux
applications de forceps; j*en fis une troisième, sans plus cie succès.

C'est alors que je pratiquai la symphyséotomîe. Il y eut un
écartement spontané des pubis de 1 cent. ; je le fis porter à 4 c. 8
par l'abduction des cuisses et je pus alors extraire à l'aide du
forceps un enfant vivant de 2,730 grammes qui, né en état de mort
apparente, fut rapidement ranimé et est aujourd'hui eu parfait
état. Le maximum de l'écartement des pubis pendant l'extraction
a été G cent. 5.

Sutures et pansement comme ci-dessus.

Suites de couches normales ; l'opérée se lève le 29« jour et marche
sans douleur. Pas de mobilité anormale des pubis.

Je n'ajouterai qu'un mot. Ceux de mes collègues qui voudront
bien venir demain matin à la clinique liaudelocque, pourront
examiner ces trois opérées et se rendre compte par eux-mêmes
des résultats de la symphyséotomie.

SOCIÉTÉ OBSTETRICALE DE FRANCE 365

Pathogénle de l'éclampsie.

M. Herrgott (de Nancy). — Le» causes de Téclampsie avaient
été rangées par Depaul sous quatre chefs : a) congestion ce ré-
Orale, b) névrose f c) lésion rénale, d) alléralion du sang. Les
trois premiers doivent être abandonnés. Reste la dernière cause.
Mais cette altération du sang, quelle est-elle ?

M. Delore (de Lyon) avait été frappé par les nombreux carac-
tères semblant devoir rapprocher les maladies bactériennes et
l'éclampsie, et il lut une note dans ce sens au Congrès de Blois.

Doléris, déjà, avait fait la recherche des microbes; il avait cru
les trou ver et les avait décrits. Plus tard, avec Butte, il revint sur
ses précédentes conclusions et, laissant de côté l'élément micro-
bien, incrimina les substances toxiques qu'on trouve dans le
sang.

Chambrelent^ dans des expériences récentes, insisle sur la toxi-
cité du sérum du sang.

Blanc, en 1889, découvrit à son tour un microbe dont Faction
pathogène lui sembla évidente.

J'ai résolu de faire des recherches analogues sur 14 éclamptiques
venues dans mon service; 7 seulement purent servir aux expé-
riences.

Dans les 7 cas, l'ensemencement avec du sang est devenu sté-
rile. De môme l'ensemencement avec des parties de placenta,.de
rate, de foie, de reins est resté négatif.

L'ensemencement avec les urines, dans 5 cas, ne donna rien ;
mais, deux fois, les ensemencements furent positifs et, dans ces
deux cas, nous trouvâmes un seul élément microbien qui se pré-
senta sous diverses formes, mais presque toujours un bâtonnet
trapu, ressemblant à un biscuit, quelquefois plus allongé et sus-
ceptible de s'incurver, ressemblant assez, en délinitive, au micro-
organisme décrit par Blanc.

Je ne trouvai pas, à côté, de spores libres.

Je fis des inoculations à des lapins et à des lapines pleines.

Les lapines moururent sans présenter de symptômes éclampti-
fonnes bien nets et on put, avec les lapines mortes, faire de nou-
velles cultures et retrouver le micro-organisme décrit plus haut.

Les lapins furent moins atteints : deux ne moururent pas. On
put retrouver dans les organes des lapins morts, le microbe patho-
gène.

366 SOCIÉTÉS SAVANTES

Si j'ajoQte à ces résultats expérimentaux d'autres faits tels que
ceux de Scarlînî, produisant des convulsions chez des chiens avec
de Farine éclamptique ; de Fabre, trouvant dans les infarctus blancs
des placentas d^éclamptiques des micrococci» je me crois en droit
d'inférer que Téclanipsie est une maladie produite par un microbe
spécial.

Est-ce le micro-organisme qui est la cause directe delà maladie»
ou bien est-ce la toxine qu'il sécrète ? En me basant sur ce qu'on
observe avec le microbe de Roux et Yersin, je serais assez disposé
à considérer que Téclampsie est l'intoxication du système nerveux
parles produits de sécrétion du micro-organisme pathogène.

M. Chambrfxknt. — Il y aurait intérêt à savoir si M. Herrgott,
avant de faire ses recherches sur le sang éclamptique. avait com-
mencé par traiter ses malades et par leur donner en particulier
du chloral.

M. Blanc me disait récemment que l'administration du chloral
avait pour effet de faire disparaître les éléments micro-organiques
du sang.

M. Herrgott. — Je ne saurais rien affirmer. Quand une
éclamptique m'arrive, je vais au plus pressé, c'est-à-dire que je
mets la malade au traitement classique qui comprend l'adminis-
tration du chloral.

Plus tard, je m'occupe des expériences, en sorte que je ne sau-
rais répondre d'une manière précise.

M. Guillemet. — L'éclampsie n'est pourtant pas contagieuse,
tout en étant maladie microbienne.

M. Herrgott. — Il est difficile de se prononcer à cet égard. On
voit souvent les éclamptiques affluer dans un service coup sur
coup et l'on se contente d'invoquer la loi des séries. Je n'ai pas pu
ne pas remarquer qu'il m'en était venu cette année quatre à peu
près en même temps provenant toutes quatre du même quartier. Je
pourrais dire de la môme rue de la ville ; j'ai vu de plus il l'hôpital,
je ne dis pas un cas de contagion, mais une malade toute voisine
d'une éclamptique être prise de convulsions éclamptiques.

M. Gaulard. — Ces bourrasques d'éclampsies qui font parler
d'épidémies élalent connues déjà par Mm» Lachapelle. Rien ne me
semble cependant établir la réalité de la contagion de Téclampsie.

J'ai, par contre, cru trouver un certain rapport entre les
éclampsics des femmes enceintes et le tétanos des blessés. Enfin,

SOCIÉTÉ obstétbigâlb de frange 367

M..Gley a communiqué dernièrement à la Société de biologie un
travail venant de la Faculté de Lille, où était notée, entre autres
choses, Tiniluence microbicide du chloral sur le sang éclamptique.

M. DoLÉRis. — C'est une erreur, à mon sens, d'aller chercher,
quand il s'agit d'une maladie générale, le mic;;'obe pathogène de
la maladie dans un réservoir urinaire.

Dans ces maladies, tous les déchets de l'organisme provenant
de l'usure incomplète des éléments cellulaires aboutissent aux
reins, où peuvent par surcroît se développer des éléments micro-
biens divers, qu^on serait mal fondé à regarder comme caractéris-
tiques. C'est ailleurs qu'il faut porter les recherches.

Or, j'ai cru trouver des microbes, et j'ai longtemps multiplié mes
efforts pour déceler leur action.

J'avoue que j'ai fait fausse route et que je n'ai pu aboutir dans
cette voie.

Cependant, il ressort de mes études un fait que je regarde et qui
est regardé comme vrai, c'est que dans Téclampsie, il y a dans
l'organisme une substance toxique bien définie que j'ai pu isoler,
qui est capable de reproduire les accidents convulsifs et de tuer, et
qui est la cause immédiate des accidents. Cette toxine provient
assurément de quelque part ; elle est élaborée dans quelque atelier
que je n'ai pu découvrir. Et j'en reste sur ce point aux hypothèses :
ou bien cette substance est le déchet des cellules organiques
malades, ou bien elle est le produit créé par des mîcro-orgauismes
éphémères, dont on ne retrouve pas trace, ou cachés en des organes
que nous n'avons pas explorés.

U ne s'ensuit pas, de ce que la maladie est une toxémie, qu'on
doive la regarder comme contagieuse.

Le seigle ergoté et les acconchears.

M. QuEiREL (de Marseille). — La question de la dépopulation de
la France, question vitale, à été longtemps à l'ordre du jour de
l'Académie de médecine et n'est point déplacée dans notre Société.

J'estime que c'est ne pas s'en éloigner qu'aborder la question
connexe des méfaits du seigle ergoté, attendu que si l'on pouvait
préserver les vies humaines compromises par ce médicament, ce
serait autant de sauvé : il n'y a pas de petites économies.

Tous les accoucheurs sont d'accord : le seigle ergoté est d'un
emploi dangereux. Il est d'habitude déplorablement prescrit et

368 SOCIÉTÉS SAVANTES

manié par les sages- femmes qui l'emploient sans mesure en toutes
circonstances.

Aussi, je pense qu'il serait de notre rôle de prendre Tinitiative
d'une mesure qui aboutirait à faire retirer aux sages-femmes la
faculté de se faira délivrer le seigle ergoté dans les pharmacies.

M. Gaulard. — Quant au fond, nous sommes d'accord. On mé-
suse généralement du seigle ergoté. Mais à la campagne, dans
quelques cas, les sages-femmes privées de toute aide peuvent avoir
besoin quelquefois d'y recourir. Il faut donc ne pas leur retirer le
droit de prescrire le médicament, mais leur apprendre par tous nos
efforts à s'en mieux servir.

M. Pinard. — Je suis en accord parfait avec M. Queirel sur les
méfaits du seigle ergoté et j'estime que les avantages en sont très
discutables. J ai banni l'ergot de ma clinique depuis 7 ou 8 ans et
je n'ai pas eu un seul cas de mort par hémorrhagie, ce qui prouve
que l'on peut se passer de ce médicament. Nous avons pour le
remplacer un remède souverain, l'eau chaude. J'ai deux ennemis
que je combats à outrance: le seigle ergoté et le tampon. Vis-à-vis
de celui-ci tout le monde ne partage pas mon sentiment. Je suis
fermement convaincu que le tampon a plus d'inconvénients que
d'avantages, comme l'ergot. Cependant je ne voudrais pas en-
lever aux sages-femmes le droit qu'elles ont de prescrire l'ergot.
Nous devons plutôt prêcher d'exemple et. apprendre aux sages-
femmes à se passer du seigle ergoté.

M. Tarnier. — Rapporteur à l'Académie quand il s'est agi de
savoir si Ton maintiendrait aux sages- femmes le droit de prescrire
le seigle ergoté, je n'ai pas voulu m'opposer à ce maintien. Sans
doute, il y a beaucoup de moyens qui permettent de se passer du
seigle, mais les sages-femmes, lentes à apprendre les nouveautés,
ne connaissent guère et appliquent mal ces moyens. Il ne faut pas
les priver de tout secours, tout en laissant se propager les pro-
cédés d'hémostase meilleurs. M. Pinard est très catégorique, il ne
veut ni du seigle, ni du tampon. Il est trop absolu. Si l'on ne
veut plus qu'on emploie le tampon, nombre tle femmes sont expo-
sées à mourir, qu'on eût peut-être sauvées en les tamponnant.
Supposez un médecin ou une sage-femme se trouvant devant une
hémorrhagie formidable, comme on en voit parfois — il faudra
alors qu'ils regardent couler le sang en se croisant les bras,
sans essayer de faire un tamponnement parce que M. Pinard Ta

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANGE 369

défendu! A la clinique d'accouchements, pas plus qu'à la clinique
Baudelocque, on n'est partisan du seigle. Mais les conditions où
noua opérons sont spéciales et ne peuvent être comparées à la
pratique privée d'une sage- femme. Cependant je ne bannis pas
absolument Tergot. Il m'arrive, une ou deux fois l'an, d'injecter
de l'ergotinine sous la peau, pour tarir une hémorrhagie qui ré-
siste aux injections chaudes, à l'évacuation et à la stimulation de
la cavité utérine, etc. J'ai dû y recourir, il y a à peine trois se-
maines, et me suis bien trouvé de n'avoir pas un si grand exclu-
sivisme. Pourquoi alors priver les sages-femmes d'un moyen dont
il m'arrive de me servir? Cette question du seigle ergoté est grosse
de conséquences. Je ne crois pas pour ma part, sans méconnaître
les méfaits du médicament, que le moment soit venu d'en proposer
la suppression. Mieux vaut perfectionner l'éducation des sages-
femmes.

M. Pinard. — Je ne défends rien, je n'interdis rien, ni seigle,
ni tampon. Je ne procède que par exemples en essayant de faire
entrer la conviction dans les esprits. Mais s'il fallait supprimer
quelque chose, ce serait, à mon avis« le tamponnement, toujours
mal fait, le plus souvent inefiicace, source fréquente d'infection
et Ton sauverait ainsi bien des femmes.

M. Salmon (de Chartres). — Pourquoi parler de ce qui se passe
dans les cliniques et les Maternités? Il semble que vous ignoriez
comment procèdent les malheureuses sages-femmes, seules, inca-
pables de se faire, je ne dis pas aider, mais comprendre par l'entou-
rage. Et je voudrais y voir M. Pinard. — On est bien heureux,
dans ces cas, d'avoir à côté de soi un tampon à placer avant
l'accouchement, et du seigle pour donner après la délivrance.

M. Gaulard. — J'ai longtemps exercé en province, à la cam-
pagne, c'est pourquoi je suis loin d'être aussi radical que M. Pi-
nard. Il est possible que les femmes soient souvent mal tampon-
nées; mais ce mauvais tampon a souvent arrêté un peu ou diminué
rhémorrhagie. M. Pinard n'a vu arriver à sa clinique que des
femmes mal tamponnées. Mais si elles ne l'avaient pas été du tout,
peut-être n'aurait-on pu les amener à la clinique Baudelocque,
qui n'est pas faite pour recevoir les mortes. Il faut apprendre à
bien faire le tampon, voilà tout. Il y a bien, pour le remplacer,
des manœuvres excellentes, mais très difâciles, qui demandent du
savoir, de la détermination. Demanderez-vous à une sage-femme

AH». OB OTV. " VOL. ZXXVU. 34

370 SOCIÉTÉS 9AVANTKS

cbs faire la version bipolaire, manœuvre excellente? Ces manœuvres
ne sont pas & sa portée. Au contraire, le tamponnement est une
opération relativement facile.

M. Lefour. — Je ne partage pas Tavis de M. Pinard. J'ai tou-
jours eu beaucoup à me louer du tampon. Bien fait, et on arrive à
le bien faire, antiseptiquement fait, il m'a permis de ne jamais
perdre une femme d'hémorrhagie pendant la grossesse.

M. Pinard. — Je persiste à soutenir que le tampon tel qu'il est
appliqué dans le plus grand nombre des cas à la ville ou àlacam*
pagne,par les praticiens ou les sages-femmes, a plus dMoconvénients
que d'avantages, et qu'il y a mieux à enseigner aujourd'hui quant
au traitement du placenta praevia, môme en province et à la campa-
gne. Les manœuvres que comporte ce traitement sont beaucoup
moins difQciles et beaucoup plus à la portée des sages-femmes que
ne semble le croire M. Gaulard qui en est encore à la version bi-
polaire. J'ai montré comment la rupture prématurée et la large dé*
cbirure des membranes, manœuvre où^nous le savons tous,les sages*
femmes n'excellent que trop, assure, mieux que le tampon, la ces-
sation de l'hémorrhagie. Mais je ne veux pas insister aujourd'hui
sur ce point accessoire dans la discussion présente. J'apporterai
Tan prochain' ma statistique et j'invite les partisans du tampon à
faire de môme. Nous pourrons alors discuter faits en mains.

M. QuEiREL. — Puisque tous, nous trouvons que le seigle ergoté
est dangereux et cause de grands méfaits dans la pratique obsté •
tricale, je voudrais que cette opinion fi\t exprimée par la Société
d'une manière qui frappe et qui indique que nous voudrions voir,
dans une large mesure, restreindre l'emploi de ce médicament

M. Tarnier. — C'est, en effet, conforme au sentiment exprimé
par l'unanimité des membres de la Société.

M. QuEiREL. — Voici la proposition que je soumets au vote de
la Société : La Société obstétricale de France, considérant les dan-
gers que le seigle ergoté peut faire courir à la mère et à l'enfant,
rappelle que ce médicament ne doit être administré qu'après la
délivrance et lorsque l'utérus est complètement évacué.

Cette proposition est votée à l'unanimité.

Pneumonie et grotsaaia.

M. Oaulard (de Lille). — Grisolle, Bourgeois, Châtelain, Ricau,
GOsserow, Wernich, Fasbender, etc., sont d'accord pour admettre

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE DE FRANCE 371

que Fétat de grossesse aggrave la pneumonie. Les femmes grosses,
atteintes de pneumonie, sont exposées à une dyspnée véritable^
nient suffocante du fait de la diminution de profondeur du thorax
oik par rinsuf^ance d*action du cœur.

ïout le monde est également d'accord pour reconnaître que la
pneumonie entraîne fréquemment Huterruption de la grossesse et
la mort du fœtus. Mais il y a divergence quant à l'influence exercée
^r raccouchement sur la marche de la maladie, favorable ou nui-
sible.

Cette dernière opinion est celle de Châtelain, Ricau, Fasbender.
L'autre est adoptée par Gûsserow, Wernich et Flatté.

Ceux-ci accusent les contractions du travail de déterminer des
troubles respiratoires et de surmener le cœur.

J'ai recueilli dans mon service trois faits qui ne me permettent
pas de partager leur sentiment. J'estime au contraire que Taccou-
chement exerce sur la pneumonie une influence heureuse.

Au point de vue de la pratique, Il y aurait grand avantage à ce
qu'on fût pourtant fixé. En effet si l'interruption de la grossesse
agit favorablement sur la marche de la pneumonie, il ne faudrait
pas hésiter à la provoquer.

Je ne votidrais pas, dans une question de ce genre, tirer de
quelques observations des conclusions immuables, mais je crois
qu^on peut sans danger tenter la provocation de l'accouchement
prématuré, voire de l'avortement, chez les femmes pneumo-
niqnes.

On fait disparaître ainsi les modifications profondes imprimées
par la grossesse aux appareils respiratoire et circulatoire. L'éva-
cuation de l'utérus donne plus de profondeur aux poumons.

Le résultat ne sera pas toujours heureux. Il y a des pneumonies
particulièrement graves, les pneumonies infectieuses que l'accou-
chement provoqué ne rendra certes pas bénignes.

L'&ge de la pneumonie au moment de Texpulsion doit avoir une
certaine influence sur le résultat final, dé même que l'étendue de la
lésion pulmonaire, la durée du travail spontané ou provoqué. Au
dernier point de vue, il faudra recourir aux méthodes rapides. Le
ballon de Champetier trouvera ici son emploi. Dés que le col sera
suffisamment ouvert, il faudra terminer l'accouchement.

M. PiNABD. — Sans désavouer M. Flatté, je dois dire que je
n'accepte pas toutes les conclusions contenues dans sa thèse.
Néanmoins, deux faits qui se sont mal terminés m'influencent et

372 SOCIÉTÉS SAVANTES

je n'interviendrais pas volontiers pour hâter raccouchement chez
des pneumoniques.

Un autre point important de la question est celui de la survie
des enfants nés de femmes pneumoniques et Tinfection possible de
ces enfants soit in utero par le passage des pneumocoques à tra-
vers le placenta, soit plutôt pendant que les enfants tettent leur
nlère et puisent le pneumocoque avec le lait.

M. Gàulard. — L*un des deux enfants dont je me souviens est
resté un très bel enfant qui a survécu, mai» j'avais beaucoup insisté
pour que sa mère ne le nourrit pas. J'appréhende, en effet, le pas-
sage des pneumocoques dans la mamelle et dans le lait des pneu-
moniques.

M. LoviOT (de Paris). — Pour expliquer la rémission qui suit
raccouchement, M. Gaulard a-til tenu compte de la saignée phy-
siologique qui se produit pendant la délivrance ? Si oui, ne pense-
t-il pas qu'on pourrait obtenir un effet suffisant chez une femme
enceinte et pneumonique par une simple saignée ? J'ai lu dans une
thèse de Montpellier, de Barthélémy, je crois, qu'une femme dans
ces conditions par qui la proposition- d'accouchement provoqué
avait été refusée, se trouva promptement améliorée dès qu'on eut
pratiqué l'ouverture de la veine.

M. Gaulard. — La saignée peut jouer son rôle ; mais, comme je
crois meilleur de vider Futérus et qu'au moment de l'accouchement
d'ailleurs, nous aurons par surcroit la saignée, je ne pense pas
qu'il soit utile de faire d'abord une saignée du bras.

M. Guillemet (de Nantes). — J'ai noté chez une pneumonique
enceinte de six mois, avec prolapsus utérin énorme (presque tout
l'utérus se trouvant entre les cuisses), une amélioration presque
immédiate à la suite d'un accouchement provoqué artiliciellement.

M. Tarnier. — 11 y a deux conditions différentes à séparer.

A la fin de la grossesse, l'enfant est viable ; on peut sans grand
dommage avancer le terme en provoquant l'accouchement. On
détermine en môme temps avec une saignée, une notable déplé-
tion du ventre. Mais dans les débuts, que peut-on obtenir? Ce
n'est pas parce que Futérus aura été vidé que les poumons auront
plus de place pour se dilater ; si, dans ce cas, c'est la saignée qu'on
cherche, autant ouvrir la veine du bras.

M. Gaulard". — Il va de soi que j'y regarderais à deux fois avant
de pratiquer l'avortemont. Cependant, je me rappelle que la

ACADÉMIE DE MÉDECINE 373

pneumonie est assez souvent une cause d'avortement et qu'assez
souvent aussi, sans causer Tavortement, elle fait mourir Tenfant
in utero.

D'ailleurs, c'est moins par la diminution du volume absolu du
ventre que raccouchement est avantageux que par la suppression
des modiâcations réflexes, circulatoires et respiratoires gravi-
diques.

ACADÉMIE DE MÉDECINE

Séance du 19 avril 1892.

Extirpation d'un utérufi et d'une trompe hernies chez on homme.

•

M. J. Bœckel (de Strasbourg). — Un jeune homme de 20 ans
vint me consulter pour une hernie congénitale^ le faisant beaucoup
souffrir malgré un bandage. Au cours de l'opération de la cure radi-
cale, je trouve le sac herniaire vide, la paroi postérieure renferme
un corps triangulaire recouvert par le péritoine qu'on prend tout
d'abord pour un diverticule intestinal. Mais le canal inguinal est
vide : Torgane en question n'a aucun rapport avec le tube diges-
tif. En comprimant l'abdomen au-dessous de l'anneau, on fait sail-
lir à travers l'orifice inguinal externe un corps ovoïde, blanc nacré,
rappelant le testicule ; parallèlement et au-dessus de lui se trouve
anaexé un corps frangé, kystique, qui ne peut être autre chose
qu'une trompe.

Je dissèque et isole tous ces organes et, après avoir formé un
pédicule, les extirpe d'une seule pièce. Puis, ligature du sac her-
niaire au-dessus de l'anneau et réunion de la peau par des sutu-
res. Guérison au bout d'une dizaine de jours.
. Â l'examen anatomique de la pièce, la portion réséquée se com-
pose de trois parties : lo un utérus bicorne, avec cavité tapissée
d'une muqueuse recouverte de cils vibratiles ; 2o une trompe et un
testicule avec un épididyme et un canal déférent; 3« un ligament
large reliant et renfermant^ces deux organes.

Il n'y a pas d'autre exemple d'organes génitaux femelles inclus
dans les bourses d'un homme, d'ailleurs bien conformé, ayant
toutes les attributions de son sexe.

374 SOGIÉTÉa SAVANTES

ROGIÊTE DE CHIRURGIE

Séances d'avril 18d2.

OroMêtaa extra-utérin •

M. Marchand rapporte une observation de groMssse extra-
utérine traitée par la laparotomie en juin 1891. Il s'agit d'une
femme de 30 ans qui, 8 ans auparavant, avait eu un enfant vivant ;
à un moment donné, ses règles, jusque-là régulières, se supprimè-
rent ; six semaines environ après cet arrêt, elle fut prise d'acci-
dents caractérisés par une sensation syncopale et des pliénomènes
de péritonite localisée. Cet état dura quelque temps, puis tout se
calma. Nouvelle poussée qui nécessita l'admission de la malade à
la Maison de santé où Ton fit le diagnostic d'hématocèle rétro-
utérine ou de grossesse extra-utérine. Lamfilade présenta, à partir
de ce moment, des phases successives de santé normale et d'acci-
dents péritonitiques. Quand M. Marchand vit cette femme, elle
était à son cinquième accès : il y avait de la fièvre ; le ventre était
très régulièrement tuméfié dans la région sous-ombilicale qui fai-
sait une notable saillie. Il n'y avait pas de rétention d'urine. Dans
le cul-de-sac de Douglas existait une tumeur qui le remplissait
complètement ; le col de Tutérus difficilement accessible était fixé
au-dessus de la symphyse» il y avait des douleurs vives. M. Mar-
chand fit le diagnostic d'hématocèle suppures. La laparotomie fut
pratiquée le 11 Juin 1891 ; immédiatement en arrière de la paroi
abdominale, M. Marchand tomba sur une cavité anté-utérlne qu'il
nettoya complètement. L'utérus avait le volume d*ua utérus de
femme grosse de 3 mois 1/2, ce qui fit songer de suite à une gros-
sesse extra-utérine ; après avoir décollé cet organe, M. Marchand
tomba dans un kyste fœtal, put en extraire tous les caillots, mais
ne trouva tout d'abord aucun fœtus ; mais, après avoir décollé un
placenta membraneux, arrêté l'hémorrhagie qui se produisit alors,
il vit poindre deux petits pieds à la partie supérieure du kyste ; il
fit à ce moment une véritable extraction obstétricale par les pieds
d*un fœtus vivant, ftgé de 5 mois, qui a vécu une heure et demie ;
il s'agissait donc, dans ce cas, d'une grossesse tubaire rompue et
dont Tœuf avait passé dans la grande cavité* abdominale. IL Mar-
chand sutura une partie de Ift plaie abdominale et tamponna la
cavité avec de la gaze iodoformée. Les urines furent normales pen*

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE 37^

dant quatre jours; au deuxième pansement les urines devinrent
moitié moins abondantes que les jours précédents et on constata
que l'ouate et les tampons de gaze étaient imprégnés d'urine : il
s'était donc formé une fistule vésico-abdominale. M. Marchand ne
pense pas que, dans le cas particulier, on ait eu affaire à une dé-
chirure opératoire de la vessie, puisque la fistule ne se produisit
qu'au quatrième jour. Il plaça une sonde à demeure et, deux mois
après, la fistule était fermée. Quand il enleva pour la première fois
cette sonde, la malade eut un frisson intense et de grandes douleurs
dans le ventre; il la fit sonder trois fois par jour et tout cela dis-
parut. L'opérée, qui peu de temps après sa guérison avait encore
des mictions très fréquentes, urine normalement aujourd'hui. Ac-
tuellement elle est complètement guérie.

Péritonite tabercaleiise.

M. RiCHËLOT communique un cas de péritonite tuberculeuse
traitée par la laparotomie dans lequel, au cours d'une seconde
opération^ il a pu vérifier la réalité de la guérison. Dans ce
fait toute la surface péritonéale était envahie lors de la première
intervention par do nombreuses granulations et l'abdomen était
rempli de liquide puriforme. Il se produisit ultérieurement chez
cette malade, qui n'avait que 22 ans, une éventration assez consi-
dérable que M. Bichelot dut traiter par la cure radicale. Au cours
de cette seconde laparotomie, il constata qu'il n'existait pas la
moindre trace de granulations inflammatoires : la péritonite tuber-
culeuse était parfaitement guérie sans qu'on puisse trop savoir par
quel mécanisme. M. Richelot a cité ce fait parce qu'il n'avait pas
connaissance d'observation analogue.

M. Routier, qui a eu l'occasion de faire une revue sur la péri-
tonite tuberculeuse, a relevé un cas analogue à celui que vient de
citer M. Richelot, et qui est dû à un chirurgien étranger. Il s'agis-
sait d'un enfant atteint d'une péritonite tuberculeuse ; dans lo
liquide contenu dans l'abdomen on avait trouvé des bacilles tuber-
culeux. Un an après cet enfant présenta de l'ascite ; on refit la
laparotomie et on ne trouva qu*un liquide sans bacille ; cet enfant
est resté guéri. M. Routier cite en outre le cas d'une jeune fille à
laquelle il fit une laparotomie pour, péritonite tuberculeuse. Le
ventre ouvert, la séreuse Lui parut couverte dans toute son étendue
de granulations comme un ulcère mal soigné. Cette personue

376 SOCIÉTÉS SAVANTES

guérit et gagna 25 livres en poids dans l'espace de quelques
semaines. Elle a été revue il y a quelque temps : elle va très
bien ; son ventre est très souple et certainement ce n*est pas par la
formation d'adhérences que la guérison s'est produite.

Bec-de-lièfre.

M. MoNOD lit un travail de M. Phocas sur la position de Rose
dans Vopération du bec-de-lièvre complcjre. Quand on opère le
bec-de-liôvre par le procédé classique, c'est-à-dire Tenfaut étant
assis sur les genoux de sa mère/ on ne peut pas endormir le petit
malade. M. Phocas, dans un cas assez complexe, a opéré Tenfant
couché et la tète renversée; de cette façon, il a pu faire de larges
débridements au bistouri, exercer facilement et avec force une
compression sur les parties saignantes. Le sang tombe dans le
pharynx et non dans la trachée, la bouche est plus facile à ouvrir,
la suture plus commodément faite et les aides moins gênants.

M. Pozzi communique le relevé statistique des opérations pra-
tiquées à Vhùpital Lourcine- Pascal pendant les deux années de
1890-1891, Tannée commençant l«r février.

M. Michaux présente 2 blessés atteints de fracture sans plaie de
Volécrdne chez lesquels il a fait la suture osseuse. Ces malades,
opérés depuis peu de temps, sont parfaitement guéris; les fonctions
de l'articulation du coude sont aujourd'hui normales.

HjBtérectomie pour sappnration pelvienne.

M. QuÉNU présente l'utérus d'une femme qu'il a opérée pour
suppuration pelvienne dans un état général tel que personne n'eût
osé lui faire la laparotomie. L'opération a été faite par section
médiane de Tutérus, ce qui est dans ces cas le procédé de choix.
De la sorte, en elTet, Tutérus s'abaisse très facilement, l'opération
se fait en dix nnnutes et sans perte de sang, on a sous les yeux des
ligaments larges, qu'on peut lier à la soie.

M. Skgosd. — Il y a à cet égard trois catégories d'utérus :

V Ceux qui sont aisément abaissables : leur ablation est trè»
facile par tous les moyens ;

2o Ceux qui ont Tair enclavés et qui cependant descendent : ici
la section médiane fait merveille, mais, par habitude sans doute,
je préfère Tévidement central ;

PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOCÈLE 377

3o Ceax qui ne descendent pas du tout ; ceux-là sont d'ailleurs
très rares ; ce sont les gros utérus à corps rende, situés au fond
du vagin des femmes grasses. Pour ceux-là, j'affirme que le seul
moyen de les avoir consiste à les évider au centre et à les faire
descendre peu à peu en les morcelant au fur et à mesure.

D'ailleurs, quel que soit le procédé, cela saigne très peu, sauf
rindsion vaginale, ce dont on ne doit pas s'occuper.

M. RouTiKR rappelle sa communication au Congrès de chirurgie
(voy. plus haut, p. 825). Il préfère les pinces à demeure sur les liga-
ments larges parce que dans le foyer septique les ligatures sont
forcément éliminées.

M. QuÉKu admet que Ton doit morceler les utérus volumineux,
mais en restant sur la ligne médiane, car c'est la zone non sai-
gnante.

REVUE ANALYTIQUE

PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOCELE.

Contribution à Tétude de l'anatomie normale et pathologique de
la trompe. (Beitrage zu der normalen und pathologischen Ânatomie
der Tuben), W. Williams. Am, Journ. f, the med, se. y octobre
1891, p. 377, et Cent, /. gyn., n« 14, p. 212.

L'auteur, à l'exemple d'Henle, divise la trompe en trois parties :
a) l'isthme, b) l'ampoule, c) l'infundibulum, et donne comme dia-
mètre du canal tubaire au niveau de Tisthme 2-3millim., au niveau
de l'ampoule 6-10. Dans toutes les portions de l'oviducte, c'est la
couche musculaire qui est la plus épaisse. Elle comprend presque
toujours deux couches nettement séparées Tune de l'autre, couche
à fibres longitudinales, couche à libres circulaires, celle-ci en
dedans de celle-là. Au niveau seulement de l'infundibulum les
deux couches fusionnent, en quelques cas, la fusion se fait sur
toute l'étendue de l'organe. Indépendamment de ces deux couches,
existent entre la circulaire et la muqueuse une 8e couclie de libres
longitudinales, dont la plus grande épaisseur correspond au voi-
sinage immédiat de la corne utérine, et qui de là va en s'amin*
cissant de plus en plus et finit par disparaître.

378 REVUE ANALYTIQUE

La muqueuse eat la partie essentielle de la trompe. Il n'est pos-
sible de la bien étudier que sur des coupes en séries. Les coupes
pratiquées dans la région de la corne utérine, mettent en évi-
dence une lumière étoilée, constituée par quelques replis de la
muqueuse, la plupart du temps 4. Dans les premiers temps de la
vie fœtale, toute la trompe présente cette disposition anatomique.
Plus tard, à une certaine distance de l'utérus, se forment des
replis secondaires, et peu à peu. au niveau de l'ampoule, ces replis
se ramifient» jusqu'à ce que ia lumière de l'oviducte soit remplie
de plis, offrant à la coupe un aspect arborescent. Cette ramification
est le plus prononcée au niveau de la portion la plus épaisse de
Tampoule; de là» elle va en diminuant pour se réduire* avec l'ex-
trémité des franges, aux replis primitifs. Sur une coupe transver-
sale, la moqueuse parait être pourvue de plis et de glandes inter-
médiaires, analogues aux follicules clos de Lieberkûhn. Ces plis se
composent de tissu connectif semés de quelques fibres muscu-
laires; les plus volumineux renferment des vaisseaux lymphatiques
de dimensions notables et souvent de larges espaces lymphatiques.
L'épithélium est cylindrique, à une seule couche, à cils vibratiles,
et repose sur une membrane propre incomplètement développée.
Les cils sont aussi longs ou plus longs que les cellules elles-mêmes
et se meuvent encore plusieurs heures après la mort.

Chez les multipares, jamais chez les nullipares, l'auteur a sou-
vent vu des artères de loviduete atteintes d*endartérite, processus
analogue ù. celui que Ton trouve sur les vaisseaux de Tutérus con-
sécutivement à la prolifération conjonctive connexe du dévelc^pe-
ment vasculaire énorme durant la grossesse. Parmi les déforma-
tions pathologiques de la trompe, l'auteur signale des diverticules
qui s'enfoncent dans la paroi, jusqu'au revêtement séreux. Ce sont
des déformations bien disposées pour retenir l'œuf et favoriser
la production de grossesses extra- utérines (1). Il ne faut pas les
confondre avec les orifices tubaires accessoires dont ils se distin-
guent par l'absence d'orifice extérieur. D'autre part, s'ils facilitent
la grossesse extra-utérine, on conçoit qu'ils favorisent également

(1) L. LAxnAU a également signalé la présence dans un cas observé par lui
d'an de ces diverticules tubaires, et mis en relief la condition favorable ainsi
créée à la production d'une grossesse eitra-utérine. Arch.f^fyn.^ BdZXXIX,
Hft2.

PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOGÉLE 379

la rupture de Toviducte par son amincissement extrême à leur
niveau. L'auteur a également observé la disposition en tire-bou-
chon delà trompe, constatée par Freund chez le fœtus de 5-8 mois,
disposition qui commence au niveau de l'extrémité utérine» se
poursuit en donnant lieu à 6-7 tours 1/2. Ce n'est qu'à la puberté
que cette disposition auatomique s'efface. Lorsqu'elle persiste, elle
crée une condition pathologique et peut être l'orîgino de divers
étals morbides, oblitération, hydrosalpinx, etc., etc. R. L.

Des kystes tnbairea, étnde clinique. (Ueber Tubensftcke, eine kli-
nische Studie), L. Landau. Arch. f. Gyn,, Bd XL, Hft 1, p. 1, et
Cent. f. Gyn., 1892, no 1, p. 11.

1) Il est impossible de déduire de la considération de la nature
du contenu tubaire, la condition étiologique primitive de la col-
lection. Elle peut être l'effet de causes extrêmement diverses.

2) L'appréciation de la nature du contenu est elle-même sujette
à maintes causes d'erreur. Ainsi, un contenu riche en cellules du
pus peut paraître séreux, et, en réalité, il est difficile d'établir nne
ligne de démarcation nette entre les collections séreuses, san-
guines et purulentes.

S) La dénomination spéciale d'après l'aspect du contenu semble
impliquer qu'il a toujours une étiologie différente.

4) U est des sacs tubaires qui paraissent grumeleux, caséeux,
pourvus de concrétions calcaires. Or, si l'on veut avoir des idées
nettes sur ses états macroscopiques divers, il ne faut pas se borner
 étudier le contenu tubaire. U faut rechercher les facteurs étiolo-
giques qui président à la production de ces collections de nature
variée, le mécanisme de l'enkystement, les altérations des parois
tubaires ainsi que les conséquences anatomo-pathologiques qui en
dérivent.

a) PathogéniBy étiologie, anatomie pathologique. — Landau
considère les kystes par rétention comme les plus fréquents, et,
il estime que la grossesse tubaire est la cause la plus importante
des hydro et pyosalpinx. Il s'occupe ensuite des causes de l'altéra-
tion des parois tubaires, catarrhe et phlegmasie de la trompe. Il
étudie ensuite de très près les sources et les voies de l'infection et
af&rme, avec raison, que ces infections ont souvent leur point de
départ dans les interventions utérines et intra-utérines, cautéri-
sation, curettage, scarifications,, amputation du col...

380 REVUE ANALYTIQUE

La formation du sac tubaire n'exige pas toujours l'existence
d^une oblitération anatomique de Toviducte; il sufât en certains
cas d'une oblitération purement mécanique. On observe fréquem-
ment des collections tùbaires intermittentes, mais une hydrosal*
pingite intermittente peut devenir permanente, et quand il y a
oblitération anatomique de la trompe, cette condition peut être
soit congénitale, soit acquise. Dans ce cas, 11 s'agit plus fréquem-
ment de sacs tùbaires petits et multiloculaires que de pyo etl^ydro-
salpinx. Le contenu tubaire reste rarement identique à lui-môme
sous le double point de vue de la qualité^et de la quantité.

b) Symptômes et marche. — Les symptômes et la marche
présentent des différences considérables. L'hydrosalpingite, non
compliquée, est une affection légère, susceptible de guérir sponta-
nément. Dans le pyosalpinx aigu surviennent des douleurs :
1) coliques tùbaires (faibles dans les processus puerpéraux en
raison de la grande extensibilité de Toviducte; 2) douleurs de
pelvipéritonite associées à un état nauseux;3) douleurs sem-
blables à des crampes siégeant dans l'hypochondre, sans cause
anatomique. La pyosalpingite chronique donne lieu à des moda-
lités cliniques multiples qui cependant, suivant Landau, se diffé-
rencient nettement les unes des autres et sont bien reconnaissables.

c) Diagnostic, —Le signe capital, selon Landau, est fourni par
le développement et le siège du sac, surtout dans l'hydrosalpinx.
Dans ce cas, le sac tubaire est situé en arriére de l'utérus, lequel
est élevé et en antétlexion marquée. Cherche-t-on à repousser
l'utérus en arrière, on a la sensation comme sMl reposait sur un
coussin rempli d*air ou d'eau. Le 2e signe pathognomique est tiré
de la possibilité de faire sourdre le contenu tubaire à travers
l'utérus.

Le diagnostic du pyosalpinx, indépendamment de la situation
de la collection tubaire en arrière et contre l'utérus et de la possi-
bilité en certains de ces cas de percevoir l'origine de la trompe,
repose essentiellement sur la considération de la forme de la tu^
fueur, bilatérale, et si étrangement contournée.

c) Diagnostic différentiel. — A signaler ce point: dans les cas
d'une tumeur douteuse, la consistance kystique plaide plus pour
une grossesse tubaire, la consistance solide pour un sac tubaire.
Comme moyen d'assurer le diagnostic, Landau préconise la ponc-
tion exploratrice.

PATHOLOGIE DE LÀ TROMPE ET HÉMATOGÉLE 381

d) Pronostic. — Très variable, il est subordonné aux maladies
fondamentales, à la nature du contenu, à l'importance des adhé«
renées, etc.

e) Traitement. — Landau pense qu'il faut au minimum recou-
rir à une opération radicale, parce, qu'elle ne donne pas toujours
la guérison, que souvent elle est le point de départ de nouvelles
souffrances, et qu'en réalité, on réussit souvent par des méthodes
conservatrices à guérir les malades. Dans ThydrosalpinK, lasalpin-
geûtomie est contre-indiquée. On réussit souvent alors par les
moyens orthopédiques (correction d une déviation utérine, massage
associé à Thydrotérapie et à remploi des narcotiques). Au cas
d'échec, ponction par le vagin à l'aide d'un long, trocart conduit
sous le contrôle du doigt.

Dans le cas de pyosalpinx, Landau fait une large incision par le
vagin, toujours sous le contrôle du doigt, plus rarement par la
paroi abdominale. Ënûn, l'auteur ne procède à l'extirpation des
trompes que dans les cas de pyosalpinx multiloculaires et dans
ceux d'inflammation simultanée des organes voisins avec ou sans
participation des ovaires. Quant a ces organes, il ne les enlève que
s^ils sont eux-mêmes malades. R. L.

Inflammations et kystes par rétention des trompes de Fallope. (Entzûn-

dungundRetentioncystenderFallopischenTuben), Slawjansky.

Cent, f.Gyn., 1892, n* 11, p. 215^ et Vorles. in der Acad. in

Petersb. gehalten.

Les inflammations des trompes sont le plus souvent le résultat
delapropagationd'unephlegmasiede l'utérus. Il faut en rechercher
les causes dans Tinfeclion (infection puerpérale, interventions
intra-utérines)^ la gonorrhée et plus rarement la tuberculose.
Après s'être occupé du diagnostic et du traitement des phlegma-
sies tubaires, l'auteur passe à l'étude des kystes de la trompe, par-
tie la plus importante de son travail. A son avis, il ne peut se
produire d'accumulations considérables de liquide dans les trom-
pes que si la trompe est oblitérée, toutefois, la perméabilité de
Vostium uterinum n'est pas incompatible avec ces accumulations
abondantes. Ces kystes tubaires appartiennent surtout à la vie
génitale de la femme (de 20-40 ans) ; durant cette période, ils cons-
tituent une des affections les plus communes. Néanmoins, on les
observe encore^ plus tôt et plus tard, mais moins fréquemment.

382 REVUS ANALYTIQUE

Lorsque^ comme il advient très souvent dans les cas de kystettrès
volumineux, l'orifice utérin est aussi oblitéré, le kyste se rompt au
cours de son développement et les conséquences de Tirrâption du
contenu tubaire dans la cavité abdominale, varient suivant Is qualité
de ce contenu (hématocèle rétro- utérine, périmétrite iatéf aie» kyste
tubo-ovarique, etc.

Le traitement de ces affections tubaires s'est de beauooop amé^
lioré depuis qu'on fait la salpingectomie. Comme on ne sait jamais
si l'oblitération de l'orifice tubaire est de nature organique ou sim-
plement accidentelle, il faut toujours commencer le traitement en
s'efforçant de rétablir la perméabilité de cet orifice (redressement
de rùtérusi massage de la trompe, hydrastis canadensis; ergot«
dilatation de l'utérus (Doléris), etc.); mais quand ce traitement
échoue, ou quand, dés le début, une intervention plus radicale
s'impose, il faut se décider à l'extirpation chirurgicale de l'ovi*
ducte ; parce que la ponction, sauf dans des cas très exceptionnels,
est à rejeter. Dans cette intervention, le chirurgien doit sa souder
non seulement de libérer les adhérences, mais encore d'éviter soi-
gneusement l'irruption du contenu tubaire dans le Ventre.. Car^ si
Taccident n'a pas en général la gravité qu'on lui accorde, il peut en
certain cas déterminer une péritonite généralisée, mortelle. En
principe, il est préférable, quand on se résout à la laparotomie,
de faire une grande incision abdominale, et de no pas toucher aux
ovaires, au cas même où Ton enlève les deux trûmpee. Lorsqu'il
est impossible de faire l'extirpation totale da la tumeur tubaire,
mieux vaut l'évacuer et mettre un drain, que taire l'extirpation
partielle. Slawjansky déconseille le procédé en detlx temps d'Hégar
et Kaltenbach ainsi que l'évacuation de la trompe par le vagin, et
il n'accorde aucun crédit au genre d'intervontion suggérée par
SchrOder et qui consistait ft tenter de restaurer la perméabilité de
l'oviducte. R. L.

Recherches expérimentalea sur la formatioii dw hjdro et pyoaai*
pinz. (Experimentelle Untersuchungen ûber die Pyo und Hydre •
salpinxbildung bel den Thieren), Woskressensky. Cent. f. Gyn.^
1894, n« 42, p. 849.

A l'instigation de Slawjansky, l'auteur a institué uncertain nom*
bre de recherches expérimentales sur des animaux (lapins, co-
bayes...) pour tAcher d'élucider la question de la formation des

PATH0L06IB DE LA TROMPE ET HÉMÂTOGÈLE 383

hydro et pyosalpinz. On «ait que Kehrer et Landau, se basant sur
des faits cliniques, ont nié Tinfituence étiologique prépondérante
de l'oblitération des orifices tubaires, et que Kehrer a incriminé
une < salpingite exsudative ».

L'auteur a fait en tout 15 expériences, dont 11 sur des lapins,
2 sur des cobayes, 2 sur des cochons de lait. Les lapins et las
cobayes étaient déjà adultes, c'està-diro, tous ftgés au moins d'un
an ; les cochons de lait âgés seulement de 3 semaines. Technique
expérimentale : Fixation de l'animal sur la table de Czermark ;
ouverture de la paroi abdominale avec observation rigoureuse des
précautiona antiseptiques; ligature des trompes. Les oviductes
furent liés : 1» à leur extrémité utérine ; 29 à leur extrémité abdo-
minale; 3<» simultanément à leurs extrémités utérine et tubaire;
4« au niveau de leur union avec les cornes utérines. D'autre part,
on étudia les effets d'une inflammation provoquée avec le staphy-
lococcus pyogenes citreus et avec de l'huile de croton. Les staphy-
locoques provenaient d'une culture sur agar-agar, dont on fit une
dilution aqueuse pour les besoins de Texpérience. Quant à l'huile
de croton, on se servit d'un mélange à 1/S d'huile et de glycérine.
Ces liquides furent injectés à travers une incision pratiquée dans
la corne utérine, dans la première portion de Toviducte. Il y eut
en somme deux séries d'expériences : a) ligatures des trompes sans
avoir au préalable provoqué unef inflammation ; b) provocation d'une
inflammation au moyen de l'huile de croton et des staphylocoques.

Conclusions : 1« Il existe dans la trompe d'un lapin adulte un
contenu, qui évidemment est sécrété par la muqueuse de la trompe
elle-même, et qui, après double ligature, peut en 4-6 semaines
donner lieu à un hydrosalpinx abondant.

29 Dans les cas observés, la sécrétion tubaire paraissait se diriger
de préférence vers l'abdomen, et la ligature de la trompe au niveau
de son extrémité abdominale, eut pour conséquence la formation
d'un hydrosalpinx.

S^ Les injections d'huile de croton dans la corne utérine, aussi
bien que de dilutions de staphylococcus citreus soit dans la corne
utérine, soit dans la trompe, provoquent une inflammation locale
sans propagation au péritoine et sans répercussion sur la santé
générale.

4<> Le nombre limité des expériences implique de grandes réser-
ves dans l'appréciation des résultats obtenus. En général, elles

384 REVUE ANALYTIQUE

confirment les opinions de Slawjansky et sont en désaccord avec
les recherches de Kehrer et avec les observations de L. Landau.

R. L.

Salpingo-ovarites. (Ovaro-salpingiti), par Decio. Annali di OsL e
Gynec, sept. 1890, p. 527.

Sur 23femmes observées, 20avaîenteu un ou plusieurs enfants et
presque toujours Taccouchement avait été suivi de complications
du côté de Tappareil génital. Parmi ces salpingo-ovarites, deux
étaient tuberculeuses, et deux d'origine blennorrhagique. Enfin
cinq fois l'aiTection était bilatérale, huit fois à droite, dix fois à
gauche. Parmi les observations que Decio rapporte ensuite citons-
en une dans laquelle on ût 5 applications de courants électriques
ne dépassant pas 100 milliampères ; la tumeur se réduisit, au
volume d'une noix sans que les séances fussent suivies de perte.
Chez une autre malade on lit deux applications électriques de
40 milliampères, mais les séances furent suivies de pertes très
abondantes qui durent faire cesser ce mode de traitement. Enlin
chez une malade on se contenta de détruire les adhérences par des
manœuvres abdominales et vaginales combinées.

P. Mauclaire.

Pyosalpingite doable ; ablation des deux trompes et des deux ovai-
Tes par la laparotomie; guérison. (Pyosalpingite doppia ; ablazione
con la laparotomia délie due trombe cistiche e délie due ovaia ;
guarigione), parleD'^TuRRiiTTA. Criornale internat, délie se. med.
Napoli,juin 1890, p. 441. •

Observation typique de pyosalpingite double, car la malade per-
dait par intermittence du pus par le vagin, mais ce qui est rare
dans le cas de salpingite, les règles n'avaient jamais été interrom-
pues, ni irrégulières. Pendant Topération un peu de pus s'écoula
dans la cavité péritonéale qui fut lavée avec une solution phéni-
quée au centième. La guérison fut parfaite. Au point de vue de
Tétiologie Turreta ne pense pas comme ïerrillon que Tinilammation
des trompes succède toujours à une lésion utérine par voie de pro-
pagation. Malgré les recherches de Martin, Ortman, Werlh, le cùté
bactériologique dos j)yosalpingite8 est peu connu. Dans le cas
actuel Turretta n*a pas trouvé de gonocoques si souvent invoqués.

P. Mauclaire.

PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET IIÉMATOCÈLE 385

Contribution au diagnostic de la salpingo-ovarite. (Beitrag zur
Diagnose derSalpingo-oophoritis), S. Mich^omv. Cent, f. Gyn., 1890,
no 32, p. 563.

En examinant, à plusieurs reprises, une malade, on constata les
particularités suivantes : au premier examen, par exemple, on
avait trouvé, à droite, une tumeur dont les caractères faisaient
penser à une salpingo-ovarite, tandis qu'à gauche on ne percevait
que des adhérences, des brides, des nodosités vagues. Puis, à un
nouvel examen^ pratiqué à quelque temps du l"^ on ne trouvait
plus à droite de tumeur mais des cordons mal accusés, tandis qu'à
gauche, on constatait une tumeur, bien dessinée, donnant l'im-
pression d'une salpingo-ovarite. Or, les recherches et les remar-
ques faites dans plusieurs cas, montrèrent que ces changements
sont en rapport avec les phénomènes menstruels. Au début de la
menstruation, la tumeur salpingo-ovarique augmente de volume,
après les règles ses dimensions diminuent et elle peut môme dis-
paraître. Souvent, cette augmentation est unilatérale, et il est à
remarquer qu'elle se produit tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, ce
qui frappe en conséquence, c'est Vapparition périodique, alter-
nante^ de la tumeur. Ces modilications, ces altérations de formes
sont particulièrement appréciables dans les tumeurs de petit
volume, toutefois, elles sont également utiles pour le diagnostic
des grosses tumeurs.

En certains cas, seul le phénomène en question permit d'établir
le diagnostic. Enfin, il permet de conclure aune tumeur unilatérale
quand l'examen, réitéré aux périodes menstruelles, montre tou-
jours que l'un des côtés est sain.

H. lu.

Traits cliniques dn pyo-salpinx. (The clinical features of pyo-sal-
pinx),par M. Waldo. Am.J, ofObst,, mars 1890, p. 291.

Dans la moitié, au moins, des autopsies de femmes de tout tige,
on trouve une inflammation des trompes.

L'auteur rapporte 2 cas ; l'un est celui d'une fille publique, dont
l'état fut amélioré par les douches et des applications d'iode et de
glycérine. Malgré une salpingite double, due à une blennorrhagie,
elle devint enceinte et se fit avorter.

Le pyo-salpinx peut succéder à une hydropisie ou à un catar-
rhe de la trompe.

ARK. mt oTir. — Yùu zxzm. S5

386 REVUE ANALYTIQUE

Si les symptômes ne sont pas urgents, Waldo ne fait pas la lapa-
rotomie.

Parfois, on peut faire sortir le pus dans Tutérus en pressant sur
la trompe malade, qu'on sent sous la forme d'une tumeur fusi-
forme. A. C.

Hydro-salpingite double, par Faidherbe. Journ. des Se. iné.d.,
LUle, mai 1890, p. 438.

Elle était due à l'oblitération des deux extrémités des trom|>e8
par la métrite et la périmétrite dont les traces étaient manifestes
et dont les symptômes étaient survenus après Tunique accouche-
ment de la malade. La dissection dans le cas d'ntervention eût été
très laborieuse, à cause des adhérences. La tumeur gauche était
formée de deux parties, Tune inférieure formée par la trompe elle-
même, et l'autre supérieure, provenant d'une formation kystique
de l'ovaire de ce côté. P. Mauclaire.

La Balpingo-oophorectomie et ses résultats. (Salpingo-oophorecto-
mîe and its results), par H.-J. Boldt. Med. Kec, N.-Y., 17 mai 1800,
t. 1, p. 545.

Tout en admettant que le plus grand nombre des salpingites
catarrhales, que les formes ordinaires de l'ovarite, que certaines
salpingites, suppurées ou non, mais se vidant par l'utérus, peuvent
guérir, grâce d un traitement approprié sans laparotomie, Holdt
per.se qu'il existe néanmoins une série de cas où l'ablation des
annexes est indiquée.

C'hez les malades qui traînent une vie chétive, malgré un traite-
ment bien dirigé, et qui, de temps à autre, ont des poussées de
pelvi-péritonite, la salpingo-oophorectomie cjonne de» résultats
merveilleux, lors môme qu'elle a été faite pour une affection sans
suppuration.

On dit que dos malades restéos souflVantes après l'ablation des
annexes ont guéri définitive ment à la suite d'un traitement médical
ou électrique. C'est vrai, mais ces malades auraient guéri tout aussi
bi«n sans ce traitement. La salpingite constitue la lésion capitale,
causale ; mais elle s'accompagne d'exsudats divers qui ne se
résorbent qu'avec le temps, une fois les trompes enlevées; quel-
quefois même, la décliirure d'adhérenros au cours de l'opération,
cause un léger degré d*hématocèle qui ne disparait que peu à peu.

PATHOLOGIK DE LA TROMPE ET HÉMATOCÈLE 387

I

Aussi lo retour complet à la santé n*a-t-il lieu qu'au bout d'un
certain nombre de mois, quelquefois même après un an et plus.

Boldt a observé, chez certaines femmes, à la suite de l'opération,
des vertiges, des pesanteurs céphaliques, comme après la méno-
pause. Jamais il n'a eu de fistule, ce qu'il attribue à ce qu'il lie les
pédicules avec du catgut et non avec de la soie ; une seule fois^ il
a vu une hernie ventrale.

Suit le résumé de 112 ablations d'annexés, 08 pour pyosalpinx,
24 pour salpingites catarrhales, 2 pour salpingites tuberculeuses,
9 pour hydro et hémo-salpinx, 9 pour des affections diverses
(hcmorrhagies utérines, hystéro-épilepsîes, fibromes utérins). Résul-
tats : 58 guérisons, 24 améliorations, 10 insuccès, 8 morts, 12 résul-
tats définitifs insuffisamment guéris ou datant d'une époque encore
trop rapprochée pour qu'on puisse rien conclure de définitif.

H. H.

Relations pathologiques de la pelyi-péritonite et de la pyo-salpin-
gite, par Duret. J. des Se. méd., 14 mars 1890, p. 250.

Toute pelvi-péritonite accompagnée de tumeur para-utérine
(maladie de Bernutz) a pour foyer central Tovaire et la trompe
enflammés, altérés et souvent suppures : il importe dans nombre
de cas, pour amener la guérison, d'aller rechercher ces deux
organes et de les extirper.

L'opération se justifie parce que Tovario-salpingite provoque
souvent des recrudescences d'inflammation péritonéale à chaque
menstruation et toutes les fois que la malade commet des excès,
supporte des fatigues ou môme se livre à une marche un peu pro-
longée.

L'opération, lors môme que les difficultés sont telles qu'on n'a
pu extirper l'ovaire et la trempe, peut améliorer l'état des malades.
En décollant les adhérences, en çvacuant le pus infiltré, enfin en
modifiant par le drainage et le curage des foyers purulents l'état
général, on favorise la disparition de la fièvre hectique, des dou-
leurs et de la cachexie progressive souvent suivie de tuberculose.

P. Mauclaire.

Péritonite snraignd an cours d'une double pyosalpingite blennor-
rhagiqne latente, par Thiroloix. France ynéd, Paris, 28 novem-
bre 1889, t. II, p. 1639.

388 REVUE ANALYTIQUE

La malade, entrée dans le service de M. Balzer, à Lourcine.pour
une vagino-métrite blennorrhagique, semblait en voiedeguérison,
lorsqu'elle fut prise brusquement de péritonite avec phénomènes
de pseudo-étranglement, ayant amené la mort en 26 heures. A Tau-
topsie, péritonite sans exsudât autre que de très minces fausses
membranes iibrineuses. Trompes doublées de volume, pleines d*un
pus bien lié, jaunâtre qu'on retrouve dans le fond de la cavité
utérine. H. H.

Suppuration pelvienne. (Ueber die Wichtigkeit der frûhzeitigen
Erkentniss des Pyosalpinx als Ursache der eitrigen Beckenent-
zûndungen), par A. -P. Clarke. Deutsch. tned. M'^ochenscfi., 1891,
n» 16, p. 564.

Les collections purulentes situées dans les ligaments larges ou
autour d'eux, guérissent par l'incision et le drainage du cul-de-sac
de Douglas. Mais lorsque les annexes sont malades en môme temps
on voit survenir des récidives et ce sont justement ces récidives
qui indiquent de leur côté que les annexes sont malades. Dans
ces cas, il est indiqué de faire l'ablation des annexes. Bien qu'une
coque fibreuse sépare la collection purulente du grand péritoine, le
danger de péritonite généralisée n'en est pas moins grand, surtout
aux époques menstruelles. Le succès de l'opération est certain
quand la collection purulente n'est pas sortie des ovaires. Dans les
cas de pyo-salpingite post-puerpérale, la laparotomie précoce peut
sauver la vie des malades. A. B.

PnenmocoqaeB dans le pas des pyosalpinx (Pneumoniekokken in
Eiter bei Pyosalpinx), Frommel. Cent, f, Gyn., 1892, n» 11, p. 20û

Jusqu'ici, Zweifel seul avait constaté la présence de pneumoco-
ques dans le pus de collections tubaires. Frommel, à son tour, vient
d'i faire la môme constatation dans un cas qui s'est terminé par la
mort. Il s'agissait d'une femme qui avait accouché 7 fois, et qui,
depuis son dernier accouchement, où la délivrance fut artiûcielle,
avait toujours souffert dans le ventre. Après examen et constatation
de la présence d'annexés malades, on fit la laparotomie. L'ovaire
droit était le siège d'un petit kyste, et la trompe du môme côté était
le siège d'une collection suppurée ; il existait également des adhé-
rences assez nombreuses. Après libération des adhérences, on
procéda à l'extirpation des annexes malades. Mais à ce moment, il

PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOGÉLE 389

se produisit un incident fâcheux. La ligature appliquée sur Tex-
trémité utérine de la trompe, sectionna la paroi extrêmement
friable et l'on ne put empocher l'irruption d^une certaine quantité
du pus tubaire dans la cavité abdominale. Or, malgré les précau-
tions antiseptiques prises rigoureusement, malgré la désinfection
minutieuse de la région du péritoine avoisinant le point rupture de
la trompe aussi bien que du moignon, le surlendemain de l'opéra-
tion la température était à 39^,4 et le pouls à 140. La mort survint
(iO heures après l'intervention. Autopsie : Pas d'état pathologique
net» pas de pus, pas d'exsudat, avec cela une bonne apparence du
pédicule, et seulement une injection légère des anses intestinales
météorisées. En aucun autre point de l'organisme, à Texception
d'un œdème modéré des poumons, rien de spécial à noter. Un exa-
men bactériologique du contenu de la cavité abdominale resta
absolument négatif; pas de mise en évidence d'organismes patho-
gènes. Il n'y avait que des bactéries intestinales, dont la présence
tenait vraisemblablement à ce que Taulopsie ne fut faite que
48 heures après la mort. Examen du pus tubaire : Il contenait en
grand nombre des coccus encapsulés, réunis pour la plupart deux à
deux, sous forme de diplocoques, et qui par leurs caractères micros-
copiques correspondaient tout à fait aux pneumocoques de Frânkel.
Les cultures sur plaques vinrent militer en faveur de cette ressem-
blance, et permirent de constater la virulence de ces organismes,
car, plusieurs animaux inoculés avec les produits de ces cultures
succombèrent tous à bref délai. D'autre part, Frânkel à qui on
envoya un échantillon de ces cultures, confirma l'identité de ces
organismes avec le pneumocoque.

L'auteur insiste sur la virulence extrême de ces organismes,
à laquelle il faut rapporter la mort de Topérée. Le fait que l'exa-
men bactériologique du contenu abdominal est resté négatif, n'est
pas concluant. On peut penser, qu'en très peu de temps, les micro-
organismes ont pu fabriquer une substance essentiellement délé-
tère pour l'organisme, et qu'après la mort de la femme, ils ont eux-
mêmes rapidement péri. En ce qui concerne la présence des micro-
organismes dans la trompe, comme ni dans le cas actuel ni dans
celui de Zweifel, il n'existait de pneumonie, il est probable qu'ils
sont venus dans cette région en suivant la voie génitale.

R. L.

390 . REVUE ANALYTIQUE

Un cas de fibrolde de la trompe. (Ein B'all von Fibroid tles Eilei
ters), F. Spaeth. Arch. f. Gyn., BdXXI, Hft. 2, p. 263.

Observation extrêmement rare que, pour cette raison, nous
reproduisons en détail. X...^ femme âgée de 39 ans, réglée à 18 ans,
menstruation régulière au début, durant 4 jours, assez abondante
et non douloureuse. A 21 ans, sans cause connue, la menstruation
se supprime pendant quelques mois, puis redevient normale. Il
y a 10 ans, fièvre gastrique dont elle soullrit longtemps. Mariée
depuis 8 ans, elle eut il y a 7 années un enfant vivant ; accouche-
ment facile et suites de couches normales. Jamais plus de gros-
sesse.

Depuis environ 2 ans elle est fréquemment sujette à des vomis-
sements et ressent constamment des douleurs dans le côté gauche
du bas-ventre, douleurs qui ne s'exaspèrent pas du faitdes règles.
La menstruation resta toujours régulière, mais néanmoins se
montra, en comparaison de ce qu'elle était par le passé, relative-
ment profuse. Dans l'intervalle, il se fit par le va^n des écoule-
ments modérés^ toujours blancs, jamais jaunes. Jamais de
douleur en urinant. Selles régulières, appétit bon. Il y a un an
elle entra à la maternité de Stuttgart, se soumit, à cause des dou-
leurs abdominales, à un examen, et on lui appliqua un pessaire do
Hodge qu'elle porta jusqu'il y a huit jours. Cependant, aprûs
quelques mois, les douleurs anciennes ainsi que les vomissements
avaient reparu. Nouvel examen, la femme étant endormie, le 8
février 1891: femme grande, ossature développée, peu d'embon-
point, mais apparence de bonne santé. Au cou, ganglions lym-
phatiques assez développés; organes thoraciques sains, ventre
souple, paroi abdominale mince, vergetures nombreuses. L'utô-
rus est en rétroversion légère et un peu déjeté à droite. Dans le
cul-de-sac vaginal postérieur, on sent une tumeur peu mobile, non
fluctuante, légèremont bosselée, dure comme la pierre, irrégulière
et du volume d'une noix. Elle paraît reposer sur la paroi posté-
rieure de Tutérus, et par sa portion inférieure elle empiète sur la
face péritonéale du cul-de-sac de Douglas. A gauche de la matrice,
étroitement accolée à cet organe et le repoussant à droite, on per-
çoit une tumeur volumineuse, qui offre ù. peu près la môme con-
sistance que la tumeur rétro -utérine. La trompe gauche semble se
perdre dans cette tumeur, et l'on ne réussit pas à isoler par le
toucher Tovaire de ce côté. En raison des adhérences formées, la

PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOGÉLE 391

masse de la tumeur ne présente qu'une mobilité minime. Les
annexes de droite paraissent saines. Pas d*ascite.

Laparotomie. Incision sur la ligne médiane. Dans le ventre, pas
de liquide libre. La masse gauche est tellement prise dans les adhé-
rences que son énucléation est extrêmement difûcile, qu'on ne la
fait qu'avec beaucoup de difûcultés et encore que d'une manière
incomplète. Ses connexions à la paroi pelvienne latérale ne sont
détruites que péniblement, et comme la manœuvre est dangereuse,
on coupe aux ciseaux après avoir posé plusieurs ligatures. De
même, pour la partie reliée à Tutérus. Puis on procède à Textirpa-
tion de la petite tumeur située en arrière de l'utérus. Comme il
existait en outre un petit fibrome dans la paroi utérine, les annexes
de droite furent également enlevées. A cause d'hémorrhagies
parenchymateuses étendues dans le cul-de-sac de Douglas, tam-
ponnement avec de la gaze iodoformée et drainage (le drain
aboutissant dans Tangle inférieur de la plaie abdominale), etc., etc.

Le drain fut retiré le 2<'jour après l'opération. Suites opératoires
bonnes ; si ce n'est qu'au 3«» jour il se produisit le soir une éléva-
tion de la température, en rapport avec un léger exsudât autour
du~ moignon de gauche, exsudât qui fut rapidement résorbé.
4 semaines après, la femme quittait Thôpital.

Pièce pathologique. — Tumeur de la trompe gauche, de forme
régulière, ronde, mesurant: longueur 5 cent. 1/2, larg. 4 cent. 1/2,
épaisseur dans tous les points 4 cent. Extérieurement, la tumeur
est revêtue par la séreuse en certains points entamée, partout
épaissie. Un stylet introduit par Torilice utérin pénétre par une
ouverture assez large dans le canal tubaire, lequel se termine en
cul-de-sac et qui mesure seulement 3 cent, est un peu dilaté, à
parois lisses, et revêtu dans sa totalité par une muqueuse assez
épaissie mais nullement développée en forme de tumeur. Pavillon
et franges font complètement défaut. L'ovaire gauche est un peu
hypertrophié, le siège de dégénérescence à petits liystes, et mon-
tre quelques corps jaunes. Il est soudé à la trompe par des adhé-
rences péritonitiques. La paroi tubaire, uniformément épaissie, a
macroscopiquement l'apparence tubaire. L'oviducte ne contient
aucune sorte de liquide.

La tumeur rétro-utérine est constituée par un fibroïde tout à fait
commun, calcifié superficiellement dans sa portion marginale. Les
annexes de droite sont absolument normales.

392 REVUE ANALYTIQUE

Examen microscopique, — Il s'agit d'une paroi tubaire extrô-
niement épaissie, et l'hypertrophie intéresse au minimum la
muqueuse, et au maximum la portion conjonctive et musculaire.
Cela a tout Taspect d'un ilbro-myôme de Tutérus. La muqueuse est
très épaissie ; ses plis, ses saillies papillaires sont en grande partie
eiïacés, l'épithélium a perdu ses cils vibratiles, et ses éléments sont
plutôt cubiques. Pas traces, en aucune portion de la paroi tubaire,
d'un processus phlegmasique ; pas d'iniiltration de petites cellules
comme on en observe dans le pyosalpinx ; rien qui rappelle les
proliférations, les arborescences si caractéristiques dans la sal-
pingite.

Réflexions. — Cette tumeur appartenant à un état pathologique
des plus rares de la trompe, il va de soi qu'on n'ait pas fait le vrai
diagnostic. Les signes objectifs de cette tumeur, entourée de nom-
breuses adhérences, de même que T&ge de la malade rendaient
assez rationnelle l'hypothèse d'un néoplasme malin. D^ailleurs, un
certain nombre de symptômes importants manquaient pour affir-
mer ce diagnostic (cachexie, ascite, engorgement ganglionnaire, etc.).
Contre l'idée d'un pyo ou hydrosalpinx militaientla dureté remar-
quable de la tumeur, l'irrégularité de sa surface, et l'absence
absolue de fluctuation. D'autre part, l'anamnèse ne fournissait
rien en faveur d'une semblable hypothèse. Les douleurs ressenties
2 ans durant par la malade, ne ressemblaient en rien aux douleurs
dysménorrhéiques, si connues, qui accompagnent d'ordinaire les
tumeurs tubaires d'origine inflammatoire. Elle affirmait nettement
que ces douleurs n'étaient pas exaspérées par la menstruation. On
doit en réalité les faire dépendre de la pelvi-péritonite gauche,
chronique, adhésive, non infectieuse, provoquée par la tumeur
augmentant lentement de volume, et peut-être de la rétroveraion
utérine observée.

La malade n'avait accouché qu'une fois, accouchement facile et
suites de couclies normales. Donc pas de processus puerpéral à
invoquer pour expliquer les troubles morbides. Il n'y a pas eu non
plus d'infectiou gonorrliéique. S'agissait-il d'un fibrome sous-pé-
ritoncal, qui parti de l'utérus se serait insinué entre les feuilles du
ligament large ? Mais ces néoplasmes, avec des dimensions analo-
gues à celles de la tumeur constatée, ne déterminent pas des dou-
leurs aussi continues, et se distinguent surtout par des hémorrha-
gies abondantes à la manière des myômes de l'utérus.

PATHOLOGIE DE LA TROMPE ET HÉMATOGELB 393t

Somme toute, les douleurs continues et les vomissements
réflexes qui rendaient la femme incapable de tout travail, justi-
fiaient sufûsamment la laparotomie, d'autant plus indiquée, qu'on
était autorisé à craindre le développement d'une affection maligne.
Enfin, à l'avenir, dans des conditions analogues, si Ton n*a à
invoquer ni processus puerpéral antérieur, ni gonorrhée, ni pro-
cessus malin (absence d'ascite et d'adénites), on pensera à la possi-
bilité d'un fibro-myâme de la trompe, diagnostic rétrospectif,
post-opératoire qu^établirent l'examen macro et microscopique.

R. Là,

t

Ovaro-salplngite morbillense. Soc. Med. hop, 22« année 1892.

M. Gallu-rd.— J'ai observé une vierge de 21 ans, qui au 12®
jour d'une rougeole grave compliquée de ménorrhagie, fut prise
de douleurs dans la région iliaque* droite, puis de symptômes de
péritonite généralisée, auxquels elle succomba le 25" jour. A l'au-
topsie, on trouva une péritonite à streptocoques causée par la
rupture, d'un petit abcès de Tovaire droit. La trompe correspon-
dante était épaissie et dilatée. Dans l'abcès ovarien, on trouva de
nombreux streptocoques mélangés à quelques cocci isolés.

Faut-il admettre, au lieu d'une complication de la rougeole,
une simple exaspération des lésions anciennes latentes qui, sans
la rougeole, auraient pu échapper longtemps à l'observation?
Cest fort'discutable. S'agit-il au contraire d'une détermination du
virus morbilleux, ou d'une infection secondaire survenue à V occa-
sion de la rougeolel Les résultats de l'examen bactériologique
sont en faveur de cette dernière hypothèse.

Ck)ntribation à la pathogénie et an traitement de l'hématocèle intra-
péritonèale. (Contributo alla pathologia e terapia dell'ematocele
intra-peritoneale), par Roncaglia. Annali di Ostetr. e Ginec,
1890, p. 51. Milano.

Dans la première des deux observations rapportées, l'auteur lit
d'abord une ponction aspîratrice avec un gros trocart. mais la liè-
vre étant apparue il fit un nettoyage complet de la cavité hémor-
rhagique par la voie vaginale avec lavage au sublimé et un tam-
ponnement iodoformé. La guérison fut parfaite.

Dans la deuxième observation il maintint une vessie de glace en
permanence sur l'abdomen et la malade guérit.

394 REVUE ANALYTIQUE

Eiivlsageaut à ce propos les différents traitements de Thémato-
cèle, Roncaglia reconnaît que l'abstention avec application de la
glace sur le ventre donne assez souvent de bons résultats. Quant
à la ponction^ elle est insuffisante à cause des caillots. Le nettoyage
par la voie vaginale avec les doigts surtout, ce qui évite les hénior-
rhagies, est une bonne opération. On peut à l'exemple de Doléris
et Apostoli faire d'abord une eschare avec le galvano-cautère que
Ton incise ensuite avec le thermocautère. Les injections antisepti-
ques avec un double drain pour éviter de rompre le kyste par une
trop grande pression et le tamponnement-drainage, doivent com-
pléter Topération. Roncaglia préfère ce procédé opératoire à la
laparotomie soit abdominale soit sous-péritonéale de Pozzi au
drainage vaginal, parce que dans le nettoyage par la voie vaginale
le péritoine est ménagé et les hémorrhagies sont peu à craindre
si on intervient au bout d'un certain temps quand les membranes
ont bien enveloppé le kyste sanguin ; si même l'hémorrhagie sur-
vient le tamponnement et les irrigations chaudes l'arrêtent facile-
ment. P. Mauclaire.

Sur les épanchements sanguins intra-péritonéanx. (Ueber intra-
perîtoneale Blutergûsse), Ve!T. Samml, klin. Vorlrag., 1891, n* 14,
et CenL f, Gyn., 1891, n» ^i. p. 650.

Veit propose des dénominations précises pour les diverses es*
pèces d'épanchements sanguins qui se font dans le voisinage des
organes génitaux de la femme : a) hémorrhagie intra-périto^
néaley quand l'hémorrhagie se fait librement dans la cavité abdo*
minale ; b) hématocèle pour les hémorrhagies enkystées dans la
cavité pelvi-abdominale ; c) hématomes pour les épanchements
sanguins dans le tissu cellulaire pelvien. La première variété, au
moins en tant qu'elle intéresse le gynécologue, a la plupart du
temps pour point de départ une grossesse tubaire; elle est le
résultat d'hémorrhagies qui se font au niveau du sac fœtal^ au
point de son insertion sur la muqueuse; peut-être provient-elle
aussi de quelques rameaux artériels de la trompe. Habituelle-
ment, rhémorrhagie se fait lentement et ne s'arrête que très diffî-
cilement, parce que la coagulation est très lente, qu'il n'exista
dans la cavité abdominale aucune contre-pression sérieuse, et que,
dans le cas d'une grossesse tubaire, les conditions pour rhéron-
tose spontanée par contractions vasculaircs, sont rarement réali*

PATHOLOGIE OE LA TROMPE ET HÉMATOGÉLE 395

sées. mais si la mort par liémorrhagie n'est pas constante, si môme
elle est rare, c'est que la plupart du temps, la cavité abdominale
était le siège d'altérations pathologiques qui, au moment où
rhémorrhagie se fait, sont favorables àl'enkystement du sang, par
suite à l'hémostasie. Car, lorsque Thémorrhagie se fait librement
dans une cavité péritonéale, absolument saine jusque-là, la mort
par hémorrhagie est la règle.

La production de Thématocèle se trouve favorisée quand le
point qui donne le sang était déjà, par avance, comme encapsulé,
ou bien, lorsque l'écoulement sanguin se fait lentement dans une
cavité abdominale, plus ou moins semée d'adhérences, traversée
de brides; ces brides, ces adhérences favorisent la formation des
caillots, et le complet enkystement de Thémorrhagie, le plus sou-
vent dans l'espace de Douglas (Hém. rétro-utérine). Quand il
s'agit d'une hémorrhagie artérielle, intense, Tenkystement n'a
pas lieu.

Dans rhématome, Thémostase est réalisée par la pression
qu'exerce le tissu connectif tapissé par le péritoine. Le diagnostic
de rhémorrhagie, libre, dans la cavité abdominale, est basé sur
les symptômes généraux d'anémie, en l'absence de tout phéno-
mène objectif du côté de l'abdomen, quand on peut exclure tout
autre espèce d'hémorrhagie. Le sang épanché librement dans le
ventre, qu'il soit liquide ou coagulé, ne peut être constaté; ce
n'est que dans, le cas de quantités considérables qu'on en peut par
la percussion démontrer la présence. Lorsque les signes d'une
hémorrhagie existant, on perçoit une tumeur, on peut compter
sur l'hémostase spontanée par enkystement et, en général, faire
de Texpectation. Quand il s'agit d'héniorrhagie intra-péritonéale
libre, que l'examen ne donne aucun renseignement, et qu'il existe
des symptômes généraux graves, il faut faire la laparotomie. Veit
conseille d'utiliser dans ces cas la position élevée du siège, et pour
assurer complètement l'hémostase (quand le sang vient de la
trompe) de faire la ligature des artères utérine et spermatique ; il
a laissé le sang épanché dans la cavité abdominale.

R. L.

396 OBSTÉTRIQUE

OBSTÉTRIQUE

VARIA

Des forceps à tractions suivant l'axe. (Die Achsenzugzange),NAGEL.
Cent. f. Gyn,, 1892, no 17. p. 331.

L'auteur base ce nouveau travail sur une nouvelle série d'obser-
vations faites à la policlinique de Gusserow. Il donne la préfé-
rence au forceps de Simpson, instrument léger, commode, et pourvu
d'une poignée de traction mobile dans tous les plans, ce qui lui
permet de réaliser tous los desiderata indiqués par Tarnier. D'ail-
leurs, le succès n'est pas lié exclusivement à un instrument spé- •
cial, mais, le point capital, c'est qu'il soit construit suivant le
principe de Tarnier, c'est surtout que l'appareil de traction soit
pourvu d'une courbure périnéale, pour que l'accoucheur puisse
tirer assez en arrière pour entraîner une tôte fœtale située au
détroit supérieur suivant l'axe du bassin. L'efficacité des forceps
à tractions axiles tient à cette possibilité de tirer suivant Taxe
pelvien et aussi à la force considérable développée avec ces instru-
ments, force qui, le cas échéant, peut devenir dangereuse. Par
l'utilisatioti exclusive de la poignée de traction mobile dans tous
les plans, comme dans le forceps de Simpson, le danger est nota-
blement évité par le fait qu'on supprime l'action de levier.

Bien que ces forceps ne présentent aucun avantage spécial quand
la tète est profondément engagée, il est préférable, une fois qu'on
s'est résolu à s'en servir dans les accouchements difficiles, de les
employer dans tous, aûn d'une part de se les rendre familiers, et
d'autre part, pour n'avoir pas à emporter 2 forceps. L'auteur a
jusqu'à présent appliqué les forceps à tractions axiles dans 80 cas,
29 fois sur la tête élevée (1 fois le forceps Tarnier sans succès,
1 fois celui de Brose, 27 fois celui de Simpson). Des mères, une a
succombé à une septicémie aiguë, mais, quand elle arriva à la
policlinique, elle avait déjà une lièvre vive, l'infection était un
fait accompli. Toutes les autres femmes guérirent ; chez 12 (7 fois
lo forceps fut appliqué sur la tôte profondément engagée, 5 foi»

VARIA 397

sur la tête élevée) survinrent des accideuts passagers (ûèvre,
fétidité des lochies), comme il s'en produit après des accouche-
ments spontanés.

Des mères qui subirent une application de forceps sur la tôte
élevée, 4 présentèrent une déchirure périnéale du 2« degré, 7 une
du 1«' degré, et une déchirure vaginale longue de 4-5 centim. Sur
les 27 cas terminés avec le forceps de Simpson, sur ceux où la tôte
était élevée, 4 fois rextrémité céphalique pointait si peu dans l'ex-
cavation qu'il fallut presser sur l'utérus pour la ûxer ; 18 fois la
tète était engagée soit au tiers, soit au quart, ô fois à moitié. A
l'exception d'un cas, où le forceps n*eut aucune prise sur la tète
volumineuse, dure, située au-dessus du détroit supérieur et où
finalement la crâniotomie s'imposa, dans tous les autres Textrac •
tion réussit, mais n'amena pas toujours, il est vrai, un enfant vi-
vant. 7 fois, en effet, l'enfant vint mort, mais, 4 fois, l'enfant était
fort compromis, avant l'intervention. Dans 4 cas, il y eut fracture
du crÀne soit d'un os frontal, soit d'un pariétal; dans 3, des
dépressions sur le frontal situé en arrière ; dans 4, paralysie faciale ;
dans 3, ecchymoses sous-conjonctivales; dans 8, érosions cutanées,
et autres lésions de peu d'importance; 11 fois^ on ne constata
aucune lésion fœtale.

L'auteur s'est servi des deux forceps, forceps ordinaire et for-
ceps à tractions axiles, en bon nombre de cas (71 et 80). De son
expérience, il conclut que le jugement sévère porté récemment
encore sur les forceps à tractions suivant l'axe par des accoucheurs
allemands émérites n'est pas justifié. Ce forceps est surtout utile,
efficace dans les cas où après des contractions prolongées, l'état
de la mère exige une prompte terminaison de l'accouchement, où
la tète est encore au détroit supérieur et quand l'enfant est vivant.
Bien qu'un certain nombre de ces enfants succombent ensuite du
fait des lésions produites par l'instrument, il n'en est pas moins
vrai qu'on augmente cependant le chiffre de survis. C'est là une cir-
constance qui mérite d'être d'autant plus prise en considération
que manié par un accoucheur habile, conscient de la force qu'il
pourrait déployer, et partant de la circonspection qu'il faut mettre
dans son intervention, le forceps n'exposera que fort peu la femme
à des lésions.

Ce travail, communiqué à la Société obstétricale et gynécologi-

398 OBSTÉTRIQUE

que de Berlin (1), a suscité la discussion suivante : Olshausen
n'a jamais employé les forceps à traction axile parce qu'il n'a pas
pu vaincre les appréhensions que lui causent ces sortes dlnstni-
ments (grand bras de levier, impossibilité d'apprécier la force dé-
ployée). Il exprime sa surprise du grand nombre de fois que le for-
ceps a été employé sur la tête restée élevée. Dans ces cas, ce n'est
pas avec le forceps ordinaire qu'il faut fairela comparaison ; il serait
plus juste de la faire avec les cas de terminaison spontanée de l'ac-
couchement après qu'on a constaté que la tôte est restée longtemps
élevée. — Brôse s'étonne aussi de la proportion considérable des
applications de forceps sur la tête élevée (28 : 80). Il se demande
si dans ces cas, la version n'était plus possible ou si Nagel songe
à substituer dans beaucoup de cas l'application du forceps à la ver-
sion. — GussEROw a délibérément autorisé les expériences avec le
forceps à traction axile, parce que le principe lui en a paru
rationnel. D'autre part, dans les cas encore assez fréquents où
l'enfant étant vivant et la tète restant élevée, une indication four-
nie par la mère exige une prompte terminaison de Taccouchement,
n'est-on pas autorisé à chercher comme intervention quelque chose
de mieux que la perforation ou que l'application du forceps ordi-
naire dans ces conditions? Toutefois, il importe que l'auteur re-
cueille des renseignements plus complets sur le sort des enfants
qu'il a mis au monde avec le forceps discuté. — Mackknrodt, mal-
gré l'importance du service obstétrical de Martin, n'est pas encore
arrivé à se convaincre de l'utilité des forceps à traction axile. Si
l'on utilise largement et judicieusement la méthode qui consiste,
par des pressions à travers la paroi abdominale, durant la narcose
complète, à refouler la tôte dans le bassin, on réussit souvent,
môme dans les cas où Ton n'espérait pas un tel résultat, à abaisser
^suffisamment l'extrémité céphalique pour la pouvoir en.^^uite
extraire avec le forceps ordinaire. GrAce à cet expédient, les appli-
cations du forceps sur la tôte élevée seront très restreintes et non
au préjudice de la parturiente. Dans les bassins plats, c'est la
version qu'il faut faire. Si elle est irréalisable par suite d'un enga-
gement trop marqué de la tête, l'application du forceps ordinaire
sufQra. Dans les cas de bassins généralement rétrécis, Texpectation

(1) Séance du 25 mars 1892.

VARIA 399

est la meilleure' méthode. Ënfiii) quand on n'a pas réussi par la
pression exercée sur la tôte fœtale à travers la paroi abdominale,
à l'engager dans le détroit supérieur, ni le forceps long, ni le for-
ceps à traction axile ne permettront dé l'entraîner sans dom-
mage. — Naoel objecte à Olshausen et à BrOse que dans les cas où
il est intervenu, sûrement, on ne pouvait pas compter sur la ter-
minaison spontanée de Taccouchement. Il s'agissait d'accouche-
ments prolongés, la poche des eaux était rompue depuis long-
temps, et la situation de la parturiente était critique. Au fond, il
importe que l'accoucheur n'oublie pas la puissance excessive dont
il dispose à Taido de ses instruments, et qu'il n'en dispose qu'avec
beaucoup de circonspection. A Mackenrodt, il réplique que B'il n'a
jamais compris l'utilité de l'emploi des forceps à traction axile,
c'est qu'il a été plus heureux que ses confrères. Il sufQt de s'être
trouvé dans la douloureuse nécessité de faire la cràniotomie sur
l'enfant vivant, pour être désireux de posséder un instrument su-
périeur au forceps ordinaire. Quant à la crainte qu'il a exprimée
qu'il pourrait être impossible dans les cas de bassin généralement
rétréci, de porter suffisamment haut le forceps pour L'insinuer
entre la tète fœtale et le bassin, c'est sans doute là une opinion
émise à la légère ; les études de ce siècle ont en effet montré ce
qu'il faut penser de la théorie de l'enclavement. Quant au procédé
qui consiste à forcer la tôte dans le bassin à l'aide de pressions
exercées à travers la paroi abdominale, l'expérience personnelle a
montré à Nagel qu'il ne réussit que dans les cas faciles, dans ceux
où cette pénétration aurait eu lieu spontanément. Si le procédé
était efficace, il y a longtemps qu'il serait entré dans la pratique,
et les accoucheurs n'auraient plus à parler ni de version, ni de
cràniotomie, ni de forceps sur la tète élevée.

R. L.

Des applications de forceps sur la tète restée élevée. (Zur hohen
Zangenoperation), J. Futh. Cent.f. Gyn., 1892, n» 14, p. 271.

L'auteur, dans un cas de bassin rétréci, faisait une application
de forceps sur une tète au détroit supérieur. Malgré la bonne direc-
tion des tractions et la force déployée, la tôte ne descendait pas.
Il eut alors l'idée de tirer sur le forceps d'une seule main, tandis
que de l'autre il exerçait sur la tôte fœtale à travers la paroi abdo-
minale des pressions dirigées en bas. Immédiatement, la tôte

400 BIBLIOGRAPHIE

franchit facilement le détroit supérieur. Frappé du résultat, il expé-
rimenta le procédé sur le mannequin, et ses expériences le confir-
mèrent dans l'idée qu^il était bon, aussi le recommande-t-il pour
les cas analogues (1).

R.-L.

BIBLIOGRAPHIE

Trois observations d*hydrorrh6e décidaale, in-S» (extrait de la Ga»
zette des hôpitaux)^ par le D^ Ë. Bonn aire, accoucheur des
hôpitaux.

Topographie et examen clinique du bassin chez la femme rachitiqne.

BoNNAiRE. In-8*, 1892.

Di âlcone laparotomie. (Ëstratto dalla JRifoi^ma Medica^ n. 6I-G2-

63. Marzo, 1892), par A. Turetta.

«

Splenectomia per milza mobile ipertroflca. (Communicazione fatta
alla VIII» adunanza délia Società Italiana di Ghirurgia in lioma
1891), par A. Turetta.

Die Kechanik nnd Thérapie des Utems nnd Stoheidengewôlberlsse.

H. Freund.

Beitrage sur intrauterinen Thérapie. A. Mackenrodt. (Separatab^
druck ans « SammL klin. Vortr. », avril 1892.)

Ueber die vaginale EnoUeation der Utemsmyome. R. Crobak. {Sepa^
' ratabdruck aus t Samml. klin, Yorlmge », 1892.)

(1) On voit qu*il ressemble au procédé préconisé aussi par Mackenrodt, et
que d^ailleurs beaucoup de médecins ont déjà eu l'idée d'utiliser.

Le Gérant : G. Steinheil.

IMPBIMEBXa LBHALE JiT C*«, HAVRE

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Juin 1892

AVIS AUX LECTEURS

— tii

L'année 1892 comptera parmi les bonnes pour les Annales
de Gynécologie, Nous avons à enregistrer depuis notre
dernier numéro trois succès. •

M. le professeur Pinard a été, le 14 juin, nommé membre
de l'Académie de médecine, par 57 voix sur 66 votants.

Le D' Varnier a été nommé professeur agrégé d'accou-
chements à la Faculté de Paris, et le D"^ Hartmann chirur-
gien des hôpitaux.

AITN. DB OTH. ^ VOI* ZXX7II. S6

402 ABLATION DE l'utÉRUS POUR TUMEURS FIBREUSES

TRAVAUX ORIGINAUX

DE L*ABLATION TOTALE DE L*UTËRUS POUR LES
GRANDES TUMEURS FIBREUSES ET FIBRO-CYSTI-
QUES DE CET ORGANE

Pftr m. Péon (1).

Depuis que nous nous somme6 occupés du traitement des
tumeurs fibreuses et fibro-cystiques de Tutérus, nous avons
constamment poursuivi la recherche des moyens les plus
propres à rendre leur ablation facile et peu dangereuse.

Âprôs avoir démontré qu*il est possible d'enlever sans trop
de danger les tumeurs pédiculées, sous-muqueuses, du col
et du corps de l'utérus, nous sommes arrivés à imaginer des
méthodes qui nous ont permis d'extraire presque aussi sim-
plement les fibromes interstitiels et sous-péritonéaux du
corps de cet organe.

Pour les petites tumeurs^ c'est-à-dire pour toutes celles
dont le volume ne dépasse pas sensiblement celui d'une tôte
de fœtus à terme, nous avons démontré qu'on peut les enlever
presque sans danger par la voie vaginale, en conservant ou
non l'utérus suivant les indications.

Mais lorsque le volume de la masse morbide dépasse cehii
que nous venons d'indiquer, le chirurgien recourt habituel-
lement à la voie abdominale.

Pour les grandes tumeurs, en efiet, nous avons prouvé le
premier, par des faits suffisamment nombreux, qu'on peut
les enlever avec des chances sérieuses de succès, en les met-
tant à découvert par une incision médiane faite à la paroi

(1) Commuiiioation à l'Académie de médecine, féance du 7 jaio 1892.

PÉAN 403

abdominale, en les attirant au dehors après avoir détaché
leurs adhérences et les avoir morcelées, si cela est utile, en
les liant aussi bas que possible et en les réséquant au-des-
sous du lien.

Et alors si la tumeur est sous-péritonéale et pédiculée,
l'opération n'offre pas plus de danger que s'il s'agissait d'un .
kyste de l'ovaire ou des ligaments larges {myomeotomie).

Si au contraire elle est interstitielle, il faut placer le lien sur
le corps de l'utérus et ses annexes et les enlever. En pareil cas,
le col et une petite portion du corps sous-jacente à la liga-
ture forment un moignon plus ou moins long qu'il convient,
suivant les cas, de fixer à l'angle inférieur de la plaie abdo-
minale {méthode extra-péritonéale) ou de réduire après Ta voir
ou non recouvert du péritoine voisin {méthode intra-périto-
néale). La méthode extra-péritonéale a sur l'autre, quand
elle est applicable, les avantages suivants : elle est d'une
exécution rapide, n'expose pas le péritoine à être souillé par
les surfaces de section et permet au chirurgien de surveiller
l'hémostase et le pansement.

C'est pour tous ces motifs, et aussi parce qu'elle a donné
des guérisons plus nombreuses, que cette méthode a été con-
sidérée comme la méthode de choix par la plupart des chi-
rurgiens, depuis que nous l'avons créée.

Cependant il est des malades chez lesquelles le moignon
est tellement large, tellement court, que la méthode extra-
abdominale n'est pas applicable. En pareil cas, nous avons
démontré qu'il est préférable de réduire le pédicule après
l'avoir lié en deux moitiés et après avoir fermé la surface de
section par des points de suture à anses séparées.

Quelques chirurgiens ont cherché à généraliser cette mé-
thode aux dépens de la précédente, en l'appliquant à toutes
les malades, mais ils n'ont pas obtenu des résultats assez
favorables pour justifier leur conduite.

Enfin, il est des cas où la tumeur occupe à la fois le corps
et le col de l'utérus. Nous avons démontré dans le travail
que nous avons publié en 1873, avec mon interne, M. Urdy,

404 ABLATION DE l'UTÉRUS POUR TUMEURS FIBREUSES

qu'il ne faut pas hésiter, dans ces circonstances, à pratiquer
Tablation totale dé Torgane.

Dès 1868 j'ai mis le premier cette méthode à exécution.
L'année suivante, la malade fut présentée à l'Académie de
médecine. L'opération avait été faite pour une grosse tumeur
fibro-cystique.

Depuis cette époque, nous avons eu maintes fois recours
à cette méthode et nous en avons obtenu de bons résultats.

Voici comment nous procédions autrefois chez ces malades.

Après avoir mis à découvert la tumeur par une incision
abdominale^ nous saisissions do chaque côté avec nos pinces
à mors longs, droits ou courbes, les ligaments larges que
nous coupions entre deux rangées de pinces ; puis après avoir
lié et réséqué ces ligaments, nous placions un lien métallique
au-dessous de la tumeur, aussi près que possible du col. Nous
coupions ensuite Tutérus au-dessus du lien.

Nous avions soin au préalable, quand cela était nécessaire,
de détacher la vessie et le rectum. 11 ne nous restait plus
alors qu'à ouvrir les culs-de-sac antérieur et postérieur du
vagin, soit de haut en bas par la voie vaginale et à enlever
le col après avoir placé sur la partie inférieure des ligaments
larges d'autres pinces, plus petites, dont l'extrémité libre
sortait par la vulve : ces dernières suffisaient pour assurer
rhémostase préventive et définitive.

Cette méthode nous a donné de bons résultats : elle a trouvé
dans divers pays de chauds partisans.

Après y avoir mûrement réfléchi, nous avons pensé que
son manuel pouvait être encore simplifié. Voici comment
nous procédons aujourd'hui :

Après avoir ouvert l'abdomen, nous attirons la tumeur au
dehors, suivant notre coutume, à l'aide d'un trocart long et
courbe de notre modèle. Nous plaçons ensuite un lien en J

caoutchouc au-dessous d'elle, le plus près possible du col.
Nous fixons ce lien avec nos pinces à mors longuets et nous
réséquons la tumeur à quelques centimètres au-dessus de
lui. S'il y a plusieurs lobes, nous les enlevons après avoir

PÉAN 405

successivement appliqué des liens de caoutchouc le plus bas
possible.

Lorsqu'il ne reste plus que le col et la partie inférieure du
corps de Tutérus, nous avons soin, quand cela est nécessaire,
de dégager la vessie et le rectum et do pincer ou de lier les
petits vaisseaux qui leur appartiennent. Nous plaçons
ensuite, soit au-dessus, soit au-dessous du lien de caoutchouc,
suivant les cas, un fil métallique que nous serrons fortement
et que nous tordons à Taide d'un ligateur do notre modèle.
Grâce à ce ligateur, le lien métallique se rompt après quel-
ques tours de torsion, juste à un centimètre en dehors de
Tutérus. Nous réséquons alors le moignon aussi près que
possible en ayant soin d'évider la muqueuse, afin de diminuer
le plus possible le volume sans exposer cependant ce lien à
l'abandonner par glissement; puis nous réduisons le moignon
et nous fermons par suture la plaie abdominale.

Il ne nous reste plus alors qu'à enlever le col de Tutérus,
le moignon et le lien métallique. Cette extirpation se fait
aisément par la voie vaginale en suivant les règles que nous
avons depuis longtemps posées pour l'ablation des petites
tumeurs utérines, c'est-à-dire en ayant recours au pincement
des ligaments larges et au morcellement.

En raison des résultats que nous avons obtenus de cette
nouvelle méthode d'ablation totale de l'utérus dans ces der-
nières années, nous en sommes arrivé à poser les conclusions
suivantes :

1** Toutes les fois qu'il est indiqué d'enlever une grande
tumeur fibreuse ou fibro-cystique, interstitielle du corps de
l'utérus, il convient de recourir à notre méthode d'ablation
totale de cet organe par la voie abdominale et par la voie
vaginale combinées ;

2** Cette méthode permet d'enlever plus rapidement l'uté-
rus malade et ses annexes que les méthodes intra et extra-
péritonéales ;

3° Elle agrandit le domaine de la chirurgie en augmentant
le nombre des guérisons.

406 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

LA LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCU-
LEUSE DE L'ENFANT

Par HeBii HarUnana, chirurgien des hôpitaux, et Arthur AldUbert,

ancieo interne des hôpitaux.

Faite d'abord à la suite d'erreurs de diagnostic (I), la lapa-
rotomie dans la péritonite tuberculeuse ayant été suivie de
succès inespérés, on a, de parti pris, ouvert l'abdomen dans
le but de guérir des tuberculoses péritonéales bien diagnos-
tiquées. Parmi ceux qui ont défendu avec le plus d'énergie
le traitement opératoire de la péritonite tuberculeuse, nous
devons citer Kummel (2) et surtout Kœnig (3) qui, dans deux
travaux consécutifs, a soutenu la cause de la laparotomie.

Envisagée plus spécialement chez Tenfant, la laparotomie
dans la péritonite tuberculeuse a été plus rarement prati-
quée. Comme chez ladulte, elle a, au début, été faite par
suite d'erreurs de diagnostic. Pétri (4), en 1874, ouvre le
ventre d'une fillette de 14 ans, croyant à un kyste de Tovaire.
Malgré un retour de l'épanchement, l'année suivante, des
poussées successives de tuberculoses osseuses et ganglion-
naires, la malade restait encore guérie en 1886. Dorhn (5),
en 1878, opère une enfant de 4 ans, qu'il regardait comme
atteinte de kyste de l'ovaire, et trouve une péritonite tuber-
culeuse diffuse ; un an après, la guérison se maintenait par-
faite. Il nous faut toutefois aller jusqu'en 1887 pour voir
Roosenburg(6) intervenir de propos délibéré dans un cas de

(1/ Le premier cas est dû à Spencer Wells. TurntHrê de Voraire, etc ^
1883, p. 110.

(2; Kummel. Centralbl.f. (hir., 1887, n» 25; Arch, f. klin, Chir. Berlin.
1888, p. 39 ; DtutM^he m éd. Woch., 1889.

(3) Kœnig. Centralhl,/, TAir., 1«90.

(4) Cité par Kummel. Loc. cit.
(6) Deuttehe med. Woch., 1879.

(6) Twee gevalle van périt, tub. genezen door laparotomie ; h^tUbundel
a I\ G. Dtmder:t. Amsterdam, 188><, p. 211.

HARTMANN feT ALDIBERT 407

péritonite tuberculeuse à forme ascitique : deux ans après,
la malade n'avait pas la moindre récidive. Depuis cette
époque, les opérations se sont multipliées ; MM. Pinard et
Kirmisson (i) en ont, ici môme, publié des cas intéressants,
et Ion trouvera, au cours de ce travail, un tableau relatant
48 opérations faites chez des enfants (2).

Dans un autre ordre d*idées, on a vu, tout récemment,
appliquer à la tuberculose péritonéale des traitements réser-
vés jusqu'ici à des séreuses moins importantes. La paracen-
tèse de Tabdomen, suivie d'un lavage avec une solution anti-
septique, vient d'être préconisée par le professeur Debove.
Les faits sont encore trop peu nombreux pour permettre de
conclure, et, comme nous le verrons, de nombreux arguments
peuvent être invoqués contre cette pratique plus simple en
apparence, mais peut-être moins inoffensive qu'on ne l'a dit.

Notre intention n'est pas de donner ici une étude d en-
semble de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse.
On la trouvera dans la thèse de l'un de nous (3). Nous
désirons simplement rapporter quelques faits nouveaux de
laparotomies dans des péritonites tuberculeuses infantiles,
et en tirer quelques conclusions.

Grâce à l'obligeance de notre maître, M. F. Terrier, nous
avons pu opérer nos trois malades dans son service de
l'hôpital Bichat. Le temps écoulé depuis l'intervention nous
paraît suffisant pour nous permettre d'en publier les résul-
tats. De plus, dans deux de ces cas, nous avons établi par
des inoculations la nature bacillaire de l'affection, ce qui nous
paraît important, car il est établi qu'il existe chez l'enfant
des péritonites chroniques revêtant l'aspect macroscopique
de la péritonite bacillaire. Il nous suffira de rappeler les tra-

(1) Annales de gynécologie^ Paris, 1891, t. II, p. 171.

(2) L'un de nous a, dans un mémoire tout récent, publié in extenso ces
opérations (Aldibbbt, De la laparotomie dans la péritonite tuherculeriëe.
Parifl, Steinheil, 1892). Dans le même travail, oc trouve réunis 274 cas de
laparotomies pour péritonite tuberculeuse obez des adultes.

(3) Aldibebt. Loc, ait.

408 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

vaux de Henoch qui a démontré histologiqaement que, dans
certaines péritonites, macroscopiquement identiques à la
péritonite bacillaire, les granulations étaient uniquement
constituées par des éléments conjonctifs et ne contenaient
aucun élément tuberculeux (1).

La première de nos observations se rapporte à une périto-
nite tuberculeuse à évolution assez rapide, accompagnée de
fièvre et d'un état général mauvais. Bien que ce cas parût
peu favorable à l'intervention, la laparotomie a amené dans
révolution du processus tuberculeux péritonéal un arrêt qui»
après un an, semble définitif.

Observation' I. — Le nommé M..., Henri, âgé de 12 ans, entre
le 27 mars 1891 dans le service de notre maître, M. Terrier, à
rhôpital Bichat. Élevé au biberon, cet enfant a toujours joui d'une
excellente santé ; il n'a jamais eu de gourmes dans son enfance,
jamais d'accident suspect au point de vue de la tuberculose : il
n'accuse qu'une croissance rapide depuis un an, qui l'a un peu
fatigué. Son jière est bien portant et sa mère n'a eu qu^une légère
atteinte de rhumatisme en 1879.

La maladie actuelle a commencé dans les premiers jours de
janvier, alors qu'il était encore à Dampierre (Haute-Saône). Dés
ce moment, il perd rai)pétit, les dige&tions deviennent diriidles;
après les repas, le ventre se ballonne; il éprouve des coliques
sourdes pendant toute la i)ériode digestive ; les garde-robes sont
liquides et fréquentes. Son état général se modilie : il reste triste,
somnolent toute la journée et ne peut plus supporter les marches
un peu prolongées, qui augmentent ses douleurs abdominales : la
nuit, il a des transpirations très abondartes. Il part avec sa mère
pour Paris, le 2'2 janvier 1891, déjà très pâle et amaigri. Pendant
un mois, il continue à se jdaindre du ventre, qui reste ballonné
d'une façon permanente ; les douleurs qui ne sont plus passagères,
persistent môme en dehors de la période de digestion; l'amaigris-
sement enQn fait de rapides progrès et la mère se décide & le pré-
senter à la consultation de l'hnpital Trousseau.

Il entre le 20 février 181H, dans le service de notre excellent

(1) Henocb. In Soc. de méd. interne de Berlin^ séance du 16 novem-
bre 1891.

HARTMANN ET ALDIBERT 409

maître, M. Cadet de Gassicourt. qui a bien voulu nous donner
oralement les renseigfnements qui suivent. A son entrée, cet enfant
ne paraissait pas très malade et ses troubles digestifs pouvaient
faire croire à une simple dilatation de l'estomac. Mais après un
examen méticuleux et répété, se basant sur Texistence d'un léger
ballonnement abdominal, sur les douleurs pendant la digestion,
sur la persistance de la diarrhée, malgré l'absence de vomiase-
ments* notre maître songea à un début d'affection péritonéale ; ce
diagnostic eût été très hasardé, tellement les symptômes étaient
peu concluants à cette époque, si on n'avait constaté un léger
épanchement pleurétique à la base gauclie ; cette pleurésie per-
mettait d'affirmer une péritonite tuberculeuse au début.

Cette péritonite a marché excessivement vite. Dès le 8 mars, en
effet, elle se présentait avec les signes de la période d'état et on
pouvait constater dans l'abdomen la présence d'une ascite libre,
remontant jusqu'à l'ombilic et donnant nettement la sensation de
Ilot. Les fonctions digestives étaient encore plus compromises : des
vomissements alimentaires et bilieux avaient apparu et étaient
excessivement fréquents ; les douleurs étaient beaucoup plus
aiguës ; les selles restaient liquides et fétides, malgré l'administra-
tion de naphtol; enfin, la température présentait de grandes
oscillations quotidiennes entre 37*,4 le matin et40>,4 le soir ; quant
à la pleurésie gauche, elle restait station naire.

Du 20 au 27 mars, la température oscille encore entre SS'' et 40'».
mais Tascite se résorbe en partie, les vomissements et la diarrhée
s'arrêtent; les douleurs deviennent moins violentes. L'abattement,
il est vrai, persiste et l'amaigrissement surtout fait de rapides
progrès.

Devant cet état qui s'aggrave de jour en jour et qui menace
d'enlever rapidement le malade, M. Cadet veut bien nous adresser
l'enfant à l'hôpital Bichat, pour essayer, par la laparotomie, d'en-
rayer ce processus aigu.

Le 28. État actuel : En examinant cet enfant, on est frappé de
son aspect souffreteux et misérable, de la pilleur cireuse de son
visage avec légère bouffissure des paupières qui lui donne un
faciès albuminurigue. Ses joues creuses font ressortir la saillie des
08 malaires ; sa peau est partout flasque, ridée, rugueuse; la couche
adipeuse sous-cutanée a disparu et les masses musculaires, dimi-
nuées de volume, exagèrent le relief des saillies osseuses ; les

410 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

cuisses à leur partie moyenne ne mesurent que 24 centim. et les
bras 13 centim. Le poids de Tenfant est de 22 kilogr. 100.

L'abdomen au contraire, très augmenté de volume, bombe en
avant, sans s'étaler ; Tombilic, qui n^est pas déplissé complètement,
se soulève à cbaque effort de toux. La peau est sèche et squameuse ;
la circulation veineuse sous-cutanée est un peu plus développée que
normalement dans les régions sous-ombilicales. La mensuration
donne 61 centim. comme circonférence ombilicale; de l'ombilic au
pubis 12 centim. ; à l'appendice xiphoîde 16 ; à Tépine iliaque anté-
rieure et supérieure droite 13 ; à l'épine iliaque antérieure et supé-
rieure gauche 14 centim.

La percussion indique un tympanisme très marqué dans les
régions sus-ombilicales ; une sonorité normale dans l'hypogastre ;
de la matité dans les fosses iliaques et les flancs, se déplaçant
lorsqu'on modifie le décubitus.

La palpation est rendue difficile par la tension des muscles de la
paroi ; il semble, cependant, qu'il existe dans la région ombilicale
des inégalités de résistance, une espèce de giXteau empâté et diffus
dont on ne peut apprécier la limite exacte. On ne perçoit pas de
froissements amidonnés, mais on provoque des borborygmes fré-
quents. Nulle part on ne trouve de fluctuation.

Le foie ne dépasse pas les fausses côtes ; la hauteur de sa matité
est normale. La rate est un peu grosse et donne lieu à unesubma-
tité dans une étendue de 3 centim. carrés environ.

L'examen du thorax indique l'intégrité du poumon droit; à
gauche, en arrière, il y a de la submatité, de Tobscurité du mur*
mure vésiculaire, sans frottements, à la base (reliquat de sa pleu-
résie) ; et au sommet, en avant comme en arrière, il existe une
sonorité tympanique avec expiration prolongée, mais moelleuse.
Les bruits du cœur sont normaux.

heh urines sont peu abondantes (650 cent, cubes par jonr^ et
contiennent 17 gr.50 d'urée par 2ï heures.

L'enfant reste en observation et est préparé pour l'opération
jusqu'au 15 avril. Pendant cette période, on le voit toujours triste
et abattu, blotti dans son lit, somnolent, ne s'intéressant à rien de
ce qui l'entoure. Sa tempéralure à plusieurs reprises présente de
grandes oscillations atteignant le soir 39^ et 40<>. Il ne mange
presque plus; il accuse sans cesse des douleurs abdominales très
aiguôs sous forme de coliques et vomit fréquemment le peu d'ali-

HARTMANN ET ALDIBERT 411

mflntB OU le lait qu'il ingère ; ses selles restent liquidas, fétides, nu
nombre de 2 ou 3 par jour.

On lui fait prendre plusieurs baina savonneux, on recouvre son
ventre d'une faç^n permanente avec nn pansement antiseptique
et on lui donne des paquets de bétel et de salicytate de bismuth.

Le 15 avril, laparotomie par M. Hartmann aidé par M. Aldibert.
Une incision sous -ombilicale de 5 A 6 cent, environ, sectionne
rapidement la peau et la couche sous-cutanâe très mince, privée
de graisse ; l'aponévrose du droit antérieur est incisée et on
décolle le bord interne du droit antérieur du côté droit. On aper-
iv)it alors une couche de graisse finement lobulée et serrée, rapp»'
lant le grand épiploon, que l'on sectionne prudemment et lente-
ment à tout petits coups de pointe; on met ainsi à nu et on incise
un feuillet plus résistant, mais peu net, dans lequel il est diflicile
de reconnaître le péritoine et qui présente sur la lèvre droite de

l'incision l'ouraque, du volume d'une plume de coq, incomplète-
ment oblitéré.

Au-dessous de ce feuillet se trouve une masse linement granulés
et lobulée, couverte de granulations jaunes avec petits amas
cnséeuxdu volumed'un pois ; cette couche sajgnr au moindre coup
de bistouri et elle est constituée par le grand épiploon adhérent
à la paroi. On essaie d abord de le décoller en haut et à droite ; on
ne peut y arriver. Palpant alors les parties voisines de rincision
avec l'index gauche pendant que le droit, maintenu dans la plaie.

412 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

va à sa rencontre, on constate un gâteau très étendu en haut et à
droite, très limité au contraire à gauche de Tincision. Muni do ce
précieux renseignement, on peut alors facilement et assez vite
décoller avec l'ongle les adhérences épiploïques sur la lèvre gau-
che de l'incision et pénétrer dans la cavité ahdominale. Aucun
liquide ne s'écoule par la plaie.

Le doigt introduit dans l'abdomen montre que Tintestin adhère
lui-même à 1 epiploon dans toute la région ombilicHle et ces adhé-
rences ne lui permettent pas d'explorer la moitié droite de la
cavité abdominale; à gauche on sent un péritoine verruqueux,
hérissé de saillies que Ton retrouve sur la surface de l'intestin.
L'anse intestinale qui se présente au fond de la plaie et le péritoine
pariétal sont couverts de granulations tuberculeuses opaques, un
peu jaunâtres.

On fait un lavage avec de l'eau borîquée, à 37» environ ; le liquide
sort d'abord un peu rougi par le sang qui s'écoule du décollement
épiploique, mais bientôt après il se présente à la sortie avec une
clarté parfaite. On fait ainsi passer deux litres de liquide environ.
Pendant le lavage, le pouls n'a pas augmenté de fréquence.

On excise un fragment d'épiploon pour l'inoculer et on fait une
suture à trois étages, les deux profondes (une pour le péiitoine,
une autre pour le plan musculo-aponévrolique) à la soie, celle de
la peau au crin de Florence. Pas de drainage.

17) avril. Soir. L'enfant a soutî'ert un peu au niveau de la plaie;
a eu des nausées et un vomissement. Temp. 30o. Pouls à 104.
Champagne glacé. Potion avec 5 cenligr. d'extrait thébaïque.

Le 10. Matin. Temp. 37«»,6. Pouls à 100. A passé une assez bonne
nuit, ni nausées, ni vomissements. A uriné s^ul 500 gr. depuis
l'opération.

Soir. Temp. : 3/0,8. Pouls à lO'i. Il n'accuse aucune douleur dan»
l'abdomen; il ne soulTre qu'un peu au niveau de la plaie. D
demande à manger. Champagne. Lait et eau de Vichy.

Le 17. Matin. Temp. : 37o,4. Pouls i\ V«8. Le malade rend des
gaz par l'anus, sans canule. GOO grammes d'urine.

Soir. Temp. : 370,8. Pouls a lOi. L'enfant va très bien.

Temp. matin, 3/»; soir, 37o,'i.

Le petit malade va très bien, il n'éprouve aucune douleur et
désire ardemment manger. Pas de selles depuis l'opération. Urine,
800 gr. Lait. Œufs. Suppression de la potion à l'extrait thébaïque.

HARTMANN ET ALDIBERT 413

Le âO. Température reste normale; l'enfant n'accuse aucune
douleur ; son état général est excellent ; il a eu une selle copieuse
après un lavement borique. On lui donne de la viande blanche, du
lait et des œuf8.

Le 23. Le malade est toujours très bien et la température nor-
male. Il est gai, souriant, n'éprouve aucune douleur et a un excel-
lent appétit; à le voir, on nedîrait pas qu'il a été laparotomisé.
On fait son premier pansement; on enlève tous les fils : la'réunion
est complète. L'abdomen est partout souple, indolore.

7 mai. La température est toujours restée normale oscillant
entre 36o,8 et 37o,4; un soir seulement elle a atteint 38*», à la suite
d^une indigestion qui s'est traduite encore par uU'Vomissement et
une débâcle intestinale. L'enfant n'a éprouvé aucune colique
depuis l'opération; il mange avec appétit, môme avec voracité; il
est gai, content et se lève.

Au second pansement, fait le 1°^ mai, la plaie est cicatrisée
complètement; on lui laisse la ceinture de flanelle pour maintenir
son ventre.

Le 15. Sa mère vient le chercher pour remmener chez elle, à
Dampierre. L'enfant a conservé son teint pâle et blafard; l'amai-
grissement a peu diminué, son poids est de 22 kilog. et la circon-
férence de ses cuisses ou de ses bras est identique à celle de son
entrée.

L'abdomen présente une cicatrice de 7 c^ntim., arrivant à
2 centim. de l'ombilic, souple, sans éventration; la circonférence
ombilicale a diminué d'un centim. et ne mesure plus que 60 centim.;
on trouve de Tombilic au pubis 10 centim. 1/2; du môme point à.
l'appendice xiphoïde 15; à l'épine iliaque antérieure et supérieure
droite -12 1/2; à l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche
131/2; ces divers rayons ont donc tous diminué depuis l'opéra-
tion. A la palpation, le ventre est souple, absolument indolore, et
on ne perçoit que fort mal Tempàtement péri-ombilical qui existait
avant l'intervention. La sonorité est normale partout, il n'y a pas
de tympanisme.

Localement, les modifications apportées par la laparotomie ne
sont pas considérables, quoiqu'il y ait une diminution réelle du
volume du ventre; il n'en est pas de môme en ce qui concerne
l'état général et les fonctions digestives. Cet enfant qui restait
confîné au lit, dans Timpossibilité de se tenir debout, qui était

414 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBEAGULBUSB

toujours triste et somnolent, qui ne pouvait supporter que le régime
lacté, qui était sans cesse tourmenté par des coliques intestinales
très aiguës, avait une température à 39® et 40®, aujourd'hui se lève
et marche toute la journée, reste apyrétique, mange avec un
excellent appétit et même avec voracité et n'éprouve plus aucune
douleur; cette suppression des phénomènes douloureux si pénibles
est pour le petit malade le bénéfice le plus net de Tintervention et
il est enchanté d'avoir été opéré.

Les notes suivantes nous ont été communiquées par le docteur
Coillot :

Il s'est développé pendant Tété au niveau de la cicatrice une
ulcération grande comme une pièce de cinq francs non ûstuleuse;
Tascite ne s'est pas reproduite (24 décembre).

Le 26 février 1892 : il n\v a pas d'ascite» ni de gâteaux indurés
dans le ventre, l'ulcération de la paroi est à peu près complète-
ment fermée. Circonférence ombilicale : 0,49 centim. ; dislance de
l'ombilic à l'appendice xiphoîde 0,13; aux épines iliaques 0,11
(les mômes dimensions au moment de sa sortie étaient : 60, 15 et
13 centim.).

Le ventre a donc diminué beaucoup de volume et la péritonite
parait guérie. Mais l'enfant a maigri, il ne pèse plus que
20 kilogr. 150 au lieu de 22 à sa sortie de Bichat, et parait assez
émacié.

Nous pouvons nous demander si l'amaigrissement provient de
mauvais soins hygiéniques ou d'une tuberculose viscérale extra-
péritonéale latente; n'ayant pas examiné Tenfant nousméme^
nous ne pouvons nous prononcer.

Examen bactériologique. — Inoculation, le 15 avril, du frag-
ment épiplolque, à un cobaye sous la peau de Tabdomen; le
20 mai, la plaie, réunie d'abord par première intention, s'ouvre et
laisse échapper du pus granuleux d'aspect caséeux ; elle persiste
encore lorsqu'on sacrifie l'animal le 27 juillet. Elle a environ
1 centim. carré, repose sur une base un peu indurée située dans
répaisseur des muscles et présente à la coupe des granulations
jaunes très nettes.

Les ganglions des aines et des aisselles sont très augmentés de
volume; les plus gros sont dans l'aisselle gauche, où se rendc^nt
les lymphatiques du point inoculé et ils y atteignent le volume
d'une amande ; tous présentent à la coupe l'aspect de marron cru

HARTMANN ET ALDIBERT 415

et dans Taine gauche l'an d^eux est le siège d un abcès caséeux
ramolli, où l'on trouve des bacilles de Koch.

Le foie qui pèse 75 gr., est farci de granulations grises^ que l'on
constate aussi en très grand nombre dans la rate. Les poumons
sont farcis de tubercules plus gros et grîsàtres, dont quelques-uns
ont les dimensions d'un gros grain de plomb. '

Cette observation présente, au double point de vue clinique
et opératoire, quelques particularités sur lesquelles il nous
paraît utile d'insister.

Il s'agissait d'une péritonite tuberculeuse subaiguô, à
marche rapide. La température élevée, à grandes oscilla-
tions, atteignant le soir 39** et même 40® ; les douleurs vives
et presque continues qu éprouvait cet enfant, les vomisse-
ments incessants et la diarrhée rebelle qu'il avait, ne lais-
saient que peu d'espoir sur les résultats de la laparotomie.
Le malade a cependant retiré un grand bénéfice de l'inter-
vention : sa température est tombée à la normale, dès le
lendemain de Topération ; les vomissements et la diarrhée se
sont arrêtés, l'appétit a reparu, les douleurs ont complète-
ment cessé; l'enfant a pu se lever, courir et jouer, comme
s'il était complètement guéri de son affection péritonéale.
Aujourd'hui encore, dix mois après l'opération, son ventre
ne présente ni ascite, ni gâteaux indurés, et paraît absolu-
ment normal. L'enfant, il est vrai, après avoir repris tous
les attributs de la santé, a de nouveau maigri, et a perdu,
dans ces derniers temps, deux kilogrammes ; mais cet amai-
grissement est peut-être dû aune alimentation défectueuse,
et une hygiène bien comprise l'aurait probablement arrêté.
Sa péritonite, dans tous les cas, paraît complètement guérie,
et ce succès, obtenu dans des conditions si défavorables,
prouve la valeur réelle de l'incision abdominale.

Nous devons attirer aussi l'attention sur une complication
post-opératoire qui est survenue, l'ulcération tuberculeuse
de la plaie. Cette ulcération secondaire s'explique facile-
ment dans ce cas ; l'adhérence de l'épiploon tuberculeux à la
paroi au niveau de l'incision a permis, selon toute probabilité,
rinoculation de la plaie par continuité.

416 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

Au point de vue opératoire, il n'est pas inutile de faire
remarquer que nous avons eu une certaine difficulté à recon-
naître les divers plans de la paroi et que le péritoine, en
particulier, était à peu près impossible à distinguer. L*adhé-
rence à la paroi du tablier épiploique a encore compliqué
rintervention ; il a fallu explorer, avec un doigt dans la
plaie et un autre dans le voisinage^ Fétendue de ses adhé-
rences dans toutes les directions, et ce n'est qu'après avoir
constaté qu'elles étaient très limitées à gauche de l'incision,
que nous avons pu agir en ce point, décoller l'épiploon, et
pénétrer dans l'abdomen. Remarquons, en outre, que dans
ce cas, la ponction n*eût pas été sans danger. L'épiploon, en
effet, adhérait à la paroi sur une grande étendue, dans les
points où on pratique d'habitude la paracentèse ; l'intestin
était lui-même collé au tablier épiploïque ; or ces adhérences
ne pouvaient être diagnostiquées avant l'opération, car on
ne sentait que d'une façon diffuse, un épaississement de la
paroi au niveau de la région ombilicale. Une ponction, faite
dans ces conditions, aurait eu par conséquent les plus
grandes chances de léser Tépiploon et l'intestin.

Notre seconde observation a trait à une péritonite tuber-
culeuse suppurée, enkystée dans la partie inféro-latérale de
l'abdomen.

Observation II. — La petite S..., Aurélie, âgée de 9 ans et
demi, nous est envoyée do la consultation des Enfants-Malades
par notre ami Triboulet, et elle ontro à Bichat, le 20 juin 1891.

Son père est bien portant; sa mère a depuis 5 ans une laryngite
chronique suspecte ; deux autres enfants sont en bonne santé ; un
est mort à 18 mois des suites d'une laryngite diphtérilique.

Elle a eu la rougeole t\ 8 mois; la coqueluche à 1 an 1/2; une
fracture de cuisse à 2 ans; la varicelle à 3 ans; jamais elle n*a
présenté ni gourme, ni kératites, ni adénites chroniques. Depuis
l'âge de 4 à 5 ans elle est sujette à des bronchites qui se répètent,
mais qui ont une courte durée.

Sa mère fait remonter le début de Taffection actuelle au 13 mai
et l'attribue à un coup de pied que Tenfant aurait reçu à Técole.
D'après elle, jusqu'à cette époque, l'enfant n'avait accusé aucun

lURTMANN ET ALDlBERT 417

trouble digestif, aucune douleur abdominale ; ce jour-là elle se
serait alitée avec un ventre ballonné et douloureux, une fièvre
vive, des sueurs abondantes et des vomissements très fréquents.
(Jes accidents aigus se sont amendés lentement : le volume du
ventre a un peu diminué, les douleurs abdominales se sont atté-
nuées et les vomissements arrêtés ; la diarrhée du début a fait
place à une constipation opiniâtre; mais l'enfant a énormément
maigri. Depuis une huitaine, les accidents ont repris une certaine
acuité; la diarrhée a reparu avec des coliques intermittentes très
violentes, persistant un jour ou deux, et une ûèvre intense; la
mère se décide alors à conduire sa fille à l'hôpital.

2ï)juin. — État actuel : Cette enfant pâle, chétive et malingre
présente un amaigrissement extrêmement marqué ; sa peau, flasque
et ridée, recouvre des membres squelettiques : les cuisses mesu-
rent 22 ceotim. 1/2 à leur partie moyenne et le bras 11 centim. Son
poids est de 16 kilogr.

Son abdomen volumineux et distendu contraste avec le peu de
dévoloppemeut et l'amaigrissement de son thorax. La peau, squa-
meuse et rugueuse, présente dans la région sous-ombilicale trois
cicatrices produites par l'application de mouches de Milan ; on
aperçoit une légère dilatation du réseau veineux sous-cutané
80U8*ombilical. Le ventre, qui n'est pas étalé et qui bombe
en avant, est partout augmenté de volume; mais il existe juste
au-dessous de Tombilic une zone large d'uu travers de main qui
fait en avant une saillie spécialement marquée. La circonférence
ombilicale est de 55 centim.; il y a, de l'ombilic au pubis, 10 centim.
à l'appendice xiphoide 12 centim., à l'épine iliaque antérieure et
supérieure droite 13 centim., à Té pine correspondante gauche
12 centim.

La percussion donne de la matité dans une zone large de trois
travers de doigt dans la fosse iliaque gauche et l'hypogastre et d'un
travers de pouce dans la fosse iliaque droite ; elle prend ainsi
la forme d'un croissant à concavité supérieure plus large à gauche,
allant en s'eflilant dans la fosse iliaque droite. Cette percussion
est douloureuse sur toute cette étendue, mais elle Test surtout
dans la fosse iliaque gauche où pratiquée légèrement et superli-
cieilement elle fait pleurer la malade. Cette matité est fixe et ne
86 déplace pas dans les décubitus latéraux. Dans tous les autres
points la sonorité est tympanique^

418 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

A ïa palpation, on eent, au niveau et un peu au-dessous de Tom-
bîlic, sur une étendue transversale de 10 centim. et verticale de
5centim., un gâteau d'empâtement, un plastron dur, à limites
périphériques diffuses, très douloureux et faisant corps avec la
paroi ; nu niveau de la fosse iliaque gauche, les muscles sont ten-
dus et la moindre pression est si douloureuse qu'on ne peut palper
les parties prorondes ; dans la fosse iliaque droite, on ne sent rien
d'anormal. On ne constate nulle part ni cris intestinaux, ni frotte*
menls.

La màtité hôpatique, de 6 centim. sur la ligne mamelonnaire,
ne dépasse pas les fausses côtes ; la rate n'est pas sensible à la
percussion. %

' L*examen du thorax ne révèle aucune trace de pleurésie ; la
respiration est pure pariout, sauf dan» la fosse sus-épineuse gau*
ehe où rinspvration et rexpîratiôn sont un peu plus rudes q\i*à

«

droite, sans être prolongées, sans s^accompagner de modification
appréciable dé sonorité. Lès battements cardiaques sont normaux.

Les urines, normales comme quantité, contiennent 13 gr. d'urée
par 2\ heures.

Dans les plis inguinaux et les régions carotidiennes, il existe
plusieurs ganglions peu volumineux.

Les troubles fonctionnels sont très accusés; la malade, triste et
abattue, éprouve, depuis son entrée, des douleurs sous forme de
coliques violentes, localisées dans la fosse iliaque gauche et la
zone péri -ombilicale voinine; elle a pleuré et crié toute la nuit.
Elle ne prend aucune nourriture, ne supporte qu*un peu de lait ;
elle n'a pas vomi et a eu 4 ou 5 selles liquides et fétides.

Du 20 au 25 jujn, Tétat se modiûe peu .l'enfant a une tempéra-
ture qui atteint le soir 39' et 40o, les douleurs abdominales inter-
mittentes persistent avec la même intensité, rendant tout repos
impossible; la diarrhée continue ; la malade pleure et crie jour et
nuit et ne s'alimente plus. Ayant été désinfectée pendant c-ette
période, on l'opère le 25 juin.

Laparotomie, le 25 juin, par M. Hartmann, aide par M. Aldi*
bert; le chloroforme donné par M""* Magnus est très bien sup*
porté.

On fait une incision sous-ombilleale de 5 centimètres environ et
on sectionne lentement les divers plans successifs qui sont très
vasculairesy ce qui nécessite l'application de nombreuses pinces.

HARTMANN ET ALDIDERT 4lO

Après avoir détaché de sa gaine le muscle droit antérieur dn côté
droit, ou trouve, en haut, un tisBU lisse et gris&trt^, dépourvu de
graisse, saignant en nnppe au moindre coup de bistouri qui va avec
la plus grandn prudence, d tout petits coups de pointe; cette sur-
face adhère intimement de chaqui^ citté aux lèvres de l'incision.
Craignant que ce ne soit l'intestin adhérent, on revient à la partie
inférieure de la plaie. On constate, & ce niveau, quelques pelotons
adipeux jaunfttres, assez gros ; mais ii est difficile de se rendre
compte s'ils appartiennent ù l'épiploonou A la graissn propérito-

Le trait pointillé se rsjiporte A la période antù-vpératoire. Le (mit plein
indique U température après l'opératioa.

néale. Cette couche mince est incisée à petits coups de pointe ;
prorondément on aperçoit alors une petite masse d'aspect caséeux,
(lu volume d'un pois. Lrt soniie cannelée, portée en ce point,
déchire une paroi très mince et donni? immédiatement issue A du
pus un peu séreux qui «échappe avec quelques bulles gazeuses ;
après l'issue d'un verre à madère de ce pus, il sort un liquide puri-
forme plue jaun&tre, ayant les caractères du contenu intestinal.

Le petit doigt introduit par cet oriiice, reconnaît l'existence d'une
poche s'entonçant vers la fosse iliaque gauche, dépassant un peu
A droite la ligne. médiane et remontant jusqu'il l'ombilic où elle
parait fermée par des adhérenc?s de l'épiploon & la paroi abdomi*
nal"; quant à sa poroi profonde, elle parait constituée par les

i20 LAPAROTOMIE DANS LA. PÉftITONITE' TUBERCULEUSE

anses intes-tinales accolées, lisses et rougeàtres, sans granulations
tuberculeuses apparentes En résumé, 11 existe à la partie inférieure
gauche de l'abdomen, une poche purulente paraissant communi-
quer avec l'intestin et coinplélement isolée du reste de la cavité
péritonéiilo. Elle est lavée avec un litre d'eau boriquée stérilisée
et bouillie, jusjuM c^ que le liquide ressorte clair; un drain du
volume du petit doigt est introduit dans le fond de la cavité >
sutures à trois étages, les deux profonds (péritoine et muscle) à la
soie, le superficiel (peau) au crin de Florence. Un fragment de la
paroi de la poche est inoculé le jour même sous le péritoine d'un
cobaye.

Le 25j soir. T. 37o,4, pouls 120, assez fort, respiration 40. La pe-
tite malade ne souffre pas du ventre; elle n'a pas eu de vomisse-
ments et n'est pas abattue. Le pansement est complètement
traversé par un suintement jaunâtre, très abondant, contenant des
grumeaux de. même couleur et ayant une odeur intestinale très
nette. Diète absolue. Potion avec cinq centigr. d'extrait thébaïque.

Le 26, matin : T. 37o, pouls 128. L'enfant a passé une assez
bonne nuit et a reposé; elle n'accuse aucune douleur abdominale
et ne vomit pas. £lle urine seule. Le pansement est encore traversé
par un suintement analogue à celui de la veille. Potion de ïodd
avec cinq centigr. d'extrait tliébaique ; bétolet salicylatede bis-
muth 2 gr. en deux fois. Lait. Soir : on refait le pansement qui est
encore traversé.

Du 27 au 3 juillet, la température reste normale et le pouls re-
>ient à sa fréquence habituelle dès le 28. L'enfant n'éprouve aucune
douleur , les coliques si vives qu'elle avait avant l'opération ont
cessé complètement; l'état général est bon. Notre excellent collè-
gue et ami, M. Michon, dans le service de qui elle se trouve, lui
fait son pansement deux fois par jour ; le suintement est toujours
extrêmement abondant et a les caractères du contenu intestinal ;
il a produit un érythème considérable de la paroi, que Ton combat
avec de la vaseline à l'acide borique et à l'oxyde de zinc.

L'enfant est alimentée exclusivement avec du lait et des œufs et
prend toujours 3 gr. de bélol et de salicj'late de bismuth.

Le 3. On raccourcit un peu le drain et on enlève les crins : la
réunion primitive de la plaie est complète, malgcé le suintement
intestinal très abondant.

Du 4 {lu 13. Un drain de calibre inférieur est placé dans la plaie ;

HARTMANN ET ALDIBERT 421

le suintement est toujours très abondant et nécessite deux panse-
ments par jour. A deux reprises, on lui donne du bleu de méthyle,
pour savoir si la fistule communique avec l'intestin, mais on n'ob-
tient aucune coloration du suintement. On augmente l'alimenta-
tion, l'enfant prend de la viande et du pain, môme médication.

Du 13 au 23. On ne fait plus qu'un pansement par 24 heures, la
température reste toujours normale ; les forces reviennent, l'état
général est excellent, la petite malade engraisse. Elle se lève le
23 juillet et le 1^' août elle n'a dans son trajet fistuleux qu'un tout
petit drain de 4 cent, de long, qui laisse écouler un liquide jau-
nâtre, séreux, analogue à du liquide intestinal, en quantité très
faible.

14 août. La petite malade est emmenée par sa mère. Sa cica-
trice a 4 centim. de longueur, arrive à 3 cent, de la symphyse et
ne présente pas d'éventration ; sur sa partie moyenne se trouve
l'oriflce fistuleux, en cul-de-poule, admettant un tout petit drain,
qui laisse écouler une sérosité jaunâtre peu abondante, tachant à
peine le pansement. L'abdomen ne tombe plus en avant; il est
plutôt étalé et la saillie de la région ombilicale a disparu complè-
tement. La peau n'est plus lisse, squameuse, elle a repris ses ca-
ractères normaux ; le réseau yeineux sous-cutané a un développe-
ment à peu près normal . La mensuration donne ; de l'ombilic au pu-
bisScent. 1/2 ; à l'appendice xiphoïde, 12 centim.; àl'épineiliaque
antérieure et supérieure droite, 12 cent, l/'i; à l'épine correspon-
dante gauche, 12 centim. La pression est absolument indolore,
alors qu'avant l'opération, la moindre palpation suffisait pour
faire crier l'enfant ; on peut actuellement saisir l'abdomen à plei-
nes mains et le palper très profondément sans qu'elle accuse la
moindre douleur. Cette palpation fait constater un vaste gâteau
occupant la partie moyenne du ventre, allant du pubis presque
jusqu'à l'appendice xiphoïde : ce gâteau induré commence à gau-
che, un peu en dehors de Tépine iliaque antérieure, pour remonter
vers la première côte flottante; à droite, il suit à peu près le bord
externe du muscle droit antérieur et envoie un prolongement dans
la fosse iliaque correspondante; enbas, il descend jusqu'au pubis;
en haut, il se perd au-dessus de l'ombilic. Tout ce plastron pré-
sente une surface irréguliér^, noueuse, indolore, immobile sur les
plans profonds, tandis que la paroi glisse facilement sur lui; en
le prenant entre les deux mains, on constate facilement sonimmo-

422 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITK TUBEUGULEUSK

bilité absolue sur les plans profonds. Cette palpation bimanuelle
fait aussi percevoir que son bord gauche est constitué par une
arête \ive, dure et tranchante qui doit être constituée par le grand
épiploon induré et tendu comme une corde. Les flancs sont abso-
lument souples. Dans ces recherches, on ne provoque ni gargouil-
lements, ni froissements amidonnés. Quant à la percussion, elle
donne de la sonorité partout, sauf dans les fosses iliaques et Thy-
pogastre où il existe de la submatité à la percussion superficielle
et une sonorité normale à la percussion profonde.

La diminution de volume de l'abdomen, l'absence de reproduc-
tion du liquide, démontrent Theureux olfet de l'intervention sur
rétat local ; les modilications de l'état général sont encore plus
manifestes et Tenfant est presque méconnaissable.. Cette petite
malade, squeletlique. au faciès décharné, triste et maussade, im-
mobilisée au lit avec de violentes douleurs abdominales lui arra-
chant des cris et des larmes et rendant tout repos impossible, ne
s*alimentant plus, vomissant sans cesse et ayant tous les soirs
une température de 39o à 40^ actuellement se lève, court, joue et
rit toute la journée; sa température est normale, ses douleurs ont
disparu, son appétit est excellent et ses fonctions digestives se
font régulièrement. Elle pèse 20 kilogr., et a par conséquent aug-
menté de 4 kilogr. en un mois et demi ; la circonférence de ses
cuisses mesure 20 centiin., celle de ses bras 15 centim., ce qui donne
une augmentation d'un bon tiers. Les ganglions carotidiens ont
disparu prestjue complètement, ainsi que la rudesse respirat(>ire et
la submatité du sommet du poumon gauche. En somme, à la voir
^ïnsï engraibiiée, courir et jouer dans la salle, on ne pourrait sup-
poser rétat si défectueux dans lequel elle se trouvait avant l'opé-
ration.

Novembre. L'enfant revient pour montrer sa listule qui persiste
toujours et qui donne lieu à un suitement jaunâtre peu abondant ;
le stylet pénètre encore en haut et à gauche à une profondeur de
5 centimètres environ, dans une espèce de poche rétropariétale ; il
permet à sa sortie Tissue d'une sérosité rouss&tre chargée de petits
grumeaux d'aspect caséiforme. Le ventre est partout souple et'
indolore; on ne sent plus d'empâtement en aucun point.

L'état général reste excellent. La malade pèse 21 kilogr. ; elle
mange avec beaucoup d'appétit, court toute la journée et demande
à rentrer à l'école.

HARTMANN BT.ALOIBERT- - . . * 423

3 février 1892^ La ûstule est complètement fermée, depuis^ troi^
semaines. Ventre absolument souple, sans la moindre tracée d'iur
duraUon, plat, indolore. Poids, 21 kilogr. 500. Circonféreaco
ombilicale, ^ cehtim. 1/2. Circonférence à la partie moyenne des
cuisses» 54 ceutim., den bras, 16 centimètres. Excellent état généy
rai. La malade va à Técole depuis un mois.

Bonamen bactériologique, — Inoculation : Le cobaye inoculé
avec le fragment de la paroi de la poche suppurée est sacrifié le
14 août. Cet animal^ très amaigri, ne présente rien d'anormal dans
le tissu sous-cutané, ni dans le système ganglionnaire superûciel.

Sur le péritoine pariétal, au point d'inoculation, se trouve ua
poyfLU gros comme un pois, très induré, auquel adhère le grand
épiploon; au voisinage existent deux granulations jaunes très
nettes.

Les viscères abdominaux sont presque tous atteints, mais la
tuberculose présente une prédominance excessivement marquée
dans le foie ; on y constate de nombreux tubercules dont quelques-
uns ont le volume d'une lentille. Sur la rate il existe quelques
granulations grises très unes, ainsi que sur le poumon gauche.

En somme, les lésions tuberculeuses sont manifestes, mais elles
prédominent dans le foie.

Il n'est pas inutile de revenir sur certaines particularités
que présente cette observation. Le mode de début brusque i
succédant à un traumatisme, est anormal mais la nature
tuberculeuse de Tabcès nous semble bien établie par les
résultats très nets des inoculations. On peut donc se deman-
der si on n'a pas eu affaire à une péritonite tuberculeuse
latente, et si le traumatisme, en rompant un intestin altéré,
n'a paa donné lieu à des symptômes péritonitiques aigus que
Ton a considérés comme marquant le début de la tuberculose
péritonéale; l'existence de la communication préopératoire
de l'intestin avec le foyer suppuré plaide en faveur de cette
manière de voir.

Il faut faire remarquer encore la difficulté et mème~ IHirt"
possibilité^ dans laquelle on se trouve, de poser le diagnoS"
tic d'une péritonite tuberculeuse suppurée. Cette petite
malade avait bien de la fièvre, des douleurs très aiguës, et

424 LAPABOTOMIB DANS LA PiBTTONTTB TUBSRGDLSnSB

des vomisBements, mais ces mêmes. symptômes existûent
dans notre première observation où cependant le liquide
intra-abdominal était franchement ascitique.

II est inutile d'insister sur le merveilleux résultat qu a
donné la laparotomie dans ce cas. Cette enfant squelettique,
avec une température de 39"" et 40^, immobilisée au lit par
des douleurs très violentes, s*alimentant à peine, est actuel^
lement, huit mois après l'opération, forte, grasse et apyré*
tique ; elle a pu reprendre les jeux et occupations de son âge ;
son ventre est indolore, souple partout et ne présente plus
ces gâteaux d*induration si marqués au moment de son entrée.

Au point de vue opératoire, il faut signaler encore ici la
difficulté que Ton a eue de reconnaître les plans profonds
de la paroi ; la nécessité, dans laquelle on s'est trouvé,
d'abandonner la partie supérieure de l'incision, de crainte de
léser Tintestin adhérent et de revenir à la partie inférieure où
la voie paraissait plus facile, grâce â la présence de pelotons
adipeux d'apparence épiploïque. Notons, enfin, que la fistule
intestinale préopératoire s'est spontanément fermée après
une durée de sept mois. Cette oblitération spontanée plaide
en faveur de l'abstention dans la cure de ces fistules, d'au-
tant plus que les cas dans lesquels on a fait une tenta-
tive de restauration chirurgicale ont été malheureux. La
sinuosité des trajets, les adhérences parfois nombreuses et
serrées des anses intestinales entre elles et la paroi, les alté*
rations des tuniques elles-mêmes de l'intestin, rendent
compte de la difficulté opératoire et des insuccès de ces
tentatives d'oblitération dans les cas de péritonites tubercu*
leuses (1).

Notre troisième cas est plus complexe et d'une interpréta-
tion plus délicate. 11 s'agit, en effet, d un enfant de 6 ans, que
l'un de nous a observé d'abord à Trousseau, puis à Bichat

(1) youa avoDi. de même, obaervé danfl un certain nombre <Ie cas laguéri>
son de fistulea stercorales post- opératoires après des salpingectoiuies^ guéri*
0on tantôt spontanée, tantôt consécutive à la dilatation et au drainage tem*
poraire do la fistule.

HARTMANN ET ALDIBfiRT '435

pendant une période de 4 mois. Ce petit garçon, a présenté»
durant cet intervalle, tous les signes d'une péritonite
tuberculeuse classique : Début par une période de tympa-
nisme avec coliques et vomissements» suivie d'une période
ascitique en voie de résorption, lors de son entrée à l'hô-
pital Bichat. Le diagnostic de péritonite bacillaire avait
été posé par M. Cadet de Gassicourt et pair tous ceux qui
avaient examiné le malade. Nous ouvrons labdomen et
nous ne constatons dans la région sous-ombilicale aucune
granulation tuberculeuse ; il n'existait qu*un grand nombre
de ganglions mésentériques, augmentés de volume, mais ne
constituant pas de tumeur, il n'y avait qu'une faible quantité
de liquide ascitique. Nous n'avons trouvé aucun tissu suspect
que l'on put enlever pour l'inoculer ou l'examiner au micros-
cope et démontrer la nature vraie de l'a ffection, en présence de
laquelle nous nous trouvions. S'agissait-il réellement d'une
péritonite tuberculeuse ? avait-on affaire, au contraire, à une
tuberculose ganglionnaire mésentérique et, dans ce cas, y
avait-il de Tentérite bacillaire ? L'examen opératoire a
démontré qu'il n'y avait pas de granulations dans la région
sous-ombilicale, mais nous ne pouvons pas affirmer qu'il
n'existait pas de lésion de ce genre dans les parties sus-
ombilicales, la péritonite localisée dans ces régions n'est, on
le sait, pas rare chez l'enfant. L'existence d'une tuberculose
ganglionnaire mésentérique est certaine. Certes il ne s'a-
gissait pas de ganglions volumineux, formant des tumeurs
grosses comme le poing, comme le fait s'observe souvent ;
nous nous trouvions en face de cette forme, bien décrite
par Barthez et Sanné, forme dans laquelle beaucoup de gan-
glions sont tuberculeux, mais restent isolés et petits et ne
coDliennent qu'un ou deux tubercules. Y avait-il del'eatérite
bacillaire ? C'est loin d'être certain, car, d'après les mêmes
auteurs, cette entérite spécifique n'existerait que dans les
2/3 des cas environ de phtisie mésentérique. Les troubles
digestifs qu'avait le petit malade, peuvent parfaitement être
expliqués par une entéro -colite simple, si fréquente chez

426 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

Tenfant. On sait, du reste, que chez lui le diagnostic d'enté-^
rite tuberculeuse est très difficile à porter, car peu de symp-
tômes la caractérisent. La diarrhée rebelle, les douleurs au
niveau des côlons pendant la digestion, sont communes à
toutes les variétés d*entérite chronique, le mélaena seul,
indiquant l'existence d'ulcérations intestinales, permet d'af-
firmer la nature bacillaire de Taffection. Nous croyons donc,
que dans le cas particulier dont nous allons donner lV>b8er*
vation il s*agissait d'une tuberculose ganglionnaire mésenté-^
rique compliquée peut-être d'une péritonite tuberculeuse sus-
ombilicale.

Observation III. — Le nommé C..., Louis, âgé de 6 ans, entre
à Trousseau, le 10 décembre 1890, dans le service de notre mattre
M. Cadet de Gassicourt Ses antécédents héréditaires n'offrent
aucun intérêt spécial : son père est bien portant et sa mère rhu-
matisante ; deux sœurs ont succombé à des affections indétermi-
nées. Tune en naissant, Tautre à 2 ans, après 3 mois de maladie.
Quant à lui, il a eu de la gourme dans sa première enfance et une
kérato-conjonctivite qai a persisté deux ans et dont il porte encore
les vestiges ; à Tàge de 4 ans> il a eu une bronchite d'une assez
courte durée, mais qui revient assez fréquemment.

Son affection actuelle a débuté dans les premiers jours de no-
vembre insidieusement: son ventre s'est ballonné progressivement ;
808 digestions sont devenues difficiles et se sont bientôt accompa*
gnées de vomissements qui, d'abord rares, se sont ensuite répétés
presque tous les soirs ; ses garde-robes sont devenues liquides ;
son caractère s'est modifié : il a cessé de jouer, et est resté triste
et somnolent. Le 20 novembre, a apparu de l'œdème des pieds,
qui peu à peu a gagné les deux membres inférieurs en totalité.

A son entrée à Trousseau, on constate un œdème très marqué
des membres inférieurs, plus léger aux mains. L'abdomen est
volumineux, peu douloureux à la palpation et présente une ascite
abondante, libre. L'enfant a peu d'appétit, il ne vomit pas mais il
a des selles liquides, fréquentes et fétides. Il tousse légèrement,
quoique l'auscultation ne révèle rien d'anormal du côté des plèvres
ou du poumon ; les bruits du cœur sont normaux. Les urines ne
contiennent pas d'albumine.

HARTMANN ET ALDIBBRt 427

Pendant son séjour à Trousseau, du 10 décembre au 30 marS;
on voit d'abord disparaître rœdéme des membres trois jours après
son entrée et Tascite dés la un de décembre ; on assiste à deuK
poussées aiguës du côté de Tabdomen, d*une durée d'une huitaine
avec réaction péritonéale intense : pendant ces périodes, en effet,
le ventre augmentait énormément de volume, Tenfant accusait de
violentes douleurs abdominales spontanées sous forme de coli-
ques, exaspérées par la moindre pression^vomissait absolument tout
ce qu'il ingérait, avait des selles liquides et très fétides, pendant
que sa température oscillait entre 38o et39<>. Dans l'intervalle de
ces poussées, le ventre redevenait normal, indolore, les digestions
se faisaient à peu près régulièrement, et la température redescen-
dait entre 37o et 38<*. A la fin de février, l'ascite reparaît, assez
abondante, mais cloisonnée en apparence, et le thermomètre
remonte au-dessus de d8<* ; cet épanchement se résorbe lentement
et l'enfant conserve un ventre volumineux, sensible à la palpation,
de r«norexie, des vomissements passagers, de la diarrhée, et un
léger mouvement fébrile.

En présence de cet état qui va sans cesse en s'aggravant,
M. Cadet de Gassicourt veut bien nous confier cet enfant qui entre
le 30 mars dans le service de notre excellent maître M. Terrier
pour y être laparotomisé.

A son entrée à Bichat, on constate un arrêt de développement
et un amaigrissement extrême de Tenfant. 11 a à peine la taille
d^un enfant de 4 ans ; la peau des membres est flasque et ridée,
squameuse ; les saillies osseuses sont partout excessivement mar-
quées, le tissu adipeux a disparu presque complètement et les
masses charnues elles mêmes sont atrophiées; la circonférence
des cuisses à la partie moyenne ne mesure que 17 cent., celles
des bras 10 centimètres. Son poids est seulement de 13kilogr. 300.
Il a perdu toute gaieté, refuse de jouer, et toujours somnolent
il reste enfoui sous les draps, pelotonné en chien de fusil.

Son abdomen est uniformément saillant et tendu; il ne présente
pas de circulation veineuse collatérale notable ; il existe une éven-
tration sus et sous-ombilicale d'un gros travers de doigt. La men-
suration donne 55 c. 5 comme circonférence ombilicale ; de l'ombi-
lic au pubis, 10 cent., à l'appendice xiphoïde 15 cent., à l'épine
iliaque antérieure et supérieure droite 12 cent,, à Tépine iliaque
antérieure et supérieure gauche 11 cent.

428 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

La palpation est indolore ; elle ne fait reconnaître ni tumeur,
ni induration profonde, ni empâtement, ni froissement péritonéal;
on trouve partout une résistance élastique uniforme. On sent
déborder au-dessous des fausses côtes la rate d'un demi-centimé-
tre et le foie d'un travers de pouce environ.

La percussion dénote un tympanisme étendu presque à la tota»
lité de l'abdomen ; à droite seulement, dans le flanc et la fosse ilia«
que correspondante on trouve une matité très nette qui arrive
jusqu'à la ligne médiane et qui se déplace fort peu lorsqu'on modi-
fie le décubitus de Tenfant : on n'y perçoit aucune fluctuation.

L'examen de la poitrine démontre l'intégrité du cœur et de la
plèvre ; les poumons eux-mêmes paraissent sains, à l'exception du
sommet droit où Ton constate sous la clavicule de la submatité
avec une respiration un ppu plus rude qu'à gaucbf»; mais il existe
des symptômes manifestes d'adénopathie trachéo-bronchiqu^, un
souffle broucbique très rude des deux côtés, plus accentué à gau-
cbe, de la matité dans la région interscapulaire et une toux sèche,
fréquente survenant par quintes.

Les urines sont normales.

Dans la période préopératoire du 30 mars au 9 avril, l'enfant a
eu encore une crise de douleurs abdominales très aiguës, lui arra-
chant sans cesse des cris, avec vomissements incoercibles et diar-
rhée fétide, très abondante, qui a duré trois jours. Les vomisse-
ments et les douleurs ont ensuite cessé, les selles sont restées
fréquentes et liquides, lappétit est un peu revenu et la tempéra*
ture a oscillé entre 36o,8et 87«,4.

On pose le diagnostic de péritonite tuberculeuse chronique avec
très peu de liquide, peut-être enkysté, et on le désinfecte par des
bains savonneux répétés, des pansements boriques maintenus cons-
tamment sur l'abdomen et l'administration de paquets contenant
un gramme de bétoletde salicylate de bismuth.

Le 9 avril, laparotomie par M. Hartmann, aidé par M. Aldi-
bert. Une incision de 5 cent, est faite è égale distance du pubis et
de l'ombilic et met à nu successivement la gaine du muscle droit
et la graisse sous-péritonéale assez abondante. Le péritoine est
saisi et sectionné entre deux pinces; la boutonnière est agrandie
aux ciseaux sur une étendue de 4 c^nt. Le péritoine ne présente
ni injection, ni épaississement ; il est blanc pâle et a l'aspect lisse
etlavé; 1« grand épîploou très mince et d'apparence normale st»

HARTMANN ET ALDIDKHT 429

pi'éHenle au-devant rie Uplaie; il est refoulé avec une époitye uioti-
Me. On n'aperçoit aucune granulation luberculeuse sur le péritoine
pariélal voisin de l'incision, ni sur le grand épiploon, ni sur l'in-
testin qui est, lui anssi, p&l'^, lisse et lavé. L'index introduit dans
l'abdomen ne sent nulle part d'emp&tement, d'adhérences, de fauS'
ses membranes, mais il rencontre un assez grand nombre de gan-
glions indurés et hypertrophiés dont quelques-uns ont le volume
d'une noisette.

!1 ne s'écoule aucun liquide au moment de l'incision péritonéale;
on fait un lavage avec deux litres d'eau boriquée, stérilisée et
bouillie îi k 0/0, A 37" et cette eau ressort d'abord teintée légère-
ment en jaune, ce qui prouve qu'il existait un peu d'aacite dans
les parties déclives. Pendant celte injectioii, le pouls monte de 80
à 100 et 110 et revient à 80 dés que l'on cesse l'irrigation.

On suture à la soie le péritoine d'abord, puis le muscle droit et
Ha gaine; la peau est réunie avec du crin de Florence. Pas de drai-
nage.

9 avril soir. Temp. : 38». Pouls ù 120, fort, régulier. Un vomisse-
ment bilieux. Urine seul une heure après l'opération. L'enfanta

d'abord accusé quelques douleurs abdominales et a essayé d'enle-
ver son pansement; sous l'inlluence d'une potion avec &centigr.
d'extrait thébalque il est devenu tranquille et a dormi dans
l'après-midi.

Le 10. Bon état; nuit très calme ; a uriné spontanément deux
foia. Temp. : malin. 37i>,4; soir, 3/°,8.

Le 12. Le petit malade n'accuse aucune douleur; il est apyréti-
queet il demande sans cesse à manger ; il a eu hier soir une selle
abondante. Suppression de l'extrait thébaïque. Lait. Potages.

430 LAPAROTOMIE BANS LA PÉRITONITE TtTBERCULKUSE

Le 14. Excellent état; temp. normale. Absence complète de dou<
leurs. Deux selles par ^ heures. Appétit vorace, crie constamment
pour avoir une nourriture plus copieuse.

Le 19. Premier pansement : on enlève tous les points de suture ;
réunion complète par première intention. Le ventre est souple,
moins volumineux, indolore partout Absence de toute colique.
La température est toujours normale ; le 16 seulement il a d8<»,2, à
la suite d'une indigestion par excès if alimentation ; Tenfaot, en
effet, est toujours glouton et manget*ait sans cesse.

Le 25. Apyrexte. Le petit malade reprend des forces; sou état
général est meilleor^ses joues sont pUtscoioréPs, il est moins somno*
lent et commence à jouer sur son lit.

Le 39. Difficile à surveiller, il a eu encore hier une indigestion
et a vomi deux fois; il demande constamment A manger et dévore
tout ce qu^on lui donne.

7 moi. L'enfant se lève depuis le 4 mai (il n'avait pas quitté
le lit depuis le 10 décembre 1890) ; son état général est excellent,
son faciès est plus rose, sa figure moins émaciée.

L'abdomen est souple partout ; la submatité du Aanc et de la fbssc
iliaque droits a disparu.

