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Full text of "Annales des maladies de l'oreille, du larynx du nez et du pharynx"

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O L 



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ANNALES 



DBS IIALADIM 



DE L'OREILLE. DU LARYNX 

m NiZ ET DU FHABTNX 



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8AINT-AMAND 'CHBRj. — IlfPRIMBRlB BU88IÈRK. 



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" DES MALADIES 

DE L'OREILLE, DU LARYNX 

DU NEZ ET DU PHARYNX 



Directeurs : 



M. LERIMOYEZ 

Méddeio des b^ptlanz de Parii 

Chef da sarriee d'olo-rhino-laryngologie 

de 

rbdpild Saint-Antoine 



P. SEBILEAU 



Profefiear agrégé ft la Facnllé de Médecine 

Chirurgien des bdpitaax de Paris 

Chef da aerTiee d'olo-rbino-laryn|iologie 

de l'hâpital Lariboifière 



E. LOMBARD 

Oto-rhino-laryngologiste des Hôpitaos de Paris 

Secrétaires de la rédaction : 
H. BOURGEOIS H. CABOCHE 



Olo-rhino-laryngologiste des Hôpitaax de Paris 



Ancien interne des bâpitauz de Paris 

Ancien assistant do service d'olo-rhino- 

lâryngologie de l'bôpilal Lariboisière 



Les ANNALES DES MALADIES DE L'OREILLE ET DU 
LARYNX paraissent tous les mois et forment chaque année 
un volame in-8(>. 

Abonnements : Paris, 19 Irancs; départements, t4 irancs; 
étranger, 15 francs. — Chacun des volumes des 27 années 
précâentes est vendu séparément t% Irancs. 

Il existe encore quelques collections complètes de ces 
27 années au prix de SOO francs. 

En retranchant les années 1886, 1891, 1892, le prix est de 
••• francs. 

Prix ûm BVBiéro % îwmnem. 

Las publications périodiques ainsi que les communica- 
ttons aestinées à la Rédaction doivent être adressées à 
M. le Dr E. LOMBARD, 49, rue de Rome, VIII% Parto. 

Tout ce qui concerne l'administration doit être adressé à 
MM. MA8SON et 0% 120, boulevard Saint-Oermain, Paris 



TOME XXXI - 1905 

PRBMiitRB PARTIS 



PARIS 

MASSON & C", ÉDITEURS 

L1BRAIRI8 DB L'aCAD^MII DB Ifî^DkOINB 
120, BOULBVARD 8AINT-GRRUAIN, YI. 



1005 



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Tome UXI. — N^" 1. — Janvier 1005. 



ANNALES 



DES MALADIES DE 



L'OREILLE. DU LARffl 

DU NEZ ET DU PHARYNX 



REFLEXIONS SUR LA CURE CHIRURGICALE 
DE LA SINUSITE FRONTALE CHRONIQUE 

Par Pierre SBBILEAU 

Mon collègue et ami Lermoyez (*) écrivait ici même, en 1902, 
la phrase que voici : t Pour les sinusites frontales et maxil- 
laires, nous avons imaginé des méthodes thérapeutiques pres- 
que proches de la perfection. Il n'a fallu que vingt ans à la 
rhinologie pour mettre au point une question que la chirurgie 
séculaire n'avait pu débrouiller ». 

Or, voici qu'aujourd'hui ceux-là mêmes abandonnent leur 
méthode dont Lermoyez disait, il y a trois ans, qu'elle touchait 
à la perfection ; voici qu'une opération plus nouvelle détrône 
les opérations qu'on proclamait définitives ; voici que Luc (*), 



(<) Marcel Lbrmotis. — « Indications et résultats du traitement de 
sinnsites maxillaires et frontales », in Annales desmaJadies de VoreilU^ 
du larynx^ du nez et du pharynx, novembre 1902, n» il, p. 389. 

(S) H. Luc. — <i La méthode de Klllian pour la cure radicale de Tem- 
pyème frontal chronique •, in Annales des maladies de V oreille ^ du la- 
rynx^ du nez et du pharynx, décembre 1902, n» 12, p 497. 

AMNALKS DR8 1IALADIB8 DB l'ORBILLB BT DU LARYNX. — XXXI. 1 

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2 PIERRE SEBTLKAU 

abandonnant le procédé qu'on désigne sous le nom de Kunht- 
Luc, prône et pratique le procédé de Killian ; voici, enfin, que 
n'est plus le moins du monde au point, à Theure actuelle, cette 
question du traitement des sinusites que Lermoyez disait y 
être en 1902. Ainsi se venge la € chirurgie séculaire ». 

Pour moi, qui ne crois guère au définitif, même en théra- 
peutique rhinologique, je voudrais simplement dire ce que je 
pense, pour le moment, de la cure chirurgicale de la sinusite 
frontale. 

Les procédés qui prétendent à cette cure forment trois caté- 
gories : les premiers, qu'on peut appeler procédés simples, ne 
s'adressent qu'aux sinus frontaux et aux cellules ethmoïdales 
qui bardent le tube d'échappement de ceux-là, le canal infun- 
dibulaire; les seconds, qu'on peut appeler procédés mixtes, 
s'attaquent, en même temps qu'aux sinus frontaux, à tout le 
labyrinthe ethmoïdal ; les troisièmes, enfin, les procédés com- 
posés, visent la destruction de toutes les cavités aériennes de la 
face et embrassent la cure simultanée des pansinusites. 

Je ne veux pas faire ici l'histoire des trépanations et ouver- 
tures sinuso-frontales ; ce sera l'objet d'une note ultérieure. 

Sans souci du passé, je vais donc simplement, dans ce qui 
va suivre, donner à chacun des procédés dont je parlerai, le 
nom que nous avons accoutumé de lui donner aujourd'hui 
dans la spécialité : celui du contemporain qui l'a imaginé, 
perfectionné ou défendu. 

Les procédés simples comprennent la seule trépanation 
fronto-sinusale. Trois opérations la réalisent : 1° l'opération 
d'Ogston-Luc ; 2° l'opération de Kunht; 3° l'opération de 
Tilley, ordinairement appelée opération de Kunht-Luc ou de 
Kunht-Ogston. 

L'opération d'Ogslon et l'opération de Kunht diffèrent essen- 
tiellement l'une de l'autre. La première trépane parcimonieu- 
sement la paroi antérieure du sinus frontal, détruit, du mieux 
qu'elle peut, les lésions de celui-ci et élargit le canal fronto- 
nasal par effraction des cellules juxta-infundibulaires ; elle 
conserve donc la cavité sinusale et la draine parle nez. La se- 
conde résèque toute la paroi antérieure du sinus frontal, y 
compris l'arcade orbitaire, (c'est au moins, ainsi que nous 



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HÊFLEXIONS SUR LA CURE CHIRURGICALE DE LA SINUSITE FRONTALE 3 

enteadons les choses), fait la toilette de celui-ci, et, ayant 
simplement curé le canal fronto-nasal, applique la peau sur 
la paroi prolande de la cavité. Elle supprime donc cette cavité 
sinusale et, de ce fait, prétend rendre tout drainage nasal inu- 
tile. Un simple tube de sûreté, placé temporairement dans 
Tangle interne de la plaie frontale, préserve le malade contre 
les accidents éventuels de rétention. 

L'opération de Tilley est la combinaison des deux précé- 
dentes ; elle supprime la cavité sinusale par exérèse pariétale an- 
térieure totale, mais en draine les vestiges par eiïraction, aux 
dépens de Pethmoïde antérieur, du canal infundibulaire. C'est, 
je le disais, la combinaison du Kunht avec TOgston-Luc. 

Les procédés mixtes comprennent : la trépanati(m fronto- 
sinusale prolongée de Taptas ; la trépanation orbito-sinusale 
prolongée de Jacques; la trépanation fronto-orbito-sinusale 
prolongée de Killian. Quand je dis < prolongée », j'entends 
« prolongée vers les cellules ethmoïdales ». 

Taptas (*), après avoir réséqué la paroi frontale du sinus 
jusqu'à son pied, prolonge la brèche jusque dans la cavité na- 
sale par résection de l'apophyse montante du maxillaire supé- 
rieur, formant ainsi une sorte de gouttière ouverte en avant, 
qui s'étend du sinus au nez, et permet la destruction de la 
masse ethmoïdale. 

Jacques, de Nancy (*), ayant, comme Jansen, réséqué le 
plancher orbitaire du sinus, procède au curettage de la cavité 
sinusale et, s'ouvrant une baie dans la branche montante et 
l'apophyse nasale du frontal, attaque le labyrinthe ethmoïdal 
dont il étend, autant que de besoin, la résection. 

Gustave Killian (') après avoir tiré droit, le long du sourcil, 
une incision qui décrit ensuite une t courbe gracieuse le long 

(*; Taptas. — « Mon procédé pour la care radicale de la sinusite fron- 
taie », in Annales des maladies de Voreille, du larynx et du nei^ 
septembre 1904. n» 9, p 272. 

(2) Jacquis et DuRAifo. — « Du procédé de choix pour la cure radicale 
dé la. sinusite (ronto-ethmoldale chronique », in Annales des mala. 
dies de Voreiîle, du larynx et du nés, août 1903, n» 8, p. 129. 

(3) Gustave Killiar. — « Description abrégée de mon opération ra- 
dicale sur le sinus frontal », in Annales des maladies des oreilles^ du 
larynxt du nez et du pharynx^ septembre 1902, n» 9, p. 205. 



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4 PIERRE SERT LE AU 

de la racine du nez », résèque la paroi antérieure du sinus, 
fait la toilette de sa cavité, en gruge le plancher (paroi orbi- 
iaire), trépane Tapophyse montante, puis résèque les cellules 
ethmoïdales antérieures et moyennes, ainsi que le cornet 
moyen. 

L'opération de Killian diffère par deux points de l'opération 
de Taptas : d'abord, cette dernière ne comporte pas de trépa- 
nation orbitaire ; puis, la brèche creusée par Taptas, entre la 
fosse nasale et le sinus, est continue, tandis que celle de Killian 
est interrompue par un pont osseux conservé au niveau de la 
suture fronto-maxillaire. 

Des procédés complexes je ne dirai rien aujourd'hui, puis- 
qu'ils s'appliquent, en fait, non plus au traitement de la fronto- 
ethmoïdite, mais bien à celui des pansinusites. Ils touchent à la 
question des larges voies d'accès dans les fosses nasales, sur la- 
quelle je reviendrai une autre fois, et se résument momenta- 
nément, je crois, dans l'opération de Picqué et Toubert(*}, dtV 
rivée de plusieurs procédés anciens que les auteurs ont coor- 
donnés en une technique d'ensemble. 



Tels sont les procédés opératoires. Au total, on voit qu'ils 
ont une tendance commune : détruire tout ou partie de 
l'ethmoïde, après avoir assuré l'ouverture, le curettage et le 
drainage du sinus frontal. Cet ethmoïde, ceux-ci l'attaquent par 
en haut (voie frontale); ceux-là par dedans (voie orbitaire) ;ces 
derniers, enfin, par devant (voie para-nasale, para-maxillaire). 

Eh bien ! quel jugement peut-on aujourd'hui porter sur 
toutes ces opérations ? 

Il convient, tout d'abord, d'établir un premier point : c'est 
qu'il ne saurait être ici question, dans cette discussion, que des 



H) L PicQui et TooBERT — < De la meilleure voie d'accès vers les ca- 
vités annexes des fosses nasales pour le traitement de leurs suppura- 
tions rebelles et étendues v, in Ann. des mal. de Voreille, du larynx, 
du nez et du pharynx^ févr. 1903, n« 2, p. 119. 



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RÉFLEXIONS SUR LA CURE CHTRUROICALE DE LA SINUSITE FRONTALE 5 

sinusites frontales chroniques, de ces sinusites qui, de quelque 
cause qu'elles relèvent, s'accompagnent de modifications pro- 
fondes de la muqueuse, laquelle s'hyperplasie, végète superfi- 
ciellement en bourgeons volumineux, ^t se couvre de produc- 
tions polypoïdes, tandis qu'elle subit profondément, contre le 
périoste, la transformation conjonctive et scléreuse. Celles-là 
seules, parmi les sinusites suppurées, sont justiciables du trai- 
tement chirurgical, dont la cavité est tapissée de fongosités. Et 
ces lésions n'existent, la plupart du temps, qu*au moment où 
déjà la sinusite est une vieille sinusite. 

Les suppurations aiguës du sinus frontal, même quand elles 
affectent une forme un peu traînante, évoluent naturellement 
vers la guérison ; elles se drainent bien, sous l'action simple de 
la pesanteur, par le canal infundibulaire, et, à moins que 
quelque lésion ancienne de ce canal ou du méat moyen, dans 
lequel il débouche, n'eit préparé la rétention, on peut dire que 
l'évacuation du pus est facile et que la source s'en tarit sou- 
vent, pour peu que l'y aide un traitement local anodin. De- 
puis qu'ils ont pris le bistouri, les rhinologistes ont eu, quel- 
quefois, la main un peu prest<\ Dans l'exubérance de cette 
c rhino-chirurgie systématique » (*), il leur est certainement 
arrivé de trépaner des sinus dont l'infection récente n'était pas 
justiciable de Tacte opératoire ; et si je le rappelle ici, c'est non 
pas pour dresser un procès, mais seulement pour qu'on ne 
soit pas tentt^ d'imputer à telle technique opératoire le béné" 
fice de la cure d'une sinusite qui aurait guéri peut-être spon- 
tanément. Il faut rayer des statistiques tous ces cas suspects 
qui ne ressortissent pas aux vieilles sinusite^s. 

Eh bien ! de même que l'altération végétante de la mu- 
queuse, de môme que la fongosité est la caractéristique de 
toutes ces infections sinusales passées à 1 état chronique, de 
même la destruction intégrale de la fongosité est l'indispen- 
sable condition de leur guérison radicale. Il ne suffit pas d'ou- 
vrir ces réservoirs de pus ; il faut encore en rendre les parois 

(>; Marcel Lbrhotbz. — « De la guérison de 1 empyème vrai du sinns 
maxillaire » In Annales des maladies du pharynx, du net et des 
oreilles, janvier 1904. n» 1, p. 7 



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6 PIERRE SEB1LEAU 

stériles, c*est-à dire en raser la muqueuse bourgeonnante. A 
mon sens, tout le secret de la guérison des sinusites est là, et 
pas ailleurs. 

Or ici, à intensité égale de lésions, ce problème de la des- 
truction nécessaire des fongosités se présente, suivant les cas, 
avec des données tout à fait différentes, et ces données re- 
posent sur deux conditions que voici : disposition anatomique 
variable du sinus frontal et manière d'être variable du la- 
byrinthe ethmoïdal dont la région antérieure est traversée par 
le canal infundibulaire. 

Pour ce qui concerne le premier point, comment, en effet, 
pourrait-on comparer ces petits culs de sac frontaux dont les 
dimensions sont si réduites qu'ils « logeraient à peine un gros 
pois », et qui se dissimulent si bien dans l'angle su péro-in ter ne 
de Torbite, derrière le bord postérieur de la branche montante, 
que Sieur et Jacob (*), au début de leurs recherches anato- 
miques, passèrent à côté sans les voir ; comment, dis-je, pour- 
rait-on comparer ces petites cavités frontales avec ces grands 
sinus qui, en hauteur, atteignent ou dépassent les bosses fron- 
tales, s'étendent, en largeur, de la ligne médiane à l'apophyse 
orbi taire externe,réalisent trois centimètres de diamètre antéro- 
postérieur à leur base, et vont même jusqu'à dédoubler la paroi 
orbitaire supérieure pour s'y prolonger, d'avant en arrière, en 
un profond recessus ; avec ces sinus, enfin, dont les parois se 
hérissent de cloisons et dont le creux se divise en logettes, 
tandis qu'en bas des cellules ethmoïdales y bombent en bulles 
plus ou moins saillantes ? 

Une simple petite brèche creusée sur la table antérieure du 
frontal, juste au niveau de l'angle supéro interne de l'orbite, 
assure la béa n ce totale des petits sinus, en découvre la cavité 
entière et permet d'en explorer toutes les parois ; il faut aux 
grands sinus une trépanation large, étendue, qui permette 
d'en fouiller tous les coins et d'en ouvrir toutes les anfrac- 
tuosités. 

Pour ce qui concerne le second point, il saule aux yeux que 

(1) Sieur et Jacob. — Recherches anatomiques et cliniques sur îet 
fosses njsales et leurs sinus, p. 387, chez Uuef. Paris, 1901. 



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RÉFLEXIONS SUR LA CURE CHIRURGICALE DE LA SINUSITE FRONTALE 7 

ces deux malades ne sont nullement égaux devant le pronostic, 
dont Tun présente, à côté d'un canal infundibulaire plus ou 
moins altéré, fongueux, rétréci, un ethmoYde épargné par 
rinfection ou frappé seulement dans ses cellules juxta-unguéales 
et péri-înfundibulaires, tandis que l'autre est atteint d'une 
infection diffuse qui peut, des cellules moyennes, s*étendre 
jusqu'à celles du groupe postérieur, pré-sphénoYdal. Là, le 
simple curettage fronto-canaliculaire sera suffisant ; ici, il 
faudra effondrer la tète du labyrinthe , quelquefois, même, la 
destruction totale ou pseudo- totale de l'ethmoïde s'imposera 
comme une mesure nécessaire. 

.Il semble qu'ainsi posé le problème se réduise à une concep- 
tion très simple. Si, en effet, il y a petit et grand sinus, il ne 
reste, comme le disait, à l'une des précédentes séances de la 
Société de chirurgie, mon maître, le Prof. Terrier, qu'à pro- 
portionner l'étendue de la trépanation à celle de la cavité, et à 
se conformera cette règle de chirurgie générale qui commande 
de suivre les lésions jusqu'à ce qu'on en ait atteint la limite ; 
mais, pour ce qui concerne la participation éventuelle des 
cellules ethmoïdales au processus d'infection, nous n'avons 
rien qui, au cours de l'ouverture du sinus par la voie frontale» 
nous renseigne sur leur manière d'être, et rien qui, avant 
l'opération, nous autorise à les considérer, ou non, comme 
atteintes. 

Certes, comme le fait observer L. Grunwaldt (de Munich) (*), 
la suppuration des cellules ethmoïdales est certaine quand le 
stylet rencontre « un os dénudé ou carié », « et que l'explora- 
tion € dénote la présence de fragments nécrosés, détachés et 
ramollis », probable lorsqu'on découvre, par la rhinoscopie an- 
térieure, une dégénérescence polypoïde du cornet moyen, par- 
ticulièrement de la concavité de celui-ci. Mais ni le catarrhe 
rétro-nasal, ni la réapparition rapide du pus dans l'espace com- 
pris entre le cornet moyen et la cloison après nettoyage préa- 
lable, ni le caractère fétide de la suppuration, ni le gonflement 

i') L. GmRWALOT. — f Eliologle et diagnostic des suppurations ethmoï- 
dales et frontales • in Ann. des malad. de Voreille, du larynx^ du nés, 
du pharynx, sep. 1902, n® 9, p. 210. 



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8 PIERRE SEBILEAU 

d'origine irritative du pourtour du tubercule de la cloison, 
malgré Timportance relative que leur accorde L. Grunwaldt, 
n'ont, en clinique courante, une signification diagnostique suf- 
fisante pour nous faire admettre quand ils existent^ ou pour 
nous faire nier, quand ils manquent, la participation du laby- 
rinthe ethmoïdal au processus d'infection suppurante. 

C'est précisément ce doute qui, en définitive, subsiste tou- 
jours sur Tétat des cellules du méat supérieur et des cellules 
du méat moyen, c'est ce doute qui a poussé Killian à la 
recherche et à la destruction systématique du labyrinthe 
elhmoïdal, et il faut bien convenir que son radicalisme, 
comme tous les radical ismes, a quelque chose de bon ; large-, 
ment exécuté, son procédé doit mettre «t coup sûr le malade à 
l'abri des suppurations récidivantes, et, à ce titre, il me platt. 
Mais il faut bien convenir aussi que l'appliquer, de parti pris, 
à tous les cas de sinusite frontale, constitue une complication 
opératoire souvent inutile, puisque Texpérience nous apprend 
qu'un très grand nombre de malades guérissent par la trépa- 
nation large du sinus frontal suivie de la seule destruction du 
groupe cellulaire ethmoïdal antérieur réalisée par élargisse- 
ment du canal infundibulaire. 

En fait, Killian, dont le procédé, comme le fait très judi- 
cieusement remarquer Luc (*), est moins une opération origi- 
nale que l'heureuse association de plusieurs autres, poursuit 
trois objectifs: 1° Celui d'éviter la défiguration marquée qu'en- 
gendre l'opération de Kunht ; 2** celui de supprimer la cavité 
sinusale ; 3" celui de détruire, comme je le disais plus haut, 
l'ethmoïde éventuellement malade. 

Examinons chacun de ces points. 

Il n'est pas douteux que la destruction de l'arcade orbitaire, 
par laquelle Kunht termine (d'après l'idée que nous nous fai- 
sons ici de l'opération qui porte son nom) la résection totale de 
la paroi sinusale superficielle pour permettre l'application des 
téguments sur la paroi profonde, détermine un enfoncement dis' 
gracieuxdu front; celui-ci devient plat et fuyant du côte* opéré; 
l'asymétrie crânienne antérieure est choquante et la plastique fa- 

(8) Ltc. — Looo citato, p 504. 



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RÉFLEXIONS SUR LA CURE CHIRURGICALE DE LA SINUSITE FRONTALE 9 

ciale souffre grandement de cette mutilation. Aussi mon opi- 
nion est-elle que Texérèse du rebord orbitaire ne doit être 
qu'une mesure de nécessité. Elle ne pourrait se justifier, 
comme mesure courante, que par Timpossibilité d obtenir, 
autrement qu'en ayant recours à elle, la .cure radicale de la 
sinusite frontale, et cette impossibilité n*existe pas. Deux fois, 
seulement, j'ai été conduit à supprimer une partie de cet enca- 
drement orbitaire supérieur; il s'était spontanément réduit 
en séquestre. 

Mais quand on ne résèque pas Tarcade orbitaire, on manque, 
évidemment, le but do l'opération de Kunht ; les téguments, 
éloignés de la paroi sinusale profonde par l'arc osseux qui les 
sous-tend, ne peuvent pas s'appliquer sur elle ; il n'y a donc 
pas, il ne peut pas y avoir suppression de la cavité sinusale, et 
c'est précisément parce qu'il considère cette suppression 
comme une condition sine qna non de guérison, que Killian 
pratique, comme complément de la trépanation frontale, la 
trépanation orbitaire. Il estime qu'à la faveur de cette vaste 
brèche du plancher sinusal, la graisse orbitaire doit remonter 
vers l'ancienne cavité du sinus et combler l'espace mort. Je ne 
sais ce qu'il y a de vrai dans cette manière de voir, ni dans 
quelle mesure l'expérience en a, jusqu'à ce jour, démontré 
la réalité; Luc, Jacques, Lombard (*), observateurs clair- 
voyants, y croient cependant, tout comme Killian. Je n'ai 
aucun fait à leur opposer. Je me demande seulement de 
quelle manière cette sorte d'cctopie artificielle du tissu ccllul- 
laîre de Torbite peut tomber sous nos sens. 

C'est qu'ici, précisément, se pose une question préalable. 
La disparition, ou bien le remplissage de la cavité sinusale, 
sont ils la condition nécessaire de la guérison de la sinusite 
frontale? Est-il impossible qu'il reste, là où s'étendait, avant la 
résection de la table antérieure, la cavité du sinus, un espace 
mort dont le comblement ne soit pas une nécessité? A mon 
avis, non. 

Je suis même tellement canvaincu de cela, qu'aujourd'hui, 
après la simple trépanation frontale que je ne fais jamais 



(^) Lombard. — Ck>mmunication orale. 



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10 PIERRE SEBILEAU 

suivre de trépanation orbi taire, je ne m'applique nullement 
à comprimer les téguments pour les plaquer sur le fond osseux, 
comme je le faisais autrefois (*). Que se passe-t-il anatomi- 
quement dans ce vestige de la cavité sinusale, dans cet espace 
vide que, tout d'abord, rien autre cbose ne vient remplir que 
lexsudat séro-hématique qui dégoutte de la surface cruentée 
de l'os et trouve, du reste, un libre écoulement vers la narine 
par la brècbe infundibulaire? Je ne sais, mais ce qu'il y a de 
certain, c'est que, dans cette cavité, il ne se produit nulle 
infection, quoique je ne draine jamais, et que renfoncement 
des téguments y est réduit à de très petites proportions, même 
dans les cas de grands sinus, si bien que — question de cica- 
trice mise à part — la défiguration consécutive est vraiment 
minime. 

Au reste, les quelques résultats satisfaisants obtenus, jusqu'à 
ce jour, par les interventions bio-cosmétiques sur le sinus 
frontal (résections temporaire et ostéosplastiques) confirment 
pleinement cette manière de voir. Non seulement ces opérations 
ne comportent pas la suppression de la cavité sinusale, mais 
celle-ci conserve, au contraire, l'irréductible béance que lui 
assure la rigidité de ses parois osseuses. Certes, il n'est pas 
encore possible de porter un jugement définitif sur ces pro- 
cédés ; quelques observations sont un peu anciennes et sont 
insuffisamment documentées (Brieger, Kochér, Schoenborn) ; 
d'autres sont trop récentes ou bien ont trait à des malades qui 
n'ont pas été suivis assez longtemps. Mais les faits de Czerny, 



(«) Autrefois, on effet, je faisais sur le front, au niveau du foyer 
opératoire, un pansement fortement compressif qui déprimait la peau. 
Celle ci s'enfonçait dans la profondeur et se collait contre l'os : il se 
formait au dessus de l'arcade orbilaire un grand creux qui allait en 
8'accentuant du fait de la rétraction des tissus. Aussi avais-je imaginé 
d'appliquer à me* opérés, contre la défiguration, différents procédés de 
prothèse.. J'ai montré à la Société dç chirurgie un malade qui portail 
alors et qui porte encore, à la place du sinus frontal, une vas'.e plaque 
ajourée en or fabriquée par M. Delair ; chez un autre, j'avais comblé la 
cavité du sinus avec une sorte de mastic adhérent, la pâte oxyphos- 
phatée des dentistes Je reviendrai, d'ailkurs. un jour, sur cette ques- 
tion de la restauration prothétique de la face et des sinus. 



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RÉFLEXIONS SUR LÀ CURE CHIRURGICALE DE LA SLNUSITE FRONTALE 1 1 

d'Uajek, de Golovîne, relatés dans un récent et bon travail de 
Richard Hoffmann (*) (de Dresde), et ceux que ce dernier a 
lui-même observés, montrent que le remplissage ou la sup- 
pression de la cavité sinusale ne sont nullement des conditions 
êine quibus non de la guérison des infections anciennes du 
sinus. Ainsi parait tomber ou, pour le moins, chanceler, la 
conception sur laquelle Kunht avait édifié son opération de 
résection pariéto- antérieure totale, et Killian sa trépanation 
orbito-sinusale. 

Le troisième argument sur lequel Luc étaie son plaidoyer 
pour l'opération de Killian est l'assurance qu'elle donne, par 
la destruction totale de Tethmoïde, contre les récidives de 
rinfection. 

D'accord. Dans l'ignorance où nous sommes, la plupart du 
temps, de l'état du labyrinthe, faut- il donc toujours faire 
comme s'il était toujours malade? A cela l'expérience seule 
peut répondre ; c'est une affaire de statistique. Eh bien ! je 
n'ai jamais fait autre chose que la trépanation frontale suivie 
d'une copieuse destruction de l'infundibulum et des cellules 
péri-infundibulaires, et je n'ai pas encore observé un seul cas 
de récidive ('). Certes, il est des malades d'hôpital que j'ai 
perdus de vue ; je m'efforce en ce moment de les retrouver. 
En tout cas, j'ai suivi jusqu'à ce jour plusieurs d'entre eux et 
tous les opérés de ma clientèle privée et, je le répète, ils sont 
tous parfaitement guéris. Ils le resteront, sans doute, car je 
ne parle ici que de ceux dont la cure remonte à plus d'un an. 



On comprendra que, dans de telles conditions, je ne songe 
pas à recourir à l'opération de Killian, puisque le seul avan- 

(1) RiCBABD IIoFFMAKii. — Sur Ics inlerventioiis ostéoplasliques dans 
les suppurations chroniques du sinus frontal, in Ann. des mal. de 
l'or.^ du larynx et du nez, nov., 1904, no 11, p. 14S. 

(2) Un de mes premiers patients a présenté, près de deux ans après 
l'opération, un petit abcès de l*angle interne de la plaie frontale. 
Quelques fongosUés 8*étaient développées dans un étroit recessus Qublié 
du sinus ; un coup de curette a suffi. 



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\2 PIERRE SEBILEAU 

tage qu'elle confère aux m al a dos est de les préserver, à coup 
sûr, d'une récidive éventuelle que, jusqu'à ce jour, je n'ai ja- 
mais vue survenir. 

Ma manière de faire n'a pas changé. J'en suis toujours à 
mon premier procédé : résection de la paroi sinuso-frontale an- 
térieure suivie de l'effraction du canal naso-frontal. 

Cette résection est large ou étroite suivant les cas ; cela dé- 
pend de l'anatomie du sinus et de la distribution des fongosi- 
lés. Il n'y a aucune raison pour trépaner systématiquement 
d'une manière parcimonieuse ou prodigue. Proprement, il n'y 
a pas et il ne peut pas y avoir ici de procédés ; il faut suivre 
les lésions, comme cela est la règle en chirurgie, et se donner 
du jour suivant les besoins. Il n'y a qu'un but, mais il est pré- 
cis : détruire toutes les fongosités, mettre l'os à nu, le blan- 
chir. 

L'effraction du canal naso-frontal est facile à réaliser. Je 
me sers, à cet' effet, des curettes gynécologiques de Sims et de 
Simon. Ces dernières sont très commodes. J'ai fait donner aux 
manches des unes et des autres des courbures variées, ce qui 
simplifie beaucoup le manuel opératoire. Sur certains malades, 
il est impossible, sur d'autres il est difficile d'introduire une 
curette rectiligne dans le canal infundibulaire. D'autre part, 
le patient étant couché, l'opérateur placé au-dessus de la tête 
de celui-ci, tend toujours à diriger la curette de haut en bas, 
c'est-à-dire du sinus frontal vers la protubérance occipitale, ce 
qui est une faute grave. Au lieu de détruire alors l'ethmoïde 
antérieur, on pénètre dans la ])ortion supérieure et postérieure 
du labyrinthe et l'on met en danger la lame criblée. Je suis 
convaincu qu'un certain nombre des accidents méningitiques 
qu'on a observés à la suite de cette opération ne reconnaissent 
pas d'autre cause. Mes curettes, je le répète, rendent la ma- 
nœuvre simple et vraiment inoffensive. 

Je ne place aucun drain dans cette brèche infundibulaire, 
entre le sinus et le nez, et je n'ai jamais pu comprendre pour- 
quoi des opérateurs en plaçaient un. Golovineet Hajekl'y lais- 
sent même séjourner six semaines ; pour ce, ils le fixent à la 
peau du front. C'est, pour le moins, du superflu ; il me semble 
même que cela est grandement préjudiciable. Le canal naso- 



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RÉFLEXIONS SUtl LA CURE CHIRURGICALE DE LA SINUSITE FRONTALE 13 

frontal, après celte opération, n'est plus un canal ; c'est 
une vaste et large perte de substance, ouverte entre le sinus 
et le nez. Que peut bien faire un drain là dedans, si ce n'est 
porter au premier l'infection puisée dans le second, obturer 
ce qu'il a précisément pour but d'élargir et retenir ce que, 
précisément, il doit évacuer ? Luc (*), grand partisan du drai- 
nage fronto-nasal, a dû reconnaître qu'il était un leurre, 

Sur la surface cruentée du sinus et du canal infundibulaire, 
je ne fais nul badigeonnage prétendument antiseptique (iode, 
chlorure de zinc, etc.). Cela est, à mon sens, tout à fait inutile. 
Une bonne asepsie, difCcile, il est vrai, à réaliser sur la face, 
est ici, comme en tout, ma pratique ordinaire. 

On a reproché à cette trépanation fronto-sinusale sans ré- 
section de l'arcade orbitaire (*) d'exposer les opérés au phleg- 
mon du cuir chevelu, à la sinusite frontale du côté opposé et 
aux complications méningées. Les deux premiers accidents ne 
peuvent évidemment provenir que d'une insuffisance de curet- 
tage, de drainage, ou de propreté, à supposer saines, bien en- 
tendu, les cellules postérieures du labyrinthe. Quant aux mé- 
ningites, je ne comprends nullement pourquoi, en dehors de 
toute complication d'ordre purement opératoire ou technique, 
elles seraient plus à craindre après cette opération qu'après 
l'opération de Kunht ou de Killian, et les raisons que j'en ai 
lues, en maint endroit m'ont paru de simples fictions. 

Enfin, Luc (^) reproche à la propre méthode qui porte son 
nom de ne pas atteindre les cellules ethmoïdales les plus 
antérieures, celles qui bordent le canal frontiil nasal ; elles 
échapperaient presque infailliblement, dit-il, aux manœuvres 
de curettage. C'est encore là, me semble-t-il, une affaire de 
technique, et les deux pièces que je fais passer en ce moment 
sous vos yeux vous démontrent qu'une large effraction de 
l'infundibulum fait sauter toute la télé labyrinthique. 

Tel est donc le procédé que, jusqu'à ce jour, j'ai employé et 
que je continuerai à employer jusqu'à ce qu'il me soit prouvé 

(<) Luc. — Loco oitato, p 502. 
(2) LiRMOTBz. — Loco cUalo, p. 432. 
('; Lac. — Looo cUalOy p. 501. 



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14 PIERRE 3EBILEAU 

qu'il y en a de meilleur. Guiiime je Fai déjà dit, je redoute peu 
la récidive, n'en ayant point encore observé. S'il m'en surve- 
nait, du fait d'une ethmoïdile incomplètement ouverte, je pra- 
tiquerais, comme j'ai eu occasion de le réaliser déjà, une ostéo- 
tomie paranasale à la manière de Moure, laquelle me permet- 
trait de faire sauter à la curette la portion restante du laby- 
rynthe. C'était sur un malade qui m'avait été adressé par 
mon ami Morax, et qui était atteint d'une récidive d'épithé- 
lioma du sac lacrymal dans la région ethmoïdo-orbitaire. Je 
lui ai fait un grand délabrement et très profond. Non seulement 
cet homme n'est pas défiguré, mais on peut presque dire qu'il 
ne porte plus aucune trace apparente de son traumatisme opé- 
ratoire. 

Voilà ma manière. Est-ce à dire que je condamne celle 
des autres? Non. Je crois, au contraire, que toutes les opéra- 
tions qu'on dirige aujourd'hui contre les sinusites frontales 
suppurées sont de bonnes opérations, quand elles sont bien 
exécutées. Elles répondent toutes à ces trois conditions fonda- 
mentales qu'il est nécessaire de réaliser pour guérir une vieille 
infection cavitaire et que je formulais ainsi, l'an passé (*) : 
« Ouvrir assez largement la cavité pour qu'aucune de ses ré- 
gions n'échappe à l'examen ni à la curette ; détruire scrupu- 
leusement toutes les fongosités ; et, comme les parois de ces 
cavités osseuses ne peuvent être complètement rapprochées 
par la compression, comme il reste toujours entre elles un es- 
pace mort, faire un drainage large, copieux, qui assure 
l'écoulement dans le nez des sécrétions post-opératoires. » 

Si j'échappe à tout procédé systématique, si je me laisse 
guider simplement par les lésions, si je préfère l'opération que 
je pratique, laquelle est, ordinairement, un Ogston-Luc aty- 
pique, agrandi et approprié à chaque cas particulier, à l'opé- 
ration dite de Kunht-Luc, c'est qu'elle défigure beaucoup 
moins et ne dépasse jamais la mesure ; si je la préfère à l'opé- 
ration de Killian, c'est qu'elle est plus simple, plus rapide, 

(*) Piiaim SiBiLiAC. — Réponse à une communication de Jacques, 
Comptes rendus du Congrès français de Chirurgie, p. 188, chez Alcan, 
Pari», 1903. 



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RÉFLEXIONS SUR I.A CURE CHIRURGICALE DE LA SINUSITE FRONTALE 15 

moins laborieuse, et qu elle ne paralyse pas le grand oblique ; 
si je la préfère à l'opération de Jansen -Jacques, c'est qu'elle 
permet un curettage completde tous les sinus, grands et petits, 
ce que celle-ci ne saurait réaliser ; si je la préfère à Topération 
de Taptas, c'est que celle-ci creuse, sur le flanc de la racine 
du nez, entre le front et la face, une sorte de gouttière où s'en- 
fonce la peau ; et si je la préfère, au moins pour le moment, 
aux procédés ostéoplastiques (surtout à celui de mon ami Cha- 
put qui me parait avoir le vice rédhibitoire d'ouvrir les deux 
sinus et les deux fosses nasales pour une infection seulement 
unilatérale), c'est peut-être que je ne connais pas encore bien 
ces derniers. 

M. Toubert f*), devant la Société de chirurgie, terminait 
l'autre jour quelques réflexions sur le traitement des sinusites 
par les mots suivants : « En somme, faire ce qu'il faut, tout ce 
qu'il faut, mais pas plus qu'il ne faut, tel est le secret pour 
obtenir les plus beaux résultats possibles. » 11 n'y a certes 
rien, pour mieux guider un chirurgien dans la pratique 
de la chirurgie — et même dans la pratique de la vie — que 
l'aphorisme de M. Toubert. Mais il y a un malheur : c'est que 
le secret dont il parle est précisément un secret, ce qui nous le 
rend impénétrable. 

En matière de sinusite frontale, il est rare, en efTet, qu'on 
ne fasse pas trop ou trop peu, puisqu'on ne sait jamais où 
s'arrêtent les lésions concomitantes de l'ethmoïde. Killian fait 
peut-être trop; il est possible que d'autres, ainsi que moi, ne 
fassent pas assez. Aussi, suis-je tout disposé à abandonner 
ma méthode s'il en vient une meilleure, et il est très vrai- 
semblable qu'il en viendra une. 

Je disais à mon ami Jacques, de Nancy, quand il vint, en 
1903, présenter au Congrès français de Chirurgie son « traite- 
ment idéal » de la sinusite frontale suppurée, que je n'avais 
pas beaucoup de goût, en chirurgie, pour les procédés 
€ idéaux», car c'est un caractère qu'ils ont le propre de conser- 
ver peu longtemps. J'en reste toujours là. Et je ne crois pas 



(i) TouBBRT. — Réponse au rapport de M. Berger, in Bail. Soc. chir., 
2nov. 1904, n« 34, p. 934. 



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16 PIERRE SEBTLEAU 

qu*il existe d*affection à laquelle la critique que je faisais alors 
soit plus justement applicable qu'à la sinusite fronto-ethmoï- 
dale, tant celle-ci se présente à nous variable d'ancienneté, 
d'étendue, de profondeur et d'anatomie ! 



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II 



TECHNIQUE DE LOUVERTURE ET DES SOINS 
CONSECUTIFS DE L'ABCÈS CEREBRAL OTOGENE 

Par le Prof. Hermann KNAt'P New- York 0). 

Préparation de V opération, -i- 1^ patient prend un bain 
tiède, le soir avant Topération. La région rétro-auriculaire est 
rasée jusqu'à la ligne médiane du crâne et soigneuseinent sté- 
rilisée comme le sont aussi l'oreille même et son voisinage en 
avant, en haut et en bas ;la chevelure de l'autre côté de la tète 
est coupée courte et si cela n'est pas permis, elle est stérilisée 
comme la région de l'opération, nattée et enveloppée dans 
des linges stérilisés. 

La stérilisation est faite au savon, à l'alcool, à l'éther et au 
sublimé corrosif ou à la sublamine à i ou 2 millièmes. 

Avant l'opération, la stérilisation est répétée. 

L'anesthésie doit être profonde et prolongée pendant toute 
l'opération. Dans les premières années de ma pratique, j'em- 
ployais du chloroforme ; depuis ce temps, c'est-à-dire depuis 
1872, j'ai employé de l'éther sulfurique. Dans la première pé- 
riode de ma pratique, qui comprenait sept ans de Heidelberg et 
trois ans de New- York (yeux et oreilles), ma pratique comp- 
tait à peu près 3 600 chloroformisations, sans une mort, mais 
il y eut des cas, pas très rares» où cette fatalité ne fut pré- 
venue que par des efforts de résurrection très pénibles. 

Considérant que, dans ma statistique, un cas fatal devait 
m'être imputé, j'abandonnai le chloroforme en faveur de 
Véther que j'ai employé pendant 31 ans, à moins que ce ne 

(*) Rapport présenté aa VU* Congrès international d*otologie. Bor- 
deaux, 14 août 1904. 



ANNALKS DBS MALADIES DB L ORRtLLB BT DU LARYNX. — XXXI. 



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18 IIBRMANN KNAPP 

fût dans quelques cas où mes collègues employaient le chloro- 
forme. Pendant cette longue période, il n'y eut pas de cas de 
mort non plus, et les anesthésîes dangereuses (étaient plus 
rares et moins sévères. J*ai employé Téther pour toutes sortes 
de malades : adultes et enfants, et je n*ai jamais vu de mau- 
vaises conséquences, telles que bronchite, congestion de la 
tête, etc. C*est une heureuse fortune et il n'est pas impossible 
que 2 ou 3 cas malheureux, se succédant à de courts inter- 
valles, ne viennent rabaisser ma statistique au rang des sta- 
tistiques habituelles. Néanmoins, c'est un bon résultat que 
Ton peut attribuer probablement à une constante surveillance. 
Il faut tenir les yeux incessamment fixés sur la respiration et 
sur la teinte de la face du malade, surveiller aussi le pouls et, 
à la moindre alerte, ôter le cône d'éther et commencer la respi* 
ration artificielle. On doit être particulièrement attentif chez 
les enfants qui souvent crient par peur, s'arrêtent de respirer 
et immédiatement après, pendant une très profonde inspira- 
tion, inhalent une trop grande quantité d'éther ; voilà le dan- 
ger, mais nous nous tenons sur nos gardes et s'il y a de la 
pâleur et suspension de la respiration, la respiration artifi- 
cielle doit être commencée immédiatement. J'ai ordinairement 
recours à la vieille méthode de Marshall Hall qui est toujours 
prête à être pratiquée et consiste en tournant le haut du corps 
de côté et retour à rétablir le rhythme de la respiration nor- 
male. 

Opération. — l^lusieurs procédés sont en usage selon le 
siège de l'abcès. Malheureusement ce siège est souvent caché, 
et l'existence môme de l'abcès n'est pas toujours certaine. La 
méningite, la phlébo- thrombose des sinus et les abcès encé- 
phaliques épiduraux parenchymateux et cérébraux doivent 
être diagnostiqués. Dans cette incertitude, que doit faire le 
chirurgien auriste ? Il doit opérer en choisissant le procédé qui 
lui parait le plus convenable et qui se prête également à 
toutes les éventualités qui se présentent au cours de l'opéra- 
tion et qui le mettront sur la voie de la lésion chercliée. 

L'opération se divise en trois parts : 

â) Le traitement de la cause de l'abcès, 

b) L'ouverture de l'abcès, 



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TECHNIQUE DE l'oUVERTURE ET DES SOINS CONSécUTIPS, ETC. \9 

c) Les soîns consécutifs. 

A. Opération pour le traitement de la cause de l*abcI» ; des 
LÉSIONS DE L*OREiLLE MOYENNE. — Comine presquc tous les 
abcès întracraniens otogènes sont situés dans le cerveau ou le 
cervelet, il faut commencer par Vopération radicale, c'est-à- 
dire l'évidement pétromastoTdîen. Cette opération inaugurée 
par Kuster, perfectionnée par Bergmann, Zaufal, Stacke, 
Schwarlze, Jansen, Macewen, A. Broca et beaucoup d'autres 
est si bien connue et si généralement pratiquée que je puis 
me borner à quelques remarques. 

L'incision de la peau commence à la pointe de Tapophyse, 
longe cet os tout près (0,5, 2 "*/„) du pavillon jusqu'au procès 
zygomatîque. Au-dessus du méat, elle peut être un peu plus 
haute, afin que le pavillon ne s'abaisse plus tard. 

Quand on soupçonne un abcès cérébelleux, Tincision pourra 
être moins étendue. 

En nettoyant la caisse, on commence par découvrir l'antre 
et l'on procède dans la direction où l'os est suspect, enlevant 
tout ce qui est malade ; on ne doit jamais oublier les points de 
repère : l'épine susméatique (de Henle), au-dessus du dernier 
genou du nerf facial le canal semi-circulaire horizontal, la pré- 
sence d*un sinus sigmoTde superficiel ou d'un bulbe jugulaire 
trop élevé au-dessus du récessus hypotympanique. Des pré- 
cautions particulières sont à prendre au niveau du toit et à la 
partie supéro-postérieure de la caisse, puisque cette partie est 
ordinairement la plus défectueuse : la paroi latérale de la lo- 
gette, les osselets, la paroi latérale du canal antro-tympanique 
et l'antre même sont souvent ulcérés et nécrotiques. Elles doi- 
vent être nettoyées tout à fait de sorte que cette paroi présente 
une surface unie depuis l'orifice tympanique et la trompe 
d'Eustache, à la limite postérieure du toit de l'antre. L'acci- 
dent le plus fréquent et le plus difficile à prévenir est la lésion 
du nerf facial dans son parcours immédiatement derrière 
l'aditus ad antrum. Pour éviter plus sûrement cet accident, 
on peut se servir du protecteur de Stacke dont l'extrémité 
courbé à angle droit et appliquée à la paroi postérieure, pro- 
tège le nerf facial pendant que la paroi antérieure est enlevée. 
Après tout cela, la partie supérieure de la caisse, c'est-à-dire 



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20 HERMANN KNAPP 

l'antre et le canal antro-tympanique sont convertis en une 
large cavité ovale, dont toutes les aspérités des bords et les irré- 
gularités des surfaces ont disparu. 

Si dans la caisse il y a encore de la carie, de la îiécrose, des 
dépôts purulents ou des masses infectées dans le méat externe 
ou dans les os voisins de Toreille, c'est-à-dire Técaille, le pa- 
riétal et Toccipital, ils doivent être supprimés aussi soigneuse- 
ment que nous l'avons fait dans les cavités de l'oreille 
moyenne. 

Nous avons maintenant un terrain opératoire net et dé- 
pourvu de toute formation ou produit nuisible. Pour plus de 
sûreté, nous stérilisons ce terrain avec du bichlorure de mer- 
cure ou de la sublamine au 3 ou 4 millièmes avant de péné- 
trer dans le cerveau. 

B. Ouverture dé l'abcès. — Ordinairement on donne le 
conseil suivant : s'il y a un signe extérieur, par exemple une 
fistule, poursuivez-le ; ou un signe fonctionnel, tel que ; 
cécité verbale, apha.sie amnésique on dit : ouvrez le crâne au 
niveau du centre de la mémoire optique, la circonvolution an- 
gulaire et le lobule paracentral ; ou une hémianopsie homo- 
nyme droite, on dit : découvrez la radiation optique de Gra- 
tiolet, du côté gauche. 

Cette règle est plausible ; son application donne un immé- 
diat et brillant succès, après une opération (trépanation) 
courte et relativement simple ; mais le succès est très souvent 
passager, si l'opérateur néglige de tenir compte de l'étiologie 
delà maladie, dont l'abcès n'est que la conséquence, qu'un 
symptôme. S'il ne fait pas disparaître la cause, non seulement 
la cause première, mais aussi les causes secondaires, sa con- 
duite n'est pas parfaite. 

Nous savons maintenant que l'abcès otogène est toujours la 
conséquence d'une suppuration ; à de rares exceptions, il est 
originaire d'un foyer osseux suppuré d'où les micro-organismes 
pyogènes émigrent dans la cavité crânienne et donnent nais- 
sance à des abcès extradure-mériens, intradure-mériens et encé- 
phaliques ; très fréquemment, c'(»st une petite perforation, une 
fistule du toit de l'antre ou de la caisse par lesquelles les 
germes pénètrent dans la cavité crânienne, y attaquent et per- 
forent la dure-mère et déterminent l'abcès. 



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TECHNIQUE DE l'OUVBRTURE ET DES SOINS CONSÉCUTIFS, ETC. 21 

Une prompte opération est nécessaire, mais auparavant un 
examen exact et détaillé doit être fait pour déterminer si le 
malade est atteint d'une méningite, d*une phlébite sinusienne 
ou d'un abcès cérébral ou cérébelleux. Si Texistence de Tabcès 
est déterminée, il faut déterminer son siège. 

En outre, il ne faut pas seulement s'occuper de la complica- 
tion intracranienne, mais très soigneusement de TafTection 
primitive, l'otite moyenne suppurée partout où se trouvent les 
lésions. Comme l'abcès intracranien est ordinairement chro- 
nique, il faut chercher les foyers de suppuration dans l'oreille 
s'il y en a plusieurs. Dans cet examen, la fonction de l'organe 
auditif ne devra pas être négligée, et l'amplitude et l'acuité de 
Tauditiau, ainsi que l'état de l'organe d'équilibre déterminés 
par des métKodes acoumétriques et statiques, aident à démon- 
trer retendue de la lésion et par conséquent celle de l'opé- 
ration. 

L'opération rationnelle suit le chemin de Finfection jusqu'à 
ses dernières limites. Tous les tissus envahis, comme les ré- 
cessus les plus éloignés, doivent être radicalement détruits, 
car ce sont ces derniers clapiers qui contiennent les microbes 
les plus virulents. 

On inspecte attentivement les parois de la cavité mises au 
jour par l'opération radicale. S'il y a de la carie, de petites ou 
larges anfractuosités, on les sonde avec précaution, on les 
élargit avec des ciseaux ou des rugines, afin de découvrir une 
collection extradurale, un ramollissement de la dure-mère ou 
son épaississementpardes produits inflammatoires, fibreux ou 
granuleux ; il faut aussi savoir comment est la résistance du 
cerveau, s'il y a de la fluctuation, s'il existe des battements et 
d'autres conditions. On sonde les endroits suspects et les 
fistule^ ; puis, on fait une brèche dans l'os d'un ou deux cen- 
timètres de diamètre. Ensuite on explore le cerveau avec une 
seringue hypodermique dont l'aiguille mesure de 1 à 2 milli- 
mètres de diamètre. On ne l'enfonce pas directement en de- 
dans, mais un peu en bas et en avant, à deux ou trois centi- 
mètres de profondeur, on retire le piston pour voir s'il y a du 
pus. S'il yen a, on peut retirer la seringue. S il n'y en a pas, 
on la pousse en avant, dirigeant sa pointe un peu d'un côté et 



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22 HERMANN KNAPP 

d*uD autre, afin d'explorer la résistance du tissu du trajet. Il 
est dangereux d'enfoncer la canule à plus de 4 centimètres 
pour ne pas tomber dans la corne postérieure du ventricule la- 
téral. 

Au lieu de la seringue, on peut employer un bistouri de 
3 à 4 millimètres de largeur. En l'enfonçant, il faut le tourner 
quelquefois autour de son axe, afin de laisser écouler le 
pus. 

Lequel des deux instruments est le meilleur, il est difficile 
de le prononcer. L'un et l'autre ont pu ne pas laisser couler 
le pus quoique leur pointe fut dans la cavité même de l'abcès, 
soit que le contenu fût trop épais pour s'écouler ou que l'ins- 
trument eût traversé toute l'épaisseur de la capsule enkystante, 
faits démontrés par l'autopsie. 

Si l'abcès est dans le cervelet, on commence par Tévidement 
de l'apophyse, découvrant le toit de l'antre et le sinus latéral 
au genou supérieur et à une certaine distance des deux côtés ; 
l'abcès cérébelleux est ordinairement accompagné, et souvent 
engendré par l'abcès épidural, dans la fosse poster ieirre du 
crâne. Cet abcès épidural est la plus fréquente des complica- 
tions intracraniennes otogènes. Avant la ponction avec l'ai- 
guille ou le bistouri, on doit soigneusement stériliser le champ 
d'opération. Si l'on ne découvre pas de perforations ou de ra- 
mollissement^ on choisit la partie supérieure du cervelet, le 
siège de prédilection de l'abcès du cervelet. 

Pour évacuer l'abcès, il faut des orifices larges afin que le 
contenu puisse sortir sans difficulté. 11 n'est pas utile d'explorer 
avec le doigt ni de laver la cavité de l'abcès. Quand la plaie est 
nettoyée et stérilisée avec le sublimé ou la sublamine, à 
1 pour 5 000, on introduit une bande étroite de gaze stérilisée 
et peu serrée dans la cavité de l'abcès et on applique le panse- 
ment ordinaire. 

Si Ton trouve l'apophyse plus atteinte que la caisse, on 
commencera l'opération par elle, en incisant la peau seule- 
ment t\ la limite du bord postérieur du pavillon et, comme 
dans les cas aigus, où l'affection de la caisse est communé- 
ment une extension pas trop grave de celle de l'apophyse, on 
n'a guère besoin de l'attaquer. 



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TECHNIQUE DE l'OUVERTURE ET DES SOINS CONSÉCUTIFS, ETC. 23 

L'opération que je viens de décrire est en vérité plus dé- 
monstrative que déCnitive. Elle est insuffisante pour garantir 
la guérison, autant qu^une opération quelconque puisse la ga- 
rantir. Elle peut réussir pour V abcès du cervelet si Ton met 
au jour un assez vaste espace de la surface du cervelet et du 
sinus latéral, et si on pratique une incision suffisante pour 
évacuer non seulement le pus, mais aussi pour permettre Téli- 
mination des parties infiltrées au moment de l'opération et qui 
se sphacèlent plus tard. 

Pour Vabcès cérébral proprement dit, l'ouverture par la 
caisse peut suffire à guérir des abcès petits et près du tegmen 
du tympan, mais bien souvent elle est insuffisante, aussi 
large qu'on puisse faire l'ouverture. Combien de fois ai-je vu 
et entendu dire que le malade se portait très bien pendant les 
quatre ou cinq jours qui suivent l'opération, puis qu'une 
rechute l'enleva. 

L'amélioration était due seulement à une diminution tem- 
poraire de l'hypertension cérébrale, pendant laquelle la né- 
vrite optique était aussi moins prononcée. 

Les mêmes effets s'observent après l'ouverture par une tré- 
panation pariétale quand la couronne est trop petite. Une 
autre conséquence d'une ouverture insuffisante est la hernie 
cérébrale. Complication fâcheuse pendant la guérison, c'est 
la sauvegarde du malade si l'ouverture du crâne est large. 

Comme les cas de ce genre terminés par la mort se déro- 
bent généralement à la publication, je tiens à mentionner 
quelques observations. 

Un homme souffrant manifestement d'un abcès temporal 
compliquant une otite moyenne chronique, me consulta. Je 
ui dis qu'une opération sans délai était nécessaire. Il con- 
sentit. Une soudaine attaque de bronchite me contraignit de 
confier l'opération à un de mes assistants, ancien élève de 
deux des meilleures écoles otologiques allemandes. Il trépana 
le crâne, évacua du pus ; le malade fut soulagé immédiate- 
ment, mais quatre jours après l'opération, les symptômes 
d'hypertension cérébrale reparaissaient et le malade succomba 
en une semaine ; pas d'autopsie. J'allai le voir avec le confrère 
deux jours .avant la mort. L'orifice de trépanation n'avait 



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24 HERMANN KNAPP 

qu'un centimètre de largeur. L'écoulement du pus avait cessé 
trois jours avant la mort. Je n obtins pas de pouvoir publier 
l'observation. 

Une observation personnelle, publiée il y a dix ans, va dé- 
montrer le bon effet d'une ouverture large. Une enfant de 
7 ans, pâle, chétive, père et mère tuberculeux, morts quelques 
années plus tard après l'opération de leur fille. Celle-ci avait 
une otite suppurée de l'oreille^gauche depuis quelques années. 
Je diagnostiquai un abcès du lobe temporo-sphénoïdal gauche, 
sans beaucoup de changement dans l'oreille, mais névrite 
optique prononcée et hémianopsie homonyme droite. Sa santé 
était bonne, elle allait à l'école et ne se plaignait pas, si ce 
n'est de maux de tète de temps en temps. Je dis au père que 
l'enfant souffrait d'une maladie du cerveau mortelle, laquelle 
pouvait être guérie seulement par une opération. J'étais se- 
condé et , pendant l'opération, aidé parle D»" M. Allen Starr, 
le neurologiste distingué de l'Université de Columbia de 
New-York. Le père y consentit. 

Ayant nettoyé le tympan à la seringue et à la curette, après 
préparation ordinaire j'enlevai un disque des parois crâniennes, 
un peu en arrière et au-dessus de Toreille, de 3 centimètres de 
diamètre, j'évacuai beaucoup de pus et pansai la plaie. Quatre 
jours après, une hernie ci-rébrale se montrait, elle augmentait 
peu à peu, sans aggravation des autres symptômes. La névrite 
optique qui était bien marquée n'en devenait pas pire. La 
hernie atteignait la grandeur d'un œuf de poule. Je la recou- 
vris légèrement avec de la gaze stérilisée ; un abcès secondaire 
se formait mais rien autre. Je l'ouvris. Dans le cours du troi- 
sième mois, la hernie devenait de plus en plus petite. La né- 
vrite optique disparut peu à peu. L'enfant quittait l'hôpital le 
quatrième mois après l'opération. Je la vis avant mon départ 
pour l'Europe en juin 1904. A part un peu de suintement mu- 
queux sans odeur, son oreille^ ne l'inquiète pas. Elle a bonne 
mine et bonne santé, elle est bien développée, son intelligence 
et sa conversation sont parfaites et elle gagne sa vie comme 
tisserandière de soie. 

L'acuité de la vue est parfaite, mais l'hémianopsie persiste 
comme au commencement ; elle lit la plus fine impression 



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TECHNIQUE DE l'oUVERTUHE ET DES SOINS CONSÉCUTIFS, ETC. 25 

couramment, et n*est pas gênée dans ses occupations. II est 
bien connu que dans la grande majoriU» des ras le pourtour 
du point de fixation et souvent du càté voyant même, le 
champ empiète un peu sur la moitié aveugle. Le fond de Tœil 
était tout à fait normal, notamment pas d*atrophie des pa- 
pilles optiques. 

Aussi satisfaisante que cette opération paraisse, la malade 
n^était pas tout à fait radicalement guérie. 

Quand elle venait me voir dernièrement, elle se plaignait de 
fréquentes attaques de mal de tète. Une trace de suintement 
muqueux sans odeur se voyait au bout de la sonde armée de 
coton. Les parois de la caisse étaient lisses et pâles, particuliè- 
rement celles du récessus sus-tympanique, comme si elles 
étaient légèrement atrophiques. 

Je lui donnai un thermomètre pour prendre sa température 
matin et soir pendant quelques jours. Cette recherche démon- 
tra une élévation d'un degré centigrade. 

Une dernière observation récente et très instructive. Un de 
mes collègues à « Tlnstitut ophtalmie and aurai » de New-York 
opérait un homme d'environ 36 ans, d'un abcès temporo- 
sphénoTdal otogène. Otite suppurée il y a à peu près six mois. 
Les symptômes cérébraux étaient marqués : névrite optique 
des deux yeux, maux de tète atroces, étourdissement, tor- 
peur. Opération radicale ; ponctions répétées avec le bistouri, 
plusieurs sans résultat quand la direction du considérable de 
bistouri était en bas et en avant, mais suivies d'une quantité 
pus quand on lui donnait une direction en haut preî'que 
transverse. 

Amélioration les quatre jours suivants ; alors rechute. Mort 
en dix jours. 

Autopsie : large abcès temporal avec encéphalite diffuse 
et dépôt de pus entre les convolutions. L'observation est pu- 
bliée par l'opérateur, le D*" R. Jordan, dans les Archives 
of Olology, n» d'avril 1904. 

J'ai apporté quatre coupes frontales du cerveau ci-dessus 
décrit dans la formaline et quatre représentations photogra- 
phiques des sections. Les sections, quand elles étaient récentes, 
étaient des plus instructives : abcès et encéphalite diffuse sont 
bie n marqués. 



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26 HERMANN KNAPP 

La nécessité d'une ouverture large et éventuellement une 
opération secondaire externe, si la première n'a pas enrayé le 
progrès de la maladie, sont recommandées maintenant par les 
meilleurs auteurs. Jansen (selon Jacobson et Blau 1902, 
p. 417) recommande dans l'abcès du lobe temporal, qu'il 
a trouvé toujours tout près du tegmen tympan i le procédé 
suivant : enlèvement radical des parois postérieure et supé- 
rieure jusqu'au labyrinthe, qui est laissé intact ; alors, enlève- 
ment de l'écaillé, de la paroi supérieure du méat et du teg- 
men tympani en avant jusqu'à l'articulation de la mâchoire 
ou plus loin encore, jusqu'à l'orifice tympanique de la trompe, 
respectivement jusqu'à la paroi labyrinthique de la caisse; 
large incision de l'abcès dans toute son étendue de la surface 
inférieure du lobe temporal, longue de 5-6 centimètres, 
d'avant en arrière et de dedans en dehors, éventuellement en 
croix, introduction d'un crochet mousse dans la plaie céré- 
brale pour écarter ses lèvres et gratter soigneusement la mem- 
brane enkystante de l'abcès s'il y en a. 

L'avantage de ce procédé essentiellement recommandé, le 
premier par le prof. 0. Kôrner, adopté ensuite par Rose, Hans- 
berg. Macewen, Bergmann, Broca, Meyer et beaucoup d'autres 
consiste selon Jansen en ce que le champ opératoire est bien 
exposé et situé à l'endroit le plus déclive de l'abcès, au lieu 
d'origine de l'infection et où l'adhérence des membranes céré- 
brales s'établira plus ou moins vite. Un autre avantage est 
qu'après la convalescence, seule une surface relativement 
petite est privée de protection osseuse. 

Le procédé opératoire ne varie pas essentiellement. L'inci- 
sion de V. Bergmann (1 889) de la peau jusqu'à l'os commence au 
tragus en passant le long du bord antérieur du pavillon verti- 
calement en haut jusqu'au niveau du point le plus haut placé 
du pavillon, continuant par une courbe de convexité faible en 
arrière jusqu'à la prolongation du bord postérieur de l'apo- 
physe et verticalement en bas finissant à sa pointe. 

Il détache la peau, le muscle et le périoste avec une rugine 
jusqu'à la racine postérieure de l'arc jugulaire et le bord su- 
périeur du méat. 

Après cela il enlève avec la scie circulaire rotative un mor- 



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TECHNIQUE DE l'oUVBRTURE ET DES SOINS CONSÉGUTIPS, ETC. 2r7 

ceau d'o^-rectangulaire d*environ 4 centimètres de hauteur et 
6 centimètres de longueur au-dessus du bord du méat. 

11 soulève alors le cerveau enveloppé dans la dure-mère soûs- 
jacente et inspecte la surface de la plaie, finissant l'opération 
selon les conditions locales. 

En forme de conclusion au sujet de la technique de l'ouver- 
ture de Tabcès cérébral, je dirai que, dans Vabcès aigu, où 
Toreille moyenne n'est pas profondément lésée, je commence- 
rais l'opération par ouvrir la mastoYde, mettant à nu le toit et 
le genou du sinus latéral, explorant l'os et ses environs pour 
voir s'il y a des foyers de pus et de Tulcéralion des os. 

La cavité tympanique peut être examinée par le spéculum 
et la sonde. Les foyers devront être radicalisés et les os 
nettoyés à la curette, en évitant d'endommager les parties 
importantes pour la fonction de Toreille. Une simple ponction 
du tegmen tympani serait, je pense, justifiée. Si Ton est assez 
heureux pour donner issue au pus, épidural ou cérébral, on ins- 
pectera la plaie tous les jours en prenant garde d'empêcher 
l'occlusion de l'ouverture avant que la fièvre et les autres 
symptômes soient passés. 

Le même traitement est indiqué dans l'abcès aigu à débiif 
dans l'apophyse, s'il s'agit d'un abcès de la fosse postérieure 
ou moyenne du crâne. Le drainage est encore plus de rigueur que 
dans les abcès originaires du tympan. Des tubes d'argent per- 
forés, changés tous les jours, m'ont donné beaucoup de satis- 
faction dans les suppurations chirurgicales et spontanées de 
l'apophyse et du sinus frontal. 

Avant d'appliquer le premier pansement, il faut examiner la 
plaie opératoire par un instrument qui nous mette à même 
d'inspecter les parois et le fond de la cavité de l'abcès. On se 
sert d'une sorte de pince ayant les mors longs et à angles 
droits sur les branches, pour écarter les parois du canal. Il y 
a deux ans, le D' Frederick Whitin, de New-York, inventa 
un instrument qu'il a publié dans les Transactions de VAm. 
Olol. Society (année 1903, p. 215) sous le titre : The DifTeren- 
tial Diagnosis de l'Acute and Chronic Brain Abcess by thc 
Encepbaloscope. 

L'instrument est construit comme le cystoscope et le pro- 



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28 HERMANN KKAPP x 

toscope, ressemblant au spéculum ordinaire, consistant en un 
tube un peu plus large que celui du spéculum de l'oreille. Il 
est muni d'un obturateur et d'un manche. On peut l'intro- 
duire sans exercer de traction sur le tissu cérébral, et il 
peut être déplacé par le manche. Quand l'obturateur est retiré, 
on peut examiner le fond de la cavité, comme la cavité tym- 
panique. En le retirant on examine les parois de la cavité de 
l'abcès. Le fond de l'abcès est ordinairement plissé de sorte 
que trois lignes se croisant au centre du cercle indiquent le 
centre du canal de l'abcès dans la substance cérébrale. En 
s'arrétant successivement pendant l'introduction du spéculum 
ou en le retirant, on peut très bien examiner le fond et les 
côtés de l'abcès et ceux du canal. 

L'abcès cérébral aigu a les parois molles pulpeuses, cou- 
vertes d'un stratum fibrineux, extrêmement délicat quand 
l'abcès est évacué. Si les lignes du fond ne se croisent pas au 
centre de la figure, l'axe du spéculum n'est pas situé dans 
l'axe du canal, mais il est dirigé vers un des côtés. 

La couleur des parois de l'abcès est rougeàtre, jamais aussi 
rouge foncé que l'hépatisation rouge. Les parois de l'abcès 
aigu ne montrent pas la couleur jaune trouble, et les durs re- 
plis de la capsule tortueuse et sillonnée de l'abcès chronique. 
Nous rencontrons aussi des granulations nécrotiques, comme 
dans la pachy méningite externe (Macewen, Slonghs). 

Je suppose que Tusage de l'instrument est le suivant : 

1 . Il aide l'évacuation du pus. 

Whithing ouvrit un abcès temporal dont une large quan- 
tité de pus sortait. Quand l'écoulement eut cessé, Whiting 
introduisit l'instrument de nouveau et une quantité considé- 
rable de pus sortit encore, et cela à trois reprises différentes. 

2. Il déchire les adhérences des brides plastiques entre les 
circonvolutions. 

3. Il rend le diagnostic entre l'abcès aigu et l'abcès chro- 
nique facile et exact. 

Soins consécutifs. — Le cours de la convalescence peut 
être considéré sous trois chefs : 

1. Convalescence tranquille, — L'opération a ^réussi, c'est- 
à-dire l'abcès a été ouvert et évacué sans compromettre aucune 



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TECHNIQUE DE l'oUVERTURE ET DBS SOINS CONSÉCUTIFS, ETC. 29 

partie essentielle. Le malade reste au lit six semaines au moins 
et est soigné avec la plus grande attention, comme atteint 
d'une maladie très grave, mais curable. Un garde-malade est 
présent le jour et la nuit. Le pouls, la température, la diète, 
et surtout le repos doivent être surveillés rigoureusement. Le 
médecin examine le patient tous les jours, changeant le pan- 
sement^ et donne les ordres et instructions nécessaires pour 
prévenir des accidents. Le traitement est simple ; ce qui est 
urgent c'est de prévenir Tinfection. Il n'est pas nécessaire de 
rien introduire, si Técoulement se fait régulièrement. Si tout 
va bien, le patient peut se lever un peu au bout de trois se- 
maines, et peu à peu plus longtemps. 

Plus le malade se conformera aux prescriptions médicales, 
plus sûre, plus rapide et plus durable sera sa convalescence, 

2. La convalescence est interrompue par : a) Rechule 
précoce, — Après quatre ou cinq jours de soulagement, les 
symptômes sévères reparaissent. 

Un traitement expectatif plus long que deux ou trois jours 
n'est pas justifié. Une autre opération est indiquée, conduite 
d'après les symptômes récents, et l'expérience acquise par 
l'opération première. 

b) Infection, — Instituer le traitement selon les règles de 
l'antisepsie chirurgicale moderne, en prenant garde que les 
manipulations n'introduisent pas les germes dans la profon- 
deur. L'encéphaloscope promet de rendre un grand service, 
en inspectant la plaie, facilitant la sécrétion et enlevant les 
fragments sphacélés à la curette. 

c) Complications, — Thrombo-phlébite et ses conséquences. 
Chercher le foyer, le détruire, lier la jugulaire interne. 

d) Méningite épidurale, subdurale, ventriculaire cérébro- 
spinale, — Ponction lombaire, dénudation et larges incisions 
des méninges. 

e) Rechute tardive arrive quand l'opération radicale préli- 
minaire a été insuffisante. Evidement pétromastoïdien com- 
plet, suivi d'une autre ouverture. 

Toutes ces conditions ont été discutées plus haut au cours 
de cette étude. Si les symptômes démontrent la présence d'une 
encéphalite purulente diffuse, tout ce que nous pouvons faire 
est de soulager le malade. 



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III 



SUR LE DIAGNOSTIC 

ET LE 

TRAITEMENT DES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 

Par Stanislas von STBIN 

Directeur de la clinique des maladies de Toreille, du nez et de la gorge, 

de l'Université impériale de Moscou. 

fondée par Jdlib Bazahaya (<) 

Les matériaux cliniques qui sont la base de cette communi- 
cation ne sont pas nombreux ; c'est pourquoi mes conclusions 
ne doivent pas être considérées comme décidant la question ; 
elles ne Téclairent que sous un certain point de vue. 

De 1896, jusqu'aujourd'hui, j'ai fait environ 420 trépana- 
tions dans lesquelles j'ai observé 10 cas de nécrose et de sup- 
puration du labyrinthe, ce qui fait 2,2 <»/o. Un seul cas a été 
mortel (D"^ Ivanoff), dans un autre, il n'a pas été apporté 
d'amélioration dans l'état du malade, et les huit autres ma- 
lades ont guéri, c'est-à-dire que la suppuration a cessé après 
l'ablation des os du labyrinthe nécrosé, et l'écoulement du pus 
de la cavité labyrinthique, mais sans la restitution des fonc- 
tions de l'organe. Dans 6 cas, j'ai fait l'examen des fonctions 
statiques et dynamiques du nerf de la VIII" paire avant et 
après l'opération. Dans 2 autres cas, les patients n'ont pu 
être examinés, vu leur jeune âge ; dans un troisième, parce 
que le malade souffrait de l'ankylose du fémur et dans un 
quatrième, à cause de la surdité abçolue du sujet qui ne savait 
pas lire. Dans tous les cas qui vont suivre, outre la nécrose et 

(<) Communication au VIP Congrès inlernationai d'otologie, Bor- 
deaux, 1-4 août 1904. 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 31 

les suppurations du labyrinthe et ralTaiblissernent de l'ouïe, 
j*ai toujours observé des troubles de coordination des mouve- 
ments sur lesquels Topération n'a eu presque aucune in- 
fluence. 

A Tappui de ce que je viens de dire, je vous présente 
quelques-uns de mes cas cliniques avec les ichnogrammes 
(pistes). Je ferai remarquer que je ne parlerai ici que des 
symptômes qui ont une relation directe avec la thèse posée ; 
car la description très détaillée de chaque cas, comme je l'ai 
fait en russe pour les comptes rendus des travaux de ma cli- 
nique, quoiqu'elle présente un grand intérêt, dépasserait les 
limites du temps qui m'est assigné. 

OBSKRVATiON I. — Valeiilin P., 7 ans, souffre d'une oloirliée 
gauche depuis sa naissance. Entré à la clinique te 15 seplenibre 
1898. 

Diagnostic : Otite moyenne purulente chronique avec une masse 
de granulations, paralysie du nerf facial gauche, rhinite hyper • 
Irophique bilatérale, végétations adénoïdes, audition considéra- 
blement tombée du côté droit. Audition complètement perdue du 
côté gauche. Les désordres statiques et dynamiques démontrent 
que nous avons affaire à une affection du labyrinthe. 





Goniomètre 




YBCX OUVERTS 


Inclination antérieure. 


LBS YEUX PIRMifl 


370 


Normale = 350-40°. 
Inclination postérieure. 


280 


24*» 


Normale = 26o-30o. 
Inclination latérale droite. 


16° 


27> 


Normale = 35o.40o. 
Inclination latérale gauche. 


24° 


27» 


Normale = 35o.40o. 


20o 



Première opération radicale le 16 septembre 1898, avec ablation 
des granulations et du marteau, l'enclume faisant défaut, La partie 
osseuse postérieure du labyrinthe n'existe plus (canaux semi-cir- 
culaires, canalis Fallopi) : la sonde touche une membrane molle. 

La place du promontoire est occupée par une membrane résis- 
tante, blanchâtre et luisante. Comme la suppuration ne cessait 



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32 



STANISLAS VON STEIN 



Observation 1 
Dynamique 

Veux ouverts 

1. Marche en avant à p1ein|pied. Assez rectiligne. 

2. Marche en arrière à plein pied. Assez rectiligne, mais lentement. 

3. Marche en avant surj^les pointes des pieds. 



4. Marche en arrière sur les pointes des pieds 



5. Saut en avant sur les deux pieds & pleins pieds. 



6. Saut en avant sur la pointe des pieds. 



7. Saut en avant sur le pied droit à plein pied. 



8. Saut en arrière sur le pied droit. Sauts labyrinthiqucs, 




9. Saut en avant sur le pied gauche. 
Un peu plus rectiligne (mieux) comme sur le 9 (Planche II). 

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sur le diagnostic et le traitement des suppurations, etc. 33 
Observation 1 

DYNAyiQUB 

Yeux fermés 

i, Marche en avant'à plein pied. Pas droit, les pas ne sont pas r^Uers. 

£2.|Marche en arrière à plein pied. Pas droit, lentement* 

3. Marche en avant sur les pointes des pieds. 



4 Marche en arrière sur les pointes des pieds. 




5. Sant en avant sur les denx pieds à pleins pieds. 



6 Saut en avant snr les pointes des pieds. Sants labyrintliiqnes. 




7. Saut en avant sur le pied droit. 



8 Saut en arrière sur le pied droit. 




9 Saut en avant sur le pied gauche. 



31 



STANISLAS VON STEIN 

Observation I 

Yeux ouverls 

10. Saut en arrière sur le pied gauche. 



11. Saut du côté droit (à droite). 



12 Saut du côté gaucho. 



13 Saut sur place. 




14. Rotation à droite sur deux pieds en sautant sur place. 




15 Rotation à gauche en sautant sur deux pieds (sur place). 



Rotation en sautant sur le pied droit 
1(3 A droite. ^■■1 1;. A gauche 





Rotation en sautant sur le pied gauche. 



1^. A droite. 



19. A gauche 




Kn sautant pendant la rotation, le malade ne peut pas faire toute la 
pisle avec l^s quatre sauts, comme le ferait facilement un homme 



— ...1 — „^^ — * 



SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 35 

Observation l 

Yeux for m fin 

10. Saut en arrière sur le pied gauche. Sauts labyrintliiques. 



It Saut du côté droit. Sauts labyrintliiques 




12. Saut du côté gauche. Sauts labyrinthiques 




13. Sauts sur place. 




14. Rotation en sautant sur place h gauche sur les deux pieds. 



15. Rotation en sautant sur place à gauche sur les deux pieds. 



16. A droite. 



Rotation en sautant sur le pied droit. 



17. A gauche. 




Rotation en sautant sur le pied gauche 



18. A droite. 




19. A gaurlie. 





s'incline petit à petit à gauche tandis qu'en sautant en arriére le pie<l ^ 
gauche travaille olus aue Tautre ten donnant la direction à sa plante à 



36 



STANISLAS VON STEIN 



pas elque les granulations réapparaissaient, le 30 novembre 4898, 
Je patient subit une deuxième opération. 

La membrane blancbftlre était plus gonflée et plus molle, j'y fis 
un passage à la pince pour pouvoir sonder Tos nécrosé du promon- 
toire. Comme je le trouvai encore assez résistant et immobile, je 
remis l'opération à plus tard et, treize jours après le 12 décembre, 
je réussis à extraire Tos. Bientôt après, la suppuration cessa et 
le 8 mai 1899, la plaie s'étant cicatrisée, le malade quitta 
la clinique. Le malade fut soumis à un second examen le 14 dé- 
cembre 1898 : l'ouïe était perdue du côté gauche, Téquilibre 
rompu. 



Epreuves statiques 



us riDZ OCVIRTS 

Ne chancelle pas. 
Chancelle. 

Chancelle. 

Chancelle. 



Pieds joints. 
Pointe des pieds. 

Pied droit. 

Pied gauche. 



LIS TfcUX FBRlléS 

Ne chancelle pas. 
Ne peut se tenir 

debout. 
Ne peut se tenir 

debout. 
Ne peut se tenir 

debout. 



Goniomètre 



30» 
23° 
18» 
190 



Inclination en avant 
» en arrière. 

» côté droit. 

» côté gauche. 



8° 
10° 
120 

90 



Epreuve dynamique, — Le tableau ci-contre montre les pistes 
après l'ablation du labyrinthe. (Voyez pages 32, 33, 34, 35). 

Si nous examinons ces pistes, nous voyons que pas une n'est 
régulière en comparaison des pistes normales. 

Souvent, surtout pendant le saut, la piste est titubante ou en zig- 
zags ; on remarque des accumulations de tracés que l'on n'observe 
que dans les affections labyrinlhiques et que j'ai nommées sauts 
lahyrinthiques. Ces irrégularités nous prouvent que la conlraclion 
des muscles des exlrémités inférieures est bien exprimée, mais 
qu'elle est très inégale. 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LU TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 37 

Nous pouvons donc conclure qu'avec l'élimination d*un des la- 
byrinthes, rbomme perd la capacité de produire des mouvements 
réguliers. 

Centrifugaiion. — ' Pendant la centrifugation, les jeux ouverts, 
on observe le nystagmus dans les directions normales; les yeux fer- 
més, le nystagmus^ne^se produit dans'aucune position sur la cen- 
trifuge et les yeux restent imraobiles.\,Le vertige, les nausées, les 
vomissements, lesdéviations de la tète ou du corps ne se produi- 
sent pas même pendant la rotation accélérée. La sensation de ro- 
tation inverse persiste s'il faut en croire notre jeune patient. 

Le cas que je viens de décrire démontre que : 

1. Un seul labyrinthe ne suffit pas pour régulariser les 
mouvements des pieds. 

2. La régularité des mouvements des muscles est en rapport- 
avec l'excitation synchrone des deux labyrinthes. 

* 3. La destruction unilatérale du labyrinthe cause l'absence 
du nystagmus bilatéral avec les yeux fermés. Vu l'âge du ma- 
lade, il était difficile de déterminer d'abord si le malade 
entendait, car il donnait des indications contradictoires, et s'il 
avait fallu poser le diagnostic sur les épreuves acoustiques, il 
aurait été impossible de déterminer si nous avions affaire à 
une affection du labyrinthe ou non. Mais il suffit de faire 
marcher ou sauter le malade, surtout les yeux fermés, pour 
voir se manifester l'incoordination des mouvements avec des 
pistes irrégulières. 

OBSERVATION II. — Grégoire Lab., 22 ans, ouvrier faïencier, entre 
à la clinique le 28 novembre 1902. Otorrhée droite depuis Tàge de 
tO ans. En 1902, après l'extraction avec l'anse d'un polype, le 10 
novembre, il souffrit de vives^douleurs dans l'oreille droite, avec 
verligesjpendantla marche; le il, on constatait une paralysie 
faciale. 

Examen acoustique. — Audition presque normale du côté 
gauche ;.à droite, audition très abaissée, peut-être même tout à 
fait perdue. 

Mais je dois remarquer que, vu le bon état de l'audition du côté 
gauche, il m'était difficile de l'exclure pendant l'exploration de 
Toreille droite ; c'est pourquoi je n'ai pu décider si j'avais devant 



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38 STANISLAS VON STEIN 

moi un trouble labyriiUhique ou non. l/exanien slalico-dynanii- 
que révéla une incoordination de mouvements avec des pistes 
irrégulières. 





Goniomf^lre 




T EUX OUVERTS 


Inclination antérieure. 


LIS TBUX FBRMéS 


34«-39o 


Normale = 35o-40o. 
Inclination postérieure 


170-210 


160-180 


Normale = 26o-30o. 
Inclination latérale droite. 


100-140 


270-340 


Normale = 35o-40o. 
Inclination latérale gauche. 


200 


280.360 


Normale = 35o.40o. 


170-190 



11 était clair que j'avais affaire à une affection du labyrinthe, ce 
que je pris en considération lors de Topéralion radicale. I.e mar- 
teau et Tenclume n*exi8laient plus. Au fond de l'antrum masloï- 
dum se rencontraient des granulations dures, qui furent enlevées, 
et le nerf facial dénudé sur une longueur d'un centimètre, sans 
provoquer de contractions dans le visage. Tout autour de lui et en 
arrière on sentait des séquestres mobiles. 

Pendant Textraclion du séquestre antérieur, sans odeur, le nerf 
facial fut rompu à son extrémité centrale ; le séquestre posté- 
rieur, un peu plus grand, très résistant, blanchâtre et aussi sans 
odeur, renfermait le canal semicirculaire horizontal avec l'orifice 
vestibulaire. 

I^ canal sagittal contenu dans un autre séquestre, placé plus 
profondément, fut aussi éliminé. Le canal semi-circulaire posté- 
rieur avait été probablement détruit pendant qu'on taillait Tos 
autour. A travers l'orifice formé par l'ablation des os, on pouvait 
voir la dure-mère. J'éliminai ensuite les granulations de la cavité 
tympanique. Le limaçon n'était pas nécrosé. La place qu'occupait 
la cavité vestibulaire fut curettée. 

17 jours après, le malade quittait la clinique, les plaies presque 
cicatrisées et sans aucune complication. 

Le 25 décembre 1902, j'examinai de nouveau le malade : para- 
lysie faciale totale du c6té gauche ; surdité complète de l'oreille 
droite. 



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Sun LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPUBATIONS, ETC. 



39 



LES TlUX OUVERTS 

Ferme. 

25 secondes. 

Ferine,60 secondes 

et plus. 
Ferme.ôO secondes 

et plus. 



Fonction statique 

Pieds joints 
Pointe des pieds. 
Pied droit. 

Pied gauche. 
Goniomètre 



LIS TlUX RMC^S 

Ferme. 

10 secondes. 

6 8 sec, Chute à 

droite. 
6-8 sec., Chute à 

droite. 



31o 
230 
30» 
270 
Assez ferme. 



Inclination antérieure. 
Inclination postérieure. 
Inclination latérale droite. 
Inclination latérale gauche. 



260 
i8o 
17° 
190 
Chancelle légère- 
ment. 



Fonction statique. Fonction-dynamique. — Tous les mouvements, 
les yeuz ouverts, assez réguliers, mais lents et avec précaution ; 
les yeux fermés, tous les mouvements, la marche, les sauls sur 
un ou deux pieds, en avant, en arrière et de côlé laissaient des 
traces 1res irrégulières. 

Centrifugation. - Rotation non accompagnée de vertiges, de 
nausées, de vomissements, de battements de cœur, mais seule- 
ment d'une légère déviation de la tète. Les mêmes résultats furent 
obtenus quand le malade était soumis à une rotation accélérée 
pendant une minute. Pendant la rotation les yeux ouverls, le nys- 
tagmus se manifestait dans les directions normales. 

Rotation les yeux fermés, — le nystagmus se manifestait dans 
certaines positions seulement. 

Conclusions. — i^ Dans le cas présent, raffection du laby- 
rinthe n*a pas été constatée par Texamen de l'ouïe, mais par 
les troubles dVquilibre ; 

2* L'absence du canal semi-circulaire d'un côté suffit pour 
causer des troubles de c<K)rdinati()n avt»c complète surdité; 
' 3° L'ablation complète des canaux semi-circulaires cause 
des troubles d'équilibre moins prononcés que dans les cas où il 
y a des symptômes inflammatoires ou traumatiques. 



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40 STANISLAS VON STEIN 

Dans ce cas, les observations cliniques confirment pleine- 
ment les expériences faites sur les animaux, chez lesquels les 
lésions partielles des canaux semi- circulaires occasionnent des 
troubles d'équilibre très prononcés. 



OBSBRVATiON lu. — Michsl Z., 39 ans, juge au tribunal, se plaint 
de douleurs dans le côté droit de la léte, dans roreille et la tempe 
droites et dans l'œil droit ; sa bouche se contracte du côté droit. 
Température normale. 

A 12 ans, il a eu la rougeole avec une otorrhée qiii dure encore 
aujourd'hui ; à 15 ans, le typhus abdominal sans complications ; 
à 18 ans, une inflammation des poumons. Jusqu'à 39 ans, le ma- 
lade se portait bien. 

En 1902, récoulement de l'oreille droite a cessé. Un médecin 
lui a extrait des polypes, après quoi l'écoulement a recommencé, 
plus intense. En septembre 1902, le patient remarque que son œil 
droit ne se ferme pas et que ses lèvres ne sont pas mobiles. 

Le malade est d'une complexion moyenne ; il souffrait souvent 
de maux de tête. Assez irritable. Paralysie complète du nerf fa- 
cial droit. Faible réaction de la pupille ; réflexes normaux ; légère 
parésie du voile du palais : le côté gauche de la voûte palatine 
molle est plus large que le droit ; pendant la phonation, le côté 
gauche se soulève plus que le droit. 

Oreille gauche tout à fait normale. 

Oreille droite : otite moyenne purulente chronique, écoulement 
verdâtre, fétide. Le pus enlevé, on voit la membrane de Shrapnell 
bomber et la partie postérieure du conduit auditif fait saillie. La 
sonde, en pénétrant par la perforation, rencontre des masses 
molles. La région mastoïdienne est légèrement gonflée ; pression 
non douloureuse. Le malade soufl're de fortes douleurs dans 
l'oreille. 

Audition fortement abaissée : les mots prononcés à haute voix 
près de l'oreille ne sont pas perçus. 

D'après l'examen acoustique seul, on ne peut pas décider si le 
labyrinthe est affecté ou non ; mais il suffit d'examiner la cordina- 
tion des mouvements pour nous assurer que nous avons devant 
nous un cas d'affection labyrinlhique. 

Epreuve statique. — Les yeux ouverts ou fermés, le malade ne 
peut se tenir que quelques secondes îfur la pointe des pieds ou 
sur un pied. 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET I^ TRAITEMENT DES SUPPURATIONS. ETC. 41 





Goniomètre 






U8 TBUX ODTIRTB 




U8 


TBUX riRMis 


270 


Inclination antérieure. 




130 


150 


Inclination postérieure. 




120 


210 


Inclination latérale droite. 




80 


170 


Inclination latérale gauche. 




150 



Epreuve dynamique, — Marche de canard, incerlaine. 

La cenirifugalion ne cause ni vertiges, ni nausées, ni vomisse- 
meuts ; la seusation inverse affaiblie ne dure qu*un moment. 

En fixant le doigt à droite ou à gauche des yeux, on n'observe 
pas de nystagmus. 

Diagnostic. •— lo Paralysie complète du nerf facial droit dans 
la région du ganglion géniculé (paralysie du palais mou adroite); 
20 affection labyrinthique, en raison des troubles statiques et 
dynamiques ; 3° la céphalée prolongée dénote une irritation des 
méninges. 

Opération radicale le 14 oclobre 1902 : L'enclume élail absente, 
il ne restait que le manche du marteau ; la cavité tympanale était 
occupée par des granulations dures, répandues jusqu'au fond et 
sur tout Tespace au-dessus de la fenêtre ovale. Après l'ablation 
des granulations, il était visible qu'elles sortaient aussi du canal 
seiri-circulaire horizontal et qu'elles entouraient de même le nerf 
facial, dénudé sur un espace d'un demi-centimètre. 

Il faut noter que le toucher occasionnait de légères contrac- 
tions. 

Gomme les granulations sortaient du canal semi-circulaire sur 
une dislance de 4 à 5 millimètres, je pouvais constater que la 
gouttière formée par l'ouverture du canal était remplie par un 
pus infect et des granulations que j'enlevai à l'aide d'une très 
petite curette, qui me servit en même temps à élargir l'orifice du 
vestibule rempli aussi de pus et de granulations. Je pus constater 
que rétrier était encore dans la fenêtre ovale, car, en le pressant, 
je vis le liquide se déplacer dans la cavité vestibulaire. J'ouvris 
cette dernière en enlevant la paroi extérieure en bas, de manière 
à ce que je pusse voirdictinctement la'paroi intérieure qui parais- 
sait compacte. La cavité ouverte du labyrinthe fut soigneusement 
nettoyée avec la curette et avec de petites tiges 4'ouate, jusqu'à 
ce que l'œil ne distinguât plus ni pus, ni granulations. J'évits^i 
toute pressiou forte avec l'ùistrument. 



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42 STANISLAS VON STEIN 

Comme je n'ai pas vu de pus du côlé du limaçon, je ne l'ai pas 
curette. Après avoir introduit de l'eau oxygénée dans la cavité, 
j*ai remarqué que l'écume sortait par l'orifice de la partie posté- 
rieure non ouverte du canal semi-circulaire horizontal et des ori- 
fices des autres canaux et en même temps je pus voir que l'écume 
en sortant des canaux entraînait avec elle du pus. 

Les cavités bien désinfectées à l'eau oxygénée, je les séchai et 
les remplis, avec la petite curette de poudre d'iodoforme et en- 
suite j'introduisis dans la cavité de petits fils de soie, dont on se 
sert pour coudre les plaies, bien imprégnés d'iodoforme. L'étrier 
ne fut pas éliminé parce qu'il n'était pas carié et que je ne vou- 
lais pas sectionner le nerf facial Aussitôt après l'opération, le 
malade se sentait très bien et, assis, il n'éprouvait ni vertiges, ni 
nausées, ni vomissements; pas de nystagmus. 

Une heure après, l'œil se fermait déjà mieux et les lèvres se 
fronçaient mieux pour siftler. 

La guérison survint sans fièvre. Les pansements se faisaient 
chaque jour avec nettoyage et désinfection à eau oxygénée et in- 
troduction de poudre d'iodoforme. En introduisant chaque jour 
des fils de soie stérilisés dans la cavité labjrinlhique, mon but 
était de retarder sa cicatrisation pour m'assurer qu'il ne se for- 
mait plus de pus au fond, tandis que l'autre partie se cicatrisait 
normalement. En trente-sept jours, la plaie rétro-auriculaire était 
presque complètement fermée. 

Le 14 novembre 1902, j'explorai de nouveau l'oreille droite. — 
Per ae/-a : conversation à haute voix nulle; entend les sons de 
106,6 (A) — 21845,3 (f) vibrations. 

Per os : de 16 à 2048 (c^) vibrations. 

Donc, l'oreille droite perçoit encore quelque chose ; or, nous 
pouvons supposer que le nerf du limaçon fonctionne encore en 
partie, mais, vu l'état normal de l'oreille gauche et la difficulté de 
l'exclure tout à fait, il faut cousidérer avec circonspection les ré- 
sultats acoustiques obtenus. 



Durée normale 




c 128 


c256 


c512 


C1024 


c204 


approximative 
de la perception 
du son : 


per aéra 
per 08 


65 

25 ^®^- 


50 
25 


85 
44 


105 
58 


50 
22" 


Oreille gauche 


per aéra 
per os 


6i 
^sec. 


31 
13 


72 
35 


67 
37 


31 
19 


Oreille droite 


per aéra 


4 


8 


15 


27 


12 




per 08 


I? 


6 


Ib 


3Ô- 


T5 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 43 

L'épreuve de la durée des tons bas à Taide des diapasons per 
os du côlé des mastoldes (on ne doit pas oublier que le processus 
mastoïdien droit était enlevé pendant Topéralion) a donné les ré- 
sultats suivants : 

Diapasons .... 24 G.g 30 H.j 64 C 106.6 A 160 e vibrations 
Oreille gauche saine 6 sec. 7 21 22 17 • 

OreiUe droite malade. 4 » 4 13 21 14 •» 



Epreuve statique. — Le malade se lient sur la pointe des pieds 
ou sur un seul pied pendanl quelques secondes. 



TBUX OnVBRTS 




TKOX Fiimis 


Ferme. 




Pieds jointe. 


Chancelle légère- 
ment. 


Ferme 38 s. 


Chute 


Pointe des pieds. 


3 sec. Chute en 
avant. 


» 4 8. 




Pied droit. 


1 s. Chute & gauche 


9 s. 




Pied gauche. 
Goniomètre 


1 sec. Chute. 


290 




Inclination antérieure. 
Normale = 35o-40o. 


140 


20o 




Inclination postérieure. 
Normale = 26o-30o. 


14o 


20O 




Inclination latérale droite. 
Normale = 35o-40o. 


lOo 


30« 




Inclination latérale gauche. 
Normale = .35o-40«. 


70 



Epreuve dynamique, — Marche chancelante el incertaine en 
avant et en arrière et les jambes écartées. 

Saut sur deux pieds à pleins pieds et sur la poinle : un ou 
deux sauts, puis perle d'équilibre et chule. Saut sur un pied — 
même résultat. 

Rotation en saufanl sur deux pieds ne se fait pas sur place, le 
malade dévie de côté. 

Centrifugation, — Yeux ouverts : nyslagmus dans les directions 
normales, ni vertiges, ni vomissements. 

Le cas décrit est intéressant en ce qu'il prouve qu'après la 



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44 STANISLAS VON 6TBIN 

destruction complète du vestibule avec les canaux semi- 
circulaires d'un seul cAté, Taudition persiste encore en partie 
et que cette destruction complète occasionne Tabsence de ver- 
tiges qui est due, à ce qu'il semble^ à la fonction synchro- 
nique des deux labyrinthes. 

OBSBRVATiON IV. — A... cordounier, 46 ans, entré à la clinique avec 
surdité complèle de roreille droite, douleurs violentes à la nuque 
et autour de Toreille. La maladie date de quelques semaines. Les 
troubles statiques et dynamiques indiquaient aussi une aflectioa 
du labyrinthe. 

Opération radicale pendant laquelle je me suis assuré que le 
promontoire et le canal semi* circulaire horizontal droit étaient 
cariés. La sonde pénéirait dans la cavité du labyrinthe, d'où 
s'écoulait le pus. Pendant le curetage des parties cariées. le nerf 
facial fut blessé. Le limaçon, le vestibule et les canaux semi-cir- 
culaires étaient ouverts vers Textérieur, tandis que la paroi in- 
terne n'était pas atteinte. 

Audition après Topération : surdité pour tous les sons de 16 
à 512 vibrations per aéra et per os. Voix ■= 0. 





Goniomètre 






LBS TlUX 0CTIRT8 




LES 


Yiox mués 


27o 


Inclioation antérieure. 




130 


150 


Inclination postérieure. 




50 


\9o 


Inclioation latérale droite. 




7o 


150 


Inclination latérale gauche. 




90 



Cenfrifugation, — Pas de nystagmus les yeux fermés. 

Marche chancelante, saut impossible. Le dynamomètre révèle 
de la faiblesse dans les mains, faiblesse qui, par rapport à la nor- 
male, consiste en ceci : lorsqu'un individu normal presse le dyna- 
momètre, sa force ne décroît pas subitement, mais tombe gra- 
duellement, tantôt se relevant, tantôt s'abaissanl, tandis que chez 
noire malade, quelques secondes après la pression maxima du 
dynamomètre, on la voit descendre d*emblée presque jusqu'à 0, 
tant pour la main droite que pour la main gauche. 

Traitement. — Gomme dans les cas précédenis. La plaie se ci- 
catrisa ail bout d'un long temps, la suppuration cessa, mais TafTai- 
blissement musculaire des bras et des jambes dure jusqu'à pré- 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 45 

sent, de sorte que le malade a dû renoDcer à son métier, car 
chaque effort lui donnait des vertiges. 

OBSERVATION V. — Lydie S., 26 ans, brodeuse en or, entrée à la 
clinique le 28 septembre 1903. Elle se plaint d'écoulement de 
Toreille gauche, de vertiges et d*oscillations des objets devant les 
yeux. Température 36,5<^, pouls 84, respiration 48. 

La malade jouissait toujours d*une bonne santé ; à 13 ans, elle 
souffrit de l'oreille gauche, et jusqu'à 26 ans Totorrhée apparais- 
sait et disparaissait du temps en temps. 

En janvier 1903, la malade tomba sur Portiille gauche ; quel- 
ques jours après, il s'en écoula du pus qui ne cessa de couler jus- 
qu'à présent. 

Quinze jours avant son entrée à la clinique, Lydie S. éprouvait 
de temps en temps des vertiges, de la faiblesse et des maux de 
tète. Lorsqu'elle levait les yeux ou qu'elle les tournait à droite ou 
à gauche, elle éprouvait une grande fatigue et des nausées, qu'elle 
n'éprouvait pas si elle laissait les yeux immobiles et tournait 
toute la tète dans la direction voulue ; elle ne voyait pas alors 
d'oscillations subites des objets. 

Le 14 septembre t903, elle eut de la fièvre, des maux de tète 
et des bourdonnements pulsatiles dans l'oreille gauche, mais sans 
douleur. 

Le 18 septembre, étant couchée, elle remarqua que le lampa- 
daire, qui était suspendu en face de son lit, déviait à gauche à 
chaque battement de son cœur. Cette sensation dura jusqu'à son 
entrée à la clinique, ce qui n'empêcha pas la malade, la fièvre 
tombée, de reprendre son métier. Elle ne put travailler que quatre 
jours, car avec la fatigue, l'aiguille et le fil déviaient de même à 
gauche, à chaque battement du cœur. Quand la malade pressait 
du doigt le conduit auditir gauche, elle sentait tourner sa tète et 
son corps à gauche. 

Le 23 septembre, sa démarche devint chancelante, surtout dans 
l'obscurité. Pendant toute celte période elle n'éprouva ni vertiges, 
ni vomissements. 

Etat actuel, — La malade est d'une complexion moyenne ; 
pâle ; les réflexes des genoux sont plus accentués; la sensation 
musculaire intacte; l'écriture normale. 

Examen de l'oreille le 1 ' octobre 1903 : Oreille droite saine : 
La membrane rétractée. Per aéra : chuchotements perçus à 16 
mètres, de 26 {sub-contra Ag) à 2730.6 (a 0'') vibrations, 
^inne -{-. Per os : de 26 à 204,8 c* vibrations. 



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46 



STANISLAS VON STEIN 



Oreille gauche malade. — Le pavillon de l'oreille el la région 
mastoïdienne normaux. La paroi postérieure du conduit auditif 
est procidenle de manière que tout le canal ne présente qu'une 
petite fente. Quand on presse légèrement celle partie avec la 
sonde, il se montre au fond du conduit du pus, une niasse ca- 
séeuàe, mêlée avec du sanf^, et la malade éprouve inmiédiatenient 
la sensation d'oscillation des objets environnants à gauche. 

La membrane tympanique est invisible. 

L'examen microscopique révèle dans la masse caséeuse la pré- 
sence de cristaux de cbolestéarine. 

Per aéra : voix haute ad concham ; les sons de 341 «3 (f) à 
27306 (a^i vibrations ; Rinne — ; Per os : de 26 à 2038 (c^) vibra- 
tions. 





Epreuves statiques 




Goniomètre " 


IBS TIOX 0UVIRT8 




29« 


Inclination antérieure 




Normale — 350-40». 


280 


Inclination postérieure. 




Normale = 26o-30o. 


25o 


Inclination latérale droit*. 


t 


Normale = 35o-40o. 


190 


Inclination latérale gauche 




Normale = 35o.40o. 



LBS TII'X FBRIlâs 
23« 

180 

160 

150 



Diagnostic. — Tous les symptômes nous prouvent que nous 
avons affaire à une otite moyenne purulente chronique et choies- 
téatome. Eu égard au signe de Schvartze (gonflement de la paroi 
postéro-supérieure), je pus conclure qu'il s'agissait d'une mas' 
loîde purulente chronique. Le fait de l'apparition du mouvement 
oscillatoire des objets de droite à gauche, pendant la pression 
avec le doigt ou la sonde et synchrone avec le battement du cœur, 
nous prouve que nous avons affaire à une affection labyrinthique, 
ce qui est encore confirmé par la perception diminuée du son per 
aéra el per os et aussi par la diminution de l'angle de chute au 
goniomètre. 

Opération radicale, le 2 octobre 1903 ; à une profondeur d'un 
centimètre, le processus mastoïdien, dur et sec, renferme une 
grande cavité, remplie d'une masse cholesléatomateuse fétide. 
Une fois cette masse enlevée, on peut voir que la partie profonde 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 47 

du conduit auditif et Tanneau tympanique sont détruits et que le 
maKeau et J*enclume sont absents. Au fond, là où se trouve le ca- 
nal semi -circulaire horizontal, ondislingue une petite gouttière de 
2 à 3 inillimëlres, fermée à ses extrénïilés. 

Ainsi, il est clair que le cholesléalomc, en pressant sur cet os, 
avait usé la paroi extérieure du canal s«Mni-circulaire horizontal. 
Avec une très fine gouge et les plus grandes précautions, je pro- 
longe la gouttière, de 1-2 nullimètres en arrière, espérant y trou- 
ver du pus, mais je ii*en rencontre pas. 

En explorant légèrement la gouttière avec une sonde an hout de 
laquelle est enroulé un petit morceau d'ouate, je constate au 
fond de la gouttière la présence d*un corps fliiforme qui, à ce 
qu'il me semble, n'est rien autre qu'un canal semi -circula ire 
membraneux, comprimé par le cholestéatomc. 

Donc, l'espace endolymphatique n'étant pas ouvert, tout sondage 
ou curetage était contre indiqué à cause du danger possible de 
provoquer une infection suppurée du labyrinthe ou de provoquer 
un symptôme complexe de la maladie de Ménière après avoir ou- 
vert le labyrinthe membraneux. C'est pourquoi je m'en lins là. 

La gouttière fut remplie de poudre d'iodoforme et couverte 
d'une couche de gaze iodoformée sans pression. 

Au réveil de la malade, après la narcose on pouvait constater 
un nystagmus très intense, quand la malade Hzait le doigt à droite, 
tandis que le nystagmus ne se manifestait pas, quand elle fixait 
le doigt à gauche. 

Le 3 octobre, le canal dénudé était encore plus visible car Thé- 
morragie ne le masquait plus. On pouvait voir que les deux ex- 
trémités de la gouttière du canal semi-circulaire étaient fermées. 

Au moindre attouchement de la partie antérieure de la goût- 
liére avec une très fine sonde, la malade déclarait que tous les 
objets se déplaçaient vers la gauche et en même temps on pouvait 
constater un léger nystagmus des deux yeux à gauche. Elîe éprou- 
vait aussi une sensasion désagréable de faiblesse générale. Si l'on 
touchait la partie postérieure, les yeux restaient immobiles et la 
malade n'éprouvait rien de désagréable. Les phénomènes que je 
viens.de décrire se répétaient chaque fois que l'on touchait les 
places indiquées, et toujours avec le même résultat. 

Pendant les pansements ultérieurs, les mêmes symptômes se 
manifestaient jusqu'à ce que la gouttière fût couverte de granula- 
tions. Les plaies se cicatrisèrent sans fièvre. 

D'après ceci, il est clair que la pression de la sonde sur le con- 
duit auditif se communiquait par la masse fétide jusqu'au canal 



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^48 STANISLAS VON 8TEIN 

r 

Observation V 

Yeux ouverts 

1. Marche en avant à pleins pieds. En ligne droite et pas régniieib. 

2. Marche en arrière à pleins pieds. En ligne droite et pas réguliers. 

3. Marché en avant sur les pointes des pieds. En ligne droite, élastiquementet pas réguliers. 

4. Marche en arrière sur les pointes des pieds. En ligne droite, élastiquement et |]|as réguliers. 

5. Saut en avant sur les deux pieds et h pleins pieds En ligne droite, 

élastiqnement, sauts réguliers. 

6. Saut en arrière sur les deux pieds à pleins pieds. En ligne droite, 

élastiquement, sauts réguliers. 

7 Saut en avant sur les pointes des pieds. En ligne droite, élastiquement. 

8. Saut en avant sur le pied droit. 



Les sauls ne sont pas réguliers, vont en zigzag. 
On retombe sur le pied gauche. 

9. Saut en arrière sur le pied gauche. 







Les sauls ne sont pas réguliers, élaMiques, vont en zigzag avec leurs 
déclinaisons primitives à gauche. Le pied se pose tan tôt ur la plante, 
tantôt sur les doigts. On tombe sur le pied gauche. 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 



49 



Observation V 

Yeux fermés 

i. Marche en avant à plein pied. En ligne droite, pas régnliert. 

2. Marche en arrière à plein pied. En ligne droite, à petits pas réguliers. 

3. Blarcbe en avant sur les pointes des pieds. En ligne droite, élastiquemenl, pas réguliers. 

4. Saot en avant sur les pointes des pieds. En ligne droite, élastiquemenl, pas réguliers. 

5. Saut en avant sur les deux pieds à pleins pieds. En ligne droite, 

élastiquementy sauts réguliers. 

6. Saut en arrière sur les deux pieds h pleins pieds. En ligne droite, 

élastiquement, sauts réguliers. 

7. Saut en avant sur les pointes des pieds. En ligne droite, élastiquement. 

8. Saut en avant sur le pied droit. 



(Le cliché est perdu). 



Inclinaison rapide à gauche. 



9. Saut en arrière sur le pied droit. 




hes sauts ne sont pas réguliers, se placent sur la ligne courbe avec la 
chute définitive à gauche. On tombe vivement sur le pied gauche. 

ANNALBS DBS MALADIES DB L'qBEILLB ET DU LARYNX. — XXXI. 4 



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50 STANISLAS VON STEIN 

Observation V 

Yeux ouverts 
10. Saut en avant sur le pied gauche. 




Les sauts se placent régulièrement sur une ligne assez droite, sont 
élastiques et pareils. Chute rapide sur le pied droit. 

11. Saut en arrière surle'pied gauche. 



Les sauts ne sont pas réguliers, élastiques* i)elit8 et fréquents, et 
couvrent les uns les autres. I^eur direction est la ligne courbe. On 
retombe sur le pied droit. 

12. Saut du côté droit (& droite) à plein pied. 



Les sauts sont assez réguliers, élastiques et se placent sur une ligne 
légèrement courbe. Les talons joints. 

13. Saut à gauche à* plein pied. 
Presque la même chose que du côté droit (12). 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SIÎPPURATIONS, ETC. 

Observation V 

Veux fermés 
10. Saut en avant sar le pied gauche. 




^ 







Les sauts ne sont pas réguliers, élastiques. Après deux grands sauls. on 
laisse tomber le pied droit. On se place de nouveau sur les deux pieds. 
Inclinaison h gauche. La direction est la ligne droite. 

11. Saut en arrière sur le pied gauche. 



Les sants ne sont pas réguliers, élastiques, se placent en zigzag avec 
l'inclinaison définitive à gauche. 

12. Saut du côté gauche k plein pied. 




Les sauts sont assez réguliers, élastiques, le plus souvent se placent en 
ligne courbe tombant à droite en avant. Les^ talons^sont légère- 
ment écartés. 

IS.iSautJdu côté gauche^à plein pied. 



Pfi 



fit) 






tnnt 



tftf 



mn. H5. 



a 



Les sauts ne sont pas réguliers, élastiques, prennent en tombi 
mnliiAmAni: In dirAct.inn h franche. Les talons sont écartés. 



î)2 STANISLAS VON STEÎN 

Observation V 
Yeux ouverts 

1. Sauts sur place sur les deux pieds. 
Se produit sur place élastiquement. 

2. Saut sur place sur le pied gauche (ou droit j. 



Se produit sur place élastiquement. 

3. Rotation en sautant sur les deux pieds h droite et à gauche. 
On fait le tour de la piste élastiquement en quatre sauts, qui se placent 
en forme de croix, comme chez un homme normal. 

4. Rotation en sautant sur le pied droit à droite. 
Les traces du pied droit retombent mélangées d'une façon désordonnée 
en forme de croix. Les sauts sont élastiques. 



5. Rotation en sautant sur le pied droit à gauche. 




Les traces mélangées, désordonnées, en forme de croix. 
6. Rotation en sautant sur le pied gauche, à gauche. 




Les traces sont mélangées, forment un cercle, mais n^ont pas la forme 
de croix. 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 

Observation V 
Yeux fermés 

1. Saut sur place sar les deux pieds 
Se fait sar place élastiquement. 

2. Saut sur place sur le pied gauche (ou droit). 



53 



Se fait sur place élastiquement, mais après quelques sauts, on tombe. 

3. Rotation en sautant sur les deux pieds à droite et à gauche. 
La piste se fait en quatre sauts élastiques en forme de croix, mais pas 
très rassurés et sur place. Pendant la rotation à gauche, la malade a 
la tendance de tomber à gauche. 

4. Rotation en sautant sur le pied droit à droite. 




Les traces du pied gauche sont mélangées, et en forme de croix. Les 
sauts sont élastiques. 

5. Rotation en sautant sur le pied droit à gauche. 
Le saut avec le tournant h gauche est accompagné d*une chute. 



6. Rotation en sautant sur le pied gauche à gauche. 




Les traces sont mélangées, mais pas en forme de croix, avec une chute 
en arrière. Pendant les sauts du côté droit et gauche sur un seul 
pied, les traces forment une ligne en zigzag. ^.g.^.^^^ ^^ Go.Oglc 



54 



STANISLAS VON STEÎN 



ouvert el causait ainsi la sensation de déplacement des objets à 
gauche. 

Je fis le deuxième examen de la malade avanl sa sortie de la 
clinique le 27 octobre 1903. 

Saut sur le pied droit h droite. 



Oreille droite saine. — Per'^aera : chuchotement 24 mètres ; de 
20 (sub-confra Eï) à 36864 (d») vibrations. Per os : de 20 à 2048 
(c*) vibrations. 

Oreille gauche malade. — Per aéra : chuchotement 0™,i ; con- 
versation 2-3 mètres; de 60 (Hj) à 30520 (h') vibrations. Per os : 
de 20 à 2048 (c*) vibrations. 



Epreuves sfaligues 



LIS TBOX OUVERTS 




LES TBUX FERMÉS 


Ferme. 


Pieds joints. 


Ferme. 


Ferme 


Pointe des pieds. 


Ferme. 


5 9 sec ; d «^place- 


Pied droit. 


Ferme, 30 secondes 


ment 




et plus. 


10 sec. ; dc^place- 


Pied gauche 


Ferme, 45 secondes 


ment à droite. 


Goniomètre 


et plus. 


Ferme 34° 


inclination antérieure. 


340 lég. chancelle. 


» 26» 


Inclination postérieure. 


21° ferme. 


» 30o 


Inclination latérale droite 


2I0 » . 


» 260 


Inclination latérale gauche. 


220 » , 



Epreuves dynamiques. — Les yeux ouverts ou fermés, marche et 
saute à deux pieds, à pleins pieds ou sur la pointe, assez réguliers 
et élastiques en avant et en arrière. 

Saut sur un pied en avant et en arrière ou à droite et à franche 
sur deux pieds; donne une piste irrégulière. 

Saut sur place ou rotation sur deux pieds à droite ou à gauche, 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC, 



55 



les yeux ouverts ou fermés : réguliers, c'est à-dire que les pistes 
étaient groupées et non disséminées. 

Cenlrifugation. — Les yeux ouverts, le nystagmus se manifeste 
très vivement dans les directions normales ; les yeui fermés, pas 
de vertiges, de nausées ou de vomissements même pendant la 
rotation très accélérée. 

Dans la plupart des positions, les yeux restent immobiles, par- 
fois seulement des secousses. La sensation de rotation inverse 
existe mais affaiblie. 

La réaction galvanique normale. 

La résistance indiquée au plegemètre, les yeux fermés ou ou- 
verts, un peu affaiblie. 

Le cas décrit présente un grand intérêt sous plusieurs 
rapports. 

1. C*est, à mon avis, le premier cas décrit où la nature a 
fait une expérience sur Thomme comme nous le faisons sur 
les animaux, c*est-ci-dire qu*elle a comprimé le canal semi- 
circulaire membraneux jusqu'à la disparition de son calibre, à 
Taide de la masse cholestéatomateuse. C'est à quoi nous arri- 
vons chez les animaux par le procédé de plombage d*après 
Richard Ewald (Plombirniethode). 




Fig. 383. 
D'après Richard Ewald. 
Plombage. 
Canal membraneux rompu. 




Fig. 384. 



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56 STANISLAS VON STEIN 

2. L'attouchement de l'extrémité antérieure du canal cau- 
sait le nystagmus avec sensation de déplacement des objets 
à gauche. 

3. La compression d'un canal semi-circulaire horizontal 
n'occasionne pas la perte de sensation de rotation inverse, 
mais l'atténue. 

4. Une compression lente du canal n'est pas accompagnée 
de brusques troubles d'équilibre ; ce que nous voyons sur les 
animaux soumis à la méthode de plombage. 

5. L'absence de vertiges, de nausées et de vomissements 
même dans la rotation accélérée. De là on peut conclure qu'il ne 
suffit pas d'un labyrinthe normal pour provoquer ces symp- 
tômes. 

6. L'absence du nystagmus ou son affaiblissement prouve 
qu'un labyrinthe ne suffit pas pour le provoquer. 

7. La pression du canal semi-circulaire horizontal est suivie 
d'un affaiblissement notable de l'ouïe. 

8. La supposition de J. Brener, que l'ampoule ne s'irrite que 
par le courant (T endolymphe du côté du canal, est confirmée, à 
ce qu'il parait, par le présent cas parce qu'en touchant la 
partie antérieure nous avons provoqué le nystagmus, tandis 
que la pression sur la partie postérieure n'a pas été accom- 
pagnée de mouvements des yeux. 

9. Ce cas démontre avec quellas précautions doit être faite 
l'opération ; chaque coup de maillet doit être contrôlé par 
l'œil afin de ne pas ouvrir l'espace endolymphatique. Le prin- 
cipe de bien curetter, d'ouvrir largement n'est pas par consé- 
quent toujours applicable. 

Je me borne aux cinq cas décrits plus haut et les quatre 
autres qui ont fini tous par une guérison relative^ c'est-à-dire 
que l'écoulement purulent a cessé, mais la fonction de l'organe 
n'a pas été rétablie. 

Dans le cas mortel qui était causé par une lepto-méningite 
purulente aiguë, le cours de la maladie est le suivant. La ma- 
lade, Olga P..., ôgée de 19 ans, entre le 19 novembre 1903 à la 
clinique avec une otite purulente chronique bilatérale et po- 
lype de l'oreille droite qui durait depuis l'enfance. 

L'ouïe du côté de l'oreille malade était à m. m. avant 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS. ETC. 57 

Topéralion ; pas de trouble d'équilibre. L'opération radi- 
cale a été faite par mon assistant, le D"^ Ivanoff. Le lende- 
main, l*état du malade était satisfaisant, le pus avait disparu. 
Le i*»" décembre, il s'installait une surdité subite et complète 
avec de forts bourdonnements, non seulement du c6té opéré , 
mais encore de Tautre côté. Le 2 décembre, se manifestèrent 
des vertiges, des nausées, des vomissements et des troubles 
d'équilibre, la malade ne pouvait se tenir debout. Le 1 4 dé- 
cembre 1903, la température montait (39,2 ; pouls H2) bien 
que le champ d'opération fut dans un état très satisfaisant ; 
nulle trace de pus. Quelques jours plus tard, le 23 décembre, 
la malade succombait. 

L'autopsie a révélé une lepto-méningite basilaire et de la 
convexité ; l'analyse microscopique a démontré la présence du 
pus dans la cavité labyrinthique, dans le vestibule et les ca- 
naux. L'étrier était en place 

Tous les symptômes cliniques indiquaient une affection du 
labyrinthe : la malade ne pouvait non seulement qm'tter le 
lit, mais même bouger sans avoir des attaques de vertiges avec 
des vomissements. 

Il serait intéressant de savoir si l'on aurait pu prévenir la 
mort, en opérant la malade dans la dernière période alors 
qu'elle était tout à fait sourde ? 



CONCLUSIONS 

Les cas que je viens de décrire m'ont amené aux conclusions 
suivantes : 

La nécrose totale ou partielle du labyrinthe ainsi que les 
suppurations du labyrinthe sont toujours accompagnées de 
troubles de coordination des mouvements qui sont surtout 
marqués pendant le saut et les yeux fermés. De cette manière, 
les troubles de coordination des mouvements sont des symp- 
tômes cliniques sûrs. 

Comme on le voit, pour provoquer ces symptômes et poser 
un diagnostic sommaire dans cette voie, on n'a besoin d'au- 
cun appareil spécial ; il suffît de faire marcher et sauter le 



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58 STANISLAS VON STEIN 

malade les yeux fermés. Mais, pour approfondir et compléter 
le diagnostic, pour exprimer approximativement en chiffres le 
degré de ces troubles, on doit se servir du goniomètre et de la 
centrifugation sans lesquels il est impossible de faire le 
diagnostic des affections labyrinthiques (partie motrice) dans 
la période initiale. 

Dans les affections de la capsule labyrinthique, il faudrait, 
à mon avis, faire un diagnostic un peu plus détaillé. Quand 
l'inflammation est localisée dans la capsule osseuse ou dans 
le canal du nerf facial, sans troubles de coordination des 
mouvements, nous aurons affaire à une paralabyrinthite 
(purulenta, catarrhalis, etc). Quand Tinflammation est loca- 
lisée dans l'espace périlymphatique, nous aurons une périla- 
hyrinlhile. Quand elle est localisée dans la cavité endolym- 
phatique, nous aurons une endolabyrinthite, L*affection 
totale de toutes les parties du labyrinthe, nous aurons alors 
une labyrinlhite ou panlabyrinihile. 

La paralabyrinthite que nous observons très souvent avec 
ou sans paralysie faciale n'est jamais accompagnée de troubles 
de coordination des mouvements. 

Sitôt que nous observons ces troubles, nous devons immé- 
diatement soupçonner une irritation ou une paralysie (partie 
motrice) causée par la périlabyrinthite ou par Tendolabyrin- 
thite. 

Quant à la thérapeutique chirurgicale spéciale dans les né- 
croses et les suppurations labyrinthiques, notre but est de 
vérifier jusqu'à quel point est applicable le principe de la chi- 
rurgie moderne : les larges ouvertures et avec quels résultats. 

Il faut distinguer les cas de suppuration labyrinthique pure 
et les cas de suppuration avec carie ou nécrose. 

A. Pour c^s derniers, la question thérapeutique est indiscu- 
table : il faut extraire Tos nécrosé. Mais comment doit se faire 
cette extraction ? brusquement et en une seule fois ou bien 
lentement et à plusieurs reprises ? Là-dessus les avis peuvent 
être partagés, (^ela dépendra naturellement du plus ou moins 
de mobilité de l'os nécrosé. Cependant, si môme l'os est très 
mobile, l'extraction en une séance n'est pas toujours à re- 
commander, car on risque par là de provoquer des complica- 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 59 

lions très dangereuses, surtout chez les enfants avec nécrose 
totale de Tos pyramidal, parce que, dans ces cas et dans la 
nécrose (carie) du sommet de la pyramide, on risque de blesser 
Tarière carotide, comme cela m'est arrivé dans un cas qui, 
heureusement, n*a pas été mortel. 

Garçon de 8 ans, avec otite purulente bilatérale chronique 
depuis Tenfance et avec abcès périauriculaire. Pendant la tré- 
panation, après que les masses caséeuses et purulentes, extrê- 
mement fétides, furent enlevées, j'aperçus la nécrose totale de 
toute la pyramide qui était très mobile. Craignant de blesser 
l'artère carotide, je ne fis pas l'extraction totale, quoique la 
pyramide, libre dans sa partie postérieure, tenait encore à son 
sommet. Je commençai à morceler la partie postérieure très 
soigneusement, par petits morceaux. Soudain un filet de sang 
jaillit du sommet de la pyramide jusqu'au plafond, l'enfant 
pâlit. Je me hâtai de le tamponner avec la gaze iodoformée et 
c'est avec grand'peine que je suis arrivé à arrêter l'hémorra- 
gie. Pendant le tamponnement on faisait une injection de so- 
lution physiologique de sel. Le jour suivant, après la narcose, 
l'enfant reconnaissait toutes les personnes qui l'entouraient. 

Toute la difficulté était maintenant dans les pansements : 
d'un côté il était indispensable, vu l'odeur fétide du pus, de 
faire des pansements journaliers, mais de l'autre, en retirant 
les tampons, on courait le danger de renouveler l'hémorrhagie 
d'autant plus que d'après la littérature presque tous les cas de 
lésion de la carotide étaient mortels. Eu égard à la température 
normale du patient, à son état satisfaisant et en raison do 
l'écoulement assez libre du pus après l'enlèvement des couches 
supérieures du tampon, et espérant qu'il se formerait autour 
de la carotide des granulations, j'ai laissé les tampons au fond 
de la plaie pendant 10 jours. Après ce temps, le tampon était re- 
poussé en dehors par les granulations formées au fond de la 
plaie. Le dernier tampon retiré, on pouvait constater de fortes 
pulsations de la carotide. Je laissai le reste de l'os néorosé. 

La trépanation de l'autre oreille présenta la même nécrose 
totale de la pyramide ; je me bornai ici à enlever par le cure- 
tage les masses caséeuses. 

Le malade sortit de la clinique deux mois après. L'écou- 



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60 STANISLAS VON STEIN 

lement de Toreille et des plaies était moindre. Quelques mois 
après, il mourait de la tuberculose. 

Considérant le danger de l'extraction totale ou du sommet 
de la pyramide nécrosée, dans un deuxième cas, petit garçon 
6gé de 3 ans 1/2, avec paralysie du nerf facial droit, je lis la 
trépanation, j'enlevai seulement les granulations avec la cu- 
rette, autour de la partie postérieure de la pyramide, à plu- 
sieurs reprises. Pendant chaque pansement on ébranlait légè- 
rement Tos. Le malade resta deux mois à la clinique, en 1903 
et cette année. Je puis remarquer que les granulations, for- 
mées au côté intérieur à la base de la pyramide, la mobili- 
saient peu à peu et la repoussaient vers Textérieur, cependant 
le sommet en était encore assez bien fixé au fond. Enfin vers 
le mois de mars 1904, le sommet se détacha, ce qui me permit 
d'extraire tout Tos. En avant, au fond de la plaie, on voyait la 
pulsation de l'artère carotide. 

On pourra m'objecter que cette manière lente d'enlever l'os 
peut mener à une méningite purulente ou à une complica- 
tion. Je ne peux pas nier cette possibilité. Mais d'un autre 
côté, cela aurait pu arriver si je n'avais pas donné un libre 
cours au pus en enlevant les granulations autour de l'os né- 
crosé. En outre, il se forma entre les méninges, la carotide et 
l'os nécrosé, une couche par suite de l'épaississement des 
tissus, et il y avait moins de chances de blesser la carotide. 
B, Dans les cas de suppurations labyrinthiques simples sans 
nécrose ni carie de l'os, il est inutile, comme j'ai pu m'en con- 
vaincre, d'enlever totalement les os du labyrinthe, il suffit 
d'ouvrir les cavités et là où cela est possible de ne pas blesser 
le nerf facial, de les bien désinfecter et de faire des panse- 
ments journaliers. J'ai obtenu les meilleurs résultats en rin- 
çant, sous une pression légère, les cavités du labyrinthe à 
l'aide d'une très fine canule que j'introduisais dans la cavité 
avec de l'hydrogène hyperoxydé. En essuyant avec de l'ouate 
presque jusqu'à sec et en remplissant les cavités avec de la 
poudre d'iodoforme. Les granulations qui se formaient étaient 
enlevées à mesure. Je faisais ceci journellement jusqu'à ce que 
je remarquasse qu'il ne se formait plus de pus, mais seulement 
des granulations saines dans les cavités. Pour nettoyer les 



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SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS, ETC. 61 

canaux semi-circulaires non ouverts, j'introduisais un fil de 
fer sans forcer le sondage. 

C Enfin, quand nous avons affaire à une périlabyrinthite, 
cas que j'ai décrit le premier, comme je pense, on doit se 
borner à désinfecter le canal membraneux dénudé de sa 
gaine osseuse, mais ne pas l'ouvrir, vu le danger .de provoquer 
une endolabyrintbite purulente. En général, il faut poser en 
principe de ne jamais sonder tout d'abord un canal osseux 
ouvert, mais bien s'assurer d'avance si le canal membraneux 
est déjà ouvert ou non. On s'assure de l'ouverture du canal 
membraneux par les signes suivants : 

1 . Aux extrémité de la gouttière osseuse, quand la paroi 
extérieure du canal semi-circulaire osseux a disparu ou a été 
enlevée, on voit des trous, surtout quand on nettoie soigneu- 
sement ces places avec de l'ouate. 

2. On voit des pulsations de gouttes de liquide. 

3. En nettoyant ces places, elles se remplissent de nouveau 
de pus. 

4. En pressant légèrement sur l'étrier avec une petite boule 
d'ouate, on fait sortir du liquide. 

Ce n'est que quand on a acquis la certitude que l'on procède 
délicatement à l'ouverture du canal, en commençant par le 
fond et ensuite seulement vers l'extérieur et en observant les 
précautions suivantes. Si le canal de Fallope n'est pas affecté 
et qu'il n'y a pas paralysie du nerf facial, on élargit la gout- 
tière en enlevant la partie de l'os placée entre les canaux 
semi-circulaires qui, comme on le sait, est extrêmement dur ; 
d'une telle manière on ouvre la cavité vestibulaire du côté 
postérieur sans blesser le nerf facial. Au cas où ce dernier est 
déjà affecté, on s'allège la tâche en enlevant le canal de Fal- 
lope quand il est nécrosé ou carié. En ôtant la paroi exté- 
rieure du labyrinthe avec le limaçon, on obtient une gouttière 
qui se laisse bien désinfecter. 



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62 BrBLTOGRAPlIIE 



BIBLIOGRAPHIE 



Die otOBclerose, par A. Denker (l vol. 135 p. I. F. Bergmann, 
éditeur, Wiesbaden, 1904). 

Le terme de sclérose fui créé par de Troisch. Dans ses Leçons 
sur les maladies des oreilles, il sépara des obstructions lubaires 
chroniques et des catarrhes humides de la caisse tout un groupe 
d'affections dont les lésions anatomiquement constatées consis- 
taient en épaississement de la membrane tympanique, immobili- 
sation progressive des articulations des osselets, induration des 
tissus au voisinage des fenêtres et surtout immobilisation com- 
plète de rétrier par calcification du ligament annulaire. Ainsi 
conçue, la sclérose en tant qu'entité pathologique manquait de ca- 
ractéristique anatomique propre. Peu à peu, grâce aux patientes 
recherches anatomiques de ces dernières années, aux perfection- 
nements introduits dans la connaissance des épreuves acoumé- 
triques, la désignation de sclérose ou d'otosclérose fut limitée à un 
groupe tout particulier d'affections qui se définit cliniquement 
par une surdité progressive, dont la formule acoumétrique est 
bien déterminée, avec perméabilité de la trompe et aspect normal 
oa presque normal de la membrane ; anatomiquement par des 
formations osseuses au niveau de Tétrier, dans le cadre ou dans 
la niche de la fenêtre ovale, et parfois, par un processus chro- 
nique aboutissant à la transformation spongoïde de la capsule 
labyrinthique. 

A rexemple de Bezold, D. sépare donc netteme.t Totosclérose 
des indurations, restes de catarrhes chroniques, ou des cicatrices 
qui succèdent aux vieilles suppurations de la caisse. Il ne décrit 
dans son intéressante monographie que la u synostose osseuse de 
rétrier, pure ou associée à la transformation spongoïde de la cap- 
sule labyrinthique ». 

Deux chapitres sont consacrés Tun à Tanatomic rapide de la 
caisse et des osselets et en particulier à la descripti m de l'étrier 
et de son articulation dans la fenêtre ovale ; l'autre à la piiysio- 
logie. 11 ne faut pas s'attendre à trouver dans ces quelques pages 
un exposé complet d'acoustique physiologique. Le rôle de l'élrier 
et des deux muscles accommodateurs est succinctement exposé et 



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BIBLIOGRAPHIE 63 

Tauleur aborde immédiatement le cliapitre important du travail, 
rétude anatomo-pathologique. 

Valsalva, Morgagni, Heckel, avaient déjà signalé au xviii* siècle 
la fusion de la platine de rélrier avec le cadre de la fenêtre ovale 
comme cause de surdité. Hageubach, en 1835, Hyrll, en 1845, 
rencontrèrent celte « anomalie » au cours de leurs recherches sur 
Torganc auditif des mammifères. 11 faut arriver jusqu*à Toynbee 
(1857) pour que Taltention des analomistes et des cliniciens soit 
enfln attirée sur la symphyse vestibulo-stapédienne. Suivent alors 
un très grand nombre de publications ; V. Trôlsch, Politzer, Lucœ, 
Moos, Schwai tze, Bertruch, Wendt, Weber; Liel, Màgnus, Kischner 
et enOu Bezold s'occupent de la question. 11 ne manquait plus 
que le contrôle du microscope pour créer l'entité : otosclérose. 
D. rappelle et décrit la célèbre expérience manométrique de 
Bezold. 

Le chapitre consacré à l'anatomie pathologique renferme toutes 
les observations connues intéressantes dont le diagnostic précis 
pendant la vie fut vériÛé par le microscope. On ne peut que sa- 
voir beaucoup de gré à l'auteur d'avoir rassemblé dans sa mono- 
graphie des observations dispersées dans les traités et communi- 
cations, observations précieuses qui constituent la base de toutes 
nos connaissances sur la synoslo-e de Tétrier. La série commence 
au cas décrit par Katz, eu 1890 ; elle se continue par celui de Ha- 
bermann, 1892, cas 1 ; Bezold, Scheibe, cas l, 1893 ; Politzer, 
cas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 1893 ; Bezold, cas 2, 1894 ; Siebenmann, 
cas 1, 2, 3, 1898; 4, 1891 ; Scheibe, 2 cas, 1901 ; Habermann. 
1 cas, 1901 , Katz, cas 2, 1901 ; Habermann, cas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 
1903. 

En résumant toutes les notions qui se dégagent des observa- 
lions, on arrive à établir que dans les cas de surdités progressives 
avec membrane normale ou presque normale, trompe perméable, 
et chez lesquelles on avait trouvé lo complexe symptomatique 
décrit par Bezold, Tautopsie mit toujours en évidence des modifi- 
cations de la platine, du ligament annulaire et de la niche de la fe- 
nélre ovale ; ces modilicalions avaient pour siège de prédilection 
les régions supérieures et antérieures du cadre de la fenêtre ovale. 
Dans d'autres cas chez lesquels fait défaut la triade symptomati- 
que de Bezold, cas présentant avec une forte ascension de la li- 
mite des tons bas une perception osseuse peu augmentée, une 
épreuve de Rinne pas très fortement négative, on découvre en plus 
des modifications déjà signalées, des foyers pathologiques dans la 
capsule du labyrinthe ou même une altération du tronc de la 
huitième paire. 



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64 BIBLIOGRAPHIE 

Voici, résumée d'après Dcnker, la caraclérislique microscopique ; 
platine de Tétrier el périoste épaissis, adhérences, parfois fusion 
complète de la platine et du cadre de la fenêtre ovale, parfois 
ponts osseux jetés entre cette dernière et la platine slapédienne. 
 la limite de la zone pathologique, on voit dans les cas récents 
un véritable tissu ostéoïde et dans les cas plus anciens un tissu 
spongoîde. Dans le tissu ostéoïde jeune on trouve un grand 
nombre d' « espaces médullaires » remplis de cellules, puis des cel- 
lules géantes à noyaux très nombreux; dans quelques points des 
cavités osseuses des vaisseaux sanguins avec hématies, ailleurs 
des vaisseaux sans globules. Les foyers sans rapport direct 
avec la synostose stapédienne, sont disséminés aussi bien dans 
le vestibule que. dans les canaux demi-circulaires. A signaler 
que dans deux cas (Kalz et Habermann) le processus « ostéo po- 
reux » intéressait aussi la tète du marteau et le corps de l'en- 
clume. 

Quelle est la nature de ces lésions? S*agit-il d'un processus se- 
condaire à des altérations de la caisse ? Faut-il y voir, au con- 
traire, une évolution pathologique primitive des tissus constitutifs 
de rétrier, de la fenêtre ovale et de la capsule du labyrinthe f 
C*est à cette dernière opinion que se sont arrêtés presque tous les 
auteurs qui ont fouillé la question, Moos, Bezold, Scheibe^ Polit- 
zer, Ed. Hartmann et Siebenm&nn. 

