Archiv für klinische Chirurgie 138.1925

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ARCHIV
KLINISCHE CHIRURGIE

KONGRESSORGAN
DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR CHIRURGIE

BEGRÜNDET VON

DR. B. VON LANGENBECK

WEIL. WIRKL. GEH. RAT UND PROFESSOR DER CHIRURGIE

HERAUSGEGEBEN
VON
DR. W. KÖRTE DR. A. EISELSBERG

PROF. IN BERLIN PROF. DER CHIRURGIE IN WIEN

DR. 0. HILDEBRAND DR. A. BIER

PROF. DER CHIRURGIE IN BERLIN PROF. DER CHIRURGIE IN BERLIN

HUNDERTACHTUNDDREISSIGSTER BAND
MIT 211 TEXTABBILDUNGEN

BERLIN
VERLAG VON JULIUS SPRINGER
1925

VERHANDLUNGEN DER
DEUTSCHEN GESELLSCHAFT
FÜR CHIRURGIE

din. ame

NEUNUNDVIERZIGSTE TAGUNG

15. BIS 18. APRIL 1925

BERLIN
VERLAG VON JULIUS SPRINGER
1925

Druck der Spamerschen Buchdruckerei in Leipzig.

Inhaltsverzeichnis.

Seite

A. I. Sitzungsbericht der 49. Tagung 1925 . . .... . vV—X
II. Verzeichnis der größeren Vorträge und Abhandlungen X

B. I. Alphabetische Rednerliste . . . ... aasa. XI—XVI
II. Alphabetisches Sachregister . . . . . 2.2... XVII—XXIV

C. IL. Einladungsschreiben . . . . 222222000. XXV—XXVI
II. Satzungen und Geschäftsordnung . . ...... XXVII-XXXIV

III. Bestimmungen über die Herausgabe der Verhand-

fingen! o o 2.5.5 3, son a We XXXIV— XXXV

IV. Bestimmungen über die Verwaltung des Vermögens . XXXV—-XXXVI
V. Bestimmungen über die Verwaltung des Langenbeck-

Virchow-Hauses . . . 2 22 2 2 20er. XXXVI—XXXVII
D. Mitgliederverzeichnis . -. - . -» 2 222200. AXXIX—CII
Anhang: Verzeichnis der 1925 neu aufgenomme- i
nen Mitglieder. . .. . 2 2222200. CII
Teil I.

Sitzungsbericht, kleinere Vorträge und Demonstrationen,
Aussprachen, geschäftliche Mitteilungen.

Teil II.
Größere Vorträge und Abhandlungen.

A.

I. Sitzungsbericht über die 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für
Chirurgie
vom 15. bis 18. April 1925.

Erster Sitzungstag, Mittwoch, den 15. April 1925.

Vormittagssitzung 10 Uhr. Seite

Eröffnungsrede des Vorsitzenden . . 2 2 2 2 2 2 2 rennen 3—10

1. I. Hauptvortrag Lerer (Freiburg): 20 Jahre Transplantationsforschung 11
Aussprache zu 1: König (Königsberg): Autoplastische Fascientransplan-
tation, Ruef (Düsseldorf), Hohlbaum (Leipzig): Periosttransplantation,
Lihotzky (Charlottenburg): Offne Amputationsstümpfe, Kurtzahn (Königs-
berg): Wachstumsenergie implantierten Epithels, O. Pribram (Berlin),
Lehmann und Tamman (Göttingen): Hauttransplantation, Carl Rohde
(Düsseldorf): Homoplastische Transplantation, von Hofmeister (Stutt-
gart): Epidermistransplantation bei Röntgenschädigung, Braun (Berlin),
Zaaijer (Leiden): Nierentransplantation beim Hund, Zurz (Heidelberg):
Zur Nierentransplantation, v. Ziselsberg (Wien): Kropftransplantation,
Epithelkörper, Mühsam (Berlin: Hodenüberpflanzung, Unterberger
(Königsberg): Eierstocksverpflanzungen, Haberland (Köln): Hodentrans-
plantation, Heidenhain (Worms): Knochentransplantation, Noetzel (Saar-
brücken), Henle (Dortmund), Goetze (Frankfurt a. M.), Ansinn (Demmin):

Bluttransfusion. . - >» . 2: 2 2 on 11—38

r Schluß 1 Uhr.

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Seite
Nachmiitagssitzung 2 Uhr.
Fortsetzung der Aussprache zu 1: Wildegans (Berlin): Blutstillung durch
Transfusion, Beck (Kiel): Eigene Transfusionsmethode, Vogel (Hamburg),
Kausch (Berlin-Schöneberg): Knochentransplantation, v. Hofmeister

(Stuttgart), Schlußwort: Lezer (Freiburg Br.). . s... sasarane’ 38
. Hotz (Basel): Versuche über Blutarterialisation . . . . . s.. sas. 38
Aussprache zu 2: H. Wildegans (Berlin), Hotz (Basel) ....... 39

. Werner Budde (Halle): Biologische Wirkungen aseptischer Operationen 39—41
. Voelcker (Halle): Versuche, biologische Anschauungen in der Praxis zu

VErWerten a aae ni a en ea ee De 42 —43

. Haberland (Köln): Thrombosebildung nach der Angiostomie . . . . 43—44

Aussprache zu 5: Kleinschmidt (Heidelberg) . . . . - « .... 44—45

. Frey (Königsberg): Funktionsprüfung des Kreislaufes . . . . ..... 45
Aussprache zu 6: Israel jr. (Berlin), Sauerbruch (München), H. Kühl

(Altona), Schlußwort: Frey (Königsberg) -. . ». . . 22. ... 45—47

. Wiedhopf (Marburg): Blutdruck bei der arteriellen Embolie . . . . 47—51
. Stegemann (Königsberg): Über Vorgänge im unterbundenen Arterienrohr 51—53
Aussprache zu 8: Wehner (Köln): Zirkulationsverhältnisse während der
reaktiven Hyperämie nach Blutleere, Rieder (Hamburg): Druck und
Stromgeschwindigkeit in den Capillaren während der reaktiven Hyper-
ämie, Weinert (Magdeburg), Bier (Berlin)... . 2.0... 53—57
. Hohlbaum (Leipzig): Zur Operation des Aneurysma arteriovenosum . 57-58

Schluß 4 Uhr.

Lichtbilderabend: 15. April, abends 8 Uhr.

(Verfügbare Zeit: 2—3 Stunden.)
I. Magnus (Bochum): Über den Liquor cerebrospinalis und das Hirn-

OEM u. u a re ee ee a re 58 —59
II. Katzenstein (Berlin): Wechselseitige Störung des Periosts und des
Knochenmarks beim Knochenaufbau . . . 2.» 2.2 2 2.2.2.0. 59—60
III. Kümmell jr. (Hamburg): Über Stanzfrakturen . .. ...... 60—61
IV. Buzello (Greifswald): Die Methoden zur möglichst frühzeitigen Er-
kennung des menschlichen Tetanus. . . . 2. 222222200. 61
V. Kausch (Berlin): Plastische Operationen . . . . 2.22.22... 61
VI. Oehlecker (Hamburg): Wirbelsäulenerkrankungen, besonders in diffe-
rentialdiagnostischer Hinsicht zur Spondylitis tuberculosa . .... 62
VII. Sgalitzer. (Wien): Röntgenuntersuchung schwer transportabler Patien-
ten im Krankenzimmer . . . 2 2 2 2 2 2 2 2 een. 62—63
VIII. Löhr (Kiel): .Über Spontanheilung von Osteochondritis genu . . 63—64
IX. Reschke (Greifswald): Zur Behandlung des X-Beines. ....... 65
X. Kehl (Siegen): Beitrag zur Perthesschen Krankheit . . . .. . 65—66
XI. Kleinschmidt (Leipzig): Über die Histologie der periostalen Knochen-
regeneration s yoe Be ee a ee a e a 66—68
XII. Nagel (Berlin): Wert der vergleichenden Photographie in der plasti-
schen Chirurgie... 3: 2... 0.0 ww ae ee a a 68
XIII. Peiper (Frankfurt a. M.): Weitere Erfahrungen mit der röntgeno-
graphischen Darstellung chirurgischer Riickenmarksaffektionen (Myelo-
graphie)..:8 Min. 1... 228.0 2a a a RE 68—69
XIV. Heile (Wiesbaden): Die Behandlung des Pylorospasmus . . ... 69—70
XV. Blumberg (Berlin): Catgutsparverfahren . . . .. lason 70—72

VII

Seite
Zweiter Sitzungstag, Donnerstag, den 16. April 1925.

Vormittagssitzung 9 Uhr.

10. IL Hauptvortrag Perthes (Tübingen): Darmverschuß . . . . 2.2... 72
Aussprache zu 10: Braun (Berlin), Körte (Berlin), Anschütz (Kiel),
Wendel (Magdeburg), Colmers (München), Reimer (Charlottenburg),
Kirschner (Königsberg), Heile (Wiesbaden), Ritter (Düsseldorf), Pust
(Jena), von Hofmeitser (Stuttgart), Hübener (Königsberg), Lange (Würz-
burg [A. G.]), Carl Rohde (Düsseldorf), Hintze (Berlin), Haberer (Graz),
Finsterer (Wien), König (Würzburg), Hotz (Basel), Henle (Dortmund),
Heidenhaın (Worms), Wintz (Erlangen), von Eiselsberg (Wien), Sesjert

(Würzburg), Schlußwort: Perthes (Tübingen) . . . . ..... 72—97
ll. Klapp (Berlin): Primäre Wundvereinigung ohne Naht... . . . 97—104
Aussprache zu 11: Bier (Berlin)... .. 2. 2 2 2 2 220020. 104

lla. (z. Prot.) Lieschied (Halle): Bruchsackplastik bei großen Leistenbrüchen 104
12. Ritter (Düsseldorf): Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren

Gewebe s a s 2 wi Bra ee ee a 105

13. Herrmannsdorfer (München): Weitere Beiträge zur Frage des Einflusses
der Ernährung auf die Wundinfektion und Wundheilung . . . ... . 105

Aussprache zu 13: von Eiselsberg (Wien), Israel jr. (Berlin), Reichel
(Chemnitz), Bier (Berlin), Thiess (Leipzig) - - - - 105—108

l4. Kuntzen (Leipzig): Zur Erkennung der ruhenden Infektion vor Eingriffen
am Skeletteystem . . 2 222200 rn 108—109
15. Schaudig (Erlangen): Der Phosphorgehalt des Blutes bei Carcinom . . 110
Aussprache zu 15: Vorschütz (Elberfeld) -. . . .». . 2... .2.. 110—111

16. Bumm (Berlin): Behandlung chronisch-eitriger Prozesse mit toten Gewebs-
rückständen durch Dauerpräparate von proteolytischen Bakterien 111—114
Aussprache zu 16: Philipp (Berlin), Zeissler (Altona [Elbe]) . . 114—115

17. von Gaza (Göttingen): Gewebereaktionen gegen das vorwachsende Carcinom 115
Aussprache zu 17: Meisel (Konstanz) . ». » . . 2.2200. 115—116

Nachmittagssitzuny 2 Uhr.
18. Seifert (Würzburg): Bakterienbefunde im Blut nach Operationen . . . . 116

Aussprache zu 18: Gundermann (Gießen) . -. ». . : 2: 22200. 116
19. Katsch (Frankfurt a. M. [A. G.]): Über 50 Fälle von Pankreatitis 116—119
20. Kaestner (Leipzig): Zur akuten Pankreatitis . . . . 2.2.2.0. 119—121

Aussprache zu 20: Block (Witten a. Ruhr) . .... 2.2.2.0. 121—122

21. Walzel (Wiesentreu): Die postoperative Pankreasnekrose . . . . 122—124
Aussprache zu 19—-21: Simon (Ludwigshafen), Ranzi (Innsbruck), Hose-
mann (Freiburg Br.), Moszkowicz (Wien), Gunkel (Fulda), Enderlen

(Heidelberg) s- < s soa dim aa a 2,2 a. a 2a 2 e a 124—127
22. Usadel (Königsberg): Gefäßversorgung des Magens — plastische Verwend-
barkeit a 0 2.2 Sale Se er Be er e a a E LA 127
23. Payr (Leipzig): Klinische Erfahrungen mit der Pyloromyotomie bei
Erwachsenen. =, &: 4.0 2a ur wa Be re rn er 127
24. Kortzeborn (Leipzig): Schicksal der Pyloromyomotomie . . . . . 127—129
Aussprache zu 24: Butzengeiger (Elberfeld), Oehlecker (Hamburg), Metzler
(Graz), Payr (Leipzig) . .. : : 2220 rn nn. 129—131
25. Makai (Budapest): r angeborene peripylorische Membranen . . 131—133
Aussprache zu 25: Doberer (Linz a. D.) ....: 22200. 133—134
2%. Naumann (Leipzig): Biologische Behandlung des Magen-Duodenalulcus
im Tierversuch . . . 2.222200. EEE EEE . 134—136

Schluß 4 Uhr.

VE

Seite
Dritter Sitzungstag, Freitag, den 17. April 1925.

Vormittagssitzung 9 Uhr.
27. Specht (Gießen): Experim. Untersuchungen über Gallendesinfektion 137—138

28. Gundermann (Gießen): Experimentelle Gallenstudien . . . . . . 138—141
29. Melchior (Breslau): Über Genese des Gallenfarbstoffes . . . .. 141—142
Aussprache zu 29: Einderlen (Heidelberg) . . . . ». » . 2... 142—143
30. Sauerbruch (München): Kritische Worte über die heutige ärztliche Pu-
blizistik. 5 2:4 0.00 e a aa a ee ee ee 143
Aussprache zu 30: Lexer (Freiburg), Bier (Berlin). . . . .. 2... 143
31. Brüning (Berlin): Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen
Krankheit (Megakolon) . . . 2» 2 2: 2 2 2 2 0 0 ern. 144

Aussprache zu 31: Enderlen (Heidelberg), König (Würzburg), Anschütz
(Kiel), Burckhardt (Marburg), Kausch (Berlin-Schöneberg) . . . 144—146
32. Finsterer (Wien): Kolonresektion bei chronischer Obstipation . . . . . -» 146

Aussprache zu 32: Payr (Leipzig), Frangenheim (Köln): Spätfolgen nach
ausgedehnten Dünndarmresektionen, Noetzel (Saarbrücken) . . 146—150

33. Kausch (Berlin-Schöneberg): Zur abdominosakralen Rectumexstirpa-
VON: u a ae ee a aha a Re ade an Ta a aa TN 150—151

Aussprache zu 33: H. Hans (Barmen), Einderlen (Heidelberg), Kümmell
(Hamburg), von Hofmeister (Stuttgart), Kappis (Hannover) . . 151—152

34. von Haberer (Graz) u. Pregl: Eine neue Methode in der funktionellen

Nierendiagnostik . . . . u... 4 2% Sees DR FR a ei „.- . . 152
35. Æ. Rehn (Düsseldorf): Säure- Alkaliausscheidungsprobe in der funktionellen
Nierendiagnostik . . . . a. 22 022 e e o 152

Aussprache zu 35: Nieden (Jena): Nierenprüfung mit der Säure-Alkali-
methode, Rosenstein (Berlin), Lehmann (Rostock), Rehn (Düsseldorf),

Schlußwort: v. Haberer (Graz) . . . » : 2: 2 22 2000. 152—155
36. Perthes (Tübingen): Zur Frage der Alkoholvergällung (für chirurg. Zwecke) 155
37. Rauch (Königsberg): Zur Händedesinfektion . . . . » 2...» 155—157

Aussprache zu 37: Enderlen (Heidelberg), Pels-Leusden (Greifswald),
Kümmell (Hamburg), Henschen (St. Gallen), Franke (Achern, Baden),
Bier (Berlin). s aeaa Er ee a 157—159
38. Gold (Wien): Wirbelveränderungen bei Erkrankungen des Vertebralkanales 159
39. Toennissen (Leipzig): Erfahrungen über Splanchnicusanăsthesie nach
Braum u: nu Aa a A ae a a ar ea 161—163
Aussprache zu 39: Finsterer (Wien), Braun (Zwickau). . .... 163—165
Schluß 12 Uhr 50 Min.

Nachmittagssitzung 2 Uhr.

Fortsetzung der Aussprache zu 39: Rosenstein (Berlin). . . ... 2... 165
II. Generalversammlung.

Wahl von Ehrenmitgliedern . . . . . s so noa a 166
Borchard: Bibliotheksbericht . . .. oaao osoo a a .. 166—167
Köhler: Kassenbericht . . . . onoono rn. 167—168
Körte: Hausbericht . .. 2: 2 2 CE nr nr rn. 168—169
Wahl zu Ehrenmitgliedern: Bier, von Eiselsberg . . -. -. 2 2220 0. 167
Wahl des Vorsitzenden für 1926. . . . 2 CC nr nn en 167

40. Kirschner (Königsberg): Der operative Verschluß der Gaumenspalte . . 170
Aussprache zu 40: Ernst (Berlin), Kaerger (Kiel), Floercken (Frankfurt a.M),
Voelcker (Halle), Eckstein (Berlin), Schlußwort: Kirschner (Königs-

berg) 1 un u aa ren es ee 170—179

41. Suermondt (Leiden): Experimentelle Magen-Oesophaguschirurgie . 179—182

42.

IX
Seite
Aussprache zu 41: Henschen (St. Gallen): Transpleurale Oesophago-gastro-
entero-Anastomose, Nieden (Jena), Rehn (Düsseldorf) . . . . 182—183
Schmieden (Frankfurt a. M.): Perikardioektomie bei Pericarditis chronica
retrahens: u. we... m u y ar an een re a a er Sb 183

Schluß 3 Uhr 50 Min.

Vierter Sitzungstag, Sonnabend, den 18. April 1925.

52,

Vormittagssitzung 9 Uhr.

Fortsetzung der Aussprache zu 42: Hermann Fischer (Frankfurt a. M.),
Tılmann (Köln). =. wu. 2. 2 wre ie Eee ni 184—188

. Felix (München): Die Beeinflussung künstlich beim Tier gesetzter Herz-

krankheiten durch plastische Perikardoperationen . . ..... 188—193

. Lebsche (München): Operative Behandlung der Bronchialfisteln und der

Gitterlunge. Krankenvorstellung . . . . 2 2 2 2 2 2 rn e e a 193

. Seiffert (Berlin): Behandlung eitriger Prozesse im Mediastinum . . 193—194
. Jehn (München): Klinisches und Experimentelles über das Mediastinal-

Emphysem.- u e a a ee ee are 3 194—196
Aussprache zu 46: Gold (Wien), Enderlen (Heidelberg), Seiffert (Berlin),

Anschütz (Kiel), Bier (Berlin) . . . . oaoa ať” 196—197

. Sgalitzer (Wien): Kontrastfüllung des Bronchialbaumes . . . . . 197—201

Aussprache zu 47: Kurtzahn (Königsberg) . . . . s. srono a 201

. Ladwig (Leipzig): Nachuntersuchung an 200operierten Basedowfällen 201—203
. Vogeler (Berlin): Bernhard Heine und seine knochenphysiologischen

Arbeiten: 4, 3 alu me ee a er E 203—207

. Burckhardt (Marburg): Experimentelle Untersuchungen über Knochen-

regeneration i sa sok a ai e e ee ee a a 207 —209

. Schubert (Königsberg): Experimentelle Beiträge zur Frakturheilung . . 209

Aussprache zu 50 u. 5l: Bier (Berlin), Franke (Achern, Baden), König
(Würzburg), Pels-Leusden (Greifswald), Kausch (Schöneberg), Arhausen
(Berlin), Rabl (Berlin), Bier (Berlin), König (Würzburg), Schlußwort:
Burckhardt (Marburg), Schubert (Königsberg); zu Protokoll: Zondek
(Berlm) tin, 22a ar re a e i 209—216

Bonn (Frankfurt: a. M.): Klinische und experimentelle Beobachtungen an

irreponierter Radiusluxation im Wachstumsalter. (Demonstration) 216—219

Aussprache zu 52: Payr (Leipzig) -. - - caooo 219

. Hedri (Budapest): Wann und wie soll die Osteomyelitis im akuten Stadium

Aussprache zu 53: Makai (Budapest), W. Müller (Rostock), Rost (Mann-
heim), Payr (Leipzig), Körte (Berlin), Ritier (Düsseldorf), Schlußwort:
Hedri (Budapest). . n n oaa à 219—222

. Laewen (Marburg): . Knorpelresektion bei traumatischen Gelenkstö-

Nge aoaaa a a e a ae ode A OE e a en ee u. 222—227
Aussprache zu 54: Steinmann (Bern), Fründ (Osnabrück), König (Würz-
burg), Pels-Leusden (Greifswald), von Gaza (Göttingen), Grauhan (Kiel),
Henschen (St. Gallen) . . . 2: 2 2 2 2 2 Er ren 227—233
Schluß 1 Uhr.

Nachmittagssitzung 2 Uhr.

Fortsetzung der Aussprache zu 54: Kausch (Schöneberg), Schlußwort:
Laewen (Marburg) . . » » 2: 2 2 vr re rer en e 233—234

. Mau(Kiel): Pathogenese d. Coxa vara, traumatische Epiphysenlösung 234—237

X

Seite
56. Schanz(Dresden): ZurBehandlung v.Frakturdeformitäten u.Frakturen 237—240
Aussprache zu 56: Brandes (Dortmund) . .. » saanee aa’ 240
57. Winkelbauer (Wien): Zur experimentellen Gelenkplastik . . . . . 240—241
Aussprache zu 57: Henschen (St. Gallen), Wullstein (Essen) ..... 241

58. Dzialoszinski (Charlottenburg): Fernresultat operierter subcapitaler
Schenkelhalsfrakturen. (Demonstration). . . . s.. o s e e s o oe e’ 242

59. Hintze (Berlin): Das klinische Bild der Röntgenstrahlenwirkung auf die
Haut usw. bei chirurgischen Erkrankungen . . ........ 242 —247
Schlußwort: Enderlen (Heidelberg) -. - - - » 2: 2 22 2220. 247
v. Hofmeister: Hoch auf den Vorsitzenden. . . . 2.2.22 22200. 247

Schluß 3 Uhr 30 Min.

II. Verzeichnis der größeren Vorträge und Abhandlungen.
I. Lexer (Freiburg): 20 Jahre Transplantetionsforschung in der Chirurgie.

IO AbD.. 2 e Se a Bene a Be re Ce aka 251

II. Perthes (Tübingen): Die Behandlung des akuten mechanischen
Darmverschlusses. 4 Abb. . 2... 2 2 2 2 2 er Er ren 303
III. Hotz (Basel): Blutarterialisation.e. 2 Abb. .. . 2... 222200 334

IV. v. Eiselsberg (Wien): Dauernde Einheilung eines in die Bauchhöhle ver-
pflanzten Schilddrüsenadenoms. 7Abb.. ..... 222.220. 342

V. Buzello (Greifswald): Methode zur möglichst frühzeitigen Erkennung
des menschlichen Tetanus. 10 Abb. . .. 2.2.22 2222020. 351

VI. Frey (Königsberg): Funktionsprüfung des Kreislaufes. 7 Abb. . . 358
VII. Ritter (Düsseldorf): Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren
Gewebe = aooe a ee A ER ar er. A 381
VIII. Herrmannsdorfer (München): Weitere Beiträge zur Frage des Ein-
flusses der Ernährung auf Wundinfektion und Wundheilung . . . . 396
1X. Usadel (Königsberg): Untersuchungen über die Gefäßversorgung des
Magens: G Abb: 0.5 = 2.2 22 2 ea 401
X. Sauerbruch (München): Kritische Worte über die heutige ärztliche
Publizistile o e 8.0: ws: Be ee ee en a 428
XI. Brüning (Berlin): Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen
Krankheit usw. 2 Textabb. . . . .. 2.2 2 2 2 2 202000. 435
XII. Finsterer (Wien): Kolonresektion bei chronischer Obstipation . 2 Abb. 449
XIIIa. Pregl (Graz): Einfache Untersuchung der funktionellen Leistung
beider.Nieren- 2.2.3 24. 2 SE we Eh 489
XIIIb. v. Haberer (Graz): Neue Methode in der funktionellen Nierendiagnostik 493
XIV. E. Rehn (Düsseldorf): Säure-Alkaliausscheidungsprobe in der funk-
tionellen Nierendiagnostik. 20 Abb. . .. 2.2.2: 2 22200. 502
XV. Perthes (Tübingen): Zur Frage der Alkoholvergällung. . . . .. . 510
XVI. Kirschner (Königsberg): Zur Operation der Gaumenspalte. 9 Abb. 515
XVII. Kurtzahn (Königsberg): Wachstumsenergie implantierten Epithels.

IE ADD. a a a a se BE a as, rer re 634
XVIII. Schmieden (Frankfurt a. M.): Neue Ergebnisse bei der Exstirpation
des Herzbeutels. 15 Abb. . . so sonos 2 2 2 2 2 nn ne. 552

XIX. Seifert (Würzburg): Bakterienbefund im Blut nach Operationen . . 565
XX. Schubert (Königsberg): Experimenteller Beitrag zur Frage der Fraktur-

heilung; 3:ÄAbb: +. 2:5. u. 5% 2 ne. een 587

XXI. Hedri (Budapest): Operation der Osteomyelitis im akuten Stadium 596
XXII. Bonn (Frankfurt a. M.): Klinische und experimentelle Beobachtungen.

17 Abb. 3 una wiesen ie Be u a a ee rer a 602

XXIII. Payr (Leipzig): Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 8 Abb. . . 639

B.
I. Alphabetische Rednerliste.

(Die in Klammer stehende Nummer bedeutet die Nummer der
Rednerliste.e. — „A.“ = Aussprache, „L.“ = Lichtbildervortrag,
„Pr.“ = zu Protokoll gegeben.)

A. Seite
Anschütz (Kiel), A. — Darmverschluß (Nr. 10)... . 2.2 2 222200. 76
Derselbe, A. — Mediastinalemphysem (Nr.46) . .».. 2 2222000. 197
Derselbe, A. — Megakolon (Nr. 31) . . .. 2. 2 2 2 22er. 145

Ansinn (Demmin), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Bluttransfusion 32
Azxhausen (Berlin), A. — Knochenregeneration und Frakturheilung (Nr. 50—51) 212

B.
Beck (Kiel), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Blutstillung . . . . 34
Bier (Berlin), A. — Ärztliche Publizistik (Nr. 30)... - - 22220200. 143
Derselbe, A. — Ernährung und Wundheilung (Nr. 13) . ». » 22.2 .2.. 107
Derselbe, A. — Händedesinfektion (Nr. 37) . ». .» 2» 22220000. 159
Derselbe, A. — Knochenregeneration und Frakturheilung (Nr. 50—51) 209, 213
Derselbe, A. — Mediastinalemphysem (Nr.46) . ... 2222000. 197
Derselbe, A. — Wundrereinigung ohne Naht (Nr. 11)...» 2... 2... 104
Derselbe, A. — Vorgänge im unterbundenen Arterienrohr (Nr.8) . . . . 56
Block (Witten a. Ruhr), A. — Pankrestitis (Nr. 20). . . .. 2. 2220. 121
Blumberg (Berlin): Catgutsparverfahren (L. XV) . . 22222200. 70
Bonn (Frankfurt a. M.): Radiusluxation (Nr. 52) . .. . saasaa’ 216, 602
Brandes (Dortmund), A. — Frakturdeformitäten (Nr. 56) . ... 2... 240
Braun (Berlin), A. — Darmverschluß (Nr. 10) . ... 2 2222020. 72
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1) . . 2.2.20... 24
Braun (Zwickau), A. — Splanchnicusanästhesie (Nr. 39)...» 2.2... 164

Brüning (Berlin): Hirschsprungsche Krankheit (Megakolon) (Nr. 3l) . 144, 435
Budde (Halle): Biologische Wirkungen aseptischer Operationen (Nr. 3). . . 39

Bumm (Berlin): Behandlung chronisch-eitriger Prozesse (Nr. 16) .. . . . 111
Burckhardt (Marburg): Knochenregeneration (Nr. 560). . . 2. 2.2.2... 207
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr. 50). . . 2 2: 2 2 2 2 2 2 nennen 214
Derselbe, A. — Megakolon (Nr. 31) . ...: 2 2 222er. 145
Butzengeiger (Elberfeld), A. — Pyloromyotomie (Nr. 23—24). ...... 129
Buzello (Greifswald): Frühzeitige Erkennung des Tetanus (L. IV) . . 61, 351
C.
Colmers (München), A. — Darmverschluß (Nr. 10) . .... 22 .202.. 79
D.

Doberer (Linz), A. — Peripylorische Membranen (Nr.25) ........ 133
Dzialoszynski (Berlin): Schenkelhalsfrakturen (Nr.58) . ... 2.22... 242
E.

Eckstein (Berlin), A. — Gaumenspaltenoperation (Nr.40) .. ...... 178
v. Eiselsberg (Wien), A. — Darmverschluß (Nr. 10) . .. .. 222.20. 95
Derselbe, A. — Ernährung und Wundheilung (Nr. 13) ......... 105

Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Kropftransplantation,
Eipithelkörper: 2: = 12 > 2.2. 2 2a 8 2 Brian 25, 26, 342

XII

Seite
Enderlen (Heidelberg), A. — Gallenfarbstoff (Nr. 29) . ... 2.22 2.. 142
Derselbe, A. — Händedesinfektion (Nr. 37) . .. : 22 2 2 2 0200. 157
Derselbe, A. — Mediastinalemphysem (Nr. 46) . . ... 222.2 .. 196, 197
Derselbe, A. — Megakolon (Nr. 31) . -. ». a 2: 2 2 En En nee. 144
Derselbe, A. — Pankrestitis (Nr. 19—2l) . .. 2.2.2 2 2 2 2220. 126
Derselbe, A. — Rectumexstirpation (Nr. 33) . . . 2 2 22 200. 151
Ernst (Berlin), A. — Gaumenspaltenoperation (Nr.40) . .....,...170

F.

Felix (München): Perikardoperationen (Nr. 43) . . . 2.2.2 222220. 188
Finsterer (Wien): Kolonresektion bei eb (N?:32) u. 2.20 % 146, 449
Derselbe, A. — Darriiverschluß (Nr. 10) . . -- 2 2 2 2 nn nen. 93
Derselbe, A. — Splanchnicusanästhesie (Nr. 39) ee e 163

Hermann Fischer (Frankfurt a. M.), A. — Perikardiektomie (Nr. 42) . . . 184
Floercken (Frankfurt a. M.), A. — Gaumenspaltenoperation (Nr. 40). . . . 177
Frangenheim (Köln), A. — Kolonresektion (Nr. 32); Dünndarmresektion . . 146

Franke (Achern), A. — Händedesinfektion (Nr. 37)... . 2.2 222.0. 159
Derselbe, A. — Knochenregeneration und Frakturheilung (Nr. 50—51) . . 210
Frey (Königsberg): Funktionsprüfung des Kreislaufes (Nr. 6). . .. . 45, 358
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr.6) . 2 2 2 EEE nenn 47
Fründ (Osnabrück), A. — Knorpelresektion (Nr. 54). . . .. 2.22 .2.. 229
G.
v. Gaza (Göttingen): Gewebsreaktion gegen Carcinom (Nr. 17) ...... 115
Derselbe, A. — Knorpelresektion (Nr. 54) . . asosa 2 nn. 233
Goetze (Frankfurt a. M.), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1). .... 30
Grauhan (Kiel), A. — Knorpelresektion (Nr.54) .. 2». 22 2 2000. 233
Gold (Wien): Wirbelveränderungen (Nr. 38). . ». 2... 2 2 2 2 0 nn. 159
Derselbe, A. — Mediastinalemphysem (Nr.46) . .. . 2:2 22222... 196
Gundermann (Gießen): Gallenstudien (Nr. 28). . . 2.22 2 22002. 138
Derselbe, A. — Bakterienbefunde im Blut nach Operationen (Nr. 18) . . 116
Gunkel (Fulda), A. — Pankreatitis (Nr. 19—2l) . ... 22 22220. 126
H.
v. Haberer (Graz): Nierendiagnostik (Nr. 34) . . . 2.2.22 200. 152, 493
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr. 34—35). . ». 2: 2 2 2 2 2 2 2 nen 155
Derselbe, A. — Darmverschluß (Nr. 10) . ». . 2.2 2 2 2 2 2 2 ne. 92
Haberland (Köln): Thrombosebildung nach Angiostomie (Nr.5) ..... 43
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Hoden. ....... 28
Hans (Barmen), A. — Rectumexstirpation (Nr. 33)... ...... '. . ISl
Hedri (Budapest): Osteomyelitis (Nr. 53)... s saon‘ 219, 596
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr. 53). . » 2 sasoe e 222
Heidenhain (Worms), A. — Darmverschluß (Nr. 10) . . 22.2.2220. 94
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Knochen... ... . 28
Heile (Wiesbaden): Pylorospasmus (L. XIV) . 2.22. 2 2 2 220. 69
Derselbe, A. — Darmverschluß (Nr. 10) . . 22 2.2 2 2 2 2 nen. 82
Henle (Dortmund), A. — Darmverschluß (Nr. 10) . ... 2.222020. 93
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1). . . .. 22.2220. 30
Henschen (St. Gallen), A. — Gelenkplastik (Nr. 57) . . . : 22 22.0. 241
Derselbe, A. — Händedesinfektion (Nr. 37). . . . 2: 2 2 2 2 2 2 nn. 159
Derselbe, A. — Knorpelresektion (Nr. 54) . .. 2.22 22220. 233
Derselbe, A. — Magen-Oesophaguschirurgie (Nr.41) . . 2» 22.200. 182

Herrmannsdorfer (München): Ernährung und Wundheilung (Nr. 13). .105, 396

XIII

Seite
Hintze (Berlin): Röntgenstrahlenwirkung auf die Haut (Nr. 59) ..... 242
Derselbe, A. — Darmverschluß (Nr. 10) . . . 2.22 2 22020. e.s 90
v. Hofmeister (Stuttgart), A. — Darmverschluß (Nr. 10)... 2.2.2... 85
Derselbe, A. — Rectumexstirpation (Nr. 33) . . . 2 2 2 2 2 20000. 152
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Epidermistransplantation
bei Röntgenschädigung . . . . s. sosoo 21
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr.1) . ... s ssena. 38
Hohlbaum (Leipzig), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Periost. . . 14
Derselbe: Aneurysma arteriovenosum (Nr. 9) . . . . 2.222220. 57
Hosemann (Freiburg Br.), A. — Pankrestitis (Nr. 19—2l). ....... 125
Hotz (Basel): Blutarterialisation (Nr. 2) . . 2:22: 2 2 2er... 38, 334
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr.2) . . s. 2.222 222200. .... 39
Derselbe, A. — Darmverschlug (Nr. 10) .. .. ssaa aaa’ 93
Hübner (Königsberg), A. — Darmverschluß (Nr. 10) ..... 2.2... 86
J.
Israel (Berlin), A. — Ernährung und Wundheilung (Nr. 13). ...... 105
Derselbe, A. — Funktionsprüfung des Kreislaufes (Nr. 6) . ....... 45
Jehn (München): Mediastinalemphysem (Nr. 46) . . . 2... 222020. 194
K.
Kaerger (Kiel), A. — Gaumenspaltenoperation (Nr. 40) . . » » 2.2... 176
Kaestner (Leipzig): Pankreatitis (Nr.20) . . 2. 2 a. a a 119
Kappis (Hannover), A. — Rectumexstirpation (Nr. 33) . . . . 2.2... 152
Katsch (Frankfurt a. M.), a. G.: Pankrestitis (Nr. 10) . . - 22 .2.. 116
Katzenstein (Berlin): Periost und Knochenmark beim Knochenaufbau (L.II) 59
Kausch (Berlin): Plastische Operationen (L.V.). . . 2: 2 2222020. 61
Derselbe, A. — Knochenregeneration und Frakturheilung (Nr. 50—51) . . 212
Derselbe, A. — Konorpelresektion (Nr. 54) . . . : 2 2 2 2 2 rn. 233
Derselbe, A. — Megakolon (Nr. 31) . . 2: 2 2 222 ren 145
Derselbe, — Rectumexstirpation (Nr.33) . . 2:22 220er. 150
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Knochen... .. . . 37
Kehl (Siegen): Perthessche Krankheit (L.X.). . . 2 2 2 222000. 65
Kirschner (Königsberg): Gaumenspaltenoperation (Nr. 40) . . . . . . 170, 515
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr.40). . 2 2 2 2 2 nern 179
Derselbe, A. — Darmverschluß (Nr. 10) . - 2 2 2 2 2 22. 79
Klapp (Berlin): Wundvereinigung ohne Naht (Nr. 11). . . ... 2... 97
Kleinschmidt (Heidelberg), A. — Thrombosebildung (Nr. 5) ....... 44
Kleinschmidt (Leipzig). — Knochenregeneration (L.XL) . ....... 66
Koenig (Königsberg), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Fascien . . 11
Koenig (Würzburg), A. — Darmverschluß (Nr. 10) . . 2.22 2220. 93
Derselbe, A. — Knochenregenerstion und Frakturheilung (Nr. 50—51) 211, 214
Derselbe, A. — Knorpelresektion (Nr. 54) . . . 2 2 2 2 22000. 230
Derselbe, A. — Megakolon (Nr. 31) . . . 2: 2: 2 2 2 nr. 144
Körte (Berlin), A. — Darmverschluß (Nr.10) . 2: 22 2 2 22. 73
Derselbe, A. — Osteomyelitis (Nr. 53) . . . . o aa a 222
Kortzeborn (Leipzig): Pyloromyotomie (Nr. 24) . - .. 22222200. 127
Kühl (Altona), A. — Funktionsprüfung des Kreislaufs (Nr. 6). ..... 46
Kümmell sen. (Hamburg), A. — Händedesinfektion (Nr. 37)... .... 158
Derselbe, A. — Rectumexstirpation (Nr. 33) . . . . o aooe aoaea 151
Kümmell jun. (Hamburg): Stanzfrakturen (L.IIL) . -..: 2.2.2... 60

Kuntzen (Leipzig): Erkennung ruhender Infektionen vor Eingriff am Skelett-
system (NE T4 ;. 4.000.000 nee ea a A 108

XIV

Seite
Kurtzahn (Königsberg), A. — Kontrastfüllung des Bronchialbaumes (Nr. 47) 201
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Implantiertes Epithel 16, 17, 534

L.
Ladwig (Leipzig): 200 Basedowfälle (Nr.48) . . 2... 222 2200. 201
Laewen (Marburg): Knorpelresektion (Nr. 54). . . 222 2 22200. 222
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr. 54). . . 2 2 2 2 2 2 0 nr ee. 234
Lange (Würzburg), A. — Darmverschluß (Nr. 10). . . 2.22 222020. 87
Lebsche (München): Bronchialfisteln und Gitterlunge (Nr. 4) ...... 193
Lehmann (Rostock), A. — Nierendiagnostik (Nr. 34—35) . ....... 154
Lehmann und Tammann (Göttingen), A. — Transplantationsforschung
(Nr Ih Haut 3 0 a ee SA ee a 17
Lexer (Freiburg): 20 Jahre Transplantationsforschung (Nr.1). . . . . 11, 251
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr.1) . 2 2 2 2 CE 2 nern. 38
Derselbe, A. — Ärztliche Publizistik (Nr. 30) . . 2:22 2 22220. 143
Lieschied (Halle): Bruchsackplastik bei Leistenbrüchen (Pr. 11a) . ... . 104
Lihotzky (Berlin-Charlottenburg), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1)
Amputationsstümpfe . . » > 2: 2 2 En nn. 16
Löhr (Kiel): Osteochondritis genu (L. VITI.) . . 2... 2.22 22220. 63
Lurz (Heidelberg), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Nieren. . . . 25
M.
Magnus (Bochum): Liquor cerebrospinalis und Hirnödem (L.I) ..... 58
Makai (Budapest): Peripylorische Membranen (Nr. 25)...» . 2.2... 131
Derselbe, A. — Osteomyelitis (Nr.53). . . e.as soson e e a e. 219
Mau (Kiel): Coxa vara (Nr. 55). . s.. saosaoa 234
Meisel (Konstanz), A. — Gewebsreaktion gegen Carcinom (Nr. 17). . . . 115
Melchior (Breslau): Gallenfarbstoff (Nr. 29). . . . ». 222 222200. 141
Metzler (Graz), A. — Pyloromyotomie (Nr. 23—24) . ... 2.2.2220. 130
Moszkowicz (Wien), A. — Pankreatitis (Nr. 19—21). .. .. 2.2.2.0. 126
Mühsam (Berlin), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Hoden .. . . 26
Müller (Rostock), A. — Osteomyelitis (Nr.53) . . . . 2 2 22 22 20. 220
N.
Nagel (Berlin): Vergleichende Photographie (L. XIL) . . ... 22 2.. 68
Naumann (Leipzig): Magen-Duodenalulcus (Nr. 26) . . . » 2.2.2.2... 134
Nieden (Jena), A. — Magen-Oesophaguschirurgie (Nr.4l) . . . 22... 182
Derselbe, A. — Nierendiagnostik (Nr. 34—35) . .. 22er. 152
Noetzel (Saarbrücken), A. — Darmresektion (Nr. 32) . . ..» 222.0. 148
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr.l) ...». 2.222200. 29
0.

Oehlecker (Hamburg): Wirbelsäulenerkrankung (L. VI)... . 2.2.2... 62
Derselbe, A. — Pyloromyotomie (Nr. 23—24) . . 2... 2222000. 130
P.

Payr (Leipzig): Pyloromyotomie (Nr. 23) . . 2222222000. 127, 639
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr. 23—24). . . 2:2. 2 2 2 2 2 000. 130
Derselbe, A. — Kolonresektion bei Obstipation (Nr. 32). . ....... 146
Derselbe, A. — Osteomyelitis (Nr. 53) . . s. s 2 2 22 a e 221
Derselbe, A. — Radiusluxation (Nr. 52) . . . sosoo a a 219

Peiper (Frankfurt a. M.): Myelographie (L. XII). . . 2.222200. 68

XV

Seite
Pels- Leusden (Greifswald), A. — Knochenregeneration und Frakturheilung
INE:50=51) X 02 es SE ER ee en a 212
Derselbe, A. — Händedesinfektion (Nr. 37) .. s. » 2: 220 ee. 157
Derselbe, A. — Knorpelresektion (Nr. 54) . ». » 2: 2 2222er. 232
Perthes (Tübingen): Darmverschluß (Nr. 10) . .». 22222200. 72, 303
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr. 10). .. aaa aaa 95
Derselbe, A. — Alkoholvergällung (Nr. 36). . . s. saoasaoa a’ 155, 510
Phillip (Berlin), A. — Behandlung chrunisch-eitriger Prozesse (Nr. 16) . . 114
Pregl (Graz): Nierendiagnostik (Nr. 34) . . . 2 2 2220000. 152, 489
Pribram (Berlin), A. — zul. Wachstumsenergie implantierten Epithels. . 16
Pust (Jena), A. — Darmverschluß (Nr. 10) . ».». 222 2222000. 83
R.
Rabl (Berlin), A. — Knochenregeneration und Frakturheilung (Nr. 50—51) 212
Ranzi (Innsbruck), A. — Pankreatitis (Nr. 189—21) . . . ».. 2 2220. 125
Rauch (Königsberg): Händedesinfektion (Nr. 37) . . . . 2: 2 22.220. 155
E. Rehn (Düsseldorf): Nierendiagnostik (Nr. 35). . . - . 222... 152, 502
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr. 34—35). .. » 2: 2 2 2 0 nn nn. 155
Derselbe, A. — Magen-Oesophaguschirurgie (Nr.4l) . . .. 22.2.2... 182
Reschke (Greifswald): X-Bein (L. IX.) . . . . 2. 2 2 2 2 2 20000. 65
Reichel (Chemnitz), A. — Ernährung und Wundheilung (Nr. 13). .... 107
Reimer (Berlin-Charlottenburg), A. — Darmverschluß (Nr. 10)... ... . 79
Rieder (Hamburg), A. — Vorgänge im unterbundenen Arterienrohr (Nr. 8);
Druck in den Capillaren . . . . . osoa m Er. 54
Ritter (Düsseldorf): Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Gewebe
(NE: 12) 5 5 0 new ec er e D 105, 381
Derselbe, A. — Darmverschluß (Nr. 10) . . o 2 2 2 2 2 200. 83
Derselbe, A. — Osteomyelitis (Nr. 53)... . 22 2 200er. 222
Rohde (Düsseldorf), A. — Darmverschluß (Nr. 10) .. 2. 22222020. 88
Derselbe, A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Homoplastische Trans-
pläntation.. a ee wa da a re fan we Aa ie 18
Rosenstein (Berlin), A. — Nierendiagnostik (Nr. 4—35). . ....... 154
Derselbe, A. — Splanchnicusanästhesie (Nr. 39) . . . 2. 2 2222020. 165
Rost (Mannheim), A. — Osteomyelitis (Nr. 53) . . . . 2:2 22200. 221
Ruef (Düsseldorf), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1) ....... 13
S.
Sauerbruch (München): Ärztliche Publizistik (Nr. 30) . ....... 143, 428
Derselbe, A. — Funktionsprüfung des Kreislaufs (Nr.6) ........’. 46
Derselbe, A. — Perikardektomie (Nr. 42) . .. 2222220... ' . 183
Schanz (Dresden): Frakturdeformitäten (Nr. 56) . ... saaana aa’ 237
Schaudig (Erlangen): Phosphorgehalt des Blutes bei Carcinom (Nr. 15) . . 110
Schmieden (Frankfurt a. M.): Perikardiektomie (Nr. 42) . ...... 183, 552
Schubert (Königsberg): Frakturheilung (Nr.5l) . . ..: 222.0. 209, 587
Derselbe, A. — Schlußwort (Nr.5])) . . 2.2 2 2 2 2 2 m rer 214
Sgalitzer (Wien): Röntgenuntersuchung im Krankenzimmer (L. VIL) . . . 62
Derselbe: Kontrastfüllung des Bronchialbaums (Nr.47) . . . 2.2.2... 197
Seifert (Würzburg): Bakterienbefund im Blute nach Operationen (Nr.18) 116, 565
Derselbe, A. — Darmverschluß (Nr. 10) . . : 2 2 2 2 2 m rn ren 95
Seiffert (Berlin): Eitrige Mediastinalprozesse (Nr. 45) . . . 2.2: 22.2.0. 193
Derselbe, A. — Mediastinalemphysem (Nr.46) . . . 2. 2 222.0. 196, 197
Simon (Ludwigshafen), A. — Pankrestitis (Nr. 19-21) . . . . 2 2.2.. 124

Specht (Gießen): Gallendesinfektion (Nr.27) . 2. 2: 2: 2 2 2 en er en 137

XVI

Seite

Stegemann (Königsberg): Vorgänge im unterbundenen Arterienrohr (Nr. 8) . 51

Steinmann (Bern), A. — Knorpelresektion (Nr. 54) .. ... 2 222.0. 227

Suermondt (Leiden): Magen-Oesophaguschirurgie (Nr.4l) . ....... 179
T.

Tammann und Lehmann (Göttingen), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1);
Haut, wu u we ee ee ee ea BE Be A
Thies (Leipzig), A. — Ernährung und Wundheilung (Nr. 13) ...... 107
Tilmann (Köln), A. — Perikardiektomie (Nr. 42)... ».. 2.2222 .0. 187
Toennissen (Leipzig): Splanchnicusanästhesie (Nr. 39) . . ». . 2» 2.2... 161
U.

Unterberger (Königsberg), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Eierstock 27
Usadel (Königsberg): GefäßBversorgung des Magens (Nr. 22) ..... 127, 401
| vV.

Voelcker (Halle): Biologische Anschauungen, in der Praxis zu verwerten (Nr. 4) 42
Derselbe, A. — Gaumenspaltenoperation (Nr. 40) . . .. sassa. 177, 178
Vogel (Hamburg), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1). ....... 36

Vogeler (Berlin): Knochenphysiologische Arbeiten Bernhard Heines (Nr. 49) 203
Vorschütz (Elberfeld), A. — Phosphorgehalt des Blutes bei Carcinom (Nr. 15) 110

W.
Walzel (Wiesentreu): Postoperative Pankreasnekrose (Nr. 21). ...... 122
Wehner (Köln). A. — Vorgänge im unterbundenen Arterienrohr (Nr. 8); Zir-
kulation bei Hyperämie . . . . sasos e u e e l o 53
Weinert (Magdeburg), A. — Vorgänge im unterbundenen Arterienrohr (Nr. 8) 55
Wendel (Magdeburg), A. — Darmverschluß (Nr. 10). . ». 2.220220. 78
Wiedhopf (Marburg): Blutdruck bei arterieller Embolie (Nr.7). . . . . . 47
Wildegans (Berlin): Blutstillung durch Transfusion (Nr. 1)... ..... 33
Derselbe, A. — Blutarterialisation (Nr.2) . . . 2. 2 2 2 2 a 38
Winkelbauer (Wien): Gelenkplastik (Nr. 57) . .. 2.2: 22222000. 240
Wintz (Erlangen), A. — Darmverschluß (Nr. 10) . . . .».. 222200. 95
Wullstein (Essen), A. — Gelenkplastik (Nr.57). . . .. 2222000. 241
2.

Zaatjer (Leiden), A. — Transplantationsforschung (Nr. 1); Hundenieren . . 24
Zeissler (Altona), A. — Behandlung chronisch-eitriger Prozesse (Nr. 16). . . 115
Zondek (Berlin), A. — Knochenregeneration und Frakturheilung (Nr. 50—51)

(ZIP ee ie ee Sr Eee wi 215

II. Alphabetisches Sachregister.

(Die in Klammern stehende Nummer bedeutet die Nummer der
= Lichtbildervortrag,
„Pr.“ = zu Protokoll gegeben.)

Rednerliste. — „A.“ = Aussprache, „L.“

A.
Alkoholvergällung . . » : 2: 2: 2200er.
Amputationsstümpfe, Offene. -. . . 2.2.2 ..
Aneurysma arteriovenosum, Operation . . . . . .
Angiostomie, Thrombose bei . . . 2» 2.2.2...

Arterienrohr, Vorgänge im unterbundenen . . . .

Basedowfälle, 200 B.e. .... 2. 2.222022.
Biologische Wirkungen aseptischer Operationen . .
Biologische Anschauungen in der Praxis . ... .
Blut, Bakterienbefunde nach Operationen . . . .

Blut, Phosphorgehalt bei Careinom . ......

Bliutarterialisation . . . >: > 2 2 2 2 2 2 2 2 02.

Blutdruck bei arterieller Embolie . . ......
Blutstillung durch Transfusion . . .......
Bluttransfusion -» » » >: 22er.
Bronchialbaum, Kontrastfüllung . . .......

Bronchialfisteln und Gitterlunge . . . ......
Bruchsackplastik bei großen Leistenbrüchen

C.

Carcinom, Gewebsreaktion gegen ... anana.

Catgutsparverfjahren . . - -» : 2200... ar la
Chronisch-eitrige Prozesse, Behandlung . . . . - -

Archiv £. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.)

. Perthes (36)

Seite
155, 510

. Lihotzki (A. — 1) 16

. Hohlbaum (9)
. Haberlandt (5)

57
43

A. — Kleinschmidt 44

. Stegemann (8)
A. — Wehner
A. — Rieder
A. — Weinert
A. — Bier

. Ladwig (48)
. Budde (3)

. Voelcker (4)
. Seifert (18)

116, 565

A. — Gundermann 116

. Schaudig (15)
A. — Vorschütz

. Hotz (2)
A. — Wildegans
Hotz

. Wiedhopf (7)

38, 334

. Wildegans (A. — 1) 33

. Ansinn (A. —1)
. Sgalitzer (47)

A. — Kurtzahn
. Lebsche (44)

. Lieschied (Pr. 11a) 104

. v. Gaza (17) 115
A. — Meisel 115
. Blumberg (L. XV.) 70
. Bumm (16) 111
A. — Phillip 114
A. — Zeissler 115
. Mau (55) 234
. Perthes (10) 72, 303
A. — Braun 72
II

Darmverschluß

Schlußwort:

Dünndarmresektion, Folgen nach . .....
Druck in den Capillaren während Hyperämie .

Everstocksverpflanzungen - » » -» 22...

Embolie, Blutdruck bei arterieller E. j
Epidermistransplantation bei Röntgenschädigung

Epithel, Wachstumsenergie implantierten E.s .
Epithelkörper, Kropftransplantation . . . . .
Ernährung und Wundheilung . . ......

Frakturdeformitäten, Behandlung. . . . .. .

. Frakturheilung

Seite

A. — Körte 73
A. — Anschütz 76
A. — Wendel 78
A. — Colmers 79
A. — Reimer 79
A. — Kirschner 79
A. — Heile 82
A. — Ritter 83
A. — Pust 83
A. — v. Hofmeister 85
A. — Hübner 86°
A. — Lange 87
A. — Carl Rohde 88
A. — Hintze 90
A. — v. Haberer 92
A. — Finsterer 93
A. — König 93
A. — Hotz 93
A. — Henle 93
A. — Heidenhain 94
A. — Wintz 95
A. — v. Eiselsberg 95
A. — Seifert 95
Perthes 95
Frangenheim (A.—32) 146
Rieder (A. — 8) 54
Unterberger (A. — 1) 27
. Wiedhopf (7) 47
v. Hofmeister (A.—1) 21

Kurtzahn (A. — 1) 16, 17, 534
v. Eiselsberg (A. — 1) 25, 26, 342
Herrmannsdorfer (13) 105, 396

A. — v. Eiselsberg 105
A. — Israel 105
A. — Reichel 107
A. — Bier 107
A. — Thieß 107
Schanz (56) 237
A. — Brandes 240
Schubert (51) 209, 587
A. — Bier (50-51) 209
A. -- Franke (50-51) 210
A. — Koenig (50-51) 211
A. — Pels-Leusden (50-51) 212
A. — Kausch (50-51) 212
A. — Axhausen (50-51) 212
A. — Rabl (50-51) 212

A. — Bier (50-51) 213

Schlußwort:

Gefäßversorgung des Magens. . . . . 2. 2 22.2.0.

Gelenkplastik. . .

Gitterlunge und Bronchäalfisttel . . . . 2.2 .2.2..

Händedesinfektion

.8 [8 8 8 Tr ē Tre â ò% ē ò% ē 9S 9% 9 9 o

Haut, Röntgenstrahlenwirkung auf die. .. ....

Hauttransplantatıon

Heine, Bernhard: Knochenphysiologische Arbeiten .

Herzkrankheiten, Perikardoperationen bei. . . . . .
Hirnödem und Liquor cerebrospinalis . ..... .
Hirscheprungsche Krankheit . . . . 2: 22200.

Hodenüberpflanzung

Infektion, Erkennung ruhender I. vor Eingriff am

Skelettsystem

L

A. — König (50-51)

: Burckhardt (50-51)

Schubert (50-51)
Zondek (Pr.)
König (A. — 1)

Specht (27)

Melchior (29)

A. — Enderlen
Gundermann (28)
Kirschner (40) 170,

A. — Ernst

A. — Kaerger

A. — Floercken

A. — Voelcker 177,
A. — Eckstein
Kirschner

Usadel (22) 127,
Winkelbauer (57)

A. — Henschen

A. — Wullstein
Lebsche (44)
Rauch (37)

A. — Enderlen

A. — Pels-Leusden
A. — Kümmell

A. — Henschen
A. — Franke

A. — Bier

Hintze (59)
Lehmann u.Tammann
(A. — 1)

. Vogeler (49)

Felix (43)

Magnus (L. 1.)
Brünning (31) 144,
A. — Enderlen

A. — König

A. — Anschütz

A. — Burckhardt
A. — Kausch
Haberland (A. — 1)
Mühsam (A. — 1)
Wehner (A. — 8)

Kuntzen (14)
II*

Seite
214
214
214
215

11

137
141
142
138
515
170
176
177
178
178
179
401
240
241
241
193

155
157
157
158
159
159
159
242

17
203
188

58
435
144
144
145
145
145

28

26

53

108

Seite
Kapillardruck . . 2: 2 2 CE rn Rieder (A. — 8) 54
A. — Weinert 55
A. — Bier 56

Knochenmark, Wechselseitige Störungen zwischen K.
und Periost bei Frakturheilung . . . ..... Katzenstein (L. II.) 59
Knochenphysiologische Arbeiten Bernhard Heines. . . Vogeler (49) 203

Knochenregeneration, Experimentelle Untersuchungen Burckhardt (50) 207
A. — Bier (50-51) 209
A. — Franke (50-51) 210
A. — König (50-51) 211
A. — Pels-Leusden
(50-51) 212
A. — Kausch (50-51) 212
A. — Axhausen50-51 212
A. — Rabl (50-51) 212
A. — Bier 213
A. — König (50-51) 214
Schlußwort: Burckhardt (50-51) 214
Schlußwort: Schubert (50-51) 214

Zondeck (Pr.) 215
Knochenregeneration, Periostale . . . . . 2.2... Kleinschmidt (L. XI) 66
Knochentransplantation . . . » 2: > 222200. Heidenhain (A. — 1) 28
A. — Noetzel 29
A. — Henle 30
A. — Goetze 30
A. — Kausch 37
A. — v. Hofmeister 38
Knorpelresektion . . . » oaaae Laewen (54) 222
A. — Steinmann 227
A. — Fründ 229
A. — König 230
A. — Pels-Leusden 232
A. — v. Gaza 233
A. — Grauhan 233
A. — Henschen 233
A. — Kausch 233
Schlußwort: Laewen 234
Kolonresektion bei chronischer Obstipation . . . . . Finsterer (32) 146, 449
A. — Payr 146
A. — Frangenheim 146
A. — Noetzel 148
Kreislauf: Funktionsprüfung . . . » . 2 2.2.20. Frey (6) 45, 358
A. — Israel 45
A. — Sauerbruch 46
A. — Kühl 46
Schlußwort: Frey 47

Kropftransplantation, Epithelkörper . . . ..... v. Eiselsberg (A. — 1)
25, 26, 342

L.

Leistenbrüche, Bruchsackplastik . . . .. 2.2... Lieschied (60) (Pr.) 104

Liquor cerebrospinalis und Hirnödem . ...... Magnus (L. I.) 58

Seite
M.
Magen, Gefäßversorgung . . » - » 222200. Usadel (22) 127, 401
Hagen-Duodenaluleus . . » 2 2 2 222.20. Naumann (26) 134
Magen-Oesophaguschirurgie, Experimentelle . . . . . Suermondt (41) 179
A. — Henschen 182
A. — Nieden 182
A. — Rehn 182
Mediastinalemphysem . . - » » 2 2 22 20200... Jehn (46) 194
A. — Gold 196
A. — Enderlen 196, 197
A. — Seiffert 196, 197
A. — Anschütz 197
A. — Bier 197
Mediastinalprozesse, Eitrige Behandlung . . .. . . Seiffert (45) 193
Hegakolon: 2-2... 8. 2.0.0: na. a wa wie ie Brünning (31) 144, 435
A. — Enderlen 144
A. — König 144
A. — Anschütz 145
A. — Burckhardt 145
A. — Kausch 145
Myelographie - . » » : 2:2 2222er. Peiper (L. XIII.) 68
N.
Nierendiagnostik, Neue Methode . . . . „2... v. Haberer (34) 152, 493
Nierendiagnostik, Säure-Alkaliausscheidungsmethode . Rehn (35) 152, 502
A. — Nieden (34-35) 152
A. — Rosenstein
(34-35) 154
A. — Lehmann
(34-35) 154
A. — Rehn (34-35) 155
Schlußwort: v. Haberer (34-35) 155
Nierenprüfung mit der Säure-Alkalimethode . Nieden (A. — 34-35) 152
Nierentransplanlation . » » » - : 2 2220. Lurz (A. — 1) 25
Nierentransplantation beim Hund . . . ...... Zaaijer (A. — 1) 24
0.
Obstipation, Kolonresektion bei chronischer . . . . . Finsterer (32) 146, 449
A. — Payr 146
A. — Frangenheim 146
A. — Noetzel 148
Oesophago-gastro-entero- Anastomose, Transpleurale . Henschen (A. — 41) 182
Osteochondritis genu. . . » 2 22 rennen Löhr (L. VIII.) 63
Osteomyelitis . . . o oau aaa Hedri (53) 219, 596
: A. — Makai 219
A. — W. Müller 220
A. — Rost 221
A. — Payr 221
A. — Körte 222
A. — Ritter 222
Schlußwort: Hedri 222

Seite
P.
Pankreatitis, 50 Fälle. . -. . 2 2 2 2 2 2 2 2 2. Katsch a. G. (19) 116
Pankreatitis, Zur akuten . . 2 2 2 2 2 2 2 20. Kaestner (20) 119
A. — Block 121
Pankreasnekrose, Postoperative . . . 2.2.2.2... Walzel (21) 122
A. — Simon (19-21) 124
A. — Ranzi (19-21) 125
A. — Hosemann
(19-21) 125
A. — Moszkowicz 126
A. — Gunkel 126
A. — Enderlen 126
Perikardektomie . . » : 2 2 2 2 0 0 ern. Schmieden (42) 183, 552
A. — Sauerbruch 183
A. — Fischer 184
A. — Tilmann 187
Perikardoperation und Herzkrankheit. . . ..... Felix (43) 188
Periost, Wechselseitige Störungen zwischen P.-und Kno-
chenmark beim Knochenaufbau . . . ..... Katzenstein (L. IL.) 59
Periosttransplantalion . . - 2 > 2200000. Hohlbaum (A. — 1) 14
Peripylorischa Membranen. . . . .». 22 22.200. Makai (25) 131
A. — Doberer 133
Perthes’sche Krankheit . . . » 2: 2 2220000. Kehl (L. X.) 65
Photographie, Wert der vergleichenden Ph. in der pla-
stischen Chirurgie . . » 2222000. Nagel (L. XII.) 68
Plastische Operationen . - » 2 22... 00.0. Kausch (L. V.) 61
Publizistik, Ärztliche . . . . » 2 2 2 2 2 2000. Sauerbruch (30) 143, 428
A. — Lexer 143
A. — Bier 143
Pyloromyotomie bei Erwachsenen . . . ...... Payr (23) 127, 639
Pyloromyotomie, Schicksal der. . . . . - 2.2... Kortzeborn (24) 127
A. — Butzengeiger 129
A. — Oehlecker 130
A. — Metzler 130
A. — Payr 130
Pylorospasmus . ». » » 2: 222 ernennen Heile (L. XIV.) 69
R.
Radiusluxation . .. 2 Er ren Bonn (52) 216, 602
A. — Payr 219
Rectumezxstirpation, Abdominosakrale . . . . .... Kausch (33) 150
A. — Hans 151
A. — Enderlen 151
A. — Kümmell 151
A. — v. Hofmeister 152
A. — Kappis 152
Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Ge-
WEDE: u... ee a a Ritter (12) 105, 381

Röntgenschädigung, Epidermistransplantation bei . . v. Hofmeister (A.—1) 21
Rönigenstrahlenwirkung auf die Haut . . ..... Hintze (59) 242

XXIII
Röntgenuntersuchung im Krankenzimmer . .....
Rückenmarkaffektionen, röntgenologische Darstellung .
8.

Schenkelhalsfrakturen, Operierte - - - ». .». 2...»
Spätfolgen ausgedehnter Dünndarmresektionen

Splanchnicusanästhesie - - » -» sasauran no’

Teanus, frühzeitige Erkennung . . . .......
Thrombosebildung bei Angiostomie . . -. . .....

Transfusion, Blutstillung durch . . . ... 2...

Transfusion, Methode . . . .. 2. 2222200.
Transplantation, Homoplastische . . . . .....
Transplantationsforschung, 2 Jahre . . . .....

Schlußwort:

vV.
Vertebralkanalerkrankungen, Wirbelveränderungen bei

Seite
Sgalitzer (L. VII) 62
Peiper (L. XIII) 68

Drialoczynski (58) 242

. Frangenheim (A.—32) 146

Toennissen (39) 161
A. — Finsterer 163
A. — Braun 164

A. — Rosenstein 165
Kümmell jr. (L. III) 6

Buzello (L. IV) 61, 351
Haberland (5) 43
A. — Kleinschmidt 44
Wildegans (A. — 1) 33

A. — Vogel 36
Beck (A. — 1) 34
Rohde (A. — 1) 18
Lexer (1) 11, 251
A. — König 11
A. — Ruef 13

A. — Hohlbaum 14
A. — Lihotzki 16
A. — Kurtzahn 16, 17,534
A. — Lehmann und
Tammann 17
A. — Carl Rohde 18
A. — v. Hofmeister 21
A. — Braun 24
A. — Zaaijer 24
A. — Lurz 25
A. — v. Eiselsberg
25, 26, 342
A. — Mühsam 26
A. — Unterberger 27
A. — Haberland 28
A. — Heidenhain 28
A. — Noetzel 29
A. — Henle 30
A. — Goetze 30
A. — Ansinn 32
A. — Wildegans 33
A. — Beck 34
A. — Vogel 36
A. — Kausch 37
A. — v. Hofmeister 38
Lexer 11, 251

Gold (38) 159

Seite
W.
Wirbelsäulenerkrankungen . . ». » 2: 2: 2.0000 Oehlecker (L. VI) 62
„ Wirbelveränderungen bei Erkrankung des Vertebral-
kanals u 00... re eeii Gold (38) 159
Wundheilung und Ernährung . . ... 2.22.20. Herrmannsdorfer (13)
105, 396
A. — v. Eiselsberg 105
A. — Israel 105
A. — Reichel 107
A. — Bier 107
A. — Thieß 107
Wundvereinigung ohne Naht . ..... 2.2.0 .. Klapp (11) 97
A. — Bier 104
X.
X-Bein, Behandlung des . . .. 2.222200. Reschke (L. IX) 65
Z.

Zirkulationsverhälinisse während reaktiver Hyperämie Wehner (A. — 8) 53

C.

I. Einladungssehreiben zur 49. Tagung der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie 1925.

Die 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie findet vom 15. bis
18. IV. 1925 im Langenbeck-Virchow-Hause, Berlin NW 6, Luisenstraße 58/59,
statt. Das Bureau des Herrn Melzer befindet sich dort im Erdgeschosse vom
14. IV. vormittags 9 Uhr ab!?).

Die Mitgliedskarten, welche beim Eintritt in den Saal vorgezeigt werden
müssen, sind bei diesem vorher zu bestellen gegen Erlegung des Jahresbeitrages
für 1925: 10 G.-M. frei und mit Rückporto, Postscheckkonto H. Melzer, Berlin
Nr. 3757, bei Einsendung mittels Scheck ist das zur Zeit geltende Porto beizufügen
und müssen dieselben mit dem jeweiligen Landesstempel versehen sein. Wird
Zustellung der Quittung gewünscht, so ist dem Beitrage das zur Zeit geltende
Porto für In- bzw. Ausland beizufügen. (Anfragen können nur dann auf Beant-
wortung rechnen, wenn denselben das zur Zeit geltende Rückporto beigefügt wird.)

Da am ersten Kongreßtage eine starke Überfüllung im Bureau zu herrschen
pflegt, ist es den Mitgliedern dringend anzuraten, die Karten vorher brieflich
zu bestellen. (Genaue Angabe der Anschrift ist erforderlich.)

Die Mitglieder des Ausschusses werden noch besonders zu einer Sitzung im
Langenbeck-Virchow-Hause am Dienstag, den 14. IV., eingeladen werden. In dieser
finden Aufnahmen neuer Mitglieder statt, evtl. Besprechung über Ehrenmitglieder.

Die Tagung wird eröffnet am Mittwoch, den 15. IV., 10 Uhr vormittags,
im Langenbeck-Virchow-Hause. Die Sitzungen an den anderen Tagen finden
vormittags von 9—1 Uhr und nachmittags von 2—4 Uhr statt.

Ein Demonstrationsabend für Röntgenbilder usw. findet am Mittwoch, den
15. IV., abends 8 Uhr, im Langenbeck-Virchow-Hause statt. Die technischen
Vorbereitungen wird Herr Dr. Paul Krause, W 15, Joachimstaler Str. 19 (Tel.:
Bismarck 5920) übernehmen.

Die Vormittagssitzung am 1. Tage, Mittwoch, den 15. IV., sowie die Nach-
mittagssitzung am 3. Tage, Freitag, den 17. IV., sind zugleich Sitzungen der
Generalversammlung. In der ersteren wird nach $16 der Satzungen über die
Tätigkeit der Gesellschaft seit der letzten Tagung Bericht erstattet, sowie der
Ausschuß ergänzt oder neugewählt. Es liegt ein Antrag auf Verleihung der Ehren-
milgliedschaft vor, über welchen in der zweiten Generalversammlung abgestimmt

ird. b

In der zweiten Generalversammlung am Freitag, den 17. IV., nachmittags
2 Uhr, erfolgt die Wahl des 1. Vorsitzenden für 1926, der Finanzbericht des
Kassenführers und Entlastung, der Bericht über das Langenbeck-Virchow-Haus,
sowie die Wahl der Geschäftsführer für dasselbe.

Die Anmeldungen zur Aufnahme neuer Mitglieder müssen spätestens bis
14 Tage vor der Tagung an den ersten Schriftführer, Herrn Körte, Berlin SW 11,
Hafenplatz 7, eingesandt werden mit der eigenhändigen Unterschrift dreier Mit-

!) Die Adresse des Herrn Melzer ist vor Ostern: Hirschwaldsche Buchhand-
lung, Berlin NW 7, Unter den Linden 68. Er ist dort persönlich zu sprechen
zwischen 11 und 1 Uhr. Während der Kongreßtage, 14. bis 18. IV., ist sein Bureau
ım Langenbeck-Virchow-Hause von 8 Uhr vormittags an.

XXVI

glieder und mit deutlicher Angabe der Heimatsadresse des Vorgeschlagenen. Bei
Ausländern soll, wenn möglich, einer der Anmeldenden ein Landsmann des Vor-
geschlagenen sein. Antwort erfolgt nur bei Einsendung des Rückportos. Über
die Aufnahme beschließt der Ausschuß in der Sitzung am Dienstag, den 14. IV.
d. J., vormittags 10 Uhr.

Die Mitgliedskarten neu au/genommener Mitglieder sind gegen Erlegung des
Eintrittsgeldes von 10 G.-M. und des Beitrages von 10G.-M. nach Schluß der
Ausschußsitzung am Nachmittage des Dienstag, den 14. IV., von 4—7 Uhr und
am Mittwoch, den 15. IV., von vormittags 8 Uhr ab im Langenbeck-Virchow-
Hause in Empfang zu nehmen.

Die Themata der anzumeldenden Vorträge und Demonstrationen sind mit
kurzer (leserlicher) Inhaltsangabe bis spätestens am 1. III. d.J. an mich ein-
zureichen. Anmeldungen, welche nach diesem Zeitpunkte oder, nachdem 60 Vor-
träge und Demonstrationen bereits angemeldet sind, eingehen, werden ohne Gewähr
der Erledigung in Reserve gestellt. Bei Rückfragen ist das Porto beizufügen.

Der Vorsitzende wird bestrebt sein, nach Möglichkeit allen Wünschen Rech-
nung zu tragen. Er bittet diejenigen Herren, welche von auswärts mitgebrachte
Kranke oder wichtige Präparate zu zeigen beabsichtigen, ihm dies bis zum
1. April d. J. anzuzeigen, damit sie entsprechende Berücksichtigung erfahren.

Als Hauptthemata sind aufgestellt:

1. 20 Jahre Transplantationsforschung. Ref. Herr Lerer.

2. Über den Darmverschluß (mit Ausschluß der Tumoren). Ref. Herr Perthes.

Die Herren Vortragenden werden ersucht, zur Erleichterung der Heraurgabe
der Verhandlungen die Niederschrift ihrer Mitteilungen unmittelbar nach dem
Vortrage an den 1. Schriftführer, Herra Körte, abzugeben.

Die Herren Redner in der Aussprache müssen bei der Meldung zum Wort
ausnahmslos ihren Namen und ihre genaue Adresse auf einen Zettel schreiben
und ihn dem Vorsitzenden abgeben. Die Zettel sind am Vorstandstische zu er-
halten. Es wird ein Stenograph bereit sein zur Aufnahme der Verhandlnngen.
Diejenigen Herren Redner, welche bereits ein fertiges Manuskript mitbringen,
werden ersucht, dies dem Stenographen mitzuteilen, damit unnötige Mühe und
Kosten erspart werden. Die ca. 2—3 Wochen nach der Tagung zur Korrektur
versendeten Stenogramme müssen umgehend an den 1. Schriftführer zurück-
gesandt werden. Mahnungen an Säumige werden nicht versandt.

Von auswärts kommende Kranke können nach vorheriger Anmeldung in der
Chirurgischen Universitätsklinik, Berlin N 24, Ziegelstr. 5/9, oder in der Chi-
rurgischen Universitätsklinik der Charite, Schumannstr. 20/21, Aufnahme finden. .
Präparate, Apparate und Instrumente sind mit Angabe ihrer Bestimmung an
das Langenbeck-Virchow-Haus, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Berlin NW 6,
Luisenstr. 58/59, zu senden.

Ob eine Ausstellung von Instrumenten usw. stattfinden kann, ist noch
unsicher.

Es ist geplant, am Donnerstag, den 16. IV. nachmittags, ein gemeinsames
einfaches Mittagessen, wie in früheren Jahren, zu veranstalten. Alles Nähere
darüber wird bei der Eröffnung am 15. IV. mitgeteilt werden. Diejenigen Mit-
glieder, welche an dem Essen teilnehmen wollen, müssen sich bis Mittwoch, den
. 15. IV. nachmittags, in die bei Herrn Melzer ausliegende Liste eintragen. Ebenda
liegt die Anwesenheiteliste aus zur Einzeichnung.

Die vorläufige Tagesordnung wird etwa 4 Wochen vor der Tagung im „Zentral-
blatt für Chirurgie“ und im „Zentralorgan für die gesamte Chirurgie und ihre
Grenzgebiete‘‘ erscheinen. Die endgültige Tagesordnung ist vom Dienstag, den
14. IV., an bei Herrn Melzer zu erhalten. Dieselbe wird nur einmal gedruckt.

XXVII

Die Herausgabe der Verhandlungen erfolgt nach den im Jahre 1922 (Teil I
der Verhandlungen S. XXXIV und XXXV) mit der Verlagsbuchhandlung Julius
Springer, Berlin W 9, Linkstr. 23/24, vereinbarten Bestimmungen:

l. Der vollständige Bericht, alle Vorträge mit Aussprache, sowie der Ge-
xhäftsebericht, erscheint als selbständiger Band von Langenbecks Archiv (Kon-
greßband).

2. Langenbecks Archiv wird als Kongreßorgan der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie bezeichnet und den Mitgliedern der Gesellschaft, die es zu halten
wünschen, unmittelbar vom Verlag zu einem um 25%, ermäßigten Preise geliefert.

3. Der Kongreßband wird den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für
Chirurgie, die ihn im Abonnement oder einzeln zu erhalten wünschen, zum dritten
Teile des Ladenpreises geliefert.

Der Verlag stellt von sich aus durch Versendung einer Anfrage an sämtliche
Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie alljährlich fest, ob sie den
Kongreßband zu dem genannten Vorzugspreise zu beziehen wünschen oder nicht.
Die Kosten für Versendung und Verpackung hat der Empfänger zu tragen.

Berlin, Datum des Poststempels.
Der Vorsitzende für 1925:

Ennderlen, Heidelberg.

Berliner Adresse vom 12. IV. an:
Elite- Hotel, zu sprechen 10—12 Uhr.

II. Satzungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie).

Name, Zweck und Sitz der Gesellschaft.

$1. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie hat den Zweck, bei dem stets
wachsenden Umfange der Wissenschaft die chirurgischen Arbeitskräfte zu einigen,
durch persönlichen Verkehr den Austausch der Ideen zu erleichtern und gemein-
same Arbeiten zu fördern.

Sie hat ihren Sitz in Berlin.

Zur Erreichung dieses Zweckes veranstaltet die Gesellschaft alljährlich in der
Regel in der Woche nach Ostern eine Zusammenkunft in Berlin. Tag und Ort
der Tagung sowie die Zahl der Sitzungstage bestimmt der Vorsitzende der Ge-
sellschaft.

Vermögen der Gesellschaft.

$2. Das Vermögen der Gesellschaft setzt sich zusammen:

l. aus einem Kapital- und Barvermögen?),

2. aus den Jahresbeiträgen und aus Zuwendungen, welche der Bene
von Mitgliedern oder von Dritten gemacht werden,

3. aus dem Mitbesitz zur Hälfte am Langenbeck-Virchow-Hause zu Berlin,
Luisenstr. 58/59.

Mitglieder und Organe der Gesellschaft.

$3. Die Gesellschaft besteht aus ordentlichen, außerordentlichen und aus
Ehrenmitgliedern. Ihre Organe sind: das Bureau, der Ausschuß und die General-
versammlung.

1) Unter Einfügung der im IV. Nachtrag (s. am Schluß) beschlossenen und
genehmigten Änderungen. Der V. Nachtrag von 1922 ist dem Polizeipräsidenten
eingereicht und 4. VI. 1923 genehmigt. Siehe am Schluß.

*) Siehe Generalversammlung, Freitag, den 25. IV. 1924, Nachmittagssitzung,
Kassenbericht.

XXVIII

Mitglieder.

$4. Mitglied der Gesellschaft kann jeder werden, der sich mit Chirurgie
beschäftigt.

Wer in die Gesellschaft als Mitglied aufgenommen werden will, muß dazu
von drei Mitgliedern der Gesellschaft schriftlich vorgeschlagen werden. Über die
Aufnahme entscheidet der Ausschuß.

Bei der Aufnahme nichtdeutscher Mitglieder soll womöglich einer der Vor-
schlagenden ein Landsmann des Vorzuschlagenden sein, die beiden anderen Vor-
schlagenden müssen Mitglieder deutscher Zunge sein.

. Ausländer nichtdeutscher Zunge können als außerordentliche Mitglieder auf-
genommen werden; diese nehmen an den wissenschaftlichen Verhandlungen in
gleicher Weise teil wie die ordentlichen Mitglieder, sind aber nicht Mitbesitzer des
Gesellschaftsvermögens sowie nicht stimmberechtigt in der Generalversammlung.

Die Meldungen zur Aufnahme als Mitglied in die Gesellschaft müssen bis
14 Tage vor dem Beginn des Kongresses an den 1. Schriftführer (z. Z. Herr Geh,
San.-Rat Prof. Dr. W. Körte, Berlin SW 11, Hafenplatz 7) eingesandt werden.

Ehrenmitglieder.

$5. Hervorragende Ärzte, Naturforscher und Gelehrte, welche durch ihre
Arbeiten zur Förderung der Chirurgie wesentlich beigetragen haben, können zu
Ehrenmitgliedern ernannt werden, jedoch soll deren Zahl 12 nicht übersteigen.
(Beschluß der II. Generalversammlung, Freitag, den 9. IV. 1920, Nachmittags-
eitzung.)

Die Ernennung von Ehrenmitgliedern erfolgt auf einstimmigen, in einer
Sitzung der Generalversammlung einzubringenden Vorschlag des Ausschusses
durch die Generalversammlung. Die Abstimmung ist eine schriftliche, mittels
Stimmzettel und findet in der nächstfolgenden Sitzung der Generalversammlung
statt. Zur Ernennung von Ehrenmitgliedern bedarf es einer Mehrheit von ?/, der
anwesenden, in der Präsenzliste eingetragenen Mitglieder. Abwesende können
an der Abstimmung nicht teilnehmen.

Beiträge der Mitglieder’).

"86. Die ordentlichen Mitglieder zahlen ein Eintrittsgeld von 10 Goldmark
und einen Jahresbeitrag von 10 Goldmark. Die außerordentlichen Mitglieder zahlen
einen Jahresbeitrag von 10 Goldmark, sie sind nicht Mitbesitzer am Vermögen
der Gesellschaft. Die Zahlung hat in der ersten Hälfte des Jahres zu geschehen.

Das Geschäftsjahr ist das Kalenderjahr.

Ein erst in der zweiten Hälfte des Jahres aufgenommenes Mitglied hat den
vollen Jahresbeitrag zu entrichten.

[Durch einmalige Zahlung des fünfzehnfachen Jahresbeitrages und des Ein-
trittsgeldes wird die lebenslängliche Mitgliedschaft erworben?).]

Eine Veränderung der Jahresbeiträge erfolgt durch Beschluß der: General-
versammlung bzw. nötigenfalls durch Beschluß des Ausschusses, doch bedarf eine
Herabsetzung derselben ‘der Zustimmung der Staatsaufsichtsbehörde.

Ehrenmitglieder zahlen keine Beiträge.

Ein Mitglied, welches trotz zweimaliger Mahnung des Kassenführers mit
seinem Beitrag länger als ein Jahr im Rückstande bleibt, gilt als ausgeschieden

1) Siehe Beschluß der Generalversammlung vom 6. IV. 1923 betr. Ermäch-
tigung des Ausschusses zur Festsetzung des Jahresbeitrages.
2) Ist bis auf weiteres außer Kraft gesetzt durch Beschluß des Ausschusses

und der Generalversammlung.

XXIX

und wird in der Liste gestrichen. Der Wiedereintritt in die Gesellschaft kann nur
mit Genehmigung des Ausschusses erfolgen, sobald der oder die rückständigen
Beiträge nachgezahlt worden sind.

Ein Mitglied, welches zum Verlust der bürgerlichen Ehrenrechte rechtskräftig
verurteilt ist, verliert ohne weiteres die Mitgliedschaft.

Gäste.

$7. Nichtmitglieder können zum Besuche der Jahresversammlungen der
Gesellschaft (Kongreß) von Mitgliedern als Gäste eingeführt werden, dürfen
jedoch nur mit Genehmigung des Vorsitzenden Vorträge halten und an den Ver-
handlungen sich beteiligen.

$7 (neu): Mitglieder, welche durch ihr Verhalten die Zwecke und das An-
sehen der Gesellschaft schädigen, können auf Antrag des Ausschusses durch die
Generalversammlung mit ?/, Majorität ausgeschlossen werden.

Ausschuß und Bureau.

$8. Der Ausschuß der Gesellschaft besteht aus:

l. einem Vorsitzenden,

2. einem stellvertretenden Vorsitzenden,

3. zwei Schriftführern, von denen der zweite Schriftführer zugleich Biblio-

thekar ist,

4. einem Kassenführer,

5. sämtlichen früheren Vorsitzenden,

6. und vier anderen Mitgliedern.

Die unter 1. bis 4. genannten Mitglieder des Ausschusses bilden das Bureau
der Gesellschaft und des Kongresses.

$9. Die Wahl der Ausschußmitglieder erfolgt in der Generalversammlung
der Gesellschaft, nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen:

L Die Wahl des Vorsitzenden erfolgt alljährlich am vorletzten Sitzungstage
des Kongresses für die Dauer des nächstfolgenden Kalenderjahres durch absolute
Stimmenmehrheit der Abstimmenden. Sie muß stets durch Stimmzettel in einem
besonderen Wahlgange erfolgen.

Mitglieder der Gesellschaft, welche verhindert sind, an der Generalversamm-
lung teilzunehmen, sind berechtigt, sich an dieser Wahl durch Einsendung ihrer
Stimmzettel an den ständigen Schriftführer zu beteiligen, müssen jedoch in diesem
Falle die eingesandten Stimmzettel mit ihrer Unterschrift versehen, während die
Wahl für die anwesenden Mitglieder eine geheime ist.

Wird die absolute Stimmenmehrheit in dem eısten Wahlgange nicht erreicht,
80 findet eine Stichwahl zwischen denjenigen beiden Mitgliedern statt, welche
die meisten Stimmen erhalten haben.

Bei Stimmengleichheit entscheidet das durch den Vorsitzenden zu ziehende Los.

IL Der stellvertretende Vorsitzende der zweite Schriftführer und die vier
anderen Mitglieder des Ausschusses werden alljährlich am ersten Sitzungstage
des Kongresses für die Zeit bis zur nächstjährigen ordentlichen Generalversammlung
durch einfache Stimmenmehrheit der Abstimmenden gewählt. Die Abstimmung
erfolgt entweder durch Stimmzettel oder durch widerspruchslose Zustimmung.

Bei Stimmengleichheit entscheidet das durch den Vorsitzenden zu ziehende Los.

III. Der erste Schriftführer und der Kassenführer sind ständige Mitglieder
des Ausschusses und des Bureaus in dem Sinne, daß nach ihrer in der ordentlichen
Generalverrammlung durch einfache Stimmenmehrheit erfolgten Wahl ihre Amts-
dauer eine zeitlich unbegrenzte ist.

XXX

Zur Zeit ist erster Schriftführer der Gesellschaft der Geh. San.-Rat Prof.
Dr. W. Körte und Kassenführer der Generalarzt a. D. Prof. Dr. A. Köhler.

Die ausgeschiedenen Ausschußmitglieder sind sofort wieder wählbar.

$10. Der Ausschuß regelt seine innere Tätigkeit und die Amtstätigkeit
seiner Mitglieder selbst. Er leitet die gesamten Angelegenheiten der Gesellschaft,
insoweit dieselben nicht ausdrücklich dem Vorsitzenden, dem Bureau oder der
Generalversammlung zugewiesen sind.

Er ist beschlußfähig, sobald mindestens fünf Mitglieder, einschließlich des
Vorsitzenden oder dessen Stellvertreters, anwesend sind. Die Einladungen erfolgen
schriftlich bzw. durch gedruckte oder sonstwie mechanisch vervielfältigte Zu-
sendungen durch den Vorsitzenden oder in dessen Auftrage durch den ständigen
Schriftführer oder mündlich in einer Sitzung.

Ist eine mündliche Verhandlung und Beschlußfassung des Ausschusses nicht
möglich, weil derselbe nicht versammelt ist, so erfolgt die Abstimmung schriftlich
durch Umlauf. In diesem Falle sind die sämtlichen im Amte befindlichen Aus-
schußmitglieder vom Vorsitzenden um schriftliche Abgabe ihrer Stimme zu
ersuchen.

Bei der Abstimmung entscheidet Stimmenmehrheit. Im Falle der Stimmen-
gleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden, eventuell dessen Stellvertreters, den
Ausschlag.

$ 11. Das Bureau führt die laufenden Geschäfte der Gesellschaft und vertritt
sie nach außen in allen gerichtlichen und außergerichtlichen Angelegenheiten,
insbesondere auch in denjenigen Fällen, in welchen die Gesetze sonst eine Spezial-
vollmacht erfordern. Dasselbe verwaltet das Vermögen der Gesellschaft nach
den Grundsätzen der Vormundschaftsordnung, unter Aufsicht des Ausschusses
und der Generalversammlung.

$ 12. Der Vorsitzende, oder im Falle seiner Verhinderung der stellvertretende
Vorsitzende, führt in allen Sitzungen des Ausschusses, des Bureaus und der
Generalversammlung des Kongresses den Vorsitz.

Die Einziehung der Mitgliederbeiträge erfolgt durch den Kassenführer.

$ 13. Scheidet ein Mitglied des Ausschusses im Laufe seiner Amtsperiode
aus irgendeinem Grunde aus, so ergänzt der Vorsitzende bis zur nächsten ordent-
lichen Generalversammlung den Ausschuß durch Zuwahl aus der Zahl der Mit-
glieder der Gesellschaft.

$14. Die Beglaubigung der Mitglieder des Ausschusses bzw. des Bureaus
wird durch ein von dem Polizeipräsidenten von Berlin auf Grund der Wahl-
verhandlungen auszustellendes Zeugnis geführt.

815. Der Ausschuß hat alljährlich der Generalversammlung einen Geschäfts-
bericht über das abgelaufene Geschäftsjahr zu erstatten und die Verwaltungs-
rechnung zu legen. Die Generalversammlung beauftragt zwei Mitglieder mit
der Prüfung derselben und erteilt demnächst dem Ausschuß, nach Erledigung
etwaiger Anstände, Entlastung.

$ 16. Alljährlich findet gleichzeitig mit der von der Gesellschaft veranstalteten
Tagung in Berlin die ordentliche Generalversammlung an dem vom Vorsitzenden
anzugebenden Orte statt.

Die Einladungen hierzu erfolgen mindestens vier Wochen vorher schriftlich
bzw. durch gedruckte oder sonstwie mechanisch vervielfältigte Zusendungen
unter Angabe der Tagesordnung für die erste Sitzung der Generalversammlung,
welche am ersten Sitzungstage des Kongresses stattfindet. In dieser Sitzung
hat gemäß $ 15 der Ausschuß durch den Vorsitzenden Bericht über die Tätigkeit
der Gesellschaft im abgelaufenen Geschäftsjahre sowie über die finanzielle Lage
der Gesellschaft zu erstatten und beantragt die im $ 15 erwähnte Entlastung.

XXXI

Sodann finden die Wahlen des Ausschusses, mit Ausnahme des Vorsitzenden
und der zwei stāndigen Mitglieder des Ausschusses statt, nötigenfalls auch die
der beiden letzteren.

Endlich erfolgt am vorletzten Sitzungstage des Kongresses gemäß § 9, I die
Wahl des Vorsitzenden für die Dauer des nächstfolgenden Kalenderjahres.

Die Generalvereammlung hat ferner zu beschließen über

l. die Veränderung der Beiträge der Mitglieder ($ 6),

2. den Erwerb von Grundstücken für die Gesellschaft, deren Veräußerung

und Belastung,

3. die Abänderung der Satzungen,

4. die Auflösung der Gesellschaft.

Stimmberechtigt in der Generalversammlung sind die ordentlichen Mitglieder
und die Ehrenmitglieder.

Soweit die Statuten nichts anderes bestimmen, faßt die Generalversammlung
ihre Beschlüsse durch einfache Stimmenmehrheit der Abstimmenden. Bei Stimmen-
gleichheit entscheidet die Stimme des Vorsitzenden, eventuell dessen Stellvertreters.

$17. Über Abänderungen der Satzungen kann die Generalversammlung nur
beschließen „mit ?/, Majorität der Anwesenden‘, wenn die Abänderungsanträge
den Mitgliedern bei der Einladung zur Generalversammlung mitgeteilt worden sind.

Abänderungen der Statuten, welche den Sitz, die äußere Vertretung oder
den Zweck det: Gesellschaft betreffen, bedürfen der landesherrlichen Genehmigung,
alle übrigen der Genehmigung des Oberpräsidenten von Berlin.

$18. Im Falle der Auflösung der Gesellschaft hat die Generalverrammlung,
welche diese Auflösung beschließt, zugleich Verfügung über die Ausführung der
Auflösung und über die Verwendung des Vermögens der Gesellschaft zu treffen.

Der Beschluß über die Auflösung der Gesellschaft und über deren Ausführung
sowie über die Verwendung des Vermögens bedarf der landesherrlichen Ge-
nehmigung.

Berlin, den 24. April 1889.

Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.
(Unterschriften.)

J. Nachtrag
zu den Statuten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889.
Änderung des $ 8 derart, daß unter Ziffer 5: „sämtlichen früheren Vorsitzen-
den“ aufgenommen wird.
Berlin, den 31. Dezember 1898.
Das Bureau der Deutschen Gesellschaft für ii
(Unterschriften. )

Der vorstehende (erste) Nachtrag vom 31. XII. 1898 zu den Statuten der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889 wird genehmigt.