La circonférence ombilicale a diminué d*un centimètre et ne
mesure que ï>ï; la mensuration donne de l'ombilic ou pubis 7 cen«
tim., à Vappendlce xiphoTde 12centim.,A Tépine iliaque antérieure
et supérieure gauche 10 1/2.

Les membres sont aussi plus gros, les cuisses mesurent 20 cen-
tim. et les bras 11 centim. Enûn, son poids est de 13 kil. 800; il a
par conséquent, gsgné 500 gr. en un mois.

L^amélioration porto surtout sur l'état des fonctions digestives;
depuis Topération, lenfant dévore et digère facilement, alors que
souvent auparavant il ne gardait môme pas le lait ; il n'a pas
non plus depuis, éprouvé ces douleurs vives, ces coliques qui
duraient plusieurs jours et lui arrachaient des cris et des larmes.
Enfin, la reprise de ses jeux, le retour de sa gaieté, la disparition
de sa somnolence prouvent encore raniélioration considérable que
lui a valu la laparotomie. Quant à 83s lésions pulmonaires et
médiastines, elles ne sont en rien modiûées.

Il quitte Bichat et l'entre queLiues jours à Trousseau pour
ensuite aller à Forges.

Examen le Si janvier 1892.

HARTMANN RT ALDIBERT 431

Enfant fort et en bonne santé. Poids, 15 kil. 7(X). Circonférence
ombilicale, 53; circonférence des cuisses à la partie moyenne,
25 centim.

Ventre souple, indolore, sans induration, sans ascite.

Ëtat général excellent : l'enfant joue toute la journée; il éprouve
seulement encore à Tocoasion d'écarts de régime quelques coliques
intestinales qui durent peu.

Le résultat qu*a donné la laparotomie, dans ce cas, est
excellent ; cet enfant immobilisé au lit avec de violentes
douleurs, se lève et court aujourd'hui toute la journée ; il ne
souffre plus qu'à de rares intervalles, à la suite probablement
d'une alimentation défectueuse. Nous ne voudrions pas en
conclure que Tincision abdominale suivie de lavage a eu une
action directe sur l'évolution de cette tuberculose ganglion-
naire ; car, dans ce cas particulier, nous ne pouvons pas
affirmer qu'il n'existait pas de péritonite tuberculeuse sus«
ombilicale. Mais nous croyons que la laparotomie s'impose
dans tous les cas analogues. D'une part, en effet cet enfant avait
présenté tous les signes d une péritonite bacillaire, d'autre
part, rien ne prouve, qu'en même temps qu'une tuberculose
ganglionnaire évidente il n'existait pas une péritonite sus-
ombilicale cachée. En tous cas, l'enfant a bénéficié de l'in-
tervention. C'est là, pour lui, le point important.

Tels sont les trois cas de péritonite tuberculeuse infantile
que nous avons eus à traiter Tan dernier dans le service de
notre maître M. F. Terrier. Les résultats de l'incision ab-
dominale ont été favorables dans ces trois cas. Ne nous
croyant toutefois pas le droit de conclure de l'étude isolée de
trois faits, nous nous appuierons sur Tèxamen des observa-
tions antérieurement publiées, laissant toutefois de côté les
opérations faites pour des accidents d'occlusion intestinale
survenus au cours de la péritonite tuberculeuse.

432 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

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HARTMANN ET ALDIBERT 437

Le tableau ci-joint, outre nos trois cas personnels ren-
ferme quarante-cinq observations. Sur ces 48 enfants laparo-
tomisés, nous trouvons 46 guérisons et 2 morts immédiates
soit une mortalité de 4,16 0/0. Parmi les guérisons un cer-
tain nombre n'ont pas été suivies et ne peuvent compter
que comme succès opératoires, nous les laisserons de côté.
Nous ne prendrons que celles qui ont été constatées après
un an et plus; dans ce dernier groupe, nous trouvons 10 cas
qui étaient guéris encore un an après et trois deux ans
après, soit 1 1 guérisons sur 46 ou environ une sur quatre qui
peuvent compter comme définitives.

On peut reprocher, à cette statistique, de comprendre des
cas qui peuvent n*ètre que des péritonites chroniques
simples. Il est donc nécessaire de faire un second triage et
de ne faire entrer en ligne de compte que des péritonites
démontrées bacillaires par Thistologie ou des inoculations
bactériologiques. Notre tableau nous donne 18 cas qui offrent
ces conditions de certitude. Or sur 18 cas, nous avons 18 gué-
risons dont deux se maintenaient après un an, trois après
un an et demi, et une après deux ans : cela fait 6 cas sur
18 ou un tiers dont la guérison peut être regardée comme
assurée.

Ces chiffres se passent de commentaires ; ils prouvent
d'une façon éclatante que la laparotomie donne d'excellents
résultats dans la péritonite tuberculeuse de TenTant.

Comment produit-elle ses résultats? Quel est son mode
d action ?

Il est encore difficile de le déterminer exactement, malgré
le très grand nombre d'hypothèses qui ont été émises sur ce
sujet. Pour Lauenstein, la sécheresse et la lumière étant
nuisibles au bacille, la laparotomie n'agirait que par la sous-
traction du liquide et l'exposition du péritoine à la lumière
solaire. Pour Cameron, l'action curative s'obtient en enle-
vant les ptomaïnes qui résultent de l'évolution du bacille, s'ac-
cumulent dans le liquide ascitique, qui résorbées favorisent
la propagation de la maladie dans d'autres organes. Pour van

438 LAPAROTOMIE DANS LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

de Warker, le tubercule déterminerait, par sa présence, nn
processus phlegmasique sur la séreuse et celle-ci enflammée
deviendrait ainsi un excellent terrain de culture pour le
bacille ; en combattant ce processus inflammatoire, on favo-
riserait la régression de Tinfection spécifique. Pour Vierordt,
rincision agit surtout en combattant Vascite : elle supprime
les gênes circulatoire et respiratoire et fait cesser Tinfluence
paralysante de la séreuse enflammée sur les muscles sous-
jacents, faisant ainsi cesser l'auto-intoxication qui résulte
de la rétention du contenu intestinal.

Le plus grand nombre des auteurs admet que la laparoto-
mie favorise seulement la régression et la transformation
fibreuse du tubercule, par un mécanisme, il est vrai, indé-
terminé. Cette manière de voir paraît réellement établie, car
elle est démontrée par des autopsies faites plus ou moins
longtemps après la laparotomie, à la suite de morts par ma-
ladies intercurrentes. Quant au mécanisme intime par lequel
se fait cette transformation, il est encore incertain. On peut
cependant supposer que les adhérences généralisées et éten-
dues qui se développent rapidement sur le péritoine après
l'opération (comme le démontrent de nouvelles interventions
faites peu après les premières pour des récidives), entrent
pour une large part dans la formation secondaire de cette
sclérose périgranulique.

La laparotomie n'agit pas seulement par la soustraction
du liquide car elle est curatrice dans les formes sèches aussi
bien que dans les formes ascitiques ; elle n'agit pas non plus
par remploi des lavages ou des poudres antiseptiques, car
bien des succès ont été obtenus sans ces modificateurs. Elle
paraitseulement favoriser le développement d'adhérencesgé-
néralisées qui, comme nous l'avons dit, doivent jouer un cer-
tain rôle dans la transformation fibreuse ultérieure que subit
le tubercule.

En tous cas, quel que soit le mode d'action de la laparo-
tomie dans la péritonite tuberculeuse de Tenfant, la seule
que nous étudions ici, un fait est certain c'est qu'elle agit

HARTMANN ET ALDIBERT '439

réellement et d'une manière favorable. Faut-il se contenter '
de la simple incision ? Faut-il faire ensuite un lavage ?
Faut-il drainer ? Autant de questions qui ne sont pas encore
définitivement tranchées. Quant à nous, nous faisons suivre
rincision d'un favage avec une solution boriquée. Ce lavage
ne complique guère l'intervention et nous paraît rationnelle-
ment indiqué, car il assure Télimination plus complète du
liquide tuberculeux, fait important aujourd'hui que l'on sait
que les bacilles même morts continuent à conserver une ac-
tion délétère énergique (1).

Le drainage, à part le cas de péritonite suppurée, nous
parait, au contraire, contre-indiqué. Il est inutile et ne peut
qu'être le point de départ d'infections secondaires, de fistules
longues, etc.

Faite dans ces conditions, la laparotomie dans la péritonite
tuberculeuse de l'enfant nous parait destinée à assurer la
guérison de nombreux malades.

Il ne faudra toutefois pas se laisser aller à opérer toutes
les péritonites tuberculeuses que l'on observera. L'interven-
tion n'est indiquée que lorsque l'état péritonéal semble
occuper une place des plus importantes dans les manifesta-
tions tuberculeuses. Cette année même, nous avons refusé
d'opérer deux enfants, l'un parce que les symptômes intes-
tinaux étaient absolument rebelles à tout traitement métho-
dique, Tautre parce qu'il présentait quelques jours après son
entrée dans le service des signes d'angine tuberculeuse aigui^
Dans les deux cas, la mort rapide en nous permettant decons-
taterde msuTexistence d'ulcérations intestinales multiplesou
d unegranulie,nous a montré que l'opération était bien réelle-
ment contre-indiquée. Au contraire, la fièvre et l'état cachée*
tique bien loin de contre-indiquer l'opération, nous parais-
sent dans les cas où ils sont principalement en rapport avec
Tétat péritonéal une indication formelle et urgente à l'inter-
vention quelle que soit la forme de péritonite en présence do
laquelle on se trouve.

(1) Strauss et Qamalkia. Contribution à Tétude du poison tuberculeux.
Arrh, de méâ, expérim. Paria, 1*" novembre 1891, t. III, p. 705.

RECHERCHES SUR l'ENDOMÉTRITS PUERPÉRALE

RECHERCHES HISTOLOGIQUES SUR L*ENDOMÉTRITE

PUERPÉRALE

ParE. Bamm (1).
Traduction par le Dr R. Labusquiâre.

Lorsque, dans des cas de fièvre puerpérale qui ont eu pour
résultat une infection générale et une issue funeste, on
s applique à déterminer la voie qu'ont suivie les germes
pathogènes, on s'accorde à reconnaître comme porte d'entrée:
Yendométrium.

Widal (2) a pu, dans 12 cas de septicémie puerpérale ter-
minés par la mort, constater que 12 fois les germes étaient
partis de l'endométrium que, pour ce fait, il dénomme la
porte d'entrée de Vinfection. De mon côté, dans 5 observa-
tions où il m'a été donné de me livrer sur les cadavres à des
recherches minutieuses, j'ai fait les mêmes constatations.
Dans tous les cas, l'endométrium m'a paru être le point
spécial d'où était partie Finfection générale. A la rigueur, il
ne sort rien de neuf de ces constatations ; toutefois, ces
notions histologiques exactes viennent fortifier Topinion
admise que Yendométrite est la compagne habituelle de la
septicémie puerpérale et qu'elle comporte de grands dangers.
Fristch a, dans ces derniers temps, donné à cette notion une
sanction pratique, par le fait qu'il conseille de débuter tou-
jours, dans les cas de fièvre vive au commencement des
suites de couches, par une irrigation intra-utérine (3).

L'importance capitale que possède, au point de vue de la
généralisation de l'infection, la plaie de l'utérus puerpéral,

(1) Arch. f. Gyn., 1891. Bd XL. Hft 3, p. 398.

(2) Etude êur VinfeHion puerpérale. Th. de Paris, lSi^9.

(3) VerhanM, der gynakvlog. Section de* X internat. Congreu zu Berlin^
1890.

BUMM 441

n'exclut pas cependant la possibilité de Tinfection par une
autre voie. De même que n'importe quelle solution de conti-
nuité à la surface du corps, les lésions, les plaies situées sur
une région quelconque des voies génitales (périnée, vagin. ..)»
peuvent aussi être le point de départ d'un érysipèle, d'une
infection générale. Mais, ordinairement, les processus déve-
loppés au niveau du périnée, du vagiu restent circonscrits
dans ces régions. Lorsque le virus ne s'élève pas jusqu'à
Tendométrium, les processus puerpéraux guérissent après
avoir déterminé une réaction fébrile plus ou moins vive. Et
même, dans les cas où la propagation s'est effectuée jusqu'à
la cavité utérine, dans lesquels s'est déclarée une septi-
cémie générale, les plaies des régions profondes, de mauvais
aspect et qui manquent rarement, n'ont la plupart du temps
qu'une importance locale. On trouve à la vérité dans les débris
nécrotiques des plaies du vagin et du périnée, indépendam-
ment de germes extrêmement nombreux, de véritables strep-
tocoques, mais ils ne dépassent pas les limites des solutions
de continuité et ne pénètrent pas dans les tissus environ
nants.

En ce qui concerne les voies suivant lesquelles les germes
de l'infection, parties de l'endométrium, se portent plus loin
et finissent par envahir l'organisme tout entier, on était déjà
renseigné à une époque où l'on ignorait les véhicules spé-
ciaux de l'infection : les bactéries. Nous connaissons depuis
longtemps le développement dans les parois de l'utérus de
thromboses suppurées, qui conduisent le virus septique direc-
tement dans le sang et donnent lieu à la forme classique de
la pyémie puerpérale. On connaissait aussi les suppurations
développées dans les espaces lymphatiques, qui propagent
l'infection au paramétrium et au péritoine : infection par les
vaisseaux sanguins^ infection par les vaisseaux lymphati->
ques^ telle était la notion ancienne qu'on trouve exposée dans
tout traité d'accouchement, et qui manifestement est exacte,
car, il est diflBcile d'entrevoir une troisième voie de Tinfection.

Les perfectionnements considérables apportés dans la

442 RBGHERGHES SUR l'ENDOHÉTRITE PUERPArALE

technique microscopique nous permettent de reprendre ces
notions générales, et de suivre de très près les processus
délicats qui évoluent à Toccasion de la nidation et de la
diffusion des micro-organismes dans le tissu utérin. Or, il ne
faut pas croire que les recherches ont été souvent orientées
dans ce sens. Abstraction faite de quelques remarques de
Léopold (1), de Winckel (2), et de son disciple Hartmann (3),
nous n^avons trouvé des notions précises sur Tétat des mi-
crobes septiques dans le tissu de Tutérus puerpéral que dans
le travail déjà cité de Widal (4). Et cependant, il nous im-
porte beaucoup non seulement dans un sens spéculatif, mais
et un point de vue éminemment pratique, d'être renseignés
sur ce sujet. La base de notre thérapeutique locale dans
Vendométrite c'est le traitement de Vendométrium, et celui'
ci repose essentiellement sur les idées que nous nous fai"
sons de la nidation et de la pénétration des germes dans
Vendométrium. Plus exactes et plus pré^nses seront ces idées
et plus aussi sera efficace notre action thérapeutique.

II. — Formes de la maladie

Jusqu'ici, c*est en se basant surtout sur les modifica-
tions anatomiques,qu*on a décrit plusieurs formes de l'endo-
métrite puerpérale (suppurée, croupale, diphtérique, pu-
tride, etc.), mais je crois qu'il est préférable, à l'exemple de
Kehrer de baser cette classification sur les notions étiologi-
ques. La classification devient alors très simple : Â) en-
dométrite putride; B) endométrite sep tique,

A) — Endométrite putride.

Sous cette étiquette, dans l'état actuel de nos connais-
sances, on range ces formes d'endométrite puerpérale dans

(1) Arrh.f. Oyn.y 1877, Bd XX, 8. 16.

(2) Verhand. dtr deutsek. GeselU. /. ffyn. Oonf/rcM, 1S86, S. 78.
(S) Arck. / Hygien,, 1887, Bd VII.

(4) Loc, ciu

BUMM 443

lesquelles — qa'il y ait ou non rétention de débris ovulaires —
survient, sous Tinâueuce de germes saprophytes, une décom*
position de la caduque, mais sans qu'il y ait intervention de
germes septiques. La décomposition peut intéresser seule-
ment les couches superficielles de la caduque qui, les condi^
tiops étant physiologiques, sont expulsées sans avoir subi
de travail de putréfaction ; mais, elle peut aussi s'étendre
plus profondément. Les substances chimiques, produits de la
putréfaction, résorbées dans la cavité utérine causent la fièvre
et les autres symptômes de Tintoxication putride.

Nous ne nous occuperons pas dans ce travail de Torigine
ou de la nature des germes de la putréfaction. Il s'agit tou-
jours d*un mélange de bactéries, bacilles et coccus, qu'on
peut ensemencer en grand nombre en utilisant les lochies
fétides, mais dont Tétude exacte exige beaucoup de travail
et de temps. Us déterminent par leur développement sur des
milieux nutritifs contenant des albuminoldes tantôt de la
putréfaction, tantôt des substances toxiques sans fétidité.

Il semble ressortir de l'observation clinique que les cas d'en*
dométrite putride ne sont nullement rares. Et cependant, les
recherches bactériologiques rigoureuses nous enseignent le
contraire. En effet, dans la très grande majorité des endb*
métrites après des avortements ou des accouchements sur-
venus à terme, et qu en raison de la fétidité des lochies et de
la chute rapide de la fièvre après le curettage de la cavité
utérine, on étiquette facilement endométrites putrides, on
trouve, indépendamment des germes de la putréfaction, des
micro-organismes septiques, ainsi des streptocoques, des
staphylocoques pyogènes : somme toute, il s'agit alors de
formes mixtes, d endométrite septique et putride. Sur i i cas
d'endométrite, en apparence purement putride, je n*ai vu
que dans 3 les germes pathogènes ne pas se développer. Et
encore, même vis à vis de ces 3 faits négatifs, n'ai-je pas de
certitude absolue, par la raison que je ne disposais que d'une
très petite quantité de substance putride pour Tensemence-
ment.

444 BGGHBRGHES SUR L'E^^DOMÉTRITE PUERPÉRALE

Altérations histologiques. — La couche superficielle de la
caduque est semée de nombreux organismes, bâtonnets,
longs filaments, coccus de toutes dimensions, lis sont sou-
vent développés en colonies, qui couvrent' complètement la
substance fondamentale de la caduque. Aussi loin que les
champignons pénètrent, et 0,1 millim. au delà, le tissu est
frappé de nécrose, de dégénérescence vitreuse, trouble. Les
noyaux ne se colorent plus. A cette zone, qui déjà, à Toeil nu,
apparaît comme la couche interne graisseuse, décolorée de
l'utérus, fait suite une zone d'infiltration cellulaire. Petites
cellules, qui n*ont aucun rapport avec les éléments stables
de la caduque, et qui, par tout leur aspect, se présentent
comme des corpuscules sanguins décolorés, extravasés. For-
mant une couche épaisse de 0,3 à 0,5 millim., elles sont si inti-
mement accolées les unes aux autres, qu'il ne reste presque
plus rien de visible de la substance fondamentale. L'infiltra-
tion cellulaire cesse au niveau de la musculeuse. Ses fais*
ceaux les plus superficiels sont bien çà et là dissociés encore
par des amas de cellules, mais bientôt les lamelles muscu-
laires reprennent leur aspect normal et leur disposition
régulière.

Les micro-organismes ne pénètrent pas dans la couche de
granulationy zone de réaction. — Il n*est pas douteux que
rinfiltration de cellules rondes doit être considérée comme
une sorte de réaction de l'organisme qui, ici, comme partout
ailleurs, oppose aux germes une paroi granuleuse séparant
ce qui est mort de ce qui est vivant, et écartant le danger (1).

(1; Il eût été intéressant, remarque Taiiteur, de poursuhTe l'état des ger-
mes de la putréfa(;tion au niveau de l'insertion placentaire. On doit admettre
que la mas^e^ qui Bubit le processus de tlirouibose, aussi longtemps qu*el!e
ne s'est pas organisée, renferme des tii^sus morts ou profondément atteints
dans leur vitalité, et qu'elle ne crée pas en conséquence un obstacle au déve-
loppement des germes de la putréfaction. Survient-il dans l'end ométrite
putride une décomposition putride des éléments des thrombns an nivt^u
de Taire placentaire 1 Faut-il chercher dans cette hypoth^8e la raison des
élévations sulfites de la température et des frissons qui offrent une si grande
analogie avec les phénomènes observés à la suite de l'injection de solutions

BUMM Vih

B) — Endométrite septique.

Où désigne sous ce nom les cas d'endométrite puerpérale
dans lesquels les microbes de la septicémie humaine ont
élu domicile sur ou dans la caduque.

L'aspect anatomique, grossier de la muqueuse infectée
varie beaucoup suivant les cas.

Dans les cas légers, on ne constate sur les fragments de
muqueuse obtenus par le curettage rien de spécial^ ou bien
sa couche superficielle est légèrement jaunâtre, couverte de
pus. Même dans les cas graves, les altérations de Tendomé-
trium peuvent; à Tœil nu, ne pas paraître très étendues,
tandis que, sous le champ du microscope, il apparaîtra
comme farci de streptocoques. Souvent, dans les infections
graves, il se forme des dépôts membraneux, ou bien le revê-
tement muqueux de la cavité utérine se trouve totalement
transformé en une masse graisseuse, mal colorée, qui se
laisse facilement détacher au bistouri de la musculeuse sous-
jacente. Dans ces derniers cas, on constate la présence
simultanée de nombreux germes de la putréfaction. Toute-
fois, si grandes que soient les différences, quand on les envi-
sage au point de vue étiologique, les endométrices suppurées,
croupales, putrides rentrent dans le même groupe, ce sont
les diverses modalités cliniques de l'endométrite septiquo.

Mais c'est le streptocoque qiVon rencontre^ de beaucoup
le plus souvent, dans Vendométrite septifiue puerpérale.
Cette proposition dont Czerniewski (1) a démontré l'exactitude
pour les maternités, mes observations la démontrent égale-
ment vraie quand il s'agit de la pratique privée. Parfois,
indépendamment du streptocoque, on trouve les staphyloco-
ques pyogènes, particulièrement le doré. Je n'ai vu que deux
fois des staphylocoques^ seuls. Il s'agissait de cas à évolution

putrides dans les veines des animaux en expérience ? C'est là un point que^
faute de matériaux, Tauteur n'a pu élucider.

(1) Zur Frage der puerperalen Erkrankungen. Arch^f, Gyn,, B. XXXVIII,
p. 7.3.

446 BECUBRGHES SUR L^BNDOMÉtRITfi PUERPÉRALE

béoignei ce qui concorde avec les données de Fehling (1) que
les staphylocoques ne se rencontrent que dans les cas légers.
Que le staphylocoque doré puisse cependant donner lieu à
une infection générale mortelle, le fait n'en reste pas moins
démontré par les observations de Brieger (2).

Czerniewski a trouvé le streptocoque seul dans 35 cas non
terminés par la mort, et associé à d'autres espèces de bacté-
ries dans 13. Je suis arrivé dans la pratique privée, où d'ail-
leurs les condition&de recherches sont beaucoup plus défavora-
bles, à des résultats un peu différents. Je n'ai obtenu que dans
5 cas (dont 3 d'infection générale mortelle) des cultures
pures de streptocoques. Dans 12 observations, les cultures
sur plaques donnèrent, outre le streptocoque, quelques rares
staphylocoques. Dans 8 cas, les germes de la putréfaction
étaient en nombre extrêmement grand (forme mixte d'endo*
niétrite putride et septique). Deux se terminèrent par péné-
tration des streptocoques dans les veines thrombosées avec
pyémie mortelle» consécutive.

a) Endométrite septique localisée.

Altérations histologiques des cas où Vinfection septique
se cantonne sur Vendométrium Si l'on pratique des cou-
pes sur des fragments de muqueuse obtenus par le curettage
dans des cas d'endométrite septique localisée, et qu'on traite
les coupes obtenues par des méthodes qui permettent d'étu-
dier en même temps Tétat des tissus et celui des micro-orga-
nismes, on obtient des aspects histologiques qui ressemblent
à ceux de l'endométrite putride. La couche la plus superfi-
cielle de la caduque est également semée de bactéries, et, au
voisinage de la puUulation bactérienne, et même un peu au
delà, en état de nécrose.

Indépendamment des germes de la putréfaction, plus ou
moins nombreux suivant les cas, on aperçoit les formes

(1) Die PhyHol.y. Path.des Woekenh,, 1890, p. 85.

(2) Chanié^Annalen. XUI JfthrgaDg, p. 198.

bumM 447

caractéristiques des coccus en chainette. Sur la préparation,
la zotle de Tinvasion bactérienne ne s'accuse souvent que
sous la forme d*un fin ourlet, coloré en bleu. Dans les points^
où par le décollement des membranes, est restée une portion
plus considérable de caduque, la zone nécrotique est plus
épaisse. Tout le tissu trabéculaire de la zone spongieuse de
la caduque est en certains points le siège de llnvasion bac-
térienne, et participe à la nécrose ; il se présente alors sous
forme de débris villeux, opaques, qui sont farcis de microbes.

 la zone qui correspond à la pullulation bactérienne fait
suite, aussi dans Tendométrite septique, localisée à Ten-
dométriura, une zone de réaction, d'infiltration de cellules
rondes. Suivant toutes les courbures, toutes les inflexions
de la couche nécrotique, elle peut atteindre une épaisseur de
H millim., et affecter les couches les plus profondes de la
caduque et les plus superficielles de la musculeuse. Cette
infiltration cellulaire varie beaucoup comme étendue sur les
différents points d'une même préparation, mais, en général,
elle est d'autant plus complote que le processus est plus
ancien.

Les bactéries ne pénètrent pas dans la couche de granu^
lation formée Cette couche joue le rôle d'une barrière de
protection contrôles streptocoques, comme contre les germes
de la putréfaction. Il faut donc attribuer la fièvre observée
dans les cas d'endométrite septique, circonscrite, à la
résorption de substances chimiques fabriquées au niveau de
la couche nécrotique par les streptocoques ou les staphylo-
coques.

Par quel mécanisme, dans cette forme de Tendométrite
puerpérale, s'opère la guérison, je n'ai pu le découvrir sur
les préparations. Il est probable qu'après avoir empêché
l'invasion plus profonde des germes septiques, et permis aux
tissus frappés de nécrose de se séparer pour s'éliminer avec
les lochies, la paroi granuleuse rétrocède, et que la régéné-
ration s'accomplit aux dépens do ce qu'il restait du stroma.
Le revêtement épithélial se reconstitue sans doute à l'aide

448 SOCIÉTÉS SAVANTES

des restes de cellules épithéliales qu'on retrouve dans les
points profonds de la muqueuse infectée, et qui sont assez
souvent bien conservées. (A suivre.)

REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES

Société obstétricale et gynécologique de Paris
Séance du 14 avril 1892.

Présentations. — Charpentier. 1) Œuf de six semaines expulsé
dans son entier, à la suite d'une injection intra-utérine antisep-
tique que s'était administrée la femme elle-même.

2) Exemple de dégénérescence flbro-gralssense dn placenta, prove-
nant de Taccouchement d'un fœtus mort-né de 3 mois, retenu de-
puis le môme temps dans la cavité utérine.

' Maygrier. Placenta pesant 680 gr. et présentant au niveau de
rinsertion du cordon une ectasie de la veine ombilicale dn volnme
d'an cenl de pigeon, l*enfant ne pesait à sa naissance que 1780 gr. —

A l'occasion de ce fait, l'auteur formule les conclusions suivantes :
1) il y a une évidente disproportion entre le fœtus et le placenta ;
le premier ne pesait que 1780 gr., alors que le second a le volume
et les dimensions du placenta à terme, le fait a par lui-même une
certaine importance au point de vue médico-légal.

2o Le fœtus, bien que petit, est vivace et présente certains des
caractères d'un fœtus arrivé près du terme, Tossilication de son
crâne en particulier. L'époque exacte du début de la grossesse
n'ayant pu être déterminée, on peut se demander si cet enfant
n'est pas plus avancé en âge que son poids ne semble Tindiquer.

Ajoutons qu'il n'a nullement souffert depuis sa naissance. Il tetle
vigoureusement et augmente chaque jour de poids.

3o Dans ces conditions, n^ a-t-il pas lieu de penser que le déve-
loppement du fœtus a pu être entravé par la gêne circulatoire
consécutive à Tectasie veineuse située sur le trajet de la veine
ombilicale ? Nous posons la question sans la résoudre, mais cette
hypothèse nous parait vraisemblable.

SOCIÉTÉ OBSTÉTRIGALB &T GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 449

PoiTOU-DuPLR88Y. — 1) PrèsenUtlon de la face. Poiition mento-
poatéiienre persistante. — X..., primipare, 32 ann, présentation de
la face eu M. I. G. P. L'auteur a été appelé à intervenir une qua-
rantaine d'heures après le début du travail. Les eaux étaient écou-
lées depuis plusieurs heures. Il dut faire 3 applications successives
de forceps, entre lesquelles il laissa un intervalle assez long. Par
la première application, la petite courbure de Tinstrument étant
dirigée vers la cuisse droite de la parturiente, il transforma la po-
sition en mento-transversale, puis termina par une seconde appli-
cation, la petite courbure du forceps regardant cette fois vers la
cuisse gauche. L'auteur insiste sur ce point, qu!il a procédé avec
une lenteur extrême et avec de grands intervalles de repos. Ce
qui lui a été possible surtout à cause de Tanesthésie obtenue et
pour laquelle il emploie une'^méthode spéciale.

2) Nouveau procédé d'anesthésie mixte. — Cette méthode que l'au-
teur applique avec avantages, depuis deux ans, consiste dans rem-
ploi successif de deux anesthésiques différents : a) le bromure d*é-
thyle ; b) le chloroforme.

Verser sur le cornet (1) extérieur modifié, le bromure d'éthyle
asses largement (bien que goutte à goutte). Faire reposer pendant
2 ào minutes. Dés que la malade commence à perdre (sans excita-
tion) le sentiment des choses extérieures, substituer le chloroforme,
versé sur le même cornet, d'une façon méthodique (10 à lô gout-
tes par 1/i de minute). On obtient assez vite TaneRthésie, quel-
quefois directement, quelquefois en traversant une période d'exci-^
tation très modérée et très courte.

Bientôt on a la résolution musculaire complète, l'aboli tion des
rétlexes (réllexes palpébral, cornéen, etc.), et il ne reste plus qu'à
entretenir cette anesthésie» eu versant sur le cornet quelques
gouttes de chloroforme, en moyenne 5 à 6 par 1/4 de minute (= 1/3
à 1/2 centim. cube par minute) (2).

Discussion. — Championniére a exposé et abandonné comme
dangereux les procédés complexes d'auesthésie. Bien que très dis-
posé à expérimenter la méthode de M. Poitou-Duplessy, il estime
que l'exposé théorique invoqué est très attaquable. De sa vie, il

(1) Le cornet employé, c'est le cornet de la marine légèrement modifié.

(2) L'auteur a foit précéder cette deocription de sa méthode de Texpoei-
tion defl dangera associéB à la méthode ordinaire de l'anesthésie chloroformi-
qne ainsi que des procédés divers imaginés pour les prévenir.

ÂXir. m «TV. — vou zzzvil 29

450 SOCIÉTÉS SAVANTES

n'a observé la syncope cardiaque que l'auteur vise particulière-
ment, et, d'accord avec Vulpîan, il ne croit qu'à la i-éalité de la
syncope respiratoire. En ce qui concerne le bromure d'éthyle, il
l'a essayé, et cet anesthésique lui a paru irritant pour la mu-
queuse respiratoire. A raison de 40 gouttes de chloroforme pour éta-
blir Tanesthésie et de 20 gouttes pour Tobtenir, Poitou-Duplessy
dépense 80 grammes de chloroforme à Theure, c'est-à-dire une
dose supérieure à celle de l'anestbésie courante. Pajot a, depuis
50 ans, appliqué ou fait appliquer le chloroforme aux femmes en-
ceintes ou en travail plusieurs centaines de fois. Il emploie le
cornet de la marine en recommandant de ne pas Tappuyer sur la
face de façon à largement assurer l'accès de l'air. Dès que Tanes-
thésie est produite, il fait supprimer l'appareil jusqu*à ce que la
femme indique par un grognement qu*eile va se réveiller. Il fait
donner le chloroforme à la manière de Simpson, commençant par
d'assez fortes doses qui suppriment la période d'excitation et con-
tinuant par des doses faibles. En suivant ces préceptes, il n'a eu
d'accidents qu^une fois pour une intervention qui ne regardait pas
l'obstétrique, encore Taccident se borna-t-il à une simple alerte.
Poitou- Du PLESSY tout en reconnaisssant que la syncope respira-
toire est la plus fréquente, persiste à croire à la réalité de la syn-
cope cardiaque, accident du début de l'anesthésie. Il est convaincu
que le bromure d*éthyle n*a pas seulement pour effet de prévenir
les accidents graves de l'anesthésie, mais qu*il diminue les vomis-
sements pendant et après Topération ; qu'en somme avec cet agent,
l'anesthésie est plus rapide, plus facile et d'excitation moindre.

LovioT. — I) Acconchement gémellaire artificlelà 5 mois, 5 mois 1/2
de grossesse environ chez une primipare de 40 ans. Premier fœtus
se présentant par Tépaole profondément engagée dans le vagin, le
second mobile et sans présentation. Double version podaliqne. En-
fants dn même sexe (deux garçons) ajrant survécui Tun denx henres,
l'antre qnarante-hnit heures. Arrière-faix complètement distincts.
Expulsion du placenta et des membranes du premier œul, le second
était encore intact.

2) Accouchement gémellaire artificiel à 8 mois 1/2 environ de gros-
sesse ches une secondipare. Fœtus mobiles sans présentation. Doubla
version podaliqne. Qarçon et flUe vivants. Poids total des enfsnta
3,150 grammes, le garçon pesant 125 grammes de plus <iue la fille.
Masse placentaire unique sans pont membraneux. Enfants élevés an

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 451

aein, la fille par la môre, le garçon par une noonice. Cloisonnement
constitué par 4 feuillets.

L'auteur a relaté ces 2 faits d'accouchement gémellaire artificiel
surtout en raison de la disposition des arrière-faix et du sexe des
enfants. Dans le premier cas, arriére-faix entièrement distinct^
2 garçons; dans le second, masse placentaire unique, cloison à
4 feuillets, fille et garçon. Mais la masse placentaire unique à Tœil
nu n'implique pas l'existence d'une circulation commune et il est
très vraisemblable, vu la cloison complète, qu'il n'y a qu'accole-
ment des 2 œufs. L'auteur regrette de ne pas s'en être assuré en
injectant les 2 cordons. Dans les deux faits, très probablement,
deux ovules appartenant à deux vésicules distinctes du même
ovaire (ce qui est le plus ordinaire) ayant été fécondées, les œufs
auxquels elles ont donné naissance sont restés en simple relation
de voisinage dans le premier cas, tandis qu'ils se sont juxtaposés
très intimement dans le second.

Ces dispositions en apparence très différentes des deux arrière-
faix ne constituent en réalité que des nuances et relèvent de la
même cause. Deux vésicules de Graaf appartenant à un seul ovaire,
arrivent simultanément à maturîté, subissent leur évolution et
laissent échapper chacun un ovule, total : deux ovules.

Conséquemment il n'y a aucune relation à établir, dans l'espèce,
entre le sexe des enfants et la disposition des œufs, les deux œufs
séparés auraient pu contenir des fœtus de sexe différent et les œufs
accolés des fœtus du même sexe comme cela s'est vu en maintes
circonstances.

3) Septicémie générale consécntive à la rétention d*an fœtas putré-
fié. Physométrie. Tète fœtale spontanément expulsée, tronc retenu.
Décollation extra-vulvaire. Dégagement artificiel des deux bras.
Extraction du fœtus. Mort de la femme. — Quand Fauteur fut appelé
la situation était déjà perdue. L'œuf était ouvert depuis plusieurs
jours, le fœtus mort et putréfié. La parturiente, primipare de 25 ans,
avait une fièvre vive, de la dyspnée la tête fœtale était expul-
sée, le tronc retenu. 11 fallut pratiquer d'abord la section du cou
pour pouvoir aller saisir et dégager les deux bras afin de diminuer
le volume des épaules et avoir une prise solide pour exercer des
tractions méthodiques. Malgré les soins antiseptiques rigoureuse-
ment donnés au cours de cette intervention laborieuse, la mort par
nepticémie survint en quelques heures.

452 REVUE ANALYTIQUE

4) O.I.D.P. chei une prisiiparo à terme. Rédaction mannelle. AppU-
cation de forceps. Enfant virant^ fille de 3,975 grammes. Rozion
b1 mammaire très intense chez le nonvean-né, résolation.

5) Ertraction manuelle d*an arrière-faix retenu depuis 27 heures
et en voie de putréfaction. Septicémie commençante. Guérison. —
^observation montre que la putréfaction de l'arriôre-faix peut
commencer à se produire et à faire sentir ses elTets moins de
24 heures après Texpulsion du fœtus et qu'une antisepsie relative
et incoinpléte est impuissante à la conjurer; d'autre part, qu'une
trop longue temporisation est illogigue et dangereuse, la délivrance
ou l'extraction artificielle devant être pratiquée beaucoup plus tôt.

G) Application de forceps ayant sauvé la vie à sept personnes,
raccottchenr y compris. — L'auteur n'a pas cru nécessaire de préciser
s]il s'était servi d'un forceps ordinaire ou d'un forceps à tractions
suivant Taxe. Il eût peut-être fourni un argument original à Tuu
des partis irréconciliables de ces 2 espèces de forceps. En réalité, le
secret du titre singulier de cette observation réside dans le fait que
l'auteur, malgré les résistances d'une parturiente, dégagea avec le
forceps une tète qui, depuis deux heures, était sur le périnée. Or,
cette extraction a permis de quitter et de faire quitter à la femme
l'endroit où s'était efifectué l'accouchement, endroit qui fut peu
après particulièrement mis à mal par une explosion de dynamite.
€ Tout est bien qui finit bien ! » R. L.

REVUE ANALYTIQUE

I. — 0KGANE9 GÉNITAUX EXTERNES

Hydrocèle de la femme. (Ueber hydrocele muliebris), W. Weou-
SELMANN. Arch, f, kltH, Chir., 1890, t XLIII, fasc. 3, p. 578.

A l'occasion de deux faits opérés par Madelung, Fauteur passe
en revue les observations anciennement publiées sous le nom
d'hydrocèle chez la femme, et dues à l'accumulation de liquide
dans le canal de Nuck imparfaitement oblitéré. Il réunit ûnsi
Cl cas. A ce propos il montre que^ malgré la thèse relativement
récente de Rabère, les investigations anatomiques modernes n'ont
pas conllrmé celles qui, en 1865, avaient conduit S. Duplay à nier

ORGANES GÉNITAUX EXTERNES 453

rexietéoce du canal de Nuck. Il termine par une étude clinique et
thérapeutique de ces hydrocéles, dont l'extirpation antiseptique
est le meiUeur traitement.

A. B.

Hémorrhagle mortelle par yarioes Tolyaires. (Tœdtliche Blutung
bei einer Hochschwangeren ^us einem varîx der vulva, sectio
cœsarea post mortem), Nahmmacuer. Berl, hlin, Woch., 1890,
no 42, p. 968.

Observation d'une femme de 35 ans, VI pare qui, lavant du
linge, tomba sans que Ton sache comment, et qui mourut d'hé-
morrhagie génitale, en moins d'une heure, au dernier mois de sa
grossesse. Nahmmacher pensa à une hémorrhagie utérine, peut-
être par placenta prsBvia» mais la malade mourut entre ses mains
5 à 6 minutes après son arrivée. Il ût alors avec la plus grande
rapidité possible Topération césarienne, mais l'enfant était mort.
Il eut après cela le loisir de chercher la source du sang; il la
trouva dans une plaie d'une grosse varice vulvaire. Il croit à une
lésion traumatique que la femme se serait faite au moment de la

chute, en tombant probablement sur un pieu.

A. B.

Hémorrhagie des organes génitaux. (Pudendal hsBmorrbage),
F. Flintermann. Médical Standard. Chicago, août 1889, p. 41.

Cet article traite des hémorrhagies venant des organns génitaux
externes : elles sont graves en raison du tissu érectile qui leur
donne naissance ; et leur véritable origine est souvent méconnue,
malade et médecin les prenant pour des hémorrhagies utérines.
Elles reconnaissent comme étiologie les manœuvres obstétricales,
une chute sur le périnée, un coït intempestif, etc... Aussi l'auteur
conscille-til dans tous les cas douteux do se rendre compte de
visu de la provenance de l'écoulement sanguin. P. N.

Hémorrhagie vulvaire ou vaginale chez le nouveau-né. (Yulvar or
vaginal heroorrhagein the newly-born),par S. Buscy, de Washing-
ton. Amer, J. ofObst., 1891, p. 495.

La variété la plus fréquente, est la sueur hematica précoce. La
seconde variété est constituée par des pertes irrégulières, ne se
reproduisant plus au delà du dix-huitième mois et ne s'accompa-
gnant d'aucun attribut de la puberté. La troisième est caractéri-

454 REVUE ANALYTIQUE

sée par unehémorrhagie réellement yulvaire ou vaginale qui ne 86
produit pas après le premier mois.

L'auteur rapporte un cas de cette dernière variété, il en a déjà
cité un, en 1874, dans TAm. Journ, of Obs., vol. VI, p. 46.

L'enfant qui fait le sujet de la dernière observation vint au
monde asphyxié, présenta au cinquième jour une hémorrhagie
vulvaire, qui dura quelques heures. Buscy ût faire des applications
d*alun et administrer deux gouttes de l'extrait fluide d'hydrastis
canadensis, toutes les 4 heures. Elle se remit parfaitement.

L'auteur attribue cet accident à la faiblesse de l'enfant, né
avec des circulaires autour du cou.

L'auteur cite le travail de Puech, publié dans la Gazette obsté^
tricale, A. C.

Deux cas d'hématome ▼nlvo-vaginal. (Ematoma vulvo-vaginale,
due casi), par Decio. Annaîi di Ostet, e Ginec. Milano, févr. 1890,
p. 103.

Dans la première observation l'accouchement fut très rapide,
l*enfant vint par la tôte ; chez la deuxième femme également primi-
pare, Tenfant se présenta par les fesses et le travail fut très long.
Dans les deux cas pas de traces de varices. L'auteur pense que
celles-ci ne jouent pas toujours un rôle capital. Ainsi dans l'accou-
chement précipité la distension du périnée étant trop rapide, un
de ses vaisseaux peut se rompre; de même dans le cas d'accou-
chement prolongé le simple arrêt circulatoire suffit évidemment
pour déterminer la rupture d'un vaisseau sans varices préalables.
Hervieux, Perret, Dubois et Laborie ont cité des faits analogues.

P. Mauclaire.

Éléphantiasis du clitoris et flstnle vésico-Taglnala de causa non
tranmatiqua chez une femme syphilitique. (Elefantiasi del clitoride
e ûstola vesico vaginale da causa non traumatica in donna siûli-
ticaX par Lauro. Annali di Ost, e Ginec. Milano, mars 1890,
p. 194.

Les causes invoquées pour expliquer l'hypertrophie du clitoris
sont très nombreuses : un vice de conformation, Tonanisme, l'abus
du coït, la syphilis et l'éléphantiasis. Dans Tobservation qu'il
rapporte, Lauro fait intervenir des ulcérations répétées, des bien-
norrhagies fréquentes, la syphilis, les excès de coït, Tonanis-

ORGANES GÉNITAUX BXTBRNES 455

me, etc., avoués par la malade. La cliforidectomie fut faite au
bistouri et la guérison fut rapide. P. Mauclaire.

Lupus hypertrophique et perforant de la Tulve. H. Hœbbrlin.
Archiv. f. Gyn., Bd XXXVII. Hft 1, p. 16.

Hœberlin donne d'abord l'observation d'une jeune femme de
27 ans. Il faut lire dans l'original le détail des lésions étendues
qtd avaient envabi vite la vulve, le périnée et le rectum. Une partie
de la tumeur fut enlevée pour être examinée histologiquement.
On y a trouvé un tissu de granulation assez semblable à celui des
gommes syphilitiques, mais ni bacille, ni follicule tuberculeux.
La marche de cette affection rare est très lente. Le pronostic au
point de vue de la guérison est très défavorable. Le seul traite-
ment eflicace, c'est l'ablation ou la cautérisation de tout le mal ;
mais, il n'est pas toujours applicable. P. Delbet.

Recherches cliniques et histologiqnes sur le lupus de la vulve.

(Klinische und histologische Untersuchungen Qber Lupus vuIvsb),
ViATTE. Arch. f. Gyn. jBd XL, Hft 3, p. 474, et Cent. /. Gyn.y 1872,
no 2, p. 47.

L'auteur décrit minutieusement 2 cas de lupus vulvaire. Dans
le Ur csLSj existaient au niveau de la vulve 3 ulcères qui détrui-
saient en profondeur les tissus du voisinage et avaient créé des
trajets iistuleux. A la périphérie des ulcères, et en des points plus
éloignés, se voyaient des hypertrophies cutanées polypiformes.
Le diagnostic de « lupus vulvaire > fut confirmé par l'examen
microscopique : les polypes étaient constitués par du tissu con-
nectif œdémateux, finement fascicule, riche en vaisseaux avec des
proliférations cellulaires périvasculaires ; mais il ne contenait ni
cellules géantes, ni foyers caséeux, ni bacille de la tuberculose. Par
contre, les ulcères renfermaient le bacille pathognomonique. Le
cas 2 était absolument semblable, si ce n'est que le bacille en
question faisait défaut dans les ulcères. Pas de syphilis à invo-
quer. Dans les 2 cas, révolution de l'infection fut la même : opéra-
tions répétées, raclage, cautérisation, extirpation, excision, mais
toujours avec un résultat passager, récidive constante.

Les injections avec la tuberculine de Koch provoquèrent la
réaction connue dans l'un des cas, mais pas dans l'autre. Elles
n'amenèrent pas la guérison. R. L.

456 REVUE ANALYTIQUE

. Épithélioma primitif de la grande lèvre droite chei nne feamie
syphilitique âgée de 46 ans. Ablation an thermocautère. Â. Bel-

LENGHiEN. Joumal des sciences médicales de Lille ^ n» 30,
p. 85.

Ces tumeurs seraient plus fréquentes qu'on ne le croit puisque
le D' Maurel a pu en rapporter 35 exemples dans sa thèse de 1888.

Le siège du néoplasme était ici à droite contrairement aux cas
observés. La glande de Bartholin souvent incriminée doit être mise
hors de cause dans ce cas, car il s'agissait d'un épithélioma à glo-
bes épidermiquesqui peut bien se développer aux dépens de la peau
ou d'une muquepse, mais jamais aux dépens du revêtement interne
des glandes.

Le point de départa peut-être été une plaque muqueuse ayant
déterminé un loctts minoris resistentiœ. Mauclairb.

Fibrome diflns des petites lèvres. (Fibroma diflusum of the
Labia minora), par H. L. Collyer, de New- York. Am« J, of Obst,^
p. 1251.

La malade, âgée de 25 ans, n'avait eu qu'un enfant ; elle a eu la
syphilis. Trois ans avant d'entrer à l'hôpital, elle a reçu un coup
de pied dans les parties génitales. La tumeur est pédiculée.

Collyer lui proposa de l'opérer, elle partit en disant quelle allait
demander l'autorisation à son mari, elle ne revint pas.

L'auteur donne une chromolithographie de Taspect de la tumeur
dont il est difficile de donner une idée exacte sans gravure.

C. A.

Rupture centrale du périnée. Épisiotomie]etèpisiopérinèorrhapliie.

(Rottura centrale del périneo. Episiotomia ed episioperineoplas-
ticorafia), G. Marta. Monographie Venezia, 1889.

Marta passe en revue les causes de cette variété de déchirure
périnéale. Celles sur lesquelles la plupart des auteurs ont insisté
sont les suivantes : hauteur exagérée de la symphj'se pubienne
(d'où direction vicieuse de la vulve), la forme, l'extensibilité par-
ticulière du périnée, défaut d'inclinaison du bassin et surtout du
sacrum et du coccyx. Dans le cas qu'il rapporte le périnée était
peu élastique, rigide même au niveau de la commissure inférieure
où un tissu cicatriciel empêchait la dilatation de l'anneau vuivaire.
Le traitement à employer serait, d'après l'auteur, rinoision du

ORGANES GÉNITAUX EXTERNES 457

périnée jusqu'à la commissure (épisiotomié) puis la suture comme
dans une périnéorrhaphie ordinaire.

P. Mauglaire.

Proposition d'une modifloation opératoire à la périnéorrhaphie à
lambeaux. (Operative VorschlAge), H. Stratz. Cent, f. Gyn,, 1890,
no 14, p. 233.

La périnéorrhaphie à lambeaux, procédé de Tait, est supérieure
aux autres méthodes. Elle a cependant quelques défectuosités
(tiraillement exagéré du plancher pelvien, difficulté pour l'opé-
rateur d'apprécier le tissu en excès qu'il serait utile d'exciser).
Ces défectuosités, d'après Fauteur, tiennent à ce que le chirurgien
opère, pour ainsi dire, àTaveugle. Pour supprimer cette condition
défavorable, il procède de la façon suivante : S'agit-il d'une
déchirure étendue mais non complète, il fait, à partir des points
dont la réunion doit correspondre à la commissure postérieure,
future, deux incisions qui vont se réunir angulairement sur la
ligne médiane, un peu en avant de Tanus. Cela fait, il décolle
la paroi vaginale avec le doigt, aussi haut qu'il est nécessaire.
Puis il saisit cette paroi vaginale décollée, entre deux longues
pinces, très rapprochées Tune de l'autre, et incise sur la partie mé-
diane. La section opérée, on a ainsi deux lambeaux postérieurs,
qu'on enroule autour des pinces, manœuvre qui a pour eflfet de
découvrir le champ opératoire, d'une façon très nette, et qui ne
s'accompagne d'aucune hémorrhagie. En beaucoup de cas, le cul-
de-sac de Douglas vient faire une saillie arrondie dans Técar-
tement des lambeaux, et l'on réussit le plus souventàle séparer des
tissus voisins et il est possible, quand il est trop spacieux, lorsqu'il
existe une rétroversion, de le réséquer ou d'en produire l'atrophie,
par l'application de quelques sutures.

Pour terminer, si l'on a soin de dérouler lentement les lambeaux,
le chirurgien peut, soit les réunir, soit en réséquer, suivant les
indications, une portion plus ou moins considérable.

Dans les cas de rupture complète, le principe de la méthode est
le même. Seulement, on commence par inciser en avant les limites
de la muqueuse intestinale, puis des deux points extrêmes on
dirige en avant et en dehors deux incisions qui se terminent aux
points, dont la réunion forme la commissure postérieure. On
termine comme dans le cas précédent. R. L.

458 REVUE ANALYTIQUE

CSorps étranger da ya^tin. (Zur Casuistik der Fremdkœrper in der
Vagina), par C. Habit. Wien. fned. Preste^ 1801, n« 10, p. 373.

Histoire d'un pessaire spécial, peesaire de Breisky, oublié pen-
dant 5 ans dans le vagin d'une femme de 63 ans, et retiré à Taide
d'une pince spéciale, sorte de forceps, recommandée par l'inventeur
du pessaire.

Oblitération du ?agin, pathologie et traitement. (On atresia of the
vagina, its pathology and treatment). Th. M. Madoen. Lancei,
Lond., 1890, p. 238.

Après avoir rappelé les principales observations d'oblitération
du vagin, accompagnée la plupart du temps de rétention des
règles, Fauteur se range aux conclusions suivantes, établies par
Graily Hewit : deux cas se présentent, suivant qu'il y a ou non >
des signes de rétention menstruelle. Si oui, il faut opérer, eu
suivant Tintervalle qui sépare le rectum de la vessie, ce qui n'est
pas toujours facile ; si non, il faut s'abstenir, quand bien même
l'exploration par la vessie, le rectum et la paroi antérieure de
l'abdomen aurait fait reconnaître la présence de l'utérus. Celui-ci
et ses annexes peuvent en effet présenter des malformations diver-
ses, causes de Tabsence de règles. Dans ce cas il n'y aura pas
d'accidents, et mieux vaudra ne pas* opérer, malgré l'opinion
d'Ëdis qui pense que quand le vagin manque, il faut le créer, et
le maintenir.

L. Faure.

CSicatrices Taginales multiples. (Gicatrici vaginall multiple), Decio.
Annali di Osiet. e Ginec, Milano, mars 1890, p. 233.

L'utérus était en rétroversion, le col encapuchonné par de nom-
breuses brides cicatricielles partant de la paroi postérieure et des
parois latérales, ces brides furent rompues sous le chloroforme et
l'utérus replacé en position normale. Mais les troubles hystériques,
des adhérences et la rétroversion reparurent rapidement.

P. Mauglaibe.

Rupture du vagin pendant racconchement. (Ein Fall von spontaner
perforirender Scheidenzerreissung, mit vollstœndigem Austritt
des Kindes und der Placenta in die Bauchhœble, Genesung), par
EVERKE. BerL klin. Woch., 30 juin 1890, n« 26, p. 591.

ORGANBS GÉNITAUX EXTERNES 459

Cette rupture eut lieu, sans aucune intervention instiumentale,
chez une femme de 81 ans, scoliotique depuis l'âge de 14 ans»
mais qui en était à son 7« enfant* Pour le premier seul le forceps
avait été nécessaire. La déchirure» très étendue, avait laissé l'on-
fant passer dans la cavité péritonéale, d'où il fut extrait par
Everke. L'hémorrhagie était intense, le collapsus grave, les dou-
leurs violentes. La déchirure, qui siégeait sur la paroi postérieure
du vagin, fut suturée ; le vagin fut tamponné à la gaze iodo formée.
La femme guérit, avec un utérus normal, des ligaments larges
souples et des règles régulières. A. B.

Contribution à lliistoire clinique des déchirures du vagin durant
le coït. (ZurKasuistikder Scheidenverletzungen durchden Coi tus),
HiMMELFARB. Cent, f, gyn,^ 1890, n» 28, p. 395.

En général, on a beaucoup contesté la possibilité de la produc
tion de déchirures vaginales par le coït, chez les femmes dont les
organes génitaux sont normaux. Et Ton a été plutôt enclin aies
rapporter à des circonstances que les malades préfèrent tenir
cachées. Cependant^ on a cité récemment des faits qui semblent
démontrer la production de ces lésions durant le coït (Zeiss,
Frank). A ces faits l'auteur ajoute une observation nouvelle.

Une femme de 24 ans, mariée depuis peu, aurait eu, à la suite
dupremier coït, une hémorrhagie abondante et, depuis ce moment,
aurait ressenti de vives douleurs dans le bas-ventre. Malgré Thé-
morrhagie persistante, et les douleurs dont ils s'accompagnaient,
le mari n'avait pas voulu cesser les rapports sexuels. De ce fait,
exacerbations des douleurs et accidents. A l'entrée à l'hôpital, la
femme, quoique d'une forte constitution, parait très affaiblie. Elle
a de la fièvre, une anorexie absolue, et accuse des douleurs abdo-
minales spontanées, et des douleurs en urinant. La région péri-
uréthrale est congestionnée, et il s'écoule par la vulve du sang
fétide, décomposé. En outre, à l'union du tiers moyen et du tiers
supérieur du vagin, au point où la paroi. postérieure se continue
avec la paroi gauche, on constate une perte de substance, à bords
lisses, à fond déchiqueté, il en existe une autre dans le cul-de-sac
postérieur. Tous les culs-de-sac sont résistants et extrêmement
douloureux ; la portion vaginale est à peine reconnaissable. Mort^
malgré les lavages antiseptiques et le tamponnement du vagin
avec de la gaze iodoformée, le 11<^ jour après son entrée à l'hôpital,
avec des signes de collapsus cardiaque.

460 REVUE ANALYTIQUE

• Autopsie : Elle permit de constater : deux pertes de substance
du vagin, qui constituaient de véritables solutions de continuité
et qui s'ouvraient directement dans le paramétrium gauche ; une
augmentation et une infiUration œdémateuse de Tutérus ; la pré-
sence dans la paroi antérieure de la portion supra-vaginale du col
d'un abcès, du volume environ d'une noix ; un épalssissement de
la paroi vésicale antérieure, et une infiltration sanguine entre
cette paroi et Tenveloppe séreuse. La ca\âté pleurale contenait une
certaine quantité de pus fétide, et les deux poumons étaient le
siège d'abcès petits et très nombreux. Rate augmentée d'un tiers
de son volume, et d'une coloration sombre, ardoisée ; en résumé :
déchirures du vagin, para etpérimétrile aiguës, pyémie consé-
cutive.

R. L.

Emphysème vaginal. (A case of vaginitis withgirs cysts, or so
called « emphysematous vaginitis •), Ernest Herman. The Lancet,
6 juin 1891, p. 1252.

Une nullipare de 28 ans, mariée depuis 9 ans, a subi il y a
6 mois une dilatation du col pour dysménorrhée. Rien au vagin &
cette époque. Depuis 3 semaines elle souffre et a des pertes roses.
On sent une grosseur à droite de l'utérus, les parois du vagin
sont inégales et comme semées de nodules durs, nombreux sur-
tout en arrière et en haut. Vus au spéculum ils ont une colora-
tion gris noirâtre; ce sont des vésicules de la grosseur d'un grain
de chanvre jusqu'à celle d'un pois. Quand on pique une vésicnje,
elle s'affaisse avec un petit bruit sec, mais sans qu'aucun liquide
s'écoule. Quand on verse de l'eau dans le spéculum et la cavité du
vagin, et qu'on pique une de ces vésicules, une petite bulle gazeuse
émerge de l'eau. On vida ainsi toutes les vésicules visibles. Il n'y
en avait aucune sur le col de l'utérus. 8 Jours après ces vésicules
n'avaient point reparu, et les pertes avaient cessé. La grosseur
perçue à droite de l'utérus et qui devait être une trompe enflam-
mée avait aussi disparu. Le mari soigneusement interrogé ne pré-
sentait aucune trace d'affection des organes génitaux.

On ne trouve aucun cas semblable dans la littérature médicale
anglaise. M. Gervis a décrit à la Société obstétricale de Londres
un cas de vésicules semblables siégeant sur le col de Tùiérus ; mais
le vagin était absolument Intact.

Dans la littérature allemande on trouve au coutrûre quelques

ORGANBS GÉNITAUX EXTERNES 461

cas analogues. Braun le premier a décrit de semblables vésicules
aériennes du vagin chez une femme enceinte. Il y avait en môme
temps une blennorrhée.

En 1871 Winckel décrit cette affection et lui donne le nom de
« colpo-hyperplasie kystique * . Il en a publié 3 cas, tous 3 chez
des femmes enceintes présentant un catarrhe vaginal ; quelques-
uns des kystes contenaient un liquide séreux ou sanguinolent.
Nftcke en décrit aussi 3 cas.

Pour lui il s'agit de petites fissures du vagin, Tair on quelque
sorte aspiré par le vagin pénètre dans ces fissures dont les bords
guérissent ensuite et se rejoignent, emprisonnant le gaz. Eppinger
accepte à peu près cette théorie et fait de cette affection une forme
spéciale d'emphysème.

Chenevière a vu et décrit 3 cas absolument semblables à ceux
de l'auteur et n'en différant que parce qu'il R*agit dans les 3 de
femmes enceintes. Il adopte lui aussi la théorie de l'emphysème.

Zweifel en décrit aussi 3 cas chez des femmes enceintes, il met
en doute les rapports de cette affection avec la gonorrhée. Des
recherches cliniques qull a entreprises sur le contenu des vésicules,
il conclut que le gaz qui est enfermé est de la trimé thylamine ;
pour lui ce gaz est normalement formé par les glandes vaginales;
que leur conduit vienne à se boucher, les vésicules se constituent.

Schrœder croit que les vésicules se forment sous l'inffuence
d'une hyperhémie vaginale due à la grossesse ; les sécrétions de
follicules se décomposent, d*où formation de gaz.

L'auteur se rallie à l'opinion de Schrœder.

Kystes du vagin. Degio. Annali di ost, e ginec, Milano,
mars 1890. p. 231,

l""* observation. — Kyste ayant pour origine un repli de la mu-
queuse d'après l'auteur.

2« observation. — Kyste latéral gauche, suppuré, compliquant
une grossesse au troisième mois. Ce kyste présentait la grosseur
d'un œuf de dinde; l'incision donna lieu à une quantité considé-
rable de pus. La guérison fut parfaite sans que la grossesse fût
interrompue.

3« observation. — Kyste gazeux. A l'examen au spéculum on
note sur la paroi antérieure du vagin près du col, un kyste gros
comme une petite noix, qui donnait lieu à de la crépitation ; il
s'affaissa de lui-môme. P. Mauglaire.

46^ RKVUE ANALYTIQUE

Fibro-myôme de la paroi antérieure du vagin. (Entfernung eines
kindeskopfgrosseu Fibromyom der vorderen Vaginalwand durch
elastische Ligatur), Hofmokl. Wien. med. Presse, 1891, n« 3:^,
p. 1229.

Femme de 49 ans ; a eu il y a 15 ans, une adénite suppurée de
l'aide gauche. En 1883, prolapsus du vagin pour lequel elle porta
jusqu'en 1890 un pessaîre.

Se présente le 3 juin 1891 pour un écoulement de sang du vagin.
A Texamen, on trouve à 5 centim. au-dessus du vestibule du
vagin resté normal, une tumeur des dimensions d'une tête d'en-
fant, dépendant de la paroi antérieure du vagin. La tumeur est
rouge, couverte par la muqueuse lisse au-dessous de laquelle on
voit un grand nombre de veines dilatées, résistantes et presque
fluctuantes. L'utérus ne peut être atteint ; la vessie parait déplacée
en haut. Le toucher rectal et l'exploration bimanuelle ne four-
nissent aucun renseignement.

Après une ponction exploratrice qui donne issue à du sang pur,
et l'incision de la tumeur, on pénètre dans une cavité des dimen-
sions d'une noix, inégale, rugueuse, cloisonnée. L*examen micros-
copique d*une parcelle, montre la présence du tissu fibreux, des
cellules fusiformes ressemblant à des fibres musculaires lisses et
des cellules étoilées. Diagnostic : ûbro-myôme de la paroi anté-
rieure du vagin. Application d'une ligature élastique sur le pédi-
cule de la tumeur qui se détache au 5« jour. Guérison. A. B.

Gancrolde de la vulve et de la portion antérieure dn vagin: Ilym-
photomie, résection nréthro* vaginale. (Cancroide délia vulva e por-
zione anteriore délia vagina. Ninfotemia, resezione uretro vaginale,
parDEGio. Annali di oslet. e ginec, Milano, fev. 1890, p. 107.

Vaste tumeur ayant envahi tout le vestibule, le clitoris, le méat
urinaire, les 2/3 supérieurs de la grande et petite lèvre et la partie
antérieure du vagin. Dans le cours de l'opération l'opérateur dut
enlever une partie de l'urèthre ; l'hémostase fut assez laborieuse.
Guérison momentanée parfaite.

P. Mâuclaibe.

Un cas de sarcome primitil da vagin. (Ein Fall von prim&ren
Scheidensarkome), G. Kalustow. Arch, f. gyn. Bd 40, Hft 3,
p. 499.

Femme âgée de 23 ans, réglée à 15 ans (menstruation toujours

ORGANES GÉNITAUX EXTERNES 463

régulière, facile), mariée à 17 ans, ayant eu 4 grossesses, dont
2 fausses couches, et 2 accouchements spontanés, à terme. Suites
de couches toujours normales. Pas de maladies antérieures, pas
d'antécédents héréditaires spéciaux, pas d'alcoolisme, de syphilis,
de tuberculose. Un an environ avant son entrée à Thôpital, après
une époque menstruelle, venue à la date voulue, les règles se
continuèrent 8 semaines. Puis, un peu plus tard, s'établit un
écoulement sanguin, continu, tantôt modéré, tantôt abondant,
avec expulsion de caillots. Quelques mois après, la femme cons-
tatait une tumeur, qui faisait saillie hors du vagin. Examen à
Vhôpital : ossature extrêmement forte,tissu adipeux bien développé,
peau et muqueuses pâles. Pouls très précipité et petit. Langue nette
mais sèche. Peau chaude. A l'entrée du vagin, un gros caillot et
dans le vagin Un tampon d'ouate ; le vagin dégagé, survint une
violente hémorrhagie dont le foyer était une masse sphacélée,
située sur la paroi antérieure du vagin. Cette hémorrhagie faillit
emporter la malade. Nouvel examen quelques jours après. Sur
la paroi antérieure du vagin se voyait une eschare solide, sèche,
gris noirâtre, de forme quadrangulaire, commençant à environ
1 cent, en arrière du méat urinaire, se prolongeant en haut jusque
dans le cul-de-sac antérieur^ et occupant toute la largeur de la
paroi antérieure. Par ses bords unis, saillants, elle tranchait
vigoureusement sur les tissus voisins dont elle était séparée par
un sillon profond, linéaire ; surface de l'eschare sillonnée de
fissures longitudinales et transversales. Des bords et des fissures
de l'eschare s'écoulait un liquide fétide. Le reste de la muqueuse
avait l'aspect normal, et ne présentait aucune trace d'inflam-
mation. Utérus un peu gros, non douloureux et tout à fait mobile,
portion vaginale œdémateuse. Paramétrium et périmétrium sains,
également les autres régions des organes génitaux. Fonction vé-
sicale normale, mais urine parfois sanguinolente. Selles régulières.
Pas d'engorgement ganglionnaire appréciable. Au cœur, souffle
anémique. Appétit modéré, soif exagérée. Sommeil bon. La femme
n'accuse pas de douleurs. Fièvre septique continue, le matin tempé-
rature 37« ,8-390,2, le 8oir38o-39o,8.

Au début, il se détacha de l'eschare de petits fragments noi-
râtres, puis de plus gros^ jusqu'à ce qu'enfin l'eschare se détach&t
en totalité, phénomènes qui se compliquèrent à deux reprises
dliémorrhagies violentes. Au-dessous de l'eschare, apparut la

464 REVUE ANALYTIQUE

paroi vagiaale antérieure, saine, à surface régulière, sauf sur la
ligne médiane où resta une fente linéaire, qui semblait la partager
en deux. La fente paraissait avoir la longueur de Teschare, la
môme profondeur, et présentait des bords presque à pic. Son fond,
constitué par ce qui restait du septum vésico-vaginal, était tisse
et jaune clair. Les bords et les parois de la solution de continuité
ne présentaient pas de granulations, mais une masse gris-rouge,
granuleuse et sèche.

De cet examen il semblait résulter : que la masse sphacélée
était une tumeur maligne^ ou le résultat de la fusion de plu»
sieurs tumeurs. Le néoplas7ney quel qu'ait été son mode de
formation, paraissait partir du tissu connectif de la paroi
vésicO'Vaginale, en sorte que la muqueuse, tme fois perforée,
parait étroitement Veyiserrer comme un pédicule. D'autre part,
cette interprétation explique le peu d'étendue de la fente en
comparaison des dimensions de l'esçhare.

En môme temps que se produisit la chute de Teschare appa-
rurent 2 tumeurs métastatiques, Tune, de la grosseur d'une noi-
sette, au niveau de la fesse gauche, l'autre un peu plus petite,
au niveau de la face externe du fémur droit. Elles étaient dures,
non douloureuses à la pression, et situées dans le tissu cellulaire
sous-cutané. Ces tumeurs grossirent lentement. Utérus et
organes voisins restèrent dans Tétat primitif.

Quelques jours après la chute de Teschare, récidive du néoplasme
au niveau de la fente persistante, sous la forme de tumeurs
sphériques isolées, de coloration rouge sombre, extrêmement
molles et très mobiles, assez semblables à des varices, qui peu à
peu grossirent (volume d*une cerise à une noix) et commencèrent
à s'ulcérer. Peu à peu, Tulcération lit des progrés ; la fonction
urinaire se troubla, il survint d(^s envies fréquentes d'uriner, la
* miction devint douloureuse, etc. ; toutefois, il ne se produisit pas de
listule vésico-vaginale. A certains moments, on constata une
induration dans le paramétrium droit et la femme mourut dans le
marasme. La première manifestation du processus pathologique
(menstruation prolongée durant 4 semaines) s'était produite six
mois environ avant Cissue fatale.

De Vexamen microscopique y aussi bien de fragments du tissu
néoplasique du vagin que des deux tumeurs métastatiques (A la
fesse, et au niveau de la cuisse), Tautcur conclut qu'il s'est trouvé

INFLAMMATIONS PÉRI-UTÉRINES 465

en présence d'un sarcome télangiectasique ou angiomaleux,
hémorrhagique.

R. L

II. — INFLAMMATIONS PÉH1-U';'KRINES. MALADIES DE LA TROMPE

ET DE l'ovaire

Induration consécûtiTe à la pelvi-celluUte chez la femme ; son irai*
tement par le galvanisme. (Induration foUowîng pelvic coUulitis
in the female and lis treatment by galvanîsm.), par Edward
Sanders, de New York. Amer. J. of, Obst., mars 1892, p. 289.

L'auteur fonde ses conclusions sur 200 cas, sur lesquels 9 seu-
lement présentèrent une prompte résolution ; 25 malades ont été
perdues de vue. 11 en reste donc 166 qui ont passé à Tétat chroni-
que, 20 de ces cas étaient des abcès pelviens; 1, une tumeur kysti-
que ; 18, des .épaississements avec raccourcissement des ligaments
larges ; 127 se sont terminés par ce qu'on est convenu d'appeler
l'induration.

Sanders s'est servi d'un appareil constitué par 60 piles, Axo-
Léclanché, dont on peut à volonté réunir un nombre quelconque
dans le courant.

L*électrode extérieure est en argile ou en feutre, soutenue par
une plaque de fer-blanc ou de plomb ; au moment de l'appliquer,
on la chauffe légèrement.

I^'électrode interne est mousse, Sanders croyant que la ponction
présente quelque danger. Lorsqu'elle correspond au pôle négatif,
l'électrode est faite de cuivre nickelé, et de charbon recouvert
d'argile si elle communique avec le pôle positif.

Le rhéostat est fait de graphite pulvérisé, mélangé à de la
pierre de savon.

Le pôle positif étant calmant^ c'est celui que Sanders place à
l'intérieur lorsqu'il cherche à agir contre la douleur ; s'il recherche
Tabsorption de produits inflammatoires, il applique le pôle néga-
tif, qui est dispersant (fondant).

Sanders place rarement une électrode dans l'utérus ; la méthode
intra-vaginale étant moins douloureuse, et permettant l'emploi des
courants plus forts.

Il fait varier, suivant les cas, la force du courant, entre 75, et
150 milliampères.

àMÊU DB o'nr. — TOL. xzzvn 80

466 REVUE ANALYTIQUE

La durée de rapplication est en général en raison inverse de la
face du courant et varie ainsi de 8 à 3 minutes.

Après la séance, le vagin est lavé avec une solution antiseptique.
Sanders fait 2 ou 3 séances par semaine, et n'en fait pas, pendant
les règles.

Dans Vinduralion simple, les résultats sont très favorables ; la
douleur surtout disparaît rapidement. Dans ces cas, Sanders n*a
jamais été obligé de continuer pendant plus de 5 mois et demi ; il
a réussi parfois en 2 semaines.

Sanders donne ITiistoire de 5 succès, et il ajoute « aucune
« méthode ne m'a donné des succès aussi complets et aussi régu-
• liers ». A. C.

Paquet variqueux du ligament large. (A case of varicose veins of the
broad ligament), par Reynoldh Wilson. Médical NewSj Philadel-
phia, 20 juin 1891, t. LVIII,p. 694.

C^ost la description de la laparotomie pour ablation des annexes ;
les trompes étaient normales, les ovaires kystiques, le droit plus
volumineux que le gauche.

Des deux côtés on trouva dans le ligament large un paquet as.sez
volumineux constitué par des veines dilatées et tortueuses sans
nodosités. L'auteur pratiqua l'excision après avoir placé une double
ligature.

Suivent quelques indications bibliographiques.

P. N.

Sur rin^Mrtance de la blennorrhagie comme cause d'inflammation
des organes pelviens. (On the importance of gonorrhœa as a cause
of inflammation of the pelvic organs), par G. Bantock. Brit, med,
Journ,, Lond., 1891, 1, 749.

G. Bantock, après un historique intéressant de la question
s'élève vigoureusement contre l'assertion de Nœggerath qui prétend
que la plupart des inflammations péri -utérines, et que presque tous
les cas de stérilité sont dus à la persistance d'une blennorrhagie
latente chez la femme ou chez l'homme.

D'après Bantock ce serait là une exagération considérable. Le
fait existe, mais il serait eu réalité fort rare.

L.-U. Faukk.

INFLAMMATIONS PÉRI-UTÉRINES 467

Métrorrhagles secondaires. (Ueber secondâre Uterusblutungen),
par CzEMPiN. Dent, med, Wochenscfir. , 1891, n® 35, p. 1036.

Sous le nom de métrorrhagies secondaires, l'auteur comprend
les hémorrhagies atypiques de Tutérus dues à une affection des
annexes, la muqueuse utérine restant saine. Ces métrorrhagies
sont fréquentes, puisque sur 500 malades de sa clinique, prises au
hasard, cette affection a existé 22 fois.

Comme traitement, repos, tamponnement iodo formé du vagin,
et hydrastis canadensis 12 jours avant l'apparition des régies.

Abcès pelviens chez la femme. (Cases of pelvic abcess treated by
abdominal section), par Mayo Robson. Brit, med. Journ.,
26 avril 1890, 1. 1, p. 944).

Ce travail est fondé sur dix observations (dont six rapportées
in extenso) où la laparotomie a permis d'évacuer et de guérir
détiniti veulent des abcès pelviens. Les résultats sont d'autant plus
encourageants qu'il s*agit la plupart du temps de cas graves. Deux
fois, TabcèH se vidait depuis six ans dans le rectum; un autre avait
ulcéré Turetére et il avait fallu commencer par la néphrectomie.
Trois fois au moins la péritonite était sûrement tuberculeuse.

A. B.

Traitement de rinflammation pelvienne. (How shall we do with our
ca.sps of pelvie inflammation ?;, par R. B. Maury, de Memphis.
Am. J, of Obst, janv. 1891, p. 1).

L*auteur cite d'abord avec éloge le mémoire de Bernutz, qui date
de 1862, où celui-ci démontre que ces affections ne sont pas des
inflammations du tissu cellulaire pelvien, mais le résultat d'une
péritonite pelvienne. La salpingite était le trait constant reconnu
à Tautopsie.

Dans ces dernières années, Tait a fait la môme démonstration
et guéri les malades en faisant Fablation des trompes enilammées.
Il a prouvé aussi que la pelvi- cellulite est rare.

Maury passe aussi en revue les mémoires de Polk, de Coe, de
M. Duncan, de Grisolle, de Valleix, de Gallard, de Marchai (de
Calvi), de Price, etc. .

Maury cite deux cas personnels, dans lesquels les malades ont
été guéries par l'ablation, ou le détachement des trompes malades.
Puis il donne un extrait des registres du Woman's Hospital
de New-York, dans lequel, en prenant le service, le médecin

468 HEVUE ANALYTIQUE

témoigne sa surprise de trouver 30 malades affectées de pelvi-
cellulite et soumises à un traitement par les douches, le curettage,
riole^ rélectricité. Il les opéra toutes avec succès.

L*auteur conclut qu'il faut rayer de la nomenclature médicale,
le mot cellulite en dehors des cas d'inflammation venant à la suite
d'un accouchement.

Le traitement banal non opératoire, a souvent bon effet sur les
affections inllammatoires ; mais son action est nulle sur les trompes.

Lorsque la péritonite récidive, il est fort probable qu'il exista
une fuite dans la trompe. Dans ce cas, si une vigoureuse
purgation saline n'amène pas promptement une grande améliora-
tion, il faut opérer.

Maury n'a rien obtenu du traitement électrique dans les inllam*
mations pelviennes. Quant à Vaipiralion^ il croit qu'elle ne peut
avoir aucun effet utile. A. C.

Périmétiites et reliquats de périmétrites. Pelvi-pèritonitas. (Peri-
metrite e suoi reliquat!, pelvie-péritonite), par Degio. Annali di
OsL e Ginec, sept. 1890^ p. 532.

Les différentes causes dans les cas observés furent des trauma-
tismea, l'abus du coït, la blennorrhagieet la puerpéralité ; l'ablation
des annexes fut suivis de succès dans deux cas ; chez une autre
malade la guérison survint après une ouverture spontanée dans
le rectum. Les autres malades guérirent avec des antiphlogistiques
et des résolutifs appliqués sur la paroi abdominale. P. M.

Paramétiites (Parametriti). Ibidem, p. 526.

Decio appelle ainsi l'inflammation du tissu cellulaire sous-péri-
tonéal de l'excavation pelvienne. Sur 53 observations, la lésion
siégeait, 25 fois A gauche, 9 fois à droite, 17 fois en arrière, 3 fois
en avant, et chez cinq malades on pouvait la considérer comme
totale. La cause est presque toujours la puerpéralité. De simples
traitements antiphlogistiques au début, puis des résolutifs (iodure

l'intérieur) donnent souvent de bons résultats. L'électrisation a
donné aussi quelques succès. Finalement, quand ces méthodes
de traitement étaient insuffisantes, on eut recours à l'incision soit
abdominale, soit vaginale même avant que la fluctuation fût dis-
tincte.

P. Mauclairb.

INFLAMMATIONS PÉRI-UTÉRINES 469

Des modifications des trompes et des OTsdres pendant la grossesse
et les suites de couches. jUeber Verânderungcn der Tuben und
Ovarien in dnr Schwangerschaft und in Puerperium), H. Thompson.
Zeit, f, Geb. u. Gyn., 18$H). Bd XVIII, Hft 1, p. 31.

Des recherches faites sur des lapines en état de vacuité et en
état de gestation, Tauteur tire les conclusions suivantes : 1) les
trompes subissent pendant la gi'ossesse et les suites de couches des
altérations anatomiques profondes. Durant la grosset^se, le tissu
conjonctif a une vascularisation plus abondante ; il est plus œdé-
mateux et sa masse parait plus considérable. La musculeuse
8*hypertrophie comme la musculeuse de Tutérus, mais à un moindre
degré. Pendant les suites de couches, ces altérations rétrocèdent
peu à peu, les cellules musculaires subissent un processus de
régression ; 2) durant la grossesse, le puerperium, les ovaires ne
subissent pas, quant à leur structure, d'altérations appréciables.

Iv. Jj.

Analyse clinique et microscopique de vingt-cinq ovaires, spécia-
lement an point de vue de l'hématome. (Ciinical and microscopical
analysis of twenty-five extirpated ovaries, with spécial référence
tohematoma), par Francis Foerster, de New York. Am. J. of
Obst. mai 189?, p. 577.

L'aut«ur croit que ce qu'on a nommé corps jaune est un endo-
théliome, toujours pathologique lorsqu'il tend à l'hématome ; le
corps jaune ph5'^siologique ou endothélîomc de la grossesse est
Tunique exception. Les corps blancs (1), les gyromes ne sont pas
toujours le stade final des corps jaunes; sous l'influence de ToO"
phorite chronique, ils peuvent représenter le stade initial de
Tendothéliome. Foorster partage l'opinion de M. D. Jones, qui dit
que la plupart des hématomes ovariques sont la niche d'un endo-
théliome, du sang sorti de l'endothéliome se ramassant dans sa
cavité. I/exiatence de fibrine signalée au centre de Tendothéliome
est un fait encore obscur, que l'auteur espère éclairer par des
recherches ultérieures.

Dans ses 25 cas, il a trouvé la preuve de ce qu'il avance.

(1) Il semble, d'après le contexte que Foerster désigne par ces mots la
cicatrice que laisse le corps jaune après sa disparition quoique, d'après les
dictionnaires, ces mots désignent deux corps situés A la base du cerveau.

A COBDBS.

470 REVUE ANALYTIQUE

Puis il donne 8 figures, montrant l'aspect au microscope dos
ovaires enlevés à cause des douleurs éprouvées par les malades.
Les lésions sont rarement reconnaissables à l'œil nu.

A. C.

Résultats de roophorectomie dans lliyBtèro-épilepsie. (My expe-
rienceof oophorectomy for the cure ofhystero-epilepsy), parMuNDB
de New- York, Am. J, ofObst ; avril 1892, p. 454.

Munde ne parle que des convulsions qui se produisent aux
époques menstruelles et semblent être sous la dépendance de
l'ovulation et de la menstruation.

Il a fait 5 fois l'oophorectomie pour des cas de ce genre.

Dans le 1*''' cas la malade a été améliorée en ce qui concerne
rhystéro-épilepsie, mais l'opération n'a eu aucun etlet sur son
état mental.

Les 4 autres cas sont des succès.

Munde s*exprime très prudemment au sujet de l'indicHtion
d'opérer après Tiusuccès des autres traitements.

A. G.

Quarante cas d'excision et d'extirpation des annexes de l'nténis

(Vierzig FSllle von Abtragung und Ëntfernung def Anhânge der
Gebarmutter) , A. IIosthohn. Arch, f. Gyn,, 1890, Bd XXXVII,
Hft 3, p. 338.

40 cas d'extirpation des annexes malades servent de base à ce
travail. Deux de ces opérations ont été faites par Breisky, les
autres par ses assistants Lihotzki et Rosthorn. C'est parce que ce
mode d'intervention est resté longtemps sans avoir de partisans
en Autriche, que Rosthorn a utilisé ces 40 cas pour un travail d'en-
semble, dans lequel il fait une étude relativement complète des
maladies des annexes : étiologie (très partisan des idées de Nog-
gerath, il accorde une part étiologique importante à la gonorrhée) ;
marche de la maladie, symptômes ; diagnostic ; anatomie patho-
logique; traitement technique opératoire (dans tous les cas (il) où
TutéruB a été trouvé en rétrodéviation, on a fait suivre l'extirpatioa
des annexes de Thystëropexie, Résultats : 1) la guérison complète,
idéale, avec suppression de toutes les douleurs a été obtenue 20 fois.

2) 13 fois, le résultat a été extrêmement favorable, mais non

INFLAMMATIONS PBRI-UTÊRINES \1\

idéal. C'est-à-dire que les femmes ont accusé plus tard un certain
nombre de malaises, imputables à une ménopause prématurée
(troubles associés au molimen menstruel, douleurs légères loca-
lisées dans la région sacrée, d^'^spepsie passagère, écoulement
rebelle).

3) 1 fois, guérison seulement transitoire. Au bout de 2 mois, tous
les symptômes morbides avaient reparu.

4)' Dans 2 cas la formation d'exsudats étendus compromit mo-
mentanément le succès.

5) Echec complet 1 fois ; pourtant les accidents s'amendèrent,
avec le temps, d'une faoon notable.

6) 2 cas de mort par péritonite par perforation.

Résultat immédiat, — - D'une manière générale, il fut excellent,
Les douleurs furent supprimées et toute une série de phénomènes
hystériques, de l'espèce la plus grave (affections gastriques datant
de plusieurs années, troubles accusés de Tétatgénéral) furent comme
coupés au couteau. Guérison définitive, obtenue dans la moitié
des cas. Menstrualioji. Ch^z aucune des femmes qui subirent
la castration bilatérale, complète, les régies ne se montrèrent con-
sécutivement. Par contre, la menstruation se rétablit d'une manière
générale, chez celle où l'on n'avait pratiqué que la castration unila-
térale ou qu'une résection partielle des ovaires. Hi/stéropexie, Les
résultats furent excelle nt^'. La matrice conserva son attitude d'an-
téversion et récupéra peu à peu une mobilité sufisante. En aucun
cas, il ne -fut accusé de douleurs, pas môme du côté de la vessie
(aussi l'auteur estime-Ml que Thystéropexie est le complément
obligé de l'extirpation des annexes toutes les fois que l'utérus est
rétrodévié). Traitement post-opératoire. Les pessaires sont dan-
gereux immédiatement après l'opération. Ils sont de nature à pro ■
duire une inflammation du péri et paramétrium, plus disposés à
s'enflammer, après lu laparotomie. Mieux vaut, à ce moment,
amener la réduction de l'utérus au moyen de tampons assez volu-
mineux, auxquels plus tard, quand toute trace de sensibilité
*

exagérée des tissus aura disparu, il sera loisible de substituer l>\s
pessaires. R. L.

Le Gérant: G. Steinheil.

TABLE ALPHABÉTIQUE

DES MATIERES CONTENUES DANS LE TOME XXXVI î

Janvier à Juin 1892.

Accommodation en obstétrique 'De

1'—), 42, 122.
Accouchement (V. Intiammatiom

péri-ntérines. Fronts Face),
Accouchement ( Du mécanisme de V —
■ dans les présentations du front', 161 •
Accouchement K^inellaire artificiel

(Cas d — ), 450.
Accouchement prématuré (Etude sur

les principales méthodes de provo-
cation de l'—,, 15.
Adhérences péritonéales après la

lai)arotoinie, 18.
Albuminurie gravidique, 290, 365.
Anesthésie mixte (Nouveau procédé

d'— ), 449.
Appareils à stérilisation; quelques

considérations sur la désinfection

dans les cliniques, 47.
Avortement V. Infection puerpérale^ ^

1()6.
Avortement (2 cas d'— manqué.., 62.
Avortement provoqué pour affection

cardiaque grave, 212.

Chirurgie abdominale iV. OrasseMc
masquée) t 47, 61.

Curettage de Tutérus (Du — ), l.'>9.

D

Dermatol (Du — en gynécologie , 226,
227.

E

Eclampsie gravidique, 291.
Elylhrotomie exploratrice, 203.
Épanchements sanguins intra-péri-

tonéaux fDes — }, .>6.
Ergot de seigle /De l'emploi de V — -/,

367.

Face (Présentation de la - ), 449.
Fièvre puerpérale Du méphitisme

de l'air comme cause de — ., 2Kk
Fistules vésico- vaginales (De la voie

iscliio-rectale pour aborder les

— difficilement accessibles'', 34.>.
Forceps Du — ,^96.
Front Présentât ion du - , mécanisme

de Taccouchementi, 161.

a

Grossesse iV. Albuminurie^ Éf-lamp-
#iV, Traumatisme, Pncumeniet Jn*
fia m m at ions péri-ut érines) .

TABLE ALPHABÉTIQUE

473

Grossesse compliquée de corps fibreux
de Tutérus, de cancer, de kystes âP
l'ovaire, 229, 232, 233, 236.

Grossesse extra-utérine {De la — ). V.
Hématomey 132, 336, 374.

Grossesse masquée (Rapports de la —
avec la chirurgie abdominale), 61,
237.

H

Hématocèle (De 1'—). iV. Épanche-
mnnU sanguinty etc.)t 56, 377.

Hématome de la trompe par grossesse
tubaire, 151.

Hémorrhagies des organes génitaux
externes, 452.

Hydrastine (De T— , etc.), 227, 228.

Hydronéphrose intermittente ( De 1' — )
I5S.

Hystérectomie (V. Vulve^ Pédicule^
Ligature élastique, Suppurations
pelviennes), 38, 42, 43, 6."), 322.

I

Index bibliographique trimestriel, 70,

304.
Infection puerpérale consécutive à uu

avortement, etc., 106.
Infection puerpérale consécutive à la

rétention d'un fœtus putréfié, 451.
Inflammations péri-utérines en rap-
port avec la grossesse et Taccou-

chement, 123.
Inflammations péri -utérines, 465.
Injections intra-utérines pott partum

(De la mort subite pendant les — ),

352.
Inver^tion de l'utérus par traction

sur le cordon, 69.
Irrigation continue (De 1' — ), 43.

Lait (Passage des médicaments dans
l6Hi 68.

Laminaire (Notes sur un mode de
préparation antiseptique des tiges
de — , et des éponges dilatatrices),
127.

Laparotomie (V. Asepsie, Adhérences

. péritonéales, Grossesse extra^uté'
rin^j Occlusion intestinale, Rétro-
f ex ion. Péritonite) ^ 47, 51,53,54,
63, 841.

Ligaments larges (fibro-myômes des
-),342.

Ligature élastique (De la — ), 67.

M

Malformations congénitales, bec-de-

lièvre, 376.
Malformations génitales, 350.
Massage (Du — en gynécologie), 222.

N

Névroses (De l'état auatomique des
ovaires dans les névroses), 53 .

0

Occlusion intestinale (de 1' — ), 205.
Opération césarienne, 210, 211, 230,

288, 239.
Ovaires (V. Névroses), 53.

— (De la torsion du pédicule dans les
kystes de T— ), 351.

— (kystes de T— ), (V. Grossesse).

Pédicule (Traitement du — ), 65, 67,

348.
Périnéorrhaphie (Procédé de — ), 457.
Péritonite aiguÔ (Laparatomie pour

-), 341.
Péritonite tuberculeuse, 375.

474

TABLE ALPHABÉTIQUE

Placenta (Cas de dégénérescence
graÎBseuse du — ), 448.

Placenta 'Cas d'ectasie de la veine
ombilicale au niveau du — ;, 448.

Placenta pnevia (cas de —, avec adhé-
rences anormales par dégénéres-
cence calcaire), 215.

Pneumonie et grossesse, 370.

K

Iléirodéviations utérines (Des métho-
des de traitement de Schultze con-
tre les—), 110.

Rétroflexion de l'utérus (Traitement
de la — par la laparotomie), 2S8.

Rupture 8|)ontanée des membranes
pendant la grossesse, 122.

S

Salpingite iV. Trompe» de FalUpe

Hématome), î>5.
Septicémie pueri>érîile, UK>, 451, 452.
Septicémie puerpérale Du traitement

delà— par la provocation de phleg

mons 80iis-cutané8i,:i56.
Société obstétricale de France, 303,

352.

Sonde intra-utérine, 43.

Stérilisateur (Nouveau — ), 333.

Suppurations pelviennes (De l'hysté-
rectomie vaginale |)»r section de
Tutérus dans le traitement des — ),
321, 325.

Symphyséotomie < Delà -, 2, 81. 241,
362.

Hyphilis et grossesse (Influence des

mères syphilitiques sur la santé des
nouveau-néa), 261.

Tératologie (Cas de — ), 213.

Thérapeutique gynécologique (V. Trai-
tement clectriqtitt^ Massage^ Derma-
toi, Hydroêtine), 215.

Traitement électrique en gynécologie,
215.

Traumatisme et grossesse, 229.
Trompe de Fallope (Pathologie de la
— ), y?, 377.

U

Utérus (V. Inversion, Jiygtérectomie,
Pédicule, Ligature élantif/ve^Rétro-
détiation, Cttrettnge, Ventrofxa-
tion, Traitement Heetrique],

Utérus mal formé /Hernie inguinale
de r— . 344.

Vagin (Corps étrangers du — ), 458.

— (Cicatrices multiples du — ),
45S.

— (Emphysème du — ), 460.

— (Oblitération du -), 468.

— (Rupture du — ), 468.

— (Sarcome du — ), 462.

— (Tumeurs du — ), 462.
Ventrofixation «le Tuténis prolabé,

194.

Vulve iDu débridement de la —
comme opération préliminaire .
43.

— (Du lupus de la — ), 465.

TABLE DES MATIÈRES

CONTENUES DANS LE TOME XXXVII

Janvier à Juin 1892.

MEMOIRES ORIOINAUX

BUMM. Recherches hi^tologiques sur
rendométrite puerpérale, 440.

DÉLAISSEMENT. Grossesse extra-uté-
rine. Laparotomie pratiquée 5 mois
après la mort du fœtuB à terme.
Guérison, 33G.

EN66TB0M (Otto). De la ventrofixa-
tion de l*utéru8 prolabé, 194.

Etienne. Contribution à l'étude de
l'influence du traitement des mères
syphilitiques, surtout pendant la
grossesse, sur la santé des nouveiiu-
néft, 261.

Çabtmann et Aldibebt. La lapa-
rotomie dans la péritonite tuber-
culeuse de Tenfant, 406.

Mally. Un nouveau stérilisateur, 3.33.

MoBE Madden. Des maladies des
trouipes de Fallope et de leur trai-
tement, 9.').

MOBIZANNI. De la symphyséotomie.
241.

Oui. Etude sur les principales métho-
des de provocation de l'accouche-
ment prématuré, 15.

PéAN. De Tablation totale de Tutérus

pour les grandes tumeurs fibreuses
et fibro-cystiques de cet organe, 402.

PiNABD. De la symphyséotomie, 81.

POLOSSON. Du mécanisme de Taccou-
chement dans les présentations du
front, 161.

QuÉNU. De rhystérectomie vaginale
par section médiane de l'utérus dans
le traitement des suppurations pel-
viennes, 321.

ROUTIEB. Du traitement des suppu-
rations pelviennes, 325.

Spinelli. Les résultats de la sym-
physéotomie antiseptique à l'école
obstétricale de Naples, 2.

BEVUE CLINIQUE

Habtmann. Infection puerpérale con-
sécutive à unnvorteiiient. Rétention
de débris placentaires ; infection à
forme dii)htéroïde. Irrigation con-
tinue, guérÎHon, 106.

BEVUE GÂNÉRALE

Labusquière. Des méthodes de trai-
tement de Schultze contre les ré-
trodéviations de Tutérus, 110.

476

TABLE ALPHABÉTIQUE

SOCIÉTÉS 6AVAKTE8

Sixième congrès français de chinir-
gie, 341.

Société obstétricale de France, 308,
352.

Académie de médecine, 284.
Société de chirurgie, 38, 208.
Société obstétricale et gynécologique
de Paris, 42, 122, 214, 288, 448.

BBVUB AKALTTIQUB

Affections du rein,albaminurie,éclam-
psie, 290.

Chirurgie abdominale, 47.

De la grossesse extra-utérine, 132.

Force]», 397.

Inflammations péri-utérines, patho-
logie de la trompe et de l'ovaire,
465.

Organes génitaux externes, 452.
Pathologie de la trompe et hémato-
cèle, 377.

Thérapeutique gynécologique, 215.
Traumatisme et grossesse, 229.

BIBLIOGBAPBTS

Beitrage zur intrauterine Thérapie.

Mackbnbodt.
Contribution à l'étude de PinTeraion

utérine par traction sur le cordon.

Bbuk, 69.

De rhydronéphrose intermittente. F.

Terribb et M. Baudocik, 15^<.

Di alcune laparatomie. A. Tcbbtta.

Die Mechanlk and Thérapie des

Utérus und Scheîdengevôlberisse,

Fbeund.

Du curettage de l'utérus. Bkblin,
169.

Du traitement général de la septicé-
mie puerpérale, etc. A. Lorbnz, 7a

Splenectomia per milza mobile iper-
trofica. Tcbbtta.

Topographie et examen cUnique du
bassin chea la femme. Bonnaibb,
400.

Trois observations d'hydrorrhée décî-

duale. BoNNAlBE, 400.
Ueber die vaginale Enakleation der

Uterusmyome. R. Cbobak.

INOBX BtBLIOGBAPHIQaB, 70, 904

impbiubbib lbm&le bt c^, bat

BB

ANNALES

DB

GYNÉCOLOGIE

TOME XXXVIII

CONDITIONS DE L'ABONNEMENT

Les Annalss de Gynécologie paraisBent le 15 de chaque mois
par fascicules de 80 pages» formant chaque année deux volumes
avec titre et table des maiiàres. Des planches sont ajoutées au
texte toutes les fois que cela est nécessaire.

Prix de rabonnemesi :

Pour Paris 18 fjrancs.

Pour les départements 20 —

Pour l'Europe 22 —

Pour les États-Unis d'Amérique 23 —

Pour les autres parties du monde. . . 2â —

Les abonnements sont reçus à Paris, à la librairie G. Stkinukil,
2, rue Casimîr-Delavigne. — £npro>ince et à Tétranger, chez tous
les libraires.

Tout ce qui concerne la rédaction doit être envoyé à M. le
Dr Hartmann, 80, rue Miromesnil, pour la partie gynécologique;
à M. le Dr Varnieb, 6, rue Herschel, pour la partie obstétricale,
ou à M. G. Steinheil, éditeur, 2, rue Casimir-Delavlgne.

ANNALES

DE

GYNÉCOLOGIE

ET D'OBSTÉTRIQUE

PUBUéBS SOUS LA DIRECTION
DE MM.

PAJOT. TILLAUX, PINARD. LEBLOND

Rédacteurs en chef:

H. VARNIER ET H. HARTMANN

TOME XXXVIII

Contenant des travaux de

MM. Berry Hart, Chalot, Charrier, Farabeup, Galabin,

Jabob8, Lauwers^ Lëopold, Mârta» Martin (Berlin),

MuLLERHEiM, Ott (de), Oui, Pinard, Porak, Rudolf Beneke,

Segqnd, Stapfkr, TARNiEXi, Tarnier et Chambrelent,

F. Terrier, Thiriar (Bruxelles), Toujan,

■* ^^^ *s.^» ^^•> ^

1882

(3» SEMESTRE)

r ^U~W%^*/'H

PARIS

G. STEINHEIL, ÉDITEUR

2, BUE CASUCIB-DELAVIGNE, 2
1892

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

JuUlet 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

NOUVEAUX DOCUMENTS POUR SERVIR A L'HISTOIRE
DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

«

Far le Professeur A.

En 1889, je publiais dans les Annales de gynécologie (1),
trois observations de grossesse extra-utérine que je faisais
précéder des lignes suivantes : « La grossesse extra-utérine
peut présenter, dans sa symptomatologie, dans son évolution
des différences assez tranchées pour lui imprimer des physio-
nomies diverses, et assez peu connues encore à Theure
actuelle pour rendre dans certains cas le diagnostic sinon
impossible, du moins extrêmement difficile.

De même, la conduite à tenir^ dans les cas 'de grossesse
ectopique, le moment de l'intervention, quand cette dernière
est jugée nécessaire, sont autant de points très discutés
aujourd'hui mais non encore résolus. »

Les nouvelles observations que je publie dans ce mémoire
démontrent que l'histoire de ce grand chapitre de la patho-
logie obstétricale est loin d'être achevée et ne pourra s'édi-
fier que par un nombre considérable de faits exposés jusque
dans leurs moindres détails.

(1) Voyez : Documents pour servir à l'histoire de la grossesse extra-utérine,
Annales de gynécologie^ avril 1889, p. 241.

▲m. Di anr. — tol, xxxvin

2 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE, EXTRA-UTERINE

Comme dans mon premier travail, je donne d'abord ici la
relation in extenso des cas observéSi en faisant suivre cha-
cun d'eux de réflexions dégageant les particularités les plus
intéressantes, tant au point de vue des symptômes, du dia-
gnostic, qu'au point de vue de l'évolution, de l'anatomie
pathologique et du traitement. Je le termine par quelques
considérations générales concernant ces différents points.

Observation IV ^l). — Grossesse extra-utërine remontant à
12 mois environ. Laparotomie. Rétention du placenta dans
le kyste fœtal, Guérison sans fistule,

La femme Nicolie, âgée de 39 ans, domiciliée à Blignencourt
(Oise), entre à la Maternité Baudelocque le 17 juillet 1889 (envoyée
par le D' Branthomme, de Méru).

Cette femme est accouchée deux fois à terme, d'enfants vivants.
Le dernier accouchement remonte à 10 ans. Jamais de fausses
couches. Une pelvi-péritonite (salpingite droite ?) en 1885. Un mois
au lit. Bonne santé habituelle. Menstruation régulière.

Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 7 juillet 1888, et
depuis lors, dès le 10 août, elle a toujours été souffrante (douleurs
dans le bas-ventre) ; à aucun moment elle n'a eu d'écoulement
sanguin, ni de crise aiguë. Mais elle a dû cesser tout travail et
garder le lit presque constamment.

2 premiers mois : troubles de la miction et de la défécation.

Au mois d'avril dernier, c'est-à-dire au terme de sa grossesse,
elle fut prise de douleurs c comme pour accoucher > . La sage-
femme fut mandée, mais s*en retourna après avoir déclaré que
c'était une fausse alerte. La nuit suivante, N... cessa de percevoir
les mouvements actifs du fœtus qu'elle sentait nettement jusque-
là. Inquiète, elle fit appeler un médecin qui constata la mort du
fœtus (3 jours après le faux travail).

Quatre ou cinq jours après, il y eut une montée laiteuse. Le
ventre diminua de volume.

Après avoir gardé le lit pendant un mois, N..., se trouvant
mieux, se leva pour reprendre ses occupations, attendant toujours

(1/ Trois observations étant publiées dans mon premier mémoire, je conti-
nue la numération pour qu'il n*y ait aucune eonfusion.

PINARD 3

sa délivrance. Puis il y a quinze jours, fatiguée d'attendre et
inquiète, elle alla consulter le Dr Branthomme qui Tadressa à
M. Pinard.

. Examen à Ventrée. — État général peu satisfaisant. N... dit
avoir beaucoup maigri. Lait dans les seins.

Le ventre est régulièrement développé. Le palper y fait recon-
naître une tumeur sphérique occupant tout le bas-ventre et dont
la partie culminante remonte à 5 travers de doigt au-dessus de
Fombilic (9 centimètres au-dessus de l'ombilic, 24 centimètres au-
dessus de la symphyse).

Cette tumeur est sans bosselures. Immobile, dure surtout à sa
partie supérieure droite.

A trois travers de doigi au-dessus de Tarcade de Fallope droite,
on perçoit dans la tumeur une crépitation très nette ; au même
point les doigts sentent une région fœtale très superficielle ayant
les [caractères de l'extrémité céphalique. Auscultation : silence
complet.

Le palper ne détermine aucune douleur ; pas de douleurs spon-
tanées.

La miction et la défécation s'exécutent normalement.

TouoHER. — Le col est mou, refoulé à gauche et en arrière ; le
cul-de-sac latéral gauche est souple.

Le cul-de-sac latéral droit est eifacé, bombe dans l'excavation :
on y sent une région fœtale dont on ne peut distinguer les carac-
tères.

Les mouvements communiqués par le palper à la tumeur abdo-
minale sont transmis au doigt explorant le çul-de-sac droit, mais
non au col.

Nulle part on ne sent le corps de l'utérus qui doit être en arrière
du kyste.

Le cathétérisme de l'utérus montre que sa cavité est vide.

Je pratiquai la laparotomie le 30 juillet 1889. Incision de lapai'oi
abdominale jusqu'au niveau du kyste. Sutures des parois de ce
dernier à la paroi. Incision du kyste, extraction d'un fœtus macéré
pesant 2200 grammes. Liquide amniotique épais, peu abondant et
non purulent. Lavage du kyste avec la solution de naphtol. Drai-
nage et pansement.

Il n'y eut aucune élimination du placenta (le cordon avait été
au moment de l'extraction du fœtus coupé au ras de la face fœtale).

4 DOCUMENTS POUR LÀ GROSSESSE EXTRÂ-UTÉRINB

Les parois kystiques s'accolèrent, la plaie se ferma et le placenta
s'enkysta à nouveau sans présenter trace de suppuration.

Cette femme quitta le service le 30 novembre bien portante et
ne présentant qu'une induration au niveau de la fosse iliaque gau-
che, induration du reste diminuant progressivement.

L'utérus avait repris sa place et sa mobilité normales.

Le Dr Bran thomme m'écrivit, en 1890, que la santé de cette femme
était très bonne.

Parlicularilés. --^ AupoinidQ vue des antécédents pathologiques,
il faut noter ici une salpingite droite survenue quatre ans avant la
grossesse extra-utérine. Le tableau symptomatologique a été le
suivant : Douleurs abdominales, troubles de la miction et de la
défécation survenant aussitôt après les dernières règles. Ni écou-
lement sanguin^ ni expulsion de caduque pendant toute la
durée de la grossesse. Faux travail apparaissant au terme de la
grossesse. Fluxion mammaire survenant quelques jours après. Un
mois après, cessation des douleurs. Enfin au point de vue des suites
de l'opération, la rétention du placenta.

Observation V. — Grossesse extra^utérine ayant évolué jus^
qii^au 8« mois environ. Laparotomie neuf mois après la mort
de l'enfant. Guérison avec persistance d'une petite fistule,

La nommée L..., &gée de 32 ans, primipare, entre leS février 1889
à la Maternité de Lariboisière, salle Mauriceau, lit n^ 8. Cette
femme a eu, il y a trois ans, une ûèvre typhoïde assez grave, dit-
elle, qui l'a retenue 45 jours au lit ; c'est la seule maladie qu'elle
ait faite.

Elle a toujours été bien réglée avec quelques petites avances,
mais jamais elle n'a eu d'hémorrhagies ni de pertes blanches. A la
lin de mai 1888, elle n'a pas eu ses règles qu'elle attendait à ce
moment ; elle éprouve des douleurs dans le bas-ventre et entre le
30 juin dans le service du docteur Siredey. On porta le diagnostic
de fibromes -utérins. Elle séjourna trois mois dans le service et
quand elle le quitta on lui dit qu'elle était enceinte.

Pendant son séjour à Lariboisière, elle avait, nous dit-elle,
perdu pendant trois semaines un liquide clair comme de l'eau. Les
mois suivants elle vit son abdomen augmenter de volume, sentit
son enfant remuer et aucun incident ne vint marquer le cours
régulier de la grossesse, si ce n'est dans les derniers jours de jan-

PINARD 5

vier. Voici à ce sujet les renseignements qu^elle nous donne lors
de son entrée le 3 février 1889 :

Depuis quatre jours, elle n*a pas senti remuer âon enfant et elle
éprouve une douleur siégeant au voisinage et au-dessus de Tom-
bilic. Tous ces phénomènes ne pouvaient être rapportés à au^un
incidentparticulier ; elle se croit en travail et c'est pour cette raison
qu'elle est venue dans le service.

Examen. — État général bon, ni œdème, ni varices, squelette
bien conformé, seins bien développés et contenant du colostrum
en abondance. L'abdomen est développé comme chez une femme
à terme. Il contient une tumeur occupant surtout la fosse iliaque
et le flanc droit, remontant au-dessus* de l'ombilic sans atteindre
pourtant le rebord des fausses côtes. Cette tumeur semble immo-
bilisée dans l'excavation, mais est mobile dans ses segments moyen
et supérieur. Au point de vue des sensations fournies par le palper,
on peut considérer trois régions différentes dans cette tumeur : une
grande masse donnant la sensation d'un utérus gravide ; puis, au
voisinage de l'ombilic, faisant corps avec la tumeur principale, une
saillie ayant environ le volume d'une orange, offrant une consis-
'tance ûbreuse au niveau de laquelle on obtient la sensation de
frottements péritonéaux (ce point est très douloureux); la troi-
sième région est constituée par une tumeur qui parait naître de
la tumeur principale dans la région sus-pubienne droite et se con-
tinue dans la fosse iliaque du môme côté ; celte tumeur offrant la
même consistance que la tumeur supérieure.

Entre ces deux régions s*étend la tumeur principale fournissant
au palper les sensations d'un utérus gravide. Cette tumeur se con-
tracte assez souvent et prend au moment de la contraclion la con-
sistance ligneuse. On est assez souvent obligé d'interrompre l'ex-
ploration et d'attendre que la contraction soit terminée.

Il est fort difficile de reconnaître par ce moyen d'exploration les
diverses parties fœtales. On obtient pourtant dans la partie infé-
rieure de la tumeur, et par la pression, une sensation très nette
de crépitation osseuse qui indique la présence de la tète. A l'aus-
cultation, on ne découvre aucun battement fœtal sur toute l'étendue
de la tumeur.

Au toucher, on trouve un col encore long mais mou ; dans le
cul-de-sac antérieur, se prolongeant à droite, on sent une tumeur
lisse, arrondie ayant la consistance demi-molle des fibromes per-
dant la grossesse.

T) DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

La température est à SB» ; elle se maintient à ce niveau les jour
suivants puis redescend à la normale.

M. Pinard porte le diagnostic d'enfant mort depuis quelque
temps chez une femme ayant des tumeurs fibreuses. La femme
reste dans le service pendant presque deux mois sans qu'on note
aucun incident particulier.

Le 26 mars» elle éprouve des coliques ; son linge est taché de
sang. Au toucher, on atteint difficilement le col qui est fermé et
se trouve situé très haut en arrière et à gauche. Pendant trois ou
quatre jours, léger écoulement sanguin.

Le 28 mars le col parait plus accessible, plus mou ; le ûbrome
antérieur parait plus ramolli. Le 30 mars, le segment inférieur
s'est beaucoup abaissé, le col est à peine saillant, Toriflce externe
n'est pas ouvert.

Les jours suivants, le toucher donne les mêmes résultats. L'écou-
lement sanguin a cessé.

24 avrîl. Légère hémorrhagie durant trois jours ; le toucher ne
permet de constater aucune particularité nouvelle.

17 mai. Nouvelle hémorrhagie durant quatre jours, mais appari-
tion de la fièvre et de douleurs abdominales. La température monte
à38o et 390. Cet état dure huit jours. La tumeur devient immobile.
Depuis ce moment, tous les mois se produisent les mômes phéno-
mènes: écoulement sanguin, fièvre, nausées. Ces symptômes du-
rent huit jours environ. A la suite de chaque poussée pêritonitique,
la tumeur s'immobilise de plus en plus. Cette femme quitte la ma-
ternité de Lariboisière et entre à la clinique Haudelocque.

La dernière poussée péritonitique est du 6 septembre : la tempé-
rature s'est élevée à ce moment jusqu'à 39«. Depuis son arrivée à
la clinique Baudelocque, la femme a maigri considérablement; le
faciès est pâle et légèrement bouffi. M. Pinard pense qu'il est né-
cessaire d'intervenir.

L'utérus et la vessie sont repoussés du côté gauche ; en prati-
quant le cathétérisme vésical on retire 100 grammes d'urine nor-
male sans albumine. Le cathétérisme utérin est impossible en rai-
son de la situation du col qui est à gauche, en avant, très élevé et
inaccessible pour ainsi dire. M. Pinard pratique la laparotomie le
22 octobre à 9 heures et demie du matin après avoir pris les pré-
cautions antiseptiques les plus complètes.

* Après avoir incisé l'épaisseur de la paroi abdominale, on arrive
sur une tumeur paraissant lisse A la surface et contenant le fœtus

PINARD 7

On fait alors des sutures avec la soie phéniquée pour réunir cette
tumeur kystique à la face profonde delà paroi abdominale. En in-
cisant ensuite la tumeur fœtale, il semble qu'on est sur l'utérus
gravide ; pourtant après Tincision et Textraction du fœtus, les pa-
rois ne reviennent pas rapidement sur elles-môme^ etneprennent
pas une épaisseur plus considérable.

L'épaisseur de la paroi kystique parait à peu près uniforme et
atteint environ un centimètre â un centimètre et demi. Plusieurs
artères assez volumineuses ont été sectionnées ; il s'écoule de la
cavité kystique une asseis grande quantité de pus ; on retire le fœ-
tus du sexe féminin, pesant 1520 grammes ; il est adhérent par
points à la face interne de la poche kystique ; le cuir chevelu est
particulièrement adhérent et reste, pour ainsi dire, en totalité
dans la cavité kystique.

Après avoir fait de grands lavages avec la solution de naphtol,
on laisse le placenta en place, on bourre la poche de gaze iodofor-
mée, on laisse sept pinces à demeure, on ne ferme ni le kyste ni la
paroi abdominale^ mais on résèque une petite portion de la paroi
kystique pour l'examiner au microscope afin de savoir si on a in-
cisé l'utérus ou un kyste fœtal. On fait un pansement avec de
Touate iodoformée et on applique une ceinture de flanelle exer-
çant une compression assez forte pour immobiliser la paroi et les
intestins.

Le soir de l'opération, la malade est assez bien; pas de réaction
péritonéale; pouls petit, faible, 102; température 38«,3.

L'opérée n'a pas eu de vomissements ; le sommeil chloroformique
a été très bien supporté sans nausées ni vomissements : il a duré
une heure et quart environ et il n'a été donné que 50 grammes de
chloroforme, mais on avait, un quart d'heure avant l'opération,
pratiqué une injection sous-cutanée avec un centimètre cube de la
solution suivante, comme l'a conseillé le professeur Dastre :

Chlorhydrate de morphine 0. 10 centigr .

Sulfate d'atropine 0.05 mill.

Eau distillée 10. -- gr.

23 octobre. Le faciès est mauvais; le pouls est petit et fréquent,
temp. 38o,9; il y a eu deux vomissements ; miction spontanée. On
change le pansement : il ne s'est pas fait d'écoulement sanguin. On
enlève les pinces à forcipressure el la pièce de gaze iodoformée ; on

8 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

place dans la cavité deux gros tubes à drainage en caoutchouc ;
pendant toute la durée des pansements, on fait de larges lavages
avec la solution de naphtol.

Le 23 octobre soir, la malade est encore plus déprimée; pouls 120,
très petit ; temp. 39^ ; pas de douleurs.

Le 26, état assez satisfaisant ; la malade prend du Champagne
et du bouillon, pouls 90.

Jusqu'au 28 octobre, on fait deux pansements par Jour ; mais il
est curieux, si on a ouvert l'utérus, de ne voir s'écouler ni sang
ni lochies par le vagin, ni une goutte de la solution de naptol avec
laquelle on lave largement le kyste.

Le 28, l'état général est très bon. Malgré les lavages, il ne s'éli-
mine aucune portion de cotylédons ni membranes et la cavité se
rétrécit considérablement ; cependant elle mesure encore en pro-
fondeur 10 centim. et en hauteur 12 centim., car elle remonte sous
la paroi abdominale à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic.

Le 11 novembre, la malade qui perdait du sang chaque mois à
cette époque n'a encore rien vu. Le placenta ne s'élimine que très
lentement, par très petits fragments, entraînés par le liquide de
l'injection qui ressort louche.

Le 20, l'élimination placentaire est toujours lente et ne se fait
que par une sorte de macération. État général excellent.

Le 22, le professeur Pinard pratique le toucher vaginal : le col
a repris sa place habituelle ; il occupe le centre du canal vaginal,
et l'excavation qui était remplie et semblait occupée par de pré-
tendus fibromes se trouve libre.

Quant à la plaie, elle se rétrécit chaque jour ; le fond de la cavité
se comble également, mais il est anfractueux et il semble qu'avec
le doigt introduit par llncision, on enfonce dans les cotylédons.
On laisse toujours les deux tube& à demeure et on fait chaque jour
un grand lavage dans la cavité. Depuis l'opération, il ne s'est
écoulé par la vulve ni sang ni eau.

1«' décembre. La malade qui avait ses règles tous les mois avant
d'être opérée n'a rien vu depuis l'opération ; nous approchons de
l'époque des règles, le sang devra se montrer par la plaie si l'utérus
a été incisé.

Le 9, les règles qui n'avaient pas paru le mois dernier appa-
raissent aujourd'hui ; le sang vient en quantité normale et s'écoule
par la vulve ; il ne se fait aucun écoulement sanguin par la plaie

PINARD 9

ni dans Tîntérieur du kyste ; du reste l'examen microscopique fait
par le Dr Darier montre que la portion du kyste qui a été réséquée
n*a pas les caractères de la paroi utérine.

Le 13 décembre les régies cessent ayant présenté leur abondance
et leur durée habituelle. Plus de poussée du côté du péritoine.

Depuis huit jours, on fait deux grands lavages par jour, en raison
de l'odeur qui résulte de Télimination de débris placentaires assez
volumineux ; on retire avec des pinces des portions de cotylédons
du volume d'un petit œuf.

Le 16, la malade va très bien et engraisse ; le ventre a repris en
grande partie sa souplesse, et il semble que les fibromes dont on
avait constaté la présence pendant la grossesse aient subi un tra-
vail considérable de régression, car il serait difficile aujourd'hui
d'affirmer leur existence.

Du 20 décembre au 4 janvier, on continue de faire une injection
chaque jour dans la cavité qui se rétrécit du reste beaucoup ; le
tube est toujours laissé en place parce que le liquide revient encore
sale et un peu louche.

Le 15 février on retire définitivement le tube pour permettre à
la cavité de se combler et à Torifice de se fermer, car le liquide
injecté revient clair et il ne s*élimine plus aucune portion de pla-
centa.

Le trajet fistuleux persiste, mais la femme se lève, se promène
et l'état général est excellent.

Elle quitte le service le 3 mai 1891 pour aller au Vésinet et n*a
pas été revue depuis cette époque.

Examen histologique de la paroi du kyste fœtal, — Cet
examen fut fait par M. le D^ Darier, répétiteur au laboratoire d'his-
tologie du Collège de France. Voici les deux lettres qu'il adressa
le 4 et le 12 novembre à M. le Dr Pinard :

Parie, le 4 novembre.
Monsieur,

M. Malassez m'a confié l'examen d'une pièce que vous nous avez
envoyée avec la mention : « Fragment de paroi <Vun kyste fœtal.
Est-ce la paroi de Vutérus gravide ?

Sur les coupes de ce fragment, on trouve sur une des faces une
séreuse, le péritoine sans doute ; sur l'autre des bourgeons vascu-

10 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

laires dont les éléments sont en dégénérescence graisseuse. Il n'y
a aucune trace d'épithélîum à la surface de ces bourgeons, aucun
prolongement glandulaire non plus.

La paroi du kyste est dans son ensemble presque exclusivement
composée de tissu fibreux avec vaisseaux assez gros et nombreux.

11 y a fort peu de ûbres musculaires lisses qui sont grêles et dis-
posées en tout petits faisceaux dissociés par le tissu fibreux.

£n somme, on peut affirmer qu'il ne s'agit pas de la paroi uté-
rine, ni vraisemblablement d'une trompe utérine dilatée, à cause
de la rareté des éléments musculaires.

Toutefois, je ne trouve dans ce fragment aucun élément assez
caractéristique pour faire reconnaître dé quelle variété de kyste
il s'agit. M. Malassezt\ qui j'en ai parlé pense que Ton peut trouver
une structure de ce genre dans la paroi de n'importe quel kyste
do cette région.

Dans l'espoir que ces quelques renseignements pourront voua
être utiles, je vous prie, etc.

D' Darier.

Paris, le 12 novembre.
Monsieur et cher maître,

J'ai montré mes préparations à M. Malassez ; il est tombé d'ac-
cord avec moi qu'il n'y avait pas 'dans cette paroi l'aspect ordinaire
de Tutérus normal ou gravide. Cependant, il m'a dit avoir l'im-
pression que certains éléments fusiformes très allongés disposés
au sein de la couche fibreuse pourraient bien être des fibres mus-
culaires lisses. Elles n'ont pas l'apparence ordinaire de ces fibres,
elles sont séparées par des faisceaux conjonctifs et non groupés en
tissu ; mais si M. Malassez a vu des dispositions analogues danslea
fibro-myônies de l'utérus, il est parfois extrêmement diflicile selon
lui d*affirmer la nature musculaire de ces éléments; parfois on ne
peut dire s'il s'agit d'un libro-myôme ou d'un fibro-sarcome.

La question importante était donc d'élucider si possible la nature
de C08 éléments. J'ai employé une des techniques qui réussit le
mieux dans ces cas (safranine et potasse à 400/0) et j'ai vu nette-
ment ces cellules allongées. Il est possible que ce soient des fibres
musculaires.

J'ajouterai même que le renseignement que vous m'avez donné

CHALOT 1 i

de la coniractilité de la paroi en question rend le fait très pro-
bable puisque nous n*y trouvons aucun autre élément musculaire.

En résumé, il n'est pas impossible que la paroi examinée soit
Tutérus (probable d'après Tobservation clinique?), mais en tous
cas, si c'est Tutérus, il est profondément moditié dans sa structure,
laquelle se rapproche de celle de certains fibro-myômes ; j'ajou-
terai qu'on ne trouve dans ce fragment aucun élément (épithéliura
ou glande) qui soit caractéristique, ainsi que je vous l'avais écrit.

Veuillez agréer, etc. Darier.

Cette observation mérite d'être longuement discutée, car
il s'agit d'établir à quelle variété de grossesse nous avons eu
affaire. {A suivre.)

LES KYSTES WOLFFIENS DU VAGIN

ÉTUDE PATHOLOGIQUE ET CLINIQUE

Par M. le D' ¥. ChaloC, professeur de clinique chirurgicale à la Faculté

de médecine de Toulouse.

A l'heure actuelle, d'après l'ensemble des faits colligés
successivement par Winckel, Breisky, Johnston, Poupinel,
d'après quelques autres plus récents, on doit admettre que
les kystes du vagin, en général, reconnaissent des origines
fort diverses. Nous laissons de côté la colpohyperplasie
cyslique, qui ne rentre réellement pas dans le sujet et dont
rimportance clinique est d'ailleurs à peu près nulle. Ainsi
l'on a :

l^Desfti/sfes glandulaires ^ toujours superficiels, peu volu-
mineux, étudiés d'abord par Huguier, et dont l'existence est
désormais consacrée par les observations microscopiques de
V. Preuschen, deHeitzmann, de Htlckel. La muqueuse vagi-
nale est parfois pourvue de véritables glandes dont le canal
excréteur s'oblitère et qui deviennent des kystes par réten-
tion.

2* Des kystes lymphatiques, sous-muqueux, tapissés à l'in-

12 LES KYSTES WOLFPIENS DU VAGIN

térieur par un endothélium et qui proviennent de lacunes
conjonctives ou de vaisseaux lymphatiques dilatés (Winckel,
Klebs).

3"* Des hygrom&Sj développes dans des bourses séreuses
accidentelles sous l'influence du coït, d'un traumatisme quel-
conque (Verneuil, Eustache, Tillaux).

4*» Des collections séreuses formées par décollement trau-
matique, au moment de Taccouchement, par exemple comme
« à la Morel-Lavallée » (Ladret de la Gharrière, Thorn).

5® Des kystes consécutifs à des hématomes.

6* Des kystes wolffiens, c'est-à-dire développés dans des
vestiges inférieurs d'un canal de Wolff, vestiges que Rieder
et quelques autres observateurs ont mis hors de doute à tous
les âgeS; mais qui» en tout cas, n'ont rien à voir avec les
tubes périurétraux dits de Skene, ainsi que je Tai montré, il y
a quelques années, à la Société de médecine et de chirurgie
pratique de Montpellier.

T*» Des kystes mullériens, c'est-à-dire des collections de
mucus, de sang, de pus (mucocolpos, hématocolpos,pyocol-
pos latéraux) qui se font dans des restes ou rudiments de la
partie inférieure ou vaginale d'un canal de MûUer (Freund,
Kleinwachter, Pozzi, W. Kûmmel).

8* Si Ton veut les ajouter à la précédente liste, les kystes
hydatiques paravaginaux (Hil, Elridge, Porak, etc.)-

Tel est le canevas pathogénique des kystes du vagin envi-
sagés dans leur ensemble.

Je ne veux m'occuper ici que d'une de leurs espèces,
des kystes wolfHens, dont le rôle, entrevu par J. Veit dès
1867, s'affirme de plus en plus depuis dix années, grâce au
concours indispensable des données embryogéniques et de
rhistologie méthodique. Pozzi a même pu écrire, dans son
très remarquable Traité de gynécologie^ « que tous les
kystes dépassant le volume d'une noisette doivent être rat-
tachés à une origine wolffienne ». Peut-être cette opinion
est-elle un peu excessive, devant le petit nombre des obser-
vations valables connues en ce moment. Mais, en tout cas,

CHALOT 13

elle aura le mérite de provoquer et d'accumuler les recher-
ches nouvelles de tous ceux, chirurgiens, anatomistes, ou
tératologistes, qui s'intéressent de près ou de loin aux pro-
grès scientifiques de la gynécologie.

Pour mon compte, je suis heureux de pouvoir présenter
l'observation d'une malade que j'ai opérée en 1890. Je la
ferai suivre d'une courte esquisse relative au diagnostic ana-
tomique et histologique des kystes wolffiens,etje terminerai
par quelques considérations sur le traitement opératoire de
certains d'entre eux,de ceux qui ont des connexions intimes
avec les gros vaisseaux du vagin et qui se prolongent plus
ou moins haut vers la base des ligaments larges.

Observation. — Kyste muqueuœ wolffien de la paroi aniéro'
latérale droite du vagin. Opération, Examen histologique^ gué-
rison confirmée, avec 2 figures. (C«tte observation est relatée en
partie dans la thèse de Villebrun, un de mes anciens élèves, Mont-
peUier, 28 juillet 1890).

M"« Aurélie Laf..., 40 ans, est venue me consulter le 22 mai 1890
pour une tumeur, soi-disant une hernie, qu'elle avait remarquée
depuis quelques années à rentrée des parties vaginales, et pour des
pertes blanches.

Elle a eU trois grossesses, qui sont toutes parvenues à terme/la
première il y a quatorze ans, la dernière il y a six ans. Accouche-
ments et suites de couches normaux ; jamais de fausses couches.

Réglée pour la première fois à l'âge de 14 ans et demi, W^^ L... a
ses menstrues tous les mois, pendant huit jours, sans douleur,
avec une perte de sang assez abondante. Bon état général. Rien
de particulier à noter dans ses antécédents personnels et hérédi-
taires.

A Texamen local, on voit proémlner entre les petites lèvres à
l'extrémité antérieure de la paroi vaginale antérieure, immédiate-
ment à droite de la colonne, derrière les débris latéraux et supé-
rieurs de l'hymen, une tumeur sphéroïde, arrondie, nettement
délimitée, du volume d'un gros marron, recouverte d'une muqueuse
blanc rosé, lisse en avant et en bas, et qui est légèrement ridée
par places en arrière, dans le sens transversal. Cette tumeur em-
piète de 1 cent, seulement par son implantation sur la partie laté-

14 LES KYSTES WOLFPLENS DU VAGIN

raie droite du vagin. Elle eet molle, Huctuante, indolente, opaque,
absolument mate ; n'augmente ni par la station verticale ni sous
l'inHuence des efforts et de la toux ; diminue sensiblement par
la pression en s'allongeant vei-s lapartie supérieure du vagin;
s'aplalil facitemenl aoua une valve de Sima placée contre la paroi

Eyite wolSeo de la partie laténle droite, opéré par le prof. ChAlot.

correspondante du vagin. Par le tiers environ de son volume, elle
fait corps avec cette paroi, et il semble qu'elle siège dans le tisttu
80U8-muqueux de la muqueuse vaginale. Une sonde introduite
dans l'urèthre montre que ce dernier est normal et qu'il n'a aucune
connexion avec la tumeur. Un stylet de Bov.-man permet égale-
ment de reconnaître l'existence et la perméabilité normale des
deux tubes périurétraux de Skene ; ceux-ci sont donc indépendants
de la tumeur. Vestibule du vagin normal.

CHALOT 15

Diagnostic : Kyste du vagin développé très probablement dans
le canal de Wolff droit.

On constate ensuite que les pertes blanches sont dues à une
ondométrite muco-purulente du coi^ps et du col. Le cathétérisme
et le palper combiné démontrent que l'utérus est simple et cons-
titué comme à l'ordinaire.

Traitement : 1© le 30 mai, curettage utérin complet^ suivi de
badigeonnage au chlorure de zinc au 1/20; je n'ai pas à décrire
cette première opération.

2« Le 5 juin, excision presque totale du liyste, raclage com-
plémentaire de ce qui en reste.

Après les précautions ordinaires d'asepsie, la malade étant en
position sacro-dorsale, une valve de Sims déprimant la paroi pos-
térieure du vagin et le périnée, j'introduis Tindex gauche dans le
vagin et le ramène en crochet derrière le kyste pour le maintenir
et le faire bien saillir en avant, puis je le ponctionne de la main
droite avec le bistouri sur sa face antérieure. Il s'écoule aussitôt,
mais lentement, une grande cuillerée d'un liquide gommeux, épais,
filant, visqueux, clair jaunâtre, homogène, qui est recueilli dès sa
sortie dans un flacon stérilisé en vue de l'examen microscopique
et chimique.

L'évacuation à peu près terminée, j'introduis dans l'ouverture
la pointe mousse de longs ciseaux droits et divise la poche, deve-
nue flasque, dans tout son diamètre antéro-postérieur.

Pour conserver intact l'épithélium de la face interne du kyste,
en cas qu'il y en eût un, aucune manœuvre d'extraction intérieure
n'est pratiquée. Je constate, et fais constater à mes assistants,
D' L. Coste et mes élèves, A. Coste, D. Capman, Fabre et Ville -
brun, sur la coupe longitudinale de la paroi du kysle, que cette
paroi est formée successivement de bas en haut : \^ par la mu-
queuse vaginale ; 2^ par une mince couche de tissu conjonctif
lâche ; 3*> par une membrane fibroîde blanchâtre, très nette, résis-
tante, qui forme liseré sur chaque lèvre de l'incision et qui est
bien la membrane propre du kyste. Chaque moitié de la poche
est excisée successivement au ras de la paroi vaginale et plongée
immédiatement dans un flacon d'alcool absolu. Hémorrhagie vei-
neuse assez abondante, qu'on réussit vite à modérer par l'irriga-
tion d'eau bouillie très chaude et par le tamponnement provisoire
du vagin au coton salicylique. Chaque lambeau excisé montrait

16 LES KYSTES WOLFFIENS DU VAGIN

nettement une membrane interne lisse, ayant les caractères pré-
cités.

Dès que l'hémostase m'a paru suffisante, j'ai enlevé le tampon,
disséqué et excisé la moitié inférieure au moins de ce qui restait
de membrane interne ; Thémorrhagie veineuse a reparu encore
abondante, et comme la gouttière consécutive à Vexcision de la
paroi vaginale se prolongeait beaucoup en arrière vers le côté
du col utérin {au moins jusqu'à 2 cent, 1/2 de lui), dans la crainte
d'une perte de sang trop considérable^ j'ai renoncé à pousser plus
haut la dissection de la membrane propre, dissection complémen-
taire qui ne m'a pas paru du reste nécessaire pour la cure radi-
cale. Nouvelle hémostase par l'eau chaude et le tamponnement
provisoire.

Dix minutes après, les tampons enlevés, je racle énergiquement
avec une petite curette de Sims la face interne du restant de mem-
brane propre du kyste. L'hémorrhagie continuant, quoique en
quantité moindre, je me suis hâté de faire un dernier lavage du
vagin et de le tamponner avec de la gaze iodoformée et du coton
salicylé, sans avoir appliqué aucun point de suture. Aucune liga-
ture niforcipressure d'artère n'a été nécessaire pendant l'opération.
Celle-ci a été faite sans anesthésie locale ni générale ; elle a été
peu douloureuse. Durée 3/4 d'heure.

Les suites de l'opération ont été absolument normales, sans le
moindre symptôme dUnilammation ni de lièvre. Régime ordinaire
dès le soir même de l'opération. Par exception, comme les tam-
pons étaient tout imprégnés de sang et que Ton pouvait craindre
une décomposition de ce liquide, le premier pansement a été fait
au bout de 48 heures. Deuxième pansement à la gaze iodoformée
et au coton salicylé le huitième jour ; pas la moindre suppuration ;
plaie allongée, granuleuse, très rapetissée. Troisième et dernier pan-
sement le dix-septième jour; la cicatrisation était àpeu près complète.

L'opérée est partie en bonne santé ce jour même, après que je
lui ai recommandé de ne retirer le tampon que dans cinq jours et de
se pratiquer ensuite deux fois par jour des irrigations d'eau bouillie
chaude au sublimé 0,25 0/00.

Je l'ai revue, il y a trois mois. La guérison s'est achevée sans le
moindre incident. Â la place du kyste, la paroi antérieure du vagin
présente une cicatrice blanche, lisse, peu apparente, légèrement
elliptique, et il n^y a aucune trace de récidive.

CUALOT 17

Examen histologique des segments du kyste excisés, — Ces
segments ont été durcis par immersion successive dans Talcool,
Tacide picrique, la gomme et Talcool. Les coupes ont été colorées
au picro-carminate d'ammoniaque et montés dans la glycérine
formiquée à 1/100.

"Le microscope montre que la paroi totale du kyste est formée
par une lame épaisse de tissu conjonctif et de fibres musculaires
lisses comprise entre deux revêtements épithélîaux.

En allant de la surface vaginale vers la face interne du kyste,
ou trouve : 1^ une couche d'épithélium pavimenleux stratifié
identique à répithélium vaginal ordinaire, mais présentant par
places une épaisseur un, peu plus considérable qu'à Tétat normal.
Au niveau de ces points épaissis il y a une prolifération abon-
dante de la couche profonde du corps muqueux, qui s'est laissé
pénétrer ïiussi par des leucocytes.

2© Le derme de ta muqueuse vaginale^ qui dans ses couches
6upei*ûcielles est extrêmement riche en fibres éktstiques. Dans
certains points correspondant en général aux épaississements
précités de l'épithélium, il est riche en éléments embryonnaires ;
ailleurs il est normal. A mesure qu'on avance dans la profondeur
des tissus, les vaisseaux deviennent plus volumineux; on aperçoit
de larges veines béantes gorgées de globules sanguins, quelques-
unes possédant une paroi conjonctive très épaisse.

3o A mi-épaisseur de la paroi totale, wn plan constitué surtout
par des faisceaux de fibres musculaires lisses coupés dans
toutes les directions et séparés par du tissu conjonctif. Çà et là,
des veines énormes et nombreuses donnant l'aspect de tissu
caverneux.

40 Le derme de la membrane propre du kyste, riche en élé-
ments cellulaires et en fibres musculaires lisses; formé en outre
de tissu conjonctif et de matière amorphe.

50 Une couche simple d'épithélium cylindrique ^ doublée çà et
là d'un plan sous-jacent de petites cellules rondes ou ovales. Les
cellules cylindriques, très allongées, n'ont pas de cils vibratiles;
elles ont un protoplasma clair et un gros noyau ovalaire vers leur
extrémité libre. Par places, l'épithélium s'invagine dans l'épais-
seur de la membrane propre, formant tantôt de simples dépres-
sions qui ont à peine un ou deux centièmes de millim., tantôt des
digitations tabulées profondes, simples ou ramifiées. Cesinvagi-

AXH. m om, — VOL. xxxvnx. 2

18 LES KYSTES WOLPPIENS DU VAGIN

nations sont tapissées d'une simple couche de cellules cylindriques,
excepté au fond de nombreux culs-de-sac, où l'on trouve au-
dessous de ces cellules de petites cellules rondes ou ovales. Aucune
cellule caliciforme.

Examen micro-chimique du liquide extrait, — Grande quan-
tité de niucinn précipitée par Tacide acétique. Nombreuses pla-
quettes de cholestérine. Nombreux globules graisseux de 0,13 à
0,25 gr. avec noyau. Autres globules analogues, mais plus petits
et sans noyau distinct. Petits éléments arrondis, un peu crénelés
et paraissant être des cadavres d'hématies. Une multitude de gra-
nulations graisseuses libres.

Comme on vient de le voir, Texamen histologique a dé-
montré que le kyste opéré est tout à fait indépendant de la
muqueuse vaginale, et qu'il est lui-même constitué comme
membrane propre par une véritable muqueuse. Il s'agit donc
d'un kyste congénital. Mais ces caractères sont tous deux
communs aux kystes wolffiens et aux kystes muUérlens.
Comment donc les distinguer à leur tour entre eux? Com-
ment affirmer ou du moins présumer avec quelque raison
qu'il s'agit dans un cas donné d'un kyste wolfficn plutôt que
d'un kyste mullérien,et réciproquement? Le problème n'est
pas toujours facile à résoudre, parce que l'étude précise de
ces kystes est encore à peine ébauchée et que nous n'avons
pas de critérium constant.

Diagnostic différentiel. — Disons tout d'abord que la
nature du contenu et les éléments figurés qu'on y rencontre
n'ont aucune valeur diagnostique; ce point me paraît désor-
mais hors de conteste. La structure elle-même de la paroi
du kyste n'a rien d'absolument caractéristique. D'une ma-
nière générale, il est vrai, on a considéré comme wolffiens
les kystes qui présentent un épithélium cylindrique, et
comme muUériens ceux qui sont tapissés par un épithélium
pavimenteux stratifié ; mais il ne faut pas oublier qu'on a
décrit sur la paroi postérieure du vagin des kystes où Tépî-
thélium était cylindrique, même à cils vibratiles, et qu'on a

CHALOT 19

observé des kystes antérieurs où Tépithélium était pavimen-
teux stratifié ou métatypîque.

La forme de répiihélium n'a donc pas toute l'importance
que beaucoup lui ont assignée jusqu'à présent. Les invagi-
nations épithéliales simples ou ramifiées n'ont pas davantage
de domaine exclusif. La présence de papilles semble, au
contraire, être spéciale aux kystes muUériens ; malheureuse-'
ment elle n'est pas constante.

Peut être y a-t-il lieu de songer à une troisième variété
de kystes congénitaux constituée par une invagination téra-
tologique de Vectoderme dans l'épaisseur des parois vagi-
nales. Voilà pour l'histologie.

La topographie éclaire-t-elle davantage le diagnostic? Lès
kystes wolffiens ne peuvent occuper que la paroi antérieure
ou mieux antéro-latérale du vagin; mais les kystes muUé-
riens peuvent aussi s'y développer, quoique très rarement.
La disposition en série, en chapelet, de plusieurs kystes, n'a
rien non plus de particulier. Il en est autrement de l'étendue
verticale: un kyste ou ujie série de kystes qui règne sur la
paroi antérieure du vagin, passe au-devant ou à côté du col,
et se prolonge dans la base du ligament large, est toujours
d'origine wolffienne; le kyste mullérien ne dépasse jamais
le fornix du vagin. Mais les prolongements paracervicaux
ou cervico-ligamentaires, trouvés par Wath, Johnston, Wal-
ther, ne sont pas la règle.

Enfin, dans quelques cas, la duplicité de l'utérus fera
plutôt admettre un kyste mullérien, bien qu'elle puisse égale-
ment coïncider avec l'autre espèce de kyste.

En résumé, voici les propositions que j'essayerai de for-
muler et qui jetteront peut-être quelque lumière sur le dia-
gnostic différentiel en question :

1** Un kyste qui occupe la paroi antéro-latérale du vagin,
se prolonge vers ou jusque dans le ligament large corres"
fondant et présente un épithélium cylindrique, cilié ou
non^ est sûrement un kyste wolffïen;

2* Un kyste qui a même siège et même prolongement, mais

20 LES KYSTES WOLFFIENS DU VAGIN

non un épUhélium cylindrique ou cylindrique pur, est éga-
lement d^origine wolffienne ;

3^ Un kyste qui a môme siège, un épUhélium cylindrique^
mais n'a aucun prolongement ou pas de prolongement
assez élevé pour atteindre le fornix, reconnaît très proba-
blement la même origine. Mon cas appartient précisément,
je crois, à cette catégorie;

4** Un kyste quia même siège, mais un épithélium diffé^
rent et pas de prolongement^ne peut être classé. La présence
de papilles trancherait pourtant la question d'identité en fa-
veur de la provenance muUérienne.

Traitement. — Le traitement des kystes wolffiens ne dif-
fère guère de celui des autres kystes du vagin, lorsqu'ils
sont peu étendus et facilement accessibles. Les meilleurs
moyens sont : l"" Texcision de la partie saillante, suivie de la
membrane propre à la muqueuse vaginale, selon la méthode
de Schrôder ; 2* Textirpatiou totale, précédée de Tincision
large ou de la réplétion de la poche par du blanc de baleine
(après évacuation du contenu), selon la méthode de Pozzi.

Mais, lorsque les kystes sont haut placés ou quHlsse pro^
longent vers le fornix ou au de/à, il est préférable, à mon
avis, de modifier la technique précédente ainsi que je vais
rindiquer. L'extirpation totale est, en effet, malaisée, et sur-
tout elle expose à des hémorrhagies sérieuses comme celles
que j'ai eu à combattre chez mon opérée et qui [m'ont obligé
plusieurs fois à suspendre l'opération. La suture régulière
du reste de kyste « à la Schrœder » peut aussi n'être pas
facile dans la profondeur du vagin, malgré la précaution
qu^on aura prise d'abaisser fortement Tutérus et de bien
ouvrir le vagin avec des valves appropriées.

Je recommande donc pour les kystes haut placés la sim^
pie incision de la partie saillante, accompagnée du curettage
méthodique et du tamponnement lâche à la gaze iodoformce.
Si les kystes ont un prolongement élevé, on excisera d'abord
la parité inférieure saillante; puis, au lieu de disséquer au
loin la membrane propre comme je l'ai fait, on la laissera en

MARTA ai

p/ace, on soumettra au curettage sa face interne dans toute
son étendue, et Ton terminera encore ici par un tamponne-
ment lâche. L'opération devient ainsi beaucoup plus courte,
beaucoup moins agressive, tout en offrant les mêmes garan-
ties curatives.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

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J. Veit. — Zeittch./. Geb, n. Gyn., VIII, 471, 1882,

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Beau cas de kyste congénital antérieur chez une fillette de 1 mois et trois

jours i[il. X, fig. 1), mais pas d'examen histologique.
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Villebrun. — Th. Montpellier, 1890.
Walthbr. — éSoc. anat.f 17 oct. 1890.
POZZI. — Traité de gynéc.^ 884, 1890.
Kleis. — Zeitnch.f. Geb. u. Gyn., XVITI, 82, 189D; il s'agit ici surtout

d'un kyste wolffien pirautérin.
Rhutkbfobd. — ObsMrical Transact, of London, 1891, p. 864. vol.

XXXIII.

BASIOTRIPSIE
DANS ITN CAS DE GRAVE RÉTRÉCISSEMENT DU BASSIN

Par M. Marfa (de Venise).

Le 29 mai de Tannée dernière^ à deux heures après midi,
je fus appelé par mon confrère M. le docteur Galante à l'aide

22 BASIOTBIPSIE POUR RÉTRÉCISSEMENT DU BASSIN

d'une femme primipare âgée de 24 ans, nommée R... V.-
Cette femme se trouvait en travail depuis 25 heures, assis-
tée par une accoucheuse qui, cela va sans dire, avait négligé
les prescriptions antiseptiques conseillées par le médecin.
J'ai trouvé la femme en couches surexcitée ; elle criait à
tue-tête ; sa peau était brûlante ; sa langue sèche ; son pouls
présentait des battements faibles et fréquents ; sa physiono-
mie était abattue. Cette femme qui exerce le métier de blan-
chisseuse, ifa commencé à marcher qu'à Tâge de trois ans
et a été assujettie de bonne heure au travail. Sa taille
est petite; elle ne présente aucune trace visible de rachi-
tisme. Sa colonne vertébrale est droite ; point de dépression
au sacrum. Le ventre est gros, mais pas tombant, et très
sensible à la pression ; Tutérus est en état tétanique. On ne
perçoit pas les battements du fœtus, et il n*y a plus de mou-
vements depuis quelques heures. Les membranes s'étaient
rompues prématurément, et le cordon ombilical, sans batte-
mentS; pendait en dehors jusqu'à l'ouverture vulvaire. Le
conjugué diagonal mesurait de 75 à BO millimètres ; la tête
était jau détroit supérieur. Voilà ce que j'ai constaté à
mon arrivée, et qui suffisait à tracer ma conduite en pareil
cas. Après une soigneuse désinfection, j'endors la patiente
et je m'apprête à la perforation avec le céphalotome courbe
de Smellie. Ayant retiré l'instrument et après de vains
efforts pour accrocher l'ouverture que j'avais faite afin
de défléchir la tète, j'applique le céphalotribe Guyon et il
sort sous la pression des cuillères une partie de la subs-
tance cérébrale. Après une traction assez courte à cause de
la préhension qui n'aurait pu tenir longtemps, la tète est
défléchie. J'enlève alors le céphalotribe Guyon et j'introduis
dans l'ouverture du crànc le perforateur du basiotribe Tarnier
et bientôt après la branche gauche. J'obtiens ainsi le petit
broiement, mais (ce qui arrive presque toujours) il est très
petit et je n'ai ressenti aucune résistance pendant que je
fixais le crochet do la branche au manche du perforateur*
Ensuite j^applique la deuxième branche ou branche droite,

MARTA • 23

et Tappareil corapresseur, qui fonctionne toujours parfaite-
ment, fît sortir le reste de la substance cérébrale et écrasa
avec force les os du crâne. L'extraction a été prompte et
facile sans déchirure du périnée. Après cela, j'introduis la
main et j'extrais le placenta, car l'utérus inerte saignait et
la patiente n'était guère en état de perdre encore du sang.
Ayant fait une irrigation intra-utérine à 50** avec une solu-
tion de sublimé corrosif à 1 0/00, je tamponne l'utérus et
le vagin selon la coutume avec de la gaze iodoformée. La
fille que je venais d^extraire pesait 4300 grammes, atteignait
une longueur totale de 50 centimètres, et de 30 centimètres
depuis le vertax à l'ombilic. J'ai fait sur le champ le modèle
en plâtre de la tète écrasée avec l'instrument en place. Les
suites découches furent normales ; après dix jours la patiente
quitta le lit; au quinzième jour elle reprit, au moins en partie
ses occupations de blanchisseuse.

C'était la troisième basiotripsie que je faisais pour grand
rétrécissement du bassin, et cette fois encore le résultat de
l'opération ne pouvait êtro plus satisfaisant. Il s'agissait
d'un bassin plat et rachitique généralement rétréci, mais
particulièrement dans le diamètre ajitéro-postérieur du
détroit supérieur. J'ai mesuré, ainsi que je viens de le dire,
le conjugué diagonal de 75 à SO millimètres, mais comme le
bassin est un peu incliné, je pense qu'il faut déduire plus
d'un centimètre et demi pour obtenir le diamètre minimum.
Le promontoire avait une forme acuminée et sa pointe me
parut se trouver sur sa ligne médiane. Au moment où j'ai
extrait avec la main le placenta, adhérent en grande partie
au fond de la matrice, j'ai pu remarquer que la main passait
à peine au travers de l'entrée de la cavité pelvienne. En effet
je n'avais pas réussi avant Topération à porter la main dans
l'aire du détroit supérieur, ce qui m'aurait permis de cons-
tater avec plus d'exactitude le degré d'étroitesse de la
cavité. D'asymétrie pelvienne point, quoique j'eusse lieu de
la soupçonner au moment de l'opération, la raicrocorde gau-
che m'ayant paru plus petite que celle de droite. De fait la

24 BASIOTRIPSIB POUR RÉTRÉCISSEMENT DU BASSIN

moitié gauche de Faire du détroit supérieur était vide en
grande partie, ce qui donnait sujet de croire que la tête avait
trouvé une position plus aisée dans la moitié droite. Pour-
tant après un examen rigoureux de l'attitude de la tète et de
sa position on comprenait que celle-ci était très fléchie 6t
quelque peu enfoncée vers la fosse iliaque droite. Un peu à
droite (ou si vous aimez mieux à ma gauche en regardant la
patiente) de la ligne moyenne de l'ouverture supérieure de
la petite cavité pelvienne on touchait la fontanelle posté-
rieure ; la suture sagittale se trouvait à peu près parallèle à
la paroi latérale antérieure du petit bassin, vers laquelle elle
était tournée. La face était fortement serrée contre la paroi
thoracique antérieure. Les pariétaux chevauchaient, et le
pariétal antérieur posait sur le bord supérieur de la sym-
physe pubienne. La perforation tomba sur le pariétal anté-
rieur à peu de distance de la suture sagittale qui en fut néces-
sairement atteinte. Dans cette posture l'application des
branches du basiotribe aurait été malaisée et sans succès :
il fallait tâcljer de défléchir la tète : j*ai introduit dans l'ou-
verture du crâne d'abord le doigt et puis un instrument à T
mobile dans sa branche transversale el qui fonctionne comme
le tire-tète de Danavra ; tout cela n'eut point de succès. Enfîn
je parvins à mon but parTapplication du céphalotribeGuyon
et ensuite du basiotribe Tarnier. La préhension par ce der-
nier instrument, faite un peu dans le diamètre oblique, ne
pouvait être plus forte, plus sûre, et mieux postée. Sous la
traction l'instrument a tourné tout seul de manière que sa
courbure pelvienne est venue en avant.

Pour compléter mes recherches anamnestiques et l'exa-
men objectif de la malade, j'ajouterai ici quelques notices.
V. R,.. a commencé de marcher assez tard, seulement à
trois ans, et jusqu'à l'âge de vingt ans elle s'était mal tenue
sur ses jambes. Elle n'est pas boiteuse, et son allure n'est
point du tout vacilLmte. Ses parents se souviennent que,
pendant son enfance, elle avait toujours le ventre très gros
et que, assujettie de bonne heure, ainsi que je l'ai dit, aux

MARTA 25

travaux de son métier, elle devait porter sur ses épaules de
lourds fardeaux. Toutefois le sacrum ne me parut pas des-
cendre entre les îles, ni tournée, et les épines iliaques pos-
térieures-supérieures ne me semblèrentpas non plus descen*
dues plus en bas de la fossette lombaire. De prime abord la
femme ne présente aucune marque évidente de rachitisme, '
hormis un petit raccourcissement des extrémités inférieures
et un léger renflement de quelques extrémités épiphysaires.
Ainsi l'on trouve un peu grossies les régions lïialléolair^s avec
proéminence des malléoles internes et avec l'attitude du pied
comme dans le pied valgus. Du reste, point de déviation de
la colonne vertébrale ; point de dépression du sacrum; les
bosses pariéto-frontales, ni les maxillaires ne présentent
aucune proéminence ; nulle courbure n'est à remarquer dans
les extrémités inférieures. Le bassin est un peu incliné ; la
hauteur de la symphyse pubienne est d'environ quatre cen-
timètres.

Hauteur de la personne mètre 1 .390

Diamètre -biacromial 0.355

Circonférence pelvienne 0.830

Écartement des épines iliaques anté-
rieures-supérieures. 0.230

Écartement des crêtes iliaques (environ) 0 . 227

— grands trochanters .... 0 . 302

Conjugué externe. . * 0. 173

— diagonal 0.073

— minimum 0.060

D'après tout ce qu'on vient de dire, on doit conclure que
dans ce cas, malgré le manque de symptômes réels de rachi-
tisme sur le squelette, il s'agissait bien d'un type grave de
déformation rachitique du bassin. C'est-à-dire d'un bassin
rachitique aplati, uniformément rétréci, avec rétrécissement
maximum au niveau du diamètre conjugué du détroit supé*
rieur.

26 RECHERCHES SUR l'eNDOMÉTRITE PUERPÉRALE

RECHERCHES HISTOLOGIQUES SUR L'ENDOMÉTRITE

PUERPÉRALE

[Suite et fin.)

ParE. Banun (1).
Traduction par le Dr R. Labusquibbe.

b) Endométrite septique aven infection générale

consécutive.

Je n'ai eu malheureusement pour étudier cette forme Je
rendométritè, que 5 utérus. Dans trois, rinfection avait
suivi la voie lymphatique, dans les 2 autres la voie vasculaire.

Parmi les cas d'infection lymphatique il en est un remar-
quable par lextrème rapidité de son évolution (mort déjà
au 4* jour, après un accouchement spontané, et avec les
symptômes delà péritonite septique à streptocoques). L'état
anatomique ol^servé cadre bien d'ailleurs avec la marche
foudroyante de l'infection. .

L'examen macroscopique ne révèle rien de spécial sur
l'utérus. A la coupe, la paroi utérine parait régulière, pas
d'espaces lymphatiques contenant du pus, pas de thromboses
veineuses. L'endométrium présente une couche très adhé-
rente, d'épaisseur variable, gris blanc, qui existe aussi au
niveau des pla^iiîs du col et à l'orifice du vagin. La surface
séreuse de la matj'ice est recouverte de dépôts fibrineux. Il
en surnage de semblables dans Texsudat péritonéal jaune
clair, d'ailleurs limpide. Ce liquide, le sang, la rate, le foie,
les reins et l'endométrium fournissent de riches cultures de
streptocoques.

Examen microscopique. — La muqueuse qui, qh et là,
présente encore des restes de la couche spongieuse, est éga-
lement semée de streptocoques (en culture pure) et nécroti-

(1) Voir Ahh. de (?y»., juio 18ii2, p. 440.

BUMM 27

que. On reconnaît? que la couche gris blanc observée à Texa-
men macroscopique est constituée parla caduque. Les coccus
gont tantôt disposés en couches minces, tantôt développés
en colonies importantes. Quant à la zone de réaction, c*està
peine si Ton en découvre en certains points quelques vesti-
ges ; en tout cas, elle n'est en rien comparable à celle qui
se produit dans l'endométrite localisée. Souvent, les accu-
mulations de cellules rondes manquent complètement, et le
tissu nécrotique se continue alors sans démarcation distincte
avec le tissu voisin. Précisément, en ces points, les strepto-
coques pénètrent dans la paroi musculaire, ils la traversent
simplement. Il semble que des foyers de germes situés
à la surface, la pullulation des coccus pousse comme une
sorte de réseau arachnoïdien entre les faisceaux musculaires,
tantôt 8*épais6issant dans les grosses gaines conjonctives,
tantôt se réduisant en de fines chaînettes. Le tissu conjonc-
tif interfasciculâire est par endroits remarquablement relâ-
ché (œdème inflammatoire de Hoffa, qui ouvre les espaces
lymphatiques aux coccus et favorise leur diffusion). Dans les
points où raccumulation des coccus est plus marquée, le
tissu musculaire paraît trouble et en voie de dégénérescence.
Dans le voisinage existe un faible amas de cellules rondes.

En certains points, on aperçoit aussi de larges espaces
lymphatiques qui sont remplis d'amas de coccus. Au niveau
de l'aire placentaire, la plupart des espaces veineux sont
bien fermés, libres de thromboses et de coccus. Seules, quel-
ques fines lumières veineuses au voisinage de la superficie
sont le siège de thromboses légères et contiennent quelques
coccus.

Si Ton envisage les choses dans l'ensemble, on voit que
dans ce cas les germes infectieux partis de certains points
de Tendométrium, et cheminant suivant les fins canaux lym-
phatiques entre les éléments des tissus, ont pénétré dans la
paroi de l'utérus, et à travers celle-ci gagné la surface
séreuse pour, finalement, provoquer la péritonite mortelle.
Il n'est pas douteux que ce mode de propagation correspond

28 RECHERCHES SUR L'eNDOMÉTRITE PUERPÉRALE

à celui qu'on observe dans l'érysipèle cutané, et je suis con-
vaincu, par ces constatations histologiques, que la dénomi-
nation à* « érysipèle interne » proposée par Winckel, reste
justifiée pour ce cas et les cas semblables, si même la dis-
tinction entre un streptocoque érysipélateux et pyogène n'est
plus soutenable aujourd'hui.

Les deux autres préparations d'infection lymphatique que
j'ai pu étudier, correspondent au type habituel, la propaga-
tion de l'infection se fait par les gf^os vaisseaux lymphali^
qnes.