Eliologie. — L'éliologie de la synostose vestibulaire est obscure; 
la prédominance dans le sexe féminin est un fait établi ; l'héré- 
dité joue un rôle important. Les premiers symptômes se manifes- 
tent en général à fâge moyen de la vie. On a fait intervenir Tin* 
fluence du refroidissement et de la syphilis ; mais D. dit très 
justement, en manière de conclusion, que de nouvelles et plus 
nombreuses observations cliniques suivies d'examens anatomo-pa- 
thologiques sont nécessaires pour vérifier ces hypothèses. 

Examen de la fonction auditive. — Denker montre comment 
se sont dégagés peu à peu les signes qui nous permettent aujour- 
d'hui de poser cliniquement le diagnostic d'olosclérose. Il faut 
arriver jusqu'aux travaux de Bezold, en 1885, et à lu relation du 
cas mémorable qui fit Tobjet de sa communication au septième 
Congrès des auristes de l'Allemagne du Sud, pour voir se préciser 
la formule acoumétrique caractéristique de la synostose vestibu- 
laire. A la même époque Schwabach donnait dans leZeitsch. f, 
Ohrenh. le résultat de ses recherches sur la valeur de l'audition 
crânienne des diapasons et établissait cette notion, capitale pour 
le diagnostic différentiel des lésions labyrinthiques et def lésions 



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BtBUOORAPHIR 63 

de Tappareil de transmission : à savoir que dans un grand nombre 
de cas un diapason grave placé sur le crâne d'un sujet dont l'au- 
dition est défectueuse est entendu plus longtemps quand il s'agit 
d'une lésion de l'appareil de transmission et pendant un temps 
égal à celui qui caractérise l'audition d^m sujet sain, ou pendant un 
temps plus court lorsqu'il s'agit d'une lésion de l'appareil de per- 
ception ; en d'autres termes, que la perception osseuse esiprolon- 
gée dans les affections de l'oreille moyenne, qu'elle est intacte ou 
diminuée dans les afTeclions de l'oreille interne ; mais si la formule 
acoumétrique des cas d'oto-sclérose pure, sans participation du 
labyrinthe est simple, les résultats des épreuves deviennent com- 
plexes dans les cas mixtes où, à la synostose de l'étrier, viennent 
s'ajouter des lésions du labyrinthe. Que l'on veuille examiner les 
tracés et les diagrammes donnant la durée des perceptions pour 
la série des tons, diagrammes dont D. nous donne des exemples 
frappants, et l'on est conduit à cette remarque importante : 
si, sans changement de la membrane et avec une trompe normale, 
la durée de perception des différentes octaves de l'échelle tonale 
ne flgure pas une courbe tout à fait régulière (comme cela se voit 
dans la surdité nerveuse pure), mais une courbe irrégulière cou- 
pée d'ascensions brusques, on peut avec vraisemblance poser 
le diagnostic de synostose de l'étrier compliquée d'une lésion de 
l'oreille interne. Cette lésion peut être de siège très variable, at- 
teindre les filets nerveux, le tronc de l'auditif, ou la capsule 
labyrinthique. 

Notons qu'une lésion de la capsule seule sans altération des 
fibres nerveuses peut donner les mêmes signes qu'une surdité 
nerveuse pure (diminution de la perception osseuse). Un cas re- 
marquable de Siebenmann en fournit la démonstration. Il s'agit 
dans cette observation du même processus pathologique qui se 
développe dans le voisinage de la fenêtre ovale. D'ailleurs, la pré- 
sence simultanée de lésions dans la capsule labyrinthique n'est 
pas chose rare, au cours de l'otosclérose, seulement la symplo- 
malologie de la synostose vestibulaire domine en général tout le 
tableau. Cette participation est démontrée par le raccourcisse- 
ment de là durée de perception des tons élevés, raccourcissement 
que l'on observe fréquemment. 

Depuis 1881, époque où Gellé fit sa communication au Congrès 
International de Londres, nous sommes en possession d'un nou- 
veau et précieux moyen de diagnostic. D. rappelle que Lucœ, en 
1870, avait obtenu des résultats analogues à ceux de Gellé en 
comprimant la colonne d'air enfermée dans le conduit avec le 

AKKALI8 DM 1IALADIB8 DE l'oRRILLB ET DU LARYNX. — XXXI. 5 



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66 BIBLIOGRAPHIE 

doigt et en observant les variations d'intensité d'un diapason placé 
sur le crâne. — Quoi qu'il en soit, les travaux de Gellé reçurent en 
Allemagne, de la part de quelques auteurs, un accueil plutôt froid. 
Par contre, d'autres, parmi lesquels Kohrer, Bloch et leurs élèves 
Brûhl et Stem, s*attachèrenl à les défendre. On sait en quoi con- 
siste répreuve de Gellé ; combinée avec le Riune, elle permet d'ar- 
river à une grande approximation dans le diagnostic. Stern a éta- 
bli, en effet, la réalité des trois formules suivantes : 

i^ Rinnc — combiné à Gellé — signifie : ankylose slapédienne 
sans lésion labyrintbique. Si Gellé -|-,c*est que Tétrier est encore 
mobile. 

2^ Rinne + combiné à Gellé + signifie lésion certaine du laby- 
rinthe. 

3^ Rinne -f- combiné à Gellé -f- signifie anlcylose slapédienne^ 
lésion labyrintbique. 

Br&hl de son côté étudia les variations du Rinne, pris avec la 
série des tons, dans ses rapports avec le Gellé. 

Quant à Texplication des phénomènes, il fajut adopter celle pro- 
posée par Politzer et Bezold qui attribuent à l'influence de la com- 
pression sur la fenêtre ronde les variations d'intensité du son du 
diapason. 

Symptômes et marche, — Au premier rang des symptômes il 
importe évidemment de signaler la surdité progressive; trèsrare7 
ment elle débute brusquement; si bien que les malades sont inca- 
pables de préciser le début de leur alTeclion. La marche est insi- 
dieuse ; il n'est pas très rare d'observer des aggravations brusques 
qui, dans la règle, ne régressent pas. Une seule oreille est atteinte 
ou elles se prennent l'une après l'autre, et il est remarquable que 
le malade ne s'aperçoit souvent de sa surdité que lorsque le pouvoir 
auditif de Toreille primitivement atteinte est déjà très abaissé. 

S'agit-il d'ankylose stapédienne pure, môme à un stade avancé, 
la voix portée est entendue encore dans le voisinage de l'oreille. 
Si le pouvoir auditif pour la voix haut^est perdu rapidement, il 
faut penser non plus à une synostose pure, mais à une lésion com- 
plexe avec participation du labyrinthe et de l'appareil nerveux. 
Le diagnostic s'affirme d'ailleurs par le raccourcissement de la 
perception osseuse et la diminution de perception des tons élevés, 
pans ces cas on peut trouver aussi des c trous » dans l'échelle 
tonale. 

Les bruits subjectifs sont la règle. D'abord ils apparaissent et 
disparaissent ; plus tard ils ne laissent aucun moment de répit et 
sont continuels. Us peuvent conduire le malade au suicide. Une sur- 



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BIBLIOGRAPHIE 67 

dite complète n'amène pas toujours leur disparition. Les (roubles 
de réquiiibre onl élé observés par Bezold et Hartmann. D. es- 
lime h 5 %, la proportion des malades qui en présentent. Panse 
à 9, 5 % des cas. Leur cause est rapportée par Habermann à la 
participation de Tappareil nerTeux des ampoules — peut-être 
aussi au développement de foyers de tissu spongoide dans les 
canaux demi-circulaires. 

Siebenmann est d'avis que les troubles de pression du laby- 
rinthe sont sous la dépendance de la formation des foyers spon- 
goîdes dans le voisinage de la membrane du revêtement interne 
(Endost). La rupture de la membrane qui sépare ces foyers de la 
périlymphe serait capable de donner naissance à un véritable 
syndrome de Ménière. Do nombreuses autopsies sont encore né- 
cessaires pour élucider cette question. Siebenmann reconnaît aux 
bruits subjeclifs forts et survenant brusquement la même éliolo- 
gie ; Habermann leur attribue pour cause l'envahissement des ca- 
nalicules osseux contenant les filets nerveux, mais les constata- 
lions nécropsiques n'ont pas permis de faire fréquemment une 
pareille constatation. Pour Moos la cause des bruits est dans la 
production de concrétions calcaires dans le tronc nerveux ; pour 
Hatz, les vaisseaux inclus dans les canaux de Havers dilatés 
jouent le piincipal rôle ; Zwardemacker et Panse admettent aussi 
que ce sont des bruits vasculaires. 

Signalons aussi parmi les symptômes dont la connaissance est 
bien établie, l'otalgie — Fhyperhémie du promontoire, signalée 
pour la première fois par Schwartze comme caractéristique de 
Totosclérose, et h laquelle Bezold attache une signification pro- 
stique d^favoiablo. Klle se montrerait aussi, d*après Siebenmann, 
dans la surdité labyrintlnque. D. estime qu'elle doit y être notée 
bien rarement La congestion de la pnroi est la cause de cette by- 
perhémie (Politzer). - La paracousie de Willis apparlienl aussi au 
tableau symptomatique et sa valeur pronostique est l'objet de bien 
des discussions ; pour Zwardemacker et Polit/er sa constalation 
est de mauvaise augure et indique une forme inaccessible au 
traitement. — Urbantscbitch a signalé la fatigue auditive rapide 
chez le malade qui écoute avec attention ; Polilzer a décrit chez 
les malades arrivés à un haut degré de surdité une véritable hy- 
perestbésie acoustique pour les bruits et les sons. 

Objectivement on ne constate rien si ce n'est l'hyperhémie du 
promontoire dans quelques cas. 

La durée est longue en général. Quelquefois cependant la mala- 
die évolue en quelques mois : ce sont surtout les cas avec parti- 



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68 BIBLIOORAPHrE 

cipation du labyrinthe, chez les syphilitiques, les tuberculeux, les 
anémiques ou dans la surdité héréditaire. 

Dans la règle, la marche est lente ; il peut y avoir des arrêts 
imprévus ou des aggravations rapides, principalement sous la dé- 
pendance de la puerpéralité. L'influence du froid a été signalée : 
celle des veillées, des fatigues et des préoccupations morales est 
admise par Walb. 

Diagnostic, — Le diagnostic de l'otosclérose, dans les cas où le 
processus se circonscrit à la synostose stapédienne, est relative- 
ment facile. Se trouve-t-on en présence d'un malade dans le passé 
duquel aucun antécédent inflammatoire du cùté de Toreille 
moyenne ne marque le début de Taffection actuelle, le cathété- 
risme ne donne-t-il aucune amélioration, Taspect de la mem- 
brane est-il normal, nous avons tout lieu de penser qu'il s*agit 
d'une Ûxation de l'étrier dans sa fenêtre. Notre diagnostic est cor- 
roboré par le résultat des épreuves de l'audition ; diminution du 
pouvoir auditif pour la voix parlée accompagnant le complexe 
symptomatique de Bezold. D'ailleurs un tel diagnostic basé 
sur l'observation de ces symptômes pendant la vie fut reconnu 
exact à Tautopsie. Il est beaucoup moins simple et facile quand 
les lésions ne se limitent plus au voisinage immédiat de la fenêtre 
ovale, mais s'étendent à la capsule labyrinlhique. C'est alors 
que se montre le syndrome dénommé par Bezold dysacousie. 
(La limite des tons bas est éloignée, la perception osseuse n'est 
pas augmentée, le Rinne est positif). On se trouve en face d'une 
association des signes révélateurs de la surdité nerveuse et de 
ceux que l'on trouve dans les affections de l'oreille moyenne. 
Nous pouvons toutefois afflrmer avec quelque certitude la partici- 
pation des deux appareils (nerveux et de transmission) au pro- 
cessus pathologique en examinant les résultats donnés par la du- 
rée de perception des séries de diapasons (l'ensemble de ces du- 
rées donne une courbe qui n'est qu'approximativement régulière) 
et ceux fournis, d'autre part, par l'épreuve de Gellé (négative avec 
diapason os). 

D'autres éléments accessoires viennent corroborer le diagnostic, 
tel : l'âge du malade, Potosclérose survient entre 20 et 40 ans — 
la surdité par lésion de l'appareil nerveux appartient aux sujets 
ayant dépassé 40 ans ; l'hérédité est fréquemment notée chez les 
otoscléreux, rare chez les sourds labyrinthiqnes purs ; le début de 
l'affection chez ces derniers est souvent brusque avec syndrome de 
Ménière ; il est insidieux et lent dans l'otosclérose ; la pnerpéralilé 
est un important facteur d'aggravation diez Totoscléreux^on trouve, 



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BIBLIOGRAPHIE 69 

par conlre, à Torigine de ia surdité nerveuse, l'innuence des bruils 
excessifs, les efTorts inlellectuels et surtout, d'après Bezold, la sy- 
philis Signalons comme dernier élément important de diagnostic 
i'hyperhéraie de ia région du promontoire qui est révélatrice d'un 
processus atteignant à la fois la capsule labyrinthique et la ré- 
gion de l'articulation vestibulo-slapédienne. 

Traitement. — 1. Prophylaxie, — A retenir les trois facteurs 
étiologiques importants qui deviennent causes aggravantes si la 
niïladie est déjà installée : la syphilis, la puerpéralité, les refroi- 
dissements intenses. 

Gradenigo et Habermann nous ont indiqué que la syphilis pou- 
vait être signalée à l'origine d'un certain nombre de cas. En tout 
état de cause, il faut toujours redouter pour le malade la possibilité 
d'une contamination, ne fut-ce qu'à cause de l'influence qu'exerce 
la syphilis sur Tappareil nerveux de l'audition. 

Peut-être faudra-t-il songer à interdire la conception, car son 
action accélérante est avérée. 

En ce qui concerne les refroidissements, Bezold considère leur 
influence comme tout à fait négligeable. Ce n'est pas l'avis de 
Panse qui note le refroidissement il fois sur 29 cas observés. 
Dans rimpossibilité de nous prononcer, il est prudent, dit D., de 
recommander aux malades de se soustraire, dans la mesure du 
possible, aux refroidissements intenses. 

2. Traitement de Vankyloie proprement dit. — Celui-ci com- 
prend les diiïérenls procédés destinés à mobiliser l'étrier par des 
mouvements communiqués. 

A. Prorédés mécaniques : a) agissant par V intermédiaire de la 
membrane ; douche de Politzer, injections de vapeur (Itard) de va- 
seline liquide, de pilocarpine ou de solution de pepsine, ces trois 
dernières ayant la prétention d'exercer une véritable action médi- 
camenteuse. — Masseur de Delslanche à main, ou mû par l'élec- 
tricité; 6) agissant du*ectement sur la chaîne des osselets : massage 
au moyen de la sonde de Lucœ maniée à la main ou reliée à un 
vibra teur électrique. 

B. Méthodes opératoires. — Il s'agit de la mobilisation ou mieux 
de l'extraction de l'étrier. Cette opération fut pratiquée pour la 
première fois par Kessel en 1877. On sait les expériences de Flou- 
rens, Botey et Garnault sur les animaux. Sauf un abaissement 
momentané de l'audition, Kessel n'observa pas de conséquences 
fâcheuses, telles que vertiges ou méningites. 11 s'écoulait unecer* 
taine quantité de périlymphe : Toriflce artiflciel s'obstruait par 
une membrane et il persistait une amélioration remarquable de 



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70 BIBLIOGRAPHIE 

l'audition. Un grand nombre d'auteurs ont pratiqué cette extrac- 
tion avec ou sans opération de Stacke. Panse Texécuta le premier à 
la clinique de Schwartze. Il n'obtint aucune amélioration, sauf 
pour les bruit» subjectifs. 

En 1892, Yack et Black annoncèrent le résultat d'opérations 
pratiquées en Amérique. Yack enlève seize fois l'étrier sans 
indication bien définie, une seule fois il fracture Fosselet. Il ob- 
tient d'ailleurs, dit-il, une amélioration remarquable. Moins heu- 
reux fut Black: sur 21 cas, dix fois les branches vestibulaires se rom- 
pirent. Deux fois rétrier ne put être enlevé ; trois améliorations 
seulement dePaudition, dix-huit agravations notables. Bezold, en 
1893, n'observa, après une surdité totale immédiate, qu'une restitu- 
tion incomplète de l'audition. Celle-ci restait inférieure à ce qu'elle 
était avant l'intervention. Kessel (1893) obtint deux améliorations 
et dans un cas une disparition totale des bruits subjectifs. 

Un cas de Wolf avec amélioration remarquable, un de Karutz 
avec amélioration des bruits seulement, trois cas de Garnault, que 
Panse ne considérait pas comme satisfaisants. Trois cas de Panse, 
dont deux sans aucun effet, le troisième dont le résultat est incer- 
tain. Dans les cas publiés par GrOnert, aucun résultat appréciable 
en ce qui concerne le pouvoir auditif et une modification seulement 
des bruits subjectifs. 

En 1897, Passow proposa de créer un deuxième orifice dans la 
paroi interne de la caisse, quand l'étrier fixé est impossible à ex- 
traire. — L'opération pratiquée d'abord sur le cadavre, puis sur 
le vivant, consiste à ouvrir un orifice de 1 millimètre sur l"m,5 
en bas et en avant de la fenêtre ovale, après décollement 
du conduit auditif membraneux et résection d'une petite partie 
de la paroi externe de l'aditus. Dans un cas il eut une améliora- 
tion remarquable de l'audition avec diminution des vertiges et des 
bruits subjectifs. L'amélioration de l'audition ne persista pas inté- 
gralement mais les bourdonnements ne reparurent plus. 

Le résultat définitif fut assez variable dans les autres interven- 
tions. 

Denker conclut de cette revue d'ensemble que du fait même de 
la nature de la lésion, toute thérapeutique mécanique ou opéra- 
toire est condamnable. Aucune des méthodes, qui, depuis la simple 
douche de Politzer jusqu'à l'extraction de l'étrier, a pour but la 
mobilisation ou même la suppression de Tétrier fixé, n'a donné 
de résultats encourageants en ce qui concerne une amélioration 
durable de l'audition; elles sont d'autant moins à lecommander 
qu'une aggravation de leur fait est une possibilité à envisager. 



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BIBLIOGRAPHIE 71 

Nous avons lliabilude, dilTauteur, si des moyens comme le cathé- 
(érisme, le massage du tympan ne procurent aucune améliora- 
tion, de nous abstenir de tout traitement opératoire, dans les cas 
qui, en dehors de la surdité, n'occasionnent aucun autre trouble. 
Dans le traitement des bruits subjectifs D. emploie le massage 
du tympan au moyen du vibrateur électrique, qui lui a donné des 
résultats dans certains cas. 

3. Traitement médical, — Erhard, Vollolini, Politzer, ont donné 
riodure de potassium à la dose de i gramme par jour, — on fait 
une cure de dix à quinze jours, quatre à cinq fois par an. — L'io- 
dnre agirait dans les cas tout récents, d'après Politzer. Pour Sieben- 
mann, son usage peut avoir un effet défavorable. Kalz fit usage 
chez un rhumatisant de saiicylate de soude et d'antipyrine à petite 
dose. Panse recommande les bromures, les émissions sanguines 
locales, le massage cervical le long du sterno-mastoïdien. Ce sont 
des moyens palliatifs. — On a essayé de tous côtés le traitement 
thyroïdien. Vulpien, BrOhl^ Alt, Eitelberg, ont annoncé des résultats 
heureux. D., sur un grand nombre de cas, n*a pu confirmer ces 
observations, pas plus que Siebenmann et Bruck. 

Siebenmann enfin préconise l'emploi très surveillé du phosphore, 
dan^ le but de favoriser la production d'os compact. Une à deux 
cuillerées à dessert par Jour de la préparation de Kassowitsch. 
Siebenmann, en 1899, arrive à cette conviction que l'application 
prolongée du traitement peut amener un arrêt dans l'évolution 
du processus. L'administration de la solution de Kassowitsch ou 
de l'huile phosphoréc doit être continuée pendant deux ou trois ans. 
Scheibe, Sporbeder partagent la même opinion. D. est favo- 
rable à l'emploi du phosphore, mais il ne peut se prononcer en- 
core sur les résultats. Toutefois il a constaté une influence mani- 
feste sur la marche de cette redoutable affection. 

E. LOMBARD. 

Tratado de oto-rino-laringologia, par Ricardo Botbt (Barcelone, 
Salviat y Ca. éditeurs, 1904. Un vol. gr. in-8* de 948 pages avec 
632 fig.) 

11 appartenait à notre savant collaborateur Botey, qui introdui- 
sit vers 1888 en Espagne la pratique oto-rhino-laryngologiquc, de 
doter ses compatriotes du traité classique qui leur était néces- 
saire. Ce livre vient bien à son heure, puisque, depuis le 91 sep- 
tembre 1902, l'enseignement de Toto-laryngologie a été officielle- 
ment établi dans toutes les Facultés de Médecine espagnoles. 



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72 BIBLIOGRAPHIE 

Dans une belle préface, où se retrouvent le style ardent et 
l'énergie novatrice qui caractérisent ses publications antérieures, 
Botey passe en revue les progrès et l'évolution de notre spécialité 
dans la seconde moitié du siècle dernier : excellent plaidoyer, 
propre à convaincre les derniers hésitants, et à les entraîner à 
notre suite. 

La coupe du livre est bien classique et plaira sans nul doute aux 
débutants, qui se retrouveront aisément au milieu du clair agen- 
cement de ses chapitres. 

Les quatre parties du volume traitent de Toreille et de l'endo- 
crâne voisin, du nez et de ses siiius^ du pharynx et de Toesophage, 
du larynx et de la trachée. Chacun d'eux a son préambule ana- 
tomo physiologique. 

Evidemment, ce livre, le dernier venu de notre littérature spé- 
ciale, est tout à fait au courant des plus récentes techniques ; et 
la part très grande qu'il accorde aux travaux français n*est faite 
ni pour le déparer ni pour nous déplaire. Au milieu des pages très 
classiques se retrouvent çà et là certains chapitres originaux où les 
travaux personnels de Tauteur trouvent leur juste place. Ainsi, 
nulle part n*est aussi bien exposée la trépanation du labyrinthe, 
à laquelle les recherches de Botey ont fait faire tant de progrès, et 
qu'il fut du reste un des premiers à tenter. 

En somme, beau et gros livre, très abondamment illustré, par- 
fait de tous points, et qui fait grand honneur à l'Espagne. 

M. LERMOYBZ. 

La profilassi sociale délie prime vie respiratorie, par G. Ferreri 
(Rome-Milan, Société édit. Dante Alighieri, 1904 Un vol. in-8» 
de 211 pages). 

Depuis longtemps la clinique nous a appris que les premières 
voies respiratoires servent de porte d'entrée à une foule de mala- 
dies contagieuses ; la confirmation de cette notion par les re- 
cherches bactériologiques et rhino-pharyngologiques de ces vingt 
dernières années a amené les hygiénistes à établir des règles pré- 
cises de prophylaxie individuelle vis-à-vis de ces maladies. Mais ce 
n'^est pas assez de s'occuper de l'individu : l'importance croissante 
de la médecine sociale rend indispensable l'extension de ces me- 
sures d'hygiène préventive à la société entière menacée par l'ia- 
feclion d'un de ses membres. Seulement, pour que la transition 
de la médecine individuelle à la médecine collective marque un 
grand pas dans la voie du progrès, il est nécessaire que cette 



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BIBLIOGRAPHIE 73 

science soit mise à la portée des masses ; il faut qu'elle soit dé- 
mocratisée et divulguée, si Ton veut en obtenir les bénéflces qu*on 
est en droit d'en attendre au point de vue collectif, économique et 
même politique, un peuple sain ne pouvant être qu'un peuple 
fort. 

G*est précisément au moyen d'œuvres de vulgarisation sem- 
blables à celle que publie aujourd'hui Ferrer! qu'on atteindra ce 
but. Il faut faire connaître au public les dangers de l'invasion mi- 
crobienne du nez, du naso-phflu'ynx et du pharynx, les méfaits des 
sténoses nasales, des hypertrophies adénoidiennes, etc. ; afin qu'il 
cherche à en prévenir les effets soit par des moyens hygiéniques, 
soit par un traitement précoce. L'auleur passe successivement en 
revue la plupart des affections des voies respiratoires en les étu- 
diant au triple point de vue étiologique, pathologique et prophy- 
lactique. En ce qui concerne la tuberculose, il préconise Tinstalla- 
tioD dans les grands centres d^ambulances phlisiothérapiques, qui 
seraient des établissements intermédiaires entre le sanatorium et 
la clinique : non seulement les malades y trouveraient des con- 
seils hygiéniques et thérapeutiques, ainsi que des secours en mé- 
dicaments ou en argent, mais encore ils y seraient étudiés et triés, 
les sijyets dangereux au point de vue de la contagion étant séparés 
des sujets inoffensifs et envoyés dans des sanatoriums ou autres 
lieux de cure. En terminant, l'auteur expose les dangers d'un cer- 
tain nombre de sports aujourd'hui très en vogue, tels que le cy- 
clisme et l'automobilisme. L'usage immodéré ou mal compris de 
la bicyclette est particuHèrement dangereux pour Toreilie qu'il 
congestionne ainsi d'ailleurs que fput l'arbre respiratoire, y com- 
pris le nez, le pharynx et le larynx ; on devrait défendre les exer- 
cices vélocipédiques aux personnes atteintes d'hypertrophie des 
cornets, de polypes des fosses nasales, de végétations adénoïdes, 
en un inot à tous ceux qui ont de la sténose nasale. 

Une partie trôs importante de la prophylaxie sociale des pre- 
mières voies respiratoires est celle qui tend à protéger l'ouvrier 
dans Texerdce de son métier : car les maladies professionnelles du 
nez, du pharynx et du larynx sont très fréquentes. En un mot, les 
hygiénistes qui se sont efforcés jusqu'ici de prévenir les maladies, 
doivent désormais s'attacher à étudier et à éliminer les facteurs 
sociaux de ces maladies mêmes. m. boulay. 

Les eomplications des abcès amygdaliens, par Zarpdjian (Thèse 

de Bordeaux, 1903). 

Ces complications surviennent le plus souvent parle fait qu'on 
a laissé évoluer spontanément l'abcès péri-amygdalien. 



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74 BIBUOGRAPHIE 

Elles peuvent être dues : 1® à l'infection générale (ictère, rhu- 
matisme, septicémie, etc.) ; 2*^ à rinfectioii locale (paralysies mus- 
culaires, etc.) ; 3** à la gêne mécanique (dyspnée, œdème des ary- 
ténoîdes, etc.) ; 4** à des altérations du côté du système artériel 
(ulcération de la carotide interne) ou veineux (phlébites) ; 5<> la 
suppuration peut aussi descendre le long du cou, dans le médias- 
tin. 

11 faut ouvrir hâtivement les abcès péri-amygdaliens et Tauteur 
préconise Pouverture au galvano ou, à défaut, au thermocautère, 
(procédé de Moure). claoué. 

Gontribiition à l'étiide du traitement des affections auricnlaires 
parla ponction lombaire, par Mignon (Thèse de Bordeaux, 4903). 

L*auleur, après avoir rappelé les voies de communication entre 
les liquides de Foreille interne et le liquide céphalo-rachidien, 
montre Tiniluence de l'exagération de tension des liquides laby 
rinthiques et céphalo-rachidiens sur Tapparition des vertiges et des 
bourdonnements. 

Aux observations de Babinski et de Ghavaune, Mignon ajoute 
quatre observations personnelles : après la ponction lombaire il y 
a eu amélioration ou disparition des vertiges et des bourdonne- 
ments, mais la fonction auditive n'a guère été influencée. Il 
s'agissait de labyrinthile suppurée, de commotion labyrinthique, 
de syphilis cérébrale avec paralysie faciale et acoustique, de mala- 
die de Ménière. claoué. 

L'œsophagosoopie, par Dupbrron (Thèse de Bordeaux, 1004.) 

Grâce aux perfectionnements que lui ont apportés Mikulicz et 
Von Hacker, plus récemment Killing et surtout Killian (de Frei- 
burg), l'œsophagoscopie peut être employée sans difficulté pour 
le diagnostic et le traitement des maladies de Toesophage. 

Les tubes endoscopiques doivent être éclairés par la lumière 
électrique. L'auteur rejette la position assise et préconise le décu- 
bitus dorsal ou latéral, positions dans lesquelles s'écoule plus fa- 
cilement hors de la bouche le mucus accumulé ou la salive. A 
rétat normal la muqueuse de Tœsophage vue à Tœsophagoscope 
sur le vivant présente une coloration pâle ; les parois œsopha- 
giennes sont animées de mouvements dûs à la respiration et au 
voisinage du cœur. La valeur de Tœsophagoscopie est examinée au 
point de vue des corps étrangers de l'œsophage, des spasmes 



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ANALYW 75 

(4 obs. personnelles), des rétrécissements cicalriciels (i obs.), des 
tumeurs. En permettant d'introduire, sous le contrôle de l'œil 
pinces, ^alvano, sondes, rœsopbagoscopiv facilite beaucoup le trai- 
tement des affections œsophagif*nnes. CLAoué. 



A1IÂLY8E8 



!. — NEZ 

L'étiologie de l'oiène, par Frkudknthal (Archiv. /. Laryngologie, 
Band XIV, Hefl 3, 1903). 

L*ozène n'est pas une maladie héréditaire ni congénitale, mais 
il est indubitable que, dans quelques familles, il y a une véritable 
prédisposition pour cette affection. Ainsi Rosenfeld connaît une 
famille où sur vingt-un membres, quinze sont atteints d'ozène ou 
de rhinite atrophiante et l'auteur relate l'observation d'une famille 
où, sur dix personnes, juste une seule a échappé à cette maladie. 
La théorie qui fait de l'ozène une dépendance de la sinusite est 
défendue par des noms célèbres en rbinologie, mais les raisons 
qoi plaident contre cette théorie sont nombreuses. Freudenlhal 
recherche par principe dans chaque cas d'ozène la sinusite latente, 
mais loin de la trouver dans chaque cas, il doit, au contraire, 
faire remarquer la rareté de la coexistence de ces deux rhino- 
pathies. La théorie qui fait de l'ozéne une maladie infectieuse 
commence à être délaissée de tous les côtés. 

Il existe une relation entre l'ozène et la rhinite alrophique, 
l'anneau de jonction est formé par l'altération de la sécrétion de 
la rhinite atrophique. Mais d!où vient l'atrophie de la muqueuse, 
des os ? Freudenthal croit que la principale raison est la viciation 
de l'air inspiré et la grande dessiccation de cet air par le climat 
artificiel dans .lequel nous vivons. Nous ne respirons pas l'air qui 
convient au bon fonctionnement de notre pituitaire, car cet air 
par le chauffage, surtout par les calorifères, perd de son hygrosco- 
picité jusqu'à 20 Vo au-dessous de sa teneur normale en eau. Or, 
les cellules fines de la muqueuse nasale sont très sensibles à la 
dessiccation et perdent vite leur mouvement amœbolde. La sécré- 



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76 ANALYSES 

tion stagne el il se développe la rhinite alrophique, qui bientôt 
probablement sous Faction de saprophytes, se change en oièue. Ce 
catarrhe sec qu'on qualifierait d'ozèue à un examen superficiel, se 
voit souvent en hiver et disparaît en été presque complètement. 
C'est donc le traumatisme par Tair sec qui est le primum movens, 
la mélaplasie de Tépithéliuro de Siebenmann, de Cbolewa, etc., 
sont déjà des périodes secondaires du processus. Le catarrhe sec 
du pharynx nasal, la rhinitissima anterior de Siebenmann, l'ulcère 
perforant du nez, sont tous des étapes dans le même processus 
morbide, tous occasionnés par la dessiccation de Pair respiré. 

A ce point de sa démonstration, Freudenlhal s'arrêle pour 
prouver que l'hygroscopicité de Tair joue un grand rôle dans l'alo- 
pécie et dans la formation du bouchon de cérumen. L'alopécie se 
développe parce qu'on coupe les cheveux, qu'on les graisse, qu'on 
s'expose pendant trop longtemps à un air surchauffé et pas assez 
humide. Pour remédier à la grande dessiccation de la tête, les 
glandes sécrètent davantage, la séborrhée s'installe et Talopécie 
commence. (?) Les pellicules pendant la période séborrhéique, ces 
masses de sébum et épithélium desséché, sont l'analogue des 
croûtes dans l'ozène. Comme dans l'ozène on peut constater une 
période d'hypersécrétion, une de dessiccation et une d'atrophie (?) 

La formation du bouchon de cérumen a la môme origine. L'air 
sec irrite les glandes du conduit et la sécrétion est exagérée. Tant 
que rélimination en dehors se fait, le bouchon ne se développe pas. 
Mais si le cérumen trop desséché résiste au mouvement épithéiial 
qui draine la sécrétion en dehors, il se forme un noyau autour du- 
quel se développe le bouchon. Donc Thypersécrétion n'est qu'une 
période passagère dans la formation du bouchon, mais elle n'en 
est pas la cause. Parfois il ne se forme pas de bouchon, le proces- 
sus se développe sous la forme d'un catarrhe sec (eczéma sec ou 
plutôt dermatite du conduit). La fréquence du bouchon en hiver, 
chez l'homme plutôt que chez la femme, la rareté chez l'enfant, 
tout s'explique si Ton accepte la manière de voir exposée pour la 
pathogénie du bouchon cérumineux. 

En résumé, c'est la xérasie, terme créé par Freudenthal, qui 
occasionne l'ozène et quelques autres anomalies (l'alopécie, bou- 
chon cérumen, et peut-être la xérose des oculistes, le xéroderma 
des dermatologistes ??). Les cartilages sont frappés de bonne heure, 
mais c'est par la muqueuse que commence l'affection. Plusieurs 
rhinopathies considérées comme entités différentes, sont des étapes 
d'évolution d'une même maladie, proviennent de la dessiccation 
de l'air respiré. Ces rhinopathies ont une parenté avec quelques 



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ANALYSES 77 

afîeclions d'autres organes. Pour que le catarrhe sec se trans- 
forme en ozène, l'invasion d'un saprophyte (diplocoque de Fried- 
lander) esl nécessaire. Celte invasion se fait peut-être dans la pre- 
mière période de la vie par transport direct de la vulve et du vagin 
(un cas observé par l'auteur a fail naître cette hypothèse dans son 
esprit, sans qu^il eût pu encore la contrôler sur un nombre suffi- 
sant de malades). Les sinusites peuvent se développer à la suite de 
l'ozène, mais l'ozène est à considérer comme une atrophie ge- 
nuine de la muqueuse et des cartilages. lautmann. 

L'endothéliome (oylindrome) de l'antre d'Highmore, par Kirscqnbr 
{Archiv f. Laryngologie, Band XV, Heft 1, 1903). 

C'est un très long travail qui intéressera les histologistes plutôt 
que les rhinologistes. Nous analyserons seulement ce qui a trait 
à notre spécialité. 

On ne connaît pas bien l'endothéliome du maxillaire, malgré sa 
fréquence relativement grande. Ainsi dans les grandes mono- 
graphies de ZuckerkandI, Heymann» etc., on ne parle pas de ces 
tumeurs du maxillaire. Il est probable qu'on a confondu ces tu- 
meurs avec d'autres néoplasies, le carcinome surtout. Il y aurait 
intérêt à l'avenir à tenir compte de la structure spéciale de ces 
tumeurs et l'auteur entre dans des développements histologiques 
très détaillés. Au point de vue clinique, ces tumeurs n'ont pas 
toujours la même évolution. Ainsi dans un cas opéré par Jansen 
et étudié au point de vue histologique par l'auteur, la tumeur 
avait tous les caractères d'une néoplasie bénigne, malgré une ten- 
dance opiniâtre à une sorte de récidive locale, récidive qui, à 
l'examen histologique, n'était plus de la même nature que la tu- 
meur. Il faut croire qu'il s'agissait seulement d'un tissu flbrillaire 
dû à la nature spéciale de la muqueuse sinusale de réagir avec 
un tissu Ûbreux bourgeonnant sur toutes les irritations. 

Dans un deuxième cas examiné par l'auteur cliniquement et 
hislologiquement la tumeur, quoique de la même structure que 
dans le premier cas, avait tous les caractères d'une néoplasie ma- 
ligne. Cette différence dans leur évolution clinique est caractéris- 
tique pour Tendothéliome. Il est possible que les cylindromes de 
l'antre restent pendant des années latents dans le sinus sans se 
manifester. Harmer conseille dans les cas douteux d'examiner le 
palais soigneusement pour relever le symptôme de la crépitation 
parcheminée. Tous les autres symptômes des tumeurs du sinus 
peuvent être rencontrés, mais le seul qui ait une valeur réelle pour 
la direction du traitement est rouverlure exploratrice du sinus. 

LAUTMANN. 



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78 ANALYSES 

Traitefment non opératoire dans rinflammaiion de lantre 
d'Highmore, par Prbston M. Hickky (Therupeulic Gazette^ 
15 juillet 1903). 

L*auteur insiste sur le traitement « conservateur » dans les cas 
d'inflammation du sinus maxillaire d'origine nasale, pendant les 
deux premières semaines. Il prescrit au malade des pulvérisa* 
tions intra-nasales d'une solution de cocaïne à 1 V«> «^ d'une so- 
lution d'adrénaline, de façon à diminuer le gonflement de la mu- 
queuse nasale, et à aider le drainage de l'antre par son orifice 
naturel. L'auteur publie deux observations concernant des cas de 
sinusite maxillaire aiguë guéris par ce procédé. 

A. RAOULT. 

Infection de Fantre fTSighiaore par le micrococcns tetragenos, 
par Richard H. Johnston {Journal of dye ear und ihroat di- 
seasesy 1903, p. 101.) 

Le malade fit une chute sur le côté droit de la face ; six se- 
maines après on note de l'exophthalmie. L'auteur l'examina 
11 semaines après l'accident. L'examen des fosses nasales OMMitre 
la présence de pus au niveau du cornet moyen. Une ponction de 
Tantre donne issue à deux onces de pus épais. Dans ce dernier 
l'examen bactériologique révèle la présence du tétragène. Le ma- 
lade guérit rapidement. a. raoult. 

Résection fenètrée ponr déviation de la cloison, par ZARMKo(i4r- 
c/iiu., /". Laryngologie, Band XV, Heft 2, 1904). 

L'article de Hajek et de son élève Menzel. sur la résection fenê- 
Irée de la cloison en cas de déviation (analysé dans les Annales), 
suggère à Zarniko quelques remarques. D'abord au point de vue 
delà priorité, Zarniko remarque que Killian a déjà recommandé, en 
1900, la modi flcation du procédé de Krieg apportée par Menzel et 
que Z. lui-môme l'avait exécutée avant Killian. L'hémorrhagie est 
parfois, malgré l'adrénalisation, très forte. Z. fait les incisions au 
galvano. Au lieu d'un bistouri, Z. se sert de la gouge effilée de 
Cholewa, pour éviter la perforation de la muqueuse du côté con- 
cave. L'incision en forme de ligne droite préconisée par Menzel n'a 
pas d'avantages, et il vaut mieux faire un large lambeau daprès 
Krieg. Il est inutile de faire une suture ou de tamponner, car le 
lambeau s'applique tout seul dans la bonne position. Le tampon- 
nement contre hémorrhagie est évitable si le malade garde le re- 



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ANALYSES 79 

pos après l'opération. Ce lamponnemenl est môme dangereux et, 
comme le prouve une observation de Menzel, ne garantit pas 
contre !*hémorrhagie. A propos des déviations secondaires post- 
opératoires dont parte Hajelc, fauteur appelle Tatlention sur l'as- 
piration de l'aile du nez et la sténose dans le vestibule du nez. Il 
n'est pas à nier que Topération est difncile à exécuter, mais les 
résultats sont vraiment excellents. Cette opération doit être ad- 
mise parmi les opérations classiques dans la irhinologie. 

Lautmann. 

Technique de la résection fenètrée d'après Krieg, par E. MOller 
(Sluttgard) (Archiv., f. Laryngologie, Band. XV, Heft. 2, 1904). 

L'opération de Krieg a eu un sort peu clément jusqu'ici. Uo 
travail de Hajek et de son élève Menzel aura certainement beau- 
coup contribué à la rendre populaire, mais il lui aura fallu at- 
tendre cette popularité plus de dix ans. Le travail de Mûller est 
manifestement inspiré par la publication de Uajek-Menzel quoique 
Mûller pratique l'opération elle-même depuis le Jour de la publi- 
cation de Krieg. Mûller a exécuté la correction de la scoliose du 
septurn dans 165 cas et toujours avec un excellent résultat. La 
résection fenètrée de la cloison, d'après Krieg, est une opération 
sûre, absolument recommandable, et dans la majorité des cas une 
opération sinon facile, toutefois pas difficile. Mais il ne faut pas 
s'écarter des préceptes donnés par Krieg et en conséquence la mo- 
dification proposée par Hajek-Menzel (conservation du lambeau 
convexe et concave avec suture et tamponnement consécutifs) est 
absolument à rejeter. 

Avec l'emploi de l'adrénaline, l'opération a été certainement 
simpliûée et dure de quinze minutes à trois quarts d'heure. La 
première incision de la muqueuse doit être faite au galvano, sur- 
tout si la déviation est très prononcée et haut située. La moditl- 
CAtion de l'incision proposée par Hajek-Menzel est moins bonne, 
ne donnant pas un lambeau suffisant dans les cas difficiles. On 
s'expose à une récidive en opérant d'après Hajek-Menzel pour ob- 
tenir des avantages problématiques. Mûller n'a jamais rencontré 
les inconvénients cités par Hajek. Le traitement post- opératoire 
est simple et ne demande pas de soins spéciaux. Le résultat esthé- 
tique est dans beaucoup de cas aussi prononcé que le résultat 
fonctionnel ; mais on ne peut jamais promettre au malade de lui 
corriger la déviation externe de son nez. Une ensellure du nez au 
contraire n'est à craindre que quand on néglige le précepte de 



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80 ANALYSES 

respecter une bande assez forte dans la partie supérieure du carti- 
lage quadrangulaire. En somme opération sûre, pas trop difficile, 
sans danger, si effectuée intégralement d'après la description de 
Krieg. 

Lautmann. 

Les cellules da cornet on balle osseuse, par Onodi (Archiv.^ f. 
Lavyngologiey Band XV, Hefl 2, 1904). 

On sait depuis Zuckerkandl que dans le cornet moyen peuvent 
se trouver des cellules aberrantes de Tethmoîde. Depuis Z. jusque 
dans les derniers temps ( Kikuchi dont le travail a été analysé ici), 
tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître leur origine congé- 
nitale, leur relation avec Tethmoîde. Onodi apporte dans son très 
court travail une confirmation nouvelle à celte opinion ; il repro- 
duit quelques coupes démontrant très bien la topographie de cette 
bulle osseuse, pour laquelle il veut substituer l'expression de 
« Muscheizellc » (cellule du coi'net), pour faire l'analogie avec les 
cellules aberrantes de la partie orbitale du frontal qu'il appelle 
Orbilalzellen. 

Lautuann. 

Sur la récidive des polypes du nés, par Hajbk (Archiv, /*. Laryn- 
gologie, Band XIV, Heft 3, 1903). 

Hajek a eu occasion d'observer un cas de récidive tenace des 
polypes du nez, qui est très instructif et que nous résumons avant 
de reproduire les conclusions que Fauteur tire de son cas. 

Obsbrvation. — Otto R., âgé de 24 ans^ se présente pour la 
première fois le 10 septembre 1902, à la consultation se plaignant 
d'obstruction nasale du côté gauche. A l'examen, H. trouve le nez 
normal du côté droit, et rempli de polypes ordinaires du côté 
gauche. En dehors des polypes, rien d'anormal, peu de sécrétion 
séreuse. En quatre séances, tous les polypes visibles ont été en- 
levés à l'anse froide. Le nez parait complètement débarrassé, le 
cornet moyen est d'apparence normale, on ne voit ni mucus ni pus 
dans le méat moyen, la transillumination et la ponclion du sin^'s 
restent négatives. 

Le 27 septembre 4902, le malade revient, se plaignant depuis 
deux jours d'un rhume de cerveau et d'avoir le nez obstrué. A 
l'examen, H. trouve trois polypes mobiles sortant du méat moyen. 
Il n'est pas surpris, présume une dégénérescence polypoïde de la 



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ANALYSES 81 

muqueuse du méal moyen, résèque le tiers antérieur du cornet 
moyen et enlève les trois polypes qui paraissent provenir de la re- 
ligion de l'hiatus. 

Le 45 octobre, il découvre dans le haut du méat moyen un polype 
de la grosseur d'une lentille. A côté de ce polype, la sonde pénètre 
à un centimèlre dans l'ethmoïde. Le polype peut être refoulé dans 
l'elhmoîde, mais retombe aussitôt la sonde retirée. Il était évi- 
dent qu'une récidive provenant del'elhmoïde était en préparation. 
L'ouverture large de l'ethmoïde s'imposait. 

Le 47 octobre^ Hajek ouvre l'ethmoïde à l'aide de son crochet 
et la curette double de Hartmann. Une grappe do polypes tombe 
qui est aussitôt enlevée. 

49 octobre, l'ethmoïde se présente rempli de polypes et il a fallu 
agrandir la brèche. Dans une seule séance, l'ethmoïde est ouvert 
en totalité et se présente comme une cavité unique parlant de 
rhialus jusqu'à la paroi sphénoïdale. A la suite de celte opération, 
le malade, revu pour la première fois le H novembre, reste trois 
semaines sans récidive. 

45 novembre f le malade est au même point qu'avant l'opéra- 
tion : rhume de cerveau et obstruction nasale depuis la veille. 
Hajek est cette fois- ci surpris de trouver deux polypes de la 
grandeur d'une fève dons le méat moyen. De nouveau les polypes 
paraissent s'insérer dans la partie postérieure de l'hiatus. F.n rai- 
son de celte constatation et du fait que des polypes de cette di- 
mension ont pu paraître quatre jours seulement après un exa- 
men ou le nez a élé trouvé libre de polypes, Hajek suppose que 
les polypes prennent naissance dans le sinus maxillaire. Mais la 
ponction et la transillumination du sinus continuent à rester né- 
gatives. Jusqu'au 9 décembre, le malade a élé surveillé sans 
qu'on pût conslater une récidive ou quelque chose d'anormal. 

Le 43 décembre, Hajek trouve deux nouveaux polypes dans le 
méat moyen. Le malade se plaint d'un coryza et d'obstruction 
nasale. L'avulsion des polypes donne au malade une trêve de 
trois semaines, pendant lesquelles rien ne permet d'incriminer le 
sinus maxillaire. 

Le // février, le malade revient avec un polype de la grosseur 
d'une noisette dans le méaf moyen. Maintenant la transillumina- 
tion est pour la première fois significative : le côté gauche paraît 
plus obscur que le côté droit. 

En raison de la récidive répétée des polypes, qui tous paraissent 
venir de la région de l'hiatus et en raison de la lé«.'êre obscurilé 
du côté malade pendant l'éclairage par la bouche, mais en raison 

ANNALB.<) DBS MALADIFS DE L*ORRILLK FT DU LABYNX — XXXI. 6 

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82 ANALY81BS 

(le toute absence de pus par les lavages et de toute absence de tu- 
méfaction du méat moyen, Hajek émet le diagnostic de dégéné- 
rescence polypoïde du sinus maxillaire sans sinusite et propose 
l'ouverture du sinus par la fosse canine. 

L*opération a été exécutée le 17 février. Le sinus a été trouvé 
rempli de polypes, la muqueuse était saine dans sa plus grande 
partie. L'opération a été faite d'après Caldwell-Luc ; jusqu'en 
mai i903, époque de la publication, il n'y a pas eu de récidive. 

Généralement on attribue la récidive des polypes à trois causes: 

1<» A l'ablation incomplète des polypes ; 

2^ A la dégénérescence trop étendue de la muqueuse, se propa- 
geant j usque dans la moelle osseuse ; 

3® A l'existence d'une sinusite non guérie. Le cas observé par 
Hajek constitue une quatrième cause qu'il faudra retenir à l'ave- 
nir, c'est la dégénérescence polypoïde de la muqueuse sinusale. 

l^s polypes du sinus ne sont pas rares, bien entendu, mais l'in- 
térêt de cette publication réside tout entier dans son côté clinique, 
dans la façon dont le diagnostic a été posé. Et à ce propos il faut 
surtout retenir la constatation de l'apparition pour ainsi dire brus- 
que des polypes récidivants. Cette rapidité avec laquelle les po- 
lypes d'une certaine grandeur réapparaissent dans un nez peu de 
temps après un déblayage complet prouve que ces polypes ne 
naissent pas sur place mais arrivent préformés d'un réservoir et 
ce réservoir ne peut être que le sinus. 

Lautmann. 

Névralgie réflexe dn trijumeau d'origine nasale, par Bukopzer 
{Archiv,, f. Laryngologie, Band. XIV, 3, 1903). 

La névralgie des trois branches de la cinquième paire à la fois 
doit être rare, car Bukofzer n'a pu trouver la relation d'aucun cas 
analogue au sien. De même l'origine nasale n'est pas très com- 
mune. Voici l'histoire du cas observé par l'auteur. 

Une femme de 45 ans, pâle, fatiguée, se présente à la clinique 
de B., se plaignant de maux de tête. Elle raconte que la douleur a 
commencé il y a deux ans dans l'oreille et la tempe droites. De- 
puis elle a gagné le front et toute la partie droite de la face. De- 
puis trois mois la malade ne dort plus et n'est pas un seul instant 
sans souffrir. Les mâchoires sont contractées, ne laissant qu'une 
petite fente par laquelle la malade peut introduire un peu de nour- 
riture qu'elle est obligée d'avaler sans mastiquer. L'ouïe est abais- 
sée et diminue encore pendant les crises d'exacerbation. Enfln la 



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ANALYSES 83 

malade se plaint d'une sensation de corps étranger peu nette 
dans la gorge. Pendant les crises, la malade a une abondante sa- 
livation. 

A Texamen, Foreille parait normale. La bouche est fermée, l'exa- 
men de sa cavité très difOcile. La palpalion de la région massété- 
rieune et temporale ne permet pas de constater une tension exa- 
gérée des muscles. La pression sur le trou sousorbitaire et sur le 
point sus-orbitaire est douloureuse. A la rfainoscopie antérieure, 
une crête de la cloison, très bas située, est la seule anomalie. 

Le diagnostic de névralgie du trijumeau est donc établi. Mais 
la contraction du maxillaire inférieur est-elle due à l'excitation 
de la branche motrice du trijumeau, ou est-elle seulement une 
sorte de défense instinctive de la malade pour diminuer la dou- 
leur ? B. se prononce pour l'hypothèse de l'irritation du nerf, 
parce que, avec le filet nerveux innervant, le filet se rendant au 
muscle tenseur du tympan, le muscle massétèr parait également 
irrité, d'où la surdité pendant les crises. 

D'où partait le réflexe ? La crête de la cloison était suspecte et 
l'expérience par la cocaïne ou l'adrénaline s'imposait. L'attou- 
chement de la crête par la sonde ne provoquait pas de crise, ce 
qui d'après Heymann n'infirme pas Thypothèse d'une action ré- 
flexe. Beuliofzer badigeonne la crête avec une solution d'adréna- 
line (1/4000) et, trente secondes plus lard, la malade ouvre la 
bouche de façon à permettre une inspection complète de la gorge 
et du larynx. On ne trouve rien d'anormal, un petit bouchon 
mycosique excepté dans une crypte amygdalienne. La douleur 
dans l'oreille et dans le visage a été diminuée mais n'avait pas 
disparu entièrement. La sensation de corps étranger dans la 
gorge n'existait plus. 

Ruclcofzer s'est cru autorisé d'après celle expérience à enlever la 
crête. En effet,. le lendemain après l'opération, la malade revint 
et déclara ne plus sentir aucune douleur dans l'oreille ni dans la 
figure; l'audition était bonne. Seulement la sensation dans la 
gorge n'avait pas disparu. La malade ouvrait relativement bien la 
bouche. B. enlève le petit point mycosique et la malade se déclare 
le lendemain complètement guérie, après avoir eu à souffrir les 
douleurs les plus violentes pendant deux années. Trois mois plus 
tard (moment de la publication), la malade se portait toujours 
bien. 

En terminant, l'auteur se demande si dans son cas l'opération 
de la crête était nécessaire et si Ténucléation du bouchon myco- 
sique n*aurcil pas suffi. La disparition de la sensation de corps 



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84 ANALYSES 

étranger après adrénalisation de la crête pouvait faire croire que 
le point de départ de toutes les sensations était dans la crête. 
Ensuite on connaît la fréquence énorme des paresthé^ies de la 
gorge, consécutives aux crêtes et éperons du septum» et Ton sait 
combien de fois des névralgies du trijumeau et des céphalées ont 
disparu seulement après des interventions sur le septum. Malgré 
ces considérations justificatives, B. dit qu'il est recommandable à 
Tavenir d'enlever dans un cas pareil les petites productions pa- 
thologiques, qu'on peut attaquer sans peine et sans danger, car 
aussi insignifiantes qu'elles paraissent elles peuvent être le point de 
départ du réflexe. 

Lautmann. 

Olfaotométrie précise, par Zwaardemaker (Archiv., f, Laryngolo- 
^ie, Band.XV, Heft. 2, 1904). 

L'olfaclo mètre classique a été décrit par Zwaardemaker dans 
le troisième volume de VArchiv,^ f. Laryngologie, Dans ce nou- 
vel article, Pauleur décrit quelques modifications de son premier 
appareil, qu'il est impossible d'analyser, parce que Z. se rapporte 
constamment à la description première et que les nouvelles mo- 
difications ne sont compréhensibles qu'avec la figure qui accom- 
pagne le texte. Retenons seulement que Z. avoue et explique la 
difficulté que son appareil rencontre dans la pratique par le fait 
que le sujet examiné se rend malaisément compte des sensations 
perçues. Mais il semble que l'olfactomètre n'est pas si facile à ma- 
nier que Z. le croit. Et pourtant la recherche des troubles de 
l'odorat a quelquefois une importance pour le diagnostic, ainsi 
par exemple dans Tinfiuenza où l'odorat, sans être troublé dans 
son intensité, est seulement facilement épuisable. Le malade sent 
bien au début toutes les odeurs, mais bientôt il se fatigue et n'en 
perçoit plus aucune. L'anosmie compliquant d'autres troubles ner- 
veux peut être utile pour le diagnostic de la localisation du foyer. 
Anosmie unilatérale avec écoulement du pus à la partie médiane 
du cornet moyen est symptoniatique de l'ethmoîdite posté- 
rieure. L'auteur termine en recommandant l'olfactométrie dans 
la pratique. 

Lautmann. 

Les relations entre les maladies du nez et des yenx, par le Prof. 
ScHMiKGKLOW (Archiv. f, Laryngologie, Band XV, Heft 2, 1904). 

Ce travail de S. a été lu dans la réunion commune des ophtal- 



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ANALYSES 85 

mologistes etrhinologistes à Copenhague» le 28 octobre 1903.11 est 
une mise au point de la question dont nous lâcherons de faire res- 
sortir les points saillants. Pour les spécialistes français, cette rela- 
tion entre œil et nez n*esl pas strictement un fait nouveau, et en 
Allemagne aussi, des ophtalmologistes qui étaient en même temps 
des rhinologistes, ont insisté sur cette relation et certainement au- 
cun auteur d'une façon plus énergique que Ziem lorsqu'en 1893, 
il écrivait que, dans dix ans, on ne pourra plus faire d'ophtalmo- 
logie sans rhinologie et que deux tiers des aflfections oculaires 
ont leur origine dans une rhiuopathie méconnue. 

Dans un très long travail, Schmiegelow passe en revue les prin- 
cipales affections de l'œil et soit de son observation personnelle ou 
de celle des autres (surtout Kuhnt, Ziem], il cite des exemples. Son 
attention n'ayant pas été jusqu'à présent, spécialement appelée 
sur les affections des yeux, ses constatations sont certainement 
au-dessous de la vérité. Ainsi, par exemple, sur 63 cas de sinu- 
sites différentes, tous n'ont pas été ophtalmoscopiés et pourtant 
dix -sept fois il y avait une ophtalmopathie concomitante notée 
(épiphora, blépharo-conjonctivite, névralgie ciliaire, strabisme, 
dislocation du globe de l'œil, phlegmon de Torbite, parésie des 
muscles de l'œil « amaurose dans 2 cas). Mais Sch. ajoute qu'il ne 
peut décider s'il n'y avait pas de lésion du fond de l'œil parce que 
l'examen ophlalmoscopique n'a pas été toujours exécuté. Dans 
les cas examinés, la papille a été trouvée normale, quoique 
d'autres auteurs prétendent avoir trouvé fréquemment, quelques- 
uns môme toujours, des altérations papillaires dans les sinusites. 
Nous ne pouvons pas suivre l'auteur quand il récapitule pour 
ainsi dire ce qui a été publié sur ce sujet par d'autres auteurs. 
Constatons seulement que les auteurs français sont nombreux qui 
ont vu cette relation entre l'œil malade et le nez. On connaît de- 
puis longtemps les rapports des troubles des voies lacrymales et 
des rhinopalhies ; de même les troubles réflexes de l'œil ont été 
reconnus comme déterminés parfois par des troubles rhinogènes. 
Depuis quelques années, rhinologistes et ophtalmologistes se ren- 
contrent sur le territoire des sinusites surtout ethmoTdales et fron- 
tales. Mais il est de notion moins courante même chez les ophtal- 
mologistes que la cataracte peut être occasionnée par une sinusite 
surtout maxillaire (Ziem, Kuhnt). L'iiido-choroîdite de cause na- 
sale n'est pas mentionnée dans beaucx)up de livres classiques d'oph- 
fdlmologie, quand, en dehors de la syphilis, on parle comme 
cause exceptionnelle de l'inûammation du tractus uvéal, du rhu- 
matisme, de la goutte, des métrites, etc. Ziem a plusieurs fois 



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86 ANALYSES 

montré comment des iritis rebelles à tous les autres traitements 
ont cédé à un lavage du sinus. 

Amblyopie et amaurose, parfois subites, dans le décours d'une 
sinusite (ethmoidale, sphénoldale), ont été souvent mentionnées. 
Presque (ous les auleurs qui ont signalé cette complication insistent 
sur la possibilité de méconnaître la sinusite coexisleute. Nous avons 
déjà dit que d'après Kuhtit une lésion papillaire est la compagne 
presque constante d'une sinusite, opinion qui n'eet pas partagée 
par Schmiegelow. 

Quand on veut expliquer cette relation, la première des explica- 
tions est basée sur les relations anatomiques. La contiguïté 
des muqueuses afTectées explique bien la propagation de la ma- 
ladie d'un organe sur l'autre. La congestion des vaisseaux, san- 
guins et lymphatiques, entretient l'inflammation dans les deux 
organes voisines. Mais cette explication ne suffit pas pour tous 
les cas. Kuhnt croit que dans quelques cas il se fait une véritable 
intoxication de l'œil par les sécrétions morbides du nez. Une ac- 
tion réflexe par affection du trijumau et sympathique peut êlrela 
dernière cause dans quelques cas. Enfin l'action mécanique d'une 
rhinopathie (tumeur de Tos spénoîdal) est la plus plausible des 
causes^ mais aussi la plus rare. 

En terminant, Sch. rapporte quelques erreurs de diagnostic oph- 
talmologique causées par la méconnaissance d'une sinusite, cause 
première de Taffeclion oculaire. Gomme dans la conjonctivite, les 
blépharites^ l'habitude de faire attention à une affection du nez 
(végét. ad.) est de notion courante ; il faudra à l'avenir son- 
ger aux afl'ections purulentes du nez dans les grandes maladies de 
l'œil (papillite, névrite rétrobulbaire, etc.). On sauvera beaucoup 
d'yeux ainsi (Riolacci M. : Thèse de Lyon, 1897). 

Lautmann. 

Sur les relationB entre les vaiBseaux du siiius maxillaire et des 
dents, par Strubbll (Dresde) {Monalsschrift f, Ohrenheilkunde, 
n« 6, 1904). 

On sait qu'il existe des sinusites maxillaires consécutives à la 
carie des dents. II est intéressant de savoir quelles sont les com- 
munications vasculaires permettant l'infection du sinus par une 
dent cariée. Cette question a été peu étudiée même parZucker- 
kandl et sur le conseil de ce dernier, Tauteur a entrepris l'étude 
microscopique de ce point d'anatomie. Ses recherches permettent 
de dire que la muqueuse sinusale et celle du périoste et de la 



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ANALYSES 87 

spongiose du maxillaire et des dents sont reliées entre elles par 
un système de petits vaisseaux qui s'anastomosent richement. 

Mais la plus grande partie de ce travail s'occupe de la question 
de savoir si la sinusite maxillaire de cause dentaire existe ou si 
elle prévaut en fréquence sur Tinfection rhinogène. L'auteur, lonfz- 
temps à la suite des classiques de Vienne ^Zuckerkandl, Hajek), a 
cru devoir négliger la carie des dents comme cause de la sinusite 
maxillaire. Mais sa propre expérience lui a enseigné à s'occu- 
per dans toute sinusite maxillaire de la carie dentaire et il a vu 
Kavulsion d'une dent cariée suivre de près la guérison d'une sinu- 
site maxillaire rebelle. 

Lautmann. 



Empyème caséenx des cavités nasales accessoires» par Stieda 
{Archives ofolology,, vol. XXXll, oct. 1903). 

Trois cas. Dans le premier, début huit semaines auparavant avec 
gonflement de la racine du nez, puis formation de fîstules, près de 
Toeil; issue de petits séquestres, sécrétion nasale purulente, le nez 
était obstrué à gauche par une énorme masse s'étendanl jusqu'aux 
choannes. Opération : incision le long du bord orbitaire au som- 
met du nez et descendant un peu sur la paroi latérale du nez, 
point nécrosé conduisant dans une énorme cavité renflée par une 
masse caséeuse fétide qu'on enlève à la curette. Guérison. Mort 
trois ans plus tard par tuberculose. 

Dans le second cas, début il y a huit mois par un mal de dents, 
gonflement de la face et des paupières, rupture d'un abcès vers 
l'angle interne de l'œil et élimination de séquestre, écoulement 
purulent abondant par le nez. Ici, encore une fistule nasale con- 
duisait dans une grande cavité remplie de masses caséeuses res- 
semblant à du cholestéatome. Dans l'antre d'Highmore il n'y avait 
que des granulations. 

Le troisième malade était un enfant de 6 ans, chez lequel deux 
trajets fistuleux s'étaient développés trois mois après une scarla- 
tine. Les os friables furent détachés et on trouva au-dessous d'eux 
une masse caséeuse du volume d'un œuf de poule qui, contraire- 
ment aux 3 cas précédents, contenait des fragments membra- 
neux, du tissu nécrosé, etc. 

Bien que le point de départ soit difficile à préciser, il semble 
qu'il ait été dans les cellules ethmoldales. 

L'auteur cite des observations d'Avellis, Escat, Bride, Killian, 



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88 ANALYSES 

Bournonville. Bien que ces 3 cas aient été traités chirurgicale- 
ment, il admet la possibilité de la guérison par les voies natu- 
relles. 

M. Lannois. 

Sur ropération radicale de la sinusite frontale snppurée chroni- 
que, d'après Killian, par Eschwbilkr {Zeitschrifl f, Onren- 
heilkundcy xlvi Band, Hefl, 1 à 2). 

Les 8 cas de l'auteur étaient en majorité des cas tjpiques de 
sinusite frontale chronique, qui tous ont été opérés d*après le 
procédé classique de Killian, le premier excepté. Les observations 
détaillées, publiées par Tauteur, ne présentent rien de particulier. 
Dans la discussion de ces casTauleur fait quelques remarques sur 
la technique. 11 conseille par exemple de libérer la poulie du muscle 
oblique avec le périoste orbitaire. On évite ainsi le danger de provo- 
quer de la diplopie, qui pourrait devenir permanente. Pourtant le 
danger n'est pas très grand et il ne faut jamais se laisser arrêter 
par la crainte du muscle oblique d'enlever le plancher du sinus 
aussi loin que nécessaire* Généralement on ne provoque pas une 
irritation trop violente de Tueil par l'opération. L'iritis Iraumatique 
est rare et n'a pas été remarqué par l'auteur dans aucun cas. Esch- 
weiler insiste comme tous les opérateurs sur la nécessité de taire 
une communication larj^e entre le sinus et le nez. Par la résection 
de l'apophvse frontale du maxillaire on entre facilenjent dans le 
labyrinthe ethmoTdal qui, dans les cas opérés par Fauteur, a ton- 
jours été trouvé infecté. La toilette de la cavité nasale doit être 
faite avant l'opération, c'est-à-dire les polypes, l'hypertrophie du 
cornet moyen, etc, doivent être enlevés dans une séance qui pré- 
cède l'ouverture du sinus. 

La formation d'un lambeau, comme le décrit Killian, est très dif- 
ficile. Heureusement il n'est pas absolument nécessaire pour lagué- 
rison, mais il est utile pour empêcher que le canal de communi- 
cation entre nez et sinus ne se ferme avant le temps. Les sutures 
de la plaie ont été faites avec dufîl métallique, Killian recommande 
un fil en celluloïd. Le fil de soie expose à la suppuration, ce qui 
compromet gravement le résultat esthétique. Dans le traitement 
post-opératoire, l'emploi des compresses humides boriquées s'est 
montré d'une utilité remarquable. 

Quant au résultat obtenu, l'auteur se déclare satisfait. La gué- 
rison dans le sens anatomique doit être rare. Cliniquement on 
parle de guérison : 1° si la plaie cutanée est fermée et cicatrisée. 



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ANALYSES 89 

2® si la région du sinus frontal n*esl plus douloureuse ni sponta- 
nément, ni à la pression, 3® s'il n'y a pas de sécrétion notable, 
4<> si le malade peut travailler. Sur les 8 cas opérés par Tauleur, 6 
ont rempli les trois premières conditions, la quatrième a été 
remplie par tous. Le résultat cosmétique a été excellent chez tous 
les opérés excepté le premier. La cicatrice ne défigure pas du 
tout, et parfois il faut la chercher pour la voir. Mais une certaine 
dépression de la paroi est inévitable. Si on a eu soin de ménager 
le pont osseux sourcilier, une déflguration n'existe pas, dans le cas 
contraire elle est en effet très marquée. A la fin, pour résumer son 
opinion, Tauteur dit que l'opération de Killian l'a tellement con- 
tenté, qu'il la considère, au point de vue cosmétique et thérapeu- 
tique, comme le meilleur procédé possible dans les suppurations 
chroniques du sinus frontal et qu'à l'avenir il n'essayera plus d'au- 
cun autre procédé. 

Lautmann. 



IL — LARYNX 

L'actinomycose du larynx, par Hknrici {Archiv, f. Laryngologie^ 
Band, XIV. Hef. 3. 1903). 

Le diagnostic clinique de l'actinoraycosc n'est pas encore chose 
courante et quand le larynx est le siège de Taflection, il y a des 
chances pour qu'on pense à autre chose qu'à l'actinomycose. Té- 
moin le cas suivant qui, diagnostiqué tumeur maligne, n'a été 
reconnu que pendant l'opération. 

Un chantre de 51 ans a été tuberculeux dans sa jeunesse. Après 
avoir changé de domicile et choisi un endroit sec en pleins champs» 
sa santé s*est beaucoup améliorée. 

Vers Pâques 1902 seulement, il ressentait des douleurs dans le 
côté gauche du larynx, bientôt la voix devenait enrouée el la dé- 
glutition difficile. En juin il remarque un gonflement du côté 
gauche du larynx. Pendant sa maladie il prétend ne pas avoir 
maigri. A l'examen on trouve à gauche du larynx une tumeur 
bien circonscrite. Elle est intimement attachée au cartilage thy- 
roïde, d'une consistance dure, légèrement bosselée. La peau sur la 
tumeur est très peu mobile, les bords du cartilage ne sont pas 
nettement palpables à gauche. La tumeur suit tous les mouve- 
ments du larynx. De son bord supérieur part une corde dure, 
épaisse comme la tige d'une plume vers l'angle maxillaire. Sur le 



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90 ANALY8BB 

bord antëmvrdu muscle slerDO-mastoïdien, dans son tiers infé- 
rieur on sent plusieurs ganglions, dont un gros comme une noi- 
selle. 

A l'examen laryngoscopique on trouve dans le sinus pyriforme 
gauche une tumeur. Le pli aryépiglottique, la corde supérieure, le 
cartilage arjténoïde du côté gauche sont le siège d*un oeditoe. Le 
larynx parait plus haut du c6té gauche que du côté droit. 

On fait le diagnostic de tumeur maligne et on propose au ma- 
lade une laryngectomie partielle, ou totale en cas de besoin. 

Le 19 août 1902, le professeur M ûller procède à Topération. On 
fait rincision de la peau et on tombe sur un tissu calleux qui rap- 
pelle celui d'une tumeur d*actinomycose. Après incision de ce 
tissu il s'échappe un liquide séro-purulent qui, examiné sur-le- 
champ, établit le diagnostic d'actinomycose. En conséquence on 
change le plan d'opération. On enlève tout le tissu malade, on cau- 
térise authermo ce qui ne peut être enlevé. On ferme la plaie après 
avoir introduit une mèche de gaz iodoformée. 

Le 17 septembre 1902, le malade est guéri. Le larynx complète- 
ment libre, il ne reste qu'un peu d'oedème, du côté gauche, qui 
du reste a disparu dans la suite, ainsi que la corde dure allant du 
larynx vers le maxillaire. 

L'auteur publie encore une deuxième observation qui est ana- 
logue à la première. De ces observations, comme des autres pu- 
bliées jusqu'à présent (Mûndier) on peut déduire les symptômes 
suivants : Induration ligneuse et indolore, oedème collatéral du la- 
rynx, enrouement léger et surtout corde dure reliant la tumeur 
au maxillaire. En étudiant de près les observations publiées jus- 
qu'à présent on voit qu'il ne s'agit pas d'une actinomycose du la- 
rynx, mais plutôt d'une actinomycose juxta-laryngée (lllich), un 
seul cas excepté (Ponflk) où dans le décours d'une actinomycose 
généralisée, le larynx, comme le reste des muqueuses, a été trouvé 
ulcéré par le champignon. lauthann. 

La valeur thérapeutique de la trachéotomie dans latuberouloBe du 
larynx, Burtout chei les enfants et les femmes enceintes, par 
HBNRici(i4rc/iJo. ^ laryngologie, Band XV, 2 sept. 1904). 

La trachéotomie comme moyen thérapeutique dans la tuber- 
culose laryngée a été proposée pour la première fois par Bryant, 
en 1868. Makenzie, qui l'a exécutée d'après cette indication douze 
fois, la condamne absolument. La trachéotomie n'a soulagé que 
la dyspnée, le reste de son action a été plutôt mauvais. Moriz 



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ANALYSES 9i 

Schmidl s*est fait le défenseur de cette méthode en 1887 dans les 
quatre conditions suivantes : io Sténose du larynx ; 2'* laryngo- 
pathie très prononcée avec peu de lésions pulmonaires ; 
3<^ marche rapide de la tuberculose laryngée ; 4* dysphagie. 

Schmidt a publié des cas de guérison obtenue sans aucun autre 
traitement endolarjmgé. A ces indications Steinen a ajouté une cin- 
quième, qui a été acceptée par Schmidt, à savoir Tinsuffisance de 
l'habileté du médecin dans le traitement endolaryngé au siège de 
la lésion tuberculeuse peu propice à un traitement local. EnÛn 
dernièrement Kuttuer voit dans la gravidité, chez les tuberculeux, 
une indication pour la trachéotomie, opinion également défendue 
parGodshesen. 

Henrici a eu occasion d*exéculer la trachéotomie pour tuber- 
culose chez trois enfants, ce qui n'a pas encore été fait avant lui. 
Voici les trois observations. 

Observation 1. — Fillette de il ans, dans ses a ntécédents per- 
sonnels, une cardiopathie (insuffisance mitrale) ; en 1900, double 
arthrite tuberculeuse du genou. Excision des ganglions cervicaux 
du cou pour tuberculose. L*enfant est vue le 1*' octobre 1900 avec 
le diagnostic laryngoscopique suivant: corde droite bosselée, porte 
des granulations dans son tiers postérieur. Paroi postérieure du la- 
rynx gonflée. Poumons sains. Malgré un traitement local actif 
(acide lactique, acide borique en insufflation), la maladie pro- 
gresse. Ulcération de Tépiglotte, sténose de la glotte, suffocation 
et le 17 (décembre on exécute la trachéotomie par indication vitale. 
A ce moment on voit au laryngoscope : inflltration de la paroi 
postérieure du larynx, oedème des. cordes vocales supérieures, 
cordes vocales tuméflées, remplies de granulations, glotte très 
étroite, papillome dans la commissure antérieure. La malade 
porte sa canule pendant un an et ne subit aucun traitement. 
Amélioration manifeste. 4 an 1/4 après l'opération, le larynx 
porte quelques petites ulcérations mais aucune inflltration, ni tu- 
meur n'est visible. Deux ans après l'opération, en 1903, on voit : 
épigbtte cicatrisée et déviée à droite, paroi postérieure du larynx 
épaissie, un peu bosselée, les cordes supérieures et inférieures nor- 
males. Voix rauque, la pachydermie empêchant Taccolement 
exact des cordes; muqueuse du larynx pâle, flstule de la plaie tra- 
chéale. Fin 1903 même état. La jeune fllle est dans le même bon 
état général. 

Ce cas est intéressant par l'âge de la malade, par l'effet parti- 
culièrement heureux de la trachéotomie, par le fait que le pou- 
mon n'était pas atteint de tuberculose malgré l'affection si grave 
du larynx. 



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92 ANALYSES 

Oos. 11. — Fillelle de 11 ans, se plaint de raucité de la voix 
depuis quatre semaines. Sur la luette, le pilier antérieur 
droit et sur le pilier droit poslérieur quelques tubercules grisâtres 
et parmi eux quelques petites ulcérations. Pilier antérieur 
gauche porte une large plaie. Ulcération sur le bord de Tépiglotte, 
fausse corde droite tuméfiée. Poumons sains. Le traitement anti- 
syphilitique reste sans effet. Extirpation de Tulcération de l'épi- 
glotte. Traitement à l'acide lactique. Fin novembre, ulcération et 
granulations sur la corde vocale droite supérieure. Le traitement 
endolaryngé augmente la dyspnée. 

On exécute, le iO janvier i 903, la trachéotomie, on continue 
le traitement locaL on ajoute lesinjections intraveineuses de hétol. 
En septembre 1903, le palais, le larynx sont guéris. Etat général 
bon. 

En décembre 1903, l'état est le suivant : moitié droite de l'épi- 
glotte manque. Paroi postérieure du larynx est épaissie. Cordes 
libres, normales. Palais sain, sans tubercules, ni ulcération, ni 
cicatrices. Poumons portent traces d'infiltration. 

Obs. 1H. — Garçon de 13 ans, état général bon, raucité de la 
voix. Epiglotte tuméfiée, bosselée, arylénoîdes et plis aryépiglot- 
tiques tuméfiés. Examen de la glotte impossible àcause de la tumé- 
faction. Poumon légèrement atteint. Pleurite. Traitement antisy- 
philitique d'essai reste sans résultat. Amputation de l'épiglotte. 
Cautérisation à l'acide lactique de la plaie. A la suite naissent 
des tubercules miliaires sur le moignon de Tépiglotte, sur le liga- 
ment glosso-épiglottique. 

On fait la trachéotomie le. 30 avril 1903 par indication théra-^ 
peutique. On continue par les injections de hétol, par les cautéri- 
sations à l'acide lactique. L'état local s'améliore rapidement. 

Décembre 1903 : moignon de l'épiglotte cicatrisé. Replis aryé- 
piglottiques rapprochés de la ligne médiane, mais pas épaissis. 
Cordés normales. Muqueuse normale. Voix claire après décanu- 
lement. Etat général excellent. 

Enfin l'auteur publie le cas d'une femme âgée de 41 ans, atteinte 
de tuberculose avancée du larynx et des poumons, chez laquelle, 
pendant une grossesse, la dysphagie, la dyspnée sont devenues assez 
intenses pour justifier la trachéotomie. La malade a certainement 
profité de l'opération, mais elle est morte un mois plus tard, em- 
portée par une hémoptisie foudroyante. 

En présence de ses succès, H. se demande pourquoi la trachéo- 
tomie est si peu en faveur comme moyen thérapeutique dans la 
tuberculose. Les inconvénients sont nombreux en effet. Les opé* 



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ANALYSfiS 93 

rés portent une plaie à nu, ils ne peuvent pas parler, la toux est 
augmentée, Texpectoration est plus pénible, la canule occasionne 
des lésions (tuberculeuses??), enfin on ne peut pas compter sur 
Teffel heureux de la trachéotomie. 

Les avantages de l'intervention sont les suivants : l'opéré est 
obligé de garderie repos, et la cure de repos est capitale dans la 
tuberculose. La réinfection du larynx par les crachats est évitée* 
Les inconvénients et le danger causé par la sténose sont suppri- 
més du coup. La dysphagie disparaît souvent, l'altmentalion 
devient plus facile. 

Pour obtenir de bons résultats il faut s'en tenir aux indications 
sus*roentionnées. 11 faut choisir des individus encore robustes, sur- 
tout avec peu de lésions pulmonaires. Donc surtout choisir des 
malades sans fièvre, la fièvre indiquant la tendance progressive de 
la maladie. Les enfants paraissent surtout désignés à H. pour ce 
moyeu de traitement. Chez les femmes enceintes, la trachéotomie 
est indiquée non comme moyen curateur de la phtisie, mais comme 
moyen prophylactique et symptoroatique (asphyxie subite, dysp- 
née, dysphagie, épuisement). lautmann. 

L'emploi clinique des méthodes directes d'examen des voies res- 
piratoires et digestives snpérieares, par von KtcKKN (Archiv. f, 
l%ryngologie^ Band. XV, Heft 3. 

Ou peut voir aussi directement un larynx qu'on voit le col de 
l'utérus, on relire les corps étrangers des bronches par voies natu- 
relles et on fait par inspection le diagnostic difl'érentiel entre le 
cancer de l'œsophage et les autres atfeclions sténosantes. La 
technique et l'instrumentation de Tautoscopie, de la lrachéo-bron> 
choscopie et de rœsophagoscopie, avec de nombreuses observa- 
tions cliniques destinées à faire voir l'utililé et la nécessité de ces 
dernières acquisitions de notre spécialité, font le sujet de ce long 
travail que nousvoulons analyser en détail, étant donné que depa- 
reifies publications originales sont rares en France. 

L'autoscopie, d'après les principes de Kirstein, a été complèle- 
ment délaissée à cause de grandes difficultés inhérentes à la mé- 
thode. Elle est remplacée par la laryngo-lrachéoscopie directe qui 
donne à peu près les mêmes résultats et est beaucoup plus facile 
à pratiquer. On l'exécute avec un instrument inventé par Eicken 
qui en somme est un abaisse-langue où la parlie destinée à abais- 
ser la langue est remplacée par un long tube très mince qui, intro. 
duit jusqu'à l'épiglotte, permet, en abaissant la base de la langue 



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94 ÀNALTSfiB 

et répiglotte, d'inspecter le larynx et l'entrée de l'œsophage. Pour 
être supporté, le tube doit être mince. Le jour qu'il donne est 
suffisant pour l'inspection, mais non pour les opérations. La 
spatule-tube est inférieure à la spatule-caisse de Kirstein 
quand il s'agit d'examiner de petits enfants. Chez les enfants, l'au- 
toscopie est presque toujours possible, tandis que la laryngoscopie 
rencontre très souvent des difflcultés insurmontables. L'auteur 
cite sommairement plusieurs observations où le diagnostic de sté- 
nose-trachéale chez des enfants en bas âge n'a pu être fait que 
grâce à l'autoscopie. La narcose est inutile pour exécuter Tautos- 
copie chez l'enfant. 

La trachéoscopie supérieure directe à l'aide du tube est la mé- 
thode idéale pour l'examen du larynx et surtout de la trachée. 
On se sert de tubes qui ont pour l'adulte un diamètre de 9 milli- 
mètres et pour les enfants un diamètre de 5 à 6 millimètres. Leur 
longueur varie de iO à 26 centimètres. Comme lumière, Eicken se 
sert de la lampe frontale électrique de Kirstein. Le malade est à 
jeun. On coca!nise la base de la langue, le voile du palais, l'épi- 
Klotte, la glotte et l'espace sous-glottique (solution dans l'alcool 
à 25 ®/o). Quelquefois il est nécessaire de faire une piqûre de mor- 
phine. L'anesthésie générale est évitable. Le malade est assis sur 
un tabouret. Le tube est introduit sans difficulté jusqu'à Tépi- 
glolte. Une fois derrière l'épiglotte on soulève le manche du tube, 
on redresse en même temps la tête du malade. On voit successive- 
ment la région aryténoldienne, les fausses cordes, les cordes vo- 
cales, la commissure antérieure. On descend le tube jusqu'aux 
cordes, on ordonne au malade d'inspirer profondément et l'on passe 
par la glotte dans sa partie postérieure. On cocaînise la trachée 
(10 ^/o) et on avance jusqu'à la bifurcation. Si l'on rencontre des 
difficultés, on peut introduire le tube trachéal à travers la spatule- 
tube Eicken, ce qui facilite beaucoup la manœuvre. La technique 
est d'après l'auteur relativement simple et même le trismus n'est 
pas un empêchement pourvu qu'il y ait possibilité seulement d'in- 
troduire le tube dans la bouche, ne serait-ce que dans une brèche 
entre les dents. 

La principale indication de la trachéoscopie supérieure est don- 
née par les goitres sténosants. Pour faire une opération sur la 
glande thyroïde pour compression de la trachée, il est important 
de savoir dans quel point la trachée est comprimée. Pour recon- 
naître le goitre rétroviscéral, propulsant les parois pharyngée et 
laryngée postérieures, la trachéoscopie est le seul moyen possible 
qui lui-même ne suffit pas toujours. Plusieurs observations sont 



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ANALYSES m 

rapportées pour démontrer les difficultés du diagnostic et rutililé 
de cet examen. 

Observation : Ouvrier de 48 ans, porte depuis sa jeunesse un 
goitre qui depuis quelque temps augmente et occasionne de la 
dyspnée. On trouve à droite une tumeur de la grosseur d'un poing 
qui repousse le larynx à gauche. Du côté gauche et un peu plus 
bas se trouve une autre tumeur de la même grandeur qui est 
nettement palpable pendant que le malade tousse. A la laryngos- 
copie et à Tautoscopie on ne voit que la partie supérieure de la 
paroi gauche du larynx. Un tube de 9 millimètres sur 22 centi- 
mètres se laisse facilement introduire et permet de constater que 
la paroi droite de la trachée n*est pas bombée. Mais dans la pro- 
fondeur de la trachée existe une sténose trachéale occasionnée par 
la propulsion de la paroi gauche de la trachée sous la pression de 
la tumeur goitreuse gauche. Il est évident que seule l'ablation de 
la tumeur gauche était indiquée pour remédier à la dyspnée. Mais 
sans la trachéoscopie directe, cette indication opératoire était im- 
possible à savoir. 

Le goitre endothoracique peut être reconnu par les moyens or 
dinaires d'examen, mais il faut exécuter la trachéoscopie pour 
constater dans quelle profondeur, et de quel côté la tumeur 
exerce la compression. Voici une observation intéressante de goitre 
médiastinal. 

OesBavATiON : Tailleur de 35 ans, porte un goitre depuis six ans. 
Depuis quatre semaines le goitre augmente et occasionne de la 
dyspnée. On trouve à gauche une tumeur goitreuse de la grosseur 
d'un poing, et au milieu de la glande une autre plus petite. Le la- 
rynx est dévié à droite, les vaisseaux sont repoussés en arrière, 
les muscles en avant. La tumeur est bien délimitée, mobile. Les 
clavicules et le sternum paraissent un peu bombés. i.a région est 
mate à la percussion, pas de pulsation nette. Cksur normal, mais 
dans la fosse sous-claviculaire on entend un bruit systolique. A la 
laryngoscopie on reconnaît que le larynx est poussé à droite, la 
glotte déviée adroite de la ligne médiane. On voit une propulsion, 
la paroi gauche de la trachée allant jusqu*au milieu de la Irachée. 

A la trachéoscopie directe, tube (9 : 25), on reconnaît que la 
paroi trachéale gauche est bombée et que la paroi droite est con- 
cave. On trouve les mêmes conditions dans la profondeur de la 
trachée. A 90 centimètres des dents, la compression vient de 
gauche et d'en arrière, la lumière de la trachée n'offre qu'une 
fente allant de gauche et en avant à droite et en arrière. Bifurca- 
tion visible à 23 centimètres. Une pulsation plus forte de la paroi 



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96 AKALTSEâ 

trachéale gauche manque. Les rayons X ont fait voir dans la par- 
tie supérieure du thorax une tumeur pulsatilequi a pu faire croire 
à l'existence d'un anévrisme. Mais en raison de l'examen trachéos- 
copique, le diagnostic de goitre endothoracique a été posé. L'opé- 
ration exécutée par le Prof. Goldmann a prouvé l'exactitude du 
diagnostic. 

Il est évident que la trachéoscopie directe pourrait être d'un se- 
cours très grand pour reconnaître les tumeurs endolhoraciques 
ayant des rapports avec la trachée, par exemple des anévrismes, 
dés tumeurs malignes faisant irruption dans la trachée, etc. Mais 
dans tous ces cas le danger est grand de provoquer des hémorha- 
gies mortelles et il faudra se contenter de l'examen avec la spa- 
lule-lube. 

La chirurgie endotrachéale est encore à ses débuts. Dans le tra- 
vail de V. Eicken il n'est question que de deux cas opérés par 
Killian, l'un concernant un sarcome de la trachée radicalement 
guéri par la voie endotrachéale, l'autre concernant probablement 
un cas de goitre intratrachéal chez un spécifique débarrassé, à 
l'aide de la trachéoscopie, d'une obstruction prononcée de la 
trachée. 

La trachéoscopie inférieure directe ou l'examen de la trachée 
avec un tube introduit par la plaie de trachéotomie est très fa- 
cile, mais elle est rarement exécutée. Pourtant en pratique on 
pourrait en tirer grand profit pour débarrasser les Irachéotomisés 
des croûtes desséchées et du catarrhe sec qui est parfois la cause 
pour ceux-ci d'une grande gène. Pieniazek a beaucoup in- 
sisté sur cette complication de la trachéotomie et le moyen d'y 
remédier. 

La bronchoscopie directe a été exécutée pour la première Cois 
par Killian. La technique de cette opération comporte deux 
temps: un premier temps où l'on avance jusqu'à la bifurcation, le 
deuxième temps et le plus difficile où l'on entre dans la bronche à 
examiner. Si le premier temps se fait par le larynx, nous parlons 
d'une bronchoscopie directe supérieure ; si le tube est introduit par 
la plaie de la trachéotomie, nous faisons la bronchoscopie directe 
inférieure. 

L'anesthésie générale et locale est presque toujours nécessaire 
pour la bronchoscopie directe. Le malade est couché sur le dos, 
la tête librement pendante est soutenue par un assistant. L'intro- 
duction du tube bronchoscopique, qui est très mince et qui a une 
ongueur de 32 centimètres, demande certainement une grande 
dextérité de la part de l'opérateur. Voici la technique actuelle- 
ment en usage à la clinique du Prof. Killian. 



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ANALYSES 97 

On commence par faire Tautoscopie du larynx à l'aide de la spa- 
tule de Kirslein ou chez les enfants à l'aide de la spatule-tube de 
Eicken et Ton introduit le tube dans la trachée jusqu'à la bifurca- 
tion. Arrivé là on est obligé de cocaîner la bifurcation et la 
bronche dans laquelle on veut entrer. La bronche droite est plus 
facile à examiner que la bronche gauche. Pour nettoyer le champ 
visuel, un aspirateur^ dont l'auteur a décrit un très puissant mo« 
dèle,rend des services. Les instruments destinés à l'extraction des 
corps étrangers aspirés doivent être appropriés à chaque cas, il 
en faut donc un grand nombre. Pour acquérir la technique, des 
exercices sur le fantôme sont nécessaires. 

On connaît par différentes publications la façon élégante d'ex* 
traire les corps étrangers des voies respiratoires supérieures par 
la bronchoscopie. 

L'auteur résume les 34 cas publiés dans la littérature médicale. 
Nous pouvons ajouter à sa liste les cas publiés par Pieniazek dans 
un article analysé dans Iesi4/i/ia/e« On reconnaît que les résultats 
de la bronchoscopie sont d'autant meilleurs que la méthode est 
employée sans retard après l'accident. Le diagnostic peut 
être parfois difficile. Si le corps étranger n'obstrue pas la voie 
respiratoire, tout signe clinique peut manquer au début, les rayons 
X peuvent être insuffisants également pour la découverte. Il faut 
dans les cas douteux toujours avoir recours à la bronchoscopie 
pour parer aux événements redoutables et aux complications pul- 
monaires qui pourraient compromettre une bronchoscopie exécu- 
tée quelque temps après l'inspiration du corps étranger. Ainsi 
dans 2 cas observés par Eicken, la bronchoscopie n'a pas donné de 
résultats satisfaisants; dans un cas, la bronchoscopie, exécutée six 
mois après Taccident, est restée négative; dans l'autre cas, exécu« 
tée également au bout de six mois, malgré l'extraction heureuse 
d'un bouton de chemise, le malade, un jeune homme de 18 ans, a 
succombé huit mois plus lard aux lésions pulmonaires, cavernes 
et bronchite suppurée. 

Sur 26 cas, l'extraction du corps étranger parla bronchoscopie a 
réussi vingt-cinq fois, ce qui donne 95J5 Vo deguérison. Si l'on 
ne se fie pas à Fexpectoration spontanée du corps étranger aspiré, 
la seule méthode à mettre en concurrence avec la bronchoscopie 
est la trachéotomie. Cn consultant la statistique publiée par Preo- 
braschensky contenant les cas connus, jusqu'en i89t on trouve 
que, sur 160 cas, 72 ont été débarrassés (avec ou sans trachéotomie) 
(45 ®/o) et 88 sont morts (55 Vo)- D'après Polh, les 61 cas connus 
depuis 4891 donnent quarante-sept fois (77 y^) la guérison et qua« 

ANNALES DBS MALADIES DM t'OBEILLB ET DU LARYNX. — XXXI 7 

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98 ANALYSES 

lorze fois (22.95 Vo) ^^ résultat négatif. On voit quel progrès 
énorme a été accompli par la bronchoscopie. 

Les autres applications de la bronchoscopie sont moins impor- 
tantes, mais au point de vue du diagnostic il s'ouvre encore une 
belle perspective. Ainsi Killian a pu diagnostiquer comme cause 
d'une hénioptisie rebelle et inexplicable l'existence d'un cancer 
du poumon. Dorénavant on reconnaîtra les ulcérations de la tra- 
chée dans la syphilis, tuberculose, sclérome, les sténoses intra et 
extra-trachéales. Enfin, H. v. Schrôlter a fait des études physiolo- 
giques intéressantes sur la circulation et la respiration par l'exa- 
men bronchoscopique. 

■L'œsophagoscopie est certes connue, mais elle est très peu pra- 
tiquée. C'est cette dernière considération qui décide l'auteur à pu- 
blier ses observations qui parfois sont d'un haut intérêt et dont 
nous résumerons quelques-unes. L'auteur se sert des tubes œso- 
phogoscopiques de Roseoheim qu'il éclaire par la lampe de Kirs- 
tein. Pour les deux tiers supérieurs de l'œsophage, les tubes ont 
un diamètre de 9 à il millimètres, chez les enfants de 5 milli- 
métrés, pour le tiers inférieur, le diamètre est de f4 millimèlres. 
On introduit le tube toujours muni d'un mandiiti, qui est formé 
par une bougie anglaise dont le bout conique dépasse de plusieurs 
centimètres le tube œsophagosoopique. Une fois le cartilage cri- 
coide dépassé on retire le mandrin. Le malade est (de préférence) 
à jeun ; ir reste assis devant Topérateur. On cocaînise le voile, 
le.sinus pyriforme gauche, l'épiglolte, l'entrée de Toesophage. Si la 
salivation est très abondante et si l'examen doit durer longtemps, 
il est préférable d'examiner le malade dans la position de Rose, la 
tète pendante, ou le malade couché latéralement, ce qui même 
est plus commode. Avant de donner quelques-unes des observa- 
tions, citons encore l'opinion de Ewald qui prétend que l'œsophagos- 
copie est trop souvent (?) employée, qu'elle constitue un vrai mar- 
tyre ponr le malade et que Thémorhagie est parfois si abondante 
qu'elle empêche une inspection exacte. Si l'on se conforme aux in- 
dications de la technique usitée à la clinique de Killian et si l'on 
fait usage de i'aspirateui* au lieu d'éponger le sang avec des tam- 
pons, tous ces inconvénients sont évitables d'après von Eicken. 

L'œsopbogoscopie a deux grandes indications : le diagnostic du 
cancer et le diagnostic et extraction d'un corps étranger de l'œso- 
phage. S'il y a des cas où le diagnostic de cancer de l'œsophage 
peut se faire rien que d'après les anamnésiques, il y a des cas où 
l'erreur est possible soit qu'on méconnaisse l'existence d'un cancer, 
gOit qu'oTi suppose l'existence de la néoplasie sans qu'elle existe 



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ANALYSES 99 

neltemenl. Ainsi Rraske a exéculé rœsophagotocnie chez une ma- 
lade de 56 ans qui se plaignait de difflcuUé de déglution existant 
depuis plusieurs semaines. Avec la sonde œsophagienne on cons- 
tatait nettement une sténose de Tœsophage, à la palpation on sen- 
tait une tuméfaction dans la région cricoïdienne. Se basant sur ces 
renseignements, Kraske opère la malade et trouve comme cause 
de la sténose un morceau d'os avalé, long de 2 cent, t/2 et large 
de 1/2 centimètre. Dans deux autres cas publiés par Kuckein 
un cancer de Pœsophage avec compression de la trachée a été 
confondu avec un anévrisme de Taorle. Dans la publication de 
Kuckein on trouve encore deux autres cas d'erreur de diagnostic 
qui probablement ne sont pas les seules. Une observation prise 
par Tauteur est intéresante pour démontrer la facilité avec laquelle 
on arrive au diagnostic grâce à rœsopha^roscopie. 

Observation : Homme de 62 ans, jusqu'en décembre i900 bien 
portant ; se plaint à cette époque de toux avec expectoration, rau- 
6tié de la voix. Aucun traitement ne le soulage et ao contraire 
dans la suite il se plaint aussi d'une douleur sourde derrière le 
sternum s'irradiant entre les épaules. Les aliments passent bien, 
jamais aucun trouble de ce côté, seulement l'appétit diminue de- 
puis les derniers temps et le poids baisse. 

Le malade parle d'une voix très exiguë et faible. H existe une 
paralysie du récurrent gauche. Poumon, cœur, glande thyroïde, 
médiastin paraissent normaux. Pouls isochrone des deux côtés, un 
peu accéléré. La sonde œsophagienne tombe à 32 centimètres sur 
un rétrécissement facile à vaincre. GËsophagoscopie : à 26 centi- 
mètres on voit une tumeur recouverte de muqueuse normale qui 
bombe dans l'œsophage mais laisse passer le tube ; à 28 centi- 
mètre la tumeur est un peu ulcérée et saigne un peu. A 30 centi- 
mètres la muqueuse de l'œsophage parait normale. 11 eût été diffi- 
cile d'affirmer ici l'existence d'un néoplasme de l'œsophage autre- 
ment que par l'inspection directe. 

Le diagnostic du cancer dans la région cricoïdienne est difficile 
à faire quand les symptômes de la sténose sont peu prononcés et 
que la tumeur est infiltrée dans la muqueuse sans l'ulcérer. Gotts- 
tein et Hacker ont déjà fait cette constatation. 

Voici à ce propos Tune des observations de l'auteur. 

Observation. — Un homme de 56 ans, commerçant, commence 
en mai 1899 à avoir de la difficulté à déglutir qui a augmenté 
au point qu'en décembre il ne peut prendre que des liquides A 
l'examen on trouve un homme très amaigri qui. porte sur la par- 
lie inférieure du sterno-mastoldien droit une tumeur mobile 



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100 ANALYSES 

ronde, de la grosseur d*un œuf de pigeon. Pendant la toux, le ma- 
lade fait remonter des deux côtés de la trachée des tumeurs dures. 
11 existe une paralysie du récurrent droit. L'œsophage se laisse 
facilement traverser par la sonde. Par l'œsophagoscopie on voit 
bien une sténose haut située, mais on ne peut pas reconnaître une 
néoplasie quelconque. On croit que le malade porte des noyaux 
goitreux très indurés qui occasionnent la sténose. En conséquence, 
le Prof. Kraske exécute, le 18 décembre, une opération sous 
anesthésie d'après Schleich, destinée à énucléer ces noyaux et à 
fain». une strumectomie parliellc. Légère amélioration de courte 
durée après l'intervention. Le 16 janvier, ni l'œsophagoscopie, ni 
le sondage de l'œsophage ne sont possibles, à cause de l'œdème. 
On réopère le malade le 23 janvier» sans plus de résultai, une 
gastroloniie exécutée le 29 janvier est suivie de mort le 30 jan- 
vier. A l'autopsie en trouve un carcinome circulaire infiUrant la 
muqueuse de l'œsophage à la hauteur de la région cricoîdienne. 
Un abcès grand comme un noyau de cerise dans le cancer. Dans 
la partie inférieure de l'œsophage une métastase grosse comme une 
noisette. 

II est arrivé à Mikulicz de perforer l'œsophage en exécutant 
l'œsophagoscopie de ces cancers. Gomme l'œsophagoscopie avec 
tube n'est pas très facile non plus, von Eicken propose de se ser- 
vir pour ces cas de sa spatule-tube qui permet de faire cet exa- 
men avec le minimum de risques de perforation. Hacker et Kirstein 
ont également construit deux instruments à ce propos. 

On rencontre de pareilles difficultés dans le diagnostic des can- 
cers situés dans la partie inférieure de l'œsophage. Il est surtout 
difficile de reconnaître le cancer du cardia. Le diagnostic œsopha- 
goscopique peut être complètement insuffisant dans ces cas, 
comme le témoignent quatre cas publiés par l'auteur. 

L'œsophagoscopie rendra des services pour le diagnostic des 
divcrticules de l'œsophage. Quand le diverticule se complique d'une 
néoplasie de l'œsophage, le tube œsophagoscopique pourra seul 
faire reconnaître cette complication. Eicken a eu occasion de voir 
six cas à la clinique de Killian, dont quatre ont été publiés par 
le professeur de Fribourg. Des deux cas personnels à l'auteur et 
publiés à la suite des quatre cas de Killian, résumons le plus ca- 
ractéristique. 

Observation. — Homme de 54 ans, surveillant dans une fabri- 
que, a depuis 1886 des difficultés d'avaler les aliments secs. Ils 
s'arrêtent derrière le cricoïde et sont rejetés, surtout après des 
quintes de toux. Dans la suite les liquides furent rejetés également. 



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ANALYSES fOi 

Le malade avait la sensalion de remplir un sac, même il enten- 
dait un bruit quand le sac était rempli. 

Le malade a été souvent œsophagoscopié sans qu'on pût nette- 
ment reconoaitre l'entrée du diverticule. Enfin à un dernier exa- 
men, le résultat est le suivant. 

Homme maigre mais pas cachectique. Mauvaise denlilion. Avec 
l'olive on tombe à26 centimètres sur une résistance infranchissable. 
Avec la sonde Slarck il est possible de franchir Tœsophn^e, avec 
le tube œsophagoscopique on tombe dans le diverticule. On intro- 
duit une bougie anglaise dans l'œsophage et par-dessus cette bou- 
gie, le malade étant dans la position de Rose, on introduit l'œso- 
phagoscope. En retirant l'œsophagoscope on voit à 17 centimètres, 
sur la paroi postérieure, un repli tuméfié de la muqueuse, de cou- 
leur bleu rouge, sensible au toucher. 

Ce cas est typique pour montrer les difficultés qu'on a parfois 
à vaincre pour établir le diagnostic. L'auteur a pu faire quelques 
constatations cliniques intéressantes sur cesdiverticuies. Ainsi une 
mauvaise dentition était la règle chez tous les malades. La toux 
d'irritation, mentionnée déjà par d'autres auteurs, était très carac- 
téristique. L'auteur pouvait se rendre compte que celte toux était 
provoquée par des mucosités ou des particules alimentaires qui 
tombaient par-dessus le sinus piriforme ou le pli inter-aryté- 
noldien dans le larynx. L'examen d'un malade atteint de diver- 
ticule de l'œsophage demande certainement beaucoup de patience 
et d'habileté. Pour remédier à la salivation gênante il est in- 
diqué d'examiner dans la position de llose. Quand le diverti- 
cule est enflammé, l'inspection est impossible, ce qui explique 
les nombreux essais infructueux dans le cas dont nous venons 
d'analyser l'observation. On a vu comment il faut varier la mé- 
thode d*examen, ce qui déjà a été recommandé par Killian et 
Schmilinsky. Sur 15 cas de diverticules de l'œsophage, le diagnos- 
tic a été fait par l'œsophagoscopie seulement dans 4 cas de la 
clinique de Killian, dans un cas de Schmilinsky et un cas de 
Rosenheim. 

L'œsophagoscopie a eu ses triomphes dans le diagnostic et 
l'extraction des corps étrangers. Aucun procédé ne vaut l'œsopha- 
goscopie, ni les rayons X, ni le sondage. Sebileau et Gottstein ont 
publié des cas où le corps étranger a échappé à la reconnais- 
sance de tous les procédés usités en clinique. Ht surtout sur la 
situation du corps étranger dans l'œsophage, l'œsophagoscopie 
seule peut donner des renseignements exacts. 
C'est surtout chez les enfants qu'on rencontre les corps élran- 



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t02 ANALYSES 

gcrs, dont Textraction est généralement sidifflcile, surtout quand 
il s*agit de pièces de monnaie, que Manzolt a conseillé d'avoir re- 
cours à l'œsophagotoniie pour leur extraction. Sebileau a eu ré~ 
cemment occasion d'exécuter quatre œsophagotoooies eu l'espace 
de quelques mois pour des corps étrangers de Toesophage. Il est 
incontestable que Tœsophagoscopie a sur Tœsophagotomie tous 
les avantages, môme chez les enfants. On se servira chez les plus 
jeunes enfants, au lieu du tube œsopbagoscopique, de la spatule- 
tube de Eicken. L'auteur cite de nombreuses observations dont 
nous retenons la suivante. 

Observation. — Enfant de 1 an i/2. L'enfant a avalé le malin 
une pièce de monnaie. Quelques vomissements, mais pas d'autres 
troubles à la suite. L'enfant peut avaler des liquides, mais rien de 
solide. On constate aux rayonsX que la pièce s'est arrêtée derrière 
le cricoîde. On donne du chloroforme et peut toucher avec le doigt 
le bord supérieur de la pièce. On introduit la spatule-tube et re- 
tire sous le contrôle de la vue la pièce. 

Les essais d'extraction d'un corps étranger de l'œsophage à l'aide 
du panier de Graefe ou autrement peuvent être dangereux. On 
trouve dans le travail de l'auteur l'histoire d'un homme de 59 ans 
chez lequel un morceau d'os avalé s'était arrêté dans l'œsophage. 
Un médecin a fait plusieurs essais infructueux d'extractions de 
Tos et finalement a dû envoyer le malade à la clinique de 
Killian. Là on réussit à retirer l'os à l'aide de l'œsophagoscopie 
mais on constate en même temps que l'œsophage est lésé en plu- 
sieurs endroits. Ces lésions étaient évidemment dues aux essais 
aveugles d'extraction, leur suite a été une médiastinite suppurée 
qui a entraîné la mort du malade. 

Quand le corps étranger est situé dans la partie inférieure de 
Tœsophage, il est probable que ce sont les essais d'extraction qui 
l'ont poussé si loin. Cette opinion de Hacker se trouve confirmée par 
les 3 cas que von Ecken a eu occasion d'observer. Quand par 
l'œsophagoscopie on n'arrive pas à retirer le corps étranger, il faut 
exécuter l'œsophagatomie si le corps étranger n'est pas plus loin 
que le niveau de la bifurcation de la trachée, à peu près 
aune distance de 25 à 26 centimètres des dents. Si la distance est 
plus grande, il faut faire ou la gastrotomie ou la médiastinotomie 
postérieure* On ne connaît que peu de cas d'extraction par l'œso- 
phagoscopie quand le corps étranger était situé dans la partie de 
l'œsophage placée au-dessous de la bifurcation des Cronches 
(Hacker, Killian). 

En terminant ce chapitre, il est intéressant de citer le passage 



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NOUVELLES 103 

suivant de Hacker : u Ce u'est certainement pas par Teffet du ha- 
sard que j'ai pu, dans une série de 27 cas, atteindre, à Taide de 
ToBsophagoscopc, réussir à retirer de l'œsophage normal ou rétréci 
le corps étranger chaque fois, à l'exception d*un seul cas, sans le 
moindre dommage pour le malade, et que je n'ai pas été obligé 
depuis 1887 de faire une seule fois Tœsophagotomie pour un 
corps étranger de Tœsophage. » Lautmann. 

NOUVELLES 

Le D*" HoFMANii vient d*ètre nommé professeur et chargé du cours de 
rhlnologie et de laryngologie à la nouvelle Académie de médecine pra- 
tique, récemment instituée h Cologne. 



Le D' PoLLAi a été nommé docent d*otologie à lUniversité de Vienne. 



Société itaÙenne de laryngologie, d*otologie et de rhlnologie. 

La prochaine réunion se tiendra h Rome, 'sous la présidence du Prof. 
Geazzi. Les questions suivantes sont mises à Tordre du jour : 

Le syndrome d'Aveliis, rapporteurs : Pou et Steâiza (Gènes). 

Lésions de Toreille interne consécutives h la suppuration de la caisse 
du tympan, rapporteurs : Fiebiu (Rome * GtAouiioo (Tarin). 

Pronostic, structure et traitement du sarcome de la cavité nasale, 
rapporteurs : BIabtubcilu (Naples), Calamwa (Turin). 



Le oentenaire de Manuel Oarcla. 

Nous rappelons à nos lecteurs, qu*en mars 1905, sera célé- 
bré, à Londres, le centenaire de Manuel Garcia, Tinventeur du 
laryngoscope... présidé par le c centenaire » lui-même. Cette 
cérémonie sera unique dans les fastes de la médecine : elle ne 
saurait être entourée de trop d'éclat. Qu'on se figure si Laen- 
nec ou Pasteur avaient vécu jusqu'à un âge aussi avancé, ce 
qu'aurait été, de la part des médecins et des chirurgiens, le 
centenaire de l'inventeur de l'auscultation ou de l'antisepsie I 

Les laryngologistes se doivent à eux-mêmes de participer à 
la fête de leur père à tous, sans lequel ils ne seraient pas. Un 
portrait de Manuel Garcia a été commandé au célèbre peintre 
Sargent, de Londres ; il lui sera offert le jour de ses 100 ans, 
au nom de tous les spécialistes, qui, dans le monde entier, 
gagnent leur vie avec le petit miroir qu'il leur a mis entre les 
mains. A cet effet, une souscription est ouverte dans tous les 
journaux de laryngologie : les Annales recevront les cotisa- 
lions que voudront bien leur envoyer leurs abonnés, et les 
transmettront au Comité de Londres. Sur la demande de ce 
dernier, les souscriptions sont anonymes. 

La Rédaction. 



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104 OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES 

XVe CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECLNE 

{Lisbonne, i 9-26 avril 1906.) 

La section XII du Congrès est divisée en deux Sons-sections ; celle 
d'Oto rhino laryngologie et celle de Stomatologie. 

Administration générale de l'Assistance publique à Paris. 
Le concours pour une place d'olo-rhino-laryngologiste des hôpitaux 
s*est terminé par la nomination du Di" H. Rodrgbois. 



Vin db Chassaing (Pepsine et diastase). Rapport favorable de FAcadé- 
mie de médecine, mars 1864. Contre les affections des voies digestives. 

Bromdri db potassium graitdlé db Falièbbs. Approbation de l'Académie de 
médecine, 1871. Contre les affections du système nerveux. Le flacon de 
15 grammes est accompagné d'une cuillère mesurant 50 centigrammes. 

Phosphatihb Fali6rb8. Aliment très agréable, permettant, chez les jeunes 
enfants surtout, Fadministratlon facile du phosphate bicalcique assimi- 
lable. Une cuillerée à bouche contient 25 centigrammes de phosobate. 

Poudrb laxativb db Vicht (Poudre de séné composée). Une cuillerée à 
café délayée dans un {yen d*ean le soir en se couchant. Excellent re- 
mède contre la constipation. 

OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES 

Les injections de paraffine à froid, par J Brobkaert (de Gand) (Exlr 
de Presse médicale^ n*» *.Ki, 30 novembre 1904). 

Bermerkungen zu dem Aufsfttzen der Herren D"" Henusdorf und Prof. 
P. Schuitz : a Ueber die centrlpetale Seitung des Nervus récurrents » 
und Prof. P. Schuitz : u Die Beteilignng des sympathicus ou der Kehl- 
kopf innervation, par J. Brorkarrt (Extr. de Arch t. La*'yn colon. ^ Bd. 
16. Hft. 3). 

BensœalYptol (Inhalations et Gargarlsmes). Affections inflamma- 
toires et infectieuses de la gorge, du nez, du larynx, des bronches 
{Voir aux Annonces). 

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Tome XXXI. — if» a. — Février 1905. 



MÉMOIRES ORIGINAUX 



EXAMEN ANATOMO-PATIIOLOGIQUE 

D'UN CAS DE PARALYSIE RÉCENTE DU RÉCURRENT 

LARYNGÉ ; CONSIDÉRATIONS NOUVELLES 

SUR LA GENÈSE DES ALTÉRATIONS 

DES MUSCLES, SPÉCIALEMENT 

DU CRICO-ARYTÉNOÏDIEN POSTÉRIEUR {') 

Par Jules BROECKAERT, de Gand. 

La prédominance des altérations airophiques et dégénéra- 
tives, dans le muscle crico-aryténoïdien postérieur ^ en cas de 
lésion du récurrent laryngé, a fait formuler cette loi, créée 
d*abord par Semon, que le muscle postérieur, le muscle de 
Tabduction de la corde vocale, le muscle respirateur, est plus 
viiinérabie que les autres muscles du larynx. 

Je n'ai pas Tintention de revenir aujourd'hui sur Tétude 
critique de cette loi, que j'ai longuement discutée dans mon 
livre sur le nerf récurrent. Je vous rappellerai cependant qu'il 
ressort de l'examen d'un certain nombre de pièces anatomo- 
pathologiques, se rapportant à des paralysies récurrenti elles, 
que l'atrophie des muscles y existait non seulement dans les 
posiici, mais au même titre dans toute la musculature du 
larynx. Tel est, entre autres, le cas publié par JOrgen Môller, 
tel encore le cas dont j'ai fait -la démonstration au congrès de 
Madrid. 

Dans une communication retentissante, Saundby, de Bir- 
mingham, a pu démontrer cette année un cas de paralysie 

(1) Travail commaniqué à la Société de laryngologie, d'otologie et de 
rhinologie de Paris, le i3 jaçvler 1905. 

ANNALBS DR8 MALADIES DE L^ORBILLB ET DU LARYNX. 8 

TOME XXXI, no 2, 1905. 



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106 JULES BROECRAERT 

récurrentielle, due à un cancer de l*œsophage* dans lequel la 
loi de Semon a même été trouvée complètement en défaut. Ce 
n*était plus ici le muscle postérieur, mais bien le thyro-aryté- 
noïdien — un peu moins le latéral — qui étaient le^ plus 
altérés. Semon lui-même a dû reconnaître que ce cas consti- 
tuait, sans conteste, une exception à sa loi. 

Je dois cependant avouer que personnellement j'ai retrouvé 
dans deux cas de paralysie récurrentielle (^) les lésions dégéné- 
ratives les plus profondes et les plus étendues dans le muscle 
crico-arytènoïdien postérieur. 

Quoi qu'il en soit donc de l'exactitude de la loi de Semon, 
on a cherché à en expliquer le pourquoi en admettant que le 
muscle postérieur est dans un état d'infériorité par rapport à 
ses congénères et c'est dans la conslilulion /no-chimique 
môme de la fibre qu'on a cru trouver la solution. 

A plus d'une reprise j'ai lAclié de faire ressortir le peu de 
valeur de toutes les argumentations mises en avant pour dé- 
montrer que les dilatateurs de la glotte seraient plus vulné- 
rables que les constricteurs. J'ai montré notamment que chez 
certains animaux, chez le chat, le chien, le cobaye, le lapin, 
le singe, la section comj)lète du récurrent était suivie d'une 
atrophie rapide et constante du seul muscle thyro-aryténoï- 
dien externe. Tout en n'attachant qu'une valeur relative à ces 
recherches expérimentales sur les animaux, je crois néanmoins 
que ces expériences constituent un des arguments les plus sé- 
rieux contre la prétendue vulnérabilité du muscle postérieur. 

Aussi tend-on de plus en plus à rechercher la cause de l'infé- 
riorité apparente du muscle postérieur dans les filets nerveux 
qui innervent les divers muscles du larynx. Les fibres nerveuses^ 
contenues dans le tronc récurrentiel, destinées au postérieur, 
seraient moins résistantes que celles qui se rendent aux 
constricteurs. En cas de compression, ce seraient elles qui 
seraient lésées les premières et qui amèneraient ainsi, même 
exclusivement au début, des altérations régressives dans le 



(') Brobgkaert. — Deux cas de paralysie récurrentielle avec examen 
histologique des muscles et des nerfs du larynx. Kxtrait de la Presse 
oto-laryngologique belge^ n^ 2, 1004. 



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EXAMEN ANAT0M0-PATH0L06IQUE d'uN CAS DE PARALYSIE, ETC. l07 

muscle postérieur, et, comme conséquence, la paralysie li- 
mitée à ce muscle dilalateur. 

Celte théorie se base donc sur la fragilité toute spéciale des 
filets dilatateurs du récurrent. Si elle est exacte, il faut que 
Ton puisse démontrer que dans les cas de paralysie limitée 
aux dilatateurs ou dans les cas de compression récurrentielle 
récente et progressive, une partie seulement des fibres du ré- 
current est dégénérée, A côté de fibres nerveuses détruites ou 
en voie de l'être, il faut qu'on en trouve qui sont restées in- 
tactes, et il faut même qu'elles constituent la majorité, puisque 
les fibres abductrices leur sont inférieures en nombre. 

Or, cette preuve élémentaire n'a pas encore été fournie 
jusqu'à ce jour, du moins pour ce qui concerne les lésions 
récurrentielles d'origine périphérique ('). Si l'on parcourt 
les rares travaux où il est question de l'examen histolo- 
gique de ces nerfs, on note généralement que les morceaux 
nerveux laissèrent voir des altérations dégénératives profondes 
consistant en disparition de leurs gaines de myéline avec 
quelques cylindraxes conservas en certains points. Sauf dans 
deux cas, celui d'Onodi et celui de Koschier, personne n'a 
soumis à un examen spécial les branches de subdivision du 
nerf récurrent, et dans mon travail j'ai montré que les con» 
clusipns de ces deux auteurs étaient môme passibles d'objec- 
tions très sérieuses. 

Les quelques études personnelles que j'ai faites des nerfs se 
rapportant à des lésions récurrentielles m'ont permis de con* 
dure qu'en conséquence d'une compression du tronc du ré^ 
current les lésions s'étendent indistinctement tant aux fihreê 
nerveuses destinées aw dilatateur qu'aux constricteurs. L'exa^ 
men microscopique des troncs nerveux m'a, en effet, montré 
une altération profonde, diffuse, s'élendant indistinctement et 
au même degré aux différents faisceaux. Toutes les gaines 
de myéline étaient profondément atteintes et même les cylin- 
draxes ne paraissaient pas avoir échappé à ce processus de 
destruction. 

(•) Bboeckaert. — Elude sur le nerf récurrent laryngé, 1903, p. 107 
et suivantes. 



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108 JULES BnOECKAEJlT <^ 

Le hasard de la clinique m\i prociiri', il y a quoiiine Icinps, 
un cas des plus intéressants, oii rôvo'ulion do la |)aralysie 
récurrentielle s'est en quelque sorte effecluôe sous mes 
yeux, où j'ai pu noter le début de Fatteinle du nerf et où la 
mort rapide, survenue quinze jours après Tapparition des pre- 
miers symptômes laryngés, m'a fourni des pièces anatomo- 
pathologiques de la plus grande valeur. 



OBSERVATION. — II s'agll d'un homme d*unc soixanlaine d'an- 
nées, qui élait venu me consuHer pour une gêne croissante de la 
déglutition. Depuis des semaines les aliments solides ne pouvaient 
plus passer. Le cathétérisme me fait supposer que le rétrécisse- 
ment siège à la partie supérieure de Tœsophage, et comme il y a 
des ganglions indurés dans le creux sus>claviculaire, Thypothèse 
la plus probahie est celle d'un rétrécissement cancéreux. 

Je revois mon malade deux fois par semaine, instituant les trai- 
tements les plus variés. 

Vers le i mai, la voix s'altère, devient enrouée. Lexamen laryn- 
goscopique, qui avait permis jusqu'ici de reconnaître la mobilUé 
des deux cordes vocales, démontre à ce moment que la corde 
gauche exécute des mouvements avec moins d'ampleur et plus de 
difficulté. 

Le 9 mai, Je pratique un nouvel examen laryngoscopique : la 
corde vocale gauche est immobile à quelques millimètres de la 
ligne médiane, dans la position que j'ai appelée position intermé- 
diaire. 

Le cathétérisme, fait avec beaucoup de prudence, devient im- 
possible : plus rien ne passe. L'amaigrissement est rapide et le 
malade perd ses forces. 

Voyant que son état ne fait que s'aggraver, le malade, qui va 
évidemment succomber à l'inanition, demande lui-même une in- 
tervention rapide et le 16 mai un chirurgien lui pratique la gas- 
trostomie. Vers le même soir le cœur s'affaiblit et Topéré meurt 
en quelques minutes. 

A Vautopsie, la section de l'œsophage par sa partie postérieure 
montre un carcinome de la partie supérieure de cet organe. Sur 
nne étendue de plusieurs centimètres, la muqueuse, épaissie, est 
le siège de masses fongueuses, ulcérées. 

Les deux récurrents se retrouvent sur les parties latérales de 
l'œsophage. Le récurrent gauche semble intact jusqu'au moment 



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EXAMEN ANATOMO-PATHOLOOIQUE D*UN CAS DE PARALYSIE, ETC. 109 

[ OÙ il esl englobé par un petit amas ganglionnaire situé à gauche 

{ de la trachée, un peu au-dessous de la corne thyroïdienne infé- 

l Heure (fig. 1). 

, Il nous est possible de suivre le nerf au-dessus de la tumeur 

et de disséquer le tronc et les branches terminales dans la gout- 
tière que forme le cartilage thyroïde avec le tube laryngé. Chacun 
des rameaux nerveux est placé isolément dans le Marchi, 

Immédiatement au-dessus de la masse indurée on constate, en 

dedans du nerf, Varldre laryngée postérieure qui se divise en deux 

. branches dont Tune se perd dans le muscle crico-aryténoïdien 

postérieur. L'artère est adhérente à la masse néoplasique dans 

laquelle la dissection ne permet pas de la poursuivre. Les parois 

I sont athéromaleuses, épaissies, ce qui Ta fait distinguer très facile- 

! ment. A côté d'elle, la veine est aplatie et reconnaissable à sa 

i coloration bleue foncée. 

L'examen macroscopique du larynx n'y fait guère découvrir 
d'altération. 

Examinés au microscope^ les muscles présentent toutefois des 
lésions manifestes. 

Dans le thyro-aryténoïdien interne les flbres ont en grande 
I partie conservé leur parallélisme et leur striation. Néanmoins, 
[ elles ont un diamètre plus petit qu'à l'état normal et leurs noyaux. 
1 par place, sent plus nombreux. Un certain nombre de flbres pa- 
raissent normales. 

Le crico-aryténoïdien latéral présente des lésions plus avancées. 
A côté de l'atrophie manifeste de la plupart des flbres, le fais- 
ceau primitif est le siège de tuméfaction trouble : le protoplasme 
a une tendance à devenir amorphe. 

Les mêmes altérations se rencontrent dans le crico-aryténoïdien 
postérieur. Les faisceaux primitifs ont perdu en grande partie la 
netteté de leurs contours : ils sont devenus noueux et gonflés. La 
striation tend a disparaître et ne se retrouve que par endroits : 
par ci par là le protoplasme est flneraent granuleux. 
Examen du nerf laryngé inférieur gauche. 
Dans le tronc du nerf, au-dessus de la masse ganglionnaire, 
on trouve des lésions dégénératives très nettes. Toutes les gaines 
de myéline sont atteintes de dégénérescence Wallérienne, Nulle 
part, dans les nombreuses coupes du nerf, il n'y a un seul fais- 
ceau avec des flbres médullaires normales. 

La fragmentation de la myéline est partout très apparente; on 
retrouve dans les gaines des masses irrégulières, oblongues ou 
ovalaires, grossièrement granuleuses, séparées les unes des autres 



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110 JULES BROECKAERT 

par des brisures imbriquées. Les modilications sont également 
intenses sur toute la longueur des fibres. 

Les gaines de Schwann ont conservé leurs contours nets et vi- 
sibles ; en certains endroits le névrilème forme une ligne ondu- 
leuse. 

Il y a, en outre, une prolifération active des cellules névriléma- 
tiques qui sont étroitement apposées aux gaines de myéline. 

Au milieu des masses colorées formées par la désagrégation de 
la myéline, on peut reconnaître encore quelques rares portions 
de cylinclraxes : très irréguliers dans leur diamètre, ces débris 
tracent leur voie à travers la myéline fragmentée. 

Le pârinèvre montre de nombreuses cellules graisseuses qui 
tranchent par leur coloration noire. 

Les mêmes lésions se rencontrent, d'une façon absolument iden- 
tique, dans la branche nerveuse destinée aux adducteurs ; plus 
volumineuse que les deux branches musculaires destinées au 
crico-arylénoïdien postérieur et à Tary-aryténoïdien, elle peut 
être considérée comme la continuation du tronc. 

L'étude de la branche et ico-aryténoïdienne postérieure, nous 
montre également les gaines avec un contour irrégulier; la myé- 
line s'y présente en courts segments séparés par des divisions 
multiples et transverses ; la segmentation y paraît moins avancée, 
du moins dans certaines fibres. 



Cette observation, complétée par Texamen anatomo-patho- 
logique, comporte des enseignements précieux au sujet des 
paralysies laryngées. 

Comme je Tai fait remarquer, la corde vocale est restée une 
quinzaine de jours, jusqu'à la date de la mort, immobile en 
position intermédiaire, comme on le produit expérimentale- 
ment sur les animaux par la section du récurrent. 11 faut donc 
admettre que depuis ce jour le nerf récurrent était détruit 
complètement au point de vue fonctionnel. Même en admet- 
tant qu'il y ait eu encore quelques rares cylindraxes normaux, 
l'aspect clinique delà corde nous force de conclure à rabolition 
totale de la conduction nerveuse. 

L'examen du tronc nerveux est particulièrement intéressant 
à ce point de vue, car il nous montre la désorganisation com- 
plète de ce nerf (/îy. 2). Il nous permet aussi d'affirmer que les 



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EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGTQUE d'uN CAS DE PARALYSIE, ETC. 111 

altérations y sont relativement récentes et cela dans toutes 
les fibres à partir du siège de la lésion. 

En effet, les masses de myéline sont encore volumineuses 
et n*ont pas perdu tout pouvoir de coloration. Quand la dégé- 
nération existe depuis des s<»maines, les fragments de myéline 
se colorent de moins en moins et deviennent plus petits et plus 
rares. Plus tard, comme j'ai eu Toccasion de Tobserver, les 
restes de la myéline sont englobés dans la substance des 
cellules envabissantes et finissent par disparaître, les faisceaux 
nerveux n'étant plus guère constitués que par une gaine con- 
jonctive. 

Les altérations des cylindraxes suivent de près celles des 
gaines myéliniques. Ils se fragmentent à leur tour, se désa- 
grègent en fines granulations et se fondent finalement dans 
les globules dégénérés de myéline. 

Quelques neurologistes (Ballance, Stevart) font remarquer 
que les plus fins des cylindraxes survivraient plus longtemps 
que les volumineux. D'autre part, l'étude expérimentale d'un 
nerf sectionné montrerait que les cylindraxes près du bout 
coupé sont fragmentés en masses irrégulières, confluentes avec 
la myéline, alors que dans les branches terminales les cylin- 
draxes ont conservé leur continuité et paraissent encore nor- 
maux. 
De ces considérations, tant générales que spéciales, un fait 
' se dégage : les fibres nerveuses dilalatrices contenues dans le 

récurrent ne sont pas plus fragiles, plus vulnérables que 
celles destinées aux constricteurs. 

Comment dès lors expliquer que, dans un grand nombre 
de paralysies du récurrent, les muscles constricteurs de la 
I glotte semblent microscopiquement moins atteints que le dila- 

I tateur, le crico-aryténoïdien post<Tieur ? 

Grabower (^), dans une étude extrêmement importante sur 
la distribution et la terminaison des filets nerveux dans le 
larynx, arrive à cette conclusion que le muscle crico-aryté- 
noïdien postérieur est, de tous ceux qui sont innervés par le 
récurrent, le plus pauvre en fibres nerveuses. Avec une pa- 



1 



(i) GiuBOWBB. — Arohiv fur Laryng, und Rhin, Bd. XVI, Heft 2, 

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112 JULES BROECKAERT 

tience et une ténacité auxquelles je tiens à rendre hommage, 
il a compté le nombre de fibrilles nerveuses conU^nues dans 
chaque muscle du larynx humain ; ce nombre est, eh moyenne, 
de 281 pour le muscle postérieur, de 680 pour les thyro-aryté- 
noïdiens interne et externe, et de 881 si on leur ajoute le crico- 
aryténoïdien latéral. C'est cette différence, notable entre le 
nombre d'éléments nerveux qui expliquerait, d'après Gra- 
bower, la vulnérabilité plus grande du muscle postt»rieur. 

Je ne discuterai pas pour le moment jusqu'à quel point les 
recherches de Grabower peuvent nous faire comprendre pour- 
quoi dtins tous les cas de lésions organiques progressives des 
filets nerveux moteurs se rendant aux muscles du larynx, 
en supposant une structure analomique normale, les dilata- 
teurs de la glotte sont les premiers atteints parmi les muscles 
auxquels se distribue le récurrent. Je ferai toutefois observer 
que la supériorité des constricteurs sur le dilatateur a été ad- 
mise depuis longtemps ; c'est en me basant sur la différence 
de potentiel entre les deux groupes antagonistes, sur l'infério- 
rité dynamique des fibres nerveuses dilatatrices sur les fibres 
constrictives, que j'ai même pu expliquer le mécanisme du 
jeu des cordes vocales en cas de lésions reçu rrentiel les (*). Les 
nouvelles recherches de Grabower viennent apporter un appui 
sérieux à mes vues théoriques. 

Je dois cependant avouer que nos connaissances plus exactes 
de la distribution des fibres nerveuses reçu rrentiel les dans le 
larynx, n'expliquent pas, à mon avis, la prédominance des 
altérations dégénérât ives dans le muscle postérieur. Elles 
nous permettent uniquement de comprendre qu'en cas de pa- 
résie progressive du nerf il arrive un moment où le muscle 
postérieur n'a plus l'énergie voulue pour déplacer la corde 
vocale, alors que les trois muscles antagonistes, aidés par 
l'ary-ténoïdien et le crico- thyroïdien, dont les filets moteurs 
sont restés intacts, sont encore capables d'amener la corde vers 
la ligne médiane. D'ailleurs, déjà en 1004, Penzoldt cherchait 
dans le fait d'un inéquilibre morphologique la raison de fré- 
quence des atteintes isolées du muscle postérieur ; seulement 

(i) BaoBCEADiT. — Loc, cit. y p. 151 et suivantes. 

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EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE d'uN CAS DE PARALYSIE, ETC. 113 

celte situation à part du dilatateur vis-à-vis de ses antagonistes 
n'a pas paru suffisante pour interpréter le phénomène patho- 
logique.» IJ me semble qu'il en est encore de même aujourd'hui 
après les recherches nouvelles de Grahower, qui ne sont que 
la confirmation de la prépondérance en force du groupe ad- 
ducteur. 

Il importe également de faire remarquer qu'en cas de lésion 
purement nervt»use, les altérations musculaires ne se montrent 
pas avec l'intensité et les caractères que Ton rencontre dans 
le posticus, à la suite de paralysies récurrentielles. L'étude des 
modifications successives subi(^ par les faisceaux musculaires, 
après section des nerfs, montre que les troubles régressifs con- 
sistent surtout en une atrophie simple. Cette atrophie ne se 
développe que lentement et, d'après mes propres recherches 
sur les muscles du larynx, le postérieur résiste particulière- 
ment longtemps aux atteintes du conducteur récurrentiel. 

Or, d'après les anatomo-pathologistes. ces changements qui, 
chez un animal, s'opèrent dans les muscles, séparés de leurs 
centres nutritifs par la section des nerfs qui s'y distribuent, ne 
diffèrent pas sensiblement de ceux que l'on observe dans toutes 
les atrophies d'origine nerveuse. « Ceux qui se passent dans 
les muscles de Thomme, à la suite d'un traumatisme ou de 
toute autre lésion des nerfs, sont en effet identiques (*). » 
Quant à la marche de ces atrophies musculaires névropathi- 
ques, elle est essentiellement lente et progressive. 

Il me parait inutile de m'appesantir plus longuement sur 
ces faits qui nous amènent à rechercher ailleurs la cause des 
dégénérescences précoces et profondes du postérieur. Le dis- 
positif anatomique complet du larynx et des organes connexes, 
l'étude anatomo-pathologique du cas que je viens de décrire 
permettront, je crois, de mettre une réponse heureuse au point 
d'interrogation qui continue à se poser. 

Si nous étudions d'une manière générale la pathogénie des 
altérations régressives du muscle, nous voyons qu'à côté des 
atrophies musculaires névropathiquesj il y en a qui succèdent 

(•) Larcbmaux. — Traité d^anatomie patholopi^ite. 

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11 4 JULES BROECKAEnT 

à un désordre circulatoire et que Ton désigne sous le nom 
d'atrophies angiopalhiques. « Cette atrophie, qui est l'effet 
d'un apport insuffisant de matériaux nutritifs par suite d'un 
désordre circulatoire consisterait toujours, d'après Lancereaux, 
h qui j'emprunte ces lignes, dans la diminution de volume 
des faisceaux musculaires primitifs, avec cette différence que 
ces faisceaux conservent moins longtemps leur striation que 
dans l'atrophie névropathique et s'infiltrent plus rapidement 
de granulations moléculaires protéiques ou graisseuses. » Ct»tte 
remarque a une importance considérable, car elle indique que 
la nutrition insuffisante d'un muscle n'a pas uniquement pour 
conséquence Tatrophie, mais plutôt des processus variés de dé- 
générescence. 

L'atrophie musculaire par trouble circulatoire ou hypémie 
musculaire est donc le fait d'un désordre caractérisé par la 
diminution de la quantité de sang qui circule normalement 
dans ce muscle. Au point de vue de sa genèse, elle peut être 
due soit à la compression des vaisseaux qui alimentent ces 
parties, soit à un spasme vasculaire lié à un trouble de l'in- 
nervation vaso-motrice. 

Comme conséquence habituelle de ce trouble circulatoire, 
on a la thrombose artérielle qui peut aller jusqu'à Toblitéra- 
tion complète de Tartère. Cette formation de thrombus est 
d'ailleurs favorisée elle-même par toutes les causes de ralen- 
tissement de la circulation, qu'il s'agisse de rétrécissement ou 
de dilatation des vaisseaux. 

Ce rapide coup d'œil jeté sur un coin du vaste champ de 
l'anatomie pathologique, me permettra maintenant d'appli- 
quer ces données générales à la question si obsédante des 
paralysies récurrentielles. Certes, si l'on pouvait invoquer, à 
côt(» des lésions nerveuses, l'existence de troubles circulatoires 
dans le domaine du posticus, l'interprétation des phénomènes 
morbides aurait l'avantage sur toutes les autres théories d'être 
beaucoup plus séduisante et plus en rapport avec les données 
actuelles de la neuropathologie. Car. il ne faut pas l'oublier, 
la plupart du temps, les observateurs qui ont signalé dans la 
littérature des cas de paralysies récurrentielles suivis d'examen 



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I 



...CAroLcomm. 



fi|.l. 



fig.3. 
Artères du Istrynx chez le la.pia. 



%2. 



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EXAMEN ANATOMO-PATirOLOGIQUE d'uN CAS DE PARALYSIE, ETC. 115 

microscopique ont mentionné les dégénérescences profondes 
du crico-arylénoYdien postérieur. 

La première question qui se pose est la suivante : l'oblité- 
ration partielle des vaisseaux nourriciers du crico aryténoYdien 
postérieur avec ou sans lésion du récurrent est-elle suivie ra- 
pidement d'atrophie et de dégénérescence? Malheureust»ment, 
c'est là un point d'interrogation auquel il est très malaisé de 
répondre avec preuves à Tappui. Je n'entrevois guère la possi- 
bilité de déterminer, chez l'animal, une lésion ou une oblité- 
ration complète des seules branches artérielles destinées au 
postérieur. J'ai pensé néanmoins qu'il aurait été très intéres- 
sant de produire des troubles circulatoires dans une moitié du 
larynx et de provoquer ainsi de l'atrophie et de la dégénéres- 
cence dans les muscles. 