Potsdam, den 1. Februar 1899.
Der Oberpräsident.

(Unterschrift.)
II. Nachtrag
zu den Statuten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889.

$4 Absatz 4 erhält folgende Fassung: „Die Meldungen zur Aufnahme als
Mitglied in die Gesellschaft müssen von jetzt an bis 14 Tage vor dem Beginn

XXXII

des Kongresses an den 1. Schriftführer (z. Z. Herr Geh. San.-Rat Prof. Dr. W. Körte,
Berlin SW, Hafenplatz 7) eingesandt werden.“‘
Berlin, den 28. März 1913.

Das Bureau der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.
(Unterschriften.)

Der vorstehende zweite Nachtrag vom 28. IIL 1913 zu den Statuten der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889 wird genehmigt.
Potsdam, den 23. Juli 1913.
Der Oberpräsident.
(Unterschrift.)

III. Nachtrag
zu den Statuten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889.

Der $5 Absatz 1 erhält folgende Fassung:

Hervorragende Ärzte, Naturforscher und Gelehrte, welche durch ihre Arbeiten
zur Förderung der Chirurgie wesentlich beigetragen haben, können zu Ehren-
mitgliedern ernannt werden, jedoch soll deren Zahl 12 nicht übersteigen.

Der $6 Absatz 1 erhält folgende Fassung:

Die ordentlichen Mitglieder zahlen ein Eintrittsgeld von 30 M. und einen
Jahresbeitrag von 40 M. Die außerordentlichen Mitglieder zahlen nur den Jahres-
beitrag von 40 M., sie sind nicht Mitbesitzer am Vermögen der Gesellschaft.

Absatz 4:

Durch einmalige Zahlung des fünfzehnfachen Jahresbeitrages von 600 M.
und des Eintrittsgeldes von 30 M. wird die lebenslängliche Mitgliedschaft erworben.

Berlin, den 9. April 1920.

Das Bureau der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.
(Unterschriften.)

Der vorstehende III. Nachtrag vom 9. IV. 1920 zu den Satzungen der Deut-
schen Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889 wird genehmigt,
Charloitenburg, den 19. Juli 1920.
Der Oberpräsident der Provinz Brandenburg und von Berlin.

Genehmigung. (Unterschrift.)
O. P. 10 231.

IV. Nachtrag
zu den Satzungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889.

§ 1 Abs. 3 erhält folgende Fassung: Zur Erreichung dieses Zweckes ver-
anstaltet die Gesellschaft alljährlich in der Regel in der Woche nach Ostern eine
Zusammenkunft in Berlin. Tag und Ort der Tagung sowie die Zahl der Sitzungs-
tage bestimmt der Vorsitzende der Gesellschaft.

Zu § 2 Abs. 3 wird hinzugefügt: Aus dem Mitbesitz zur Hälfte am Langenbeck-
Virchow-Haus zu Berlin, Luisenstr. 58/59.

$ 3 erster Satz erhält folgende Fassung: Die Gesellschaft besteht aus ordent-
lichen, außerordentlichen und aus Ehrenmitgliedern.

$4 Abs. 4 erhält folgende Fassung: Ausländer nichtdeutscher Zunge können
als außerordentliche Mitglieder aufgenommen werden; diese nehmen an den
wissenschaftlichen Verhandlungen in gleicher Weise teil wie die ordentlichen
Mitglieder, sind aber nicht Mitbesitzer des Gesellschaftsvermögens sowie nicht
stimmberechtigt in der Generalversammlung.

XXXII

$6 Abe. 7 erhält folgende Fassung: Ein Mitglied, welches trotz zweimaliger
Mahnung des Kassenführers mit seinem Beitrag länger als ein Jahr im Rück-
stande bleibt, gilt als ausgeschieden und wird in der Liste gestrichen. Der Wieder-
eintritt in die Gesellschaft kann nur mit Genehmigung des Ausschusses erfolgen,
sobald der oder die rückständigen Beiträge nachgezahlt worden sind.

$7 (neu): Mitglieder, welche durch ihr Verhalten die Zwecke und das An-
sehen der Gesellschaft schädigen, können auf Antrag des Ausschusses durch die
Generalversammlung mit */, Majorität ausgeschlossen werden.

$8 Abs.4, 3 erhält folgende Fassung: zwei Schriftführern, von denen der
zweite Schriftführer zugleich Bibliothekar ist.

$10 Abe. 3: „und“ vor Prof. Dr. A. Köhler fällt fort.

§$ 11—16 sind unverändert.

$17 Abe. 1 erhält folgende Fassung: Alljährlich findet gleichzeitig mit der
von der Gesellschaft veranstalteten Tagung in Berlin die ordentliche General-
versammlung an dem vom Vorsitzenden anzugebenden Orte statt.

$17 Abe. 10 erhält folgende Fassung: Stimmberechtigt in der General-
versammlung sind die ordentlichen Mitglieder und die Ehrenmitglieder.

$18 Abe. 1 erhält folgende Fassung: Über Abänderung der Satzungen kann
die Generalversammlung nur beschließen „mit ?/, Majorität der Anwesenden‘,
wenn die Abänderungsanträge den Mitgliedern bei der Einladung zur General-
versammlung mitgeteilt worden sind.

Berlin, den 1. April 1921.

Das Bureau der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

gez. Sauerbruch, Vorsitzender. A. Bier, stellvertretender Vorsitzender.
W. Körte, 1. Schriftführer. A. Borchard, II. Schriftführer.
A. Köhler, Kassenführer.

Vorstehender IV. Nachtrag vom 1. IV. 1921 zu den Satzungen der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889 wird hierdurch genehmigt.

Berlin, den 4. November 1921. Der Polizeipräsident.
Im Auftrage:
C L 7. 21. (Unterschrift. )
V. Nachtrag

zu den Satzungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vom 24. IV. 1889.

a) $ 17, Abe. 2 erhält folgende Fassung:

Änderungen der Satzung, welche den Zweck oder die Verlegung des Sitzes an
einen außerhalb des Bezirkes der bisherigen Aufsichtsbehörde liegenden Ort, so-
wie die steatliche Genehmigung künftiger Satzungsänderungen betreffen, be-
dürfen der Genehmigung des Preußischen Stastsministeriums. Sonstige Ände-
rungen sind von der Zustimmung des Polizeipräsidenten von Berlin abhängig.
$ 18, Abs. 2 ist gänzlich zu streichen.

b) Der Jahresbeitrag wird für ordentliche und außerordentliche Mitglieder
auf M. 50.— erhöht. Durch einmalige Zahlung des 15 fachen Jahres-
beitrages, M. 750.— und des Eintrittsgeldes von M. 30.— wird die lebens-
längliche Mitgliedschaft erworben.

Das Bureau der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.
gez. O. Hildebrand, I. Vorsitzender. Sauerbruch, 11. Vorsitzender.
W. Körte, I. Schriftführer. A. Borchard, II. Schriftführer.
A. Köhler, Kassenführer.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) II

XXXIV

Die in der Generalversammlung der „Deutschen Gesellschaft für Chirurgie“
am 21. April 1922 beschlossene Änderung der Satzungen der Gesellschaft wird

hiermit genehmigt.
Berlin, den 4. Juni 1923.

Das Preußische Staatsministerium.

Der Justizminister. Der Minister für Volkswohlfahrt.
Im Auftrage: gez. Versen. gez. Hirtsiefer. j
Stempel. |

Genehmigungsurkunde. Für die richtige Abschrift:
III. E. St. De. 5a M. £. W. gez. Zabel,
IH. c. 373, 7a IM. Ministerial-Kanzleisekretär.
Geschäftsordnung

nach Beschluß des Ausschusses vom 5. I. 1905 und vom 24. IV. 1908.

$1. Der Vorsitzende setzt die Tagesordnung fest und bestimmt die Zahl
und Reihenfolge der Vorträge und Demonstrationen.

$2. Die Themata der anzumeldenden Vorträge und Demonstrationen sind
dem Vorsitzenden mit kurzer (leserlicher) Inhaltsangabe bis 6 Wochen vor dem
Kongreß einzureichen.

$3. Der Vorsitzende stellt in der Regel nicht mehr als 70 Vorträge und
Demonstrationen auf die Tagesordnung. Ein Überschreiten dieser Zahl ist seinem
Ermessen anheimgestellt.

$4. Vorträge, deren Inhalt bereits veröffentlicht ist, können nur in Form
eines’knappen Auszuges oder einer kurzen Demonstration zugelassen werden.

$5. Die Vorträge dürfen bis zu 15 Minuten, die Demonstrationen bis zu
5 Minuten dauern. Der Vorsitzende hat das Recht, die Zeit um höchstens 10 Mi-
nuten zu. verlängern.

$6. Die Vorträge werden frei gehalten. Der Vorsitzende kann auf vorherigen
Antrag des Vortragenden Ausnahmen von dieser Regel zulassen.

$7. Die Reden in der Diskussion dürfen 5 Minuten oder auf Zulassung des
Vorsitzenden einige Minuten länger dauern.

$8. Jedes Mitglied soll der Regel nach nur zu einem Vortrag das Wort « er-
halten. (Beschluß des Ausschusses vom 24. IV. 1908.)

HI. Bestimmungen über die Herausgabe der Verhandlungen.

l. Der vollständige Bericht, alle Vorträge mit Aussprache sowie der Ge-
schäftsbericht, erscheint als selbständiger Band von Langenbecks Archiv, Verlag
von Julius Springer.

2. Langenbecks Archiv wird als Kongreßorgan der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie bezeichnet und den Mitgliedern der Gesellschaft, die es zu beziehen
wünschen, unmittelbar vom Verlag zu einem um 25%, ermäßigten Preise geliefert.

3. Der Kongreßband wird den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für
Chirurgie, die ihn im Abonnement oder einzeln zu erhalten wünschen, zum dritten
Teile des Ladenpreises geliefert.

Der Verlag stellt von sich aus durch Versendung einer Anfrage an sämtliche
Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie alljährlich fest, ob sie den
Kongreßband zu dem genannten Vorzugspreise zu beziehen wünschen oder nicht.
Die Versendung erfolgt durch die Verlagsbuchhandlung, die Kosten für Ver-
sendung und Verpackung hat der Empfänger zu tragen. Dies Abkommen beginnt

XXXV

mit dem Osterkongreß 1922 und läuft zunächst bis zum Osterkongreß 1932. Sollte
es bis zum 1. X. 1931 von keiner Seite gekündigt sein, so läuft es stets ein Jahr
weiter mit gleicher Kündigungsfrist.

Die gedruckten Verhandlungen sollen eine getreue Wiedergabe des auf dem
Kongresse Vorgetragenen bringen, und die Gesellschaft hat ein Recht darauf,
zu verlangen, daß alles auf dem Kongresse Gesprochene in den Verhandlungen
erscheint.

Die Herren Vortragenden können entweder die Rede stenographieren
lassen oder ihren Vortrag selbst zu Protokoll geben. Der anwesende Stenograph
erkundigt sich bei jedem Redner danach, ob mitstenographiert werden soll
oder nicht.

Wer es vorzieht, seinen Vortrag selbst zu Protokoll zu geben, ist verpflichtet,
das Manuskript entweder sogleich oder bis spätestens 4 Wochen nach dem Kongreß
an den ersten Schriftführer (dz. Dr. W. Körte, Berlin SW 11, Hafenplatz 7)
einzusenden.

Diejenigen Redner, welche ausnahmsweise ihre Vorträge anderweitig zu
publizieren wünschen, sind verpflichtet, dem Schriftführer binnen 4 Wochen
einen das Wesentliche des Kongreßvortrages enthaltenden Auszug zu übersenden
für Teil I der Verhandlungen. Der Ort der ausführlichen Publikation ist darin
genau angegeben.

Die „größeren Vorträge und Abhandlungen‘ werden in Teil LI, die kleineren
Mitteilungen, Demonstrationen und die Reden in der Aussprache werden in Teil I
gedruckt, und zwar beide Teile von jetzt an im Kongreßband von Langenbecks
Archiv. Die Bestimmung darüber, welche Vorträge in Teil I der Verhandlungen
und welche in Teil II erscheinen, steht dem ersten Schriftführer zu, welcher die
Herausgabe der Verhandlungen besorgt.

Von den kleineren Mitteilungen, Demonstrationen und Reden in der Diskussion
(TeilI der Verhandlungen) kann die Verlagsbuchhandlung Sonderabdrücke nur
dann geben, wenn der Wunsch danach auf dem Manuskript vermerkt wird. Für
die Sonderabdrücke der Arbeiten in Teil II gelten die Bestimmungen für Langen-
becks Archiv.

Für die in Teil I erscheinenden Mitteilungen kann eine Autorkorrektur nicht
versandt werden, da sich der Druck dadurch zu sehr verzögern würde. Die Steno-
gramme über die Reden in der Aussprache werden einige Wochen nach der Tagung
versandt mit dem Ersuchen um Korrektur und umgehende Rücksendung an den
Schriftführer.

Genaue Angabe der Adresse ist für die Versendung durchaus notwendig.

Der Ausschuß der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

18. April 1922.

IV. Bestimmungen über die Verwaltung des Vermögens
der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Infolge der Zeitverhältnisse sind die Bestimmungen über die Verwaltung des
Vermögens hinfällig geworden.

Das in „mündelsicheren“ Papieren auf der Reichshauptbank niedergelegte
Vermögen (300 000 Pap.-M.) ist zur Zeit völlig wertlos, wird zur Zeit noch dort
aufbewahrt. Die Depotscheine lauten auf die Namen Prof. Dr. A. Köhler, Berlin,
Greisenaustr. 35, und Geh.-Rat Prof. Dr. A. Borchard, Charlottenburg, Lietzensee-
ufer 6. — Papiere über 180 000 M., die bei der Diskontogesellschaft lagen, wurden
von dieser als wertlos zurückgesandt und sind zur Zeit von dem Bankhause Del-
brück, Schickler & Co., Berlin W 66, in Aufbewahrung genommen. Ebenda liegen

. III®

XXXVI

die der Gesellschaft 1923 zugegangenen Spenden (in ausländischen Devisen).
Siehe Kassenbericht, Generalversammlung II vom 25. IV. 1924.

V. Bestimmungen über die Verwaltung des Langenbeck-Virchow-Hauses?).

Das Langenbeck-Virchow-Haus gehört der Gesellschaft bürgerlichen Rechtes
gleichen Namens, — Die Teilhaber dieser Gesellschaft sind die Deutsche Gesellschaft
für Chirurgie und die Berliner medizinische Gesellschaft. Beide tragen Gewinn
und Verlust zu gleichen Teilen. Während der Kongreßwoche steht der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie die alleinige Benutzung der Sitzungsräume (und Neben-
räume) zu.

Jede der beiden Gesellschaften ernennt eine Haus- und Verwaltungskommis-
sion sowie je einen Geschäftsführer und Stellvertreter, jedesmal auf fünf Jahre.
Von 1925—1930 besteht die Hauskommission der Deutschen Gesellschaft für
Chirurgie aus den Herren Bier, Körte, A. Borchard; Vertreter die Herren Hildebrand.,
Köhler, Riese. Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ist zur
Zeit Herr Körte von 1925—1930, Vertreter Herr Bier.

Der Ausschuß der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Satzungen des Langenbeck-Virchow-Hauses.

Gesellschaft bürgerlichen Rechts.
Eingetragen in Nr. 11 des Notariateregisters für 1914.
Verbandelt: Berlin, den 3. Januar 1914.

Vor dem unterzeichneten, zu Berlin, Mohrenstr. 13/14 wohnhaften Notar
im Bezirk des Königlichen Kammergerichts, Justizrat Dr. Becherer, erschienen
heute von Person bekannt und geschäftsfähig:

1. Herr Geheimer Medizinalrat Professor Dr. med. Johannes Orth zu Berlin-
Grunewald, Humboldtstr. 16 wohnhaft,

2. Herr Hofrat Professor Dr. med. Ernst Stadelmann zu Berlin, Städtisches
Krankenhaus am Friedrichshain wohnhaft,

3. Herr Geheimer Medizinalrat Professor Dr. David von Hansemann zu Grune-
wald, Winklerstr. 27 wohnhaft,

4. Herr Geheimer Sanitätsrat Professor Dr. Werner Körte zu Charlottenburg,
Kurfürstenstr. 114 wohnhaft,

5. Herr Geheimer Medizinalrat und Professor Dr. Wilhelm Müller zu Rostock
wohnhaft,

6. Herr Geheimer Medizinalrat Professor Dr. Oito Hildebrand zu Grunewald,
Herbertstr. 1 wohnhaft,

7. Herr Generaloberarzt a. D. Professor Dr. Albert Köhler zu Berlin, Gnei-
senaustr. 35 wohnhaft.

Zunächst erklärt der Erschienene zu 4:

Ich trete in nachstehender Verhandlung auf als Bevollmächtigter des Herrn
Geheimen Medizinalrates Dr. med. Carl Garre, Universitätsprofessor zu Bonn,
indem ich die notariell beglaubigte Vollmacht desselben (Nr. 556 und 557 des
Notars Dr. Westenberg zu Bonn) überreiche. Sodann erklärten die Erschienenen
zu l, 2 und 3:

Wir sind Mitglieder des Vorstandes der Berliner medizinischen Gesellschaft
und treten in nachstehender Verhandlung auf in dieser unserer Eigenschaft für
die Berliner medizinische Gesellschaft.

1) Siehe II. Generalversammlung am Nachmittag des dritten Sitzungstages,
6. IV. 1923: Bericht des Geschäftsführers.

XXXVII

Die Erschienenen zu 4, 5, 6 und 7 erklärten:

Wir, die Erschienenen zu 5, 6 und 7 und der durch mich, den Erschienenen
zu 4, vertretene Professor Garre, sind Mitglieder des Bureaus der Deutschen Gesell-
schaft für Chirurgie zu Berlin, Ziegelstr. 11, Langenbeckhaus, und zwar ich, der
Erschienene zu 5, als Vorsitzender, Herr Garrè als stellvertretender Vorsitzender,
ich, der Erschienene zu 6, als zweiter Schriftführer und ich, der Erschienene zu 7,
als Kassenführer dieser Gesellschaft.

Wir, und zwar die Erschienenen zu 5, 6 und 7 sowie mein, des Erschienenen
zu 4, vorgenannter Vollmachtgeber treten in den vorbezeichneten Eigenschaften
in nachstehender Verhandlung auf für die „Deutsche Gesellschaft für Chirurgie‘“.

Den sämtlichen Erschienenen wurden sodann die Ausfertigungen der beiden
notariellen Verhandlungen vom 5. XII. 1913 (Nr. 1699 und 1700 des Registers
des verhandelnden Notare) vorgelesen, worauf sie erklärten:

Den uns soeben vorgelesenen Erklärungen treten wir und unsere Vollmacht-
geber in allen Punkten genehmigend bei.

Gleichzeitig geben wir in bezug auf jeden der uns vorgelesenen und von ung
genehmigten beiden Verträge den für die Stempelberechnung maßgebenden Wert
des Gegenstandes auf 206 060 Mark an, indem wir jedoch darauf hinweisen, daß
die beiden Verträge erst Geltung erlangen, nachdem die noch erforderlichen
behördlichen bzw. landesherrlichen Genehmigungen erteilt sein werden.

Es wird festgestellt, daß dies Protokoll vorgelesen, von den Beteiligten ge-
nehmigt und von ihnen, wie folgt, eigenhändig unterschrieben worden ist.

Dr. Johannes Orth. Dr. Wilhelm Müller. Dr. Ernst Stadelmann.
Dr. Werner Körte. Dr. David von Hansemann. Dr. Otto Hildebrand.

Langenbeck-Virchow-Haus.
Gesellschaft bürgerlichen Rechts.
Vertrag.

$1. Die Berliner medizinische Gesellschaft und die Deutsche Gesellschaft
für Chirurgie, im folgenden nur die Chirurgische und Medizinische genannt, ver-
einigen sich zu einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, welche den Namen „Langen-
beck-Virchow-Haus‘‘ führen wird.

Der Zweck dieser Gesellschaft ist die Errichtung und Benutzung eines Hauses
mit dem Namen Langenbeck-Virchow-Haus, in dessen Räumen die Medizinische
wie die Chirurgische ihre Sitze behufs Erreichung ihrer gemeinnützigen Zwecke
aufschlagen werden. Diese Zwecke sind für die Medizinische: wissenschaftliche
Bestrebungen auf dem Gesamtgebiete der Medizin zu fördern, ein kollegiales
Verhältnis unter ihren Mitgliedern zu erhalten und die ärztlichen Standesinteressen
zu wahren; für die Chirurgische: bei dem stets wachsenden Umfange der Wissen-
schaft die chirurgischen Arbeitskräfte zu einigen, durch persönlichen Verkehr
den Austausch der Ideen zu erleichtern und gemeinsame Arbeiten zu fördern.

Die Medizinische wie die Chirurgische sind an dieser Gesellschaft je zur
Hälfte beteiligt.

82. Dieser Gesellschaft bürgerlichen Rechts übereignet die Medizinische
ihre zu Berlin in der Luisenstr. 58/59 belegenen Grundstücke, eingetragen im
Grundbuche des Amtsgerichts Berlin-Mitte von der Friedrich Wilhelmstadt,
Band 8, Blatt 159 und Blatt 160, zur gesamten Hand.

$3. Die Errichtung des in $1 gedachten Langenbeck-Virchow-Hauses soll
erfolgen an der Hand der von der Medizinischen und Chirurgischen zu geneh-

XXXVIII

migenden Pläne, welche der den Bau ausführende Architekt, Regierungsbau-
meister Dernburg, aufgestellt hat.

$4. Die Gesellschaft wird vertreten durch zwei Geschäftsführer oder deren
Stellvertreter. Die Geschäftsführer dürfen für die Gesellschaft nur gemeinschaft-
lich handeln. Der eine Geschäftsführer und sein Stellvertreter werden von dem
Vorsitzenden der Berliner medizinischen Gesellschaft, der andere Geschäftsführer
und sein Stellvertreter werden von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
ernannt.

Die Geschäftsführer der Medizinischen wie der Chirurgischen sind bevoll-
mächtigt, die Gesellschaft in allen Angelegenheiten, welche die Gesellschafts-
grundstücke, deren Bebauung, Verwaltung und wirtschaftliche Ausnutzung mit
Ausnahme des Verkaufs und ihrer Belastung betreffen, sowohl Behörden wie
auch Privatpersonen gegenüber zu vertreten.

$5. Am Gewinn und Verlust der Gesellschaft nimmt die Medizinische zur
Hälfte, die Chirurgische zur anderen Hälfte teil.

$6. Die Gesellschaft wird geschlossen bis zum 31. XII. 1932. Wenn weder
die Medizinische noch die Chirurgische das Gesellschaftsverhältnis spätestens
ein Jahr vor dem jedesmaligen Ablauf des Vertrages durch eingeschriebenen
Brief aufkündigt, so setzt sich das Gesellschafteverhältnis stets um 10 Jahre fort.

87. Wird die Gesellschaft aufgelöst, so gelangt das Vermögen der Gesellschaft
an die Medizinische zur Hälfte, an die Chirurgische zur Hälfte.

$8. Dieser Vertrag ist unter Vorbehalt des Abschlusses eines Darlehns-
vertrages mit der Stadtgemeinde Berlin geschlossen, durch welchen diese zur
Errichtung und Benutzung des Langenbeck- Virchow-Hauses ein Darlehen bis
zu einer Million Mark bewilligt.

Es wird festgestellt, daß dieses Protokoll vorgelesen, von den Beteiligten
genehmigt und von ihnen, wie folgt, eigenhändig unterschrieben worden ist.

Dr. Fedor Krause. Dr. Werner Körte.
(L. S.) Dr. Becherer, Notar.

Dieser Vertrag ist eingetragen unter Nr. 1699 des Notariatsregisters für 1913
am 10. XII. 1913.

D.

Verzeichnis der Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ?).

l. Dr.
"2.

*3.

99

1925.

I. Ehrenmitglieder.
Durante, Professor in Rom. 1902.
Körte, W., Geh. San.-Rat und Professor in Berlin SW 11, Hafen-
platz 7. 1920.
Küster, Ernst, Geh. Med.-Rat und Professor in Charlottenburg, Knese-
beckstr. 31. 1922.
Rehn, Ludwig, Geh. Med.-Rat und Professor zu Frankfurt a. M.,
Zimmerweg 16. 1922.
Marchand, Geh. Rat und Professor in Leipzig, Goethestr. 1922.
Berg, John, Professor in Stockholm, Sturegatan (Schweden). 1922.
Brunner, Conrad, Professor in Zürich II, Seewartstr. 28 (Schweiz). 1924.
Israel, J., Professor in Berlin W 10, Lützowufer 4. 1924.
Kümmell, Hermann, Geh. San.-Rat und Professor in Hamburg 21,
Am Langenzug 9. 1924.
Neuber, Gustav Ad., Geh. San.-Rat in Kiel, Königsweg 2—12. 1924.
Bier, A., Geh. Med.-Rat und Professor in Berlin NW 23, Lessingstr. 1.
von Eiselsberg, Freih., in Wien I, Mölkerbastei 5.
von Langenbeck, Exz., Ehrenpräsident 1886. f 29. September 1887.
Billroth, Hofrat und Professor in Wien. 1887. 7 6. Februar 1894.
Thiersch, Geh. Rat und Professor in Leipzig. 1895. f 28. April 1895.
Sir Spencer Wells, Bart., in London. 1887. t 2. Februar 1897.
Gurlt, Geh. Med.-Rat und Professor in Berlin. 1896. f 8. Januar 1899.
Sir Paget, James Bart., in London. 1885. T 30. Dezember 1899.
Ollier, Professor in Lyon. 1890. ft 25. November 1900.
von Bergmann, Ernst, Wirkl. Geh. Rat, Professor, Generalarzt & la
suite, Exzellenz in Berlin. 1902. f 25. März 1907.
von Esmarch, Wirkl. Geh.-Rat und Professor, Exzellenz in Kiel. 1896.
T 23. Februar 1908.
Koch, Robert, Kais. Wirkl. Geh. Rat, Professor, Generalarzt & la suite,
Exzellenz in Berlin. 1906. 7 27. Mai 1910.
König, Franz, Geh. Med.-Rat und Professor in Berlin-Grunewald.
1902. T 12. Dezember 1910.
Lord Lister, Joseph, in London. 1885. f 10. Februar 1912.
Czerny, Geh. Rat und Professor, Exzellenz in Heidelberg. 1903. } 3. Ok-
tober 1916.
Kocher, Theodor, Professor in Bern (Schweiz). 1903. 7 27. Juli 1917.
Guyon, Felix, Professor in Paris. 1902. f 1919.
Quincke, Geh. Med.-Rat und Professor zu Frankfurt a. M. 1920. t 19. Mai
1922.

2) Die auf dem Kongreß anwesenden Mitglieder sind mit einem * bezeichnet.
— Die lebenslänglichen Mitglieder sind mit einem L es Liste der
lebenslänglichen Mitglieder siehe unter Nr. VI.

*13.

L*

*14.

*15.

L*
L*

L 16.
*17.
*18.
*19.

*20.

L*

L*
L*

*21.

*22.

L 23.
24,

*25.
26.
*27.

+28.

XL

Dr. Halsted, Prof. in Baltimore (U. S. A.). 1914. t 7. Sept. 1922.
Roentgen, W. C., Geh. Rat und Professor, Exzellenz in München. 1913.
t 10. Februar 1923.
» Trendelenburg, Friedrich, Geh. Med.-Rat und Professor in Berlin-Nicolas-
see. T 16. Dezember 1924.

IH. Ausschußmitglieder.

Vorsitzender: Dr. Enderlen, Geh. Rat und Professor in Heidelberg, Blumen-
straße 8.

Stellvertreter des Vorsitzenden: Dr. Bier, A., s. oben unter I.

Erster Schriftführer: Dr. Körte, W., s. oben unter I.

Zweiter Schriftführer: Dr. Borchard, A., Geh. Med.-Rat und Professor in
Charlottenburg, Lietzenseeufer 6, zugleich Bibliothekar.

Kassenführer: Dr. Köhler, A., Generalarzt a. D., Professor in Berlin SW 29,
Gneisenaustr. 35.

Anderweitige Ausschußmitglieder,
a) ständige.

Dr. Küster, E., s. oben unter I.

„ von Eiselsberg, s. oben unter I.

„» Kümmel, s. oben unter I.

Garre, Geh. Med.-Rat und Professor in Bonn a. Rh., Coblenzer Str. 120.

» Rehn, Ludwig, s. oben unter I.

Müller, W., Geh. Med.-Rat, Professor, Direktor der chir. Univ.-Klinik
zu Rostock i. Mecklbg., Lindenbergstr. 3.

Hildebrand, O., Geh. Med.-Rat und Professor in Berlin-Grunewald,
Herbertstr. 1.

Lexer, Erich, Geh. Med.-Rat und Professor in Freiburg i. Br., Winterer-
straße 10.

Sauerbruch, Ferdinand, Geh. Med.-Rat und Professor in München,
Theresienhöhe 5.

Braun, Heinrich, Geh. Med.-Rat und Professor zu Zwickau i. Sa.,
Krankenstift.

29?

b) nichtständige.
Dr. Heidenhain, Lothar, Geh. Med.-Rat, Professor und dirig. Arzt in Worms.
„ Perthes, Professor und Direktor in Tübingen.
Riese, Heinrich, Geh. San.-Rat, Professor und dirig. Arzt in Berlin-
Lichterfelde, Kreiskrankenhaus.
Schloffer, Hermann, Professor in Prag (C.S.R.) Stadtpark (Wrchlick-
park) 11.
IN. Mitglieder!).
Dr. Aall-Sandberg, Bergen, Sycehus (Norwegen).
de Abajo Zamorano, Professor in Zaragoza, Independicia - 17 - pral
(Spanien).
„ Abel, Karl, San.-Rat in Berlin W, Pfalzburger Str. 86.
Aberg, dirig. Arzt in Falkenberg (Schweden).
Abramowicz, Michael, 1. Assistent an der chir. Abt. des jüdischen
Krankenhauses in Warschau, Solna 4 (Polen).
„ Ach, in Berlin N 24, Große Hamburger Str. 5/11.

u Die lebenslänglichen Mitglieder sind mit einem L vor der Nr. versehen. —
Vgl. auch Zusammenstellung der lebenslänglichen Mitglieder unter Nr. VI am
Schluß des Registers.

59.
*6l.
*62.
*64.
*67.
+68.

L 69.

70.

XLI

. Achilles, Franz, in Stuttgart, Charlottenstr. 1.

Achtzehn, Ernst, in Magdeburg, Albrechtstr. 2.

Adam, Lajos, in Budapest, Muzeum körut (Ungarn).

Adlercreutz, Carl, dirig. Arzt in Engelholm (Schweden).

de Ahna, Fritz, Taquaro do Mundo novo, Estado Rio Grande do Sul
(Brasilien). (Beitrag durch Herrn Hans de Ahna, Frankfurt a. M.,
Habsburger Allee 74.)

Ahrens, Hans, in Buckow b. Berlin, Neuköllner städt. Krankenhaus. . |

Ahrens, Philipp, San.-Rat, in Wiesbaden, Wilhelmstr. 34. |

Ahrens, Reinhold, in Remscheid, Luisenstr. 3.

Aszner, S., in Lodz, Dzielnastr. 6 (Polen).

Akerblom, A., in Linköping (Schweden).

Alapy, Heinrich, Professor und Primararzt in "Budapest V (Ungarn),
Honvedgasse 3.

Albrecht in Bernburg (Anhalt), Hellriegelstr. 12.

Albrecht, Paul, Professor in Wien IX, 3, Schwarzspanierstr. 4.

Aldehoff, Chefarzt in Halle a. S., Luisenstr. 11.

Alemann, Oscar, Chefarzt des Garnisonlazaretts in Stockholm,
Bürger Jarlsgatan 19 (Schweden).

Alexander, Edgar, in Leipzig, Marienstr. 29.

Alsberg, Adolf, in Kassel, Spohrstr. 2.

Altgeld, Friedrich, in Berlin N 39, Neue Hochstr. 13.

Althaus, leit. Arzt in Neuwied a. Rh., Heddesdorfer Str. 7.

Altmann, Reinhold, San.-Rat, Chefarzt in Hindenburg (O.-Schl.).

Altschüler, Emil, Chefarzt zu Frankfurt a. M., Guiollettstr. 55.

Altschul, Walter, Sek.-Arzt der deutschen chirurgischen Klinik in
Prag II, Vladislavova 17. (C. S. R.).

Alvares Correa, M., in Amsterdam (Holland), Houthorststr. 6.

Aly, dirig. Arzt in Hamburg, An der Alster 46.

Amberger, J., San.-Rat und Chefarzt der chir. Abt. des Heil.-Geist-
Hoepitals in Frankfurt a. M., Eschenheimer Landstr. 31.

Amson, Alfred, in Wiesbaden, Taunusstr. 6.

Anders, Joh., San.-Rat, Oberarzt in Gnesen (Polen), Nollaustr. 50.

Andersen, Kristen, Oberarzt in Kristiansand (Norwegen).

Andersson, Louis, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Lund (Schweden).

Andler, Rudolf, Priv.-Doz. und Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik
in Tübingen.

Andrassy, Karl, Med.-Rat, Oberamts- und Krankenhausarzt in _ Böb-
lingen bei Stuttgart (Württemberg).

Angerer, Albin, in Straubing (Bayern).

Anschütz, Geheimrat und Professor in Kiel, Hospitalstr. 40.

Anschütz, Albert, in Neustadt bei Coburg, Krankenhaus.

Ansinn, Kurt, in Göttingen, Kurze Geismarchstr. 12.

Ansinn, Otto, leit. Arzt zu Demmin i. P., Luisenstr. 2.

Antelawa, Nicolaus, in Tiflis (Georgien).

Appel, K., San.-Rat, dirig. Arzt in Brandenburg a. H., Havelstr. 1.

Appunn, dirig. Arzt in Salzwedel, Gr. Stegel 15/17.

Arlart in Insterburg (Ostpr.), Belowstr. 10.

Arnd, Professor u. Oberarzt am Inselspital in Bern, Gutenbergstr. 22
(Schweiz).

Arnolds, Alfred, Chefarzt des Theresienhospitals in Düsseldorf, Jacobi-
straße 4.

71.
*72.
74.
75.
L 76.
"11.
*78.
79.
L 81.

82.
*83.

86.

L *88.

105.

*108.
*109.
110.
111.

L 113.

XLU

. Arnsperger, Ludwig, Professor und Chefarzt d. chir. Abt. d. neuen

St. Vincentius-Krankenhauses, Karlsruhe i. Baden, Vorholzstr. 28.
Asal, W., Stabsarzt in Heidelberg, chir. Univ.-Klinik.
Ascher, Fritz, in Graz, Glacisstr. 43 (Deutsch-Österreich).
Aschoff, Geheimrat und Professor zu Freiburg i. Br.

` Aschoff, San.-Rat in Berlin W, Landgrafenstr. 9.

Auler, Ober-Med.-Rat in Aachen, Wilhelmstr. 29.

Aulhorn, Ernst, in Dresden-A., Liebigstr. 23.

Azxhausen, Georg, Professor und Oberarzt in Berlin NW, Klopstock-
straße 7.

Bachlechner, Karl, Chefarzt in Neckarsulm.

Bachmann, Robert, zu Hof in Bayern, Kreuzsteinstr. 30.

Bacilieri, Luciano, in Locarno (Schweiz), Poststraße.

Backes, Maximilian, in Riezlern bei Oberstdorf (Allgāu).

Backhaus, Franz, leit. Arzt der chir. Abt. des Augusta-Krankenhauses
in Düsseldorf, Rather Markt 5.

Bade, Peter, in Hannover, Sedanstr. 60.

Bäärnhielm, Gustav, in Eksjö (Schweden).

Bähr, Ferd., San.-Rat, in Karlsruhe (Baden), Baumwaldallee 48.

Baensch, W., Chir. Univ.-Klinik in Leipzig, Röntgen-Abt.

Baetzner, Wilhelm, Professor, in Berlin NW 7, Bauhofstr. 7.

Bager, Bertel, Ass.-Arzt am Maria-Krankenhaus, chirurg. Abt., in
Stockholm (Schweden).

Bail, Max, in Werder a. H.

Bail, Walter, in Partenkirchen 126, 1/2.

van Bakay, Ludwig, in Pécs, chirurg. Klinik (Ungarn).

Bakes, J., Dozent und Primarius des Mähr. Landkrankenhauses zu
Brünn i. Mähren (C. S. R.).

Balhorn, Friedr., Magdeburg-S., Dreiengelstr. 10.

Balkhausen, Peter, in Köln-Lindenburg, chirurg. Univ.-Klinik.

Bally, Rudolf, Rastatt i. B., Bürgerhospital.

Bange, Franz, Ass. der chir. Univ.-Klin. in Berlin N, Ziegelstr. 5/9.

Baranowsky, Wolfgang, in Berlin W 62, Kleiststr. 62.

Barczewki, Bernhard, San.-Rat, in Dresden-N., Tieckstr. 22.

Bardenheuer, Franz, San.-Rat, dirig. Arzt in Bochum, Bismarckstr.

Bardenheuer, Franz, in München, Nußbaumstr. 20, chir. Univ.-Klinik.

Bardenheuer, Hubert, dirig. Arzt in Köln, Langgasse 33.

Barreau, E., in Berlin W, Maaßenstr. 37.

Barth, Arthur, Geh. Med.-Rat und Professor zu Schwerin i. Mecklbg.,
Weinbergstr. 3.

Baruch, Max, in Berlin W, Kurfürstendamm 228.

Batzdorff, Erwin, in Breslau, Kaiser-Wilhelm-Str. 62.

Bauer, Axel, in Simrisham (Schweden).

Bauer, Fritz, Generalstabsarzt in Stockholm (Schweden), Bieger
Jarly 42.

Bauer, Heinr., Chefarzt des städtischen Krankenhauses Emmen-
dingen (Baden), Hochburger Str. 24.

Bauer, Karl-Heinrich, Priv.-Doz., Ass.-Arzt der chir. Univ.-Klinik
in Göttingen.

Baum, E. W., Professor in Flensburg, Bauer Landstr. 15.

Baumann in Hannover, Henriettenstift 78.

Baumann, E., Chefarzt des Krankenhauses in Wattwil (Schweiz).

*1]14.

115.
116.

117.

*118.
119.

*120.

121.

122.

123.

L*124.

L*125.
126.
127.

*128.

*129,

*130.
131.

*132.
*133.

*134.
135.
*136.
*137.
138.
139.

140.
141.
*142,
*143.
*144,

145.
*146.

L 147.
*148.

149.

*151.
*152.

XLIII

Dr. Baumeister, Hubert, Oberarzt der chir. Abt. am kathol. Krankenhaus

in Rheinberg, Regbz. Düsseldorf.

Bayer, Josef, Chefarzt des städtischen Krankenhauses in Aschaffenburg.

Bayer, Karl, Professor in Prag II (C.8.R.), Wenzelsplatz 17.

Bayha, Hermann, San.-Rat in Stuttgart, Reinsburgstr. 30.

Becher, J. A., Chefarzt der Hüfferstiftung zu Münster i.W., Hüfferstr. 100.

von Beck, Geh. Hofrat, Professor und Krankenhausdirektor in Karls-
ruhe (Baden), Moltkestr. 6a.

Beck, Alfred, Priv.-Doz. in Kiel, chirurg. Univ.-Klinik.

Beck, Heinz, in Berlin-Dahlem, Fabeckstr. 44.

Beck, Otto, Priv.-Doz. und Ass. der Univ.-Klinik für orthop. Chir.
in Frankfurt a. M., Niederrad-Friedrichshain.

Beck, Oberarzt des Spitalkrankenhauses in Meißen, Hospitalplatz la.

Becker, Med.-Rat, Oberarzt des städt. Krankenhauses zu Hildes-
heim, Rohrsen 36.

Becker, Adolf, Professor und dirig. Arzt in Hannover, Königstr. 30.

Becker, Felix, in Höchst a. M., städt. Krankenhaus.

Becker, Fr. E., Oberstabsarzt in Koblenz, Markenbildweg 14.

Becker, Georg Krankenhausdirektor in Alzey (Rheinhessen), Kreuz-
nacher Str. 12.

Becker, Johannes, Chefarzt in Beuthen, O.-Schl., 5. Knappschafts-
lazarett.

Beckering in Duisburg-Beeck.

Beer, Theodor, Ass.- Arzt an der chir. Univ.-Klinik zu Königsberg i. Pr.,
Lange Reihe 2.

Beermann, Gottfried, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Krankenhauses
Friedrichshain in Berlin NO.

Begemann, Heinz, Ass.- Arzt der I. chir. Abt. des Allg. Krankenhauses
in Hamburg-Barmbek.

Behmer, Hans, Marine-Generalarzt in Kiel, Düppelstr. 69.

Behrend, Martin, in Frauendorf b. Stettin, Kreiskrankenhaus.

Behrendts, Heinrich, in Berlin-Lankwitz, Krankenhaus.

Behrens, Georg, Chirurg des Vereinskrankenhauses zu Goslar (Harz).

Belz, Adam, in Charkow, Rymarskaja (Ukraine).

Benda, Carl, Geh. San.-Rat, Professor und Prosektor in Berlin NW,
Kronprinzenufer 30.

Bendig, Ernst, dirig. Arzt des St. Withehad-Hospitals in Wilhelms-
haven, wohnhaft in Rüstringen (Oldenburg).

Benecke, Heinrich, in Leipzig-Eutritzsch, Bünaustr. 5.

Bengsch in Eutin (Lübeck), Kieler Str. 70.

Bennemann, Karl Theodor, in Wesel, Feldstr. 33.

Berg, s. oben unter I.

Bergemann, Walter, Oberstabsarzt a. D., Chefarzt des Diakonissen-
Krankenhauses in Grünberg (Schles.), Bahnhofstr. 9.

Bergenhem, B., dirig. Arzt, in Nyköping (Schweden).

Bergmann, Ernst, in Berlin NW 6, chir. Univ.-Klinik, Charité.

Bergmann, K., Chefarzt in Malmö (Schweden).

Bergmann, Max, in Saarbrücken, Bismarckstr. 96.

Bergström, Levy, in Ljunby (Schweden).

Berkofsky, Conrad, in Neustadt (O.-Schl.).

Bernard, Albert, leit. Arzt zu Wernigerode i. H., Kreiskrankenhaus.

Bernhard, Frl. Frieda, in Berlin-Lichterfelde, Hobrechtstr. 24.

' *153.
155.

156.
157.

"158.

*159.
160.

161.
*162,
*163.

*166.
166.

167.

*169.
*170.

L 171.
L 172.

XLIV

Dr. Berndt, San.-Rat und dirig. Arzt in Stralsund, Sarnowstr. 9.

29

„

Bertha, Martin, Med.-Rat und Primararzt in Bruck a. Mur (Steiermark).

Bertelsmann, Professor und Oberarzt am Rothen Kreuz in Kassel,
Kaiserstr. 42.

Bertram, Med.-Rat in Meiningen.

Bessel-Hagen, Geh.-Rat und Professor in Berlin W 15, Kurfürsten-

damm 200.

Bestelmeyer, Richard, Reg.-Med.-Rat und Professor in München,
Karl-Theodor-Str. 19.

Beihe, M., San.-Rat in Stettin, Königstor 1.

Bethke, Reg.-Med.-Rat, Leiter der orthopäd. Versorgungsstelle in
Erfurt, Angerstr. 6.

Betimann in Leipzig, Dittrichring 20a.

Beitmann, Max, in Marburg a. d. L., Rosenstr. 24.

Beuinagel, Hans, in Lauban (Schles.).

Bick, Erich, in Leipzig, Kaiser-Wilhelm-Str. 77.

Biedermann in Jena a. S.

Bienert, Frl., Hildegard, in Kiel, chir. Univ.-Klinik.

Bier, A., s. oben unter I und Il.

Bier, Richard, Professor in Berlin-Lichterfelde-O., Bahnhofstr. 16.

Bierens de Haan, J. C. J., in Amsterdam (Holland), Königslaan 44.

Biernath, Paul, Oberarzt in Berlin-Lichterfelde-W, Enzianstr. 2.

Biesalski, Konrad, Professor und Direktor, in Berlin W, Bayreuther
Straße 13.

Bircher, Eugen, Oberarzt in Aarau (Schweiz), Krankenanstalt.

Birt, Eduard, Dekan der Tung Chi Medic-Hochschule und Ordinarius
für Chirurgie d. Deutschen med. Schule in Shanghai. (p. A.:
Herrn C. Rieck b. C. H. Donner in Hamburg, Neue Gröninger
Straße 5.)

Bisping, Bomhard, in Emmerich, Hindenburgstr. 40.

Bitiner, Direktor und Primarius in Brünn (C. S. R.), Herltgasse 1.

Bittner, Josef, in Eger, Bahnhofstr. 23.

Blad, Axel, Priv.-Doz. in Kopenhagen (Dänemark), Martiusveg 8,

Blaschke, Fritz, in Prag II, Deutsche chir. Univ.-Klinik (C. S. R.).

Blauel, Carl, Professor und Vorstand d. chir. Abt. d. städt. Kranken-
hauses in Ulm a. D.

Blecher, Oberstabsarzt in Darmstadt, Landstr. 2.

Bleek, Th., in Bielefeld, Koblenzer Str.

Blencke, August, Professor in Magdeburg, Königstr. 68.

Blendermann, Ludwig, in Bremen, Bürenstr. 24.

Bloch, Oscar, Professor in Kopenhagen (Dänemark), Todbrogade 51.

Block, Werner, Chefarzt d. äußeren Abt. d. Marien-Hospitals in
Witten a. d. Ruhr.

Blossfeldt, Erich, in Brandenburg a. d. H., Jacobstr. 50.

Blum, Victor, Professor in Wien VIII, Alserstr. 43.

Blumann, E. L., in Berlin NW, Roonstr. 8.

Blumberg, M., in Berlin W 50, Tauentzienstr. 18.

Blumenthal, Max, San.-Rat, in Berlin C, Monbijouplatz 11.

Bock, August, Chefarzt der chir. Abt. des Vincenz-Hospitals in Duisburg,
Börsenstr. 6.

Bock, Hermann, Ass.-Arzt am St. Hedwigs-Krankenhaus in Berlin N,
Gr. Hamburger Str. 5/11.

192.

193.
194.
*195.

L 197.

209.

*212.

213.
214.
*215.
216.
L*217.

*218.
*219.

*220.

"221.
222,
223.

224.
225.
226.
227.
228.
229.
*+230.

231.

*232.

233.

XLV

Dr. Bode, Friedrich, Professor und dirig. Arzt des allgem. Kranken-

hauses in Homburg v. d. H., Ferdinandstr. 38.

Boecker, W., jun., in Lüdenscheid.

Boecker, Werner, San.-Rat in Berlin W 35, Schöneberger Ufer 15.

Boeckh, August, in Neukölln, städt. Krankenhaus.

Boegel, San.-Rat und Oberarzt in Hannover, Weinstr. 3.

Boehler, Lorenz, in Gries bei Bozen (Italien).

Boehm, Curt, in Schleswig, Bismarckstr. 5.

Böhm, Max, in Berlin W 62, Bayreuther Str. 38.

Böhringer, Conrad, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Stadtkrankenhauses
in Dresden-Johannstadt.

Börger, in Großenbaum, Rgbz. Düsseldorf.

Börner, San.-Rat in Leer (Ostfriesland), Bergmannstr. 9.

Boerner, Erich, in Erfurt, Gartenstr. 31b.

Boese zu Driesen i. d. Neumark, Mittelstr. 24.

Boeters, Geh. San.-Rat und dirig. Arzt in Görlitz, Schützenstr. 14.

Boettger, San.-Rat, Knappschaftsoberarzt in Dresden-Freital 4.

Boetticher, C., Professor in Berlin NW 23, Brücken-Allee 5.

Bohmansson, Gösta, Chefarzt des Provinséns-Krankenhauses in Umea
(Schweden).

du Bois- Reymond, Felix, in Berlin-Steglitz, Poschingerstr. 11.

Boit, Professor in Kowno (Litauen), Stadtkrankenhaus.

Boll, San.-Rat in Berlin W 15, Lietzenburger Str. 1.

Bolle, Bernhard, in Neheim a. d. Ruhr, St. Johann-Hospital, Arns-
berger Str. 21.

Bolme, Joh., zu Zittau i. S., Schillerstr. 7b.

Boltjes, M. P. Kingma, in Rotterdam, chir. Krankenhaus (Holland).

v. Bomhard, Hans, in München, Martiusstr. 6.

Bomhard, Max, in Bad Kissingen, Ringstr. 3.

Bonhoff, Friedrich, Hausarzt am Bethanienkrankenhaus in Ham-
burg 20, Martinistr. 46.

Bonn, Rudolf, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Frankfurt a. M.

Boogaart, B. S., in Curacao (Neu-Westindien).

Borchard, A., s. oben unter II.

Borchardt, M., Geh. Med.-Rat, Professor und dirig. Arzt in Berlin W,
Dörnbergstr. 6.

Borchers, Eduard, Professor in Tübingen, Melanchthonstr. 24.

Borchgrevink, O. J., in Kristiania (Norwegen), Josefingade 22.

Borchgrevink, Otto Chr., Oberarzt am städt. Krankenhaus Ullevtal
in Kristiania (Norwegen), Industrie-Gatan.

Borgwald, Walter, in Charlottenburg, Mehringstr. 4a.

Born, Robert, San.-Rat, in Bad Wildungen.

Bornhaupt, Leo, Semarang, Randuevasi 8 (Java).

Borris, Willy, in Elbing, Mühlendamm 4b.

Borst, Paul C., in Hengelo, Vyverlaan 6 (Holland).

Bosch, Erich, in Zürich (Schweiz), Rämistr. 6.

Boshamer, San.-Rat, Oberarzt am ev. Diakonissenhaus in Witten
a. d. Ruhr, Kurze Str. 6.

Boss, William, in Breslau Zimmerstr. 4a.

Bosse, Paul, leit. Arzt d. chir. Abt. und Chefarzt des Paul Gerhardt-
stiftes in Wittenberg, Bez. Halle.

Bossler, C., Oberstabsarzt a. D.. in Berlin W, Regensburger Str. 4.

234.

235.
236.
237.
238.

239.
L 240.
*241.

243.

*245.
*246.
*247.
*248.
*249.
L 250.
251.
*252.
253.

XLVI

Dr. Bossung, Johannes, Krankenhaus Ludwigstift in Edenkoben (Pfalz),

3?

99?

Klosterstr. 91.

Bovin, Emil, Professor, in Stockholm (Schweden), Karlavägen 63.

Boyksen, Otto, in Pinneberg bei Hamburg.

Boysen, Fräulein, Ida, Ass.-Ärztin an der chir. Univ.-Klinik in Leipzig.

Braatz, Egbert, Geh. San.-Rat und Professor zu Königsberg i. Pr.,
Burgstr. 6.

Bracht, Erich, in Berlin W 15, Joachimsthaler Str. 21.

Braem, Curt, San.-Rat. in Dachau bei München, Langhammerstr. 3.

Braeunig, Karl, Oberarzt an der chir. Abt. des städt. Kranken-
hauses in Worms, Lutherplatz 1. |

Bräutigam, Fritz, Ass.-Arzt am Elisabetnkrankeniaus in Berlin W 10,
Königin-Augusta-Str. 23.

Brandenburg, Geh.-Rat und Professor in Berlin W, Friedrich-
Wilhelm-Str. 18.

Brandenstein in Berlin-Schöneberg, Martin-Luther-Str. 27.

Brandes, Hermann, Chefarzt des städt. Krankenhauses zu Hameln i. W.

Brandes, Max, Professor in Dortmund, städt. Krankenanstalten.

Brandt, Georg, in Halle a. S., chir. Univ.-Klinik.

Brandt, Frl, Thalkea, zu Chemnitz i. S., Kronenstr. 1.

Brasch, Nathan, in Berlin NO, Krankenhaus Friedrichshain.

Brattström, Erik, in Mariestad, Lazarettet (Schweden).

Brauer, L., Professor in Hamburg 20, Martinistr. 56.

Braun, Oberstabsarzt a. D., Chefarzt in Melsungen.

Braun, Oberarzt der chir. Abt. des Stadtkrankenhauses in Dresden-
Johannstadt.

Braun, Ernst, Oberstabsarzt a. D. in Berlin W 35, Magdeburger Str. 32.

Braun, Hans, in Solingen, Kölner Str. 41.

Braun, Heinrich, s. oben unter Ila.

Braun, Otto, chir. leit. Arzt des städt. Krankenh. in Gevelsberg,
Kölner Str. 17 (Westfalen).

Braun, Wilh., Professor und Direktor der chir. Abt. des städt. Kranken-
hauses Friedrichshain in Berlin NO.

Brehm in Libau, Badestr. 44 (Lettland).

Breitner, Burghard, Ass.-Arzt in Wien IX, Alsergasse 4.

Breitung, Professor und Chefarzt zu Plauen i. V., Weststr. 28.

Brenner, Alexander, Reg.-Rat und Primararzt in Linz a. d. Donau,
Bismarckstr. 5.

Brentano, Adolf, Professor in Berlin W 62, Lützowufer 33.

Brewitt, Fr., in Lübeck, Rethteich 1.

Brietz, Erich, Oberarzt am städt. Krankenhaus in Berlin-Spandau.

Brigel, Oscar, Chefarzt in Stuttgart, Silberburgstr. 172.

Brockmann, Heinrich, Ass.-Arzt d. chir. Abt. d. Marienkrankenhauses
in Hamburg, Alfredstr. 9.

Brod, Michael, in Würzburg, Wolframstr. 6.

Brodnitz, Siegfried, San.-Rat in Ingenheim a. d. Bergstr., Hauptstr. 76.

Bröse, P., Geh. San.-Rat in Charlottenburg, Hardenbergstr. 9a.

Brogsitier, Carl Maria, Oberstabsarzt a. D., dirig. Arzt des St. Franziska-
Stifts in Bad Kreuznach, Augustastr. 6.

Bronner, Hans, in Bonn a. Rh., chir. Univ.-Klinik.

Brossmann, Hans, Direktor und Primararzt des öffentl. Kranken-
hauses in Jägerndorf (C. S. R.).

273.

274.

*275.
276.
*277.
278.

279.

280.

281.
282.
283.

284.
+285.

+286.
+287.

288.
289.

290.
+291.

292.
293.
*295.

*296.
”297.

298.

*300.
+301.
»302.
*303.
' 304.
*305.

*306.

”

XLVII

Brossok, Georg, in Oppeln, Ring 1 (Ober-Schlesien).

Broudo, Philip H., in Detroit, Mich. (U.S.A.), 1060 Penobscot Building,
z. Zt. in Budapest (Ungarn), Pajor San. Vas. u. 18.

Brucks, Friedrich, zu Grünberg i. Schl., Bahnhofstr. 3.

Brüning, August, Professor in Gießen, Friedrichstr. 11.

Brüning, Fritz, Professor und Oberstabsarzt in Berlin-Lichterfelde-W,
Drakestr. 23.

Brütt, Henning, Priv.-Doz. in Hamburg 20, Krankenhaus Eppen-
dorf.

Brunner, Alfred, in München, chir. Univ.-Klinik.

Brunner, Conrad, s. oben unter I.

Brunner, Frz., Geh. San.-Rat und Hofrat in München, Kölner Platz 1.

Brunner, Fritz, dirig. Arzt in Neumünster bei Zürich (Schweiz).

Brunner, Theodor, in München, Krankenhaus Schwabing.

de Bruyn, Daniel, in Kapstadt, z. Z. in Greenwich, Simons Hospital
(England).

Bubenhofer, Alfred, in Freudenstadt (Schwarzwald).

Buch, Lothar Heinz, in Berlin N, Müllerstr. 56/567 (Paul-Gerhardt-
Stift).

Buchbinder, Hans, San.-Rat in Leipzig, Weststr. 11.

Buchholz, Karl, Oberarzt der chir. Abt. der Krankenanstalt Altstadt
in Magdeburg, Marstallstr. 11/15.

Buchholz, C. H., in Halle a. S., Laurentiusstr. 19.

Budde, Max,Professor und Oberarzt der städt. Krankenanstalt Linden-
burg in Köln-Lindenthal.

Budde, Moritz, Chefarzt in Krefeld, Oberwall 38.

Budde, Werner, Professor und Oberarzt an der chir. Univ.-Klinik
in Halle a. 8., Martinsberg 4.

von Budisavljevic- Prijedor, Julius, Professor und Vorstand der chir.
Univ.-Klinik, in Zagreb, Gundulic&va 37 (Jugoslawien).

Bückmann, W. E. Ingolf, Ass.-Arzt an der orthopäd. Prov.-Kinder-
heilanstalt in Süchteln (Kr. Kempen).

von Buengner, Robert, in Mainz, Kaiserstr. 15.

van Bürck, San.-Rat zu Bochum i. Westf., Kaiserstr. 15.

Bürkle-de laCamp, Heinz, Ass. an der chir. Univ.-Klinik zu Freiburg i.B.

Büsing, W., Marine-Stabsarzt in Berlin N, Ziegelstr. 6/9.

Büttner, Georg, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Städt. Kranken-
hauses in Danzig.

Bull, Peter, Professor in Oslo (Norwegen), Incognitogatan 26.

Bumm, Erich, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Berlin N 24, Ziegel-
straße 5—9.

Bumm, Rudolf, Volontär-Ass. an der chir. Klinik der Charité in

Berlin NW 6.

Bundschuh, Eduard, Oberarzt der chir. Abt. des Julius-Spitals in
Würzburg, Hangerglacisstr. 8.

Bungart, Jacob, Professor in Köln, Benesisstr. 7.

Bunge, R., Professor in Bonn, Marienstr. 33.

Burckhardt, Hans, Professor und Oberarzt an der chir. Klinik in
Marburg a. L.

Burgkhardt, Friedrich, zu Zwickau i. Sa., Parkstr. 2.

Burhaneddin, leit. Arzt der chir. Abt. des städt. Krankenhauses in
Konstantinopel (Türkei), Djerrach-Pascha.

308.

*309.

*310.
31l.
312.
313.

*314.

*315.

*316.
*317.

*318.
319.
320.

*321.

*322.

323.

L 324.
L 325.
326.
*327.

328.
329.

*331.
*332.

*333.

334.
335.
336.
337.
338.
339.

341.

343.

+346.
347.

*349.

XLVIII

. Burk, Walter, in Stuttgart, Tübinger Str. 1.

Busch, Chefarzt des Wilhelm-Augusta-Krankenhauses in Ratze-
burg (Lbg.).

Busch, Max, dirig. Arzt in Krefeld, Hofstr. 14.

Buschbeck, Alfred, San.-Rat in Dresden-A. 24, Franklinstr. 7.

Buschke, A., Professor in Berlin W 35, Lützowstr. 60a.

Butters, W., in Nürnberg, Breitegasse 99.

Butzengeiger, O., in Elberfeld, Wortmannstr. 28.

Buzello, Arthur, Priv.-Doz. und Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in
Greifswald.

Caesar, Friedrich, in Flensburg, Diakonissenanstalt.

Cahen, Fritz, San.-Rat und Chefarzt des israelit. Asyls in Köln, Bis-
marckstraße 5.

Cahn, Alfred, in Kattowitz (O.-Schl.), Dürerstr. 6.

de la Camp, Geh.-Rat, Professor zu Freiburg i. Br. gestorben.

van Campen in Amsterdam, Keizergracht 160 (Holland).

Canon, Paul, in Berlin-Schöneberg, Kolonnenstr. 47.

de Capanema, C., leit. Arzt des Städt. Krankenhauses in Schneidemühl.

Capelle, Walter, Professor in München, z. Z. beurlaubt auf den Lehr-
stuhl für klinische Chirurgie an der Universität Asunción, Legación
Alemana, Paraguay (Südamerika).

Cappelen, Chr., Oberarzt in Trondhjem (Norwegen).

Cappelen, Ch., jun., in Trondhjem (Norwegen), städt. Krankenhaus,

Caprioli, Nicola, Professor in Neapel, Via Roma 51 (Italien).

Carl, Walther, Professor und Direktor des Krankenhauses Katharina
zu Königsberg i. Pr., Steindamm 24/25.

Carlson, Barthold, in Göteborg (Schweden).

Carlsten, B., in Malmö (Schweden).

Caro, Felix V., dirig. Arzt in Berlin W, Wormser Str. 6a.

Caro, Leo, in Berlin-Wilmersdorf, Motzstr. 39.

Carstensen, leit. Arzt des evang. Krankenhauses in Melle (Hannover).

Casper, Leop., Geh. Rat und Professor in Berlin W 10, Matthäi-
kirchstr. 5.

Caspersohn, San.-Rat, dirig. Arzt in Altona (Elbe), Markstr. 47.

Castro, Vincente, in San Jose (Costarica, Zentralamerika).

von Chamisso zu Stargard i. Pomm., Bahnhofstr. 3.

Chaoul, Henry, in München, chir. Univ.-Klinik.

Chiari, Otto, Professor in Innsbruck (Tirol).

Chilian, Otto, zu Freiberg i. S., Burgstr. 26.

Christensen, Axel, in Oslo, Krankenhaus in Aker (Norwegen).

von Chudovszky, M., Direktor des allg. Krankenhauses in Sátoralja
Ujhely (Ungarn).

Claessen, M., Uerdingen (Niederrhein), Wehrstr. 8.

Clairmont, Paul, Professor in Zürich 7 (Schweiz), Kantstr. 12.

Classmann, Paul, in Berlin SW, Kleinbeerenstr. 9.

Claus, Professor, dirig. Arzt in Berlin W, Kurfürstendamm 250.

Cleemann, Walter, Ass. der chir. Univ.-Klinik in Jena.

Clemens, Jacob, Oberarzt der chir. Abt. des Elisabeth-Krankenhauses
in Grevenbroich bei Essen (Ruhr).

Cloetta, M., Professor in Zürich VII (Schweiz).

Coenen, Hermann, Professor und Direktor der chir. Univ.-Klinik zu
Münster i. Westf.. Hüfferstr. 84.

XLIX

*350. Dr. Cohn, Bruno, in Charlottenburg, Niebuhrstr. 2.
*351. „ Cohn, Eugen, Geh. San.-Rat in Berlin W, Lützowstr. 44.
*352. „ Cohn, Georg, in Berlin-Wilmersdorf, Badensche Str. 14.
353. ,„ Cohn, Max, leit. Arzt in Berlin NW, Altonaer Str. 4.
*354. ,„ Cohn, Moritz, in Gleiwitz, Fabrikstr. 8.
355. „ Cohn, Theodor, Professor zu Königsberg i. Pr., Bergplatz 18.
356. , Colley, Friedr., in Insterburg.
*357. , Colmers, F., Geh. Med.-Rat und Professor, München, Hohenstaufen-
str. 10.
358. , Conrad, Hans, in Berlin N 65, Virchow-Krankenhaus, I. chir. Abt.
+359. , Conradi, L., in Zehlendorf-West, Alsenstr. 99/109. Sanatorium Wald-
friede.
+360. ,, Cordes, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Breslau.
361. , Cordua, Ernst, in Harburg a. E., Milchgrund 16.
362. „ Cornils in Hamburg 33, Allg. Krankenhaus Barmbek.
363. , von Cossart, Edgar, Brunshaupten, Duenenstr. 196.
*364. ,, Cossmann, Hugo, San.-Rat und Oberarzt in Duisburg, Diskonissen-
Krankenhaus, Goldstr. 3.
365. , Cramer, Karl, Professor und dirig. Arzt in Köln, Kardinalstr. 2.
”366. ,, Creite, Professor zu Stolp i. Pomm., An der Plantage 1.
+367. ,, Croce, Otto, in Essen a. d. Ruhr, Johannastr. 28.
+368. , Crone-Münzelweh, zu Oldenburg i. Oldbg., Bismarckstr. 13.
*369. ,„ Csillag, Josef, Chefarzt in Györ (Raab), Ungarn.
370. , Cyranke, Hans, in Danzig, Delbrück-Allee 5.
371. , Dahmer, Robert, San.-Rat in Berlin-Schlachtensee (Wannseebahn).
372. ,„ van Dam, J., in Enschede (Holland), Burgemeesterstraat 13a.
*373. ,, Datnowski, Hermann, in Kowno, Maironiostr. 8 (Litauen).
*374. ,„ Daumann, dirig. Arzt zu Weimar, Haus „Lüttich“.
+375. „ Dausend, Joh. Aug., in Schwiebus, St. Josefhaus.
376. ,„ Dax, Albert, in Budapest II, Margit-körut 54 (Ungarn).
*377. „ Dax, Rob., Professor in München, Mozartstr. 4/5.
378. ,, Deeiz, Eduard, Hof- und Reg.-Med.-Rat in Arolsen, Rauchstr. 2.
*379. ,, Dege, Albert, Oberstabsarzt a. D. in Frankfurt a. O., Bahnhofstr. 16.
380. „ Deidesheimer, G., in Passau, Spitzberg.
*381. „ Delkeskamp in Landsberg a. W., Bismarckstr. 17.
382. „ Delorme, leit. Arzt des Fritz-König-Stiftes in Bad Harzburg.
383. „ Demel, Rudolf, in Wien IX, Borschkigasse 7.
384. „ Demmer, Fritz, Dozent in Wien IX, Mariannengasse 2.
385. „ Dencks, G., Direktor am Krankenhaus Neukölln, Britz bei Berlin.
386. „ Denecke in Helmstedt (Braunschweig).
387. ,„ Denk, Wolfgang, Professor in Wien VIII, Skodagasse 19.
*388. „ Depner, Wilhelm, in Kronstadt (Siebenbürgen, Rumänien).
389. ,, Derlin, Oberstabsarzt in Brandenburg a. H., Rathenowstr. 10.
390. ,, Dessecker in Frankfurt a. M., Hedderichstr. 106.
*391. „ .Detzel, Ludwig, in Mannheim, Städt. Krankenhaus.
392. „ Deutsch, Joseph, Chefarzt des Dreifaltigkeitshospitals in Lippstadt,
Marktstr. 13.
*393. „ Deutischländer, C., in Hamburg 37, Brahmsallee 9.
394. „ Dewes, Hans, in Saarbrücken III, Obertorstr. 20.
395. „ Diehl, Ludwig, zu Rastenburg (Ostpr.), Kaiserstr. 3.
396. „ Dieterich, Wilhelm, in Mannheim M 1, 1.
397. „ Dieterich, Stabsarzt zu Münster (Westf.), Hammerstr. 1.

Arch. f£. klin. Chirurgie. 133 (Kongreßbericht.) IV

398. Dr.
399.
*400.
401.
*402.
403.
*404.

*405.
*406.

408.

410.
*411.
*412.

*413.
414.
415.
416.

417.
418.
419.
*420.
421.
#422.
423.
*425.
426.
427.

428.

*429.
*430.
431.

L 432.
*433.

L

Dietlein, Max Josef, Chefarzt am Augustinerkloster in Köln, Jacob-
straße 27.

Dietrich, Fritz, Ass.-Arzt in Halle a, S., Merseburger Str. 59.

Dietz, Heinz, in Berlin N 54, Brunnenstr. 5.

Dirk, Chefarzt am Elisabeth-Krankenhaus in Kassel, Wilhelmshöher
Allee 22.

Dirksen, Eduard, Marine-Generalstabsarzt a. D. in Charlottenburg,
Dresselstr. 3.

Djelaleddin, J., Oberstabsarzt und Leiter der chir. Abteilung des mili-
tärischen Krankenhauses in Haidar-pascha, Stambul (Türkei).

Dobbertin, Professor und dirig. Arzt des Königin Elisabeth-Hospitals
Berlin-Oberschöneweide in Karlshorst.

Doberauer, Gustav, Dozent und Primarius in Komotau (C. S. R.).

Doberer, Josef, in Linz a. d. Donau, Herrenstr. 42.

Döderlein, Fritz, in Stuttgart, Silberburgstr. 87.

Doege, Karl W., in Marshfield, Wisconsin (U. S. A.).

Dönitz, Professor in Porto Alegre, Rua dos Andradas 93 (Brasilien),
p. A.: Frl. Dönitz, Berlin-Steglitz, Lindenstr. 27.

Doerfler, Hans, Geh. San.-Rat in Weißenburg a. Sand (Mittelfranken).

Doerfler, Heinr., Geh. San.-Rat in Regensburg, Claremangerstr. 17.

Doerfler, Hermann, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des stādt. Kranken-
hauses in Nürnberg.

Doerfler, Julius, San.-Rat in Amberg (Oberpfalz).

Doerfler, Wilhelm, in Biberach (Württemberg), Waldseerstr. 9.

Doering, Hans, Professor und Oberarzt in Göttingen, Goldgraben 6.

Doerrenberg, Geh. Med.-Rat und Kreisarzt in Soest (Westf.), Nötten-
straße 19.

Dolinsek, Rafael, Ass. an der Frauenklinik in Zagreb Pretrovaul (Jugo-
slawien), Rodilistr. 13.

Dollinger, Julius, Generalstabsarzt und Professor in Budapest VII
(Ungarn), Räköczistr. 52.

Dorn, Leo, in Kempten (Algäu), Grüntenstr.

Draudt, Professor in Darmstadt, Braunstr. 8.

Drechsler, Willy, Ass.-Arztam Krankenhaus Friedrichshain in Berlin NO.

Dreesmann, Professor in Köln, Elisenstr. 8.

Drehmann, Gustav, Professor in Breslau 8, Klosterstr. 10.

Dreifuß, Albert, in Hamburg 37, Esplanade 23.

Drewitz, Paul, in Berlin W 50, Schaperstr. 1.

Dreyzehner, Fr., in Zittau (Sachsen), chir. Privatklinik.
Drügg, Walther, Priv.-Doz. und Ass.-Arzt der chir. Univ.-Klinik zu
Köln-Lindenthal, Krankenanstalt Lindenburg, Franzstr. 45.
Drüner, Professor, Chefarzt des Krankenhauses Fischbachthal, Post
Quierschied (Saarbrücken), Station Camphausen.

Durante, s. oben unter I.

Dürig, Franz, Marine-Stabsarzt a. D. und leit. Arzt des Werftkranken-
hauses in Wilhelmshaven.

Dürr, Wilhelm, San.-Rat und Chefarzt der Diakonissen-Anstalt in
Schwäbisch-Hall (Württemberg).

Dürr, Wilhelm, in Schwäbisch-Hall (Württemberg).

Düttmann, Gerhard, Priv.-Doz., in Gießen, Friedrichstr. 6.

Dumont, Fritz L., Priv.-Doz. in Bern (Schweiz), Altenbergstr. 60.

Dunkel, Wilhelm, in Berlin N 24, Artilleriestr. 18.

434. Dr.

435.
*436.

437.

438.
439.

*440.
*441.
*+443.
+445.

447.
*448.

450.
45l.
452.

*453.

*456.

L 457.
*+458.
L*
459.
460.

461.
462.

464.
*+465.
L*466.
+467.
*469.
470.

*471.
472.

LI

Duschl, Ludwig, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in München, Nußbaum-
straße 20.

Dykgraaf im Haag (Holland).

Dzialoszynski, Arthur, Ass.-Arzt am Krankenhaus Westend in Char-
lottenburg.

Ebbinghaus, H., Chefarzt des Johanniter-Krankenhauses in Altens
(Westf.).

Ebner, Adolf, zu Königsberg in Pr., Jacobstr. 5.

Eckman, Torsten, Oberstabsarzt und Chefarzt des Krankenhauses in
Boden (Schweden).

Eckstein in Berlin W, Steglitzer Str. 10.

Eden, Med.-Rat und Oberarzt der chir. Station des Peter-Friedrich-
Ludwig-Hospitals zu Oldenburg i. Oldbg., Osterstr. 3.

Eder, Arthur, chir. Arzt des Krankenhauses in Gumbinnen.

Eifsing, Franz, in Stadtlohn (Westf.).

Ehrhardt, O., Professor zu Königsberg in Pr., Oberteichufer 12.

Ehrich, E., Professor in Rostock (Mecklbg.), St. Georgstr. 100.

Ehrich in Marlow (Mecklbg.).

Ehrlich, Hans, Primararzt in Mähr.-Schönberg (C. S.R.).

Ehrlich, Kurt, Ober-Med.-Rat und Generaloberarzt a. D. in Köln,
Hildeboldtplatz 5.

Eichel, Generalarzt a. D. in Darmstadt, Saalbaustr. 67.

Eichelter, Hermann, in Wien III, Strohgasse 19, 3.

Eichenwald, Paul, Oberarzt in Wien I, Rudolfinerhaus,.

Eichhoff, Priv.-Doz. zu Münster i. Westf., chir. Univ.-Klinik, Hüffer-
straße.

Eichhorn, Erich, leit. Arzt des Kreiskrankenhauses in Sonneberg
Kirchstr. 30 (Thüringen).

Eichhorn, Otto, Bezirksarzt in Glauchau (Sachsen), Bahnhofstr. 8.

Eichmayer, Wilhelm, in Großenhain (Sachsen), Johannesallee 26.

von Eicken, Carl, Professor und Direktor der II. Univ.-Klinik für Hals-,
Nasen- und ÖOhrenkrankheiten in Berlin NW 6, Luisenstr. 13.

Eigenbrodt, Professor in Darmstadt, Wilhelmstr. 28.

Einhaus, zu Arnsberg i. Westf.

von Eiselsberg, Freiherr, s. oben unter I und Ila.

Eitel, Adolf, in Hermannstadt (Siebenbürgen, Rumänien), Basteigasse 2.

Eiz, San.-Rat, Professor in Tientsin (China), via Sibirien; p. A.:
Banquier Rinne in Bückeburg (Schaumburg-Lippe), Langestr.

Ekehorn, Professor in Stockholm (Schweden), Kungsgat. 70.

Eklund, Thure, in Tammerfors (Finnland), Tawastgatan 15.

Elbe, Richard, Generaloberarzt a. D. in Elsterwerda, Elsterstr. 24.

Ellerbrock, Direktor der Provinzialhebammenlehranstalt in Celle,
(Hannover).

Ellermann, Chefarzt zu Marienburg i. Westpr., Deutsche Ordensstr. 22.

Eloesser, L., in San Francisco (Kalifornien), 738—739 Butler Building.

Els, H., Professor in Krefeld, städt. Krankenhaus.

Elsner, Jobannes, in Dresden-A., Pillnitzer Str. 61.

Elter, Hans, dirig. Arzt in Viersen (Rheinland).

Enderlen, s. unter I.

Endler, Friedrich, in Charlottenburg, Mommsenstr. 67. |

Enggruber, Hans, leit. Arzt am Bezirkskrankenhaus in Immenstadt.

Engel, Hermann, San.-Rat in Berlin-Schöneberg, Innsbrucker Str. 19.

IV*

473. Dr.

474.

475.
476.

477.
478.
479.
480.
*481.
*482,
*483.

L 485.
*486.

488.
489.
490.
*491.
*492.
493.
494.
495.
*496.
*497.
*498.
499.

501.

503.
504.

*505.

*507.

508.

509.

*510.
*5ll.
512.
513.

514.

*516.

517.
*518.
*519.

*520.

LO

Engel, H., Berlin NW 40, Hindersinstr. 11.

Engel, Rudolf, in Kulmbach, Langgasse 7.

von Engelbrecht, Harald, Ass. der chir. Univ.-Klinik in Hamburg 20.

Engelhardt in Ulm a. d. D., Olgastr. 67.

Engelken, Gustav, in Neunkirchen (Saar), Roonstr. 1.

Engelmann, Alfred, in Berlin SO, Mariannenstr. 47.

Erasmus, Geh. San.-Rat und dirig. Arzt in Krefeld, Westwall 29.

Erb, Karl H., Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Marburg a. d. Lahn.

Erhardt, Erwin, in München, Ohmstr. 5.

Erkes, Fritz, in Reichenberg (C.S. R.), Schückerstr. 34.

Esau, Paul, leit. Arzt des Kreiskrankenhauses in Oschersleben-Bode.

Eschenbach, Berlin-Südende, Friedrichstr. 8.

Escher, T., Primararzt d. R. in Triest (Italien).

Espeut, in Witten a. d. Ruhr, Blücherstr. 11.

Esser, J. F. S., in Charlottenburg, Hardenbergstr. 40.

Ettlinger, Albert, San.-Rat in Frankfurt a. M., Oberlindau 7.

Eulitz, San.-Rat in Dresden-N., Königstr. 2.

Eunike, K. W., in Elberfeld, Luisenstr. 56, Krankenhaus Bethesda.

Euren, Axel, dirig. Arzt in Jönköping (Schweden).

Evers, Rob., Marine-Generaloberarzt a. D., in Göttingen, Bürgerstr. 10.

Evler, Karl, Oberstabsarzt a. D. in Treptow a. R., Caminer Str. 2.

Exalio, J., im Haag (Holland), Groot Hertogennelsan 119.

Eyleman van der Kemp, P. H., in Utrecht (Holland), chir. Klinik.

Facilides in Reichenbach (i. Vogtl.).

Falb, W., Oberstabsarzt zu Schwerin i. M., Standortlazarett.

Falkenburg in Hamburg 24, Mundsburger Damm 26.

Faltin, Professor in Helsingfors (Finnland), chir. Univ.-Klinik.

Farkas, Ignaz, in Budapest (Ungarn), Nagykorona-u 32.

Fecher, Karl, Ass. am städt. Krankenhaus Friedrichshain in Berlin NO.

Fedder, Ludwig, in Breslau 18, Kaiser-Wilhelm-Str. 197.

Federmann, Adolf, in Berlin W 50, Augsburger Str. 38.

Federschmidt, Oberarzt an der Kreiskranken- und Pflegeanstelt in
Frankenthal (Pfalz).

Feinen in Remscheid.

Feist, Georg, Sek.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Prag (C. S. R.).

Felix, W., in München, chir. Univ.-Klinik.

Felten, R., in St. Peter (Nordsee).

Fenkner, Med.-Rat in Sprottau.

Fertig, Jul., dirig. Arzt in Hanau, Friedrichstr. 21.

Fessler, Julius, Professor in München, Luisenstr. 17.

Feurer, G., in St. Gallen (Schweiz).

Fibich, Richard, Bergarzt und Operateur zu Birkenberg bei Pribram
(Br. Hory), (C. S. R.).

Fick, Wilhelm, in München, Nußbaumstr. 20.

Fieber, E. L., in Wien VIII, Alserstr. 27.

Fiedler, Lorenz, dirig. Arzt in Dernbach (Westerwald).

Fielitz, Hans, in Halle a. d. S., Lafontainestr. 20.

Fikri, Schehidulla, Oberstabsarzt in Konstantinopel, Gulohan (Türkei);
z. Z. in München, Nußbaumstr. 20.

Filbry, Reg.-Med.-Rat und Generaloberarzt a. D. in Münster (Westf.),
Viktoriastr. 2.

Filke, Georg, in Berlin NW 6, Luisenstr. 47.

+521. Dr.

522.

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559.

561.

LHII

von Finck, Julius, in Buchholz-Friedewald b. Dresden, Bismarckstr. 59.

Finger, Joachim, in Neukölln, Mariendorfer Weg 28—38, Hebammen-
lehranstalt.

v. Fink-Finkenheim, Franz, Primärarzt in Karlsbad (C.S. R.).

Finsterer, Hans, Professor in Wien IX, Lackierergasse 6.

Firle, Ernst, San.-Rat in Potsdam, Babelsberger Str. 4.

Fischer, August, Med.-Rat und dirig. Arzt in Darmstadt, Bismarckstr. 38.

Fischer, A. W., Priv.-Doz. und Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in
Frankfurt a. M., Morgensternstr. 35.

Fischer, Hermann, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Frankfurt a. M.,
Schadowstr. 6.

Fischer, Karl, in Graz (Steiermark), Raubergasse 20.

Fischer, Otto, Oberstabsarzt a. D. in Wetzlar, Philosophenweg 41.

Flaskamp, Wilhelm, Ass.-Arzt an der Univ.-Frauenklinik in Erlangen.

Flater, Dagobert, Oberarzt in Berlin W 15, Pfalzburger Str. 12.

Flath, leit. Arzt der chir. Abt. des Krankenhauses der Barmherzigkeit
zu Königsberg in Pr., Prinzenstr. 27.

Flesch- Thebesius, Max, in Frankfurt a. M.-Süd, Vogelweidstr. 12.

Flockemann, A., in Bloemfontein, Box 60 (Orange-Freistaat, Süd-
afrika).

Floderus, Bjöm, Priv.-Doz. in Stockholm (Schweden), Grefgatan 3.

Flörcken, Heinr., Priv.-Doz. und Chefarzt in Frankfurt a. M., Marien-
krankenhaus, Humbrachtstr. 1.

Florsdorf, leit. Arzt zu Siegen i. Westf.

Foerster, O., Professor in Breslau, Tiergartenstr. 83.

Förster, Walter, leit. Arzt des städt. Krankenhauses zu Suhl i. Thür.

Försterling, Karl, leit. Arzt des Krankenhauses Bethanien in Mörsa.Rh.,
Haagstr. 3.

Foethke, Herbert, zu Bartenstein in Ostpr.

Fonio, Anton, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Langnau-Bern
(Schweiz), Schloßstraße.

Fopp, San.-Rat in Berlin W 35, Steglitzer Str. 10.

Formasitti, Kamillo, Primärarzt der chir. Abt. des Raimerspitals in
Wien III, Jacquingasse 21.

Fowelin, Harald, Chefarzt der chir. Abt. des Deutschen Krankenhauses
in Riga (Lettland), Privatklinik, Kirchenstr. 13.

Fränkel, Arthur in Berlin W 15, Joachimsthaler Str. 19.

Fraenkel, J., Professor in Charlottenburg, Berliner Str. 46.

Franck, Otto, in Flensburg, Friedrichstr. 30.

Francke, Carl, in Altenburg (Thüringen), Querstr. la.

Frangenheim, Professor in Köln a. Rh., Mittelstr. 11.

Frank, Alfred, in Charlottenburg, Uhlandstr. 170.

Frank, Ernst R. W., San.-Rat in Berlin W, Lützowufer 14.

Frank, Fritz, in Köln, Salierring 43.

Frank, Herm., Geh. San.-Rat in Berlin W, Meinekestr. 12.

Frank, Hermann, in Nürnberg, Marientorgraben 3.

Frank, Jacob, San.-Rat und Oberarzt des städt. Krankenhauses in
Fürth (Bayern), Hindenburgstr. 29.

Franke, Karl, Professor in Achern (Baden), städt. Krankenhaus.

Franke, Professor in Rostock, St.-Georg-Str. 99.

Franke, Felix, Professor und Chefarzt in Braunschweig, Bismarckstr. 4.

Franke, Ulrich, in Breslau, Kronprinzenstr. 23—25.

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602.

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99

LIV

Franke, Ober-Med.-Rat und Generaloberarzt a. D. in Zehlendorf-
Mitte, Stubenrauchstr. 6.

Frankenthal, Ludwig, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Leipzig.

Franz, Geh. Med.-Rat, Professor und Direktor in Berlin NW, Brücken-
allee 4.

Franz, Carl, Generalstabsarzt und Professor in Chärlottenburg,
Dernburgstr. 49.

Franz, Gerhard, in Greifswald, Schuhhagen 12.

Franz, Gustav, Oberarzt des städt. Krankenhauses in Bayreuth.

Franzen, M. O., dirig. Arzt in Stockholm (Schweden), Nybrogatan 21.

Frenkel, Ernst, in Dresden.

Freudenberg, Albert, in Berlin W, Tauentzienstr. 9.

Frey, Emil, in München, chir. Univ.-Klinik.

Frey, Sigurd, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik zu Königsberg i. Pr.

Fridberg, Paul, in Berlin W, Kurfürstenstr. 80.

Fried, Karl, Oberarzt am städt. Krankenhaus in Worms a. Rhein.

Friedel, Robert, in Wien IX, Alserstr. 4.

Friedemann, Martin, Chefarzt in Langendreer (Westf.).

Friedheim, Ernst, Generaloberarzt a. D. in Naumburg a. d.S., Kösener
Straße 16.

Friedmann, Kurt, Ass.-Arzt am städt. Krankenhaus (chir. Abt.) in
Neukölln, Berliner Str. 7.

Friedrich, Heinrich, Priv.-Doz. und Ass.-Arzt an der chir. Univ.-

Klinik in Erlangen.

Fries, Johannes, Krankenhausarzt in Bad Oldesloe (Holstein).

Frisch, Max, in Sagan, Baderstr. 18.

Frischen, Marcel, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Frankfurt a. M.

Frising, Gunnar, Vorst. der orthop. Klinik in Lund (Schweden).

Fritsch, Hans, Primärarzt am Elisabethspital in Cech-Teschen (C. S. R.)

Fritsch, K., Professor in Gera (Reuß), städt. Krankenhaus, Bismarck-
straße 10.

Fröhlich, Albert, in Berlin-Tegel, Berliner Str. 98.

Fröhlich, Fritz, Chefarzt in Breslau, Ohlauufer 8.

Fromme, Albert, Professor in Dresden-A., Bürgerwiese 8.

Fronz, Ludwig, Primararzt zu St. Johann im Pongau (Land Salzburg,
Österr.).

Frosch, Julius, in Berlin N, Invalidenstr. 161.

Fründ, H., Professor und Oberarzt in Osnabrück, Bismarckstr. 25.

Fuchsig, Ernst, Primärarzt in Schärding a. Inn.

Fürstenau, Leo, in Ahaus (Westf.).

Füth, Heinrich, Professor und Direktor der Universitäts-Frauenklinik
in Köln, Kerpenerstr. 32.

Füth, Robert, Professor und Spitalarzt in Aachen, Boxgraben 50.

Funccius, Theodor, Chefarztam Amtskrankenhausin Hemerbei Iserlohn.

Gabriel, Gustav, in Bad Nauheim, Zanderstr. 11.

Galle, Paul, in Berlin NO, Landsberger Allee 128.

Galpern, Professor in Ekaterinoslaw, Spital des Roten Kreuzes (Rußl.).

Garre, s. oben unter Ila.

Gastreich, Fritz, in Frankfurt a. M., chir. Univ.-Klinik.

Gatersleben, Herm., Oberarzt in Aachen-B., Kürbrunnenstr. 52.

Gau, Lothar, dirig. Arzt des Johanna Helenen-Heims in Volmarstein
bei Hagen (Westf.).

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. Gaudin, W., in Schleiz (Reuß), Krankenhaus.

Gaugele, San.-Rat in Zwickau (Sachsen), Crimmitschauer Str. 2.

Gauß, Professor in Würzburg.

von Gaza, Professor in Göttingen.

Gebele, Hubert, Professor in München, Platenstr. 1.

@ebert, Erich, in Ulzen (Hannover), Bahnhofstr.

Gebhardt, Bernhard, in Berlin-Niederschönhausen, Podbielskistr. 1.

Gebhart, Ad., in München, Mozartstr. 16.

Gehrels, Ernst, in San Francisco (Californien), 310 Medical Building
Bush- and Hydestr. (Beitrag zahlt: Dr. Gehrels in Eckernförde,
Schleswiger Chaussee.)

Geiges, Fritz, zu Freiburg i. Br., Marienstr. 8.

Geinitz, Rudolf, in Stettin, Arndtstr. 26.

Geißler, Obergeneralarzt, Professor und dirig. Arzt in Hannover,
Hohenzollernstr. 41.

Geisthövel, Franz, San.-Rat, in Soest (Westf.).

Gejrot, W., Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Mariakrankenhauses in
Stockholm (Schweden).

Geldern, Max, in Berlin S 59, Hasenheide 61.

Geldmacher in Köln, Lindenthal-Lindenburg.

Genewein, Fritz, Professor in München, Kobellstr. 13/0.

Genzmer, Hans, Geh. San.-Rat in Berlin W 50, Nürnberger Str. 8.

Gerber, W. J., in Utrecht, chir. Univ.-Klinik (Holland).

Gerdes, San.-Rat in Lötzen (Ostpr.).

von Gergö, Emmerich, Univ.-Doz. und Krankenhaus-Direktor in Buda-

pest, Ferenc Jözsef-rakpart 17 (Ungarn).

Gerhartz, Joseph, Chefarzt der chir. Abt. des St. Marienkrankenhauses
in Mülheim a. d. Ruhr, Weißenburger Str. 4.

Gericke, Geh. San.-Rat in Eberswalde, Düppelstr. 13.

Gerlach in Nürnberg, Kirchenstr. 27.

Gerlach, Friedrich, Ass.- Arzt an der chir. Abt. des Stadtkrankenhauses I

in Hannover.

Gerlach, Walter, in Stuttgart, Paulinenstr. 25.

Gersuny, dirig. Arzt in Wien gestorben.

Gerulanos, Professor und Direktor in Athen (Griechenland), Sina 36.

Gessner, A., San.-Rat und dirig. Arzt in Memel, Alexanderstr.

Giertz, K. H., Chefarzt in Stocksund bei Stockholm (Schweden).

Gilmer, Ludwig, in München, Kaufinger Str. 3.

Glaessner, Paul, Professor in Berlin W 15, Bleibtreustr. 31.

Glasewald, Hans Wilh., Reg.-Med.-Rat in Elbing, Friedrich-Wilhelm-
Platz 7.

Glaß, Ernst, in Hamburg 37, Klosterallee 49.

Gleiß, Oberarzt in Hamburg 24, Mundsburger Damm 12.

Glimm, Peter, in Klütz (Mecklbg.).

Gmelin, Eberhard, in Hamburg-Eppendorf, chir. Klinik.

Grant, in Hamburg, Hafenkrankenhaus.

Gnesda, Max, in Wien I, 1.

Gobiet, A. Jos., Primärarzt in Orlau (C. S. R.).

G'ocht, Hermann, Professor in Berlin W, Genthiner Str. 16.

Goebel, O., dirig. Arzt in Duisburg (Ruhrort).

Goebel, Professor und dirig. Arzt in Breslau 18, Eichendorffstr. 21.

Goebell, Rud., Professor in Kiel-Wik, Düvelsbecker Weg 19.

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LVI

Göcke, Curt, Reg.-Med.-Rat in Dresden-N. 8, Schillerstr. 24.

Goecke, P., Chefarzt in Köln-Mülheim, Frankfurter Str. 59.

Goedecke in Berlin-Wilmersdorf, Pariser Str. 62.

v. Goeldel, Wilhelm, in Berlin W 15, Wielandstr. 27/28.

Goemans, J. L., in Dortrecht (Holland), Singel 154.

Goepel, San.-Rat in Leipzig, Funkenburgstr. 3.

Görges, Geh. San.-Rat und dirig. Arzt in Berlin W 30, Motzstr. 4.

Goeritz, Dietrich, in Charlottenburg, Waitzstr. 24.

Goetjes, Hubert, in Worms, Moltkecul. 5.

Götz, Ludwig, leit. Arzt des Kreiskrankenhauses in Osterode (Ostpr.).