Entrant dans le détail, je constate ici également que la
caduque dans sa couche superficielle est semée de colonies
de streptocoques et dans un état de nécrose qui s'étend sou-
vent 0,2 millim. au delà de la zone bacillaire. Aussi loin que
s'étend le processus nécrotique, le tissu décidual est trans*
formé en une masse friable dans laquelle les contours cel-
lulaires sont mal dessinés, et où les noyaux ne sont plus
visibles. Les corps cellulaires, frappés de mort, sont englo-
bés par un dn réseau réticulaire qui ne se colore pas par
la méthode de coloration de la fibrine de Weigert. Les pré-
parations prises sur les points de la caduque, qui, à l'œil nu,
paraissaient le siège de membranes montrent qu'il s'agissait
en réalité de la caduque nécrosée. Elles paraissent blanclià-
très, solides, semblables aux membranes diphtériques, bien
qu'elles dérivent uniquement de l'action des streptocoques.
Lorsque, simultanément, des germes saprophytes provo-
quent des phénomènes de putréfaction, les eschares sont
plus molles, brunâtres, en tout semblables à des masses
putrides.

La zone de réaction est partout visible, mais peu étendue.
(Juand la muqueuse est frappée de nécrose dans toute son
épaisseur, la zone d'infiltration intéresse la couche la plus
externe de la musculeuse, et on reconnaît aisément qne les
éléments musculaires restent entièrement passifs et que la
zone d'infiltration cellulaire est due à une extravasation de
leucocytes. Dans les points où une portion seulement de la

BUMM 29

caduque participe au processus de coagulation et où la zone
de réaction siège encore en partie dans la muqueuse, il est
plus difficile de trancher la question du rôle des éléments
fixes du tissu dans la formation de la zone cellulaire. Mais, à
mon avis, les cellules fixes de la caduque restent également
passives et la zone d'infiltration se constitue aussi au moyen
d'éléments extravasés.

Si Ton examine un grand nombre de coupes, on réussit
toujours à surprendre le passage des germes de la superficie
dans les fentes lymphatiques. On voit comment une fente
lymphatique, à bords coagulés, tapissée d'amas de germes, et
située à la superficie, s'enfonce de plus en plus profondé-
ment dans la paroi musculaire, et Ton peut démontrer, à
l'aide des coupes en séries, que cette fente lymphatique se
réunit encore plus loin dans la musculeuse avec des orifices
vasculaires lymphatiques, infectés. On peut sur les pi'épa-
rations bien colorées par la méthode de Gram reconnaître
ces détails, même à Tœil nu.

L'état des vaisseaux lymphatiques infectés, dans la paroi
utérine, est très variable : les étroites fentes lymphatiques
sont seulementàla paroi pourvues d'une fine traînée de ger-
mes, dans le restant elles sont libres ou remplies de masses
granuleuses. Dans le voisinage, rien qui rappelle une zone
de réaction. Sur d'autres points, les fines fentes lymphati-
ques sont complètement remplies de germes, comme injec-
tées et l'on voit alors les coccus pénétrer dans le tissu voi-
sin, qui déjà est coagulé et constitue autour des germes
comme un large ourlet. En d'autres points, l'invasion des
tissus voisins est encore plus avancée. Au centre se trouve le
vaisseau lymphatique rempli de coccus, et de ce foyer les
germes rayonnent en traînées épaisses vers la substance
musculaire. Au voisinage, on remarque déjà une zone de
réaction, représentée par une accumulation de cellules ron-
des. L'inflammation délimitante peut, lorsque la mort arrive
assez tardivement, amener la liquéfaction de toute la masse
infectée et, à la faveur d'une diapédèse de globules blancs,

30 RECHERCHES SUR L'BNDOMÉTRITB PUERPÉRALE

la transformer en une cavité purulente, qui affecte une dis-
position vulvaire en rapport avec la direction des vaisseaux
lymphatiques correspondants. Ce que l'on a décrit comme
des espaces lymphatiques remplis de pus dans la paroi de
Tutérus septique ne correspond pas en réalité simplement à
des espaces lymphatiques, mais à des cavités purulentes,
effets de la destruction du tissu musculaire avoisinant.

L'aire placentaire présent^cit dans les deux préparations
décrites un état différent. Sur Tun des utérus, les lumières
des vaisseaux veineux sont bien fermées, en grande partie
vides de sang, et non infectées. Sur Tautre préparation, il'
existe des thromboses veineuses plus nombreuses, et elles
renferment eu partie dans leur centre des colonies de coccus
(forme mixte d^infection lymphatique et thrombosique). Mais
sur les 2 préparations, et au niveau de Taire placentaire, se
remarquent des vaisseaux lymphatiques nombreux et impor-
tants qui tous sont remplis par des masses de coccus.

Dans les 3 cas que nous avons étudiés d'infection lympha-
tique, il s'est développé une péritonite septique à streptoco-
ques et toujours les germes se sont propagés jusqu'à la
séreuse par une voie directe, c'est-à-dire à travers la paroi
utérine. Si ni Kellermann (1) ni moi n'avons réussi à démon-
trer la propagation directe des coccus de la paroi utérine à
la séreuse, nous avons du moins plusieurs fois pu suivre le
tissu musculaire semé de coccus et les espaces lymphatiques
infectés jusqu'au voisinage de la couche séreuse. En tout cas,
il est resté démontré pour ces 3 cas que les trompes dans
leur moitié interne étaient libres de germes et tapissées
d'une muqueuse saine. Sur des coupes heureuses, on voyait
nettement comment la puUulation des coccus s'étendait
dans l'infundibulum tubaire et au delà pour cesser brus*
quement au niveau de la portion rétrécie. Il s'ensuit que,
même dans les cas d'infection septique de l'endométrium, la
sténose normale constituée par Vostium uterinxnn, remplit

(1) ^ur, Aetiolog, der. puerper^ Peritonitiê, Wurzboug, 1890.

DUMM 31

en quelque sorte T office d'une soupape qui empêche l'inva-
sion des germes à ce niveau.

Tincline donc à croire que d'une manière générale la
péritonite à streptocoques résulte de la pénétration directe
à travers la paroi lUérine jusquà la séreuse des germes
infectieux, et que la propagation par Voviducte est abs^a-
ment exceptionnelle. Cette dernière n*a lieu que lorsque la
trompe a subi des altérations pathologiques et qu elle com-
munique déjà avec la cavité utérine par un large orifice,
Dans tous les cas, Tinfection s'était propagée à la portion
externe de la trompe par la cavité abdominale. Le revêtement
séreux de la matrice était partout semé de traînées de coc-
CU3, et les germes étaient surtout accumulés au niveau des
dépôts fibrineux.

Description des ienxpréparations, dans lesquelles la diffu-
sion des germes de l'infection s'était faite par les veines de
ruféru5(formethrombosiquedelafièYrepuerpérale,pyohémie
puerpérale).

Les modifications au niveau de Tendométrinnl' sont vite
représentées. Dans les deux cas il s'agit d'une endométrite
septico putride, iocahsee.Le revêtement décidual de la cavité
utérine est semé de germes et nécrosé. Indépendamment
des streptocoques, il existe de nombreux germes de la putré-
faction tantôt isolés, tantôt réunis en colonies. On devait
a priori s'attendre à la présence de ces derniers, parce que
l'endométrium présentait déjàmacroscopiquemenl un aspect
graisseux, brun noir, et que dans un cas, observé 3 heures
seulement après la mort, il existait une fétidité marquée.
Sur le tissu nécrosé, il fut impossible de reconnaître la dis-
position primitive des tissus préexistants, car ils étaient
transformés en une masse homogène.

La portion nécrosée est partout séparée du tissu sain par
une couche épaisse de cellules multinucléées. Les germes ne
pénètrent pas dans la zone de réaction nettement constituée ;
la musculeuse de Tutérus paraît normale, et les vaisseaux
lymphatiques et sanguins paraissent indemnes de germes.

32 RECHERCHES SUR L*ENDOM£TRIT£ PUERPERALE

Toutefois, Taire placentaire fait exception à cet état. A
rœil nu, Taire d'insertion du délivre correspond à l'aspect
du reste de Tendométrium. Dans les 2 cas, le décollement
du placenta s'est effectué de la façon la plus régulière, et
on n'en a constaté sur la face interne de Tutérus aucun ves-
tige. Sur la coupe, on voit de nombreuses lumières de vais-
seaux, sièges de thromboses, qui se laissent poursuivre d'une
part jusqu'à la surface de la muqueuse, et d'autre part jus-
qu'aux ligaments. .

Examen microscopique de la coupe. — La couche nécro-
tique de la zone de réaction se comporte au niveau de
Taire placentaire exactement comme sur les autres points
de Tendométrium. Des vaisseaux utéro-placentaires, les
artères sont partout parfaitement rétractées, indemnes de
thromboses et non infectées. Par contre, on peut étudier de
la façon la plus nette sur les veines thrombosées tous les
degrés de Tinfection.

Les thrombus ont cette disposition anatomique connue:
les globules rouges du sang sont englobés dans un réseau de
fibrine finement fascicule, dans lequel sont semés des leu-
cocytes isolés. Dans les points où les germes se sont déjà
fortement multipliés, commence une désagrégation gra-
nuleuse de la masse du thrombus. Dans la portion des
thrombus qui avoisine la surface de la caduque, on ren-
contre, outre les streptocoques, des germes de la putré-
faction. Plus profondément, dans le parenchyme utérin, on
ne voit plus au niveau des thromboses que des chaînettes.
En résumé, les saprophytes restent en arrière, tandis que
les germes septiques pénètrent plus profondément (1).

(1) Bien que ce fait panU absolument démontré sur les deux prépara*
tions que j'ai étudiées, je me ^rderai de trop généraliser. J*ai déjà insisté
plus haut sur cette partie ulart té que les thrombus offrent un tissu à vita-
lité amoindrie, qui autorise à i>enscr que plusieurs sortes d^organismes
peuvent y trouver un terrain de culture favorable. Kn faveur de cette
hypothèse, plaident ces cas de pyohémie où les abcès métastatiques présentent
d'emblée un caractère de putridité et dans lesquels on trouve, outre les

BUMM 33

Règle générale, Tinvasion des coccus se fait suivant Taxe
des thrombus. Au centre de la masse thrombosique, appa-
raissent les premières fines traînées de coccus, de là les
germes rayonnent vers la périphérie, vers la paroi veineuse.
La dégénérescence granuleuse de la masse du thrombus
suit parallèlement la diffusion des germes. Au début, la
paroi veineuse paraît normale, mais, à mesure que les ger-
mes se multiplient, elle s'infiltre de cellules rondes. Celles-
ci envahissent la lumière du vaisseau qui, finalement, ren-
ferme un détritus complexe, des restes de la masse du
thrombus, des leucocytes et des germes. Enfin, sur certaines
veines, on peut constater les premiers degrés de la multipli-
cation des germes dans la paroi de ces vaisseaux.

Sur l'état de Tendothélium des veines, il m'a été impos-
sible de me créer des notions précises. Il semble cependant
qu'avec les progrès de Tinfection, il soit frappa de nécrose.
Sur les deux préparations, les veines des ligaments larges
sont également le siège de thromboses infectées. Elles
donnent les mêmes figures que les thromboses observées sur
la paroi utérine.

III

Coup d'œil général sur les résultats obtenus — Dans nos
observations, nous avons toujours retrouvé une môme lé*
sion : la couche superficielle de Vendôme triwn sur laquelle
les germes s'implantent primitivement et dans laquelle ils

atreptocoqaes, des germes de la putréfaction. En ce qui concerne la forme
lymphatique de l'infection puerpérale, la proposition suivante formulée par
Widal : « la vtuquense utérine agit à la façon d'un filtre^ qui laitte seule-
ment passer le streptocoque pyoghie, à Vexclusio7i des autres microbes conte'
nus anormalement dans la cavité de la matrice j> s'applique sans doute sans
restriction, maii», à l'heure actuelle, et pour la forme thrombosique, son appli-
cation comporte des réserves.

A»». DB BTK. — vol. XVXVIII. 3

M RECHERCnSS SUR l'ENDOMÉTRITE PUERPÉRALE

se développent plus complètement est frappée de nécrose -
elle se transforme en eschare. Tel est le caractère anato-
inique commun à tous les cas, voici maintenant où les diffé-
rences s'accusent.

Dans Tendométrite septique, mais localisée, la couche à
germes et nécrosée est séparée des tissus sains par une zone
de réaction, épaisse paroi formée de cellules rondes. On
observe pareille condition anatomique dans la forme throm-
bosique de la fièvre puerpérale. La paroi de granulation
protectrice est ici également bien développée ; les germes
ne pénètrent pas plus loin, si ce n'est au niveau de Taire
placentaire où les thromboses veineuses fournissent un
milieu nutritif favorable à leur développement.

Cette paroi granuleuse est bien moins développée dans
les cas où la diffusion des germes se fait par la voie lympha-
tique; elle fait presque complètement défaut dans les formes
sévères de la septicémie, où les coccus partis de Tendomé-
trium, et semblablement à ce qui se passe dans Térysipèle
cutané, traversent simplement la paroi utérine.

Les germes sont toujours les mêmes, il s*agit dans tous
les cas du streptocoque septique.

Comment expliquer les différences observées ? Bien qu'il
s'agisse toujours des mêmes micro-organismes, toujours de
la même plaie puerpérale, l'infection dans un cas reste lo-
calisée, dans un autre elle se généralise, les germes infec-
tieux se diffusant tmtôt par les vaisseaux lymphatiques,
tantôt par les vaisseaux sanguins.

Dans l'état actuel de nos connaissances, ces différences
s'expliquent ainsi : tout démontre que la cause de Vévolu^
tion diverse de Vinfection réside dans l agent morbigène,
dans les bactéries.

Le nombre des micro-organismes n'a qu'une influence tout
à fait secondaire. Tout au moins, je n'ai pas trouvé de diffé-
rences notables dans le nombre des micro-organismes occn*
pant la zone nécrosée dans les formes bénignes ou malignes.

BUMM 35

D*autre part, c'est un fait bien connu, que les plus petites
quantités de substance toxique peuvent, avec des plaies très
minimes, donner lieu aux formes les plus sévères de la sep-
ticémie.

Reste le degré de virulence des bactéries. Widal (f) et
Chantemesse (2) ont étudié ce point spécial, sur lequel je me
suis étendu beaucoup moi-même dans un travail antérieur (3).
Ce que Ton doit entendre par virulence, ainsi qu'il ressort
des recherches de Smirnow (4), n'est pas une propriété spé-
ciale, indépendante des autres fonctions vitales des bactéries

— quelquechose comme une facultédesécrétion de poison,etc.

— mais un accroissement de la force de résistance des bac-
téries, une exagération de la puissance de toutes leurs fonc-
tions vitales, qui permet aux agents pathogènes une fois
qu'ils ont pénétré dans l'organisme de résister victorieuse-
ment à l'action défavorable des humeurs et des tissus et de se
multiplier en dépit d'elle. Bouchard (5) s'est exprimé de la
façon suivante sur les modifications des tissus au niveau de
la porte d'entrée de l'infection par rapport à la virulence
des agents infectieux: « Si l'immunité est nulle ou si la viru-
lence est excessive, la lésion locale peut faire défaut, l'in-
fection est d'emblée générale ; si l'immunité <3st absolue ou
si la virulence est nulle, la lésion locale peut faire défaut,
mais l'infection générale manque également ; si l'immunité
est relative ou si la virulence est modérée, il y a grande
chance pour qu'il se produise une lésion locale et, dans le
cas où cette lésion locale sera effectuée, l'infection générale
sera épargnée ; elle apparaîtra, au contraire, s'il n'y a pas

(1) Eod, loe.

(2) Areh, de toc, 1890, XVII, p. 623.
(8) Areh. f. Oyn, Bd XXXIV, Hft 3.

(4) ZeiUoh, /*. Hygian., 1884, VI.

(5) Rôle et mécanisme de la lésion locale dans les maladies infectieuses.
Compt. rend, de VAcaâ, des Science», 1889, 109, p. 691.

36 RECHERCHES SUR l'eNDOMÉTRITE PUERPÉRALE

eu de lésion locale ». Or, les lésions observées sur l'endomé-
trium cadrent bien avec ces propositions.

Ce n'est qu'en seconde ligne que se place Vinfluence des
conditions anatomiques locales sur la diffusion des micro-
organismes.

C'est une notion banale que l'infection septique générali-
sée est une éventualité rare à la suite des fausses couches,
tandis que Tendométrite est une de leurs complications assez
fréquentes. Il faudrait rechercher la cause de ce fait dans le
peu de développement des vaisseaux sanguins et lymphati-
ques aux premiers mois de la grossesse (Chantemesse).

Par contre, consécutivement aux grossesses gémellaires
et au défaut de rétraction de la matrice, l'infection septique
généralisée s'installe plus facilement. D'autre part, sur les
3 préparations provenant d'infection lymphatique, je cons-
tatai au niveau de Taire placentaire des espaces lymphatiques
en si grand nombre que j'incline à penser que, même dans
les conditions physiologiques, le système lymphatique doit
être plus fortement développé dans cette région de l'utérus
que dans les autres. Il est possible d'ailleurs que la rétrac-
tion de la paroi utérine soit plus imparfaite au niveau de
Taire placentaire, et que ce soit là une condition favorable à
la pénétration des germes dans les larges espaces lympha-
tiques.

Mais où je crois que les conditions anatomiques locales ont
une importance évidente sur la diffusion des germes, c'est
dans la forme thrombosique de la fièvre puerpérale.

Cette forme de septicémie puerpérale, si on la compare à
la forme lympho-septicémique, est relativement bénigne. A
cause d'un défaut de contraction et de rétraction de l'utérus,
les veines ne sont pas, comme il le faudrait, oblitérées sim-
plement par Taccolement de leurs parois, mais par des masses
thrombosiques. Or, ces masses contenant des tissus morts
ou du moins non organisés, constituent un milieu nutritif, un
terrain favorable sur lequel les germes infectieux peuvent se
propager au delà du foyer primitif.

BUMM 37

En terminant, une remarque : Nul, plus que moi, n'a par-
faite conscience que mes recherches sur les conditions his-
tologiques et bactériologiques de Tendométrite puerpérale,
offrent de grandes lacunes. Je les ai néanmoins publiées,
d'une part, parce que j'ignore si je disposerai bientôt des
matériaux nécessaires pour m'efforcer de les combler et,
d'autre part, pour susciter de nouvelles recherches sur la
question. Que d'intéressants matériaux restent inutilisés!
Ce n*est pourtant qu'à force de recherches bactério-histolo-
giques prolongées qu'on pourra arriver à rectifier les classi-
fications artificielles, schématiques encore acceptées aujour-
d'hui, qu'on réussira à voir clair dans la symptomatologie si
protéique de la fièvre puerpérale et à établir des divisions
conformes à la réalité. Widal, dans son travail maintes fois
cité, a adopté une classification nouvelle, qu'il a basée sur
le mode d'action des germes morbides sur les tissus : a) sup^
purée, b) diphtériiiqiie^ c) sopticémique. Il m'est impos-
sible, d'après les notions acquises jusqu'ici, de juger décisive
la raison de cette classification, aussi j'ai conservé pour le
moment la division ancienne qui, elle, a pour base la notion
du mode de diffusion de ces germes, de la voie qu'ils suivent
pour envahir l'organisme (1).

(1) Au travail de Bumm sont annexées plusieurs planches coloriées qui
figurent bien les constatations bactérîo-histologîques faites par l'auteur.

38 DEUX CAS DE MONSTRUOSITÉS FŒTALES

REVUE CLINIQUE

DEUX CAS DE MONSTRUOSITÉS FŒTALES
Par le D' Toiiian (de Toulouse).

I. — HYDROCÉPHALE. — PHOGOMÈLE. — EGTOMÈLE.

Le 27 novembre dernier, à onze heures du soir, M*^« Sacrére,
sage-femme àCastanet, me faisait prier d'aller terminer un accou-
chement au village de F..., situé à quinze kilomètres de Toulouse.

La parturiente, M"»» R..., âgée de 28 aus, multipare, était à sa
quatrième couche.

Les premières avaient donné naissance ù un enfant qui mourut
quatre ans plus tard sans avoir jamais ni marché, ni parlé. Sa
tête dépassait le volume normal.

Les deuxièmes couches avaient été gémellaires. L'un des deux
jumeaux ne vécut que deux mois. L'autre jumeau et l'enfant des
troisièmes couches sont vivants et bien portants.

M"® R..., rude paysanne, de taille au-dessus de la moyenne,
fortement charpentée, n'avoue aucun antécédent pathologique ou
spécifique.

État de la mère. — A mon arrivée, je trouvai la parturiente
dans le décubitus dorsal, en travail depuis soixante heures.

La poche des eaux s'était rompue viugt heures auparavant. Se
trouvant seule chez elle, M"»e u..., croyar»t à l'expulsion très pro-
chaine de l'enfant, avait appelé au secours. Respiration facile,
pouls à 100 pulsations, ventre en besace.

État du fœtus. — L'auscultation du c<pur fœtal ne me donne
aucune indication, je ne pus parvenir à l'entendre. La mère me
raconta alors qu'elle avait re<;u quinze jours auparavant un coup
de tète de bœuf dans la région abdominale, tandis qu'elle se ren"
dait à une fontaine voisine.

Cet accident avait été suivi de troubles nombreux. Le fœtus
était mort.

REVUE CLINIQUE. — TOUJAN 39

Au toucher vagiual, je sentis une tumeur molle, fluctuante,-
située à trois centimètres en arriére de Tanneau vulvaire, tumeur
qui pouvait ôtre facilement prise pour une bosse séro-sanguine.
En avant, je constatai qu'elle occupait Texcavation entière.

Je me demandai si je ne me trouvais pas en présence d'une pré-
sentation de V^bdomen ou plus simplement d'une dilatation de la
vessie.

Mon hésitation ne fut pas de longue durée. Je pus, avec Tindex
et le médius de ma main droite, pénétrer au niveau de la symphyse
sacro-iliaque gauche contre laquelle je sentis, en inclinant mes
doigts en forme de crochet, une oreille et l'angle du maxillaire
inférieur du fœtus. Je trouvais, en outre, une fluctuation de la
tête avec rallongement caractéristique de la dolicocéphalie.

Je diagnostiquai une hydro-dolicocéphalie en position occipito-
iliaque gauche antérieure, en rotation non terminée.

Je devais intervenir. Après avoir pris toutes les mesures de l'an-
tisepsie la plus rigoureuse, je fls une application du forceps Tar-
nier.

Pour cela, j'introduisis d'abord ma main droite qui servit de
guide protecteur à la branche gauche de l'instrument jusqu'à la
symphyse sacro-iliaque gauche. Cette branche était en rapport avec
la tôte du fœtus de telle façon que l'oreille fœtale était dans la
fente.

La branche droite, occupant une position analogue de l'autre
côté de la tôte, était en rapport avec le ligament sacro-sciatique.

Le forceps était ainsi enfoncé jusqu'à la poignée et les branches
de traction se perdaient sur le quart antérieur du plancher péri-
néal. Je les fixai avec le manche à verrou sans aucune difficulté.

Le temps principal de l'application du forceps ainsi terminé, il
ne me restait plus qu'à extraire la tète sans l'endommager et sans
causer de lésions des parties maternelles.

Assis sur une chaise, j'exerçai, dans l'axe du bassin, des trac-
tions lentes et mesurées correspondant à chaque contraction nou-
velle de l'utérus.

Après cinq ou six eflbrts, j'aperçus une partie du cuir chevelu
se présentant en forme d'ampoule à Torifice vulvaire.

En ce moment je pratiquai une petite rotation d'un demi-quart
de cercle. Malheureusement, le forceps menaçait de lâcher prise.
Je prévoyai même le moment où les branches allaient déraper. Je

40 DEtIX CAS DE MONSTRUOSITÉS FŒTALES

n'ai pas attendu davantage. J'ai désarticulé l'inetrument et Je l'ai

enlevé pour en faire une seconde applitation.

L'opération terminée, j'ai pu extraire la tête et le corpe du fœtus
sans dommage pour la niére. M"° Sacrère, en aide intelligente et
avisée, soutenait le périnée pour éviter autant que possible toute
déchirure.

La délivrance opérée, je procédai ù un abondant lavage, au
bichlorure de mercure en solution nu millième, des organes géni-
taux internes et externes.

Lintervention et l'accouchement n'avaient pas duré plus de
trente minutes.

Examen du fœlus. — Le foetus présentait un double cas de

REVUE CLINIQUE. — TOUJAN 41

monstruosité. Ayant demandé et obtenu rautorisatioii de le gar-
der, j^ai pu l'examiner à mon aise.

Je l'ai porté, dès le lendemain, à la Faculté de médecine où M. le
Df Charpy, le savant professeur d'anatomie, voulut bien nous con-
sacrer une partie de sa leçon à Tamphithéàtre.

Voici sa description :

Poid*; 2300 grammes. Longueur totale :0,5'a centimètres.

T(Ue. — Circonférence de la tête 0,49 —

Diamètre occipito-frontal 0,165 millimètres

— bitemporal 0,1 10 —

— occipito-mentonnier.. 0,120 —

— bifrontal ' 0,100 —

Le crâne était rempli d'un liquide, ressemblant à de la bouillie
sanguinolente, décomposé. Le cuir chevelu était très résistant ;
les fontanelles présentaient un écartement considérable. L'anté-
rieure n'avait pas moins de 0,08 centimètres dn longueur. Les
deux pariétaux chevauchaient l'un sur l'autre.

Exophtalmie à droite.

Cou. — Longueur du cou 0,058 millimètres

Circonférence 0,1G0 —

Thorax. — Diamètre bi-acromial 0,090 —

Grande circonférence thoracique . 0,30 centimètres

Grand diamètre transversal 0,10 — •

Diamètre antéro-postérieur 0,06 —

Bras gauche, — Longueur 0.065 millimètres

Avant-bras gauche. — Longueur 0,045 —

Main gauche. — Trois doigts, le plus externe double portant
deux ongles très marqués à la hauteur de la phalangine.

Bras droit. — Longueur 0,058 millimètres. Il est remarquable
par sa brièveté, les malformations sont portées à un plus haut
degré qu'à gauche.

L'avant-bras est complètement absent et la main malformée
semble s'attacher directement sur le bras, ce qui donne à l'ensem-
ble du membre supérieur l'aspect saisissant d'une nageoire.

La main droite possède quatre doigts, les deux derniers en syn-
dactylie.

Les organes génitaux sont normaux et du sexe masculin.

42 DEUX CAS DE MONSTRUOSITÉS FŒTALES

Les membres inférieurs semblent bien conformés.
Le reste du corps était couvert de plusieurs plaques de sphacèles
de différentes dimensions indiquant une mort déjà éloignée.
L'orilice anal laissait iiltrer une certaine quantité deméconium.
Il y avait donc à la fois, hydrocéphalie, phpcomélie et ectromélie.

Il m'a été impossible, malgré les recherches les plus mi-
nutieuses, de découvrir une cïiuse quelconque pouvantexpli-
quer la patbogénie d'une semblable malformation. Le trouble
d'évolution qu'ont subi les membres supérieurs, ne saurait
être rattaché, cela va sans dire, au traumatisme du dernier
temps de la grossesse, car l'évolution et la formation de ces
parties s'accomplit à une époque bien antérieure. C'est vers
la quatrième semaine que se détache du tronc le bourgeon
qui doit former le membre supérieur ; à l'extrémité se dessi-
nent les bourgeons digitaux dont la division s'effectue vers
le second mois de la vie intra-utérine. En sorte que toute
cause susceptible de troubler l'évolution normale des mem-
bres, doit agir dans les deux premiers mois et l'on ne saurait
légitimement invoquer un accident survenu plus tard.

Je ne parle que pour mémoire des impressions morales,
des objets vus, redoutés ou désirés, toutes causes dont l'in-
âKence va tous les jours diminuant, et dont nous ne pourrions
nous expliquer le mode d'action.

Parmi les causes capables d'altérer le plus profondément
la formation normale des membres supérieurs, je dois citer
les adhérences qui se font entre ces bourgeons embryonnai-
res et les membranes de l'œuf. L'atrophie, le défaut de divi-
sion des bourgeons (syndactylie), la fusion des deux bour-
geons voisins en un seul (ectrodactylie) sont la conséquence
presque certaine de ces adhérences embryo-amniotiques.

Quant à appjécier les causes plus éloignées qui ont pu
amener ces adhérences elles-mêmes, nous devons avouer ici
notre impuissance, et dire qu'en dehors des traumatismes,
d'une influence héréditaire, encore mal appréciée, nous no
savons absolument rien. La syphilis ne parait pas, plus qu'un
autre vice constitutionnel, être un facteur fréquent des

REVUE CLINIQUE. — TOU/AN 43

malformations, à moins cependant, que la conception ait lieu
dans une période très virulente de la maladie, sinon les fœtus
hérédo-syphilitiques, sont cacochymes, vieillots, mais géné«
ralement exempts de malformations.

Dans le cas que je viens de rapporter, aucune des influen-
ces connues ne paraissait avoir exercé une action spéciale.

Seule Thydrocéphalie et l'absence de développement
intellectuel du premier né semblent indiquer chez les pro-
créateurs, peu développés eux-mêmes au point de vue intel-
lectueli une tendance à donner le jour à des enfants à sys-
tème nerveux défectueux, peu développé ou malformé.

II. — PARENCÉPHALIE ÀVKG MALFORMATIONS MULTIPLES

Le 20 novembre 1891, vers onze heures du soir, M»"« Tailland,
sage-femme, me priait de l'assister auprès de M"® Suzanne B...,
en travail depuis neuf heures du matin.

La poche des eaux était rompue à deux heures de raprès-midi.
A mon arrivée, j'aperçus la parturiente dans le décubitus dorsal,
laissant voir, entre ses cuisses, les trois quarts du corps d'un fœtus
en présentation du siège, dos on arrière.

M""» Suzanne B... me parut bien constituée et de bassin noi*-
mal. J'ai su plus tard qu'elle avait marché à dix-huit mois, avait
été réglée à onze ans et avait joui d'une excellente santé jusqu'à
l'époque de son mariage survenu le 23 mai dernier. Les règles
avaient apparu pour la dernière fois un mois jour pour jour après
le mariage.

Accouchement. — Au moment d'intervenir, je remarquai, cou-
vrant les grandes et les petites lèvres, une véritable pléiade de
taches et de plaques de mauvais aloi sur lesquelles je reviendrai
tout à l'heure.

J'introduisis, pour atteindre le cou du fœtus, l'index et le mé-
dius de ma main droite dans le vagin, au niveau de la fourchette»
tandis que de ma main gauche, je soulevai les deux pieds déjà
expulsés et pendants au dehors. Cette manœuvre était à peine
commencée, avec toute la douceur et la lenteur désirables en pareil
cas^ qu'à ma grande stupéfaction le tronc se détacha de lui-même
el tomba, retenu seulement par le cordon ombilical demeuré intact.

44 DEUX CAS DE MONSTRUOSITÉS FŒTALES

Ce cordon sectionné, j'allai à la recherche du placenta et de la
tète fœtale qui étaient restés dans la cavité utérine.

A Taide du spéculum à large valve de CoUin, éclairé par une
simple lampe et guidé par le cordon, je vis successivement : lo col
de Tutérus toujours en dilatation, la partie placentaire, à laquelle
adhérait Textrémité supérieure du cordon et une petite masse
blanchâtre qui me parut être Tovoïde céphalique.

Que devais-je enlever tout d'abord ? Le placenta s'engageant le
premier, mon hésitation ne pouvait être de longue durée. Je le saisis
avec la pince à faux-germe de Pajot et l'amenai, en le détachant
du segment inférieur de la muqueuse utérine auquel il adhérait.

Quant à la tête, je la fixai, sans aucun effort, avec le crochet sou-
ple de Delore, de Lyon, et m'aidant de la pince à faux-germe, par un
mouvement de traction, je pus l'extraire sans causer la moindre
lésion des parties maternelles.

Je terminai l'accouchement par un large lavage antiseptique au
bichlorure de mercure des organes génitaux internes et externes
de la parturiente.

État de la m<)re. — J'ai mentionné l'existence de plaques et de
taches couvrant les grandes et les petites lèvres do M"« Su-
zanne B...

La délivrance achevée, j'examinai plus attentivement la malade.
Les ganglions de Taine étaient saillants et douloureux, ceux de la
région cervicale et sous-maxillaire faisaient également saillie on,
plus exactement. présentaient uneinduration prononcée, caractéris-
tique. A la bouche la lèvre inférieure portait, à gauche, la cicatrice
d'une ulcération relativement récente. Enfin M"« B... me parut
manifestement avoir perdu la plus grande partie de ses cheveux.

Je cherchai autour d'elle, des renseignements qui pouvaient
confirmer le diagnostic de syphilis secondaire qui me paraissait
évident.

J'appris que la parturiente avait été couverte d'une éruption
analogue à celle de la roséole, que ses cheveux étaient effective-
ment tombés en quantité considérable.

Enfin son mari m'avoua s'être marié atteint de syphilis, porteur
d'un chancre induré et unique à la lèvre inférieure. Il avait encore
des plaques muqueuses dans la bouche, comme sa femme du reste,
et sa gorge présentait au niveau des piliers antérieurs, l'inilam-
matiou caractéristique en forme de coeur de carte i\ jouer.

REVUE CLINIQUE — TOUJAN 45

Le diagnostic se confirmait, et Taccouchernent prématuré de
M'"* B... avait été provoqué par son état pathologique spécial.

Autopsie du fœtus. — Le fœtus, de six mois et demi environ,
me parut mort depuis une quinzaine de jours, laps de temps pen-
dant lequel sa mère, qui ne le sentait plus remuer, subit des trou-
bles profonds.

Il portait sur le corps des marques évidentes de putréfaction au
début, taches bleuâtres, ulcérations sur les fesses.

Dans ces conditions, ne pouvant songer à le garder davantage,
je résolus, quoique l'heure fût avancée (minuit et demi), d'en faire
sur-le-champ l'autopsie .

Il pesait 2200 grammes, mesurait quarante-trois centimètres de
longueur et vingt centimètres de circonférence thoracique.

Voici le résultat de la nécropsie :

Tête. — La tôte était bien au-dessus du volume normal d'un
fœtus de cet âge ; en la saisis^^ant entre les mains, on sentait une
masse pleine de liquide, prenant la forme aplatie par une légère
compression. La face était lisse, on aurait dit que la ûgiire était
recouverte d'un voile; on ne constatait aucune trace des ouver-
tures buccale, nasale et oculaire.

En ballottant la tête, on percevait le bruit d'un choc de liquide
contre les parois.

À rouverture du crâne, pratiquée avec de simples ciseaux, il s'est
écoulé environ 150 grammes d'un liquide séro-sanguinolent. Le
cerveau manquait dans sa presque totalité. Des vestiges du
chiasma des nerfs optiques existaient. Le lobe gauche du cervelet
était à moitié apparent, à rencontre du lobe droit qui était absent.
Le bulbe paraissait entièrement formé.

Cou, — La tête était reliée au thorax par un pédicule de trois
centimètres de long sur quatre centimètres d'épaisseur contenant
deux carotides, deux jugulaires d'un calibre très petit, entourant
un cordon qui me parut un reste de l'œsophage.

Des vertèbres cervicales, on ne voyait que l'axe antérieur do
l'atlas.

Thorax. — Poumons incomplètement développés, lobe supérieur
absent.

Cœur. — Le cœur gauche seul existait. La veine cave inférieure
se bifurquant à quatre centimètres du cœur en deux branches,
l'inférieure allant au trou de Botal,la supérieure s'abouchant avec

46 DEUX CAS DE MONSTRUOSITÉS FOETALES

une crosse aortique de cinq centimètres de long sur doux de large
en son plus grand diamètre.

Le diaphragme est représenté par deux petites lames à la base
du thorax.

Abdomen. — Les intestins sont constitués par un tube renflé à
sa partie supérieure^ renilement représentant probablement la poche
stomacale et se terminant, après plusieurs circonvolutions, dans
le bassin.

Foie.— Le foie est excessivement développé, remplissant presque
toute la cavité abdominale.

Organes génitaux, — Les organes génitaux sont du sexe mas-
culin et bien conformés.

Telles sont les remarques que j'ai pu faire au cours de cette au-
topsie hâtive mais consciencieusement pratiquée.

Je dois déclarer, en terminant, que les suites de couches ont été
très heureuses et complètement apyrétiques.

Un traitement antisyphilitique, institué dès le lendemain, a déjà
donné d'excellents résultats.

M"* B... s'est levée pour vaquer i\ ses occupations ordinaires le
dix-huitième jour après sa délivrance.

Tels sont les deux cas de monstruosité qu'il m'a été donné
d'observer dans la même semaine. Dans cette dernière
observation, c'est-à-dire chez M"« B..., l'influence combinée
de la syphilis du père et de la syphilis de la mère doit seule
être incriminée. L'action virulente de la maladie s'est tra-
duite chez l'enfant par des malformations multiples dont
Tatrophie des bourgeons de la face est le trait le plus sail-
lant.

Il est donc légitime de dire, en manière de conclusion, et
d'après les deux observations que je viens de rapporter, que
si la syphilis des procréateurs, déjà ancienne, atténuée par
conséquent, tue le fœtus en apportant un obstacle grave à la
nutrition, la syphilis précoce, virulente, entrave le dévelop-
pement d'une façon si considérable que l'évolution noi:male
s'en trouve enrayée.

SOCIÉTÉ DE GHIBURGIE 47

REVUE DES SOCIETES SAVANTES

80CIKTÉ DE CHIRURGIE

Séance du 22 jum 181)2.

Fistules recto-vaginales.

M. Routier, après avoir insisté sur les diflicultés de l'oblitéra-
tion de ces fistules, après avoir montré les divers inconvénients
des procédés vantés dans ces derniers temps, en particulier par
MM. Le Dentu, Quénu, etc., cite l'observation suivante : Une
femme, ftf^ée de 23 ans, ayant présenté une déchirure du périnée
après un accouchement par le siège, subit une périnéorrhaphie.
Le périnée étant très épais, la restauration se fit très bien en bas,
mai« manqua dans le haut. Il en résulta une fistule située au-dessus
du sphincter, à 1 centimètre 1/2 de la vulve ; puis une rectite avec
débftcle glaireuse se déclara. Dans ces conditions, on opéra d'abord
cette malade par Tavivement simple de la suture de la fistule.
Insuccès complet. C'est alors que M. Routier vit la malade et
Topera, le 7 décembre 1891, par le procédé de M. Félizet. Il n'ob-
tint qu'un résultat pitoyable. Il dut alors faire la section du péri-
née et une périnéorrhaphie, après résection des bords de la fistule.
Guérison. Cette observation démontre qu'en somme le meilleur
procédé de traitement pour les fistules recto- vaginales est la péri-
néorrhaphie et que le procédé de M. Félizet lui est bien inférieur.

M. Pozzi. — Le dédoublement simple du périnée sans sutures
ultérieures, c'est-à-dire le procédé ancien qui remonte à Sauce-
rotte (1801), n'a donné jusqu'ici que de notoires insuccès. A son
avis, le seul traitement de ces fistules recto-vaginales est la péri-
néorrhaphie faîte sans préoccupation de la fistule. Reste à savoir
maintenant quel est le meilleur procédé de périnéorrhaphie à
employer quand le périnée est compromis, c'est-à-dire quand il
y a rupture sous-cutanée du périnée ; le meilleur procédé est
celui de Lawson Tait, c'est-à-dire le dédoublement très larf>:e
du périnée, qui ménage la région et permet cependant le dépla-
cement et la mobilisation du rectum. La méthode de Tait est
applicable dans tous les cas, mais surtout quand le périnée est

48 SOCIÉTÉS SAVANTES

très Uasque ; pourtant, quand ce dernier est solide et intact, ce
procédé, quoique très liardl, est encore indiqué. Quand la ûstule
siège très haut, tout près du col de l'utérus, Sœnger a démontré
que la périnéotomie transversale permettait de les guérir, à con-
dition de faire des décollements considérables. Dans les cas ana-
logues à celui de M. Routier, la périnéorrhaphie pourrait peut-être
être remplacée par une opération plus simple : la suture directe de
la fistule parle vagin, cette suture étant faite soit par le procédé
de Fristch, soit grâce à l'aide du perfectionnement indiqué par
Saenger.

M. Bazv, quand il a à traiter une ûstule recto-vaginale, néglige
de s'occuper de la fistule et fait la périnéorrhaphie ; dans un cas
où le périnée était détruit, il a employé le procédé d'Ëmmet ;
quand le périnée est conservé, il a recours au procédé de Lawson
Tait.

M. Marc Sée. —Chez une femme jeune, ayant une fistule recto-
vaginale, suite d'un accouchement, mais ayant le périnée encore
intact au-dessous de la fistule très haut placée et dans laquelle
pouvait pénétrer l'index, il fondit en arrière le sphincter anal et
se créa ainsi une large voie pour arriver sur la cloison recto-vagi.
nale. Il put alors aviver la ûstule et suturer la muqueuse rectale
en fermant la fistule de ce côté ; puis par le vagin il ût de môme.
Il ne referma pas l'incision faite en arrière du rectum et tam»
ponna ce dernier avec de la gaze iodoformée. La malade guérit
très bien et ne présenta jamais d'incontinence des gaz.

M. Terbier a opéré, il y a plus d'un an, une ûstule recto-vagi-
nale d'une variété spéciale par un procédé qui lui semble nouveau.
Il n'a pas été satisfait du résultat, mais il pense que cela est dû à
ce que son opération a été forcément incomplète. U s'agissait d'une
femme présentant une collection purulente dans le petit bassin,
collection communiquant d'une part avec le vagin, d'autre part
avec le rectum. Il en résultait qu'à certains moments le rectum
communiquait avec le vagin par une ûstule très haut placée. M. le
D' Terrier résolut d'attaquer cette ûstule par la voie sacrée. Âpres
avoir dénudé le vagin et le rectum, il ouvrit la poche purulente,
aperçut les orifices de communication du rectum et de la poche au
fond d*un infundibulum très profond. Il ût une suture au niveau
du rectum. Au contraire, au niveau du vagin, il ne pratiqua au-
cune suture : ce qu'il aurait dà songer à faire à ce moment-là. La

DU PLACENTA 49

malade est restée guérie 1 mois après cette intervention ; mais
une fistule survint alors, mais elle était très petite. M. Terrier
est convaincu que, s'il avait fait la suture du vagin, la malade se-
rait complètement guérie.

M. Lucas-Championniâre ne partage pas l'optimisme de la plu-
part des auteurs sur le traitement des fistules recto- vaginales.
Les malades ne se ressemblent pas du tout. Il y a des cas très
difficiles, ainsi que le prouvent plusieurs opérations que dte
M. Championnière. Il ne comprend pas pourquoi les auteurs hésitent
à pratiquer la périnéorrhaphie dans ces cas. Le périnée ne manque
jamais : ce qui manque, c'est la fistule. M. Labbé et d'autres
auteurs ont fait à diverses reprises l'opération qu'a décrite M. Sée.

M. Marchand a opéré cinq cas de fistules recto- vaginales. Dans
un cas, la malade opérée deux fois de suite ne fut pas guérie. Danji
trois autres cas, la section du périnée donna trois guérisons.

M. Régnier a fait deux opérations de périnéorrhaphie avec
succès, dans des cas analogues. Il appuie les remarques de
M. Lucas-Ohampionnière.

M. Pozzi insiste pour qu'on remarque bien la différence qu'il y
a entre les diverses opérations qui ont été proposées pour la cure
des fistules recto-vaginales. Pour lui, on n'est pas au même point
où Ton en était il y a quelques années, quoi qu'en dise M. Cham-
pionnière. On sait qu'il y a des cas qui doivent être plutôt traités
par un procédé que par un autre.

M. Routier.— Les remarques formulées par M. Pozzi sont très
exactes. Je n'ai cité mon observation que pour montrer llnfériorité
de certains procédés et la supériorité de quelques-uns, entre autres
la périnéorrhaphie.

A. B.

REVUE ANALYTIQUE

I. — DU PLACENTA

Études nouvelles sur le développement du placenta humain. (Wei-
tere Studien ûher die Entwicklung der menschlichen Placenta),
Gk)TTSCHALK. Arch. f, Qyn.y Bd XL, Hft 2, p. 209.

Il s'agit d*une étude très laborieuse, dont nous analyserons seu-

A». Dl OTX — fOL. XZXTXZL é

&0 REVUE ANALYTIQUE

lement quelques chapitres, car il nous parait diilicile de donner,
ici, un aperçu suffisant de l'œuvre complote : 1) Paroi limitante
déciduale. Sinus coronaire. Circulation sanguine placentaire.
Sous le nom de ^ paroi limitante déciduale >, Gottschalk désigne
la portion de caduque appelée aussi « caduque placentaire sous-
choriale » (KôlUker), « anneau d'occlusion », Schlussringe (Wal-
deyer). La sérotine forme';une certain nombre de saillies, mais, en
dehors de ces saillies, il s'en rencontre une plus élevée, circulaire,
et qui siège au point de conjonction de la sérotine, de la caduque
réfléchie et de la caduque vraie. Sur une pièce pathologique décrite
par l'auteur, elle était haute de 16 millim. et épaisse de 1 à
1-2 1/2 millim.

Ce relief circulaire qui marche à la rencontre du chorion se
dirige en haut et en dedans, et forme une sorte de cône tronqué,
dont le sommet est constitué par le chorion et la base par la séro-
tine. Histologiquement, ce relief circulaire, cette c paroi Wmi-
tante > est constituée par la couche cellulaire de la caduque
vraie qui borde la sérotine ; c'est la caduque vraie, non la séro-
tine, qui la forme. La couche glandulaire, comprenant quelques
orifices glandulaires, concourt à cette formation qu'on peut se
représenter de la façon suivante : le relief décidual, en massue,
développé autour de la sérotine et aperçu par Tauteur dés la pre-
mière moitié du second mois de la grossesse exerce, à mesure qull
se développe^ une traction sur la couche cellulaire de la porUon
sous-jacente de la caduque vraie. Sous Tinfluence de cette trac-
tion la couche spongieuse subit d'abord un mouvement centripète
vers le fœtus, mais, à la limite de son extensibilité, le tissu de
cette couche cède, se déchire^ et, de ce fait, il se produit^ dans l'in-
térieur de la caduque vraie, une fente» une solution de continuité
dont rétendue est évidemment proportionnelle au degré de la
traction imprimée par la couche cellulaire. Cette fente a sa plu«
grande largeur au pourtour de la sérotine et s'amincit de plus en
plus à mesure qu'elle s'en écarte. Ce processus de division, de
lamination déciduale dans l'intérieur de la caduque vraie^
conséquence delà fonnation de la paroi limitante, possède une
grande impot^tance relativement au développement en surface
du placenta; d'autre part, c'est à ce pi^ocpssus que le sinus
coronaire (Ringsinus) doit aussi sa production.

Sur le tiers supéU'ieur de la paroi limitante^ et sur sa face

DU PLACENTA 5i

\

externe se trouvaient, faiblement accolées, quelques villosités ;
elles ne pénétraient pas le tissu. Or, si ces villosités s'étaient
ultérieurement développées davantage, elles auraient évidem^
ment atteint la portion marginale de la caduque réfléchie et
fusionnée avec elle. En conséquence, même dans le processus
physiologique, il peut se rencontrer dans la caduque réfléchie,
marginale^ des villosités émanées du chorion touffu.

En ce qui concerne le système vasculaire, voici ce que l'auteur a
observé : sur une coupe intéressant la paroi limitante, et le tissu
sous-jacent, il y avait une artère très sinueuse, qui allait en se
dilatant de plus en plus à mesure qu'elle s'avançait vers Tœuf ;
par contre, ses parois devenaient de plus en plus minces, et elle
finissait par se résoudre en un réseau qui, à la surface de la paroi
limitante, déversait le sang par quelques orifices entre cette paroi
et la caduque réfiéchie. Des capillaires veineux et des veines, qui
se dilataient de plus en plus en cheminant vers le placenta, se
réunissaient dans un espace dépourvu de parois, de forme varia-
ble, Tespace, résultant de la solution de continuité produite au
niveau de la couche spongieuse par la formation de la paroi limi-
tante et correspondant à Tangle formé par la base de cette paroi
et la base de la fente adjacente.

Cet espace sanguin, au résumé, s^alimente de tout un plexus
de vaisseaux veineux, et constitue le sinus commun pour les
veines du bord placentaire et de la paroi limitante,

La dénomination de c sinus marginal », que lui ont donnée
les auteurs est donc parfaitement appropriée.

L'auteur ne se range pas à Topinion de KMliker que presque
tout le sang veineux s'écoule par le sinus coronaire. Ce sinus reçoit
spécialement le sang veineux des régions périphériques du déli-
vre ; toutefois, il est en connexion avec tous les sinus sanguins
par les espaces fœtaux interviileux. Survient-il dans un sinus
sanguin des phénomènes de stase sanguine, immédiatement le sang
peut trouver une issue à travers les espaces fœtaux villeux, et
s'écouler dans les sinus voisins ou môme dans le sinus marginal.
Toute stase sanguine prolongée se trouve ainsi prévenue. En cer-
tains cas, il peut survenir, au môme moment, une obstruction telle
d'un grand nombre des orifices utérins de dégagement des sinus
sanguins que presque tout le sang s'écoule forcément dans le
sinus marginal, qui devient la voie efférente obligée.

62 REVUE ANALYTIQUE

Mais, dans les conditions ordinaires, il est avéré que chaque
sinus sanguin a ses vaisseaux afférents et efférents. D'une
manière générale^ et conformément à l'opinion de Bumm, c'est
le mouvement de vis à tergo imprimé au sang dans chaque sinus
par Fondée artérielle qui, surtout, régularise la circulation pla-
centaire.

8) Le l'accroissement en surface du placenta. — Hofmeier
dit que c dans les tout à fait premières semaines de la grossesse,
aussi longtemps que Tœuf ne s^est pas encore étalé sur une très
grande partie de la muqueuse », il est vraisemblable que les cou-
ches de la caduque vraie s'étirent, se décollent et continuent la
caduque réfléchie, et que, simultanément, les villosités choriales
bourgeonnant s'implantent dans les couches profondes, élargissant
ainsi la zone d'insertion primitive de l'œuf.

Tadmets, dit Gottschalk, ce p7*ocessus, mais sous cette réserve
importante, qu'il continue non seulement pendant lespre*
mières semaines de la grossesse, mais jusqu'à ce que Vœuf ait
rempli complètement la cavité utérine^ c'ôs^-d-dîre jusqu'au
commencetnent du troisième mois. La caduque réfléchie, en
effet, ne peut suivre le développement de l'œuf^ qu'à condition de
soulever les couches superficielles de la caduque vraie et de les
attirer à elle. Elle trouve ainsi les éléments nécessaires à sa pro-
pre structure et,de plus,elle facilite l'extension des villosités par la
solution de continuité qu'elle produit au niveau de la couche spon-
gieuse. On conçoit aussi que cette membrane soit plus mince, plus
atrophiée au niveau du pôle de l'œuf opposé à la zone d'implanta-
tion, plus épaisse au contraire en son point de réflexion au ni-
veau de la caduque vraie.

C'est seulement lorsque la caduque réfléchie s'accole intime-
ment à la caduque vraie, lorsqu'aussi il'œuf remplit complètement
la cavité utérine, que la caduque réfléchie est allégée dans un cer-»
tain degré de la pression exercée par l'œuf, pression qui, alors, se
répartit aussi sur la paroi utérine. Alors seulement la caduque
réfléchie a atteint son point de départ définitif de la caduque
vraie, alors seulement aussi est terminé le rudiment de la
caduque réfléchie.

Dans la suite de la grossesse, la caduque réfléchie ne s'empare
plus de tissus appartenant à la caduque vraie. Dès lors, elle se
développe parallèlement à l'utérus, o'est^à'Klire qu'elle s'étira et

DU PLACENTA 53

s'amincit de plus en plus. Seulementy avec la terminaison corn-
pîète du rudiment de cette membrane, V extension de la sera-
tine n'est pas complètement achevée. L'aire de la caduque utéro-
placentaire s'accroît en efifet, et grâce au processus de formation de
la paroi limitante, car la séparation que ce processus entraîne au
niveau de la caduque vraie, favorise la pénétration et l'implanta*
tion à ce niveau de nouvelles villosités. En résumé, Vachèvement
de la sérotine coïncide avec celui de la paroi limitante.

L'auteur, se basant sur les notions précédentes, étudie ensuite
une foule de points qui ont trait à la pathologie du placenta :
placenta prœvia^ placenta marginata, succenturié, etc., etc., et
termine par une étude du chorion touffu et de ses villosités au
3* mois de la grossesse.

xv« L.

L'accroissement prétendu du placenta après la mort du fœtus, dans
la grossesse extra-utérine. (Oh the allegedgrowth of the placenta in
extra-uterine gestation after the death of the fœtus.) D. Berry
Hart, d'Edimboucg. Am, J. of ObsL, juin 1892, p. 721.

Hart cite un passage où L. Tait dit que les descriptions des auteurs
établissent le fait, Textrait d'une discussion qui eut lieu en 1887 à
la Société obstétricale de Londres (06s^.2Vans.,XXIX, p. 506 ; puis
il cite Kn. Thornton (Brit, Cryn. Journ., IV, p. 37, Fr. Barbour
(Gynecology) et Bland Sutton (Disea^es of the Ovaries) qui admet
la possibilité du fait.

Mais il ne Faccepte pas lui-même. Il faudrait, dit il, avant tout,
prouver :

• 1» Que le placenta, lorsque le fœtus est vivant, est distincte-
« ment plus petit que dans les cas où le fœtus est mort quelque
c temps avant l'examen.

« 2'» La partie qui a continué de s'accroître doit être démontrée
c par des préparations microscopiques. »

Cette preuve n'a pas été faite.

Puis Hart discute en détail quelque cas, et donne des figures à
Tappui de son dire. A. Cordes.

Delà production du placenta pr^evia. (Die Enstehungder placenta
prsevia), Ahlpeld. Zeitsch. f Geb, u. Gyn, Bd XXI, Hft 2,
p. 335.

On sait qu'Hofmeier se fondant sur les constatations faites sur

54 RKVUE ANALYTIQUE

un œuf abortif , gémellaire, est arrivé à cette conclusion : le pla-
centa prcevia n'est autre chose qu'un placenta formé aux dépens
de la caduque refléchie qui co^Tespond au pôle infétHeur de
Vœuf, placenta qui, ultérieurement, fusionne avec la caduque
vraie du segment inférieur de la matrice. On sait aussi que
Kaltenbach a fait des constatations analogues à celles d'Hofmeier
eur deux utérus extirpés pour cause de dégénérescence cancéreuse,
et qu'il s'est absolument rallié à la nouvelle théorie : « le placenta
estpran)ia quand les villosités choHales persistent ou se refor-
ment dans la caduque réfléchie au niveau du pôle inférieur
de Vœuf; cette anomalie placentaire est le résultat d'un processus
à Taide duquel le fœtus cherche à s'assurer l'oxygène et les prin-
cipes nutritifs qui lui sont nécessaires ».

Par contre, Ahlfeld combat la nouvelle théorie et il résume, dans
ce travail, ses objections de la façon suivante : a) l'œuf gémellaire
sur lequel Hofmeier a voulu trouver la démonstration anatomique
de sa théorie a été tellement lésé, qu'on est en droit de douter
de la légitimité des conclusions tirées de l'état anatomique
observé.

h) Si môme la manière de voir d'Hofmeier s'était réalisée, c'est-à-
dire qu'au bout d'un certains temps il se fût formé dans cet œuf
un lobe placentaire au-dessus de l'orillce interne, ce n'eût jamais
été qu'un « placenta prœvia spuria ».

c) Vraisemblablement, il n'y aurait pas môme eu formation d'un
^ placenta prœvia apparent » (spwrw), mais le tissu placentaire
de la portion de caduque réfléchie située profondément se serait,
dans la suite du développement de l'œuf, atrophié, et on n'aurait
plus trouvé à ce niveau qu'une réflexe épaissie ainsi qu'on en
observe très fréquemment à la périphérie de l'arrière-faix.

d) Quant aux deux utérus enlevés par hystérectomie vaginale
pour dégénérescence cancéreuse, ils sont encore moins propres à
servir de fondement à la théorie d'Hofmeier-Kaltenbach ; car, il
est fort probable qu'il s'agit U d'un processus de développement
normal, car, d'une part, Tœuf ne s'insérait pas anormalement bas
et que d'autre part la transformation du chorion frondosum en
chorion lœve n'était pas terminé.

La théorie nouvelle ne permet pas d'expliquer les phénomènes les
plus importantes qui se manifestent au cours du placenta prrevia,
elle ne fournit en effet aucune explication sufQsante.

DU PLACENTA 55

a') Du relâchement, da ramollissement du segment inférieur de
Tutérus et du col.

&*) De rhémorrhagle durant la grossesse.

&) De la formation de thromboses, constatables sur l'utérus puer-
péral» au niveau de l'orifice interne.

d') De l'adhérence solide, si fréquemment observée^du lobe situé
le plus bas, avec la caduque.

«')Derinsertionmarginale sur laportion placentaire se présentant
la première, insertion si commune dans les cas de placenta^praevia.

/') Des nombreuses anomalies de forme du placenta prœvia.

g^ De la production réitérée du placenta praevia dans les gros-
sesses successives ; récidive si souvent relevée.

Les raisons invoquées par Hofmeier et Kaltenbach contre la
théorie ancienne sont impuissantes à la ruiner.

1) La nidation primitive de l'œuf dans le voisinage et même au-
dessus de Torifice interne f^st parfaitement possible, parce que, dés
le début de la grossesse, l'orifice externe est rétréci du fait du déve-
loppement de l£^ caduque ; il n'y a plus de sécrétion venant de la
cavité utérine.

2) A mesure que s'accomplit le développement excentrique de la
cavité utérine, l'œuf peut très bien se développer de bas en haut.

3) On comprend aussi que le chorion d'un' œuf à insertion très
basse peutse développer ultérieurement sur l'orifice interne, si l'œuf
met à s'entourer de la caduque réfléchie plus de temps qu'on ne
le croit en général.

4) La théorie ancienne élucide suffisamment les phénomènes qui
signalent l'évolution du placenta prœvia par le fait que la portion
la plus basse du segment inférieur de la matrice est réellement
transformée en caduque; enfin, elle explique mieux que la nou-
velle les faits cliniques anatomiques énumérés de a' g\

R. L.

Nouvelle contrlbation à l'étude du placenta prsBvia (Ein neuer Bci-
trag zur Lehre von der Placenta praevia), F. Ahlfeld. Cent, f.
Gyn., 1892, n» 12, p. 225.

Ahlfeld relate une observation destinée à démontrer que Vœuf
s'est primitivement inséré sur le segment inférieur de Vutérus,
et que le placenta de cet œuf s'est développé jusqu'à Vorifice
interne.

56 REVUE ANALYTIQUE

Ob8. — Elle concerne une femme qui fut apportée à la clinique
parce qu'à 8 mois environ de grossesse elle avait été prise d'une
hémorrhagie abondante. Lors de son admission, on put, à travers
la cavité cervicale qui admettait un doigt, sentir le tissu placen-
taire. L'hémorrhagie cessa sous Tinfluence du repos, mais, un mois
après environ, elle se reproduisit à deux reprises, et la seconde
fois si violente que la nécessité de faire l'accouchement s'im-
posa. Orifice externe admettant 2 doigts et dilatable. Immédiate-
ment au-dessus de la symphyse, on arrive sur les membranes. Les
autres points de la partie accessible du pôle inférieur de Tœuf ne
donnent la sensation que d'un tissu villeux. Rupture des mem-
branes à ce niveau, saisie d'un pied, version, extraction lente. Enfant
vivant. 80 minutes après, délivrance par expulsion du placenta.'

Placenta et membranes complets. L'arrière-faix a la forme d'un
triangle, dont l'extrémité correspondait à l'orifice interne. La base,
longue de 17 centim., était située en haut, les 2 côtés mesurent
14,5 et 12 centim. Poids, 550 grammes, en rapport avec celui de
l'enfant 8,150 gr. L'épaisseur est celle d'un délivre normal, un peu
plus forte cependant au niveau de la pointe inférieure. D'autre
part, cette pointe regarde vers la face fœtale, de sorte que^ le
délivre reposant sur une table, elle s'en écarte un peu. Cette dis-
position éveille l'idée qu'elle devait reposer sur l'orifice interne,
et par conséquent faire un coude avec le reste du placenta inséré
sur la paroi postérieure de la matrice. Le cordon slnsôre dans le
voisinage de l'angle supérieur droit du placenta.

Ahlfeld conclut des constatations faites, que ce placenta ne pou-
vait s'insérer que sur le segment inférieur de l'utérus. La pointe
inférieure reposait sur l'orifice en train de s'ouvrir, car il n'exis-
tait d'ouverture du sac fœtal que dans le point au niveau duquel
la main du chirurgien avait pénétré dans l'œuf. L'arrière-faix
reposait sur la paroi postérieure et latérale, car, les membranes
n'étaient accessibles qu'en avant, au-dessus de la symphyse. La
distance de l'extrémité placentaire qui reposait sur l'orifice interne
à la base du délivre était seulement de 10 centim. Et comme la
hauteur totale de l'utérus était de 27-28 centim.^ t7 s'ensuit que
le tiers inférieur seulement de la paroi utérine donnait inser-
tion à l'arrière- faix.

Un examen pratiqué 8 jours après fournit les renseignements
suivants :

DU PLACENTA 63

• Le col, presque complètement reformé, admet un doigt. L'orifice
interne donne la sensation d'un anneau très distinct. Au-dessus
de Torifice, existent des masses molles, dont on enlève de quoi
remplir le creux de la main (caillots sanguins, thrombus). On per-
çoit très nettement le siège de Tinsertion placentaire. Elle occupe
seulement le tiers inférieur de la paroi postérieure et des parois
latérales, et circonscrit une zone d'environ 3,5 centim. de hauteur.
Sur la paroi antérieure, au-dessus de l'orifice interne, la muqueuse
est absolument lisse comme dans les autres régions de la cavité
utérine encore spacieuse. Les thrombus arrivent jusqu'à l'orifice
interne, à ce point que plusieurs, sous forme de petits polypes,
proéminent dans le col. Nouvel examen 2 jours aprôs^ qui confirme
les constatations précédentes.

En résumé, toutes les particularités relevées sur le placenta
(dimensions, forme, distribution des vaisseaux) aussi bien que
sur l'utérus en processus d'involution, témoignent que l'arrière-
faix s'insérait seulement sur le tiers inférieur de Tutérus et arri-
vait jusqu'à l'orifice interne. R. L.

Sar le décoUement prématuré du placenta normalement inséré

(Ueber vorzeitige Lôsung der Placenta bel normalen Sitz) ,
M. Graepb. Zeitsch. f. Geb. u, Gyn.j Bd XXIII, Hft 2, p. 437.

On accordait jadis, dans l'étiologie du décollement prématuré du
placenta normalement inséré, un rôle prépondérant au trauma-
tisme, traumatisme qui, disait-on, avait pour effet direct ou indi-
rect (par déchirures vasculaires, hémorrhagie, et effort sanguin)
ce décollement. Plus tard, avec Winter, Veit, Fehling, Cohn-
Carsten, etc., on plaça la cause principale de ces décollements
prématurés dans des altérations de l'arrière-faix (altérations
déciduales, etc.). De son côté Tauteur a pu également constater sur
un placenta, qui était normalement inséré, et prématurément décollé
des modifications pathologiques. En un de ses points et sur une
étendue d'environ 10 cent, le tissu placentaire débordait d'une
façon notable la ligne dlnsertion des membranes. Et ce fut préci-
sément ce lobe erratique qui se décolla primitivement. Les cail-
lors sanguins noirâtres et solidement adhérents à ce lobe^ qui de
plus tranchaient vigoureusement sur les caillots récents répartis
sur le reste la surface de Tarrière-faix, aussi bien que la dépres-
sion profonde qu'ils avaient produite à ce niveau, ne laissaient

58 REVUE ANALYTIQUE

aucun doute à cet égard. Ce fut là, suivant Graefe, la condition
principale du décollement placentaire; quant à la cause détermi-
nante, elle fut représentée par une brièveté du cordon qui, au lieu
de la longueur moyenne de 50 cent, n'en mesurait que 31.

A l'occasion de ce cas, Graefe étudie la symptomatologie, le dia-
gnostic, le pronostic et le traitement de la complication en question.
En ce qui concerne le traitement, voici en résumé ce qu'il conseille.
Que rhémorrhagie soit interne ou externe, notre conduite doit
être réglée d'après l'abondance de l^émorrhagie. Quand elle n^est
pas menaçante pour la mère, il ne faut pas, sous prétexte qu'elle
peut le devenir ou que Tenfant est en danger, forcer Taccouche-
ment. Le plus souvent, la vie de Tenfant est déjà hors de cause
avant que le médecin puisse intervenir.

On doit attendre, tout en se préoccupant soigneusement de l'état
de la femme. Ooodel a donné le conseil de rompre les membranes,
dans le double but : 1) de permettre à l'utérus, grâce à une éva-
cuation partielle, de se contracter et de diminuer ainsi la surface
saignante ; 2) d'accélérer et de fortifier la mise en jeu des contrac-
tions. On a objecté à ce conseil, que cette évacuation partielle de
Tutérus devait avoir pour résultat de diminuer la pression intra^
ovulaire, qui s'oppose à la continuation de l'hémorrhagie, et par
conséquent de favoriser la production d'une hémorrhagio interne.
En réalité^ il faut beaucoup tenir compte do l'activité utérine, de
la régularité des contractions. Quand l'activité utérine est soutenue,
que les contractions sont bonnes, on est en droit d'espérer que la
rupture de la poche des eaux aura pour effet de fortilier encore
l'énergie des contractions.

La poclie des eaux étant intacte, on peut essayer du tamponne-
ment du vagin, lequel est susceptible d'apporter un obstacle à un
nouvel écoulement de sang au dehors. Mais il ne faut pas oublier
qu'une hémorrhagie interne est à la rigueur possible, et par con-
séquent il importe de bien surveiller parturiente et utérus.

Dans les cas où rhémorrhagie s'accompagne rapidement des
symptômes menaçants d'une anémie aiguO, Tintervention doit être
énergique : ai aocouchement forcé; h) opération césarienne.

Comme le plus souvent il s'agit de multipares, les conditions
sont en général assez favorables pour l'accouchement forcé. La
cavité cervicale admet facilement 'Z ou même 3 doigts, ce qui rend
possible la version combinée. Parfois, cependant, à cause de la réni-

DU PLACENTA 59

tence au niveau de l'utérus produite par le sang accumulé, Faction
dévolue à la main abdominale est difficile à remplir. La vereion
accomplie, il est des cas où l'extraction n'est possible qu'après
qu'on a pratiqué à l'orifice externe des incisions profondes, opé-
ration qui, sous le couvert d'une antisepsie rigoureuse, a perdu
beaucoup de son ancienne gravité.

Quand les conditions sont défavorableb (col long, étroit, dur, etc.)
à l'accouchement forcé et que le danger est imminent, la césa-
rienne s'impose. R.-L.

Du décollement prématuré du placenta. (Die vorzeitige Losung
der Placenta von normalen Sitz). Karrespondenzblatt f. schtoei-
zer Arzete, 1891, no 7, et CenL f, Gyn., 1892, no 21, p. 407.

L'auteur relate en détail 4 exemples de cette complication, sur-
venue dans tous les cas vers la fin de la grossesse. Subitement,
les femmes sont prises d'un sentiment de défaillance, allant
parfois jusqu'à la perte de connaissance. *Elles accusent de la
pesanteur, de la plénitude, des douleurs, des tiraillements dans le
bas-ventre. La plupart du temps, il s*écoule par le vagin du sang
liquide, mais peu de sang en caillots. L'exploration digitale permet
d'écarter l'hypothèse d'un placenta praevia. Le pronostic pour l'en-
fant est mauvais (2 vinrent morts, 5 durent être perforés). Pour la
mère, il est très grave. L'une des femmes fut emportée par une
abondante hémorrhagie utérine.

Les 3 autres tombèrent dans un état d'anémie profonde, dont
elles se relevèrent néanmoins peu à peu. Dans 2 cas, Taccident fut
précédé de traumatismes. Dans aucun il n'y avait de Valbumi-
nurie. 2 fois l'auteur parvint à constater au niveau de la couche
de séparation de la caduque de ces altérations qu*on étiquette :
endométrite déciduale. En ce qui concerne le traitement, il con-
siste à terminer au plus tôt Tâccouchement.

Mais, en certains cas, l'expectation est obligée à cause de l'état
de l'orifice externe. Faut-il faire la césarienne? L'auteur la décon-
seille, parce que d'une part l'enfant aura généralement déjà suc-
combé et que la femme est trop faible pour supporter un trauma-
tisme aussi grave. Le tamponnement du vagin est inefficace. Quand
l'orifice externe est fermé, il faut s'efforcer autant que possible de
conserver intacte la poche des eaux, jusqu'à ce qu'on puisse intro-
duire deux doigts. A ce moment, on rompt les membranes et, si

60 REVUK ANALYTIQUE

rétat de la femme l'exige, il est possible de procéder à révacua-
tion de Tuiérus. L'accouchement terminé, on t&che de réveiller les
contractions utérines, et, le cas échéant, on combat Thémorrhagie
par le tamponnement de Tutérus. R. L.

Deux cas de myxo-flbrome dn placenta. (Zwei Falle von sogenann-
tem myxoma ûbrosum placentœ), R. Steinbuchel, 1892. Cent. f.
Gyn,y n» 25, p. 465.

L'un des placentas fut extrait à la suite d'un accouchement
spontané à terme, parce qu'il y avait hémorrhagie. Le second fut
spontanément expulsé à la suite d'un accouchement gémellaire,
survenu vers le 7« mois de la gestation. Dans ce cas, les 2 pla-
centas confluaient ; la masse totale du double délivre pesait
1,620 grammes ; elle mesurait 32 centim. en longueur et 25,5 en
largeur. Sur la Ire pièce, il y avait une tumeur plus grosse qu*un
poing d'adulte, qui était unie au tissu placentaire par un pédicule,
court, ayant Tépaisseur du petit doigt et constitué par des vais-
seaux. La surface de cette tumeur était nodulaire, lobulée, et les
nodosités étaient. séparées par des sillons d'inégale profondeur.
Sur la seconde pièce existaient plusieurs tumeurs analogues, qui
en certains points soulevaient le chorion. Des examens macrosco-
pique et microscopique, il ressort que ces tumeurs ressortissent à
ces cas qui ont été déjà décrits par Virchow et Breus et qu'ils ont
dénommés, à cause de leur structure anatomique, myxo-fibromes
du placenta. Ces néoplasmes n'apportent en général aucun trouble
dans révolution de la grossesse; il suffît, pour le praticien, de
savoir qu*ils sont susceptibles de donner lieu, au moment de la
délivrance, à des hémorrhagies abondantes (1). R. L.

II. — • OPÉRATION CÉSARIENNE

Opération césarienne. (A case of caesarean section), par Wyman.
Médical Record, !•' août 1891, p. 125.

M. J..., primipare, arrivée au terme de sa grossesse, a des douleurs
et la dilatation du col se fait très lentement. Le médecin, essavant

(1) On Bftit que Virchow a décrit le premier la atruoture histologîque de
cen tameurs, qui consistent esisentiellement dans une hy|>ortrophie dei viUo-
sites choriales avec dégénérescence fibreuse du tissu muqueux des viUosîtés.

OPÉRATION CÉSARIENNE 61

d'activer les choses, s'aperçoit que la dernière vertèbre lombaire
proémine fortement en avant et s'oppose d'une manière complète
à l'expulsion du fœtus. Opération césarienne : incision commen-
mençant à 5 cent, au-dessus de l'ombilic et se prolongeant jusqu*au
pubis; Tutérus apparaît et on trouve que le placenta s'attache à
l'angle gauche du fond; incision de l'utérus; la tète du fœtus se
montre la première ; extraction du fœtus et aussitôt après du pla-
centa. Peu d'hémorrhagie. ^intestin ne se montra pas une fois
dans la plaie. Suture de l'atérus ; toilette du péritoine, suture de
la peau. Pansement à l'iodoforme. L'enfant est mort. La mère
mourut aussi 48 heures après l'opération, ayant de l'œdème pul-
monaire et de la cyanose, par suite d'épuisement cardiaque ou du
travail exagéré. On voit donc combien il est important de faire de
bonne heure le diagnostic de ces dystocies et de ne pas laisser la
malade s'épuiser en efforts inutiles.

Un cas d'opération césarienne. (A case of Porro. Csesarean opéra-
tion), F. Baldwin. Médical News, Philadelphia, 9 août 1890,
vol. LVn, p. 138.

Femme de 24 ans, rachitique, à peu près au terme. Son bassin
est rétréci dans tous les sens et le diamètre antéro -postérieur est
réduit à 1 pouce 1/4. Quelques jours après, début de travail et
5 heures après opération par la méthode de Tait. Immédiatement
après l'ouverture du ventre, l'opérateur glisse autour du col uté-
rin une ligature élastique qu'il serre, ouvre lutérus, enlève le fœtus
et le placenta et résèque au-dessus de la ligature le corps, les
trompes et les ovaires. La malade guérit sans encombre.

L'auteur insiste sur la nécessité d'une intervention immédiate.

P. N.

Qnatrième opération césarienne avec conservation de rntéms. Gaé-
rison avec enfant vivant. (Quarto operazione cesarea con conserva-
zione dell' utero. Madré e fîglio salvi), par Bompiani. Eivista di
OsL e Ginec, 1891, no8.

Dans ce cas il fallut rompre les membranes par la voie vaginale
pour pouvoir extraire l'utérus par la plaie de la paroi abdominale.
La suture musculo-séreuse fut faite sur deux plans avec un jil de
soie continu et par un surjet j l'utérus fut bourré à la gaze iodo-
formée.

Opération césarienne avec extirpation de l'atéms et des ovaires et

62 REVUE ANALYTIQUE

réduction du pédicule. Gnéiison avec enfant vivant. (Vaglio cesareo
con extirpazione delF utero e délie ovario ed affondamento del pe-
duncolo. Madré e figlio salvi), par Bosnie Riv, di Os t. e Ginec,
1890.

Dans cette opération Bossi fit comme pour la laparo-hyetérecto-
mie la réduction du pédicule. Il soutient ensuite que ne pas vouloir
faire le traitement intra-péritonéal du pédicule est aussi erroné
que de vouloir guérir actuellement les plaies ordinaires par troi-
sième intention. P. Mauglàire.

Trois opérations de Porro avec réducticn du pédicule. (Relazione di
tre operazioni Porro di cui due con affondamento delpeduncolo),
par Bektazzoli. Annali di Ost. e Ginec,^ Milano, 1892, p. 118.

L'auteur passe en revue toutes les opérations de Porro qui ont
été faites avec réduction du pédicule de 1878 à 1891 et il donne
avec détails tous les modes de ligatures employés pour le pédicule,
la ligature pure et simple donne de bons résultats mais la méthode
de Schrœder réduit le volume du pédicule et ferme mieux la com-
munication entre la cavité cervicale et la cavité përitonéale. Lors-
que la cavité utero- vaginale n'est pas infiltrée il vaut mieux aban-
donner le pédicule dans la cavité péritonéale. P. Mauclairk.

Opération Porro-Mûller. (A Buccessful Porro-Mttller opération for
malformation of the utérus and vagina), par Ahston. Médical
Neics, 4 avrU 1891, p. 369.

Sophie D..., 2G ans, mariée depuis un an, enceinte de 7 mois 1/2.
Depuis sa grossesse, elle a eu des hémorrhagies vaginales tous les
28 jours. En examinant cette dame, on trouva que le vagin n'avait
que 5 cent, de long et qu'il paraissait se terminer en cul-de-sac ;
cependant avec plus de soin on arriva à sentir plusieurs élevures
rayonnant dans toutes les directions à partir d'une dépression
centrale paraissant être l'orifice du col utérin. On était donc en
présence d'une malformation du segment supérieur du vagin et
du segment inférieur du vagin, et il paraissait peu probable par
suite que Taccouchement pût se faire naturellement. L'auteur con-
seilla donc l'opération de Porro. Incision longue de 15 cent, sur la
ligne médiane. On attire l'utérus et on entoure le col d'une liga-
ture élastique ; on ouvre alors la face antérieure de l'utérus, on
rompt les membranes et on retire l'enfant. On serre alors le col
pour empêcher toute hémorrhagie, et on enlève le placenta et les

BIBLIOGRAPHIE 63

membranes. On commence à placer les sutures de la paroi abdo-
minale. On couvre alors Tutérus au-dessus du constricteur de Tait
mis sur le col à la place de la ^ligature élastique. Guérison. L'en-
fant jouit d'une excellente santé.

Au cours d0 l'opération, Fauteur s'est aperçu que l'utérus n'était
réuni au vagin que par un reflet du péritoine ; si donc on eût
laissé aller les choses, lors de l'accouchement l'enfant aurait
brisé cette faible adhérence et serait tombé dans la cavité abdo-
minale. A. B.

(A suivre.)

BIBLIOGRAPHIE

Du décollement prématiuré dn placenta inséré normalement, L. Du-

MARCET. Thèse de Paris, 1892.
Le sujet choisi à l'instigation du professeur Pinard, par le
D'Dumarcet pour sa thèse, est certainement des plus intéressants.
11 s'agit, en effet, d'une complication grave, assez peu connue, très
peu étudiée dans les classiques, et qui, en pratique, est le plus sou-
vent l'occasion d'une erreur de diagnostic. L'auteur a pris soin de
réunir des observations démonstratives, en particulier, une de
Winter qui, le premier, a eu le mérite de démontrer sur un utérus
conjg^elé la réalité de cette complication que des accoucheurs émi-
neats (Stolz, 1878) avaient niée jusqu'en ces dernières années. Ily a en
tout treize observations, dont un certain nombre très complètes. 11
en est une tout à fait remarquable qui met hors de doute l'action
étiologique de la brièveté du cordon dans le décollement prématuré
du placenta. Une planche, figurant la disposition réciproque du
fœtus, des annexes fœtales et de l'utérus, telle qu'elle a été obser-
vée après congélation et section de la matrice, accompagne cotte
observation. Nous reproduisons, ici, cette planche, en raison de sa
netteté et de sa valeur démonstrative (1). Après avoir successive
ment étudié : a) Vétiologie et pathogénie, b) Vanatomie patholo-
gique, c) les symptômes et diagnostic, d) le pronostic et e) le
traitement, l'auteur formule les conclusions suivantes :

(I) Oette planche edt empruntée à l*ouvroge de MM. Pinard et Varnier :
Émdâ* d'antUomiâ ohHHricale et pathologique.

64 BIBLIOGRAPHIE

1) Parmi les causée auxquelles on a attribua la production du
décollement du placenta normalement inséré, il en est deax seule-
ment qulBoient démontrées, l'une directe, l'autre indirecte, ce sont:
l'albuminurie et la brièveté du cordon ombilical.

2) Le diagnostic de cet accident, bien qu'offrant dans certaine cas

{Figure réduite à 11 a. de h»ul«ar.)

de grandes difllcultés peut, le plus souvent, être fait, car l'ensem-
ble des symptômes observés parait être toujours le même.

3) Le pronostic est très sérieux pour les mères et très grave pour
les enfants (on voit en effet, dans l'historique, que Goode! qui a
publié, en 1870, les etatistiques les plus considérables sur ce sujet,

BIBLIOQRAPHIK 65

a troiTvé que sur 107 enfants 101 étalent morts, et sur 106 fem-
mes, 54).

4) Le traitement qui donne les meilleurs résultats est la large
déchirure des membranes, suivie ou non, suivant les cas, de l'appli-
cation" d'un ballon dilatateur. R. L.

Recherches historiques et critiques sur la symphyséotomie, P. Des-
FORGES, Thèse de Paris, 1892. — Née en France, et après des
fluctuations diverses, la symphyséotomie était tombée, dans ce
pays, dans un oubli tel que c'est à peine si les traités classi-
ques d'accouchement lui consacraient une courte mention. Par
contre, adoptée dès le principe en Italie, elle continua d'y jouir
de la même faveur, et, quand la méthode antiseptique vint exer-
cer sur la pratique obstétricale son influence si salutaire, elle
bénéficia, elle aussi, de Tinter vention de cette puissante auxi-
liaire. A Naples, en particulier, Novi et Morizani obtinrent de la
pubiotomie des résultats extrêmement remarquables. Ce sont
les succès des deux éminents accoucheurs italiens qui ont décidé
le prof. Pinard à réintroduire dans son pays d'origine l'opération
de Sigault, dans Tespoir que bien réglée, et pratiquée potcr des in-
cations bien précises, elle permettrait de sauver un grand nom-
bre d'enfants fatalement sacrifiés avec la basiotripsie et d'éviter,
dans des cas judicieusement déterminés, aux femmes les dangers
toujours liés à la césarienne. Le prof. Pinard a déjà pratiqué plu-
sieurs fois l'opération et toujours avec des résultats excellents dont
il a communiqué un certain nombre à l'Académie de médecine, au
congrès d'obstétrique, etc. Aussi la question de la symphyséotomie
est-elle à l'ordre du jour, et c'est ce regain, très justifié, d'actua-
lité qui a inspiré au D^ Desforges le choix de sa thèse. On ne peut
que le féliciter de son entreprise qui était « d'écrire surtout Vhis-
toire française d'une opération née en France », et de la façon
dont il Ta conduite. La thèse est divisée en deux parties : la pre-
mière, consacrée à l'histoire de la symphyséotomie; la seconde, à
une étude critique comportant le résumé des observations les plus
importantes et l'analyse des ouvrages nombreux qui furent publiés
vers la fin du XVIII« siècle. Faire une analyse circonstanciée de
cette œuvre historique et critique, est évidemment impossible. Il
faut la lire, et nous assurons qu'il est difficile de faire une lecture
plus instructive et plus attachante; car, indépendamment des faits

AXy. DH OYV. — VOL. XXXTIII. 6

$6 ^BIaLIOÇHAPHI^

très instrucUfK qu'elle contient, elle fait revivre une époque parti-
culièrement intéressante, retrace une querelle qui, avec ses côtés
canecdoctiques, eût certainement inspiré à un Molière, un peu aux
dépens de la pi'ofession, quelques nouvelles scènes immortelles, et
démontre une fois de plus combien toute idée neuve et juste ren-
contre, même de la part des esprits tenus pour les plus éminents,
des résistances éti'oites, combien elle a de peine à faire son che-
min. L'autour conclut de la manière suivante :

t Nous n'avons pas l'intention de plaider en faveur d'une opéra-
tion que M. le professeur Pinard vient de ressusciter en France.
Nous nous sommes occupé du passé et nous tenons à rester dans
notre rôle. Mais il nous est permis de tirer une conclusion di»
cette histoire de la symphyséotomie. Les faits et les observations
que nous avons résumés expliquent peut-être l'abstention ties
anciens, mais ne justifient pas le dédain et TindilTérence des mo-
dernes. Que signifient maintenant les vieilles statistiques de Bau-
delocque et de Lauverjat, que valent ces arguments puisés dans
l'enseignement traditionnel, que faut-il penser de ces polémiques
où les opérateurs tiennent plus de placn que leurs uiala<les ?
Pourquiâ attribuer à Técartement des pubis, tous les désastres
que nous savons aujourd'hui n'avoir qu'une seule cause, l'infec-
tion? Au lieu de se transmettre d'âge en Age, des vérités banales,
dont la base est une erreur, il eût été plus sage do faire appel à
la clinique et à l'expérience. Au lieu de commenter le traité clas-
sique de Baudelocque, on aurait pu s'inspirer des résultats si re-
marquables, publiés par l'École de Naples. Nous no citerons pas
des chiffres ni des faits, malgré leur éloquence et nous passerons
sous silence les succès merveilleux des accoucheurs italiens.

Les opérations pratiquées récemment par M. le professeur H -
nard, à la clinique Baudelocque, justifient les espérances de ceux
qui croient comme nous à la renaissance définitive de la vieille
opération de Sigault.

Si nous applaudissons aux efforts du présent, si noua saluons
avec confiance les triomphes de l'avenir, qu'il nous soit permis, en
terminant, de faire un retour vers c^ passé, qui possède, i>our
ceux qui l'interrogent, le charme particulier des choses dis-
parues. •

R. L.

BIBLIOGRAPHIE 67

Considératloiis sar la choroXdite métastatiqae puerpérale, G. Ran-
. CTJREL. Thèse de Paris, 1892.

A l'occasion d'un cas de choroïdite métastatique observé par lui
au cours d'une septicémie puerpérale, M. le Dr G. Rancurel a réuni
d'autres observations pour faire de ce sujet une étude d'une réelle
valeur. Son travail est bien fait, bien documenté, il met bien en
vue la nature de la maladie due à des embolies microbiennes. En
effet, rinfection de la choroïde par des germes pyogénes peut venir
du dehors (infection ectogi^ne) ou du corps lui-môme^ par auto-in«
fection (infection endogène).

La choroïdite étudiée par M. Rancurel rentre dans la première
catégorie.

Dans certains cas la marche de cette affection est telle qu'on peut
la confondre avec les néoplasmes du globe ; il y a un peu d'inflam-
mation extérieure et tout semble marcher à froid, comme dans cer-
tains cas do néoplasme du corps vitré et surtout dans les gliomes
qui naissent sur la rétine. Ces cas, qui peuvent ainsi prêter à la
confusion, ont été désignés sous le nom de pseudo-glîomes. La res-
semblance entre ces affections peut donc^ dans certains cas, être
très grande.C'est pourquoi nous aurions désiré que, dans le travail
que nous analysons bien rapidement, l'auteur ne négligeât pas le
diagnostic différentiel et fit ressortir l'importance de la pression
intra-oculaire comme élément de ce diagnostic. En cas de gliome
il faut énucléer et aussitôt que possible ; dans les cas douteux, la
vie du malade est en danger ; de là importance du diagnostic diffé-
rentiel facile à concevoir.

S'il y a inflammation extérieure, gonflement et ptosis, il est à
peine besoin de signaler la conjonctivite purulente et l'ophtalmie
blennorrhagique. La marche de ces affections, la sécrétion^ les am-
nésiques, feront reconnaître la maladie.

Le chapitre concernant le traitement est un peu écourté ; l'auteur
ne s'occupe que du traitement général, s'attaquant à la cause
première. Assurément l'antisepsie du foyer primitif est l'indication
primordiale. Mais l'œil exige un traitement local; il est douloureux
il est infecté; on devra donc calmer les douleurs, appliquer des
compresses chaudes et avoir recours aux injections antiseptiques
sous-conjonctivales préconisées dans ces derniers temps.

Malheureusement l'affection est grave, l'œil est très compromisi
il est menacé d'atrophie.

68 BIBLIOGRAPHIE

M. Bancurel se prononce contre l'énucléation pendant la période
aiguë parce que les résultats de Ténucléation sont fort discutables.
Nous approuvons son abstention, mais pas pour les mêmes raisons
que lui; car nous adoptons en principe que Ténucléation bien
faite, surtout faite avec toutes les précautions antiseptiques, donne
toujoursde bons résultats, mais elle est formellement contre-indiquée
lorsqu'il y a infection ectogène ou endogène du sujet.

Ces réserves faites, la tbése de M. Rancurel reste un travail

très consciencieux qui sera consulté avec proiit par tous ceux qui

s'occupent de pathologie oculaire.

A. Péchin.

Des craniotabes on ramollissement des os dn crâne ches les {eimes
enfants, M. Paley. Thèse de Paris, 1892. — L'auteur a recueilli,
soit à rhospice des Enfants-Malades, soit à la crèche de l'hos-
pice des Enfants-Assistés, 62 observations qui lui ont permis de
faire une élude complète du craniotabes ou ramollissement du
cn\ne, cette affection curieuse dont on doit la connaissance
au médecin allemand, EUa^sser (18'i3). Ëlssesser avait décrit d'une
manière remarquable la maladie en question, qull rattachait étroi-
tement au rachitisme et à laquelle il attribuait des accidents très
graves (convulsions, spasmes de la glotte, etc.), et en conséquence
un pronostic sévère. Depuis Elsa^sser, un certain nombre d'auteurs
(Hauff, Lasègue, Vogel^ Broca, Parrot, Renaut...) s'en étaient éga-
lement occupés, et Parrot, en particulier, Tavait placée en dépen-
dance directe avec la syphilis. Disons tout de suite, qui» le D' Pa-
ley s'est efforcé de rechercher la réalité de cette association indiquée
par Parrot^ et que loin de la constater, il a vu que les enfants atteints
de craniotabes, étaient, autant du moins qu'une enquête minutieuse
permet de se prononcer, absolument indemnes de syphilis hérédi-
taire, tandis que sur des enfants sûrement 8>'philitiques, et dont il ré-
sume 4 observations, il ne trouva jamais les altérations cn\niennes
caractéristiques. En ce qui cencerne les opinions d'Eisa^sser sur le
craniotabes, il les résume comme il suit: < a) le craniotabes par sa
nature intime doit être rattaché au rachitisme, la lésion du crAne
marquant le début des autres lésions qui doivent atteindre le rachi-
tique.

6) Les convulsions et le spasme de la glotte sont des phénomènes
secondaires, dus à ce que les centres nerveux ne sont plus suin*
samment protégés par des os ramollis.

BIBLIOGRAPHIE 69

c) Les conséquences de Taffection sont tellement graves, que sur
29 cas qu^îl a observés, 14 malades ont succombé, c'est-à-dire la
moitié.

L'auteur s'attache, àsontour,àétudier de prés la nature de la ma-
ladie, sa fréquence, et sa réelle gravité. Il s'est occupé également du
traitement, et à ce sujet, il a fait au D^Comby des emprunts qui lui
ont permis de tracer un chapitre intéressant d'hygiène et de prophy-
laxie, chapitre très utile à lire. D'une manière générale, il est bien
moins pessimiste que l'auteur allemand, ainsi qu'il ressort des con-
clusions formulées à la lin de son intéressant travail.

Conclusions, — !<> Le cranio tabès est une affection fréquente et
presque banale de la première enfance.

2o Le craniotabes n'est pas forcément lié au rachitisme ; beau-
coup d'enfants peuvent être affectés du craniotabes sans devenir
rachitiques.

do Le craniotabes ne donne pas lieu aux convulsions ni au spasme
de la glotte.

4^^ Le craniotabes n'est en aucune façon lié à la syphilis hérédi^
taire.

50 Le craniotabes est une affection bénigne dont la guérison est
la règle et il n'est lui-même la source d'aucun danger sérieux.

R. L.

Des enfoncements et des fractures du crâne chez le fœtus pendant
racconchement, Ë. Leliêvre. Thèse de Paris, 1892. — C'est une
observation personnnelle recueillie, dans le service d'accouche-
ment de M. Maygrier, qui a suggéré à M. Lelièvre le choix
de sa thèse. Il s'agissait d'une femme I Vpare, dont les 3 premiers
accouchements avaient dû être terminés par une application de
forceps. Des 3 enfants, le premier n'avait pu être ranimé, le
second était mort cinq semaines après, le troisième était vivant.
La femme a un rétrécissement du bassin, avec un diamètre antéro-
postérieur de 97 millimèlros, sans déduction. Au 4« accouchement,
la poche des eaux étant rompue depuis plusieurs heures, et les
doubles battements fœtaux devenant irréguliers et s 'affaiblissant,
Tauteur se décida à terminer par le forceps. Lors de l'application, la
suture sagittale occupait le diamètre oblique gauche, mais la tète
était peu engagée et encore mobile. Application de forceps oblique
et extraction très laborieuse d'abord; a enfin, après des tractions

70 BIBLIOGRAPHIE

énergiques, une secousse se produit, me donnant la sensation
d'une résistance vaincue, la tète avait franchi le rétrécissement;
quelques secondes après, elle était à la vulve et l'extraction se
faisait sans difûculté et sans dommage pour le périnée ». La
tète fœtale présentait des déformations considérables : c le côté
gauche aplati se trouvait plus bas que le côté dtvit par rapport
à un plan horizontal passant par le sommet de la tête; mais ce
qui attirait surtout Vattention c'était une dépression p»*ofonde
de 2 cent, environ j large à sa base de 2 cent. 1/3 à 3 centim, qui
siégeait sur la portion gauche et antéro-supérieure du frontal, »

Tel est, résumé, le fait observé par l'auteur. Il en a rassemblé, en
tout, 31 analogues et ce sont ces matériaux qui lui ont fourni les
éléments d'un travail très complet sur les lésions en question
(historique; anatomie pathologique; causes et mécanisme; symp-
tômes, marche et pronostic; diagnostic; traitement).

Conclusions. — 1» Les enfoncements du crâne, chez le fœtus,
se présentent sous deux formes principales : la forme d'un sillon
ou d'une gouttière et la forme d'un godet, d'un entonnoir ou encore
d'une cuiller. La première est la plus fréquente et la moins dan-
gereuse, la seconde la plus rare et la plus grave.

2? Les fractures accompagnent, le plus souvent, mais non tou-
jours, les dépressions et particulièrement les dépressions de la
seconde catégorie. Dans quelques cas elles siègent à la base du
crâne, dans les points les plus faibles.

3® Les enfoncements et les fractures s'observent aussi bien à la
suite d'un accouchement simple dans un bassin normal, ou plutôt
dans un bassin vicié, qu'à la suite 'd*un accouchement terminé par
le forceps ou la version.

4» Les causes qui les déterminent sont imputables : à la mère, au
fœtus, dans quelques cas exceptionnels à l'accoucheur.

5* Les signes par lesquels ils se traduisent sont locaux et géné-
raux.

6^ Les conséquences qui en résultent sont variables dans leurs
manifestations et dans leur durée.

7o Le meilleur traitement est le traitement préventif, et il faut
entendre par là l'accouchement provoqué dans le cas où Ton se
trouvera en présence de bassins rétrécis U. L.

GYNÉCOLOGIE 71

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Le gérant : G. Steiniikil.

IMPftlMlERIE LKMALB ST O^» , UAVKK

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Août 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE (1}

TBAITBMSNT SU^OIB DBS MALADIES D£S FEMMES

(Méthode de Th. Brandi.)

Par ■. Atepfer, ex-chef de clinique obstétricale de la Faculté de Paria, chargé

de miaslon en Suède, 1891.

I. — Préftmbale.

Depuis quelques années, on parle beaucoup de massage
gynécologique. On en parle trop et pas assez. Trop, parce
que la plupart des écrits qui le mentionnent sont inspirés
par des travaux allemands, et qu'en Allemagne le traite-
ment original suédois a été presque partout dénaturé. Pas
assez, parce qu'il s'agit en réalité d'une découverte de haute
importance, que l'intérêt des malades et de la science doit
faire étudier à fond.

Pour entreprendre cette étude et m'acquitter de ma mis-
sion, j'ai fait deux voyages en Suède, l'un pendant l'été de 1891,
l'autre à la fin de l'hiver 1892. Dans l'intervalle et depuis
mon retour je me suis occupé de la question théorique, de

(1) Bapport adressé à 6. £. le Ministre de rinstruction publique, et lu
devant TAcadémie de médecine dans la séance du 26 juiUet 1892.

XKH, PI QTN. — TOU XXZV1U 0

82 TA KINESITHERAPIE GYNÉCOLOGIQUE

la bibliographie déjà encombrée, et j'ai mis pratiquement à
Tessai les notions que j'avais acquises.

C'est à GOteborg ou non loin de cette ville, dans une
station balnéaire du nom de Marstrand que j'ai été initié à la
méthode par le D"" Helleday, élève de Brandt inventeur du
traitement. Le D' Helleday est un praticien justement réputé
en pays Scandinave pour sa compétence scientifique et son
honorabilité. Je me plais à lui rendre ici un juste hommage.

Cette année, je me suis rendu auprès du maitre lui-môme,
auprès de Brandt que j'ai trouvé exerçant son art du matin
au soir malgré ses soixante-quatorze ans. « Soyez le bien-
venu, m'a-t-il dit. Je vous avais fait écrire de ne pas entre-
prendre ce long voyage, parce que je ne parle pas votre lan-
gue. Vous êtes venu quand môme. Ce n'est pas ma bonne
volonté qui vous manquera. »

En effet, Brandt après m'avoir envoyé un premier mes-
sage pour me dire qu il se tenait à ma disposition, m'en avait
adressé un second dans lequel il me déconseillait de venir.
Je suis parti quand même et ne l'ai pas rejrretté. Ne con-
naissant pas Brandt personnellement, et connaissant par
contre le jugement sommaire porté jadis en France sur
sa méthode, je m'étais demandé si son désistement de la
dernière heure n'avait pas d'autre cause que l'obstacle ma-
tériel de la langue. C'était, en réalité, simple excès de
scrupule d'un homme qui pousse la conscience à l'extrême,
car —j'ai hâte de le dire —j'ai conçu pendant mon séjour en
Suède, une singulière estime pour son élévation morale. On
ne saurait, je crois, pousser la sincérité, le dévouement au
bien, et le désintéressement plus loin que ce praticien qu'on
vient consulter die tous les points de l'Europe sans qu'il ait
jamais songé à s'enrichir.

Ce sont là des gages à la confiance. La probité scientifique
peut se mesurer à la probité morale. Reste l'utopie toujours
possible. Brandt est-il un utopiste ? Je viens de faire une
première réponse à cette hypothèse. Si l'utopie existe, elle
dure et prospère depuis plus de trente ans, période durant

STAPFER 83

laquelle Brandt en pleine activité a vu parfois cent malades
par jourà sa consultation. Sil'utopie existe, elleesten train
de faire le tour du monde. C'est TAUemagne qui la première
accueillit les idées de Brandt. Il ne s'occupait guère que de
la propagande des faits, toujours plus éloquents que les bro-
chures et les mémoires, lorsque l'université d'Iéna le fit
venir et donna le baptême officiel à sa méthode. Il est natu-
rel que les sympathies de Brandt soient acquises au corps
professoral qui Taconsacré. Aussiai-je été touché de la façon
dont il m'accueillit malgré son grand âge, moi qui, sur 86
médecins venus à Stockholm pour étudier sa méthode, étais
le premier Français d'origine. J'ai été touché, dis-je, mais
non étonné. Professeurs de faculté, médecins praticiens, tous
ont tenu à me témoigner ou le souvenir qu'ils avaient con-
servé de notre école à laquelle plusieurs se sont formés, ou
la haute estime dont ils honorent la science médicale fran-
çaise, ou simplement la sympathie populaire que les Sué-
dois, ces Français du Nord, conservent pour notre pays.

Je tenais à m'enquérir de l'opinion du corps médical et
surtout de ses membres les plus autorisés sur leur compa-
triote, professeurs, agrégés de la Faculté, assistants ou pri-
vât docenten de l'Institut central et des policliniques, et je
la résume, pour l'honneur de la Suède, dans ces mots de l'un
des gynécologues les plus autorisés de Stockholm : « les
bienfaits de la méthode de Brandt ne sont plus discutables » ;
mais je m'aperçus vite que si son mérite n'était plus contesté
il était volontiers diminué par beaucoup de praticiens. La
chose s'explique aisément. Un reste de vieux levain fer-
mente encore contre lui. Nul n'est prophète dans son pays
quand il est séparé de l'Église. Or Brandt n'est pas docteur.
Il appartient à une catégorie de médecins spéciale à la Suède,
catégorie comparable à celle de nos officiers de santé avec une
instruction et surtout une situation sociale supérieures. Les
docteurs Scandinaves ont de la peine à avouer que quelque
chose de bon puisse venir de Nazareth, Malgré l'éloquence
des faits, malgré le brevet donné par l'Allemagne, malgré

84 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

rhonneur fait au pays, ils ne se résignent pas tous à recon-
naître la supériorité d'un empirique.

Combien de Français auraient été Suédois sur ce point?

On ne devrait pas oublier que les qualités d'observation
ne se mesurent pas aux titres acquis , et la vanité doctorale se
trouverait bien de méditer ces paroles de Priestley qui, lui
aussi, fut un grand aventurier de la science : « il arrive à la
chasse, que ceux qui ont le plus battu lo terrain, et qui par
conséquent le connaissent le mieux, se fatiguent inutilement
sans faire lever le gibier, qui peut partir dans les jambes d'un
simple promeneur ». Un jour la Suède entière s'honorera
du nom de Brandt.

II. — Blalorlqae et crltiqne bibliographique.

Voici la curieuse origine du traitement. En 1847, quatre
ans après que Brandt eut terminé ses études de médecin-
gymnaste à rinstitut central de Stockholm, un homme at-
teint de chute récente du rectum réclama ses soins. Il n'y
avait pas de docteur dans la localité où Brandt exerçait.
Désireux de soulager ce malade, il pensa que s'il réussissait
à exercer des tractions de bas en haut sur TS iliaque, il re-
mettrait peut-être les choses en place. Utilisant les notions
anatomiques et physiologiques qu'il possédait, il Ht prendre à
cet homme une position analogue à celle qu'on donne pour
l'opération de la taille périnéale, mais en relevant un peu le
tronc de façon à rapprocher les côtes de la symphyse pubienne
pour faciliter le relâchement de la sangle abdominale. Puis
il se mit à droite du malade et lui recommandant de ne ré-
sister nullement, de se laisser aller, de respirer à Taise, il
enfonça avec prudence, mais très profondément la main dans
la fosse iliaque gauche. Alors faisant cheminer les doigts,
et entraînant le paquet intestinal dans la direction
de Tépaule droite, avec un léger mouvement vibratoire
il eut la satisfaction de voir que son idée n'était pas une
chimère. Le rectum rentra dans l'excavation et y resta.
Cette manœuvre d'élévation viscérale devait devenir

STAPPER 85

plus tard une des inventions les plus originales de Brandt
dans le traitement des affections du bas-ventre de la femme.

A la même époque, Brandt traitait un grand nombre de
femmes par le massage général combiné avec la méthode
gymnastique de Ling. Parmi elles, il en voyait beaucoup at-
teintes de diverses misères que la sience doctorale ne guéris-
sait pas. Toujours dans la pensée de soulager — c'a été, je
crois, la préoccupation dominante de sa vie — il chercha à se
débrouiller dans le chaos des affections gynécologiques. L'une
d'elles, la plus simple, toute mécanique, d'un diagnostic aisé,
de même nature et de même nom que Taffection guérie par
lui en 1847, captiva d'abord son attention. Je veux parler
du prolapsus utérin. Il se mit à étudier la configuration,
les rapports et surtout les moyens de fixation des organes
génitaux et il lui vint cette idée bizarre, en contradiction
avec ce que nous savons ou croyons savoir des causes du
prolapsus, qu'il suffirait d'élever l'utérus comme il avait
élevé le bout inférieur de l'intestin pour le faire rentrer défi-
nitivement et le remettre en place. Le 10 août 1861, il put
exécuter son projet. Il fit pénétrer ses deux mains ouvertes
et en supination au niveau des épines iliaques antéro-supé-
rieures, saisit le corps de l'utérus et Téleva doucement. Cette
manœuvre fut répétée le lendemain et les jours suivants et
en peu de temps le miracle fut obtenu. La réduction se main-
tint. Brandt pensa que ce qui avait réussi pour un prolap-
sus réussirait à plus forte raison pour de simples abaisse-
ments. Il eut plus de succès que d'échecs.

Le scepticisme avec lequel ces faits furent accueillis se
devine. Cependant plusieurs étaient hors de contestation,
en particulier celui de la femme sur laquelle fut inauguré le
traitement. Elle portait l'utérus prolabé dans un filet. Point
n'était besoin de compétence professionnelle pour un tel dia-
gnostic; mais la plupart des médecins haussèrent les épaules
sans rien examiner. Quelques-uns seulement se donnèrent
la peine de réfléchir, d'aller voir, et d'expérimenter eux-mê-
mes. Le D' Levin fit une communication à la Société de mé-

86 LA. KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

decîne de Stockholm. Une discussion suivit et certains faits
ne paraissant plus contestables, on contesta la nouveauté
du procédé. Il était cependant, certes, assez original; mais
c'est la marche ordinaire de la critique envieuse.

Hartelius, professeur à l'Institut central, esprit droit, prit
la défense de son compatriote (i) et lui donna le judicieux
conseil de faire précéder tout traitement d'une exploration mi-
nutieuse et d'un diagnostic exact contrôlé par les médecins.
Or, la majorité de ceux-ci refusa le contrôle et la minorité
fut si violemment critiquée par la presse, que Braudt n'osa
plus exposer ses amis à pareille mésaventure : « Je me con-
tenterai, disait-il, de la guérison des malades. Heureuse-
ment, c'est quelque chose ».

Il sut mettre à profit les conseils d'Hartelius. Toutes les
abandonnées de la gynécologie — et il n'en manquait pas
alors — affluant chez lui, il s'exerça au diagnostic, se créa
une méthode d'exploration et acquit une prodigieuse habi-
leté. Peu à peu, et par une expérience toujours croissante,
il conçut tout un traitement fondé sur l'exactitude et la
finesse du diagnostic. Il s'aperçut que par le massage direct
de l'utérus on modifiait son volume, sa consistance, ses sé-
crétions, que par les manœuvres d'élévation on rendait dans
certaines circonstances aux ligaments leur tonicité, que les
organes adhérents pouvaient être dissociés et rendus libres.
Au massage, il joignit comme moyen curatif en les modifiant,
les divers mouvements gymnastiques de Ling, et puisa dans
ses succès cette confiance que les confrères lui avaient re-
fusée. Sa seule satisfaction était de guérir ce qui était réputé
inguérissable et peut-être aussi, à mesure qu'il passait maî-
tre dans l'exploration, de rectifier quelques-uns de ces dia-
gnostics dont on lui avait refusé l'attestation écrite.

J*ai dit que Brandt se contentait de la propagande des
faits. Je me trompe. En 1864, il avait publié une brochure :

(1) Hygisea. — Journal SuédoU. Mars, 1865., p. 53.

STAPFER 87

affections utérines et prolapsus (1). En 1868, il en publia une
seconde et — chose curieuse — notre pays en eut la primeur.

Il eut en effet la malencontreuse idée de faire traduire, ou
plutôt travestir en français un petit livre offert sous un
aspect tel qu'il était fatalement destiné à être lu avec le
pouce et jeté au panier en compagnie des réclames de char-
latan. L'auteur semble ignorer les termes élémentaires de la
gynécologie et être incapable d'énoncer un diagnostic. Il est
question dans son travail d' « endurcissements de la matrice »
comme dans les traités du XVP siècle. La méthode est
qualifiée de magnétique. Comme dans certains prospectus
d'origine non douteuse, on y trouve quantité de certificats
de guérison donnés par X. Z. ou N. Enfin, l'auteur se pré-
sente comme un major de l'armée suédoise, chevalier de
Tordre de l'épée, capitaine du régiment d'infanterie de Ska-
raborg. Ces titres devaient paraître le comble du ridicule
aux Français, surtout aux Français assez nombreux qui con-
fondent Jes Suédois et les Lapons, et produire l'irrésistible
effet d'un traité d'obstétrique, dont l'auteur s'intitulerait :
B., accoucheur au 7« zouaves. Donc ce mémoire portant sa
condamnation sur la couverture môme, passa inaperçu ou à
peu près. Il fut l'objet d'un article de journal qui traita Brandt
de a malhonnête », ses malades de « femmes éhontées » et
prit soin de lui faire parvenir ce compliment. Brandt rentra
dans sa coquille. Malmené et même vilipendé à l'étranger
comme dans sa patrie, il s'abstint de parler et d'écrire.

Aujourd'hui, après vingt-quatre ans écoulés, et pour qui
connaît Brandt et sa méthode, cette brochure a l'intérêt
d'une curiosité. Elle contient son traitement en germe, à
l'état embryonnaire et confus. Elle est le miroir de ses
défauts et aussi de ses qualités innées d'observateur. On
sent que rien n'est copié dans les livres, et tel tableau étio-
logique des maladies des femmes a la franche saveur d'une

(1) Poiir toute la bibUographie, consultez l'index.

88 L'A KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

page de Maurîceau ; mais ce n'est, je le répète, qu'une curio-
sité.

En 1873, Brandteut la satisfaction de voir un médecin de
Christiania, le D'Nissen, se mettre délibérément à son école.
Ce fut, je crois, son premier élève. Il resta son ami dévoué.
Nous le retrouverons compagnon et collaborateur de Brandt
quand l'université allemande le fit venir à léna. Un an aupa-
ravant, le professeur Skôldberg, de Stockholm, frappé des
résultats obtenus, l'avait engagé à s'établir dans cette ville
pour donner à sa méthode la publicité et la sanction dont il
la jugeait digne. Brandt jouait de malheur. Le professeur
mourut dans le cours de la même année, au moment où il
signalait aux étudiants, Timportance du traitement. Â la
même époque, ou vers la fin de 1871, un Suédois, devenu
depuis Parisien, mais qui exerçait alors à Stockholm et
s'adonnait à la gynécologie, constata la guérison complète
de femmes atteintes d'affections chroniques des organes
génitaux. Ces femmes, après avoir erré de médecin en méde-
cin, de traitement palliatif en traitement palliatif, s'étaient en
définitive adressées à Brandt. Il comprit l'importance de
cette trouvaille et sans étudier à fond les principes du trai-
tement, se contentant de Tidée de massage dont il appréciait
la justesse, convaincu sans doute que ce qu'un empirique
avait inventé, lui, docteur, le réinventerait sans peine en le
simplifiant et le perfectionnant, il se composa une méthode
hybride et incomplète. Je parle du D' NorstrOm, et j'insiste
sur son erreur, parce que la plupart des Allemands, Proch-
ovnick en particulier, l'ont commise à leur tour, et qu'on
la commettrsiit facilement en France. Les publications de
Norstrôm sont nombreuses : communication à l'Académie
en 1876, mémoire consécutif, collaboration à une thèse qui
fut présentée mais non soutenue à la Faculté et qui valut
à l'auteur une réprimande analogue à celle que Costa s'attira

STAPFER 89

en proposant Taccouchement prématuré (1); deuxième, troi-
sième et quatrième mémoire sur le massage des affections de
l'utérus et des annexes en 1889, 1891 et 1892. Quatorze ans
séparent les premières monographies des dernières en raison
de l'accueil fait à celles-là. Norstromn'en reprit le cours qu'a-
près Tadoption de la méthode de Brandt par l'Allemagne. Il
s*enhardit alors et publia une série d'observations prises
pour la- plupart dans le service du D^ Péan, à l'hôpital
St-Louis. Quelles que soient les critiques qu'on puisse faire
de ses ouvrages, ils ont une valeur documentaire, et Nors-
trOm est chronologiquement, après Topuscule original de
Brandt, le premier qui ait cherché à introduire en France une
sorte de massage gynécologique, mais il n'a pas rendu hom-
mage à son compatriote^ et s'est constamment écarté de ses
principes.

Les principes de la méthode suédoise ont fait le sujet d^un
livre publié par Brandt en 1884 à Stockholm. Je tenais beau-
coup à le connaître, car c'est le seul qui soit écrit de sa main.
D'autres ont été publiés depuis en Allemagne, et d'après ce
livre, avec des changements, des corrections et même des
perfectionnements ; mais ils ne sont plus de l'homme même
et je voulais connaître l'homme même. On me déconseillait
ce travail comme au moins inutile. « Le livre, me disait-on,
est mal fait ; il n'a rien de scientifique ; certains passages
sont incompréhensibles. » J'ai tenu bon. Point n'est besoin
de voir un médecin à l'œuvre pour juger s'il est observateur
et clinicien. Un livre de sa composition, parfois une simple

(I) L'accouehemeDt prématuré artificiel, cette découverte qui a sauvé et
sauve tant d'existences, fut condamné au nom de la morale. Ladite thèse fut
condamnée au feu, pour sacrilège, mais sans Tintervention du bourreau,
parce qu'on vivait en plein XIX« siècle. A ce propos je ferai remarquer que
je n*ai pas traité une seule fois dans ce rapport la question puérile et anti-
scientifique de convenance et d'inconvenance du traitement dont parlent
les auteurs. Le palper est inconvenant, le toucher est inconvenant, le spé-
culum est inconvenant, toute la gynécologie et la tocologie sont inconve-
nantes. Quant au danger d'excitation génitale, tout, dans la méthode de
Brandi^ ut combiné pour le conjurer.

90 L\ KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

communication suffisent. Si Brandt avait, comme je le
croyais, ce sens inné, ce don qu'on appelle esprit clinique,
son livre, fût-il imparfait, devait en porterie sceau, comme il
devait garder le reflet de sa stricte probité. Je ne m'étais pas
trompé. J'accorde que le livre est mal construit, incomplet,
nullement didactique et qu'il manque de plan et d'ensemble,
mais la science médicale consiste avant tout dans Tobser-
vation et, à ce point de vue, le livre de Brandt est génial.
Seulement dans l'intérêt même de la méthode et pour sa
propagation, il était nécessaire de refondre l'ouvrage qui a
tantôt perdu, tantôt gagné à ces remaniements dont les élè-
ves de Brandt et les Allemands se sont chargés.

C^est en 1886 que l'université d'Iéna invita Brandt à venir
prouver au lit des malades que son traitement n'était pas
une utopie. Schultze fit cette proposition, sur la demande
de Profanter, que le bruit des guérisons opérées par Brandt
avait attiré à Stockholm. Le voyage de Profanter eut lieu
dans l'hiver de 1885 à 1886. Après avoir constaté Texcellence
de la méthode, il demanda à Brandt s'il ne consentirait pas à
venir en Allemagne pour la soumettre au contrôle de l'auto-
rité gynécologique du professeur Schultze. Brandt accepta
et, au mois de novembre 1886, se rendità lénaavecle D'Nissen,
son élève, uneaide femme, M"' Johanson,etle D' Profanter.
On réunit seize cas divers dont on demanda d'abord à Brandt
le diagnostic. Malgré le témoignage de Profanter, l'incrédu-
lité générale et même le parti pris d'opposition de quelques
médecins présents dominaient. « Sait-il seulement faire un
examen, disait-on ? »

Brandt examina à sa façon et sans chloroforme. Les
Allemands examinèrent à leur tour, à leur façon, et pen-
dant la narcose. Grande fut leur stupéfaction. L'empiri-
que par sa palpation et son toucher fins et délicats, était
arrivé, en pleine veille, en pleine résistance des malades, aux
mêmes résultats que les gynécologues de profession par lex-
ploration bimanuelle forcée, en pleine résolution. C'était à
croire que ses doigts avaient des papilles spéciales. « Il

STAPPER 91

explorait les ovaires aussi bien que nous, dit un témoin ocu-
laire allemand, Skutsch. Ses diagnostics avaient la préci-
sion des nôtres. Il examinait avec une aisance remarquable
les cas les plus difficiles. » Bref, on nota par écrit l'état des
malades. Le professeur Schultze fit des dessins schémati-
ques ; puis les femmes furent confiées au traitement suédois
dont les effets restaient à démontrer.

Au nombre des cas, il en était un typique de paramétrite.
Profanter, dans sa brochure sur le massage gynécologique,
en a donné une description dont la précision laisse peu à
désirer. Les schémas de Schultze accompagnent cette obser-
vation, écrite au jour le jour.

Il s'agissait (fun exsudât occupant toute la largeur du
bassin, c'est-à-dire l'étendue des ligaments larges. L'utérus
était en latéro-version gauche ; son col fixé ; le corps reve-
nant en arrière et à gauche avec la force d'un ressort, quand
on le soulevait pendant la narcose. Les ovaires étaient
englobés dans la masse paramétritique. La malade souffrait
du côté gauche, avait du ténesme vésical, une miction et une
défécation douloureuses ; les règles ne Tétaient pas moins et
des attaques hystériques les précédaient. Le traitement fut
institué le 22 novembre. Le 26, l'utérus était devenu assez
mobile pour se laisser pousser dans la ligne médiane. Le
ténesme vésical avait disparu ; les garde-robes étaient
indolores. L'exsudat s'amollissait. Le 23 décembre, c'est-à-
dire un mois après le début du traitement, les règles com-
mencèrent. L'époque prémenstruelle avait été un peu dou-
loureuse, l'époque menstruelle fut indolore. Le 7 janvier
l'utérus était redressable, son corps porté à droite, le col à
gauche. Abandonné à lui-même, il reprenait la position pri-
mitive. Le 12 janvier on pouvait palper l'ovaire gauche
encore fixé comme l'ovaire droit, gros et douloureux à la
la pression. On les avait perçus à travers les brides, l'un le
i" décembre, Tautre le 24. Le 23 janvier ils étaient mobiles
tous deux, de grosseur normale, non douloureux et occu-
paient le bord du psoas. Le traitement avait duré 52 jours.

92 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

Daûs lôs quinze autres cas soignés par Brandt à léna, les
Allemands citent celui d'un utérus rétrofléchi, irréductible,
adhérent au rectum, qui fut séparé de Tintestin, réduit et mis
en antéversion normale dans l'espace d'un mois, et d'un héma-
tome gros comme le poing dont la résorption se fît rapide-
ment. Brandt ne fut pas aussi favorisé dans toutes les affec-
tions qu'il traita en Allemagne ; mais il eut toujours au moins
une amélioration, et^ chose importante ànoter, la chronique
ne relate aucun accident. Elle s'empresse même d'en signa-
ler l'absence, et on rechercha avec soin la moindre éléva-
tion do température. Un assistant, ennemi juré de la méthode
avant de laconnaitre et difficile à convertir, poursuivait les
malades le thermomètre à la main.

Une des guérisons les plus remarquées et les plus remar-
quables fut celle d'un prolapsus utérin total. La descente
de l'organe avait commencé onze ans auparavant. Elle ne
compléta huit ans après, à la suite d'efforts faits en soule-
vant un pesant fardeau. La malade était relativement jeune :
34 ans. Le périnée mesurait un centimètre et demi. Pas de
rectocèle. Lo vagin prolabé et l'utérus se laissaient refouler
profondément dans le bassin pendant la narcose. Orifice cer-
vical large, en ectropion. Ulcère de la lèvre antérieure, allon-
gée. Ténesme vésical. Urines douloureuses. Violentes souf-
frances pendant la menstruation. Le 30 déceml^re 1886,
Brandt commença le traitement par les manœuvres dites
d'élévation. Dès le lendemain, Tutérus se maintenait dans le
bassin. Par le toucher, on sentait les replis de Douglas for-
tement tendus. Du l*'au 30 janvier on constata que la situa-
tion et le volume du corps et du col se rapprochaient peu à
peu de la normale. Le 31 janvier, on congédia la malade qui,
d'ailleurs, avait fait de nombreuses promenades à Thôpital
dès le premier jour du traitement. Elle revint un an et trois
semaines plus tard, après avoir repris sans inconvénient ses
travaux, lavant, récurant, portant des fardeaux. Le col se
trouvait un peu au-dessus de la ligne des épines sciatiques.
La lèvre antérieure était égale en longueur à la posté-

STAPFER 93

rieure. Le paramètre était souple et indolore; Tovaire gau-
che près de la symphyse sacro-iliaque, le droit dans le
cul-de-sac de Douglas, tous deux insensibles à la pression.
L'utérus était en rétroversion, et pour cette raison, Brandt
ne considère pas le résultat comme parfait ; ce qui prouve
qu*il est difficile et exigeant pour lui-môme, car, comme on
vient de le voir et suivant les rapports de la clinique d'Iéna,
les résultats obtenus étaient comparables à ceux de la plus
heureuse opération chirurgicale.

Après ces officielles preuves de sa découverte, Brandt ren-
tra dans son pays presque aussi obcurément qu'il en était
sorti. Le bruit qui était né et qui grandissait en Allemagne
autour de son nom était cependant parvenu jusqu'en Suède;
il se renforça plus tard par les rumeurs de la presse germa-
nique, mais les médecins suédois, qui se tiennent avec un soin
remarquable au courant des moindres productions étrangères,
semblèrent peu soucieux de cette découverte nationale que
les Allemands proclamaient. Un peu plus de justice et de
considération aurait honoré la patrie d'Olaûs Rudbeck, de
Retzius, de Ling, de Berzélius et de Linné.

Les médecins allemands accoururent à Stockholm et se
mirent à Técole de Brandt. Bientôt, de nombreuses brochu-
res, articles de journaux, leçons officielles, observations va-
riées, parurent à Vienne et à Berlin. Ces publications sont
postérieures pour la plupart, au mémoire de Profanter que
précède une préface de Schultze. Quelques-unes cependant
et d'autres d'origine différente, sont antérieures, comme
celles de Prochovnick qui, plus tard, a réuni en un volume
ses expériences personnelles et ses résultats, très inférieurs
à ceux de Brandt dont il ignore la méthode, bien qu'il pré-
tende la connaître. On formerait aisément deux autres volu-
mes avec le reste des travaux allemands. Il y a dans ce pays
une sorte de démangeaison de se voir imprimer. Tous les
auteurs, à l'exception unique,je crois, du professeur Schauta,
dénaturent le traitement suédois. Quand l'erreur d'un écri-
vain consiste seulement en faits cliniques insuffisamment

94 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

décrits ou mal constatés, le lecteur, s'il a lintelligence cri-
tique, fait vite la part des valeurs et des non-valeurs ; mais
quand l'erreur est commise sur les principes mêmes d'une
méthode, elle risque de s'accréditer et de faire tort à la
méthode, à son inventeur et aux malades. Je sais par expé-
rience combien il est difficile à un étranger de s'assimiler les
idées et la manière de Brandt ; je ne voudrais pas me poser
en redresseur de toutes les fautes publiées et je n'ai pas la
prétention de posséder intellectu manuque^ un traitement
qui est l'œuvre de trente ans d'expérience ; mais déjà main-
tenant, je suis en mesure de prouver que dès l'apparition
des premiers travaux sur le sujet, on a tronqué la méthode.
Prenons par exemple un bon livre allemand, le livre
princeps, à dater du séjour à léna, celui de Profanter. Ce
n'est qu'un recueil d'observations ; la méthode n'est pas dé-
crite. Il semble donc hors de critique à cet égard ; mais son
titre seul prouve que l'auteur n*a pas saisi l'ensemble du
traitement. Il est intitulé : Le massage en gynécologie.
— Die massage iii der Gynœhologie, — Or, le massage
n'est qu*une fraction du traitement et, de plus, dans le mas-
sage même et dans l'exploration, les Allemands ne se confor-
ment pas à la technique suédoise.

Deux éditions de l'ouvrage do Brandt ont été imprimées
en Allemagne, l'une à Vienne, l'autre à Berlin. La traduction
viennoise du D' Resch sabre les chapitres relatifs à la gym-
nastique, et pour le reste est souvent inexacte, mais
dans quelques bonnes parties on retrouve les qualités du
livre original. La traduction de Berlin est une transforma-
tion à laquelle un docteur suédois, Lindblom, élève de Brandt,
a pris part. Elle est plus complète que Touvrage suédois et
Brandt la considère comme supérieure. En ce moment, le
professeur Schauta s'occupe d'une nouvelle refonte dont
Brandt a fourni les matériaux. Le texte a été mis en alle-
mand à Upsal. Ce sera le meilleur livre, suivant lui.

Les travaux suédois, très peu nombreux, se bornent à quel**
ques monographies : une du D' Nissen ; une autre du D'' Jo-

STAPFEn 95

sephson et deux du D*" Lindblom. Ces dernières ont été pu-
bliées en allemand.

Les travaux français se composent, outre ceux deNorstrôm,
d'un article du D"" Goldspiegel-Sosnowska qui s'est loua-
blement efforcé de donner une idée des principales pratiques
de Brandt, et d'ouvrages Genevois, le mémoire de Vuillet peu
conforme à la pratique suédoise et le livre des D" Jentzer et
Bourcart, trop schématique, mais dont les auteurs, soucieux
des principes gymnastiques, ont cherché à être exacts et à
faire valoir l'importance des mouvements musculaires. Je ne
dois pas oublier le D' Stas, d'Anvers, qui a communiqué à la
Société de médecine de cette ville la traduction de l'ouvrage
de Resch. Quanta nos traités de gynécologie, ou bien ils ne
mentionnent pas la méthode de Brandt, ou bien ils déclarent
ne pas la connaître, ou bien ils en nient les résultats, ou bien
ils en donnent une description moitié tudesque, moitié fan-
taisiste.

J'aborde maintenant l'étude du traitement.

Les chapitres qui suivent sont le résumé des notions gé-
nérales de pratique, acquises par moi en une seule année.
Je ne prétends pas n'avoir commis aucune erreur, aucun
oubli. Je prétends seulement donner une vue d'ensemble de
la méthode telle que je la conçois aujourd'hui, et j'ajoute, une
vue clinique. Les schémas, les théories, labibliomanie et les
statistiques ne sont pas mon affaire. On ne doit point juger
cette brochure avec la sévérité d*un traité didactique que
plusieurs années de travail peuvent seules mener à bien.

III. — Traitement.

Dénomination. — Je l'appelle kinésithérapie pour faire
comprendre qxiHl n'est pas uniquement constitué par le
massage.

Définition. — La kinésithérapie gynécologique est l'art
de guérir les troubles fonctionnels et les maladies des
femmes, en agissant sur les organes génitaux et leur circu-
lation^ par des mouvements (xIvT^di;) tantôt directs (mas-
sage, élévation), tantôt indirects (gymnastique).

96 LÀ KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

But. — La kinésithérapie gynécologique a pour but la
libération des organes génitaux et le rétablissement de
leur intégrité anatomo-physiologique , sans opération
tranchante, sans appareils chirurgicaux, sans médication,
sans repos absolu ni prolongé.

Tel est l'idéal visé ; on l'atteint dans plus d'un cas.

Durée. — Elle est fort variable; exceptionnellement
courte ; parfois très longue ; trois mois en moyenne. En
général, plus Taffection est ancienne, plus les progrès sont
lents.

INDICATIONS

Le traitement est indiqué pa^ les simples troubles fonc-
tionnels, parles déviations organiques, déplacements de Tuté-
rus et de ses annexes, prolapsus, versions et flexions qui
altèrent la santé ; par les adhérences et fixations anormales,
par la brièveté acquise ou la contracture des ligaments, par
leur défaut de tonicité, par les exsuda ts péri et paramétriti-
ques, lymphatiques et sanguins, par les inflammations chro-
niques et subaiguës du parenchyme et de la muqueuse du
corps et du col utérin, formes multiples de la métrite et ses
conséquences, leucorrhée, hémorrhagies, fongosités et ulcè-
reS; par les inflammations chroniques et subaiguôs des ovai*
res et des trompes, oophorites, périoophorites et salpingites ;
enfin, par tout ce qu'on peut réunir sous le nom de mi-
sère gynécologique, misère telle dans certains cas, que le
praticien à bout de ressources, se décide après temporisa-»
tion àdes opérations plus ou moins graves qui ne réussissent
pas toujours et parfois compromettent ou suppriment la vie
génitale.

CONTRE-INDICATIONS

Le traitement est contre-indiqué, relativement^ par l'état
aigu ; absolument^ par la purulence et les néoplasmes malins
ou bénins. Sont exceptées cependant dans cette dernière
catégorie, les petites et moyennes tumeurs utérines dont
Téliminatiou ou l'atrophie pourrait être favorisée par la mé-

STAPFER 97

thode suédoise ou qui seraient la source d'accidents qu'elle
conjuré ou atténue. Tels sont certains polypes et leurs
hémôrrhâgies.

CONDITIONS NÉCESSAIRES POUR ÊTRE BON OPÉRATEUR

Outre la connaissance exacte des mouvements gymnasti-
ques spéciaux institués par Brandt, d'après les principes
généraux de Ling, outre un tact exercé et l'habitude du dia-
gnostic, toutes choses qui s'acquièrent par la pratique et se
perfectionnent singulièrement par Tapplication rigoureuse,
dé la méthode, le médecin doit avoir des qualités de main
particulières, grande souplesse articulaire, écart considéra-
ble du médius et de Tindex de la main gauche qui seule sert
au toucher.

. La main droite exclue de Texploration interne, Textenr
sion de tous les doigts au lieu de la flexion du médius,
de Tannulaire et de Tauriculaire en usage dans tous les
pays, m*ont frappé et même choqué lors de mon premier
voyage, et à l'arrivée, comme une bizarrerie ; mais j'ai
vite compris Futilité de cette attitude, pour une pénétra-
tion profonde, et ce que faisait gagner l'écart du médius
et de l'index. Je fus surpris de voir que le D' Helleday dont
les doigts étaient moins longs que les miens, explorait
plus haut et plus loin. J'examinai ses mains et je constatai
qu'il obtenait à force d'habitude et par le seul effort muscu-
laire, sans pression adjuvante, un écart du médius et de l'in-
dex supérieur au mien de près de trois centimètres. Cela
s'acquiert encore par l'exercice, fort heureusement, car par
la grandeur de cet écart on atténue dans une certaine mesure,
mais dans une certaine mesure seulement, un inconvénient
presque irréparable. Je veux parler de la brièveté naturelle
de l'index. Inutile de songer à pratiquer le traitement quand
on a des doigts courts, et c'est ce qui fait l'infériorité de la
plupart des femmes dans ce genre de pratique, autant et
même plus que le défaut de force. Brandt doit en partie son
extraordinaire habileté à sa conformation physique. Ses mains

AXS xn OTK. — VOL. xxxmi. 7

'98 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

ont une mollesse, une flaccidité qui frappent la première fois
qu*on les saisit,etson index mesure de Tinterligne articulaire
métacarpo-phalangien à la pulpe, dix centimèt., c'est-à-dirè
huit millimèt. de plus que la moyenne générale, même chez
les hommes de sa taille, que j'évalue approximativement à
1 m. 80 c. Je donne la longueur absolue de l'index de Brandt,
la longueur du squelette. Elle représente à peu près chez lui
la longueur utile. Celle-ci doit être mesurée du milieu du pli
inter-digital refoulé en arrière. Ce pli et la petitesse d'écart,
du médius et de Tindex font perdre plusieurs millimètres de
longueur ; mais par Texercice on regagne le terrain perdu.
Donc, bien que les dimensions congénitales du doigt aient
une grande importance surtout quand le bassin est profond,
et les tissus gras ou résistants, on peut, & condition de se
conformer à la technique Suédoise, devenir habile praticien,
avec un index moyen, un peu d*adresse, beaucoup de pa-
tience, et l'esprit d'observation qui enseigne comment en
modifiant Tattitude de la femme, on parvient à atteindre des
organes qui semblaient inaccessibles.

Le traitement de Brandt n'exige aucun appareil, aucoa
instrument spécial. Une chaise longue et un tabouret for-
ment tout l'attirail, les doigts, les seuls outils ; cependant
pour un traitement complet on ne saurait se passer d'aide.
C'est l'unique complication de toute cette simplicité mais
c'est une réelle ^complication. Un aide suffit. Il doit avoir
l'expérience non seulement des exercices musculaires, mais
de la manipulation spéciale dite élévation de l'utérus. On
choisit d'ordinaire une femme. Elles sont très aptes à bien
faire l'élévation. Dans le choix de l'aide il faut encore
avoir égard à la conformation de la main ; mais point n'est
besoin de longs doigts. Au contraire, une main courte et
mousse est préférable.

BÈGLE DU TRAtTBMENT

•

Les séances sont d'ordinaire quotidiennes. Toute intemip*
tion prolongée est préjudiciable. On ne les suspend pas

PINARD 99

pendant la menstruation, surtout en cas d'adhérences,
pour bénéficier de Tassouplissement des tissus auquel ce
phénomène prédispose comme la grossesse. Il est préfé-
rable que la malade se rende chez le médecin^ car en
principe elle ne doit pas s'aliter, et faire chaque jour un
exercice proportionné à ses forces. Le rectum doit être
vide autant que possible en tous cas la vessie^ et la diges-'
lion faite. Les séances se composent, si le traitement est
complet : 1"* de mouvements gymnastiques ; 2"" du massage
et de la manœuvre d'élévation ; S"* de mouvements gymnas-
tiques.

Chaque traitement est précédé et chaque séance est accom-
pagnée de l'exploration, qui doit être pratiqpiée suivant la
méthode créée par Brandt ; position de la main de Topé-
rateur ; attitude de la femme. (A suivre.)

NOUVEAUX DOCUMENTS POUR SERVIR A L*HISTOIRE
DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

(Suite) (1)
Par le ProfeBfleur A. Pinard.

Le résumé de la longue observation qui précède peut être
donné ainsi : Femme primipare toujours bien réglée ; a une
suppression à la fin de mai 1888 et éprouve bientôt après des
accidents qui la font entrer dans le service du D** Siredey où
elle reste trois mois et où on porte le diagnostic de grossesse
et de fibromes utérins. Puis cessation des accidents jusqu'à la
fin de janvier 1889. A ce moment les mouvements de Tenfant
ne sont plus perçus, des douleurs apparaissent et cette femme
entre à la Maternité de Lariboisière où, en raison de la pré-
sence : i"" d'une tumeur mobile contenant un fœtus, et se con-

(1) Voir AnnaUê de gyMcologie^ juillet 1892, p. 1.

100 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTiRINB

tractant d'une façon assez manifeste pour prendre une con-
sistance ligneuse; 2<> de tumeurs solides et immobilisées dans
l'excavation, je porte le diagnostic de rétention d'un fœtus
mort dans la cavité d'un utérus fibromateux. Aucun incident
pendant les mois de février et mars. Mais à la fin de ce mois,
apparition de quelques gouttes de sang ; écoulement sanguin
qui apparaît ensuite à peu près périodiquement tous les mois
et qui détermine chaque fois, à partir du mois de mai, des
poussées de péritonite ; accidents inflammatoires immobili-
sant progressivement la tumeur contenant le fœtus et ame-
nant aune intervention. Opération montrant l'épaisseur con-
sidérable des parois kystiques, dénotant la présence d^artères
volumineuses dans l'épaisseur de ces parois. Ënfin^ élimina-
tion lente du placenta, résorption de toutes les tumeurs qui
avaient été prises pour des fibromes.

Si, au point de vue de la symptomatologie, nous consta-
tons ici, pendant la grossesse, une marche assez fréquente
(accidents pendant les trois premiers mois, puis cessation des
symptômes anormaux), il n'en est plus de même après la mort
du fœtus.

Tout d'abord j^ai commis une erreur de diagnostic et j'ai
cru qu'il s'agissait d'une rétention du fœtus mort dans un
utérus fibromateux, et cela pour les raisons suivantes : Cette
femme avait été soignée dans le service du D' Siredey et
arrivait avec le diagnostic de ce service, grossesse et fibro-
mes. Mon examen me démontrait : i*^ la présence d'une tumeur
mobile dans sa partie supérieure et se contractant (tumeur
qui contenait un fœtus mort, puisque j'avais la sensation de
crépitation osseuse de la tête) ; 2<> l'existence de tumeurs
dures et immobiles remplissant l'excavation.

Je pensais avoir affaire aune rétention prolongée du fœtus
semblable à celle que mon ami le professeur Alphonse
Herrgott a cru observer et dont il a publié la relation (1). Et
comme lui, j'attendis que le travail se déclarât. Pendant

(1) Voyez Bulletin de VAcadèmie^ 1889, et AnnaleM de gynècolcgie, 1890.

PINARD 101

cette expectation j'eus roccasion de montrer cette femme à
M. Tarnier, aux professeurs F.-J. Herrgottet A. Herrgottet
le môme diagnostic fut porté par tous.

Si j'avais eu à cette époque l'expérience que j*ai aujour-
d'hui, je n'aurais pas hésité à reconnaître mon erreur en
voyant un écoulement sanguin apparaître le i6 mars, puis
ensuite à peu près périodiquement tous les mois. J'aurais
affirmé la grossesse extra-utérine et j'aurais opéré cette
femme beaucoup plus tôt.

Mais, je le répète et j'insiste beaucoup sur ces points, d'une
part je ne pouvais croire qu'un kyste fœtal pût se contracter
avec autant d'énergie, et d'autre part, je croyais à une réten-
tion prolongée causée par la présence de fibromes. Je me
trompais et je crois que l'observation du professeur Â. Herr-
gott ne doit pas être acceptée avec son titre. Malgré le long
rapport lu à l'Académie de médecine dans la séance du 3 dé-
cembre 1889, je ne puis admettre cette observation comme
un cas de rétention fœtale prolongée dans un utérus, et il
serait facile de démontrer, je pense, qu'il s'agissait simple-
ment d'une grossesse extra-utérine.

Pour terminer cette discussion, je tiens à faire remarquer
le retour des règles survenant deux mois environ après la
mort du fœtus et déterminant d'abord simplement de la ten-
sion du kyste (voy. observations précédentes), puis consécu-
tivement des phénomènes péritonitiques. Ce sont là des élé-
ments qui doivent servir au point de vue des indications
opératoires

Obs, VI (1). — Grossesse extra-utérine ayant évolué jiisqu^au
6« mois. Rupture du kyste fœtal. Laparotomie in extremis.
Mort, — Je dois ces renseignements à mon ami le D"^ Emile
Turquet, do Méry-sur-Seine, qui a soigné et m'a adressé cette
femme.

Madame A , âgée de 37 ans.

(1) Les deux observations précédentes et celles qui suivent ont été rédi*
géespar nos chefs de clinique, MM. Boissard, Potockî, Varnier et Lepage,

i02 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Antécédents héréditaires, — Nuls.

A7itécédents personnels. — 12 ans de raariage sans grossesse,
réglée régulièrement toutes les 3 semaines; quelques accidents de
hiétrîte chronique. Pendant les règles, les seins sont toujours gon-
flés et douloureux.

l«f mai 1889. Apparition des dernières règles.

Le 2. Arrêt brusque des règles à la suite d'une émotion très vive;
pas d'acci lents consécutifs; les seins restent gonflés et sensibles.

Le 2.3. Deuxième époque des règles; elles ne paraissent pas; lé-
ger écoulement leucorrhéique acconipagné de quelques tranchées.

8 ou 15 jours après surviennent quelques douleurs de ventre. Le

9 juin elles durent 4 heures.

14 juin. Pas de règles, mais douleurs violentes dans toute la ré-
gion abdominale sans localisation. Ventre un peu sensible dans
toute sa surface; au toucher rien d^anormal; les seins sont tou-
jours gonflés; faciès pàlt^, pas de fièvre, pouls normal, langue lé-
gt^rement saburrale, constipation, dysurie légère.

Repos au lit, injections de morphine. Amélioration rapide au
bout de quelques jours, mais le bas-ventre reste sensible, la cons-
tipation reste opiniâtre; au bout de cinq semaines la malade se
lève et s'occui^e de son ménage.

20 juillet. Phénomènes péritonitiques : vers midi, la malade étant
couchée est prise subitement et sans cause aucune d*une violente
douleur dans le bas- ventre avec forte envie d'uriner; les douleurs
reviennent par crises toute la journée sans nausées ni vomisse-
ments, pas d'écoulement utérin. A rexamen,le lendemain, le ventre
est ballonné et il existe un empA,tement manifeste dans le flanc
droit et la région de la fosse iliaque droite; la douleur est aussi
beaucoup plus vive à ce niveau; au toucher le ol de lutérus est
au centre du bassin. L'utérus n'est pas douloureux, douleur légère
dans le cul-de-sac; pas de lièvre, léger embarras gastrique, défé-
cation douloureuse, mictions répétées et difiiciles.

Les jours suivants, les douleurs continuent par crises surtout le
soir. L'empîUement augmente et une induration apparaît au-des-
sus de l'arcade de Fallope.

Le 24. Le I)*^ Théveny, de Plancy, est appelé en consultation et
constate que i induration enveloppe Tutérus. Traitement : révul-
sifs sur le bas-ventre, injections vaginales au naphtol, purgatifs
répétés.

PINARD iOà

Du 2 juillet au 23 août. Les douleurs vives au début, diminuent
sensiblement ; l'induration fait des progrès surtout à droite et re-
monte jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de Tombilic; la
constipation et la dysurie augmentent, l'embarras gastrique con«
tinue.

Du 23 août au 7 septembre. Les douleurs disparaissent, l'indu-
ration n'augmente plus, Tempatement de la paroi abdominale s'ef-
face, l'état général devient meilleur, l'appétit renaît et à ce moment
le Dr Théveny et moi nous constatons :

A la palpation, une tumeur d'une dureté ligneuse, lisse, immo*
bile, insensible à la pression, remplissant l'excavation à droite,
remontant dans la cavité abdominale jusqu'à deux travers de doigt
au-dessous de l'ombilic, dépassant légèrement la ligne médiane
pour descendre obliquement à gauche jusqu'à deux travers de
doigt au-dessus de la branche horizontale du pubis et se prolou*
géant à gauche le long de cette branche. A ce niveau, la tumeur
semble plus molle, se durcit parfois et fait alors une saillie mani-
feste sur la paroi abdominale.

A l'auscultation de la tumeur à droite, on entend des bruits de
frottements péritonéaux et un souffle léger analogue à un souffle
maternel.

Au toucher, le col est un peu remonté et dévié à gauche ; il est
légèrement ramolli et perméable ; le cul-de-sac postérieur est rem-
pli par une tumeur indépendante de Tutérus qui est déplacé en
masse en haut et à gauche sous la branche pubienne; il existe un
sillon entre le col et la tumeur.

14 septembre. Le professeur Pinard veut bien nous accompagner
le D*" Théveny et moi, pour examiner la malade; il nous fait
remarquer la forme lisse et globuleuse de la tumeur, son indépen-
dance bien nette avec l'utérus ; de plus, il constate que la tumeur
est fluctuante et très tendue. Il fait alors le diagnostic de tumeur
liquide développée au niveau des annexes de l'utérus et pouvant
faire penser à un kyste fœtal, extra-utérin ou à une hydro salpin-
gite, mais il croit plutôt à une grossesse extra-utérine.

Le 21. M. Pinard revoit la malade; la tension du kyste a nota-
blement diminué, la fluctuation est très manifeste, la tumeur
semble se réduire.

Les 23 et 24. Quelques phénomènes douloureux du ventre ; les
seins deviennent durs et sensibles; éruption d'acné sur le dos

104 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINÉ

(phénomènes se produisant habituellement chez la malade à ri^>-
proche des règles). Le kyste a sensiblement augmenté de volume.
Il fait une saillie en avant, la tension est devenue très grande.
. Le 27. M. Pinard revient une troisième fois, accompagné de
M. le Dr Vannier ; ce dernier non prévenu examine la malade et
fait le diagnostic de grossesse ectopique. Ce diagnostic est con-
firmé par M. Pinard. En effet, en pressant le mamelon du côté
droit, on fait sourdre une goutte de lait; l'auscultation de la tumeur
fait entendre un souflle maternel, mais pas de bruits du cœur fœtal.

15 octobre. Le kyste a augmenté de volume, il remonte à trois
travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; la tension en ce moment
est un peu moins forte ; on commence à sentir à la surface de la
tumeur quelques inégalités.

Le 19. Le souffle maternel augmente d'intensité, toujours pas de
bruits du cœur fœtal, mais on perçoit manifestement des mouve-
ments actifs du fœtus ; la mère, non encore prévenue du diagnos-
tic, dit sentir des battements en bas et à droite ; au toucher, le col
est très mou, la tumeur fait de plus en plus saillie dans le cul-de^
sac, on y sent des parties dures.

Le 21. Époque des règles annoncée par des douleurs très vives,
frissons, accélération du pouls sans ûèvre. Le ventre est ballonné,
sensible à la pression, le kyste est excessivement dur et tendu;
la défécation est douloureuse, dysurie. La grande tension du kyste
rend l'auscultation difficile et ne permet pa8 d'entendre les bruits
du cœur fœtal.

Le 25. La tension du kyste a diminué et pour la première fois
on entend manifestement les bruits du cœur fœtal ; le foyer d'aus-
cultation siège un peu à gauche do la ligne médiane et À 4 travers
de doigt du pubis.

10 novembre. Le kyste dépasse l'ombilic de 4 travers de doigt ;
la forme du ventre est irrégulière : globuleux à droite, il est aplati
à gauche ; à droite et en bas, grosse saillie molle au niveau de
laquelle on entend un souffle très prononcé ; en haut, tumeur
moins saillante^ mais dure et rénitente ; ù. gauche et en bas, la
petite tumeur formée parTutérus ; au-dessus on sent des parties
dures et résistantes, c'est à ce niveau que se trouve le maximum
des bruits du cœur qui deviennent très forts.

Le 13. La malade se plaint de démangeaisons; éruption ortiée à
la face, au cou, aux membres inférieurs.

PINAIID 105

. Le 21. L^éruption s*atténue, les démangeaisons disparaissent;
vers le soir, les mouvements actifs du fœtus qui habituellement
étaient très fréquents et très prononcés, cessent tout à coup, sans
aucun motif; le lendemain à rauscultation, on ne peut retrouver
l^ moindre battement du cœur fœtal.

Les 22, 23, 24. L'auscultation attentive et répétée ne révèle aucun
bruit du cœur; les mouvements actifs n'ont pas reparu ; le ventre
semble s'affaisser. Il est sorti de la vulve à plusieurs reprises des
débris de membranes, sans une goutte de sang. L'état général est
satisfaisant, malgré un état nauséeux depuis le 22.

Le 29. Frisson violent qui dure une heure environ.

Le 30. Nouveau frisson moins fort, le faciès s'altère, tempéra-
ture 38o,5, P. 100, amaigrissement, perte d'appétit^ le ventre n'est
pas sensible.

l*** décembre. L'état général s'altère avec une très grande rapi-
dité^ les yeux s'excavent. Pendant la nuit, frisson violent qui a
duré 4 heures; température du matin 38o,8, P. V^, Le ventre est
légèrement ballonnô et sensible surtout â gauche, l'utérus se con -
tracte souvent ; écoulement par la vulve d*un liquide sanguino-
lent.

En présence de Taltération rapide et croissante de l'état géné-
ral depuis deux jours, on décide de partir le jour môme à Paris ;
le voyage est très bien supporté sans souffrance, et la malade
arrive à la Clinique Baudelocque à 10 heures du soir.

La température est de 39<», le pouls fréquent et petit ; faciès
abdominal.

Examen. — Du côté des seins, modifiés comme à l'ordinaire
dans la grossesse, il s'écoule quelques gouttes de colostrum en
pressant la base du mamelon.

Le ventre présente une forme irrégulière, la tumeur remonte à
un travers de doigt au-dessus de l'ombilic, et offre sa plus grosse
saillie en haut,à droite de la ligne médiane; à gauche saillie moins
volumineuse séparée de la précédente par un méplat.

Par le palper, on a la sensation du ballottement fœtal ; le siège
occupe la grosse partie de la tumeur kystique, la tète est en bas et
donne une sensation de crépitation.

Par le toucher, on arrive sur le col en partie ramolli, abaissé et
nullement dévié; l'utérus facile ù, délimiter est assez mobile et re-
monte à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse. Le cul-

106 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

de-sac postérieur est en grande partie efifacô et est occupé par la tdie
fœtale sur laquelle on arrive facilement, car elle n'est pas séparée
du doigt qui explore par une grande épaisseur de parties molles, si
bien qu'on pourrait peut-être donner la préférence à Télytrotomie.

3 décembre. Soir^temp. 40". Le ventre est extrêmement tendu et
douloureux. Temp. dS'^fi ; à midi ^,2. A deux heures et demie
brusquement la malade est prise de douleurs abdominales horri-
bles et ne cesse plus de crier; la malade prend le faciès péritonéal,
les extrémités se refroidissent, et le pouls est incomptable.

Diagnostiquant une rupture du kyste fœtal, le professeur Pinard
fait à 4 heures et demie la laparotomie d'urgence.

Opération. — On fait à la malade une injection sous-cutanée
avec 1 cent, cube de la solution suivante :

Morphine 0. 10 cent.

Atropine 0.005 milligr.

Eau de laurier-cerise 10 gr.

et on donne le chloroforme.

On fait une incision longitudinale de 9 à 10 centimètres à droite
de la ligne blanche, pour éviter de blesser les anses intestinales ex-
trêmement distendues parles gaz.

On arrive directement sur le kyste fœtal qui est réuni à la paroi
abdominale par 15 sutures de soie phëniquée ; ceci fait, on incise
le kyste d'où il sort des gaz fétides et un liquide sanieux et infect;
on retire, après avoir fait de grands lavages avec la solution au
naphtol, un fœtus macéré, météorisé, du sexe masculin , pesant
950 grammes.

En introduisant la main dans la cavité kystique on cherche le
siège de la rupture, mais on n'obtient aucun renseignement positif
à ce sujet; on sent seulement à la partie supérieure, à travers la
paroi du kyste, le paquet intestinal qui est extrêmement distendu
par des gaz

On laisse le placenta en place et quatre pinces à forcipressure;
on place trois tubes à drainage et on fait un pansement à la gaze
et au coton iodoforraé. L'opération a duré près d'une heure. On
replace la malade sur son lit; faciès péri tonéal, refroidissement
des extrémités, pouls à 180, irrégulier.

La malade meurt dans la nuit, à une heure.

Le 5. Autopsie, faite le matin à 10 heures. — On enlève le panse-
ment qui est imbibé de sang seulement à sa partie profonde ; on

PINARD 107

fait en fer à cheval une incision sur la paroi abdominale, de façon
à pouvoir rabattre de haut en bas toute cette paroi; ceci fait, on
constate que le péritoine et les anses intestinales sont piquetés dé
taches noirâtres ; au niveau de la fosse iliaque droite, il existe un
divertîculum rempli d'un liquide sanieux^ purulent; à la partie
profonde, on trouve un orifice qui permet l'introduction du médius
et qu'on pourrait prendre tout d'abord pour une solution de con-
tinuité du kyste ; un examen plus complet permet de reconnaître
que cet orifice est dû au non affrontement en cet endroit de la paroi
antérieure du kyste à la partie profonde de l'abdomen ; au contraire,
sur toute la longueur de l'incision, il y a déjà un commencement
de réunion entre les lévi*es de la section do la paroi abdominale et
la face antérieure du kyste-, on coupe les file de suture. La paroi
abdominale enlevée, le kyste fœtal apparaît ; il a le volume d'une
tête de fœtus à terme ; sa paroi antérieure grisâtre est parcourue
par une anse intestinale en fronde, si fortement adhérente surtout
son trajet qu'on ne peut la décoller et qu^on aurait pu couper si
l'incision avait été faite sur la ligne blanche. Le kyste présente des
adhérences sur presque toute son étendue, surtout à la partie pos-
térieure : celles de la paroi abdominale sont au contraire peu mar-
quées. Les parois du kyste ont une épaisseur de 2 centim. environ ;
le placenta parait volumineux et est inséré sur la face postérieure ;
en faisant basculer le kyste pour le sortir de l'abdomen, on cons-
tate l'existence d'une rupture sur la paroi postérieure ; l'orifice de
la rupture est irrégulièrement circulaire et permet l'introduction
de l'index ; on consts^te en môme temps la présence d'une grande
quantité de sang dans la cavité péritonéale.

Pour mieux étudier la pièce, chercher à se rendre compte de la
variété de grossesse ectopique à laquelle on a affaire, on enlève le
kyste attenant à Tutérus et on fait congeler toute la pièce ; on fait
alors quatre coupes qui permettent de voir très nettement les modi-
fications dont l'utérus est le siège, et de préciser le siège de la rup-
ture kystique et le lieu où s'est développée cette grossesse ectopique.

Ces coupes ont été publiées dans notre atlas (1) et démon-
trent que le kyste fœtal s'est développé sous le péritoine,
entre celui-ci et la paroi postérieure de Tutérus, dont il Ta

(1) Voyez : Études d'anatomie ohêtétricale normale et patholoçique, par
Pinard et Vabkieb, 1892, planches XIV à XXII et texte, p. 39.

108 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

décollé dans le sens vertical jusqu'à neuf centimètres au-
dessus du cul-de-sac postérieur du vagin. Il s'agit donc
d'une grossesse ectopique sous-péritonéale, intra-ligamen-
teuse, mais qui, à un moment donné, a dépassé de beau-
coup les limites de ce ligament.

Elles font ressortir également la texture de l'énorme masse
placentaire dont les dimensions totales sont les suivantes. :

Hauteur, 19 centim. 5.

Épaisseur, 8 centim. 4.

Largeur, 18 centim.

Remarques. — Cette observation montre chez une femme
primipare sans antécédents pathologiques : des accidents se
produisant dès le début et se continuant pendant toute la
durée de la grossesse; la mort de l'enfant survenant au 7"
mois quelques jours après l'apparition d'une éruption ortiée;
la purulence envahissant le kyste fœtal immédiatement après
la mort du fœtus ; la rupture du kyste existant dans la loge
placentaire derrière le placenta et non dans la loge fœtale ;
enfin, les rapports du kyste avec l'intestin (passage d'une
anse en cravate et adhérences sur la face antérieure du kyste)
et avec le péritoine.

Obs. VII. — Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu'au
6« mois environ. Laparotomie 2 mois environ après la mœH du
fœtus, par le Df Ribemont-Dessaignes. Extraction de la tête
le Id^jour, par le Prof. Pinard. Guérison sans fistule,
La femme qui fait le sujet de la 7' observation est une femme
âgée de 32 ans ayant eu déjà un accouchement spontané et à terme
et n'ayant aucun antécédent pathologique. Généralement bien
réglée, elle vit apparaître ses règles pour la dernière fois le
15 avril 1889. Après avoir présenté la symptomatologie ordinaire,
cette femme entra à la Maternité de Beaujon où mon collègue le
Dr Ribemont-Dessaignes ne tarda pas à faire le diagnostic de gros-
sesse extra-utérine et c'est avec son agrément que je publie cotle
observation.

Mal installé pour opérer dans son service, il fit transporter cette
malade à la Clinique Baudeloeque le 2 décembre. Il pratiqua la
laparotomie le 4.