Pour arriver à ce but, j'ai lié chez un certain nombre do 
lapins la carotide commune à environ deux centimètres au- 
dessus de Témergcnc^ de l'artère thyroïdienne qui donne la 
laryngée inférieure ; deux ligatures ont été mises l'une sur la 
carotide interne, l'autre sur la carotide externe, immédiatement 
au-dessus de l'artère laryngée supérieure (/îjr. 3). De la paraf- 
fine fondue fut ensuite injectée dans le tronc de l'artère de 
manière h remplir, jusque dans les branches collatérales, les 
vaisseaux qui se rendent au corps thyroïde et au larynx. Les 
animaux qui survécurent à l'opération furent tués après trois 
semaines et leurs larynx furent soigneusement excisés, durcis 
«dans la liqueur de Flemming et mis en coupes sériées. 

Dans une première série d'expériences (')je me suis contenté 
d'oblitérer les artères laryngées en y injectant de la paraffine. 
Quelques-unes de ces expériences ont donné un résultat su- 
perbe : |c'est quand la paraffine avait pénétré suffisamment 
loin dans les branches collatérales, tout en permettant encore 
un certain afflux de sang dans le système capillaire, grâce aux 
anastomoses avec les artères du côté opposé. D'autres fois, la 
paraffine allait se loger par les larges voies anastomotiques 
jusque dans l'autre carotide et dans ces cas Tanimal succom* 
bait rapidement à l'anémie cérébrale. 

(0 Ces expériences ont été faites dans le laboratoire de physiologie 
de l'Université de Gand. 



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116 JULES BAOECKAERT 

Dans une seconde série (Inexpériences, Tobstruction des ar- 
tères fut combinée avec la section du nerf laryngé inférieur, 
d'autres fois avec la section des nerfs laryngés supérieur, infé- 
rieur et moyen. 

Enfin, dans une dernière série d'expériences, les deux artères 
qui se rendent au larynx furent simplement liét*s. 

Je n*ai pas l'intention dans le présent travail de décrire 
toutes ces expériences dont quelques unes seront relatées lon- 
guement dans le mémoire que je prépare sur le sympathique 
cervical. Je me contenterai ici de signaler certains résultats 
que je considère comme particulièrement heureux et capables 
d'apporter un appoint à la solution du problème encore en sus- 
pens. 

Si l'on examine, à un faible grossissement, une des coupes 
d'un larynx appartenant à la première série, on est de suite 
frappé de la diminution de volume des muscles dans toute la 
moitié de l'organe (fig, 4). Un simple coup d'œil sur ces prépara- 
tions suffit pour se convaincre des modifications qu'ont subies 
ces muscles : non seulement les thyro-aryténoïdiens interne et 
externe, mais au môme degré le crico-aryténoïdien postérieur 
sont amincis et réduits à des lames d'une faible épaisseur com- 
parativement à ceux du côté sain. Déjà, à l'examen macrosco- 
pique du larynx, l'un des postici m'avait frappé par son aspect 
terne et sa coloration pAle. 

Quand on examine ces préparations à un fort grossissement, 
on y remarque plusieurs particularités dignes d'être relatées 

De place en place, on trouve des petile^î hémorrhagies in- 
terstitielles siégeant surtout au voisinage des capillaires san- 
guins; en dehors de la zone musculaire apparaît même un 
infarctus hémorrhagique. Dans un certain point de la coupe 
on distingue un vaisseau arti»ricl qui est le siège d'un Iromhus : 
les cellules endothéliales y ont disparu. 

L'étude des faisceaux musculaires y montre tous les degrés 
de l'atrophie simple. Dans les régions voisines de l'épithélium 
on constate une active prolifération atrophique du noyau du 
sarcolemme, avec disparition progressive des fibres. Çà et là, 
la substance musculaire parait résorbée et les noyaux sont, par 
ce fait, rapprochés les uns des autres. 



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EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE d'uN CAS DE PARALYSIE, ETC. M 7 

Un grand nombre de faisceaux» appartenant aux muscles 
thyro-aryténoïdiens, offrent un semis de fines ffranulalions, 
indice de la désagrégation du protoplasme. Ailleurs on aper- 
çoit des fibres dans lesquelles la substance musculaire est in- 
terrompue de distance en distance et la gaine du sarcolemme 
revenue sur elle-même. 

Tous les éléments ne sont pas également alt(»rt'»s et il en est 
qui paraissent à peu près sains ; les modifications sont, en 
effet, inégalement réparties, car les endroits où les stries ont 
disparu et où les fibres sont (jon fiées alt(»rnent avec d'autres 
beaucoup mieux c>onservés. Si Ton compare toutefois le dia- 
mètre des faisceaux musculaires du côté malade avec celui du 
côté opposé on acquiert la conviction que les dimensions en 
sont fortement réduites. 

Des altérations régressives analogues se retrouvent dans le 
crico-aryténoïdien postérieur. Ici les muscles ont été pour la 
plupart sectionnés transversalement : les fibres ont perdu leur 
forme hexagonale et affectent les formes les plus variées ; elles 
sont plus amincies, moins coloriées. Les faisceaux sont séparés 
par un tissu jeune» riche en éléments celluhiires. La désagré- 
gation de la substance musculaire y est très manifeste et plu- 
sieurs fibres semblent remplies de granulations ou gouttelettes 
trt»s apparentes. 

En résumé, IVtude hislologique permet d'affirmer que déjk 
après trois" semaines, tous les muscles de la moitié du larynx 
ont subi des modifications régressives très apparentes qui ont 
réduit les muscles à environ le tiers de leurs dimensions nor- 
males. S'il est vrai que ces altérations consistent surtout en 
une atrophie simple, on ne saurait nier la superposition pré- 
coce de phénomènes de dégénérescence. 

Il résulte de ces recherches que l'apport insuffisant de maté- 
riaux nutritifs aux muscler du larynx, par suite d'oblitération des 
principaux troncs artériels, détennine rapidement de l'atrophie 
des faisceaux avec infiltration de granulations moléculaires. 
D'autre part, comme la section des[nerfs laryngés n'est guère 
suivie de troubles atrophiques rapides que dans le seul muscle 
thvro-arvténoïdien externe, on est en droit de se demander si. 



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118 JULES BROECKAERT 

dans tous les cas où les recherches microscopiques ont démontré 
des lésions atrophiques et dégénératives précoces des muscles 
inlralaryngés, ces altérations ne sont pas seulement névropa- 
thiques mais également l'expression d'un trouble nutritif 
d'origine vasculaire. J'irai môme plus loin et je poserai cette 
question : la prédominance des altérations atrophiques et 
dégénératives si fréquemment observées dans le domaine du 
crico-aryténoïdien postérieur, en, cas de lésion récurrenlielle 
d'origine périphérique, ne pourrait-elle dépendre de l'exis- 
tence de troubles circulatoires ? 

Pour répondre à cette question, il importe de rechercher les 
causes de perturbation nutritive que pourrait subir le muscle 
postérieur : ces causes, nous l'avons vu, consistent ou bien 
dans un certain degré d'obstruction artérielle, ou bien dans 
des désordres dus aux vaso-moteurs. 

Etablissons tout d'abord les notions anatomiques sur la dis- 
tribution artérielle dans le crico-aryténoïdien postérieur. 
L'étude que j'ai publiée sur les artères du larynx (*) et les 
pièces que je possède encore sur cette question, rendront 
cette tAchc bien facile. Je dois cependant faire remarquer 
que la disposition des artères du muscle postérieur telle 
que je l'ai décrite comme appartenant au type normal, ne se 
retrouve pas avec un maximum de fréquence chez l'adulte. 
Si l'on examine le territoire vasculaire de ce muscle chez l'en- 
fant ou à l'état fœtal, les artères du crico-aryténoïdien posté- 
rieur semblent naître le plus souvent de Tarière laryngée 
supérieure, et l'anastomose entre cette artère et la thyroïdienne 
inférieure paraît elle-même comme la continuation du tronc 
principal. 

Si l'on étudie spécialement les artères sur des larynx provenant 
d'adultes (fig. 5), on constate que la circulation primitive s'est 
renversée au bénéfice des collatérales provenant de la thyroï- 
dienne inférieure. On peut donc admettre avec les classiques que 
chez l'adulte le crico-aryténoïdien postérieur est nourri par 
un rameau assez important qui naît de Yartère thyroïdienne 



(') BROECKàBRT. — Reckcvches sur les artères du lavytuv. La Presse 
Oto-laryngol. belge, n^ 5, 1904. 



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EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE d'uN CAS DB PARALYSIE, ETC. 119 

inférieure et qui monte verticalement à côté du nerf récurrent, 
en arrière de Tarticulation crico-thyroïdienne, pour se partager 
en deux branches dont l'une se perd dans les muscles crico- 
aryténoïdien postérieur' et aryténoïdien tandis que Tautre, 
plus grêle, s'anastomose avec la laryngée supérieure. C'est cette 
artère que j'ai désignée avec Poirier sous le nom A' artère la- 
ryngée postérieure (artère laryngée inférieure do Luschka). 
Tel parait être le type circulatoire le [plus fréquent chez 
l'adulte. 

D'autres fois la thyroïdienne inférieure fournit au muscle 
postérieur deux petites branches ascendantes qui se dispersent 
en un bouquet épanoui à la surface du muscle et s'anasto- 
mosent Tune avec la branche terminale antérieure, l'autre avec 
la branche postérieure de la laryngée supérieure. 

Plus exceptionnellement on retrouve la conservation du 
type primitif, c'est-à-dire que le postérieur semble irrigué par 
la branche terminale de la laryngée supérieure et par la 
branche anastomotiqne qui relie cette artère à la tliyroïdienne 
inférieure. Cette anastomose peut ne pas abandonner de 
branches musculaires. 

Si je consulte maintenant mon travail pour être renseigné 
au sujet du territoire, vasculaire des muscles adducteurs, j'y 
note .que le crico-aryténoïdien latéral relève principalement 
de la branche intérieure de la laryngée supérieure ainsi que 
de l'artère crico-thyroïdienne ; que le thyro-aryténoïdien 
externe et le thyro-aryténoïdien interne reçoivent des rameaux 
de la laryngée supérieure, alors que le muscle vocal reçoit en- 
core une branche supplémentaire, la sous-ligamenteuse^ qui 
provient de l'artère crico-thyroïdienne. 

Je me résume. D'une manière générale, le muscle postérieur 
est nourri par la branche supérieure de l'artère thyroïdienne 
inférieure^ qui naît de la sous-clavière. Quant aux muscles 
adducteurs, ils reçoivent leur sang d'une part de la laryngée 
supérieure, qui provient de la thyroïdien n(î supérieure, colla- 
térale de la carotide externe, d'autre part, de Tartère crico- 
thyroïdienne qui s'anastomose sur la ligne médiane, avec 
celle du coté opposé. 

Il est possible, matériellement, de concevoir une diminu- 



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120 JULES BnOEGKAEHT 

tion persistante de la nutrition locale du muscle postérieur 
par une sténose, voire une oblitération complète des artères 
provenant de la thyroïdienne inférieure. Bien qu'on ne puisse 
avoir une anémie complète du muscle, par suite de Texistence 
toujours possible d*une circulation collatérale, je le répète, des 
perturbations dans la circulation artérielle sont parfaitement 
réalisables, du moins dans la généralité des cas. 

Il n'en paraît pas de même pour les autres muscles intrin- 
sèques du larynx où Ton est étonné de la grande richesse des 
anastomoses, parmi lesquelles la crico thyroïdienne semble 
jouer le rôle prépondérant. 

Il me reste à envisager maintenant les filets vaso-moteurs 
qui arrivent au larynx et qui pourraient déterminer soit une 
dilatation des vaisseaux avec ralentissement de la circulation, 
soit un spasme vasculaire, d'où une anémie névropalhique. 

Je me contenterai de résumer nos connaissances actuelles 
sur cette question et de rappeler que les fibres sympathiques 
destinées aux parois des artères laryngées proviennent les 
unes du plexus inlercarotidien formé des branches vascu- 
laires qui naissent du ganglion cervical supérieur, les autres 
du plexus thyroïdien inférieur, constitué par des branches 
supérieures du ganglion cervical inférieur, auxquelles 
s'ajoutent généralement quelques branches du ganglion, cer- 
vical moyen. 

C'est du plexus inter-carotidien, qui s'étale autour de l'ori- 
gine des carotides interne et externe, que naissent les fibres 
qui embrassent l'artère thyroïdienne supérieure et dont 
quelques rameaux pénètrent le long des artères laryngées su- 
périeure et moyenne jusque dans le larynx. 

Uuant aux filets vasculaires destinés à l'artère laryngée 
postérieure et aux vaisseaux artériels spécialement destinés au 
muscle postérieur, ils proviennent soit du ganglion cer- 
vical inférieur, soit du ganglion cervical inférieur et moyen, 
très profondément situés à la base du cou et cachés presque 
entièrement par l'artère sous-clavière. Ces filets arrivent aux 
artères du postérieur en suivant Tartère thyroïdienne inférieure 
et ses branches collatérales. 

L'origine toute différente de ces deux sources de fibres vaso- 



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EXAMEN ANATOMO-PATHOLOflIQUB D*UN CAS DE PARALYSIE, ETC. 121 

motrices nous permet de comprendre leur atteinte isolée ; il 
suffit de se représenter leur parcours entièrement indépendant 
pour voir que c<»ttc hypothèse n'a ri(»n de paradoxal. 

Ces notions anatomiques étant bien établies, il s'agit de dé- 
montrer que les causes susceptibles de porter atteinte au ré- 
current dans son trajet périphérique, peuvent amener égale- 
ment des troubles circulatoires dans le domaine du crico- 
aryténoïdien postérieur. Je ne ferai pas ici de toutes ces causes 
une étude détaillée, mais je rappellerai que les productions 
cancéreuses constituent probablement le facteur le plus pré- 
pondérant. Quelquefois la tumeur primitive sera seule en jeu ; 
le plus souvent c'est par l'intermédiaire de la dégénérescence 
secondaire des ganglions lymphatiques que la compression du 
nerf se réalise. Mais pourquoi les vaisseaux et les nerfs vaseu- 
laires seraient-ils en dehors des atteintes de l'action novice de 
ces masses logées au voisinage des vaisseaux artériels, plus spé- 
cialement au contact des artères sous-clavières et de ses colla- 
térales? 

€ Les ganglions du cou ou du médiastin, dit Letulle dans 
son Traité d'analomie pathologique, y déterminent fréquem- 
ment, grâce à la sclérose périganglionnaire qui en découle, 
diverses lésions traumaliques des parois vasculaires. Plu- 
sieurs observations d*arlérile Ihronibosique, notamment de 
Fartère sous-clavière, se rattachent à ce mode pathogé- 
nique. 

« En cas d'adénite cancéreuse, les organes adjacents aux 
ganglions sont eux-mêmes atteints plus ou moins tôt d'une 
inflammation chronique à la fuis fibroîde et néoplasique. Les 
vaisseaux sanguins, contre lesquels, à l'état normal, tant de 
ganglions s'accolent dans leur trajet profond à la région cer- 
vicale, s'infiltrent peu à peu, de dehors en dedans, puis se 
thrombosent. » 

Une autre cause fréquente d'atteinte récurrentielle est la 
compression périphérique que peut réaliser Vanévrisme aor^ 
tique : ici les altérations vasculaires sont connues depuis 
longtemps et dans la plupart des cas on a retrouvé l'existence 
de lésions athéromateuses siégeant notamment à l'orifice des 

ANNALES DBS MALADIES DE l'oBBILLB KT DU LARYNX. — XXXI. 9 



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122 JULES BROBCKAERT 

artères sous-clavîères. L'oblitération par thrombose des gros 
vaisseaux, surtout de ceux qui naissent sur le sac ou à proxi- 
mité, est d'ailleurs plus commune qu'on ne le soupçonne et 
complique souvent les anévrismes de la crosse de Taorte. 

Ces anévrismes produisent également, avec une fréquence 
relativement grande, Ia compression du tronc du sympathique 
ou de quelques-uns de ses rameaux. 

C'est ainsi que Fr. Franck (') attribue l'amplitude exagérée 
du pouls du côté de l'anévrisme, du pouls paradoxal, à une 
paralysie vaso-motrice due à la compression des filets sympa- 
thiques, venant du ganglion cervical inférieur et du premier 
ganglion dorsal, par la tumeur anévrismale. Il a constaté, en 
effet, en même temps le rétrécissement de la fente palpébrale 
du côté malade et le myosis de la pupille. 

D'Espine, de Genève, dans la Bévue de médecine, 1902, 
cite un cas où, au contraire, la pupille gauche du même côté 
que l'anévrisme était plus étroite. 

Les troubles oculo-pupillaires, surtout l'inégalité pupillaire, 
ont, du reste, une valeur réelle au point de vue du diagnostic 
des anévrismes et tiennent une place importante dans l'his- 
toire clinique de ces affections. Tous ces troubles sont attri- 
bués, depuis les recherches anatomiques de Claude Bernard, 
à das compressions du grand sympathique, soit directes, soit 
par l'intermédiaire de ses anastomoses. 

En principe donc, les mêmes lésions qui frappent le récur- 
rent doivent nécessairement, dans un grand nombre de cas, 
amener des perturbations nutritives dans le muscle postérieur, 
qui reçoit le sang par l'intermédiaire de l^ artère thyroïdienne 
inférieure et dont les filets vasculaires proviennent du plexus 
thyroïdien inférieur. C'est par la compression mécanique 
ex(»rcée sur ces organes par des masses lymphatiques chroni- 
quement dégénérées, par des ganglions tuberculeux, syphi- 
litiques ou cancéreux, par des tumeurs thyroïdiennes ou ané- 
vrismales, que je m'explique ct^tto fréquence des troubles 



(') Cilé par Har : « Anévrismes latents de la crosse de l'aorte ». Lyon, 
1903. 



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EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE D*nN CAS DE PARALYSIE, ETC. 123 

régressifs dans le territoire tout spécial du muscle abducteur. 
Si les vaisseaux et les filets sympathiques destinés à ce 
muscle sont menacés sur tout leur trajet par Vamas ganglion- 
naire décrit sous le nom de groupe pré-trachéo-bronchique, 
par les affections multiples de Fcesophageet du corps thyroïde, 
par les tumeurs médiastinales, par contre, les artères et les 
vaso-moteurs qui se rendent aux thyro-aryténoïdiens, au 
crico-latéral et à Tappareil musculaire de Tépiglotte ne ren- 
contrent guère de dangers pathologiques. C'est cette disposi- 
tion anatomique toute particulière qui me parait fournir 
Texplication recherchée, c'est elle qui nous en donne la 
clef. 

Pour résoudre définitivement le problème, il faudrait main- 
tenant confirmer ces données expérimentales et théoriques par 
l'étude approfondie d'un certain nombre de cas de paralysies 
récurrentielles. 

Déjà, dès à présent, la clinique m'a fourni une première 
preuve des nouvelles théories que je viens de développer. Dans 
le cas (/î^^.ljque j'ai rapporté dans ce mémoire, l'artère laryngée 
postérieure était emprisonnée avec le récurrent dans un gan- 
glion dégénéré qui, lentement, les avait comprimés et altérés. 
L'artère, comme je l'ai fait remarquer, était devenue le siège 
d'une inflammation chronique sUmosante, qui devait fatalement 
avoir pour conséquence des perturbations nutritives dans un 
muscle déjà frappé d'inaetiviti» par suite de lésion nerveuse. 

Dans un autre cas, que j'ai rapporté il y a deux ans, les 
gros vaisseaux eux mêmes étaient englobés dans la masse 
cancéreuse d'une tumeur thyroïdienne : ici également l'artère 
destinée au postérieur était atteinte, à un degré très avancé, 
d'endartérite chronique, comme cela résulte d'un examen que 
j'ai pu faire de la pièce conservi*e dans l'alcool. 

Qu'on me permette ewïxn d'attirer l'attention sur la planche 
qui illustre un travail de Semon Q) « sur un cas de paralysie 
bilatérale des abducteurs due à une tumeur maligne du corps 

(f) Reprinted from : « Transactions of thc Pathological Society of 
London t. for i882. 



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124 JULES BIIOECKAERT 

thyroïde ». Comme on peut en juger par le dessin, les deux 
lolîes de la glande hypertrophiée sont étroitement appliqués 
sur la surface trachéale, et il serait hien étonnant qu*au mi- 
lieu de ces adhérences, de ces épaississements pathologiques, 
sseaux n'aient subi, de ce chef, des lésions même pro- 

me on le voit, ce n est plus une simple hypothèse que 
ise, mais une théorie qui est basée sur les lois fon- 
taies de l'anatomie pathologique. Aux recherches ulté- 
de fournir de nouvelles preuves et de décider quelle 
acte revient aux altérations vasculaires dans la patho- 
les lésions récurrentielles. 



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n 



OTOMYCOSES ASSOCIEES 

AFFECTIONS VÉSICULOPUSTULEUSES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE 

PAR &IICROPHYTES ET BACTÉRIES PATHOGÈNES ASSOa^^ES ; 

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT 

Par Lonit BAR (Nice) («). 

Nombreuses sont les variétés d*a(Tections polymorphes phlyc- 
ténulaires ou vésico-pustuleuses du conduit qui, occasionnées 
par des microorganismes plus ou moins bien définis, sont 
d'une guérison lente et difficile. Il ne saurait être question en 
pareille occurrence, ni de la furonculose, ni des altérations 
que rherpès, Teczema, ou même la syphilis peuvent occasion- 
ner dans le méat, bien que des ressemblances frappantes avec 
les cas de ce genre puissent nécessiter un diagnostic précis ; il 
s*agit en l'espèce d'otites externes diffuses, à marche très 
caractéristique, otites lentes et très douloureuses dans les di- 
verses phases de la maladie, plus ou moins sécrétantes et 
même hémorrhagiques, ayant un fond d'analogie avec les in- 
flammations mycosiques du conduit auditif externe. Elles rap- 
pellent par certains points les affections que Politzer (*) avait 
nommées otites parasitaires et auxquelles Wreden avait donné 
pour cause Yaspergillus ; maladies dont Wirchow sous le 
nom A'otomycose a prétendu rappeler leur origine, tandis 
qu'observées par Mayer (•), Paccîni (*), Cari Kraumer ('), 

(<) Ck)inmaiiication au Congrès international d'otologle, 1904. 
Bordeaux. 
(^ Pounift. — Traité des maladies de V oreille. 
(«) Warani. — Monographie, 1888. 
(^) Matib. — Aroh. f, analomiê de Muller, 1844. 
(^) Florence, 1851. 

ANNALKSDBS IfALADIBS DB l'oREILLV BT DU LARYNX, t. XXXI, H» 2, 1905. 



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126 LOUIS BAR 

Schwartze(*), elc,, elles recevaient pour établir leur pathologie 
les contributions importantes de Burnes, de Blacke, de Pat- 
terson Cassels, de Bezold, de Lœweniberg et d'autres. Dans 
une publication antérieure, spéciale à Totomycose (*), nous 
avons essayé personnellement de contribuer à Tétude de cette 
maladie tant au point de vue descriptif que thérapeutique, 
tandis que dans un autre travail de môme genrç ('), nous 
appellions Tattention sur ce fait que ces otites externes dif- 
fuses ne reconnaissent pas seulement pour cause l'aspergillus, 
mais sont occasionnées encore par d'autres champignons mi- 
croscopiques tels que les tricophytes. Par Tétude bactériolo* 
gique, les otites externes dont nous rapportons plus loin les 
observations, nous ont paru devoir être rattachées à la môme 
classe d'otites parasitaires que celles dues à l'aspergillus ou au 
tricophyte, à cette seule différence qu'au lieu d'être simples et 
occasionnées par un seul élément microphyte elles sont com- 
plexes et associées. En effet à cet élément générique, le micro- 
phyte, viennent s'adjoindre les microcoques les plus divers 
dont la présence contribue à la virulence de l'affection et à sa 
résistance à une thérapeutique sérieuse et nécessairement va- 
riée. Car ces parasites peuvent provoquer des inflammations 
opiniâtres comme on le verra dans les observations suivantes, 
donner lieu à des inflammations rebelles à récidives fréquentes 
du conduit auditif externe et de la membrane du tympan, 
inflammations dont l'essence est souvent inconnue, et qui sont 
peut-être une des formes les plus fréquentes de l'otite externe 
non traumatique chez l'adulte. Les microorganismes en jeu 
sont spécialement des mucédinées (aspergillus,glaucus et niger, 
ascophora elegans, tricothecium roseum, mucor mucedo, or- 
dium albicaris) qui peuvent pénétrer dans le méat auditif de 
l'homme, non point d'emblée, attendu qu'aucune mucédinée ne 
peut vivre et fructifier sur le tégument cutané normal du 
méat, mais sans doute, comme le pense Schwartz et d'autres, 

0) ScHWARTzi — Maladies, chir. de V oreille. Trad. Rattel. 

(2) Bar Loois. — Etudes générales d'essai expérimental sur Totoroycose 
(Congrès de Moscou, 1898.) 

(S) Bar Louis. — De la tricophytie du conduit auditif externe (Con- 
grès de médecine, Paris, 1900.) 



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OTOMYCOSES ASSOCIÉES 127 

etcommeil semble démontré par nos observations, en s'infil- 
trant dans les téguments à Toccasion de quelque anomalie, d*un 
ramollissement de l'épiderme, d'une excoriation ou d'une in- 
flammation superficielle de la peau dans laquelle déjà bien 
souvent les microcoques les attendent pour s'associer bientôt à 
eux. Là donc, soit isolés, soit en compagnie de microcoques di- 
vers {streptocoques, staphylocoques. colUhabille mênie^ les 
spores des champignons trouvent les circonstances favorables 
d'éléments nutritifs ; ils germent et se multiplient rapidement, 
tandis que leur développement sur l'épiderme et dans l'épi- 
derme devient une complication accidentelle de l'inflamma- 
tion antérieure qu'on pourrait à cette occasion appeler pré- 
parante. Il peut alors apparaître une otite externe hémor- 
rhagique prélude de l'inflammation parasitaire qui bientôt 
dominera la scène, ou bien une hyperhémie très vive, sèche, 
suivie d'une inflammation très grande donnant lieu à un ex- 
sudât caseux ou pseudo-membraneux, exsudât qu'on ne dé- 
tache parfois qu'à grand'peine, qui se reproduit sans cesse et 
qui chaque fois qu'on l'enlève laisse voir comme partie sous- 
jacente le revêtement du méat et le tympan rouge. I-^ con- 
duit tout entier, même à sa partie supérieure, dépouillé en 
grande partie de la couche épidermique, présente par place 
des squames folliacées plus ou moins adhérentes de son épi- 
derme, traversées, envahies par les spores de ces champignons 
avec ou sans microcoques. 

Dans de plus récentes obser\'ations nous avons remarqué 
que les bulles ou phlyclènes remplies de sang rouge ou d'un 
liquide purulent sont assez fréquentes dans le conduit malade ; 
elles paraissent consécutives à l'érythème du début, éry thème 
d'un rouge sombre. Elles se résorbent rarement, se perforent 
et tandis que leur contenu s'écoule, leur paroi s'affaisse et se 
détache bientôt en squames. D'autres fois ou en môme temps 
ce sont des vésico pustules qui succèdent à des macules hy- 
perhémiques, demeurant à l'état de vésicules simples, elles se 
rompent, se dessèchent partiellement selon qu'elles sont à l'in- 
térieur ou à l'entrée du méat ; devenant des vésico pustules, 
elles altèrent plus profondément le derme, sont extrêmement 



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128 LOUIS BAR 

douloureuses, s'ombiliquent ou se perforent pour constituer 
un cratère dont la base rouge est occupée par la couche pro- 
fonde des cellules de Malpighi et les bords formés par une 
zone cornée, épaisse, longtemps adhérente (ob. I). Dans cer- 
tains cas enfin, il se forme de véritables et nombreux abcès 
qui oblitèrent la lumière du conduit et qui, soit par leur as- 
pect, soit par leur douleur térébrante, sont d'une ressemblance 
telle avec les tumeurs acuminées et ulcérantes de la tubercu- 
lose qu'une confusion si aisée doit être la cause de très fré- 
quentes erreurs en pratique journalière. 

Le polymorphisme de cette affection parasitaire est une rai- 
son évidente de la difficulté de son diagnostic. A vrai dire 
celui-ci ne peut être réellement établi que par un examen mi- 
croscopique des matières directement recueillies in loco do- 
lenli. Elles doivent être examinées aussitôt que possible et 
une seconde fois immédiatement après les résultats des cul- 
tures faites par ensemencement direct des matières retirées du 
conduit. Ces cultures faites à la température ambiante sur gé- 
latine, ou la température constante de 38^ dans Tétuve de 
Pasteur, sur gélose ou encore sur liqueur de Raulin, donnent 
après 48 heures les premiers indices du développement des 
microorganismes et ce développement se continue longuement 
puisque nous pourrions apporter ici des tubes où la généra- 
tion se poursuit sans arrêt depuis trois mois. Vues au micros- 
cope de Leitz, (oculaire 4, objectif 9, c'est-à-dire à un g^ossis- 
sement de 960), les masses extraites de l'oreille malade ou celles 
empruntées aux cultures déjà développées se présentent de 
diverses manières. Colorées en effet à la fuschine phéniquée 
de Kuhn, ces préparations laissent distinguer de la façon la 
plus nette, des filaments myceliaires, les uns simples, <les autres 
radicules, d'autres en plein bourgeonnement ampulaire, 
d'autres en pleine inflorescence avec leurs hyphes et leurs go- 
nidies. Enfin certaines préparations ne présentent que des 
spores libres et très mobiles dans le champ du microscope. 
Dans plusieurs de ces préparations nous avons noté la pré- 
sence de bactéries diverses : Quelques streptocoques pyogènes, 
des staphylocoques et des diplocoques ; des microcoques en 



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OTOMYCOSES ASSOCIÉES 129 

masse diffuse et même (préparation du D*" Beunat) du colli- 
bacille(»). 

Signalées dans les affections de Toreille, rauthenticlté de la 
présence du colibacille pourrait à bon droit, susciter quelques 
surprises s*il n'était de notoriété courante que le colibacille 
indigène du gros intestin a été rencontré partout, même 
dans la méningite purulente, pourvu qu'il trouve un terrain 
favorable. Mais quelles que soient les bactéries patho- 
gènes, microorganismes appartenant aux derniers degrés des 
végétaux, leur présence à côté des cryptogames et d'algues 
dans le cours d*une même maladie inflammatoire, nous semble 
donner à celle-ci toutes les apparences morphologiques d'une 
infection mixte, tenant à la fois des maladies franchement pa- 
rasitaires et des maladies franchement infectieuses ; et ceci à 
telle enseigne que physiologiquement ce genre d*otite doit 
avoir des allures de l'une et de l'autre, en plus ou en moins 
dans chaque cas, selon la qualité des éléments dominants. 
C'est ainsi que nous avons vu (obs. I) notre malade endurer 
parfois des phases extrêmement sérieuses et douloureuses, 
tandis que dans tel autre cas, sans souffrance autre que celle 
d'une obsession nerveuse due à la continuitt» d'un suintement 
otorrhéique, le malade ne souffre point. En conséquence la 
symptomatologie est variable selon les malades, subordonnée 
qu'elle est non seulement aux espèces parasitaires qui la 
constituent, mais à leur action pathologique ou à leur en- 
combrement du méat auditif externe et aussi à l'état sub- 
jectif du sujet. 

Les relevés statistiques donnent un chiffre relativement 
faible pour l'otomycose qui est celle des maladies de ce genre 
à la fois la plus simple et la plus étudiée à 0,1 Vo* B^^^old à 
Munich fixe le pourcentage à 1,5 Vo» ^^^^ ^^ ^^ saurait 
émettre une conclusion à l'égard de l'otomycose associée, car la 
rareté du diagnostic vrai tient pour beaucoup dans ce fait que 
faute de temps,on se sert rarement du microscope et que la con- 
fusion avec les autres otites diffuses externes est des plus aisée. 

(1) Travail effectué au laboratoire d'hygiène de la ville de Nice en 
collaboration avec le D' Beunat. titulaire de ce laboratoire et dont la 
collaboration nous a été si précieuse. 



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130 LOUIS BAR 

Etant considiTce la facilité d'ensemencement de ses micro- 
organismes et leur réussite dans les milieux de culture, on peut 
déclarer comme certain que cette maladie est contagieuse. 
Aussi n'est-il pas douteux que, dans quelque cas, le transport 
des spores du parasite dans le méat puisse avoir lieu par des 
instruments malpropres, surtout par des seringues mal entre- 
tenues, par l'instillation de solutions contenant des moisis- 
sures, enfin par l'instillation de substances huileuses qui ran- 
cissent dans l'oreille et fournissent alors ce terrain acide, si 
favorable au développement des microphytes. 

Nous avons déjà observé que l'otite externe parasitaire était 
longue à guérir. C'est là tout son pronostic. La persistance 
de la maladie dépend non seulement des microphytes ou 
schyzomycetes qui en sont la cause, mais encore de l'associa- 
tion de ceux-ci avec des bactéries pathogènes. L'otomycose 
associée est également opiniâtre, toutefois elle est guérissable 
complètement et d'une manière définitive, si on ala patience de 
ne point cesser les traitements qui, jusqu'à guérison complète, 
doivent être continués, si compliqués qu'ils soient. Associée 
aux 1)actéries pathogènes, elle est de ce fait exposée en outre 
aux complications ha1)ituelles qu'occasionnent les divers mi- 
croorganismes. 

L'otomycose ainsi compliquée peut guérir ainsi que nous 
l'avons observé. Mais la lutte sera double. Ici encore il faut 
que malade et médecin ne se lassent point, car ce n'est qu'après 
de très longues semaines, qu'après une assiduité parfaite de 
soins intelligents et variés, jamais inferrompus, ce n'est enfin 
qu'après avoir surmonté les déboires des récidives inattendties. 
et inexplicables qu'on arrive à un résultat définitif. Sauf la 
possibilité de perforation tympanique, ainsi que Bezold et 
Politzer en témoignent, sauf encore l'épaississement des tégu- 
ments du conduit auditif externe auquel expose cette inflam- 
mation lente et tenaco, on ne peut redouter que la neuras- 
thénie à laquelle conduit l'obsession journalière d'une affection 
qui ne finit point. Enfin plus tard, des bruits nerveux d'oreille 
peuvent être la conséquence. 

Si l'otomycose simple répond à des indications assez précises 
quoique variables, qui au bout d'un à deux mois, conduisent 



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OTOMYCOSES ASSOCIÉES 131 

à la guérison, il faut avouer que dans Totomycose associée, il 
n'en est pas de même. Les traitements les plus variés restent 
parfois sans effet, et ce genre d'otite résiste d'une manière dé- 
sespérante aux antiseptiques usuels. Tandis, eu effet, que dans 
les cas simples, avec des succès encourageants nous avons em- 
ployé des lavages du conduit, les solutions d'hypochlorite de 
chaux à 0,1 pour 200 et 300 d*eau filtrée préconisée par Wre- 
den, tandis que l'alcool absolu, le tanin et Palcool de Wel)er 
Liel à 1 • Q, Tacide salycilique h 2 •/© ^® Bezold, Tacide phé- 
nique 2 7o» l'<*xtrait de Saturne 5 à 10 gouttes dans un verre 
d'eau, ont été des médications reconnues comme rarement effi- 
caces ; nous pouvons affirmer que les formes associées de 
l'otite externe parasitaire ont été dans nos cas continuellement 
réfractaires, non seulement à diverses médications, mais encore 
aux solutions de sublimé et de cyanure de mercure à Viooo î 
qu'elles sont restées sans effet ainsi que l'application de teinture 
d'iode et de nitrate d'argent, qu'enfin l'alcool borique h satu- 
ration a paru donner un instant quelque espérance, mais qu'on 
a dû renoncer à son usage à cause de l'irritation et de l'action 
caustique qu'il déterminait. Les ressources usuelles étant 
ainsi épuisées, nous avons cherché dans les connaissances 
microscopiques des mycrophytes et des bactéries, les raisons 
d'une tentative thérapeutique nouvelle. Cette thérapeutique 
nous a paru devoir être fondée sur la variété et sur le mode 
d'existence des éléments microbiens rencontrés dans l'analyse 
bactériologique des cas que nous avons observés. Or, la bio- 
graphie des bactéries nous enseigne que les spores des Schyzo- 
mycetes et des microphyles en général sont insensibles aux 
influences physiques et chimiques, qu'ils sont même réfrac- 
taires pendant de longues minutes à la température d'ébulli- 
tion, qu'enfin leur vitalité est d'ordinaire illimitée. Gruber qui 
le premier étudia sérieusement cette question était arrivé à 
cette conclusion, que la seule condition indispensable au déve- 
loppement, de l'oïdium albicans est la présence constante 
d'un milieu imprégné de substances sucrées ou amylacées, 
fermentescibles et par conséquent acidifiables. D'où il était 
logique de conclure, par analogie avec leurs congénères qu'un 
milieu acide, est celui qui convient au développement des 



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i32 LOUIS BAR 

mucédinées et que Tacidité du mucus dans lequel baignent 
constamment ces concrétions parasitaires, phénomène consé- 
cutif au développement du parasite, contribue, une fois pro- 
duite, à la prospérité de la végétation cryptogamique. Et il 
était par la môme logique de conclure aussi que tout milieu 
alcalin ou alcalinifiable est ou devient impropre à la vitalité 
des cryptogames dont il s*agit. Eu égard à ces considérations 
biologiques, nous avons été conduit pour le traitement de ces 
otites, dont Torigine fondamentale est un champignon 
Schyzomycete, à tenter les moyens rationnels que Tétude au- 
tant que Texpérience avait indiqués à Niemeyer et à Gruber 
comme le plus efficace pour Tarrôt de développement et la 
destruction de V oïdium Albicans dit autrement, pour la gué- 
rison du muguet. De là, pour le traitement de ce genre d'otite, 
Vemploi des alcalins. Mais, tenant compte aussi qu'une grande 
part de la virulence de ces inflammations particulières du 
conduit auditif externe doit être attribuée aux microbes patho- 
gènes qui accompagnent les microphytes, nous avons ajouté 
aux solutions alcalines un antiseptique énergique, non acidi- 
fiable, tel que le sublimé ; lequel a paru ainsi le plus propre au 
but proposé. Enfin tenant compte de rm^e/i^i/^i/iVe bien connue 
des spores des schyzomycetes aux influences physiques et chi- 
miques, nous avons employé les solutions médicamenteuses 
alcalines, sous forme de grandes irrigations^ afin d'ajouter à 
l'action chimique des alcalins, l'action mécanique du grand 
lavage, la seule efficace pour balayer loin du conduit les spores 
ou gonidies chimiquement inattaquables. 

Dès lors le traitement de Totomycose associée nous a paru 
rationnellement devoir être formulé ainsi qu'il suit : 

!• Nettoyage journalier du conduit auditif malade de ma- 
nière à enlever très exactement, et sans ulcérer les téguments, 
les concrétions et dépôts caséeux qui encombrent le méat ; 

2** Immédiatement après ce nettoyage et plusieurs fois dans 
la journée, selon l'importance de la maladie, faire des lavages 
abondants du conduit avec une solution tiède d'eau distillée 
contenant par litre 4 grammes de bicarbonate de soude ou de 
borate de soude additionnés de 0,25 centigr. de sublimé ; 

3^ Tenir enfin en permanence dans le conduit une mèche de 



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OTOMYCOSES ASSOCIÉES 133 

gaze stérilisée imbibée de Ja solution alcaline, afin de tenir 
isolées l'une de l'autre, les parois du méat et d empêcher dans 
la mesure possible, toute autoinfection ; 

4* Comme traitement interne les alcalins ou la levure de 
bière. 

Dans les quelques cas que nous avons traités, ce traitement 
a été immédiatement suivi d'un résultat encourageant alors 
que tout traitement était demeuré inefficace. En effet, dès les 
premières applications alcalino-antisepliquos, les concrétions 
cryptogamiques se détacjient avec une facilité de plus en plus 
grande, le semis de points blancs s'efface et reparaît avec plus 
de lenteur et de moins en moins d'intensité, la rbugeur 
du conduit s'atténue, tandis que la guérison se prépare 
et de plus en plus se dessine. Cependant la guérison absolue 
se fait_^attendre et cette longue attente semble confirmer com- 
bien est rebelle l'affection, mais malgré toute chose, nous pou- 
vons dire désormais, [sans crainte d'être démenti, que qui- 
conque aura à^ traiter une de ci^s otites cryptogamiques asso- 
ciées ne trouvera, pour le moment du moins, aucun traite- 
ment aussi rapide, aussi efficace et eu même temps aussi sim- 
ple que celui des alcalins unis au sublimé, ainsi qu'il a été ci- 
dessus proposé. 

En résun^é : 

Certaines otites externes diffuses à formes phlycténulaires 
ou vésicopusluleuses, ne sont que des der m atomy roses simples 
ou associées à diverses bactéries pathogènes, et de ce fait poly- 
morphes et variables d'intensih*. 

Subordonnées quant a leur évolution aux divers schyzo- 
mycetes (aspergillus glaucus et niger, oïdium albicans, mucor 
mucado, tricothecium roseum, tricophyton de Malstein, etc.) 
dont elles sont originain»s, elles subissent du fait de leur asso- 
tion avec les diverses bactt'»ries pathogènes (stn»ptocoques, sta- 
phylocoques pyogènes, microcoqties, etc.), des influences qui 
modifient profondément leur aspect, leur marche et leur issue. 

De là parfois les phlyctènes héniorrhagiquesdu début, de là 
leur forme vésicopustuleuse, leur ressemblance frappante avec 
l'otite purulente, par les abus multiples et la purulence de la 
région envahie ; de là encore les sténoses inflammatoires du 



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134 LOUIS BAR 

conduit auditif externe avec dépôt blanchâtre et d'aspect pseudo- 
membraneux. 

Résistantes aux divers traitements lorsqu'elles sont simples, 
ces otites parasitaires deviennent de phisen plus graves, rebelles 
et récidivantes du fait de leurs associations microbiennes. 

Elles aboutissent, toutefois, à la guérison après un temps plus 
ou moins long. 

Pour la direction du traitement, le souvenir qu'un milieu 
fermentescible et acidifiable étant la condition favorable au dé- 
veloppement des microphytes, il convient de rendre alcalin et 
antiseptique le milieu qu'on veut guérir. Rationnellement et 
par analogie le traitement du muguet sera applicable à 
l'oreille. Abondantes lotions alcalines et sublimées, c'est-à-dire 
solutions antiseptiques non acidifiables et alcalines seront la 
médication indiquée. 

OBSERVATION I. — M. T.. , dc MOSCOU, âgé de o4 ans, arthritique, 
sans antécédents spéciaux, nous est adressé par noire distingué 
confrère le IK OKInitz pour des abcès du conduit audilif exlcrne 
f^aucbe, abcès qui dès l'abord offrent une ressemblance si parfaite 
avec ceux qui caractérisenl la furonculose, que nous nous arrê- 
tons à ce diagnostic et espérons une guérison rapide par la nr.é- 
thode de Lœwemberg, alcool borique à saturation, incision des 
abcès. — Mais pas d'amélioration, et comme le conduit est devenu 
deux jours après sténose par l'inflammation et les abcès, nous ré- 
pétons les incisions nécessaires et plaçons dans le conduit un drain 
après un curettage énergique. — Amélioration mais non radicale ; 
puis de nouveau même état. — Nous demandons une analyse du 
magma retiré du conduit, au D'' Beunal. Culture sur gélose à 
38* ; développement en quarante-huit heures. — Après coloration 
au bleu de Kulin, le microscope (Ziekl) indique : microcoques, 
streptocoquesrares, staphylocoques tétragènes.— Deuxième plaque, 
mômes éléments. — Troisième plaque au bleu.de Kuhn : bacilles et 
diplocoques. — Les bacilles ont toute apparence de colibacilles 
(Beunal). — Quelques jours plus lard, roreillc droite du malade 
est atteinte et un examen microscopique du début de l'affection 
telle qu'elle se montre indique, après culture sur gélose, mycellium 
tt streptocoques.— Les traitements divers, solutions de sublimé à 
1 7oo' phéniquées à 1 Vo» "itrate d'argent teinture d'iode Vio» 
acide borique, salicylique, permanganate de potasse, cyanure de 



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OTOMYCOSES ASSOCIÉES 135 

potassium, hypochlorite de chaux, etc. auiquels était adjointe la 
levure de bière, sout inutiles el le mal résiste. L'idée nous vient 
alors du traitement alcalin ci-dessus décrit et en quatre semaines 
arrive la guérison attendue depuis trois mois. — Mai 190i. — En 
effet, ayant chaque jour fait un nettoyage complet, à la curette, 
des magmas purulents sécrétés par le conduit, nous avons eu tout 
le temps la déception de voir celui-ci se recouvrir à tout instant 
de vésico-pustules, les unes superflcielles, les autres profondes en- 
tourées d'une zone adhérente et cornée, régulière, cratériforme, au 
fond de laquelle une zone rouge indiquait la couche de Malpighi 
à nu, le tout avec sécrétion purulente ou parsemé de magma 
blanchâtre. Après le Xraitement par nettoyages complets et 
grands lavages à la solution de bicarbonate de soude 4 **/o asso- 
cié au sublimé 1 Vooi ^^ malade a commencé Tamélioration défi- 
nitive qui a abouti à la guérison. 

OBs. II. — Sch..., d'Allemagne, âgé de 25 ans, nous est adressé 
par notre distingué confrère le D' Wolff, pour les violentes dou- 
leurs d'oreilles qu'il éprouve et un écoulement hémorrhagique qui 
dévoile une otite hémorrhagique externe. Le malade guérit après 
de longs soins assidus, mais en pleine convalescence et tandis que 
son conduit est encore délicat, il vient tout à coup nous voir pour 
des démangeaisons dans l'oreille gauche. Les téguments devien- 
nent rouges, se couvrent d'un semis blanchâtre, semblable à un 
dépôt de givre. Par place, de nouveaux soulèvements phlycténu- 
laires hémorrhagiques. Cultures et analyse : mycélium et mi- 
crocoques. iNous essayons des lavages à Tliypochlorate de chaux, 
lesquels irritent vivement le conduit. — Deuxjjours après, l'oreille 
droite est atteinte. — Très régulièrement dès lors, le malade va 
employer alcalins et sublimé, lesquels donnent très vite un résultat 
favorable mais seulement radical après quatre semaines. 

OBs. iir. — M. K..., jeune femme de 24 ans, nous a été adressée, 
par notre distingué confrère le D"^ Gaziglia, pour une suppuration 
d'oreille ; elle est très rapidement en voie de guérison, après que 
nous lui avons enlevé une grosse végétation polypoïde du segment 
supérieur du conduit auditif externe gauche. — Soudainement 
elle revient nous voir pour démangeaisons dans ce conduit et parce 
que l'écoulement séro-purulent qui restait encore s'est subitement 
arrêté. Nous constatons un semis blanc sur le conduit dont les 
lavages entraînent chaque fois de petites concrétions blanchâtres 
mélangées a des cellules èpidermiques. Rougeurs du derme, du 
conduit sur lequel sont disséminées des taches blanchâtres très 
fines et innombrables. — Cultures sur sérum, sur gélose, sur li- 



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136 LOUIS BAR 

qiicur minérale de Raulin. Germination après quarante-huit heures. 
Microscope de 960 indique des mycélium avec leurs spores, des 
cellules épidermiques et des microcoques. Traitement alcalin et 
antiseptique. Amélioration très p-ande qui cesse dès qu'on cesse 
le traitement pendant un jour. Cautérisations diverses au nitrate 
d'argent, au chlorure de zinc. Résultat nul. — Amélioration évi- 
dente dès qu'on reprend le traitement au borate de soude, etc. 
Après deux mois, la guérison n'est pss encore complète. Obsession 
du malade. 

OB.S. IV. — M. ., Monle-Carlo, garçon glacier, 14 ans, anémique 
nous est adressé par notre distingué confrère, le D*" Gollignon de 
Monte-Carlo pour une suppuration de l'oreille gauche, laquelle est 
promptement améliorée par l'extraction d'une énorme végétation 
polypoTde du conduit. Il ne reste qu'un léger suintement. Bientôt 
démangeaisons dans l'oreille opérée, phlyctènes hémorrhagiques, 
lambeaux épidermiques qui se détachent, taches blanches et dis- 
séminées. — Même culture, même découverte, même traitement 
que précédemment. La guérison est presque complète en six se- 
maines, mais le traitement doit encore être continué. 

Toutes ces observations indiquent par leurs symptômes au- 
tant que par l'analyse microscopique une même maladie, que 
rationnellement ou peut nommer otomycoses associées. Trois 
de ces cas témoignent de ce que nous avons dit au sujet de 
l'inoculation des spores, à savoir qu'une excoriation delà peau 
ou une anomalie quelconque du derme paraît indispensable à 
la pénétration des gonidirs. Enfin l'efficacité du traitement 
alcalin s'accorde aussi pratiquement que rationnellement pour 
arrêter et détruire la vitalité des mycrophytes auxquels un 
milieu acide est absolument nécessaire. Ce sont là, autant de 
remarques qui cojifirment le résumé par lequel nous avions 
déjà terminé notre étude. 



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ni 



SUR LA PRESENCE DES BACTERIES DANS LE LARYNX 

Par Ottokar PRANKENBERQBR. 

Professeur de laryngologie à TUniversité Tchèque de Prague. 

Avec Tair inspiré une foule de mieroorganlsmes envahit les 
voies respiratoires. La grande majorité est retenue dans la 
cavité nasale, dont la structure, se composant d une série de 
passages plus ou moins étroits entre les cornets, la paroi 
latérale et la cloison a pour résultat que Tair vient dans un 
contact direct avec la muqueuse de la cavité nasale, et que 
la plus grande partie des éléments corpusculaires, surtout des 
microorganismes, est arrêtée par la sécrétion normale du nez. 
Voici une des fonctions principales d^ la cavité nasale : puri- 
fier Tair iinspiré de tous les mélanges matériels. 

Mais cette purification n*est pas absolue, une partie de ces 
mélanges échappant à la fonction d'épuration de la cavité na- 
sale et arrivant dans le pharynx. Le courant inspiratoire 
arrive à la voûte et à la paroi postérieure de Tépipharynx, où 
le reste des particules, spécialement les microorganismes sont 
retenus dans la sécrétion de la muqueuse pharyngée et sur- 
tout du tissu adénoïdien< de sorte que Pair arrivant aux 
voies respiratoires plus profondes est pour la plupart pur. 

Quant à la cavité nasale, les microbes pathogènes suivants y 
ont été trouvés : le pneumo-bacille de Friedlander, les staphylo- 
coques, les streptocoques, le diplococcus pneumoniœ Fraenkel- 
Weichselbaum, le bacille de la diphtérie et le bacille de la tu- 
berculose. Arrêtons-nous à ce dernier. Strauss (*) examina le 

(1; Sur la présence du bacille de la tuberculose dans les cavités de 
l'homme sain. BuU. Acad. de méd„ 1894. 

ANiNALES DBS MALADIES DB L'OREILLB KV DU LARYNX. 10 

ToKB XXXI, a^ 2, 1905. 



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138 OTTOKAR PRANKENBEROER 

mucus nasal chez vingt-neuf personnes» élèves et infirmiers de 
son service, qui étaient absolument sains et n'offraient aucun 
signe de tuberculose, en écouvillonnant leur nez avec un tam- 
pon stérilisé et en Tagitant dans du bouillon stérilisé. Ensuite, 
il injectait le bouillon dans la cavité péritonéale de cobayes. Des 
vingt neuf cobayes inoculés, sept moururent de septicémie ou 
de péritonite purulente, treize restèrent sains, le reste, soit neuf, 
contractèrrent la tuberculose, dont le point de départ était la 
cavité abdominale. Ces faits ont été confirmés récemment par 
Noble W. Jones (*) qui se convainquit que les bacilles viru- 
lents de la tuberculose se trouvaient dans le nez non seule- 
ment de personnes qui soignent les malades tuberculeux, mais 
encore, quoique plus rarement, d'autres personnes qui ne 
sont en aucune relation avec des tuberculeux. 

Les microbes pathogènes qui se trouvent dans la cavité nasale 
sans y provoquer la maladie spécifique, y mènent une existence 
saprophytique ; mais ils peuvent, dans des conditions favo- 
rables, reprendre leur virulence et produire un processus spéci- 
fique, par exemple la tuberculose du nez. Il est vrai qu'il n'est 
pas facile de prouver que dans un cas donné il s'agisse en effet 
d'une tuberculose primitive du nez ; il y a des cas dans h^squels 
on ne trouve ni les signes de la tuberculose d'autres organes 
ni de disposition héréditaire, et dans lesquels il y a pourtant 
dans l'organisme des foyers de bacilles tuberculeux encap- 
sulés qui, pour une cause quelconque, peuvent se désagréger, 
envahir la circulation et produire à une place éloignée, par 
exemple dans le nez, une tuberculose locale, apparemment pri- 
mitive. On peut faire cette objection à tous les cas qui ne sont 
pas démontrés par l'autopsie, et c'est seul le cas de Demme (=*) 
qui est vérifié de la sorte. 

Si, malgré cette invasion des bacilles tuberculeux dans la 
cavité nasale, qui doit être assez fréquente, la tuberculose pri- 
mitive y est si rare, on peut l'expliquer par de nombreuses 



(•) The présence ot virulent tuberc. bacilli in the healthy nas. cav. 
of healthy persons. New- York Med. Hec. August. iOOO. Centra'blatt 
f. laryngol , XVIII, p. 190. 

(2) Zurdiagnostischen Bedentnng der Tuberkelbacillen fûrdasKinde- 
salter. Berliner KHn. Woch,^ 1883, no 15. 



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SUR LA PRéSENGG DBS BACréRIBS DANS LE LARYNX 139 

dispositions qui protègent la muqueuse à IVtat normal': avant 
tout, Fépithélium ciliaire qui balaye la muqueuse et chasse les 
bacilles qui Tont envahie ; puis quelques fonctions réflecto- 
motrices telles que Téternuement qui expulsent la sécrétion et 
les particules corpusculaires suspendues, enfin le pouvoir de 
la sécrétion nasale normale de tuer directement les bacilles ou 
d'en empêcher du moins le développement. 

La question de la tuberculose primitive du pharynx fut vi- 
vement discutée dans les derniers dix ans. Il est clair que les 
bacilles pénétrant avec Tair inspiré dans Tépipharynx, se peu- 
vent accrocher au tissu adénoïdien qui se trouve à la voûte et 
à la paroi postérieure, s'établir dans les récessus de Tamyg- 
dale pharyngée et produire dans des conditions favorables un 
processus spécifique, la tuberculose primitive de ce tissu, 
qui peut être le point de départ de la dissi'^mination de la 
maladie dans les glandes, les poumons et autres organes, 
peut-être aussi dans la cavitt* crânienne. Suchannek (*) vit le 
premier la tuberculose primitive de l'hyperplasie de Tamygdale 
pharyngée sur le cadavre ; Dmochowski (^) in vivo. Le premier 
travail plus remarquable sur la tuberculose de Tamygdale 
pharyngée en général provient de Lermoyez (^). Cet auteur 
dit que les végétations adénoïdes ne présentent pas toujours la 
même entité. Aux végétations scrofulouses, lymphadéniques et 
syphylitiques d'après la classification de Michel Dansac il ajoute 
la forme tuberculeuse. « Il ne s'agit pas ici », dit l'auteur, « de 
la tuberculose classique de la voûte du pharynx, d'une lésion 
ulcéreuse dont les caractères cliniques sont connus, et que 
Barth a bien étudiée dans sa thèse ; il s'agit d'une forme de tu- 
berculose qui, par ses caractères macroscopiques, simule à s'y 
méprendre la végétation adénoïde typique, et qui pourrait être 
assez bien comparée à la tuberculose végétante des fosses na- 
tales ». 



(1) Beikrâge zar normal, u. pathol. Anatomie des Rachengewôlbea . 
Zieglers Beitr. Bd. III. 

(2) Erkrankungen der Mandela u. Balgdnlsen bel SchwindBQchtIgen. 
Ziec^ers Beitr. Bd. X. 

(3) Des végétations adénoïdes Inberculenses du pharynx nasal. 
Annales des mal. de l'or, et du lar,^ 1894, octobre, n« 10. 



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140 OTTOKAR FRANKBNBEROER 

L'année suivante Dieulafoy (') communiqua ses expériences 
faites avec des cobayes : il inocula à 61 cobayes des parties 
d*amygdales palatines sous la peau abdominale, à 35 cobayes 
des parties d'amygdales pharyngées ; 8 des premiers 6i, et 7 
de ces derniers 35 contractèrent la tuberculose, en partie locale, 
en partie généralisée. Le pourcentage plus élevé de la seconde 
série s'expliquerait, d'après Dieulafoy, par une plus grande fré- 
quence de la tuberculose latente de l'amygdale pharyngée, ce 
qui, à son tour, pourrait être expliqué par ce fait que l'amy- 
gdale pharyngée serait plus exposée au courant d'air inspiré 
que l'amygdale palatine, qui pourrait être infectée plutôt 
par les aliments. Le foyer primitif dans l'amydale pourrait 
se guérir ; mais quelquefois l'infection pourrait marcher par 
étapes dans les glandes cervicales et thoraciques, et par le 
ductus thoracicus vers la circulation du cœur droit. A ces dif- 
férentes étapes, le processus tuberculeux pourrait rester latent, 
c'est-à-dire sans se manifester par aucun signe suspect, même 
dans les poumons. Les glandes infectées par cotte voie reste- 
raient parfois petites, indolores et isolées, quelquefois elles 
se tuméfieraient et formeraient de grosses tumeurs sensibles ou 
même douloureuses. On a reproché avec raison à ces expé- 
riences de Dieulafoy qu'elles ne prouvaient pas ce que l'au- 
teur pense en pouvoir conclure ; car les malades, dont les 
amygdales avaient été prises, n'ont pas été examinés clinique- 
ment, d'ailleurs l'exploration histologique des parties inoculées 
aux animaux fait défaut. Il ne faut pas exclure la possibilité 
que les malades étaient aussi atteints de la tuberculose d'autres 
organes, de même que les amygdales extirpées elles-mêmes 
n'étaient pas tuberculeuses, mais qu'elles contenaient à leur 
surface ou dans leurs lacunes des bacilles tuberculeux en- 
traînés dans le pharynx par Tair inspiré. En outre, la manière 
avec laquelle les expériences de Dieulafoy avaient été conduites, 
n'est pas irréprochable : au lieu d'injections inlra-péritonéales 
l'auteur n'en faisait que de sous-cutanées, et il est donc très 
possible que chez ces animaux, si susceptil)les de tuberculose, 
la plaie ait été infectée plus tard. 

(>) Sur la tuberculo&e larvée des trois amygdales. Acad. de méd. 
31 avrUet 7 et 14 mai 1895. 



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SUR LA PRESENCE DES BACTÉRIES DANS LE LARYNX 141 

Ces objections ont été faites surtout par Cornil, Botey et 
Wright (*). Ce dernier auteur reprit les expériences de Dieu- 
lafoy dans 12 cas non choisis; il inocula aux cobayes des 
amygdales et des végétations adénoïdes, après les avoir exa- 
minées histologiquement et bactériologiquoment. Le résultat 
de ses expériences fut négatif. C'est pourquoi Wright affirme 
que dans les cas de Dieulafoy Tinfection tuberculeuse avait eu 
lieu par la surface des amygdales. 

Un an plus tard, Lermoyez (*) publia un cas dans lequel il 
démontra la tuberculose de Thyperplasie de Tamygdale pha- 
ryngée par Texamen histologique. Puis Broca(*) examina cent 
amygdales pharyngées, et ne trouva dans aucune de tubercu- 
lose, ce qui Tamène à l'assertion que la tuberculose latente 
de Tamydale pharyngée est du moins très rare. De môme 
Brieger (^) eut des résultats négatifs. Par contre, Gottstein (") 
prouva que la tuberculose primitive de Tamygdale pharyngée 
existe réellement; sur 34 cas d*hyperplasie de cet organe, il 
pouvait constater cette affection quatre fois ; sur 20 cas 
d'hyperplasie de Tamygdale palatine, deux fois. 

Pluder et Fischer (•) examinèrent les amygdales pharyngées 
chez vingt-huit enfants et quatre adultes, en somme chez trente- 
deux personnes saines. Dans 2 cas le père, dans 1 cas la mère 
étaient tuberculeux. Les glandes cervicales étaient presque dans 
tous les cas légèrement gonflées. Parmi ces 32 cas, les auteurs en 
trouvèrent 5 avec des lésions tul)erculeuses (16 0/0) tubercules 
caractéristiques avec des cellules géantes, dans tous les 5 cas des 
bacilles tuberculeux. Les auteurs affirment avec Dieulafoy que 
rinfection avait envahi dans leurs cas le pharynx par le courant 
inspiratoire, et qu'elle avait frappé l'amygdale pharyngée déjà 
hypertrophiée. L'opinion ne serait pas juste d'après Pluder et 
Fischer, que l'hypertrophie fut la suite de l'infection tubercu- 



(1) Jonathan Wright. Section dans V American laryngol, Association ^ 
14 mai 96. Réf. dans le Cenlralblatt. fur laryngol., XIII, p. 223. 

(S) Les végétations adénoïdes tuberculeuses. Paris, 1895. 

(3) Cenlralblatt fur laryngoîogie, 1896, n» 3. 

(^) Verhandlungen deutschen otolog. Gesellschaft. léna, 1895. 

(5) Berliner Klin. Wochenschr., 1896. • 

(fi) Ueber primaere latente Tuberculose der Rachenmandeihyperplasio. 
Arohiv. fur Laryngol. ^ IV, 1896, p. 372. 



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142 OTTOKAR FRANKENBERGBR 

leuse. Après Textirpation ces hyperplasies tuberculeuses ne 
récidivent pas plus souvent que d'autres non tuberculeuses. 

Quand cette tuberculose locale n'est pas traitée, trois éventua- 
lités peuvent se produire: l°le foyer tuberculeux peut être en- 
capsulé par une métamorphose fibreuse du tissu environnant; 
2° le foyer tuberculeux peut être résorbé, et 3° le foyer tul)er- 
culeux peut s'exulcérer. D'après Pluder et Fischer, la première 
éventualité serait la plus fréquente, l'expérience clinique dé- 
montrerait le pronostic bénin de cette tuberculose latente. La 
vraisemblance de cette involution résulte d'ailleurs de ce que 
Schlenker a trouvé dans les amygdales palatines, c'est-à dire 
une tuberculose descendante tout à fait manifeste dans des cas 
où les amygdales palatines n'étaient point suspectes de tuber- 
culose, mais atrophiées et en dégénérescence fibreuse. 

La môme année, Ruge (*) examina 18 cas de la clinique et 
polyclinique de Gerhardt et trouva dans 6 cas la tuberculose 
des amygdales dont une était vraisemblablement primitive. 

Freudenthal (*) réussit à démontrer directement la présence 
des bacilles tuberculeux dans la cavité pharyngée. Cet auteur 
examine 133 malades dont 52 étaient tuberculeux et 81 avaient 
une autre affection ; aucun de ces 33 malades ne se plaignait d'une 
affection de la gorge ou du nez. L'auteur prenait de la sécrétion 
du nasopharynx avec un instrument stérilisé et l'examinait sous 
le microscope. Dans les 52 cas de tuberculose, il trouva 21 fois 
un catarrhe rétronasal, constata dans 25 cas des bacilles tu- 
berculeux et dans 7 cas des ulcérations spécifiques. Dans les 
81 cas non tuberculeux, il constata 9 fois des bacilles tubercu- 
leux dans le nasopharynx, une fois une ulcération et 34 fois 
un catarrhe rétronasal. Freudenthal croit que le catarrhe ré- 
tronasal représente la base sur laquelle la tuberculose pulmo- 
naire se développe. Dans le nasopharynx les bacilles de Koch 
s'établissent aisément, si, à la suite de troubles catarrhaux, 
l'épithélium ciliaire est détruit partiellement ou totalement, et 
en outre les nombreuses et différentes bactéries qui se trouvent 

(*) Die Tuberculose der Tonsillen von Klin. Standpunkte. Vtrohciv 
Archiv.Bd.UA, i896. • 

(2) Kleinere Beitrâge zur Aetiologie der Lungen tuberculose. ArchU\ 
f. laryngoU Bd. 5, 1896. 



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SUR LA PRÉSENCE DES BACTÉRIES DANS LE LARYNX 143 

dans le nasopharynx atteint d'affections catarrhales chro- 
niques peuvent, comme Ta démontré Babès, préparer le ter- 
rain aux bacilles tuberculeux. Freudenthal pense donc que la 
tuberculose provient le plus souvent de la voie respiratoire, et 
qu'elle est au commencement une maladie purement locale. 
Du pharynx nasal, surtout du tissu adénoïde elle peut se pro- 
pager par la voie lymphatique au ductus thoracicus et de là aux 
poumons. — Il faut mentionner le travail de Scheibner (*) qui 
examina aussi des amygdales pharyngées et palatines par rap- 
port à la tuberculose primitive. L'objet de son étude se composait 
d'amygdales enlevées par opération, provenant de personnes 
jeunes et bien portantes ; puis d'amygdales de cadavres sans 
aucun signe de tuberculose, d'amygdales de cadavres avec des 
foyers tuberculeux récents, latents, mal déterminés ou guéris, et 
enfin de cadavres avec une tuberculose généralisée ou miliaire 
aiguë. En somme, il examina quatorze amygdales palatines et 
quinze amygdales pharyngées opérées. Dans aucun de ces cas 
il ne trouva des bacilles tuberculeux ; dans deux amygdales 
pharyngées des nodules et des cellules géantes. L'auteur pense 
qu'il s'agit dansées 2 cas d'une tuberculose primitive produite 
par aspiration. Parmi les 32 cadavres que l'auteur avait à sa 
disposition, il ne trouva aucun cas certain et indubitable de 
tuberculose primitive des amygdales. Dans 2 cas, il était pour- 
tant vraisemblable : dans l'un, il s'agissait probablement d'une 
infection par les aliments, dans l'autre, par l'aspiration. Dans 
4 cas, il trouva une tuberculose secondaire des amygdales. 
Puis Scheibner inocula aux cobayes des amygdales palatines 
et pharyngées ; de 42 animaux ainsi inoculés, 29 succom- 
bèrent en quinze jours à quatre semaines à une cause non 
déterminée, 9 de septicémie, 4 furent sacrifiés quatre à sept 
semaines après l'opération ; le résultat de l'autopsie fut né- 
gatif. Ces expériences ont donc échoué. Il résulte de ces études 
de Scheibner que de 60 cas seulement, 4 étaient avec vraisem- 
blance des tuberculoses primitives des amygdales, dont une 
a été produite par l'alimentation, les autres par l'aspiration. 



(1) Beiden die Tonsillen hâûrigelingangâpCorsen fur die Tuberkelba- 
dllen r Deulsohe med, Woohensohr., 1899, p. 343. 



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144 OTTOKAR FRANKENBBROER 

La même année Piffl (^) publia un travail de la clinique de 
Zaufal, dans lequel il proclame se fondant sur 100 cas exacte- 
ment analysés la conviction : à savoir Topinion de quelques 
auteurs, que la tuberculose soit la cause produisant Tbyperplasie 
des amygdales, n'est pas fondée. Dans 3 cas, les malades avaient 
des signes d'hyperplasie de l'amygdale pharyngée et étaient 
ailleurs tout à fait sains ; après l'ablation des végétations, dans 
lesquelles des foyers tuberculeux avaient été constatés, une 
guérison complète eut lieu. 

Sukehiko Ito (*) n'était pas heureux dans ses recherches ; 
il examina chez 104 cadavres d'enfants les différentes parties 
de l'anneau de Waldeyer et ne trouva pas une seule fois une 
tuberculose primitive. Dans 5 cas, il put constater une tul)er- 
culose secondaire des amygdales palatines, dans 1 cas une 
tuberculose secondaire du tissu lymphatique des vallécules. 
Quant à l'amygdale pharyngée, il n'en examina que 10, et 
trouva deux fois une tuberculose secondaire. 

Si nous résumons toutes les expériences connues jusqu'ici, 
il est prouvé, malgré les résultats négatifs de Ito, que la tuber- 
culose primitive de l'anneau de Waldeyer, spécialement des 
amygdales palatine et pharyngée, existe réellement, et que ce 
processus primitif ne peut être produit que par l'inspiration 
des bacilles tuberculeux. 

Ce fait est très important au point de vue du pronostic géné- 
ral. D'abord nous en déduisons que l'organisme humain est 
susceptible de contracter cette maladie. Puis il est évident que de 
ce foyer primitif la tuberculose peut se propager ; les tubercules 
ou les infiltrations peuvent s'exulcérer et leur sécrétion peut èlre 
aspirée dans les poumons ou poussée dans le trompe d'Eustache, 
ou même avalée et infecter le système digestif. En outre, le virus 
peut envahir l'organisme par les vaisseaux sanguins ou lym- 
phatiques et produire une maladie générale rapide ou lente. Le 
voisinage de la base du crâne justifie aussi l'opinion, émise 
par Lermoyez, qu'entre la tuberculose de l'amygdale 



(i) Uyperplasie a. Tuberculose der Racheomandel. Zeitschrift, Heil- 
kunde. Bd. 20, p. 297. 

(2) Untersuchungen ûber die im Rachen befindlichen Eingangspsorlen 
der Tobercolose. Berliner Klin. Woohensohr,, 1903, u? 3. 



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SUR LA PRéSENGE DES BAGTéRIES DANS LE LARYNX 145 

pharyngée hyperplasiée et la méningite basilaire il peut y 
avoir quelquefois un connexe causal. On sait que les voies 
lymphatiques de la partie supérieure de la cavité nasale com- 
muniquent avec l'espace sous-arachnoïdien, et que des cas de 
méningite basilaire combinés à la tuberculose du nez ont été 
décrits (*). Lermoyez rapporte que les collatéraux de ses 2 cas 
de tuberculose laiente de l'amygdale pharyngée étaient morts 
de méningite basilaire, et qu'il est probable que ces congé- 
nères avaient présenté autrefois une infection tuberculeuse 
du tissu adénoïde. 

Il est assuré non seulement par les recherches cliniques, 
mais encore par les expériences et les découvertes anato- 
miques, que la tuberculose des amygdales, palatine et pha- 
ryngée peut amener par la voie lymphatique une dégénéres- 
cence tuberculeuse des glandes cervicales, une soi-disant 
tuberculose descendante. Dmochowski (*) trouva les bacilles 
tuberculeux dans les vaisseaux lymphatiques qui conduisaient 
de l'amygdale aux glandes cervicales les plus élevées. Dans les 
glandes mômes ils furent trouvés entre autres par Bollinger 
qui, d'après le témoignage de Ziemssen('), découvrit souvent, 
chee-des enfants morts de rougeole, les bacilles tuberculeux 
dans les glandes du bile des poumons et du médiastin, quoique 
les enfants eussent été auparavant tout à fait bien |)ortants et 
surtout n'eussent présenté aucun signe de scrofulose. 

Il est donc tout près de penser que les germes tuberculeux 
du tissu adénoïde du pharynx nasal avaient envahi les glandes 
cervicales et que de là ils pourraient gagner plus loin les 
poumons. Pour prouver cette assertion, il serait nécessaire 
d'explorer soigneusement, dans tous les cas où les glandes cer- 
vicales sont tuberculeuses, toutes les parties de l'anneau de 
Waldeyer. 

Si les microbes, et surtout les bacilles tuberculeux peuvent 
envahir le larynx par la voie respiratoire et de telle manière 
produire une affection primitive de cet organe, c'est une ques- 



(1) Demme, /. o. 

(-**) Zur i£Uologie der Tobercolose. Klinische Vortrage^ Leipzig, iSi\i. 



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146 OTTOKAR PRANKENBERGER 

ii^n qui n'a pas encore été jusqu'ici approfondie sous toutes 
ses fac/cs. Quelques auteurs, surtout les plus anciens, nient 
complètement l'existence de la tuberculose primitive du larynx. 
M. Mackenzie (*), par exemple, donne la définition suivante de 
la tuberculose du larynx, qui se manifeste par un épaississe- 
menl et par l'ulcération des parties molles, souvent par une 
périchondrite et carie des cartilages, et qui résulte de dépôts 
tuberculeux locaux. Ceux-ci précèdent, à ce que notre expérience 
s'étend, sans exception, une affection tuberculeuse des pou- 
mons. 

Gottstein (^) s'exprime un peu sceptiquement, en disant : 
« Il n'y a pas de doute que le larynx puisse tomber malade 
avec précocité, lorsque l'afTeclion des poumons est minime, ou 
même lorsque l'examen physique de la poitrine ne nous révèle 
que des points d'appui très douteux ou même nuls quant à 
l'affection pulmonaire. Cependant nous savc^s que de petits 
foyers centraux ou des parties condensées dans les poumons 
peuvent échapper au diagnostic. Relativement à ce fait il faut 
avouer que la question de la tuberculose primitive du larynx 
ne peut pas être tranchée cliniquement, quoique quelques ob- 
servations laryngoscopiques semblent prouver que la tubercu- 
lose du larynx peut être primitive, et quoique cette possibilité 
ne puisse pas être contestée, vu que, au contraire, la supposi- 
tion d'une infection primitive du larynx a reçu un appui par 
notre manière de voir du caractère parasitaire de la tubercu- 
lose. » 

Stork Q) prétend que la tuberculose du larynx n'est ja- 
mais primitive : « De plusieurs côtés on a communiqué que 
des ulcères tuberculeux se sont établis au larynx, et que des 
stades initiaux ont été trouvés dans le larynx ; mais quant à 
mes expériences, dans ces cas, où rien n'a été trouvé dans les 
poumons, la tuberculose pulmonaire n'a pas été reconnue, 
ou il y a eu aussi des foyers tuberculeux guéris aux sommets 



(1) Krankheiten des Halses u. der Nase, traduit en allemand par 
F Semon, 1, 1880, p. 490. 

(2) Krankheiten des Kehlkopfes, 1890, p. 270. 

{*) Die Erkrankungen der Nase, des Rachen sunddes Kehlkopfes, 1805, 
p. 271. 



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SUR LA PRÉSENCE DES BACTERIES DANS LE LARYNX 147 

des poumons. Je nie Texistence d'une tuberculose laryngée 
primitive » — et un peu plus loin : « que des médecins moins 
exercés ou d'une moindre expérience supposent l'existence de 
la tuberculose laryngée idiopatbique ». 

Malgré cette affirmation catégorique, il n'y a pas de doute 
aujourd'hui que la tuberculose primitive du larynx n'existe; 
elle peut rester localisée ou envahir plus tard les poumons. Et 
ce n'étaient pas du tout dés médecins moins exercés, qui l'ont 
observée. L'un des premiers était B. Fraenkel ('), après 
lequel un grand nombre d'auteurs illustres, tels que : 
M. Schmidt (^), Scheeh ('), Heryng, Rosenberg, Lennox 
Brown, Germain Sée, Dieulafoy, Kôhler, Cornil, etc. Plus 
récemment des cas relatifs ont été publiés par Aronsohn (^), 
Josephsohn (*), Frekaki (*^), J. E. Boylan('), Fred. S. Cross- 
field(«), Trifiletti (»), Boulai ('«), Beruheim ("), Goldstein (»^), 
Navra til (*^), etc. 

Quant aux cas qui n'étaient observés que cliniquement et 
qui en font la grande majorité, on ne peut affirmer qu'avec 
une plus ou moins grande vraisemblance qu'ils sont réelle- 
ment primitifs. Cependant il y a aussi quelques cas de tuber- 
culose primitive du larynx confirmés par l'autopsie, donc ab- 



(i) Berliner Klin. Woohensohrift, 1894 et 13. 

(2) Krankheiten der oberen Luftwege. 1894. 

C) Krankheiten der Keblkopfs und der Luftrôhre, 1897. 

(*) Archiv, filr laryngologie, V, 1896, p. 210. 

(<>) Uber Frdhformen der tubercul. Erkrankuug des Larynx im Ans- 
deluss an einen Fall. v. prim&r juvenil. Kehikopftub. KOnigsberg, 18^5, 
Réf. Centrabl. f. lar., XI, p. 917. 

(•) Annales de Laryngol.y février 1892, Ref, Centrabl. f. lar , IX, 
p. 352. 

(") Cincinnati Lancet CliniOt 3 mare, 1894, Centrabl. /. lar., XI, 
p. 242. 

(8) New-York, Med. Record., 29 septembre, 1894, Centrabl, f. lar., 
XI, p. 422. 

(»j Archivo liai, dl laryngol., janv. 1898. Centrabl. f. lar., XVI, 
p. 138. 

(»o) Arch. internat, de laryngol., 1809, Centrabl. f. lar., XVI, p. 139. 

(i>j Revue med. suisse romande, 1900, Centrabl. f. iflr.,XVII, p. 152. 

(«2) Laryngoscope, july, 1900. Centrabl. f. lar., XVII, p. 314. 

(13) Société hongroise d'oto laryngologie, séance du 29 janvier, 1903. 
Annales des mal, de l'oreille, etc., 1904, n® 5. 



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148 OTTOKAR FRANKENBERGER 

solument irréfutables ; ce sont les cas publiés par Demme (*), 
E. Fraenkel(^), Pogrebinski (») et Orth (♦). 

En considération de ces cas indubitables nous sommes for- 
cés de supposer que les bacilles tuberculeux, après avoir franchi 
la cavité nasale et pharyngée, peuvent arriver jusque dans le 
larynx, s*établir sur sa muqueuse, et que dans des conditions 
favorables ils s'y propagent et, ayantacquis d'une cause incon- 
nue jusqu'ici la pleine virulence, envahissent le tissu et pro- 
voquent un processus local spécifique. 

Y en a-t-il réellement? 

D'après les rapports anatomiques, c'est surtout le ventricule 
de Morgagni qui, par sa construction, semble être propice et 
presque destiné à recevoir les bacilles et à leur fournir un 
t(»rrain pour un développement tranquille et non interrompu. 

Jobson Home (^) a indiqué cette possibilité, après Thost (•) 
qui avait déjà, quelques années plus tùt, émis la même 
opinion. Thost pense que la tuberculose secondaire du larynx, 
elle aussi, se fait ordinairement non pas par la voie sanguine 
ou lymphatique, mais par l'infection de la surface, donc par 
l'expectoration. Plus loin Ç) il dit : « Il n'est pas môme néces- 
saire que l'ulcération se présente d'abord au lieu de l'infection, 
le bacille ayant envahi le tissu, mine la muqueuse, qui réagit 
à rirritation par la production de nodules «t par linfîltration 
leucocytaire. Plus tard, quand ce tissu pathologique se dé- 
chire, l'ulcération peut se présenter loin de l'endroit de l'infec- 
tion. De sorte que plus d'une infiltration et ulcération ultérieure 
de la corde vocale me semble être due à des facteurs d'infec- 
tion qui avaient envahi les glandes altérées du sinus de 
Morgagni, car c'est justement là que je trouvais très souvent 



(") Ein Fall. von piim. KehlkopUuberkulose, Bem, 1883. 

(') Deutsche mediz. Woohenschrift^ 1886, n. 28. 

(a) Medyoyna, 1897, n. 14. 

{*) Lehrbuch der p&thol. Anatomie, 1887. 

(5) La patbogénie et les signes prématurés cliniques de la tub. du 
lar » Brii. Med. ili^oc., section pour laryngol. et otol. Edinbourg 1898, 
Centrabl. fur laryngol , XVI, p. 58. 

(6) U1)er den Infections modus bei Kehikopftub , etc., Monatssohr. /. 
Ohrenhlk., Bd. 29, n. 2, p. 39. 

C) Page 42. 



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SUR LA PRésBNCC DBS BACTÉRIES DANS LE LARYNX 149 

l'altération des glandes décrite plus haut » (c'est-à-dire une 
altération catarrhale de Tépithélium de Torifice des glandes). 

Ce serait donc une question principale que de rechercher si 
les bacilles tuberculeux ainsi que les bactéries en général peu- 
vent être mises en évidence dans le larynx, spécialement dans 
le ventricule de Horgagni de personnes saine^s. 

On n'a pas encore jusqu'ici prêté attention à cette question. 
Il y a, il est vrai, assez d'auteurs qui ont cherché et trouvé 
des bactéries dans le larynx, la trachée, les bronches et les 
poumons ; de même d'après ces auteurs l'ancienne opinion 
soutenant que les microbes qui entrent dans la voie respiratoire 
avec le courant d'air, sont retenus dans la cavité nasale et 
naso-pharyngienne, et que l'air pt^nétrant dans les parties plus 
profondes de la voie respiratoire et dans les poumons est tout 
à fait pur, n'est pas soutenable. Ce sont entre autres 
Besser (*), Pansini (''), Diirck ('), Boni (*) qui ont constat*» 
dans les bronches et les poumons la présence même de mi- 
crobes pathogènes tels que le diplococcus pneumonia;, le strep- 
tococcus pyogenes, le staphylococcus pyogenaureus, le pneu- 
mobacillus de Friedlilnder et le bacterium coli. Quant au 
bacille tuberculeux, Boni seul en fait mention en disant qu'il 
n'en a jamais trouvé dans les poumons sains. Par contre, il y a 
des auteurs, tels que Hildebrand (/. c), Klipstcin (^) et G(ib- 
bel (*), qui eurent des résultats négatif. Klipstein et Gobbel 
examinèrent à l'institut de Miiller la trachée, les bronches 
et les poumons de petits animaux du laboratoire et trouvèrent 
que la sécrétion de ces parties était dans la plus grande ma- 
jorité des cas stérile ; quelque peu de colonies qui poussaient 



0) Uber die Dactcrien dep norm. Luftwege, Zieglei*s Beitrâge. Vï, 
1889. 

(*) Dacteriologische Studiea ùber den Ausworf, Virchowx Arohiv., 
122, p. 424. 

(3) StDdien Qb. d. .^Ësiol. n. Histol d. Pneumonie im Kindesalter u. 
der Pneumonie im AUgem , Deulsoh, Arch, f. Kiin. Med,, LVIII, 
1897. 

(^) Ricerche sulla flora batterica del pnlmone sano. Milano« lOOi. 

(^) Experimentelie Beitrâge z. Frage d. Bezichnngen zor. Bactérien u. 
Erkrankungen d. Athmnngsorgane. Zeitschr. f. Klin. Med., 34. 

(S) Uber die Infection der Lungen von den Lnftwegen ans. Dissert., 
Marburg. 1897. 



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150 OTTOKAR FRANKENBERGKR 

quelquefois, seraient dues à Tinfection de Taîr, cette dernière 
ne pouvant pas être évitée pendant les différentes manipulations. 
En dehors ie cette voie directe les deux auteurs essayèrent 
de prouver indirectement Tabsence des microbes pathogènes 
dans les poumons de ces animaux : ils les firent inspirer 
diverses substances irritantes, telles que les vapeurs de Téther, 
du formaldéhyde, de Facide sous-nitrique, de Tammoniaque, du 
brome et de l'acide osmique, et ne remarquèrent tout au plus 
qu'une inflammation aseptique, la sécrétion des poumons, des 
bronches, de la trachée et même du larynx restant stérile, 
tandis que la sécrétion pharyngienne et surtout nasale ren- 
fermait une foule de bactéries. Ce n'était que lorsque les ani- 
maux avaient inspiré les vapeurs irritantes pendant quelques 
jours de suite, et qu'une inflammation des parties plus pro- 
fondes de Torgane respiratoire s'était installée, que des bactéries 
pouvaient être mises en évidence dans ces parties. Une pareille 
inflammation aseptique survenait après l'injection dans le 
poumon, à travers la paroi thoracique, d'une substance irritante, 
telle que le nitrate d'argent ou l'huile de térébenthine. Les 
auteurs conclurent de ces expériences que le nez et le pharynx 
sont les organes protecteurs les plus puissants contre l'inva- 
sion des microbes vers les voies respiratoires plus profondes, 
et qu'il faut croire non seulement les poumons normaux, mais 
encore la voie respiratoire à partir de la fente de la glotte, 
privée de germes bactériens. 

Cependant pour ce qui nous intéresse tous ces travaux n*ont 
qu'une valeur relative, les recherches ayant été faites partie 
sur des cadavres, partie sur des animaux ; dans le premier 
cas on ne peut pas, malgré les assertions des auteurs, élimi- 
ner le doute que les microbes ne soient parvenus dans les 
poumons après la mort, dans le second cas il ne faut pas, à 
mon avis, appliquer sans précaution à l'homme les faits cons- 
tatés chez les animaux, pour si vraisemblables qu'ils soient. 
D'ailleurs, les auteurs ont trop négligé le larynx, à l'égard 
duquel nous ne sommes pas forcés de recourir aux cadavres 
et aux animaux, mais qui est accessible à l'exploration bacté- 
riologique directe pendant la vie. Vu que de ce côté on n'avait 
pas encore fait des recherches, j'ai essayé de mener à bien ce 



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SUR LA PRÉSENCE DES BACTÉRIES DANS LE LARYNX 151 

travail. Les explorations ont été faites à Tlnstitut anatonio- 
pathologique tchèque à Prague. Je tiens à remercier le plus 
sincèrement Thonoré Prof. Illava, chef de cet Institut, d*avoir 
bien voulu m*autoriser à faire ces recherches et de m'avoir 
laissé le matériel nécessaire ; de même mes confrères, le 
Prof. Kimla et le Doct. Houl de Tassistance, des conseils et 
des services qu*ils m*ont rendus sous tous les rapports. 

Les explorations ont été faites en deux sens : avant tout je 
tentais de me persuader s*il est possible de démontrer par le 
microscope les bacilles tuberculeux dans la sécrétion du la- 
rynx, spécialement du ventricule de Morgagni, de cadavres 
non tuberculeux. Dans ce but, j'examinai dans une série de 
cadavres le mucus du ventricule de Morgagni en le tirant 
avec un fil stérilisé et le colorant sur le couvre-objet d'après 
la méthode de Czaplewski. Pour conserver les organes pour 
ces recherches, ils ne furent pas incisés à Fautopsie. De chaque 
ventricule je fis deux préparations, de sorte que j'examinai 
quatre préparations de chaque larynx. En somme, j'ai examiné 
101) cas, morts des maladies suivantes : 

Maladies infectieuses 10 cas. 

Syphilis , . 2 » 

Maladies générales 8 » 

Maladies du système cérébrospinal ... 10 » 

Maladies des organes rcspiraloiros ... 24 » 

Maladies des organes de la circulation . . 9 » 

Maladies du système digestif 10 » 

Maladies du système urogénital .... 6 » 

Maladies des os 1 » 

Carcinome des organes internes .... 20 » 

En somme. • . • 109 cas. 

Dans le 7® cas, je découvris sur une préparation deux ba- 
cilles nettement tuberculeux, colorés en rouge, de forme 
entrecoupée et avec les extrémités épaissies. Malheureusement, 
Torgane fut perdu et s'égara par mégarde avant qu'il put être 
examiné plus soigneusement, pour s'assurer si le couvre-objet 
ifétait pas peut-être porteur du bacille tuberculeux, s'il y avait 



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152 OTTOKAR FRANKBNBBRGBR 

un plus grand nombre de ces microbes dans la sécrétion des ven- 
tricules, et surtout ce qui aurait été le plus intéressant et le plus 
important, si Texamen histologique du larynx nous révélerait, 
et dans quelle partie, des lésions anatomiques produites par 
ce bacille. Tout cela nous échappa. 

Cependant cette unique découverte^ positive nous incita à 
des recherches ultérieures ; elles étaient vaines jusqu'à pré- 
sent. 

Nous ne nous dissimulons pas que ces recherches n'ont 
qu^une valeur relative, puisque une partie seulement mi- 
nime du contenu des ventricules fut examinée et qu'il ne faut 
pas exclure la possibilité que justement le reste de la sécrétion 
pouvait contenir ça ou là un petit amas de bacilles tubercu- 
leux. Cependant après ces travaux préalables nous voulons 
approfondir davantage cette question qui, à notre avis, est 
aussi importante pour l'explication de l'origine de maladies 
pulmonaires ; nous voulons dans ce travail ultérieur : 1** es- 
sayer de résoudre définitivement notre problème en exami- 
nant autant que possible le contenu entier du ventricule par 
la voie expérimentale ; 

2° Rechercher par l'examen histologique de la muqueuse 
du ventricule de Morgagni, si, et à quelles conditions le bacille 
tuberculeux s'établit et végète dans le ventricule. 

Après ces travaux préalables j'avais à explorer la sécrétion 
des ventricules de Morgagni chez des individus vivants, pour 
savoir si les microorganismes en général peuvent péné- 
trer jusqu'ici. L'anatomie minutieuse du ventricule de Mor- 
gagni ne nous est connue que depuis les publications de 
B. Fraenkel (*) sur ce sujet ; et c'est justement la fine structure 
de l'appendice, décrite par cet auteur, qui nous mène à re- 
connaître la possibilité de la fixation primitive des microbes 
pathogènes dans ses plis et diverticules. Fraenkel a com- 
paré l'appendice à la lacune de l'amygdale palatine à cause 
du tissu adénoïde situé dans ses parois et se révélant, 
partie par une infiltration diffuse, partie par de véritables 
follicules. 

(') Archiv. fur Laryngol., I, 193. 



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SUR LA PRlîSBNCE^DBvS^BACTÉRIES DANS LE LARYNX 153 

. S'il n'y a pas de doute, d'après ce que nous avons dit 
plus haut, que le bacille tuberculeux peut se fixer dans 
Tamygdale palatine ou pharyngée, et y provoquer un pro- 
cessus primitif, nous sommes de la môme manière autorisés à 
supposer que ce microbe peut, dans des conditions inconnues 
jusqu'à présent, s'établir et pulluler aussi dans le ventri- 
cule de Morgagni, attaquer principalement le tissu adénoïde 
de l'appendice et engendrer ici une affection primitive. 

Il s'agit donc avant tout de démontrer la présence des bacté- 
ries en général dans le ventricule de Morgagni de personnes vi- 
vantes. Dans ce but, je tirai avec un fil de platine stérilisé recourbé 
un peu de sécrétion du ventricule de Morgagni gauche de per- 
sonnes qui fréquentaient Tambulatorium laryngologique, di- 
rigé par moi, de la clinique inti^rne de M. le Prof. Maixner, et 
l'inoculai sur deux plaques, dont une chargée d'agar glycérine, 
la seconde d'agar sucré de Zopf. C'est.une besogne assez pé- 
nible, car elle exige outre Tanesthésie locale la plus grande 
précaution, pour éviter, en introduisant et en sortant le fil, 
les autres parties du larynx et les parois du pharynx. 

J'examinai ainsi en somme 20 cas, dont il faut rejeter cinq, 
puisque la sécrétion n'a pas été prise sans contact aucun, et 
que ni sur l'agar glycérine ni sur Pagar de Zopf ne fut inocu- 
lée la sécrétion pure du ventricule ; puis dans 3 cas, à la se- 
conde extraction de la sécrétion le fil a touché la muqueuse 
pharyngée, de sorte que sur l'agar de Zopf aussi un peu de 
sécrétion du pharynx fut inoculée, tandis que l'agar glycérine 
reçut la sécrétion laryngée pure. Restent donc 12 cas absolu- 
ment purs. 

Les résultats de ces expériences sont les suivants : 



OBSBRVATiON I. — Jeunc homme. Pharyngite chronique, 
La sécrétion du ventricule de Morgagni n'est pas pure et sans 
contact avec les parties voisines. 

Cultures : \) agar glycérine : 
bacillus subtilis, 
sarcines. 

AHNA.LBS DES MAL\DIB8 DB l'ORKILLH BT DO LARYNX. — XXKl. 11 



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i54 OTTORÀR FIIANKENB£RGER 

2) affar de Zopf : 
leuconostoc. 



OBSERV. ir. — Jeune homme. Pharyngite chronique. Mauvaise 
pHse, 

Cullures : {) agar glycérine : 

pneumocoque de Friediriiider, 

petiles colonies de hacléries aériennes; 

2) agar de Zopf : 

nombreuses colonies de leuconostoc, une colonie 
de pneumocoque de Friedlrmder. 

0B5ERV. m. — Homme de 45 ans. Aneuiysma arcus aorlae, 
paralysie du m. cricoarylaen, post. des deux côtés. Donne 
prise. 

Cultures : 1) agar glycérine : 

pneumocoque de Friedlander,staphyloccocus albus, 
diverses bactéries ovales et aériennes; 

2) agar de Zopf : 

pneumocoque de Friedlftnder, bactéries aériennes. 

OBSERv. IV, — Homme de 25 ans. Rhinite chronique. Bonne 
prise. 

Cultures : 1) agar glycérine : 

micrococcus sulfuratus slaphylococcus ; 

2) agar de Zopf : 
les mêmes bactéries. 

0B3KRV. V. — Homme de 30 ans. Pharyngite chronique. Bonne 
prise. 

Cultures : \) agar glycérine : 

sarcina, micrococcus roseus, cladothrix alba ; 

2) agar de Zopf: 
slérile. 

0B3ERV. VI. — Homme de 25 ans. Rhinite chronique. Mauvaise 
prise. 



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SUR LA PRÉSENCE DBS BACTÉRIES DANS LE LARYNX 155 

Cultures : 4) agar glycérine : 

sarcina, pneumocoque de Friedlctiider ; 

2) agar de Zopf: 
bacillus sublilis. 

OBSBRv. VII. — Jeune homme. Pharyngite chron. Bonne 
prise. 

Cultures sur Vagar glycérine et de Zopf : 
Seules bactéries aériennes. 

OBSKRV. VIII. — Homme d'âge moyen. Pharyngile chronique 
Bonne prise. 

Cultures : 4) àgar glycérine : 

diverses bactéries colorigènes aériennes, el quelques 
colonies d'apparence slreptococcique; 

2) agar de Zopf : 
stérile. 

OBSERV. IX. — Fcmn;e de 40 an?. Lues peracta. Bonne 
prise. 

Cultures : 1) agar glycérine : 

leuconostoc, levures, sarcina; 

2) agar de Zopf : 
les mêmes bactéries. 

OBSSRV X. — Horrme. Pliaryi f;ilc chronique. Eii tirant la 
sécrétion du larynx, pour renseinencer sur Vagar rft Zop/", 
rinslrument a touché la paroi postérieure du pharynx, et le ma- 
lade toussa. 

Cultures : 1) agar glycérine (ensemencement pur) : 
stérile ; 

2) agar de Zopf : 
slrcptococcus, différents cocci en amas, pneumo- 
coque de Friedlinder. 

OBSBRV. XI. — Jeune femme. Aphonie hystérique. Bonne 
prise. 

Cultures stériles sur les deux agars. 



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156 OTTOKAR FRÀNKENBERGER 

OBSBRv. XII. — Tuberculose pulmonaire. Lésion calarrhales du 
larynx, L'inoculation sur Vagar glycérine fut faite purement 
tandis qu'en enlevant la sécrétion du larynx pour Tense- 
mencer sur le Zopf, une toux réflexe survint et le fil (oucba la 
paroi postérieure du pharynx. 

Cultures ; 1) agar glycérine : 

bacillus subtilis, streptococcus, sarcina, micrococ- 
eus telragenes; 

2) agar de Zopf : 

leuconostoc, micrococcus alb. streptococcus. 

OBSERV. XIII. — Jeune fille de 20 ans. Laryngite catarrbale chro- 
nique. La malade réagissant trop, Tinstrument n'entra pas 
dans le ventricule de Morgagni, mais seulement dans le 
vestibule du larynx, entre les deux bandes venlricuLaires. Donc ce 
cas n*e8t pas pur. 

Cultures : i) agar glycérine : 

lignes de colonies minces blanches, qui, inoculées 
sur l'agar ordinaire et sur le Zopf, se trouvent être le leuco- 
nostoc ; 

2) agar de Zopf : 
leuconostoc seul. 

OBSKRV. XIV. — Femme d'environ 40 ans. Rhinite, pharyngite et 
laryngite chronique sèches. Bonne prise. 

Cultures : i) agar glycérine : 
saccharomycès ; 

2) agar de Zopf : 

pneumocoque de Friedlftnder, saccharomycès. 

OBSERV. XV. Jeune homme de 22 ans. Pharyngite chronique. 
Bonne prise. 

Cultures : 1) agar glycérine : 

pneumocoque de Friedlftnder, sarcina. 

2) agar de Zopf : 
les mêmes bactéries. 



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SUR LA PnéSBMGE DES BACrélUES* DANS LE LARYNX i57 

OBSBRV. XVI. — Femme de 43 ans. Aphonia hyslerica* Mau- 
vaise prise ; à la seconde extraction de sécrétion laryngée, 
destinée pour Vagar de Zopf, se mêla un peu de mucosité du 
pharynx. 

Cultures : I) agar glycérine : 

bacillus subtilis, petites colonies rondes, blanches, 
(leuconostoc) sarcina. 

2) agar de Zopf : 
leuconostoc. 

Les colonies blanches rondes, citée sur ^/j furent ensemencées sur 
Vagar ordinaire et sur le Zopf : sur tous les deux pousse un 
slreptococcus. 

OBSBRV. XVII. - Jeune homme. Laryngite catarrhale chronique 
•/lo 903. Bonne prise. 

Cultures sur les deux milieux : 

une colonie du bacill. pyocyaneus, strcptococcus. 

OBSBRV. xvni. — Homme de 56 ans. Laryngite chronique. Bonne 
prise. 

Cultures ; i) agar glycérine: 

staphylococcus, bactéries aériennes ; 

2) agar de Zopf : 
staphylococcus. 

OBSERV. XIX. — Homme de 23 ans. Pharyngite et laryngite chro- 
nique. Bonne prise. 

Cultures sur Vagar glycérine et sur le Zopf : 
streptococcus seul. 

OBSERv. XX. — Homme de 29 ans. Rhinite et pharyngite chro- 
nique. Bonne prise. 

Cultures : les deux milieux restèrent stériles. 



Si nous résumons les cas dans lesquels nous avons réussi à 
faire des inoculations pures (observ. III, IV, V, VII, VIII, XI, 



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158 , ottokXr frankbnbbroer 

XIV, XV, XVII, XVIII, XIX et XX), nous voyons que les bac- 
téries suivantes ont poussé : 

Pneumococcus Friedlaenderi dans 3 cas 

Staphylococcus ...».» 3 » 

Streptococcus » 3 » 

Bacillus.pyocyaneus ...» 1 » 

Sarcina » 1 » 

Cladothrix alba » 1 » 

Micrococcus sulfuratus. . . » 1 » 

Micrococcus roseus .... » 1 » 

Saccharomyces » 2 » 

Dans 2 de ces 12 cas (observ. XI et XX), les cultures restè- 
rent absolument stériles. 

Dans 5 cas (obs. I, II, VI, IX et XIII), les inoculations ont 
été faites impurement, sur les deux milieux, il faut donc en 
faire abstraction. 

Enfin dans 3 cas (observ. X, XII et XVIj Tinoculation sur 
Tagar glycérine fut faite exactement, tandis que surTagar de 
Zopf le mucus laryngé se mêla à la sécrétion de la paroi pos- 
térieure du pharynx. Dans ces cas, les cultures d*agar glycérine 
produisirent : 

Streptococcus. . . dans 1 cas 

Sarcine » 2 » 

Micrococcus tetragones. » 1 » 

Bacillus subtilis ...» 2 » 



Dans un de ces 3 cas Tagar glycérine resta stérile. 

Il résulte de ces expériences que divers microorganismes 
aériens, de la bouche, et même pathogènes peuvent pénétrer 
dans le larynx avec Vair inspiré et demeurer dans les muco- 
sités de cet organe, spécialement du ventricule de Morgagni, 

Quel est leur sort dans cet endroit, s'ils ne sont pas rejetés 
aussitôt que possible par réphithélium ciliaire, parla toux, etc. 
Je crois que plusieurs éventualités sont possibles : ou le microbe 
demeure dans le ventricule de Morgagni, s'y développe sans 



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SUR LA PRéSBNGE DBS BACTÉRIES DANS LE LARYNX 159 

produire un processus pathologique, et mène une vie sapro- 
phytique ; ou il engendre une maladie locale de la muqueuse, 
de Tépithélium, des glandes et d'autres parties du ventricule ; 
ou bien il peut atteindre par la voie respiratoire les parties 
profondes de l'organe respiratoire et produire une aiïection des 
bronches ou même des poumons. A cet égard, il faut avant 
tout indiquer qu'une affection bronchique ou pulmonaire peut 
manifester à la suite d'un surmenage corporel, pendant 
lequel la respiration est beaucoup plus profonde et plus 
énergique, par laquelle le contenu du ventricule de Morgagni 
peut être aspiré dans les poumons. Peut-être pourrait-on 
expliquer de cette sorte l'origine de maint processus inflamma- 
toire, principalement des bronchites et des pneumonies, suc- 
cédant à un travail fatigant, ainsi que maintes tuberculoses de 
jeunes sujets qui se surmènent et sont, en conséquence, 
forcés de faire de profondes inspirations. Nous savons, il est 
vrai, par les observations des auteurs cités plus haut, qu'il 
faut admettre que les alvéoles des poumons de sujets sains 
ne sont pas exempts de germes bactériens, saprophy tiques 
et pathogènes, et qu'il suffit à la production d'une inflamma- 
tion de recouvrer la virulence que ces microbes avaient per- 
due. Cependant il ne faut pas contester que l'invasion des 
microbes pathogènes dans les poumons et l'origine d'une 
inflammation peut aussi reconnaître la cause indiquée. 

Je me suis enfin proposé de démontrer par la voie expéri- 
mentale la présence ou l'absence des bacilles tuberculeux dans 
Je larynx de personnes non tuberculeuses. Pour obtenir une 
plus grande quantité du mucus laryngé que le fil de platine 
ne peut en enlever, je me fis construire une pince semblable 
à l'instrument de Schrôtter pour l'ablation de polypes du la- 
rynx, mais dans laquelle les branches peuvent être totale- 
ment introduites dans le tube. Avec celte pince stérilisée on 
saisit un petit tampon d'ouate stérilisée et le relire dans le 
tube, pour le préserver de la sécrétion pharyngée. La pince 
est construite de telle sorte que, tirée à demi, elle retient le 
tampon, afin qu'il ne tombe pas dans le larynx. Introduite 
dans le larynx, je tire la pince du tube jusqu'à ce point, essuie 
vite le larynx, retire la pince dans le tube et enlève Tinstru- 



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i60 OTTOKAR FRANKENBERGER 

ment. Puis je mets le tampon dans du bouillon stérilisé, le 
broie et injecte Témulsion à deux cobayes, ou à un cobaje 
et un lapin sous la peau abdominale, après l'avoir rasée et 
lavée promptement. Le matériel m*a été fourni par le service 
de M. le Prof. E. Maixner, à qui je suis très reconnaissant de sa 
grande libéralité. 

Pour réaliser les conditions les plus favorables à des résultats 
positifs, je choisissais pour les explorations des malades qui, 
souffrant d'une maladie chronique ordinairement inguéris- 
sable, partageaient la même salle avec les malades tubercu- 
leux. 

J'examinai jusqu'à présent la sécrétion du larynx chez treize 
personnes, neuf hommes et quatre femmes, dont une jeune 
infirmière saine de la même salle. 

Le résultat de ces expériences est le suivant : Dans 6 cas, les 
animaux restèrent tout à fait sains, tandis que dans les 7 autres 
un abcès se développa, dans lequel se trouvèrent des diplo- 
coques, des staphylocoques, des streptocoques, des pneumo- 
bacilles et autres microbes ; dans aucun cas, je ne pouvais 
constater des bacilles tuberculeux, ni une propagation de ces 
bacilles dans les organes profonds. 

Il va sans dire que ce résultat négatif à l'égard du bacille 
tuberculeux ne peut être considéré comme une preuve que le 
ventricule de Morgagni ne contient pas ce microbe à l'état nor- 
mal. Il faut continuer de le chercher : cent résultats négatifs 
ne valent pas un seul résultat positif. 



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IV 

Travail db l*bopital d*eiipaiit8 sripHAiiii a booapbst 

LES SUPPURATIONS DU LABYRLXTIIE 

Par Ferd. KLUa, 
Chef du service otiatriqoe. 

Le diagnostic de la nécrose et des suppurations du labyrinthe 
et les opérations qui s'y rapportent ont été étudiés de plus en 
plus dans la littérature de ces dernières années. Aujourd'hui, 
nous connaissons déjà un très grand nombre de ces cas. Mais 
toutes les questions ne sont pas encore résolues. Comme preuve, 
les derniers numéros de nos journaux spéciaux rapJ>ortent tou- 
jours des travaux sur ce chapitre, pour ne rappeler que les 
travaux de Gerber (*) et de Botey (^). Tant de questions sur la 
nécrose et les suppurations du labyrinthe demandent une 
réponse car la collection et la publication de nouvelles obser- 
vations ne sont pas encore un travail superflu. C'est la raison 
pour laquelle je me suis décidé à publier les cas suivants, 
d'autant qu'il y en a parmi ces cas trois où la suppuration du 
labyrinthe à été bilatérale. Dans la littérature, je ne peux 
trouver que 4 cas de suppuration labyrinthique bilatérale 
(llerzfeld (»), Gruber (*), Max {'), Pick («). 



(•) GiEBBR. — Arohio. f, Ohreuheilkunde, 60, 1-2. 

l^) BoTBT. — Annales des maladies de Voreille^ etc., déc. 1903. 

(3) Hbrzfbld. — Berl. Klin, Wochenschrift, 1901, 35. 

(*)Gruber. — Allg. Wien, Med. Zeitg., 1864. 

(••) Max. — Wien, Med. Wochenschrift, 1891. 51. 

(fi) Pici. — Œsterr. otoîg. Oesellschaft., 1900, juin 29. 

ANNALES DBS MALADIES DE l'ORBILLB ET DU LARYNX, l. XXXI, nO2,i905. 



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162 FERD. KLU6 

Mes cas de nécrose du labyrinthe sont les suivants : 

OBSBRVATio?! I. — Henriette V., âgée de 5 ans, a été reçue le 
30 mars 1901 à l'hôpital. 

A la suite de scarlatine elle a été atteinte, il y a 2 ans, d*une 
otorrhée gauche qui a donné naissance quelques semaines avant 
son entrés à l'hôpital à une tuméfaction de la région mastoî* 
dienne. Cette tumeur a été incisée chez elle et, depms ce temps, 
il s*écoule constamment du pus par la ûslule. Autrement l'enfant, 
comme ses parents, est bien portante. 

A l'admission on constate sur le planum de la mastoîde la fis- 
tule dont nous venons de parler et par laquelle il nous semble 
pouvoir toucher à la sonde de l'os dénudé. Pavillon et conduit sont 
normaux. Le tympan est totalement détruit, les osselets manquent. 
La caisse est remplie de granulations. Sécrétion purulente, fétide. 
Pas de fièvre^ pas de phénomènes cérébraux, nerf facial normal. 
Le pouvoir auditif n*a pu être examiné chez cette enfant crain- 
tive, mais il par&it être absent du côté malade. Pas de trace de 
troubles de l'équilibre. Pas de nystagmus. 

L'opération est exécutée le 3 avril 1901. Chloroforme. 1/incision 
a été faite derrière le pavillon gauche, par le trajet de la fistule, 
dans une longueur de iO cenlimètres. Après avoir repoussé les 
parties molles, nous trouvons à la place du planum mastoïdien une 
masse molle» brun foncé, nécrosée, de la dimension d'une pièce de 
un franc et au milieu de cette masse de l'os dénudé. Après avoir 
enlevé cet os à la pince, nous reconnaissons dans ce séquestre une 
partie du rocher recouverte partout de masses grisâtres, complète- 
ment nécrosée, qui, dans chaque direction, avait la dimension d'à 
peu près 1 cent. 5 et qui contenait le promontoire, la fenêtre ovale 
et ronde. Cette partie osseuse était contenue dans le tissu de gra- 
nulation dont nous avons parlé. Nous enlevons ensuite une partie 
de l'écaillé et ouvrons la dure-mère qui est couverte de granula- 
tions grisâtres, dans la longueur de 2 centimètres. Le restant de 
l'os parait partout normal, seulement dans la profondeur on peut 
toucher de l'os dénudé, séquestré. Après Pavoir enlevé nous y re- 
connaissons des parties du limaçon. Derrière cette partie osseuse, 
dans la profondeur de la brèche opératoire et derrière la paroi 
postérieure de la pyramide, nous trouvons du pus (abcès profond 
de Janseu). Le facial reste intact après l'opération. Plastique 
d'après Panse. Pansement. Incision normale, l'enfant reste sans 
fièvre pendant la cicatrisation. La plaie se nettoie, l'ouverture 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 163 

s'épidermise. J*ai revu l'enfanl complètement guérie pour la der- 
nière fois le 19 septembre 1903. Du côté malade elle n'entend 
rien; Weber latéralisé à droite. Pas de troubles de l'équilibre. 



Réflexions, — Nécrose labyrinthîque post-scarlatinense. Dans 
un des séquestres, étaient contenus le promontoire et les deux 
fenèires, dans l'autre des parties du limaçon. On ne pouvait pas 
reconnaître dans la masse effritée ce qui manquait des canaux 
circulaires. Autant que j'ai pu l'examiner, la petite fille 
n'entendait rien de cette oreille. Il est sûr qu'elle latéralisé le 
Weber dans l'oreille saine. Les troubles de l'équilibre man- 
quaient pendant tout le temps ; même après avoir été recher- 
chés spécialement par les expériences de Stein. 

OBs. 11. — Claire B., âgée de 3 ans, a été reçue le 
17 avril 1902, atteinte d'une scarlatine et angine diphtérique 
graves. La maladie a débuté par une fièvre violente. Plus tard la 
maladie s'est compliquée d'une pneumonie du lobe inférieur 
gauche et de néphrite. Le 29 avril il s'est établi un écoulement des 
deux oreilles en même temps. Je constate sur les deux tympans, 
en bas et en avant, une perforation de la dimension d'une pointe 
d^épingle. La mastoide parait normale, mais la pression [est ma- 
nifestement douloureuse. La fièvre qui, dès le début de la maladie, 
était aux environs de 39» n'a pas été influencée par la maladie des 
oreilles. J'agrandis la perforation sur les deux côtés. 

Le 1'' mai la fièvre continue. Derrière les pavillons repoussés en 
avant se trouve une tuméfaction très douloureuse. Sécrétion puru- 
lente; à gauche plus abondante. Opération à 11 heures du matin. 
Chloroforme. A gauche, incision ordinaire à travers les parties 
molles œdématiées. Les premiers coups de gouge ouvrent deux ou 
trois cellules mastoïdiennes remplies de pus. Dans l'antre, du pus 
sous grande pression. La paroi postérieure du conduit externe 
remplie de pus^ et en général toute la masloîde infiltrée de pus. 
Après i-ésection de l'os suppurajit, la dure- mère de la fosse céré- 
brale moyenne et le sinus sigmoîde sont découverts. Les deux 
sont couverts de pus, mais paraissent normaux après nettoyage. 
Résection de Tapophyse mastoïde. Pansement. 

A droite on tombe sur du pus immédiatement après incision 
des parties molles. Ici également tout Tanlrc et la caisse sont 
remplis de pus. La marche de l'opération a été identique à celle 



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164 



PERD. KLUO 



du côté gauche, seulement Tapophyse n'a pas dû être ré- 
séquée. 

3 mai. — Après l'opération la fièvre n'est pas tombée, 39^-39*6. 
Respiration entrecoupée de gémissements. Pouls petit, à 140. Au 
changement du pansement, les tissus mous et l'os sont nécrosés. 
L'état général est mauvais. L'enfant est faible, les paupières un 
peu bouffies. Néphrite. La peau de la figure rude, rouge. Sur le 
corps un exanthème diffus brun. Regard fixe. Réflexes patellaires 
exagéréi. 

8 mai, — L'exanthème a disparu. L'état général est meilleur* 
Le pouls est régulier à 120. La température n'a pas changé. Au 
changement du pansement on enlève les parties nécrosées des 
tissus moux et osseux. Dans lo canal horizontal circulaire gauche 
une petite fistule. A l'ouverture du canal circulaire et du vesti- 
bulum on trouve du pus, qu'on nettoie. Pansement, 

9 mui. — Etat idenlifique. Néphrite grave. Pouls à 140, fièvre con- 
tinuellement autour de 39o5. Conscience un peu troublée, vomisse- 
ments alimentaires. A gauche, des trajets purulents allant en partie 
vers le golfe de la veine jugulaire, en partie sous le slerno mas- 
toïdien. A la pression il s'échappe du pus par ces voies. La sec- 
tion de ces conduits mène vers le golfe de la veine jugulaire. On 
ouvre par celte occasion aussi un abcès sous le bord supérieur du 
muscle sterno-mastoîdien. 

13 mai, — Exanthème purpurique généralisé, figure pâle, livide. 
Pouls petil à 160-170 à la minute. Fétidité de l'haleine. Pseudo- 
membranes dans le pharynx et sur les piliers. Les membranes 
ensemencées donnent le bacille de Loeffler et la même espèce de 
streptocoques que l'on trouve dans la sécrétion de l'oreille. Injec- 
tion hypodermique de sérum artificiel et de camphre. 

14 mai, — La malade est sans connaissance. 

Respiration superficielle. Les yeux sont fermés. Pouls à peine 
palpable, filiforme. Mort à 10 heures du matin. 



Réflexions, — Le cas montre toute une série de complica- 
tions de l'otite et l'intensité de l'intoxication. Ainsi que Ta 
démontré l'examen bactériologique du pus, nous avions affaire 
à une streptococcie pure. Chez la petite malade, Totorrhée bila- 
térale s'est établie douze jours après le début de la scar- 
latine. La perforation tympanique spontanément établie a été 
agrandie, le traitement antiphlogistique a été observé rigou- 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 465 

reusemeni et malgré tout, une intervention opératoire a été 
nécessaire déjà le deuxième jour. L'opération a dû être faite des 
deux côtés. L'apophyse gauche s'est montrée infiltrée de pus. 
La résection de Tapophyse a été nécessaire de ce côté, la dure- 
mère de la fosse cérébrale moyenne et le sinus ont dû être mis 
à nu. Nous avons trouvé à cette occasion un abcès extradural 
et un autre périsinusal. La dure-mère et le sinus étaient nor- 
maux. Malgré celte large intervention, le processus s'est propagé 
de plus en plus, surtout du côté gauche. Dans la plaie, on a pu 
constater déjà, au bout de 48 heures, partout des parcelles né- 
crotiques, et au bout d'une semaine ou a pu voir dans le laby- 
rinthe, sur le canal horizontal, une petite perte de substance. 
Après avoir ouvert le canal circulaire et le vestibule, j'ai trouvé 
du pus à rintérieur. Le lendemain nous trouvons dans les 
tissus mous le conduit de suppuration menant vers le golfe de 
la veine jugulaire interne et une autre collection de pus au- 
dessous de la partie supérieure du sterno-mastoïdien , qu'il a fallu 
ouvrir également. Malgré toutes ces interventions, Tenfant est 
morte des suites de la pyohémie consécutive à la scarlatine 
septique. Malheureusement l'autopsie n'a pas été permise. Le 
tout a été une infection scarlatineuse grave qui a provoqué des 
troubles profonds dans l'organisme. L'otopathie grave, pro- 
gressive, malgré tous les essais thérapeuthiques, la néphrite 
intense, les pseudomembranes énormes de la gorge et les autres 
phénomènes morbides graves en sont la preuve. 

0B3 m. — Gisèle M., âgée de 18 ans, vient pour la première 
fois me consuUer dans mon cabtael^ le 14 juillet 1902. Elle pré- 
tend souffrir depuis janvier 1902 d'une otorrhée du côté droit. Elle 
ne s'en est pas préoccupée et me consulte seulement poufsavoir 
si l'écoulement ne sera pas nuisible à son audition. La maladie a 
commencé sans aucune douleur notable, un jour seulement elle a 
eu quelques douleurs dans l'oreille. Maintenant elle entend bien, 
elle n'a ni douleur ni vertige, très rarement un peu de céphalée. 
En dehors de son otopathie elle n'a jamais été malade. 

La malade est de taille moyenne, d'aspect sain, de bonne 
constitution. Du côté droit l'oreille sécrète un peu, dans le conduit 
il y a un peu de pus fétide. Le pavillon, l'apophyse mastoide 
paraissent normaux. Le conduit externe est un peu étroit, 



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166 



FERD. KLUG 



mais pas rétréci. f,e tympan, recouvert d'un épithélium 
un peu macéré, est d'un rouge pâle et porte en haut et en 
arrière une perforation de la grosseur d'une iôtc d'épingle 
par laquelle suinte un peu de pus. Une fois le pus essuyé il faut 
attendre longtemps avant que le pus se montre de nouveau de- 
vant la pwtonàM^a. La pression sous laquelle se trouve le pus 
n'est pas forte en conséquence. L*e&a de lavage ramène du pus, 
sans débris épilhéliaux ni cholestéatomateux, et reste claire même 
quand on fait le lavage avec la canule de Hartmann. A gft«ehc, 
l'ouïe est normale. Le diapason vertex est entendu par roreillc 
malade. Hinne négatif. Perception osseuse normale. Les diapasons 
graves sont entendus un peu moins longtemps par la perception 
aérienne, les diapasons aigus sont bien entendus. Voix chuchotée 
à 2 mètres. 

Je me suis proposé de faire chez la malade une série de lavages 
avec la canule de Hartmann. Mais la malade était obligée de 
repartir ; le traitement a dû être exécuté chez elle. Je lui ai prescrit 
des lavages avec de l'eau boriquée et à l'eau oxygénée, tout en lui 
recommandant de revenir à la moindre alerte. 

Après son départ la malade est venue régulièrement à la con- 
sultation une fois par mois. A l'examen du 15 septembre, j'ai vu 
pour la première fois, à la suite d'un lavage avec la canule de 
Hartmann, quelques débris d'épilhélium peu nombreux, blan- 
châtres, lamelleux, nageant dans l'eau du lavage. La malade ne 
se plaint ni de douleurs, ni de vertiges ; l'examen de l'ouïe con- 
corde avec le résultat du premier examen. En raison des lamelles 
qui se trouvaient dans Teau de lavage et en raison du siège de 
la perforation, j'ai trouvé le cas suspect de cholesléatome, en tout 
cas il m'a paru mériter une observation séiieuse et peut-être jus- 
ticiable d'opération. J'ai fait part de mes impressions à la malade. 
A la suite, pendant quelque temps, elle est venue deux fois par 
semaine consulter, mais bientôt, malgré mes observations, ses 
visites redevenaient plus rares. Elle ne voulait pas entendre parier 
d'une opération. Le 31 janvier 1903, j'ai été appelé en toute hâte 
près de la malade qui depuis 3 jours était ahtée. Ne pouvant me 
déplacer, j'ai envoyé mon ami, le médecin en chef Winternilz, qui 
a constaté l'état suivant : fièvre depuis 3 jours oscillant entre 
39-100; perles fréquentes de connaissance. Douleurs de la 
nuque mais pas de rigidité prononcée. Tantôt la malade est 
consciente et répond à toutes les questions qu'on lui pose, tantôt 
elle perd connaissance, a du délire et crie surtout la nuit. Le réflexe 
pupillaire est faible mais existe. Pouls à 120-i40. Température le 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 167 

malin plus haute, au momeut de l'examen 39-7^. Réflexe pa- 
tellaire normal. Autant que Texamen est possible, on trouve que 
le Weber est latéralisé à gauche, d'autres épreuves ne sont pas fa- 
ciles à exécuter avec une malade si abattue. A droite» on constate 
une paralysie faciale légère. Il n'y a pas de douleur sur la mas- 
tolde ni sur la tête ni spontanément, ni par la pression ni par la 
percussion. Il n*y a pas de dilTérence à la percussion des deux 
mastoîdes. A la pression des apophyses épineuses de la co- 
lonne cervicale, la malade accuse une légère douleur. D'après les 
dires d*un parent médecin, Tétat actuel de la maladie a com- 
mencé comme une attaque apoplectique dans la maladie de 
Ménière : vertiges intenses, céphalée, surdité subite, un seul vo- 
missement qui ne s*est pas répété. La tète est tombée brusque- 
ment du côté droit, c'est-à-dire du côté malade. 

En réfléchissant à toutes les conditions du cas, une méningite 
supputée pouvait être supposée. Mais à cause du début brusque 
des symptômes on pouvait penser aussi à une irruption du pus 
dans le labyrinthe et que ceci pouvait être la cause des symp- 
tômes intenses sus-mentionnés. Le lendemain, la malade avait 
repris un peu plus sa connaissance et elle faisait une meilleure 
impression générale. Nous nous décidâmes à l'opération. La ma- 
lade a été transportée dans la ville et le soir du 1*' février 1903 
Topération a été exécutée. Avant Topération, la malade était coma- 
teuse, ne me reconnaissait pas, mais pour le reste, son état ne me 
paraissait pas changé. L^opération a été exécutée sous anesthésie 
superflcielle à l'élher. L'incision ordinaire derrière le pavillon a 
été faite longue de 10 centimètres. Périoste et os sous-jacents 
étaient sains. Par le premier coup de gouge on ouvre la corticale 
très dure et mince et on tombe sur un cholestéatome blanc et 
luisant. Après avoir séparé l'os partout, la masse cholestéato- 
mateuse est devant nous, blanche, pure, avec son pédicule abso- 
lument intact. Après extraction, le cholestéatome a la dimension 
d'une noix. Il s'était inOltré partout, avait attaqué l'os dans toutes 
les directions et occupait une grande place. L'os a été enlevé en 
bas presque jusqu'à la pointe de la masloîde, en arrière jusqu'au 
sinus et à la fosse cérébrale postérieure. Nous avons mis à nu les 
fosses cérébrales postérieure et moyenne dans une étendue 
d'une pièce de un franc, le sinus avec la partie voisine de la 
dure-mère sur une longueur d'un centimètre et demi. Le cerveau 
et le sinus paraissent normaux. La pulsation cérébrale est bonne. 
Le labyrinthe et les canaux circulaires sont disséqués pour 
pouvoir enlever le cholestéatome aussi radicalement que possible. 



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168 PERD. KLUG 

A travers la caisse nous arrivons en bas et en avant presque 
jusqu'à la trompe. Dans la profondeur, le labyrinthe forme la 
paroi médiane de la brèche opératoire. Nous avançons même au- 
dessous et derrière les canaux circulaires et presque jusqu'au méat 
auditif interne. Sur la paroi osseuse du labyrinthe il n'y a pas de 
perforation visible. En suivant le cholesléatome, nous arrivons au 
facial, qui était à nu dans son canal au-dessous du canal hori- 
zontal, probablement intact et provoquant la contraclion des 
muscles de la face à l'attouchement. Nous enlevons la dure-mère 
du rocher,recherchant l'existence d'un abcès profond extradural. 
Ne l'ayant pas rencontré et voyant que toute la plaie parait nor- 
male, partout libre de cholesléatome, nous terminons Topération. 
On fait un pansement à la gaze iodoformée. 

La malade se réveille sur la table d'opération et commence à 
parler. La prononciation est plus nette qu'avant; elle accuse la 
faim et demande à manger. Elle reconnaît son entourage. Mais 
cette amélioration ne persiste que quelques heures. La malade 
retombe dans le coma et meurt la nuit même, le 2 février 1903, 
vers une heure et demie du malin. 

L'autopsie faite dans la matinée s'est limitée à la tète seule- 
ment. A Texamen du temporal nous retrouvons l'opération coiv- 
duite exactement d'après les indications sus-mentionuées. Derrière 
les canaux circulaires persistent encore quelques débris du cho- 
lesléatome. Sur rétrier, sur le ligament annulaire, nous 
trouvons une ouverture large comme une tôle d'épingle qui 
n'est pas artificielle. Après avoir enlevé la paroi osseuse formant 
le promontoire, nous trouvons du pus dans le veslitule et dans 
le limaçon qui, après avoir été ensemencé, donne des cultures de 
streptocoques. En poursuivant les (races de pus, nous arrivons du 
vestibule dans le sac endolymphalique où nous tombons sur un 
abcès gros comme une fève. Le sac est intact et rempli de pus. 
La dure-mère et les sinus sont normaux, la pie-mère est recou-> 
verte de pus sur la convexité et à la base. Le canal rachidien n'a 
pas été ouvert, mais autant qu'on a pu voir par le foramen 
magnum, une méningite cérébro-spinale paraît exister. 



Réflexions, — Les dimensions extraordinaires du cholestéa- 
tome à elles seules rendent le cas intéressant. Au moment de 
Topération, le cholestéatome formait une masse, blanche, 
luisante, dont nous avons retrou V(S pendant l'opéra tien et à 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE Î69 

Tautopsie, les parties les plus éloignées derrière les canaux chr- 
culaires et entre les parties profondes de l'os. Déjà, à mon 
premier examen, j'ai cru la malade gravement atteinte, parce 
que le siège de la perforation laissait supposer une afFectibn 
de Tattique et indiquait la prudence. En raison du siège de la 
perforation, j*ai rappelé à ma malade dès lés premières visites 
qu'une surveillance médicale constante et un traitement ap- 
propriés étaient nécessaires. Mais la malade a di partir et ne 
s'est représentée qu'à des intervalles plus longs. J'ai trouvé 
son état toujours le même à ces visites. L'écoulement était faible, 
la perforation si petite qu'on ne pouvait paB voir à travers elle 
dans la profondeur. La malade était dans ces conditions jus- 
qu'à ce que, à la suite d'un lavage, j'aie trouvé dans l'eau dû 
lavage les lamelles suspectes du cholestéatome. A ce moment 
j'ai fait remarquer à la malade la nécessité d'une opération, 
mais comme son état ne lui occasionnait aucun dérangement, 
elle ne voulait pas y consentir. Son audition était bonne. Aucun 
phénomène labyrintbique, pas de c(»phalée. 

La malade se trouvait dans cet état quand éclatèrent brus- 
quement les symptômes graves que nous avons décrits dans 
l'observation. En même temps parurent de la fièvre, a^phalée, 
pertes de connaissance fréquentes, un abaissement brusque 
de l'ouïe, vertige, et uri unique vomissement. Le tout a paru 
brusquement, et, comme le dit le médecin son parent, « d'une 
façon apoplectique ». A l'épreuve de Weber le son est resté la- 
téralisé jusqu'à présent du côté malade, maintenant, brusque- 
ment, il a sauté du c6té sain. En raison de ces phénomènes 
nous avons supposé avoir afîaire à une irruption brusque du 
pus dans le labyrinthe et nous avons espéré pouvoir nous op- 
poser aux progrès de cette invasion par l'ouverture rapide du 
labyrinthe et même pouvoir amener la guérison de la malade. 
Dans cette supposition, nous avons été confirmé par les résul- 
tats que Hinsberg (*) a obtenus dans des opérations exécutées 
dans des conditions analogues. En dehors des symptômes quô 
nous avons mentionnés plus haut, nous avons encore constaté 
les suivants sur notre malade. La réaction pupillaire était 

(») HiwBiFO — ;r^/f.5çAriA /• Orefiheiikunde^ vol. XL. 

▲NMaLES des maladies DK l'oreille et du IARYNX. ^ XXXI. 12 



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170 FBRD. KLUG 

paresseuse ; pas de rigidité de la nuque mais des douleurs 
dans cette région ; pouls proportionnel à la fièvre, fréquent et 
régulier. La nuit, la malade était agitée et poussait des cris. En 
raison de ces symptômes, nous avons dû songer à la ménin- 
gite. Si nous considérons que les symptômes de la méningite 
n'étaient pas bien développés et si nous les comparons avec les 
symptômes dont nous avons parlé plus haut (les altérations de 
Touïe, le vertige, le début apoplecti forme), il faut avouer que 
nous sommes en présence d'un groupement de phénomènes 
de Ménière, qui rend Thypothèse d'une irruption du pus dans 
le labyrinthe plus vraisemblable que celle d'une méningite. 
Du moment que cette possibilité a dû être admise, il nous a 
fallu nous décider à l'opération pour sauver si possible cette 
jeune fille dangereusement atteinte. 

Je ne veux pas mentionner ici tous les symptômes qut per- 
mettent de reconnaître sûrement une méningite otogène, 
d'autant plus que dans ces derniers temps, il a paru une 
étude intéressante de Schulze (*), dont les conclusions sont 
conformes à mon expérience personnelle. Qu'il suffise de 
mentionner que chez notre malade il n'a pas été possible de 
constater ni de phénomènes de paralysie, ni d'excitation des 
nerfs, qu'il n'y a pas eu d'inégalité pupiilaire, qu'il n'y a pas eu 
de troubles respiratoires. La céphalée, la fièvre, les troubles de 
connaissance existaient, mais en raison des autres symptômes, 
il n'a pas fallu absolument les rattacher à la méningite, car 
ces symptômes pouvaient être dus également à l'irruption du 
pus dans le labyrinthe. En parlant des résultats de l'examen 
de l'ouïe, Schulze arrive à la conclusion : que le résultat né- 
gatif de l'épreuve de Weber a une importance plus grande que 
le résultat positif. Ceci a été le cas chez notre malade et pour 
cela aussi nous nous sommes cru autorisé à considérer le cas 
comme une affection du labyrinthe. Combien difficile est le 
diagnostic de méningite, on s'en convaincra par les lignes 
suivantes de Schulze : « Les symptômes isolés n'ont rien de 
caractéristique pour une méningite. Il n'y a pas* de symp- 
tômes caractéristiques prouvant l'existence de méningite avec 

(») SceoLXi. — Arohiv. f, ûhrenheilkunde, vol. LVn et LVni. 

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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 171 

toute certitude, seule la coexistence de plusieurs symptômes 
rend le diagnostic possible dans les cas typiques. » Ailleurs 
Schulze avoue que dans les cas oii la méningite est occa- 
sionnée par une affection du labyrinthe, le manque de préci- 
sion des symptômes de la suppuration du labyrinthe vis-à- 
vis des phénomènes dus à la méningite, rend le diagnostic 
différentiel très difficile. A ce propos Schulze dit : « Il ne 
fait pas de doute que souvent il n'est pas seulement très 
difficile, mais parfois impossible, de décider d*après la sympto- 
matologie clinique seule, si dans un cas donné il s'agit seule- 
ment d'une suppuration du labyrinthe ou d'une irritation, voire 
même d'une suppuration de la méninge. » Notre cas confirme 
les opinions de Schulze. Que, dans ce cas, le point de départ de 
la méningite ait été probablement l'irruption du pus dans le la- 
byrinthe cela est prouvé par le début brusque, apoplectiforme 
de la maladie, Tapparition brusque du vertige, l'abaissement 
de l'ouïe, en somme tout ce qui plaide pour une suppuration du 
labyrinthe. La nécropsie a prouvé que nous avions affaire à 
une suppuration du labyrinthe, puisque nous avons trouvé 
du pus dans le vestibule et dans le limaçon, un pus qui a 
donné des cultures pures de streptocoques. Dans les canaux 
circulaires examinés spécialement nous n'avons pas trouvé de 
pus, la suppuration s'était limitée au vestibule et au limaçon. 
Nous avons omis une méthode d'examen qui, pour le dia- 
gnostic différentiel, aurait pu être d'importance décisive, nous 
voulons parler de la ponction lombaire. Il est en dehors du 
cadre de cette publication d'apprécier la valeur de la ponction 
lombaire pour le diagnostic de la méningite. Je veux seule- 
ment remarquer que, malgré les grands avantages qu'elle offre 
pour établir le diagnostic, elle s'est montrée infidèle plusieurs 
fois entre mes mains. Nous n'avons pas fait la ponction lom- 
baire, parce que la malade se trouvait à la campagne et qu'on 
n'avait pas là-bas le nécessaire pour la ponction. Ensuite, le 
transport de la malade à la ville avait demandé vingt-quatre 
heures et il ne restait pas de temps à perdre pour faire la 
ponction et examiner le liquide. En terminant, qu'il nous soit 
permis d'appeler l'attention sur un point intéressant. Avant et 
pendant l'opération, il nous a fallu compter avec la possibilité 



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'17? fERD. KLCG 

d'un abcès profond extradaral (abcès de Jansen) mais nous 
n'en avons pas trouvé. L*autopsie nous a montré Texistence 
d'un empyème du sac endolymphatique. 

Nous avons dû supposer que les symptômes rappelant une 
méningite grave pouvaient peut-être avoir leur raison dans un 
abcès extradural. Jansen (*) mentionne dans son travail que ce 
foyer de pus occasionna les symptômes caractéristiques de 
la méningite, vertige et nausées, fièvre, céphalée. Comme ces 
symptômes étaient au premier plan dans notre cas, il nous a 
bien fallu nous arrêter à cette possibilité. Mais pendant Topé- 
ration nous n'avons trouvé aucun signe pour diriger notre at- 
tention de ce côté ni pour confirmer notre supposition. 