Goetze, Eduard, Fürstenwalde (Spree), Tuchmacherstr. 19.

Goetze, Otto, Professor und Oberarzt an der chir. Univ.-Klinik in
Frankfurt a. M., Eschenbachstr. 50.

Gohrbandt, Ass.- Arzt a. d. chir. Univ.-Klinik der Charit& in Berlin NW 6.

Gohrbandt, Paul, Ass. anderchir. Univ.-Klinik der Charit&in Berlin NW6.

Gold, Ernst, in Wien III, Stammgasse 11.

Goldenberg, Theodor, in Nürnberg, Sulzbacher Str. 4.

Goldmann in Nordhausen, Reichsstr. 23.

Goldmann, Anton J., dirig.. Arzt in Lodz (Polen), Sanatorium ‚„Unitas‘“.

Goldschmidt, Waldemar, Dozent und Operateur der I. chir. Univ.-
Klinik in Wien IX, Strudlhofgasse 13.

Goldstein, Otto, in Berlin W 30, Motzstr. 72.

Gollwitzer, Hans, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Greifswald.

Golm, Gerhardt, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Rudolf-Virchow-
Krankenhauses in Berlin N 65.

Gontermann, C., in Spandau, Bismarckstr. 63.

van der Goot, D. H., im Haag (Holland).

Gottschalk, Erich, leit. Arzt des Werner-Krankenhauses in Hohenlychen
(Kr. Te:nplin).

Gottstein, Georg, Professor und Primärarzt in Breslau XIII, Hohen-
zollernstr. 82.

Graefenfels, Leopold, in Riga (Lettland), Waldemarstr. 37, W. III.

Graessner, Generaloberarzt a. D. und Professor in Köln, Bürgerhospital.

Graeve, H., dirig. Arzt in Oestersund (Schweden).

Graf, Paul, leit. Arzt in Neumünster (Schleswig-Holstein).

Graff, Professor in Bonn, Lennestr. 21.

Grahl, Franz, in Bremen, Am Dobben 66.

Graser, Ernst, Obergeneralarzt, Professor und Direktor der chir. Klinik
in Erlangen.

Grashey, Rud., Professor in München, Sendlinger Torplatz 10.

Grasmann, Max, Oberarzt in München, Langerstr. 6.

Graßmann, Oberstabsarzt a. D. in Wesel, Kaiserring 4.

Grauert, Hugo, Professor in Berlin-Halensee, Kurfürstendamm 115.

Grauhan, Max, Priv.-Doz., Assistent a. d. chir. Univ.-Klinik in Kiel.

Greger, Helmuth, in Kassel-Wilhelmshöhe, Burgfeldstr. 17.

Gregory, Arthur, Chefarzt des Bezirkskrankenhauses in Wologda
(Rußland).

Grein in Offenbach a. M., Tulpenhofstr. 52.

Greven, Hans, Chefarzt der chir. Abt. am St. Marienspital in Mül-
heim a. d. Ruhr, Friedrichstr. 24.

Griep, Karl, in Cassel, Humboldtstr. 16.

Grieser, Friedrich, in Berlin S, Kottbuserdamm 69.

LVII

691. Dr. Grieshammer, Ludwig, in Dresden-A. 1, Lüttichaustr. 34.

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Grimbach, Robert, in Bitburg (Bez. Trier).

Grimm in Nürnberg.

Grimm, John, in Peking (China), Deutsches Hospital.

Grob, August, in Affoltern a. A. (Schweiz).

Gröndahl, Niels Baker, .Oslo (Norwegen), Drammensvei 20.

de Groot, S. B., im Haag (Holland), Adelheidstraat 220.

Groß, Professor in Bremen, Schwachh. Heerstr. 78.

Groß, Otto, San.-Rat, in Frankfurt a M., Eschenheimer Anlage 19.

Groß, W., in Mexico D. F., F I. Madero 43 (Mittelamerika).

Grosse, Karl, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Jena.

Grosser, Max, Oberarzt in Berlin S, Blücherstr. 6.

Großmann, Emil, in Frankfurt a. M., Oederweg 115.

Großmann, Walter, in Berlin W, Neue Winterfeldstr. 29.

Groth in Berlin-Wilmersdorf, Hohenzollerndamm 20.

Gründler, Christof, Ass.-Arzt an der I. chir. Abt. des städt. Kranken-
hauses in Friedrichshafen.

Grüneberg, San.-Rat in Altona, Allee 91.

Grüneisen, in Naumburg a. S., Wenzelpromenade 8.

Grueter, A., Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Köln-Lindenburg.

Grune, Otto, in Sensburg, Königsbergerstr.

Gruner, Ernst, in Wilhelmshaven, Viktoriastr. 10.

Grunert, Alois, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des St. Hedwigskranken-
hauses in Berlin N. l

Grunert, E., Professor und Chefarzt in Dresden-A., Chemnitzer
Str. 17b.

Gümbel in Berlin W 15, Fasanenstr. 54.

Günther, E., in Zeitz.

Günther, H., Med.-Rat und Kreisphysikus in Hagenow (Mecklbg.).

Gürtler, Med.-Rat und dirig. Arzt in Hannover.

@ütig, Carl, in Witkowitz (C.S.R.).

Guijarro, Franz, in Valencia (Spanien).

Quleke, Professor in Jena, Humboldtstr. 14.

Gundermann, Wilhelm, Professor in Gießen, chir. Univ.-Klinik.

Gunkel, Paul, Direktor des Landkrankenhauses in Fulda.

Guradze, Paul, San.-Rat in Wiesbaden gestorben.

Gutzeit, dirig. Arzt am Johanniter-Kreiskrankenhaus in Neidenburg
(Ostpr.).

Haas, Alfred, in München, Richard-Wagner-Str. 19.

Haas, Walter, zu Karlsruhe i. B., Haydnplatz 5.

Haas, Willy, Priv.-Doz. in Erlangen, Loewenickstr. 16.

Haasler, Professor in Halle a. S., Scharrenstr. 5/6.

von Haberer-Kremshohenstein, Hans, Hofrat, Professor und Vorstand
der chir. Klinik in Graz, Riesstr. 1 (Steiermark).

Haberland, H. F. O., Professor und Ass.-Arzt an der chir. Univ.-
Klinik in Köln a. Rh., Augusta-Hospitel.

Häbler, Karl, in Kiel, Langer Segen 33.

Habs, Professor und dirig. Arzt in Magdeburg, Dreiengelstr. 19.

von Hacker, Hofrat, Professor und Direktor der chir. Univ.-Klinik in
Graz (Steiermark), Körblergasse 1.

Hadda, Sigmund, in Breslau 18, Hohenzollernstr. 123.

Hadenfeldt, Hans, in Berlin N 24, Ziegelstr. 5—9.

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*737.
*738.
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99

LVII

Haeberlin, Carl, leit. Arzt des städt. Krankenhauses in Nauheim,
Karlstr. 27.

Haecker, Rud., Professor und Chefarzt der chir. Abt. des Stadt-
krankenhauses in Augsburg.

Haedke, Max, San.-Rat und leit. Arzt d. städt. Krankenhauses zu
Hirschberg (Schlesien). a

Haegi, Max, Ass. am Kantonspital in Zürich 7 (Schweiz).

Haehner, Stabsarzt, Leibarzt S. M. des Kaisers in Doorn (Holland).

Haenel, Friedrich, Geh. San.-Rat und Generaloberarzt & la suite in
Dresden-N., Ob. Kreuzweg 4.

Hämäläinen in Helsingfors (Finnland), chir. Univ.-Klinik.

Härle, Reg.- und Med.-Rat in Schwäbisch-Gmünd (Württemberg).

Haertel, Fritz, Professor und Direktor der I. chir. Univ.-Klinik in
Osaka (Japan).

Härting, Fritz, in Leipzig, Johannisgasse 3.

Härtl, Joseph, in Berlin-Steglitz, Grunewaldstr. 10.

Hagedorn, Oswald, leit. Arzt der chir. Abt. am Stadtkrankenhaus
in Görlitz.

Hagemann, R., Professor in Würzburg, Bismarckstr. 21.

Hagen, Wilhelm, in Nürnberg, Westtorgraben 15.

Hagenbach, Ernst, Professor in Basel (Schweiz), Steinenring 23.

Hager, San.-Rat in Stettin, Pölitzer Str. 84.

Hager, Karl August, Direktor in Troppau, Deutsches Ritterspital
(C. S. R.).

Häggström, Paul, Dozent in Upsala (Schweden).

Hahn, Adolf, in Berlin-Schöneberg, Hauptstr. 24.

Hahn, Flor., in Nürnberg, Badstr. 5.

Hahn, Johannes, in Mainz, Leibnizstr. 27.

Hahn, Otto, Priv.-Doz. in Breslau, Tiergartenstr. 66.

Haim, Emil, Primarius in Budweis (C. S. R.).

Hajen, C., in Ratzeburg.

Halder, dirig. Arzt in Ravensburg (Württemberg), Karlstr. 12.

Hallauer, B., in Charlottenburg, Schillerstr. 12/13.

Hamdi, Emin, in Ak-Ch£hir Nussretii Djadde 8 (Türkei), z.Z. in Ham-
burg-Eppendorf, Krankenhaus, chir. Abteilung.

Hammesfahr in Magdeburg, Otto-von-Guericke-Str. 65.

Hanel, Generaloberarzt a. D. in Danzig, Hundsgasse 12.

Hanow, San.-Rat in Neukölln, Hermannstr. 145.

Hans, Hans, Oberarzt in Barmen, Bleicherstr. 18.

Hansen, Th., Marine-Generalarzt a. D. in Lübeck, Lindenplatz |].

Hansson, Anders, dirig. Arzt in Simrishamn (Schweden).

Hanusa in Stralsund, Triebseer Schulstr. 20.

Happich, Walter, in Ballenstedt (Harz), Kreiskrankenhaus.

Harf, Alfred, in Berlin N, Schönhauser Allee 175.

Haring, K. F. J., Oberstabsarzt a. D. in Klotzsche b. Dresden.

Hartert, Wilhelm, Professor zu Neustrelitz i. Mecklbg.-Strelitz, Tier-
gartenstr. 19.

Hartleib, Heinr., Chefarzt in Bingen a. Rh., Hospital.

Hartmann, Bela, in Eger, Lehangstr. 45 (C.S.R.).

Hartmann, Hans, in Lübeck, Musterbahn 15.

Hartmann, Ludwig, Oberarzt in Kaschau-Kosice (Ungarn), Allg.
Krankenhaus, Gr. Bercsenyti-utea 6 (C.S. R.).

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29

LIX

Hartmann, Rudolf, Geh. San.-Rat und Knappschaftsoberarzt in
Gleiwitz, Gr. Mühlstr. 1 (Ob.-Schlesien).

Hartoch, Hans, in Berlin-Wilmersdorf, Landhausstr. 43.

Hartog, C., in Berlin W, Nollendorfplatz 6.

Harttung, Heinrich, Chefarzt in Eisleben, Knappschaftslazarett, Cas-
seler Str. 10.

Hartung, Egon, in Neukölln, Bergstr. 48.

Hartwig, Carl, Med.-Rat, dirig. Arzt und Kreisphysikus in Corbach
(Waldeck).

Harzbecker, Otto, in Eisenach.

Hasenbalg, San.-Rat in Hildesheim.

Haßlauer, Joh. Ludwig, San.-Rat in Frankfurt a. M., Schulstr. 29.

Haßmann, Walther, Bez.-Arzt in Bretten (Baden).

Hauck, Gustav, Ass.- Arzt an der chir. Klinik der Charit6 Berlin NW 6,
Philippstr. 4.

Haug, Walter, Ass.-Arzt an der chir. Klinik d. Kreiskrankenhauses in
Magdeburg-Sudenb., Leipziger Str. 44.

Haugland, Nils, Oberarzt in Fredriksstad (Norwegen).

Hauke, Hugo, Primärarzt des Tuberkulose-Krankenhauses in Herrn-
protsch bei Breslau.

Hauschild in Berlin-Schöneberg, Münchener Str. 45.

Haver, Paul, Oberarzt der chir. Abt. des allg. Krankenhauses in Hagen
(Westf.), Hochstr. 86.

Havinga, L., im Haag (Holland), Trompst. 41.

Havlicek, Hans, in Tetschen (C. S. R.), Krankenhaus.

Hayward, Edgar, in Charlottenburg, Sybelstr. 24.

Heckmann, Generalstabsarzt a. D. in Berlin W, Xantener Str. 15.

Heddaeus in Mannheim, O 7, 1.

Hedlund, Aug., dirig. Arzt in Christianstadt (Schweden).

Hedlund, Emil, dirig. Arzt in Sala (Schweden).

Hedri, Andreas, in Budapest IV, Kecskeméti-utca 19 (Ungarn).

Heidenhain, s. unter IIb.

Heidrich, Leopold, in Breslau, chir. Univ.-Klinik.

Heiland, Arthur, in Kassel, Landkrankenhaus.

Heile, Bernhard, Professor in Wiesbaden, Mainzer Str. 26.

Heine, Bernhard, Professor in München, Herzog-Heinrich-Str. 20.

Heine, Fritz, in Charlottenburg, Reichsstr. 104.

Heinemann-Grüder. C., Reg.-Med.-Rat in Berlin- Friedenau, Saarstr. 15.

von Heinleth, C., San.-Rat in Bad Reichenhall, Liebigstr. 2.

Heinonen, Johannes, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Helsing-
fors (Finnland).

Heinrich, Kurt A., in Berlin NW 21, Turmstr. 21.

Heinsius in Osnabrück, Sehillerstr. 31a.

Heinsius, Fritz, in Berlin-Schöneberg, Motzstr. 66.

Heintze, San.-Rat und dirig. Arzt in Breslau, Kaiser- Wilhelm-Str. 48/50.

Heiss, Ernst, Oberarzt zu Forchheim i. Oberfranken.

Heitzer, Christoph, Primärarzt und leit. Arzt des allg. öffentl. Kranken-
hauses in Eger (C.S. R.).

Helbig, Karl, in Berlin SO 33, Köpenicker Str. 145.

Helbing, Carl, Professor in Berlin W 50, Konstanzer Str. 9.

Heldrich, Karl, in München, Ainmillerstr. 170.

Heljerich, Geh. Med.-Rat und Professor in Eisenach.

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LX

Hellebrand, Alois, in Tetschen a. d. Elbe, Bräuhausstr. 664 (C.S. R.).

Heller, Ernst, Professor in Leipzig-Eutritzsch, Krankenhaus St. Georg.

Heller, Ludwig, dirig. Arzt des städt. Krankenhauses in Quedlin-
burg a. H., Kleersstr. 3.

Helling, E., in Mora-Noret (Schweden).

Hellmann, Johanna, Ass.-Ärztin in Kiel, chir. Univ.-Klinik.

Helming, Hermann, in Beckum (Westf.), Oststr. 19.

Hellsten, Oskar, Hälsingborg (Schweden), Lasarettet.

Hellström, John, in Gotenburg (Schweden), Sahlgrenska Spikhuset.

Hellström, N. E., dirig. Arzt in Norrköping (Schweden).

Hellwig, Alexander, in Frankfurt a. M., Untermainkai 33 IIL

Helm, Hans, Primärarzt der chir. Abt. des allg. Krankenhauses in
Bruck a. M. (Steiermark).

Helsted, Priv.-Doz. in Kopenhagen (Dänemark), Hauserplatz 32.

Hempel, Erich, zu Zwickau i. Sa., Krankenstift.

Hempel, Rudolf, za Mölln in Lbg., Bauhof 7.

Henes, Carl, in Hagen (Westf.), Bahnhofstr. 43.

Henking in Bremen, Am Dobben 24.

Henle, Professor in Dortmund, Beurhausstr. 52.

Hennig, Georg, San.-Rat in Berlin-Wilmersdorf, Prager Platz 5.

Henrich, F., dirig. Arzt am Herz-Jesu-Krankenhaus in Trier, Brücken-
straße 27.

Henrich, Otto, leit. Arzt der chir. Abt. des stādt. Krankenhauses zu
Schwelm i. Westf., Ostenstr. 27.

Henrichsen, Oberarzt am städt. Krankenhaus in Höchst a. M.

Henschen, Karl, Professor in St. Gallen (Schweiz), Bahnhofstr.

Henzler, G., leit. Arzt der chir. Abt. des Bezirkskrankenhauses in
Geislingen (Württemberg).

Hepner in Danzig, Sandgrube 23.

Herbst, Julius, in Nürnberg, Köllner Str. 17.

Herbst, Karl, San.-Rat in Hildesheim, Almsstr. 30.

Hercher, Friedrich, Oberarzt der chir. Abt. des St. Vinzenzhospitales
in Ahlen (Westf.).

Herfarth, Heinz, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Breslau, Tiergarten-
straße 66.

Hering, Fritz, zu Mittenwald im Karwendel, Landes- Versich.- Anstalt.

Hering, W., Weißenfels a. S., Nikolaistr. 51.

Hermann, Ernst, Chefarzt in Essen- Altenessen, Marienhospital.

Hermes, Geh. San.-Rat und Professur in Berlin NW, Altonaer Str. 3.

Herresbacher, A., in Budapest, Kiräly-utca 100 (Ungarn).

Herrmann zu Freiburg i. Br., chir. Univ.-Klinik.

Herrmann zu Stolberg im Erzgeb., Bezirkskrankenhaus.

Herrmann, Fr., in Lauingen a. d. Donau.

Herrmann, Friedrich, in Berlin-Schöneberg, Hedwigstr. 17.

Herrmann, Georg, leit. Arzt des neuen Hüttenhospitals der Aktien-
Gesellschaft Phoenix zu Hörde i. Westf., Marksbuch 26.

Herrmannsdörfer, Adolf, in München, Elisabethstr. 19.

Herterich, Oskar, Reg.-Med.-Rat und Oberarzt in Nürnberg, Lorenzer-
platz 17/19.

Hertle, Josef, Professor in Graz (Steiermark), Carl-Ludwig-Ring 2.

Herz, Max, in Sydney (Australien), Lenark House, 148 Phillip
Street.

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LXI

Herz, P., Chefarzt in Berlin-Lichtenberg, Prinz- Albert-Str. 32.

Herzberg, Erich, in Charlottenburg, Gervinusstr. 5.

Herzjeld, Josef, Professor in Berlin W, Genthiner Str. 12.

Herzstein, Morian, in San Francisco (Kalifornien), 806 Sutter Str.

Heß, Adolpho, Oberarzt in Wesermünde-Lehe, Wursterstr. 66.

Hesse, Erich, Priv.-Doz. und Direktor des St. Trinitatis-Krankenhauses
in Leningrad (Rußland), Fontanka 68.

Hesse, Franz, in Köln, Mauritiussteinweg 28.

Hesse, Friedrich, in Dresden-A. 16, Elisenstr. öd.

Hesse, Georg, in Dresden, Elisenstr. 5d.

Hesse, Georg, Direktor der Revaler Privatklinik, Reval (Estland),
Gr. Rosenkranzstr. 3.

Hesselt, Ernst, zu Osterfeld i. Westf., Marktstr. 30.

Hestermann, Georg, in Göttingen, chir. Univ.-Klinik.

Hetzel, Fritz, in Neuwerbasz-Novivrbas, Backa, Privatsanatorium

(Jugoslawien).

Heubach, F., San.-Rat und Stadtarzt in Wetzlar.

Heuck, Geh. Med.-Rat und dirig. Arzt in Mannheim, M. 7, 8.

Heusch, Karl, in Berlin NW 6, Schumannstr. 2].

Heuser, Carlos, Buenos-Aires (Argentinien), p. Adr.: Herrn Direktor
Preu, Berlin-Lichterfelde, Holheinstr. 44a.

Hey, Clemens, in Hamburg 21, Uhlenhorsterweg 49, Marienkranken-
haus.

Heydemann, Hans, in Berlin W, Kurfürstendamm 105.

Heymann, Emil, dirig. Arzt am Augusta-Hospital in Charlottenburg,
Knesebeckstr. 96.

Heyn, Willibald, in Berlin W 35, Derfflingerstr. 8,

Heynemann, San.-Rat und Oberarz tin Aschersleben, Über den Steinen 32.

Hildebrand, s. oben unter Ila.

Hildebrandi, A., Professor und Stabsarzt a. D. in Eberswalde, Neue
Schweizer Str. 7.

Hilgenreiner, Professor in Prag II (C. S. R.), Korngasse 49.

Hillejan, August, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Rudolf-Virchow-
Krankenhauses in Berlin N 65.

Hino, Ichiro, in Hormosa (Japan), Medizin-Schule.

Hinrichsen in Porto Alegre (Brasilien), Sudepedeneia 128.

Hinrichsen, Hans Martin, Volontärass. an der II. chir. Abt. des Auguste-
Victoria-Krankenhauses in Berlin-Schöneberg, Canovastr.

Hinrichsen, Richard, Chefarzt des städt. Krankenhauses in Forst
(Lausitz), Frankfurter Str. 1.

Hinrichsmeyer, Carl, Ass.-Arzt an der I. chir. Abt. des Allg. Kranken-
hauses in Hamburg-Barmbeck.

Hinterstoisser, Hermann A., Primarius in Trinec, Eisenwerk (C. S. R.).

Hinterstoisser, Herm., Direktor in Teschen (Polen).

Hinize, Arthur, in Berlin N 24, Ziegelstr. 5/9.

Hinz, R., ärztl. Direktor des Kreiskrankenhauses in Berlin-Köpenick.

Hirase, K., in Tokio (Japan), Tabata 633; z. Z. in Berlin W, Barbarossa-
straße 52.

Hirsch, Hugo, Generaloberarzt a. D. in München, ausgeschieden.

Hirsch, Karl, San.-Rat in Berlin W, Landshuter Str. 14.

Hirsch, Maximilian, in Wien IX, Alserstr. 42.

Hirschel, Georg, Professor in Heidelberg, Sophienstr. 23.

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LXII

Hirschler, Max, in Ludwigshafen a. Rh.

Hirschmann, Carl, in Berlin W, Hohenzollernstr. 21.

Hische, Friedrich, in Hannover, Adelheidstr. 24.

Hitzler, August, Chefarzt des Franziska-Hospitals in Bielefeld.

Hochkeppler, Josef, Ass.-Arzt an der I. chir. Abt. des Allg. Kranken-
hauses in Hamburg-Barmbek.

Hock, Alfred, in Prag I (C.S. R.), Närodni 23.

Hoddick, Direktor des städt. Krankenhauses in Pirmasens (Pfalz),
Lemberger Str. 68.

Höfer, Karl, Ass. am med.-kinematogr. Institut der Charit& in
Berlin NW 6.

. Hoehne, O., Professor und Direktor der Univ.-Frauenklinik in Greifs-

wald, Wollweberstr. 2—3.

Hölscher, Adolf, Oberarzt in Hildesheim, Schwemannstr. 8.

Hölscher, Fritz, San.-Rat und Oberarzt am Drei-Königin-Hospital in
Köln-Mülheim, Düsseldorfer Str. 39.

Hölscher, dirig. Arzt in Lüneburg, städt. Krankenhaus.

Hoennicke, Ernst, in Dresden-A. 24, George-Bähr-Str. 20.

Höpfner, Edmund, in Stolp (Pomm.), Wasserstr. 20.

Hörhammer in Leipzig, Funkenburgstr. 23.

van der Hoeven, J., in Eefde bij Zutphen (Holland).

Hofbauer, Rudolf, in Charlottenburg IV, Wilmersdorfer Str. 81.

Hoff, Justus, Chefarzt des Frederikenstifts in Hannover, Wolfstr. 4.

Hoff, P., dirig. Arzt des Krankenhauses in Ahrweiler (Rheinl.)

Hoffheinz, Siegfried, in Leipzig, Kaiser-Wilhelm-Str. 34, I.

Hoffmann, Ad., Professor und Direktor des städt. Krankenhauses
in Guben, Schemelsweg 13:

Hoffmann, Egon, Professor in Greifswald, am Graben 2.

Hoffmann, Ernst, in Erfurt, Kartäuserring 16.

Hoffmann, Eugen, Oberarzt an der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
in Stettin, Apfelallee 72.

Hoffmann, Hermann, leit. Arzt der chir. Abt. des St. Josef-Hospitals
in Horst-Emscher, Markenstr. 7.

Hoffmann, Nikolaus, in Temesvar I, Eminestr. 1 (Banat, Rumänien),

Hoffmann, Viktor, Priv.-Doz. in Köln a. Rh., Augustahospital.

Hofmann, Arthur, Chefarzt des städt. Krankenhauses in Offenburg
(Baden).

Hofmann, C., dirig: Arzt in Köln-Kalk, Hauptstr. 327.

Hofmann, Max, Professor und Primärarzt in Meran, Burggrafenstr. 6
(Italien).

Hofmann, Paul, Ass.-Arzt am Landkrankenhaus in Kassel, Köl-
nische Str. 181.

Hofmann, Willy, in Frankfurt a. M., Eschenheimer Anlage 1.

von Hofmeister, Generalarzt, Professor und Vorstand am Karl-
Olga-Krankenhaus und am Ludwigsspital in Stuttgart, Urban-
straße 32,

Hohlbaum, Jos., Oberarzt an der chir. Klinik in Leipzig, Windmühlen-
weg 10.

Hohmeier, F., Professor und Chefarzt des Stadtkrankenhauses in

Koblenz.
Hohorst, zu Delmenhorst i. Oldenburg, Wittekindstr. 3.
von Holbeck, Otto, Priv.-Doz. in Halensee, Joachim-Friedrich-Str. 16, I.

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LXIII

. Holfelder, Hans, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Frankfurt a. M..

Thorwaldenplatz 6. ,

Hollānder, Eugen, Geh. San.-Rat und Professor in Berlin W, Kurfürsten-
damm 212.

Hollenbach, Friedrich, Sek.- Arzt an der chir. Abt. des Marine-Kranken-
hauses in Hamburg, Steinhauerdamm 2.

Holler, Hermann, in Berlin O, Andreasstr. 28.

Holm, Goran, in Sundsvall (Schweden), Lasarettet 9.

Holmdahl, Carl, in Hälsingborg (Schweden).

Holmdahl, Henrik S., chir. Abt. des Sahlgren-Krankenhauses in
Göteborg (Schweden).

von Holst, Gustav, Chefarzt in Eskiltuna (Schweden).

von Holtum, Heinrich, leit. Arzt des städt. Krankenhauses in Ben-
rath a. Rh.

Holz, Wilhelm, in Deggendorf a. d. Donau, Städt. Krankenhaus.

Holzhausen, leit. Arzt des Kreiskrankenh. in Bernau (Niederbarnim).

Homuth, Otto, Chefarzt des städt. Krankenhauses „Kaiser Friedrich“
in Schönebeck a. Elbe, Friedrichstr. 13.

Honigmann, Franz, San.-Rat in Breslau XIII, Kaiser-Wilhelm-

Straße 28/30.

Hook, Georg, Direktor d. kath. Krankenhauses i. Erfurt, Wilhelmstr. 13.

Horn, Willy, in Berlin-Dahlem, Oskar-Heleneheim.

Horneffer, Kurt, San.-Rat und leit. Arzt des Johanniter-Kranken-

hauses in Sonnenburg (Neumark), Schloßplatz 14.

Horner, Otto, deutsche chir. Klinik in Prag (C. S. R).

Horwiiz, Alfred, in Berlin-Grunewald, Hubertusbader Str. 23.

Hosemann, Gerhard, Professor zu Freiburg i. Br., Burgunder Str. 8.

Hotz, Gerhart, Professor und Direktor der chir. Univ.-Klinik in Basel
(Schweiz).

Hrabowski, Geh. San.-Rat in Wanzleben, Reg.-Bez. Magdeburg.

Heii, Sii, aus Peking, Schon-Tien-schen-Chin (Chen-Hai-Kuem),
(China); z. Z. in Berlin-Charlottenburg, Philippetr. 5.

Hübener, Hans, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik zu Königsbergi. Pr.,
Lange Reihe 2.

Hübener, Wilhelm, San.-Rat und leit. Krankenhausdirektor in Liegnitz.

Hübner, A., in Berlin NW 6, chir. Univ.-Klinik der Charite.

Hueck, Hermann, zu Rostock i. M., chir. Univ.-Klinik.

Hülsmann, A., San.-Rat und leit. Arzt in Solingen, Kurfürstenstr. 9.

Hünermann, Theodor, in Berlin NW 6, Luisenstr. 11—12.

Hufschmid, A., San.-Rat und dirig. Arzt in Gleiwitz (O.-Schl.).

Hugel, K., zu Landau (Pfalz), Schloßstr. 3.

Huüundsdörfer, Bruno, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Krankenhauses
in Stettin.

Huschenbett in Eschwege.

Hutiner, Adolf, in Berlin O 112, Rigaer Str. 56.

Hybbinette in Stockholm (Schweden), Nybrogatan 11a.

von Ilberg in Berlin NW, Turmstr. 21.

von Illyés, Professor in Budapest (Ungarn), Ferenc Jözsef-rakpart 24.

Iselin, Hans, Professor in Lörrach, Krankenhaus St. Elisabeth.

Isenberg, Ernst, in Halberstadt, Friedrichstr. 8.

Isler, O., Spitalarzt in Frauenfeld (Schweiz).

Israel, Arthur, in Berlin W, Lützowufer 4.

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LXIV

Israel, Eugen, in Berlin W 30, Eisenacher Str. 103.

Israel, James, s. oben unter I.

Israel, Wilbelm J., in Berlin W, Lützowufer 1.

Jaborg, Marine-Generaloberarzt in Cuxhaven, Wetternstr.

Jacobi, Felix, Berlin-Wilmersdorf, Prager Platz 1.

Jacobi, Rudolf, in Berlin W 30, Habsburgerstr. 12.

Jacobsohn, Eugen, in Charlottenburg, Bismarckstr. 81.

Jacobsohn, Max, in Berlin W 15, Uhlandstr. 165/166.

Jäckh, Alexander, dirig. Arzt in Kassel, Mönchebergstr. 25.

Jaeger, Franz, Chefarzt in Stuttgart, Hölderlinplatz 5.

Jahn, Georg, in Rastatt (Baden).

Jancke, Carl Emil, Ass.- Arzt an der chir. Abt. des Stadtkrankenhauses I
in Hannover.

Jankowski in Berlin-Schöneberg, Am Park 19.

Jankowski, Jan, Professor der Universitätsklinik in Riga (Lettland).

Jansen, A., in Berlin W, Viktoriastr. 6.

Jansen, E., in Eschweiler, Marienstr. 37 (Kr. Aachen).

Janssen, Peter, Professor und Oberarzt in Düsseldorf, Mooren-
str. 84.

Janz, Robert, Oberstabsarzt a. D., Kreisarzt und leit. Arzt des Kreis-
krankenhauses in Goldap.

Jaroschy, W., in Prag II (C.S. R.), Salm-ova 6.

Jastram, Professor zu Königsberg i. Pr., chir. Univ.-Klinik, Stein-
damm 10b.

Jatrou, Stylianos, in Wien VIII, Alserstr. 45; z. Z. in Neunkirchen
bei Wiener Neustadt, Allgemeines Krankenhaus.

Jehn, W., Professor in München, chir. Univ.-Klinik.

Jenckel, Adolf, Professor in Altona a. E., Marktstr. 41.

Jensen, Joergen, Priv.-Doz. in Kopenhagen (Dänemark), Falkoner
Allee 86.

Jerusalem, Max, in Wien IX, Mariannengasse 2.

Jessen, Harald, Hausarzt am Waldsanatorium in Davos (Schweiz).

Jirasek, Arnold, Dozent und Oberarzt der L chir. Klinik Prof. Kukula
in Prag 1I—499 (C.S. R.).

Jochner, Guido, Geh. San.-Rat und Hofrat in München, Schönfeld-
str. 16.

Joannidis, Socrates C., Direktor der chir. und gynäkol. Klinik Evan-
gelistria in Samos (Griechenland), z. Z. in Berlin NW 6, Karl-
straße 33 bei Pehl.

Johanson, Sven, Chefarzt in Göteborg (Schweden).

Joseph, Eugen, Professor in Berlin W, Kaiserallee 208.

Joseph, Hellmuth, in Köln, Hansaring 151.

Joseph, Jacques, Professor in Berlin W, Kurfürstendamm 63.

Joseph, Siegbert, Ass. am Krankenhaus Moabit in Berlin NW 21,
Turmstr. 21.

Jottkowitz, Paul, Ob-Reg.-Med.-Rat und leit. Arzt des Kurhauses in
Charlottenburg, Berliner Str. 103.

Jüngling, Otto, Professor in Tübingen, Kaiserstr. 6.

Jumpertz, Franz, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Bonn.

Jung, Kurt, in Aßmannshausen a. Rh.

Junghaus, Wilhelm, leit. Arzt der chir.-gynäk. Abt. des Kranken-
hauses der Grauen Schwestern in Liegnitz (Schl.), Nikolaistr. 1.

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Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.)

99

LXV

Jungmann, Geh. Med.-Rat und Kreisarzt in Guben, Jantechplatz 1.

Jungmann, Erich, in Liegnitz, Mauerstr. 5.

Jurasz, À., in Posen, Josna 10, Stadtkrankenhaus (Polen).

Just, Emil, in Wien IX, Sechsschimmelgasse 24.

Juizler, Friedrich, Krankenhausarzt in Schopfheim (Baden).

Kaehler, M., Oberarzt am Kaiser-Wilhelm-Krankenhaus in Duisburg-
Meiderich, Viktoriastr. 36.

Kältin, Hans, Ass. am Kantonspital in Zürich 7 (Schweiz).

Kaerger, Marine-Oberstabsarzt in Kiel, Holtenauer Str. 129.

Kaess, Ass.- Arzt an der chir. Klinik in Düsseldorf, Himmelgeisterstr. 45.

Kaestner, Hermann, leit. Arzt der chir. Abt. des Stadtkrankenhauses
in Bautzen.

Kageyamo, S., in Tokio (Japan), Rotes-Kreuz-Hospital Shibuga; z. Z.
in Berlin W, Speyrerstr. 24—25, Pension Erichsen.

Kahleyss, San.-Rat in Dessau, Am Bahnhof 16.

Kaijser, Fritz, dirig. Arzt in Hernösand (Schweden).

Kaiser, Egon, in Breitenworbis-Eichfeld, Mühlhausen-Str. 16.

Kaiser, Franz Joseph, zu Soest i. Westf., Paulistr. 16.

Kaiser, Breslau, Neue Taschenstr. 33.

Kalb, Otto, Direktor des städt. Krankenhauses in Kolberg.

Kalis, Panos, in Levadia (Griechenland).

Kalkowski, Walter, in Berlin-Britz, Krankenhaus Neukölln.

Kantor, Alfred, in Prag II, Deutsche chir. Univ.-Klinik (C.S. R.).

Kaposi, Herm., Priv.-Doz. und Primärarzt in Breslau 16, Tier-
gartenstr. 63.

Kapris, Max, Professor in Hannover, Stadtkrankenhaus I, Halten-
hofstraße.

Kara-Michailoff in Sofia (Bulgarien).

Karl, Friedrich, in Berlin SW 11, Königgrätzer Str. 91.

Karschulin, Alois, Oberstabsarzt a. D. in Olmütz (C. S. R.).

Katholicky, Ober-Med.-Rat in Brünn (C. S. R.), Hutowa 3.

Katholicky, Rudolf, in Brünn (C. S. R.), Johonesgasse 2.

Katzenberger, Arnim, in Bad Kissingen, Bismarckstr. 16.

Katzenstein, M., Prof., in Charlottenburg 9, Ahornallee 10.

Kauffmann, Hans, San.-Rat in Berlin W 62, Kurfürstenstr. 76/77.

Kausch, Professor in Berlin-Schöneberg, Freiherr-von-Stein-Str. 2.

Kayser, Oberstabsarzt und Professor in Köln a. Rh.

Kayser, Paul, Oberstabsarzt a. D. in Dillenburg.

Kazda, Franz, Ass. an der II. chir. Univ.-Klinik in Wien IX,

Alserstraße.

Keckeis, Haribert, Primärarzt in Eibenschitz (C.S.R.).

Kehl, Hermann, Professor zu Siegen i. Westf., städt. Krankenhaus.

Keining, Otto, San.-Rat in Soest (Westf.), Am großen Teich 2.

Keller, Otto, in Neuhaldensleben (Prov. Sachsen), Jungfernstieg 27.

Kelling, Georg, Professor in Dresden-A., Christianstr. 30.

Kempmann, Ass. an der chir. Univ.-Klinik zu Münster i. Westf.

Keppeler, Eugen, Chefarzt der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
in Friedrichshafen am Bodensee.

Keppler, Professor und Direktor der chir. Abt. des städt. Kranken-
hauses in Essen.

Kern, Oberstabsarzt und dirig. Arzt des städt. Krankenhauses in
Torgau, Westring 18.

V

*1059. Dr.

1060.
L*1061.

L*1062.

1063.
1064.
*1068.
1066.

L 1067.
1068.
1069.
1070.
*1071.
1072.
1073.
L*1074.

*1075.
*1076.
*1077.

1078.

*1079.
L 1080.
1081.
1082,
1083.
1084,
1085.
1086.

*1087.
*1088.
*1089.

*1090.
1091.
1092.
1093.

*1094.

L 1095.

1096.
1097.
1098.

1099,
1100.
1101.
1102,

LXVI

Kerschner, Franz, in Prag II, Deutsche chir. Univ.-Klinik (C. S. R.).

Kessler, Otto, in Heidelberg, chir. Univ.-Klinik.

Key, Einar, Professor und dirig. Arzt in Stockholm (Schweden),
Riddarsgatan 1.

Keysser, Franz, Professor und dirig. Arzt des Vincenz-Krankenhauses
in Berlin-Lichterfelde-Ost, Wilhelmstr. 34.

Khautz v. Eulenthal, Anton, Primararzt in Wien VI, Theobaldgasse 16.

Kiefer in Mannheim, Hebelstr. 7.

Kiesselbach, F., in Solingen, Birkerstr. 5.

Kiewe, Leo, zu Königsberg i. Pr., Steindamm 59/60.

Kiltanı, Otto, Professor in Partenkirchen.

Kindl, Josef, in Hohenelbe (C. S. R.).

Kingreen, Otto, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Greifswald.

Kioschos, John, in Berlin NW, Agrikolastr. 34.

Kirchesch, Severin Aloisius, in Merzig (Saargebiet).

Kirsch in Magdeburg, Drei-Engel-Str. 15/16.

Kirschner, Christoff, in Werne a. d. Lippe.

Kirschner, Martin, Professor und Direktor der chir. Univ.-Klinik zu
Königsberg i. Pr.

Kisch, Eugen, Professor in Berlin W, Bleibtreustr. 32.

Kisch, Friedrich, in Prag-Smichov, Santoska, Sanatorium Sanopz.

von Kishalmy in Careii mari (Siebenbürgen).

Kissinger, Phil., dirig. Arzt des städt. Krankenhauses in Königs-
hütte (O.-Schl.), Scharnhorststr. 4.

Kittel, Ernst, San.-Rat und dirig. Arzt zu Klettwitz (N.-Lausitz).

Kiwull, Stadtarzt in Wenden-Cesis (Lettland).

Klapp, Professor in Berlin NW, Siegmundhof 10.

Klaus, Reinhold, in Tuttlingen.

Klauser, Rud., in Koburg, Löwenstr. 17.

Kleiber, Nicolai, in Berlin W 15, Meierottostr. 4.

Klein, Martin, in Berlin N, Brunnenstr. 115.

Kleinschmidt, San.-Rat und Direktor der chir. Abt. des Krankenhauses
in Berlin-Reinickendorf, Deutsche Str. 1.

Kleinschmidt, Priv.-Doz. in Heidelberg, Uferstr. 28.

Kleinschmidt, O., Professor in Leipzig, Straße des 18. Oktober, Nr. 17.

Kleinschmidt, Robert, Sekundärarzt am allgem. Krankenhaus
St. Georg in Hamburg.

Klink, Wilh., in Berlin-Wilmersdorf, Kaiserplatz 14.

Klöpzig, Ernst, in Halle a. d. Saale, Merseburger Str. 59.

Kloiber, Hans, in Baden-Baden, städt. Krankenhaus.

Klose, Heinrich, Professor und Direktor in Danzig, Delbrückallee 7c.

Klostermann, Heinrich, dirig. Arzt in Steele a. Ruhr.

Klostermann, L., San.-Rat, orthopäd. Anstalt in Bulmke bei Gelsen-
kirchen.

Klug, Wilhelm, Priv.-Doz. in Heidelberg, Bergheimerstr. 52.

Kniebe, Frl. Ida, in München, Leopoldstr. 18.

Knoke, Marine-Oberstabsarzt und leit. Arzt des Werftkrankenhauses

in Wilhelmshaven, Roonstr. 110.

Knorr, Hans, in Schlierbach bei Heidelberg, orthop. Klinik.

Kob, Günther, in Zabrze, St.-Josephs-Krankenhaus (Ober-Schlesien).

Koch, C. F., in Middelburg (Holland).

Koch, C. F. A., Professor in Groningen (Holland).

1103. Dr.

1104.
1105.

1106.
1107.

1108.
1109.

1110.
+1111.
1112.
1113.
1114.

*1115.

*1116.
*1117.
+1118.

*1119.
*1120.
*1121.
*1122,
1123.
1124.
1125.

*1126.
*1127.
1128.
1129.
1130.

L 1131.
*1132.
1133.
*1134.
1135.

1136.
*1137.
1138.

1139.
1140.

1141.
*1142.

99

LXVII

Koch, E., Oberarzt am Bergmannsheil in Bochum, Hugo-Schultz-
Straße 29.

Koch, Heinrich, in Hamburg 25, Alfredstr. 9.

Koch, Konrad, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Köln-
Lindenburg.

Kocher, Alb., Priv.-Doz. in Bern (Schweiz), Laufenstr.

Kocher, Otto, leit. Arzt der chir. Abteilung des Bezirkskrankenhauses
in Heidenheim a. Brenz (Württemberg), Olgastr. 10.

Köbrich in Leipzig, Bayrische Str. 10.

Köhler, San.-Rat in Winsen a. d. Luhe.

Köhler, A., s. oben unter II.

Köhler, Hans, in Berlin N, Exerzierstr. 11a.

Köhler, Max, in Berlin W, Kurfürstendamm 62.

Köhler, Paul, Geh. San.-Rat in Bad Elster (Sachsen).

Kölliker, Geh. Med.-Rat und Professor in Leipzig, Marienstr. 20.

König, Ernst, Priv.-Doz. und Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik zu
Königsberg i. Pr., Lange Reihe 2.

König, Erwin, Oberarzt in Harburg a. E., städt. Krankenhaus, Stern-
straße 3.

König, Fritz, Geh.-Rat und Professor in Würzburg, Rottendorfer Str. 20.

Koennecke, Walter, Professor in Oldenburg i. O., ÖOsterstr. 10.

Körner, Hans, in Erfurt, Wilhelmstr. 31.

Körte, W., s. oben unter I und II.

Kohl, Hans, Reg.-Med.-Rat in Berlin, Xantener Str. 17.

Kohler, Albert, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Freiburg i. Br.

Kohlmeyer, Ernst, Primärarzt in Breslau XIII, Kronprinzenstr. 69.

Kolaczek, Hans, in Jauer (Schlesien).

Kolb, Karl, Direktor des städt. Krankenhauses in Schwenningen a. N.

Koller, Sigmar, in Neutitschein (C.S. R.), Lagergasse 11.

Kolodny, Anatolius, in Kasan (Rußland), z. Z. in Jowa City, Jowa,
University Hospital (U. S. A.).

Kondring in Wanne (Westf.), Schwerinstr. 12.

Kondring, Joh., in Stoppenberg bei Essen.

Konjetzny, Professor in Kiel, chir. Univ.-Klinik.

Koot, Th., in Harlem (Holland).

Kopp, Josef, Oberarzt der chir. Abt. des Kantonspitals in Luzern
(Schweiz), Pfistergasse 3.

Koritzinsky, E. W., Kristiansund (Norwegen).

Korach, Hans Fedor, in Berlin-Steglitz, Grunewaldstr. 27.

Korte, Ernst, Bezirksarzt in Pfullendorf (Baden).

Kortzeborn, chir. Univ.-Klinik in Leipzig, Liebigstr. 20.

Kostlivy, Stanislaus, Univ.-Professor, ohir. Klinik zu Bratislava III
(C. S. R.), Palachio nom 3.

Kothe in Wohlau (Schlesien), Bez. Breslau.

Kotschenreuther, Alois, Reg.-Med.-Rat in Breslau 16, Birkenwäldchen 4.

Kott, Bruno, Oberarzt an der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
in Danzig.

Kotzenberg, Wilhelm, in Hamburg 37, Isestr. 139.

Krabbel, Max, leit. Arzt der chir. Abt. des Forster Krankenhauses in
Aschen, Neumarkt 5.

Kraef, H., in Clausthal bei Hannover.

Kraft, Rudolf, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Graz (Steiermark).

y*

LXVII

1143. Dr. Krahn, San.-Rat in Landsberg a. W.

1144.
1145.
1146.

1147.
1148.
1149.
L*1150.

1151.

*1152.
1153.
*1154.
1155.
1156.

1157.
*1158.
1159.

*1160.
1161.
1162.
1163.
1164.

1165.
*11686.
*1167.

1168.

1169.
1170.
1171.

1172.
1173.
1174.

L 1175.
1176.

1177.

*1178,

1179.
*1180.

*1181.

1182.
*1183,
*1184.

1185.

Krampf in München, chir. Univ.-Klinik.

Kranefuß, Leopold, San.-Rat in Gütersloh.

Krankenhagen, Reg.-Med.-Rat in Frankfurt a. M., Eckenheimer Land-
straße 30.

Kraske, Geh. Rat und Professor zu Freiburg i. Br., Ludwigstr. 41.

Kraske, Hans, Ass. an der chir. Univ.-Klinik zu Freiburg i. Br.

Krause, Alfred, in Zoppot, Schäferstr. 6.

Krause, Fedor, Geh. Med.-Rat, Professor und dirig. Arzt in Berlin W,
Kurfürstenstr. 78.

Krause, Paul, leit. Arzt am Paul-Gerhardt-Stift-Krankenhaus in
Berlin W, Lietzenburger Str. 1.

Krause, Walter, Neubrandenburg (Mecklbg.).

Krayl, Karl, in Stuttgart, Seestr. 89.

Krecke, Albert, in München, Hubertusstr. 80.

Kreglinger, San.-Rat in Koblenz, Mainzer Str. 39a.

Kremer, Wilhelm, Ass.-Arzt in Beetz-Sommerfeld (Ost-Havelland),
Waldhaus Charlottenburg.

Kremser, Th., in Altona (Elbe), Marktstr. 25.

Krenzer, Eduard, in Friemersheim (Niederrhein), Rheinstr. 144.

Kreuter, Erwin, Professor in Nürnberg, städt. Krankenhaus, Flur-
straße.

Kreuz, Lothar, in Berlin NW, Luisenstr. 3.

Krichel, Wilhelm, in Berlin-Tempelhof, Hohenzollernkorso 69.

Krische, Friedrich, zu Freiburg i. Br., Konradstr. 28.

Krogius, Ali, Professor in Helsingfors (Finnland), Nylandgatan 5.

Krok, Fritz, Professor in Köln, Lütticher Str. 38.

Kroll in Posen (Poznan), Ritterstr. 14 (Katajcezaka 14).

Kroll, Fritz, in Berlin-Friedenau, Auguste-Victoria-Krankenhaus.

Kron, Walter, Direktor des Kreiskrankenhauses zu Nauen i. M.

Kronacher in Nürnberg, Frauentorgraben 43.

Kronacher, Hofrat in München, Siegmundstr. 3.

Kronheimer, Herm., in Nürnberg, Bauerngasse 36.

Krückmann, Geh. Med.-Rat und Professor in Berlin NW, Altonaer
Straße 35.

Krüger, Hermann, Priv.-Doz. in Weimar, Bernhardtstr. 3.

Krüger, Hugo, in Dresden-A., Gabelsbergerstr. 24.

Krüger, Kurt, in Stettin, Krankenhaus Bethanien.

Krueger, R., in Berlin W, Joachimsthaler Str. 19.

Krüger-Franke in Kottbus, Bahnhofstr. 28.

Krukenberg, Professor in Elberfeld.

Krumm, F., Med.-Rat und chir. Oberarzt am evang. Diakonissenhaus
in Karlsruhe (Baden), Belfortstr. 21.

von Kryger, Professor in Erlangen.

Kudlek, Chefarzt am Marienkrankenhaus in Düsseldorf, Duisburger
Straße 112. $

Kübler, Eugen, Chefarzt der chir. Abt. des Bezirks-Krankenhauses
in Reutlingen.

Kübler, Hugo, in Bremen, Sonnenstr. 3a.

Kühl, Walter, in Altona a. E., Marktstr. 56.

Kühler, Wilh., San.-Rat in Kreuznach.

Kühnast, Georg, zu Plauen i. V.

1186.

1187.
1188.

1189.

L*11%.
1191.

1192,
1193.

1194.
1195.

*1196.
1197.
*1198.
*119.
1200.
1201.
*1202.

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1204.

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*1208.
*1209.

*1210.

*1211.
1212.
1213.

*1214.

+1215.

1216.
+1217.

29

?9

LXIX

. Kümmel, s. oben unter I und Ila.

Kümmell jun., Herrmann, Professor und Ass.-Arzt an der chir. Klinik
in Hamburg 20, Eppendorfer Krankenhaus.

Küster, Ernst, s. oben unter I und Ila.

Küsiner, Geb. Med.-Rat und Professor in Trossin, Bez. Halle a. d. §.

Küttner, Hermann, Geh. Med.-Rat, Professor und Direktor in
Breslau XVI, Wardeinstr. 25.

Kuhn, Direktor des Norbert-Krankenbauses, Berlin-Schöneberg,
Mühlenstr. 3.

Kulenkampff, D., Professor in Zwickau (Sachsen).

Kummant, A. E., in Lodz (Polen), Diakonissenkrankenhaus, Am
Helenbhof 42.

Kummer, Professor und Direktor der chir. Klinik in Genf 15 (Schweiz),
Avenue de Champel.

Kummer, Johannes, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Kranbenatiften
zu Zwickau i. Sa.

Kunckell, Fritz, in Schwiebus, Josefskrankenhaus.

Kunick, Marine-Generaloberarzt a. D. in Sangerhausen, Riestedter
Straße 30.

Kunith, Walter, Direktor des städt. Krankenhauses in Merseburg a. S.
Klosterstr. 7.

Kunsemüller, Gerhard, leit. Arzt des Krankenhauses ‚Hellwig-
Stiftung‘, in Kamen (Westf.).

Kuntzen, Heinrich, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in
Leipzig.

Kunz, Hubert, Ass. an der I. chir. Abt. des Rudolf-Spitales in Wien I,
Goethegasse 3.

Kunze, F. Ernst, in Derne bei Dortmund, Reichsadler.

Kunze, Wilhelm, in Hannover, Georgstr. 27.

Kurtzahn, Hans, Ass. an der chir. Univ.-Klinik zu Königsberg i. Pr.,
Lange Reihe 2.

Kuthe, E., Geh. San.-Rat in Berlin W, Uhlandstr. 29.

Kutter, Ass.-Arzt an der II. chir. Abt. des Krankenhauses am Urban
in Berlin S 59.

Kuttner, S., Ass.-Arzt an der I. chir. Abt. des städt. Krankenhauses
am Urban in Berlin S 59.

von Kuzmik, Paul, Professor in Budapest IV (Ungarn), Muzeum-
körut 37.

Lackner, Felix, in Charlottenburg, Sybelstr. 7.

Ladwig, Arthur, in Leipzig, Liebigstr. 20.

Laemmle, Kurt, Oberarzt am Mecklbg.-Strelitzschen Landeskranken-
haus Carolinenstift in Neustrelitz.

Läwen, Georg Arthur, Professor in Marburg a. d. Lahn, chir. Univ.-
Klinik.

Lameris, Professor in Utrecht (Holland).

Lammert, Hofrat in Regensburg, Weißenburger Str. 23.

‚Lampe, Oberarzt in Tiegenhof bei Danzig.

Lamprecht, Joachim, in Berlin-Charlottenburg, Goethestr. 82.

Landau, Hans, Priv.-Doz. und Ass. an der chir. Univ.-Klinik der
Charité in Berlin W, Kurfürstendamm 201.

Landauer, Fritz, in Berlin-Schöneberg, Erdmannstr. 5.

Landelius, Emanuel, dirig. Arzt in Hudikswall (Schweden).

1218. Dr.

L 1219.

*1220.

1221.

1222,
1223.

L 1224.
*1225.
1226.
1227.
*1228.
*1229.
1230.
1231.
1232.
1233.
1234.
*1235.

*1236.
L 1237.

L 1238.

1239.

1240.

1241.
1242,
*1243.

*1244.

1245.
1246.

1247.

1248.

*”1249.
*1250.
1251.

L 1252.

1253.

*1254.

1255.

1256.

LXX

Landois, Felix, Professor und dirig. Arzt der chir. Abt. des Elisabeth-
Krankenhauses in Berlin W, Barbarossaplatz 1.

Landow, Professor und Oberarzt des städt. Krankenhauses in Wies-
baden, Bierstädter Str. 23.

Landsbeck, Albert, leit. Arzt des Krankenhauses der Barmherzigen
Brüder in Paderborn, gestorben. |

Landwehr, Heinrich, in Köln a. Rb., Göbenstr. 3.

Lange, B., Professor in Stuttgart, Werastr. 39.

Lange, Fritz, Geh. Hofrat und Professor in München, Harlachinger
Str. 10, Orthop. Klinik.

Lange, F., (Neuyork) in Lonkorrek bei Lonkorsz (Westpr.).

Lange, Georg, in Berlin W, Fasanenstr. 32.

Lange, Karl Fredrik, dirig. Arzt in Oerebro (Schweden).

Lange, Kurt, in München, chir. Univ.-Klinik.

Lange, Otto, Oberarzt in Zeitz.

Lange, Paul, Leiter des Krankenhauses in Donaueschingen.

Langemak, Oscar, in Erfurt, Marstallstr. 8.

Lantzius-Beninga, Ass.-Arzt an d. chir. Univ.-Klinik in Göttingen.

Laqua in Breslau, chir. Klinik.

Lasch zu Rostock i. Mecklbg., Luisenstr. 6.

Laubmann, Hans, Ass.-Arzt in Regensburg, Gabelsbergerstr. 9.

Lauer, Wilhelm, Volontärarzt an der chir. Univ.-Klinik Berlin N 24,
Koepenick, Bahnhofstr. Siedlungshaus.

Lauxen, Chefarzt des Knappschaftskrankenhauses in Sulzbach (Saar).

Lazarević, Vojin, Primärarzt und Vorstand der chir. Abt. des Kanton-
spitals in Veliki-Beckerek (S.H.S.).

Lazarraga, Jose, in Malaga (Spanien), Monte Sancha.

Lean, J. Mc., Ass. a. d. Univ.-Klinik the John Hopkins Hospital in
Baltimore, Maryland (U. S. A.).

Lebsche, Max, in München, chir. Univ.-Klinik.

Lechner, Frin., Ellen, in Bonn, chir. Univ.-Klinik.

Lehfeldt, Moritz, in Berlin-Südende, Steglitzer Str. 24.

Lehmann, J. C., Professor und Oberarzt der chir. Univ.-Klinik zu
Rostock i. M., Lloydstr. 20.

Lehmann, Walter, Priv.-Doz., chir. Klinik in Göttingen.

Lehrnbecher in Magdeburg, Krankenhaus Sudenburg.

Leischner, Hugo, Priv.-Doz. und Vorstand der I. chir. Abt, des Landes-
krankenhauses in Brünn (C.S.R.), Masarykstr. 6.

von Lelyveld, L. P., in Utrecht (Holland), Burgem. Reigerstr. 84.

Lembke, H., in Freiburg i. Br., Bismarckstr. 6, Univ.-Frauenklinik.

Lemmen, Wilhelm, Chefarzt des Knappschafts-Lazaretts in Völk-
lingen a. Saar, Wilhelmstr. 48.

Lempp, Herrmann, in Innsbruck, chir. Univ.-Klinik (Tirol).

Lengemann in Bremen, Am Dobben 145.

Lengnick, Hans, dirig. Arzt der städt. Heilanstalt in Tilsit, Sommer-
straße 44.

Lenschow, Gustav, Ass.-Arzt am Communalofsykehus in Oslo (Nor-
wegen).

Lenize, Karl, zu Münster i. Westf., Kanonengraben 11.

Lenz, E., in Hamburg, Schröderstiftstr. 16.

Lenzmann, R., Professor, San.-Rat und Oberarzt in Duisburg,

Börsenstr. 5.

LXXI

*1257. Dr. Leporin, H., San.-Rat in Kuhnern, Kreis Striegau (Schlesien).

1258.
1259.
1260.
1261.
*1262,
1263.
1264.

*1265.
*1266.

9?

?9

Leschke, Erich, Professor in Charlottenburg, Mommsenstr. 42.

Lessing, Hermann, in Berlin W 15, Uhlandstr. 42.

Lessing, R., Ober-Reg.-Med.-Rat in Hamburg, Weidenallee 2a.

Levai, Josef, Hofrat in Budapest (Ungarn), Rudolfsplatz 6.

Levi, Siegfried, in Beuthen (O.-Schl.), Hohenzollernstr. 12a.

Levit, J., Doz. in Prag II (C.S. R.), Wenzelsplatz 49.

Levy, Alexander, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in München, Nuß
baumstr. 20.

Levy, Lorenz, in Wiesbaden, Taunusstr. 11.

Levy, Richard, Professor in Hamburg 36, Eckernförder Str. 4.

Levy, William, in Berlin W 30, Maaßenstr. 22.

Lewin, Arthur, San.-Rat in Berlin W 50, Tauentzienstr. 13.

Lexer, 8. oben unter IlI a.

Lezer, K., in Neuburg a. d. Donau.

Libowitz, Max, Ass. am städt. Krankenhaus Friedrichshain in Berlin NO.

Lichtenauer in Stettin, Behr-Negendank-Str. 3.

von Lichtenberg, A., Profesor in Berlin W 50, Marburger Str. 3.

Lichtenstein, Hermann, in Berlin-Lankwitz, Viktoriastr. 55.

Liebert, E., in Ulm a. D., Bahnhofstr. 3.

Lieblein, Viktor, Professor in Prag II (C. S. R.), Nikolandergasse 4.

Liek, E., in Danzig, Sandgrube 38/40.

Liepmann, Wilhelm, Professor in Berlin W 15, Fasanenstr. 41.

van Lier, E. H., in Amsterdam (Holland), Johannes Verhulststraat 39.

Lieschied, Alfred, Ass. an der chir. Univ.-Kliuik in Halle a. S.

Lihotzky, Eduard, Ass.-Arzt am Krankenhaus Westend, in Char-
lottenburg.

Lilienfeld, S., in Frankfurt a. M., Lessingstr. 14.

Lind, Erich Henning, dirig. Arzt des Provinzialkrankenhauses in
Örnsköldsvik (Schweden).

Lindboe, Einar Fredrik, in Oslo (Norwegen), Josefinegatan 30.

Linde, Fritz, Chefarzt des Knappschaftskrankenhauses in Gelsen -
kirchen.

Lindemann, August, leit. Arzt in Düsseldorf, Arnoldstr. 15.

Lindenstein, Louis, in Nürnberg, Königstr. 56.

Lindgren, Uno, Gothenburg (Schweden).

Lindquist, Erich, in Malmö (Schweden), Allmänna Sjukhus.

Lindgvist, Silas, Chefarzt und Direktor des Krankenhauses in Södertölje
bei Stockholm (Schweden).

Lindstroem, Erik, dirig. Arzt in Gefle (Schweden).

Lindström, in Wasa (Finnland).

Linhart, Walter, in Graz (Deutsch-Österreich), chir. Abt. des Spitals
der barmh. Brüder, Murplatz 9.

Linhart, Wilhelm, in Hradzen bei Staab (C. S. R.).

Linkenheld, Fritz, leit. Arzt des städt. Krankenhauses in Wilhelms-
haven, Viktoriastr. 22.

Linsmayer, Heinrich, Primararzt am allg. Krankenhaus in Wiener
Neustadt (Österreich).

Littauer, Arthur, in Leipzig, Jakobstr. 11.

Litthauer, Max, San.-Rat in Berlin W, Königin- Augusta-Str. 50.

Lobenhoffer, Wilhelm, Professor und Direktor des allg. Kranken-
hauses in Bamberg, Michelsberg 2.

LXXII

*1299. Dr. von Lobmayer, Geza, Doz. in Budapest IV (Ungarn), Graf Karolyi

1300.
*1301.
*1302.

1303.

1304.

1305.
*1306.

L 1307.

1308.

1309.

1310.
*1311.
*1312.

1313.

1314.
*1315.
1316.
*1317.
*1318.
1319.
1320.
*132]1.
1322,
*1323.
*1324.
1325.
T*1326.

*1327.
1328.

1329.
1330.

1331.
*1332,
1333.

*1334.
*1335.

1336.
*1337.

*1338.

1339.
1340.

Utcza 22.

Löfberg, Otto, Chefarzt des allg. Krankenhauses in Malmö (Schweden).

Loeffler, Friedrich, Professor in Halle a. S., Zinksgartenstr. 8a.

Löhr, Wilhelm, Priv.-Doz. in Kiel, Karlstr. 35.

Lövy in Berlin N, Kastanienallee 2.

Loewe, Arno, San.-Rat in Dresden, Johann-Georgen-Allee 12.

Loewe, Otto, in Frankfurt a. M., Zeppelinallee 1.

Loewenstein, Leo, in Berlin W 15, Kaiserallee 207.

Loose in Bremen. _

Looser, E., in Winterthur (Schweiz).

von Lorentz, Reg.-Med.-Rat in Kassel, Hohenzollernstr. 92.

Lorenz, Hans, Professor in Wien VIII, Alserstr. 45.

Lorenz, Rud., San.-Rat in Berlin-Wilmersdorf, Hohenzollerndamm 184.

Los, Franz, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
in Stettin, Apfelalle 30a.

Lossen, Direktor des St. Joseph-Krankenhauses in Mörs, Uerdinger
Straße 10.

Lotheisen, Professor und Primararzt in Wien I, Auerspergstr. 2.

Lotsch, Fritz, Professor in Burg bei Magdeburg, Kreiskrankenhaus.

Lotzin, Alfred, San.-Rat in Allenstein (Ostpr.), Steinstr. 3.

Loubier in Berlin-Lichterfelde, Karlstr. 18.

Lubinus in Kiel, Brunswicker Str. 8.

Lucas, dirig. Arzt in Tr.er, Nordallee 9.

Luchs, Ludwig, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Erlangen.

Ludewig, Bruno, in Berlin S, Bärwaldtstr. 61.

Ludloff, K., Professor in Frankfurt a. M., Schumannstr. 11.

Lück, Alfred, in Brieg, Bez. Breslau.

Lüken, Adolf, in Emden, Am Delft 36.

Lüning, Dozent in Zürich VII (Schweiz), Plattenstr. 51.

Lüthi, A., Chefarzt der chir. Abt. des Bezirksspitals in Thun (Schweiz),
Baselig 36.

Lütkens in Berlin N 24, Ziegelstr. 5—9.

Lüttgens, Max, in Dinslaken (Niederrhein), Schloßstr. 1, evang.
Krankenhaus.

Lukas, Erich, in Stenda), Arnımer Str. 144.

Lundberg, Sven, Ass.-Arzt an der gynäkol. Univ.-Klinik in Upsala
(Schweden).

Lundblad, Olaf, dirig. Arzt in Venersborg (Schweden).

Lundmark, Rudolf, dirig. Arzt in Karlskrona (Schweden).

Larz, Ignaz, Oberarzt am Marien-Hospital in Osnabrück, Wittkop-
straße 15.

Lurz, Leonhard, in Heidelberg, chir. Univ.-Klinik.

Luiz, Karl, dirig. Arzt des Krankenhauses in Berlin-Pankow, Kavalier-
straße 12.

Luxenburger, A., Professor in München, Adelheidstr. 14.

Mac Lean, Marine-Generaloberarzt a. D., leit. Arzt des Stadtkranken-
hauses in Wurzen (Sachsen).

Machol, Alfred, Professor und Direktor des städt. Krankenhauses in
Erfurt.

Mackenrodt, Professor in Berlin W 10, Bendlerstr. 19.

Madelung, O., Geh. Med.-Rat und Professor in Göttingen, Merkelstr.11.

1357.

1358.
1359.

*1360.
1361.

1362.
1363.

*1364.
1365.
1366.

*1367.
1368.

*1369.
1370.
*1371.

*1372.

1373.
1374.
1375.
1376.

*1377.
1378.
1379.

LXXII

Madlener, Max, Hofrat und Oberarzt in Kempten (Algäu, Rgbz.
Schwaben).

Magnus, Georg, Professor in Jena, Humboldtstr. 4.

Mahler, Frl. Charlotte, in Frankfurt a. M., chir. Univ.-Klinik.

Maier, Otto, Ass.-Arzt an der chir. Klinik in Innsbruck (Tirol).

Maier, Rudolf, in Außig (C. S. R.), Teplitzer Str. 61.

Mainzer, Max, in Frankfurt a. M., Neckarstr. 5.

Makai, Endre, Chefarzt in Budapest IV (Ungarn), Väcziutca 71.

Malthe in Oslo (Norwegen).

Mamlock, Gotthold, in Berlin W, Fasanenstr. 5l.

Manasse, Paul, San.-Rat in Berlin W 50, Bamberger Str. 3.

Mandel, Walter, Ass. am kathol. Krankenhaus in Erfurt.

Mandry, Geb. San.-Rat in Heilbronn a. N., Gartenstr. 48.

Mangold, Karl, San.-Rat in Eßlingen (Neckar).

Mann, Robert, Primararzt am Krankenhaus zu Wolfsberg in Kärnten
(Deutsch- Österreich).

Mannel, Ernst, Oberarzt am Landeskrankenhaus in Kassel, Mönche-
bergstr. 41.

Manninger, Vilmos, Priv.-Doz. in Budapest VIII (Ungarn), Jozsef-
utca 2.

Manzke, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des städt. Krankenhauses in
Stettin.

Marcus, Max, in Berlin NW, städt. Krankenhaus Moabit.

Marcuse, Erich, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Virchow-Kranken-
hauses in Berlin N 65.

Marcuse, J., in Berlin-Schöneberg, Wielandstr. 10.

Maret, Jos., San.-Rat und dirig. Arzt in Trier, Christophstr. 16.

Marchand, siehe oben unter I.

Mark, Hans, Sek.-Arzt am Krankenhaus Wieden in Wien IV, Favo
ritenstr. 27; z. Z. in Berlin-Dahlem, Werderstr. 20.

Marquardt, leit. Arzt des Hospitals zum heiligen Geist in Hagen
(Westf.), Uhlandstr. 6.

Marsch, leit. Arzt des Vereinskrankenhauses zu Beeskow i. d. Mark.

Marschke, Ernst, in Neiße (Schlesien), Parkstr. 3.

Martens, Eduard, in Crossen (Oder), Bismarckstr. 12.

Martens, Max, Geh.-Rat und Professor in Berlin W 15, Fasanenstr. 72.

Marlin, Bernh., Professor und Ass. an der chir. Univ.-Klinik, Char-
lottenburg, Bismarckstr. 45.

Martin, E., Professor und dirig. Arzt in Köln, Kaesenstr. 11.

Martin, Georg, in Rottweil (Württemberg).

Martin, Karl, Ass. am städt. Krankenhaus in Berlin-Lichtenberg,
Hubertusstr. 4.

Martineck, Oberstabsarzt und Professor, Leiter der Sanitäts- Abt. des
Reichsarbeitsministeriums in Berlin-Südende, Karlstr. 4.

Martini, Ed., San.-Rat, dirig. Arzt in Hagen (Westf.), Hochstr. 23a.

Martins, Günther, in Ottersberg bei Bremen, Prov. Hannover.

Martiny, Koloman, Krankenhausdirektor in Trencin (Ungarn).

Martius, H., Priv.-Doz. in Vilich bei Beuel (Rhein), Schillerstr. 8,
Rgbz. Köln.

Marwedel, Professor und dirig. Arzt in Aachen.

Marx, dirig. Arzt in Buer (Westf.), Hagenstr. 29.

Marz, Rudolf, in Los Angelos (Kalifornien), Hotel Trinity.

LXXIV

1380. Dr. Marzxer, H., Oberarzt am Krankenhaus Westend, II. chir. Abt., in

1381.
1382.

1383.
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*1408.

*1407.

9?

Charlottenburg.

Maschke, Stabsarzt a. D. in Bad Harzburg, Bismarckstr. 43.

Matschuck, Fritz, Städt. Krankenhaus Moabit, chir. Abt., in Berlin NW.

Matt, Franz, Priv.-Doz. in München, chir. Univ.-Klinik.

Mattheus, Fritz, in Görlitz, Struvestr. 10.

Matthias, Fr., zu Königsberg i. Pr., Hinter Tragheim 8a.

Matti, Hermann, Professor in Bern (Schweiz), Sonnenbergstr. 9.

Matz in Waren a. Müritzsee.

Mau, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Kiel, Hospitalstr. 40.

May, Paul, Primararzt in Breslau, Kaiser-Wilhelm-Str. 59.

Mayer, Ernst, in Köln a. Rh., Friesenplatz 12.

v. Meer, Alb., dirig. Arzt des städt. Krankenhauses in Düren (Rhein-
land), Hohenzollernstr. 32.

Mehler, H., San.-Rat in Georgensgmünd (Bayern).

Mehlhorn, Werner, in Hannover, Bödekerstr. 34.

Meier, Leo, Chefarzt der chir. Abt. des Krankenhauses in Coburg,
Ketschendorfer Str. 35.

Meisel, P., Professor in Konstanz, Mainaustr. 33.

Meißner, Georg, in Feuerbach bei Stuttgart, Bismarckstr. 69.

Meißner, P., zu Kötzschenbroda, Carolastr. 1.

Melchior, Eduard, Professor in Breslau XVI, Tiergartenstr. 66.

Menckhoff, Walter, in Potsdam, Breite Str. 27.

Mendler, Alfred, in Ulm a. D., Parkstr. 11.

de Menezes, Antonio, Chef des Laboratoriums der med. Fakultät
in Lissabon, Rue de D. Pedro V—53 (Portugal).

Menge, C., Geh. Hofrat und Professor in Heidelberg, Zeppelinstr. 33,

Menne in Bad Kreuznach (Rheinland), Ludendorffstr. 15.

Menschel, Geh. Ober-Med.-Rat in Bautzen.

Mensinck, August, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des St. Hedwigs-
krankenhauses in Berlin N.

Mentler, Wilhelm, San.-Rat und dirig. Arzt in Hörde bei Dortmund
(Westf.).

Merckle, Wolfgang, leit. Arzt des städt. Krankenhauses in Franken-
thal (Pfalz), Gartenstr. 7.

Merres, Friedrich, in Berlin SO 26, Mariannenplatz 21.

Mertens, F., in Bremerhaven, Bismarckstr. 15.

Mertens, H., Chirurg am Vereinskrankenhaus zum Roten Kreuz in
Bremen, Georgstr. 57/58.

Mertens, Vic. E., in München, Barerstr. 48.

Methling, Curt, in Stettin, Kaiser-Wilhelm-Str. 92.

Metge, Ernst, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik zu Rostock i.
Mecklbg., Schillerstr. 5.

Methner, San.-Rat und dirig. Arzt in Oppeln, Eichstr. 1.

Metten, G., leit. Arzt der chir. Abt. zu Hamm i. Westf., Bahnhofstr. 1.

Mettenleiter, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in München.

Metzler, Franz, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Graz (Steiermark).

Meyburg, H., zu Plauen i. V., Reichsstr. 18a.

Meyer, Albrecht, in Bad Kreuznach, Diakonie-Anstalten.

Meyer, Arthur, in Berlin-Wilmersdorf, Jenaer Str. 8.

Meyer, Arthur W., Professor und dirig. Arzt d. II. chir. Abt. d, Kranken-

hauses Westend-Charlottenburg in Berlin W, Ansbacher Straße 51.

1422, Dr.

*1423,
1424.

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*1428,
1429.

* 1430.

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1461.
L*1462.

99

99?

29?

29

99

3?

9?

LXXV

Meyer, Edmund, Professor in Berlin W, Victoria-Luise-Platz 9.

Meyer, Felix G., Ass.-Arzt am Auguste-Victoria-Krankenhaus in
Berlin-Schöneberg, chir. Abt.

Meyer, Hans, dirig. Arzt der Röntgen-Abt. des städt. Krankenhauses
in Bremen.

Meyer, Hermann, zu Dessau i. A., Teichstr. 68.

Meyer, Hermann, in Göttingen, Weinder Landstr. 16.

Meyer, Ludwig, in Berlin W, Königin- Augusta-Str. 12.

Meyer, Oskar, in Lübeck, Königstr. 17.

Meyeringh, Heinrich, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Göttingen,
Herzberger Landstr. 30.

Michael, P. R., Prosektor in Utrecht (Holland), chir. Univ.-Klinik,
Justus Effenstraat.

Michaelis in Kottbus (N.-Lausitz),- Kaiserstr. 69.

Michaelis, G., Professor in Berlin-Steglitz, Albrechtstr. 131.

Michelsohn, Julius, in Hamburg 37, Klosterallee 4.

Michelsson, Friedrich, in Berlin W 30, Hohenstaufenstr. 23.

Milch, Henry, in New York, 220 West 11 Street City N. Y. (U. S. A.).

Milner in Leipzig, Salomonstr. 18a.

Mintz, W., Professor in Riga (Lettland), Elisabethstr. 45—47, Wohn.2.

Mirauer in Calbe a. S., Krankenhaus.

Mislowiizer, Eduard, in Berlin C, Alexanderstr. 21.

Mitra, Subodh, in Calcutta, 78 Raja Rajendra lal Mitra Road (Indien);
Z. Z. in London, Mess. Grindlay and Co. 54 Parlamentstr. (Eng-
land).

Mitsopoulos in Saloniki (Griechenland).

Möhring, Kurt, in Kassel, Kronprinzenstr. 25.

von Möller in Lemgo (Lippe).

Möller, Werner, in Gällivare (Schweden).

Moennich, Rostock-Gehlsdorf (Mecklbg.), Fr.-Franzstr. 13.

Möser, Paul, Oberarzt in Berlin-Britz, Kreis-Krankenhaus, chir. Abt.

Möslein, Reg.-Med.-Rat in Berlin-Dahlem, Oskar-Heleneheim.

Mohr, Karl, Ass.-Arzt am städt. Krankenhaus in Stettin, Apfel-
allee 72.

Moll, W., leit. Arzt des St. Vincenzkrankenhauses in Paderborn,
Bußdorfwall 16.

Momburg, Professor in Bielefeld, Bahnhofstr. 50.

Mommsen, Friedrich, Oberarzt in Berlin-Friedenau, Homuthstr. 7.

Monnier, Eduard, Priv.-Doz. in Zürich (Schweiz), Pestalozzistr. 58.

Moraller, San.-Rat in Berlin-Wilmersdorf, Motzstr. 47.

Moraweck, Hans, leit. Arzt des evang. Krankenhauses in Hohen-
limburg, Bismarckplatz 3.

Morgenroth, Geh. Med.-Rat, Professor i. Berlin-Dahlem, Wildenow-
straße 38, gestorben. u

Morgenstern, Günther, Ass.- Arzt am Krankenhaus in Berlin-Lankwitz.

Morian, Richard, Geh. San.-Rat in Essen a. Ruhr, Henriettenstr. 2.

Morsan, Richard, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Leipzig,

Hardenbergstr. 18.

Mosberg, Bernhard, in Bielefeld, Koblenzer Str. 2a.

Moscytz, Georg, in Berlin N 65, Exerzierstr. 11a.

Mosenthal, Albert, in Berlin W 50, Augsburger Str. 64.

Moser, Ernst, in Zittau (Sachsen), Reichsstr. 2.

*1463. Dr.

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1465.
1468.

L 1467.

*1468.

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L 1485.

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*1495.
*1496.

1497.

1498.
1499.

L 1500.

LXXVI

Moser, Rudolf, in Essen-West, Haedekampstr. 3.

Moses, Bruno, in Charlottenburg, Uhlandstr. 182.

Moses, Harry, zu Königsberg i. Pr., Tragh. Kirchenstr. 55.

Most, August, Professor in Breslau XVI, Tiergartenstr. 86.

Moszkouwrcz, Ludwig, Primararzt in Wien VIII, Lange Gasse 72.

Mühsam, Eduard, in Berlin-Schöneberg, Innsbrucker Str. 12.

Mühsam, Richard, Professor und Direktor der chir. Abt. des Rudolf-
Virchow-Krankenhauses in Berlin N 65.

Müller, Cornelius, in Ségesvar (Rumänien).

Müller, Ernst, Professor und dirig. Arzt an der Olgaheilanstalt in
Stuttgart, Kronenstr. 47.

Müller, Ernst, leit. Arzt des Kreiskrankenhauses in Bernburg ( Anh.).,
Kaiserstr. 25.

Müller, Georg, San.-Rat in Berlin N, Johannisstr. 14/15.

Müller, Mart. Paul, Oberstabsarzt und San.-Rat in Leipzig, Dufour-
straße 6—10.

Müller, Paul, San.-Rat und Oberarzt zu Waldenburg (Schlesien).

Müller, Paul Friedrich, Chefarzt des stădt. Krankenhauses in Lan-
dau (Pfalz), Nordring 17.

Müller, Robert Franz, in Charlottenburg, Bismarckstr. 11.

Müller, Rudolph, San.-Rat in Blumenthal (Hannover).

Müller, Theodor, in Augsburg, Gesundbrunnenstr. 3/0.

Müller, W., s. oben unter Ila.

Müller, Walter, Priv.-Doz. in Marburg a. L.

Müller-Gottsched, R., zu Auerbach i. V., Moltkestr. 5.

Müller-Hagen, Rudolf, Oberstabsarzt a. D. und leit. Arzt des Jo-
hanniter Krankenhauses in Neusalz a. O.

Müller- Rhein, P. A., Professor und dirig. Arzt am Diakonissen-
Krankenhaus in Dresden-N., Radeberger Str. 51.

Müllerheim, Rob., San.-Rat in Berlin W 62, Burggrafenstr. 6.

Münnich, G. E., Professor und dirig. Arzt des Deutschen Hospitals
in Valparaiso (Chile), Casilla 1542.

Münnich, Reg.-Med.-Rat in Erfurt, Rulianusstr. 7.

Mulzer, Max, in Memmingen, Mulzerstr. 3.

Murillo y Palacios in Madrid (Spanien).

Muskat, Gustav, in Berlin W, Kurfürstendamm 56.

Muskens, L. J. J., in Amsterdam (Holland), Vondelstraat 136.

Mustafa, Hüssein Awin, aus Konstantinopel; z. Z. in Radowischta
(Serbien).

Mutschler, S., in Isny (Algäu).

Naegeli, Th., Priv.-Doz. und Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Bonn
a. Rh., Theaterstr.

Nagelsbach, Eduard, in Gore, American Mission, Adia Atiba (Abes-
sinien). `

Nagel, W., Professor in Berlin W 57, Potsdamer Str. 96.

Nagel, Zoltan, in Berlin W 30, Schwäbische Str. 20.

Nagy, Andreas, Spitalarzt in Schässburg-Sighisoura, Siebenbürgen
(Rumänien).

Nahmmacher, F. W., in Dresden-A., Reichstr. 17.

Nast-Kolb, Oberarzt am Katharinen-Hospital in Stuttgart, Kepler-
straße 27.

Nather, Karl, Ass. an der chir. Klinik in Zürich (Schweiz).

1501. Dr.

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L 1538.
*1539.

1541.
*1542.

»1543.

+1544.
1545.

LXXVII

Nauck, Wilhelm, Ass.-Arzt an d. chir. Univ.-Klinik in Greifswald.

Naumann, Hermann, in Leipzig, chir. Univ.-Klinik, Liebigstr. 21.

Naumann, Martin, in Riesa a. E., Georgplatz 7.

Neck, Karl, in Chemnitz (Sachsen), Roßmarkt 11.

Neddersen in Aurich.

Nehrkorn, Professor und Chefarzt in Elberfeld, Königstr. 136.

Neu, Maxim., Professor in Heidelberg, Zähringer Str. 27.

Neubauer, Bernard, in Teplitz-Schönau (C.S. R.), Königstr. 2.

Neuber, s. oben unter I.

Neuberger, Johann, in Wien IX, Garnisongasse 22.

Neubert, Walter, in Chemnitz, Inn. Johannisstr. 1.

Neudörfer, Arthur, Primararzt in Hohenems (Vorarlberg).

Neugebauer, Fr., Primararzt in Mährisch-Ostrau (C.S.R.).

Neuhäuser in Charlottenburg, Kantstr. 124.

Neuhaus, Professor in Charlottenburg, Joachimsthaler Str. 16.

Neukirch, Ochtrup i. Westf., Kreiskrankenhaus.

Neumann, Karl, leit. Arzt am Krankenhaus in Dramburg (Pomm.).

Neupert, Erich, dirig. Arzt der I. chir. Abt. des Krankenhauses
Westend in Charlottenburg, Neue Kantstr. 17.

Neustadt, Max, in Berlin N 57, Schönhauser Allee 31.

Nicht, San.-Rat und dirig. Arzt in Breslau 18, Kaiser-Wilhelm-Str.191.

Nicolai, J. Th., in Amsterdam, Lindenheuvel 9.

Ntcolas, Lothar, Ass.- Arzt an d. chir. Univ.-Klinik in Jena, Kuhlaische
Str. 3.

Nieber, Otto, in Breslau, Kilosterstr. 10.

Nieden, Hermann, Professor in Jena, Westendstr. 33.

Niederle, Bohuslav, Med.-Rat und Primararzt in Kladno (C.S. R.).

Niederstein in Bielefeld, Coblenzer Str. 8.

Niemann, Clem., San.-Rat in Rheine (Westf.), Neunkirchstr. 19.

Niendorf, Frin., in Hannover, Stadtkrankenhaus, I. chir. Abt.

Nieny in Schwerin (Mecklbg.), Wismarsche Str. 15.

Nieper, Geh. Med.-Rat, Kreisarzt und dirig. Arzt in Goslar.

Niesert, Emil, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des St. Johanneshospitals
in Hamborn.

Nilssen, Asbjörn, in Kristiania (Norwegen), Kristian- August-Gatan 2.

Nissen, San.-Rat in Neiße.

Nissen, Rudolf, in München, chir. Univ.-Klinik.

Nitze, Oskar, in Berlin O, Kopernikusstr. 22.

Noesske, Kurt, Professor in Blasewitz-Dresden, Residenzstr. 37.

Noetzel, Wilhelm, Professor und Chefarzt der chir. Abt. des Bürger-
hospitals in Saarbrücken I, Schloßplatz 11.

Noll, Ferdinand, Geh. San.-Rat in Hanau a. M., Frankfurter Str. 39.

Noll, Rudolf, in Hanau a. M., Hospitalstr. 43.

Nolte, Th., in Berlin W 62, Lutherstr. 6.

Noordenbos, W., Professor in Amsterdam (Holland), Emmaplein 10.

Nordmann, Ernst, in Bad Harzburg.

Nordmann, O., Professor und dirig. Arzt am Auguste-Victoria-
Krankenhaus, Berlin-Schöneberg W 10, Königin- Augusta-Str. 52.

Normann, Erik, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Upsala
(Schweden).

Norrlin, L., leit. Arzt in Vesteräs (Schweden).

Nowakowski in Posen (Polen), Lindenstr. 2.

*1546. Dr.

L*16547.
1548.

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+1559.
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*1577.
*1578.

1579.
L*1580.
*1581.

L 1582.

LXXVIII

Nussbaum, Adolf, Prof. und Oberarzt d. chir. Univ.-Klinik in Bonn
a. Rh. -

Nyström, Gunnar, Professor und Direktor der chir. Univ.-Klinik in
Upsala (Schweden).

Oberhofer, Joseph, in Ravensburg, Elisabeth-Krankenhaus (Württem-
berg).

Oberst, Geh. Med.-Rat und Professor in Halle a. S., Merseburgerstr. 59.

Oberst, A., Professor zu Freiburg i. Br., Leuhovstr. 6.

Oberth, Julius, Direktor und Primararzt in Schaeeburg (Rumänien).

Ochsner, Anton, in Chicago (U. S. A.).

Ocker, August, in Berlin W, Derfflingerstr. 21.

Odelga, Paul, in Wien IX, Garnisongasse 11.

Odermatt, Direktor des Kantonspitals in Liestal (Schweiz).

Oehlecker, F., in Hamburg 39, Sierichstr. 90.

Oehler, Ferdinand, Professor in Erfurt, Gartenstr. 2.

Oehler, J., Professor und Chefarzt der chir. Abt. des Diakonissen-Kran-
kenhauses Henriettenstift in Hannover, Prinzenstr. 6.

Oelsner, Georg, in Charlottenburg, Mommsenstr. 9.

Oelsner, L., in Gotha, Albrechtstr. 8.

Oerström, Sven, Chefarzt des Prov.-Krankenhauses Bollnäs in Häl-
singland (Schweden).

Ohse, Ernst, Oberstabsarzt a. D. und Chefarzt des Kreiskrankenhauses
in Mohrungen (Ostpr.).

Oidtmann, dirig. Arzt in Amsterdam (Holland), Prinzengracht 758.

Olivecrona, Herbert, Ass.-Arzt in Stockholm (Schweden), Sera-
finenlazarett.

Opitz, E., Geh.-Rat und Professor zu Freiburg i. Br., Goetheplatz 2.

Oppenheimer, Rudolf, in Frankfurt a. M., Bockenheimer Anlage 38.

Orator, Viktor, in Wien, Klinik Eiselsberg.

Orfila, Clinica Ginecologica Hospital de Caridad in Montevideo
(Uruguay, Südamerika).

Orth, Oskar, in Homburg (Saarpfalz), Landkrankenhaus.

Osman, Bahir, Stabsarzt der türkischen Armee, Volontärass. an der
chir. Klinik in Leipzig.

Osterland, Wilhelm, Stabsarzt bei der Sanitätssteffel zu Königsberg
i. Pr.

Ostermann, Chefarzt der chir. Abt. des Kruppschen Krankenhauses
in Essen.

Ostermeyer, Karl, in Bremen, chir. Klinik am Dobben 6.

Ostrowski, Siegfr., Oberarzt an der chir. Abt. des Krankenhauses
Moabit, in Berlin-Grunewald, Charlottenbrunnerstr. 2.

Ottendorff, Gust., in Hamburg, Schröderstiftstr. 29.

Otto, Franz, Ass.-Arzt am städt. Krankenhaus in Berlin-Wilmersdorf.

Otto, Rudolf, Wilhelmsburg a. d. Elbe, Schönenfelder Str. 11.

Pabst, Professor und Oberarzt am städt. Krankenhaus in Arnstadt
(Thüringen), Holzmarktstr. 10.

Paetzold, Stabsarzt in Liegnitz, Wörthstr. 1.

Pallin, Gustaf, Dozent in Kristianstai (Schweden).

Palmedo, Claus, Chefarzt am Knappschaftskrankenhaus in Lichten-
stein-Callnberg (Sachsen).

Palmén, Freiherr A. J., Oberarzt an der chir. Univ.-Klinik in Helsing-
fors (Finnland).

1583. Dr.

1584.
*1585.
*1586.

1587.

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1589.
1590.

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1594.

+1595.
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1600.
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*16086.
16086.
*1607.
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L*1609.
1610.
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L 1612.
*1613.
1614.

1615.

??

29

29?

9?

2

LXXIX

Palmit, Geh. San.-Rat in Charlottenburg, Kaiserdamm 1086.

Pamperl, Robert, Priv.-Doz. in Prag II 499, Deutsche chir. Klinik
(C. S. R.).

Paradies, Paul, in Berlin W 15, Meinekestr. 19.

v. Parczewski, Eugen, Posen, Kantaka 2 (Polen).

Partsch, Fritz, in Rostock, chir. Univ.-Klinik.

Partsch, Karl, Geh. Med.-Rat, Professor und dirig. Arzt in Breslau,
Kaiser-Wilhelm-Str. 80.

Paul, Ernst, Ass. an der chir. Klinik in Innsbruck (Tirol).

Paus, Nikolai, Priv.-Doz. und Direktor des amtl. Krankenhauses in
Tönsberg (Norwegen).

Payr, Erwin, Geh. Med.-Rat und Professor in Leipzig, Mozart-
str. 7.

Peiper, Herbert, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Frankfurt a. M.,
Guioletteplatz 37.

Peiser, Alfred, in Berlin-Westend, Hölderlinstr. 11.

Peitmann, Heinrich, dirig. Arzt am Krankenhause Bethanien in
Hörde (Westf.).

Pels- Leusden, Geh. Med.-Rat, Professor und Direktor der chir. Klinik
in Greifswald, Moltkestr. 8—10.

Pendl, Fritz, Direktor und Primararzt des schlesischen Kranken-
hauses in Troppau (C. S. R.).

Perlis, Ignatz, in Lodz (Polen), Petrikauer Str. 29.

Perman, E. S., Chefarzt des Krankenhauses Sabbatsberg in Stock-
holm, Tyrgatan 11 (Schweden).

Pernice, San.-Rat, Professor und dirig. Arzt in Frankfurt a. O.,
Bardelebenstr. 1.

Perthes, s. unter II b.

Pertz zu Karlsruhe i. B., Sophienstr. 23.

Peschiies, K., Sek.-Arzt der chir. Abt. des städt. Krankenhauses in
Königsberg (Pr.), Binter-Tragheim 14.

Petermann, Chefarzt des St. Hedwigkrankenhauses, chir. Abt., in
Berlin W, Uhlandstr. 40/41.

Peters, Anton, Chefarzt der chir. Abt. des Brüderkrankenhauses in
Dortmund, Kronprinzenstr. 29.

Peters, Wilhelm, Priv.-Doz. und Chefarzt des St. Josephs-Kranken-
hauses in Wiesbaden, Humboldtstr. 13.

Petersen, Georg, in Königswusterhausen.

Petersen, H., Professor in Duisburg, Heuserstr. 16.

Petersen, Otto Hellmuth, in Hameln.

Peterson, Constantin, dirig. Arzt des Krankenhauses in Warberg
(Schweden).

Petrén, Gustaf, Professor und Direktor der chir. Univ.-Klinik in Lund
(Schweden), Klementzgatan 3.

Petroff, N., Professor in Leningrad, Kirotschnotja 41.

Pettenkofer, Wilhelm, in München, Bavariaring 20.

Pettersson, Axel, in Upsala (Schweden).

Peuckert, Friedrich, leit. Arzt am Diakonissenhaus Bethanien in
Kreuzburg (O.-Schl.), Milchstr. 6.

Pfanner, Wendelin, Priv.-Doz. in Innsbruck (Tirol), Andreas-Hofer-
Straße 28.