PrNARD 109

Le kyste fœtal ayant été mis à nu et suturé, fut incisé. L'extrac-
tion du fœtus fut extrêmement laborieuse. L'extrémité pelvienne
correspondant à l'incision fut saisie, mais le fœtus ne put être
dégagé dans son entier. A la partie inférieure du kyste siégeait
un étranglement qui correspondait au cou du fœtus, de telle sorte
que la détroncation fut indispensable. Le tronc ayant été enlevé,
la tète siégeait à une profondeur considérable. Le rétrécissement
était tel à ce niveau que M. Ribemont-Dessaignes préféra laisser
la tôte plutôt que d'exposer la femme à un traumatisme dangereux.
Le placenta et la tète du fœtus furent donc laissés dans le kyste.
Ce dernier fut irrigué au naphtol matin et soir. Le 12» jour l'élimi-
nation du placenta commença et je fis l'extraction complète le
16« jour. Quant à la tète, je la broyai avec de fortes pinces et pus
enfin l'extraire en totalité le 19* jour. A partir de ce moment les
parois du kyste se rapprochèrent rapidement.

Cette femme, sortie le 2 mars en très bon état, revint dans hion
service il y a quelques jours, et, sauf la cicatrice de réunion qui
n'est nullement saillante, et qui ne présente ni fistule ni éventra-
tion, il ne lui reste aucune trace de sa grossesse extra-utérine.
L'utérus est tout à fait mobile, bien au centre de Texcavation. Les
règles sont régulières, l'état général est excellent et cette femme
travaille aux champs du matin jusqu'au soir, aussi bien qu'elle le
faisait auparavant.

Remarques. — La particularité la plus saillante de cette
observation consiste dans la disposition du sac fœtal qui pré-
sentait une forme bilobée avec étranglement au niveau du
cou. C'est cette disposition rare qui rendit l'extraction in-
complète au moment de la laparotomie et qui nécessita le
broiement de la tête 19 jours après. Enfin, il faut remarquer
que, malgré cette complication, la guérison fut complète et
rapide et que la cicatrice fut parfaite et l'est encore aujour-
d'hui.

Ob8. VIIL — Grossesse extra^ulérine ayant évolué jusqu*atc
6« mois. Elytrotomie. Guérison.

La nommée Boud..., âgée de 31 ans, entre le 18 janvier 1890 à la
Maternité Baudelocque, service de M. le professeur Pinard.
Cette femme est née à Paris ; son père est mort à 68 ans, sa mère

110 DOGUMENtS POUB LA. GROSSESSE EXTRA-UTÉRIKS

à 55 ans, sa sœur et ses trois frères sont vivants et bien por-
tants.

Quant à elle, elle a toujours été d'une bonne santé; réglée 4
13 ans et demi et depuis toujours très régulièrement, elle est déj4
accouchée deux, fois : la première fois en 1879, la seconde en 1881.
Ces deux accouchements à terme ont été faciles et spontanés ; lee
suites de couches ont toujours été physiologiques. Les deux en-
fants mis en* nourrice ont vite succombé. Depuis son dernier ac-
couchement, les régies, non douloureuses, viennent périodiquement
d'une façon très régulière.

Le 10 avril 1889, la malade voit ses règles pour la dernière fois
et, en raison de la régularité antérieure de la menstruation, croit
qu'elle commence une troisiémo grossesse ; mais le début de cette
grossesse probable ne ressemble en rien aux deux grossesses pré-
cédentes, en raison des douleurs qui ne tardèrent pas à se mon-
trer. La malade va alors consulter au mois de juin, à l'hôpital
Lariboisière : là on affirme l'existence de la grossesse; mais, d'a-
près le dire de la malade, on ne put entendre les bruits du cœur.
On conseille des bains. A partir de ce moment, la malade se sent de
plus en plus fatiguée et les douleurs deviennent plus vives ; ces
douleurs de ventre sont intermittentes,revenant par crises, durant
deux et trois heures. A partir d'octobre,la malade commence à mai-
grir; il y a un peu de fièvre et les nuits sont sans sommeil; en
outre, il y a perte de l'appétit et des vomissements fréquents plus
marqués encore au moment des crises douloureuses.

Au commencement de novembre, en se mettant sur le bassin^
elle est prise de douleurs violentes qui Tempèchent de se relever.
IJne sage-femme appelée à ce moment pense que l'accouchement
se fera dans la nuit ; elle affirme que le fœtus est vivant et que
l'extrémité céphalique est en bas. Bientôt les douleurs se calmè-
rent, mais la femme n'accoucha toujours pas. Un médecin, appelé
huit jours après la visite de la sage-femme, pense que l'accouche-
ment ne peut tarder à se faire.

Les choses restèrent à peu près dans le même état quand le
10 janvier se montra un premier écoulement de sang ; la perte fut
peu marquée ; mais, depuis, tous les jours, la femme perd du sang,
ce qui n'avait jamais eu lieu jusqu'alors; ces écoulements de sang
sont accompagnés ou non de coliques ; jamais il n'y a eu d'expol*
sion de peau ou de membranes à la connaissance de la malade.

PINARD 1 1 1

Étal actuel, — 18 janvier. Amaigrissement assez marqué, pouls
petit et assez fréquent (100), température 37<>,4; l'appétit est un
peu revenu» plus de vomissements; miction facile, assez fré-
quente; constipation; pas d'œdéme des membres inférieurs;
les urines ne renferment pas d'albumine.

Seins assez développés; quatre mois après les dernières règles,
écoulement de colostrum qui tache la chemise ; depuis deux mois
les seins ont beaucoup diminué de volume ; mais, à la pression de
la base du mamelon, on fait sortir facilement du lait.

Le ventre présente une forme irrégulière; il a diminué depuis
lin mois dans des proportions assez considérables. Par le palper
on délimite une masse remontant jusqu'à l'ombilic : cette masse,
cette tumeur, est bilobée, présentant deux grosses extrémités de
chaque côté de la ligne médiane, qui font penser à un utérus bi-
corne ; mais, à aucun moment, on ne perçoit de contraction dans
cette tumeur. Dans la grosse extrémité gauche on perçoit très
nettement et superficiellement une crépitation osseuse; sensation
d'empâtement dans la grosse extrémité droite. La totalité de la
masse n'est point mobile et parait adhérente à la face profonde de
la paroi abdominale. De plus^ on sent au-dessus de la symphyse
du pubis, légèrement inclinée à gauche, une autre masse pyri-
forme à grosse extrémité supérieure remontant à quatre travers
de doigt au-dessus de la symphyse. Il est vraisemblable que cette
masse est constituée par l'utérus augmenté de volume; cepen-
dant, on ne peut percevoir de contractions pendant Texameu.
-L'exploration dé l'abdomen par le palper est peu douloureuse.

A ranseuliailon, on n'entend aucun bruit, aucun souffle.

Toucher, — Léger écoulement sanguin par les organes géni-
taux. L'excavation est remplie par une masse irrégulière, assez
volumineuse, immobile, occupant tout le cul-de-sac postérieur; le
doigt arrive de suite sur cette masse, directement pour ainsi dire,
n'étant séparé d'un plan résistant que par une très petite épais-
seur de parties molles ; il semble même qu'on puisse reconnaître
la présentation de l'extrémité pelvienne.

Le col de l'utérus a toute sa longueur, il est ramolli dans
presque toute son étendue ; Torifice externe seul perméable permet
l'introduction de la première phalange; il est rejeté en avant
derrière la symphyse ; et en imprimant des mouvements, on sent
qu'ils sont transmis à la main appliquée sur la paroi abdominale

112 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

au niveau de la masse à quatre travers de doigt au-dessus du pubis.
Cette massd est donc bien Tutérus incliné à gauche et augmenté
de volume; Futérus est vide; on fera du reste le cathétérisme
utérin. En présence de ces signes, le professeur Pinard diagnos-
tique une grossesse ectopique.

24 janvier. Léger écoulement de sang ; exploration par le cathé-
térisme vésical, combiné au toucher vaginal ; la vessie se trouve
refoulée à droite, latéralement à l'utérus refoulé bien à gauche.
Désinfection du vagin par injections toutes les quatre heures.
Asepsie du tube digestif (paquets de cascara et naphtol).

Le 25. En raison des résultats obtenus par les différents moyens
d'exploration, lo professeur Pinard pratique Télytrotomie en pré-
sence du professeur Slawiansky, de StPétersbourg. Injection sous-
cutanée de solution d'atropo-morphine. Après avoir tendu avec
deux doigts la paroi postérieure du vagin, le professeur Pinard
fait entre ses deux doigts une incision à gauche et en arriére et
d'arrière en avant sur un pied du fœtus qu'on sent à travers la
paroi qui est très peu épaisse. On arrive sur les membranes qu'on
rompt et on agrandit la plaie avec les doigts en produisant un
léger écartement des parties molles. On arrive sur le fœtus qui est
extrait par le siège; il est du sexe féminin et pèse 1180 grammes.
Immédiatement après l'extraction, grands lavages avec plusieurs
litres d'une solution de naphtol, tamponnement du kyste fœtal
et du vagin avec une bande de quatre mètres de gaze iodoformée.
Durée de l'opération, 35 minutes.

Le soir la malade a eu quelques vomissements ; pouls 120, temp.
380,2. .

26 jan vier> Encore un vomissement le matin ; pouls 130» temp.
39« ; pas de douleurs ni d'écoulement. Op, sonde la malade deux
fois par jour : urines foncées.

Le 27. La nuit a été bonne, une peu d'excitation mise sur le
compte du pansement iodoformé ; on détamponne alors la malade
et on fait un grand lavage avec la solution de naphtol. Tampon
de gaze iodoformée dans le vagin.

Le 28. On supprime le tampon de gaze iodoformée qu*on rem-
place par du coton hydrophile trempé dans une solution de biio-
dure de mercure à 1/4000.

Le 30. L'écoulement a manifestement de l'odeur, on fait qua-
tre irrigations par jour. L'état général est excellent. La malade
s'alimente volontiers.

PINARD 113

5 février. En raÎRon du rétrécissement de la plide, le profes-
seur Pinard, après «voir constaté la présence de la membrane
granuleuse interposée entre le placenta et la paroi du kyste, fait
donner du chloroforme et introduit toute la main dans le vagin ;
avec deux doigts introduits dans le kyste fœtal, il va décoller le
placenta : il introduit ainsi, doucement et sans violence, successi-
vement et alternativement cinq fois la maip gauche ou la main
droite et extrait la totalité du placenta qui est étalé et présente
une grande surface. Aucun écoulement sanguin.

Dans la journée, la malade a eu quelques vomissements, mais
Tétat général est très bon et il n'y a point de fièvre.

Le 10. La malade va de mieux en mieux. Les forces revien-
nent vite. Presque plus d'écoulement par le vagin. Deux injeotioas
vaginales seulement pas jour. Temp. 37o.

Le 13. La malade veut se lever et demande à sortir. A l'exa-
men fait au spéculum on constate l'existence d'un petit orifice là
où a porté l'incision : il s*écoule encore un peu de liquide séro-
sanguinolent.

Par le palper, on ne retrouve aucune trace du kyste fœtal; le
col et le corps de l'utérus ont repris leur situation normale.

Le 19. La malade veut abaolument sortir ; on signe son exeat
sur sa demande.

Cette femme a été revue six mois après. Son état général était
excellent Au point de vue local, l'utérus était en place, mobile et
le kyste complètement résorbé. Je l'ai revue il y a quelques jours;
sa santé est florissante.

Remarques. — Dans cette observation, on doit remarquer
la disposition du kyste fœtal, qui plongeant dans Texcavation
et ayant déplacé l'utérus et la vessie, commandait l'indica-
tion de l'élytrotomie.

Ensaite une véritable délivrance artificielle fut pratiquée
dix jours après l'ouverture du sac et sans qu'il y eut le moin-
dre écoulement sanguin.

Obs. IX. — Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu'au
8« mois environ. Laparotomie sept semaines après la mort de
Venfant. Guérison,

La nommée L..., âgée de 28 ans, est entrée à la Clinique Bau-
. delocque le 25 octobre 1890.

ÀMM» PB 9ÏÏM» <— voito znynL 8

114 DOCUMENTS POUll LA GROSSESSE EXTHA-UTÉRtNE

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et bien portants.
Un frère vivant, une sœur morte de tuberculose pulmonaire il y
a un an. Pas de vices de conformation dans la famille.

Antécédents personnels, — Née à terme, nourrie au sein par sa
mère pendant 18 mois. A marché à 11 mois et toujours marché
depuis cet âge. Rougeole à cinq mois. Aucune maladie depuis cette
époque. N^a jamais gardé le lit, sauf à l'occasion delà grossesse
actuelle. Réglée pour la première fois à T&ge de 14 ans ; l'établis-
sement de la menstruation n*a été signalé par aucun accident. Les
règles ne reviennent pas à époques fixes, elles sont séparées par
des intervalles variant de 1 mois à 6 semaines et deux mois.
L'écoulement menstruel ne dure ordinairement que vingt-quatre
heures et n'est accompagné d'aucune douleur. Jamais la malade
n'a eu d'affection des organes génitaux ni d*affection abdominale.

Cette femme est mariée depuis 10 ans ; et quoiqu'elle désire avoir
des enfants et que son mari soit bien portant, elle n'a jamais été
enceinte avant cette année. Son mari est vigoureux, il est d*une
famille de 13 enfants* et ses frères et sœurs ont tous des enfants.

En résumé, jusqu au 15 janvier 1800, 11 n'y a dans l'histoire
médicale de cette femme aucune particularité digne d'attirer l'at-
tention.

Les dernières règles ont eu lieu le 15 janvier de cette année ;
depuis cette époque, cette femme n'a pas perdu de sang. Toutefois
comme sa menstruation était assez irrégulière, elle ne se croyait
enceinte ni en février ni en mars.

Dès les premiers jours de février, notre malade est prise de phé-
nomènes douloureux dans le bas-ventre accompagnés de vomis-
sements alimentaires et de malaise général, qui la forcent à
garder le lit. A ce moment- là, elle habite le Havre. Ces accidents
ont duré une partie du mois de février, trois semaines, nous
assure la malade, et ils se sont reproduits jusqu'à ce jour à diffé-
rentes reprises ; il y aurait eu depuis le mois de février six crises
douloureuses semblables. Ces crises douloureuses ont toutes été
marquées par l'apparition de douleurs abdominales, de vomisse*
ments, de faiblesse et chaque fois la malade a été obligée de gar-
der le repos au lit. Elle assure que les crises ont présenté des du-
rées décroissantes, de telle façon qu*en juillet 1890, la crise n'a
duré que deux ou trois jours, mais par contre les douleurs deve-
naient de plus en plus vives. En somme, pendant la moitié envi-
ron de sa grossesse, oette femme a été obligée de garder le repos aa

PINARD 115

. • • V » •

lit. Jamais il ti*y a eu d'écoulement de sang par les organes ^ém<*
taux, la femme esh très affirmative à cet égard; à aucun moment
non plus elle n'aurait expulsé de caduque.

A la Un du mois de mars, cette femme se croit enceinte, ma^
le médecin qui la soigne ne reconnaît pas de signe certain de
grossesse. Sur ces entrefaites, elle quitte le Havre et vient habiter
St-Denis. Au mois de mai, reprise d'accidents abdominaux, elle
appelle M. le Dr Dupuis, de St-Denis, qui la trouve trop malade
pour être transportée à l'hôpital. Dans la note qu'il m'a remise^
je lis en effet :

• Appelé le 13 mai, chez la femme L..., jela trouve couchée
dans le décubitus dorsal, le faciès grippé^ accusant une vive dou-
leur dans la fosse iliaque gauche; le pouls est petit et fréquent;
il y a des vomissements porracés. L'examen du ventre est presque
impossible tant la pression est douloureuse. La peau est normale
mais il y a de l'empâtement et une tuméfaction diffuse dans la
fosse iliaque gauche. >

Sous rinûuence du traitement, l'état s'améliore peu à peu et le
19 mai la femme put être transportée à l'hôpital de St-Denis, daps
le service du Dr Dupuis. Quatre ou cinq jours après son admis-
sion, tout état fébrile avait disparu, la fosse iliaque n'était plus
douloureuse et pouvait être explorée facilement. M. Dupuis y
constata la présence d'une tumeur asse? nettement arrondie,
dont la partie 'gauche était fluctuante et dont la partie droite
moins volumineuse et dure rappelait un corps fibreux. La tumeur
augmenta assez vite de volume, dit M. Dupuis, et quand elle eut
atteint le niveau de l'ombilic, on entendit à son niveau un souffle
isochrone au pouls et analogue au souffle utérin. Au commence-
ment de juillet, on perçut les battements du fœtus. D'ailleurs
depuis les derniers jours de juin, la femme sentait remuer. La
grossesse était donc absolument certaine. Le 31 juillet cette femme,
qui jouissait à ce moment d'un état assez bon, quitta l'hôpital où
elle ne rentra que le 3 septembre (la femme dit le 24 septembre).

A cette date, elle fut prise de douleurs abdominales survenant à
intervalles réguliers et dont quelques-unes avaient même le carac-
tère expulsif ; comme elle se savait enceinte, on crut à l'établis-
sement du travail et on l'admit à la Maternité de l'hôpital. Elle y
resta vingt-quatre heures, mais le D^ Dupuis ne constata aucun .
signe de travail; le col restait long, mou, perméable; la première

116 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE BXTRA-UTÊRINE

' phalange, qui pouvait y pénétrer facilement, n'y rencontrait aucune
partie fœtale.

Les douleurs disparurent et la femme fut mise en observation
dans le service de médecine.

Il s'agissait donc d'un faux travail, mais il n'y eut ni sang ni
caduque expulsés. Toutefois, à partir de ce moment, les mouvements
du fœtus cessèrent d'être perçus par la femme et l'auscultation ne
fit plus rien entendre ; l'enfant était donc mort. Le Dr Dupuis,
qui en juillet soupçonnait déjà la possibilité d'une grossesse extra-
utérine, crut être autorisé à poser le diagnostic. En septembre et
octobre, rien de particulier ; fièvre légère le soir, survenant très
irrégulièrement d'ailleurs. La femme quitte l'hôpital de St-Denis
le 23 octobre et est adressée par M. Dupuis à M. le professeur
Pinard.

État actuel, le 9 novembre 1890. — Femme de taille moyenne, de
bonne constitution, jouissant actuellement d'une excellente santé ;
Tappétit est bon, les digestions sont normales. Constipation. Mic-
tion normale. Cœur et poumons sains. Le squelette a été légère-
ment touché par le rachitisme (incurvation des fémurs, sternum
à face antérieure convexe, quelques nodosités costales ; atrophie
cupuliforme des incisives inférieures). Seul, l'examen de l'abdomen
et des organes génitaux fournit donc des renseignements impor-
tants.

Le ventre est développé comme à huit mois de grossesse environ.
La peau mince est sillonnée de nombreuses vergetures et par-
courue par des veines sous-cutanées très apparentes ; elle est peu
résistante; aussi quand la femme s'assied sur son lit, le ventre
retombe-t-il presque au contact des cuisses.

L'abdomen, dont la plus grande saillie est au niveau de Fombilic,
est élargi transversalement par la tumeur qu'il renferme. Sa
grande circonférence passant par l'ombilic est de 95 centim. ; la
distance de son extrémité supérieure au pubis est de 35 centim. et
l'ombilic en occupe exactement le milieu.

Vu do face, le ventre n'est pas régulier; on trouve en effet un
sillon vertical assez apparent qui sépare une petite tumeur située
à droite de la tumeur principale qui est à gauche.

Cette tumeur a une consistance générale mollasse, analogue à
celle d'un utérus contenant un fœtus macéré ; elle n'offre pas cette
résistance que présente si souvent le kyste fœtal extra-utérin quel-

PINARD 117

que temps après la mort du fœtus. Sur la lif^ne médiane, au-des-
sous et à gauche de l'ombilic, on perçoit avec une grande netteté
la crépitation osseuse qui indique à ce niveau la présence de la
tète du fœtus dont les os chevauchent les uns sur les autres. On
ne distingue pas d'autre partie fœtale.

A droite et en bas, dans la fosse iliaque, on trouve une tumeur
plus dure que le kyste fœtal, régulière, piriforme, qui remonte à
quatre travers de doigt au-dessus du pubis : c'est l'utérus augmenté
de volume, séparé par un sillon très net de la tumeur principale.

A deux reprises différentes pendant ses examens, M. Pinard a
pu surprendre des contractions de l'utérus qui devenait absolu-
ment ligneux pendant une à deux minutes. L'auscultation est
négative, on ne trouve pas de souffle maternel. La vulve est nor«
maie, sans œdème, sans coloration violacée. Au fond du vagin, on
trouve le col de Tutérus long de 2 cent, environ, dirigé en arrière
et en bas. Il n'est pas directement appliqué contre le pubis, et on
peut interposer facilement le doigt entre lui et l'arcade pelvienne
antérieure. Les mouvements qu'on imprime à l'utérus situé dans
la fosse iliaque droite se transmettent au col. Le col utérin est
ramolli, son orifice externe, qui est entr'ouvert, offre un petit
tubercule sur sa lèvre postérieure. Le col est porté, ainsi que le
corps de l'utérus^ à droite du bassin. Aussi le cul-de-sac latéral
droit est- il petit en comparaison du cul-de-sac gauche.

Dans le cul-de-sac latéral gauche, on perçoit, mais profondément,
une tumeur dure, irrégulière qui n'est autre chose que la partie
inférieure du kyste fœtal. Elle est séparée du doigt qui pratique le
toucher par une assez grande épaisseur de tissu appartenant au
ligament large.

La vessie forme le plancher de la tumeur, et occupe tout le
cul-de-sac latéral gauche, ce que le doigt permet de constater
quand ce réservoir est à demi distendu par Turine, et ce que dé-
montre l'exploration avec le cathéter. La vessie est donc libre,
ce qui explique l'absence de troubles de la miction.

Ce kyste fœtal rejoint en avant et en arrière les parois du bassin
et s'y trouve enclavé solidement. Les rapports du kyste avec la
vessie ainsi que la profondeur à laquelle il est situé, contre-indi-
quent l'ouverture par le vagin. Celle-ci est encore contre-iadiquée
par un autre motif que M. Pinard fait remarquer. Le toucher dé-
montre en effet que la partie fœtale accessible est l'épaule ; si dans

118 UNE OBSERVATION D*ANUS VAGINAL DE L*S ILIAQUE

ces conditions on incisait par le vagin le kyste fœtal, on arrive-
rait sur Tépaule et il serait extrômement difficile de faire évoluer
le fœtus pour l'extraire.

' La seule voie par laquelle il est possible de Tattaquer est donc
la paroi abdominale. Cathétérisme utérin qui donne une profon-
deur de 11 centim.

Je pratique la laparotomie le 12 novembre 1890. Âpres avoir sec-
tionné la paroi abdominale, j'arrive sur le kyste, adhérent en bas,
libre à la partie supérieure. Avant de l'ouvrir, je le suture à toute
l'a circonférence de la plaie, puis je Tincise et fais l'extraction par
les pieds d'un fœtus pesant S?20 gr. Jlncise le cordon au ras du
placenta. Je lave largement le kyste au naphtol, etc. Les suites
opératoires furent simples mais le placenta ne fut complètement
éliminé que le 11 décembre. Le 30 janvier, lors de la sortie de la
femme, on ne constatait plus trace du kyste fœtal et l'utérus était
revenu sur la ligne médiane.

Remarques. — Cette observation est surtout intéressante
par la netteté du faux travail qui fit croire à un accouchement
prochain et par le développement normal du fœtus qui pesait
3220 gr. (A suivre.)

UNE OBSERVATION D*ANUS VAGINAL DE L*S ILIAQUE

Par Em. Laniwera (de Courtrai).

. Sidonie \V..., âgée de 32 ans, mariée, mère de trois enfants, me
fut envoyée en février 1892, par son médecin, avec prière de la
guérir d'une déchirure conjplète du périnée. Lo dernier accou-
chement de la malade datait de six mois, et depuis cette époque
çlle souffrait d'incontiner.co des matières fécules.

A l'examen, je constatai une rupture totale du périnée, enta-
mant la cloison recto-vaginale À 2 ou 3 cent, de hauteur.

Le 17 février, je lis la périnéorraphie par lo procédé à lambeaux
de Lawson Tait.

Le quatrième jour, en pratiquant une irrigation vaginale, je fus

«

étonné de voir des selles moulées s'échapper en grande abondance

LAUWERS li9

le long de la canule, La plaie périnéale avait bel aspect. Je ûs /
toucher vagi|ial : il existait, très haut, à la paroi postérieure du
.vagin, une fistule à bords très épais, admettant aisément l'extré-
mité de l'index. Les jours suivants, je pratiquai des irrigations
abondantes, entraînant les matières fécales épanchées dans le
vagin. Le 8^ jour, la plaie périnéale était guérie sans trace de sup:
puration.

Deux mois plus tard, le 30 avril, persuadé que la cicatrice péri*
néale était assez solide pour suppoi*ter un large écartoment des
lèvres de l'orifice vulvaire, je procédai à l'oblitération de la fistule.
Comme les bords de la perforation étaient très gros, bien ôtotfés,
je réussis à pratiquer un large avivement et à faire une suture
correcte et minutieuse.

Le second jour à partir de l'opération, la malade accusa de vio-
lentes douleurs à l'hypogastre, le pouls s'éleva à 140 pulsations à
la minute et la température monta à 40o C. Rétention absolue des
matières fécales et des gaz. Au moment où je me disposais à enle-
ver les points de suture pour faire cesser l'étranglement, la plaie
éclata et les matières fécales s'écoulèrent abondamment par le
vagin. Le lendemain, la fièvre avait cessé et les douleurs avaient
disparu.

Quelques jours plus tard, j'examinai la malade sous le sommeil
anesthésique : pratiquant le toucher vaginal et rectal combinés,
je m'aperçus que la fistule donnait accès à une cavité intestinale»

Fia. 1. — AnuB vaginal de TS iliaque^

absolument indépendante et séparée du rectum (flg. 1). Jd savâlfi
ddjA du reste, que, contrairement ati dire de la malade, les mftttêrM

120 UNE OBSERVATION D*ANUS VAGINAL DE L*S ILIAQUE

venaient en totalité par le vagin : les phénomènes d'étranglement,
qui avaient succédé à roblitération de la fistule, et l'examen direct
de la malade, pratiqué à différentes reprises au moment de Pexpul-
sien des selles, ne laissaient aucun doute à ce sujet.

Je soumis la malade à un nouvel interrogatoire et J'appris qu'a-
près l'accouchement il était sorti < quelque chose qui avait beau-
coup effrayé le médecin >, et que le huitième jour un lambeau de
chair putréfiée avait été expulsé par le vagin.

Enfin, tenant compte de la consistance et de la coloration des
celles, je fus amené à admettre :

1* Qu'après l'accouchement une anse intestinale s'était enga-

Fio. 2. — Application de l'entérotome après perforation de la cloifon

entéro-rectale.

gée dans une déchirure du cul-de-sac postérieur du vagin, s'y était
étranglée et avait été éliminée après gangrène ;

2^ Que cette anse devait appartenir à TS iliaque ;

3« Qu'en résumé il s'agissait, non pas d'une fistule recto-vagi-
nale, mais d'un anus vaginal de TS iliaque.

Pour amener la guérison, il fallait évidemment commencer par
détruire la cloison entérorectale, c'est-ù dire la cloison formée par
l'accolement de la paroi postérieure de l'S iliaque et de la paroi

LAUWERS 121

antérieure du rectum, puis, au besoin, oblitérer la fistule par Ta-
yîvement et la suture.

J'imaginai et pratiquai l'opération suivante : avec Tindex de la
main gauche, introduit par le vagin dans la fistule, je déprimai
fortement en bas, jusque dans l'ouverture anale, la cloison entéro-
rectale dans laquelle je pratiquai une large boutonnière transver-
sale. J'introduisis dans cette boutonnière à travers le rectum, une
des branches de Tentérotome de Dupuytren et je la glissai sur le
doigt jusque dans l'intestin ; j'introduisis l'autre branche dans le
rectum, et après m'ètre assuré que la cloison à diviser était seule
comprise entre les mors, je serrai la vis (fig. 2).

L'instrument se détacha le septième jour, entraînant un lambeau
sphacélé de 8 centim. de longueur environ.

Dès le lendemain, les matières fécales furent en majeure partie
expulsées par Tanus (fig. 3).

Fig. 3. — Fistule recto-Taginale, persistant après la chute de rentérotome.

La fistule vaginale s'oblitéra spontanément trois semaines plus
tard.

Les observations du genre de celle que je viens de publier
sont très rares. Dans son Traité de gynécologie (1), Pozzi
dit cependant qu'on a aussi observé des fistules de TS ilia-
que, et il ajoute, au paragraphe Diagnostic, « que si les sel-
les surviennent longtemps après les repas et offrent une con-
sistance solide, un aspect fécal, la perforation siège dans TS
iliaque ».

(1) p. 947, V édition.

122 UNE OBSERVATION d'aNUS VAGINAL DE l'S ILIAQUE

Dans le cas présent, il s'agissait manifestementi non pas
d'une fistule, ou d'une perforation, mais d*un anus vaginal^
donnant issue à la totalité des matières stercorales.

C*était, en plus, un anus anormal sans éperon. Une cloison
complète séparait la poche intestinale aboutissant à la fis-
tule, de la cavité du rectum ; Tindication était formelle : il
fallait détruire cette cloison. Pour arriver à ce but, Casa-
mayor (1) imagina une pince spéciale, dont un mors fut in-
troduit dans rintestin, par la fistule, et Tautre dans le rectum.
Verneuil (2) a proposé de perforer la cloison entéro-rectale
en deux points, distants de 3 centim.^ de passer des tubes de
caoutchouc à travers ces deux orifices ; il réunirait solide-
ment les deux chefs rectaux, de manière à obtenir une anse
à deux chefs sortant par le vagin. Il n*y aurait qu'à serrer
ces deux fils pour opérer la section.

Chaput (3) propose le procédé suivant : avec une sonde
d*homme introduite dans la fistule, déprimer Tintestin et la
paroi rectale de façon à faire une saillie dans le rectum. Sai-
sir ce diverticule avec une pince à longs mors introduite dans
le rectum, qui ferait office d'entérotome.

L'opération quej*ai pratiquée me paraît moins compliquée,
d'une exécution plus facile et plus efficace que ces trois mé-
thodes dont la première, seule, a été mise en pratique. Après
la chute de Tentérotome, le cours des matières s'est rétabli
aussitôt et la fistule s'est oblitérée rapidement.

(1) Pozzi, p. 9Ô0.

(2) Pozzi, p. 950.

(3) Traité de chirurgie^ publié bous la direction de DuPLATet Rkclub,
t. VI, p. 869.

JAGOBS 123

DE L'HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

SÉRIE DB
CINQUANTE-DEUX CAS CONSÉCUTIFS, SUIVIS DE GUÉRISON OPÉRATOIRE

Par le D' Jacobs (de Bruxelles) (1).

^ J'ai l'honneur de vous présenter les résultats de cinquante-
deux bystérectomies vaginales consécutives, suivies de
guérison opératoire. J'ai suivi onze fois la méthode par li-
gatures progressives, vingt-sept fois la méthode par forci-
pressure, quatorze fois la méthode par morcellement.

Ces opérations ont été pratiquées dans les cas suivants :
Cancer du col, 22 cas, 8 récidives (après une période de

3 ans)^ 6 cas non suivis, 8 guérisons.
Cancer du corps, 3 cas, 1 récidive (après 1 an 6 mois), 1 cas

non suivi), 1 guérison.
Métrites à hémorrhagies ou endométrites douloureuses, ayant

résisté à tout traitement, 6 cas.
Myôme utérin, 4 cas.

Annexites et inflammation pelvienne, 14 cas.
Adénome malin, 1 cas.
Métropéritonite puerpérale, 1 cas.
Hématocèle suppurée, 1 cas.

Depuis plus d'un an j'ai abandonné la méthode par liga-
tures progressives et n'emploie plus que la forcipressure. Je
crois que c'est là la méthode d'avenir, à cause de sa facilité
d'exécution, de sa rapidité et des résultats qu'elle donne.
J'attribue les résultats que j'ai obtenus au modus faciendi,
aussi tiensjeà vous le décrire rapidement.

Après avoir saisi le col avec deux pinces de Museux et
placé les valves vaginales, je pratique toujours l'incijjion de
la muqueuse vaginale au moyen du thermocautère. J'opère
ainsi très rapidement et j'évite, dans la plupart des cas, les

(]} Communication faite îi la Société belge de Gynécologie, le 26 juin.

124 DE L'HYSTéREGTOMIE VAGINALE

hémorrhagies que donne Tincision au couteau ; je ne place
aucune ligature sur cette muqueuse. Je décolle ensuite avec
le doigt, la muqueuse aussi haut que possible, et j'ouvre, éga«
lement avec le doigt, le péritoine des culs de sac antérieur et
postérieur. Suivant les indications, je fais alors le bascule-
ment de Tutérus, ou bien, plaçant les petites pinces-lon-
guettes de Péan sur les ligaments, alternativement à droite
et à gauche J'extrais la matrice, ordinairement sans hémor-
rhagie aucune.

Pendant toute Topération. je me sers du courant continu
d'eau stérilisée. Aucun antiseptiaue.

J'ai abandonné complètement les pinces de Richelot et
celles que j'ai fait construire dans le même but, pour les pe-
tites pinces droites de Péan. Leur emploi est plus facile et
assure mieux l'hémostase.

L'utérus enlevé, autant que faire se peut je fais Tablation
des annexes. Je place ensuite le pansement. Dans la méthode
par ligatures progressives on a fort discuté s'il fallait ou non
refermer le fond du vagin, c'est-à-dire drainer ou non le pé-
ritoine. Avec l'emploi de la forcipressure, cette question
n'est plus de mise, il faut drainer la cavité péritonéale. A cet
effet, je place dans le petit bassin plusieurs bandelettes de
gaze à riodoforme, qui vont recouvrir l'extrémité des pinces
et abriter par le fait les anses intestinales ; elles produiront
également quelques adhérences entre les anses inférieures
et les empêcheront ainsi de s'engager dans l'ouverture vagi*
nale après que Ton aura enlevé les pinces, ou encore d'être
blessées dans les efforts de vomissements post-chlorofor-
miqnes. Ce pansement remplit aussi un rôle hémostatique.
Je maçonne ensuite, avec de la gaze à riodoforme, les pinces
dans la cavité vaginale, j'entoure leurs extrémités de ouate
neutre et place enfln une sonde vésicale à demeure de
Pezzer.

Après un temps variant de quarante-huit heures à trois-
quatre jours^ j'enlève les pinces sans toucher au pansement
vaginal. Je n'enlève celui-ci que le lendemain, je le remplace

REVUE CLINIQUE. — TERRIER 125

par une simple bandelette de gaze à riodoforme, qui est en-
levée le lendemain. La malade, dès lors, se lève et se donne
quatre-cinq fois par jour des injections vaginales d'eau sim-
ple. Le neuvième ou dixième jour, en général, les eschares
tombent, et la guéri son est complète le quinzième jour, l'ou-
verture vaginale cicatrisée.

J'attache à ces détails opératoires et de pansements une
grande importance, c'est ce qui m'a engagé à vous les rap-
porter.

REVUE CLINIQUE

ANOMALIE DE LA MENSTRUATION
Fftr Félix Terrier.

Mme X..., a eu ses règles pour la première fois en mai 187i, à
l'âge de 14 ans.

Deuxième apparition des règles, en septembre 1874.

Troisièmes règles, en août 1875. Quatrièmes règles en septem-
bre 1876.

23 mois s'écoulent alors sans aucune apparition de règles. A ce
moment, après un traitement hydrothérapique, les règles repa-
raissent, en août 1878. La malade cesse alors de prendre des dou-
ches et ne voit rien paraître jusqu'en novembre 1879.

Le 2 mai 1881, jour de son mariage, elle voit de nouveau appa-
raître le flux menstruel. Puis, sans qu*aucun écoulement se soit
produit, elle devient enceinte en septembre 1881 et accouche en
juin 1882.

Pour la huitième fois, les règles viennent en mars 1883; le mois
suivant^ début d'une grossesse qui se termine normalement en
janvier 1884.

Dans le mois qui suit la neuvième apparition des règles, cette
dame commence une troisième grossesse, en juin 1885, et accouche
à terme en mars 1886.

126 tJN CAS DE SYMPHVSÉOtOHlS

Une quatrième grosseesse sait la dixième apparition des règles,
venues le 10 février 1887. Cette grossesse se termine le II décem-
bre 1887. Depuis lors, il n'y a plus eu de grossesse, bien que, à la
suite d'un traitement hydrothérapique, les règles soient venues
à intervalles plus rapprochés, en janvier 1888, juillet et octo-
bre 1888, janvier et avril 1889, janvier et octobre 1890, avril et
jmn 1891. Rien n'est apparu depuis cette époque.

L'examen local ne révèle rien d'anormal. A aucun moment, il
n'y a eu de tlux supplémentaire, et cotte dame, à part l'état tout
spécial de la menstruation, qui n*a eu lieu que 18 fois en 18 ans,
ce qui, du reste, ne Ta pas empochée d'avoir quatre enfants, pré-
sente toutes les apparences de la santé. Pas de signes d'hystérie.

UN CAS DE SYMPHYSËOTOMIE

Fïir le professeur 8. Taroler (1).

La malade, âgée de 31 ans, est rachitique et ses tibias sont très
déformés ; elle est boiteuse depuis son enfance. Son bassin me-
sure 9 centimètres dans le diamètre promonto-sous-pubien, ce qui
me fait évaluer le diamètre sacro-pubien à 7 centimètres 1/2.

A une première grossesse, en 1881, l'accouchement fut terminé,
à la Maternité, par une céphalotripsie pratiquée par M. Marchand,
chirurgien-adjoint.

A une deuxième grossesse, l'accouchement fut terminé à la Cli-
nique, en 1882. par une céphalotripsie pratiquée par M. Char-
pentier.

A une troisième grossesse, l'accouchement fut terminé, en 1881,
par une céphalotripsie pratiquée par M. Doléris.

A une quatrième grossesse, l'accouchement fut terminé,en 1887,
par une basiotripsio pratiquée par M. Pinard

En résumé, il y avait eu quatre accouchements terminés parle
broiement de la tète fœtale.

A sa cinquième grossesse, cette femme entra dans mon service
le 2^ mai dernier, enceinte de huit mois environ. Je décidai que je

(1) Communication faite à 1* Académie de médecine, séance du 28 juin
ia92.

REVUE CLINIQUE. — TARNIER l27

provoquerais sans retard raccouchement prématuré, et que si la
tôte ne s'engageait pas spontanément dans Texcavation pelvienne,
je pratiquerais la symphyséotomie.

Après avoir aseptisé le vagin pendant trois jours, je provoquai,
le 26 mai, raccouchement prématuré, par l'introduction successive
de mon ballon et de celui de M. Champetier de Ribes. I^e moût de
Vénus avait été rasé ; la vulve avait été savonnée et lavée antisep-
tiquement.

Le 27' mai, à dix heures du matin, la dilatation étant à peu près
complète, je retirai le ballon de M. Champetier de Ribes, les mem-
branes furent rompues et après leur rupture, la tète, qui se pré-
sentait en O. I. D., n'avait aucune tendance à s'engager. Je ne fis
aucune tentative d'extraction fœtale, dans la crainte de nuire à la
vie de l'enfant, et je pratiquai la symphyséotomie, qui fut très
simple.

J'incisai les parties molles de la partie supérieure du pubis au
clitoris, par un seul coup de bistouri ordinaire. Puis, un bistouri
boutonné fut placé .immédiatement au-dessus de Tinte rligne arti-
culaire et dirigé d'avant en arrière et de haut en bas. LUndex de
la main gauche, introduit dans le vagin et recourbé derrière la
symphyse pubienne, alla à la rencontre de l'extrémité boutonnée
de ce bistouri, pressa sur celle-ci, et cet instrument, ainsi tenu par
les deux mains, incisa la symphyse de haut en bas et d'arrière en
avant. Après l'incision, je pla<;>ai entre les deux pubis l'écarteur en
forme de lyre que M. le D' Tuffier a fait construire, et les deux
branches de cet instrument furent écartées à leur maximum, de
sorte que les deux pubis étaient séparés par une distance de 57 mil-
limètres.

Cela fait, la tète ne s'engageant pas, je fis une application de
forceps qui fut très simple; mais le col offrant une certaine résis-
tance, je le débridai d'un coup de ciseaux. L'accouchement put
alors être terminé très facilement. L'enfant pesait 2,230 grammes ;
son diamètre bipariétal mesurait 9 centimètres.

Les os iliaques furent rapprochés ; cinq points de sutures furent
appliqués sur les lèvres de l'incision faite au-devant des pubis, et
le bassin fut immobilisé par un bandage en tarlatane et par une
bande de caoutchouc, qui furent remplacés, le lendemain, par l'ap-
pareil de M. Pinard.

Les suites de l'opération furent très simples. Il n'y eut aucune

128 NOTE SUR UN CAS DE SYMPHYSÉOTOMIB

suppuration, et jamais la température ne dépassa 37«,8- Les points
de suture furent enlevés le quatorzième jour, et la malade se leva
le vingt-sixième jour.

Elle est aujourd'hui bien portante, ainsi que vous pouvez le voir;
elle marche aussi facilement que par le passé. Son enfant est bien
portant et pèse 2,635 grammes.

C'est un succès de plus à enregistrer en faveur de la symphy-
séotomie.

NOTE SUR UN CAS DE SYMPUYSÉOTOMIE

Par le IK Robert HlIlleriMim.

Assifitantàla Clinique gynécologique de Strasbourg.

L'auteur méditait les travaux récents de Morisani, de Spinelli et
de Pinard sur la symphyséotomie quand Toccasion s'offrit à lai de
pratiquer cette opération dans le cas suivant :

La parturiente est une femme de 34 ans qui n'a marché qa*à
trois ans et demi et n*offre cependant aucun stigmate de rachitisme.

Son premier accouchement (1887) fut très lent. D*après les ren-
seignements fournis par Je médecin Tenfant succomba pendant le
travail et par suite de la prolongation de l'accouchement.

Le second accouchement (1889), qui traîna également en longueur,
fut terminé par une application de forceps. L'enfant vit et est
bien portant.

La grossesse actuelle n'avait présenté aucune complication. Der*
nières règles en juillet 1891.

Le 23 avril 1892 au soir apparaissent les premières douleurs,
D^abord de faible intensité et de courte durée elles allèrent en aug*
mentant chaque jour et le 27 au matin les membranes se rompi*
rent spontanément. Les douleurs s'accrurent encore après cette
rupture sans que cependant le médecin put constater le moindre
progrés dans le travail. C'est pourquoi dans la nuit du 29 avril,
c'est-à-dire alors que le travail durait déjà depuis près de six jours,
le médecin traitant ût transporter la femme à la Clinique gyné-
cologique de Strasbourg (professeur Freund) dans le but de faire
pratiquer l'opération césarienue à laquelle la parturiente était ré*
signée.

REVUE CLINIQUE. — MULLERHEIM 129

A son arrivée le matin du 29 avril, après un trajet de cinq heures
en voiture, la malade est très épuisée.

Taille petite ; squelette peu développé.

Mensurations du bassin :

Entre les épines iliaques 24 c. 1/2

» les crêtes iliaques 27

» les trochanters 31

Conjugué externe 18 c. 1/2

Conjugué diagonal ou promonto-sous-
pubien 10 c.

Le ventre est un peu pendant ; la paroi utérine est assez tendue
et se contracte toutes les deux minutes si énergiquement que le
palper est rendu difficile. Le fœtus se présente par le sommet en
position gauche ; la tête est encore mobile au-dessus du détroit
supérieur. Les battements du cœur fœtal sont normaux.

Il y a un certain degré de prolapsus des parois vaginales anté-
rieure et postérieure. L'orifice utérin est dilaté, de la largeur d'une
pièce de 5 francs.

Poche des eaux rompue. Dans Torifice on sent la tète encore
mobile.

Le sacrum est fortement abaissé et le promontoire facilement
accessible.

La tôte présente une bosse séro*satiguine sur le pariétal droit,
qui est accessible dans une plus grande étendue que le gauche. La
suture sagittale est transversalement dirigée et voisine du pro-
montoire ; la petite fontanelle à gauche, la grande à droite, mais
difficilement accessible.

On est frappé de la dureté anormale des os <lu crâne, de la peti-
tesse des fontanelles, de l'étroitesse des sutures.

De 8 à 9 heures du matin les douleurs sont fortes et fréquentes.
Les battements du cœur restant bons, on décide d'attendre encore
dans l'espoir que la tète finira par se réduire et s'accommoder.

Vers onze heures du matin un nouvel examen ne révélant aucun
progrès dans le travail malgré des contractions énergiques, Tépui-
sement de la parturiente augmentant, le segment inférieur mena-
çant de se rompre (anneau de contraction au niveau de l'ombilic),
on se trouve dans l'obligation de terminer cet accouchement qui
dure depuis six jours.

La dystocie est due à la disproportion qui existe entre les dimen-

AVX. Dg QTX. — TOU XXXVIII. 9

130 NOTE si:r un cas de symphyséotomie

sîon.s du bas8in aplati et celles de la tête fœtale dont l'excès de
volume et la dureté anormale paraissent devoir ôtre rapportés à
la prolongation de la grossesse. La patiente dit avoir dépassé son
terme de 3 semaines ; de plus, elle est multipare.

L'indication d'une intervention était formelle et, en raison des
travaux récents auxquels Tauteur fait allusion dans l'introduction
de sa note, il est décidé qu'on aura recours non pas à l'opération
césarienne, mais à la symphyséotomie, qui est pratiquée A midi 1/2
le 29 avril.

Après s'être assuré par dos mouvements communiqués au bassin,
de la mobilité des articulations pubienne et sacro-iliaques, avoir
rasé le mont de Vénus et pratiqué la désinfection habituelle intus
et extra, l'opérateur fait une incision prépubienne médiane inté-
ressant la peau jusqu'à quelques centimètres au-dessus du bord
supérieur des pubis. Couche par couche il arrive jusqu^au plan
osseux en liant les vaisseaux qui saignent moyennement. Un
cathéter introduit dans la vessie ayant permis d'en préciser le
siège, les parties molles sont décollées du périoste et le cartilage
incisé sans difliculté d'arrière en avant, à laide d'un bistouri falci-
forme solide et boutonné.

Les pubis s'écartent de 1 centim. ; on coupe alors l:i partie supé-
rieure du ligament arqué et l'articulation 8*ouvre largement.

L'opérateur, craignant que rengagement de la tète ne produisit
une disjonction trop violente et trop couKidèrable des symphyses
Bacro*iliaques, enroule autour du bassin, aussitôt après Tincision
du libro-cartilage, une bande d'Ësmarch, depuis les crêtes iliaques
jusqu'aux trochanters. Cette bs^nde est destinée à prévenir un
écartement brusque.

Avant d'appliquer cette bande on ferme la plaie cutanée par
quelques sutures et on la protège avec de la gaz^e au thymol. Après
l'application de la bande la suture de la plaie est parachevée aveo
de la soie.

Au bout de quelques miautes, la tète s'engagea dans le petit
bassin, puis elle s'abaissa lentement à chaque douleur, comme
dans uu accouchement normal. A ce moment, comme la lèvre
antérieure du col, refoulée par la tète, apparaissait à la vulve,
on la repoussa avec la main gauche, pendant que deux doigts de
la main droite opéraient la manoeuvre de Ritgen, rendue nécessaire
par raffaiblissement des bruits du cœur» La tète se dégagea obli*

REVUE CLINIQUE. — MULLERHEIM 131

quement, la rotation étant restée incomplète. La face tourna à
droite et l'épaule droite se dégagea la première.

L'opération (jusqu'à la terminaison de l'accouchement) avait
duré à peine quinze minutes.

Délivrance spontanée un quart d'heure après. L*utérus se rétracte
énergiquement. On applique un bandage ouaté, fait de fortes
bandes, et par-dessus on replace la bande de caoutchouc.

Les surfaces articulaires de la symphyse sont étroitement réap-
pliquées.

L'enfant (garçon), né en état de mort apparente, mais rapide-
ment ranimé par les moyens ordinaires, pèse 4000 grammes et
mesure 51 centim. II y a une grosse bosse sanguine sur le pariétal
droit. L'ossification est très avancée et les fontanelles très petites.
Sur le pariétal gauche, au voisinage de la suture sagittale, on voit
une eschare de la largeur d'une pièce de dix sous.

Diamètres de la tète :

Bi-temporal 10

Bi-pariétal 11

Occipito- frontal 12

Occipito-mentonnier 14

S. B 10

Circonférence 37

L'opérée sortie de la narcose n'accuse aucune douleur. L'urine
retirée par le cathétérisme est un peu sanguinolente. Une heure
après l'opération, la grande lèvre droite est très enflée et sa peau
bleuit. Sur la symphyse et la région supra-pubienne, on place une
vessie de glace. Les jambes sont maintenues rapprochées par une
cravate.

Trois heures après l'opération, la patiente se plaignant d'être
incommodée par la bande d'Ësmarch, celle-ci est enlevée. A la
place du caoutchouc on applique étroitement autour des hanches
une serviette.

Le 30. L'opérée a dormi avec quelques interruptions. L'héma-
tome de la grande lèvre droite a augmenté. Le voisinage des arti-
culations sacrO'iliaques est spontanément sensible et très doulou-
reux à une pression moyenne sur le sacrum. Les fonctions sont
normales. L'opérée allaite son enfant.

L'après-midi la serviette qui réunissait étroitement les cuisses
au-dessus des genoux est enlevée. Les jambes de l'opérée sont

132 NOTE SUtl ON CAS DE SYMPHVSÉOTOMIE

c comme paralysées > dans la rotation en dehors. Elle ne peut les
remuer et se plaint de douleurs au voisinage des symphyses sacro-
iliaques. Quaud deux filles de service la soulèvent, la défécation,
la miction et les toilettes se font sans douleurs.

2 mai. Le gonûement de la grande lèvre droite est moindre. Il
n'y a plus aucune douleur dans le voisinage des articulations
sacro-iliaques; à la sj^'mphyse pubienne t un peu de brûlure ».

Le 4. 1«' pansement. Les bords de la plaie sont sans irritation,
bien affrontés. Toutes les fonctions sont normales.

Le 8. L'opérée montre qu'elle peut bien remuer et plier leB
jambes sans éprouver la plus légère douleur.

Le 9. Enlèvement des satures de soie. La plaie est cicatrisée par
première intention, sauf au niveau du trajet de suture le plus élevé
qui laisse suinter un peu de pus.

Le 11 (14« jour). L'opérée se trouve si bien qu'elle pourrait « se
tenir debout parfaitement ».

Le 12. La pression sur la symphyse ne donne pas la plus légère
sensation d'écartement et ne détermine aucune douleur.

Du côté de la grande lèvre droite, le gonllement est de nouveau
un peu plus considérable que dans les derniers jours. La nuit
l'en faut est très agité ; aussi l'accouchée, malgré les recommanda-
tionsqu'on lui fait, se penche vers le berceau pour prendre l'enfant.

Le 18 (16* jour). Douleurs le matin au voisinage de la symphyse.
A midi, 38^,5. C^est la première fois que la température s^élève
depuis l'opération.

La grande lèvre droite et son voisinage présentent de l'œdème
et de la sensibilité à la pression. Ëcoulement vaginal abondant,
fétide, jaune.

Soir, SO'»,?. L'œdème s'étend aux 2 grandes lèvres. Ëcoulement
de mauvaise odeur. Injection de créoline.

Le 14. matin, 38^2. Douleurs dans la grande lèvre droite et le
pli inguinal droit.

Midi, 39^. Ëcoulement fétide. Injection à la créoline.

Soir, 380,9.

Le 15, matin, 37* ,3. Du vagin sort abondamment un liquide
purulent. Sur la paroi vaginale antérieure^ en arrière de la branche
horizontale droite du pubis, on sent une dépression du volume
d'un pois qui est considérée comme le lieu d'ouverture de Théma-
tome de la grande lèvre droite.

RBVUE CLINIQUE. — MULLERUBIM 133

Midi, 37s5. Soir, 38»,9.

Le 16. L'œdème est moindre, l'écoulement a diminué. Il n'y a
plus de ûèvre. Les jambes sont de nouveau remuées sans dou-
leurs, etc. La malade se soulève seule pour la défécation et i
miction.

Le 17. L'œdème de la grande lèvre droite est en grande partie
disparu. Les fonctions de raccouchée sont normales.

Le 19 (21« jour). L'opérée est sortie de son lit avec une ceinture
de cuir ; elle peut se tenir debout seule.

Le 21. L'opérée est tout à fait solide; eHe fait quelques pas sans
soutien et reste assise 10 minutes sans la moindre fatigue.

Le 23. Après Tapplication d'un bandage de corps élastique
autour du bassin l'opérée reste plusieurs heures hors du lit et va
et vient dans la chambre. Sa marche est assez sûre.

Le 24. Une tentative de monter les escaliers ne réussit que mé-
diocrement. Aujourd'hui l'opérée est restée 4 à 5 heures hors du
lit; elle est restée assise puis a marché portant son gros enfant de
9 livres.

Le 20 (29« jour). La femme reste toute la journée hors du lit ;
elle a seule descendu et monté les escaliers qui conduisent au jar-
din en portant son enfant. Le soir, douleurs sacrées ; état général
arfait

Le 27. L'opérée, considérée comme guérie, est présentée par le
professeur Freund à la Société des sciences naturelles et médica-
les de Strasbourg.

Le 29. Quitte la clinique. A l'examen de sortie on peut sentir
sur la symphyse un cordon de plusieurs millimètres de large qui
est uni à la peau et parait être un épaississement périostique. Au
niveau de la symphyse on sent un léger écartement.

Par 1 écartement des menibres inférieurs dans le décubitus e^
par le transport du tronc d'une hanche à l'autre dans la station
debout on perçoit une légère mobilité dans les articulations pu-
biennes et sacro -iliaques. Le fonctionnement de la vessie est normal.
La marche est sûre.

Il existe un prolapsus assez prononcé de la paroi vaginale anté-
rieure et postérieure, mais ce prolapsus a été noté avant l'opération
iors de l'entrée à la clinique.

Los parties génitales sont bien revenues. A la place de l'hénia-
tonio dans lu grande lèvre droite on sent un épaississement.

134 SOCIÉTÉS SAVANTES

L^endroitpar où le pus s'est fait jour dans le vagin est fermé.

L'enfant s'élève bien. La peau du crâne est tombée là où existait
l'eschare ; il y a en ce point une plaie recouverte de granulations.

La femme est revenue à la clinique, il y a quelques jours ; elle
présentait l'apparence d'une personne tout à fait bien portante.
D'après son dire, elle a pu reprendre tous ses travaux de ménage,
môme les plus pénibles.

REVUE DES SOCIETES SAVANTES

ACADÉMIK DE MÉDECINE

Séances du 19 juillet et du 21 juillet.

Femme ayant subi la symphystetomle.

PoRAK. —Femme primipare, rachitique avec déformations carac-
téristiques du squelette. Diamètre promonto-sous-pubien, 9 cen-
tim. 6; diamètre utile,8centim. environ. Travail datant de 18 heu-
res ; dilatation complète, poche des eaux rompue, tôte en G. I. D.
P., mobile au-dessus du détroit supérieur, enfant vivant. Applica-
tion de forceps infructueuse ; symphyséotomie, après laquelle nou-
velle application de forceps qui permit d'extraire très facilement
un enfant vivant du poids de 2600 grammes. Suites de couches
des plus simples ; la femme peut marcher sans la moindre dou-
leur dès le 20* jour.

Ovariotomie double ches une femme enceinte, continoation de la
grossesse. Âccoadiement k terme d*iin enfant vivant.

PoLAiLLON. — L'opération fut pratiquée à environ 3 mois 1/2
de grossesse. 11 s'agissait d'une femme de 29 ans, blanchisseuse,
qui, six années auparavant, avait déjà constaté que son ventre
augmentait rapidement de volume. Menstruation irrégulière,
jamais de grossesse, jamais de fausse couche. 5 mois environ avant
l'entrée à l'hôpital, suppression des règles ; quelques jours
avant son admission, douleurs violentes dans le ventre qui, en
ville, firent penser à une péritonite. Amaigrissement considérable,
douleurs incessantes, vomissements, fièvre. A l'hôpital, on cons-
tata facilement l'existence d'un kyste de Tovaire qui dépassait

SOCIÉTÉ ANATOMIQUE DE PARIS 135

rombillc de 3 à 4 travers de doigt, et, de plus, par le toucher,
l'existence d'une tumeur, de la grosseur d'une orange, située dans
la concavité du sacrum. Le col de l'utérus parut œdéraatié, mou,
d'où le dmgnoMc : possibilité d^une grossesse compliquant un
kyste de Vovaire. — Laparotomie : à gauche, le kyste et l'ovaire
gauches, celui-ci étant dégénéré et gros comme un rein, avaient un
pédicule lamelliforme, qui fut lié en deux faisceaux par un fil de
soie plate; après quoi, kyste et ovaire furent enlevés. A droite,
la trompe qu'on avait dû libérer d'adhérences qu'elle avait con*
tractées avec la tumeur, et l'ovaire, qui était gros comme un œuf de
poule, bosselé, kystique, furent également enlevés après décolle-
ment de nombreuses adhérences avec l'épiploon, l'intestin, décol-
lement qui donna lieu à d'abondantes hémorrhagies en nappe.
Suites opératoires excellentes, c'est à peine si la température
8*éleva à 38° le lendemain de l'opération. 5 mois 1/2 après, l'opé-
rée mettait naturellement au monde une fille à terme et bien
constituée. Délivrance normale.

Discussion. — Péan exprime sa surprise que la femme ait perdu
beaucoup de sang au cours de l'opération. Il lui semble que l'hé-
morrhagîe peut être considérablement réprimée, quand on a la
précaution de ne sectionner les adhérences qu'entre deux pinces
placées préventivement. — Polaillon répond qu'il a utilisé le
pincement préventif, mais que le procédé s'est montré insuffisant
contre un écoulement sanguin qui se faisait en nappe. Il a alors
cherché à obtenir l'hémostase par la compression, au moyen
d'épongés phéniquèes, ce qui a réussi. D'autre part, il ne faut pas
oublier qu'à cause môme de la grossesse, les vaisseaux des trom-
pes et de tous les organes placés dans le voisinage étaient consi-
dérablement dilatés. R. L.

SOCIÉTÉ ANATOMIQUE DE PARIS

Kystes dennoldes de l'ovaire.

M. Répin présente deux kystes dermoïdes. Sur la paroi interne
de l'un d'eux, constituée par une couche cutanée dépourvue de
papille?, on voit un gros bourgeon. Celui-ci, du volume d'une noix,
est recouvert d'une peau épaisse, rugueuse, hérissée de longues
papilles ucuminées et de poils réunis en faisceau. Sur une coupe

136 SOCIÉTÉS SAVANTES

OQ voit de petiteB cavités râmplies de mastic, des noyaux osseux
et carlil agi Deux. Sur la paroi interne de l'autre kyste ae trouve
une protubérance beaucoup plus volumineuse et remarquable par
la présence de quatre appendices inégalement développés et d'une
extrémité renllée portant des dents. En disséquant cette produc-
tion, on trouve sous une épaisse couche de tissu adipeux, une char-
pente osseuse daos laquelle il est impossible de méconnaître un
squelette eu miniature. Ce squelette, bien que très ru dimeu taire.

Fia. 1. — Squelette. Orandeur naturella.
comprend quatre membres dont les extrémités terminales surtout
étaient si reconnaissables que l'on pouvait aisément compter les
phalanges des orteils et les os du tarse du pied droit, ainsi quelea
phalanges de la main droite. 11 n'y avait aucune trace de viscères
thoraciques, ni abdominaux, mais seulement une glande salivairo
du volume d'une noisette annexée au massif osseux qui portait les
dents. Le système nerveux n'était représenté que par deux cor-
dons suivant le trajet des sciatiques. Enlin, dans le même kyste

SOCIËTÉ ANATOUIQUE DE PARIS 131

existait sur la paroi interne, mais en dehàrs de l'embryon, une
tmse intestinale du calibre d'une plume d'oie.

Fis. 2. — Coupe de l'intestin.
Rapprochant ce caa, où l'on trouve une ébauche d'embryon
nettementindividualisé, de la série des autres faite où l'on n'a que
dea vestiges squelettiques moins aisément reconnaissables, de ceux
où l'on ne trouve que des pièces osseuses informes, enfin des pro-
ductions tératoidea analogues à celles du premier kyste, Répin
arrive à cette conclusion que tous les Icystea dermoldes de l'ovaire,
du plus simple au plus complexe, ont la même signification et que
chacun d'eux représente l'ébauche d'un embryon, La physionomie
clinique des dermijïdes de l'ovaire, leur bilatéralité fréquente les
éloigne de l'inclusion foetale. Dans l'inclusion abdominale il s'agit
de deux jumeaux univitellins;rallantoide de l'embryon, en retard
sur l'autre, pénétre dans la cavité abdominale de ce dernier et y
contracte avec l'intestin des adhérences vasculaires. C'est un mons-
tre acardiaque et toujours le kyste fuital parasitaire est en rapport
avec l'intestin de l'autosite IDareste). Rien, dans l'étude des kystes
parasitaires, ne permet donc de songer ù une inclusion ovarienne
pourexpliquer les kystes dermoïdea de l'ovaire. Ceux-ci s'expli-
quent, au contraire, très bien par le développement parthéuogéné-
tlque de l'ovule, comme l'avait déjà énoncé Mathias Duval La
segmentation, sans fécondation préalable, des ovules d'oiseaux, de
mammifères, mènje de l'homme (Moret) est un fait aujourd'hui
démontré. A l'appui de la théorie parthènogénétique des kystes

138 SOCIÉTÉS SAVANTES

dermoides de l'ovaire vient encore ce fait que, dans certains kystes
dermoTdes, au début, on a constaté que le bourgeonnement corn*
mençait par une petite saillie occupant, dans le follicule deGraaf,
exactement la place où se trouve l'ovule avant l'imprégnation
(Steinlin, Lee).

Dans un cas présenté par M. Tison, la rupture d'un hyste der^
moïde pendant Taccouchement a été suivie d'une péritonitA mor-
telle. On ne peut toutefois rien conclure de ce fait, dit M. A. Broca,
la malade pouvant fort bien avoir succombé à une péritonite puar-
])érale ayant pris sa source dans l'utérus, sans qu'on soit en droit
d'invoquer la septicité du liquide du kyste.

M. Malherbe montre un kyste dermoïde huileux de t ovaire,
La tumeur nettement fluctuante contenait une masse fondant dans
l'étuve à 36«.

Fibrome du ligament large.

M. Gou(îLT montre un iibrome utérin inclus dans ie ligament
large droit, comprimant l'uretère et causant une hydronéphrose
avec népbrite interstitielle atrophique (1).

Torsion dn pédicule dans on cas de salpingite.

M. Pierre Dblbet montre une salpingite dont le pédicule s'était
tordu et qui avait été le point de départ d'accidents aigus ayant
simulé une occlusion intestinale. Au premier moment, après ouver>
ture du ventre, la tumeur avait fait croire à l'existence d'une anse
d'intestin volvulée. A ce propos, M. Delbet fait remarquer que si
la torsion despédicules de l'ovaire est connue, celle des salpingites,
dont le pédicule est généralement large, est ju8(|ulci ignorée (2).

Polypes glandulaires de raténis.

M. CoRNiL montre des coupes établissant qu'il existe deux varié-
tés de polypes glandulaires :

(1) Nous avoiiB, à diverses reprises, observé des liions rénales à la suite de
renclarement de tumeurs dans les ligaments larges. (H. H.).

(2) A notre connaissance, il existe au moins un cas de torsion nette du pédi*
cule d'une hydro-salpingite. Il est figuré et relaté dans Blamd Suttox,
Surgic, dh, ff i\e oraneê, London, 1891, p. 357. Dans cv c»B le pédicule
tUit tordu de 3 tours et demi. (H. H.^

SOCIÉTÉ ANATQMIQUB SB PARIS 139

La première, où l'on trouve des glaDdea dilatées sous forme
d'œufs de Nabotli (voir la âg.).

La seconde, où il s'agit de maesea pleines et solideti. Dans celle-ci,
les glandes ne sont pas dilatées. Elles présentent une couche
unique d'épitliélîum cylindrique qui se répète sur toute la hauteur
Je la glnude. On y trouve une organisation plus libreuse que dans
la variété précédente De plus, ue tiusu fibreux est œdématié,
myxomateux.

140 SOCIÉTÉS SAVANTES

C'est à cette derniôre variété que se rattache un cas dityper-
trophie polypolde du col chez une enfant de 14 ans^ cas pré-
senté par MM. Jalaguier et Aghard.

Sarcome de Tovaire.

M. Maurice Bureau présente un sarcome de Tovaire ; la mort
était survenue brusquement le lendemain d'une ponction d'ascite
par embolie pulmonaire. Il croit que la ponction a favorisé la coa-
gulation veineuse, ce que conteste M. Cornil (1).

Éclampsie. Léaiona du foie et des reins.

MM. PiLLiET et Delansorme présentent des pièces établissant
l'existence dans le foie de lésions déjà décrites par Tun d'eux
(nécrose parenchymateuse avec hémorrhagie) (2). Les lésions
rénales portaient surtout sur. les branches descendantes des pyra-
mides de Ferrein ; on rencontrait là, de même que sur la partie
inférieure des tubes contournés, des groupements de tubes dans
lesquels les cellules ne se coloraient absolument plus, n^avaient
de contours distincts et remplissaient la lumière du tube d'une
masse granuleuse indifférente. H. H.

SOCIÉTÉ BELGE DE GYNÉCOLOGIE ET D*OBSTÈTRIQUE

(36 juin 1892).
Polype fibreux de la corne ntèrine. Hystérectomie Taginale.

M. GiTTADiNi présente un utérus qu'il a dû enlever pour des
métrorrhagies profuses, rebelles au curettage et à la dilatation,
entretenues par un petit fibrome pédicule de la corne utérine.
L'échec dos traitements antérieurs avait fait, croire à une dégéné-
rescence maligne.

(1 ) Nous avons, dans deux eu, yvl de même la mort par embolie pulmo-
naire suivre à bref délai la ponction d'une ascite consécutive à une tumenr
du petit bassin, et nous établissons de même un lien entre la ponction et
l'embolie. Nous pensons qu'il s'agit non d'une coagulation déterminée par
l'évacuation de l'ascite, matrt du détachement de caillots antérieurement
formés à la suite des changements de tension vasculaîrc abdominale et des
mouvements imprimés aux organes intra-alKlominaux. (H. H.^

(2) Voir Lauradoub. Th. de Paris, 1890, et Boupfk. Th. 1891.

SOCIÉTÉ BELGE DE GYNÉCOLOGIE ET d'OBSTÉTRIQUE 141

Ujàme sons-muqDenx gangrené.

M. Jagobs, chez une femme porteuse d'une tumeur abdominale et
très anémiée, lit le curettage de la cavité utérine pleine de débris
putréfiés. Mais il lui fut impossible de détacher quantité de débris
solides, incrustés dans les parois et sur lesquels la curette en
passant donnait la sensation de portions osseuses ou cartilagi-
neuses. En fin de compte il fit le tamponnement iodoformé de la
cavité et craignant l'absorption de matériaux septiques, Thysté-
rectomie abdominale avec lixation externe du pédicule.

Sappnrations tnbo-péritonéales et tobo-ovariqnes.

M. L. Desguin montre : !<> une pyosalpingite à pavillon ouvert
communiquant avec une cavité intra-péritonéale enkystée ; 2** une
pyosalpingite communiquant avec un kyste ovarique du volume
d'une noix.

Grossesse et my6mes utérins.

M. Lâuwers : Dans deux cas, hystérectomie abdominale avec
pédicule externe, 2 guérisons. Chez une 3« femme en travail à
7 mois 1/2, la mort survint par syncope avant Topération. L'au-
topsie montra que celle-ci eût été facile. Une 4« malade hystérec-
tomiée guérit malgré une 2® laparotomie nécessitée par une occlu-
sion intestinale par coudure d'une anse adhérente au pédicule.

Lauwers conclut : En présence d'un myôme compliquant une
grossesse, attendre, sauf à intervenir s'il survient des phénomènes
de compression, des hémorrhagies ou d'autres accidents. Dans ce
cas, intervenir chirurgicalement, rejetant Tavortement médical
qui, dans la grossesse compliquée de myômes, expose à de graves
hémorrhagies et qui, de plus, est irrationnel car il consiste à
enlever à la femme le fœtus, qu'on devrait lui laisser, et à lui
laisser la tumeur qu'on devrait lui enlever.

M. Rouffàrt présente un flbro-my6me de 22 livres développé
dans le ligament large ; plusieurs pièces de salpingites, dont une
suppurée est inléfessante par le développement de la masse fon-
gueuse qui la remplit.

Dans un prochain numéro, nous analyserons les communica-
tions sur les indications de raccoachement prématuré, Topération
césarienne et Tembryotomie, la discussion n'étant pas encore
close. H. H,

142 REVUE ANALYTIQUE

REVUE ANALYTIQUE

FIBROMES UTÉRINS

Sur le dôyeloppement simiiltaBô des fibro-myôrnes 0i du cancer de
lulénis. (Ueber das gleichzeitige Auftreten von Fibromyom und
Carcinom am Utérus), Sghramm. Cent* f. Gyn., 1892, n« 12, p. 2^.

Bien qu'un certain nombre d'auteurs (Simpson, Winckel.Gusse-
row, Lôhlein, etc.) aient signalé comme fréquente Tassociation des
myômes utérins et du cancer, les observations de ce genre restent
fort rares. Si Ton songe à la prédilection en quelque sorte des
fibro-myômes pour le fond de l'utérus, on serait conduit à admettre
la fréquence du cancer dans cette région. Or, il n*en est rien.
D'autre part, le cancer frappe surtout le col qui est la région la
moins envahie par les myômes. Quant à l'opinion qu'un myôme
peut se transformer en cancer, elle a été rejetée avec raison, tan-
dis qu*on admet la dégénérescence sarcomateuse. Quand un can-
cer se développe dans le voisinage d'un myôme, on peut néanmoins
le considérer comme une conséquence de celui-ci. Une hyperhéniie
prolongée, phénomène habituel dans les cas de myôme, favorise
en effet des bourgeonnements muqueux et glandulaires qui prédis-
posent à l'éclosion du cancer. Il est clair toutefois qu'entre un
myôme du fond de Tutérus et un cancer du col il n'existe aucun
rapport étiologique, il y a coïncidence simplement.

Schramm a enlevé, par hystérectomie vaginale, un utérus sur
lequel se constatait cette association d'un myôme et d'un cancer.
Au niveau du fond de l'organe existait un ûbrome, épais, sphéri-
que, gros comme une bille de billard, séparé seulement de la
muqueuse de la cavité utérine, par une couche de tissu normal,
épaisse d'environ 1 millim. La paroi interne de la cavité utérine
était partout tapissée par une masse néoplasique, blanchâtre, vil-
leuse, molle. Cette masse néoplasique était séparée du myôme par
une épaisseur d'éléments musculaires conservés de 1 millim. L'exa-
men microscopique permit de constater qu'il s'agissait d'un carci-
nome papillaire à cellules cylindriques.

La pièce provenait d'une femme non mariée Agée de 6i ans, qui.
Jusque dans les dernières années, avait été bien portante. Réguliè-

FIBROMES UTÉRINS 1 i3

rement menstruée jusqu'il 54 ans où la ménopause s'établit, clic
fut sujette à partir de la soixantaine, à des hémorrhagies génitales
irrégulières, et à des douleurs abdominales. A l'exploration, Tuté-
rus n'a point augmenté de volume et l'examen microscopique des
fragments de muqueuse obtenus par curettage confirma le dia-
gnostic clinique de cancer. R. L.

De la dégénérescence carcinomatenee primitive des fibre -myômes
de rateras (Die primdre carcinomatOse Degeneration der Fibro-
myome des Utérus), Ehrendofer. Cent. f. Gyn., 1808, n* 27,
p. 513.

Il s'agit là d'un processus peu connu, aussi l'auteur en reprend -il
l'histoire, et fait-il un examen critique des cas analogues publiés jus-
qu'ici. Il relateensuite un cas,non douteux,qu'il a observé lui-même :
fibro-myôme relativement volumineux, pourvu d'un pédicule assez
fin, issu d'une des lèvres deTorifice externe, et présentant sur une
grande étendue de sa surface des bourgeons, dépressibles à une
pression légère et se prolongeant à 2 centimètres environ dans
la tumeur. L'examen microscopique démontre qu'on se trouvait
en présence d'une tumeur mixte, fibro-myôme et carcinome à
épithélium pavimenteux développé de la surface vers les parties
profondes. £n raison de l'absence de toute altération appréciable
au niveau de la portion, aussi bien que dans le restant de l'utérus,
et de la dégénérescence très avancée au niveau de la tumeur, l'au-
teur se trouve autorisé à conclure qu'il s'agissait d'une dégénères^
cence cancér^euse primitive, isolée. Suit la description microsco-
pique détaillée de la pièce pathologique. H. L.

De la présence simultanée des flbro-myômes et da carcinome nté-
fins. (Ueberdasgleichzeitige Vorkommenvon MyofibromundQar-
cinom in der Gebarmuttei'i, EhueiNdofer. Zeilsch. f. Geb. h. Gyn.,
1892, no XLII, Hft 2, 253.

Le sujet étudié par l'auteur a une portée pratique très réelle.
Car du plus ou moins do fréquence de Tassociation dont il s'agit,
découlent évidemment des indications importantes. Ehrendofer
relate 4 observations intéressantes, et formule les conclusions sui-
vantes :

1) La présence simultanée des fibro-myômes et du cancer de la
matrice est plus fréquente qu'on ne l'a dit jusqu'à ce jour ; clinique-

144 REVUE ANALYTIQUE

ment, cette association mérite donc plus d'attention qu^on ne loi
en a accordé.

2) Dans toute extirpation de iibro-myômes (hystéro-myomecto-
mie), il faut, avant de procéder au traitement du pédicule et immé-
diatement après Tablation de la tumeur, rechercher soigneusement
si le corps utérin ne renferme pas des éléments cancéreux.

Quelques incisions profondes intéressant la paroi altérée de la
matrice et ouvrant la cavité utérine permettront, en général, de re-
connaître, même à l'œil nu, une dégénérescence maligne tant soit
peu avancée.

3) Quand il y a coexistence de fibro-myôme et de caifcer de la
matrice, ou qu'on a des raisons de suspecter le cancer, il faut re-
noncer à constituer un pédicule ; ce qui s'impose, c'est Textirpation
totale de la matrice, conduite d'ailleurs généralement adoptée dans
les cas de coexistence de cancer du col.

4) Il n'est aucune sorte de traitement du pédicule (^ui puisse,
dans les cas de dégénérescence cancéreuse de la muqueuse du
corps, môme après curettage et cautérisation à fond de la cavité
du moignon, mettre à l'abri d'une récidive; or, la récidive, d'une
manière générale, exclut tout espoir de guérison.

5) Quand, en môme temps qu'il existe des tibro-myômes de Tu-
térus, il se fait un écoulement abondant séreux, muqueux ou lou*
che, ou qu'il se produit des hémorrhagies violentes accompa-
gnées de douleurs intolérables, comme expulsives, surtout si ces
accidents se manifestent à l'époque de la ménopause, vers la cin-
quantaine, ils doivent faire soupçonner la coexistence d'une dégé-
nérescence maligne de la muqueuse utérine. Et, en semblables
conditions, il importe de peu^conseiller un traitement symptoma-
tique, et de se décider résolument au traitement chirurgical.

G) Il ne serait pas sans intérêt, en se basant sur des faits nom-
breux, de tAcher de déterminer si le cancer de Tutérus se montre
plus fréquemment associé à des fibro-myômes, qu'isolément.

R. L.

Des modifications de la maqneose utérine dans les cas de carci-
nome de la portion iraginale. J. Ellircher. Zeitsch. f. Geb, u. Oyn,^
Bd XXII, Hft 1 p. 15.

D'examens miscroscopiques de la muqueuse utérine pratiqués
dans 8 cas de cancer de la portion vaginale, Fauteur déduit les
oonolusions suivantes :

FIBROMES UTÉRINS 145

1) Lorsqu'il y a 'cancer de la portion vaginale, la muqueuse du
corps subit des altérations qui sont la conséquence de métaiiaaes
ou le produit de processus inflammatoires chroniques.

2) La dégénérescence sarcomateuse de la muqueuse (circonscrite
ou diffuse), en dépit de la diversité des cas observés, n'a jamais été
constatée.

8) Les altérations de la muqueuse peuvent, par leurs caractères
propres^ servir au diagnostic basé sur Texamen de fragments, et jus-
tifier Textirpation totale, aussi précoce que possible, de la matrice,

XV« La

De la genèse des tamenrs fibro-cystiqnes. (Zur genèse der fibro-
cystischen Geschwûlste), Friedrich Uter. Cent, f, Oyn,, 1892,
n'>28,p.541.

L'auteur cite un cas de dégénérescence kystique d'un fibro*
myôme de l'utérus, par un mécanisme encore non décrit. Tumeur
plus grosse qu'une tète d'enfant et à peu près sphérique. Sa sur-
face était en totalité recouverte par le péritoine, fortement injecté
dans la partie antéro-supérieure ; elle présentait aussi des traces
d'adhérences. Une coupe ayant été faite suivant le centre de la tu-
meur, on constata un espace kystique, ayant les dimensions d'une
cerise, et qui était en partie rempli par un fragment de tissu rat*
taché à la paroi par une sorte de pédicule ; le reste de la cavité était
occupé par une matière en bouillie, d'un aspect gris sale. Le frag-
ment de tissu pédicule était d'une consistance plus molle que celle
de la masse générale de la tumeur. La face interne de la vacuole
était irrégulière, bosselée. On voyait, en outre, sur cette pièce des
points nombreux et circonscrits qut tranchaient par leur colora-
tion rouge accusée sur les régions voisines.

Examen microscopique.^ Pour la plus grande part, la tumeur
est composée de tissu musculaire et de tissu connectif, celui-ci peu
abondant. En beaucoup de points, les éléments constituants ont
subi des modifications régressives. En effet, au lieu de faisceaux
musculaires on aperçoit des tractus connectifs disposés en longues
bandes^ au milieu desquels apparaissent des cellules fusiformes,
pourvues de noyaux longs et ovales. Les parties intermédiaires
aux faisceaux ont une coloration rouge très nette, mais sans tissu
figuré. Plus en dehors, se trouve une zone de tissu nécrosé, au sein
duquel apparaissent des espaces cellulaires volumineux, sembla-

Ajm. DB onr. — rou zzzTin. 10

I4è REVUE ANALYTIQUE

bles à des vacuoles, et contenant un ou plusieurs noyaux, lesquels
sont pour la plupart situés à la périphérie. Sur d'autres points, on
découvre au centre de sembla'bles foyers de nécrose une apparence
3e tissu, avec dégénérescence granuleuse du protoplasma des cel-
lules, tandis qu'à la périphérie on retrouve les altérations précé«
dentés.

Yers le centre de la tumeur, le tissu est manifestement composé
de faisceaux musculaires et connectifs, mais faiblement colorés en
comparaison de la coloration des autres régions. Sur des coupes
intéressant la paroi de la cavité centrale et le fragment de tissu
qui y était logé, on constate les mêmes modifications.

En résumé, il s'est agid*une formation kystique au sein dUtn
fibrome, par nécrose de la tumeur. Le pîx^cessus nécrotique
doit être lui-même attribué aux troubles de nutrition consécu-
cutifs à la gène circulatoire résultant de Venclavement de la
tumeur dans le petit bassin. R. L.

Gontribntion à la discussion sur le traitement rétro-péritontol du
pédicule, selon la méthode de Ghrobak, dans les opérations de myô-
mes par voie abdominale. (Ëin Beitrag zur Discussion ûber die
retroperitoneale Stielversorgung nach Chrobak bei den abdomi-
nalen Myomoperationen), V. Johannovsky. Arch. f. Opn., 1892,
n« XLII, Hft n, p. 353.

Le procédé opératoire de Chrobak est surtout destiné à empêcher
l'infection du péritoine par le moignon utérin.

La particularité capitale de ce procédé consiste, comme on le
sait, dans la dissection de deux lambeaux séreux, inégaux. Iné-
gaux^ pour qu'une fois suturés, la ligne de suture se ti'vuve
notablement en deçà ou en delà de la plaie cervicale. De plus,
comme lo fait remarquer Johannovsky, les lambeaux n'étant pas
unis au col, ne faisant pas partie intégrante du moignon (ce qui
est une innovation réelle), les chances d'infection sont plus sûre-
ment écartées. Quant au drainage que Chrobak considère comme
facultatif, ou plutôt comme utilisable suivant l'appréciation du
chirurgien, l'auteur estime qu'il importe de l'appliquer dans tous
les cas. Chrobak a fait, suivant ce procédé, 17 hystérectomles sans
un seul cas de mort, ce qui est un résultat fort encourageant. De
son côté, Tautour relate cinq opérations r^ opérations pour myômes,
et 8 opérations césariennes suivant la méthode de Porro), dans

FIBROMES UTÉRINS 147

lesquelles il a traité le pédicule à la manière de Chrobak. Or, les
5 opérées ont guéri dans un temps relativement court (trois semai-
nes) ; les suites opératoires ont été très satisfaisantes, en certains
cas absolument apyré tiques, et tous les autres avec quelques élé-
vations légères (au plus 38«,6) et passagères de la température. En
somme, Tauteàr fait un chaud plaidoyer en faveur de la méthode.

R. L.

Traitement du pédicule dans rhystérectomie abdominale. (The treat-
ment of the pedicle in abdominal hysterectomy) par Fu. H. Martin,
de Chicago. Amer, Jonrn. ofObst., juin 1892, p. 715.

Après Texamen des méthodes connues, Martin adopte celle de
Eastman, qui lie les ligaments larges, les annexes y comprises,
ouvre le vagin en arriére, attache les bords de la plaie vaginale
avec de longs fils qui servent ensuite à les attirer dans le canal et
retranche progressivement le col et le moignon. Il suture le péri-
toine sur le pédicule retourné, ferme la plaie du ventre et panse la
plaie vaginale comnie celle de l'hystérectomie vaginale. Si la masse
delà tumeur est gênante, on peut Tenlever avant d'ouvrir le vagin,
et placer une ligature élastique d'attente.

Cette méthode n*a pas, comme on le croit^ Tinconvénient d'ex-
poser l'opérée à une hernie vaginale. Cet accident est très rare.

^ A. C.

Contribution à rhistoire des opérations pour myômes. (Zur Kasuis*
tik der Myomoperationen), Ascher. Zeitsch. f, Geb, u, Gyn.j
Bd XX, Hft 2, p. 307, et Cent. f. Gyn.y 1891, n» 10, p. 300.

Ce travail repose sur 28 opérations ; la castration seule n'était
pas possible dans ces cas et le traitement électrique était resté
inefficace. L'auteur pose comme indications à l'intervention : la
disposition à l'expulsion par les voies naturelles, Taccroissement
rapide de la tumeur chez des sujets jeunes, la coexistence d'altéra-
tions malignes de la muqueuse et la dégénérescence maligne de la
tumeur elle-même. Dans 10 cas, les myômes furent énucléés et la
perte de substance réunie au moyen de sutures à points séparés,
à la soie, ^ en étages ; le péritoine fut suturé au-dessus avec du
catgut; 1 cas de mort après une opération pratiquée durant les
suites de couches, par hémorrhagie secondaire. Dans 15 cas, ampu-
tation supra- vagin aie, 10 fois avec ti'aitement intra-péritonéal et
5i fois avec traitement extra-périionéal. Stu* les 10 cas de la pre-

J48 REVUE ANALYTIQUE

mière série, 4 morts : 3 par hémorrhagie secondaire ou septicémie
consécutive, 1 par embolie pulmonaire ; sur les 5 de la seconde
série, 2 morts : par septicémie ou intoxication iodoformée. Dans
Fun des cas suivis de guérison, la plaie abdominale céda au 8« jour
(la suture avait été enlevée le 7«) après l'administration d*un laxa-
tif et apparition de météorisme abdominal. La plaie fut de nou«
veau refermée. Peu après, production d'une fistule intestinale avec
Roulement, à travers Tutérun et le col, de matières stercorales.
La fistule guérit spontanément au bout de quelques jours. Dans
les trois autres observations, il s'agissait de tumeurs ( malignes:
a) 2 cysto-myômes dégénérés ; b), 1 enchondro-myôme en voie d'os-
sification ; ils se terminèrent par la mort. H. L.

Du traitement intra-péritonéal du pédicule après la myotomie.

(Ueber intra-peritoneale Stielversorgung nach Myotomie),FRnscH.
Cent. f. Gyn,, 1891, n« 18, p. 361 (1).

Au point de vue de la gynécologie opératoire, le temps où nous
vivons est plein d'intérêt. Dans les cas chirurgicaux comment
opére-t-on, chacun le sait : le mode d'intervention, dans tous les
pays du monde, est à peu près le même. Mais chaque gynécologue
a sa méthode à lui, et pas une fois les indications ne sont formelle-
ment établies. Certes, on peut admettre que dans 100 ans, nos
opérations seront parfaitement réglées^ mais, pour Tinstant, il n'en
est rien. Aussi, ai-je pris pour principe de faire toutes les opéra-
tions, car ce n'est qu'après avoir répété un acte opératoire qu'on
est à même de l'apprécier. Lorsqu'il arrive que d*autres opérateurs
obtiennent des résultats plus favorables, sans doute la différence
peut dépendre soit du hasard, soit d'une habileté plus grande,
mais il n'est pas impossible qu'elle tienne aussi à la méthode
suivie. Pour cette raison, j'ai abandonné des procédés qui m'avaient
donné de mauvais résultats pour en adopter de différents qui eu
avaient donné de favorablen à d'autres chirurgiens. Me guidant
d'après ce principe, j'avais abandonné le traitement intra-péri-
tonéal du pédicule et adopté le traitement extra-péritonéal, et de
2^ 0/0 le chiffre de la mortalité était tombé à 8 0/0. Malgré tout, ce
dernier procédé me causait toujours de la répugnance. Dans mon
ancienne clinique, où je disposais de peu de ]>lace, j'étais dans la
nécessité de renvoyer les opérées au bout de peu de temps. Or, de

(1) Communication à Ift Sor. obst. de gyn, tfe Berlin.

FIBROMES UTÉRINS 149

celles qui étaient guéries, un certain nombre revenaient plus ou
moitïH de temps après qui se plaignaient d'avoir encore une petite
fistule. Dans la profondeur, il y avait peut-ôtre une anse de fil qu'il
n'était pas facile d'enlever. Quand pour faire l'opération on s'y
prend comme moi, qu'on amène en dehors du péritoine le pédicule
des ligaments larges, il y a souvent nécessité d'abandonner dans
la profondeur des fils de soie, qu'il est ultérieurement difficile
d'enlever. J'adoptai alors avec enthousiasme l'énucléation et je l'ai
pratiquée même dans des cas de fibromes plus gros qu'une tête
d*adulte. Souvent l'utérus, ainsi traité, prend une forme tout à fait
bizarre! Les résultats à la vérité étaient bOTis; mais, il faut bien
le dire, ce qui justifie Vénucléalion^ c'est -qu^ on se propose^ par
elle, de conserver à la femme un organe capable de i^mplir
sa fonction. Et, il existe incontestablement des cas où la gros-
sesse et l'accouchement ont été observés après l'énucléation. Mais,
quand il s'agit d'une vieille femme ou d'une vieille fille, de sujets
chez lesquels il n'y a aucune indication à conserver l'utérus, pour
quelle raison viser ce but, surtout quand le procédé opératoire se
complique de réelles difficultés techniques? Bn fait, l'énucléation
n'est justifiée que si elle comporte un pronostic plus bénin, que si
elle est d'une exécution facile. J'ai, maintes fois, trouvé un grand
nombre de petits myômes en des régions de l'utérus où, anté-
rieurement, on ne les avait ni vus ni perçus. Or, ces • germes »,
ces nodules myomateux s'accroissent plus tard, et il m'est arrivé,
on certains cas, de devoir, après plusieurs années, pratiquer une
seconde myomotomie. Pour ces motifs, j'estime aujourd'hui qu't7 est
parfaitement rationnel de faire Vënucléation, mais quHl faut
la réserver pour les petites tumeurs^ et, d'une manière géné-
rale, ne la faire que s'il y a un réel intérêt à conserver au
sujet un organe apte à remplir sa fonction.

Plus tard, j'ai accepté avec enthousiasme l'extirpation totale,
que Bardenheuer, le premier, a pratiquée (1880 )et dont Â. Martin
a eu le mérite de faire une opération parfaitement réglée. Cette
opération donne de bons résultats. D'autre part, la grande ques-
tion du traitement péritonéal ou intra-péritonéal est du coup élu-
dée, puisqu'on supprime le moignon. Ce fut là une idée très
inffénieuse de Martin, mais, il faut avouer que de décider si le col
doit ou non rester,.c'est une affaire d'opportunité.

Ëst'il plus avantageux pour la technique opératoire, pour les

150 REVUE ANALYTIQUE

suites immédiates, pour Tavenir de le laisser eu place, on le laisse.
Sinon, la portion vaginale sous le double point de vue de la vie et
de la santé n'a plus de but. J'ai pratiqué cette opération de la
façon suivante : excision par en haut de l'utérus, suture, appli-
cation d'une éponge, fem#ture de Tabdomen, extirpation du col
par le vagin, enlèvement 4e l'éponge. La plupart des cas guéris-
saient d'une façon remarquable. J'ai aussi fait une fois l'opération
suivant le procédé de Martin. Évidemment l'opération est tout à
fait praticable, mais elle constitue vraiment une intervention
grave. Les jeuneB sujets la supportent, mais c'est à peine si l'on
peut y songer quaad Jl s'agit de sujets âgés.

Lorsque j'ai enlevé le myôme et laissé seulement le col facile à
suturer, je suis toujours pénétré de cette idée qu'il faut, dès ce
moment, terminer rapidement l'opération, et qu'au fond la
deuxième opération (ablation du col), est parfaitement inutile. Pour
quelle raison enlever ce petit moignon inoffensif ? Ce supplément
d'intervention, le danger créé par la prolongation de l'intervention
me paraissent injustifiés.

D'autre part, l'énticléation m'avait appris beaucoup de chos<^8.
Dans l'énucléation, le chirurgien abandonne dans le ventre une
quantité notable do substances à suture. Jadis, j'avais pensé que
la méthode de Sch rôder était fâcheuse, parce que le péritoine s'irri-
tait, qull perdait son aptitude fonctionnelle, qu'il restait dans le
ventre une masse considérable de sutures, et qu'il se faisait des
sécrétions susceptibles, le cas échéant, de se décomposer. Or, ce
que j'ai appris en pratiquant l'énucléation, m'oblige à confesser
que je me trompais. Finalement, il se présenta un cas qui me
décida à abandonner la méthode extra-péritonéale. Je dus pra-
tiquer la césarienne sur une femme qui l'avait déjà subie une
fo's. (3r, en avant de l'utérus et jusqu'à la symphyse, les intestins
étaient situés dans une hernie de la ligne blaiicho. Je disséquai
l'intestin de la jieau sur une hauteur do 20 contim. et sur une
largeur de 10 contim., puis je le séparai do l'utérus; il se pro-
duisit une hémorrhagio abondante. Je ne songeai pas à faire la
césarienne parce que la paroi antérieure do la matrice donnait du
sang et je lis l'opération de Porro. Mais je dus abandonner le
pédicule dans le ventre, parce que si j'avais adopté la méthode
extra-péritonéale, il serait survenu nécessairement, à cause des
adhérences de l'intestin à la vessie, à la paroi abdominale « des

«ûmpresflLonfi de cet- organe. La femme avait perdu beaucoup dé
sang et était très faible. J'abandonnai donc le pédicule, et referhiài
la paroi abdominale. Le 8« jour, quand le bandage fut enlevé,, je
constatai que le cul-de-sac de. Douglas proéminait fortement et
%u'il existait une grosse tumeur abdominale. Le cul-de-çac de
Douglas ayant été incisé par le vagin, il s'écoula environ 1 1/^
litre de sang absolument aseptique. La femme guérit. Ce fait four-
nit la preuve que dans un cas où il n'avait été employé aucune
sorte d*antiseptique, mais seulement de l'eau stérilisée, tout resta
aseptique, malgré l'étendue des surfaces cru entées, le nombre dei
fils de suture, en dépit de 2 litres environ de substances nutritives
(milieu de culture). J^étais par là autorisé à formuler cette con-
clusion : le moignon peut être laissé en place (l). Mais, je
m'applique à réduire autant que possible le moignon cervical. En'
tésuiné, après avoir abandonné, en considération des résultats
exprimés par les statistiques^ la méthode intra-péritonéale
pour Vextra-péHtonéale, je suis revenu à la première aj^)rè s
que j'ai eu acquis la conviction qu'on pouvait sans danger
abandonner des fils dans le ventre (2). R. L.

Contribution an traitement chirurgical des flbro-myômea utérins.

(Contributo alla cura chirurgica dei fibromiomi dell' utero). Bom-
piANi. Annal, di Ost. e Gin. Milano, 189â, p. 100.

L'auteur se prononce contre le curettage, les injections intra-
utérines caustiques, contre l'électrolyse. La castration est limitée
aux cas où la tumeur ne peut être extraite de l'excavation pel-
vienne. Dans rhystérectomie, il fixe toujours le pédicule à l'extré-
mité inférieure de la plaie abdominale, les autres procédés lui

paraissant dangeureux .

P. Mauclaire.

Énucléation parla laparotomie de neuf fibromes utérins interstitiels,
par Ja6oulay. Lyon méd., 1892, p. 374.
Cette opération, l'énucléation intra utérine de fibromes, semble à

(1) A Tobjection possible que par l'eDlèvenient du moignon on cherche à
assurer le drainage du péritoine, Fritsch répond que « la êérdvêe, Maine ^ te
draine elle-même ».

(2) Cette communication a été le point de dépari d'une discussion diititf
laquelle Gussetow et Olshausen ont félicité Fritsch d*étre retenti A une
méthode qu'ils considèrent comme la méthode de choix.

I5t ftVVUB AKALTTIQnS

M. Jaboulay devoir remplacer rhystérectomie et leâ différents pro-
cédés, même les meilleurs, pour exécuter cette opération. Enlever
l\itérus pour une tumeur bénigne équivaut à amputer un membre
pour des néoplasmes non malins ; les difficultés opératoires ne doi-
vent pas entrer en ligne de compte. La cavité utérine devra tou-
jours au préalable être désinfectée et curettée.

P. Mauclaibb.

. Le lacs élastique dans le traitement intrapéritonéal des pédicules
dans les laparotomies. (Il laccio elastica nel trattamento intraperi*
toneale del peduncolo nelle laparotomie), par Cuzzi. Annali di
Ost. e Ginec. Milano, 1892, p. 236.

Le lacs élastique est supérieur à la ligature à la soie en ce qui
concerne l'hémostase, la rapidité opératoire, et Fantisepsie. Cu2&l
décrit au point de vue macroscopique et microscopique deux moi-
gnons utérins provenant d'opérées mortes, l'une le 2« jour, l'autre
le Séjour après l'opération. Ces pièces prouvent que la compres«
sion élastique ne détermine pas nécessairement la chute dans la
cavité péritonéale du fragment utérin placé au-dessus du lacs élas-
tique ce qui faciliterait la marche de l'infection venant delà cavité
utérine. P. Mauglaire.

Hjstérectomies abdominales pour fibromes utérins, par M. Duret.
/. de tnéd, Lille, 1892, p. 291.

Dans ce nouveau mémoire, M. Duret rapporte quatre nouvelles
observations qui lui permettent de conclure que les inconvénients
du traitement du pédicule par la méthode externe dans Thysté-
rectomie abdominale se réduisent à peu de chose et peuvent être
évités la plupart du temps. Ils perdent aisément de leur impor-
tance si on les compare à la sûreté des résultats que donnent les
statistiques des opérations où Ton a suivi cette méthode.

P. Mauclaire.

Fibromes utérins, laparotomie, par Curtillet. Lyon médical,
1891, p. 325.

A l'examen de l'abdomen le librome formait une tumeur du
volume d*un utérus gravide au cinquième mois, médiane, régu-
lière, de consintance ferme et uniforme, mais dans la position genu
pectorale le fibrome basculait en avant et se distinguait nettement
de l'utérus.

PIBROMES UTÉRINS 153

L^opération vérifia le diagnostic porté par M. Tripier : corps
fibreux utérin sous-péritonéal pédicule. Dans le choix du procédé
employé pour le traitement du pédicule, M. Tripier se base sur la
longueur et le volume de celui-ci, le procédé de Schrœder ou
méthode de traitement intra-péritonéal est réservé aux pédicules
étroits ; le procédé de Wolfler et Haocker ou procédé mixte est
réservé aux pédicules larges et courts ; le procédé de Hégar ou
méthode extrapéritonéale doit être employée pour les pédicules
larges et longs. P. Mauclaire.

Deu cas d'élimination du lacs Mastique et de la partie étranglée du
pédicole à travers nn moignon ntérin à la suite dliystèrectomie sas-
vaginale pour flbto-mjOmes. (Due casi di eliminaziohe del laccio
elastico e délia parte strozzata del peduncolo attravesso la càvita
del monione uterino in seguito d*isterectomia sopravaginalc per
fibromiomi), par D* Lauro. In Annaîi di Gynec, e Obst. Milano,
1891, p. 540.

Après avoir rapporté ces deux observations intéressantes, Lauro
conclut que la ligature élastique perdue du pédicule dans les hys-
tërectomies supra-vaginales est un perfectionnement dans la pra-
tique gynécologique. Mais si, dans la plupart des cas, le lacs et la
partie étranglée du pédicule restent encapsulés dans la cavité
abdominale, dans quelques cas ils peuvent être éliminés par le
canal cervical du moignon. Le mécanisme de cette expulsion est
dû à la perméabilité de ce canal, à la pression intra-abdominale
et aux efforts faits par la malade. La portion éliminée du pédicule

est plus ou moins mortifiée.

P. Mauclaire.

Extirpation vaginale dn pédicnle de rhystèrectomie abdominale,

par P. GouiLLiouD. Lyon médical, n« 48, 18 octobre 1891, p. 215.

Après Bardenheuer, A. Martin et d'autres, l'auteur se montre
partisan de Thystérectomie totale. Avec elle, on évite les inconvé-
nients dn traitement extra ou intra-péritonéal du pédicule ; elle
permet de plus, de drainer la cavité péritonéale en son point le
plus déclive et de faire une hémostase directe et complète, enfin,
elle assure mieux l'antisepsie, en supprimant les causes d*infection
qui peuvent venir de la cavité cervicale.

L*hystéreciomie totale peut être : lo uniquement abdominale, ou
bien, 2^ abdominale avec extirpation vaginale du pédicule.

|54 ^ByUB. ANALYTI0U£

. Par le premier procédé, on put, soit enlever Tutérus en entier
sans sectionner Tisthme, soit extirper le pédicule parla voie abdo-
minale après Tablation du corps de Tutérus fibromateux. L'inr
cision de Tinsertion vaginale sur le col de lutérus se fait sans
instrumentation spéciale (A. Martin, Guermonprez) ou sur un insr
irument en forme de T dont la branche transversale forme sonde
çs^nnelée.

Vhystérectomie abdominale avec extirpation vaginale du pé*
dicule SL été faite surtout par A. Martin; M. Bouilly Ta pratiquée
chez une femme atteinte à la fois de cancer du col et de ûbrome
àù corps dé Futérus; enfin ^. GoulHioud rapporte une observa-
^n personnelle. D^apréB ce dernier, cette opération diminue la
gravité de l'hystérectomie et les chances d'infectioh.

Voici comme il propose dé régler llntervenUon ; • * ' >
1 1*** temps. Laparotomie, ligature élastique sur Ti^thmeHs-llut^
rus, section au-dessus de la ligatute^ cautérisation de la caviiè
cervicale; fermeture de la cavité péritonéale par un suijet. ■ •
' 2« temps. Extirpation du pédicule utérin d'après le procédè'de
l'hystérectoraie vaginale. ._• «

3« temps. Achèvement de la suture abdominale, couchie^poné->*
vrotique et peau. . '

Dans l'opération qu'il a pratiquée sur une femme robuste) âf\

41 ans, M. Gouillioud, par suite de la présence d'un hydrosalpinx

et du développement en partie intraligamenteux du fibrome,*

éprouva quelques difficultés qui lui firent interposer les diverà

temps opératoires. La malade sortit guérie le 25< jour, ayant pré-

sente deux complications indépendantes du mode de traitement

du pédicule ; un petit abcès de la paroi abdominale et une mono-

plégie brachiale du côté gauche attribuée par l'auteur à Thystéro-

traumatisme.

R. Sebillottk.

Myômes utérins. (The treatment of large myomattus tumors of
the utérus. Myomotomy and hysteromyomectomy), par Kelly.
Bulletin of (he Johns Hophins hospital. Baltimore, avril 1897,
p. 4o.

Obs. I. — My<^me utérin (ayant pour dimensions 25 X 20 X 17
centim.) chez une négresse. Otte tumeur était attachée au fond de
l'utérus du c<^té ilroit par un court pédicule contenant quelques
vaisseaux.

iMBROMËs nTÉKi^rs ISS

Mais les principaux vaisseaux de la tumeur' provenaient- de VêpU
plboD au-dessous du côlon transversç ; plusieurs vaisseaux' prove-^
naient en outre de l'intestin grêle. Il s'agit donc là d'une sorte- de
tumeur parasite. Les tumeurs de cette sorte ne sont pas très rares.

£n général, l'auteur s'occupe en dernier li^ci du pédiciile naturel
de la tumeur; mais ici, en raison de difticultés spéciales, il lève
d'abord le pédicule utérin. Il put ensuite lier aisément les plus gros
vaisseaux de la face supérieure de la tumeur ; mais en dessous, il
y avait des adhérences contenant de gros vaisseaux et unissant le
myôme aux intestins. En tirant sur la tumeur, l'auteur créa ainsi
une sorte de pédicule qu'il put lier. Mais, plus loin, les adhérences
devenant plus larges, le noyau ne suffisait plus, l'auteur détacha
alors les adhérences en disséquant des bandelettes dans la tu-
meur. On arrête alors Thémorrhagie en unissant entre eux par
des sutures à la soie les bords parallèles de ces lanières. Pas de
fièvre. Quérison.

Obs. il — Myéme utérin volumineux, produisant des palpita-
tions, un peu de dyspnée, de l'albuminurie, comprimant la vessie,
amenant une dépression mentale marquée.

Opération, le 4 février 1891. — Incision longue de 80 centim.

La tumeur est soulevée hors de l'abdomen tendant de chaque
côté les ligaments larges; on place sur ceux-ci des pinces au voi-
sinage de 1 utérus et des ligatures près des parois du bassin et on
coupe à travers les 2 ligamenls larges obliquement au-dessous de
la tumeur, jusqu'au col de l'utérus. Ce dernier forma le pédicule
sur lequel on plaça une ligature élastique; on coupa alors toute la
masse au-dessus, enlevant ainsi la tumeur, le corps de l'utérus et
la partie supérieure du col. Le pédicule de 4 centim. de diamètre
fut cautérisé au fer rouge et suturé au catgut. On passa ensuite des
sutures en fil d'argent qu'on tordit autour du pédicule, on lia les
2 artères utérines et on lâcha alors la ligature élastique du pédi-
cule ; on dut ajouter 2 sutures supplémentaires et, dès lors, aucune
hémorrhagie ne se montra à la surface du pédicule.

Lavage de l'abdomen. Drainage. Suture du péritoine du pédi-
cule au péritoine pariétal.

Pansement iodoformé.

Quérison.

Obs. III. — Myôme utérin de 18 centim. sur 13 centim. causant
des hémorrhagies extrêmement abondantes.

156 REVUE ANALYTIQUE

Incision de 20 centim. On soulève la tumeur ; on lie les ligamento
larges formant un pédicule qui est traité comme dans le cas pré-
cédent, tube à drainage. Guérison.

Obs. IV. — Myôme chez une femme un peu âgée; on trouva une
adhérence avec le fond de la vessie ; du reste, l'opération fut con-
duite exactement comme les précédf^ntes. Guérison.

Quelques remarques sur rétiologie des myômes et sur la tachniqiM
de la myomotomie. (Einige Bemerkungen zur Âetiologie der Myome
und zur Méthode der Myomotomie), H. Fehling. Cent, f. Gyn,^
1890, no 29, p. 513.

L'opinion générale est que les myômes se rencontrent plus fré-
quemment chez les femmes mariées que chez les non mariées. Or,
Wînckel a formulé, le premier, Topinion contraire. Afin de vérifier
de quel côté est la vérité, Fehling a fait entreprendre à la clinique
de Bàle do nouvelles recherches sur ce sujet. Il fait remarquer,
qu'il est irrationnel de déduire la fréquence relative de Taffection
myomateuse chez les femmes mariées et non mariées, en ne tenant
compte que des malades atteintes de myômes. Il faut tenir compte
du nombre des femmes mariées et non mariées entrées à la cli-
nique. Cette réserve faite, voici les chiffres trouvés : sur 1754 fem-
mes, atteintes d'affections g}'nécologiques, 83 0/0 femmes mariées
17 0/0 non mariées = 5/1. Sur 189 cas de myômes 95,6 0/0 mariées
34,4 0/0 non mariées = 2/1. Sur l'ensemble des malades, âgées de
21-60 ans on comptait 3 feinmes mariées pour 1 non mariée; de 30-
50 ans, 3,4 mariées pour 1 non mariée; chiffres qui établissent,
d'une manière indiscutable, que les myômes sont plus fréquents
chez les femmes non mariées que chez les autres.

Dans le but de hâter la cicatrisation dans le traitement extra-
péritonéal du pédicule, Fehling excise avec les ciseaux le moignon,
quand cela est possible du 14-21* jour, immédiatement au-dessous
du lien élantique. A condition de sectionner très près du lien élas-
tique, on n*a aucune hémorrhagie à craindre. Dés que Tentonnoir
s'est réuni et rétréci dans la portion inférieure, il procède i\ la
réunion des parois abdominales laissées intactes dans la l*** inter-
vention, en évitant soigneusement le péritoine. L*entonnoir, après
désinfection soigneuse, ainsi que la peau environnante sont raclés,
puis, on avive légèrement les bords de la plaie abdominale et on
les réunit au moyen de sutures superficielles et profondes. On place
un drain, mince dans la région de la cavité cervicale. GrAce, à ces

FIBROMES UTÉRINS 157

inodiûcationa opératoires, la durée de la convalescence serait re-
marquablement abrégée.

L'auteur, sur 30 cas de traiten^ent exti*a*péritonéal du pédicule
après myomotomie, n*auràit eu que 3 morts, = 10 0/0.

Ht L.

Sur un procédé d'amputation des èorps fibreux de rateras.
Ch. Sudry. Lyon mêd.^ 1891, p. 14.

Cest le procédé de M. Laroyenne que Tauteur décrit. Pour les
corps fibreux intra-utérins, la dilatation du col étant faite, la mu-
queuse doit être incisée de manière à en conserver une véritable
manchette qui est suturée et réappliquée. Dans les fibromes sous-
péritonéaux séniles. M. Laroyenne laisse une collerette de péri-
toine qui est également suturée et réappliquée. Ce procédé dimi-
nue l'hémorrhagie, car la surface disséquée est bien moins étendue
que si on incise la muqueuse sur le sommet de la tumeur, et il est
préférable au procédé de Kaltenbach qui incise circulairement la
knuqueuse du pédicule au niveau du sillon qui sépare l'utérus de
la tumeur.

Un cas de flbro-myônie kysti(iae de l'atérad. (Di un caso di fibro-
mioma cistico dell' uteroj, par L. Clivio. Annali di ost. e ginec.
Milano, décembre 1891, p. 856.

Les recherches microscopiques de Tauteur le portent à penser
que ces kystes dérivent du fond des glandes restées renfermées
dans la néoformation fibromateuse.

P. M.

Gontrilratlon à la pathogénie des cystomyômes atérina. Gsratô*
mjàme maltilocalaire, bilatéral, symétriqne, ayant oblitéré la por-
tion utérine des trompes de Faliope, par L. Baraban. Rev. méd, de
VEst., 15 octobre 1891, p. 609.

La pathogénie des cysto-myômes utérins est encore obscure, car
si la nature ûbro-musculaire des tumeurs est toujours facile à éta-
blir, il n'en est pas de même pour Torigine des cavités kystiques.

L^hypothèse de Torigine lymphatique des kystes de certains
myômes utérins s'appuie sur des preuves très sérieuses (faits dd
Kœberlé, Léopold et Fehling; Rein; W. MOUer), cependant le
professeur Baraban « a eu Toccasion de surprendre à son éclosion,
pour ainsi dire, la formation d'un cysto-myôme utérin, qui établit

158 ' 6lBXîO&aAl>HI|; ,

sans conteste i'exlëtenoe d'^ine seconde 'variété ayant pour origine
répithélium tubaire *. Un utérus avait été enlevé pour un épithé-*
libmë du ool ; la muqueuse! du corps éiftit sarne» mais il-exislait symé-
triquement ut) épaississenient à rinsertion des. trompes. Il s'agin-
sait de deux myômes symétriques, renfermant des kystes
microscopiques, à conten^ finement grenu. Les parois étaient
tapissées par un épithélium parfois atrophié, ailleurs proliférant
avec des cellules cylindriques à noyaux multiples, quelquefois avec
des cellules ciliées.

La symétrie des lésions observées amène l'auteur a concevoir Id
possibilité d'une origine congénitale pour les éléments épithéliaux
des cysto-myômes utérins. R. Sbbillotte.

Un cas particnlier de flbro-myôme sonB-miiqneiiz de Tnlénis. (Un
caso particolare di fîbromioma sottomucoso deU'utero). Gattork.
Annaîi di Ost. e Gin. Milano, 1892, p. 100.

C'est l'histoire clinique de l'énucléation par la voie vaginale d'un
volumineux fibrome, sousmuqueux (975 grammes). L'opération
dura 3/4 d'heure, fut faite par morcellement, et fut accompagnée
d'une inversion partielle de Tutérus et de rupture superficielle du
périnée et du vagin. Guérison parfaite sans fièvre.

P. Mauglairjs. ,

(A suivre.)

BIBLIOGRAPHIE

Traité de gynécologie cUniqae et opératoire, par S.Pozzi, deuxième
édition, Paris, 1892.

- Loraque parut, il y a 18 mois, le traité magistral de M. Pozzi,-
nous disions ici même que ce livre si bien écrit, si clair grâce à la
coordination parfaite des nombreux matériaux qui y sont accumu*
lés, était en même temps qu'une œuvre d'érudition un livre d'ensei-
gnement. Nous lui prédisions donc le plus grand succès, heureux
de voir publier en France le premier traité complet de gynécologie
moderne. Les faits ont montré la justesse de nos prévisions. Le
ttaité de gynécologie de M. Pozzi, traduit presque immédiatemeni
en allemand, en anglais, en espagnol et en italien, a été rapide-
ment épuisé. Dés aujourd'hui, M. Pozzi nous en donne un seconde
édition rQvue, corrigée et complétée. Nous citerons, parmi les

> •

VARIETES

15b

choses nouvelles, Fanatomie pathologique de l'ovarite, le traite-
ment des fistules recto- vaginales, la description de divers procé-
dés d'hystéropexie,rhy8térectoniîe vaginale dans le traitement de's
suppurations pelviennes, des statistiques récentes sur diverses
opérations, etc. H. H.

Annnal of the nniversal médical sciences, par Charles E. Sajous:
Philadelphia, 1893.

UAnnuàl of the universal médical sciences vient de publier sa
cinquième série de volumes. Conçu dans le même esprit que les
années précédentes, il nous donne groupées et rapprochées en des
sortes de revues lesanalyses des travaux médicaux publiés pendant
Tannée 1891. Cinq volumes, luxueusement édités, illustrés de nom-
breuses gravures dont quelques-unes en couleur, permettent au
lecteur de se rendre compté du mouvement scientifique en même
temps qu'elles lui donnent l'indication bibliographique des tra«
vaux qu'il désirerait plus spécialement consulter.

4

VARIÉTÉS

Ck>ngrès international de gynécologie et d'ébcitétrique. Brazelles,

septembre 1892.'

Le premier congrès international de gynécologie et d'obstétri-
que se réunira à Bruxelles sous la présidence du professeur Kuf-
ferath.

Ce congrès dont les présidents d'honneur sont, pour la France,
MM. Budin, Démons, Fochier, Gaulard, Grynfelt, Herrgott,
Laroyenne, Le four, Péan, Tarnier, s'annonce comme un grand
succès, car il y a déjà plus de 200 adhésions.

Ci-joint le programme détaillé des actes du Congrès.

Mardi 13 septembre, 9 heures du soir: raout- concert offert A
MM. les membres du Congrès par la Société belge de gynécologie
et d'obstétrique à TUniversité de Bruxelles.

Mercredi 14 septembre, 2 heures du soir : séance d'ouverture du
Congrès; ouverture de l'Exposition.

Cette exposition comprend : l» l'exposition internationale
d'instruments et appareils se rapportant à la gynécologie et à
l'obstétrique aux palais des Académies ; 2^ une exposition parti-

160 VARIÉTÉS

culière comprenant les collections d'instruments, pièces anatomi-
ques, etc., des Universités belges, à la Maternité de Bruxelles.
7 heures du soir: Fête.

Jeudi 15 septembre, 8 heures du matin: Visite des hôpitaux;
expositions. 10 heures du matin. Séance du Congrès. Communica-
tions diverses ; 2 heures du soir. Séance du Congrès. Discussion
de la lr« question à Tordre du jour :

Des suppurations pelviennes. 9 heures du soir. Réception des
membres du Congrès par M. le Ministre des Travaux publics en
son hôtel ministériel.

Vendredi 16 septembre, 8 heures du matin : Visite des hôpitaux;
expositions. 10 heures du matin. Séance du Congrès. Discussion
dela2« question à l'ordre du jour : Des grossesses extra utérines.
7 heures du soir. Représentation de gala à TOpéra.

Samedi 17 septembre, 8 heures du matin : Visite des hôpitaux ;
exposition. 10 heures du matin. Séance du Congrès. Communica-
tions et démonstrations. 2 heures du soir. Séance du Congrès.
Discussion de la3« question à Tordre du jour : Du placenta prse-
via. 4 heures du soir. Séance de clôture. 7 heures du soir. Banquet
offert aux Membres du Congrès parla Société belge de Gynécologie
et d'Obstétrique.

Dimanche 18 septembre. Excursions diverses.

Les communications et démonstrations doivent autant que pos-
sible être annoncées avant le l^" août 1892.

Pour tous renseignements s'adresser à M. le D*" Auvard, secré-
taire spécial pour la France, 58 rue de la Boëtie, à Paris, ou au
secrétariat général à Bruxelles.

Nous recevons le premier numéro d*une nouvelle Revue de chi-
rurgie française ; les A }^hives pi'ovinciales de chirurgie, parais-
sant tous les mois à Paris. Fondée par un certain nombre déjeunes
chirurgiens de province, cette revue a pour rédacteur en ehef notra
confrère, M. le Dr Marcel Baudouin, secrétaire de la rédaction du
Progrès médical. C'est une véritable tentative de décentralisation
chirurgicale, qui s'explique par les progrès croissants de la chi-
rurgie moderne.

Lé gérant : G. Steinheil.

IMPSIliBBIB LBKALB BT 0*« , HAVBB

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Septembre 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

TROIS CAS D'OPÉRATION CÉSARIENNE
Par le D' de Ott, professeur à l'inâtitiit clinique de Saint- Péterabourg.

II y a quelques années, j'ai publié un cas d'opération césa-
rienne (i) chez une femme ayant un fibro-myôme deTutérus;
la tumeur remplissait presque totalement le petit bassin, ce
qui empêchait absolument Taccouchement par les voies natu*
relies. Dans ces derniers temps, j*ai eu dans ma pratique un
cas analogue où j'ai du recourir aussi à l'opération césa-
rienne comme moyen unique de terminer la parturition.
Voici rhistoire de ce cas in extenso.

Gh. L..., femme d*un médecin, âgée de 30 ans, fut réglée à
12 ans et vit^ jusqu'à l'âge de 17, revenir ses époques régulière-
ment. Mais plus tard le llux menstruel devint plus abondant et
elle ressentit des douleurs dans les cuisses et les lombes. A vingt
et UD ans, on a constaté chez la malade, la présence d'une tumeur
fibreuse de l'utérus, et on a institué un traitement approprié, des
injections hypodermiques d'ergotine, etc. Cependant, l'écoulement
menstruel continuait à être très abondant, et sa durée était de 7 A
B jours, bien que les époques fussent généralement en retard de
4 à 5 jours. Dans les derniers temps les pertes sanguines, tout en
étant très fortes, ne duraient pas au delà de 3, 4 jours, surtout si

^■^ ■■■■■I ■!■ .

(1) Le journal WraUch (en nis*e), 1888, n° 52.

▲nr. DB OTH, — TOI. XXXYTU 11

162 TROIS CAS D^OPÉRATION CÉSARIENNE

la malade gardait un repos parfait. La malade ne s'est jamais
plainte de douleurs. Elle s^est mariée à TÀge de 24 ans, et resta
stérile pendant les six premières années du mariage. Dans le cou-
rant de la septième année, les menstrues qui revenaient jusqu'alors
à des intervalles très réguliers n^apparurent point (pour la der-
nière fois elles eurent lieu du 10 au 13 mai 1889); en même temps
se manifestèrent d'autres symptômes de grossesse, et la malade
fut particulièrement incommodée par des vomissements graves
qui durèrent jusqu'au 4« mois. Je fus appelé chez la malade au
moment où commencèrent les premières contractions du tra*
vail. Voici ce que je constatai : M™« L... est de taille moyenne,
bien constituée, bien nourrie, le pannicule graisseux est assez dé-
veloppé. A l'inspection extérieure de Tabdomen, du côté droit de
l'utérus gravide, dans la région hypogastrique et partiellement
dans la région abdominale moyenne, on constate la présence d'une
masse distincte beaucoup plus compacte que l'utérus avec lequel
elle se confond sans délimitation bien marquée. Il est impossible
de déterminer sa limite à l'inspection extérieure, vu que cette
masse se prolonge dans la cavité du petit bassin; elle n'est que très
peu mobile. L^utérus présente tous les symptômes d'une grossesse
arrivée au terme normal de son évolution; on perçoit très bien lea
battements du cœur et les mouvements du fœtus. La position du
fœtus est longitudinale avec présentation de la tète. Au toucher
vaginal on trouve le col de Tutérus un peu raccourci et ne per-
mettant pas l'entrée du doigt; le col est dévié à gauche et très diffi-
cilement accessible à cause de sa position élevée dans le bassin.
En même temps que le col, occupant presque en totalité l'entrée
du petit bassin, on parvient à percevoir le segment inférieur de la
tumeur libreuse ci-dessus mentionnée. Cette tumeur a la grosseur
de deux poings, elle est compacte, peu mobile à cause de son adhé*
rence intime aux parties environnantes. Comme elle occupait à
peu près complètement l'entrée et la cavité du petit bassin, en fai*
sant dévier l'utérus du côté opposé, elle empêchait non neulement
la tète de s'engager, mais en rétrécissant le canal de la parturition
rendait impossible l'accouchement d'un fœtus vivant, en excluant
aussi l'idée de la délivrance par le procédé de rembr\'otomie.

J'ai essayé à plusieurs reprises de soulever la tumeur pour frayer
le passage au produit de la conception, mais chaque fois mes elTorts
ont échoué à cause de l'union intime de la tumeur avec les

DE OTT 163

parties environnantes. Par conséquent, l'opération césarienne
était absoluTuent indiquée. Je m'assurai par Tinspection de
l'état parfaitement sain du cœur et des autres viscères de la
malade.

Pendant toute la journée du 4 mars et au début de la journée
suivante les douleurs étaient si peu intenses et revenaient à de si
longs intervalles qu'il était impossible de se prononcer pour le
commencement de Taccouchement. Mais elles s'accentuèrent vers
la fin de la journée et commencèrent à revenir à des intervalles
réguliers; dans la nuit du 6, je procédai donc à l'opération, à domi-
cile chez la malade. Après les préparations préalables, la malade
chloroformée, le vagin soigneusement lavé par un désinfectant et
bouché au moyen d'un tampon à Tiodoforme, il n'y avait pas
de changements appréciables dans l'orifice du col, ni dans la
position du fœtus. Suivant le plan de l'opération il a été décidé de
profiter de l'ouverture de la cavité abdominale pour enlever s'il
y a moyen la tumeur, afin de conserver à la malade la faculté
de la délivrance normale à l'avenir. Au cas où cette combinaison
échouerait il a été décidé de procéder à la castration afin d'ar-
rêter le développement de la tumeur fibreuse et de préserver
la malade contre les mauvaises chances d'une nouvelle gros-
sesse.

Comme j'avais à craindre dans mon cas une contraction peu éner-
gique de l'utérus pendant la période qui suivrait l'opération je
résolus de placer à demeure dans la cavité utérine, avant l'appli-
cation des sutures, un tampon à l'iodoforme plié en zigzag et de
la grosseur d'un œuf de poule ; le long bout de ce tampon devait
passer dans le vagin pour en faciliter l'extraction en cas d'urgence.
Je comptais essayer ce tamponnement préservatif dans l'opéra-
tion césarienne que j'ai pratiquée en 1889, mais comme dans ce cas
la contraction de l'utérus se fit spontanément, la nécessité du tam-
ponnement fut éludée.

Toutes les précautions antiseptiques étant bien prises et sitôt la
cavité abdominale ouverte, je procédai à l'extirpation des ovaires,
vu que l'examen de la tumeur et de ses rapports avec les parties
environnantes, à cause de son développement intraligamentaire,
rendait son énucléation douteuse et dans tous les cas extrêmement
dangereuse. Une fois les ovaires enlevés, l'utérus fut amené au
dehors et entouré d'une bande en caoutchouc, retenue par Tins-

164 TROIS CAS d'opération césarienne

trument de Pozzi ; la cavité utérine fut ouverte par une incision
qui en intéressait la face antérieure et môrae le fond. Il me fut
impossible d'agrandir Tincision par en bas à cause de la tumeur.
Bien que Tincision ait été pratiquée au-devant du placenta, on a pu
extraire sans trop de peine Tenfant et le placenta avec ses annexes.
A l'inspection de la cavité utérine on a pu voir très distinctement
la boursouflure de sa paroi antérieure produite par la position
correspondante de la tumeur qui se réunissait à Tutérus princi-
palement dans sa portion sus-vaginale. Avant la suture de la
plaie, le tampon ci-dessus mentionné fut introduit dans la cavité
utérine et le bout de ce tampon ramené dans le vagin au moyeu
d'une pince à crochets ; avec une autre pince on le ût ressortir
au dehors. Puis on s'appliqua à réunir la plaie de Tutérus par
une série de sutures en ûl de soie profondes et superficielles n'in*
téressant pas la caduque. En même temps la malade reçut
deux injections hypodermiques par la seringue de Pravaz de la
solution aqueuse au dixième de l'extrait d'ergot de seigle. L'in-
cision de la paroi abdominale fut suturée par le procédé ordi-
naire.

Malgré le tamponnement de lutérus et l'emploi de l'ergotine,
sitôt que la ligature élastique fut retirée après la fermeture de la
cavité utérine par les sutures, il se déclara une assez forte hémor-
rhagie que n'avait pu prévenir un massage énergique de Tuté-
rus, exercé après la réunion de la plaie abdominale. L'hémorrhagie
ne cédant pas même à l'injection hypodermique réitérée de l'ergo-
tine, j'enlevai le tampon en en tirant doucement le bout et je ils
à de petits intervalles deux injections vaginales à l'eau chaude.
L'hémorrhagie avait cessé presque complètement. On appliqua à
la malade un bandage compressif et on la transporta au lit
préalablement réchauffé. L^enfant qu'on venait d*extraire était une
fillette bien saine, très robuste et bien développée.

Il n'y eut pas de mouvement fébrile les premiers 9 jours qui sui-
virent l'opération ; le durcissement des seins fut insignifiant ;
puis les quinze jours suivants la température se tint constamment
un peu au-dessus de la normale. Le pouls tout en restant plein
marquait les premiers 3-4 jours 130 et même un plus grand nom*
bre de pulsations à la minute ; à partir du quatrième jour le pouls
devint plus lent et bientôt rentra dans l'ordre normal. L'état sub-
jectif delà malade resta en général très satisfaisant bien que .lans

DE OTT 165

les premiers jours qui suivirent l'opération elle ait souffert d'une
gastrite caractérisée par le pyrosis et les éructations. Il faut aussi
noter l'œdème de la jambe droite accompagné d'une faible dou-
leur lorsqu'on exerçait une pression sur les gros vaisseaux. La
présomption d'une phlébite au début ne se confirma pas et très
probablement cet œdème était dû à la compression exercée par
la tumeur fibreuse. ^

On changea le pansement au 9« jour; il y eut un écartement de
la plaie à l'angle inférieur, mais sur une très petite étendue, et la
cicatrisation s'opéra par seconde intention. L'examen de la malade
per vaginam avait démontré Tabsence de tout état morbide dans
la région sexuelle.

L'examen de la malade, 7 mois plus tard, démontra que la tumeur
avait très peu diminué. Les muscles droits s'écartent un peu dans
la région ombilicale. La sensibilité est tout à fait satisfaisante,
surtout depuis la dernière perte de sang (menstrues ?). Les dou-
leurs dans la jambe gauche dont la malade se plaignait pendant
la grossesse ne cessent de l'incommoder. L'enfant va bien.

Un point est surtout intéressant dans le cas que je viens
de décrire, c'est le tamponnement préventif de l'utérus.
Dûhrssen fut le premier à appliquer ce moyen dans les
hémorrhagies de l'utérus par atonie de cet organe après lac-
couchement. Le moyen Dtthrssen, comme toute méthode
nouvelle, demande à être expérimenté et étudié afin de ren-
dre plus compréhensibles les conditions dans lesquelles il
est indiqué. Il est vrai que Dilhrssen appliquait son tampon-
nement lorsque l'hémorrhagie existait déjà, tandis que le
mien devait jouer le rôle de préservatif contre l'hémorrha-
gie même; néanmoins le principe reste le même. Si les con-
ditions du tamponnement dans l'opération césarienne diffè-
rent du tamponnement ordinaire (car l'atonie consécutive
de l'utérus est favorisée par l'ouverture de la cavité abdomi-
nale, par l'application de la ligature élastique amenant l'is-
chémie de l'utérus, par la narcose, etc.), cependant le tam-
ponnement peut-être appliqué plus complètement dans ce
cas que lorsqu'on l'exécute par le vagin. Dans le cas que je
viens de décrire la contraction de Tutérus pouvait être
influencée par la présence du corps fibreux, ce qui est un

166 TROIS CAS d'opération CÉSARIENNE

fait exceptionnel ; je me garderai donc de toutes conclusions,
en constatant seulement que le tamponnement de Tutérus
ne m'a pas réussi après Taccouchement. Cependant Thé-
morrhagie que j*ai observée dans ce cas était sans aucun
doute le résultat de Tatonie de l'utérus, vu que la plaie de la
paroi sectionnée était solidement contenue par des sutures
soigneusement appliquées. Les lèvres de la solution de con-
tinuité sont parfaitement rapprochées et maintenues en
.contact, ce qui rend inutile la suture beaucoup plus compli-
quée de Sânger (Sero-serôse naht).

 mon avis, pour obvier aux hémorrhagies produites par
Tatonie deTutérusdans l'opération césarienne, il serait peut-
être plus avantageux de recourir à un procédé chirurgical
généralement employé dans les hémorrhagies, c'est-à-dire
à Toblitération immédiate de la lumière des vaisseaux qui
saignent, en les piquant par exemple. Ce procédé pourrait
rendre un véritable service ; comme le sang s'écoule de la
portion de Tutérus où était fixé le placenta, il faut diriger
nos efforts de ce côté pour effectuer l'oblitération de la
lumière des vaisseaux ouverts au moment de la séparation
du placenta. Â cet effet l'application d'une suture continue
au catgut sur toute la portion d'où le sang s'écoule me
parait le moyen le plus rationnel. L'étendue de la partie où
s^attachait le placenta, après la contraction de l'utérus vidé,
diminue à tel puint qu'on peut aisément piquer toute cette
portion où reposait le placenta de 2à3 rangs parallèles de
sutures continues. Dans l'accouchement par les voies natu-
relles ce procédé présenterait des difficultés énormes ; son
application ne devient possible que dans le cas d'inversion
de l'utérus; tandis que dans l'opération césarienne la
cavité utérine est facilement accessible et l'application des
sutures ne saurait présenter une difficulté quelconque. Dans
ces cas où il est difficile de compter sur la contraction spon-
tanée de la paroi utérine au point d'insertion du placenta,
par exemple s'il existe en dessous de cette portion de iuté«
rus une tumeur fibreuse qui exclut toute possibilité de la
contraction spontanée de la lumière des vaisseaux, le pro-

BE OTT? 1-67

cëdë ci-dessus mentionné serait peut-être le meilleur.
Tout en recommandant cette méthode, je suis le premier
à reconnaître que la pratique seule pourrait résoudre la
question de son utilité réelle.

Dans mon second cas l'opération césarienne a été indiquée
par l'étrcitesse extrême du bassin.

Marie W..., 28 ans, native du gouvernement de St-Pétersbourg,
a été racbitique dans l'enfance. Fut réglée à 17 ans; le flux mens-
truel revenait toutes les 3-4 semaines et durait 6 jours. Eut ses
dernières époques au mois de janvier 1888. Au moment des pre-
mières douleurs la malade s^adressa à une sage-femme du voisi-
nage, puis se présenta à Tasile d'accouchement d*où elle fut
transportée, pour subir l'opération, à l'Institut Clinique.

Marie W..., est de très petite taille (132 centim.), très mal con-
formée à cause des modifications morbides dans son système
osseux. La colonne vertébrale présente une scoliose très prononcée
unie à une cyphose dans la région de la série inférieure des vertè-
bres dorsales et des vertèbres lombaires supérieures ; la série infé-
rieure des vertèbres lombaires conjointement avec le sacrum pré-
sente une lordose. Tout le corps est déjeté et les os iliaques ne se
trouvent pas à la même hauteur : le bord supérieur de la crête de
l'os iliaque d'un côté est de 4,5 centim. plus élevé que celui de
l'autre ; en môme temps l'os sacrum présente dans sa partie supé-
rieure une forte dépression en avant, ce qui permet à vue d'œU de
supposer le rétrécissement de la dimension antéro-postérieure du
bassin. L'extrémité inférieure du sacrum est fortement déjetée en
arrière. Les deux moitiés de la cage thoracique sont inégales :
celle du côté droit est beaucoup plus développée que celle du côté
gauche. Les côtes touchent presque les os iliaques. Le sternum est
fortement déjeté en avant. Les extrémités supérieures sont dispro-
portionnellement longues ; les extrémités inférieures sont recour-
bées, surtout dans les os des jambes, les fémurs présentent aussi
une courbure en arc en avant. Les trochanters ne se trouvent pas
ù la même hauteur : celui du côté droit est plus élevé que celui du
côté gauche. Les dimensions du bassin ayant une position oblique
senties suivantes :

Distance des crêtes 21,5 centimètres.

» des ép. antéro-sup 23,5 •

168 TROIS CAS d'opération césarienne

Distance des trochanters 25,5 centimètres.

Hauteur de la symphyse pubienne . 4,5 »

Diamètre antéro-postèrieur 14,5 >

Conjugué diagon 5,5 »

• vrai 4,3 »

L'exploration de la cavité pelvienne a démontré sa plus grande
capacité dans la moitié gauche par rapport à la moitié droite. A.
Texamen vaginal on perçoit la dilatation complète de Porifice du
col ; il y a présentation de la tète qu'on peut facilement soulever
en haut; la poche des eaux s'est vidée la veille au soir. Les
mouvements et les battements du cœur du fœtus sont très bien
perçus. La plus grande circonférence du ventre est de 81 centim.»
la hauteur du fond de l'utérus est de 36 centim. ; la distance du
pubis à l'ombilic est de 18, la distance du pubis à l'appendice
xiphoide est de 41 centim. La paroi abdominale flasque est extrè*
mement amincie. Les organes intérieurs paraissent sains.

Ce bassin vicié, dévié, rachitique ne laissait pas d'antre expé-
dient pour terminer Taccouchement que l'opération césarienne
(indication absolue). Je pratiquai donc cette opération le 20 octo-
bre 1889 en présence de mes élèves. L'incision de la paroi
abdominale, à cause de la forme particulière du ventre, a été faite
en grande partie entre l'ombilic et l'appendice xiphoide. Une fois
Tutérus amené au dehors de la cavité abdominale, on s'est
empressé de réunir momentanément les bords de la plaie abdo*
minale par des sutures afin d'empêcher l'issue de l'intestin.
L'utérus fut serré par la ligature élastique et incisé à sa face
antérieure ; en même temps le placenta qui adhérait à cet endroit
fut intéressé. Après l'extraction d'un enfant vivant, la muqueuse a
été raclée avec un scalpel sur toute la surface ds l'utérus et la
ca^ité utérine essuyée avec de l'ouate au sublimé, puis saupou-
drée avec de l'iodoforme. Comme la contraction de l'utérus s'effec-
tua spontanément, le tamponnement préventif était inutile, je
procédai donc à Tapplication des sutures d'après la méthode du
cas précédent. Une fois la cavité abdominale fermée et le bandage
appliqué, la malade fut transportée au lit. Garçon bien à terme,
sain, pesant 2500 grammes.

La marche des phénomènes consécutifs à l'opération fut tout à
fait satisfaisante. Dès le jour suivant le pouls était revenu ù, son
état normal ; la température ne s'est élevée qu'une seule fois
(au 7« jour) a 38o,3 C. Les sutures furent enlevées le 11« jour.

DE OTT 169

L'incision 8*était cicatrisée dans toute son étendue par première^
intention. Le durcissement des seins ne fut accompagné d'aucun
désordre. Après trois semaines et quelques jours la malade se
trouvait en état de sortir de Tlnstitut clinique. Son enfant fut
placé aux Enfants- Trouvés où il mourut deux mois plus tard.

J'ai eu l'occasion de voir la malade 11 mois plus tard; elle m'a
dit que ses règles étaient plus abondantes. A Tezamen vaginal je
n*ai rien trouvé d'anormal.

Le troisième cas d'opération césarienne que j'ai pratiquée
avait pour sujet une primipare, chez laquelle les dimensions
du bassin étaient les suivantes :

Distance des crôtes 25,0 centim.

— des épines antéro-supérieures. 23,0 —

— des trochanters 30,0 —

Diamètre antéro-postérieur 17,5 —

Conjugué diagon 8,0 —

— vrai 6,5 —

Hauteur de la symphyse pubienne 4,0 — -

M. N..., âgée de 23 ans, native du gouvernement d'Olonetz.
Bien constituée et bien nourrie. Faciès œdémateux; paupières
inférieures bouffies. Jambes tumétiées.

Fut réglée à 18 ans et depuis les époques revenaient très régu-
ièrement toutes les 3 semaines et duraient 7 jours ; pour la der-
nière fois elle les a eues le 15 mai 1888. Les douleurs commencèrent
le 10 février 1889 ; le matin du 11, au dire de la sage-femme qui
avait amené la malade à TAsile d'accouchements, Torifice du col
permettait l'entrée de deux doigts ; le soir du même jour la poche
des eaux s^était vidée. A Texamen de la malade (matin du 12 fé-
vrier), je constatai que la tète, qui se présentait la première,
n'était pas enclavée dans l'entrée du bassin, malgré les contrac-
tions énergiques de l'utérus ; les bords de rorifice du col sont
extrêmement dilatables et ilasques. Le promontoire et les autres
parois du bassin étaient très accessibles au toucher ce qui s'ex-
plique par le rétrécissement de toute la cavité pelvienne; il s'écoule
du vagin un peu de sang mélangé de petits débris de tissus. La
plus grande circonférence du ventre est de 95 centim.; la hauteur
du fond de l'utérus est de 35, la distance du pubis à l'ombilic
est de 10 et celle du pubis à l'appendice xiphoïde de 39 centim.
Le ventre est flasque dans une certaine mesure. L'introduction du

170 TROIS CAS D'OPÉRATION CESARIENNE

cathéter est extrêmement laborieuse à cause de la forte pression
sur la vessie exercée par la tôte. L'urine est trouble, mélangée de
sang; elle contient de Talbumine. La malade est en pleine cou-
naissance. Les battements du cœur du fœtus sont perçus très
distinctement Comme le bassin de cette primipare présentait un
rétrécissement général il était de toute évidence que la terminai-
son naturelle de l'accouchement (qui durait déjà depuis à peu près
48 heures) était impossible. Il n'y avstit donc que la ressource
d^une opération ; le choix se posait entre la perforation de la tète
d'un enfant vivant et l'embryotomie consécutive et l'opération
césarienne. Dans le premier cas, en dehors du danger pour la
mère, à cause des difficultés techniques inévitables, la vie de l'en*
fant était fatalement sacrifiée. Nous avons donné la préférence à
l'opération césarienne quoique plus dangereuse pour la mère à
cause de Taffection des reins qui existait déjà et qui pouvait deve-
nir mortelle; cela nous imposait le devoir de sauver l'enfant.
Ayant bien pesé toutes ces considérations et m'étant prononcé
pour l'opération césarienne, à laquelle la malade avait donné son
consentement, je ûs l'opération par le procédé de Porro. L'amputa-
tion de l'utérus dans notre cas était indiquée à cause des modi6-
cations de ses parois produites par la pression prolongée de la
tète du fœlus, ce qui pouvait donner lieu consécutivement à des
processus de septicémie. De plus, en amputant l'utérus nous pré-
servions la malade de la possibilité d'une grossesse nouvelle. Cette
opération ne présenta pas de complications. Le moignon fermé par
des sutures étagées fut replacé dans la cavité abdominale. Il n'y
eut pas d'hémorrhagie après l'opération. Un garçon à terme fut
extrait en l'état d'asphyxie légère ; il fut vite ramené à la vie. Son
poids était de 3500 grammes. Sa longueur 49 centimètres.

Dès le premier jour après l'opération l'état de la malade donna
lieu à de sérieuses appréhensions, Elle n'urinait presque pas; l'in-
troduction du cathéter ne donnait que quelques rares gouttes que
la chaleur coagulait en un caillot compact à cause de la présence
dana l'urine d'une forte quantité d'albumine. Le faciès de la ma-
lade devint encore plus bouftl. L'œdème des extrémités s'accentua
et le jour suivant la malade tomba dans le coma, accompagné de
convulsions cloniques. Cet état alla en empirant, la malade ne
reprit pas connaissance jusqu'à la mort qui eut lieu 2 jours et demi
après l'opération. La température pendant tout ce temps resta
normale; le pouls devint plus fréquent (de 120 à 140 pulsations) le

PINARD 171

dernier jour seulement. La quantité totale de Turine obtenue
pendant les jours qui suivirent l'opération ne dépassa pas trois
cuillères à thé. L'issue mortelle dans ce cas fut le résultat d'une
néphrite parenchymateuse aiguë; ce diagnostic fut aussi conUrmé
à Fautopsie^ faite par M. le professeur Afanassieff. Tous les autres
organes étaient sains. La plaie abdominale avait eu le temps de
8*agglutiner solidement. Le moignon utérin se présenta réuni par
première intention; le péritoine dans toute son ét'indue ne pré-
sentait rien de pathologique. Les dimensions du squelette pelvien
confirmèrent les mensurations prises pendant la vie.

Ce dernier cas présente un intérêt tout particulier, car,
malgré la délivrance hâtive de l'utérus, Téclampsie n'en fut
pas moins fatale el la malade succomba à Turémie. Par con-
séquent notre cas dément les résultats favorables présentés
par M. Halbertsma dans son rapport au X** congrès interna-
tional « sur l'opération césarienne dans Téclampsie » . Néan-
moins il est de toute évidence que dans notre cas toute autre
fnçon d*agir aurait été condamnable. Sans l'opération césa-
rienne l'enfant était sacrifié et la mère n*y gagnait rien, car
elle devait succomber à sa néphrite. Donc, des deux maux
nous avons choisi le moindre et nous avons sauvé la vie de
Tenfant.

NOUVEAUX DOCUMENTS POUR SERVIR A L'HISTOIRE
DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

(Fin) (1)
Par le Professeur A. Pinard.

Ob8. X. — Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu'au
6® mois. Rupture du sac. Fœtus à nu dans la cavité abdo-
minale. Laparotomie trois mois après la mort du fœtus ^ par
MM. Pinard et Segond. Guérison.

Femme âgée de 38 ans, multipare, entrée à la Clinique Baude-
locque, le 15 janvier 1891.
Cette femme a eu deux accouchements spontanés et à terme, le

(1) Voir Anfutles de gynécologie, 1892, juillet, p. 1, et août, p. 99.

172 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

dernier, il y a huit ans. Les 8uites de couches ont été normales et
la menstruation a, depuis cette époque, toujours été régulière
jusqu'au mois de mars 1890.

A la fin du mois de mars, elle éprouve des douleurs dans le bas
ventre, douleurs persistant pendant le mois d'avril, mais ne Tem-
péchant pas toutefois de vaquer à ses occupations. Le 15 mai, brus-
quement, à deux heures de Taprès-midi, elle est prise d*une dou-
leur violente qui lui arrache des cris et la rend incapable de tout
mouvement. Elle ne perd pas cependant connaissance. Cinq ou six
de ces accès se reproduisirent, dit-elle, dans le mois de mai. On
crut alors à une péritonite causée par une tumeur et elle entra
dans un service de chirurgie où le chef de service ne voulut pas
pratiquer la laparotomie, en raison du mauvais état général de
cette femme.

Rentrée chez elle, son état s'améliora et le 25 août, elle perçut
nettement les mouvements de son enfant, ce qui l'étouna beaucoup»
car jusque-là, ni les médecins qui Tavaient examinée, ni elle-même
n'avaient pensé à une grossesse.

Quoiqu'elle fût obligée de garder le lit, son état général se modi-
fia heureusement pendant les mois de septembre et d*octobre.
Le 15 octobre, elle perçut les mouvements de son enfant pour la
dernière fois, et aussitôt les phénomènes douloureux et réaction-
nels disparurent et cette femme put alors quitter le lit et vivre de
la vie ordinaire. Il n'y eut pas de faux travail, pas de montée lai-
teuse, pas d'hémorrhagie.

Le 25 janvier, cette femme vint à notre consultation afin de
savoir quand elle accoucherait, et si on ne devait pas lui enlever
la tumeur dont on lui avait parlé, avant ou après son accouchement.
Le T>' Potocki, clief de clinique, qui l'examina tout d'abord, n'hé-
sita pas à porter le diagnostic de grossesse extra-utérine et le pro-
fesseur Pinard confirma ce diagnostic le lendemain. En effet, le
A'entre de cette femme était développé comme il l'est généralement
à 6 mois de grossesse, mais il présentait un aspect irrégulier. La
palpation permettait de reconnaître une tumeur très mobile, placée
en diagonale de haut en bas, et de gauche à droite. De plus, on
percevait en un point de cette tumeur une crépitation osseuse
manifoste. Une autre tumeur placée sur la ligne médiane et 8*élc-
vant à quelques centimètres au-dessus de la symphyse était immo-
bile. L*au8Cultation était négative.

Le toucher fit rencontrer le col en avant, derrière la symphyse, et

PINARD 173

en combinant le toucher au palper^ il fut facile de reconnaître
que la tumeur inférieure et médiane était constituée par l'utérus.
Le cathétérisme de cet organe montra qu'il était vide et mesurait
9 centim. 5.

Si le diagnostic de grossesse extra-utérine était relativement
facile, un fait, cependant, préoccupait le D*" Pinard, c'était la mobi-
lité de la tumeur supérieure, circonstance qui ne se rencontre
guère dans le cas de kyste fœtal. Aussi se proposa-t-il d'explorer
la cavité abdominale avant de suturer le kyste, en pratiquant la
laparotomie.

Pendant qu'on aseptisait cette femme, elle eut ses règles qui
commencèrent le 28 janvier, c'est-à-dire trois mois après la mort
de l'enfant. Ces règles durèrent trois jours et déterminèrent pen-
dant ce temps un état fébrile, la température monta à 38^,8.

Pour ces raisons, cette femme ne fut opérée que le 4 février avec
l'assistance du D" Segond. M. Pinard pratiqua une incision sur la
ligne médiane et allant de l'ombilic à deux travers de doigt au-
dessus de la symphyse car la vessie remontait assez haut. Le
péritoine était extrêmement épaissi et vasculaire. Dès que ce der-
nier fut incisé, la tète du fœtus apparut libre au milieu des anses
intestinales. La main introduite permet de constater que lo fœtus
est libre et à nu dans la cavité abdominale et qu'il n'y a d'adhé-
rences qu^avec des tractus membraneux qui vont se perdre dans
l'excavation. Ces tractus s'insèrent sur la tète, la jambe et le pied
gauches. On procède avec lenteur à l'extraction en détruisant faci-
lement les adhérences sans produire aucune hémorrhagie.

Le fœtus pesant 580 gr. n'était plus relié au placenta par le cor-
don. Ce dernier avait disparu.

La main réintroduite alla à la recherche soit du kyste fœtal soit
du placenta, mais ne rencontra qu'une masse considérable rem-
plissant toute la partie gauche de Texcavation. Cette masse pla-
centaire pesant 450 gr. fut enlevée avec la main sans produire
d'hémorrhagie.

Quelques ligatures furent appliquées sur de minces pédicules
membraneux ; la cavité pelvienne fut nettoyée avec des éponges.
De la gaze iodoformée fut introduite jusqu'au fond du bassin, la
plaie abdominale fut suturée dans ses 2/3 supérieurs et un panse-
ment compressif fut appliqué. L'opération dura 40 minutes. Les
suites opératoires furent des plus simples. Un seul jour, le troi*

174 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE KXTRA-UTÉRINR

sième, la température atteignit 38<>. La gaze iodoformée fut retirée
le 11 février c'est-à-dire le G« jour après Topération et remplacée
par un petit tube à drainage et le 28 février, 24 jours après Topé-
ration, la cicatrisation était complète et la femme se levait.

Le 14 mars, jour de son départ, on constatait qu'il n'y avait plus
trace d*induration dans le petit bassin.

Remarques. — Cette observation est extrêmement inté-
ressante puisqu'elle montre que le kyste fœtal peut se rom*
pre sans déterminer ni hémorrhagie ni péritonite.

Elle prouve aussi la tolérance de Tintestin en rapport
avec un liquide amniotique normal et un fœtus simplement
macéré. L'action absorbante des cellules du péritoine est ici
manifeste puisque les parois du kyste avaient presque dis-
paru ainsi que le cordon ombilical.

Il faut encore remarquer la facilité et Tinnocuité de l'ex-
traction immédiate du placenta qui ne fut suivie d'aucune
hémorrhagie.

C'est sur les instances de mon excellent ami et collègue le
D' Segond que fut décidée cette extraction immédiate qui
n'était pas sans m'effrayer quelque peu. Ce n'est pas, du reste,
la seule fois que j*aie eu à me louer de sa précieuse colla-
boration.

Obs. XI. — Grossesse extra-uiérine ayant évolué jusqu'au

7« mois. — Laparotomie. — Guérison,

Cl...» âgée de 28 ans, primipare, mariée depuis deux ans. Pas
d'antécédents héréditaires. Ne sait à quoi Age elle a marché. Pas
d'antécédents pathologiques.

Elle a été réglée à onze ans ; depuis cette époque, elle a été régu-
lièrement réglée (quatre ou cinq jours) niais avec douleurs le
premier jour pendant deux ou trois houres.

Ses dernières règles ont^ dit-elle, eu lieu du 16 9u âO août 18111;
mais les dernières règles sont probablement du 25 ou 26 juin car 11
n*y a pas eu de menstruation au mois de juillet. Au mois de juillet,
en présence de ce retard, elle se croit enceinte bien qu^elle n*éprouve

' PINARD 175

aucun phénomène sympathique. Pas de douleur^B pelviennes ni de
compression.

A l'époque où les règles ont manqué (86 juillet) la malade à
assisté à l'accident de St-Mandé.

Les dernières règles (?) du 10 au 20 août se sont montrées comme
d'habitude, môme quantité, même coloration, môme durée. Le
22 août l'écoulement de sang ayant complètement cessé, vers 6 h.
du soir, Cl... a ressenti des douleurs dans la région lombaire, dou-
leurs qui ont irradié bientôt dans l'abdomen en descendant vers le
petit bassin et qui ont nécessité immédiatement le repos au lit. Ces
douleurs allaient en augmentant d'intensité et elles revotaient la
forme de brûlures avec sensation de constriction. La palpation du
ventre était extrêmement pénible. Vers 9 h. du soir, il se produisit
une rémission notable. Le lendemain, nouvelle crise, exigeant
encore le repos au lit, moins forte que celle de la veille, et ne
durant que deux heures. En dehors des crises, simple courbature,
pas de phénomènes pathologiques.

Le 27 août« à la suite d'efforts pour aller à la garde-robe, nou-
velle crise compliquée d'une lipothymie assez prolongée (1/2 heure).
Un médecin appelé ordonna une piqûre de morphine. Vomis-
sements muqueux. Cl..., fut obligée de garder le lit pendant
une quinzaine de jours, tl cause de la fatigue qu'elle éprouvait, (las-
situde, faiblesse générale, brisure de jambes). Elle peut ensuite,
reprendre son travail et se porte bien jusqu'au 7 octobre.

De temps en temps, cependant^ elle éprouvait des élancements
dans la région hypogastrique, surtout à gauche, et elle avait à ce
niveau une sensation de pesanteur continuelle. La défécation était
très douloureuse et les besoins d'uriner très fréquents. Il n'existait
pas de troubles digestifs et l'appétit était satisfaisant.

Le 7 octobre, crise douloureuse beaucoup moins violente que les
précédentes, mais persistant le lendemain et le surlendemain.
Piqûre de morphine. Cl... fut obligée de garder le lit, et le 12 oc-
tobre, elle eut une autre attaque très vive avec tendance à la syn-
cope. Les jours suivants, sensation de serrement dans l'abdomen.

Au commencement de novembre, elle a ressenti une douleur
plus vive, et elle a commencé ù. perdre du sang en petite quantité
et ayant la môme coloration que le sang menstruel. Pas de caillots.
Le médecin parlait de fausse couche.

176 DOCUMENTS POUR LÀ GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Vers le 10, elle expulsa sans effort et sans augmentation de
rhémorrhagie « des débris de membranes en petite quantité > . Le
médecin prescrivit un bain. Il appela en consultation uu confrère
qui conseilla • de ne pas pratiquer l'avortement par crainte decom-
plications péritonitiques >. Ils ont discuté la grossesse extra*utérine
et paraissent avoir pensé plutôt à la rétroversion de Tutérus gra-
vide. Repos absolu. Injections antiseptiques très chaudes.

Vers le milieu de décembre, les phénomènes douloureux ont
disparu. La malade se levait de son lit, mais ne pouvait marcher
que très peu et se fatiguait très facilement. Elle perdait conti*
nuellement un liquide de couleur routfse, d'abondance variable.
Aucune douleur.

Cependant, son ventre avait augmenté de volume, surtout aux
dépens de la portion latérale gauche. Dans le décubitus latéral
gauche, il tombait tout de ce côté où il existait une tumeur ar-
rondie, régulière, s'élcvant jusqu'au niveau de l'ombilic. L'amai-
grissement n'était pas très prononcé, mais la faiblesse toujours
grande.

Mêmes symptômes pendant les mois de janvier et février 1892.
A partir du 22 février, elle a perdu pendant 4 ou 5 jours du sang
rouge sans caillots.

Pas de douleurs. Depuis cette époque, aucun phénomène dou-
loureux, aucune perte de sang.

La malade a senti remuer pendant trois semaines dans le courant
de février; Tenfant a cessé de remuer quelques jours après la ces-
sation de rhémorrhagie de février; le ventre est alors tombé
rapidement ainsi que les seins. Il ne semble pas qu'il y ait eu de
fluxion mammaire après la mort du fœtus. Ne souffre plus depuis
janvier. ,

Le 20 mars, dans la nuit, commence à perdre du sang en petite
quantité.

A son entrée dans le service, le 20 mars, on trouve cette femme
bien conformée; elle ne présente pas d'œdème des jambes^ mais
simplement quelques varicosités. La pression des seins fait
sourdre quelques gouttes de colostrum ; légère pigmentation de
l'aréole; ligne brune du ventre assez marquée ; ventre irrégulière-
ment développé, saillant, surtout du côté gauche. Au-dessous de
l'ombilic, plaques pigmentées à gauche et à droite, traces de vécd-
catoires appliqués le 27 août. Vergetures marquées à la partie

PINARD 177

supérieure et externe des cuissos. Les parois abdominales sont
minces, se déplacent aisément dans tous les points. Matité remon-
tant sur la ligue médiane à un travers de main au-dessus de la
symphyse pubienne, dépassant à droite la ligne médiane de deux
travers de doigt, et à gauche d'un travers de main ; le bord supé-
rieur de cette tumeur remonte à deux travers de doigt au-dessous
de l'ombilic. Nulle part on ne perçoit de crépitation péritonitique.
Palper douloureux, surtout à gauche. Lfi tumeur donne la sensa-
tion d'un kyste bien tendu dans lequel il est impossible de perce-
voir le moindre ballottement. Cette tumeur n'a aucune mobilité ;
elle a l'apparence d'un utérus gravide de quatre mois en latérover-
sion gauche. Pas de coloration particulière des organes génitaux
externes, vaginisme. Par le toucher et le palper combinés, on sent
à la partie inférieure droite de la grosse tumeur que nous venons
de décrire, une sorte d'annexé qui est le corps de l'utérus hyper-
trophié, remontant à trois travers de doigt au-dessus du pubis
droit et paraissant faire corps avec la tumeur.

Le cul-de-sac latéral gauche postérieur est occupé par le pôle
inférieur de la tumeur.

Plusieurs jours avant l'opération, on donne à la malade du
naphtol et du cascara, un purgatif et un grand bain.