Le labyrinthe était sain en apparence ; nulle part, dans l'os, 
do carie, ni de fistules, au-dessous de la dure-mère séparée du 
rocher, rien de suspect. A l'autopsie nous avons trouvé plus 
tard, dans le sac endolymphatique, un empyème exactement 
comme Schulze (*) Ta décrit dans son propre cas, dans ces der- 
niers temps. De pareils empyèmes se développent par le con- 
tact direct avec l'os malade. Ceci n'a pas été le cas chez notre 
malade, puisque comme l'autopsie l'a démontré cette partie 
du rocher a été trouvée complètement saine. Mais déjà Schulze 
a fait la remarque que de pareils empyèmes peuvent prendre 
leur point de départ dans une suppuration labyrinthique. Chez 
notre malade, il y a eu en effet une suppuration du labyrinthe 
et cl l'occasion de l'autopsie nous avons trouvé du pus dans le 
vestibule et dans le limaçon, tandis que les canaux circu- 
laires étaient sans pus. Cette constatation est conforme à celle 
de Schulze et Jansen, d'après lesquels la propagation du pus 
peut s'expliquer de façon suivante : la suppuration progresse 
par l'aqueduc dû vestibule, se localise dans l'ampoule sacci- 
forme de l'aqueduc et forme ici un abcès. Ces deux auteurs 
croient que le pus passe à travers la fenêtre ovale, l'étrier 
manquant généralement. Dans notre 6as, l'étrier était bien à 
sa place, mais sur le ligament annulaire existait une perte de 



(•) JAdSBif. — Arehiv. f. Ohrenheilkunde, vol. XXV. 
(») Sguclib. — Archii\ f, Ohrenheilk,, vol. LVI. 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 473 

substance à peine visible à rœîl nu et il est probable que Tir- 
ruption du pus a eu lieu à cet endroit. 

Si nous nous rappelons la marcbe de la maladie, nous pou- 
vons reconstituer la genèse diî la méningite de la façon 
suivante : le cholestéatome a usé le ligament annulaire, a 
provoqué sur ce ligament une fistule par laquelle le pus est 
entré dans le labyrinthe. Delà, il est arrivé par le chemin déjà 
décrit, Taqueduc du vestibule, dans le sac endolymphatique où 
il a provoqué un empyème qui a donné naissance à la ménin- 
gite. C'est de notion courante que le sac endolymphatique est 
constitué par un repli de la dure-mère. Si, de ce repli de la 
dure- mère, le pus arrive dans la cavité sous-durale, une ménin- 
gite peut apparaître. Mais comme, dans notre cas, Tabcès était 
complètement fermé et qu'il n'y avait nulle part une ouver- 
ture visible, un écoulement direct du pus du sac endolym- 
phatique vers l'arachnoïde n'a pu avoir lieu. J'incline en 
conséquence à supposer que la propagation a eu lieu par les 
lymphatiques — par les soi-disant fentes lymphatiques décrites 
par Rudinger. — En tout cas, l'empyème a joué le rôle inter- 
médiaire dans la propagation du pus vers les méninges. 

Schulze et Jansen admettent la possibilité d'opérer ces em- 
pyèmes, quoique cette opération n'ait pas encore été exécutée. 
Schulze remarque justement qu'il est difficile de faire le dia- 
gnostic qui permettrait de trouver l'indication pour cette opé- 
ration. Je partage, quant à cette opération, complètement 
l'opinion de ces deux auteurs. Mais en raison de l'incertitude 
du diagnostic, je dois considérer une intervention, opération si 
énergique, comme une entreprise très hasardée. Je ne me suis 
pas cru autorisé dans mon cas à risquer une intervention aussi 
grave, d'autant moins que parmi les symptômes aucun signe 
sûr et pendant l'opération aucune partie malade n'ont permis 
de supposer un abcès aussi profondément situé indiquant la 
nécessité d'une opération dans ce sens. 

La rapidité dans la marche de la maladie a été remarquable 
puisque probablement entre l'irruption du pus dans le labyr 
rinthe et la méningite mortelle, il n'y a eu qu'un espace de 
quatre à cinq jours. Au moins faut-il admettre cela, parce que 
la patiente, la veille de tomber si gravement malade, a encore 



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174 FERD. KLUG 

vaqué pleine d'entrain à ses occupations, que les symptômes 
ont apparu brusquement, et que l'état a empiré rapidement 
pour se terminer par la mort en cinq jours. Dans ce cas, 
la suppuration du labyrinthe n'a été provoquée ni par 
nécrose ni par carie. Elle appartenait aux cas rares oii un cho- 
lestéatome et l'usure consécutive provoquent la suppuration 
labyrinthique. 

L'un des cas de suppuration bilatérale du labyrinthe a 
été déjà publié par moi (*). C'est le cas de Cs. R. Je ne veux pas 
me répéter en remémorant le tout de nouveau. Je renvoie le 
lecteur à ma publication sus-mention née. 

L'autre cas de suppuration bilatérale du labyrinthe est le 
suivant : 

DBS. V. — Magda B., ûllelte de 5 ans, a été reçue le 
18 octobre 1902 pour otorrhée double. 11 y a un an elle a été 
atteinte de scarlatine et a gardé depuis un écoulement auriculaire 
qui, quoique soigné de différents côtés, ne s'est pas amélioré. 
Dans les deux oreilles il y a eu des polypes qui, malgré plusieurs 
extirpations, ont repoussé de nouveau. Les parents oni remarqué 
dans la suite que l'enfant n'entendait pas et que la parole devenait 
de plus en plus inintelligible. Dans les dernières semaines, les 
parents constatèrent que la moitié droite de la figure était immo- 
bile et la bouche tirée du côté gauche. Dans cet état, TenTant ni*a 
été amenée. Chez l'enfant, autrement bien portante, je trouve les 
deux pavillons normaux. Le conduit externe est reaipli par un 
polype que la sonde peut délimiter partout et qui, à partir de son 
extrémité externe en forme de bouton, paraît s'amincir vers la pro- 
fondeur pour se terminer par un pédicule mince dans le fond de 
la caisse. De la profondeur s'écoule du pus fétide. A Textéricur, 
sur les mastoides il n'y a rien d'anormal. A droite existe une 
paralysie faciale partielle, le pli nasolabial a disparu, la fente 
palpébrale est ouverte, la mimique réduite. Autant qu'un 
examen électrique a été possible chez cette enfant sensible, 
on pouvait constater que : 1° dans la branche supérieure 
l'excitabilité était diminuée; 2<* dans la partie inférieure delà 
branche inférieure l'excilabilité était plus grande ; 3o la brandie 



(*) Klug. — Annales des maladies de VoreWe, du larynx, du nés et 
du phar., janvier, 1904. 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 175 

moyenne ne réagissait pas du toul. Du côté gauche, la réaction 
élail normale. Autant que les épreuves de Touîe élaient possibles 
che? cette enfant iulelligente, les perceptions osseuse et aérienne man- 
quaient. Il n'y a pas du tout d*audition. La malade est sans fièvre. 
iO octobre 1902. — Opération du côté droit. Chloroforme. Inci- 
sion ordinaire derrière le pavillon dans une longueur de 10 centi- 
mètres, distante de 1/2 centimètre de Tinsertion du pavillon. 
Après avoir roginé le périoste nous trouvons Tos normal. A la 
trépanation nous trouvons Tos relativement très sclérosé. L'antre 
est petit, la paroi postérieure du conduit osseux externe et la 
paroi supérieure de Tattique sont enlevées, les parois de la cavité 
ainsi formée sont nettoyées. Pendant le nettoyage de la caisse, 
nous trouvons une portion mobile de Tos qui est enlevée à la pince, 
La partie enlevée était isolée en avant et en dehors. La cavité 
que nous obtenons ainsi est complètement propre, libre de pus et 
séquestres osseux et a une direction vers le canal carotidien. Plas- 
tique d'après Kœrner. Pansement à la gaze iodoformée. Dans le 
séquestre enlevé on voit les trois canaux circulaires, la fenêtre 
ovale, une partie du canal facial, une partie du limaçon. Les jours 
suivants Fenfant était sans (lèvre. 

27 octobre. — Nous pratiquons l'opération du côté opposé 
sous anesthésie au chloroforme. Incision comme du côté droit. A la 
trépanation, la mastoîde paraît ici également sclérosée. L'antre 
est petit. La caisse est remplie par des polypes et des granula- 
tions. Après les avoir enlevés, nous trouvons dans la profon- 
deur deux séquestres qui ici également sont dirigés vers le 
canal carotidien sans Tatteindre. J'enlève les deux séquestres. L'un 
contient deux canaux circulaires, probablement le canal sagittal 
et horizontal, tandis que dans l'autre séquestre est reconnais- 
sable un tour et demi du limaçon. En nettoyant la plaie nous 
trouvons partout de l'os sain. Plastique, etc. Panse. Pansement 
à la gaze iodoformée. 

l»"" novembre. — Au premier changement du pansement, des 
deux côtés relativement beaucoup de sécrétion, la plaie est propre, 
quelques granulations. 

28 décembre. — Cavité opératoire fermée des deux côtés, cou- 
verte d*épithélium ; seulement en bas et en avant il y a quelques 
granulations qu'on enlève à la curette. 

6 février 1903. — A gauche, l'ouverture rétro-auriculaire est 
complètement fermée. Plaie opératoire épidermisée. Pas de sé- 
crétion. 
20 janvier. — Côté droit guéri également. 



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1T6 FEUD. KLUO 

Réflexions, — Dans ce cas, nous avons également affaire à 
une otite double post-scûrlatineuse qui, au moment où l'enfant 
nous est arriv*'*e, avait occasionné une surditi» complète. Au- 
tant qu*on a pu faire des épreuves de l'ouïe chez cette enfant 
craintive, il n'y avait rien qui eut pu faire songer à une 
suppuration labyrinthique, excepté la perte de l'audition. Et 
pourtant l'opération a démontré l'existence d'une nécrose 
étendue du labyrinthe. A droite, nous avons trouvé les trois 
canaux circulaires, la fenêtre ovale et une partie du limaçon 
dans le séquestre, tandis qu'à gauche le séquestre contenait 
i tour i/2 du limaçon et deux canaux circulaires. CetU» con- 
clusion explique la surdité, mais il n'existe aucun symptôme 
de trouble de l'équilibre. J'ai rappelé dans ce cas les expé- 
riences décrites dans le premier cas (L. Cs. R.) avec le môme 
résultat. Pendant le traitement, l'enfant a complètement oublié 
le langage et à la fin elle n'émettait que des sons inarticulés.. 
A droite, existait la paralysie faciale, — comme c'est fréquent 
dans la suppuration du labyrinthe (l^zold) (') — et qui a 
persisté sans changement après l'opération. J'ai revu la malade 
complètement guérie, pour la dernière fois en janvier 1904. 

OBs. VI, — Eiieniie B., garçon de 4 ans, a été reçu à l'hô- 
pilal le 17 septembre 1903. Il a eu au prinlemps de la même 
année la rougeoie, bientôt après, la scarlatine à la suite de laquelle 
il a g&rdé une otorrhée double. Depuis deux mois ses parents 
s'aperçoivent qu'il n'entend pas, qu'il est devenu sourd brusque- 
ment. Maintenant il ne sait plus parler non plus. Depuis la pre- 
mière année de sa vie où il a eu la coqueluche, il lousse conti- 
nuellement. Comme état général il est faible, mais autrement pas 
malade. Pas de fièvre. 

Examen de Poreille : A gauche dans la région masloïdienne, pas 
d'altération, le pavillon est normal. 

Le conduit externe est occupé par un polype de la grosseur 
d'un pclil pois que la sonde peut contourner partout. Sécrétion 
fétide. A droite, la mastoïde, le pavillon, le conduit externe sont 
normaux. Le lympan est complètement détruit, dans la caisse un 
polype de la grosseur d'un pois implanté sur le promontoire. Les 

(») Bbzolo. — Zeitschrift f. Ohrenheilk, vol. XLVL 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 177 

osselets ne sont pas visibles. Ici également la sécrélion est cons^ 
tituée par du pus fétide. 

Le 21 septembre 1903, le côté gauche a été opéré sous-anes- 
thésie générale au chloroforme. Incision ordinaire derrière le pa- 
villon. Le périoste est normal. Après Tavoir repoussé, nous 
trouvons une masse d'un vert sale, couverte de granulations tor- 
pides grisâtres, dans lesquelles a été trouvé un séquestre mobile. 
Le séquestre est enlevé à la pince. Il avait le volume de 1 centi- 
mètre cube et demi, renfermait toute la paroi postérieure du con" 
duit externe Après son extraction, toutes les cavités de l'oreille 
moyenne sont réunies entre elles. Après avoir nettoyé Tattique, 
l'antre et la caisse remplis de granulations, nous vîmes comme 
paroi postérieure de la cavité, en arrière et en haut, la dure- 
mère : ainsi s'est trouvée mise à nu la fosse cérébrale moyenne 
et postérieure. En nettoyant la cavité opératoire nous trouvons un 
autre séquestre mobile qui a été enlevé également. Dans ce sé- 
questre se trouvait ime partie du vestibule et un tour et demi du 
limaçon ; le reste paraissait être détruit. Les parois de cette cavité 
ainsi créée ont été lissées. Plastique d'après Panse. Pansement à 
la gaze iodoformée. 

2o septembre 1903. — Opération du côté droil. Chloroforme. 
Incision comme à gauche. Après avoir repoussé le périoste, nous 
Irouvons la corticale normale mais sclérosée. Après avoir réuni 
Tantre, l'attique et la caisse, nous voyons un cholestéatome blanc 
luisant, remplissant l'antre et Taltique. Nous l'enlevons e^ 
nettoyons ensuite la cavité opératoire. Pendant cet acte, je re-. 
marque sur le canal horizontal et sous la fenêtre ovale, sur le 
promontoire, une fistule large comme la tête d'une épingle, sur 
laquelle se trouvaient de petites granulations. Alors, j'a* 
procédé à Touvertiire du canal horizontal, et à la résection du 
promontoire et ainsi ont été ouverts le canal horizontal, le vesti- 
bule et le limaçon. Le facial n'a pas été lésé. Le labyrinthe ouvert 
contenait partout du pus, qui a été enlevé. L'examen bactério- 
logique du pus donnait des cultures de streptocoques. Le tissu 
paraissait maintenant partout sain. Plastique d'après Panse. Le 
lambeau a été tamponné en arrière. Pansement à la gaze iodo • 
formée. 

30 septembre, — Au changement du pansement peu de sécrétion, 
à gauche un peu plus qu'à' droite. Dans la cavité gauche quelques 
granulations. Pas de fièvre Etat général satisfaisant. 

20 octobre, — La guérison et l'épidermisation se continuent 
lentement. A gauche, quelques granulations torpides qu'on eu-- 



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i78 FERD. KLUO 

relie, à clroite,dan8 la profoudeur^des granulalions rouges, saines. 
La surface s'épidermise en partant des bords. 

22 novembre. — L*enfant tousse, a de la fli'iYre, 38-38«o. Plaies 
opératoires assez propres. Par-ci, par-là, des granulations rouges, 
saines. A gauche persiste une petite ouverture rétro auriculaire, 
qui, à droite, esi presque complètement fermée. 

2 décembre. — La toux persiste et devient de plus en plus 
coqueluchoîde. Pas de fièvre. 

40 décembre. — Le petit malade est atteint de coqueluche ty- 
pique; je suis obligé de l'envoyer chez lui, à la campagne, avant la 
guérison opératoire complète. A ce moment Touverture rétro-auri- 
culaire gauche étant de la grosseur d'une lentille, la cavité opéra- 
toire paraissait épidermisée en grande partie, dans la profondeur, 
au niveau de l'embouchure de la trompe, n'étaient quelques gra- 
nulations saines qui produisaient une sécrétion modérée. La sécré* 
lion est plutôt séreuse que purulente. A droite, l'ouverture 
rétro-auriculaire était déjà fermée et en dehors d'un coin en 
avant et en bas, toute la plaie était épidermisée. Dans le coin 
antéro-inférieur étaient quelques granulations rouges, saines, qui 
donnaient un peu de sécrétion séreuse. J'ai été obligé de ren- 
voyer chez lui le malade dans cet état et depuis je n'ai plus 
entendu parler de lui. 



Réflexions, -— Ce cas confirme l'expérience d'après laquelle 
les suppurations labyrinthiques les plus graves se voient à la 
suite de scarlatine en général. Ici aussi nous avions affaire, 
comme l'opération Fa moutré, à une suppuration bilatérale 
du labyrinthe, quoique les symptômes s'y rapportant man- 
quassent complètement. La surdité complète de Tenfant, sui- 
vie bientôt de mutité, était explicable par Taltération du 
limaçon, mais il n'existait aucun trouble de l'équilibre. L'en- 
fant, au moment de son admission, n'avait aucune difficulté 
pour marcher, courir. Naturellement on ne pouvait pas savoir 
si cet enfant, sourd et peu intelligent d'ailleurs, avait à lutter 
contre le vertige. Intéressante est aussi la différence dans l'état 
des deux côtés. Quoique l'étiologie soit la même, il se déve- 
loppe d'un côté une carie avec formation de séquestres dont 
un de ces séquestres laisse reconnaître le vestibule et une 
partie du limaçon, tandis que de Tautre côté, sous la corticale 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 179 

sclérosée, s'est développé un cholestéatome remplissant Tantre, 
Tattique et Taditus et une fistule sous le promontoire et une au- 
tre sous le canal horizontal conduisant dans le labyrinthe, mais . 
pas de séquestre. On a cultivé, provenant du pus prélevé dans le 
labyrinthe, les mêmes streptocoques que ceux trouvés en abon- 
dance dans la sécrétion fétide auriculaire. La trépanation du 
canal circulaire et du vestibule a été excutée facilement à 
Taide d'une petite gouge, quoique l'enveloppe osseuse fût assez 
dense. Ayant été obligé de renvoyer l'enfant à cause de la 
coqueluche qui pouvait devenir dangereuse pour les autres ma- 
lades, je n'ai pu me convaincre de sa guérison radicale. 
Mais à son départ, la guérison du côté droit était presque 
complètement terminée. Seulement à gauche, la guérison 
restait tardive et il persistait de ce côté une petite ouverture 
rétro- auriculaire. 



Tels étaient mes cas de labyrinthite suppurée. Ce sont 6 
malades avec 9 suppurations du labyrinthe. Ainsi le nombre 
des cas s'élève de 4 à 7. Comme la bibliographie de ce cha- 
pitre est bien traitée, surtout dans le travail de Hinsberg(*), 
je trouve inutile de la refaire. Récemment nous trouvons 
encore quelques travaux mentionnés dans la communication 
deGerber(*). 

Nous trouvons la description de tous les cas de suppuration 
du labyrinthe publiés dans la littérature, réunis dans la thèse 
de van Oesch(*), qui s'arrête à l'année 1898. Avant Oesch, 
Bezoldi*) s'est occupé activement de cette question et il a 
traité de la question même dans deux communications ("•). En 
dehors de ces auteurs, Théophile Bec (•) a étudié la question 
sur les cas appartenant au service otologique de Lyon. Bec 



(•) HiRSBiBO. — Zeitschri/t f, Ohrenheilk., v. XL. 

(*) GiKBiB. — Avchiv, f. Ohrenheilk., v. LX. 

(3) Obsch. — Suang. Dissert. BaseU 1898. 

(^)Bbzold. — ZeiUohrift f, Ohrenheilk., v. XVI. 

(5) Bbzolo. — Verhandlg d. Deuisoh. otol.^ Qes^llschaft^ v. VI. 

(•) Bbo. — Thèse de Lyon, 1894. 



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t80 FERD. KLUO 

s'occupe dans sa thèse de rélimination du labyrinthe, surtout 
du h'maçon, et en donne Tanatomie. la physiologie, la pathologie, 
. enfin le pronostic et le traitement. Dans son travail appro- 
fondi nous trouvons également réunis les travaux publiés ul- 
térieurement sur cette question, A Icl fin de son travail, il 
donne l'observation d*un cas personnel observé à la con- 
sultation de Lannois et des 2 autres cas (en tout 3) observés 
et décrits par Lannois ('). Les cas de Lannois sont intéres- 
sants aussi sous un autre rapport. Lannois dit à ce propos : 
« dans ma deuxième observation, les deux points qui attirent de 
suite l'attention sont la rapidité de l'évolution de Taffection, 
le séquestre ayant évidemment accompli son travail d'élimi- 
nation trois mois après le début del'otorrhée, et Tàge avancé du 
malade qui avait 68 ans ». Comme nous le voyons, on a décrit 
depuis des cas où la nécrose du labyrinthe et son élimination 
ont marché plus vite, comme dans le cas de Ilerzfeld ou dans 
mon cas n° 4. Dans le cas de Lannois, il n'y a pas eu de para- 
lysie du facial, comme dans les cas observés par moi. Comme 
je l'ai appris par une communication privée, grâce à l'amabilité 
de Lannois, il a eu depuis occasion d'enlever dans un nouveau 
cas un séquestre qui contenait tout le promontoire. 
Bec arrive dans son travail aux conclusions suivantes : 
i. Le labyrinthe peut être atteint de nécrose et s'éliminer 
sous forme de séquestre. 

2. La nécrose i>out se limiter au limat^on, et sur les 65 obser- 
vations que nous avons recueillies, 23 fois la cochlée a seule 
été éliminée. 

3. La nécrose du labyrinthe paraît survenir toujours à la 
suite de suppurations chroniques de l'oreille moyenne. 

4. Elle s'accompagne 83 fois sur 100 environ de paralysie 
du nerf facial. 

5. La fonction auditive eH complètement perdue à la suite 
de cette lésion labyrinthique ; la persistance de l'ouïe, que l'on 

. a parfois observée, n'est qu'apparente. 

Aux cas publiés par Bezold, Bec, Oesch, Gerber(*) a ajouté 

(•) Larrois. — Revue laryagoîogie^ otologie^ rMnologie (extrait). 
(<j Larrois. — Présentation faite à la société des sciences médicales 
de Lyon le 12 juillet 1903. 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE f8i 

dernièrement un nouveau cas observé et opéré par lui. Depuis 
sa publication, quelques nouveaux cas sont décrits. Molinié(') 
a fait une communication à la séance de la Société Française 
d'otorhino-laryngologie tenue en octobre 1903, qui a trait à 
la suppuration du labyrinthe et à Tabcès du cervelet avec issue 
fatale. Stella (*) mentionne un cas intéressant. Il à retiré chez 
son malade, par la fenêtre ovale, un séquestre situé près de 
Tampoule, qui occasionnait des vertiges et du nystagmus. 
D*aiitres cas ont été publiés dans ces derniers temps par 
Rozier('), Culberton (^), A. Knapp C^) et C. H. R. Jordan (•) 
(6 cas de fistule du labyrinthe). Sur Tétiologie et le traitement 
de la suppuration du labyrinthe a paru un travail dû à 
W. Milligan ('). P. Zaalberg {*) traite des procédés opéra- 
toires. Nos connaissances sur Tanatomie pathologique ont 
été augmentées par Friedrich (') et Manasse(*®).Whitehead(**) 
donne un résumé de 27 cas de suppuration labyrinthique. 
Boley ('*) a publié dernièrement 3 nouveaux cas. A ce propos 
il résume son opinion dans plusieurs conclusions, dont il a 
déjà énoncé quelques-unes à l'occasion de la publication d*un 
cas. Botey (*') tire de ces cas des conclusions à large portée qui 
dans Tun ou Tautre sens demandent encore la confirmation. 
Ainsi il prétend que les suppurations labyrinthiques sont tou- 
jours générales et que les suppurations partielles du laby- 
rinthe, comme les cas de Jansen, Hinsberg et ceux de Griinert 
et Zeroni(**), n'existent pas. Je suis obligé de me ranger à 



(!) GiaBiR.^— Àrchiv, /. Ohrenheilk., LX» 1 2. 
. (2; MouHii. — Internat, Centralblattf. Ohrenheilk,, H, 4. 
(5) S«LLA. — Archives internat, de laryngologie, otol.t rhinologie^ 
mai, 1903. 
(*) Rozisa. — Annales des maladies de l'oreille, etc., mara, 1904. 

(5) GoLpiBTSoif. — Annales' of ololog y, R'iinologie, etc., juin, 1903. 

(6) KiiAPP.iT JoRDAH. — MrcAti?. /. otology, oct. 1903. 
Q) MiLLiaiN. — Th^ Lancett janvier 1004. 

(«) Zaalbieg. — Monatssckrift f. Ohrenheilk., octobre 1903. 
(«) Friedrich/— MuJtoAentfr, Aftfi. Wochenschr, , maii90i. 
(*o) Mahabbi. -^'iZeitschrift, /. Ohrenheilk,, v. XLIV, J. 
(I») WeiTiHiAD.— Vouma/o/'£aryH^o/o^t>, 1904. 
(li) BoTST. — Annales deslmaladies de V oreille, etc., déc. 1903. 
(iS) BoTBT. — Àrchiv latinos de Rhinolaryg.y Barcelona, 1903. 
' (I*) Ziiom iT GRuaRT. — Arohiv. /. Ohtenheilk, v. XUX. 



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482 PBRD. KLUG 

Topinion de ces derniers auteurs, vu que dans mon 3* cas le 
pus se trouvait seulement dans le vestibule et le limaçon et 
qu*il ne se trouvait pas dans les canaux circulaires, malgré 
nos recherches actives. D'un autre cAté, je suis obligé d'avouer 
que je considère des cas analogues comme très rares et que 
Topinion de Botey, en raison de Texiguïté de lespace, a beau- 
coup de vraisemblance pour elle. 

Qu'il me soit permis maintenant, en comparant mes cas à 
ceux des auteurs mentionnés, de tirer quelques conclusions. 
D'abord mes cas montrent l'effet destructif de la scarlatine. 
Sur 6 cas, la suppuration du labyrinthe^ était cinq fois consé- 
cutive à la scarlatine, tandis que les suppurations bilatérales 
étaient toutes dues à cette étiologie. Dans un cas, le troisième, 
où Tétiologie était obscure, l'affection était cholestéatomateuse. 
La période de l'apparition de la suppuration ne pouvait être fixée 
sûrement, seulement approximativement. Aussi dans le 2*" cas 
l'affection de l'oreille moyenne et interne a paru probable- 
ment en même temps ou dans l'intervalle de quelques jours 
seulement. Dans le 3* cas, l'affection de l'oreille interne a suivi 
l'otite moyenne dans le laps d'un an à peu près. Dans le 
4* cas, l'affection de l'oreille moyenne a été suivie au bout de 
quatre semaines par la labyrinthite, tandis que dans le 
5* cas, il s'est passé à peu près un an entre ces deux inflam- 
mations. On voit que les dates ne sont pas utilisables pour en 
tirer des conclusions, comme du reste le fait a été constaté 
dans différentes publications. Dans les cas de Hersfeld, Ger- 
ber et dans mon 2*^ cas, les inflammations ont paru se déve- 
lopper en même temps. 

Quant à l'étendue de l'affection labyrinthique, j'ai trouvé 
dans le 1*"" cas, une partie du limaçon atteinte ; dans le 2® cas, 
une fistule du canal horizontal, après ouverture du canal et 
du vestibule, issue de pus de ces deux endroits ; dans le 
3° cas le vestibule et le limaçon contenaient du pus et sur le 
ligament annulaire près de l'étrier se trouvait une petite fis- 
tule ; dans le 4" cas se trouvaient dans le séquestre enlevé, 
à gauche du limaçon, une partie des canaux circulaires et 
le vestibule, tandis que du cùté droit il n'y avait plus rien 
à distinguer dans le séquestre, il n'y avait qu'une masse 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE i83 

poreuse, effritée, la plus grande partie du lab>Tinthe étant 
détruite ; dans le 5® cas étaient contenus, dans le séquestre à 
droite, les trois canaux circulaires, une partie du limaçon ; 
à gauche, deux canaux circulaires et un tour et demi des spi- 
rales ; dans le 6^ cas à gauche, une partie du vestibule et un 
tour et demi du limaçon et le reste du séquestre impossible à 
définir à cause de Teffritement ; à droite, une fistule du canal 
horizontal et du promontoire et pourtant j*ai ouvert le vesti- 
bule, le limaçx)n et le canal horizontal. 

Quant à la fonction auditive, mes cas n'ont pu être utilisés 
suffisamment ; des enfants, vu leur âge et le manque d'inteUi- 
gence, n*étant pas aptes à de pareilles recherches. Autant 
qu'il est permis de conclure, ceux dont le limaçon est nécrosé, 
paraissent complètement sourds. Naturellement on n'a pu 
faire avec eux des épreuves minutieuses au diapason. Lannois 
mentionne un cas qu'il a présenté à la Société des sciences 
médicales de Lyon (*), où malgré l'ablation du limaçon (2 1/2 
tours et hamulus) l'ouïe persistait encore, la montre et l'acou- 
mètre étant perçus. Lannois en donne l'explication suivante : 
€ L'opinion la plus vraisemblable est celle d'un ébranlement 
se transmettant par l'intermédiaire des parois osseuses, jus- 
qu'au nerf acoustique et jusqu'aux centres percepteurs, ébran- 
lement que le malade extériorise par un mode physiologique 
bien connu. » 

La paralysie du facial est, comme nous le savons depuis le 
grand travail de Bezold (*), généralement un symptôme ac- 
compagnant la nécrose étendue du labyrinthe. Bezold a trouvé 
dans 83 Vo '^ paralysie du facial, et d'après Gerber (') le pour- 
centage est de 77 Vo* Les deux ont compulsé un grand 
nombre de cas. Parmi. mes malades, dans 3 cas d'affection 
unilatérale, la paralysie du facial manquait, dans le 4^ cas la 
paralysie était bilatérale, dans le S** cas existait à droite une 
paralysie partielle. Donc sur 9 cas, il n'y avait que 3 cas de 
paralysie du facial, chiffre qui n'atteint pas le pourcentage 

(') Lannois. — Présentation faite h la Soc. d. Se. niéd. de Lyon, 
12 jaiUet 1893, et Revue de iaryngol., otoL, rhin, (extrait). 
(2) BnoLD. — Zeitschrift f, Ohrenheiîh., vol. XVI. 
(3) GiuBR. — Archiv, f, Ohrenheilk.,, vol. LX. 



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484 PERD. KLUG 

donné par Bezold et Gerber. Mais dans 3 sur les 9 cas, la né- 
crose et la séquestration du labyrinthe n'étaient pas encore 
très avancées, les labyrinthes étant seulement remplis de pus. 
Si nous tenons compte de cette considération, le nombre de 
paralysies du facial se trouve modifié dans mes cas. 

Quant aux troubles de Téquilibre, mes cas, comme je Tai 
fait remarquer déjà pour les examens de Touïe, n'étaient pas 
utilisables, car il est incertain de se fier aux assertions des 
enfants et les épreuves indiquées par von Stein étaient diffi- 
ciles à exécuter avec des enfants. Autant qu'on pouvait juger 
par inspection, les nécroses bilatérales du labyrinthe ne parais- 
saient pas provoquer des troubles de Téquilibre, car les trois 
enfants jouaient, couraient sans aucune difficulté; de nystag- 
mus il n*y avait pas trace. L'examen fait avec le cas n® 4 
montre que les différences avec un état normal ne pouvaient 
être décélées que par un examen minutieux, examen que je ne 
veux pas répéter ici et pour lequel je renvoie à mon travail (*). 
Les troubles de l'équilibre étaient le plus facilement consta- 
tables dans mon 3*^ cas, où dans une affection unilatérale l'état 
grave a débuté par le syndrome de Ménière. Il paraît que 
l'irruption brusque du pus dans le labyrinthe s'accompagne 
de troubles plus prononcés que dans les cas de nécrose lente. 
Que ces troubles de l'équilibre ne correspondent pas toujours 
aux suppurations du labyrinthe cela est prouvé par les 
communications parues jusqu'à présent et est confirmé par le 
travail de Hinsberg(2). Du reste, à l'exception de mon 3*^ cas, 
je n'ai vu dans aucun de mes cas un symptôme qui avec 
netteté eut orienté le diagnostic vers la suppuration du laby- 
rinthe. Ainsi dans aucun de mes cas n'existaient des phéno- 
mènes acoustiques subjectifs, mentionnés par les auteurs, par 
exemple Wolf, Jansen (^), Max (*). Bezold (^), dans ces cas com- 
pulsés, on a trouvé également très rarement mentionnés les 



(*) Kluo. — Annales maladies de l'oreille, du larynx^ etc., jan- 
vier, 1904. 

(2) HiHSBBRG. — Zeitschrift f, Ohrenheilk., v. XL. 

(3) Jarskh. — Archiv. f, Ohrenheilk., v. XLV. 
(*) Max. — Wiener Med, iPochenschr., 1S91. 

(K) Bbzold. — Zeitschrift /. Ohrenheilh., v. XVI. * 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 185 

bruits acoustiques subjectifs. Les symptômes de la labyrintbite 
suppurée ont été réunis d'une façoa claire et instructive dans 
le travail de Lermoyez (*). 

Parmi mes 9 cas, 2 étaient de nature cholestéatomateuse, ce 
qui augmente le nombre de ces cas rares jusqu'à présent. Les 
2^ et 3^ de mes cas ont une issue mortelle, le 1®' par la septico- 
pyémie, le 2« par méningite. Les 1*', 4*, 5® cas se sont terminés 
par la guérison complète. Je n'ai pas de renseignement exact 
sur le sort du 6* cas, ayant été obligé de renvoyer ce cas avant 
la guérison complète. Les cas observés par moi confirment l'ex- 
périence € que les suppurations postscarlatineuses du labyrinthe 
occasionnent apparemment souvent la nécrose de l'une ou l'autre 
partie du labyrinthe » (Hinsberg). Si nous nous demandons 
quelle est la cause de cette évolution si rapide de la scarla- 
tine dans l'oreille, nous la trouvons dans la grande virulence 
de l'infection. Dans les cas de suppuration du labyrinthe con- 
sécutive à la scarlatine, la scarlatine a toujours été très grave. 
Ainsi par exemple dans le 1®" cas, le médecin traitant écrit 
dans la lettre de recommandation que la scarlatine a été 
une des plus fortes qu'il eût jamais vues. J'ai observé person- 
nellemeat le 2® cas et la scarlatine grave avec terminai- 
son septiforme s'est développée pour ainsi dire sous mes yeux. 
Dans le 4* cas, le médecin traitant écrit que la scarlatine 
dont a été atteint le malade cinq semaines plus tôt, a été si 
grave, que malgré une légère amélioration dans l'état du 
malade, il (le médecin) ne croyait pas à une guérison de son 
malade. Dans le 5® cas, le médecin parle de scarlatine et 
diphtérie graves. Dans le 6® cas seulement, les anamnestiques 
n'étaient pas sûrs. Tout ceci semble démontrer que c'est la 
virulence des microorganismes qui occasionne dans le laby- 
rinthe la destruction rapide, aiguë, intense. 

Quant aux voies par lesquelles le pus du labyrinthe arrive 
dans la cavité crânienne, mon 3*^ cas appelle l'attention sur 
l'aqueduc du vestibule, par lequel a eu lieu la formation de 
l'empyème du sac endolymphatique et de là l'infection des mé- 
ninges. 

(') LcRiO Bz, — .'resse micUcAÎe, 1902. 

ANNÀLI8 DBS MALADIBS DB L*OBBILLB BT DU LARYNX. — ZZXI. 13 

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i86 FERD. KLUO 

Le traitement exige toujours Topération. Dans cet ordre 
d'idées, il ne suffit pas d'attaquer seulement l'otopathie pri- 
mitive, car par la trépanation de la mastoYde nous ne guéri- 
rons pas la suppuration du labyriiithe. Dans chaque cas, le 
labyrinthe doit être attaqué par l'opération, non seulement 
quand il est le siège d'un séquestre comme dans la plupart de 
mes cas, mais aussi quand, comme dans mon 6* cas à droite, 
il n'existe qu'une petite altération du labyrinthe. 

Relativement aux opérations dans la suppuration du laby- 
rinthe, Jansen a les plus grands mérites, étant le premier qui ait 
ouvert le vestibule et les canaux circulaires. Depuis, le laby- 
rinthe a été de plus en plus l'objet des interventions chirurgi- 
cales de la part de Stacke, Manassc, Koerner, Lannois, 
Lermoyez, Habermann, Ilinsberg et d'autres. On voit par l'étude 
des travaux de ces auteurs que les opérations sur le labyrinthe, 
quoique dangereuses, sont justifiées. Je ne veux pas entrer ici 
dans le détail de la technique opératoire décrite déjà plusieurs 
fois, je ne veux pas non plus énumérer tous les dangers aux- 
quels le malade est exposé pendant l'opération. Je veux seule- 
ment mentionner le danger d'une méningite due à l'opération 
qui se voit le plus souvent à la suite de la trépanation du laby- 
rinthe. Dans aucun de mes 9 cas cette méumgite n'a paru. 
Dans! cas, elle existait déjà avant l'intervention. Puisque le 
danger d'une méningite est en conséquence si rare, il ne faut 
pas, le cas échéant, se laisser intimider par cette crainte d'entre- 
prendre une opération qui peut sauver la vie. Les indications 
relatives à l'ouverture opératoire du labyrinthe sont aujour- 
d'hui assez connues et nous pouvons considérer comme déci- 
sives les indications données par Jansen (*). La technique de 
l'opération s'est améliorée au fur et à mesure et est excessive- 
ment variable dans chaque cas. Ainsi Jansen croit qu'à part l'ou- 
verture des canaux circulaires, l'ouverture du limaçon est né- 
cessaire. Dernièrement, la méthode a été perfectionnée de plus 
en plus par Koerner, Zahlberg, Grûnert (*), Hinsberg (') et 



C; Jaksek. — Archiv, /. Ohrenheilk., v. XLV. 

(2) Grunbbt. — Munch. med. Wochenschrift, 1897. 

(3) HmsBBRo. — ZeitsGhr, /. Ohrenheilh., y. XL. 



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LES SUPPURATIONS DU LABYRINTHE 187 

Lermoyez (*), qui a décrit la technique avec une grande pré- 
cision. Une bonne contribution à la description de la tech- 
nique sont les figures publiées dans le travail de Botey ('). 
Pour ne pas répéter inutilement, je renvoie pour la technique 
de Topération aux publications mentionnées. Naturellement il 
ne peut pas être question d*une technique minutieuse puis- 
qu'elle varie d*après ce que Ton trouve pendant l'opération. 
Ainsi nous avons vu que dans quelques-uns de mes cas, Topé- 
ration a été terminée après extraction du séquestre, tandis que 
dans d'autres cas j'ai été obligé d'ouvrir le vestibule et les ca- 
naux circulaires. Ces opérations demandent la plus grande pru- 
dence et doivent toujours être exécutées avec une exactitude 
minutieuse. Quelques auteurs ouvrent le labyrinthe avec la 
fraise. J'emploie la plus petite gouge et l'opération a toujours 
réussi facilement, rapidement et sans dommage. Du reste on 
peut dire beaucoup pour et contre chaque méthode ; ce qui 
importe est l'habitude qu'on a de se servir de l'une ou de l'autre 
méthode. 



(1) LuuioYii. — La Preste médicale^ 1902. 

(*) BoTKT. — Annales maladies de Voreiile, du iar„ etc., 1903. 



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188 aocxtrés savantes 



SOCliTÉS SAVANTES 



V//« CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ ITALIENNE 
DE LARYNGOLOGIE, D'OTOLOGIE ET DE RHINOLOGIE 

Tenu k Rome les 29, 30 et 31 octobre 4903 

Première séance. — 29 Octobre 
Président : Massei 

Des lésions de l'oreille moyenne oansées par les végétations 
adénoïdes : (Rapporteurs), — Grazzi (Pise) ; Pou (Gènes) ; Ostino 
(Florence) ; Arslan (Padoue). 

Grazzi préfère la dénomination de végétations adénoïdes à celle 
d'hypertrophie de V amygdale pharyngée (Gradenigo) pour des rai- 
sons d'opporlunilé pratique. Cette afleclion est très fréquente en 
Italie : il Ta rencontrée chez 6 *^/o de ses malades. Les influences 
cosmo-telluriques jouent un rôle dans leur développement: la 
seule humidité atmosphérique n'aurait pas grande importance, 
quand elle n'est pas associée à une autre cause morbide. L'auteur 
expose ensuite les symplémes, le diagnostic, la marche et le trai- 
tement de la maladie. 

Prof. Poli. — Etiologie et anatomie pathologique. — i. Dans le 
cortège des symptômes attribuables à Vhyperplasie adénoïdienne, 
les troubles auriculaires sont les plus saillants du cadre mor- 
bide. Chez les individus souffrant de l'oreille 10 ^/^ selon Corradi 
(1894), 8 Vo selon Poli (1895), 12 «/o selon Arslan (1893-95), 
0!it des végétations adénoïdes Chez les adénoldiens les troubles 
auriculaires sont autrement fréquents, comme le démon- 
trent les observations faites dans le Piémont (Gradenigo, 45 7o)» 
dans la Vénélie (Arslan, 50 %), dans la Ligurie (Poli-Leidi 49 %) 
pour le sexe masculin, 53 7o pou^* le sexe féminin). Dans les pays 
septentrionaux la proportion est encore plus élevée (75 Vo)« 



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SOClérés SAVANTES 189 

2. Le« rapports entre leê végétations adénoïdes et V oreille 
moyenne s*expliquent par des raisons d'ordre anatomique et phy- 
siologique. — Conlinuité de la muqueuse pharyngée et tubo-lym- 
panique, rapports circulaloires pharyngo lympaniques, répartition 
des végétations sur la voûte et les parois latérales du pharynx ; 
rapports intimes entre les fonctions du voile et celles de la 
trompe. 

3. Uhyperplasie adénoïdienne peut retentir sur Vappareil tubo- 
tympanique à la période d'état, à la période dHnflammalion aiguë, 
à la période d'involution, — A la période d'état les troubles 
auriculaires dépendent du siège latéral des végétations, plus que 
de leur volume : ils sont dûs à une ventilation tubaire défectueuse 
et à la propagation d'un processus inflammatoire catarrhal ; les 
végétations sont en effet à cette période le siège d*un microbisme 
latent. Selon Fauteur l'amygdale tubaire n'existe pas, ou du moins 
le tissu adénoïde qui la représente est limité normalement à Tos- 
tium ; à l'état pathologique seulement il a constaté une couche 
sous-muqueuse de tissu adénoïde dans la portion cartilagineuse 
de la trompe. 

Dans les périodes d'inflammation aiguë des végétations, l'appareil 
tubo-tym panique participe au processus soit par propagation, par 
conlinuité, soit par précipitation violente des germes dans la 
caisse. 

A la période d'involution, qui se manifeste au moins pour les 
parties centrales entre lo et 25 ans, les lésions de Toreille 
moyenne tendent à se modifier favorablement ; mais une restitu- 
tion ad integrum est exceptionnelle. Les formes catarrhales ten- 
dent à prendre la forme hyperplasique ou sèche et atrophique. La 
plupart des scléroses ont pour origine l'existence antérieure d'adé-^ 
noîdes aidée par des conditions spéciales d'hérédité (syphilis ou 
tuberculose). 

Dans les formes suppurées, il s'opère à cette époque un travail 
cicatriciel ou bien l'état reste slationnaire pendant un temps in- 
déûni. 

4. Les rapports entre les diverses formes d*otites moyennes 
chez les adénoîdiens doivent être étudiés au point de vue du siège 
et de la nature, — Les formes catarrhales sont plus fréquentes 
que les purulentes ; les lésions sont le plus souvent bilatérales et 
tendent k la chronicité. Les formes catarrhales seraient plus fré- 



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190 SOCIÉTÉS SAVANTES 

quenles dans les périodes d'état et d'in?olution, les formes puru- 
lentes à la période inflammatoire. 



5. — Les végétations adénoïdes et V oreille moyenne dans la sur- 
di-mutité et dans Vidiotie, — La fréquence des végétations dans 
ces affections montre qu'elles jouent un rôle important dans leur 
étiologie. L'auteur base cette opinion sur les faits anatomo-patho- 
logiques suivants : 

i^ Une forme catarrhale ou purulente bilatérale, qui peut ôlrc 
déterminée par des végétations adénoïdes, peut causer la surdi' 
mutité malgré un reste d'audition ; inversement Tablation de vé- 
gétations adénoïdes peut amener la guérison de la surdi-mu- 
tité. 

2* Une surdité grave ou absolue peut être provoquée par une 
immobilisation de Tétrier ou par une occlusion osseuse ou meni- 
braneuse de la fenêtre ronde avec intégrité du labyrinthe. Il est re- 
grettable que nos connaissances sur Tanatomie-palhologique de 
la surdi-mutité soient encore aussi imparfaites. 

Dans ridiotie, Brilhl a constaté Texislcnce de végétations adé- 
noïdes dans 75 Vo ^^^ ^^^ï ^^^'^ d'otile moyenne catarrhale ou 
suppurative dans 68 Vq. 

OsTiNo. — Les lésions de Toreille moyenne dues aux végéta- 
tions adénoïdes ches les militaires. — Les médecins militaires 
rencontrent plus souvent les végétations adénoïdes chez les soldats 
que les médecins civils chez les écoliers. 

La régression des végétations adénoïdes ne doit donc pas se 
faire à la puberté, mais plus tard et plus ou moins rapidement 
selon que l'involution est arrêtée ou non par des adénoîdites inter- 
' currentes. Les militaires adénoîdiens se plaignent surtout de 
troubles auriculaires, puis d'adénoïdiles et enfin de troubles res- 
piratoires; ceux-ci sont dus non pas à des réflexes d'origine na- 
salC; mais à de véritables lésions cardiaques (Ostino, Gilardoui, 
Heyse). 

Chez les militaires adénoîdiens, sans aucun trouble, et chez 
qui le diagnostic était fait par hasard, l'auteur a constamment 
trouvé, à Texamen au diapason, une élévation de la limite infé- 
rieure de l'ouTe ; il semblerait donc, si ce fait est constant, qu'on 
doive opérer même les adénoïdes ne donnant lieu à aucun 
trouble apparent. 

L'auteur confirme le lien étiolo gique existant entre les végéta- 



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SOCIÉTÉS SAVANTES 191 

lions et la sclérose de Toreille moyenne, déjà nolé par Gradenigo. 
Il cite un cas typique dans lequel Tablation des végétations non 
seulement arrêta la diminution progressive de i*ouïe, mais amé- 
liora rétat fonctionnel de l'oreille. 

L'examen méthodique des oreilles et du rhinopharynx s*imposn 
surtout chez les artilleurs et les soldats du génie spécialisés dans 
les chemins de fer. Une cause prédisposant à la surdité par déto- 
nation et hyperexcitation sonore, est la rétraction du tympan. Il 
est de rintérêt non seulement de l'individu, mais aussi de l'état 
qu'on destine à d'autres armes les sujets dont l'oreille est déjà 
atteinte et qui pourraient ensuite réclamer une pension pour sur- 
dité contractée dans le service. 

Arslan afQrme la nécessité d'enlever les végétations chez les 
enfants et les adultes. Il emploie la curette de Gottstein et préfère 
Tanesthésie chez les sujets de 4 à 30 ans ; il se sert de bromure 
d'élhyle très pur, conservé en flacon scellé à la lampe ; la dose ne 
doit pas dépasser 15 grammes. On doit éviter le mélange d'air, 
en couvrant l'extérieur du masque d'une étoffe imperméable; 
pour parer à l'inconvénient possible de la contracture des mâ- 
choires, il place un ouvre-bouche qu'il n'enlève qu'une fois l'opé- 
ration achevée. 

Il parle ensuite des accidents opératoires, des hémorrhagies, de 
l'infection. Il recommande l'usage de l'appareil de Waldenburg 
pour exercer la fonction respiratoire du nez. 

A Tappui des recherches de Poli, Gitelli rappelle qu'il a ait des 
coupes eu série de six trompes d'enfants de 8 mois à 7 ans, et 
qu'il n'a jamais trouvé l'amygdale tubaire. Le chorion de la 
muqueuse tubaire est normalement infiltré de nombreux leuco- 
cytes, mais ne renferme pas de follicules adénoïdes. Au point de 
vue clinique, on doit entendre par amygdale tubaire l'accumula- 
tion de follicules situés en arrière et au dessus du pavillon de la 
trompe et qui correspondent à ce qu'on appelle les végétations 
adénoïdes latérales. 

MoNGARDi (Bologne), est très satisfait, pour l'aneslhésie générale, 
de la Liquor somni/erus deZAMBELLETTi. 

Nuvou (Rome) emploie le chloroforme. 

Gradbnigo use volontiers du bromure d'éthyle. 

Massei insiste sur la rareté relative des végétations adénoïdes à 
Naples ; il confirme les vues d'Osiiso sur le retard de la période 
involulive. Le traitement opératoire trouve une indication supplé- 
mentaire, dans la prophylaxie de certaines maladies, par exemple 
la méningite tuberculeuse. Dans certaines formes graves de 



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192 socférés savantes 

diphlérie, i^amygdale pharyngée peut être le foyer primitif ; de là 
un retard dans le diagnostic et le traitement. 

Pour le diagnostic, Massei se sert chez certains enfants de la 
sonde revêtue de colon. Des enfants porteurs de végétations adé- 
noïdes depuis la naissance présentent l'aspect de véritables sourds- 
muets ; Topéralion les fait entendre, mais ne les fait pas parler 
immédiatement ; il faut un certain temps pour qu'ils emmaga- 
sinent une quantité suffîsante d'images auditives et pour que des 
soins didactiques favorisent le développement du langage. 

Gradbnigo rappelle qu'au dernier Congrès inlernational d'hygiène 
de Bruxelles, Guye a montré l'intérêt que présenterait une en- 
quête internationale sur la fréquence des végétations adénoïdes 
chez les écoliers. Il proposa d'étendre celle enquêle à d'aulres 
classes d*individus, par exemple aux soldats et à cerlaines caté- 
gories d'ouvriers. Une commission chargée d'étudier celle propo- 
sition est nommée : elle est composée de Biaggi, Ostino, Graz/.i, 
Gradenigo, Arsian, Poli, Ferreri. 

En ce qui concerne la dénominalion de l'afTection, Gradenigo 
croit qu'il faut réserver celui de végétations adénoïdes aux cas où 
l'hypertrophie est disséminée, celui d'hypertrophie adénoïdienne 
aux cas où l'amygdale est augmentée de volume en masses. 

Ferrrri croil, d'après ses observations, que le nombre des 
adultes porteurs d'otite chronique va en diminuant, à mesure 
qu'on (raile davantage les enfants adénoîdicns. 

B[AGGi (Milan) a examiné les enfants de l'Institut des rachitiques 
de Milan et a trouvé l'énorme proportion de 90 Vo d'adénoldiens. 
40 % dormaient la bouche ouverte et 60 Vo avaient de l'énurésie 
nocturne. 



Séance du 30 octobre 4903. 
Président : Ferreri. 

Rapport sur la queBtion.LésionB professionnelles et traumatiques 
de l'organe de Tonle. Rapporteurs : Dklla Vedova kt Tommasi. 

Dblla Vrdova regrette que les problèmes sanitaires modernes 
aient jusqu'ici peu intéressé les oto-rhino-laryngologistes. Il 
groupe les causes de lésions auriculaires chez les ouvriers en con- 
ditions organiques individuelles, en conditions de milieu et de 
matériaux de travail. 



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SOGlérés SAVANTES 193 

En ce qui concerne le milieu, il distingue les ouvriers en plein 
air et les ouvriers en espace clos. Il allacbe une grande impor- 
tance à la salubrité du milieu dans Tétiologie des affections ca- 
tarrhales des premières voies aériennes en raison des conséquences 
dangereuses qu'elles ont pour Toreille moyenne. 11 rappelle un 
ingénieux système de purification et d'humidification de l'air des 
grandes salles où Ton manipule le coton imaginé par l'ingénieur 
Sconfielti. 11 traite ensuite des poussières, des gaz et des vapeurs 
qui se forment dans certaines industries, et dit un mot des mala- 
dies propres aux ouvriers qui travaillent dans l'air comprimé. 

Il a fait une enquête sur la fréquence des otopatbies chez les 
employés de chemin de fer et les soldats. Parmi les premiers, les 
ouvriers travaillant au dehors sont moins souvent atteints que les 
ouvriers du dedans. Dans l'armée italienne, la morbidité de 
l'oreille est de i/2 Vo P^i* ^" î ^^ nombre de morts par otite est 
chaque année de 2 à 8 pour environ 20.000 hommes. 

Des recherches faites dans les services otologiques de deux hô- 
pitaux de Milan et dans sa propre clinique, il résulte que les mé- 
tiers où les ouvriers travaillent en espace clos fournissent un con- 
tingent plus élevé d'otopatbies. 

En ce qui concerne les accidents de travail, il n'étudie que le 
traumatisme de la tète, c'est-à-dire ceux qui s'accompagnent de 
troubles auriculaires. Les fractures du crâne peuvent atteindre 
récaille du temporal et devenir Torigine de complications mé- 
ningées compromettant le fonctionnement des centres auditifs. Il 
considère comme plus fréquentes et plus graves les altérations la- 
byrinthiques dues à des accidents du travail que celles liées aux 
otopatbies professionnelles. 

Dans les accidents du travail, les lésions labyrintbiques seraient 
dues à une hyperbémie passive de Toreille interne. 

Le rapport se termine par des considérations sur les relations 
entre Tœil et Toreille, sur l'inûuence des troubles auditifs sur 
rétat psychique, entln sur les règles qui devraient être établies 
par les otologistes pour protéger les oreilles des ouvriers. 

ToMMASi (Lucques), parle des maladies les plus fréquentes chez 
les employés de chemins de fer. Il divise les causes susceptibles de 
provoquer des maladies de l'oreille en causes directes et indi- 
rectes. Parmi les causes directes figurent : les ébranlements de 
tout le corps et par conséquent du labyrinthe ; les bruits continus 
et intenses ; parmi les causes indirectes, il cite les catarrhes du 
nez et du pharynx ; les poussières, les gaz et les refroidissements. 

Parmi les téléphonistes, ceux qui sont prédisposés aux oto- 



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194 SOaÉTlb SAVANTES 

palhies, qui ont des lésious auriculaires antérieures, qui onl un 
tempérament nerveux, sont exposés à des modiûcalions de Fouie 
en raison de la tension continuelle de l'appareil d'accommodation 
auditif. 

Le personnel infirmier des vieux hôpitaux, à salles mal ventilées 
et mal chauffées, est sujet à des catarrhes chroniques du nez et 
du pharynx pouvant déterminer des otites calarrhales ou scié- 
reuses. 

T. Manciou. — Le tabac. Lésions de l'oreille, du nés et de la 
gorge chex les ouvrières de la manufacture royale de Rome. — 
Les lésions catarrhales produites par le tabac sur la muqueuse 
nasale, pharyngée et laryngée doivent être considérées comme 
des moyens de défense protégeant l'organisme contre l'absorption 
de la nicotine. 11 n'existe pas de tabagisme professionnel. 

Chez le^ cigarières la pharyngite chronique est très fréquente; 
elles sont surtout atteintes de formes catarrhales légères; sur 
335 examinées, une trentaine seulement avaient le pharynx nor- 
mal. La fréquence de ces lésions pharyngées est en rapport avec 
''ancienneté de la date d'entrée en service et le genre de travail : 
elles sont dues surtout à l'action mécanique irritante des pous- 
sières de feuilles. Le larynx participe assez souvent au catarrhe 
pharyngé (dans 13 Vo ^^^ ^^s) et plus fréquemment chez les ou- 
vrières exposées à la nicotine. 

Un état d'irritation catarrhale chronique de la muqueuse nasale 
est commun. Les lésions de l'oreille sont très rares chez les ci- 
garières. 

Santa-Maria. — Snrles altérations de l'organe de l'ocde chez 
les ouvriers des arsenaux. — De l'examen de l'oreille chez 50 ou- 
vriers de l'arsenal de Naples, l'auteur tire les conclusions suivantes. 

!• La membrane tympanique était rétractée chez 82 <^/o; des lé- 
sions nasales et pharyngées n'existaient que chez 22 ^/q. Il sem- 
blerait donc que la rétraction du tympan était due surtout à l'hy- 
perexcitalion sonore et à la contraction continuelle du tenseur du 
tympan, contraction passant sans doute au bout d'un certain 
temps à rétat de contracture. 

2* La voix aphone était mal perçue chez presque tous les ou- 
vriers examinés. 

3* La voix haute était assez bien perçue ; dans 12 Vo ^^^ cas 
seulement elle était entendue à moins de 5 mètres. 

4<» Une montre, perçue normalement à un mètre, était perçue à 



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l 



SOCIÉTÉS SAVANTES i95 

cette distance trois fois, entre 0°*,50 et i mètre trois fois égale- 
ment et dans 88 ^/o des cas à moins de 0,50. 

5® La perception ostéotympanale du diapason ne fut jamais 
supérieure à la normale ; dans 56 ^/^ des cas elle fut inférieure. 
Le Rinne était positif quatre-vingt-douze fois sur cent, négatif 
huit fois sur cent. 

60 11 y avait diminution de la perception des sons graves et 
aigus, tandis que les sons moyens étaient relativement bien perçus. 

70 Les troubles du sens statique et dynamique étaient rares, 
dans deux cas on pouvait provoquer du nystagmus horizontal. 

Ces troubles sont absolument ignorés des individus intéressés. 
Les statistiques basées sur les déclarations des ouvriers et des 
médecins généraux n*ont donc aucune valeur. 

Villa (Rome). — Des lésions de l'oreille chez les ouvriers tra- 
vaillant dans les caissons à air comprimé. — L'auteur a* observé 
une dizaine de cas de cette nature. Il existait une hyperbémie 
plus ou moins intense de la membrane, avec diminution de Fouie 
et bruits subjectifs ; ces troubles disparurent d'ordinaire presque 
totalement au bout d'un mois environ. Il ignore jusqu'à quel 
point on peut invoquer la préexistence dUine sténose tubaire 
pour expliquer l'apparition de ces lésions. 



Discussion, 

Pou aurait désiré que les rapporteurs, mettant à proOt le ré- 
cent travail de ROpke et les connaissances physiopatbologiques 
modernes, indiquassent particulièrement le mécanisme par lequel 
les traumatismes et les professions peuvent expliquer une action 
nocive sur les diverses parties de Toreille. 

NuvoLi reproche à Délia Vedova de ne pas avoir séparé nette- 
ment dans sa statistique les cas de maladies auriculaires dûs à 
des traumatismes accidentels de ceux dus à des maladies érup- 
lives, à des végétations adénoïdes, à FinÛuenza, ou d'autres alTec- 
tions n'ayant rien à voir avec le métier de soldat ou d'employé de 
chemin de fer. 

OsTiNO, diffère d'avis avec Délia Vedova sur l'interprétation des 
statistiques militaires concernant les affections auriculaires. Kllcs 
renferment un plus grand nombre de cas, non pas parce que ceux- 
ci sont plus fréquents, mais parce qu'ils sont mieux dépistés. Leur 
fréquence est due surtout à ce que la vie en commun favorise la 



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196 sodérés savantes 

difTusioa des maladies infeclieuses (rougeole, influenza) causes 
d'otiles. 

Gradbnigo conlesle la valeur des stalisliques fournies à Délia 
Vedova par les compagnies de chemin de fer. En ce que concerne 
les traumatismes de la têle, il eslime que les troubles auriculaires 
consécutifs sont dûs plutôt à une fracture du rocher avec lésion 
labyrinthique ou acoustique qu'à une lésion du lobe temporal du 
cerveau. 11 ne croit pas qu'une fracture de la base du crâne soit 
toujours mortelle ni que ce soit à cette lésion qu'il faille toujours 
rapporter la mydriase et le mystagmus qui accompagnent cer- 
taines lésions de Toreille interne. 



Séance du 34 octobre 4903. 
Président : Mâssei. 

Laryngopathies secondaires aux maladies iniectieases aiguës. 
Rapporteurs ; Martuscelli (Naples) ; Egidi (Rome). 

Martuscklli s'occupe surtout de Tanatomie pathologique. La 
lai*yngile aiguë est fréquente dans les maladies infectieuses : elle 
est constante, presque pathognomonique dans la rougeole ; dans 
la varicelle on trouve dans lo larynx des vésico-pustules ; dans la 
scarlatine des ulcérations, dans Térysipèle de Fœdème, dans Tin- 
tluenza des hémorrhagies. 

Les ulcérations résultent de vésico-pustules, les périchondrites 
d'infeclions secondaires, les hémorrhagies de lésions vasculaires 
dues aux processus infectieux ; les paralysies de Tadénopathie 
trachéo-bronchique, de la myopathie, des ankyloses crico- 
aryténoîdiennes, de la névrite. Dans la fièvre typhoïde les lésions 
seraient dues au bacille spécifique. Dans le croup on peut observer 
des abcès péritrachéo- laryngés (Massei), des abcès laryngés (Con- 
cet(i) des paralysies, des ulcérations, des périchondrites. 

EoiDi traite la partie clinique de la question, au point de vue 
symptomatique, diagnostique et thérapeutique. 

Discussion : 

CiTELLi, Grazz[, Arslan, ToMMAsi, ViLLA, MoiNGAROi, NuvoLi rap- 
portent des cas personnels de laryngopathies dans des maladies 
infectieuses. 



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SOdfrÂS SAVANTES 197 

Gradenigo croil que parfois rinlubation aggrave la sténose et 
qu'il vaut mieux recourir d'emblée à la trachéotomie. 

Masski distingue dans ]e laryagotyphus une forme légère et une 
forme grave, dans laquelle la terminaison mortelle est constante. 
11 rapporte des observations dans lesquelles la diphtérie s'asso- 
ciait à la rougeole : dans l'une d'elles un détubage précoce obligea 
plus à la trachéotomie, qui, faite in extremis, ne sauva pas l'en- 
fant ; l'autopsie décela une sténose cicatricielle, due non à l'intu- 
bation, mais à l'infection diphtérique. 

Gradenigo. — A propos des conditions actnelles de notre spé- 
cialité dans l'enseignement. 

Mo.NGARûi. — Trois noaveaax anesthésiques ponr la narcose 
générale dans les opérations de conrte dnrée. 

M. a expérimenté le somooforme, l'éther chloralé et la liquor 
somAt/eri/s. Ces éthers ou mélange d'éther ont la même action ; la 
liqueur somnifère est peut-être supérieure par sa rapidité d'action. 

Gradenigo. — Sur la conduite à tenir par le médecin général 
et le spécialiste dans les cas de corps étrangers de l'oreille. ~ 
G. est d'avis qu'en cas de corps étrangers du conduit, le médecin 
général n'est autorisé à tenter l'extraction que par une injection; 
en aucun cas, il ne doit introduire d'instrument dans l'oreille. 

MoNGARDf. — Electrothérapie dans l'otosclérose. 

Ferrbri. — Troubles auriculaires dus à l'allaitement prolongé. 

Bosio (Milan). — Pseudo-tumeur rétro-nasale. — H s'agissait 
d'une tuméfaction chronique de l'amygdale pharyngée venant au 
contact de la face pharyngée du voile et provoquant des crises 
épiloptoTdes et de l'olile moyenne purulente. 

E. Gattkschi (Florence). — Quelques cas de sinusite maxillaire 
traités par la méthode de Caldwell-Luc et remploi de la pince de 
Gavello. 

GiTELU décrit un cartilage supra-cricoïdien reconnu par lui chez 
l'homme et qui aurait une signification morphologique impor- 
tante. 

GRADENfGo. — Sur uuc Variété nosologiqne de l'épistazis habi- 

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198 SOCEirâs SAVANTES 

taelle. — Ce cas montre que Tépislaxis habituelle peul être due à 
l'ulcération de petits angiomes de la muqueuse du septum au 
niveau du locus Yalsalvœ et du cornet inférieur. 

LuiGi RuGANi. — Contribation à Tétade histologique de la mn- 
qoease des cavitéB nasales et des cavités annexes. — Laissant de 
côlé la région vestibulaire, Tau leur s'occupe seulement des régions 
respiratoire et olfactive. L*épithélium respiratoire est plus élevé 
que répithélium olfactif; dans le premier, les éléments cellulaires 
sont plus petits. L*épithélium du septum est plus bas que Tépilhé- 
lium des parois latérales; il est plus bas également dans les méats 
que sur les régions voisines. Chez le chat Tépilhélium de la région 
olfhjCtive de la cloison est remarquable par son développement en 
hauteiir. 11 existe des c(:llules caliciformes non seulement dans la 
région respiratoire, mais aussi dans la zone olfactive. Au-dessous 
de la membrane basale il existe une ou plusieurs couches de 
flbres élastiques constituant une sorte de membrane. 

RuGANi. — Contribution expérimentale à l'anatomie patholo- 
gique des sténoses nasales. 

G. Gavello (Turin). — Les méthodes conservatrioes dans le trai- 
tement des sinnsites maxillaires. 

L'ouverture alvéolaire doit être réservée aux cas d'empyème aigu 
par carie dentaire ; dans les sinusites d'origine nasale avec dents 
saines, ce n'e^t qu'une méthode palliative. 

L'ouverture par la paroi nasale et le méat moyen n'obvie pas à 
la rétention des sécrétions, puisque cette ouverture se fait au- 
dessus du plancher du sinus. 

L'ouverture par le méat inférieur permet un meilleur drainage : 
la méthode de Claoué est recommandable. Toutefois, l'auteur pré- 
fère une méthode mixte : enlever la moitié anléiieure du cornet 
inférieur, perforer le méat inférieur avec une pince de son inven- 
tion, réséquer la paroi des méats inférieur et moyen. 

Gradbnigo. — Sor la nature de quelques papillomes laryngés 
mnltiples chez les enfants. — D'après un cas observé par G. , la 
syphilis héréditaire jouerait parfois un rôle dans leur étiologie : le 
traitement spéciflque eut raison des accidents en quelques se- 
maines. 

Stufpler (Turin), étudie la fréquence et les particularités des 
deux fossettes, situées sur le palais de chaque côté de la ligne mé- 
diane, environ un centimètre en avant de la ligne d'insertion du 
voile. 



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ANALY8I8 199 



AIIALTSE8 



I. — PHARYNX 

La névralgie occipitale dans les angines vulgaires, par H. Vincent 
(du Val-de-Grâce) {Soc, méd, hûp. de Paris, 22 avril 190i). 

L'influence étioiogique des angines non diphthéritiqucs sur cer- 
taines névrites est aujourd'hui connue. Ces angines peuvent égale- 
ment amener à leur suite des névralgies fort douloureuses, la né- 
vralgie scialique, par exemple : mais alors ces dernières évoluent 
sur un terrain rhumatismal. V. veut attirer Fattenlion sur la né- 
vralgie occipitale^ relativement fréquente au cours des diverses 
angines et qui semble se réclamer d'une pathogénie différente. 

Cette occipitalgie n*est pas nécessairement en rapport avec 
rintensité de l'angine; souvent, les malades, absorbés parla dou- 
leur pharyngée, n*attirenl pas la douleur sur elle : parfois, cepen- 
dant, elle a été assez vive pour nécessiter une injection de mor- 
phine. 

La douleur a un maximum nocturne : la toux, la déglutition 
le réveillent. 

Dans sa forme légère, elle passe inaperçue : mais on la met fa- 
cilement en évidence en pressant au niveau de l'émergence du 
grand nerf occipital, point qui se trouve environ à 3 centimètres 
de la ligne médiane et à 2 centimètres au-dessous d'une ligne 
horizontale passant par la protubérance occipitale externe. Elle 
est également révélée par la pression faite dans la fossette de la 
nuque. 

La fréquence de cette complication est assez grande : 17 fois sur 
i:i6 cas d'angines érythémateuses pultacée ou phlegmoneuse ob- 
servée par V., soit 12,50 Vo- 

Cette névralgie est le plus souvent unilatérale et affecte plutôt le 
côté droit. 

V. ne croit pas que cette occipitalgie soit une manifestation 
rhi:matisma1e : pourquoi, en ce cas, le nerf occipital serait-il 
affecté avec une telle prédilection? Mieux vaut admettre une rai- 
sion spéciale qui influence directement cette complication. 



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200 ANALYSES 

On pourrait rallacher celte névralgie à la compression des nerfs 
occipitaux par des ganf^lions lymphatiques profonds, tuméfiés ; 
mais il n'y a aucun rapport constant entre ce symptôme et cette 
lésion. 

L'auteur avait été conduit à penser que cette singulière corn* 
plication dût s'expliquer par des connexions anatomiques existant 
entre le plexus pharyngien et les nerfs qui distribuent la sensibi- 
lité à la région occipitale. Or les téguments de cette dernière sont 
innervés par : !• le grand nerf occipital d^Arnold^ nerf (rès volu- 
mineux qui n*esl lui-môme que le prolongement de la branche pos- 
térieure du deuxième nerf cervical ; 2<* par le nerf mastoïdien, 
issu du plexus cervical superAciel. 

La douleur occipitale respecte le domaine du nerf mastoïdien et 
se limite toujours au seul nerf occipital. Il doit donc y avoir une 
communication entre ce nerf et les plexus nerveux pharyngien et 
tonsillaire d'Andersh : or, celle-ci s'établit par une anastomose in- 
constante qu'envoie le vago-apinal à la branche postérieure sensi- 
tive du deuxième nerf cervical. Cette anastomose explique l'occi- 
pitalgie angineuse ; et son inconstance anatomique nous fait 
comprendre pourquoi la douleur occipitale ne se montre pas au 
cours de toutes les angines. 

Quant aiix irradiations douloureuses observées parfois au niveau 
de la tempe et du cou, elles sont dues à l'anastomose du nerf occi- 
pital avec le nerf mastoïdien. m. lermoyez. 

Lupus da pharynx, par HolgerMvGiND (Archiv. f. Laryngologicy 
Band XIII, Heft 3, 1903). 

Mygind a examiné 200 lupiques de l'Institut Finsen, sur la 
coexistence du lupus de la peau avec celle de la muqueuse naso- 
pharyngée. 

Il a constaté cette coexistence chez 36 (18 7o)» chiffre qui diffère 
de celui trouvé par d'autres observateurs (Chiari, Homélie, 
Holm, etc.), parce que les cas de lupus des gencives ont été exclus 
et que l'examen rhino-pharyngoscopique a été fait avec plus d'at- 
tention. Le chiffre trouvé par Mygind est un peu supérieur à celui 
trouvé par les auteurs nommés. Sur ces malades, 2/3 sont au-des- 
sous de 23 ans, ce qui permet de conclure non seulement que le 
lupus du pharynx attaque de préférence les malades jeunes en- 
core, mais aussi que ces malades meurent jeunes. Le pronostic du 
lupus pharyngé est donc mauvais. Comme toutes les maladies du 
pharynx, le lupus est plus fréquent chez les hommes que chez les 



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ANALTSBa 201 

femmes, à cause des irritations connues (labac, alcool), plus fré- 
quentes chez les hommes. Le lupus du pharynx acco'mpa^ne tou- 
jours un lupus grave de la face, qui parfois occasionne une 
obstruction nasale rendant la respiration buccale obligatoire. 

Cette constatation explique Téliologie du lupus pharyngé. On 
ne peut pas admettre, d'après la localisation dans le pharynx, 
une propagation directe du lupus nasal sur le pharynx. Car le 
lupus des parties profondes du nez n'existait que chez cinq ma- 
lades seulement et sur ces cinq, deux même étaient indemnes de 
lupus pharyngé. 

Mais au contraire, le lupus pharyngé étant localisé de préférence 
sur la luette et la face buccale du voile du palais, il est permis de 
supposer (Pontoppidan) que c*est surtout les parties du pharynx 
exposées à l'air qui sont atteintes parle lupus. Peut-être la sécré- 
tion mucopurulente qui ne manque pas dans le lupus nasal est- 
elle un facteur également dans la genèse du lupus pharyngé. En 
toQt cas, dans la plupart des cas, sur les 36 malades examinés, le 
cavum présentait un état pathologique (catarrhe, etc.). 

Dans le cavum, le lupus est rare (1 ^/o)f et se montre générale- 
ment sous forme de cicatrices très probablement eu continuation 
du lupus du pharynx oral, où du reste il est rare aussi (5 Vo)- 
Le pharynx laryngé a toujours été trouvé indemne de lupus. Sur 
les piliers postérieurs, le lupus est dans une proportion de 6,5 ^/q, 
généralement sous forme de nodules, sans que les cicatrices man- 
quent. Les amygdales sont très rarement le siège du lupus, de 
même les piliers antérieurs et la base de la langue. Le siège de 
prédilection dans cette région est la luette, qui sur 200 lupiques a 
été 29 fois atteinte. Généralement la luette est transformée en 
une agglomération de petits nodules, régulièrement groupés, 
plus ou moins rouges. Parfois elle a gardé sa configuration ordi- 
naire, mais ou elle a perdu sa contractilité, ou on la sent dure 
au toucher. Parfois elle parait raccourcie, voire même complète- 
ment résorbée. Le voile du palais est, comme nous l'avons men- 
tionné déjà, le plus souvent atteint sur sa face buccale. On voit 
des nodules ou des ulcérations provenant de ces nodules, ulcéra- 
lions superficielles, ne produisant jamais de perforations. Les ci- 
catrices se montrent en stries très peu élevées, de couleur pâle. 
Enfin le palais dur est atteint dans 10 %, les cicatrices ici sont 
Texception. lautïiann. 



àNNALKS DBS MALADIES DB l'ORBILLB BT LARYNX. ^ XXXI. 14 

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M2 ANALTOS 

Tumeurs malignes du naso-pharynz, par Francis J. Quinlan, M. 
D. New-York (The laryngoscope^ mai 1903). 

Après un long historique de la question, l'auteur arrive aux dé- 
ductions suivantes : 

Les différents types de tumeurs malignes du cavum peuvent se 
ramener à trois : le fibrome, le sarcome, le cancer proprement 
dit. 

Le fibrome se comporte souvent comme une tumeur maligne 
et parfois d'ailleurs présente dans sa structure des noyaux sarco- 
mateux. 

Le sarcome a une tendance moyenne aux métastases ganglion- 
naires et parfois viscérales. Parfois même il s*acconipagne d'une 
véritable cachexie. C'est une variété rare de tumeur maligne. 

Quant au cancer, on a décrit des cas d'épithélioma ; le type le 
plus fréquent est l'adéno-carcinome. 

Les différents procédés de traitement dont on dispose sont : 

\^ L'injection de : arsenic, alcool, formaline dans la tumeur; 

2«» L'électrolyse (Solis Cohen) ; 

3^ L'extirpation par les voies naturelles ou artificielles ; 

40 La ligature des vaisseaux nourriciers : l'auteur préconise 
comme un excellent procédé la ligature et l'excision de la carotide 
externe et de ses branches; 

5° L'usage des rayons de Roentgen. 

Le pronostic est extrêmement grave, le meilleure moyen d'en 
diminuer le pronostic serait de dépister la nature maligne de toute 
afi'cction naso-pharyngienne par un examen histologiquc pré> 
coce. 

Suit un index bibliographiqne. 

H. CABOCHE 

Néorose syphilitique du maxillaire supérieur, par Treitel (Archiv. 
f. Laryngologie, Band XIV, Heft, 2, 1903). 

La nécrose du maxillaire supérieur est très rare, et si cbez l'en- 
fant elle peut tenir de la dentition (?), de la tuberculose, de rostéo- 
myélite (Schmiegelow, Pover), chez l'adulte, une nécrose étendue 
du maxillaire supérieur est le plus souvent d'origine syphilitique 
(Weber). La gangrène du maxillaire supérieur à la suite des intoxi- 
cations par le phosphore, le mercure ou des maladies infectieuses 
autres que la syphilis sont rares. Le diagnostic est souvent faci- 
lité par la coexistence de gommes dans le nez, la gorge ou ailleurs. 



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AMALY8I8 203 

mais parfois le traitenaent spéciûque seul Iranchera le diagnoslic, 
surioul avec une tumeur maligne. Parfois la nécrose du maxil- 
laire imile Taspeci d*und sinusite maxillaire (Semon), d*autres 
fois, elle provoque un empyème de Tantre d'Highmore (l«ewin, 
Uajek). 

Treitel a observé le cas suivant. 

Un homme de bonne santé habituelle est pris de flôvre, d'un gon- 
flement de la joue» de douleur dans la tète, de mauvais goût dans 
la bouche. Quelques jours plus tard, la joue se Ûslulite entre la 
canine et la première prémolaire. Quatre semaines après, Treitel 
examine le malade et trouve le nez libre, une légère obscurité à 
gauche par la transillumination, la fistule maxillaire et quatre 
dents du maxillaire supérieur facilement mobiles et suivant la 
moindre traction. Treitel hésitait entre la spécificité et le dia- 
bète. 

Treitel mit, sous anesthésie locale, le séquestre à découvert 
après décollement de la muqueuse et il enlève facilement la paroi 
antérieure du maxillaire avec la canine et la première prémolaire. 
Au deuxième pansement, une autre partie du maxillaire avec la 
deuxième incisive se trouve mobile et est enlevée. En même temps, 
on institue un traitement antisyphilitique qui a peu d'action sur la 
maladie. Le malade porte une brèche dans son maxillaire qu*il est 
obligé d'obturer artificiellement. lautmann. 

Étiologie du palais ogival, par Bbutzen {Archiv, /. laryngologie, 
Band XIV, Heft 2, 1903). 

Sur 56 pages, l'auteur développe tout ce qu'on sait sur les di- 
mensions du palais et ses propres recherches de contrôle. 11 est 
impossible de faire entrer dans une analyse les détails de ce tra- 
vail, nous retiendrons seulement quelques points saillants. Tout 
d'abord dans l'historique on voit que c'est à Robert que revient le 
mérite (en 1843) d'avoir reconnu les relations entre une respira- 
tion nasale défectueuse et le palais ogival. Le travail fondamen- 
tal de Meyer date de 1873-74 seulement. La plupart des auteurs 
qui se sont occupés de la question croient que la respiration buc- 
cale est la cause du palais en ogive. Cette déformation natt di- 
rectement, soit par la pression de Tair expiré et surtout inspiré, 
ou indirectement par la pression que les joues exercent bilatéra- 
lement sur l'os maxillaire. Blocb croit que le nez, comme tout 
organe qui ne fonctionne pas, tend à l'atrophie et ne résiste pas 
à la pression du palais. Ainsi, par cette hypothèse se trouve 



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204 ANALYSES 

expliquée la coexistence de la déviation du septum avec un 
palais ogival. Siebenmann et ses élèves défendent une autre théo- 
rie, d'après laquelle la leptoprosopie (c'est-à-dire un crâne natu- 
rellement court dans ses dimensions supérieures), compliquée de 
végétations adénoïdes, se caractérise par un palais ogival. C'est 
donc une conformation héréditaire du squelette. 

On ne s'est pas contenté d'estimer si la voûte palatine est plus 
ou moins haute, on a institué de différents côtés des mensurations 
exactes, soit sur le palais directement, soit sur les moulages. 
Schaus a été le premier à faire ces mensurations, mais le travail 
le plus important sur ce chapitre appartient à E. Fraenkel. Beut- 
zen a contrôlé sur un grand nombre de malades les résultats ob- 
tenus par ses prédécesseurs, en tenant compte de la perméabilité 
nasale, de l'existence ou absence d'une déviation du septum, de 
la conflguration des m&choires et de l'implantation des dents dé- 
pendant à un haut degré du rachitisme, et puis en examinant 
dans chaque cas le cavum et les tympans (?). Pour contrôler la 
théorie de Siebenmam il lui a fallu également prendre la mesure 
de différents diamètres crâniens. 

Beutzen trouve que chez un individu normal, la hauteur et la 
largeur de la voûte palatine sont indépendantes l'une de l'autre. 
Généralement, la hauteur augmente seulement jusqu'à 25 ans, tan- 
dis que la largeur augmente constamment. Le palais est plutôt 
large chez l'homme, tandis que chez la femme, le palais est haut 
et étroit. Quant à la forme crânienne, on peut dire que chez les 
leptoprosopes (diamètres courts) le palais est haut, et chez les 
chamseprosopes, bas. 

Chez les adénoîdiens, qui respirent depuis longtemps par la 
bouche, le palais est généralement plus voûté et plus étroit ; ces 
adénoîdiens sont pour la plupart des leptoprosopes. Mais le ra- 
chitisme n'a aucune influence sur la configuration du palais chez 
les adénoîdiens. Sur la fréquence de la déviation du septum, les 
végétations adénoïdes semblent sans influence, ici la forme du 
crâne est plus importante. Mais il est fréquent de rencontrer la 
combinaison d'un palais haut, et généralement très haut, avec 
un septum dévié. 

Appelons, comme le veut Beutzen, l'anomalie où le palais est 
pathologiquement voûté « hypsi-staphylie », et voyons les conclu- 
sions auxquelles il arrive. 

L'âge est un facteur important dans la conformation du palais. 
Au moment de la dentition, le palais se développe en largeur, pen- 
dant la puberté en hauteur. Le sexe est un. autre facteur, eu ce 



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ANALYSES 205 

sens que l'bypsistaphylie se trouve plus facilement chez la femme. 
Quant à la forme du crâne, Beutzen ne peut pas trouver dans la 
leploprosopie une prédisposition à Thypsislaphylie, malgré une 
certaine fréquence du palais haut chez les individus dont les dia- 
mètres de la face sont courts. U est difficile déjuger quel est le 
rôle que joue le rachitisme dans la formation du palais, mais il 
est hors de doute qu'il prédispose à la leploprosopie et à la défor- 
mation de Tàrcade dentaire. Certainement le facteur le plus im- 
portant de riiypsistaphylie est la présence des végétations adé- 
noïdes en bas âge nécessitant une respiration buccale, mais seule 
ia respiration buccale (causée par végétations ou autres causes) 
est insuffisante pour déformer le palais dans le sens d*une hypsi- 
taphylie. Ce qu il faut absolument pour créer cette déformation 
palatine, c'est la disposition héréditaire. lautiiann. 

Le tabac : léBions de l'oreille, du nez et de la gorge chez les oa- 
vrières de la manufacture royale de Rome, par Mancioli {Bol- 
let. délie mal. delV orrecchio^ etc., n'* 1 et 2, janv. et fév. 1904). 

Un certain nombre de médecins, s'occupant d'hygiène profes- 
sionnelle, ont attribué au travail dans les manufactures de tabac, 
un effet désastreux sur la santé des ouvriers. Des rapports récents 
publiés sur le sujet par les médecins de ces manufactures ont ce- 
pendant montré que c'était là une opinion erronée : le tabagisme 
professionnel n'existe pas. En est-il de même des lésions locales 
que le tabac provoque communément chez ceux qui le fument? 

M. a examiné à ce point de vue 335 ouvrières en cigarettes : 
chez 301 il a constaté des lésions de pharyngite chronique ; parmi 
celles-ci, 41 avaient le larynx louché. En général, la fréquence el 
l'intensité des lésions pharyngées sont en rapport avec l'ancien- 
neté du travail dans la manufacture et avec le genre de travail 
effectué : il faut, en effet, incriminer l'action irritalive mécanique 
des poussières de tabac respirées, bien plus que l'action chimique 
de la nicotine sur la muqueuse ; en effet, les apprôleuses, occu- 
pées à détacher les unes des autres les feuilles sèches et compri- 
mées et à en arracher les plus grosses nervures, sont plus souvent 
frappées que les empaqueteuses qui comptent et empaquettent 
les cigarettes ; or, les premières vivent dans une atmosphère char- 
gée de poussières de tabac, mais pauvre en nicotine, tandis que 
les secondes sont exposées à absorber un peu de nicotine, mais 
très peu de poussière. 

Le larynx est surtout pria chez les ouvrières exposées à Tabsorp- 



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206 ANALYSES 

lion de la iiicoline. Le nez ne présente d'ordinaire que des lésions 
banales de calarrhe chronique. Les lésions des oreilles sont très 
rares. 

L'intlammalion chronique des premières voies respiratoires peut 
être considérée, dans tous ces cas, comme un moyen de protec- 
tion de Forganisme contre Tabsorption de la nicotine et autres 
produits toxiques du tabac. m. boula y. 

Lymphome du pharynx, par Richard H. Johnston (Journal of eye, 
ear and throat diseases^ 1903, p. 101). 

11 s*agit d'un homme de 38 ans, ressentant depuis cinq mois des 
chatouillements dans la gorge qui provoquaient des accès de loux. 
A Texamen on trouva une tumeur arrondie du côté gauche du 
pharynx, dont le point d'insertion était au niveau du bord de 
l'épiglotte. L'auteur en pratiqua Tablation au moyen de l'anse de 
Krause. La tumeur était dure, du volume d'un œuf de moineau. 
L'examen histologique montre que celte masse a Taspect d*un 
lymphome ; l'auteur pense qu'elle s'est développée au niveau 
d'une amygdale surnuméraire. a. raoult. 

Fibro-sarcome du maxillaire supérieur droit, ablation, goérison, 

par David f^EwuA^^iKGlasgow nied. journ , novembre 1903, 
p. 359). 

Il s'agit d'une fillette de 14 ans présentant une tumeur de la 
gencive supérieure du côté droit, qui augmenta rapidement. Celte 
tumeur envahit le palais et la fosse zygomatique. II existait une 
petite ulcération au bord de la gencive. L'ablation fut faite après 
incision de la lèvre supérieure sur la ligne médiane puis du sillon 
nasojugal- et dissection des parties molles. Cette ablation fut faite 
au ciseau, englobant la tumeur tout entière. La cicatrisation fut 
complète en deux mois. Au bout de quatre mois, il n'y avait pas 
apparence de récidive. L'examen histologique prouva qu'il s'agis- 
sait d'un fibro sarcome. 

L'auteur insiste sur ce fait qu'il n'est pas toujours indispensable 
d'enlever le maxillaire supérieur tout entier, pourvu que l'on en- 
lève la totalité de la tumeur. a. raoult. 

Troubles digestifs et affections du nez, de la gorge et des voies 
respiratoires, par Beverly Robinson {Boston médical and surgi- 
cal Journal^ 12 novembre 1903). 

Les troubles du côté des voies respiratoires dus à des troubles 

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NECROLOGIE 207 

digestifs peuvent êti*e classés sous trois principaux chefs. Les phé- 
nomènes du nez et de la gorge peuvent être l'expression d'un état 
général. Us peuvent résulter d'une irrilalion direcle causée par les 
excitations acides et les vomissements. Us peuvent, dans des cas 
dus secondairement à une invasion bactérienne, dépendre primi- 
tivement d'une diminution de résistance des tissus causée par une 
nutrition mauvaise. Les troubles digestifs, d'autre part, peuvent 
être du^ directement à la déglutition de sécrétions anormales pro- 
venant du nez et de la gorge. Us peuvent être dus aussi à d'autres 
causes moins nettes. On sait que certains phénomènes gastriques 
ne cèdent qu'après Tablation d'une déformation de la cloison, ou 
d'amygdales hypertrophiées ou d'adénoïdes. a. raoult. 



NÉCROLOGIE 



PffH>fes8eur GUYE 



Le Prot. GuTi, dont nous apprenons la mort, était né à Maestricht 
en 1839. 

Chef de la policlinique otologiqne depuis sa fondation, en 1874, Gutb 
était professeur à TUniversité d'Amsterdam depuis 1886. 

Parmi les nombreux travaux qu'il publia, il faut citer les importants 
mémoires sur « le vertige de Ménière » (1879) ; « Taprosexie nasale » 
(1887, 1891 et 1900); « une forme non décrite du vertige dans les ma- 
ladies du labyrinthe » (1895) ; « les végétations adénoïdes h Técole »; 
ce dernier constitue un véritable monument d*Hygiëne sociale. 



NOUVELLES 



Faculté de médecine de Bonn. — Le D»" Otto Burkhardt, vient d'être 
nommé privât docent de laryngologie. 



Vm DB Chassauig (Pepsine et diastase). Rapport favorable de TAcadé- 
mie de médecine, mars 186&. Contre les affections des voies digestives. 

BnoMDRB DB roTASsiim oRARULé DB Fauèrbs. Approbatiou dc TAcadémio de 
médecine, 1871. Contre les affections du système nerveux. Le flacon de 
15 grammes est accompagné d*une cnlUère mesurant 50 centigrammes. 



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208 



OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES 



pBOSPHATiifB FàuIbis. Aliment très agréable, permettant, chez les jeunes 
enfants surtout, radministration facile du phosphate bicalcique assimi- 
lable. Une cuillerée à bouche contient 25 centigrammes de phosphate. 

PoDDRB LAXATiTB Di VicHT (Poudrc dc séué composéc). Une cuillerée à 
café délayée dans un peu d*eau le soir en se couchant. Excellent re- 
mède contre la constipation. 



OUVRAGES ENVOYES AUX ANNALES 



Znr Lehren von Husten, par Eugen Polliak (Extrait de Monatschrift 
filr ohrenh., n» 12, Goblentz, éditeur. Berlin, 1904). 

Pathogenese undBehaudbung der spastichen aphonie und Falsestimme, 
par Wlad. OLTnszBwsii (Extrait du Idedizinisohpudagogische Monatsch. 
/". die gts. Sprachheil., 1904, H. 5 et 6). 

Complications osseuses de Totite moyenne purulente chronique, par 
le Prof. ScHiFFBRs (Extrait des Arch. internat, de laryng., Paris, 1903). 



Benzoeal^plol (Inhalations et Gargarismes). Affections inflamma* 
toires et infectieuses de la gorge, du nez, du larynx, des bronches 
{Voir aux Annonces). 

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Tome XXXI. - N° 3. — Mars 1905. 



MÉMOIRES ORIGINAUX 



INDICATIONS POUR L OUVERTURE 

DE L'APOPHYSE MASTOIDE DANS LES OTITES 

MOYENNES PURULENTES AIGUËS (•) 

Par Théodore HEIM AN, de Varsovie. 

Depuis le temps où Schwartze a donné, en 1873, les indica- 
tions rationnelles pour l'ouverture de l'apophyse mastoïde et a 
perfectionné la technique de l'opération, plusieurs ouvrages 
parurent, qui ont plus ou moins épuisé ce sujet. Il paraîtrait 
donc inutile de renouveler cette question. Mais si on examine 
CCS indications en général, et dans les' otites moyennes aiguës, 
en particulier présenti'es par les différents auteurs, ainsi que 
le moment où l'opération doit être faite, on trouvera des dif- 
férences dans les opinions ; outre cela chaque médecin auriste, 
versé dans sa spécialité, a pu se convaincre plus d'une fois, 
que toutes ces indications théoriqueifeent très simples, ne suf- 
fisent pas pour tous les cas morhides et malgré la plus grande 
expérience, on est quelquefois embarrassé, si l'on doit opérer 
dans le cas donné ou s'il faut retarder l'intervention chirurgi- 
cale sur l'apophyse mastoïde. L'opinion presque générale 
semble prévaloir que, lorsqu'on est sur d'écoulement purulent 
dans l'apophyse mastoïde, il faut l'ouvrir afin d'arriver à une 
guérison plus rapide et plus complète. Néanmoins il existe un 
certain nombre de médecins qui s'opposent à user trop large- 
ment de l'ouverture de l'apophyse mastoïde, parce que la plu- 
part des otites moyennes purulentes aiguës passent spontané- 

(I) Communication au VII^^ Congrès international d*otologie. Bor- 
deaux, 1-4 août 1904. 

ANNALES DBS MALADIBS DB L'oRBI[.I.R BT DU LARYNX, 15 

TOMB XXXI, n" 3, 1905. 



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210 TH^:ODORE IlEIMAN 

ment sans opération sur Tapophyse mastoïde, que TopéraiiOB 
ne donne pas des résullats satisfaisants dans les cas de com- 
plications graves et enfin que la blessure du sinus latéral, des 
méninges, du labyrinthe n'est pas exclue pendant Topération. 
Hedinger (') dit que les abcès de l'apophyse mastoïde se ré- 
sorbent souvent spontanément ou s'ouvrent au dehors et gué- 
rissent sans notre intervention. Plus souvent nous observons 
une telle guérison par la nature, plus rarement nous devons 
nous décider à une opération qui, dans les cas graves est dan- 
gereuse, et dans les cas légers, inutile. Meyer (*) s'oppose h 
regarder l'ouverture de l'apophyse mastoïde comme un re- 
mède prophylactique et il craint, qu'à cause d'abus, elle ne 
regagne sa triste opinion de la fin du xvni^ siècle. Lange (') 
affirme qu'on a trop élargi les indications de l'ouverture de 
l'apophyse mastoïde et, d'après lui, plus tôt ou plus tard, une 
réaction surviendra. Nous pouvons observer chaque jour que 
chez les enfants les mastoïdites disparaissent sans aucun trai- 
tement chirurgical. Schwartze {*) a déjà remarqué que chez 
les enfants on peut, en effet, observer une guérison spontanée, 
parce que chez eux, la couche corticale est très mince, ce qui 
facilite l'ouverture de l'abcès en dehors ; quoique il assure que 
nous ne devons pas compter sur une telle issue, parce que les 
enfants succombent aussi souvent aux conséquences des olor- 
rhécs ; mais dans un autre lieu il dit qu'il est à craindre, que 
l'opération ne perde pas ses indications exactes à cause de l'an- 
tisepsie. Cozzolino prétend que l'ouverture de l'apophyse mas- 
toïde n'est indiquée qu'en cas où il existe une néoformation 
dans les cellules mastoïdiennes. D'après lui, il faut toujours in- 
troduire un traitement non sanglant, l'opération ne doit pas 
être entreprise avant que toute autre médication reste sans 
résultat et seulement quand des complications cérébrales me- 
nacent, Rossi est aussi d'avis que l'opération n'est pas néces- 
saire dans certains cas. Enfin Lœwenberg affirme que pen- 
dant six ans il n'était pas obligé d'ouvrir l'apophyse mastoïde. 



(') Z. A 0., t. XIV. 

(2) Z. f. 0. t. XXI, p. 184. 

(3) A, A kU Chh\, 1894, t. XLVII, p. 33. 

(*) Die chirurgishcn Krankhi eten des Ohres, p. 315. 



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INDICATIONS roun l'ouverture de l'apophyse mastoïde 211 

quand récoulemonl de l*apophyse iirastoïde pouvait effectuer 
au dehors par de grandes ouvertures dans le tympan, quand 
on a employé une antisepsie stricte (boralcool) et quand on a, 
après Touverture des ahcôs extt»rieurs, bien drainé ; la cavité 
est couverte avec de la poudre d*acide borique. 

Bien que ces opinions soient, jusqu'à un certain degré, mo- 
tivées, et chaque médecin a assez souvent l'occasion de s'en 
convaincre, on ne peut en faire une règle, de même on ne 
peut pas opérer chaque cas de mastoïdite accompagnant ou 
compliquant l'otite moyenne purulente aiguë, comme l'exi- 
gent certains auteurs. 

Cependant il y a des médecins très sérieux qui demandent 
une opération sur l'apophyse mastoïde, chaque fois que les 
symptômes inflammatoires de l'otite ne diminuent pas pen- 
dant huit ou dix jours, fl y en a même qui opèrent déjà le 
quatrième jour après la formation de l'otite. Nous trouvons 
décrit un tel cas chez Moure et Lafarelle (*). 

Entre ces deux extrêmes, la plupart des auristes demandent 
à ouvrir l'apophyse mastoïde chaque fois qu'il y a un écoule- 
ment et si on ne peut pas espérer sa résorption spontanée. La 
première question qu'on doit se poser dans chaque cas d'otite 
moyenne purulente aiguë, est celle-ci : quelle est la relation 
entre l'otite et la mastoïdite ? 

I^s études anatomo-pathologiques, cliniques et post-opéra- 
toires de tous les savants démontrent, que, dans tous les cas 
d'otite moyenne aiguë l'aditus et l'antrum sont toujours at- 
teints. Bezold explorant dix- huit os temporaux dans 16 cas 
récents de rougeole, n'a trouvé que dans 3 les cellules mas- 
toïdiennes et l'antrum libres. Dans les autres cas sur lesquels 
l'autopsie a été faite entre le troisième et trente-troisième jour 
du début de la maladie, l'aditus et l'antrum ont été partielle- 
ment ou totalement remplis d'une sécrétion purulente, muco- 
purulente ou séro-purulenh». Si l'écoulement s'amasse dans 
toutes les cavités de l'oreille moyenne dans la rougeole ou la 
réaction du côté de l'oreille, est ordinairement très insigni- 
fiante, il faut en conclure, que dans les otites moyennes, ac- 

(*J Revue hebdomadaire de laryng^loyie, 1«»" semestre 1901, p. 79. 



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212 , TriKODORE HEIMAX 

coinpagnéos de sympU^mos d'une plus vive réaction, Tapo- 
physe mastoïde est toujours atteinte, quoique on n'en constate 
aucun syni|)lome. Hezold, ainsi que d'autres auteurs se sont 
convaincus que le pus amassé souvent se résorlxî spontané- 
ment. S'il n'en était ainsi, le pus perforerait plus souvent le 
tympan, et on percevrait plus souvent des troubles fonction- 
nels. 

Le développement de mastoïdite pendant les otites moyennes 
aiguës se présente de telle manière que d'abord, l'infection du 
pharynx atteint la caisse tympanique par l'intermédiaire de 
la trompe d'Eustache : et ensuite, l'écoulement passe à l'an- 
trum et aux cellules mastoïdiennes et provoque une inflamma- 
tion de la muqueuse et des parois osseuses des cellules. Mais si 
nous nous rappelons la structure muco-osseuse de la surface 
de la caisse et de l'apophyse mastoïde, il n'est pas difficile de 
comprendre, comme Ta démontré Politzer par l'autopsie que 
ces deux parties de l'oreille moyenne sont att(»intes simullané- 
ment sur un grand espace. 

Pour quelle cause donc, en certains cas, cet écoulement 
dans Tantrum et dans les cellules mastoïdiennes céde-t-il 
spontanément, tandis que dans d'autres la suppuration pro- 
voque un abcès? 

On a lâché d'expliquer cet état par les conditions contraires 
pour l'évacuation du pus à cause de la structure complexe des 
cellules mast<^)idiennes et du rétrécissement de leur communi- 
calion avec l'antre mastoïdien ; aussi, en raistui des perfora- 
tions petites du tympan ou des perforations placées trop haut. 
Mais cette explication n'est pas suffisante. Nous voyons chaque 
jour ces conditions contraires dans les otites moyennes puru- 
lentes aiguës, et malgré cela, la plupart de ces processus mor- 
bides guérissent dans un délai assez court, quand on use d'un 
traitement rationnel et le plus souvent malgré un traitement im- 
propre ou même sans traitement. On ne peut, de même accuser 
l'intensitédu processus morbide dans la caisse tympanique. Nous 
observons bien souvent des otites dont la niarche est très vio- 
lente qui disparaissent en peu de temps sans provoquer des 
complications du coté de l'apophyse masioïdo ; par contre, il 
y a des otites qui traînent presque sans symptômes et finis- 



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INDICATIONS POUR l'oU VERTU RE DE L*APOPHYSE MASTOÏDE 213 

sent par des complications ^^^s graves de côté de Tapopliyse 
mastoïde. Nous avons l*occasion d'observer des cas où Tinflam- 
niation dans la caisse diminue, la perforation du tympan se 
ferme, mt^me l'audition s'améliore, et malgré cela la suppura- 
tion existe dans l'apophyse mastoïde ou augmente, et, le plus 
souvent après un certain temps, sans aucune cause évidente, 
se manifeste une récidive dans la caisse tympanique avec une 
nouvelle perforation du tympan, une nouvelle suppuration et 
de nouveaux symptômes plus ou moins violents du côté de la 
caisse et de l'apophyse mastoïde. Bezold, Hessler, Bacon pré- 
tendent trouver la cause dans la structure même de l'apophyse. 
D'après leur opinion, les malades qui ont de grandes cellules 
mastoïdiennes sont directement prédisposés à un plus grand 
danger d'être atteints d'un abcès de l'apophyse mastoïde. 

Lorsque les cellules mastoïdiennes sont petites, la surface 
résorbante est plus grande que quand il n'y a qu'une grande 
cellule. Peut-être, le gonflement de la muqueuse mastoïdienne, 
a-t-elle une influence sur la persistance de la suppuration 
dans l'antrum, il ferme ainsi le passage des cellules à l'antre 
mastoïdien, et empêche l'écoulement du pus au dehors. Ces 
conditions ont encore une plus grande importance si le tym- 
pan n'est pas perforé. Le pus qui se trouve sous une grande 
pression détruit ainsi plus vite les parois osseuses des cellules 
mastoïdiennes (Kôrner). 

Je crois que les conditions locales ne constituent pas la 
cause principale pour la durée de la suppuration dans Tapo- 
physe mastoïde conduisant à son ouverture. Le rôle principal 
appartient à l'état de l'organisme et à sa résistance. En effet, 
une otite moyenne purulente aiguë peut provoquer un abcès 
dans l'apophyse mastoïde chez un individu tout à fait sain, 
mais ordinairement nous l'observons dans les otites qui ac- 
compagnent les maladies infectieuses aiguës, comme la scar- 
latine, la diphtérie, dans les otites qui se développent chez les 
tuberculeux, scrofuleux et syphilitiques ; en un mot, quand 
l'organisme est affaibli et sa résistance diminuée. Fai- 
sant l'ouverture de l'apophyse mastoïde chez de tels malades, 
nous sommes souvent très étonné de l'énorme destruction de 
l'os dans im bref délai. Combien de fois ouvrant Tapophys© 



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214 THEODORE HEIMAN 

masioïdc dans les masloïdiles développées aprt's la scarlatine, 
et très souvent après la rougeole, j'ai trouvé presque toujours 
Tos détruit jusqu'à la dure-mère avec un abcès extradural. 
Kôrner pense que la tuberculose avérée du père au moment de 
la conception a une grande influence sur le développement de 
la mastoïdite. D*après le môme auteur, les diabétiques ne sup- 
portent pas les otites moyennes sans encourir de graves com- 
plications mastoïdiennes. De môme, on ne peut nicrrinflucnce 
de la virulence des agents infectants, c'est-à-dire des microbes. 
Nous observons ordinairement les plus grandes destructions 
de Tos dans les mastoïdites après la scarlatine, ladipbtérieelc. 
dans les processus morbides où les microbes sont d'une mali- 
gnité spéciale. Mais, nous devons l'avouer, jusqu'à maintenant 
les causes de la dun'*e de la suppuration dans l'apophyse mas- 
toïde qui conduisent à son ouverture sont réellement peu 
connues. D'après le^ études de Leutert, il est un fait certain, 
c'est que les infections par les diplocoques provoquent des in- 
flammations dans la caisse tympan ique, qui marchent plus 
vite, et que les diplocoques ont une grande tendance à se ré- 
pandre sur de grands espaces, et ils restent longtemps latents 
dans l'apophyse mastoïde avant de passer à un état actif. 

Dans les cas où les foyers osseux de l'apophyse mastoïde ne 
communiquent pas avec l'antre et la caisse, Korner, Lemche. 
Eulenstein, admettent que l'infection osseuse se développe par 
les vaisseaux sanguins. De pareils cas sont décrits par Tillaux, 
Politzer et Hessler. On ne peut pas nier une telle origine, 
quant à moi, j'ai toujours pu me convaincre, dans de pareils 
cas, que la caisse était auparavant plus ou moins atteinte. Du 
reste, Korner dit aussi que nous n'avons pas de preuves cli- 
niques suffisantes pourôtre sûrs que l'infection peut se propa- 
ger d'une telle manière. Il affirme que si l'on trouve la caisse 
intacte au cours d'une mastoïdite, nous ne sommes pas surs si 
l'affection de la caisse n'était pas latente et ne s'est pas guérie, 
pendant que la mastoïdite osseuse qui a pris naissance de sa 
muqueuse continua et progressa. 

Uuels sont les symptômes d'écoulement purulent dans la 
caisse et quand pouvons-nous admettre que cet écoulement se 
résorbera ou non ? 



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INDICATIONS POUR l'oUVERTURE DE l'apOPHYSE MASTOYdE 215 

Tous les symptômes présentés par divers auteurs, qui doi- 
vent décider celle question, n'ont qu'une valeur relative. Il ar- 
rive bien souvent d'observer des cas où, selon toute vraisem- 
blance, Totite disparaîtra sans complications du côté de Fapo- 
physe mastoïde ; malgré cela, l'opération est indiquée ; après 
quelque temps et après l'ouverture de l'apophyse mastoïde, sa 
destruction se montre énorme. Dans d'autres cas, le début de 
l'otite est très violent, on a toutes raisons] de^supposer une 
mastoïdite purulente et après l'ouverture de l'apophyse mas- 
toïde on n'aperçoit que des changements inflammatoires insi- 
gnifiants dans la muqueuse de cellules mastoïdiennes, les pa- 
rois osseuses sont presque intactes, et si dans de pareils cas les 
malades ne consentent pas à l'opération, la guérison s'accom- 
plit sans une intervention chirurgicale. 

D'après Politzer (*), les symptômes d'une mastoïdite puru- 
lente sont : 1** douleurs fixes ou rénilentes de l'apophyse mas- 
toïde, qui augmentent par la percussion ou par la pression. 
La région sensible à la pression ne répond pas toujours à la 
localisation de Fabcès ; 2° fièvre élevée ou état fébrile ; 3° tem- 
pérature élevée sur l'apophyse atteinte ; 4° gonflement ou in- 
filtration et rougeur ; 5^ convexité du tympan, et après sa 
perforation une éminence sacciforme dans sa partie postéro- 
supérieure perforée dans son sommet ; 6*^ l'abaissement de la 
paroi postéro-supérieure du conduit auditif externe ; 7** sup- 
puration abondante de l'oreille ou disparition de l'écoulement ; 
8° paralysie du nerf facial : mais ce dernier symptôme s'ob- 
serve rarement. 

Schwartze (*) dit que les douleurs les plus violentes et les 
plus fixes ne sont pas caractéristiques de l'existence du pus 
dans l'antre mastoïdien. Même une forte sensibilité par la 
pression de l'os, existant simultanément avec rougeur et un 
léger gonflement de la peau de l'apophyse mastoïde, ne prouve 
pas une mastoïdite et moins encore une suppuration. Tous ces 
symptômes peuvent dépendre d'une périostite externe sans at- 
teinte de l'os. Il faut attribuer quelque importance à Tabais- 



(») Handburh der Ohrgnheilkttnde, t. IV, édit. 19()1. 
(2) Handbuch der Ohrenheilkunde, t. Il, p. 791. 



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216 THÉODORE IlEIMAN 

sèment de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif ex- 
terne dans sa partie osseuse et au gonflement au-dessous de la 
pointe de Tapophyse mastoïde. LY4at non fébrile n'exclue pas 
la suppuration dans Tapophyse maslo'de. Dans la moitié des 
cas, la fièvre n'existe pas. 

D*après Bezold, dans beaucoup de cas de mastoïdite puru- 
lente, on ne soupçonne pas du tout l'existence du pus; en 
outre, dans le plus grand nombre des otites moyennes aiguës 
où l'apophyse mastoïde est atteinte, l'écoulement se rt^sorbe. 
D'après lui, des douleurs sourdes fixes ou rénitentes au cours 
d'une otite moyenne purulente aiguë, qui sont localisées dans 
la fosse mastoïdienne et se déclarent spontanément ou apWs 
pression sur cette région, présentent le plus constant symptôme 
d'écoulement purulent dans les grandes cellules. Dans cette 
région, le gonflement se manifeste avant tout. Ces symptômes 
acquièrent une grande importance quand ils se manifestent 
dans les plus tardives périodes delà maladie principale. Si la 
suppuration dans l'apophyse mastoïde dure plus longtemps, 
l'os commence toujours à être intéressé. 

Kôrner est d'avis que, plus tard le tympan est perforé spon- 
tanément ou artificiellement, plus grande est la vraisem- 
blance que l'os de l'apophyse mastoïde est lésé. Lorsque la sup- 
puration diminue, la sécrétion devient muqueuse, cela prouve 
que l'os est intact. Dans les suppurations abondantes, qui ne 
cessent pas évidemment, et où le pus est de couleur crème , 
Kôrner a toujours trouvé d'importantes lésions de l'os. Ainsi 
l'os est atteint quand la périostite mastoïdienne qui accom- 
pagne l'otite moyenne purulente aiguë ne cède pas après 
quinze jours ou même augmente, ou quand elle se manifeste 
malgré qu'il n'y ait pas rétention du pus. Comme le premier 
symptôme de la lésion de l'os, Kôrner considère un son étouffé 
à la percussion de l'apophyse mastoïde, lequel se déclare entre 
le seizième et le trentième jour de la maladie et l'abaissement 
de la paroi supérieure du conduit auditif externe. Les dou- 
leurs diminuent ou disparaissent ordinairement apr^^s l'éva- 
cuation du pus au dehors par le tympan. Chez les adultes, 
elles peuvent se prolonger quinze jours, sans prouver qu'elles 
dépendent d'une mastoïdite. La fièvre disparait ordinairement 



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INDICATIONS POUR L*OUVKIlTURE DE i/apOPHYSE MASTOTdE 217 

après la perforation duty iiipaii ; elle réapparaît chez les en- 
fants quand Tos est atteint ; chez les adultes, on observe le 
soir une température au-dessus de la normale. En outre, 
quand Tos est atteint, les malades sont déprimés, affaiblis, 
sans appétit, maigrissent, et leur teint devient jaunâtre. 

Duplay est d'avis que, Igrsque après le nettoyage de la sur- 
face du tympan le pus se montre de nouveau très vite, ce 
symptôme suffit pour diagnostiquer une suppuration de Tos. 
Albert Grandhomme dit que Tapophyse mastoïde peut être 
détruite entièrement, sans provoquer de symptômes caract*'- 
ristiques. Le symptôme unique de la lésion osseuse est Tabon- 
dance et Topiniàtreté de la suppuration et une cachexie géné- 
rale. D'un autre coté, il y a des cas dans lesquels le^ douleurs 
mastoïdiennes sont très persistantes et cependant on n'y trouve 
après l'ouverture aucune suppuration. 

Tillaux a observé une certaine catégorie de malades chez les- 
quels, après la disparition de l'otite, re^teune douleur fixe dans 
la région de l'oreille et des parties avoisinantes, qui s'ac croit 
de temps à autre. La pression augmente la douleur. Ces ma- 
lades perdent rap|)étit, la nutrition générale tombe, et il leur 
semble être près de la mort. La paracentèse du tympan ne 
montre pas de pus. Le malade peut succomber, ou Técoule- 
ment 8*évacue après un certain temps par la paroi extérieure 
de l'apophyse mastoïde. 

D'après mon expérience, basée sur un grand nombre de ma- 
lades, Je suis arrivé à la conclusion que la suppuration abon- 
dante pendant le cours d'une otite moyenne purulente aiguc^ 
qui après le nettoyage de la surface du tympan apparaît de 
nouveau très vite et ne cède pas, malgré le traitement le plus 
rationnel, pendant un délai plus long, environ quatre se- 
maines, présente le seul symptôme qui nous permette de 
conclure que le processus morbide dans l'apophyse mastoïde 
ne se résorbera plus spontanément et que l'intervention chi- 
rurgi(»ale est indispensable. Une douleur fixe même légère qui 
ne cède pas pendant quelques semaines, ou qui revient sous 
forme d'accès, une sensibilité de certains points de l'apophyse 
mastoïde, prouve que l'os est lésé et que Tinflammation a pou 
de disposition à disparaître. Quant à la douleur, il faut savoir 



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218 



Tiri::ODORE: HKIMAN 



si elle dépend réellement d'une mastoïdite compliquant Totite. 
Quoique rarement, j'ai observé des douleurs opiniâtres et vio- 
lentas qui ne dépendaient pas An tout d'une mastoïdite ; leur 
origine était Tarthrilisme, le rhumatisme et même Térysipèle. 
Je ne veux pas mentionner des douleurs de Tapophyse mas- 
toïde, qui accompagnent les furoncles du conduit auditif ex- 
tome, bien connus. L'écoulement abondant dans les premiers 
temps après la perforation artificielle ou spontanée du tym- 
pan, une certaine sensibilité, même la douleur de la pointe ou 
de la région antrale de rapoph}^e mastoïde, TafTaiblissement 
général, une température un peu élevée durant quelques jours, 
prouvent en réalité que Tapophyse mastoïde est atteinte, mais 
ordinairement un tel état disparaît en deux ou trois semaines, 
parfois encore plus tard, et les malades guérissent entière- 
mont sans aucune intervention chirurgicale sur Tapophyse 
mastoïde. 

Quand doit-on faire l'opération sur Tapophyse mastoïde et 
quelles sont les indications pour son ouverture ? 

Sur ce point, les opinions varient. Les uns, et c'est la plu- 
part des médecins, demandent une opération précoce ; les 
autres, et ils sont en énorme minorité*, attendent jusqu'au mo- 
ment où se manifestent les symptômes menaçant, par exemple : 
violents maux de ti^te, une fièvre élevée, etc. I^es partisans de 
cette dernière catégorie, ne trouvent pas l^eaucoup d'adhé- 
rents, et c'est très naturel, parce que l'ouverture de l'apophyse 
maslo"de ne doit pas se faire sur indications vitales, mais sur 
indications morbides. Quant à l'opération précoce, nous de- 
vons nous entendre; sur ce qu'il faut comprendre sous ce 
terme ? D'après Schwartze, qui le premier, a posé des indica- 
tions pour l'ouverture de l'apophyse mastoïde en général, 
l'opération est indiquée dans les otites moyennes purulentes 
aiguës, et après l'application du traitement antiphlogistique, 
la douleur, le gonflement et la fièvre ne disparaissent pas au 
bout de huit jours. Mais une UAle indication générale ne suffi- 
sait pas même pour Schwartze, et il l'a complétée par diverses 
remarques mentionnées ci-dessus. 

Bezold, qui propose les mêmes indications, est d'avis que 
l'opération mrstodienne n'est pas nécessaire dans chaque cas 



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INDICATIONS POUR L*OUVERTUIIE DE L^APOPHYSE MASTOÏDE 219 

dVcoulement purulent. En cas de gonnemenl de la région 
sous-masloïdienne ou d'autres régions de Tos temporal, il ne 
faut pas attendre longtemps. D'après Korner, l'opération est 
indiquée quand les symptômes inflammatoires ne disparais- 
sent pas après un traitement antiphlogistique (sangsues, 
glace, teinture iodurée) pendant huit jours, quand après l'ana- 
lyse des sympt<)mes et du diagnostic on arrive à la conviction 
que l'empyème mastoïdien ne peut pas être résorbé. Si la lésion 
de Fos est vraisemblable, il est mieux de faire l'opération plutôt 
que d'attendre. L'opération, la narcose exceptée, ne présente 
aucun danger dans les otites moyennes aiguës. Politzer dit 
que les cas qui guérissent sans opération encouragent à at- 
tendre. Cependant, comme on le sait, chaque écoulement pu- 
rulent qui dure longtemps cause une lésion de l'os, et quand 
la destruction gagne en profondeur, les complications mor- 
telles peuvent se développer subitement. D'un autre côté, 
l'opération est peu dangereuse ; par conséquent, elle doit être 
faite à temps. Politzer ajoute que l'expérience des dernières 
années l'a convaincu que, dans certains cas, une opération 
trop précoce (quatre à cinq jours après le début de la maladie) 
a une mauvaise influence sur la marche de la maladie et sa 
guérison. Politzer opère très rarement avant le huitième jour 
de la maladie ; une opération plus précoce, d'après lui, n'est 
indiquée que dans les cas où, à côté d'un subit gonflement de 
l'apophyse mastoïde ou sans lui, apparaissent des symptômes 
d'irritation des méninges ou des frissons violents. Cet auteur 
est d'avis, quand le traitement antiphlogistique pendant 
quelques jours reste sans résultat, que la suppuration est 
abondante, que la douleur de l'apohyse ne cède pas et que les 
exacerbations fébriles existent le soir, qu'il faut faire immé- 
diatement l'ouverture de l'apophyse mastoïde. L'opération est 
aussi indiquée quand Tanamnèse prouve que la suppuration 
abondante, dépendant de l'apophyse mastoïde, se prolonge 
plus de dix jours. 

J. Herrfeld affirme que la tâche la plus difficile du médecin, 
quand l'ouverture de l'apophyse mastoïde est absolument né- 
cessaire, consiste à en fixer le moment. Dans plusieurs cas, 
on peut facilement fixer ce moment, par exemple, quand i 



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220 TIIÉODOUB IlEIMAN 

Totite moyenne purulente aifcuf», s'ajoute un gonflement de 
l'apophyse mastoïde, des douleurs fixes qui augmentent sous la 
pression quand la fièvre parait, quand Técoulement sent mau- 
vais ou quand existe rabaissement de la paroi supérieure du 
conduit auditif externe. (Juand tous ces symptômes manquent, 
si seulement la suppuration est abondante et se prolonge deux 
à trois semaines, on n*a pas encore d'indications pour une 
op(*ration mastoïdienne. Si l'on opère dans la période aiguë de 
la maladie, on trouvera une bypérémic de la muqueuse gon- 
flée et du pus s'il y en a dans la caisse. Mais ces symptômes 
ne constituent pas encore une preuve de la nécessité de Topé- 
ration. On ne doit jamais entreprendre l'opération comme re- 
mVle prophylactique ou comme essai. 

Broca et Lubet-Harbon sont aussi pour les interventions pré- 
coces et radicales, mais ils sont loin de prétendre qu'il faille 
toujours ouvrir Tapophyse enflammée. Pour la majorité des 
cas où l'otite aiguë est accompagnée d'un peu de tension et de 
douleurs vers la mastoïde, il faut préconiser l'ouverture de 
Tapophyse mastoïde. Ainsi, il ne faut pas prendre immédia- 
tement le bistouri si, par suite de l'obstruction de la i)erfora- 
tion tympanique ou de Taditus, le pus reste enfermé dans les 
cellules, parce que parfois, en effet, môme à ce degré, la mas- 
toïde guérit seule par un traitement attentif et régulier. Pour 
ces auteurs, l'opération est indiquée quand la persistance et 
Tacuité delà douleur rétro-auriculaire, l'intensité de la fièvre, 
la gravité des sympt<jmes généraux, l'esquisse des accidents 
méningés ne disparaissent pas. Evidemment, môme lorsque 
les accidents sont sérieux, on ne doit pas ouvrir l'apophyse si 
le tympan est intact ou insuffisamment ouvert. Tous ces 
symptômes disparaissent ordinairement après une bonne éva- 
cuation de la caisse. Mais si l'on est sur que rien n'est retenu 
dans la caisse, alors on n'hésitera pas, môme si la région mas- 
toïdienne parait normale ou à peu près. Dans les cas de ce 
genre, il faut se laisser guider par les symtômes généraux, 
sans se laisser retenir par l'intégrité apparente de la région 
mastoïdienne, par l'absence d'abcès en particulier. 

Lermovez, Lubet-Harbon et Moure considèrent l'ouverture 
de l'apophyse mastoïde indiquée quand, après une ou deux 



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INDICATIONS POUR l'oUVERTURE DE l'APOPUYSE MASTOÏDE 221 

parac<»ntèses du tympan, les symptômes inquiétant le malade 
ne disparaissent pas, quand il y a des douleurs fixes dans la 
rc'gion de Tapophyse mastoïde, quand sa pointe, sa base ou 
son bord supérieur sont sensibles à la pression, quand cette 
répon est gonflée ; si le pus reparaît dans le champ du spé- 
culum en grande abondance, immédiatement après l'assèche- 
ment de la perforation, ou s*il sort par décharges successives 
abondantes et précédées de douleurs et si Tencéphale réagit. 
Si les choses ne pressent pas, on est en droit de faire une grande 
perforation dans le tympan, d'appliquer delà glace et laver la 
caisse par la trompe. 

De ces citations de divers auteurs, on peut conclure que la 
plupart des auteurs demandent Touverture de l'apophyse mas- 
toïde après la première semaine du début de l'otite, si les symp- 
tômes inflammatoires de l'apophyse ne disparaissent pas ou 
au moins ne diminuent pas. Mais il y en a qui opèrent encore 
plutôt. Plusieurs parmi eux n'attendent pas, pour faire Topé- 
ration, jusqu'à la formaticm d'un abcès dans l'apophyse. 
D'après mon expérience, cette précipitation est pleinement 
exagérée. Quelle est la raison principale qui engage ces auteurs 
à une telle opération précoce? Je crois que c'est j)Our éviter des 
complications intra-craniennes; pour que la maladie principale 
soit guérie plus vite, ce qu'on n'observe pas si on la laisse à sa 
marche naturelle, et enfin pour que la maladie ne devienne 
pas chronique. 

En effet, nous lisons beaucoup qu'en attendant l'ouverture 
de l'apophyse mastoïde, on expose le malade au danger d'une 
infection générale ou des complications intra-craniennes, en 
réalité, on observe très rarement, ces complications au cours 
des otites moyennes purulentes aiguës à condition que le trai- 
tement soit rationnel dès le début de l'otite ou même sans un 
M traitement. Quant à moi, je ne fais presque jamais une 
opération précoce, et, jusqu'à maintenant, je n'ai aucune rai- 
son de changer ma manière de procéder. Quant à la guérison 
plus rapide après l'opération, nous n'avons pas de preuves qui 
confirmeraient celte hypothèse ; ordinairement, le temps néces- 
saire à la guérison post-opératoire est plus long que si l'on 
lente de guérir la maladie par un traitement non sanglant. 



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222 TffICODORE HEIMAN 

(JuHiil à la chronicité de Folile, îl fauldire : !** que lop^ ration 
ne la prcvient pas toujours ; 2'' qu'en entreprenant l'opération 
quand un autre traitement reste sans résultat, on peut éviter 
cette éventualité. 

Dans mon ouvra*?o paru en 1891 (*), j*ai exprimé mon opi- 
nion que préciser les indications pour Fou vertu re de Tapophyse 
mastoïde et le moment où Topération doit être faite n'est pas 
épuisé, et que même des médecins d'une grande expérience 
peuvent être embarrassés sur ce point. Même aujourd'hui, je 
dois insister sur mon opinion presque sans changement quant 
à Touverlure de l'apophyse mastoïde au cours des otites 
moyennes purulentes aiguës. Dans le m^me ouvrage, j'ai pro- 
posé, je crois le premier, l'indication suivante : si au cours 
d'une otite moyenne purulente aiguë il n'y a pas rétention de 
pus, si la suppuration est abondante et ne disparaît pas au 
bout de deux à trois S4*maines, et principalement si la f]è\Te 
apparaît. Avec le temps, je me suis convaincu que ce délai 
était encore trop court pour tous les cas. Il arrive bien souvent 
que chez les sujets tout à fait sains la suppuration se prolonge 
quatre à cinq semaines et même plus, pour enfin disparaître 
et ne laisser aucune trace de la maladie. Dans les otites 
moyennes purulentes aiguës, qui se développent au cours des 
maladies infectieuses aiguës avec éruption ou chez les indi- 
vidus prédisposés aux maladies générales, comme la tubercu- 
lose, la scrofulose, quand la suppuration est abondante, on 
peut faire une exception et entreprendre l'opération sur l'apo- 
physe mastoïde déjà après deux à trois semaines. On obsen'e 
des cas morbides dans lesquels la suppuration est insignifiante 
mais, très opiniâtre (six à huit s(»maines), avec ou sans exces- 
sive diminution de l'ouïe ; dans ce cas. l'opération sur 
l'apophyse mastoïde est aussi indiquée après cinq à huit se- 
maines. 

D'après moi, huit ou dix jours après le début de la maladie 
principale, l'opération n'est jamais indiquée ou, en tout cas, 
très rarement. On peut obser\'er chaque jour des otites 
moyennes purulentes aiguës dont le début est très violent, qui 

(») Zaifs f. Ohrenkeilk , t. XXÎ. 



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INDICATIONS POUR l'oUVERTURE DE L*APOPHYSE AlASTOÏDE 223 

sont accompagnées de terril)lt»s douleurs de Tapophyse mas- 
loïde, de la moitié ou de la tête entière, de fièvre, d'un afFai- 
blissement général, qui se prolongent, pour des causes indt^ 
pendantes du médecin, deux à trois semaines, la suppuration 
est très abondante et, malgré tout cela, les malades reviennent 
à la pleine santé. D'un autre coté, on observe des cas où il n'y 
a presque pas de symptômes, excepté une lourdeur de télé, 
une température un peu élevée le soir, mais encore normale, 
et il est impossible de guérir de tels malades sans opération. 
D'où il résulte qu'il est impossible de généraliser le délai de 
l'opération. Quelquefois, malgré les symptômes les plus vio- 
lents, nous pourrons attendre avant d'opérer ; dans d'autres 
cas, avec des symptômes légers, elle sera immédiatement indi- 
quée. Chaque otite moyenne purulente aiguë est accompagnée 
de douleurs de certaines régions de l'apophyse mastoïde et si 
elle ne cède pas après quelques jours, cette circonstance ne 
peut encore établir l'indication pour opérer sur l'apophyse 
mastoïde. Même une irritation méningée, surtout chez les en- 
fants, n'indique pas l'ouverture de l'apophyse mastoïde si le 
tympan est intact. Nous savons très bien que ces symptômes, 
en apparence si suspects, disparaissent immédiatement quand 
le tympan s'ouvre spontanément ou artificiellement. Le gon- 
fiement de la région de l'apophyse mastoïde n'est pas non plus 
décisif pour l'indication de l'opération. Ce sy:nplôme, surtout 
chez les enfants, disparaît très souvent après un traitement 
approj)rié. Une température élevée qui se maintient longtemps 
(deux à trois semaines) après la perforation du tympan, 
quand il n*y a pas de rétention de pus, indique l'opération. 

La fièvre opératoire, qui dominait sur le champ d'oto-chi- 
rurgie il y a quelques années encore, surtout en Allemagne, 
commence un peu à se calmer. Schwartze avait raison en di- 
sant qu'avec l'antiseptie, les strictes indications pour l'ouver- 
ture de l'apophyse mastoïde se perdront. En efîet, quelles in- 
dications réelles peut-on avoir pour opérer sur l'apophyse 
mastoïde le quatrième et même le huitième jour du début de 
Totite moyenne? Je trouve aussi irrationnel d'entreprendre 
l'opération dans cette période, que la paracentèse du tympan 
dans les premières vingt-quatre heures de l'otite. Une telle 



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224 TIIKODOHB IIEIMAN 

opération précoce est non seulement inutile, mais parfois 
nuisible. Comme exemple, je citerai en quelques mois deux 
cas : le premier est décrit par Moureet Lafarelle (*), et l'autre, 
j'ai eu Toccasion de l'observer. Dans le premier cas, il s'agit 
d'une otite moyenne gauche compliquée de mastoïdite où 
l'ouverture de l'apophyse mastoïde fut décidée et pratiquée 
par Moure le cinquième jour du début de l'otite. Le malade 
succomba d'une méningite juste un mois après ropéi-ation. 
Dans l'autre cas, un eufant de 4 ans était atteint d'une otite 
moyenne purulente aiguë après la scarlatine. L'otite était ac- 
compagnée d'une fièvre élevée. Après la perforation spontanée 
du tympan, la température s'abaisse, mais parce qu'une sup- 
puration abondante se prolongea plus de huit jours, le méde- 
cin qui a soigné cet enfant fit l'antrotomie. Quelques jours 
après l'opération, l'enfant était atteint de frissons violents et 
la température s'éleva à 41°. J'ai vu ce malade pour la pre- 
mière fois deux jours après. J'ai trouvé le tableau complet de 
hi pyohémie. Les cellules mastoïdiennes étaient vides, l'antre 
mastoïdien a contenu une minime quantité de pus. Chez cet 
enfant se sont développés des abcès dans l'articulation sterno- 
claviculaire droite et dans l'articulation coxale droit et une 
pleuro-pneumonie gauche. Toutes ces complications ont heu- 
reusement disparu après deux mois et demi. Pendant tout 
ce temps, la température était élev('Hî et a conservé le type 
pyohémique ; la diarrhée était abondante ainsi qu'un énorme 
afîaiblissement. Jusqu'à maintenant, et voilà déjà plus que 
sept mois, la suppuration de l'apophyse mastoïde se prolonge, 
deux séquestres ont été déjà extraits et on est encore bien 
loin de la fin. Je n'ai pas l'intention de critiquer ces deux cas, 
mais, je dois l'avouer, j'aurais agi autrement. Dans le premier, 
l'opération n'a pas prévenu la méningite, qui se développa 
d'une cavité purulente dans la limite postérieure de l'apophyse 
mastoïde ; caviU^ qui n'était pas découverte pendant l'opéra- 
tion, à cause de la présence d'une couche d'os sain interposée 
entre cette cavit(» — qui n'était plus rien qu'une cellule mas' 
toïdienne — et le foyer primitif nettoyé par l'opération. Si 

{^) Hei^ue hebdomadaire de laryngnlogle^ l'r semestre 1901, p 97. 

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IXniCATIOXS POUIX L OUVERTURE DE L APOPHYSE MASTOÏDE 225 

Ton avait attendu pour faire i opération dans ce cas, probable- 
ment Tos sain aurait été atteint et le foyer morbide aurait été 
facilement découvert. Dans l'autre cas, c'est la même ebose, si 
Ton ne s'était pas hâté, on aurait évité probablement une aussi 
grave complication. 

Attendre pour faire l'opération jusqu'à la période où ne pa- 
raîtront pas de symptômes menaçants, cela est, d'après notre 
savoir, presque un crims, mais il faut avoir plus de patience 
et ne pas l'entreprendre avec précipitation. Il faut partager 
sans réserve Topinion de Schwartze que pour décider la ques 
tion des indications pour l'ouverture de l'apophyse mastoYde 
avant tout une grande expérience du médecin est exigée. Il est 
impossible de présenter des règles générales sur ce point. 
Quoique l'opération sur l'apophyse mastoïde soit en général et 
surtout dans les otites moyennes purulentes aiguës, sans aucun 
danger et, comme le démontrent les statistiques, que la moi^ 
talité provoquée par l'opération même est nulle, on ne doit 
pas en abuser. Les complications pendant l'opération que 
jadis on craignait tant, comme : une lésion de la dure-mère, 
du sinus latéral, du labyrinthe, ne jouent aujourd'hui aucun 
rôle, parce qu'on peut les éviter presque toujours, et si même 
on crée une lésion des parties sus-mentionnées, cela est sans 
danger grâce à une stricte antisepsie ou asepsie. Si Ton observe 
des résultats malheureux après l'opération, les complications 
létales, existaient déjà et n'ont pu être écartées. 

Enfin il faut décider quelle opération est indiquée, c'est-à- 
dire : faut-il se limiter à l'ouverture des cellules mastoïdiennes, 
ou est-il nécessaire de procéder à l'antrotomie ? 

D'après Polilzer, la dimension de l'opération ne se définit 
pas, qu'au cours du procédé même. Dans la plupart des em- 
pyèmes aigus, surtout dans l'otite genuine, l'ouverture des 
cellules mastoïdiennes suffit sans toucher à Tantre. La gué- 
rison va plus vite si l'on n'ouvre pas l'antre. Cette dernière 
opération n*est indiquée que dans très peu de cas, quand la 
paroi osseuse entre l'empyème et l'antre est ramollie, quand 
les granulations du foyer purulent pénètrent dans l'antre et 
quand il y a des symptômes d'un abcès extra-dural ou céré- 
bral. Hessler exprime la même opinion. Broca et Lubet Bar- 

ANNALES DBS UAI.ADIBS DR l'oREILI.B BT DU LARYNX. — XXXI. 16 



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220 THKODORE IIEIMAN 

boa (^), sont d'avis quen principe il faudra ouvrir les cellules, 
mais respecter la caisse, dont le drainage large est inutile; il 
est de règle qu*après cette ouverture Técouleuîent de la caisse 
se tarisse de lui-môme, que le tympan se cicatrise, sans qu'il 
soit besoin d'a^nr directement sur lui. Il est cependant des 
sujets ciiez lesquels, après avoir bien cureté les cellules, on 
trouve le canal d'antre large, rempli de fongosités et de pus, 
entouré d'os rongé, raréfié, friable sous la curette. Dans ces 
cas, quoique rares, il faut se la iss(»r guider deprocbe en procbe 
par des lésions constatée?. Il faut avoir pour but de s'en tenir 
à la trépanation simple, mais ne pas ériger ce précepte en loi 
absolue. 

D'après Kôrner, si la maladie n*a pas dépassé les cavitt's 
principales, dont l'indicatiim est l'amélioration de l'ouïe, il e^t 
bon de pénétrer jusqu'à la paroi postérieure de l'antre. Kretsch- 
mann affirme qu'il faut, avant tout, tâcher de supprimer toute 
partie morbide, et pour cela il est indifférent que Ton ouvre 
ou non l'antre mastoïdien. 

Pour moi dans la plupart des cas l'ouverture des cellules 
mastoïdiennes suffit mais il faut enlever toute la paroi externe 
de Tapophyse et cureter non seulement toutes les parties mor- 
bides, mais suspectes ; nous devons procéder de manière 
qu'après l'opération le fond et les parois de la plaie osseuse 
présentent une surface dure et saine. Si nous observons, pen- 
dant l'opération, que le processus morbide s'étend dans la di- 
rection de l'antre mastoïdien, il faut ouvrir cette région et 
former une large communication entre l'antre et la caisse. 
Quand les parois de l'abcès sont en état d'hyperémie, quand 
elles sont ramollies, friables et infiltrées par des fongosités, il 
faut aussi pénétrer dans l'antre que nous trouverons atteint. 
Dans les ramollissements aigus, l'antre est large, entouré d'os 
malade et on peut facilement l'atteindre. Si le pus a perforé 
le conduit auditif externe, il faut enlever l'os jusqu'au lieu 
perfor.î et cureter les fongosités du conduit cartilagineux. 
L'opération radicale n'est jamais indiquée dans les otites 



('"y Les suppurât ons fie Vapophyse mastoiîcel leur ticiitement, lô93, 
p. 105. 