Pfeiffer, C., Chefarzt in Göppingen, Bezirkskrankenhaus.

1616. Dr.

1617.

1618.

*1619.
1620.
1621.

*1622.

*1623.
*1624.
1625.
1626.

*1627.
*1628.

L 1629.

1630.

L 1631.
*1632.
*1633.

1634.
1635.
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1637.

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*1639.
1640.

1641.

*1642.

*1643.

1644.

*1645.

*1646.
1647.

*1648.

1649.
*1650.

1651.

1652.

1653.

1654.
1655.
*1656.

*1657.
*1658,.

LXXX

Pfeil-Schneider, dirig. Arzt des Krankenhauses Kaiser Friedrich in
Schönebeck a. E., Breiteweg 14.

Pfister, Anton, in Pirmasens, Hauptstr. 92.

Pflaumer, Eduard, Professor in Erlangen, Ratsbergerstr. 10.

Pflugmacher, Generaloberarzt in Berlin W, Leipziger Str. 5.

Pförringer, S., San.-Rat in Regensburg, Weißgerbergraben 2.

Philipowiez, Johann, Primarius des Landeshospitals in Czernowitz

(H.S.H.).

Philipp, Ernst, Ass.-Arzt an der Univ.-Frauenklinik in Berlin N 24,
Artilleriestr. 18.

Philippsberg, Kurt, in Berlin-Wilmersdorf, Landhausstr. 40.

Picard, Edwin, Berlin N, Oranienburger Str. 64.

Picard, Hugo, in Berlin NW 6, Charite, chir. Klinik.

Pickart, Ernst, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Berlin N, Ziegel-
straße 5—9. :

Piening, Chefarzt des städt. Krankenhauses in Elmshorn.

Pieper, Reg.-Med.-Rat und Stabsarzt a. D. in Berlin-Tempelhof,
Parkstraße 3/4.

Pieper, M., in Fürstenwalde a. d. Spree, Promenadenstr. 9.

Pietzsch, Generaloberarzt a. D. in Bautzen (Sa.).

Pietzsch, Johannes, in Ellingen (Mittelfranken).

Pillet, Edgar, Marine-Oberstabsarzt und Chefarztin Flensburg-Mürwik.

‘ Pilz, Wilhelm, Oberarzt am Krankenhaus am Urban in Berlin S 59.

Pimentel, M. Henriques, in Amsterdam (Holland), Sarphatikade 16.

Pinner, Hans, in Charlottenburg, Schlüterstr. 31.

Plagemann, H., in Stettin, Moltkestr. 11.

Plagge, H., in Gera (Reuß), Körnerstr. 2.

Plahl, Friedrich, Stadtarzt in Kitzbühel (Tirol).

Plasterk, Hans, in Berlin-Schöneberg, Post Friedenau, Hauptstr. 71.

Plenz in Westend-Charlottenburg, Ahornallee 50.

Plettner, A., San.-Rat und Oberarzt in Dresden-A., Eliasstr. 20b.

Plücker, Professor, San.-Rat und Chefarzt des Krankenhauses in
Wolfenbüttel.

Pochhammer, Professor, leit. Chirurg und Frauenarzt des St. Josephs-
Krankenhauses in Potsdam, Kaiser-Wilbelm-Str. 10.

Podkaminsky, N., in Charkow, Liebknechtstr. 92b (Sumskaja 92b).

Poeck, Erich, in Berlin-Friedenau, Kaiserallee 66.

Poehlmann, Ricn., Krankenhausarzt in Waiblingen bei Stuttgart.

Poelchen, Geh. San.-Rat und dirig. Arzt in Zeitz, Krankenhaus.

Poelzig in Forst (Lausitz), städt. Krankenhaus.

Pohl, Walter, in Deutsch-Krone, Königstr. 75.

Pohrt, Otto, in Schwerin (Mecklbg.), Alexandrinenstr. 2.

Poller, Chef des Krankenhauses der Franziskanerinnen in Saarlouis.

Pollnow, Max, in Berlin NW 23, Altonaer Str. 8.

Polya, Eugen, Professor und Primarius am St. Stephanspital in Buda-
pest (Ungarn), Balvanyut 13.

Pomorski, dirig. Arzt in Posen (Polen).

Poppert, Professor in Gießen.

Port, Konrad, Professor und Direktor des König-Ludwig-Hauses in
Würzburg, Hofstr. 10.

Porzelt in Würzburg, Kapuzinergasse.

Posner, C., Geh.-Med.-Rat und Professor in Berlin W Keithstr. 21.

1662.
1663.

*1664.
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1670.
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*1677.

+1678.

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1680.

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+1684.

1685.
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1690.
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1692.
1693.
1694.
*1695.

*1696.
1697.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.)

93

LXXXI

Posner, Hans, L., in Jüterbog, Mönchenstr. 14.

Poth, Heinrich, in Frankfurt a. M., Langestr. 14.

Prader, Josef, Primarius in Feldkirch (Vorarlberg).

Praetorius, leit. Arzt der urol Abt. d. städt. Krankenhauses Siloah
in Hannover, Königstr. 55.

Preiss, Gustav Adolf, Ass.-Arzt an der chir. Klinik in Zürich I
(Schweiz), Pelikangasse 1.

Priebatsch, Walter, in Berlin W, Potsdamer Str. 48.

Pribram, Bruno Oskar, Priv.-Doz. in Berlin NW, Hindersinstr. 11.

Pribram, Egon Ewald, Priv.-Doz. in Gießen, Gnauthstr. 17.

Proebster, Richard, in Berlin-Dahlem, Kronprinzenallee 171.

Pröhl, Stabsarzt in Potsdam, Alexandrinenstr. 9.

Propping, Karl, Professor in Frankfurt a. M., Holzhausenstr. 68.

Proske, Ruprecht, in Breslau, chir. Univ.-Klinik.

Pullmann, Willy, in Offenbach a. M., Frankfurter Str. 59.

Pulvermacher, David, in Charlottenburg, Kaiser-Friedrich-Str. 55.

Purkert, Karl, in Graz (Steiermark), Joanneumring 8.

Pust, Walter, in Jena, Bismarckstr. 12.

Quaassdorf in Pyrmont, Schloßstr. 14.

de Quervain, F., Professor in Bern (Schweiz), Kirchenfeldstr. 60.

Quiring, chir. Oberarzt des städt. Krankenhauses in Wandsbeck
(bei Hamburg), Schloßstr. 1.

Quodbach, Albert, leit. Arzt der chir. Abt. in Wittenberge (Bez.
Potsdam), Bahnstr. 27.

Rabl, Karl, in Berlin NW 6, Charite, chir. Univ.-Klinik.

Radecke. Walther, Reg.-Med.-Rat und Generaloberarzt a. D. zu Frei-
burg i. Br., Hildastr. 51.

Radmann, San.-Rat und leit. Arzt am Knappschafts-Lazarett in
Laurahütte (Polen).

Radmonn, Carl, in Friedland (Mecklbg.).

Raeschke, Georg, in Lingen a. d. Ems.

Raether, Erich, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Krankenhauses
Bethanien in Berlin SO 26, Mariannenplatz 1—3.

Rahm, Hans, in Breslau, chir. Univ.-Klinik, Tiergartenstr. 66/68.

Ramstedi, Oberstabsarzt und Professor in Münster (Westf.), Am
Kreuztor 8.

Ranzi, Egon, Professor und Leiter der chir. Univ.-Klinik in Innsbruck,
Siebererstr. 5 (Tirol).

. Rapp, Menny, in Frankfurt a. M., Seilerstr. 19.

Rath in Uerdingen (Niederrhein).

Rathcke, Paul, in Berlin O, Petersburger Str. 72.

Rauch, Hans, Ass.- Arzt an der chir. Univ.-Klinik zu Königsberg i. Pr.,
Gluckstr. 14.

Rauchenbichler, Rudolf, Primararzt in Salzburg (Österr.), Faberstr. 6.

Rauenbusch in Buenos Aires, Amenebar 1725, Belgrano (Argentinien).

Rebentisch, Erich, Med.-Rat in Offenbach a. M., Sprendlinger Land-
straße 24.

v. Redwitz, Freiherr Erich, Professor und Vorstand der chir. Poli-
klinik in München, Habsburger Platz 5, I.

Regenauer, W., Chefarzt des Krankenhauses in Ohligs, Baustr. 32.

Regling, Reg.-Med.-Rat und Generaloberarzt a. D. in Magdeburg.-S.,
Klewigstr. 11.

VI

L 1698. Dr.

*

1699.
*1700.
*1701.
*1702.

1703.
1704.

LXXXII

Rehbein, Max, Ass.-Arzt am Krankenhaus in Barmbeck-Hamburg.

Rehn, s. oben unter I und Ila.

Rehn, Eduard, Professor in Düsseldorf, Moorenstr. 5.

Reich, Anton, Professor in Bochum, Josefs-Hospital, Uhlandstr. 54.

Reich, W., San.-Rat in Hannover, Bodekerstr. 1 E.

Reichel, Paul, Geh. San.-Rat, Hofrat, Professor und Direktor des
Stadtkrankenhauses in Chemnitz, Weststr. 17.

Reichenbach, L., in Pirmasens, Zweibrücker Str. 59.

Reichle, Rudolf, in Stuttgart, Sophienstr. 21.

Reichold, Hans, San.-Rat in Lauf a. d. Pegnitz (Bayern).

Reimer in Tapiau (Ostpr.).

Reimer, Hans, Ass.- Arzt am Krankenhaus Westend in Charlottenburg.

Reinecke in Hamburg 5, An der Alster 2.

Reiner, Hans, Reg.- und Med.-Rat in Koblenz, Kaiserplatz.

Reinhard, Wilhelm, in Hamburg 24, Buchstr. 6.

Reinicke, Otto, in Oberstein a. d. Nahe.

Reinke, Wilhelm in Rathenow.

Reinprecht, San.-Rat und Krankenhausdirektor in Bielitz (Polen).

Reinsholm, Oberarzt in Svendborg (Dănemark).

Reischauer, Fritz, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Breslau.

Reisinger, Geh. Med.-Rat und Krankenhausdirektor in Mainz,
Langenbeckstr. 1.

Remertz, San.-Rat in Cöthen (Anhalt), Aribertstr. 34.

Remiinse, J. E., Chefarzt an der chir. Klinik des städt. Krankenhauses
Coolsingel in Rotterdam (Holland), Slotlaan 37.

Remmets in Dortmund, Südwall 7.

Rennecke, Oberstabsarzt a. D. in Wismar (Mecklenburg), Lindenstr. 30.

Rennemann, Karl Theodor, in Wesel, Feldstr. 33.

Renner, Alfred, Professor in Breslau XVI, Neue Taschenstr. 1b.

von Renner, Sigmund, Oberarzt in Pirna a. d. E., Stadtkrankenhaus.

Renssen, W., in Arnheim (Holland), Utrechter Straat 10.

Reschke, Karl, Priv.-Doz. und Oberarzt, chir. Univ.-Klinik in Greifs-
wald.

Retzlaff, Bruno, in Dessau, Blumenthalstr. 1a.

Retzlaff, Otto, leit. Arzt der chir.-gynäk. Abt. am Kreiskrankenhaus in
Wolmirstedt, Bez. Magdeburg.

Rexelius, Wilhelm, in Berlin-Friedenau, Südwestkorso 73.

Rey, Joseph, in Berlin-Dahlem, Kronprinzenallee 171—173.

von Reyher, Wolfgang, in Selters (Westerwald), Saynstr. 7.

Ribstein, Alfred, in Durlach (Baden).

Richter, Johannes, San.-Rat in Annen (Westf.), Moltkestr. 10.

Richter, P., in Berlin-Schöneberg, Innsbrucker Str. 54.

Richter, Richard, in Mainz, Kaiserstr. 92.

Richter, S., in Upsala (Schweden), chir. Klinik, Z. V. Janivägsgatan 7.

Rieben, E., Chefarzt der chir. Abt. des Spitals in Interlaken (Schweiz).

Riedel, Gustav, Ass. an der Univ.-Klinik für Orthopädie in Frank-
furt a. M.-Niederrad, Schleusenweg 2.

Riedel, Kurt, Kreis-Med.-Rat zu Heiligenbeil i. Ostpr.

Rieder, Wilh., in Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 21.

Riese, Ernst, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Jena,

Riese, Heinrich, s. unter IIb.

Rieß, Eugen, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Berlin N, Ziegelstr. 5/9.

1742. Dr.

*1743,

1744.
*1745.
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*1747.

*1749.
*1750.

L 1751.
1752.
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1760.
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1763.
+1764.
1768.

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1767.

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1777.

1778.

1779.
*1780.
1781.

2?

LXXXIII

Riess, Peter, Oberarzt an der chir. Klinik des städt. Krankenhauses
in Essen (Ruhr).

Rieß, Sally, in Berlin C, Dircksenstr. 21.

Rietz, Torsten, dirig. Arzt in Vernamo (Schweden).

Rimann, Hans, in Liegnitz, Neue Goldberger Str. 69.

Ringel, Professor in Hamburg 39, Agnesstr. 33.

Ringleb, O., Professor in Charlottenburg, Kurfürstendamm 40/41.

Rinne, H., Oberarzt am Krankenhaus zu Segeberg in Holstein.

Risch, J., Chefarzt des Marienkrankenhauses in Kassel, Spohr-
str. 9.

. Rüter, Professor und leit. Arzt der chir. Abt. des evang. Kranken-

hauses in Düsseldorf, Fürstenwall 69.

Rüter, Adolf, Oberarzt an der chir. Klinik in Zürich (Schweiz).

Ritter, Leo, in Köln a. Rh., Bürgerhospital.

Rivkin, Joseph G., in Brooklyn-Neuyork (U. S. A.).

Robbers, San.-Rat, dirig. Arzt in Gelsenkirchen, v. d. Reckestr. 14.

Roedelius, Ernst, Professor in Hamburg 20, Beim Andreasbrunnen 2.

Roeder, Paul, in Berlin W, Rankestr. 29.

Roeper, Werner, Oberarzt des Vincenz-Krankenhauses in Hanau a. M.,
Frankfurter Str. 39.

Röpke, Professor und dirig. Arzt in Barmen, Sandrestr. 14.

BRoesebeck, San.-Rat und Direktor des städt. Krankenhauses in
Linden-Hannover, Petristr. 15.

Rösler, Franz, Primärarzt in Außig (C.S. R).

Rohde, Carl, Priv.-Doz. und Oberarzt der akad.-chir. Klinik in
Düsseldorf, Antoniusstr. 4.

Rohleder in Köslin (Pommern), Moritzstr. 7.

Roloff, Ferd., San.-Rat in Nordhausen, Arnoldstr. 9.

Röna, Direktor in Baja (Ungarn), Allg. Krankenhaus.

Rontal, Rob., Priv.-Doz. in München, Maximilianstr. 18, Pension
Abbazia.

Rose, Franz, Professor in Cherkow (Ukraine), Liebknechtstr. 18.

Rosenbach, Fritz, Ober-Reg.-Med.-Rat, Professor und dirig. Arzt in
Potsdam, Kapellenbergstr. 7.

Rosenberg, Martin, in Berlin W, Kurfürstenstr. 42.

Rosenberger, Carl, in Berlin C 54, Alte Schönhauser Str. 61.

Rosenberger, Wilhelm, in Würzburg, Hofstr. 18.

Rosenburg, in Frankfurt a. M., Schumannstr. 36.

Rosenburg, Albert, in Mannheim L 14, 14 Kaiserring.

Rosenfeld, Leonhard, Ober-Reg.-Med.-Rat in Nürnberg, Frommann-
straße 23.

Roseno, Alfred, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Krankenhauses der
Jüdischen Gemeinde in Berlin N 656, Exerzierstr. 11a.

Rosenstein, Albrecht, in Berlin W 50, Nürnberger Str. 14—15.

Rosenstein, Paul, Professor in Berlin W, Ulmenstr. 1.

Rosenstirn, Julius, in New York, Institut of Cancer Research. 1145
Amsterdam Street (U. S. A.).

Rosenthal in Darmstadt, Eschollbrügger Str. 4!/,.

Rosenthal, Fritz, in Hannover, Schiffgraben 55.

Rosenthal, Oskar, in Berlin W 50, Prager Str. 11.

Rosenthal, Rob., Priv.-Doz., in München, Maximilianplatz 18, Pen-
sion Abbazia, siehe Rontal.

VI*

1782. Dr.

L 1783.
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1798.

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1800.
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*1802.
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L 1804.
1805.

+1806.

1807.
*1808.

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1810.
*1811.
1812.
1813.
1814.
1815.
*1816.
L 1817.
1818.
1819.
1820.

1821.

1822.

LXXXIV

Rosenthal-Bonin, Johannes, leit. Arzt des Oberlin-Kreiskranken-
hauses in Nowawes bei Potedam, Lindenstr. 67/68.

Rosmanit, Josef, dirig. Arzt in Wien III, Strohgasse 18.

Rost, Franz, Professor in Mannheim, städt. Krankenhaus.

Rostock, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Jena.

Roth, Professor und Oberarzt am Allgem. Krankenhaus in Lübeck.
Meisterbahn 13.

von Rothe, A., in Berlin-Wilmersdorf, Wilhelmsaue 3.

Rothfuche, Oberarzt des Hafenkrankenhauses in Hamburg 24,
Schwanwik 27.

Rothschild, Alfred, San.-Rat in Berlin W, Potsdamer Str. 94.

Rothschild, Otto, in Frankfurt a. M., Staufenstr. 44.

Roux, Professor in Lausanne (Schweiz), Riant Site, Place Montbenen.

Ruben, Gerhard, San.-Rat in Berlin SW, Neuenburger Str. 14.

Rubesch, Rudolf, Primärerzt in Brüx (C. S. R.).

Rubritius, Professor in Wien IX, Porzellangasse 43.

Rudl, Engelbert, in Herrmannshütte (C.S. R.).

Rudolf, Alfred, Primärarzt in Troppau (C. S. R.).

Rudaljsky, Fritz, in Prag V. (C. S. R.), Deutsche chir. Univ.-Klinik.

Rübsamen, W., Professor und Oberarzt der staatlichen Frauenklinik
in Dresden-A., Blasewitzer Str. 19.

Ruef, Herbert, in Düsseldorf, Moorenstr.

Rütgers, M., im Haag (Holland), Bezoedenhut 113.

Rütz, August, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik der Charite in
Berlin NW 6.

Ruge, Ernst, dirig. Arzt in Frankfurt a. O., Oderstr. 21.

Rumpel, Oberstabsarzt und Professor in Berlin NW, Lessingstr. 56.

Runeberg, B., Professor in Helsingfors (Finnland), Robertegatan 10.

Runge, Wilhelm, leit. Arzt der chir. Abt. am städt. Krankenhaus in
Oels (Schlesien), Friedrichstr. 10.

Rupp, K. F., Med.-Rat und Direktor der chir. Abt. des städt.
Krankenhauses in Pforzheim.

Rupp jun., F., Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Heidelberg.

Ruppanner, Ernst, Spitalarzt in Samaden (Schweiz), Kreisspital Ober-
engadin.

Ruzicka, Rudolf, in Prag-Weinberge (C.S.R.).

Rychlik, E., Priv.-Doz. und Primararzt in Pisek (C. S. R.).

Saalmann, Erich, in Berlin SO, Waldemarstr. 22.

Sachs, Adalbert, in Jerusalem.

Sachs, Ernst, Professor in Berlin NW, Brückenallee 1.

Sachtleben, Rich., Rybnik (Polen).

Sackur, P., San.-Rat in Breslau V.

Saidmann, Moritz, in Warschau, Senatorska 6 (Polen).

Saldana, Larrainzar Abilio, in Bilbao, Hospital Civil (Spanien).

Salomon, Albert, Privatdozent in Charlottenburg, Wielandstr. 15.

Salomon, Karl, in Hannover, Königstr. 50a.

Salzer, Hans, Professor und Primarchirurg in Wien VI, Gumpen-
dorfer Str. 8.

Salzmann, Oskar, Direktor der städt. Krankenanstalt in Eisenach,
Sebastian-Bach-Str. 3.

Salzwedel, Generalarzt a. D. und Professor in Berlin- "Schöneberg,
Wartburgstr. 19.

LXXXV

1823. Dr. Samier, Oscar, Professor und Direktor der städt. Krankenanstalt zu

*1824.
1825.
+1826.

1827.
*1828.
*1829.

*1830.

1831.
1832,
*1833.
1834.
1836.
1836.
1837.

*1839.
1840.

*1841.
1842.
1843.

*1844.

+1845.
1846.
1847.
1848.

1849.
+1850.

*1851.
*1862.
*1853.
*1854.
L 1855.

1856.
*1857.
1858.

1859.
1860.

„

Königsberg i. Pr., Hintertragheim 11.

Sandör, Stefan, Primarius des gr. Karolyi Spitals in Ujpest (Ungarn).

Sandrock, Wilhelm, in Frankfurt a. M., Bockenheimer Landstr. 68.

Sattler, Professor und Direktor des chir. Krankenhauses in Bremen,
Hafen 23.

Sauer, Franz, Oberstabsarzt a. D. in Bayreuth, Friedrichstr. 12.

Sauer, Gerhard, Wittenberge (Bez. Potedam), Hohenzollernstr. 10.

Sauer, Hans, Chirurg am Diakonissenkrankenhaus in Hamburg 36,
St. Auschaiplatz 9.

Sauerbruch, s. oben unter IIa.

Sbarounis-Trikorphos, N., Generaloberarzt in Athen, Teimiski 14,
z. Z. in München, Krumbacherstr. 19.

Scabell, Albert, Sek.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Bern (Schweiz).

Schaak, Wilhelm, Professor in Leningrad (Rußland), Archireiskow 8.

Schaedel, Hans, in Liegnitz, Bismarckstr. 1.

Schäfer, Arthur, in Rathenow a. H., Forstetr. 49.

Schaefer, Friedr., in Breslau, Neue Schweidnitzer Str. 13.

Schaefer, Hans, in Berlin-Pankow, Breitestr. 39 b.

Schäfer, P., Professor in Berlin W 15, Joachimsthalerstr. 10.

Schaefer, R. J., in Darmstadt, Karlstr. 90.

Schaefer, Walter, in Berlin W 50, Nachodstr. 18.

Schaldemose, Wilhelm, Professor in Kopenhagen (Dänemark), Julia
Marindy 6.

Schanz, A., San.-Rat in Dresden-A., Räcknitzstr. 13.

Scharlach, Magnus, Krankenhaus Moabit, chir. Abt., in Berlin NW.

Scharsich, Ass. an der chir. Abt. des Stadtkrankenhauses in Dresden-
Friedrichstadt.

Schatzl, Ant., Med.-Rat und Primararzt in Melk a. D. (Nieder-
Österreich).

Schaudig, Hans, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Erlangen.

Schauerte, Fritz, leit. Arzt am Marinehospital in Letmathe (Westf.).

Scheel, Paul Friedrich, in Rostock (Mecklbg.), Augustenstr. 16.

Scheele, Karl, Priv.-Doz. und Oberarzt an der chir. Univ.-Klinik in
Frankfurt a. M., Paul-Ehrlich-Str. 22.

Scheffelaar-Klots in Harlem (Holland).

Scheid, Fritz, Oberarzt am städt. Krankenhaus in Berlin-Lichtenberg,
Hubertusstr. 4.

Scheidtmann, W., Berlin W 50, Augsburger Str. 66.

Schemmel, San.-Rat und dirig. Arzt in Detmold, Alleestr. 3.

Schenk, Erich, leit. Arzt in Charlottenburg 5, Suarezstr. 62.

Schenk von Geyern, Freiherr, in Eichstadt.

Schepelmann, Emil, leit. Arzt der chir. Abt. des evang. Krankenhauses
in Hamborn, August-Thyssen-Str. 8.

Scheu, Erich, Med.-Rat und Kreisarzt in Heydekrug (Ostpr.),
Memelgebiet.

Scheuer, Heinrich, San.-Rat und dirig. Arzt des Marienkrankenhauses
in Charlottenburg, Kantstr. 154a.

Schilling, Hjalmar, Chefarzt in Kristiania (Norwegen), Josefinegd. 23.

Schindler, San.-Rat in Görlitz, Wilhelmplatz 7.

Schindler, San.-Rat und dirig. Arzt in München, Nymphenburger
Str. 20.

1861. Dr.

*1862.
1863.
1864.

1868.

1866.

1867.
*1868.

1869.
1870.

1871.
*1872.
1873.
*1874.

L*1875.
#*

*1876.

*1877.
L 1878.
1879.
1880.
*1881.
1882.
1883.
*1884.
1885.

1886.
1887.

1888.
*1889.
*1890.
*1891.

1892.
*1893.

*1894.
1895.

1896.
1897.

*1898.
*1899.

*1900.

1901.
*1902.

*1903.

„

LXXXVI

Schinz, Hans R., Leiter des Röntgen-Instituts der chir. Univ.-Klinik
in Zürich (Schweiz), Seefeldstr. 12.

Schipporeit, Georg, in Berlin-Lichterfelde, Vincenz-Krankenhaus.

Schirmer, Alex, in St. Gallen (Schweiz), Waisenhausstr. 16.

Schlaaf, Johann, in Lippstadt (Westf.), evang. Krankenhaus, Geist-
straße 47.

Schlaepfer, Karl, in New Haven, Conn., Hospital (U. S. A.).

Schlatter, Professor in Zürich (Scbweiz), Rigistr. 31.

Schlayer, C. R., Professor in Berlin W 50, Marburger Str. 3.

Schlepckow, Oberarzt am evang. Krankenhaus in München-Gladbaob.

Schlesinger, Arthur, in Berlin-Südende, Bahnstr. 10.

Schlesinger, Emmo, in Berlin W 50, gestorben.

Schlichthorst, P., in Norderney.

Schlichting in Delmenhorst (Oldenburg), Bahnhofstr. 31.

Schliep, Ludwig, in Baden-Baden, Lange Str. 54.

Schlingmann, Hans, Oberarzt an der chir. Klinik (Ulica Diugat).

Schlvessmann, Heinrich, Professor in Bochum, Farmstr. 31.

Schloffer, Hermann, s. oben unter IIb.

Schlüter, Otto, San.-Rat in Stettin, Moltkestr. 21.

Schmid, Emil Friedrich, in Bietigheim bei Stuttgart.

Schmid, Hans Hermann, Priv.-Doz. in Prag, Gerstengasse 30 (C. S. R.).

Schmidt, Adolf, in Bonn a. Rh., cbir. Univ.-Klinik.

Schmidt, C. F., in Kottbus, Thiemstr. 112.

Schmidt, E. O., in Rothenburg (Hannover).

Schmidt, Erhard, Dresden-A., Prager Str. 44.

Schmidt, Eugen, Stabsarzt a. D. in Mölln-Lauenburg, Lindenweg 8.

Schmidt, Fritz Paul, Geh. San.-Rat und dirig. Arzt zu Polzin (Pom.).

Schmidt, Fritz, Ass.-Arzt an der Heilanstalt Weidenplan in Halle a. S.,
Weidenplan 6.

Schmidt, Fritz, Oberstabsarzt a. D. in Dresden-A., Holbeinstr. 20.

Schmidt, Georg, Generaloberarzt a. D., Professor und Oberarzt an der
chir. Univ.-Klinik in München, Nußbaunmstr. 22.

Schmidt, Georg Benno, Professor in Heidelberg, Bunsenstr. 14.

Schmidt, Heinrich, Ass.-Arzt in Erlangen, chir. Univ.-Klinik.

Schmidt, Hellmut, in Hamburg-Eppendorf, chir. Klinik.

Schmidt, Johann Ernst, Professor in Hof a. d. S.

Schmidt, Oskar, zu Zwickau (Sachsen), Bahnhofstr. 62.

Schmidt, Wilhelm, Leiter der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
1. Ronsdorf, Bez. Köln.

Schmieden, Professor in Frankfurt a. M., Paul-Ehrlich-Str. 54.

Schmitt, Adolf, Professor in München, Leopoldstr. 20/21.

Schmitz, Joseph, in Aachen, Krankenhaus Forst.

Schmitz, Robert, in Viersen (Rheinland), Hauptstr. 30.

Schmitz- Pfeif/jer in Hamburg 39, Sierichstr. 48.

Schmutte, Hermann, Ass.-Arzt am St. Hedwigs-Krankenhaus in
Berlin N 24, Gr. Hamburger Str. 8—12.

Schneider, Albert, Chefarzt des St. Marienhospitals in Allenstein
(Ostpr.).

Schneider, E., in Görlitz, Bismarckstr. 4.

Schneider, Richard, San.-Rat und Oberarzt am Krankenhaus Auguste-
Victoria-Heim in Eberswalde, Schicklerstr. 1.

Schneider, Viktor, Geh.-San.-Rat in Berlin-Britz, Kreiskrankenhaus.

LXXXVII

+1904. Dr. Schneider- Paas, Eugen, in Berlin-Lichterfelde, Drakestr. 53.

*1905.
1906.
1907.

L*1908.
1909.
1910.

*1911.

1912.

1913.
1914.
1915.

1916.

*1917.
1918.

*1919.
*1920.

*1921.

1922.

*1923.
1924.
1926.

*1926.

+1927.
*1928.

*1929.
1930.
1931.
1932.
1933.

1934.
1935.
*+1936.
1937.
*1938.
1939.
*1940.
1941.

L 1942.
L 1943.
*1944,
1945.

39

99

?9

Schnitzler, Hans, in Wien, L chir. Univ.-Klinik.

Schnitzler, Jul, Professor und dirig. Arzt in Wien VIII, Laudongasse 12.

Schnürpel, Ernst, in Berlin NW 52, Spenerstr. 10.

Schoemaker, J., im Haag (Holland).

Schoen, Herbert, in Halle a. S., Alte Promenade 1.

Schönbauer, Leopold, Dozent in Wien IX, Alsenstr. 4.

Schöne, Georg, Professor in Stettin, Behr-Negendank-Str. 4.

Schöring, Eduard, leit. Arzt in Hamborn, St. Johannes-Hospital,
Theodorstr. 10.

Schoenstadt, San.-Rat in Berlin W, Nollendorfplatz 7.

Schoeppe, Wilhelm, in Regensburg, Landshuter Str. 20.

Schomburg, Geh. San.-Rat und dirig. Arzt in Gera-Reuß, Johannis-
platz 3.

Schramm, C., in Dortmund, Bürgerwall 13.

Schramm, Hans Georg, Ass.-Arzt am Diakonissenhause Lutherstift
in Frankfurt a.d. O.

Schramm, Kurt, Oberarzt des stădt. Krankenhauses in Berlin-
Wilmersdorf.

Schramm, Otto, in Berlin N 24, chir. Univ.-Klinik.

Schranz, Ass.-Arzt in Berlin NW 6, chirurg. Univ.-Klinik der Charité.

Schreiber, Ferdinand, in Breslau, Ringstr. 15.

Schreiber, Rich., leit. Arzt der chir. Abt. des Krankenhauses in
Tilsit, Wasserstr. 6.

Schreiner, Max, in Weimar, Innere Erfurter Str. 3.

Schreuder, O., in Leeuwarden (Holland).

Schreus, San.-Rat in Krefeld, Ostwall 108.

Schroeder, Erwin, Ass.-Arzt am Knappschaftskrankenhaus in Gelsen-
kirchen.

Schroeder, Gustav, Ass.-Arzt am Krankenhaus Bethanien in Berlin
SO 26, Mariannenplatz 3.

Schröder, Robert, Professor und Direktor der Univ.-Frauenklinik in
Kiel.

Schubert, Alfred, Professor zu Königsberg i. Pr., chir. Univ.-Klinik.

v. Schubert, E., in Berlin NW, Charite, Frauenklinik.

Schubert, Karl, zu Annaberg i. Erzgeb.

Schubert, Walter, zu Plauen i. Vogtl., Dittrichplatz 14.

Schück, Franz, Professor und dirig. Arzt in Berlin S 59, Kranken-
haus am Urban.

Schükri, Fazil, Direktor in Adrianopel, Hôpital civil (Türkei).

Schülein, Max, in München, Haydnstr. 8.

Schüler, Josef, in Düren (Rheinland).

Schüller in Domslau, Kr. Breslau.

Schümann, Ernst, Oberarzt in Dresden-Heidenau.

Schünemann, Heinz, in Gießen, Ludwigstr. 8.

Schürholz, Norb., Ass. a. städt. Krankenhaus in Essen a. d. Ruhr.

Schürmann, Walter, Professor in Bochum, Königsallee 27.

Schüßler in Bremen.

Schüßler, H., Ass. an der chir. Klinik in Kiel.

Schütte, San.-Rat in Gelsenkirchen, Hindenburgstr. 71.

Schütte, Heinrich, Ass.- Arzt am St. Hedwigkrankenhaus in Berlin N,
Gr. Hamburger Str.

—_—u - m

LXXXVII

1946. Dr. Schütz, Geh. San.-Rat und Professor in Berlin-Lichterfelde-Ost.

1947.
1948.
*1949.

*1950.

1961.
*19562.

*1963.

1954.
*1955.

*1956.
1957.
*1958.
*1959.
1960.

*1961.

L 1962.
L*1963.

1964.
1965.
1966.
*1967.

*1968.

*1969.
1970.

1971.

1972.
1973.
*1974.

*1975.

1976.
*1977.

1978.

1979.

*1980.
*1981.

1982.
*1983.

9

2?

Schillerstr. 17. ;

Schütz, Wilhelm, in Berlin W 30, Eisenacher Str. 32—33.

Schultheis, San.-Rat in Bad Wildungen, Hufelandstraße.

Schulte im Rodde, Bernhard, Ass. an der chir. Abt. des Maria-Viktoria-
Krankenhauses in Berlin N 24, Friedrichstr. 109.

Schulize, Ernst O. P., in Berlin-Wilmersdorf, Binger Str. 24.

Schultze-Jena, Kurt, Professor in Weimar, Südstr. 23.

Schulizen, Generaloberstabsarzt und Professor, Exz., in Berlin-Steglitz,
Sedanstr. 8.

Schulz, Anton, San.-Rat und Chefarzt der.chir. Abt. des St.-Marien-
Krankenhauses in Danzig, Strandgasse 4.

Schulz, Frin. Ellen, Assistentin an der chir. Univ.-Klinik in Bonn.

Schulz, Friedrich, Oberarzt an der IL chir. Abt, des städt. Kranken-
hauses „Am Friedrichshain“ in Berlin NO.

Schulz, Hans, Generaloberarzt a. D. zu Schwerin i. Mecklbg.

Schulz, J., San.-Rat, leit. Arzt des Vinzenz-Hospitals in Limburg a. d. L.

Schulz, Karl, in Berlin W, Neue Winterfeldstr. 38.

Schulze, Fritz, Oberstabsarzt a. D. in Berlin-Tempelhof, Burgherren-
straße 9.

Schulze, Johannes, leit. Arzt des Stadtkrankenhauses in Marienberg
(Sachsen).

Schulze, Walter, Chefarzt des Knappschaftskrankenhauses in Bleiche-
rode a. Harz.

Schulze-Berge, dirig. Arzt in Oberhausen (Rgbz. Düsseldorf).

Schum, Heinrich, Polizei-Med.-Rat in Berlin NW 87, Levetzowstr. 19a.

Schuppan, C. E., in Berlin W 35, Steglitzer Str. 44.

Schwalbach, Georg, San.-Rat in Berlin SW 48, Friedrichstr. 17.

Schwalbe, Carl, in Greiffenherg (Schlesien).

Schwarz, San.-Rat und Direktor des städt. Krankenhauses in Elbing,
Georgendamm 1l.

Schwarz, Ober-Reg.-Med.-Rat und Oberstabsarzt a. D. in Stettin,
Moltkestr. 4.

Schwarz, Egbert, Priv.-Doz. in Rostock, Johann-Albrecht-Str. 28.

Schwarz, Karl, leit. Arzt des Kreiskrankenhauses zu Waldenburg
(Schlesien).

Schwarz, Otto A., in Berlin-Wilmersdorf, Brandenburgische Str. 18.

Schwarz, Walter, in Berlin O 34, Warschauer Str. 1.

Schwarzbach, Josef, Primararzt in Haida (C. S. R.).

Schwarzenauer, Richard, Chefarzt des städt. Krankenhauses in Bleiche-
rode (Provinz Sachsen).

Schwarzer, Chefarzt des städt. Krankenhauses zu Hindenburg
(O.-Schl.), Hilgerstr. 15.

Schwarzkopf, Ernst, in Kladno (C. S. R.), Werkspital.

Schwarzmann, Emil, in Wien VII, Seidengasse 25.

Schwenk, Curt, in Berlin N, Reinickendorfer Str. 15.

Schwerin, San.-Rat und dirig. Arzt in Höchst a. M., gestorben am
13. IV. 1925.

Schwerter in Höxter (Westf.), Corveyer Allee 4.

Schwertzel, E., dirig. Arzt in Altona a. E., Schillerstr. 21.

Scultetus, Fritz, Kreisarzt in Ranis, Kreis Ziegenrück.

Sebening, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Frankfurt a. M.

L*1984. Dr.

1985.
*1986.
1987.

1988.

1989.
1990.
*1991.
1992.
*1993.

1994.

+1995.
*1996.

L*1997.
*1998.

*1999.
2000.
*2001.
2002.
2003.

2004.

2005.
L*2006.

2007.

*2008.

2009.
2010.
*2011.
*2012.
2013.
*2014.
*2015.

L 2016.
2017.
2ul8,

*2019.

»2020.

*2021.

„

LXXXIX

Seefisch, Professor und dirig. Arzt der chir. Abt. des Lazaruskranken-
hauses in Berlin-Charlottenburg, Carmerstr. 11.

Seeland, C. M., in Berlin-Reinickendorf, chir. Abt. des Krankenhauses.

Seelhorst, Georg, dirig. Arzt in Sagan, städt. Krankenhaus,

Seeliger, Paul, Ass. an der chir. Univ.-Klinik zu Freiburg i. Br.,
Jakobistr. 4.

Seemann, Oswald, leit. Arzt des städt. Krankenhauses in Dortmund-
Eving 13, Kemminghausstr. 29.

Segall, Walter, in Frankfurt a. O., Fürstenwalder Str. 60.

Segelberg, Ivar, dirig. Arzt in Boräs (Schweden).

Seggel, San.-Rat und Oberarzt in Geestemünde, Barbarossastr. 3.

Sehri, Ernst, zu Freiburg i. Br., Friedrichstr. 37.

Seidel, Curt, Chefarzt der chir. Abt. des Stadtkrankenhauses zu
Glauchau (Sachsen), Turnerstr. 16.

Seidel, Hans, Stadt-Obermedizinalrat und dirig. Arzt der chir. Abt.
im Krankenhaus Johannesstadt in Dresden-A., Sidonienstr. 16.

Seifert, Ernst, Professor in Würzburg, Luitpold-Krankenhaus, Bau 19.

Seiffert, Oberarzt an der II. Univ.-Klinik f. Hals-, Nasen- und Ohren-
krankheiten in Berlin NW 6, Luisenstr. 13.

Seitz, Otto, zu Lübbecke (Westf.).

Selberg, F., Direktor der chir. Abt. des Auguste Victoria Kranken-
hauses vom Roten Kreuz in Weißensee, Berlin W 35, Magde-
burger Str. 8.

Selig, Rudolf, in Stettin, Berliner Tor 2/3.

Send in Koblenz, städt. Krankenhaus.

Senge zu Hamm i. W., Bismarckstr. 18, Katholisches Krankenhaus.

Seubert, R., in Mannheim, A 2, 5.

Seyberth, Chefarzt am Knappeschaftskrankenhaus zu Senftenberg i. L.,
Moritzstr. 3.

Sgalitzer, Max, Dozent in Wien VIII, Albertgasse 39.

Sick, C., Hofrat, Professor und Oberarzt in Hamburg 36, Alsterglacis 13.

Sick, Paul, Professor und Chefarzt in Leipzig, Schreberstr. 13.

Sickmann, J., Oberarzt am Mariahilf-Hoepitael in M.-Gladbach,
Bismarckstr. 88.

Siebert, Kurt, Reg.- und Med.-Rat in Berlin-Wilmersdorf, Saalfelder
Straße 6.

Siebold, Carl, in Treysa (Hessen).

Siebrecht, Heinz, in Berlin-Pankow, Berliner Str. 20.

Siedamgrotzky in Berlin W 30, Gossowstr. 9.

Siedner in Berlin W 57, Bülowstr. 5.

Sielmann, Richard, San.-Rat in München, ee 50.

Siemens, Willi, Ass.-Arzt in Halle a. d. S., Bergmannstrost.

Sievers, Roderich, Professor und Oberarzt in Leipzig, Sidonienstr. 67.

Sikemeier, E. W., in Arnhem (Holland), Parkstraat 42.

Silberberg, I. N., in Odessa (Rußland).

Silberberg, Otto, in Breslau, Hohenzollernstr. 63/65.

Silbersiepe, Professor und Direktor der chir. Klinik der Tierärzt
lichen Hochschule in Berlin NW 6, Luisenstr. 56.

Silberstein, Adolf, Chefarzt des Krankenhauses in Berlin-Lankwitz
Viktoriastr. 55.

Siwertolpe, Torsten, Oberarzt an der chir. Univ.-Klinik in Upsala,
Stocksund (Schweden).

2022. Dr.

*2023.

*2024.

2025.

2026.
2027.

*2028.

2029.
2030.
2031.
2032.
2033.
*2034.
2035.
2036.

2037.

2038.
2039.
*2040.
*2041.

*2042.
*2043.

2044.
*2045.

*2046.

2047.
2048.
*2049.
2050.
*2051.

L 2052.
*2053.

.+2054.

2056.
2057.

*2058.

2059.

2060.
2061.

29

XC

Simon, Ernst, Oberarzt an der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
in Erfurt.

Simon, Hermann,
Blücherstr. 4.

Simon, Ludwig, San.-Rat und leit. Arzt der chir. Abt. des Kranken-
hauses in Ludwigshafen a. Rh., Kaiser-Wilhelm-Str. 23.

Simon, Max, in Frankfurt a. M., Roßmarkt 14.

Simon, Walter, zu Königsberg i. Pr., Bergplatz 3.

Simon, W. V., Professor in Frankfurt a. M., Schadowstr. 5.

Sinz, Erwin, in Baruth (Mark).

Sippel, Paul, in Berlin NW 24, Frauenklinik, Artilleriestr. 18.

Sjövall, Sigur, Dozent und dirig. Arzt in Vexjö (Schweden).

Skutsch, Professor in Leipzig, Wiesenstr. 7b.

Smidt, Hans, Priv.-Doz. in Jena, chir. Univ.-Klinik.

Smit, Lauritz, in Bergen (Norwegen), Christiesgate 19.

Smoler, Felix, Primärarzt in Olmütz (0.8. R.), Oberring 1.

Sobolowski, Franz, in Berlin O 17, Grüner Weg 54.

Söldner, Felix, leit. Arzt d. Krankenhauses in Lautawerk b. Senften-
berg (N.-L.).

Soerensen, Johannes, San.-Rat und Professor in Berlin NW 23, Alto-
naer Straße 30.

Sommer, Rene, Priv.-Doz. in Greifswald, Schützenstr. 12.

Sonnenschein, in Köln-Nippes, Auerstr. 1.

Sonntag, Professor in Leipzig, Stephanstr. 8.

Sonntag, Walter, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in München, Nuß-
baumstr. 20.

Sorge, Fritz, in Kassel, Uhlandstr. 8.

Spalding, Andreas, in Berlin O 34, Romintener Str. 385.

Spartz, Heinrich, leit. Arzt in Harburg a. Elbe, Buxtehuder Str. 35.

Specht, Otto, Priv.-Doz. und Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik
in Gießen.

Speck, Walter, Chefarzt des Bezirkskrankenhauses der Amtehaupt-
mannschaft Chemnitz in Rabenstein.

Spethmann, Hans, in Husum.

Spiegel, N., in Mannheim B 1, 6.

Spindler, K., Med.-Rat in Graz (Steiermark), Mehlplatz 2.

Sptizy, Hans, Professor in Wien IX, Frankgasse 1.

Spoerl, Robert, in Thalheim bei Chemnitz.
Springer, Carl, Professor und Primararzt an der cbir. Abt. des Deut-
schen Kinderspitals in Prag (C. S. R), Bredauer Gasse 17.
Springorum, San.-Rat und dirig. Arzt des städt. Krankenhauses
in Halberstadt, Gleimstr. 6.

Stabel, Heinz, dirig. Arzt in Berlin W, Schöneberger Ufer 14.

Stähler, F., in Siegen (Westf.), Freudenbergerstr. 4.

Staffel, San.-Rat in Chemnitz, Langestr. 19.

Staffel jun., Erich, Ass. d. II. Hals-, Nasen- u. Ohrenkl. d. Charité in
Berlin NW 6.

Stahl, Otto, in Berlin NW 6, Schumannstr. 20/21, chir. Univ.-Klinik
der Charite.

Stahnke, Ernst, Priv.-Doz. in Würzburg, Prymstr. 5.

Stalling, Frln., in Hannover, Stadtkrankenhaus I, chir. Abt.

Stalling, G., zu Oldenburg i. O., Bahnhofstr. 20.

Chefarzt des Augustahospitals in Breslau,

*2062. Dr.

2063.

*2064.
2065.

L 2066.
*2067.
*2068.

L 2069.
*2070.

2071.
2072.

2074

L*2075.
*2076.

*2077.
2078.
2079.

*2080.
2081.
2082.

*2083.
2084.

»2085.

*2086.

*2087.
2088.

*2089.
2090.

*2091.
*2092.

2093.
*2094.
*2095.
*2096.

L 2097.
2098.
*2099.
*2100.

39

29

??

XCI

Stamm, Anton, leit. Arzt der chir. Abt. des Militärkrankenhauses in
Reval (Estland).

Stanischeff, Alexander, Professor und Direktor d. chir. Univ.-Klinik
in Sofia (Bulgarien), Zar Schischman 42.

Stappert, J., in Sterkrade, Brandenburgstr. 7.

Starck, Hugo, Professor in Karlsruhe (Baden), Beiertheimer Allee 42.

Stark, Ernst, in Weiden (Oberpfalz).

Steber in Siegburg, städt. Krankenhaus.

Stechow, Walter, Obergeneralarzt z. D., Exz., in Berlin NW 40,
Alsenstr. 5.

Steffelaar, M., in Haarlem, Nassafeplein 4 (Holland).

Stegemann, Hermanı, Priv.-Doz. zu Königsberg i. Ostpr., chir. Univ.-
Klinik, Lange Reihe 2.

Stein, Albert E., dirig. Arzt in Wiesbaden, Rheinstr. 7.

Steindl, Hans, Ass.-Arzt an der II. chir. Univ.-Klinik von Hochenegg
in Wien IX, Alserstr. 4.

Steiner, Theodor, Chefarzt des Knappschaftse-Krankenhauses in
Recklinghausen (Westf.), Westerholter Weg 80.

Steiner, V., in Berlin W 50, Tauentzienstr. 10.

Steinmann, Fritz, Professor in Bern (Schweiz), Aupeneckstr. 1.

Steinthal, Generaloberarzt, Professor und dirig. Arzt in Stuttgart.

Stemmler in Luckenwalde, Parkstr. 71.

Stempel, San.-Rat in Kattowitz (Polen), Holtzestr. 2.

Sten van Stapelmohr, Chefarzt des Landeskreishospitals in Landskrona
(Schweden).

Stern, H., in Nickelsdorf bei Allenstein.

Sternad, Max, Primärarzt in Linz a. d. Donau, Walterstr. 5.

Sternberg, Wilhelm, in Charlottenburg, Schlüterstr. 79.

Stettiner, Hugo, San.-Rat und dirig. Arzt in Berlin W, Motzstr. 21.

Sithamer in Pretoria (Südafrika), Box 1385.

Stich, Rudolf, Professor und Direktor in Göttingen, Weender Land-
straße 14.

Stickel, Max, Professor und Direktor am Virchow-Krankenhaus in
Berlin N 65.

Siieda, Alexander, Professor in Halle a. S., Karlstr. 36.

Stieda, Alfred, Professor und Oberarzt zu Königsberg i. Pr., König-
straße 63.

Stintzing, Wolfgang, in Meldorf (Holstein), Bahnhofstr. 13.

Stöcker, Fritz, Direktor d. Landeshospitals in Paderborn, Friedrich-
straße 5.

Stöhr, Heinrich, Ass. an der II. chir. Klinik in Wien.

Stölzner, Hans, Generaloberarzt a. D. und Ober-Reg.-Med.-Rat in
Dresden-Neustadt, Weintraubenstr. 8.

Stoffel, Adolf, in Mannheim, Friedrich-Karl-Str. 3.

Stoffels, Heinrich, in Berlin W 62, Kurfürstenstr. 97.

Stoll, H., in Hengelo (Holland), Enschedeschestr. 104.

Stoll, Hugo, leit. Arzt am Kreis-Johanniter-Krankenhaus zu Gerdauen
i. Ostpr., Poststr. 11.

Stolze, Ernst, in Burg bei Magdeburg.

Storch, Heinrich, leit. Arzt am Krankenhause in Verden a. Aller.

Storp, Hans, in Danzig-Langfuhr, gestorben.

Sträter, Ludwig, Oberarzt in Düsseldorf, Steinstr. 13c.

*2101. Dr.

2102.
2103.

2104.
*2105.

*2106.

*2107.
2108.

2109.
2110.
*2111.
2112.
2113.

*2114.

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*2116.
*2117.
2118.
2119.

*2120.
2121.
2122,

2123.
*2124.
*2125.

2126.

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2128.
*2129.

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2131.

2132.

2133.

2134.
2135.

2136.
2137.

2138.

L*2139.
*2140.

2141.
*2142.

”

XCII

Sträter, Rudolf, Ass.-Arzt der chir. Univ.-Klinik in Bonn, Colmann-
straße 36.

Strassburg in Bremen, Schleifmühle 36.

Strassmann, Paul, Geh. San.-Rat und Professor in Berlin NW 6,
Schumannstr. 18.

Strater, Oberarzt am Josef-Spital in Hagen (Westf.), Bahnhofstr. 44.

Strauch, San.-Rat, Professor und Oberarzt in Braunschweig, Ka-
sernenstr. 3.

Strauch, C. B., Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik der Charite in
Berlin NW 6.

Strauß, Max, in Nürnberg, Karolinenstr. 29.

Streißler, Eduard, Professor und Ass. in Graz (Steiermark), Villen-
gasse 5.

Ströbel, Hans, in Markredwitz.

Strohe I, Heinrich, Oberarzt in Köln, Rubenstr. 40.

Sitromeyer, Kurt, in Jena, Bismarckstr. 17.

Struck, Chirurg am städt. Krankenhaus in Lüdenscheid (Westt.).

Struck, Albert, leit. Arzt des St. Joseph-Krankenhauses in Hövel
bei Radbod (Bez. Münster), Klemmestr. 1.

Strunk, Gustav, San.-Rat in Bad Salzuflen, Bismarckstr. 12.

von Stubenrauch, Ludwig, Professor in München, Karlstr. 21.

Stück, Kurt, in Greifswald, Carlstr. 4.

Stumm, Anton, in Berlin-Wilmersdorf, Nassauer Str. 54/55.

Stumme, G., in Leipzig, Elsterstr. 33. ,

Sturm, Fritz, Med.-Rat und Primarius des Krankenhauses in Kuf-
stein (Tirol).

Sturm, Hans-Hermann, in Brandenburg a. d. H., Neuendorferstr. 88.

Stutzin in Berlin W, Kurfürstendamm 44.

Sudeck, Paul, Professor in Hamburg 36, Fontenay 5.

Sudhoff, Walter, zu Salzwedel i. Altmark, Kreiskrankenhaus.

Suermondt, W.F., in Leiden (Holland), chir. Klinik.

Süssenguth, Sek.-Arzt in Altona a. E., Behnstr. 27.

Sulger, Egon, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Heidelberg.

Sultan, G., Geh. San.-Rat, Professor und dirig. Arzt in Neukölln,
Bergstr. 1.

Sundt, Halfdan, in Fredriksvarn (Norwegen).

Syring, Richard, Oberarzt in Ulm a. d. D., Klinik Elisabethenhaus.

Szubinski, A., Reg.-Med.-Rat in Gießen, Alicestr. 23.

von Takäts, G., in Budapest, Barossgasse 10 (Ungarn).

Tammann, H., in Göttingen, chir. Univ.-Klinik.

Tänarky, Arpäd, Primärarzt in Szekszard (Ungarn).

Tantzscher, Karl, in Mitau (Kurland), Grossestr. 12.

von Tappeiner, Professor in Rheydt, städt. Krankenhaus (Rgbz.
Düsseldorf).

Teichert, Kurt, zu Königsberg i. Pr., chir. Univ.-Klinik.

Teige, Josef, in Jessen (Bez. Halle a. d. S.).

von Tempski, Arthur, in Breslau, Tiergartenstr. 125.

Tengwall, Ernst, dirig. Arzt in Helsingborg (Schweden).

Thiel, Karl, Ass.-Arzt am Diakonissenhause Lutherstift in Frank-
furt a.d. O.

Thiemann, Priv.-Doz. in Jena, Stöystr. 3.

Thieme, Fritz, leit. Arzt des evangel. Krankenhauses zu Eickel i. Westf.

*2161.

*2162.
*2163.

*2164.
+2165.

2166.
2167.
*2168.
*2169.

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*2171.

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*2173.
*2174.

2175.
+2176.
*2177.

2178.
*2179.

2180.

XCIII

Thies, J., in Leipzig, Emilienstr. 30.

Thöle, Oberstabsarzt und Professor in Hannover, Arnswaldstr. 30.

Thoenes, K., in Speyer, Allerheiligenstr. 43.

Thom, Valerian, Oberarzt der chir. Abt. des St. Barbara-Hospitals
in Hamborn, Weseler Str. 3.

Thomann, Otto, zu Siegen in Westf., städt. Krankenhaus.

Thon, Jacob, Oberarzt des St. Joseph-Krankenhauses in Bremer-
haven, Bremer Str. 4. '

Thorndike, Augustos, aus Boston (U. 8. A.); z. Z. in Stockholm
(Schweden), Maria-Krankenhaus, chir. Abt.

Thümer, Kurt, in Chemnitz, Annaberger Str. 1.

Thümmel, San.-Rat in Hollingstedt-Schleswig.

Thumstädter, Kurt, in Zittau (Sachsen).

Tichy, Hans, in Oberschreiberhau i. Riesengeb.

Tiegel, Konrad, zu Waldenburg i. Schl, Barbarastr. 21.

Tiegel, Max, Chefarzt des Marienkrankenhauses in Trier, Petrusstr. 30.

Tietz, Carl, in Charlottenburg, Fasanenstr. 29.

Tietze, Alexander, Professor und dirig. Arzt in Breslau I, Ohlauufer 6.

Tilanus, Professor in Amsterdam (Holland), Heerengracht 460.

Tillmann, Marine-Generaloberarzt a. D. und leit. Arzt des Kreis-
krankenhauses in Luckau, Hauptstr. 24.

Tillmanns, Obergeneralarzt & la suite a. D., Geh. Med.-Rat und Pro-
fessor in Leipzig, Leibnizstr. 26—28.

Tilmann, Geh. Med.-Rat, Professor und Chefarzt in Köln-Lindenthal,
Krieler Str. 13.

von Tippelskirch in Marienwerder (Westpr.), Grünstr. 12.

Tölken, Richard, leit. Arzt der chir. Abteilung am Diakonissenhaus
in Bremen, Kohlhökerstr. 2.

Tönnts, Wilhelm, in Hamburg, Ericastr. 1.

Toennissen, Otto, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Leipzig, Liebig-
straße 20.

Töpler, Bernhard, in Breslau V, Gräbschnerstr. 1086.

Törnqvist, G. W., dirig. Arzt in Vadstena (Schweden).

Tosetti, Theodor, in Neuß a. Rh.

Trachte, Heinz, Oberarzt am Oberlin-Krankenhaus in Nowawes bei
Potsdam.

Treplin, dirig. Arzt in Hamburg, Sierichstr. 78.

Troell, Abraham, Dozent in Stockholm (Schweden), Villag. 5.

Tromp, F., in Kaiserswerth a. Rh.

Techessno in Moskau (Rußland); z. Z. in Berlin W, Kaiserplatz 11.

Tschmarke, San.-Rat, Oberarzt der Kahlenberg-Stiftung in Magde-
burg, Kaiserstr. 33.

Tschmarke, Gerhard, in Leipzig, Gletschersteinstr. 32.

Tschentscher, San.-Rat in Zossen, Kreiskrankenhaus.

Tschoepke, Ernst, in Dierdorf, Johanniter-Krankenhaus (Bez.
Koblenz).

Tüffere, Paul, Chefarzt des St. Josefskrankenhauses in Leinefeld-
Eichsfeld.

Uchino, S., in Mukden (Chins), japan. med. Hochschule; z. Z. in Berlin-
Wilmersdorf, Babelsberger Str. 4 bei Sterzel.

Ufer, Theodor, in Beetz-Sommerfeld (Osthavelland), Waldhaus
„Charlottenburg“.

"2181. Dr.

2182.
2183.

2184.
*2188.
*2186.

2187.

*2188.

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*2190.
*2191.
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*2204.
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*2218.

29

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39

99

XCIV

Uhlig, leit. Arzt des stădt. Krankenhauses in Prenzlau, U. M., Berg-
straße 7a.

Uhthoff, Geh. Med.-Rat und Professor in Breslau, Kaiser- Wilhelm-
Str. 154.

Ujhelyi, Josef, in Arad (Rumänien), Piatra Stefan cel Mare Str.
Unirei 4.

Ulmer, Wilh., in Nagold (Württemberg).

Ulrichs, Bernhard, dirig. Arzt in Finsterwalde (N.-Lausitz), Forststr. 7.

Ulrichs, Johannes, in Charlottenburg, Reichskanzlerplatz 1.

Umber, Professor und Direktor des Krankenhauses Charlottenburg-
Westend in Berlin W, Kurfürstendamm 485.

Umbreit in Charlottenburg, Wilmersdorfer Str. 122/123.

von Unge, H., in Norrköping (Schweden).

Unger, Ernst, Professor in Berlin W, Derfflingerstr. 21.

Unrau, Kurt, in Berlin NO, Krankenhaus Friedrichshain.

Unterberger, Franz, Professor zu Königsberg i. Pr., Vorder-Roß-
garten 41—43.

Urban, Gregor, Professor und Oberarzt d. chir. Abt. d. Marienkranken-
hauses in Hamburg, gestorben..

Urban, Karl, Primararzt in Linz a. d. Donau, Herrenstr. 52.

Urtel, Walter, Chefarzt des Hüttenlazaretts in Piasnitzi (Polen),
p. A. Dr. Rach, Beuthen (O.-Schl.), Parkstr. 11.

Usadel, Willy, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik zu Königsberg i. Pr.,
Lange Reihe 2.

Valentin, Bruno, Professor und Chefarzt am Anna-Stift in Hannover-
Kleefeld, Heimchenstr. |

Valentin, Erwin, Marineoberstabsarzt in Berlin W 15, Joachimsthaler
Straße 16; z. Z. in Kiel, Linienschiff „Hannover“.

Veit, K. E., in Lehrte bei Hannover, Rosenstr. 38.

Veit, Walter, San.-Rat in Charlottenburg, Fasanenstr. 30.

von den Velden, R., Professor in Berlin W, Bamberger Str. 49.

Velte, in Bückeburg, Herminenstr. 14.

von Verebelyi, Profeesor in Budapest (Ungarn), chir. Univ.-Klinik.

Vermeil, Walter, in Braunschweig, Alleestr. 44.

zur Verth, M., Professor und Marine-Oberstabsarzt in Altona-
Bahrenfeld.

Vidakovich, Camillo, Professor in Szeged (Ungarn).

Vigyázó, Julius, in Budapest V, Vilmos csaszar ut. 48 (Ungarn).

Le Vine, J., in Paterson, New Jersey (U. S. A.).

Voeckler, Theodor, in Halle a. S., Prinzenstr. 11. _

Voelcker, Fr., Professor in Halle a. S., Magdeburger Str. 18.

Vogel, Heinrich, Chefarzt des Kreis-Krankenhauses in Blumenthal
(Hannover).

Vogel, Julius, in Bad Wildungen.

Vogel, Karl, Professor und dirig. Arzt in Dortmund, Arndtstr. 33.

Vogel, Robert, in Hamburg, Krankenhaus St. Georg.

Vogeler, Karl, in Berlin N 24, Ziegelstr., chir. Univ.-Klinik.

Vogelsang, Erich, in Neukölln, Berliner Str. 44—46.

Vogt, Emil, Professor und Oberarzt an der Univ.-Frauenklinik in
Tübingen.

Volkmann, Johannes, Priv.-Doz. in Halle a. d. S., chir. Univ.-Klinik,
Magdeburger Str. 18.

2219. Dr.

*2221.
2222,
*2223.
2224.
2225.
+2226.

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*2240.
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2244.

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*2252.
*2253.
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+2255.
2256.

2257.
2258.

2260.

XCV

Volkmann, Rudolf, San.-Rat und Professor in Dessau, Leopoldstr. 20.

Follhardt, Walter, in Wiek auf Föhr.

Volmer, Anton, in Berlin N 24, Oranienburger Str. 68.

Vorderbrügge in Danzig, Hansaplatz 14.

Vorschütz, Johannes, Chefarzt in Elberfeld, Königstr. 89a.

Voss, Karl, zu Werl i. Westf.

Vulpius, Professor in Heidelberg, Luisenstr. 1/3.

Wachendorf, Kurt, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Köln-
Lindenburg.

Wagner in Husum-Eckernförde, Krankenhaus (Schleswig).

Wagner, A., Oberarzt in Lübeck, Viktoriastr. 13.

Wagner, Frl. A., in Berlin S 59, Krankenhaus „Am Urban“.

Wagner, Hans-Volkmar, Stabsarzt in Potsdam, Wilhelmplatz 16.

Wagner, Julius, in Stuttgart, Hölderlinstr. 36.

Wahlberg, Kurt, Ass. an der II. chir. Abt. des Allgem. Krankenhauses
in Hamburg-Eppendorf.

Wahlgren, Bror, Ass.-Arzt in Malmö (Schweden).

Wuldau, San.-Rat in Waren (Mecklbg.), Bahnhofstr. 1.

Waldenström, H., Dozent und dirig. Arzt, Stockholm (Schweden),
Kommendörsgatan 3.

Waldschmidt, Max, in Bad Wildungen, Brunnenallee.

Walke, San.-Rat und leit. Arzt d. St. Josephstiftes in Celle.

Waller, Erik, in Lidköping (Schweden).

Waller, J. B., Oberarzt in Utrecht, Maliesingel 58 (Holland).

Wallner, Adolf, Ass. an der chir. Univ.-Klinik in Jena.

Walter, Hermann, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Würzburg.

Walter, Wilhelm, in Berlin, Dircksenstr. 4.

Walterhöfer in Dessau, Kaiserstr. 19.

Walther, Chefarzt in St. Petersburg (Rußland), 27, 2Roskdestwenskaja.
(Gestorben.)

Walther, Hans, in Dresden-Loschwitz, Böhmer Str. 4.

Walther, Paul, in Ibbenbüren (Westf.).

Walzberg, Geh. San.-Rat und Professor in Minden (Westf.), Marien-

glacis 45

Walzel- Wicteniten, Peter, Priv.-Doz. und Ass. an der Klinik Eiselsberg
in Wien.

Wanke zu Ebersbach i. Sa.

Warholm, Rich., dirig. Arzt in Kalmar (Schweden).

Warnekros, Professor und Oberarzt an der Univ.-Frauenklinik in
Berlin N 24, Artilleriestr. 18.

Warsow, Leonhard, in Leipzig, Nürnberger Str. 55.

Warstat, Chefarzt am Johanniter -Krankenhaus in Stendal.

Wassertrüdinger, Otto, Oberarzt am Krankenhaus Westend, in Char-
lottenburg, Reichsstr. 5, IV.

Watermann, Franz, in Osnabrück, Schepelerstr. 1.

Weber, Arthur, San.-Rat in Freiberg (Sachsen), Schillerstr. 11.

Weber, C., Chefarzt des städt. Krankenhauses zu Stargard i. Pomm.,
Jobstetr. 95.

Weber, Wilhelm, in Dresden-A. I, Carolastr. 10.

Wedekind in Berlin-Schöneberg, Auguste-Victoria-Krankenhaus.

Wegner, Oberstabsarzt a. D., Chefarzt des Hess. Diakonissenhauses in
Kassel, Kaiserplatz 31.

XCVI

*2261. Dr. Wehner, Ernst, Priv.-Doz. in Köln-Müngersdorf, chir. Univ.-Klinik

*2262.
2263.

2264.
*2265.

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*2267.

*2268.

2269.
2270.
"2271.
2272.
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2274.

*2275.
2276.

*2277.
*2278.
*2279.
*2280.

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*2282.

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*2286.

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*2289.

2290.
2291.
2292.
*2293.
2294.

2295.

*2296.
2297.

9?

Augusta- Hospital.

Weichert, Max, Primararzt der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
in Beuthen (O.-Schl.), Hohenzollernstr. 26.

Weidlich, Franz, Ordinarius des Krankenhauses in Freiwaldau
(Schlesien, C. S. R.).

Weil, S., Professor in Breslau, Tiergartenstr. 66/68.

Weinert, August, Oberarzt an der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
in Magdeburg-Sudenburg.

Weinzierl, Hans, Direktor des städt. Krankenhauses in Schweinfurt.

Weisbrod, Boris, dirig. Arzt in Moskau (Rußland), 2. städt. Kranken-
haus.

Weiser, Martin, Operationszögling an der II. chir. Univ.-Klinik in
Wien IX, Alserstr. 4.

Weiß, Aug., San.-Rat in Düsseldorf, Haroldstr. 21.

Weiß, Richard, in München, chir. Univ.-Klinik.

Weitz, Hermann, in Linnich (Rheinland).

Welzel, Richard, Primarius in Gablonz a. N. (C. S. R.)

Wemmers, Hans, Dresden-A. 24, Hettnerstr. 8.

Wendel, W., Professor und Direktor der chir. Klinik des städt. Kran-
kenhauses in Magdeburg-Sudenburg, Humboldtstr. 14.

Wendriner, Herbert, in Berlin-Lankwitz, Siemensstr. 66.

Wendi, Emanuel, Oberarzt am Krankenhaus Bergmannstrost in
Halle a. S., Merseburger Str. 59.

Wennersiroem, Gustaf, dirig. Arzt in Söderham (Schweden).

Wenzel, Ernst, in Kassel, Landkrankenhaus.

Werner, B., in Mainz, Wallaustr. 33.

Werner, Hanns, Chefarzt des Krankenhauses in Aalen, Karlstr. 4
(Württemberg).

Werner, Richard, Professor in Heidelberg, Wilhelm-Erb-Str. 2.

Werner, Walter, Chefarzt der chir. Abt. des Diakonissenhauses
Marienstift in Braunschweig, Allerstr. 44.

Wertheim, Siegmund, in Hamburg, Kolonnaden 45.

von Werthern, Freiherr, in Tondern (Dänemark).

Wessely, K., Geh. Rat und Professor in Würzburg, Schönleinstr. 3.

Wessen, Nathanael, in Stocksund b. Stockholm (Schweden), Zentral-
lazarett.

Wessling, A., in Hildesheim, Bahnhofsallee 23.

Wessling, Fritz, in Westeregeln, Bez. Mag deburg.

Westerborn, Anders, Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik in Upsala
(Schweden).

Westermann, C. W. J., in Haarlem (Holland), Stolbergstraat.

Westhues in Frankfurt a. M., chir. Univ.- Klinik.

Westmann, Stephan, in Berlin W 57, Bülowstr. 21.

Weizel, Ernst, Chefarzt zu Mühlhausen in Thüringen.

Wichmann, leit. Arzt des Krankenhauses der Elbgemeinden in
Blankenese bei Hamburg, Luisenstr. 2.

Wichmann, G., Med.-Rat und Direktor des Landkrankenhauses zu
Greiz, Idastr. 7 (Thüringen).

Wichmann, Heinrich, in Berlin-Charlottenburg, Kaiserdamm 102.

Wichura, leit. Arzt des Johanniter-Krankenhauses zu Breslay-
Trebnitz in Schlesien.

*2298. Dr.
+2299.
*2300.

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*2333.
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2338.

39

XCVII

Wideröe in Oslo (Norwegen), Krankenhaus.

Wiedemann, Jacob, in Lindenberg (Algäu), Bismarckstr. 2.

Wiedhopf, Oskar, Priv.-Doz. und Ass.-Arzt an der chir. Univ.-Klinik
in Marburg a. L., Uferstr. 2.

Wiedner, Herrmann, in Gevelsberg (Westf.), Kölnerstr. 11.

Wiedwald, Kurt, leit. Arzt des Masurischen Diakonissen-Mutterhauses
Bethanien in Lötzen (Ostpr.).

Wiemuth, Oberstabsarzt in Potsdam, Moltkestr. 7.

Wienecke, H., in Neukölln, Berliner Str. 44—46.

Wienecke, Paul, in Berlin SW 61, Gneisenaustr. 43.

Wiener, Franz, in Breslau, Augustastr. 45.

Wild, Ernst, in Dortmund, städt. Krankenhaus Dudenstift.

Wildegans, Oberarzt in Berlin S, städt. Krankenhaus am Urban
chir. Abt.

Wille, Heinrich, in Neuruppin.

Willemer, W., Ober-Med.-Rat und dirig. Arzt in Ludwigslust.

Willemer, Wilhelm, Oberarzt an der chir. Abt. am Stift-Krankenhaus
in Ludwigslust (Mecklbg.).

Willems, Georg, in Köln-Deutz, Freiheit 45.

Willems, Wilhelm, zu Königsberg in Pr., Prinzenstr. 16.

Willich, Theodor, Priv.-Doz. und Ass.-Arzt an d. chir. Univ.-
Klinik in Jena, Johann-Friedrich-Str. 1.

Wilmanns, R., dirig. Arzt in Bethel-Bielefeld, Gütersloher Str. 19.

Winckler, V., San.-Rat und dirig. Arzt in Breslau II, Gustav-Freytag-
Straße 17.

Windler, Hans, in Berlin N 24, Gr. Hamburger Str. 8—10.

Winkelbauer, Adolf, Ass. an der Klinik Eiselsberg in Wien.

Winkler, M., San.-Rat, in Görlitz, Friedrich-Wilhelm-Str. 12.

Winnen, Peter, Leiter der chir. Abt. des Vincenz-Hospitals in Mainz,
Boppstr. 4.

Winternitz, Arnold, Univ.-Doz. und Oberarzt in Budapest VIII,
Josef utca 12.

Winterstein, Oscar, in Winterthur (Schweiz), Kantonspital, chir.
Abt.

Wintz, Hermann, Professor und Direktor der Univ.-Frauenklinik
in Erlangen.

Wislöff, Johs., Direktor in Tromsö (Norwegen).

Wisotzki, Adolf, in Berlin W 30, Heilbronner Str. 9.

Wisotzki, Curt, in Augsburg, städt. Krankenhaus.

Wißhaupt, Franz, Primararzt in Teplitz-Schönau (C.S.R.).

v. Wistinghausen, R., in Beelitz (Mark), Heilstätten.

Wutek, Arn., Professor in Graz (Steiermark), Merangasse 26.

Witzel, Oskar, Geh. Med.-Rat und Professor in Düsseldorf, gestorben
19. IV. 1925.

Wodarz, Arthur, Chefarzt in Ratibor (O.-Schl.).

Wörner, Geh. San.-Rat und dirig. Arzt in Schwäbisch-Gmünd.

Wohlauer, Richard, San.-Rat in Berlin W 15, Schlüterstr. 43.

Wohlgemuth, Heinz, in Charlottenburg, Grolmannstr. 4/5.

Wohlgemuth, Kurt, Chefarzt in Kischinew (Chisinan), Spitalul evreese
(Rumänien).

Wolf, Alfred, Sek.-Arzt in Lemberg, Baleregö 32 (Polen).

Wolf, Paul, in Rüdersdorf (Mark).

Wolf, Wilhelm, Oberstabsarzt a. D. in Leipzig-Gohlis, Menckestr. 17.

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) VII

"2339. Dr.

2340.
*2341.
*2342.

2343.
2344.
2345.
*2346.

*2347.
2348

2349.
2350.

2351.

*2352.

2353.
+2354.

*2355.

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2358.
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2360.
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2368.
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2370.

2371.
*2372.

*2373.

*2374.

2375.

2376.
2377.

L 2378.
2379.

XCVIII

Wolfes, Otto, leit. Arzt des israelit. Krankenhauses in Hannover,
Baumstr. 16.

Wolff in Köln-Deutz, Gotenring 58.

Wolff, Ernst, in Lübeck, Rotlöscherstr. 41.

Woljf, Heinrich, Geh.-Rat, Professor und dirig. Arzt in Potsdam,
Eisenhartstr. 7.

Wolff, Paul, San.-Rat in Berlin W, Schaperstr. 10.

Wolff, R., in Berlin W, Augsburger Str. 64.

Wolffenstein in Berlin W, Wichmannstr. 12.

Wolfsohn, Georg, in Berlin-Wilmersdorf, Schaperstr. 19.

Wollenberg, G. A., Professor in Charlottenburg, Königsweg 31.

Wortmann, Wilhelm, in Zwenkau bei Leipzig, Bahnhofstr. 76.

Wossidlo, Erich, in Berlin W, Magdeburger Str. 4.

Wotruba, Carl, Primärarzt in Reichenberg (C. S. R.).

Wotschak, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des städt. Krankenhauses
in Elbing.

Wrede, Ludwig, Professor und Chefarzt der chir. Abt. des Landes-
krankenhauses in Braunschweig, Wendentorwall 11a.

Wulj/f, Paul, in Hamburg, Kolonnaden 70/74.

Wullstein, Professor in Essen, Dreilindenstr. 41.

Wymer, Immo, I. Ass. an der chir. Univ.-Poliklinik in München,
Habsburgerplatz 5.

Yttrı, Johann, in Hammerfest (Norwegen).

Zaaijer, Professor in Leiden (Holland), Stationsweg 39.

Zachariat, Willy, Reg.-Med.-Rat in Insterburg (Ostpr.).

Zacherin, Benjamin, in Kowno. Soeicatos (Litauen).

Zander, Paul, in Charlottenburg, Hebbelstr. 9.

Zander, Paul, Professor und dirig. Arzt in Darmstadt, T.lisabethstift.

Zangemeister, Wilh., Professor und Direktor in Marburg a. d. Lahn,
Deutschhausstr. 11.

Zeidler, Professor in Wiborg (Finnland), Kaserngatan 6, Cox 5.

Zeitler, Fritz, San.-Rat in Wörth a. D.

Zeiger, Josef, Primärarzt in Innsbruck (Tirol), Marktgraben 21.

Zeller, Oscar, Geh.-Rat und Professor in Berlin-Wilmersdorf, Hobhen-
zollerndamm 192.

Zickler, Hans, Primarius in Marienbad (C. S. R.).

Ziegler, Otto, Direktor des städt. Tuberkulosekrankenhauses, Heil-
stätte Heidehaus in Hannover.

Ziegner, Hermann, San.-Rat und leit. Arzt des städt. Krankenhauses
in Küstrin a W., Renneplatz 3/4.

Ziemendorff, Gottfried, in Arnswalde, Bahnhofstr. 31.

Zillikens in Cleve (Niederrhein), Tiergartenstr. 22.

Zilimer, Stabsarzt in Berlin-Tempelhof, Berliner Str. 42—45.

Zimmer, Paul, Reg.-Med.-Rat und Oberstabsarzt a. D. in Breslau IX,
Paulstr. 38.

Zimmermann, leit. Arzt des städt. Krankenhauses in Ilmenau (Thür.).

Zimmermann, San.-Rat und Oberarzt in Halle a. S., Merseburgor Str. 59.

Zinn, Wilhelm, Geh. San.-Rat und Professor in Berlin W, Lützowplatz 5.

Zipper, Joseph, Ass. an der chir. Klinik des Landeskrankenhauses
in Graz (Steiermark).

Zoege von Manteuffel, Professor in Reval (Estland), Antonisberg 1.

Zoepfel, Heinz, leit. Oberarzt der chir. Abt. des Freimaurer-Kranken-
hauses in Hamburg 37, Parkallee 42.

XCIX

*2380. Dr. Zoeppritz, Heinrich, Professor in Itzehoe.

*2382.

2381.

*2383. „ Zwmhasch, Anton, in Bottrop, Essener Str. 17.

=

ZS5Sor mppppp-

IV. Frühere Vorsitzende der Gesellschaft.
von Langenbeck, 1872—1885. 1 29. September 1887.
von Volkmann, 1886, 1887. T 28. November 1889.
von Bergmann, E., 1888—1890, 1896, 1900. } 25. März 1907.
Thiersch, 1891. ft 28. April 1895.
von Bardeleben, A., 1892. ft 24. September 1895.
Koenig, Franz, 1893. tł 12. Dezember 1910.
von Esmarch, 1894. t 23. Februar 1908.
Gussenbauer, 1895. ft 19. Juni 1903.
von Bruns, 1897. t 2. Februar 1916.
Trendelenburg, 1898. t 16. Dezember 1924.
Hahn, Eugen, 1899. t 1. November 1902.
Czerny 1901. ft 3. Oktober 1916.
Kocher, Theodor, 1902. ft 27. Juli 1917.
Küster, Ernst, 1903.
Braun, Heinrich, Göttingen 1904. t 10. Mai 1911.
Krönlein, R. U., 1905. T 26. Oktober 1910.
Korte, W., 1906.
Riedel, B., 1907. t 13. September 1916.
von Eiselsberg, 1908.
Kümmell, 1909.
Bier, A., 1910 und 1920.
Rehn, 1911.
Garre, 1912.
von Angerer, 1913. f 12. Januar 1918.
Müller, W., 1914.
Sprengel, für 1915 gewählt. } 9. Januar 1915.
Sauerbruch, 1921.
Hildebrand, 1922.
Lexer, E., 1923.
Braun, Heinrich, Zwickau i. Sa., 1924.

V. Noch lebende Mitbegründer der Gesellschaft.

Dr. Katholicky, Ober-Med.-Rat in Brünn.

„ Küster, E., s. oben I und Ila.
VI. Liste der lebenslänglichen Mitglieder.

Dr. Aal-Sandberg in Bergen (Norwegen).

„ Altschul, Dozent in Prag.

„ Arnd, Professor in Bern (Schweiz).

„ Auler, Ober-Med.-Rat in Aachen.

» Bacilieri, L., in Locarno (Schweiz).

„ Baetzner, Wilh., Professor in Berlin.

» Bardenheuer, Franz, San.-Rat, dirig. Arzt in Bochum.
» Bardenheuer, Hubert, dirig. Arzt in Köln-Deutz.

„ Baumann, E., in Wattwill (Schweiz).

„ Becker, Adolf, Professor und dirig. Arzt in Hannover.
„ Becker, Med.-Rat und Oberarzt in Hildesheim.

klinik.
„ Zondek, Max, Professor in Berlin W, Tauentzienstr.

„ Zondek, Bernhard, Berlin NW, Schumannstr., Charite, Univ.-Frauen-

l1.

vi

C

. Bergmann, K., Chefarzt in Malmö (Schweden).

Bircher, E., Oberarzt in Aarau (Schweiz).

Birt, Eduard, in Shanghai.

Boehler, L., Gries bei Bozen.

Bonhoff in Hamburg.

Braem in Chemnitz.

Brattström, E., Ass. in Lund (Schweden).

Braun, Heinrich, Geh. Med.-Rat und Professor in Zwickau.

Cappelen, Ch., sen., Oberarzt in Trondhjem (Norwegen).

Cappelen, Ch., jun., in Trondhjem (Norwegen).

Dumont, Priv.-Doz. in Bern (Schweiz).

Eigenbrodt, Professor in Darmstadt.

Freiherr von Eiselsberg, s. oben I und Ila.

Eloesser, L., San Francisco (Kalifornien).

Escher, Primarchirurg in Triest.

Firle, San.-Rat in Bonn.

Frising, G., in Lund (Schweden).

Garre, s. oben unter Tla.

Gaugele, San.-Rat in Zwickau (Sachsen).

Glasewald, H. W., Reg.-Med.-Rat in Elbing.

Goebel, Professor und dirig. Arzt in Breslau.

Goetze, E., Fürstenwalde (Spree).

Graser, Generalarzt à la suite, Professor und Oberarzt in Erlangen.

Grimm in Nürnberg.

Gürtler, Med.-Rat und dirig. Arzt in Hannover.

Haberland, H. F. O., Priv.-Doz. in Köln a. Rh.

Haggström, P., Ass. in Upsala (Schweden).

Hasenbalg, San.-Rat in Hildesheim.

Haugland, N., in Fredriksstad (Norwegen).

Havinga, L., in Den Haag (Holland).

Heidenhain, s. unter IIb.

Heinonen, J., Ass. in Helsingfors (Finnland).

Helferich, Geh. Med.-Rat und Professor in Eisenach.

Hellsten, Oskar, in Helsingborg (Schweden).

Herz, Max, in Sydney (Australien).

Herzstein in San Francisco (Kalifornien).

Hesse, G., Direktor in Reval (Estland).

Hinrichsen in Porto Alegre.

Holm, G., Oberarzt in Upsala (Schweden).

Horwitz, A., in Berlin-Grunewald.

Hrabowski, San.-Rat in Wanzleben.

Johanson, Chefarzt in Göteborg (Schweden).

Kaijser, Fritz, dirig. Arzt in Härnösand (Schweden).

Katholicky, Rudolf, in Brünn (Mähren).

Keppeler, Eugen, Chefarzt in Friedrichshafen am Bodensee.

Key, E., Professor in Stockholm (Schweden).

Keysser, F., Professor in Berlin-Lichterfelde.

Kilianı in Partenkirchen. ,

Kirschner, Martin, Professor und Direktor der chir. Univ.-Klinik ZU
Königsberg (Pr. ).

Kiwull, Stadtarzt in Wenden (Livland).

Klostermann, Orthopäd. Anstalt in Bulmke bei Gelsenkirchen.

Körte, W., s. unter I und II.

Cl

Koritzinsky, E. W., in Kristiania (Norwegen).

Krause, Fedor, Geh. Med.-Rat und Professor, dirig. Arzt in Berlin.

Krueger in Berlin W, Joachimsthaler Str. 25/26.

Küster, s. unter I und Ila.

Kulenkampff, D., in Zwickau (Sachsen).

Landow, Professor und Oberarzt in Wiesbaden.

Lange (Neuyork) in Lonkorrek bei Lonkorsz (Westpr.).

Lazarević, Vojin, Primararzt, in Veliki-Bečkerek (S. H. S.).

Lazarraga, J., in Malaga, Monte Sancha.

Lengnick, H., dirig. Arzt in Tilsit.

Lieblein, V., Professor in Prag.

Lindboe, Einar, Fredrik in Oslo (Norwegen).

Lindgren, U., in Gothenburg (Schweden).

Loose in Bremen.

Lüthi, A., Chefarzt in Thun (Schweiz).

Methner, San.-Rat und dirig. Arzt in Oppeln.

Möller, W., Oberarzt in Lund (Schweden).

Moser, E., in Zittau (Sachsen).

Moszkowicz, Ludwig, Primararzt in Wien IX/3.

Münnich, G. E., in Valparaiso (Chile).

Nather, K., Ass. in Zürich (Schweiz).

Neugebauer, Fr., Primararzt in Mährisch-Ostrau.

Nicolai, J. Th., in Hilversum (Holland).

Noll, Rudolf, in Hanau a. M.

Nyström, G., Professor, Direktor in Upsala (Schweden).

Olivecrona, H., Ass. in Stockholm (Schweden).

Orfila, Clinica Ginecologica Hospital de Caridad in Montevideo (Uruguay,
Südamerika).

Pallin, G., Dozent in Alingsas bei Gotenburg.

Palmén, A. J., Oberarzt in Helsingfors (Finnland).

Perthes, s. oben unter IIb.

Petrén, G., Professor, Direktor in Lund (Schweden).

Pettersson, A., in Upsala (Schweden).

Pieper, M., in Fürstenwalde (Spree).

Pietzsch, J., in Ellingen (Mittelfranken).

Rehbein, M., Ass. in Hamburg.

Renssen in Arnheim.

Rieben, E., Chefarzt in Interlaken (Schweiz).

Ritter, A., Oberarzt in Zürich (Schweiz).

Rosmanit, dirig. Arzt in Wien.

Runeberg, a. o. Professor in Helsingfors (Schweden).

Saldana Larrainzar in Bilbao.

Schepelmann, E., leit. Arzt in Hamborn a. Rh.

Schloessmann, Heinrich, Professor in Bochum.

Schmid, H. H., Priv.-Doz. in Prag (C. S. R.).

Schoemaker, J., im Haag (Holland).

Schüßler in Bremen.

Schüßler, H., in Kiel.

Schulze- Berge, dirig. Arzt in Oberhausen (Regbz. Düsseldorf).

Schum, Heinr., in Berlin NW.

Seefisch, dirig. Arzt in Charlottenburg.

Seitz, Otto, in Lübbecke (Westf.).

Sick, Paul, Professor und dirig. Oberarzt in Leipzig.

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116. Dr. Sikemeier, E. W., in Arnhem (Holland).

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Springer, C., Professor in Prag (C. S. R.).
Stark, Ernst, zu Weiden (Oberpfalz).
Steffelaar, M., in Haarlem (Holland).
Steinmann, F., Professor in Bern (Schweiz).
Stolze, Ernst, in Burg bei Magdeburg.

Tengwall, E., dirig. Arzt in Helsingborg (Schweden).

Thoenes, K., in Speyer, Allerheiligenstr. 43.
Urban, dirig. Arzt in Hamburg.

Le Vine, J., in Paterson, New Jersey (U. S. A.).
Walther in Dresden-Loschwitz.

Wislöff, J., in Tromsö (Norwegen).

Zoege von Manteuffel, Professor in Reval.

VII. Außerordentliche Mitglieder:

. Atzner in Lodz.

Datnowski, Hermann, in Leningrad.
Farkas, Ignaz, in Budapest (Ungarn).
Goldmann in Lodz.

Guijarro, Franz, in Valencia.

Jirasek, Arnold in Prag.

Jurasz, A., in Posen.

Kumman, A. E., in Lodz.

de Menezes, Antonio, in Lissabon.
Perlis, Ignaz, in Lodz.

Peirow, N., in Leningrad,
Podkaminsky, N., in Charkow.
Pomorski in Posen.

Saidmann, Moritz, in Warschau (Polen).
Silberberg, J. N., in Odessa (Rußland).
Tschessno, z. Z. in Berlin.

Weisbrod, Boris, in Moskau.

Zacharin, Benjamin, in Kowno.

VIII. Aufnahmen 1925.
Wiederaufnahme.
a) ordentliche Mitglieder.

. Aschoff, San.-Rat, in Berlin.

Chiari, Otto, Prof., in Innsbruck.
Dax, Albert, in Budapest.

Groß, G., in Mexiko.

Hesse, Franz, in: Köln.

v. Kishalmy in Careii mari (Siebenbürgen-Rumänien).

Korsch, Hans Fedor, in Steglitz.
Kroll in Posen.

Rosenburg in Frankfurt a. M.
Wedekind in Berlin-Schöneberg.

b) außerordentliche Mitglieder.

Farkas, Ignaz, in Budapest (Ungarn).
Saidmann, Moritz, in Warschau.
Silberberg, J. N., in Odessa (Rußland).

CII

Neuaufnahme.
c) ordentliche Mitglieder.

. Abramowicz, Michael, Assistent an der Chirurgischen Abt. des jüd.

Krankenh. in Warschau.

Andler, Rudolf, Assistenzarzt an der chir. Univ.-Klinik in Tübingen.

Angerer, Albin, in Straubing (Bayern).

Asal, W., Stabsarzt, in Heidelberg, chir. Univ.-Klinik.

Backes, Maximilian, in Rieslen bei Obersdorf (Allgäu).

Baranowsky, Wolfgang, in Berlin.

Bardenheuer, Franz, in München, chir. Univ.-Klinik.

Bauer, Axel, in Simrisham (Schweden).

Becker, Felix, in Höchst a. M.

Beermann, Gottfried, Ass.- Arzt an der chir. Abt. des Krankenh. Friedrichs-
hain in Berlin NO.

Bennemann, Karl Theodor, in Wesel, Feldstr. 33.

Bittner, Josef, in Eger.

Böhringer, Conrad, 1. Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Stadtkrankenh. in
Dresden-Johannstadt.

du Bois- Reymond, Felix, in Berlin-Steglitz.

Boltjes, M. P. Kingma, in Rotterdam, chir. Krankenh.

Boogart, B. S., in Curaçao.

Boysen, Ida, Fräulein, Ass.-Ärztin an der chir. Univ.-Klinik in Leipzig.

Bracht, Erich, in Berlin.

Braun, Oberarzt der chir. Abt. des Stadtkrankenh. in Dresden-Johannstadt.

Brunner, Theodor, in München, Krankenh. Schwabing.

Bückmann, W. E. Ingolf, Assistenzarzt in Süchteln (Kr. Kempen, Rheinld.)
Orthop. Provinzial-Kinderheilanstalt.

Bürkle-de la Camp, Heinz, Assistent an der chir. Univ.-Klinik zu Frei-
burg i. Br.

Bumm, Erich, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Berlin.

Bumm, Rudolf, Volontär- Assistent an der chir. Klinik der Charité in Berlin.

Burgkhardt, Friedrich, zu Zwickau i. Sa.

Caprioli, Nicola, Professor in Neapel, Via Roma 51 (Italien).

Conrad, Hans, in Berlin.

Cordes, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Breslau.

Doberer, Josef, in Linz a. D.

Doerfler, Hermann, Assistenzarzt an der chir. Abt. des städt. Krankenh.
in Nürnberg.

Dürr, Wilhelm, in Schwäb.-Hall.

Duschl, Ludwig, Assistent an der chir. Klinik in München.

Einhaus, zu Arnsberg i. Westf.

Erb, Karl H., Assistenzarzt an der chir. Univ.-Klinik zu Marburg a. L.

Fick, Wilhelm, in München.

Fikri, Schekidullah, Oberstabsarzt, z. Zt. in München.

Formasitti, Kamillo, Primararzt der chir. Abt. des Rainerspitals in Wien.

Frey, Sigurd, Assistenzarzt an der chir. Univ.-Klinik zu Königsberg i. Ostpr.

Frischen, Marcel, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Frankfurt a. M.

Gabriel, Gustav, in Bad Nauheim.

Gastreich, Fritz, Frankfurt a. M., chir. Univ.-Klinik.

Gebhardt, Bernhard, in Berlin-Niederschönhausen.

Gohrbandt, Paul, Assistent an der chir. Klinik der Charite in Berlin.

Gründler, Christof, Ass.-Arzt an der I. chir. Abt. des städt. Krankenh.
in Friedrichshafen.

CIV

58. Dr. Hamdi, A., in Hamburg.

59.
60.
61.
62.