Opération^ le l*^"" avril 1892. — Incision de la paroi abdominale
sur la ligne médiane ; incision du kyste fœtal ; suture à la soie des
parois du kyste à la paroi abdominale. Incision du placenta qui se
trouve inséré sur la face antérieure du kvste et extraction d'un
fœtus macéré de 290 gr.

Le placenta est laissé dans le kyste ; on nettoie le kyste avec dos
éponges trempées dans la solution phéniquée au 1/20 et on appli-
que le pansement.

M. Pinard ne put faire qu'une petite incision du kyste en raison
d'une anse intestinale qui passait en cravate au devant de celui-ci
et qui présentait des adhérences qui ne purent être détruites. Il
put cependant, en pratiquant des tractions très douces et lentes,
extraire le fœtus après avoir mis un point de suture pour empo-
cher Imcision de s'agrandir et de léser l'anse intestinale.

10 avril. Pour la première fois depuis l'opération, c'est-à-dire
10 jours après, M. Pinard fait le pansement, les bords de la plaie
sont d'un rouge vif, normal. M. Pinard enlève la gaze iodoformée
qui se trouve dans le kyste et remarque que le cordon ombilical a

Aini . Dit OTK. — VOU XXXVllU 18

178 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

contracté des adhérences avec ce dernier, adhérences qu*il détruit-
Il remplace la gaze iodoformée et ne fait aucunn tentative pour
décoller le placenta. Température normale.

Le 17. Quantité de pus assez considérable sortant du kyste, sans
odeur. Nouveau pansement, température normale.

Le 18, matin. M. Pinard veut pratiquer la délivrance artiOcielle. IL
ne parvient à extraire que 60 gr. de placenta, mais il décolle l'au-
tre partie qui reste adhérente encore par une petite portion et laisse
les choses en état.

Lavage à l'eau naphtolée. Pansement.

Le 19. M. Pinard ne peut retirer que quelques petits fragments
de placenta (40 gr.). Deux pansements par jour.

Le ^1. 20 gr. de placenta.

Le 24. 60 gr. —

Le 26. 30 gr. —

Le 30. 60 gr. —

Tout le placenta est extrait. On sent nettement les parois lisses
du kyste, peux pansements par jour. Le premier jet de liquide est
trouble.

Sortie le 29 mai, ayant encore un petit trajet ûstuleux duquel il
ne sort rien.

Remarques. — Cette observation est surtout intt^ressante
parce qu'elle montre une fois de plus (voyez obs. VI) l'exis-
tence d'anses intestinales passant en fronde sur la face anté-
rieure du kyste fœtal.

Obs, XII. — Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu*au
septième )nois. Rupture du hyste. Fœtus à nu dans la cavité
abdominale. — Laparotomie. Guérison.

Mme X..., âgée de 32 ans, ne présente aucun antécédent hérédi-
taire important : son père est vivant ; sa mère est morte à 68 ans.
ayant eu huit enfants dont deux jumeaux.

Parmi les trois sœurs de la malade, deux n'ont pas eu de jrros-
sesse ; la troisième a eu dix enfants.

Élevée au sfin par sa mère, M"»« X... a marché à 18 mois et n*a
fait aucune maladie grave dans rcnfance. A 23 ans elle aurait eu
une « lièvre muqueuse ».

La menhtruatioii s'csl établie vers la treizième année , d'une fa-

1

PINARD 179

çon régulière, sans grandes douleurs. L'écoulement sanguin dure
habituellement trois jours, sans s'accompagnerjamais de douleurs
ni de caillots sanguins. Pas d'écoulement leucorrhéique dans l'in-
tervalle des règles.

Mariée à 25 ans, cette jeune femme, n'ayant pas de grosset^se,
alla consulter M. Pinard en novembre 1886, pour savoir quelle
était la cause de cette absence de grossesse. M. Pinard lui répondit
que la conception était parfaitement possible sans aucun traite-
ment spécial. ^

La malade devint enceinte Tannée suivante; les règles apparu-
rent pour la dernière fois le 29 août 1887. La grossesse ne fut mar-
quée par aucun incident, Taccoucheuient eut lieu à terme à la suite
d'un travail qui dura 27 heures ; le fœtus se présentait par le siège
complet et succomba pendant l'extraction faite avec le forceps ap-
pliqué sur le siège. L'enfant, du sexe féminin^ n'a pas été pesé, mais
était très gros et mesurait 50 cent, de longueur. Les suites de cou
chesont été bonnes; les règles ont reparu deux mois après Taccou-
chement; depuis cette époque la menstruation a été régulière, peu
abondante et d'une durée de deux jours chaque mois.

La santé est restée bonne , il n'y a guère à noter qu'un certain
amaigrissement. La malade a maigri en elfet de plus de 10 kilog.
pendant les 3 ou 4 années qui ont suivi ce premier accouchement.

En 1891, la malade a ses règles comme à l'ordinaire le 12 mai ;
elle ne perd pas de sang dans le mois de juin, ne ressent aucune
douleur, mais éprouve des phénomènes sympathiques de la gros-
sesse (nausées, vomissements, dégoût pour certains aliments et
boissons, etc.). Le 13 juillet cette jeune femme ressent des douleurs
dans le bas-ventre, douleurs extrêmement vives, qui ressemblent
aux douleurs de l'accouchement; ces douleurs sont survenues
brusquement et avec une intensité très marquée. La sage-femme
qui soigne la malade, M"»» Largeot, est appelée, pense qu'il s'agit
d'un avortement imminent et administre pluHieuns lavements
laudanisés ; ce qui n'empêche pas qu'au bout de 48 heures du sang
apparaît, sang i ouge, môle de quelques caillots ; cet écoulement,
qui s'accompagne de douleurs, est bientôt suivi (le 20 juillet) de
rexjmlsion ■ d'une caduque complète sans embryon qui roprodui-
saità merveille le moule de la cavité utérine ». La sage-femme
n'avait jamais vu, dit-elle, « de délivrance aussi bien formée dans
un avortement ». Lorsque cette expulsion fut faite, la malade per-

180 DOCUMENTS POUR LA GUOSSESSK EXTRA-UTÉRIN K

dit moins de sang et put se lever le 8 août. L'écoulement sanguin
fut moins abondant que dans une fausse couche ordinaire. A cotte
époque la sage-femme était convaincue que Tavortement avait eu
lieu et qu'il n'y avait plus de grossesse.

M™û X... quitte Paris le 15 août pour se rendre au bord df> la
mer; à la suite du voyage en chemin de fer, elle souffre un peu du
ventre et est obligée de prendre le lit en arrivant. Cependant pen-
dant son séjour, elle peut faire quelques courses; mais après cha-
que e.\cursion, elle éprouve quelques douleurs dans le bas-vontre.
Elle rentre à Paris le le septembre, souffrant très peu du ventre;
c'est seulement le 25 septembre que, continuant à ressentir quel-
ques malaises sympathiques de la grossesse (en particulier un dé-
goût marqué pour le cidre), elle consulte à nouveau M"»» Lar-
geot ; les règles ne sont pas venues en septembre et la malade pense
qu'il s'agit d'une seconde grossesse. M"« Largeot en exami-
nant, est surprise de trouver un gros utérus, débordant notable-
ment la symphyse pubienne, et conclut à l'existence d'une gros-
sesse de trois mois et demi ; c et pourtant, dit- elle, j'étais sûre
d'avoir eu une délivrance de deux mois le 20 juillet ». Elle émet
l'idée qu'il y avait grossesse gémellaire et que l'un des deux fœtus
ayant été expulsé, l'autre a continué à se développer.

La grossesse évolue normalement en apparence ; la femme per-
çoit les mouvements actifs le 20 octobre et les a perçus d'une
manière très nette jusqu'au 24 novembre. Le 20 novembre, elle
perd un peu de sang et se met au lit, éprouvant d'ailleurs quel-
ques douleurs dans le ventre. Le 25 novembre, en raison du froid,
on allume un poêle Choubersky dans sa chambre ; il s'éteint dans
la nuit en répandant une assez mauvaise odeur ; on le rallume
dans la journée du 26 novembre; le soir. A 8 heures, la malade,
qui était restée toute la journée dans son lit, est prise, en man-
geant le potage, d'une syncope, puis de douleurs extrêmement
vives dans le ventre et de vomissements intenses. M*"* Lar*
geot, appelée en toute hûte, arriva cinq minutes après le début de
la crise ; la malade souffrait dans le ventre et criait à tel point
qu'on renten<iait du bas de l'escalier : t Déjà, il n'y avait plus tic
pouls, lo faciès était dêlipfuré comme dans la péritonite aiguP, los
yeux tournés et vitreux, les menibres froids ; elle criait et vomis-
sait sans interruption et je puis dire que je n'ai jamais vu pareille
crise, t

PINARD 181

Le médecin de la famille, Le D' J..., que l'on était allé chercher
en même temps que la sage-femme, arriva peu de temps après ;
tous deux, jugeant la situation grave, craignant une intoxication
par l'oxyde de carbone, demandèrent une consultation pour le
soir môme. Un accoucheur de profession examina la malade, en-
tendit les battements du cœur fœtal et < conclut à un embarras
gastrique avec constipation et conseilla de donner des lavements
et de la purger plusieurs jours de suite ». Une piqûre de mor-
phine fut faite dans la soirée par le D"" J..., qui s'assura d'abord
que l'urine ne contenait pas d'albumine. C'est seulement après
cotte piqûre et cinq heures après le début de la crise que la ma-
lade recouvra un peu de calme, que le pouls redevint perceptible
et que la malade se réchaulTa. Les douleurs s'étai'înt un peu cal-
mées, mais étaient surtout localisées dans la partie supérieure du
ventre et du côté gauche. Irradiations douloureuses de chaque
côté de la poitrine, « à huit heures du matin le pouls était à 140,
la température était de 41». Le D' J..., croyant, en raison des dou-
leurs vives, à une crise de colique hépatique, demanda en consul-
tation un médecin des hôpitaux qui vint vers dix heures du
matin ; après examen de la malade, il conclut à l'existence d'une
colique hépatique, entendit les bruits du cœur, les compta même
et émit l'idée que la grossesse était plus avancée qu'on ne le
supposait ; il émit un pronostic favorable au point de vue de la
marche de la grossesse.

La malade continua à souffrir beaucoup pendant toute la jour-
née du 27 ; les vomissements bilieux persistèrent pendant trois ou
quatre jours. Des injections de morphine furent pratiquées tant
que durèrent les phénomènes douloureux ; le pouls resta à 120
pendant plus de trois semaines et la température se maintint
entre 39« et 40^'. La malade n'eut de rétention d'urine que pen-
dant quelques heures ; le cathétérisme ne fut pratiqué qu'une fois.
L'intestin fonctionna toujours régulièrement. Peu à peu la tem-
pérature revint à la normale; le pouls resta petit et rapide jus-
qu'à la fin de janvier.

En décembre la femme n'éprouvait guère d'autre malaise qu'une
certaine difficulté pour se mettre sur le côté gauche.

A partir du î^4 décembre, la malade commença à perdre, d'une
façon intermittente, par les organes génitaux un liquide couleur
chocolat: cet écoulement dura jusqu'au ï27 janvier. Peu îl peu

182 DOCUMENTS POUR LA GROSSISSE EXTRA-UTÉRINE

'état de la malade s'améliora ; elle put se lever le 7 février et com-
mença à reprendre son train de vie ordinaire. Pendant toute la
durée du séjour au lit, aucun examen n'avait été pratiqué, parce
que la femme souffrait du ventre et qu'elle perdait. Le 15 février,
^ruv Largeot croyant l'époque du terme proche, pratique le t«)ii-
cher et constate qu'il nV a pas de partie fœtale engagée.

A G heures du matin le 20 février, la femme, se croyant en
travail, envoie chercher M™« Largeot ; en arrivant, celle-ci cons-
tate que les douleurs sont précipitées, reviennent toutes les 2 ou
8 minutes, et qu'elles ont tous les caractères des douleurs de la
période d'expulsion. Elle se félicite de ce que cet accouchement va
durer peu de temps ; la malade poussait ; au grand étonnement
de la sage-femme, en touchant elle constate que « le col est long
et ne ressemble en rien à un col de grossesse à terme •. A midi les
douleurs commencent à diminuer d'intensité pour cesser complè-
tement vers six heures du soir.

Le 21 février, apparition des règles qui durent deux jours.

Convaincue qu'il y avait là un cas anormal, Mn»« Largeot fait
appeler à nouveau le D' J....; ils émettent tous deux l'hypothèse
ou bien d'une grossesse utérine prolongée ou d'une grossesse ecto-
j)ique et décident de m 'appeler en consultation. Je vois la malade
le 8 mars et, après avoir recueilli tous les commémoratifs et exa-
miné la malade, je conclus à l'existence d'une grossesse extra-
utérine avec foitus mort. Par la percussion, j'avais délimité dans
toute la partie gauche de l'abdomen, une tumeur assez régulière,
remontant à un travers de main au- dessus de l'ombilic et au niveau
de laquelle je sentais des parties irrégulières ressemblant à des
parties fœtales. Cette tumeur n'était pas tendue; le palper en est
d'ailleurs rendu assez difiicile par l'épaisseur de Ja paroi abdomi-
nale ; on arrive cependant à délimiter à droite de cette tumeur une
autre saillie qui remonte à un travers de main au-dessus de la
symphyse et qui semble être Tutérus. L'auscultation ne me permet
d'entendre ni bruits du cœur fo»tal, ni bruit de souftle. Au toucher
le col se trouve à droite de la ligne médiane, est très peu ramolli ;
l'oriflce externe est perméable. Combinant le palper au toucher,
je constate que l'utérus pst élevé, que c'est vraisemblablement lui
qui se trouve accolé à droite de la tumeur principale. Pour éclairer
le diagnostic, nous prenons rendez-vous pour soumettre le len-
demain matin la malade à Tanesthésie chloroformique.

PINARD 183

L'examen pratiqué pendant Tanesthésie, me permet de bien
sentir entre les doigts l'utérus, qu'il est cependant impossible de
détacher nettement de la tumeur voisine ; je ne pratique ni le
cathétérisme utérin, ni le cathétérisme vésical, proposant à
Mme Largeot et au D»* J... de faire venir le plus rapidement pos-
sible le professeur Pinard, pour qu'il examine la malade et nous
donne son avis.

La consultation a lieu le lendemain : M. Pinard affirme le dia-
gnostic de grossesse ectopique, juge inutile de chloroformiser la
malade et demande à la revoir au moment de ses prochaines
règles.

La malade se porte bien j elle ne souffre pas ; la température,
priso régulièrement matin et soir, est normale. Les urines ne con-
tiennent pas d'albumine.

Les règles apparaissent le 30 mars sans douleurs ; elles durent
jusqu'au l^r avril. La malade ne souffre pas du tout et continue à
se promener tous les jours.

Dans le courant du mois de mars, M«ne x... est allée consulter le
professeur Tarnier, qui a réservé son diagnostic, demandant à
examiner la malade dans son lit.

Une nouvelle consultation a lieu le 3 avril ; une consultation
est rédigée dans laquelle : l» le diagnostic de grossesse extra-uté-
rine est affirmé ; 2° une opération, sans urgence, est nécessaire
en raison des accidents probables et doit être faite dans le plus
bref délai possible.

Sur la demande de la malade, cette opération est pratiquée par
le Dr Pinard, assisté des D" Potocki et Poupinel, en présence du
professeur A. Herrgott (de Nancy). Le D' Lepage donne le chloro-
forme.

Le 20 avril 1892, à 10 heures 1/4, la malade est apportée endormie
à la salle d'opération ; le cathétérisme de la vessie montre qu'elle
remonte à 3 travers de doigt au-dessus du pubis et qu'elle est
fortement déviée à gauche. Le cathéter introduit dans l'utérus
pénètre à une profondeur de 9 centim. 1/2.

Après les soins antiseptiques d'usage, incision à 1 centim. à gau-
che de la ligne médiane; le tissu cellulaire sous-cutané est abon-
dant et épais; quelques difficultés pour découvrir le péritoine
recouvert d'une épaisse couche de graisse. L'incision cutanée est

t84 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

agrandie en haut et en bas; elle remonte à hauteur de Tombilic.
La face antérieure du kyste fœtal est violacée, recouverte d'épi-
ploon adhérent et enflammé.

Après avoir mis le plus possible à découvert la face antérieure
du kyste, M. Pinard commence la suture du kyste à la partie pro-
fonde de la paroi ; celle-ci est extrêmement mince et friable et se dé-
chire très facilement. En présence de cette complication, M. Pinard
incise le kyste et atteint en même temps le bras du fœtus qui est sous-
jacent à Tincision. Il ne s'écoule pas de liquide. La paroi du kyste
est intimement appliquée à la surface du fœtus; avec le doigt
M. Pinard cherche à mobiliser un peu le fœtus, à détruire les
adhérences qui existent entre lui et la paroi du kyste; il constate
avec le doigt que le kyste est rompu ou plutôt que la paroi du kyste
est usée en arrière et que le doigt est eu contact direct avec les anses
intestinales. Lorsque le fœtus est rendu suffisamment libre dans
le kyste, M. Pinard amène Tun après l'autre les deux pieds et
extrait ainsi peu à peu le fœtus entier. La paroi du kyste est
anf ractueuse, fait défaut par places ; les intestins apparaissent en
plusieurs points. En bas, on trouve une surface irrégulière, kysti-
(jue, de coloration noirâtre, à laquelle adhère encore un débris de
cordon de couleur terreuse et d'une longueur de 5 à 6 centim. : c'est
le placenta qui est adhérent par sa partie interne avec Tutéru».
M. Pinard le décolle peu à peu, sans grande difûculté, sans déter-
miner d'hémorrhagie. Il bourre ensuite la cavité kystique avec de
la gaze iodoformée. Quatre points de suture profonds au lil d'argent
sont appliqués à la partie supérieure de Tincision ; plusieurs points
de suture au crin de Florence sont faits superliciels. Pansement
avec la gaze iodoformée et de Touate aseptique.

L'opération (anesthésie non comprise), commencée à 10 heures 30,
est terminée à 11 heures ^5. Sauf une légère intoxication due à
riodoforme, les suites de Topération furent très simples. Le 5» jour
la gaze iodoformée fut retirée et remplacée par un drain. M»« S...
se leva le 22* jour, ne conservant qu'une petite fistule.

Cette dame, revue le 20 juillet, a une santé parfaite. Elle ne con-
serve qu'une listulette qui suinte à peine, mais qui laisse sourdre
un peu de sang à Tépoque des règles. L'utérus a repris sa place au
centre de Texcavation où il est mobile et de volume normal.

Examen des pièces (1). — Le fœtus pèse 450 gr. et mesure
80 centim. de longueur ; il est dépouillé de son épiderme sur près-

PINARD 185

que toute la surface du corps, sauf au niveau de la partie anté-
rieure du thorax et de l'abdomen. Le membre supérieur gauche est
complètement appliqué, accolé à la paroi thoracique. Tous les
membres sont aplatis.

La tôte est très inclinée sur l'épaule droite : elle est recouverte
par les membranes fœtales ; au niveau de la région sous-menton-
nière droite il existe une empreinte due à la pression exercée par
répaule. La voûte crânienne est déformée, irrégulière ; les os sont
très rapprochés les uns des autres et il est impossible de les dépla-
cer. Le fœtus appartient au sexe féminin.

La masse placentaire pèse 240 gr. et présente une épaisseur de
7 centim. et une forme elliptique; sa circonférence est de 24 cent.

La surface est formée par des saillies irrégulières; sa surface
fœtale est mamelonnée et présente 3 ou 4 kystes dont deux sont
déjà affaissés. La partie du placenta qui était en connexion avec
l'utérus offre une coloration charnue qui contraste avec celle de la
partie externe moins colorée. Le cordon est grêle, de coloration
grisâtre, et mesure seulement une longueur de 5 centim. ; il était
en voie de résorption.

Remarques. — Cette observation rappelle jusqu'à un cer-
tain point Tobservation IX, puisque dans l'un et Tautre cas,
le kyste fœtal fut trouvé rompu et le fœtus à peu près libre
dans la cavité abdominale. Il existe cependant ici une diffé-
rence consistant dans les accidents qui ont probablement
coïncidé avec la rupture du kyste et qui ont rendu ici le
diagnostic difficile à ce moment et pendant les jours qui
ont suivi.

L'extraction du placenta eut lieu sans hémorrhagie comme
dans l'observation IX, mais il faut remarquer que le fœtus,
dans les deux cas, était mort depuis au moins trois mois.

Enfin, en terminant, il faut noter comme particularité inté-
ressante Tapparition du sang au moment des règles, au
niveau de la fistule minuscule qui existe encore trois mois
après Topération.

{Il Ces pièces ont été montrées par le D' Lepagb à la séance du Concret
obstétrical du 25 avril 1892.

186 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Sans relever ici toutes les particularités de ces observa-
tions, je suis autorisé, je pense, à présenter les conclusions
suivantes :

1° Au point (le vue de l'étiologie, si dans quelques cas une
maladie antérieure de l'appareil génital a été observée, rien
de semblable n'a été noté daii.s les autres.

2' Les premiers accidents et les troubles fonctionnels ont
débuté dans toutes les observations dès la fin du premier mois

S'* Ces accidents ont été constitués par des phénomènes
péritonitiques et des troubles fonctionnels du côté de Tintestin
et de la vessie.

4'* L'expulsion d'une caduque a manqué dans la plupart
des cas.

b"" Les règles sont toujours supprimées pendant la gros-
sesse extra-utérine et ne reparaissent que deux ou trois mois
après la mort du fœtus

6° Les rapports de l'utérus avec le kyste fœtal sont abso-
lument variables ; si l'utérus est le plus souvent repoussé
en avant, on peut le rencontrer en arrière, sur les côtés et
même il peut, comme le prouve une de mes observations, ne
pas être déplacé et rester au centre de l'excavation.

V Les fœtus meurent souvent avant leur complet déve-
lop])einent puisqu'une seule l'ois le fœtus fut trouvé avec un
poids normal.

S"" Le kyste fœtal, le plus souvent immobilisé par des
adhérences dans la cavité abdominale, peut être mobile
comme dans mon observation V. 11 peut même, fait sur
l(Mjuel j'insiste, car je ne l'ai vu noté nulle part, présenter
des contractions aussi fréquentes et aussi énergiques que
l'utérus.

9« Le kyste fu'tal peut être entouré par des anses intesti-
nales passant en avant et tellement adhérentes qu'on ne
puisse les décoller (obs. VI et XI).

PINARD 187

10* Le kyste fœtal présente toujours deux loges, Tune fœ-
tale, l'autre placentaire, pouvant se rompre séparément.

1 1" Quelquefois la loge fœtale peut être bilobée, présenter
des étranglements et rendre lextraction du fœtus difficile ou
impossible, comme le montre la VII* observation.

12* Le kyste fœtal dans certains cas, par ses rapports
avec le bassin, la vessie et Tutérus, est plus facilement acces-
sible par la voie vaginale que par la voie abdominale. Ce
sont ces dispositions qui doivent imposer soit l'élytrotomie,
soit la laparotomie.

13* Ces observations montrent les dangers que peut offrir
la méthode qui consiste à vouloir toujours enlever le kyste
et, au contraire, les avantages de V extériorisation simple du
kyste,

14* Elles mettent en évidence ce fait que, dès que la mem-
brane granuleuse apparaît à la face interne du kyste on peut
et on doit pratiquer la délivrance artificielle.

15* Les observations X et XII sont des exemples bien nets
de la rupture du kyste à une époque avancée de la grossesse
sans production d'hémorrhagie ni de péritonite et de la tolé-
rance des intestins en rapport avec un fœtus à nu dans la
cavité abdominale. Elles semblent prouver également qu'a-
près le 3* mois qui suit la mort du fœtus, on peut procéder
sans danger à l'extraction immédiate du placenta.

16* L'observation VI doit appeler Tattention sur les acci-
dents graves qui peuvent se montrer quelques jours après la
mort du fœtus.

17* Enfin, toutes ces observations mettent en relief, je pense,
les grands bénéfices que l'on peut retirer d'une intervention
judicieuse dans le car^ de grossesse extra-utérine puisque,
rassemblant les observations qui précèdent et celles publiées
antérieurement (!) j ai le tableau ci-dessous qui donne sur
12 femmes opérées 11 femmes guéries. La seule femme qui
ait succombé a été opérée in extremis.

(1) Voyez Annales de gynécologUy avril 188U.

188 DOCUMENTS POUR LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINK

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I

STAPPER 189

LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE (Fin) (1)

TRAITEMENT SUEDOIS DR8 MALADIES DES FEMMES
(MéfJiodc de Th. Brandt.) '

Par H. Ntapfer, ex-chef de clinique obstétricale de la faculté de Paris, chargé

de miasion en Suède, 1891.

EXPLORATION

Je considère la position de main de Brandt comme
une véritable trouvaille. Je ne sache pas que d'autres
l'aient imaginée^ ou du moins l'aient décrite avant lui. En
tous cas elle n'est pas classique. Elle mérite de le deve-
nir, pour l'exploration gynécologique. Au prém,ier essai,
comme toute chose 7iouvelle elle paraît incommode; il faut
s'y habituer. Alors on constate sa supériorité.

J*ai raconté coiument les médecins allemands à léna
avaient été surpris de voir à quelle précision de diagnostic
Brandt parvenait sans employer la narcose. Le fait mérite
réflexion. Ce n'est pas seulement par la position de la main,
par l'habileté, par la patience et la douceur que Brandt
arrive à ce résultat : c'est par un certain degré de massage,
sur lequel j'insisterai et qui accompagne toute exploration.
Il a pour effet d'atténuer puis de supprimer la douleur ou,
en tous cas, les hyperesthésies gênantes, et de vaincre les
résistances. Alors pourquoi employer le chloroforme? Pour
aller vite ? La rapidité du diagnostic n'a, d'ordinaire, aucune
utilité et n'est pas toujours possible dans le genre d'affec-
tions que vise le traitement. Donc il vaut mieux ne pas
employer la narcose qui souvent ne hâterait rien, et qui peut
supprimer d'utiles éléments de diagnostic.

La force est formellement exclue de toute bonne explora^
lion gynécologique ou obstétricale. Il est un axiome Je méca-
nique que j'ai métamorphosé pour mon usage d'accoucheur

(1) Voir Annales de gynécologie , août 1892, p. 81.

190 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

et dont Tétude da traitement suédois me fait encore plus
apprécier la justesse. Cet axiome est le suivant : ce que Von
gagne en force on le perd en finesse. Douceur, patience,
longueur de temps, au besoin massage préparatoire, tels sont
les moyens qui permettent de vaincre les résistances. Il n*y
a guère que les difficultés dues aux épaisseurs adipeuses dont
on ne vienne pas à bout.

L*examen se fait : P dans la station verticale ; 2<> dans le
décubitus. Le médecin est toujours assis.

Je n'ai pas à décrire ici les précautions d* usage, en parti-
culier les soins germicides. Le médecin sera particulière-
ment exigeant pour lui-même (t), et j'iusiste sur une petite
mais excellente mesure préventive. II ne se contentera pas de
tremper son index dans le pot de vaseline et de l'introduire
immédiatement dans les cavités, laissant au corps gras anti-
septique la liberté de se répandre au basard et inégalement
sur la peau. Il Teindra soigneusement, de la pulpe à la racine
et au delà de la racine, en frottant avec un doigt de Tautre
main pour imprégner les sillons et faire pénétrer la graisse
dans les sillons et les orifices glandulaires. De cette façon
il se désinfectera plus facilement par les lavages, après con-
tact de produits septiques ; les malades en bénéficieront et
lui-même évitera les foUiculites (2).

J*ai dit que Texamen se faisait d'abord dans la station
verticale. Donc la femme est debout, habillée, mais {e cor-

(1) J'emploie soit la solution de biiodure iodarê en usage à la clinique
Baudelocque, soit la solution de sublimé, chlorure de sodium, sulfate de
cuivre et acide tartrique qui est toute préparée dans le commerce sous le
nom de chlorol marye ; mais j'ajoute à Tune ou à l'autre de la glycérine ponr
empêcher le dessèchement de la peau et les excoriationi*.

(2) J aieu Toccasion dans un article de l' Cnion (24 mars 1891), en décrÎTant
Tantisepsie de la femme enceinte, parturiente et accouchée, de montrer oom*
bien il étiit difficile d'aseptiser le doigt après contact de matières infectieuses,
et par quelles précautions on pouvait le purifier prompteroent. Le petit
moyen que j'indique ici, et qui n'est pas nouveau, puisqu'on le recommandât
jadis pour préserver des virus syphilitiques, est certainement l'un des plus
sûrs et des plus simples.

STAPFER 191

sage et le corset dégrafés jusqu'en haut, les jupes dénouées
et lâches. Elle doit respirer à Taise. De la main droite elle
tient ses jupes, la gauclie s'appuie sur l'épaule droite du mé-
decin assis devant elle, et lui transmettra les impressions
douloureuses qui seraient ressenties au cours de Toxplo-
ration.

C'est avec la main gauche que le médecin touche. Il a
graissé non seulement l'index, de la façon que j'ai décrite,
mais le bord radial du médius, le pouce et les plis interdigi-
taux correspondants. Son bras étant passé sous les jupes,
l'index pénètre dans le vagin. Tous les doigts sont dans l'ex-
tension ; le médius loge son bord radial dans le sillon inter-
fessier, Tannulaire et l'auriculaire embrassent la convexité
de la fesse gauche, le pouce est à un centimètre environ du
vestibule, le bord cubital de l'index déprinie la commissure
postérieure. Cette position de la main est la même pour
Texploration et le massage. J'ai insisté sur ses avantages,
et j'ajoute qu'elle épargne aux femmes les douleurs que cause
une forte pression de l'angle de flexion des trois derniers
doigts fléchis et fermés dans la paume, suivant l'ordinaire
coutume.

De sa main droite qui est libre le médecin soutient la région
lombo-sacrée.

Au toucher vaginal succède le toucher rectal qui permet
d'explorer la presque totalité de la face postérieure de
l'utérus, les replis de Douglas, le sacrum, les parties laté-
rales du bassin et de percevoir les ovaires disloqués ou
adhérents, les trompes prol.ibées qu'on ne saisirait pas par
une autre voie. On combine aussi avec avantage le toucher
rectal au toucher vaginal dans certains cas, l'index et le
pouce étant introduits simultanément, celui-ci dans le vagin,
celui-là dans le rectum. Le toucher vaginal et rectal simples
ou combinés, dans la station debout, alors que les viscères
et les mouvements respiratoires exercent leur pression ordi-
naire sur les organes, est un utile appoint à la palpation
bimanuelle.

192 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

Celle-ci est vagiao-abdomiiiale ou recto-abdominale, ou
vagino-recto-abdominale.

Elle se pratique dans le décubitus dorsal ; mais non dans
le décubitus dorsal à plat. La situation de la femme est exac-
tement celle d'une parturiente à l'heure d*expulsion, quand
le dos n'est pas horizontal^ mais un peu relevé par des oreil-
lers. L'inclinaison du dos doit être telle que le paquet intes-
tinal ne soit pas entraîné dans le pelvis par la pesanteur, et
puisse être refoulé avec la main vers le haut de la cavité
abdominale; eu un mot, juste ce qu'il faut pour rapprocher
les côtes du bassin et relâcher la sangle musculaire. Pour
obtenir le maximum du relâchement, le médecin ne négligera
aucun moyen. Tel est la latéroflexion du tronc avec incli-
naison de la tête du même côté. Cette attitude détend
les obliques, et facilite l'examen du ligament large sous-
jacent (conseil de Brandt). Notre vieille coutume française
de faire placer en arrière des ischions, sous le sacrum, les
poings fermés et verticaux de la malade, rend à mon avis
un signalé service dans la pratique de la méthode suédoise.
Pour épargner la fatigue on peut les remplacer par un cous-
sin dur.

Donc la femme est étendue dans la situation dépeinte, sur
une chaise longue sans bras, à dossier incliné, très ferme,
les jambes et les cuisses à demi fléchies, en légère abduction.
Détente absolue de tout le corps. On l'obtient presque
toujours, môme chez les nerveuses, à force de patience, par
l'attitude, l'accoutumance et le massage préparatoire.

Le médecin, toujours assis sur son tabouret, contre la
chaise longue, du côté gauche, vis-à-vis des hanches et des
cuisses de la malade, un peu plus haut, un peu plus bas, selon
nécessité, les jambes écartées pour se rapprocher davantage,
mais, avant tout, commodément installé; le médecin, dis-je,
passant Tavant-bras gauche sous la cuisse gauche de la
femme, introduit un seal doigt, Tindex gauche, dans le vagin
et place sa main dans la position à laquelle restera attaché
le nom de position de Brandt.

STAPFEH 493

Beaucoup de médecins, surtout à Tétranger, ont l'habitude
de faire l'exploration interne avec l'index et le médius. Ils
croient gagner ainsi 1 cent, de longueur. Leur illusion est
certaine, s*ils placent la main dans la position de Brandt,
parce que Técart entre le médius et Pannulaire est d'ordinaire
moindre ({u*entre Tindex et le médius. S'ils emploient la
méthode commune, ils gagnent moins en réalité qu'en appa-
rence, parce que la flexion énergique, isolée, du petit doigt
et de l'annulaire est plus difficile à maintenir que la flexion
du petit doigt de l'annulaire et du médius réunis, et en tous cas
l'effort nécessaire et le fait seul de la réunion des deux doigts
enlèvent au tact de sa finesse. De plus, comme le fait remar-
quer Brandt, avec deux doigts on élargit le vagin et à travers
sa voûte tendue les sensations perçues sont moins nettes.

Pendant Vexploration bimainuelle comme pendant le
toucher simple, la femrne conserve tous ses vêtements^ flot*
tants et lâches. La main libre de l'opérateur se pose à nu sur
le ventre, qu'il est inutile de découvrir. Cette main libre est
la main droite. Je me suis demandé s'il n'y aurait pas avan-
tage à se servir alternativement de l'une et de l'autre comme
nous le faisons en obstétrique, l'index gauche explorant
mieux la moitié droite du pelvis et l'index droit la moitié
gauche. Jai essayé, je n'ai pas réussi. Il faudrait que le bras
gauche fût aussi fort que le droit.

Je dis fort; je devrais dire habile, puisque je parle en
ce moment de l'exploration. Dans le massage il faut quel-
quefois employer la force bien réglée : jamais dans Vexplo^
ration, qui est œuvre de dextérité. Si l'index qui touche ne
pénètre pas assez loin, s'il perd constamment et peu à peu
du terrain par l'élasticité et l'épaisseur des tissus qui repous-
sent le pli interdigital du médius et de l'index, on fixera
le coude en l'appuyart sur la cuisse gauche. On supprimera
ainsi, on diminuera l'effort qui nuit à la délicatesse des sen-
sations. De même avec la main extérieure, celle qui palpe,
on ne doit pas déprimer d'emblée et rapidement les tissus,
mais lentement, progressivement et en les faisant trembloter.

AKX. DE QYS. — VOL. XXXVIIl 18

19* LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

Si on ne réussit pas, si la malade ne sait pas ou ne peut pas
respirer posément, si elle tend ses muscles abdominaux, et
surtout si elle souffre, on accoutume en une ou plusieure
séances quotidiennes mais 'courtes, cette paroi rebelle dont
la pression exagère la contraction ou la souffrance, et par
degrés on arrive au but. On n'échoue d'ordinaire que faute
de patience ou si l'adiposité est trop grande ; cependant cer-
taines malades arrivent difficilement à respirer avec le calme
indispensable, ou peut-être ont les mouvements diapbrag-
matiques plus accentués qu'ils ne sont d'ordinaire chez la
femme.

On explore successivement l'utérus, le paramètre et les
organes y contenus. L'opérateur aura toujours présent à les-
prit un critérium, celui des organes normaux de la femme
adulte, nuUi, uni et multipare, situation, volume, consis-
tance, mobilité, élasticité, sensibilité de l'utérus, des ovaires,
des trompes et de tous les ligaments. Nos traités de gynéco-
logie donnent de ce critérium une description plus ou moins
exacte. Il serait impardonnable de ne pas songer avant tout
à la grossesse, et, eu cas de doute, de ne pas s'abstenir jus-
qu'à éclaircissement. Rien ne doit échapper. Pas de bon
traitement sans un diagnostic complet; mais le diagnos-
tic ne sera pas toujours complet d'emblée, soit parce que la
malade aura d'involontaires résistances, soit parce qu'elle
souffrira réellement, soit parce que les organes plus ou
moins déplacés, seront adhérents ou emprisonnés dans des
exsudats qui en masqueront la forme et les rapports.

Que Ton saisisse bien ma pensée. Il faut un diagnostic
complet et précis pour mener à fond et à bien le traitement.
Exploration et traitement exigent et développent la délica-
tesse et la sûreté de mains; l'opérateur doit arriver à
savoir exactement ce qu'il tient entre les doigts, la forme,
la place, le genre de fixation de l'utérus et des organes
annexés, la part que chacun prend à ces tumeurs chroni-
ques ou subaiguî^s qu'on englobe sous le nom générique
de paramétrites, exsudats, péri-métro-salpiiîgites, oopho-

STAPFER 195

ro-salpingites, lympho-adénites, comme elles englobent
elles-mâmes les organes génitaux en totalité ou en partie ;
mais on ne débrouille pas le chaos en une fois. Plusieurs
explorations sont parfois nécessaires, et une ébauche de
traitement. Prudence et patience. Ne pas aller au hasard et
toujours débuter par ce que j'appelle massage préparatoire
analgésique. Il importe d'insister sur les effets calmants, de la
méthode Suédoise et de les bien mettre en lumière. Aussi
est-ce par les préliminaires analgésiques que j'aborde Tétude
du massage.

MASSAGE

Massage analgésique préparatoire. — La femme étant
dans la même situation que pour l'exploration bimanuelle,
le médecin assis, prend la position de Brandt, fixe et immo-
bilise la pulpe de l'index dans un cul*de-sac ou sur la paroi
rectale, non pas sur le point le plus douloureux, mais à côté :
puis de la main libre, avec le plat des quatre phalangettes, il
exécute sur la partie correspondante de Tabdomen, non pas
sur le point le plus douloureux, mais à côté, tout autour,
en remontant toujours dans le sens des courants lymphati-
ques et sanguins, et en restant quelques secondes à la même
place, des petites frictions circulaires dans lesquelles la
peau et les tissus se meuvent. Le doigt intérieur suit de
«on mieux la main extérieure. Le coude droit de l'opérateur
tremblote continuellement. Voilà pourquoi j'ai appelé ces
frictions tremblotantes. La force est nulle pour commencer
et n'est augmentée que par degrés en une ou plusieurs
séances, à mesure que l'analgésie se montre. On surveille
attentivement le visage de la malade. S'il y a des femmes
hyperesthésiques, il en est qui sont dures au mal. Qu'une
douleur vive se lise sur les traits, aussitôt la main se déplace,
se fait plus légère, ou s'arrête, pour reprendre un instant
après. On n'échoue, je le rappelle, que faute de patience, et
c'est par degrés qu*on arrive au but. Il est utile de temps en
temps, quand on sent la paroi se contracter ou quand les

196 LA KINéSITHERAPIE GYNÉCOLOGIQUE

ligaments utérins sont roidis, d'exercer, la main posée à plat,
l'avant-bras tendu, le carpe creusant avec une force conti-
nue, mais contenue, la sangle abdominale^ une pression
accompagnée d'une vibration presque invisible du poignet.
Ne jamais ôter brusquement la main. Il est indispensable que
la digestion soit Taite, ou du moins qu*il n'y ait pas de tym-
panisme. J'ai dit que cette précaution était une règle géné-
rale du traitement.

Massage curatif. Généralités. — La main extérieure seule
masse. L'index vaginal ou rectalsert de point d^appui, main-
tient et soutient les organes, les pousse en haut vers la main
extérieure ; mais par le rectum il sert également à i'e/'/Ieurage.
Les mouvements exécutés par la main qui palpe se bornent
dans la majorité des cas, aux frictions circulaires.

Quant à la percussion, appelée tapotement dans les livres
spéciaux, on ne Texécute pas sur la paroi abdominale, mais
sur la région sacro-fessière et le long de la colonne verté-
brale. Elle appartient à la gymnastique proprement dite et
sera décrite avec elle. C'est à dessein que je ne prononce pas
le mot de pétrissage, pour bien montrer que la violence est
exclue du traitement. Cependant il est indiqué par exception.

Donc, refBeurage et les frictions circulaires constituent
presque toute la technique générale de la méthode suédoise
en ce qui concerne le massage direct et immédiat des orga-
nes. L'effleurage se fait avec le doigt qui touche, par le rec-
tum, sur les organes malades ou sur les parois latérales du
bassin, de bas en haut dans le sens des gros courants vei-
neux et lymphatiques. Brandt pour expliquer ce mouvement
du doigt le compare à celui qu'on fait pour tracer des raies
sur la buée d une vitre, en appuyant et vibrant légèrement.
Il y attache une grande importance ainsi qu*aux pressions
exercées de haut en bas sur les nerfs sacrés, à leur sortie
des trous, pour calmer les douleurs des femmes qui ne peu-
vent s'asseoir sans souffrir. Les frictions circulaires s'exé-
cutent, comme je Tai dit à propos des préliminaires anal-
gésiques, non avec l'extrémité de la pulpe, mais avec la

STAPFER 197

pulpe entière et une partie de la phalangette de Tindcx,
du médius et de l'annulaire. Un continuel tremblotement
du coude, leur communique une vibration dont je juge
inutile de faire catégorie à part^ mais qui est essentielle
et doit être recherchée dans toutes les manœuvres. Les
meilleurs résultats s*obtiennent en saisissant le mieux ijossi-
ble la région qu'on doit masser , en évitant toute dépense inu-
tile de force, et par des séances courtes, trois, six f huit, dix mi-
nutes au plus. Les novices dans cet art spécial sont tentés
d'agir avec énergie et persistance surtout dès qu'une amé-
lioration se manifeste, dans l'espoir d'abréger la cure. C'est
une erreur qui expose aux accidents, aux retards, aux reculs,
à la nécessité de revenir sans cesse au massage analgésique.

Brandt a parlé excellemment de son art en termes géné-
raux. « On commence, dit-il, avec légèreté autour de la partie
malade pour arrivergraduellement sur celle-ci ;onn'augmente
la force qu'après disparition de la plus grande sensibilité. Do
courtes pauses sont nécessaires. La main se fait de plus en
plus légère vers la fin de la séance, qu'on termine en appli-
quant la paume et les doigts étendus sur la région malade
et en exécutant une très douce vibration. Un traitement sem-
blable exige un temps assez long; mais le résultat en est
excellent. Aujourd'hui tout le monde masse et on se figure
que pour avoir une action il faut provoquer la douleur; il est
étonnant qu'on ne fasse pas plus souvent tort aux malados.
On se figure aussi que le traitement est facile à exécuter et
à comprendre. La moindre expérience prouve le contraire.
Combien de temps ne faut-il pas pour apprendre à explorer
et pour acquérir sûreté et dextérité dans la pratique du
massage! d

Ces quelques lignes renferment, à mon avis, le meilleur
de cette chose presque indescriptible qu'on appelle technique
du massage gynécologique. J'ajouterai seulement que même
entre praticiens habiles^ instruits et rompus au métier, il y
aura toujours des différences tenant aux qualités innées
d'adresse, sans parler des conformations de main. Ladexté-

198 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

rite me semble jouer dans la kinésithérapie, le rôle capital
qu'elle jouait autrefois en chirurgie.

Massage de Vxitérus, — Le massage commence et se ter-
termine d'habitude par Tutérus. Il varie du tout au tout sui-
vant l'effet à produire, tantôt léger, si léger qu'on frôle à
peine la paroi utérine (métrite hémorrhagique, utérus petits
et durs, ou gros mais mous) : tantôt vigoureux, mais jamais
d'emblée (utérus gros et coriaces, métrite chronique paren-
chymateuse). On agit de préférence sur la face postérieure,
le fond, Tisthme et le col avec la main externe. L'index
vaginal logé dans le cul-de-sac antérieur, le plus haut pos-
sible, refoule l'isthme en haut et en arrière avec une force
suffisante pour maintenir l'organe, mais sans exciter une
vive douleur, tandis que les doigts de l'autre main répar-
tissent également les frictions circulaires dans Tordre sui-
vant : fond, corps et col, «auf indication de localiser la
manœuvre (métrite cervicale, ulcérations). Eu frictionnant
on incline le fond vers la symphyse. Par conséquent le mas
sage est précédé ou accompagné de la réduction de l'organe
s*il n*est pas fixé. S'il est fixé, c'est par le massage des fixa-
tions qu'on débute. Je vais examiner successivement les
deux cas.

Réduction de Vutérus incliné^ fléchi ou verséy mais mo-
bile. — Brandt a imaginé divers moyens de ramener sans
violence en antéversion, l'utérus anormalement placé, mais
libre. Il a donné de ces différentes manœuvres, une nomen-
clature dont je ne reproduirai pas les termes intraduisibles
dans notre langue (1). Déplus, cette nomenclature me semble
simplifiable. Je dis la nomenclature ; je ne dis pas les ma-
nœuvres, indispensables à connaître si Von veut bien
opérer. Ces exercices sont très utiles aux commençants.
C'est une bonne initiation à un traitement duquel les vio-
lences sont proscrites, et où la force doit être ménagée et

(1) Lc8 principaux sont : Oappning : balance ou bascule; Kl&mning: ser-
rement, étreinte ; ZkroWningr : accrochement ; Redrefaionstryck : pression

redressante.

STAPFBR 199

calculée. Je vais essayer de les expliquer d'une façon som-
maire, clinique et claire.

La réduction s'opère par le vagin et l'abdomen, ou par le
rectum, le vagin et l'abdomen.

Réduction vagino-abdominale, — Si l'utérus est petit et
rigide, si le renversement n'est pas très prononcé, la femme
étant couchée dans la situation de Texploration bimanuelle
et du massage, le médecin assis applique la pulpe de l'index
sur la face, antérieure du col qu'il refoule d'avant en arrière
et en bas. En même temps la main qui palpe cherche très
délicatement le fond de l'utérus. Si la perception est nette,
on accroche doucement le fonds, puis la face postérieure, et
on ramène l'organe vers le pubis. Si la perception n'est pas
nette, on déprime sans force les 'tissus à droite, à gauche
et, au milieu, en exécutant les frictions circulaires trem-
blotantes sur toute Tétendue des ligaments larges, mais sans
insister longtemps sur la même place, et bientôt, pour peu
que la paroi abdominale ne soit pas trop grasse, et à condi-
tion, bien entendu, que le mode de réduction soit celui qu'il
fallait choisir, on sent Vutérus qui monte vers cette paroi
comme un corps flottant. Alors on accroche le fond. On
éprouve parfois quelque difficulté à parfaire la réduction,
puis, brusquement, elle se complète. Brandt, auquel je décri-
vais cette sensation, me disait dans un langage pittoresque :
« Oui, c'est comme un chien de fusil qu'on relève ; on a de la
peine jusqu'au milieu du parcours, puis, brusquement, il
tombe dans son cran ». Brandt croit que l'arrêt correspond
au maximum d'extension des ligaments ronds ou plutôt de
tout le revêtement péritonéal antérieur, c'est-à-dire, si je
saisis bien sa pensée, à ce qu'on appelle le point mort
dans le parcours d'une bielle mécanique. La contracture du
feuillet postérieur du ligament large peut du reste jouer le
même rôle et s'opposer à la réduction. Aussi jHnsiste dans
tous les modes de réduction sur Vutilité du massage des
ligaments larges pour les détendre et assouplir.

Si Tutérus, plus long que dans le cas précédent, mais encore

200 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

rigide, ne bascule pas par simple pression cervicale, soit parce
que le col haut placé derrière la symphyse es t difficile à attein-
dre, soit parce que le col raccourci, fournit un bras de levier
insuffisant pour enlever le fond de l'organe enfoui dans la
concavité sacrée, on procède de la façon suivante : Avec la
pulpe ou le bord radial de la phalangette de Tindex, on sou-
lève le fond utérin. Simple soulèvement, graduel, mesuré,
préparé par le massage qui relâche les ligaments. On ne
pousse pas violemment ; on se garde aussi de pousser on
arrière, manœuvre par laquelle on cale le fond sous le pro-
montoire. On soulève seulement après massage et tout en
massant, La femme ne doit éprouver d'autre douleur que la
douleur supportable, caractéristique, qui appartient à la face
postérieure de tout utérus rétroversé. Son visage doit donc
tout au plus trahir par un froncement de sourcils la sensibi-
lité qu'éveille la pression du doigt. Si la souffrance est vive,
si l'utérus semble fixé, on s'abstient de tout redressement et
on pratique, pendant une ou plusieurs séances, le massage
préparatoire analgésique et antiphlogistique. Si Tutérus est
soulevable, on le soutient du doigt. En même temps, les
quatre doigts de la main libre mise en pronation appliquent
leur pulpe au-dessus du pubis, poussent vers lui la peau du
ventre de façon à éviter les tiraillements, puis pénètrent
dans Texcavation, la vessie étant vide, jusqu'au contact de
l'isthme qu'ils chassent vers la concavité sacrée. Ils sont
puissamment aidés par la tension du revêtement péritonéal
antérieur qu'ils produisent et qui tire le fond en avant. Dès
que risthme recule, le doigt intérieur qui soulevait le fond
de l'utérus passe en avant du col et le presse en arrière et
en bas. A ce moment, l'utérus est à moitié redressé, et la
main extérieure abandonnant l'isthme, remonte avec légè-
reté sur la face antérieure de Torgane, accroche le fond et
le conduit vers l'arcade pubienne. La manœuvre a donc cinq
temps :

l"" Soulèvement du fonds par le doigt qui touche ;

2"" Pression sur l'isthme par la main qui palpe ;

STAPFER 201

3"* Passage du doigt qui touche sur la face antérieure
du col;

. 4'' Le doigt qui touche et la main qui palpe, refoulent vers
le sacrum et en bas, le col et Tisthme pendant quelques
secondes ;

5"^ La main qui palpe accroche le fond et termine la
bascule.

Cette manœuvre réussit à merveille, surtout si Tutérus
est rigide. Il faut qu'il soit placé dans Taxe. Elle mérite un
nom spécial, et comme le nom Suédois traduit littéralement
est peu expressif, je propose de l'appeler pression ou ten-
sion péritonéale antérieure. Elle n'agit pas seulement en
redressant l'utérus^ elle assouplit et tonifie l'appareil liga-
menteux. Elle joue un des premiers rôles dans le traitement
et est comme la préface de ce que je décrirai sous le nom
d'élévation.

Réduction recto-vagino-abdominale. — Elle convient aux
utérus gros et mous, rétrofléchis ou rétroversés, mais dont
le col cède aux pressions, ou n'offre aucune prise. Elle con-
vient aussi aux utérus de consistance molle ou ferme que
des tentatives de réduction mal conduites ont refoulés en
arrière et en haut, et dont le redressement ne peut être
achevé. On la commence et on la termine dans la station
verticale, ou bien on la commence dans la station verticale
et on l'achève dans le décubitus dorsal, ou bien on l'exécute
en entier dans le décubitus dorsal.

Le médecin, assis et soutenant de la main droite la région •
lombo-sacrée, introduit l'index gauche dans le rectum, et
fait glisser le pouce sur le périnée jusqu'à l'orifice vaginal
où il pénètre. L'index agit autant que possible sur le fond
de l'utérus, en tous cas sur la plus grande partie de la face
postérieure du corps qu'il chasse en avant par des pressions
ménagées, pendant que le pouce chasse en arrière la face
antérieure du col qui dans nombre de cas retrouve sa lon-
gueur à mesure que le redressement s'opère. Quand le fond
est difficilement accessible, parce que l'index se heurte aux

202 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

culs-de-sac de l'ampoule rectale ; il cherche et trouve, avec
difficulté parfois, le sphincter d*O^Beirne, situé le plus sou-
vent à gauche du sacrum, le dépasse et arrive sur le fond.

La réduction peut être complète d'emblée dans la station
verticale. Dans ce cas, le médecin, sans lâcher prise, fait
asseoir puis étendre la femme (1), et commence le massage.
Si elle n'est pas complète, il l'achève par les manipulations
externes, massage des ligaments, pression péritonéale anté-
rieure. Quand par exception, le fond de Tutérus est à une
hauteur telle que ni l'index rectal ne puisse l'atteindre, ni la
main qui palpe accrocher l'organe, on refoule d'abord le
fond vers la pointe sacrée, puis on commence ou recom-
mence l'opération. Quand l'utérus très mou et ballant se
plie en cornue, la manœuvre est difficile, mais neuf fois sur
dix, elle échoue par la faute de l'opérateur qui est trop
pressé, va au hasard, fait des efforts, et, suivant l'expression
de Brandt, « bat la bouillie d'avoine sur le ventre des
malades ».

Brandt indique six procédés de redressement ; je les ai fait
tous rentrer dans ma description, plus courte que la sienne,
parce qu'il me semble inutile de multiplier les catégories
sans nécessité didactique ou clinique.

Ces ingénieuses combinaisons de levier, ces manipula-
tions délicates, constituent certainement une des parties
originales de l'œuvre de Brandt. Je répète qu'elles ont une
importance capitale.

Utérus fixé. — Quand Tutérus est ou paraît adhérent, la
réduction immédiate est contre-indiquée ; toute violence est
proscrite du traitement. On délimite la position exacte de
l'organe, l'étendue et la nature des fixations; mais en gé-
néral on ne les reconnaît qu'à la longue. J'ai dit : quand l'uté-
rus est ou parait adhérent, parce qu'à mon avis la fixation de
certains utérus n'est qu'apparente, et s'explique par une con-

(1) A ce moment, la malade passe son pied par deast» le bras du médecin
qui se trouTe alors dans la situation réglementaire : bra« tout la ruwe gauche^

STAPFER 203

tracture ligameateuse. Dans ce cas ou agit en massant la
périphérie de Tutérus et les ligaments larges. A mesure que
la douleur disparait, la main descend de plus en plus pro-
fondément, opérant sur les côtés de l'organe. Le doigt qui
touche soutient Tisthme en arrière et soulève le col en haut,
comme pour exagérer la rétroversion, manœuvre impor-
tante, surtout quand la contracture ligamenteuse joue un
rôle, car si Ton essaye trop tôt et trop brusquement de
redresser Torgane, la contracture se reproduit : il y a une
sorte de tétanisation et Tutérus s'immobilise. J'ai vu des
essais de redressement ou des mouvements de gymnastique
favorables à la bascule en avant, mais prématurément em-
ployés, fixer de nouveau l'utérus pour plusieurs jours et
raviver les douleurs disparues. On ne devra donc tenter la
réduction que très doucement, et quand on sentira flotter le
corps utérin.

Si Tutérus est véritablement adhérent, fixé par des brides,
on débute de la même façon (massage des ligaments et de
la périphérie utérine). On s'en tient à lui et à la gymnastique
dérivative aussi longtemps qu'il est nécessaire, c'est-à-dire
jusqu'à ce qu'on sente le corps utérin trembler dans sa
loge comme uu clou qu'on veut arracher et que les doigts
ont ébranlé par trépidation; c'est du moins ce que j'ai fait
et je m'en suis bien trouvé ; alors seulement on rompt les
adhérences, ou plutôt on les étire avec grandes précautions,
sans jamais se départir du sage précepte de Brandt : plutôt
trop peu que trop en une fois.

Les adhérences occupent le corps ou le col, ou le corps et
le col. Qu'elles existent en avant, en arrière ou sur les
côtés, Brandt opère suivant les circonstances par le rectum,
par le vagin, par la paroi abdominale, soit avec l'index
gauche seul, soit avec le pouce seul, soit avec l'index et le
pouce, soit bimanuellement, et dans la station verticale ou
dans le décubitus dorsal. Le principe général consiste à
pénétrer avec prudence entre les organes soudés et à
étendre leurs attaches, opération toujours précédée^ accom*

204 . LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

pagnée ou suivie de massage et de gymnastique dérivative
Il faut résister à l'envie d'aller vite dès que le succès se pré-
pare. Ziegenspeck et tous ceux qui, à son exemple, n*ont pas
su se soumettre aux impatientantes lenteurs de la méthode
de Brandt, s*en sont repentis. La déchirure des tissus,
des hématomes plus ou moins graves ont été la consé-
quence d*une trop grande hâte et d*une force mal calculée.

Il serait également imprudent d*interrompre ou de cesser
le massage dès que Tutérus est libéré, car il se fixerait plus
solidement que par le passé, et tout serait à recommencer
avec plus de difficultés. D'ordinaire une sensation de des-
cente suit la libération. La manœuvre d'élévation y remédie.

Massage des trompes ^ des ovaires et des exsudats para-
métritiques. — Le principe est le même que pour le massage
de l'utérus, c'est-à-dire qu'il faut saisir les organes entre le
doigt qui touche et la main qui palpe^ que cette dernière
seule se meut, à moins qu'on n*ait à pratiquer Teffleurage
rectal, et que la force doit être employée à bon escient, gra-
duellement, après disparition de la plus grande sensibilité.

Le traitement des masses paramétritiques englobant les
annexes, quand ces masses sont accessibles et saisissables
sans peine, n'est pas des plus difficiles parce qu'au fur et à
mesure qu'elles fondent, Tovaire et son ligament et les trom-
pes englobées s'y dessinent sous le doigt explorateur qui
guide la main extérieure et lui marque le pas.

La nature des tuméfactions et remplacement des annexes
étant reconnus, on agit sur elles à tour de rôle. Les trompes
sont massées autant que possible de dehors en dedans pour
faire cheminer les sécrétions vers Vostium uteri. Si j'en juge
par mon expérience personnelle, rien n'est plus difficile à
masser que les trompes régulièrement augmentées de volume
et prolabées dans le cul-de-sac de Douglas, parce qu elles
glissent entre les doigts comme un macaroni cuit et gluant.
Lesexsudats très volumineuxdurscommele bois, remplissant
. et bouchant l'excavation au point que la défécation semble
extraordinaire, a écrit Brandt, exigent l'emploi d'une grande

STAPFER 205

force, mais avec le temps seulement. Il lui est arrivé de se
servir du carpe pour leur pétrissage, le bras raide pour ac-
croître la pression.

Il semble que dans des tuméfactions aussi considérables,
le point d appui interne soit superflu. L'expérience a dé-
montré le contraire à Brandt, et la chose ne me surprend
pas. Je crois que la passivité du doigt intérieur n*est qu'ap-
parente. Je m'expliquerai sur ce point.

Le massage de la périphérie au centre est une règle dont
on ne doit pas se départir, car il est indispensable d'ouvrir la
voie aux stagnations centrales. Il n*est pas moins essentiel
de faire et refaire le diagnostic à chaque séance, de tout sur-
veiller et de ménager et régler la force qu'on déploie. En se
conformant à ces règles on peut dans certains cas avoir
un bon résultat sans grand*peine. D'autre fois une véritable
virtuosité de mains est nécessaire, en particulier quand il faut
reconnaître et détacher un ovaire, petit, déplacé, adhé-
rent à la paroi du bassin^ centre d'irradiations douloureuses
et cause de diverses erreurs de diagnostic. Brandt m*a recom-
mandé de placer un doigt sous Torgane à travers les parois
vaginales ou rectales, de faire glisser l'ovaire sur ce doigt par
la palpation et de l'étirer doucement en avant en même temps
qu'on le pousse en bas. J'ai très bien réussi dans un cas, qui
m'a permis de me rendre compte de la manœuvre. On fabri-
que à l'ovaire, par extensions graduelles et prudentes, un
véritable méso analogue à celui qui le relie normalement à
la paroi pelvienne. On peut aussi, comme me l'a con-
seillé le D^ Helleday, exercer des tractions sur le ligament de
l'ovaire qu on doit s'habituer àreconnaitre età suivre du doigt
ou de la main dans le toucher et le palper gynécologiques ;
mais ce procédé rend surtout service dans les dislocations
d'ovaire, quand cet organe augmenté de volume et doulou-
reux, prolabé dans le cul-de-sac de Douglas, plus ou moins
comprimé par le fond de l'utérus rétroversé, devient la source
de crises névralgiques ; dans ce cas la principale difficulté
n'est pas d'accrocher le ligament utéro-ovarien et d'éloigner

Wt ' >t

» >

V KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

w:> i ' le maiuteair éloigné. On est alors aidé par
..it) Jue élévation de l'utérus, dont les applica-
. K liiureuses en kinésithérapie gynécologique.

BLÊVATION

%..^ il viscérale est la conception la plus originale

) :ii tacouté dans la partie historique comment

;au» sou esprit Diversement modifiée, il l'applique

devios ou prolabés, au rectum, à Tutérus, au

. i.u. Il\ a donc une élévation rectale, une élévation

luo vde\utiou rénale. Ces opérations ont pour but

-V <vi\aUaches musculo-ligamenteuses la puissance

.1» A Nv)uplesse élastique, Ténergie contractile né-

X '^^ ne parlerai ici que de l'élévation utérine.

x.o vlau{» une manœuvre spéciale par laquelle on

. i. NO l'utérus avec deux mains à travers la paroi

...n. l.ile N 12^0 le retour à la tonicité des ligaments

. . NKui ou réveillant la contraction par de brèves

.. ., ^olt au contraire en apaisant la contracture par

..sui«ptogcitr#-indication8. — La principale indi-

i.\L;%^o(nout absolu, c'est-à-dire le prolapsus

. . lo Tutôrus et du vagin. Viennent ensuite

.Ki r%.'latifs et momentanés par contracture,

*i. . ^'uvulatoires ou de compressions et de dou-

. a^»i\ ^ lui Landau, de Berlin, ont employé avec

. . a ^ outre les malaises et accidents locaux ou

. X ,... .i.x dtuia le premier stade de la grossesse et

oaiUUoH menaces d'avortement. Viennent

^ 'Ivxious.

, x>auv> indiquée par les tumeurs de voisi-

. IV a J^;» organes paramétriques. Elle est

^s\4^^ v>ut perdu toute vitalité.

■. a^nifi*rr à ropération. — La vessie doit

», \ » aM.rulérus mobile, corps et col, pas

'\ «*

STAPFER 207

trop petit. Un aide exercé est indispensable. C'est lui qui
soulève l'utérus; le médecin surveille Topération par le
toucher, la dirige, la modifie au besoin, la suspend au mo-
ment propice, en un mot la règle.

La femme^ sans corset et les vêtements lâches, se met dans
le décubitus dorsal, tronc et tête légèrement relevés ; c'est
la situation du massage et de l'exploration bimanuelle ; mais
de plus, la flexion des cuisses est complète, sans qu'il y ait
effort pour les maintenir ; jambes fléchies, tal6ns mollement
rapprochés et lâchement appliqués contre le siège; les pieds
ne posent pas ou tout au moins n'appuient pas sur le canapé.
Restriction faite de l'application des talons contre le siège,
cette attitude est celle de la taille ou de la dissection péri-
néale.

Le médecin assis au côté gauche, a placé sa main gauche
dans la position de Brandt, Tindex appuyé sur la face
antérieure du col, le plus près possible de l'isthme, forte-
ment, mais sans causer d'autre douleur que la douleur sup-
portable spéciale à cette région Sa main droite déprime les
parois abdominales, refoule en bas la peau pour éviter les
tiraillements, et s'applique en pronation sur la face anté-
rieure de l'utérus, de façon que seule la pulpe des doigts
appuie, et exclusivement sur l'isthme. Cette main sert à indi-
quer à l'assistant où est le corps utérin. Elle ne peut faire
basculer l'organe en arrière, puisqu'elle n'appuie pas sur le
fond, mais sur Tisthme. Elle exerce la pression ou tension
péritonéale antérieure. J'ai décrit cela à propos du redres-
sement. De plus, l'index qui touche et tend à faire bas-
culer le col vers le sacrum; complète le mouvement de
levier qui met à l'abri de la rétroversion.

L'assistant se place à genoux sur le canapé, vis-à«vis et
contre les membres inférieurs fléchis de la femme, de façon
que les genoux de celle-ci touchent les hanches de l'aide qui
les pousse en forte flexion, et se met en équilibre tel qu*il
puisse à un moment donné incliner le tronc entier vers la
malade et le placer au besoin horizontalement sans tomber

208 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉGOLOOIQUE

en avant. Si Tassistant est petit, surtout s*il a les jambes
courtes, il se met à deux genoux sur le canapé; s'il est
grand, il ne met qu'un genou, le gauche de préférence, et
place son pied droit à terre contre le bord du canapé très en
avant, en calant son jarret contre la face interne du genou
gauche du médecin. De cette façon Téquilibre est assuré
et la manœuvre peut être exécutée.

Manœuvre. — Elle comprend trois temps :

l*" Pénétration des mains dans la cavité pelvienne et
saisie de Tutérus ;

2^ Soulèvement de Tutérus ;

3® Abandon de l'utérus.
. 1® Pénétration des mains dans la cavité pelvienne et saisie
de Vutérus. — Les avant-bras et les bras en forte exten-
sion, les mains en supination et extension complètes, un peu
écartées, ou en contact par leurs petits doigts, suivant les
cas, Tassistant applique la paume de ses mains sur la face
dorsale de la main du médecin. Il se penche en avant, très
en avant, son visage touche presque celui de la malade, et
ce faisant, la pulpe de ses doigts descend derrière le pubis,
dans le fossé préparé par la main du médecin et le creuse
davantage, non par effort brusque, mais par effort continuât
contenu, la pesanteur bien dirigée et mesurée du tronc incliné
agissant seule. C'est la pression péritonéale antérieure
poussée à ses extrêmes limites.

Alors le médecin retire sa main droite désormais inutile,
la manœuvre ayant été bien faite. De Tindex gauche qui n'a
pas quitté le cul-de-sac antérieur et le col, il perçoit à tra-
vers les tissus le bout des doigts de Taide, qui se recourbent
légèrement et appuient sur Tutérus le plus bas possible. A
ce moment le corps utérin est fortement incliné dans les
mains de Taide qui sent Tisthme reculer. Le médecin qui,
lui aussi, sent fuir le col, dit à Tassistant : a allez » ; à la
malade : « ne respirez plus », et le second temps com-
mence.

2*^ Soulèvement de Vutérus. — Relevant le tronc et les

STÀPFER 209

bras tout d*une pièce par la seule action des muscles dorso-
lombaires, et retirant le siège en arrière — mouvement qu'on
fait pour s'asseoir sur les talons — Taide qui tient Tutérus
en avant et des deux côtés à la fois, dans ses mains ani-
mées d'une vibration légère^ fait remonter le col en arrière
le long de la concavité sacrée, comme s'il y gravissait des
échelons ; en même temps le corps, dont la bascule anté-
rieure se maintient, s*él^ve graduellement et d'autant plus
haut que les ligaments sont plus lâches. A l'instant précis
où la résistance est perçue, l'aide s'arrête et le troisième
temps commence sur Tordre du médecin.

2* Abandon de Vutérus, — Il consiste à laisser aller l'or-
gane, tantôt lentement, ^an(d^ rapidement, suivant l'effet
à produire: excitation à la contraction, ou suppression de la
contracture, mais toujours sans brusquerie. Donc les mains
de l'aide tantôt reculent vivement vers le pubis, tantôt
retiennent doucement la descente.

Sensations perçues par l'assistant. — Jusqu'au moment
où le médecin retire sa main appliquée sur la face anté-
rieure de l'utérus, l'assistant ne perçoit pas l'utérus. Il se
préoccupe uniquement de se mettre en équilibre, et se guide
sur la main du médecin pour placer les siennes. Quand le
médecin a retiré sa main, l'assistant doit sentir le foâd, la
face antérieure et les côtés de l'utérus qui bascule en avant
comme tiré par un ressort, phénomène produit par la tension
du revêtement péritonéal antérieur. Cette sensation doit
persister pendant le soulèvement. Si elle ne persistait pas,
c est que les doigts auraient glissé. Jamais ils ne doivent
glisser. L'assistant perçoit l'ascension de Torgane, qui n'a
d'autre limite que celle de la résistance ligamenteuse, fort
variable suivant les cas. Pendant le troisième temps l'aide
a la sensation d une descente rapide ou lente.

Sensations perçues par le médecin. — Lorsque les mains
de Taide, plongeant derrière le pubis, tendent par leur pres-
sion le revêtement péritonéal, le médecin sent Textrémité
des doigts en contact avec son index; en même temps le col

ASm. DU OTK. - VOt. XOTin, 14

210 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

s'éloigne ; parfois se dérobe et fuit vers la concavité sacrée.
Il doit raccompagner et ne pas le quitter. Le vagin s'al-
longe, se rétrécit plus ou moins^ se tend au voisinage de
l'isthme et ses parois enserrent dans certains cas le doigt,
exceptionnellement la vulve même peut sUnvaginer ; puis on
éprouve une résistance, indice des limites d'extension pru-
dente des diverses attaches. Le médecin dit alors « arrêtez »,
puis après cinq ou six secondes : « laissez aller ». De son
doigt il accompagne la descente, et la face antérieure de
lutérus abandonné par Taide à la fin du parcours, retombe
mollement sur ce doigt.

Sensations perçues par la femme. — L'élévation bien
faite est indolore. Douloureuse, elle est mal faite. On no
doit entendre aucune plainte de la patiente ; on ne doit saisir
sur son visage d'autre impression que celle du désagrément
et de l'appréhension, et seulement chez les nerveuses ou dans
les premières séances, alors que la femme ne s'abandonne
pas avec confiance et n'a pas encore constaté par expérience,
que mieux elle se laisse aller, plus la manœuvre est aisée et
les résultats satisfaisants. La femme qui a un bon opérateur
éprouve donc tout au plus un malaise de quelques secondes,
et quand on lui demande compte de ses sensations, elle ré-
pond : tt je sens que vous tirez en haut les organes » . i^a femme
qui a un mauvais opérateur, se plaint, contracte ses muscles
abdominaux, chasse les mains de l'assistant et s'écrie :
c oh ! vous m'arrachez ». Quand l'aide ou le médecin com-
mettent la faute de laisser échapper l'utérus, la femme,
éprouve une vive douleur.

Remarcfues complémentaires. — Agir avec douceur et
circonspection, en ne quittant pas des yeux le visage de la
malade qui jamais ne doit s'altérer. Dans les commence-
ments ne pas saisir l'utérus. Exercer seulement la pression
ou tension péritonéale antérieure.

L'élévation n'est très prononcée que dans les cas de pro-
lapsus avec relâchement considérable des ligaments, du
vagin et du releveur. Elle est courte dans les cas de version

STAPFER 211

OU flexion, elle est presque insensible dans le cas de contrac-
ture, lors des premières séances.

On élève jusqu'à résistance et tension des attaches au voi-
sinage de Visthme. On ne la dépasse que s'il s'agit de sup-
primer une contracture, et très graduellement, un peu chaque
jour.

Si Tutérus n'est pas dans Taxe, le médecin l'y remet et
Taide fait une élévation oblique de façon à allonger les liga-.
ments raccourcis. On ne doit pas faire l'opération à l'aveu-
glette. Dans tops les cas le but visé est le rétablissement de
la tonicité ; mais ou l'atteint tantôt par la tension brève et
Tabandon rapide, tantôt par la tension prolongée, quotidien-
nement augmentée, et l'abandon lent. Enfin, tantôt on agit
sur la totalité des attaches, tantôt sur une partie, ligaments
de Douglas, ligament large droit ou gauche, revêtement
péritonéal antérieur.

L'assistant doit être convaincu qu'il ne saurait saisir trop
bas l'utérus, que le col et l'isthme utérin doivent remonter
le long de l'arc sacré ; le médecin, qu'il doit mettre l'utérus
pour ainsi dire entre les mains de l'assistant, accompagner
le col et l'isthme dans l'ascension et la descente, surveiller la
tension des attaches ; la femme, qu'elle facilite l'opération
par la détente absolue, et qu'elle la rend impossible en fai-
sant une inspiration pendant le second temps.

Jadis Brandt exécutait la manœuvre sans assistant. Il ne
le fait plus, l'expérience lui ayant enseigné que l'utérus n'é-
tait pas toujours saisi ou que, mal saisi, il glissait et surtout
basculait en arrière. L*aide est, à son avis, indispensable,
sauf lorsque l'utérus est très gros. Dans ce cas et surtout
s'il y a grossesse le médecin peut faire l'élévation lui-même.
En toute autre circonstance il se borne à contrôler par le
vagin toute l'opération. Par la pression de bas en haut et
d'avant en arrière, il empêche l'utérus de fuir ou de se ren-
verser ; il le fixe et les sensations de l'aide, très obtuses qtland
l'organe n'est pas maintenu, deviennent nettes. Il indique et
rectifie les fautes et se tient prêt à retenir l'utérus s'il

212 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

échappe à Tassistant ; mais il n'en est pas toujours maître,
car ses mouvements ne sont pas libres^ son doigt ne pénètre
pas très profondément, Tavant-bras étant serré entre la fesse
gauche de la malade et la cuisse de l'aide ; aussi celui-ci
doit être bien persuadé qu'il est responsable de la descente.

Le D' Helleday exécute Télévation de deux façons, seul et
avec un aide. Seul, il agit de la façon suivante : Assis à côté
de la malade il introduit l'index gauche dans le vagin, et le
place sur la face antérieure du col. Delà main droite libre, il
exerce, à travers les parois abdominales, la pression périto*
néale antérieure qui fait basculer le corps en avant ; mais
continuant cette pression, il repousse le col vers la conca-
vité sacrée et élève en même temps le corps. Il faut que le
coude décrive un arc de cercle dont le centre est représenté
par le point d'application des doigts. Le D' Helleday pense
que l'élévation est plus régulièrement faite avec un aide et ne
s'en passe qu'exceptionnellement.

J'ai dit que l'aide en faisant pénétrer ses mains en supina-
tion et extension dans la cavité pelvienne, les tenait un peu
éloignées, ou au contraire jointes par le bord cubital des
petits doigts. En effet, on peut pénétrer soit au niveau des
épines iliaques, soit derrière la symphyse pubienne. Dans le
premier cas on saisit latéralement l'utérus, dans le second
les petits doigts touchent la face antérieure qu'ils ne sentent
guère ; l'annulaire, le médius et même l'index suivant le vo-
lume utérin, enveloppent les faces antéro-latérales qu'ils
sentent nettement. Aujourd'hui, Brandt emploie constam-
ment le second procédé, à moins que l'utérus ne soit très
gros. Jadis, au contraire, il saisissait toujours l'utérus par
les côtés et l'élevait directement, mais ayant remarqué que
de cette façon le fond avait une tendance à basculer en ar-
rière, il adopta le second procédé qui permet en élevant l'u-
térus de Vantéverser énergiquement par la tension du revê-
tement péritonéal antérieur.

La manœuvre est repétée trois fois à chaque séance. Il est
préférable de mettre dix minutes d'intervalle, mais on peut

REVUE CLINIQUE. — PORAK 213

se contenter d*un court repos entre les élévations. L'opéra-
tion est complétée par des mouvements musculaires que je
vais étudier avec les divers exercices gymnastiques qui
complètent le traitement. (.4 suivre.)

SYMPHYSÉOTOMIE PRATIQUÉE CHEZ UNE FEMME RA-
CHITIQUE EN TRAVAIL AU TERME DE LA GROSSESSE.
SUCCÈS POUR LA MÈRE ET POUR L'ENFANT

Par le D' Porak, accoucheur de l'hôpital Lariboisière.

La femme X..., âgée de 25 ans, primipare, est atteinte de rachi-
tisme; elle a marché vers sa troisième année. Les déformations de
son squelette sont caractéristiques. Les deux tibias sont convexes
en dedans, plus à droite qu'à gauche, tandis que les fémurs oiTrent
une convexité exagérée en dehors, plus marquée à gauche qu'il
droite. Le thorax présente une saillie exagérée du sternum en
avant avec le chapelet assez peu marqué formé par Tintumesconce
des articulations chondro-costales. La colonne vertébrale olTre
une légère scoliose à concavité gauche.

Cette femme est petite ; sa taille mesure 1 m. 42. Le bassin est
mal conformé, il est légèrement asymétrique. L'épine supérieure
et antérieure est un peu plus rapprochée du pubis à gauche qu'à
droite (15 centim. contre 16 centim.).

L'épine supérieure et postérieure est aussi plus rapprochée do la
ligne des épines sacrées à droite qu'à gauche. Au toucher vaginal
le côté gauche du bassin est un peu plus accessible que le droit.
De plus le promontoire est proéminent. La distance promonto-
sous-pubienne mesure 9 centim. 6.

Cette femme était à terme et en travail depuis quelques heures
lorsqu'elle est entrée le 10 juin dernier à l'hôpital Lariboisière.

La poche des eaux se rompit spontanément vers minuit et la
dilatation du col était complète le 11 juin dans la matinée. L'en-
fant présentait le sommât en G. I. D. T. La tète surplombait le
pubis.

Comme les battements du cœur fœtal étaient normaux, je réso-
lus de tenter tout d'abord une application de forceps quelque in-
fructueuse qu'elle parût devoir être.

214 SYMPHYSÉOTOMIE. — SUCCÈS

Les marques que nous avons constatées plus tard sur la tôte du
fœtus ont démontré que la prise avait été pratiquée à peu prés
symétriquement au voisinctge des oreilles, la concavité des cuil-
lers regardant la face. Des tractions énergiques, prudentes, mais
sans succès me démontrèrent qu^il était impossible d'engager la
tète de l'enfant dans l'excavation pelvienne.

Rejetant toute indication d'opération césarienne, je me trouvais
dans l'alternative de sacriûer l'enfant en recourant à l'embryo-
tomie ou de tenter une seconde application de forceps après avoir
préalablement pratiqué la symphyséotomie. Je suivis le second
parti.

La femme, qui avait été placée en travers du lit, fut maintenue
dans cette situation. Je désarticulai le forceps. Je pratiquai de
nouvelles injections vaginales après avoir rasé, savonné, nettoyé
minutieusement le pénil et les organes génitaux externes. J intro-
duisis alors une sonde à travers l'urèthre jusque dans la vessie,
de façon à maintenir cet organe aussi écarté que possible de la
face postérieure du pubis. Une incision de 5 à 6 centimètres sur
la ligne médiane au-devant de la symphyse me permit de la dé-
couvrir rapidement dans toute son étendue. Je détachai alors le
ligament triangulaire de ses insertions médianes dans une étendue
suffisante pour passer la pulpe du doigt en arrière de l'articula-
tion. A l'aide d'un bistouri boutonné placé entre la pulpe di\ doigt
qui garantissait les organes placés en arrière et la symphyse, j'in-
cisai celle-ci par petits coups de bas en haut.

Lorsque la symphyse fut séparée dans toute son étendue, il se
produisit un craquement, et les deux os iliaques, entraînés par les
membres inférieurs modérément portés en dehors, s'écartèrent de
2 à3 travers de doigt, c'est-à-dire de 4 centimètres au plus.

L'hémorrhagie fut très modérée. Au fond de la plaie, elle se
produisait en nappes aux dépens des vaisseaux du tissu cellulaire
de la cavité de Retzius. Une compression avec un peu de gaze
placée dans la plaie, exercée entre deux doigts, l'un placé en dehors,
Tautre dans le vagin^ permit d'en venir facilement à bout.

L'enfant put alors être extrait avec la plus grande facilité d
l'aide du forceps. Les cuillers, placées symétriquement, ne lais-
sèrent aucune trace sur la face de l'enfant. On fut obligé de le
fustiger légèrement pour provoquer la respiration qui ne tarda pas
à se produire régulièrement. Je réunis les bords de la plaie à

REVUE CLINIQUE. — PORAK 215

Taide de six points de suture avec de la soie plate. La délivrance
ne présenta rien de particulier. L'enfant pesait 2620 gr. Au mo-
ment de la naissance, sa tète présentait un apLatiseefnent très
marqué suivant le diamètre transversal. Le pariétal gauche che-
vauchait au-dessus du pariétal droit.

Je ûxai les membres inférieurs après avoir appliqué sur le bassin
une plaque d'ouate et une beinture de flanelle très serrée. Pendant
les quatre premiers jours la malade eut de Tlncontinence d'urine,
qui, un peu louche, contenait du pus en très petite quantité, mais
en peu de jours l'urine reparut tout à fait limpide.

La température oscilla les premiers jours un .peu au-dessus
de 38*; une seule fois elle atteignit 38<^,6. Le pouls pendant le môme
temps restait au-dessus de 100 pulsations et marqua une seule
fois 128 pulsations (voy. p. 216).

Dès le 4« jour la température et le pouls restèrent Jiormaux.

Le 6* jour on enleva les sutures. La plaie s'est réunie par pre-
mière intention.

Le 7« jour la symphyse du pubis était solide. Je ne pus pas
constater de chevauchement des os iliaques au niveau de Parti-
culation en iniprimant des mouvements alternatifs sur les deux
crêtes iliaques.

Je permis à la malade de se lever le 20« jour, avec d'autant
moins de crainte que j'avais appris qu'elle s*était déjà à plusieurs
reprises levée contre nos ordres, sans inconvénient.

L'enfant, qui avait perdu 175 grammes de son poids le 4« jour
après sa naissance, avait retrouvé son poids initial le 10* jour ;
le 16«, il avait gagné 165 grammes sur le poids qu'il possédait au
moment de sa naissance*

M°>* X... a quitté le service le 13 août. Elle marchait absolu-
ment comme avant sa grossesse, sans ressentir de douleur au
niveau de la symphyse pubienne.

Examinée le 15 juillet, j'ai cependant constaté qu'il existait une
mobilité des pubis un peu plus marquée que celle qu'on constate
habituellement à cette époque.

L'enfant qui, faute d'un allaitement «suffisamment surveillé,
avait périclité pendant quelque temps, a repris une santé tout à
fait satisfaisante dès qu'il a été confié à d'autres soins. Il est en-
voyé en nourrice bien portant le 11 août. •

216 SYMPHYSÉOTOMIE. — SUCCÈS

Cette observation apporte donc un nouveau succès à la

sympbyséotomie pour la mère et pour Tenfant. Elle démontre
la facilité de l'opération et probablement son innocuité sous
le couvert d*une antisepsie rigoureuse.

MA.TIN

Temp. Pouls

11 Juin 120

12 380 116

13 38«,3 120

14 370,4 104

15 37«,8 100

16 370,4 100

17 370,2 100

18 37» 96

19 370 96

20 360,6 88

21 370 100

22 370 88

23 360,8 94

24 360,8 92

25 3G«,6 76

26 36«,8 88

27 360,8 88

28 360,8 86

29 360,6 80

30 360,8 68

1" Juillet 370 80 .

2 • 370 80

3 370 80

4 37* 72

5 37» 80

6 37* 84

7 37* 80

8 37*,5 88

0 37* 80

10 360,8 80

11 36*,9 80

12 860,8 74

SOIR

Temp.

Pouls

37«.6

120

380

128

38«,4

116

380,6

116

380,6

104

38*

120

370,4

100

370,4

104

370

100

370

100

*

37*

88

360.8

96

36«,8

80

370

88

37«

72

360,8

88

370

90

370

92

380

100

370

100

370,2

76

370

80

1

370

80

37» ,6

88

370.4

100

i

370

82

390,4

120

370,5

88

360,8

74

360,8

86

370

80

360,8

74

REVUE GÉNÉRALE. — CHARRIER 217.

REVUE GÉNÉRALE

DE LA
PÉRITONITE BLENNORRHAGIQUE CHEZ LA FEMME

PÉRIMBTRITE — PÉRIOVARITE — PÊRISALPINGITE

Par le D' P.-R. Charrier,

Ancien interne du service chirurgical de gynécologie de Lourcine- Pascal,

Nous avons souvent entendu répéter à notre cher maître,
le professeur Dieulafoy, que rien n'était plus utile pour un
médecin que de bien connaître l'histoire naturelle des mala-
dies, c'est-à-dire leur marche, leur évolution, etc. Ce pré-
cepte, dont nous avons toujours vérifié la justesse, est parti-,
cnlièrement exact en ce qui concerne la blennorrhagie chez
la femme. Grâce à des travaux tout récents, nous pouvons
presque affirmer d'une façon absolue, l'exactitude et la vé-
rité de notre interprétation en ce qui concerne la localisation
de l'infection gonococcique sur le péritoine qui tapisse le
petit bassin et les organes qui y sont contenus chez la femme.
Le titre de péritonite blennorrhagique ne nous convient ce-
pendant qu'à demi. Rarement, en effet, la grande cavité périto-
néale est atteinte, et le mot de péritonite répond à l'inflamma-
tion totale de la séreuse abdominale ; le mot de pelvi-périto-
nite ne nous plait pas davantage^ car il correspond à une
sorte d'entité morbide qui pour nous n'existe pas; pour
nous, l'infection du péritoine pelvien chez la femme ne peut
pas naître spontanément ; les grandes poches de péritonites
suppurées, les grands abcès pelviens circonscrits par des
loges péritonéales, reconnaissent pour cause, en dehors
de la tuberculose et du cancer, une lésion de l'intestin,
avec issue du contenu intestinal dans la cavité péritonéale;
c'est cette variété de péritonite qui succède aux perfora-
tions, aux typhlites, appendicitesi etc.; on la rencontre dans

218 PÉRITONITE BLENNORRHAGIQUE CHEZ LA FEMME

les deux sexes. Nous n*en parlerons pas. Â côté de cette
forme, il existe chez la femme un type d'infection périto-
néale auquel on a donné le nom de pelvi-péritonite, qui offre
à nos yeux des variétés très nettes, mais qui n*existent pas,
comme on Ta dit, sans lésions de Tutérus ou des annexes.
La pelvi-péritonite est tantôt de la péri ou de la paramétrite;
tantôt de la périsalpingite, tantôt de la périovarite. Cela
revient à dire qu'une femme qui présente des accidents péri-
tonitiques, sans lésions de l'intestin^ sans traumatisme sep*
tique, sans tuberculose péritonéale, ou sans carcinose^ doit
ces accidents péritonitiques, soit à une infection de Tutérus
et des annexes î soit à une infection utérine simple.

Or, nous croyons qu*aujourd'hui,grâce,comme nous l'avons
dit, à des travaux tout récents, la périmétro-salpingite est
due à deux ordres de causes : les unes dépendent tantôt d'un
acte physiologique qui manque à Thomme, c'est la parturi-
tion, alors c'est la péritonite puerpérale qui succède tou-
jours à une infection d'origine utérine, qu'elle soit post
partum, ou post abortum ; ces mêmes causes et la même
péritonite peuvent succéder à un traumatisme utérin, cathé-
térisme ou autre; je dis ces mêmes causes, je veux dire ces
mêmes micro-organismes, car, dans tous ces cas, la périto*
nite de l'accouchée, de l'avortée, de la curetée, est une péri-
tonite consécutive à une lésion de l'utérus, soit après une
délivrance incomplète, un accouchement sale, etc., etc. Cette
péritonite que nous appelons puerpérale, est le type de la
péritonite purulente à streptocoques qui était autrefois si ra-
pidement et si fatalement mortello jusqu'aux lavages du
péritoine qui une fois sur deux arrachent les malades à la
mort. On comprend que tous les degrés se voient dans la
périmétro-salpingite puerpérale suivant le degré de viru*
lence du streptocoque, suivant la quantité de micro-orga-
nismes, etc., etc. ; aujourd'hui les formes mortelles sont bien
plus rares.

Eh bien, à côté de cette forme, existe une autre variété
de périmééro-salpingite, c*est la pelvi-péritonile blennorrha-

REVUE GÉNÉRALE. — CHARRIER 219

gique de Bernutz, c'est Tinfection par le gOQOcoque du péri-*
toine pelvien chez la femme ; cette sorte de péritonite mérife
vraiment d'être une espèce morbide, car c'est à l'infection
du péritoine qui les entoure qu'est due toute la symptoma-
tologie douloureuse, bruyante de l'infection blennorrhagique
des trompes et des ovaires. 11 n'y a pas de péritonite puer-
pérale sans métrite puerpérale ; il n'y a pas non plus de péri-
tonite blennorrhagique sans qu'il y ait eu métrite et salpin-
gite auparavant. Seulement autant les troubles fonctionnels
deviennent graves, sérieux lorsque la blennorrhagie atteint
le péritoine, autant ils sont peu marqués lorsque Tutérus est
seul touché. Il faut avoir suivi des malades comme nous
l'avons fait à Lourcine, depuis le début de leur vaginite go-
norrhéique jusqu'aux accidents métritiques puis salpingiens,
puis péritonitiques ; il faut avoir vu ces blennorrhagies du
col, si rebelles, si interminables, ne se manifestant que par
un écoulement verdâtre très peu abondant, sans vaginite
appréciable; il faut avoir vu ces métrites cervicales gonor-
rhéiques être tout à coup le point de départ d'accidents pé-
ritonéaux formidables, avec ballonnement du ventre, vomis-
sements verdâtres, etc.; il faut avoir vu ces cas aussi vite
apaisés que vite déchaînés, pour comprendre qu'il y a une
périmétro-salpingite blennorrhagique, aussi importante à
connaître que difficile à traiter et qui doit, il nous semble,
être surtout traitée par la prophylaxie.

L'histoire de la péritonite infectieuse en général est de
date récente, l'histoire de la péritonite blennorrhagique est
encore plus récente. Je parle pour l'une et pour l'autre de
l'histoire bactériologique. Au point de vue clinique, Ricord,
Depaul, Bernutz, Noggerath, en 1872 déjà, et plus près de
nous, à ce double point de vue clinique et bactériologique,
Sânger, Bumm, Menge, et surtout Wertheim (de Prague) ont
bien étudié la question qui nous occupe ; nous renvoyons
pour l'historique détaillé à notre thèse (1).

(!) De la pérUnnite hlen7wrr7uigiquc chez la femniti. Périmétrite. PérUaU
pingite, par le D' P. Chabbieb^ (Steinheil, édit., 18^2.)

220 PÉRITONITE BLKNNORRHAGIQUE CHEZ LA FEMME

. Nous allons chercher ici à résumer les opinions variées
qui se sont fait jour. Bernutz, avec un sens clinique admi-*
rable et grâce au milieu spécial où il vivait, a bien vu et bien
décrit les accidents péritonéaux chez la femme atteinte de
blennorrhée^ il a comparé ces accidents à ceux qui frappent
le testicule chez rhomme, il a même appelé orchite féminine
la péri-ovarite et la péri-salpingite blennorrhagique. Ber-
nutz avait remarqué ces cas soudains auxquels nous avons
fait allusion et le volume de la tumeur Tavait frappé comme
tous ceux qui ont examiné après lui des cas semblables.
Mais où Bernutz a eu moins de bonheur, c*est quand il a
décrit une pelvi-péritonite menstruelle, congressive, c'est»
à-dire par excès de coït ; pour nous ce sont là des variétés de
la péritonite blennorrhagique, presque toujours au moins,
car dans les cas où on ne retrouve pas la blennorrhée, il
suffit de chercher pour constater Tinfection d'origine puer*
pérale. Bernutz lui-même, dans les observations qu'il cite
comme des types de péritonite menstruelle, signale antérieu-
rement l'existence de la blennorrhagie.

C est surtout les travaux de Wertheim (de Prague) que
nous allons analyser ici, car ils n'avaient pas encore com-
plètement paru au moment où nous avons fait notre thèse.

Lorsqu'on étudie attentivement ses expériences, on est
frappé de la précision qu'on y rencontre et des résultats qui
s'accordent merveilleusement avec les faits cliniques (1).
Ce qui augmente à nos yeux la valeur de ce mémoire, c'est
révolution de Bumm. Après en avoir combattu les conclu-
sions, soit au congrès de Berlin, soit à celui de Bonn dans
des discussions restées fameuses, Bumm admettait que l'in-
fection blennorrhagique ne pouvait à elle seule entraîner
les lésions périmétro-salpingiennes et salpingo-ovariennes,
que Wertheim lui attribuait. Il niait que le gonocoque eût
une action durable sur les tissus et prétendait que les sup-

(1) Die ascendirende Gonorrhire beim Weibe. BacieriologiBche u. klinische
Studicn zur Biologie des Gonococcns Neiflser. Archit.fûr Gynœeologie, Bd
XLII, 1, 1892.

»

REVUK GÉNÉRALE. — CHARRIER 231

purations pelviennes au cours de la blenuorrhagie étaient
de véritables inrections secondaires, dans Tétiologie des-
quelles le gonocoque avait joué un rôle de cause prédispo-
sante et non déterminante. Telle était Topinion de Bumm
jusqu'au dernier mémoire de Wertheim; depuis ce dernier
travail et avec une franchise qui lui fait honneur, Bumm a
contrôlé avec succès les expériences de Wertheim, et, aban-
donnant ses premières conclusions, il a adopté tout à fait
celles do Wertheim.

Ces conclusions sont les suivantes :

En dehors de la puerpéralité les lésions des annexes et du
péritoine pelvien chez la femme sont, dans la très grande
majorité des cas, dues à l'infection gonococcique. La présence
de gonocoques dans le pus ou dans les exsudats se constate
toujours quand on emploie la méthode dont Wertheim s'est
servi. Sur 7 cas de pyo-salpinx il a trouvé 7 fois dans le pus,
le gonocoque. Alors même que le gonocoque n'est pas facile
à déceler par les examens microscopiques il suffit d'employer
la méthode des cultures pour le mettre en évidence. C'est
sur de Tagar mélangé à du sérum de sang humain, sérum de
sang placentaire, que Wertheim a pu cultiver le gonocoque.
La virulence de ce microbe est extrêmement variable mais elle
présente ce caractère particulier qu'elle persiste très long-
temps. On ne doit jamais nier qu'une salpingite suppurée
avec périmétro-salpingite est gonoccique en invoquant, pour
cette négation, l'absence de gonocoques, sous le microscope ;
il suffit d'ensemencer ce pus en apparence sans microbes
pour avoir de belles cultures de gonocoques. Wertheim a
employé tous les procédés dont les autres auteurs se sont
servis pour les microbes pyogènes et il a obtenu avec le
gonocoque des résultats analogues à ceux obtenus avec les
autres micro-organismes, il est même arrivé à provoquer sur
lui-même une lymphangite avec abcès sous-cutané à gono-
coques en se faisant une inoculation de culture pure de gono-
coques.

Mais de tous les résultats obtenus par Wertheim ceux qui,

222 PÉRITONITE BLENNORRHAGIQOE CHEZ LA FEMME

à nos yeux, ont vraiment la grande plus importance au point
de vue spécial qui nous occupe, c'est la détermination chez
les animaux, surtout la souris blanche et le cobaye, d'une
péritonite spéciale à gonocoques. Voici comment proche
Wertheim. Après incision de rabdomen et âa péritoine de
ranimai, incision faite avec toutes les précautions d*asage,
il introduit dans la cavité péritonéale une culture pure
de gonocoques sur milieu solide de sérum mélangé à de
Tagar. Trente-six heures après il obtient une péritonite loca-
lisée, adhésive, sèche, et suivant laquantitéde culture la péri-
tonite est ou n'est pas mortelle. Les caractères sur lesquels
insiste Wertheim dans ces péritonites expérimentales sont
justement ceux sur lesquels nous avons insisté dans notre
thèse : c'esirà-dire, la localisation de la péritonite, les adhé-
rences excessives qn'onobserve, et qui ont le caractèred'adhé-
rences plastiques, tandis que dans les autres formes de périto-
nite Texsudat est toujours liquide, séro-purulent, purulent, et
les adhérences secondaires à Texsudat liquide. Wertheim
non seulement avec des cultures de gonocoque a reproduit des
péritonites sèches, partielles, mais avec des parcelles prises
sur les exsudats péritonitiques de ces péritonites il a obtenu
des cultures nouvelles de gonocoque.

Nous croyons donc que la preuve est faite, il nous reste à
décrire rapidement comment se présente cliniquement Tin-
fection gonococcique des annexes et du péritoine qui les
entoure.

La cause déterminante c'est l'infection blennorrhagique.
Cette infection se fait par les rapports sexuels et, disons-le
bien haut, elle est extrêmement fréquente. Depuis trois mois
un des élèves distingués de la clinique des voies urinaires à
Necker a entrepris des recherches sur'la métrite à gonoco-
ques. Ces recherches sont extrêmement intéressantes, il nous
a communiqué quelques résultats que nous voulons énoncer
ici car ils nous paraissent jeter un jour nouveau sur la patho*
génie et Tétiologie indirecte des accidents périmétro-salpin-
giens gonorrhéiques.

REVUE GÉNÉRALE. — CHARRIER 223

Dans quatre cas, il a constaté la présence intermittente du
gonocoque. Ce microbe, dont les premières atteintes remon-
taient à plusieurs mois, ne se retrouvait pas dans les liquides
vaginaux ou dans la leucorrhée cervicale, sauf au moment
des règles et dans la semaine qui les suit.

Dans un cas, M. Reymond, pendant 4 mois, a examiné les
sécrétions d'une femme ayant de la leucorrhée sans y trou-
ver de microbe pathogène, pendant ces 4 mois la femme n'eut
pas ses règles et son amant put sans danger cohabiter
avec elle; au bout du 4*" mois les époques reviennent très
abondantes mais sans fausse couche ; aussitôt qu'elles eurent
cessé, Tamant de cette femme contracte avec elle une bien-
norrhagie à gonocoque ; il prend du pus dans le col de sa
maîtresse, le porte à Reymond. Gonocoques abondants qui
disparurent le V jour après les règles. Chez trois autres
femmes, môme apparition inteimittente du gonocoque après
les règles.

Sans vouloir généraliser des faits encore en trop petit
nombre, nous dirons .qu'aujourd'hui, grâce aux travaux de
Técole de Necker, on sait combien longtemps virulente est
cette goutte miliisiire; il suffit de lire le récent mémoire de
notre ami Janet, pour voir combien doit être fréquente la
contamination de femmes saines par des hommes en appa-
rence guéris, c'est ce que nous avons appelé la péritonite
des jeunes mariées. Insistons également sur Timportance
de la menstruation comme cause très favorable à la pullu-
lationdes gonocoques anciens, au rajeunissement des vieilles
endométrites en apparence guéries. Insistons enfin sur les
excès sexuels qui, eux aussi, par la congestion qu'ils provo-
quent, rendent plus facile le développement de l'agent infec-
tieux. Enfin, prenons un exemple entre mille, et voyons com-
ment ces choses se passent. Une jeune femme se marie, son
mari depuis longtemps n'a plus d'écoulement, ne tache plus
son linge, il a eu toutefois à plusieurs reprises la blennor-
rhagie et, en réalité, s'il n'a pas d'écoulement il conserve un
léger degré d'uréthrite postérieure.

224 PÉRITONITE BLENN0RHHA6IQUE CHEZ LA FEMME

Sous rinfluence de rapports sexuels nombreux, il voit ap«
paraître un peu d'écoulement qu'il qualifie d'échaufFement,
en même temps sa femme constate un peu de vaginite, met-
tons les choses au mieux. Un médecinestappelé, conseille des
injections^du repos, etc. La vaginite s'apaise, il reste un peu
plus de pertes blanches chez la jeune femme qu'avant son
mariage, elle ne s'en inquiète pas ; vient la 1" époque mens-
truelle, les pertes blanches augmentent avant et après, et si
on examine à ce moment l'utérus au spéculum, il est rare
qu'on ne constate pas un léger degré d'endométrite, parfois
même un peu d'ulcération de l'orifice utérin. A ce moment la
femme est atteinte de vaginite et de métrite gonorrhéique ;
suivant le terrain, les choses restent ainsi plus ou moins
longtemps, puis un jour, après quelques fatigues, un voyage
de noces, etc., lafemmeest prise tout d'un coup d'une violente
douleur abdominale, c'est le cri d'alarme de Bernutz, il y a
du météorisme, de la constipation, des vomissements, etc.
et si Ton vient à toucher la malade on constate de Tempâte-
ment, l'utérus est comme figé au milieu d une vraie gangue
inflammatoire, avec prédominance des phénomènes doulou-
reux d'un côté, car dans la blennorrhagie les lésions péri-
utérines sont d*abord unilatérales, ce n'est qu'ensuite que
les deux côtés se prennent. La douleur du début de la pelvi-
péritonite n'a nullement l'intensité de celle de l'hématocèle,
il n'y a pas non plus la sensibilité exquise de l'abdomen qu'où
observe dans la forme dite puerpérale.

On n'a jamais non plus les frissons répétés, intenses de ces
formes puerpérales. D'ailleurs, nous renvoyons pour plus de
détails à notre thèse. Ce que nous voulons ici mettre en
lumière, c'est le début des accidents péritonéaux après une
période plus ou moins longue d'accidents vaginaux ou uté-
rins. Le jour où la trompe se prend, le péritoine se prend
aussi. La prise de possession du côté le premier touché par
l'infection coïncide très souvent avec la 1" époque mens-
truelle qui suit la contamination. Un mois plus tard, à la
2* époque après la contamination, la trompe de l'autre côté

REVUE GÉNÉRALE. — CHARRIER 225

se prend à son tour, et avec elle le péritoine qui Tentoure.

Une fois les deux côtés pris, on assiste à des poussées
péri ton itiques menstruelles successives et suivant c(ue la ma*
lade se soigne, garde le lit, évite toutes les causes de con-
gestion ou bien, au contraire, se fatigue et continue à se
livrer à des excès de tout genre, on constate dans le premier
cas une atténuation dans les symptômes qui peut simuler la
guérison ; ou bien il y a exagération dans les troubles fonc«
tionnels, la tumeur s'accroît, et il est rare que la situation de
s'aggrave pas au point de commander une intervention.

On peut donc, ea résumé, décrire deux formes de péritonite
blennorrhagique ; l'une suraiguë, fluxionnaire, apparaissant
très brusquement pour diminuer ou disparaître de même;
une seconde forme moins tapageuse, peut cependant offrir
un début analogue, puis faire rapidement place à ce qui est
le type de notre description, c'est-à-dire à une péritonite
très localisée au début, unilatérale en commençant, plus
douloureuse que grave, procédant par poussées inflamma-
toires qui sont souvent en rapport avec les époques mens-
truelles. C'est cette forme qui a reçu le nom de forme rémit-
tente de Nôggerath.

Les conséquences de cette péritonite blennorrhagique sont
des adhérences très nombreuses qui entraînent avec elles
des déviations de l'utérus et une stérilité presque constante.

On ne peut guère confondre la péritonite blennorrhagique
qu'avec la péritonite puerpérale subaigué. Toutefois, les
antécédents, l'existence d'avortements ou d'accouchements,
suffisent à faire poser le diagnostic de puerpéralité. Alors
même que la femmenierait toute poussée, l'absence de rémis-
sion, la fièvre dite de suppuration^ la gravité de l'état général
feront penser à l'existence d'une infection à streptocoque.
Disons enfin, avant de donner les conclusions de notre thèse,
qu'à côté de la forme dite puerpérale pure ou gonococcique
pure il existe une forme intermédiaire caractérisée par les
deux formes surajoutées, fusionnées. Certaines malades
ayant été infectées légèrement au moment de leur couches

M QTK — VOtm 15

Ô26 PÉRITONITE ÊLENNORRtîAGIQUE CHEZ LA PEMME

et contractant ultérieurement une blennorrhagie ou bien
étant devenues enceintes, ce qui est rare, avec des lésions
anciennes ou récentes de périraétro-salpingite blennorrhagi-
que, peuvent présenter des symptômes de périmétro-salpin-
gite puerpéro-gonorrhéique.

C'est dans ces cas que Ton observe ces sortes de salpingi-
tes avec poches purulentes enkystées. Il semble que la sup-
puration d'origine puerpérale rencontre pour se diffuser des
barrières causées par les adhérences d origine blennorrha-
gique.

Pour terminer nous pouvons conclure :

1*» Par la disposition anatomique de ses organes génitaux,
la femme met en communication avec l'extérieur sa cavité
péritonéale, par l'intermédiaire des trompes et de Tutérus ;
l'extrême fréquence des infections salpingiennes et périmé-
tro-salpingiennes est due à cette disposition.

2° Deux formes de péritonites septiques existent chez la
femme et n'existent pas chez l'homme.

3^ L'une de ces formes dite puerpérale est due à l'infection
du péritoine pelvien consécutivement à l'infection de l'uté-
rus soit après l'accouchement soit après l'avortement ; on
peut faire naître une péritonite identique en dehors de tout
état gravide, en infectant la cavité utérine soit par un cathé-
térisme, soit par un examen. Le streptocoque pyogène est
le microbe ordinairement pathogène de cette péritonite.

4« A côté de cette péritonite existe une péritonite spéciale
quant à son siège, car elle mérite le nom de périmétro-
oophoro-salpingite, et qu'elle est toujours localisée dans le
péritoine qui tapisse le petit bassin et les organes qu'il con-
tient. Cette péritonite autrefois appelée pelvi-péritonite est
également spéciale quant à la nature de son exsudât ; c'est
un exsudât plastique, adhésif, qui fait de cette péritonite
une sorte de péritonite sèche présentant des lésions périto-
néales analogues aux lésions des autres séreuses, synoviales
articulaires, tendineuses au cours du rhumatisme blennorrha-
gique.

REVUE GÉNÉRALE. — CHARRIER 22t

Cette péritonite est aussi spéciale quant à ses causes car
elle succède à Tinfection gonococcique des voies génitales
inférieures, vulve, glande de Bartholin (vagin, col et corps
de l'utérus, trompe, ovaire).

5** Cette péritonite procède par poussées, mérite le nom de
rémittente, et ses poussées coïncident avec la menstruation
ou les excès sexuels. Aussi a-t-elle été décrite jadis sous les
noms de pelvi-péritonite menstruelle congressive, etc.

Nous avons appelé cette péritonite blennorrhagique, go-
norrbéique, on peut également l'appeler vénérienne.

6*^ On rencontre quelquefois une forme intermédiaire entre
la péritonite puerpérale à streptocoque, et la péritonite véné-
rienne à gonocoque. C'est la péritonite puerpérale gonor-
rhéique qui emprunte aux deux formes qui l'engendrent sa
symptomatologie et ses lésions.

7* Le diagnostic des lésions périmétro-salpiugiennes au
cours de la blennorrhagie est très important, il faut toujours
redouter l'extension de la gonorrhée chez la femme et trai-
ter très éiiergiquement les manifestations les plus légères de
la blennorrhagie féminine.

8" Il faut surtout poursuivre avec la dernière énergie
ces formes torpides, latentes d'endométrite cervicale à gono-
coque, les injections intrautérines de teinture d'iode, de per-
manganate au 1/100 (je dis au centième), sont très efficaces.

Les travaux récents ne permettent plus d'ignorer qu'au
point de vue de la reproduction de l'espèce non seulement la
blennorrhagie est redoutable par les lésions qu*elle exerce
sur le testicule, mais qu'elle est non moins à craindre par les
lésions de tout genre qu'elle détermine sur l'appareil génital
de la femme, que ces lésions soient utérines, tubaires, ova-
riennes, périutérines, périovariennes et péritubaires.

228 REVUE ANALYTIQUE

REVUE ANALYTIQUE

I. — Fibromes utérins (1)

Sur la structure de quelques fibromes kystiques et sur la néolor-
mation des fibres cellules musculaires dans les fibromes utérins.

(Sulla struttura di alcuni ûbromiomi iluttuanti c nella neoforina-
eione délie fibrocellule muscolari nei fibromi deir utero), parTusiNi.
In Annali di Ost. c Ginec. Milano, 1891, p. 473.

Dans les six cas qu'il a observés, Tusini a constaté que cette
néoformation se produit le plus souvent par segmentation indi-
recte et exceptionnellement par scission directe. Il a voulu d'autre
part vérifier les recherches de Galippe et Landouzy sur les micro-
organismes des fibro-myômes. Or. il n'a trouvé ces microbes qu'à
la périphérie des fragments de tumeur, jamais au centre.

P. Mauclaire.

Petit fibrome utérin sous*séreux causant une grande intolérance
Tésicale. (Small sub-serous fibroid of utérus the occasion of great
intolérance of the bladder). par W. H. Baker. Boston med, and
surg. /., 20 août 1891, p. 189.

Très grande fréquence des mictions sans douleur le jour, aggra-
vation des troubles par la fatigue ; diminution par le repos au lit
et par le port d'un pessaire. Le corps de Tutérus était en rétro-
version ; il y avait en avant et à gauche de lui un petit fibrome
mobile du volume d'un œuf de poule. Les symptômes persistant
pendant des années, les pessaires finissant par être mal supportés,
Baker fait la laparotomie, enlève le petit fibrome; guérîson. Les
symptômes vésicaux, évidemment d'origine réflexe, disparaissent

définitivement.

H. H.

Ouérison spontanée d'un myôme utérin Tolnmineuz. (Ein Fall spon-
taner Heilung einer grossen Fibromyoms der Gebflrmutter), par
A. PopoFF et O. Stopf. Deut, med. Wochenscht\, 1891, n« 22,
p. 730.

Femme d'une trentaine d'années, atteinte depuis cinq ans d'un

(1) Voir AnnaUê de Gynécologie, août 1892, p. 142.

FIBROMES UTÉRINS 229

ûbro-myôme volumineux de l'utérus traité sans résultat par Té-
lectricité, les injections d'ergotine, le perchlorure de fer, etc. Ktat
général très mauvais avec amaigrissement excessif. En 1890, atta-
que d'iniluenza avec broncho-pneumonie très grave. Â. ce mo-
ment il se produit un écoulement utérin abondant et la tumeur
commence à diminuer, et 12 jours après, expulsion d'un fragment
putréfié de la tumeur mesurant 12 centim. de longueur sur 8 de
largeur et 3 d'épaisseur. Le lendemain, expulsion d'autres frag-
ments moins volumineux. Disparition complète de la tumeur;
l'utérus reprend ses dimensions normales. Guérison.

L'examen microscopique du fragment a montré qu'il s'agissait
d'un fibro-myôme. A. B.

Cas extraordinaire de torsion de l'atéms, qui servait de pédicnle

à nn gros fibrome datant de plusieurs années. (An extraordinary

case of twisting of the Utérus, as the pedicle of a large ûbroid

tumor of many years existence), par John Homans, de Boston.

Am. /. ofOhst.y mars 1891, p. 339.

La malade, tVgée de 58 ans, avait son Ubrome depuis IG ans. Elle
fut prise subitement d'une très violente douleur. Le lendemain
seulement la température monta îi 37<»,8 et le pouls à 9(V>, et elle
commença à vomir ; elle n'avait pas d'obstruction intestinale.
Homans proposa la laparotomie, qui fut refusée.

Dix jours plus tard, la température atteignait 40", et le pouls 130.
Homans alors refusa d'opérer, et la malade succomba.

A l'autopsie on constata une péritonite purulente et la torsion
de Tutérus, si serrée, que la circulation y était complètement
arrêtée^ < le fond utérin était séparé du col ».

A. Cordes.

Torsion multiple de l'atéras. (Ucber einen Fall von mehrfacher
Achsendrehung der Utérus bei Myom der Fundus), par F. Fick.
Prag, med. Wochenschr., 1891, n* 19, p. 219.

A l'autopsie d'une femme de 56 ans, entrée à l'bôpital pour une
pneumonie, on trouva, à côté d'un fibro-myôme utérin, l'utérus
tordu 4 fois sur son axe, chaque tour mesurant 180<^. Le pédicule
formé entre le corps et le col de l'utérus mesurait 1 centim. de
longueur sur 15 de circonférence. La cavité contenait du sang
liquide; les veines étaient le siège d'une thrombose récente. Les
ovaires et les trompes étaient infiltrés de sang. A. B.

230 REVUE ANALYTIQUE

Gontribation à l'étude de la rotation antoor deleor axe des tameon
abdominales. (Contributo allô studio délia roiazione aesile dei
tumori abdominali), par Piccinini. Annali di Ost. e Ginec. Mi-
lano, 1892, p. 132.

Après avoir rapporté plusieurs observations et la plupart des
opinions émises sur ce sujet, Piccinini conclut que les causes de
torsions du pédicule des tumeurs abdominales sont nombreuses
et agissent souvent simultanément.

Ce sont les mouvements des intestins, de la vessie, de l'utérus et
enfin les chocs et compressions de la paroi abdominale.

P. Mauclaibe.

Sur on cas de fibromes multiples de Tutérus compliquant la gros-
sesse, par le D«" Carlo Decio. Milan, 1891. Extrait dagli atti
delV Associazione medica Lombarda, n^ 2.

L'auteur cite Tobservation d'une femme âgée de 35 ans, primi-
pare, qui vint accoucher dans le service d'obstétrique de Milan, di-
rigé par le professeur Mangiagalli.

Cette femme était atteinte de fibromes multiples de Tutérus in-
terstitiels et souft-péritonéaux.

La présence de ces tumeurs gêna fort peu la grossesse ; et Tac-
couchement se fit sans difficultés. L'enfant était vivant et bien
portant.

Les suites de couches furent aussi fort simples. Mais les tumeurs
fibreuses n'ayant aucune tendance il disparaître, le professeur
Mangiagalli se disposa à en faire l'ablation par la laparotomie.

Cette opération fut pratiquée dix-neuf jours après Taccouchement.
Elle ne présenta aucun incident. Les deux tumeurs principales
étaient volumineuses, de la grosseur d'une tète fœtale et sessiles.
Une seule était pédiculée et plus petite que les autres.

Le pédicule utérin résultant de l'ablation des fibromes fut laissé
hors de Tabdomen après avoir été lié avec un lien élastique et le
ligateur de Pozzi; cautérisé au thermocautère.

Les suites de lopération furent normales. Un jour,cependant,la
température monta à 39^, mais tout rentra dans Tordre; la malade
guérit fort bien et put quitter l'hôpital cinq semaines environ
après l'intervention.

L'auteur fait suivre cette observation de réflexions sur la pré-
disposition à la stérilité produite par les tumeurs Ûbreuses de

CANCER DE L*UTÉRUS 231

.l'utérus, Bur lés causes de diminution des fibrotnes après les cou-

•ches, et sur: la conduite à tenir dans les cas' de tumeurs ûbreuses

de Tutértis compliquant la grossesse.

M. Pébaibe.

IL — Cancer de l'utérus

De la méthode d'amputation sapra-vaginale de Schrftder dans le
cas de carcinome de la portion vaginale. (Ueber die Schrœder'sche
supra vaginale Amputation bel Portiocarcinom), G. Winter.
Zeilsch. f. Geb. m. Gyn., Bd XXII, Hft 1, p. 196.

L'opération préconisée par Schrôder (amputation sus-vaginale)
semble presque complètement délaissée. De fait, hormis Hofmeier
qui a fait en sa faveur ues plaidoyers très documentés, la plupart
des chirurgiens se sont nettement déclarés partisans de Thystérec-
toniie totale. On a élevé contre le premier mode opératoire un
certain nombre d'objections, les unes un peu secondaires (possi-
bilité de grossesses futures, mais anormales, avec prédisposition
aux avortements, aux fausses couches; dystocies à craindre en
raison de la malformation artificielle de l'utérus; le moignon uté-
rin deviendrait le point de départ de douleurs parfois violentes;
coexistence d'altérations de la muqueuse utérine avec le carcinome
de la portion vaginale, altérations qui, une fois le col enlevé, pour-
raient devenir la source d'accidents, etc.); une capitale^ qui suf-
firait à discréditer la méthode de Schrôder, si elle était fondée:
Vassociation signalée du carcinom.e de la portion vaginale et de
noyaux cancéreux du corps de Vutérus.

Or, Winter reprend une à une toutes les objections formulées,
et les soumet au contrôle des faits cliniques. A propos de la pre-
nnère (évolution de la grossesse chez une femme qui a subi l'opé-
ration de Schrôder) il cite un cas très intéressant.

Obs. — Le 27 janvier 1885, Schrôder opéra une femme âgée de
82 ans pour un cancer de la portion vaginale. Le néoplasme cons •
tituait une saillie aplatie, à bords durs, située sur la lèvre posté-
rieure, s'étendant jusqu'au voisinage du cul-de-sac, et qui saignait
au moindre contact. La lèvre postérieure fut amputée très haut,
sans ouverture cependant du cul-de-sac de Douglas, tandis que la
lèvre antérieure fut taillée en forme de coin, et seulement par
une section sous- vaginale. Convalescence régulière; la femme
quitta rhôpital 17 jours après avoir été opérée. Toutefois, la lèvre

232 REVUE ANALYTIQUE

postérieure n'avait pas guéri par première intention, et, au mo-
ment de la sortie de la malade, on voyait, au lieu de la portion va-
ginale, une dépression circulaire, ayant les dimensions d*un mark,
en processus de granulation, avec des bords élevés et en partie
sphacélés. Durant une année, la femme s'abstint de rapports
sexuels. Puis, la guérison s'étant affirmée, ils furent repris. Une
grossesse survint ; dernières règles vers le milieu de mars 1889. ku
commencement de novembre, la femme rentrait à l'hôpital, et
donnait sur l'évolution de la grossesse, les renseignements sui-
vants : 6 semaines environ après la suppression des règles, étaient
survenus des vomissements, mais qui avaient peu duré. Depuis la
fin de juillet, elle avait senti des douleurs lancinantes, qui irra-
diaient de la région lombaire vers la jambe (côté droit), et qui, en
dépit de prescriptions variées, étaient allées en augmentant. Le
9 août elle avait senti les mouvements de l'enfant, qui étaient
perçus surtout à droite, et qui augmentaient de beaucoup les
douleurs signalées (perte du sommeil). En outre, depuis quel-
que temps la femme ressentait une autre espèce de douleurs,
qui de la région lombaire droite irradiaient vers le bas-ventre,
survenaient périodiquement, surtout la nuit et duraient 4-5 mi-
nutes.

La femme paraissait malade, fort anémique, dans un état de
déchéance peu explicable par le seul fait de la grossesse. Exa-
men : fond de l'utérus au-dessous des côtes ; liquide amniotique
abondant, této fœtale mobile au détroit supérieur. Orifice vaginal
large ; absence de portion vaginale ; entrée du col transversale,
perméable pour 1-2 doigts. Canal cervical court, long environ de
1 cent. ; en arrière, c'est à peine s'il existe un peu de col. Le tissu
cervical est mou, relAché ; la poche des eaux bombe, comme sur le
point de se rompre.

En ce qui concerne les douleurs, elles étaient de deux natures :
les premières apparues étaient sûrement de nature névralgique,
les autres étaient le résultat de contractions utérines. Celles-ci cé-
dèrent au viburnum prunifoiium et aux préparations opiacées, tan-
dis que les premières ne firent qu'empirer. Le 17 novembre, accou-
chement facile, d'un enfant qui pesait 3650 gr.

Examen 5 jours après l'accouchement : l'auteur constata, au ni-
veau de la région rénale droite, un empâtement diffus qui, dans les
jours qui suivirent, aboutit à une tumeur rénale circonscrite, en

CANCER DE l'uTÉRUS 233

même temps qu'il survint des besoins impérieux d'uriner. Au dire
de la malade, cette tumeur, qu'elle avait remarquée, aurait alter-
nativement augmenté de volume et diminué à la suite d'abon-
dantes mictions ; il s'agissait incontestablement d'une hydroné-
phrose siégeant à droite. Par le toucher, on trouva que l'utérus,
en voie d'involution, était encore plus volumineux qu'à Tétat nor-
mal et parfaitement mobile. Mais, adroite et en arrière de Tutérus,
il y avait des masses dures, constituant une tumeur grosse comme
le poing, qui paraissait siéger à droite de la colonne vertébrale et
qui s'étendait en avant jusque vers la région moyenne de Tos
iliaque. Le 10 janvier, nouvel examen ; l'utérus était bien revenu
sur lui-même, un peu repoussé à gauche par la tumeur qui, de
consistance osseuse et étroitement adhérente à l'os iliaque, attei'
gnait l'acétabulum. Par le palper abdominal, on pouvait suivre
son extrémité supérieure jusqu'à l'ombilic. La tumeur résultant
de l'hydronéphrose était moins volumineuse. État général mau-
vais. Mort le 15 mars 1890, avec des accidents péritonitiques. (Il
y avait eu récidive du cancer et hydronAphrose par compression
de Vuretère.)

Cette observation montre : 1» que la conception est possible
après V amputation supra^vaginale ;

2» Que la grossesse évolue sans troubles particuliers ^ et qu^elle
peut arriver près du terme ;

B<> Que môme cinq années après l'opération, on peut constater
une récidive locale ;

4» Que la récidive pelvienne est fâcheusement inlluencôe par la
grossesse, l'accouchement, et les suites de couches.

L'auteur insiste particulièrement sur Timportance des deux pre-
mières propositions. Il relate ensuite brièvement une observation
analogue communiquée par Veit, et rappelle les très rares cas de
ce genre qu'il a pu relever dans la littérature médicale.

Ayant réiléchi que l'amputation sus-vaginale avait été pratiquée
fort souvent, il s'enquit patiemment de ce qu'étaient devenues un
assez grand nombre d'opérées (43), et constata avec surprise d'a-
bord, que pas une n^ était devenue enceinte (sauf un cas, encore
douteux, d'avortement). Mais, à la réflexion, le fait s'expliqua.
De ces 43 femmes, 23 déjà au moment de l'opération étaient, soit
arrivées à la ménopause, soit veuves, ou bien avaient évité le coït
par peur d'une grossesse, en somme ne s'étaient jamais mises dans

234 REVUE ANALYTIQUE

le cas de devenir enceintes. Quant aux 20 autres, qui étaient dans
la période de la vie génitale, leur stérilité s'expliqua, dans les cas
où l'examen put être fait, parla rétraction, Tétroitesse cicatricielle
de Torifice cervical.

Winter passe ensuite successivement en revue les autres objec-
tions élevées contre la méthode de Schrôder et, après une critique
documentée, leur oppose les propositions suivantes:

a) L'appréhension de voir survenir des douleurs menstruelles
ne doit pas nous efnpècher do laisser un vioignon utérin,
parce qu'une cicatrisation favorable (qu'on assure par une
bonne technique opératoire) en met les femmes à Vabri,

b) Les troubles généraux, qu'on doit attribuer à une métrite
du corps (celle qui coexiste avec le cancer de la portion vaginale)
ne persistent pas après Vopération, ou bien ils s'^arnendeni, tôt
et spontanément,

cj Au point de vue de la pratique^ il est très important de
savoir que la coexistence du cancer de la portion vaginale et
du corps de l'utérus constitue une éventualité tout à fait rare.
(Sur des centaines de cas, Ruge ne l'aurait pas rencontrée une
seule fois.)

Winter présente ensuite un tableau synoptique, indiquant les
résultats fournis ipar l'opération de Schrôder, depuis l'époque où
llofmeier communiqua ses statistiques sur le même sujet. (Les
deux statistiques se complètent.)

En tout, il a été fait 155 extirpations partielles; 10 femmes sont
mortes de Topération, soit 6.5 0/0, et 13 ont été perdues de vue.
Voici ce que fournissent les 13*2 autres :

Durant la lf« année, récidive 57

— 2» — — 10

— 3« — - 5

— 4« — — 5

Tje . Q

%J *•.........•■..••.. V

— G* — — 0

— 7« — — 0

— 8«-12« — — _0^

Nombre total (ies récidives 80

Au total, 52 femmes n'ont pas encore eu de récidives; 3 il est
vrai ont été opérées durant les deux dernières années ; 49 restent
guéries depuis plus de deux ans, soit 38 0/0 ; proportion assez

CANCER DE l'UTÉRUS 235

satisfaisante et qui défie la comparaison avecles résultats fournis
par rhystérectomie totale. L'important, c'est do savoir choisir les
cas auxquels convient Topération de Schrôder et de ce choix, tout
chirurgien hahile est capable.

Conclusions, — Il n'est pas juste, ainsi que le font aujourd'hui
la plupart des opérateurs, de condamner l'amputation supra-vagi-
nale. Car, il est indiscutable que cette opération est înoins dan-
gereuse que Vhyslérectomie totale, et que, pratiquée dans des
cas judicieusement choisis, elle fournit des résultats aussi
définitifs que sa rivale. D'autre part, quand on a affaire à des
femmes en pleine période d'activité génitale, c'est l'extirpation
partielle qu'il faut préférer, parce qu'après l'opération, ces femmes
peuvent concevoir et mener à bien la grossesse. En réalité, l'opé-
ration de Schrôder n'est pas surannée; seulement, sa vogue revien-
dra quand les cancers de la portion vaginale s'offriront aux méde-
cins, alors que Taffection est à son début.

H. L.

Deux cas d'hystérectomie vaginale ponr sarcome de rateras. (On

two cases of vaginal hysterectomy for sarcome of the utérus),
Brkwis. Edinb. med. /., 5 juin 1802, p. 1083.

Obs. 1. — Femme âgée de 43 ans, qui avait eu un enfant 16 an-
nées auparavant. Restée bien portante, jusqu'à il y a quelques
mois, quand elle fut prise, en dehors des époques menstruelles,
d'un écoulement sanguin, rouge clair d'abord, puis sale, fétide,
qui s'accompagnait de l'expulsion de masses plus ou moins volu-
mineuses. L'examen permit de constater Texistenco dans le vagin
d'une masse de consistance spongieuse, friable, qui remontait, à
travers l'orifice externe, dans l'utérus. A plusieurs reprises on
enleva, autant que possible, les tissus anormaux, puis, comme le
néoplasme repullulait avec une rapidité remarquable, et s'accom-
pagnait des mômes accidents (écoulement abondant, ichoreux,
avec altération de la santé générale), on procéda à une extirpa-
tion aussi complète que possible do la tumeur, l'on termina par
l'extirpation vaginale totale de l'utérus, parce qu'une exploration
minutieuse avait laissé Tespoir que les régions péri-utérines étaient
indemnes. La femme put quitter l'hôpital un mois après avoir été
opérée, et se sentait à ce moment bien portante et forte.

Examen microscopique de la tumeur. — Examen des coupes

236 REVUE ANALYTIQUE

intéressant la base du pédicule de la tumeur : stroma ûbro-cellu-
laire, renfermant des acini nombreux, les uns de petit, les autres
de considérable volume. Ces acini étaient tapissés par un épithé-
lium cylindrique, reposant sur une membrane basale homogène,
et dont les cellules contenaient un noyau et un nucléole, près de
la base. Ces cellules, dans un grand nombre d*acini étaient en vole
de dégénérescence; d'autre part, bon nombre des cavités aci-
neuses renfermaient des cellules dégénérées et des corpuscules
connectifs en prolifération, et qui avaient traversé leurs parois.
L'examen d'une portion de la tumeur enlevée un mois environ
avant l'opération, fit établir, à ce 'moment, le diagnostic de myxo-
sarcome, avec prédominance du tissu myxomateux.

Examen de plusieurs coupes de la tumeur : a) près de Tinser-
tioD du pédicule, restes de tissu adénomateux, avec, sur certains
points, des cellules rondes de sarcome ; b) plus loin de la base, cel-
lules rondes de sarcome, pas d'acini ; c) plus loin encore, sur cer-
tains points, disparition des cellules de sarcome, et substitution de
tissu myxomateux.

Obs. 2. — Femme âgée de 49 ans, mère de 8 enfants, le dornier
Agé de 11 ans. Depuis deux années environ, atteinte d*hémorrha-
gies parfois profuses; écoulement dépourvu d'abord de fétidité dès
le principe, mais plus tard devenu fétide. Le curettage, qui permit
par l'examen microscopique des tissus enlevés, lesquels étaient de
consistance molle et d'aspect cérébri forme, de faire le diagnostic,
apporta quelque soulagement. Mais les accidents ayant bient<)t
reparu, l'hystérectomie vaginale complète fut pratiquée. L'opérée
succomba le 4^ jour après l'opération. A l'autopsie, on constata que
la cavité abdominale était tapissée de lymphe récemment exsudée,
et que les intestins étaient soudes entre eux. Elle contenait aussi un
liquide faiblement coloré. Pas d'obstruction mécanique de l'intestin.

Examen microscopique de Vidérus : 1) d'un lin lambeau, coloré
au picro-carmin : nombreuses cellules rondes et fusiformes, pas
de glandes dans cette pièce; 2) d'un autre fragment, durci dans
l'alcool, et monté dans la parafline : hyperplasie remarquable des
glandes utriculaires, tapissées par un épithélium cylindrique avec
basement-membrane, chaque cellule contenant, près de la base,
noyau et nucléole. Dans quelques glandes les cellules étaient en
état de tuméfaction trouble, dans d'autres en voie de dégénéres-
cence. Tissu counectif cellulaire, semé sur certains points de cel-

CANCER DE L'uTÉRUS 237

Iules rondes volumineuses,. et, en d'autres points, entièrement
remplacées par elles. Une section de la paroi utérine permit de
constater que la musculeuse était hypertrophiée , mais normale.
Quant à la muqueuse, enlevée par les curettages, elle manquait
entièrement.

Remarques. — Dans le premier cas, il s'agissait d'un sarcome
circonscrit^ dans le second, d'un sarcome diffus. Dans les deux,
pas de douleurs. Le trait clinique le plus frappant dans le pre-
mier, c'est la rapidité de la repullulation, c'est là un caractère
spécial au sarcome circonscrit. D'ailleurs, cette tendance à la réci-
dive était-elle encore plus accusée dans ce cas, en raison de certains
rapports de la tumeur avec le myxome : à conclure de l'examen
microscopique, il semble qu'il s'est agi au début d'un adénome
qui, ultérieurement, a subi la dégénérescence myxomateuse. Dans
le cas 2, l'épithélium, à la profondeur de 4 millim. environ, était
uniformément épaissi par un tissu blanc, cérébriforme qui, au
microscope, parut essentiellement composé de cellules rondes et
fusiformes avec prédominance des premières. En ce qui concerne
le traitement, l'auteur conclut à la supériorité de l'extirpation de
l'utérus. Il attribue d'ailleurs la mort de la seconde opérée à
une péritonite, suite d'une infection accidentelle et qu'on aurait
pu éviter.

R. L.

(jommimication provisoire sur le traitement palliatif du cancer de
l'atéms par ralcoôl. (VorlaUûge Mittheilung ûber die palliative
Behandlung des Carcinoma uteri mit Alkohol). A. Schultz. Cent,
f. Gyn , 1892, n» 13, p. 255.

L'auteur a songé à employer l'alcool contre le cancer en escomp-
tant sa double propriété : a) de tuer les bactéries ; b) de coaguler
les éléments albuminoïdes. Par cette double action, cet agent
répondait aux deux théories admises sur l'origine du cancer :
1) théorie parasitaire; 2) théorie de la prolifération cellulaire.

Il a appliqué sa méthode à 10 cas, mais il n'en relate que 2,
dans lesquels le traitement est pour l'instant terminé.

Obs. 1. — Femme âgée de 40 ans, sujette depuis plusieurs mois à
des hémorrhagies fréquentes, suivies de l'écoulement d'un liquide
fétide, et à des douleurs très accusées dans le bas-ventre, dans la
région sacrée; en plus, affaiblissement très marqué.

238 RBVUÉ ANALYTIQUE

Eccamen au début du traitement. — La lèvre antérieure dfi la
portion vaginale est transformée en un néoplasme, gros comme
une noix, irrégulier, et qui saigne au moindre contact. Latérale-
ment, le néoplasme tranche vigoureusement sur les tissus voisins.
Toutefois, une petite ulcération s'étend quelque peu sur le cul-de-
sac gauche. La lèvre postérieure à moitié ulcérée, parait cependant
iK)rmale. Traitement : les injections furent faites avec une seringue
ayant environ 5 fois les dimensions d'une seringue de Pravaz
ordinaire ; Faiguille était enfoncée de 3 à 4 centimètres dans le
tissu de la lèvre antérieure. Dès le principe, on fit des injections
tous les jours, puis à des intervalles plus éloignés. Après chaque
injection, application dans le vagin d'une bande de gaze iodofor-
mée qui était enlevée le lendemain. Après 10-12 injections le néo-
plasme présentait une surface nette, granuleuse, beaucoup moins
disposée à saigner. A ce premier résultat s'ajoutait une diminution
remarquable des douleurs. Après 20 injections, le néoplasme était
diminué de moitié, sa surface était nette, granuleuse, les phéno-
mènes hémorrhagiques avaient complètement disparu, et l'écoule-
ment, encore abondant, n'était plus fétide. Après la 45« injection
la lèvre antérieure avait son volume normal, elle était seulement
sans épithélium. L'aiguille pénétrait difficilement sous le tissu
devenu fibreux. Au bout d'un mois 1/2, la femme se trouvait com-
plètement guérie. Plus d'hémorrhagies, plus d'écoulement ; la por-
tion vaginale est dépourvue d'épithélium, enfin encore après
4 mois^ l'état de la femme reste encore excellent.

Obs. 2. — Dans ce second cas, il s'agissait d'un cancer plus avancé,
ayant déjà envahi une bonne portion de la paroi antérieure du
vagin, et par conséquent inopérable. Or, le même traitement (il
fut fait 48 injections), amène encore une amélioration remarquable
(cessation des hémorrhagies, diminution considérable de l'écoule-
ment, état de bien-être).

Remarques, — Les injections furent toujours pratiquées la ma-
lade étant dans la décubitus latéral, après que la portion vaginale
eût été mise bien en vue à l'aide du spéculum de Sims. Pour pro-
téger le méat urinaire contre l'action caustique de l'alcool^ il fut
recouvert avec de l'ouate. On se servit pour les injections d'alcool
absolu, 5 cent, pour chacune, et Ton en lit une à deux à chaque
séance.

Plusieurs malades accusèrent des douleurs pendant les injections
Burtout quand l'aiguille était enfoncée profondément, mais ces

CÀNCÊR DE l'utérus 239^

douleurs duraient peu. Il est à remarquer que la plus grande par-
tie de l'alcool injecté reflue, entraînant beaucoup de tissu dégénéré,
parfois rnôme des fragments nécrotiques, volumineux. R. L.

Cas très rare de développement précoce d un cancer du col utérin
chez une jeune femme de 18 ans. (Un caso rarissimo di sviluppo
précoce di cancro del coUo dell'utero in giovano di 18), par
Spinklli. Giorn. inlernaz, délie Se. med.^ sept. 1891, p. 672.

La malade a refusé Thystérectomie du col utérin, récidive
au bout de deux ans. L'auteur n'a relevé dans la littérature médi-
cale que trois ou quatre cas de développement aussi précoce de
cancer utérin, la moyenne survenant entre 30 et 50 ans.

P. Mauclaihe.

Gontribntion à l'étude da sarcome de Intérus (Contributo allô
studio dei sarcomi deU'utero), par Pestalozza. 3for^a^ni, sept. 189L

Parmi les métastases nmltiples, celles du vagin se sont produites
par le mécanisme de l'embolie rétrograde. Dans les deux cas
rapportés avec examen histologique, il s'agit d'une variété de
sarcome utérin hèmorrbagique qui avait infecté toute l'économie
avec une rapidité extraordinaire. Le point de départ de la tumeur
était peut-être des restes de la caduque.

P. Mauclaire.

Hystérectomie vaginale dans le cancer. (Vaginal hysterectomy for
cancer), par E. W. Cctshing, de Boston, Amer, J, Obst., 1892,
avril, p. 433.

Discutée assez vivement à Washington, en 1887, elle a été
acceptée en 1890, à Berlin.

Mais Lawson Tait la désapprouve fortement, t La mortalité,
« dit-il, est très considérable, et le petit nombre de cas dans les-
« quels le mal ne récidive pas, sont simplonient des erreurs de
c diagnostic. »

Cushing n'accepte pas les conclusions de Tait.

Comme il n'est guère possible de savoir avant l'opération jus-;
qu'où le mal s'étend, l'auteur recommande l'ablation totale aussi-
tôt que le diagnostic est posé ; « de môme que le chirurgien enlève
t le sein entier, quand il a reconnu l'existence d'un cancer
( localisé dans une partie de la mamelle > .

240 RKVUB ANALYTIQUE

Pour le diagnostic précoce, la frîabilité du tissu, sa facilité à
saigner etTexamen microscopique lui paraissent suflisants.

Pour se procurer la pièce nécessaire à Texamen au microscope,
il ne craint pas d'enlever un lambeau cunéiforme, ce qui, dit-il,
est peu douloureux, et peut être fait après une application de
cocaïne. Il fait sur la plaie un pansement à la gaze, et s'il le faut
un point de suture.

L'hystérectomie totale est le seul traitement qui permette d'es*
pérer la guérîson. Il l'a faite 30 fois pour un cancer et un adénome
malin de Tutérus. Sur ce nombre, 15 malades opérées depuis plus
d'un an, sont parfaitement portantes ; les autres, ou bien ont suc-
combé à des accidents divers ou bien ont été opérées trop récem-
ment pour qu'on puisse en parler au point de vue de la récidive,

Cushing se sert moins souvent qu'autrefois des pinces ; il fait le
plus souvent des ligatures au catgut, et laisse le fond du vagin
ouvert en y plaçant un drain de gaze iodoformée.

Les contre-indications sont la cachexie, les maladies graves des
organes voisins, l'extension du cancer au vagin, au rectum ou à
la vessie.

Chez les femmes à vagin fort étroit, l'utérus ne pouvant passer,
il faut après un curage soigneux, faire Thystérectomie abdomi-
nale. A. Cordes.

Sur la question du traitement et de la corabllité da cancer de rate-
ras. (Zïir Frage der Behandlung und Heilbarkeit der Carcinoma
uteri), par Hofmeier. Mûnchener medic. Wochenschr,, 1890,
nos 42, 4Î3.

L'auteur revient de nouveau au parallèle des résultats fournis
par les opérations partielles et par lextirpation totale de la ma-
trice, dans le cas de cancer de Futérus. De ses nouvelles observa-
tions, il conclut que : d'une manière générale, les guérisons
définitives, après l'extirpation totale, se limitent aux cas dans les-
quels^ vraisemblablement, l'intervention partielle aurait suffi.
Selon lui, il ne faut pas espérer des résultats meilleurs, soit d'une
vulgarisation plus grande de l'hystérectomie totale, soit d'une in-
tervention encore plus large. R. L.

Le Gérant : G. Steinhbil.

IMPBIXSBIB LXMALB ST 0<% HAVRE

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Octobre 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

LES SUPPURATIONS PELVIENNES (1)

Résumé et conclusions générales du rapport de M. Paul S«gond (de Paris)

L'étude si actuelle des suppurations pelviennes soulève
les questions les plus variées. Leur classification, la nature
et le mode de progression des agents infectieux qui les
engendrent, le siège exact de leur localisation, leurs carac-
tères anatorao pathologiques, leur évolution clinique et leur
diagnose parfois si délicate sont en eflfet autant de chapitres
qui méritent Tattention. Toutefois, sous l'impulsion des pro-
grès de la gynécologie opératoire, il est certain que la thé-
rapeutique de ces lésions complexes est aujourd'hui devenue
l'objectif principal de nos recherches ; et, si j'ai bien compris
la mission que mes collègues de Bruxelles m'ont fait le
grand honneur de me confier, j'imagine que l'étude du trai-
tement devra constituer la dominante de mon rapport. C'est
tout au moins dans cet esprit que je l'ai rédigé, et la môme
tendance va se trouver plus nette encore dans la note que
voici. On y trouvera seulement l'exposé rapide des doctrines
générales ou des points de pratique opératoire qui partagent
encore nombre d'entre nous, et sur lesquelles le Congrès ne
manquera pas de porter son attention plus particulière.

(I) Congre* international périodique de gynécologie et d'obstétrique,

AUX. Dl OTX, — TOI* X.VXVni 16

242 LES SUPPURATlOxNS PELVIENNES

Tout d abord, que devons nous entendre par suppurations
pelviennes ? Sous cette dénomination fort amplexive> on doit
sans doute comprendre tous les états pathologiques carac-
térisés par la présence du pus dans le pelvis de la femme;
et, prenant je suppose le siège primitivement extra ou intra-
péritonéal des collections purulentes comme caractère diffé-
rentiel, on peut à l'exemple de Jacobs, en dresser un tableau
général complet. Je crois cependant qu'il est préférable de
simplifier un peu moins, et qu'il est en particulier nécessaire
de distinguer les suppurations pelviennes qu'on pourrait
dire secondaires et celles qui sont primitives.

Celles-ci correspondent aux collections péri-utérines pro-
prement dites. Elles ont pour point de départ un processus
inflammatoire siégeant soit dans les annexes, soit dans le
tissu cellulaire péri-utérin ; les classifications basées sur la
localisation intra ou extrapéritonéale du pus leur conviennent
absolument, et c'est aux collections de cette nature qu'on
devrait, me semble-t-il, réserver d'une manière exclusive la
dénomination de suppurations pelviennes proprement dites.
Je ne ferai d'exception qu'en faveur de Yhématocèle sup^
purée, dont le diagnostic différentiel est parfois tellement
ardu qu'il devient pour ainsi dire impossible de savoir si la
suppuration est primitive ou consécutive à un épanchement
sanguin.

Tout autres sont les collections purulentes développées à
l'intérieur ou bien autour d'une tumeur préexistante. Celle-ci
peut être un kyste, un fibrome, voire même un cancer de
l'utérus ou une grossesse ectopique, peu importe ; le cas n'en
reste pas moins spécial, et les suppurations intra ou périnée-
plasiques observées dans ces conditions veulent être envi-
sagées séparément. Leur étude peut être d'ailleurs assez
rapide, car au point de vue de leur traitement, je n'aurai
guère de divergences à relever. En effet, si l'on excepte cer-
tains cas rares de kystes suppures du ligament large, qu'il
est peut être avantageux de traiter par incision simple; si
l'on excepte encore certaines collections purulentes secon^

SEGOND 243

daires, qu'il est parfois prudent d'évacuer avant de songer
à l'ablation des tumeurs qui les accompagnent, on peut dire
d'une manière générale, qu'en présence d'une femme atteinte
à la fois de suppuration et de tumeur abdominale, la laparo-
tomie est bien, pour tous les chirurgiens, l'opération de
choix.

Toutefois, me basant sur quelques observations person-
nelles, j'aurai l'occasion de montrer que dans ce premier
groupe de faits, Thystérectomie vaginale peut, aussi bien
que dans les suppurations pelviennes proprement dites,
trouver des indications nettes et rendre les plus éclatants
services. Je ne parle pas seulement ici des cas biens rares
de cancers utérins compliqués de suppuration pelvienne; il
est clair que Thystérectomie vaginale est la seule opération
qui leur convienne. Ce que je me propose surtout d'établir
c'est que la même opération est encore très souvent l'opéra-
tion de choix, lorsque la suppuration s'observe chez des
femmes atteintes de fibromes de gros volume, à la condition
bien entendu que ce volume ne soit pas excessif et que la
limite supérieure de l'utérus ou des fibromes ne dépasse pas
le niveau de l'ombilic.

Ces premières considérations posées, j'en arrive aux sup--
purations pelviennes proprement dites. Ici encore, et tou-
jours pour ne parler que du traitement, il est, à la vérité,
nombre de points de pratique sur lesquels on no discute plus.
Mais combien d'autres restent litigieux ? Je sais bien qu'il y
a des principes généraux sur lesquels chacun s'entend, ou à
peu près. On reconnaît par exemple « que la thérapeutique
des affections des annexes est étroitement solidaire de celle
des affections de l'utérus, comme ces affections elles-mêmes
sont solidaires de celles de la matrice », et que, « d'une fa-
çon générale, les grandes interventions chirurgicales doi-
vent être réservées autant que possible pour les formes chro-
niques » . Rien de plus juste que ces deux axiomes récemment
invoqués par Le Dentu. Mais les textes de loi les meilleurs
ne sont pas tout, et s'il est naturel d'en accepter la signifi-

244 LES SUPPURATIONS PELVIENNES

cation générale, il ne s'ensuit pas que leur interprétation
soit toujours fort aisée. Et cela, parce qu'il nous faut à cha-
que pas compter soit avec les difficultés indiscutables que
nous réserve la juste appréciation des cas particuliers, soit
avec les tendances variées des chirurgiens les plus conscien-
cieux.

Chacun peut juger de ce que j'avance en parcourant nos
publications les plus récentes. Qu'il s'agisse d'éhicider le
diagnostic des suppurations pelviennes ou de déterminer la
part qu'il convient de faire à leur thérapeutique conserva-^
trice; qu'il s'agisse de se prononcer sur les indications d*une
chirurgie plus radicale ou sur le choix de Vintervention la
meilleure^ les opinions les plus diverses se croisent aussitôt,
et dans ces conditions, il devient assez délicat d'exposer
avec précision l'état actuel de la question. Je m'efforcerai
néanmoins de le faire de mon mieux, et ce n'est qu'après
avoir scrupuleusement consigné Tavis de tous les chirur-
giens compétents, que je me permettrai de soumettre au con-
trôle des membres du Congrès les conclusions auxquelles
je me suis personnellement rallié et dont voici Texposé gé-
néral :

En premier lieu, il doit être bien entendu que, dans le
traitement des suppurations pelviennes, les interventions
graves comme la laparotomie ou Vhystérectomie seront tou-
jours scrupuleusement réservées aux femmes chez lesquelles
il est manifestement impossible de se contenter d*une chi--
rurgie plus conservatrice ^ soit qu'on ait la conscience d'en
avoir épuisé les ressources, soit que Turgence du cas parti*
culier défende toute temporisation. Je m'excuse presque de
souligner un précepte aussi formel ; mais l'insistance, sou-
vent trop significative, avec laquelleon l'a réédité ces derniers
temps et le désir d'éviter tout malentendu m'en ont démon-
tré la nécessité.

En rappelant les droits imprescriptibles de la thérapeuti^
que prudente et conservatrice, je n'entends certes pas faire
le moindre retour vers l'expectation systématique ou rési.

âEGOND 245

gnée, mais déplorable de nos anciens maîtres. Je veux sim-
plement témoigner de mes tendances personnelles, et mon-
trer en particulier que, d'accord avec les chirurgiens qui
protestent contre les opérations excessives, j'estime qu'on
doit tout mettre en œuvre pour en limiter sévèrement les
indications. A plus forte raison doit-on s'efforcer d'en pré-
venir la nécessité si je puis ainsi dire, et je crois qu'à cet
égard on ne saurait trop insister sur Tinfluence salutaire
d'une thérapeutique utérine bien dirigée^ c'est-à-dire « con-
duite avec rigueur et ténacité à partir du premier moment
où des signes d'infection apparaissent dans l'appareil géni-
tal ». Doléris Ta spécifié très justement, et je pense avec lui
que Vantisepsie vaginale^ le curettage^ la dilatation large
et le drainage de Vutérus sont, au point de vue préventif,
des armes toutes puissantes. Il n'est pas douteux qu'en sa-
chant bien les manier, on pourrait diminuer de beaucoup le
nombre des cas justiciables des grandes opérations.

Est-ce à dire qu'il faille, en présence d'une suppuration
périutérine avérée, raisonner de la môme manière et préco-
niser V emploi jsijstématique des ynéthodes indirectes, qui per-
mettent d'obtenir i'ëuacua^ion dupus par voie utérine ? Je ne
le crois pas. Non point que je mette en doute les faits démon-
trant l'efficacité de la méthode de Valton ; je les conteste si
peu qu'à mon avis on a presque le devoir d'essayer toujours
cette méthode à la période initiale des pyosalgingites, lors-
que le volume de la tumeur n'est pas trop considérable, lors-
que le péril n'est pas imminent et surtout lorsqu'il reste un
doute sur la nature du contenu de la poche, ce qui n'est point
rare. Mais c'est tout ce que Ton peut dire, et j'estime qu'il y
aurait péril à généraliser davantage. Bref, les indications de
la méthode de Valton sont, à mon sens, exceptionnelles dans
le traitement des suppurations pelviennes ; et, pour peu que
les désordres péri-utérins aient quelque importance, il est
souvent plus prudent de faire d'emblée de la chirurgie di-
recte que de risquer un curettage préalable.

La part du traitement prophylactique et de la thérapeu^

246 LES SUPPUnATIONS PEI.VIENNKS

tique indirecte des abcès péri-utérins étant ainsi tracée,
nous restons en présence de la chirurgie opératoire propre-
ment dite, dont il faut étudier les armes et les indications.
Quant à la nécessité d'intervenir chirurgicalement toutes les
fois qu'il y a du pus autour de Tutérus, je pense qu'elle n'est
plus à démontrer.

Deux mélhodes fort distinctes se trouvent ici en présence.
L'une se propose d'obtenir la guérison par simple évacua-
tion du pus ; l'autre, plus radicale, réalise à la fois cette éva-
cuation et la suppression plus ou moins complète du foyer
générateur du mal. Je ne voudrais en aucune façon con-
tester les avantages de la première manière de faire. Elle
trouve ses indications fort nettes dans certains cas particu-
liers ; et lorsqu'on se trouve par exemple en présence d'une
collection purulente qui s*est d'elle-même rapprochée d\in
point accessible, c'est-à-dire de la paroi abdominale ou des
culs-de-sac vaginaux, il est clair qu'on n'a pas à discuter le
choix de l'intervention. Il faut d'abord inciser et draine?-,
quitte à agir plus tard sur la lésion causale. Mais, si nom-
breuses que soient les voies proposées pour permettre l'inci-
sion simple des collections pelviennes, je ne crois pas qu'on
y trouve autre chose qu'une méthode d'exception. C'est
qu'en effet, pour qu'on soit autorisé à inciser un abcès peN
vien^il ne suffit pas que l'incision soit possible, il faut encore
et surtout qu'elle soit rationnelle et suffisante. Or, si Ton
excepte les collections phlegmoneuses récentes, ou mémo
certaines hématocèles suppurées dont l'incision s'impose
comme unique méthode de traitement raisonnable, nous
trouverons tout au plus comme justiciables du même pro-
cédé les quelques rares variétés d'abcès pelviens d*origine
ovaro'salpingienne dont Bouilly a dernièrement pris le soin
de spécifier les caractères. Sur ce point je ne pense donc
pas qu'il y ait matière à longues discussions.

Quant à la valeur intrinsèque des procédés conseillés pour
atteindre le pus dans le pelvis ; je ne crois pas qu'il soit non
plus très difficile de la déterminer. Ils sont à la vérité fort

SEGOND 247

nombreux; et même, sans parler de la ponction simple j
qu*on doit, à mon sens, toujours déconseiller ici comme en
beaucoup d'autres circonstances, nous avons encore à juger
les divers modes de Tincision, suivant qu'elle procède par
voie vaginale, rectale, sacro-coccygienne^ périnéale, in^
guinO'Sous*péritonéale ou pariétale proprement dite. Or,
S. Bonnet Tobserve avec raison, tous les procédés compris
dans cette liste comptent sans doute des succès qui en sont
la justifîcation, mais tous aussi sont passibles de la même
réflexion : « Ils ne peuvent être généralisés », et leur utilité
ne se mesure qu'au « nombre restreint de cas particuliers
auxquels chacun d'eux peut répondre ».

Le fait est évident pour les incisions pariétales simples.
Leurs indications particulières sont les mêmes pour tous les
chirurgiens, et, que Tincision soit hypogastrique^ iliaque^
inguinale, crui^ale ou fessière, elle n'est jamais que Tappli-
cation particulière d'une loi fort élémentaire : on donne issue
au pus dans la région où il est venu pointer de lui-même.
Bref, on traite la collection pelvienne comme un abcès vul-
gaire, et rien n'est plus légitime. Mais il y a plus, et dans la
série des procédés en question il en est plusieurs qui peuvent
être jugés beaucoup plus sommairement ; ce sont les inci-
sion» par voie rectale, périnéale et sacro-coccyf7tenne.

Pour les premiers, point d'hésitation possible : toute éva-
cuation opératoire d'un abcès pelvien par voie rectale est
sûrement une mauvaise opération. Pour les interventions
sacro'coccygienne ou périnéale que certains chirurgiens
semblent vouloir préconiser depuis quelques temps à la
suite de Wiedow, d'Hégar et de Otto Zuckerkandl, il est
peut-être sage de surseoir à leur jugement définitif. Toute-
fois, on peut observer dès maintenant que, de l'aveu même
de leurs défenseurs, les indications de ces incisions com-
plexes semblent singulièrement exceptionnelles, et, pour
ma part, quels que soient les enseignements de l'avenir, je
ne crois pas qu'ils soient jamais de nature à nous faire pré-
férer les larges débridements que nécessite la périnéotomie

248 LES SUPPURATIONS PELVIENNES

OU la résection sacro'»coccygienne aux conditions vraiment
si parfaites dans lesquelles nous placent la laparotomie ou
Vintervention par les voies naturelles.

Tout compte fait, les deux seuls procédés de la méthode
évacuatrice pure qui soient susceptibles d'une certaine gé-
néralisation sont rincision par voie inguino-sous-périto^
néale et Vincision par voie vaginale. Comme je Tai dit plus
haut, Tune et lautre trouvent leurs indications nettes dans
plus d'un cas particulier et notamment dans les collections
phlegmoneuses proprement dites, ou même dans certaines
hématocèles suppurées. Je rappelle enfin que leur manuel
opératoire est fort simple. L'évacuation par voie inguinale
s* adressant aussi bien aux collections à plastroyi abdominal
qu'aux abcès plus profonds, dont Taccès exige un décolle-
ment sous-péritonéal plus ou moins étendu, il s'ensuit qu*au
point de vue de l'opération nécessaire, on doit s'attendre à
tous les intermédiaires qui peuvent séparer le débridement
le plus banal de la laparotomie souS''périto7iéale telle que la
comprend Pozzi.

A son tour, Vévacuation par voie vaginale présente deux
variétés principales, suivant qu'elle s'exécute avec ou sans
ouverture du péritoine. Mais dans le premier cas, alors môme
qu'on prend le soin de suturer à la plaie vaginale les bords
de l'incision faite à la poche non adhérente qu'on a voulu
atteindre par cette voie, je crois l'intervention passible des
plus graves objections. La seule incision vaginale recom-
mandable est celle qui permet Tévacuation du pus sans
ouverture du péritoincy ainsi qu'il arrive pour les abcès
pelviens proprements dits et pour les pyosalpingites adhé-
rentes. Dans ces conditions, son manuel opératoire ne pré-
sente aucune difficulté. Le cul-de-sac vaginal étant mis h
découvert par des écarteurs appropriés, il suffit d'inciser
droit devant soi et je ne crois pas du tout qu'il soit néces-
saire de recourir à l'instrumentation spéciale imaginée par
Laroyenne. Avec une pince pour fixer Tutérus, des écar-
teurs pour y voir ou décoller les tissus, un bistouri et ses

doigts, on a largement tom ce qcL iau: pour iûtiL iaire et
même pour ti'ès bien faire.