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INDICATIONS POUR l'oUVEUTURE DE l'aPOPIIYSE MASTOÏDE 227 

moyennes purulentes aiguOs. Jansen le recommande surtout 
dans les otites scarlatineuses et tul>erouleuses, si après Tou- 
verture de Tapophyse mastoïde il y a des récidives dans l'antre 
ou dans les parois de la plaie et si après un traitement de 
plusieurs mois et de multiples curetages la plaie se cicatrise 
mal et la suppuration continue. Je crois que dans ces condi- 
tions la maladie a perdu son caractère aigu, et Topération 
radicale doit être entreprise en vue d'une lésion chronique. 

Avant d'entreprendre Touverlure de l'apophyse mastoïde, il 
'aut employer toute autre médication non sanglante. Le trai- 
tement consiste dans l'usage constant de la glace ; des com- 
presses chaudes, des sangsues, la paracentèse du tympan une 
ou plusieurs fois et des lavages par la trompe. 

L'incision de Wilde est toujours insuffisante pour amener 
la guérison : presque toujours elle doit être suivie de l'ouverture 
de l'apophyse mastoïde. 

Dans des cas exceptionnels de périostite superficielle de 
l'apophyse avec infiltration de la peau, l'incision de Wilde est 
sufGsaiite. Duplay a raison en disant que si Ton fait l'incision 
de Wilde et après quelque temps Touverture de l'apophyse 
mastoïde, on donne aux médecins le droit de juger que l'ou- 
verture de l'apophyse est le derni(ir remède quand menace un 
grand danger et ne doit être entreprise qu'à la dernière extré- 
mité. Broca et Duplay affirment aussi que le succès de l'incision 
(le Wilde serait tout à fait exceptionnel s'il n'était alimenté par 
des erreurs fréquentes de diagnostic avec les diverses formes de 
Ja lymphangite péri-auriculaire, et j'ajouterais encore avec des 
erreurs moins fréquentes de diagnostic avec de gros furoncles 
et abcès du conduit auditif externe. 

Résumant tout ce que j'ai dit sur l'indicalion^de l'ouverture 
de l'apophyse mastoïde, je viens aux conclusions suivantes : 

Dans les otites moyennes purulentes aigui's, qui, comme 
on le sait par l'expérience analomique, clinique et post-opéra- 
toire, se compliquent toujours d'une lésion de l'apophyse mas- 
toïde, il faudrait s'en tenir au principe général de chirurgie 
s'il y a écoulement purulent; et si les conditions à son évacua- 
tion ne sont pas favorables, faciliter cette évacuation par une 
voie artifîcielle savoir par la paroi extérieure de l'apophyse 



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228 THéODORC HCIIIAN 

iiiastoîde en ou\Tant ses cellules el éveiiluellemenl l'antre. Ce- 
pendant IVxpérienee nous apprend que 1 epanchement puru- 
lent dans Tapophyse mastoïde se résorbe assez souvent spon- 
tanément; en vue de celte éventualité, il faut, posant les indi- 
cations de l'ouverture de Tapophyse maslolde, avant tout dis- 
tinguer les cas où la guérison spontanée est possible et les 
cas dans lesquels on ne peut compter du tout ou peu sur cette 
possibilité. 

La persistance des symptômes inflammatoires dans la caisse 
et dans l'apophyse pendant huit à dix jours ne présente pas 
une indication pour l'ouverture de l'apophyse mastoïde. Ces 
symptômes disparaissent très souvent après deux à trois se- 
maines, même plus tard, ol la guérison de l'oreille devient 
complète. 

L'ouverture de l'apophyse mastoïde avant quinze jours à 
partir du début de l'otite est eïceptionnellement indiquée, et 
jamais dans les premiers jours. 

Dans les cas douteux, si l'écoulement se résorbe ou non, il est 
mieux d'ouvrir l'apophyse. Ce doute n'existe pourtant presque 
jamais qu'après trois à cinq semaines du début de l'otite. 

L'extension trop grande des limites de l'opération est inutile 
et peut devenir nuisible pour Topératiim môme et pour le ma- 
lade. 

Avant de faire l'ouverture de l'apophyse mastoïde il faut 
épuiser le traitement anli-phlogislique, faire la paracentèse 
du tympan une ou plusieurs fois élargir sa perforation pour 
faciliter l'évacuation du pus. et traiter Técoulement par des 
lavages par la trompe. L'ouverture de l'apophyse ne doit pas 
établir une indication vitale, seulement une indication pour 
guérir la mafadie. 

Une douleur fixe dans Tapophyse mastoïde et dans les parties 
avoisinantes, ainsi qu'une douleur qui revient et ne disparait 
pas par le traitement ci-dessus mentionné pendant trois à 
quatre semaines, et si elle n'est pas provoquée par la rétention 
du pus, demande l'ouverture de l'apophyse mastoïde. 

Une suppuration ahondant^^ qui se prolonge plus d'un mois 
et ne cède ù aucun traiteincMit ; si le pus est crémeux, l'opéra- 
tion est indiquée. 



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INDICATIONS POUR l'oUVERTURE DE l'aP0PHV8E MASTOÏDE 229 

La sensibilité de la pointe de Tapophyse ou dans la direc- 
tion de l'antre est encore une raison de plus pour faire Topé- 
ration. 

La suppuration modérée s'il y a tendance à la fièvre (36'*2- 
SG^S le matin, ST^i-ST^S le soir), ou fièvre permanente, ou si 
cet état se prolonge plus de deux à trois semaines après le 
début de la suppuration, demande l'ouverture de l'apophyse 
mastoïde. Une fièvre élevée permanente peut demander une 
intervention plus précoce. Suppuration modérée prolongée (six 
à huit semaines), accompagnée d'audition diminuée qui ne 
s'améliore pas, même quand d'autres symptômes morbides 
n'existent pas indique l'opération. 

Le gonflement ou l'infiltration inflammatoire de Tapophyse 
mastoïde paraissant dans les premiers temps de Totite ne pré- 
sente pas une indication pour l'ouverture de Tapophyse mas- 
toïde. Mais si ce symptôme dure plus longtemps ou parait 
plus tard dans le cours de l'otite, l'opération est indiquée. 

L'affaiblissement général, la dépression psychique, et les 
troubles gastro-intestinaux quand ils dépassent le délai ordi- 
nairement observé dans les otites moyennes purulentes aiguës 
(deux à trois semaines) demandent l'opération. 

L'irritation méningée, autant qu'elle parait après la perfo- 
ration du tympan et ne dépend pas de la rétention du pus, in- 
dique l'ouverture immédiate de l'apophyse mastoïde. Au cas 
où cette rétention existe, il faut commencer un traitement 
ayant pour but de la su[)primer. 

Outre les symptômes subjectifs et objectifs dans la plupart 
des cas, l'expérience du médecin décide de la nécessité de Cou- 
verture de l'apophyse mastoïde. 

L'incision de Wilde par soi-même ne peut être considérée 
comme un remède conduisant à la guérison complète, excepté 
dans quelques cas très rares. En raison de cela, on ne doit 
presque jamais se borner à cette incision, mais la faire suivre 
de l'ouverture de l'apophyse. 

Dans la plupart des cas, l'ouverture des cellules mastoï- 
diennes avec curetage de toutes les parties lésées suffit. L'ou- 
verture de l'antre est indiquée dans les cas où, au cours de 
l'opération, on remarque que la lésion de l'os va plus profon- 



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230 THÉODORE IIEIMAN 

dément dans la direction de Tantre, ou si celuî-cl est rempli de 
fongosités. 

L'ouverture de l'apophyse masloïde doit être large, pour dé- 
couvrir les cellules plus profondes, qui sont souvent remplis 
de pus, et restent souvent inaperçues, si la paroi extérieure de 
l'apophyse est trop parcimonieusement enlevée. 

L'opération radicale n'est jamais indiquée dans les mastoï- 
dites compliquant les otites moyennes purulentes aiguës. 

L'ouverture de l'apophyse mastoïde, grâce h nos connais- 
sances scientifiques, techniques et antiseptiques, est une opéra- 
tion sans aucun danger. 

Si des comph'calions graves se développent, complications 
qui, en général, sont extrêmement rares dans les otites 
moyennes purulentes aiguës, elles ne sont pas provoquées par 
l'opération, mais elles existaient déjà auparavant et n'ont pu 
être évitées malgré l'opération. 

Les complications intra-craniennes, excepté la méningite 
manifeste, ainsi que l'infection générale ne constitutent pas 
une contre indication pour Touverture de l'apophyse mas- 
toïde. Au contraire, l'opération sur l'apophyse mastoïde peut 
faciliter la découverte, le caractère et le genre de ces compli- 
cations. Même la méningite n'est pas une contre-indication 
absolue pour l'opération sur l'apophyse mastoïde. 

Statistiquement il n'est pas démontré que l'opération trop 
précoce ou avant le terme que j'ai fixé plus haut ait une in- 
fluence SUT la marche et la guérison de la maladie princi- 
pale. 



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II 



CONTRIBUTION A L'ETUDE 
DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES MASTOIDITES ; 

LA TRAINEE CELLULAIRE ANTRO-APEXIENNE 

Par E. LOMBARD, 

Olologiste des Hôpitaux de Paris. 

Depuis que se sont multipliées les interventions sur Tantre 
et Tapophyse mastoïde, 1 étude de la distribution des U^sions 
s*est grandement précisée. 

Quelques cas de méningites d*origine otique survenus après 
des opérations, en apparence complètes, ont conduit à recher- 
cher de plus près l'existence et la place habituelles des foyers 
dits aberrants. I^s cellules où ils se développent, bien que • 
n'obéissant pas à une topographie précise, ont été groupées 
cependant dans des régions suriisamnient circonscrites, pour 
que l'opTaleur averti, puisse les y chercher et souvent les y 
découvrir. Hien pins, ces découvertes opératoires ont trouvé 
leur confirmation dans les recherches anatomiques de ces der- 
nières années (*). Il est acquis d'ailleurs, qu'en dehors des 
cellules éloignées postiTieures et postéro-supérieures, d'autres 
groupes cellulaires suppures peuvent venir compliquer une 
int(»rvention simple ordinairement ; telles, les cellules périfa- 
ciales, et celles qui vont jusque vers la caisse dont elles dé- 
doublent le plancher. 

Chez plusieurs de nos opérés, nous avons eu l'occasion de 

(*) Recherches de Stanculf^anu et Depoutre, Toubert, Rozier, Mouret 
Observations de Moure, Lafarelle, Chavasse. 

ANNALFSDESMAT.ADIES DB l'oREILLB ET DU LARYNX, t. XXXI, n*» 3, 1905. 

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232 E. LOMBARD 

reconnaître et d'identifier en quelque sorte une disposition un 
peu particulière des cellules mastoïdiennes comprises, d'une 
part, entre Tantre et la pointe, le sinus et le massif facial de 
l'autre. 

Cette disposition nous a toujours paru plus frappante sur 
Tos malade que sur l'os sain, et d'ailleurs on ne peut constam- 
ment inférer du groupement des cellules sur Tos sain à la 
topographie correspondante sur l'os malade. L'anatomie nor- 
male etTanatomie pathologique ne sont pas toujours d'accord. 
Certes, on constate habituellement que Tinfection partie do 
la caisse marche dans le sens de la moindre résistance et pré- 
fère les issues facilement praticables. C'est ainsi que telle 
apophyse à grandes cellules de pointe ou à vastes cavités pos- 
téro-supérieures, montrera à l'opération un foyer inférieur ou 
postéro-supérieur, mais ce n'est pas une règle absolue. 

Divers facteurs interviennent, en effet, pour bouleverser nos 
prévisions ; la durée de la rétention purulente, la résistance 
extrêmement variable du tissu périantral, la caractéristique 
microbienne et clinique de l'otite sont parmi les moins ignorés. 
Aussi ne peut-on s'attendre à rencontrer dans tous les cas la 
suppuration du groupe cellulaire qui nous occupe. 

Les cellules antro-apexiennes sont bien visibles, surtout 
dans les apophyses mixtes. Elles ont été décrites dans leur 
ensemble. L'anatomie normale nous apprend qu'elles se 
montrent, tantôt volumineuses, véritable grappe cellulaire, 
allongée verticalement ; d'autres fois beaucoup plus petites ne 
figurant alors que des mailles un peu dilatées du tissu aréo- 
laire. 

Remarque intéressante : en les abrasant à la gouge on 
voit qu'elles s'enfoncent parfois très profondément vers la base 
de la pyramide rocheuse. Aussi peut-on soupçonner, avec rai- 
son, que telle ostéite diffuse de la pyramide qui, lentement mè- 
nera à l'ulcération de la carotide interne, a son point de départ 
dans la suppuration persistante de ces cellules profondes. En 
îivant, elles contournent parfois en dedans la lame cx)m pacte 
prémastoïdienne et sont en continuité avec le groupe péri- 
facial. 

Sur l'os malade, ce groupe cellulaire nous a paru ordonné 



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CONTRIBUTION A L^ÉTUDE DE L^ANATOMIE PATHOLOGIQUE 233 

suivant l'un des deux types suivants. Disons immédiatement 
que ces descriptions ne sauraient s'appliquer aux apophyses 
diploétiques, à celles où il n'y a guère que de Tantrite et de 
la périantrite. Elles ne concernent pas davantage ces cas dans 
lesquels, après Tincision de la peau, on tombe sur une cor- 
ticale effondrée, crevée de fistules, ou plus rien n*est recon- 
naissable. Nous avons en vue les masloïdes pneumatiques et 
surtout mixtes, dont la corticale superficielle est intacte après 
rugination et dont souvent rien ne révèle à première vue 
rétendue des lésions. 

Donc/ dans un premier groupe de faits, Tantre ouvert et la 
corticale enlevée, on découvre un vaste foyer d'ostéite diffuse, 
étendu de haut en bas, ou de grandes cavités à peine distinctes 
les unes des autres, dont l'ensemble forme une traînée verti- 
cale. La curette qui s'y enfonce a tôt fait d'évider un large 
sillon entre l'antre et la pointe. 

D.ins une deuxième catégorie de faits, on tombe immédia- 
tement après [l'ablation de la corticale sur des cellules sup- 
purées de dimensions variables, ordinairement petites. Que si 
on se borne à les détruire par le curetage, on arrive assez rapi- 
dement en profondeur sur de l'os résistant et on pourrait croire 
avoir atteint la limite de la lésion osseuse en cet endroit. Ce- 
pendant, que Ton veuille bien vérifier à quelle profondeur on 
a creusé : on se rendra compte que le curetage est encore tout 
superficiel, que l'antre en haut forme un puits profond, que les 
cellules de pointe en bas, quand elles sont volumineuses pa- 
raissent très excavées, à un niveau très inférieur à celui de 
la région moyenne. Il y a entre l'antre et la pointe comme 
une sorte de remblai osseux qui s'oppose à ce que le plancher 
de l'antre se trouve sur le même plan de nivellement que le 
fond des cellules de pointe. Pour ramener le fond de l'antre et 
la pointe à un niveau sensiblement le même, il faut entamer 
le remblai osseux. Ce dernier d'ailleurs est souvent très fragile, 
le stylet s'y enfonce sans difficulté. Quoi qu'il en soit quelques 
coups de gougp sur le fond du sillon parachèvent l'évidement. 
D'autres cellules apparaissent alors. En les suivant, on peut 
être conduit assez loin, souvent, derrière la gouttière si nu- 
sienne, quelquefois sous la lame arquée. Après leur abrasion 



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234 E. LOMBAIID 

complète, il n*estpas rare de voir le canal sinusien surplomber 
de plusieurs millimètres la gouttière ainsi créée ; d'ailleurs, à 
ce moment, le champ opératoire ne diffère plus guère de Tas- 
pect qui caractérise le premier type. Pour nous résumer, nous 
dirons que la disposition la plus fréquente correspond à un 
seul plan de cellules, la moins commune à deux plans super- 
posés séparés par une lamelle osseuse. 

Il est aisé de conclure de ces remarques que l'évidement de 
cette région de Tapophyse doit être complet pour être réel et 
efficace, sinon on court le risque de laisser persister dans la 
profondeur un foyer qui entretiendra une fistule ou pourra de- 
venir Tamorce d'une ostéite diffuse de la base de la pyramide. 

Les dimensions de ces cellules profondes sont rarement con- 
sidérables ; parfois une ou deux d'entre elles, allongées dans le 
sens vertical, forment des centres notables. Le plus souvent, 
il s'agit d'un tissu aréolaire à mailles lâches et les cavités 
pleines de pus que l'on y découvre ne se rapportent pas à des 
cellules préexistantes mais sont plutôt le fait de la destruction 
des cloisons intercellulaires. 

Conclusion thérapeutique: lorsqu'on évide l'apophyse, tenir 
compte des dispositions que nous venons de signaler dans 
le cas d'apophyse pneumatique ou mixte. Ou bien (pre- 
mier type), la curette s'enfonce immédiatement et creuse pro* 
fondement la tranchée intersinusofaciale : ou bien on a affaire 
au second type. Après abrasion du plan superficiel, donner 
quelques coups de gouge ou de ciseau parallèlement à la di- 
rection du sinus et s'assurer que la lamelle osseuse qui forme 
le fond du fossé ne masque pas un petit foyer plus profond. 



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III 



QUELQl ES REMAHQIJES SUR L'OTOSCLEROSE 
A PROPOS D'UN CAS J)'AUÏOPSIE 

Par JORGEN MOLLER (Copenhague^ (^). 

Vous savez, que pendant la dernière dizaine d'ann^»es on a 
beaucoup traité la question de la fixation de IVlrier et surtout 
celle de l'otosclérose, maladie qui, le plus souvent, donne lieu 
à cette lésion ; nous avons des examens microscopiques de di- 
vers auteurs, Katz, Bezold, Habermann,Siebenmann, E. Hart- 
mann, Scheibe. Schwalbe et Politzer, lesquels ont tous ren- 
contré une affection osseuse particulière de la paroi labyrin- 
thique de la caisse, et par suite Politzer fut le premier, qui se 
décida à séparer, dans son Traité des maladies de r oreille, 
l'otoselérose d'avec le grand groupe des catarrhes chroniques de 
la caisse. 

A Copenhague, au Kourmisne hospital, nous avons eu 
récemment Toccasicm d'observer un cas d'otosclérose, dont 
Tautopsie a été faite plus tard, et c'est ce cas, dont notre 
maître distingué, M. le D' H. Mygiud m'autorise à vous faire le 
rapport. 

Il s'agit d'une femme àgiH) de 32 ans, reçue pour la pre- 
mière fois à l'hôpital le 16 septembre iOOi. Sa maladie princi- 
pale était une fièvre puerpérale ; en outre elle accusait une 
dureté d'oreille considérable, qui se faisait sentir depuis douze 
ans à peu prè^, tout en commençant d'une manière insidieuse 
et puis s'augmentant lentement. Elle était prise de bourdon- 
nements périodiques et assez forts prenant la plupart du 

(») Communication au Vile Congrès intornational d'Olologie Bordeaux 
1-4 août 1904. 

ANNALBS DES MALADIES DE L*OBEILLE ET DU LARYNX, t. XXXI, n» 3, 1905. 

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236 JORGEN MOLLER 

temps le caractère d*un frémissement indéterminé, s'élevant 
pourtant de temps en temps, cl notamment quant à loreille 
gauche, à un tintement plus distinct, bruit de cloches, siffle- 
ment, etc. Pas de vertige, pas de paracousie de Willis non 
plus ; quant' aux cliangemenls de temps, la surdité en dépen- 
dait beaucoup. Il parait qu'il n*y avait pas de disposition 
héréditaire. Pendant la maladie actuelle, la surdité augmen- 
tait considérablement. Les tympans, quoique légèrement en- 
foncés, étaient d'ailleurs d'un aspect normal. L'examen fonc- 
tionnel a donné les résultats suivants : 

Weber à droite 

i50 
^ (normale 55) 

i3i) 
_- (normale 115) 

Rinne négatif 

Gellé négatif 

Limite inférieure de [perception | j^.^' /^j ^ ^ l 

i6 5 
^\ (Galton Edelmann) 

Voix criée : au contact. 

L'examen quantitatif du pouvoir auditif est fait au nu von 
des diapasons sans étau de Bezold. 

Durée de perception à tant pour cent do la perception nor- 
male : 

- S -^ 5:1 - S - Î5:3 -" IS -' ^5 <-- l^l -' ;s 

Ce qui donne les valeurs d'audition suivantes, calculées 
d'après la table de Bezold : 

,, 0,4 ,, 0.2 „ 0,2 ,, 0,6 ,, 1,1 ,. 1,2 ,, 1,5 ,, 1,3 
"^* 1,2 "^' 0.5 ^^»' 0,5 "^' M ^^' 1.3 "^' 2.A ^^* a]i "^' 3,9 

On lui a fait des injections do pilocarpino, s'élevant jusqu'à 
0.02 contgr., dix sept injections on total, ce qui a rendu plus 
facile la perception du son de la voix de sorte que, de l'oreille 
droite, elle entendait la voix parlée au contact do l'oreille 



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QUELQUES REMARQUES SUR LOTOSCLI^IROSE 237 

et de Toreille gauche le son de la voix venant d'une distance 
de 20 à 50 centimètres. 

Après avoir quitté Thôpital elle était encore soumise aux 
cathétérismes de la trompe sans amélioration ultérieure. L'au- 
dition s'est maintenue au même degré pendant quelque 
temps. 

Pendant Tété de 1903, elle contracta une phtisie pulmonaire ; 
la surdité augmenta aussitôt, tandis que les bourdonnements 
allaient en diminuant. Elle a été reçue à Thôpital au mois de 
janvier 1904, époque où elle entendait seulement la voix for- 
tement criée à l'oreille gauche. 

A cause de sa grande débilité on ne pouvait pas lui faire 
subir un examen fonctionnel aussi exact qu'on l'aurait désiré. 
Quant aux résultats de l'examen les voici : 

!g 
^Q (normale 20) 

Perception aérienne | jg (normale 50) 

Limite inférienre j sol.^ (24 y. d.) 



^ 6.! 
Limite snpérieare w ^ 

Durée de perception à tant pour cent : 



»'^S.4 "t'ils "'Slg »'^?.3 

'après Bczold : 

°"S.5 °''?.9 "''U ""m 

De l'oreille droite elle n'entendait par perception aérienne 
que les sons du sifflet de G*ton, tandis que par la perception 
crânienne une grande partie de l'échelle, entre autres les notes 
de mi*, de la', de si*. 

Elle mourut le 11 février et l'autopsie a été faite le 12. Les 
deux os temporaux ont été enlevés et découpés suivant la mé- 
thode de Panse, puis fixés au formai ine Millier, décalcifiés à 
l'acide nitrique, montée à la celloïdine et enfin remis en coupes 
de 59 \i. L'examen anaiomique a été faite à l'Institut de pa- 



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238 JÔRGEN MÔLLER 

th^ilogie de Kourmisne nos[>ital sous les auspices du pro- 
secteur, le D' V. Scheel. 

l^s coupes ont été colorées en partie à Théniatoxyline et h 
Téosine, ea partie d'après van (îiesim, mais il yen a aussi, 
qui ont été colorées au carmin. 

Par Texanien microscopique les altérations suivantes ont été 
rencontrées du cùté droit. On trouve aux environs de la fenêtre 
ovale et du limaçon un grand foyer d*ostéi te, s'étendanten haut 
à peu près jusqu'à la surface de l'os devant le canal semicir- 
culaire inférieur, et en bas jusqu'au niveau du plancher de la 
caisse ; il comprend les limites antérieure, supérieure et infé- 
rieure de la fenêtre ovale, le promontoire et toute la partie 
située entre la caisse, le vestibule et le limaçon ; celui-ci est 
comme enchâssé, le foyer ne laissant libre qu'un petit endroit 
entre le premier et le second tour, de môme qu'une petite 
partie du sommet, enfin il s'étend encore un peu en dedans du 
limaçon le long du conduit auditif interne. Au bord antérieur 
de la fenêtre ovale le tissu osseux rompt le ligament annulaire 
et envahit la base de la jambe antérieure de Tétrier ; lasoudure 
ainsi produite a une hauteurde un demi millimètre. D'ailleurs 
on trouve dans la base de Tétrier, un peu au dessous du milieu 
un petit foyer redoublant son épaisseur. Plus haut, du côté 
externe de la jambe antérieure du canal senïi-circulaire supé- 
rieur on trouve aussi un petit foyer ayant une étendue de 
2 millimètres et demi. La région de la fenêtre ronde ne pré- 
sente aucune altération. 

Le tissu altéré n'est pas coloré plus fortement par le carmin 
que le tissu sain, tandis que les parties périphériques, dont le 
processus est encore progressif, se tt^ignent d'hématoxylineun 
peu au delà de la normale. La linu'te du tissu sain est assez 
marquée et le foyer altéré, comu^nous ledit Scheibe, parait 
remplacer un noyau enlevé à la gouge. Nulle part on ne voit les 
canaux de Havers se continuant par les canaux médullaires du 
tissu altéré, ils sont coupés nettement par l'os nouveau formé. 
Le tissu voisin de l'os sain a la structure bien différente de 
celle de Fos sain ; les lamelles au lieu d'être arrangées en traits 
longs et assez droits, sont irrégulièrement courbées en entou- 
rant les nombreux canaux nu'dulluires. Les canaux des parties 



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QUELQUES REMARQUES SUR l'OTOSCLÉROSE 239 

périphôriques sont remplis de cellules et de vaisseaux non- 
velieinent formés ; ils sont plus nombreux et plus larj^es que les 
canaux de Havers deTos sain, mais non cependant de manière 
à former un r/*seau de grands espac^^s lajrgcment communi- 
cants pareil à celui qu'on observe dans les parties où les al- 
térations sont d'une date plus ancienne, les cellules et les vais- 
seaux paraissent ici moins nombreux. Partout et dans le 
centre et à la périphérie le long des parois des cavit<5s, on 
trouve des ostéoblastes en abondance, en outn» dans la plu- 
part des parties centrales des ostéoclastes en assez grand nom- 
bre. Dans la région, où Ton jugerait le processus comme remon- 
tant à une date plus ancienne, savoir le bord supérieur et anté- 
rieur de la fenêtre ovale, lequel au dire de Siebenmann, repré- 
sente le lieu de prédilection, et le promontoire, une résorption 
ultérieure du tissu nouvellement formé paraît avoir eu lieu, où 
le- poutrelles d*os étant ici plus minces et où les grandes cavités, 
remplies d'une trame libreuse avec des cellules en nombre mé- 
diocre ; surtout on voit peu d'ostéoblasteset point d'ostcîoclasles 
du tout; on pourrait donc admettre, qu'on se trouve ici en 
présence d(î l'image tt»rminale de l'otosclérose. 

Du c6té gauche on trouve un foyer du même aspect et de 
la même étendue h peu près, seulement la paroi antérieure et 
le sommet du limaçon sont un peu plus libres, puis l'étrier 
n'est pas envahi et le ligament annulaire semble intact. 

Les deux nerfs acoustiques n'ont pas l'air dégénérés, pourtant 
on ne saurait faire la démonstration exacte de leur intégrité, 
la coloration d'après la méthode de Weigert ne réussissant pas 
à cause de la longue durée de la décalcilication. 

D'après ces constatations il me semble, qu'il s'agit en premier 
lieu, ainsi que nous le dit Politzer, d'une formation de tissu 
osseux nouveau faisant disparaître l'os normal, et que ce n'est 
qu'en second lieu, que provient une résorption ayant pour ré- 
sultat l'ostéoporose. 

En ce qui concerne l'origine de la maladie, la muqueuse de 
la caisse se présente dans œ cas-ci comme dans la plupart de 
ceux qui ont été publiées auparavant, sans altérations et 
nulle part on ne voit des brides où des adhérences, qui pour- 
raient signaler la préexistence d'une otite ou d'un catarrhe de 



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240 JÛRUEN MOLLER 

la caisse. Cerlainement on ne pourrait pas non plus attribuer à 
une périostite l'origine de la maladie, puisqu'on trouve des 
foyers entièrement séparés du périoste. 

Même si Ton trouve parfois des traces d'une affection de 
la caisse, il me semble, que tout tend à prouver, que loto- 
sclérose est une affection primitive de l'os, et puisque son 
image anatomique est si bien caractérisée, il me semble 
justifié do lui attribuer la qualité d'une maladie à part. 
Certes en ce moment il ne serait pas possible d*en faire 
exactement le diagnostic, mais il est hors de doute, qu'on y 
parviendra, dès qu'on aura toute une série de cas examinés soi- 
gneusement surtout au point de vue de la fonction et puis, 
une fois la mort survenue, au point de vue de«» altérations ana- 
tomiques. Il est difficile surtout de faire le diagnostic différen- 
tiel entre l'otosclérose réelle et les fixations de l'étricr à cause 
de brides de tissu conjonctif etc., survenant par suite des in- 
flammations de la caisse. Pourtant on serait autorisé à faire le 
diagnostic de l'otosclérose, chaque fois qu'on se trouverait en 
présence de tympans normaux ou légèrement enfoncés et qu'une 
dureté d'oreille double apparaîtrait s'étant développée postérieu - 
rement sans cause apparente et sans qu'il y ait eu même des 
catarrhes ou de la suppuration de la caisse. Dès qu'il y aura 
de l'hérédité prononcée, paracousie de Willis, dépendance de 
changement de temps et quand au début de la maladie on 
pourra constater la rougeur transparente particulière du tym- 
pan, décrite par Schwartze, c'est alors qu'on sera fixé sur le 
diagnostic. 

Quanta l'examen fonctionnel, il faut remarquer qu'habituel- 
lement la maladie a son siège dans la paroi qui sépare la caisse 
du labyrinthe et que sans doute on trouvera des dérangements 
de la fonction des deux organes. En effet, d'après nos expé- 
riences à la clinique du Kommisne hospital, l'examen fonction- 
nel en cas d'otosclérose nous donne habituellement des résul- 
tats conformes à ceux dont nous venons de parler dans ce cas 
ci, autrement dit : la perception crânienne est diminuée, la 
perception aérienne fortement diminuée, le Rinne positif, 
mais diminué, ou bien négatif, le Gellé négatif, les limites de 
la perception rétrécies, notamment la limite supérieure. 



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IV 

HERNIE DE LA CAISSE DU TYMPAN 
Par A. de LINS (Kieff). 

Le 30 mars 4902 est venu chez moi le nommé A. K., âgé de 
65 ans, atteint de surdité complète et ne pouvant s'expliquer que 
par écrit. Il était malade depuis six semaines et était devenu sourd 
peu à peu et à la suite d*un fort coryza. 

Résultats de Texamen : A droite le tympan, sans réaction in- 
flammatoire, est bombé en dehors par un exudat. A gauche, le 
tympan est rouge et bombé, et la pression sur la partie inférieure 
de l'os mastoïde est douloureuse. A gaucbe, la transmission os- 
seuse et aérienne est diminuée, R + ; à droite, la transmission 
aérienne est seule diminuée, R— . 

Des deux côtés, la paracentèse est exécutée, et après le traite- 
ment approprié, Toreille droite revient à son état normal. 
L'oreille gauche, malgré la large communication extérieure avec 
Toreille moyenne, continue à suppurer ; la pression sur l'os mas- 
toïde est aussi douloureuse qu'auparavant. Il existe aussi une 
douleur continue du bord postérieur de la mastoïde même sans 
pression. 

5 mai, — La douleur dans Tos mastoïde gauche devient plus 
forte sôus la pression et s'étend jusque autour de la pointe de la 
mastoïde. 

6 mai. — La température, jusqu'ici normale, s*élève : 37,2 le 
matin, 38,2 le soir. 

7 mai. — Les tissus qui entourent la pointe de la mastoïde 
sont notablement tuméflés La peau est œdémateuse. On remarque 
dans l'oreille les phénomènes suivants : l'ouverture du quart pos- 
téro-inférieur, qui la veille encore était assez considérable^ et qui 
s'était maintenue pendant tout le cours du traitement, disparait 
soudain, et à sa place Ton remarque une tumeur sphérique rosée, 
dépassant la surface du tympan, indépendante des bords de son 

▲NNALBS DBS MAT.ADIBS DE L*ORBILLB BT DU LARYNX. 17 

TOME XXXI, n® 3, 1905. 

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242 A. DE UNS 

ouverture el sorlanl du fond de la caisse. Le malade se sérail 
présenté à moi, pour la première fois, à ce degré de sa maladie, 
je n'aurais pu diagnostiquer qu'un polype. Après lui avoir pro- 
posé la trépanation, il n'est plus re\enu chez moi, mais j'ai ap- 
pris que l'opération lui a été faite plus tard par un de mes col- 
lègues. 



Plus d'un an après, le 12 juin 1903, upe mère m'amène son fils 
âgé de 4 ans 9 mois, el me raconte ce qui suit : après une grippe, 
que l'enfant avait eue trois mois auparavant, son oreille droite 
suppura abondamment. 11 se plaignait souvent d'une douleur der- 
rière l'oreille, éprouvée surtout à l'attouchement. Trois semaines 
avant de venir me consulter, la suppuration s'arrêta et une tu- 
méfaction apparut derrière Toreille. 

A Texamen, je constate sur la mastoîde une tuméfaction de la 
grosseur d'un œuf de moineau, au milieu de laquelle se produit 
une fluctuation indécise ; la pression sur l'os mastoîde provoque de 
fortes douleurs; le tympan est couvert par une masse gris rou- 
geâtre, occupant en longueur le tiers du conduit auditif et lais- 
sant une petite fente dans sa partie supérieure. En voyant ce néo- 
plasme, qui ne pouvait être pris que pour un polype muqueux, 
venant probablement de l'oreille moyenne, et me basant là-dessus 
pour supposer de grandes destructions dans l'oreille, je doutai que 
cette maladie n'existât que depuis trois mois. Séance tenante, je 
propose l'opération à la mère, qui y consent; mais avant de l'en- 
treprendre, j'extirpe le polype de l'oreille. Après son extirpation, 
je peux constater qu'il était implanté sur un pied très mince, sor- 
tant du quart postéro-inférieur de la membrane, où un petit 
point rouge révélait la place de son implantation. Tout le tympan 
présentait une couleur normale, sans inflammation ni lésion, et 
tuméfié au point de cacher les contours des osselets. 

Opération. — Les parties molles sur l'os mastoîde sont très 
épaisses ; l'os, après Tenlèvement du périoste, présente au milieu 
de sa surface un orifice de 2 millimètres de diamètre, de forme 
ronde, d'où ressort une masse de couleur rougeàtre, à l'incision 
de laquelle une petite quantité de pus jaifiit avec force, étant 
sous une grande pression. Il se trouvait dans une grande 
cellule de la mastoîde de la grosseur d'une petite cerise, dont la 
muqueuse était très épaisse. Je n'ai pu trouver aucune communi- 
calion avec d'autres cellules ou avec l'antre. L'antre, de la gros- 



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HERNIE DE LA CAISSE DU TYMPAN 243 

seur d*un pelit pois, est presque rempli par sa muqueuse gris rou- 
geâlre œdémateuse. Plu^^ieurs petites cellules ouvertes sont com- 
plèlement remplies d'une muqueuse œdémateuse. La muqueuse 
de Tantre se prolonge avec les mêmes caractères dans Tadilus et 
le remplit entièrement. 



Considérant d'un côté cette muqueuse, augmentée plusieurs 
fois de volume, ce soi-disant polype, le tympan indemne et 
gonflé sans phénomène inflammatoire, et me souvenant du 
cas précédent, je conclus, que le soi-disant polype extirpé 
n'est autre chose qu'une partie de la muqueuse de la caisse 
œdématiée et sortie par Touverture de la membrane. 

Les choses se sont probablement passées de la manière sui- 
vante : 

Il y eut une otite, qui produisit une perforation dans le 
quart posléro- inférieur du tympan, qui donna issue à un 
%abondantécoulemontdepus.Leprocessus inflammatoire envahit 
Tantre et la grande cellule, trouvée lors de l'opération. A la 
suite de l'inflammation, la communication de cette cellule 
avec l'antre a cessé. Mais l'augmentation des produits inflam- 
matoires amena une augmentation de pression sur les parois 
de cette cellule, qui empêcha la circulation et produisit dans 
les cavités voisines un stase et un œdème. Cet œdème s'étendit 
des cellules voisines et de l'antre, h travers l'adi tus, sur la mu- 
queuse de la caisse, qui, après>voir rempli toutes les cavités 
de cette dernière, commença à ressortir à travers l'ouverture 
du tympan dans le conduit. Ceci est arrivé probablement trois 
semaines avant que le malade vienne me consulter, lorsque 
l'oreille cessa t^ut à fait de suppurer à la suite de l'obstruation 
de l'ouverture par la muqueuse œdématiée de la caisse. Pen- 
dant ces trois semaines l'œdème augmenta, la partie ressor- 
tante de la muqueuse tympanique ou hernie, augmenta 
même de volume. La perforation du tympan, à cause de sa ten- 
dance connue tje refermer, diminua au contraire, ce qui aug- 
menta encore l'œdème de la partie ressortante, au point de 
former la tumeur, trouvée lors du premier examen. 



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244 A. DE LIKS 

Quatre j^urs après l'opération, le tympan était encore 
gonflé, mais beaucoup moins et la sortie de l'ancienne hernie 
se reconnaissait à un point rouge. Deux jours après, le mar- 
teau commença à se dessiner et le point rouge disparut com- 
plètement. La muqueuse de la caisse commença peu à peu à 
revenir à son état normal et la perforation du tympan se 
ferma. 



Ces observations ont pour moi un triple intérêt : 

1** L'erreur diagnostique, que peuvent amener ces hernies 
par leur entière ressemblance avec ce que nous appelons po- 
lypes muqueux, ainsi qu'il m'arriva dans le second cas dé- 
crit, si l'on ne voit pas l'origine de leur formation, comme je 
l'ai vue dans le premier de mes cas. 

2® La hernie diagnostiquée doit révéler l'augmentation de la 
pression, dans une ou plusieurs cavités pneumatiques, envi- 
ronnant la caisse et avec d'autres symptômes ou, à leur dé-* 
faut, toute seule peut indiquer la nécessité d'une intervention 
chirurgicale. 

.3" Je me demande, si la formation de certains énormes po- 
lypes, que nous voyons même ressortir des oreilles suppu- 
rantes depuis longtemps, ne suit pas la même marche, c'est-à- 
dire, que peut-être au commencement ce ne furent que des 
hernies, qui, à la suite d'un stase prolongé, ont subi une hy- 
perplasie. 

Ne trouvant pas dans la littérature à ma portée la descrip- 
tion de cas analogues et considérant la question des hernies de 
l'oreille digne d'attention aussi bien au point de vue théo- 
rique, qu'au point de vue pratique, je me suis décidé à pu- 
blier ces observations, dans l'espoir, que l'expérience de mes 
confrères éclairera cette question dans un avenir prochain. 



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DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS PAR L OTOLOGISTE 
Par ROZIER (de Pau) (>). 

A sa période secondaire la syphilis peut déterminer du côté 
de Torganc de Toute des lésions multiples, et affecter tous les 
districts de l'appareil auditif, conduit auditif externe, oreille 
moyenne et oreille interne. L'oreille interne n'est que très ra- 
rement atteinte au cours de l'étape secondaire ; mais quand 
cela se présente, nous avons affaire à des otites labyrinthiques 
qui entraînent ces surdités foudroyantes, si redoutables pour 
leur gravité. Ce diagnostic n'offre pas de difficulté lorsque la 
syphilis a évolué avec tout son cortège d'accidents secondaires. 
Il n'en est pas toujours ainsi, car chez deux de mes malades 
qui étaient venus me trouver pour une surdité survenue su- 
bitement, j'ai fait le diagnostic de surdité labyrinthique d'ori- 
gine syphilitique, en l'absence de tout accident secondaire. 

Le diapason seul m'a permis de dépister la syphilis. C'est 
pour cela que j'ai cru qu'il y aurait intérêt à vous communi- 
quer ces deux observations. 

OBSERVATION I. — Mn»« X..., 32 aos, vient me consulter au mois 
de janvier 1903, pour une surdité compièle de Toreilie gauche 
survenue subilcmenl dans l'espace de vingt-qualre heures. 

Son oreille droite était perdue depuis une dizaine d*années; 
otite scléreuse. 

N'a jamais été malade. N'a pas eu d'écoulements d'oreiller. A la 
fln du mois de novembre 1902, elle se rappelle avoir été très en-- 

(>) Ck)minanication faite au YII^ Congrès international d*otologie tenu 
à Bordeaux en août 1C04. 

ANNALBS DES MAL^DIBS DB L*ORBILLB BT DO LARTNX, t. XXXI, H^ 3, 1905. 

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24G noziER 

nuyée par des maux de léte qui la prenaient suiloul le soir, el 
qui revenaient presque journellement. En môme temps, elle re- 
marqua que ses cheveux tombaient. 

Au commencement du mois de décembre, elle eut un pc^u mal 
à la gorge, mais quelques gargarismes suffirent pour tout guérir. 
Enfin, le 20 décembre elle se réveille n'entendant plus le lie-tac de 
son réveil-malin placé à côté de son lit. Elle reste ainsi pendant 
quelques jours, essaye des lavages d'oreille, el enfin, effrayée par 
celte surdité qui empirait chaque jour, elle vint me voir. Je l'exa- 
mine avec soin et voici ce que je conslate. 

Oreille gauche. — Tympan normal, triangle lumineux, un peu 
de rougeur le long du manche du marteau. 

Oreille droite. Tympan enfoncé, épaissi. Atik\Iose complète 
des osselets. 
Nez. — Rhinite hyperlrophique des deux côtés. 
Pharynx. — Rouge. Amygdales tuméfiées. 
Audition. — Oreille droite. 

Montre = entendue appliquée sur Toreille; 
Voix basse = 10 centimètres; 
Voix haute = i mètre ; 

VVeber? 
Rinne positif : conduction osseuse = 10' à 8' ; 
— conduction aérienne = 60'. 

Oreille gauche. 

Montre = entendue à 2 centimètres ; 
Voix basse = 20 centimètres ; 
Voix haute = lra,50 ; 

VVeber ? 
Rinne positif : conduclion osseuse = 10' à 8' ; 
— conduclion aérienne = 70'. 

Je constatais donc une diminution énorme de la conduction os- 
seuse, puisque le diapason os n'était entendu que pendant dix 
secondes el que le tic-tac de la monlre, placée sur la tête, n'était 
nullement entendu. 

Je posais le diagnostic de surdité labyrinlhique et comme je ne 
trouvais pas de maladies générales ou locales qui pussent m'ex- 
pliquer cette surdité, je me demandais si la syphilis n'était pas en 
cause. Je réservais mon diagnostic, car je ne pus trouver aucun 
signe qui put m'éclairer. Je fis quelques calhétérlsmes d'ailleurs 
sans aucun succès. 



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DUGN08TIC DE LA SYPHILIS PAR L*OTOLOGISTE 247 

Au bout de quinze jours, faudilion par l'oreille gauche élait à 
peu près nulle. Le diapason os n^étail plus entendu que deux i 
trois secondes. Les maux de lêle étaient devenus excessivement 
violents, rendant tout sommeil impossible. Bourdonnements cons- 
tants dans les deux oreilles. Quelques vertiges, car un jour dans 
la rue elle eut un éblouissement tel qu'elle faillit tomber parterre. 
Dans mon cabinet, je ne constatais pourtant pas de trouble d'équi- 
libre. 

Dans la bouche et sur le corps, je ne vis rien de particulier : 
cependant je maintins le diagnostic que j'avais fait^ e(, résolu à 
agir, j'ordonnai aussitôt du protoiodure. 

Deux jours après, j'eus la confirmation de mon diagnostic par 
une belle plaque muqueuse qui siégeait sur la lèvre inférieure. 

Après un moisde traitement intensif par le mercure, j'avais ob- 
tenu la cessation complète des maux de tête, des bourdonnements 
et enfin une légère amélioration de Touïe du côté gauche. 

Montre air = 10 centimètres ; 
Voix basse = 40 centimètres ; 
Voix haute = 2 mètres ; 
Diapason os = tO minutes. 

Celte dame a continué son traitement avec la plus grande régu- 
larité, et enfin, au mois de février 1904, elle revint me voir pour 
me dire qu'elle entendait à peu près bien. A ce moment là, en 
elTet, la montre air était entendue à 30 cenlimèlres et le diapason 
os était entendu pendant vingt-cinq minutes. 

OBs. II. —M. X...,20 ans. Soigné, au mois de janvier 1903, 
par le D'Tissié, de Pau, pour une dizaine de chancres mous qui 
siégeaient da^is le sillon balano-préputial. Phimosis conséculif, 
ce qui décide le médecin à le faire opérer cl le malade est con- 
duit à la clinique du D"" Diriart. Dans le cours de ses pansements, 
c'est-à-dire au commencement de février, il est pris de violents 
maux de tête et de bourdonnements violents dans les deux oreilles 
avec prédominance à gauche. Deux jours après, il est à peu prés 
complètemenl sourd. Mon ami, le D'Diriart, me fait appeler pour 
Texaminer : c'était environ une trentaine de jours après l'appari- 
tion du premier chancre mou. 

L'examen otoscopique des deux oreilles ne nous révèle rien de 
particulier. Le tympan est translucide, pas de rougeur le long du 
manche du marteau ; triangle lumineux. 



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248 ROZIER 

Audition, — Oreille gauche. 

Monire air entendue appliquée sur le pavillon ; 

Voix basse = 50 centimètres ; 

Voix haute = 3 mètres ; 

Weber non latéralisé ; il semblerail cependant au malade 

entendre mieux du côté droit ; 
Rinne positif. 

Oreille droite. 

Montre air entendue à 4 centimètres ; 
Voix basse, 1 mètre ; 
Voix haute, 5 mètres; 
Rinne positif. 

La conduction osseuse est presque abolie. Ainsi la montre os 
n'est pas perçue par le malade. Frappé par cette surdité subite, je 
fis un examen complet du malade. J'examinais tous ses organes 
avec soin. Pas de roséole, pas de plaques muqueuses. Il n'existait 
donc aucun signe qui put nous imposer le diagnostic de syphilis 
et pourtant comment expliquer celte surdité labyrinthique sans 
penser à une infection, et à une infection syphilitique. Je n'ordon- 
nai rien, voulant attendre quelques jours. 

Deux jours après, je fus frappé par le nombre de cheveux que 
le malade laissait sur Toreilller, et comme la surdité et les bour- 
donnements augmentaient, je le mis au proloiodure, espérant 
bien avoir un jour la confirmation de mon diagnostic. Trois jours 
après, de nombreuses plaques muqueuses vinrent au secours cli- 
nique de notre diapason. 

Pendant deux mois sa surdité et ses bourdonnements n'ont pas 
rétrocédé. Vers le troisième mois, les bourdonnements cessèrent 
et l'audition s'améliora beaucoup, car le 15 avril nous constatons : 

Oreille gauche* 

Montre air, 14 centimètres ; 
Voix basse, 2 mètres ; 
Voix haute, 4 mètres. 

Oreille droite. 

Montre air, 20 centimètres ; 
Voix basse, 3 mètres ; 
Voix haute, 6 mètres. 



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DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS PAR l'oTOLOGISTE 249 

La montre os est perçue et quant au diapason os, il est entendu 
seize minutes. 

Dans le courant de mai, la montre air était entendue, à gauche, 
à 40 centimètres, et enfin vers la fin juin, l'audition était presque 
normale. 

Quant à la syphilis, elle avait suivi un cours normal. 



Ces deux malades que nous avons eu la bonne fortune d'ob- 
server presque en même temps nous ont paru intéressants à 
deux points de vue : 

1" Parce que le diapason nous a permis de faire le diagnos- 
tic de syphilis ; 

2<* Parce qu'enfin cette surdité subite coïncidant presque 
avec Tapparition du chancre est assez rare dans la période 
secondaire. Elle est plutôt synonyme de syphilis tertiaire ou 
mieux de syphilis héréditaire. 

Je ne prétends pas qu'on doive toujours porter le diagnostic 
de syphilis, lorsqu'on se trouve en présence d'une surdité re- 
vêtant toutes les allures d'une surdité labyrinthique : mais elle 
doit en laisser soupçonner l'existence, et il faut alors se rap- 
peler la phrase de Politzer : < Chez tout malade atteint brus- 
quement de surdité avec diminution ou abolition de la per- 
ception osseuse et intégrité du conduit et de la caisse, on doit 
porter le diagnostic de surdité d'origine syphilitique ». 

Est-ce à dire que cette complication syi)hilitîque soit fré- 
quente dans la période secondaire. Nous ne le pensons pas 
et (*) l'enquête que nous avons faite à ce sujet auprès de plu- 
sieurs de nos confrères de Paris nous a montré que cette 
surdité était assez rare. Mon maître lui-môme, M. Lermoyez, 
n'en a rencontré que quelques cas. Dans une circonstance ce- 
pendant, m'a-t-il raconté, appelé en consultation par un pro- 
fesseur de la Faculté auprès d'un malade devenu subitement 
sourd, il fit le diagnostic d'une surdité labyrinthique type avec 
abolition presque complète de la perception osseuse. En l'ab- 
sence de toute maladie infectieuse visible, il affirma que lasy- 



(0 Syphilis acquise ou congéDitale de roreille. Rapport fait h la So- 
ciété belge d'otologie, par Hennebert et Brœckaert, 



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250 ROZIER 

philîs était en cause, ce qui fut confirmé quelques jours après 
par l'apparition d'accidents secondaires, à la grande stupéfac- 
tion du médecin. Le diapason de Totologiste était venu à l'aide 
du clinicien consommé. 

Lorsqu'on lit le traité du Prof. Fournier sur la syphilis, on 
trouve cette phrase : « L'oreille interne n'est que très rarement 
affectée au cours de l'étape secondaire, mais quand cela arrive, 
c'est très grave ». Il cite à l'appui l'observation suivante que 
je reproduis in extenso. 



OBSERVATION. — UiiB jounc filIc de 25 ans, d'excellente conslilu- 
lion, absolument indemne de toute tare héréditaire, contracte sy- 
philis en mai i884. 

Traitement dès le début. Comme symptômes, rien autres, 
dans les premiers mois, que quelques plaques muqueuses sur la 
langue et les amygdales. 

Le 5 novembre, maux de tête. Six jours après, en s'éveillant, 
cette jeune fille s'aperçut qu'elle avait la bouche de travers et ne 
pouvait fermer l'œil gauche. Le lendemain, elle fut prise brusque- 
ment de bourdonnements d'oreille et d'élourdissements. Elle ren- 
tra chez elle et constata alors avec stupeur qu'elle entendait diffi- 
cilement 1^ voix de sa mère. Le troisième jour, la surdité avait en- 
core augmenté. Bref, quelques jours après, la surdité était absolue, 
au point que la malade était obligée de se servir d'une ardoise 
pour correspondre avec sa famille. Alors traitements divers : pi- 
lules mercurielles, électricité, calhétérisme. Disparition de la pa- 
ralysie faciale, mais persistance d'une surdité complète. 

En avril, malade rentre à Saint-Louis dans service du Prof. 
Fournier. On l'examine avec soin. Aucune perception auditive. Ap- 
pareil transmetteur absolument indemne. Vibrations du diapason 
non perçues ni à distance, ni sur les os du crâne. Traitement spé- 
cifique énergique. Quatre-vingt-seize injections de chlorhydrate de 
pilocarpine. Pas de modifications dans Pétai de l'ouïe. A plusieurs 
reprises depuis lors et ces derniers temps (1898), j'ai revu la ma- 
lade, même état. 



Que conclure de ces observations, si ce n'est que nous nous 
trouvons en présence d'une complication redoutable, puisque 
la lésion déterminée peut être définitive. Elle est d'autant plus 



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DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS PAR l'oTOLOOISTE 251 

redoutable que rien ne peut la faîre prévoir, car cette surdité 
a pour habitude de faire invasion dans des syphilis par ailleurs 
très usuelles, bénignes même et non entachées du moindre 
facteur de gravité. 

Que peut elle être donc ? Relève-t-elle d'une lésion du nerf 
auditif ou bien d'un foyer plus profond encéphalique, ou bien 
d'une apoplexie labyrinthique ; c'est une question qui n'a pas 
encore été élucidée. I..es seuls renseignements dont nous dis- 
posions nous sont fournis par une autopsie de Moos qui, dans 
un cas de ce genre (sujet syphilitique devenu sourd en six 
jours et ayant succombé à une maladie interminente), a cons- 
taté ceci : « Le périoste vestibulaire était légèrement épaissi. 
Le tissu cellulaire qui se trouve entre la paroi osseuse du ves- 
tibule et la paroi membraneuse était hyperplasiée et infiltrée 
de petites cellules. L'infiltration cellulaire se retrouvait dans 
le périoste de la lame spirale osseuse et dans toutes les parties 
de la lame spirale membraneuse mais était plus marquée dans 
l'organe de Gorti, dont il était impossible de distinguer les 
éléments. Le tronc du nerf auditif n'était pas altéré. » D'après 
cela l'affection paraîtrait relever d'une lésion labyrinthique, 
et serait identique à toutes les lésions labyrinthiques consé- 
cutives à toutes les maladies infectieuses (*). 

Quoiqu'il en soit, si l'on est peu renseigné sur les lésions 
anatomo-pathologiques, les symptômes cliniques sont assez 
nets pour que le diagnostic de surdité syphilitique dans la pé- 
riode secondaire n'offre aucune difficulté. Tout au plus pour- 
rait-on hésiter entre les scléroses otiques et les surdités ner- 
veuses. Cependant les premières marchent plus lentement et 
n'ont pas de graves manifestations. Quant aux surdités ner- 
veuses, bien qu'elles apparaissent brusquement, on peut faci- 
lement les soupçonner, car elles ne s'accompagnent générale- 
ment pas de phénomènes subjectifs. On a signalé l'hystéro- 
syphilis et Barthélémy cite un cas assez curieux. Il s'agit 
d'un syphilitique qui devint brusquement sourd, au moment 



(0 Labyrinthlte grippale par J. Rozier. Annales des maladies du 
larynXf des oreilles et du nez^ novembre 1903, 



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252 

où on lui révélait sa maladie vénérienne. Cette surdité se pro- 
longea pendant un an et cessa rusquement. 

Avec raison nous n avons j i parlé des surdités d'origine 
tertiaire ou héréditaire, cela i us eut entraîné beaucoup trop 
loin, car elles sont plus fréquentes que les surdités de la pé- 
riode secondaire. Avec le D^ ïïennebert de Bruxelles nous les 
différencierons ainsi : dans les premières, on a affaire à une la- 
byrinthite qui évolue lentement, difficile à différencier des 
scléroses tympaniques vulgaires, mais qui s*en distingue pour- 
tant par une évolution plus rapide et une surdité plus com- 
plète. Dans les deuxièmes cette labyrinthite apparaît brusque- 
ment, foudroyante en quelque sorte. 

Devons- nous dire avec le Prof. Fournier que cette surditt'; 
est incurable? Certes, le pronostic est des plus mauvais et il est 
bien difficile de promettre quelque chose à notre malade. Ce- 
pendant nous pensons que si le traitement intervient dès le 
d jbut, la guérison est possible. Nos deux observations sont là 
pDur nous encourager. Le D*" Hermet lui-môme cite l'observa- 
tion d'un malade devenu subitement sourd six mois après 
l'apparition du chancre qui, quatre mois après un traitement 
énergique, retrouva son ouïe. Il faut agir et agir vite en ran- 
geant les surdités en deux classes : !•* celles qui surviennent 
tout à fait au début des accidents secondaires ; 2^ celles qui n'ar- 
rivent que plusieurs mois après le chancre. Pour les premières 
la guérison est possible. Pour les secondes, à part quelques 
cas heureux dont la pilocarpine et le mercure ont pu venir à 
bout, la lésion est bien définitive. 



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VI 



mastoïdite double a réactions cérébrales au 

COURS D'UNE infection PUERPÉRALE : 
GUÉRISON SANS TRÉPANATION 

Pai H. MA88IER (Nice) (i;. 

A côté des phénomènes pyohémiques à point de départ au- 
riculaire, il en est d'autres, nous le savons, où l'oreille se 
prend secondairement comme complication d'un état infec- 
tieux. La pyohémie puerpérale atteint assez souvent la caisse 
et les cellules mastoïdiennes, et elle imprime à l'évolution cli- 
nique de cet abcès otitique un cachet particulier qui égare le 
diagnostic et fait hésiter dans le choix du moyen thérapeu- 
tique à employer. Dans un cas que nous avons eu à traiter, 
nous nolis sommes trouvé en présence de cette difficulté créée 
par l'existence de deux affections simultanées, l'une d'ordre 
g.''néral, infection de tout l'organisme, l'autre lésion locale, 
complication de la première, pouvant toutes doux provoquer 
un ensemble de phénomènes cérébraux identiques. La théra- 
peutique pouvait, en effet, varier selon que l'on attribuait les 
désordres cérébraux à l'une ou l'autre de ces affections. Une 
expectation sage, prudente, une thérapeutique rationnelle et 
d'attente, nous ont permis de mener à bonne fin, sans grosse 
intervention, une guérison qui semblait un moment ne devoir 
être obtenue que par des moyens rigoureux. 

OBSKRVATCON. — M"»® D.. , 25 aos, de Monaco. A 13 ans, douleurs 
d'oreille d'une durée de quelques jours, sans écoulements. Kczéma, 
poussées rhumatismales. 

(I) Communication au VII* Congrès international d'otologie. Bor- 
deaux, août 1904. 

anmai.es des maladies db l'orbillr bt du larymx, t. XXXI, no 3, 1905. 

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254 H. UASSIER 

Ganglions lymphatiques du cou développéâ. 

En 1902, avortemenl de quelques jours. Depuis, sensations de 
douleurs légères dans le pelil bassin, à droite, s'irradiant dans la 
fesse et dans ta cuisse. 

Pendant sa dernière grossesse, abcès situés dans la grande lèvre 
droite. Accouchement, le 11 février 1903, normal, durée douze 
heures, pas de déchirures, accouchée d*une fille bien constituée, 
qui, un mois et demi après a présenté un écoulement purulent 
des deux oreilles qui a duré trois mois. 

Quelques jours après THccouchement, la malade se plaint de 
douleurs vives dans le côté droit du ventre. 

Noire distingué confi ^re, le D"" Maurin, de Monaco, est appelé le 
18 février. Au toucher, il constate du vaginisme ; puis dans le cul- 
de-sac latéral droit on arrive sur une trompe hypérémiée augmen- 
tée de volume, douloureuse. Examen au spéculum impossible, par 
suite du vaginisme. Au palper, région du bas-ventre douloureuse, 
un peu de ballonnement, fièvre vive, glace sur le ventre. 

Le 28 février, le D^ Schmid, de Nice, voit la malade et ne croit 
pas à la formation d*un abcès. Peu à peu, sous l'influence d*un 
traitement énergique, les accidents inflammatoires du petit bas- 
sin s'amendent, la malade reprend sa bonne humeur, a de Tappé- 
lit et se lève vers le 15 mars. 

ï.e 23 mars subitement, à midi, douleurs vives de Poreille 
droite; gouttes morphinées; lavages à Teau boriquée ; la fièvre 
est assez forte. Cinq jours après, écoulement de l'oreille, atténua- 
tion des symptômes douloureux. 

Alors Toreille gauche commence à être douloureuse et le 28 mars, 
la sensation de soutfrance est intolérable. La malade est en proie 
à une agitation très vive, à une fièvre très accentuée; elle a du dé- 
lire jusqu'à ce que l'écoulement se produise. Sédalion immédiate 
des symptômes. 

Le 11 avril, douleur vive des deux oreilles avec 40° de fièvre; 
Pécoulement auriculaire a un peu diminué. 

Ce jour-là, notre confrère, le D' Maurin, nous appelle en con- 
sultation. Nous trouvons la malade dans son lit, la face vultueuse, 
se plaignant de céphalalgie violente et de douleurs très accentuées 
dans les mastoïdes avec irradiation dans les zones osseuses voi- 
sines. La langue est humide. Nous recherchons les signes de com- 
plication endo-cranienne : notre examen est négatif. 

Les deux tympans sont rouges, congestionnés avec une sécrétion 
muco-purulente peu abondante : la perforation parait suffisante. 
N'ayant pas sous la main de quoi faire une myringotomie, nous 



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"mastoïdite double a réactions cérébrales â55 

formulons un Irailement nicdical : lavages, gouttes antiseptiques 
du conduit ; glace sur l'apophyse. 

L'amélioralion se produit au bout de quelque temps et paraît 
devoir se prolonger. La fièvre tombe ; l'écouleraent est plus régu- 
lier. 

Le 25 avril, nous sommes rappelé auprès de la malade parce 
que les douleurs sont devenues intolérables, Técoulement a cessé 
depuis la veille et depuis, la céphalalgie généralisée est intense. La 
fièvre est 1res haute. 11 y a eu quelques vomissements bilieux. La 
malade est dans un état de vive proslratjon, n'entendant rien; il y 
a du vertige, un peu d'inégalité pupillaire. Elle gémit sans cesse 
et porte ses mains à la tète. Il y a aussi un peu de raideur des 
mouvements du cou produits peut-èlre par un gonflement gan- 
glionnaire 1res développé. Tout contact, tout mouvement éveille 
des souffrances atroces. Par moments, il y a de l'agitation et la 
malade, en proie à une hébétude très prononcée, se réveille en 
sursaut. Le tympan est très rouge se confondant avec la peau du 
conduit très hypérémiée. Les mastoïdes sont d'une sensibilité exa- 
gérée. La région rétro-maxillaire est un peu empâtée, mais on 
tie sent pas de cordon dur de la jugulaire. 

Devant cet étal, nous proposons pour le lendemain la trépana- 
lion de l'apophyse mastoïde, et, en attendant, nous faisons un large 
débridement des deux tympans, dans la moitié postérieure. Issue 
de pus et de sang. Glace sur les mastoïdes. Dès le soir même, la 
malade sort de son état de torpeur; la fièvre tombe, le sommeil 
est possible et dès le lendemain, il n'existe plus aucun symptôme 
do* la veille. Les deux oreilles coulent normalement et l'améliora- 
lion est progressive. Au bout de peu de temps, Tccoulement se ta- 
rit : il n'existe plus aucune région douloureuse et la guérison est 
définitive un mois après la paracentèse. 

Actuellement (mai 190'»)i Taudilion est normale, les bourdonne- 
ments ont disparu ; mais la malade esf obligée de se boucher les 
oreilles avec de l'ouate, sinon elle est prise de vertiges. 

Dans le pus de la caisse, on avait trouvé du streptocoque. Nous 
devons dire aussi que, chez la fillette de la malade, nous avons 
Irouvé de l'otite moyenne suppurée bilatérale q»n a guéri en trois 
mois par le traitement médical. 



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2^6 H. MASSIER 

Cette observation paraît être au prime abord, la banale 
réédition d'un cas d'otite moyenne aigui^ suppurée avec foyers 
de rétention dans la mastoYde. Nous trouvons pourtant en 
bien Tétudiant, que nombre de faits doivent retenir notre at- 
tention et demandent à être discutés. 

La pathogénie, môme de cette olîte qui n'est pas due, les 
commémoratifs sont affirmatifs sur ce point, à une infection 
exogène immédiate, mais à une infection endogène est des 
plus intéressantes. L'envahissement de l'oreille moyenne s*est 
fait tout à fait à la fin d'une pyohémie puerpérale et la nature 
du microbe trouvé dans le pus de la caisse prouve bien 
l'origine première do l'infection. Il s'est produit un phéno- 
mène inverse de la pyohémie d'origine auriculaire et le mi- 
crobe streptocoque est venu trouver dans l'oreille un milieu de 
culture favorable où il s'est développé. Il a suivi, pour ce faire, 
la voie sanguine et est venu former un foyer purulent assez 
loin de son point d'origine. L'abcès en formation a évolué 
avec les caractères de toute suppuration voisine du cerveau, 
température, frissons céphalalgie et phénomènes d'excitation 
cérébrale. La nature de ces accidents aurait pu faire craindre 
une phlébite sinusale, ou la formation d'un abcès endocra- 
nien par suite du voisinage du pus dans les cellules mastoï 
diennes. La suppuration par rétention a certainement pro- 
voqué des symptômes d'irritation méningitique, et si l'on n'eut 
ouvert une porte de sortie à ce pus collecté dans les cavités 
annexes de l'oreille, la propagation de l'infection eut pu se 
faire au delà de la corticale interne. 

Notre conduite thérapeutique est celle que conseille notre 
distingué confrère et ami le D"" Laurens dans le cas de pyohé- 
mie aiguë. « Les accidents surviennent-ils au cours d*une 
otite aiguë avec ou sans mastoïdite, avec al>cès métastatiques 
périphériques : il est probable que cette septicémie n'est pas 
due à une phlébite des gros canaux veineux cranio-cervicaux 
et qu'elle relève plutôt d'une infection streptococcique dont les 
veinules du rocher sont le point de départ. En pareil cas, pa- 
racentèse. » Nous avons suivi ces principes tout en nous te- 
nant prêt à faire la trépanation si la marche des accidents 
nous avait forcé d'ouvrir la mastoïde et le sinus. L'on voit 



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- MASTOÏDITE DOUBLE A RÉACTIONS CÉRéBRALES 257 

avec quelle rapidité, des phénomènes en apparence très graves 
ont rétrocédé devant un drainage suffisant d'une cavité presque 
close. 

Un autre fait intéressant est la coexistence chez Tenfant 
nouveau-né, allaité par notre malade, d*une otite moye.nne 
suppurée bilatérale. Doit-on établir une corrélation entre ré- 
fection auriculaire maternelle et celle de Tenfant. Nous savons 
que notre maître Lermoyez a plaidé d'une façon irréfutable la 
contagiosité de Totite moyenne aiguë, et le cas actuel nous 
parait devoir élargir le cadre de la conception originale de 
notre distingué confrère. 

La voie d'infection est assez difficile à préciser, mais sûre- 
ment le germe %été véhiculé de la mère à Tenfant, et cette 
constatation est suffisante pour mettre en garde les membres 
d'une même famille sur la possibilité et les dangers d'une 
contagion dont les eiïets peuvent être des plus graves. 



L'otite moyenne aiguë suppurée survenant au cours d'une 
infection puerpérale, peut par la nature de son agent micro- 
bien, le streptocoque, affecter une allure des plus graves ; 
mais dans le traitement de cette affection à grands fracas il est 
nécessaire d'essayer des moyens thérapeutiques progressifs et 
ne pas se laisser entraîner k des opérations radicales que les 
accidents semblent nécessiter et qui ne répondent pas à l'éten- 
due des lésions. Celles-ci ne sont pas toujours, comme dans 
nombre d'affections auriculaires, proportionnelles à l'inten- 
sité des phénomènes subjectifs. 

En présence d'une complication rétro-auriculaire aiguë, il 
faut d'abord faire une ouverture large du tympan pour assu- 
rer un bon drainage d'un foyer de rétention. Cette opération 
peut quelquefois suffire ou bien n'être que le préliminaire 
d'une trépanation mastoïdienne nécessitée par la persistance 
des symptômes. 



ANNALB8 DBS MALADIB8 DE L*ORBILLS BT DU LARYNX. -^ XZXI. 18 

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RECUEIL DE FAITS 



UN CAS DE CHANCRE DE L'AMYGDALE 
Par JOANNOVICU (Le Gaire^. 

Bien que les observations de syphilis à porte d'entrée amyg- 
dalienne se soient multipliées dans ces dernières années, il 
m'a paru intéressant de publier le cas suivant : 

Le nommé P. S., garçon épicier, 22 ans, demeurant dans la 
haute Kgyple, vienl me consuller, le 8 décembre 1904, pour un 
mal de gorge dont il souffraîl depuis quinze jours. II me raconte 
que jamais il n'a été malade et que c'est la première fois que la 
gorge lui fait mal. Le mal avait débuté parle côté droit où le ma- 
lade éprouvait une certaine gène à la déglutition. Cette gène se 
transforma les jours suivants en une véritable dysphagie doulou- 
reuse. Un médecin consulté en ce moment avait diagnostiqué une 
légère angine et prescrit des gargarismes émollients. Malgré ce 
traitement et deux attouchements iodés l'état du malade resta le 
même, et c'est alors qu'il se décida à venir au Caire. 

A l'examen, ce qui frappe tout d'abord c'est la localisation de 
la lésion au niveau de Tamygdale gauche alors que l'amygdale 
droite est tout à fait normale. Cette lésion consiste en une ulcéra- 
tion de la grosseur d'une pièce de fr. 50 siégeant au pôle supé- 
rieur de l'amygdale. Celte ulcération qui résume toute raffection 
est superficielle et recouverte d'un enduit blanchâtre non adhé- 
rent. Les bords sont légèrement saillants et durs au toucher. Cette 
zone d'induration qui entoure l'ulcération en forme la particularité 
la plus saillante. L'amygdale qui supporte l'ulcération est aug- 
mentée de volume et présente une coloration rouge vif. 

ANNALH8 DIS MAL4DIB8 DE L'ORBILLB ET DU LARYNX, t. XXXI, H^ 3, 1905. 



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UN CAS DE CHANCRE DE L*AMYGDÀLE 259 

Uu autre caractère non moins intéressant est le retentissement 
ganglionnaire sous forme d'un ganglion uniquen on inflammaloire 
et dont le siège se trouve être la partie comprise entre la grande 
corne de Tos hyoïde et le creux carotidien. Ce ganglion du volume 
d'une noisette fait une légère saillie sous la peau, 5i bien qu'il at- 
tire l'attention à la simple vue. Lo malade, à aucun moment, n'a 
eu de Ûèvre. La dysphagie douloureuse, avec de temps en temps 
quelques élancements de l'oreille correspondante, a été le seul 
symptôme d'amaigrissement. 

En présence de cette lésion l'idée d'un accident syphilitique 
primitif devait immédiatement venir à l'esprit. E i eflet, il ne 
s'agissait évidemment pas d'une gomme syphilitique ulcérée, le 
malade affirme n'avoir jamais eu la syphilis; Tulcéralion n'est 
pas en cratère comme dans la gomme. 

En fkveur d'un accident primitif j'avais quatre éléments : 

i^ La dysphagie douloureuse prolongée, bien décrite par Garel 
de Lyon ; 

2' La localisation de la lésion ainsi que son siège au niveau du 
pôle supérieur de l'amygdale ; 

30 La zone d'induration ; 

4® Enfin le ganglion caractéristique. 

Muni de ces quatre éléments j'ai éliminé l'idée d'une diphtérie, 
d'une angine de Vincent ou d'une angine ulcéro-membraneuse, 
avec lesquelles le diagnostic pouvait être fait. 

La certitude du diagnostic fut affirmée par l'emploi des injec- 
tions mercurîelles. Dès le lendemain de la première il y avait 
déjà amélioration; deux jours après le malade se sentait mieux, 
et après la cinquième injection il pouvait manger sans éprouver 
la moindre gêne. Il s'agissait donc bien d'un accident syphilitique. 
Gomme le malade devait reprendre son travail il n'a pu continuer 
plus longtemps les injections et j'ai dû remplacer celles-ci par des 
pilules de protoïodure. Dix jours après j'ai eu de ses nouvelles, il 
était complètement guéri. 



Il me semble inutile de rappeler à propos de cette obser- 
vation, l'histoire et l'étude clinique du chancre amygdalien, 
si complètement décrite par divers auteurs et notamment par 
le prof. Fournier. Ce qui fait l'intérêt de mon observation 
c'est que le malade se trouvait encore loin de la période secon- 
daire et que le diagnostic du chancre devait être basé unique- 



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260 JOANNOVICH 

ment sur les caractères de rulcération. Les caractères qui 
m'ont permis de faire ce diagnostic étaient les suivants : 

!•* L unilatéralilé de /a lésion ainsi que son siège au 
pôle supérieur de l amygdale, siège habituel du chancre ; 

2® L induration; 

3** Le ganglion satellite caractéristique ; • 

4° La dysphagie douloureuse prolongée. 

Peut ôlre le diagnostic du chancre amygdalicn peut- il être 
tranché par Teffet rapide des injections mercurielles, lorsque 
le malade, comme dans ce cas, se trouve encore loin de la pé- 
riode secondaire et que notre diagnostic reste hésitant en pré- 
sence des seuls éléments tirés de l'aspect de la lésion. 
D'ailleurs dans le cas de chancre de l'amygdale, nous pensons 
qu'il est en effet de toute nécessité d'instituer le traitement 
dès le début et cela pour les deux raisons suivantes : 1° le ma- 
lade souffre, se nourrit mal et prépare un meilleur terrain 
pour Téclosion de sa syphilis ; 2° il est peut-être exposé à une 
complication auriculaire. 



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SOCférÉS SAVANTES 261 



SOaÉT£S SAVANTES 



SOCIÉTÉ OTOLARYNGOLOGIQUE DE MUNICH {^) 

Séance du 4 A octobre 4903. 

Président : Schech. 
Secrétaire : Hbght. 

Trautmann. — Fièvre ganglionnaire, ses rapports avec le sys- 
tème lymphatique et la bactériologie. — La fièvre ganglionnaire 
(des enfants) admise, deux questions surgissent : 1^ Gommenl 
prouve-l-on que la porte d'entrée est située dans le nasopharynx 
et surtout dans l'amygdale pharyngée ? 

2* Quelle est la nature de cette infection ? Pour répondre à la 
première question on n'a qu'à envisager les relations anatomiquos, 
ganglions et lymphatiques reliant le rhinopharynx au reste de 
l'organisme à travers les ganglions pharyngés. 

Quant à la deuxième question on n'a que très peu de renseigne- 
ments jusqu'à présent. On suppose qu'il s'agit surtout du strepto- 
coque, mais on a signalé aussi le pneumocoque, un bacille ana- 
logue à celui de l'influenza. Vu ces analogies bactériologiques, on 
peut se demander si la fièvre en question n'est pas une des formes 
des fièvres éruptives communes (scarlatine, rougeole, etc.) Voici le 
résumé donné par l'auteur. 

I** La fièvre ganglionnaire est une maladie de l'enfance et équi- 
vaut à une lympbadénite, causée par une infection du naso- 
pharynx. 

2^ La première étape intéresse les ganglions pharyngés latéraux 
et postérieurs, si l'infection part delà glande pharyngée. Si ce sont 
les amygdales qui forment la porte d'entrée, l'infection frappe les 
glandes sous-maxillaires et évite les ganglions cervicaux. 



(<) Compte rendu par Lantmann, d'après Monatsschrift /. Ohren* 
heilhunde, n« 5, 1904. 



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262 SOCIÉTÉS SAVANTES 

3^ La (lèvre ganglionnaire n'esl pas une maladie sui generis. 
Les bacilles connus comme facteurs d'autres maladies infectieuses 
en sont la cause. 

4^ En conséquence, la tuméfaction de ganglions cervicaux seule 
n'est pas un signe certaine de la spécificité. 

Discussion, 

SciiECH remarque que dans la syphilis les ganglions cervicaux 
latéraux et de la nuque existent surtout quand le chancre siège à 
la tête ou quand il y a un xanthème maculo-papuleux delà tête. 
Dans la syphilis tertiaire de la bouche et du pharynx, au contraire, 
le retentissement ganglionnaire est plutôt rare, contrairement à la 
tuberculose et au carcinome où il est presque constant. 

Seitz. — La fièvre ganglionnaire est très rare, mais S. a eu oc- 
casion de la voir et surtout à la suite d'affections angincuscs 
chez plusieurs membres de la famille de Tenfant. 

RosENBAUM relate un cas de fièvre ganglionnaire observé chez 
un enfant de 3 ans, qui, en dehors d'un peu d'obstruction nasale 
était de bonne santé habituelle. L'enfant tombe malade avec fièvre 
rémitteûte de 36,9 à 39,8, légère angine, ganglions maxillaires et 
cervicaux peu tuméfiés. Après ablation de l'amygdale pharyngée 
(D' Neumayer) la guérison s'est établie. 

Mader. — Les mauvais résultats dans le traitement de la ton- 
sille pharyngée hypertrophiée (Sera analysé in extenso). 

Discussion, 

SciiECH. — Les récidives se montrent surtout là où l'opération a 
été insuffisamment conduite, ce qui est le cas chez des enfants 
qui résistent. Chez eux la narcose est absolument nécessaire. Une 
autre raison de la récidive est le lymphatisme. Enfin les bons ré- 
sultats de l'opération peuvent manquer, parce que en dehors des 
végétations il y a d'autres altérations pathologiques du nez et de 
la gorge. 

Hecht. — Le meilleur adénotome est celui de Schulz. On réussit 
toujours à faire l'excision de l'amygdale pharyngée in loto, La 
narcose déviait être employée exceptionnellement. Lui-même n'a 
jamais endormi (plusieurs centaines d'adénotomies). 

Mader. — Au contraire, croit la narcose indiquée par humanité, 



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SOaÉTÉS SAVANTES 263 

sinon par d*autres raisons. L'opération est 1res douloureuse d'après 
le dire de tous les adénolomisés sans narcose. L'instrument de 
Schulz n'est pas meilleur que les autres. 



Séance du j^ janvier 4904, 

Président : Schech. 
Secrétaire : Hbcht. 

ScHAEFER présente des appareils et des instruments. 

a) Un appareil pour contact électrique. 

b) Une lampe électrique pour examen. 

c) Un salpingoscope muni d'un appareil permettant le sondage 
des recessus et des cavités. 

d) Un appareil pour irrigation. 

BoiHM. ^ Lésions dn tympan par tranmatisme indirect. 

Discussion. 

Hecht. — Quant à la forme d'une perforation traumatique du 
tympan, il faut considérer le temps passé entre le traumatisme et le 
premier examen. Gomme les perforations artiflcielles — paracen- 
tèse — du tympan, les perforations traumatiques ont une ten- 
dance à arrondir leur forme. Quelque temps après le traumatisme 
une perforation accidentelle du tympan ne se distingue plus d'une 
perforation spontanée après suppuration de l'oreille. 

ScHKGH raconte que malheureusement, il a eu occasion d'étudier 
sur lui-même les symptômes de la perforation accidentelle du 
tympan par traumatisme. Une branche sèche d'arbre lui est 
entrée dans Toreille en déchirant son tympan. A une détonation 
formidable a succédé une perte de conscience momentanée. Sont 
venus ensuite des bourdonnements dans tous les tons, des phéno- 
mènes d'irritation du labyrinthe et une surdité des plus prononcée. 
La perforation dans le quadrant postéro-inférieur a guéri sans 
suppuration, mais les phénomènes de labyrinthisme persistèrent 
six mois. L'acuité auditive est revenue, même à un degré su- 



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264 SOOÉTés SAVANTES 

périeur que celui d'avanl l'accident, probablement d'après l'opi- 
nion de l'auriste traitant parce que le tympan était un peu flasque 
avant l'accident. 



SOCIÉTÉ AUTRICHIENNE D'OTOLOGIE (^) 

Séance du 29 février 490i. 

Président : Politzer. 
Secrétaire : Hugo Frby. 

Max présente un garçon de 4 ans chez leqael à l'occasion de la 
paracentèse du tympan gauche le bulbe de la veine jugulaire a été 
incisé. — L'enfant avait une otite aiguë, le tympan était tendu et 
très bombé. Après la paracentèse il sort d'abord un peu de li- 
quide séro-sanguinolcnt et, brusquement après, il sort un jet de 
sang veineux inondant le conduit. Un tamponnement serré arrête 
l'hémorrhagie parle conduit, mais le sang coule pendant dix heures 
par le nez et le pharynx. Un mois après l'accident, on trouve : 
lympan relracté, gris, pli postérieur très prononcé, réflexe lumi- 
neux peu visible. Le quadrant postéro -inférieur en totalité et une 
partie du quadrant anléro-inférieur blanc-bleuâtre^ On a l'impres- 
sion une] masse globuleuse derrière le lympan. A la pression sur 
la région de la veine jugulaire interne le quadrant postérieur 
devient plus plein et la coloration plus marquée, ce qui prouve 
qu'on est en présence du bulbe de la veine jugulaire. L'aspira- 
tion par le spéculum Sieglc montre que le lympann'est pas cica- 
trisé à la paroi postérieure parce que par l'aspiration la couleur 
se change dans un blanc grisâtre et le réflexe lumineux devient 
visible. 

L'oreille droite présente en somme les mêmes conditions. 

Discussion. 

Urbantschitscu dit qu'il a souvent vu cette coloration bleuâtre 
du tympan, quand il s'agit de cicatrices. Donc la coloration n'est 
pas unejpreuve qu'on a «iffairc au golfe de la veine jugulaire. 

(») Compte rendu par Lautmann, d'après Afonate*cAr. f. Ohrenh.^ 1904. 



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SOCIÉTÉS SAVANTES 265 

PoLiTZBR dil égalemenl que la couleur bleue ne proufe pas la 
présence de la veine. P. a vi des cas où la paroi inférieure osseuse 
de la caisse élait lellemenl propulsée par le golfe de la veine ju- 
gulaire qu'on pouvail voir le sang par Iransparence, malgré une 
mince paroi osseuse qui empèchail que le bulbe fut à nu. 

Max dit qu'il nft peut y avoir de doutes que l'ombre bleue est 
due à la veine. H est intéressant de constater la déhiscence de 
deux côtés. 

Alt montre la préparation d'un cas de cylindrome do pavillon 
guéri par ropéraiion. 

PoLiTZBR présente un cas d'atrésie traornatique bilatérale du 
conduit externe guéri par l'opération. — C'est le cas présenté à 
la séance du 29 novembre 1903, jeune homme de 24 ans, qui a 
reçu un coup de sabre qui a séparé le pavillon de l'oreille presque 
dans la moitié de son attache à la tète. Après la guérison de la 
plaie, l'ouïe était diminuée. Le pavillon droit est de 1/2 centi- 
mètre plus bas qu'à gauche. Conduit externe complètement 
atrésié. Voix haute à droite, 9 mètres, voix chuchotée à 4 mètres. 
Weber latéralisé à droite, Schwabach prolongé, Rinne négatif. 
Montre par l'os : entendue. 

On présume en raison de la bonne audition existante une atrésie 
membraneuse et on suppose le conduit libre derrière la mem- 
brane. Mais à la profondeur de 1/2 centimètre on se trouve 
encore dans du tissu cicatriciel. Deux jours après cette première 
intervention, on ouvre la mastoïde comme pour la radicale, on sec- 
tionne la paroi postérieure du conduit et la masse atrésiante 
longue de 2 centimètres. On agrandit l'entrée du conduit comme 
pour la plastique, d'après Koerner. Quand on enlève les dernières 
parties du conduit, quelques gouttes de pus sortent du conduit 
osseux. On obtient une brèche grande comme une noix qu'on 
couvre avec deux lambeaux cutanés. La plaie rétro-auriculaire 
reste ouverte. Cinq jours plus tard, on avive les bords de la 
plaie et on ferme l'incision rétro-auriculaire. Ensuite on fait deux 
greffes sur la partie antérieure de la brèche osseuse. La plaie se 
couvre bien. Trois semaines plus tard, on remonte la peau du 
conduit pour faire disparaître l'angle trop accentué entre conduit 
et caisse. Voix haute entendue de 5 à 6 mètres. 

NEU3IANN présente une préparation provenant d'nne jeune fille 
de 17 ans, morte de pyémie. — Ligature de la veine jugulaire, 



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266 soGiérés savantes 

ensuite opéralion radicale. Découverle du siiius. Résection de la 
paroi latérale du sinus. Golfe de la veine jugulaire rempli de 
masses nécroliques. Gurettage. Drainage. Deux jours plus tard, 
changement du pansement. Sinus rempli de pus, qui reparaît en 
plus grande quantité quand la tête est tournée à droite. Quatre 
jours plus tard, écoulement du liquide cérébro-spinal. Nuque très 
douloureuse dans un point. On diagnostique empyème du golfe de 
la veine jugulaire en communication avec la cavité crânienne et 
les muscles de la nuque. Trois semaines plus tard, mort. Dia- 
gnostic de l'autopsie : abcès extradural en communication avec le 
cerveau et avec les muscles de la nuque. 

Rarany présente deux malades avec des troubles de Téquilibre. 
— Les malades sont atteintes d'otite moyenne suppurée compli- 
quée de labyrinthite. Elles gardent la tête penchée du côté sain. 
Si elles essayent de tourner la tête du côlé de Torèille malade, 
elles provoquent le vertige. R. croit que ce phénomène dépend de 
la tendance instinctive que le malade a à trouver une position où 
les otolithes glissent le moins. 

Alrxander présente quelques préparations intéressant surtout 
par un nouveau procédé de technique destiné à éviter les altéra- 
tions cadavériques. 

Alexander présente un cas de paralysie chronique du facial 
opérée par ranastomose avec Thypoglosse. — Jeune homme de 
23 ans, opéré en décen^bre 1903, d'une otite moyenne. Pendant 
l'évidement, il a fallu curetter le canal du facial. Le malade « n'a 
pas la chance d'une amélioration de sa paralysie » et on exécute 
le 2 février 1904, l'anastomose entre facial et hypoglosse. Immé- 
diatement après l'opération, le malade a eu de la parésie de la 
langue, des difficultés de déglution et de langage, troubles qui 
ont vite disparu. L'effet curateur quant à la paralysie faciale, 
manque encore, mais ne peut être attendu avant huit à neuf mois. 



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socférés savantes 267 



Séance du 25 avril 1904. 

Président : Prof. Bing. 
Secrétaire : Friy, 

Frey monlre une préparation qu'il a trouvée par hasard parmi 
les cr&nes du musée d*analomie»duprof. Zuckerkandl. On voit sur 
ce crâne une exostose bien développée sur la paroi externe du 
canal circulaire horizontal, une autre exostose sur l'apophyse de 
l'os malaire. On voit en même temps des fîstules allant dans la 
fosse cérébrale postérieure, vers le canal horizontal, le limaçon et 
le canal du facial. Probablement il s'est agit d'un cholestéatome 
Les exostoses des canaux circulaires sont rares. 

Alt. ~ Démonstration d'nn cas avec nécrose isolée d'une partie 
de la paroi inférieure du conduit. — Le malade avait un écoule- 
ment d'oreille depuis un an et demi. Après ablation du séquestre 
et curetlage des granulations, guérison. Il n'y a pas eu de suppu- 
ration de l'oreille moyenne. 

Discussion. 

GoMPBRz n'a vu que peu de séquestres du conduit» dont deux 
occupant la paroi inférieure du conduit en partie et une fois la 
paroi postéro-supérieure. L'ablation a toujours été facile et la 
guérison complète. 

V. Urbantschitsch dit également que les cas sont rares. Il mon- 
trera la prochaine iois un séquestre tuberculeux occupant toute 
la paroi interne du conduit. 

Hammerschlag rappelle le cas de la clinique Polilzer où tout le 
conduit et des parties profondes du temporal se sont séquestrées, 

Bing a vu des cas analogues à ceux de Gomperz. 

Neuhann. — Carie isolée de la mastoide. — En août, on fait 
chez un malade Tincision d'une tumeur, sise au-dessous du men- 
ton, qui ne se ferme pas depuis. A un examen soigneux on re- 
connaît que la sonde peut être poussée [par l'incision jusqu'à la 
mastoîde. On fait la trépanation de la mastoîdeet on trouve que la 
partie inférieure de la masto!de manque totalement, et que la 



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268 sodéris savantes 

partie supérieure est liiméflée. Les ganglions régîonnaires sup- 
purent. Depuis Topération, le malade est en guérison. 

Dans un autre cas cliniquement analogue au précédent N. ré- 
serve le diagnostic de carie primaire de la mastolde jusqu*après 
examen microscopique. 

A la suite N. présente un cas qui a été opéré (trépanation de la 
mastoîde dans la crainte des complications intra-craniennes) sous 
anesthésie locale, d'après le procédé de N. Pendant l'opération le 
malade a lu et fumé. 

Pour terminer N. présente des ciseaux commodes pour la for- 
mation d*un lambeau quadrangulaire pour la plastique du conduit. 

Discussion. 

GoMPRRz doute qu'il s'est agi d'une affection primaire de la mas- 
toîde dans le cas présenté, soit tuberculeux, soit de toute autre 
nature. G. n'en a jamais rencontré. 

Fret dit que ses expériences conflrment ce que dit Gomperz et 
quoique en pratique la carie isolée de la mastoîde soit inconnue, 
théoriquement elle est toujours possible par infection hématogénc. 

HAMHERScnLAG ajoutc à la communication qull a faite dans la 
dernière séance sur les relations entre la snrdi-mntité héréditaire 
dégénérative et la consanguinité des parents. — Une slatisliquc 
de 237 enfants sourds-muets, sortis de 210 mariages. Celle statis- 
tique montre que plus il y a des enfants sourds-muets dans une 
famille, plus on a de chances de rencontrer la consanguinité chez 
les parents (un enfant sourd-muet ; 14 Vq des mariages, deux en- 
fants : 28 o/o ; trois enfants : 57 VJ. 

Discussion. 

Alt fait remarquer que les parents qui ont des enfants sourds* 
muets prennent facilement leurs autres enfants qui entendent 
seulement dur pour des sourds, et les envoient à Técole de sourds- 
muets, pendant que ces enfants pourraient profiler d'une instruc^ 
lion isolée par l'oreille. 



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SOCIÉTÉ SAVANTES 269 



Séance du 30 mai 190i. 

Président : Bing. 
Secrétaire : Frey. 

Victor Urbantschitsch présente 3 cas chez lesquels il est arrivé à 
faire diminuer une sécrétion tenace de la caisse, et dans un cas 
même à faire tarir la sécrétion en peu de jours, par remploi 
d*argent lamelle. 

Urbantschitsch a eu occasion depuis de longues années de se 
rendre compte de l'action heureuse sur les ulcérations du nez et 
de Toreille, de For et de Targent porphyrisé et intimement mêlé 
à la lactose. Dans ces derniers temps, il a repris les expériences 
surtout avec l'argent. Les lames très fines sont conserves dans 
l'alcool borique ou salicylé et appliquées sur les ulcérations di- 
rectement après évaporation de Talcool. Avec la pointe de la. 
sonde entourée d'un peu de colon, on étale soigneusement la la- 
melle sur la partie malade. On fixe avec un peu de gaze. La la- 
melle adhère parfois si bien qu'elle ne quitte pas la place à un 
changement de pansement. Dans le cas contraire, on renouvelle 
l'application. 

Discussion, 

Alt dit que l'argent a un grand pouvoir bactéricide. 

Urbantschitsch croit que le pouvoir bactéricide de l'argent est 
certainement un des facteurs actifs, mais que la lamelle argentine 
exerce aussi un pouvoir prolecteur sur i'épithélium en formation. 
La plaque d'argent laissée au repos sur I'épithélium en formation 
aide la guérison en empêchant que les heurts par le pansement 
ne troublent le travail de la nature. Partant de ce point de vue 
U. a commencé à introduire dans ces derniers temps un tissu 1res 
fin d'asbesle entre la plaque d'argent et le pansement ordinaire. 
Le pus est bien drainé par l'asbeste. 

GoMPRRz rappelle qu'il y a deux ans, il a recommandé l'argent 
lamelle comme fournissant le meilleur tympan artificiel. 11 est 
donc particulièrement intéressé aux observations de U. En 
recommandant l'argent G. n'a pas songé seulement à la facilité 
de la stérilisation et à la légèreté du métal, mais aussi à son pou- 



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270 socnfirrés savantes 

voir antiseptique relevé par Oêdé. U saisit Toccasion pour dire 
que le traitement indiqué par Crédé tsi resté inefficace dans la 
pyémie otitique, dans les otites et la furoBCttkose. 

Fret. •» Puisque le sujet de la dtscuision a mi pftu dévié, Frey 
veut aussi en quelques mots rappeler que dans la pyéffiie. Ton- 
guent de Grédi reste sans effet. Mais au début des otites ûguës 
des, maatoldites des otites externe'?, l'onguent de Grédi a dorme 
des succès à Frey. Il Ta préféré à Fiode, dont il ne partage pas les 
inconvénients tout en étant au moins aussi utile que Tiode. 

PoLLAK se range de Topinion de Frey, il a même obtenu la gué- 
rison consécutive è^ remploi de Tonguentde Grédi, dans un cas où 
il s'agissait d'otite chronique suppurée avec cholestéatome et 
mouvement fébrile. Mais ses observations ne sont pas nombreuses. 

2) Albxanobr présente un cas goéri d*aboè^ du lobe temporal. 
•» L'observation sera publiée dans la MontitsBchrift, Il s'agissait 
d'une otite suppurée chronique avec perforation de la membrane 
de Shrapnell. Alexander a exécuté l'opération radicale, ouvert et 
vidé un abcès cérébral après avoir établi un double drainage en 
dehors et en bas. 

Discussion, 

Frey. — Le drainage double exécqlé par Alexander est recom- 
mandable parce qu'il permet d'arriver au pus par la même voie 
qu'a prise l'infection (voie inférieure) et parce qu'il permet un 
meilleur accès pour les pansements (voie externe). U rappelle 
qu'il a exécuté aussi le même drainage il y a trois ans sur un 
malade présenté guéri à la société. 

3) GoMPBRZ a eu occasion, en 1902, d'opérer un garçon de 3 ans 
d'une mastoïdite. Depuis cette opération le garçon a eu trois réci- 
dives de mastoïdite. A la dernière réddive l'otite a été à peine 
ébauchée, tandis que la mastoïdite a été des plus nettes. Ce cas 
lui rappelle un autre qui, opéré en janvier 1900 d'une mastoïdite, 
présente en mai 1901, le tableau d'une otite moyenne aiguë. Mal- 
gré une paracentèse exécutée en moins de 24 heures après le dé- 
but de l'otite il s'est développé le lendemain un vaste abcès sous 
périostal. 



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SOCnhiS SAVANTES 271 



Discussion. 

Kaopmann demande si G. a ouvert l'antre dans ces cas. 

GoMPERZ répond que dans le premier cas l'antre a été ouvert 
lors de la première opération. 

Frky a tu également un cas de récidive précoce après la trépa- 
nation de la masloîde. Il explique celte facilité de la récidive par 
le retard dans l'ossification de la cavité opératoire dans la mas- 
loîde, qui» après Topération, contient d'abord un tissu connectif qui, 
plus tard, se transformera en os solide. Si une nouvelle infection 
se fait par le nez ce tissu relativement jeune disparaît, se trans* 
forme en pus, sans que l'os environnant participe à l'inflammation. 

3) GoM PBRZ présente les préparations microacopiques d'on oylin- 
drome partant de la paroi antérieure de l'os sphédoldal. ^ Chez 
un homme de 60 ans, opéré antérieurement d'une tumeur ayant 
occupé la cavité du sinus maxillaire. Le malade était en traite- 
ment pour une otite exsudative récidivante à plusieurs reprises. 

4) Urbantschit»:!! présente une malade chez laquelle la cavité 
après trépanation a été remplie par une injection de paraffine. 
— La malade a été opérée en mars, deux heures et demie après 
l'opération la cavité opératoire n'avait pas encore diminué. A celte 
occasion U. dit que le résultat de ces injectio-is est au début par- 
fait, mais au bout d'un an il y a toujours une dépression plus ou 
moins marquée, permettant parfois d^introduire le bout du polit 
doigt. 

5 Nbumann. — Une femme de 34 ans, se fait soigner en ville par 
un spécialiste qui, pendant trois semaines, lui enlève à plusieurs 
reprises des granulations de la caisse. A la suite de la dernière 
opération, la malade a été prise de vertiges, de céphalée, de vo- 
missement. Reçue à la clinique du prof. Polilzer elle présente avec 
ces troubles encore des troubles statiques, du nyslagmus. La tem- 
pérature est de 38,1, le pouls à 90. Rigidité de la nuque à peine 
marquée. L'opération radicale est faite de suite. On enlève un 
cbolestéatome. L'ampoule du canal horizontal et le genou du 
facial sont suspects, mais on décide à ne pas aller plus loin. Mal- 
gré une légère amélioration, la malade est de nouveau opérée 
parce que le vertige et le nystagmus persistent. Neumann croit 
pouvoir attribuer à ces symptômes une cause autre (ici cérébrale) 



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272 SOdÉTÉS SAVANTES 

quo labyrinihique parce que le vertige augmente quand la malade 
est couchée sur le côté de Toreille saine, et parce que le nystagmus 
persiste sans modification même quand la malade regarde droit 
devant elle. Malgré Tabsence d'autres symptômes et la constatation 
d'une altération du labyrinthe (ampoule) on suppose un abcès du 
cervelet et on pratique l'opération suivante. Le labyriulhe est eu- 
levé par la résection de la paroi postérieure et le bord de la pyra- 
mide jusqu^au conduit interne. Quand on soulève la dure-mère du 
bord pyramidal quelques gouttes de pus fétide sortent. On fait à 
cet endroit aussi une incision cruciale de la dure-mère et par là 
une ponction du cervelet, mais sans résultat. Légère amélioration 
après cette intervention, mais de courte durée, car la malade 
mjurt le troisième jour. 

A l'autopsie (exécutée parle prof. Ghon)on trouve dans l'hémis- 
phère gauche du cervelet un abcès de la grosseur d'un œuf de pi- 
geon. Les méninges et le sinus sont libres. Le liquide céphalo-ra- 
chidien examiné avant l'opération contient des polynucléaires en 
grande quantité sans microbes. 

Le cas est intéressant : 

io Par le résultat de la ponction lombaire. Neumann a vu 3 cas 
où la ponction lombaire exécutée à un moment où il n'existaient 
pas des symptômes cliniques de méningite, a donné des résultats 
négatifs. Par l'autopsie, l'absenoe de méningite a été constatée. 
Dans tous les cas le liquide était troublé par des leucocytes poly- 
nucléaires, mais sans microbes ; -oo 

29 Le petit abcès trouvé chez la malade était causé par des ba- 
cilles courts anaérobies. Les anaérobîes, comme cause d'abcès, ont 
été trouvés cinq fois par Neumann, et chaque fois à la suite d'une 
suppuration labyrinthique ; 

^ 3* Par le procédé opératoire pour l'ouverture du labyrinthe. 
Dans 3 cas de labyrintbite suppurée, Neumann a opéré de la fa- 
çon suivante : Il libère la dure-mère de la fosse cérébrale posté- 
rieure pour obtenir une pleine vue sur la pyramide. Ensuite il sé- 
pare complètement la dure-mère de la paroi postérieure de la 
pyramide. Après avoir réséqué la paroi postérieure de la pyramide, 
il découvre le vestibule et les canaux circulaires. Les avantages de 
ce procédé sont les suivants : vue nette sur tout le labyrinthe, les 
Toies d'accès du labyrinthe vers la cavité crânienne facilement 
inspectables et utilisables pour un drainage ultérieur. 

6. Alt. — Relations de la suppuration de l'oreUle moyenne 
avec la méningite tnbercnleuBe et épidémique. — Alt dit que la 



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SOaÉTÉS SAVANTES 273 

méningilc épidéniiquc el la méningile tuberculeuse peuvent être 
d'origine ologène. Mais toute méningite tuberculeuse qui se ren* 
contre chez un mal.icle allcint en même temps de suppuration de 
Toreille n*est pas nécessairement d'origine auriculaire. L*oreille 
comme porte d'entrée pour la méningite cérébro-spinale, reconnue 
par les anatomo-palhologistes, mérite aussi l'attention des clini- 
ciens. 

Ditcussion. 

Hammerschlag. — Quand il y a coïncidence de méningite épidé- 
raique et d'otite, il est plus vraisemblable que le nez a été le point 
d'origine de cette double infection. Par contre, l'otite comme ori- 
gine de la méningite tuberculeuse est probable. 



XIII'- REUNION DE LA SiOCIÉTÉ ALLEMANDE 
D'OTOLOGIE {^) 

Tenue à Berlin les HO et 24 mai 4904, 

SiEBENUANN fait un rapport sur ranatomie pathologique de la 
surdi-mutité congénitale. — S. a surtout recherché les lésions du 
labyrinthe. La technique de ces recherches étant délicate, nos 
connaissances sur ce sujet sont encore très restreintes. Sur 17 cas 
examinés, il trouve qu'il s'agit surtout d'une aplasie de Tépilhé- 
lium du limaçon et de ses diverticules. 

Siebenmann a eu occasion d'examiner l'appareil auditif d'une 
sourde muette chez laquelle le pouvoir auditif a pu être examiné 
également. Le cas est intéressant aussi, parce que c'est le 3« cas 
de surdi-mutité dans la même famille dont un membre a déjà été 
présenté à la Société. Dans les deux cas, les altérations consis- 
taient dans une dégénérescence de répilhélium du limaçon et 
atrophie du nerf acoustique. L'organe de Corti n'était pas normal, 
aucune cellule du limaçon n'était saine, et malgré cela la malade 
percevait bien les voyelles. Mais l'oreille était sourde pour les con* 

(0 Compte rendu de Hartmann, Zeiuchrift f, Ohrenhèilkunde^ 
Band XLVII. H. 2, 3. 

ANNALBS DBS MALADIES DB l/ORBILLB RT DU LABYNX. — XXXI. 19 

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274 SOCIÉTÉS SAVANTES 

sonnes et pour tous les sons graves. Sur onze oclaves elle n'en n'en- 
tendait que cinq. Dans le vestibule, le sacculus seul était dégénéré, 
et, en eifel, la malade ne présentait aucun trouble statique. Il 
semble démontré que la partie supérieure du lab^xinthe n*a pas 
de fonction acoustique, mais seulement une fonction statique. 

Habermann relate ses expériences cliniqueB et ses recherches 
anatomo-pathologiques sur l'oreille des crétins. 

Alexandrr et Scuwabacii parlent sur ranatomie de Toreille ohez 
les sourds-mnets. 



Discussion. 

Hammbrschlag distingue une surdi-mutité congénitale vraie et 
une surdi-mutité acquise pendant la vie intra-utérine. 

Luc^ est très sceptique vis-à-vis des résultats de l'examen 
acoustique chez les sourds-muels. Le sens tactile est cnpabic de 
modifier chez les sourds-muets les perceptions de Touïe seule. 

SiEBBNMANN a trouvé chez un crétin d'autres lésions que celles 
décrites par Habermann. 

Frey et Hammkrsciilag. — Sur le vertige rotatoire ches les 
sonrds-mnets. — Quand les sourds-muets présentent le vertige 
rotatoire leur nystagmus est d'autant plus manifeste que la rota- 
tion est plus accélérée. Le nyslagmus rotatoire est infiniment plus 
fréquent dans la surdi-mutité congénitale, mais il ne suffit pas 
pour distinguer la surdité congénitale de la surdi-mutilé acquise. 
Dans la surdi-mutité totale, le vertige rotatoire manque complè- 
tement, les mieux entendants parmi les sourds-muets présentent 
généralement le vertige. 

Hammerschlag. — Sur les relations entre la snrdité héréditaire 
dégénérative et la consanguinité des parents. 

Denkbr lit la résolution prise par la Commission instituée en 
Bavière pour la recherche des meilleurs moyens pour donner de 
l'instruction aux sourds-muets. Il paraît désirable à la Commis- 
sion de séparer dans les différentes classes les élèves qui ont con- 
servé quelques restes de l'ouïe, ou qui sont devenus sourds après 
avoir appris à parler ont gardé quelques restes de langage, de 
ceux qui n'ont aucun reste d'ouïe ni de parole. 



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SOCIÉTÉS SAVANTES 275 

Mann. — Sur le mécanisme du mouTement du sang dans la 
TOine jugulaire interne. 

WiNKLER. — Sur la trépanation de Tapophyse mastolde, de 
l'antre et une plastique conséoutiTO du couduit. ^ W. enlève 
loule la paroi postérieure du conduit et la pointe de la mastoîde. 
Il exécute une plastique qui consiste en section et déroulement du 
conduit externe pendant que le pavillon sectionné est suturé à la 
plaie cutanée postérieure. Il obtient ainsi une réduction considé- 
rable de la cavité opératoire. 

WiNKLiR. — Trépanation ostéoplastique du sinus frontal. — 
W. décrit le procédé spécial employé par lui dans un cas. Il n'existe 
pas de procédé universel pour la trépanation du sinus frontal. 
L'opération de chaque cas dépend : i* du processus pathologique ; 
2* de la configuration du squelette nasal et de la conflgui*ation 
des sinus frontal et ethmoîdal ; 3® des soins esthétiques. 

Discussion. 

Jansbn craint que la technique de l'opérateur n'amène à sa 
suite des cicatrices, des synéchies qui empêchent la guérison. 
L'opération de Killian lui a donné de bons résultats, même dans 
les plus grands sinus. 

BniEGER dit que les opérations ostéoplastiques ne servent qu'à 
remplir plus vite et mieux les cavités opératoires. 

Gerbsr. — Si la paroi est altérée, s'il y a ûstule, il faut opérer 
d'après l'ancien procédé. 

Hoffmann fait un lambeau ostéo-périostéo cutané seulement 
quand le lambeau est très épais. 

y. EiCKEN dit que la dépression obtenue par la méthode Killian 
peut être facilement remplie par une injection de parafllne. 

Dembr. — Sur la trompe d'Eustache ohes le « myrmecophaga 
didachyla ». 

OsTMANN. — Courbe du pouvoir peroepteur de l'oreille normale 
comme base de comparaison pour Toreille malade. 

Quix. — Mensuration du pouvoir auditif par des diapasons 
spécialement construits à oe but (Présentation). 
GdRKB a examiné systématiquement dans les autopsies l'état de 



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270 sociiLtés savantes 

l'oreille moyenne. Il a souvent Irouvé du pus, des érosions de la 
muqueuse sans perforations du tympan. Il croit que c'esl Tefifet 
des microbes ordinaires habitant la caisse qui dans la dernière 
période d'existence du malade acquièrent une virulence spéciale. 

Friedrich. — Peut-on employer comme un procédé de théra- 
peutique Touverture large du canal rhachidien dans le cas de mé- 
ningite cérébro-spinale ? 

Discussion . 

Brikgér. — Dans la méningite suppurée il ne faut pas être trop 
enthousiaste quant aux interventions chirurgicales. 

KnKTscHMANN cst du même avis et attend tout de la sérothéra- 
pie future. 

Pansb, au contraire, croit que les interventions chirurgicales 
sont justifîées. 

KoBRAK. — Infection consécutive à Tadénotomie. — Sur 100 cas 
opérés, 38 cas ont eu une infection générale plus ou moins légère, 
2 cas ont fait de la pyémie dont 1 cas est mort. 11 faut avoir soin 
de dépister avant l'opération les maladies infectieuses latentes 
(diphtérie, scarlatine). Une asepsie rigoureuse est indiquée et 
pourtant pas toujours suffisante. 

Discussion . 

Thost conseille d'examiner les ganglions cervicaux avant d'opé- 
rer, et de remettre Topéralion si les ganglions sont gros et 
douloureux à la pression. 

Kelschuann. — Présentation d'instruments (crochet palatin, 
spatule pour autoscopie, un lonsillolome). 

KdBEL. — Abcès du lobe temporal guéri par ropération. — Le 

cas est intéressant parce que Tenfant était littéralement dans le 
coma au moment de Tinlervention exécutée sans anesthésie. L'ab- 
cès avait des dimensions extraordinaires, 9 centimètres au moins 
La guérison a été complète même au point de vue fonctionnel. 

ÂLT. — Suppurations auriculaires et méningite épidémique et 
tuberculeuse (analyse). 
Pansb propose l'expérience suivante. Qu'on se bouche les deux 



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socnh^ SAVANTES 277 

oreilles avec du colon mouillé, par exemple, el qu*on prenne un 
diapason en vibration en pleine main. A chaque fois qu'on exerce 
une contraction musculaire on entendra le son, malgré Tinter- 
position de nombreuses articulations entre diapason et oreille. 
Celte expérience prouve qu'on a tort de dire que les osselcls ne 
peuvent pas transmettre le son parce qu'il y a trop d'articulations 
interposées que le son doit mettre eu mouvement. 

V. EiCKEN. — Anesthésie locale da conduit externe. — Le con- 
duit externe est innervé par le pneumogastrique el un rameau de 
l'auriculo-temporal qui accèdent au conduit dans la paroi posté- 
rieure, à la hauteur du plancher du conduit osseux. 11 faut faire 
une injection de cocaïne à cet endroit. On pousse d'abord l'ai- 
guille vers la fissure tympano-mastoldienne en arrière et en haut, 
ensuite on retire l'aiguille un peu, ordonne au malade d'ouvrir la 
bouche et on pousse l'aiguille en avant vers la paroi antérieure 
du conduit dans la profondeur de I centimètre 1/2 à peu près. 
Cette piqûre est faite après anesthésie par le chlorure d'éthyle. 



ASSOCIATION DES RHINOLOGISTES ET OTOLOGISTES 
DE L'OUEST DE L'ALLEMAGNE (») 

Séance du 2i avril 4 90 A, 



HoPMAiiN. — Troobles du larynx chez un garçon de 11 ans 
(aphtongie). — Un enfant de H ans (probablement hystérique) ne 
peut plus articuler un son en classe, tandis qu'il parle couram- 
ment à la maison. 

Discussion 

Maas (Aix), dit que ces cas de phobie sont connus. Il croit dan- 
gereux pour le pronostic, de faire la démonstration de ces cas. 

HoPMANN présente la pièce d'un grand anévrisme de l'aorte pro- 
venant d'un homme qui, pendant sa vie était atteint d'une double 



(<) Compte rendu par Lautmann d'après Monatsschrift f. Ohren" 
h€ilk,y no 8, 1904. 



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278 SOCIÉTÉS SAVANTES 

sie du récurrent. Aphonie, dyspnée : crise de suflbcalion et 
otomie. Quatre jours plus tard, mort par hémorrhagie 
on de la canule sur le sac anévrismal). 
E.NBOKN (Crefeld). — Atrophie du pavillon, paralysie du fa- 



lENBORN. — Démonstration et photographies. — Opération de 
usité d'après Killian, avec injection de paraffine. N. a opéré 
; de sinusite frontale d'après le procédé de Killian, dont 25 
-ésullat complet. Il enlève, trois jours avant Topéralion, le 
t moyen. N. enlève Tapophyse maxillaire et une partie de 
isal. Pas de drainage, pas d*inslilIation d'atropine. Panse- 
enlevé le deuxième jour. Pendant le jour, compresses à 
ite d*alumi::e, la nuit un pansement protecteur. Les malades 
Qt la clinique le septième jour. 

Discussion 

KB croit également que la méthode de Killian est la meilleure, 
elle ne doit être exécutée que dans les cas graves à cause de 
inde hémorrhagie et la durée de Topéralion. Pour les cas 
s, l'opération de Kuhnl est à recommencer. 
NTGEs emploie la méthode de Killian seulement dans les cas 
s. 

PMANN ne rase pas le sourcil. Il fait une incision curviligne 
essus du sourcil, enlève la paroi antérieure, netloie le sinus, 
;it le ductus naso-frontal. Tamponnement dans le nez et fer- 
ire de la plaie. Procédé qui suffit dans la majorité des cas. 
iNHARD présente une malade de 55 ans qui a été opérée d'après 
méthode. La suppuration continuant, on a opéré d'après 
in. Guérison. 

isKNBORN. -- Angiome occupant toute la moitié gauche de la 
le. 

INHARD. — Injection de paraffine dans les cavités osseuses 
ftcutives aux opérations. ~ U. a injecté, d'après le procédé 
olitzer et Urbantschitsch, de la paraffîne dans la cavité de la 
oîde après trépanation. Le résultat semble bon et le procédé 
mmandable chez les enfants pour hâter la guérison. 



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SOCIÉTÉS SAVANTES 279 



Discussion 

RoPKE dil que P. fait l'iiijeclion de paraffine seulement après 
Topéralion de Schwarze, mais pas dans la radicale. R. fait, à la 
suite de Tinjection, la suture des lèvres do la plaie. Le résultat 
n'est pas constamment bon. Le procédé est à recommander chez 
des individus anémiques et dans les grandes cavités. 

Fackbldby. — Corps étranger supposé faussement dans l'œso- 
phage chez an enfant de 1 an et demi. — Un enfant de i8 mois 
avale avec difficulté le lait depuis quelque temps. L'examen par 
inspection, laryngoscope, examen digital et à la sonde, reste né- 
gatif. On chloroforme l'enfant, F. fait une œsophagoscopie et 
constate la présence d'une ulcération en voie de cicatrisation. La 
syphilis paternelle est reconnue. On fait le traitement antisyphili- 
tique et dilate la cicatrice. Guérison. 

Discussion 

Nbisknborn a exécuté deux fois l'œsophagoscopie d'après Killian ; 
dans un cas, un diverlicule de l'œsophage a été reconnu, dans un 
autre cas, une prothèse dentaire enclavée dans l'œsophage. Dans 
les deux cas, la bougie, même épaisse, a passé sans èlre arrêtéo. 

MosES a vu un enfant de 6 ans qui avalait difficilement et avec 
douleur. L'examen digital et au laryngoscope est resté sans ré- 
sultat. L'introduction d'une sonde oesc phagienne permet de reti- 
rer un anneau métallique. 

HopMANN a retiré, chez un enfant de 1 an et demi, un bouton 
métallique à l'aide d'une pince œsophagienne. 



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280 SOaÉTÉS SAV/NTES 

SOCIÉTÉ D'OTOLOGIE DE BERLIN (*) 

Séance du 40 novembre 4903. 

Président : Jacobson. 
Secrétaire : Schwabach. 

ScHWABACH. — Sur Tactioii secondaire de quelques médicaments 
sur roreille. ~ Vue femme, de 28 ans, s'est préseiilée chez Scli. 
avec les symptômes d'une olile (séreuse) aiguë qui, en peu de 
temps, a récidivé quatre fois malgré un traitement nasal et auri- 
culaire. Ces récidives ont cessé depuis que la malade a cessé de 
prendre la liqueur de Fowler. 

Une autre malade a été atteinte de surdité à siéf;e probablement 
labyrintbique à la suite d'ingestion de salipyrine pour combattre 
une pneumonie. Ici la guérison a été obtenue par l'emploi de 
l'extrait de seigle ergoté et la suppression de la salipyrine, d'après 
Schilling qui a conseillé l'emploi d'crgoliiie pour combattre l'ac- 
tion de la quinine sur l'oreille. 

Discussion 

Haikb ne croit pas que Tergotine puisse être considérée comme 
antidote de la quinine, pour diminuer l'effet secondaire sur 
l'oreille. 

Bruck a vu, chez une femme, apparaître des bourdonnements 
d*oreille et une surdité relative après chacune des trois chlorofor- 
misations auxqelles elle a dft se soumettre. 

Reiciiardt rappelle que, dans la pneumonie au début, il peut y 
avoir des troubles de l'oreille qui disparaissent spontanément. 

Rlau a vu l'administration d'iodure de potassium suivie d'une 
otite externe a exsudation séreuse, 

IIkine. — Traitement de l'otite moyenne aigud. — La Société 
a^ait prié H. de résumer le traitement de l'otite moyenne aiguë 

(ij Compte rendu par Lautmana d'après Monatsschrift f. Ohvenheilk,, 
no 8, 1904. 



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SOCIÉTÉS SAVANTES 281 

usilé à la clinique du Prof. Lucœ. Il faut distinguer, dit Heine, en- 
tre l'olile moyenne aiguë et l'otite séreuse de la caisse. De celle* 
ci il ne sera pas question. 

Au début de l'otite moyenne aiguë : repos, nettoyage de l'intes- 
tin, séjour à la chambre ou au lit, compresses chaudes à Tacétate 
d'alun (dans la solution usuelle, en Allemagne, deux cuillers pour 
un demi-litre d*eau) laissées pendant deux heures, renouvelées au 
bout d'un intervalle analogue et ainsi de suite pendant la jour- 
née. La nuit, on les remplace par un pansement humide, à moins 
de douleurs très vives où l'alternance de compresses est continuée. 
On peut également se servir des sacs de farine de lin chauffés. Le 
traitement par la glace, préconisé par Schwarze et Bezold, n'a pas 
encore fait ses preuves. On ne pose plus de sangsues à la mas- 
toïde. La teinture d'iode, l'onguent gris, etc., sont sans effet. Pas 
d'instillation de glycérine phéniquée. Si la sécrétion s'établit, on 
peut seringuer, surtout les enfants. Mais on attend que la pre- 
mière période d'acuité soit passée pour ne pas augmenter l'irrita- 
tion. Il vaut mieux nettoyer le conduit avec des tampons et intro- 
duire une mèche de gaze. Cette mèche n'est pas destinée au 
drainage, à moins qu'il ne s'agisse d'une sécrétion séreuse. Après 
la première période, on lave deux à trois fois par jour avec de 
l'eau boriquée. La douche d'air sera donnée quand toute suppura- 
tion a cessé et que la perforation est fermée. II est inutile ou dan- 
gereux de donner les douches d'air avant. On n'opère pas les adé- 
noïdes pendant la phase aiguë de l'otite. 



Séance du 8 décembre 4903. 

Président : Luc.E. 
Secrétaire : Sciiwabacii. 



Lehr présente un enfant de 9 ans qu'il a opéré, il y a trois ans, 
d'une mastoïdite aigué. —• Une partie du conduit nécrosée a dû 
Hrc enlevée à celte époque. Aujourd'hui, l'enfant revient avec 
une cavité dans l'ancienne plaie opératoire, dont la paroi posté- 
lieure a une couleur bleuâtre. Lehr demandç 3*U ne s'agit pas dq 
sinus trausverse dénudé. 



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282 sooiÉhb skVÂwns 



Discussion 



Heine dil que ce n'est pas le sinus parce que celle masse bleuâ- 
Ire se dirige dans sa partie inlérieure en avanl et non pas en ar- 
rière. Il s*agit ou d'une varice ou d'un kysle rempli de mucus mé- 
langé de sang. 

Bruck rappelle qu il a présenté un cas identique. II s'agissait 
d'un kyste qui, à chaque quinte de louz, se crevait en donnant is* 
sue à du pus et du mucus. 

Grossmann dit que la tumeur en question ne grossit pas quand 
on comprime la veine jugulaire et qu'elle ne bat pas quand Ten- 
faut tourne la tète. 

Herzfeld a vu un cas pareil. 11 a fait une ponction exploratrice 
qui a permis de diagnostiquer un kyste muqueux. 

Watsuji (Tokio). — Fibres élastiques dans l'appareil auditif 
(analysé). 

Après ces communications, la Société s'est occupée de ta dis- 
cussion de la comniunicalion de Heine concernant le traitement de 
Votite aiguë, 

Bruck. — L'emploi prématuré de la douche d'air dans l'otite 
aiguë est dangereux. B. a vu deux cas de mastoïdite occasionnés 
par l'emploi hâtif de la douche d'air. L'emploi des sangsues lui 
parait dangereux chez les petits enfants (opinion émise par Bn- 
ginsky en 1898). 

Ehrenfried croit que la vessie de glace est très utile, surtout 
dans les cas graves. Il s'élève contre l'idée du traitement chirur- 
gical préconisé comme règle dans^l'otite aiguë suppurée. Même 
s'il y a mastoïdite on peut temporiser. 

SoRNiLAG a eu |de bons résultats avec la vessie de glace. Sur 
trois mille malades observés à la clinique Bruhl, il a fallu ouvrir 
la mastoïde seulement dans 5 Vo ^® toutes les otites aiguës. Au 
début de l'otite, on instille à la clinique Bruhl, de la glycérine 
phéniquée (5-10 ^/q). On ne conseille pas les lavages quand on 
n'est pas sûr de l'antisepsie. S. fait instiller à leur place de Teau 
oxygénée à 6 volumes. Douche d'air à la fin de la suppuration 
pour éviter la formation de synéchies. 

Herzfelo n'a pas vu d'inconvénients des lavages exécutés par 
l'entourage du malade. Pas de sangsues. Douche d'air à la fin de 
la maladie. Adénolomie après guérison de l'otite, à moins que 



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SOaÉTÉS SAVANTES 283 

celle-ci tarde à venir. Dans ce dernier cas, il enlève Tamygdale 
pharyngée n'imporle si elle est grande ou petite. 

Katzenstrin n*est pas d*avis de Herzfeld qu'on doive enlever cha- 
que amygdale pharyngée. Quelquefois, il se développe un procès* 
sus atrophiant consécutif à Tadénotomie qui pourrait bien se pro- 
pager à la trompe et à l'oreille. Il ne voit pas d'inconvénient à la 
douche d'air. Il emploie des compresses froides. 

ScHWABACH esl d'avis de simplifler le traitement. II es( pour l'in- 
troduction d'une mèche de gaze (exécutée par Tenlourage du ma- 
lade I) qui suffit pour enlever la sécrétion. Le seringage est néces- 
saire quand le pus est très épais et abondant. Il emploie les com- 
presses seulement après la paracentèse ou la perforation spontanée 
du tympan. Lui aussi donne la douche d'air seulement après fer- 
meture de la perforation si l'ouîe n'est pas normale après quinze 
jours. S. a dû faire la trépanation de la masloide dans 8 Vo ^^^ cas. 
Peiprr traite, pendant la phase aiguë, les adénoïdes par ins- 
tillations nasales d'une solution do bicarbonate de soude à 1 7o- 
Compresses froides. L'onguent gris et une vessie de glace peuvent 
faire avorter une mastoïdite menaçante. 
Katz croit que la douche d'air est dangereuse. 
LuCiE se méfie également de la douche d'air pendant la phase 
aiguë. 

Heine en résumant constate qu'on ne peut pas établir une ligne 
de conduite de traitement fixe. Chaque médecin obtient avec sa 
méthode de bons résultats. Mais l'emploi de la douche d'air lui pa- 
rait néamoins absolument condamnable. Il est facile de croire que 
la muqueuse de la mastoïde est atteinte dans chaque cas d'otite. 
Heine est d'avis d'opérer les adénoïdes, aussi petites qu'elles 
soient, si elles sont la cause de l'otite. 



Séance du 12 janvier 490^, 

Président : Jacobson. 
Secrétaire : Schwabach. 

Démonstration : 

Ehrenfried présente 4 cas d'otite chronique suppurée compli- 
quée de cholestéatomes dont trois guéris d'après sa méthode^ Iç 
quatrième (cas compliqué de pyémie) an^élioré, 



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284 BIBLIOGRAPUIE 

ScHEiBR. — Traumatismo rare de la caisse. — Une malade de 
24 ans, s'est enlréc une épingle à cheveux dans Toreille. Perle de 
connaissance pour quelques instants, ensuite bourdonnements 
d'oreiller, surdilé. Le surlendemain, S. voit, dans le conduit, un 
petit corps étranger qu'il reconnaît être Tenclume. On voit une 
perforation du tympan en haut en arrière. Légère sécrétion sé- 
reuse. 

Treittel. — NouTelles théories sur la conduction et la percep- 
tion du son. — (Travail publié dans Arch, f. gos.phys., Bd. XCXlll, 
et Zeitschr.f. Ohrenheilk., Bd. XLV). 



BIBLIOGRAPHIE 



Die Krankheiteji des Kehlkopfes und der LuftrOhre, par le 
prof. Ottokar Chiari, (Leipzig et Vienne, — Franz Deuticke, éd., 
1905, I vol. gr. in-8, de 394 p., avec fig.). 

Ce volume remarquable, qui traite du larynx et de la trachée, 
termine l'ouvrage consacré par Chiari aux affections des voies 
aériennes supérieures, et dont les deux autres parties, réservées 
au nez et au pharynx, ont été déjà analysées dans les Annales. 

Il est encore supérieur à ses aînés. Chiari évolue ici sur son ter- 
rain de prédilection et ses descriptions sont faites de main de 
maître. De toutes les parties des voies aériennes supérieures, le 
larynx est celle dont la connaissance a fait le moins de progrès de- 
puis trente ans ; sa pathologie semble être définitivement fixée, 
comme Test celle du poumon : aussi bien, l'enseignement tradi- 
tionnel et stable de l'Ecole de Vienne continue-t-il à briller d'un 
vif éclat en des matières qui ne progressent guère. Cela n'est pour 
diminuer en rien le mérite de Chiari de nous avoir donné un aussi 
bel ouvrage : mais simplement pour avertir mes lecteurs que s'il 
ne faut accepter que sous bénéfice d'inventaire les traitements en- 
do-nasaux des sinusites qui caractérisent la rhinologie viennoise, 
tout au contraire ce livre de laryngologie pure et classique peut 
être lu avec le même respect qu'on doit à une bible orthodoxe 

Peut-être l'auteur aurait-il pu faire aux travaux français une 



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BIDLIOGnAPfllB 285 

part un peu plus grande : ciler Luc, Moure, Ruaull, par exemple; 
car son historique donne à penser que la laryngolo^ie française 
est ensevelie dans le tombeau qui s'est refermé surFauvel et Gou- 
guenheim, lesquels ont seuls dans son livre les honneurs de 
r f Aulorenverzeichniss ». Mais cette critique a déjà été faite aux 
volumes précédents : mieux vaut ne pas se répéter... et puis cela 
ne servirait de rien. u. lbrmoyiz. 

Diseases of the Nose and Throat, par Charles Knight. — (1 vol. 
in. 8°, de 423 p., avec fig., Philadelphie, P. Blakiston's édit.). 

Ce livre, édité avec Télégance qui caractérise les publications 
américaines, est le résumé des leçons faites par Knight, au Cor- 
nell University Médical Collège, sur les atîections du nez, du pha- 
rynx et du larynx. Sous une forme d'apparence élémentaire, il 
met très complètement au point l'état de la science inlernalionale 
sur ces matières ; il cite les travaux intéressants, quels que soient 
leurs pays d'origine. En cela il est supérieur aux livres semblables 
venus d'Allemagne, qui généralement se bornent à n'exposer que 
la rhino-laryngologie germanique : ce qui, avouons- le, simplifie 
singulièrement la tâche de leurs auteurs. 

 un autre point de vue il intéressera les spécialistes français. 
iNous sommes peu au courant des méthodes et des instruments de 
traitement usités par delà de TAtlantique ; aussi trouverons-nous 
dans ce livre bien des choses à apprendre à cet égard. Certaines 
nous étonnent un peu par leur archaïsme, mais d'autres retien- 
dront notre attention par l'esprit pratique qui les a inspirées. 

M. LERMOYRZ. 

Die Topographie des meuBchlichen GehOrorganes mit besonderer 
Berûcksichtignug der Korrosions and Rekonstracktions Anato- 
mie des Schlftfenbeins, par le prof. A. Schônemann, (Wiesbade.i. 
J. F. Bergmann, édit., 1004, 1 vol. in-4, avec 8 planches). 

L'auteur, privât docenl d'otologie à l'Université de Berne, nous 
dit, dans sa préface, que malgré les célèbres travaux de Key et 
Relzius, Basse, Schwalbe, Bezold, etc., l'anatomie topographiquc 
de Tappareil auditif u*est pas encore précisée d'une façon parfaite. 
11 reste encore des lacunes à combler. En particulier, aucun tra- 
rail d'ensemble n'existe sur la situation respective des diverses 
parties de l'oreille vis-à-vis les unes des autres : rapports intimes 
si importants à connaître pour la chirurgie du temporal. 

Or, voici que cet oubli est à l'heure actuelle largement réparé 



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286 B1DLI0GRAFHXB 

par le beau livre qui fera le plus grand bonoeur à l'otolo^ie suisse. 
SibenmanD y a consacré une somme énorme de Iravail, et nous 
apporle une richesse documentaire qui facilitera singulièrement 
la tâche des futurs auristes, pour peu qu'ils soient amateurs de 
recherches anatomiques. 

De très belles photographies illustrent cet ouvrage que toute bi- 
bliothèque olologique sérieuse doit posséder. m. leruoyez. 

Contribution à Tétade des laryngooèles, par M^^" Sonia Glûckbbrg 
(r/ié«e de Lyon. 1904.) 

Les laryngocèles ont une grande partie Je leur histoire confon- 
due avec celle des tumeurs du cou en général. Puis quand on sé- 
para de ce groupe les tumeurs gazeuses, elles participèrent à 
Thisloire de ces dernières jusqu'à Tépoque, voisine de la nôtre, où 
leur point d'origine netlement laryngé les fit séparer des trachéo- 
cèles et former un groupe distinct. 

Mais bien longtemps avant que la clinique les ait étudiées, 
l'anatomie comparée avait trouvé d*abord chez les singes, puis 
chez Thomme, des culs-de-sac émanés des cavités ventriculaires 
et restant en communication avec elles. Wirchow leur avait donné 
le nom de laryngocèles ventriculaires. Ces formations toutes ana- 
tomiques furent décrites longuement, et quand, plus lard, on étu- 
dia les laryngocèles pathologiques, on assimila tout naturellement 
à ces dernières les faits de Wirchow. C'est là une erreur, comme 
nous le verrons plus loin, erreur qu*ont commise depuis les diffé- 
rents auteurs qui se sont occupés de la question. 

Ces auteurs, d'ailleurs, sont peu nombreux : ce sont ceux qu 
ont rapporté des cas de laryngocèles. Les seules revues d'ensemble 
de la question sont la thèse de Pelletier (Paris, 1900) et un travail 
de Meyer (1902), encore ce dernier s'occupait-il surtout du point 
de vue anatomie comparée, et a-t il étudié les sacs simiens plus 
que les sacs humains. 

Aussi est-ce un terrain presque neuf que M"» Gluckberg eut à 
défricher dans sa thèse, faite sous l'inspiration du D' Garel, thèse 
que nous analysons ici. 

Ses recherches bibliographiques, résumées en un index à la (in 
de l'ouvrage, lui ont permis de retrouver 26 observations de laryn- 
gocèles et 18 de ces diverlicules de Wirchow dont nous parlions 
plus haut et que nous aurons à discuter plus loin : ce seraient les 
seuls cas publiés actuellement. 

Les laryngocèles sont donc relativement rares. Nous disons re- 
lativement, car les trois quarts des observations sont postérieures 



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BIBLIOGRAPHIE 287 

à 1885, c'est-à-dire à l'époque où la notion de leur eiistence com- 
mence à se faire jour ; il est donc probable que beaucoup d'entre 
elles ont dû passer inaperçues. 

1. Étiologie. — 11 faut distinguer aux laryngocèles deux ordres 
de causes : les unes prédisposantes, les autres efûcientes. 

Les causes prédisposantes elles-mêmes sont congénitales ou ac- 
quises. 

Congénitales, ** Ce sont précisément toutes ces formations sac 
eulaires anormales, que Wirchow avait appelées laryngocèles à 
tort, et que de nombreux auteurs décrivirent à sa suite sous le 
même nom (GrQber, Luckka, etc.). Ces formations ne sont pas des 
laryngocèles, mais des prédispositions aux laryngocèles ; ce sont 
des sacs non pas insufflés, mais insufflables, et M>^« GlOckberg in- 
siste beaucoup, et ajuste titre sur cette distinction fondamentale 
que les auteurs semblent méconnaître. 

ce Ce ne sont pas des laryngocèles, malgré leur nom, pas plus 
que la persistance du canal vaginoopéritonéal n'est une hernie in- 
guinale. Pour qu'il y ait hernie, il faut que le sac soit habité ; 
pour qu'il y ait laryngocèle, il faut qu'il soit insufflé. » Or, dans 
les cas de Wirchow et autres, il ne Test pas. 
A cdlé de ces prédispositions congénitales il en est d'acquises. 
Acquises, — Elles se résument toutes en des transformations 
pathologiques de la cavité laryngée qui rendent l'insufflation ou 
la création d'une hernie plus faciles, co:nme par exemple Tamiu- 
cisseraent des parois par des ulcérations tuberculeuses ou syphili- 
tiques, ou encore des lésions traumatiques ayant abouti au même 
processus de destruction (présence prolongée de canules, tubages 
répétés, etc.). 

Quelles que soient ces prédispositions, elles ne sont pas suscep- 
tibles à elles seules de produire la laryngocèle, il faut toujours 
u;ie cause efficiente, et cette cause est l'entrée de l'air dans le sac 
préparé d'avance ou créé sur le champ. 
L'étude de cette cause forme le chapitre de la pathogénie. 
H.*— Causks efficientes. Pathogénie. — « Gomment se forment 
les laryngocèles ? Question souvent posée, mais pas toujours ré- 
solue d'une façon satisfaisante, on se paie de mots et l'on répond 
par exemple : dans les quintes de toux. Mais comment la toux 
peut-elle agir, voilà ce qu'il serait intéressant de savoir. La toux 
est, en effet, réalisée par des resserrements spasmodiques de la 
glotte, resserrements qui augmentent chaque fois la pression au- 
dessus de l'isthme laryngien, et peuvent à la[rigueur expliquer les 
Irachéocèles et les laryngocèles sous glottiques très rares, mais 



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288 DIBLIOGRAPIHE 

pas les laryngocèles sus-gloltiques de beaucoup les plus fréqucnlcs ; 
car dans rimmensc majorilé des cas, le lieu où se forme la tu- 
meur esl alors soustrait à la pression duc à la toux. Il faut donc 
chercher autre chose. » Quelle esl cette autre chose? Il est néces- 
saire, disions -nous, que l'air ait une pression suftlsante en un 
point donné pour pénétrer dans les saos ou c/éer une hernie en 
rompant les parois. Celle hypertension peut se produire de trois 
façons : 

1« Par fermeture de la glotte : c'est le cas de la toux, de la 
phonation fréquente, c'esl celui dont nous venons de parler, le 
cas infiniment rare des Ir.ryngocèles sous-glotliques, le cas des 
Irachéocèles. 

2^ « Par rétrécissement de l'orifice supérieur du larynx repor- 
tant au-dessus des cordes vocales supérieures la pression qui, 
normalement, se produit au-deSsous de la glotte. » 

Ce rétrécissement lui-même est réalisé de façons fort diverses. 

D'abord il est des individus dont les bandes venticulaires sont 
si volumineuses qu'elles masquent les cordes vocales, viennent au 
contact et créent le rétrécissement. 