63.
64.
65.
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68.
69.
70.
71.

72.
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99

Hartoch, Hans, in Berlin-Wilmersdorf.

Heiß, Ernst, Oberarzt, zu Forchheim i. Oberfr.

Hellström, John, zu Gotenburg i. Schweden.

Herrmann, Georg, leit. Arzt des neuen Hüttenhospitals der Aktien-Ges.

Phoenix, zu Hörde i. Westf.

Hesselt, Ernst, zu Osterfeld i. Westf.

Hestermann, Georg, in Göttingen, chir. Univ.-Klinik.

Hino, Ichiro, in Hormosa (Japan).

Hinrichsen, Hans Martin, Volontär-Assistent an der II. chir. Abt. des
Aug.-Viktoria-Krankenh. in Schöneberg.

Hirase, K., aus Japan, z. Zt. in Berlin.

Hitzler, August, Chefarzt des Franziska-Hospitals in Bielefeld.

Hohorst, zu Delmenhorst i. O.

Hsii, Sii, aus Stadt Peking (China), z. Zt. in Charlottenburg.

Hundsdörfer, Bruno, Ass.-Arzt an der chir. Abt. des Stadtkrankenh. in
Stettin.

von Ilberg in Berlin.

Jatrou, Stylianos, in Neukirchen bei Wiener-Neustadt (Österr.).

Joannidis, Sokrates C., Direktor der chir. und gynäkol. Klinik „Evan-
geliskria‘‘ zu Samos in Griechenland.

Jumperts, Franz, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Bonn.

Kageyamo, S., zu Tokio in Japan.

Kempmann, Assistent an der chir. Univ.-Klinik zu Münster i. Westf.

Kessler, Otto, in Heidelberg.

Kirchesch, Severin Aloisius, zu Merzig i. Saargebiet.

Kisch, Friedrich, in Prag-Smichov.

Kleinschmidt, Robert, chir. Sekundärarzt am allg. Krankenh. St. Georg
in Hamburg.

Klöpzig, Ernst, ord. Arzt in Halle a. S.

Kott, Bruno, Oberarzt an der chir. Abt. des städt. Krankenh. in Danzig.

Kraft, Rudolf, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Graz.

Kraske, Hans, Assistent an der chir. Univ.-Klinik zu Freiburg i. Br.

Kummer, Johannes, Assistenzarzt an der chir. Abt. des Krankenstiftes
zu Zwickau i. Sa.

Kunz, Hubert, Assistent an der I. chir. Abt. des Rudolf-Spitales
in Wien.

Kutter, Assistenzarzt an der II. chir. Abt. des Auguste-Viktoria-Krankenh.
in Berlin-Schöneberg.

Kutiner, S., Assistenzarzt an der I. chir. Abt. des städt. Krankenh. am
Urban in Berlin.

Laemmle, Kurt, Oberarzt am Meckl.-Strelitzschen Landeskrankenh.
Carolinenstift in Neustrelitz.

Lamprecht, Joachim, in Charlottenburg.

Lange, Paul, Leiter des Krankenh. in Donaueschingen.

Lange, Otto, Oberarzt in Zeitz.

Lauer, Wilhelm, Volontärarzt in Berlin-Oberschöneweide.

Lechner, Ellen, Fräulein, in Bonn.

Levy, Alexander, Assistent an der chir. Klinik in München.

Lind, Erik Henning, in Stockholm.

Linsmayer, Heinrich, Primararzt am Allg. Krankenh. in Wiener-Neustadt
(Österreich).

Loewe, Otto, in Frankfurt a. M.

100.
101.
102.

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IA.

137.

CV

. Los, Franz, Assistenzarzt an der chir. Abt. des städt. Krankenh. in Stettin.

Lück, Alfred, in Brieg, Bez. Breslau.

Marcuse, Erich, Assistenzarzt an der chir. Abt. des Virchow-Krankenb.
in Berlin.

Mark, Hans, Sek.-Arzt am Krankenh. Wieden in Wien.

Martin. Carl, Assistent amı städt. Krankenh. in Berlin-Lichtenberg.

Matz in Waren (Müritz).

Metzler, Franz, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Graz.

Mitra, Subodh, in Calcutta.

Morgenstern, Günther, Assistenzarzt am Krankenh. in Berlin-Lankwitz.

Moser. Rudolf, in Essen-West.

Nienior/, Fräulein, in Hannover.

Normann, Erik, Assistenzarzt a. d. chir. Univ.-Klinik in Upsala (Schwed.).

Nyström, Gunnar, Prof. in Upsala (Scnweden).

Oberhofer, Joseph, zu Ravensburg in Wittbg.

Oerström, Sven, Chefarzt des Provinzialkrankenhauses Bollnäs in Hälsing-
land (Schweden).

Osman, Bahir, Stabsarzt der türk. Armee, Volontär-Assistent an der
chir. Klinik in Leipzig.

Osterland, Wilhelm, Stabsarzt bei der Sanitätsstaffel zu Königslverg i. Pr.

Palmedo, Chefarzt am Knappschafts-Krankenh. zu Lichtenstein-Calln-
berg ı. Sachsen.

Pettenkofer, Wilhelm, in München.

Priebatsch, Walter, in Berlin.

Proebster, Richard, in Berlin-Dahlem.

Rauch, Hans, Assistenzarzt an der chir. Univ.-Klinik zu Königsberg i. Pr.

Reischauer, Fritz. Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Breslau.

Rennemann, Karl Theodor, in Wesel.

von Renner, Sigmund, Oberarzt in Pirna a. Elbe.

Richter, Richard, in Mainz.

Roseno, Alfred, I. Assistenzarzt an der chir. Abt. des Krankenh. der Jüd.
Gemeinde in Berlin.

Rostock, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Jene.

Ruef, Herfert, in Düsseldorf.

Rütz, August, Assistenzarzt an der chir. Univ.-Klin. der Charite in Berlin.

Salomon, Carl, in Hannover.

Sbarounis-Trikorphos, N., Generaloberarzt der griech. Armee, in Athen.

Scabell, Albert, Sekundärarzt zu Bern i. Schweiz.

Schäfer, P., Prof. in Berlin.

Scharsich, Assistent an der chir. Abteilung des Stadtkrankenh. in Dresden-
Friedrichsstadt.

Schaudig, Hans, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Erlangen.

Scheid, Fritz, Oberarzt am städt. Krankenh. in Berlin-Lichtenberg.

Schmidt, E. O., in Rothenburg-Hannover.

Schmidt, Heinrich, Assistenzarzt in Erlangen.

Schmutte, Hermann, Assistenzarzt am St. Hedwigs-Krankenh. in Berlin.

Schnürpel, Ernst, in Berlin.

Schoeppe, Wilhelm, in Regensburg.

Schramm, Assistenzarzt am Diakonissenhause Lutherstift in Frank-
furt a. O.

Schröder, Robert, Prof., Direktor der Univ.-Frauenklinik in Kiel.

Schroeder, Gustav, Assistenzarzt am Krankenh. Bethanien in Berlin.

Schüler, Josef, in Düren (Rheinland).

CVI

146. Dr. Schulz, Anton, San.-Rat, Chefarzt der chir. Abt. des St. Marien-Krankenh.
in Danzig.

147. ,„ Schul, Fräulein Ellen, Assistentin an der chir. Univ.-Klinik in Bonn.

148. ,„ Schulz, Hans, Generaloberarzt a. D., zu Schwerin i. Meckl.

149. ,, Schwarzbach, Josef, Primararzt, in Haida (C. S. R.).

150. .„. Schwarzmann, Emil, in Wien.

151. „ Sebening, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Frankfurt a. M.

152. „ Seeland, C. M., in Berlin-Reinickendorf.

153. ,„ Seiffert, Oberarzt an der II. Univ.-Hals-, Nasen- u. Ohrenklinik der
Charité in Berlin.

154. „ Siemens, Willi, Assistenzarzt in Halle a.d. S.

155. „ Sonntag, Walter, Assistent an der chir. Klinik ın München.

156. „ Speck, Walter, Chefarzt des Bezirkskrankenb:. der Amtshauptmannschaft
Chemnitz in Rabenstein.

157. , Stalling, Fräulein, in Hannover, Stadtkrankenh. I, chir. Abt.

158. . Stöhr, Heinrich, Assistent an der II. chir. Klinik in Wien.

159. „ Stoll, H., in Hengelo (Holland).

160. , Stoll, Hugo, leit. Arzt am Kreis-Johanniter-Krankenh. zu Gerdauen
i. Ostpr.

161. . Stumm, Anton, in Berlin-Wilmersdorf.

162. „ Sturm, Fritz, Med.-Rat und Primarius des Krankenh. zu Kufstein i. Tirol.

163. „ Sulger, Egon, Assistent an der chir. Univ.-Klinik in Heidelberg.

164. „ Tammann, H., med., in Göttingen.

165. „ v. Tempsky, Arthur, in Breslau.

166. „ Thiel, Assistenzarzt am Diakonissenhause Lutherstift in Frankfurt &.D.

167. „ Thieme, Fritz, leit. Arzt des evangel. Krankenh. zu Eickel i. W eat,

168. . Tönnis, Wilhelm, in Hamburg.

169. „ Trachte, H., Oberarzt am Oberlin-Krankenh. in Nowawes b. Potsda n.

170. , Uchino, S., zu Mukden in China.

171. ,„ Usadel, Willy, Assistenzarzt an der Univ.-Klinik zu Königsberg i. Ost pr.

172. „ Velte in Bückeburg.

173. , Vermeil in Braunschweig.

174. ,„ Wagner, Julius, in Stuttgart.

175. ,„ Wahlberg, Kurt, Assistent an der II. chir. Abt. des Allgem. Krank enh.
in Hamburg-Eppendorf.

176. ,„ Wahlgren, Bror, Assistenzarzt in Malmö (Schweden).

177. „ Walter, Hermann, Assistenzarzt an der chir. Univ.-Klinik in Würz burg.

178. ,„ Watermann, Franz, in Osnabrück.

179. „ Weinzierl, Hans, Direktor des städt. Krankenh. in Schweinfurt.

180. ,„ Weiser, Martin, Operationszögling an der II. chir. Univ.-Klinik in Wien.

181. „ Weitz, Hermann, zu Linnich i. Rheinl.

182. „ Werner, Walter, Chefarzt der chir. Abt. des Diakonissenhauses Marien-
stift in Braunschweig.

183. . Wessling, A., in Hildesheim.

184. „ Wichmann, Heinrich, in Charlottenburg.

185. ,„ Winkelbauer, Adolf, Assistent an der Klinik Eiselsberg in Wien.

186. .. Wymer, Immo, I. Assistent an dsr chir. Univ.-Poliklinik in München.

187. ,„ Yttri, Johan, zu Hammerfest in Nordnorwegen.

I.

Sitzungsbericht
der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie, 15. bis 18. April 1925

49. Tagung der Deutsehen Gesellschaft für Chirurgie
im großen Saale des Langenbeck-Virchow-Hauses in Berlin
vom 15. bis 18. April 1925.

Erster Sitzungstag.
Mittwoch, den 15. April, vormittags 10 Uhr.
L Generalversammlung. — Eröffnungsrede des Vorsitzenden.

Enderien-Heidelberg:

Sehr verehrte Herren! Getragen durch Ihr Vertrauen habe ich die hohe Ehre,
den 49. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zu eröffnen. Ich habe
die große Freude, den Mitbegründer unserer Gesellschaft Herrn Geheimen Medizinal-
rat Prof. Dr. Küster, meinen hochverehrten Lehrer, und die übrigen Anwesenden
zu begrüßen.

Das unerbittliche Geschick hat im Laufe des letzten Jahres manche Mitglieder
aus unserer Mitte gerissen; es ist meine erste und vornehmste Pflicht, ihrer zu ge-
denken,

Unser allverehrtes Ehrenmitglied, Friedrich Trendelenburg, starb in der
Nacht vom 15. auf 16. Dezember 1924. Ein langes Leben, reich an Mühe, reich
auch an Erfolg und Segen, fand seinen Abschluß.

Trendelenburg ist am 24. V. 1844 in Berlin als einziger Sohn des berühmten
Philosophen geboren. Nach „heiteren Jugendtagen‘“ trat er in der Langenbeck-
schen Klinik ein. In den Erinnerungen „an Bernhard v. Langenbeck“ hat der
Schüler mit größter Wärme seinen Lehrer gefeiert, dessen Assistent er 6 Jahre ge-
wesen ist. Aus jener Zeit stammt eine experimentelle Arbeit über die Übertragung
der Diphtherie, eine weitere über die Tamponkanüle folgte.

Im Jahre 1870 sehen wir Trendelenburg im Felde; er war weniger begeistert
als Fritsch, der den Krieg für die beste Ferienunterhaltung erklärte, Erst im Mai
1871 kehrte er zurück, um sich bald darauf zu habilitieren. Ende 1873 erhielt
Trendelenburg ein selbständiges Arbeitsfeld im Krankenhaus am Friedrichshain
zu Berlin. Aber schon 1874 folgte er einem Rufe nach Rostock, Der niedere Kran-
kenstand ließ ihm Zeit, eigenen Gedanken und Ideen nachzugeben. Die Becken-
hochlagerung und die Varicenoperation zeugen davon. Mitte April 1882 fand die

iediung nach Bonn statt, wo Trendelenburg 13'/, Jahre glücklich verlebte,
Sie waren, wie er selbst schreibt, die Höhe seines Lebens.

Nach dem Tode von Thiersch nahm Trendelenburg Abschied von dem sonnigen
Leben am Rhein und übernahm die Leipziger Klinik. In dieser arbeitete er rastlos
weiter, bis die Natur ihn vor Vollendung des 70. Lebensjahres zwang, das Messer
sus der Hand zu legen.

Trendelenburg war ein würdiger Schüler seines großen Meisters Langenbeck.
Die Liebe zur Plastik übernahm er von diesem. Er fügte Neues hinzu; ich denke
dabei u. a. an die großzügig erdachte Operation der Blasenektopie, ferner an seine
Operationsmethode bei Hydronephrose.

19

4 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Fast alles, was Trendelenburg brachte, zeichnete sich durch große Einfachheit
aus. Vieles hat sich, wie die Beckenhochlagerung, das Bürgerrecht in der Chirurgie
erworben. Der schwankende Gang bei der kongenitalen Hüftluxation wurde durch
Trendelenburg geklärt und damit die Bedeutung der Reposition des Kopfes in die
Pfanne begründet. Nach dem Trendelenburgschen Phänomen bei der Coxa vara,
bei der Osteochondritis deformans juvenilis, wird der gewissenhaft Untersuchende
fahnden. Das Achten auf die Spannung der Bauchdeckenmuskulatur bei intraabdo-
minaler Verletzung hat schon manches Menschenleben vor dem sicheren Tode be-
wahrt. Die erste blutige Versorgung der gebrochenen Kniescheibe durch die Naht
ist ein Werk T'’rendelenburgs, ebenso die erste Gastrostomie bei undurchgängiger
Speiseröhrenverengung. Die Operation der Pseudarthrosen fand in T'rendelenburg
eine wesentliche Förderung. Die Osteotomie für ungünstig geheilte Knöchelbrüche
und für den Plattfuß fügen sich würdig in den Kranz seiner Neuschaffungen. Die
in Berlin erfundene Tamponkanüle bahnte den Weg der peroralen Intubation und
zur intratrachealen Insufflation.

Die Abhandlung über die Varicen bereitet dem Leser infolge der feinen Durch-
führung hohen Genuß und zeigt dabei, daß vieles schon dagewesen ist und Neuer-
findungen überflüssig waren. Die Pathologie der Venen hat es dem Meister ange-
tan. Gleichzeitig mit Freund empfahl er bei puerperaler Pyämie, die abführenden
Venenstämme zu unterbinden, um so weitere Metastasen zu verhüten. Der
letzte große Wurf war die Ausarbeitung der Embolieoperation. Die geniale
Idee begegnete vielen Zweifeln, auch von seiten der Besten. Dennoch hatte
Trendelenburg die Genugtuung, sie in erfolgreiche Tat umgesetzt zu sehen,
als Kirschner auf dem 48. Kongreß der Dtsch. Ges. f. Chir. 1924 eine geheilte
Kranke vorstellen konnte. Damit war sein Wunsch erfüllt, „die Zweifler davon
zu überzeugen, daß es sich nicht um ein wertloses, chirurgisches Bravourstück,
sondern um ein wohlberechtigtes, zweckmäßiges Verfahren handelt, mit dem es
unter günstigen Umständen gelingen wird, dem sicheren Tod verfallene Menschen-
leben zu retten“. |

Der gelungene Eingriff war das schönste Geschenk zu dem 80. Geburtstag des
genialen Mannes.

Der Mensch erfährt, er sei auch, wer er mag,
Ein letztes Glück und einen letzten Tag.

Der Dtsch. Ges. f. Chir, gehörte Trendelenburg seit ihrer Gründung an. Auf
Langenbecks Vorschlag kam er in den Vorstand; er war der letzte aus diesem Vor-
stand noch Lebende. 1898 führte er den Vorsitz, 1912 wurde ihm die höchste Ehre
zuteil, die wohlverdiente Ernennung zum Ehrenmitglied. Den Dank aber für alle
Förderung und Anregung, die ihm unsere Gesellschaft geboten, hat Trendelenburg
selbst in schönster Weise dadurch zum Ausdruck gebracht, daß er die Geschichte
der „ersten 25 Jahre der Dtsch. Ges. f. Chir.“ verfaßt und sein Werk in „dank-
barer Erinnerung an Bernhard v. Langenbeck“ ihr gewidmet hat, eine kostbare
Fundgrube für alle, die auf den von unseren Vorfahren gelegten Fundamenten
weiter bauen wollen.

Trendelenburg war ein glänzender, vorbildlicher Lehrer, an welchem seine
Schüler, Studenten und Assistenten mit Liebe und Begeisterung hingen. Er hat
Schule gemacht; der früh verstorbene Wilms, Perthes, Läwen, lehren im Sinne
ihres verstorbenen Meisters, zahlreiche Krankenhäuser wurden von Trendelen-
burgs Schüler übernommen.

Als Operateur war Trendelenburg ein Schüler Langenbecks. Was er von diesem
schrieb: Ruhe, Entschlossenheit, Umsicht, Geschicklichkeit, war auch ihm in Fülle
verliehen.

Erster Sitzungstag. 5

Wie der Chirurg bleibt uns der Mensch T’rendelenburg verehrungswürdig. Die
Vornehmheit seines Charakters und Wesens zog jeden, der das Glück hatte, mit ihm
in Berührung zu kommen, in seinen Bann.

Zu den weiteren Toten zählen:

Prof. Friedrich Heinrich Rinne. Rinne wurde am 2.1. 1852 zu Eilsen im Fürsten-
tum Schaumburg-Lippe geboren. Er studierte an den Universitäten Leipzig,
Tübingen, Halle. Von seinen akademischen Lehrern hatten auf ihn großen Ein-
fluß: Th. Weber, Olshausen, und vor allem Richard Volkmann. Durch ihn wurde
er zur Chirurgie hingezogen und hier knüpfte er schon als Student die ersten Be-
ziehungen zu Max Schede, der später sein Lehrer war. April 1876 wurde er Assistent
an der Gynäkologischen Klinik in Würzburg bei Scanzoni und ging dann im gleichen
Jahr als Assistent an das Krankenhaus Friedrichshain nach Berlin, wo er bis 1882
blieb. Hier genoß er seine Hauptausbildung in der Chirurgie unter Max Schede
und Eugen Hahn. Frühjahr 1883 wurde Rinne als Professor extraord. nach
Greifswald berufen, wo er unter Paul Vogt, später unter Helferich wirkte.
1. VIII. 1889 siedelte er nach Berlin über und übernahm die Direktion der Chir.
Abt. am Elisabethkrankenhaus. Von dieser Stellung trat er nach 30jähriger Wirk-
samkeit am 1. I. 1920 zurück. Im Kriege diente er dem Vaterlande als beratender
Chirurg des Garde-Res.-Korps unter v. Gallwitz. Am 5. III. 24 wurde er von
seinem tatenreichen Leben abberufen; er starb an den Folgen einer Lungenent-
zündung. Rinne hat in seinen besten Jahren eine Reihe von wissenschaftlichen
Arbeiten veröffentlicht. Er war ein vorzüglicher Arzt, ein ausgezeichneter Chirurg,
der ein warmes Herz für seine Patienten hatte und ein offener, ehrlicher Charakter.

Am 6. V. 1924 starb Dr. Fugen Münch, Chirurg in Kaiserslautern. Er studierte
in Gießen, Erlangen, Straßburg und Freiburg. Seine chirurgische Ausbildung er-
fuhr er bei Volkmann, Oberst und Kocher. Vom Jahre 1904 an führte er eine Privat-
klinik in Kaiserslautern. Er ging nicht in der großen Praxis auf, sondern beschäftigte
sich bis zu seinem Ende wissenschaftlich. 1914—1918 diente er dem Vaterlande.
Manch fröhlicher Pfälzer verdankt ihm Leben und Gesundheit.

Im Juni 1924 verschied Prof. Hackenbruch, leitender Arzt des St. Joseph-
spitales in Wiesbaden. Hackenbruch erlag einem Schlaganfalle, kurz vor Vollendung
seines 59. Lebensjahres. Er studierte in Bonn und war danach 3 Jahre Assistent
bei Trendelenburg; 1892 ließ sich Hackenbruch in Wiesbaden als Chirurg nieder;
1900 kam er als Nachfolger Kramers in leitende Stellung. Zahlreiche Arbeiten aus
allen Gebieten der Chirurgie weisen auf sein wissenschaftliches Interesse hin. Be-
kannt sind seine fruchtbaren Bestrebungen um die Ausbildung der Lokalanästhesie;
für die Behandlung der Knochenbrüche mit Hilfe der „Distraktionsklammern“
setzte er sich temperamentvoll in Wort und Schrift ein. Viele, welchen er hilfs-
bereit zur Seite stand, trauern ihm nach.

Prof. Ferdinand Schultze in Duisburg erlag am 1. VIII. 24 einem tückischen
Gallenblasenleiden im Alter von 65 Jahren. Er besuchte die Universitäten Würzburg,
München, Freiburg, Berlin. 1886 kam Schulize zu Riedel nach Aachen als Assistent
und ging später mit ihm nach Jena. 4 Jahre blieb er bei seinem Meister, dann kam
die Niederlassung in Duisburg. Das Vertrauen der Stadt berief ihn 1890 zum Leiter
des St. Vinzentiushospital, welches unter ihm vielfache Erweiterungen erfuhr.
Mit besonderer Liebe widmete sich Schultze der Orthopädie; er verfaßte eine große
Menge orthopädischer Arbeiten. Die Behandlung der angeborenen Hüftverrenkung
der Rückgratsverkrümmung, der Kinderlähmung. über die Sehnenplastiken, und
nicht zuletzt die über Fußdeformitäten seien hier genannt.

Schulize war ein gründlicher Forscher, ein guter Arzt, ein deutscher Mann.

Am 1. VIII. 1924 wurde Prof. Naratkh nach langem, schweren Leiden in
Heidelberg vom Tode erlöst.

6 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Er war der letzte Assistent der glänzenden Billrothschen Schule, welche zahl-
reiche Lehrstühle des In- und Auslandes besetzte.

In sehr jungen Jahren kam Narath als Nachfolger von tr. Eiselsberg nach
Utrecht, wo er ein gutes und bleibendes Andenken hinterließ. Die mustergültige
Klinik in Utrecht ist sein Werk. Als Czerny 1906 sein Amt niederlegte, kam
Narath als sein Nachfolger nach Heidelberg. Sehr rasch verstand er es, neben
dem Altmeister sich eine Stellung zu schaffen. Leider war es ihm nicht be-
schieden, sich dieser längere Zeit zu erfreuen. Eine schwere Krankheit zwang
ihn, schweren Herzens auf Klinik und Operationssaal zu verzichten. Ein glänzender
Lehrer und Operateur schied aus dem Amt. Noch heute kann man aus berufenem
Munde hören, daß seine Technik künstlerisch war und ästhetischen Genuß be-
reitete. Neben dem Handwerk kam bei Narath die Wissenschaft nicht zu kurz.
Auch in erzwungenem Ruhestande widmete er sich ihr. Er verfaßte ein großes
Werk über Magenchirurgie; der erste Band ist fertig; ob das Ganze erscheinen
kann, ist mehr als fraglich.

Als Mensch war Nurath außerordentlich beliebt; sein feines Wesen, sein lauterer
Charakter mußten gewinnen. Schüler und Freunde wollten ihm zur Feier seines
60. Geburtstages eine Festschrift widmen, es wurde ein Gedächtnisband daraus.

Dr. Franz Fehleisen ist am 28. VIIL. 1924 im 71. Lebensjahre in San Francisco
in voller Berufstätigkeit plötzlich an einem Herzschlag gestorben. Er war ab 1877
Assistent von E. v. Bergmann in Würzburg, ging mit ihm 1882 nach Berlin, wurde
hier erster Assistent und Leiter der Poliklinik und habilitierte sich 1883. Im Jahre
1889 folgte er einem Rufe als leitender Chirurg am Frauenkrankenhaus in San Fran-
cisco, blieb aber in steter Fühlung mit der deutschen Wissenschaft und deutschen
Freunden. Von seinen wissenschaftlichen Arbeiten ist die bedeutendste die Ent-
deckung des Erysipelkokkus, die er1883 in seinerArbeit „Die Ätiologie des Erysipels“‘
mitteilte. In dem Nachruf, welchen eine amerikanische Zeitschrift Fehleisen widmete,
wird sein Einfluß auf die Organisation der Medizin in San Francisco rühmend
hervorgehoben „Für Deutschland war es ein Unglück, diesen Mann verloren zu
haben, aber die Gewinner wurden wir.“

Am 30.1X. 1924 verschied der Geheime San.-Rat Prof. Dr. J. Rotier. Er er-
hielt seine chirurgische Ausbildung durch Maass in Würzburg und v. Bergmann
in Berlin. 1890 wurde er zum Leiter der chirurgischen Abteilung des St. Hedwig-
krankenhauses ernannt. Hier entfaltete er eine große, segensreiche Tätigkeit, die
nur durch seine Teilnahme am Kriege unterbrochen wurde. Am 1. X. 1922 mußte
er wegen schwerer Erkrankung sein Amt niederlegen. An dem Ausbau der Chirurgie
nahm Rotter regen Anteil; eine Reihe wertvoller Arbeiten stammen von ihm. In
Würzburg schrieb er über die operative Behandlung des Kropfes. Aus seiner Ber-
liner Zeit nenne ich nur die Beiträge zur Aktinomykose, zum Mammacarcinom, zur
Chirurgie des Rectum. Die Frühoperation der Appendicitis fand in ihm einen
warmen, temperamentvollen Förderer in Wort und Schrift. Auch die Kriegs-
chirurgie verdankt ihm manche wertvolle Mitteilungen. Rotter machte Schule.
20 seiner früheren Assistenten sind in leitenden Stellungen. An den Sitzungen der
Dtsch. Ges. f. Chir. nahm Rotter regen Anteil, sowohl im Vortrag als auch in der
Aussprache, kurz und präzise war seine Rede, nie verletzend.

Marinegeneraloberarzt Dr. Karl Knocke trat nach abgeschlossenem Staatsexamen
in Kiel Sommer 1898 bei der Marine ein. Nach verschiedenen Auslands- und Flotten-
reisen wurde Knocke im April 1905 in die Chir. Univ.-Klinik Kiel zu Helferich, später
Anschütz kommandiert. Im Anschluß daran war er Oberarzt verschiedener chirurg.
Abt. der Marinelazarette in Kiel. 1912 wurde er Chefarzt des Werftkrankenhauses
Wilhelmshaven und entfaltete als solcher eine segensreiche Tätigkeit, in der er sich des
Vertrauens weiter Bevölkerungskreise Wilhelmshavens und der Umgebung erfreute.

Erster Sitzungstag. 23 7

Er starb am 1. X. 1924 an einem Herzschlag. Der Beginn seiner Gefäßer-
krankung ging zurück auf die Strapazen des Krieges.

Am 16. X. 1924 erlag in München im 50. Lebensjahre Prof. v. Ach einem schweren
Herzleiden. Gut vorgebildet in Anatomie und pathol. Anatomie wurde er Assistent
an der Chirurgischen Klinik unter der Leitung von v. Angerer. Neben wissenschaft-
lichen Arbeiten über Magenileus, Plastiken, Operationen am Oesophagus widmete
er sich besonders der technischen Seite der Chirurgie. Lange Zeit führte er die
Münchener Klinik, als sein Lehrer v. Angerer im Felde war. Als Dozent war er be-
liebt. Nach dem Ausscheiden aus dem Klinikverband fand er in München in aus-
gedehnter Praxis wohlverdiente Anerkennung.

Am 13. XI. 1924 entschlief in Hamburg Prof. Dr. A. Alsberg im 69. Lebens-
jahre. Er war Schüler von Czerny und Leisrink. Als Nachfolger von Leierink
kitete er fast 40 Jahre lang die chirurg. Abt. des israelitischen Krankenhauses in
Hamburg. In jüngeren Jahren betätigte er sich wissenschaftlich in der Abdominal-

chirurgie. Persönliche und ärztliche Eigenschaften machten ihn zu einem beliebten
Chirurgen Hamburgs.

Am 31. X. 1924 raffte der Tod R. Gersuny im 81. Lebensjahre hinweg. Als
Assistent Billroths durfte er diesen in die Lazarette des Krieges 1870/71 begleiten.
In späteren Jahren verband ihn enge Freundschaft mit seinem Lehrer. Er half
Billroth das Rudolfinerhaus schaffen, er hat das große Verdienst, daß dieses auch
nach dem Tode Billroths eine Musteranstalt blieb. 30 Jahre widmete er seine ganze
Kraft dem Spital ohne materielle Entschädigung. Gersuny war ein Feind der Scha-
blone, ein Mann voll origineller Ideen, ein Meister der Technik. Die chirurgische
Plastik verdankt ihm viele Operationen; auch auf die Gynäkologie wirkte er be-
fruchtend ein. In außerärztlichen Kreisen wurde @ersuny durch seine Paraffin-
injektionen bekannt. Seine edle, reine Gesinnung verschaffte ihm viele Freunde.

Kurz vor Jahresschluß, 20. XII. 1924, verschied nach langem Leiden Prof.
Morgenroth, Leiter der chemotherapeutischen Abt. am Institut Robert Koch. Seine
Wiege stand in Bamberg. Seine Lehrer waren Moritz, Weigert, Edinger. Bei Ehrlich
war er Mitarbeiter von 1897 an. Er siedelte mit Ehrlich von Steglitz nach Frank-
furt über. Im Ehrlichschen Institut sind die Arbeiten entstanden, die das Funda-
ment zur Immunitätelehre geschaffen haben: die Untersuchungen über Hämo-
Iysine und Antitoxine. 1905 schloß er sich Orth im Pathol. Institut in Berlin an;
1918 gewann ihn das Institut für Infektionskrankheiten. Seine Arbeiten bewegten
sich neben dem Gebiet der Immunitätslehre auf dem der Chemotherapie. Wir ver-
danken seiner Forschertätigkeit der letzten Jahre das Optochin, das Vuzin und das.
Rivanol.

Am 22. XII. 1924 erlag in Bochum Max v. Brunn, Oberarzt am Bergmannsheil
einem Herzleiden im 50. Lebensjahr. Nach der Approbation im Jahre 1897 war er:
bei Flügge und Ziegler Assistent, um sich 1901 unter v. Bruns der Chirurgie zu wid-
men; 12 Jahre weilte er in Tübingen. 1913 kam er als Oberarzt an das Augusta-
krankenhaus in Bochum, 1918 in gleicher Eigenschaft an das „Bergmanns-
heil“ von Bochum. Von Brunn hat zahlreiche Arbeiten auf allen Gebieten der
Chirurgie verfaßt. In der Neuen Deutschen Chirurgie stammen von ihm die all-.
gemeine Narkose und die Chirurgie der unteren Extremitäten. Die Redaktions-
ätigkeit an den Bruns’ Beiträgen war eine große Freude für ihn; erst 10 Tage vor
seinem Tode gab er sie auf. Von Brunn war ein liebenswürdiger, feiner Mann, ein
geschätzter Chirurg.

‚Der Beginn des neuen Jahres brachte einen schweren Verlust. Geh.-Rat Bumm
erlag am 2. I. 25 einer zur Perforation gekommenen Gallenblase. Ein großer Arzt,
ein feiner, großzügiger Mann, ein Künstler, schied mit ihm aus der Welt. In München
wo er sich ein Heim für das otium cum dignitate gebaut hatte, fand er seine Ruhe-

8 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

stätte, allzufrüh für sein Fach und die Wissenschaft. Z. Bumm wurde am 15. IV.
1858 in Würzburg geboren; dort studierte und promovierte er. Als Schüler von
Scanzons habilitierte er sich 1885 mit seiner klassischen Arbeit über die gonorrhoi-
sche Infektion und den Gonokokkus Neisser. Sie war grundlegend und blieb es.
1894 kam Bumm als Ordinarius nach Basel. In der prächtigen Frauenklinik setzte
er sich ein schönes Denkmal. Die Basler wußten,was sie an Bumm hatten und geizten
wie immer, nicht an Mitteln. Das Neugeborene am Glockenzug des Klinikeinganges
ist nach einem Entwurf von Bumm. Wie sehr er sich die Achtung und Liebe der
Basler erworben hatte, zeigte sich am Stiftungsfest der Universität. Obwohl
10 Jahre seit seinem Weggang verflossen waren, überall wurde dem „Professor“
begeistert zugejubelt. Über Halle führte sein Weg nach Berlin. Rastlos arbeitete
er hier an seinen Problemen, an der Bakteriologie der puerperalen Infektion und
an dem Ausbau der operativen Technik weiter. Er betrachtete letztere nicht als
Nebensache, wie so manche „Moderne“; seine Kranken hatten den Gewinn davon.
Die Strahlentherapie nahm er mit Begeisterung, aber: auch mit Kritik auf. Frei-
mütig bekannte Bumm vor einigen Jahren, daß die Röntgenstrahlen nicht zur
Hälfte das hielten, was sie versprachen. In den letzten Jahren beschäftigte ihn das
Bevölkerungsproblem und das Frauenstudium; beide Aufgaben betrachtete er
von hoher Warte aus. |

Bumms hervorragende, beherrschende Stellung in Geburtshilfe und Gynäkolo-
gie ist von seinen Schülern gewürdigt worden. Er hatte auch großes Interesse für
die Chirurgie. Dies lernte ich kennen, als er vor Jahren Patient der Würzburger
Klinik war. Sobald es möglich war, erschien er täglich in der Klinik, liebenswürdig
mit allen. Es kam ihm nicht darauf an, einen Kranken auf die Bahre zu heben,
oder sonstwie zu helfen. Es waren schöne Wochen; ich verdanke Bumm vieles.
Auch später war er an Weihnachten ein stets mit Freude und Verehrung begrüßter
Gast der Klinik. In seiner Berliner Klinik durfte ich mich an seiner Kunst erfreuen
und sie bewundern. Er war in ihr „Großmeister“.

Geheimrat Dr. @eorg Ledderhose wurde am 15. XII. 1855 in Bockenheim b.
Frankfurt a. M. geboren. Er besuchte die Universitäten Straßburg, Göttingen
und Berlin. Während seiner Studienzeit beschäftigte er sich hauptsächlich mit
physiologischer Chemie, zuerst im chemischen Laboratorium von Wöhler in Göttin-
gen und dann im Laboratorium von Hoppe-Seyler in Straßburg und entdeckte als
Student das Glykosamin, über welches er seine Doktorarbeit schrieb. Nach seinem
Staatsexamen wurde er Assistent der Chirurg. Klinik unter Lücke in Straßburg
und habilitierte sich 1886 in Straßburg für Chirurgie. Er leitete dann vorübergehend
eine Privatklinik und beschäftigte sich dabei hauptsächlich mit der Unfallheil-
kunde. 1901 wurde er leitender Arzt des neugegründeten Unfallkrankenhauses
der Bauberufsgenossenschaft in Straßburg. 1891 erhielt er den Titel eines-außer-
ordentlichen Professors und einen Lehrauftrag für gerichtliche Medizin. Während
des Krieges war er Chefarzt des zum Lazarett umgewandelten Unfallkrankenhauses.
Außerdem war er lange Jahre Vorsitzender der Ärztekammer für Elsaß-Lothringen.
1918 wurde er aus Straßburg vertrieben und siedelte nach München über, wo er
als Honorarprofessor in die medizinische Fakultät aufgenommen wurde, und Vor-
lesungen hielt. In München war er vor allem auch für den Elsaß-Lothringischen
Hilfsbund tätig. Alle Arbeiten von Ledderhose, und es sind deren viele, zeichnen
sich durch Gründlichkeit und Gewissenhaftigkeit aus. Vielfach bewegen sie sich
auf dem Gebiete der Unfallheilkunde.

Als Mensch und Arzt war Ledderhose überall geschätzt. Am 7. II. 1925 endete
ein Schlaganfall sein arbeitsvolles Leben.

Der unerbittliche Tod machte auch vor den jüngeren Mitgliedern nicht halt.
Am 13. II. 25 erlag Prof. Eden allzufrüh einer Lungenembolie. Ein außerordentlich

Erster Sitzungstag. 9

vielversprechender junger Chirurg wurde zu Grabe getragen. 1883 in Syngge-
warden in Oldenburg geboren, studierte er in Marburg, Göttingen und Berlin.
Zuerst war er Assistent bei Brauer, dann kam er 1910 zu Lexer. Die Habilitation
erfolgte 1913, 5 Jahre darauf die Ernennung zum außerordentlichen Professor.
Eden beschäftigte sich mit großem Eifer und Erfolg auf vielen Gebieten der Chirurgie.
Ich nenne nur die Versuche über die Ausschaltung der Lunge, die Nerven-, Muskel-
und Fett-Transplantationen. Aus den letzten Jahren stammen die wichtigen
chemischen Untersuchungen über die Vorgänge bei der Frakturheilung. Sein
Lehrer Lexer schrieb mir: Eden war ein prachtvoller Mensch und Charakter, ein
treuer Mithelfer an der Klinik und von unendlichem Wert für die Erziehung j jüngerer
Assistenten.

Am 17. II. 1925 entschlief der Altmeister der deutschen Augenärzte, Julius
Hirschberg.

Es war ihm vergönnt, bis zur Stunde seines Scheidens sich körperlicher und
geistiger Frische zu erfreuen. Die Vielseitigkeit des Hirschbergschen Wissens war
erstaunlich, Lateinisch und Griechisch beherrschte er vollkommen, Englisch, Franzö-
sisch, Italienisch waren ihm geläufig, selbst vor dem Arabischen machte er nicht
halt. Die achtbändige Geschichte der Augenheilkunde konnte nur Hirschberg
schreiben. Sein gewinnendes Wesen verschaffte ihm viele Freunde, im In- wie im
Ausland. Der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie war er ein getreues Mitglied.

Am Ende des Jahres 1924 verschied Herr Baeckler, der Stenograph unserer
Gesellschaft. Fast 30 Jahre lang hat er sein schwieriges Amt mit hingebender Liebe
und mit Ausdauer verwaltet.

Wir gedenken der Verstorbenen in Trauer, und ich bitte Sie, sich ihnen zu
Ehren von den Sitzen zu erheben (geschieht). Ich danke Ihnen.

Unsere Gesellschaft schuldet der Firma Siemens & Halske für das stete Ent-
gegenkommen wärmsten Dank, ebenso der Firma Leiiz für die Lieferung der Mikro-
skope zu den Demonstrationen. Weiter haben wir unsern Dank noch an die Firma
Zeiss abzutragen für die Stiftung eines Epidiaskops.

Nun zu den geschäftlichen Mitteilungen.

‘Neu aufgenommen sind bis jetzt: 119 Herren. Ihre Namen werden in einer
Liste erscheinen. Ich begrüße die Herren und hoffe, daß sie eifrige Mitarbeiter
sein werden, bei Erfindungen eingedenk, daß vieles schon dagewesen. Die Gesamt-
zahl der Mitglieder ist zur Zeit 2174.

Wir haben ferner die Wahl des stelivertretenden Vorsitzenden, des 2. Schrift-
führers und die Ergänzung des Ausschusses vorzunehmen.

Zum stellvertretenden Vorsitzenden schlägt Ihnen der Ausschuß Herrn Bier,
zum 2. Schriftführer Herrn A. Borchard vor. Sind Sie damit einverstanden? Es
erhebt sich kein Widerspruch. Nehmen die beiden Herren die Wahl an? (Ja.)

Zu nichtständigen Mitgliedern schlägt Ihnen der Ausschuß vor: Herrn Heiden-
hain (Worms), Herrn Perthes (Tübingen), Herrn Schloffer (Prag), an Stelle des aus-
scheidenden Vorsitzenden Herrn Riese (Berlin). Sind sie damit einverstanden ?
(Zustimmung!)

Der Kassenbericht wird in der 2. Genealverammlung am Freitag nachmittag
erstattet werden. Es sind dazu zwei Kassenrevisoren zu ernennen. Der Ausschuß
schlägt die Herren Läwen und Rehn vor. Sind Sie damit einverstanden? (Ja.)
Ich bitte die beiden Herren, sich mit Herrn Köhler ins Benehmen zu setzen.

Der Ausschuß schlägt Ihnen vor, den Mitgliederbeitrag auf 10 M. und das Ein-
trittegeld auf 10 M. festzusetzen. (Zustimmung erfolgt.)

Die Wahl des ersten Vorsitzenden für 1926 für den 50. Kongreß erfolgt am Freitag
nachmittag. Ich bitte Herrn Perthes die Wahl zu leiten und sich einige jüngere

Mitglieder der GeseHschaft zur Unterstützung bei dem Wahlgeschäft auszusuchen.

10 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Dann ist am Freitag die Wahl des Geschäftsführers für das Langenbeck-
Virchow-Haus auszuführen. Die Wahlzeit unseres hochverehrten Herrn Körte
des bisherigen Geschäftsführers ist abgelaufen, und ich möchte ihm hiermit im
Namen der Gesellschaft den herzlichsten Dank für seine Mühewaltung aussprechen.
(Lebhaftes Bravo.) Wenn wir ein eigenes Heim noch haben, so verdanken wir es
lediglich seiner Tätigkeit, und ich glaube, daß sich die Generalverseammlung meiner
Bitte an Herrn Körte anschließen wird, daß er das schwere Amt auch fernerhin
übernimmt. (Lebhafte Zustimmung. — Bravo! — Händeklatschen.)

Schließlich obliegt Ihnen noch, zu der genannten Zeit — also Freitag nach-
mittag — über die Ernennung von zwei Ehrenmitgliedern abzustimmen; der Aus-
schuß schlägt en a wie es die Satzungen erfordern, die Herren Bier
und v. Biselsberg v

Sie alle ah was Herr Bier i in Wort, Schrift und Tat für die Chirurgie ge-
leistet hat. Es gibt nur wenige Abschnitte in unserer Wissenschaft, in welchen
er nicht fördernd und anregend wirkte. An unseren Sitzungen hat sich Herr Bier
regelmäßig beteiligt und regen Anteil genommen; zweimal hat er sie vorzüglicn
geleitet. Sie haben ihm und v. Eiselsberg soundso oft den verdienten, laut Statuten
verbotenen Beifall gezollt.

v. Eiselsberg ist m. W. nur zweimal vom Kongreß ferngeblieben, sonst hat
er uns immer aus der Fülle seines Wissens, stets gewinnend, seine reichen Gaben
gespendet, immer getreu seines Meisters Billroth gedenkend. Ich nenne nur einige
Gebiete, auf welchen er vorbildlich führend wirkte; Magen-, Darm-, Gehirn- und
Rückenmarkschirurgie.

Wir treten nun in die Erledigung der wissenschaftlichen Tagesordnung ein,
und ich bitte, daß sich die Herrn Kollegen an die vorgeschriebene Zeit halten.
Herr Trendelenburg sagte 1898 im Hinweis auf das Maß der Rede: Wenn wir dann
bei dem Druck das Versäumte nachholen und unsere Vorträge mit möglichster
Ausführlichkeit und Stilvollendung den Verhandlungen einverleiben, so werden
wir sowohl unserem 1. Schriftführer als auch den Lesern eine um so größere Freude
bereiten.

Ich glaube, dem Mahnen des Herrn Trendelenburg nicht zu nahe zu treten,
und Herr Körte wird es mir nicht verübeln, wenn ich mehr Wert auf den Stil als
auf die Ausführlichkeit lege. In der Kürze liegt die Würze.

Wenn über ein Vortragsthema bereits Mitteilungen vorlagen, so habe ich die
Herren im Hinweis darauf gebeten, sich möglichster Kürze zu befleißigen. Ich
kann mit genauen Quellenangaben dienen, hoffe aber, daß es nicht nötig sein wird.

Zum Schluß möchte ich noch an die wenig bekannte Geschäftsordnung erinnern:

Wer sich zur Aussprache melden will, muß seinen Namen mit genauer Adresse
auf einen der Zettel schreiben, welche hier zu haben sind und mir abgeben. Wer von
den Vortragenden ein fertiges Manuskript mitgebracht hat, wird gebeten, diesan den
Herrn Schriftführer abzugeben. Die für den Vortrag gewählten Titel müssen bei-
behalten werden. Von den Herren, welche sich vorher bereits zur „Aussprache“
gemeldet haben und in der gedruckten Tagesordnung stehen, wird vorausgesetzt,
daß sie eine schriftliche Mitteilung mitbringen und diese an den 1. Schriftführer
abgeben. Wer stenographische Aufnahme der „Aussprache“ wünscht, wird er-
sucht, dies dem Stenographen anzuzeigen.

Am Lichtbilderabend ist kein Stenograph anwesend. Eine Aussprache findet
nicht statt. Die dort gehaltenen Vorträge können nur im Auszug und ohne Ab-
bildungen in dem Verhandlungsbericht wiedergegeben werden. Ich mache darauf
aufmerksam, daß das gemeinsame Essen am Donnerstag, dem 16. IV. 6 Uhr in der
Ressource Oranienburger Straße 18 stattfindet. Die Herren sind gebeten, sich in der
Liste bei H. Melzer, einzutragen. Eine recht zahlreiche Beteiligung ist erwünscht.

Erster Sitzungstag. | 11

Nunmehr erteile ich das Wort Herrn Lexer für den I. Hauptvortrag.

1. Lexer-Freiburg: 20 Jahre Transplantationsforschung. (S. Teil II, S. 251
der Verhandlungen.)

Aussprache zu 1.

König-Königsberg, Pr. Über Dauererfolge der autoplastischen freien Fascien-
transplantation. M.H.! In den von dem Herrn Referenten umgrenzten Zeitraum
der Transplantationsforschung fällt die Entwicklung und der Ausbau der auto-
plastischen freien Fascientransplantation, die von meinem Lehrer, Herrn Prof.
Kirschner, experimentell begründet und in die praktische Chirurgie eingeführt
ist. Seit der ersten Bekanntgabe auf den Kongressen 1909 und 10 hat sie durch
die Vielseitigkeit ihrer Anwendungsmöglichkeit rasch auf allen Gebieten der opera-
tiven Chirurgie Eingang gefunden und seither ihren Platz behauptet. Von Jahr
zu Jahr wuchs die Zahl der angegebenen Operationsverfahren und häufte sich die
Kasuistik erfolgreicher Anwendung mit oft überschwenglichen Werturteilen. Sehr
wenig aber ist bisher über das klinische Verhalten lang zurückliegender Operationen,
über Dauererfolge bekanntgegeben. Sie aber sind für die Brauchbarkeit eines Ver-
fahrens maßgebend.

Für eine umfassende Darstellung der freien Fascientransplantation habe ich
das gesamte Material der Königsberger Klinik bearbeitet und möchte hier über
die Ergebnisse, vor allem über die Dauerergebnisse berichten. In den Jahren
1911—23 sind bei uns 142 Operationen mit freier Fascienverpflanzung ausgeführt.
Diese relativ geringe Zahl beweist, wie zurückhaltend der Begründer mit seiner
eigenen Methode selbst ist. Sie wird bei uns nur auf streng umgrenzte Indikation
ausgeführt, wenn einfachere, sichere Verfahren nicht zur Verfügung stehen. Die
Nachuntersuchungen weisen natürlich wie stets Lücken auf. Wir sind in der Be-
ziehung in Königsberg insofern besonders ungünstig daran, als ein nicht unbe-
trächtlicher Teil unserer Vorkriegsklientel den früher russischen Randstaaten, ein
anderer jetzt polnischen Gebieten entstammte und dadurch uns nicht mehr zu-
gänglich ist.

Auf dem Gebiet des operativen Sehnenersatzes, der die erste Anregung zur
freien Fascienverpflanzung gab, kann ich nur über zwei Nachuntersuchungen be-
richten, die 3 und 6 Jahre zurückliegen. Einen dritten älteren konnte ich nicht er-
mitteln. Die beiden Fälle betreffen ausgedehnte Verluste sämtlicher Strecksehnen
am Unterschenkel, einmal beidseitig, wobei die einzelnen Sehnendefekte 5—10cm
betrugen. Sie wurden einzeln oder in Gruppen durch Fascienzylinder überbrückt.
Der klinische Erfolg ist in dem einen Fall, bei einem damals 11jähr. Jungen, jetzt
nach 6 Jahren: an Stelle desschweren Spitzfußesnormale Fußhaltung, unbehinderter
Gang. Auch bei der 2. Patientin, einer 40jähr. Frau, ist er gut. — Die Streitfrage
nach dem geeignetsten Sehnenmaterial ist im Experiment zuletzt von Schwarz
bearbeitet und dabei gegenüber Sehne und Cutis zugunsten der Fascie entschieden.
In unseren Fällen erwies sich diese ihre Überlegenheit über die Sehne schon dadurch,
daß ein Ersatz so ausgedehnter Verluste durch freie Sehnenverpflanzung bereits
am Mangel genügenden Materials scheitern mußte.

Ausgezeichnete Ergebnisse lieferte die freie Fascientransplantation in der
Behandlung großer oder rezidivierender Hernien. Hier verfügen wir über 10 Nach-
untersuchungen von 15 Operationen: bei großen oder rückfälligen Leistenhernien,
Brüchen der Mittellinie des Bauches, postoperativen Narbenbrüchen. 7 von diesen
10 Fällen sind vor 5--13 Jahren operiert. Es ist bei uns die Regel, wenn sich der
Schluß der Bruchpforte nicht mit,!genügender Sicherheit erreichen läßt, die dünnen,
wenig widerstandsfähigen Bauchdecken mit einer breiten Fascienplatte zu ver-
stärken. Die derbe Fascie eignet sich hierfür vor allen Geweben, z. B. dem eben-

12 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

falls verwandten Periost, in hervorragendem Maße, da sie stets in beliebig großen
Stücken zu gewinnen ist. In allen Fällen erwies das Transplantat seine volle Be-
lastungsfähigkeit. Alle zeigen einen soliden Verschluß der Bruchpforte, in keinem
Falle ist ein Rezidiv eingetreten. Sämtliche Operierten sind auch für schwere Arbeit
voll arbeitefähig.

In zwei Fällen eines rezidivierenden und eines sehr großen Schenkelbruches kam
die von Kirschner angegebene Tamponade des weiten Schenkelkanals mit einem
gefalteten Fascienstreifen zur Anwendung. Ich konnte beide Fälle, die Il und
13 Jahre zurückliegen, ermitteln. Beide zeigen ebenfalls einen vollen Dauererfolg:
keinen Rückfall, keinerlei Beschwerden. Der Fascienstreifen ist vielleicht das beste
und einfachste Material zur „lebenden Tamponade‘‘ überhaupt, auch zur Blut-
stillung.

Weiterhin sahen wir sehr günstige Erfolge in der Behandlung des Darmvor-
falles im Kindesalter mit der Umschnürung des Afters mit einem Fascienstreifen
an Stelle des T’hierschschen Drahtringes. Von 32 Fällen konnte ich 20 3—12 Jahre
nach der Operation zumeist persönlich untersuchen oder erhielt über sie genaue
Nachricht. In allen diesen Fällen ohne Ausnahme ist ein voller Dauererfolg ohne
irgendwelche Komplikationen zu verzeichnen.

Wir haben die Methode auch bei den Prolapsen alter Leute in Anwendung ge-
bracht. Hier versagt sie aber. In fast allen, 10 von 12 Fällen, sind über kurz oder
lang Rezidive eingetreten.

Vor 5 Jahren wurde hier die Behandlung der habituellen Schulterluxation dis-
kutiert. Damals berichtete Kirschner über 5 Fälle, die nach seiner Methode, der
extrakapsulären Umschnürung des Gelenks mit einem Fascienbande, operiert
waren. Seither sind noch zwei weitere Fälle hinzugekommen. Von diesen 7 Kranken
ist einer, den schon Kirschner erwähnte, rezidiviert. Zwei weitere sind inzwischen
gestorben, ohne daß es zu einem Rezidiv bei ihnen gekommen wäre. Die übrigen
4 sind als dauernd geheilt zu betrachten; von ihnen sind 3 12 resp. 14 Jahre rezidiv-
frei. Hierbei möchte ich betonen, daß eine Auswahl der Fälle etwa hinsichtlich
komplizierender Knochenverletzungen nicht stattgefunden hatte. In keinem Falle
ist irgendeine funktionelle Behinderung des Gelenkes zutage getreten; ein Patient
ist ein ausgezeichneter Geräteturner, einer ein tüchtiger Sportsmann, zwei land-
wirtschaftliche Arbeiter, die auch die schwerste Arbeit ohne die geringsten Be-
schwerden leisten. Wir möchten daher die einfache Methode erneut empfehlen, sie
erfüllt auch hinsichtlich der Dauerresultate alle Erwartungen.

Auf einem anderen Gebiete haben wir die Fascientransplantation wieder ver-
lassen, bei der Umschnürung des Pylorus für die Behandlung des Ulcus ventriculi
mit der Gastroenterostomie. Sie ist für die Funktion und den Erfolg der Gastro-
enterostomie belanglos, zudem nicht sicher wirksam.

Unsere Ergebnisse der operativen Hebung des Mundwinkels bei der Facialis-
lähmung durch Aufhängung mittels eines Fascienstreifens sind schlecht. Von 3 Fäl-
len wurden 2 bald nach der Operation rückfällig, über den dritten konnte ich keine
Nachricht erhalten.

Schließlich möchte ich noch 2 interessante Kapitel streifen. Einmal die Frage
des Duraersatzes nach Verletzungen. Wir verfügen über 7 Fälle, in denen der Dura-
defekt durch Fascie oder durch Fascie mit einer dünnen Fettschicht ersetzt ist.
Alle sind wegen traumatischer Epilepsie ausgeführt. Die Erfolge sind, besonders.
hinsichtlich der epileptischen Anfälle, ungleich. Ein Kranker ist jetzt 7 Jahre
nach der Operation völlig beschwerdefrei; ein zweiter hat in den ersten Jahren
nach der Operation ganz vereinzelt Anfälle gehabt, ist jetzt ebenfalls seit 7 Jahren
frei von Krämpfen; zwei sind gebessert; bei den übrigen drei ist ein Erfolg ausge-
blieben. Daß man in der Bewertung der Dauererfolge sehr vorsichtig sein muß,

Erster Sitzungstag. 13

beweist auch einer unserer Fälle, der nach 8 Jahre langer Krampffreiheit erneut
Anfälle bekam und im Status epilepticus zugrunde ging. Während früher nach
dem ersten Erfolg Körtes der Ersatz der Dura durch Fascie das zumeist geübte
Verfahren war, wird heute von vielen Chirurgen die Lexersche Fettplastik zur
Ausfüllung von Gehirn-Duradefekten bevorzugt. Der Beweis für ihre Überlegenheit
ist u. E. an klinischem Material bisher nicht erbracht. Erst vor wenigen Monaten
teilte Förster mit, daß er in zahlreichen Fällen Mißerfolge von ihr gesehen habe
und gezwungen war, das Fettimplantat zu entfernen. Auch wir mußten in einem aus-
wärts operierten Fall in gleicher Weise vorgehen. Förster verwendete ebenfalls
Fascie für die Duraplastik. Für die traumatische Epilepsie erscheint es uns über-
haupt zweifelhaft, ob die Wahl eines bestimmten Implantationsmaterials für den
operativen Erfolg von Bedeutung ist. Vielleicht ist sie unwesentlich. Solange aber
hier ein schlüssiger Beweis nicht erbracht ist, verwenden wir die Fascie, die nach
unserer Ansicht allen Anforderungen an einen plastischen Duraersatz am besten
gerecht wird.

Ähnlich liegen die Verhältnisse auf dem Gebiet der Gelenkmobilisation. Wir ver-
wenden in der Arthroplastik die Interposition von Fascie, haben sie auch mehrmals
in der Modifikation von Fascie mit einer dünnen Fettschicht benutzt und legen sie
in Form eines Säckchens über das eine der neugebildeten Gelenkenden. Wir haben
damit am Knie- und Ellbogengelenk bei 4 von 10 Fällen nach völliger Versteifung sehr
gute Erfolge, Beweglichkeit von 90 Grad und darüber bis fast zur Norm erreicht;
ein Fall ist gebessert; in den übrigen 5 ließen die Erfolge sehr zu wünschen übrig.
Auch für die Arthroplastik ist es fraglich, ob die Wahl des Interpositionsmaterials
von wesentlicher Bedeutung ist. Ich erinnere an die Erfolge von Schmerz und Sche-
pelmann mit dem interpositionslosen Verfahren. Wir glauben durch die Zwischen-
lagerung eines Weichteilgewebes die Sicherheit des Erfolges zu erhöhen, die Gefahr
der Reankylosierung zu verringern. Als Interpositionsmaterial halten wir die
Fascie allen anderen Geweben, vor allem dem Fett gegenüber, für überlegen wegen
ihrer großen Widerstandsfähigkeit gegen mechanische und bakterielle Schädi-
gungen, ihrer Bedürfnislosigkeit in der Einheilung. Das gilt vor allem für Gelenk-
mobilisierungen nach Kriegsverletzungen.

Damit habe ich die Hauptanwendungsgebiete der freien Fascientransplantation,
die sie an unserer Klinik gefunden hat, in Kürze dargelegt. Ich könnte noch ein-
fügen, daß wir irgendwelche Schädigungen an der Entnahmestelle nie sahen,
und daß das Transplantat mit Ausnahme eines Falles, bei einem Analprolape
eines alten Mannes, bei dem es zur Ausstoßung kam, stets reaktionslos einheilte.
Es ist hier nicht der Ort auf alle die sonstigen zahlreichen Verwendungsmöglich-
keiten einzugehen, wie sie von Kirschner selbst angegeben, zum Teil als selbstver-
stāndlich vorausgesetzt sind, oder von anderen Autoren eingeführt sind. Es gibt
heute keine Disziplin mit operativer Therapie, in der sie nicht in Übung ist. Sie
findet weitgehende Verwendung in der Chirurgie, um zu Verlust gegangene Zug-
und Tragkräfte zu ersetzen, flächenhafte Defekte zu decken, unsichere Nähte zu
sichern. In der Ophthalmologie werden Lederhautdefekte und solche bei Staphy-
lomoperationen durch Fascie ersetzt. In der Gynäkologie wird sie zur Hebung
großer Prolapse mit bestem Erfolg verwandt. Auf vielen Gebieten ist ein weiterer
Ausbau zu erwarten. In zahlreichen Einzelfällen ist über günstige Erfolge be-
richtet, doch sollte auch hier ein endgültiges Urteil erst gefällt werden, wenn die
Augenblickserfolge zu Dauerergebnissen geworden sind.

Buef-Düsseldorf: Die Anwendung der C'utisplastik fand im Hauptvortrag nur
kurze Erwähnung. Es ist deshalb kurz auf das von Rehn vor Jahren angegebene Ver-
fahren der Cutis-Subcutisverpflanzung zur Deckung evtl. zur Verstärkung großer
Bauchwandbrüche hinzuweisen. .

14 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Besonders an Stellen sofortiger stärkster mechanischer Beanspruchung ist
das Cutisgewebe wegen seiner Widerstandsfähigkeit, vor allem aber Unnach-
giebigkeit zur Verpflanzung sehr gut geeignet und nicht nur dem Fasciengewebe
gleichzustellen, sondern wegen der größeren Nachgiebigkeit der Fascientransplan-
tate diesen vielfach vorzuziehen. Die aus fibrillärem Bindegewebe gebildete Leder-
haut steht unter der Wirkung mechanischer Beanspruchung und besitzt deshalb
eine funktionelle Struktur. Zur Sicherung des funktionellen bzw. formativen Reizes
ist erforderlich, daß die Cutis-Subcutistransplantate unter Zug fixiert werden.
Durch diese operative Maßnahme tritt der formative Reiz direkt in Kraft, so daß
die Umwandlung des fertigen Gewebes bald einsetzt. Schon 8 Wochen nach der
Verpflanzung finden wir die Cutis-Subcoutis, die ursprünglich ein lockeres, mit
Fettgewebe. durchsetztes Bindegewebe darstellte, in ihrem Charakter völlig um-
gewandelt. Die parallel gestellten Faserstränge fügen sich fest zusammen, teilweise
bekommen sie ein glanzartiges Aussehen, ihre Kerne werden immer länger, stäb-
chenförmig oder sie schließen sich in ihrer Form dem welligen Verlauf der Fasern
an, gauz ähnlich den Kernen des normalen Sehnengewebes. Die in Längsrichtung
verlaufenden leicht gewellten Fibrillen zeigen deutlich das Gepräge von jungem
Sehnen- bzw. Fasciengewebe. In allen histologischen Präparaten fanden wir das
echte Produkt einer funktionellen Metaplasie, wie wir sie bei dem Operationsver-
fahren jedesmal angestrebt haben. Die klinische Verwendung der freien oder ge-
stielten Cutis-Subcutisverpflanzung ist vielseitig.

Besonders gut bewährte sich das Verfahren bei sehr großen Rezidivbauch-
wandbrüchen korpulenter Patienten, die schon wiederholt operativ angegangen
wurden.

: Es soll natürlich keineswegs der Wert der Fascienplastik geschmälert werden,
doch finden wir häufig beim Mobilisieren der einzelnen Schichten von Fascien,
Muskeln und Peritoneum und der Excision der Narben eine derartige Gewebs-
schwäche beim Patienten vor, daß auch die zur Verfügung stehende Fascie zu
schwach entwickelt war, als daß sie zur Verstärkung ausreichte. Das dünne Fascien-
gewebe riß schon bei geringer Zugwirkung an den Nahtstellen ein. In solchen
Fällen leistete uns die Cutisplastik stets besonders gute Dienste, abgesehen davon,
daß uns das Gewebe beliebig zur Verfügung steht und in seiner Ernährung sehr an-
spruchslos ist. Unsere Beobachtungen reichen über mehrere Jahre zurück ohne bis-
herigen Versager. Stets fanden wir bei der Nachuntersuchung die Cutis als derbe
feste Platte reaktionslos eingeheilt vor, bei sehr gutem Verschluß der Bruchpforte,

Hohlbaum-Leipzig: Periostiransplantation. M. H.! Ich möchte Ihnen nur mit
wenigen Worten über Versuche mit Periosttransplantationen berichten, die ich
mit Herrn Kollegen Ladwig zum Studium der Gelenkknorpelregeneration unter-
nahm.

So vollwertig bekanntlich Nearthrosen in funktioneller Hinsicht sein können,
eo hat man in diesen doch stets etwas vermißt, was zum Begriffe eines Gelenkes
notwendigerweise gehört, eine neue Knorpelüberkleidung der Gelenkenden. Be-
sonders bei den nach dem Heiferichschen Interpositionsverfahren neugebildeten
Gelenkenden vermißte man eine solche immer, sowohl im Tierexperiment, wie bis-
her auch am Menschen. Etwas günstiger sind die Resultate in jenen Nearthrosen,
die sich nach subperiostaler Gelenkresektion ohne Interposition gebildet hatten,
eine Tatsache, worauf besonders Herr Geheimrat Bier schon vor vielen Jahren auf-
merksam gemacht hat. Aber auch hier war von einer einheitlichen hyalinen Knor-
peldecke keine Rede. Bindegewebe, Faserknorpel, hyaliner Knorpel in wechselnder
Durchmischung wurde angetroffen. Die Beobachtung, daß der histologische Um-
bau des neuen Gelenkes anscheinend ungemein langsam vor sich geht, sowie die
Tatsache, daß die bisherigen Untersucher schon nach relativ kurz dauernder

Erster Sitzungstag. on 15

Funktion des neuen Gelenkes ihre Versuche abgebrochen hatten, gaben uns die
Veranlassung, die Frage neuerlich zu prüfen. Es bestand theoretisch die Möglich-
keit, daß bei länger dauerndem funktionellen Reize aus dem Wirrwarr von Binde-
gewebe, Faserknorpel und hyalinem Knorpel sich eine einheitliche hyaline Knorpel-
decke bilden könnte und das um so mehr, als nach Ansicht der besten Knorpel-
kenner, wio Hansen und Schaffer, aus Bindegewebe Knorpelgewebe jeder Art
auch der hochdifferenzierte hyaline Knorpel, entstehen kann.

Wir experimentierten an Kaninchen .und dehnten von vornherein die Ver-
suchsdauer auf Grund dieser Erfahrungen lange aus, auf nahezu zwei Jahre, also
eine für die Regenerationskraft und die Lebensdauer des Kaninchens recht be-
trächtliche Zeit. Wir operierten am oberen Sprunggelenke. Das Gelenk wurde von
einem seitlichen Schnitte aufgeklappt, die Knorpeldecke der Malleolengabel mit
einem schmalen Knochensaum mit der Laubsäge abgetragen, die Knochenwunde
mit einem freien Transplantationslappen aus der vorderen Tibiakante gedeckt.
Reposition, Wundversorgung, Gipsverband auf 10—14 Tage. Dann wurden die
Tiere sich selbst überlassen.

Es ist hier nicht die Zeit dazu, auf die Literatur dieses Gegenstandes, sowie auf
eine Reihe anderer Fragen einzugehen, sondern ich möchte nur das Wesentliche
des Versuchsergebnisses schildern und das ist, daß es uns in der Tat gelungen ist,
in einem Falle, und zwar in dem längsten, nahezu 2 Jahre beobachteten Falle,
eine einheitliche hyaline Knorpelüberkleidung am neuen Gelenkende zu erzielen.
Sie sehen bei stärkerer Vergrößerung des histologischen Präparates säulenartig ange-
ordnete Knorpelzellen in einer homogenen Grundaubstenz. Allerdings unterscheidet
sich auch dieser Gelenkknorpel noch in mancher Hinsicht vom normalen, einmal
dadurch, daß die Knorpeldecke erheblich verbreitert erscheint, ferner erkennt man,
besonders im mittleren Anteile des Gelenkes deutlich Verdichtungszüge in der Grund-
substanz, ohne daß diese jedoch auch bei stärkster Vergrößerung eine fibrilläre
Struktur erkennen ließe. Und endlich schneidet der Knorpel nicht mit jenem feinen
perichondriumähnlichen Saume gegen die Gelenkhöhle zu ab, wie das normaler
Gelenkknorpel tut, sondern er ist, besonders wieder im mittleren Anteile, deutlich
aufgefranst. Die Verdichtungszüge in der Grundsubstanz möchte ich, Lubarsch
folgend, auf die hier besonders starke funktionelle oder mechanische Inanspruch-
nahme zurückführen. Bekanntlich besteht auch die homogene Substanz des hya-
linen Knorpels histologisch aus fibrillär differenziertem kollagenem Bindegewebe,
das durch eine chondroidin-schwefelsäurehaltige amorphe Masse maskiert wird.
Lubarsch glaubt nun, daß bei besonderer funktioneller Beanspruchung diese fibrilläre
Struktur aus der homogenen Grundsubstanz gewissermaßen herausgearbeitet
werden kann und führt als Beispiel dafür den Gelenkknorpel der Vögel an, wo
eine solche fibrilläre Struktur normalerweise sichtbar sein soll.

Es ist bekanntlich nicht immer leicht, histologisch zu entscheiden, was als
hyaliner Knorpel bezeichnet werden kann und was nicht. Wir legten deshalb die
Präparate einem Fachmanne vor. Herr Professor Hueck vom Leipziger Path.-
anat. Institut hatte die Liebenswürdigkeit, die Präparate durchzusehen und
äußerte sich dahin, daß an dem hyalinen Charakter der Knorpeldecke nicht zu
zweifeln ist. Wenn sich also auch dieser Knorpel noch in mancher Hinsicht vom
normalen Knorpel unterscheidet, so ist das Ergebnis doch insofern bemerkens-
wert, als hier zum ersten Male eine so weitgehende Knorpelregeneration beob-
achtet wurde.

Ich darf vielleicht noch zwei Worte darüber sagen, welche Bedeutung unserer
Auffassung nach der Periosttransplantation für diese Knorpelregeneration zu-
kommt. Wenn wir unsere histologischen Präparate mit kürzerer Versuchsdauer mit
etwa gleichalterigen anderer Autoren, die anderes Interpositionsmaterial ver-

16 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

wandten, vergleichen, so besteht eine so weitgehende Übereinstimmung im histo-
logischen Bilde, daß wir nicht glauben, daß in erster Linie der Verwendung des
Periostes diese weitgehende Knorpelregeneration zuzuschreiben ist, sondern
möchten die Unterschiede in den Ergebnissen vor allem durch die verschieden
lange Versuchsdauer erklären und der Ansicht jener zustimmen, die die Meinung
vertreten, daß die Bildung von Knochen und Knorpelgewebe nicht eine spezifische
Funktion der ÖOsteoplasten ist, sondern daß jedes mesenchymalo Gewebe zur
Bildung solchen Gewebes befähigt ist.

Lihotzky-Charlottenburg: Wundbehandlung offener Ampultationsstümpfe (mit
Demonstration). Amputationsstümpfe, die wegen der Gefahr fortschreitender
Phlegmone offen gehalten werden mußten, haben wir auf der II. chirurg. Abteilung
von Prof. A. W. Meyer im Westend-Krankenhaus nach Braun gepfropft und eine
Nachamputation damit erspart.

Die in Frage kommenden Stümpfe, bei denen die Weichteillappen zur Ver-
meidung von Eiterhöhlenbildung weit zurückgeklappt waren, wurden, sowie sich
Granulationen zeigten, ohne Rücksicht auf die Menge des Wundsekretes gepfropft.
In der Regel bildeten sich nach 2—3 Wochen Epithelschleier, die Sekretion ließ
nach und in der Folgezeit zogen sich die vorher ausgedehnten Wundflächen ganz
erstaunlich schnell zusammen.

Da derartige entzündliche Prozesse vorwiegend Patienten im hohen Alter
befallen — wir haben dieses Verfahren hauptsächlich bei Amputationen wegen
Altersgangrän mit Iymphangitischer Phlegmone angewandt — ist die Vermeidung
einer 2. Operation wertvoll und für diese Fälle zu empfehlen. Alle hier gezeigten
Patienten haben eine feste, gute Narbe.

Kurtzahn-Königsberg: Wachstumsenergie implantierten ge (S. Teil LI,
S. 534 der Verhandlungen.)

Diskussion zu Kurtzahn:

0. Pribram-Berlin: Zu den interessanten Ausführungen von Herrn Kurtzahn,
die besagen, daß implantiertes Epithel nur an der Oberfläche wächst, in der Tiefe
aber zugrunde geht, möchte ich bemerken, daß ich diese Tatsache bereits vor einer
Reihe von Jahren in, wie ich glaube, sehr sinnfälligen Versuchen bewiesen habe.

Ich bin folgendermaßen vorgegangen:

Ich habe bei Kaninchen ein Thierschsches Epidermisläppchen auf ein Stückchen
Serosadefekt auf die Vorderwand des Magens implantiert und habe dann den Magen
in die Bauchhöhle wieder zurückgleiten lassen. In einer anderen Versuchsreihe habe
ich einen Teil der vorderen Magenwand vor die Bauchwand gelagert und eingenäht
und dann in gleicher Weise auf einen Serosadefekt ein Thierschsches Läppchen
genäht. In dem einen Fall hatte ich also auf dem gleichen Nährboden ein Thiersch-
sches Läppchen in der Peritonealhöhle, im anderen Falle am Bauch an der freien
Körperoberfläche.

Über das Schicksal dieser beiden Läppchen unterrichten Sie in sehr charak-

teristischer Weise die folgenden Bilder:
Bei dem in die Bauchhöhle versenkten Läppchen sehen Sie nach 14 Tagen
das Epithel vollkommen zugrunde gegangen und statt dessen 2 mit Degenerations-
massen gefüllte Cysten. Bei dem an der Körperoberfläche auf die Magenwand
transplantierten Epithel sehen Sie, wie das folgende Bild zeigt, nicht allein, daß
das Läppchen angeheilt ist, das Epithel sich vollkommen erhalten hat, sondern
daß es stellenweise sogar in mächtige und atypische Wucherungen geraten ist, daß
es breite Zapfen in die Tiefe zeigt, so daß man beinahe an ein Carcinom denken
könnte.

Es besteht also gar kein Zweifel, daß die Wachstumsenergie des implähtierten
Epithels nicht nur am Mutterboden, sondern auch von dem Milieu abhängig ist

Erster Sitzungstag. 17

und das genau so, wie die Serosa, nur in der Bauchhöhle Bestand hat, während sie
an der Oberfläche sofort ihre charakteristischen Merkmale verliert, das Epithel nur
an der Körperoberfläche Bestand hat, während es in der Tiefe und auch in den Körper-
höhlen zugrunde geht.

Bezüglich der Einzelheiten verweise ich auf meine damalige Arbeit im Archiv
für Klin. Chir. Bd. 118, 1921.

Kurtzahn-Königsberg: Die Braunsche Pfropfung ist eine partielle Implan-
tation, denn das Implantat hat durch den Pfropfkanal einen direkten Zugang
zur Wundoberfläche. Durch dieses Verfahren kann die Überhäutung sezernieren-
der, nicht schwer infizierter Wunden erleichtert werden. Im übrigen bleibt die
Oberflächentransplantation das Verfahren der Wahl.

Ich nehme an, daß es sich bei den von Herrn Kausch beobachteten Epithel-
cysten nach Epidermisimplantationen nicht um freie, sondern um gestielte
Implantationen gehandelt hat. Epithelcysten nach freien Epidermisimplanta-
tionen scheinen außerordentlich selten zu sein. Die Entstehungsmöglichkeiten
der Epithelcysten habe ich in der Niederschrift meines Vortrages ausführlich
dargelegt.

Lehmann, Walter, und Tammann - Göttingen: M. H.! Homoioplastische
Hauttransplantationen bei Mäusen sind Schöne nur unter ganz bestimmten Be-
dingungen gelungen: 1. bei jungen, gleichgeschlechtlichen Geschwistern, 2. bei
älteren, gleichgeschlechtlichen Geschwistern, 3. in beiden Fällen ohne Rücksicht
auf das Geschlecht, 4. vom Kind männlichen oder weiblichen Geschlechtes auf die
Mutter, 5. vom Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt auf die Mutter, 6. von
dem dem Uterus durch Sectio caesarea entnommenen, fast ausgetragenen Fetus
auf die Mutter. Waren die Tiere nicht miteinander verwandt, so hatte Schöne
nur Mißerfolge, so daß er das Gelingen einer Hauttransplantation als Kriterium
für eine Verwandtschaft der Mäuse ansprach. Nach Torii, Takahashi und Miyata
fiel homoioplastische Hauttransplantation nicht nur bei Mäusen, sondern auch
bei anderen Säugetieren mit Ausnahme bei Blutsverwandten negativ aus. Es gibt
nur 4 Beobachtungen Winklers von erfolgreicher, homoioplastischer Hauttrans-
plantation zwischen verschiedenfarbigen Mäusen.

Herr Tammann und ich haben uns seit etwa Jahresfrist mit der Frage be-
schäftigt, wie die Resultate homoioplastischer Transplantation bei Mäusen zu bessern
seien. Wir gingen dabei von dem Gedanken aus, die reaktiven Kräfte des Emp-
fängers gegenüber dem Transplantat, die ja letzten Endes zu seiner Abstoßung
führen, aufzuheben oder zum mindesten herabzusetzen oder umzustimmen. Uns
schien hierzu die vitale Speicherung geeignet. Gehen auch noch heutzutage die
Ansichten über die Möglichkeit einer Blockade des reticulo-endothelialen Systems
auseinander, so können wir doch wohl auf Grund der Arbeiten von Rosenthal,
Bieling, Isaac u. a. annehmen, daß man die Antikörperbildung in der Leber und
der Milz, zum mindesten eine Partialfunktion des reticulo-endothelialen Systems
beeinflussen kann. Wenigstens schien der Versuch gerechtfertigt, an vital gefärbten
Mäusen Transplantationen vorzunehmen. Wir gingen in der Weise vor, daß wir
Mäuse mit 1 proz. Trypanblaulösung speicherten, und zwar injizierten wir im
ganzen 1,2ccm. Die Injektion verteilte sich auf 5—6 Tage, indem je ?/,o ccm
subcutan dem Tiere einverleibt wurden. Etwa 14 Tage nach der Speicherung er-
folgte der wechselseitige Austausch großer Rückenhautlappen.

Die Mortalität in den ersten Tagen war leider eine erhebliche. Von 86 ge-
speicherten Mäusen starben allein 31 innerhalb einer Woche, meistens am 2. Tage
nach der Transplantation. Bei den überlebenden Mäusen war der Ablauf der
Hauttransplantation ein vollkommen anderer als bei den nichtgespeicherten
Kontrolltieren. Bei den 46 nichtgespeicherten Kontrolltieren kam nicht ein einziger

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.\ 2

18 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Lappen zur Anheilung, sondern sie stießen sich sämtlich ab, zum großen Teil
bereits in der 3.—4. Woche. Ein Transplantat stieß sich innerhalb der ersten
10 Tage ab, 2 Transplantate in der 5. Woche, 2 Tiere kamen ad exitum,
4 Tiere wurden zwecks mikroskopischer Untersuchung in verschiedenen Inter-
vallen eingelegt.

Wurden jedoch Lappen auf blauen Mäusen ausgetauscht, so ereilte zwar das
Schicksal der Eintrocknung und des Abstoßens mit späterer Vernarbung auch einen
Teil der Lappen. Von den 55 blaugespeicherten, überlebenden Mäusen, bei denen
wir Lappen austauschten, stießen sich jedoch nur 10 in der 2.—3. Woche ab,
4 in der 4.—5. Woche. Die anderen Lappen heilten in einigen Fällen so ideal ein,
daß wir jetzt, 3 Monate nachher, überhaupt nicht mehr erkennen können, wo das
Transplantat gesessen hat. Nur bei der einen Maus sehen wir an den anders ge-
richteten Haarbüscheln (es handelte sich um eine Lappendrehung von 180°), daß
tatsächlich hier eine Transplantation vorliegt. Diese Resultate sind desto bemerkens-
werter, als eine Blutsverwandtschaft ausgeschlossen werden kann, denn es erfolgte
in diesen Fällen der Austausch zwischen einem Göttinger und Berliner Mäuse-
stamm. Freilich ist der Prozentsatz der tadellosen Anheilung ein sehr kleiner.
Bei den übrigen Lappen zeigte sich nun ein eigenartiges Verhalten, wie es uns bei
Transplantationen an nichtgespeicherten Mäusen völlig unbekannt ist. Nach
zunächst scheinbar guter Einheilung zeigten sich am Ende der 2. oder zu Beginn
der 3. Woche kleine Randnekrosen, während das Zentrum des Lappens noch weich
erschien. Dann ließen sich mit einer Pinzette leicht die Haare nebst einer Epithel-
schicht abziehen. Darunter erschien aber nicht, wie wir es sonst von weißen Mäusen
her gewohnt waren, eine wunde Stelle, sondern eine gut abgrenzbare, glatte, blaue,
bisweilen etwas schilfernde Hautfläche, auf der bisweilen einige Haarstummel
vorhanden waren. An den Grenzen des Transplantates konnte man deutlich er-
kennen, daß es sich nicht um eine Narbe handelte, sondern um ein minderwertiges
Transplantat, welches bisweilen um die Hälfte des ursprünglichen Transplantates,
manchmal auch noch stärker geschrumpft war. Immerhin glauben wir, daß es
sich auch hier um Einheilung eines homoioplastischen Lappens handelt, wenn auch
zweifellos erhebliche Veränderungen des Lappens vorlagen, wie auch die bisher
vorgenommenen mikroskopischen Untersuchungen ergeben haben. Noch ein Punkt
bedarf der Erwähnung. Bei den mikroskopischen Untersuchungen ließ sich die
merkwürdige Tatsache feststellen, daß bei gespeicherten Tieren die leukocytäre
Infiltration und die Bildung des Granulationsgewebes, die letzten Endes zur Ab-
stoßung des Transplantates führt und die sich bei nichtgespeicherten Tieren schon
am 1. Tage findet, überhaupt nicht vorhanden oder doch erheblich herabgesetzt
ist. Alles Weitere erscheint uns vorläufig hypothetisch. Nur so viel glauben wir
sagen zukönnen, daßder Ablaufhomoioplastischer Hauttransplantationen bei Mäusen
nach vitaler Speicherung durchaus abweicht von dem sonst bekannten Ablauf, und
wir halten uns für berechtigt. die z. T. ideal gelungenen Transplantationen auf die
vitale Speicherung zurückzuführen.

Carl Rohde-Düsseldorf: Über Versuche zur Überwindung der Anheilungs-
schwierigkeiten homoplastischer Transplantate.

Gegenüber den Erfolgen und den sicheren Grundlagen der Autotransplantation
fehlt bei der Homoplastik bis heute noch der allgemeine Erfolg und die Erkenntnis
derjenigen Vorgänge, die sich dem Gelingen entgegenstellen. Biologische Unter-
schiede, dadurch bedingte Abwehrvorgänge gegen das körperfremde Gewebe,
Unterschiede in der Salzkonzentration, Unfähigkeit des Homotransplantates, die
Nährstoffe des Wirtes benutzen zu können, Fehlen des nervös-funktionellen Zu-
sammenhangs zwischen Wirt und Pflanzstück sind für das Mißlingen der Homo-
plastik verantwortlich gemacht worden. Es ist an dieser Stelle keine Zeit, die.

Erster Sitzungstag. 19

Autoren zu erwähnen, die in mühevollen, bedeutenden Untersuchungen allen diesen
Fragen nachgegangen sind. Ich möchte nur an die grundlegenden Untersuchungen
des Herrn Referenten und seiner Schule erinnern, da ich vor 2 Jahren von ihm
beauftragt wurde, auf Grund der vorliegenden Untersuchungen erneut zu experi-
mentieren. Ich habe an der Lexerschen Klinik und dann an der Rehnschen in
Düsseldorf von den verschiedensten Gesichtspunkten aus die Frage der Homo-
transplantation angegangen und erlaube mir, über meine Erfahrungen, die sich
auf über hundert Tierexperimente und auf einige Versuche am Menschen erstrecken,
in folgendem zu berichten.

Vorausschicken muß ich, daß bei der Beurteilung der Homoplastik besonders
hinsichtlich ihrer Erfolge unterschieden werden muß zwischen homoplastischen
Verpflanzungen primitiver und solchen höher differenzierter und kompliziert zu-
sammengesetzter Gewebe und Organe. Bei ersteren liegen Teilerfolge vor (Gewebe
der Bindegewebereihe), bei letzteren (Haut, Organe und andere) ist ein einwand-
freier Erfolg bisher nicht gesehen worden. Gerade durch die Mißerfolge bei letzteren
wird das Gebiet der freien Transplantation an einer ganz empfindlichen Stelle ein-
geschränkt. Bei der freien Verpflanzung primitiver Gewebe haben wir bezüglich der
Entnahme keine Schwierigkeiten, da diese Gewebe am ganzen Körper in genügender
Menge zur Verfügung stehen und ohne Bedenken entnommen werden können.
Anders dagegen bei der freien Verpflanzung komplizierter Gewebe und Organe;
diese stehen teils nur in beschränktem Maße zur Verfügung, teils können sie ohne
schwere Schädigung für den Gesamtorganismus autoplastisch überhaupt nicht
entnommen werden. Aus diesen Überlegungen ergibt sich die Notwendigkeit,
gerade an den höher differenzierten Geweben die Homoplastik zu prüfen.

Wegen der Möglichkeit, die Vorgänge fortlaufend klinisch verfolgen, am histo-
logischen Präparat dann die geweblichen Einzelheiten erkennen und daraus durch
Gegenüberstellung mit dem am lebenden Tiere beobachteten Verlauf Schlüsse auf
den Ablauf der ganzen Homotransplantation im einzelnen Falle ziehen zu können,
wurde als Transplantationsobjekt die Haut gewählt. Als Tiere standen Kanin-
chen, Hunde, Katzen und Meerschweinchen zur Verfügung; es bedarf weiter be-
sonderer Errwähnung, daß wir in allen Versuchsreihen einige Homoplastiken bei
jungen gleächgeschlechtlichen Geschwistertieren vorgenommen haben.

Wir haben in verschiedenen Versuchsreihen zunächst versucht, durch ent-
sprechende Behandlung der Tiere die biologischen Unterschiede zwischen Spender
und Empfänger auszugleichen bzw. durch Vorbehandlung des späteren Haut-
spenders mit Stoffen des späteren Hautempfängers das Transplantat mit
Schutzstoffen gegen das Serum des Empfängers derart auszurüsten, daß es
den Abwehrreaktionen erfolgreicheren Widerstand entgegenbringen würde.
Diese Ziele ergaben die verschiedensten Versuchsvariationen. Zunächst wurde
mit kleinen, unter Umständen wiederholten Dosen (1—3 ccm je nach Größe
des Tieres) vorgegangen, wobei wir zu unterscheiden haben zwischen Methoden,
die gleichzeitig mit der Verpflanzung vorgenommen und entweder nur mit
einmaliger oder mit wiederholter Verabfolgung der Körperstoffe einhergingen,
und solchen, die gewissermaßen als Vorbehandlung eine Zeitlang vor der eigent-
lichen Transplantation schon ausgeführt wurden. Bei jeder einzelnen Methodik
wurde entweder der Empfänger mit Stoffen des Spenders, oder der Spender mit
Stoffen des Empfängers, oder beide wechselseitig mit ihren Körperstoffen vorbehandelt
oder behandelt. Die Vorbehandlung bzw. Behandlung wurde entweder am Orte
der Hauptverpflanzung oder in den allgemeinen Kreislauf intravenös oder intra-
muskulär durchgeführt, wobei darauf geachtet wurde, daß die nachfolgende In-
jektion im sog. präanaphylaktischen Stadium gemacht wurde, um Zwischenfälle
möglichst zu vermeiden; es lagen im allgemeinen 2—3 Tage zwischen den jeweiligen

I*

20 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Injektionen. Als Behandlungsstoff dienten: Blut, Serum, Plasma, Exirakte,
Preßsäfte und Autolysate von Haut des Spenders oder Empfängers oder beider.
In anderen Experimenten wurden auch Extrakte, Preßsäfte oder Autolysate von
anderen Geweben und Organen des Spenders, Empfängers oder beider genommen
wie Muskulatur, Knochenmark, Schilddrüse, Milz, Leber, Geschlechtsdrüsen und
schließlich Embryonalgewebsstoffe aus den betreffenden Tieren. Eine Anheilung der
homoplastisch übertragenen Hauistücke wurde in keinem Falle erreicht.

Ausgehend von den Erfahrungen der Serologie, nach denen schwache Reize
im allgemeinen eine besonders lebhafte Bildung von Reaktionsprodukten, starke
Reize dagegen eine hemmende Wirkung auf die Bildung dieser Körper entfalten
sollen, wurde in anderen Versuchen nur eine einmalige Vorbehandlung bzw. Be-
handlung durchgeführt, und zwar mit großer Dosis. Zu diesem Zwecke wurde Blut
oder Serum in 5—30 cem Menge vom Hautspender auf den Hautempfänger oder
umgekehrt oder wechselseitig übertragen. Auch dabei kamen Anheilungen der Haut-
transplantate nicht zustande.

Diese Versuche leiten über zu anderen, in denen wir zur gegenseitigen Ge-
wöhnung nach dem Vorgange von v. Eiselsberg und dann von Oshima aus der Lexer-
schen Klinik gestielie Verpflanzungen homoplastisch durchführten oder nach dem
Vorgange von Sauerbruch, Enderlen, Hotz und ihren Schülern bei Parabiosetieren
gegenseitige Hautverpflanzungen vornahmen; in ersteren Fällen wurden bei einigen
Tieren zugleich die oben erwähnten Stoffe unter das Transplantat ein oder mehrere
Male injiziert. Solange der Stiel erhalten war, waren die Transplantate angeheilt;
nach der Stieldurchtrennung stießen sie sich jedesmal ab.

Schließlich wurde in Anlehnung an Carrel dem Wirtstier einige Zeit vor der
Hautverpflanzung die Milz exstirpiert, oder es wurden Terpentin- oder Staphylo-
kokkenabscesse und Phlegmonen gesetzt, um die angebliche Ursache der Abwehr-
vorgänge, die Milz, auszuschalten bzw. die angeblichen Träger der Abwehr-
vorgänge, die Leukocyten, abzufangen und an andere Stellen des Körpers abzu-
leiten. Auch diese Versuche vermochten die Abstoßung der Hautllappen nicht zu
verhindern. Von dem gleichen negativen Ergebnis waren Versuche, in denen Atropin
in den Lappen und in seine Umgebung injiziert wurde, um eine örtliche Erweiterung
der Gefäße des Lappens und Lagers und dadurch eine bessere Durchblutung und
einen schnelleren Anschluß an das Lager zu erzielen.

Die von Zden festgestellte Unmöglichkeit, selbst bei Menschen gleicher Blut-
gruppe erfolgreich Epidermis homoplastisch zu übertragen, haben wir in einer Anzahl
neuer Versuche am Menschen vollauf bestätigt; auch hier nutzten fortgesetzte
Gaben von Spenderplasma oder -serum an das Lager nichts bezüglich einer An-
heilung der Epidermislappen.