Si la métbode à'évaciiaiioh par iiLc.st'.n- :<imj'U- don res-
ter limitée dans ses applicationE pt^Sîdijit^. L en esî u»Dt
autrement pour les deux £rrande£ ojKiraii'HiS quf- je dois
maintenant juger, et jf ne crois pai^ lvoiî à rapj»ei^r com-
ment la laparoi'^mie et YfiusU'-^ifCh'^mii ccnstirueni, dans la
majorité des cas. Je tTiuxem^ux df 'Loir ô^h suppurations.

Pour la laparoioviie, la démoii^traii'jL i.'^^x jilus à faire.
Il est en effet de noiuriéîé c:»uraii;<^ çL*eli*f sait rêp'jiizvir n
toutes les indicatioDS : et, k k îraÎTenjeiiî deh ¥i'ppur£Li''OfLS
inlra-péritonéales enhysié^^s i'.'.'re^ ou peu adhérerites (ontï-
titueson triomphe iu'libcutai'îe, elle L*esî j.uf aojiii cajta-
ble de donner des succès men elUeui daLt les circorai>tauce>
beaucoup plus complexée qui fe obserreixt en cas depyîisâ/-
ping lies adhérentes, de pelftpériioniie^ à:'uém'dLiottle sap-
purée ou de suppurations mixtes k la fois intra et sous-
péritonéales-

Pour Yhysiéreciomie^ c eët â-dire pour Topération de
Péan, raccord est loin détre au-si parfait, et peu de ques-
tions ont eu le secret de susciter polémiqae plus violente ;
on a même avancé qu'elle avait eu les honneurs dupa77îph/et
ce qui est peut-être beaucoup dire î En tous cas, si Ton en
croyait les assertions de quelques-uns de ses adversaires,
assertions qui, soit dit en passant, semblent d'autant plus
formelles que leurs signataires ont moins d'expérience per-
sonnelle, l'hystérectomie vaginale appliquée au traitement
des suppurations pelviennes devrait être à jamais condam-
née, ou peu s'en faut. Pour les uns, c'est une intervention
« aveugle et brutale », un « recul de la chirurgie française »,
ou bien encore « un produit plus ou moins inavoué d'erreurs
de diagnostic parfois grossières ». D'autres, perdant toute
mesure, s'en prennent aux hystérectomistes eux-mêmes, ot,
paraît-il « devant une nouvelle hystérectomio à commet-
tre », leur délicatesse professionnelle à jamais étciiito
n'éprouve plus l'ombre d'une « perplexité »,etc., etc. J'eu
passe et des meilleures.

250 LES SUPPURATIONS PELVIENNES

L'avenir de l'hystérectomie serait-il donc à ce point com-
promis? Non certes. Et pour s'en convaincre il suffit de
mesurer, sans parti pris, le chemin parcouru depuis le jour
où j'ai pris la défense de l'opération de Péan devant la
Société de chirurgie. Peu après, nos adversaires ont sans
doute multiplié leurs objections, et dans les publications
successives de Pozzi, de Le Denlu et de Doléris, pour ne
mentionner que les principales, rien n'a été négligé pour
accumuler les arguments destinés à nous perdre. Mais,
encore une fois, je ne vois pas que la campagne menée con-
tre nous ait réussi. Tout ce qui s'écrit, se dit, ou se passe,
le démontre.

L'hystérectomie reste à l'ordre du jour, et ce rapport en
est la preuve; aux critiques de ses adversaires, elle peut
opposer maintenant les communications concluantes de
Reclus, de Terriilon, de Richelot et de Quénu à Paris ; de
Jacobs et de Rouflfart à Bruxelles ; pas un de ses premiers
adeptes ne manque à l'appel ; plusieurs de mes collègues de
Paris lui doivent, chaque jour, de nouveaux succès ; enfin,
parmi ceux qui la condamnaient sans appel au début, il en
est qui déjà se montrent singulièrement moins sévères.
Pozzi lui-même compte au nombre de ces convertis. Je sais
bien qu'il en convient comme à regret et qu'il entoure ses
concessions de toutes les restrictions possibles ; mais, pour
être aussi partielle qu'on voudra, sa conversion n'existe pas
moins. Plus d'une fois déjà il a posé lui-même les indica-
tions de l'hystérectomie; il l'a pratiquée avec succès, et
dans la dernière édition de son livre on peut lire en toutes
lettres que, « dans certains cas déterminés de suppuration
diffuse, l'hystérectomie vaginale est parfois supérieure à
l'intervention par l'abdomen ». Pratiquée dans ces condi-
tions, dit-il encore, v elle met les opérées dans de très bon^
nés conditions de (juérison », et « elle permet un largo
drainage dont la déclivité assure l'efficacité ».

Dira-t-on maintenant que nos arguments ne valent même
plus qu'on s'y attarde, que la cause est entendue et notre pro-
cès perdu ? Ceux qui le pensent ou désirent le faire croire

SEGOND 251

s'abusent étrangemeat, et pour qui douterait encore j'espère
que les documents bibliographiques dont mon rapport ne
manquera pas de faire mention seront enfin des arguments
décisifs. En fait, on peut dire qu'à Theure actuelle tous les
chirurgiens qui ont bien voulu consentir à mettre eux-mêmes
ri^ystérectomie à Tépreuve acceptent résolument la netteté
de ses indicatioes d'une part, dans les récidives de suppu-
ration pelvienne après laparotomie, et d'autre part dans les
pelvipéritonites suppurées avec enclavement de Vutérus,
adhérences étendues et poches purulentes multiples. A cet
égard, pas de contestation possible, et ceux-là même dont
les préférences pour la laparotomie sont le moins déguisées
en conviennent. J'en veux pour témoignage la conclusion
générale d'un très bon article publié il y a quelques mois par
S. Bonnet. L'hystérectomie, dit-il, « sera la ressource
suprême contre les cas complexes, heureusement rares, de
pyosalpinx ou d'ovaro-salpingites compliquées de pachy-
pelvi'péritonite^ de suppuration secondaire du tissu cellu-
laire avec ou sans fistules. Elle sera aussi Vopération de
choix après échec on insuffisance de la laparotomie. Limitée
à ces indications, à côté, mais non à la place de la laparoto-
mie, elle échappera à tous les reproches qu'elle a pu encou-
rir et rendra d*incontestables services ».

Nous voici bien loin des affirmations pessimistes dont j'ai
parlé, et l'hystérectomie, dût-elle se contenter dans l'avenir
de ces premières et capitales conquêtes, que nous aurions
encore la conscience d'avoir combattu le très bon combat.
Mais on sait que notre ambition est plus grande. Dans les
cas précités, la valeur de l'hystérectomie est pour nous trop
évidente pour exiger de nouvelles preuves, et ce que nous
aurions à cœur de montrer c'est que la supériorité de l'hys-
térectomie se retrouve avec autant de netteté dans le traite-
ment des poches purulentes énucléables. Bref nous vou-
drions voir triompher la formule que j'ai proposée à la
Société de chirurgie en disant que Vhy stéréotomie est indi"
quée dans tous les cas de suppuration pelvienne qu'il est

252 LES SUPPURATIONS PELVIENNES

aujourd'hui classique de traiter par laparotomie avec ab/a-
tion bilatérale des annexes.

Les trois considérations sur lesquelles nous basons notre
manière de voir sont, on le sait, la gravité moindre, Vef/i -
cacité supérieure et Vabsence de cicatrice. Les chirurgiens
qui ne veulent pas de Topération de Péan, ripostent, je ne
l'ignore pas, avec des arguments contradictoires dont plu-
sieurs ont une sérieuse valeur. Mais, pour des raisons pré-
cises dont je m'efforcerai d'établir toute la validité, nos
préférences pour l'hystérectomie n'en demeurent pas moins
formelles. Pour ma part, mes convictions sont chaque jour
plus positives. Il est faux que j aie tenté jamais le moindre
changement de front, ainsi qu'on a voulu l'insinuer dans un
article très spirituel peut-être, mais parfaitement inexact au
double point de vue des interprétations et des citations.

Bref, je suis plus que jamais certain que Topération de
Péan est supérieure à celle de Lawson Tait dans les condi-
tions que j'ai spécifiées. C'est qu'en effet, pour appuyer mes
conclusions, je n'ai plus seulement les 23 faits de ma pre*
mière communication et ce que Pozzi baptisait jadis mon
a vain appel à Ta venir, sans valeur pour le présent o. Je
possède maintenant plus de 92 observations personnelles :
elles ne m'ont donné que 8 morts, et j'ai le ferme espoir
qu'avec l'aide de ces documents il me sera possible de réfu-
ter, mieux que je n'ai pu le faire lors de la première discus*
sion, les objections qui nous ont été faites aussi bien sur le
pronostic immédiat et le pronostic d'avenir que sur les
difficultés ou les dangers de l'opération.

La tâche me sera d'autant plus facile que parmi ces objec-
tions il en est plus d'une dont la valeur est purement théo-
rique. Tout ce qu'on a dit par exemple sur Vimpossibilité
d'y voir, sur l'encombrement par les pinces, sur Vinfidélité
de rhémostase, sur la fréquence des complications opéra*
toires^ ou bien encore sur le caractère incomplet de Vinter*
vention, est loin d'être exact. Sans doute l'hystérectomie a,
tout comme la laparotomie, ses écneils^ ses dangers, ses

SEGOND 253

imperfections, ses difficultés ou même ses impossibilités ;
mais, considération bien significative, celles-ci comme ceux-
là s'observent en des conditions qui sont à peu près les
mêmes pour les deux opérations. Nous prétendons en outre
que, dans le traitement des suppurations pelviennes, Thysté-
rectomie réalise mieux que toute autre intervention les con-
ditions d'une guérison durable^ aussi bien quand elle est
complète que dans les conditions inverses.

Quand la nature des lésions permet Vablation totale de
l'utérus et des annexes, ce qui est infiniment plus fréquent
qu'on ne semblé le croire, le fait est trop clair. Lorsque
rétendue des lésions s'oppose k l'ablation complète des
annexes, la supériorité thérapeutique du résultat opératoire
est moins évidente, mais elle n'existe pas moins. Et, qu'on
le note bien, nos convictions à cet égard ne sont plus seu-
lement théoriques. Lorsque nous affirmons qu'on peut, après
l'hystérectomie, compter sur V atrophie et la transformation
cicatricielle des parties respectées sans qu'il reste nulle part,
sauf exception très rare, une épine quelconque susceptible
de réveiller les lésions, nous en avons maintenant des preuves
cliniques indéniables. Nous pensons même que cette mort
anatomique et physiologique des annexes, une fois l'utérus
enlevé, est plus certaine que ne peut l'être celle de l'utérus
après l'ablation des annexes, et c'est précisément pourquoi
nous estimons qu'il est, d'une manière générale plus sur
denlever Vutérus sans les annexes que les annexes, sans
Vutérus. D'autant que, pour ma part, j'ai peu à peu acquis
la conviction que là où l'ablation complète des annexes est
impossible ou dangereuse par la voie vaginale, il ,y a bien
des chances pour qu'il en soit à peu près de même par la
voie sus-pubienne. On sait du reste que, dans l'hystérectomie
pour suppurations pelviennes, on respecte de parti pris
les adhérences qui sont d'habitude la cause de ces impos-
sibilités opératoires, et, qu'on le veuille ou non, on est bien
contraint de reconnaître que de ce chef l'hystérectomie se
trouve exonérée de l'un des plus cruels écueils de la lapa-
rotomie.

254 LES SUPPURATIONS PELVIENNES

La conclusion s'impose donc, cl pour nous il est démontré
qu'au point de vue de la sécurité comme à celui des res-
sources opératoires, l'hystérectomie ne le cède en rien à la
laparotomie. Tout opérateur expérimenté qui voudra bien
s'exercer au nouveau manuel de Topération en conviendra
très vite ; et, bien entendu, je parle uniquement ici de Vhys*
térectomie par morcellement, de Péan, laquelle est, on le
sait, caractérisée par la combinaison variable de deux ma-
nœuvres fondamentales : le morcellement par résections
transversales successives des deux valves utérines obtenues
par section transversale de Vorgane après solide hémostase
préventive^ et le morcellement par évidement central sans
hémostase préalable de la zo7ie utérine correspondante. Je
suis en effet persuadé que ces deux manœuvres peuvent
triompher pour le mieux de toutes les difficultés, sans qu^il
soit avantageux de leurs substituer la section médiane de
Millier que Quénu et Routier voudraient remettre en faveur,
ou de les faciliter parles débridements vulvaires que Chapat
vient de conseiller.

La section médiane de Quénu est à la vérité très corn*
mode quand elle est possible^ mais le morcellement par évi^
dément central lui est toujours supérieur. Quant aux
débridements vulvaires, ils donnent sans doute du jour,
mais on peut très bien s*en passer quand on fait du vrai
morcellement. Dans ces conditions, j'estime que, pour le
simple agrément d'être un peu plus à Taise, on ne possède
aucune bonne raison d'infliger aux opérées un traumatisme
supplémentaire et de les priver en même temps de cette
intégrité parfaite des formes extérieures qui n'est point l'un
des moindres privilèges de la méthode que nous préconisons.
Pour ma part, depuis que j ai appris l'hystérectomie par
morcellement, les voies naturelles m'ont toujours sufS non
seulement en cas de lésions inflammatoires péri-utérines,
mais aussi chez nombre de femmes à vulve très étroite hysté-
rectomisées pour de volumineux fibromes. Mon expérience
actuelle portant sur plus de 150 hystérectomies, j'espère

SECOND 255

qu'on voudra bien accorder quelque valeur à cette décla-
ration.

Pour rinstant, je dois me borner à ces considérations.
Toutefois, et sans préjudice de mon plaidoyer ultérieur, il
est deux objections générales que je tiens à relever ici, car
longtemps encore on ne manquera sans doute pas de nous
les opposer. La première est basée sur ce fait que Thysté-
rectomfe serait, comme le disait autrefois Pozzi, « une opé-
ration de certitude qui suppose Tinfaillibilité du diagnostic s.
Ici par conséquent o point d'incision exploi^atrice ; le pre-
mier coup de bistouri entraîne la perte fatale de la fécon-
dite » . Partant de là, tout ce qu'on a pu dire sur les « opérations
ùon justifiées » ou sur « les mutilations irréparables » se
devine aisément. Le thème prête à coup sûr aux digressions
les plus humanitaires, et si jamais 1 hystérectomie leur devait
sa perte, elle conserverait au moins le mérite d'une coïnci-
dence singulière mais positive avec ce réveil de notre solli-
citude pour la pureté des diagnostics et la conservation des
facultés génératrices.

Mais, tout dictés qu'ils soient par un sentiment des plus
respectables, les cris d'alarme que nous avons provoqués ne
me semblent pas moins excessifs. Et d'abord, il n'est pas
juste d'avancer que par les voies naturelles le premier coup
de bistouri entraîne fatalement la perle de la fécondité.
Non point que je veuille ici prétendre, qu'au point de vue de
l'exploration, la voie vaginale soit en aucune manière une
rivale de la laparotomie. Semblable affirmation serait une
absurdité. Je prétends simplement, en me basant sur des
faits déjà signalés à la Société de chirurgie à propos d'une
communication de Nélaton, je prétends, dis-je, qu'avec un
peu d'expérience, l'incision du culde sac postérieur peut être,
elle aussi, daus certains cas, utilement exploratiHce et que,
môme après avoir commencé une hystérectomie, on peut
encore s'arrêter à temps. Au surplus, et pour ne rien exa-
gérer, laissons à l'argument l'incontestable portée qu'il peut
avoir en maintes circonstances. En résulte-t il que l'hysté-

256 LES SUPPURATIONS PELVIENNES

rectomie puisse être proscrite à l'égal d'un nouvel et dan-
gereux facteur de dépopulation ? Je ne le pense pas et Je puis
répéter ce que j'écrivais à Pozzi l'an dernier :

Nous savons très bien ce que des personnalités peu ins-
truites ou insuffisamment scrupuleuses, peuvent faire des
meilleures opérations. Il est aussi bien certain que nos dia-
gnostics les plus travaillés ne sauraient prétendre à Tinfail-
libilité et de même que les laparetomistes ont plus d'une
fois supprimé des annexes qui ne demandaient qu'à vivre,
de même les hystérectomistes sont exposés à pareil mé-
compte. Mais quels que soient ces abus ou ces erreurs, je ne
vois pas que l'avenir de Thystérectomie puisse en souffrir
davantage que celui de la laparolomie et c'est, me serable-
t-il, abuser un peu des droits de la discussion que de remettre
en cause, pour juger la valeur spéciale d'une opération, tout
ce qui peut avoir trait aux indications générales de l'inter-
vention chirurgicale dans le traitement des affections des
annexes. Ici comme toujours, il faut agir selon sa conscience
de clinicien et franchement si l'hystérectomie est réservée
aux seuls cas dans lesquels la bilatéralité des lésions ovaro-
salpingiennes semble aussi nettement avérée que leur incu-
rabilité médicale, je ne crois pas que l'intervention vaginale
mérite jamais le reproche d'être plus compromettante que
la laparotomie pour la reproduction de l'espèce.

Tout ceci me conduit à là deuxième objection générale
qui nous est si souvent opposée : je veux parler des diffi-
cultés du diagnostic et, cette fois, je suis le premier à
reconnaître le bien-fondé de cet argument capital sur lequel
Lucas-Championnière a l'un des premiers très judicieusement
insisté. « Admettons, disait-t-il, que l'hystérectomie soit
l'intervention de choix dans le traitement des suppurations
pelvienne, soit. Mais alors, comment affirmer le diagnostic
de la présence du pus ? Sur quels signes nous guiderons-
nous pour préférer au contrôle de la laparotomie, ce qu'il
peut y avoir d'irrémédiable dans l'hystérectomie. » Rien de
plus juste. Aussi bien serais-je très embarrassé pour répon-

SEGOND 257

dre, si la suppuration était à mes yeux la seule indication
de riiystérectomie. Mais tel n est point mon avis.

A mes yeux, comme à ceux Je Péan, les indications de
riiystérectomie sont les mêmes que celles de l'ablation des
annexes par laparotomie. Ce qui nous importe pour décider
rintervention, ce n'est donc pas le fait de la purulence, c'est
la bilaiéralité et Vincurabilité médicale des lésions péri-
ulérines, et dès lors Tobjection tombe d'elle-même. Je ne
conteste point que les indications de Thystérectomie, ainsi
précisées, ne puissent encore laisser place à Terreur et j'ac-
cepte très bien qu'il faille donner la préférence à la laparo-
tomie chaque fois qu'un diagnostic paraît douteux. Mais je
n'en maintiens pas moins ma conclusion et je le répète : si
rhystérectomie est réservée aux seuls cas dans lesquels la
bilatéralité des lésions semble, de par les données cliniques,
aussi nettement assurée que leur incurabilité médicale, j'es-
time que rintervention par les voies naturelles conserve
toutes les garanties d'une opération rationnelle et pleinement
justifiée.

Tels sont les divers points que je m'efforcerai de démon-
trer par l'analyse de nos documents personnels. Sans m'exa-
gérerleur portée, j'espère cependant que mon argumentation
pourra trouver quelque crédit même auprès des chirurgiens
qui suspectent le plus le bien-fondé de nos assertions. En
tous cas, il verront, preuves en main, que nos résultats thé-
rapeutiques sont bons et durables; ils constateront qu'en
nombre de circonstances nous triomphons des lésions sup-
puratives les plus graves; ils reconnaîtront même que nos
opérées ont plus de sécurité et de satisfaction sans cicatrice
qu'avec le plus séduisant des surjets ; et lorsqu'ils sauront
enfin que Thystérectomie est souvent moins grave que la
laparotomie peut être aurai-je la satisfaction infinie de voir
plus d'un nouvel adepte se rallier à notre cause.

▲UN. D« QTX. — TOU XXXVIII 17

258 DES GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

DES GROSSESSES EXTRA-UTERINES (1)

Par A, Martin (Berlin).

Dans Tétiologie de la grossesse ectopique, les obstacles
ihécaniques à la progression normale de l'œaf, jouent un
rôle capital, toutefois, on ne réussit pas à en démontrer la
présence dans tous les cas. De toute manière, il faut que le
point d'implantation de Tœuf, le terrain de nutrition soit à
peu près sain. Le sperme doit, à travers la cavité utérine,
arriver jusque dans la trompe. L'étiologie restera' dans le
domaine de Thypothèse aussi longtemps qu'on n*aura pas
réussi à préciser le point où, physiologîquement, se fait la
rencontre du spermatozoïde et de lovule.

L'insertion ovarique, bien que relativement très rare, est
indiscutable. L'insertion tubaire est de beaucoup la plus fré-
quente, et, ici, la région ampullaire fournit le plus habituel-
lement le point do greffe. Sur 56 cas de grossesses tubaires,
il en fut ainsi; 34 fois l'œuf était dans la trompe droite,
2i^ fois dans la droite.

Immédiatement après la nidation de l'œuf, la caduque
tubaire apparaît, et, généralement, elle se forme d'une façon
irrégulière : 1 œuf, semble-t-il, n'est jamais complètement
enveloppé. La sérotine est constituée par une membrane
moins uniforme que celle in utero. Le placenta fœtal, d'après
les recherches faites jusqu'ici, ne diffère pas du placenta
fœtal utérin. La musculeuse tubaire ne se modifie pas, ne se
développe pas peu à peu, mais présente plutôt une atrophie
accusée. Le péritoine est plus ou moins enflammé. La por-
tion restante de la trompe n'a pour ainsi dire pas subi de
modifications, seulement lexlrémité frangée est relâchée.

Sur 53 cas observés par Martin, 1 1 fois seulement le siège

(1) Communication au Congrès de gynécologie et dVbstétrique de BruxeUes,
septembre 1892, d'après le « CenLf, Gyn, », n° 39, p. 771. B. L.

MARTIN

259

de rinsertion de Tœuf était sur le côté de la trompe tourné
vers le ligament large. L'utérus augmente en volume, et se
trouve en état d'hypertrophie générale. Constamment, et
sous l'influence d'une sorte de solidarité physiologique, il y
a formation d'une caduque utérine, qui, à la vérité, n*est
pas absplument régulière. Elle peut en particulier rétrocéder
tandis que l'œuf ectopique continue à se développer.

La grossesse ectopique, en général, se termine par auor-
tement tubaire. Et celui-ci se fait, habituellement, durant
les 3 premiers mois :

1"

mois.

15 fois.

Dans le 6« mois.

2 fois

20

—

13 —

— 7e —

1 —

3«

—

Il —

— 8» —

2 —

4e

.—

7 —

— 90 —

1 —

5e

.^

4 -^

Une seule fois, Martin est intervenu, Tenfant étant vivant.

Le plus souvent, l'interruption de la grossesse est la con-
séquence inévitable du défaut de parallélisme entre le déve-
loppement de rœuf et de son contenant.

Vavortement iubaire — c'est-à dire l'évacuation de Toeuf
à travers Vostium abdominale — est très fréquent. Martin
pense que le durcissement de la trompe et les coliques tu-
baires sont les effets de l'irruption du sang par l'oviducte.

L'avortement a lieu parce que les vaisseaux nouvellement
formés, et à parois délicates, éclatent à cause de l'absence
d'une musculature vigoureuse. Il ajoute qu'on observe nom-
bre de guéfisons sans qu'on ait opéré, mais en faisant soi-
gneusement remarquer que, dans ces cas, la guérison est
toujours fort lente, et que même, tout danger de shock ayant
disparu, on n'est pas à l'abri d'accidents de putréfaction, de
suppuration.

Très souvent, il existe de la péritonite circonscrite, loca-
lisée dans le bassin.

Martin cite, d'après Schauta, 241 cas livrés à eux-
mêmes :

200 DES GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

HupUirc, liémorrhagie libre dans la cavité abdominale.. 128

Rupture avec formation d'hématocèle, péritonite 22

Hupturo dans Tinicstin 34

Rupture dans la vessie 9

Rupture à travers la paroi abdominale 5

Rupture dans le vagin 4

Expulsion par l'utérus 6

Incarcération (iléus) 4

Lithopœdion sans douleurs 9

241

Lui-mônfio a observé 5 cas, tous suivis de mort. Rarement,
on observe le complexus symptomatique de la grossesse nor-
male, mais, toujours, il existe quelques symptômes de ges-
tation. Au début, la menstruation est irrégulière, souvent
elle se supprime durant un temps plus ou moins long ; en
beaucoup de cas, elle est excessive ou diminuée, fréquem-
ment enfin survient une hémorrhagie continue. Durant les
3 premiers mois, il s*agit d*un diagnostic de probabilité. Les
symptômes essentiels consistent dans rapparition^périodique
des douleurs et dans le collapsus d origiue anémique.

Retativeraent .'U pronostic^ l'enfant n'entre pas en ligne
de compte, car, la plupart du temps, il meurt avant le terme.
Quand, par hasard, Tenfant survit jusqu'au terme, la vie do la
mère et celle de l'enfant sont encore exposées à tant d'éven-
tualités, qu'il faut, dans l'intérêt de la mère, se désintéresser
de l'enfant. Le pronostic pour la mère varie beaucoup. Sur
241 cas, où l'on intervint, 31 0/0 mères guérirent, 68,8 0/0
succombèrent. Sur 585 cas, où l'on intervint, 7b,6 0/0 mères
guérirent, 23 0/0 succombèrent. Martin a réuni les chiffres
de Schauta jusqu^en 1892, et il a trouvé que sur 265 cas,
abandonnés à eux-mêmes, 36,9 0/0 mères furent sauvées et
sur 515 où l'on intervint, 76,7 0/0.

II faut intervenir toujours de bonne heure par la laparo-
tomie, à défaut de quoi les femmes sont exposées aux ennuis
et aux risques d'un long marasme.

Martin ne croit pas les injections de morphine (méthode

THIRIAR 2G1

de Winckel) suffisamment efficaces, parce que, même après
la mort du fœtus, des hém(»rrhagies avec toutes leurs con-
séquences graves, peuvent survenir.

L'électricité, il la rejette. Avec Tait, Veit, Werth et Pozzi,
il est pour l'extirpation complète de l'œuf.

En réalité, dans le plus grand nombre des cas, l'énucléa-
tion totale de l'œuf est possible, rarement, Ton se trouvera
dans la nécessité de recourir, comme dernière ressource, à
la suture de la poche ovulaire à la paroi abdominale et au
drainage par le vagin (suivant la méthode proposée en 1881,
par l'auteur, au Congrès de Londres).

PnOGÉDÉ OPÉRATOIRE POUR GUÉRIR LES FLEXIONS
UTÉRINES (CUNÉIHYSTÉRECTOMIE)

Par le professeur Thirlwr (BruzeUes) (1).

Messieurs, nos moyens chirurgicaux, orthopédiques ou
opératoires, nous permettent actuellement de remédier com-
plètement à certaines déviations utérines, telles que le pro-
lapsusy la rétroversion ou la rétrofiexion; seule, lantéflexion
de l'utérus n'a pas encore bénéficié des progrès de la gyné-
cologie opératoire. Son traitement a peu varié, il se résume
:i faire disparaître dans la mesure du possible, les symp-
tômes morbides accusés par la malade.

Tous les moyens employés contre Tantéflexion ont été
jusqu'ici infidèles, quelques-uns sont mêmes dangereux et,
si on réussit quelquefois à soulager la patiente, on n'a guère
Tespoir de guérir radicalement cette déviation. Seule la
méthode de Brandt (massage suédois)^est peut-être assez
efficace, mais elle exige beaucoup de temps et de patience de
la part de la malade, beaucoup d'expérience et certaines
aptitudes spéciales chez le gynécologiste. Ce sont là des

• 1) (Joiiimiinication au congrès de gynécologie et d'obstétrique de Bruxelles,
septembre 1892.

262 FLEXIONS UTÉRINES (CUNÉIHYSTÉRECTOMIE)

conditions que les malades de la classe riche peuvent ren-
contrer, mais qu'il est bien difficile d*accorder aux malheu-
reuses qui ont besoin de travailler pour vivre. Ce sont ces
considérations qui m*ont conduit à pratiquer la cure radicale
de Tantéflexion utérine par une opération que j'appellerai
cunéihystérectomie.

Cette opération consiste à faire subir au point le plus
saillant d'une courbure de flexion utérine une perte de sub-
stance cunéiforme à base ellipsoïde. En suturant les bords
de l'avivement, on obtient ainsi le redressement et le main-
tien de l'organe dans sa position physiologique.

C'est là le but de la thérapeutique et la cunéihystérectomie
réalise un progrès sérieux. En résumé, j'ai appliqué aux
flexions utérines la résection cunéiforme qui réussit si bien
dans les ankyloses angulaires du genou.

La malade que j'ai opérée de la sorte est une femme de
22 ans sans profession, accouchée normalement il y a 18 mois.
Les règles ont toujours été douloureuses ; mais c'est depuis
5 mois seulement qu elle a de véritables crises à l'époque
menstruelle : vives douleurs, nausées, vomissements. Dans
l'intervalle des époques, la leucorrhée était abondante et la
miction était toujours difficile.

Entrée dans mon service le 21 juin dernier, il me fut facile
de constater l'existence d'une antéflexion complète. Le col
était fléchi sur le corps à angle aigu.

L'hystéromètre redressait cette déviation; j'essayai l'em-
ploi d'un pessaire qui ne fut pas supporté.

Le 7 juillet je pratiquai la cunéihystérectomie. Je fis une
incision de 12 centimètres à la paroi abdominale.

Mon 1*' assistant, le docteur Du Pré, refoula les intestins
de façon à vider le fond du bassin et j'attirai le plus possible
l'utérus au dehors au moyen d'une pince érigne Sur l'angle
postérieur saillant de la flexion, je fis un avivement elliptique
de 2 centimètres environ de large et comprenant toute la
largeur de la matrice. Le lambeau enlevé comprenait tout le
tissu utérin jusque la muqueuse non comprise.

THIRIAR 263

L'hémorrhagie fut peu abondante; jo réunis alors les
bords de cet avivement au moyen de 5 points de suture en
catgut n* 2. L'utérus fut dès lors parf litement redressé
et, abandonné à lui même, il conservait sa position nouvelle.
Le ventre fut refermé par 3 plans de suture et un tampon de
gaze iodoformée fut placé dans le vagin pour soutenir l'or-
gane opéré.

Les suites de cette opération furent des plus heureuses.
La plus haute température observée fut de 3 7**, 6.

Â> différentes reprises je constatai le résultat parfait de
mon opération. L'opérée quitta l'hôpital le 4 août.

Le 6 septembre, Tex-malade me fit savoir qu'elle n'éprou-
vait absolument plus aucune douleur. Elle avait eu ses règles
la semaine précédente sans aucune difficulté ; « elle était
admirable de santé », selon son expression.

Cette opération vient, jo pense, combler une lacune dans
le traitement des déviations utérines ; elle est tout aussi
applicable à la rétroflexion qu'à l'antéflexion. A la rétro-
flexion nous pouvons déjà opposer Phystéropexie ou Topé-
ration de Deneffe-Alexander ; nous étions à peu près désar-
més contre l'antéflexion.

La cunéihystérectomie n'est pas, il est vrai, très facile à
exécuter; après la laparotomie, il faut vider en quelque sorte
le petit bassin et réséquer le coin utérin dans la pi'ofondeur
de rabdomen,mais, avec un peu d'habitude, on y parvient
et on a tout au moins la perspective de procurer une guéri-
son radicale à des malheureuses qui, sans cela, sont condam-
nées à souffrir indéfiniment. On peut également comprendre
la muqueuse utérine dans la résection, il faut alors au préa-
lable assurer l'antisepsie parfaite de la cavité utérine par
un curettage soigné et une désinfection minutieuse ; le
redressement utérin serait ainsi plus complet et la stabilité
de la position physiologique de là matrice, plus certaine.

On ne peut pas encore actuellement porter d'appréciution
sur la valeur du procédé, car il n'a été mis en pratique que
dans un seul cas.

L'avenir nous édifiera sur son importance.

2C4 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE (Fin) (1)

TBAITBMENT SUÉDOIS DBS HALADIBS DBS FBMUBB

(Méthode de TK Brandt)

Par ■. Himpterj ex-chef de clinique obstétricale delà Faculté de Paris, chargé

de mission en Suède, 1891.

GYMNASTIQUE

On devrait généralement savoir que le Suédois Ling est
Tinventeur célèbre d'une gymnastique fort différente de la
nôtre, car les exercices de force et d'adresse en sont à peu
près exclus. Elle recherche l'équilibre des fonctions par un
travail égal des groupes musculaires et convient également
aux forts et aux débiles, aux enfants, aux adultes, aux vieil-
lards. La médecine devait tirer parti de cette idée géniale ;
elle y ajouta le massage dont certaines pratiques étaient déjà
comprises dans le système de Ling Ainsi se trouva créée
en Suède une thérapeutique nouvelle qui prit essor sous
rimpulsion de docteurs et de professeurs distingués. Le
système est fondé sur le principe des mouvements à résis-
tance. Celle-ci est exercée par le gymnaste ou par des ma-
chineâ (école de Sanders) ; mais quel que soit le mérite de
ces ingénieux mécanismes, le gymnaste moins automate
conserve sa supériorité. Les appareils dont il se sert sont
peu nombreux, simples et bien imaginés. La plupart des
procédés aujourd'hui usités un peu partout pour le redres-
sement des déviations, sans violence ni emprisonnement du
corps, ont une origine suédoise, et telle invention née à
Stockholm, y revient parfois par la Russie, l'Allemagne ou
la France, dénaturée plus souvent que perfectionnée , quel-
quefois adaptée à des usages différents de l'usage original.
Tel est l'appareil suspenseur dont on a fait usage pour les
ataxiques.

(1) Voir Annales de gyrUcdogie^ 1892, août, p. 81, et septembre, p. 189.

STAPFER 265

Le principe de la gymnastique suédoise, est donc la mise en
jeu, isolément, des divers groupes musculaires. Jamais on ne
pousse les exercices jusqu'à la lassitude et ils sont précédés,
suivis et accompagnés de mouvements respiratoires profonds
qui activent la circulation, la vivifient et procurent une sen-
sation de détente. C'est peut-être à l'emploi de la gymnas-
tique de Ling que Suédois et Suédoises doivent la conser-
vation de leur belle prestance atavique ; mais c'est en tous
cas à elle — et ceci nous intéresse particulièrement au point
de vue médical — que beaucoup d'entre eux sont redevables
de ne pas souffrir de divers excès. Elle est hygiénique par
excellence. Plusieurs nations possèdent aujourd'hui des
établissements semblables à ce qu'on nomme à Stockholm,
instituts de gymnastique et de massage. La France est, je
crois, le seul grand pays, qui ait abandonné leur création à
l'initiative individuelle. C'est un officier de l'armée suédoise,
du nom de Schenstrôm, notre hôte il y a peu d'années, qui,
sans se laisser rebuter par les difficultés, fonda en 1874 un
établissement do ce genre, et par sa conviction persuasive,
'par son honorabilité, surtout par les preuves péremptoires
qu'il donna des bienfaits du système de Ling, sut se conquérir
et lui conquérir l'estime des médecins auxquels il la fit
connaître.

Brandt a eu lidée d'associer la gymnastique de Ling à son
traitement des maladies des femmes. Il Ta fait d'une intelli-
gente et heureuse façon. On peut dire, tant les résultats sont
encourageants, que les mouvements musculaires sont le
complément indispensable du massage. Sans eux on n'aura
dans bien des cas que des demi- succès, et ils sont capables à
eux seuls de guérir certains troubles de fonction. Ils agissent
localement, sur les organes génitaux. Je parle par expé-
rience. Avant de les connaître, je me figurais qu'ils avaient
tout au plus une action générale tonique, et j'étais disposé,
à rimage des médecins allemands, à les rejeter comme un
inutile impedimentum^ ou à les abandonner aux hommes de
profession. Je comprends aujourd'hui que c'est une grosse

266 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

faute, née d*uû jugement superficiel. On la commet d'autant
plus volontiers que les mouvements musculaires exigent
une véritable et toute nouvelle étude, et leur pratique une
attention soutenue, sans parler de la dépense de force. Si
l'opérateur ou le malade sont distraits et agissent machina^
lement, la gymnastique se borne à des attitudes grotesques,
à des gestes télégraphiques ridicules pour qui n'en saisit pas
le sens, et ses effets sont nuls.

Je classerai les mouvements d'après Tinterprétation phy-
siologique très générale qu'on en peut donner, comme j'en
résumerai autant que possible la description d'après le nom
anatomique des groupes musculaires mis en jeu. Cette nomen-
clature me semble au point de vue didactique préférable à la
terminologie suédoise d'ailleurs presque intraduisible. Ainsi,
au lieu de dire : écart et rapprochement alternatif des cuis-
ses, je dirai, si le groupe des abducteurs doit se contracter
seul : mise en jeu des abducteurs avec résistance du méde-
cin à l'écart des genoux et résistance du malade à leur
rapprochement. De cette façon il n'y a pas d'erreur possible ;
mais il faut savoir que les mouvements gymnastiques se
montrent beaucoup mieux qu'ils ne se décrivent dans un
livre ou se représentent par des figures.

La gymnastique gynécologique doit être divisée en trois
séries de mouvements ; la première décongestionnante des
organes pelviens; la seconde congestionnante; la troisième
destinée à fortifier la musculature pelvienne.

Je me bornerai, dans cette brochure, aux mouvements
gynécologiques proprement dits, les plus essentiels faisant
ressortir l'importance de la gymnastique comme moyen
curatif local et génital ; mais il importe de savoir qu'à côté
de ceux-là il en est d'autres relevant de la gymnastique gé-
nérale su(''doise qui employés avec le massage constituent un
précieux secours contre les réflexes dont souffrent les femmes
atteintes d affections du bas-ventre.

Mouvements décongestionnants. — Dans cette série on
fait agir isolément ou simultanément le groupe des abduc-

STAPFER 267

tenrs fémoraux et les muscles du dos. Médecin et malade
sont tous deux actifs. L'effort général est interdit. La malade
doit respirer librement. Les deux exercices les plus impor-
tants sont les suivants :

1" Action réunie des abducteurs fémoraux et des mus^
des du dos. — La femme est couchée sur le dos dans Tatti-
tude qu*elle prend pour le massage ; mais les pieds un peu
renversés sur leur bord externe, se touchent et se fixent Tun
contre l'autre par leur bord interne. Sur Tordre du médecin,
la femme soulève le siège en haut en prenant son point d'ap-
pui sur la nuque et les épaules Elle se cale à droite et à
gauche au moyen des coudes. Alors le médecin rapproche
les genoux jusqu'au contact, la malade contractant les ab-
ducteurs fémoraux pour résister à l'effort de Topérateur.
Puis elle écarte les cuisses, le médecin résistant à son tour.
Le va-et-vient est répété huit à dix fois, avec intervalle de
repos s'il y a lieu. Le médecin est assis à gauche de la ma-
lade ; sa main droite embrasse le genou gauche, sa main
gauche est posée à plat sur la face externe du genou droit et
bien au milieu de façon à faire porter Teffort ou la résis-
tance sur une large surface ; mais sans exercer de pesée. Si
la malade exécute mal le mouvement, résiste par soubre-
sauts, ou inégalement, une cuisse travaillant plus que l'autre,
le médecin se mettra en face d'elle, un genou sur le canapé,
ou debout et courbé ; mais cette attitude est fatigante pour
lui. La malade doit respirer librement. Ce n'est pas un
effort général, c'est un effort local.

i^Actiondesmuschsdu dos seuls, — La femme est assise
sur un tabouret au bord même du siège, jambes écartées.
Elle se penche en avant et étend ses bras en avant et en
haut, la tête en extension. Le médecin placé à une hau-
teur suffisante pour dominer la malade, saisit ses mains par
le carpe, alors la malade fléchit les avant-bras et ramène
les coudes très en arrière, les faisant passer à distance
du corps. Le médecin résiste à ce mouvement, pendant
lequel la malade efface la poitrine. Puis elle revient à

268 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

sa première position. La manœuvre est répétée cinq ou
six fois et toujours terminée en flexion des avant-bras.
Quand elle est bien exécutée, la malade éprouve une sen-
sation de chaleur marquée le long de la colonne verté-
brale dans la région dorsale.

Afouremen^s congestionnants, — Dans cette série on n'a-
git pas sur des groupes musculaires isolés. On provoque
Tafflux du sang vers le bassin par Taction simultanéede plu-
sieurs groupes^ par des attitudes fatigantes, par l'excitation
directe, par Teffort, ou au contraire par des mouvements
passifs. La malade est tantôt fortement active, tantôt inerte
ou passive.

Voici quelques types de ces diverses variétés :

1° Mouvement actif. Attitude fatigante. Effort. — La
malade,debout devantun siège, tabouretde hauteur moyenne,
auquel elle tourne le dos, fléchit une jambe et pose la face
dorsale des orteils sur le tabouret. Elle est donc en équili-
bre sur un seul pied. Le mouvement est composé de quatre
temps : 1" temps : la femme se dresse sur la pointe du pied ;
2* temps : elle fléchit la jambe et la cuisse ; 3« temps : elle
redresse la jambe et la cuisse; 4** temps : elle pose le talon à
terre.

Cet exercice se répète alternativement sur les deux mem-
bres. Il peut être exécuté par la femme seule qui alors place
les mains sur les hanches en effaçant la poitrine et tenant
la tête droite; mais il est plus actif si les bras sont dressés
verticalement au-dessus de la tête. Seulement l'équilibre
devenant instable, la femme doit être légèrement maintenue
à droite et à gauche, ou mieux encore par les deux mains
qu'elle lève haut.

2° Mouvement passif. — La femme étant étendue sur le
dos, à demi relevé, elle fléchit la cuisse sur le bassin. L'opé-
rateur saisit le talon d'une main, la plante du pied s'ap-
puyant sur lavant-bras ; de l'autre main, il empoigne la
jambe sous la rotule et fait exécuter des mouvements de cir-
cumduction à l'articulation coxo-fémorale, de dedans en

STAPFER 269

dehors. Un aide maintient l'autre membre. L*exercice est
répété alternativement sur chaque membre. Plus le cercle
tracé par le genou du membre mis en rotation est re^gulier,
meilleur est le gymnaste.

3** Excitation directe. — Oa Tobtient par la percursioii
dorsale et sacro-iliaque. C'est l'exercice décrit dans les livres
de massage sous le nom de hachures et tapotements. La per-
cussion du dos se fait de haut en bas et de bas en haut à
droite et à gauche de la colonne, à quatre ou cinq reprises,
avec le bord cubital des mains, poignet très souple, avant-
bras et bras fixes, doigts écartés, l'auriculaire frappant le
premier et par sa phalangette. Elle est précédée de deux ou
trois passes rapides de Iiaut en bas, de la paume des mains
embrassant dans leur concavité Tépine dorsale.

Pour la percussion sacro-iliaque on se sert du poing hl-
chement fermé. On frappe avec la face dorsale des phalan-
gettes, à trois reprises différentes et dans trois directions :
oblique, sacrée et transverse : i*' de la crête iliaque droite
ou gauche au côté correspondant de la pointe sacrée; 2"* sur
la crête sacrée de la base au sommet ; 3^ sur la base du sa-
crum. Le poignet doit ôtre délié, les coups toujours fermes,
quelquefois forts, mais élastiques, point trop rapides et
donnés avec d'autant plus d'insistance qu'on veut pro-
duire plus de congestion. Pendant la percussion sacro-
iliaque, Topérateur, placé à gauche de la malade, soutient
le bas-ventre de. sa main libre. La femme est debout et
droite, les mains appliquées au mur, les jambes ècsurtées.

Mouvements développaiit la musculature pelvienne, —
Destinés surtout aux prolapsus, ils consistent : 1^ dans la
mise en jeu des adducteurs fémoraux et du plancher péri-
néal ; 2'' dans les excitations directes.

1* Action des adducteurs fémoraux et du plancher péri-
néal. — La position de la femme et du médecin est celle que
j*ai décrite pour le jeu des abducteurs. Seulement le méde-
cin résiste au rapprochement et non à l'écart des genoux.
Drandt et le professeur Preuschen disent que dans cet exer-

270 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

cice le releveur se contracte. Cela est probable, en eflfet, puis-
que par le rapprochement énergique des cuisses on a la sensa-
tion nette d'une contraction des muscles périnéaux inférieurs.
Brandt recommande aux malados atteintes de prolapsus du
rectum, de croiser plusieurs fois par jour les jambes et d'exé-
cuter le mouvement qu'on fait pour retenir une selle. Même
conseil pour le prolapsus utérin. La clinique nous enseigne
que certaines femmes, dont le périnée est à peine entamé,
ont la sensation d'une insuffisance de soutien et un degré
variable de prolapsus, tandis que d'autres ont un cloaque,
avec déchirure de quatre ou cinq centimètres de la cloison,
sans que l'utérus s'abaisse d'une ligne. Cela prouve que
la couche musculaire du périnée joue un rôle secondaire
dans le maintien des organes génitaux, mais elle jo^)e un
rôle et c'est sur elle qu'agit la gymnastique de Brandt.

2** Excitation directe. — On l'obtient par la percussion
dorsale et sacro-iliaque que j'ai décrite plus haut ; mais la
femme n'est plus en station verticale. Elle est sur pieds,
mais tellement penchée en avant, qu'elle tomberait si elle
n'avait un appui pour ses mains, et la percussion est prati*
quée rapidement, sans insistance. Ce n'est plus une excita-
tation forte qu'on cherche, mais une excitation légère, et
partant un effet directement opposé, la contraction et non la
dilatation des vaisseaux, la décongestion et non la conges-
tion.

La femme conserve ses vêtements, dénoués, dégrafés, flot-
tants, pendant les exercices gymnastiques. Ils se pratiquent
d'ordinaire par séries, toujours terminées et quelquefois
interrompues par ce qu'on appelle mouvement indifférent ou
de repos, c'est-à-dire, par exemple, quelques mouvements
respiratoires passifs, profonds qui procurent une sensation
de détente et de bien-ôtro.

Les exercices appliqués par Brandt à la gynécologie sont
nombreux. Ils exigent de la part de l'opérateur du savoir^ de
Vexpérience et surtout une constante attention; delapart
de Vopérée plus d'intelligence quon ne croirait et la même

STAPFEB 271

constante attention. Autrement, ce sont Je le répète, d'inuti-
les et ridicules gestes télégraphiques. J'insiste encore sur
ce point. La première fois que j'en ai été spectateur, je n'ai
pu me défendre d'une grande incrédulité. Quand je les ai expé-
rimentés, mon scepticisme s est évanoui. Leur puissance est
remarquable ; mais il faut qu'ils soient bien exécutés. U n
des médecins qui se sont le plus occupés de cette gymnasti-
que, le D'Liudblom, m'écrivait récemment à ce sujet : « l'effet
des mouvements est d'ordinaire excellent; quelquefois il est
nul ». Ai-je eu personnellement ce qu'on appelle, série heu-
reuse? Je ne sais, mais je pense actuellement que, dans les
cas où TetTet est nul, les mouvements sont mal exécutés. Je
dis mal exécutés, je ne dis pas mal donnés, puisque le
D' Lindblom opère à l'Institut central de Stockholm, d'où
sortent les meilleurs gymnastes. J'ai remarqué que quel-
ques malades, nerveuses, molles, peu attentives, arrivent
avec peine à une bonne exécution, quand elles y arrivent. Il
faut que le médecin soit très patient, jamais pressé d'en finir
et sache enseigner. De plus, dans certains cas, en particu-
lier dans les hémorrhagies, les exercices doivent être ré-
pétés deux et trois fois par jour. C'est du moins ce que j'ai
fait ee je m'en suis bien trouvé.

y. — Elfets physiologiques du trattementa

. A) Massage. — Le premier, le plus constant, parfois le
seul effet du massage est la disparition de la douleur. J'in-
siste de nouveau sur la propriété analgésique de l'opération
bien conduite. La douleur qu'elle fait subir doit être aisé-
ment supportée et cesser en même temps que l'opération. Un
massage dans lequel la force est employée d'emblée, outre
les inconvénients locaux auxquels il expose, produit durant
les heures qui suivent la séance, des troubles généraux :
courbature, sueurs froides, tremblements. Tout cela est
évité par ce que j'ai appelé préliminaires analgésiques.
Comment agit-on? Sans nul doute sur l'innervation et le

?72 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

système circulatoire, mais ce massage préparatoire est par-
fois si superficiel, que je me demandais lors de mes premiers
essais, si en réalité j'avais une action quelconque. Tous
ceux qui m'imiteront se poseront la même question, et, après
quelques séances, se rendront à l'évidence. Je crois qu'on
agit non seulement par la main extérieure, mais par le doigt
qui touche. Il ne fournit pas seulement un point d*appui.
Lorsque j ai visité les salles de massage de l'Institut central
de Stockholm, j ai été très frappé du fait suivant : Une ma-
lade était assise devant un élève qui appuyait sur la région
du cœur, la pulpe de trois doigts. Tous deux étaient plus
immobiles que des statues. Je demandai au D' Levin qui
m'accompagnait, pourquoi on prolongeait ainsi ce qui me
semblait être une simple exploration. « Ce n'est pas une
exploration, me répondit-il, c'est du massage » ; et lisant
sur mon visage plus que de la surprise, il posa lui-même la
pulpe de trois doigts sur la face dorsale de ma main. Je
perçus aussitôt dans la profondeur des tissus une sensation
de thrill caractéristique. Impossible cependant de saisir la
plus légère vibration apparente des doigts. Puis il me
conduisit près d'une malade et me dit de prendre son pouls
que je trouvai petit et irréguiier. Le D' Levin appliqua ses
doigts à nu à gauche du sternum, et peu après, les pulsa-
tions se régularisaient, prenaient de lampleur, et dimi-
nuaient de fréquence. Tous ceux qui ont visité l'Institut
central de Stockholm, ont été témoins de faits analogues.
Je suppose que dans le massage des organes «génitaux le
doigt intérieur, bien qu'immobilisé, agit par une vibration
inaperçue, analogue à celle dont je viens de parler.

Quoi qu*il en soit, alors môme que la main extérieure et lo
doigt qui touche ne se transmettent aucune sensation
parce que les tissus sont trop douloureux pour être déprimés,
ils opèrent efficacement l'un et Tautre et probablement l'un
par l'autre. J'ai toujours vu, jusqu'à présent, par le massage
préliminaire, les réflexes exaltés se calmer. J'admets qu'il y
ait une part à faire à raccoutumance; mais il y a certaine*

STAPFER 273

ment effet analgésique. Il convient mâme d'ajouter antiphlo-
gistique. L'opérateur sent quelquefois dès la seconde ou
troisième séance, d'ordinaire après plusieurs, mais en tous
cas d'autant plus vite que [l'affection est plus récente, un
changement de consistance des masses paramétritiques. Il y
a déplétion vasculaire lymphatique et sanguine, à condition
que le traitement soit bien conduit, car l'opérateur est
maître de congestionner ou décongestionner le pelvis, soit
par le massage, soit par les mouvements musculaires.

Par un massage léger, superficiel et court, on excite les
vaso-constricteursy on empêche les stases sanguines, on pré-
cipite les courants. Par un massage vigoureux, on produit
Teffet contraire. On augmente les hémorrhagies, on paralyse
momentanément les vaisseaux. Le D' Lindblom (1) dans une
brochure où il a minutieusement décrit l'augmentation de
volume de l'utérus par le massage, s'étonne de ce que l'hé-
morrhagie s'arrête malgré la congestion de Tutérus. Il me
semble que l'explication que je viens de donner est plausible.
En tous cas^ elle est d'accord, aussi bien que mes observa-
tions, avec des faits connus et incontestés.

J'ai observé les phénomènes suivants, dans les cas de
métrorrhagies : au moment où l'index est introduit, sa pulpe
appliquée dans le cul-de-sac vaginal droit, perçoit les batte-
ments de l'artère utérine dont les pulsations sont énergiques.
Après un massage court, et très léger, une sorte d'effleu-
rage de la face utérine postérieure, les pulsations sont moins
fortes, puis elles disparaissent et ne peuvent plus être per-
çues par le toucher seul ; mais elles reparaissent par l'explo-
ration bimanuelle, en comprimant l'organe entre les deux
mains. A Taffaiblissement des pulsations, correspond une
contraction de l'organe ; à leur disparition, une diminution
de volume qui peut être de moitié, même pour un utérus
petit. A ce moment Torgane est mou; on dirait que les parois
se sont vidées. Que le massage soit léger et bref, qu'il soit

(1) Publication aUemande : <r Zeitschrifi fur OeburtëhiUfe und Oynâko»
logù )>. Band XXII. Heft 1.

▲MM. DB OTM. — VOL. XXXVIII 18

274 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

fort et prolongé, on observe dans les deux cas, à de rares
exceptions près : l"* une turgescence, une sorte d*érectioa
de Torgane qui s'élargit et dont les cornes s'accusent; 2^ une
contraction pendant laquelle l'utérus se rapproche de la
forme sphéroldale; 3** une diminution parfois considérable
de l'utérus redevenu mou. Ce dernier phénomène est d'au-
tant plus marqué, et plus prompt à paraître, que le massage
a été plus léger et plus rapide. Donc dans les deux sortes de
massage, léger et fort, on congestionne au début, mais dans
la première sorte la déplétion est rapide.

On doit tirer parti de cotte notion pour le traitement des
métrites hémorrhagiques ; elle explique comment Brandt,
en bon clinicien, recommande en pareil cas la légèreté de
main. Elle explique encore comment ceux qui confondent
massage et pétrissage, ont pu écrire que le traitement aug-
mentait les écoulements mensti^uels et abrégeait la période
intercalaire, tandis que c'est le contraire qui est vrai, lors^
qu'on sait conduire Vopération, et qu'on pratique le trai-
tement complet, massage et gymnastique.

Quant aux exsudats, ce n'est pas seulement par le degré
de force employée qu'on les congestionne ou décongestionne,
c'est surtout par le massage central et périphérique. Ce
dernier ouvre et prépare les voies efférentes qui restent
fermées, si on agit sur le centre de la tumeur, d'emblée.
Lorsque j'ai commencé à pratiquer le traitement de Brandt,
je ne m'expliquai pas pourquoi des tumeurs œdémateuses
paramétriques, tantôt grossissaient, pendant la séance,
tantôt disparaissaient au point de s'évanouir presque com-
plètement. CTest en analysant ma manière de procéder que
j'ai compris l'importance du massage périphérique. Ces phé-
nomènes de congestion et de décongestion, d'accélération et
de régularisation, ou de ralentissement et de stase des cou-
rants, ont une importance capitale, et je conçois maintenant
comment Brandt, avec sa main incomparable, ait pu tirer
parti de cette observation pour tenter le développement
d'utérus infantiles et y réussir, à ce qu'il m'a affirmé.

STAPFER 275

A ces effets sur Tinnervation vasculaire et par un naturel
contre-coup s'ajoutent d'autres effets sur la fibre musculaire
et sur les muqueuses. On sent sous la main l'utérus et les
trompes hypertrophiées se contracter. On assiste à la modi-
fication des sécrétions du corps et du col, à Tinvolution et
régression de l'organe. Ce n'est pas tout, on agit puissamment
sur les ligaments dont l'intégritô au point de vue des
libres fonctions de l'appareil génital est aussi importante
que rintégrité de la plèvre pour le Jeu des poumons.
Le massage, des extensions prudentes détachent les adhé-
rences, et l'élévation rend au système suspenseur utéro-
tubo-ovarien, sa tonicité.

B) Élévation. — Les effets physiologiques de l'éléva-
tion se résument en effet, à mon sens, dans le rétablissement
de la tonicité ligamenteuse à laquelle il convient d*ajouter
pour les prolapsus, l'involution de l'utérus hypertrophié par
le retour de la circulation normale.

La contraction des appareils ligamenteux qui relient
l'utérus au bassin est indiscutable. Boivin, Deville, Hélie
(de Nantes), Luschka, Rouget, Spiegelberg ont démontré
Tabondance des fibres musculaires et décrit leurs nappes et
faisceaux, augmentés de nombre et de volume pendant la
grossesse. Velpeau affirmait l'action des ligaments ronds.
Thévenot a mis la chose en lumière dans un mémoire très
intéressant. J'ai moi-même publié plus de vingt observations
personnelles (i) qui prouvent cliniquement le fait; mais il
ne faut pas limiter l'action contractile aux ligaments ronds
qui, à mon avis, ne jouent pas de rôle prépondérant. Cette
action s'étend à tout le système qui enveloppe l'utérus
comme le ^et enveloppe un ballon. Il ne faut pas davantage
croire qu*elle se manifeste seulement pendant la grossesse ;
elle existe pendant la vacuité utérine. La gravidité la déve-
loppe ou la diminue, mais ne la crée pas.

J'ai parlé à diverses reprises, en décrivant l'élévation,

(1) Étude clinique sur les variations quotidiennes du degré d*engagement
de Tutérus gravida Union médieàley h, 7, 12 juillet 1887«

276 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

d'ejctensions prudentes, arrêtées au point précis où la
résistance commence, ou qui la dépassent très doucement,
et de vibrations légères. Que fait-on pendant Télévation?
Dans le premier temps — ascension — on exécute une
légère vibration, puis tantôt on suspend la manœuvre au
moment où la tension se manifeste, en la maintenant un
court espace de temps, cinq ou six secondes. Tantôt on la
dépasse si un allongement est nécessaire mais très graduel-
lement. Dans le second temps — abandon — on laisse aller
Tutérus tantôt rapidement tantôt lentement. Que fait-on?
Dans le premier cas on réveille la contractilité. Les cinq
secondes de tension, la descente rapide jouent le rôle d*un
stimulant. Dans le deuxième, par des élongations paré-
siantes, on lutte contre la contracture.

Ce serait une erreur de restreindre l'élévation au prolapsus
utérin et aux déviations. Étant donnée la constitution anato*
mique de l'appareil suspenseur, je rappelle au point de vue
anatomo-pathologique combien il est rare dans les dissec-
tions et autopsies de trouver le système génital sans altéra-
tions et sans adhérences, au point de vue clinique, combien
on est fréquemment consulté par des femmes qui souffrent et
chez lesquelles une exploration sans finesse, ne découvre
rien ou peu de chose, et une exploration délicate, des roi*
deurs, des duretés, des épaississements, des tiraillements
douloureux, là où doit régner la souplesse et où Tétirement
ne doit pas causer de souffrances, je rappelle enfin, au point
de vue physiologique, ce que j'ai dit plus haut, qu*à mon
sens rintégrité de la séreuse utéro-tubo-ovarienne avait
Vimportance de l'intégrité de la séreuse pulmonaire et Ton
comprendra le rôle capital que joue la manœuvre de Brandt.
L'élévation, par ses extensions mesurées, contribue à cette
libération dos organes^ sans laquelle il n'y a point de santé
génitale, et qui est à mon avis l'un des bienfaits du traite-
meut. Elle substitue la contraction au relâchement, l'élasti-
citû à la contracture. C'est le retour à la tonicité sans laquelle
il n'ost point d'innervation ni de circulation normales.

STAPFER 277

C) Gymnastique. — Les mouvements musculaires dont
Faction est locale, sont dérivatifs ou congestionnants. Je ne
veux pas sortir de ces généralités physiologiques et préfère
démontrer simplement le bien-fondé de cette classification
en disant à quels résultats cliniques ils m'ont conduit. On
comprendra alors pourquoi je les prône et quelles raisons
j'ai d'en avoir bonne opinion.

VI. — RésnlUils cUnlqaes du traitement.

Pour être au clair sur Tefficacité de la gymnastique,
comme moyen curatil local, j*ai pensé qu'il n'y avait rien
de mieux que de traiter par elle seule des cas d'irrégu-
larités menstruelles. Il s'agissait de femmes ou de vierges
mal réglées et, dans la majorité des cas, de menstruation
trop fréquente. Parmi elles je signale une femme soignée
depuis quatre mois par le repos absolu au moment des
époques que quinze jours à peine séparaient. Lorsqu'elle
se levait, l'écoulement augmentait et avait peine à tarir.
Un seul exercice gymnastique fut institué, celui des ab-
ducteurs fémoraux et des muscles dorsaux, mais bien
exécuté et cela trois fois par jour. Dès le premier mois
l'écoulement ne reparut qu'à l'époque normale (vingt-hui-
tième jour) et ne dura que cinq jours au lieu de huit ou dix.
Il y eut une sorte de lutte vers le vingtième jour, le moli-
men hémorrhagicum fit apparition, mais non pas le sang. Le
mois suivant les mouvements furent exécutés sans soin puis
abandonnés par la malade qui se croyait régularisée pour
toujours. Le sang reparut le vingt-deuxième jour et elle
se mit au lit. Je fis reprendre de suite les mouvements et
lui dis de se lever. L'écoulement dura cinq jours et depuis
la menstruation s'est régularisée. Je pourrais citer encore
d*autres faits. Je me contente d'ajouter que la même gym-
nastique a réussi d'emblée sur plusieurs jeunes filles inuti-
lement traitées par les médicaments et l'hydrothérapie, et
je dirai tout à Theure comment j'ai vu le massage employé

X LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

v^>.. vl.ouer dans des cas de raétrorrhagies et réussir dès

.^. .s»5^ mouvements dérivatifs lui vinrent en aide. Bref y bien

0 'te sois vus encore ait ctair sur certains points du

• .*. i-iiicni de Brandty je le suis, de par les faits, des main-
■ .."it sur la valeur ourative locale de la gymnastique.

Elle couatitue un puissant moyen thérapeutique.

Jo :uo propose de publier in extenso mes observations pri-
soci au jour le jour, en notant ce que je faisais ou constatais.
i,'o;ii»jo crois, avec la démonstration clinique et orale, le meil-
\'Ui' luoN ou d'enseigner la technique du traitement; mais ici
\o uo horuorai à indiquer les résultats.

VprOs mon premier voyage, j'ai débuté dans la pratique
•>a: d.tN ous .simples, propres à exercer la main. A cette épo-

• ,.c ; luus disposé, comme beaucoup de ceux qui ont abordé
U iK mo étude» àconsidérer le massage non seulement comme
!^4 Muio capitale du traitement, mais comme la seule qui
< u [iultiuo importance. Les cas que j*ai traités alors Tont
. ... ic pur le massage seul. Il s'agissait d'utérus en subin*
\ ..u, 'U uvoo métrorrhagies, et de rétroversions mobiles
.., ^ ii'aIi»urouses.

\i 'uviui(>re métrorrhagie que j'ai soignée avait pour

. .\. DiohaMe une fausse couche datant de trois mois.

\^ ,a .V ;;v*r rotard de règles la femme avait perdu du sang

^ ..\> caillots, ce qui ne lui arrivait jamais ; croyant au

.V \i luoastruation, elle ne s'était pas alitée. La con-

a quolutérus continuaàsaignerpar intermittence.

. .: ,ai par un traitement justement réputé : injection

. , repos absolu et prolongé pendant six semaines.

. ^ suspendus pendant le repos, reprirent lors-

>»o leva. C'est alors que je la soumis au mas-

, ^^aut liberté d*aller et venir. Le traitement

u^-» environ et ne fut pas quotidien. Le mas-

A;.viUiV ^ la mode allemande, debout avec

. iiN d:u\s le vagin ; je déployai trop de force

X IminU dos troubles do l'innervation. Le

ix o\coUtMjt. Les pertes disparurent et

I V

STAPFKR 279

ne revinrent pas. Depuis, la menstruation s'est rétablie avec
régularité. Le volume général du ventre diminua, et la femme
affirme qu'elle a une liberté et une légèreté de mouvements
qu'elle n*avait pas eues depuis ses premières couches, qui
remontent à trois ans.

Après ce succès, je m*enhardis et me persuadai que nulle
métrorrhagie par subinvolution ne résisterait à mes doigts.
J'eus promptement la preuve du contraire. Mon traitement
était incomplet et de plus jlgnorais les sages préceptes de
Brandt. Depuis mon retour, j'ai modiSé ma pratique et j^ai
réussi rapidement dans trois cas de métrite bémorrhagiquOi
mais encore trop récents pour que je les considère comme
acquis. Je ne suis pas éloigné de croire aujourd'hui que
j'aurais pu abréger la durée du massage chez la première
malade dont j'ai parlé et même la guérir par les mouvements
musculaires seuls employés dès le début, et lui épargner six
semaines de lit et quantité d'injections. J*ai vu à Stockholm
une femme qui avait été curettée trois fois et que le massage
employé seul améliora, mais qui ne fut guérie qu*avec le
secours des mouvements musculaires dérivatifs.

Je me suis attaqué à des cas dans lesquels Tintervention
chirurgicale légère ou grave avait été proposée ou était pro-
posable. J'ai cité les trois cas de métrite hémorrhagique. Ils
étaient justiciables du curettage, en particulier celui d'une
femme qui perdait depuis sept mois, peu à la fois mais presque
continuellement. Elle se disposait à se rendre à l'hôpital pour
être opérée. L'utérus était gros comme un très gros poing
et mollasse. Le lendemain de la première séance, il était di-
minué de moitié, et le sang arrêté. Je répète que je ne con-
sidère pas encore la guérison comme acquise. Je ferai
seulement remarquer que cette femme, qui se disposait à
quitter son travail de domestique, n'a pas quitté sa place et
sauf le frottage des parquets, que j'ai interdit, a continué son
service du matin au soir sans interruption.

Je joins à ces faits celui d'une métrite catarrhalp avec
ulcération profonde du col, grande comme une pièce de

280 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

deux francs, vouëe à ropération de Schrœder. Le traite-,
ment a commencé il y a cinq semaines. A la septième séance
j*ai été très surpris de voir que l'ulcération avait complète-
ment disparu. Elle n'a pas reparu ; mais le catarrhe n'est pas
encore tout à fait guéri. Le traitement a été quotidien,

J'ai, par contre, complètement échoué dans mes essais de
réduction et de maintien en autéversion d'utérus rétroversés,
mobiles mais douloureux. Le seul résultat a été l'atténuation
ou la disparition de la douleur, mais à condition de continuer
le traitement ou d'y revenir. Je dois dire qu'il a été incom-
plet car n'ayant pas encore d'aide expérimenté, je m'abste-
nais de faire l'élévation. Or, c'est par elle que Brandt réussit
en pareil cas. Il y met une ténacité particulière, fort louable,
puisque l'utérus rétroversé, même non douloureux constitue
une vulnérabilité. Suivant lui, la durée du traitement est très
variable et l'échec possible. Josephson (voy. Index), regarde
le succès comme très problématique ; mais, dans ses expé-
riences, il s'esta en général, lassé plus vite que Brandt. Le
maintien de Vantéversion serait plus souvent obtenu quand
la rétroversion était fixe, (Communication de Brandt et de
Lindblom.) C'est, il me semble, une question de vitalité et de
ressort des ligaments parfois difficile à trancher d'emblée.

J'ai actuellement en cours de traitement six cas de péri-
métro-salpingites. Je citerai seulement celui dans lequel la
guérison complète me semble imminente. On va en juger.

U s'agit d'une femme de 20 ans, accouchée en mars. Au
commencement de mai, elle se rendit à la consultation de la
Salpôtrière où on l'engagea h rester deux mois au lit et à se
faire opérer si le repos absolu ne la guérissait pas. Je l'en*
gageai À se confier à mes soins. La tumeur, grosse comme la
tète d'un fœtus à terme, occupait la moitié droite du bassin.
Elle partait du pli de laine et remontait jusqu'à l'ombilic.
Elle adhérait à l'utérus.La sensibilité était très vive à la pres-
sion; cependant cette femme pouvait faire de courts trajets
à pied sans souffrir spontanément. Elle était pâle, amaigrie,
sans appétit, allaitait son enfant, mais le biberon faisait les

STAPFER 281

principaux frais de la nourriture. Je rengageai à ne pas se*
vrer, conseil qui lui avait été déjà donné par son médecin.
Au lieu de la mettre au lit, je lui dis de venir tous les jours
me voir et de ne garder chez elle qu'un repos relatif. Le trai-
tement, commencé le 19 mai, visait: 1^ la disparition de la
douleur ; 2"^ le diagnostic exact de la composition de la tumeur ;
3"* sa disparition et la libération des annexes et de Tutérus.

Le massage analgésique exigea six séances et à ce mo«
ment je constatai sans difficultés que la tumeur se composait
de trois parties distinctes ; la trompe, grosse comme le pouce
dans sa partie moyenne mais régulièrement hypertrophiée
4e Vostium uterinum au pavillon, longeait le bord supérieur
de la paroi pelvienne antérieure. Un sillon la séparait du
ligament de l'ovaire, hypertrophié lui-même, mais recon-
naissable à sa consistance fibreuse, sans alternative de con-
traction et de relâchement. Il conduisait au seul point de la
tumeur qui restât sensible. Là devait être Tovaire, impos-
sible à délimiter. Un exsudât volumineux coiffait comme un
casque le pavillon, et ce que je présumais être Tovaire, et
descendait profondément et loin en arrière. Je ne pouvais
atteindre que par le rectum les limites postérieures de la
tumeur. L*utérus accolé à elle, inséparable, facileà distinguer
par sa consistance propre, en latéro-version droite, n'était
pas gros. Il avait bénéficié de Tallaitement.

Le massage curatif, auquel je joignis la gymnastique déri-
vative,fut mené de la façon suivante : Chaque jour, pendant
six à sept minutes, trompe, exsudât, utérus étaient saisis
à tour de rôle et massés avec prudence, la trompe de dehors
en dedans, Texsudat et Tovaire périphériquement, puis cen-
tralement, Tutérus au point de soudure avec la tumeur. Dans
la journée qui suivit le premier massage de la trompe, la
malade, qui n'avait point de leucorrhée, perdit la quantité de
deux à trois dés à coudre d'une matière caséiforme.

Le lendemain la trompe avait diminué de volume et se
contractait énergiquement. Le même phénomène se repro-
duisit pendant quelques jours, mais surtout pendant les

282 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

séances. Je faisais contracter Tutérus et mon doigt revenait
chargé de cette matière grumeleuse blanchâtre, qui s'accu-
mulait dans sa cavité pendant la journée. Cette matière
changea un jour de coloration ; elle était brune. Cette expul-
sion fut suivie de trois ou quatre gouttes de sang et depuis
lors plus rien ne s'écoula. A la douzième séance la trompe
avait diminué de moitié ; Texsudat amolli perdait aussi du
terrain et je sentais les contours de Tovaire, gros mais in-
sensible. L'utérus était toujours fixé. Il fut libéré et redressé
à la quatorzième séance. Â la vingtième, la trompe qui dans
l'origine touchait la paroi antérieure du bassin, occupait le
diamètre transverse. J'oublie de dire que dès le huitième jour
de traitement, cette femme, qui mangeait à peine, dévorait
et que son lait remontait- en telle quantité que le biberon
devenait inutile. Elle n'est pas encore tout à fait guérie. Il
reste à libérer l'ovaire adhérent à la paroi postérieure.

J'ai été favorisé dans ce cas par l'origine récente de la tu-
meur, par sa mobilité relative, par sa disposition même et la
facilité avec laquelle on saisissait les diverses parties. Enfin,
la guérison est toute récente. Je ne veux pas la considérer
encore comme radicale, mais quoi qu'il en soit, et tout en
regardant le fait comme une exception, pour ne rien hasarder,
mes vingt jours de traitement sans repos absolu ont bien valu
les deux mois de lit de la Salpêtrière, en admettant qu'ils
eussent abouti à un résultat analogue.

Je pourrais citer encore le cas d'un utérus fixé et doulou-
reux depuis onze ans et que j'ai libéré, après disparition com-
plète des souffrances; mais, comme je l'ai dit, je préfère
attendre les succès ou les demi-succès, ou les insuccès avérés
et confirmés. Je m'engage à ne publier que des statistiques
intégrales. Mon principal souci est de contribuer à faire la
lumière sur la valeur d'un traitement qui est déjà, de par les
faits, riche de promesses et de l'étudier à fond comme il
en est digne. J'ajouterai seulement que je n'ai eu jusqu'à pré-
sent aucun accident, bien que je me sois décidé à traiter les
salpingites même au moment des poussées aiguës, mais non

STAPFER 283

en pleine et continue fébricité. Brandt, qui est la prudence
même, m'a affirmé qu'il n'avait jamais eu à le regretter.
D*ailleurs, dans aucun cas, il n'a eu d'accidents mortels.
Cela prouve la bénignité du traitement bien conduit.

VII. — Conclusions.

La kinésithérapie gynécologique (méthode suédoise de
Brandt), par ses résultats cliniques, par ses exigences de
diagnostic, par la dextérité qu'elle exige, par son innocuité
relative, peut rendre les plus grands services.

Si la gynécologie telle qu'on la pratique aujourd'hui nous
fait voir les bienfaits de Tantisepsie, elle nous montre aussi
le revers de cette belle médaille. Le bistouri propre, est une
invention dont il ne faut médire ; mais il me semble que
moins on s'en servira pour les organes génitaux mieux cela
vaudra, surtout chez les femmes jeunes, surtout en France,
où la natalité n'est pas brillante.

Si la kinésithérapie gynécologique délivre les femmes d'un
certain nombre de drogues, de caustiques, des expectations
prolongées dans le repos absolu, et fait du couteau un objet
de nécessité et non de choix, je crois qu'elles ne se plain-
dront pas, et que le nom du Suédois Brandt comptera parmi
les initiateurs de la science et les bienfaiteurs de l'huma-
nité.

Je souhaite pour ma part, qu'en France, entre mes mains
et dans celles des autres, des succès bien confirmés, fassent
honneur à Brandt et au pays ami qui lui a donné naissance.

Je me suis efforcé dans ce rapport de donner une idée juste
quoique sommaire de ce traitement. Je ne me dissimule ni
les insuffisances, ni les imperfections de mon mémoire ; mais
tel quel, il peut rendre service. Voilà pourquoi je le publie.
Pour le moment, malgré un an de recherches et de pratique
qui représente un assez gros labeur, mon inexpérience rela-
tive et aussi une juste réserve scientifique, font que je réclame
en terminant le droit de contredire dans la suite ce que ce
travail peut renfermer de téméraire ou d'erroné. Je me borne

284 LA KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

donc aux quatre conclusions suivantes, qui me semblent
aujourd'hui indiscutables :

l"" Il est urgent que la méthode de Brandt — massage et
gymnastique — soit mise à l'étude dans notre pays.

2** C'est exclusivement à elle qu'il convient d'avoir recours.
On ne doit la modifier et perfectionner s'il y a lieu, que plus
tard, quand on la connaîtra à fond, après expérience consom-
mée. Toutes les méthodes similaires, en particulier les
méthodes Allemandes, sont des procédés bâtards. Les résul-
tats obtenus par elles prouvent simplement que le principe
même du massage est génial, mais ils sont inférieurs à ceux
du traitement Suédois.

S"" La kinésithérapie exige une main souple, des doigts
longs, une inaltérable patience, la force contenue, la dexté-
rité et la finesse du diagnostic. Ces deux dernières qualités
se développent par la mise en pratique et la connaissance
exacte de la méthode, — qui ne s'apprend pas en un jour.

4"" Exercée avec prudence par des mains compétentes, la
kinésithérapie n^expose nullement les malades. Elle est
fondée sur des succès cliniques, nombreux, anciens et con-
firmés. Par elle le nombre des opérations chirurgicales
pourra être restreint.

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REVUE CLINIQUE

DEUX SYMPHYSÉOTOMIES
AVEC ISSUE HEUREUSE POUR LA MÈRE ET L'ENFANT

Par G. Léopold.

Traduit d'après le d Cent*/, Gynaekologieii (1), par le D' B. Labusquiebe.

Plus j'ai pratiqué Popération césarienne dans ces der-
nières années, et moins Topération elle-même m'a satis-
fait, bien que les résultats se soient montrés également
bons pour la mère et pour l'enfant. La création de deux
voies non naturelles (paroi abdominale et utérus), si néces-
saire qu'elle soit dans les cas d'indication absolue, m'a tou-
jours paru, dans les cas d'indication relative, un expédient
hazardeux, un pis-aller. Aussi, mon attention a-t-elle tou-
jours été de nouveau dirigée vers l'utilisation judicieuse des
voies naturelles.

Les résultats remarquables obtenus avec la symphyséo-
tomie, dans les cliniques de Morisani à Naples et de Pinard
à Paris, m'ont conduit à la pratiquer dans des cas bien dé-
terminés, et dans le but de me faire un jugement personnel
8ur cette opération ancienne et décriée. Or, dans ces der-
niers temps, Toccasion de Pexpériraenter me fut fournie par
deux multipares, à bassin rétréci, chez lesquelles la sténose
pelvienne constituait une « indication relative à l'opération
césarienne ».

(Ij Ctnt.f, Oyn., n» 30, 1892, p. 685,

288 SYMPHYSÉOTOMIES. SUCCÈS POUR MÈRE ET ENFANT

Chez ces deux femmes, au lieu de la césarienne; je fis la
symphyséotomie, qui eut l'issue la plus heureuse pour la
mère et pour Tenfant. qui, en outre, me parut d'une exé-
cution aisée, et au point de vue de sa gravité, de ses dangers
bien éloignée de Topération césarienne ou d'une laparo-
tomie. Voici les deux observations :

Obs. I. — Ernestine Sch., âgée de 37 ans, 2 accouchements en
1884 et en 1888; enfants à terme, forceps, morts. 8« accouchement
en 1890, accouchement prématuré. Accouchement naturel. Enfant
mort in utero.

Naine, taille 1 m. 35, dernière menstruation, 18 août 1891. Bas-
sin généralement rétréci, plat, rachitique : 22, 24, 28; 17 1/2 ; 8 3/4 ;
6 3/4.

Premières douleurs le 25 mai, 7 heures 30 minutes du matin.
Rupture des membranes 1 heure 1/2 auparavant. Tête élevée et
lixe au détroit supérieur. A 2 heures 50 de Taprès-midi, symphy-
séotomie ; à 3 heures, extraction de l'enfant avec le forceps ap-
pliqué sur la tète restée élevée. Terminaison de l'opération, après
suture complète de la symphyse et de la paroi abdominale à
3 h. 30 (en tout 40 minutes). Ëcartcmentau niveau de la symphyse
de 3 centim., mais qui, au cours de l'extraction, d'après une men-
suration rigoureuse, alla jusqu'à 7 centim.

La symphyse sectionnée, le ligament sous-pubien fut acciden-
tellement coupé, ce qui donna lieu à une hémorrhagie abondante
par lésion du bulbo caverneux du clitoris; hémostase réalisée par
suture et compression. Suture de la symphyse avec trois fils de
soie, des parties molles avec 4 points profonds et 7 superficiels.
Pendant toute l'opération, compression latérale sur les grands
trochanters et les os innominés; bandage pelvien pendant
3 semaines.

L'enfant, une fille, pesait 3565 grammes. Diamètres céphaliques
transverses, 9 3/4 et 8 3/4 ; circonférence horizontale S4 cent

Suites de couches normales ; la femme se lève le 24« jour; dès
le 30*' va et vien^ le plus aisément du monde ; pas le moindre
trouble ni du côté de la locomotion ni du côté de la fonction url-
naire.

Obs. IL — Andr., 37 an^. En 1891, perforation d'un enfanta
terme. Dernières règles, fin septembre 1891. Premiers mouvements

BEVUE CLINIQUE. — LÉOPOLD 289

de renfant, 14 février 1892. Entrée à rhôpitalle29 juin, 3 h. 16 in.
du matin. Bassin : 22 ; 25 ; 30 1/2 ; 16 ; 8 1/2 ; 6 3/4.

Premières douleurs le 2S juin, à 6 heures l'après-midi. Rupture
des membranes le 29, à 1 heure du matin.

Tôle volumineuse, dure, immobile au détroit supérieur, dans la
moitié droite du bassin.

A 4 h. 5, syraphyséotomie. Extraction de l'enfant avec le for-
ceps appliqué sur la tète élevée, très rapidement et facilement à
4 h. 16. Terminaison de l'opération à 4 h. 50 (durée totale, 34 min.).

Le ligament triangulaire ne fut pas sectionné.

Écartement symphysien, 3 centim. ; au cours de l'extraction,
d'après une mensuration exacte, 65 millim.

Hémorrhagie pour ainsi dire nulle. Suture et bandage comme
dans le cas I^ garçon mesurant 51 centim. et du poids de 3310 gr.
Diamètres céphaliques transverses, 9 3/4 cent., 8 1/2 cent. ; cir-
conférence horizontale, 35 1/4 cent.

Suites de couches normales. Bronchite légère (narcose avec
Téther). Le 17» jour, plaie cutanée guérie, enlèvement de toutes
les sutures. Locomotion parfaite ; aucune douleur par les mouve-
ments. Pas le moindre trouble du côté de la vessie.

Quand version et forceps ne sont pas applicables, la sym-
physéotomie doit être substituée à la perforation de Tenfant
vivant et à la césarienne pour indication relative. Des 2 faits
relatés ci-dessus, j'emporte déjà l'impression que le domaine
de l'opération césarienne est appelé à se circonscrire singu-
lièrement, et à se réduire aux limites qui, de tout temps,
lui ont appartenu : c'est-à-dire qu'elle sera réservée aux cas
d'étroitesse pelvienne absolue (conjugué vrai de 6 centim.
et au-dessous, Tenfant étant à terme). Le chiffre de mor-
talité de la césarienne est et reste plus élevé que celui de la
perforation et de la symphyséotomie. C est là un fait que ne
peuvent modifier même la faible mortalité de 0 0/0 à 5 0/0 de
la césarienne entre les mains de quelques opérateurs.

Morisani, d'après sa dernière statistique, sur un total de
22 symphyséotomies, n'a pas perdu une seule opérée, et
tous les enfants ont vécu. Également, Pinard a, dans 3 cas,
obtenu semblable résultat.

AUX DX QTV. " VOL. ZXXYin 19

290 SYMPHYSéOTOMIES. SUCCÈS POUR H^HK ET ENFANT

Des deux cas qui me sont personnels, et surtout du
deuxième, je reste persuadé que Topératiân n'est pas diffi-
cile. La parturiente est couchée sur une table, le siège en
avant. Tout doit être, d'avance, préparé pour terminer Tac-
couchement avec le forceps ou par la version suivant les
cas. 2 assistants soutiennent les membres inférieurs au-
dessous des genoux, ceux-ci étant légèrement écartés, et de
leur main libre pressent vigoureusement sur les trochanters.
Incision cutanée commençant au niveau du bord supérieur
de la symphyse et se continuant jusqu'à un centimètre au-
dessus du clitoris. Division des parties molles jusqu'à Tarti-
culation et section des insertions des muscles droits,
seulement sur une largeur suflSsante pour que l'opérateur
puisse glisser Tindex gaucho en arrière de U symphyse.
Lindex étant conduit en arrière et au-dessous de la sym-
physe jusqu'au ligament sous-pubien^ le chirurgien divise
lentement la symphyse avec un bistouri courbe (en serpette)
et boutonné. Immédiatement les 2 surfaces articulaires
s'écartent de 3 centim., et, grâce à une abduction pru-
dente des genoux et à la légère diminution de la pression
exercée sur les trochanters, Técartement va jusqu'à 7 cen-
timètres, et en tout cas si loin, que, dans le second fait, la
tête fœtale y volumineuse, pénétra immédiatement dans le
bassin et put être extraite avec le forceps doucement et
comme en se jouant.

Sitôt après, les deux assistants pressent vigoureusement
sur les trochanters de façon à amener au contact les sur-
faces articulaires. Avec du fil d'argent ou de la soie forte,
les extrémités osseuses ainsi que les parties molles sont
coaptées, suturées, et Ton ferme le reste de la plaie. Enfin,
une ceinture très large et munie d'une boucle assure durant
les 3 semaines suivantes la contention du bassin ; la cein-
ture est, s'il est besoin, de plus en plus serrée.

Il est inutile d'opérer la section du ligament sous pubien,
ainsi qu'il fut fait dans le premier cas. Il ne sera pas même
toujours nécessaire, ainsi que j'ai pu m'en rendre compte

CONGRÈS DE GYNECOLOGIE ET d'ODSTÉTRïQUE 29l

dans la deuxième observation, de diviser rarticalation sur
toute sa hauteur, parce que, déjà après la section de la
moitié ou des deux tiers supérieurs, les extrémités pu-
biennes s*écartentde 3 centim.

Dans les bassins dont il est ici question, c^est-à-dire dans
ceux viciés par le rachitisme, les directions de la symphyse
et de la partie supérieure du sacrum convergent fortement
en haut, Tobstacle à rengagement de la tète réside dans la
proéminence excessive en dedans de la portion supérieure
de la symphyse, d'où il suit qu'il suffit d'ouvrir à ce niveau
autant qu'il convient dans chaque cas.

Aussi, je me propose,.à la prochaine occasion, d'ouvrir
seulement la moitié supérieure de la symphyse, de faire
écarter un peu les genoux de la parturiente, et de faire
pénétrer la tète fœtale dans le bas-in. La tète ayant franchi
le point étroit, tout le reste de l'opération sura conduit
d après les règles connues (1).

REVUE DES SOCIETES SAVANTES

premier congrès international de gynécologie et

d'obstétrique

Tenu à Bruxelles du 11 au 17 septembre 1892.

Des suppurations pelviennes.

Segond (2) (Paris), rapporteur. (Voir plus haut, p. 241.)
Discussion : Péan, après avoir décrit sa technique opératoire et

exposé les résultats qu'il a obtenus jusqu'en janvier 1892, formule

les conclusions suivantes :
lo Les suppurations pelviennes étudiées dans cette communica-

(1) L'auteur se propose d'étudier plus tard, et de près, les indications de
la symphyséotomie, les conditions où elle est applicable et sa situation res-
pective vis-à-vis des autres opérations rivaleâ.

(2) Afinal.de gyn. et d'ohH.t mars 1891, p. 161.

292 SOCIÉTÉS SAVANTES

tion sont celles qui ont pour point de départ l'appareil génital
interne de la femme ;

2» On peut les diviser en suppurations types (il n'existe pas
d'autres lésions pelviennes que la suppuration), suppurations
mixtes (accompagnées d'une affection quelconque des organes
voisins : sténose vaginale ou utérine, tumeur utérine) et suppu-
rations compliquées avec ouverture du foyer dans une cavité
splanch nique ;

3° Les plus difficiles à traiter sont celles qui durent depuis long-
temps et qui ont provoqué des désordres graves du côté de l'utérus
et de ses annexes ;

4o La discussion principale relative au meilleur mode de trai-
tement porte aujourd'hui sur la question suivante : vaut-il mieux
enlever les annexes seules par la voie abdominale en laissant l'uté-
rus en place, ou enlever l'utérus et les annexes par la voie
vaginale?

5o L'extirpation de l'utérus et des annexes par la voie vaginale
(méthode de Péan) est préférable à l'extirpation isolée des annexes
par la voie abdominale pour les raisons suivantes :

a) Elle est d'une exécution facile dans les cas simples, beaucoup
plus facile dans les cas graves ou compliqués ;

b) Elle est plus ûdéle dans ses résultats, permet beaucoup mieux
d'évacuer complètement les foyers purulents, de les laver et de les
drainer; elle expose beaucoup moins à la continuation et aux réci-
dives du processus;

c) Elle donne une voie beaucoup plus favorable à l'écoulement
du pus et des liquides morbides;

d) Elle n'expose pas à la suppression d'une fonction qu'il serait
possible de conserver; car, par des incisions exploratrices conve-
nablement faites dans les culs-de-sac vaginaux, on peut se rendre
compte de l'unilatéralité ou de la bilatéralité des lésions et régler
son intervention ;

e) La mortalité est presque nulle et les résultats éloignés sont
plus favorables qu'avec l'extirpation abdominale;

/) Elle supprime les dangers d'éventration avec lesquels il faut
compter à la suite des laparotomies ;

g) Dans les suppurations pelviennes mixtes et compliquées, l'ex-
tirpation par la voie vaginale est la seule méthode qui convienne ;
la technique opératoire comporte des modifications légères d'après

CONGRÈS DE GYNÉCOLOGIE ET d'OBSTÉTRIQUE 293

la nature des affections concomitantes et des complications.

WiLLEMS (de Gand) estime que M. Segond a jugé trop rapide-
ment et trop sévèrement la périnéotomie. Cette opération qui con-
siste dans une incision profonde, faite en avant de l'anus, avec
dédoublement du septum recto- vagin al, permet d'atteindre dans le
cul-de-sac de Douglas, de faire une exploration méthodique, et de
mesurer l'intervention à l'importance et à la multiplicité des lésions.
Si les poches purulentes sont situées en arrière, rien de plus aisé
que de les ouvrir, et d'assurer le drainage. Si pourtant elles sont
trop étendues, si elles siègent en avant, le chirurgien a toute lati-
tude pour compléter son intervention par la castration utérine.

William Travers (de Londres) pense que la laparotomie permet
aussi bien que Thystérectomie de traiter les suppurations pelviennes
et d'évacuer le pus. Il considère la seconde intervention comme plus
dangereuse. Jacobs (de Bruxelles) pense que contre les suppurations
intra-péritonéales, d'une manière générale, la laparotomie est l'opé-
ration de choix. Mais que, quand les annexes des deux côtés sont
atteintes, l'hystérectomie est préférable. D'autre part, quand on se
trouve en présence de lésions graves et étendues, la laparotomie
ne permet souvent que de faire constater son impuissance ; or, dans
ces cas et particulièrement dans ceux-là. l'hystérectomie est utile.
Plus sûrement que la laparotomie, elle met à l'abri de nouvelles
interventions. Le moignon, d'autre part, obtenu dans une salpin-
geçtomie, malgré tout le soin qu'on met ^ le cautériser peut s'en-
flammer, et l'inflammation gagner l'utérus: d'où la nécessité d'in-
tervenir à nouveau. Jacobs a pratiqué 159 laparotomies pour
suppuration des annexes avec 3,7 0/0, et 61 hystérectomies avec
3,2 0/0 de mortalité. Deghilage (de Mons) croit qu'on fait beau-
coup d'opérations inutiles.

Richelot (de Paris). — J'ai traité 144 malades atteintes de suppu-
ration pelvienne et j'ai eu 9 morts, soit 6,25 0/0 de mortalité. Dans
24 cas il s'agissait de fibromes compliqués d'abcès ; les 120 autres
se rapportaient à des affections des trompes. Sur ces 120 cas, il y
avait 39 cas de suppuration grave et j'eus 4 morts. Deux fois la
mort survint parce que je ne fus pas assez habile ou assez heureux ;
deux fois parce qu'elle était inévitable et qu'il s'agissait de femmes
opérées in extremis. Toujours je mo suis servi des pinces à
demeure qui nem'ontdonné aucun mécompte, n'ayant jamais dérapé
et ayant toujours parfaitement assuré l'hémostase. Enfin, j'ai tou»

294 SOCIÉTÉS SAVANTKS

jours opéré par morcellement. Sur les 39 eas d« suppuration, j ai
fiiit 12 fois Fablation totale des annexes ; 5 fois, j ai fait Tablation
unilatérale; enfin, chez les 22 autres malades, j'ai laissé trompes
et ovaires. La rétraction s^est opérée avec une promptitude remar*
quable, sans accident de rétention et sans fistules. C'est une opé-
ration qui me parait bien supérieure aux incisions préconisées par
M. Laroyenne. Quant au parallète à établir entre Thystérectomie
et la laparotomie, je crois que, faute de bien connaître l'opération,
ou a été au début tenté d'exagérer la gravité opératoire de la cas-
tration utérine. D'ailleurs, les deux opérations ne s'opposent pas
mais se complètent. C'est précisément quand les adhérences inex-
tricables ont rendu Topération par Tabdomen impossible, que
riiystérectomie donne les meilleurs résultats.

J'ai dû 15 fois faire une castration utérine après avoir fait la sal-
pingotomie qui n'avait pas suffi ù. guérir les malades ; c'est qu'il y
a des utérus qui ne s'atrophient pas après l'ablation des annexes
et qu'il faut enlever. Ma conclusion est que, dans les affections
suppuratives t Vhy stéréotomie est la méthode de choix: dans les
affections non suppurativesy la laparotomie peut donner de
très bons résultats. Saenuer (de Leipzig) considère que Thystéreo-
tomie doit rester une opération exceptionnelle; il est toutefois dé-
cidé à l'expérimenter dans les cas de fistules du vagin, d'abcès
étendus, multiples... Il déclare qu'en Allemagne, Landau s'occupe
auKsi de cette opération (1). M. Madden (de Dublin) insiste sur l'im-
portance qu'il y a à tenir compte du siège et de la nature de la sup-
puration, et, avec ses compatriotes, W. Travers, Heywood Smith,
se prononce résolument en faveur de la laparotomie contre l'hysté-
rectomie. Il pense en outre que bon nombre de ces afTections sont
justiciables d'interventions moins radicales (2). Gouluoud (de
Lyon) défend la méthode de Laroyenne (3) (incisions pratiquées

(1) Lamdau Tient de publier, en effet, dans le Ont. /. 6'yn., n« 3, p. 689,
un article intéressant intitulé : « Du iraitevtefU det iuppuratitms pelrieHnes
chroniques : résection de l'utérus » ; il y relate deux obBervations dana les-
quelles ce mode d'intervention, qu'il réserve pour des cas particulièrement
graves, a donné des résultats excellents. R. L.

(2) Ann, de gyn, et d'ohst., février 1892.

(3) Larotkkne. De la péritonite chronique compliquée d*un épanchement
latent, de nature purulente, séreuse ou hématique. Ljfon médical, 21 fé-
vrier 1886.

CONGRÈS DE GYNÉCOLOGIE KT D'OBSTÉTRIQUE 295

au fond du vagin) qui se montre efûcace môme dans des cas com-
plexes, collections multiples, suppurées II a observé 48 faits de

guérisons durables, suivis pendant des années, et sur lesquels,
4 fois la grossesse est survenue. Piohevin (de Paris) juge la for-
mule de Segond t hystérectomie toutes les fois que la bilatéra-
lité et Vincuràbilitê médicale des lésions péri-utérines sont
constatées », excessive. Dans plusieurs cas, où Ton croyait avoir
constaté nettement la bilatéralité des lésions annexielles, la lapa-
rotomie permit de reconnaître que, d'un côté, il s'agissait de
lésions peu importantes (simples adhérences), que les annexes de-
vaient être laissées en place ; dans un autre cas, on enleva une
vieille salpingo-ovarite d'un côté et l'on put énucléer un kyste du
ligament large : ovaires et trompes furent respectés. Toutes ces
femmes peuvent avoir des enfants. L'élytrotomie exploratrice (inci-
sion du cul- de-sac postérieur) ne suffit pas à éviter ces erreurs de
diagnostic. D'autre part, l'hystéroctomie est impuissante à guérir
des abcès haut situés, ou telles autres lésions telles qu^adhéren-
ces, abcès de Tépiploon ; d'une manière générale, on doit la ré-
server pour les suppurations larges, diffuses, disséminées dans des
poches péri-utérines multiples et difficiles à énucléer. Elle est éga-
lement applicable aux femmes ayant des fistules qui font commu-
niquer une poche buppurée du bassin, soit avec l'intestin, soit
avec la vessie ou encore le vagin. Enfin, la castration utérine est
une dernière ressource que l'on doit tenter quand l'extirpation des
annexes par voie abdominale n'a pas donné le résultat suffisant.
Delageniérë (du Mans), se basant sur 18 laparotomies qui ont
donné un chiiTre de mortalité de 5,55 0/0 au lieu de 8,690/0, accusé
par Segond, formule les conclusions suivantes :

1» La laparotomie, dans les cas de suppurations pelviennes, est
moins grave que l'hystérectomie ;

2o Les résultats définitifs paraissent équivalents, sinon supé-
rieurs, dans la laparotonrie :

3« L'inconvénient de la cicatrice abdominale est plus que large-
ment compensé par l'éventualité de l'ouverture de la vessie dans
l'hystérectomie.

Pour ce qui a trait aux indications opératoires, je diviserai mes
observations en trois groupes :

a) Le pus est collecté dans les annexes, l'opération est simple
(10 observations parmi lesquelles un cas de mort) ;

296 SOCIÉTÉS SAVANTES

•

b) Le pus siège non sf ulement dans les annexes, mais dans le
péritoine pelvien, où il est collecté en foyers plus ou moins consi-
dérables (pelvi -péritonite). L'opération devient complexe. Il faut
non seulement enlever les annexes malades, mais évacuer et drai-
ner les foyers de pelvi-péritonite (6 opérations, 6 guérisons) ;

c) Un ou plusieurs foyers purulents communiquent avec la ca-
vité d'un organe quelconque ; il y a fistule interne. L'opération
devient très complexe et la laparotomie seule peut permettre de
remédier aux lésions (2 observations, 2 guérisons).

Pour toutes ces raisons, l'auteur considère l'hystérectomie pour
suppurations pelviennes, comme une opération de très rare
exception. Elle ne parait indiquée que dans les cas, certainement
fort rares, où une laparotomie préalable n'aurait pas donné utj
résultat thérapeutique satisfaisant.

VuLLiET (de Genève), comme GouUioud et M. Madden, se pro*
nonce catégoriquement pour le traitement des suppurations pel-
viennes par ponctions, incisions, lavages et drainage. Si Ton a eu
des récidives fréquentes après ce mode d'intervention, et il en a eu,
c'est qu'on ne s'est pas toujours elforcé de faire un diagnostic
précis, aussi complet que p< ssible. Depuis qu'il y emploie tousses
soins, il a obtenu d'excellents résultats, dont il a été le premier
surpris. Sur 18 cas, il a eu 12 guérisons d'emblée. Dans les 6 autres
cas, il a fait une seconde ponction avec injection de sublimé; 3 de
ces malades ont guéri. Cliez les 3 autres, il a ponctionné, débridé,
puis drainé en pansant avec de la gaze iodoformée. Walïon (de
Bruxelles) rappelle les bms résultats qu'il a obtenus au début de
ces affections, avec la méthode qu'il a préconisée dès 1887 (dilata-
tion de l'utérus, curettage, drainage). Doyen (de Reims), comme con-
clusion d'une communication basée sur des chiffres statistiques
importants, déclare qu'à son avis, Ihy stéréotomie vaginale est
nécessaire toutes les fois qnHl est évident que la lésion est bila^
ter aie et qu'on enlèverait par la laparotofnie les annexes des
deux côtés, Rouaffert (de Bruxelles) a fait 21 fois l'ablation de
Tutérus par morcellement, avec un seul décès. Comme accidents
opératoires, une fistule guérie en 15 jours, et une lésion de l'ure-
tère. En ce qui concerne les résultats définitifs, l'avantage reste-
rait à l'hystérectomie.

Le Bec (de Paris) recommande de commencer le traitement
des lésions utérines par le massage, Télectrolyse, dont il a pu

CONGRÈS DE GYNÉCOLOGIE ET d'OBSTÉTRIQUE 297

constater l'efficacité en certains cas. Si Ton échoue, on peut alors
essayer des incisions^ de la laparotomie ou de Thystérectomie
Lauwers (de Courtrai) est partisan de l'hystérectomie, tout en*
faisant des réserves pour les cas où il s'agit d'affections péri-uté-
rines de nature tuberculeuse. Chéron (de Paris) rappelle les avan-
tages d'un traitement médical précoce, et les bons résultats que
fournit l'emploi judicieux de la curette, du massage, de Télec-
trolyse, de Tignipuncture. Mangiagalli (de Milan), qui a fait
des expériences sur les animaux, dans le but do déterminer la
voie de propagation des phlegmasies de l'utérus à la trompe, et
qui a constaté que d'ordinaire c'étaient les vainsnaux sanguins ou
lymphatiques, trouve dans cette constatation un argument en fa-
veur de l'hystérectomie. Goubaroff (de Russie) motive son
opinion sur une étude spéciale de la répartition du tissu cellulaire
pelvien, étude anatomique à laquelle son compatriote Sneguireff
aurait fourni la sanction clinique. Le tissu cellulaire pelvien pré-
sente une disposition particulière; il forme des cloisons qu'ils
appellent mésentères cellulaires. Or, le mésentère cellulaire du
ligament rond aurait une importance capitale, parce qu'il divise-
rait toutes les inflammations du tissu cellulaire pelvien en deux
groupes : à) ai^téro-latérales ; &) postéro> latérales. Se guidant sur
ces notions anatomiques, Goubaroif et Sneguireff ont cherché des
procédés qui permissent d'atteindre toutes les collections purulentes
du tissu cellulaire pelvien, par la méthode extra-péritonéale ou
para-péritonéale. Dans 4G cas, Sneguireff aurait opéré avec succès.
Goubaroff adopte donc l'incision pour ces sortes de suppuration.
BoisLEUX (de Paris) fait une communication sur Vélylrotomie
interligamentaire, suivie du drainage du cul-de-sac de Dou--
glas, pour servir au traitement des abcès pelviens^ des adhé-
rences de Vutérus et de ses annexes, soit entre eux, soit avec
les organes voisins^ et en particulier pour le traitement des
rétro-déviations utérines, ^rétroversions et rétroflexions mobiles
ou fixées.

Des grossesses extra -utérines.

A. Martin. (Voir plus haut, p.:<?58.)

Discussion, — A. Doran (Londres) estime que rien, jusqu'à ce
jour, n'autorise à admettre comme siège primitif de l'œuf ecto-
pique d'autre région que la trompe. Le siège primitif le plus fré-

298 SOCIÉTÉS SAVANTES

quent est incontestablement la portion moyenne de la trompe. On
a donné comme argument en faveur de la grossesse ovarique la
situation du ligament de Tovaire par rapport à Tutéms et au sac
o^nilaire. Mais, un sac tubaire repousse l'ovaire contre l'utérus et
l'enveloppe souvent dans la paroi, en sorte que ce ligament de
l'ovaire va de la matrice au sac : cependant, il ne s'agit pas de
grossesse ovarique. L'examen histologique présente un grand
intérêt. La présence des villosités confirme et éclaire le diagnostic^
qui est souvent fort difficile. Doran est partisan d'one intervention
hâtive.

Dmitri de Ott fSt'Pétersbourg) croit que, au sujet de la con-
duite à tenir dans les cas graves^ l'accord est fait : intervenir réso«
lumen t par la laparotomie. Aussi, l'objet de sa communication est-
il autre : déterminer ce qu'il con^ient de faire dans les cas, en
quelque sorte, de < grossesse extra-utérine chronique »,ou bien
d'arrêt d'évolution de la grossesse ectopique, en tenant compte de
toutes les éventualités possibles, de tous les phénomènes qui sui-
vent cet arrêt après la toute première période de la gestation.

c Â. Phénomènes provenant des modifications qui ont lieu dans
la poche fœtale même et dans son contenu :

l^ Reprises d'hémorrhagies internes, qui exposent la vie de la
malade à un danger sérieux ;

2» Symptômes qui sont dus à la présence d'un corps étranger
dans la cavité abdominale et se manifestent par des troubles
dans les fonctions des organes voisins, par des douleurs et par des
troubles généraux dans la nutrition. Parfois la rétention de l'œuf
a pour suite l'impossibilité de couches normales, ainsi que Ta
décilt Scbanta, et ainsi que j'ai pu l'observer moi-môme ;

dfi Lésions inflammatoires de toute espèce, dans le péritoine et
dans le tissu cellulaire, provoquées par la présence d'un corps
étranger. Dana ces cas, on observe assez fréquemment une péri-
tonite mortelle ;

40 Passage de la tumeur à la suppuration ou à la gangrène,
avec toutes ses conséquences.

B. Phénomènes dus à des modifications consécutives dans les
autres parties de l'appareil sexuel et particulièrement dan»
Tutérus :

Transformation de la muqueuse en caduque ; hypertrophie et
hyperplasie des éléments musculaires ; le sang y afflue plus éner-
giquement.

CONGRÈS DE GYNÉCOLOGIE BT DOBSTÉTRIQUE 2R9

Phénomënes analogues à ceux de Tavortement intra-utérin
incomplet; subinvolution, élimination de la caduque, ou, ce qui
est probablement plus fréquent, atrophie graduelle sans déta-
chement.

Ainsi donc, le point important réside dans les symptômes dus à
la rétention dans l'appsu'eil sexuel, de l'œuf avorté ; dans ces cas,
rhémorrhagie, qui dure souvent des mois entiers, constitue cer-
tainement le symptôme le plus caractéristique.

L'hémorrhagie, dans l'avortement tubaire, est surtout dange-
reuse lorsqu'elle est due non seulement à des modiUcations
dépendant de Tétat de grossesse même, mais lorsqu'elle est en
oulre compliquée par un trouble de la circulation, trouble causé
généralement par un déplacement de l'utérus qui est refoulé par
le sac o^oilaire.

Aux époques de Thyperhémie menstruelle, le tableau de la
maladie s'accuse de plus en plus, et la femme épuisée est sujette
à une reprise d'hémorrhagie. •

Au résumé, l'arrêt de la grossesse extra- utérine ne saurait
écarter les dangers qui menacent la vie de la malade. D*où, comme
indication thérapeutique rationnelle : l'ablation complète de l'œuf
et de tous les tissus voisins altérés. Comme opération de choix,
la laparotomie qui, seule, permet d'apprécier de visu ce que doit
être l'action chirurgicale. Rkiss (de Kiew), montre des dessins et
des planches qui, à son avis, démontrent incontestablement la
réalité de la grossesse abdominale primitive. Dans 2 cas, il a
trouvé le fœtus encore vivant, l'un d*edx, bien conformé et vigou-
reux, pesait 8200 grammes. De ces 2 faits, il conclut que le chirur-
gien n'est pas absolument autorisé à se désintéresser dans tous
les cas du sort de l'enfant. Pichevin a observé, en ISmois^ 8 gros-
sesses extra-utérines. Sauf dans 2 cas, complexes à la vérité, il
put établir le diagnostic. Sur les 8 cas, il y eut 2 décès ; l'un par
hémorrhagie (on avait fait i'hystérectomie vaginale), l'autre par
péritonite, causée vraisemblablement par une rupture de l'intes-
tin. PAWLACKi-B£Y (Goustantinople) a observé 5 grossesses ecto-
piques. Il est persuadé que rhématocèle est toujours la consé-
quence de la rupture d'un kyste fœtal extra-utérin. Camëbon (de
Glasgow) accorde, dans l'étiologie des grossesses ectopiques, un
rôle important aux affections de l'utérus et des trompes de
Fallope. Commo traitement, il a recours soit à l'injection dans le
sàc de substances toxiques, soit à l'électricité. P. Petit (de Paris),

300 SOCIÉTÉS SAVANTES

dans tous les faits d'hémato-salpinx de petit volume (C à 8 envi-
ron) qu'il a eu l'occasion d*examiner, n'a jamais manqué de cons-
tater la présence de villosités et d*un lit de cellules déciduales
caractéristiques d'une grossesse extra-utérine. De plus, de faits
tirés de sa pratique, il serait tenté de conclure que la grossesse
ectopique a une part importante dans la genèse d'affections
annexielles, qu'on serait porté à attribuer à toute autre cause.
A la demande faite par Le Bec, s'il est toujours possible de
diagnostiquer le siège du placenta, Martin répond qu'on ne
peut formuler ce diagnostic qu'après large ouverture du ventre.
J. ËNGELMANN (St-Louîs) montre des planches qui mettent en
évidence des conditions anatomiques qui ont favorisé la gros-
sesse ectopique. L'ovule, parti de l'ovaire gauche, avait traversé
la cavité abdominale, et de là gagné la trompe où il avait été
fécondé. Du côté opposé, des adhérences rendaient impossible
l'application de Vostium abdominale sur l'ovaire correspondant.

Du placenta prsBvia.

Berry Hart (d'Edimbourg) (1).

Pathogénie de réclampsie.

Ohambrelent relate le résultat d'expériences faites sur les ani-
maux dans le but d'éclairer la pathogénie de Téclampsie. De ces
recherches il résulte : a) que la toxicité du sérum sanguin, si on la
compare à la toxicité du sérum sanguin physiologique, laquelle a
été établie par Rummo, est augmentée chez les éclamptiques ;
b) que la toxicité de l'urine des éclamptiques varie en raison
inverse de celle du sérum sanguin. Ces résultats militent en faveur
de la théorie de l'auto-intoxication, et d'autre part, les notions
acquises pourraient servir à établir, dans chaque cas, le pronostic
de Téclampsie.

Discussion. — Bar conteste que la démonstration de l'auto-
infection soit faite par ces résultats. Pourquoi» dans le cas d'une
hétéro-infection la toxicité du sérum sanguin ne pourrait-elle pas
être accrue? D'ailleurs, les expériences qu'il a lui-môme entre-
prises lui ont donné des résultats semblables à ceux obtenus par
Chambrelent. Il reste intéressant de déterminer la toxicité du sang
chez les albuminuriques gravidiques, etc.

(1) La communication de Habt (rapporteur) âeni publiée in e^tento dans
lo prochain numéro du journal. R. L.

CONGRÈS DE GYNÉCOLOGIE ET D'OBSTÉTRIQUE 301

Du traitement abdominal du p6dicale après rhystérectomie.

Delétrëz est partisan du traitement abdominal du pédicule
après rhystérectomie pour fibromes. Il emploie un lien élastique
bien aseptisé qu'on laisse à demeure. Sa statistique per&onuelle
est de 18 cas avec G 0/0 de mortalité.

Kyste OTariqne compliqué de grossesse.

Debaisieux relate l'observation d'une femme de 40 ans, atteinte
depuis 2 années environ d'une tumeur, prise pour un ûbrome de
la matrice. Devenue enceinte, et le travail ayant débuté à terme,
M. Debaisieux, estimant l'accouchement par les voies naturelles
impossible, pratiqua l'opération de Porro. Mais, au lieu d'un
ûbrome utérin, il constata un kyste de l'ovaire qu'il enleva. Trai-
tement des 2 pédicules kystique et utérin par la méthode de
Mikulicz. Hémorrhagie secondaire, due sans doute à la section trop
rapide par le lien élastique vers le lô^' jour, qui se traduisit par
une collection tluctuante dans le cul- de-sac de Douglas. Ponc-
tion évacuatrice par le rectum et guérison.

Si le diagnostic vrai eût été fait, Tauteur de la communication
eût pratiqué de bonne heure rovariotomie, persuadé qu'il est de
Tinnocuité de cette intervention par rapport à la marche de la
grossesse.

Traitement chirorgical des cancers utérins inopérables.

HouzEL (de Boulogne). — A l'aide d'instruments tranchants (bis-
touri, curette, ciseaux), il enlève tout ce qu'il peut des tissus dé-
générés, et quand il arrive sur des tissus simplement infiltrés, il a
recours à la suture qui donne des réunions par première inten-
tion. Comme topique, lise sert d'acide lactique. D'après ses statis-
tiques, la survie moyenne obtenue serait d'une année.

De la basiotripsie.

Heixricius recommande le basiotribe dans les cas de rétrécisse-
ments légers du bassin, pour lesquels la craniectomie s'impose.

Discussion : Bar résume les avantages du basiotribe qui sont
ceux du cranioclaste et du céphalotribe réunis. Le craniocl.iste
prenait bien et écrasait mal, le céphalotribe prenait mal mais
écrasait bien. Pour obtenir les meilleurs effets du basiotribe, il

302 SOCIÉTÉS SAVANTKi

faut s'efforcer de saisir la tète fœtale obliciuemant, de l'apophyse
mastoîde d'un côté à l'os malaire de l'autre côté.

Deux cas de chirurgie obstétricale.

Delagénière a pratiqué l'opération de Porro dans un cas d^ac-
couchement compliqué par un fibrome de l'utérus. Il résume,
comme il suit, les indications de cette opération : 1 ) obstacle per-
manent siégeant dans la matrice, de telle sorte que l'obstacle dis-
paraît avec l'utérus; 2) impossibilité ou difQculté tr>p grande de
faire la castration après l'opération césarienne; 3) hémorrhagie
considérable de la cavité utérine après l'extraction du fœtus et du
placenta; 4) inertie de la matrice.

Dans un second fait, il s'agissait d'un kyste multiloculalre de
l'ovaire droit compliqué d'une grossesse au 3« mois. Sous Tin-
ûuence du développement de l'utérus, il y eut torsion du pédicule
avec symptômes généraux graves. Ovai-iotomie. Continuation
normale de la grossesse, accouchement normal 6 mois après. Â
l'occasion de ce fait et d'autres, l'auteur formule les propositionn
suivantes :

\^ A l'état de grossesse s'ajoutent des symptômes graves de
péritonite, d'étranglement interne, etc. : alors il n'y a pas d'hési-
tation possible, l'opération s'impose ;

2« Il n*y a pas de symptômes alarmants ; on découvre un beau
jour une tumeur abdominale chez une femme enceinte^ ou bien,
on soupçonne une grossesse quand il y a indication précise à la
laparotomie : dans ces différentes conditions on doit encore inter-
venir car :

a) La grossesse n'est pas compromise par l'opération, tandis
qu'elle Test par la coexistence de la tumeur;

b) L'abstention fera courir à la malade des risques d'accidents
péritonéaux et d'avortement, qui sont autant de complications
graves surajoutées à l'opération dont les indications subsisteront
quand même.

Varicocèle ches U ienixne.

Paul Petit a étudié les altérations anatomiques provoquées
chez la femme par le varicocèle pelvien. A la phase initiale, dont
il a pu étudier un cas type, on ne constate que de l'œdème et des
pseudo-kystes par dissociation du tissu conjonetif. Plus tard, en

CONGRÈS DE GYNÉCOLOGIE ET d'oBSTÉTRIQUE 303

môme temps que rœdème persiste en partie, la sclérose survient
et par suite les follicules s'enkystent. La dégénérescence scléro-
kystique, lésion si importante et si fréquente en gynécologie, n'a
donc point comme facteur indispensable/la péri-oophorîte. Sans
compter les congestions actives et répétées, il faut tenir compte de
la stase veineuse prolongée.

Salpingite kystique; échec de la dilatation; imperméabUité da la
moitié interne des trompes à l'examen des pièces.

FouRNBL (de Paris). — L'imperméabilité tubaire fut constatée
après ablation, après laparotomie, de la trompe kystique. L'occlu-
sion complète siégeait à la partie moyenne de Toviduete, qui parais-
sait transformé en un cordon fibreux. Cet état anatomique explique
trop bien l'échec de la dilatation, etc. Il est probable qu'on se
trouve souvent en présence de conditions analogues.

Discussion : Vullibt (de Genève) est persuadé que dilatation
et tamponnement de Tutérus ne sont que des moyens très insuffi-
sants contre les collections tubaires.

Traitement dn prolapsos ntèiia.

WssTERMARK (de Stockholm) recommande contre le prolapsus
utérin, un procédé opératoire qui lui a donné de bons résultats :
a) excision du col, si cet organe est hypertrophié; b) colporrhaphie
antérieure destinée à corriger la cystocèle ; c) colporrhaphies laté-
rales, droite et gauche, pratiquées, dans le but non seulement de
rétrécir le vagin, mais d^obteuir la rétraction du tissu conjonctif
des ligaments larges, qui ont subi un certain allongement du fait
du prolapsus. Les sutures ne sont nouées qu'après réduction du
prolapsus.

En tout, l'auteur a opéré 25 malades par cette méthode. Un cer-
tain nombre de ces opérations datent de 1887. 11 n'y a pas eu de
récidives.

Sur un signe de rétro-déviation niérina.

PiCHEviN (de Paris). — Ce signe, indiqué par Le De ntu, consiste
dans la constatation, par le toucher vaginal combiné ou non avec
le palper abdominal, de la crête médiane qui existe sur la face
postérieure de l'utérus.

t Lorsque les doigts explorateurs sont arrivés dans l'angle formé

304 SOCIÉTÉS SAVANTES

par le cul-de-sac postérieur, on doit les diriger lentement de haut
en bas, sur la partie médiane de la masse arrondie représentant le
corps de l'utérus. En même temps les doigts dépriment un peu la
muqueuse vaginale, en la faisant glisser transversalement sur la
tumeur. On parvient ainsi à sentir une crête mousse souvent très
nette, qui divise la masse globuleuse en deux parties latérales
symétriques. Tantôt la saillie est peu marquée, difilcilement
perceptible^ tantôt la crête est saillante et très nette, surtout dans
la portion voisine de Tangle de Uexion.

En suivant cette crête avec le doigt, on peut, dans certains cas,
reconnaître que le corps de Tutérus ne se trouve pas sur la ligne
médiane. On peut ainsi diagnostiquer aisément une rétro -latéro-
déviation >.

De rachondroplasie.

PoRAK (de Paris). — Cette communication tend à établir l'indivi-
dualité propre de Tachondroplasie, qu'il ne faut confondre ni avec
le nanisme ni avec le rachitisme.

Communications diverses : Chéron. Drainage prolongé de Taté-
iHB au moyen de crina de Florence.

Këiffër (Bruxelles). Fibro-myômes utérins soos-sérenx dans on
cas d arrêt de développement de rateras, avec prolapsus total ex-
terne de la matrice et des organes voisins.

Consolas (A.thènes). Malformations utérines.

Boursier et Jacobs pitent deux observations dans lesquelles
l'ablation des annexes supprima des crises dyuménorrhéiques chez
des femmes dont le vagin et rateras étaient absents on imparfaite-
ment développés.

Vallin. Un cas dé péritonite tabercalease guérie par la laparoto-
mie ; opération datant de quatre ans. — De ce fait, Tauteur tire les
conclusions suivantes :

lo La forme ascitique de la péritonite tuberculeuse ofifre, en cer-
taines circonstances, des difticultés diagnostiques insurmontables ;

2o Cette observation est une preuve de plus de la possibilité,
non expliquée, de la guérison de la péritonite tuberculeuse par
l'incision péritonéale ;

I3û Elle va à rencontre de la pensée de ceux qui croient que la
forme ascitique répond û la tuberculose péritonéale primitive ;

4" Elle parait bien démontrer la réalité de la contagion de la
tuberculose par les rapports sexuels.

CONGHÈS DE GYNÉCOLOGIE ET D*OBSTÉTRIQUE 305

Laurent (de Bruxelles). La persistance de la menstraation après
rhystôrectomie, peut être observée. Pour que le phénomène sus-
ceptible d'entraîner des accidents se produise, il faut qu'il reste
une certaine quantité de muqueuse utérine. Et peut-être n'est-il
pas nécessaire que les annexes soient restées en place. Pour éviter
les accidents possibles, il importe donc de détruire toute la
muqueuse utérine, et d'autre part, pour se mettre en garde contre
toute possibilité de grossesse, d'extirper les ovaires. L'auteur a vu
la menstruation survenir après une résection de l'utérus pour
; myômes, au cours de laquelle il avait enlevé les parois antérieure

et latérales de l'utérus et un ovaire.

Faucon (Lille). Un cas de prolongation de grossesse, de 3 semaines
au moins, observé chez une femme à bassin rachitique. Accouche-
ment à terme, présentation du tronc, version, enfant du poids de
11 livres.

VuLLiET. Utéms traité par le cblomre de zinc, et présentant ane
oblitération complète dn col.

AuvARD (de Paris) préconise le tamponnement utérin avec de la
gaze iodoformée dans les conditions suivantes :

1) Hémorrhagies après accouchement;

2) Hémorrhagies après avortement ;

3) Hémorrhagies du posl-partum ;

4) Hémorrhagies après curettage ;

5) Hémorrhagies après myomectomie vaginale.
Hendrickx (de Bruxelles) présente deux enfants laparotomisés

Ton et l'antre pour nne péritonite tuberculeuse ; et un troisième
enfant chez qui fut pratiquée à Tâge de quinze mois une laparo-
tomie pour ablation d'un sarcome du rein.

Mbndés DE LÉON (d'Amsterdam) lit une note sur le traitement
des myômes ntérins, dans laquelle il reconnaît que la myotomie
est une excellente opération qui ne donne qu'une mortalité de 8 % ,
mais se déclare partisan de l'ablation des annexes.

Verrier (de Paris) conseille l'emploi de l'anesthésie mixte en
gynécologie, et estime que l'association du chloroforme et du chlor-
hydrate de morphine est de beaucoup plus préférable aux autres
modes d'anesthésie.

Apostoli (de Paris) recommande l'emploi préalable dn traite-
ment électrique dans les cas de maladies des annexes, sans préju-
dice des autres procédés chirurgicaux, auxquels il sera toujours

Ainr. DB OTV. « TOL. ZZZTin SO

306 SOCIÉTÉS SAVANTES

temps d'avoir recours si la sédalion faradique ou la réaction
gnlvanique inlra-utérine ne donnent pas de résultat satisfaisant.

Daxion (de Paris) communique les résultats de ses observations
relatives à l'action de Télectricité sar les hémorrhagies produites
par les fibromes.

GoLLMOUD conseille Textirpatlon par la vole vaginale, sans hys-
térectomie préalable, des petites pyosalpingo-ovarites unilatérales
simples, avec peu d'adhérences, et lorsque le cul-de-sac de Dou-
glas est facilement accessible.

DuRET (de Lille) fait une communication sur les tameurs végé-
tantes de rovaire. Ces tumeurs ont une histoire à part et une
évolution toute spéciale, mais on peut les reconnaître clinique-
ment, grâce à la sensation de fongosités par laquelle elles se
caractérisent, et la survie qui accompagne souvent leur extirpa-
tion suffît pour justifieprintervention chirurgicale.

Bossi (de Gênos) communique les résultats de ses recherches
expérimentales et cliniques sur les divers processus de répara-
tion de la muqueuse utérine détruite par le raclage ou par des
applications de pâte de Canquoin.

Des formes frustes et anormales de la septicémie puerpérale.

Labadie-Lagrave (1) et Basset (Paris). — Après avoir rappelé
l'influonce si elFicace de la méthode antiseptique, non seulement
au point de vue de la disparition de certains accidents puerpé-
raux, mais aussi de Tatténuation de certaines complications encore
observées (salpingite, phlegmatia alba dolens, etc., etc.), les
auteurs résument dans quelques propositions les résultats de
recherches bactériologiques qu'ils ont faites :

1* Fi'examen direct ou des cultures montre au début de l'affec-
tion, dans le sang et les lochies, des miorocoques, des diplocoques
mobiles et des chaînettes de streptocoques ayant 8 et 10 éléments;

2o Lorsque la fièvre s'abaisse et après un traitement approprié,
les chaînettes diminuent et n'ont plus que 3 ou 4 éléments. Elles
disparaissent avec l'état aigu, mais les microcoques persistent et
la malade ne peut être considérée comme guérie que lorsque ces
organismes ont complètement disparu du milieu sanguin ;

3» Le microcoque reproduit, dans les cultures en série, les chaî-

(1) Annal de gynècol, et d'oMét-, octobre 1891, p. 244.

CONGRÈS DE GYNÉCOLOGIE ET D*OBSTÉTRIQUE 307

nettes de 8 à 10 points : c'est donc une forme atténuée du strep-
tocoque ;

4« Dans les formes prolongées, on trouve au début les mêmes
caractères que précédemment, mais ici les microcoques ot diplo-
coques persistent malgré l'apyrexie. S'il se produit une localisa-
tion, le streptocoque on chaînettes de 8 à 10 éléments reparaît
pendant la période aiguë pour disparaître au déclin de Tétat
fébrile. D*où cette conclusion : le streptocoque en chaînettes est
la forme virulente du microbe puerpéral, il apparaît avec l'état
aigu et disparaît avec lui;

5» Une deuxième conclusion peut être tirée de ces constata-
tions : c'est que tant qu'il y aura des microcoques dans le sang,
on peut craindre le retour de l'état aigu ; la réapparition des chaî-
nettes dans le sang après leur disparition indique que la malade
est en imminence d'une nouvelle localisation ou d'une nouvelle
poussée aiguë;

6« La série de ces phénomènes peut se produire trois ou quatre
fois pour une même malade suivant le nombre des localisations
successives.

Hémorrhagies consécutives à ropération de la fistule vésicoTaginale.

ZiEMUiCKi formule les conclusions suivantes :

1° Ces hémorrhagies arrivent h la fin du deuxième au cinquième
jour. Elles peuvent déterminer la mort des malades par suite de
l'anémie suraiguê^ ;

2<» Los moyens palliatifs et médicaux sont insuffisants pour les
maîtriser. Le broiement et l'aspiration constituent une méthode
illusoire ;

3o Contrairement à l'avis de Hegar, de Kaltenbach et de Pozzi,
elles ne sont pas généralement d'origine artérielle, mais pro-
viennent des plexus veineux;

40 La cause prédisposante réside dans les phlébectasies consé-
cutives à la grossesse ;

b" La cause directement efficiente parait due à la section des
veines par l'anse du ûl de suture métalli jue ;

6<» On ne peut pas admettre, comme le veulent Hegar et Pozzi,
que ces hémorrhagies soient toujours imputables aux chirurgiens
et à une faute de technique opératoire ;

70 La taille hypogastrique pratiquée à temps arrête l'hémor-

r

308 SOCIÉTÉS SAVANTES

rhagie en faisant passer la vessie de l'état de contraction conti-
nuelle à rétat de rétraction et de repos : elle est donc au premier
chef hémostatique ; en second lieu, elle peut assurer la première
intention de l'opération plastique faite par le vagin et éviter un
échec imminent.

Dégagement de la tète dans les accouchements par le front.

Heinricius (d'Uelsingfors) cite une observation dans laquelle le
dégagement se fit par un mécanisme particutier : X..., 23 ans»
primipare, en travail. Tête fœtale dans l'excavation pelvienne,
suture frontale parallèle au diamètre transverse. Accès éclamp-
tique. Terminaison de l'accouchement avec le forceps; l'instru-
ment est appliqué entre les diamètres antéro-postérieur et
oblique droit. Rotation de la tête, qui se place de telle façon que
le bord alvéolaire du maxillaire inférieur s'applique sur le bord
inférieur de la symphyse. Le dégagement se fait suivant les dia-
mètres mento-frontal, mento-bregmatique et mento-occipital. (Cas
analogue dans la thèse de Devars, Lyon, 1885.)

Sur rénncléation des fibromes.

ËNtiSTROM. — De préférence à la castration ou à l'hystérectomic
supra-vaginale ou totale, opérations graves et essentiellement
mutilatrices, Tauteur conseille Ténucléation qui convient dans le
cas de myôme peu volumineux ou de noyaux fibromateux peu
nombreux. Sur 21 opérations, il n'a eu qu'un décès, encore a-t-îl
été causé par des accidents purement intestinaux.

Doyen (de Reims). NouTeau procédé d'hystérectomie abdomi-
nale, permettant d'enlever, par laparotomie, l'utérus en totalité :
incision en long et d'un seul coup du cuUde-sac péritonéal posté-
rieur et de la surface péritonéale du fibrome; puis incision cir-
culaire, partie de la première et la rejoignant en circonscrivant
le segment supérieur de la tumeur et passant au-dessus des pédicu-
les ovariens. Décortication sous-péritonéale, sans forci- pressure,
ligature des pédicules annexiels, extirpation complète de Tu té-
rus : 11 opérations avec 1 mort.

Note sur la «ymiAysôctomie.

PoRAK. Communication à Toccasion de 2 symphyséotomies,
avec succès pour les mères et les enfants.

CONGRÈS DE GYNÉCOLOGIE ET d'OBSTÉTRIQUB «309

La symphyséotomie constitue, avec l'opération césarienne, une
opération conservatrice de l'enfant sans faire courir à la mère
les risques de cette grave intervention.

L'étendue de ses indications constitue un problème dont les
éléments sont complexes, aussi bien quant au degré et à la variété
du vice de conformation pelvienne, qu'en ce qui est relatif à l'ap-
préciation du volume do l'enfant. La limite inférieure du degré
de rétrécissement est encore sujette à discussion ; il sera prudent,
pour fixer sa limite supérieure, de recourir dans les cas douteux
à une application de forceps qui lournira avec précision Timpos-
sibilité de franchir le rétrécissement sans compromettre la vie
de Tenfant. Le champ de Tcmbryotomie se trouve donc circons-
crit d'une façon presque générale au cas où l'enfant est mort.

L'expérimentation* sur le cadavre fournit les notions néces-
saires à fixer la pratique du manuel opératoire. Le ligament
triangulaire est puissant et inextensible et ne permet qu'un
très faible écartement angulaire de la symphyse tant qu'il est
conseroé (1).

Lorsqu'on porte en abduction les cuisses, surtout d'une façon
brusque, après la section du ligament triangulaire, il se peut que
le diastasis d'une des articulations sacro-iliaques se produise
avec lésion du ligament antérieur après un très faible écart des
pubis. Le diastasis ne se produit sur la seconde articulation
sacro-iliaque qu'après un écart plus considérable des pubis,
mesurant de 7 à 8 centimètres. Il se fait alors sur le tissu cel-
lulaire post-pubien des tiraillememts tels qu'on peut craindre
des lésions des voies urinaires, surtout de Turèthre. La répara-
tion des lésions du diastasis sacro-iliaque semble plus facile que
celle des lésions pubiennes.

On a proposé de nombreux procédés opératoires, mais, en réa-
lité, les plus simples, accomplis avec le bistouri, sont les meil-
leurs. Ils sont dififérents suivant qu'on opère la malade dans le
décubitus dorsal ou dans la position en travers du lit. On devra
toujours pratiquer les sections dans le décubitus dorsal, parce
qu'on rapproche d'une façon plus certaine Tun des pubis de
Tautre.

La symphyséotomie ne présente ordinairement pas de compli-

A rapprocher de Topinion émise par Léopold. Voir p. 290. R. L.

310 SOCIÉTÉS SAVANTES

cations graves ; il se produit quelquefois, immédiatement après
l'opération, une hémorrhagie ordinairement modérée; la fièvre
est nulle ou négligeable, l'incontinence d'urine rare est habituel-
lement de courte durée ; l'échec de la réunion de la plaie par
première intention est également possible.

Tardivement, la conséquence, qui a le plus préoccupé a priori,
consistait en la possibilité et la persistance de la mobilité des
articulations pelviennes et dans la gêne consécutive de la mar-
che. Dans les deux cas dont je viens de parler, quoique la mobi-
lité des articulations ait été certainement plus prononcée qu'à
rétat normal, la marche s'est accomplie facilement, et la douleur
aux symphyses est restée nulle ou légère, aussi bien à la suite
de la pression qu'à la suite de la fatigue.

Note sur ropération césarienne.

Cameron (de Glasgow). — Dans les bassins rétrécis, au-dessous
de 7 cent. 1/2 la césarienne doit être faite, non «omme opéra-
tion de nécessité, mais comme opération de choix. Mieux vaut
attendre un début du travail, pour bénéficier des contractions
utérines et d'un certain degré do dilatation pour le drainage des
liquides. Comme précaution contre l'hémorrhagie, l'auteur con-
seille l'application dans le vagin, quand on fait la première inci-
sion, d'un pessaire qu'on retire dès que l'ouverture est assez large
pour admettre le doigt.

Da ballon de Petersen en gynécologie.

Llprévost (Havre). — Ce ballon, qu'on applique tantôt dans lo
vagin, tantôt dans le rectum, est destiné à faciliter certaines opé-
rations qui se pratiquent dans le petit bassin, sur la portion
vaginale du col, dans le cul-de-sac de Douglas, en rendant ces
régions plus accessibles. Introduit, par exemple, dans le vagin,
l'appareil refoule le fond de l'utérus vers l'angle sacro- vertébral,
ouvre, étale en queUiuc sorte le cul-de-sac vésico-utérin et
amène la partie supra-> agiuale du coi dans le champ de l'incision
abdominale ; en même temps ,il immobilise l'utérus d'une façon
plus égale et plus continue que ne saurait le faire la main d*un
aide. Il facilite également l'enlèvement des liquides par Té telle-
ment des parties déclives où ils ont une tendance à se collecter.

GYNÉCOLOGIE 311

Toutefois, Tusage du ballon exige beaucoup de surveillance, si
Ton veut prévenir des de?chirures d'aulant plus à craindre que le
plancher pelvien aura perdu de sa souplesse et de son extensi-
bilité.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL

GYNÉCOLOGIE

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320 BIBLIOGRAPHIE

BIBLIOGRAPHIE

De raccouchement spontané chez les femmes à bassin coxalgiqae,

par le Df F. Buuneau. Thèse de Paris, 1892.

\^ La coxalgie laisse sur le bassin des traces de son passago,
traces qu'il est important de connaître pour le pronostic de raccou-
chement. Les lésions sont subordonnées à la forme de la coxalgie,
à i'&ge auquel est survenue Taffection, à l'intensité du processus,
aux complications, au traitement.

2o Le plus souvent, quand la lésion est simple, c*està-dire
quand on se trouve en présence d'un bassin vicié par la coxalgie,
sans synostose sacro-iliaque ou sans viciation surajoutée (rachi-
tisme, etc..) aucun obstacle ne se produit dans l'accouchement
qui se fait alors comme dans les bassins normaux.

«i'> La grossesse est rarement influencée par le processus mor-
bide.

4<> Le pronostic est le plus souvent bénin pour la mère et l'enfant.

5« Pour arriver à formuler un pronostic exact, il est essentiel
d'examiner chaque parturiente qui a été atteinte de coxalgie, par
le toucher manuel pratiqué dans l'anesthésie et de se rendre compte
de la situation générale du bassin, de sa forme, de sa déviation,
de ses dimensions, de l'étendue du diamètre bi-ischiatique et de
la longueur du diamètre promonto-sous-pubien.

G^ Les interventions forment la minorité des cas. Elles sont
variées et sont subordonnées à la multiplicité des lésions et à l'Âge
de la grossesse.

n microorganlsmo délia nitriflcazione e i'osteomalacia. M. Pk-

TRONE.

Frammenti di ostetricia. F. L\ Torre.

Le Gérant : G. Stbinheil.

mPBIMEllIB LBMALB BT C^% HAVRB

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Novembre 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

DE LA

TOXICITÉ DU SÉRUM SANGUIN CHEZ LES FEMMES

ATTEINTES D*ÉCLAMPSIE PUERPÉRALE

Par Tarnler, professeur de clinique obstétricale à Paris,
et Chambreleiit, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux.

L'éclampsie puerpérale est généralement considérée
comme une maladie rés.ultant d'une auto-intoxication, et les
belles recherches du professeur Bouchard ont aujourd'hui
montré qu'il y a dans cette maladie une diminution très sen-
sible de la toxicité urinaire ; on en a conclu que les produits
toxiques non éliminés par les reins devaient s'accumuler
dans l'organisme, et contribuer à produire les phénomènes
convulsifs caractéristiques de la maladie, en agissant très
probablement sur le système nerveux par l'intermédiaire du
sang, puisque celui-ci est le réceptacle de tous les poisons
fabriqués dans l'organisme. Il était donc intéressant, pour
confirmer la théorie de l'auto-intoxication éclamptique, de
rechercher directement la présence de poisons convulsifs
dans le sang des femmes atteintes d'accidents éclamptiques.

C*est dans ce but que nous avons institué à la Clinique
d'accouchements de Paris, une série d'expériences destinées
à déterminer la toxicité du sang des diverses éclamptiques

AVM. OK OTV. — TOI» ZXZTin. 91

322 TOXICITÉ DU SÉRUM SANGUIN

que nous avons eu occasion d'observer, et à comparer la
toxicité de ce sang à celle du sang normal.

On sait en effet que le sang normal est lui-même toxique,
et les expériences de Rummo (I) ont fixé d'une manière
bien nette la toxicité du sérum sanguin recueilli pendant
l'état physiologique. L'évaluation de cette toxicité est four-
nie par la dose de sérum nécessaire pour amener la mort de
l'unité de poids d'un animal d'une espèce déterminée; or
cette dose est de tO centim. cubes, pour le lapin, par kilo-
gramme d'animal.

Part'int de ces données, nous avons recherché quelle
était la dose de sérum du sang de nos éclamptiques néces«
saire pour amener la mort de un kilogramme de lapin.

Le manuel opératoire que nous avons suivi, sur les conseils
du professeur Richet, qui a bien voulu nous laisser faire
dans son laboratoire nos deux premières expériences, est le
suivaut :

Le sang de la malade était recueilli directement et aussi
aseptiquement que possible, soit par la saignée, soit par
Tapplication de ventouses scarifiées ; il était introduit dans
un récipient bouché à la ouate, et laissé au repos pendant
24 heures à la température ordinaire du laboratoire, de façon
à obtenir la formation du caillot et la séparation du eérum.

Ce sérum était alors puisé à Taide d'une seringue graduée,
puis injecté directement et à dose variable dans la veine
auriculaire d'une série de lapins. L'injection était poussée
très lentement, trente secondes environ par centim. cube ;
c'est là une précaution qui nous a paru indispensable, et
sans laquelle on pourrait s*exposer à des erreurs graves d*in-
terprétation.

Observation I. — Femme primipare, enceinte de huit mois et
demi, amenée à la Clinique obstétricale de M. le professeur Tar-
nier, le l**" février 18U2, à dix heures du matin.

Cette femme a déjà eu deux attaques d'éclampsie en ville.

(1) UVUMO. Rifçrma medica, 18S9.

TÂRNIER ET GHAMBRELENT 323

Dès son arrivée à la Clinique, elle est soumise aux inhalations
de chloroforme et à la médication chloralée.

Nouvelle attaque à deux lieures de Taprès-midi devant le per-
sonnel de la Clinique, ce qui permet de constater qu'il s'agit bien
là d'attaques d'éclampsie.

A quatre heures de l'après-midi, c'est-à-dire deux heures après
la dernière attaque, saignée de 300 grammes.

Le sang est recueilli dans un vase stérilisé et laissé au repos
jusqu'au lendemain matin. Le sérum est alors complètement sé-
paré.

Expériences. — Ce sérum est injecté dans la veine auriculaire
d'une série de lapins.

a) Un premier lapin du poids de 2850 grammes, reçoit 14 cent,
cubes, soit 5 cent, cubes par kilogr. Ce lapin succ<)mbe dix minutes
après l'injection en présentant des convulsions.

P) Un deuxième lapin, pesant 2110 grammes, reçoit 9 cent, cubes
de ce même sérum, soit 4 c. c. 3 par kilogramme.

Au bout d'un quart d'heure, la respiration devient haletante,
l'animal se couche sur le flanc, puis au bout de 2ô minutes, sur-
viennent des convulsions et l'animal succombe.

f) Un troisième lapin, pesant 1500 grammes, reçoit 5 cent, cubes
do ce même sérum, soit 3 c. c. 3 par kilogramme.

L'animal parait malade après l'injection, mais il ne tarde pas
à se remettre, et les jours suivants il est en parfaite santé.

Nous pouvons donc estimer que la toxicité du sérum expéri-
menté dans ce cas, est comprise entre 3 c. c. 3, dose insuffisante
pour amener la mort de 1 kilogramme du lapin, et 4 c. c.3, dose à
laquelle 1 kilogramme d'animal a succombé.

Il était intéressant de rechercher quel était au môme moment la
toxicité urinaire de la malade qui fait le sujet de cette obser-
vation.

Voici ce que l'expérience nous a donné à ce sujet.

Pendant les 24 heures qui ont suivi son entrée à l'hôpital, la
malade a seulement rendu 450 c. c. d'urine.

Cette urine injectée à la veine auriculaire du lapin, a amené la
mort de l'animal, à raison de 40 cent, cubes par kilogramme. Le
poids de cette femme étant de 62 kilogrammes, nous avons pour
coefficient d'urotoxie calculé d'après la méthode de Bouchard, 0,18.

Ce coefficient d'urotoxie est, comme on le voit, bien au-dessous

324 TOXICITE DU SÉÏ^UM SANGUIN

de la moyenne 0,4G, et, fuit intéressant à signaler, il serait à cette
moyenne physiologique dans un rapport inverse à celui que nous
avons trouvé pour la toxicité du sérum sanguin de cette femme,
comparé à celui de l'état physiologique, si nous admettons le
chiffre de 10 cent, cubes donné par Ruramo. En un mot, Taugmen-
tation de la toxicité du sang de notre malade est proportionnelle
à la diminution de la toxicité urinaire.

Pour compléter cette observation, nous devons ajouter
que cette femme, qui n'a plus eu de nouvel accès d'éclampsie,
est accouchée spontanément le lendemain d'un enfant mort;
un léger degré de macération indiquait que la mort de cet
enfant devait remonter à peu près à la veille.

Les suites de couches ont été normales, et la malade a
pu, au bout de douze jours, quitter le service parfaitement
remise.

Observation II. — Femme primipare, enceinte de huit mois et
demi ; entrée à la Clinique obstétricale de M. le professeur Tarnier,
le 4 février 1892, à dix heures et demie du soir.

Cette femme très albuminurique a eu deux attaques d'éclampsie
dans la journée. Elle est, à son arrivée à. l'hôpital, dans un état
demi-comateux.

Elle est soumise à la médication chloralée. Il n'y a pas de début
de travail.

L'auscultation permet de reconnaître que l'enfant est vivant.

Le lendemain de son arrivée à l'hôpital la malade n*a pas eu de
nouvelles attaques, mais cependant l'état demi-comateux persiste.

Teinte subictérique. On pratique une saignée de 300 grammes.

Expériences. — Le sérum recueilli aseptiquement est injecté au
bout de 24 heures à deux lapins.

a) Le premier lapin, pesant l.xSO gr., re«;oit dans la veine auri-
culaire 10 cent, cubes de sérum, soit 0 c. c. 3 par kilogr.

11 succombe au bout iFune demi-heure api es avoir présenté des
convulsions.

J;) Le deuxième lapin, pesant H'iO gr. re(;oit 5 cent, cubes de ce
même sérum, soit 3 c. c. 4 par kilogr., cet animal succombe au
bout de quelques heures.

Nos deux animaux étant morts, nous n'avons pas ici^ comme

TAUNIER ET GHAMBRELENT 325

dans l'expérience précédente, de limite minima de la toxicité du
sérum de cette éclamptique, mais nous p^^uvons dire que la toxicité
du sérum sanguin chez cette malade était supérieure à 3 c. c. 4
par kilogr., c'est-à-dire bien au-dessus de la toxicité physiolo.
gique, et supérieure aussi à la toxicité du sérum de Téclamptique
précédente, bien que cette dernière ait eu un plus grand nombre
d'attaques.

Dans ce cas encore nous avons voulu rechercher quelle était au
même moment la toxicité urinaire, et nous avons injecté l'urine
des 24 heures dans l'appareil circulatoire d'un lapin ; nous avons
pu ainsi établir un coefficient d'urotoxie égal seulement à 0,11,
coefficient comme on le voit bien inféri»*ur au coefficient physio-
logique que nous rappelons être de 0,40. Inférieur aussi à celui que
nous avions trouvé pour la malade qui fait le sujet de la précé-
dente observation.

De sorte qu'encore ici nous avons la démonstration du rapport
inverse qui existe entre la toxicité du sérum sanguin et la toxicité
urinaire chez les éclamptiques.

Pour compléter cette observation nous devons ajouter que
la malade est accouchée deux jours après son entrée à l'hô-
pital, c'est-à-dire le lendemain du jour où nous avons expé-
rimenté sur le sang.

L'enfant était vivant, c'est aussi là un point intéressant
à noter, car on se rappelle que dans l'observation précé-
dente, où cependant la toxicité du sérum était moindre,
l'enfant était né mort et macéré.

Les suites de couches ont d'ailleurs été régulières et la
malade a pu quitter la clinique parfaitement rétablie, au bout
d'une quinzaine de jours.

Observation III. — Femme primipare, arrivée au terme de sa
grossesse, entrée dans le service d'accouchemoiits de M. le D»" Bar,
à l'hôpital St-Louis, le 24 juin 1802, à cinq heures du matin.

Cette femme a été prise chez elle d'une première attaque d'éclanip-
sie le 2'i juin à une houre du matin.

Cotte attatiuo a été suivie de huit nouveaux accès jusqu'au mo-
ment où on l'a amenée à l'hôpital.

3?6 TOXICITÉ DU SÉRUM SANGUIN

A son arrivée à Thôpital on constate de lanasarque généralisée
et la présence de l'albumine dans l'urine, 0,75 c. c. par litre.

La malade est dans un état demi-comateux. Elle boit facilement.
Enfant vivant. Elle a six nouveaux accès depuis son entrée à Thô-
pital jusqu'à 3 heures de Taprôs-midi. A ce moment on pratique
une saignée de 500 grammes.

Expériences. — Le sérum est inoculé le lendemain à une série
de trois lapins.

a) Un lapin du poids de 1750 grammes reçoit le 25 juin à 3 heu-
res de Taprés-mldi, c'est-à-dire vingt-quatre heures après la sai-
gnée, 10 cent, cubes de sérum, soit environ 6 cent, cubes par kilo^
gramme.

L'animal ne tarde pas à ce coucher sur le flanc, puis il est pris
de convulsions et succombe une demi-heure après le début de
l'expérience.

P) Un lapin du poids de 1900 grammes reçoit à 3 heures de
l'après-midi, le même jour, 8 cent, cubes de sérum, soit 4 c. c. 2
par kilogramme. L'animal présente bientôt des phénomènes ana-
logues au précédent, mais après un temps plus long, et il succombe
au bout de 3 heures.

y) Un lapin du poids de 2270 grammes reçoit à 3 heures et demie
de l'après-midi, le même jour, 8 cent, cubes de sérum, soit 3 c. c. 5
par kilogramme. L'animal succombe dans la nuit.

On voit donc que dans ce cas encore la toxicité du sang était
bien supérieure à la toxicité physiologique, puisqu'elle était supé-
rieure à 3 c. c. 5 par kilogramme.

Après la saignée de la malade il n'y a pas eu de nouvel accès,
mais la malade est restée dans le coma et a succombé le lendemain
matin à 8 heures.

Nous devons ajouter que 1 accouchement avait eu lieu le
24 juin à 4 heures de Taprès-midi. L'enfant dont les batte-
ments du cœur avalent été bons jusqu'à trois heures, parut
souffrir à partir de ce moment.

On fait une application de forceps. Enfant en état de mort
apparente, mais qui est bientôt ranimé. Il pèse 3800 gr.

Dans cette observation, on voit encore combien la toxicité
du sérum sanguin était supérieure à l'état physiologique.

TABNIER ET CHAMBRELENT 327

Cette toxicité nous avait même permis de porter un pro*
nostic très réservé, malgré les signes cliniques qui ne parais-
saient pas indiquer une éclampsie très grave.

Observation IV. — Femme primipara arrivée au terme de sa
grosBCsse, entrée dans le service d'accouchements de M. le Dr Bar,
à Thôpital Saint-Louis, le 14 juillet 1892, à 6 heures du matin.

Cette femme, kgée de 36 ans, a eu une grossesse normale jusqu'à
ces derniers jours. Il y a huit jours elle a été prise d'un œdème des
membres inférieurs, de douleurs de tète s'accompagnant de ver-
tiges et de bourdonnements d'oreille.

Il existe une assez grande quantité d'albumine dans Furine.

Le travail marche régulièrement et sans accidents. L'ausculta-
tioQ permet de constater que Tenfant est vivant.

A 4 heures de l'après-midi, dilatation complète. A partir de ce
moment les battements du cœur fœtal se ralentissent.

A 6 heures du soir les battements disparaissent complètement,
on fait alors une application de forceps.

L'enfant ne peut être ranimé. Il pèse seulement 2750 grammes.

n y a des traces d'hémorrhagie récentes au niveau du placenta,
ce qui parait expliquer la mort de l'enfant.

Après l'accouchement, la malade parait tranquille et s'endort,

A 11 heures du soir le môme jour, elle se réveille en poussant
un cri et est prise aussitôt d'une attaque d'éclampsio.

L'interne du service prévenu aussitôt fait une saignée de
450 grammes.

Il n'y a pas de nouvelles attaques, les suites de couches sont
régulières.

Expériences. —Le sérum est injecté le surlendemain 16 juillet,
c'est-à-dire 36 heures après la saignée, à une série de lapins.

a) Un lapin du poids de 2100 grammes reçoit 10 cent, cubes de
ce sérum, soit un peu moins de 5 cent, cubes par kilogramme.
L'animal est bientôt pris de phénomènes de paralysie et succombe
environ une heure après l'injection.

P) Un lapin de 1^^ grammes reçoit 7 cent, cubes de ce même
sérum, soit un peu moins de 4 cent, cubes par kilogramme. L'ani-
mal ne tarde pas à présenter les mômes phénomènes que le précé-
dent, et succombe un quart d'heure après le premier.

y) Un lapin pesant ,1710 grammes, reçoit 5 cent, cubes du même

328 TOXICITÉ DU SÉRUM SANGUIN

sérum, soit un peu moins de 3 cent, cubes par kilogramme, il pré-
sente aussi quelques phénomènes de parésie, mais ne tarde pas à
se remettre complètement.

Dans cette observation, la toxicité du sérum était donc comprise
entre 3 et 4 cent, cubes.

Cette observation présente cela d'intéressant à noter,
c'est que la malade qui en fait le sujet n'avait absorbé aucun
médicament au moment où la saignée a été pratiquée. Elle
réfute donc complètement l'objection qui aurait pu être faite
à nos expériences précédentes, relativement à l'influence
que pourrait avoir la médication sur la toxicité du sang
expérimenté.

Observation V. — Femme primipare, âgée de 22 ans, enceinte
de 7 mois et demi.

Le 11 juillet le D' Bar, à l'obligeance duquel nous devons cette
observation, est appelé auprès d'elle pour des attaques d^éclampsie
dont elle vient d'être atteinte.

A son arrivée auprès d'elle cetle dame a déjà eu sept attaques
d'éclampsie.

Elle est dans un état comateux très prononcé. La température
axillaire est de 38<». Urines contenant de l'albumine eu grande
quantité.

L'auscultation de l'abdamen ne permet pas de percevoir les bat-
tements du cœur du fœtus.

Le D' Ear pratique une saignée dont il nous envoie le sang qui
nous permet de faire le lendemain les expériences suivantes :

Expériences. — l'o série :

Le sérum est inoculé à une série de trois lapins.

a) Un premier lapin pesant 2130 grammes reçoit, le 12 juillet &
oh. 25 du soir, 10 cent, cubes de sérum.

L'animal présente bientôt deTessoufllement, puis des phénomè-
nes de paralysie et succombe à 6 h. 45, c'est-à-dire environ une
heure après l'injection.

p) Un deuxième lapin pesant lO'iO grammes reçoit à G heures du
soir le même jour 8 cent, cubes do ce môme sérum, noit environ
4 cent, cubes par kilogr. L'animal meurt à 7 heures 10 du soir.

y; Un troisième lapin pesant 1740 grammes reçoit 5 c. c. 2 de ce

TARNIER ET CHAMBUELENT 329

même sénim, soit 3 cent, cubes par kilogramme. L'animal présente
de l'oppression, puis quelques 'phénomènes de paralysie. Maïs au
bout de quelques heures il se remet complètement; et les jours
suivants il reste en parfaite santé.

La toxicité du sérum de cette éclamptique est donc comprise
entre 3 cent, cubes, dose à laquelle 1 kilogr. de lapin a résisté, et
4 cent, cubes^ dose qui a amené la mort de 1 kilogr. de lapin.

La malade continue à avoir des attaques après la saignée, mais
elles sont cependant moins rapprochées qu'auparavant.

Le 13 juillet la température se maintient à 38^. La malade urine
peu et Turine est toujours albumineuse. Elle peut cependant absor-
ber une certaine quantité de lait.

Le lendemain, 13 juillet, même état. La malade a eu une nouvelle
attaque d*éclampsie. Le travail se déclare mais marche lentement.
Pour l'activer on introduit un ballon Champetier, et la malade
accouche le lendemain 14 juillet à 6 h. 1/2 du matin. L*enfant est
mort ^t présente un léger degré de macération.
. Pendant Taccouchement la malade a présenté quelques phéno-
mènes convulsifs, mais pas d'attaques proprement dites.

Mais une demi-heure après Taccouchement survient une nouvelle
attaque d'éclampsie, puis deux heures après une autre atta([ue.

Le Dr B.ar pratique alors une nouvelle saignée dont il nous fait
parvenir le sang. Le sang est laissé en repos pendant vingt-quatre
heures et nous pouvons ainsi en séparer le sérum.

Le sérum provenant de cette seconde saignée est inoculé à une
nouvelle série de lapins.

Expériences. — 2« série :

a) Le 15 juillet, à G h. 20 du soir, un lapin de 1920 gr. reçoit
10 c. c. de sérum, soit un peu plus de 5 c. c. par kilogr. L'animal
résiste à cette injection.

p) Le 15 juillet, à G h 1/2 du soir, un lapin de 1970 gr. reçoit
8 c. c. de ce môme sérum, soit 4 c. c. par kilogramme ; comme le
précédent ce lapin résiste à Tinjection, et le lendemain il est en
parfaite santé.

i) Le 16 juillet, à 9 heures du matin, un lapin de 1990 gr. reçoit
12 c. c. de ce môme sérum, soit G c. c. par kilogramme. Après l'in-
jection l'animal présente une grande oppression. Puis des symp-
tômes de paralysie ne tardent pas à «e montrer. A 10 heures du
maân, c'est-à-dire une heure après l'injection, l'animal étendu sur

330 TOXICITÉ DU SÉRUM SANGUIN

ses quatre membres parait complètement paralysé. Bientôt après
surviennent des convulsions cloniques puis l'animal succombe.

3) Le 16 juillet, à 9 heures 85 du matin, un quatrième lapin pesant
1900 (îr. reçoit 14 c. c. de ce môme sérum, soit un peu plus de? c. c.
par kilogramme. Comme le précédent, mais beaucoup plus rapi-
dement, l'animal présente des phénomènes de paralysie, puis des
convulsions cloniques et succombe moins d*une heure après Tin-
jaction.

Il résulte donc de cette seconde série d'expériences que la toxi-
cité du sérum provenant de la seconde saignée doit être considérée
comme comprise entre 5 et 6 c. c.

C'est, comme on le voit, une toxicité sensiblement moindre que
celle du sérum provenant de 1a première saignée.

Cette diminution manifeste de la toxicité du sérum à trois jours
d'intervalle sembla nous permettre de porter un pronostic favo-
rable que confirma l'observation clinique. En effet, après cette
seconde saignée, la malade n'eut plus d'attaques d'éclampsle.

La fonction urinaire se rétablit en partie et le 17 juillet la quan-
tité d'urine émise dans les 24 heures atteignait 1500 gr. La malade
prenant 3 litres de lait dans les 34 heures.