Il en est d'autres chez qui, soit par Tintermédiaire d*un muscle 
propre à la bande \enl'r\cu\a\re {Taschenband m uskel de Sima- 
nowsky), spil à l'aide de tout autre muscle pharyngé ou laryngé, 
les bandes se contractent et peuvent venir également au contact : 
ces cas sont fréquents, ils se passent journellement sous les yeux 
des laryngologistes quand le miroir a touché un joint sensible de 
la muqueuse pharyngée et produit un réflexe nauséeux. 

A côté de ces causes de rétrécissements en quelque sorte nor- 
males de l'ouverture supérieure du pharynx, il en est de patholo- 
giques î tels sont rœdème et rinfiltration des bandes qui peuvent 
transformer cette ouverture en un vrai phimosis étroit ; telles 
sont encore les tumeurs néoplasiqucs ou syphilitiques qui peu- 
vent obstruer totalement cet orifice. 

Enfin le rétrécissement lui-même peut être relatif par destruc- 
tion des cordes vocales, tel est le cas universellement connu en 
France, de Rangé. Il en est des deux autres seniblables d'Alex'a^- 
der et de Meyer. Dans ces cas, nécessairement la pression sou -^ 
glottique est reportée sous les bandes ventriculaires. 

Toutes ces conditions pathogéniques sont étayées par de nom- 
breuses observations. 

3» L'hypertension peut être réalisée enfin d'une façon très cu- 
rieuse, par la présence sur la corde vocale d'une tumeur qui, sans 
donner une sténose, dévie le courant d'air expiraloire et le pousse 



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BIBLIOGRAPHIE 289 

vers rorifice des sinus. Tel est le cas de Garel, tels sont ceux de 
Musehold el de Frankel. 

Ces différentes causes étant réalisées, il pourra se former une 
laryngocèle ; quels vont en être les symptômes ? 

11. Symptômes. — Il faut distinguer des laryngocèles externes, 
internes et mixtes. 

Externes. — Ce sont des tumeurs gazeuses du cou siégeant un 
peu haut» généralement au-dessus du larynx, sonores, molles et 
réductibles. Celte réductibilité n'est pas absolument nécessaire, 
roriûce de communication laryngé pouvant être obstrué ; secon- 
dairement, quand elle existe elle ne se produit pas spontanément, 
mais à la pression du doigt ; ce qui se produit spontanément, 
c'est une tension brusque de la poche à chaque effort de toux ou 
de phonation, et une disparition de cette tension quand l'effort est 
terminé. Quand on réduit la tumeur on a quelquefois une sensa- 
tion de crépitation profonde bien spéciale. La présence d'une tu- 
meur semblable est facilement diagnosticable. 

Les signes fonctionnels qui l'accompagnent sont parfois nuls ; 
parfois une gêne considérable, dans l'effort principalement. 

Internes, -< La poche insufflée ici ne sort pas au dehors, mais 
bombe à l'intérieur du larynx, généralement à sa partie supé- 
rieure, sur la bande ventriculaire, quelle soit formée par le ventri- 
cule dilaté ou par une poche congénitale dilatée. 

Ces cas sont purement du domaine de la spécialité ; ils sont 
tellement typiques qu'aucun doute sur la nature de la tumeur ne 
survient quand on la voit au laryngoscope. 

Généralement dans les respirations calmes on voit des bandes 
ventriculaires normales, ou parfois un peu plissées et comme trop 
larges; puis, dès qu'on fait pousser le « éè » sacramentel, brus- 
quement et comme par un déclic, on voit surgir d'une ou des 
deux bandes une boule arrondie, lisse et tendue, formée par la 
paroi elle-même, absolument analogue à ces « hernies qu'on voit 
survenir sur les poires de caoutchouc distendues ». Dès que la res 
piralion reprend, normale, la boule disparaît et la bande rede- 
vient normale aussi, ou légèrement plissée comme auparavant. 

Mixtes, — Elles tiennent des deux modalités précédentes. Ce 
sont des laryngocèles faisant une double saillie, l'une dans le la- 
r nk l'autre au dehors et ayant les symptômes des unes et des 
autres. 

Ce sont elles surtout qui se sont développées aux dépens des po 
ches congénilales dont nous avons parlé si longument. 

Traitement. — 11 faut savoir qu'il est des cas nombreux ou la 

ANNALBS DBS MALADIES DB l'OBBII.I.E ET DU LARYNX, — XXXI. 20 



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290 BIBLIOGRAPHIE 

simple compression après réduçlion préalable a pu amener la 
gucrison. Toulcfois les indications sont variables. 

Les laryngocdles crlemes seront soumises pendant quelque 
temps à cette compression continue. Si Ton n'obtient pas de r6^ 
sultat, il faut ou intervenir ou s*abs(onir. 

Intervenir quand on est en présence d'une poche congénitale 
insufflée : c*est-à-dirc quand on ne trouve pas de lésions ulcéreuses 
laryngées ; dans ces cas, il y a une poche, un sac que Ton peut 
extirper. Intervenir encore quand l'étal général du malade est bon, 
même s'il n'y a pas de diverticule congénital, ce qui est rare : 
dans ce cas, il faut cautériser la poche artificielle causée par l'air 
et tâcher, par ces cautérisations, de fermer l'oriftce de communi- 
cation laryngée. 

11 vaut mieux s'abstenir, par contre, dans les cas où la laryn- 
gocèle vient à la suite d'une ulcération laryngée : indiquant une 
période avancée d'une maladie cacheclisanle : tuberculose, par 
exemple. 

Mixtes. — Etant toujours congénitales, il y a toujours un sac 
il est préférable d'intervenir sur la poche extérieure. 

Internes. — Leur traitement consiste : « à faire disparaître les 
causes leur donnant naissance si cette disparition est possible, à 
ponctionner simplement le sac si sa réduction est difficile et s 
présence donne des phénomènes d'asphyxie, à savoir ne rien faire 
si la hernie ne gène pas les fonctions du larynx autres que la pho- 
nation et ne pas appliquer une thérapeutique plus grave que le 
mal. n 

Telles sont les données intéressantes que l'on peut tirer de cette 
thèse, qui doit rester comme un document pour quiconque aura à 
faire des études ultérieures sur cette question. 

L. DUVERNAV. 

Contribution à l'étude du hoquet chez les nourrissons, par 
H. Trêves (Th. de Lyon, 1905). 

L'auteur étudie d'abord le hoquet en général : il note sa fré- 
quence dans un grand nombre de maladies aiguës et insistant sur- 
tout sur le hoquet dit physiologique, il essaie d'en donner une pa- 
thogénie. 11 admet, avec Loquet, que ce phénomène est d'ordre 
réflexe : le point de départ est variable, le plus souvent d'origine 
gastrique : la voie centrifuge est représentée par le phrénique qui 
agit sur le diaphragme, et par le pneumogastrique qui provoque 
la dilatation du pylore et la constriction de la glotte ; ce centre 



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BIBLIOGRAPHIE 291 

esl lin centre bulbaire. Chez le nourrisson, il est généralement 
considéré, et c'est Topinion de Parrot, comme l'indice d'un esto- 
mac satisfait et digérant sans peine un copieux repas. Marfan ne 
lui trouve aucune signification bonne ou mauvaise ; il semble qu'il 
doive le considérer comme une régurgitation avortée, comme un 
signe de surcharge relative de Pestomac due soit à une sensibilité 
spéciale de l'organe, soit à un excès réel d'ingestion alimentaire. 
II peut suivre ou accompagner un vomissement ou une régurgita- 
tion, mais, en général, il indique que l'estomac, n'arrivant plus à 
se vider par en haut, se décide à l'évacuation pylorique et, à ce ti- 
tre, il indique, après les troubles digestifs graves, que l'estomac 
revient à son fonctionnement normal. 

En somme, sa signification est la même, avec un degré de 
moins, que la régurgitation chez les enfants trop abondamment 
nourris ou mal réglés dans leurs tétées, c'est un signe d'avant- 
garde de la suralimentation. ce. armand. 

Des psychoses d'origine thyroïdienne, par Biros {Th. de Lyon, 
1905). 

Qu'il s'agisse d'un processus hypertrophique, d'un processus 
atrophique ou d'une forme physiologique de thyroidisme. on peut 
admettre que tous les thyroïdiens ont leur cérébralité troublée. 
Dans une série do cas de goitre et de sclérose thyroïdienne, l'au- 
teur trouve les modifications psychiques les plus variées, depuis 
la dépression morale, l'asthénie intellectuelle, qui se rencontre le 
plus souvent, les troubles du caractère, la mobilité d'humeur, les 
troubles de la mémoire, de la volonté, de l'affectivité, jusqu'aux 
psychoses vraies à type lypémanique ou erotique, mais ces trou- 
bles psychiques sont polymorphes, variables, le délire non systé- 
matisé. 

La cause de ces troubles est discutable : il s'agit d'une intoxica- 
tion due à un trouble de fonctionnement et dont l'action se ma- 
nifeste directement sur les centres corticaux ou bien la glande 
fournit une substance indispensable au fonctionnement régulier 
des centres ; la fonction iodée de la glande semble jouer un rôle, 
puisque Monery, dans sa Thèse de Lyon 1903, trouve une teneur 
plus élevée d'iode dans les thyroïdes d'aliénés furieux, moins éle- 
vée chez les déprimés. 

Le pronostic est variable avec la lésion causale et le traitement 
s'etforcera de ramener à la normale le fonctionnement de la 
glande en excitant le tissu thyroïdien dans les cas d'hypothyroïdi- 



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292 BIBLIOGRAPHIE 

sation, en restreignant son activité dans les hjpertliyroîdisations, 
plusieurs fois, on a noté aussi, sinon la disparition, du moins 
Tamôlioration des troubles psychiques. ch. aruand. 

Contribution à Tétude de la mncocèle ethmoidale, par Athané 
{Thèse de Bordeaux, 190i). 

Un premier chapitre rappelle l'anatomie chirurgicale et topo- 
graphique de relhmoîde : rapports avec la face, rapports avec 
Torhile. La saillie, plus ou moins prononcée vers Torbile des 
cellules elhmoîdo-unguéales, entraîne des dispositions spéciales de 
Tunguis (unguis à crête saillante et unguis plat). 

La mucocèle cthmoïdale évolue cliiiiquemcnt en trois périodes 
plus ou moins caractérisées : une période latente, une période de 
distension sinusienne, une période d'invasion des cavités voisines. 

La mucocèle, développée aux dépens des cellules elhmoîdalcs 
postérieures, provoque une exophthalmie axiale, dans les cas plus 
fréquents où la mucocèle se développe aux dépens des cellules an- 
térieures, le globe oculaire est déjelé en dehors. 

Suivant sa forme ou son degré de distension, la mucocèle pourra 
être traitée soit par voie nasale, soit par voie orbilaire (cas où la 
mucocèle a de petites dimensions et évolue vers l'orbite), soit par 
voie naso-Jugale (mucocèles volumineuses), voie utilisée par Moure 
pour les tumeurs de Tethmoïde. 

Le travail comprend seize observations réunies, une inédite. 

CLAOUÉ. 

De la pyolabyrinthite et de son traitement, par Riou-Kerangal 
(r/i<'sc Bordeaux, 190 i). 

Le labyrinthe peut s'infecter : t" par voie sanguine ; 2*> par voie 
crânienne ou labyrinlhique (le canal endolymphatique, la gaine de 
l'auditif livrant passage aux produits microbiens qui viennent do 
l'encéphale) ; 3° par voie oUque. C'est la plus fréquente. Une lésion 
traumatique accidentelle ou chirurgicale peut léser la paroi laby- 
rinlhique et permettre l'infection de l'oreille interne. Celle-ci, le 
plus souvent cependant, est le résultat d'une otite moyenne sup- 
purée aiguë ou chronique. 

Au point de vue de l'anatomo-pathologie, l'auteur étudie trois 
stades. Dans vm premier degré, le labyrinthe est atteint en surface 
et aux points les plus saillants (canal semi- circulaire externe, pro- 
montoire, pourtour des fenêtres). Dans un second degré, les désor- 
dres sont plus considérables (nécrose du limaçon, etc.). Knfin, dans 



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BIBUOGRAPHIE 293 

une troisième forme, le pus a envahi le veslibule el les cavi(és di- 
verliculaires, c*est la panlabyrinlhile. 

Au point de vue symplomalologique, il faut distinguer les cas 
aigus et les cas chroniques. Dans les cas aigus, on constate des 
symptômes généraux (fièvre, douleur) et des symptômes locaux 
(vertiges, bruits, etc.), démontrant la participation de clmcune 
des réglons de l'oreille interne à Tinflammation. Dans les cas 
chroniques, les symptômes généraux font défaut, les symptômes 
locaux sont bien marqués (tantôt symptômes cochléaires, tantôt 
vertiges, tantôt paralysie faciale). 

Vient le chapitre du diagnostic qui sera basé sur Tinterroga- 
toire du malade, l'examen fonctionnel de Toreille (branche co- 
chléaire et veslibulaire), Kélude des réflexes, la ponction lombaire. 
L'auteur rappelle les signes de diagnostic différentiel entre les la- 
byrinlhites et les lésions cérébelleuses. 

Quant au traitement, il variera avec le degré de l'alTection : s'il y 
a périlabyrinthile, le traitement visera surtout l'oreille moyenne ; 
si la paroi labyrinlhique est détruite en surface, ilfaudra faire un 
curetage des parties atteintes. Si le pus est inlralabyrinlhique, il 
faudra trépaner le labyrinthe en faisant sauter, à la gouge, le 
promontoire et le canal semi-circulaire externe. claoué. 

Contribution à l'étude du traitement chirurgical des paralysies 
faciales par l'anastomose do nerf facial avec le nerf spinal ou le 
nerf grand hypoglosse, par Destelle (Thèse de Bordeaux, 1905). 

Revue générale de la question. Do Tétude des observations, de 
l'expérimentation sur le chien, l'auteur lire les conclusions sui- 
vantes : 

La paralysie faciale peutélre logiquement susceptible d'un trai- 
tement chirurgical. 

Pareille intervention chez l'homme a toujours été bénigne au 
point de vue des accidents opératoires. 

Cependant, on ne doit envisager un pareil traitement chirurgi- 
cal que : 

1° Quand toute thérapeutique médicale est restée sans résultat ; 

2« Quand les muscles paralysés présentent depuis longtemps 
une réaction de dégénérescence ; 

4« Le traitement chirurgical de choix est l'anastomose entre le 
facial et l'hypoglosse ; 

La greffe latérale est suffisante dans cette anastomose et il 
n'est pas indispensable de pratiquer la suture bout à bout. 

CLAOUÉ. 



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294 ANALYSES 



ANALYSES 



I. — OREILLES 

Cyanose et gangrène du pavillon comme symptôme de l'hémoglo- 
binurie, parRoHREn {Archives ofolology, vol. XXXII, déc. 1903). 

Cyanose des deux pavillons chez un homme de 32 ans, alleinl 
d'hémoglobinurie, puis gangrène superficielle de la partie supé- 
rieure du pavillon gauche. Un cas semblable a élé publié par 
Wilkss. Une planche en couleurs. m. lannois. 

Zona de roreille externe et névrite du facial, par Tatsugaburo 
Sarai {Zeiischrift f, Ohrcnhe'dkunde, Band xlvi, Hcft 1 à 2). 

Tatsugaburo Sarai a eu occasion d'observer 1 cas de zona du pa- 
villon de l'oreille accompagné d'une paralysie périphérique du 
nerf facial du môme côté gauche. Le zona a duré une quinzaine 
de jours, la paralysie de la face a disparu au bout de cinq mois 
seulement. Tatsugaburo Sarai croit cette complication très rare 
et n'en connaît que 2 cas (Polilzer et Gruber). Dans une note, le 
Prof. Koerner ajoute que son élève, pressé pour retourner dans 
son pays, n*a pu faire des recherches en dehors de la littérature 
olologique, mais qu'il existe, en dehors des cas cités, d'autres pu- 
bliés par Strubing et Lesser. Koern lui-môme a eu occasion d'ob- 
server tout dernièrement un cas analogue où le zona s'était ac- 
compagné non seulement d'une paralysie du facial mais aussi 
d'une paralysie de l'acoustique. Ce cas sera publié. 

LAUTMAMN. 

La marche, soi-disant cyclique, de l'otite moyenne aiguë, par le 
Prof. KoERNKR (Zeiischrift /*. Ohrenheilkunde, Baud xlvi, 
Heft 4). 

Zaufal enseigne que l'otite moyenne aiguë non compliquée a 
une marche cyclique et se termine par une chute otitique comme 
la pneumonie. La conséquence pratique de cette théorie est qu'il 
est inutile de troubler la marche normale de cette maladie qui 
t nd naturellement à la guérison, par la paracentèse du tympan. 



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ANALYSES 395 

Cette théorie est fausse» car elle s'appuie sur des faits mal in- 
terprétés. Koerner a eu occasiou d*observer des otites avec une 
marche d'apparence cyclique^ mais à chaque fois la courbe ther- 
mique était due à une pneumonie latente. 

Voici en résumé les trois observations qu'il a eu occasion de 
faire. 

OBSERVATION I. — Garçon de 7 ans 1/2, tombe malade le 
19 mars : fièvre et olalgie double. Le 22 mars, les deux tympans 
paraissent rouges et bombés. Temp. 39,8. Double paracentèse 
donne issue à de la sérosité. La température tombe le 24 mars à 
36,5, et fait ce jour un saut à 40,5. Les oreilles paraissant en 
bonne voie de guérison, on cherche une autre cause dans la (lèvre 
et on trouve un foyer pneumonique dans le lobe inférieur gauche. 

La température tombe, dans la nuit du 25 au 26, à 36,4, et 
l'enfant reste guéri depuis. 

oBs. II. — Garçon de 10 ans, tombe malade le 18 janvier : otaU 
gie à gauche et (lèvre, température 39,4. Tympan gauche mat, in- 
jecté^ aplati. La paracentèse ne donne issue à aucun liquide. On 
examine les poumons qu'on trouve normaux. L'otalgie disparaît. 
Matin du 22 janvier : température 40,4, et on découvre mainte- 
nant un foyer pneumonique à gauche. La (lèvre tombe brusque- 
ment la nuit du 22 au 23 à 36,1. 

Si Ton n'avait pas cherché la pneumonie, elle aurait pu rester 
latente et non paracentèse, ce cas aurait pu confirmer Topinion 
de Zaufal. 

OBS. m. — Garçon de 7 ans. Le 9 février, atteint d'otalgie, cé- 
phalée, fièvre. A la clinique médicale on le considère comme at- 
teint d'otite aiguë. Température 40,4. Tympan gauche mat, terne, 
bombé. Par la paracentèse, peu de sécrétion séreuse. Le soir, la 
température est la même. Ln conséquence, on procède à Fauscul- 
tation du poumon, et on découvre une pneumonie gauche, qui 
guérit, malgré une complication, en quinze jours, huit jours après 
rotite. 

Ici la pneumonie serait également restée latente si Ton ne 
Tavait pas recherchée de parti pris. lautmann. 

Sur la contraction cloniqae du mnscle tenseur du voile et le bruit 
anncalaire provoqué par cette contraction, par le Prof. Valen- 
TiN (Zeilschrifl f, Ohrenheilkunde. Band XLvi, Hefl 1 à 2.) 

Le bruit auriculaire (Ohrlicken), objectivement perceptible, est 
occasionné par la contraction clonique du tenseur du voile. Les 



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296 ANALYSES 

cas publiés dans la littérature sont nombreux, et Yalenlin s'est 
do^né la peine d*en résumer une quarantaine auxquels il en ajoute 
deux personnels. Un garçon de 10 ans était atteint d'un bruit au- 
riculaire perceptible à un mètre de distance. Le bruit se répétait 
quatre-vingt-quatre fois dans la minute. En dehors d'une hyper- 
trophie légère de l'amygdale pharyngée et un léger tremblement 
du côté gauche du voile, rien d'anormal. 

Le 2« cas concerne une jeune fille de 13 ans, très nerveuse, chez 
laquelle le bruit se répète de quatre-vingts à quatre-vingt-douze 
fois dans une minute. Ni l'un ni l'autre cas n'offraient une anomalie 
du côté de l'oreille. Le deuxième cas est intéressant surtout parce 
qu'il a été examiné au salpingoscope, instrument inventé par Ya- 
lenlin. C'est précisément l'observation de ce cas qui autorise l'au- 
teur d'affirmer que c'est la contraction du tenseur du voile, et non 
pas des autres muscles (tenseur du tympan, par exemple) qui oc- 
casionne ce bruit entotique. Ce bruit peut facilement être provoqué 
par un mouvement qui ressemble à peu près à celui qu'il faut 
exécuter pour bâiller. Le traitement est surtout psychique. Les 
opérations proposées ne sont pas recomniandables. 

LAUTlfAiNN. 

Recherches nouvelles sur la valeur, au point de vue du diagnostic, 
de la présence de rhodane (combinaisons à base du radical Gif S) 
dans la salive des otopathes, etc., par Erwin Jurgens (Varsovie) 
(Monatsschrifl f, Ohrenheilkunde, n*» 5, 1904). 

On sait que la salive contient des combinaisons du cyanogène 
D'après les quelques auteurs qui se sont occupés de la question, 
la quantité et la qualité de ces combinaisons est variable. Jurgens, 
qui récapitule au début de son travail l'historique et nos connais- 
sances chimiques de cette question, explique en partie ces diffé- 
rences on disant que le résultat de la recherche du rhodan (CyS) 
est influencé par trois facteurs dont il faut tenir compte : le ta- 
bac, les préparations médicamenteuses contenant le cyanogène (eau 
de laurier- cerise et acide prussique) et Topium et ses dérivés. Les 
cigarettes, les cigares (mais pas les feuilles de tabac mâchées) au g* 
mentent la quantité de rhodan dans la salive, de même l'absorp- 
tion de l'eau de laurier-cerise, et toutes les préparations contenant 
de l'acide prussique. L*opium et ses dérivés n'influencent pas la 
quantité de rhodan contenu dans la salive, mais empêchent la re- 
cherche chimique du rhodan. 

Muck, le premier, a fait des recherches sur la présence du rho- 



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ANALYSES 297 

dan dans la salive des otopalhcs, pour contrôler les effets de la 
lésion de la chorde du tympan el du plexus tympanique dans la 
caisse. Dans un cas de salivation causé par une suppuration bila- 
térale de Toreille, la salive ne contenait pas de rliodan. Peu de 
temps après Muck, Jurgens a publié son premier travail sur la 
question qu'il résume en plusieurs points dont nous retenons ceux 
qui à la suite ont été reconnus comme bien fondés. 

Dans Totile chronique purulente uni ou bilatérale, le rhodan 
peut manquer dans la salive. Les otites suppurées graves donnent 
souvent un résultat négatif, mais pas toujours. Si les réactions du 
rhodan ne sont pas nettes dans l'épreuve. Totopalhie siège dans 
Toreille moyenne. Cette réaction chimique peut servir pour le dia- 
gnostic dilTérenlicI clinique. Si la teneur de rhodan dans la salive 
diminue, le pronostic de Tolopathie devient moins bon. 

Le travail d'Alcxander et Reno confirme en partie celui de Jur- 
gens. Mais ils tirent encore les conclusions nouvelles que voici. 
Immédiatement après l'opération radicale le rhodan manque dans 
la salive, il réapparaît seulement dans la quatrième semaine quand 
la marche de la guérison est normale. Une double destruction du 
plexus tympanique peut occasionner Tabsence constante de rho- 
dan dans la salive. La recherche chimique du rhodan dans la sa- 
live n'a aucune valeur au point de vue du pronostic dans les oto- 
pathies. 

Depuis la publication de son travail, Jurgens ne s'est pas désin- 
téressé de la question et a de nouveau examiné 53 cas dont il 
publie l'histoire succincte. Les méthodes chimiques et physiologi- 
ques employées sont décrites, de même la nourriture que les sujets 
examinés ont pris pendant le temps des expériences. Il nous pa- 
rait inutile d'entrer dans les détails. Résumons d'après l'auteur le 
résultat de ses nouvelles recherches. 

Une réaction nette de rhodan dans la salive de la parotide 
prouve que Toreille du côlé examiné esl saine. 

Manque absolu de rhodan compliquant une otopathic prouve 
que l'affection de la caisse est grave. L'affaiblissement de la réac- 
tion est un indice du degré de l'intensité de l'otopat'jie. La réap- 
parition ou la disparition de rhodan indique une amélioration ou 
une aggravation de l'affection. 

Quand dans une grande otite moyenne ou par exemple dans un 
cas de perforation sèche du tympan la réaction de rhodan manque 
on peut supposer; a) que le plexus tympanique est pour toujours 
lésé ou b) que l'otite n'est pas terminée el que la suppuration 
peut de nouveau paraître. 



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298 



AMALTSES 



La redierche de rhodan peut faciliter le diagnostic quaud Totos- 
copie n*esl pas possible ou insuffisante pour reconnaître la mala- 
die. LAUTMANN. 

Tnberoulose primitive et isolée de Toreille moyenne, par Rebbeling 
(Zeitschrifl f. Ohrenheilkunde. Bd. xlvi, Heft. 1 à 2). 

Un nourrisson de iO moiSi issu d'une mère tuberculeuse, est 
amené à la consultation avec un écoulement fétide de l'oreille 
droite^ une paralysie complète du facial droit. L*enfant est opéré 
le 29 novembre, d'après Stacke. On vide un abcès souspériostal du 
conduit. Dans le conduit, sur letegmen tyrapani.la paroi moyenne 
et inférieure de la caisse, dans Tantre partout des granulations. 
Dans la région tubaire Tos est dénudé. On inocule les granula. 
tions immédiatement après l'opération à un cobaye, qui huit 
semaines plus lard meurt de tuberculose typique. Après l'opé- 
ration l'état de l'enfant ne s'améliore pas. Par la paralysie fa- 
ciale la déglutition est rendue difficile. L'enfant meurt le 
6 janvier 1904 de cachexie. A l'autopsie on trouve des abcès dans 
les poumons, des abcès dans plusieurs articulations, une bron- 
chite suppurée mais nulle part trace de tuberculose, excepté dans 
l'oreille. Pas de manche de marteau. Granulations sur la tète du 
marteau. Apophyse longue de renclumc manque, apophyse courte 
cariée. Articulation du marteau et de l'enclume intacte. Etrier 
normal. L'os temporal a été j examiné au microscope. Paroi mé- 
diane de la caisse remplie de granulations. Les granulations sont 
constituées par des cellules lymphoïdes et quelques rares cellules 
épithéliales et des cellules géantes avec noyaux marginaux. Ces 
cellules contiennent des bacilles tuberculeux. 

C'est donc un cas net de tuberculose primitif isolée de l'oreille 
moyenne. Les autres lésions constatées sont l'expression à'uuc 
pyémie qui est venue compliquer le tableau. Celte pyémie est due 
aux abcès des poumons qui eux-mêmes ainsi que la bronchite 
suppurée sont causés par la mauvaise déglutition (paralysie du 
facial). L'infection de l'oreille a pris le chemin très probablement 
par la trompe. L'état avancé de tuberculose dans la partie tubaire 
de la caisse (ulcération et suppuration) le prouve. L'auteur ne con- 
naît que deux autres cas de tuberculose isolée primaire de l'oreille 
en dehors du sien, ou un publié par Hacke et l'autre par Wans- 

Cher. LAUTMANN. 



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ANALYSES 299 

Indications de Textraction du marteau et de Tenclume, par Sucks- 
TORFF {Archives of otology^ vol. XXXII, déc. J903). 

On sail que Kessel avait donné cinq indications pour l'extrac- 
tion des osselets : 1® Sténose infranchissable du conduit ; 2<^ cal- 
cification totale de la membrane du tympan ; 3^ carie des osselets; 
40 ankylose de Télrier avec bruits subjectifs ; 5** cbolestéatome de 
la caisse et de la mastoïde. 

Les deux premières indications sont des raretés, la quatrième 
est abandonnée et tout le monde est d'accord sur la cinquième 
qui doit s'accompagner de la cure radicale. 

La (roisième surtout, bien mise en évidence par Schwartze et ses 
élèves Ludewig etKrelschmann, répond à une excellente opération 
que, d'après Pauteur,on ne pratique pas assez souvent. Elle est in- 
diquée dans les cas de suppuration chronique non seulement s'il y 
a carie des osselets, mais aussi lorsqu'il y a les productions épi- 
dermiques au niveau de latlique. Lorsque Ton n'obtient pas la gué- 
rison c'est qu'il y a un foyer dans la mastoïde ou des caries loca- 
lisées, dans les récessus hypotympaniques, par exemple. Il est par- 
fois nécessaire de faire l'ablation du mur de -l'attique. L'opération 
doit être faite sous aneslbésie. L'adrénaline est très utile pour pré- 
venir les hémorrhagies pendant l'inlervenlion. 

Dans 78 cas opérés, on a enlevé soixante-sept fois le marteau 
seul, une fois l'enclume et dix fois le marteau et l'enclume. Dans 
i\ cas il a fallu recourir à l'opération radicale. Le mur de la lo- 
gelle fut enlevé quatre fois. Le traitement conséculif a demandé 
en moyenne onze semaines. Sur 20 cas suivis de 1 à 5 cas, 16 ont 
été guéris, 2 améliorés, 2 non-améliorés. m. lannois. 

Fréquence relative et localisation des lésions des osselets, par 
SucKSTORFF {Archives of otologijy vol. XXXII, déc. 1903). 

L'auteur n'emploie dans la comparaison des lésions du marteau 
et de l'enclume que les cas provenant d'opérations radicales, soit 
106 cas. 

Denx osselets : sains, 5 ; malades, 13 ; absents, 48. 

Avec le marteau sain : on trouve l'enclume malade, 10 ; ab- 
sents, 2. 

Avec le marteau malade': enclume Faine, 3 ; absente, 22. 

Absence du marteau : avec ejiclume saine, 0. 

Absence du maiteau : a\ec enclume malade, 3. 

En d'autres termes, le marteau était malade ou absent 89 fois, 



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300 ANALYSES 

malade dans 36 7o» absent 48 ®/o. L'enclume malade ou absente 
dans 21 Vo> absente, 69 ^o- 

Ludewig avait donné, pour 75 cas, marteau^ 60 Vo » enclume, 
85 7o' ^^s deux statistiques ne sont pas absolument comparables, 
Ludewif^ ayant utilisé les cas dans lesquels on avait fait seulement 
Tcxtraction des osselels. 

En ce qui concerne le point lésé de l'os, les résultais concordent 
avec ceux de SchwaHze, le marteau est généralement affecté au 
niveau de la tête et du col, l'enclume au niveau de la longue 
branche. m. lannois. 

Causes et pophylaxie de la nécrose osseuse au cours de l'otite 
purulente chronique, par Schkibe (Archives ofolology, vol. XXXII, 
déc. 1903). 

Après Bezold et KOrner, Fauteur dislingue avec soin Tosléile qui 
est un processus de défense de Torganisme sain, de la nécrose qui 
ne se rencontre que dans les organismes débilités. Il rappelle avoir 
fait lui-même cette démonstration pour l'otite moyenne aiguë : 
dans 13 cas rapportés il y avait des troubles généraux : tubercu- 
lose, pyoémie, phlébite* sinusale, diabète, influenza. scarlatine. 

Il n'en est plus de même pour Totite purulente chronique, ex- 
ception faite pour la tuberculose et la syphilis. Ici ce sont les con- 
ditions purement locales qui déterminent le processus de nécrose. 
L'auteur base son travail sur \1 cas, dont 10 offraient de la né- 
crose simple et 7 de la nécrose ayant abouti à la formation de sé- 
questres. 

Or, sur ces 17 cas, 16 étaient compliqués de cholestéalome et 
de putréfaction du pus. Ce qui agit en première ligne, c'est la ré- 
tention du pus : elle était causée douze fois par le cholestéatome 
et cinq fois par les polypes. On voit par là Timporlance du cho- 
lestéalome. 

La véritable prophylaxie de la nécrose osseuse est donc le traite- 
ment du cholestéatome et des écoulements fétides par rétention : 
les lavages, l'emploi de la canule lympanique de Hartmann, l'opé- 
ration radicale. m. lannois. 

Ostéomyélite du temporal consécutive à une otite moyenne sup- 
purée, par W. Ricuardson [Archives of olologtj, vol. XXXlll, 
fév. 1904). 

Cinq jours après la perforation du tympan gauche dans une 
otite grippale, une jeune (ille de 14 ans présentait des signes de 



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ANALYSES 301 

mastoïdite avec état grave typhoïde. Il fallut l'opérer d* urgence au 
septième jour. Il ny avait pas de pus dans les cellules mastoï- 
diennes, mais quelques gouttes dans Tantre. L*os fut enlevé large- 
ment. 

Malgré cela il n*y eut pas d*amélioration, la température mon- 
tait à 40<», la respiration à 32, le pouls faible et irrégulier à 114. 
Au troisième jour, pendant le pansement, un examen attentif 
montra de petits points purulents disséminés sur la surface de la 
plaie osseuse. Il s'agissait d'une ostéo-myélitc. 

Une opération faite immédiatement montra que la table externe 
de l'oreille était envahie jusqu'à la suture pariétale. En arrière, il 
fallut suivre le pariétal et l'occipital pour ne plus trouver de la- 
cunes osseuses pleines de pus. Le sinus latéral était mis à nu sur 
une grande étendue et bien qu'il n'y eut pas de signes de phlébite 
seplique et que le sinus parut normal, il fut ouvert. 

Les jours suivants la malade eut un érysipèlc qui descendit jus- 
qu'à la région dorsale inférieure : malgré cela, guérison. 

On trouvera dans ce même numéro des Archives une assez 
longue discussion ayant suivi la communication de Richardson à 
la section de l'Académie de Médecine de New-York : y ont pris 
part H. Knapp, Mekernon, Phillips, Beren?, Koller et Dench. 

U. LANNOIS. 

Bacilles ressemblant au bacille tuberculeux dans l'otite purulente 
chronique, par A. de Simoni {Archives of otologi/y vol. XXXI 11, 
fév. 1904). 

On sait que Ton a démontré récemment qu'il existait dans le 
lait, le beurre, le revêlement buccal, le catarrhe bronchique, les 
ulcérations syphilitiques du nez, sur les amygdales hyperlropliiées 
dans l'ozène, etc., etc., dès bacilles acido-résistants ressemblant 
au bacille de Koch. 

L'auteur les a trouvés dans deux cas de suppuration chronique, 
chez une fillette de 9 ans ei chez un jeune fermier de 26 ans. 
Ils sont cependant un peu plus longs, leur protoplasma plus 
étendu et plus homogène. 

Lorsqu'on trouve ces bacilles dans le pus des otites chroniques 
il ne faut donc pas se hâter de conclure à la tuberculose. 

M. LANNOIS. 

Epithélioma primitif de Tos temporal, par Sturu {Archives 
of olology, vol. XXXIII, fév. 1904). 

Homme de 42 ans qu'on opéra pour une mastoïdite : dès le dé- 



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302 ANALYSES 

but de Topéralwi oi\ s'aperçut qu'il s'agissait d*un cancer. Comme 
il y avait une otorrhée datant de l'enfance, l'auteur admet l'opi- 
nion classique qu*il s'agk d'un épithélioma développé sur une 
surface bourgeonnante comnœ on en voit se produire dans les an- 
ciennes Ûstules osseuses. m. lannois. 

Cas de goérison de taberoalose de l'oreille, par Hcgbtschwbiler 
{Archives of otology, vol. XXXIII, fév. 1904). 

La tuberculose de l'oreille peut guérir. Relation de quatre cas 
dont deux furent trépanés. m. lannois. 

Pathologie de rotosclérose, par Habermann {Archiv, fur Ohren- 
heilkunde, Bd. LX, Hft. 1-2, nov, 1903). 

L'auteur a déjà fait plusieurs communications sur ce sujet, la 
description qu'il donne ici est basée sur l'examen de douze tem- 
poraux provenant de sept malades. Le début d*ane façon j^éné- 
rale s*était fait entre 20 et 30 ans. 

La lésion caractéristique est l'existence de petits foyers d'os- 
téite, bien circonscrits, au nombre de un, deux, trois, rarement 
plus, qui traversent l'os et dont on trouve le point de départ peut- 
être au niveau des fenêtres ronde ou ovale, etc. Ils semblent 
prendre naissance aux points où les vaisseaux du périoste pénè- 
trent dans l'épaisseur de l'os. Un examen attentif lui a permis de 
conclure que la lésion se montre sous des caractères d'ancienneté 
évidente au niveau de la périphérie de la fenêtre ovale ou à l'ex- 
térieur de la fenêtre ronde, et est d'autant plus récente qu'on se 
rapproche davantage de l'endostome labyrintbique. D'ailleurs la 
maladie atteint la capsule labyrinthique et presque jamais le la- 
byrinthe membraneux lui-même. 

Au point de vue histologique on trouve les lésions les plus di- 
verses, anciennes ou récentes, les unes à côté des autres : les plus 
récentes présentent les caractères de l'ostéite vasculaire de Volk- 
mann, avec capillaires nombreux et élargis, résorption osseuse, etc. 
A côté de cette ostéite raréfiante on trouve des points de néofor- 
mation osseuse ou de condensation. 

Les auteurs s'accordent assez mal sur les causes de Totosclérose. 
Katz énumère les prédispositions rhumatismales et goutteuses, la 
scrofule, la syphilis, les modifications dues à l'âge el surtout les 
conditions neuroparalyliques et troplionévritiques. Politzery ajoute 
l'hérédité, la puerpéralilé et môme l'ozène. Gradenipo, Sieben- 
mann invoquent la syphilis et en font une manifestation parasy- 



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ANALYSES 303 

phililique au sens de Fournier. Habermann se range à cet avis en 
s'appiijrant, il est vrai, sur des arguments assez superficiels. Il 
faut y ajouter les inflammations de la caisse. 

Après un court exposé des symplômes et du diagnostic, Tauleur 
préconise le traitement antisypliilitique qui, malheureusement, ar- 
rive habituellement trop tard. m. lannois. 



II. — LARYNX 

Véiai actuel de la chirurgie da larynx, da pharynx, de l'œso- 
phage et de la trachée, par le Prof. Gluck. (MonaUschrifl f, 
Ohrenheilkunde, 4904, No 3). 

Cet article a été écrit par GlOck d'après les deux rapports qu*il 
a faits sur ce sujet, un à Heidelberg (1903) et TauCre à Swansea 
(1904). 

Il est absolument impossible de résumer cet article, qui lui- 
même est un véritable résumé de Tbistorique de la question de 
la technique spéciale de Fauteur. 

Relevons parmi les points les plus saillants : la résection d'une 
parlie rélrécie de la trachée, pour des causes différentes, donne 
un excellent résuHat opératoire et fonctionnel. La technique opé- 
ratoire (transplantation) est décrite en détail. Suit une vue géné- 
rale sur la chirurgie du médiastin. H rappelle Ihistoire d'un gar- 
çon chez lequel il a dft ouvrir, pour un corps étranger situé dans 
la bronche droite, le médiastin gauche et un abcès du poumon. 
Le malade a guéri. Gliick a trouvé que les malades respirent par 
des fistules et des plaies pulmonaires. Il est surprenant de voir par 
une toute petite plaie du poumon s'établir une respiration suffi- 
sante de l'animal auquel, après une coslo pneumopexie et une 
pneumotomie, la trachée a été ligaturée : respiration rétrograde. 
Cette notion théorique a permis à l'auteur de conseiller, dans un 
cas de sufTocation par compression, la création d'une fistule res- 
piratoire du poumon. Il est connu que ces plaies artificielles des 
poumons sont très tolérantes. En conséquence, Gluck formule au* 
jourd'hui qu'en cas de Irachéo et broncho-sténose, où un soulage- 
ment par voie mécanique est impossible et où il existe danger 
pour la vie, la création d'une fistule pulmonaire est à conseiller. 
L'auteur envisage ensuite la question du traitement endolaryngé 
et la thyrotomie dans le cas de néoplasie circonscrite du larynx. 
Sans nier la possibilité de guérir le cancer circonscrit du larynx 
par voie endolaryngée, il donne la préférence à la thyrotomie. 



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304 ANALYSES 

L'emploi de la canule trachéale dans la période post- opératoire lui 
paraît nécessaire (contre Grunwald). 

La papillomatose dilTuse et la tuberculose du larynx réclament 
la laryngofissure. Huit jours après la laryngofissureet le curetage 
éudrgique dans la laryngite tuberculeuse, Glfick procède à une 
véritable laryngoplastique par transplantation. 

La tuberculose du larynx est soignée d'après les règles chirur- 
gicales de la tuberculose locale. Le résultat a été « stupéfiant » 
dans un cas. Suit la description de la technique de c Thémila- 
ryngectomie ». 

Pour illustrer sa faço;i de procéder et surtout pour montrer de 
quelle façon il évile la pneumonie par aspiration après les 
grandes interventions sur la base de la langue, Tépiglolle, le 
laryni, etc., l'auteur donne la description détaillée des deux cas 
opérés par lui. Dans le premier cas il s'agit d'une extirpation totale 
du larynx, de l'épiglotle, d'une résection du pharynx et de l'ex- 
lirpalion de ganglions. Il décrit l'incision cutanée, la libération du 
larynx, la section de la trachée, Textirpalion du larynx et la fer- 
meture de la plaie. Dans le deuxième cas il s'agit d'une tumeur 
qui partie du ligament ary-épiglottique gauche a envahi le pharynx 
en haut jusqu'à l'amygdale gauche. Le sinus pyriforme en est 
rempli et en bas elle s'étend jusqu'à l'œsophage. La description 
de cette opération prend trois pages dans le texte et peut être con- 
sidérée comme une vraie leçon de technique opératoire. Il parle en- 
suite de la laryngeotomie totale simple et en donne une descrip- 
tion de la technique. Citons seulement d'après l'auteur « qu'il est 
surprenant de voir combien l'opération exécutée d'après ces prin- 
cipes est sftrc, élégante, peu sanglante ». Pour clore ce chapitre, 
Gluck résume les treize temps de l'opération. 

Mentionnons qu'il ne se sert pas de la canule de Trendelenburg 
ou (lahn), qu'il exige que l'estomac soit complètement vide, ce qui 
Jui parait capital pour éviter Tinfcction de la plaie. 

Les épithéliomas du larynx et du pharynx peuvent avoir une 
existence de plusieurs années (2 3) avant d'être diagnostiqués ; 
les tumeurs (le carcinome de la racine de l'épiglotle par exemple) 
peuvent rester longtemps sans occasionner des troubles sérieux. 
L'examen histologique fait sur des fragments de tumeur peut in- 
duire en erreur. Parfois l'examen laryngoscopique peut tromper éga- 
lement. Exécutée de bonne heure l'opération pour dégénérescence 
maligne du larynx donne des résultats sinon meilleurs au moins 
aussi bons que partout ailleurs dans l'organisme (F. Semon). Pour 
illustrer lesdifOcultés qu'on rencontre dans le diagnostic des tu- 



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ANALYSES 305 

meifrs du larynx, l'auleur cile deux observalions prises dans le li- 
vre de Frftnkcl. Frânkel ne se prononce pas si dans les cas douteux 
on a le droit de faire une laryngoflssure exploralrice, nriais Gluck 
se demande pourquoi le laryngologiste ne la conseillerait pas 
Le pronostic de l'opération est, pour l'auteur, bon dans les cas de 
cancer primitif des cordes, mais on ne peut rien dire en général. 
Quant à la récidive, l'incertitude est possible. Des cas a priori 
bénins Tout une récidive tout à fait désespérante, d'autres fois des 
cas désespérés (dans un cas de cancer glandulaire l'opération a 
duré 4 heures 1/2) guérissent totalement. 

En forme aphoristique, Gluck fait part des observations qu'il a 
pu faire sur le grand nombre de ses opérés. Ainsi par exemple, 
le diabète, les cardiopathies, l'âge ne sont pas des contre-indications 
pour l'opération. Une diarrhée incoercible aveccollapsus, survenue 
après la guérison de la plaie, éveille l'idée d'une cirrhose latente 
du foie. Les hémorrhagies intestimales à la suite des opérations 
sur le cou et la langue peuvent être occasionnées par des tumeurs 
de l'intestin, mais peuvent aussi avoir leur cause dans une conges- 
tion passive des intestins. Traitement de la bronchite par enve- 
loppement humide, inhalation et changement fréquent des canules 
L'arrêt brusque du cœur peut surprendre même 3 et 4 semaines 
après l'opération. Les embolies sont rares. Gluck permet à ses 
opérés de se lever le jour de l'opération. Il faut deux gardes près 
du malade, une pour le jour, une pour la nuit. Le premier pan- 
sement reste 6-10 jours. Le myxœdème après strumectomie est 
radicalement guéri par l'injection de tablettes de thyroïdine. 

Voici maintenant un peu de statistique. Le cancer a été de type 
glandulaire deux fois seulement ; les opérations nécessaires 
étaient très graves. Un de ces deux cas a survécu à l'opération 
4 ans 1/2 ; il est mort de récidive, l'autre est guéri. 

Dans un cas d'épithélioma pavimenteux du larynx, le malade 
un médecin, est mort deux heures et demie après l'opération d'un 
épithelioma cylindrique du côlon transversal. A l'autopsie, le 
larynx a été reconnu radicalement guéri. Ce cas de deux tumeurs 
chez le même individu n'est pas unique dans la série des opérés 
de GlQck. 

Cinq cas de cancer sis sur la corde vocale ont guéri par la 
laryngoflssure (guérison de 1 an 1/2 à 4 ans) Sur 3o hémilaryn- 
gcctomies, Gluck a enregistré 3 cas de mort, dont un par arrêt 
brusque du cœur le 24« jour après l'opération, le deuxième par 
un phlegmon septique indépendant de l'opération, le troisième 
par pneumonie. Dans une série de 22 extirpations totales du 

ANNALBS DES MALADIES DE L'OREILLB BT DU LARYNX. — XXXI. 21 



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306 ANALYSES 

larynx, un seul cas de mort (par intoxication iodoformique chez 
un homme de 70 ans). Sur 27 cas de résection transversale du 
larynx et du pharynx (ganglions et vaisseaux à extirper en même 
temps), un seul cas d'hémorrhagie secondaire de la carotide et 
dans un cas hémiplégie et mort cinq jours après ligature de la 
carotide. 

Gluck est partisan enthousiaste du traitement chirurgical de la 
néoplasie du larynx et du pharynx. Il connaît des cas, guéris par lui 
depuis 13 ans , dans la grande majorité des cas, même où la réci- 
dive est venue au bout dVin an, Topéralion a été utile parce que 
les malades étaient soulagés de leurs souffrances pendant ce temps. 
GlQck a la conviction d'avoir atteint dans quelques cas les limites 
du possible. Ainsi par exemple, chez un homme de 42 ans» GlQck 
a enlevé pour cancer le larynx, six anneaux de la trachée, le 
pharynx, l'œsophage, des paquets de glandes dégénérées et 
loute la glande thyroïde. Après guérison, le malade a dû porter 
une prothèse pour le pharynx et Tœsophage. Le myxœdème, la 
néphrite, la rétinite, les convulsions ont disparu à la suite de 
Tingestion de tablettes de thyroîdine. Le malade opéré il y a 1 an 
I 2 vaque à ses occupations. 

La durée du traitement postopératoire varie. Pour la thryro- 
lomie sans trachéotomie, la durée est de 8 à 10 jours; dans Thémi- 
laryngectomie, le traitement est de 14 à 21 jours. Les exercices 
phonatoires ne sont pas commencés avant la 3« semaine. Une 
laryngectomie simple demande 14 à 16 jours pour guérir, mais 
le traitement peut durer 4 à 6 semaines dans beaucoup de cas. 
L'alimentation est faite par la sonde à demeure pendant 15 à 
20 jours. Les plus grandes interventions guérissent en 5 à 
8 semaines. 

L'opéré, privé d'une partie de la trachée, du larynx, des muscles, 
du pharynx, d'une partie de l'œsophage, parle et mange. Com- 
ment ? Gluck a construit une prothèse en caoutchouc qui supplée 
d'une façon parfaite aux organes naturels jugés indispensa- 
bles. Un opéré de Gliick. homme de 62 ans, était porteur d'une 
prothèse pareille depuis 7 mois. Gluck lui avait fait l'extirpation 
du pharynx, du larynx, des ganglions inOllrés, lui a sectionné la 
veine jugulaire et la carotide communes. Cet homme a pris part à 
u 10 chasse à courre sept mois après son opération 11 a chassé de 
8 heures du malin jusqu'à 5 heures du soir, il a diné et bu sans 
que ses compagnons de chasse observassent che?. lui la moindre 
«ênc. Et pourtant c'était un cas où la récidive était imman- 
quable. Gluck est frappé de voir comment par sa prothèse les 



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ANALYSES 307 

liquides et le bol alimentaire sont jetés dans Testomac malgré 
l'absence de lout travail de péristallisme. C'est, en eflet, une 
curieuse expérience pour la physiologie de la déglutition ! 
Quant à la parole, nous connaissons depuis longtemps le pou- 
voir merveilleux d'adaptation que possède Tappareil phona- 
toire entier, non seulement le larynx de l'homme. De plus en plus 
on renonce aux appareils ingénieux de Gzerny, Gussenbauer et on 
tâche de faire parler les opérés sans larynx artificiel. Les inconvé- 
nients du larynx artificiel sont certains, leurs avantages peuvent être 
obtenus par le travail seul de la nature. Deux cicatrices en forme 
de petites valves libres remplacent parfois admirablement les 
cordes vocales. Ce fait est connu depuis 1888 époque où Hans 
Schmidl a présenté un malade capable d'une « pseudo-voix » par- 
faite malgré Tabsence de continuité de la trachée et du pharynx, 
après amputation complète du larynx. 

On comprend l'intérêt que cette question a depuis que la plu- 
part des chirurgiens ont adopté le procédé proposé par GlOck et 
Zella en i881,demandantla résection prophylactique delà trachée 
comme acte préliminaire dans la laryngectomie totale pour éviter 
la pneumonie. par aspiration. Par le fait qu'on suture circulaire- 
ment la trachée à la peau, on supprime définitivement la com- 
munication de la cavité buccale et pharyngée avec les voies respi- 
ratoires inférieures. La question est donc intéressante de savoir si 
les opérés peuvent arriver à obtenir une voir chuchotée d'une 
force suffisante pour se faire comprendre. Depuis 1893, GlOck a 
construit quelques prothèses qui introduites dans la trachée fonc- 
tionnent par l'air aspiré, mais les résultats obtenus ne sont pas 
encore suffisants. Cependant le principe de la voix artificielle ou 
de la pseudo voix est trouvé. Le meilleur de ces appareils est cons- 
truit par Windler. 

Le grand point est d'éviter la pneumonie par aspiration. La sup- 
pression de la communication entre les voies respiratoires inférieures 
et les cavités buccales et pharyngées est la condition sine qua non de 
la fixation de la trachée dans une boutonnière exlerne;c*est]e pro- 
cédé classique, préconisé par Fauteur en 1881. Si la résection de la 
trachée est impraticable, il faut avoir soin d'établir un diaphragme 
entre '.a trachée et le champ opératoire. Dans les cas plus simples le 
tamponnement, la position appropriée suffiront. Au contraire, dans 
d'autres cas, par exemple pour une pharyngotomie sous hyoïdienne, 
il faut faire la trachéotomie inférieure et tamponner hermétique- 
ment l'entrée du larynx et obturer le tampon par une suture du 
sinus piriforme, de suturer l'épiglotte au-dessus du larynx ou 



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308 ANALYSES 

enûn se servir d*un lambeau cutané pour faire Tobluralion. 

Diagnostic précoce et opération radicale, voilà les bonnes con- 
ditions de réussi le. Et sans paradoxe on peut dire que plus Topé- 
ration est large, classique, moins elle comporte de danger. 
Certainement la récidive ne manquera pas, mais ce n^est pas une 
raison pour temporiser. Même dans la récidive on peut espérer 
des améliorations surprenanles. La nature, une maladie inlercur- 
renle (l'érysipèle), Tarscnic, les rayons X, la cancroîne peuvent seuls 
ou combinés modifier favorablement une tumeur récidivante. Le 
temps viendra-t>il où le traitement du cancer appartiendra à la 
médecine ? Gluck se le demande, mais pour le moment il est cer- 
tain que le chirurgien a le devoir de continuer à travailler an 
perfectionnement de la cure chirurgicale du cancer, lilucl: 
constate avec un certain degré de contentement que, quant à 
lui, il a beaucoup aidé la chirurgie dans Tacquisition de ce do> 
maine si difficile qu*esl Thypo-pharynx. En 1879, von Langenbeck 
attaquant le premier cette région n'a eu que des défaites. En 1900, 
Kocher perdait 6 opérés sur 8. Que de chemin a fait la chirurgie 
depuis ! En juillet 1903 au congrès de Swansea, Gluck a pu don- 
ner la statistique de 27 opérations, résection transversale et ex- 
tirpation du larynx du pharynx et œsophage, avec seulement 2 
décès : un opéré» mort à la suite de la ligature de la carolide, par 
embolie, l'autre par hémorrhagie. A ces cas sont à ajouter 
les derniers opérés de Gluck, deux cas d'extirpation du larynx, 
résection de la langue et du pharynx ; trois cas d'extirpation du 
larynx, pharynx, œsophage Ces 5 cas ont guéri. Un 6" cas, 
homme de 40 ans, tuberculeux, opéré d*un carcinome ganglion- 
naire à droite, est mort deux mois après l'opération à la suile 
d'un érysipèle migratoire, enfin le 7* cas est mort le troisième jour 
de l'opération. Donc, dans une série de 34 opérés, 4 décès, dont 
3 occasionnés par cause accidentelle, qui n'incombent sûrement 
pas à la méthode. La laryngectomie et la pharyngectomie sont 
donc devenues des opérations bien définies au point de vue opé- 
ratoire et presque exemptes de danger. 

Nous devons exprimer notre regret de ne donner que de très 
courts détails sur un travail qui demande à être lu intégralement. 
Ajoutons que ce travail est accompagné de cinq planches représen- 
tant les difi"6rents temps des opérations dont il est question dans 
le travail (résection transversale de la trachée, plastique d'une 
fistule trachéale, excutcralion du larynx et plastique consécutive, 
hémi -laryngectomie, laryngectomie, prothèses, formation d'une 
fistule pulmonaire artificielle, pharyngectomie sous-hyoidienne, 
plastique du larynx). lautman.x. 



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ANALYSES 309 

Taberculpse hypertrophiqae da larynx, par G. Thkisrn {Am, 
Journ, of mcd, .Se, iiov. 1903). 

Après en avoir rapporté un cas typique Tauteur conclul : 

La tuberculose hypertrophique ou hyperplastique du larynx doit 
être considérée comme une forme rare et bien distincte de la ma- 
ladie. 

En refile générale il n'y a pas d'nlcéralion bien qu'on puisse en 
rencontrer à la lin de révolution delà maladie ; il peut aussi exis- 
ter des ulcérations en d'autres points du larynx àcôté des tumeurs 
non ulcérées. 

Pratiquement elle se développe secondairement aux lésions 
pulmonaires, mais elle est parfois primitive. 

M. LANNOIS. 



m. — PIIAHYNX 

Croop membraneux et diphtérie, par Ellkgood (International mé- 
dical magazine f mai 1903). 

D'après l'auteur, il n'nxisle pas de maladie indépendante for- 
mant le vrai croup. L'inflammation pseudo-membraneuse du type 
diphtéritique avec ou sans paralysie consécutive est toujours due 
au bacille de Klebs-Lœffler pendant une des phases de son exis- 
tence. Le bacille peut être facultativement saprophyte ; les tissus 
virulents ou non virulents sont dus à des microorganismes de 
même nature. Le type non virulent est dû à ce que le bacille est 
dans un stade saprophylique de son existence. Le degré de toxi- 
cité dépend de conditions inconnues dues aux caractères analo- 
miques du point atteint, du degré d'immunité du sang des tissus 
de l'organisme atteint, et enfin de l'action des organismes asso- 
ciés ou de leurs toxines. Les cas isolés de diphtérie, ou bien ceux 
où il n'existe pas d'infection sont aussi fréquents que les inflam- 
mations membraneuses du larynx dans lesquelles la fausse mem- 
brane reste localisée à cet organe, sans provoquer d'infection ou 
de symptômes généraux de la diphtérie. La difflcuité à trouver le 
bacille spécifique dans quelques cas provient d'une erreur de 
technique, de l'examen fait trop tardivement, de l'ignorance des 
conditions morphologiques du microorganisme ou de l'action des 
auties bactéries. L'action de l'antitoxine donnée à temps est tou- 
jours efficace. a. raollt. 



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3tO ANALYSES 

Des ttimeurs adénoïdes comme cause de Thypertrophie des amyg- 
dales et d'autres lésions pathologiques, par W.-G.-B. Habland 
(Therapeutic Gazette, 15 septembre 1903). 

L'auteur énumère loutes les. complications dues aux végélalions 
adénoïdes et à Touverture constante de la bouche qui en est une 
conséquence (infection buccale, puis tonsillaire, puis ganglion- 
naire). Ces diverses infections sont des causes du rhumatisme 
aigu, etc. 

Chez l'adulle, porteur de végétations dans l'enfance, il existe des 
lésions nasales, pharyngées et laryngées, qui sont des causes de 
bronchites, de rhumatisme chronique. a. raoult. 

Opération pour un cas de nécrose étendne dn maxillaire supérieur, 
produite par nn empyème dn sinus, par L.-R. Gulbbrtson {Journ, 
of eye ear and Ihroat disesaes, mai-juin 1903, p. 54), 

11 s'agit d'une nécrose de tout le côté droit du maxillaire supé- 
rieur, accompagnée de douleurs violentes, apparue au cours de 
l'influenza. L'antre était rempli de pus qui s'écoula au moment 
d'une extraction dentaire. L'auteur dut intervenir deux fois pour 
enlever toute la partie nécrosée. Il pense que celte lésion osseuse 
est d'origine tuberculeuse. a. raoult. 

Petite tumeur dn palais de nature épithéliale, par Charles Work- 
man (Glascow, med. Journal j avril 1903, p. 287,) 

Celte tumeur, dont le début remonte à un temps assez long, 
était située près de l'alvéole du côlé droit. Â sa surface, la peau 
est normale, et on y remarque deux petits orifices dus plutôt à 
de la distension qu'à une ulcération, et au fond desquels on aper- 
çoit une substance d'apparence fibreuse. La sonde introduite dans 
ces orifices ne donne pas lieu à de l'écoulement sanguin. La tu- 
meur fut enlevée, elle avait le volume d'une bille. D'après l'exa- 
men histologique décrit par l'auteur, il semble qu'il s'agit d'un 
adénome. a. raoult. 

Réactions du tissu conjonctif dans un cas d 'injections de paraf- 
fine, par Mauclairk et Bkaury (Bulletin Société Anatomique de 
Paris f janvier 1903, p. 19). 

Pour la vaseline, l'enkystement, la pénétration cl la résorption 
ont été observés. La paraffine, qui à la température du corps est 
solide, fait rôagir les tissus tout dilYéremment. Cckslein, par 



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NOUVELLES 311 

des pesées el des examens bistologiques, démontra la non-résorp- 
(ion de la masse; à la périphérie se trouve un feutrage serré qui 
correspond à un enkystement définitif; la masse n'est pas péné- 
trée par le tissu conjonclif et peut être facilement énucléée. De- 
langre et De Cazeneuve ont constaté Tabsence de pénétration et 
une réaction du tissu conjonclif par polynucléaires et nionona- 
cléaires, dont quelques-uns de grande taille. Comsleck, chez le 
lapin, a observé la formation de cellules géantes el la pénétration 
de la masse par les éléments conjonclivo-vasculaires. Les histolo- 
gistes sont donc en contradiclion sur la pénétration de la masse 
et sont peu explicites sur le mode de réaction et sur la résorption. 
Les auteurs, à ce triple point de vue, apportent les conclusions 
suivantes, tirées de Texamen d'un bloc de tissu cellulaire sous- 
mentonnter contenant de la paraffine en excès, injectée depuis 
deux mois : 1** La masse de paraffine n*est pas pénétrée par des 
bourgeons conjonctivo-vasculaires et le travail de réaction se limite 
à Tenkyslement de la masse ; ce fait permet de supposer que les 
injections de paraffine sont douées d'une grande stabilité, surtout 
quand on compare le processus que nous avons étudié à celui qui 
succède aux injections de vaseline. 2* Il y a des phénomènes 
qu'on peut considérer comme une ébauche de phagocytose de la 
pirafQne (des cellules géantes ont inclus dans leurs proto- 
plasmes des corpuscules incolores, de forme variable, petits blocs 
de paraffine) ; mais ce processus purement microscopique n'in- 
firme en rien pratiquement la première conclusion. 3*» La pré- 
sence de cellules géantes, isolées dans le tissu cellulaire ou entou- 
rant les cavités d'un revêtement continu, englobant les masses de 
paraffine et les morcellant, peut-être donne à ce processus une 
physionomie très particulière. wicart. 



NOUVELLES 



La Société française d*oto1ogie et de laryngologie se réunira le lundi, 
8 mai 1905, à 9 heures du matin, à 1 hôtel des Sociétés savantes, 8, 
rue Danton, Paris. 

Le titre des communications devra être adressé, avant le 15 avrils 
au Secrétaire général. 

A sa dernière session, la Société a mis à l'ordre du jour de sa pro- 
chainjB réunion, la discussion des questions suivantes : 

1<> Des indications opératoires dans les différentes formes cliniques et 
anatomiques des sinusites frontales ; rapporteur : Lombard. 

2o Des adénopathies dans les affections du nez et de la gorge ; rap- 
porteur : Georges Giu£. 



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»2 



OUVRAGES ENVOYÉS AUX ANNALES 



ViH Di Chabbaiiio (Pepsine et diastase). Rapport favorable do TAcadé- 
mie de médecine, mara 1864. Contre les affections des voies digestives. 

BnoMURB Di poTAssiOM GRAifuii Ds Falikrbs. Approbation de l'A cadémio do 
médecine, 1871. Contre les affections du système nerveux. Le flacon de 
15 grammes est accompagné d'une cuillère mesurant 50 centigrammes. 

PBOspnAiiifB Falikrbs. Aliment très agréable, permettant, chez les jeunes 
enfants surtout. Vadmlnislration facile du phosphate bicalciane assimi- 
lable. Une cuillerée à bouche contient 25 centigrammes de pnosphate. 

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café délayée dans un peu d*e&u le soir en se couchant. Excellent re- 
mède contre la constipation. 



OUVR/LGES ENVOYÉS AUX ANNALES 



Passow : Die Verleïznngen etesGehôrorganes, Wiesbaden, 1905. Berg- 
mann, éditeur. 

Bcnioealvplol (Inhalations et Gargarismes). Affections inflamnia- 
toires et infectieuses de la gorge, du nez, du larynx, des bronches 
{Voir aux Annonces). 

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Tome XXXI. -^ K<» 4. — Avril 1905. 



LE CENTENAIRE DE MANUEL GARCIA 
(17 mars 1905.) 



Une cérémonie grandiose a été célébrée à Londres le 
17 mars 1905. Elle a eu Téclat que méritait sa haute signifi- 
cation : car TAngleterre sait honorer le génie. Ce jour-là, Ma- 
nuel Garcia, l'inventeur du laryngoscope, a eu cent ans (1805- 
1905). 

A distance égale de ces deux dates se place Tannée 1855, 
qui vit la publication de sa découverte. Un hasard heureux a 
donc voulu que les laryngologistes venus à Londres de tous les 
points du monde, pussent fêter à la fois le Cenlenaire de Via- 
venleur et le Cinquantenaire de Vinvenlion. 

Bien peu de sciences ont eu Theureuse chance qui échoit en 
ces jours à la laryngologie, de posséder encore tn vie et en 
santé celui à qui elle doit son existence de pouvoir lui dire 
de vive voix sa reconnaissance. Ordinairement les centenaires 
se célèbrent par des discours sur des tombes. 

Le chanteur qui découvrit le petit miroir inutilement cher- 
ché par les médecins pendant plus d*un siècle, a dû être fier de 
ce festival sans exemple qui Ta tant honoré : mais il a surtout 
trouvé sa récompense dans ce concours international de laryn- 
gologistes, qui sans lui ne seraient pas. Car la joie d'un père 
est faite du bonheur de ses enfants. 

Les laryngologistes qui prirent part aux fûtes du centenaire 
de Garcia en garderont un souvenir inoubliable. Aussi bien, à 
ceux qui ne purent participer à cette commémoration, con- 
vient-il de dire quels furent les actes et les enthousiasmes de 
cette journée historique. Ce sera tout au moins d'un réel 
intérêt documentaire pour les historiographes futurs de notre 
spécialité. 

ANNALES DS3 UALADIBS DB L'oRBILLB KT DU LABYNZ. 22 

TOMB zxxi, no 4, 1905. 

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3i4 MARCEL LERMOTBZ 

I 

La famille Garcia. 

Manuel Garcia appartient à une famille musicale célèbre. 

Son père, Manuel Garcia del Popolo Vicbnte, originaire de 
Séville, fut à la fois chanteur et compositeur. A Tàge de dix- 
sept ans, il débuta au théâtre de Cadix, dans une t tornadilla » 
de sa composition. Enhardi par ses succès à l'opéra de Madrid, 
il vint pour la première fois à Paris en 1808, et y parut le 
il février dans la Griselda de Paer. Au bout d'un mois, fati- 
gué des ovations du public, il partit pour Tltalie et se fixa à 
Naples ; en 1812, le roi Murât le nomma premier ténor de sa 
musique particulière. Là il étudia les méthodes des vieux 
maîtres de chant italien ; et, sous la direction de son maître 
Anzani, il atteignit un degré de perfection vocale inouï. En 
1816, il reparut à Paris où il obtint un triomphe dans le Ma- 
trimonio segreto de Pergolèse. En 1824, il passa quelque 
temps à Londres afin de compléter Téducation musicale de sa 
fille ainée, Maria-Felicia ; puis il s*embarqua à Liverpool pour 
TAmérique, avec une troupe où figuraient sa femme et ses en- 
fants. Il enthousiasma la ville de New- York par des concerts 
sans précédents : mais, comme le climat de cette ville lui parut 
dangereux pour sa voix il se rendit à Mexico, et y amassa une 
certaine fortune en dirigeant Topera de cette ville. Alors il s'em- 
barqua à la Vera-Cruz et rentra en France : malheureusement, 
la diligence qui le ramenait fut attaquée dans le défilé de Rio 
Frio par des brigands qui le dépouillèrent. Pendant quelque 
temps encore, il reparut à Paris dans Topera italien, sans grand 
succès cette lois, car ï^ge avait altéré sa voix ; et il mourut le 
2 juin 1832, à 57 ans, laissant dix-sept opéras espagnols, 
trente-six opéras italiens et huit opéras français de sa compo- 
sition. Il laissait aussi deux filles et un fils : Maria-Felicia, 
Paulina et Manuel. Nombreux furent ses élèves ; le plus célèbre 
pour Tépoque était le ténor Nourrit (*). 

<>; Pour plus de détails voir : Internationales Centralblatt fur La- 
ryngologie, mars 1905. — Le Guide musical, 12 mars 1905 



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LE CENTENAIRE DE MANUEL GARCIA 315 



Maria-Felioa Garcia naquit en 1808. Elle avait quatre ans 
à peine quand, figurant au théâtre de Naples dans un opéra de 
Paer, elle bondit brusquement sur le devant de la scène, et, 
grisée par l'éclat de la lumière et les applaudissements du pu- 
blic, répéta, sans la moindre faute, un air que venait de chan- 
ter sa mère. Alors, le peuple napolitain la porta en triomphe, 
ayant pressenti quelle artiste serait plus tard la Malibran. 
Malgré cette précoce apothéose, elle se contenta pendant douze 
ans d'être seulement Télève de son père, et de chanter dans la 
troupe qu*îl promenait à travers le monde. Durant le séjour 
de la famille Garcia à New- York, à peine âgée de 16 ans, elle 
épousa un négociant français, M. Malibran. L'une des raisons 
de ce mariage fut le désir d'échapper à la discipline tyran* 
nique de son père. Cette union fut malheureuse ; Malibran, 
dont les affaires allaient fort mal, fit faillite un an après son 
mariage. Sa femme le quitta, et rentra à Paris au mois de 
septembre 1827 : alors commença au Théâtre Italien son in- 
comparable carrière. Malgré sa célébrité, elle ne put jamais 
obtenir le pardon de son père, qui interdit même à tous les 
siens de la revoir : seul, son fib Manuel enfreignit cette dé- 
fense. 

La Malibran débuta à Paris, en janvier 1828, dans une re- 
présentation de Semiramide de Rossini, donnée à TOpéra 
au bénéfice de l'acteur Galli. Malgré la perfection de son chant, 
elle n'eut qu'un succès médiocre : on lui reprocha d'ajouter à 
la partition de l'auteur des traits inutiles. Rapidement elle se 
corrigea ; douée d'un très grand sentiment dramatique, elle 
éclipsa la célèbre Pasta pour laquelle Bellini avait écrit La 
Somnambule ; et elle consacra définitivement sa renommée à 
Londres, dans une représentation de La Norma. Cette soirée-là 
vit naître la Malibran. Sa rivalité avec la Sontag, ses tour- 
nées triomphales à travers l'Italie intéressent surtout l'histoire 
de l'art. L'hiver 1835-1836 marqua l'apogée de sa gloire : on 
l'appelle encore â Milan a l'année glorieuse ». L'enthousiasme du 
public fut tel que l'on fit à son effigie des timbres qui servaient 
à fermer les lettres ! 



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316 MARCEL LERMOYEZ 

Vint rété 4836 qui lui fut moins favorable. Le 29 mars 1836, 
ayant obtenu Tannulatîon de son mariage avec Malibran, elle 
épousa le compositeur Cbarles de Bériot. Peu de temps après, 
elle fit à Londres une terrible cbute de cbeval dont elle ne 
put jamais se remettre. £t, un soir, après une répétition fati- 
gante au festival de Manchester, elle fut prise de convulsions 
violentes : une méningite éclata dont elle mourut le 23 sep- 
tembre 4836, à l'âge de 28 ans. 

Elle repose aujourd'hui, en Belgique, au cimetière de Lae- 
ken. 

Tant est grande la puissance de la poésie que Maria-Felicia 
Garcia, née en Espagne, mariée en Amérique, triomphante en 
Italie, morte en Angleterre et enterrée en Belgique, demeure 
malgré tout la Malibran que les stances de Musset ont faite 
fran<;aise. 



Paulina Garcia, sœur cadette de la précédente, n*aborda le 
théâtre qu'après la mort de la Malibran. Malgré cet écrasant 
héritage, son talent était tel que l'enthousiasme qui avait ac- 
cueilli sa sœur lui revint, plus grand encore, t Si Pauline Gar- 
c cia a la voix de sa sœur, elle en a l'âme en même temps, et, 
a sans la moindre hésitation, c'est le même génie... Elle chante 
€ comme elle respire. » (Alfred de Musset). 

Ainsi donc^ quoi qu'on dise, elle ne taril pas 

La source immortelle et féconde 
Que le coursier divin Ht jaillir sous tes pas... 

De 1839 h 4843, elle remporta à Paris des succès inouïs dans 
le répertoire italien, dans SémiraniiJe, La Gazza Ladra. En 
1840, elle épousa Viardot, lerudil critique d'art, qui dirigeait 
ài ce moment le Théâtre Italien. 

Pendant cinq ans elle fit ensuite la touriîée classique de 
l'Europe; elle revint à Paris en 1848 pour chanter la Fidès du 
Prophète, En 4851 « elle prit Gounod par la main » pour le 
mener à la gloire et créa Sapho, L'année 1861, avec La Favo- 
rite et Le Trouvère marqua la fin de sa carrière artistique. 



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LE CENTENAIRE DE MANUEL OARQA 317 

Dès lors, la sœur de la Malîbran se contenta d'être une incom- 
parable professeur de chant. 

Pauline Viardot vit encore ; elle habite Paris. Agée de 
85 ans (Semon), elle a conservé une admirable lucidité musi- 
cale et vient d'achever la composition d'un opéra. 



Manuel Garcia, le seul fils de cette famille, inventa le la- 
ryngoscope. 

Il 
L'inventeur du laryngoscope. 

Manuel Garcia naquit à Madrid, le 17 mars 1805. Tandis 
que son père se rendait à Paris, puis à Naples, il demeura en 
Espagne sous la garde de ses grands-parents. Ses premières 
années furent assombries par les massacres de la campagne 
d'Espagne, où les troupes françaises châtiaient les crimes in- 
cessants des paysans espagnols par des exécutions en masse ; 
ses yeux d'enfant virent ce que peignit Goya. A l'âge de 10 ans, 
il se rendit à Naples auprès de son père et commença à y ap- 
prendre le chant. La méthode enseignée alors était toute autre 
que celle qui est aujourd'hui généralement adoptée. Pendant 
des années, on se bornait au solfège ; des exercices de rythme 
et de fastidieuses études d'intonation préparaient longuement 
les futurs chanteurs. Au moment de la mue tout travail était 
suspendu. La Malibran et la Viardot se turent ainsi pendant 
uQ an ; et, pour avoir voulu enfreindre cette règle paternelle, 
Garcia avoue avoir ruiné sa voix de ténor. 

Après l'exécution de Murât, à Naples, en 1816, il partit avec 
sa famille pour l'Amérique. Telle fut l'impression que lui 
causa sa première traversée qu'il résolut de devenir marin : 
les larmes de sa mère et la volonté de son père l'en détour- 
nèrent. Il revint à Paris, en 1826, avec sa famille; mais le 
peu de succès que lui valut sa voix imparfaite le décida à 
quitter le théâtre. 



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318 MARCEL LBIIMOYEZ 

Le goût de la vie aventureuse le reprit alors. Le H mai 1830, 
il s'embarqua à Toulon en qualité d'employé aux subsistances 
militaires dans le corps expéditionnaire qui devait commencer 
la conquête de l'Algérie. Après la prise d'Alger, il rentra en 
France et demeura attaché à l'Administration des hôpitaux 
militaires. C'est là qu'il prit le premier contact avec la méde- 
cine et qu'il entrevit quelle importance la connaissance de la 
physiologie pouvait avoir pour l'éducation rationnelle de la 
voix. 

Il résolut alors de mettre en pratique sa conception nouvelle 
de l'éducation vocale, et ouvrit à Paris une école libre de chant 
qui devint bientôt célèbre. Il exigeait de tout élève qui se pré- 
sentait un examen vocal et médical. Cette introduction des 
méthodes scientifîques dans l'enseignement fit tant de bruit 
qu'elle lui valirt le diplôme de docteur en physiologie honoris 
causa de l'université d'Heidelberg. 

En 1835, Manuel Garcia fut nommé professeur de chant au 
conservatoire de musique de Paris ; il n'avait encore que 
30 ans. En 1840, il présenta à l'Académie des sciences un Mé- 
moire sur la voix humaine, t Magendie, Savart et Dutrochet 
« furent chargés de faire sur ce travail un rapport qui fut lu 
c le 12 avril 1841. Manuel Garcia établissait dans son mé- 
« moire : l** Que la voix de tête ne commence pas nécessaire- 
« ment là où commence la voix de poitrine et que l'on peut 
« donner un certain nombre de notes aussi bien en voix de 
« tête qu'en voix de poitrine ; 2* que la voix de poitrine et la 
« voix de tète sont produites par une modification particulière 
€ et spontanée des organes vocaux et que l'épuisement de l'air 
€ contenu dans la poitrine est plus rapide dans la production 
€ d'une note en voix de tête que dans la production de la 
c même note en voix de poitrine, et cela dans la proportion de 
€ 4 à 3 ; 3° que la voix est susceptible de reproduire les mêmes 
€ sons en deux timbres différents, le timbre clair (la voix 
€ blanche) et le timbre sombre (la voix sombrée) ; 4® que dans 
€ la production diatonique des sons du grave à l'aigu, le la- 
€ rynx s'élève progressivement et que le voile du palais est 
« constamment abaissé, tandis que dans la même production 
c descendante, le larynx reste constamment fixé dans sa posi- 



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LE CENTENAIRE DB MANUEL GARCIA 319 

« tion la plus basse, le voile du palais étant relevé. > {Le Ouide 
musical,) 

Cette communication marque une date importante dans 
rhistoire du chant, car elle fixa la différence entre les « tim- 
bres » et les € registres » de la voix. 

La révolulioti de 1848 effraya Manuel Garcia qui, après de 
longues hésitations, et malgré tous les efforts que fit Georges 
Sand pour le retenir en France, quitta définitivement Paris 
pour Londres où il fut nommé professeur à TAcadémie Royale 
de Musique; il y fit des cours jusqu^en 1895, et prit sa re- 
traite à Tâge de 90 ans. Depuis cette époque Manuel Garcia 
donne encore quelques rares leçons de chant : il a gardé une 
jeunesse d'esprit qui fait l'admiration de tous. 

Ils'est fait connaître dans le monde de Fart, par des élèves 
célèbres : Jenny Lind, la Marchesi, Christine Nilsson, Julius 
Stockhausen...; mais il vaut surtout pour nous par sa féconde 
découverte du laryngoscope. 

m 

L'invention du laryngoscope. 

On ne trouve dans l'histoire de la médecine aucune mention 
d'un essai de laryngoscopie avant le xviii® siècle (*). En 1743, 
un accoucheur français, Levret, dont Tesprit inventif aurait 
découvert le forceps (?) cherchait un moyen de placer des li- 
gatures sur les polypes des diverses cavités naturelles, de la 
gorge en particulier. Et, après de nombreux essais, il imagina 
de se servir d'une « plaque de métal polie qui réfléchissait les 
« rayons lumineux dans la direction de la tumeur et qui re- 
c cevait en même temps l'image de la lésion sur sa surface 
€ réfléchissante ». 

Cependant son instrument, qui était presque notre laryngos- 
cope d'aujourd'hui, passa inaperçu. Et ce fut en 1807 seule- 
ment, que les tentatives d'examen du larynx prirent corps, de 
nouveau, avec Bozzini, de Francfort-sur-le-Mein, qui fit grand 

f^] V :.MoMKLi.-MAiif(ziB. — Traité pratique des maladie* du larynx, 
trad. fraoQ. de Moure et Bertier. Pari», (K Doin, 1882. 



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320 MARCEL LERMOYKZ 

bruit autour d*un spéculum de son invention ; deux miroirs 
jumeaux se trouvaient à rexlrémité d'un lube divisé par une 
cloison: l'un des miroirs faisait Toffice de réflecteur de lumière, 
l'autre était destiné à recevoir Timage. Cet appareil volumi- 
neux était d'une application impraticable. 

J.,es années 1825 et 1827 marquent les tentatives infruc- 
tueuses de Cagnard deLatour, à Paris, et de Scnn, à Genève, 
pour voir le larynx. Plus heureux fut, en 1829, B. G. Babing- 
ton, qui montra à la société Huntérienne de I^ndresun ins- 
trument ayant l>eaucoup d'analogie avec le laryngoscope ac- 
tuel. « Il employait deux miroirs, le plus petit destiné à rece- 
« voir l'image du larynx, le plus grand servant à concentrer 
« les rayons lumineux sur le premier. Le sujet étant placé le 
« dos au soleil ; l'opérateur tenait le miroir éclairant (un mi- 
< roir à main ordinaire) de la main gauche et introduisait le 
« miroir laryngien (en verre étamé) de la main droite (Morell- 
« Mackenzie). » En réalité, Babinglon semble le véritable in- 
venteur du laryngoscope : s'il avait su tirer parti de sa décou- 
verte, le rôle de Garcia eut été dans la suite bien effacé. 

Cependant, la grande découverte était dans l'air. Bennati 
(1832) se servait à Paris d'un double spéculum tubulaire, 
construit par un de ses malades nommé Selligue, dont il 
put voir le larynx. Baumes (1838) présentait à la Société de 
médecine de Lyon un miroir de la dimension d'une pièce de 
deux francs qui lui montrait le larynx et le «pharynx na- 
sal »(!) de ses malades. Liston (1840) disait à Londres que 
l'œdème du larynx peut non seulement être reconnu par le 
toucher digital, mais encore dans certains cas par la vue « k 
€ l'aide d'un spéculum analogue à celui dont se servent les 
« dentistes, fixé sur une longue tige et introduit dans la gorge 
« la face réfléchissante en bas, après l'avoir trempé dans l'eau 
« chaude ». 

Retenons surtout qu'en 1844, Avery, de Londres, « inventa 
« un laryngoscope à peu près semblable à celui qui est main- 
« tenant en usage. Le réflecteur, fixé à un coussinet frontal, 
« était maintenu à Faide de deux ressorts passant sur la tète 
« de l'opérateur et s'étendant jusqu'au niveau de la protubé- 
« rance occipitale, où se trouvait un autre coussinet. Le mi- 



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LE CENTENA RE DE MANUEL GARCIA 321 

« roir laryngien, au lieu d'être fixé à une lige mince, était 
« placé à Textrémité d'un spéculum ». Il est vrai que l'inven- 
tion d'Avery ne fut mentionnée qu'après la vulgarisation des 
travaux de Garcia. 



Manuel Garcia, professeur de chant, ignorait toutes ces re- 
cherches, d'ailleurs hâtivement enterrées, peu de temps après 
leur naissance, dans les Archives des Sociétés médicales. 



Manuel Garcia 

A CIISQU^NTB ANS 

au moment do Tinventioa du laryngoscope. 

L'idée dominante qui dirigea ses tentatives était la néces- 
sité d'une éducation scientifique de l'art du chant. Heureuse- 
ment il avait étudié l'anatomie et la physiologie du larynx : 
mais, à l'inverse des physiologistes de son époque, il était con- 
vaincu que ni les dissections ni les vivisections ne pouvaient 
arracher à la nature le vrai secret de la formation de la voix : 
et que la seule manière de déchiffrer cette énigme serait d'ob- 
server directement une glotte qui chante. Il voulait, surtout, 
faire l'examen autoscopique de son propre larynx. 



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322 MARCEL LBRMOYBZ 

Malheureusement, pendant longtemps il crut son idée irréa- 
lisable et ne tenta même pas de la mettre à exécution. 

Un jour où il s^y attendait le moins, son rêve prit corps. 

€ Par une belle journée de septembre 1854, raconte-t-il, je 
c flânais à Paris au Palais-Royal, songeant à mon éternelle 
c chimère, tant de fois repoussée comme irréalisable, et tou- 
« jours revenant plus obsédante, quand brusquement j'eus 
« rhallucination des deux miroirs du laryngoscope dans leur 
c position respective, aussi nettement que s'ils avaient été réel- 
€ lement placés devant mes yeux. 

c Je courus immédiatement chez Charrière, le fabricant d'ins- 
c truments de chirurgie, et lui demandai s'il ne possédait pas, 
€ par hasard, un petit miroir monté sur un long manche. Il 
a me répondit qu'il se rappelait avoir exposé en 1851, à Londres, 
€ un miroir dentaire de ce genre, lequel avait été à ce moment 
c déclaré inutilisable II le rechercha, le retrouva et me le 
c vendit dix francs. J'allai ensuite dans un magasin faire 
c l'acquisition d'une vulgahre glace à main. Et je rentrai 
c chez moi en courant, impatient de commencer mon expé- 
c rience. J'échauffai le petit miroir en le trempant dans de 
c l'eau chaude et l'essuyai soigneusement ; puis je l'intro- 
€ duisis dans ma bouche et le plaçai sur ma luette, tandis 
c qu'avec ma glace à main je dirigeais sur lui un rayon de 
c soleil. J'eus la joie immense de voir aussitôt ma glotte 
c grande ouverte et si nettement que je pus aussi apercevoir 

< une partie de ma trachée. 

c Lorsque mon agitation première se fut un peu calmée, je 
c me mis à mieux observer ce qui se présentait à mes yeux. 

< La manière dont ma glotte s'ouvrait et se fermait sans bruit, 
c ainsi que la façon dont elle se comportait pendait l'émission 
c de ma voix, me remplissaient d'étonnement. » 

Après un an d'auto-laryngoscopie, qui ne modifièrent presque 
pas les théories antérieures qu'il avait émises sur la formation 
des registres, il communiqua le résultat de ses observations 
et la description du laryngoscope à la Société Royale de 
Londres. Son travail avait pour titre : t Observations phy- 
siques sur la voix humaine » : il parut dans la 13* livraison 
du 7* volume des t Proceedings oflhe Royal Society of Lon- 
don », qui porte la date du 22 mars 1855. 



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LE CENTENAIRE DE MANUEL GARCIA 323 

Cinq jours seulement séparent donc le Cinquantenaire de 
Vinvention de la laryngoscopie du Centenaire de son inven* 
leur. 

La Société Royale de Londres reçut cette communication 
avec froideur ; les savants officiels de Tépoque déclarèrent 
qu'il s'agissait là d*un jouet physiologique sans avenir. Peut- 
être même cette indiilérence ne fut-elle qu*un acte de courtoisie 
vis-à-vis d'un professeur de chant connu : on assure qu'au fond, 
la découverte ne rencontra à Londres que de l'incrédulité. 

Un heureux hasard acheva l'œuvre commencée, malgré les 
résistances académiques. 

Deux ans plus tard, le professeur Tiirck, de Vienne, prit ac- 
cidentellement connaissance du mémoire de Garcia. Avec son 
Aair ^de clinicien émérite, il comprit que l'instrument de 
Garcia devait avoir un autre rôle que celui de servir à l'étude 
du chant ; qu'il pouvait rendre à la pathologie les plus grands 
services : et de l'auto-laryngoscopie artistique de Garcia, Tûrck 
fit naître une branche nouvelle de la médecine, la laryngo- 
logie. 

Tûrck vit bientôt la priorité de ses travaux contestée par Czer- 
mak, de Budapest : une polémique retentissante eut lieu, à la 
suite de laquelle Czermak dut s'avouer vaincu. C'est donc bien 
Tiirck qui imagina le premier la Laryngologie médicale et qui, 
durant Tété 1857, expérimenta avant tout autre le miroir 
laryngien dans ses salles de l'Hôpital général de Vienne. Mal- 
heureusement pour lui, Tûrck, comme l'avait fait Garcia, ne 
savait éclairer le larynx qu'avec la lumière solaire. Quand 
finit la belle saison, il dut remettre la suite de ses recherches 
au printemps suivant. Alors Czermak intervint, et, en novem- 
bre 1857 seulement, il reprît les expériences de Tûrck. Sa qua- 
lité de professeur de physiologie Tavait depuis longtemps fa- 
miliarisé avec les techniques difficiles ; il surmonta donc aisé- 
ment les obstacles qui avaient arrêté Tûrck. Il employa le pre- 
mier la lumière artificielle, imagina d'en concentrer les rayons 
avec le miroir concave perforé de Ruete, et construisit des mi- 
roirs de diverses grandeurs qui lui permirent de faire la rhi- 
noscopie postérieure. 

Ces trois noms ont un égal titre à notre reconnaissance. 



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324 MÀRGBL LERIfOYEE 

Garcia inventa le laryngoscope ; Tûrck créa la laryngoscopie ; 
Czermak vulgarisa Tun et Tautre, les colporta dans toute TEu- 
rope, et, par dessus tout, donna à leur technique ce caractère 
de simplicité sans lequel elle n'aurait pu vivre. 

Pendant de longues années, Garcia eut le chagrin de se voir 
méconnu. Quand TAcadémie française décerna le prix Mon- 
thyon à Tinvention de la laryngoscopîe, elle le partage entre 
Turck et Czermak, et oublia son inventeur I Seule l'Université 
de Kônigsberg lui donna, en 1862, le diplôme d'honneur. Pen- 
dant toute la fin du xix® siècle. Garcia demeura presque ignoré 
des laryngologistes eux-mêmes ; rien ne le démontre mieux 
que le peu d'empressement qu'ils mirent à préparer la fête de 
son centenaire. Même on le croyait mort : il n'était qu'oublié. 

Manuel Garcia a pris maintenant sa revanche dans une 
apothéose, d'autant plus brillante qu'elle nous apparaît sou- 
dainement après un demi-siècle d'obscurité. L'éclat de la céré- 
monie du 17 mars 1905 lui a enfin apporté la gloire attendue : 
et ce jour-là notre vieux père n'eut que des paroles d'affection 
pour tant d'enfants prodigues qui, enfin, revenaient à lui. 

IV 
Les fêtes du centenaire. 

A Sir Félix Semon, qui fut l'organisateur de cette mémo- 
rable journée, doit aller d'abord notre gratitude. I^ centenaire 
de Garcia a été son œuvre ; il a "mis son infatigable activité et 
sa ténacité sévère, mais juste, au service d'une belle cause qui, 
sans lui, eût été encore une fois perdue. Sa haute autorité l'a, 
il est vrai, quelque peu aidé dans cette circonstance. J'imagine 
que s'il ne se fût pas attelé à cette noble besogne, Garcia eut 
attendu cent ans encore le témoignage de notre reconnais- 
sance : car nous avons tendance à faire commencer notre in- 
différence là où cesse notre intérêt. Manuel Garcia devra sa 
gloire tardive au grand laryngologiste anglais ; et nous, nous 
devons à Semon toute notre reconnaissance de nous avoir 
rappelé notre devoir, que nous aurions peut être négligé d'ac- 
complir sans lui. 



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LE CENTENAIRE DE MANUEL OARCU 325 



La célébration du centenaire de Garcia eut lieu le vendredi 
17 mars 1905, à midi, dans Tamphithéàtre de la Royal Mé- 
dical and Chirurgical Society. La salle était occupée par les 
anciens élèves de Garcia et par les délégués des sociétés laryn- 
gologiques de PEurope et de l'Amérique. Les laryngologistes 
attendaient avec éroolion l'arrivée de ce revenant, qui avait 
mis ceot ans à devenir l'homme du jour. Midi sonna. Tout 
à coup il parut sur l'estrade, s'avançant lentement, courbé au 
bras de Sir Félix Semon. Et quand il se fut assis, et que seul 
il resta dans l'encadrement de couronnes et de draperies, dé- 
tachant sur un fond sombre sa face parcheminée, immobile et 
silencieux, une émotion formidable nous étreigoit. Tout un 
siècle était devant nous. Ce fut une apparition troublante, 
quelque chose à la fois fait de vie et de mort ; il semblait que 
son ombre revint de l'au-delà pour nous demander compte de 
ce que nous avions fait de sa découverte. Cela ne dura qu'un 
instant ; et le charme fut rompu par un banal tonnerre d'ap- 
plaudissements. 

Alors commencèrent à afHuer les honneurs vers l'inventeur 
qui ne s'était pas découragé de les attendre tout un siècle. 

Sir Félix Semon annonça d'abord que le roi d'Angleterre 
Edouard VU, bien que malade, avait tenu à témoigner toute 
sa sympathie aux laryngologistes en recevant le matin même 
Manuel Garcia au Palais de Buckingham et en lui conférant 
la Croix de Commandeur de l'Ordre de Victoria. Le roi lui oc- 
troyait aussi une autre faveur : il désignait pour le représenter 
parmi nous Sir Lord in Waiting, lord Suffield. 

L'ambassadeur d'Espagne, marquis de Villalobar, lut en- 
suite uu message de félicitation du roi Alphonse XIIL 
Garcia, n'ayant jamais voulu renoncer à sa nationalité, est de- 
meuré sujet espagnol. Il lui remit le grand cordon de l'Ordre 
d'Alphonse XII et lui dit toute la reconnaissance de TEspagne 
pour un de ses enfants, devenu en ce jour une gloire de la 
science moderne. 



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326 MARCEL LBRMOYBZ 

L'empereur d'Allemagne, Guillaume II, par la voix de son 
délégué officiel, le professeur B. Fraenkel, félicita Garcia 
d'avoir le premier introduit dans l'art du chant la méthode 
scientifique et il lui fit remettre la grande médaille d'or pour 
la science, dont les seuls titulaires avaient été jusqu'ici, Vir- 
chow, Mommsen, Koch et Ëhrlich. «. Vous achevez en ce 
jour le premier siècle de votre immortalité. » 



Manuel Garcia 

A CENT ANS 

Au moment des fêtes du Centenaire. 

Une adresse de la Royal Society de Londres, fut présentée 
par son secrétaire principal, Sir Archîbald Geikie, et par les 
professeurs Darwin fils et Halliburton. La noble compagnie 
loua en ce jour Garcia mieux qu'elle ne l'avait fait il y a cin- 
quante ans. Elle rappella la communication que Garcia lui 
avait lue» le 22 mars 1855, et, après cinquante ans de réflexion, 
elle déclara son travail mémorable. 

Un télégramme de l'Académie des Sciences de Prusse ap- 
porta de nouvelles félicitations. 

Vinrent ensuite des adresses officielles de l'Université de 
Kônigsberg qui, quarante-trois ans plutôt, avait conféré à 
Manuel Garcia le diplôme de docteur honoraire; de l'Univer- 
sité de Manchester et de celle d'Heidelberg. 



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LE GBNTENATHB de manuel GARCIA 327 

La cérémonie du centenaire devait nécessairement avoir un 
caractère à la fois artistique et scientifique. Furent donc en- 
suite présentées des adresses de 1* Académie Royale de Musique 
de Londres et du Collège Royal de Musique. Puis les anciens 
élèves de Garcia lui apportèrent leurs compliments. Ballin 
prit la parole au nom de tous : c Le très grand nombre de vos 
élèves qui sont devenus illustres est la preuve incontestable de 
votre génie, i M"^" Blanche Marchesi parla au nom de la France. . 
Et le passé de Vart fut évoqué avec grande émotion par Otto 
Goldschmidt, au nom de sa femme morte depuis si longtemps, 
la diva Jenny Lind ! 

Défilèrent ensuite les députations de toutes les Sociétés La- 
ryngologiques. Celui qui, dans cent ans, fouillera la collection 
de ces Annales (lesquelles paraîtront certainement encore, mais 
sous une autre direction) sera peut-être curieux de connaître 
les noms, à ce moment plus ou moins oubliés, de ceux qui re 
présentèrent en cette circonstance la laryngologie mondiale. 

Voici quelles furent les Sociétés représentées et leurs repré- 
sentants : 

a) Association laryngologique américaine. 

b) Société belge d'oto-rhino-laryngologie. 

MM. Delsaux, Goris, Broeckaert. 

c) Société laryngologique de Berlin. 

. MM. Landgraf, Kuttner, Gluck. 

d) Association oto-rhino-laryngologique britannique. 

MM. Chichele Nourse, Percy Jakins, Stuart-Low, 
Dennis Vinrace, Andrew Wylie. 
é) Société laryngologique danoise. 

f) Société française d'oto-rhino-laryngologie. 

M^L Moure, Lermoyez, Molinié, Texier. 

g) Société italienne d'oto-rhino -laryngologie et école napo- 
litaine de laryngologie. 

MM. Sir Félix Semon (membre honoraire) et Poli, 
h) Société laryngologique de Londres. 

MM. Charters Symonds, de Santi, Davis, H. B. Ro- 
binson. 
i) Société oto-rhino-laryngologique néerlandaise. 

MM. MoU, Burger, Kan, Zaalberg. 



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328 MARCEL LBRMOYBZ 

j) Section laryngologique de l'Académie de médecine de 
New-York. 

M. Harmon Smith. 
k) Société de laryngologie de Paris. 

M. Mahu. ' 
l) Société laryngologique rhéno-westphalienne. 

M. Hirschland. 
m) Société laryngologique de Saint-Pétersbourg. 
n) Société laryngologique du sud de TAllemagne. 

M. Avellis. 
o) Société oto-rhino-laryngologique espagnole et Académie 
de médecine et de chirurgie. 

MM. Botella, Tapia. 
p) Société laryngologique de Vienne. 

M. Chiari. 
q) Société laryngologique de Varsovie, 
r) Société laryngologique de Touest de TAUemagne. 

MM. Fackeldey, Lieven. 
Nous donnons seulement le texte des adresses présentées au 
nom de la France. 

M. Moure, de Bordeaux, lut Tadresse suivante au nom de la 
Société française d*otologie et de laryngologie. 



Adresse de la Société française de Laryngologie et d*Olologie 
à Manuel Garcia, 

« C'est pour nous, délégués officiels de la Société française de 
« laryngologie, un émouvant honneur, doublé d'un haut plaisir, 
« que de venir en son nom et au nom de tous les laryngologistes 
« français, apporter à Manuel Garcia notre juste tribut d'admi- 
« ration et de reconnaissance. 

« C'est, en effet, grâce à lui et à sa découverte géniale, que la 
a laryngologie a conquis le rang qu'elle occupe et la considéra- 
« tion dont elle jouit ; il l'a libérée des tâtonnements, dégagée 
a des obscurités et l'a rendue une science exacte et bien faisante. 

« Ce que le microscope a fait pour l'anatomie pathologique, et 
« les rayons Rôntgen pour la chirurgie et la médecine, le miroir 



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LE CBNTENAIRR DB MANUEL GARCIA 329 

« ilont Manuel Garcia a doté la laryngologie Ta accompli pour 
« cette science, qu*avec fierté, nous disons la nôtre. 

« Et quelle joie pour nous d'avoir pu vous conserver si long- 
« temps à notre admiration ! 

a Comme notre célèbre compatrioteXhevreuli Garcia n*aura 
<{ pas seulement assisté à la naissance de son invention, il Taura 
c vue grandir, s'épanouir et réaliser, et au delà, toutes ses espé- 
a rances. 

a Elevée sous la discipline et par les soins d'éducateurs îns- 
c truits et zélés, elle a aujourd'hui créé de toutes pièces une pa- 

< thologîe nouvelle, et elle a accompli en thérapeutique de bien- 
c faisantes merveilles. 

< Qui de nous, pour ainsi dire, à tous les instants de sa vie 
€ professionnelle, en maniant cet instrument à la fois si pra- 
<K tique, si simple, si sur, en songeant à tant de labeurs épargnés, 
€ d'erreurs évitées, de facilités données, ne s'est involontaire- 
« ment reporté vers Garcia pour le bénir comme une de ces 
« divinités bienfaisantes qui nous entoure toujours de sa vi- 
« sible protection. 

€ La nature vous avait comblé des dons de l'art et des tré- 
€ sors de la science ; vous avez préféré les rudes sentiers, mais 

< aussi la gloire plus durable de cette dernière ; et ces trésors, 
€ vous ne les avez pas dissipés follement, ni conservés en 
« égoïste, vous en avez fait profiter l'humanité tout entière, 
« qui vous gardera une éternelle reconnaissance, pour tant de 
M maux, grâce à vous guéris et de souffrances apaisées. 

c Aussi, sommes-nous doublement heureux, et comme mé- 
« decins et comme Français, do venir aujourd'hui vous faire 
« fête, vous qui êtes de sang latin comme nous, et que nous 
« trouvons assis au foyer de cette hospitalière Angleterre, 
« terre toujours rayonnante de science, de gloire et de liberté. » 

M. Mahu, de Paris, lut l'adresse suivante au nom de la So- 
ciété d'otologie et de laryngologie de Paris. 

Adresse de la Société de Laryngologie de Paris 
à Manuel Garcia, 

« Au nom de la Société de Laryngologie de Paris que j*ai 

ANNALKS DK3 MALADIES OB l'ORBILLB BT DU LARYNX. — XXXI. 23 



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330 MARCEL LBRMOYBZ 

« rhonneurde représenter ici aujourd'hui, j'apporte à Manuel 
« Garcia l'expression de notre respectueuse admiration. 

a Les laryngologistes parisiens n'oublient pas quel le dette ils 
« ont contractée envers celui qui leur a mis entre les mains 
a l'instrument avec lequel ils mènent chaque jour, avec tant 
c de succès, leur combat professionnel. 

« Je m'estime particulièrement heureux de l'hospitalité an- 
c glaise, unique au monde, qui me donne l'occasion grandiose 
a d'exprimer les sentiments unanimes qui les pénètrent en 
a celte circonstance. 

a Plus encore, s'il est possible, que leurs confrères des autres 
« pays, les laryngologistes français célèbrent en ce jour votre 
a centenaire avec une émotion profonde, carie nom de Gan. 
a n'éveille pas seulement en eux l'idée d'une grande découverte 
« scientifique, faite à Paris même en 1854, mais encore il fait 

< vibrer tout cœur parisien, en évoquant le souvenir inou- 
a bliable de cette famille illustre qui a donné à leur capitale ses 
a reines du chant les plus adulées. 

a C'est à tous ces titres, au nom de Paris, que je salue 
« Manuel Garcia, professeur de chant au Conservatoire na- 
« tional de Musique, frère de la Malibran et inventeur du la- 
« ryngoscope », 

La cérémonie se termina par la présentation à Manuel 
Garcia de son portrait peint par le grand peintre américain 
Sargent. et offert par les souscriptions internationales de tous 
les amis du Centenaire. Sir Félix Semon, en faisant la remise 
du tableau, donna également à Garcia le livre d'or des sous- 
cripteurs, au nombre de 20 sociétés laryngologiques et de 
800 artistes ou laryngologistes. 

Senor Manuel Garcia, profondément ému, répondit d'une 
voix infiniment douce et faible. 

« Monsieur (s'adressant au chargé d'affaires d'Espagne) 

< veuillez dire à mon roi combien je lui suis profondément re- 

< connaissant de s'être rappelé que, dans ce pays qui m'a si 
« longtemps abrité, il a un loyal et dévoué sujet. Voulez-vous 
€ lui exprimer, ce que je ne saurais trouver de mots pour le 
€ dire, combien je lui suis reconnaissant de ce grand honneur 
€ et lui transmettre mes respectueux et — s'il m'est permis 



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LE CENTENAIRE DE MANUEL GARCIA 331 

€ d'avoîr un tel orgueil — mes affectueux remerciements? 

< Vous, Monsieur (s' adressant au Prof. Fraenkel\ voulez- 
€ vous avoir la grande courtoisie de faire savoir à Sa Majesté 
« l'Empereur d'Allemagne, mon sentiment profond de Thon- 
« neur qu'il a bien voulu faire à un étranger et lui demander 
« d'accueillir l'expression de ma reconnaissance ? 

< A vous aussi, Monsieur (s'adressa nt à Sir A. Geikie), qui 
€ représentez la Société Royale, cette illustre société anglaise, 
€ qui, la première, a bien voulu m'en tendre ; à vous (s*adres- 
€ sant au Prof. Sterling), par qui l'Université de Manchester, 

< Ecole célèbre de la seconde capitale de l'Angleterre, m'envoie 
€ ses vœux ; à vous, qui êtes venu de la cité lointaine de 
€ Kônigsberg, pour me rappeler le souvenir précieux de ceux 
€ qui ont bien voulu donner une place, parmi eux, à l'homme 
€ encore inconnu ; à vous qui représentez la célèbre Académie 
« des Sciences de Berlin, où je compte tant d'amis chers ; et 

< à vous, cher Monsieur, qui m'apportez les félicitations de la 

< grande cité de la jeunesse, dont le nom d'Heidelberg semble 
€ joyeusement sonneries cloches..., à vous tous comment pour- 
€ rais-je suffisamment vous dire merci, si aujourd'hui votre 

< bonne volonté ne suppléait pas à mes mots défaillants ? Mais 
c cette bonne volonté est mon plus solide appui. 

< Vous, médecins laryngologistes, chers amis, à qui le 
€ petit instrument auquel vous avez la bonté de faire allusion 

< doit tout le bien qu'il a fait ; vous, représentants des grandes 

< écoles musicales de Londres où j'ai passé tant d'années, dans 

< l'une travaillant joyeux avec mes frères les musiciens, tan- 
€ dis que, dans l'autre, j'ai tant de fois vu, avec orgueil, notre 
€ grand art de la musique prospérer sous la direction d'un 

< chef aimé et génial ; vous aussi, mes élèves, où je me réjouis 
€ de retrouver des figures perdues depuis tant d'années et re- 
€ trouvées aujourd'hui, tandis que d'autres sont demeurées à 
€ mes côtés, proches et chères ; vous tous, je vous remercie, 
€ avec un vieux cœur qui ignorait quelles réserves de jeunesse 

< il possédait encore avant de vous embrasser tous. 

c Ce portrait peint de la main d'un maître, qui fut fait en 
c des heures heureuses mais trop courtes, tant elles passèrent 
« vite dans sa compagnie, sera mon orgueil et ma joie dans 
c les jours à venir. 



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332 MARCEL LERMOVEZ 

€ Et si VOUS voulez bien m'écouter un instant encore, je 
€ voudrais dire quelques mots de remerciements sans égaux à 
c celui dont Tinitiative a créé cette merveilleuse manifesta- 
c tion, à mon ami Sir Félix Semon, au nom duquel se rattache 
€ intimement une institution qui m'est chère par -dessus 
c toutes les autres, la Société laryngologique de Ix>ndres ; et 
€ aussi je voudrais remercier cet Atlas social, qui est le comité 
€ Garcia ». 

Ainsi finit la séance du matin. 



Dans Ta près midi, eut lieu une séance d'honneur de la So- 
ciété laryngologique de Londres, dans laquelle les princi- 
paux représentants des sociétés scientifiques étrangères purent 
voir tout ce qui est fait on Angleterre pour la Laryngologie. 
Des malades intéressants furent présentés, ainsi que de nom- 
breuses pièces an atomiques appartenant au musée delà Société. 
L'organisation anglaise présidait à cette petite exposition avec 
sa méthode admirable. 



Le soir, dansTimmense hall de l'Hôtel Cecil, un banquet fut 
offert à Manuel Garcia : plus de quatre cents personnes y pri- 
rent part, sous la présidence du président actuel de la Société 
laryngologique de Londres, M. Charters J. Symonds. Le roi 
d'Angleterre et le roi d'Espagne s'y étaient fait officiellement 
représenter. Garcia y assistait ; et il y entama son second 
siècle avec un entrain qui fit notre admiration. 

Vint l'heure où, le « toastmaster » fit faire silence. Ce fut 
d'abord, suivant la coutume anglaise, le c toast au Roi » porté 
par le président : « à celui des rois d'Angleterre qui a le plus 
€ fait pour la cause de la Paix ». 

Puis, avec l'esprit dont il est couturaier, Sir Félix Semon 
retraça la vie du grand homme, raconta la naissance du laryn- 
goscope et compara les déboires d'antan avec l'enthousiasme de 
l'heure actuelle « Ainsi Manuel Garcia, avec son petit miroir. 



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LE GENTBNAinE DE MANUEL GARCIA 333 

€ s'est érigé à lui-roéme un monument qui dépassera en hau- 
€ teur et en durée les Pyramides des Rois ». 

De nouveau, et suivant Tinvariable protocole des banquets 
anglais, le Président reprit la parole pour souhaiter la bien- 
venue aux hôtes étrangers. 

A quoi, ceux ci répondirent d'une façon inaccoutumée, à la 
fois par des chants et des discours, qui célébrèrent en Garcia 
l'homme d'art et Thomme de sciences. 

Le baryton Julius Slockhausen parla le premier, affirmant 
ainsi la préséance de Part. Puis chaque pays prit la parole. 

Harmon Smith parla au nom des Etats-Unis, et Goris au 
nom de la Belgique. Kuttner dit la reconnaissance de l'Alle- 
magne. Lermoyez remercia les organisateurs au nom de la 
France et Poli leur exprima la gratitude de l'Italie. Botella lui 
apporta les vœux de PEspagne, sa patrie. Burger le célébra au 
nom de la Hollande, et Chiari parla pour PAutriche. Et cha- 
que toast, porté par un laryngologiste, alterna avec un air 
chanté par un élève du vieux maître. Ainsi se marièrent, en 
cette soirée mémorable, l'art et la science. 

Pour la France, il fut dit ceci : 

€ Avant toutes choses, au nom de la France, je lève mon 
« verre en l'honneur de celle dont Pâme plane sur ce grand 
c jour ; je bois à PAngleterre, hospitalière au génie. 

c Mes confrères français, au nom de qu j'ai l'honneur de 
« parler en cet instant mémorable, sont profondément recon- 
« naissants à leurs collègues anglais de la manifestation gran- 
« diose qu'ils célèbrent aujourd'hui, et que, fidèles à leur tra- 
« dition, ils ont si splendidement organisée. Manuel Garcia, 
c Messieurs, nous appartient, à nous comme à vous ; et en 
€ le fêtant, vous célébrez un des nôtres. Merci pour lui. 

« En ce jour^ nous vous admirons une fois encore, mais 
« nous ne nous étonnons plus : car nous avons appris à vous 
« connaître. A l'exemple des laryngologistes, le peuple anglais 
< est un spécialiste : il a choisi la spécialité des élans généreux 
« et des reconnaissances magnifiques. Et quand se prépare 
ff dans le monde un geste noble, il plaît à PAngleterre de se 
€ mettre à la tète des nations pour leur en donner le signal, 
\ comme elle le fait en ce moment. 



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334 MARCEL LERMOYEZ 

€ Manuel Garcia a été célébré aujourd'hui dans toutes les 
€ langues, sur le mode majeur de Tart et sur le mode mineur 
€ de la science, avec le pinceau comme avec le laryngoscope, 
c On a dit son talent divin qui a constellé le firmament duxhant 
« de tant d*étoiles ; on a dit aussi son invention diabolique qui 
« a arraché à la nature un de ses voiles les plus intimes. Mais 
€ ce que Ton n'a pas dit, et ce que je vais vous apprendre 
« maintenant, c'est que Manuel Garcia a été un grand poli- 
« tique. 

€ Cet homme me parait un symbole. Son existence partagée 
« également entre vous et nous, son laryngoscope lui-même, 
« né à Paris, en 1854, au Palais-Royal, et baptisé en 1855, à 
€ Londres, à la Société Royale, ont associé les noms de la 
« France et de TAngleterre. Garcia est un des précurseurs qui 
« ont pratiqué à son profit l'entente anglo-française. Cette en- 
« tente cordiale lui a donné cent ans de bonheur et l'a mené 
« à la gloire : ce qu'elle a fait pour un homme, pourquoi ne le 
€ ferait-elle pas pour deux peuples ? 

« En buvant à Manuel Garcia, j'entends surtout boire à 
« l'entente cordiale anglo-française qu'il incarne. Aussi bien, 
a en ma qualité de fils de France, vous invité-je à répéter avec 
« moi, et avec autant de cœur que j'y vais mettre moi-même, 
« deux mots, deux; mots seulement, mais qui jamais n'ont été 
« plus justes que ce soir : Mes amis, vive l'Angleterre ! » 



Malgré les fatigues d'une telle journée. Manuel Garcia eut 
la force de nous répondre. 

«... Ah ! mes enfants ! Seize Sociétés de laryngologie, et pas 
« des plus jeunes, m'appellent leur père. Vraiment, je puis 
« vous dire que je suis bien fier de porter ce titre. Mais croyez- 
« vous donc qu*un homme tout seul puisse trouver des mots 
« pour répondre à tant de voix ? Mettez- vous à ma place, faites 
« tout votre possible pour vous y mettre. Que chacun de vous 
a se figure qu'il a cent ans ce soir... pas les dames, ce se- 
« rait trop leur demander... Eh bien que d iriez- vous ? rien du 
« tout, je suppose... Donc je ne vous dirai rien, rien du 



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LE CENTENAIRE DE MANUEL GARCIA 335 

« tout, excepté ceci : « Mes enfants, que le Bon Dieu vous bl- 
oc nisse ! » 



D'une telle fête la laryngologie sort grandie et la paix des 
peuples mieux consolidée. 

Marcel Lermoyez, 
Membre de la Société laryngologique de Londres. 



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HÉMOIRES ORIGINAUX 



RECHERCHES ANATOMIQUES ET CLINIQUES SUR LES 
ALTÉRATIONS DU SPINAL D^ORIGINE OTIQUE 

Par Robert LEROUX 

Externe du service oto-)aryngoIogique de l'hôpital Saint-Ântoioe. 

Le nerf spinal peut diversement intéresser Toto-laryngolo- 
gisle ; hier encore on discutait son action sur le larynx, et nous 
voyons aujourd'hui que des suppurations de roreille sont sus- 
ceptibles de le léser. 

La névrite spinale d*origine otique, que Tanatomie normale 
avait fait prévoir, la clinique en est venue confirmer Texis- 
tence. 

C'est sur l'initiative de M. Lermoyez, notre maître, que nous 
avons entrepris à ce sujet des recherches. Les obser^'ations 
recueillies dans son service nous en ont fourni l'occasion. 

Ni en neurologie, ni en otologie, la névrite spinale d'origine 
otique ne semble jusqu'alors avoir attiré l'attention. A peine 
est-elle mentionnée. 

Cependant il ne faut pas chercher longtemps pour trouver 
des cas de torticolis dont la pathogénie semble incontestable 
pour avoir reçu le contrôle de l'autopsie. Dans plusieurs cas 
le spinal a été trouvé en plein foyer i)urulent. 

Collinet, dans sa thèse, cite des faits de de Rossi, Tassel, 
Gibert, Hartmann, Jaymes, très démonstratifs à cet égard (*). 

Des observations purement cliniques de Gervais (*), BouUau- 

(ij (loLLiRBT. — Suppurations du cou consécutives aux affections de 
l'oreille moyenne, de la ma^loïde et du rocher. Th. Paris, 97, Coccoz. 
(2) GittVAis. — Th. Paris, 1879, p. 38. 

ANNALttS DKS ICALADIbS DE l'ORKILLK RT DU LaRYNX, t. XZZI, U^ 4, 1905. 



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ALTÉRATIONS DU SPINAL D*ORIOINE OTIQUE 33T 

gier (*), Broca (*) et Lubet-Barbon résumées dans le même tra- 
vail sont presque aussi probantes. D*autre part, Fauteur indique 
la compression possible du spinal au cours de suppurations 
consécutives aux phlébites de la jugulaire et aux abcès sous- 
slerno mastoïdiens profonds, d'origine otiquc. mais ne si- 
gnale pas la possibilité de cette compression dans la forme de 
Bezold. 

Radzich (1889), comme pathogénie d'un torticolis consécutif 
à une otite moyenne sans suppuration cervicale, invoque 
Texistence d*une périadénîte. Cette périadénite explique-t-elle 
rirritation du muscle ou celle du nerf ? 

Gellé (^) dans un mémoire « Torticolis ab aure Isesa » dé- 
montre nettement que certains cas de torticolis d'origine otique 
sont facteurs d'une névrite spinale. 

Politzer (*) dans son traité et G. Laurens (*^) signalent la 
compression nerveuse du spinal par phlébite de la jugulaire et 
citent les observations de Stackc et Kretschmann, Schwartze, 
Kessel, Beck, Wreden. 

Paul Laurens (1904) (*), dans sa thèse, insiste à nouveau sur 
ce point et ajoute à ces noms celui de Krimenberg. 

Telles sont, énumérées dans Tordre chronologique, les obser- 
vations qui nous ont paru devoir servir à Tétude de la névrite 
spinale d'origine otique. 

Au point de leur valeur documentaire, elles peuvent être 
ainsi groupées. 

I. Signe d'otite. Signes de névrite (origine otique non ad- 
mise). Pas d'autopsie. 

II. Suppuration otique. Symptômes de névrite (non reconnus 
tels cliniquement). Absence d'autopsie. 

III. Suppuration otique. Symptômes de névrite (non re- 

(») DooLAsciiH. — Th. Bordeaux, 1887, p. 52. 

(2) UaocA ot Lubbt-Baubo.i. — Suppuration de Vapophyse mastoïde et 
traitement. Paris, 1895» p. 44. 

(3) Gellé. — Sociélé do biologie, 10 novembre 1894. 

(*» A. PoLiTziR. — Traité des maladies de Voreille, Ed. Ail. 1901, 
p. 497. 

(5) G. Laurm:». — Septioo'pyohémie otique. Rapport à la Société 
d'otologle, 1900. Doia. Paris. 

(6) P. LAcaess. — Tliroinbo-phlébitj du golfe de la jugulaire. Th. 
Pans, 1904, Roussel. 



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3SS ROBERT LEROUX 

connus tels cliniquement). Autopsie (altération évidente du 
spinal. 

lY. Suppuration otîque. Symptômes de névrite reconnus 
cliniquement (avec ou sans autopsie). 

Ce dernier groupe, le seul qui possède des signes de certitude, 
nous servira presque exclusivement. 

Nous y voyons surtout signalée la névrite spinale consécu- 
tive aux ihrombo phlébites du sinus latéral^ du golfe et de la 
jugulaire ; mais dans deux cas observés personnellement 
nous avons trouvé la névrite spinale dans des mastoTdiles 
avec lésion de la pointe. 

Et, d*autre part, il y a des cas de névrite spinale ne relevant 
pas de ces processus : une suppuration à distance^ une com- 
pression ganglionnaire doivent être alors invoqués. 

A cause de la diversité de ces faits, nous avons été amené à 
préciser quelques détails de Tanatomie normale du spinal et à 
rechercher certains points spéciaux dans ses rapports avec 
Toreille malade. 

La dissection d'une part, d'autre part des injections faites en 
différents points de l'oreille, simulant le trajet suivi par le pus, 
nous ont donné une idée suffisamment exacte de la pathogénie 
de ces lésions. 



Anatomie. — Du trou déchiré où il aborde le rocher, jus- 
qu'au sterno-cléido-mastoïdien oii il pénètre, le nerf spinal est 
sensiblement parallèle à l'axe de l'os pétreux. Ne semble-t-il 
pas comme s'attarder dans cette région dont le plafond peut, 
ici ou là, déverser le pus de l'oreille et de ses annexes ? 

A peine a-t-il échappé au voisinage dangereux de la jugu- 
laire, susceptible d'inflammation, qu'il s'approche de la mas- 
toïde, voisine plus dangereuse encore ; et, dans ce trajet, il est 
aux prises avec des ganglions lymphatiques pouvant s'en- 
gorger, dans une loge étroite qui rend plus intime son contact 
avec eux : l'espace sous-parotidien postérieur de Sebileau. 

Nous pouvons l'étudier en ces différents points : 

t. Au niveau du trou déchiré postérieur, les deux racines du 



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ALTÉRATIONS DU 8PTNAL d'orIOINE OTIQUE 339 

spinal (racine médullaire et racine bulbaire) tendent à se re-^ 
joindre. Elles sont surplombées par une écbancrure de la 
face cérébelleuse du rocher (fossette pyramidale et aqueduc du 
limaçon). 

Le sinus latéral dans sa portion terminale est très près du 
spinal ; quelques millimètres à peine séparent les deux organes 
qui tendent à se rapprocher de plus en plus. 

Le nerf passe par un orifice de la dure-mère^ comme dé- 
primée à ce niveau et, d*autre part, le sinus est logé dans un 
dédoublement de cette méninge : que Tinflammatian emprunte 
cette voie, on conçoit que sa propagation au nerf soit directe 
et rapide. Mais le pus peut encore décoller la dure-mère et 
fuser dans le cou par le trou déchiré : la propagation est alors 
indirecte et lente. 

II. Le trou déchiré est divisé par des ponts fibreux en trois 
compartiments : Tantérieur étroit (sinus pétreux inférieur), le 
postérieur large (golfe de la jugulaire) ; l'intermédiaire, de lar- 
geur moyenne, est destiné aux nerfs mixtes : glosso-pharyngien 
en dedans, séparé par un ligament dure-mérîen des pneumo- 
gastrique et spinal, en dehors. 

Ce dernier nerf au contact direct du golfe de la jugulaire 
peut participer immédiatement à Tinfection. 

Plus en avant et transversalement le sinus pétreux inférieur 
lo croise en abordant le golfe. L'infection par cette voie ne peut 
être que médiate. 

III. Le trou déchiré postérieur au niveau du golfe présente 
des rapports très importants avec Toreille. La fosse jugulaire 
est en effet en rapport dans sa moitié antéro-externe avec 
l'oreille moyenne^ dont elle n*est séparée que par le plancher 
de la caisse (4 ou 5 millimètres environ). Dans sa moitié pos- 
tjro-interne avec V oreille interne (vestibule et surtout canal 
se mi -circulaire) qui est à peu de distance, comme le montre 
Politzer dans deux figures de sou traité (*). 

Quant à Y oreille externe^ un plan sagittal passant par la 
)mrtie la plus externe de la fosse jugulaire intéressant aussi le 

(0 PoLimB. — Dissection anatomique et hietologique de Vorgane 
auditif de l'homme, p. 135, fig. 104 et p. 45, fiç. 44. 

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340 ROBERT LEROUX 

cadre tympanal, on peut dire que le conduit auditif est entière- 
ment en dehors de cette fosse. 

De lexamen de ces rapports, on déduit facilement comment 
l'infection peut se propager directement des cavités de l'oreille 
au nerf spinal. 

IV. Il ne convient pas de retracer ici la topographie du golfe 
de la jugulaire. Cette étude a été faite avec une grande préci- 
sion par Paul Laurens (*). On peut toutefois ajouter qu'un 
plan frontal issu de l'épine de Henle rencontre le spinal sur la 
paroi interne de la veine. 

Sur l'os sec la pointe de la mas lof de est à S centimètres 
du point d'émergence du spinal par le trou déchiré, soit le 
quart du diamètre bi-mastoïdien. Sur Tos recouvert des parties 
molles, rintervalle est de 4 centimètres, à 4 centimètres 
et demi. 

Ces détails sont h retenir si l'on veut évacuer un foyer puru- 
lent infectant ou comprimant le nerf ; on pénètre alors der- 
rière l'apophyse styloïde en déprimant la veine. 

V. Le spinal descend sur la face interne de la jugulaire et lui 
est si intimement uni qu'il semble faire corps avec sa paroi. 
L'adhérence est bien plus forte que celle du pneumogastrique. 
L'expérience suivante le prouve ; les deux nerfs étant sectionnés 
au niveau du trou déchiré, si on exerce des tractions sur le 
bout périphérique du pneumogastrique, on mobilise la veine, 
mais cette mobilisation devient nulle, pour ainsi dire, après 
section de son anastomose avec le spinal. C'est donc surtout le 
spinal qui est adhérent à la veine, 

La dissection montre bien d*ailleurs que des tractus fibreux 
résistants unissent spinal et veine, au moins jusqu'à ce que le 
nerf ait atteint le ganglion plexiforme. 

VL Aiissitôt sorti du trou déchiré, le spinal se divise : sa 
branche interne se jette par le plus court trajet dans le pneu- 
mogastrique près du pôle supérieur de son ganglion. Il est 
croisé à ce niveau par le rameau auriculaire de la fosse jugu- 
laire qui se porte en dehors. En dedans descendent : en avant, 



(1) P. LiomniB. — Thèse [loc. cit.) 



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ALTÉRATIONS DU SPINAL D*ORIOTNR OTIQUE 34i 

le p^Iosso pharyngien ; en arrière, le sympathique cervical avec 
son ganglion supérieur. 



Dig. . 

- Styl. 

Sp. _ 

- - A. Oc 

St. m. . - 



Fig. I. — Nerf spinal (Variété antérieure). 
La branche externe forme avec la précédente un angle plus 



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3^2 ROBERT LEROUX 

OU moins ouvert êtt bss. Elle présente dans son trajet deux va- 
riétés : tantôt elle passe en arrière de la jugulaire, tantôt et 
bien phu souvent ellep&sse en avant. 

Dans les doux variétés, elle contourne d'abord la partie in- 
férieure du golfe de la jugulaire. Au delà les rapports diffèrent 
selon le cas. 

Dans la variété antérieure, la branche externe se sépare de 
sa congénère sous un angle aigu si peu ouvert qu'il lui reste 
encore accolé pendant quelques millimètres. Puis elle longe en 
dehors le pôle inférieur du ganglion du pneumogastrique, con- 
tourne les faces antérieure et externe de la jugulaire, passant 
alors au-dessous du point d'abouchement du sinus pétreux in- 
férieur. Ck>ntinuant sa direction, en bas, en dehors et en ar- 
rière, elle croise presque à angle droit la face postérieure de 
l'apophyse styloïde très près du muscle stylo-pharyngien, 
plus éloigné des autres éléments du bouquet de Riolan. Elle 
reste séparée du facial par l'épaisseur de cette apophyse. 

Dans la variété postérieure les deux branches du spinal se 
séparent sous un angle très ouvert, formant presque un 
angle droit. Ici, la branche externe suit la face postérieure de 
la jugulaire qu'elle abandonne rapidement. 

De la différence de ces deux trajets, on peut conclure que 
dans la variété antérieure, le contact du nerf et de la veine 
étant plus étendu que dans la variété postérieure, l'inflamma- 
tion court d'autant plus de risques de se transmettre de l'une 
à l'autre. 

VII. Dans tout ce trajet, veine et nerf sont intimement unis 
et la contagion est facile. 

L'infection peut être apportée par toute veine affluente du 
golfe : veines de V oreille interne, par les veines de l'aqueduc 
du limaçon ; veine de V oreille moyenne ^ par celle de la voûte 
du pharynx, les émissaires du sinus carotidien, les veines de 
l'oreille moyenne de Valsalva ; de ces deux parties à la fois 
par le sinus pétreux inférieur. Elle peut n'être enfin que la 
propagation d'une thrombo-phlébite du sinus latéral. 

L'endo-phlébite, la péri- phlébite, la névrite, telles sont les 
étapes ordinaires de l'inflammation. 

Il convient pourtant d'excepter les cas où la phlébite res- 



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ALTÉRATIONS DU SPINAL d'ORIOINB OTIQUB 343 

pecie la paroi veineuse mitoyenne du nerf et siège sur la paroi 
opposée (phlébite latérale de Leutert). C'est ce qu*on peut ob- 
server au niveau de la portion terminale du sinus latéral. 

Dans le trajet intermédiaire à la veine jugulaire et au sterno- 
mastoïdîen, le spinal peut être lésé par : 

Une suppuration née du plancher de la caisse. 

Une suppuration ganglionnaire. 

Une suppuration des cellules mastoïdiennes. 

VIII. La caisse, par son plancher, mieux dit recessus hy- 
potympanique de Kretschmann, est proche du spinal. 

Si Ton considère, d'une part, que le nerf dans ses deux va- 
riétés est toujours placé entre la carotide et la jugulaire, du 
moins dans la partie initiale de son trajet, et que, d'autre part, 
comme l'ont établi les recherches de Rozier (*), le développe- 
ment de ces deux vaisseaux règle celui des deux versants du 
recessus, il apparaît que la partie la plus déclive du plancher 
de la caisse est aussi la plus rapprochée du point d'émergence 
du spinal. 

De sa déclivité résulte la stagnation du pus et consécutive- 
ment l'ostéite. La minceur et parfois la déhiscence de la fosse 
jugulaire augmentent encore les causes de possibilité d'une 
infection. 

IX. Les ganglions cervicaux profonds, tous plus ou moins 
en contact avec le spinal, peuvent, par différents mécanismes 
(compression ou infection), produire une altération du nerf. 

Mais où sont situés ces ganglions et dans quel cas s'en- 
gagent-ils ? 

On peut les répartir en deux groupes : Ganglions rétro-pha- 
ryngiens et ganglions sous- sterno-mastoïdiens. 

Les ganglions rélro-pharyngiens (Mascagni, Tourtual, 
Gillette) sont au nombre de deux, superposés verticalement au- 
devant des masses latérales de l'atlas, non en dedans, mais au 
dehors de l'aponévrose sagittale du pharynx. Près de la ligne 
médiane, loin du spinal, ils ne peuvent exercer de compres- 
sion sur lui. S'ils viennent à suppurer, le glosso-pharyngien, 
le pneumogastrique et surtout le grand sympathique sont les 
premiers lésés. 

{}) J. RosiBB. — « Etude anat. path. du pi delà caisse. » JA. Paris, 1902. 

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344 ROBERT LEROUX 

Les ganglions sous sierno-masioTdiens forment un groupe 
étendu de la pointe mastoïdienne au confluent veineux de la 
jugulaire interne et de la sous-clavière. Les plus nombreux et 
aussi les plus volumineux sont au niveau de la partie supé- 
rieure de la région. Avec Poirier (*)on peut les grouper en in- 
ternes et externes. 

Les ganglions internes^ assez volumineux, sont accolés au 
bord externe de la veine. Qudques-uns de ces ganglions 
sont en contact direct avec le spinal. 11 existe presque cons- 
tamment deux ganglions en arrière du ventre postérieur du 
digastrique, en avant du spinal et plus bas que lui ; parfois à 
son niveau, auquel cas le nerf peut passer entre eux. 

En outre, un peu au-dessus et en arrière du nerf, on trouve 
presque toujours un ou deux ganglions situés au-dessous de la 
roastoïde. 

Les ganglions externes^ plus petits, sont situés en arriére et 
en dehors de la jugulaire sur les insertions du splenius, de 
Tangulaire et du scalène, au niveau du bord postérieur du 
sterno-mastoYdien. Ils sont en continuité avec les ganglions 
du triangle sus-claviculaire. 

En résumé, toute infection de ces ganglions peut agir sur 
le spinal, soit directement (ganglions internes du groupe sous- 
sterno-mastoïdien) ; soit indirectement (ganglions externes du 
groupe sous-sterno-mastoïdienet ganglions rétro-pharyngiens). 

Ces deux groupes ganglionnaires communiquent par des 
troncs lymphatiques qui passent soit en avant, soit plutôt en 
arrière de la jugulaire, côtoyant ou croisant le spinal. Ils sont 
tous deux tributaires de Toreille, accessoirement (rétro-pha- 
ryngien) ou exclusivement (sous-sterno-mastoïdien). Cette 
proposition est prouvée par : 

!• L'engorgement de ces ganglions trouvés tels au cours 
d'intervention sur des mastoïdes infectées. 

2** Par rinjection des lymphatiques qui y afférent. 

MM. Cunéo et Marcille ont fait à ce point de vue des re- 
cherches récentes encore inédites dont nous avons eu la 
bonne fortune de pouvoir bénéficier. De leurs travaux, il résulte 

(») PoiROB. — Anat. humaine, t. IC, art. Poirier et Cunéo, p. 1275. 



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ALTÉRATION DU SPINAL D*0RIGINE OTIQUE 345 

que : les lymphatiques de l'oreille externe se jettent dans les 
ganglions sous-sterno- mastoïdiens externes et que les lympha- 



Dig. 



Sp 



St. m. 



Fig. II. — Lymphatiques de la trompe (d'après MM.Gunéo et Marcllle). 

tiques de la. trompe (ceux de l*oi*eille moyenne par analogie), 
se rendent aux ganglions situés sous le digastrique autour du 
spinal, 

X. Chemin faisant, le spinal s'approche de la mastoïde, croise 
vers son tiers supérieur le ventre postérieur du digastrique et 
aborde une région que Ton peut appeler sous-mastoïdienne, 

▲NNALI8 DU MALADIU DB L*ORBILLS BT DU LARYNX. — XXZI. 24 



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Tr. 



Lympli. 



346 ROBERT LEROUX 

Cette région est comprise entre le sterno- mastoïdien et son 
aponévrose en dehors, le digastrique en dedans, les muscles 
prévertébraux en arrière. L'aponévrose de recouvrement du 
digastrique en avant la sépare de la parotide. Elle est limitée 
en haut par la mastoïde (face interne de la pointe) ; illimitée 
en bas, où elle se prolonge vers le cou. 

Dans cette région cheminent : le spinal el V artère occipitale. 
Le spinal se dégage du bord postérieur du digastrique et se 
dirige en bas, en dehors, en arrière, jusqu'au sterno- mastoï- 
dien où il pénètre. 

V artère occipitale, née de la carotide externe vers Tangle 
de la mâchoire, se dirige en haut, et en arrière, en suivant le 
bord postérieur du ventre postérieur du digastrique, rencontre 
le spinal au-devant de Tapophyse transverse de Vatlas, passe 
au-devant de lui et se dirige alors en dehors sur la face interne 
de la pointe de la mastoïde où elle laisse son empreinte. 

Il convient de noter : \^ Le contact de V artère occipitale 
avec la mastoïde; 

2** Le croisement de P artère occipitale avec le spinal ; 
3" La présence de veines satellites de V artère ; 
4** L'existence d*un tissu cellulaire formant gaine i^ascu- 
laire (par analogie avec les gaines vasculaires pelviennes 
d'Ombredanne ('). 

N'est-on pas en droit d'admettre que dans la mastoïdite de 
Bezold le pus qui s'est fait jour en dedans de la pointe, puisse, 
en fusant par la gaine, venir altérer le spinal. ï^s veines 
peuvent contribuer à porter l'infection. 

XI. Le spinal aborde le sterno-mastoïdien à deux travers 
de doigts au-dessous de la mastoïde (P. Laurens) et pénètre le 
chef cléido-occipital suivant une ligne qui prolongerait le bord 
inférieur du maxillaire inférieur, 

Farabeuf (*) et Maubrac (') signalent la présence d'un 
orifice in tra-muscu laire pour le passage du nerf. De fait, 
nous avons pu voir au cours de nos injections le liquide pé- 

(1) Ombridahri — « Lames vascol. dans Tabdomen. » Th, Paris, 1901 
(Âsselin et Houzean). 
(«) Farâbeuf. — Bull. soo. anat., p. 474 et 476, 1880. 
(') Maubrac. — Th, Bordeaux, 1883. 



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ALTÉRATION DU SPINAL d'oRIOINE OTIQUE 347 

nétrer par cet orifice. Là encore, le contact avec le pus est 
rendu plus intime et les risques d^infection sont augmentés. 
Ii]\j6ctions réalisant expérimentalement le trajet suivi par 
le pus (*). 



m SI. ""' 

^ Sp. 



A. Oc. - 



St. m 



Fig. m. ^ Croisement de Tarière occipitale et du nerf spinal. 
I. — Injections a la cire par une perforation du plancher 

DE LA caisse, PRATIQUÉE PAR l'eNDOGRANE AU NIVEAU DE LA FOSSA- 
ARGUATA. 