Die klinische Verfolgung und die histologische Untersuchung der einzelnen
Fälle bestätigte die Befunde von Lexer und seinen Schülern, nach denen sich die
Abstoßung der Lappen in 4 verschiedenen Formen vollzieht; ein Hinweis auf diese
Untersuchungen genügt an dieser Stelle. Dagegen müssen wir ganz kurz die Unter-
schiede erwähnen, die sich zwischen unvorbehandelten, einmal vorbehandelten und
mehrmals vorbehandelten bzw. behandelten Tieren ergaben. Je stärker und je
häufiger die spezifische Vorbehandlung und Behandlung durchgeführt wurde, um so
schneller und stürmsscher stießen sich die Transplantate ab; das gleiche gilt für Trans-
plantationen bei Parabiosetieren. Auch zeigte sich in den histologischen Präparaten
solcher Fälle eine ganz gewaltige gewebliche Reaktion in Gestalt einer im Gegensatz
zu den unvorbehandelten Kontrolltieren mächtig vermehrten fibrinös-eitrigen
Exsudation, ausgedehnter Thrombose, Blutaustritt in das Lager und schnellem
Zerfall der Lappen. — Wir haben somit trotz verschiedenster Versuchsanordnung
die Homoplastik nicht erfolgreicher gestalten können, sondern eher nur vermehrte

Erster Sitzungstag. 21

Abwehrreaktionen gegen das Transplantat erreicht. Die biologischen Unterschiede
sind noch unüberwindbar.

v.Hofmeister-Stuttgart: Epidermistransplantationen bei Rönigenverbrennungen.
M.H.! Von dem Herrn Referenten haben Sie gehört, daß die Epidermistrans-
plantation nach T'hiersch in 90%, gute Resultate erzielt. Das entspricht auch meiner
Erfahrung bei den vielseitigen Anwendungsmöglichkeiten des Verfahrens. Heute
möchte ich Ihre Aufmerksamkeit auf ein Gebiet lenken, wo mir die Methode ganz
besonders wertvolle Dienste geleistet hat, die Behandlung ausgedehnter Rönigen-
geschwüre. Ich halte mich dazu für berechtigt, weil ich im Laufe der Jahre den Ein-
druck gewonnen habe, daß gerade auf diesem Gebiet die Epidermistransplantation
noch nicht allgemein die Würdigung erfährt, welche sie verdient.

Für die Transplantation können selbstverständlich nur die Fälle in Betracht
kommen, wo man überhaupt noch einen gesunden Grund findet, auf den man
transplantieren kann. Es scheiden also aus die schweren Tiefenschädigungen, wie
sie bei moderner homogener Bestrahlung vorkommen, ebenso die tiefgreifenden
Röntgencarcinome, welche zu verstümmelnden Operationen bis zur Exartikulation
des Schultergürtels zwingen.

Die ausgedehnten Röntgengeschwüre, die ich mit Transplantation behandelt
habe, verdankten ihre Entstehung meist der Bestrahlung harmloser Hautaffek-
tionen (chronische Ekzeme, Warzen, Hühneraugen), dann der beruflichen Be-

i mit Röntgenstrahlen aus der Zeit, wo man noch ohne Schutzmittel
arbeitete, und schließlich der diagnostischen Durchleuchtung des Magens, welche
mir 4mal ausgedehnte und tiefgreifende Geschwüre des Rückens zugeführt hat,
in einem Fall sogar ein Geschwür mit Nekrose von 4 Dornforteätzen.

Wenn man diese Geschwüre mit der nötigen Gründlichkeit excidiert, so ent-
stehen oft riesige Defekte. Beispielsweise habe ich unter meinen Transplantations-
fällen 2 mal die Fußsohle von den Grundgelenken bis zur Mitte, 2 mal von den Grund-
gelenken bis zum Körper des Calcaneus abgeschält, ein andermal an der Innen-
seite des Fußes, Fußrücken und Unterschenkel ein Stück von 12 : 14 cm, in einem
anderen Fall den Fußrücken von den Grundgelenken bis über das Fußgelenk hinauf
in ganzer Breite abgehäutet, so daß ein Defekt von 14 : 16cm entstand. Bei den
disgnostischen Rückenverbrennungen habe ich Felder von 11:14, 12:16 und
17:17cm excidiert, und in einem Fall nach therapeutischer Bestrahlung eines
wahrscheinlich entzündlichen Bauchwandtumors eine Bauchhautellipee von
30 : 15 cm.

Nur ausnahmsweise sind die Defekte so klein und die benachbarte Haut so ver-
schieblich, daß der Verschluß durch einfache Naht möglich ist; mir ist das nur
2mal gelungen, einmal am Bauch und einmal an der Kopfschwarte. Will man die
großen Defekte durch Lappenverschiebung decken, so führt das zu riesigen Ein-
griffen, deren Erfolg um so mehr durch die Gefahr der Lappennekrose gefährdet ist,
je größer der Defekt ist. In einem meiner Fälle von Rückenulcus war von anderer
Seite eine Lappenplastik mit vollem Mißerfolg ausgeführt worden. Am leichtesten
gelingt die Hautverschiebung noch am Bauch fetter Frauen. So konnte ich in
dem erwähnten Fall durch Hilfsschnitte und Hautverschiebung den Defekt auf ein
gleichseitiges Dreieck von 15 cm Seitenlänge verkleinern, das dann durch Trans-
plantation gedeckt wurde. Sonst habe ich die Lappenverschiebung noch 6 mal
angewandt, aber stets in kleinerem Ausmaß ohne Mißerfolg. Zweimal habe ich
Stiellappen benutzt, einmal aus dem anderen Unterschenkel und einmal aus der
Bauchhaut, gleichfalls mit Erfolg.

Gegenüber den großen Lappenplastiken stellt die Transplantation nach
Thiersch einen ungleich harmloseren und einfacheren Eingriff dar, und die Ent-
scheidung der Frage, ob wir sie an Stelle der Lappenplastik setzen sollen, hängt

22 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

lediglich davon ab, ob ihre unmittelbaren Heilresultate und ihre späteren funktio-
nellen Ergebnisse derart sind, daß sie mit denen der Lappenplastik in Wettbewerb
‚treten können.

Diese Frage kann ich auf Grund meiner persönlichen Erfahrung unbedingt be-
jahen. Ich habe die Transplantation nach Excision großer Röntgenschädigungen
(ich verweise auf die angegebenen Maße) 16 mal ausgeführt. In allen Fällen sind
die Lappen glatt angeheilt. Durch die lebhafte Regeneration der elastischen Fasern
und des Subcutangewebes wird die überpflanzte Haut so beweglich, daß sie schon
nach wenigen Monaten sich in Falten aufheben läßt, und verdickt sich so, daß sie
selbst in der Vola manus und an der Planta pedis den funktionellen Anforderungen
gewachsen ist. Beispielsweise übt ein Ingenieur, dem ich im Jahre 1909, nachdem
er 2 Jahre im Bett zugebracht, beide Fußsohlen bis auf die Sehnen abgehäutet und
transplantiert habe, seit vielen Jahren seinen Beruf als Reisender einer Maschinen-
fabrik wieder aus.

Ich transplantiere immer primär. Nur in dem einen Fall von Rückengeschwür
mit Nekrose der Dornfortsätze habe ich das nicht gewagt, weil das Geschwür einen
schwer infizierten Eindruck machte, und durch die Resektion von 4 Dornfortsätzen
und die Abtragung ausgedehnter Muskelpartien der Grund so zerhackt war, daß
ich ihm die Transplantation nicht anvertrauen mochte. Nach 3 Monaten wurde
der Defekt umschnitten, das Granulationslager samt einer Schicht des jungen
Narbengewebes im Zusammenhang abpräpariert, also ähnliche Verhältnisse ge-
schaffen wie bei der primären Transplantation, und mit tadellosem Erfolg trans-
plantiert.

Auf die zahlreichen interessanten Einzelheiten meiner Fälle kann ich leider
nicht eingehen; ich beschränke mich da auf die Punkte, auf welche es nach meinen
Erfahrungen ankommt, in einigen kurzen Schlußsätzen zusammenzufassen.

1. Chronische Röntgengeschwüre sind nur zur Heilung zu bringen, wenn man
sie wie einen malignen Tumor exstirpiert.

2. Grundbedingung des Erfolges in allen Fällen ist Excision in sicher gesundem
Gewebe nach Breite und Tiefe unter Berücksichtigung der Latenzzone in der Peri-
pherie des eigentlichen Geschwürs.

3. Sehr unreine Geschwüre werden einige Tage durch Pinselung mit konzen-
trierter Carbolsäure vorbehandelt (zugleich ein ausgezeichnetes Mittel gegen die
quälenden Schmerzen).

4. Ist der Excisionsgrund sicher gut, so bildet das Normalverfahren zur Dek-
kung der Defekte für mich die Transplantation nach Thiersch.

5. Deckung womöglich mit einem einzigen Lappen; das ist mir fast immer mög-
lich gewesen, selbst bei einem Defekt von 17 : 17 cm.

6. Das Transplantat wird ringsherum an die Defektränder durch Roßhaar-
nähte fixiert und damit gegen Verschiebung absolut gesichert.

7. _Übergießung mit Jodoformäther, Vaselin-, Zellstoffwattebindenverband
(oder am Rumpf Heftpflasterfixation) mit leichter Kompression. Verband bleibt
8 Tage liegen. Weitere Nachbehandlung ohne Besonderheiten. An den unteren
Extremitäten Zinkleimverband.

8. Unter Berücksichtigung der soeben aufgestellten Grundsätze ist die Epi-
dermistransplantation nach T'hiersch geeignet, die Träger von Röntgengeschwüren
in verhältnismäßig kurzer Zeit und mit relativ einfachen Mitteln von ihren Qualen
zu befreien und arbeitsfähig zu machen.

Zur Technik sei bemerkt: Den größten Wert lege ich auf die lückenlose Deckung
des frischen Defektes mit, wo möglich, einem Lappen. Ich glaube, daß ich diesem
Umstand in erster Linie die guten funktionellen Resultate durch weitgehende
Regeneration (Bier) der cutanen und subcutanen Elemente zu verdanken habe.

Erster Sitzungstag. 2. 23

Diese großen Lappen werden folgendermaßen gewonnen: Der durch ein festes
Roßhaarkissen unterstützte Oberschenkel wird so an den Rand des Operations-
tisches gelegt, daß der Unterschenkel hinabhängt, die Oberschenkelmuskulatur
also passiv gespannt ist. Durch 2 schmale mit Gaze umwickelte Holzschienen wird
von 2 Assistenten die Haut nach oben und unten scharf angespannt und damit
zugleich der Oberschenkel flach gedrückt (im allgemeinen bekommt man günstigere
Flächen bei leichter Außenrotation, welche eine bessere Ausnutzung der Adductoren-
gegend gestattet). Haut und Messer werden mit Kochsalzlösung übergossen zur
Verminderung des Gleitwiderstandes. Das Messer muß selbstverständlich tadellos
scharf sein.

Ich benutze das bekannte von Schepelmann angegebene Mikrotommesser mit
Leitschiene. Die richtige Einstellung der Schiene ist Sache der Erfahrung. Beim
ersten Anschneiden muß man darauf achten, ob das Messer die richtige Lappen-
dicke faßt und nötigenfalls die Einstellung verbessern und mit neuem Schnitt be-
ginnen. Eine schematische Einstellung nach Millimetern ist unmöglich, da die
einzelnen „‚Felle‘‘ individuell sehr verschieden beschaffen sind. Das Messer wird
zweihändig geführt und mit sägenden Zügen der Lappen so groß abgeschnitten, als
er gebraucht (d. h. immer um einige Zentimeter größer als der Defekt) oder als die
Länge der Klinge und die Ausmaße des Oberschenkels es gestatten.

Dabei habe ich nun eine Beobachtung gemacht, die mir von großer praktischer
Bedeutung zu sein scheint. An dem Schepelmannschen Messer ist der Griff so
angesetzt, daß es der Rechtshänder beim Abschneiden des Lappens gegen sich
führen muß, etwa so, wie man es macht, wenn man von einem großen Brotlaib
eine Schnitte abschneidet. Als Linkser konnte ich das Messer nicht in dieser Art
gebrauchen, da ich sonst mit dem Messerrücken hätte schneiden müssen (Demon-
stration). Als Linkshänder kann ich das Messer nur in der Richtung gebrauchen,
daß ich es von mir gegen den Patienten vorwärtsbewege, also, wenn ich Gesicht
gegen Gesicht neben dem Kranken stehe, ich gegen die Leistenbeuge zu schneide.
Beim ersten Versuch erlebte ich die angenehme Überraschung, daß ich in dieser
Art einen viel größeren Lappen schneiden konnte, als er mir nach der hergebrachten
Methode gelungen war.

Wenn man durch Zufall eine Tatsache gefunden hat, findet man hinterdrein
auch eine Erklärung dafür. Für das Abschneiden eines gleichmäßigen T’hiersch-
Lappens sind hauptsächlich 2 Leistungen nötig. 1. Ein gleichmäßiger Druck auf
die Unterlage, 2. die Vorwärtsbewegung des Messers. Bei der gebräuchlichen Art
des Schneidens (zu der Rechtshänder durch die Konstruktion des Schepelmann-
messers gezwungen ist), wird für die Fortbewegung das Messer, die einem Heran-
ziehen gegen den Öperateur entspricht, die Beugemuskulatur der Vorderarme
führend betätigt, für den Druck auf die Unterlage die Streckmuskulatur. Bei
meiner Art des Schneidens, im Sinne eines Fortschiebens vom Operateur weg,
fallen beide Aufgaben gleichsinnig im wesentlichen der Streckmuskulatur zu, das
Muskelspiel ist also ein einheitlicheres und einfacheres.

Das Schepelmannsche Messer muß also, wenn es der Rechtshänder mit dem
gleichen Vorteil benutzen soll, die es mir als Linkser bietet, in dem Sinn um-
konstruiert werden, daß der Griff am anderen Ende angebracht wird, weil die Hand,
welche den Griff umfaßt hält, für die sichere Messerführung die Hauptarbeit leistet.

Ausdrücklich sei bemerkt, daß ich auch die größten Lappen, als dünne Lappen
nach Thiersch (nicht nach Krause) schneide. Die Entnahmestellen heilen unter
einem Jodoform- oder Ariolvaselineverband, der liegenbleibt, bis er von selbst
. von der geheilten Fläche abfällt.

Demonstration zweier Patienten:
1. 71jähr. Herr, 1912—1914 mehrfache Bestrahlung eines Ekzems am rechten

24 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Fußrücken und Unterschenkel, 1914 Geschwür. 1915 von anderer Seite ohne Erfolg
transplantiert; später Erysipel mit metastatischer Vereiterung des Kniegelenks
am gesunden Bein. Amputatio femoris sin. Allmähliche Verschlimmerung des
Röntgengeschwürs. Probeexcision im September 1924 ergibt carcinomatöse Degene-
ration, worauf Patient mir zur Entscheidung der Amputationsfrage zugeschickt
wird.

Excision unter Mitnahme der Strecksehnen mit Ausnahme des Tibialis anti-
cus, von dem nur eine Schicht abgetragen wird. Defekt 12 : 16cm. Deckung mit
einem Thiersch-Lappen. Tadellose Heilung.

2. 56jähr. Herr, 1908 wegen chronischem Ekzem an beiden Händen und an
der Gegend der Knöchel und der Fußrücken mehrfach bestrahlt und ver-
brannt. Nach vergeblicher Behandlung mit allen möglichen dermatologischen
Maßnahmen 1911 mir zugegangen.

1911 Excision an der linken Hand (Thenar, Antithenar und Volarseite des
Vorderarms) Breite 10, Länge 12cm. Deckung mit einem T'hiersch-Lappen. Glatte
Dauerheilung mit tadelloser Hautfunktion.

1921: die Verbrennung.am linken Fuß hat sich erheblich verschlimmert. Exci-
sion in Ausdehnung von 12 : 14 cm. Deckung mit einem Thiersch-Lappen. Tadellose
Heilung.

Noch eine Beobachtung sei kurz angeführt, welche beweist, wie gut bei der
primären Überpflanzung großer Thierschlappen die übertragenen Hautlappen sich
erhalten. Etwa von der 3.4. Woche ab geraten die mit übertragenen Talgdrüsen-
segmente in eine so lebhafte Tätigkeit, daß oft massenhaft comedonenartige Knöt-
chen aufschießen, die dem Unerfahrenen als submiliare Absceßchen erscheinen
können. Ein Druck mit dem Skalpellstiel, läßt ein feines Talgwürstchen austreten
(mikroskopisch bestätigt als frei von Eiter). Unter regelmäßigem Ausdrücken der
Herdchen verschwindet die Erscheinung im Lauf einiger Wochen und die Haut-
tätigkeit wird normal. Dem ersten der beiden vorgestellten Patienten habe ich
ungefähr 200 solcher Comedonen mit dem Skalpellstiel ausgedrückt.

Wilh. Braun - Berlin: Herr Lezer scheint keine persönlichen Erfahrungen
mit meiner Hautpfropfung zu haben. Er dürfte sich leicht davon überzeugen, daß
auch in Fällen mit schmierigen Granulationen damit gute Erfolge erzielt werden
können.

Herrn Kurtzahn bitte ich, sich persönlich über die Überlegenheit meines Ver-
fahrens gegenüber dem Reverdins im Krankenhaus Friedrichshain ein Urteil zu
bilden.

Herrn Hofmeister gegenüber möchte ich bemerken, daß ich auch bei Röntgen-
verbrennungen die Hautpfropfung empfehlen kann. Mir ist es nicht immer ge-
lungen, bis in den gesunden Grund des geschädigten Gewebes zu verpfropfen.
Der Vorzug der Pfropfung besteht dann darin, daß man schon etwa 14 Tage bis
3 Wochen nach der Entfernung der am schlimmsten veränderten Gewebsteile mit
der Propfung beginnen und dann, wenn die Reste sich abgestoßen haben, in einer
2. und einer 3. Sitzung den Rest der Pfropfung vornehmen kann.

Zaaljer-Leiden: Nierentransplantation. Ich möchte nur kurz erwähnen, daß
der Hund, bei dem ich 1908 die linke Niere nach der Leistengegend transplantierte
und die rechte Niere entfernte, 1917, krank und altersschwach geworden, ge-
tötet ist.

Die Niere zeigte ein sehr leicht dilatiertes Becken und mikroskopisch eine
chronisch interstitielle Entzündung. Der Urin enthielt Eiweiß und wenige Zylinder.

Das Tier hat also etwa 12 Jahre gelebt, von diesen 9 Jahre mit einer einzigen
transplantierten Leistenniere und war das letzte halbe Jahr krank, ein ordentliches
Hundeleben.

Erster Sitzungstag. 25

L. Lurz-Heidelberg: Eine exakte Entnervung der Niere kann nur durch ihre
Transplantation erreicht werden.

Ich autotransplantierte bei 28 Hunden die linke Niere an den Milzstiel mittels
Gefäßnaht. Von einer Durchtrennung und Wiedereinpflanzung des Ureters sah
ich ab, da aus den früheren Untersuchungen hervorgeht, daß die Ganglien des Ure-
ters mit der Nierensekretion nichts zu tun haben. Die rechte Niere wurde an Ort
und Stelle belassen. Der Urin beider Seiten wurde getrennt aufgefangen, zuerst
mittels beidseitigem Ureterenkatheterismus. Später wurde rechts eine Ureterfistel
angelegt. Ich glaubte so dem Einwand zu begegnen, daß durch den Ureteren-
katheterismus reflektorische Störungen der Nierensekretion auftreten. Nur 2 er-
gaben einwandfreie Resultate. 1 Hund wurde nach 13 Monaten, der andere nach
3 Monaten getötet. Die übrigen Tiere zeigten gröbere Störung der Nierenfunktion
und bei der Untersuchung der Niere ergaben sich größere Infarkte.

Meine Resultate sind folgende:

1. Indigocarmin wird auf der transplantierten Seite schwächer, dunkelblau
wird niemals ausgeschieden.

2. Die Urinmenge der transplantierten Seite ist größer, ebenso die absolute
Kochsalzmenge.

3. Spez. Gewicht, Gesamtstickstoff und Gefrierpunktserniedrigung der trans-
plantierten Seite geringer.

4. Phlorhizindiabetes tritt auch auf der transplantierten Seite ein. Der Prozent-
gehalt des ausgeschiedenen Zuckers ist geringer als auf der Gegenseite.

Die vollkommen entnervte Niere ist nicht gleichwertig einer Normalniere.

von Eiselsberg-Wien!): M. H.! Ich bekomme so häufig Anfragen bezüglich
der von mir vor 3 Jahren behandelten Tetanie, wobei u.a. eine Schilddrüsen-
transplantalion anscheinend erfolgreieh sich abgespielt hat, daß ich mir erlauben
möchte, Ihnen kurz einige diesbezügliche Präparate zu demonstrieren. Es handelt
sich um folgenden Fall.

Im Jahre 1882 hat Billroth bei einer damals 17jähr. Patientin eine Total-
exstirpation der Schilddrüse vorgenommen. Es erfolgte eine akute schwere Tetanie,
die allmählich abflaute und bei einer später einsetzenden Gravidität sich wieder
erneuerte. 25 Jahre später kam die Patientin dann in meine Klinik. Wir hatten
damals keinerlei Gelegenheit, irgendeine Epithelkörperchentransplantation aus-
zuführen, sondern ich habe von einer Patientin, die wegen eines Kropfes operiert
wurde, ein Stück in die freie Bauchhöhle verpflanzt, und zwar zwischen Peritoneum
und Fascie. Das hat natürlich keinen Erfolg gezeitigt. Wohl aber hat eine später
vorgenommene Epithelkörperchentransplantation, von einer Patientin herrührend,
bei der eine Struma cystica operiert worden war, einen temporären Erfolg erzielt
und ein Jahr später die Transplantation von 4 Epithelkörperchen von einer
Patientin, die aus heiler Haut durch Unfall getötet und wohl früher gesund
gewesen war. Diese beiden Transplantationen haben vorübergehende Erfolge
gezeitigt. Nebenbei bemerkt, können wir nur ausnahmsweise vom lebenden Patien-
ten Epithelkörperchen verwenden und müssen uns fast immer auf das tote Material
beschränken. Es scheint, als ob die Epithelkörperchentransplantation vom
Menschen und Pferd: wenigstens vorübergehende Erfolge zeitigen würde. Bei
dieser Patientin kam es später wieder zur Tetanie, weiter zu starken epileptischen
Anfällen und schließlich zu einer Geisteskrankheit, welcher die Patientin 12 Jahre
nach der erfolgten Transplantation erlegen ist. Die Obduktion hat nun das merk-
würdige Resultat ergeben, daß von den zwischen Peritoneum und Fascie einge-
heilten Schnitten nichts mehr vorhanden war, daß sich aber im unteren Leberpol

1) S. ausführliche Arbeit in Teil II, S. 342.

26 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

ein etwa hühnereigroßes Gewebe, ein Knoten fand, der schon makroskopisch wie
Schilddrüse anzusprechen war. Die mikroskopische Untersuchung hat nun fol-
gendes gezeigt: (Demonstration bei verdunkeltem Raum.)

(Bild.) Sie sehen hier deutlich wachsendes Kolloid, hier hyaline Degeneration.

(Bild.) Hier das Bild eines mikrofollikulären Adenoms der Schilddrüse.

(Bild.) Hier ein Kolloidadenom der Schilddrüse.

(Bild.) Hier der Peritonealüberzug, gegenüber dem Peritoneum, also deutlich
abgekapselt und damit wohl auch mit Sicherheit ausgeschlossen, daß es sich um
ein vom Pankreas oder anderswo ausgehendes Adenom handeln dürfte.

(Bild.) Lebergänge außerhalb der Fascie, also außerhalb der Kapsel: das
charakteristische Gewebe.

(Bild.) Hier Gallengänge durchschnitten.

(Bild.) Hier sehen Sie ganz deutlich das tubuläre Adenom.

Es hat sich also in diesem Falle um die Funktion einer verpflanzten Schild-
drüse und höchstwahrscheinlich um das Weiterwachsen eines verpflanzten Adenoms
gehandelt, und der Fall ist von größerem Interesse in bezug auf die Geschwulstlehre
wie in bezug darauf, daß es gelungen wäre, ein so hoch kompliziertes Organ, wie
die Schilddrüse, mit Erfolg zu verpflanzen.

Vorsitzender Enderien - Heidelberg: Ich glaube, daß die Mitteilungen des
Herrn von Eiselsberg insofern ganz richtig waren, als damit ein großer Literatur-
irrtum korrigiert wird. In der Literatur—.oder, wie man jetzt sagen muß, im Schrift-
tum — heißt es immer, daß Herr von Eiselsberg eine Epithelkörperchentrans-
plantation mit Erfolg ausgeführt habe.

Freiherr von Eiselsberg - Wien: In einem Falle ist Epithelkörperchen-
transplantation auch vorübergehend erfolgreich gewesen.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Der Fall ist schlecht referiert worden.
(Freiherr von Eiselsberg: So ist es.)

Richard Mühsam-Berlin: M. H., meine Erfahrungen auf dem Gebiete der
Hodenüberpflanzung erstrecken sich auf 8 Operationen an 7 Patienten, von denen
7 Operationen an 6 Patienten 21/),-7 Jahre zurückliegen und Gegenstand des
heutigen Berichts sein sollen. Ich habe die Patienten vor kurzem nachuntersucht
und kann heute berichten, daß die Erfolge keine dauernd befriedigenden sind.
Bei allen Patienten hat sich unmittelbar nach der Operation eine deutliche Beein-
flussung der Psyche und ihres sexuellen Verhaltens eingestellt; alle aber bis auf
einen, der ein Fall von Bisexualität, also ein leichter Fall von Homosexualität
war, und bei dem vielleicht eine vorübergehende Beeinflussung des hormonalen
Stoffwechsels des Hodens nach der heterosexuellen Richtung hin genügte, um den
Beginn eines normalen Geschlechtslebens wieder einzuleiten, sind wieder in ihre
alte Geschlechtsrichtung zurückgefallen. Bei einem Kastraten, der jenseits der
Pubertät kastriert worden war, hat sich nach seinen Angaben — ich unterstreiche
das — die Kohabitationsfähigkeit bis heute erhalten; ich muß aber hinzufügen,
daß der Mann durchaus kastratenartig geworden ist: er ist fett, er hat eine gerade
abgesetzte obere Grenze der Schamhaare, er spricht zwar nicht mit Fistelstimme,
aber er gibt an, daß er träger geworden ist usw. Wenn also die innere Sekretion
des Hodens auf die Energie des Mannes wirken soll, so muß ich sagen, daß hier
äußerlich und nach seinen eigenen Angaben diese Energie fehlt.

Ich habe 2 homosexuelle Patienten operiert, nachdem ich ihnen einen
ihrer Hoden entfernt hatte. Einem von ihnen habe ich nacheinander 2 Hoden
eingepflanzt. Bei beiden traten vorübergehend Erscheinungen im Sinne einer Um-
stimmung in heterosexueller Richtung auf. Diese Umstimmung zeigte sich zunächst
im Traumleben, dann aber auch in ihrem Triebleben. Nach 3—4 Jahren sind die
Patienten aber wieder vollständig in ihre homosexuellen Neigungen zurückgefallen.

Erster Sitzungstag. | 237

Ein Eunuchoid, vor 3!/, Jahren operiert, hatte 2 Monate lang nach der Opera-

tion Erektionen, die früher nicht vorhanden waren. Diese hörten dann wieder auf,
und Veränderungen in körperlicher oder sexueller Beziehung sind gegen früher
nicht zu verzeichnen. Besonders interessant ist der letzte Patient. Es ist ein
Mann, bei dem sich eine ausgesprochene Homosexualität mit einer periodischen
Dipsomanie — er ist Quartalssäufer — verbindet. Das ist eine Beziehung, von der
die Neurologen und Psychiater mir gesagt haben, daß sie öfter beobachtet wird.
Diesen habe ich kastriert. Danach hat sich die Dipsomanie gebessert. Der Patient
ist heute in der Beziehung als geheilt zu betrachten. Er ist Mitglied des Gut-
templerordens und fühlt sich wohl. Der Mann hat früher schwerste Säuferperioden
gehabt, und hat sie jetzt seit 1!/, Jahren nicht mehr. Ich kann mich natürlich
hier auch nur immer auf die Angaben verlassen. Nicht geheilt ist seine Homo-
sexualität, obwohl ich ihm einen Hoden eingepflanzt habe und dieser Hoden, wie
im übrigen alle von mir verpflanzten Hoden, eingeheilt ist. Die Homosexualität.
bekundet sich, da der Kranke kastriert ist, jetzt nur seltener und schwächer; sie
ist aber einwandfrei vorhanden.

Die überpflanzten Hoden sind sämtlich Hoden von kryptorchen Patienten,
welche ich nicht an ihren Ort ins Scrotum zurückbringen konnte. Wo das möglich
war, habe ich den Patienten natürlich ihre Hoden erhalten.

Ich stehe daher nicht an, zu sagen, daß die Dauerresultate der Hodenver-
pflanzung in bezug auf Umstimmung der sexuellen Triebrichtung sowie Anregung
des Geschlechtslebens beim Eunuchoiden unbefriedigend und ungenügend sind.
Nur kurz nach der Überpflanzung findet man eine Einwirkung des Transplantate.

Diese ungenügenden Dauerresultate stehen in einem völligen Gegensatz zu
den zahlreichen Veröffentlichungen anderer Chirurgen; sie sind aber um so er-
staunlicher, wenn man das Buch von Voronoff über die Überpflanzung von Hoden
liest. Er hat nur einen einzigen menschlichen Hoden überpflanzt und überpflanzt-
sonst Hoden von Menschenaffen und von Hundsaffen. Wenn überhaupt die Sache
diskutabel ist, so kann die Ursache der Abweichungen in den Ergebnissen, glaube
ich, nur an der verschiedenen Operationstechnik liegen; aber zunächst werden wir:
doch ein großes Fragezeichen dahinter machen müssen, ob alle diese Berichte,
die er sehr ausführlich und sehr anschaulich mit Abbildungen in seinem Buche ver-
öffentlicht hat, wirklich einer Kritik standhalten.

Vorsitzender Enderlen - Heidelberg: Ich glaube, es geht daraus hervor,
man solle es bleiben lassen, und wenn es geht, soll man den kryptorchen Hoden
nach abwärts ziehen ; wenn es nicht geht, soll er in die Bauchhöhle verlagert werden,
denn die Degeneration ist lange nicht so zu fürchten, wie immer behauptet wird..

Unterberger-Königsberg i. Pr.: Ovarientransplantation und Tubenimplan-
talion. M. H.! Gestatten Sie mir als Gynäkologen ein paar Worte. Für den Frauen-
arzt kommt nur die Transplantation von Eierstocksgewebe und als Modernstes.
die Implantation der Tube in den Uterus in Frage.

Ich habe in den letzten 12 Jahren an der gynäkologischen Abteilung des
Krankenhauses der Barmherzigkeit 44 autoplastische und 12 homoioplastische
Eierstocksverpflanzungen vorgenommen.

Die autoplastische Transplantation kommt in Frage:

l. bei schweren Eierstocksverwachsungen, bei denen nur die Exstirpation
der Adnexe übrigbleibt;

2. bei gutartigen Tumoren, wo man in situ kein normales Gewebe mehr‘
sehen kann, beim Durchschneiden der Präparate aber noch normales Ovarial-
gewebe findet.

Die Transplantation erfolgt in 2 mm dicken Scheiben zwischen Rectus und
vorderer Rectusscheide, nie in die Bauchhöhle! Bei Autoplastik heilen die Stücke

28 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

ausnahmslos ein und die Pat. bekommt nach 2-7 Monaten ihre Periode. Ich
kenne jetzt 2 Patientinnen, die noch 8 Jahre nach der Transplantation ihre Menses
hatten. Das ist zweifellos innersekretorisch äußerst wichtig, und wenn die Klimax
sich auch früher als normal einstellt, so hat man doch den Erfolg, daß die Wechsel-
jahre langsam, nicht brüsk in jugendlichen Jahren einsetzen.

* Die Homoioplastik kommt nur zur Unterstützung der eigenen Ovarien der
Empfängerin bei Unterfunktion der Eierstöcke in Frage, nicht mehr bei Kastrierten.
Darauf habe ich bereits vor 7 Jahren hingewiesen. Jetzt hat Sippel aus der
Bummschen Klinik 4 Fälle von Schwangerschaft bei infantilem Genitale gesehen
nach homoioplastisch #n die Bauchdecken ausgeführter Ovarientransplantation.
Die homoioplastisch verpflanzten Stücke werden in etwa 1—1!/, Jahren resorbiert,
sind also verhältnismäßig nur kurze Zeit lebensfähig.

Nicht unerwähnt möchte ich lassen, daß der Königsberger Zoologe Harms
bei wiederholter, alle 4 Wochen ausgeführter Transplantation von jugendlichem
Ovarialgewebe, im Tierversuch (Hunde) ein deutliches Zurückgehen maligner
Tumoren beobachtet hat, worüber er kürzlich berichtete.

Wenn ich nun noch mit ein paar Worten auf die Tubeneinpflanzung eingehen
darf, so kann man heute darüber sagen, daß eine /reie Transplantation, ob Auto-
oder Homoioplastik ist gleich, überhaupt keinen Erfolg hat. Es kommt zur Wieder-
herstellung der Konzeptionsfähigkeit nur die Implantation der Tube im Zusammen-
hang mit der Mesosalpinx in Frage, speziell bei Salpingitis nodosa isthmica und
Hydrosalpinx. Die Einpflanzung erfolgt nach Art der Ureterimplantation nach
Franz mit gleichzeitiger Salpingostomatoplastik. Derartige Operationen sind bisher
nur von Straßmann (2), Novak (1) und mir (3) vorgenommen. Unter meinen 3 s0
operierten Fällen ist der letzte sofort nach der Operation nach 11?/,jähriger steriler
Ehe gravid geworden (jetzt 5. Lunarmonat). Ich habe darüber kürzlich in der
Nordostdeutschen gynäkologischen Gesellschaft in Danzig ausführlich berichtet.
Es ist dies der erste bisher bekanntgegebene Fall von erfolgreicher Tuben-
implantation in ganz Europa.

Haberland-Köln: M. H.! Herr Rohleder machte voriges Jahr den Vorschlag,
Hodenscheiben gesunder Männer auf die Hoden Bi- oder Homosexueller zu über-
pflanzen. Er bezeichnete die Operation als intratestikuläre Testiseinpflanzung
und glaubte, daß der Hoden der geeignetste Wirteboden sei.

In seiner Arbeit weist Rohleder auf meine Publikationen hin, und ich habe
deshalb noch einmal auto- und homoioplastische Hodengewebe in die Testis bei
Hunden transplantiert. Bereits während der ersten Versuche hielten wir einen
‚Erfolg für ausgeschlossen. Das Hodengewebe ist so reichlich vascularisiert, daB
eine äußerst starke Blutung auf der Schnittfläche eintritt. Durch Tamponade
oder durch temporäres Abklemmen des Funiculus spermaticus läßt sich diese
wohl beherrschen; aber die eine Hauptforderung von v. Eiselsberg für erfolgreiche
Transplantationen: trockenes Wundbett, kann man nicht erreichen. Es bildet
sich stets zwischen der Hodenscheibe und dem Wirtsboden eine dicke Fibrin-
schicht, später ein Narbenrand. Auch das Vernähen der Tunica albuginea ist sehr
schwer, weil diese sich zu sehr kontrahiert und daher nur unter Spannung die
Fixation glückt. Ich half mir dadurch, daß ich mit der keilförmigen Hodenscheibe
ein größeres Stück der Tunica albuginea fortnahm.

Das Endresultat: Das Transplantat geht wie alle anderen Hodentransplantste
zugrunde, weil seine Drüsenzellen zu hoch differenziert sind. Selbst unsere letzten
Experimente, Injektion des Hodengewebes mit der Pels-Leusdenschen Spritze
in die Milz, schlugen fehl.

L. Heidenhain-Worms: M.H.! Über die Endergebnisse von größeren Knochen-
plastiken ist verhältnismäßig sehr wenig bekannt. So habe ich Ihnen die Röntgen-

Erster Sitzungstag. 29

platten und die Endergebnisse von 2 Plastiken mitgebracht, über welche ich
an dieser Stelle 1908 bei Gelegenheit der großen Diskussion über Knochenplastik
gesprochen habe. Im ersten Falle hatte ich 1906 einem 2!/,jähr. Kinde wegen eines
myelogenen Sarkoms der Tibia, welches durch die Haut hindurchgewachsen war,
die ganze Diaphyse ausschließlich der Epiphysen exstirpiert und den Defekt
durch einen Span aus dem anderen Schienbein ersetzt. Das Kind wurde damals
gehend vorgestellt. Im zweiten Falle handelte es sich um einen Jungen von 8 Jahren
mit einer großen Pseudarthrose der Tibia als Folge einer akuten Osteomyelitis.
Erschwerend war, daß im Kopfe der Tibia eine große Höhle bestand. Der Defekt
wurde unter Einkeilung des Spanes in die Höhle ersetzt. Es trat Eiterung ein;
ein großer Sequester stieß sich ab. Trotzdem wurde der Knochen fest. Nach-
untersuchung 1923, also nach 17 Jahren in beiden Fällen. Ergebnis: Volle Funk-
tion der Gelenke, tadelloser Gang, beide voll erwerbsfähig als landwirtschaftliche
Arbeiter. Die Röntgenplatten zeigen, wenn man von leichten äußeren Form-
änderungen und leichter Aufhellung im Tibiakopf des Osteomyelitikers absieht,
durchaus normale, kräftige Knochen. Bei beiden besteht keine Verkürzung.
Noetzel-Saarbrücken: M. H.! Die beiden Röntgenbilder, welche ich mir
erlaube Ihnen hier vorzuführen, zeigen ein, wie ich glaube, besonders gutes Fern-
resultat einer freien Knochentransplantation in einem an und für sich möglichst
ungünstigem Fall: Großer Defekt der Tibia durch osteomyelitische Totalnekrose.
Nur das Lebensalter des Operierten, 15 Jahre, war günstig. Die Osteomyelitis
war anderwärts behandelt worden, und ich habe den Jungen, als er mir zur Ope-
ration der Pseudarthrose zugeführt wurde, aus Furcht vor der ruhenden Infektion
zunächst nicht operieren wollen und konnte ihn dann längere Zeit beobachten.
Er trug einen Stützapparat, war als Bote tätig und fuhr ziemlich geschickt Rad.
Der Stützapparat verhinderte nicht, daß die beiden Enden der Tibia immer näher
zusammen- bzw. seitlich aneinander vorbei rückten und daß die Fibula, welche
hauptsächlich das Bein stützte und die Körperlast trug, immer weiter in die Höhe
iuxiert wurde bis über die Kniegelenkspalte hinaus. Das Röntgenbild zeigte die
Fibula im übrigen sehr stark und dick, die Tibiaenden dünn und atrophisch, so
wie Sie es auch noch auf dem ersten Bild sehen, ca. 6 Monate nach der Operation.
Der Gang wurde immer mehr erschwert und das Bein durch die Luxation des
Fibulaköpfchens immer häßlicher deformiert, so daß der Zustand mit dem mangel-
haften Stützapparat nicht besser, vielleicht ungünstiger war als der eines Am-
putierten. Deshalb wagte ich 2 Jahre nach völliger Ausheilung der osteomyelitischen
Eiterung die Transplantation des oberen Stückes der Fibula in den Tibiadefekt.
Von einem äußeren Schnitt wurde das obere Ende der Fibula frei präpariert und
entsprechend der Länge des Defekts mit sorgfältig geschontem Periost abgesägt
unterhalb der Tibiacondylen. Für die Freilegung des Tibiadefekts mußte die
alte Narbe auf der Vorderseite, welche, dünn und breit und ganz fest mit beiden
Tibiaenden verwachsen, fast die ganze Länge der Tibia über den Defekt hinweg
einnahm, geschont werden. Die Tibiaenden wurden also von einem Schnitt auf
der Innenseite unter einigen Schwierigkeiten genügend freigelegt. Der Anblick
war wenig erfreulich, dünne torpide Knochen, wenig Periost, die Lichtung der
Markhöhle eng, blasses spärliches Mark. Sehr sparsame Anfrischung der Tibia-
enden. Um das gewonnene Stück der Fibula in den Defekt hineinzupassen, mußte
ich es der Länge nach mit der Säge halbieren und auf die eine Hälfte verzichten.
Die andere wurde, oben und unten etwas zugespitzt, in die Öffnungen der Mark-
höhle nur eben eingesetzt — nicht „gerammt“, es wurde kein Knochenmark
dabei zerstört —, so daß dieses Transplantat durch die Spannung Halt hatte.
Kein Draht, keine Knochennaht. Schluß der Wunde, Gipsverband. Glatter
Verlauf. Die Konsolidierung kam trotz möglichst frühzeitiger Belastung im

30 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Gipsverband nur langsam zustande. Bild 1 zeigt den Befund 6 Monate p. op.
Man sieht schon reichlich Knochenbildung, das obere Ende der Transplantations-
stelle ist nach innen eingeknickt, woran z. T. auch das Fehlen eines Haltes durch
die Fibula schuld sein mag. Der obere Teil der Tibia ist ziemlich kräftig, der
untere noch sehr dünn. Das obere Ende der Fibula ragt frei in die Weichteile
und zeigt hier einen dünnen Auswuchs nach oben. Man sieht, daß ein großes
Stück abgesägt worden ist. Es bestand noch Federn, der Junge trug eine Hülsen-
schiene und belastete gut. Nach weiteren 3 Monaten war der Knochen vollkommen
fest. Bild 2 vom 3. III. 1925, 1 Jahr und 10 Monate p. op., zeigt eine mächtige
Tibia. Die Transplantationsstelle ist durch 2 leichte Knickungen abgegrenzt,
deren obere gegen Bild 1 geringer geworden ist. Das Transplantat ist in dem
neugebildeten Knochen aufgegangen. Der Vergleich mit Bild 1 zeigt den oberen
Teil der Tibia wohl doppelt, den unteren mehr als 3mal so dick wie 1!/, Jahre
vorher. Der Operierte ist im Gebrauch des linken Beins völlig unbehindert.

Dieser gute Erfolg ist wohl der Operation im Wachstumsalier zu danken,
aber gegenüber dem trostlosen Befund der Tibia vor der Operation doch ein so
bemerkenswert vollkommener, daß ich ihn mitteilen wollte gerade mit Rücksicht
auf die an sich so ungünstigen Operationsbedingungen bei einer Pseudarthrose
durch osteomyelitische Totalnekrose.

Henle-Dortmund: Ich möchte 2 Bilder von Wirbelsäulenversteifung herum-
geben, zwischen deren Anfertigung ein Zeitraum von fast 13 Jahren liegt. Es
handelt sich um eine damals schon erwachsene Patientin, die eine schwere
Spondylitis lumbalis hatte und einen sekundär infizierten Absceß mit Fistel-
bildung.

Man sieht an dem ersten Bild einen Schatten, der von einer Jodoforminjektion
herrührt. An dem zweiten Bild ist festzustellen, daß die beiden Späne, die ich
implantiert habe, nicht nur wohlerhalten sind, sondern daß sie auch an Dicke
zugenommen haben. Der eine Span war stark eingebrochen. Es liegt das an der
damals angewandten Technik. Ich habe erst die Tibia in ganzer Breite entnommen
und dann sekundär der Länge nach gespalten. Dabei ist mir der eine Span in
Stücke gegangen. Ich mache es jetzt so, daß ich mit der Kreissäge in der Mitte
durchsäge, dann absäge und auf diese Weise von vornherein 2 Späne gewinne.

Sie können hieran auch sehen, wie die Anwendung von 2 Spänen sich
nützlich auswirkt. Infolge des Zerbrechens des einen Spans ist der andere zu-
nächst vollständig für die Versteifung eingetreten; der andere Span ist dann aber
mit der Zeit auch fest geworden. Die Patientin ist seit 12 Jahren geheilt, hat
geheiratet und einmal geboren. Die Fistel ist seit 12 Jahren geschlossen.

Otto Goetze-Frankfurt a. M.: M. H.! Ich stelle Ihnen eine 58jähr. Patientin
vor, bei der ich vor 1 Jahre eine plastische Hüftgelenksresektion mit Umpflanzung
des Schenkelkopfes ausgeführt habe. Es hatte eine mediale Schenkelhalspseud-
arthrose von etwa !/,jähriger Dauer bestanden.

Das Prinzip der Operation (Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für
Chirurgie 1924, S. 124) besteht darin, daß man den Trochanter (nach einem die
Muskulatur völlig schonenden Zugang von vorn) winklig vom Femur abtrennt
derart, daß er mit der wichtigen, seitlichen Becken- und Oberschenkelmuskulatur
oben und unten durchaus im Zusammenhang bleibt und daß der resezierte Schenkel-
kopf zum Zwecke der Verlängerung des Schenkelhalses zwischen dem Trochanter
und die Schenkelhalsbasis eingepflanzt wird. Sie sehen heute an der Serie der
Röntgenbilder, die ich Ihnen herumgebe, daß der große dreieckige Keil (zu dem
der abgebrochene und resezierte Schenkelkopf formiert wurde) trotz seiner nach-
gewiesenen Nekrose mit seiner Umgebung knöchern konsolidiert ist, und daß sich
der Rest des Schenkelhalses wohl abgerundet, aber nicht weiter abgeschliffen hat.

Erster Sitzungstag. 31

Ein Streckverband ist die beste Nachbehandlung, da er frühzeitige aktive
Bewegungen gestattet. Von meinen bisher 6 Fällen ist keiner luxiert. Alle primär
geheilt. (Keine Fett- oder Fascienzwischenlagerung.)

Als Vorzüge der Methode nenne ich die primäre natürliche Festigkeit des
muskulären Gelenkapparates und die dadurch mitbedingte primäre feste Ein-
stellung des neuen Kopfes in der Pfanne. Die äußere Körperform ist nur wenig
beeinträchtigt.

Für sehr wichtig halte ich die nicht nur bei dieser meiner Methode, sondern
bei jeder Art der Hüftresektion vorausgeschickte (in derselben Sitzung) Vereisung
des N. obturatorius. Dadurch allein können wir in genügendem Umfange die

Abb. 1.

stets sehr störenden Adductorep-Contracturen verhüten, welche Schuld tragen
an den Beinverkürzungen, der oft mangelhaften aktiven Beweglichkeit und min-
destens zum Teil auch an den früher nicht seltenen Luxationen. Die Methode
hat sich für alle Indikationen der nichtinfektiösen Hüftresektionen bewährt,
soweit man bisher urteilen darf. Bei Schenkelhalspseudarthrosen ist sie sehr leicht
ausführbar. Bei starker Arthritis deformans ist der Zugang von vorn viel müh-
samer als bei der Langenbeckschen oder yar Lexerschen Freilegung des Hüft-
gelenks; durchführbar ist sie auch hier stets, doch gelingt die Luxation des Kopfes
meist erst nach Abmeißelung eines Teiles der Randwucherungen.

M.H.! Sie können an der Patientin sehen, daß sie mit Hilfe eines Stockes
trotz ihres Alters recht flott und mit beweglichem Hüftgelenk herumläuft; zu
Hause ist sie den ganzen Tag auf den Beinen; Spaziergänge macht sie bereits bis

32 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

zu 2 Stunden, ohne sich hinsetzen zu müssen. Sie kann sich, wie Sie sich über-
zeugen mögen, gut auf einen Stuhl niedersetzen und wieder aufstehen. Die äußere
Hüftform ist nahezu normal, die Stellung des Oberschenkels zum Becken ebenfalls
einwandfrei. Die Adductoren sind wieder in voller Tätigkeit, aber ohne Con-
tractur. Ödeme fehlen; die Atrophie beträgt noch lcm an der Wade, 4cm am
Oberschenkel; die funktionell unmerkliche Verkürzung beträgt 3cm; die aktive
Beugung im Hüftgelenk beläuft sich bei fixiertem Becken auf 45°, die Adduction
und Abduction zusammen auf 30° aus der Normalstellung, Rotation 20°; das
Trendelenburgsche Phänomen ist positiv.

Otto Ansinn- Demmin: Eine neue Nadel zur Transfusion und Infusion.
M.H.! Die Bluttransfusion scheitert in der Praxis oft an der Instrumentalfrage,
und wird dadurch diese jetzt oft so wichtige Behandlung vielfach unterlassen
werden, wenn das Instrumentarium dazu nicht vorhanden, oder für den Prak-
tiker zu kompliziert ist. Ich glaube, daß man stets mit einer einfachen Methode
auskommen kann, wie ich des öfteren ausgeführt habe.

Spender und Empfänger erhalten in die Vene der Ellbogenbeuge je eine Kanüle
eingeschoben, und es wird nun einfach mit der Rekordspritze von 20 ccm oder
50 cem Inhalt, die ja meist jeder Arzt besitzt, das Blut übertragen. Hierzu gehören
aber Kanülen, die mit einem Hahn versehen sind, damit man den Blutabfluß
nach Abnahme der Spritze sperren kann. Ein weiterer Übelstand ist hierbei, daß

die Kanülen, auch wenn sie richtig eingeführt sind, leicht ihre Lage verlassen,
entweder aus der Vene herausrutschen, oder dieselbe anspießen. Die Kanülen
müssen daher fixiert werden. Solche Kanülen habe ich mir konstruiert, indem
ich einfach die Kanüle mit einem Hahn versehen und sie mit Greifarmen aus-
gestattet habe.

Je nach Belieben kann man die Kanüle stumpf oder scharf wählen. Bei der
stumpfen Kanüle wird die Vene freigelegt, ein kleiner Schlitz wird in dieselbe
hineingeschnitten, und die stumpfe Kanüle eingeschoben, worauf die Fangarme
durch Druck geöffnet, über die Vene geschoben und losgelassen werden. Jetzt
sitzt die Kanüle absolut fest an der Vene und preßt die Venenwand so dicht an
die Kanüle, daß ein Ausfließen des Blutes verbindert wird. Bei der scharfen
Kanüle ist der Vorgang ein gleicher, nur daß die Fangarme an der Haut angreifen,
und so die Kanüle festhalten. Ich habe 6 verschiedene Stärken, von 0,5 bis
3 mm Stärke anfertigen lassen, so daß für jede Venenstärke die passende Kanüle
ausgewählt werden kann. Die Blutübertragung ist auf diese Weise äußerst ein-
fach und auch in der allgemeinen Praxis möglich. Will man ganz sicher gehen
und ein Gerinnen des Blutes in der Kanüle verhindern, so wird nach jedesmaligem
Absetzen der Spritze 1 ccm Kochsalz oder lcem Natr. citricum-Lösung in die
Kanüle eingespritzt. Auch bei der intravenösen Kochsalzinfusion ist die Nadel
sehr angenehm, da ein Herausrutschen unmöglich, und zur Fixierung der Nadel
keine Assistenz mehr nötig ist. Um es ganz bequem zu machen, habe ich den
Nadeln einen passenden Konus beigefügt, der am Irrigatorschlauch befestigt, auf
die Nadel aufgeschoben wird, so daß man jeden Augenblick der Transfusion eine
Infusion hinzufügen kann.

Erster Sitzungstag. 33

In den letzten Tagen hatte ich Gelegenheit, die Nadel bei einer Eklamptischen
zu benutzen. Trotz der auftretenden Krämpfe saß die Nadel fest. Aderlaß und
Infusion konnten ohne Störung mit derselben Nadel und einem Einstich aus-
geführt werden, wobei besonders angenehm auffiel, daß ich den Blutstrom jeden
Augenblick absperren und wieder austreten lassen konnte.

Zu beziehen durch jedes Instrumentargeschäft.

Schluß 1 Uhr.

Nachmittagssitzung 2—4 Uhr.

Wildegans-Berlin: Blutistillung durch Transfusion (Transplantation von Ge-
rinnungsfaktoren). Die Transplantation flüssigen Gewebes, die direkte Blut-
transfusion, hat sich als ein gutes Mittel zur Stillung von capillaren Blutungen
und Hämorrhagien aus Gefäßen, die mechanisch nicht zu beherrschen sind,
Geltung verschafft.

Wie läßt sich die Blutstillung durch Transfusion erklären und experimentell
wie klinisch auf eine exakte Grundlage stellen ?

Für die spontane Blutstillung sind von Bedeutung:

1. Die Leistung des Blutes, die Blutgerinnung.

2. Die aktive Beteiligung der Gefäßwand.

Die birher üblichen Methoden zur Prüfung blutstillender Mittel wie die Be-
stimmung der Gerinnungszeit, der Blutungszeit, die Zählung der Thrombocyten
gewähren keinen ausreichenden Einblick in den komplizierten biologischen Vorgang.

In meinem Vortrag in der Berliner chirurgischen Gesellschaft über die Lebens-
dauer direkt transfundierter Erythrocyten habe ich den Nachweis zu führen
versucht, daß die übertragenen roten Blutkörper sich 2—3 Wochen im Empfänger
erhalten. Sie werden nicht zu integrierenden Bestandteilen des Wirtes, sondern
sind wie alle Gewebezellen der Abnutzung, der Erschöpfung und schließlich dem
Tode verfallen, aber sie kreisen in den Gefäßen des Empfängers, verhalten sich
im wesentlichen wie das bereits vorhandene Blut und nehmen am Gaswechsel
teil Die Kenntnis dieser Tatsache läßt es wahrscheinlich erscheinen, daß auch
andere als die morphologischen Elemente, insbesondere die Gerinnungsfaktoren
und etwaige weitere zum spontanen Gefäßverschluß führende Stoffe in nachweis-
barer und funktionstüchtiger Form durch die Transfusion in den Empfänger-
organismus übergeleitet werden. So unklar die Anschauungen über die Blut-
gerinnung sind, so viel steht fest, daß der Vorgang sich in 2 Phasen abspielt:

1. der Entstehung des Fibrinfermentes (Thrombin);

2. der Einwirkung des Thrombins auf das Fibrinogen.

Die quantitative Bestimmung von Thrombin und Fibrinogen nach den
Reihenmethoden von Wohlgemuth zeigen, daß das Gerinnungssystem des Normal-
blutes von überraschender Konstanz und Exaktheit ist. Es werden absteigende
Mengen Fibrinferment mit gleichen Mengen Fibrinogen zusammengebracht und
so die Fibrinferment- resp. Fibrinogeneinheiten ermittelt.

Beim Versuchstier (Kaninchen) ergibt sich als normales Verhalten bei der
Bestimmung des Fibrinogens = 62,5 Fibrinogeneinheiten, für das Fibrinferment
= 250 Thrombineinheiten in lccm Blut (Demonstration).

Wird 0,05—0,1 Hirudin, die gerinnungshemmende Substanz des Blutegels,
einem Tier intravenös injiziert, so ist die Gerinnung des Blutes völlig aufgehoben.
Es wird weder Fibrinogenlösung des Hirudinversuchstieres noch Fibrinferment-
lösung durch Zusätze von Ferment resp. Fibrinogenlösung eines unbehandelten
Tieres zur Gerinnung gebracht.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188, (Kongreßbericht.) 3

34 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Es entsteht ein Krankheitsbild, wie es klinisch etwa der Hämophilie ent-
spricht.
Thrombineinheiten = 0
Fibrinogeneinheiten = 0 Demonstration:

Durch die Transfusion arteigenen Blutes wird beim Hirudinversuchstier
sofort ein Umschwung in dem Gerinnungsprozeß herbeigeführt. Durch Über-
tragung von 20—30 ccm arteigenen Blutes wird sofort der Gehalt an Fibrinogen-
und Thrombineinheiten vor der Hirudininjektion wieder hergestellt, während
beim Kontrolltier, das mit Hirudin ohne Transfusion behandelt wurde, die
völlige Gerinnungsunfähigkeit des Blutes 1 Stunde lang bestehen bleibt. Es ist
also möglich, die Gerinnungsfaktoren des Blutes durch arteigene Transfusion in
wirksamer Form zu übertragen. Maßgebend ist dabei der Thrombingehalt des
überpflanzten Blutes, denn nur frisch gewonnenes Blut oder Serum ist wirksam.

Für die Klinik liegt die Aufgabe darin, eine krankhafte Blutgerinnungsanlage
rechtzeitig aufzudecken. Es hat sich gezeigt, daß bei den zu. Blutungen führenden
Krankheiten wie Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Cholämie, Sepsis, Anämie in
66%, der Fälle das Blut der untersuchten Kranken nicht die Konzentration von
Thrombin enthielt, die unter physiologischen Verhältnissen vom Organismus
bereitgestellt werden. Es gelingt in der Mehrzahl der Fälle, wo der Gehalt des
Blutes an Fibrinferment unzureichend ist, mit großer Sicherheit durch Zufuhr
des Blutes eines Gesunden in den Kreislauf des Blutenden den Gehalt an Thrombin-
einheiten so wesentlich zu erhöhen, daß kein Mangel an Fibrinferment mehr
besteht. (Demonstration von Kurven.)

Fibrinogenmangel spielt in der menschlichen Pathologie anscheinend keine
Rolle, Fibrinogen und Kalk sind offenbar immer genügend vorhanden.

Wie lange bleiben die Gerinnungsfaktoren, insbesondere das Fibrinferment
lebensfähig?

Das Thrombin ist in vitro in der Regel nach 2 Tagen unwirksam. Nach der
Transfusion ist das übertragene Ferment meist 8—12 Tage im Empfängerorganis-
mus nachweisbar, danach gehen die übertragenen Aktivatoren zugrunde. Bis
dahin hat der: Körper genügend Zeit, den Vorgang der Blutstillung einzuleiten.

Die Diphtherie-, Tetanus-, Pferdesera der Apotheken sind fibrinfermentlos
und haben deswegen als Haemostyptica versagt.

Neben dem Zuwachs an Gerinnungsfaktoren führt die Transfusion zu einem
erheblichen Reiz auf die Gefäße des Empfängers, wenngleich sich sichere Anhalts-
punkte für Veränderungen im Sinne der Vasoconstriction nicht ergeben haben
(Froschversuch).

Die Entstehung gefäßverengernder Zerfallshormone ist für die direkte Trans-
fusion unwahrscheinlich.

Ich hatte gute hämostyptische Erfolge in 10 Transfusionsfällen (7 mal sofort
und dauernd, 3mal vorübergehend, l1mal davon kehrte die Blutung aus großer
V. hepatica wieder).

Die Haemostypsis durch Transfusion beruht auf dem Zuwachs an Fibrin-
ferment, das sowohl durch die direkte Transfusion wie bei Verwendung von de-
fibriniertem Blut wie Citratblut in wirksamer Form übertragen werden kann.

Da neben der Blutstillung meist auch der Blutersatz eine Rolle spielt, sind
Transfusionen von 6—800 ccm zweckmäßig. (Mitteilung erscheint im Archiv für
klinische Chirurgie.)

Beck-Kiel: M. H.! In seinem Referat über die Bluttransfusion auf dem Kon-
greß des letzten Jahres stellte der Herr Referent hinsichtlich der Technik der
Bluttransfusion fest, daß es noch nicht die Methode gäbe, die für alle Fälle gleich
geeignet sei. Es sei ein Unterschied, ob der Geübte in einem modernen Operations-

Erster Sitzungstag. 35

saal mit geschulter Assistenz die Transfusion mache oder ob ein Ungeübter sie
im Privathaus durchzuführen habe oder schließlich ob sie im Feld auf dem Haupt-
verbandplatz stattfinde. Dieser Satz besteht, glaube ich, heute nicht mehr zu
Recht. Mit der Methode, die ich Ihnen hier kurz demonstrieren möchte, können
Sie ebenso gut im Privathaus, im Feldlazarett, auf dem Hauptverbandplatz eine
Bluttransfusion ausführen wie im gut eingerichteten Operationssaal einer Klinik.
Ich glaube für diese Methode auf Grund von bis jetzt 52 Transfusionen diesen
Anspruch erheben zu dürfen. Und zwar handelt es sich dabei um die Überleitung
frischen und nieht etwa defibrinierten oder mit Citrat versetzten Blutes. Die
Kürze der mir zur Verfügung gestellten Zeit ermöglicht es mir nicht, Ihnen die

Abb. 1.

Technik näher auseinander zu setzen. Ich darf Ihnen zu diesem Zweck kurz ein
Bild einer Transfusion nach meiner Methode zeigen. Das Bild enthält alles, was
zu einer Transfusion nötig ist. Die Transfusion wird mit einfacher percutaner
Venenpunktion mit 1,6 mm dicken Kanülen ausgeführt. Das Wichtigste des
Apparates sind zwei ventillose Schlauchpumpen, die durch einen Vierweghahn
miteinander verbunden sind. In eine runde Trommel sind zu diesem Zweck je zu
einem Drittel zwei Gummischläuche eingelegt, die durch drei sich ablösende,
exzentrisch rotierende Rollen dauernd nach einer Richtung ausgepreßt werden.
Durch die Elastizität der hinter den Rollen sich wieder entfaltenden Wand des
Schlauches wird die Saugwirkung ausgeübt (siehe schematische Zeichnung). Die
Vorbereitungen für die Transfusion selbst sind äußerst einfach. Man kocht die
leicht herausnehmbaren Schläuche mit dem Vierweghahn, den Kanülen, außerdem

3%

36 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

das Glas und eine 10 ccm Rekordspritze aus. Weiter braucht man ca. !/, Liter
sterile physiologische Kochsalzlösung, etwas Äther oder Alkohol und einige Tupfer.
Zweckmäßig ist ein Blutdruckmeßapparat zum Stauen beim Spender. Eine
(absolut ungeschulte) Assistenz ist angenehm, kann jedoch auch leicht ganz ent-
behrt werden. Durch einfaches Umstellen des Vierweghahns (V) kann man durch
Weiterdrehen der Kurbel nach der gleichen Richtung gleichzeitig nach dem
Spender und Empfänger aus dem Glas Kochsalzlösung pumpen. Man spült auf
diese Weise die Schläuche von Blut rein und kann darauf die Transfusion beliebig
lange unterbrechen. Will man die Transfusion fortsetzen, ist nur der Hahn um-
zustellen und weiterzudrehen. Man kann so nicht nur am Anfang ganz vorsichtig
in kleinsten Mengen transfundieren, sondern ist auch von Störungen, wie sie durch
einen ungenügenden Blutzustrom vom Spender (schlechte Venen, mangelhafte
Stauung o. ä.) bedingt sein könnten, vollkommen unabhängig. Eine Beschränkung
der überzuleitenden Menge besteht nicht. Bei Beachtung einiger weniger Ge-
brauchsvorschriften ist ein technisches Versagen ausgeschlossen. Das einzige,
was man einigermaßen beherrschen muß, ist die Technik der Venenpunktion.

Kochsalz-
lösung

Kochsalzlösu
ist D

Abb. 2.

Doch auch dafür ist keine besondere Übung nötig, da man sich für das Einführen
jeder Kanüle beliebig lange Zeit lassen kann. Das Blut ist bei dieser Methode
knapp 1 Sekunde außerhalb der Gefäßbahn. Es hat also nicht bloß keine Zeit
zu gerinnen, sondern auch gar keine, die Gerinnungsvorgänge überhaupt einzu-
leiten. Das dürfte wohl auch der Hauptgrund sein für die außerordentlich geringen
Reaktionserscheinungen, die ich bei 52 Transfusionen nach dieser Methode sah.
Dabei trat nur in 1 Fall ein kurzdauernder Schüttelfrost. nach 41/, Stunden auf,
einige Male Temperatursteigerungen mäßigen Grades, meist wurde die Transfusion
überhaupt reaktionslos vertragen.

Noch ein kurzes Wort zu den Vorproben, die man zur Bestimmung der Eig-
nung des Spenderblutes anstellt. Ich möchte mich nun nicht mit den Fällen be-
fassen, wo eine Verwechslung der Gruppen oder sonstige Irrtümer zu einer ab-
lehnenden Wertung der Vorproben Veranlassung gab. Solche Fälle bedürfen keines
besonderen Eingehens, dagegen bedürfen solche Fälle wohl einer Aufklärung, bei
‚denen trotz negativer Agglutinationsprobe schwere Reaktionen beim Empfänger
beobachtet wurden, wie z. B. Hempel mehrere mitteilte. Für diese Fälle fehlte
bislang eine Erklärung. Ich glaube, eine solche ist den Untersuchungen von Wök-
lisch und Schütz zu danken, die fanden, daß die agglutinable Substanz, der Receptor
an den Erythrocyten bisweilen abwaschbar ist. In den von Hempel mitgeteilten
Fällen waren die Agglutinationsproben in der exakten Art mit Serum und ge-

Erster Sitzungstag. 37

waschenen Erythrocyten angestellt worden. Man darf also für die Agglutinations-
proben die Erythrocyten nicht waschen, sondern muß sie entweder defibriniert
oder überhaupt als gewöhnlichen Blutstropfen für den makroskopischen Versuch
auf dem Objektträger verwenden. Ich selbst habe bei 112 nach meiner Methode
ausgeführten Transfusionen (60 nach der alten Methode) nur ein einziges Mal
schwere Reaktionen erlebt, und zwar in einem Fall, in dem ich bewußt nicht-
passendes Spenderblut von der Mutter auf den Sohn transfundierte (das Empfänger-
serum agglutinierte die Spendererythrocyten). Die biologische Probe hatte mich
dabei auch im Stich gelassen.

Vogel-Hamburg: M. H.! Von einem Vorredner ist eben erwähnt worden,
daß es bis jetzt nicht gelungen ist, das Fibrinferment des Blutes länger als 2—3 Tage
zu erhalten. Ich habe im vorigen Jahre an dieser Stelle bereits über eine Methode
gesprochen, welche es uns ermöglicht, an Ort und Stelle parenchymatöse Blutungen
durch Anwendung von gerinnbarem tierischem Plasma zu stillen. Im Laufe des
letzten Jahres ist es mir gelungen, tierisches Plasma steril zu gewinnen und die
Gerinnungsfähigkeit desselben auf Kalkzusatz für viele Monate, soweit die bis-
herige Beobachtungszeit reichte, zu erhalten. Weiterhin ist es gelungen, dadurch,
daß dieses aktivierte Plasma nicht nur auf die blutenden Flächen aufgegossen,
sondern in das blutende Gewebe in erstarrendem Zustande hineingespritzt wira,
eine sichere Blutstillung auch in schwierigsten Fällen zu erreichen. In der Pro-
stata- und Leberchirurgie usw. hat sich die Methode allein und in Kombination
mit dem alten Aufgießverfahren sehr gut bewährt. Bei Zahn- und Nasenblutungen,
auch bei Unfallverletzungen von echten Blutern hatte die Methode bisher immer
vollen Erfolg, wenn es nur gelang, mit der Kanüle an den Blutungsherd heranzu-
kommen. In allen Fällen, wo das Verfahren bisher bei echter Hämophilie mit
Erfolg angewandt wurde, hatten alle anderen, vorher angewandten Blutstillungs-
verfahren versagt.

Kausch-Berlin: Die Frage, ob lebender oder toter Knochen eingepflanzt
werden soll, ist heute zwar grundsätzlich zugunsten des ersteren entschieden.
Es gibt aber doch Fälle, z. B. bei Verlust größerer Abschnitte dicken Knochens,
des Femur oder der Tibia, in denen nicht genügend lebender Knochen als Ersatz
zur Verfügung steht, namentlich, wenn man sofort eine feste Verbindung des
Knochens erzielen will; dann kann man doch an den Ersatz durch toten Knochen
denken. Ich will da nur an den Fall erinnern, den ich 1906 hier demonstrierte;
da resezierte ich das obere Tibiaende, pflanzte 8 cm toter Tibia ein. Nach 4 Mo-
naten Amputation wegen Rezidivs. Der eingepflanzte Knochen war in Organisation
begriffen, an beiden Enden fest mit dem anstehenden verwachsen, mit normalem
Periost bedeckt. Der verstorbene Hart, der doch gewiß Autorität ist, hat den
Fall genau untersucht.

Mit der Knocheneinpflanzung Henles bei Wirbeltuberkulose habe ich aus-
gezeichnete Erfolge erzielt, die Orthopäden verwerfen heute die Operation.

Wenn ich bei Knochenbruch nähe, tue ich dies möglichst frühzeitig, im
Gegensatz zu Lexer, der damit 3 Wochen wartet, und habe nur Vorteile davon
gesehen.

Aponeurose pflanze ich als Duraersatz ein, samt soviel Fett, wie zur Ausfüllung
des Schädelinhaltdefektes erforderlich ist, die Fettseite lege ich in der Regel nach
außen. Sonst transplantiere ich Aponeurose selten.

Bei Mastdarmvorfall der Kinder suspendiere ich nach Ekehorn, nehme Draht
dazu; bei Erwachsenen reseziere ich den Prolaps nach Mikulicz.

Bei Hernien hat die Aponeuroseverpflanzung höchstens als Verstärkung
Berechtigung, allein sie genügt nie, es entsteht doch eine Bauchhernie, wenn infolge
unphysiologischen Bauchschnittes der Rectus einseitig gelähmt ist.

38 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Von der Cutisverpflanzung halte ich nicht viel. Bedenken Sie doch, wie sie
sich dehnt und einreißt bei Gravidität! Und wie will man sie sicher vom Epithel
befreien? Schneidet man bei der Transplantation nach Thiersch dünne Epidermis-
lappen heraus, so bleibt das tiefe Epithel zurück. Macht man die Lappen dicker,
was dem Anfänger leicht zustößt, so sitzt das Messer bald im Unterhautzellgewebe.
Nun haben wir ja zwar vorhin gehört, daB das Epithel zugrunde geht, wenn es
nicht mit der Luft in Verbindung steht. Es gibt aber doch traumatische Epithel-
cysten, die das Gegenteil beweisen. Ich kann mich da selbst als Beispiel anführen.
Als Student bekam ich einen Wangenschmiß. Nach 10 Jahren trat eine Epithel-
cyste von Haselnußgröße an dieser Stelle auf, die ich jährlich etwa 2 mal durch
Nadeleinstich entleerte; es kam der übliche Atherombrei heraus. Nach weiteren
10 Jahren war der Einstich nicht mehr notwendig, und so ist es seit 10 Jahren
geblieben. Bedenken Sie, wenn jemand Jahre nach der Cutiseinpflanzung wegen
Hernie Epithelcysten bekommt!

Beim Röntgengeschwür rate ich auch zur ausgiebigen Excision. Bei mir
heilt die Haut nie an; ich weiß nicht, woran das liegt. Ferner verstehe ich nicht,
wie man Epidermislappen von 17: 30cm herausschneiden kann. Ich glaube
auch recht große Lappen ausschneiden zu können, aber so große bekomme ich
nicht fertig. |

von Hofmeister-Stuttgart. (Die technischen Bemerkungen sind von dem
Redner seiner ersten Äußerung [siehe S. 21] hinzugefügt.)

Lexer-Freiburg (Schlußwort): Ich habe eigentlich kaum etwas zu sagen,
Neue Streitfragen haben sich nicht ergeben.

Nur gegen das außerordentliche Betonen der Fascientransplantation gegen-
über der Transplantation anderen Bindegewebes muß ich mich doch aussprechen.
Schließlich ist es Geschmacksache. Daß man die Dura mit Fascie ersetzen kann,
ist selbstverständlich. Was wollen Sie aber mit der Fascie allein machen, wenn
ein Hirndefekt vorliegt? Da muß man doch Fettgewebe nehmen.

Wenn Periost sich bei Gelenkplastik in Knorpel umwandelt, ist das sehr an-
genehm. Ob das beim Menschen auch der Fall ist, weiß man noch nicht. Ich
möchte mich aber dagegen aussprechen, daß man Periost zur Gelenkplastik bei
Kindern verwendet. Da gibt es so starke Wucherungen, daß Bewegungshemmungen
eintreten. Bei Erwachsenen, wo das Periost kaum Knochen bildet, bekommt
man nicht genügend Material. Das ist der Hauptgrund, warum sich die Periost-
verpflanzung für die Gelenkplastik nicht eingeführt hat.

Mit Bezug auf Oberschenkeldefekte ist gesagt worden, daß man dafür kein
richtiges autoplastisches Material zur Verfügung hätte, und auf die Homoio-
plastik von der Leiche übergehen oder toten Knochen nehmen müsse. Dagegen
kann ich nur sagen: Ich bin immer mit meinem Tibiacorticalisspan ausgekommen,
der bis in die Markhöhle entnommen wird.

Sonst will ich die Verhandlungen nicht länger aufhalten und nur noch die
Ermahnung an Sie richten: Wenn Sie Transplantationen machen, so befleißigen
Sie sich einer guten Technik und schieben Sie nicht alles, wie das heute wieder
einmal mit dem Fettgewebe geschehen ist, auf das Transplantat. Viel häufiger
ist der „Transplantator‘“ daran schuld.

2. Hotz-Basel: Versuche über Blutarterialisation. (S. Teil II, S. 334 der
Verhandlungen.)
Aussprache zu 2.
Wildegans-Berlin: Nur ein geringer Bruchteil des im Blute vorhandenen
Sauerstoffs befindet sich im Plasma in physikalischer Lösung, der bei weitem
größte Teil durch das Hämoglobin in dissoziabler chemischer Bindung. Nach den

Erster Sitzungstag. 39

Untersuchungen von Bohr entspricht die Sauerstoffkapazität des Blutes genau
seinem Blutfarbstoffgehalt. Der Partisldruck des Sauerstoffs in der atmosphäri-
schen Luft wird mit 160 mm Hg und in den Alveolen mit 120—130 mm Hg
angegeben. Daraus wäre zu schließen, daß sich das Blut unter physiologischen
Umständen bis auf 98%, mit Sauerstoff sättigen kann und daß für den Fall, daß
die Atmosphäre nur aus Sauerstoff bestände, die Sauerstoffaufnahme ins Blut nıcht
erheblich größer sein würde. Das O,-Bindungsvermögen ist von dem Hämoglobin-
gehalt in der Weise abhängig, daB der calorimetrisch gefundene Blutiarbstoffgehalt
mit dem sauerstoffbindenden Vermögen des Blutes annähernd identisch ist. Bei
der Bestimmung der Sauerstoffkapazität ist demnach die erhaltene Sauerstoffmenge
als Maß des Oxyhämoglobins anzusehen und umgekehrt. Dem entspricht, daß
die Sauerstoffgasanalyse vor und nach einer direkten Bluttransfusion, z. B. von
800 cem, fast genau entsprechend dem Zuwachs an Erythrocyten und Hämoglobin
auch eine Steigerung des sauerstoffbindenden Vermögens des Mischblutes ergibt,
und zwar solange, als der Hämoglobinzuwachs anhält. Der Blutfarbstoff nimmt
nur solange O, auf, als er an die Erythrocyten gebunden ist.

Es kommt demnach mehr auf die Zufuhr von Sauerstoffträgern als auf die
Einleitung von Sauerstoff an, der in der Regel genügend in der Atmosphäre zur
Verfügung steht. (Lebensdauer transfundierter Erythrocyten, erscheint im Arch.
f. klin. Chir.)

Hotz-Basel (Schlußwort): In diesen Fällen haben Sie genug Blut. Für die
Verblutung haben wir natürlich die Transfusion. Aber eben für die Kreislauf-
schwäche bei akuten Infektionskrankheiten haben Sie nicht genug Sauerstoff-
träger. Da kommt es auf den Sauerstoff an.

8. Werner Budde-Halle (Saale): Biologische Wirkungen aseptischer Ope-
rationen. (Selbst zu Protokoll.)

M. H.! Jeder Chirurg hat gelegentlich Beobachtungen gemacht, die auf eine
erhebliche Allgemeinwirkung operativer Eingriffe irgendwelcher Art schließen
lassen. Denken Sie an das Aufflackern latenter Infektionsprozesse, an die über-
raschende Wirkung explorativer Operationen auf Krankheitezustände, die dem
Gebiet der vegetativen Neurosen angehören, an die Wirkung größerer Eingriffe
bei abnormen Krisen im Gefäßnervensystem, wie sie sich bei der Epilepsie finden.
All diesen Folgeerscheinungen ist gemeinsam, daß sie nach kürzerer oder längerer
Dauer zurückgehen, daß der aufgeflackerte InfektionsprozeB zur Ruhe kommt
oder ausheilt, die vegetative Neurose häufig wieder in Erscheinung tritt, die
Epilepsie rezidiviert. Den Gründen für diese zeitweilige Umstimmung des Organis-
mus nachzugehen, ihre Erscheinungsform zu durchforschen und gegebenenfalls
den Effekt therapeutisch zu verwerten, ist daher eine interessante und lohnende
Aufgabe. Eine Anzahl wichtiger Änderungen des Stoffwechsels sowie des Blut-
plasmas und -serums nach operativen Eingriffen und Traumen sind von H. und
W. Löhr beschrieben. Gemeinsam mit Kürten konnte ich diese Feststellungen in
wichtigen Punkten ergänzen.

Wir haben über den ersten Teil unserer Versuche bereits im Zentralblatt
berichtet. Zusammengefaßt lauten unsere Ergebnisse: Führt man bei einem
Versuchstier einen Faden durch die Vena portae, der unter leichtem Anziehen
in der Bauchwand verankert wird, so bildet sich in den meisten Fällen im Laufe
von 24-48 Stunden ein tödlicher, meist lokaler Verschlußthrombus der Vene.
Nimmt man jedoch dieselbe Operation vor, nachdem einige Tage vorher eine
andere Laparotomie mit Unterbindung eines oder mehrerer visceraler Gefäße
vorausgegangen war, so bildet sich nur ein kleiner, wandständiger Thrombus an
den Stichstellen, der das Lumen nicht verschließt; die Passage bleibt frei und das

40 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Tier übersteht die Operation. Nachdem inzwischen die Zahl unserer Versuche,
die fast ausschließlich an Kaninchen vorgenommen wurden, 50 überschritten hat,
kann ich als Ergänzung noch einiges hinzufügen. Wie bei allen biologischen
Reaktionen scheinen auch bei den postoperativen Veränderungen individuelle,
d. h. konstitutionelle Zustände eine Rolle zu spielen. Insbesondere besitzen jugend-
liche Individuen eine größere Toleranz gegen den Eingriff als Erwachsene; so
überstanden 4 junge Tiere im Alter von etwa 7 Monaten aus demselben Wurf
alle den Eingriff ohne immunisierende Vorbehandlung.

Hand in Hand mit den geschilderten operativen Eingriffen gingen Unter-
suchungen der Bluiungszeit und Blutgerinnungzeit. Bei ebenfalls nicht un-
beträchtlichen individuellen Schwankungen ließ sich für beide Erscheinungen im
wesentlichen eine deutliche Verkürzung auf den operativen Eingriff hin nach-
weisen. Nimmt man diese Feststellungen zu den schon erwähnten Stoffwechsel-
und Blutveränderungen in der postoperativen Periode, so ist darin eine Bestätigung
der schon wiederholt ausgesprochenen Ansicht zu erblicken, daß durch den
operativen Eingriff eine Aktion des Organismus ausgelöst wird, die in ihrem
Bestreben, operative Zerfallsprodukte zu eliminieren, eine graduelle Steigerung
derjenigen Vorgänge darstellt, die wir bei der parenteralen Eiweißinjektion
kennen.

Ich messe dabei der Feststellung der Blutungszeit eine größere Bedeutung
als derjenigen der Gerinnungszeit zu. Der Blutungsstillstand ist ein sehr kompli-
zierter Vorgang; die Blutgerinnung spielt dabei nur die Rolle eines Teilvorganges,
der allerdings — wenigstens bei der Verletzung von Gefäßen größeren Kalibers —
nicht unterschätzt werden darf. Wichtig scheint nach Stegemanns Untersuchungen
vor allem die Ausschaltung des Blutstroms durch Ableitung in die Kollateralen
zu sein; die Ausbildung und Benutzung von Kollateralbahnen ist nach C’zermak
ein aktiver Vorgang seitens der Gefäße, der, wie man annehmen darf, unter der
Herrschaft des Gefäßnervensystems steht. Nun ändert sich aber unter dem Ein-
fluß einer solchen unspezifischen allgemeinen Reizkörpertherapie, wie wir sie
nach dem Dargelegten mit jedem operativen Eingriff treiben, die Ansprechbarkeit
des vegetativen Nervensystems, so daß neben der verkürzten Gerinnungszeit wohl
auch die größere Leichtigkeit der Umschaltung des Blutstromes bei der Verkürzung
der Blutungszeit von Bedeutung ist.

Aus unseren Untersuchungen ergibt sich, daß diese Erscheinungen nach
operativen Eingriffen größere Intensität und Dauer besitzen, als nach der Injek-
tion körperfremden Eiweißes oder gar nach dem noch milderen Eingriff einer
Röntgenreizdosis. Immerhin hielten wir es für angezeigt, Versuche in der Hin-
sicht aufzustellen, daß wir die prohibitive Wirkung der Voroperation durch Novo-
proteininjektionen ersetzten. Es ergab sich bei 10 Versuchen, daß 7 mal die Wirkung
der parenteralen Eiweißinjektion ausreichte, um die tödliche Thrombose zu ver-
hindern. In diesen Fällen waren zwischen Eiweißinjektion und Durchstechung der
Vena portae nicht mehr als 2—4 Tage vergangen. War der Zwischenraum größer,
so kam es in 2 von 3 Fällen zum Verschlußthrombus. Auch die Röntgenresz-
bestrahlung erwies sich als nicht genügender Schutz, was mit den Befunden von
Schinz und Kotschnewa bezüglich der Blutgerinnungszeit und Blutungszeit nach
Röntgenbestrahlung übereinstimmt.

Durch einen Zufall wurden wir schließlich noch darauf aufmerksam, daß
auch dem aseptischen Hämatom eine dem Sinne nach gleiche Schutzwirkung wie
dem operativen Eingriff zu kommt.

M. H.! Auf die Theorie des Phänomens ausführlich einzugehen, muß ich mir
noch versagen, da es nicht ganz leicht ist die Eigenheiten der geschilderten Er-
scheinungen mit den heutigen Anschauungen über die Vorgänge bei der Blut-

Erster Sitzungstag. 41

gerinnung in Einklang zu bringen. Es ist wohl kein Zweifel, daß der Umstimmung
im vegetativen System und der von ihm abhängigen Verteilung und Verschiebung
der Elektrolyten wie bei der parenteralen Eiweißinjektion so auch in der post-
operativen Periode große Bedeutung zukommt. Gerade darum halte ich das Tier-
experiment für sehr wichtig.
Fr. Kraus hat es schon ausgesprochen, daß die Reaktionen je nach der Grund-
einstellung des Organismus gerade beim Menschen außerordentlich schwanken
und vielfach in kurzen Zeiträumen zwei- oder mehrphasisch verlaufen. Beim Tier
kommen aber derartig labile Verhältnisse im vegetativen System — vegetatives
System im Krausschen Sinne, also mit Einschluß des endokrinen Apparates —
wie wir sie bei unserem Krankenmaterial mit in Kauf nehmen müssen, im all-
gemeinen nicht vor. Wir arbeiten daher in Anbetracht der ohnehin großen Viel-
gestaltigkeit der Erscheinungen beim Tier unter günstigeren Bedingungen. Selbst-
verständlich haben wir die tierexperimentell gefundenen Erscheinungen auch
klinisch kontrolliert. Wir fanden dabei an einem Material, das allerdings infolge
Zeitmangels noch nicht groß ist, im wesentlichen eine Bestätigung der experi-
mentellen Ergebnisse. Nur etwas möchte ich noch besonders hervorheben; die
Dauer der von Löhr u. a. postoperativ gefundenen Blut- und Stoffwechselverände-
rungen ist im allgemeinen kurz und erstreckt sich nur über wenige Tage. Dem-
gegenüber scheint die erhöhte Gerinnungsbereitschaft und die ihr im allgemeinen
parallelgehende Verkürzung der Blutungszeit nach größeren Eingriffen oft erheb-
lich länger anzudauern; wir fanden z. B. die Blutungszeit nach 12—14 Tagen und
mehr noch um über die Hälfte verkürzt. Auf eine weitere wichtige Fragestellung
möchte ich noch hinweisen, die sich bei Kürtens und meinen Untersuchungen
ergeben hat. Es ist vielleicht bei unserer Methodik möglich, den einzelnen Kom-
ponenten der Blutgerinnung gesondert nachzugehen. Unzweifelhaft kommt ein
Teil der biologischen Wirkung des operativen Eingriffs auf Rechnung einer un-
spezifischen allgemeinen Aktivierung im Sinne Biers und Weichardis. Gewisse
Erscheinungen legen aber die Vermutung nahe, daß auch spezifisch-immunisatori-
sche Einflüsse bei der Gerinnungsfrage eine Rolle spielen. Unsere Methodik ist
entstanden in Anlehnung an den Angiostomieeingriff Londons und technisch
relativ einfach; bewährt sich die Operation an der Vena portae als Testoperation,
so ist damit die Möglichkeit gegeben, Einzelfragen zu klären. Wir haben ins-
besondere Versuche aufgenommen, um die Salzwirkung bei der Thrombenbildung
zu studieren und die Einstellung des Organismus auf die postoperative Vermehrung
des Fibrinogengehaltes im Blute zu prüfen. Eine ausführliche Mitteilung unserer
Ergebnisse folgt.
Schließlich möchte ich noch betonen, daß wir bisher den Ablauf der ge-
schilderten Reaktion nur beim aseptischen Eingriff beobachteten; wir wissen,
daß jede gröbere Infektion gleichfalls Zerfallsprodukte schafft, deren Eliminierung
der Organismus unter ähnlichen Erscheinungen besorgt, wie die parenterale Eiweiß-
zufuhr sie auslöst. Wie bei der gehäuften Eiweißinjektion kann der Organismus
durch den Reiz der Infektion für den weiteren mächtigen Reiz des operativen
Eingriffs sensibilisiert werden, so daß dann eine Umkehrung der Reaktion eintritt
und das Gegenteil eines therapeutischen Erfolges erreicht wird. Ich darf hier z. B.
an die schwere Schockwirkung größerer Operationen bei heftigen Infektionen,
Osteomyelitiden u. dgl. erinnern. Ebenso muß ich die Verhältnisse während einer
Schwangerschaft als Ausnahme anführen; bei einigen graviden Tieren ergaben
sich deutliche Abweichungen von der Regel. Zur Feststellung von Gesetzmäßig-
keiten ist unser diesbezügliches Material noch zu klein; doch ist auch das Studium
der einschlägigen Verhältnisse bei Infektionen und intra graviditatem in Angriff
genommen.

42 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

4. Voelcker-Halle (Saale): Versuche, biologische Anschauungen in der
Praxis zu verwerten.

In den verschiedensten Zweigen der Chirurgie sind seit langer Zeit zwei-
zeitige Operationen eingeführt, zum Teil aus technischen Gründen, zum Teil weil
man mehr gefühlsmäßig die Vorstellung hatte, durch die Voroperation das Über-
stehen der Hauptoperation zu erleichtern. Durch die Buddeschen Arbeiten ist
das Gefühlsmäßige wenigstens in einer Richtung wissenschaftlich erfaßt und durch
das Tierexperiment veranschaulicht. Gerade die Auswahl der Pfortader als
Versuchsort ist glücklich gewesen. Es ist eine sehr große Vene, deren Obliteration
tödliche Folgen hat und eine Verschleppung von Thromben in die Lunge, die die
Deutung der Experimente erschweren könnte, kann gerade bei der Pfortader
nicht leicht auftreten, weil sie nach beiden Seiten in Capillargebiete übergeht.
Der Nachweis, daß es gelingt, durch eine aseptische Voroperation die Thromben-
bildung um den Faden zu verhindern, d. h. das Blutgefäß gegen die Folgen eines
operativen Aktes durch eine Voroperation zu immunisieren, muß uns allein schon
zum Nachdenken anregen. Noch mehr vielleicht der andere Nachweis, daß durch
die Voroperation die Blutungszeit und die Blutgerinnungszeit abgekürzt werden,
daß also in dem Organismus Veränderungen eintreten, welche geeignet sind die
Blutung bei der Operation und eine Nachblutung nach der Operation zu be-
schränken.

Es liegt nahe, namentlich bei gewissen Operationen von diesem Standpunkt
aus aseptische Voroperationen vorzunehmen. Man kann die verschiedenartigsten
Vorschläge ausdenken. Als Beispiel wähle ich eine Operation, bei der das be-
-sonders nahe lag, die Prostatektomie. Bei ihr ist die Gefahr der Blutung eine große
und man operiert in einem Gebiet, das in den meisten Fällen von stark erweiterten
Venengeflechten umgeben ist, die zum Teil eröffnet, jedenfalls oft in Mitleiden-
schaft gezogen werden. Es bietet sich bei der Prostatektomie eine Voroperation
sozusagen von selbst an, die Unterbindung der 2 Vasa deferentia zur Verhütung
der so oft eintretenden postoperativen Nebenhodenentzündung. Diese Unter-
bindung wird ja aus diesem Grunde von vielen Chirurgen geübt. — Ich habe sie
in den letzten 8 Fällen von Prostatektomien mit klarer Absicht von dem ge-
schilderten Standpunkt aus vorgenommen, und zwar regelmäßig 3 oder 4 Tage
vor der Hauptoperation und bei diesen 8 Fällen ganz besonders auf die post-
operative Blutung, auf die Schockwirkung und dergleichen geachtet. Es ist natür-
lich nicht möglich, aus diesen 8 Fällen bindende Schlüsse zu ziehen. Ich kann aber
sagen, daß gerade diese 8 Fälle bezüglich der postoperativen Blutung sehr günstig
verliefen. 5 haben überhaupt nicht nachgeblutet, der Urin war sofort nach der
Operation klar, 3 haben nur schwach nachgeblutet.

Diese Gedankengänge führen nun weiter dazu, eine ähnlich immunisatorische
Wirkung, wie sie durch die aseptische Voroperation erzielt wird, durch Injektion
von Eigenblut zu bewirken. Ich habe das in 7 Fällen von schweren Magenulcus-
resektionen in der letzten Zeit durchgeführt, und zwar wurde 3 Tage vor der
Operation der Vene des Patienten 20 ccm Blut entnommen und frisch, ungeronnen
in die Glutäalmuskulatur eingespritzt. Auch bei diesen Eigenblutinjektionen läßt
sich als Reaktion eine Verminderung der Blutungszeit und der Blutgerinnungszeit
feststellen.

Auch in 5 Fällen von besonders großen Strumen wurde die präliminare Eigen-
blutinjektion vorgenommen. Daß all diese Operationen glatt verlaufen sind,
beweist an und für sich nichts; das kann natürlich Zufall sein, aber ich stehe mit
meinen Assistenten unter dem Eindruck einer auffallend geringen Schockwirkung
und einem auffallend geringen Blutverlust während der Operation. Was im
besonderen die Technik der Eigenblutinjektionen angeht, so kann man im Zweifel

Erster Sitzungstag. | 43

sein, ob es richtig ist, das Blut vor dem Gerinnen, also in noch lebendem Zustand
in die Muskulatur einzuspritzen, oder ob die Wirkung der Blutinjektion sich viel-
leicht steigern läßt, wenn man bis zur Gerinnung, d.h. bis zum Absterben des
Blutes wartet und dann das Blut erst einspritzt. Auf alle Fälle scheint die immuni-
sstorische Wirkung nach den Buddeschen Experimenten am stärksten nach 3 Tagen
zu sein.

Ich habe im Jahre 1914 an dieser Stelle über Experimente zur Erzielung
von Lungenembolien berichtet. Es gelang mir damals bei Kaninchen durch
intravenöse Injektionen von autolysiertem Kaninchenblut Lungenembolien bzw.
Thrombosen der Lungengefäße zu erzielen. Das autolysierte Blut, das schon
tagelang abgestorben ist, enthält offenbar Gifte, welche in das strömende Blut
gebracht, schwere Veränderungen hervorrufen. Ich suchte schon damals weniger
nach Mitteln, mit denen man diese Embolien hervorrufen, als vielmehr nach
Mitteln, mit denen man sie verhüten könnte, fand sie aber nicht.