Les jours suivants l'amélioration se maintient et la malade fat
complètement rétablie au bout d'une quinzaine de jours.

Le point qui nous parait intéressant à noter dans cette
observation est la diminution manifeste de la toxicité du
sérum dans l'intervalle des deux saignées, bien que les atta-
ques d*éclampsie aient persisté dans cet intervalle, et la
coexistence de cette diminution de la toxicité avec une
amélioration de Tétat général de la malade.

Observation VI. — Femme «econdipare, entrée à la Clinique
obstétricale de Bordeaux, service de M. le professeur Moussons,
le 28 juillet 1892.

Cette femme qui a déjà eu une première grossesse normale en
1889, ne présente à son arrivée à la Clinique, aucun phénomène
morbide.

Trois jours après son entrée à la Clinique, elle est subitement
prise d'un accès d'éclampsie. L'urine, examinée avec soin & ce
moment ne présente pas de traces d*aîbumine.

TARNIER ET CHAMBRELKNT 331

Enfant vivant. Pas de travail.

Deux heures après son accès d'éclampsie qui a été unique, on
pratique une saignée de 350 grammes.

Expériences. — Le sérum provenant de cette saignée est injecté
à une série de lapins.

«) Un lapin pesant 1270 grammes reçoit 7 c. c. de sérum, soit
environ 6 c. c par kilogramme. L'animal présente d'abord de
l'oppression, puis au bout d'une heure des phénomènes de para-
lysie, puis des convulsions cloniques et Tanimal 'succombe une
heure et demie après Tinjection.

P) Un deuxième lapin pesant 1150 grammes, reçoit 4 cent, cubos
de ce même sérum, soit un peu moins de 4 c. c. par kilogramme.
L'animal présente quelques phénomènes de parésie, mais ne tarde
pas à se remettre complètement.

y) Un troisième lapin pesant 1500 grammes, reçoit 7 c. c. de ce
môme sérum, soit 4 c. c. 6 environ par kilogramme. Comme le
précédent, l'animal résiste à cette injection.

La toxicité du sérum de cette éclamptique paraît donc devoir
être comprise entre 4 c. c. et 6 cent, cubes. Quoique bien supé-
rieure à la toxicité physiologique du sérum sanguin, cette toxicité
est cependant moindre que celle que nous avons observée dans
les autres cas d'éclampsie, dont les symptômes cliniques étaient
aussi beaucoup plus graves.

La malade est accouchée deux jours après d'un enfant vivant.

Les suites de couches ont été normales, et cette femme ainsi
que son enfant ont pu quitter la Clinique au bout d'une dizaine
de jours en parfait état.

CONCLUSIONS

De cette série de six cas d*éclampsie puerpérale bien
observés, et ayant fourni matière à une vingtaine d'expé-
riences, nous croyons pouvoir conclure que la toxicité du
sérum sanguin est considérablement augmentée dans cette
affection, ainsi que l'avait du reste déjà montré Rummo (I).

Dans les cas où nous avons pu expérimenter la toxicité
urinaire des malades, nous avons constaté que cette toxicité

(1) BuiiMO. Riforma msdica, 1889.

332 INFLUENCE DU SULFATE DE QUININE DANS LE LAIT

urinaire était directement en raison inverse de la toxicité du
sérum sanguin.

L'augmentation de la toxicité du sérum des éclamptiques
ne saurait être attribuée aux médicaments absorbés par les
malades, puisque dans deux de nos observations, n" 3 et 6,
les femmes qui en font le sujet n'avaient encore été soumises
à aucune médication au moment où la saignée a été pratiquée.

Le degré de toxicité du sérum paraît être en raison
directe de la gravité de la maladie et pouvoir ainsi servir
utilement à fixer le pronostic de l'affection.

Enfin, dans certains cas où le diagnostic d*éclampsie pour*
rait paraître douteux, la recherche de la toxicité du sérum
pourrait peut-être permettre de le préciser.

ÉTUDE SUR LE PASSAGE DU SULFATE DE QUININE
DANS LE LAIT, ET SON INFLUENCE SUR LA SANTÉ
DES NOURRISSONS

Par le D' M. Ool^ chef de clinique obstétricale à la Faculté de Bordeaux.

En 1877, Burdel, de Vierzon, publiait dans les Annales de
gynécologie une étude fort intéressante sur le passage dans
le lait, du sulfate de quinine administré aux nourrices, et
sur les effets produits par ce lait sur la santé des nour*
rissons.

S'appuyant sur les travaux récents de Lewald, qui avait
retrouvé dans le lait, le sulfate de quinine, et proposait
môme de le donner aux nourrices pour traiter le paludisme
chez les nourrissons, Burdel considérait le problème comme
résolu, et ne s'occupait plus que des effets que pouvait pro-
duire chez les nouveau-nés, le lait quinisé.

Sur ce point important, les observations du médecin de
Vierzon étaient loin d'être concluantes.

L'administration, aux nourrices d'enfants impaludés, de
doses variables de sulfate de quinine n'avait, dans la plupart
des cas, produit aucun résultat favorable.

OUI 333

L'action du lait quinisé sur les enfants en bonne santé
avait été absolument variable.

Sur les 67 enfants observés, Burdel comptait ;

5 enfants morts;

17 enfants qui, après avoir été plus ou moins malades,
avaient cependant guéri ;

45 enfants ayant conservé une santé parfaite.

Les enfants qui avaient succombé étaient âgés de
7à 15 jours. Leurs mères étaient atteintes :

!• 24 de fièvre puerpérale grave ;

2** 1 de cachexie palustre ;

3<> 2 de névralgies avec fièvre intermittente.

Au total, les enfants tétant une nourrice ayant absorbé
du sulfate de quinine donnaient une morbiJité générale de
34 0/0, et leur mortalité atteignait le chiffre de 7,7 0/0.

Cette proportion est véritablement colossale, et il est
difficile d'attribuer au sulfate de quinine un effet aussi nui-
sible, pour peu qu'on ait eu à l'employer fréquemment dans
les conditions indiquées par Burdel.

Il existe, d'ailleurs, dans ce travail, des contradictions qui
démontrent suffisamment qu'il faut tenir compte d'éléments
d'un autre ordre.

Tout d'abord, Burdel constate que les effets du sulfate de
quinine ont été extrêmement variables. Les nourrices ont
pu, dans certains cas, absorber, sans que la santé de leur
nourrisson fût altérée, des doses considérables de ce médi-
cament. Dans d'autres cas, au contraire, des doses très mo-
dérées ont semblé produire des accidents graves chez les
nourrissons.

Pour Burdel, cette différence dans les résultats tient à
deux éléments, qu'il considère, avec raison, comme fort im-
portants.

D'abord, à l'état de santé de la nourrice. Les accidents au-
raient été plus fréquents quand les nourrices étaient atteintes
de fièvre puerpérale grave, ou d'accès palustres pernicieux.

Ensuite, aux conditions dans lesquelles la quinine a été

334 INFLUENCE DU SULFATE DE QUININE DANS LE LAIT

administrée. Le lait quinisé aurait eu une action plus défa-
vorable, la quinine ayant été administrée à jeun. Les acci-
dents, au contraire^ auraient été moins nombreux quand la
quinine avait été administrée au moment des repas. Ces faits
s'expliqueraient par labsorption plus rapide du médicament
administré par la voie stomacale, en dehors de la période de
digestion. Puis, comme s'il tenait à donner lui-même un
démenti à cette dernière explication, l'auteur nous fait
remarquer que Tadministration à la nourrice du sulfate de
quinine par la voie hypodermique n'a jamais eu, à sa con-
naissance, d'influence fâcheuse sur Tenfant.

L'absence totale d'observations précises, dans un travail
de cette importance, ne pouvait passer inaperçue, et, la
même année, dans les Annales de gynécologie, le docteur
Saint-Vel protestait énergiquement contre les affirmations
de Burdel.Il déclarait n'avoir jamais observé d'accidents dus
au lait quinisé, et attribuait la cause véritable de l'énorme
mortalité infantile constatée 'par Burdel, non pas à l'intoxi-
cation par le sulfate de quinine, mais bien plutôt à l'état de
maladie des mères, ou à Tinfluence du milieu palustre dans
lequel son confrère s'était trouvé placé.

La protestation du D" Saint-Vel, basée d'ailleurs, il faut
le reconnaître, sur de simples affirmations, n'eut pas d'écho.
Bien que déjà, avant Burdel, Lediberder se fût occupé de la
question, et n'eût jamais observé d'accidents dus au sulfate de
quinine, les opinions du médecin de Vierzon prédominèrent,
et, dans leur Traité de Tart des accouchements, MM.Tarnier
et Budin les acceptèrent, et conseillèrent comme lui, les pré-
cautions suivantes :

l"" Donner de préférence la quinine au moment des repas,
l'absorption étant alors moins rapide et la quinine passant
moins vite dans le lait ;

2^ Vider artificiellement le sein de la mère trois heures
environ après l'absorption du médicament. De la sorte l'en-
fant ne prend pas le lait qui, étant le plus chargé de sulfate
do quininO; se trouve être le plus dangereux.

OUI 335

« Toujours est*il, disent en terminant MM. Tarnier et
Budin, que les médecins ne doivent pas oublier les risques
que l'on fait courir à Tenfant quand on donne du sulfate de
quinine à la mère pendant Tallaitement. o

J'avais eu Toccasion, il y a déjà plusieurs années, d'obser-
ver dans un milieu palustre, de nombreux cas de fièvre in*
termittente pendant les suites de couches, et l'administra-
tion du sulfate de [quinine aux nourrices ne m'avait pas
semblé, d*une façon générale, avoir d'effet nuisible sur la
santé des nourrissons.

Je n'avais pu, à ce moment, pousser plus loin mes obser-
vations ; mais, pensant que les opinions de Burdel étaient
au moins exagérées, j'ai voulu, cette année, en contrôler
l'exactitude aussi rigoureusement que possible.

Au service de la clinique d'accouchements, le sulfate de
quinine est libéralement distribué aux femmes, à la moindre
élévation de température. J'ai donc pu, dans un laps de temps
relativement court., observer un nombre de cas suflSsantpour
me faire une conviction.

J'ai laissé systématiquement de côté la part d'influence
que pouvait avoir sur l'enfant l'état de santé de la mère. Cer-
tes, à l'heure actuelle, le passage de nombreux microbes
dans le lait est un fait bien prouvé, et on ne saurait mettre
en doute l'influence sur les nourrissons des maladies infec-
tieuses qui peuvent atteindre les nourrices. Mais l'organisa^
tion môme de mon service, ne me permettait pas d'observer
des cas graves d'infection palustre ou septique. Les quel-
ques cas de réveil du paludisme que j'ai pu observer ont été
peu importants. D'un autre côté, je n'ai eu à traiter que des
cas légers, très légers même d'infection septique, tous les
cas graves étant évacués immédiatement au service d'isole*-
ment, et confiés aux soins de M. le D' Rivière.

Il m'a donc été impossible, dans ces conditions, d'attri-
buer une influence sérieuse à la santé de la nourrice, et hors
les cas d'insuffisance de la sécrétion lactée chez la mère, ou
de faiblesse congénitale de l'enfant. Je me suis, dès le début

336 INFLUENCE DU SULFATE DE QUININE dXnS LE LAIT

de cette étude, promis de reporter au sulfate de quiniuo la
cause de tous les accidents qui pourraient survenir chez les
nourrissons.

Deux questions devaient être étudiées :

1® Le sulfate de quinine passe-t-il dans le lait? Dans
quelles proportions Vj retrou ve-t-on?

2"* Le lait contenant du sulfate de quinine est-il réellement
nuisible aux enfants ?

Nous avons étudié de la façon suivante la première ques-
tion :

Chaque fois qu'une femme nourrissant son enfant, a ab-
sûrbé du sulfate de quinine, le lait a été recueilli^ en faisant
varier Tintervalle qui s^écoulait entre l'administration du
médicament, et le moment où le lait était recueilli.

Le sulfate de quinine a été administré presque toujours à
jeun, à des doses variant de 75 centigr. à un gramme, beau-
coup plus rarement à la dose de 50 contigr. Dans un certain
nombre de cas, le lait n'a été recueilli qu'après une tetée
efifectuée par Tenfant.

M. le professeur agrégé Denigès a eu Tobligeance de faire
lui-môme toutes les analyses nécessitées par cette étude.
C'est dire que les résultats de ces recherches doivent ins-
pirer la confiance la plus absolue.

En même temps que le lait, les urines ont été recueillies,
par le cathétérisme, et analysées également par M. Denigès.
Le sulfate de quinine y a toujours été trouvé en quantité
très notable.

Dans un seul cas, le sulfate de quinine n*a pas été constaté
dans le lait, malgré les recherches les plus minutieuses. Ce
lait avait été recueilli deux heures après l'administration de
50 centigr. du sel quinique (feuille n^ 1).

Dans toutes les autres analyses, sauf deux qui doivent
attirer plus spécialement Tattention, on n'a constaté que des
traces douteuses d'alcaloïde (reuille n^' 2), ou des quantités
non dosables.

Dans un cas^ où le lait fut recueilli 2 heures après Tadrai-

OUI 337

nistration de 80 centigr. de sulfate de quinine, il ne renfer-
mait que de faibles quantités d'alcaloïde : 2 ou 3 milligr. au
plus, pour 100 c. c. de lait (feuille n"^ 3).

Entin, dans une observation Je fis recueillir le lait 4 heures
après l'absorption de 80 centigr. de sulfate de quinine, Ten-
fant ayant fait une tetée. Il n'existait pas dans le lait trace
d'alcaloïde (feuille n^ 4).

Administré à la dose de 75 centigr. à un gramme, le sulfate
de quinine se retrouve donc dans le lait, mais en très petite
quantité, puisqu'il n'a été possible de le doser qu'une seule
fois. Encore n'a- 1- on pu le trouver que dans la proportion
de 2 à 3 milligr. par 100 cent, cubes. Une seule tetée de
Tenfant semble d'ailleurs suffire pour épuiser le lait quinisé.
Ces analyses nous amènent donc aux résultats accusés déjà
par Lewald; mais nous ne pouvons, comme lui, croire que
le sulfate de quinine passe dans le lait en assez grande quan-
tité pour guérir le paludisme chez les enfants.

Le lait chargé de sulfate de quinine at-il réellement une
action nuisible sur la santé du nouveau-né.

Le meilleur moyen d'apprécier d'une façon exacte Tétat
de santé du nouveau-né, est indubitablement la balance.

Mais les auteurs qui ont étudié cette question ne sont pas
absolument d'accord sur les variations normales du poids de
l'enfant après sa naissance, et il nous était ainsi impossible
de nous baser sur des données exactes, acceptées par la géné-
ralité. Aussi ai-je procédé par comparaison entre des enfants
nés et nourris à la clinique, de manière à pouvoir établir une
relation entre le développement des enfants ayant teté Une
nourrice soumise au sulfate de quinine, et ceux dont la nour-
rice a toujours eu une santé satisfaisante.

Ces deux catégories de nouveau-nés ont été divisées en
trois séries, suivant le poids constaté au moment de la nais-
sance, et nous ont donné les résultats suivants :

l" Série. — Poids initial : 2,500 à 3,000 gr.

Â. — La nourrice a absorbé du sulfate de quinine. Le poids
initial est reconquis le 5' jour.

AXV. Dl GTir. — TOL. ZXZTin SS

338 INFLUENCE DU SULFATE DE QUININE DANS LE LAIT

A partir- du jour où les enfants ont cessé -de diminuer,
l'augmentation moyenne du poids a été par jour de 53 gr.

B. — La nourrice n'a pas pris de sulfate de quinine. Le
poids initial est regagné le 6' jour.

L'augmentation moyenne du poids est de 50 gr.

2« SÉRIE. — Poids initial : 3,000 à 3,500 gr.

Â. —La nourrice a pris du sulfate de quinine. Le poids
initial est regagné le 5** jour, sauf une exception, que nous
examinerons plus loin.

L'augmentation moyenne du poids est de 50 gr. par jour.

B. — La nourrice n'a pas pris de sulfate de quinine. Les
enfants regagnent leur poids initial en moyenne le 6'' jour.

Ils croissent en poids de 41 gr. par jour, en moyenne.

3* Série. — Poids initial : plus de 3,500 gr.

A. — La mère a pris du sulfate de quinine. Le poids pri-
mitif est regagné en moyenne le V jour.

L'augmentation moyenne du poids a été de 43 gr. par jour.

B. — La mère n'a pas pris de sulfate de quinine. Les
enfants regagnent leur poids initial en moyenne le 5* jour.

L'augmentation moyenne du poids a été de 52 grammes
par jour.

Si, maintenant, nous réunissons les résultats obtenus,
nous trouvons que la moyenne générale d'augmentation du
poids a été pour les deux catégories d'enfants exactement la
même : 46 grammes par jour.

Le temps moyen nécessaire aux enfants pour regagner
leur poids primitif est exactement le môme (5 jours 1/2) pour
les deux catégories. Je dois ajouter que les observations ont
été recueillies pour les enfants de l'une et de l'autre caté-
gorie, à la même époque de Tannée, c*est-à-dire dans les
mêmes conditions de température et d'hygiène générale.

D'un autre côté, tous les enfants destinés à servir de
termes de comparaison, ont été choisis avec soin. Leurs
mères étaient bonnes nourrices, et ils étaient tous bien dé-
veloppés. Au contraire, j'ai observé sans en excepter un

OUI * 339

3eu{ tous les enfants dont les môres ont pris du sulfate de
quinine.

Aussi, vais*je maintenant signaler les quelques cas où le
développementdesnouveau^nés ne s'est pas effectué réguliè-
rement, et montrer les caue.es véritables de ces irrégularités.

G*est; d'abord, dans un groupe de 4 enfants pesant moins
de 2,500 grammes (l'un d'eux ne pesait même que 1,970 gr.)i
3 enfants qui sortent sans avoir reconquis leur poids initial ;
mais ce sont des enfants mal développés, et sur les feuilles
de 2 d'entre eux, je trouve la mention suivante : More mau-
vaise nourrice. Insuffisance des tétées. Le 3* avait com-
mencé à augmenter le 6* jour, le 4^ avait regagné son poids
initial au bout de 5 jours.

C'est, maintenant, dans le groupe des enfants variant
entre 3,000 et 3,500 grammes, un enfant sorti le 5'' jour, con-
tinuant à perdre de son poids. Là aussi, je trouve une note
qui sufnt pour indiquer la cause de cet état de souffrance :
Mère insuffisante comme nourrice. Tétées variant entre 30,
20 et même 10 grammes. Allaitement mixte avec du lait de
vache non stérilisé.

En résumé, sur 4 cas où les feuilles de pesées des enfants
soumis au lait quinisé ont accusé un accroissement insuffi-
sant ou une dcperdiliou de poids exagérée, je puis dire que
3 fois ce résultat était dû soit à la faiblesse congénitale, soit
à TinsuSisance des nourrices, et que, dans le 4* cas, Texcès
de déperdition a été peu considérable (250 grammes au lieu
de 200 grammes, la moyenne normale).

Les onze autres enfants de cette catégorie ont présenté
dans leur développement la même régularité que ceux dont
les mères étaient saines, et, il faut remarquer que toutes les
femmes soumises au sulfiite de quinine, ont pris, en très
grande majorité, pendant 4 ou 5 jours, des doses variant
entre 0,75 centigr. et 1 gr. 50 dans deux cas.

Enfin, pas une seule fois je n'ai observé de symptômes
d'intoxication. Il n'y a pas eu un seul cas de diarrhée.

Je crois donc pouvoir conclure que le sulfate de quinine,
bien que passant dans le lait, ne s'y retrouve pas en quantité

340 INFLUENCE DU SULFATE DE QUININE DANS LE LAIT

suffisante pour agir défavorablement sur la santé des nour-
rissons.

Cette conclusion ne peut s appliquer d'ailleurs qu'aux cas
où ce médicament a été administré à des doses modérées.
Mes recherches ne me permettent pas de préciser le danger
qui pourrait survenir à la suite de l'administration de doses
très considérables.

Je n'ai pas la prétention d avoir élucidé complètement
cette question, les maladies graves de la mère et surtout
l'insuffisance fonctionnelle des émonctoires, pouvant, dans
certains cas, augmenter les chances d'intoxication. Mais je
considère comme prouvé que ce serait un grand tort de re-
noncer, dans la pratique, à employer chez les nourrices un
médicament aussi actif et aussi utile que le sulfate de qui-
nine, et de céder à des craintes absolument imaginaires, qui
ne sont basées sur aucune observation précise.

N« 1. — Garçon de 4150 gr. La mère est multipare. Bonne nour-
rice. Septicémie légère. Le sulfate de quinine n a pas été retrouvé
dans le lait recueilli deux heures après rabsorption du médi-
cament.

N 1 2 3 4 5 G 7

4250
4203

415)
4100
4050

4000
3960

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Les leitres SQ et les chiffres marqués Uaiiâ Ki* coloniif^^ des différente
tableaux indiquent les doses de sulfate de quinine administrées à la nourrice.

OUI

341

No

2. — Garçon de 2480 gr. Mère très indocile : est sortie pour
K i o o A K éviter que son enfant fût mis
^ ^ ^ dans la couveuse. Insuffi-
sance de la sécrétion lactée.
Allaitement mixte.
25Q() 1^ j */.o«^| w.»,.| |^.«r.rprT^ Analyse : Urines renfer-
mant de grandes quantités
de sulfate de Quinine. Le lait

2450 I I "^ I [ [ I I recueilli 3 heures après l'ab-

^ sorption de 75 centigr. de

^r — sulfate de quinine, l'enfant

2400 — *- \ n'ayant pas teté, ne renferme

que des traces douteuses du
médicament. La dose de

2360 I 1 1 I ^^ I 1^ I 1 gr. 50 marquée au 5*» jour

a été administrée par erreur.

, , , , III ^^^ ^^^® ^^ ^»^^ centigr.
2300 I I I I I 1 1 prescrite le matin, et absor-
bée à ce moment, fut par
confusion renouvelée à la
visite du soir.

N» 4. — Fille de 3265 gr. Lait recueilli 4 heures après Tabsorp»
tion de 80 centigr. de sulfate de quinine, l'enfant ayant fait une
tetée. On ne trouve pas traces du sel quinique dans le lait. Les
urines en contiennent une quantité très appréciable.

N123 456789 10

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3000

2950

2900

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342 INFUJSKÛK BU SULtFATË DE QUININE DANS LE LAIT

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N*> 8. — Garçon
de 27C0 gr. Le 7*
jour, dose de I g. 55
donnée par erreur.
Lait recueilli 2 h.
après Tabsorption
de 0,80 de sulfate
de quinine. Ce lait
ne renferme que de
très faibles quan-
tités du médica-
ment. De dosaçes
comparatifs fait[s
avec du lait normal
additionné de sul-
fate de quinine, il
résulte c^ue le lait
examiné ne renfer-
me cas plus de 2 à
3 milligr. de sul-
fate de quinine par
100 c. c.

niciiELOT 3S3

DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE
DANS LES GRANDES NÉVRALGIES PELVIENNES (1;

Far L.-«. Richclot.

On a discuté récemment, au Congrès gynécologique de
Bruxelles, les suppurations du petit bassin et leur traite-
ment chirurgical. On a parlé, chemin faisant, des affections
non suppurées. Mais il y a un point sur lequel on n'a fait
aucune digression, sans doute parce qu'il n'était pas en
relation étroite avec la question proposée, mais aussi parce
qu'il n'est pas de sujet plus délicat et plus dangereux à trai-
ter : je veux parler des névralgies pelviennes.

Le chirurgien qui propose une opération pour combattre
les douleurs sine materiâ dont souffrent l'utérus et les
ovaires, prend une grave responsabilité. Les femmes qui ont
ces douleurs ont des organes sains ou peu malades, elles
sont souvent jeunes et peuvent avoir des enfants ; de sorte
qu'une mutilation n*est justifiée que si elle est absolument
nécessaire. Quand la femme a passé un certain âge, il reste
encore, pour modérer Tardeur des chirurgiens entrepre-
nants, la gravité immédiate de Topération et Tincertitude du
résultat thérapeutique.

Il est évident que, si les opérations radicales doivent tou*
jours céder le pas. aux moyens conservateurs, tant que ceux-
ci n'ont pas démontré leur impuissance, c'est bien en pré-
sence des névralgies pures que cette loi trouve sa meilleure
application. D'ailleurs, la phrase est toute faite, et il n'est
pas de chirurgien qui propose d'extirper un organe avant
d'avoir « épuisé toutes les ressources de la thérapeutique ».
Le difficile est de s'entendre sur le moment précis où la thé-
rapeutique est épuisée.
. Je prie mes collègues de croire que, dans mes observa-

il) Communication faite à la Société de chirurgie le 2 novembre.

344 INTERVENTION DANS LES NÉVRALGIES PELVIENNES

tions, les termes dont je me sers sont exactement pesés et
que rien n'est écrit à la légère. Quand je dis que les douleurs
sont violentes et continuelles, qu'il y a un état de nervo-
sisme intolérable ou une incapacité de travail absolue, cela
ne veut pas dire quQ la malade pout encore travailler ni
qu'elle souffre modérément. Cela veut dire que jeTai opérée
parce que j'ai eu la conviction qu'elle ne pouvait guérir par
d'autres moyens. A cette règle de conduite, je n'admets
qu'une réserve. Nous sommes souvent mis en demeure de
guérir par les voies rapides de pauvres femmes pour qui
Féloignement de leur ménage est un désastre, et qui ne sau-
raient dire lequel de ces deux maux est le plus funeste, ou la
maladie elle-même ou les soins prolongés qu'elle exige.
Pour elles, la chaise longue ou le repos au lit, les traite-
ments d'attente, les essais thérapeutiques ne sont pas de
mise. Nous sommes donc amenés, à l'hôpital et plus rare-
ment en ville, à proposer des interventions que, plus libres,
nous pourrions éviter ou différer de quelques mois.
Dans ces conditions, d'où peuvent sortir de grandes
imprudences ou de grands bienfaits, c'est à notre bon sens
de nous dire de quelles hardiesses notre main est devenue
capable, et à notre conscience de nous éclairer sur les
entreprises légitimes.

J'ai noté avec soin Tâge des malades, le nombre de leurs
enfants et de leurs fausses couches, afin qu'on apprécie
dans quelle mesure l'ablation des organes peut être considé-
rée comme un sacrifice.

Enfin, je déclare expressément n'avoir en vue que les
névralgies pelviennes, c'est-à-dire les phénomènes doulou^
reux graves, permanents, rebelles, qui ont pour siège l'uté-
rus et les ovaires, ne correspondent à aucune lésion définie,
et s'accompagnent d'un état névropathique plus ou moins
accentué. Je ne sais comment faire, parmi les nerveuses, des
catégories nettes et tranchées ; mais mon intention formelle
est de laisser de côté l'hystérie vraie, à grandes attaques,
sans localisations douloureuses dans le petit bassin.

RIGHELOT 345

J'ai eu cependant un beau succès, par la castration ova-
rienne, chez une femme dont j*ai raconté l'histoire au Congrès
de chirurgie (i). II s'agissait d'un cas vraiment désespéré,
sans douleurs pelviennes, avec grandes attaques, tentatives
de suicide, etc. Les circonstances m*ayant amené à tenter
Topération, la malade fut absolument transfigurée ; elle devint
calme, sérieuse, exempte de tout phénomène nerveux, et sa
guérison, qui pouvait être considérée comme une rémission
trompeuse, ne s'est pas démentie depuis trois ans. Mais un
fait pareil est exceptionnel et en désaccord avec beaucoup
d'autres faits ; j'ai dû l'entourer des réserves les plus formel-
les, j'ai dû me défendre de vouloir le généraliser tant soit
peu, prévoyant les attaques dont il devait être l'objet, et qui
d'ailleurs n'ont pas manqué de se produire.

Pour les névralgies, la question n'est plus la même. On
aura beau s'étonner qu'un chirurgien enlève des ovaires
douloureux tandis qu'il n'ampute pas un bras pour une dou-
leur de l'épaule ; on aura beau dire, pour expliquer les suc-
cès de l'intervention, qu'avec les nerveuses il faut s'attendre
à tout, qu'elles guérissent à propos d'une opération comme
à propos de rien, quand on s'occupe d'elles et qu'on les satis-
fait; pour moi, si une femme a été longuement traitée, si on
la satisfaite ou martyrisée par tous les moyens sans calmer
sa douleur, si, clouée dans son lit avant l'opération, elle voit
après. celle-ci disparaître son mal, se lève et reprend la vie
commune, il m'est bieii difficile de ne pas considérer cette
transformation comme un résultat positif et un bienfait de
la chirurgie.

La question posée en ces termes, il est bien entendu que je
veux parler des grandes interventions contre les grandes
douleurs : laparotomie ou hystérectomie vaginale.

La première peut rester purement exploratrice, ou mener
à la rupture de simples adhérences, à la résection partielle

(1) Congrès français de chirurgie, 6« seBsion, 1891, p. 201.

346 INTERVENTION DANS LES NÉVRALGIES PELVIENNES

d'un ovaire, à la castration unilate5rale, enfin à l'extirpation
double des ovaires et des trompes. De son côté, Thystérec-
tomie vaginale peut être bornée à Tablation de Tutérus ou
comprendre en même temps les annexes.

Parmi toutes ces farons d'agir, la plus réservée peut vain-
cre des accidents graves, et la plus radicale manquer son
but, tant sont bizarres et capricieux les troubles dont il s*agit.
Mais les opérations complètes et rationnelles donnent le plus
souvent de bons résultats, et c'est ce que je veux démontrer.

Toutes les batailles se sont livrées jusqu'ici autour de la
laparotomie, les uns publiant des faits indéniables de gué-
rison, les autres s'appuyant, pour la condamner, sur des
échecs thérapeutiques non moins réels. Or, à mon sens, elle
ne mérite ni enthousiasme ni réprobation ; les exemples que
je vais citer en font foi. On y verra comment elle peut réus-
sir et donner la guérisou durable; comment elle peut sus-
pendre un instant et laisser revenir les accidents nerveux,
ce que faisaient prévoir les conditions anatomo-physiologi-
ques des organes pelviens ; comment enfin Ihystérectomie
vaginale, cette nouvelle venue dans la thérapeutique des af-
fections non cancéreuses du petit bassin, peut compléter son
œuvre quand elle est restée impuissante, ou fournir d'emblée
des résultats supérieurs.

1) J'aî des nouvelles récentes d'une malade opérée à 28 ans, le
22 octobre 18iH.L Elle avait un enfant de 7 ans et était malade de-
puis cinq années, avec des perles blanches, des niétrorrhagies
répétées, des douleurs violentes, toujours nettement localisées du
côté gauche. On ne sentait pas d'annexés volumineuses, mais
l'examen éveillait une très vive sensibilité. Par Tincision abdomi-
nale, je trouvai à droite un ovaire un peu gros, sans adhérence,
et une trompe normale ; après ablation, j'arrivai à découvrir dans
le tissu ovarien deuxoa trois petits kystes insignifiants. A gauche,
là ôû je m'attendais a trouver des lésions positives, rien: petit
ovaire sain^ trompe saine, si bien que je les ropla^tVi dans l'abdo-
men. CVtait sans <loute un scrupul»^ exagéré dans l'espèce, et
môme une imprudence. Mais je n'eus pas à m'en repentir; la

HIGHELOT 347

malade fut guérie instantanément et complètement. Avant de
quitter Avignon c'était une impotente, immobilis(^e à chaque ins*
tant et condamnée par tout le monde ; on la croyait morte, quand
elle annonça son retour de Paris ; on vint la chercher à la gare
avec une voiture, pensant qu'elle ne pouvait marcher, mais elle
rentra chez elle d'un pas ferme, à la stupéfaction générale. Ainsi,
la castration unilatérale portant sur un ovaire à peu près sain,
non sensible, et épargnant Tovaire douloureux, avait fait dispa-
paraitre une névralgie rebelle, vieille de cinq ans et sans aucune
lésion matérielle.

ô) J*ai revu dernièrement une fille de 23 ans, opérée le 10 mars
1891. {"auBse couche à 17 ans ; grande nerveuse, longtemps soi-*
gnée à Thôpital, ayant des attaques fréquentes et une humeur
capricieuse, rendant la vie intolérable à ceux qui l'entouraient, et
qu'on n'osait plus laisser sortir. Elle avait une sensibilité ova-
rienne excessive, prise dans un service de médecine pour une
salpingite grave. Laparotomie d'un quart d'iieure, ablation d'ovai-
res sains et mobiles, cessation complète des douleurs et des trou-
bles nerveux. Aujourd'hui, elle est tranquille, elle vit régulière-
ment, elle travaille et la guérison ne s'est pas démentie.

8) Enfin, j'ai retrouvé le 18 octobre dernier une religieuse de
27 ans dont j'avais perdu la trace après lui avoir enlevé des
ovaires sans lésions le 6 mai 1890. Elle soutirait depuis cinq ans d'une
névralgie pelvienne qui Tempôchait de marcher et de vaquera ses
ocupations, la tenait au lit la majeure partie de son temps, reve-
nait par crises violentes sans la quitter jamais, et s'accompagnait
de métrorrhagies abondantes. J'en avais eu de bonnes nouvelles
pendant quelques mois après l'opération; je sais maintenant
qu'elle est toujours guérie et complètement débarrassée de ses
doulAurs.

Parmi les cas où j'ai moins bien réussi par la voie sus-
pubienne, il y en a qui datent d'une époque antérieure aux
applications nouvelles de rhystérectomie vaginale, et d'au-
tres plus récents où j*avais des raisons — j'en aurais
encore aujourd'hui — pour choisir rincision abdominale,
c'est-à-dire une opération d'abord exploratrice et qui per-
met d'éviter les sacrifices iautilei5.

348 INTERVENTION DANS LES NÉVRALGIES PELVIENNES

4) Une jeune fille de 20 ans m'est amenée par sa mère ; toutes
deux sont à bout de patience et préparées à tout. La jeune fille
est vierge, elle a des organes parfaitement sains d'apparence ;
mais, depuis Tâge de 13 ans, elle a des ménorrhagies prolongées»
douloureuses, et no peut faire aucun travail, a Enlevez-lui la
grappe », me dit la mère. Naturellement, je me fais prier ; je la
tiens en observation, je fais une dilatation et un curage inutiles;
enfin, à la longue et sur de nouvelles instances, je me décide à
intervenir. Naturellement encore, je préfère la laparotomie, par
laquelle j'éviterai toute mutilation ou la ferai aussi restreinte
que possible. L'incision me conduit sur deux ovaires polykysti-
ques, absolument dégénérés, sans un atome de tissu normal ; je
les enlève sans scrupule (26 mars 1891). Les hémorrhagies
s'arrêtent, mais la douleur revient au bout de quatre mois et per*
siste aussi vive, si bien qu'il faut en venir à l'extirpation de
l'utérus (14 juin 1892). Aujourd'hui la jeune fille est parfaitement
guérie. Donc, le sacrifice était nécessaire^ et j'aurais eu avantage &
faire immédiatement Thystérectomie vaginale. Mais il faut avouer
que je n'en savais rien ; aucun signe ne me prouvait la dégéné-
rescence des ovaires, et c'était bien le moins, chez une vierge de
20 ans, de ne pas choisir d'emblée le chemin qui conduit à la
suppression des fonctions génératrices.

5) Une femme de 35 ans souffre cruellement, et depuis neuf
années, au niveau de l'ovaire gauche ; règles fréquentes et extrê-
mement pénibles. C'est une mère de famille au caractère doux,
régulier, docile, n'ayant pas les allures d'une hystérique, néan-
moins très hypnotisable ; quand elle souffre trop, elle vient
demander à son médecin de l'endormir pour obtenir quelque sou-*
lagement. Je ne lui trouve rien d'anormal dans les annexes,
Futérus est à peu près sain. La persistance et l'acuité de la douleur
déterminent son médecin et elle-même à recourir à la chirurgie;
la fixité de ce symptôme, toujours à gauche^ m'engage A une
castration unilatérale, que j'entreprends sans avoir un diagnostic
absolu, mais croyant plutôt à un ovaire altéré. Je trouve deux
organes d'une intégrité parfaite ; je laisse le droit et j'enlève le
gauche, qui est de volume ordinaire, sans adhérences, et dont la
coupe nous montre un tissu normal avec le corps jaune de la der-
nière menstruation. Le confrère qui m'avait amené cette malade
était presque confus de m'avoir poussé à une opération qui main-

RICHELOT 349

tenant lui semblait à peine justifiée. Néanmoins, la douleur fut
supprimée pendant sept ou huit mois. Malheureusement, les règles
venaient encore trop souvent, presque tous les quinze jours, et je
me repentais d'avoir épargné l'autre ovaire ; puis la névralgie
reparut à son tour, aussi vive et aussi rebelle, ce qui nous con-
duisit, le 5 décembre 1891, à une hystérectomie vaginale secon-
daire suivie d'une guérison complète.

6) J'ai traité avec la même réserve, le 10 octobre 1891, une fille
de 28 ans, habituée à la morphine et ayant une douleur extrême
et permanente au niveau deTovaire gauche, mais chez laquelle un
minutieux examen ne me révélait rien d'anormal. Après plusieurs
séjours inutiles dans des services de médecine, la chirurgie était
mise en demeure d'intervenir ; sa famille et ses médecins croyaient
à des lésions graves, et me demandaient une opération radicale,
qu'elle-même désirait ardemment. Mais je ne me souciais pas d'aï*
1er si vite, je voulais voir ses ovaires et ne l'en priver qu'à bon
escient ; je voulais exploiter la confiance qu'elle avait dans Topé-
ration, en. me bornant, si possible, à une de ces laparotomies
exploratrices qui donnent quelquefois des résultats inattendus.
Je trouvai l'ovaire gauche, où existait la douleur, absolument
sain ; le droit avait le même aspect, mais il était allongé par un
petit kyste occupant son extrémité externe et doublant son volume.
C'était un vieux corps jaune rempli de sérosité ; je l'enlevai et
suturai le tissu avec du catgut, puis je bornai là mon intervention,
et la malade garda ses deux ovaires. Sortie de l'hôpital, elle
retourna en province, eut les mêmes douleurs et se remit à la
morphine, dont elle fit un tel abus qu'elle devint blafarde, sans
appétit, sans sommeil et sans forces. Bientôt elle me fut ramenée
dans un état pitoyable, et je ne vis plus d'autre parti à prendre
que celui auquel je m'étais refusé d'abord : l'hystérectomie. J'en-
levai l'utérus en quelques minutes (2 juin 18D2). Dès ce moment,
la malade ne soullrit plus, et, paraissant déshabituée do la mor-
phine, elle prit dans mon service le métier d'infirmière, qu'elle
exerça tout d'abord avec zèle et sans se plaindre. Malheureuse-
ment, l'amour de la morphine datait chez elle de trop loin pour
s'éteindre, et bientôt je découvris que, malgré rabsenco de dou-
leurs pelviennes, elle continuait de s'empoisonner. Je ne pourrai
donc jamais vous montrer en elle une malade guérie par mon
intervention ; et je ne rapporte le fait qu'au point de vue des

350 INTERVENTION DANS LES NÉVRALGIES PELVIENNES

indicaiioûs respectives de la laparotomie et de rhyAtérectomie
vaginale. Ici, la réserve que j'avais apportée dans mes actes, en
évitant d'abord une mutilation, a manqué son but, et j'aurais pu
aller plus vite en besogne ; mais je ne crois pas avoir eu tort de
procéder avec lenteur et de me laisser forcer la main par une
situation de plus en plus grave et compromettant la vie. J'aurais
pu agir autrement si Tàge de la malade m'avait imposé moina de
ménagements, ou si, dès le début, son état physiologique m'avait
paru désespéré.

Je pourrais citer d'autres faits, si Je ne craignais les redi-
tes inutiles; car j'ai fait 15 fois ïhystéreclomie vaginale
secondaire sur des malades incomplètement guéries par la
castration ovarienne. Sur ce nombre, j'en mets trois à part
chez qui la laparotomie, faite pour des lésions matérielles
sérieuses (salpingoovariteavecmétrorrhagies, pyosalpinx),
avait laissé après elle de gros utérus fongueux et saignants,
rétrofléchis, adhérents au cul-de-sac de Douglas, et des dou-
leurs qui n'étaient pas de la névralgie pure. Mais il y en a
sept chez qui la névralgie est seule à considérer, car leurs
annexes étaient presque saines ; trois d'entre elles avaient
gardé un utérus congestionné, hémorrhagiquo, et les autres
un utérus petit, atrophié et purement douloureux. Enfin, il y
en a cinq que j'avais opérées pour des lésions positives, mais
qui n'avaient aucun reliquat inflammatoire, leurs utérus
étaient petits et mobiles avec une muqueuse saine, et cepen-
dant elles souffraient cruellement, preuve que l'élément
névralgique dominait la situation. Or, toutes ces malades —
avec la seule réserve que j'ai dû ftiire au sujet d'une morphi-
nomane— sont aujourd'hui parfaitement guéries.

Voilà des observations qui montrent que l'utérus laissé en
place peut être une entrave à la guérison, et son ablation
mettre fin à des maux que la suppression des ovaires n'avait
pas dissipés. Mais, encore une fois, cela ne veut pas dire qu'il
eût fallu, dans tous ces cas, faire d'emblée rhystérectomie ;
car il peut être sage, pour des raisons multiples, de corn*
mencer par une laparotomie discrète et n'entraînant qu'un
sacrifice limité.

RICHELOT 351

Je vais maintenant rapporter des exemples d'hystérecto-
mîes vaginales entreprises d'emblée contre les grandes névral-
gies pelviennes. Il y a longtemps que j'ai pensé aux avantages
que pourrait avoir une extirpation complète. On l'a vu par
un fait bien antérieur aux discussions actuelles, puisqu'il
date du 10 octobre 1887.

7) C'était une fille de 27 ans, qui, avant de me tomber entre les
mains, avait déjà subi plusieurs opérations, curage, raccourcisse-
ment des ligaments ronds, et qui souffrait toujours. Elle n'avait
ni métrite, ni déviation, ni tuméfaction péri utérine, et la douleur
n'avait pas de localisation précise. L'ablalion des ovaires seuls me
parut de valeur douteuse contre cette névralgie sine tnateriây et
je résolus d'enlever l'utérus et les annexes par la voie vaginale.
Avant mon intervention, elle était dans un état pitoyable, elle ne
pouvait ni marcher ni à peine sortir de son lit; aussitôt après,
elle fut engagée comme infirmière. A deux reprises, et à quelques
mois d'intervalle, elle accusa des douleurs dans le ventre et prit
un lit pendant huit j urs dans le service de Landouzy, à l'hôpital
Tenon. Elle n'avait aucun accident sérieux, mais au toucher, le
doigt causait de la douleur en arrivant sur la cicatrice; et Lan-
douzy, qui ne la connaissait pas avant l'opération et n'avait d'au-
tres renseignements que les miens sur les grands symptômes de
cette époque, me disait : « Elle nous débite aujourd'hui la menue
monnaie des accidents nerveux qu'elle a présentés jadis ». Après
quelques jours de repos, elle reprenait son dur métier et s'en
acquittait sans fatigue. Le second orage passé, il ne fut plus ques-
tion ni d'état nerveux ni de soulYrances locales; je la revis souvent,
bien portante et travaillant toujours; enfin, deux ans plus tard,
elle partit pour la campagne, d'où elle m'écrivit pour me demander
la permission de se marier. Il ne s'agit donc pas d'une femme qui,
toujours nerveuse et mal guérie, serait de guerre lasse retournée
dans son pays pour y retrouver le calme et la sarité, mais bien d'une
malade que la chirurgie a mise, du jour au lendemain, en état de
travailler activement, et qui longtemps après, pour des raisons
toutes personnelles, a quitté Paris et continue là-bas de se bien
porter.

352 INTERVENTION DANS LES NÉVRALGIES PELVIENNES

Tels sont les termes ne varietur de cette observation, que
je tenais à fixer parce qu'ils montrent la valeur de Thysté-
reclomie vaginale contre des accidents que d'autres soins et
même des opérations n'avaient pu guérir, et afin qu'ils ne
puissent être altérés légitimement à Tavenir, même sans
mauvaise intention et dans Tentrainement d'une cause à
défendre.

Depuis les succès récents de Thystérectomie vaginale, j'y
suis revenu et Tai faite plusieurs fois sur la même indication,
alors que lôs circonstances la rendaient légitime, et ayant
toujours ridée qu'elle me donnerait des résultats plus sûrs
que l'ablation des ovaires seuls.

8) Le 19 mai 1891, femme de 33 ans qui, depuis une première
couche heureuse à l'âge de 20 ans, a été enceinte deux fois et n'a
pu mener ses grossesses à terme ; ménorrhagies, douleurs névral-
giques violentes et continuelles sans lésion apparente, sensibilité
extrême à lexamen, constipation, état nerveux. Elle s'est fait soi-
gner depuis longtemps, mais comme peuvent le faire les • ménagè-
res 9 qui fréquentent nos services. Faut-il la faire venir à Thôpital
de semaine en semaine, pour lui donner des conseils illusoires et
des remèdes ineflicaces? Les souffrances, qui durent depuis la pre-
mière fausse couche, en 1889, n'ont rien de banal et ne ressemblent
pas aux douleurs ordinaires de la métrite ; elles contrastent singu-
lièrement avec rinté^^^rité anatomique des organes; leur intensité
et leur permanence me décident à enlever l'utérus mobile, les trom-
pes saines, les ovaires contenant une ou deux petites vacuoles
insigniiiantes. L opération réussit pleinement, et nous revoyons la
malade à la lin de Tannée, très bien portante et ne se plaignant
de rien. Malheureusement, je n'ai pas de nouvelles plus récente»,
car elle a changé de domicile et j'ai perdu sa trace.

9) Le ir> octobre 1891, fenimo de î20 ans, un enfant et deux faus-
ses couches; «loiilf'urs abdominales progressives depuis sept ans,
ayant umoné un éuit de nervo^i^mo intolérable. Ici les soins n'ont
pas manqué ; la mulu'lr» e>t domestique dans xm cliAteau, choyée
par une maltre>se bi«Mïveillante et dirijjfén par un médecin des plus
éclairés, mais rien n'a pu réussir. L*inten»ité du mal a fait croire
à une pyosalpingite ; les cuU-de sac vaginaux sont très sensibles,

RIGHELOT 353

mais sans tumeur ni empâtement. L'opération est faite en un quart
d'heure : utérus volumineux, trompes et ovaires à peu près sains.
Retournée dans son pays, la malade se plaint encore un peu ; mais en
novembre, « elle n*a plus de douleurs, elle mange et dort très bien ».
Dans le cours de l'année 1892, à diverses reprises elle m'annonce
des troubles nerveux et sa prochaine arrivée à Paris ; mais elle ne
vient pas. Je la vois enfin le 23 octobre 1892 : elle est bien por-
tante et n'a plus trace de névralgie pelvienne. Seulement, toujours
nerveuse, elle se plaint d'une douleur singulière autour de l'ombilic,
qui « Tempèche de s'asseoir » et contre laquelle je dirige en ce
moment une thérapeutique des plus inoUensives.

10) Le 17 novembre 1891, femme de 41 ans, deux grossesses nor-
males et une fausse couche. Après avoir eu des attaques d'hysté-
rie dans sa jeunesse, elle est restée très nerveuse, et a eu des dou-
leurs vives depuis son premier accouchement. Les règles sont
anormales : aménorrhée complète de février en mars, et depuis
cette époque, métrorrhagies peu abondantes mais à peu près con-
tinues. Il y a de plus des troubles dyspeptiques, des vomissements
opiniâtres, une incapacité de travail absolue. De nombreux méde-
cins l'ont traitée avec acharnement, mais ce qui parait avoir
dominé, c'est la cautérisation répétée de prétendus ulcères du col.
L'état névropathique s'est encore accentué depuis quelques mois;
la malade croit avoir une tumeur, elle est sans courage et sans
forces. Devant cette pénible situation, et malgré l'absence de lé-
sions pelviennes, je n'hésite pas à prendre les voies rapides, en
enlevant l'utérus et les annexes. L'opération, très facile et de
onze minutes de durée, est suivie d'une prompte guérison ; la dys-
pepsie, les douleurs pelviennes et avec elles le découragement dis-
paraissent; je revois la malade le 18 mai 1891 en parfait état, elle
ne souffre plus et s'applaudit sans réserves d'avoir subi l'opération.

11) Le 21 novembre 1891, femme de 28 ans, trois enfants. Il se-
rait difficile, je crois, de trouver un cas plus démonstratif que
celui-ci en faveur de l'intervention chirurgicale. La malade est,
depuis huit ans, presque toujours couchée; la souffrance est si
grande qu'elle peut à peine quitter son lit quelques heures de
suite et qu'elle marche pliée en deux. Les règles, très diminuées
aujourd'hui, étaient fort abondantes et constamment douloureuses;
les trois grossesses ont eu lieu dans ces conditions et se sont heu-
reusement terminées. Depuis deux ans, elle ne se lève plus du

uns. Di OTN. — Tou zxxvni 28

354 INTERVENTION DANS LES NÉVRALGIES PELVIENNES

tout; elle se nourrit à peine et a beaucoup maigri. Toutes les
ressources de la thérapeutique ont été épuisées ; on l'a portée en
Suisse, mais elle n'a retiré du voyage aucun profit. Félizet, l'ayant
vue en province, a constaté chez elle une forme grave d'hystérie,
avec douleurs pelviennes excessives, antéflexion mobile, crises
vésicales sans lésions de l'appareil urinai re. Quelques mois après
cet examen, elle vient à Paris et se remet entre mes mains ; je lui
trouve un utérus petit et mobile, penché en avant, une sensibilité
exquise du tissu utérin, des culs-de-sac vaginaux et de la paroi
abdominale au niveau des fosses iliaques, le moindre contact pro-
voquant des nausées ; une cystalgie violente revenant par accès,
avec fréquence des mictions et sans altération de l'urine. Elle
est faible, pâle, immobile dans son lit et se nourrit d'un peu de
lait et de bouillon.

L'opération est faite avec l'assistance de Félizet, et dure dix
minutes ; ablation intégrale de l'utérus et des annexes. Le troi-
sième jour, elle n'a plus l'air d'une opérée, à peine d'une malade ;
elle boit du Champagne, du lait stérilisé, accepte bientôt des ali-
ments solide», ne souffre plus à la palpalion, oublie sa vessie,
reprend des couleurs et des forces. Avant son départ, cependant,
une nouvelle crise vésicale la tient au lit quelques jours; mais elle
est bientôt sur pieds, marche, va et vient, et retourne chez elle
absolument transformée. Depuis ce moment, il y a eu quelques
retours atténués de la cystalgie, quelques plaintes relatives au
sommeil ou aux fonctions digestives; le contraire ne serait pas
vraisemblable. Il faut dire qu'elle n'a pas, au fond de sa province,
les distractions et les plaisirs qui lui feraient sans doute oublier
tous ses maux. Mais elle vit, en somme, dans des conditions nor-
males, s'occupe, se promène : les lettres qu'elle m'adresse, les per-
sonnes qui la voient me la dépeignent comme une ressuscitée.

12) Le 2G novembre 1891, femme de 39 ans, trois enfants et une
fausse couche. Les douleurs, qui durent depuis treize ans, ont
doublé après la fausse couche ; elles sont continuelles, paradoxales,
étant données la mobilité de l'utérus et l'intégrité des annexes. Le
col est un peu gros et scléreux, l'ensemble de l'organe légèrement
hypertrophié ; rien de plus. Il n'y a pas d'indications pour le
curage utérin, et je ne sais quel autre moyen conservateur adop-
ter qui ait chance d'être efficace. L'&ge de la malade, qui rend
l'utérus inutile, me décide t\ une opération radicale et en même

lUCHELOT 355

temps fort simple ; elle est achevée en cinq minutes, et cette fois
je laisse dans le ventre les deux ovaires, petits et mobiles, auxquels
je n'attache pas d'importance. La malade nous quitte à la fin de
décembre en parfait état, sans douleur ; puis elle m'échappe et
je la cherche en vain. Heureusement, elle est venue se montrer il
y a deux mois environ, et j'ai pu constater la solidité de sa guéri-
son.

13) Le 10 avril 1892, femme de 37 aiis, deux grossesses diffi-
ciles. Mariée à 17 ans, malade aussitôt après. Sa mère affirme
qu'elle n'était pas nerveuse : c'est une manière de parler, mais
il semble bien qu'elle a eu pour la première fois une « attaque de
nerfs » en 1891. Elle était cependant très souffrante, et se plai-
gnait sans cesse de son ventre. Elle a mené une existence agitée,
cherchant partout la guérison, commençant jadis par Depaul,
allant de Bourges à Paris et 'X Bordeaux, passant en revue les
guérisseurs et les médecins de bonne renommée. L'électricité, à
deux reprises, lui a fait quelque bien ; lavages de l'estomac, cau-
térisations du col, plaques dynamodérmiques, tout y a passé.
Elle s'adresse à moi en mars 1891 ; je lui trouve un utérus légère-
mont adhérent, une grande sensibilité avec pou de lésions, somme
toute une névralgie pelvienne invétérée. Elle reste encore une
année à la campagne, puis, lasse de souff'rir et encouragée par
son médecin, elle revient à Paris et subit l'opération. L'utérus,
retenu par quelques vieilles adhérences au cul-de- sac de Douglas,
est enlevé par morcellement, et les annexes avec lui ; les trompes
sont normales, un ovaire scléro-kystique et l'autre augmenté de
volume par un kyste hématique de la grosseur d'une petite man-
darine. Rien, dans ces quelques altérations, n'est en rapport avec
la violence et l'ancienneté des douleurs.

L'opération eut naturellement les suites les plus bénignes;
de plus, la douleur disparut franchement, et déjà la malade
s'applaudissait du résultat obtenu, lorsqu'au bout d'une quin-
zaine de jours elle fut prise d'étouffements et d'accès fébriles
que rien ne pouvait expliquer. Je lui connaissais bien une aryth-
mie cardiaque singulière, que son médecin m'avait signalée ; mais
elle ne s'accompagnait ni de souffio ni d'aucun symptôme alar-
mant, nous l'avions considérée comme un phénomène nerveux et
nous étions loin d'y voir le signe d'une sérieuse afi'ection du cœur*
La malade retourna en province, délivrée de sa névralgie pelvienne

356 INTERVENTION DANS LES NÉVRALGIES PELVIENNES

et ne sentant plus son ventre, mais encore ébranlée par ces trou •
blés inattendus.

J^ai souvent de ses nouvelles depuis son départ; elle a mainte-
nant une insuffisance mitrale avérée, avec souffle intense, œdème
malléolaire, albuminurie, cachexie progressive. Je ne crois pas
que les ennemis les plus déclarés de rhystérectomie vaginale
l'accusent d'engendrer les maladies organiques du cœur; je n'ai
donc qu*à enregistrer cette coïncidence malheureuse, en regrettant
amèrement qu'elle vienne rendre inutile une intervention dont le
résultat s'annonçait comme très nettement favorable.

14) Le 24 mai 1892, femme 31 ans, une fausse couche et un
accouchement labQrieux. Depuis ce dernier, c'est-à-dire depuis
cinq ans, douleurs utérines violentes, avec leucorrhée, sans
métrorrhagies ; traitements variés, qui ne changent rien à son
mal et qui la laissent découragée. En avril 1892, conseillée par
une ancienne malade de Tenon, elle quitte le département du
Var et vient à Paris. C'est une femme qui souffre constamment,
qui marche pliée en deux ; ce n'est pas une hystérique. L'utérus
et les ovaires sont mobiles, sans lésions apparentes, et d'une
sensibilité exquise. Après une opération d'un quart d'heure et
l'ablation d'organes à peu près sains, elle cesse de souffrir et retourne
chez elle bien portante. En septembre, on m'écrit que le mieux
s'est toujours accentué. Il est vrai qu'elle a eu, dans un avant-bras,
des douleurs vives surtout la nuit, qui ont duré deux semaines et
qui ont passé avec de Tantipyrine et des manches de llanelle; il est
vrai qu'un peu plus tard, elle a été reprise, en se redressant,
d^une douleur aiguë c dans le bas du dos et vers le côté >, qui lui
a fait garder le lit pendant quelques jours, et qui m'a l'air d'un
simple lumbago. J*en conclus qu'elle est rhumatisante; mais
l'opération n'en a pas moins supprimé une névralgie pelvienne
rebelle et qui durait depuis cinq ans.

15) Le 16 juillet 1892, femme de 3C ans, mère de plusieurs en-
fants, déjà venue à l'hôpital Tenon pour se faire soigner
d'une « métrite simple >. Le curage, fait par un de mes internes
le 23 mai, ne donne pas de résultat; il est vrai qu'on n'a pas fait
d'opération sur le col, qui est dur et très augmenté de volume.
Deux mois après, devant la continuité des douleurs, j'hésite sur
la conduite à tenir; une amputation sus-vaginale, destinée à
supprimer les tissus sclérosés et à produire Tatrophio du corps

RicnELOT 357

utérin, serait assez bien indiquée dans Tespèce. Toutefois, l'in-
tensité et la continuité des douleurs, l'âge de la malade, l'état
nerveux très accentué, y compris la sensation de boule hystéri-
que, le souvenir de cas semblables où j'ai dû faire, après une inter-
vention limitée, l'hystérectomie vaginale secondaire, enfin la
certitude que Tablation d'un utérus mobile n'est pas plus grave
qu'une opération du segment inférieur, me déterminent à aller
plus loin. L'utérus est enlevé d'un seul bloc, malgré les adhérences
molles du cul-de-sac de Douglas, et avec lui les deux ovaires
scléro-l^ystiques et les trompes saines. La malade, qui est con-
cierge, retourne à sa loge et d'abord je la crois guérie ; mais,
tout récemment, son fils m'apprend qu'elle se plaint toujours, se
désole et s'attribue une maladie grave. Bref, l'état nerveux n'est
pas modifié, et l'opération parait avoir manqué son but.

Aux faits qui précèdent s'ajoute un cas où la mort vint
dénouer, après opération la plus simple, une situation
désespérée, Ce n'est pas la chirurgie qu'il faut accuser,
c'est la malade elle-même, c'est la peur exagérée de l'opé-
ration, qui porte un si grand nombre de malheureuses à
repousser nos soins tant qu'elles ne sont pas à bout de
forces, et à les réclamer quand il n'est plus temps.

16) Cette malade, âgée de 35 ans et vierge, était venue me voir
en 1889, fatiguée par ses visites à TF^xposition et ayant de vives
douleurs dans le côté gauche du ventre. Elle pensait avoir eu, en
1886, une péritonite (?) qui l'avait tenue neuf mois au lit. C'était
une grande nerveuse sans attaques, déjà très souffrante et décou-
ragée, mais n'ayant pas trop mauvaise mine. Je ne lui trouvai pas
de lésions abdominales, mais une névralgie pelvienne inquiétante
par ses retours et son intensité ; je conseillai un traitement
palliatif, car je n'étais nullement disposé à recourir d'emblée aux
moyens extrêmes. Mais je n'aurais pas voulu qu'elle attendit si
longtemps: elle passa dans son lit presque toute l'année suivante;
au mois d'avril 1891, elle m'appela en Seine-et Oise et je la trouvai
immobilisée par la douleur. Elle vivait sans manger, buvait un
peu de bouillon, et toutes ses fonctions semblaient ralenties,
immobilisées comme elle. La situation me parut si grave, que je
proposai d'intervenir au plus vite; mais elle refusa net. Puis elle

358 INTERVENTION DANS LES NÉVRALGIES PELVIENNES

resta dans son lit. On m'apprit à la un de Tannée qu'elle allait un
peu mieux et prenait quelque nourriture ; mais en 1892, il y eut
une telle aggravation qu'elle se décida et me lit venir le 24 juillet.
Elle était couchée depuis 23 mois, souffrait sans repos ni trêve et
continuait à ne pas manger. Quand je voulus l'examiner, elle ne
pouvait à peine tourner la léte vers moi ; elle était très amaigrie
et beaucoup plus faible que je ne l'avais encore vue ; son ventre
était creux et d'une extrême sensibilité au-dessus du pubis. En pareil
état, l'opération était bien risquée, sans doute; cependant comme
elle devait être assez simple et rapidement faite, je comptais un
peu (lu'elle n'excéderait pas la résistance de cet organisme appau-
vri mais sans fièvre, sans altération de Turine, sans lésions maté*
rielles. Ajoutons que je ne pensai à la castration ovarienne que
pour la rejeter comme insuffisante, et que je résolus d'extirper à
la fois l'utérus et les annexes.

L'opération, faite le 24 juillet 1802, ne fut gênée que par Tétroi-
tesse du vagin ; ovaires et trompes enlevés des deux côtés, la
malade fut remise dans son lit en très bon état et sans avoir
perdu de sang. Pendant un jour et demi, tout alla bien, elle-
même se croyait sauvée. Mais, dans l'après-midi du second jour,
le pouls faiblit à diverses reprises, malgré les injections d'éther.
Il n'y avait ni ballonnement, ni douleur, ni la moindre élévation
de température, mais simple collapsus, et la mort vint doucement
au bout de quarante-huit heures.

Je ne crois pas avoir besoin d'insister beaucoup pour
montrer que, dans cette issue malheureuse, la chirurgie
n'a rien à se reprocher, que la malade abandonnée h elle-
même était absolument perdue, qu'une certaine opération
était dangereuse mais avait encore des chances de succès,
et qu'un chirurgien capable de la faire n'avait pas le droit de
s'abstenir.

Je dirai mon avis, pour conclure, sur la meilleure méthode
chirurgicale applicable aux grandes névralgies pelviennes.
J'ai cité des exemples de laparotomies suivies de guérison
durable ; mais j'ai montré aussi, par des faits, que l'incision
abdominale suivie d'une opération sur les annexes ne réussit
pas toujours à supprimer les douleurs. Quels sont, d'autre

RIGHELOT 359

part, les résultats de rhystérectomie vaginale ? II est bien
entendu qu'il ne faut pas s'attendre à des succès constants,
absolus. Néanmoins, ceux que j'ai relatés ont une réelle
valeur. Sur neuf observations, — sans parler des hystérec-
tomies vaginales secondaires, qui m'ont donné des résultats
complets, — il y en a huit où le succès n'est pas contestable,
une seule (15) où je n'ai pas atteint mon but. Parmi les huit,
il faut faire des catégories : une malade(13) nesouifre plus du
ventre, mais elle sera bientôt emportée par une maladie du
cœur : deux (9, 14), après disparition des douleurs abdomi-
nales, se plaignent de quelques points névralgiques dans
d'autres régions, n'ayant pas à beaucoup près la même
importance ; cinq (7, 8, 10, 11, 12) sont des exemples de gué-
rison franche, constatée au bout de six mois, dix mois, onze
mois et cinq ans. Toutes sont dans un état d'intégrité fonc-
tionnelle qui n'inspire aucune réserve pour l'avenir; deux
(7, 11) sont des femmes que l'opération a tirées merveilleu-
sement d'une situation des plus graves, sinon désespérée
comme la dernière que j'ai décrite (16).

Si donc je me fonde sur la simplicité relative de l'opéra-
tion dans les cas de ce genre^ sur l'inutilité de conserver
l'utérus après l'ablation des ovaires, sur les raisons théori-
ques qui militent en faveur de l'extirpation totale, enfin sur
mes observations, je pense qu'il faut regarder rhystérec-
tomie vaginale comme la plus sûre des deux méthodes con-
tre des névralgies pelviennes. Encore une fois, je ne recom-
mande pas de l'appliquer toujours, sans autre examen. Bien
au contraire, les malades de cette catégorie ne peuvent se
traiter sommairement; les conseils d'abstention, de réserve,
d'intervention exploratrice et limitée doivent être écoutés et
obéis comme je l'ai fait plus d'une fois. Mais il faut bien
avouer qu'il y a des cas où la souffrance et le désespoir des
malades imposent un complet sacrifice, et c'est alors que les
chirurgiens sans timidité et sans système ont le devoir
d'abandonner, s'il le faut, leurs vieilles habitudes pour sui-
vre jusqu'au bout l'indication vraie.

360 PLACENTA PRiEVIA

PLACENTA PRiEVIA (1)

Par Berrj Hari (d'Edimbourg).
Traduit d'après le terte original^ par le D' B. Labusquibrb.

Définition. — Qu'est-ce que le placenta prœvia ? On peut
définir le placenta prsevia l'insertion d une portion du déli-
vre à une certaine distance de Torifice interne, ou son inser-
tion sur cette région de Tu/érus proprement dii (c'est-à-dire
la matrice, exclusion faite du col), qui est étirée et étendue
durant le travail. Ces définitions exigent quelque explication
et nous prenons d'abord la seconde, définition fonctionnelle,
pour une raison spéciale.

Les résultats fournis par Texamen de sections faites sur
des cadavres congelés de femmes mortes pendant le travail,
nous ont montré que l'utérus proprement dit est divisé par
Tanneaude contraction en deux régions nettement distinctes,
offrant un contraste accusé. Tout ce qui est au-dessus de
Tanneaude contraction est actif pendant le travail, tandis
qu une certaine portion du canal développé au-dessous de
Tanneau est le segment inférieur do Tutérus, passivement
dilaté. Où se trouve la ligne do conjonction de la portion
inférieure de ce segment et de la portion supérieure du canal
cervical ? C'est là une question difficile à résoudre, bien que
la section de (]hiari ait jeté quelque lumière sur ce point :
cette ligne correspondrait à la limite supérieure de Tarbre
de vie.

Définition fonctionnelle. — Dans les utérus post parium^
examinés durant les 12 premières heures qui suivent laccou-
chement, on peut constater nettement que la portion passi-
vement distendue, étirée au-dessous de l'anneau de contrac-
tion estdiviséepresqueégalementcusc(;men/ utérin inférieur

(1) Communication au Congre» de gynécoloffîe et éTobsttHrh/ue de Bruxellfê,
septembre 1892.

BERRT HAHT 361

et canal cervical. Nous pouvons en conséquence définir le
placenta prjevia : une insertion telle dCune portion du p/a-
centa qu'elle repose sur cette région de la paroi utérine pro-
prement dite dont la limite supérieure pendant le travail
est Vanneau de contraction. Comme, pendant le travail,
cette région se trouve distendue, la définition précédente
n'est en somme que la vieille définition de Rigby exprimée
en termes d'anatomie moderne.

Segment inférieur de l'utérus. — Nous avons main-
tenant à aborder une question plus difficile, savoir : quelle
portion de Vutérus à la fin de la grossesse correspond à la
portion de Vutérus qui durant le travail est limitée supérieur
rement par Vanneau de contraction ? La réponse est : « le
segment inférieur de Vutérus », et il me faut, maintenant, défi-
nir cette portion importante deTutérus gravide, à terme. Le
segment inférieur de l'utérus est une portion semi-sphéroï-
dale, dont l'orifice interne représente le point le plus bas, et
dont la ligne supérieure sur la paroi utérine est à 2 1/2 à
3 1/2 pouces environ de ce point. On donne généralement
comme caractères propres de ce segment inférieur : l**laxité de
son revêtement péritonéal ; 2* dissociation possible de ses cou ■
ches ; S** présence d'une veine à son bord supérieur ; 4* min-
ceur plus grande en comparaison de la portion supérieure de
la paroi utérine.

Mais, pas un seul de ces caractères n'est suffisant dans
tous les cas. La laxité du péritoine est nettement marquée
en avant, mais moins bien en arrière. La limite supérieure
varie, et la veine coronaire n'existe pas toujours en arrière
et manque parfois en avant. Pour des considérations prati-
ques, cependant, nous pouvons considérer cette région
semi-sphéroïdale de Tutérus comme représentant un seg-
ment spécial, et, en manière de déduction, formuler cette
définition, la plus courte et la meilleure du placenta pra}via :
« insertion d'une portion du placenta sur une étendue plus
ou moins grande du segment inférieur de Vutérus ».

Définition anatomique du placenta praevia. Définition de

k.J

362 PLACENTA PR.EVIA

Kaltenbach. — Hofmeier a récemmentpublié un travail relatif
à un utérus gravide de quatre mois, utérus où il paraissait y
avoir un placenta prœvia. La portion prœoisL s'était déve-
loppée dans la réflexe qui n*adhérait pas encore à la caduque
vraie. Et, Kaltenbach a proposé une définition du placenta
praîvia, basée sur ce spécimen décrit par Ilofmeier et sur
d*autres observés par lui : le placenta est prœvia, quand il
s'insère sur le pôle inférieur de la réflexe (...the placenta la
prsDvia when inserted over the lower pôle of the reflexa).
Cette définition a été acceptée par Olshausen dans la der*
nière édition du « Traité d*acco^ichement » bien connu de
SchrOder (8« édition), en sorte qu'elle a Tappui de personnes
dont Topinion est d*un grand poids.

Nature de la réflexe. — Ceci soulève une importante
question de pratique, et aussi une question d'un grand intérêt
scientifique. On n'a pas trouvé un seul œuf, si jeune qu'il fût,
qui n'eût sa caduque réfléchie. La réflexe est une extension
sur l'œuf delà sérotine, et se^bords dans les premières pério-
des de la grossesse sont retenus par de nombreuses villosités.
Sur un spécimen de grossesse de six semaines, que j'ai soi-
gneusement examiné avec Taide de mon assistant, le D^ Loveli
Gulland, la caduque réfléchie avait environ, au niveau de
sa jonction avec la sérotine, 1/8 millième de pouce, puis elle
s'amincissait de plus en plus au delà jusqu'à -se réduire
à 1/10 mill. Sur plusieurs utérus gravides de 2 mois, on a
constaté des villosités bien développées sur le pôle inférieur
de lacaduque réfléchie (Hofmeier, Kaltenbach), tandis que sur
un spécimen de grossesse de 4 mois (1), le placenta était tout à
fait évident sur l'extrémité inférieure de la caduque réfléchie.
Je désire ici résumer brièvement l'idée que je me suis faite de
la caduque. Je considère l'œuf humain comme un œuf essen-
tiellement enfoui (embedded) — un œuf implanté dans la
caduque — la caduque sérotine étant composée d'une por-
tion profonde, voisine de la paroi utérine et d'une portion

(1; L'auteur montre un dessin de ce cas.

BBRRY HART 363

superficielle — la caduque réfléchie. Cet enfouissement (em-
bedding), cette insertion de Tœuf fécondé ne se rencontre
que chez les mammifères élevés dans Téchelle animale, et
chez les insectivores. Ainsi, chez le hérisson, Hubrecht a vu
que l'œuf fécondé, lorsqu'il prend contact avec la sérotine
(tropho-spongia), détruit manifestement Tépithélium et bien-
tôt après s'enfonce dans la sérotine, qui alors se referme
au-dessus de lui, constituant ainsi une caduque réfléchie.
Comment se forme la caduque réfléchie pour l'œuf humain,
on l'ignore. Mais, j'incline à penser qu'elle se forme comme
chez le hérisson, ou bien que Tœuf humain se greffe sur une
portion de sérotine dépourvue d'épithélium et qu'ensuite la
sérotine se complète au-dessus de l'œuf. Au niveau du lieu
de fuflion de ce qu'on nomme caduque réfléchie avec la
sérotine proprement dite, on trouve des villosités au début
bien développées, tandis que ce développement est moins
marqué à mesure qu'on se rapproche du point le plus élevé
I de la caduque réfléchie (1).

Dernières modifications dans le placenta réflexe. --
Ce développement de villosités au niveau de la réflexe
n'est que temporaire, et, finalement, survient une atrophie,
qu'on pourrait dénommer : atrophie du « placenta réflexe ».
Ces changements proviennent, d'une part, de ce que l'apport
nutritif sanguin à la caduque réfléchie est moindre que celui
qui se fait vers la sérotine proprement dite, et, d'autre part,
en conséquence d'une propriété active des villosités, mise en
relief dans un travail récent sur le placenta par le D"" Gul-
land et par moi-môme. Au point où les terminaisons vil-
leuses touchent la sérotine proprement dite, tout le monde
peut constater un faisceau de tissu dense et dégénéré dû à
une action active et vraisemblablement phagocytique des
villosités. Cela nous permet de comprendre comment le
« placenta réflexe • s'atrophie à mesure que la grossesse
poursuit son cours, enfin que la portion de la caduque réflé-

(1) Présentation de dessins confirmatifs.

364 PLACENTA PRiEVIA

chie au-dessus de Torifice interne peut rester seulement
comme une portion épaissie des membranes sur le bord du
placenta vrai(l).

Cause du placenta prœvia. — L'origine du placenta prae-
via, c'est l'implantation primitive de Tœuf fécondé sur la
région inférieure de l'ulérus ou même sur Torifice interne.
L'objection vigoureuse que fait Kaltenbach à cette opinion
ne me parait pas tout à fait valide. Il préfcend que le petit
œuf passerait dans la cavité cervicale et qu'il serait perdu.
Or, nous devons nous rappeler que la caduque hypertro-
phiée et plissée doit oblitérer Porifice interne, et que par
conséquent Timplantation peut se faire au-dessus. Mais,
pour quelle raison cette insertion basse se produit-elle? Nous
savons seulement quelle est plus apte à se produire dans les
cas où la muqueuse utérine a été malade. Or, je voudrais
émettre l'hypothèse, seulement une hypothèse, que Vœuf
humain ne peut se greffer que sur une surface dénudée,
qu'ainsi il ne se greffe pas sur la trompe de Fallope, mats
seulement sur un point de la cavité utérine oit l^épilhélium
a été enlevé par la menstruation. Et, une quelconque des
variétés du placenta praevia serait réalisée quand l'œuf n'au-
rait pu prendre contact avec des éléments connectifs que
dans une partie inférieure de la cavité utérine.

Au résumé, le placenta prœvia est Vimplantation primi-
tive de Vœuf sur le segment inférieur de lutérus. Les Ira-
vaux remarquables d'Hofmeier et de Kaltenbach ne me
paraissait pas avoir^ du moins encore, ruiné Vopinion
classique que j ai pris sur moi de défendre. Il n'est pas
douteux ^cepejidant, que toutes les pièces pathologiques rela-
tives à cette question^ doivent être examinées avec un soin
minutieux.

Mais qu'est-ce qui fait cette insertion anormale du pla-
centa si dangereuse pour la mère et pour Tenfaut? La réponse

(1) Ce processus de il^'générescence et d'amincissement étiit tr^â nettement
indiqué sur Tœuf de 4 mois auquel Tauteur a déjîV fait allusion.

BERRY IIART 365

est évidemment: r/iémorrhagte; aussi, je vais étudier main-
tenant :

I. — L'anatomie microscopique spéciale du placenta

INSÉRÉ sur le segment INFÉRIEUR DE l'UTÉRUS.

II. — La cause de la séparation de la portion

PR.«VIA.

Anatomie spéciale. — I. Anatomie microscopique spé^
ciale du placenta inséré sur le segment inférieur de VutéruSj
étudiée dans ce qu'elle a d*intéressant au point de vue du.
décollement duplacentaet de Vhémorrhagie. Cette descrip-
tion est basée sur Texamen de plusieurs opérées, mais prin-
cipalement sur celui d'une grossesse de quatre mois environ,
où le bord inférieur du placenta était à un pouce de Torifice
interne. Dans ce cas, la réflexe n'avait pris aucune part
spéciale à la formation de la portion prœvia, bien que le fort
épaississement de la caduque vraie entre le bord inférieur du
placenta et l'orifice interne constituât une condition de
nature à favoriser la formation d'un placenta réflexe.

Les parties qui méritent une mention spéciale sont :
1® la paroi musculaire ; 2° la couche spongieuse ; 3° la couche
à grosses cellules et son union intime avec les extrémités
villeuses; 4* Vapport sanguin.

1® La paroi musculaire du segment inférieur de Tutérus
est caractérisée, anatomiquement. par la direction longitu-
nale de ses fibres et, fonctionnellement, par sa propriété de
distension mécanique ; caractères auxquels il a été fait suffi-
samment allusion plus haut.

2** La couche spongieuse est très bien marquée dans les
premières périodes de la grossesse, mais elle est moins large
quand la gestation est plus avancée. A tous les âges de la
grossesse elle est bien marquée, et Ton sait aujourd'hui
qu'elle est constituée par les fonds des glandes utérines
dilatées : elle est de la plus haute importance parce qu'elle
représente la couche oii s'effectue la séparation du placenta.

3® La couche à grosses cellules et son intime union avec
les extrémités villeuses. A ce niveau de la section placen-

366 PLACENTA PR.*:VIA

taire, nous notons une union intime des villosités avec la
couche à larges cellules de la sérotine. Ce détail a été déjà
signalé, mais il est important, parce qu'il empêche que la
séparation ne s'effectue à ce niveau.

4"* L'apport sanguin dans la région du segment inférieur
de Vutérus. Sur cette question des voies sanguines afféren-
tes vers le placenta nous possédons beaucoup de documents ;
et, à rheure actuelle, grâce aux travaux de John Hunter, de
Farre, de W. Turner, Waldeyer, Bumm, Hofmeier, etc., nos
connaissances sur ce point sont sérieuses et importantes.
L'apport sanguin au segment inférieur de l'utérus et au pla-
centa maternel, quand il s'insère sur cette région, est fourni
par Tartère utérine et principalement par une branche de
cette artère qui d'abord passe à travers la portion contractile
de l'utérus. Les artères hélicines déversent le sang dans les
espaces intervilleux, tandis qu'il retourne à la circulation
maternelle par le sinus de Meckel et par les veines habi-
tuellement situées dans la substance des cotylédons.

Les points spéciaux qui nous intéressent cependant, sont :
a) quelest i état des parois des vaisseaux sanguins au niveau
de la ligne de séparation^ c'est-à-dire, de la couche spon-
gieuse ? b) quelle est la source de Ihémorrhagie ? Notre
réponse à la première question, c'est que les parois des vais-
seaux sanguins^ artères et veines, au niveau du plan de
séparation sont des parois minces, et par suite disposées à
se laisser facilement déchirer.

Sur ce point, Farre et Waldeyer sont très catégoriques, et
mes pièces anatomiques confirment parfaitement leur ma-
nière de voir. Un détail qu'il faut particulièrement retenir,
c'est l'abondante vascularisation veineuse du segment infé-
rieur de l'utérus dans les cas de placenta prœvia. (I)

Source del'hémorrhagie. — La source de Théinorrhagie

(1) IIart a montré le det^sin d'une »eolion vcrtic-nle nié<liane pratiquée
pur le cadavre d'une femme atteiuto de placenti juavia^ et qui mourut «le
pneumonie, le a** jour ap^^B i'acrouehement. Ce dessin met liien en évidence
cett^i richcâse de la vasetdamation veineuse.

BEllRY HART 367

réside essentiellement dans les vaisseaux maternels^ amin-
ces parois j situés dans la couche spo7igieuse de la sérotine,
et déchirés. Toute autre source, comme le sinus de Mcckel,
est insignifiante.

Il résulte de tout ce que j'ai dit que l'arrêt de Thémorrha-
gie dans le placenta pr^evia est dû aucollapsus des vaisseaux
à minces parois déchirés et à la compression. La musculeuse
du segment inférieur de l'utérus n'est pas douée de contrac-
tion active, bien que la contraction utérine, pour les raisons
exposées précédemment, puisse agir sur la principale voie
artérielle afférente.

II. Cause du décollement de la portion prœvia du p/a-
centa. — Elle a été d'abord indiquée par Matthews Duncan,
et, avec quelques courtes additions, sa manière de voir est
la suivante : le segment inférieur semi-sphéroïdal de Tuté-
rusà terme est transformé, durant le travail, en un canal
tubulaire : la surface utérine est augmentée et la distension
transversale est d'autant plus accusée qu'on se rapproche
davantage du segment inférieur. La portion du placenta
insérée sur ce segment ne peut pas suivre parallèlement l'é-
talement, la distension de celui-ci, et conséquemment les
connexions filamenteuses de la couche spongieuse cèdent,
c'est-à-dire que la portion prœvia du placenta se sépare :
des déchirures vasculaires résulte la complication que nous
dénommons, hémorrhagie inévitable. Ce mécanisme est
accepté par tous comme étant celui qui s'opère pendant Tac-
coucheraent dans les cas de placenta prsevia à terme.

Pouvons-nous fournir quelques données plus précises ?
Qu'avons-nous besoin de connaître : 1) Taire superficielle du
segment inférieur de l'utérus à terme; 2) Taire superficielle
du canal tubulaire en lequel ce segment se trouve transformé
quand il est complètement canalisé ?

Ces données, malheureusement, on ne les possède pas
encore, parce qu'on n'a pas encore pris un moule en pUître
de la cavité de Tutérus à terme mais, heureusement, nous
possédons des moules d'utérus à d mois, et du canal génital

368 PLACENTA PR-EVIA

vers la fin de la seconde période du travail. Ces moules, mes
amis Barbour et Webster les ont mis à ma disposition et je
les ai utilisés de la façon suivante :

Sur le moule de Tutérus de 8 mois de grossesse, je délimi-
tai le segment inférieur comme s'étendant approximativement
à 6 centim. 2/5 de Torifice interne. La portion semi-spbéro!-
dale fut recouverte avec du papier, puis le papier aplati et
mesuré: sa surface mesurait 15 pouces carrés.

Pour le segment inférieur de l'utérus développé (avec pro-
bablement partie du canal cervical) je trouvai, en procédant
de même façon, 37,75 pouces carrés. Ces données sont sans
doute imparfaites, parce que l'utérus gravide était un utérus
de huit mois, et queBarbour et Webster furent dansTimpos-
sibilité de fixer rigoureusement les limites inférieures du
segment inférieur pendant le travail. Cependant, ces men-
surations ne doivent pas exagérer de beaucoup le degré d'ex-
tension du segment inférieur pendant le travail, d'autant plus
que la partie canalisée est fortement distendue pendant les
douleurs. J'espère que de nouveaux observateurs réussiront,
au moyen des moules en plâtre, à obtenir des données plus
exactes et plus complètes.

Mais Thémorrhagie, dans les cas de placenta praevia, sur-
vient souvent au 7' ou au 8'' mois de la gestation. Et beau-
coup d auteurs, dont Bayer, ont essayé de trouver l'explica-
tion de ce fait dans la théorie d'après laquelle « la transfor-
mation de la portion supra-vaginale du col qui viendrait à
continuer Tutérus, déterminerait le décollement du placenta
et partant Thémorrhagie ». Je n'incline pas à accepter cette
interprétation, mais, la question est complexe, elle reste
encore sub judice^ tout au moins en ce qui touche aux
hémorrhagies du 7'' mois. L'état des bords du placenta dans
ces cas, c'est-à-dire son état d atrophie, reste un champ
ouvert aux investigations, particulièrement sous le point de
vue de la persistance de la réflexe.

Relation du placenta preevia avec l'accouchement nor-
mal. — Le placenta praevia ne constitue pas, à vrai dire, une

BERRY HART 36&

chose tout à fait nouvelle pendant raccouchement. A la fin
de la grossesse, normalement, les membranes tapissent le
segment inférieur; on a en quelque sorte des membranes
prœvia. Dans l'accouchement normal, ces membranes sont
séparées jusqu'au niveau de l'anneau de contraction, décol*
lement qui donne lieu à cette hémorrhagie légère, qui mar-
que, et qui est un symptôme si caractéristique des premières
contractions. Dans le premier stade de Tavortement, c'est
la caduque vraie épaissie qui, au niveau du segment inférieur,
se décoUO; produisant ainsi l'bémorrhagie plus abondante de
la fausse couche précoce. Dans les cas de placenta praevia,
c'est la portion prœvia du délivre qui se sépare du seg-,
ment inférieur anorn^alement vasculaire, d'où Thémorrhagie
effroyable en comparaison de Tliémorrhagie diagnostique du
travail normal.

Traitement. — Il est impossible de faire plus que d'indi-
quer les principes fondamentaux qui doivent nous guider en
de semblables conditions.

Des faits anatomiques et physiologiques que je vous ai
présentés il ressort nettement : que le meilleur moyen d'arrê-
ter l'hémorrhagie c'est la compression, et qu41 faut en outre
s'efforcer d'employer un agent mécanique qui, également,
canalise le segment inférieur de l'utérus et le canal cervical.
Mais, ce ne sont pas là les seuls principes sur lesquels il faut
baser son intervention. Dans toute méthode de traitement,
il faut, avec la plus grande rigueur, appliquer la méthode
antiseptique, et l'on conçoit, qu'avec les procédés qui traî-
ent en longueur, on risque davantage de tomber en défaut
dans la réalisation de cette condition essentielle de toute
opération. Un dernier point que nous oublions trop facile-
ment, c'est que le plus grand nombre des placentas prsevia
sont traités par les praticiens ordinaires qui, pour se diriger,
demandent au spécialiste la méthode la plus simple et la
plus sûre de traitement.

Importance de la version bipolaire précoce. — Je suis
convaincu que la méthode de traitement la plus sûre dans la

AXN. Dl OTir. — VOL. ZXXYm S4

370 PLACENTA PRifiVÎA

majorité des cas consiste dans la version bipolaire de Brax*
ton Hicks, pratiquée dès que la dilatation ou la dilatabilité
des voies maternelles la rend praticable. On la fait suivre
de Textraction rapide ou lente de Tenfant^ suivant les cas.
Les avantages de cette méthode thérapeutique sont les sui-
vants : 1) elle peut être exécutée même avec une faible dila-
tation du col ; 2) elle arrête absolument Thémorrhagie ; 3) les
membres inférieurs et le siège abaissés dilatent les voies
maternelles ; 4) elle n'augmente pas visiblement les dan-
gers courus par la mère ; 5) ce n'est que dans les cas de rigi-
dité des tissus ou de prolapsus du cordon qu'elle augmente
les risques courus par Tenfant; 6) elle permet une antisepsie
rigoureuse ; 7) elle n'exige ni délai dans les cas urgents^ ni
outillage spécial. /

Au résumé, c'est le traitement que je préconise, sauf pour
les cas légers où la, rupture des membranes suffît.

Tamponnement. — Je ne rejette pas systématiquement les
autres méthodes thérapeutiques. Le tamponnementdu vagin,
jusqu'à ce qu'on ait obtenu une dilatation suffisante pour
faire la version bipolaire, a donné de bons résultats à plu-
sieurs accoucheurs.

Quant au décollement du placenta, méthode qui a pour
elle la grande autorité de Barnes, je n'en ai aucune expé-
rience. Toutefois, d'après ce que j'en ai appris, il me semble
qu'elle n'a pas reçu encore une sanction suffisante pour la pré-
coniser.

Cas difficiles. — Les cas difficiles se rencontrent chez les
primipares âgées ou chez les femmes dont la placenta occupe
presque la totalité du segment inférieur de Tu térus (placenta
prœvia central). Dans les premiers cas, on retire de bons ré-
sultats de l'usage de dilatateurs en caoutchouc (Keiller,Bar-
nes, etc.) introduits dans le col, et suivi de la version pra*
tiquée aussitôt que possible, le travail étant ensuite aban-
donné à lui-même, ainsi qu'il a été dit. Dans les autres (pi.
central)^ le mieux est de traverser Je placenta, d'abaisser un
pied, et pour le reste, de tenir compte des indications par-
ticulières à chaque cas.

BERRY HART 371

Le salut de la mère d'abord, Tenfant vient en seconde
ligne. Aussi, ne faut-il pas perdre trop de temps dans rem-
ploi des dilatateurs, parce qu'il en peut résulter une grande
perte de sang. 11 ne faut pas non plus extraire trop rapide-
ment, car on risquerait de déchirer les tissus maternels et
de provoquer un complément d'hémorrhagie.

Stimulation et transfusion sous-cutanée. — Après la
version, la chose la plus importante c'est la stimulation.
On est souvent appelé quand déjà la parturiente a perdu beau-
coup de sang, les stimulants sont de rigueur. Pour cette
indication, rien ne vaut les injections sous-cutanées d'éther
sulfurique et Tauto-transfusion. Je préconise particulière-
ment les injections sous-cutanées salées avec Tappareil de
Munchmeyer. La méthode est simple, efficace, et, surtout,
ce n'est pas un moyen en dernier ressort. A mon avis, son
principal mérite c'est qu'elle peut être appliquée avant qu'il
y ait des indications urgentes, qu'elle est inoffensive même
dans les mains d'un praticien jeune et inexpérimenté, et
qu elle n'exige pas les indications absolues nécessaires pour
la transfusion veineuse. Avant tout, c'est une méthode de
pratique.

Je considère comme un avantage important, qu'elle nous
permette, même en l'absence d'indications graves, d'augmen-
ter la masse du sang maternel.

Précautions a prendre après l'accouchement. —
Même quand la délivrance est complètement terminée, les
préoccupations de l'accoucheur ne prennent pas fin. Il doit
se tenir soigneusement en garde contre l'éventualité pos-
sible d'une hémorragie post parlum. Comme l'hémorrhagie,
le plus souvent, provient de déchirures cervicales, on pourra
avoir recours à la compression exercée avec les doigts ou
même, s'il est nécessaire, à la suture des lèvres déchirées.
Si la source de l'hémorrhagie est au niveau du segment infé-
rieur de l'utérus, le tampon à la gaze iodoformée (méthode
de Duhrssen) sera avantageusement essayé.

372 CAS DE GROSSESSE TUBAIRE

REVUE CLINIQUE

CAS 0E GROSSESSE TUBAIRE, LES DEUX TROMPES
GRAVIDES, OPÉRATION, GUËRISON

Par A. 1- CSalabln

Traduit d'après le BritUh medwal {!), par le D^ R LabusquiâRB

Le 7 août 1891, la femme S..., âgée de 38 ans, était admise au
« SI Maty's Hnspital » (Manchester). Elle se plaignait de douleura
abdominales, de défécation et de menstruation douloureuses. Elle
était restée mariée dix ans, et la première grossesse était survenue
un an après le mariage; la dernière datait de quatre ans environ.
La seconde grossese se termina par avortement, la troisième par
accouchement prématuré (enfant putréfié^ mais, les première,
quatrième et cinquième arrivèrent à terme, et, de plus, accouche*
ments et suites de couches furent normaux. Première menstrua-
tion à 14 ans, et jusqull y a deux années, menstruation régulière
bien que douloureuse. Depuis lors, règles trop fréquentes et excès*
sives.

La dernière menstruation, avant l'admission de la femme à
l'hôpital, avait eu lieu en juillet, après un intervalle de 8 à 9 semai-
nes, c'est-à-dire que les règles avaient manqué en mai et juin.
Tout le mois de juin, elle avait gardé le lit, éprouvant des douleurs
dans le ventre, qui se produisaient surtout à Toccaslon de la défé-
cation. A la même époque, elle souffrit aussi de nausées, ressentit
des douleurs dans les seins^ mais sans que jamais l'idée lui vint
qu'elle fût enceinte.

Examen : Utérus normal comme volume et comme position ;
mobilité légèrement diminuée. Au niveau du ligament large gau-
che et tout près de Tutérus. on constate une masse, du volume
d'une orange. Mais, à cause de la sensibilité extrême, de la dou-
leur développée par la palpation bimanuelle, il ne fut pas possible
de la délimiter exactement. La laparotomie fut proposée à la ma-
il) JSrUiih med. Joum^ 10 octobre 1899, n» 1G57, p. 732.

REVUE CLINIQUE. — GALABIN 373

lade, et acceptée. Mais, pour des motifs spéciaux, la femme dut
quitter Thôpital sans avoir été opérée.

Elle y retourna le 14 décembre 1891. A cette époque, elle était
très fatiguée par une bronchite. Elle soulfrait encore pendant la
défécation, mais d'autre part, les règles s'étaient montrées régu-
lièrement depuis la dernière semaine de juillet. A Texamen bi-
manuel, on constata ({ue l'utérus était tel qu'il avait paru dans
l'examen précédent. Quant & la tumeur qui siégei^it au niveau du
ligament large, et qui put être délimitée, elle avait la grosseur
d'un œuf de poule et parut demi-kystique.

Les symptômes pelviens étant moins accusés que jadis, on jugea
quMl était préférable de remettre l'opération jusqu'à ce que la toux
se fût améliorée. En conséquence, la femme ne rentra ù. l'hôpital
que le 19 février 1892. On apprit alors, qu'elle avait eu ses règles
en décembre, mîiis qu'elles avaient manqué en janvier, et s'étaient
montrées de uouveau, en février, deux jours avant la réadmission.
Durant les sept semaines d'aménorrhée, la femme avait été sujette
à beaucoup de malaises.

Le 21 février, après cessation de l'écoulement menstruel, nouvel
examen qui indiqua les modifications suivantes: l'utérus était
toujours normal comme grosseur et comme situation, la tumeur
au niveau du ligament large se présentait avec les mêmes caractè-
res, mais, à droite de l'utérus, on constatait une tuméfaction,
paraissant kystique, et qui s'étendait transversalement en arrière
de la matrice.

L'opération fut décidée pour le 26 février. Le 25, on administra
à la malade un laxatif qui provoqua plusieurs garde-robes. A onze
heures du soir, elle fut tout à coup prise de vives douleurs dans
le bas-ventre, eut des vomissements et se sentit tout à fait faible.
Le chirurgien deThôpital, lo D^ Heime, la vit et constata une grande
excitation. Il pratiqua un examen vaginal, et trouva les choses
dans le môme état qu'auparavant ; seulement, la paroi abdomi-
nale était plus contractée, et le palper plus douloureux. Pouls à
100 et faible. On pensa qu'il s'était produit une rupture tubaire
Néanmoins, la femme se remit promptement, et le lendemain je ûs
la laparotomie.

Opéra lion. — Incision, longue de trois pouces suivant la ligne
blanche. Dès l'incision du péritoine, on constata que les bords de
la séreuse étaient. épaissis. Au même moment, il s'écoula du sang

374 CAS DE GROSSESSE TUBAIRE

liquide mêlé de caillots. Passant les doigts à travers l'incision,
j'explorai les organes pelviens, et durant cette manœuvre, il
s'écoula en plus grande abondance du sang qui était demi-coagulé.
L'utérus était en position normale et non augmenté de volume. Il
y avait au niveau du ligament large gauche une tuméfaction kys-
tique, de la grosseur d'une orange ; à droite, et en arrière de Puté-
rus, il en existait une autre semblable.

Comme les deux tuméfactions adhéraient aux organes voisins,
et qu'il était difficile de les libérer de leurs connexions, j'introduisis
dans le vagin deux doigts de la main droite, avec lesquels je
pressai sur la voûte vaginale, tandis que de la main gauche, je
détruisis les adhérences ; la manœuvre me fut d'un grand secours (I).
Je séparai d*abord la tumeur droite. L'attirant alors au niveau de
l'incision abdominale, je vis qu'elle était de couleur roiige sombre
et qu'elle était constituée par la trompe de Fallope distendue par
du sang. L'ovaire droit, plus petit qu'à l'état normal, sain da
reste, adhérait à la trompe. Après ligature du ligament large droit,
extirpation de la trompe et de l'ov'aire.

Passant au côté gaucho, je constatai que la tumeur était un peu
plus volumineuse ot un peu plus molle. Les adhérences détruites,
la trompe gauche se trouva presque énucléée, et il suffit de jeter une
simple ligature sur son pédicule. L'ovaire gauche était petit et
aplati, et si adhérent au ligament large qu'il ne fut fait aucune
tentative pour l'enlever. Je lavai ensuite le ventre avec de l'eau
chaude à la température de IH^F. (ïôocent.) ce qui entraîna un
certain nombre de caillots restés cachés <?ntre les anses intestinales
et (jui, sûrement, n'auraient pas été évacués si je m'étais contenté
d'éponger la cavité pelvienne. L'irrigation abdominale fut conti-
nuée jusqu'à ce que Teau revint limpide. Drainage, au moj'en
d'un tube en verre. Fermeture de la plaie abdominale au moyen
de bonnes sutures, et pansi^ment sec avec du coton sublimé.

Suites opératoires. — L'opérée ne présenta j>a8 de symptômes

accusés deshock. Elle se remit vite de l'anesthésie et du traunia-

• tisme opératoire. Mais, plusieurs jours durant, elle accusa des

douleurs et des malaises (nausées). Pendant les 24 premières

heures, le liquide évacué par le tube à drainage était du sang pur,

(1) L'auteur A réalij.é avec sed doigt* ce que l'ou cherche à obtenir avec le
ballon de Petersen : rendre lett parties plus accet^ibles.

HEVUK CLINIQUE. — GALABIN 375

dans lea S4 henies qtiî suivirent ce fut an liquide aéro-aanguin ;
13 heures après il ne s'écoulait plos que du sàrum; le tube fut
enlevé.

La températurQ offrit peu d'irrâgolaiités. Le aoir de l'opéra-
tion, elle atteignit 10O',2 F. (SS" cent.), le pouls était à 104. Le
maumum thermique fut 100o,4, il fut atteint le quatrième Boir. Le
pouls se tint entre 80 et 90, sauf dans 3 circonstances où il dé-
passa 100.

Le lendemain de l'opération, les réglée se montrèrent. Elles
durèrent 3 jours ; dès qu'elles eurent pris ftn, l'état nauséeux dis-
parut et les douleurs devinrent moine pénibles. Le 7* jour, on
enleva un certain nombre Je Butures, lea autres le 12'.

L'opérée quitta l'hàpitat le 2ti mars. Revue le 3C juillet, on put
constater que son état général s'était grandement amélioré. Elle
avait engraissé et respirait la santé, et elle avait pu vaquer aux
affaires de son ménage. Depuis sa sortie de l'hàpital, la mens>
trualion s'était faite régulièrement et avec peu de souffrances.
Comme elle était justement réglée à cette date, on s'abstint d'exa-
men vaginal.

Examen des pièces. — Il fut fait par Biaud Sutton qui écrivit
à ee sujet le rapport suivant : • J'ai reçu du D' Walter deux trompes
de Faliope oblitérées et distendues. La gauche était be^coup plus

Fia. 1. — Trompe gauche en coupe,
considérable que la droitej et présentcUt près de son extrémité

376 CAS DE GROSSESSE TUBA.IRE

externe, dans répaîssniir de sa paroi, une déchirure qui laissait
voir quelques caillots sanguins, fermes. L'oviducte était înterrompa
dans sa longueur et principalement occupé par un œuf apoplec-
tique (mAle tubaire); la cavité amniotique contenait un embryon
long de 6 cent. L'embryon était si saturé de sang que, par sa
couleur, 11 ressemblait aux caillots dont il était entouré, ( Voirfig. 1.)
- A l'examen de la trompe droite, on constata que l'extrémitù

Fio. 2. — Trompe droite.

abdominale était complètement oblitérée, elque les paroi» tubaîres
étaient parraitemeiit intactes. Intérieurement, l'oviducte était

FiQ. 3. — Trouii* droite e

occupé par une môle tubaire. La cavité nmniolique existait encore
mais on ne put découvrir d'embryon. (Voir tig. 2et jlg. ii.) '

REVUE CLINIQUE. — GALABIN 377

Une portion de la trompe et de la môle fat préparée pour être
soumise à l'examen microscopique. Cet examen permit de consta-
ter des villosités choriales réunies en amas, et fournit la preuve
formelle que le caillot organisé dans la trompe droite était une môle
tubaire. Dans ce cas, on a eu affaire à une double grossesse tubaire,
mais beaucoup plus avancée dans la trompe gauche. L'état des
parties n'a pas permis de déterminer Tâge respectif des deux
grossesses.

Réfexions. — A ma connaissance, c'est le premier exem-
ple, formel, d'une grossesse tubaire bilatérale. On a cité
3 caS; dans lesquels le fait s*était peut-être produit, mais la
démonstration ne fut pas complète.

Rowan a décrit un cas, dans lequel il avait opéré une
femme âgée de 23 ans, qui présentait tous les signes d'une
rupture de la trompe gravide. La trompe droite était dilatée
jusqu'au volume d'un œuf de poule, et à la section il cons-
tata une masse de tissu placentaire qui adhérait solidement
à l'une des parois de Toviducte. 11 ne douta pas qu^il se trou-
vait en présence d'une grossesse tubaire de six ou sept se-
maines en voie de régression. D'autre part, la trompe gauche
était transformée en un kyste du volume d'une orange plein
de sang grumeleux.

Doran a donné une relation très détaillée d'un cas dans
lequel il avait opéré et trouvé la trompe droite occupée par
une môle typique, l'ostium tubaire était largement béant.
L'oviducte gauche était en outre dilaté et rupture. Il y avait
beaucoup de sang libre dans la cavité péritonéale, mais il
fut impossible de découvrir le moindre vestige ovulaire.

D' Savage a montré un exemple probable de grossesse
tubaire bilatérale. A droite, la trompe était rompue dans sa
portion centrale donnant issue à une môle apoplectique. A
gauche, on trouva une tumeur, grosse comme un poing fermé
et pleine de sang noir, qui adhérait à Tépiploon et à l'intestin.
L'aspect de l'oviducte, distendu dans sa portion ampullaire,
faisait penser à un « ayortement tubaire ».

Il est regrettable qu'on ne se soit pas appliqué, dans ce

378 PATHOLOGIE DES CANCERS GÉNITAUX DE LA FEMME

cas, à avoir la démonstration absolue quUl s'agissait bien
d'un second œuf.

Au total, dans aucune de ces 3 observations, l'existence
d'une double grossesse tubaire na été rigoureusement
démontrée (1).

REVUE GÉNÉRALE

TRAVAUX RÉCENTS SUR LA PATHOLOGIE DES DIVERS
CANCERS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

(1885-1891) (2).

Par Rudolf Beneke.

Traduction par le D' B. Labusquiebe.

I. — Ovaires.

Dans l'important travail de Cohn (3) sur les tumeurs ma-
lignes de Tovaire, travail qui fut fait suii;out à un point de
vue chirurgical et avec 100 cas de la clinique de Scbrôder
(sur un ensemble de 600 ovariotomies), ces tumeurs sont
classées de la façon suivante : 1) Sarcome, très rare ; 2) Car-
cinomes VRAIS, solides, également rares ; en général, ces
néoplasmes affectent la forme de Tovaire; histologiquement,

(1) Depuis que ce travaii a éi(' fait, Mackenrodt {XeiUch. f, Oeh, u, Gjfn.
Bd XXIII, Hft 1, p. 301) a publié un cas de grossesse tubaire bilatérale,
qu'il a observée chez une femme âgée de 32 ans. En mai 1890, la femme fut
priiie de symptômcnv militants en faveur de la rupture d'une tromi>e gravide ;
l'opération est refusée. £n o<'tobre 1891, mêmes symptômes. A cette occasion,
la laparotomie fut faite. On trouva : 1) la trompe gauche gravide, ayant les
dimensions d'un cruf d^oie ; 2) la trompe droite, contenant des os de fœtus.

(2) La traduction que nous publions ici contient tout ce qui peut inté-
resser nos lecteurs dans un travail général sur la PathMogîe du cancer^
travail publié dans le « Schmidt'i Jahrhû**her » de cette année (N.DX.R.).

(3) CoHK. Die bôsartigen Geschwûlste d. Eierstocke, Tom klinisohen
Standpunkt betrachtet. ZeitJtcKf, Grh. m. Oyn^ XIII, 1, p. 89, 1886.

REVUE GÉNÉRALE. — UENEKE 379

les constituent plusieurs variétés (squirrhe, carcinome mé-
dullaire). Ils s'accroissent lentement, mais son.t d*une grande
malignité en raison de leur tendance à intéresser de bonne
heure tissu cellulaire pelvien, ganglions et péritoine. La plu-
part du temps le processus est bilatéral et se rencontre dans
Tâge avancé bien qu'on puisse aussi l'observer chez des en-
fants ; 3) Kystomb aveci dégénérescence garcinoma-
TEUSE, souvent de grande malignité, et très sujet à récidiver.
En beaucoup de cas, la dégénérescence ne frappe qu'un seul
point delà paroi, ou bien il arrive que quelques kystes seuls
sont pleins d'éléments cancéreux ; 4) Papillomes qui dans
toutes les formes anatomiques vont du néoplasme de bonne
nature au néoplasme malin, mais qui, cliniquement et dans
l'ensemble, en raison du danger toujours existant d'une
dégénérescence maligne, doivent être traités comme malins ;
le plus souvent, le papillome est bilatéral et son accroisse-
ment lent ; il peut infecter le péritoine ; 5) Papillome pur
(très rare), dans lequel les papilles, à la surface de l'ovaire,
proéminent librement dans la cavité péritonéale ; 6) Myxo-
mes de nature maligne, mais, histologiquement, de carac •
tère indéterminé.

Diagnostic. — 1) Les sarcomes se distinguent par leur
évolution rapide et l'émaciation précoce ; néanmoins, le dia-
gnostic reste incertain, les menstrues ne présentent aucune
déviation caractéristique du type normal ; 2) les carciiwmes,
sont, non toujours, bilatéraux. Les règles sont tôt suppri-
mées, et de bonne heure apparaissent ascite et œdèmes.
L'existence dans l'espace de Douglas de masses compressi-
bles est significatif (Schroder) ; 3) la dégénérescence can-
céreuse de kystes glandulaires devient probable, quand de
ces tumeurs, après être restées longtemps slationnaires, se
mettent à augmenter rapidement de volume et que l'on voit
survenir de l'ascite, des œdèmes et la cachexie ; 4) la
forme papillaire ne peut être distinguée des précédentes que
lorsque les végétations papillaires apparaissent à la sur-
face ; le fait qu'elle est souvent bilatérale doit être égale-
ment pris en considération.

380 PATHOLOGIE DES CANCERS GÉNITAUX DE LA FEMME

• Quant à la ponction exploratrice, Cohn la considère, non
seulement comme inutile, mais comme réellement dange*
reuse en raison de l'infection possible du péritoine; par con-
tre, il conseille, dans les cas douteux, de recourir à la
laparotomie exploratrice.

Freund (1), d'une manière générale, ne pense pas que les
tumeurs malignes de Tovaire soient aussi fréquentes que le
dit Cohn. Si, dans les faits cliniques utilisés par ce dernier, il
s'est rencontré une forte proportion de ces tumeurs malignes,
c'est que la plupart des femmes atteintes d'affections à
évolution bénigne se font traiter chez elles. Relativement
au diagnostic, Freund signale l'existence d'un épanche-
ment pleurétique qu'il a constaté 10 fois sur 12; il s*agit
d'un simple transsudat (se propageant, d'après Freund, de
l'abdomen), qui apparaît assez tard au cours de la maladie,
et aussi bien dans les cas de papillomes carcinomateux que
de carcinomes véritables et de sarcomes. En général, Freund
a constaté que les règles n'étaient pas troublées dans les cas
de tumeurs malignes.

Lerch (2) résume la symptomatologie d'après l'histoire
clinique de 22 cas de cancer de l'ovaire. Selon cet auteur, le
cancer se développerait de préférence sur les ovaires kysti-
ques ; très fréquemment il est bilatéral (d'après Lerch dans
le rapport de 22 : 14, d'après Léopold de 63 : 33). La forme
dés tumeurs est sphérique, bosselée ou lisse. De 22 femmes
18 étaient mariées, cependant, la valeur étiologiquo de cette
condition n'est pas définitivement établie. La plupart du
temps le cancer survient pendant ou après la ménopause,
(d'autres auteurs acceptent une date encore plus précoce,
par exemple, le moment de la plus grande activité sexuelle).
L'allure du développement fut très différente. Les règles
furent tantôt excessives tantôt diminuées. Durée très varia-

(1) Fbeuno. Ueber d. Behand. bonart. Kieratock8Kes<^'hwu8lte. Ztitêch, f,
Oeh, u. Gyn., XVIL 1. 18^9.

(2) Lkbch. Beitrag xur Kenotni»!. u. B6lmndlun^ des Carciaonia der Ova>
rien. Arch, /. Gyn^ XXXIV, S, 1889, et Inaug. Di». Bern., 1889, Uubcr.

REVUE GÉNÉRALE. — BENEKE 381

ble de révolution morbide. Âscite, très souvent métastases
hépatiques.

Leopold (1) a trouvé une proportion relativement élevée
de tumeurs ovariques malignes. Ainsi sur 116 tumeurs ova-
riques, 19 cystomes papillaires ou carcinomes.

Krukenberg (2) a décrit, en môme temps que rassemblé les faits
analogues, un cas de présence simultanée sur le môme ovaire de
carcinome et de kyste dermoïde. Il s^agissait d*une femme de
43 ans. La tumeur ovarique de la grosseur d*une tôte d'enfant était
composée de deux kystes dermoïdes ; dans le plus volumineux^
les cônes épithéliaux étaient en partie étranglés et se prolongeaient
dans la couche connective externe de la tumeur. Sur la plus grande
portion de la paroi kystique, on constatait du cancer à épithélium
pavimenteux avec globes épithéliaux ; d'autre part^ le cancer
proéminait librement en dehors de la paroi. En outre, il existait
sur l'épiploon, des métastases de nature cancéreuse. Dans la plu-
part des cas recueillis dans la littérature médicale, il s'agissait
aussi de dégénérescence cancéreuse du réseau de Malpîghi, et éga*
lement de cancroide.

Relativement à la production de formations cancéreuses sur la
cicatrice abdominale à la suite de l'extirpation de kystes ovariques
de bonne nature, Frank (3) a fait une communication basée sur
2 cas. Dans ces 2 cas Chiari avait, de par l'examen histologique,
conclu à des kystes de bonne nature, qui aboutirent ultérieu-
rement à un adéno-carcinome.

Gruss (4) a publié un cas observé par Ahlfeld, dans lequeUa
femme mourut de cancer du péritoine et de la vésicule biliaire,
5 mois après l'extirpation d'un kyste multiloculaire, absolument
de bonne nature (Marchand) ; évidemment, le néoplasme malin
existait déjà à Tépoque de l'opération.

(1) Leopold. Ueber die Hâufigkeit der inalignen Ovarialtumoren u. ihre
operative Behandlung. Deutsch mcd. Woch8eh.y XIII, 4, 1887.

(2) Ebukbnbebg. Ueber das gleichzeitige Yorkomuieii von Carcinom u.
Dermoidcysie in ein u. demsellen Organ. Arch,f. Oyn., XXX, 2, 1837.

(3) FbaKK. Prager med, Wehschr, XVl, 22, 1891.

(4) Gbuss. Uèber Carcltwm der U/Uerleih^organe. Inaug. Diss. Marburg
1886.

382 PATHOLOGIE DES GANGBRS GÉNITAUX DE LA FEMME

II. — Trompes de Fallope.

A la Société obstétricale et gynécologique, Orthraann (I]
a communiqué un travail sur le cancer primitif, très rare de
la trompe. Dans ce travail^ il a condensé ce qui a paru dans
la littérature médicale sur la question. Il a observé lui-
même un cas de carcinome papillaire dans lequel, simulta-
nément, étaient survenus deux abcès de l'ovaire avec dégé-
nérescence partielle, secondaire de la paroi Au cours de la
discussion, plusieurs des chirurgiens s'accordèrent à recon-
naître la rareté du cancer primitif de Toviducte.

Eberth et Kaltenbach (2) ont signalé comme stade prémonitoire
du carcinome vrai, un papillome de la trompe, avec structure pa-
pillaire typique môme au niveau des espaces kystiques étranglés,
le papillome n'avait qu'en partie pénétré dans la musculeuse, et
on n'était pas encore justifié à le dénommer carcinome vrai. Kal-
tenbach (3) a également décrit un carcinome bilat&t^al de la trompe.
Schedc a vu (4) un carcinome tubaire, primitif, qui avait son point
de départ dans une corne utérine ; enfin, Doran (5) opéra un cas de
ce genre, de la trompe droite; déjà, au moment do l'intervention,
il existait de petits foyers métastatiques sur Tovaire droit. Lorsque
la femme, âgée de 48 ans, succomba 9 mois plus tard des suites
d'une récidive sur le moignon opératoire et sur la muqueuse uté-
rine, ou constata que les foyers métastatiques consistaient en
cancer alvéolaire, avec grosses cellules rondes. La tumeur princi-
pale paraissait vraisemblablement être partie des glandes de la
trompe, peut être comme stade ultérieur du développement d'un
papillome inflammatoire. Doran signale la lenteur du développe-
ment de cette variété de carcinome secondaire, lequel est en tout
cas beaucoup plus lent que celui du cancer primitif de Tovaire.

(1) Obthuanx. ZeitêcKf, Och. n, Gyn., XV, 1, p. 212, 1888.
(2/ Eberth et Kaltenbach. Pupillomd. Tuben. Zeitsch, f.Qeh m. Oym.
XVI, 2, p. 357, 18S9.

(3) Kaltenbach. Berl. klin. WclMchr.y XXVI, 25, 1889.

(4) FCHEDE. DvuUch, med, Wchschr.. XVI, 23, 1890.

f6) DoRAN. Primary cancer of the Fallopian tube. Tran, of fht pathvl.
Soc. of. Lond., XXXIX, p. 208 ; 1888, et, XL, p. 221 ; 1889.

REVUE GÉNÉRALE. — BENEÎtE 383

III. — Utérus.

Les notions introduites, dans les dernières années, par
Abel et Landau (1) sur la dégénérescence sarcomateuse do
la muqueuse utérine dans les cas de carcinome de la portion
vaginale suscitèrent un vif intérêt. Abel avait, dans 6 cas,
trouvé la muqueuse utérine en voie de prolifération ; on y
voyait des cellules fusiformes, susceptibles do se trans-
former en cellules épithéliales volumineuses, ou des cellules
rondes. Ces bourgeonnements, ainsi que leurs rapports avec
les vaisseaux sanguins furent d'autant plus facilement con-
sidérés par Abel et Landau comme du sarcome, que Wal-
deyer, lui aussi, s'était dans un cas semblable rallié à la môme
interprétation.

L'opinion première que la dégénérescence sarcomateuse
est la règle, se trouva dans la suite modifiée par les auteurs,
et Ton admit qu'elle peut se produire dans certains cas, mais
que dans les autres, il s'agit de processus purement inflam-
matoires. Anatomiquement, on n'est pas autorisé à exclure
le diagnostic de sarcome dan<« ces cas qui se distinguent par
la présence de cellules fusiformes en voie de transformation,
de petites cellules rondes jusqu'aux volumineux éléments
épithélioïdes, alors que Virchow lui-même a déjà décrit une
infiltration sarcomateuse, diffuse de la muqueuse utérine.
Peut-être s'agit-il dans ces cas d'un stade prémonitoire du
cancer, hypothèse en harmonie avec l'origine connective de
ce dernier. Quant aux cellules de l'endométrite fongueuse
et aux cellules déciduales, la différence est nette : les cel-
lules sarcomateuses sont ovoïdes, plus petites que les cel-
lules déciduales, et se disposent en tractus épais caracté-
ristiques.

Contre les idées émises par Abel et Landau s'élevèrent

(1) Abel et Landau. Ueber das Verhalten der Schleiinhaut des Utérus'
korpera bel Carcinom der Portio. Arch,f, Oijnœk.^ XXXII, 2, 1883; Beitrag
znr pathol. Anat. d. Bndom. Arch. /. Oyn., XXXIV, 4, 1888; Aroh.f»
Gyn., XXXV, 2, 1889.

384 PATHOLOGIE DES GANCEHS GÉNITAUX DE LA FEMME

de tous côtés des objections, qui visèrent Tinterprétation
adoptée par eux que ces bourgeonnements de la muqueuse
utérine étaient du sarcome, mais non Tétat anatomique qu'ils
avaient décrit. Ainsi Eckard (1) considéra qu'il s'agissait de
prolifération de bonne nature du tissu interglandulaire, et
de même Frânkel (2) qui avait observé le môme état ana-
tomique. Thiem (3), Saurenhaus (4) qui se basèrent sur des
séries importantes de recherches, faites dans 50 cas, et qui,
s'ils trouvèrent toujours un développement, souvent très
accusé, de cellules fusiformes dans le tissu iaterglandulaire,
ne constatèrent jamais du sarcome vrai ; il s'agissait seule*
ment de formes différentes d'endométrite de bonne nature.
Elischer défendit la même manière de voir, et décrivit
plus minutiausement les formes de cette endométrite dans
8 cas (dont deux, avec métastases carcinomateuses sur la
muqueuse utérine, ainsi qu'Abel et Landau en avaient
observé), et en facilita Tintelligence par un certain nombre
de planches instructives. Pour cet auteur, le fait capital
consiste dans une prolifération réelle, conséquence d'une
irritation chronique de la muqueuse dont Texistence peut
être démontrée par Texamen de fragments de muqueuse.
Cette irritation chronique produit Tendométrite interstitielle
atrophique, Tendométrite glandulaire, en outre les formes
mixtes de ces deux variétés, et une atrophie réelle de la
muqueuse ; cette endométrite est identique à celle, spéciale,
dont parle Hofmeier (Schrôder s Handbuck, 10 Aufl.)< Elis-
cher constata le même état anatomique qu Abel, mais jugea
Tinterprétation erronée, et attribua l'erreur d'interprétation

(1) ECKA&DT. Verhandi. der 2 YerBamml. der Gjnakologen. HaUe, 1888,
Arch.f. Gyn., XXXII, 1888. '

(2) Fbabnkel. Ueber die Veranderangen der Endometrium bei Oaroinoma
cerricis uterL ArcKf, Oyn,^ XXXIII, 1, 1888.

(3y Thibm. Katurfonehervenammlung. Coin, 1888, ArrA./. fi^yn., XXXIU,
1H88.

(4) S^AtJBENHAUS. Ueber das Verhalten d. Endometrium bei Carcinom
der Portio vaginalis. ZeiUeh f. Oehurt. u. Gyn,, XVUI, 1, p, 9, 1890.

à un défûuï de technique "dans lé tT*aIteniéht des coupes*
De Vàdénome de la muqueuse, Abel et Landau (I) ont dit
qu'il n*est malin que lorsqu'il a envahi la musctlleuse oa
quil a donné lieu à des métastases ; sa structure ànato-
mîque ne permet pas de poser formellement le diagnostic
du cancer, lorsqil'on dispose en particulier de fragments de
tissu dans lesquels la musculeuse n'est paâ intéressée.

' Fûrst (2) A, sur cette question/ fouriii un travail clinique inté^
ressaut : il a observé line femme atteinte d*un adénome du eol,
lequel ne donnait au début lieu qu*â des symptômes très légers
alors que déjà le microscope décela Une prolifération glandulaire
atypique avec strotaa conjoriciîf Jeune (Hubert). L'opération fut
refusée; mort 1 heure 1/2 après par cancer utérin. De ce fait
FUrst conclut à la nécessité de l'extirpation totale dès lés premières
périodes, reconnalssables seulement avec le secours du microscope»
de l'adénome cervical suspect.

Comme signes macroscopiques du cancer de la portion
Taginale au début Stratz (3) donne : Partout, délimitation
nette des points su$$pects par rapport aux tissus voisina ; 2)
différence de niveau des tissus dégénérés et des tissus voi«*
sins ; 3) coloration jaune, légère, régulière du carcinome ; 4) la
plupart du temps, on constate, sur quelques points au moins
du carcinome, des inégalités jaune-blanchàtre, finement gra-
nuleuses.

Veit (4) a fait un travail dans lequel il dit que le caixinome
du corps attaque surtout les nullipares, mais que cependant^
on le rencontre aussi chez des femmes qui ont accouché ;
en sorte qu'on ne saurait établir à ce point de vue un rap-

(1) Abkl et LANDAU. Beitr. zur Pathol.-Anat. d. Endometrium. Areh.
f. Gyn,, XXXIV, 4 ; 1888.

{%) FUBST. Tlnber Ruspektes u. malignes Cervix-adenom. .^«piï^^A. /. Oeh. u
Gyn,, XIV, 2, p. 352, 1888.

(3) Stratz. Zur Diagnose der beginnenden Erebs an der Portio. Zeitsch
/, Geh. «, Gyn., XIII, 1, p. 89 ; 1886.

(4) Vkit. Zur Kenntniss d. Carcinoma corporîs uteri. ZeiUch. /. Geh. «.
Gyn., XII, 2, p. 455 ; 1886.

Ami* DB «TK. — ?0I» XXXTIIX 35

38f) PATHOLOGIE DES CANCERS GâNITAUX DE LA PEMMB

port .étiologique certain/ Chez les femmes, atteintes de

cancer utérin, la ménopause se serait en général établie très

tardivement, la plupart du temps vers 49 ans.

. Krysinsky (1) signale Taugmentation de volume du corps

de l'utérus du fait du cancer du corps de l'organe.

• • . "

Dans un cas, il y avait cancer glaadulaire chez une nuUipare,

dont Tutérus depuis 8 ans déjà était augmenté de volume. L'utérus,
qui fut enlevé, était très volumineux, et Thypertrophle résultait:
1) d'une eudométrite chronique, et 2) de la néoplasie cancéreuse.
Les organes voisins n'étaient pas atteints ; Krukenberg (2) à dé-
crit 5 cas de cancer primitif du corps de Tutérus.

Ont publié encore descas spéciaux : Flaischlen (3), un cas decur-
cinome avec coexistence de myômes, 2 cas de carcinome du col
avec cancer du corps; Hofmeier (4) un cas de cancer de la portion
,avec cancer glanduleux de la muqueuse du col ; Charrier (b) can-
cer glandulaire du corps avec cancer paviincuteux au début du
col ; Ullmann (6), prolapsus total de l'utérus chez une femme àgèe
de 81 ans avec carcinome de l'oriflce (très rare] ; Hofmeier (7),
cancer de Tutérus avec myôme. De cette même association se sont
également occupés Venu (8), et Wagnei* (9) lequel ne considère pas
comme déûnitivement établie la relation étiolo/iqu<) entre le
myôme et le carcinom''*. Le myôme, d'après son expérience, peut
être complètement tnivcrs»î par le carcinom ; ou iioi, même quand

(1) Kbysinsky. Kin Fidl vou Sclileimhautkrebs der Utérus. Zeitêoh.J.
Geh. %i, Gyn., XII, p. 1 ; 1886.

(2) Kbukenberg. Falle von pr marem. Uteru^^kôrperciroinom. Aùder'
rhcin, GetelUch. Bom 17 mû IST., rt B'rl. kl-n, Wrïwhr, XXIV, 14,
1S87.

(3) Flaischlen. Zur lia likal opération deé C^rcinoma utcri. DeuUek,
«ted. Woc/tMch. XVI, 30, KSIK).

/4) HoiTMEIBB. ZtritArh.f. Geh, v G»jn. XîII. H*«;.

(5) Chabbieb Ëpithélioau du cor|)B de l'ut 'rus. Bull, de la Soc. anat,^
octobre 1890.

((i) Ullmann. C;ir.îno:na nteri prolapsi. Wien. nud. Pfcêt, XXX, 50,
1889.

(7) Hopmeieb. litrK kliH, WcfMchr, XX! V, 3;, 18S7.

(S) Venn. Inaug. Disserl. Gie«;ien. 1S89.

(9) Waonkb. DevUch, vteJ, IfVA^rAr., XIV, 29, n" 30, IhSî^.

REYUB GÉNÉRALE» -^ BENERE 387

la capsule elle-même est tout à fait afifectée. Benckiser (1) Récrit
ua cas dans lequel toule la muqueuse utérine, indépendamment
d*un polype inséré sur le fond de Torgane, était superficielle-
ment envahie par un carcinome, sans que le néoplasme affect&t
les couches profondes. Le travail de Berns (2) possède un intérêt
surtout chirurgical. Mayer (3) trouva chez une femme qui fut
emportée par des hémorrhagies qui persistèrent après extirpation
d'une môle vésiculaire, des foyers de cellules épithéliales avec
dégénérescence hyaline, dans les vaisseaux lymphatiques, dans la
couche musculeuse, et au centre des cellules connectives ; la
muqueuse manquait. Mayer étiquette ce cas, épithëliome papil'
laire.

IV. — - Vagin et vulve.

Au point de vue de l'étiologie du cancer du vagin, Mayer (4)
relate un cas dans lequel un cancer se serait développé sur Ja
paroi vaginale postérieure à la suite de Tusage du port prolongé
d'un pessaire. Zigold (5) en observa un du volume d'une tête
d'enfant, consécutif au frottement contre la cuisse dans un cas de
prolapsus, et affectant la forme d'un cancroïde ulcéré, plat. Il
attribue la rareté relative du cancer du vagin en comparaison de
celui de Tutérus, à la rareté des glandes vaginales et à la faible
irrigation artérielle de Tépithélium vaginal. Torggler (6) décrit
3 cas de cancer primitif du vagin, Fischer un. Mundé décrit 2 cas

«

de cancer primitif de la vulve et du vagin.

(1) Benokiseb. Zeit$ch,f. Geb. u. Oyn,^ XXII, p. 336, 1891.

(2) Beuns. Ueber Exstirpation u. Amputationen wegen carcinoma Uteri.

(3) Mateb. Ein Fali von zerstôrender Wacherung zarûckgebliebeûef
myxomatÔBer Chorioniidtten (Epithelioma papillare). Arch.f. Oyn,^ XXXlt,
1, 1888

(4) Mateb. Zut Aetiologte des ScbeideDkrebses. Zeittch. f. Qéh, v. Gyn,,
.XXII, 1, p. 179,1891.

(5) Zigold. Primare Krebs der Vagina. Mûnch, med, Wckfchr,^ XXXVL
.6, 7; 1889.

(6) TOBOOLEB. 3 Falle von primaren Scheiden-carcinom. BtrioM d,
çeburUh. gynah. Klinik in Innfbruek, Prag., 1888.

Sfe SOCIÉPÉS SAVANTES

Bex ( I ), Dauriac (2) et Maurel (3) on t publié des travaux cons -
ciencieuxsur le carcinome de la vulve. Bex a décliré qu'au
niveau du vestibule, du clitoris, des grandes et petites lèvres
surviennent des processus, semblables à la leucoplasie buc-
cale, qui peuvent se transformer en cancer. Maurel admet
cette origine. En d'autres cas, le cancer serait causé par des
traumatismeS) des ulcères syphilitiques, etc. Le carcinome
peut atteindre la grosseur d un œuf de poule et sa surface
s'étaler en chou-ileur ; il est pédicule ou s'insère largement.
La plupart du temps, le cancer du clitoris s'accompagne
d'infiltration des lèvres ; plus tard, surviennent des ulcéra-
tions irrégulières qui saignent facilement. L'évolution est
très lente ; la guérison même doit être possible. Dauriac a
également confirmé cette lenteur de l'évolution. Ënfini le
cancer en chou-fleur du clitoris peut souvent se propager
aux tissus voisins et dans un large rayon.

REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS

Séance de juillet 1892.

Présentations : Budin, au nom de Roverdîn («le Gonèvo) :
a) dilatateur irrigateur, b) trocart irrigateor.

LoviOT 1) fait de grossesse prolongée, observée chez une primi-
pare, Agée de 21 ans qui, toujours, avait été très régulièrement
menstruée. Accouchement307 jours après le dernier jour des rèjçles ;
donc, durée minima de la grossesse : 284 jours. Constatation d'un
demi effacement du col utérin 1 mois avant le début du travail
proprement dit, d'un effacement complet 11 jours avant ce début.
O. I. D. P. non réduite spontanément. Réduction manuelle par le

(\) Bex. Leucopla.sîe et cancroMes de la muqueuse vulvo vaginale, 1887.
' Ànn. de Dcrmat, et Ûe Syph,^ 1888.

(2) Daubxac. Du cancer primitif delà région cHtoridicnne. AHn4 de Derm^
rt de Syph,/\SSS.

(3) Maurel. De r^pithéliome mlTaire primaire. Ann, de Derm. et d$
SypK, 1888.

SOCIÉTÉ OBSTÉTRICALE ET GYNÉCOLOGIQUE DE PARIS 38i*

procédé de Fauteur. Glissement des cuillers pendant le décroi sè-
ment des branches (la branche droite ayant été introduite la pre-
mière après la transformation de TO. I. D. P. en 0. 1. D. A.), d'où
retour de l'occiput en arrière et reproduction de la variété posté-
rieure. Dégagement en 0. sacrée. Enfant vivant, pesant 3,300 gr.,
organes maternels intacts.

2) L'échec éprouvé dans le cas précédent du fait du glissement des
cuillers pendant le décroisement des branches, a conduit l'auteur
à imaginer une nouvelle articalatiOD pouvant convenir à tous les
forceps à branches croisées, pour permettre à la branche femelle
placée en dessous de s'articuler avec la branche mâle sans décroise-
ment préalable et ne nécessitant pas une brisure de Tune des bran-
ches, et au niveau de cette brisure une charnière comme dans le
forceps de Tarsitaux M. Lovi< t présente un forceps dans lequel
la modilication dont il s'agit a été réalisée.

BuDiN présente une pièce pathologique qui a été expulsée par une
primipare. La femme dont il s'agit avait eu ses dernières règles
1 1 mois auparavant, et, en raison des phénomènes observés, on
pensa à Texistence d'une grossesse. Elle présenta ensuite des acci-
dents, dont des hémorrhagies répétées et persistantes. Examinée
dans les derniers temps par M.Budin,il pensa, de par l'analyse des
symptômes et des signes fournis par l'examen obstétrical, qu'il s'agis-
sait bien d'une grossesse^ mais avec mort du fœtus et rétention del'ouf .
Ou fit l'accouchement provoqué qui se termina par l'expulsion delà
pièce pathologique eu question. Au résumé, il s'agissait bien d'un
œuf, mais qui avait subides altérations considérables; il avait
une apparence charnue et pesait 300 gr. Il présentait deux parties
distinctes, a) l'une extérieure, b) l'autre intérieure. L'intérieure,
représentant les parois d'une cavité, était constituée par l'amnios,
qui, par places, était refoulé vers l'intérieur, de façon à former
13 tumeurs, pyriformes, du volume d'une grosse noix et dont la
masse centrale était du sang coagulé. L'extérieure, qui envelop-
pait de toutes parts la précédente, était formée par des caillots
librineux anciens. Dans l'œuf, il n'y avait plus traces ni de fœtus
ni de cordon, ni de liquide amniotique; ces parties s'étaient
résorbées.

Beknukin lit un mémoire sur une observation de fœtus mort et
momifié. Séjour du produit de conception pendant onze mois dans
l'utérus normal. Accouchement provoqué. Gnérison.

HL..

390 REVUE ANALYTIQUE

REVUE ANALYTIQUE

CANCER UTÉRIN

Sur une forme rare de carcinome secondaire de rméras (Ueber
eine seltene Art von secundareus carcinom des UteruskOrpers),
A. Benckiser. ZeUsch. f, Geb. u. Gyn,, Bd. XXIL Hft 2, p. 837.

Dans ce cas le néoplasme s'est exclusivement localisé sur Tépi-
thélium superficiel, ce qui est une variété extrêmement rare. Ruge
a bien signalé cette invasion secondaire de la muqueuse du corps
de Tutérus, mais en la signalant comme tout à fait exceptionnelle.

Obs. — Femme de 59 ans, mère de 4 enfants, le dernier âgé de
20 ans. Depuis 3 mois environ, elle avait un écoulement d*abord
aqueux, puis sanguinolent et fétide. Survinrent des hémorrhagies
irrégulières et de Tamaigrissement. Examen : carcinome étendu
du col, en voie de nécrose, ayant transformé la plus grande por-
tion du col en une cavité pleine de masses ichoreuses et en décom-
position. Bord de Toriôce externe indemne. Après curettage des
tissus dégénérés, extirpation totale de l'utérus par le vagin. Or,
depuis environ 2 ans que Vopération a été faite, la femme est
bien portante et Von ne découvre pas la moindre trace de réci-
dive.

Examen macroscopique, — Utérus de dimensions moyennes ;
de roriûce externe au fond de Torgane 10 cent, épaisseur moyenne
des parois 1 r2 cent. Sur tous les points de Torifice externe, épi-,
thélium normal. Immédiatement au-dessus de Torilice externe,
commence le processus de destruction profonde,qui s'étend à 5 cent,
en hauteur. La paroi est, du fait du curettage, réduite à 5 millim.
d'épaisseur, elle est rugueuse et irrégulièrement recouverte de
caillots sanguins. Cet amincissement de la paroi du col sépare
Toriûce externe, par une ligne dentelée, de la portion conservée
de la muqueuse de la cavité du corps. Uue portion du corps utérin
est donc prise par le processus de destruction.

Dans la cavité du corps, pas de caillots sanguins. La continuité
de la muqueuse parait partout conservée. Cependant, sa surface
est irrégulière. Sur toute son étendue existent des saillies entou-
rées et traversées par de petites dépressions. Ces saillies proémi-
nent peu et ont un aspect finement granuleux. Sur les préparations,

CANCER UTÉRIN 391

saillies et dépressions présentent des différences accusées de colo<^
ration : les dépressions s^accusent sous forme d'un réseau à lignes
très rouges ; les ^îllîes sous l'aspect d'un Usso blanchâtre» trouble,
moins transparent.

* Plus haut, ail niveau du fond de l'utérus, slnsère un polype long
de 1 \/'l cent.» large de 1 cnnt. aplati d'avant en arriére, et dont la
surface est exactement semblable à celle de Tendométrium. La mu-
queuse du corps présente partout une épaisseur moyenne de
3 millim. et se sépare nettement de la musculeuse. Pas d'altéra^
tions de la musculeuse ou du revêtement péritonéal.

Examen microscopique, — Ce qui reste de la paroi ulcérée du
col» présente une pénétration de cette paroi par des traînées de
cellules épithéliales. Ces traînées sont sur certains points consti-
tuées par quelques cellules. 8ur d'autres, par des éléments épithé-
HauK agglomérés en masses affectant un aspect fungiforme et
reliées les unes aux autres de façon à figurer un réseau. Dans les
mailles de ce réseau, apparaissent les éléments persistants du col.
Cette disposition anatomique se poursuit jusqu'à Toriflce externe
mais sans se continuer avec répithélium normal de la portion.

Dans la portion conservée de la cavité du corps de Vutérus,
la muqueuse présente partout Vaspecl suivant : sur les saillies
déjà décrites, l'épi Ihélium BuperQciel s'est transformé en une
couche plus ou moins épaisse de cellules épithéliales d'inégal vo-
lume ; à no3'aux clairs, de dimensions variables, qui permettent
de constater : d'une part la disposition manifestement réticulée de
la substance chromophile et d'autre parties différentes phases du
processus progressif et régressif. La forme des cellules varie, tantôt
elles sont en ovales, allongées, tantôt polygonales par compression
réciproque. Sur certains points, on voit cette couche partir des
éléments épiihéliaux cubiques et normalement disposés de la
muqueuse saine, et sur d'autres, on voit entre lee cellules de la
couche néoplasique des noyaux de cellules migratrices en voie de
segmentation. En beaucoup de points, au niveau des dépressions,
se voit un épithclium cubique, normal, bien commencé, qui se con-
tinue brusquement avec le? éléments épithéliaux de la couche
anormalp. Tout le reste de la muqueuse est, jusqu'à la musculeuse,
le siège d'une infiltration de petites cellules. Dans l'ensemble,
on constate une diminution considérai de des glandes. Il n'existe
qu'un petit nombre de glandes en tubes, ramifiées en parties, et
pourvues d'un épithélium cylindrique bien conservé. Quelques

902 REIYUK ANALYTIQUE

S^ftbdefsont diUté^i.i^^^arciaoaie n'a pas pénétré danslea glandta,
: Au tii V9aa du point de pa^sagd de l\ çiylté par proo3â9as ulcératif
i,la muqu^QB du Corps de ruierus, et seulement à oe niveau, on
aperçoit des racines qui, émanant de la couche épithéliale, poussent
jusque daiis la muSculeuse ; eUe4 sont form^^es dea mêmes él<5-
ments éplthélîaux que cette couche.

> Le polype Inséré sur le fond de l'organe est beaucoup plus pris
par la néoplasie épithéliale que le reste du corps de Tutérua. Il est
littéralement traversé par les éléments néoformés ; ces éléments
ont réduit à de petits espaces les glandes nombreuses situées à la
base et au sommet du polype. Ici aussi, les éléments glandulaires
sont entourés par des zones plus ou moins étendues d*inâltrats de
petites cellules, qui, à plusieurs reprises, enserrent les glandes.
Il en résulte, indépendamment des glandes ramifiées pourvues
d'épithélium cubique ou cylindrique, des espaces qui tantôt révé«
Lent leur origine glandulaire parce qu'ils possèdent enaore un peu
de leur épithélium normal et tantôt ont expulsé cet épithéiium au
niveau de leur orifice excréteur. On aperçoit d'autres espaces, qui
paraissent provenir de vaisseaux dilatés, parce qu*on voit dans
leur intérieur des globules rouges. Les glandes en communication
avec la surface sont en. partie envahies déjà par le néoplasme :
des préparations permettent de constater nettement que Tépithé-
lium glandulaire est en voie de prolifération et que ce processus
va de roriûce des glandes vers leur profondeur.

Remarques. •— Il s*est agi, dans le cas actuel, d*un carcinome
du col, qui a détruit la plus grande partie de la substance de cet
organe. De Texamen de la piéce^ il n*est pas permis de dire, d'une
façon formelle^ si le néoplasme a débuté sous form3 de noyau
cancéreux du col ou de cancer de la muqueuse. La dernière hypo-
thèse, en raison du mode de propagation par en haut, est la plus
vraisemblable.

Le trait essentiel dans la marche du néoplasme, c'est que, de
toute la muqueuse du corps de Tutérus, seul Tépithélium superfi^
ciel a été d'abord alleclé : glandes et tissu connectif sont restéi
indemnes. Les choses se comportent-elles de la môme façon dans
la carcinome primitif du col, il est impossible de Taflirmer d'après
cette pièce pathologique. Mais, Il est permis de considérer l'éven-
tualité comme possible. La dispodition anatomique constatée au
nWeau du passage de la cavité par processus destructif à la mu«
queuse du corps milite dans ce sens. A ce niveau, en effet, exls*

C^NGBR UTÉniN 393

talent des probngamihts épithéltaux ea misse Ainj^n^^ut directe-
ment de la couche épUbéliale néoplasique et poussant Jusque dans
la mueculeuai, tandie que de rares glandes situâe^ dau$ le voisi-
nage étaient indemnes. Cette origine exclusive du ciQcar primitif
dans l'épithélium superûeiel n'a pas été signalée ; et la question ne
peut ôtre encore déûoitlvement résolue. r. l.

Épithélioma da col utérin. ( Flystérectomle vaginale), par M. Ro-
bin-MasSé. Jour, des sciences méd. de Lille, 16 octobre 1801,
p. 372.

Femme de 41 ans, M. Duret fit, le 6 mai, à cause d'un épithéiima
du col, une extirpation de l'utérus par la voie vaginale. Après les
précautions antiseptiques, l'utéras abaissé fut libéré de ses atta-
ches vaginales par l'incision des culs-de-sac antérieur et postérieur,
Le ligament large gauche, puis le droit, furent saisis dans deux
ligatures au ûl de soie; la cavité laissée par Tablation de l'utérus
fut drainée avec la gaze iodo formée.

Le 8 mai. l«r pansement : Pendant une injection de sublima à
1/2000, la malade est prise d'état syncopal avec sueurs abondun-
tes. Aussitôt, on fait sortir le liquide au moyen du spéculum et en
inclinant le bassin de la femme, néanmoins, il y eut le lendemain
de la stomatite mercurielle; haleine fétide, goût métallique, liséré
gingival, légères ulcérations des lèvres ; la température tombée à
36o,2 remonta le lendemain à 37o.

La malade sortit en bon état en juin, après avoir présenté une
fistule vésico-vaglnale qui guérit par Tapplication d'uue sonde à
demeure pendant 10 jours.

L'examen histologique montra qu3 tout le tissu utérin était en-
vahi par répithélioma. R. S.

Dn cUtgaosUc précoce du cancer da l'atéroB, par Winteh. Centrbl.
f. Gyn,, 1891, no 32, p. mï.

Les méthodes suivies, actuellement, po jr le traitement radical
du cancer de l'utérus, sont :

lo L'amputation supra-vaginale pour le carcinom'î de la portion
tout à fait au début ;

2» L'extirpation totale pour toutes les variétés de cancer de l'u-
térus ;

2fi L'opération de Freund dans les cas d'utérus trop volumineux
pour permettre leur extirpation par le vagin.

Les résultats immédiats de l'extirpation totale sont, aujourd'hui.

394 REVUE ANALYTIQUE

à peu près 8-10 0/0 comme chiffre de mortalité ; mais ils peuvent
encore s'améliorer et, sons peu, arriver à 5 0/0; on aura toujours
à enregistrer quelques cas de morts par péritonite septique. L'am-
putation supra- vaginale donne encore de meilleurs résultats, en-
viron 6^5 0/0. Les résultats définitifs sont aujourd'hui satisfaisants,
mais ils sont en réalité trop optimistes. Cela tient à ce que la
période d'observation de 2 ans, sur laquelle sont basées la plupart
des statistiques, est trop courte. A mesure que cette période d*ob-
servation se prolonge, les résultats définitifs deviennent plus mau-
vais ; moyenne des guérisons définitives 25 0/0.

Mais ce résultat perd de sa valeur, si l'on réfléchit qu'à l'heure
actuelle, 1/4 seulement de toutes les femmes atteintes de cancer
sont encore opérables quand elles se décident à consulter le méde-
cin; or, si de ce quart, 1/4 seulement sont définitivement guéries, il
en résulte qu'en réalité on réussit à guérir définitivement 7 0/0 ma-
lades ; ce qui revient à dire que le cancer de l'utérus tue encore
dans la proportion de 93 0/0.

On ne peut espérer améliorer ces résultats, qu'en s'efTorçant
d'établir un diagnostic précoce. Thorns a utilisé G2 cas, pour tâcher
de déterminer qui a été conduit à faire, le premier, le diagnostic
de cancer, et aussi quel intervalle s'est écoulé entre le moment
où le diagnostic fut fait et l'apparition des premiers symptômes.

Six femmes vinrent d'abord à la Konig, Universitalsfraueri'
Kliniky 4 d'entre elles étaient opérables, soit 66 0/0; 47 femmes
s'adressèrent à leur médecin ordinaire, et subirent, sous sa direc-
tion, des traitements fort divers, parfois môme très peu judicieux.

Dans 25 cas, Texamen fut pratiqué immédiatement, et les ma-
lades furent envoyées à la clinique; 38 0/0 opérables.

Dans 6 cas, Texamen fut fait tout de suite, et vraisemblable-
ment, le diagnostic fut rigoureusement établi ; mais la plupart du
temps, les malades se dérobèrent au traitement; 1 opérable.

Dans 15 cas, il ne fut pas fait d'examen; on se contenta d'insti-
tuer un traitement symptomatiquo, jusqu'au moment où les ma-
lades entrèrent à la clinique; 20 0/0 opérables.

En beaucoup de cas, on doit attribuer le diagnostic tardif du
cancer à une certaine négligence de la part du médecin ; beaucoup,
malheureusement, n apprécient pas, comme il conviendrait, les
symptômes caractéristiques de l'affection; alors qu'au contraire
ces symptômes devraient les mettre en éveil sur la gravité de la
maladie et les conduire à procéder à un examen immédiat

CANCER UTÉRIN 395

Neuf malades s'adressèrent d'abord à des sages-femmes ; 2 seu-
lement de ces dernières adressèrent leurs clientes à des médecins,
les 7 autres les traitèrent longtemps elles-mêmes : résultat : de
toutes ces malades, une seule opérable (le traitement des affec-
tions abdominales devrait être absolument interdit aux sages-
femmes, pour cause dlncompétence).

L'obstacle le plus sérieux au diagnoetic précoce du cancer de
Tutérus, c'est l'insouciance des sujets vis-à-vis des douleurs qu'il
cause. Il serait extrêmement important que le médecin surveillât
très soigneusement ses malades, et qu'il fut bien instruit de
certains symptômes de l'affection cancéreuse.

Mais toute une série de cancers — en particulier, le cancer du
col — se développent pour ainsi dire silencieusement, sans symp-
tômes révélateurs; quand ceux-ci se montrent, le cas est déjà
inopérable.

De toute manière, un grand pas serait fait, si les femmes con-
sultaient à temps leur médecin, et si celui-ci procédait à un
examen immédiat. Le diagnostic du cancer — par exemple, de
celui de la portion vaginale — est en général facile, et, à condition
d'une certaine expérience, peut être porté avec certitude {Cent, f,
Gyn.y 1891, n» 32, p. 664). il. L.

Hystèrectomie pour cancer 3 et prolapsus utérin 5, par Gouilloud.
In Lyon med., 7 juin 1891, p. 192.

Dans son procédé d'hémostase Gouilloud fait quatre pédicules
correspondant aux deux artères utérines et aux deux artères
utero ovariennes. A l'aide du doigt replié en crochet on détermine
facilement le pédicule des artères utérines ; puis l'utérus est abaissé
fortement de manière à pouvoir contourner l'origine des trompes
c'est-à-dire le bord supérieur des ligaments larges et il est alors
facile de faire le pédicule des artères utero- ovarien nés.

A propos de cette communication OUier fait remarquer que les
opérations anciennes d'hystérectomies partielles ne donnaient que
des succès assez rares. Peut-être obtiendra- t-on davantage par
l'ablation totale et précoce. Il faut cependant se rappeler que l'évo-
lution particulière de chaque tumeur domine le pronostic ; cer-
taines ont une marche naturellement rapide, d'autres lente. Il
faut tenir compte de ce fait dans les résultats des hystérectomies.
Quant à l'ablation du pédicule par la voie viigiuale dans l'hystô-
rectomie abdominale c'est augmenter inutilement la gravité de
l'opération P. Mauglaire.

396 R5VUE ANALYTIQUE

Traitement du cancer de rutéma dans la groaaease et raccoucbe-
ment. V. V. Soutouguine. Vratchy n^* 10-11, 1890.

Dans le cours de la grossesse le cancer est une complication rare
mais fort grave malgré le peu d'étendue des lésions. On n'observe
en général que le cancer du col utérin avec ou sans envahissement
du vagin. Les femmes succombent dans plus de la moitié des cas
en avortant (hémorrhagie, infection) ou en accouchant à terme
(rupture de TutérusK De plus, l'accouchement a sur la marche du
cancer une influence désastreuse. Quant aux enfants ils sont mort-
nés, macérés, putréfiés ou sacrifiés au moment de l'accouchement
dans riutérèt de la mère. Des nombreux travaux compulsés et
cités par lui l'auteur tire les conclusions suivantes :

1. Utérus gravide de moins de 4 mois l/*2, seul atteint ihysté-
rectomie. 2. Après 4 mois l/î2 Thystérectomie vaginale ne peut plus
être faite qu'après l'avortement provoqué. Pour peu que le néo-
plasme soit en voie de désintégration c'est l'opération de Freund
qu'il faudra exécuter. Ablation du corps de l'utérus par voie
abdominale et amputation consécutive du col b. A la fin de la
grossesse, que l'enfant soit mort ou vivant. Opération de Porro.
4^ Pendant le travail, si le col est dilatable, on peut se borner à
enlever toutes les parties malades, à désinfecter rigoureusement
et à terminer rapidement raccouchcment. Si le col n'est pas dila-
table facilement : opération de Porro.

Obs. 1. — Femme de ^12 ans, lie grossesse à terme, en O.I.G.P.
Cancer du col avec infiltration cancéreuse des culs-de-sac posté-
rieur et latéraux ; écoulement sanieux et fétide. L'opération de
Porro a été exécutée de 10 février 1881^ : incision de 5 cent, sur la
ligne médiane, l'utérus est attiré au dehors, recouvert de com-
presses chaudes et la partie supérieure de la plaie suturée. Une
ligature élastique ett appliquée .^ur le segment inférieur de l'utérus
et serrée au moment de l'incision de la paroi antérieure. L'enfant
retiré légèrement asphyxié est aussitôt ranimé ; l'utérus avec ses
annexes est enlevé et le moignon fixé dans l'angle inférieur de la
plaie. Premier pansement lo 10« jour, la plaie e^jt réunie par pre-
mière intention, le lien élastique tombe le 28« jour. Mais dés le
2« jour, on voit se développer une cystite et la malade meurt le
42e jour avec les symptômes d'une pneumonie. L'autopsie révèle
une cystite pseudomemb/aneuse, une pleurésie j)uruleiite droite en
rapport avec un foyer de nécroôC pulmonaire. Le cancer n'a pas
dépassé le tissu cellulaire péiiutérin.

CANCER UTÉRIN 397

Ob8. 2. -^ Femme de 30 ans, 6« grossessô à tertae probàbremeiit,
en OIGP. Cancer étendu du col et du vagin. La malade se présente
en travail et Topération de Porro est faite le 2 mars 1889, comme
dans le premier cas. On constate que les membranes et les eaux
sont sales, verd^tres, aussi la cavité pôritonéale est elle désinfec-
tée; cependant la température s'élève dès le 2« jour et la malade
succombe le 8® jour.

Autopsie ; Péritonite purulente ayant pour point de départ une
ulcération cancéreuse de la portion sas- vaginale du col. La plaie
opératoire est réunie par première intention.

L'enfant ne vécut que deux mois et demi.

M. WiLBOUSCHEVITCH.

Sur on signe précoce da cancer de latéras. Ch. Auory. Lyon méd.,
22 nov. 1890, p. 406.

Toutes les fois que dans une surface suspecte du col ou de la
cavité cervicale on pourra enfoncer Tongle et ramasser quelques
débris de tissus, on est autorisé à affirmer la nature épithélioma-
teuse de la maladie.

Ce signe sert à différencier le col cancéreux au début des différents
cols de la métrite chronique. P. M.

Dn traitement conBécntif de Textirpation vaginale. (Zur Nachbe-
handlung der vaginalen utérus extirpation) S. Gottsch\lk. Cent,
f, Gyn., 1890, no 25, p. 443.

D'une façon générale, quand Topôra^ion a été régulière, les
opérées présentent, dans les jours qui suivent l'opération un état
presque aussi satisfaisant qun celui des nouvelles accouchées.
Aussi leur permet-on de se lever après une période de temps rela-
tivement fort courte, du 10« au 14e jour (Frîtsch), après le 10^ (Mar-
tin). Pourtant, il y aurait quelque danger à adopter, d'une façon
systématique, un délai de repos aussi court. Ainsi, Gottschalk a
vu une double synovite séreuse, de l'articulation du genou, sur-
venir chez une femme, à laquelle il avait pratiqué heureusement
rhystérectomie pour un cancer du col et chez laquolle les suites
opératoires avaient été parfaites, quelques heures après qu'il l'a-
vait autorisée à se lever (14« jour après l'intervention). 1/2 heure
après avoir quitté le lit, elle fut prise de violentes douleurs dans
les genoux, et dès le lendemain elle présentait un épanchemcnt
bilatéral considérable dont la nature purement séreuse, était
démontréepar l'absence d'hyperthermie. Il est vrai que cette Temmo
pétait, au moment de l'opération, dans un état de faiblesse et

398 REVUE ANALYTIQUE

d'amaigrissement extrêmes. En conséquence, ranieur est d'avis
qu'il semt prudent de maintenir au lit de tels sujets au moins
20 jours. R. L.

UttitM de lliystérectoiiiie vaginale dans les cas de cancer ntéflii.

(Limitsof vaginal hysterectomy for cancer of the utérus), parCoE,
de New- York. Am. J. of Ohst,, juin 1890, p. 587.

L'auteur fait remarquer que cette opération ne prolonge guère
la vie de la malade (un an seulement environ), d'après Martin, sur
214 femmes opérées, 5 seulement étaient vivantes, au bout de
4 ans. La récidive est rapide, et laisse l'opérateur désarmé, à cause
de Textension du mal. Coe adopte Topinion de R. Jackson :
t 100 femmes affectées de cancer donneront un total d'années de vie
t plus grand, sans opération (left atone) que si on les soumet à
1 rhystérectomie »•

Yerneuil; dans une lettre à l'auteur, dit que : c la survie après
« rhystérectomie vaginale^ qui n'est pas toujours innocente, n'est
t pas plus longue qu'après l'ablation du col seul ». Pawlick, de
Prague, n'eu eat guère partisan ; de même Hofmeler, de Wûrs,Conig
et H. T. Byford, de Chicago ; Lane, de San -Francisco, sur 12 cas,
n'a pas eu de récidive, en 7 ans.

Dudley dit qu'il n'est pas encore temps de se prononcer.

A. Ck)RDES.

Un cas dliystérectomie laparo-vaginale. (Laparo vaginal hysterec-
tomy, with the report of a case), par C. Clevkla.nd, à New- York.
Am. J, ofObsL, 1890, p. 503.

La malade avait un cancer. L'utérus étant trop gros pour pou-
voir être enlevé par la voie vaginale, l'auteur renonça, après
osHui, il le faire par cette voie, et procéda aussitôt à la laparotomie.

L'opérée se remit sans avoir eu plus de 38o,33 de température.

A. Cordes.

Qanoer de 1 utérus (Zur Radical, opération des carcinoma uteri),
par U. Flaischlkn. Deutsche med Woch.y 2i juillet 1890, n® 30,

KluiîicliltMi publie sa statistique et celle de P. Ruge. Elle con-
ti»*iit JOhysiêrecto nies totales et 2 amputations sus-vaginales du col.

L"s -V hYfïtéreclomies ont donné 3 morts par accidents septiques
^doi.l deux nu dobut do l'exercice des auteurs), 7 morts par récidive
vl.i<i> Iv couraut de la nuée et 10 cas sans récidive au bout de 5 ans
tn t uuÙM, ^; AUit et \^ mois ; 3 ans et 2 mois ; 3 ans et 1 mois ; 2 ans

CANCER UTÉRIN 399

et Q mois ; 1 an et 11 mois ;* 1 an et 2 mois ; I an ; 10 mois ; 4 mois.
Dans ces cas, deux fois il a été trouvé dans le corps des noyaux
indépendants de ceux du col. Les deux amputations du col ont
fourni 1 survie (4 ans et 4 mois) et 1 mort de récidive après
2 ans 1/2 de bonne santé. Néanmoins les autres prennent parti
pour rhystérectomie totale ; mais on ne doit l'entreprendre que si
les ligaments larges ne sont nullement envahis. Â. B.

L*extirpatloii du tissu cellalaire périntôrin dans les cancers dn col
de la matrice, par Charles Pawlik. Internationale Klinische
Rundschau, 1889, n»* 26, 27 et 29, et Arch. de tocol. Paris,
mai 1890, p. 257.