(<) C'est grâce à la grande obligeance de nôtre maître, M. Sebileao» 
que nous avons pu pratiquer ces injections dans le laboratoire de 
M. QDixu ; nous lui en sommes très reconnaissant. 



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348 ROBERT LEROUX 

L*injecliou suit la gaine des vaisseaux, en longeant la jugu- 
laire, et remplit peu à peu Tespac^ sous-parolidien postérieur. 
Elle respecte en dehors la parotide, en avant la sous-maxillaire, 
mais pénètre en dedans, dans l'intervalle des muscles st3-liens. 
En dehors, elle s'étend jusqu'au sterno-mastoïdien. En arrière, 
elle est en contact des muscles prévertébraux. Le spinal est au 
milieu de la masse d'injection. 

II. — Injections a la cire par une perforation de la face 

INTERNE DE LA POINTE, PRATIQUÉE PAR l'eNDOCRANE AU NIVEAU DU 
COUDE DU SINUS LATÉRAL (MASTOIDrTE DE BeZOLD). 

L'injection soulève les insertions du sterno-mastoïdien, des- 
cend dans la région sus-daviculaire. Elle tend constamment à 
fuser plus bas. En arrière, elle gagne les muscles de la nuque. 

Si on dissèque la masse d'injection on trouve les faisceaux 
superficiels du sterno-mastoïdien intacts, tandis que les fais- 
ceaux profonds sont écartés par la cire au niveau du point de 
pénétration du spinaL 

L'injection est surtout cantonnée entre le ventre postérieur 
du digastrique et la face interne du sterno-mastoïdien dans la 
gaine de Vartère occipitale (détail important qui avait déjà 
été noté par Perrot) (*). En bas, elle longe la gaine des gros 
vaisseaux jusqu'à quatre travers de doigts au-dessous de la base 
du crâne. En dedans, elle fuse jusqu'au trou déchiré postérieur. 

UI. — Dans les autres cas, le pus naissant au contact direct 
du nerf, les injections nous ont paru inutiles (abcès extra- 
durai, phlébite du golfe, suppurations ganglionnaires). 



Clinique. — D*une façon générale, la névrite spinale d'ori- 
gine otique est moins fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. 

L'accident immédiat est le plus souvent une phlébite ou une 
thrombo-phlébite (périphlébite, abcès périphlébitique). Puis 
viennent, avec moins de fréquence, les suppurations gan- 
glionnaires et celles de la mastoXde. Il est à noter que si les 
phlébites se rencontrent à tout âge, il s'agit, chez l'enfant sur- 

(1) PiRBOT. — - « De la mast. de Bezold ». Revue de chir., n^ 11, 98. 



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ALTÉRATION DU SPINAL D*ORIGINE OTIQUE 349 

tout, de suppurations ganglionnaires, chez Padulte et le 
vieillard, surtout de mastoïdites de Bezold de plus en plus fré- 
quentes avec Tâge. 

L'accident initial est une otite aiguë ou subaiguë : plus ra* 
rement une lésion chronique réchauffée. 

Au point de vue symptomatique, nous n'examinerons ici que 
les névrites de la branche externe, réservant pour un travail 
d'ensemble Tétude des autres névrites du spinal. 

La lésion de la branche externe se traduit en clinique par 
des symptômes faciles à constater. Les muscles innervés par 
cette branche étant superficiels, les déformations sont nettes, 
et comme ils président à des mouvements très étendus, il est 
aisé de déceler la limitation pathologique de ces mouvements. 

D'abord le nerf irrité devient douloureux, les muscles qui 
en dépendent se contracturent ; puis, si l'irritation progresse, 
ils se paralysent et s'atrophient. 

Mais toute névrite ne détermine pas forcément de la para- 
lysie et de l'atrophie. Ici, on ne trouve que de la douleur ; là, 
on ne remarque que de la contracture, ailleurs les symptômes 
sont si atténués qu'ils peuvent même passer inaperçus. 

La douleur est très rarement rapportée à sa cause. Signalée 
partout, elle est mise sur le compte d'une mastoïdite, d'un ab- 
cès cervical profond, d'une irradiation douloureuse, etc. Elle 
présente deux formes : 

La douleur spontanée, rarement très vive, peut être conti- 
nue ou intermittente (observation de de Rossi), elle est due à 
l'irritation du nerf. Il faut la distinguer du tiraillement pé- 
nible, de la sensation de bretelle trop serrée y selon l'expression 
des malades, due à un début de contracture. 

La douleur provoquée, au contraire, est vive et peut être 
précisée en deux points ; un point supérieur siégeant sur le 
s terno- mastoïdien, au niveau d'une ligne horizontale qui pro- 
longerait le bord inférieur du maxillaire inférieur — un poin 
inférieur à deux travers de doigts au-dessus de la clavicule et 
en dedans de l'extrémité externe de cet os. 

Quelques malades souffrent vers la partie moyenne de la 
clavicule, sans doute du fait des anastomoses du spinal avec 
les nerfs cervicaux. 



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350 ROBERT LEROUX 

La GONTRAcruRE est un symptôme très caractéristique. Elle 
se présente sous deux aspects : contractures cloniques et con- 
tractures toniques ; les premières rares, les secondes assez fré- 
quentes. 

Les contractures cloniques surviennent surtout chez les 
prédisposés. Elles sont uni ou bilatérales, atteignent ensem- 
ble ou séparément le sterno-mastoïdien et le trapèze. 

A chaque contraction le menton se porte du côté opposé à 
la lésion, l'épaule se rapproche de la mastoïde. Les accès en 
sont plus ou moins fréquents. Spontanées ou provoquées par 
un effort, elles peuvent cesser avec le sommeil. L'intensité 
du spasme peut augmenter à chaque nouvel accès (*). 

Dans l'observation de Wreden (*), il s'agissait de contrac- 
tions cloniques unilatérales dues à une irritation du spinal 
comprimé par des lésions périphlébitiques, au cours d'une 
septico-pyohémie otique. Les contractions portaient à la fois sur 
le sterno-mastoïdien et sur le trapèze. L'auteur, dans une 
note, montre que les phénomènes spasmodiques observés dans 
les muscles sont bien dûs à Firrilation du spinal, irritation 
qu'il localise au niveau du golfe thrombose. 

Ailleurs, les deux musclés sont atteints séparément. 

Dans une observation |de de Rossi ('), un malade, à la suite 
d*une vieille otorrhée, présente un gonflement douloureux du 
cou, une paralysie de l'hypoglosse et des douleurs et des 
crampes intermitlentes dans la nuque. Mort. A l'autopsie : 
la partie supérieure de la veine jugulaire est trouvée pleine 
d'un magma fétide et purulent. 

Ces crampes de la nuque ne peuvent qu'être dues à des con- 
tractures spasmodiques de la portion supérieure du trapèze par 
irritation du spinal ; car l'autopsie révèle des conditions néces- 
saires à l'infection du nerf par la veine. L'hypoglosse sem- 
blait atteint par le même processus. 

Les spasmes toniques sont fréquents au cours des suppura- 
tions cervicales d'origine otique. 

(i) EicHousT. — Pathol. int„ 3© éd., t. III, p. 625. 
(«) Wrbdbh. — Arch. A. ù. 0. Bd. III, 2. 

(3) Di RoBBi. — Gaz, med. it. lomb., oct. 1870. Arch. f. Ohr,^ 1873, 
p. 231. 



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ALTÉRATION DU SPINAL D^ORIGINE OTIQUE 35 i 

Le iorlicolisy à part les cas exceptionnels où le sterno-mas- 
toïdien est atteint de myosite (Jonquières) est le plus souvent 
dû à une altération du spinal. La lésion produit la contrac- 
ture de l'un ou des deux muscles qui en dépendent. 

N*y a-t-il pas lieu de s'étonner que le torticolis si souvent si- 
gnalé là où la suppuration est profonde (suppuration par 
thrombo-phlébite) soit rarement noté là où elle est superfi- 
cielle ; ne faut-il pas en chercher la cause dans les causes 
mômes de la névrite, le nerf courant d'autant plus de risques 
d'être lésé qu'il est plus profond. 

D'ailleurs, dans bon nombre d'observations, la pathogénie 
invoquée pour expliquer le torticolis n'est guère satisfaisante. 
Ici, c'est une contracture réflexe, là, c'est une périadénite irri- 
tant le muscle qu'on a voulu admettre. Tandis qu'il est prouvé, 
lorsqu'une intervention a lieu ou quand l'autopsie a été prati- 
quée, que bien souvent le spinal était enjeu. 

Dans l'observation de Jaymes (^), il s'agit d'une septico- 
pyohémîe otique. Le malade présente un iorlicolis persistant. 
A l'autopsie, ou trouve un foyer purulent entourant la jugu- 
laire. 

Hartmann (') rapporte un fait analogue. Ici, encore, pré- 
sence de torticolis et abcès péri-veineux : il y a tout lieu de 
penser que le spinal a été atteint. 

Tassel (')*cite un cas où les douleurs étaient très vives, le 
torticolis bien marqué, et où l'on trouva à l'autopsie du pus 
dans la gaine même des vaisseaux. 

Dans l'observation de Ludwig-Wolf (*), et dans celle de Ha- 
mon de Fougeray(*), résumée par Collinet, les malades avaient 
présenté un torticolis consécutif à une suppuration otique ; 
mais c'est au cours d'une intervention qu'on découvrit chez 
l'un un abcès péri-jugulaire, chez l'autre un foyer purulent 
s'étendant jusqu'à la gaine des vaisseaux, partant dans la ré- 



(1) Jatmm. — Th. Paris, 1887, p. 53. 

(3) HARnuim. — Soo, anat., 1884, p. 614. 

(3) Tasml. — Soo, anat., 1854. p. 276. 

(*) LuDwiG-WoLF. — Monats. f, Ohr., 18^. n» 2, p. 49. 

(5) Hamoi di FouonuT. — Cong. franc, de chir., 21 oot. 1896, p. 371. 



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352 ROBERT LEROUX 

gion du spinal. Malheureusement, il n'est point question de 
révolution ultérieure du torticolis. 

Comment le torticolis se présente-t-il en clinique ? 

Dans le torticolis névritique, les deux muscles, sterno-raas- 
toïdien et trapèze, ne sont pas toujours pris simultanément ou 
avec la même intensité, et, pour chacun d'eux, certains fais- 
ceaux sont particulièrement intéressés. 

Ce fait dépend de leur mode d* innervation. Les travaux de 
Farabeuf et de Maubrac ont montré que : le faisceau profond 
du sterno- mastoïdien est le seul innervé par le spinal et pres- 
que exclusivement par lui. C'est donc surtout l'attitude due à 
la contracture de ce faisceau qu'on observera, c'est-à-dire,selon 
Duchenne de Boulogne (*) : l'inclinaison latérale et directe du 
côté malade. Cette attitude suffira pour différencier la névrite 
spinale d'une névrite portant sur le plexus cervical ou d'une 
myosite. 

Ce fait avait déjà frappé Broca et Lubet-Barbon (*). Dans 
les torticolis d'origine otique, disent-ils, a Valtiiude n'est pas 
toujours déterminée avec netteté ' ei' il y a surtout inclinai- 
son de la tête du côté malade^ la rotation étant souvent nulle 
ou a peu près ». Ces auteurs, il est vrai, cherchent à ce fait 
une autre explication. 

Isolée, la contracture du trapèze par névrite spinale est ex- 
ceptionnelle. Associée à celle du sterno-mastoïdien,elle n'est 
pas rare, mais peut être masquée par celle-ci. Quand elle 
existe, c'est surtout les faisceaux supérieurs (claviculaires) du 
trapèze qui se contractent, « les plus excitables » selon Du- 
chenne. Cependant, dans une observation personnelle, au- 
cune des trois portions n'était indemne, ce qui s'accorde bien 
avec les données anatomiques récentes : le spinal innervant 
la totalité du trapèze (Poirier). 

Comment la contracture du trapèze nous apparait-elle clini- 
quemenl ? 



(') DucHiHRi DE BocLOGRE. — Mécanisme et physiologie des mouvements, 
p. 5. 

(2) Broga et Lubit>Bârbon. — Suppuration de l'apophyse mastotde et 
traitement, 1895, p. 33. 



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ALTÉRATION DU SPINAL D*ORIOINE OTIQUB 353 

Si la contracture atteint la partie supérieure, il y a inclinai- 
son de la tète du c6té malade, latéralement et un peu en ar- 
rière. Le menton est porté vers le c6té sain. Le sterno-mastoï- 
dien du c6té sain fait saillie, mais si on redresse la tète verti- 
calement sans détruire la rotation, on peut s'assurer qu'il n'y 
a ni contracture de ce muscle, ni paralysie de son congénère. 

Quand plus rarement la contracture aura gagné la partie 
moyenne (acromiale) on observera l'élévation du moignon de 
l'épaule et du scapulum, et le rapprochement du bord spinal, 
de la ligne médiane. Enfin, quand exceptionnellement, la por- 
tion inférieure sera intéressée, l'angle interne du scapulum 
s'abaissera, le moignon de l'épaule s'effacera et sera attiré en 
arrière. 

Quoiqu'il en soit, cette contracture fait rapidement place à de 
la paralysie. 

La paralysie peut apparaître d'emblée. Consécutive à du tor- 
ticolis, elle passe souvent inaperçue tout d'abord. 

Le malade confiné au lit ne constate rien d'anormal, puis a 
de la difficulté à se soulever sur le coude. 

Dès qu'il est debout il éprouve immédiatement de la fatigue 
dans l'épaule, rapproche instinctivement le bras du corps. 

S'il veut boire, il lui est impossible de porter le verre à la 
bouche. 

Si on examine le malade assis el de face^ on voit que 
l'épaule est abaissée de un à plusieurs centimètres du côté 
malade. Debout, l'abaissement de l'épaule s'exagère, à 
moins que l'angulaire de l'omoplate ne vienne suppléer par sa 
contracture. En ce cas, la saillie de ce muscle est nettement 
perçue. 

La distance du sommet de l'acromion à la fourchette ster- 
nale est un peu diminuée. Le moignon de l'épaule se porte en 
avant, arrondissant l'épaule en arrière. 

Examine-i-on le malade assis ou en arrièrey on n'observe 
pas des déformations identiques dans tous les cas. C'est que 
l'abaissement en masse du scapulum est souvent compensé par 
les muscles antagonistes qui dépassent le but et produisent de 
l'élévation de l'angle interne. 

Examiné debout et en arrière^ qu'il y ait élévation et abais- 



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354 ROBERT LEROUX 

sèment de romoplate, on constate toujours un éloîgnement du 
bord spinal, de la ligne médiane. 

S'il y a abaissement, cette différence est moindre au niveau 
de Tangle inférieur (les angles inférieurs, des deux côtés, peu- 
vent être sur une même ligne horizontale. 

S'il y a élévation, Tangle inférieur est plus élevé de ce côté. 
Ces déformations sont encore plus nettes dans l'élévation des 
bras en l'air ou en croix, ou dans le rapprochement en arrière. 

En résumé, il y a une translation directe de scapulum en 
dehors, un abaissement direct de cet os. Puis un mouvement 
de sonnette qui relève l'angle inférieur, le rapprochant de la 
colonne vertébrale et abaisse l'angle supérieur, l'éloignant de 
la ligne médiane. 

En général, on observe peu de troubles moteurs dus à la 
paralysie du stcrno-mastoïdion. 

Les mouvements actifs de flexion directe en avant et en ar- 
rière sont dûs à l'action des muscles profonds ; mais il faut 
noter une différence entre les mouvements de rotation qui sont 
mieux obtenus que les mouvements de flexion latérale, ceux- 
ci s'effectuant surtout par l'action du chef profond innervé par 
le spinal. 

Les mouvements passifs sont normaux, mais si l'on fait 
contracter successivement le sterno mastoïdien des deux côtés, 
on constate la saillie musculaire normale (côté sain) , l'absence 
de contraction (côté malade). 

L'atrophie accompagne presque toujours la paralysie. Jointe 
à la perte de tonicité, elle détermine des déformations. 

En avant, le moignon de l'épaule est sur un plan plus anté- 
rieur, la clavicule plus saillante, les creux sus et sous-clavicu- 
laire déprimés. 

En arrière, les saillies de l'omoplate sont très visibles, les 
creux sus et sous-épineux déprimés. Le bord spinal de l'omo- 
plate est bordé par un sillon. 

Cet examen doit toujours être suivi de la recherche des 
RÉACTIONS ÉLECTRIQUES. Normales pour le nerf et le muscle dans 
les formes légères, incomplètes pour le nerf, perverties pour le 
muscle dans les formes moyennes ; abolies pour le nerf et le 
muscle (réaction de dégénérescence) dans les formes graves. 



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ALTÉRATION DU SPINAL D*ORIGINE OTIQUE 355 

Ces modifications électriques règlent le pronostic. Plus rapide 
chez les sujets jeunes, la guérison peut survenir après cpielques 
semaines ou plusieurs mois. Elle peut, d*ailleurs, rester incom- 
plète et des contractures peuvent apparaître dans les muscles 
jadis frappés de paralysie. 

Observation I 
Hôpital Sa lnt- Antoine. Service du D' Lermoykz 

Mastoïdite, Phlegmon du cou, — llévrite ipinale. 

Led... Auguste, 61 ans, ferblantier, entre à l'hôpita I Snil- An- 
toine, service de M. Lerraoyez, salle Itard, lit n^6, le il mai, pour 
un écoulement d'oreille, céphalée violente et tuméfaction de la 
région mastoïdienne. 

Antécédents héréditaires, — Père et mère morts à 70 et 74 ans 
(avaient toujours été bien portants). 

Antécédents collatéraux, — Frère 66 ans, bien portant. 

Antécédents personnels, — A 3 ans, rougeole ; 
» à 15 ans, bronchite capillaire ; 

» à 42 ans, variole. 

5 enfants bien portants, 3 enfants morts jeunes de méningite et 
d*entérite. 

A Vâge de 4 ans, otorrhée purulente double ayant duré 5 à 
6 mois, ayant complètement guéri. L'écoulement et les douleurs 
n*ont jamais reparu jusqu'à il y a 6 semaines. 

Le 6 mars 4904, — Grippe. 

Le 40 mars 4904, — Violente céphalée localisée au côté droit, 
insomnie, élancemenls douloureux dans Toreille. 

Traitement : Sulfate de quinine, antipyrine. 

Le 46 mars, — Ecoulement d'oreille peu abondant, siège à 
droile, les maux de tète diminuent d'intensité. 

Traitement : Injection d'eau tiède (cinq à six fois par jour), tam 
pon d'ouate dans le conduit auditif. 

Pendant quelques jours ce traitement est continué, l'écoule- 
ment augmente, la région mastoïdienne s'œdématie, devient dou- 
loureuse et le médecin conseille au malade de consulter à Thô- 
pital. 

Le 44 avrils il entre dans le service. 

Examen : Au niveau de la région mastoïdienne on constate une 



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356 ROBERT LEROUX 

tuméfaction très accusée qui s'étend en arrière, vers Toccipital, à 
un travers de main du pavillon, en haut vers le pariétal, en bas 
vers la région carotidienne. La peau qui la recouvre est rouge, 
chaude, douloureuse, tendue. 

Par la pression superÛcielle le doigt laisse une empreinte, té- 
moignage d*un œdème inflammatoire périphérique. Au niveau de 
la mastoîde on obtient par le palper de la fluctuation. 

La pression profonde au niveau de Tantre fait sourdre un flux 
de pus crémeux et légèrement sanguinolent, ce qui fait penser à 
Texislence d'une large perforation de la corticale au niveau de 
Tantre. 

Le conduit auditif est rempli de pus qui coule abondamment et 
imprègne en quelques heures le pansement. 

L'examen du tympan est difficile. Cependant il parait présenter 
une large perforation postéro-inférieure. 

Les douleurs vives au niveau de la mastoîde présentent les irra- 
diations classiques et sont exagérées par la pression. 

La région cervicale est assez souple et la jugulaire interne pa- 
rait indemne. 

L'état général est mauvais, la température oscille autour de 
39« et présente la courbe des septicémies. Pas de frissons. Pas de 
phénomènes méningés. 

L'opération sur les indications précédentes est décidée et pra- 
tiquée : 

Le 4â avril 490â^ par M. Laurens, assistant de M. Lermoyez qui 
nous Ta décrite en ces termes : 

Dès l'incision rétro-auriculaire le pus coule abondamment. 

Après rugination, la corticale externe est mise à nu ; elle pré- 
sente un peu au-dessous de l'antre, immédiatement en arrière du 
bord postérieur du conduit, une perforation quadrilatère de 1 cen- 
timètre de côté environ (du pus en sort). Elle laisse percevoir des 
fongosités grisâtres putrilagineuses. 

Après un curettage soigné de ces fongosités on va à l'antre qui 
est vaste. \}ï\e petite curette, pénétrant dans la caisse, en extrait 
le marteau. 

En partant de l'antre, on ouvre systématiquement toutes les 
cellules mastoïdiennes qui sont bourrées de fongosités. 

En bas, vastes cellules de pointe : la pointe est réséquée. 

En haut, cellules squameuses. 

En arrière, le sinus latéral est misa nu, il parait normal, panse- 
ment^à la gaze stérilisée. 



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ALTéRÀTION DU SPINAL D^ORIOINB OTIQUE 357 

Ces pansements sont renouvelés jusqu'au 27 avril, où l'attention 
est de nouveau en éveil. 

Bien qu'il n'y ait pas eu de frisson, la température est montée 
assez rapidement : 39* le soir (courbe septicémique). 

Par la plaie la suppuration est très abondante, le pus est de- 
venu phle^moneux. 

En arrière de l'angle du maxillaire, la région mastoïdienne est 
augmentée de volume et fait saillie sous forme d'une masse de la 
grosseur d'une orange environ. 

La peau est normale, le muscle sterno-mastoîdien est tendu 
comme un arc. 

Par le palper on constate de Tempâlement. 

Par la pression on fait sourdre le pus par deux endroits nette- 
ment distincts. 

1® Au niveau de l'angle inférieur de la plaie, sur la face ex- 
terne des reliquats de la pointe mastoïdienne. 

2* En profondeur au niveau de la partie dénudée du sinus laté- 
ral (ce pua reflue par le Irou déchiré postérieur), la suppuration est 
extrêmement abondante. 

Par l'adilus le Valsalva ne donne pas de pus. 

27 avril 4 90 A, — La température est à 39* le soir. 

28 avril 4 90 A, — La température est à 38® le matin. 
Pas de frisson. 

40 respirations par minute. 
Extrémités cyanosées. Pouls à 80*. 
A l'auscultation on ne trouve rien au cœur. 
Au poumon quelques frottements anciens à la base droite. 
Ce jour-là on observe une adénite génienne droite non fluc- 
tuante, d'origine dentaire. 

29 avril. — Une nouvelle intervention est décidée, pratiquée 
par M. Lermoyez. 

Incision cervicale partant de l'incision mastoïdienne et suivant 
le bord antérieur du sterno-cléido-mastoîdien droit. 

Ouverture à la sonde cannelée d'un vaste foyer purulent qui est 
nettoyé et drainé. 

Ce foyer siège dans l'espace sous-parotidien postérieur. 

Dans le fond de la plaie, la pointe apparaît rugueuse et né- 
crosée. 

Sont mis à nu, les gros vaisseaux du cou, carotide et veine ju- 
gulaire. 

On observe très nettement et on a pu noter que le spinal tra- 
versait le foyer morbide à la façon d'un cordage de navire, dans 



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358 ROBERT LEROUX 

cette région disséquée par le pus. On a été frappé par son aêpect 
fongueux^ sa coloration rouge, sa tuméfaction et Ton a recherché, 
sitôt l'opération terminée, comme on le fait habituellement pour 
le nerf facial au cours des évidements, les signes de paralysie du 
spinal. 

Deux jours après, le malade n'avait aucune difAcullé pour tour- 
ner la tète et pour lever Tépaule de ce côté. 

On profite de Tanesthésie pour ouvrir l'adénite dentaire, main- 
tenant suppurée. 

6 mai. — L'amélioration est notable. 

L'exploration à la sonde montre l'existence d'une fistule de 
3 centimètres de profondeur, dirigée en arrière dans la masse 
musculaire de la nuque et par laquelle sourd du pus verdâtre et 
bien lié. On n'arrive sur aucun point osseux dans cette direc- 
tion. 

Pendant tout le mois de mai, la plaie est pansée tous les deux 
jours. 

On draine avec soin le trajet flstuleux (gaze stérilisée). 

On établit également le drainage du foyer purulent (gaze re- 
couverte d'ouate stérilisée) qui donne de moins en moins de 
pus. 

La cavité de l'évidement est tamponnée serrée. 

Le 8 juin, — L'état général est excellent. La cavité de l'évide- 
ment commence à s'épidermiser. 

On observe une toute petite Ûstule au niveau de la pointe mas- 
toïdienne. 

Au niveau du cou le grand trajet Ûstuleux n'est pas encore com- 
plètement fermé. On arrive sur la pointe de la slyloïJe nécrosée 
non sentie (mais non éliminée puisque la plaie reste ouverte). 

Pendant le mois de Juin, cet état local s'améliore très rapide- 
ment et dans les premiers jours de juillet le malade peut être 
considéré comme guéri. 

Quant à Padénite génienne, après avoir suppuré longtemps par 
une ûstule, un curettage du trajet pratiqué après Tablation de la 
dent cariée amène sa résolution complète. 



Voici maintenant l'histoire de la névrite spinale. 
Le 29 avrils nous avons vu que lors de la deuxième interven- 
tion on s'était inquiété des altérations du nerf dues à son contact 
prolongé avec le pus et que deux jours après. 



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ALTÉRATION DU SPINAL d'oRIGINE OTTQUE 359 

Le 31 avril, il n'y avait encore aucun signe évident de para- 
lysie. Mais iO jours après, 

Le iO mai, le malade étant couché veut se soulever sur le 
coude droit, ce qui lui est extrêmement difficile. 



Fig. IV. — Aspect du creux sus-claviculaire (droit) 
(haussement des épaules), (i) (Obs. I) 

Il éprouve à l'occasion de ce mouvement une gène pénible, une 
sorte de tiraillement dans le creux sus-claviculaire et précise un 
point à 2 centimètres au-dessus de la clavicule^ à 4 travers de doigts 
en dedans de Vextrémité interne de cet os, 

(*) Nous devons ces épreuves h, M. lafroit, chef du service de photo- 
graphie à la Salpétrière» & qui nous exprimons toute notre gratitude. 



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360 ROBERT LEROUX 

Etant levé, le malade cherche à exécuter différents mouvements : 
il a une grande difficulté à élever le bras horizontalement. 

Quand il marche les bras ballants, il éprouve aussitôt une fa- 
tigue douloureuse dans l'épaule droite, ce qui lui fait immobiliser 
le bras de ce côté. 

Ce tiraillement se fait sentir en avant dans la région clavicu- 
laire et en arrière dans celle de l'épine de l'omoplate. 

Verê la fin de mai. M, Lermoyez observe que les mouvements 
<r élévation de V épaule sont difficiles, que le malade est très gêné 
pour tourner la tête de ce côté. 

L'amélioration des douleurs est très notable (il est à signaler 
cependant que le nerf est douloureux si on exerce une pression 
aa niveau de son point de pénétration dans le sterno-masto!dien.) 

La gêne des mouvements augmente. Il y a des déformations 
caractéristiques. 

Si on examine le malade de face et assis, on observe que 
répaule droite est assez fortement abaissée (4 centimètres environ 
au premier examen). Depuis, cet abaissement a beaucoup diminué. 

Examiné de face et debout : l'abaissement est encore plus exa- 
géré. 

Le trapèze apparaît atrophié, son bord supérieur moins épais 
est plus horizontal, légèrement concave en haut. Il est moins 
tendu que du côté sain. On ne voit pas la saillie de l'angulaire, 
ce qui explique l'abaissement si marqué de l'épaule. 

La région sus-épineuse est affaissée et plus oblique en dehors 
par l'atrophie du trapèze. On voit nettement les fibres du peaucier 
ascendantes en haut et en dedans. 

EHes se contractent si on commande au malade de porter le 
menton sur l'épaule du côté sain, les battements des gros vais- 
seaux sont très apparents. 

La clavicule est plus saillante, elle est aussi plus horizontale que. 
du côté sain. 

La mensuration pratiquée de l'acromion au milieu de la four- 
chette sternale donne : 

17 c. m. à droite, côté malade; 
18c™, 5 à gauche, côté sain. 

Eu arrière, le malade, assis à califourchon sur une chaise, les 
mains sur les genoux, on constate encore rabaissement du moi- 
gnon de l'épaule. 



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ALTÉRATION IHJ SPtNAL d'ORIOINB OTIQUE 36i 

Les mains sur le dossier de la chaise. L'angle infériear droit et 
tout le scapulum en masse est abaissé. 

Il n'y a pas de scoliose de compensation. 

Le bord spinal est écarlé de la colonne ; écart au niteau de 
répine de Tomoplate : 

11 c. m. côté sain gauche; 
13 c. m. côté malade droit* 

Le sillon qui longe son bord inlenie^est très marqué par suite 
de Tatrophie du trapèze. 

La direction des bords spinaux des deux côtés est symé- 
trique. 

En arrière et debout, les mains sur la couture du pantalon, les 
reliefs musculaires sont plus apparents à gauche qu'à droite. À 
droite, les muscles sont aplatis, flasques, et laissent facilement per- 
cevoir les saillies osseuses du scapulum. 

On constate rabaissement en masse de Tomoplate au niveau, 
soit de Tangle interne, soit de Tangle inférieur. Celte différence 
est de 2«»,5. 

La distance qui sépare le bord interne du scapulum, des apo- 
physes épineuses de la colonne vertébrale, est au niveau de l'épine 
de l'omoplate : 

10 c. m. à gauche ; 
12 c. m. à droite. 

Au niveau de l'angle inférieur : 

9 c. m. à gauche ; 

11 c. m. à droite. 

Si le malade lève les épaules, le moignon ne s'élève pas sans 
une grande difficulté et reste plus bas. Le creux sus-claviculaire 
apparaît profondément excavé. Il en est de même de la fosse sus- 
épineuse qui n'est plus recouverte que par le trapèze atrophié. 

Si le malade, debout, porte les bras horizontalement en avant 
on n'observe pas d'élévation de l'angle interne, il reste plus bas 
que de Tautre côté. La pointe de l'omoplate n'est pas plus appa- 
rente. 

Ecart du bord interne de l'omoplate à la colonne : 

Au niveau de l'épine de l'omoplate, 9 c. m. à gauche. 

— — 11 c. m. à droite. 
Au niveau de l'angle inférieur, 15 c. m. à gauche. 

— — 16 c. m. à droite. 

AMNALBS DBS MAL4D1BS DB l'OBBIUJI BT 9V LABYMZ. — ZZZI. 25 



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362 ROBERT LEROUX 

Si le malade met les bras en croix, Técart esl plus coBsidérable 
encore ; il n'y a pas de détachement du tronc de l'omoplale, ni 
abaissement de J'angJe. inférieur de cet os ; mais translation en 
dehors de tout le scapulum. 

L'écart séparant le bord interne du scapulum de )a colonne 
est plus marqué au niveau de l'angle interne que de l'angle infé- 
rieur. Ce qui explique que les angles inférieurs soient sur une 
même ligne horizdntale. 

Cet écart, mesuré au niveau de Tangle interne, donne 

6 c. m. à gauche } différence 
il c. m. à droite ) 5 c. m. 

Au niveau de l'angle inférieur : 

11*™, 5 à gauche ) différence 
i6,*'"5 à droite ) 4 c. m. 

Le rapprochement des coudes en arrière se fait bien. On ob- 
serve encore dans ce mouvement un abaissement en totalité du 
côté droit (angle inférieur, angle interne, moignon de l'épaule). 
L'omoplate est un peu plus écartée de la colonne que du côté sain. 
Par la mensuration, on obtient, au niveau de l'épine de l'omo- 
plate : 

7«",5 à gauche ; 
9*"", 5 à droite. 

Au niveau de l'angle inférieur : 

8 c. m. à gauche; 
9«"»,5 à droite. 

Dans l'élévation directe en l'air, le moignon de l'épaule reste 
bas^ le scapulum est encore totalement abaissé (il est à remarquer 
que, chez ce malade, la suppléance par l'angulaire est très peu 
marquée, ce qui explique cet abaissement). 

L'écart vertébro-spinal est au niveau de l'épine, 

10«'n,5 à gauche ; 
il"m,5 à droite. 

A la vue et au palper, on remarque l'amyotrophie très nette du 
trapèze, amyolrophie qui porte surtout sur la partie cervicale du 
muscle (fosse sus épineuse et sus-claviculaire). 



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altération''du spinal d*origine otique 363 

Si on fait appuyer fortement le menton du malade sur la paume 
de la main au-dessus de l'épaule saine, on constate que le sterno- 
masloïdien droit (côté malade) est peu tendu. (Le peaucier pst 
très apparent dans ce mouvomoni). 



Fig. V. — Atrophie et paralysie du tra^)czo. (llautse^ucuL des épaules;. 

(Obs. I). 

Si on répèle la mémo manœuvre pour l'autre côté, on voit que 
la contraction musculaire se fait bien. 

Spontanément, le malade a peu de diffîculté à tourner la tête. 

La flexion directe en avant, se fait un peu avec l'aide dos slerno- 
mastoïdiens, beaucoup avec celle des muscles profonds. 

La flexion en arrière a lieu grâce aux muscles splénius et grand 
complexus qui se contractent bien. 



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364 KOBBRT LKROUX 

Oa observe encore actaellement de raroyotrophie da stemo- 
mastoidien da côté droit, mais soas rinflueDce do traitement, les 
contractions de ce muscle, sans être normales, sont assez nettes. 

La douleur à la pression, au niveau du point de pénétration du 
nerf dans le muscle, a disparu. 

Les tiraillements dans la poKion cervicale du trapèze sont tou- 
jours manifestés. 

Nous devons à la grande obligeance de M. Huet, chef de service 
d'électrotbérapie à la Salpétrière, un examen très détaillé des 
réactions électriques observées cbez ce malade. 

Nous regrettons de ne pouvoir donner qu*un résumé de l'exa- 
men pratiqué par lui le 17 Juin. 

Dans le sterno-mastoTdien, rezcitabilité faradique et Fexcitabi- 
lité galvanique sont très diminuées, et s'il existe des modiUcations 
qualitatives de D. R., elles sont peu nettes en raison de la grande 
diminution de Texcitabililé. 

Dans les trois parties du trapèze, on constate des manifestations 
de D. K. partielle, avec grande diminution de Tezcilabilité fara- 
dique et de Texcitabilité galvanique. 

ÛBSEaVATlON II 

Hôpital Saint-Antoine. Servicb du D' Lbrmoyez 

Mastoïdite de Bezold (atypique), — Névrite spinale. 

Perr. Jean, 37 ans, employé de bureau, entre à Thôpital Saint- 
Antoine, dans le service de M. Lermoyez, salle Itard, lit no 2, le 
7 avril 1904, pour phlegmon du cou, suite d'otite et torticolis. 

Antécédents héréditaires — Mère morle à 56 ans de grippe. 
Père (pas de renseignements). 

Antécédents collatéraux. — Frère, 26 ans, bien portant. 

Antécédents personnels. ^Rougeole à 20 ans. Santé parfaite jus- 
qu'à ce jour. Le malade est un homme grand et fort, n*ayant à 
son actif aucune tare nerveuse héréditaire ou personnelle. 

Le 3 ou 4 mars. — Grippe avec courbature, angine, toux, fièvre. 

Le 7 mars. — Douleurs de Toreille droite n'ayant duré que vingt- 
quatre heures et ayant passé pour ainsi dire inaperçue tout d'abord. 

Puis suintement éphémère et très léger. 

Les Jours suivants seulement, l'attention du malade est attirée 
par des douleurs dans l'oreille droite avec irradiation dans les ré- 
gions voisines : temporale et mastoïdienne. 



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ALTÉRATION DU SPINAL d'oRIOINB OTIQUB 365 

Un point douloureux bas situé, siégeant à quelques ceatimèlres 
au-dessous de la masloTde, a pu être noté. 

A cette époque, l'attention du médecin se porte sur une otite 
externe avec irritation et gonflement du conduit, réduisant presque 
à sa lumière. 

Pendant tout le mois de mars, cette otite est traitée par les 
moyens médicaux habituels. Elle finit par guérir, mais non pas le 
rétrécissement du conduit qui persiste sans toutefois empêcher 
d'apercevoir, à l'aide du spéculum dilatateur de Mahu, le conduit 
rouge œdématié, alors que la membrane du tympan est sèche, 
sans perforation. 

Le 14 avrily on pouvait donc conclure à Tamélioration de l'état 
de l'oreille, fondée sur l'examen local et sur la disparition presque 
complète de la douleur à son niveau. 

Mais l'examen attentif des parties voisines devait rendre cir- 
conspect et faire réserver le pronostic. 

Le malade indique, en effet, que, depuis le 25 mars (environ 
vingt jours), il souffre dans la région cervicale avec irradiations : 
mastoïdiennes el occipitales du côté droit. 
Traitement : laudanum sur la région douloureuse. 
Le 45 avril. — Difficulté très marquée pour ouvrir la bouche. 
' A peine peut-il sortir la langue (durée du trismus jusqu'au 
9 maiV Les douleurs persistent. 
Traitement : pansements humides. 

Le même jour, le soir. Malaise général (frisson, fièvre, etc.), 
gonflement de la région mastoïdienne. 

Le médecin traitant ordonne de l'iodure de potassium, du sul- 
fate de quinine, et grâce au chloral et à l'application locale de 
chlorhydrate de cocaïne, le malade prend quelque repos. 

Cependant, comme le lendemain et les jours suivants le gonfle- 
ment cervical est de plus en plus prononcé, il est adressé, de nou- 
veau, à l'hôpital. 

Le 24 avriL — La région cervicale est très tuméfiée, la peau 
est rouge, chaude, tendue, mais comme cette tuméfaction est 
dure, sans fluctuation, M. Siredey, qui voit le malade, n'est pas 
partisan d'une intervention et conseille des pansements humides. 
A cette époque, le torticolis est très nettement marqué et ob- 
servé, mais simplement noté. 

Le 23 avril. — Une légère amélioration s'étant produite, le ma- 
lade est autorisé à travailler, mais avant d'avoir pu user de la 
permission, il est pris. 



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366 ROBERT LEROUX 

Le 24, de frisson, de fièvre en même temps que la tuméfaction 
augmente. 

Le 25, — On ordonne à nouveau des pansements humides, qui 
sont successivement remplacés, jusqu'au 4 mai, par des sachets de 
glace et des cataplasmes de farine de lin. 

Le même jour y le soir, légère amygdalite (durée, deux jours). 

Le 28, — Le malade constate que sa voix a changé de timbre. 
De grave elle est devenue flutée: il a une certaine angoisse quand il 
parle, 

(L*examen laryngoscopique n'a pas été pratiqué). Il n'y a eu au- 
cun signes apparents : pulmonaire, gastrique ou cardiaque pou- 
vant faire soupçonner une lésion du pneumo- gastrique (durée 
jusqu'au 14 mai). 

Le 6 mai. — M. Mahu examine le malade dans le service de 
M. Lermoyez et le décide à entrer à Thôpital, jugeant urgente l'in- 
tervention indiquée par le passé du malade et la douleur nette à la 
pression de la mastoîde, bien que la fluctuation fasse absolument 
défaut. 

Le 9 mai, — Elle est pratiquée par M. Mahu. 

Voici les détails qu'il donne (»). 

A la suite d'une incision verticale de 20 centimètres de longueur, 
parlant en haut de l'attache supérieure du pavillon et descendant 
vers le cou sur la surface du phlegmon cervical, nous vîmes sor- 
tir, sous pression, de cette dernière région, plus d'un demi-verre 
de pus. 

Ayant ensuite ruginé la surface de la mastolde, de manière à 
découvrir toute la corticale externe, nous fûmes étonnés de trou- 
ver celle-ci indemne de toute fistule. 

Il en fut de môme de la pointe de l'apophyse après désinsertion 
du faisceau mastoïdien du muscle. 

iNous primes alors le parti d'aller directement à Tanlre qui fut 
trouvé rempli de pus et de fongosités, de môme que les cellules 
circonvoisines et les cellules de la pointe. 

La paroi externe de la mastoïde fut réséquée en entier et, au 
cours du curcltage de la cavité, on découvrit une fistule à la par- 
tie inférieure de la corticale interne à 1 centimètre environ de 
Textrémilé apexienne. 

La pointe de la mastoïde fut également réséquée. Par suite, les 



(«) Dû à robligeance de M. Mahu (communication au Congrès de Bor- 
deaux, juillet août 1904;. 



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ALTÉRATION DU SPINAL d'oRIOINE OTIQUE 367. 

insertions les plus antérieures du chef sternal et celles du chef cla< 
viculaire du slerno-cléido-mastoîdien sur la pointe et sur le bord 
antérieur de Tapophyse furent entièrement détruites. 

On constate ainsi que le pus s'était créé deux trajets principaux, 
Vun suivant le slerno-masloïdien, l'autre dans la direction des gros 
vaisseaux. 

Etant donné la courte durée des accidents auriculaires propre- 
ment dits, j'essayai, malgré l'étendue des dégâts mastoïdiens et 
cervicaux, de tenter la conservation de Toreille moyenne du pa- 
tient. 

Cette tâche fut rendue plus difficile par la présence de cellules 
remplies de fongosités situées derrière le conduit auditif et très 
proches de sa paroi postérieure. 

Je fis sauter entièrement cette paroi osseuse postérieure, du 
moins dans sa portion la plus externe, découvrant ainsi en grande 
partie Taditus, mais laissant subsister le mur de la logette, pro- 
tecteur des osselets intacts. 

J'incisai ensuite parallèlement à Taxe, me créant ainsi une fe- 
nêtre permettant d'accéder un peu plus facilement au tympan et, 
en (ous cas, rendant le drainage de la cavité plus facile. 

Le 3 Juin, le malade sort de l'hôpital. La direction générale 
donnée aux pansements fut la suivante : Pansements ordinaires 
(gaze iodoformée] de la plaie cervicale qui, bien que très vaste, fut 
comblée en cinq semaines, à part une petite fistule à la partie in- 
férieure de la plaie dirigée directement en bas. Maintien de la 
béance adilo-antrale, aussi longtemps que durerait la suppuration 
par le conduit et en prévision du cas où un évidement pétro-mas- 
toîdien deviendrait inévitable, mèche de toile stérilisée étroite et 
lâche enfoncée par la fenêtre postérieure du conduit et destinée au 
drainage. 
La suppuration de ce côté fut longue à tarir cependant. 
Le 25 Juin, la mèche put être retirée sans souillure. 
A partir de cette date, la plaie postérieure est pansée à plat. 
Il ne reste plus, à la partie inférieure de la plaie, qu'une toute 
petite Ûstule qu'on peut même se dispenser de drainer, des attou- 
chements à la teinture d'iode en ont vite raison. 

Peu à peu la plaie postérieure se comble, formant un mur qui 
constitue la paroi postérieure du conduit. 
Le 40 Juillet, le malade peut être considéré comme guéri. 
L'audition a été conservée. 
Telle est l'histoire de la lésion otique. 



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368 ROBERT LBROUX 

Voici maintenant celle de la paralysie spinalb consécutive. 

Déjà^ pendant révolution de la maladie causale, nous pouvons 
relever : une douleur bas située, à quelques travers de doigts au- 
dessous de la maslolde, d*une apparition précoce ; un torlicolig 
d'apparition tardive par rapport à la douleur et aux phénomènes 
de même ordre (trimus). 

Pendant la période où le malade était encore couché, les mou- 
vements paraissaient libres, bien que limités par le fait du panse- 
ment. On n'a pas eu à celle époque de renseignements sur révo- 
lution du torticolis, le malade n'eu peut donner actuellement, 
mais il indique nettement qu'il pouvait tourner la tête et se re- 
tourner sur lui-même «ans difficulté. 

Le torticolis avait-il disparu, la contraction avait-elle fait place 
à une paralysie ? 

Levé dans la salle, le malade ne s'aperçoit d'aucun trouble fonc- 
tionnel, mais : 

Le 49 mars, il descend dans la cour ei perçoit, pour la pre- 
mière fois, un tiraillement dans les muscles sterno-mastoîdiens et 
trapèze. Une douleur cervicale irradiée vers l'épaule droite. 

Il trouve que cette épaule est plus basse, qu'il a de la difficulté 
à Pélever, Le pansement l'empêche de constater si les mouve- 
ments du cou sont difficiles. 

Cet état va en augmentant pendant quelques jours et reste en- 
suite slationnaire. Mais le malade ne consulte pour ces symp- 
tomes qu'après sa sortie de Thôpilal, le 3 juin. 

Le iirnillemeni est une sorte de gène et d'endolorissement de 
l'épaule droite siégeant en avant et en arrière comme si, nous dit 
le malade, sa bretelle avait été trop fortement serrée. 

La douleur siège au niveau de l'articulai ioii acromio-claviculaire 
ou plutôt un peu en arrière d'elle. Elle est peu intense, se mani- 
feste surtout à l'occasion des mouvements et de la fatigue, est 
comparée, par le malade, à celle qu'on éprouve au niveau de l'in- 
terligne métacarpo-phalangien en portant le doigt en hyperexten- 
sion. Cette douleur a duré jusque vers le 15 juin. 

La difficulté à élever le bras est surtout marquée si le malade 
place l'avant-bras en flexion, la main et l'avant-bras en pronation 
exagérée. 

L'abaisssemenlde l'épaule est constaté par un examen plus com- 
plet du malade qui nous permettra de détailler les déformations 
dues à la paralysie. 

Si on l'examine do face, assis et la tête verticalement placée, 
l'épaule droite est, en effets légèrement abaissée, le bord supérieur 



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ALTERATION DU SPINAL D*0RI6INE OTIQUE 360 

du trapèze se rapproche bien plux de rhorisontale que normale- 
ment, il est plus concave en haut. Au palper, le muscle est plus 
flasque, sa masse moins considérable que du côté sain. 
De face et debout, les épaules sont à la môme hauteur. Dans 



Fig. YI. — Atrophie du sterno-inasloïdien droit et paralysie du trupèze 
(Haussement des épaules) (Obs. II). 



cette position, on observe la suppléance très marquée de l'angu- 
laire dont la saillie interrompHa régularité du bord supérieur du 
trapèze vers la partie moyenne. 

L'angulaire entraîne en arrière Textrémilé externe de la clavi- 
cule par rintermédiairc du scapulum où il s'insère. 

La région sus-claviculaire offre une dépression beaucoup plus 
marquée à droite, surtout au niveau de Tinsertion du sterno* 



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370 ROBKRT LEROUX 

cléido-masloîdien qui forme, avec la clavicule, un angle ouvert en 
dehors el en haut profondément excavé. 

La clavicule, de ce fait, est plus saillante ; le creux sous-clavi- 
culaire est plus prononcé. 

La distance du sommet de Tacromion du milieu de la fourchette 
sternale est un peu plus courte du côté malade. 

21 c. m., côté malade droit; 

22 c. m., côté sain gauche. 

Examiné en arrière et assis à califourchon, les mains symétri- 
quement placées sur les genoux, l'angle inférieur de l'omoplate du 
côté droit est élevé de 4 à 5 centimètres. 11 en est de même si le 
malade place les bras en croix ou les élève verticalement. 

Dans le rapprochement des coudes en arrière, on observe nette- 
ment la saillie du rhomboïde, celle du trapèze est, en partie, 
effacée. 

L'angle inférieur de l'omoplate n'est pas saillant ; mais le bord 
spinal est mieux dessiné du côté malade par la perte de la tonicité 
et l'atrophie de la portion correspondante du trapèze. 

Si le malade porte les bras directement en avant ou place les 
mains sur le dossier de la chaise, on constate, pour la même rai- 
son, l'élévation des angles interne et inférieur du scapulum. 

Le malade debout, les mains sur la couture du pantalon, si on 
palpe la région scapulaire, on observe que celle du côté sain est 
arrondie, celle du côté malade, au contraire, aplatie ; le muscle 
sous-épineux est intact mais le trapèze qui le recouvre est atro- 
phié. 

Distance séparant le bord interne du scapulum des apophyses 
épineuses à la hauteur de l'épine de l'omoplate : 

G. = 8 c. m. 
D. = 10 c. m. 

Dans l'acte de hausser les épaules, l'épaule droite reste légère- 
ment plus basse. 

La saillie du trapèze est moins nette. 

Les dépressions sus-épineuse et susclaviculaire sont pro- 
fondes. Elles sont rendues plus apparentes par la contraction de 
l'angulaire de l'omoplate qui supplée au trapèze atrophié. 

L'angle interne est toujours plus élevé. 



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ALTÉRATION DU SPINAL D*ORIOINE OTIQUB 371 

Si OQ fait placer les bras en croix oa verticalemeot en Tair, on 
ne trouve pas plus les saillies du Irapèze. 

Si on les fait porter directement en avant, même déformation, 
l'obliquité du bord spinal est très prononcée dans ce mouvement. 

Dans le rapprochement des coudes en arrière, Tangle interne 
reste élevé, le rhomboïde joue un rôle important dans cet acte. 

Dans ces différents mouvements, Tomoplate n'est pas détachée 
du tronc, mais il y a apparence de ce fait par l'apparition plus 
marquée du sillon qui borde en dedans le scapulum (atrophie du 
trapèze). 

Distance séparant le bord interne du scapulum des apophyses 
épineuses à la hauteur de l'épine de l'omoplate dans les différents 
mouvements : 

Elévation en croix, G. 5 — D. 12 ; 
Direetement en avant, G. 8 ^ D. 14 ; 
Verticalemenl, G. 7,5 — D. 13,5. 



L'amyotrophie du trapèze très considérable est cependant 
moindre que pour le sterno-cléido-raastoïdien. 

Il est à noter qu'il n'existe pas de scoliose de compensation. 

Si on demande au malade d'appuyer fortement sur la paume 
de notre main en même temps qu'on dirige son menton latérale- 
ment, on voit la contraction nette du sterno-mastoldien du côté 
sain presque nulle du côté malade. 

La flexion directe de la tète en avant se fait avec le concours 
des muscles profonds. 

Si on incline la tète du côté malade, on voit ces muscles de sup- 
pléance (scalènes et oblique antérieur) qui viennent faire saillie 
dans le creux sus-claviculaire (on peut aussi les observer par la 
flexion du côté sain, bien qu'ils soient moins évidents). 

Si on fléchit la tète directement en arrière, on constate que le 
grand complexus et le splenius se contractent bien. 

En résumé» il s'agit d'une paralysie nette du sterno-mastoïdien 
et du trapèze par lésion du nerf spinal, prouvée par l'observation 
du malade au repos et à l'occasion des mouvements,conflrmée par 
l'examen électrique que M. Huet a bien voulu pratiquer à la Salpê- 
trière et dont nous tenons à le remercier. En voici le résumé : 

L'examen électrique montre que les troubles sont limités au 
domaine du nerf spinal^ prononcés surtout dans le sterno-cléido- 
mastoldien où l'excitabilité faradique parait à peu près abolie et 



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372 ROBBRT LEROUX 

OÙ rexcilabilité galvanique est très diminuée, avec manifeslations 
qualitatives de D. R. 

Dans le trapèze, on trouve aussi des manifestations de D. R. 
partielles : Tezcitabilité faradique n*est pas abolie, mais elle est 
très diminuée; Texcilabililé galvanique est diminuée Et en di- 



Fig. VU. — Aspect de la région scapulaire droite 
(haussement des épaules) (Obs. Il) 

verses portions de ce muscle, non seulement dans la partie cervi- 
cale, mais encore dans la partie moyenne et dans la partie mfé- 
rieure, on constate des modiflcations qualitatives plus ou moins 
accusées de D. R. 



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ALTÉRATION DU tfPINAL D*ORIOINE OTIQUE 373 

Nous pouvons brièvement formuler les concluëions, tirées 
des deux observations précédentes : 

I. Même en l'absence de toute complication phlébitique sinu- 
sienne ou jugulaire, on peut observer la névrite spinale. Il 
s*agit le plus souvent dans ce cas de mastotdile de Bezold. 

n. Aupointde vuepathogénique, lorsqu*un abcès extra-dural 
ne pourra être suspecté, on devra admettre soit une compres- 
sion par des ganglions^ soit plutôt une fusée purulente parla 
gatne de Vartère occipitale. 

UI. Cliniquement, le torticolis peut faire défaut (obs. i), mais 
toujours il existe une douleur en un point bien précisé. 

lY. Les symptômes d'ailleurs sont variables, dominant 
tantôt du côté du sterno-mastoïdien (obs. ii) et tantôt du côté 
du trapèze (obs. i). 

V. Dans^quelques cas enfin (obs. n), on pourra observer des 
troubles vocaux. (Obs. de Stake et Kretschmann (*) et de 
Schwartze (*). 

VI. Quant au traitement, il devra varier avec le degré et 
l'époque de la lésion. 

Au début, la douleur sera traitée par des applications de 
compresses chaudes, ou de salicylate de méthyle. 

S*il y a contracture, la galvanisation avec un courant con- 
tinu faible (Pôle -i- sur le muscle) ou courant à haute fré- 
quence, pourront agir favorablement. 

Dès l'apparition de la paralysie, il faudra suivre les indica- 
tions tirées de Télectro-diagnostic. 

S'il y a réaction de dégénérescence, la galvanisation con- 
tinue, ou l'emploi de courants intermittents ou alternatifs de- 
vront être recherchés. Plus tard, on pourra faire usage de la 
faradisation. 

S'il n'y a pas de réaction de dégénérescence, dès le début, on 
pourra employer la faradisation, ou la faire précéder du même 
traitement que précédemment. 

Concurremment la strychnine pourra être prescrite. Par le 
massage on luttera contre l'atrophie. 

(i; Staii et KBMSCHMijni. — Aroh. f, Ohr., XXII. 252. 
(>) SawAMn. « B^uU, mUitOr Zeits., 1890. 



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374 ROBERT LEROUX 

Vn. Le traitement curateur de la névrite spinale sera donc 
presque exclusivement médical, le chirurgien devant surtout 
s'efforcer de la prévenir, 

VIII. Chaque fois que Ton aura à suspecter une complica- 
tion grave d'otite, on devra, de parti pris, comme on le fait 
pour le nerf facial f rechercher avec soin les symptômes d'ir- 
ritation du nerf spinal. 

IX. Ces symptômes pourront parfois servir à révéler ou à 
localiser une complication olique, quand, par une interven- 
tion hâtive, elle n'aura pu être prévenue. 



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n 



LARYNGECTOMIE TOTALE EN DEUX TEMPS SEPARES 

Par LB BEC, 

chirurgien de l*h6pital SaintJoseph de Paris. 

J*ai pratiqué cinq fois la laryngectomie, le 1*'' cas a été pu- 
blié dans les Annales en 1902, p. 350, le 2« cas en 4903, 
p. 324. Les deux autres malades sont morts dans les huitjours 
de pneumonie septique. 

Le 5* cas que je rapporte est un résultat excellent dû sans 
doute à une modification profonde du manuel opératoire habi- 
tuellement adopté. J*ai été, comme tous les opérateurs, vive- 
ment frappé par les dangers de la pneumonie septique mor- 
telle, due à rintroduction dans les voies respiratoires des pro- 
duits septiques sécrétés nar la vaste plaie qui reste après 
Tablation du larjmx, et l'ouverture inévitable du pharynx. 

Pour éviter ce danger, j'ai pratiqué l'opération en deux 
temps. Dans le premier, j'ai suturé la trachée détachée du 
larynx à la peau, en la renversant en avant ; dans le second 
temps, au bout de vingt jours j'ai fait l'ablation de l'organe. 
Comme les sécrétions ne pouvaient pas tomber dans la tra- 
chée, la malade n'a jamais été menacée de complications pul- 
monaires. 



M»* Anne, 63 ans, rue Julie, 43, esl entrée à l'hôpital Saint-Jo- 
seph, en octobre 1904, se plaignant d'un obstacle à la respiration. 
Elle a commencé à aToir de l'enrouement de la voix au mois de 
février 1904. Gomme elle avait eu la grippe, elle crut à une laryn- 
gite banale et ne s'en inquiéta pas. Pendant les mois de mars et 
avril, la voix diminua de plus en plus d'intensité, en même temps 

ANNALES DBS UALADIIfS DB L*ORBILLB &T DU LARYNX, t. XXXI, ïi^ i, 1905. 



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376 LE BBC 

la respiration devint plus gênée, la malade haletait, et la dégluti- 
tion présentait quelques douleurs. Au mois de juillet, elle con- 
sulta un médecin qui conseilla des inhalations de vapeurs d'euca- 
lyptus, mais sans résultat. 

Au mois de septembre, la malade vient consulter à Saint-Joseph. 
Ses enfants disent qu'elle a un peu maigri, la toux est journa- 
lière, la respiration courte et haletante, la voix est à peine dis- 
tincte, et la gène de la déglutition va en augmentant. L'examen 
laryngoscopique est fait par le D' Huber qui constate que l'épi- 
glotte est saine dans sa totalité. La corde vocale gauche et la 
bande ventriculaire du même côté sont rouge sombre et tuméQées. 
On ne voit pas d*nlcérati6ns. Les aryténoîdes sont mobiles, sans 
augmentation de volume, il n y a pas d'ecchymose. 

I^ malade est mise au traitement aniisyphilitique. 

Le 4 octobre, l'état est le même, on continue le même traite- 
ment par voie hypodermique. 

On examine la malade au bout de quelques jours et on constate 
l'état suivant : La moitié gauche du larynx est immobilisée, la 
bande ventriculaire gauche est parsemée de larges taches blan- 
châtres. Le Dr Chàtelier fait le diagnostic ferme de cancer du la- 
rynx et propose à la malade une intervention radicale, qui est ac- 
ceptée par^lle. La malade m'est alors confiée pour faire Tabla- 
tion totale du larynx. 

Je décide de faire l'opération en deux temps, séparés par un 
intervalle de plusieurs jours. D'abord de fixer la trachée à la peau, 
et quand l'adhérence sera solide, de faire l'enlèvement du larynx. 

De cette manière, j'espère éviter la pénétration des matières 
septiques tombant du pharynx dans les voies respiratoires. 

La première opération fut faite le 3i octobre, avec l'aide du 
'D' Cauzard qui m'avait obligeamment aidé dans mes deux autres 
cas. Incision verticale allant du cricoîde au sfernum. Découverte 
de la trachée. Cet organe fut isolé à droite et à gauche en ayant 
soin de ménager le plus de tissu cellulaire possible tout autour, 
pour ne pas détruire les vaisseaux de nutrition des anneaux car- 
tilagineux. Je ne cherchais pas à découvrir les nerfs récurrents, 
dont le rôle était annulé par l'état des cordes vocales envahies 
par la tumeur. La trachée fut ensuite sectionnée transversalement 
immédiatement au-dessous du cricoîde et séparée de l'œsophage. 
'Elle fut immédiatement attirée en avant, puis je Ûs six points de 
suture à la soie, unissant la trachée à la peau, en ayant soin de 
passer les ûls entre le deuxième et le troisième anneau cartilagi- 
neux. 



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LARYNOBCTOMTR TOTALE EN''dEUX TEMPS séPARÉS ' 377 

Une canule fut mise dans la trachée. Gomme cette dissection 
avait laissé un yide assez considérable sous le larynx , ayant de 
réunir la partie supérieure de Tincision, je plaçai un tube à 
drainage n^ 25 transyersalement, qui ressortait par des ouvertures 
spéciales au devant des deux stemo-masloldiens dans une partie 
bien déclive et éloignée de la trachée. 

Les résultats furent excellents. La plaie opératoire guérit sans 
encombre, le drainage fut maintenu huit jours environ. 

La réunion de la trachée à la peau se fit bien et comme j*ayais 
eu soin de conserver les vaisseaux de nutrition, et de ne pas trop 
serrer les fils, il ne se fit pas de nécrose du premier anneau et la 
trachée ne sembla pas enfoncée dans un puits, ce qui est très 
important pour Tusage futur de la canule respiratoire. 

La seconde opération fut faite le 14 novembre, toujours, avec le 
D' Cauzard. 

Je fis une longue incision transversale au niveau de Tos hyoïde, 
du milieu de laquelle descendait une autre en /. renversé, de telle 
manière que les deux branches de VI embrassaient l*onfice de la 
trachée. Je commençai la dissection par la partie inférieure en ré- 
parant le cricoîde du tissu cellulaire cicatriciel formé au-dessus 
de la trachée, puis je coupai les muscles sterno-hyoîdien etslerno- 
thyroïdien. Le corps thyroïde, assez développé sur la ligne mé- 
diane, donna beaucoup de sang en nappe, qui fut difficile à arrê- 
ter. Sur les côtés, rien de particulier. 

La séparation du pharynx fut facile et il fut possible de conser- 
ver presque la totalité de la muqueuse pharyngée. En haut, la 
section fut faite au-dessus de Tos hyoïde à la base de Vépiglotte. 

Le larynx enlevé, je passai une sonde souple de caoutchouc 
n» 20 dans une narine et de là dans l'œsophage, puis, par dessus 
la sonde, je fis une suture continue, au catgut, de ce qui restait 
du pharynx, en adossant les surfaces cruentées. Un drain trans- 
versal fut mis dans la partie déclive de la plaie et la peau fut su- 
turée par dessus* 

Le soir, on me téléphona que la malade perdait du sang. Je 
défis la suture et je constatai que c'était le suintement en nappe du 
corps thyroïde^ iabs jet artériel, avec une minuscule artériole de 
Ja peau. Le drain fut enlevé et remplacé par deux mèches de gaze 
iodoformée, mises à droite et à gauche. Ces mèches furent enle- 
vées le troisième jour. Tout alla sans encombre. J'enlevai les fils 
à suture le septième jour. Au bout de peu de temps, il se fit une 
désunion de la plaie et le D' Cauzard, qui soignait alors quelques 
malades à l'hôpital, eut l'obligeance de remettre quelques points 

ANNALB8 DM MALAI.I'~ K L*OBBILLB BT DU LARYNX. — XXXI. !^ 



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378 LE BBC 

de suture. La réunion fut obtenue. Je laissai deux petits drains 
dans la partie déclive, sur le cdté, pendant huit jours encore. La 
sonde œsophagienne fut maintenue pendant vingt jours environ, 
mais en continuant Tusage exclusif des aliments liquides et pâteux, 
sans qu'il se produisit de flstule alimentaire. Vers le trentième 
jour, je permis les aliments solides, qui furent bien supportés, et 
rendant rapidement les forces à la malade. 

Le larynx, enlevé en tolalilé, porte une tumeur qui envahit com- 
plèlement la corde vocale gauche, et une partie de la droite. Cette 
tumeur, grosse comme une noisette, est arrondie, à surface gra- 
nuleuse. Elle est très dure, et sort manifestement de la corde vo- 
cale. Elle a poussé un léger prolongement sur le cartilage ârjté- 
nolde qui n'est pas détruit. En bas, elle atteint seulement le ni- 
veau de la corde vocale inférieure. 

Je n'ai pas trouvé de ganglions du côté du sterno-masloidien. 

En somme, c*est une tumeur encore enkystée et n*ayant pas 
franchi les limites du larynx. 

L'examen histologique fut fait par le D' Lorrain au laboratoire 
de l'hûpital Saint-Joseph, et montra que Ton avait affaire à un 
épilhélioma pavimenteux vulgaire. 



Il me semble utile d'insister sur quelques points de cette 
opération. 

Pendant Topération, j'ai eu soin de conserver le plus de 
muqueuse pharyngée possible, j*ai reconstitué Tœsophage sur 
la sonde en suturant cette muqueuse, et en rabattant dessus 
les parties molles voisines, ce qui a fait rapidement un conduit 
alimentaire solide. 

Je regarde comme un progrès réel cette manière d'opérer 
en deux temps séparés par un intervalle de jours considé- 
rable. 

En effet, la trachée est solidement fixée à la peau ; au-nles- 
sus d'elle, il se forme un dôme cicatriciel solide, faisant une 
cloison étanche qui isole complètement les voies respiratoires. 
La pénétration des produits septiques est impossible et par con- 
séquent le danger de la pneumonie est écartée ; or, c'est la cause 
de presque toutes les morts post-opératoires. 



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LARYNOBCTOMIE TOTALB EN DEUX TEMPS SÉPARÉS 379 

Cette manière de faire a encore un avantage, elle permet à 
l'opéré de reprendre des forces entre les deux temps opéra • 
toires. L^opération en un temps est forcément longue, et il est 
certain que, faite en deux temps, elle ménage beaucoup les 
forces du malade déjà épuisées. 

Je considère que c'est un progrès, et que par l'apport de 
ces améliorations, il se passera, pour la laryngectomie, ce qui 
s'est fait pour les kystes de l'ovaire et les fibromes. L'ablation 
totale, qui est la seule logique contre le cancer, ira en se per- 
fectionnant et donnera des résultats semblables aux grandes 
<^péffmtions sur les viscères abdominaux. 



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m 



EXAMEN ET MENSURATION DES SINUS FRONTAUX DR 
, CINQUANTE-NEUF SUJETS 

Par THIBttRT de MARTEL» interne des Hôpitaux de Paris. 

J*ai, à la prière du D' Lombard et afin de vérifier les con- 
clusions qu'il m*a inspirées et qui se dégagent de travaux 
antérieurs, profité de mon séjour à Thospice dlvry pour 
ouvrir systématiquement et examiner les sinus frontaux de 
tous les sujets dont je pouvais disposer. 

Je résume ici les cinquante-neuf observations que j'ai ainsi 
recueillies et que je divise en deux groupes : 

Dans le premier groupe je range tous les sinus qui étaient 
assez développés pour être facilement abordés par leur face 
antérieure. 

Dans le deuxième groupe, je place tous les sinus qui, remar- 
quables par leur exiguité, furent difficiles à trouver sur le 
cadavre et eussent été probablement difGciles à découvrir sur 
le vivant. 

Premier groupe, — Sinus assez développés pour être abordés 
facilement par leur face antérieure, 

N« 1. — G... L... (Sexe masculin), âgé de 69 ans. 

Sinos droit Sinns ganche. 

Hauteur 20 millimètres 42 millimètres. 

Largeur 16 — 45 — 

Profondeur .... 12 — 8 — 

Cloison très déviée en haut et à gauche. 
Muqueuse normale. 

Le plancher du sinus est lisse et communique avec les fosses 
nasales par une fente large et nette. 

N« 2. - M... A... (Sexe masculin), âgé de 77 ans. 

ANN ALES DBS MAI AD1B8 DB L^OBBILLB BT DU LABTMX, t. ZXZl, H^ 4, 4905. 



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EXAMEN ET MENSURATION DBS SINUS FRONTAUX 38 f 



Sinns droit Sinns gauche* 

Hauleur. , , . . . 23 millimôtres 16 millimètres* 

Largeur 32 — ' ' âO * — 

Profondeap • . . 17 r- ' * * 18 — 

Cloison très déviée en haut et à gaucbe. 

Au niveau du plancher du sinus se voit une saillie arrondie de 
la grosseur d'un très gros pois. Par sa partie interne, cette saillie 
empiète sur la cloison avec laquelle elle se confond. Il s*agit d'une 
cellule ethmoldale. 

La muqueuse du sinus est saine. 

N^ 3. — H... J... fSeze féminin), âgée de 74 ans. 



Sinas droit 


Sinui gauche. 


10 millimètres 


8 millimètres, 


13 — 


16 . — 


18 - 


18 — 



Hauteur. . 
Largeur. . . 
Profondeur 



N<» 4. — F... (Sexe féminin), âgée 4e 81 ans. ^ 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 10 millimètres 12 millimètres. 

Largeur. ..... 22 — ?5 — 

Profondeur .... 5 — 8 — 

Cloison très peu déviée. 

No 8. — R... D... (Sexe masculin), âgé* de 73 ans. 

Sinu» droit Sinus gauche. 

Hauteur. ..... 13 millimètres 17 millimètres. 

Largeur 25 — 30 — 

Profondeur .... 12 — 10 — 



1^0 0. . p... (Sexe féminin), âgée de 72 ans. 

Sinus droit Sinns gauche. 

Hauteur 16 millimètres 16 millimètres. 

Largeur 10 — . 12 — 

Profondeur .... 15 -^ , 14 — 



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382 THIBRRY DE MARTEL 

No 7. ^ L... A... (Sexe masculin)/ Âgé de 72 ans. 

Sinus droit Sinus gauche* 

"Hauteur 25 millimètres 23 tnillîmèlres. 

Largeur 42 — 30 — 

Profondeur .... 42 — iï — 

La profondeur du sinus droit était de 12 millimètres près de la 
cloison, plus en dehors la cavité sinusale présentait un prolonge- 
ment orbilaire qui dédoublait le toit de Torbite et à ce niveau la 
profondeur du sinus était de 22 millimètres. 

En explorant ce prolongement orbitaire, le stylet, poussé trop 
brusquement en arrière, pénètre dans une seconde cavité. 

Après ouverture du cr&ne et destruction de la paroi supérieure 
de Torbile, il est facile de constater qu'il s'agit d'une cellule 
elhmoldale qui ne communique pas avec le sinus mais le longe par 
derrière. 

N* 8. — G... C... (Sexe'masculin), &gé de 77 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 22 millimètres 28 millimètres. 

Largeur 25 — 26 — 

Profondeur .... 20 — 18 — 

Cloison déviée en haut et h droite. 

N* 9. — J... G... (Sexe féminin), &gée de 84 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 18 millimètres 14 millimètres. 

Largeur 15 — 12 — 

Profondeur .... 10 — 10 — 

N» 10. — L... M... (Sexe féminin), âgée de 77 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 14 millimètres 10 millimètres. 

Largeur 25 — 20 — 

Profondeur .... 13 — 13 — 

^0 II, .^ Q,., B.,. (Sexe féminin), âgée de 68 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 22 millimèlres U n'arrive pas à 

Largeur 18 — letrouverméme 

Profondeur .... 10 — par l'orbite. 



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EXAMEN ET MENSURATION DBS SINUS FRONTAUX 383 

N» 12. — A... A... (Sexe masculin), &gé de 73 ans. 

Sinus diolt Sinus gauche. 

Hauteur 35 millimètres 30 millimèlres. 

Largeur 45 — 20 — 

Profondeur . . . . io — 8 

Cloison très déviée en haut elà gauche, si bien que le sinus droit 
surplombe le sinus gauche. 

La grande largeur du sinus droit est due à ce qu'il pousse un 
prolongement orbitaire qui s'étend en largeur au delà diî Tapo- 
physe orbitaire externe. 

No 13. — B... A... (Sexe masculin), âgé de 80 ans. 

^nuB droit Sinus gauche. 

Hauteur. ..... 10 millimèlres 13 millimètres. 

Largeur 35 — 28 — 

Profondeur .... 12 — 12 — 

N» 14. — B... G... (Sexe féminin\ âgée de 67 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hautear 35 millimètres 30 millimètres. 

Largeur 28 — 26 

Profondeur .... 24 — 24 — 

La profondeur de ce sinus prise le long de la cloison est relati* 
Ycment considérable. Les deui tabler de Fos étaient très minces. 
N^ 15. — E... C... (Sexe mascuJin), âgé de 73 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 26 millimèlres 23 millimètres. 

Largeur 32 — 28 — 

Profondeur .... 14 — 14 — 

• 

Cloison très épaisse, 4 millimètres. 

NO 15^ — V... S... (Sexe féminin), âgée de 87 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 28 millimètres 24 millimètres. 

Largeur 25 — 20 — 

Profondeur .... 15 — 18 ^ 



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384 THIERRY DB MARTEL 

Cloison très mince» n'est pas perforée. Le sinns droit est rempli 
de pas. 

Le plancher da sinus est soulevé par la saillie arrondie de plu- 
sieurs cellules eihmoîd&les qui, ouvertet^ sont trouvées également 
pleines de pus, L*oriflce du canal naso-frontal reste introuvable. 

Cette malade mouchait du pus et souffrait de violents maux de 
tête, diagnostiqués névralgies. 

Il est probable qu'elle a eu la grippe, il y a trois semaines, et 
qu'elle est morte de pneumonie survenue durant la convales- 
cence. 

N*" 17. — D... P... (Sexe ma.^u1in), &gé de 69 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur, ..... 33 millimètres 30 millimètres. 

Largeur 35 — 22 — 

Profondeur .... 12 — 8 — 

N* 18. -— P... J... (Sexe masculin), âgé de 67 ans. 

Sinus droit Sinus gauehe. 

Hauteur 23 millimètres 20 millimètres. 

Largeur 18 — 15 — 

Profondeur .... (6 — 15 — 

La cavité crânienne ayant été ouverte précédemment pour en 
extraire le cerveau, j*ai ouvert le sinus droit par sa paroi posté- 
rieure. 

ïl présentait un petit prolongement qui, eu arrière, s'avançait 
• dans répaisseur de Tapophyse cristagalli. 

N« 19. — C... L... (Sexe féminin), âgée de 75 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 30 millimètres 32 millimètres. 

.Largeur 35 — 33 — 

Profondeur .... 14 — 16 — 

Une grosse cellule ethmoîdale de la grosseur d'une petite cerise 
fait saillie sur le plancher. 
N» 20. — B... H... (Sexe féminin), âgée de 68 ans. 



Hauteur. . 
Largeur. . 
Profondeur 



Sinus droit 


Sinus gauche. 


20 millimèlres 


20 millimèlres 


22 - 


. 18 ~ 


15 — 


12 — 



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EXAMEN ET MENSURATION DES SINUS FRONTAUX 38& 

Cloison exactement médiane. 

N^ 21. — De C... S... (Sexe masculin), &gé de 77 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. . 

Haulear. ...... 34 millimètres ' 23 millimètres. 

Largeur. ...... 42 — / 25 r- 

Profondeur .... 8 — 18 — 

Cloison très déviée en haut et à ganche. 

N» 22. — M... M... (Sexe féminin), âgée de 42 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 75 millimètres 30 millimètres. 

Largeur. ..... 33 — . 30 — 

Profondeur .... 10 -• 10 — 

Le sinus droit présentait, comme on le voit, une hauteur excep- 
tionnelle, son extrémité supérieure restant à 3 centimètres et 
demi seulement du bord supérieur du frontal. 

N<» 23. — V... J... (Sexe masculin), &gé de 81 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 22 millimètres 20 millimètres. 

Largeur 18 — 25 — 

Profondeur .... 8 — \0 -^ 

Cloison un peu déviée à droite. 

No 24. — F... L... (Sexe masculin), âgé de 86 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 37 millimètres 30 millimètres. 

Largeur 30 — 18 à 20 — 

Profondeur .... 15 — 15 — 

Cloison fortement déviée à gauche dans sa partie supérieure, 
si bien que le àinus droit empiète sur la ligne médiane et sur* 
plombe le sinus gauche, 

N« 25. — T... P... (Sexe masculin), âgé de 65 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 17 millimètres 12 millimètres. 

Largeur 20 — 16 — 

Profondeur .... 6 — S — 



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786 THIERRY DE MARTEL 

N<» 26. — R... E... (Sexe féminin), Âgée de 78 ans. 

Sinus droit Sinns gauche. 

Hauteur 22 millimôtres 20 millimèlres. 

Largeur 40 — 16 — 

Profondeur .... 7 à 8 — 6 — 

N* 27. — B... J... (Sexe masculin), âgé de 70 ang. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 24 miilîmètres 22 millimèlres. 

Largeur 22 — 48 # — 

Profondeur .... 16 — 46 — 

Cloison perforée. 

Les deux sinus sont remplis de pus. Les cellules ethmoïdales 
sont également suppurées. 

Les renseignements recueillis ne permettent pas de savoir si ce 
sujet a présenté durant sa vie des symptômes de sinusite. 

N* 28. ~ F... L... (Sexe féminin), âgée de 93 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 43 millimèlres 44 millimètres. 

Largeur. * 40 — 8 — 

Profondeur .... 8 — 5 à 6 — 

N*29. — F... M... (Sexe féminin), âgée de 81 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 26 millimètres 22 millimètres. 

Largeur 24 — 26 — 

Profondeur .... 20 — 29 — 

La cavilé du sinus droit se prolongeait en avant daus répaisseor 
de l'épine nasale du firontal. 
N« 30. — P... C... (Sexe masculin), Âgé de 69 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 47 millimètres 15 millimètres. 

Largeur 20 — 23 — 

Profondeur .... 5 — 5 — 



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EXAMEN ET MENSURATION DBS SINUS FRONTAUX 387 

N» 31. — B... V... (Sexe féminin), âgée de 82 an». 

Sinus droit Slnvs gaaohe. 

Hauteur 10 millimèlres 40 millimètres. 

Largeur 12 — 38 — 

Profondeur .... 15 — 15 — 



Le sinus gauche est très grand. En haut, il remente au delà de 
la bosse frontale. En dehors il atteint l'angle supéro-externe de 
l'orbite, en dedans il dépasse de beaucoup la ligne médiane et 
surplombe le sinus droit très petit relativement, si bien qu'en 
croyant ouvrir le sinus droit j'ouvre le gauche. 

N» 32. — F... V... (Sexe féminin), âgée de 90 an». 

Sinus droit Sinus gauehe. 

Hauteur 30 millimètres 28 millimètres. 

Largeur 35 — 33 — 

Profondeur . . . -. 22 — 18 — 

Le sinus gauche se prolonge en arrière dans l'épaisseur de l'apo- 
physe cristagalli, 
N« 33. — H... J... (Sexe féminin), âgée de 74 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 35 millimèlres 37 millimètres. 

Largeur 42 — 33 — 

Profondeur .... 16 — 16 — 

Le sinus droit très développé en largeur gagnait par son extré- 
mité l'apophyse orbitaire externe. 
N"" 34. —E... M... (Sexe féminin), âgée de 79 ans. 

Sinus droit Sinus gauehe. 

Hauteur 22 millimètres 20 millimètres. 

Largeur 25 — 32 — 

Profondeur .... 15 — 17 — 



Le sinus gauche était rempli de pus. Les cellules ethmoldales 
correspondantes étaient également envahies. La malade était morte 
de pneumonie au cours d'une grippe. On n'avait jamais pensé h 
une sinusite durant la vie. 

N** 35. — P.». E... (Sexe masculin), âgé de 72 ans. 



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98$ THIERRY DE MARTEL 

Sinus droit Sinus gaucl&e. 

Hauteur 12 roilli mètres 12 millimètres. 

Largeur. 20 — 30 — 

•Profondeur ....13 — 13 — 

iNo 36. — B... A... (Seie masculin), âgé 4e 80 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Httuteur. « • . . * 30 millimètres 25 millimètres. 

Largeur. ..... 35 — 32 — 

Profondeur .... 18 — 16 — 

Le sinus droit. est rempli de pus. Les cellules ethmoldalea 
semblent intactes» 

Il a été impossible de recueillir des renseignements précis sur 
ce malade. 

N^ 37. — G... (Sexe masculin), âgé de 67 ans. 

Siniu droit . Sinus gauche. 

Hauteur 22 millimètres 20 millimètres. 

Largeur. ..... 25 — 23 — 

Profondeur .... 15 — 16 — 

Une grosse cellule ethmoldale bombe sur le plancher du sinus 
droit. 
N^ 36. — P... A... (Sexe masculin), âgé de 63 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur. . »... 10 millimètres 12 millimètres. 

Largeur 8 — 10 — 

Profondeur .... 6 — 8 — 

N« 39. — P... (Sexe masculin), âgé de 63 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 88 millimètres 26 millimètres. 

Largeur .35 — 30 — 

Profondeur ....15 — 15 — - 

N* 40. — L... (Sexe féminin), âgée de 77 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 17 millimètres 20 millimètres. 

Largeur 20 — 15 — 

Profondeur .... 18 — 18^ — 



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KZAMKN BT MENSUBATKMf DB» SDfflJS FRONTAUX 38S 

^» 41. —M... F... (Sexe maBcalm), &g6 de 89>qb. 



Hauteur. • 
Largeur. . 
Profondeur 



Sinus dioU 


Siims ganehe. 


32 millimètres 


27 millimètres. 


25 — 


28 — 


Ift — 


18 — 



Le sinus droit est rempli de pus. Même état des cellules ethmol- 
dales de ce côté. Le malade n'a jamais été traité pour une sinusite. 
Il est mort très probablement de pneumonie. • 

N® 43. -^ B.«. (Sexe féminin), &gée de 96 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 23 millimètres 21 milUmèlres. 

Largeur 24 — ' 20 — 

Profondeur .... 16 — 16 — 

N* 43, — J... P,.. (Sexe masculin), âgé de 77 ans. 

Sinus droit ' ' Sinus gauche. 

Hauteur 13 millimèlres 15 millimètres. 

Largeur. ..... 45 — * 20 — 

Profondeur .... 16 — 16 — 

Le sinus droit est très large et dédouble en arrière le toit de 
Porbiie, si bien que sa profondeur alleint à la partie moyenne de 
Porbite 22 ou 25 millimètres, tandis que, prise contre la cloison, 
elle A'est que de 16 millimèlres. ... 

U le grosse cellule ethmoïdale soulève . le. plancher du sinus 
gauche. La hauteur du sinus prise au niveau de £etle cellule n^est 
que de 7 à 8 millimèlres. 

La cloison très largement perforée n^exisle. réellement (|u'à la 
parli.e supérieure du sinus. 

N*-44; — G... A;.. (Sexe masculin), âgé de 76 ans. 

Sinus droit Sidus $anohe. ' 

Hauteur 70 millimèlres 30 millimètres. 

Largeur 48 — 25 — 

Profondeur .... 20 - — 18 — 

Le sinus droit est rempli de pus. Sa cavité est très étendue. 11 

* ■ ■ • - - I t •' i 
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390 ■■■■■■ lÉ iiÀimL 

dédouble récaîHe du frontd e4 VMMwto jssqti'à 4 cetitiinètr^s du 
bord postéro -supérieur de, cet os. 

En dehors, il dépasse l'apophyse orbitaire ezleriM. Sa profon- 
deur au niveau de la cloison esl de 20 millimèlres, plus ea delu>rs 
elle dépasse ce chiffre et aiteinl 25 à 30 millimètres. Le siimis s* 
prolonge en effet en arrière en dédoublant la voûte orbitaire. 
Le plancher de cette portion orbitaire est très mince et se laisse 
enfoncer par la plus légère pression. Il est impossible de rien 
enregistrer de précis sur le passé pathologique de ce sujet. 

N"" 45. — B... H... (Sexe féminin), âgée de 84 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 23 millimèlres 20 millimètres. 

Largeur 16 — 20 — 

Profondeur .... 17 — 18 — 

Cloison perforée à sa partie supérieure. 

No 46. — D... F... (Sexe masculin), âgé de 72 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 24 millimètres 28 millimètres. 

[.ATgeur 30 — 30 — 

Profondeur .... 15 — 14 — 

Une cellule ethmoïdale fait saillie sur le plancher du sinus 
gauche et en dedans se confond avec la cloison. 
N« 47. — F... A... (Sexe féminin), âgée de 80 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 10 millimètres 10 millimètres. 

Largeur 35 — 20 — 

Profondeur . • . . 15 — 14 — 

N* 48. — L... V... (Sexe masculin), âgé de 87 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur 40 millimètres 38 millimètres. 

Largeur 20 — 27 — 

Profondeur .... 20 — 20 — 



Deuxième groupe. — Sinu8 remarquables par leur exiguïté 
(J'ai toujours essayé de pénétrer dans le sinus au niveau de sa 
p^oi antérieure. Ce n'est qu'après avoir échoué dans cette tenU- 
tive que j'ai eu recours à la voie orbitaire). 



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EXAMEN ET MBNSUIUTION DM SOfUS FRONTAUX 301 

N» 49. — G... F... (Sexe masculio), âgé de 68 ai.s. 

Sinus droit. — En tentant de Taborder par sa face antérieure» 
je pénètre dans le crâne. Je le trouve facilement en le recherchant 
par l'angle supéro-interne de l'orbite. C'est une petite cavité 
arrondie mesurant 7 à 8 millimèlres en tous sens. 

Sinus gàuche. — Ouvert par l'angle supéro-in terne de l'orbite, 
6 à 7 millimètres en tous sens. 

N^ 50. — H... L... (Sexe masculin), âgé de 72 ans. 

Les deux sinus sont ouverts par voie orbitaire. Le sinus droit 
mesure un peu moins d'un centimètre de diamètre. Le sinus 
gauche est légèrement plus petit. 

N^ 51. — D... A... (Sexe masculin), âgé de 81 ans. 

Sinus droit introuvable. — Mais il existe probablement. En 
essayant de l'ouvrir par sa paroi antérieure, avec un instrument 
qui coupe mal, j'écrase les deux tables de l'os. Je le recherche 
ensuite par voie orbitaire sans le pouvoir reconnaître. 

N^" 52. — R... (Sexe féminin), âgée de 81 ans. 

Deux sinus très petits, gros comme des pois aux angles supéro - 
internes des orbites. 

N» 53. — M... C... (Sexe masculin), âgé de 80 ans. 

Sinus droit. -* Cavité sphérique à l'angle supéro*interne de 
l'orbite, 8 à 10 millimètres de diamètre. 

Sinus gauche, — Même situation, légèrement plus petit. 

N* 54. — G... E... (Sexe masculin), âgé de 75 ans. 

Les deux sinus occupent l'angle supéro-interne de l'orbite, 
10 millimètres de diamètre en tous sens. 

N<» 55. — G... (Sexe féminin), âgée de 74 ans. 

Sinus droit Sinus gauche. 

Hauteur Je ne parviens 20 millimètres. 

Largeur pas à le dé- 12 — 

Profondeur .... couvrir. 10 

N<^ 56. ~ G... M... (Sexe féminin), âgée de 65 ans. 

Les deux sinus très petits mesurent 7 à 8 millimètres de dia- 
mètre. 

N*" 57. — R... J... (Sexe masculin), âgé de 78 ans. 

Les deux sinus recherchés avec beaucoup de soin restent introu- 
vables. 

N*58. 

Les deux sinus très petits mesurent environ 6 à 7 millimètres 
de diamètre. 



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392 THRRRY DE Jf ARTIL f 

N» 59. — J... F... (Sexe masculin), âgé dé 77 ans. " 

Sinus droit Sinns gaaehe. 

Hauteur Très petil, 8 à 35 millimètres. 

Largeur 10 millim. 40 — 

Profondeur . » . • de diamètre. 15 — 

Surplombe le sinus droit dépassant très largement la ligne mé- 
diane. 

Si on examine dans son ensemble cet exposé des différentes 
dimensions des quatre-vingt-seize sinus qui forment le premier 
groupe, on est frappé des faibles variations de profondeur de 
la cavité sinusale : tandis que la hauteur du sinus oscille entre 
75 millimètres (sujet n** 22) et 10 millimètres (sujets n"^ 3, 
n* 31 , n** 38) et que tous les chiffres intermédiaires sont large- 
ment représenta, la profondeur du sinus est presque cons- 
tamment comprise entre 12 et 18 millimètres . 

Ainsi sur .les quarante-huit sinus droits du premier groupe, 
il y en a : 

Trente qui mesurent entre 12 et 18 millimètres. 

Trente-sept qui mesurent entre 10 et 20 millimètres. 

D'autre part, il n'y a aucune relation entre la profondeur et 
la hauteur du sinus. 

Le sinus droit du sujet n"* 22 mesure 75 millimètres de haut 
et 10 millimètres de profondeur, tandis que le sinus droit du 
sujet n^ 3 mesure 10 millimètres de haut et 18 millimètres de 
profondeur. 

On a coutume de diviser les sinus en grands, petits et 
moyens. Cette classification n'est guère utile en pratique. Elle 
exprime bien plutôt la capacité des sinus que leurs propor- 
tions relatives. 

Le sinus n» 22 est un très grand sinus, mais aussi très peu 
profond. Ne pourrait^on le désigner sous le nom de sinus plat? 

Le sinus n** 3 (10 millimètres de haut et 18 millimètres de 
profondeur) est un petit sinus, mais il est très profond pour 
sa petite hauteur. Le nom de sinus profond lui conviendjcait 
assez bien.~ En 'résumé, il serait peut-être iK>n de oonsid<f'rer 
surtout la profondeur relative des sinus et d'entendre par là le 



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BXAMEN ET MENSURATION DBS SINUS FRONTAUX 393 

Dombre qui exprime le rapport de la profondeur de la cavité 
à sa hauteur. 

La profondeur relative d'un sinus ayant 4 centimètres de 
haut et 2 centimètres de profondeur, serait exprimée par la 

fraction P'^*^"^^'^ — 2 _ i 
^^^"^^ hauteur ^ 4 "" 2 ' 

Un sinus de 1 centimètre de hauteur et de 2 centimètres de 
profondeur aurait une profondeur relative égale à ^^^^^"' ^ 

Un sinus serait dit plat lorsque sa profondeur relative serait 
très faible. 

Il serait dit profond lorsque sa profondeur relative serait 
élevée. (Il faut bien remarquer que ces expressions de sinus 
plat, c'est-à-dire de profondeur relative faible et de sinus pro- 
fond, c'est-à-dire de profondeur relative élevée sont synonymes 
de sinus haut et de sinus bas. En effet, la profondeur relative 

étant égale par définition à la fraction ^^^^e^' ^* ^* profon- 
deur restant à peu près constante, seules les variations de 
hauteur feront varier la fraction). 

Cette classification ne serait pas artificielle : les mensura- 
tions et les conséquences cliniques qui en résultent lui don- 
neraient peut-être raison. 

Les modifications esthétiques qui sont la suite de la résec- 
tion totale de la paroi antérieure du sinus sont bien différentes 
suivant les cas, et c'est surtout le rapport qui existe entre la 
hauteur et la profondeur du sinus qui commande cette défor- 
mation. 

La déformation est liée à la dépression des téguments au 
niveau de la cavité sinusale ouverte. Elle est rendue définitive, 
par l'adhérence de leur face profonde, à la paroi cérébrale du 
sinus. 

Cette dépression sera d'autant moins apparente que son fond 
se continuera d'une façon plus régulière et sans à coup avec le 
profil du front. 

C'est ce qui arrivera évidemment au niveau d'un sinus plat, 
c'est-à-dire d'assez grande hauteur, à la condition, bien enten- 
du, qu'il n'y ait pas de dépression cicatricielle. 

ANNALES DBS IIALADIBS DB L'ORBILLB BT DU LARYNX. — XZXI. 27 



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394 THIERRY DE MARTEL 

On pourrait en conclure que plus la profondeur relative du 
sinus est grande ou si on préfère plus le sinus est bas et plus 
la déformation est marquée. Mais ceci n'est pas exact. Un 
sinus de profondeur relative très grande, au sens où nous Ten- 
tendons, est forcément très Ikis et les téguments sont alors trop 
courts et trop tendus au devant du sinus pour pouvoir y pé- 
nétrer. 

En résumé, la résection de la paroi antérieure des sinus de 
profondeur relative très faible (sinus très hauts) et des sinus de 
profondeur relative très grande (sinus très bas) ne s'accom- 
pagne que d'une faible déformation. Au contraire, la trépa- 
nation des sinus de formes intermédiaires s'accompagne d*une 
déformation marquée. 



Cinq fois j'ai trouvé, d'une façon indubitable, Tun des deux 
sinus rempli de pus. 

(Obs. 16,32,34, 41,44). 

Une fois (obs. 27) le pus remplissait les deux sinus. La cloi- 
son était perforée. 

Ces 6 cas de sinusite appartiennent tous les 6 au premier 
groupe, groupe des grands sinus. 

Dans le deuxième groupe, groupe des petits sinus, il n'existe 
pas un seul cas de sinusite. Il est vrai de dire que ce groupe 
ne comprend que 10 observations contre 49 que comprend 
l'autre. 

Il est fort probable cependant que l'infection se propage 
beaucoup plus facilement dans un grand sinus. Ceci a bien 
son intérêt. 

En effet, quelques opérateurs, par crainte de manquer le 
sinus s*il est petit, proposent de ne jamais l'aborder par sa 
paroi antérieure, mais de toujours le découvrir au niveau de 
l'angle supéro-interne de l'orbite. 

A quoi bon faire de cette recommandation une règle opéra- 
toire, si les petits sinus ne sont trouvés que très rarement in- 
fectés. 

Le chirurgien ne découvrant que des cavités malades, ou- 



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EXAMEN ET MENSURATION DBS SINUS FRONTAUX 395 

vrira presque toujours des sinus abordables par voie antérieure. 

Sieur et Jacob, qui préconisent la trépanation au niveau de 
Tangle su péro-in terne de Torbite, donnent une moyenne de 
31 Vo ^^ petits sinus. La moyenne que j^apporte est notable 
ment inférieure puisque je n'en trouve que 20 ^/q. 

Je dois, en terminant, faire remarquer que tous les sujets que 
j*ai examinés étaient âgés d*au moins 70 ans et que si ma sta- 
tistique diffère en quelques points de celle > déjà publiées sur 
le même sujet, on pourrait peut-être, en trouver là l'explication. 



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IV 



SURDITE CATARRHALE AVEC UNE ETUDE 
DE 400 CAS CHRONIQUES (*) 

Par 8ARGENT J. 8NOW. 

(Syracuse U. Y.) 

La surdité catarrhale chronique par inflammation non sup- 
purative de l'oreille moyenne est une affection peu agréable^ 
soit que le médecin ait à la soigner, soit qu'il ait à en faire 
Tobjet d'un travail. Elle est peu agr^^able à soigner, parce que, 
dans la majorité des cas, on n'obtient de bons résultats que 
par un traitement long et minutieux. Il est peu recherché 
comme sujet à traiter parce que, quand il est chronique, l'au- 
teur a peu de brillants résultats à exposer. 

Le médecin praticien aussi bien que le spécialiste ont une 
part de responsabilité à supporter. Quoiqu'il ne faille pas 
s'attendre à ce que chaque médecin puisse avoir une connais- 
sance technique minutieuse ni les instruments spéciaux de 
l'otologiste, cependant il devrait s'efforcer de savoir quand il y 
a possibilité d'amélioration pour le patient qui vient le con_ 
sulter. Combien de fois n'avons-nous pas entendu un praticien 
renommé déconseiller un essai de traitement pour un cas de 
surdité, à un moment où l'ablation de la cause efficiente aurait 
été très efficace ! 

Pourquoi décourage-t-it son malade ? Simplement parce que, 
étant étudiant, quelque honorable professeur déclarait que la 
surdité catarrhale, quand elle est tout à fait chronique, n'était 
pas améliorable, et que, s'il voulait rester honnête, il devait 

(1) Gommunication au yil« Congrès IntemaUonal de Bordeaux, 
1-4 août 1904. 

▲MNÀLB8 DBS MÀLÀD1B8 DB l'ORBILLB BT DU LARYNX, t. XXXI, QO 4, 1905. 

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SURDITÉ CATARRUALE AVEC UNE ÉTUDE DE 400 CAS CHRONIQUES 397 

dans ce cas déconseiller un traitement. Les otologistes doivent 
actuellement s'attacher à corriger cette fausse conception, car 
les traditions de cette espèce font certainement beaucoup de 
mal, et, comme les vieilles machines, deviennent un réel obs- 
tacle si elles réussissent à s'accrocher en dépit du progrès gé- 
néral. 

Tout médecin de famille est présumé capable de traiter une 
affection aiguë des organes spéciaux des sens, de reconnaître 
leurs symptômes (Warnings) et de reconnaître la marche de 
Faffection, si elle sera aiguë ou chronique. Il juge la situation, 
et tout dépend de sa façon de concevoir les nécessités du cas. 
Le spécialiste est simplement un instrument de précision 
qu'on utilise lorsque des symptômes fâcheux deviennent ma- 
nifestes. 

Je crois fermement que si nous pouvons obtenir l'harmonie 
entre le médecin praticien et le spécialiste, de façon à procurer 
rapidement des soins spéciaux à ceux qui sont menacés de sur- 
dité, le pourcentage des cas non améliorables par le traite- 
ment deviendra de plus en plus petit. Ceci est peut-être idéal, 
mais cependant vrai. Nous savons tous combien sont amélio- 
rables les premières atteintes. 

Les cas soignés par Totologiste, à la période subaiguë ou 
tout à fait au début de la phase chronique, rarement devien- 
nent intraitables. C'est le devoir du spécialiste de faire savoir 
cela à notre profession et à Thumanité. C'est pour nous une 
indication nette de faire entrer dans l'esprit du médecin de fa- 
mille que la surdité catarrhale constitue un cas relativement 
simple, pourvu qu'on en fasse disparaître les causes et qu'on 
applique le traitement à une époque pas trop éloignée du dé- 
but. 

Pour revenir à notre surdité catarrhale, il est suffisant pour 
la pratique et pour ce travail ,dans lequel nous avons surtout 
en vue des généralités et non des détails, de diviser l'affection 
en aiguë, subaiguë et chronique, la forme chronique pouvant 
se diviser en humide et sèche, ou scléreuse. 

Pour le traitement de la forme aiguë, j'insiste sur l'impor- 
tance de tenir libre le foie et le tractus intestinal. 
Il est juste de passer plus de temps pour la phase subaiguë, 



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308 SARGENT J. SNOW 

mais pour bien faire saisir au patient toute Timportance qu'il 
y a à soigner attentivement son affection, de peur qu elle ne 
passe à Tétat chronique. Les cas subaigus présentent quelquefois 
beaucoup de difficultés dans le traitement nécessitant un exa* 
men du nez suivi peut-être d'une période de traitement de la 
trompe d'Eustache et de Toreille moyenne. 

Si Tétat subaigu montre une tendance à continuer ou à re- 
venir, Tauteur ne peut insister trop fortement sur Tablation 
de Tobstruction nasale qui empêche Tair d'avoir son trajet 
normal en haut, à travers la r^ion olfactive, et en bas, sur 
Torifice de la trompe d'Eustache. 

Un bombement du septum haut placé, ou un cornet moyen 
très développé empêche cette courbe normale, de sorte que 
l'air passe directement en arrière, atteignant le naso-pharynx 
au-dessous de Torifice de la trompe d'Eustache, supprimant la 
ventilation des sinus accessoires de la face, et provoquant 
un état morbide des deux orifices tubaires. L'ablation d'une 
telle cause à ce stade subaîgu, avant que des lésions organi- 
sées se produisent dans Toreille c coupe notre cas chronique à 
l'état de bourgeon >. 

Les cas chroniques présentent d'autres caractères ; des mo- 
difications histologiques se sont produites, et nous ne pouvons 
pas nous contenter de la simple ablation des causes ; mais 
nous devons stimuler et aider ]a nature dans ses efforts de 
guérison. 

Plusieurs de ces cas, quoique parfaitement chroniques, exis- 
tent cependant chez des malades de bonne et robuste constitu- 
tion, et ne sont pas absolument désespérés. Chez ces sujets il ne 
faut pas hésiter à traiter le catarrhe nasal hypertrophique ou 
atrophique s'il est arrivé à cette phase. Il semble juste que 
nous nous unissions pour conseiller un traitement dans nos 
cas d'inflammation catarrhale non suppura tive. 

Le problème est i»n de c^ux sur lesquels nous discutons en- 
core, et son universelle application en fait un sujet digne d'être 
discuté par cette grande réunion d'auristes. 

Devons-nous traiter ces cas ou les abandonner aux charla- 
tans ? 

Le temps est passé où nous devions accepter notre défaite 



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SURDiré CATARRHALB ÀVBC UHE ÈTISBE OE MO €AS CHBONIQUES iWl 

parée qoe le mal est localisé dans la profondeur de la trompe 
d*Eustache et Toreille moyenne. Les facilités modernes nous 
rendent capables d'appliquer un traitement avec une précision 
scientifique. Les membranes lésées ont pratiquement les mêmes 
éléments histologiques que les passages nasaux. Il semble donc 
très raisonnable d'appliquer à leur inflammation et aux pro- 
duits qui en dérivent, les mêmes principes généraux de traite- 
ment. 

Quand un cas cbronique se présente, j'ai l'habitude de dire 
au patient : c Nous allons essayer quelques semaines de trai« 
tement et si nous n'avons pas d'amélioration, c'est que la lé- 
sion est trop sérieuse et que nous ne pourrons la guérir. » 

Les cas subaigus peuvent encore être améliorés dans ces 
conditions, mais rarement les cas chroniques. Sûrement si 
UQ pronostic est fait sur un essai de traitement, cet essai 
ne devra être fait qu'après que le patient aura été débar- 
rassé de toute congestion tubaire. La question, après l'abla- 
tion des causes de congestion, est tout autre qu'avant. Par 
tous les moyens possibles, en supprimant les causes de conges- 
tion, permettons à la nature de montrer sa puissance de régé- 
nération des tissus ou des fonctions avant d'abandonner nos 
malades aux charlatans. 

Un âge avancé, une grande débilité physique, un degré de 
surdité tel que seuls les mots criés directement dans Toreille 
sont entendus, peuvent évidemment indiquer une ankylose des 
osselets ou un envahissement du labyrinthe tel qu'il n'est pas 
bien de donner alors un encouragement. Mais ces cas sont si 
rares comparativement à ceux dans lesquels les lésions sont à 
leur premier stade, que nous ne sommes pas autorisas à faire 
une condamnation en bloc parce que quelques cas ne sont pas 
améliorables. 

L'opinion qui veut que la surdité catarrhale chronique soit 
au-dessus des ressources de l'art est déplorable. 

Depuis quatre ans, j'ai fait parmi les malades de ma clien- 
tèle privée une liste de 400 cas de malades dont la capacité 
auditive était diminuée. Pour tous, l'histoire était celle d'une 
surdité chronique remontant à une époque variant entre cinq 
et vingt ans. Leur âge oscille entre 20 et 60 ans ; tous forte- 



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400 8AR0ENT J. SNOW 

ment sourds pour la conversation, et quelques-uns d'une façon 
extrêmement marquée. Pour ne pas vous fatiguer par des dé- 
tails, je vous dirai que sur ces 400 malades, 100 seulement 
ont pu suivre régulièrement et pleinement le traitement. De 
ces 100 malades, 15 7o eurent une amélioration notable, et 
furent pratiquement guéris, car ils n'eurent plus de difficulté 
pour comprendre la conversation, et le résultat s'est maintenu 
sans autres soins. 40 Vo durent obligés de continuer plus ou 
moins le traitement pour maintenir le résultat acquis; 
10 n'eurent pas d'amélioration apparente, sans doute à cause 
de l'ankylose, mais eurent une amélioration de leur état nasal ; 
enfin, les 35 restant en voie d'amélioration ne purent conti- 
nuer le traitement et n'ont pas été suivis assez longtemps pour 
qu'on puisse tirer des conclusions nettes. 

Des 300 autres, 15 ^/^ auraient été pratiquement guéris si 
leurs moyens ou leur patience leur avait permis de continuer 
le traitement ; et 40 Vo auraient été notablement améliorés et 
auraient certainement bénéficié encore du traitement. 

Il est difficile de juger des résultats chez les malades de dis- 
pensaire ou d'hôpital, car chez eux le traitement est trop irré- 
gulièrement suivi ; cependant, je crois que pour beaucoup 
d'entre eux on ne pourrait arriver à un résultat satisfaisant. 
Cette liste était déjà dressée, il y a trois ans, pour un travail 
alors en préparation, et il y avait des cas suivis par moi de- 
puis trois à cinq ans, en sorte que j'avais eu tout le temps de 
bien apprécier les résultats. Je pense donc que ce travail donne 
bien la mesure de ce que nous pouvons espérer dans les cas 
chroniques pris comme ils se présentent, et que nous pouvons 
affirmer en toute sécurité que 50 Vo ^^ patients, qui se feront 
convenablement traiter par les méthodes modernes, obtien- 
dront des résultats agréables à la fois pour le malade et le 
médecin. 

Le point noir est que 300 de nos 400 sujets, découragés, ont 
cessé le traitement ; mais ce nombre sera réduit quand nous 
obtiendrons une meilleure collaboration des médecins de fa- 
mille. 
Je tiens à bien spécifier : 
1° Que les 400 cas qui font l'objet de cette communication 



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SURDITÉ GATARRHALE AVEC UNE ÉTUDE DB 400 CAS CHRONIQUES [401 

étaient des cas de catarrhe chronique bien marqués, pris dans 
mes notes dans leur ordre et comprenant à la fois les variétés 
sèches et humides ; 

2** Ils ont tous trait à des adultes ; 
3^ Ils appartiennent tous à ma clientèle privée. 
Il est intéressant de noter que 15Vo des 100 malades qui ont 
suivi régulièrement le traitement furent pratiquement guéris 
et capables de rester sains sans continuer le traitement ; tandis 
que 40 Vo étaient suffisamment améliorés et grâce à des pé- 
riodes de traitement chaque année purent maintenir le gain 
obtenu. 

Il est possible que ce record de 15 ^^ de guérison pratique 
et 40 .7o d'amélioration notable soit supérieur à ce que Ton 
peut habituellement obtenir ; car, pour démontrer la possibi- 
bilité de tels résultats, j*ai dépensé beaucoup de temps et de 
travail. 

Avant 1890, des affections auriculaires passèrent entre les 
mains d'homme qui furent forcés de les reléguer au second 
plan. 

Beaucoup d'entré eux firent de bonne besogne ; mais Toto- 
logie a fait un rapide progrès quand on sut apprécier l'in- 
fluence sur l'oreille des lésions du nez et du pharynx ; notre 
habileté actuelle à traiter ces affections se présente comme le 
phare d'espérance pour les malades menacés de surdité ca- 
tarrhale chronique. 

En ce qui concerne la technique du traitement, j'ai peu de 
chose à en dire, renvoyant pour cela aux livres. Personnelle- 
ment je n'ai pas grand'chose d'original à en dire ; mais je 
veux indiquer devant le congrès les remarques que ces cas 
m'ont imposées et la méthode qui m'a paru la plus favorable 
dans nos cas. Il ne semble pas qu'il y ait de procédé simple et 
rapide pour le traitement des cas chroniques ; pour chacun 
d'eux, il y a à considérer trois degrés dans le traitement : le 
premier stade opératoire où l'on enlève toute obstruction na- 
sale anormale. Le deuxième où l'on lutte contre les mau- 
vaises habitudes et les lésions des différents systèmes de l'éco- 
nomie. Le troisième qui comprend le traitement local de 
l'oreille par la trompe d'Eustache, 



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402 8ÀR6BIT 1. 8N0W 

On a déjà tant écrit sur le premier stade ou stade opératoire, 
que je ne vous ennuierai pas avec des détails. J'insiste seule- 
ment sur la nécessité de tenir dans les meilleures conditions 
le nez et l'espace rétro-nasal (aucune anomalie si minime 
soit-elle ne doit inspirer confiance). Ces régions peuvent n*avoir 
aucun retentissement sur Toreille quand il s'agit d'hommes à 
vie active ; mais chez les sédentaires, il peut y avoir assez de 
congestion et d'irritation pour entretenir, par propagation ou 
réflexe, une hypérhémie de la trompe et de l'oreille moyenne 
capable de contrecarrer nos efforts. 

Le second stade ou stade constitutionnel comprend tout le 
temps qui s'écoule entre l'ablation des lésions opérables et 
une atténuation de l'engagement de la trompe d'Eustache 
telle qu'on puisse commencer le traitement de l'oreille moyenne. 
La durée de ce second stade est extrêmement variable ; trois 
mois, douze mois ou même davantage sont nécessaires pour 
tirer réellement un bénéfice local de l'ablation des tumeurs in- 
tra- nasales. C'est à ce moment qu'il faut beaucoup de discer- 
nement et de perspicacité ; car si nous croyons à une amélio- 
ration trop rapide, le patient perd confiance et cesse le traite- 
ment avant la limite raisonnable pour avoir un bénéfice. C'est 
qu'il y a des désordres constitutionnels qui, de toute nécessité, 
doivent être soignés avant que les différentes muqueuses de la 
tête restent décongestionnées un temps suffisamment long 
pour retentir sur le trouble chronique de Toreille. 

C'est pendant cet intervalle de repos que nous pouvons à 
loisir étudier la vie, les habitudes, le tempérament de notre ma- 
lade^ les lésions possibles des différents systèmes. La constipa- 
tion et les excès de table seront surveillés. On insistera sur le 
séjour à la campagne ; et les cavités nasales ou pharyngées 
seront, suivant les cas, traitées par des applications calmantes 
ou irritantes. En aucun cas, il ne faut épuiser le courage, 
la patience du malade par des soins inutiles. Voyons le pa- 
tient juste autant de fois qu'il faut pour s'assurer que les 
choses suivent leur cours, jusqu'à ce qu'on reconnaisse que la 
trompe se tient plus généralement ouverte ou est moins sen- 
sible ; alors seulement nous pouvons nous embarquer dans 
le troisième stade pour améliorer l'audition. 



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SURDITÉ GATARRHALE AVEC UNE ÉTUDE DE 400 CAS CHRONIQUES 403 

La négligence en matière d'alimentation, la méconnaissance 
des lois de l'hygiène est si fréquente dans les cas chroniques 
de surdité, que c'est presque la règle. En réalité, je doute 
qu'un cas de surdité catarrhale puisse devenir extrême sans 
une grosse transgression de ces lois. En d'autres termes, il 
semble que dans la pathogénie de ces cas avancés entrent à la 
fois un facteur local et un facteur général. J'ai été frappé de 
ce que le nombre de mes sourds sont des constipés, et je prie 
mes collègues de faire des recherches en ce sens : la constipa- 
tion est sans doute un facteur important de l'irritabilité des 
membranes. 

Le troisième stade du traitement est celui dans lequel, tout 
en surveillant l'état général, on traite directement l'oreille 
moyenne à travers la trompe d'Eustache. Cette période dans 
les cas chroniques peut (40 7o ^^ ^^ ^^^) durer toute la vie ; 
l'expérience montre que deux fois par an ik doivent se sou- 
mettre à une période de traitement et que ces périodes, ce- 
pendant, vont en diminuant de largeur avec les années. 

La variété humide de l'otite catarrhale est sujette à de telles 
exacerbations sous l'influence des causes les plus banales qu'il 
n'est pas sage de faire des promesses fermes. 

Dans la zone tempérée du Nord, avec ses brusques change- 
ments de température pendant les cinq premiers mois de 
l'année, les rhumes et inQuenza sont si fréquents que nous ne 
pouvons guère faire plus que prendre soin des inflammations 
aiguës. Cependant,à partir du mois de juin on peut faire beau- 
coup avec un traitement local convenablement choisi et ap* 
pliqué. 

Dans les formes humides, des malades approchant de la 
soixantaine, qui peuvent encore entendre la conversation à un 
pied de distance, bien que l'examen révèle qu'il s'agit bien d'une 
forme chronique, rentrent dans les cas à pronostic relative- 
ment favorable. 

Si leur surdité est le résultat de rhumes de cerveau ou d'une 
cause nasale, mais s'il y a de fréquentes poussées congestives 
de la membrane dues à la constipation ou à d'autres troubles 
fonctionnels, l'otologiste devra faire des réserves sur le résultat 
de son traitement qui est purement spécial. De sérieux obs- 



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404 SAROBrr j. snow 

tacles peuvent se présenter dans cet ordre d'idée et parfois il 
sera nécessaire de s'adjoindre un chirurgien, un gynécolo* 
giste ou un médecin praticien. 

Le traitement local (à ce troisième stade), qui me parait le 
plus recommandable, est Tintroduction dans Toreille moyenne 
à travers un cathéter, d'air comprimé qui se charge de prin- 
cipes médicamenteux en passant sur une solution de camphre 
et d'iode. Un maximum de pression de 20 livres, par jets sac- 
cadés, soigneusement contrôlée par Fauscultetion à l'aide du 
tube, est suffisante et effective. 

Dans la forme sèche, et bien que le pronostic puisse ne pas 
toujours être aussi favorable à cause de l'enkylose possible 
des osselets, le traitement suivi avec persistence, suivant les 
règles indiquées, donne souvent des résultets surprenante, 
ainsi que le prouvent les résultets heureux obtenus chez nos 
malades qui ont suivi régulièrement le traitement. L'effet méca- 
nique des jets d'air comprimé, dans ces cas d'enkylose, aug- 
mente la mobilité ; le camphre et l'iode sont juste suffisam- 
ment excitente pour favoriser l'absorption et provoquer la 
régénération. La nature marche lentement pour produire ces 
modifications, et tel malade qui n'aura aucune amélioration 
de l'audition par un traitement hebdomadaire ou bi- hebdoma- 
daire, fera de grands progrès par un traitement quotidien. 
Aux lésions chroniques et enracinées, un traitement souvent 
répété. En général, en trois mois, quand la trompe reste per- 
méable et permet à chaque fois d'atteindre l'oreille moyenne, 
on peut doubler l'audition. Le bénéfice sera proportionnel à la 
fréquence, la régularité et la persistance de l'effort. 

Nous devons nous rendre maître de teut cas de siu*dite d'ori- 
gine caterrhale, 90 ^/o des cas étant dus à des causes bien défi- 
nies et susceptibles d'être supprimées. Mais je ne veux pas dire 
que pratiquement nous nous rendrons maître de chaque cas : 
la dépense ou la perte de temps, en effet, peut être trop forte pour 
le patient. Les jeunes sujete d'ailleurs donnent de meilleurs 
résultets que ceux ayant dépassé cinquante ans ; mais la résis- 
tance physique est sans doute pour beaucoup dans ce ré- 
sultet. 

Une observation soigneuse de mes cas de clientèle privée a 



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SURDiré CATARRHALE AVBG UNB ^UDB DB 400 CAS CHRONIQURS 405 

établi en moi la ferme conviction que, dans 90 7o de nos cas 
de surdité catarrhale chronique, les lésions ne sont pas défini- 
tives. II s'agit, en somme, d'une question d'absorption de mo- 
bilisation et de régénération, que l'on peut obtenir par un 
traitement patiemment employé après l'ablation ou la dispari- 
tion des causes de congestion. 

Pour conclure, permettez-moi de dire : 

1** Une grande communion d'idées et d'efforts entre le spé- 
cialiste et le médecin praticien est nécessaire. 

2^ Un avis précoce du médecin de famille dirigeant les cas 
subaigus chez le spécialiste qui écarte les causes de conges- 
tion avant que les lésions histologiques se soient établies, est 
la réelle solution du problème. 

3* Si un pronostic est basé sur un essai de traitement, cet 
essai ne sera fait qu'après la disparition des causes de conges- 
tion de l'oreille ou de la trompe. 

4* Dans les cas chroniques, le traitement local doit suivre et 
non précéder le traitement de ces causes. 

5** Le traitement local, pour être effectif, dans le cas chro- 
nique, doit être minutieux, persistant et souvent quotidien pen- 
dant des périodes choisies de deux ou trois mois, deux fois par 
an. 

6^ Les troubles des différents systèmes et les mauvaises ha- 
bitudes, si on n'y remédie, peuvent stériliser tous nos efforts, 
malgré l'ablation opératoire des lésions nasales. 

70 Le' traitement local sera fait de dedans en dehors en 
ayant soin d'avertir le patient que la nature répare lentement 
dans les cas chroniques enracinés. 

8* Quoique les résultats ne sont obtenus qu'avec beaucoup 
de peine et que 50 7o seulement de ceux qui persistent à sui\Te 
le traitement, en bénéficient, nous croyons que le pourcentage 
est suffisamment grand pour que nous puissions nous flatter 
de traiter cette affection. 



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LE PÉTROLE DANS LE TRAITEMENT DE L'OZENE 
Par T. BOBONE (San RemoV (*). 

La question relative à Tessence de Tozène est loin d^ètre 
définie. S'agit-il d'une affection congénitale ou acquise; d'un 
trouble trophique ou bien d'une rhinite infectieuse particu- 
lière, ou encore des suites d*une rhinite? Et, étant donné que 
Fozène soit une rhinite, à base de microorganismes, est-ce le 
bacille de Lœwenberg, ou celui de Belfanti et Délia Vedova, ou 
un autre qui la provoque ? Et encore, comment distinguer 
sûrement, dans le moment actuel, (l'ozène vrai du pseudo- 
ozène où Ton peut trouver, séparés ou réunis ensemble, les 
trois éléments cardinaux de l'ozène vrai : croûtes, fétidité et 
atrophie ? 

On voit rimportance qu'aurait la solution de tous ces pro- 
blèmes encore obscurs, car c'est seulement sur la base de la 
connaissance exacte du processus ozénateux que l'on pourra 
élever le traitement qui lui convient. Pour le moment nous en 
sommes là : que les différents auteurs qui s'en sont occupés 
particulièrement, cherchèrent chacun le remède sur la voie de 
leur appréciation personnelle sur la nature de la maladie ; d'où 
une quantité de méthodes de traitement, dont aucun n*a encore 
réussi à jouir de la faveur générale. 

En pratiquant dans une localité pas grande, mais fournie 
d'une clientèle exigeante et cosmopolite qui oblige, d'une cer- 
taine façon, à tenir la spécialité dans un champ éminemment 
pratique, je me suis empressé, théories à part, d'expérimenter, 

(I) Gommanicatioii au VU* Congrès international d'otologie, Bordeaux, 
1-4 août 1904 

ANNALB8 DBS MÀLADIB8 DB l'oRBIIXB BT DU LARYNX, t. XXXl, n« 4, 1905. 

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LE piTROUB DANS LS TRAIT8MBNT DE l'oeÈNE 407 

Tun après l'autre, les différents procédés recommandés par les 
auteurs, tout en cherchant, de mon c6té, s'il y eût encore 
quelque remède utile, pas encore indiqué. 

Je fus amené, de la sorte, à trouver utile contre les états 
ozéneux les badigeonnages de la muqueuse nasale faits, après 
lavage antiseptique, avec l'iodure d'argent à l'état naissant, 
dont je fis déjà mention dans la section oto-laryngologique 
du Congrès de la British Médical Association à Portsmouth, 
en 1889, et dont je fais mention encore une fois ici, en pas- 
sant, pour dire que je continue à en user avec satisfaction. 

L'idée d'essayer le pétrole, dans le traitement de Tozène, me 
vint le jour où Belfanti et Délia Vedova publièrent leur décou- 
verte, dans le nez des ozéneux, du bacille pseudodiphthérique 
et leurs essais de traitement par les injections de sérum anti- 
diphthérique. 

Ce jour-là, je me rappelai qu'il y a environ une vingtaine 
d'années, un médecin de campagne, pratiquant aux environs 
de Turin, le D'Secomandi, qui était aux prises avec une épi- 
démie de diphthérie (alors on ne parlait pas encore de sérums) 
proposa, dans une lettre adressée à un journal politique, de 
badigeonner les plaques diphthériques avec du pétrole, assu- 
rant qu'il en retirait journellement des effets très remar- 
quables. 

Comme cette proposition, venant d'un pauvre médecin de 
village, et énoncée tout à fait à la bonne franquette, ne fut 
probablement pas assez connue, il s'ensuivit qu'elle ne fut 
prise pour ce que peut-être elle vaut ; toujours est-il que, à l'ex- 
ception de Larcher et Flokaut, qui le recommandèrent, je n'ai 
plus jamais entendu parler de pétrole dans le traitement de la 
diphthérie. 

Toutefois, du moment qu'un médecin modeste et honnête 
l'avait reconnu efficace contre le bacille diphthérique, je me 
suis demandé pourquoi il ne le serait pas aussi contre le bacille 
pseudo-diphthérique, ou tout autre organisme des fosses na- 
sales. Ainsi je l'ai essayé dans beaucoup de cas d'ozène et de 
pseudo-ozène et j'en ai retiré le meilleur des succès. 

Je crois que le pétrole agit de deux façons dans les fosses 
nasales, c'est-à-dire comme bactéricide et comme stimulant* 



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408 T. BOBÛWE 

Cela rend son application rationnelle, tant pour qui regarde 
Tozène comme une rhinite microbienne, que pour qui la veut, 
une affection d'origine trophique, amicrobienne. 

Cette double action, je Tavais déjà constatée dans des cas de 
plaques d'alopécie, tant d'origine parasitaire que trophique, 
où le pétrole s'est toujours montré efficace. 

Du reste, l'usage du pétrole en thérapeutique ne date pas 
d'hier. Déjà les Ethiopiens avaient le naphta. Lens, en 1829, 
proposa le pétrole comme antihelminthique, tandis que An- 
dreyoski s'en servait dans les diarrhées cholériques. En derma- 
tologie, il fut recommandé, en 1857, par Chapelle, contre le 
favus, et en 1865, par Bellemontre, pour combattre le prurigo. 
Il parait aussi que la phtisie est rare chez les ouvriers qui tra- 
vaillent dans les raffineries de pétrole, ce qui dépose encore 
une fois en faveur de sa vertu microbicide. 

Des expériences sur la valeur antiseptique du pétrole ont 
été faites, par Dubief, à l'Hospice des Quinze-Vingts. Il en ré- 
sulta qu'il s'oppose au développement des microbes aérobies, 
y compris ceux de la suppuration. Aussi Trouseau s'en servait 
dans différentes affections des yeux. 

En usant du pétrole contre l'ozëne je compte surtout sur son 
action bactéricide, qui n'est pas douteuse. Son action stimu- 
lante, qui se décèle par l'hyperhémie qu'il provoque sur la mu- 
queuse et l'augmentation de la sécrétion, est un autre facteur 
qui s'ajoute et complète le premier. Je cherche à augmenter 
cette action stimulante par l'adjonction d'un peu de strych- 
nine : en outre, dans le but d'en modifier un peu l'odeur, j'y 
ajoute de l'huile d'eucalyptus à odeur de citron. La formule ré- 
sulte ainsi composée : 

R. Pétrole , 40,00 grammes 

01. Encalypte odoris citri 0,50 centigrammes 

Strychnine nitr 0,02 centigrammes. 

Le mode d'application est des plus simples. Après une 
bonne irrigation des cavités nasales faite avec une solution de 
permanganate de potasse, ou de bicarbonate de soude, ou 
d'acide salycilique dans le but d'éloigner les croûtes, suivie, les 
premiers jours, d'un badigeonnage à la cocaYne, je trempe 



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LE PÉTROLE DANS LE TRAITEMENT DE l'oZ^NE 409 

dans le pétrole des petits tampons d'ouate, montés sur un 
spécille, et je badigeonne, en frottant toute la muqueuse des 
cavités nasales, en ayant soin de pénétrer autant que possible 
dans toutes ses anfractuosités. Le malade supporte assez bien 
ce badigeonnage et quelques jours après, en cas de nécessité, 
il est capable de se le faire par soi-même^ quoique si on peut 
avoir toujours le malade sous la main, il est préférable, et de 
beaucoup plus utile, que le badigeonnage soit fait par le méde- 
cin traitant sous le guide du miroir. 

Les effets du traitement sont appréciables déjà le lendemain 
de la première application ; car la cavité nasale présente moins 
de croûtes et sent beaucoup moins. Quelques jours après, 
l'odeur fétide et les croûtes ont disparu. Plus tard, la mu- 
queuse se montre bien plus vascularisée qu'au début du trai- 
tement, sa sécrétion est plus fluide, comme si Ton se trouvait en 
présence d'une légère rhinite. 

Je ne peux pas vous dire s'il y a des récidives, car à tous 
les malades que j'ai soignés jusqu'ici, j'ai fini par donner l'or- 
donnance, en leur conseillant de se badigeonner eux-mêmes. 
Mais j'ai quelques raisons pour croire que si, en quittant le 
traitement, il y a récidive, celle-ci doit être bien légère, car 
ces malades, et parmi eux, quelques jeunes filles, qui tiennent 
surtout à être débarrassées de la fétidité qui émane de leur nez, 
je les rencontre sur la route et à la promenade, mais je ne les 
vois plus dans mon cabinet, où je pense qu'ils reviendraient 
s'ils sentaient la nécessité d'un autre traitement. 

Je dois ajouter, en finissant, qu'à tous les ozéneux je fais 
faire, en même temps, un traitement interne à base de fer, 
d'arsenic, d'iode, de glycérophosphates, soutenu par la vie 
au grand air, le plus qu'il est possible, et les bains de mer pen^ 
dant la bonne saison. 



▲nmalbs des maladies db l'obbillb et du lartnx. — xxxi. 28 

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410 ANALTSBS 

ÂllALTSES 

1. ^ NEZ 

Les résections sons-muqaenses exécntées sur le septnm, par 
M. Wkïl (Archiv. f, laryngologie, Bd. XV, Hefl. 3). 

Depuis la publicalioQ de tiajek-Menzel précoaisant une modifi- 
cation du procédé Krieg pour la correclion des déviations du sep- 
tum, les auteurs sont nombreux qui prétendent avoir exécuté de- 
puis longtemps soit le procédé de Krieg, soit la modification 
publiée par Hajek Menzel. 

Weil cite un passage de Trendelenburg qui indique une façon 
d*opérer qui, en effet, ne diffère pas beaucoup de celle publiée 
dernièrement par Hajek-Menzel (analysée dans les Annales). 

Kafemann également semble avoir entrevu la résection sous- 
muqueuse avec suture consécutive des lambeaux muqueux. 

Weil propose d'anesthésier seulement le côté convexe pour com- 
mencer. On se rend compte de cette façon (par les cris de douleur 
du malade) quand, après incision complète du cartilage, on est ar- 
rivé vers la muqueuse du c6té opposé. 

Pour éviter Tennui d'enlever morceau par morceau le cartilage 
et l'os, Weil a construit deux petits couteaux qui permettent d'en- 
lever l'os ou le cartilage en un seul morceau. Les couteaux sont 
pointus, à deux tranchants, longs de 1,5 mil., et sont fixés cha- 
cnn latéralement sur une tige longue de 11 centimètres qu'on fixe 
sur un manche ordinaire, l'un dans la direction verticale, Tautre 
horizontalement. On introduit d'abord le couteau vertical dans le 
sac muqueux convexe, on le pousse dans le cartilage et l'on con- 
duit d'abord le long du dos du nez, ensuite le long du plancher. 
On introduit après le couteau horizontal, et on le conduit égale- 
ment de haut en bas en arrière. Ainsi le lambeau cartilagineux 
est excisé et peut ôtre enlevé. Si l'os a une épaisseur plus grande 
que de 1,5 millimètres, il suffit de le casser avec une pince. Les 
couteaux ne sont pas dangereux, ils peuvent juste couper le carti- 
lage, mais rien de plus. 

Il est inutile de tamponner les deux côtés, il suffit de tamponner 
seulement le côté convexe. On introduit des lanières de gaze (au 
dioforme inodore), larges de. 2 centimètres, aussi loin que possible 



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ANALYSES 44 1 

en arrière, on les appuie contre le plancher et le septum et on 
continue à élever ainsi couche par couche le tampon. 

On peut enlever la couche supérieure du tampon le deuxième 
ou troisième jour, les couches inférieures deux ou trois jours plus 
tard. Par cette façon de tamponner, on sauve chaque lambeau 
de muqueuse du côté convexe. 

Dans une note additionnelle, Weil constate que, dans un article 
paru le 5 décembre 1903, Freer décnt des pelits couteaux sem- 
blables aux siens. Weil dit qu'il a montré ses couteaux le 2 dé- 
cembre 1903, à la Société Viennoise de laryngologie. 

LAUTMANN. 

Le cancer primaire de la cavité nasale, par Donogany et von Lê- 
NART (Archiv. f. laryngologie, Bd. XV. Heft. 3.) 

On connaît, dans toute la littérature médicale, 80 cas de cancer 
primaire du nez, auxquels les auteurs ajoutent 7 nouveaux cas qui 
ont le mérite d'avoir leur diagnostic confirmé etparTexamen his- 
tologique et en partie par Tobservation de la marche ultérieure. 
Toutes les 7 observations publiées par les auteurs sont clinique- 
ment d'une analogie si frappante qu'il suffira de résumer une seule 
de ces observations. 

Observation. — Homme de 54 ans, consulté en juin 1899. 11 se 
plaint que le nez a commencé, il y a un an, à se boucher progres- 
sivement et à saigner de temps en temps. Il soufTre également de 
maux de tète qui diminuent après les saignements du nez. Avant 
cette maladie il n*a jamais ressenti aucun autre trouble. 

Examen : La cavité nasale droite est remplie par une tumeur 
rougeâtre, couleur de chair^ recouverte par endroits d'une sécré- 
tion muco-purulente. La tumeur a une consistance molle et sai- 
gne facilement au toucher. Entre la tumeur et le plancher et le 
septum, la sonde passe facilement dans le pharynx. A la rhinosco- 
pie postérieure, on constate que la tumeur remplit complètemeut 
la choane, sans la franchir. Du côté gauche le nez est normal. 
L'examen clinique de cancer de la cavité nasale est confirmée par 
l'élude histologique. 

Le malade refuse une intervention énergique. On se contente 
de réséquer le cornet inférieur avec la tumeur. Après l'opération, 
on peut se convaincre que la tumeur part du cornet inférieur, et 
que le septum et le cornet moyen sont intacts. Le malade quitte 
apparemment guéri l'hôpital (juin i90l). Le nez est libre, les maux 
de tète, les saignements du nez ont cessé. 



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412 ÂNALTSn 

En septembre 190i, le pâtieut revient de nouveau, malade de- 
puis un mois. A la place du cornet inférieur se trouve une masse 
fongueuse globuleuse. Elle permet à la sonde et à Tair le passage 
en bas, mais en haut la tumeur est difflcilement séparable du 
voisinage. Le méat moyen est recouvert par la tumeur; la choane 
en est remplie. Après une excochléation énergique, le malade part, 
de nouveau amélioré. 

Quand il revient, en juin 1902, la tumeur dépasse la narine 
droite qu'elle a énormément dilatée. Le nez est difforme, le pli 
naso-labial a disparu, la région au-dessous de l'arc zygomatique 
bombe, le dos du nez est aplati, toute la région nasale au-dessous 
de Tangle de Tceil est saillante. Là se trouve une fistule qui sup- 
pure. Le septum est poussé à gauche et empêche la perméabilité 
de ce côté. Le pharynx est, à droite, rempli par la tumeur, l'os- 
tiura tubaire droit est bouché. La céphalée est intense, Toreille 
droite est sourde, la respiration est buccale. La langue est char- 
gée, le feltor ex ore prononcé, l'état général absolument mauvais. 
Le malade réclame instamment une intervention radicale. On fait 
la résection temporaire du nez d'après Bruns. On enlève les 
masses inÛltrantes de la cavité nasale, on ouvre le sinus maxil- 
laire dont la paroi médiane était occupée par la tumeur. L*eth- 
moide ne forme qu'une masse néoplasique, et même le sinus 
frontal et sphénoîdal sont envahis. La guérison de la plaie se fait 
sans incident. Le malade quitte iin juillet Thôpilal, sans maux 
de tête, avec un nez perméable. Mais dans la région du méat 
moyen se montre la récidive, grosse comme un petit pois. 

Pour la quatrième fois le malade revient à l'hôpital fin sep- 
tembre. Le nez et le cavum sont totalement envahis par la tu- 
meur, qui fait saillie par la narine et recouvre la lèvre supérieure. 
Le nez a perdu sa co n <i g u ration. L'œil droit est recouvert par une 
tumeur de la grosseur d'un poing, qui sort entre la racine du nez 
et l'angle de l'œil. La cachexie est extrême. Peu de temps après 
son entrée le malade meurt. 

Les anamnestiques n'ont rien de spécial pour le cancer du nez. 
Il est difQciie de répondre si les polypes du nez présentent dans 
certains cas une phase du cancer du nez. Le cas de Bayer (polype 
du nez en état de dégénérescence carcinomateuse dans son bout 
périphérique) est isolé et peu probanL Les autres causes invo- 
quées (catarrhe chronique, traumatisme, irritations mécaniques, 
chimiques, etc.) sont les mêmes que dans les autres néoplasies. 

Parmi les symptômes, les premiers en date, il faut mentionner 
l'obstruction unilatérale et la céphalée. L'épistaxis et le coryza 



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ANALYSES 413 

sont secondaires à ces symptômes et occasionnés par la dégéné- 
rescence de la tumeur. Tous ces symptômes sont variables dans 
leur intensité, Tobstruction nasale progressive est seule très mar- 
quée comme symptôme dans tous les cas jusqu'ici observés. L'épis- 
taxis peut être plus ou moins forte, être suivie ou non d*un soulage- 
ment de la céphalée. Celte céphalée elle-même peut être variable 
dans son intensité, et aller d'une lourdeur jusqu'aux paroxysmes- 

L'aspect local est typique dans les cas avancés. Au début, on 
voit la cavité nasale occupée par une masse charnue, gris rou- 
geâtre, molle au toucher et saignant au moindre attouchement. 
On peut voir sur la superficie de la tumeur des érosions, des ul- 
cérations. La cavité nasale sécrète un liquide d'abord clair, qui 
plus tard devient fétide, purulent. A la rhinoscopie postérieure on 
découvre une tumeur dans la choane. Généralement la tumeur 
prend des attaches avec le voisinage, mais le cancer peut attein- 
dre quelquefois de grandes dimensions sans prendre des attaches 
autres que celles de son point d'origine. 

Quant au point d'origine, l'opinion classique est que le cancer 
du nez commence le plus souvent sur le septum, mais si l'on re- 
examine les observations publiées on trouvera que c'est le cornet 
moyen d'où naît le cancer le plus souvent (21 fois sur 42 cas). 
Nous croyons que les auteurs ont raison de ne pas se fier à cette 
trouvaille statistique et de suspecter plutôt le sinus maxillaire qui, 
comme hôte du cancer, commence à gagner de l'importance de- 
puis qu'on connaît mieux la pathologie des sinus. 