Die geschilderte Wirkung der aseptischen Voroperation, welche als Immuni-
sierung größerer Venen gegen Bildung lokaler Thromben durch operative Schä-
digung aufgefaßt werden kann, wirft noch ein Schlaglicht auf die Frage eines
vielleicht möglichen Schutzes gegen Lungenembolien. Wenn die Neigung zur
Thrombenbildung in der Nachbarschaft des Operationsgebietes durch eine asep-
tische Voroperation oder eine vorausgeschickte Eigenbluteinspritzung deutlich
vermindert wird, so wird wahrscheinlich auch die Gefahr einer Gerinnselver-
schleppung, mit anderen Worten die Gefahr der Lungenembolie verringert. Ich
wage es nicht, etwas Bestimmtes hierüber auszusagen oder gar Zahlen zu bringen.
Nur längere Beobachtungsreihen könnten hier etwas beweisen.

Bei der Wichtigkeit der ganzen Frage kann ich mir aber nicht versagen,
auf diesen gedanklichen Zusammenhang hinzuweisen.

5. H. F. 0. Haberland-Köln: Thrombosebildung nach der ee.
(Selbst zu Protokoll.)

M.H.! Da mein geplanter Vortrag über Thrombosebildung nach der An-
giostomie in dasselbe Gebiet fällt, worüber soeben Herr Budde sprach, so darf ich
Ihnen vielleicht schon jetzt über unsere diesbezüglichen Versuche Mitteilung
machen. Bei der von London erfundenen Angiostomie kann man also jederzeit
sus den tiefliegenden Bauchgefäßen Blut entnehmen. Das Verfahren ist für
Stoffwechseluntersuchungen und Funktionsprüfungen der einzelnen Organe
äußerst wertvoll. Denn die Veränderungen des Blutes nach einem eingeleiteten
Versuche geben den genauesten Aufschluß über biologische Vorgänge. Die gleich- `
zeitige Entnahme aus verschiedenen, bzw. korrespondierenden Gefäßen, z. B.
der rechten und linken V. renalis, gestatten wichtige Vergleiche. London bezeichnet
sein Vorgehen mit mehreren Angiostomien an ein und demselben Tiere als vasculäre
Polyfistelmethode.

Das Prinzip beruht darauf, die betreffenden Gefäße an die Bauchwand zu
fixieren. Zwei Seidenfäden werden zu diesem Zwecke durch die Gefäßwand ge-
stochen und durch die Bauchdecken eine Kanüle an diese Stelle geleitet. Von
der Kanüle aus gelingt es dann leicht, mit Hilfe einer Punktionsnadel Blut aus
dem Gefäße zu aspirieren. Die Operation erfolgt ein- oder zweizeitig. Auf Einzel-
heiten sei hier nicht eingegangen. Ich erlaube mir, Ihnen unser Instrumentarium
herumzugeben und möchte Sie besonders auf das dicke Nahtmaterial aufmerksam
a im Gegensatz zu den sonst bei Gefäßoperationen verwendeten feinen

en.

Abb. 1 illustriert den Eingriff nach London. Sie sehen darauf eine mobilisierte
V. portae mit der daran anliegenden Kanüle und ihre Befestigung an die Bauch-

44 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

decken. Abb. 2 zeigt eine Anastomosierung der Aorta. Die Kanüle geht durch
die Bauchhöhle hindurch zu der großen Schlagader. Abb. 4 und 5 geben Ihnen
ein Beispiel, wie ein kleines Gefäß, z.B. ein Ast der V. lienalis, angiostomiert
werden soll. Da hilft man sich mit der freien Transplantation eines frisch ent-
nommenen Aortastückes von einem kurz vorher getöteten Hunde.

Wir haben den Weg durch die Bauchhöhle verlassen wegen der zahlreichen
Nachteile, wie Darmverschlingung und Adhäsionen, zu große Gefäßspannung,
Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens des Tieres usw. und leiten das Metallrohr
durch die Rückenmuskulatur heraus. Die Gefäßspannung ist dabei wesentlich
geringer und fällt unter Umständen fort, wie Sie sich von der Abb. 3 überzeugen
können. Ferner gelingt die Blutentnahme sehr leicht und das Allgemeinbefinden
des Tieres ist in keiner Weise gestört. Einen derartigen Hund stellte ich im Februar
' dieses Jahres in der niederrhein.-westf. Chirurgenvereinigung in Düsseldorf vor.
Das möge genügen bezüglich der angiostomischen Technik.

London beobachtete nun, wie Sie von den Herren Vorrednern hörten, daß
nach einer Angiostomie, z. B. der V. portae, sich meist eine Thrombose dieses
Gefäßes bildet und die Tiere nach 9—11 Tagen daran zugrunde gehen. Wenn er
dagegen etwa 2—3 Wochen vorher eine der kleinen Milzvenen doppelt ligiert
und durchschneidet, so entstehe keine Thrombose der Pfortader und die Tiere
bleiben leben. London glaubt, daß die erste Voroperation immunisierend wirke
und spricht von „immunisierenden Operationen“. Herr Budde u. a. Autoren be-
stätigen diese Zondonsche Beobachtung.

M. H.! Wer sich viel mit Gefäßchirurgie beschäftigt hat, muß darüber eigent-
lich erstaunt sein. Denn gerade weil das Pfortaderblut viel weniger Gerinnungs-
tendenz zeigt als alles andere Blut, so glückte unter sehr primitiven Verhältnissen
bereits 1879 dem russischen Militärarzte Eck die Anastomosierung der V. portae
mit der V.cava. Ferner wissen wir, daß nach Gefäßoperation, bei welchen nach
den Angaben von Carrel und Stich der Faden durch die ganze Dicke der Gefäßwand
durchgeführt wird, keine Thrombose sich bildet. : Ich darf ferner noch an die
Versuche von Baumgarten erinnern, bei denen ebenfalls eine Thrombogenese
ausbleibt. '

Die Mitteilungen Londons warfen darum mit Recht eine Fülle von interessanten
Problemen auf. Zunächst dachten wir, daß die Unterbindung und Durchschneidung
der Milzvene an ihrer Einmündungsstelle in die V. portae einen entscheidenden
Einfluß auf die Blutgerinnung in der Pfortader bewirke. Denn bei der Eckschen
_Fistel fällt dieser Eingriff fort. Weiterhin glaubten wir an Blutveränderungen,
hervorgerufen durch die Voroperation. Ich will nicht noch alles anführen, was
uns vorschwebte und möchte kurz über unsere zahlreichen Versuchsergebnisse
an den Hunden berichten:

Wenn man peinlich aseptisch vorgeht, so bildet sich auch ohne Voroperation
keine Thrombose. Selbst die Verwendung mäßig infizierter Fäden, wonach das
betr. Tier eine lokale Peritonitis bekam und am nächsten Tage noch erbrach und
die Bauchdeckenwunde nicht primär heilte, verursachte auch ohne Voroperation
keine Blutgerinnung in der Pfortader. Aber ein Hund von derselben Versuchs-
reihe mit denselben infizierten Fäden, welcher also angeblich immunisiert war,
bekam eine Thrombose. Dieses Experiment zeigt die Kehrseite des ganzen Pro-
blems. Denn durch die Voroperation war zweifellos das Tier geschwächt, so daß
günstige Vorbedingungen für das Entstehen einer Blutgerinnung geschaffen waren.

Aussprache zu 5.
Kleinschmidt-Heidelberg: Von 15 Hunden mit mehrfachen Vasostomien
gingen nur die beiden ersten, bei denen die Vena portae vorgelagert wurde, nach

Erster Sitzungstag. 45

der Operation an Thrombose ein, und zwar trotz Voroperation. 13 Tiere blieben
am Leben ohne Voroperation. Man muß nur die Gefäße in ihrer Lage lassen.
Die Blutentnahme aus Pfortader und Lebervene gelang leicht gleich nach der
Operation, später nur selten. Eine genügende Blutmenge gleichzeitig aus beiden
Gefäßen zu entnehmen, nıißlang bisher. Ein Hund ging nach gelungener Punktion
an Pfortaderthrombose zugrunde. Die Londonsche Methode ist nach meinen
Erfahrungen noch nicht genügend ausgebaut.

6. Frey-Königsberg: Über Funktionsprüfung des Kreislaufs. (S. Teil II,
S. 358 der Verhandlungen.)

Aussprache zu 6.

Arthur Israel-Berlin: Den Einfluß des Lagewechsels auf den Kreislauf,
den Herr Frey eben für seine Betrachtungen herangezogen hat, hat schon der
englische Physiologe Hill vor vielen Jahren untersucht. Unsere Blutversorgung
ist auf eine ganz bestimmte Lage am besten eingestellt, gewöhnlich auf die hori-
zontale Lage und auf das Gehen und Stehen. Wenn man nun eine andere Lage
wählt, so müssen sich erst die Gefäße mittels der Vasomotoren anpassen und so
die Blutverteilung, auf die es ja allein ankommt, regeln. Das Gefäßsystem ist
nicht vollkommen mit Blut ausgefüllt, und im Gegensatz zu einem starren System
sind unsere Gefäße dehnbar, und ihre Weite ist abhängig von der auf der Gefäß-
wand lastenden Schwere. Hill ging von einem schon älteren Experiment aus.
Wenn er ein Kaninchen, das ja im allgemeinen nur die horizontale Lage einnimmt,
eo aufhängte, daB es mit dem Kopf nach oben hing und mit den Beinen nach
unten, so starb dieses Tier unter den Erscheinungen der Hirnanämie. Er konnte
aber den Tod aufhalten, wenn er den Bauch des Tieres vorher mit einer elastischen
Binde umwickelte. Damit war nachgewiesen, daß das Tier sich tatsächlich deshalb
verblutete, weil sämtliches Blut sich in der unteren Körperhälfte ansammelte.

Wenn nun auch beim Menschen derartige Störungen nicht so ausgeprägt
sind, so kann man sie doch in kleinerem Ausmaße auch bei ihm feststellen, und
zwar nimmt die Ausgleichsfähigkeit für den Lagewechsel von der Geburt an bis

zum Tode ab.

A. Simons konnte jüngst noch zeigen, daß Neugeborene, die man an den
Beinen aufhängt, am Kopf und Gesicht keine Spur von Cyanose aufweisen. Erst
wenn die Kinder beim Schreien einen Glottiskrampf bekommen, werden sie blau;
und es ist bekannt, daß Knaben, die sich auf den Kopf stellen und Purzelbäume
schlagen, nicht im mindesten unter Blutandrang oder anderen Kreislaufstörungen
zu leiden haben. Je älter wir werden, desto weniger vertragen wir diese ungewohnte
Haltung. Auch wissen wir ja, daß eine länger dauernde Beckenhochlagerung
nach Trendelenburg bei älteren Leuten nicbt gefahrlos ist; schon der Entdecker
hat vor diesen Gefahren gewarnt.

Die Prüfung der Blutversorgung bei Lagewechsel kann nun ein gewisses
Maß abgeben für die Leistungsfähigkeit des peripheren Kreislaufes. Ein Kranker
mit einem arterio-venösen Aneurysma der linken Carotis merkte in der gewöhn-
lichen Lage gar nichts von seiner Krankheit. Wenn man aber den Kopf tiefstellte,
so trat eine außerordentlich schwere Cyanose ein, die Stirn bedeckte sich mit
Schweiß, der Puls wurde ganz klein, ja nach dem Aufrichten hielten die Erschei-
nungen der beginnenden Ohnmacht noch einige Minuten an. Als das Aneurysma

operativ beseitigt war, bewirkte die Kopftiefstellung nur noch einen leichten Grad
von Cyanose, nicht viel stärker als bei einem gesunden Mann in mittleren Jahren.
Bei Aneurysmen der Extremitäten kann man ebenfalls mit dieser Methode sehr
sinnfällige Unterschiede beobachten. Ein Kranker hatte ein Aneurysma der
Art. poplitea; das befallene Bein war beim Gehen und Stehen nur ein wenig bläulich

46 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

angelaufen. Sobald man aber das Glied hochlagerte, wurde es vollkommen toten-
blaß, und infolge der Blutleere schmerzhaft, während das gesunde sich in der
gleichen Stellung kaum entfärbte. Stellte man die normale Lage wieder her, so
schoß eine wohltuende Hyperämie wieder in das Glied ein. Ähnliches sieht man
bei Aneurysmen des Armes, wenn die Arme hochgehalten werden.

Genau dasselbe Erblassungsphänomen konnte ich kürzlich in einem Falle
von Endarteriitis obliterans wahrnehmen. Ein 35jähr. Russe hatte die typischen
Erscheinungen des intermittierenden Hinkens, große Ermüdbarkeit im linken Fuß,
dort war auch der Puls der Art. tibialis etwas schwächer. Aber der Unterschied
der arteriellen Färbung zwischen dem gesünderen und dem kranken Beine war
sehr wenig ausgesprochen. Wenn man jedoch bei dem liegenden Kranken die
Beine hochhob, und noch besser wenn man ihn in starke Beckenhochlagerung
brachte, wie sie Bier gern zur Prüfung der Gefäßfunktion verwendet, dann wurde
etwa 5 Minuten nach dem Lagewechsel das kranke Bein vollkommen leichenfahl
und erst wenn man den Kranken wieder aufrichtete, wich die Blässe sehr schnell
einer reaktiven Hyperämie. Insofern ist also diese Probe eine funktionelle, als sie
die unzureichende arterielle Durchströmung erst offenbart; der Kreislauf ist in
der normalen Lage den Ansprüchen annähernd gewachsen. Kehrt man das Ver-
hältnis der Strömungsrichtung zur Schwerkraft um, so versagt es vollständig.

Sauerbruch-München: Meine sehr verehrten Herren! Die Ausführungen des
Herrn Frey haben wahrscheinlich uns alle außerordentlich überrascht. Wenn die
Ausführungen in dem Ausmaße, wie er sie vorgetragen hat, richtig wären, so
wäre damit für unsere Untersuchungsmethodik ein gewaltiger Fortschritt erreicht.
Aber gewisse Zweifel lassen sich nicht unterdrücken, wenn man daran denkt,
wie Herzfehler und Herzkrankheiten sich klinisch äußern können.

Zunächst ist diese Methodik der Untersuchung nach meiner Meinung in
erster Linie eine Methodik zur Feststellung der Funktion der Nieren, weniger
aber des Herzens. Zweitens, wenn wir wirklich bei dieser Methodik einen Einblick
in die Leistungsfähigkeit des Herzens gewinnen können, so ist damit noch nicht
gesagt, daß damit jede Form der Herzschwäche und Herzkomplikationen vorher
diagnostisch festzustellen wäre. Das, was uns vorgeführt worden ist, wird sich
äußerstenfalls auf die Leistungsfähigkeit des linken Herzens beziehen können.
Da darf ich daran erinnern, daß ein großer Prozentsatz der Herzstörungen nach
Operationen gerade vom rechten Herzen kommt; sie werden durch dieses Unter-
suchungsverfahren keineswegs klargestellt. Aber selbst wenn es richtig ist, daß
die Funktion des linken Herzens durch diese Methodik erfolgreich und zuverlässig
geprüft werden kann, so wird sofort der interne Mediziner Ihnen sagen, daß selbst
bei den in Frage kommenden schweren Herzkrankheiten sehr häufig der Blut-
druck nicht nur vermindert, sondern sogar erhöht ist. Das, was uns hier vor-
getragen worden ist: eine indirekte Methode zur Feststellung des Blutdrucks —
also: „wenn die Niere funktioniert oder nicht funktioniert, so dürfen wir daraus
den Schluß ziehen: der Blutdruck ist gut, ausreichend, oder er ist es nicht“ —,
sagt uns weiter gar nichts für das Verhalten des Herzens nach einer Operation;
denn gerade Leute mit hohem Blutdruck sind, wie wir ja alle wissen, nach operativen
Eingriffen besonders gefährdet.

Walter-Kühl-Altona (Elbe): Der praktische Hintergrund, weshalb sich der
Chirurg vor Operationen um die Wertigkeit des Kreislaufs und die Arbeitskraft
des Herzmuskels kümmert, ist das immer noch nicht völlig gebannte Gespenst
des Narkosetodes.

Herr Frey sucht die im Körper des Kranken liegenden Ursachen dazu vor
der Operation erkennbar zu machen. Ich will sie die endogenen Ursachen des
Narkosetodes nennen.

Erster Sitzungstag. 47

Viel wichtiger scheint es mir, bei dieser Gelegenheit auch auf die nicht im
Körper des Kranken verankerten Momente hinzuweisen, die ja durchaus ver-
meidbar sind, und die ich als erogene Ursachen Freys Bemühungen zur Seite stellen
möchte. Ich meine jene von außen her dem Kranken zugeführten Narkotice,
die den operativen Eingriff erst ermöglichen sollen.

Bekannt ist die Vorbereitung des Kranken mit Morphium, die sich bewährt
hat, und die vorherige Verabfolgung von Scopolamin.

Dabei hat sich herausgestellt, daß eine Kombinierung von Scopolamin mit
Chloroform durch kumulierende Beeinflussung des Atemzentrums zu schweren
Komplikationen führen kann. — Deshalb darf nach Scopolamin nur Äther gegeben
werden, niemals aber Chloroform /

S. Frey-Königsberg (Schlußwort): Soweit mir die Einwendungen des Herrn
Sauerbruch verständlich sind, scheint mir aus ihnen hervorzugehen, daß er die
von mir demonstrierten Kurven für Blutdruckkurven hält.

Davon kann natürlich nicht die Rede sein und niemand, der meinen Aus-
führungen mit Aufmerksamkeit gefolgt ist, dürfte diesem Irrtum verfallen sein.

Abgesehen von diesem grundlegenden Mißverständnis möchte ich zu den
Ausführungen des Herrn Sauerbruch folgendes bemerken: Daß die Absonderung
des Urins die Resultante vieler Kräfte ist, nicht etwa nur des Herzens oder der
Nieren, ist doch wohl allgemein bekannt.

Wenn ich aber — wie bei meinen Untersuchungen — die verschiedenen Urin-
mengen messe, die bei verschiedenen Körperhaltungen ausgeschieden werden,
so ändere ich von den zahlreichen, für die Ausscheidung des Urins maßgebenden
Faktoren lediglich die Arbeit des Herzens. Daher ermöglicht das von mir an-
gegebene Verfahren eine Messung der Herzkraft und nicht der Nierenkraft.

Im übrigen erscheint uns das Herz als Pumporgan funktionell als eine Ein-
heit, die wir nicht in eine linke und Yechte Hälfte teilen können.

7. Wiedhopf-Marburg: Der Blutdruck bei der arteriellen Embolie.

Ein im vorigen Jahre von Prof. Läwen an der Marburger chirurgischen
Klinik operierter Fall von Embolie in die linke A. iliaca ext. und die rechte A.
femoralis zusammen mit den bei dem Krankheitsbild zu beobachtenden Erschei-
nungen am Kreislauf, waren für mich Anlaß, experimentell die Zirkulations-
verhältnisse bei der Art.-Embolie großer Gefäße zu untersuchen. Aus technischen
Gründen wurde die Embolie in der Aorta oberhalb der Teilungsstelle und unter-
halb des Abgangs der A. mesent. inf. gesetzt.

Das Krankheitsbild der Art.-Embolie hat vor allem durch Arbeiten Hördikcher
Chirurgen eine Bereicherung unserer Kenntnis gebracht und die chirurgische
Therapie hat bei der Behandlung dieses früher meist mit dem Tode, oft mit Amı-
putation der Extremitäten endenden Leidens glänzende Triumphe feiern dürfen.
In der klinischen Literatur über die Art.-Embolie steht die Behandlung und ihr
Erfolg ganz im Vordergrund. (Gut unterrichtet sind wir über die pathologische
Anatomie der Art.-Embolie, über ihre Ursache, über Herzbefund, über sekundäre
Thrombenbildung in der Umgebung des Embolus.) Der Beobachtung der Kreis-
laufsverhältnisse aber, vor allem des Blutdrucks wurde nur ganz wenig Beachtung
geschenkt. Und doch kann man vielleicht gerade aus ihm für die Behandlung
und auch die Prognose wichtige Schlüsse ziehen.

Die von mir angestellten Tierversuche prüften folgende Fragen:

1. Wie reagiert der Organismus auf die Embolie und können die beobach-
teten IKT IEBUIEERENEIDUDEEN durch Eingriffe beeinflußt werden, die Reflexbahnen
unterbrechen ?

2. Wie zeichnet der Blutdruck auf die Wegnahme des Embolus und kann die

Í

48 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

regelmäßig eintretende Reaktion — eine erhebliche Blutdrucksenkung — ver-
mieden werden ?

3. Welche praktischen Folgerungen ergeben sich aus diesen Beobachtungen
für die Behandlung der Art.-Embolie.

Die Versuche wurden an 19 Hunden ausgeführt. Die Tiere waren curaresiert;
es wurde künstliche Atmung angewandt. Der Blutdruck wurde gleichzeitig in
der A. carotis und der A. femoralis gemessen. Der Druck in der Halsschlagader
gibt den allgemeinen Blutdruck an, der in der A. femoralis zeigt die Kreislaufs-
verhältnisse peripher vom Embolus; aus ihm können wir gewisse Schlüsse ziehen
über die Blutversorgung in den hinteren Gliedmaßen nach dem Verschluß der
Aorta, speziell über den kollateralen Kreislauf. Die graphische Registrierung des
Femoralisdrucks ist der Betastung des freigelegten Gefäßes bei weitem überlegen,
weil man häufig trotz fehlender Pulsation beim Befühlen, am Kymographion das
Vorhandensein von Zirkulation feststellen kann; z. B. beim Anlegen einer un-
genügenden Momburgschen Blutleere, aber auch, wie wir sehen werden, bei der
Aortenembolie selbst.

Auf Parallelen zwischen meinen Versuchsergebnissen und denen mit Aorten-
unterbindung (Katzenstein, ,Offergeld) zum Studium des kollateralen Kreislaufs,
sowie denen über Momburgsche Blutleere (Rimann und Wolff) und endlich
solcher, die von internistischer Seite zum Studium des Art.-Hochdrucks vor-
genommen wurden, soll erst in der ausführlichen Publikation eingegangen werden.

Nur einige Worte über die Technik:

Die transperitoneal freigelegte Aorta wurde dicht oberhalb der Teilungsstelle
und 3 Querfinger darüber mit je einer Höpfner-Klemme quer verschlossen, durch
s/,cm lange Incision eröffnet, ein Muskelstück als Embolus angelegt, die Aorta
wurde vernäht und die Klemme entfernt.

Meist wurde durch den Blutstrom der Enfbolus bis zur Teilungsstelle verschleppt.

Regelmäßig wurde bei der Operation die Beobachtung gemacht, daß trotz
des doppelten Klemmenverschlusses der Aorta aus Lumbalgefäßen eine rück-
läufige Blutung in das Aortenlumen hinein erfolgte (durch Stromumkehr) Be-
obachtungen, wie sie uns ja u. a. auch durch Mitteilungen von Wieting, Stegemann
und Magnus bekanntgeworden sind. Diese Beobachtung ist auch ein Beweis
für die Richtigkeit der Ansicht von Hotz, daß der kollaterale Kreislauf nicht die
Aufgabe habe, auf einem längeren System von Nebenwegen das Blut nach der
Peripherie zu schaffen, sondern in möglichst kurzer Umgehung das Hauptgefäß
wieder zu füllen.

Die Abklemmung der Aorta zur Einlegung des Embolus bewirkt regelmäßig
eine meist rasch wieder vorübergehende Steigerung des allgemeinen Blutdrucks
um 10--15 mm Hg. Sie ist identisch mit der bei der Momburgschen Blutleere
beobachteten und der bei der Aortenunterbindung auftretenden. Da nach dem
Einlegen des Embolus, nach der Aortennaht und der Wegnahme der Höpfner-
Klemmen eine erneute Reaktion des Blutdrucks ausbleibt, so ist wohl der Schluß
erlaubt, daß der Embolus dieselbe Wirkung auf den Kreislauf ausübt wie die eben
genannten Eingriffe. Auch die Zahl der Herzschläge wird für den Kreislauf nur
wenig durch die Aortenembolie verändert. Nimmt man den Embolus nach 15 bis
20 Minuten wieder aus der Aorta heraus, so sinkt der allgemeine (Carotis-) Blutdruck
rasch um 15—20 mm ab um nach wenigen Minuten wieder seine alte Höhe zu
erreichen. Wollte man aus diesen Feststellungen den Schluß ziehen, daß ein
Aortenverschluß durch Embolie in der Höhe der Bifurkation für den Kreislauf
etwas Harmloses sei, so würde man sich sehr irren.

Läßt man den Embolus nur 1 Stunde lang liegen und beobachtet den Blut-
druck, so sieht man erhebliche Blutdrucksteigerungen auftreten, die 1/,—!/, des

Erster Sitzungstag. 49°

ursprünglichen Allgemeinblutdrucks betragen und daß der Blutdruck lebhaften
Schwankungen unterworfen ist. Auch die Pulszahlen gehen in die Höhe. Noch
mehr ändern sich die Verhältnisse, wenn der Embolus, wie das in je einem Ver-
such geschah, 17 bzw. 22 Stunden lang liegenbleibt. Der Blutdruck blieb auf
der erwähnten Höhe und die Pulszahlen verdoppelten sich; sie gingen von 120
auf 218—240 Schläge hinauf. Das bedeutet eine enorme Belastung des Herzens!
Ein Tier ging nach 20 Stunden liegendem Embolus an Herzinsuffizienz zugrunde!
Es ist begreiflich, daß nur wenige Tiere bei den Unterbindungsversuchen von
Katzenstein und Offergeld den Verschluß der Aorta lange Zeit ertragen haben.

Beobachtet man den Blutdruck in der A. femoralis in der Höhe des Hunterschen
Kanals, also weiter peripher von der Emboliestelle, so kann man verschiedene
Beobachtungen machen. Regelmäßig folgt bei dem völligen Verschluß der Aorta
durch das eingelegte Muskelstück ein vertikales Absinken des Blutdrucks bis
beinahe zur Nullinie. Er bleibt so niedrig auch, wenn die Beobachtungen 1 Stunde
lang fortgesetzt wurden. In dem einen Fall, in dem der Embolus 17 Stunden
lang lag, war auch nach dieser Zeit der Druck in der A. femoralis noch gleich Null.
Das heißt noch nach 17 Stunden hatte sich kein Kollateralkreislauf entwickelt.
Dem entsprach die Kälte der Extremitäten und ihre vollkommene Lähmung,
sowie die hämorrhagische Infarcierung des Blasenscheitels.. Daß der Blutdruck
erhöht und der Puls auf das Doppelte gestiegen war, habe ich bereits erwähnt.
Von den 19 Versuchen, die ich angestellt habe, war nur in einem einzigen sofort
nach der Embolie eine deutliche, wenn auch geringe Zirkulation mit sehr niedrigem
Druck in der A. femoralis vorhanden. Er betrug zuerst 11l mm Hg, stieg dann
aber bis auf 18 mm Hg an und machte im kleinen alle Schwankungen des all-
gemeinen Blutdrucks mit. Der Druck war so niedrig, daß auf der Kurve keine
Druckpulse aufgeschrieben wurden. Ob in diesem Falle die vorhandene Zirku-
lation zur Erhaltung der Extremităten gereicht, ob das Tier die Embolie lange
ertragen hätte, erscheint nach der folgenden Beobachtung recht fraglich: Bei
dem Tier, bei dem der Embolus 22 Stunden lang lag, bestand unterhalb der Knie
vollständige Kühle. Die Sensibilität war deutlich herabgesetzt. Die -Hinterbeine
wurden belastet, der Gang war schleppend. Die Blutdruckmessung peripher
vom Embolus in der A. femoralis ergab einen Druck von 15,5 mm Hg; auch bier
machte die Drucklinie alle Schwankungen des allgemeinen Blutdrucks mit. Obwohl
der allgemeine Blutdruck sich hielt, war als bedenkliches Symptom doch die
Pulezzunahme auf 300—220 Schläge ein Zeichen dafür, daß trotz des Kollateral-
kreislaufs das Herz auf die Dauer diese Belastung wohl nicht ausgehalten hätte.

Auf die Wegnahme des Embolus reagierten alle Tiere in gleicher Weise. Der
allgemeine Blutdruck fiel steil um 15—20 mm Hg um !/,—!/, der Höhe des all-
gemeinen Blutdrucks ab und der Druck in der A. femoralis stieg vertikal bis zu
einer entsprechenden Höhe; das Einströmen des Blutes in die A. femoralis geschah
so rasch, daß jedesmal noch ein Teil des Abfallse des allgemeinen Blutdruckes
mit aufgeschrieben wurde. Druckpulse traten jetzt in der A. femoralis auf und
beide Kurven, die der Carotis und der A. femoralis, verliefen parallel miteinander.
Ergänzend sei angefügt, daß bei den 17 bzw. 22 Stunden liegenden Emboli die
Pulszahl von 220-240 Schlägen bis auf durchschnittlich 160 Schläge zurück-
ging. Während der Blutdruck bei kurzdauernden Embolien schnell auf die Aus-
gangshöhe zurückging, brauchte er bei den lange währenden mehr Zeit, einige
Male erreichte er die Ausgangshöhe während der Dauer der Beobachtung nicht
mehr.

Die bei einem gesunden Tiere gesetzte Embolie der Aorta verursacht regelmäßig
eine erhebliche Belastung des Kreislaufs. Sie bewirkt einmal als in die Zirkulation
eingeschalietes Hindernis eine bei längerem Liegen des Embolus erhebliche Blutdruck-

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 4

"50 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

steigerung und Pulsbeschleunigung; ebenso schädlich wirkt aber auch die infolge_der
Beseitigung des Verschlusses eintretende Drucksenkung.

Beim Menschen sind diese Reaktionen um so bedenklicher, als es sich aus-
nahmslos um schon kreislaufskranke Individuen handelt.

Läßt sich die Bluldrucksteigerung und Pulszunahme vermeiden oder beseiligen?

l. Ausschaltung des beiderseitigen Vagosympathicus zu diesem Zwecke
war ergebnislos.

2. Unterbrechung des Ischiadicus und Femoralis am Bein, in anderen Ver-
suchen aller Extremitätennerven im Becken und retroperitoneale Injektion der
Iliacae und Aorta mit Novocainlösung von der Vorstellung ausgehend, daß sensilbe
Reize von den infolge der Embolie anämischen Extremitäten abschnitten oder
von der Umgebung des Embolus ausgelöst werden könnten, brachten ebenfalls
keinen Erfolg.

Die den Blutdruck steigernden und die Pulszahl vermehrenden Reflexe gehen
also nicht von der Peripherie aus, sondern sind zentral bedingt. Wahrscheinlich
hat, wie die Physiologie annimmt, die Blutdruckregulation ihren Sitz im Arcus
aortae, also zentraler. Dafür spricht u.a. auch eine Veröffentlichung aus dem
Kappisschen Krankenhaus durch Gerlach und Harke, die durch Lumbalanästhesie
nicht verhindern konnten, daß beim Druck auf ein Aneurysma der unteren Ex-
tremität, die auch sonst regelmäßig auftretende Blutdrucksteigerung und Puls-
verlangsamung eintrat. Die zentrale Lage der Blutdruckregulation ist deswegen
sehr gut möglich, da ja infolge der hydrodynamischen Verhältnisse Blutdruck-
steigerungen im Kreislauf jedesmal bis zum Herzen wirksam werden müssen.

Weitere Versuche mit dem Ziele, die nach der Wegnahme des Embolus regel-
mäßig auftretende erhebliche Blutdrucksenkung zu vermeiden, hatten beim Tier-
versuch Erfolg. Durch intravenöse Injektion von ?/, 00000 g Suprarenin in die
Vena jugularis kurz vor Wegnahme der Aortenklemme nach Embolektomie und
Naht vermochte sowohl einen wesentlichen Aufstieg als ein Absinken zu ver-
hindern. Die doppelte Suprareninmenge rief schon eine starke Blutdrucksteige-
rung hervor.

Vorversuche durch retroperitoneale Injektion von Suprareninlösung um die
Aorta und die beiden Iliacae um ein mäßiges Hindernis durch Verengerung der
Stammgefäße in den Kreislauf einzuschalten, waren ebenso ergebnielos, wie die
durch Abklemmung der V. cava den Rückfluß des in die untere Extremität ein-
fließenden Blutes zu verhindern bzw. zu verlangsamen. Ob das kürzlich aus dem
Kappisschen Krankenhaus empfohlene, die Blutdrucksenkung bei der Splanch-
nicusanästhesie verhindernde Pituitrin auch bei der Art.-Embolie wirksam ist,
muß der Versuch lehren.

Die praktisch verwertbaren Ergebnisse der Tierversuche sind folgende:

1. Die operative Behandlung der arteriellen Embolie großer Gefäße soll so
rasch als möglich erfolgen, noch bevor der bei Kranken immer schon geschädigte
Kreislauf seine letzte Reservekraft aufgebraucht hat. Es gibt außer der Operation
anscheinend kein Mittel, die regelmäßig als Emboliefolge auftretende Blutdruck-
steigerung und Pulsbeschleunigung zu verhindern. Für den Chirurgen kommt
es natürlich neben der Erhaltung des Lebens des Kranken noch darauf an, durch
die frühzeitige Operation auch die betreffende Extremität nicht nur lebensfähig
sondern auch funktionsfähig zu erhalten.

2. Erhöhter Blutdruck vor der Operation ist prognostisch günstiger als
niedriger; er zeigt an, daß das Herz noch in der Lage ist, auf das Kreislaufshindernis
zu reagieren.

3. Durch intravenöse Verabfolgung von kleinen Suprareningaben (beim Men-
schen am besten in Form von intravenöser Dauertropfinfusion bei gleichzeitiger

Erster Sitzungstag. 51

Blutdruckbeobachtung) kann man die immer eintretende bis auf ?/, der Norm
erfolgende Blutdrucksenkung, die eine große Gefahr für den geschädigten Kreis-
lauf bedeutet, verhindern.

8. Stegemann-Königsberg i. Pr.: Über Vorgänge im unterbundenen Ar-
terlenrohr.

M.H.! Veränderungen im unterbundenen Arterienrohr sind in erster Linie
von anatomisch-morphologischen Gesichtspunkten aus untersucht. Die in dieser
Richtung erhobenen Befunde gelten als die Hauptsicherung der Ligaturstelle.
Denn die Unterbindungsstelle würde infolge der Gefäßwandschädigung, die jeder
einschneidende Ligaturfaden setzt, der gefährdetste Punkt des unterbundenen
Rohres bleiben, wenn nicht geeignete Sicherungen einträten. Diese sind aber
nicht nur anatomischer Art zur Verstärkung des Verschlusses, sondern vielmehr
physiologischer Natur, indem sie die Unterbindungsstelle von dem Drucke des
andrängenden Blutes entlasten. Über einige dieser zur physiologischen Sicherung
der Ligatur führenden Vorgänge und über die Möglichkeit ihrer Beeinflussung
habe ich an der Königsberger Klinik und im physiologischen Institut Versuche
angestellt. Das Resultat möge ohne alle Einzelheiten kurz skizziert sein.

Zunächst an einem ganz einfachen Schema die Hauptergebnisse der mikro-
akopischen Beobachtung unterbundener Arterien am Lebenden: Es zeigte sich,
daß der unmittelbar zentral der Ligaturstelle gelegene Abschnitt des Gefäßes
keineswegs, wie es schon von älteren Autoren beschrieben ist, durch den an-
prallenden Blutstrom erweitert wird. Der Stromfaden der roten Blutkörperchen
stößt überhaupt nicht bis zur Ligatur vor, sondern dreht bogenförmig in den
nächsten Seitenast ab. Dieser erweitert sich dabei erheblich und entführt mit
eindrucksvoll vermehrter Geschwindigkeit dem Hauptstamme das Blut. Der
zwischen der Ligatur und dem Seitenast gelegene Abschnitt beginnt ganz all-
mählich seinen Umfang zu verringern. Die von ihm eingeschlossene Flüssigkeits-
säule zeigt immer weniger pulsatorische Schwankungen, sie wird immer schmäler
und heller, ein rotes Blutkörperchen nach dem anderen verliert sich in dem in
den Seitenast einschießenden Blutstrom. Je nach der Größe des beobachteten
Gefäßes herrscht nach längerer oder kürzerer Zeit Ruhe in dem jetzt kontrahierten
und nur noch mit einem feinen Flüssigkeitsfaden ausgefüllten Abschnitt. Der
Blutdruck vermag diesen Blindsack nicht mehr auszudehnen, die Ligatur ist damit
gesichert. Die ganz allmählich eintretende Verengerung vor der Ligaturstelle
beruht darauf, daß das Blut nach und nach bessere Abflußmöglichkeiten in den
erweiterten Nebenbahnen findet. Entsprechend der Kollateralkreislaufausbildung
wird das Maximum der Kontraktion in kürzerer oder längerer Zeit erreicht. Gerade
an mikroskopisch beobachteten, auf sonstige Reize sich augenblicklich zusammen-
ziehenden Gefäßen läßt sich dieses langsame, vom Kollateralkreislauf unabhängige
Engerwerden vor der Unterbindungsstelle besonders eindeutig beobachten und
messen.

Auch die Länge der kontrahierten Arterienstrecke ist von den Kollateral-
ästen abhängig. Schaltet man nämlich den ersten zentral gelegenen Seitenast
aus, so wiederholen sich die Vorgänge im Hauptstamme und in dem nunmehr
zunächst höher gelegenen Seitenast in der besprochenen Weise. Je mehr Seiten-
äste ausgeschaltet werden, um so weiter zentralwärts geht die Verengerung und
damit die Sicherung der Ligatur, doch jeweils nur soweit, als ein intakter Seiten-
ast vorhanden ist.

Analoge Verhältnisse lassen sich an großen Schlagadern erzielen. Doch er-
folgt hier entsprechend der erschwerten Kollateralkreislaufausbildung die voll-
kommene Ausschaltung zeitlich viel langsamer. Unterbindet man an einer in

4*

52 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

der Kniekehle unterbrochenen Art. femoralis des Hundes sämtliche zentralwärtse
abgehenden Seitenäste bis zu den großen Seitenzweigen in der Leistengegend,
so geht die Pulsation noch stundenlang bis zum blindverschlossenen Ende. An
solchen Strecken wurden Blutdruckmessungen vorgenommen. (Die Versuchs-
anordnung wird demonstriert. Die Quecksilbermanometer sind dabei so montiert,
daß sie beide gleichzeitig den Blutdruck auf einem Kymographion aufschreiben.)
Nach hämodynamischen Regeln müßte nun in dem Blindsack ein höherer Druck
gemessen werden, als z. B. an korrespondierender Stelle der freien Arterie der
anderen Seite. Daß das aber nicht der Fall ist, dafür als Beispiel einige Messungen,
wie sie bei einem ljährigen kräftigen Wolfshunde gefunden wurden.

Es werden Originalkurven demonstriert, aus denen durch Berechnung des
systolischen Blutdruckes hervorgeht, daß der Druck bei freiem Blutstrom in
beiden Arterien jederseits 131 mm Hg beträgt. Nach Herstellung der in der
Versuchsanordnung dargestellten Verhältnisse zeigt sich sofort eine Reaktion
in beiden Kurven. Der Blutdruck im freien Gefäß steigt auf 144, im unterbundenen
dagegen nur auf 136 mm an. Es besteht also eine Differenz zuungunsten der
unterbundenen Seite von 8 mm, die nach 5 Minuten bis zu 13, nach 10 Minuten
bis zu 17, nach 25 Minuten bis zu 21, nach 1 Stunde 5 Minuten bis zu 26 und
nach 1!/, Stunden bis zu 30 mm Quecksilber beträgt. Man sieht zugleich, daß
der Blutdruck im unterbundenen Gefäß die Schwankungen des Gesamtblut-
druckes mitmacht, sich doch hinsichtlich der Höhe immer mehr differenziert.

So eindeutig zeigte sich jedoch in keinem der anderen, an Hunden ver-
schiedenen Alters und verschiedener Größe, sowohl an den Hauptarterien der
vorderen als auch der hinteren Extremität ausgeführten Untersuchungen der
Druckabfall an die Zeit gebunden. In dieser Beziehung wurden erhebliche Schwan-
kungen festgestellt. Bald war der Druck nach längerer Zeit höher, bald niedriger,
manchmal für lange Zeit in gewissen Grenzen konstant. Aber was das Wichtigste
ist, in jedem Fall war die Differenz gegenüber dem freien Gefäß vorhanden. Nie-
mals trat eine Druckerhöhung gegenüber der nicht unterbundenen Seite auf,
vorausgesetzt, daß die geeigneten Versuchsbedingungen vorsichtig innegehalten
wurden. Wegen der unvermeidlichen Gerinnselbildung lassen sich derartige
Messungen nicht unbeschränkt fortsetzen, so daß es bisher nur gelang, die Anfangs-
phasen des Prozesses hinsichtlich der Druckverhältnisse zu fixieren.

Da aber eine derartig ausgeschaltete Femoralis keinen Extremitätenbrand
bedingt, ist die Möglichkeit der Untersuchung in späteren Stadien gegeben. Ein
solches, nach Wochen wieder freigelegtes Gefäß zeigt erhebliche Umfangsverringe-
rung, ist bis kurz unterhalb der erhaltenen Seitenäste pulslos und fühlt sich strang-
artig an. Histologisch findet sich bei ausgebliebener Infektion, direkt von der
Unterbindungsstelle abgesehen, keine Ausfüllung des Rohres mit Thrombus-
massen. Für längere Zeit ausgeschaltete Gefäße (3—4 Monate bis !/,—®/, Jahr)
ist charakteristisch, daß das vorhandene Lumen von einer gewucherten Intima
und einer konzentrisch atrophierten Media umschlossen ist. Die Intimawucherung
ist nach Grad und Ausdehnung von den funktionstüchtigen Seitenästen abhängig
und zeigt, daB die Kontraktion allein nur bis zu einer gewissen Grenze die Ver-
engerung des Rohres erzielen kann. Die weitere Ausfüllung des Lumens wird
entsprechend der verminderten Inanspruchnahme des Gefäßes durch die kom-
pensatorische Intimawucherung besorgt. Diese tritt nach dem Versuche von
Benecke und Pekelharing gegenüber Thoma nicht ein, wenn der Druck im Gefäß
erhalten bleibt.

Nun kommt praktisch bei der Unterbindung eine so weitgehende Ausschaltung
von Gefäßen nicht vor. Die meiste Ähnlichkeit bieten in dieser Hinsicht noch die
Verhăltnisse in Amputationsstümpfen, wo ein großer Teil des Versorgungsgebietes

Erster Sitzungstag. 53

der Hauptschlagader fortgefallen ist. So sind denn auch von diesen Gefäßen,
wenn auch in beschränktem Maße, alle Veränderungen beschrieben, wie sie die
ausgeschalteten Arterienstrecken aufweisen: Verengerung, Intimawucherung und
Herabsetzung des Blutdruckes gegenüber der gesunden Seite. Ich habe aber
hauptsächlich diese Versuchsanordnung gewählt, weil die Vorgänge, die sich nor-
malerweise an den kurzen Strecken unterbundener Gefäße abspielen, an weit
susgeschalteten Strecken auffälliger in Erscheinung treten.

Denn mit der weiteren Beraubung von Seitenästen wird das Versorgungs-
gebiet des unterbundenen Gefäßes immer mehr eingeschränkt. Das Gefäß verliert
auf eine weitere Strecke seine Funktion als Zuleitungs- und Verteilungsorgan
des Blutes, es stellt sich, wie wir sahen, dementsprechend ein, wird enger und
schließlich aus der Zirkulation ausgeschaltet. Damit zeigt sich gleichzeitig deut-
lich, daß die Beschaffenheit des Arterienrohres in erster Linie von der Funktion
seines Versorgungsbereiches abhängig ist, und daß der Einfluß des Herzens auf
ein derartig funktionsloses Rohr auf die Dauer aufgehoben wird.

Warum vermag aber der Blutdruck ein derartiges Rohr auf die Dauer nicht
mehr zu weiten? Warum tritt das eben gezeigte paradoxe Verhalten des Druckes
in dem Blindsacke ein? Das beruht darauf, daß das Blut in den Kollateralästen
bessere Abflußmöglichkeiten findet als in dem enger gewordenen Blindsack.
Denn diese Bahnen führen in ein Gebiet mit stark vermindertem Druck. Messungen
an peripher der Ligatur gelegenen Stellen ergaben 100 mm Hg und mehr Druck,
weniger als im Blindsack. Zu diesem Druckabfall kommt aber noch eine aktive
Komponente für die Ableitung des Blutes in die Kollateralbahnen in Betracht.
Das ist ein vom bedrohten Gewebe selbst ausgehender, die Ernährung gleichsam
erzwingender Einfluß, seit Birr kurz „Blutgefühl‘‘ genannt. Ganz einfach aus-
gedrückt kommt nun das Blutgefühl, das der ausgeschalteten Strecke verloren-
gegangen ist, den Kollateralästen zugute, denn diese Äste müssen zu ihrem eigenen
Versorgungsbereich noch das gesamte bisherige Versorgungsgebiet des aus-
geschalteten Gefäßes übernehmen. Die Summation von erheblich gesteigertem
Blutgefühl und stark vermehrtem Druckabfall treibt infolgedessen das Blut eber
in die Seitenbahnen, deren Querschnitt immer größer und deren Blutdruck immer
höher wird. Am Blindsack dagegen fehlt jedes Blutgefühl und jeder Druckabfall.
Hier wird der Querschnitt entsprechend der fortschreitenden Ausbildung des
Kollateralkreislaufs durch Eigenkontraktion der Gefäßwand immer enger; infolge-
dessen erschöpft sich nach und nach die Kraft des Blutdrucks und verliert schließ-
lich den Einfluß auf das Rohr und damit auf die Ligaturstelle.

Kurz zusammengefaßt wird also die physiologische Sicherung der Ligatur
dadurch erreicht, daß ein biologischer Prozeß im Wechselspiel den anderen be-
einflußt. Auf der einen Seite: Einstellung auf die verminderten Ansprüche, Ver-
engerung, Blutdruckerniedrigung und schließlich Inaktivitätsatrophie; auf der
anderen Seite: Anpassung an die vermehrte Aufgabe, Erweiterung, Blutdruck-
erhöhung und kompensatorische Hypertrophie der Wandschichten. Letzen Endes
beide Prozesse wieder abhängig von denselben physiologischen Verhältnissen,
den hämodynamischen des Druckabfalls und den biologischen des Blutgefühls.
Was dem einen genommen, ist dem anderen zugute gekommen.

Aussprache zu 8.

Wehner-Köln a. Rh.: Über die peripheren Zirkulationsverhältnisse während
der reaktiven Hyperämie nach Blutleere. M. H.! Ich möchte Ihnen kurz zusammen-
fassend über volumbolometrische Untersuchungen an der A. radialis während der
reaktiven Hyperämie nach Blutleere berichten. Wenn man am Oberarm 5 Minuten
lang Blutleere macht und nach Lösung der Blutleerbinde mit dem Sahlischen

54 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Sphygmovolumbolometer das Pulsvolum während der reaktiven Hyperämie be-
stimmt, so ergibt sich, daß das Pulsvolum zunächst beträchtlich vermindert ist
und erst allmählich wieder nach einer größeren Anzahl von Pulsschlägen schritt-
'weise auf die vor dem Versuch ermittelte normale Höhe ansteigt. Im Durch-
schnitt wird das ursprüngliche Volum mit der 75. bis 100. Pulswelle erreicht. Wir
sehen also, daß während der reaktiven Hyperämie im arteriellen Stromgebiet
weniger Blut strömt als normalerweise, während im capillaren Stromgebiet die
Blutmenge vermehrt ist. Letztere Tatsache ist uns von den Amputationen und
Extremitätenoperationen, die in Blutleere ausgeführt werden, bekannt. Auf Grund
meiner Untersuchungen kann man also von einem Antagonismus der Blutfülle des
arteriellen und capillaren Stromgebietes während der reaktiven Hyperämie sprechen.

Wie sind diese Zirkulationsvorgänge zu erklären? Während der Blutleere
erweitern und eröffnen sich die Capillaren entweder infolge von Sauerstoffmangel
oder wie Ebbecke meint, infolge Anhäufung von Stoffwechselprodukten. Wenn
nun die Zirkulation nach Lösung der Blutleerbinde wieder freigegeben wird,
strömt das Blut mit großer Geschwindigkeit in ein Stromgebiet ein, das infolge
der Erweiterung und Eröffnung der Capillaren einen wesentlich größeren Quer-
schnitt hat als vor dem Versuch; infolgedessen nimmt ein großer Teil des für die
Extremität zur Verfügung stehenden Blutes seinen Weg in das Capillarstrom-
gebiet, die Folge davon ist, daß während dieser Zeit, der reaktiven Hyperämie,
im arteriellen Stromgebiet weniger Blut strömt, was durch die Volumbolometrie
bewiesen werden konnte. Wenn nun die Capillaren sich wieder verengern bzw.
schließen, was nach Sättigung der Gewebe mit Sauerstoff oder nach Ausschwem-
mung der Stoffwechselprodukte geschieht, kehrt die Zirkulation wieder zur Norm
zurück, das Capillarstromgebiet bekommt weniger, das arterielle Stromgebiet
wieder mehr Blut, was durch die Volumbolometrie festgestellt werden konnte.

Die Bestimmung des Pulsvolums allein würde jedoch nicht den richtigen
Begriff der peripheren Hämodynamik geben, es mußte auch der Blutdruck an
der A. radialis oberhalb des Handgelenkes gemessen werden, was sich mit der Sahli-
schen Kugelpelotte bewerkstelligen läßt. Es zeigte sich, daß der Blutdruck nach
Lösung der Blutleere zunächst wesentlich herabgesetzt ist und erst allmählich
schrittweise auf seine ursprüngliche Höhe ansteigt. Im Durchschnitt wurde mit
der 60. bis 85. Pulswelle der vor dem Versuch ermittelte Normalwert der Versuchs-
person erreicht. Wie ist das Verhalten des Blutdruckes zu erklären? Während
der Blutleere ist die Wandspannung der Arterien und damit auch der Blutdruck
gleich Null. Nach Freigabe der Blutzirkulation wird mit dem Einströmen von
Blut die Wandspannung und damit anch der Blutdruck allmählich vermehrt,
bis er wieder die ursprüngliche Höhe erreicht hat. Für das Verhalten des Blut-
druckes ist ferner von Bedeutung, daß der Widerstand in dem Capillarstromgebiet
während der reaktiven Hyperämie zunächst sehr gering ist und allmählich mit
der Verengerung der Capillaren wieder ansteigt. Mit dem Ansteigen des Wider-
standes erhöht sich auch der Blutdruck.

Rieder-Hamburg-Eppendorf: Druck und Stromgeschwindigkeit in den Ca-
pillaren bei reaktiver Hyperämie. Vor etwa Jahresfrist konnte ich bei meinen
Untersuchungen über Gefäßmechanik und Wundheilung im Arch. f. klin. Chir.
über die Hautreaktionen bei Anwendung von Wärme- und Reizhyperämie be-
richten Nach den dort angegebenen Methoden habe ich dann Untersuchungen
über Druck und Strömungsgeschwindigkeit in den Capillaren bei gesunden Men-
schen und bei Nervenkranken mit trophischen Störungen angestellt. Nach Wärme-
'anwendung fand ich bei Gesunden:

1. eine Erweiterung der Capillaren,

2. eine Herabsetzung der Zirkulationsgeschwindigkeit.

Erster Sitzungstag. 55

Bei der Hyperämie nach starken Hautreizen (Föhn, Eis, Dampfstrahldusche
und Blutleere) dagegen besteht ebenfalls:

l. eine Erweiterung der Capillaren, wodurch die Hyperämie in Erschei-
nung tritt,

2. eine Zunahme des Capillartonus und

3. eine erhebliche Strömungsbeschleunigung.

Daraus müssen wir schließen, daß bei Wärmehyperämie die Capillaren weit
und weich werden, was sich auch manifestiert durch den mehr bläulichen Farbton,
und daß sie bei der anderen Form der Hyperämie, die Winternitz als „reaktive
Hyperämie‘“‘ und Strasser als „tonische Kongestion‘“, im Gegensatz zur „atonischen“
bezeichnet, die Capillaren wohl weit werden, daneben aber noch hart im Sinne
der Isometrie und Isotonie v. Uerkülle und Franks, auf die ich hier nicht näher
eingehen kann.

Bei Nervenkranken mit trophischen Störungen, hauptsächlich Tabikern, war
die Reaktionsfähigkeit des Gewebes herabgesetzt, d. h. auf intensiven Reiz traten
Reaktionen auf, aber schwächer und langsamer als normal. Kurze und ab-
geschwächte Reize genügten überhaupt nicht mehr zu ihrer Auslösung.

Ich hatte nun auch Gelegenheit, in letzter Zeit einige Hautlappen zu unter-
suchen, die frisch transplantiert, also noch anästhetisch waren und auch solche,
die vor Jahren transplantiert aber asensibel geblieben waren. Auch bei ihnen
erhielt ich auf starke Reize eine deutliche Hautreaktion, bei schwachen Reizen
dagegen trat sie undeutlich und verzögert auf. Dagegen erhielten wir an Trans-
plantaten mit normaler Sensibilität intensive Hautreaktionen. Diese waren
auch an einer, als Daumen transplantierten, Großzehe mit normaler Sensibilität.
Die Untersuchung dieses interessanten und gut geglückten Falles verdanke ich
der Freundlichkeit Herrn Prof. Oehleckers.

Die Ergebnisse meiner Untersuchungen, die in Parallele zu setzen sind zu
Biers Forschungen am entnervten Bein des Schweines, sind ohne weiteres ver-
ständlich, seit wir durch Langleys Untersuchungen am vegetativen Nervensystem
wissen, daB jedes Organ eine doppelte Innervation hat, nämlich

l. autonome, im Organ, also in diesem Falle in der Haut gelegene Netze;
dies entspricht beim Magen und Darm dem Auerbachschen und Meissnerschen
Plexus, am Herz den Nervennetzen im Ventrikel und im Vorhof den Remarkschen
und Bidderschen Ganglien.

2. Hat jedes Organ eine an diese Nervennetze von außen herantretende
Innervation, die sympathischen und parasympathischen Fasern. Rottet man
diese aus, so bleiben trotzdem die autonomen Nervennetze erhalten, welche funk-
tionieren. So schlägt ja bekanntlich das Herz außerhalb des Körpers weiter, der
Darm bewegt sich noch in Ringerlösung usf.

Genau so verhält sich die Haut. Fällt die von außen kommende Innervation
fort, so bleiben die autonomen Netze bestehen. Die Haut behält also ihre eigenen
Reflexe, die autonom in ihr ablaufen, wie ja auch schließlich, um einen Vergleich
zu gebrauchen, jedes Regiment seine eigenen Anordnungen trifft, sobald es von -
seinem Divisionsstab abgeschnitten ist.

August Weinert-Magdeburg-Sudenburg: Alle neueren Autoren, die sich mit
der Funktion des Gefäßsystems auf Grund experimenteller Studien beschäftigen,
sollten sich der älteren Literatur erinnern, die bereits über eine große Reihe wich-
tigster Beobachtungen berichtet. Das grundlegendste aller in den letzten Jahr-
zehnten erschienenen Werke ist jedoch zweifelsohne das Buch Gustav Rickers:
„Pathologie als Naturwissenschaft“. Auf der einen Seite halten seit Jahreu die
Anschauungen und Arbeiten August Biers die Aufmerksamkeit der Ärzte wach,
auf der anderen verdienen die experimentellen Studien und die aus ihnen ge-

56 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

zogenen Folgerungen Rickers, des Magdeburger Pathologen, eine viel weitergehende
Beachtung, als sie ihnen bisher zuteil wurde. Es mag sein, daß eine Einigung
zwischen beiden Forschern auf den ersten Blick unmöglich scheint, und doch
wäre sie erstrebenswert, da die allgemeine medizinische und insbesondere die
chirurgische Wissenschaft einen großen Schritt vorwärts kommen würde, wenn auch
nur eine Annäherung extrem erscheinender Auffassungen erzielt werden könnte.

Man hat heute an dieser Stelle so sehr viel von „Biologie“ gesprochen, ohne
daß man m. E. der Klärung dieses Begriffes praktisch und theoretisch auch nur
um einen Bruchteil näher gekommen wäre. Man hat wieder einmal die Blut-
gerinnung in erster Linie mit dem Stillstand einer Gefäßblutung oder dem Verschluß
eines blutenden Gefäßes in Zusammenhang gebracht, ein Beginnen, das einer
näheren Prüfung keineswegs standhält. Man hat hier andererseits auf das Zu-
standekommen segmentär angeordneter Kontraktionen an Gefäßen als etwas „neu
Entdecktem“ aufmerksam gemacht, während doch derartige Befunde jedem
Kriegspathologen geläufig sind oder sein müßten. Der Abschuß eines ganzen
Gliedes (Kriegsverletzung), oder aber die Abquetschung desselben (Friedensverletzung),
kann eben einen solch starken Reiz auf das Gefäßnervensystem und die Gefäßwand
abgeben, daß das abgerissene Gefäß mit einer segmentär angeordneten Kontraktion
antwortet, die ihrerseits eine augenblicklich eintretende Blutungsstillung gewähr-
leistet, ohne daß die Spur einer Blutgerinnung nachweisbar zu sein brauchte.
Man hat leider mit keinem Worte heute der ausgezeichneten Küttner- Baruchschen
Beobachtungen gedacht, denen zufolge ein Durchschuß am Halse allein durch
Fernwirkung bereits eine taillenartige Einschnürung und Verengerung der A. carotis
hervorrufen kann.

In der Verarbeitung einer großen Reihe von Einzelbeobachtungen hat man
es vollkommen unterlassen, einmal die große Lücke aufzudecken, die seit Jahr-
zehnten zwischen der Humoralpathologie eines Rokitansky und der Cellularpatho-
logie eines Virchow klafft. Sie kann nur dann erfolgreich überbrückt werden,
wenn man der gesamten Funktion des Gefäßsystems in „gesunden“ und in
„kranken“ Tagen, d.h. unter „normalen“ und „anormalen‘‘ Bedingungen die
ihr gebührende Beachtung gewährt. Die Lebensarbeit @ustav Rickers, insbesondere
sein oben vermerktes Buch sind dazu angetan, diese Lücke auszufüllen, denn nur unter
Vermittlung des Gejäßsystems (das unter der Wirkung eines wohlentwickelten
Nervensystems steht) können „anreizende‘“ und „lähmende‘“ oder „krankmachende‘“
Stoffe, kann ein Plus oder ein Minus an „ernährenden Substanzen‘ zu den Zellen
gelangen und dadurch einen Zustand derselben bewerkstelligen, der bisher in der
„Cellularpathologie‘‘ allein seine viel zu einseitige Würdigung fand. Der Chirurg
jedoch muß in viel ausgedehnterem Maße als bislang die gesamten Funktionen
des Gefäßnervensystems und der Gefäßwand berücksichtigen, das Buch Rickers
vermag ihn davor zu bewahren, dort „Neuland“ zu entdecken, wo bereits vor
längerer Zeit „Kulturland‘ vorhanden war und für den Eingeweihten heute noch
vorhanden ist.

Bier-Berlin: Ich möchte doch zu den erwähnten Arbeiten Rickers bemerken,
daß ich zu ihnen im schroffen Gegensatz stehe. Ricker hat eine Relationspathologie
‘geschrieben, d. h. eine Beziehungspathologie, die die einzelnen Teile des kranken
Körpers miteinander in Beziehung bringen sollte. Er bezieht aber alles ganz
einseitig auf das Nervensystem. Nach ihm und seinem Schüler Thöle wirken alle
Reize nur auf das Nervensystem. Ich brauche aber nur daran zu erinnern, daß
es auch Flimmerzellen gibt, und daß die Muskulatur des Herzens sich automatisch
auf Reize hin zusammenzieht usw.

Es ist heute sehr viel über biologische Dinge gesprochen worden, und dazu
möchte ich eine kurze allgemeine Bemerkung machen. Der Fehler, den wir be-

Erster Sitzungstag. 57

gehen, ist der, daß wir den biologischen Vorgang immer nur von einem Gesichte-
punkt aus betrachten. Der biologische Vorgang ist aber immer etwas ungeheuer
Verwickeltes. Deshalb hat sich auch bisher noch nicht eine einzige Funktions-
prüfung bewährt, nicht einmal die Funktionsprüfung, die man an Sportsleuten
ausführt, um die Leistungsfähigkeit zu messen. Am wenigsten gelingt der Ver-
such, biologische Vorgänge gewissermaßen mathematisch zu objektivieren. Die
Mathematik paßt durchaus nicht auf den menschlichen Körper. Der logische
Fehler in diesen Betrachtungen liegt darin, daß die Mathematik sich immer nur
mit einer einzigen Bedingung beschäftigt, während der biologische Vorgang eine
ungeheure Reihe verschiedener Bedingungen darstellt. Deshalb muß die rein
mathematische Betrachtung versagen, und ebenso versagt jede einseitige Be-
trachtung.

Daß die Nerven etwas mit den Gefäßen zu tun haben, ist selbstverständlich.
Wozu wären sie denn sonst an den Gefäßen da? Aber die Gefäße müssen auch
noch funktionieren, wenn die Nerven zu funktionieren aufgehört haben. Wenn
ein Glied entnervt ist, stirbt es noch keineswegs ab, sondern ganz automatisch
wirken da alle möglichen Reize auf die Zellen selbst ein, die sich noch einen großen
Teil ihrer Selbständigkeit bewahrt haben. Deshalb stimme ich nicht mit dem Herrn
Vorredner überein in der Wertschätzung der Rickerschen Untersuchungen. Diese
sind über alle Maßen einseitig, weil sie alles auf das Nervensystem beziehen.

9. Hohlbaum-Leipzig: Zur Operation des Aneurysma arterio-venosum.

M. H.! Ich will Sie ganz kurz auf ein Verfahren zur operativen Beseitigung des
Aneurysma arterio-venosum aufmerksam machen. Sie ersehen alles Wesentliche
aus den Abbildungen und ich brauche wohl nur wenige Worte hinzuzufügen.

Nach Freipräparieren der einmündenden Gefäße des Aneurysmasackes stellt
sich die Situation ein, wie Sie sie auf der ersten Abbildung sehen. Es lag hier ein
Aneurysma arterio-venosum der Femoralis vor knapp vor ihrem Eintritt in den
Adductorenkanal. Es waren zu beiden Seiten der Arterie zwei kräftige Venen
vorhanden. Die mediale ließ sich ohne Verletzung ablösen, die laterale mündet
in den Sack hinein. Ich ging nun so vor, daß ich die Gefäßmündungen zirkulär
aus der Sackwand herausschnitt, so daß noch ein etwa !/, cm breiter Saum stehen
blieb. Löst man mit einigen Messerritzern den Saum aus seinen hinteren Ver-
wachsungen los, so kann man ihn bequem aufrichten und die Gefäßstümpfe
nehmen solcherart eine pufferähnliche Gestalt an. Die Naht führt man nun am
besten so aus, daß man mit einer U-Naht beginnt. Ein- und Ausstich knapp an
der Umbiegungsstelle haltend. Knüpft man die Naht, so stellt sich die Puffer-
wand senkrecht zur Längsachse des Gefäßes. Mit einem Faden näht man nun
nach Art der Matratzennaht in derselben Weise zirkulär fort. Zum Schluß kann
man noch die äußerste Circumferenz mit ein paar Knopfnähten umsäumen, wie
die Abb. 3 zeigt.

M.H.! Herr Geh.-Rat Payr hat vor vielen Jahren Magnesiumprothesen
zur Gefäßnaht empfohlen, und darunter eine Art von ebenfalls pufferartiger Form.
Beim Aneurysma arterio-venosum und speziell bei dieser zweifellos häufigsten
Form desselben ist es nun möglich, auf einfache und natürliche Weise den Gefäß-
stümpfen eine solche Form zu geben. Die Vorzüge der Naht bestehen einmal
darin, daB man sich die für jede Gefäßnaht so erwünschte Auskrempelung der
Intima, die hier natürlicherweise schon vorhanden ist, sich zur Naht zunutze
macht, ferner darin, daß die Naht technisch einfach ist, sie nicht durchschneidet,
denn die Gefäßwand ist an der Umbiegungsstelle sehr kräftig, daß sie absolut
dicht hält und keine Verengerung des Lumens zustande bringt. Ihren Haupt-
vorzug möchte ich aber darin erblicken, rpeziell gegenüber der Resektion, daß sie

58 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

die vorhandene Lücke nicht noch vergrößert. Es bestand in diesem Falle eine
Lücke von etwa 3—3!/, cm. Durch die übliche Resektion des Aneurysmasackes
wäre die Lücke gewiß auf 6cm angewachsen und eine Naht nur unter beträcht-
licher Spannung auszuführen gewesen. Da in diesem Falle eine zweite kräftige
Vene vorhanden: war, ligierte ich die laterale, bin aber der Überzeugung, daß
sich auf gleiche Art auch die Venennaht bequem ausführen läßt und sich gerade
hier besonders bewähren wird. Der Puls der A. dorsalis pedis, der vor der Operation
kaum tastbar war, war nach der Operation so kräftig wie auf der gesunden Seite
und war es auch 14 Tage später, als der Kranke die Klinik verließ. Der Mann
ist auch heute noch, fast 6 Monate nach der Operation, beschwerdefrei.

Schluß 4 Uhr.

Lichtbilderabend.
Mittwoch, den 15. April, abends 8 Uhr.

I. Magnus-Bochum: Über den Liquor cerebrospinalis und das Hirnödem.

Die Methoden der direkten Messung des Liquor unter bestimmter Versuchs-
anordnung hatten ebensowenig befriedigende Resultate ergeben, wie die histo-
logische Untersuchung der fraglichen Räume mit oder ohne vitale Färbung. In
gemeinsamer Arbeit mit Waller Jacobi von der Psychiatrischen Klinik, Jena, habe
ich deshalb versucht, dem Problem auf anderem Wege näher zu kommen. Wir
haben beim lebenden Hunde das Gehirn freigelegt und die Oberfläche der harten,
dann der weichen Hirnhaut, und schließlich des Ventrikelependyms und der
Hirnsubstanz im Inneren mikroskopisch untersucht, unter bestimmten Bedingun-
gen beobachtet und photographisch dargestellt. Bezüglich der Versuchsanordnung
sei auf die ausführlichen Publikationen (Arch. f. klin. Chir., Arch. f. Psychiatrie
u. Nervenkrankh.) hingewiesen. Die Photogramme sind mit dem „Phoku“
(Siedentopf) der Firma Zeiss hergestellt, die Vergrößerung auf der Platte be-
trägt etwa 13,5.

Die Vorversuche hatten sich mit der normalen Strömung in den Gefäßen
der Arachnoidea-Pia, den Schwankungen durch Puls und Atmung, dem Nachweis
des Liquors überhaupt zu beschäftigen. Dann kamen Experimente, welche Kreis-
laufstörungen verursachen sollten: Unterbindungen großer Gefäße, Injektion von
Medikamenten (Adrenalin, Amylnitrit, Pilocarpin, Cholin, Urethan) und schließlich
Embolieversuche mit Luft, Tusche und Fett. Dabei ergab sich der wichtige
Unterschied, daß Luft und Tusche außer der mechanischen Verstopfung von
Gefäßen noch einen allgemeinen Gefäßkrampf auch in unbeteiligten Bezirken
auslösen, während die Fettkugeln wohl den Weg verlegen können, aber augen-
scheinlich keine nennenswerte Wirkung auf die Gefäßwand ausüben. Die Störung
durch die Fettembolie ist daher im mikrcskopischen Bilde unverhältnismäßig
geringer als durch Luft cder corpusculäre Elemente.

Es wurde dann im Bereich des Gefäßbildes Ödem verursacht. Dies gelingt
sowohl durch Stauung wie auch durch Anämie infolge allmählicher Unterbindung
der zuführenden Gefäße. Das Grundwasser des Gehirns steigt an, und zwar in den
Maschen des subarachnoidealen Raumes, den perivasculären Scheiden und in
freien Lymphgefäßen der weichen Hirnhaut. Die projizierten Bilder zeigen, wie
im Gesichtsfeld feine Reflexe auftreten, wie Glassplitter, die stark glitzernd über
das Präparat verstreut sind. Sie konfluieren nach und nach zu größeren Flächen,
die erhebliche Ausdehnung gewinnen können. Gleichzeitig steigt der Flüssigkeits-
spiegel in den perivasculären Scheiden an. Es erscheinen stark glänzende Mäntel
um die Blutgefäße, die auch dann bestehen bleiben, wenn die Blutgefäße durch

Erster Sitzungstag. 59

Injektion von Adrenalin bis zum Verschwinden kontrahiert sind. Das ganze
Präparat wird so feucht, daß schließlich die Flüssigkeit in Tropfen an der Ober-
fläche steht.

Der dritte Ort der Liquoransammlung, das freie Lymphgefäß, macht dem
Studium die größten Schwierigkeiten. Doch ergeben die sehr umfangreichen
Versuchsreihen mit langen Photogrammserien, daß an der Existenz von Lymph-
gefäßen im Bereich der harten wie der weichen Hirnhäute nicht zu zweifeln ist.
Die Bilder erinnern sehr an die Darstellung der Lymphräume durch Gasfüllung,
nach Behandlung der Gewebe mit Wasserstoffsuperoxyd. Die Methode ist von
mir auf dem Chirurgenkongreß 1922 demonstriert und von Jacobi auf die Dura
mater angewendet worden. Wir betonen, daß wir keine Veranlassung gehabt
haben, an dieser Methode, den Befunden und ihrer Deutung irgend etwas zu ändern.

Die freien Lymphgefäße der Arachnoidea-Pia nehmen an dem Prozeß des
Ödems starken Anteil, sie schwellen an oder erscheinen sogar erst an vorher leeren
Stellen. Dabei ergibt sich bei längerer Beobachtung, daß die Fortbewegung des
Inhalts sichtbar wird, die Tröpfchen verschieben sich langsam im Sinne einer
sehr trägen Peristaltik, das Relief des Gefäßes ändert sich dauernd.

Schließlich wurde am lebenden Tier das Innere des Seitenventrikels be-
obachtet. Die Technik ist mühsam, doch sind die Bilder hier besonders schön
und überzeugend. Es ergibt sich, daß sowohl das Ependym wie auch der Plexus
an der J.iquorabsonderung teilnehmen, daß man diese Produktion experimentell
beeinflussen und den Prozeß photographisch darstellen kann.

I. M. Katzenstein: Die wechselseitigen Störungen des Knochenmarks
und des Periosts beim Knochenaufbau.

Ausgehend von der klinischen Beobachtung, daß durch Eindringen von
Periost in das Knoghenmark dessen Regenerationsfähigkeit bezüglich neuen
Knochenaufbaues völlig aufgehoben wird, daß vielmehr beim mechanischen
Zusammentreffen dieser beiden, dieselbe Funktion erfüllenden Bestandteile ein
aus faserigem Bindegewebe und Knorpelzellen bestehender massiger Knorpel
entsteht, glaubte ich schließen zu dürfen, daß die funktionelle Tätigkeit des
Knochenmarks und des Periosts auf diametral entgegengesetztem Wege zustande
kommt. Denn wäre ihre physiologische Tätigkeit dieselbe, so müßte ein Zusammen-
treffen beider Organe nicht eine Aufhebung, sondern eine Summation ihrer Funk-
tion zur Folge haben.

Um die Richtigkeit dieser, durch klinische Beobachtung erfolgten Erkenntnis
experimentell zu begründen, habe ich drei Versuchsreihen angestellt.

In der ersten Versuchsreihe wurde eine Fraktur meistens an der Tibia hervor-
gerufen, das Periost ringsum entfernt, in kleine Stückchen zerschnitten und in
das Mark eingefügt.

Erfolg: 3 negative Versuche, in denen nach 21/, bzw. 8 bzw. 9 Monaten die
Fraktur geheilt war.

Dagegen waren. 10 Versuche dieser Reihe positiv insofern, als bei diesen
eine Verzögerung der Frakturheilung und Bildung einer Pseudarthrose erfolgte.
Bei zwei Kaninchen nach 2 und 6 Monaten, bei zwei Hunden nach 2 Monaten, bei
einem Hund nach 2!/, Monaten, bei zwei Hunden in 4 Monaten, bei einem Hund
nach 5 Monaten, bei einem nach 6!/, und bei einem nach 8 Monaten.

In den Kontrollversuchen ist eine normale Heilung des angelegten Knochen-
bruchs erfolgt.

In der zweiten Versuchsreihe, in der ebenfalls ein Knochenbruch angelegt
und das ausgelöffelte Knochenmark unter dem abgehobenen Periost verteilt wurde,
waren in 2 Versuchen, die in der Zwischenzeit nicht untersucht werden konnten, die

60 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Knochen nach 12 bzw. 14 Monaten geheilt. In den anderen 6 Versuchen waren
im Vergleich zu den Kontrollversuchen eine Fraktur nach 7 Wochen, eine nach
3 Monaten, eine nach 3?/, Monaten, eine nach 5 Monaten, eine nach 6!/, Monaten,
eine nach 11!/, Monaten nicht geheilt.

In der dritten Versuchsreihe wurde ringsum die Corticalis entfernt, das
Periost auf das Knochenmark gelegt. 5 Versuche mit Kontrolle. Es bestand
nach 3, 4, 4, 7, 10 Monaten eine Pseudarthrose. Bei den Kontrollversuchen
blieb an einer Stelle eine Corticalislücke stehen, die das Periost vom Knochen-
mark trennte. Von dieser Stelle aus begann die Knochenneubildung und Heilung
der Fraktur.

Praktische Folgerungen aus diesen Versuchen bei der Behandlung der
Knochenbrüche, Pseudarthrosen, Osteotomie und Knochenüberpflanzung.

II. Kümmell jr.-Hamburg: Über Stanzfrakturen.

M.H.! Ich möchte Ihnen im Rahmen einer kurzen Demonstration aus der
allgemeinen Frakturlehre ein die Systematik betreffendes Thema an einzelnen
charakteristischen Beispielen erläutern.

Sie kennen den Begriff der Meißelfraktur: Diese entsteht durch Aufprallen
vom lateralen Rand der Trochlea humeri und Radiusköpfchen im Gelenk, wobei
der schwächere der das Gelenk bildenden Knochen von dem festeren, der hier
wie ein Meißel wirkt, abgestanzt wird. Dieser Mechanismus des stanzenden Auf-
einandertreffens zweier Knochen als Frakturursache läßt sich auch an anderen
großen Gelenken nachweisen. Ganz parallel entstehend findet man sie bekanntlich
im Kniegelenk, wo der eine der Condylen des Femur den entsprechenden Tibia-
condylus abstanzt.

Voraussetzung bei diesen erwähnten Frakturformen ist das Inkrafttreten des
Stanzmechanismus bei unveränderter Lage der Gelenkflächen zueinander. Wir
finden ihn aber auch bei Luxationsfrakturen, wenn ein Gelenkkörper so verschoben
ist, daß er durch eine scharfe Kante als Meißel, also abstanzendes Instrument
wirkt. Im Fußgelenk kommt diese Form vor, wenn der Talus durch die ein-
wirkende Gewalt so luxiert wird, daß eine seiner oberen Kanten sich in die tibiale
Gelenkfläche einbohrt und diese auseinander treibt. Es entsteht dann neben
einer mehr oder weniger typischen Knöchelfraktur eine Abstanzung der lateralen
vorderen oder hinteren Tibiakante.

Im Schultergelenk können wir ebenfalls diese Frakturform beobachten bei
Absprengung des Tuberculum majus im Gefolge von Luxationen der Schulter,
in erster Linie der Luxatio axillaris, bei der sie in 60—70% der Fälle vorkommt.
Man findet hier häufig die Bezeichnung: „Abrißfraktur des Tuberculum majus“.
Dies entspricht nicht ganz dem dabei sich vollziehenden Mechanismus. Am Tuber-
culum majus setzen die Musculi supraspinatus, infraspinatus und teres minor an.
Bei der Luxation des Oberarmkopfes nach unten spannt sich die ziemlich starke
Sehne des Supraspinatus an und preßt den scharfen unteren Rand der Facies
glenoidalis scapulae an das Tuberculum majus, und zwar in den spitzen Winkel
zwischen straff gespannter Sehne und Knochen hinein, so daß der untere Rand
der Gelenkpfanne das Tuberculum majus von der eben darüber verlaufenden
Rinne des Collum anatomicum absprengt und sich im extremen Falle in den
Oberarmkopf hineinstanzt. Im Bilde sieht man das Profil des unteren Pfannen-
randes als Kerbe im Humerusknochen.

Im Hüftgelenk finden wir die Frakturform des Aus- und Abstanzens nicht,
weil immer der Schenkelhals als physiologisch schwächste Stelle zuerst bricht.
Höchstens könnte man die zentrale Luxation, sowie gelegentliche Absprengungen
des oberen Pfannenrandes zu den anderen Stanzfrakturen in Parallele setzen.

Erster Sitzungstag. 61

Beim Handgelenk können wir mangels entsprechend grober Knochenmassen
keine Stanzfrakturen erwarten.

Wenn ich zur Kennzeichnung dieses bei vielen Frakturen an Gelenken zu-
grunde liegenden Gewaltmechanismus den Ausdruck „stanzen‘‘ gebrauche, so
scheint mir dieser am besten alle Phasen und Wirkungsfaktoren dieser speziellen
Frakturform in sich zu schließen: Knochenkante auf Knochenfläche gestellt,
kurzer prallender oder nachhaltig stemmender Bewegungsvorgang, Auseinander-
zwängen oder Abstemmen der betroffenen Knochenmasse.

Die Stanzfrakturen ordnen sich hinsichtlich ihrer Systematik zwanglos unter
die indirekten Frakturen ein.

IV. Buzello-Greifswald: Methoden zur möglichst frühzeitigen Erkennung
des menschlichen Tetanus. (S. Teil II, S. 351 der Verhandlungen.)

V. Kausch-Berlin-Schöneberg demonstriert Lichtbilder über folgende Fälle:

1. Erweiterung der durch Schuß geschrumpften, fast völlig verödeten Augen-
höhle. Durch Schnitte und eingepreßte Tampons wird die Höhle zu normaler Größe
gebracht, dann ein kugeliger Mulltampon hineingestopft, auf dem Thierschsche
Lappen mit Catgutnähten befestigt sind. Glatte Heilung; danach wird ein künst-
liches Auge eingesetzt, was zuvor nicht möglich war.

2. Ersatz ausgedehnter Verluste von Mundschleimhaut.

a) Durch Schuß war die linke Wange samt allen Zähnen und der äußeren
Kieferschleimhaut abgerissen worden; schlechte Lappendeckung, völlige Kiefer-
klemme, keine Backentasche links.

Die Narbe wird excidiert, Deckung durch großen, gestielten Lappen von Hals
und Brust, Bildung des Mundwinkels. Dann wird die Wange nochmals aufge-
schnitten, die Kieferklemme gewaltsam beseitigt, die Außenseite des Ober- und
Unterkiefers sowie die Mundfläche der Wange mit Thierschlappen völlig gedeckt,
die ganze riesige Wundfläche breit offen gelassen, die Hautränder an die äußere
Haut angenäht. Nach Anheilung der Transplantationen, die glatt erfolgt, wird
die Wange wieder zusammengenäht.

b) Totale Abreißung des Kinns samt der Zähne des Unterkiefers und dessen
äußerer Schleimhaut. Ersatz des Kinns durch Visierlappen; in 2. Sitzung wird
die Unterlippenschleimhaut durch gestielten Brustlappen ersetzt.

3. Ersatz eines großen Defektes des harten Gaumens (Schuß) durch Wander-
plastik: Bauchhaut — Daumen — Gaumen.

4. Parotisfisteln, die mit der Fadenmethode geheilt sind; darunter eine Fistel
hinter dem Ohre.

5. Amputationsstumpfplastik am Unterschenkel. Deckung des weit heraus-
Feige Knochens durch Hautplastik, vorn Rollenlappen, wadenwärts Schnecken-

ppen.

6. Große Blasenscheidenfistel, die nach Geburt entstanden war; die hintere
Hälfte der Harnröhre und die ganze hintere Blasenwand fehlten, man konnte die
ganze Hand in die Blase einführen. Die Deckung gelang vollkommen durch einen
gestielten Oberschenkellappen, der auf der Wundseite nach T’hiersch transplantiert,
in Etappen verlängert und dann nach Anlegung einer Sectio alta durch die Scheide
in den Defekt eingeführt und hier eingenäht wurde, mit der Transplantatseite
nach der Blase zu. Der Lappen heilte ein und verschloß den Defekt völlig; nur an
der Einmündungsstelle der Ureteren blieb zeitweilig geringe Urinabsonderung in
die Vagina. Nach einem halben Jahre ging die Patientin an aufsteigender Nieren-
infektion zugrunde, an der sie seit dem Auftreten der Fistel litt.

62 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

VI. Oehlecker-Hamburg: Wirbelsäulenerkrankungen, besonders in diffe-
rentialdiagnostischer Hinsicht zur Spondylitis tuberculosa.

Es werden sogenannte kongenitale Skoliosen infolge Keilwirbel oder unvoll-
ständiger (halbseitiger) Ausbildung von Wirbelkörpern mit Rippenanomalien de-
monstriert. — Ein kongenitaler „Gibbus‘‘ bei Spina bifida ant. mit Auseinander-
weichen der getrennten Wirbelkörperhälften im oberen Brustteil. — Ferner ein
seltener Fall von Hodgkin der Wirbelsäule bei einem 17jährigen Manne. Nach
dem klinischen Verlauf und den Röntgenbildern handelt es sich vielleicht sogar
um einen primären Hodgkin der Wirbelkörper. — Weiterhin werden 7 Fälle von
chronischer Staphylokokken-Osteomyelitis der Wirbelsäule gezeigt, die zum Teil lange
verkannt waren und als Spondylitis tuberculosa angesehen waren (Näheres über
die letzten Fälle erscheint in Bruns’ Beitr. z. klin. Chir.).

VII. Sgalitzer-Wien: Röntgenuntersuchung schwer transportabler Kranker
im Krankenzimmer.

Auf der chirurgischen Klinik Prof. v. Eiselsberg in Wien besteht die Mög-
lichkeit Röntgenuntersuchungen an schwer transportablen Patienten im Kranken-
zimmer selbst vorzunehmen. Um dies durchzuführen, müssen drei Vorbedin-
gungen erfüllt sein. Es muß ein leicht beweglicher, fahrbarer Röntgenapparat
zur Verfügung stehen, wie diese ja heute von verschiedenen Firmen hergestellt.
werden. Wir verwenden den „Explorator‘ von Siemens & Halske, der sich vor-
züglich bewährt. Weiter muß, wenn es sich nicht um Aufnahmen, sondern um eine
Durchleuchtung handelt, eine „Unterbetteinrichtung‘ zur Verfügung stehen, um
die Röntgenröhre unter das Bett des Patienten oder unter einen Tisch, auf den der
Patient gelagert wird, bringen zu können. Eine solche „Unterbetteinrichtung“
wurde nach meinen Angaben von der Firma Siemens & Halske konstruiert.
Es ist dies ein wenige Kilogramm schwerer, an zwei Seiten zum leichteren Transport
mit Rädern versehener, viereckiger Holzrahmen, in dem ein Röhrenkästchen mittels
eines Rades nach allen Seiten hin frei beweglich ist. Das Röhrenkästchen ist
natürlich mit Blenden versehen, die leicht zu bewegen sind. Die „Unterbettein-
richtung“ ist geerdet; ein Funkenüberschlag auf Metallteile des Bettes kommt
nicht vor.

Schließlich muß für eine Durchleuchtung im hellen Krankenzimmer ein
Kryptoskop zur Verfügung stehen.

Die Stromzuleitung ist die gleiche wie für eine Höhensonne oder einen Diather-
mieapparat.

Wir verwenden diese Art der Untersuchung auf dem Krankenzimmer vor
allem bei Patienten mit Frakturen der unteren Extremitäten im Extensionsverband.
Der Extensionsverband bewährt sich bekanntlich bei der Frakturenbehandlung
in hervorragendem Maße und findet hier ausgedehnteste Anwendung. Er hat
neben anderen den Vorteil für sich, daß die verletzte Extremität frei liegt und
Beeinflussungen von außen her jederzeit zugänglich ist. Soll nun eine möglichst,
ideale Adaptation der Fragmente erzielt werden, muß eine wiederholte Röntgen-
kontrolle vorgenommen werden. Der Transport der Patienten in das Röntgen-
zimmer ist jedoch zeitraubend, für den Patienten beschwerlich und bringt noch den
großen Nachteil mit sich, daß durch die Erschütterung beim Rücktransport die
günstige Stellung der Fragmente, die durch geeignete technische Maßnahmen auf
dem Röntgenzimmer erzielt wurde, nur zu leicht wieder verloren geht.

Es entsteht daher von selbst die Forderung einer Röntgenkontrolle auf dem
Krankenzimmer selbst, wie sie ja bei uns auf der Unfallstation der Klinik in der
oben beschriebenen Weise durchgeführt wird.

Demonstration von einschlägigen Bildern.

Erster Sitzungstag. 63

Mit den primitiven Mitteln, wie sie während des Krieges zur Verfügung standen,
hat schon Walzel in seinem Feldspital Röntgenuntersuchungen seiner Patienten
mit Frakturen der unteren Extremität im Extensionsverband auf den Kranken-
zimmern improvisiert und dabei günstige Heilerfolge erzielt.

Die Untersuchung mit unserer modernen Apparatur erfolgt in der Weise, daß
die „Unterbetteinrichtung‘‘ unter das Bett des Patienten geschoben wird und die
Durchleuchtungen vorgenommen werden. Die verletzte Extremität wird in dorso-
ventraler Richtung vom Zentralstrahl durchsetzt. Es könnte nun den Anschein
erwecken, als würden bei dieser Strahlenrichtung nur seitliche Dislokationen der
Fragmente zu erkennen sein, Verschiebungen der Fragmente hingegen dorsal- resp.
ventralwärts uns entgehen müssen. Das ist aber nicht der Fall. Eine einfache
Überlegung lehrt, daß auch diese Dislokationen der Fragmente ein der Richtung
des Zentralstrahles nach dem Gesetz der parallaktischen Verschiebung, bei einer
leichten seitlichen Verschiebung der Röhre, zu erkennen sein müssen. Übrigens
besteht für jeden Ungeübten die Möglichkeit, diese Dislokation der Fragmente
nach der dorsalen oder ventralen Richtung mittels einer seitlichen Durchleuchtung
zu erkennen, die durch ein am Explorator angebrachtes und nach allen Seiten hin
freibewegliches Röhrenkästchen ermöglicht wird.

Die Durchleuchtung erfolgt bei der ‚„Unterbetteinrichtung‘“ durch die Draht-
matratze hindurch, die zwar etwas störend wirkt, jedoch die Konturen der Knochen,
auf die es bei der Frakturenreposition ankommt, deutlich erkennen läßt. Bei der
Untersuchung von Weichteilorganen, zum Beispiel des Magens, des Darmes, der
Lungen oder des Herzens, die an schwer transportablen Patienten natürlich nur
als Notbehelf auf dem Krankenzimmer vorgenommen wird, können wir uns nicht mit
einer Durchleuchtung durch die Drahtmatratze hindurch begnügen, da es sich
ja hier um viel feinere Details handelt. In diesen Fällen verwenden wir einen ge-
wöhnlichen Holztisch von der ungefähren Höhe eines Bettes, den wir an das Kran-
kenbett heranschieben; der Patient wird auf den Holztisch gelagert, die Unterbett-
einrichtung unter den Tisch geschoben und die Durchleuchtung auf dem Kranken-
zimmer mittels Kryptoskops vorgenommen. Bei Röntgenaufnahmen kann der
Patient natürlich im Bett belassen werden.

Der Firma Siemens & Halske in Wien sei für ihre freundliche und werk-
tätige Unterstützung meiner Bestrebungen und für die kostenlose Überlassung
der Apparatur an die Klinik besonderer Dank ausgesprochen.

VIII. Löhr-Kiel: Über Spontanheilung von Osteochondritis genu.

M. H.! Meines Wissens nach sind weder Frühfälle von der sog. „Osteochon-
. dritis dissecans‘‘ Koenigs mitgeteilt worden, noch röntgenologisch oder autoptisch
nachgewiesene Ausheilungen dieses Knochenknorpelprozesses. Ich möchte Ihnen
heute über röntgenologisch, in zwei Fällen sogar autoptisch kontrollierte Heilungen
bei dieser Krankheit berichten.

Eine Eigentümlichkeit meines Materials ist, daß sämtliche beobachteten
Osteochondritisfälle bei Patienten mit X-Beinen zur Beobachtung kamen und mit
einer Ausnahme Zufallsbefunde darstellen. Auffallend ist allerdings, daß gerade
solche Fälle mit hochgradigster X-Beinstellung diese Krankheit aufwiesen, ein
gewißlich nicht zufälliges Zusanımentreffen. Unter 20 Fällen mit X-Beinen wurde
3mal, also in einem durchaus auffälligen Prozentsatz die ‚„‚Osteochondritis‘ ge-
funden, immer an der typischen Stelle am Condylus medialis femoris. — 2 Pat.
mit insgesamt 3 erkrankten Kniegelenken konnten nachuntersucht werden. Bei
Fall 1 wird durch Röntgenbilder 2 Jahre nach der ersten Beobachtung eine Aus-
heilung bewiesen. Ein weiterer Fall 2 mit 2 erkrankten Kniegelenken wurde in
mehrwöchentlichen Abständen röntgenologisch kontrolliert und ein allmähliches

64 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Verschwinden der typischen Röntgenzeichnung des „osteochondritischen‘ Be-
zirks verfolgt. Auf der einen, linken Seite war röntgenologisch nach 4 Monaten,
auf der anderen, rechten Seite aber erst nach 11 Monaten eine Ausheilung
festzustellen.