Frappé de ce fait qu'après l'ablation du col utérin, la récidive a
lieu dans le tissu cellulaire voisin et non dans le moignon, Pawlik
conclut que, dans le plus grand nombre des cancers cervicaux,
l'ablation totale de la matrice n'est pas nécessaire et qu'il faut
surtout extirper le paramétrlum. Le danger est la lésion des ure
tères, grâce à l'introduction de cathéters dans leur intérieur, on
peut les reconnaître et extirper le tissu cellulaire malade.

Suivent 4 opérations d'hystérectoraie totale avec ablation du pa-
ramétrlum. Résultat : 1 malade perdue de vue, 1 récidive après
16 mois, 1 revue guérie encore après 8 mois» 1 sans récidive après
1 an ; cette dernière a une fistule urétéro-vaginale.(ruretère n'avait
pas été cathétérisé au moment de l'opération). Â.ucun des 4 utérus
extirpés ne contenait de noyau cancéreux dans le corps; aussi
l'extirpation totale dans les cancers cervicaux lui semble-t-elle
inutile. H. H.

HjBtérectomie laparo-vaginale (Laparo-vaginal hysterectomy,
with the report of a case), par Clément Cleveland. AmerJ, of
Obstetr., N.-Y.,mai 1890, p. 502.

Dans le cas où le vagin est petit et où l'utérus est difficile à abais^
ser, Cleveland pense qu'il est bon de commencer par faire une
petite incision abdominale sur la partie inférieure de la ligne
blanche et d'ouvrir une boutonnière au péritoine. On maintient
momentanément fermée cette ouverture à l'aide d'un clamp et l'on
couvre d'une compresse antiseptique. Puis on procède à l'hysté-
rectomie vaginale ; quand arrive le moment d'appliquer les pinces
longues sur les ligaments larges, on guide leur extrémité à l'aide
de Tjndex gauche introduit dans la plaie abdominale ; rhystérec-
tomie est terminée comme à l'ordinaire et la plaie abdominale fer-

RËVUÊ ANALYTrQUE

méâ après Uh Iftvàgé abaominô-VAglnal. Si rutérus eembUlt trop
gros pour sortii' par le vagin, on agrandirait rincisiod abdominale
et on re&trairait par cette InciBîon. Une observation de cancer
utérin opéré par cette méthode et guéri. H. H.

Traitement du cancer de rutérua. (Treatraent of utérine cancer),
par Th. More Madden. In the Prov. med. Joum, Leicester, i889>
p. 585.

L^auteur^ qui parie presque incidemment de rélcctrolysn ei du
curettage de Tutérus fait surtout un parallèle entre rhystércctomia
totale et Thystérectomie pardelle, sous^vaginale ou supra^vagl*
nale. Il apporte une statistique de 22 cas d'opérations partielles
pratiquées dans les dix dernières Années. Sur ces 22 cas 11 y a eu
huit récidives dont quatre dans la première année» deux au bout
de deux ans et deux au bout dé deux ans 1/2. Los quatorze autres^
opérées sont encore en bonne santé.

L'auteur ne cache pas ses préférences pour l'hystérectomle par-
tielle, l'hystérectoroie totale vaginale ou abdominaiCi beaucoup
plus grave comme opération, donnant autant de récidives. Il faut
la réserver à certains cas particuliers» et ne la pratiquer que lors-
qu'on ne peut faire autre chose.

8i on veut avoir par une opération quelconque un succès dura-
ble, il faut opérer tout à fait au début du mal, lorsqu'il commence
A peine et qu'on ne constate guère qu'une induration de rorilice
cervical avec fissures sur son pourtour, ou bien, si la maladie oom*
mence par les glandes ; de petits nodules sous-muqueux ou saiU
lants sur la surface d'une ulcération.

C'est alors, après s'être aidé au besoin du microscope, quïl faut
intervenir. S'il s'agit d'un cancer, il faut agir, et agir sans retard,
car on a alors quelques chances de Ten lever complètement. Mais
danscecasThystérectomie partielle su flit. En effets le mal s'é tendant '
plus rapidement cucoro aux cuU-de<sac vaginaux et aux gan-
glions qu'au corps de Tutérue, s'il est trop tard pour faire l'abla-
tion partielle parce que le mal remonte trop haut, il est également
trop tard pour entreprendre l'ablation totale parce qu'il s'étend
trop au large. Mieux vaut donc, en thèse générale, tenter Thysté-
rectomie partielle, aussi efficace et bien moins dangereuse.

Le Gérant: O. Steinheîl.

I2>l'PBIMB1lIE LEMALC ET C^*, HAV&K

ANNALES

DE GYNÉCOLOGIE

Décembre 1892

TRAVAUX ORIGINAUX

DE L'AGRANDISSEMENT MOMENTANÉ DU BASSIN
OBLIQUE OVALAIRE PAR ISCHIO-PUBIOTOMIE

AVEC CONSIDÉRATIONS SUR LA PUISSANCE NOCIVE DU FORCEPS, ETC.

Par L.-H. Parabenl.

Il y a un an à quelques jours près, un dimanche, Varnier
vint me dire : « Nous avons à Paris Spinelli élève de Mori-
sani de Naples ; ils font là-bas la symphyséotomie depuis
plusieurs années avec succès ; il presse votre ami Pinard

d*cntreprendre cette opération ; je viens chercher des

objections ou des encouragements anatomiques ».

Les objections affluèrent tout de suite, inspirées par le pré-
jugé. La symphyséotomie, une opération réprouvée !

Les compétents qui la repoussaient avec tant de dédain et
d'obstination, devaient savoir à quoi s*en tenir. Morisani avait
parlé au Congrès de Londres, en 1881, en pleine période anti-
septique ; de môme ces Annales, après lui et d'après lui.

Charpentier qui, dans la première édition de son traité, 1883,
s'était montré parfaitement renseigné et néanmoins défavo-
rable, n avait pas, malgré les statistiques italiennes, changé
d'opinion dans sa récente édition, 1890.

Et pourtant, avec l'asepsie, l'opération m'apparaissait un
jeu pour l'opérateur et pour l'opérée. Mais dans mon ip;no-
rance, je doutais que les symphyses sacro-iliaques pussent

AXK. DK OTX. '- TOL. XZZTIII. 26

402 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISGHIO-PUBIOTOMIE

permettre un écartement suffisant; je n'avais jamais songé
à étudier le bassin à ce point de vue. J'aurais levé mes doutes
anatomiques à la minute, si j'avais su que j'avais sous lamain,
dans le vieux et remarquable dictionnaire en 60 vol., un
article excellent de Murât, écrit dans le temps même où tout
le monde connaissait bien cette question^ en 1821.

Mais je ne savais rien de ce qui avait été écrit de sérieux
sur ce sujet. Par conséquent, en présence des affirmations
de Spinelli, il n'y avait qu'une <r conduite à tenir », comme
disent les accoucheurs : aller voir.

Dix minutes après, nous étions dans mon laboratoire :
j'y constatais que l'opération, sûrement facile, serait inof-
fensive et efficace ; et tout de suite nous disions avec bonheur
que notre ami Pinard devait être et allait être, qu'il fallait
qu'il fût le restaurateur de la symphyséotomie en France.

Aussi la question fut-elle rapidement mise à l'étude. Noos
pûmes faire quelques expériences et exercices opératoires,
surtout des mensurations, des tracés et des calculs d'après
des bassins rétrécis de grandeur variée. Tout ce qu'avaient
dit les partisans de l'opération, au commencement du siècle,
était vrai. Et nous, nous avions l'antisepsie I Pour moi, ce
fut de l'enthousiasme et ma naturelle impatience maugréa
bientôt après l'occasion qui tardait à se présenter.

Il ne suffisait pas, en effet, que M. Pinard préparé,
comme c'était son devoir, eut fait sa leçon publique du 7 dé-
cembre 1891 (i), ni qu'il y eut proclamé devant un grand
nombre d'élèves et d'accoucheurs, que c'était chose mûrie,
pesée, délibérée, qu'il fallait reprendre la symphyséotomie,
qu'il y était fermement résolu et qu'il attendait, armé et
plein de confiance. Je désirais des opérations : les premières
eurent lieu les 4 et 25 février 1892. — D'autres suivirent

(l) Cette leçon, annoncée ici le lô janvier à propos de la publication de
Spinelli, fut publiée dans le numéro du 15 février 1892, le jour même où
M. Charpentier recevait la flamme de la bouoh • de Morisani (V. Sulla Sinfl-
siotomia, Conferenza del profea^or Ottavio Morisani, Riforma medica, n" 60,
mars 1892. Questa conferenza fu tenuta nel di 15 febbraio con lo intervento
del chiaro ostetrico franrese, dott. Charpentier.)

FARABEUF 40H

aujourd'hui treize, par Pinard et ses élèves) qui n'ont donné
que. des succès pour les mères. Trois enfants ont péri,
l'un malade et prématuré, immédiatement jugé inviable, un
autre tiré par les pieds avec la rapidité indispensable, est
mort de la résistance d'un bassin incomplètement libéré
et le dernier d'une application irrégulière du forceps.

Certes, la cause était plaidée, entendue, gagnée, lorsque le
15 mars la tribune académique retentit pour la première
fois. Dans une communication sine materia, M. Charpentier,
nouveau Saint Paul, croyant sans doute que tout était à
faire, se montra enthousiaste de ce qu'il avait vu à
Naples d'où il arrivait. On sent qu'il avait été peu et mal
informé par ses amis de ce que disait et faisait M. Pinard.
Cependant celui-ci opérait et enseignait publiquement
depuis 3 mois; sa brochure avait paru le 15 février; et
par un hasard intelligent et malin, cette relation de ses
premiers succès venait d'être déposée sur le bureau de
l'Académie au début même de la séance. De tels dépôts se
font sans bruit, tandis que l'écho des communications orales
des membres de l'Académie est répercuté par toute la
presse. Beaucoup de personnes ont donc pu ignorer pendant
quelques semaines, que Pinard le premier en France, avait
repris l'étude, la pratique et la description de la symphyséo-
tomie ; et tout à l'heure, au Congrès de Bruxelles, quelques-
uns qui ne pouvaient l'ignorer, l'avaient déjà oublié.

A présent, tout le monde s'y est mis ; je m'amuse de
ces records pour arracher un championnat solidement main-
tenu. Dans le désir d'innover, il en est, sous d'autres rap-
ports très distingués, qui étalent naïvement des notions bien
imparfaites sur les moyens d'union des os du bassin, sur ce
qui a été fait ou tenté il y a longtemps déjà et, ce qui est
plus grave pour des accoucheurs, sur la dangereuse puis-
sance du forceps employé comme appareil de force.

La question si bien étudiée par nos grands-pères, la sym-
physéotomie, maintenant que la voilà restituée, est-elle
pour le moment tout à fait épuisée ?

404 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISCIIIO-PUBIOTOMIB

Je ne le crois plus. Il y a 60 ans, le bassin oblique ovalaire
n'était guère connu que de Nœgelé. Les pubiotomistes du
commencement du siècle ne pouvaient songer à triompher
par leur méthode de cette variété de rétrécissement.

Je parle du bassin oblique ovalaire rétréci d'un côté seu*
Icment, asymétrique, avec insuffisance de développement
d une aile sacrée, anhylose sacro-iliaque unilatérale précoce,
symphyse pubienne déjetée au delà de la ligne médiane dans
le côté resté large... Que vient-il faire ici?

Vous allez voir, puisque justement j'apporte quelques men-
surations et calculs concernant cette difformité et de nature
à suggérer aux accoucheurs le meilleur mode de section pel*
vienne pour extraire de tels bassins un fœtus à terme, de
volume normal et vivant.

Rappelons-le d'abord : la symphyséotomie s'adresse aux
bassins rétrécis ordinaires, c'est-à-dire aplatis, symétriques
et non ankylosés.

Elle utilise le jeu des deux symphyses sacro-iliaques.

Pinard et Varnier en France, en Autriche et en Améri-
que, ont utilisé au commencement de cette année, les deux
figures que j'ai faites pour montrer le gain résultant de la
symphyséotomie. Je prie le lecteur de se rappeler que
l'agrandissement du diamètre conjugué (antéro-postérieur)
qui est le diamètre insuffisant, n'est pas uniformément pro-
portionnel à l'écartement des pubis séparés ; que cet agran-
dissement est accéléré, c'est-à-dire que minime pour les
premiers centimètres d'écartement pubien, il croit de plus
en plus pour chaque nouveau centimètre qui vient s'ajouter
aux précédents. Par exemple, si un écartement pubien de
3 centimètres allonge le diamètre antéro-postérieur prati-
cable de 8 millim., trois centimètres d'écartement en plus
rallongeront de 12 millim. et non de 8 seulement.

La figure 1 montre le bénéfice des grands écartements,
5, 6 et 7 centimètres, résultant delà symphyséotomie appli-
quée à une série de six bassins gradués, ayant dans leur dia-
mètre promonto -pubien, 5, 6, 7, 8, 0 et 10 centimètres.

Fia. 1. — Béaultats de^b ByinpLyâéoloiuie appliquée i des bassins de
5, 6, 7, 8, 9, 10 cQiitiin^trea <)oiit la cnpucitë primitive eut indtquËe par
le* cercles teiotÉs. Le diaiiitlre des cercles praticable! obUoua après écsr-
teooeDl pubien de 6, 6 ou T centimètrea est inscrit en miltimètraa.

406 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISCHIO-PUBIOTOMIE

L'accoucheur, après avoir mesuré autant que faire se peut,
le bassin de la femme, pourra voir sur ce tableau le diamètre
du cercle praticable que lui donnera la symphyséotomie.
Comme il connaît approximativement le diamètre bipariétal
fœtal à tous les âges, il verra s'il peut attendre le terme ou
S'il doit provoquer l'accouchement prématuré et à quel mois.

Mais d'autre part, nous n'oublions pas qu'un petit écarte-
ment pubien donne, absolument cela va sans dire, mais aussi
relativement, moins qu'un grand écartement.

Eh bien! un bassin ankylosé d'un côté ne peut donner qu*un
demi-écartement interpubien, c'est-à-dire 3 centimètres, à
quelques millimètres près, sans aléa dangereux. Et si l'on
réfléchit que dans ce bassin oblique ovalaire, le pubis du
coté ankylosé va rester là, malgré l'opération, invincible jetée
dépassant la ligne médiane et embarrassant la partie large
seule perméable du bassin, l'on comprendra que la sym-
physéotomie perde ici plus de la moitié de ses avantages et
que j'aie tout de suite voulu chercher mieux.

La fusion osseuse sacro-iliaque de N»gelé supprime une
charnière sur deux. Après séparation des pubis, un seul os
iliaque au lieu de deux, s'entr'ouvrirait comme un volet.

Si nous sciions la ceinture pelvienne du côté rétréci, qu'ar-
riverait-il ?

La partie ankylosée ne bougerait ; mais le reste? Le reste,
grâce à la symphyse sacro-iliaque s'écarterait, et grâce à la
souplesse de la symphyse pubienne ouvrirait sa courbe. Nous
aurions conservé 2 charnières flexibles et nous aurions dilaté,
rendu praticable, non seulement le côté large, mais aussi
une grande partie du côté rétréci (v. fig. 13, p. 430).

Mais pourquoi s'acharner à étendre le domaine de la
symphyséotomie, opération simple, en créant des variantes
plus compliquées, des pubiotomies, des ischio-pubiotomies?
N avons-nous pas, en dehors d'elle, et quand elle n'est pas
applicable, à choisir parmi quatre méthodes rivales?

Hélas oui, nous les avons ; et c'est parce que nous n'avions
qu'elles, que la symphyséotomie vient d'être si bien ac-

FARABEUF 407

cueillie à Paris» venant de Napies, et dans l'Europe entière,
venant de Paris.

Relativement aux résultats des méthodes dont la sym-
physéotomie va restreindre singulièrement remploi, je ne
sais que ce qui se dit ou s'écrit, car je ne suis pas praticien.

Eh bien, en matière de bassins rétrécis et d'opérations
conservatrices de la mère et de l'enfant, la statistique dit que
Vopération césarienne^ en ne prenant que les résultats des
opérateurs propres, mais en les prenant tous et pas seulement
ceux d'un Léopold, reste très dangereuse pour la mère...

Que VaÀ^couchement prématuré provoqué donne une mor-
talité fœtale inattendue...

Enfin, que le forceps au-dessus du détroit supérieur pour-
tant jugé ici moins dangereux que la version^ est un instru-
ment meurtrier.

Ne retenant que ce dernier point Je me demande comment
il en serait autrement avec l'instrument employé et Tapplica-
tioD défectueuse qu'on est obligé d'en faire, soit en travers
du bassin, sur un grand diamètre céphalique, soit obliquement,
sur un diamètre oblique, soit d'avant en arrière, régulière-
ment, sur le bipariétal. Dans ces derniers modes, proclamés
à Paris les moins offensifs, le forceps n'a qu'une manière de
servir, la traction ; il en a deux de nuire : il ponte et sup-
prime la concavité sacrée, empêchant la tète de l'utiliser en
s'engageant ; il aplatit la tête et la défonce, particulièrement
le pariétal ou le frontal antérieur. Et les deux préceptes
pourtant si chers à M. Tarnier sont violés, puisque la tête
ne reste pas libre, le périnée fixant le forceps, et que la pince
devient un instrument réducteur, un mauvais céphalotribe.

Le sujet vaut que je m'y arrête, ne serait-ce que pour
combattre ceux qui demi-symphyséotomistes par timidité,
confient au forceps et à la tête incluse, le redoutable soin de
terminer par arrachement la séparation des pubis.

Les accoucheurs enseignent que la traction d'un homme,
pouvant aller sans ou avec appui à 40 ou 80 kilogr., ne donne
qu'une compression de la tête moitié moindre, 20 ou 40 kilogr.

408 AGRÂNDISSENENT DU BASSIN PAR ISGHIO-PUBIOTOMIB

« La pression exercée par les cuillères de forceps est donc
égale à la moitié environ de la traction. » Telle est la phrase
classique. Vous allez voir si cela peut être vrai dans cer-
taines circonstances «alors que l'instrument doit ètre^ comme
Ta fait Pajot, comparé à un porte-crayon serré par sa virole.

C*est le cas très fréquent, on le sait, des applications de
force au-dessus du détroit supérieur rétréci. Un forceps est
chargé d'une tête ferme, bien saisie, accommodée et réduite
le plus possible. L'ensemble est fortement engagé dans l'an-
neau osseux ; tout est bien lubréfié et glissant; un millimètre
de largeur en plus au contenant ou en moins au contenu,
cela passerait. Mais le contenant et le contenu sont ar-
rivés à la limite, l'un de son extensibilité^ l'autre dosa corn-
pressibilité. Les cuillères glissent bien et leur convexité est
très faible; ne voyez-vous pas que c'est un coin extrêmement
allongé qui se trouve tiré entre deux points résistants ?

Dans ces conditions, le bassin serre la tête, souvent au point
de l'effondrer avec son promontoire ou d'y enfoncer les cuiU
1ères du forceps, vous l'avez vu ; la tête tend à faire éclater
le bassin et y réussit quelquefois, même sous une traction
modérée, vous l'avez entendu dire. Pourtant les accoucheurs
ne sont pas des chevaux; il faut donc que leur faible traction
en devenant, dans les conditions que je viens d'exposer, à la
fois écrasante pour la tête et brisante pour le bassin, loin
de diminuer s'accroisse considérablement. Il m'a semblé
qu'elle devait se décupler facilement et qu'en tirant modé-
rément sur un forcepsi coin devenu incompressible engagé
dans un anneau inextensible, on arrivait à placer sur la tète
un poids de quelques centaines de kilogrammes et dans le
bassin une force dilatatrice d*égale puissance ! Pajot, avec
son génie intuitif, avait senti que lorsque le détroit osseux
arrivait à serrer le forceps, il se produisait de ce fait, sous
l'influence d'une traction pure, eut-elle lieu avec des lacs,
sur un instrument abandonné, sans vis ni ficelle rapprochant
les poignées, une énorme constriction de la tête, et par réac-
tion, une tendance égale à l'écartèlement du bassin.

t'iG. 2. -- Montru co:u:iicnt et dans quelles proi>ortii>iia le fortepa tira de
force A travers l'anneau i>elïicii, amplifie la t-iction, tonipriroe la tOte et
dilate le biuaia.

410 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISGHIO-PUBIOTOMIE

Cette symphyse qui éclate avec bruit, cet œil expulsé et
ramassé sous la table, des centaines de pariétaux défoncés,
auraient dû, sinon éclairer tout le monde, du moins pousser
les accoucheurs à demander à la géométrie quelque lumière.
Au lieu de cela, c'est la phrase ci-dessus rapportée, qui se
répète d*année en année.

J'ai demandé à un mathématicien la solution du problème
suivant : Étant donnée telle traction, que peut-elle produire
comme force constrictive de la tête et dilatatrice du bassin ?

Je pourrais imprimer ici sa réponse raisonnée, car il s'agit
de géométrie très élémentaire, une question de triangles
semblables, en laissant de côté quelques petits détails rela-
tifs à la compression de la tête. Je me borne à la formule
brute éclairée par la figure 2 sur laquelle elle est inscrite.

Le forceps passe dans un anneau qui le serre à quelques
millimètres au-dessous de la partie la plus large. Deux
tangentes à la convexité des cuillères sont menées aux
points de contact de ces cuillères et de Tanneau ; ce sont
elles qu'il faut considérer pour le calcul. On les voit se rap-
procher comme les faces d'un coin dirigé vers les manches
de l'instrument. Écartées de 100 millim., au niveau des points
de contact, elles no le sont plus que de 90 à peu près à un
décimètre plus bas :

100 millim.y c'est le grand Êcartement E ; 90 millim. c'est le
petit êcartement e; la longueur 1 des faces du coin entre E
et e est 1 décimètre, 100 millim.

Si nous appelons p lo poids suspendu au forceps, c'est-à-
dire la traction, et P la Puissance qui en résulte compri-
mant la tête et dilatant le bassin, la formule.

« V, 1 j « V, JOO ,^ 100 ^^ ,^

P = pXË:^donneP = pX-jôô::9Ô = pX^ = pX10.

Si la traction de l'accoucheur est modérée, p = 30 kilogr. et

P = 30X 10 = 300 kilogr.
Si elle est forte, p = 80 kilogr. et
P=80X 10 = 800 kilogr.
Et nunc erudimini!

FARABEUF 411

Quand les conditions matérielles s'y prêtent, Taccoucheur
a dans la main une puissance à laquelle nul bassin ne résiste-
rait si la tête ne cédait presque toujours la première.

Tenez, si vous êtes aveugle pour les formules, venez dans
mon laboratoire. Entre deux bornes dont Tune actionne un
dynamomètre, je tiens tout prêt et engagé un forceps chargé
d'une tête arrivée à Tirréductibilité. Les visiteurs que cela
intéresse tirent sans appui, à leur gré, quelquefois d une seule
main.... le dynamomètre accuse une force dilatatrice de
75, 100, 150 kilogr. et plus. Cependant tout est rouillé, rien
n*est graissé, Texpérience est faite pour qu'on puisse conclure
a fortiori.

Ce n'est pas exagéré que de dire : l'action de l'anneau pel-
vien sur le forceps trouve souvent Toccasion de déciipler la
force de traction. Vous vous croyez modéré en ne dépassant
pas 40 kilogr., mais vos dizaines deviennent des centaines
et c'est avec 400 kilogr. que vous écrasez la tête ou brisez le
bassin.

Je crois que le perspicace et lumineux Pajot n'avait pan
calculé cette force ; mais il la connaissait bien, il en avait
grand'peur et savait se comporter en conséquence. On dirait
qu'aujourd'hui, devenue quantité négligeable pour les clas-
siques, elle ne préoccupe plus personne. Si nos maîtres du
jour ont compris et n'ont pas oublié l'enseignement de Pajot,
ils sont vraiment coupables d'en si peu parler.

En raison de ces considérations théoriques mais positives,
corroborées par les accidents innombrables (1 ) connus de tout
le monde, lorsqu'un rétrécissement est tel que l'on doit at-
teindre les limites de la compressibilité et de Textensibilité

(1) D'où vient donc, deuiAndai-je récemment au naturaliste Tramond, cette
collection de pariétaux défoncés qui sont dans votre vitrine ? (i Un peu de
partout, monsieur, ce sont de beaux gros enfants morts, quelques jours
après leur naissance, de convulsions, de pneumonie »

C*est ce môme Tramond qui à la demande d*un bassin normal, c'est-à-dire
ajrant la forme et les diamètres indiqués naguère encore dans tous les livres ,
répondit devant moi : u Je ne tiens pas cet article-là )).

412 AGRÂNDISSENENT DU BASSIN. PAR ISGHIO-PUBIOTOMIE

au moment où le gros de Tappareil n*a plus que quelques
millimètres à parcourir pour franchir le détroit, le forceps
est doué d'une puissance nocive effrayante qui peut dépasser
le centuple de la traction... ou delà poussée utérine.

Lorsque la tête vient dernière et qu*elle passe le détroit
supérieur avec tant de peine qu'il faut deux personnes, Tune
pour la tirer, l'autre pour la pousser, cette tête, elle aussi,
peut faire coin et multiplier les forces qu'elle reçoit au point
de s'écraser, si sa résistance est moindre que celle du bassin.

Je ne m'étonne donc pas que les demi-symphyséotomistes
réussissent à obtenir finalement un écartement suffisant et
même considérable des pubis.

Je demande si c'est prudent, si c'est raisonnable.

J'ai eu ces jours-ci, après avoir relu 4 observations éton-
nantes venant de trois accoucheurs allemands, la naïveté de
couper une symphyse à moitié^ puis aux trois quarts, pour
voir si l'impossible n'était pas possible. Est-il besoin de le
dire, tant que les moyens d'union des pubis ne sont pas cou-
pés touSf aucun écartement notable ne se produit et ne peut
être produit sans violence. La symphyse d'un vieux débris
cadavérique datant de plusieurs mois et coupée aux trois
quarts a supporté un poids de 30 kilogr. sans se rompre.

Demi-symphyséotomistes, la crainte d'un mal vous fait
tomber dans un pire. Vous avez peur de verser quelques
gouttes du sang de la mère et vous exposez l'enfant à périr
de l'effraction dont vous le chargez.

 la suite de nos exercices opératoires^ Pinard a écrit :
a Je ne m'arrêterais qu'après avoir pu passer à l'aise le doigt
entre les pubis dans toute leur hauteur. Et même je voudrais
alors, avant toute tentative obstétricale, m'assurer, en pro*
voquant une prudente abduction des cuisses, que la section
est complète, qu'il ne reste rien dont le fœtus ait à triompher
par la violence et au péril de sa vie, c'est-à-dire que les pubis
peuvent s'écarter de 4 à 6 centimètres ». Il est d'une im-
portance capitale d'imposer d'abord cet écartement, 6 cen-
timètres, aux tissus antérieurs et aux liens sacro-iliaques.

FARABEUF 413

Il y a eu et il y aura des morts par oubli de ce précepte :
blessure par imprudence ayant occasionné la mort sans
intention de la donner, pénal ité légère.

Mais vous qui ne faites qu'entailler à demi la symphyse,
comptant pour l'ouvrir sur la puissance dilatatrice effrayante
du forceps appuyé sur la tôte, ou qui négligez de produire,
à l'aide des cuisses ou d'un instrument, Técartement néces-
saire, vous écraserez souvent cette tête ; je le sais. Vous
causerez la mort en employant inutilement et sciemment un
procédé capable de la donner.

Quand m^est arrivé le journal français rapportant les qua-
tre observations allemandes ci-dessus visées, j'ai cru que le
-traducteur seul était responsable des énormités qui me cho-
quaient. Vérification faite, sa traduction se trouve exception*
nellement bonne : il n'y a qu'un contre-sens.

Malgré l'autorité des auteurs de ces observations, malgré
le respect que j'ai pour les Allemands, ordinairement sérieux
et réfléchis, je m'insurge contrera symphyséotomie incom-
plète parce qu'il est facile à ceux qui craignent de faire une
échappade dans les veines en coupant le ligament sous-
pubien, de désinsérer celui-ci à la rugine en serrant de près
lune des branches descendantes des pubis, parce que la
disjonction des articulations sacro-iliaques ne peut rompre
aucun ligament utile ; parce que je redoute pour la tète,
première ou dernière, le périlleux honneur de suppléer à
l'insuffisance de l'opérateur. (Voyez fig. 7 à 14, p. 427 et suiv.)

Ennemi de toute violence aveugle, j'espère du reste qu'on
renoncera bientôt h employer le forceps actuel pour engager
la tète dans le détroit supérieur rétréci. J'en veux même
à M. Tarnier, qui connaît les mérites du levier mieux que
personne, de ne pas avoir encore, pour cette besogne spéciale,
accroché son forceps au clou avec tous les autres.

Le levier, qui ménage laconcavité sacrée, sur lequel on peut
tirer avec ce qu'il y a d'admirable dans le forceps Tarnier
avec le tracteur arqué flottant, me parait injustement dédai-
gné. Avec cet instrument, c'est-à-dire avec une cuillère de

414 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISCHIO-PUBIOTOMIE

forceps (droit de préférence) emboîtant la bosse pariétable
antérieure et maniée comme un levier, on fixe et Ton appuie
la tête sur le promontoire qui commence aussitôt Tindispen-
sable dépression de la tempe postérieure ; par la traction
ajoutée, l'engagement se produit; au moins il s'amorce, pour
être ultérieurement complété par l'utérus, si les dimensions
du détroit peuvent le permettre. Car cela exige et exigera
toujours un bassin modérément^ très m,odérément rétréci.

Que faire donc à ces autres bassins trop étroits pour la
version, le forceps, le levier, même pour Taccouchement pro-
voqué d'un enfant assez avancé pour être sûrement viable ?

Éliminons les rétrécissements extrêmes et étendus au
détroit inférieur, les bassins qui ont ce degré d'étroitesse et
de difformité qui semble ôter aux malheureuses contre*
faites le droit à la fécondation. Ces cas sont réservés à Topé-
ration césarienne ou à la castration de Porro à la fois cura-
tive et prophylactique.

Ce sont les bHSsins d'étroitesse moyenne, ceux que l'on ne
pouvait traiter jadis que par l'accouchement trop prématuré,
qui m'occupent en ce moment. Car Taccoucbeur peut, par
la section de la ceinture pelvienne, les agrandir assez pour
en extraire vivant un fœtus à terme normal.

La symphyséotomie a fait ses preuves pour les bassins
non ankylosés.

J'espère que l'ischio-pubiotomie les fera bientôt pour
les obliques ovalaires ankylosés (1).

Les figures suivantes ont été dessinées pour faire partager
au lecteur mon espoir et ma confiance. Toutes, elles repré-
sentent le même bassin oblique ovalaire moyennement rétréci
(84 millim. entre le promontoire et le pubis) appartenant à la
Clinique Baudelocque el considéré comme type de ces bas-
sins trop petits pour le forceps et la version, assez grands
pour ne pas imposer l'opération césarienne, c* est -à-dire
justiciables de l'agrandissement momentané de la ceinture
pelvienne par section.

(1) Elle les a faite» le mercredi 9 novembre 1892 et depuis. Yoy. p.42<j.

Ii^a. 3. — BM*in oblique ovalaire ankyloeé et rétrévi A gauche ; diamètre
promonto-pubien, 84 tnillim. Cuupe avoUinant le plan du détroit supérieur.

I. — Oh i|iaque intact, blanc.

II. — Le même ofl iliaque teiaté, écarté au maiimum prudent, 30 luillim.,
après aymphyséotomie.

Cette figure montre le gain de ta Bympliyséotomie (le croissant teinté) iiui
i'ajouleàlaturfoce blanche ellipsoïde seule praticable dnas le bimsin inlnct.
CeIIe^i,abloDgue, mraureil peine 85 millim. dans un sens, 93 dnas l'autre; tan-
dis que les diamëtrefi de la surbcc totale dépassent 9G et lOâmiUim. End'autres
lenDCB, la surbce praticable initiale mesure 61 cent, carrés, suffistmt juste A
une sphère de 368 ceut.cubes ; In surface praticable acquise 61 + lS^76cent
carré* uù peut passer uns sphère de 196 cent, cubée.

416 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISCHIO-PUBIOTOMIE

La figure 3, comme point de départ, représente en blanc la
surface oblongue oiierte à la tête par le bassin tel quel, avant
toute opération. Cette surface limitée par des arcs tangents
au contour osseux et appartenant à un cercle de 90 millim.de
diamètre, inférieur pourtant à celui d'une tête normale
moyenne, mesure 61 centimètres carrés, il en faudrait près
de 80.

J'ai apprécié les surfaces en les pesant. En les pesant? Oui,
après avoir tracé aussi exactement que possible les espaces
praticables sur des feuilles de papier ou de carton ou de métal,
bomogènes et d'épaisseur régulière, je les découpe et je les
pèse. Ayant auparavant déterminé le poids d un décimètre
carré de Téchantillon employé, j'obtiens vite un résultat que
la géométrie m'eût donné moins exact et plus difficilement.

Lorsque après la symphyséotomie, le pubis du côté mobile
a subi à peu près le maximum d'écartement prudent, 30 mil-
lim., la surface praticable s'est accrue de 15 centimètres car*
rés, ce qui donne en tout 76. Ce serait juste suffisant si ce
n'était évidemment trop juste et par conséquent aléatoire
et dangereux. A fortiori avec un bassin plus petit.

La figure 4 ne nous arrêtera pas longtemps : elle établit
comparaison entre la symphyséotomie et Tischio-pubio-
tomie du côté large non ankylosé^ c'est-à-dire la section au
droit du trou ischio-pubien de Tos resté mobile. Après le
sciage de la branche horizontale du pubis et du pilier ischia-
tique correspondant de Tarcade, une valve pubienne P est
créée qui joue grâce à la souplesse de la symphyse pubienne
et se porte en avant. L'examen de cette figure montre que
cette ischio-pubiotomie ne tentera sans doute personne puis-
qu'elle n'arrive tout au plus qu'à donner la même place que
la simple et facile symphyséotomie.

On n*en peut dire autant de l'ischio-pubiotomie du côté
ankylosé et étroit : la figure 5 fait sauter aux yeux le grand
croissant blanc que cette opération ajoute à la surface grise
qui serait donnée par la symphyséotomie.

C'est ici que je veux appuyer.

Fia, 4. — HËme baasin oblique ovalure nnkyloBé et rétréci A g»uche ;
diamètre promonto-pubien, 84 millim. Coupe AToisinaot le plan du détroit
Bupérleur.

I. — Os iliaque intact

n. — Le même ob iliaque écarté à peu près au maximum prudent après
lymphyBËotomle.

Cette figure montre que t'espace praticable gris, ainsi obtenu par sy mphy-
•éotomie pourrait l'Etre aussi par l'ostéotomie du cOté large, moyennant que
la tdte arrive A jeter en prépulsion Idans te sens de la flèche) le pubig F ici
représenté en blanc et jouant comme un Tolet, une valve de charnière, grâce
i, la BOUpIe«Be de la symphyse.

418 AGRANDISSEMENT BU BASSIN PAH ISGHIO-PUBIOTOHIE

Ce bassin de 84 millim. de diamètre promonto-pubien,
était tout à fait insuffisant. La symphyséotornie qui, je le
répète, perd ici plus de la moitié de ses avantages, à cause
de Tankylose, n'arrive qu'à le rendre tout juste suffisant
et n'y arriverait pas si le diamètre promonto-pubien avait
quelques millimètres de moins, ce qui s*est vu et se verra
souvent, ni si la tête était très dure et dépassait un tant
soit peu le volume moyen. Une femme à terme portant un
fœtus de volume moyen ou gros au-dessus d'un tel bassin,
n*accouchera pas par la symphyséotornie sans que le forceps
ou la pression sur la tête, si on a recours à la version, inter-
vienne avec une force dangereuse. Et quand on sera averti
avant terme, il faudra, si Ton veut ne recourir qu'à la sym-
physéotomie, provoquer l'accouchement prématuré. Or nous
savons ce qu'il donne.

L'ischio-pubiotomie du côté rétréci représentée ci-contre
parla figure 5, est heureusement là qui, dans le bassin étudié,
donne 17 centimètres en plus du strict nécessaire : latitude
et sécurité ! C'est incontestable si le pubis scié peut s'écar-
ter des 30 millimètres que permet la symphyse sacro-iliaque
restée mobile et si la symphyse pubienne est souple. L'ex-
périence cadavérique répond : cela est.

Prévoyant des obstacles imaginaires, des imperfections
opératoires, etc. j'ai voulu voir ce que donnerait celte ischio-
pubiotomie avec la moitié seulement, 15 millim., de l'écar -
tement possible. Eh bien, la figure 6 montre qu'avec un
demi-écartement, l'ischio-pubiotomie du côté ankylosé donne
encore une plus grande surface praticable que la sy mphyséo-
tomie avec l'écartement complet de 30 millim.

J'ajouterai que, grâce au jeu de la symphyse, le côté étroit
élargi par la section osseuse, peut devenir plus grand d'avant
en arrière que le côté large. L'occiput pourra donc des*
cendre indifféremment d'un côté ou de l'autre. Je crois même
que si placé primitivement au-dessus du côté large, et tiré
par le forceps, l'occiput tardait à s^engager, il faudrait songer
à l'amener par rotation au-dessus du côté élargi.

Fia. 5. — MËme bikssia oblique ovnlaira aDkylosË et rC'tiéci à gauche ; ûi:
mètre protnonto-pubien, 84 millim. Coupe avoiaioant k plan du détroit
supérieur.

I. — Oa iliaque en place, bassin intact.

II. — Le même os iliaque écarté au maximum prudent, sût après la aym-
phyeéotoinie (partie teintée), soit après iscbio-pubiotomie (même partie
teiatée avec l'autri^ |)ut>ia P, blanc, en plus); * trait de scie.

La figure montre lyu'ii éj^litê d'écartement, 30 millim., l'ischio-pubiotomie
du côté rétréci ankylosé donne, grtïce au jou de la symphyse pubienne, une
sur&ce praticable (ellipse cernée d'un gros trait noir, c'est-à-dire gnmd cercle
gris plus oroiwant blanc) l)caucoup plus grande que colle de la symphyséo-
tomie, ici teintée eu gris et à peu près circulaire.

Ces surfaces sont sûrement praticables puisqu'elles ont des diamètres suffi-
WDts et que leurs contours sont formés d'arcs tangents & l'anneau pelvien
osseux et appartenant A un cercle ayant un diamètre un peu plus grand que
te bij>ariélal fœtal évalué à 93 millim.

420 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISCHIO-PtlBIOTOMIE

FlQ. G. — HËme bassin, inêiiie coupe, loËmea opérations, <-'eat-A-dire Bjm-
pbygéolomie et ischio-pubiotoiuie du côtf ankjlosé; * tmit de Mie.

I. — Ob iliaque en place, bawio inlact.

II. — Le mEine ob iliaque, en blanc, ft)»nt subi seulement un demi-étarte-
oient, 1^ iiiillim,, après isthio-pubiotomie du coté rétréci anbj'iosé.

III — Le luéme 08 iliaque, en gris, écarta il pea près nu iiiaiimum, 80 inlllim.,
apris Bympbyséotomie.

Le réeultnt utile de la sjnipbyséotoinie est reprépentê par la «ur&ce grise
à peu près circulaire cernée d'un double trait fin ; il est encore iuférieur à
celui de l'iscbio-pubiotomic A demi-fi-artement entouré d'un gros Irait plein
qui, s'il prend un peu moins dans le c6tii large, s'avance benucoup plus dans
le côté primitivement étroit. Le L-roisAnot blanc i|iic le lecteur voit A sa drmte
ett manifestement plui srand que l'étroit croissant gris du côté oppoeé.

FARABEUF 421

Je conclurai disant aux^accoucheur^s : J'ai fait ces tracés,
ces calculs et les figures suivantes, afin de vous fournir le
substratum anatomique et positif dont vous avez besoin et
pour oser et pour vous abstenir, au mieux des intérêts de vos
deux clients. La connaissance]du possible et de l'impossible
peut SQule empêcher les audacieux de se livrer à des tenta-
tives vaines, folles, dangereuses, et pousser les sages à saisir
les occasions d'heureuse et utile intervention. Elle féconde
et justifie la hardiesse, dénonce et supprime la témérité.

Donc rischio-pubiotomie du côté rétréci ankylosé se pré-
sente comme le procédé de choix pour agrandir momentané-
ment, d'une quantité considérable, le détroit supérieur et
l'excavation des bassins obliques ovalaires dits de Nœgelé.

Cette opération, on va le voir, tout médecin propre l'exé-
cutera sans peine et sans risques. Elle est plus facile que
riliotomie oblique rétrocotyloïdienne qui, n'étaient les liga-
ments sacro-sciatiques, remédierait aussi aux rétrécissements
du détroit inférieur; plus facile surtout que la disjonction au
ciseau de la symphyse ankylosée, etc., etc.

L'ischio-pubiotomie peut se faire, comme je l'ai faite d'em-
blée sur le cadavre, avec la plus grande facilité.

Scier les os, la branche de Tischion et Thorizontale du
pubis ; détruire les parties fibreuses (arcade crurale et mem-
brane obturatrice) qui s'opposeraient à leur écartement ;
tenir la cuisse de manière que les muscles adducteurs re-
lâchés permettent cet écartement, tel est le programme.

Instruments : bistouri, ciseaux, pinces hémostatiques, écar-
teurs,rugines, scie à chaîne et ses accessoires, aiguille mousse
flexible, passe-fil emmanché ; si Ton veut faire des sutures :
perforateurs et fils métalliques, aiguilles et fils divers.

Les incisions tégumentaires doivent se trouver sur une
ligne parallèle à la ligne médiane et distante de 4 centimè-
tres. C'est là que le cadre osseux du trou ischio-pubien sera
dénudé en deux points, que la scie à chaîne sera passée ; c'est

422 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISCHIO-PUBIOTOMIE

dire : 1® près de Tischion au côté du périnée, au droit de la
fourchette, pour la branche ascendante de l'ischion ; 2** à un
doigt en dehors de Tépine pubienne tangible, pour la branche
horizontale du pubis.

Donc la scie est successivement passée derrière chacund
de ces parties osseuses, à 4 cent, de la ligne médiane, insiis ce
n'est pas là qu'elle doit travailler : il faut refouler les parties
molles, les chasser en dehors en serrant Tos et tâcher de
faire mordre la denture à plus de 4 cent, delà ligne médiane,
le plus loin possible. On arrive facilement ainsi à scier le
pilier de l'arcade près de l'ischion, et la branche pubienne
horizontale, non à 4 mais à 5 cent, de la symphyse, créant
ainsi une valve de charnière mobile de 5 cent. ; il est très
important d'y donner le plus d'ampleur possible.

Première section, ischion. — La femme est en position
obstétricale, au bord du lit, rasée ; l'opérateur entre les
cuisses relevées par des aides dont un au moins intelligent,
celui qui se tient du côté opéré.

Un doigt dans le vagin (purifié et tamponné) et le pouce
dans le pli qui sépare la cuisse de la grande lèvre ou inver-
sement, j'ai pincé tout le possible (lèvres et bulbe vaginal) et
senti l'os du bout de mes doigts. J'ai fait alors sur l'os même,
une incision antéro-postérieure de 4 cent, (sujet maigre)
dont la partie moyenne était au droit de la fourchette.

Ayant exposé la face extérieure de l'os en donnant un
coup de bistouri dans le sens des fibres musculaires qui en
partent, j'ai pris la rugine courbe pour dénuder dans l'éten-
due nécessaire la face extérieure, les bords, la face posté-
rieure du pilier de l'arcade, et enfin pour le contourner et
le charger de dedans en dehors, en faisant apparaître le
bout de l'instrument dans le trou sous-pubien.

Pendant tout ce travail, la gauche avait maintenu doigt
dans le vagin, doigt dans la plaie, et me disait que je con-
servais bien à la paroi vaginale toute son épaisseur, que
je ne la menaçais aucunement.

Ayant passé l'aiguille et la scie à chaîne de dedans en

FARABEUF 423

dehors dans la voie faite derrière Tos, je n'ai scié qu'après
avoir refoulé les parties molles le plus possible en arrière
vers la tubérosité de rischion, derrière la fourchette, et
j'ai tâché de ne pas faire de pointes. J'aurais pu employer
une bonne cisaille» mais j'ai eu peur d'avoir des esquilles.

Alors j'ai pensé, avec le doigt et avec le bout d'une rugine
droite, à remonter le long du bord interne du trou ischio-
pubien pour en détacher la membrane obturatrice aussi haut
que je le pourrais, mais sans insister pour le moment.

Deuxième section, pubis. — Par habitude l'accoucheur res-
tera entre les jambes de la femme, un chirurgien se mettrait
peut-être sur le côté ; le sciage en serait facilité.

2^ Après avoir saisi toute la motte entre le pouce et les
doigts pour sentir sans erreur les deux épines pubiennes,
j'ai marqué celle du côté opéré.

J'avais tracé sur le ventre une longue parallèle à 4 cent
de la ligne médiane et sur cette ligne qui se trouve passer à
un petit doigt en dehors de l'épine, j'ai fait une incision
de 5 cent, ou 3 doigts (sujet maigre), commencée à un
grand doigt au-dessus de l'arcade crurale, c'est-à-dire de la
ligne des épines iliaque supérieure et pubienne toutes deux
tangibles, touchées et marquées.

Comme dans la première opération, des veinules insigni-
fiantes furent coupées et bientôt je vis les fibres blanches de
l'arcade et, au-dessous, l'enveloppe aponévrotique du muscle
pectine dont je détachai l'arcade et le ligament de Gimbernat
pour les couper dans le sens de Tincision cutanée, c'est-à-
dire perpendiculairement à leurs fibres. Il faut en effet diviser,
et cela se fait en dehors de l'orifice inguinal externe, toutes
les fibres que l'on voit et aussi celles des ligaments de Gim-
bernat et de Cooper que l'on trouve dans la profondeur avec
la plus grande facilité, tout en respectant le contenu du canal
inguinal. L'on fend alors hardiment sur l'os, le pectine ; et la
surface pectinéale du pubis se montre à nu et se sent.
Quelques coups de rugine sont à peine nécessaires pour per-
mettre de passer la scie à chaîne derrière l'os de dessus en

424 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISGHIO-PUBIOTOMtE

dessous. Mais avant de scier, la rugine sera quelquefois
rappelée pour refouler en dehors les parties molles, car il
faut diviser l'os loin de la ligne médiane, à 5 cent. ; la tête
du fœtus devra sans doute être soulevée légèrement.

Achèvement de la séparation des os. — La double sec-
tion osseuse accomplie, rien ne s'écarte encore. Il faut
que, par la plaie supérieure, la rugine soit poussée de
haut en bas le long du bord interne du trou pour achever la
désinsertion de la membrane obturatrice; il faut que l'ex-
ploration de l'index gauche, à mesure que l'écartemeut
se produit, signale les brides fibreuses tendues qui persis-
tent à résister, afin que la droite, à l'aide d'un instrument
mousse et fort, une rugine, des ciseaux fermés, charge ces
obstacles et les rompe en faisant une pesée appuyée sur le
pubis, etc. Le doigt explorateur fait lui-même bien des
choses et réussit à forcer sans danger, par exemple, la ban-
delette d'insertion du releveur si on la juge trop résistante.

Quand le doigt a senti que toute l'arcade crurale superfi
cielle et profonde, y comprise la bordure de Cooper qui
rampe sur la crôte pubienne, est parfaitement divisée; que
rien ne reste entre les deux plaies de ce qui fut la membrane
obturatrice, etc., les os ne s'écartent pas encore, si l'aide qui
tient la cuisse la tient écartée. Car ainsi, les adducteurs in-
sérés au corps du pubis sont distendus et retiennent celui-ci
rapproché des parties dont la scie vient de le séparer.

De toute nécessité, il faut donc que la cuisse soit tenue
dressée, c'est-à-dire en demi-flexion et en abduction très
légère, juste suffisante pour permettre à l'accoucheur de
manœuvrer librement. Ainsi les muscles adducteurs non
distendus cesseront de s'opposer à l'écartement. Il faut en
outre que la jambe ne soit pas immobilisée afin que la cuisse
reste libre de tourner^ c'est-à-dire de céder aux muscles
obturateurs, pour que ceux-ci puissent céder au pubis qui,
en s'écartant, emporte une partie de leurs insertions.

Ces conditions étant réalisées, l'opérateur aura à se
rendre compte de la souplesse de la symphyse pubienne ; il

FARABEUF 425

ne lai serait pas difficile de l'augmenter, même sans davier,
car du bout des doigts on arrive à luxer en avant la valve
pubienne mobile, au détriment de quelques fibres intra-pel-
viennes insignifiantes.

J'estime qu'on obtiendra facilement, dut-on faire une pesée
entre les os avec un ciseau, un écartement transversal de
3 cent, et plus, entre les surfaces sciées. Mais plus n*est
pas nécessaire et la seule symphyse sacro-iliaque restée mo-
bile ne le permettrait peut-être qu'avec des risques. Avant
de prendre le forceps, exigez de cette symphyse tout ce
qu'elle doit donner. Je le répète surtout pour la section
interpubienne, et non sans de tristes raisons : immédia-
tement après la symphyséotomie, il faut disjoindre de force
les deux articulations sacro-iliaques ; il ne faut rien laisser
à faire à la tête du fœtus; le forceps ne doit intervenir que
comme suppléant des forces expulsives maternelles.

A la suite de ces opérations judicieusement entreprises,
toutes les mères non infectées par des manœuvres anté-
rieures, tous les enfants sains et à terme doivent survivre.
L'opérateur seul peut être dangereux. Le public saura fuir
et blâmer les sales, plaindre et écarter les maladroits.

Après Taccouchement, quelques opérateurs croiront utile
de perforer les deux fragments de la branche horizontale du
pubis de haut en bas pour une solide suture osseuse métal-
lique ou autre. Probablement aussi Ton songera à réunir par
plusieurs points la plaie de l'arcade crurale pour favoriser la
reconsolidation de cette région herniaire.

Je n'ai parlé ni de la racine du clitoris, ni de la veine cru-
rale, ni de Tartère obturatrice. Ces derniers organes sont
hors d'atteinte ; et dans nos exercices cadavériques impro-
visés mais réglés comme ci-dessus, le plus inexpérimenté
n'a rien vu de tout cela, rien blessé, rien menacé. La décou-
verte des os se fait sans qu'on puisse diviser autre chose que
des artérioles et des veinules ; ensuite vient la rugine courbe
dont le front ne quitte pas le contact osseux.

426 AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR ISCHIO-PUBIOTOMIB

Post scziptum. — J'ai entrepris cette étude à Toccasion
de rentrée à la Clinique Baudelocque d'une femme enceinte
ayant un bassin rétréci oblique ovalaire ankylosé d'un côté.
Elle ne pouvait accoucher à terme sans opération : l'ex-
ploration le disait et le passé le prouvait quatre fois. La
symphyséotomie me paraissant devoir être insuflSsante, je fis
les calculs ci-dessus rapportés, d après un bassin à peu près
semblable à celui de cette femme, et je conclus.

M. Pinard m'a fait Thonneur de partager ma foi et mon
espérance.

Le 9 novembre, à cinq heures du matin, après ischio-pubio-
tomie du côté ankylosé, à cinq centimètres de la symphyse
pubienne, une fille dont la tête n^avait pu s'engager à aucun
degré avant l'opération, une fille de 4000 moins 30 grammes
saisie par le forceps, fut extraite en quelques instants sans
le moindre effort ; elle tomba presque dans les mains de
mon collègue et, par ses cris et ses mouvements, témoigna
immédiatement qu'elle n'avait pas du tout souffert. L'enfant
prospère, abondamment allaitée par la mère ; la plaie s*est
réunie par première intention; le bassin est consolidé sans
difformité.

Je souhaitais à ma cause une preuve de plus — vœu sacri
lège — je souhaitais qu'un accoucheur en présence d'un bas-
sin oblique ovalaire ankylosé, ayant telles dimensions qui
rendent Tischio-pubiotomie indiquée et la symphyséotomie
insuffisante (question de mensurations et de calculs) entre-
prit néanmoins de s'en tirer par la simple symphyséotomie,
comme s'il s'agissait de démontrer que cette opération-là est
inutile et que cette opération-ci vaut tout autant. Je ne
pouvais demander un tel essai ; mais s'il se faisait à moo
insu ?

Eh bien, il y a un Dieu !

La symphyséotomie d'un bassin oblique ovalaire, vient
d'être faite ; après plusieurs applications do forceps ineffi-
caces, il fallut broyer la tête de l'enfant. Concluez.

iK-hée. -

Bynipbyge a iloot la
CATice occupe la moitié de la hau-
teur et de In liirgeiir, affleurant le
bord postérieur. L'on ïoît lee cou-
ches concentriques i
ayniphyaieiu. ti '

gniDd droit.

!n-deuou8, -

Fio. 8. — Face dite antérieure de la
S. — D, m. grand droit ; p, m. py.
raniidal ; m, iiiuven adducteur :
g, greie ou droit interne. — ta
veine dorsale du clitoris et d'au-
trea, pénétrent soiia le boni int.
ou lig. arqué de la S,^ Après în-
cÎBLon médiane banliedel en2, le
biBtonripnr rrainU ilei rc/Bc^peut,
ou la rugine, fuir obliquement da
a en 3 et uéfluinoins, Umt ctmptr.

FlR. 0, — Trois roupfs perpendicu-
laires aui faeea des pubis : h, en
haut ; m, au milieu, cavité intéres-
sée ; b, en bas A travers le lig.
arqué. — En haut, h, les os écartés
laissent entrer le bist«uri fncile-
ment ; de même au milieu m,
pourvu qu'il att.'uiue en avant, car
en arriére les os se rapprochent,
l'interligne est presque linéaire.

Fia. 10. — Coupp trmsvrrsDle paral-
lèle aux fat-es des piibî^, anses .
rapprochée cle la face pelvienne
pour ouvrir la cavité. — « e', pl»ce
des épines pubiennes; s, libres su-
périeures formant une maxw cunéi-
forme facile A entamer dnns son
fossé osseux : a, fibres intérieures
formant le ligament arqué, dit en-
core sous-pubien, sous-symphyaien.

AQRA.N DIS SEMENT DU BASSIN PAR ISCHIO-PUBIOTOMIE

FiG. H. — A. Aprèi lyiiipliyafutiiDiiG, ilinjonctiuii Kicru-ïlinque uianuclte ou
instruiuentale de 0",06, U.03 pour le pubia p représenté '2° teuipi rte l'op^-
mtioD). En agUsuot par les cuiiued, il fnul, pour obtenir digjoDPlion égals
de chaque côté, nppuyer seulement te fî-mur dre^é «ur le côté pelvien
qui c^de. (-carter fortement la cuieae du ci'ité i|Ui ivsialiî. La iiérioste d,
KEament antérieur, érnillé, (tiré, «e décolle» d'arc devenu corde il penuet
le nécessaire inot-enoant un décollement de 0"',U4 au moin<i. L'îndUpen-
sable ligament uii-ro-iliaque ■•! relikhé reste intact.

B. Cuupe à Imvers la I" vertèbre sncrée et la symphyse siicro-iliitque d'un
entant de trois ans : n. pi^e neunile ; e, pii>i'e î.-<«tHie, dévelop[>ée ioeom-
plèlenient et ordin.iireuient ankvlosée avec l'os iliaque, dans le baasia
oblique OTalaire ; i, épine iliaque postérieure et lupérieure ; tt, apophyse fpt-
neose, l'une et l'autre encore cartilagineuses.

Fio. 12. — 1° Après la gymphyséotomie, il n
lea pubii une espèce de piucetW élastique
le degré de l'ëcartement. L'instriuneDt a, long de 0'",15 eaviroa, courba
pour tenir sur le ventre, a les eitrémitêg terminées par des boutoDS hémis-
phériqueB garnis d'uoe point« solide qu'il faut enfoncer bien sur la partie
plane osseuse, c'est-à-dire uiË<liane postérieure des faces de la syinphjw,

2> Apris la section interpubienne, il faut vaincre les lioni sacro-iliaques
aDtérieurs : sj'uipbjséotoiuie plus iloub'e svmpbyséocineie.

L'inslrunient b est un écarteur interpubien à via, long également de O^.IS,
puissant comme le désencasteleur des vélériiiiires qui m'en a donné l'idée.
On vo^t où les pointes doivent être piacé<?a. Dana les opérations sur la
vessie, l'écarleoient est maintenu sans aides ; le champ reste libre Bveo
l'instrument redressa sur la ventre ou rabattu sur la verge. Tuffier en a
été fl-itisfait.

L'iustrument o dont l'action peut Otre limitée il volonté, est beaucoup plus
puisKint que le précédent. Il n'est pas fait pour rester en place mais pour
produire, au degré néoessairo, l'écartement immédiat et uioinentaué que
les accoucheurs doivent provoquer avant de saisir la tète dans le forceps.

L'écarlement manuel par abduction des cuisses n'est pas facile à régler et
si. dans la crainte d'aller trop loin soit des deux côtés, soit d'un seul, on ne
fait pas ta oêceasaire, on tue l'enfant ou du moins on s'expo.e à le tuer.

La vraie symphyséotomie n'est pas responsable des enfants mécaniquement

430 AGBANOISSBUENT DU BASSIN PAR I3GBI0-PUBI0T0B1IE

FlO. 13. — Bwiiin oblique ovalaire avHDt aubi lise hio-pubioUi mie du <^Oté
nukyloBé rétriici. Ls Burface prntic&ble aiiui obtenue est blkocbe otdé|>a«!U!
de beaucoup lit surface y iocluse teintée iiu'otTrnit le boBsin itvant ri^>£-
rstioD. (Voir 1m calculs et les Waeit géométriques daua les pages prëcé-

cente», fig. 3, 4, -", G.)

J'ai duDDé duns ce travail les Êiémeuts QËceBsiûrca au praticien :

1° S'agit-il d'un bMsin oriJiDHJre et pu conséijuciit d'une simple aympby-
sfutomie.

Si l'ncooucbeur est cou»ul(£ clane le cou» de la grosses^, il touchera In
femme pour estimer le dinmètre pelvien proiuonto^ us-pubien. Avec
cette mesure et le tablenu de la figure I, il saura tout de suite ce gue
donnera la srmpliyséotomie et s'il peut attendre le terme, c'est-à-dire *i une
t£te de 95 mil], pourra païuer. ou bien s'il doit provoquer l'accouchement
prÉmaturément, — Le» élèves retiennent facilement celte donnée approiima-
iive : la lî'le, dans ses pvtitii diamètres, a nutant df centimètres que do
mds; A Tiuoix, 7 centim.; à7 inoii l.'â.7 ceiilim 1/2; 8 moiB,8 centim.,etc.
La prudence commande de supi^sT qu'on a pu et tromper en donnant
toujours trop au busain, et jamais asHen A la tï-te,

2° S'agit-il d'un bassin ohlirgue ovataire ankyliisc d'un cûtil-.

Le mC-tiie examen précoce, les mêmen calctilg s'imposent.

Quelquefois |ieut-ctre, la symphys&ulouiie combinée i l'accouchement prv'

mature sera sullisante.
On a vu plu» haut la luaree ijuu donne en plus rischio-pubiolomie, l'opéni-

ration de clioix, ce qu'elle ■ dounf à Ilnard, ce rgue la synipbytéotonilo

a donné à X, Sun confrère.

PINARD 431

D£ LA
SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOGQUE

PENDANT L*ANNËE 1892

Par A. Pinard

Professeur de Clinique obstétricale à la Faculté de médecine de Paris.

Membre de PAcadémie de médecine (1).

Messieurs, il y a un an, le 7 décembre 1891, je com-
mençais une leçon dans cet amphithéâtre en prononçant
les paroles suivantes : <« A Theure actuelle, lorsque nous
« nous trouvons en présence d'une femme en travail ayant
a un rétrécissement du bassin et que nous avons constaté
« soit par le seul palper mensurateur, soit après l'emploi
c infructueux du forceps, Timpossibilité de l'expulsion ou de
« Textraction du fœtus par les voies naturelles, nous som-
« mes réduits à choisir, pour délivrer cette femme, entre les
a deux moyens suivants: ou broyer la tête et terminer
s Taccouchement par les voies naturelles, ou pratiquer
« l'opération césarienne (2) ». Et après avoir chiffré les
résultats obtenus par les partisans de Tune et de l'autre
manière de voir et de faire, je continuais en disant : « Ainsi,
a aujourd'hui encore, malgré les progrès considérables réa-
€ lises depuis quinze ans, en présence du cas que je vous ai
a signalé au début de cet entretien, nous sommes réduits
a soit à pratiquer une opération qui sauve la mère aussi
c sûrement qu'elle tue l'enfant, soit à pratiquer une opéra-
« qui sauve l'enfant en compromettant la vie de la mère.

a Resterons-nous toujours en face de cette cruelle
« alternative ? Serons-nous longtemps encore condamnés à
« ce supplice qu'il faut avoir enduré pour savoir ce qu'il est,
« de tuer des enfants bien portants ou de faire courir à la

(1) Leçon faite le 7 décembre 1892.

(2) De la symphyséotomie. Leçon faite le 7 décembre 1891, publiée dans
les Annales de gynécologie y le 15 février 1892 et présentée à l*Âcadémie de
médecine par le professeur Tarnier le 15 mars 1892.

432 DE LA SYMPHYSÉOTOMIB

a mère les dangers encore redoutables de Topératioii
« césarienne?

« J*espère que non, disais-je ; je crois que cette fatalité
« peut disparaître grâce à une opération, Isisymphyséotomie^
« imaginée en 1768 par un de nos compatriotes, étudiant en
a chirurgie, Sigault, qui la pratiqua pour la première fois
a et avec succès en 1777 sur la femme d*un soldat du guet
« nommé Souchot.

« Cela vous étonne, je le comprends; et vous vous de-
a mandez sans doute pourquoi je fonde aujourd'hui de si
« grandes espérances sur le réveil d'une opération que cer-
« tains d'entre vous savent délaissée depuis si longtemps,
« et dont les autres ignorent presque le nom. »

J'exposai alors les raisons qui me faisaient penser et
parler ainsi, et qui ne sont autres que la solution des trois
questions suivantes :

i"" Peut-on, par la symphyséotomie, obtenir sans lésions
graves, un agrandissement notable du bassin ? quel peut
être cet agrandissement?

2"* La symphyséotomie est-elle à la portée de tous les
accoucheurs et comment doit-on la pratiquer ?

3<> Quelles sont les suites de Topération relativement à la
consolidation du bassin, à la station debout, à la marche, et
à des grossesses ultérieures ?

Enfin je terminais en disant : « Si je ne me trompe, la
a symphyséotomie, qui a eu la mauvaise fortune d*ètre
« enfantée par un homme sans autorité en accouchements,
a et qui ne pouvait que la compromettre, s'appuyant aujour-
« d'hui sur l'antisepsie, s'éclairant des connaissances plus
« exactes que nous possédons sur les rétrécissements du
« bassin, guidée par la sûreté de nos moyens d'exploration,
<t profitant des perfectionnements de nos techniques opéra-
<r toires, deviendra, comme Ta prédit M. Tarnier, le complé-
« ment de l'accouchement prématuré dans bien des cas,
« et se substituera à Tembryotomie et à Topération césarienne
« dans bien d'autres, en ne laissant à celles-ci qu*un champ
c très restreint où elles régneront seules sans partage ».

PINARD ' 433

Eh bien, Messieurs, je désire examiner avec vous si, dans
l'année qui vient de s'écouler depuis le moment où je pro-
nonçais ces paroles, mes espérances ont été dégues ou réa-
lisées. Le moment est venu d'établir notre bilan et de préciser
l'actif et le passif de la symphyséotomie à la Clinique Bau-
delocque pendant Tannée 1892.

Tout d'abord, c'est avec une satisfaction dont je ne cherche
pas à vous dissimuler la vivacité, que je vous déclare que
sur dix -huit cents accouchements effectués dans Tannée,
je n'ai pas pratiqué une seule fois Vembryotomie sur un
enfant vivant. Et cependant nous avons eu à lutter contre
des rétrécissements du bassin en nombre considérable.
Nous n'avons fait dans tous les cas que de l'obstétrique opé-
ratoire conservatrice. Mais je ne veux vous parler aujourd'hui
que des cas de symphyséotomie pratiqués dans le service,
et vous en montrer et faire apprécier les résultats.

13 symphyséotomies ont été pratiquées à la Clinique Bau-
delocque pendant Tannée 1892.

8 ont été pratiquées par moi-même ;

2 — — par le D' Varnier, professeur agrégé;

1 — — par le D' Lepage, chef de clinique ;

I — — par le D' Wallich, chef de laboratoire ;

1 — — par le D' Potocki, ex-chef de clinique.

J'ai pratiqué la première le 4 février; M. le D' Potocki a
pratiqué la dernière le 14 novembre.

Je vais, Messieurs, vous montrer ces treize femmes, car
elles ont bien voulu consentir à revenir aujourd'hui ; de
cette façon vous pourrez juger, en toute connaissance de
cause, des résultats immédiats et consécutifs de la symphy-
séotomie.

Je vais vous les présenter par ordre chronologique en vous
exposant pour chacune d'elles le résumé de Tobservation.

Observation I. — 4 février 1892 (Pinard).

Femme B..., 32 ans, secondipare. Bassin canaliculé; pro-
monto sous-pubien 9,7.

AXV. DS OTK. — TOL. XXXVIU ÎS

434 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

!•' accouchement : 13 juillet 1886, à terme (Maternité).

Présentation de Tépaule ; procidence du cordon, enfant
mort et macéré. Embryotomie rachidienne par M. Ribemont-
Dessaignes avec Tembryotome de Tarnier.

La tête ne put être extraite qu'après basiotripsie. Cette
femme est sortie 32 jours après.

2® accouchement : 3 février 1892; dernières règles du
1" au 6 mai 1891.

Le fond de l'utérus remonte à 36 cent, au-dessus du bord
supérieur de la symphyse. Hydropisie de Tamnios; fœtus
mobile ayant tendance à se présenter par le siège ; parais*
sant volumineux. Le palper mensurateur accuse une dispro*
portion considérable.

Introduction d emblée du ballon Champetierà? heures 1/2
du soir^ le 3 février. A minuit 1/4, la dilatation est complète
et Texpulsion du ballon est imminente.

A minuit 30, chloroforme ; extraction du ballon; la poche
des eaux est intacte. On tente à plusieurs reprises^ mais sans
succès, de ramener eu bas, par manœuvres externes, la tôte
du fœtus qui se présente par le siège en droite transversale.

M. Pinard se décide alors à faire l'extraction par les pieds
après symphyséotomie préalable. A minuit 50, commence-
ment de rincision. Après symphyséotomie, écartement
spontané de 1 cent.

A 1 heure 15, rupture artificielle des membranes et com-
mencement de Textraction ; à 1 heure 20, le siège est hors
de la vulve ; à 1 heure 24, extraction de la tête par la manœu-
vre de Champetier, extraction difBciIe,accompagnée de deux
ressauts dont le dernier est le plus marqué. L*écartement
n'a pas été mesuré. Délivrance.

A 1 heure 45, la suture est faite et le pansement fixé par
une ceinture plâtrée. L'enfant pèse 3350 grammes et mesure
52 cent.

Il est en état de mort apparente, mais ne tarde pas à être
ranimé par simples frictions et à crier.

Enfoncement du pariétal postérieur, le droit, siégeant au
lieu d'élection, profond et tel que tandis que le diamètre bi«

PINARD 435

pariétal mesure 9 cent. 8, le diamètre qui va du fond de la
dépressiou à la bosse pariétale antérieure mesure 8 cent. 9
seulement.

Enfant mort le 6 février à 6 heures du soir (3* jour) ayant
présenté les symptômes classiques de l'hémorrhagie mé-
ningée. Tête conservée au Musée.

Suites de couches normales; une seule fois, le 5^ jour> la
température a atteint 38^,2. Réunion par \^ intention.

L'opérée se lève le 23 février (21« jour) et marche sans
douleurs. Pas de mobilité anormale.

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni
de la miction.

Observation IL — 22 février 1892 (Pinard).

Femme G..., primipare. Bassin aplati, promontoire ac-
cessible (Pinard).

Dernières règles du 10 au 12 mai 1892. Â terme.

Entrée à Baudelocque à 9 h. 1/4 du soir, le 24 février, la
dilatation étant comme 1 franc; membranes intactes, tendues.

Le fond de Tutérus remonte à 47 cent, au-dessus du bord
supérieur de la symphyse.

Gros œuf. Présentation du sommet non engagé en gauche
transversale. Enfant vivant.

Rupture artificielle des membranes à 10 h. 1/4 du soir, le
24 février ; 400 grammes de liquide.

Dilatation complète à 4 h. 1/2 du matin^ le 25 février. La
tâte est fixée mais non engagée.

A 7 h. 1/2 du matin, rengagement ne se faisant pas malgré
de bonnes contractions. M. Lepage, répétiteur^ fait sous le
chloroforme une première application de forceps (1). Trac-
tions pendant 15 minutes sans résultat.

(1) Toutes les applications de forceps dont il s'agit dans ces observations
ont été faites suivant la méthode préconisée par moi, c'est-à-dire qu'on s'est
toujours proposé de prendre la tête régulièrement en plaçant une cuillère en
arrière devant le promontoire et l'autre en avant, derrière la symphyse. Le
forceps employé est, al-je besoin de le dire, le forceps de Tarnier.

436 DE LÀ SYMPHYSÉOTOHIE

A 8 h. 4, seconde application de forceps. Tractions pen-
dant 3 minutes seulement; aucun progrès.

M. Pinard prévenu arrive à 9 h. 1/2. Chloroforme.

Syniphyséotomie (19 minutes) donnant immédiatement
après la section et spontanément un écartement de 1 cent.,
que Tabduction des cuisses porte sans difficulté à 3 centi-
mètres.

3' Application de forceps et extraction extrêmement facile
en 4 minutes, d*un garçon vivant de 4630 grammes, mesurant
53 c. t/2 et dont les diamètres céphaliques sont :

O.M. 14S3. S.O.F. 11S3.

O.P. 12%7. Bipariétal 9S3.

S.O.B. lOs Bitemporal 8%?.

Pendant l'engagement et la descente do la tête Técarte-
ment du pubis a été porté à 6 centim. 1 .

L'enfant pèse le 15 mars, 5970 gr.

Suites de couches normales ; 4 fois seulement les 3*, 5*,
10* et 14* jour, la température a atteint 38*. Réunion par
1"^ intention.

L'opérée se lève le 30 mars (33* jour) et marche sans dou-
leurs. Pas de mobilité anormale.

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni
de la miction.

Enfant vivant et bien portant, actuellement en nourrice.

Observation IIL — 23 mars 1892 (Pinard).

Femme P..., 30 ans, IVpare. Bassin annelé. Diam. prom.-
sous-pub. 9*.

l*' accouc/iement, en 1887 (Maternité de Lyon), à terme .
Intervention après éthérisation. Enfant mort-né.

2* accouc/iemenf, en 1888 (Maternité de Lyon), provoqué
à 8 mois. Enfant mort le 3* jour.

3« acœuchementf en avril 1890 (Charité de Lyon), à terme.
Application de forceps faite par M. Fochier qui put extraire
un garçon pesant 3220 gr. , mais dont le diamètre biparié-

PINARD 437

tal ne mesurait que 7 centim (1). Mort au bout de 15 jours,
en nourrice.

4* accouchement, 23 mars 1892 (Clinique Baudelocque).

Dernières règles du 30 juin au 2 juillet 1891.

Le fond de Tutérus remonte à SG"" au-dessus du bord supé-
rieur de la symphyse.

Présentation du sommet en G. T. (après version externe
et ceinture).

Introduction du ballon Tarnier le 21 n^ars à 10 h. 50 du
matin; expulsion à 1 h. de l'après-midi.

23 mars, à 5 heures du matin, introduction du ballon
Champetier.

A 11 heures du matin, dilatation complète; extraction du
ballon sous le chloroforme ; rupture des membranes.

Au bout d'une heure (midi 1/4) M. Fochier fait successi-
vement deux applications obliques du forceps Tarnier ; puis
M. Pinard fait une application directe, le tout sans succès.

A midi 40. Symphyséotomie (7 njinutes).

Les pubis s*écartent spontanément de 1 cent. ; par abduc-
tion des cuisses Técartement est porté à 4 cent. 8.

A midi 50. 4^ application de forceps, pendant laquelle
Técartement est porté à 6 cent. 1/2.

1 heure. Extraction d'un garçon de 2730 grammes dont
les diamètres céphaliques mesurés immédiatement après la
naissance sont :

O.M. 12S7. Bipariétal.9',1.

OF. 11S8. B. T. 7%9.

S.O.B. 10S4. S.M.B. 9S5.

S.O.F. 10^6.

Né en état de mort apparente, mais rapidement ranimé,
l'enfant pèse, le 15 mars, 3000 grammes et est en parfait
état.

Suites de couches normales. Réunion par l'"" intention.

I /opérée se lève le 29« jour et marche sans douleurs. Pas
de mobilité anormale.

(1) Observation communiquée par M. le P* Fochier.

438 DE LA STMPHYSéOTOMIS

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche
ni de la miction.
Enfant vivant et bien portant (revu le 7 décembre).

Ces trois femmes ont été présentées à TÂcadémie de méde-
cine dans sa séance du 21 mai 1892, et j'ai lu le résumé de
ces trois observations à la réunion de la Société obstétiûcale
de France.

Observation IV. — 3 mai 1892 (Varnier).

Femme R..., 26 ans, IVpare. Taille 1»,46. Bassin rachiti-
que annelé. Diamètre promonto-sous-pubien, 9%8.

1" accouchement en 1886 (Clinique de la rue d'Assas),
terminé par embryotomie après deux jours de travail.

2« accouchement en 1887 (Maternité de Lariboisière, ser-
vice de M. Pinard), provoqué à 8 mois environ, terminé par
version à la dilatation complète (tête avec procidence du cor-
don, des mains et d*un pied). Fille en état de mort apparente,
ranimée sans insufflation, pesant 2400 gr., morte le lende-
main.

3^ accouchement en 1890 (Maternité de Tenon, service de
M. Champetier de Ribes), provoqué à 8 mois, terminé par
basiotripsie.

4* accouchement, 3 mai 1892 (Clinique Baudelocque).

Dernières règles du 3 au 5 août 1891.

Le fond de Tutérus remonte à 29 centim. au-dessus du
bord supérieur de la symphyse. Présentation du sommet
en G. T.

Vu les antécédents, M. Pinard décide de provoquer lac-
couchement et de pratiquer la symphyséotomie avant toute
tentative d'extraction.

Introduction du ballon Champetier le 3 mai à 5 heures 40
du matin; à 10 heures 1/2 matin dilatation complète, poche
intacte, sans procidence, tète en gauche transversale, non
engagée.

A 1 1 heures 48, symphyséotomie par M. Varnier (7 minu-
tes). Ëcartement spontané de deux travers de doigt (3 cent.).

PINARD 439

Rupture artificielle des membranes et à 1 1 heures 48 ap-
plication de forceps en gauche transversale. Extraction fa-
cile (pendant laquelle l'écartement n'augmente que d'un
demi-travers de doigt) d'un garçon de 2130 gr. dont les
diamètres cépbaliques sont :

O.M. 15%4 S.O.F. 9%8.

O.F. 11%1 Bipariétal 8%2.

S.O.B. 9^3 Bitemporal 7%5.

Né en état de mort apparente, mais ranimé en 3 minutes
sans insufflation, cet enfant paraît chétif. Il est mis dans
un e couveuse à 36**. Le respiration se fait mal pendant toute
la journée du 3. Cyanose. Ne tête pas mais prend et garde le
lait qu'on lui donne à la cuillère. ^

4 mai. Même état. Respiration accélérée ; la cyanose per-*
siste. Le lait est rejeté.

Mort le 5, à 6 heures du matin.

Autopsie faite à 6 heures du soir.

Poids du cadavre, 1950 gr. Tous les viscères paraissent
sains. La tète a été préparée par Tramond et est conservée
au Musée. Aucune fracture ou fissure. Os wormiens.

Suites de couches, pathologiques ; abcès de la grande lè-
vre gauche, incisé et drainé le 17* jour, sans connexion avec
la plaie opératoire dont la réunion s'est faite par première
intention.

L'opérée se lève le 26« jour et marche sans douleur; sortie
le 23 juin en parfait état.

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni
de la miction.

Obseiivation V. — 29 mai 1892 (Pinard).

Femme A..., 38 ans, VIpare. Bassin annelé. Diamètre
proraonto-sous-pubien, 9,3.

1" accouchement en 1885 (Maternité de Lariboisière, ser-
vice de M. Pinard), à terme, terminé par basiotripsie de Ten-
fant vivant après 73 heures de travail et une application de
forceps faite par M. Pinard. Poids de Tenfant, 3 kil. 520 gr.

440 DE L^ SYMPHYSÉOTOMIE

2* accouchement en 1887 (Clinique de la rue d'Assas,
M. Pinard), provoqué à 7 mois t/2. Enfant mort pendant le
travail.

i^ accouchement en 1888 (Maternité de Lariboisière,
M. Pinard), provoqué à 7 mois, terminé par une application
de forceps au détroit supérieur. Garçon de 2200 gr., mort
dans la nuit. Bipariétal 8,6.

4* et 5* grossesses (1890 et 1891), avortements de 2 mois 1/2
et 3 mois.

4'' accouchement, 29 mai 1892, à la Clinique Baudelocque.

Dernières règles du 14 au 17 septembre 1891.

Présentation du sommet non engagé en gauche transver-
sale.

Vu les antécédents, M. Pinard décide d'attendre le terme
et de pratiquer la symphyséotomie avant toute tentative
d'extraction.

Début du travail le 28 mai à 5 heures du matin (rupture
prématurée des membranes); dilatation complète le 29 à
6 heures du matin.

 10 h. 10, symphyséotomie par M. Pinard (10 minutes).
Écartement spontané de 2S5.

A 10 h. 38, application de forceps en gauche transversale.
Extraction facile à 10 h. 40 (pendant laquelle Técartement
est porté à 4%5) d'un garçon de 3110 gr., criant de suite et
dont les diamètres céphaliques sont :

O.M. 13%2 S.O.P. 10*

O.P. 11S5 B.P. 9%!

S.O.B. 10*^ B.T. 8S2

Allaité par sa mère d'abord aidée par une nourrice, cet
enfant'pèse à sa sortie le 31^ jour 3850 gr.

Suites de couches normales ; 2 fois seulement 38*, le 2"* et
le 7"" jour. Réunion par première intention.

Se lève sans autorisation le 16' jour sans éprouver aucune
gène; sortie le 30 juin (31' jour) en parfait état.

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni
de la miction. L'enfant est bien portant (revu le même
jour).

PINARD 441

Observation VL — 29 juin 1892 (Pinard).

M. F..., 32 ans, primipare. Taille 1 m. 35. Bassin généra-
lement rétréci. Diamètre promonto-sous-pubien : 9 centim.

Dernières règles du 9 au 12 octobre 1891.

Présentation du sommet non engagé en G. T.

Le 28 juin 1892, vu les renseignements fournis parle palper
mensurateur, la mensuration du promonto-sous-pubien et
l'exploration de la totalité du bassin, M. Pinard décide de
provoquer Taccotlchement et de pratiquer la symphyséoto-
mie avant toute tentative d'extraction.

Introduction du ballon Tarnier, le 28, à 10 h. 1/2 du matin ;
du ballon Champetier à 5 h. 1/2 du matin, le 29 (rupture des
membranes).

Dilatation complète à 9 h. du soir; l'extraction du ballon
entraîne une déchirure latérale gauche du vestibule, néces-
sitant Tapplication de 2 pinces à forcipressure.

A 9 h. 15, symphyséotomie par M. Pinard (3 minutes);
écartement de 3 cent. 5.

A 9 h. 24, application de forceps en G. T., et extraction
facile à 9 h. 42 (pendant laquelle Técartement est porté à
G cent. 2) d'un garçon de 2720 gr., criant de suite, et dont les
diamètres céphaliques sont :

O.M. 13« S.O.F 10%3

O.P. 11^ Bipariétal 9S4

S.O.B. 10^ Bitemporal 8S2

Allaité par une nourrice, cet enfant pèse^ à sa sortie, le
15» jour,; 4000 gr.

Suites de couches normales. Réunion par première inten-
tion.

L'opérée se lève le 20*^ jour (27 juillet), et marche sans dou-
leurs et sans difficultés. Actuellement elle est infirmière dans
le service. L'enfant, revu le 7 décembre 1892, est bien por-
tant.

Observation VII. — 7 juillet 1892 (Pinard).

A..., 23 ans, primipare. Taille l'",42. Bassin annelé. Dia-
mètre promonto-sous-pubion 10,4.

442 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

Dernières règles du 25 au 30 septembre 189L

Présentation du sommet non engagé en G. T.

Le 6 juillet 1892, vu les renseignements fournis parle
palper mensurateur, M. Pinard provoque raccouchement à
l'aide du ballon Tarnier remplacé le 7 juillet, à 4 heures du
matin, parle ballon Champetier.

Dilatation complétée 10 heures 1/4 du matin le 7 juillet.

A 10 heures 40> après exploratipn manuelle, symphyséo-
tomie par M. Pinard (7 minutes). Écartement spontané de

1 centim.

À 10 heures 51, rupture artificielle des membranes et ap-
plication de forceps en G. T. ; extraction à 11 heures 4 (pen-
dant laquelle l'écartement est porté à 5 centim.), grâce à une
deuxième application de forceps, la première menaçant de
déraper, d un garçon de 3300 gr., vivant, dont les diamè-
tres céphaliques sont :

O.M. 13^ S.O.F. 12^

O.F. 12%2 Bipariétal 10^

S.O.B. 11^ Bitemporal 9^

Allaité par une nourrice, cet enfant pèse à sa sortie, le

2 septembre, 4340 grammes.

Suites de couches légèrement pathologiques (oscillations
autour de 38«,5 pendant les 7 premiers jours. Réunion par
première intention.

L'opérée se lève le 24« jour ; marche sans douleurs.

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni
de la miction. L'enfant est bien portant (en nourrice).

Observation VIIL — 30 juillet 1892 (Lepage).

M. M..., 26 ans, secondipare. Bassin annelé. Diamètre
promonto-sous-pubien, 9,7.

!•' accouchement en 1887 (hospice d'Amiens), à terme,
spontané, d'un enfant volumineux (?) actuellement vivant et
bien portant.

2« accouchement, 30 juillet 1892 (Clinique Baudelocque).

Dernières règles du 1*' au 5 octobre 1891.

Présentation du sommet non engagé en G. T.

PINARD 443

A l'arrivée dans le service, le 30 juillet à 4 h. 44 du matin,
la dilatation est presque complète ; le travail a débuté le 29
à 1 1 b. du soir, les membranes sont intactes.

A 6 b. 45 du matin, rupture artificielle des membranes.

A 7 heures, M. Lepage, répétiteur, constate : dilatation
complète, tète très élevée en G. T. ; liquide vert, procubitus
du cordon, bruits du cœur sourds et irréguliers.

Après une application de forceps restée infructueuse
(20 minutes de tractions) M. Lepage prévient M. Pinard qui
lui fait faire la symphyséotomie, à 10 heures (13 minutes);
section de la symphyse de bas en haut. Écartement spon-
tané de 26 millim.

Application de forceps et extraction facile à 10 h. 18 (ex-
traction pendant laquelle Técartement a été porté à 5 cent.)
d'un garçon de 4000 grammes, né en état de mort appa-
rente, insufflé, ranimé 10 minutes après et dont les diamètres
céphaliques sont :

O.iM. 13M S.O.F. 11S3

O.F. 11%5 Bipariéial 9^^

S.O.B. 9S8 Bitemporal 8%7

Allaité par une nourrice, Tenfant pèse à sa sortie, le 2 sep-
tembre, 4090 grammes.

Suites de couches pathologiques. Abcès de la grande lèvre
droite, incisé et drainé le 10® jour, sans connexion avec la
plaie opératoire dont U guérison s'est faite par première
intention.

L'opérée se lève le 30* jour. Sort le 5 novembre en parfait
état. Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche
ni de la miction.

L'enfant est bien portant (en nourrice).

Observation IX. — 13 septembre 1892 (Varnier).

Femme B..., secondipare. Taille 1™,39. Bassin rachitique
annelé.

Diamètre promonto-sous-publien, 9^2.

1" accouchement en 1889 (Maternité de Lariboisière, ser-
vice de M. Pinard), à terme, terminé par basiotripsie de l'en-

444 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

fant mort. Femme apportée en brancard, dilatation complète
membranes rompues, procidence du cordon et du bras anté-
rieur. Tête non engagée en G. T. M. Varnier dut faire deux
broiements ; Textraction ne devint néanmoins possible qu*a
près rétropulsion du bras antérieur et il fallut pratiquer la
manœuvre de Ribemont pour extraire le tronc. Poids de
l'enfant, 3350 grammes.

2« accouchement, 13 septembre 1892 (Clinique Baude-
locque).

Dernières règles du 10 au 15 décembre 1891.

A rentrée dans le service, le 26 juillet, grossesse de? mois
environ. Enfant vivant, sans présentation fixe; la tète est
maintenue en bas à l'aide de la ceinture eutocique à partir
du 15 août. Dès ce moment le palper mensurateur montre
qu'il y a disproportion.

M. Pinard partant en vacances laisse à M. Varnier le soin
de fixer la date à laquelle sera pratiquée la symphyséotomie ;
M. Varnier décide d'attendre le terme.

Début du travail le 12 septembre 1892, à 7 heures du soir.

La dilatation est complète le 13, à 5 heures 40 du soir.

A 5 heures 40, symphyséotomie par M. Varnier (6 minu-
tes). Écartement de 3 cent. 5 provoqué par abduction des
cuisses. A ce moment, rupture spontanée des membranes.

A 5 heures 49, application de forceps en G. T. Extraction
à 5 heures 55 (pendant laquelle Técartement est porté à
7 cent.)d*un garçon de 3,200 grammes, criant de suite et dont
les diamètres céphaliques sont :

O.M. 12S5 Bitemporal 8%5

S.O.B. 9S8 Circonf. S.O.B. 34^

S.O.F. 11%4 — S.O.F. 36^

Bipariétiil 9% 5

Allaité par une nourrice, cet enfant pèse 3630 grammes à
sa sortie le 16 octobre.

Suites de couches: 3 fois seulement les 3*, 4% 5* jours la
température a atteint 38®,5. Réunion par première inten-
tion. L'opérée se lève le 19* jour, marche seule et sans dou-
leurs.

PINARD 445

Et cependant il faut noter que, an cours de Textraction,
il s'était produit, à gauche de Turèthre, intact ainsi que
le montra le cathétérisme, une déchirure longitudinale de la
paroi antérieure du vagin permettant de conduire, par le
vagin^ l'index entre les pubis écartés. La plaie opératoire
communiquait avec le vagin qui fut tamponné à la gaze iodo-
formée laissée en place pendant 3 jours.

Sort en parfait état le 16 octobre. Pas de mobilité anor-
male, pas de troubles de la miction ni de la marche ; cica-
trice vaginale nettement perceptible au toucher, non dou-
loureuse.

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni
de la miction.

L*enfant est bien portant (revu le même jour).

Observation X. — i«' octobre 1892 (Pinard).

Â. F...^ 25 ans, secondipare; bassin plat. Diamètre pro-
monto-sous-pubien 10 cent.

!•' accouchement en 1891 (Clinique Baudelocque). Albu-
minurie et éclampsie.

Accouchement gémellaire. Extraction par les pieds. Enfants
vivants, morts l'un à 14 jours, l'autre à 4 mois pesant Tun
2300 gr. (bipariétal 8S5), l'autre 1980 gr. (bipariétal 8%4).

2« accouchement, 1" octobre 1892 (Clinique Baudelocque).

Dernières règles du 15 au 18 décembre 1891.

Présentation du sommet non engagé en gauche transversale.

Début du travail le 29 septembre à 7 heures du soir. A 9 heu-
res du soir, le 1*' octobre, la dilatation restant stationnairo
depuis 12 heures (5 francs)» les membranes étant rompues,
la tête nullement engagée, très inclinée sur le pariétal pos-
térieure, intermédiaire à la flexion et à l'extension, M. Var-
nier applique un ballon Champetier et, lorsque la dilatation
est complète, après extraction du ballon distendu au maxi-
mum, fait une application de forceps en gauche transversale
qui ne fait qu'accuser la déflexion. Il fait alors une deuxième
application de flexion (forceps à Tenvers) ; la flexion est
obtenue, mais malgré de soli destractions, l'engagement ne

446 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

se produit pas. Ne voulant pas faire uae application de
force, M. Varnier va chercher M. Pinard qui, à 10 h. 50, les
choses étant toujours au même point, pratique la sympby-
8éotomie(12 minutes).

Écartemeni immédiat de 3 centimètres.

 11 h. 9, application de forceps en gauche transversale et
extraction facile (pendant laquelle Técartement est porté à
4%5) d'un garçon de 3220 grammes, criant de suite, dont
les diamètres céphaliques sont :

S.O.B. 9%3 Bitemporal 7%8

S.O.F. 10S6 Circonf.S.O.B. 31«

Bipariétal 9^ — S.O.F. 32*^

Allaité par une nourrice, cet enfant pèse, à sa sortie,
3420 gr.

Suites de couches normales. Réunion par première inten-

»

tion.

L*opérée se lève le 19* jour, marche seule et très bien ; sort
le 6 novembre en parfait état.

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni
delà miction.

L'enfant est bien portant (en nourrice).

Observation XI. — 6 octobre 1892 (Pinard).

Â. B..., 28 ans, secondipare. Bassin rachitique annelé.
Diamètre promonto-sous-pubien, 10 cent.

1*' accouchement en 1889 (Maternité), à terme, terminé
par une application de forceps. L'enfant a succombé le
27* jour, de convulsions, portant encore les traces de Tap-
plication de forceps.

2« accouchement, 9 octobre 1892 (Clinique Baudelocque).

Dernières règles, du 26 au 29 décembre 1891.

Présentation du sommet non engagé en G. T.

Début du travail, le 5 octobre à 3 h. du matin. Rupture
spontanée des membranes à 7 h. 20 du soir. Dilatation com-
plète à 1 1 h. 55 du soir. Application de forceps en gauche
transversale au détroit supérieur, par M. Wallich qui, mal-
gré des tractions énergiques, ne peut engager la tête.

PINARD 447

Après avoir pratiqué le toucher manuel, M. Varnier ne
voulant pas faire une seconde application qui serait une
application de force, prévient M. Pinard. Celui-ci, exactement
renseigné sur l'état de la mère et de Tenfant, conseille d'at-
tendre encore.

A 10 h. du matin, la température étant à 38%8, et les cho-
ses étant toujours au même point, M. Pinard pratique la
symphyséotomie en présence du professeur Krassowski
(2 minutes). Écartement immédiat de 3 cent.

Application de forceps en G. T. Extraction facile à 10 h. 25
(pendant laquelle Técartement est porté à 5 cent. 8) d'un
garçon de 3750 gr., né en état de mort apparente, mais rapi-
dement ranimé et dont les diamètres céphaliques sont :
O.M. 13%6 B.T. 7%9

O.F 11^ 8.O.B. 10^3

B.P. 8%4 S.O.F. li%5

Allaité par une nourrice, cet enfant pèse, à sa sortie, le
15 novembre, 48 iO gr.

Suites de couches : La température a oscillé autour de 38%
sans dépasser 38^,5, pendant les 12 premiers jours.

Réunion par première intention.

L'opérée se lève le 29 octobre (23*^ jour) et sort le 15 no-
vembre en parfait état.

Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni
de la miction.

L'enfant est bien portant (en nourrice).

Observation XH. — 21 octobre 1892 (Wallich).

M..., tertipare. Bassin annelé. Diamètre promonto-sous-
pubien, 10,5

l"accouchementenl886, spontané, à terme, enfant vivant.

2* accouchement, spontané en 1889 ; enfant volumineux,
mort pendant le travail.

3* accouchement, 21 octobre 1892 (Clinique Baudelocque).

Dernières règles du 4 au 8 janvier.

Présentation du sommet non^engagé^en G. T.

448 DE L\ SYMPHYSÉOTOMIE

Début du travail le 19 octobre à 8 heures du soir; rupture
spontanée des membranes à 1 heure du matin le 20.

A la visite le matin, 20 octobre, M. Varnier constate que
la tête qui se présente en G. T., non engagée, en attitude
intermédiaire à la flexion et à l'extension, est inclinée sur
le pariétal antérieur (obliquité de Naegelé). Fœtus volumi-
neux. Dilatation comme 5 francs. Pronostic impossible, vu
l'obliquité de Nœgelé, la déilexion, le rétrécissement du bas-
sin et le volume du fœtus. Si les choses ne se corrigent pas
d'elles-mêmes, inutile et dangereux d'appliquer le forceps;
on fera la symphyséotomie d'emblée si la tête ne s'engage
pas d'elle-même.

A 5 heures, la dilatation est complète.

A 10 heures du soir, l'exploration manuelle montre que la
tête n'a pas bougé d^une ligne.

A 11 heures 50. M. Pinard fait pratiquer la symphyséoto-
mie par M. Wallich, répétiteur. Écartement immédiat (à
12 heures 10) par abduction des cuisses, de 2 cent. 5. Une
première application de forceps (12 heures 15) ayant dérapé
et le cordon ayant fait procidence, M. Varnier fait une se-
conde application rapide en flexion. Extraction à 12 heu-
res 20 (pendant laquelle Pécartement est porté à 4 cent. 5)
d'un garçon de 3650 grammes, né en état de mort apparente,
qui commence à respirer à 12 heures 27, et ne pousse son
premier cri qu'à 12 heures 31.

Les diamètres céphaliques sont:

O.M. 13S5 Bipariétal 9%5

O.F. 12%3 Biiemporal 7S9

S.O.B. 10%4 Circonf. S.O.B. 33«

S.O.F. 11S4 — S.O.F. 35^^

Cet enfant, allaité par une nourrice, pèse actuellement
4610 gr.

Suites de couches : 38'*,5 les 5% 6* et ?• jours. Réunion par
première intention. Les lils sont enlevés le 29 octobre.

L'opérée se lève le 8 novembre (le 19» jour), marche bien
et sans douleurs jusqu'au 16 novembre. Ce jour*là, 38'',4 et

PINARD 449

le lendemain apparition d*une phlegmatia alba dolens du
membre inférieur gauche pour laquelle elle est encore ac-
tuellement en traitement à la clinique Baudelocque.

Observation XIII. — 13 novembre 1892 (Potocki).

M. F..., 38 ans, secondipare. Bassin rachitique annelé.
Diamètre promonto-sous-pubien, 9,7.

1*' accouchement en 1880 (Maternité), à terme, céphalo-
tripsie.

2" accouchement, 13 novembre 1892 (Clinique Baude-
locque).

Dernières règles du 18 au 22 février 1892.

Présentation du siège transformé par manœuvres en
externes 0. 1. D. T.

Début du travail le il novembre, à 11 heures du soir; rup«
tare spontanée des membranes à minuit.

Dilatation complète le 13 novembre, à 8 heures du matin.

Vu les renseignements fournis par le palper mensurateur,
M. Pinard fait pratiquer la symphyséotomie d'emblée à
9 heures du matin^ par M. Potocki (9 minutes). Écartement
spontané de 3 centim.

A 9 h. 11, application de forceps et extraction à 9 h. 23
(pendant laquelle Técartement est porté à 5 cent. 7), d'une
fille de 3,300, née en état de mort apparente, insufflée et ra*
nimée ; morte à 1 heure du matin, le 4 novembre.

Les diamètres céphaliques sont :

O.M. 13,6 B.P. 9,5

O.P. 11,2 B.T. 8,4

S.O.F. 10,7

Prise irrégulière, oblique ; frontal antérieur présentant
une dépression profonde produite par la cuiller antérieure,
dépression qui disparut dans la soirée en même temps qu'ap-
paraissaient des mouvements convulsifs de la moitié gauche
de la face. La tête, conservée au musée, sera décrite ulté-
rieurement.

Suites de couches. Température oscillant autour de 38%
les cinq premiers jours.

AXX. DK OTK. — VOU ZXXVXII 29

450 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

Réunion par première intention. L'opérée se lève U
22* jour. Aucun trouble de la marche ni de la miction. Est
encore à la Clinique.

Vous venez de voir ces treize femmes et vous avez pu
constater que leur état général ne laisse rien à désirer. II ne
reste chez elles comme stigmate de l'opération qu'elles ont
subie, qu'une petite cicatrice à peine visible au niveau de la
région pubienne. Chez toutes, le bassin est aussi solide qu'a-
vant l'opération. Aucune ne présente de troubles du côté de la
miction ni du côté de la station. Le résultat est donc aussi
satisfaisant et aussi complet que possible du côté maternel.

Nous avons été moins heureux du côté des enfants, car si
tous ont été extraits vivants, je n'ai pu vous en montrer que
dix, aussi beaux, il est vrai, les uns que les autres ; mais
les trois autres sont morts :

Le 1", le 3' jour après la naissance (!'• observation);

Le 2*, le 2* jour — — (4* observation) ;

Le 3% 16 heures — — (13« observation).

Si nous recherchons la cause de la mort de chacun de ces
enfants nous voyons que, pour le l**", la mort a été produite
par une fracture d*un pariétal au moment de l'extraction de
la tête dernière.

L'écartement préalable du bassin n'était certainement pas
suffisant, vu le volume de la tête et le rétrécissement pelvien.
C'est là un point extrêmement important sur lequel je re-
viendrai.

Le 2^ enfant est mort de faiblesse congénitale, car il ne
présentait à Tautopsie aucune lésion. Bien que son poids fut
àlanaissancede2,130grammes, sa vitalité étaitrudimentaire.
Son cri était faible, son ventre volumineux. Des troubles res-
piratoires se montrèrent bientôt et il mourut cyanose. On
ne peut ici incriminer ni l'opération ni l'opérateur. S'il y a
un coupable c'est moi, car on penf m'adresser le reproche
d'avoir interrompu trop tôt la yiobsosse. Mais j'avais été
conduit à agir ainsi en raison de ce qui s'était passé lors des
accouchements précédents (l" accouchement à terme, em-

PINARD 451

bryotomie; 2® accouchement provoqué à 8 mois, enfant mort;
3® accouchement provoqué à 8 mois, basiotripsie). Je revien-
drai également sur ce fait.

Quant au 3^ enfant, il succomba comme le premier à la
suite d'une fracture portant cette fois sur le frontal. Bien
que Técartement spontané des pubis fût avant Textraction
de 3 centimètres, la tête s'engagea difficilement, car elle
était volumineuse (diamètre B. P., 9,3), mais surtout parce
que l'application de forceps avait été irrégulière (prise obli^
que). C'est encore là un point que nous ne devrons pas ou*-
blier tout à l'heure.

Tels sont les résultats fournis par la sympbyséotomie dans
cette clinique depuis le 4 février 1892.

Avant d'entrer dans l'étude détaillée des faits, et bien que
je veuille m'occuper spécialement de ce qui s'est passé ici, il
me semble qu'il peut être intéressant de jeter un coup d'œil
rapide sur ce qui s'est fait ailleurs pendant ce même laps de
temps et de rechercher si nous avons été suivi dans nos tenta-
tives. V6yons donc ce qui s'est fait en France et à l'étranger.

Dès le 15 mars, M. Tarnier; en me faisant l'honneur de pré-
senter ma leçon à l'Académie, se déclarait partisan de l'opé-
ration, après avoir vu deux de mes opérées. Le 28 juin il
présentait à l'Académie une femme chez laquelle il avait
pratiqué la sympbyséotomie le 27 mai, avec un succès com-
plet pour la mère et pour l'enfant (1).

M. Porak, accoucheur de la Maternité de LariboisièrOj pré^
sentait également à l'Académie, le 19 juillet, une femme opé-
rée par lui avec un plein succès pour la mère et pour l'en-
fant(2). Une deuxième observation du même auteur est relatée
dans un rapport lu à l'Académie le 6 septembre, rapport sur
lequel je serai obligé de revenir dans le cours de cette leçon.

Mon collègue et ami, le D' Ribemont-Dessaignes^ accou^
cheur de la Maternité de Beaujon, a pratiqué déjà quatre
symphyséotomies (communication orale). Mon chef de cli-

(1) SuUetin de l'Académie de médecine^ 26 juin 1892, p. 873.

(2) Voyez Annales de Gynécologie, Tome XXXVIII, p. 213.

452 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

nique a fait en ville avec un succès complet sa 2* symphy-
séotomie. Cette opération a été exécutée cette année trois
fois déjà à Marseille (communication orale de mon collègue
et ami le D' Queirel).

J*en sais d'autres pratiquées en France, mais comme elles
ne sont pas encore publiées, je n'en parle pas.

A l'étranger, Mttllërheim, assistant du professeur Freund,
en fit une à Strasbourg (1).

Léopold en pratiqua deux à Dresde (2) et sa conduite est
bientôt suivie en Allemagne par Desiderius v. Velits (3) et
Zweifel (4).

The Médical News, nMu 16 octobre, contient deux obser-
vations de symphyséotomies pratiquées l'une, la première en
Amérique, par le D' Ch. Jewett (de Brooklyn), le 30 septem-
bre 1892 ; la 2* le 1" octobre par le D' Barton Cooke Hirst.

J'ai reçu il y a deux jours une lettre du D' Rodriguez dos
Santos, m*apprenant qu'il venait de faire avec succès la pre-
mière symphyséotomie au Brésil.

Enfin le British med. Journal rapporte dans son numéro
du 3 décembre que la première symphyséotomie vient d'être
pratiquée en Angleterre (5).

Si nous joignons à tous ces cas, les opérations faites en Italie
parNovi, Caruso, Morisani et Truzzi, je ne serai pas éloigné
de la* vérité en disant que cinquante symphyséotomies au
moins ont été pratiquées en 1892, année qui pourra, je crois,
être appelée année de ia renaissance de la symphyséotomie.

Il y a lieu de se demander maintenant si, en dehors des
observations publiées, il y a eu des travaux scientifiques
dans lesquels de nouvelles recherches soient venues infir-
mer ou confirmer ce que nous avions établi^ et si la formule

(1) Centralb,/. Gyndk., 1892, ii« 80, p. 588.

(2) Ibid,y p. 686.

(3) antralb,/, Gyn., 1892, n» 40, p. 777.

(4) Cant,/. Gyn,, n<» 44, p. 857.

(5) L« Centrahlatt /. Gynàk, du 10 décembre contient deox obeer rations
de Bymphyi«éotomies exécutées le 5 septembre et le 4 octobre par le D^ A.
Trongreen, à Helsingfon.

PINARD 453

géométrique du professeur Farabeuf a été contestée. Je n'en
vois pas. Le professeur Morisani a publié une confé-
rence (1) très intéressante, mais où il rappelle surtout ce
qu'il avait déjà dit dans des travaux antérieurs. Caruso (2)
nous a donné une statistique qui complète celle du D' Spi*
nelli et expose les résultats obtenus à Naples du 25 août
1887 au 7 février 1892. J'ai été heureux de voir Caruso pré-
coniser notre manuel opératoire. Truzzi (3) en publiant
son observation se livre à une étude purement théorique.
Enfin Ho^rris, in The RemarkableResults of antiseptic sym-
physiotomy (Gynecological Transactions, v. XVII, 1892), ne
s'occupe que de statistique.

Nous n'avons donc à examiner que les réflexions qui
accompagnent les observations publiées. Ces réflexions por-
tent presque tohtes sur le manuel opératoire et particuliè-
rement sur la façon dont on doit attaquer la symphyse. Les
uns attaquent la symphyse de bas en haut, les autres de
haut en bas, et d'arrière en avant.

Quelques-uns s'efforcent de sectionner incomplètement
la symphyse, ou si la symphyse est coupée, ils essaient de
respecter le ligament sous-pubien (Léopold, Zweifel).

Quant aux moyens contentifs, on a proposé, pour favoriser
la consolidation du bassin, la suture osseuse (Léopold) et
différents bandages inamovibles ou pouvant être facilement
enlevés pour faire le pansement.

Voilà le résumé rapide de ce qui a été fait sur la question.

Je vous demande pardon,Messieurs, j'omettais quelque-
chose. Un accoucheur do Paris a lu à l'Académie de méde-
cine, dont il est membre, un long mémoire sur la symphy-
séotomie. Dans cette communication se trouvent trois
choses :

1** Un résumé de l'article Pubiotomie publié par le profes-

(1) Morisani. Sulla Sinfisiotomia. Hi/urma medica, n° 60, mars 1892.

(2) Caruso. Contrîbuto alla pratica délia sinfisiotomia. Annali di os-
tetricia e Oynecologia, t. XIV, n° 4, avril 1892.

(3) Truzzi. Per la RiahiUtazionc délia sinfisiotomia. Milan, 1892, 2- se-
mestre.

454 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

seur Bouchacourt dans le Dictionnaire encycloijédique des
sciences médicales ;

2"" Un plaidoyer en faveur de la symphyséotomie ;

3"* L'annonce que, dans les deux premières symphyséoto-
mies pratiquées par moi, j'aurais eu un accident opératoire,
et que des deux enfants, Tun serait né mort.

Or de ces trois choses, les deux premières ne sont pas
nouvelles, car Tarticle du P' Bouchacourt est publié depuis
longtemps, et d'autre part le plaidoyer venait un peu tardi-
vement, — le 15 mars, — alors que j'avais fait ma leçon le
7 décembre de Tannée précédente.

Quant à la troisième, elle est simplement fausse. Je n'ai
jamais eu d'accident opératoire et je n'ai jamais extrait un
enfant né mort.

Vous voyez que je n'étais pas bien coupable d'avoir oublié
cette communication en énumérant les travaux sérieux faits
sur la symphyséotomie. Cependant, pour ne rien omettre, je
vais encore vous signaler un rapport fait par ce même accou-
cheur et lu à l'Académie de médecine dans la séance du
6 septembre 1892.

Vous pourrez lire dans ce rapport les lignes suivantes (in
Bulletin de V Académie de médecine, page 399): « En résumé,
tous les opérateurs jusqu'à présent procèdent à peu près de
la même manière, qu'ils se servent de la faucille de Galbiati
ou du simple bistouri boutonné. Tous attaquent la symphyse
d'arrière en avant. »

Vous entendez bien, Messieurs, tous les opérateurs atta-
quent la symphyse d'arrière en avant, d'après cet auteur ;
ceci est écrit et même se trouve en caractères italiques dans
le Bulletin officiel de rAcadémie.|Et alors on trouve quelques
lignes plus loin, le conseil d'attaquer la symphyse d'avant
en arrière, après avoir décollé les tissus rétro-pubiens !

Il y a un mot ou plusieurs pour qualifier cette manière
d'agir ; je préfère n'en prononcer aucun, ayant hâte d'aban-
donner ce terrain pour revenir à mon sujet et examiner les
trois questions suivantes :

lo Que nous a appris Texpérience ?

PINARD 455

2** Quelle place doit occuper la symphyséotomie dans
l'obstétrique opératoire?

3° Quels sont et quels seront ses rapports avec les autres
opérations ?

1® Que nous a appris V expérience?

Nous avons appris. Messieurs, par les 13 cas qui ont été
observés dans cette clinique, que les résultats obtenus sur
le cadavre peuvent, être obtenus de la môme façon sur la
femme vivante et que la formule géométrique du professeur
Farabeuf est parfaitement exacte.

Nous avons appris que le manuel opératoire que nous
avions conseillé, que nous avons employé et que je vous de-
mande la permission de rappeler brièvement, rend l'opéra-
tion facile et protège absolument les organes qui ne doivent
pas être atteints.

Toutes les précautions antiseptiques prises, tous les ins-
truments chirurgicaux et obstétricaux préparés, la femme
doit être placée dans le décubitus dorsal parfait, au bord
d'un lit résistant et de hauteur modérée, afin de pouvoir
dominer du regard, tombant à pic, la ligne médiane qu'il
s'agit d'inciser. Si sur le cadavre, on peut se placer à droite
pour pratiquer la symphyséotomie, sur le vivant, il vaut
mieux, en raison du développement du ventre, se placer
entre les jambes. C'est ainsi que j'ai toujours procédé sur le
vivant. Inciser sur la ligne médiane, exactement sur cette
ligne, les téguments et la graisse prépubienne dans une éten-
due de 8 centim. environ. L'incision s'arrètant au-dessus du
clitoris, séparer les muscles droits dans la partie supérieure
de la plaie et immédiatement au-dessus de la symphyse,
pour permettre au doigt, l'index, de pénétrer dans la cavité
prévésicale, et de protéger la vessie. Ce doigt joue, pour moi,
un rôle capital : il protège, il renseigne. Il protège la vessie
par sa face dorsale, il sent souvent le bourrelet de la sym-
physe (mais pas toujours, car ce dernier est quelquefois si
peu accusé que sa saillie n'est pas appréciable) et alors rend

456 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

facile la section. Dès que le bistouri a pénétré dans la sym-
physe c*est ce doigt, sur lequel vient buter l'extrérnité bou-
tonnée de rinstrument; qui rend compte des progrès de la
section jusqu'aux dernières fibres du ligament sous-pubien.
Le doigt étant ainsi dans la cavité prévésicale, inciser la
symphyse de haut en bas (1) et d'avant en arrière par plu*-
sieurs traits de bistouri, en laissant ce dernier pénétrer là
où il trouve le moiiis de résistance. Dès qu'on a pénétré
dans la symphyse, il faut laisser le bistouri nous guider
pour ainsi dire, et ne pas vouloir lui faire suivre la ligne
droite d'une façon immuable.

Ne pas s'arrêter après la section de la symphyse, mais
sectionner complètement le ligament sous-pubien. Pour cette
section, prendre la précaution de faire introduire une sonde
dans l'urèthre afin de récliner ce dernier en bas vers
le côté; puis attaquer avec précaution le ligament par
petits coups, en coupant pour ainsi dire fibre par fibre. Le
doigt renseigne sur les progrès accomplis et, règle générale,
au moment où le doigt apprend qu'il ne reste que quelques
fibresi qu'une petite corde résistante, cette corde se rompt, et
Técartement spontané qui n'était que de quelques millimètres»
augmente subitement et atteint deux à trois centimètres.
Une prudente abduction des cuisses montre alors qu*un écar-
tement plus considérable peut être facilement obtenu. Je ne
saurais trop répéter qu'avant toute tentative obstétricale il
faut s'assurer que la section est complètOi qu'il ne reste rien
dont le fœtus ait à triompher par la violence et au péril de
sa vie, c'est-à-dire qu'il faut que les pubis soient écartés de
quatre centimètres au moins (2).

(1) Une Benle fols, voyez robseryaiion VIII, le D* Lepage a incisé de bas
en haut» mais U n'a plus Tintention de recommenoer.

(2) Si dans noi observations nous nous sommes arrêtés presque toujours
au-dessous de quatre centimètresi l'expérience et les expériences nous ont
démontré que Ton peut et que l'on doit aller plus loin avant toute inter-
vention obstétricale et qu*un ecartement de quatre centimètres au moins est
nécessaire.

PINARD 457

Si rabdactiOQ des cuisses ne suffit pas pour produire cet
écartement, Pécarteur enregistreur que nous avons fait cons-
truire par M. GoIIin et que je vous montre, introduit entre
les deux surfaces de section, produira facilement le résultat
désiré et indispensable. Cela fait, remplir la plaie et la recou-
vrir avec une éponge, avec de la gaze ou de la ouate antisep-
tique. Vous voyez que je rejette complètement et absolument
la section sous-cutanée, Tincision de la symphyse de bas en
haut, et rincision d'arrière en avant. Vous voyez surtout que
je suis en contradiction formelle avec ceux qui préconisent
la section incomplète ou le respect du ligament sous^pubien.
Je suis convaincu que si j'avais obtenu un écartement préa-
lable de 4 centimètres dans ma première opération, avant
d'extraire le fœtus^ au lieu de laisser à la tète dernière le
rôle d'écarteur, j*aurais obtenu un meilleur résultat.

Cela dit pour le manuel opératoire de la symphyséotomie
proprement dite, j'examine une question obstétricale et je
dis : avant symphyséotomie comme après symphyséotomie il
est préférable que l'enfant se présente par le sommet. Une
application de forceps est préférable à une extraction par
les pieds. Telle est ma conviction.

Mais ici encore, je ne saurais trop répéter que Tapplica*
tion de forceps doit être une application de forceps régu-
lière. Introduisez donc la main assez profondément pour pla-
cer votre première cuiller directement en arrière au niveau
de la région pré auriculaire ; silatôteest défléchie, fléchissez-
la au préalable avec la main, rien n'est plus facile ; cela fait,
introduisez l'autre branche sans déplacer ni la première ni la
tète. Rappelez-vous que si les deux cuillers introduites et
placées ne sont pas sur le même plan, si vous êtes obligés
de faire des efforts pour articuler, vos cuillers sont mal pla-
cées; votre tête est mal prise, et tout à l'heure en tirant, vous
allez sans vous en douter, faire subir localement à la tète des
pressions énormes et provoquer des fractures, — vous vous
rappelez ce qui s'est passé dans notre 13« observation. Donc,
nécessite' absolue d'une application de forceps régulière

458 DE hk SYMPHYSÉOTOMIE

sur une tête fléchie, après comme avaut symphyséotomie.

De même qu'après la section de la symphyse, je préfère in-
tervenir et ne pas laisser aux contractions seules le soin
d'expulser le fœtus, de même, après Textraction du fœtus, je
ne prolonge pas la période de délivrance. Si après un quart
d'heure le placenta n'est pas décollé, je pratique ladélivrance
artificielle, car la femme, sous Tiniluence de Tanesthésie
chloroformique, est exposée à perdre plus de sang, et il est
nécessaire de continuer Tanesthésie jusqu'à la fin de la suture
de la plaie.

Aussitôt après la délivrance, je fais et vous conseille de
faire une injection intra-utérine. Lorsque Teau revient claire
et que Tutérus est bien rétracté, j'introduis dans le vagin de
la gaze iodoformée puis je nettoie la plaie avec une éponge
trempée dans une solution phéniquée à 5 p. 0/0 et je pro-
cède à la suture des parties molles.

Les symphyses rapprochées et bien en contact, je place
quatre fils d'argent profonds rasant la face antérieure du
pubis et quatre superficiels ; et je recouvre le tout d'iodoforme
et de gaze iodoformée.

Puis, les jambes ayant été rapprochées et maintenues à
Taide d*un lien quelconque, la femme est placée ici soit dans
le lit que j'ai fait faire et que je vous montre — lit qui permet à
l'aide de ses deux tampons latéraux et concaves de maintenir
constant le rapprochement des os du bassin — soit dans une
gouttière de Bonnet. Si cela est possible dans une mater-
nité, cela peut être impossible dans la pratique ordinaire,
aussi je crois que le simple rapprochement des jambes avec
un bandage de corps bien appliqué et bien serré au niveau
du bassin, ou un bandage plâtré, comme je l'ai fait pour
ma première opérée^ sont parfaitement sufiSsants.

La supériorité de mon lit ou de la gouttière de Bonnet
consiste dans la facilité avec laquelle le corps tout entier
peut être soulevé sans déterminer le moindre mouvement
du côté du bassin.

Le 8* jour les fila doivent être enlevés, et à ce moment les

PINARD 459

femmes se retournent déjà dans leur lit avec facilité et sans
douleur. Si une de nos femmes s'est levée à notre insu le
14* jour sans qu'il en soit résulté le moindre accident, je
crois prudent de ne les faire lever que vers le 20' jour. Telle
est la meilleure conduite à tenir selon moi pendant et après
l'opération.

L'expérience m'a démontré que je ne m'étais pas trompé
lorsque je disais il y a un an : « M. le D' Spinelli, ancien
assistant du professeur Morisani, a bien voulu non seulement
me donner les renseignements les plus complets sur les
différents procédés employés en Italie, mais encore exécuter
devant nous cette opération sur le cadavre telle qu'on l'exé-
cute à Naples. Je crois que ce manuel opératoire peut être
simplifié et rendu plus sûr ». La section de la symphyse à
ciel ouvert, de haut en bas et d'avant en arrière, qu'on peut
appeler le procédé français^ est une opération qui ne néces-
site nullement un appareil instrumental compliqué.

Un bistouri à lame courte, solide et mince et un bistouri
boutonné sont absolument suffisants. Mais je ne saurais trop
vous recommander d'avoir à votre disposition une scie à
chaîne et l'écarteur enregistreur. La scie à chaîne sera votre
ressource ultime si vous ne pouviez par hasard sectionner la
symphyse. On a dit que dans certains cas la symphyse était
ankylosée ; cela peut être, car je n'ai pas la prétention d'avoir
tout vu, mais tout ce que je puis vous affirmer c'est que j'ai
sectionné la symphyse sur plus de 100 cadavres de femmes
âgées sans avoir jamais rencontré d'ankylose.

L'écarteur enregistreur vous servira surtout à suivre les
progrès de Técartement pendant l'extraction. Nous avons
vu dans plusieurs de nos observations Técartement dépasser
6 centim., et dans ces cas la consolidation du bassin se faire
aussi bien et aussi vite que dans les cas où Técartement
n'avait pas dépassé 4 centim.

Je crois qu'il serait imprudent de dépasser 7 centim.-, et
qu'il faut redoubler de lenteur dans l'extraction et faire
immobiliser le bassin lorsque l'aiguille commence à dépasser
6 centim. Et si j'insiste sur ce point, c'est bien moins dans la

460 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

crainte de produire des lésions au niveau des symphyses
sacro-iliaques, que dans le but d'éviter des lésions des par-
ties molles au niveau de la vulve, du vagin et de la vessie.
Nous n'avons jamais observé de lésions ni de Purèthre ni de
la vessie ; mais dans trois cas (voyez les obs. VI, IX, XI), nous
avons reconnu, après Textraction, une petite déchirure
vestibulo-vaginale, communiquant dans un cas au moins
avec la plaie opératoire. Ces déchirures guérirent rapide-
ment et sans sutures, mais de semblables solutions de
continuité pourraient être le point de départ de lésions plu8
étendues, plus profondes et par cela m6me beaucoup plus
graves.

Voilai Messieurs, ce que nous a appris notre expérience.

J^arrive à la seconde question : quelle place doit occuper
la sijmphyséoiomie dans l'obstétrique oi)ératoire ?

Aujourd'hui l'on peut dire que non seulement la symphy-
séotomie est ressuscitée, mais encore qu'elle doit tenir une
des premières places parmi les opérations obstétricales.

Elle doit tenir, dis-je, une des premières places, parce
qu'elle est surtout et avant tout une opération conservatrice.
Elle ne lèse et ne doit léser aucun organe important de
l'organisme maternel. Elle peut et doit soustraire l'en-
fant à toutes lésions graves. Est-ce à dire que les statisti-
ques n'enregistreront pas de décès maternels ou fœtaux ?
Assurément non. Mais ira-t-on incriminer l'opération dans
tous ces cas? On pratiquera la symphyséotomie sur des
femmes ayant déjà subi des applications de forceps et déjà
infectées; ces femmes succomberont. Auront-elles suc-
combé de par la symphyséotomie? Non. L'embryotomie ou
l'opération césarienne n'auraient pas donné de meilleurs
résultats. Je ne me fais pas d'illusion, je serai combattu
et traité d'enthousiaste; mais en attendant que l'on me
démontre qu'une femme est morte uniquement de et par la
symphyséotomie, je persiste dans ma conviction.

J'ai eu la joie de voir mon maître, M. Tarnier, appuyer
la symphyséotomie de sa grande autorité. J'ai eu la joie
non moins vive de voir le grand césarien, le professeur

PINARD 461

Léopold, adapter et mettre en pratique notre manière de
voir. Je vois que nombre de nos collègues, de nos confrères
pensent et agissent comme nous. Cela me suffit. Je laisse
aux faits le soin d*entraîner ou de convertir les autres.

Il nous reste à examiner la troisième question : Quels sont
et quels seront les rapports de la sijmphyséotoinie avec les
autres opérations obstétricales ?

Elle en aura de bons avec les unes, de fort mauvais avec
les autres. Parmi ces dernières, je cite tout d'abord Tembryo-
tomie pratiquée sur le fœtus vivant. Celle-là a vécu. Nous
sommes à jamais débarrassés de ce cauchemar!

L'opération césarienne, suivie ou non de l'amputation
utéro-ovarique, deviendra de plus en plus rare. Elle trouvera
encore ses indications dans les cas de tumeurs utérines ou
autres remplissant Texcavation; mais heureusement com-
bien ces cas sont peu nombreux ! Et encore, dans quelques-
uns, la symphyséotomie pourra-t-elle trouver son indication.
C'est ainsi que mon chef de clinique le D'Lepage a pratiqué
en ville, avec succès pour la mère et pour Tenfant, une
symphyséotomie dans un cas où une tumeur oblitérait en
partie Texcavation.

Pour les rétrécissements du bassin, l'opération césarienne
no doit plus reconnaître comme indication qu'une indica-
tion absolue.

Messieurs, ces bassins à indication absolue sont tellement
rares que vous avez toutes les chances pour n'en rencontrer
jamais.

Si les rapports de la symphyséotomie avec Tembryotomie
fœticide et l'opération césarienne sont faciles à délimiter, la
tâche n'est pas encore aussi aisée, quand il s*agit d'établir
les rapports do la symphyséotomie, d'une part avec Taccou-
chement provoqué, d'autre part avec les applications de
forceps.

Cependant on peut dire, je crois, dès aujourd'hui, que la
symphyséotomie est appelée à rendre un grand service à l'ac-
couchement provoqué. Elle nous évitera de pratiquer désor-
mais des accouchements provoqués par trop prématurés

iG-2 DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

La crainte de Tobstacle, de la filière pelvienne rétrécie, ne
hantera plus autant nos esprits, et sachant que nous avons
la faculté, j allais dire la facilité d'agrandir la voie, nous
attendrons avec calme que la vitalité du fœtus, que son
aptitude à vivre de la vie extra-utérine soient certaines.

Le point délicat et qui ne sera jugé que par une longue
expérience, par un nombre considérable de faits bien obser-
vés est le suivant : vaut-il mieux provoquer un accouchement
à 8 mois, comptant sur un accouchement spontané, qued'at-
tendrela déclaration du travail spontanéet tempestif etdepra-
tiquer la symphyséotomieVJe ne me reconnais pas le droit de
vous dire aujourd'hui quelle est mon opinion à ce sujet. J'en
ai une ; mais j'attends pour la faire connaître que des obser-
vations nombreuses soient venues Tappuyer ou la modifier.

Si la symphyséotomie doit faire disparaître l'accouche-
ment provoqué trop prématuré, elle doit faire disparaître
également toute application de forceps dite de force. Que
de fois, dans la crainte de pratiquer Fembryotomie et dans
Tespoir d*ex traire un enfant vivant, n'avons-nous pas, n'ai-je
pas, pourrais-je dire, exercé des tractions aussi fortes que
longues et dont le résultat n'était autre chose qu'une cépha-
lotripsie déguisée !

La symphyséotomie doit faire abandonner à tout jamais
ces tractions meurtrières.

Quand une application de forceps régulière n'aura pu
faire engager la tête après des tractions modérées, une seule
ohuse est à faire : retirer l'instrument et pratiquer la sym-
physéotomie, comme je Tai fait chez ma deuxième opérée
duut le bassin n'étant pas vicié par le rachitisme était
peu au-dessous de la normale, mais dont l'enfant était
extrêmement volumineux,

Vous voyez, Messieurs, l'influence déjà exercée par la

s\ mphyséotomie sur la plupart des opérations obstétricales.

\ o us voyez son rôle bienfaisant s'exerçant et devant s'exercer

• a iiU'vSiiue toutes les viciations pelviennes : bassin simple-

/. 'K-ut ou aplati, bassin vicié par le rachitisme, c'est-à-

. \;>-iii vicié au détroit supérieur, bassin vicié au détroit

CANCER UTÉRIN 463

inférieur, celui-ci gagnant plus que le détroit supérieur par
la symphyséotoraie. Il ne reste guère après cela que les
bassins asymétriques et surtout les bassins obliques o valaires
avec synostose d'une symphyse sacro-iliaque.

Ici, Messieurs, lasymphyséotomie perd la moitié ou la tota-
lité de ses droits, cela est vrai ; mais je suis heureux de vous
dire qu'on peut dans ces cas pratiquer avec succès une opé-
ration conçue, imaginée et réglée par le professeur Farabeuf,
Yischio pubiotomie que j'ai faite pour la première fois le
9 novembre dernier et dont j'aurai Thonneur de vous entre-
tenir dans une prochaine leçon.

REVUE ANALYTIQUE

Cancer utérin (suite) (1)

Hyst^rectomie vaginale pour prolapsus et pour cancer. Société
médico- chirurgicale de Bologne, par Biondi. Annali di OsteL e
Ginec.y Milan, mars 1890, p. 287.

. Le professeur Biondi a opéré ce prolapsus par l'hystérectomie
vaginale parce que Thystéropexie ne lui parait pas toujours inof-
fensive. La crainte de voir les autres viscères faire hernie par la
cicatrice du vagin lui parait fondée, car il se rappelle un cas où la
masse intestinale s'était insinuée dans le vagin et sortait par la
vulve. P. Mauclaire.

Carcinome d'an ntéros prolabé, par Emmericii Ullmann. Wien,
med. Presse, 1889, n» 50, p. 19C9.

Chez une femme de 81 ans atteinte à la fois de prolapsus utérin,
uréthral et rectal, Ullmann observa un carcinome utérin. Le pro-
lapsus datait de 20 ans, le cancer de 6 mois. L'hystérectomie, faite
malgré le grand âge de la malade à cause des douleurs vives dont
elle souffrait, fut des plus faciles et sans perte de sang.

H. H.

Carcinome utérin ; hystôrectomie supra-vaginale ; gnérison, remar-
ques. (Carcinoina utori ; supra-vaginal hyslorectomy ; llecovery,
remarks), par E. Stanmore Bishop. In Lancet, Loiuloii, 1890,
I, p. 130.

(1) Voir Ann. de Gyn, et d' OhH. novembre 181)2, p. 390.

464 REVUE ANALYTIQUE

Observation intéressante parce qu'on vit apparaître six semai-
nes après l'opération une hémorrhagie menstruelle absolument
typique. Dans plusieurs autres cas, Mayo, Bobson, Geathead et
Lawson Tait ont noté le môme phénomène. J.-L. Faurb.

Hystérectomie vaginale. (Vaginal Hysterectomy), par E. E. Mont-
GOMERY, de Philadelphie. Amer. /. of Obst., mai 1889, p. 1157.

Bien avant Freund, qui, en 1878, recommanda Fablation de l'u-
térus malade, Andréas Cruce est probablement le premier, en
1560, qui ait exécuté cette opération, Gutberlet, en 1814, obtint un
prix pour un mémoire sur ce sujet. En 1822^ Sauter (it l'ablation
de l'utérus par le vagin ; Langenbeck, Blondell, Récamier, Timité-
rent; West réunit 25 opérations^ avec une mortalité de 22 opérées.

La mortalité heureusement a diminué, puisque M. Hache (Rev,
Se, méd, ,XXlXy p. 721, 739) a pu réunir 495 opérations, qui n'ont
donné que 24,290/0 de morts (1), 26 seulement des opérées étaient
bien au bout de 2 ans.

Bewes Jackson (Congrès de Washington, 1887) n'est pas partisan
de l'hystérectomie ; Montgomery ne partage pas sa défiance. Il
décrit son procédé dans la description duquel je ne puis le suivre.

Puis il raconte 3 cas. L'une des opérées était bien au bout de
10 mois. Il ne dit rien de la sortie de la seconde, opérée en fé-
vrier 1889. La troisième mourut le 7« jour, de tétanos, après avoir
joué avec son chien.

Montgomery conclut :

1* L'hystérectomie est la seule opération justifiable dans les cas
de cancer limité à l'utérus.

2o Faite avec les précautions nécessaires, elle n'est pas plus dan-
gereuse que Tovariotomie; elle doit être chaudement recommandée.

3» Il faut la faire aussitôt que le diagnostic est posé, c S*il y a
doutey la malade doit en avoir le bénéfice^ il faut enlever la
zone, »

40 On doit arrêter l'hémorrhagie avec les pinces ou le clamp.

A. C.

Doue hystérectomies vagiiiales. Obserrations et réfleiioni. (Dodici
isterectomie vaginalipercarcinoma, osservazioni e considerazioni),
professeur L. Mangiaoalu. Annali di Ost, e Ginec, 1890, p. 1.

L'auteur décrit tout d'abord sa technique opératoire, et il donne

(1) Dans cet article. Hache cite Langenbeck et non Lanoxhbuch. Je
n*ai pas bous la main les élément» nécensairei au contrôle du nom (A. Cordes).

CANCER UTÊRÎN 4ô&

la préférence à la ligature des ligaments larges, qu'il trouve facile.
Contrairement à Hofmeier, il laisse les ovaires dans la plupart
des cas. Mangiagalli rapporte ensuite ses douze observations sui-
vies toutes de succès.

Abordant ensuite les indications de l'opération, il pense avec
Ruge, Veit, Schrœder que la nature du cancer importe peu, ce
qu'il faut préciser c'est la topographie, le point de départ du
cancer; il admet la classification de Ruge en cancer de la portion
vaginale du col, cancer de la muqueuse du col et cancer du col.
Barraud a reproduit aussi la môme classification, car il admet la
forme superficielle, la forme cavitaire et la forme parenchyma-
teuse. Or, ces différentes formes n'évoluent pas de la même façon.
La forme superficielle peut permettre Tablation superficielle du
viscère ; les deux autres nécessitent Thystérectomie totale.

Mangiagalli rappelle ensuite les statistiques intéressantes
d'Hofmeier et de Pawlick au point de vue de la récidive, et les
nombreux cas rapportés à la Société de chirurgie de Paris en 1888.
Il rappelle qu'Abel a, le premier, insisté sur des altérations éten-
dues et éloignées de la muqueuse du corps dans le cas de car-
cinome paraissant limité au col^ lésions qu'il considérait comme
de nature carcinomateuse tandis que Eckardt, Frftnkel, Orth-
mann, Olshausen, Veit et Ruge les regardent comme de simples
lésions inflammatoires. Mais Landau et Waldeyer ont confirmé
l'opinion d'Abel.

Enfin les statistiques montrent que les cas de mort due à l'opé-
ration diminuent tous les ans, et que l'hystérectomie totale faite
de bonne heure, doit sans aucun doute être préférée à l'amputa-
tion partielle du col pour éviter autant que possible la récidive.

P. Mauglâirb.

Sur le traitement palliatif du cancer de l'atéms inopérable, et sur
le traitement de l'endométrite chronique par le chlorure de dnc.

(SuUa cura palliativa del cancro dell* utero inoperabile et sul
trattamento dell* endometrite cronica col cloruro di zinco), par
CuRATALO. Annali di Ostet. e Ginec, Milano, 1890, p. 78.

C'eèt Marion Sims et non Varker qui employa le premier le
chlorure de zinc dans le cas de cancer inopérable. Varker lui
avait attribué à tort une action spécifique. Curatalo l'a employé
chez une malade enceinte et la grossesse ne fut pas interrompue.

AXK, DI ors*. — TOL. XXXVHl 80

466 REVUE ANALYTIQUE

Dans un autre cas, il se produisit une forte hémorrhagie après la
chute de Teschare.

Dans l'endométrîte chronique, les cautérisations au chlorure de
zinc ont donné de très bons résultats sans aucun accident.

P. Mauclaire.

Obstmction intestiiiale consécntive à une hystérectomie vaginale;
iaparotomie. (Laparotomy for intestinal obstruction foilowing
vaginal hysterectomy), par H. C. Coe, de New- York. Am, J. of
Obst., 1890, février, p. 144.

L'opérée succomba le lendemain de la laparotomie.

L'auteur regrette de ne pas avoir opéré plus tôt, mais le pouls
ne battait que 102, et la température n'a pas dépassé 38<>|5. Ck>e
cite 6 cas terminés par la mort. A. C.

H^Btérectomle vaginale pour affection maligne de ratéms. (Vaginal
hysterectomy for malignant disease of the utérus), J\nvrin. The
New-York Journ. of. gyn, and obst,, septembre 1892, p. 813.

C'est du cancer utérin que Fauteur s'occupe ; il en fait une clas-
sification d'après son siège et son mode d'extension : 1) épithélioma
développé sur le col; 2) épithélioma s'étendant jusqu'à la cavité
cervicale et dans cette cavité; 3) épithélioma s'étendant jusqu'au
corps de l'utérus et dans le corps de l'organe ; 4) épithélioma s'é-
tendant jusqu'aux tissus (cellulaire et glandulaire) péricervicaux ;
5) épithélioma se propageant à la muqueuse vaginale ; 6) épithé-
lioma s'étendant par en bas et dans ou à travers la paroi vaginale ;
7) épithélioma ou carcinome se développant primitivement sur
Tendométrium; 8)... gagnant ensuite le corps de l'utérus; 9) enfin,
les annexes de l'utérus.

Les variétés 1), 2), 3), 5), 7) et 8) sont manifestement justiciables
de rhystérectomie, et l'on est autorisé à espérer l'absence de réel*
dive. Les variétés 4) et 6) constituent déjà une indication moins
nette à cette opération ; quant à la dernière, elle éveillera bien
difficilement l'idée de l'hystérectomie. En ce qui concerne les cas
où le processus cancéreux s'est, à travers le vagin, propagé à la
vessie et au rectum, l'auteur, sans la condamner formellement,
ne se rallie pas à la proposition de Mickulicz, que c il 7ie faut
pas craindre d'altaquer largement rectum et vessie, quine sont
pas des organes essentiels à la vie >. Par contre, quand le pro-
cessus n'a fait que toucher la muqueuse vaginale, à cette phase
précoce où la nature elle-môme se charge d'opposer une barrière,

SYMPHYSKOTOMIB 467

provisoire du moins à Textension du mal, Thystérectomie est
encore de mise, à condition qu'on enlève en môme temps que
Tutérus, une portion suffisante de la muqueuse du vagin.

Au résumé, il faut opérer dans tous les cas où le processus est
cantonné vers Torilice externe ou dans le col, également dans
ceux où il a gagné la muqueuse vaginale, pourvu qu'il n'ait pas
envahi les tissus profonds de la paroi du vagin ni les tissus cellu-
laires et lymphatiques ; également, dans tous les cas où la mala-
die, primitivement développée dans Tendométrium, reste confinée
dans le corps de l'utérus, et n'a atteint ni les annexes ni le péri-
toine.

L'auteur décrit ensuite sa technique opératoire, après avoir
minutieusement insisté sur la désinfection préalable du vagin.
Touchant l'opération elle-même, nous signalerons que pour Thé-
mostase, il préfère la méthode des ligatures à l'emploi des pinces,
des clamps hémostatiques. A ce sujet, il décrit une aiguille qu'il a
fait spécialement contruire, pour les cas où l'étroitesse du vagin, le
peu de mobilité de l'utérus, d'élasticité des ligaments larges, etc. ,
rendent l'application des ligatures particulièrement difficile.

R. L.

8YMPHYSÉ0T0MIE

Symphyséotomie pratiquée par Jewett. The Med. Netos, n^ 16,
octobre 189:3, p. 432(1).

La première symphyséotomie, faite en Amérique, a été prati-
quée par Ch. Jewett (de Brooklyn), le 30 septembre 1892.

La femme, une Américaine, primipare, entra en travail le
30 septembre à 1 heure du matin. A 10 heures du matin Tocciput
arrivait à la vulve, mais il y était solidement fixé par un rap-
prochement des ischions, qui réduisait le diamètre bi-ischiatique à
3 pouces (soit 78 millim. environ). Neuf heures plus tard, le
Dr Jewett voyait la parturiente. Il ût une application vigoureuse
de forceps, mais sans résultat. La symphyséotomie fut faite
2 heures 1/2 après, soit 11 heures 1/2 après l'enclavement de la
tète au détroit inférieur. L'expulsion de l'enfant fut ensuite faci-
litée par des pressions exercées au-dessus de la symphyse tandis

(1) II est parfaitement regrettable que cette observation soit relatée d*une
façon aussi iocomplète. Pas le moindre renseignement sur les diamètres de
la tête fœtale, sur le degré d*écartement obtenu par la symphyséotomie, etc.

R. L.

468 REVUE ANALYTIQUE

que, simultanément, on agissait sur la tôte fœtale à travers le
rectum. La femme est maintenant en bonne santé. Quant à l'enfant,
malheureusement il mourut 24 heures après sa naissance, des
suites des compressions subies par la tôte pendant son enclave-
ment au détroit inférieur. R. L.

Symphyséotoinie pratiquée par Barton Cooke Hirst. The Med,
Netos, n» 16, octobre 1892, p. 432.

X..., 29 ans, enceinte pour la première fois^ est admise à la
Maternité le 24 septembre. L'examen obstétrical permet de cons-
tater que l'enfant se présente par la tète, dos à droite.

Mensurations pelviennes : épines, 25 centim.; crêtes, 27 centim. ;
transverse, 30 1/2 ; conjugué externe, 18 centim. ; conjugué diago-
nal, 9 1/2 centim; conjugué vrai, 7 3/4 centim.

Début du travail, le samedi matin, l*' octobre; les douleurs qui
continuent tout le jour, redoublent le dimanche. Le lundi matin,
Hirst remarque que l'anneau de contraction est très élevé, et que
la tète fœtale reste mobile au-dessus du détroit supérieur. Les
membranes sont intactes. Les doubles battements fœtaux sont bons.
Il faut opter évidemment entre : la césarienne, la cr&niotomie, ou
la symphyséotomie. C'est celle-ci que pratique (1) Uirst, assisté des
D" Norris et Harris.

L*enfant fut extrait avec le forceps 1 heure et 4 minutes après le
début de l'opération. L'opérateur prit son temps à dessein, parce
que la dilatation, au moment où il intervint, ne dépassait pas un
dollar, et que dans ces conditions, il eût été dangereux d'extraire
rapidement.

Diamètres de la tète fœtale : B.T. 7 1/2; B.P. 9; O.F. 12; O.M.
13 1/2; circonférence 34 centim.

Enfant et mère en bonne santé (2).

Technique opératoire. — Après désinfection du vagin, et net-
toyage minutieux du champ opératoire, l'opérateur fait une courte
incision verticale de la paroi abdominale, allant à environ 3/4 de
pouce au-dessus de la symphyse. Les muscles droits sont désin*
sérés juste ce qu'il faut pour admettre un doigt. L'indicateur
gauche est alors glissé au-dessous de la symphyse, puis un bis-
touri courbe de Galbiati (voir la fig.) est conduit sur ce doigt,

(1) Le degré d'éoartement obtenu n'est pas noté.

(2) On ne dit pas au bout de combien de jours.

BIBLIOGRAPHIE 469

jusqu'à ce que son extrémité courbe arrive au-dessous et en avant
de la symphyse. L'articule^ion est alors sectionnée de bas en haut

et de dehors en dedans. Pour éviter une blessure de Turéthre, on
introduit un cathéter à l'aide duquel on récline le canal en bas et
à droite tandis que le bistouri est dirigé un peu à gauche (1).

Dès que l'articulation est incisée, la plaie est recouverte avec
de la gaze iodoformée et l'enfant est extrait avec le forceps, ou Ton
laisse Texpulsion ne faire naturellement suivant les cas. Hirst
préfère l'emploi du forceps. Il est bon durant le passage de la tète
de faire exercer une contre-pression sur les trochanters, de façon
à prévenir une lésion des articulations sacro-iliaques (2). Dès que
l'accouchement est terminé, on suture la plaie. Le point de suture
inférieur peut, si on le désire, comprendre l'extrémité de la
symphyse.

La plaie réunie et pansée, des bandelettes adhésives, élastiques
sont disposées autour des hanches et du bas-ventre, et le tout est
assujetti par un bandage solide. R. L.

BIBLIOGRAPHIE

De l'usage de richtyol dans la thérapeutique des femmes. (Ueber
die Anwendung des Ichthyols in der Frauenkunde), par R. Her-
MANK (Gôrlitz).

Ce travail, très soigné, a pour base 150 observations recueillies
à la clinique et à la policlinique de Strasbourg, ou tirées de la pra-
tique privée de Freund. De cet ensemble important de faits, l'au-
teur déduit les conclusions suivantes : Si de ces 150 cas, on né-
glige 2 fissures du mamelon, pour lesquelles la guérison fut rapide,
et 6 cas de cancer inopérable, dans lesquels il ne fut noté qu'une

(1) Hirst pense qu'il est difficile, avec cet instrument, de léser soit Turèthre,
soit le plexus veineux roisin.

(2) Voir plus haut, p. 412.

470 BIBLIOGRAPHIE

diminution de l'écoulement ichoreux, il en reste 142 d'affectionB
inflammatoires de Tappareil génital de la femme. Sur ce nombre :
22 cas d'affections de l'utérus lui-même ou de sa muqueuse, dont
11 guérisons, 9 améliorations, 3 échecs ; 120 cas dans lesquels les
tissus péri-utérins étaient affectés, dont 59 guérisons, 56 amélio-
rations, 5 échecs. Dans ce groupe rentrent 13 exsudats périmé-
triques avec 9 guérisons et 4 améliorations ; en outre, 33 paramé-
trites chroniques sans affection pérîtonéale concomitante, avec
16 guérisons, 15 améliorations et 2 échecs; enûn, 14 cas de rétro-
flexion adhérente dans lesquels le redi*essement, après traitement
préalable par Tichtyol, réussit toujours sauf dans un cas. R. L.

Gontribntion à rétnde des rapports morbides de Tœ!! et de l'atô-
ms, par Ch. Janot (Thèse Montpellier, 1892).

L'auteur a réuni sur ce sujet 86 observations. C'est presqu'une
bibliographie complète.

Dans les états physiologiques de l'utérus, qu*il s'agisse de mens-
truation normale, de la puberté, de la grossesse, de l'accouchement,
de l'état puerpéral et enfin de la ménopause, l'œil peut subir les
atteintes les plus diverses et les plus variées, les plus minimes et
les plus graves, l'œil peut même être définitivement et irrémé-
diablement perdu. Toute la pathologie oculaire y passe. Il n*est
pas une région de l'œil qui soit assurée de rester indemne : blé-
pharites, conjonctivites phlycténulaires, kératites panneuses et
pustuleuses, irilis séreuse, irido-choroïdites, décollement de la ré-
tine, hémorrhagies du vitré avec accidents glaucomateux, névrite
optique, hémiopie sans lésion ophtalmoscopique, amblyopie et
amaurose, asthénopie accommodât! ve, héméralopie, myopie et
strabisme liés à la grossesse, et particulièrement dans l'état puer-
péral^ embolies septiques ou non avec toutes leurs conséquences :
voilà le bilan des méfaits dont on accuse Tutérus !

Dans les états pathologiques de l'utérus nous devons nous
attendre i\ trouver au moins les mêmes lésions, c'est ce qui ressort
de nombreuses observations. Les membranes d'enveloppe de l'œil
peuvent être atteintes, mais c'est surtout le tractus uvéal qui paie
un large tribu, les irido-choroïdites sont en effet fréquentes. L'a-
natomie du tractus uvéal permettait de s'y attendre.

Ce tableau est très chargé, malgré cela nous citeions le cas
récent rapporté par Valude dans les Annales d'oculistique
(avril 1892) et qui prouve qu'à c<5té des atrophies optiques sccon-

BIBLIOGRAPHIE 471

daires à d'autres lésions, on peut rencontrer, notamment dans la
grossesse, une atrophie optique simple, idiopathique qui survient
sans qu'il existe la moindre trace de rétinite, la moindre hémor-
rhagie, la moindre dégénérescence graisseuse des éléments réti-
niens.

Pour expliquer tous ces troubles on a eu recours à plusieurs
théories, que l'étroite limite de notre travail^ permet seulement
d'indiquer sans les discuter.

S. Cohn et le^ anciens auteurs expliquaient tout par la conges-
tion et Tanémie^ théorie dans laquelle on peut faire entrer celle
des réilexes.

La théorie de l'infection a pris rang récemment £0us les aus-
pices de de Wecker et Trousseau.

Ces théories peuvent toutes revendiquer des faits à leur actif,
mais ne peuvent avoir la prétention de s'exclure mutuellement.
Elles ne sont déjà pas certaines d'agir seules et de n'avoir pas
besoin comme cause adjuvante mais nécessaire d'un autre élément,
soit une diathése, soit une tare quelconque de Tœil malade.

La question en est là et c'est aux observateurs modernes à
s'aider de la clinique, de la pathologie générale et de la bactério-
logie pour élucidor la pathogénie de ces affections. C'est à-dire que
tout ou presque tout reste à faire.

M. Janot a réuni les travaux faits précédemment, les a groupés
avec méthode. C'est de là qu'il faut partir pour faire de nouvelles
recherches, qui seront aussi les plus intéressantes. A. Péchin.

Les manifestations ocolaires de l'hystérie. Œil hystérique, par

Pansier, Paris, Alcan, 18i)2.

Dans ce travail, l'auteur étudie successivement l'œil hystérique
normal, l'œil hystérique pathologique (umblyopie, kopiopie, mi-
graine ophtalmique, affections hystériques des muscles de l'œil, etc.)
et la valeur séméiologique de ces divers troubles hystériques.

Le stigmate de la névrose se trouve dans le rétrécissement con-
centrique, régulier, avec inversion des champs visuels colorés;
il existe toujours dans l'hyatérie, et jusqu'à aujourd'hui on ne l'a
jamais signalé en dehors de l'hystérie.

Gombined gynecological operattons, par George M. ëdelbohls.
(Extrait de V American Journal of médical Sciences, Philad.,
.snptembre 18î)2.)

L'auteur, après avoir décrit son arsenal instrumental et son

472 OUVRAGES REÇUS

matériel de sutures, insiste sur ce fait que Ton doit toujours exé-
cuter en une même séance toutes les opérations que Ton a à prati-
quer, à moins que parmi elles se trouve une laparotomie, celle-ci
devant toujours être pratiquée seule.

Opérations obstétricales, par H. Fritsgh. — Trad. de l'allemand
par F. Stas.

Travail important que nous nous contentons d^annoncer pour
le moment, mais qui mérite une analyse circonstanciée.

R.L.

Le volume des Procès-verbanx, Mémoires et Discnssioiis du 6*
Congrès français de chirurgie tenu à Paris au mois d'avril
dernier, sous la présidence de M. le professeur Démons, de Bor-
deaux, vient de paraître à la librairie Félix Alcan, publié par les
soins de MM. les docteurs S. Pozzi, secrétaire général, Pigquê,
secrétaire général adjoint du Congrès.

Ce volume, illustré de 89 gravures, contient 120 communications
sur les sujets les plus divers concernant la chirurgie et particu-
lièrement sur les trois questions à l'ordre du jour de la session :
Pathogénie et traitement des gangrènes chirurgicales. —
Pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires, —
Des opérations chirurgicales sur les voies biliaires. On y trou-
vera également les rapports exposant l'état actuel de ces impor-
tantes questions, dont avaient été respectivement chargés MM.
Jeannel, Guyon et F. Terrier, (l vol. grand in-8» de 800 pages,
16 fr. Félix Alcan, éditeur.)

OUVRAGES REÇUS

Henstmation et Fécondation. — Physiologie et Pathologie, par
le Dr A. AuvARD, accoucheur des hôpitaux de Paris.

Ojnécologie, Séméiologie génitale, par A. Auvard, accoucheur
des hôpitaux.

La pratique gynécologique et obstétricale des h^tanx de Paris,

P. Lefert.

Le Gérant : O. Steinheil.

TABLE ALPHABÉTIQUE

DES MATIÈRES CONTENUES DANS LE TOME XXXVIII

Juillet à Décembre 1802.

Accouchement (V. Crâne).

Accouchement par le front (Du déga-
gement de la tête dans V — }, 808.

Achondroplasie (De 1' — ), 304.

Anesthésie mixte en gynécologie (De
r— ), 806.

Anus vaginal de F S iliaque (cas d' — },

lis.

B

Basiotripsie, 21, 301.

Cancer de T utérus (V. Organes géni-

tanXf utérut).
Chlorure de eIuc (traitement par le

— ), 805.
Choroïdite métastatique puerpérale,

67.
Crâne (Enfoncement et fractures du

-» chez le fœtus pendant Taccou-

chement), 69.
Craniotabes (Du — ), 68.
Conéihystérectomie (De la — ), 261.

D

Déviations de l'utérus (V. Cunéihyi"
téreciomie), 261^ 303.

B

Éclampsie, 300, 821.

— (Lésions du foie et des reins dans
r— ), 140.

Endométrite puerpérale, 26.

F

Fièvre puerpérale (V. Choroïdite, en-
dométrite).

Fistules recto- vaginales, 47.

— vésico- vaginale (Hémorrhagies con-
sécutives à l'opération de la — ),
307.

Fœtus (V. Crâne, tératologie, anuê).

Forceps (Nouveau — ), 389.

G

Grossesse et myômes utérins, 141.

— extra-ut.érine (V. Placenta).

— extra-utérine, 1, 58, 99, 171^ 258,
297, 372.

— prolongée^ 388.

— (V. Otariotomie),

H

Hystérectomie (V. Pédicule, ment-
truation, utérus),

— abdominale (Note sur V—), 308.

— vaginale (De 1'—). 128, 140, 286,
289,806.

474

TABLE ALPHABÉTIQUE

K

Kinésithérapie gynécologique (La
— ), 81, 189, 2C4.

Ligament large (Fibrome du — ), 138,
141.

M

Menstruation (Anomalies de la — ),

125.
— (persistance de la —après l'hys-

térectomie), 305.

Monstruosités fœtales (V. Tératologie,

anU'S), 38.

N

Névralgies pelviennes (De l'inter-
vention chirurgicale dans les gran-
des—), 343.

O

Opération césarienne, 161, 310.

Opération de Porro (V. Traitement du
pédimle — "), 62.

Organes génitaux de la femme (pa-
thologie des divers cancers des — ),
378.

Ovaire (Kystes dermoïdes de 1'—),

136.

— (Sarcome de 1'—), 140.

— (Tumeurs végétantes de 1* — ), 306.
Ovariotomic pendant la grossesse,

134.

Pédicule (V. JTystérectomie, fibromes
utérins).

— (Traitement du — après Thysté-
rect<.mie), 301.

Péritonite blennorrhagique chez la
femme (De la—), 217.

Placenta (Accroissement prétendu
du — après la mort du fœtus dans
la grossesse extra-utérine,, 63.

— (Décollement du — normalement
inséré), 67, 59, 63.

— (Deux cas de fibro-myxcHnedu— ),
60.

— (Du—), 49.

— humain (études nouvelles sur le
développement du—), 49.

— prœvia (Du-), 53, 55, 360.

R
Rétention de Pœuf, 389.

S

Salpingo-ovarites, 141.

Salpingite (Torsion du pédicule dans

un cas de — ), 138.
Septicémie puerpérale (Des formes

frustes de la — ), 806.
Sulfate de quinine (Du passage du —

dans le lait, et son influence sur la

santé des nourrissons), 332.
Suppurations pelviennes (Les—), 241,

291.
Symphyséotomie, 65, 126, 128, 184,
213,287,308,401,431.

Tératologie (V. Monstruosités fœtales,
anns), 304.

Toxicité du sérum sanguin chez les
femmes atteintes d'éclampsie puer-
pérale, 321 .

Traitement électrique en gynécologie.

305.

V

Utérus (V. Orotsesse, kystéreeUmie,
endométrite).

— (Cancer de P— ), 281, 890.

— (Cancer inopérable de P— , traite-
ment), 301.

— (Fibromes de P— ), 1^. 228, 806.
308.

— (Polype fibreux de P— )i 1^<^-

— (Polypes glandulaires de P— ), 138.

— (Tamponnement de T— ), 305.

Vagin (Kystes wolflens du — ), 11.
Viaroocèle ches la femme, 802.

TABLE DES MATIÈRES

CONTENUES DANS LE TOME XXXVIII

Juillet à Décembre 1892.

MÉMOIRBS OBIGINAUX

Berby Habt. Placenta prœvia, 360.

BuMM. Recherches histologiques but
la fièvre puerpérale, 2»i.

CUALOT. Les kystes wolftiens du
vagin, étude pathologique et clini-
que, 11.

Fa BABEUF. De l'agrandiBseuient mo-
mentané du Impsin oblique ovalaire
par ischio-pubiotomie, 401.

Jacobs. DeThystérectomie vaginale ;
série de cinquante-deux cas consé-
cutifs, suivis de guérison, 123.

La u WEBS. Une observation d'anus
vaginal de TS iliaque, 118.

Mabta. Bnsiotripsie dans un cas
grave de rétrécissement du bassin,
21.

Mabtin. Des grossesses extra-uté-
rines, 258.

Ott (De). Trois cas d'opération césa-
rienne, 161.

Oui. Étude sur le passage du sulfate
de quinine dans le lait et son
influence sur la santé des nour-
rissons, 332.

PiNABD. Nouveaux documents pour
servir à Thistoire de la grossesse
extra-utérine, I, 99, 171.

PiNABD. De la symphyséotomie à la
clinique Baudelocque pendant l'an-
née 1892, 43L

PoBAK. Symphyséotomie pratiquée
chez une femme rachitique en tra-
vail au terme de la grossesse. Suc-
cès pour la mère et pour l'enfant,
213

KiCHELOT. De rintervention dans
les grandes névralgies pelviennes,
343.

Seoond. Les suppurations pelvien-
nes, 241.

Stapfbb. La kinésithérapie gynéco-
logique, 81, 189, 264.

Tabnieb et Chambbelent. De la
toxicité du sérum sanguin chez les
femmes atteintes d'éclampsie puer-
pérale, 321.

Thibiab. Procédé opératoire pour
guérir les flexions utérines (cunéi-
hystérectomie), 261.

BEVUES CLINIQUES

Galabin. Cas de grossesse tubaire ;
les deux trompes gravides, opéra-
tion ; guérison, 372.

LÉOPOLD. Deux symphyséotomies