Un point intéressant dans l'histoire du cancer du nez est le peu 
de tendance du cancer nasal à faire des métastases. Les auteurs ne 
rapportent qu'un seul cas de cancer du nez avec métastases, ob- 
servé par Polyak. Il est également intéressant de constater que les 
inQltrations glandulaires sont rares, surtout quand la tumeur n'est 
pas encore ulcérée. Si l'on envisage le triste pronostic de cette af- 
fection, on se décidera facilement aux grandes interventions, sur- 
tout quand on découvre la tumeur encore assez près de son dé- 
but. La résection partielle ou totale des maxillaires seront à en- 
yisager. lautmann. 

Contribution à la théorie de l'anosmie, do la parosmie, de la pa- 
ragensie, par Ziem (Monaisschrift f, Ohrenheilkunde, 1904, 
n» 9). 

Travail contenant des remarques originales, comme toute pu- 
blication de Ziem, mais tenant peu compte du titre. Ziem, qui a 



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414 ANALYSES 

été atteint d'une sinusite maxillaire bilatérale pendant onze ans, 
s*est guéri de cette affection par un moyen simple, qu'il doit à 
Pirogoff : il a dormi toujours avec des fenêtres ouvertes, même 
quand la température était à 15 au-dessous de zéro. Une cacosmie 
subjective qui l'avait beaucoup affligé a disparu depuis. 

La parosmie et anosmie unilatérales ont souvent leur cause 
dans une sinusite maxillaire, consécutive à la carie dentaire ou 
à un traumatisme qui a frappé la tête. Généralement c*esl le sinus 
maxillaire qui est malade, Ziem n'a pas encore observé un cas de 
cacosmie frontale. En terminant, Ziem fait remarquer rinûuence 
que les troubles de Todorat ont sur le moral de l'bomme, et de- 
mande qa*on examine par un spécialiste dans les maisons d'alié- 
nés les malades présentant les ballucinalions de IWora^ 

LAIJTMANN. 

Occlusion congénitale ossense des choanes, par Calamida {Gior* 
nale d, R, Accad, di. med. di Torino)^ mai -Juin 1904, no« 5 et 6, 
p. 326). 

Celte observation concerne une jeune Ûlle de 17 ans, de déve- 
loppement physique médiocre, un peu anémique, à tjpe facial lé- 
gèrement adénoldien. Elle ne se souvient pas avoir jamais respiré 
par le nez, et a toujours eu dan^ les fosses nasales une rétention 
de mucus fétide et des croûtes. Elle n'a jamais eu d'odorat : pas 
de troubles auriculaires. 

Les fosses nasales étant débarrassées des croûtes, on reconnaît 
que le c6té droit est large, le cornet inférieur complètement atro- 
phié ; la choane correspondante est complètement fermée par une 
cloison dure au contact du stylet, perforée d'un petit trou ovale 
dans sa partie inférieure. La fosse nasale gauche, munie de cor» 
nets normaux, présente la même anomalie dans sa profondeur. A. 
la rhinoscopie postérieure on constate que les cloisons osseuses 
s'insèrent sur le bord des cboanes (variété marginale); pas de 
bride cicatricielle. 

Opération à la gouge et au marteau : résultat immédiat parfait. 

M. BOULAT. 

Sur le traitement cbimrgical de la sinusite maxillaire chronique, 

par Gavbllo (Giornale d, /?. Accademia di med, di Torino, mai- 
juin 1904, n*»-5 et 6, p.. 322). 

Toui en considérant la méthode de Caldwell-Luc comme excel- 



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ANALYSES 415 

lente pour le traitement de Pempyème maxillaire, G. lui reproche 
d'exiger remploi de Tanesthésie générale : bien des malades re- 
fusent rintervenlion parce qu'ils estipient que leur mal ne vaut 
pas le risque d'une chloroformisation. 

La méthode de Glaoué, qui permet d'éviter l'aneslhésie géné- 
rale, a donné à G. de très bons résultats. Il Ta modifiée de la fa- 
çon suivante. Dans un premier temps il résèque avec la pince et 
l'anse froide la moitié ou les deux tiers antérieurs du cornet infé- 
rieur, en suivant exactement sa ligne d'insertion. Ensuite, il per- 
fore la paroi interne du sinus dans la paroi la plus déclive du méat 
inférieur, à 2 centimètres en arrière de l'extrémité antérieure du 
cornet inférieur, pour éviter de léser l'orifice du canal naso-lacrj- 
mal ; pour faire cette perforation, il ne se sert ni d*un trocart ni 
d'une tréphine, mais d'un instrument de son invention qui est à 
la fois perforateur et dilatateur, et construit d'après le principe 
du craniotome de Nœgele ; cet instrument simpliQe beaucoup la 
technique et permet d'arriver au but dans tous les cas. Dans un 
dernier temps on agrandit l'ouverture avec les pinces à os habi- 
tuelles. Le curettage de la cavité et son tamponnement achèvent 
l'opération. m. boulay. 



II. - LARYNX 

Hématome de la corde vcoale par corps étranger, par R. Hahn 
{Bollet. (/.ma/. delC Orecchio, etc., septembre 1904, no 9, p. 189). 

A la fin d'une laryngite aiguë et au moment où elle semblait 
guérie, un malade, âgé de 42 ans, est repris subitement, un ma- 
tin au réveil, de nouveaux troubles vocaux allant presque jusqu*à 
l'aphonie. A l'examen laryngoscopique on constate l'intégrité de 
la corde droite, tandis que sur la partie moyenne de la corde gau- 
che, on distingue une masse ayant la couleur et l'aspect d'un 
grain de riz, mais d'un volume plus considérable, implantée par 
l'une de ses extrémités dans l'épaisseur des tissus sous-jacents. 
Autour du corps étranger, il y avait de légers signes d'inflamma- 
tion ; Tarylénolde correspondant était un peu tuméfié. Le malade 
se souvenait d'avoir, la veille au soir, en mangeant des amandes^ 
avalé un fragment de travers et éprouvé un accès de toux. 

Le corps étranger ayant été enlevé à la pince, la voix ne revint 
cependant pas ; un nouvel examen fit alors constater au niveau 



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416 ANALYSES 

de la petite plaie une saillie du volume d*ua pois, reposant sur le 
bord libre de la corde gauche, elle faisait saillie dans la glotte et 
empêchait TafiTroatement des cordes. 

La tumeur fut enlevée à la pince et la guérison fut complète 
en une quinzaine. L'examen histologique montra qu'il s'agissait 
d'un hématome pur, sans tendance à la suppuration et sans trace 
de corps étranger dans son intérieur. 

L*auteur a vainement cherché des cas analogues dans la littéra- 
ture médicale : il n'a pas trouvé d'exemple d*hématome provo-* 
que par un corps étranger. m. boulât. 

Sur la présence de ganglions nerveux intra-muscnlaires dans 
quelques muscles intrinsèques du larynx, par G. Geronzi {Arch. 
liai, di laryngologia^ octobre 1904, fasc. 4, p. 146). 

Les recherches histologiques de l'auteur lui ont fait constater 
la présence de groupes de cellules ganglionnaires le long des 
fibres nerveuses innervant un certain nombre de muscles du la- 
rynx chez le chien et le chat. Ces cellules sont constantes dans le 
crico-aryténoTdien postérieur, le crico- thyroïdien et le thyro-ary- 
ténoldien. G. n'en a jamais trouvé dans le crico-aryténoldien la- 
téral, ni dans l'ary-aryténoïdien. Elles appartiennent au type du 
sympathique ; dans certaines préparations elles semblent envoyer 
des flbres nerveuses aux plaques motrices de quelques fibres mus- 
culaires. 

Cette démonstration histologique de l'innervation partielle de 
certains muscles laryngés par le sympathique confirme la justesse 
de l'opinion d'Onodi qui affirme, d'après ses expériences sur le 
chien, que l'anse de Vieussens renferme des filaments nerveux 
prenant une part incontestable à l'innervation du larynx. 

Quant à la répartition exclusive de ces cellules sur les muscles 
dilatateurs et tenseurs des cordes voclaes, elle s'expliquerait de la 
façon suivante. L'adduction des cordes est un acte uniquement 
volontaire, relevant de l'action de deux muscles, le crico-aryténoî- 
dien latéral et l'arj^-aryténoldien, dont l'innervation ne se distin- 
gue en rien de celle de tous les muscles volontaires. L'abduction 
inspiratoire, au contraire, effectuée par le crico-aryténoîdien pos- 
térieur synchromatiquement avec la dilatation inspiratrice du 
thorax, peut être modifiée, mais non suspendue par la volonté. Un 
certain degré de tension des cordes vocales est constant également 
en dehors de l'acte phonatoire : il est vraisemblablement entre- 
tenu par un certain état de contraction des deux muscles tenseurs, 
le crîco-thyroïdién et le thyro-aryténoîdien. 



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àKALTin 417 

Or, on peul admettre que ce double tonus d*abducLion et de 
tension est sous la dépendance du sympathique. Tandis que les 
nerfs laryngés répartiraient leurs Ûlets terminaux dans les mus* 
clés phonateurs et respirateurs, ces derniers seulement aursdent 
une autre source d'innervation dans le sympathique. 

Ces considérations n'ont, d'ailleurs, que la valeur d'une hypo- 
thèse que seules de études ultérieures pourront confirmer ou in- 
firmer. M. BOULAY. 

Sur l'hygiène de rémission du son an point de vue des méthodes 
de chant anciennes et nonveUes, par Bukofzbr (Archiv, ^ ^- 
ryngologie, Bd. XV, Heft 2.) 

Voici un travail qui se tient sur les confins de la laryngologie 
et du chant, agréable à lire parce que nullement prétentieux, ni 
pédant, quoique très documenté, écrit par un laryngologiste dis- 
tingué, apparemment très connaisseur en musique. De quelle 
utilité les connaissances en musique et surtout dans le chant sont 
pour le laryngologiste, la pratique quotidienne l'apprend et Jens 
(Hanovre) la encore rappelé récemment. Un médecin tant soit 
peu versé dans la technique du chant pourra donner au chanteur 
qui se plaint de sa voix des conseils plus variés et surtout plus 
utiles que celui de mettre la voix au repos absolu. Gonnaissc^nt la 
bonne technique, il lui sera facile de reconnaître les méfaits d'une 
mauvaise méthode de chanter. Parmi ces méfaits, le plus fré- 
quent, le plus difficile à éviter est celui produit par le « coup de 
glotte ». 

On sait que le coup de glotte consiste, en somme, dans la rupture 
de la tension de la glotte par l'air expiré avec plus ou moins de 
force. Musicalement, le coup de glotte consiste à chanter un son 
nettement et sûrement. 11 est facile à comprendre comment le 
coup de glotte peut devenir dangereux pour la voix, d'autant qu'au 
début ses mauvais effets peuvent rester complètement inaperçus 
et, au contraire, aider le but à atteindre. Ces effets peuvent se ma- 
nifester par des lésions de la muqueuse des cordes et même de 
leurs muscles. Le chanteur se plaindra d'une sensation de séche- 
resse, des c chats », d'un voile sur le son, de diplophonie, de rau- 
cité et d'extinction de voix. Quand les muscles sont atteints on re- 
marquera surtout que la voix fatigue vite, qu'il y a des trous dans 
la voix, que le chanteur est incapable de garder le son ou d'émettre 
un son juste. Au laryngoscope on ne voit parfois rien, parfois on 
constate les symptômes d'une hypérémie chronique allant jusqu'à 
la pachydermie. 



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418 ANALYSES 

Il faut êlre prévenu du danger qu'une voix court par le fait de 
l'exagération du coup de glotte pour voir clair dans la pathogénie 
d'un larynx cbez un chanteur même quand le laryngoscope ne 
montre rien. Bukofzer cite deux exemples où, chez l'un de ses ma- 
lades, le changement de professeur, chez Tautre la défense de faire 
<^hin, hin » a mis en bon état une voix menacée. Combien sont 
fréquents les chanteurs qui, à cause du coup de glotte, ont cons- 
tamment à lutter contre la sécrétion exagérée de leur larynx. Hol- 
brook Curtis a montré que le mucus a une tendance à se diriger 
et à se collectionner au lieu d'élection de nodules et il est pro- 
bable que les nodules doivent leur origine autant au coup de 
glotte qu'au surmenage de la voix. Nous avons déjà dit que, 
d'après Bukofzer, les altérations organiques à la suite du coup de 
glotte, peuvent aller jusqu'à la pachydermie du larynx. 

Gomment peut on éviter le coup de glotte, le (c pernicious 
freuch method », comme rappelle Curtis ? Schmidt et son élève 
proposent de faire émettre le son sur la voyelle expirée, Spiess pro- 
pose les semi-vocales, surtout la lettre « m ». Curtis conseille un 
procédé qui, pratiquement, revient à la proposition de Spiess (Bu- 
kofzer). Bukofzer propose à son tour de faire chanter sur la lettre 
c( T » et trouve les raisons suivantes. Il est impossible de donner 
un coup de glotte en émettant la consonne T et c*est en même 
temps la consonne qu'on émet le plus nettement ; donc pas de 
tâtonnement possible à l'émission du son. La formation de T tout 
en haut et très en avant sur le palais élève le son et le porte en 
avant, double but recherché par le professeur de chant. La lettre 
« T » indique pour ainsi dire au son le chemin à suivre. 

Arrivé à ce point de sa démonstration, Bukofzer s'arrête pour 
nous montrer dans un court aperçu historique que très probable- 
ment la méthode proposée par lui a été en vogue dans les 
meilleures écoles de chant de l'antiquité. Il a été même assez 
heureux de trouver chez Aristide Quintilian les raisons pour les- 
quelles la lettre c T » se recommande comme porteur du son chez 
le chanteur. Ayant rapporté les raisons de Bukofzer il nous parait 
inutile de citer aussi les « spéculations » de son prédécesseur an- 
tique. 

Nous ne croyons pas que cette méthode de Bukofzer trouvera 
l'approbation des professionnels. Ce que propose Bukofzer n'est 
ni tout à fait nouveau (car il suffit d'écouter les gens non exercés 
en musique pour se rendre compte qu'instinctivement ils chantent 
les passages de force sur un <c Z ») ni recommandable, parce que 
le remède est aussi mauvais que le mal et, pour éviter le coup de 



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ANALYSES 419 

glotte, le chanteur est astreint à an surmenage. L'attaque du son 
par le coup de glotte, dit Faure dans un passage cité par Bukofzer, 
n'offre que des avantages, etc., tandis que TexaKération du coup 
de glotte n'offre que des désavantages, comme on pourrait ajouter 
en conclusion pratique du mémoire de Bukofzer. 

LAUTMANN. 

Processus dégénératifs de répithélinm de la muqueuse des voies 
respiratoires sapérienres, par Goerue (Archiv, f, lat*yngologie, 
Bd. XV, Heft 3). 

Goerke a eu occasion de rencontrer sur deux mille préparations 
microscopiques sept fois une altération toute spéciale de Fépithé- 
lium. Après des recherches faites dans la littérature, il trouve que 
cette altération n'a pas encore été décrite avec précision. Il fait 
dans ce travail une étude approfondie de ses préparations qui 
concernent les altérations épithéliales dans quelques néoplasies. 
Toutes ces préparations ont en commun la présence des vacuoles 
intra et inter-cellulaires. En plus, on constate la formation d'un 
tissu réticulaire intra-épithélial. Seul un long examen histo-chi- 
mique et une élude comparative avec d'autres altérations ana- 
logues de l'épithélium. 11 résume son long travail dans les con- 
clusions suivantes» Dans l'épithélium pavimenteux de la mu- 
queuse, il se forme parfois des altérations, qui conduisent à la 
formation de vacuoles. Le plus souvent ces vacuoles sont dues à 
la rétention de lymphe entre les cellules du stratum Malpighi, 
d'autres fois elles sont l'expression d'une dégénération du plasma 
central de la cellule, ce qui occasionne la formation apparente 
d'un tissu rétiforme. EnÛn, il est possible que dans les cellules ait 
lieu une dégénérescence colloïde. La cause de tous ces processus 
dégénératifs est l'altération de la lymphe traversant l'épithélium 
des néoplasies. lautmann. 

Extraction d'an corps étranger des bronches, par M. Henri Mbunikr 
(de Pau), in Bulletin de U Société de chirurgie^ 23 février 1904, 
p. 201. 

Le 13 février de l'année dernière, un petit garçon de 3 ans et 
demi, en jouant près de son père qui clouait des tap\s, est pris 
brusquement d'une quinte de toux violente. 

La quinte terminée, il avoue qu'il vient d'avaler un clou. Tout 
rentre dans l'ordre, mais le troisième jour éclate un frisson vio* 



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420 ANALYSES 

leat, avec ûèvre et loux impérieuse. On croit tour à tbur à diffé- 
rentes localisations pleurales ou pulmonaires. 

Le 18 mars, le petit malade est transporté à Thôpital de Pau. 
A Texamen, le D' H. Meunier est surtout frappé de l'anxiété res- 
piratoire et de son exagération à mesure que l'examen se pro- 
longe. En même temps, on découvre dans la fosse sous- épineuse 
gauche un foyer de broncho-pneumonie. Les signes stéthosco- 
piques et les signes généraux présentent une extrême variabilité ; 
on s'arrête à l'hypothèse d'un corps étranger et Ton pratique la 
radioscopie ; elle ne donne rien de bien net. 

La radiographie montre à la partie interne du sixième espace 
intercostal une tache sombre, empiétant sur le rachis, disposée 
dans le sens de la bronche, efÛlée eu haut, épaisse en bas. 

Le D^ Meunier fait construire une pince spéciale à double char- 
nière, présentant une coudure supérieure, qui ramène en avant 
les tiges des anneaux, et une déviation courbe des mors, dirigée 
à gauche, dans un plan perpendiculaire à celui des anneaux. 

La trachéotomie est pratiquée le 6 avril. La pince et divers 
électro- aimants ne donnent aucun résultat. 

On repère, sur une nouvelle radiographie, la situation exacte du 
corps étranger, et, deux jours plus tard, on renouvelle la tentative 
d'extraction ; le sujet est, anestbésié ; la pince ramène un clou 
long de 15 millimètres. 

A côté de rintérèt thérapeutique qu'elle présente, cette obser- 
vation met en relief l'importance des divers éléments de dia- 
gnostic de_corps étranger des voies aériennes : 

{^ Délai qui s'écoule entre l'accident et l'apparition des phéno- 
mènes de broncho-pneumonie. 

2<* Evolution irrégulière de l'affection. 

3* Caractère^spasmodique des crises provoquées par les mouve- 
ments ou Pexamen du malade. 

4« Caractère quinteux et asphyxique de la toux. 

5<* Conservation de l'appétit et maintien de la santé générale. 

WIGART . 



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NOUYELLBS 421 

NÉCROLOGIE 



JACOBSON 



Le Prof. Jàcobsoi, qui yient de mourir, h Berlin, h Tétge de 53 aoR, 
laisse d'unanimes regrets parmi ses compatriotos. Une grave maladie du 
cœur qui, depuis quelques années, l'avait tenu un peu à l'écart, l'a em- 
porté. Ce savant est surtout connu en France par son important Traité 
cTotoloffie. Ses profondes connaissances physiques l'avaient porté à étu- 
dier, avec une prédilection toute spéciale, les lois de l'acoustique . 



NOUVELLES 

XV^ CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE 
Lisbonne^ avril 4906. 

Le samedi 18 mars 1905, Sir Félix Semon a réuni, dans sa splen- 
dide habitation de la Wimpole Street, les principaux laryngolo- 
gistes étrangers venus à Londres à roccasion des fêles du cente- 
naire de Garcia. 

Lo but de celle réunion était de s'entendre au sujet de l'altilude 
à prendre vis-à-vis du comilé d'organisation du Congrès inlerna- 
tional de Lisbone. 

Dans une première répartition des sections médicales, ce comilé 
avait réuni dans une même section la laryngologie, la rhinologie, 
Folologie el la stomatologie. Il y eut alors une protestation una- 
nime de la part des laryngologistes anglais ; el la Société laryn- 
gologique de Londres, offensée de cette situation, considéra comme 
un précédent extrêmement fâcheux le groupement de ces spécia- 
lités si dissemblables. 

Le comité de Lisbonne reconnut son erreur, etjsépara la stoma- 
tologie d'une part, et l'oto-rhino-laryngologie d'autre part. De 
celle-ci, il fait une sous-seclion unique. 

C'est pour protester contre celte très imparfaite salisfaclion 
donnée à la laryngologie que Sir Félix Semon avait convoqué ses 
collègues. 

Une séance véritablement internationale fut tenue sous la pré- 



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423 MOUYELLBS 

sidence du Prof. B. Fraenkel, de Berlin. MM. Moure, Mahu, Molinié, 
Tezier et Lermoyez y représentaient la France. 

Deux projets de résolutions furent proposés à cette réunion. 

Tout d'abord, on lui demanda de prolester contre l'attribution 
d*une simple sous-section à l'oto-rhino-laryngologie, alors que 
Turologie était classée dans une section. Ce premier point réunit 
l'unanimité des suffrages. 

On mit ensuite en discussion la question suivante. Doit-on ac- 
cepter que l'otologie et la laryngologie soient classées dans une 
seule section ? Où faut-il, comme cela a été fait dans les précé- 
dents Congrès internationaux, diviser celle seclion en deux sous- 
sections distinctes, l'une pour l'otologie, l'autre pour la laryngo- 
logie ? La rhinologie pourrait alors être attribuée à la fois à ces 
deux sous-sections. 

Sur ce second point la discussion fut longue et l'accord ne put 
se faire, tout au moins provisoirement. 

En faveur de la séparation absolue de l'otologie et de la laryn- 
gologie plaidèrent chauden>enl les représentants de l'ÀDgleterre, 
de l'Allemagne et de l'Autriche. Ils firent valoir que, dans leur 
pays, les maîtres les plus autorisés pratiquent exclusivement l'une 
de ces deux spécialités, et qu'on ne pouvait songer à les obliger 
à se grouper ensemble ; que d'ailleurs, dans les précédents Con- 
grès, les .communications ont toujours été si nombreuses qu'à 
peine a suffi à les produire la totalité des séances réservées 
aux deux sections, et qu'en réunissant celles-ci en une seule, on 
eut certainement manqué de la moitié du temps nécessaire pour 
les présenter... 

Les représentants de la France, de la Belgique, de la Hollande 
et de ritalie, sans contester la valeur de ces arguments, laissèrent 
entendre qu'on pourrait cependant leur opposer des objections 
non moins rationnelles. Ils mirent en avant que, dans leurs pays, 
les spécialistes pratiquent actuellement presque tous à la fois 
l'otologie et la laryngologie ; que les journaux spéciaux qui s'y 
publient ont tous trait à ces deux sciences ; que les Sociétés fran- 
çaise, parisienne, belge, néerlandaise et italienne, sont olo-laryn- 
gologiques ; et qu'il semble tout à fait rationnel de suivre 
cette même indication dans les Congrès internationaux. £n attri- 
buant deux sous-seclioas distinctes à l'otologie et à la laryngo- 
logie, on met les oto-laryngologistes dans l'impossibilité maté- 
rielle d'entendre toutes les communications qui les intéressent, 
puisque celles-ci ont lieu simultanément dans deux locaux 
sépar^. Ils firent enfin très justement remarquer que le nombre 



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NOUVELLES 423 

des otologistes et des laryngologistes purs va sans cesse en dimi- 
nuanty même en Allemagne» et que Totologie et la laryngologie, 
jadis séparées, tendent actuellement à une fusion inévitable et 
logique» gr&ce au trait d'union que leur offre la rhinologie. 

Rien de définitif ne put donc être décidé au sujet de la réunion 
ou de la séparation de Totologie et de la laryngologie au prochain 
Congrès international de Lisbonne. Mais on s'accorda sur la néces- 
sité de porter la question devant les diverses Sociétés d*otologie et 
de laryngologie : de leur exposer impartialement le pour et le 
contre ; de leur demander un vote officiel. Et le résultat de cette 
importante consultation internationale indiquerait au Comité 
exécutif de Lisbonne dans quel sens doit être résolue la question 
de la réunion ou de la séparation de Fotologie et de la laryngo- 
logie. («) 

•COROBiS Dl L*ABSOCIAn01l LiETIlOOLOOIQUB DU SUD Dl h^AUMMAGME 

Le XII« Congrès de cette association aura lieu à Heidelberg, le lundi 
de Pentecôte, 12 juin 1905, sons la présidence de G. Atblus. 

Les personnes qui désirent y faire une communication sont priées d*en 
aviser, avant le i*' mat, le secrétaire, Félix Blumiufiu)» 22, Luisen 
strasse» Wiesbaden. 

BOClM AUKM AUDI d'oTOLOOIB 

La XIV« réunion de la Société otologiqne allemande aura lieu, cette 
année, à Hombourg, le 9-10 juin, sous la présidence de KairscBiiARif (de 

Le Prof. lÎAETMAifif et le Prof. Passow feront un rapport sur la Surdité 
à l école. 

Le D** SairtGlaie Thohsoii vient d'être nommé directeur de la clinique 
laryngologique de King*s Collège Hospital, Londres. 



Vm Dl Cbassauio (Pepsine et diastase). Rapport favorable de TAcadé- 
mie de médecine, mars 1864. Contre les affections des voies digestlves. 

Bmomum Dl poTABSiuM GiAïuii Dl Fauèkis. Approbatiou de TAcadémie de 
médecine, 1871. Contre les affections du système nerveux. Le flacon de 
15 grammes eet accompagné d'une cuillère mesurant 50 centigrammes. 

Pboipbatuh FauIms. Aliment très agréable, permettant, cbez les Jeunes 
enfants surtout, radministralion facile du phosphate bicalcique assimi- 
lable. Une cuillerée à bouche contient 25 centigrammes de pnosphate. 

PoDDRi LAXATiTB Dl YicBT (Poudrc dc séné composée). Une cuillerée à 
café délayée dans un peu d'eau le soir en se couchant. Excellent re- 
mède contre la constipation. 

(*) Remarquons que dans les Congrès antérieurs la laryngologie et To- 
tologie avaient formé deux section* nettement séparées et non deux 
sous sections^ h l'exception cependant du Congrès de Paris dans lequel 
la laryngologie et l'otologie faisant partie de la section de médecine 
générale avaient été divisées en deux sous sections séparées. 



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424 OUYRAOBS ENVOYÉS AUX ANNALES 

OUVRAGES EPÎVOYÉS AUX ANNALES 



Die untersochung der Luftrôhre und die Verwendung der Trachéos- 
kopie bei Strama, par Oscar Wild, A Laapps'che Buchhandlnng, Tu- 
bingen, 1905. 

Trachéobronchoscopie et œsophagoscopie, par Gdibsz ^collection des 
actualités médicales), Baillière, éditeur, 19, rue HautefeuiUe, Paris, 1905. 

Le coryza syphilitique, par Paul Gabtod (Extr. de la Revue d'hygiène 
et de médecine infantiles, t. III, n« 3, Doin, édit., Paris, 1904). 

La scrofule, par Paul Gastou (Extr. de la Revue d hygiène et de mé- 
decine infantiles, t. lU, n<>« 4 et 5, 0. Doin, éditeur, Paris, 1904). 

Uber die Erkrankungen des Mittelohrs bei Maseru, par NADOLBczmr 
(Munich) (Extr. de Jahrbuoh fUr kinderheilkunde, Bd. LX, S. Karger, 
éditeur, Karlstrasse, 15, Berlin, 1905). 

Intomo aile applicazioni deUe Correnti ad alta Irequenza heirozena, 
par Raoul Hahr (Extrait de Gazz. degl. ospedal.t n» 28, casa éditrice 
Dottor Francesco Wallardi,- Milan, 1905). 



BeDzoealyptol (Inhalations et Gargarismes). Affections infiamma* 
toires et infectieuses de la gorge, du nez, du larynx, des bronches 
{Voir aux^Annonces), 

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Tome XXXI. — H» 5. — Mai 1905. 



MÉMOIRES ORIGINAUX 



RECHERCHES SUR LES LYMPHATIQUES DU NEZ 
ET DES FOSSES NASALES 

Par Marc ANDRÉ 

Ancien externe du service otolaryngologique de l'Hôpital 

Lariboisière. 



Les travaux les plus récents sur les lymphatiques du nez et 
(les fosses nasales, sont ceux de Kiittner et de Most, publiés en 
Allemagne, il y a cinq ans. Beaucoup plus anciennes encore 
vsont les recherches d'Axel Key et Retzius sur les gaines du 
i^j[îrf olfactif et les communications des espaces périméningés 
avt^c les lymphatiques de la pituitaire. Leurs travaux ont en 
ffet <Hé publiés en 1875, à Stockholm et, depuis, les divers ana- 
etomtstes tant français qu'étrangers, n'ont guère fait que rap- 
porter les résultats obtenus par ces deux autt*urs. 

Aussi avons-nous pensé qu'il pourrait être intéressant de re- 
prendre Tétude des lymphatiques du nez et des fosses nasales 
ainsi que celle des voies naso-méningées ; pour contrôler les 
résultats déjà acquis et les compléter si possible. 

Notre excellent maître et ami le D*" B. Cunéo, agrégé, 
voulut bien mettre son laboratoire à notre disposition et nous 
guider dans nos recherches anatomiques qui ont porté sur en- 
vir6n 70 sujets injectés par la méthode de Gérota plus ou 
irioins modifiée. 

Nous ne nous attarderons pas ici sur la technique employée 
pour nos recherches, l'ayant déjà décrite avec tous les détails 
nécessaires dans notre thèse (^). 

(1) Contribution à Tétude des lymphatiques du nez et des fosses na^ 
B9\es (Etude anatomique et patholoffique), par J.Marc André, 1905. 
(Stlenheil), 2 édition. 

ANNALES DBS MALADIB8 DB L'oREILLB BT DU LARYNX. 29 

TOBiB XXXI, no 5, 1905. 



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426 MARC ANDIIK 

Nous allons maintenant passer successivement en revue 
l'élude des lymphatiques du nez, des fosses nasales et de leurs 
sinus pour terminer par celle des voies naso-méningées. 

.4. Lymphatiques du nez. — L origine principale des 
lymphatiques du nez est représent(»e par le réseau cutané. Ce 
réseau, à mailles assez lâches au niveau des ailes du nez, est 
plus dense au voisinage de la racine, plus dense aussi au ni- 
veau du lohule et des narines. 

Sappey, qui semble surtout avoir porté toute son attention 
sur la morphologie du réseau lymphatique qu'il étudie avec 
le plus grand soin, plus que sur la topographie exacte des 
ganglions région naires, avait déjà vu que les lymphatiques de 
la peau ont deux origines principales : les papilles d'une part, 
les follicules pilo-sébacés de Tautrc. D'autres lymphatiques 
beaucoup moins nombreux et moins importants, naissent def 
muscles, du périoste et du périchondre de la région. I^s n 
seaux du périchondre sont d'une finesse extrême et d'une i 
jection très difficile. 

Les collecteurs émanés de ces réseaux occupent peu h ' 
le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, dans lequel ils cou 
à des profondeurs variables et peuvent être répartis en * 
groupes principaux : un supérieur, un moyen, ur î- 
rieur. 

Le groupe moyen, est sans contredit le groupe p* «1. 

C'est d'ailleurs le premier qui ait été vu par les ■>- 

mis tes. 

Il se compose de trois à cinq vaisseaux, dont les orig 
confondent aux limites du t(^rritoire qu'ils desservent 
part avec les lymphatiques de la portion inférieure et mi . . 
du front, avec ceux des angK^ internes des paupières supé- 
rieures et inférieures ; d'autre part avec ceux des joues au 
niveau du sillon naso-génien, avec ceux de la lèvre supé- 
rieure au voisinage des narines. Ces collecteurs formant le 
groupe principal, convergent tous vers les vaisseaux de la face 
dont ils suivent la direction. Ils deviennent môme, en général, 
les satellites de la veine faciale, et se terminent dans les deux 
ou trois ganglions qui fornient le groupe sous-maxillaire ; 
ceux-ci sont situés comme Ton sait au ras du bord inférieur 



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IIKCIILÏXCIIES SUR LES LYMPHATIQUES DU NEZ HT DES FOSSrs .NASALES 427 

du maxillaire inférieur, placés à la jonction de la face eu. 
tanée, et de la face osseuse de la glande sous-maxillaire. 

Et Mascagni, avec son esprit clinique remarquable, s*ex- 
primait déjà ainsi à leur sujet: « Quand C(»s divers p:roupes 
ganglionnaires sont affectés de maladies, après avoir regardé 
Torigine des lymphatiques qui sV rendent, on voit clairement 
où doivent être appliqués les remètles, pour guérir le mal dont 
ils sont aiïecU's. » 

C'est sur le trajet de la veine faciale que nous avons vu 
deux fois les collecteurs du groupe moyen se jeter dans des 
petits ganglions géniens. 

Décrits depuis longtemps par Mascagni, Hourgery et Jacob, 
ces petits ganglions semblent ensuite avoir passé inaperçus ou 
être tombi^s dans Toubli aussi bien en France qu'à Tétran- 
gor. 

Ce sont Poucet de Lyon et ses élèves, Vigier, Gaboulay et 
Albertin, puis Princeteau et Biichbinder qui ont eu le mérite 
de rappeler Tattention sur les ganglions lymphatiques de la 
joue et les adénites géniennes. 

Dans nos dissections, une fois ces derniers étaient au nom- 
bre de deux, dont Tun était gros comme un grain de café et 
Tautre comme un grain de blé. Placés sur la face externe du 
buccinateur, au devant du bord antérieur du masséter satel- 
lite de la veine faciale, ils répondaient, par conséquent, dans 
la classification de Princeteau au groupe des ganglions buc- 
caux. 

Une autre fois, nous avons vu Tun des collecteurs rencon- 
trer un petit ganglion situé sur la face externe du maxill aire 
inférieur, près de son bord supérieur, au devant de Tart^^re fa- 
ciale. Il s'agissait donc là d'un des ganglions sus-maxillaires 
de Princeteau. 

Nous les avons encore observés quatre fois, nitiis non in- 
jectés. Au sujet de leur fréquence, nous devons donc avouer, 
que nous avons été moins heureux que Princeteau ; il est vrai 
que ces glandules lymphatiques ne reçoivent pas uniquement 
les lymphatiques du nez. 

D'ailleurs il ne faudrait pas, nous semble-t-il, exagérer 
l'importance de ces petits ganglions géniens. Les auatoraistes 



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428 MARC ANDRÉ 

allemands les appellent, avec raison, des « Schaltdriise » et 
comme le fait remarquer Cunéo, ce sont seulement des « no- 
dules interrupteurs », placés au niveau de la joue sur le trajet 
des collecteurs lymphatiques qui se rendent habituellement 
aux ganglions sous-maxillaires. 

Lorsque Finjection était particulièrement pénétrante, nous 
voyions la masse colorante dépasser le relais ganglionnaire 
sous-maxillairc, pour pénétrer jusque dans les ganglions 
satellites des vaisseaux du cou. Ils le faisaient notamment 
dans ceux qui sont situés au voisinage de la bifurcation de la 
carotide primitive (au-dessous de l'os hyoïde), et dans un gros 
ganglion très consistant, situé à 1 centimètre environ en ar- 
rière et au-dessus de la grande corne de cet os, sous le bord 
inférieur du muscle digastrîque. 

Trois fois même, un des collecteurs se détachant au-dessus 
du relais ganglionnaire sous-maxillaire Tévitait pour se jeter 
directement dans les ganglions de la chaîne jugulaire. 

Quant aux deux pédicules supérieur et inférieur que nous 
allons maintenant décrire, nous ne pouvons les considérer que 
comme des voies efîérentes accessoires et inconstantes. 

Le pédicule supérieur, décrit pour la première fois par 
Kiittner, nait de la racine du nez, au voisinage des angles in- 
ternes des paupières. 

Les collecteurs qui le composent, au nombre de un ou deux 
sur chaque paupière, restent très superficiels dans tout leur 
parcours et viennent aboutir dans des ganglions très superfi- 
ciels situés au niveau de la portion supérieure de la parotide, 
et dans le ganglion préauriculaire. 

Nous devons remarquer, que tandis que Kiittner a vu ceux 
qui suivent la paupière inférieure se diriger vers les ganglions 
parotîdiens inférieurs, nous les avons vus comme ceux qui 
passent sur la paupière supérieure, atteindre les ganglions pa- 
rotidiens supérieurs, ce qui n'a d'ailleurs qu'une importance 
secondaire puisque tous les ganglions parotidîens sont reliés 
par des anastomoses. 

Nous n'avons observé que deux fois les collecteurs du pé- 
dicule inférieur. Ils naissaient du lobule du nez et des narines 
pour se diriger très superficiels, directement en bas, en con- 



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Annales des maladies de l'oreille. Planche I 



Lymphatiques des voies externes et internes des fosses nasales. 



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MASSON et C", Éditeurs 



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RECHERCHES SllR LES LYMPHATIQUES DU NEZ ET DES FOSSES NASALES ^^S- 

tournant la commissure des lèvres, et venaient se terminer 
sous le menton, dans les petits ganglions sus-hyoïdiens du 
même côté ou par anastomose dans ceux des deux côtés. 

Nous devons d'autre part ajouter que les injections franchis- 
sent facilement la ligne médiane, et qu*une piqûre latérale peut 
injecter les collecteurs du cAté opposé. 

Enfin, ce réseau cutané se continue avec les lymphatiques 
du vestibule des fosses nasales, et par leur intermédiaire avec 
les lymphatiques de la muqueuse pituitaire. 

Comme Most l'avait bien vu, les anastomoses des lympha- 
tiques de la surface avec ceux de la profondeur se font, non 
seulement en contournant le bord des orifices narinaires, mais 
aussi par de petits canaux perforant çà et là, les cartilages du 
nez, ou profitant encore des intervalles qui existent entre 
ceux-ci et leur point d'implantation sur le squelette na- 
sal. 

B. Lymphatiques des fosses nasales. — Les lymphatiques 
muqueux ont surtout éUS étudiés par Simon, Sappey et ré- 
cemment par Most. Ils ont leurs origines dans les couches du 
chorion qui sont immédiatement sous-jacentes à l'épithéliuni, 
doublé de sa membrane basale. Ces origines sont formées par 
des réseaux de capillaires dont le développement est très ac- 
cusi^, sauf toutefois dans certaines régions. Là où la muqueuse 
est mince et tendue, les capillaires sont moins abondants et 
plus déliés. Là au contraire où cette muqueuse revêt son 
maximum d'épaisseur, comme par exemple au niveau des 
bords libres des cornets moyens et inférieurs, ils sont particu- 
lièrement riches et volumineux. Grâce à l'obligeance de M. De- 
lamarre, préparateur du laboratoire du Prof. Poirier, nous 
avons pu examiner sous le microscope les capillaires lympha- 
tiques du cornet inférieur. Ceux-ci formaient un réseau à 
mailles inégales, dont les vaisseaux irrégulièrement calibrés 
constituaient un système parfaitement clos. Cette observation 
va à rencontre de l'opinion de Pilliet, qui admettait que par 
des fentes traversant la membrane basale ils venaient débou- 
cher à la surface de la muqueuse. 

D'autre part avec Cunéo, nous avons examiné les capillaires 
lymphaliquesde la cloison injectés par piqûre directe de la mu- 



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430 MARC ANDRÉ 

queusc, ou par la voie moningéo. Ceux-ci formaient encore un 
système parfaitement clos, et nous pouvons conclure de nos 
expériences que ces ouvertures, à la surface de répithélium, 
sont obtenues artificiellement par des excès de pression. De 
plus nous avons pu constater que ces capillaires lymphatiques 
sousépithéliaux étaient superposés au réseau vasculaire san- 
guin, saul exceptionnellement quelques gros ramuscules si- 
tués plus profondément au môme niveau ou presque. 

Le réseau d'origine des lymphatiques dont les mailles sont 
dirigées dans le sens a ntéro- postérieur, fait suite en avant au 
réseau sous-cutané du vestibule des fosses nasales. 

Kn arrière, il se continue avec ccOui du pharynx, de la 
trompe d'Eustache et de la paroi supérieure du voile du pa- 
lais. 

Ce réseau d'origine parait former, au premier abord, un tout 
ininterrompu sur toute Tétendue de la muqueuse des fosses 
nasales ; en réalité, il est cependant formé de deux territoires, 
présentant vis-à-vis Tun de l'autre une indépendance assez 
marquée. Le premier de ces territoires répond à la portion ol- 
factive delà muqueuse, l'autre à la portion respiratoire. 

Les deux réseaux se distinguent : 1° par leur aspect exté- 
rieur ; 2" par l'existence de collecteurs spéciaux à chacun 
d*eux, du moins à leur origine. 

Le réseau de la portion olfactive occupe, selon les sujets, en- 
viron le quart ou le tiers supérieur de la cloison et de la paroi 
externe des fosses nasales. 

Il est surtout facile à étudier sur la cloison. 

A ce niveau il présente une richesse et une densité remar- 
quables. Ses nombreux canalicules fréquemment anastomosés 
descendent tout d'abord verticalement de la voûte pour venir 
se déverser à l'union de la portion olfactive avec la portion 
respiratoire (c'est-à-dire un peu au-dessous du quart supérieur 
de la cloison) dans deux ou trois collecteurs horizontaux. 
Ceux-ci, se dirigeant d'avant en arrière, arrivent jusqu'à la 
partie la plus élevé^î du bord postérieur de la cloison et se divi- 
sent en deux pédicules. L'un supérieur oblique en arrière et 
en dehors sur la voûte du naso-pharynx jusqu'au-dessus et en 
arrière du pavillon de la trompe. L'autre inférieur, composé 



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REGIIERGIIBS SUR LES LYMPHATIQUES DU NEZ ET DES FOSSES NASALES 431 

de rameaux lymphatiques plus nombreux, descend le long du 
bord postérieur de la cloison, jusqu'à son union avec le plan- 
cher des fosses nasales. 

Les collecteurs horizontaux ne reçoivent dans tout leur par- 
cours que de très rares lymphatiques, venant de la portion 
sous jacente ou respiratoire de la cloison. 

L'indépendance de ces deux territoires est aussi mise en 
évidence par ce fait, qu'il est très difficile, même impossible, 
d'injecter simultanément les deux réseaux ; nous n'y sommes 
jamais parvenus que très partiellement et d'une fa^on très ir- 
régulière. 

Cette disposition est très intéressante. En effet, par piqûres 
directes, le réseau ainsi injecté dans la portion supérieure de 
la cloison, est absolument identique à celui que nous avons in- 
jecté par la voie méningée. 

Enfin cette disposition caractéristique chez les enfants en 
bas âge doit se modifier sensiblement avec le temps, car plus 
nos sujets étaient Agés, et plus nous avions de mal à injecter 
les lymphatiques de la cloison qui présentaient surtout des 
vaisseaux à direction anti»ro-postérieure. 

Dans la portion respiratoire de la cloison, il n'existe plus 
qu'un réseau d'origine à larges mailles irrégulières, et dirigées 
d'avant en arrière, venant se déverser principalement en ar- 
rière dans les troncules lymphatiques, situées horizontalement 
à peu de distance du plancher des fosses nasales, et finissant par 
se confondre auprès du bord postérieur, avec les vaisseaux du 
pédicule inférieur, du réseau d'origine situé dans la portion 
olfactive de la cloison. 

Enfin au niveau du bord postérieur de la cloison, comme 
au-dessous de la sous-cloison, mais alors d'une façon moins 
marquée, il y a continuité entre les réseaux des deux fosses 
nasales ; aussi une piqûre unilatérale peut-elle à elle seule in- 
jecter les collecteurs de la fosse nasale du côté opposé. 

Nous avons pu d'autre pari constater que, sur la paroi ex- 
terne des fosses nasales, le réseau lymphatique avait égale- 
ment une disposition antéropostérieure. 

Les plus gros ramuscules siègent au niveau des bords libres 
des cornets moyen et inférieur, et dans les méats correspondants. 



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432 MARG ANDRÉ 

C*est dans la portion postérieure du bord libre du cornet in- 
férieur, qu'il faut tout d'abord tenter leur injection ; par 
contre celle-ci est beaucoup plus difficile étant donné la finesse 
extrême des ramuscules, lorsqu'on se rapproche de Torifice 
antérieur des fosses nasales, aussi bien sur la paroi externe 
que sur la paroi interne de celles-ci. 

Les lymphatiques de la voûte et du plancher ont la même 
direction que ceux des autres parois auxquelles ils se réunis- 
sent. Ceux du plancher sont encore assez volumineux, notam 
ment dans leur tiers postérieur. 

Les collecteurs du réseau des fosses nasales se divisent en 
deux groupes : l'un antérieur, et l'autre postérieur. 

De beaucoup les moins nombreux, les troncs antérieurs ne 
sauraient être injectés que par des piqûres faites sur le tiers 
antérieur de la muqueuse des fosses nasales. 

Leur nombre varie beaucoup. Ils sortent soit dans le sillon 
qui sépare la charpente cartilagineuse du nez de l'orifice os- 
seux sur lequel elle est insérée, soit entre les différents carti- 
lages, soit encore en avant de ceux-ci. 

Quoi qu'il en soit ils arrivent ainsi dans le tissu cellulo- grais- 
seux sous-cutané. Ils se résument alors en un, deux ou trois 
collecteurs qui s'anastomosent avec les lymphatiques des té- 
guments du nez et vont devenir les satellites plus ou moins 
intimes de la veine faciale pour se terminer en dernière ana- 
lyse dans les ganglions sous-maxillaires. 

Les troncs postérieurs, beaucoup plus importants que les 
précédents, forment /a voie lymphatique principale des fosses 
nasales. Ils naissent à l'union des fosses nasales et du naso* 
pharynx, en avant de l'orifice pharyngien de la trompe. Là, 
dans le sillon qui sépare l'extrémité postérieure du cornet in- 
férieur, de la saillie antérieure du pavillon de la trompe, 
existe un véritable rendez-vous des lymphatiques des fosses 
nasales, et de leurs cavités accessoires. 

Les lymphatiques du cornet inférieur et de la portion ex- 
terne du plancher des fosses nasales passent au-dessous de 
l'orifice tubaire. Ceux issus des cornets moyen et supérieur, de 
la voûte des fosses nasales et quelques-uns venus de la portion 
supérieure de la cloison, contournent, au contraire, le pôle su- 
périeur de cet orifice. 



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RECHERCHES SUR LES LYMPHATIQUES DU NEZ ET DES FOSSES NASALES 433 

Enfin, quelques lymphatiques pénètrent Qième dans la 
trompe, la parcourant sur une distance variable, puis, perfo- 
rant son cartilage, viennent rejoindre sur son bord postéro- 
inférieur les autres collecteurs des fosses nasales, pour consti- 
tuer avec eux le pédicule supérieur et une partie du pédicule 
moyen. 

Ainsi se trouve constitué autour de Torifice pharyngien de 
la trompe un très riche réseau périlubaire, et Ton comprend 
très bien quel danger peut offrir un cathétérisme brutal et 
maladroit. 

Les lymphatiques de la portion inférieure et du bord posté- 
rieur de la cloison auxquels se joignent quelques canaux de la 
portion interne du plancher des fosses nasales, se réunissent 
pour constituer le pédicule inférieur en passant sur la face su- 
périeure du voile du palais environ à égale distance de la li- 
gne médiane et du pôle inférieur de Torifice tubaire. 

Les plus externes d'une part s'anastomosent avec les collec- 
teurs que nous avons vus contourner le bord inférieur de Tori- 
fice tubaire, d'où naîtra le pédicule moyen. Les plus internes 
d'autre part s'anastomosent avec ceux du côté opposé, sur le 
dos du voile du palais, au voisinage de son insertion avec la 
voiite palatine. 

Les troncs qui proviennent de ce carrefour lymphatique peu- 
vent suivre une triple direction. Un premier groupe de col- 
lecteurs, deux ou quatre assez volumineux, constituera le pé- 
dicule supérieur. 

Les lymphatiques qui le composent, s'insinuant sous la 
trompe entre les deux péristaphylins, y rencontrent parfois 
(cinq fois sur vingt-six), un ou deux petits ganglions, généra- 
lement gros comme un grain de blé, puis cheminent sur la pa- 
roi latérale du pharynx, appliqués sur le constricteur supé- 
rieur. 

A la jonction de la face latérale et de la face postérieure du 
pharynx, à la hauteur des masses latérales de l'atlas, ils 
viennent se jeter dans les ganglions rétro-pharyngiens de Gi- 
lette, mieux appelés pharyngiens latéraux par Most. Uniques 
ou doubles, ces ganglions se superposent dans le sens vertical, 
lorsqu'ils sont au nombre de deux. Ils sont en rapport : en 



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434 MARC ANDRÉ 

avant avec la jonction des parois postérieures et latérales du 
pharynx ; en arrière, avec le muscle grand droit antérieur qui 
les sépare des masses latérales de Tatlas ; en dehors, avec la 
carotide interne, au moment où elle va pénétrer dans le trou 
carotidien (ils en sont généralement séparés par les lames sa- 
gittales de Charpy dont la consistance est extrêmement va- 
riable. On peut les rencontrer aussi en dedans ou encore dans 
un dédoublement de ces dernières\ En dedans, à 2 centimètres 
environ se trouve sur la ligne médiane la fusion du ligament 
du Luschka à l'aponévrose pré vertébrale. Ces ganglions sont 
comme on le voit très latéraux. 

Lorsque l'injection a été particulièrement pénétrante et 
qu'elle dépasse le ganglion pharyngien latéral ou mieux rétro- 
latéral, les lymphatiques nasaux vont alors se jeter dans un 
second relais ganglionnaire constitué par les ganglions supé- 
rieurs de la chaîne jugulaire interne. Pour atteindre ces gan- 
glions, ils passent, pour la plupart, en arrière du paquet vas- 
culo-nerveux, et plus particulièrement du ganglion sympa- 
thique cervical supérieur. (Nous avons vu très fréquemment 
le plus élevé des ganglions de la chaîne jugulaire appliqué 
sous la mastoïde, à peine distant de quelques millimètres de 
cette dernière, entre les insertions du digastrique et du sterno- 
cléido-mastoïd ien .) 

D'autre part, nous avons vu quelquefois Tinjection dépas- 
sant le ganglion pharyngien latéral, atteindre près de la ligne 
médiane un petit ganglion qui était franchement rétro-pharyn- 
gien, et même dépasser la ligne médiane pour s'anastomoser 
avec les lymphatiques du côté opposé. 

Ainsi se trouve constitué un véritable anneau li/mphalique 
péri-pharyngien, fermé en avant au niveau de la racine du 
voile du palais, et posti»rieurement en arrière du pharynx, sur 
la ligne médiane, par des anastomoses nombreuses et va- 
riables. Il est constitué par les groupes ganglionnaires, sous- 
tubaires, pharyngien rétro-h irai, et rétro-pharyngien. Il est 
donc concentrique, en quelque sorte, à la portion de l'anneau 
lymphoïde de Waldeyer, constitué à ce niveau par l'amygdale 
pharyngée de Luschka, l'amygdale tubaire de Gerlach et les 
amas lymphoïdes siégeant sur la face dorsale du voile du palais. 



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Annales des maladies de Poreille. Planche II 



y 
s 

2 



Ganglions péri-pharyngicns tributaires des fosses nasales. 
(Anneau lymphatique péri-pharyngien.) 

1. Ganglion sous-tubaire. 

±. Ganglion pharyngien rétro-latéral 

3. Ganglion rétro-pharyngien. 

4. Ganglion cervical profond supérieur. 

N. B. — L'anneau lymphatique péri-pharyngien est fermé en avant au niveau de lu ra- 
cine du voile du palais et postérieurement en arrière du pharynx sur la ligne médiane 
par des anastomoses nombreuses et variables. Il est constitué par les groupes gan- 
glionnaires, sous-tubaire, pharyngien, vi o-laléral et rétro-pharj'ngien. Il est donc 
concentrique, en quelque sorte, à la portion de l'anneau lymphoïde de Wuldeyer, 
constitué à ce niveau par l'amygdale pharyngée de Luschka, l'amygdale lubaire de 
Gerlach et les amas lyniphoïdes siégeant sur la face dorsale du voile du palais. 



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RECHERCHES SUR LES LYMPHATIQUES DU NEZ ET DES FOSSES NASALES 435 

Le deuxième groupe de collecteurs constituant le pédicule 
moyen y composé généralement de deux lymphatiques volu- 
mineux, se portent en bas et en dehors, perforent bientôt la 
tunique musculaire du pharynx, et vont se jeter un peu au- 
dessus de la grande corne de Vos hyoïde, dans un ganglion 
volumineux ; le plus gros de la chaîne jugulaire interne, placé 
immédiatement au-dessous du ventre postérieur du digas- 
trique, au-dessus de l'embouchure du tronc thyro-linguo-fa- 
cial. 

Enfin, le troisième groupe de collecteurs constitue le 
pédicule inférieur. 

Ils cheminent tout d'abord sous la muqueuse de la face dor 
sale du voile du palais, en obliquant vers Tun de ses bords la- 
téraux, puis passant sous la muqueuse du pilier postérieur 
s'anastomosent avec les lymphatiques venus de la région 
amygdalienne. 

Ils perforent alors, au nombre de deux ou trois, la paroi la- 
térale du pharynx et viennent s^ jeter dans un ou deux gan- 
glions de la chaîne jugulaire situés au niveau et au-dessous de 
la bifurcation de la carotide primitive sous le sterno-cléido- 
mastoYdien. 

G. Lymphatiques des sinus. — Nous avons pu injecter les 
vaisseaux lymphatiques du sinus maxillaire sur deux ca- 
davres d'enfants, dont Tun était âgé de 5 ans et l'autre de 
8 ans. Au niveau de l'antre d'Highmore, le réseau des lym- 
phatiques était composé d'un système de canaux à mailles 
assez grandes et irrégulières, convergeant comme les rayons 
d'une roue, vers l'ostium maxillaire, qui, comme on le sait, 
occupe à cet Age la partie la plus élevée, mais non la plus an- 
térieure de la paroi interne du sinus. Parvenus en ce point, 
les lymphatiques contournaient le bord de Torifice et venaient 
alors se confondre avec ceux du méat moyen. Quelques-uns 
aussi couraient sur la face supérieure du cornet inférieur et 
sur la face inférieure du cornet moyen. 

Nous avons pu encore les suivre dans le méat moyen où ils 
se composaient de quatre à six gros collecteurs, fréquemment 
anastomosés, et ayant une direction antéro- postérieure. C'est 
ainsi que nous les avons vus cheminer jusqu'au sillon qui sé- 



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436 MARC ANDRÉ 

pare Texlrémité postérieure du cornet inférieur, de la saillie 
antérieure du pavillon de la trompe. 

Il devient donc probable qu'en se confondant avec les lym 
phatiques des fosses nasales, ils finissent, comme eux, par se 
déverser dans les ganerlions pharyngiens et de la chaîne jugu 
laire. 



Fig. 4. 
Lymphatiques da sinas maxillaire. 

Ce qui était intéressant, c'est que les lymphatiques ne se 
contentaient pas de sortir par l'ostium maxillaire. Nous en 
avons vu également de très nombreux, traverser cette région 
très mince de la paroi interne du sinus, qu'on appelle le 
triangle postéro-supérieur ou fontanelle postérieure. Comme 
les lymphatiques qui sortaient par l'orifice du sinus, ils 
allaient se jeter dans les collecteurs du méat moyen. 

Lorsque l'injection était poussée vigoureusement d'une fa- 



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HECHBRCHES SUR LES LYMPHATIQUES DU NBZ ET DES FOSSES NASALES 437 

çon prolongée, nous avons vu injectés, au voisinage de la pi- 
qûre, non seulement les lymphatiques de la muqueuse, mais 
aussi par petits ilôts, les lymphatiques du périoste sous-ja- 
cent. 

En effet, à la surface muqueuse de ce dernier, on pouvait 
voir un très fin réseau de lymphatiques qui, s*enfonçant à tra- 
vers le périoste, venaient s'ouvrir çà et là à sa face opposée. 

Au niveau de la face postérieure de l'antre, nous en avons 
même vu trois ou quatre se perdre dans les tissus voisins où il 
nous a malheureusement été absolument impossible de les 
suivre. 

Enfin, en détachant avec beaucoup de précaution le cornet 
moyen, nous avons ouvert les cellules elhmoîdales et pu cons- 
tater à côté de l'injection de leurs vaissi»aux sanguins celle de 
leurs lymphatiques. 

Ceux-ci d'une extrême ténuit^^», seulement bien visibles à la 
loupe, formaient à côté du réseau sanguin une élégante toile 
d'araignée d'une rare finesse. Et nous supposons qu'étant 
donné la réplétion des lymphatiques du sinus maxillaire, du 
méat moyen et de la face inférieure du deuxième cornet, les 
lymphatiques ethmoïdaux avaient du s'inject<»r par de très pe- 
tits canalicules perforant les cloisons papyracées des cellules 
ethmoldales. 

Z). RELA'nONS DES ESPACES PKRIMKNINGÉS ET DES LYMPHATIQUES 

DES FOSSES NASALES (*). — Dcpuis la publicatiou des travaux de 
Key et Retzius, les différents anatomistes qui se sont occupés 
de cette question n*ont guère fait que reproduire les conclu- 
sions de ces auteurs. Ces communications entre les espaces 
lymphatiques des centres nerveux et le système lymphatique 
général constituent un fait si exceptionnel, et l'on peut dire si 
paradoxal au point de vue anatomique, que nous avons pensé 
qu'il y avait lieu de reprendre avec une méthode nouvelle les 
recherches de Key et Retzius. Après avoir expérimenté la 
masse gélatineuse au bleu de Richardson, employée par ces 
deux anatomistes, nous nous sommes servi de la masse Gérota, 
beaucoup plus pénétrante que la précédente. 

(*) Bulletin de la Société anatomique^ janvier 1905. 



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438 IIARC ANDRK 

Le réseau injecte couvre, chez le lopin, la presque totalité 
de la muqueuse de la cloison et la partie supérieure de la pa- 
roi externe, 

La zone injectée est beaucoup moins étendue et beaucoup 
plu» difficilement injectable chez le chien. 

Comme l'avaient vu Key et Retzius, ce réseau s'injecte di- 
rectement, et non par l'intermédiaire des gaines du nerf olfac- 
tif. On peut, en effet, injecter les gaines sans que le réseau 
apparaisse, ou obtenir sa réplétion sans que les gaines 
soient injectées ; enfin l'injection du réseau par piqûre directe 
de la muqueuse ne pén^t^e pas dans les gaines. 

Par contre, en exagérant manifestement la pression, on 
peut, soit par la voie méningée, soit par piqûre directe des 
gaines, injecter le réseau à partir de celles-ci. Il s'agit alors 
d'un résultat purement artificiel obtenu par effraction. 

On peut donc admettre que la communication entre les es- 
paces péri-méningés et les lymphatiques de la pituitaire se 
fait au moyen de petits canaux autonomes traversant la lame 
criblée, et qu'il y a une indépendance très marquée entre le 
système des gaines péri-neurales, et les réseaux lymphatiques 
de la pituitaire. 

Enfin, dans aucun cas, nous n'avons vu l'injection appa- 
raître à la surface des fosses nasales, sauf lorsqu'il y avait exa- 
gération certaine de la pression. 

L'examen histologique nous a, du reste, montré que les 
voies lymphatiques injecti'»os forment ici, comme ailleurs, un 
système parfaitement clos. Ce qui pourrait nous confirmer en- 
core dans cette opinion, c'est qu'il n'est point besoin de recou- 
rir à l'injection méningée pour voir sourdre le bleu à la sur- 
face de l'épithélium dans les cas d'excès de pression. Il suffit, 
en effet, de pratiquer une injection directe par piqûre de la 
muqueuse, et de pousser brutalement le piston de la seringue. 
Key et Retzius n'avaient pu injecter ce réseau lymphatique 
chez r homme. Par injection sous-arachnoïdale chez quatre su 
jets humains dont l'Age variait entre un et cinq mois environ, 
nous avons pu réussir cette injection. I^a nature lymphatique 
du réseau en question ne saurait laisser place à l'erreur. 
D'ailleurs l'injection par piqûre directe chez des sujets de 



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HKCÎIEIICIIES SUR LES LYMPHATIQUES DU NEZ ET DES FOSSES NASALES 439 

môme âge montre un réseau absolument identique à celui ob- 
tenu par injections méningées. 

Si nous étudions maintenant les pièces préparées au micros- 
cope, Ton voit sur un petit morceau de muqueuse de la cloi- 
son simplement étalée, dans un plan tout à fait superficiel, les 
nombreuses mailles du réseau lymphatique rempli par le bleu 
de Gérota. 



Fig. 5. 
Voies naso méningées chez rhomme. 

a) Lymphatiqaes. 

b) Vaisseaux sanguins. 

Les canaux qui le composent sont irrégulièrement cab'brés, 
présentant çà et \k des portions dilatées en ampoule. Sur ces 
canaux viennent se greffer irrégulièrement de petits appen- 
dices en forme de pénis. Enfin, au point où les canaux s'anas- 



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440 MARC ANDRÉ 

tomosent, existent de petits carrefours ressemblant à des no- 
dosités. 

Les canaux les plus gros siègent déjà un peu plus profondé- 
ment, mais, en général, encore au-dessus du réseau capillaire 
sanguin dont les mailles sont plus làclies, plus allongées, et 
dont les canaux sont régulièrement calibrés. 



Fig. 6. 
Voies naso-méningées (cloison humaine). 

Le réseau lymphatique est également superposé aux gaines 
du nerf olfactif, et si Ton compare à une préparation obtenue 
par simple étalement, une coupe perpendiculaire de la mu- 
queuse, on contrôle aisément les dispositions que nous avons 
décrites ci-dessus. C est ainsi que, presque immédiatement, 
sous Tépithélium, on observera les nombreuses sections de ca- 
nalicules lymphatiques, puis plus profondément la coupe de 
canaux lymphatiques plus volumineux et au même niveau ou 



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RECHERCHES SUR LES LYMPHATIQUES DU NEZ ET DES FOSSES NASALES 441 

à une profondeur encore plus grande, la section des capillaires 
sanguins. 

Enfin Ton peut voir au niveau de la coupe du nerf olfactif 
la gaîne injectée au bleu de Gérota, et dans la mince couche 
de muqueuse qui le recouvre, la section de quelques canali- 
cules lymphatiques, de ceux qui le croisent sur les prépara- 
tions obtenues par simple étalement. 

La comparaison des résultats observés chez les animaux et 
chez rhomme présente un grand intérêt. Elle nous permet, en 
effet, de constater que les voies lymphatiques injectées appar- 
tiennent exclusivement ou presque au champ olfactif, c'est-à- 
dire, sensoriel de la muqueuse nasale. Ces communications 
naso-méningées doivent donc être regardées comme les homo- 
logues des communications qui existent entre les espaces péri- 
cérébraux et les espaces lymphatiques péri-oculaires et laby- 
rinthiques. Nous nous expliquons ainsi très facilement : 

1® La grande indépendance du réseau injecté par la voie mé- 
ningée et du réseau lymphatique de la portion respiratoire des 
fosses nasales ; 

2* L'extension beaucoup plus grande de la région injectée 
par voie méningée chez les animaux qui possèdent un champ 
olfactif beaucoup plus étendu que chez l'homme; 

3® La régression de ce réseau avec l'âge, régression qui 
marche de pair avec celle du champ olfactif lui-même. 

En terminant nous rappellerons : 

l. Que les lymphatiques du nez sont tributaires des gan- 
glions parotidiens, géniens, sous-maxillaires, sus-hyoïdiens et 
cervicaux profonds. 

IL Que les lymphatiques des fosses nasales vont se jeter 
dans les ganglions sous-tubaires, pharyngiens, rétro-latéraux, 
rétro-pharyngiens et cervicaux profonds, depuis la base du 
crâne jusqu'aux environs de la portion moyenne du cou. 

Lorsqu'on jette enfin un coup d'œil d'ensemble sur le sys- 
tème lymphatique du nez et des fosses nasales, on est surtout 
frappé par les faits suivants : 

1" Par la richesse du réseau lymphatique. 

2^ Par la présence des anastomoses situées sur la ligne mé- 
diane et rendant solidaires les parties droites et gauches du 
nez et des fosses nasales. 

ANNALBS DBS MALADIES DE l/ORBiLLB ET DU LARYNX. — XXXI. 30 



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442 MARC ANDRÉ 

3° Par celles qui existent entre le système cutané et le sys- 
tème muqueux. 

4^^ Par ce fait que le système lymphatique du nez et des 
fosses nasales ne constitue point un tout indépendant. Bien 
au contraire, il est solidaire des réseaux lymphatiques voisins : 
ceux du front, des joues, des paupières ot de la lèvre supé- 
rieure, d'une part ; ceux de la trompe d'Euslache, du voile du 
palais, du pharynx et des espaces péri-méningés, d'autre 
part ; de telle sorte que ses ganglions régionnaires appartien- 
nent également aux territoires lymphatiques voisins. 

5* Enfin, ce qui intéresse surtout le clinicien et le chirur- 
gien, les collecteurs supérieurs des fosses nasales vont se jeter 
dans des ganglions très inaccessibles, dont l'état morbide peut 
passer, et passe presque toujours inaperçu. 



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II 



DE LA DILATATION DE LA TROMPE D'EUSTAOUE 

DANS LE TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SÈCHES ; 

INSTRUMENTATION 

Par ROURE (de Valence). (») 

Les diverses méthodes successivement préconisées pour le 
traitemeDi des otites moyennes dites sèches sont fort nom- 
breuses. 

Depuis la simple insufflation avec la poire de Politzer jus> 
qu*à Tévidement pétro-masloïdien de Malherbe, il existe une 
véritable gamme thérapeutique. Si cette dernière méthode ne 
semble pas avoir fait beaucoup d'adeptes, la première, au con- 
traire, a joui d'une vogue tellement considérable qu'il est pres- 
que impossible de préconiser un autre mode de traitement 
sans avoir préalablement discuté la valeur de la douche d'air. 

Il n'est, en effet, guère de malades ayant reçu pour l'affection 
qui nous occupe les soins d'un auriste, qui ne possède une 
poire munie d'un embout olivaire qu'il a uni par reléguer au 
fond d'un tiroir, la patience et la main lassées, l'oreille tou- 
jours dure. 

On a dit d'abord à ces malades : votre trompe d'Eustache 
est étroite ; l'air circule mal entre le nez et l'oreille ; les osse- 
lets ne sont pas suffisamment mobilisés et s'ankylosent. Faites 
passer de l'air qui dilatera la trompe et mobilisera les osselets. 
Et ils nt soufflé sans relâche. 

Ces derniers temps, on leur a dit : Soufflez, mais modéré- 
ment, car la douche d*air n'est pas sans danger ; la chaîne 
des osselets est délicate ; ne la secouez pas trop et craignez 
l'emphysème sous-muqueux. 

Que faut-il donc penser de la douche d'air? 

(i) Communicalion aa VIIi°« Ck)ngrè8 international d*otologîe, Bordeaux, 
août, 1904. 

ANNALBS DBS MALADIES DB L'ORBILLB BT DU LARYNX, t. ZXXI, D^ 5, 1905. 

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444 ROURE 

Comme moyen de diagnoslic, sa valeur n'est pas contestée ; 
elle est grande ; tout le monde est d'accord sur la précision des 
renseignements donnés par Tauscultatiou de Toreille au mo- 
ment de la douche d'air. 

Comme mode de iraitemenlj on peut lui accorder une cer- 
taine valeur mécanique à la période humide de l'otite moyenne 
parce qu'elle permet assez souvent de chasser de petits amas 
de mucosités qui encombrent le canal tubaire. Nous avons 
tous eu de brillants et faciles succès dans de telles circons- 
tances. Mais quand il s*agit du traitement de cette otite d'ori- 
gine naso-pharyngienne, d'abord plastique, puis sèche, qui, si 
elle n'est pas soignée rationnellement, aboutit lentement mais 
sûrement à la sclérose, la méthode de la [douche d'air me pa- 
rait dénuée de toute valeur thérapeutique. Jo vais essayer de 
le démontrer brièvement. 

L'étude du processus de cette affection m'a permis d'établir 
ailleurs (*) quelles étaient les indications générales, régionales 
et locales auxquelles devait satisfaire leur traitement. Je me 
borne à rappeler ici que j'ii ramené les indications locales 
aux suivantes : 

4^ Restitution de la perméabilité de la trompe par sa dilata- 
tion et par la modification de sa muqueuse. 

2^ Restitution de la mobilité des osselets. 

La douche d'air peut-elle satisfaire à ces indications? 

Je ne pense pas qu'une colonne d'air lancée dans la trompe 
cinq ou six fois par jour puisse amener une dilatation effec- 
tive. La plasticité et la compressibilité d'un gaz sont telles que 
le gaz épousera sans peine la forme de la trompe et se moulera 
sur elle. 

Il me parait également impossible que le contact de cet air, 
plus ou moins chargé de poussière et d'humidité puisse avoir 
sur la muqueuse tubaire un pouvoir modificateur quelconque, 
antiseptique ou même simplement astringent. Â-t-on jamais 
pensé guérir une entérite chronique en soufflant dans le rec- 
tum? 

Enfin, je ne crois pas que la douche d'air constitue un pro- 

(') Annales des maladies de Voreille, t. XXIX, p. 168. 



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DE LA DILATATION DE LA TROMPE D*EUSTAGHE 445 

cédé suffisant pour rendre aux osselets, dont les articulations 
sont plus ou moins immobilisées dans une gangue fibreuse 
leur mobilité première. 

n serait temps que l'on se décidât à employer dans le trai- 
tement des rétrécissements tubaires la méthode si ancienne, si 
logique et si féconde de la dilatation progressive avec modifi- 
cation de la muqueuse, employée pour la guérison des divers 
rétrécissements. 

n est difficile de s'expliquer pourquoi cette méthode n*a pas 
trouvé auprès de tous les auristes la faveur qu'elle paraît mé- 
riter. La raison réelle de cet état de choses ne peut tenir à un 
défaut inhérent à la méthode, puisque cette même méthode 
appliquée aux autres rétrécissements a fait ses preuves depuis 
des siècles. Je ne puis croire qu'il faille accuser une routine 
qui me parait incompatible avec la haute valeur et l'esprit 
d'initiative de nos maîtres en otologie. Je me demande plutôt 
si l'obstacle qui s'est opposé à la généralisation de l'emploi de 
ce moyen ne réside pas uniquement dans une instrumentation 
défectueuse. 

Aussi, ai-je pensé qu'il pouvait être utile de revenir à la 
charge et d'attirer encore une fois l'attention de mes confrères 
en otologie sur cette importante question. 

Je me propose donc d'établir quelles doivent être les qualités 
d'une sonde tubaire pratique, de rechercher si les bougies ac- 
tuellement employées répondent à ces desiderata, de déduire 
de ces remarques quelle serait la constitution de l'outil le 
mieux approprié à la dilatation de la trompe d'Eustache, et de 
vous présenter quelques instruments étudiés à cet effet. 

Auparavant, et pour la clarté de ce qui va suivre, j'attirerai 
l'attention des membres du Congrès sur le manque d'unité de 
la terminologie employé en thérapeutique tubaire. 

D'une façon générale, on entend par cathéter isme^ l'action 
d'introduire dans un canal un instrument destiné à le par- 
courir d'un bout à Vautre. C'est le sens étymologique. 

Tels les cathétérismes de l'urèthre, du canal lacrymal. 

Or, en otologie, par une anomalie qu'on ne s'explique pas, 
on applique la plupart du temps le mot de cathétérisme à 
l'introduction dans la narine d'une sonde d'Itard, dont l'exiré- 



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446 ROURE 

mité courbe s'appuie à l'entrée de la trompe sans y pénétrer. 
En pratiquant une douche d'air avec la sonde d'Itard, on ne 
fait pas un cathétérisme et cet instrument ne peut porter le 
nom de cathéter. Mais si, en se servant de la sonde d'Itard 
comme guide, on fait glisser à son intérieur une bougie, 
qu'on pousse ensuite peu à peu cette bougie dans ce canal jus- 
qu'à son ouverture tympanique, alors et seulement on pourra 
dire que Ton en a effectué le cathétérisme. Pourquoi alors créer 
le mot de bougirage et ne pas se servir dans ce cas de la termi- 
nologie rationnelle usitée pour les opérations similaires? 

Il est donc entendu que toutes les fois que je parlerai du ca- 
thétérisme de la trompe, j'aurai en vue l'introduction dans ce 
conduit d'un appareil (sonde ou bougie) destiné à le parcourir 
en entier. 

Ceci posé, quelles doivent être les qualités de la bougie 
idéale destinée au cathétérisme de la trompe ? 

Elle doit être : 

!• Solide, c'est-à-dire non cassante ; 

2° Rigide, de façon à franchir facilement les rétrécissements ; 

3*^ Elastique, pour prendre à la sortie de la sonde d'Itard 
une direction sensiblement rectiligne qui est celle de la 
trompe ; 

4° Flexible, afin de pouvoir glisser à travers la courbure de 
la sonde d'Itard et contourner les faibles sinuosités des paroi* 
tubaires ; 

5° Extemporanément stérilisable. 

Les bougies de haleine et de celluloïd employées quelque- 
fois sont rigides, élastiques, flexibles, mais elles supportent 
mal la stérilisation ; elles deviennent ti*ès cassantes à la suite 
de leur passage à l'étuve, et doivent être absolument pros- 
crites. 

J'ai employé longtemps les bougies de gomme à intérieur 
de soie qui ne peuvent se briser au cours d'un cathétérisme. 
Lavées et bien séchées elles supportent assez bien l'étuve sèche 
à i30'; mais elles ont l'inconvénient de ne pas être stérili- 
sables extemporanément, inconvénient qui n'est pas négli- 
geable dans un cabinet ou une clinique oii l'on fait constam- 
ment usage de ce procédé. De plus, elles finissent par perdre 



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DE LA DILATATION DE LA TROMPE D*EUSTACHE 447 

au bout d'un certain temps de leur rigidité et ne peuvent plus 
forcer des rétrécissements étroits. 

J'ai fait usage ensuite de bouffies armées h leur intérieur 
d'un fil métallique flexible, dites bougies de Bazy. Leurs in- 
convénients sont encore plus considérables que ceux des bou- 
gies précédentes. Ce sont les suivants : si Farmature métalli- 
que arrive au voisinage de Textrémité de la sonde, elle ne 
tarde pas à dépasser cette extrémité, la gomme subissant une 
rétraction notable par suite de la température élevée de 
Tétuve; la bougie est dès lors inutilisable; — si Tarmature 
s'arrête à un ou deux centimètres de l'extrémité, il se produit 
bientôt à cet endroit une brisure par où le fil métallique fait 
bernie et peut blesser les parois de la trompe. 

Pour obvier à ces inconvénients, j'ai essayé les bouffies d* ar- 
gent vierge très malléables, pensant au moins avoir le béné- 
fice de la solidité, de là rigidité, de la flexibilité et d'une stéri- 
lisation facile et complète. Je n'ai pas été déçu relativement à 
ces avantages. Mais leur défaut d'élasticité, leur malléabilité 
m'ont fait y renoncer, au moins avec la sonde d'Itard ordi- 
naire. A cause môme de leur excessive malléabilité, elles con- 
servent à la sortie de la sonde d'Itard la courbure de cet ins- 
trument et, par suite ne se trouvent pas dans la direction de 
Taxe de la trompe. Les parois tubaires subissent donc de la 
part de cet instrument des pressions considérables ; c'est leur 
résistance même qui redresse la sonde et lui permet de che- 
miner à travers le canal. Ces frottements, peu pénibles pour 
des bougies de faible calibre (n*** 2 et 3 de la filière Charrière), 
sont douloureux lorsqu'ils proviennent de bougies de numéros 
plus élevés. On est, en outre, plus exposé aux fausses routes 
qu'avec un instrument qui prend, à la sortie de la sonde 
d'Itard, une direction à peu près rectiligne. 

Aucune de ces sondes ne remplit donc les conditions énon- 
cées plus haut. 

J'ai expérimenté, il y a quelques mois, la sonde que j'ai 
l'honneur de vous présenter. Elle se rapproche un peu plus 
que les précédentes des conditions théoriques, bien qu'elle ne 
soit pas encore sans défaut. 

Cette sonde est constituée par un ressort d'acier bien trempé, 



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448 ROURK 

très élastique, terminé par une portion cylindrique de 1 œnti« 
mètre, destiné à la dilatation du rétrécissement. 

Vous savez tous, Messieurs, que les rétrécissements de la 
trompe ne sont, en général, ni multiples, ni étendus. Leur 
lieu d*élection est Tisthme de la trompe. Cela résulte de la con- 
formation anatomique de ce canal. L*olive cylindrique de 
un centimètre est donc bien suffisante pour calibrer Tisthme 
rétréci. Les diamètres de ces sondes sont établis suivant la 
filière Charrière. La bougie est introduite préalablement dans 
la sonde dltard, non par le pavillon, car la courbure du bec 
ne permettrait pas le passage de Tolive dilatatrice, mais en 
arrière par le bec lui-même. La portion opposée à Tolive porte 
une graduation en centimètre qui permet d*étre renseigné sur 
la pénétration de la bougie dans la trompe d*£u$tacbe. 

Cette sonde n'est pas cassante, elle est flexible grâce à la 
partie ressort, elle est rigide comme Tacier, elle est élastique 
par suite de la trempe, et enfin, elle est stérilisable extempo- 
ranément par la cbaleur. 

C'est cependant ce dernier point qui constitue le seul défaut 
que je lui connaisse : il faut la flamber avec ménagement 
comme on le ferait pour un instrument tranchant ; sans cette 
précaution on altérerait la trempe du ressort qui fait sa prin- 
cipale qualité. 

Cette dernière question resterait donc à résoudre : trouver 
un métal ou un alliage non cassant, rigide, flexible et élas- 
tique comme Tacier, mais qui puisse supporter un flambage 
intense comme l'argent vierge. 

Je ne crois pas que cette question soit pour le moment so- 
luble, et dans l'état actuel des choses, la sonde que j'ai 
l'honneur de présenter au Congrès est celle-ci, qui, sans être 
parfaite, me parait réunir le maximum des qualités désirables 
pour sa destination. 

Je terminerai. Messieurs, en vous indiquant un effort que 
j'ai tenté tout récemment dans un autre sens pour arriver à 
une solution plus parfaite de la question qui nous occupe. Il 
s'agit d'une modification apportée dans la forme de la sonde 
d'Itard. 

J'ai dit, il y a un moment, que le seul défaut des bougies 



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DE LA DILATATION DE LA TROMPE dV.CSTACHE 449 

d'argent vierge était leur manque absolu d'élasticité. A cause 
de cette malléabilité même, elles conservent à la sortie de la 
sonde d Itard la courbure du bec de cette dernière. Hais, si 
l'on vient à rendre l'extrémité de la sonde d'Itard rectiligne, il 
s'ensuit qu'une bougie d'argent vierge poussée dans son inté- 
rieur sortira dans une direction à peu près rectîligne. 

J'ai donc été amené à chercher quel était l'angle que le bec 
rectiligne de cette sonde devait faire avec la tige pour s'adap- 
ter à la direction moyenne de la trompe chez l'adulte. 

Après divers essais sur des pièces ostéologiques et sur le vi- 
vant, j'ai adopté l'angle de 130*. C'est celui qui occasionnera 
le moindre traumatisme des parois tubaires. La sonde-guide 
que j'ai l'honneur de vous présenter est donc constituée de la 
façon suivante : une partie rectiligne AB, de 125 millimètres 
de longueur, reliée par une partie courbe BC de 13 milli- 
mètres à un bec rectiligne CD de 12 millimètres. L'angle des 
portions AB et CD est de 130^ 

Le jeu complet se compose de trois sondes-guides ayant des 
diamètres intérieurs correspondant aux numéros 5-4-3 de la 
filière Charrière, afin de pouvoir admettre respectivement des 
bougies d'argent vierge de calibre 4-3-2. 

Les bougies 3 et 2 sont les plus commodes. 

Le numéro 4 se meut difficilement à travers la courbure de 
la sonde. 

Cet instrument est assez pratique ; l'angle de 130^ lui per- 
met de s'adapter exactement à toutes les trompes, et, au cas 
où cette adaptation n'est pas rigoureuse, la pression sur les 
parois est assez oblique, assez tan gentielle pour que le trauma- 
tisme soit insignifiant. 

Une petite modification a cependant été encore nécessaire. 

En réalité, si la sonde-guide est terminée par une portion 
rigoureusement rectiligne, la bougie d'argent vierge conserve 
encore, à la sortie de cette sonde, une certaine courbure. Cela 
tient à ce que le calibre de la bougie étant un peu inférieur 
au diamètre intérieur de la sonde-guide, la courbure impri- 
mée par le coude ne peut être entièrement neutralisée. 

En pratique, il faut que la partie terminale du bec de la 
sonde fasse une légère inflexion en dehors, inflexion que le fa- 



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450 ROURE 

bricant aura à déterminer, de façon à obtenir à la sortie du 
guide la rectib'néarité absolue de la bougie. 

Tek sont. Messieurs, les résultats des efforts que j*ai tentés 
au cours de dix ans de pratique spéciale dans une petite ville, 
en faveur du traitement des rétrécissements tubaires par le 
eatbétérisme. 

Je soumets le tout à votre appréciation, désireux de voir 
cette méthode si logique, et, je puis le dire, si efficace, mais 
peut-être un peu trop négligée, occuper dans la thérapeutique 
la place importante qui me paraît lui être due. 

N. B. — Ces instruments ont été exécutés par la maison Lépine , 
14, place des Terreaux, Lyon. 



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III 

Service oto-rïiino-laryngologique de l'hôpital saint-antoine 



DES DIVERSES VOIES D'ACCES AU SINUS 
SPHENOIDAL 

Pat Jolo* LABOURÉ (d'Amiens). 



La sinusite sphénoïdale peut exister seule ; le plus souvent, 
elle est associée à la suppuration d'un ou de plusieurs autres 
sinus. Le coryza aigu y provoque toujours une vascularisation 
plus intense qui disparaît en quelques jours, et plus vite en- 
core si on a recours aux inhalations mentholées « antisep- 
tiques » et « vaso-constrictives » . Mais il arrive que la sinu- 
site sphénoïdale passe à l'état chronique et qu'il faut deman- 
der à la chirurgie une guérison que le traitement médical ne 
peut plus donner. Car, en négligeant cette affection, on s'ex- 
pose à voir apparaître des complications crâniennes, mé- 
ningées ou orhitaires comme la thrombose de la veine oph- 
thalmique, la névrite optique ou le phlegmon de l'orbite. 

Ces complications tiennent aux rapports anatomiques du 
sinus sphénoïdal qu'il importe de préciser avant d'envisager 
par quelles voies on pourra l'aborder. 



I. — Anatomïe des sinus spii^noïdaux 

!• Développement. — Les sinus sphénoïdaux, au nombre 
de deux, le plus généralement, creusent le corps du sphé- 
noïde. Ils se développent par deux diverticules de la muqueuse 

ANNALES DES MALADIES DR L'oREILLB ET DU LARYNX, t. XXXI, H» 5, 1905. 



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452 JULES LABOURÉ 

qui pénètrent à Tintérieur du corps sphénoïdal et n*atteignent 
leur complet développement qu'à l'Age de la puberté. Il en ré- 
sulte que leur paroi antérieure est plus fixe et que c'est elle 
qu'on devra toujours prendre comme point de repère. 

2° Morphologie. — Les deux sinus sont séparés par une 
cloison médiane assez fixe dans sa moitié antérieure où elle 
semble continuer la cloison nasale, mais déviée dans sa moitié 
postérieure au point de réduire Tun des sinus à une cavité 
étroite. 

Quand un sinus se développe excessivement aux dépens de 
son congénère, il adopte les rapports de ce dernier et répond 
à la fois aux deux nerfs optiques et aux deux gouttières ca- 
verneuses, et on s'explique ainsi qu'une sinusite sphénoïdale 
gauche, comme dans le cas de Caubet et Drault, ait provoqué 
du c6té de l'œil droit, de l'exophtalmie, du myosis, une dimi* 
nution de l'acuité visuelle et des douleurs très accusées à la 
pression sur le globe. 

3* Rapports. — A. La paroi supérieure. — Elle fait suite 
en arrière à la lame criblée de l'ethmoïde et loge d'avant en 
arrière : 

1^ Les deux nerfs olfactifs encadrés par les parties inféro- 
externes des deux lobes frontaux ; 

2^ Le chiasma des nerfs optiques qui repose sur la partie 
antérieure du corps pituitaire et non sur la gouttière-op- 
tique ; 
3^ Le corps pituitaire entouré des deux sinus coronaires. 
Le chiasma présente donc des rapports éloignés avec le si- 
nus, par interposition du corps pituitaire et des deux feuillets 
dure-mériens, ce qui explique qu'il est touché tardivement 
dans les suppurations du sphénotde. 

B. La paroi externe. — Elle forme dans sa moitié supé- 
rieure une gouttière longitudinale destinée à loger le sinus ca- 
verneux, dans sa moitié inférieure une autre gouttière qui loge 
le nerf maxillaire supérieur. Le sinus contient dans sa partie 
interne lartère carotide interne et le nerf moteur oculaire ex- 
terne ; dans sa paroi externe, il loge le nerf moteur oculaire 
commun, le nerf pathétique et le nerf ophthalmique de 
Willis. Ces derniers sont moins exposés aux complications. 



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DES DIVERSES VOIES D* ACCÈS AU SINUS SPHÉNOYdAL 453 

C. La paroi postérieure. — Le feuillet fibreux de la dure- 
mère, à ce niveau, présente dans son épaisseur le sinus occi- 
pital transverse qui communique, à chaque extrémité avec le 
sinus caverneux correspondant. On trouve, de plus, dans la 
gouttière basilaire, les nerfs de la troisième de la cinquième 
et de la sixième paires. 

D. La paroi inférieure. — Elle diffère sur sa face nasopha- 
ryngienne et sa face sinusale. La face naso-pharyngiennc pré- 
sente en son milieu une crête antéro-postérieure destinée à se 
loger dans la gouttière du vomer. Latéralement, elle est enca- 
drée par les apophyses ptérygoïdes. 

Sa face sinusale est, au contraire, très étendue et atteint une 
largeur de trois centimètres. 

E. La paroi antérieure. — Elle est dirigée dans un plan 
frontal, contribue à former la voûte des fosses nasales et se 
continue avec la face inférieure, d*une manière insen- 
sible. 

La fente olfactive, à son niveau, s'incurve un peu en dehors 
formant le recessus sphénoïdal, h la partie externe du reces- 
sus, le sinus sphénoTdal se confond avec Tethmotde qui le sé- 
pare, à ce niveau du sinus maxillaire. 

4® Topoorapbib du sinus spiiénoTdal. — Des six faces du si- 
nus maxillaire, la plus intéressante est la paroi antérieure, sur- 
tout au point de vue chirurgical. Il importe donc d*en préciser 
la topographie. 

La distance de Tépine nasale antérieure à la paroi anté- 
rieure est en moyenne de 7 centimètres. D*après Hajek, elle 
varie de 6 à 8 centimètres pour les adultes. 

D'après Berthemès (de Nancy), la moyenne serait de 7,2 cent, 
pour 20 sujets examinés. 

La distance de la fosse canine à cette même paroi antérieure 
n'est plus que de 5 centimètres et demi. 

Cette distance se réduit à 4 centimètres pour la voie eth- 
moïdo-orbitaire qui est ainsi la plus courte. 



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454 JULES LABOUIIÉ 



Voies d'accès au sinus sphénoTdal 

Les diiïércnts auUîurs se sont proposé d'aborder le sinus 
sphénoïdal par sa face latérale, par sa face inférieure, par sa 
face antérieure. 

I. Pau la face latékale. — L'opération comprendrait les 
temps suivants : 

a) Incision de la peau parallèlement à l'arcade zygoma- 
tique ; 

b) Résection de l'arcade zygomatique ; 

c) Section de l'apophyse coronoïde. 

d) Cheminement le long de la face inférieure de la base du 
crâne pour aller, en évitant de blesser les nerfs maxillaires su- 
périeur et inférieur, attaquer la face externe du sinus, au fond 
d'un puits étroit et profond. 

Cette voie est longue, compliquée, dangereuse ; elle est donc 
à rejeter. 

IL Par la face inférieure ou naso-pharyngienne. — Le pro- 
cédé préconisé par Scheech consiste : 

1° A fendre la muqueuse qui recouvre la partie basale du 
sphénoïde, au moyen d'un bistouri brisé, à angle ; 

2° A appliquer un trépan coudé sur la paroi osseuse dé- 
nudée. 

Mais on a, depuis longtemps, abandonné cette voie parce 
qu'elle exige un instrument coudé, parce que la paroi inférieure 
est très épaisse, parce qu'on risque de pénétrer, si Je sinus 
est petit dans l'apophyse basilaire. 

IIL Par la face antérieure. — C'est la véritable face d'at- 
taque du sinus. Mais on y arrive par une foule de procédés 
que je divise immédiatement en deux classes : 1° les procédés 
d^exceplion ; 2° les procédés cliniques, vraiment pratiques. 

1° Les procédés d'exception. — A. L opération de Verneuil 
.^^Chalot, — Ils sectionnaient le nez sur la ligne médiane 
puis rejetaient en dehors sur la joue l'une ou les deux 
moitiés. 



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DES DIVERSES VOIES d'ACCÈS AU SINUS SPUÉNOÏDAL 455 

B. L'opération de Chassaignac qui rabattait le nez tout 
entier du même côté vers la joue, il sacrifiait définitivement 
les os propres du nez, augmentant ainsi la difformité. 

C. Uopéraiion d'Ollier qui mobilisait le nez de haut en bas. 
Il circonscrivait le nez par une incision curviligne à concavité 
inférieure, sciait la charpente osseuse, suivant la ligne d'inci- 
sion puis rabattait en bas, tout le squelette nasal. 

D. L'opération de Lawrence. — Il désinsérait le nez à sa 
partie inférieure, sectionnait l'apophyse montante du maxil- 
laire inférieur et rabattait le nez sur le front. Cette opération 
laisse à sa suite une cicatrice visible. 

E. L'opération de Rouge qui évite la cicatrice en menant 
une incision de la première molaire gauche à la première mo- 
laire droite, sectionne au ciseau la cloison cartilagineuse puis 
relève les parties molles. 

F. Opération de Bardenhaûer-Goris . — Ces auteurs prati- 
quent la résection des parois maxillaires, ce que faisait déjà 
Ollier, mais eux évitent toute cicatrice visible en décortiquant 
la face. Pour ce faire, ils mènent une incision dans le sillon 
gingivo-labial, rabattent tout le masque sur le front, vident 
les cellules ethmoïdales et les sinus maxillaires et môme, tout 
en haut, trépanent les sinus frontaux. 

G. L'opération de Moure qui incise la peau, en partant du 
front en haut, pour aboutir en basa la narine correspondante ; 
puis il fait sauter. 

1*» En dehors, la branche montante du maxillaire supérieur 
et une partie de Tunguis, après avoir délicatement recliné le 
sac lacrymal. 

2** En dedans, l'os propre du nez et l'épine nasale du frontal 
qui le continue en haut. 

Toutes ces opérations ont pour la plupart un défaut com- 
mun : elles donnent du jour en bas où l'opérateur n*en a pas 
besoin, elles en donnent très peu en haut où le besoin s'en fait 
davantage sentir. 

Quant à l'opération de Bardenhaùer-Gorîs, l'excès mén. 
de son originalité l'a empêché jusqu'ici d'entrer dans nos 
mœurs. 

Restent les procédés vraiment cliniques, auxquels les chi- 



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456 JULES LABOuné 

rurgiens modernes recourent seuls : procédés par voie orbi- 
taire supérieure, par voie maxillaire ou inférieure, par voie 
nasale ou naturelle. 



§ I. — Voie orbito-etumoYdale ou supérieure 

Historique. 

On eut recours à là voie orbitaire pour ouvrir les cellules 
ethmoYdales quand Mackensie pratiqua par cette voie Fincision 
d'une tumeur orbitoethmoïdale. Le pus des ethmoYdites sup- 
purées, en fusant vers l'orbite, avait tracé la voie aux chirur- 
giens et aux ophtalmologistes. 

Bergh, en 1886, suivit cette voie chez une femme de 25 ans. 
Pour atteindre le sinus sphénoïdal, il énucléa l'œil droit pres- 
que sain et réséqua un centimètre carré, au niveau de la 
partie postérieure de l'os planum. 

Knapp, en 1893, renouvela l'opération de Bergh, en con- 
servant le globe de l'œil. 

En 1895, Kundt, et, successivement, Goris, Chipault, Lau- 
rens et Guisez précisent la méthode opératoire. 

Technique opératoire. — 1*"* Temps. — Incision cutanée. — 
Elle partira sur le sourcil préalablement rasé, d'un point situé 
à l'union des tiers moyen et interne, contournera l'angle in- 
terne de l'œil un peu en dedans de la caroncule, se recourbera 
en dehors sous la paupière inférieure, pour s'arrêter en un 
point symétrique du point de départ. On sectionnera d'emblée 
le nerf sus-orbi taire, pour éviter son enclavement ultérieur, 
cause de névralgies. 

2* Temps. — Sectionner Torbiculaire et le muscle de Horner, 
puis libérer en arrière le sac lacrymal avec la sonde cannelée 
et le séparer avec précaution de sa gouttière. 

On sectionne l'aileron ligamenteux du droit interne et du 
septum orbitaire. On décolle le périoste sur l'unguis et l'os 
planum et on reconnaît leur suture en haut avec le frontal, 
suture qui marque la projection des lobes cérébraux. Un peu 



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DES DIVERSES VOIES d'ACCÈS AU SINTS SPIIÉNOÏDAL 457 

au-dessus de la suture, on mettra à découvert la poulie du 
grand oblique, afin d'être sur de la mie\ix respecter. Et pour 
cela, « il suffit de se donner du jour par en bas, en poussant 
c rincision cutanée suffisamment en bas et en dedans. Puis, 
« décollant le globe oculaire avec prudence, en procédant de 
« bas en haut, on peut véritablement isoler le muscle grand 
€ oblique avec ses deux faisceaux » (Guisez). 

3° Temps. — La paroi interne est mise à nu, au niveau de 
Tos planum et de Tunguis. En arrière^ on décolle prudem- 
ment le globe oculaire jusqu'à ce que la pulpe de l'index sente 
la résistance déterminée par le nerf optique entouré de sa 
gaine fibreuse. En haut, on repère facilement la suture eth- 
moïdo- frontale, et en bas on reconnaît le maxillaire supérieur 
à sa consistance plus grande. On se trouve ainsi en présence 
d*un quadrilatère osseux de 4 centimètres de long sur 2 de 
large, au niveau duquel on va pratiquer une brèche permet- 
tant Taccès au sinus. Deux cas peuvent alors se présenter : 
ou la paroi orbitaire est atteinte de nécrosé ou elle est saine. 

!**■ Cas. La paroi orbilaire est alleinle de nécrose, — On 
achève de la défoncer avec la curette et on tombe de suite dans 
le sinus sphénoïdal. 

2® Cas. La paroi orbiiaire est saine. — Avec la gouge on 
Tentame au niveau de Tunguis, on agrandit la brèche avec la 
pince coupante, de préférence celle de Jansen, en ayant bien 
soin de se tenir dans les limites que nous avons précisées plus 
haut; enfin, on pénètre dans le sinus sphénoYdal qu'on aborde 
obliquement. 

Cette obliquité permet d'ouvrir facilement le sinus du côté 
opposé, mais elle dérobe à l'action de la curette toute la partie 
externe du sinus correspondant. Aussi, convient-il de réséquer 
la branche montante du maxillaire supérieur et l'os propre du 
nez. 

La curette vient butter perpendiculairement contre le sinus 
et peut fouiller beaucoup mieux les recessus ou prolongements 
situés sur la face externe du sinus, causes possibles de réci- 
dives. 

Dans les cas de sinusite frontale concomitante, il faut tou- 
jours réséquer la branche montante du maxillaire supérieur 

ANNALBS DBS MALADIBS DB l'oBBILLB ET DU LABYNX. — XXXI. 31 



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458 JULES LABOuné 

et Tos propre du nez, procédé qui se combine naturellement à 
l'opération de Killian. On obtient ainsi un évidement total de 
toute la cavité nasale. On commence alors par le Killian pro- 
prement dit, puis on poursuit le décollement du globe oculaire, 
on résèque Tos planum, pour terminer comme suit : 

4* Temps. — On curette avec soin la cavité du sinus, pru- 
demment en haut et en dehors, où sont les zones dangereuses. 
L'hémorrhagie toujours abondante, est modérée par de longues 
mèches de gaze imbibées d*eau oxygénée, puis on tamponne à 
la gaze iodoformée, dont on laisse pendre par le nezrextrémité 
de la mèche. Cette voie présente plusieurs avantages : 

1° Elle est d'abord la plus courte, 4 centimètres au lieu de 
5 et demi pour la voie maxillaire. 

2* Elle mène perpendiculairement sur la face antérieure du 
sinus sphénoïdal. 

S* Elle permet Tinspection et le curettage des cellules 
ethmoïdales beaucoup mieux que les autres voies. 



§ II. — Voie maxillauie. 

La sinusite maxillaire s'associe parfois à la sinusite sphé- 
noïdale. 

L'infection frappe les deux sinus simultanément ou plus 
souvent successivement. Cette propagation s'explique aisé- 
ment par leurs rapports de contiguïté et leur voisinage com- 
mun avec les cellules de Tethmoïde postérieur. 



I. — Historique, 

Laurent dratna le premier, par voie maxillaire, les cellules 
ethmoïdales posU^rieures. 

En effet, l'opération Je Caldwell-Luc met sous les yeux de 
l'opérateur, l'ethmoïde postérieur accolé à la paroi interne de 
l'orbite. 

On se creuse un chemin à travers ces cellules, et on atteint 



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DES DIVERSES VOIES D^ACCÎIS AU SINUS SPHÉNOÏDAL 459 

bientôt le sphénoïde, non sans courir le risque de blesser le 
nerf optique, Tartère et la veine ophlhalmîque qui sont tout 
proches. 

Cette voie transethmoïdale fut proposée par Jansen, en 
1892. Il conseilla de se donner un jour plus large en poussant 
le plus loin possible, surtout en haut et en arrière, la résec- 
tion de la paroi nasale du sinus. Sieur et Jacob ont expéri- 
menté ce procédé sur le cadavre. Il leur est arrivé de perforer 
la paroi interne de l'orbite et d'effondrer la selle turcique. 
Pour se mettre à Tabri de semblables accidents, il faut respec- 
ter à tout prix, l'angle dièdre postéro-in terne du sinus 
maxillaire. 

Presque à la même époque, Luc pratiquait la même opéra- 
tion chez une jeune fille atteinte d'empyème fronto-ethmoïdo- 
maxillaire. Il constatait que l'ouverture large du sinus 
maxillaire par la fosse canine, suivie de la résection de la pa- 
roi interne et des cornets inférieur et moyen, fournit à l'opé- 
rateur une large voie d'accès vers la région profonde de la ca- 
vité nasale correspondante, notamment vers le sinus sphénoï- 
dal. 

Furet pratique bientôt la même opération , trépanant un si- 
nus maxillaire sain pour gagner le sphénoïdal et ouvrant les 
deux sinus par la brèche unique faite au sinus maxillaire. 



Technique opératoire. 

i^x' Temps. — La paroi antérieure du sinus maxillaire est 
réséquée en dedans jusqu'à la cloison naso-sinusale. Cette 
dernière est défoncée à la curette introduite par la narine 
correspondante et maniée comme un levier. On peut encore, 
pour ce temps, seservir d'une longue gouge ou mieux de la 
pince emporte-pièce de Lombard. 

2* Temps. — On attaque à la gouge, la partie in féro-in terne 
de la face antérieure du sinus sphénoïdal, immédiatement au- 
dessus de la choane où on ne court aucun risque. 

3** Temps. — Suppression de la paroi antérieure du sinus. 
— Avec la pince de Ilajek, on agrandit l'orifice, largement en 



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460 iVLES LABOURÉ 

bas et on dedans, avec plus de réserves en haut et en dehors. 
On peut même y manier la curette. 

Si on limite ici Tintervention, on négh'ge Tethmoïde posté- 
rieur, et comme ce dernier est presque toujours malade, il ré- 
infecte à coup sûr le sphénoïde. 

De plus, la vue dans le sphénoïde est très étroite et, seule, la 
région inféro-in terne se présente facilement aux instruments. 
Le tamponnement est malaisé, et Thémorrhagie abondante. 
Aussi convient-il d'effectuer le temps suivant : 

4* Temps. — Suppression de V angle dièdre naso-maxilUire, 

— On continue la résection de la face antérieure du sinus 
maxillaire, dont on abrase Tangle antéro-interne. On a ainsi 
un large entonnoir d'accès à toute la face antérieure du sphé- 
noïde, et on agit plus efficacement sur les granulations et fon- 
gosités de la muqueuse. L'hémorrhagie gêne moins, le tam- 
ponnement étant plus facile. 

Ensuite, les pansements sont beaucoup plus aisés, lentrée 
de la narine peut être largement agrandie. 

On obtient ainsi, pour la narine, une plastique analogue au 
procédé de Siebenmann pour l'oreille ; les parties molles ont 
gardé sensiblement leur aspect extérieur, mais présentent plus 
d'élasticité, en raison de la disparition du squelette osseux ou 
cartilagineux. 

Cette résection de l'angle naso-maxillaire permet encore de 
manier les Instruments dans le sens sagittal, diminuant d'au- 
tant le danger d'échappées. 

Comparaison des voies maxillaires et orbilo-ethnioïdales, 

— Dans l'opération orbito-ethmoïdale, nous n'avons qu'une 
seule obliquité : « en dedans et en arrière », dans le plan ho- 
rizontal. Nous l'avons supprimée, en réséquant la branche 
montante du maxillaire supérieur et l'os propre du nez. Les 
instruments : curettes, pince de Hajek pouvaient attaquer la 
paroi antérieure du sinus dans un sens perpendiculaire. 

Ici, dans l'opération par vofe maxillaire, robliquité est dou- 
ble : de dehors en dedans, de bas en haut. 

En supprimant l'angle antéro-interne du sinus maxillaire, 
nous supprimons une de ces obliquités, celle de dehors en de- 
dans. 



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DES DIVERSES VOIES D* ACCÈS AU SINUS SPHÉNOYdAL 461 

L'obliquité qui persiste de bas en haut fait de la voie 
maxillaire une voie plus complexe que la voie ethmoTdale, au 
moins théoriquement. En fait, beaucoup de chirurgiens Ta 
préfèrent à la voie ethmoTdale, à cause de son éloignement de 
Torbite et de la lame criblée. Cela ne veut pas dire qu'on 
puisse y recourir dans tous les cas d'étroitesse anormale des 
fosses nasales. 

§ m. — Voie naturelle ou nasale 

Cette voie est la plus naturelle, pour plusieurs raisons : 

!• Parce que c'est à travers la fente olfactive qu'on fait Je 
diagnostic de la sinusite sphénoYdale, le cathétérisme et le 
traitement de l'empyème de ce sinus. 

2* Parce que c'est encore la voie nasale qu'on emprunte 
pour les pansements ultérieurs et la surveillance de la cavité 
siousienne, lorsqu'on s'est servi d'une autre voie pour prati- 
quer la cure radicale. 

3^ Parce que ches les sujets porteurs de fosses nasales très 
larges, elle permet d'aborder directement la face antérieure du 
sinus sur une étendue suffisante, réduisant cette opération au 
simple effondrement d'une cloison osseuse pratiqué, sous le 
contrôle de la vue, sans aucun danger. 

Chez les ozèneux et la plupart des syphilitiques, les obstacles 
: naturels n'existent pas ; le processus atrophique ou les sé- 
questres, en s'éliminant, se sont chargés de nous créer une 
large ouverture. On peut alors, très aisément, pénétrer dans 
les sinus sphénotdaux, dont les deux ostiums apparaissent 
très nettement dans le champ du spéculum. 

Dans la plupart des cas, la face antérieure du sinus est in- 
visible, c'est pour eux que Jacob a proposé une méthode qui 
se passe du contrôle de la vue. La sonde d'Itard, tenue légè- 
rement entre le pouce et l'index, parcourt d'avant en arrière 
toute la voûte du nez ; son bec, ainsi, ne menace pas de perfo- 
rer la lame criblée. Quand le bec a buté sur la face antérieure 
du sinus, un léger mouvement de basciile lui fait entr'ouvrir 
^*ostiam sphénoîdale. On agit, de cette manière, forcément à 



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462 JULBS LABOURÉ 

l'aveugle. En pratique, il vaut mieux se frayer une voie à tra- 
vers la fente olfactive. 

Création d'une voie artificielle à travers la fente olfactive, 
— 1® Le premier obstacle qu on rencontre est la tète du cor- 
net inférieur. On peut la diminuer par des cautérisations suc- 
cessives, mieux vaut l'enlever à la pince coupante. 

2^ En second lieu, la vue est gênée parla tète du cornet moyen. 
Le procédé de choix pour sa suppression consiste à déterminer 
d'un coup de pince une encoche à ce cornet et à sectionner à 
Tanse froide le pédicule adhérent. On évitera l'anse chaude 
parce qu'elle détermine un thrombus des veines du cornet 
moyen qui s'anastomosent avec les veines pie-mériennes. Si 
la suppuration envahissait ce thrombus, on assisterait impuis- 
sant à l'évolution d'une méningite de la base*(Lermoy0jE)« 

3*" Il peut encore exister des obstacles d'ordre pathologique : 
crête de la cloison, déviation de la cloison, et surtout dégéné- 
rescence polypotde du cornet moyen et de l'ethmotde. Ce der- 
nier obstacle est le plus fréquent en cas de sphénoïdite. Pour 
s'en débarrasser, on recourra aux pinces de Luc. Après cocaï- 
nisation, on saisit latéralement les masses fongueuses* d'avant 
en arrière, jusqu'à la faoe antérieure du sinus qu'on défonce 
à la pince, avec la plus grande facilité. 

Soins consécutifs à Vouverture du sinus sphénotdal, — 
lo Si on a affaire à un empyème sphénotdal, il guérira rapide- 
ment après quelques lavages. Ce sera le cas le plus fréquent. 

2° Si on a affaire à une sphénoïdite vraie, il faut faire plus : 

a) Assurer un large drainage de la cavité. 

b) Modifier la muqueuse. 

a) Le premier point sera obtenu en supprimant la paroi an- 
térieure. On peut la détruire avec une mince curette maniée 
dans différents sens, ou, si elle est résistante, avec le ciseau et 
le maillet. Il vaut mieux introduire le crochet de Hajek et le 
faire ressortir d'abord en bas, puis en dedans, on détermine 
ainsi un volet triangulaire à base inférieure qu'on résèque 
avec la pince de Hajek. On peut encore recourir à la tréphine 
mue par le tour électrique. 

b) En second lieu, il faut modifier la muqueuse, et, pour ce 
faire, nous avons à notre disposition t 



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DES DIVERSES VOIES d'AGCÈS AU SINUS SPIIENOÏDAL 463 

i^ Le curetage. On introduit dans le sinus des curettes de 
différentes tailles, qu'on manie dans tous les sens, avec une 
certaine prudence toutefois quand on va en haut et en dehors. 
On tamponne ensuite très peu serré, à la gaze iodoformée, et 
on renouvelle le tamponnement tous les deux jours. 

Après le troisième ou quatrième tamponnement quelques 
points bourgeonnent, on a alors recours aux caustiques. 

2*» Les caustiques le plus fréquemment employés sont le 
chlorure de zinc à 10 Vo» '^ nitrate d'argent à 1 Vo- Mieux 
vaut encore le protargol. 

Mon Maitre Lermoyez m'a fait recourir à différentes reprises 
aux badigeonnages de protargol à 10 7o <l"î se sont montrés 
particulièrement efficaces. L'application n'est pas douloureuse et 
répétée ne provoque pas de phénomènes d'intolérance. 

Nous avons vu au début de cette partie de notre travail que 
la narine pouvait être obstruée aussi par Tétroitesse d'entrée 
de la fosse nasale. Dans ce cas, autant pour l'intervention 
principale que pour la commodité des pansements ultérieurs, 
on se trouvera bien de recourir à l'élargissement de l'échan- 
crure nasale imaginée par Vacher. 

1" Temps. — L'anesthésie obtenue, dilater au maximum 
l'entrée de la narine en avant de la paroi osseuse et inciser 
jusqu'à l'os, en suivant l'échancrure nasale, de haut en bas et 
de dehors en dedans, jusqu'au tiers de la paroi inférieure. 

2** Temps. — Pendant que la narine est toujours fortement 
écartée en dehors, détacher en rasant l'os tous les tissus de 
dedans ou dehors avec une rugine. On met ainsi à nu Téchan- 
crure maxillaire sur une largeur de 8 à 10 millimètres et une 
hauteur de 12 à 15 millimètres. 

3° Temps. — Il ne reste plus qu'^à faire sauter cette paroi 
osseuse soit au ciseau et au maillet, soit à la pince coupante, 
soit à la tréphine électrique qui est plus rapide et produit 
moins d'ébranlement. 

Cette large ouverture permet l'introduction de pinces cou- 
pantes, de curettes et de tout autre instrument. La narine 
n'est pas déformée, la plaie ne communique pas avec la 
bouche. 

Nous pouvons conclure que si les voies ethmoVdale et 



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464 JULES LABOuné 

maxillaire sont indiquées dans le cas de sinusite concomi- 
tante, dans tous les autres cas, il est préférable de recourir à 
la voie nasale, élargie si besoin est, par la résection de Téchan- 
crure nasale, voie nasale qui a déjà servi au diagnostic et ser- 
vira plus tard aux pansements et aux interventions secon- 
daires* 



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gOdérés SAVANTES 465 



SOCIÉTÉS SAVANTES 



SOCIÉTÉ VIENNOISE D'OTOLOGIE (*) 

Séance du 27 juin 490à. 

Président : Politzkr. 
Secrétaire : Fret. 

BuBG présente un malade chez lequel, par le procédé de Val- 
salva, le tympan s'élève dans sa partie antéro- intérieure dans une 
série de petites perles, tandis que la partie postéro-supérieure qui 
est celle qui généralement, est repoussée le plus par cette expé- 
rience ne bouge pas. Cause, synéchie dans la caisse. 

Neumann relate l'histoire d'une malade, femme de 58 ans, à 
laquelle on a pratiqué à la clinique de Politzer, une cure radicale 
pour otorrbée. Dans la suite on a reconnu l'existence d'un cancer. 
La malade a été débarrassée par l'opération de ses douleurs et de 
la flèvre. 

Dans la discussion Politzer insiste sur la sévérité du pronostic 
de ces cas, même quand l'intervention est précoce» quoique lui- 
même avait opéré un cas qui, encore aujourd'hui, quatre ans après 
l'opération, est resté sans récidive. 

GoMPERz montre le marteau et l'enclume enlevés à un malade 
avec anesthésie par inflltration, procédé recommandé par Gom- 
perz en 1890. 

Politzer. — Démonstra tiens de préparations histologiqnes pro- 
venant d'un sourd-muet. 

Frey. — Expériences de rotation sur des sourds «muets, entre- 
prises par Frey et Hammerschlag pour élucider les trois questions 
Suivantes : 

(*) Compte rendu d'après Monatsschr. f. Ohrenheilhunde. 

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466 soaéris sAYAiim 

i) Quels sont les cnraclères du nystagmus qu'on observe pen- 
dant la rotation des sourds-muets. 

2) Y a-t-il des rapports entre le degré de la surdité et raltéra- 
tion de la fonction de Tappareil canal iculaire. 

3) Peut-on distinguer par ces expériences la surdi-mutité' con- 
génitale d'avec la surdi-mutité acquise. 

Les auteurs ont examiné 93 enfants sourds-muets. Les résultats 
sont les suivants : dans la surdi-mutité congénitale, on observe 
un nystagmus pendant la rotation, mais il peut s'observer dans 
la surdi-mutité acquise également, seulement moins souvent. 
Dans la surdi-mutité acquise, l'expérience par la rotation est néga- 
tive chez ceux des malades qui sont complètement sourds, tandis 
que dans la surdi-mutité congénitale, on trouve beaucoup d'en- 
fants, qui malgré une absence complète de l'audition ont un ver- 
tige rotatoire. Quant aux relations entre les fonctions de l'appa- 
reil canaliculaire et les autres phénomènes de dégénérescence, 
elles paraissent établies chez les sourds muets ptr naissance. 

GoMPBRz. — Otopathies et afiPeotioni des linns du nei. — 
Gomperz a remarqué que les malades atteints de sinusites na- 
sales, accusaient, en même temps, des troubles auriculaires. Dans 
la sinusite sphénoîdale, ces troubles sont la règle, dans la sinu- 
site frontale 85 Vo ^^^ ^^^ ^^ plaignent de leurs oreilles, tandis 
que dans la sinusite maxillaire ce pourcentage tombe à 58 ^o* '^ 
s'agit d'habitude d'un catarrhe chronique de la caisse avec son 
vertige subjectif, rarement de suppuration. Ces troubles auricu- 
laires dépendent de la durée, de l'intensité, et du siège de la sinu- 
site, mais surtout de la quantité du pus. Quand le pus est liquide 
les otopathies sont plus rares que dans les cas où le pus est des- 
séché en croûtes et stationne dans le nez et le cavum. C'est dans 
les sinusites sphénoïdales que les otopathies sont les plus pro- 
noncées. Les résultats thérapeutiques obtenus par l'auteur sont 
très encourageants et parlent fortement en faveur de sa théorie. 
Dans tontes ces otopathies le traitement otologique seul est insuf- 
fisant, tandis que le traitement de la sinusite amène une guérison 
prompte Quelquefois une récidive de la sinusite faisait réappa- 
raître Tolile qui avait disparu. La sinusite sphénoîdale s'accom- 
pagnait d'une otite toujours difOcile à guérir. 



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SOGlérés SAVANTES 467 

SOCIÉTÉ HOmnOISE D'OTO'LARYNGOLOGIE O) 
Séance du 9 Juin 4904, 

Président : Navratil. 
Secrétaire : Schiller. 



i. Navratil. — Indications et méthodes opératoires da cancer 
du larynx. — L'opération précoce est le seul Iraitemenl raison- 
nable. La méthode dépend du diagnostic histologique. Donc 
biopsie préalable. Le moins dangereux est Tépithéliome à cellules 
épidermiques et basales. Le cancer médullaire est un des plus dan- 
gereux, dangereux aussi Tépilhélioma pavimenleux. Tandis que les 
deux premiers sont opérables, même quand ils ont infiltré Tépi- 
glotte et les aryténoïdes, les deux autres récidivent pour peu qu*il 
y avait infiltration autour du noyau primitif. Gomme opération la 
laryngoûssure est à recommander de préférence aux interven- 
tions endolaryngées. Pas de trachéotomie préalable, fermeture 
immédiate de la plaie. Si Tinfiltralion cancéreuse est trop étendue 
on fait après trachéotomie préventive une résection partielle du 
larynx et un drainage. Le malade est nourri avec Taide des sondes 
molles. Enfin si le larynx est trop envahi, les ganglions infiltrés, 
Navratil résèque le larynx. L*épilhélioma pavimenleux corné et le 
•cancer médullaire demandent Textirpation totale du larynx. La 
trachéotomie préventive et la laryngofissure seront faites en deux 
temps pour éviter la pneumonie de déglutition (Schluckpneu- 
monie des allemands). 11 n'y a pas de méthode typique pour la 
résection du larynx, le moignon trachéal est suturé à la peau 
s'il est suffisamment long, s'il est trop court, il sera fermé par 
deux ou trois sutures.Tant que la plaie du larynx n'est pas fermée 
le malade est nourri par les sondes. Navratil a pu ainsi éviter dans 
tous les cas la pneumonie de déglutition. 

Chez les vieillards Navratil se contente de faire la trachéotomie 



(1) Compte rendu d*après le Bulletin de la Société publié par le 
Dr ZwilliDger. 



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468 80Gi£tés savantes 

inférieure en cas de sufTocatiou. Un vieillard de 76 ans. opéré 
ainsi, a survécu de deux ans el un mois à son opération. 

En terminant Navratil présente un malade, un homme de 
46 ans, chez lequel il a exécuté, il y a deux ans et neuf mois, la 
résection du larynx pour épithélioma pavimenteux. La voix du 
malade est forte et son poids a augmenté de 16 kilogrammes. 

2. Schiller. — Deux cas desclérome du larynx. — Le premier 
cas atteint de sténose du larynx est dilaté avec bon résultat par 
le tube de 0*Dwyer. Le deuxième cas a subi une laryngofissure 
el un curetlage du larynx pour sclérome. Il est resté bien pendant 
quatre ans, depuis un an de nouveau sténose du larynx. Sera 
lubé. Dans les 2 cas on a pu cultiver le bacille de Frisch. 



Séance du 43 octobre 4904. 

Président : Navratil 
Secrétaire : Schiller. 



NAvnATiL. ^ Sinusite frontale guérie par opération. — Cas 

aigu, sinusite consécutive à une attaque d'influenza, non amélioré 
par résection du cornet moyen et lavages du sinus. Résultat cos- 
métique et fonctionnel excellent. Navratil a fait une modification 
de Topéralion de Killian. 

2. Schiller. — Paralysie dn récurrent gauche consécutive à une 
tumeur du médiastin. 

3. LiPscuER. — Polype du cavum. •— La tumeur remplit le 
cavum en totalité et semble provenir de la queue du cornet inférieur. 



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BIBLIOGRAPHIE 469 



BIBLIOGRAPHIE 



L*08téo-iiiyélite des os plats du crâne à la suite des suppurations 
dn sinus frontal et de l'oreille moyenne, par Rud. Schilling (de 
Breslau (Uber die Oslemyelitis der ilachen Schridelknochen im 
Anschiusse an Cntzttndungen der Slirnh^hlc und des Miltel* 
ohres) ('). 

Ainsi que le fail remarquçr fauleur, il s*agil là d*une compii- 
calion rare, mais non exceptionnelle des suppurations frontales et 
auriculaires. Dans tous les cas, nous ne sachons pas qu'elle ait 
été jusqu'ici Tobjet d'un travail d'ensemble. L'auteur a donc fait 
œuvre utile eu groupant un certain nombre d*exemples de celle 
alTection empruntés h sa propre pralique, ou recueillis au cours 
de ses recherches bibliographiques, et en donnant une description 
générale de l'un des plus graves accidenls rentrant dans le do- 
maine de Toto-rhinologie. 

Ce n'est pas que l'ostéo-myélile crânienne fût ignorée des 
anciens chirurgiens de l'époque pré-rhino-otologique, mais ce qu'ils 
eh connaissaient et ce que décrivit Polt, par exemple, ce fut la 
forme traumatique, consécutive aux blessures des os du crâne, 
offrant d'ailleurs de grandes analogies symptomatiques avec celle 
dont il va être question ici, mais qui, fait inléressant à noter, est 
devenue tout à fait exceptionnelle depuis l'avènement de l'antisep- 
tie. En revanche, seule la possibilité d'inspecter les cavités auricu- 
laires ou nasales pouvait donner la clef pathogénique des formes 
indépendantes du traumatisme, nous révéler leurs rapports habi- 
tuels avec les suppurations de ces régions et nous rendre scep- 
tiques relativement aux prétendus faits d'ostéo-myélite primitive 
du temporal dans lesquels l'examen otoscopique n'avait pas élé 
pratiqué. 

L'auteur commence par nous exposer avec détails les faits cli- 
niques rassemblés par lui, qui sont au nombre de neuf, dont six 
consécutifs à des suppurations frontales, et trois secondaires à des 
otorrhées. 

(») Zeitsch, fur Ohrenheilk., 1904, p. 52. 



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470 BIBLIOGRAPHIE 

Voici d'abord la substauce des observations du premier groupe 
coudensées le plus possible. 

Observation I (polyclin. de BRESLAU). — Fille de 27 ans. Sinu- 
site frontale droite aiguë ou réchauffée. Gonflement des parties 
molles. 

Opération, — Abcès pré-frontal, sous-périosté, au-dessous du- 
quel on trouve l'os malade. Ablation de la table interne et décou- 
verte d'un abcès extradural. Ablation de toutes les parties os- 
seuses malades. Drainage exclusivement par voie nasale, après 
ouverture de cellules ethmoïdales. 

Guérison. 

Obs. II {prof. KORNKR). — Fille de «3 ans. Sinusite frontale aiguë 
ou réchauffée. Gonflement fronto-palbébral. 

Opération, — Abcès sous-périosté, pré-frontal. Ostéite de la cor- 
ticale et du diploô jusqu'au cuir chevelu. Curetage du sinus frontal. 
La paroi profonde ne semble pas malade. Pourtant, un mois plus 
tard, la malade étant convalescente d*une pneumonie survenue 
dans l'intervalle, on découvre une nécrose de cette paroi, et après 
ablation du séquestre, un abcès extra-dural au voisinage du snius 
longitudinal antérieur. Consécutivement chute de la (ièvre. Ulté- 
rieurement extraction d'autres petits séquestres. 

Guérison après apparition tardive d'une ostéo -myélite du radius. 

Obs. m (Georges LAURKNS). — Fille de 10 ans (14 ans dans le 
travail original). 

Dans le cours d'une sinusite frontale suppurée, abcès pré-frontal 
sous-périosté, et abcès extra-dural, s'étendant au delà du sinus 
longitudinal supérieur. Ablation, non seulement de la table pro- 
fonde du sinus, mais aussi d'une partie de l'os frontal sus-jacent 
au sinus Consécutivement le cerveau se trouva pendant plus d'un 
an recouvert uniquement par la dure-mère et les téguments, sur 
une étendue d'au moins quinze centimètres carrés. Ultérieurement 
régénération complète de l'os. 

Dans les trois faits qui précèdent l'ostéite accompagnant la si- 
nusite et provoquée par elle est assurément étendue, mais elle de- 
meure cantonnée au voisinage de son foyer primitif; en sorte 
qu'une seule opération efl'ectuant l'ablation des parties osseuses 
malades et suivie tout au plus de quelques extractions de sé- 
questres sufût pour enrayer le mal. On va voir qu'il en va tout 
autrement dans les faits suivants dans lesquels, malgré une pre- 
mière opération consacrée à ouvrir et à cureter le plus complète- 
ment la cavité sinusale et les lésions d'ostéite voisines, l'ostéo- 
myélite poursuit insidieusement sa marche serpigineuse dans le 
diploë, révélant de loin en loin son travail de sape par l'apparition 



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BI&IOGRAPniE 471 

d'abcôs sous pérfoslés ou extra duraux de plus en plus loin du 
foyer primitif, franchissant la limite des sutures crâniennes pour 
envahir tes pariétaux, et même, dans certains cas, Toccipital et le 
rocher. 

Il nous a semblé qu*il y avait là une difiTérencialion frappante à 
établir, d'autant plus que celte deuxième forme parait aboutir le 
plus souvent à l'infection intra-crânienne. Aussi avons-nous été 
surpris de ne pas la trouver indiquée dans le travail de Schilling. 

Obs. îV (polyclin. de BRESLAU). — Fille de 17 ans. Trois mois 
après les premiers signes d'une suppuration nasale, gonflement 
douloureux dans la région des deux sinus frontaux. 

Opération, — Os msuade au niveau du sinus droit. Résection de 
la paroi antérieure des deux sinus qui renferment pus et fongo- 
sites. Paroi profonde du sinus droit malade ; sous elle abcès exlra- 
dural. Résection osseuse jusqu'au cuir chevelu. 

La fièvre tombe d'abord, puis reparaît dix jours plus tard, cx- 
plic^uée par clapier purulent sous le bord gauche de la plaie. Dé- 
sintection et tamponnement de ce clapier. 

Après nouvel intervalle de dix jours, nouvelle apparition de la 
fièvre. Getle fois découverte de fistule à la partie médiane et su- 
périeure de la plaie. Une incision à ce niveau découvre et évacue 
vaste abcès. 

La fièvre et les douleurs persistant, deuxième opération. 

Après écartement des bords de la plaie originelle^ on trouve une 
nécrose de la corticale gauche, du pus sous elle, et une fistule con- 
duisant à un vaste abcès sous-périosté, en plein cuir chevelu, du 
côté gauche. Cette collection est évacuée par un prolongement de 
la plaie primitive en haut et à gauche. En prolongeant ensuite la 
plaie à droite, on trouve également l'os malade, et après résection 
un vaste abcès extra-dural. Finalement vaste résection de l'os 
frontal. Le soir même de l'opération, découverte d'un abcès de la 
cloison nasale. 

Détente de quatorze jours. Au bout de ce délai, nouvel abcès 
sous-périosté à droite, puis autres abcès semblables à droite ou 
au milieu du crâne pendant quatre semaines. A chaque ouverture 
d'abcès, Tos est trouvé nécrosé sous le périoste. En outre, l'appa- 
rition de chacun de ces abcès est accompagnée d'une élévation 
fébrile. 

Troisième opération, — Après prolongation de Tincision primi- 
tive par deux incisions nouvelles divergentes, menées au loin, en 
arrière, les pariétaux sont dénudés et trouvés nécrosés sur une 
grande surface. Après ablation des séquestres la dure-mère se 
montre couverte de pus et fongueuse. 

Après détente de huit jours nouvelle élévation thermique suivie 
d'une poussée de nouveaux abcès sous-périostés de plus en plus 
en arrière et de la formation et de l'ablation de nouveaux sé- 
questres. La voûte orbilaire droite se nécrose à son tour. En même 
temps température de 40®, céphalée générale. 



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472 BIBLIOGRAPOIE 

Quairième opération, — Incisions proIonf;ées encore plus en 
arrière. Nouveaux abcès vidés; nouveaux séqueslres enlevés; 
nouvelles sui faces duremériennes trouvées couvertes de pus et de 
fougosités. 

Après légère détente, formation nouvelle d'abcès. L*élat général 
commence à décliner. L'ostéile gagne la partie postérieure des 
temporaux. 

Cinquième opération, — Sous un séquestre du pariétal droit on 
trouve une veine thrombosée. 

Sixième opération (cette fois sous le bromure d'éthyle). — On 
ouvre de nouveaux abcès pariétaux ; et six jours plus tard on ex- 
trait de nombreux séquestres des mêmes os. 

Une semaine après, l'ostéite nécrosante envahit la paroi supé- 
rieure des conduits auditifs et Toccipital ; et quelques jours pins 
lard une surdité complète à droite indicfue le passage de Tinfec- 
lion dans le labyrinthe. Presque immédiatement après, premiers 
signes d'une méningite qui emporte la malade. 

A Tautopsie, on constate que la voûte crânienne est réduite à 
Quelques lames osseuses à demi-nécrosées. Du temporal droit 
1 infection a gapné le rocher, et, suivant toute apparence, du la- 
byrinthe la cavité arachnoïdienne. 

La durée totale des accidents ostéo-myélitiques a été de neuf 
mois. 

Obs. V (KNAPP). — Fille de 21 ans, présentant depuis cinq ans 
des polypes nasaux compliqués de suppuration nasale des deux 
côtés. 

Première opération. — Ouverture du sinus frontal droit par son 
plancher. Il est trouvé rempli de pus et de fongosités. Grattage de 
fa cavité sinusale et ouverture des cellules ethmoldales. Consécu- 
tivement fièvre et signes de sinusite frontale gauche et de réten- 
tion purulente. 

Deuxième opération. — Le sinus gauche est ouvert à son tour 
par son plancher. Curetage de ce sinus et des cellules elhmoïdalcs, 
après ouverture de Tapophyse montante du maxillaire supérieur. 

Vingt jours plus tard, gonflement au-dovant du frontal droit et 
ouverture d'un abcès sous- périoste à ce niveau. 

Huit jours plus tard, troisième opération. On ouvre deux abcès 
sous-périostés pré-frontaux. 

Vingt jours plus tard, ouverture d'un abcès souspériosté à la 
région temporale droite. 

Kncore vingt jours plus tard, ouverture d'un abcès sous-périosté 
au voisinage de l'arcade orbitaire inférieure gauche. 

Près d'un mois plus tard, quatrième opération. On enlève un 
vaste séquestre correspondant à la partie inférieure et antérieure 
du frontal, et sous lequel on trouve la durc-nière couverte de fon- 
gosités. 

Température de 40* ; mauvais état général ; douleurs dans 
l'oreille droite ; infiltration sur le côté droit de l'occipital et à la 
partie supérieure de la nuque. 

Cinquième opération, — Dénudalion de la partie inférieure de 
Toccipital. Découverte de lésions considérables à la partie posté- 



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BIBLIOGRAPHIE 473 

Heure du rocher droit : thrombose de Ja veine mastoïdienne ; 
fongosités dans Tanlre mastoïdien ; abcès autour du sinus sig- 
moîde, ce foyer communiquant avec le foyer temporal sus-men- 
tionné. En ouvrant le sinus sigmolde on y trouve un caillot solide 
qui est poursuivi jusqu'au voisinage du bulbe jugulaire. Celui-ci 
n'est pas ouvert. Lésion du facial. Ultérieurement signes de phlé- 
bite jugulaire et de pyémie avec lésions pulmonaires. Mort. 

A Tautopsie, thrombose sigmoîde s*étendant d'une part à la ju- 
gulaire, d'autre part, par le pressoir, aux sinus du côté opposé. 
Thrombose caverneuse. Lepto-méningite. 



Obs. VI (personnelle). ~ (Le fait en question concerne un malade 
que mon ami Lermoyezmeconfla pendant une absence, me priant 
de me charger définitivement de son traitement? C'est sous mon nom 
que je présentai son histoire au congrès otologique de Portsmouth, 
en 1899. Il est vraiment bien inexpliquable que Schilling attribue 
ce fait à Lermoyez, puisqu'il m'est attribué par Lermoyez lui- 
môme dans le travail consulté par Schilling.) 

Ce fait concerne un jeune homme de 20 ans, Raoul Gui... Comme 
j'y ai fait plus d'une fois allusion dans mes écrits antérieui*» je 
ne le rappellerai ici que très brièvement. 

Dans le cours d'une sinusite frontale chronique double qui avait 
toujours récidivé à la suite d'ouvertures répétées suivant la mé- 
thode Ogston-Luc, j'avais fini par laisser le foyer largement ou- 
vert. A un moment donné, apparition d'un premier abcès sous- 
périosté à la partie supérieure du front. L'os est trouvé dénudé et 
comme rongé au fond du foyer. Quinze jours plu» tard, forma- 
tion d*un second abcès situé un peu plus haut. Mêmes constata- 
tions à l'ouverture. 

Dix-sept jours plus tard, nouvel abcès semblable, mais cette 
fois en plein cuir chevelu. 

Quatre jours après, apparition d*une monoplégie du membre 
inférieur gauche. Cette fois une collection s'était formée entre l'os 
pariétal droit et la dure-mère, au voisinage des centres corticaux 
moteurs des membres. Cette collection diagnostiquée fut décou- 
verte par une trépanation faite exactement à la région indiquée ; 
mais n existait déjà de l'infection arachnoldienne, et le malade 
succomba trois jours plus tard. 

Le pus extra-dural renfermait des streptocoques. 



A ce même congrès de Portsmouth, mon collègue et ami, le 
D' Herbert Tilley communiqua un fait très analogue au mien ; 
mais, tandis que je présentai seulement l'histoire clinique de mon 
malade, Herbert Tilley présenta le crâne de la sienne (c'était une 
jeune fille de 22 ans). L'aspect de ce crâne était des plus édifiant : 

ANNALB8 DBS 11ALAD1B8 DB L*ORBILLB BT DU LARYNX. — XXXI. 32 



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474 BIBUOQRÀPUTB 

de la racine du nez à l'occiput, et d'un temporal à l'autre il sem- 
blait qu'il eût été soumis à l'action d'un acide puissant. 

Voici le résumé de ce fait dont il ne parait pas que Schilling ait 
eu connaissance et qui est très intéressant à rapprocher de ses 
observations IV et V. 



Jeune Ûlle de 22 ans. Obstruction nasale par polypes compli- 
qués de suppuration. 

Première opération, — Sinus droit ouvert après incision sur la 
moitié interne du sourcil, et, comme la cloison inter-sinusale est 
perforée, on curette les deux sinus par la même brèche. 

Tous deux étaient remplis de pus et de fongosités. Elargisse- 
ment du canal fronto-nasal droit et suture immédiate de la plaie 
après introduction d'un drain fronto-nasal. Injections antisep- 
tiques ultérieurement par ce tube. 

Dix jours plus tard, signes de rétention et réouverture spon- 
tanée de la plaie. 

Deuxième opération, — Le sinus est réouvert et cureté ; le canal 
fronto-nasal est élargi davantage que la première fois, et dans 
celte même séance le sinus gauche est également opéré. Suture 
immédiate après introduction de deux drams. Lavages quatre fois 
par jour par ces drains. 

Huit jours plus tard, formation d'un abcès sous-périosté à la 
partie inférieure et médiane du front. Il est' ouvert de suite. L'os 
est trouvé dénudé. 

Quatre jours plus tard, abcès semblable au-dessus de la bosse 
pariétale. 

Les semaines suivantes, formations successives d'abcès pareils 
sur différents points du frontal et des pariétaux. Finalement le 
cuir chevelu se montrait comme miné dans tous les sens par la 
suppuration. En outre, la table externe des os correspondants se 
nécrosa sur de vastes surfaces, donnant lieu à des éliminations 
multiples de séquestres. 

Gomme ressource suprême contre cet envahissement ininter- 
rompu, une incision du cuir chevelu fut pratiquée jusqu'à l'os, 
d'une oreille à l'autre ; mais la suppuration continua de fuser par 
le diploé, e( après neuf mois de persistance des mêmes accidents 
la malade flnit par succomber à des phénomènes