Bei dem letzterwähnten Pat. konnte 12 Monate nach erstmaliger Beobachtung
der „Osteochondritis“ in beiden Kniegelenken eine auioptische Kontrolle beider
Kniegelenke gelegentlich einer Operation wegen Schlottergelenks vorgenommen
werden. Dabei erwies sich das rechte Kniegelenk, bei dem noch 1 Monat zuvor
deutlich ein röntgenologischer Befund erhoben werden konnte, als vollkommen
normal: Spiegelnde Gelenkflächen, keine Federung des Knorpels an typischer
Stelle. Auf der anderen Seite dagegen, wo vor 6 Monaten(!) zuletzt ein röntgeno-
logischer Befund erhoben werden konnte, fand sich ein linsengroßer Knorpelprozeß,
der höchstens 1/, des früheren „Mausbezirkes‘ einnahm. Histologisch zeigte sich,
daß dieser Bezirk wahrscheinlich eine Einbruchstelle des Knorpels, also eine Rand-
stelle der noch nicht gelösten ‚Maus‘ darstellte. Als Beweis werden hierfür er-
bracht: Subchondrale Marknekrosen (Axrhausen) mit der Färbung wie des Blutes
im van Giesonschnitt! Faserknorpelbildung aus dem Knochenmark heraus in die
Knorpelusur hinein sich fortsetzend, ferner der Befund von toten Knochen-
stückchen in den oberflächlichsten Knorpellagen der Usur, die durch das tägliche
Bewegungstrauma dort hinausgerieben wurden. Knochentrümmer wurden sub-
chondral nicht gefunden und deshalb angenommen, daß der tote subchondrale
Knochen (Azxhausen) substituiert oder neu gebildet worden ist im Laufe der langen
Heilungszeit von 1 Jahr. — Es macht Schwierigkeiten, die Knorpelveränderungen
an besprochener Stelle richtig zu deuten entweder als Arthritis deformans im Sinne
von Pommer oder als reparativer Prozeß, wird doch nach Arhausen der Vorgang
bei der Arthritis deformans als repserativer Art angesprochen. Die oberflächlichen
Knorpellagen fasern sich zwar auf unter Verlust von Knorpelzellen und deren
Knorpelzellhofbildung. In den tiefen Lagen aber ist eine energische Faserknorpel-
wucherung aus dem subchondralen Mark her festzustellen. Den vorliegenden
Prozeß als ‚‚reparativen‘‘ Vorgang anzusprechen gewinnt weiter eine Stütze durch
Bilder der Randpartie der Knorpelusur. In ihr sind nur noch die alleroberfläch-
lichsten Knorpellagen abgesplissen, darunter der Knorpel aber wieder einheitlich
gezeichnet, wenn auch noch etwas zellreicher als der normale Gelenkknorpel in
der Nachbarschaft. — Es gibt also eine Spontanheilung der sog. Osteochondritis
dissecans Koenigs, und zwar bis zur Schaffung vollkommen normaler, funktionell
vollwertiger Verhältnisse. Das Röntgenbild allein zeigt aber den vollkommenen
Abschluß einer solchen Ausheilung nicht an. — Die abnorm lange Heilungsdauer
wird festgestellt, was nach den Untersuchungen Arhausens und vor allem Leh-
manns (Rostock) nicht wundernimmt, da nach diesen Autoren die subchondrale
Knochennekrose langsam nach Durchbruch des „dissoziierenden‘“ Faserknorpel-
gewebes entweder durch Substitution des toten Knochens der subchondralen
Nekrose erfolgt oder durch flächenhafte Resorption. —

Wegen der Eigenartigkeit des Materials sollen allgemein gültige therapeutische
Forderungen, ob Operation oder nicht Operation, insbesondere bei noch fest-
sitzenden „Gelenkmäusen‘“ angezeigt ist, nicht aufgestellt werden, da in den be-
schriebenen Fällen durch andersgerichtete Beinachsenstellung und lange Bett-
ruhe für die Ausheilung der Osteochondritis dissecans“ besonders gute Ver-
hältnisse geschaffen sind. Weitere Beobachtungen, die diese Frage beantworten
sollen, sind im Gange. Lehmann berichtete auf dem nordwestdeutschen Chirurgen-
kongreß zu Rostock 1924 über eine röntgenologisch beobachtete Heilung einer
nichtgelösten Gelenkmaus am Ellenbogengelenk.

Erster Sitzungstag. "65

IX. BReschke-Greifswald: Zur Behandlung des X-Beines.

Reschke hat bei einem beidseitigen schweren X-Bein eines 16jährigen jungen
Mannes an Femur und Tibia außen in der Nähe der Epiphysenknorpel Elfenbein-
stifte eingeschlagen. Durch diesen einseitigen Reiz ist der Knochen auf der
Außenseite schneller gewachsen als auf der Innenseite. An Röntgen-Dispositiven
und Lichtbildern wird gezeigt, wie im Verlauf von 2 Jahren sich beide X-Beine
ohne jede andere Behandlung gerade gestreckt haben. Der junge Landarbeiter
hat kurz nach der Entlassung aus der Klinik sogleich seine Arbeit aufgenommen.

Ähnlich wie Reschke ist Schüler vorgegangen, der im Jahre 1889 in der Berliner
Medizinischen Gesellschaft über einen 13jährigen Jungen mit X-Bein berichtet,
dem er außen in die Gegend der Epiphysen Stahlnägel einschlug, die am 5. Tage
entfernt wurden. Mit nachfolgenden Massagen, Bädern wurde ein guter Erfolg
erzielt.

X. Kehl-Siegen: Beitrag zur Perthesschen Krankheit.

In einer Familie von 59 Mitgliedern, die sich auf 6 Generationen verteilen,
sind 26 Familienmitglieder von charakteristischen Beschwerden in den Hüft-
gelenken befallen. Der Untersuchungsbefund ergibt, daß Extension, Flexion
und Adduction normal ausführbar sind. Abduction und Rotation sind be-
hindert. Die Röntgenbilder der Hüftgelenke eines 22jährigen zeigen die
typischen Pilzformen, wie sie bei Perthesscher Krankheit zu finden sind.
Röntgenkontrolle 17 Jahre später ergibt, daß in beiden Hüftgelenken eine
weitere hochgradige Abflachung der Schenkelköpfe eingetreten ist, so daß sie
bis dicht zum Trochanter reichen. Auf dem dreieckigen Schenkelhalsrest,
der zwischen rechtem Kopfrand und Trochanter noch zu erkennen ist, liegt
ein etwa haselnußgroßer ovaler freier Gelenkkörper und erinnert an die Osteo-
chondritis dissecans König. Der Pfannenrand zeigt jetzt rechts wie links Verän-
derungen im Sinne der Arthritis deformans. Röntgenbilder der Füße dieses Patien-
ten zeigen rechts wie links das Bild der Köhlerschen Krankheit des Os metatarsale II,
dazu gleichartige Veränderungen am Os metatarsale I. Die zugehörigen Großzehen-
endphalangen tragen etwa l cm lange der Phalangenbasis an der Medialseite an-
sitzende Exostosen.

Die 29 jährige Nichte dieses Patienten bekam, ebenso wie 6 weitere Frauen im
Anschluß an die erste Geburt dieses Familienhüftleiden. Die Röntgenbilder dieser
Patientin zeigen kleine, vieleckige Femurköpfe und dicht unter dem oberen freien
Rand des Kopfes aufgehellte Stellen. Die Kniegelenke dieser Patientin zeigen im
Röntgenbild völligen Schwund der normalen Kondylenrundung. Im linken medialen
Condylus bestehen aufgehellte Stellen, die linsengroße stärkere Knochenschatten
umschließen. Rechts wie links ist der Kniegelenkspalt von’'normaler Breite und die
Tibia von normaler Beschaffenheit.

Diese Befunde beweisen, im Zusammenhang mit der Familiengeschichte, daß
es sich hier nicht um lokale Störungen handelt, sondern um eine Systemerkrankung.

Ätiologisch kommen niemals Traumen oder Infektionskrankheiten vor.
Diese Familiengeschichte beweist, daß ein ganz bestimmtes Moment vererbt wird,
welches in den Össificationsanomalien in Erscheinung tritt. Bei der Frage nach
dieser zunächst letzten Ursache ist es naheliegend, zu untersuchen, ob und welche
anderen Konstitutionsanomalien in dieser Familie gehäuft auftreten und ob ein
Zusammenhang bestehen kann.

In den Säuglingsjahren bestehen öfters schwere Ernährungsstörungen, ver-
bunden mit Wundsein und Ausschlägen, später Rachitis, Laryngospasmus, leichte
Skoliosen, Genua vulga, die nach Zeit ihres Auftretens an Rachitis tarda erinnern.
Ferner dünne, leicht kühle Haut, kühle, feuchte Hände und Füße, Krampfadern,

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht,) 5

66 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

flacher, schmaler Thorax; graziles Skelett. Besonders interessant ist ein femininer
Typus der Behaarung bei Männern. Bei Frauen weiterhin noch Myome und osteo-
malacieähnliche Erscheinungen bei der Gravidität. Bei allen leicht einsetzende
Katarrhe der Nasen und Bronchialschleimhäute. Es handelt sich demnach um
Symptome, die zur exsudativen, dystrophischen und spasmophilen Diathese ge-
rechnet werden, ferner solche der hypoplastischen bzw. asthenischen Konstitution.
Durch gewisse Momente wird die Aufmerksamkeit besonders auf eine nicht nor-
male Funktion der Keimdrüsen gelenkt. Die Anomalien im Knochenbau und die
spasmophilen und asthenischen Symptome weisen ferner auf eine Beteiligung der
Epithelkörperchen hin. Bei den innigen Beziehungen der inkretorischen Drüsen
und unserer ungenügenden Kenntnis der Sekrete ist eine genaue Abgrenzung
zwischen den einzelnen Drüsen nicht möglich. Vererbt wird demnach mit großer
Wahrscheinlichkeit eine abnorme Funktion innersekretorischer Drüsen, die mit
oder ohne Hinzutreten innerer oder äußerer Schädigungen dann auch die Ossi-
ficationsanomalien im Sinne Perthes-Köhlerscher Krankheitsbilder bedingt.

XI. Kleinschmidt-Leipzig: Die Histologie der aperiostalen Knochenneu-
bildung.

M.H.! Ich habe schon im vorigen Jahre an dieser Stelle über Experimente
berichtet, die die aperiostale oder metaplastische Knochenbildung zum Ziele hatten.

Die Experimente wurden so angestellt, daB am Femur das Periost oder Mark
oder beides gleichzeitig mit einem Corticalisstück von ca. lcm entfernt wurde.
Die Entfernung des Periostes und Markes geschah in größter Ausdehnung, d. h.
bis an die anstoßenden Gelenke und durch Abschaben mit einem Knochenmesser
bzw. durch Auslöffeln der Markhöhle. Der Defekt wurde durch ein Drahtgestell,
das fest an die entblößten Fragmente fixiert wurde, überbrückt und aufrecht-
erhalten und dadurch gleichzeitig die Funktion der Extremität ermöglicht. Eine
Serie von Kontrollversuchen am einfachen Knochenbruch unter Erhaltung von
Periost und Mark diente zur Beurteilung der Folgen des operativen Eingriffes an sich.

An einer Reihe von Röntgenbildern konnte gezeigt werden, daß trotz ausgiebigster
Entfernung von Periost und Mark Knochenbrücken außerhalb der Fragmente
entstanden, die nach 8—16 Wochen eine völlig feste knöcherne Verbindung der
beiden Fragmente herbeiführten.

Die ersten Callusschatien zeigten sich nach 14 Tagen bis 3 Wochen, und zwar
meist gleichzeitig und herdförmig im Verlauf der späteren Knochenbrücke, d. h.
sowohl in der Mitte des Defektes, als auch an den Enden, wo die Brücke auf den
Fragmenten aufsaß, so daß der Gedanke, daß es sich dabei nur um periostale
Knochenneubildungen handeln könnte, abgelehnt werden mußte.

Die Experimente wurden nun im letzten Jahre im selben Sinne in großer
Zahl fortgesetzt. Heute möchte ich an einer Reihe von Mikrophotogrammen über
die histologischen Befunde, die dabei erhoben werden, berichten.

Von den einfachsten Verhältnissen eines einfachen Knochenbruches möchte
ich ausgehen.

Das erste Bild zeigt den Knochen mit der periostalen Callusbrücke nach 3 Wo-
chen, das zweite den dazu gehörigen Schnitt mit der periostalen typischen Knochen-
bildung, teilweise auf knorpeliger Grundlage.

Das dritte Bild stammt von einem Tier, bei dem das Periost und Mark erhalten
blieben, aber mit dem ernährenden Muskelmantel im Zusammenhang mit dem
Messer losgelöst waren. Hier findet sich nach 4 Wochen eine deutliche Brücke,
die mehrere einzelne Callusherde aufweist. Im mikroskopischen Bilde, das aus der
Mitte der Brücke stammt, ebenfalls neugebildeter Knochen, teilweise auf knor-
peliger Grundlage.

Erster Sitzungstag. 67

Das nächste Bild zeigt ein Präparat, bei dem das Periost mit dem umgebenden
Muskelmantel und das Mark vollständig entfernt wurden. Nach 12 Tagen sieht
man eine Fraktur des distalen Fragmentes mit Dislocatio ad axim. Das Fragment
haftete aber noch in der Drahthose, und das Tier lief auf der Extremität herum.
Die Funktion blieb also erhalten. Im Röntgenbilde sieht man entfernt von den
Periostresten einen kleinen Callusschatten. Daß dieser Schatten der Anfang einer
Callusbildung ist, kann damit bewiesen werden, daß in analogen Bildern in fort-
geschritteneren Stadien mehrere solche Herde auftreten, aus denen sich dann schließ-
lich die ganze Brücke zusammensetzt.

Das mikroskopische Präparat von dem nach 12 Tagen getöteten Tiere stellt
den von dem Knochen abgelösten Periostrest mit der umgebenden Muskulatur
des proximalen Fragmentes dar. Das Periost ist mit Fibroelastica und Cambium-
schicht erkennbar, aber ohne daß eine beginnende Callusbildung zu erkennen wäre.
Das zweite mikroskopische Präparat ist mehrere Zentimeter weiter distalgewonnen.
Es stellt das aus dem Muskelbindegewebe zwischen den einzelnen Muskelstümpfen
hervorgegangene Keimgewebe vor. Das Keimgewebe besteht aus jungen Binde-
gewebszellen, die sich an der Grenze gegen die Fragmente epithelartig angeordnet
haben. Sie könnten für Osteoblasten gehalten werden und sind morphologisch
von solchen nicht zu unterscheiden. In der Tiefe des Gewebes finden sich oft größere
Haufen solcher Zellen. An einzelnen Stellen nehmen sie die Form und Anordnung
von Chondroplasten an und bilden größere Herde knorpelartigen Gewebes. In
diesen Herden treten wahrscheinlich die ersten Verkalkungen und Verknöcherungen
auf. Eine Knochenneubildung ist in diesen Präparaten noch nicht zu sehen. Der
im Röntgenbilde festgestellte Herd konnte in den mikroskopischen Schnitten nicht
aufgefunden werden. Die Zeit von 12 Tagen ist aber auch für eine Knochenneu-
bildung noch zu kurz, und auch an den Periostresten war noch keinerlei periostale
Callusbildung zu erkennen.

Ein weiteres Präparat stammt von einem auf dieselbe Weise vorbehandelten
Tiere. Das Tier wurde nach 21/, Wochen getötet. Das mikroskopische Bild ist
aus der Mitte der Weichteilbrücke entnommen, die knorpelige Konsistenz hatte.
Mitten in dem schon faserigen Bindegewebe findet sich ein kugelig erscheinender
Herd, der mit den Knochenneubildungen des Periostes noch nicht in Verbindung
stand. Ganz exakt konnte das allerdings nur nach der einen Seite nachgewiesen
werden, da das andere Ende bereits von dem Blocke abgeschnitten war. Mitten im
Bindegewebe ist ein knorpeliger Herd zu sehen, dessen Grundsubstanz zum Teil
verkalkt, zum Teil bereits verknöchert ist. Die Knorpelzellen sind in den Knochen
eingeschlossen. In den zentralen Abschnitten finden sich Markhöhlen mit Gefäßen
und an den Knochenbälkchen Osteoclasten- und Osteoblastensäume, die den wei-
teren Umbau des Knochens in echten lamellären Knochen besorgen.

Die Entstehung eines Bindegewebsknochens ohne knorpelige Vorstufe ist in
den folgenden Präparaten zu sehen. Sie stammen von einem ebenfalls durch Peri-
ostentfernung vorbehandelten Tiere, das erst nach 10 Wochen getötet wurde.
Die Schnitte sind Längsschnitte aus der Mitte der einzelne Knochenherde ent-
haltenden Brücke. Die Herde stehen bereits teilweise miteinander in Verbindung,
sind aber auch teilweise noch völlig isoliert.

Hier ist auf dem ersten Präparate bei schwacher Vergrößerung das Fort-
schreiten der Verkalkung der Bindegewebsbündel sehr deutlich zu erkennen, ohne
daß sich zunächst in der Struktur des Gewebes etwas änderte. Es entsteht ein
typischer Bindegewebsknochen durch Verkalkung der Grundsubstanz, der einen
Teil der Bindegewebszellen einschließt. Ein Teil der Zellen lagert sich längs der
Spalten osteoblastenartig an die verkalkten Bündel an. Diese Zellen nehmen eine
mehr kubische Form an. Die an den Gefäßspalten des Bindegewebes verlaufenden

5%

68 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Gefäße zeigen ein stärkeres Lumen, verzweigen sich und umgeben sich mit Mark-
gewebe. In diesen Markräumen treten Osteoclasten und Osteoblasten auf, die für
den weiteren Umbau des neugebildeten Knochengewebes von Bedeutung sind.
Die Gefäße und die neugebildeten Zellen gehen mit großer Wahrscheinlichkeit
aus den entsprechenden Gebilden des Bindegewebes hervor, doch konnte das trotz
gelungener Gefäßinjektion bisher nicht mit Sicherheit nachgewiesen werden.

Die letzten Bilder sind nach Präparaten eines auf dieselbe Weise vorbehandelten
Tieres angefertigt. Die Knochenbrücke ist vollkommen fest und knöchern.

Das Röntgenbild läßt die vollendete Knochenbrücke mit Markhöhle erkennen.

Das mikroskopische Präparat des Querschnittes dieser Brücke beweist, daß
aus dem Bindegewebsknochen lamellärer Knochen entstanden ist mit fast voll-
endeter Corticalis und Haversschen Systemen. Dieses Stadium ist nach 16 Wochen
erreicht worden.

Aus meinen mikroskopischen Untersuchungen glaube ich die folgenden Schlüsse
ziehen zu dürfen.

Trotz weitgehender Entfernung von Periost und Mark, die auch eine Zer-
störung der normalen Gefäßversorgung des Knochens bedingt, bildet sich, unab-
hängig von den von den Periost- und Markresten ausgehenden Knochenneubildungen
ein Ersatzknochen, teilweise auf knorpeliger Grundlage, teilweise direkt aus dem
Bindegewebe. Dieser Knochen entsteht nur bei erhaltener Funktion aus dem
Granulationsgewebe, das vom Muskelbindegewebe seinen Ausgang nimmt. Der
Knochen bildet sich in zunächst unzusammenhängenden Herden fast immer auf
der medialen Seite des alten Knochens. Diese Herde schließen sich allmählich zu
einer fortlaufenden Brücke zusammen und fußen auf den wahrscheinlich von den
zurückgelassenen Periostresten ausgehenden Knochenneubildungen. Die Entstehung
auf der medialen Seite des alten Knochens hängt wahrscheinlich mit dem Verlaufe der
A. femoralis zusammen, die die beste Gefäßversorgung der Innenseite gewährleistet.

Die erste Entstehung eines Callusherdes konnte bisher nicht beobachtet
werden, doch ließen sich im Granulationsgewebe neuentstandene knorpelige Herde
nachweisen. Wenn man aber aus der Art, wie einzelne Herde sich vergrößern,
auf die Entstehungsart schließen darf, so verkalkt zuerst die Grundsubstanz des
Knorpels oder der Bindegewebsbündel, während die Knorpel- oder Bindegewebs-
zellen als Knochenzellen eingeschlossen werden. Der Umbau des Ersatzknochens
in lamellären Knochen tritt nach Herstellung der Gefäßversorgung ein. Die Gefäße
sind im Bindegewebe vorgebildet. Den eigentlichen Umbau besorgen Osteoclasten
und Östeoblasten, die sich in dem um die Gefäße entstehenden Markräumen bilden.
Mit den Periost- uhd Markgewebsresten und ihren knochenbildenden Zellen hat
diese Knochenbildung nichts zu tun.

XI. Nagel-Berlin: Wert der vergleichenden Photographie in der plasti-
schen Chirurgie. (Nicht eingegangen.)

XIII. Herbert Peiper-Frankfurt a. M.: Über die Darstellung raumbeengen-
der Prozesse des Rückenmarks (Myelographie).

P. Krause und A. Simons waren wohl die ersten, die den Vorschlag resp.
Versuch machten, zur Höhenbestimmung eines: Rückenmarkstumors kontrast-
gebende Substanzen in den Liquorraum einzuspritzen (s. Dtsch. med.
Wochenschr. vom 6. VI. 1912). Das Verdienst, eine praktisch brauchbare
Methode in der Lipiodoldiagnostik gefunden zu haben, gebührt Sicard
(1921). Peiper führt seit längerer Zeit an der Schmiedenschen Klinik in
Frankfurt a. M. die Myelographie mit 40% chemisch reinem Jodipin aus, einem
dem Lipiodol nahe verwandten, in der Röntgendiagnostik seit langer Zeit be-

Erster Sitzungstag. 69

kannten Jodöl, sich in der Technik i. a. Sicard anschließend. Injektion von 2 cm
Jodipin stets oberhalb des Tumors. i. a. suboccipital; lumbale Injektion kann dia-
gnostische Fehlerquellen ergeben. Serienaufnahmen in Schräglage sind noch Tage
nach der Injektion erforderlich.

Peiper unterscheidet 3 myelographische Typen der Darstellbarkeit von Tumoren,
für die eine große Zahl von Röntgenbildern gebracht werden. Der Charakter dieser
Tumoren wurde von Schmieden und Peiper operativ festgestellt.

1. Typ: Totaler Stopp des Jodipins an der oberen T’umorgrenze auf Dauer.

2. Typ: Ein größerer Teil des Jodipins bleibt an der oberen Tumorgrenze
liegen; der andere Teil tritt nach unten durch oder legt sich auf Dauer den Flanken des
Tumors an.

3. Typ: Zunächst wie Typ 1 oder Typ 2; nach 24 Stunden ist aber bereits alles
Jodipin nach unten durchgetreten.

Es gelingt i. a. nicht, aus der unteren Jodipinsilhouette Sicheres über die Art
des Tumors auszusagen. Jedoch konnte Peiper auch Fälle beobachten, bei denen
man auf einen extramedullären, glattwandigen Tumor aus dem Myelogramm
schließen konnte. Unter günstigen Umständen erhält man deutliche Bilder des
Rückenmarks selbst mit Gefäßzeichnung. Häufiger wird die Arachnoidealstruktur
(Lig. denticulatum, Wurzelabgänge) sichtbar. Auch die Darstellung der Cisterna
cerebello-medullaris gelang nach Füllung mit 1l ccm Jodipin. Iniramedulläre
Tumoren können im Beginn versagen. Dagegen gelang es mehrfach, Tumoren
myelographisch und dann operativ zu verifizieren, die neurologisch nicht fest-
stellbar waren. Gewisse Schwierigkeiten ergeben sich bei der Zerstückelung des
Jodipins. Erfahrung in Verbindung mit neurologischer Überlegung ergibt aber wohl
stets ein klares Bild des Prozesses.

Eine zweite, besonders wichtige Indikation für die Myelographie sieht Peiper
in den frischen Wirbelfrakturen, die mit gröberen Markschäden einhergehen. Hier
gelang es ihm mehrfach, die Abgrenzung von Fällen mit gewöhnlicher Commotio oder
Laesio der Medulla von der knöchernen Dauerkompression zu führen und so die Frage
zu lösen, welche Wirbelfrakturen mit Markschäden der operativen Therapie gehören.
Auch Durarerleztungen ließen sich myelographisch vor der Operation erkennen.

Dann aber ließ sich auch zeigen, daß ein Teil von Spätschäden des Marks nach
Wirbelfrakturen ihre Ursache in Adhäsionen und Duranarben hat. (Chronische,
traumatische Arachnoiditis.) Wie weit diese Fälle operativ sind; entscheidet der
neurologische Befund.

Eine 3. Indikation für die Myelographie ergeben unklare Fälle, bei denen es
sich um die Differentialdiagnose zwischen Myelitis und chronischer Arachnoiditis
handelt. Z. B. wie in einem von Peiper operierten Fall, bei dem es nach ausgeheilter
Pneumokokkenmeningitis nach Monaten zu spastischer Paraplegie der unteren
Extremitäten kam. Die Myelographie ergab eine totale Obliteration des Liquer-
raumes infolge Arachnoiditis chronica in der Höhe der neurologischen Schädigung.

Die Myelographie wird sich zweifellos noch weiter ausbauen lassen. Vor allem
sind Erfahrungen zu sammeln. Die Methode als solche ist ungemein überzeugend
und, wie von Peiper und Klose experimentell gezeigt wurde, in indizierten Fällen
von sicherer Hand bedenkenlos ausführbar.

XIV. Heile-Wiesbaden: Die Bedeutung der Röntgenuntersuchung für die
Diagnose des Pylorusspasmus der Säuglinge und für die Erkennung der
Dauerheilung der Erkrankten.

Zur Klärung der Diagnose des Pylorusspasmus kommen differentiell 3 Krank-
heitsbilder in Frage. 1. Die rein spastische Erkrankung auf konstitutioneller An-
lage. 2. Die örtlich spastische Erkrankung des Magenausgangs mit Muskeltumor-

70 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

bildung und 3. spastische Magenretentionserscheinungen, die zurückgeführt werden
müssen auf Stenose, weiter unterhalb am Duodenum, Dünndarm usw. Normal ist
der Säuglingsmagen nach 3 Stunden leer. Beim konstitutionellen Spasmus ohne
Tumor ist der Magen nach 3 Stunden ebenfalls leer, nur beginnt die Öffnung des
Pylorus beim Spasmus wesentlich später wie normal, oft erst eine halbe oder 1Stunde
nach der Mahlzeit. Beim Spasmus mit Muskeltumor ist die erste Öffnung des
Pylorus noch mehr verlangsamt wie bei der rein spastischen Erkrankung, außer-
dem ist aber der Magen noch nach 3 Stunden zum größten Teil gefüllt. Vortragender
macht auf die Bedeutung der Röntgenaufnahmen aufmerksam, einmal auf die
differenzielle Diagnostik, dann für die Indikation, ob operiert werden soll oder nicht.
Auf die Weise werden Kinderarzt undChirurg sich besser vereinbaren können. Wäh-
rend die starke Retention nach 3 Stunden noch nicht allein auf einen Pylorustumor
zurückgeführt werden muß, da sie auch durch tiefere Darmstenose hervorgerufen
werden kann, ist umgekehrt ein Magen, der nach 3 Stunden im wesentlichen leer
ist, niemals ein Pylorusspasmus mit Muskeltumor. So demonstriert Vortragender
Bilder, die einmal die späte Öffnung des Magens bei Pylorustumor zeigen und die
andererseits noch den fast völlig gefüllten Magen bei echtem Pylorustumor 3 Stunden
nach der Mahlzeit zeigen. Andererseits demonstriert Vortragender Bilder, von
Kindern, die nach 3 Stunden im wesentlichen leeren Magen haben, die aber unter
der sicheren Diagnose des echten Pylorusspasmus trotzdem operiert waren, weil
man das klinische Bild für maßgebender gehalten hatte als das Röntgenbild. Ist
in diesen Grenzfällen ohne Frage die Bedeutung des klinischen Bildes überlegen, so
muß für die Indikation zur Operation das Röntgenbild um so bedeutungsvoller sein.

Besonders interessante Aufschlüsse gab das spätere Röntgen der früher operierten
Kinder. 14 operierte Kinder wurden bis zu 5!/, Jahren nach der Operation ge-
röntgt. Alle Kinder waren klinisch nach der Operation gesund, keines der Kinder
hat jemals ein Rezidiv der Krankheit wieder gehabt. Geröntgt wurden die Kinder
nur auf den Wunsch des Vortragenden, der die normale Rückbildung der Magen-
funktion im Röntgenbild studieren wollte. Überraschenderweise hat sich nun in
allen Fällen eine ausgesprochene krankhafte Retention gezeigt, trotz der klinischen
Gesundheit. Diese Verhaltung im Magen nach 3 Stunden war noch 4 Jahre nach
der Operation so ausgesprochen, daß in einzelnen Fällen mehr wie die Hälfte im
Magen zurückgehalten war. In anderen Fällen blieb ein dauernder Fleck am Magen-
ausgang usw. Richtig normale Entleerung, frei sein vom Brei nach 3 Stunden,
fand sich nur bei dem Kinde, das die Operation schon 5!/, Jahre hinter sich hatte.
Vortragender schließt daraus, daß durch die Operation, die nach Ramstedt in der
Einkerbung des Muskeltumors besteht, die Pylorusstenose regelmäßig so weit
beseitigt wurde, daß praktisch die Kinder gesund gediehen. In Wirklichkeit blieb
aber die spastische konstitutionelle Anlage des Magens noch länger bestehen, so daß
trotz der durch die Operation beseitigten Pylorusenge der Magen sich nicht entleeren
konnte, weil spastische Kontraktion des Antrums normale Magenentleerung un-
möglich machte. Erst bei dem einen Kinde nach 5!/, Jahren hat sich die spastische
Kontraktionsneigung so weit beruhigt, daß der Magen nach 3 Stunden leer war. Dem-
nach ist bei der pylorusspastischen Erkrankung das Primäre ohne Frage die spasti-
sche konstitutionelle Anlage. Erst sekundär tritt hierzu der Pylorustumor. Wird
die Gefahr durch den Pylorustumor durch die Operation beseitigt, so braucht der
Körper noch lange Zeit, um die Anlage zur spastischen Konstitution auszuheilen.

XV. Blumberg-Berlin: Catgutsparverfahren (Kinematographische Demon-
stration).

Die Unterbindungs- und Nahttechnik hat bekanntlich ihre kleinen Tücken, die
dem Operateur gelegentlich recht lästig werden können. So z. B. kommt es beson-

Erster Sitzungstag. 71

ders bei fetten Patienten vor, daß die Finger beim Knüpfen vom Catgutfaden abgleiten,
da auch dieser durch das Fett schlüpfrig geworden ist. Man muß dann zu umständ-
lichen und zeitraubendene Hilfsmethoden seine Zuflucht nehmen. Unangenehm ist
auch bei festem Knüpfen das Einschneiden des Fadens in die Haut der knüpfenden
Finger; hierdurch entstehen besonders an der Beugeseite der distalen Fingergelenke
kleine Verletzungen, die schmerzhaft sind und auch als Schlupfwinkel für Bakterien
als nicht ungefährlich angesehen werden können; so habe ich in ihnen, bei sonst
gut desinfizierten Händen Streptokokken nachweisen können. Bei raschem Nähen
ferner kommt es gelegentlich vor, daß versehentlich der durch den Stichkanal ge-
führte Faden aus ihm herausgezogen wird, so daß dieselbe Naht noch einmal an-
gelegt werden muß. Für die instrumentierende Schwester ist weiterhin, wenn zahl-
reiche Knopfnähte rasch nacheinander gelegt werden, das häufige Einjädeln eine
nicht immer leichte Aufgabe, die gelegentlich auch zu einer unfreundlichen Be-
merkung des Operateurs über die Schwester Anlaß gibt. Auf einem anderen Ge-
biete liegt ein Übelstand, der gerade in der heutigen Zeit von besonderer Bedeutung
ist: Es ist der hohe Preis des Catguts. Ein Operateur erkundigt sich erfahrungs-
gemäß nur sehr selten danach, wieviel Catgut bei einer Operation verbraucht wird.
Ich habe bei vielen Operationsschwestern nachgefragt und kann berichten, daß
für eine größere gynäkologische Laparotomie im allgemeinen 3—4 und noch mehr
Schachteln Catgut gebraucht werden, d. h. also eine Menge Catgut, die 10—12 Mark
und noch mehr kostet. Bedenkt man die große Zahl von Operationen, die im Laufe
eines Jahres ausgeführt werden, so ist es klar, daß der Etat einer Klinik durch die
Kosten für das Catgut schwer belastet wird, und das gilt nicht nur für unser ver-
armtes Deutschland, sondern auch im Ausland werden die Ausgaben für das Catgut
als sehr hoch empfunden. Bedenkt man andererseits, daß von dem verbrauchten
Catgut nur ein ganz kleiner Bruchteil, nur 5 oder höchstens 10%, in der Wunde
verbleiben, die übrigen etwa 90% im eigentlichen Sinn des Wortes weggeworfen
werden, so leuchtet ein, daß, wenn diese 90%, ganz oder fast erspart werden könnten,
das Catgut im Gebrauch sehr billig zu stehen käme, d.h. für eine größere gynä-
kologische Laparotomie oder eine umfangreiche Mammaamputation nur etwa
I—2 Mark. Für die ersparte Summe könnte man sich manche nützliche Anschaffung
für die Klinik leisten, die man sich sonst vielleicht versagen muß.

Das im Film in seiner praktischen Anwendung gezeigte Verfahren nach Blumberg
vermeidet die genannten Übelstände: Es besteht darin, daß am freien Ende eines
beliebig langen Catgutfadens eine kleine Metallplombe angepreßt wird; diese Plombe
gibt den Fingerspitzen einen festen Halt, so daß man vom ganz kurzen Fadenende
von elwa 3cm aus einen Knoten zuverlässig knüpfen kann; das Knüpfen läßt sich
überdies rascher ausführen als bei langen Fadenenden, weil der Weg, den die
Plombe am kurzen Fadenende zurückzulegen hat, wesentlich kürzer ist. (Es ist
darauf zu achten, daß beim Knüpfen die Fingerspitzen nicht nur die Plombe,
sondern auch den der Plombe unmittelbar benachbarten Teil des Catgutfadens
umfassen und der Zug hauptsächlich an diesem Teil des Catgutfadens, nicht an der
Plombe selbst ausgeübt wird; die Plombe dient vielmehr dazu, das Abgleiten der
Finger mit Sicherheit zu verhindern.) Nachdem der Unterbindungsknoten geknüpft
und der Faden sowie die Plombe von dem Knoten abgeschnitten ist, ist der Faden
nur um etwa 2—dcm kürzer als er ursprünglich war. An sein freies Ende wird
nun wiederum eine Plombe angepreßt und eine 2. Unterbindung in gleicher Weise
gelegt, welche ebenfalls nur 2—3cm des Fadens verbraucht. Nach Abschneiden
dieses Knotens wird an das Ende desselben Fadens eine 3. Plombe gelegt und
eine 3. Unterbindung gemacht, es folgt eine 4., 5. usw. bis etwa 8. Unterbindung,
bis der Faden fast ganz aufgebraucht ist. Was für die Unterbindungen gilt, gilt in
gleicher Weise für die Anlegung von Knopfnähten; auch diese werden vom ganz

12 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

kurzen Fadenende aus geknüpft, und man kann so 5 oder 6 Knopfnähte von einem
Faden legen, wobei noch der Vorteil besteht, daß die einmal eingefädelte Nadel
für alle diese 5 oder 6 Knopfnähte eingefädelt bleibt, ohne daß von neuem eingefädeli
werden muß.

Für die praktische Brauchbarkeit des Verfahrens ist es von ausschlaggebender
Bedeutung, daß das Plombieren der Catgutfäden, das von der Operationsschwester
ausgeführt wird, sehr rasch von statten gehen kann. Die hierzu dienende Zange
arbeitet deshalb zum Teil automatisch, sie ist aber ein durchaus nicht kompliziertes
Instrument, das in seine Teile zerlegbar ist und zum Sterilisieren ebenso wie die
aus 20 Plomben bestehenden Plombenstangen mit den übrigen Instrumenten aus-
gekocht wird. Das Zangenmaul steht in Verbindung mit einem Führungerohr, in
welches eine Plombenstange so tief wie möglich eingeführt wird; dann befindet
sich die 1. Plombe ganz im Zangenmaul und die Schneide des Zangenmauls steht
genau über der Verbindungsbrücke zwischen 1. und 2. Plombe. Dieses schneiden-
förmige Ende des Zangenmauls schneidet beim Schließen der Zange zu derselben
Zeit, wo die Plombe auf den Catgutfaden gepreßt wird, die 1. Plombe von der
Plombenstange ab. Das Plombieren besteht im Einführen des Fadenendes in die
Bohrung der Plombe und im Zudrücken der Zange; beim Nachlassen des Druckes
springt durch Wirkung einer Spreizfeder die Zange auf und die am Faden be-
festigte Plombe springt aus dem Zangenmaul heraus. Unmittelbar danach rückt
automatisch durch Wirkung einer Feder die nächste Plombe an die Stelle der
eben verwendeten in das Zangenmaul ein, und es kann eine neue Plombierung
des Fadens beginnen.

Schwestern sind bisweilen für neue Verfahren nicht leicht zugänglich; ihnen
sei gesagt, daß die Methode sehr schnell und leicht zu erlernen ist; ferner, daß die
Bohrung der Plombe, welche aus weichem Metall besteht, nach Belieben erweitert
werden kann durch Einführen einer Stopfnadel z. B. (selbstverständlich nicht
während der Operation, sondern zu anderer Zeit im Vorrat), und schließlich, daß
tm Anfang, d. h. bei den ersten Operationen, bei denen das Verfahren angewendet
wird, zum Teil plombierte, zum Teil unplombierte lange Fäden verwendet werden
können; die Übung wird dann rasch dazu bringen, ausschließlich plombierte Fäden
anzuwenden.

Der vorgeführte Film zeigt, wie das Verfahren praktisch angewendet wird, sowie
daß das Plombieren nur wenige Sekunden erfordert und wesentlich rascher auszuführen
ist als das Knüpfen eines Fadens; der Verbrauch an Catgqut beträgt nur etwa 10—20%,
des Normalverbrauches.

Schluß 10!/, Uhr. -

Zweiter Sitzungstag.

Donnerstag, den 16. April 1925.
Vormittagssitzung 9—-1 Uhr.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Ich eröffne die Sitzung und erteile das
Wort Herrn Perthes zum II. Hauptthema.

10. Perthes-Tübingen: Darmverschluß. (Selbst zu Protokoll.) (S. Teil II,
S. 303 der Verhandlungen.)

Aussprache zu 10.

Wilhelm Braun-Berlin: Herr Perthes hat mich aufgefordert, zu seinen
Leitsätzen das Wort zu ergreifen. Ich tue es gern und stelle fest, daß wir in den
bedeutsamsten Punkten weniger Gegensätzliches als Übereinstimmendes haben.
Der Gegensatz liegt glücklicherweise in Fragen von sekundärer Bedeutung.

Zweiter Sitzungstag. 73

Wir stimmen zunächst darin überein, daß die chirurgische Beseitigung des
aufgestauten Darminhalts das beste Mittel zur Verhütung der Darmlähmung
und zur Wiederherstellung normaler Darmfunktion und der Darmzirkulation ist.
Von theoretischen Erörterungen darüber, welche Rolle dabei der Darminhalt
für den Verlauf des Darmverschlusses spielt, sehe ich hier ab. Meiner Ansicht
nach ist die Diskussion über diese Frage etwas auf einem toten Punkt an-
gelangt.

Übereinstimmung besteht zwischen uns weiter in der Betonung des Stand-
punktes, daß wir uns Abknickungsverschlüssen — wie ich hinzufügen will: über-
haupt den einfachen Querschnittverlegungen des Darms — gegenüber anders
operativ einzustellen haben als gegenüber den zerstörenden Verschlußformen.
Bei den Abknickungen müssen wir langwierige Eingriffe möglichst vermeiden
und die Enterostomie bevorzugen. Bei einer solchen Einstellung den Abknickungen
gegenüber fällt für diese große Gruppe der Verschlüsse die Erörterung der Frage
der Eventration weg. Der Hauptgegensatz zwischen Herrn Perthes und mir
tritt in der Frage hervor, wie wir uns den zerstörenden Verschlüssen gegenüber
operativ zu verhalten haben. Im Gegensatze zu Herrn Perthes vermeide ich,
wenn möglich, unnötiges Auspacken des Darms. Ich glaube, daß ein so feiner
Beobachter wie Herr Perthes doch auch recht oft dazu in der Lage ist. Herr
Perthes kann mindestens so gut wie ich einen Invaginationstumor oder eine
strangulierte Schlinge von einem Schnitt aus fühlen und weiß es ebenso gut wie
ich, vor der Operation; und dann, glaube ich, werden wir beide wohl den Eingriff
nicht unnötig vergrößern. Ich möchte mich aber auch gegen den Verdacht wehren,
als ob ich da zaghafte und unvollständige Operationen machte, wo ich das Gefühl
habe, daß ich mit einem weitgehenden Auspacken des Darms sicherer und scho-
nender zum Ziele komme.

Am allerunerfreulichsten sind nach unserer übereinstimmenden Ansicht die
vorgeschrittenen Fälle der zerstörenden Formen. Dem Vorschlage des Herrn
Pertkes, den Darm in Fällen mit hochgradiger Aufstauung und Auftreibung vor
dem Aufsuchen des Hindernisses zu entleeren, stimme ich bei. Wenn sich solche
vorgeschrittenen Fälle der zerstörenden Formen in größerer Zahl im Material
des einzelnen finden, dann bleiben die Gesamtergebnisse trotz aller Mühe und
trotz aller technischen Verbesserungen nicht befriedigend. Ich schließe mich
Herrn Perthes an: Der ganze Fortschritt. steht und fällt mit der Durchsetzung
der Frühoperation. Wir müssen mehr als bisher und mit aller Energie in unseren
eigenen Reihen und in den Reihen der praktischen Ärzteschaft darauf hinwirken,
daß die Fälle früher in unsere Hand kommen.

W. Körte-Berlin: M.H.! Lassen Sie mich Ihnen ganz kurz meine persön-
lichen Erfahrungen über Darmverschluß vom Jahre 1890 bis zum Jahre 1924
mitteilen, die zum größten Teil mit den Grundsätzen übereinstimmen, die Herr
Kollege Perthes uns soeben vorgetragen hat Sie beziehen sich auf 236 Operationen
nur wegen vilaler Indikation mit einer Gesamtsterblichkeit von 42,8%. Dazu
rechne ich alle diejenigen Verschlußarten, bei denen die Integrität der Darmwand
durch den Verschluß gefährdet ist. Ich unterscheide mich da in dem kleinen
Punkte von Herrn Kollegen Perthes, daß ich den Verschluß durch Gallensteine
auch unter die vitalen Indikationen rechne, nachdem ich unter 15 Fällen 3 mal
schwere Perforationsperitonitis dabei gefunden habe und 2mal eine Darm-
resektion habe machen müssen, weil der Stein sich bereits seinen Weg durch die
Darmwand gesucht und sich bereite durch sie hindurchgearbeitet hatte.

Nun zur Frage der Heilung durch innere Behandlung bzw. der Spontan-
heilung/ Als ich meine Tätigkeit im Krankenhaus am Urban im Jahre 1890
begann, war es dort wie auch sonstwo Sitte, daß der Ileuspatient zunächst auf

74 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

die innere Abteilung kam. Auf dieser wurde er beobachtet; es wurde eine Anzahl
gründlicher Untersuchungen vorgenommen, es wurde nachgesehen, ob Indican
im Urin war usw., dann kamen die inneren Kollegen nach einiger Zeit zu mir
und sagten: „Wir haben da einen Darmverschluß, der sich nicht bessern will; wollen
Sie nicht einmal sehen, ob Sie den Fall operieren können?“ Nachdem ich meine
inneren Kollegen, die mir darin aufs verständnisvollste entgegenkamen, überzeugt
hatte, daß diese Methode nicht gut sei, wurde etwa seit 1900 der Ileuspatient
unmittelbar auf die chirurgische Abteilung aufgenommen und erst seitdem habe
ich Freude an der Operation gehabt, weil die Erfolge sich mehrten. Ich habe
meine Fälle nach den Ergebnissen und nach der zeitlichen Reihenfolge in ver-
schiedene Fünfzigergruppen eingeteilt. Ich habe angefangen mit 53 und 56%
Mortalität, und dann sind die Erfolge gestiegen. Als ich bei 30%, Mortalität an-
gelangt war, war ich sehr froh und dachte: „Nun hast du es geschafft.“ Bei der
letzten Gruppe bin ich wieder auf 40%, Sterblichkeit gekommen. Es kommt auf
die Schwere der Fälle an und auf verschiedene Umstände, auf die man keinen
direkten Einfluß hat. Aber jedenfalls hat die Frühoperation einen wesentlichen
Anteil am Erfolge.

Eine Spontanheilung habe ich einmal gesehen bei einer Invagination. Als
ich etwas ausgiebig untersuchte— es war ein sehr dünner, weicher Kinderbauch —,
ging die Einschiebung unter Gurren zurück. Ich habe das aber sonst unter 33
Invaginationsfällen nicht wieder beobachtet. Dann habe ich einmal gesehen,
daß der Strang, der den Darm fest umschnürte, so nekrotisch gelockert war, daß
er, als ich leicht die Fingerspitzen darunter zu schieben suchte, um ihn mit dem
Messer zu zerschneiden, einriß. Es wäre vielleicht möglich gewesen, daß der
Strang eher nachgegeben hätte als der Darm und so eine Selbstheilung zustande
gekommen wäre. Aber auf eine solche Möglichkeit kann man nicht rechnen,
denn in der Regel gibt der Darm eher nach, und die Schnürfurche wird gangränös.
Dann halte ich es für möglich, daß leichte Achsendrehungen, die noch nicht fest
geworden sind, sich wieder zurückdrehen können. Aber auch das sind unberechen-
bare Glücksfälle, auf die man nicht rechnen kann, so wenig wie auf Gewinnen des
großen Loses. In der Regel ist der Verlauf bei konservativer, abwartender Be-
handlung ein ungünstiger, es kommt zum Absterben der Schnürfurche oder ganzer
Darmschlingen. Daher halte ich die chirurgische Behandlung für angezeigt, sobald
die Diagnose Darmverschluß gestellt ist.

Einen Beweis für die Zweckmäßigkeit der Frühoperation erblicke ich ferner
darin, daß ich bei den Operationen dieser Art in meiner privaten Tätigkeit (ins-
gesamt 25) nur 5 Todesfälle habe, obwohl diese Fälle ebenso schwer gewesen sind.
Auch darunter befanden sich mehrere Darmresektionen. Also auf der einen Seite
20%, auf der anderen Seite etwas über 40%. Der Unterschied erklärt sich lediglich
daraus, daß in der Privatpraxis die Patienten meistens frühzeitiger gebracht
werden, während bei den Krankenhauspatienten die Sache vielfach etwas hin-
geschleppt wird.

Großen Einfluß auf den Erfolg hat die Einklemmungsdauer. Sie ist nicht
immer ganz einwandfrei festzustellen. Ich habe ziemlich sichere Merkmale dafür
gesehen, daß die Kranken den Beginn der Einklemmung auf den Zeitpunkt ver-
legen, wo sie zuerst Beschwerden gehabt haben. Das deckt sich aber oft nicht
mit dem Eintritt der Abklemmung. Das wissen wir ja vom eingeklemmten Bruch,
der auch nicht gleich Beschwerden zu machen pflegt, er macht sie oft erst nachher,
wenn die Gangrän einsetzt. Meine Zahlen bezüglich der Einklemmungsdauer
sind also nur relativ. Sie haben mich folgendes gelehrt: Bei einer Einklemmungs-
dauer von 1 Tag hat die Operation nur 19%, Mortalität ergeben, dieselbe steigt
am 2. Tage auf 32,5%, und sie steigt dann mit jedem Tage weiter.

Zweiter Sitzungstag. 75

Von Wichtigkeit für den Erfolg ist das Alter der Patienten. Im Säuglings-
alter standen 22 Patienten, diese Gruppe hat natürlich eine hohe Mortalität von
68%, gehabt. Es handelte sich um schwere Invaginationen, um einige Strang-
abklemmungen und 2mal um kongenitale Veränderungen, die zum Deus führten.
Sehr viel günstiger ist das nächste Dezennium von 1—10 Jahren, in diesem Alter
war die Mortalität nur 18,5%. Dann steigt sie ganz typisch mit leichten Schwan-
kungen an, und im letzten Dezennium von 71—83 Jahren betrug die Mortalität
55%,. Der 83jähr. Patient kam durch; er hatte Glück.

Nun glaube ich, daß die Diagnose Darmverschluß an sich meist schnell zu
stellen ist. Ich will darauf nicht eingehen, das würde zu weit führen. Dahingegen
ist die Art des Darmverschlusses — darin stimme ich auch mit Herrn Kollegen
Perthes überein — im allgemeinen nicht leicht festzustellen. Nur in gewissen
Fällen ist es anders. Für die Diagnose der Strangabklemmung, die häufigste Form
des akuten Darmverschlusses (125 Fälle, wobei das Diverticulum Meckelii, der
Übeltäter am Dünndarm, mitgerechnet ist), spricht am meisten der Umstand,
daß in der Vorgeschichte vorausgegangene entzündliche Erkrankungen oder Opera-
tionen in der Bauchhöhle berichtet werden. Danach kann man mit einer gewissen
Wahrscheinlichkeit auf Strangabklemmung schließen — was baldigen Eingriff nötig
erscheinen läßt. Das v. Wahlsche Zeichen: Füblbarkeit der eingeklemmten, ge-
spannten Darmschlinge habe ich nur ausnahmsweise beobachten können.

Die Darminvagination (33 Fälle) habe ich an den charakteristischen Zeichen
in der Mehrzahl der Fälle erkannt. Allerdings sind auch da Irrtümer vorgekommen.
Volvulus der Flexur gibt meines Erachtens mit der hoch aufgebäumten Flexur
ein so typisches Bild, daß ich das in einigen Fällen habe diagnostizieren können.
Ebenso ist es bei Fällen von Gallensteinileus, von denen ich 15 operiert habe;
wenn die Patienten vorausgegangene Gallensteinkoliken angeben, dann kann
man die Diagnose mit Wahrscheinlichkeit stellen; oder man muß wenigstens
daran denken. Aber für die Mehrzahl der Fälle müssen wir, glaube ich, auf die
Diagnose der Art des Verschlusses zunächst verzichten und uns mit der allgemeinen
Diagnose Darmverschluß begnügen; das reicht aus für die Anzeige zur baldigen
Operation.

Was nun die Technik der Operation anlangt, so habe ich auch mit einem
kleinen Schnitt angefangen. Dann sucht man mit dem Finger in den geblähten
Darmschlingen umher nach dem Hindernis, und es ist im Anfange mir 2 mal
passiert, daß ich dasselbe nicht gefunden und eine Enterostomie angelegt habe,
und daß erst die Sektion das Hindernis ergab. Hierauf habe ich mich von dem
kleinen Schnitt abgewandt. Ich mache größere Schnitte in der Mittellinie, von
denen aus man einen freien Einblick erhält, und stimme auch hierin und im weiteren
Vorgehen mit Herrn Kollegen Perthes überein. Ich nehme die Darmschlingen,
wenn sie herausdrängen, ruhig heraus oder lasse sie austreten. Sie werden in
feuchte Tücher eingepackt, und ein Assistent hat sie aus einer bereitstehenden
Schale mit warmer steriler Kochsalzlösung dauernd warm zu beträufeln. Dann
schadet es nichts. Man kommt auf diese Weise viel schneller an das Hindernis
heran. Indem man entweder die geblähten Schlingen oder besser noch eine zu-
sammengefallene Darmschlinge verfolgt, kommt man am besten an die Stelle
des Hindernisses heran und hat dann freie Übersicht über die vorliegenden Ver-
hältnisse. Größte Vorsicht und Behutsamkeit ist nötig bei der Lösung des Stranges;
denn hat man das Malheur, daß die Schnürfurche schon gangränös ist, und tritt
auch nur ein Tröpfchen von dieser Jauche, die sich im Darm befindet, aus, so ist
das ziemlich ein Todesurteil.

Von größter Wichtigkeit ist nach meiner Überzeugung die Entleerung des
Darmes vom gestauten Inhalt. Ich habe das seit vielen Jahren auf verschiedene

76 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Weise gemacht: erst durch Punktionen mit der Hohlnadel, dann mit dem Troikart;
allmählich bin ich dann dazu gekommen, den geblähten Darm oberhalb des Hinder-
nisses unter zeitweiliger Abklemmung zu incidieren und durch ein eingeführtes,
dickes Schlundrohr zu entleeren, wobei mit gummibehandschuhter Hand durch
den Assistenten der geblähte Darm ausgestrichen wird. Dabei ist es von größter
Wichtigkeit, die Bauchhöble vor Austreten von Darminhalt zu schützen. Dazu
nehme ich ein größeres Stück sterilen Mosettigbatist; durch ein Loch in diesem
wird die zu öffnende Darmschlinge durchgesteckt und mit Gazekompressen um-
geben, so ist die Bauchhöhle völlig abgetrennt von der Eröffnungsstelle am Darn.
Auf der anderen Seite des Vorhanges streicht der Assistent den Darm aus, die
ablaufende Flüssigkeit wird durch das lange elastische Rehr in ein Gefäß geleitet,
Nach beendeter Entleerung wird die Incision doppelreihig vernäht, Darm und
Bauchhöhle werden während der Reposition der Därme mit heißer Salzlösung
reichlich bespült. — Diese Methode hat sich bei mir allmählich ausgebildet und
bewährt. Es gibt noch zahlreiche andere Verfahren mit Absaugung (Klapp und
Kirschner) und Einführung starrer Röhren in den Darm (Kirschner), darüber
habe ich keine größere Erfahrung. Es geht gewiß auf verschiedene Arten. Die
Hauptsache ist, daß der Darm von dem gestauten fauligen Inhalt befreit wird,
dann gestaltet sich der Verlauf nach dem Eingriff viel besser. Auch die Kochsalz-
bespülung regt die Peristaltik an. Wir umgehen so die sonst manchmal für den
Kranken wie für den Arzt so quälenden Tage, wo sich der Darm nach Beseitigung
des Hindernisses doch nicht recht in Bewegung setzen will.

Bei 83 Patienten habe ich auf die eine oder die andere Art die Entleerung
des Darmes angestrebt. Diese 83 Fälle haben nur eine Mortalität von 24%, gegen-
über der Gesamtsterblichkeit von 42,8%, sind also weit über dem Durchschnitt.

Brandige oder brandverdächtige Schnürfurchen wurden übernäht. Bei Gangrän
ganzer Darmschlingen habe ich in 27 Fällen die Resektion machen müssen mit
62,9%, Mortalität. Diese Komplikation ist also eine sehr ernste.

Die Enteroanastomose habe ich einige Male gemacht, wenn ich kein volles
Vertrauen in die Haltbarkeit des Darms hatte, und habe die Enterostomie mit
Schrägfistel bei gleicher Indikation angelegt. Viel Freude habe ich daran nicht
erlebt, und ich habe nicht den Eindruck gehabt, daß dadurch eine erhebliche
Verbesserung eingetreten ist. Das wesentlichste ist, daß wir es machen wie bei
der Perityphlitis, ‚wo seit 1905 Einigkeit dahin erzielt ist: wenn die Diagnose fest-
steht, dann früh zu operieren. Darin wird auch das Heil der Ileuspatienten liegen.

Anschütz-Kiel: M. H.! Wir haben unser Material von 300 Fällen daraufhin,
daß wir heute hier diskutieren wollten, genau durchgearbeitet, und ich möchte
zunächst auf die Diagnose zu sprechen kommen. Ich glaube, ich darf sagen, daß
ich nicht den Optimismus teile, daß in der Hälfte der Fälle die ätiologischen Tleus-
diagnosen stimmen. Ich finde das auch praktisch sehr unwichtig. Der Ileus ist
ein Symptomenkomplex, welcher an sich eine operative Behandlung erfordert.
Sobald die Diagnose Ileus sichergestellt ist, muß eben operiert werden. Ich glaube,
darüber kann kein Zweifel sein. Diagnostisch sekr schwierig ist aber oft die Ent-
scheidung, ob wirklich ein Ileus vorliegt. Sie werden es wohl alle schon erlebt
haben, wie peinlich die Frage ist: ist eben jetzt ein Ileus schon vorliegend oder
noch nicht? Für die typischen Fälle werden wir natürlich Indikationen stellen
können. Aber bei diesen Fällen, die Reizerscheinungen, Erbrechen, starken
Meteorismus, gesteigerte Peristaltik, absolutes Fehlen der Peristaltik neben dem
Symptom des Darmverschlusses darbieten, verlasse ich mich auf das Zeichen
der plätschernden Schlinge: wenn man das Abdomen stark palpiert, so plätschert
es, wenn die Schlingen mit dem hypersekretorischen und schlechten Darminhalt
gefüllt sind, oder man macht es wie bei der Succussio Hippokratis: man schüttelt

Zweiter Sitzungstag. 77

den Patienten und horcht mit dem Stethoskop. Doch auch das ist nicht zuverlässig.
Das Röntgenbild haben wir bei solchen Fällen nie mit Erfolg zu Hilfe gezogen.

Ich bezweifle, daß uns das mehr sagt.

Wenn wir das Symptom der plätschernden Schlinge haben, und es besteht
tatsächlich Darmverschluß, und wir können auch mit wiederholten Einläufen
nichts entleeren, dann halte ich Ileus für vorliegend und halte es für angezeigt,
zu operieren. Ich glaube, auf diese Weise werden wir wenig Fehler machen. Wir
werden vielleicht einmal den einen oder den anderen Fall zuviel operieren; aber
für die ganz große Mehrzahl der Fälle besteht dies diagnostische Mittel für die
Indikationsstellung. Ein normaler Darm, der kein mechanisches Hindernis hat,
wird seinen diarrhoischen, flüssigen, zersetzten Darminhalt mit Diarrhöe ent-
leeren, tut er das nicht, so ist ein mechanisches Hindernis vorhanden.

Der spastische Ileus wird entschieden überschätzt. Wir haben bei unseren
300 Fällen nur 2 Fälle von spastischem Ileus gehabt, und wir wollen diese Diagnose
nicht zu sehr ausdehnen; sonst wird diese Ursache, die früher eine Rara avis
war, allmählich zu einer häufigen. Ich glaube, das ist gefährlich.

Wir haben Fehldisgnosen gestellt bei einer Ätiologie, die mir bisher nicht
bekannt war, nämlich Lebercirrhose und Lebermetastasen, einer eigentümlichen
Form von Ileus, den auch die interne Klinik nicht erkannte. Die Fälle gingen
tödlich aus. Die Autopsie zeigt kein Darmhindernis. Solche Fälle läßt man, wenn
es angängig ist, besser unoperiert. i

Die Prognose ist bei allen Gruppen ungefähr gleich schlecht: Bei Strangulation,
Obturation. Paralyse und Volvulus ungefähr 50%, Mortalität. Besser sind allein
die Diagnosen beim Volvulus der Flexura sigmoidea und Invagination. Aber
diese Zahlen an sich haben keinen Sinn; es kommt auf das Alter der Patienten
und die Dauer des Ileus an. Da gibt es dann Unterschiede. Bei den am 1. Tag
Operierten hatten wir 23%, Mortalität, bei den am 3. und 4. Tag Operierten
36%, bei den nach dem 3. Tag Operierten 60 %.

Sehr erklärlich ist, daß ganz besonders die /nvagination in dieser Beziehung
deutliche Unterschiede bietet. Unter den 40 Invaginationen, die wir operiert
haben, wurden 25 am 1. Tage operiert; davon hatten wir 5%, Mortalität, unter
den am 2. und 3. Tage Operierten 16%, unter den nach dem 3. Tage Operierten
50%,. Ich stimme mit Herrn Perthes nicht überein, daß man sich bei Invagina-
tionen nicht operativ verhalten soll. Unter unseren 40 Fällen sind 25 Kinder
unter 2 Jahren, und wir haben, obwohl wir in frühem Alter operierten, keine
hohe Mortalität gehabt. Ich glaube, wir sollten uns bei den Invaginationen nicht
mit Zuwarten aufhalten, sondern uns zur Operation entschließen. Wir haben
bei unserem Vorgehen gute Erfolge gehabt.

Ich möchte noch ganz kurz etwas auf die Therapie eingehen. Interessant
ist, was Herr Perthes gezeigt hat. Genau das gleiche kann ich von meiner Statistik
sagen. In den 92 Fällen, in denen wir den Darm während der Operation eröffneten
oder eine Resektion oder eine Anastomose machten, hatten wir eine Mortalität
von 60%, in den zwei Dritteln unserer Fälle, wo wir nicht eröffnet hatten, hatten
wir 30%, Mortalität. Herr Perthes hat auch schon hervorgehoben, daß das doch
eine höchst beachtenswerte Tatsache ist. Es geht daraus hervor, daß die Darm-
öffnung jedenfalls nicht so ganz gleichgültig ist. Ich lege Wert darauf, daß man
am Darm so wenig wie möglich macht, daß man so wenig wie möglich an ihm
manipuliert; denn es kommt alles darauf an, daß die Peristaltik sich wieder her-
stellt. Davon hängt das Schicksal der Patienten ab. Wir vermeiden, wenn es
irgend geht, die Entlastung des Darms während der Operation. Wir sind fast
immer ohne das ausgekommen. Wir vermeiden auch die Enterostomie während
der Operation. Wir legen sie häufig nach der Operation zur Entlastung an und

78 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

spülen dann; aber bei eröffneter Bauchhöhle vermeiden wir sie. Das Tröpfchen,
von dem gesprochen wurde, kann nur allzu leicht in die Bauchhöhle gelangen,
und damit sinkt die Chance der Heilung sehr.

Wendel-Magdeburg: Nach den Ausführungen meines Herrn Vorredners
könnte es so scheinen, als ob die Diagnose eines spastischen Ileus eine Mode-
diagnose sei. Ich stehe nicht auf diesem Standpunkte, sondern glaube, daß hier
dasselbe vorgeht, was wir auf vielen anderen Gebieten unseres Faches verfolgen
können: daß wir, nachdem wir gelernt haben, mehr und mehr mit den mechanischen
Verhältnissen der chirurgischen Krankheiten fertig zu werden, nun den funk-
tionellen Verhältnissen mehr Aufmerksamkeit zuwenden und da interessante
Beobachtungen machen, welche wir früher nicht für möglich gehalten haben.
Ich will nur ganz kurz auf meine Beobachtungen eingehen.

Selbstverständlich ist nicht etwa jeder spastische Zustand des Darms ein
Objekt des Chirurgen; aber es gibt zweifellos Fälle, welche sich auch rein dia-
gnostisch vom mechanischen Ileus nicht unterscheiden lassen, bei denen das
Röntgenbild und alle übrigen Untersuchungsmethoden vollständig versagen.
Ich lasse schon seit vielen Jahren die von Herrn Hotz empfohlene Röntgenaufnahme
des Bauches bei Deuskranken ohne vorherige Kontrastfüllung vornehmen, wenn
dies der Zustand des Kranken irgend gestattet. Man sieht dabei häufig außer-
ordentlich gut den Ort der Stenose, besonders durch Flüssigkeitsspiegel in den
gefüllten Därmen. Aber ich habe nicht nur im Dickdarm, sondern auch im Dünn-
darm spastische Zustände beobachtet, wo, abgesehen von einer ganz allgemeinen
Krampfbereitschaft des Darms, lokale dauernde Krampfzustände bestanden,
welche immer wieder bei wiederholten Röntgenaufnahmen dieselben Stenosen
und oberhalb derselben Stauungserscheinungen, sogar mit Flüssigkeitespiegel im
Dünndarm, ergeben haben, so daß ich dazu kam, anzunehmen, es müsse sich
um multiple Stenosen infolge von Narben nach tuberkulösen Geschwüren handeln,
bis ich schließlich fand, daß es in Wirklichkeit lokale Spasmen waren, die sich
unter meinen Augen lösten und die ich durch mechanische Reizung wieder
erzeugen konnte. Ich bin überzeugt, daß, abgesehen von der allgemeinen
Krampfbereitschaft des Darmes, bestimmte Krampfzentren, wahrscheinlich
abhängig von anatomischen oder physiologischen, d. h. also funktionellen
Verhältnissen, vorhanden sind, welche an näher zu studierenden Lokalisationen
auftreten.

Aber noch eine andere Beobachtung, die ich für prinzipiell wichtig halte,
möchte ich hier hervorheben. Ihnen wird bekannt sein, daß Ricker, unser patho-
logischer Anatom, schon lange behauptet hat, daß bei dem Spasmus des Darms
die Kontraktion der Muskulatur des Darms nicht synchron läuft mit der Kon-
traktion der Gefäße des Darms. Ich habe das beim Menschen mit aller Sicherheit
in einem Falle bestätigen können, den ich in Gegenwart des Herrn Ricker operiert
habe. Wenn sich der Darm stark kontrahiert, entsteht im allgemeinen eine Blässe,
aber sie muß nicht entstehen, und man kann am maximal kontrahierten Darm
trotzdem durch Reizung — z. B. mit Senföl usw. — eine Hyperämie ‚hervorrufen.
Daraus geht mit Sicherheit hervor — wir müssen ja eine nervöse Ursache für
diesen Muskelspasmus annehmen —, daß die Muskulatur des Darms unter einem
autonomen nervösen Einfluß steht, und zwar unter einem anderen, als die Gefäße
des Darms, und da wir ja wissen, daß beide Komponenten — erstens die Schädigung
der Muskulatur des Darms, zweitens die Schädigung der Zirkulation des Darms —
für den Deus von großer Bedeutung sind, so ist es wichtig, zu wissen, daß die
beiden glatten Muskelsysteme unabhängig voneinander arbeiten und deshalb
auch unabhängig voneinander durch chemische oder mechanische Einwirkungen
beeinflußbar sein müssen. Es ist wahrscheinlich, daß man selbst anscheinend

Zweiter Sitzungstag. T9

vollständige Lähmungen der Darmmuskulatur günstig beeinflussen kann, wenn
es gelingt, die Zirkulation des Darmes zu bessern.

Colmers-München: Ich habe vor 3 Jahren über 3 Fälle von Ileus im Anschluß
an Grippe Mitteilung gemacht, und ich kann Ihnen heute einen 4. Fall mitteilen,
der von Dr. Seubert in Mannheim beobachtet wurde und in ähnlicher Weise verlief.
(Deus im Anschluß an Grippe-Empyem, bei der Operation lediglich starke Dünn-
darmspasmen.) Ich habe dann noch 2 weitere Fälle von spastischem Ileus gesehen,
die mit Magenbeschwerden einhergingen. Der eine kam ad exitum. Er gelangte
erst am 5. Tage der Ileuserscheinungen zur Operation. Trotz Entleerung von
2 Litern Darminhalt bei der Operation ging er unter Herzschwäche zugrunde.
Bei der Sektion fand sich kein mechanisches Hindernis; wohl aber fanden sich
zwei Geschwüre im Magen. Auch bei dem anderen Fall bestanden Magenerschei-
nungen. Ich halte es nicht für ausgeschlossen, daß der spastische Ileus auf reflek-
torischem Wege zustande gekommen ist und daß ein Zusammenhang der Ulcera
mit den Spasmen bestanden hat.

Beimer-Charlottenburg: Spastischer Ileus bei intraperitonealen Blutungen.
M.H.! Ich möchte Ihnen kurz über eine bisher noch unbekannte Form von
spastischem Deus berichten, den ich im Laufe des letzten Jahres im Krankenhause
Charlottenburg-Westend auf der zweiten chirurgischen Abteilung von Professor
A.W. Meyer zu beobachten Gelegenheit hatte. Es handelte sich um 3 bis dahin
vollkommen gesunde, kräftige Männer, die wegen einer Bauchkontusion zur Auf-
nahme kamen. Bei allen dreien waren die Erscheinungen so gering, daß eine
Lapsrotomie keineswegs erforderlich erschien. Im Laufe der nächsten Tage stellten
sich unter völligem Zurücktreten der unmittelbaren Unfallfolgen intermittierende
Deuserscheinungen ein, die in immer wieder rezidivierender Form schließlich in
allen 3 Fällen — im ersten am 14. Tage, im zweiten am 5. Tage, im dritten sogar
noch im Laufe der 3. Woche nach dem Trauma — zur Operation zwangen. Bei
allen dreien fanden sich geringe Blutergüsse im Abdomen, die durch leichte ober-
flächliche Leberrisse bedingt waren. Der Darm war in allen Fällen in mehr oder
minder großer Ausdehnung stark spastisch, stellenweise bis auf Kleinfingerdicke,
kontrahiert. Ausspülen des Blutes bewirkte promptes Sistieren der schweren
intermittierenden Ileuserscheinungen.

Die Entstehung des Krankheitsbildes, der ganze Verlauf sowie der Erfolg
der Operation lassen keinen Zweifel daran, daß als Ursache für die immer wieder
rezidivierenden spastischen Verschlußerscheinungen nur das im Bauchraume
befindliche Blut in Frage kommen kann. Wir denken dabei an Schädigungen
des Darmes durch EiweißBabbauprodukte, die in dem in den Bauchraum ergossenen
Blute entstehen, da ja die Entfernung des Blutes die Spasmen sofort zum Ver-
schwinden brachte. Wir haben uns überzeugt, daß intraabdominelle Blutungen
bei Extrauteringravidität gleiche Erscheinungen machen können.

Die nähere Einzelheiten bringende Arbeit erscheint demnächst im Arch.
f klin. Chir.

Kirschner-Königsberg: Da die Kranken bei mechanischem Ileus letzten
Endes an der Anstauung des Darminhaltes zugrunde gehen, so ist die möglichst
schnelle und gründliche Beseitigung der den Darm füllenden Massen eine der wesent-
lichsten therapeutischen Notwendigkeiten. Wir dürfen es hierbei nicht darauf
ankommen lassen, daß der Darm nach der operativen Beseitigung des Hinder-
nisses diese Arbeit allmählich im Laufe von Stunden und Tagen mit eigener Kraft
leistet, sondern wir müssen versuchen, diese Aufgabe dem geschwächten Darme
bereits während der Operation restlos abzunehmen. Natürlich ist eine derartige
Entleerung des Darmes nur in denjenigen Fällen erforderlich, in denen sich Darm-
inhalt in erheblichen Mengen angestaut hat.

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80 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Alle für die Entleerung des Darmes empfohlenen mechanischen Verfahren
sind m. E. nahezu unwirksam mit Ausnahme des von mir seit etwa 8 Jahren
an der Königsberger Klinik verwendeten Verfahrens, über das auf dem Chirurgen-
kongreß 1920 mein damaliger Oberarzt Boit und ich berichtet haben. Dieses
Verfahren hat in der Literatur nur wenig Eingang gefunden. Die wenigen Opera-
teure aber, die es angewandt haben, scheinen davon sehr befriedigt zu sein. Da
auch wir von diesem Vorgehen weiterhin nur Gutes gesehen haben, so halte ich
mich für berechtigt, bei dieser Gelegenheit
erneut auf mein Verfahren hinzuweisen. Der
hierfür benötigte Apparat besteht aus einer
Kombination eines abgeänderten Moynihan-
schen Glasrohres mit dem Bunsenschen
Flaschenaspirator!). Der Flaschenaspirator
ist empfehlenswerter als die Wasserstrahl-
pumpe, weil bei ihm die Stärke der Saug-
wirkung besser abgestuft werden kann. Jeden-
falls ist die Saugvorrichtung ein wesentlicher
Bestandteil des Apparates, da die Entleerung
des Darmes ohne Saugung unvollkommen
ist und nur langsam vor sich geht. Es ist
unbedingt erforderlich, daß das Saugrohr in
seinem gläsernen als auch in seinem Gummi-
Abschnitt überall eine lichte Weite von 2 cm
besitzt, und daß der angeschlossene Gummi-
schlauch genügend starkwandig ist, um bei
negativem Druck nicht zusammenzufallen.
Dem Glasrohre habe ich seine ursprüngliche
gerade Gestalt zurückgegeben, es im Gegen-
satz zu dem kurzen Moynihanschen Rohre
verlängert und an seinem freien Ende gerade
abgeschnitten.

Die Anwendung des Apparates geschieht
in folgender Weise: Nach temporärer Ab-
klemmung einer etwa 30 cm langen, un-
mittelbar oberhalb des Hindernisses, stets
aber oberhalb der Valvula Bauhini gelegenen
Darmschlinge durch zwei elastische Klemmen
wird ihre Wand durch einen kleinen längs-
gerichteten Schlitz eröffnet. Das Glasrohr
wird in die Öffnung eingeführt und der Darm
vermittels eines dünnen, durch ein Loch des

Abb. 1. Mesenteriums geführten Gummischlauches,

der mit einer Gefäßklemme zusammengehal-

ten wird, fest um das Glasrohr gepreßt. Nach Wegnahme der zentralen Darm-
klemme kann nunmehr trotz des Einschießens des angestauten Darminhaltes
kein Flüssigkeitstropfen austreten. Der Dünndarm wird unter ständigem, in
seiner Stärke entsprechend geregeltem Ansaugen bis an die Flexura duodeni
jejunalis auf das Glasrohr aufgefädelt. Dabei hält und leitet der Operateur das
Glasrohr, während ein gegenüberstehender Assistent den Dünndarm allmählich
auf das Rohr auflädt. — Im Bedarfsfalle kann man später die Absaugung nach

1) Der Apparat wird jetzt von der Firma Windler-Berlin geliefert.

Zweiter Sitzungstag. 81

Abnahme der zweiten elastischen Darmklemme auch im Colon ascendens aus-
führen. Nach dem Herausziehen des Glasrohres wird die Darmöffnung vernäht.

Die Asepsis läßt sich bei diesem Vorgehen völlig wahren, so daß die sonst
bei Eröffnung oder Punktion eines Ileusdarmes gefürchtete Überschwemmung
des Operationsfeldes mit Darminhalt nicht vorkommt. Das Verfahren ist für
den Darm wesentlich schonender als alle anderen einschlägigen Manipulationen,
beispielsweise das Ausmelken des Darmes. Ein Einreißen des Mesenteriums ist
bei genügender Aufmerksamkeit zu vermeiden. Die Säuberung des Darmes geht
schnell von statten. Sie selbst dauert noch nicht 5 Minuten, das ganze Verfahren ist
in etwa 10 Minuten vollendet. Vor allem aber gelingt es auf diese Weise, den Darm
derartig restlos leer zu saugen, daß in ihm gleichsam nicht ein Tröpfchen Flüssig-
keit und nicht eine Gasblase zurückbleiben. Wir haben in einzelnen Fällen 5 Liter
flüssigen Darminhalt entleert, nicht gerechnet die Darmgase, deren Volumen

wohl mindestens ebenso groß zu veranschlagen ist. Das wird von keinem anderen
Verfahren auch nur annähernd erreicht.

Abgesehen von der Beseitigung des zersetzten Darminhaltes hat eine derartig
gründliche Entleerung, wie sie allein auf diese Weise zu erzielen ist, noch folgende
Vorteile:

l. Die Überdehnung der Darmmuskulatur wird mit einem Schlage beseitigt.

2. Beim Schluß der Bauchwunde fällt der gefürchtete Kampf des Operateurs
mit den Eingeweiden weg, da das Einpacken der kollabierten Därme und die
Naht der Bauchdecken nicht die geringsten Schwierigkeiten machen; das bedeutet
eine wertvolle Schonung des angegriffenen Darmes.

3. Der Darm steht nach Schluß der Bauchdecken nicht länger unter einem
krankhaft gesteigerten intraabdominellen Druck.

4. Dem gründlich entleerten Darme wird eine mehrtägige Arbeitspause ver-
schafft, ohne daß dieses Aussetzen der Darmtätigkeit eine Schädigung für den
Körper mit sich brächte.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188, (Kongreßbericht.) 6

82 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Heile-Wiesbaden: Über den Zusammenhang der Antiperistaliik mit der Bauhin-
schen Klappe und ihre Bedeutung bei den spaslischen Darmerkrankungen. Heil
weist darauf hin, daß die Antiperistaltik des proximalen Dickdarms durchweg
ausgelöst wird von dem Reizpunkt am Übergang vom ersten zum zweiten Drittel
des Querdarms. Er kann aber ebenso ausgelöst werden vom Dünndarm, wenn
etwa handbreit oberhalb der Bauhinschen Klappe das Ileum verschlossen und
gedehnt wird. Am Menschen ist die Auslösung der Antiperistaltik von der falsch
angelegten Anastomose am Anfangsteil des Querkolons bekannt, es wird aber
beim Menschen wie beim Tier dieselbe Antiperistaltik ausgelöst, auch wenn die
Anastomose richtig in der zweiten Hälfte des Querkolons angelegt ist, falls eine
Rückstauung in die abführende und nicht entfernte Anastomosenschlinge statt-
findet. Sobald die abführende Dünndarmschlinge sich füllt, wird eine antiperi-
staltische Aktion am proximalen Dickdarm ausgelöst. Wird die Anastomosenstelle
richtig korrigiert, daß eine Rückstauung nicht mehr eintritt, oder wird die ab-
führende Schlinge entfernt, so fällt die Auslösung der Antiperistaltik fort. Wie
hier der Dünndarm indirekt die Dickdarmaktion beeinflußt, so beeinflußt der
Dickdarm auch indirekt die Dünndarmperistaltik. Eine Blähung des Coecums
beim Tiere erzeugt reflektorischen, spastischen Verschluß des Dünndarmanus.
Beide Vorgänge lassen sich am Tiere regelmäßig wiederholen.

Die antiperistaltische Welle am Dickdarm des Menschen verläuft entlang der
Taenia mesenterica, die wie eine Laufschiene sich aufrichtet und verkürzt und
dadurch noch mehr wie sonst für den Darminhalt die kürzere Laufbahn darstellt.
Die Taenia mesenterica steht aber durch eine Schleifenbildung in unmittelbarer
Verbindung mit dem Muskel der Bauhini-Klappe, oder man kann auch sagen,
der Muskel der Bauhini-Klappe stellt eine offene Schleife der Taenia mesenterica
dar. Beim Eintritt der antiperistaltischen Welle verkürzt sich nicht nur die Taenie,
sondern es schließt sich automatisch die Bauhini-Klappe. Bleiben die Reizpunkte
zur Auslösung der Antiperistaltik dauernd erhalten, wie das bei stenosierenden
Prozessen durch Carcinom und ähnliches am Anfang des Querdarms aber auch
an tieferliegenden Teilen des Querdarms (Colon descendens) möglich ist, so müssen
die gehäuften Antiperistaltischen Aktionen mit Notwendigkeit zur Überdehnung
des Coecums führen. Dies ist aus dem Grunde um so nötiger, weil der Rück-
transport der antiperistaltischen Aktion außerordentlich viel langsamer an der
äußeren Wand des proximalen Dickdarms in mannigfachen Modifikationen zurück-
verläuft.

Daß der Zusammenhang der Antiperistaltik und des Baubini-Klappen-
Verschlusses für die spastische Verhaltung am proximalen Dickdarmteil eine
besonders große Rolle spielt, kann man umgekehrt daran zeigen, daß diese Art
Obstipation durch Schwächung des Klappenverschlusses wenigstens vorüber-
gehend sicher beseitigt werden kann. Vortragender hat im letzten halben Jahr
bei sämtlichen Fällen von spastischer Verhaltung am proximalen Dickdarm,
wenn eine Appendektomie gemacht wurde, oder wenn andere Eingriffe im Leib
die gleichzeitige Freilegung der Bauhini-Klappe ermöglichten, regelmäßig durch
zwei Faßnähte an der Vorderwand der Mündung des Ileum ins Coecum den
Klappenverschluß geschwächt, und unmittelbar oder sehr bald nach der Operation
erfolgte Abgang von Blähungen oder Stuhl, beides im auffallenden Gegensatz
zu den Kranken. bei denen dieser Eingriff nicht gemacht war. Allerdings ist
diese Wirkung meistens vorübergehend, da sichtlich der Klappenverschluß sich
bald wieder schließt. Da nach den Experimenten die spastische Verhaltung am
proximalen Dickdarm auch durch Dünndarmreizpunkte ausgelöst wird, so soll
man beim Dünndarmileus daran denken, daß hier durch die Verhaltung im Dünn-
darm besonders starke reflektorisch-spastische Verhaltung im Dickdarm, auch

‘ Zweiter Sitzungstag. 83

nach der Beseitigung der Dünndarmstenose fortwirkt. Es dürfte daher auch hier
gut sein, daran zu denken, daß die einfache Schwächung der Bauhini-Klappe
wenigstens vorübergehend den Eintritt normaler Darmtätigkeit befördern hilft.

Ritter-Düsseldorf: M. H.! Zur Hauptursache des Ileus der Incarceration
2 interessante eigenartige Beobachtungen:

1l. Eingeklemmier Schenkelbruch bei sehr elender Frau. Daher nur Öffnung
des Bruchsackes, Spaltung der Bruchpforte von außen und Einnähen der in-
carcerierten Darmschlinge. Bald danach Öffnen des Darmes, wonach nicht so viel
Kot sich entleerte, wie man erwartet hatte. Das war abends. Am anderen Morgen
Pat. pulslos.. Auch jetzt keine große Stuhlentleerung aus dem Anus, und beim
Spülen hat man das Gefühl einer Hemmung nicht allzu hoch oberhalb. Nach-
mittags Exitus. Sektion: Im Bauch oberhalb der incarcerierten Dünndarmschlinge
eine zweite mit allen Einklemmungserscheinungen, am Darm und Mesenterium.
Aber nirgends eine Ursache für eine Einklemmung, wenn man nicht annehmen
will, daß sie früher im Schenkelbruch lag, sich einklemmte und wieder löste, was
nach den üblichen Einklemmungstheorien unmöglich ist.

2. Innere Einklemmung durch Operation geheilt. Durch ein Loch (frühere
gynäkologische Operation) im Gekröse der Flexura sigmoides ist eine 150 cm
lange Dünndarmschlinge getreten. Der obere Teil ist aber jederseits rechts und
links zunächst ganz normal, dann nur rein hyperämisch gebläht. Der untere Teil,
60 cm, zeigt alle Erscheinungen der Einklemmung, auch 2 Schnürringe, die aber
nicht an der Grenze zwischen normalem und eingeklemmi aussehendem Darm, sondern
mitten in letzterem liegen. Man muß danach annehmen, daß der von den Schnür-
ringen eingeschlossene Darm zuerst eingeklemmt wurde, sich aber löste, neuen
Darm nachzog, der sich seinerseits einklemmte, jedoch ebenfalls löste, bis der nur
hyperämische und gebläht aussehende folgte, der später dem normalen Platz
machte. Aber auch solche Lösung ist nach den üblichen Anschauungen ebenfalls
unmöglich, da danach der Bruch im Augenblick der Einklemmung weiter wird,
um später zusammenzuschnurren und den Bruchinhalt festzuhalten bzw. ein-
zuklemmen.

Ich verweise demgegenüber aber auf meine früheren Arbeiten über die Bruch-
einklemmung, wodurch zum ersten Male am lebenden Tier jedesmal eine Netz-
oder Darmeinklemmung gelang und wonach die Koteinklemmung nie in Frage
kommt (im Dünndarm gibt ee ja keinen Kot), die elastische nur in der Form,
daß der Bruchring im Augenblick der Einklemmung nicht weiter, sondern enger
wird. Dadurch wird der Bruchinhalt geschädigt und auf diese Schädigung folgt
entsprechend der Dauer und Stärke der Schädigung die sekundäre Kreislaufstörung
bzw. Darmerschlaffung. Welcher Art die Schädigung ist (Abschnürung am Bruch-
ring, Anämisierung der ganzen Darmschlinge beim Durchtritt, Drehung des Darms),
ist dabei ganz gleichgültig. Jedenfalls kann, ehe die sekundären Folgen einsetzen,
die Darmschlinge sich wieder lösen, sie wird aber, auch herausgeschlüpft, den
Folgen nicht entgehen und eingeklemmt erscheinen, ohne noch eingeklemmt zu
sein. So werden die schlaffe ebenso wie die retrograde Incarceration und ebenso
die vorliegenden Fälle verständlich, sonst aber nicht.

Pust-Jena: Spastischer Ileus. M. H.! Die Vorlagerung einer Darmschlinge
ist in jeder Beziehung eine derartig unerwünschte Maßnahme, daß jede Methode
willkommen ist, welche es erleichtert, die Reaktionsfähigkeit frühzeitig oder gar
sofort zu erkennen. In diesem Sinne demonstriere ich Ihnen an einem Meer-
schweinchen die von mir ausgearbeitete Methode, welche darin besteht, daß der
fragliche Darmabechnitt mit heißer 10 proz. Kochsalzlösung bespült wird.

Diese Methode stellt einen Abschnitt aus meinen seit 1908 unternommenen
Forschungen dar, welche den Zweck hatten, eine biologische Methode der Peri-

6*

84 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

tonitisbekämpfung zu finden, d.h. also eine Methode, welche die Abwehrkräfte
des Peritoneums als solche heranzieht. Über den ersten Teil dieser Forschungen
berichtete ich Ihnen bereits im Jahre 1921. Inzwischen sind die Arbeiten so weit
gediehen, daß von einem wesentlichen Erfolg bei nichtentzündlicher Darm-
lähmung, sowie einem ganz außergewöhnlich großen Fortschritt, gegenüber der
gynäkologischen Peritonitis, gesprochen werden kann. Dagegen sind die klinischen
Versuche über die Wirkungsweise bei der chirurgischen diffusen Peritonitis noch
nicht abgeschlossen. Zwar kann schon vereinzelt diese Methode freigegeben
werden. Angesichts aber der großen Tragweite muß mit einer allgemeinen Frei-
gabe noch etwa 1 Jahr gewartet werden.

Die. Methode besteht also darin, daß ein gangränverdächtiges Darmstück
mit 10 proz. Kochsalzlösung von etwa 40—45° bespült wird und dann schon nach
2—3 Minuten die endgültige Entscheidung: „Resektion oder Reposition“ ge-
troffen werden kann. Wer auch nur einmal dieses lebhafte, sofort einsetzende
Farbspiel zusammen mit der Kontraktion des betreffenden Darmabschnittes
erlebt hat, wird diesen Eindruck nie vergessen und die Methode nicht mehr ent-
behren können. Was sich nicht nach 3—5 Minuten erholt hat, ist gangränös und
muß reseziert werden. Aus äußeren Gründen ist übrigens dringend zu empfehlen,
diese hochprozentige Kochsalzlösung zu färben, um eine Verwechslung im Opera-
tionsbetrieb mit der physiologischen Kochsalzlösung zu verhindern. Ich selber
erlebte in dieser Hinsicht einen schweren Unglücksfall.

Diese Methode eignet sich infolgedessen auch für alle diejenigen Zustände,
welche als Vorstufen der Darmlähmung anzusehen sind — also nach allen lang-
dauernden aseptischen Bauchoperationen. Die Menge, welche man der Bauch-
höhle eines Erwachsenen ohne Schaden einfügen kann, beläuft sich auf 100 bis
300 ccm; darüber hinauszugehen, ist zwar nicht unbedingt gefährlich, aber auch
nicht nötig, da die Menge des eingefügten Kochsalzes — also 30 g — genügt,
um den ganzen Darm zu lebhafter Aktion und Kontraktion zu bringen.

Übrigens ist dieses Mittel auch das beste Mittel, und vielleicht das einzig
sichere, welches bei einem ÖOperationskollape momentanen Erfolg verspricht;
denn die fast momentan einsetzende Kontraktion des gesamten Dünndarmes hat
natürlich eine momentan ganz ungewöhnliche Steigerung des Blutdruckes zur
Folge, welcher am Manometer gemessen, in einzelnen Fällen 20—38 mm Queck-
silberdruck beträgt. Diese Methode kann auch ohne Bedenken angewandt werden
bei einem umschriebenen peritonitischen Herd, z. B. um einen geplatzten Appendix
herum. Allerdings ist in diesem Falle dringend zu empfehlen, nur kleine Mengen
zu verwenden — etwa 20—50, höchstens 100 ccm — und diese wieder mit Gaze ab-
zusaugen, um eine weitere Ausbreitung der umschriebenen Peritonitis zu verhindern.

Denn der Vorgang ist der, daß die Darmserosa ein Transsudat bildet nach
dem Gesetz der Osmose, bis die hochprozentige Kochsalzlösung auf die physio-
logische Konzentration verdünnt und damit resorptionsreif geworden ist. Die
Bauchhöhle kann also unbedenklich darüber verschlossen werden. Entschließt
man sich aber, mit Gaze zu drainieren, so erlebt man eine bis dahin ungekannte
Stärke der Exsudation; bleibt sie aus, so ist dies ein prognostisch ungünstiges.
Symptom. Besteht aber eine bereits ausgedehntere Peritonitis, so darf von der
Methode kein Gebrauch gemacht werden, da durch die einsetzende, beschleunigte
Resorption alsdann dem Körper große Toxinmengen beschleunigt zugeführt
werden, die unter Umständen den Organismus zum Erliegen bringen. In diesem
Falle muß vielmehr ein anderes Mittel angewandt werden, welches die Resorption
verzögert. Über dieses werde ich Ihnen abschließend im nächsten Jahr berichten.

Das Rezept dieser Lösung ist also: Rp.: Sol. Natrii chlorati depurati 100g,
Aq. dest. ad 1000,0, Methylenblau q. 8.

Zweiter Sitzungstag. 85

Diese Lösung sollte vor jeder aseptischen Bauchoperation, vor jeder in-
carcerierten Hernie, besonders aber jedem Ileus warmgestellt werden.

Die Wirkung ist zweifellos in zahlreichen Fällen lebensrettend, immer aber
prognostisch wertvoll

v. Hofmeister-Stuttgart: Zur Technik der Enterostomie. M.H.! Die Leit-
sätze des Herrn Referenten kann ich restlos unterschreiben, aber, wenn ich die
Zahlen seiner Tabellen mit meinem Material vergleiche, so zeigt sich mir doch,
daß man auch bei vollkommener grundsätzlicher Übereinstimmung in praxi zu
recht verschiedenen Zahlenergebnissen kommen kann. Im besonderen gilt das
für die Anwendung der Enterostomie, mit der ich sehr viel freigebiger bin als
der Herr Referent, ein Standpunkt, den ich seit 30 Jahren vertrete, und von dem
ich nur Gutes gesehen habe. Die höhere Mortalität, welche der Herr Referent in
den Fällen erhielt, wo er eine Enterostomie der Ileusoperation hinzufügte, möchte
ich auf Grund meiner Erfahrung nicht zu Lasten der Enterostomie buchen, sondern
darauf zurückführen, daß die Enterostomie eine größere Zahl von vornherein
ungünstigeren Fällen einschloß. Von den ohne Enterostomie Gestorbenen (21%)
hätte vielleicht der eine oder andere durch Hinzufügung des kleinen Eingriffs
gerettet werden können.

Über die Berechtigung der Enterostomie als Notoperation herrscht Einigkeit.
Viel häufiger kommt sie bei mir in Anwendung in den Fällen, wo durch lokale
Darmparalyse oder Verklebungen im Verlaufe peritonitischer Prozesse oder nach
Laparotomien Passagestörungen auftreten, welche erfahrungsgemäß meist spontan
rückgängig werden, wenn es gelingt, den Kranken über die Gefahr der akuten
Überfüllung des zuführenden Darms und ihre Folgen wegzubringen. Wenn hierbei
die üblichen Mittel, Magenspülung, Hypophysininjektion und die neuerdings von
Magnus empfohlene Cholininfusion, die mir eine sehr wertvolle Bereicherung
unseres Rüstzeugs darzustellen scheint, versagen, so bildet die Enterostomie
das Mittel, um entweder den Kranken für sich allein zu heilen, oder ihn in einen
Zustand zu versetzen, der die Radikaloperation mit relativ geringer Gefahr erlaubt.
Außerdem pflege ich der Radikaloperation schwerer lleusfälle häufig die prophy-
laktische Ennterostomie anzufügen, um die Entlastung des mehr oder weniger ge-
schädigten Darms für die erste Zeit sicher zu stellen.

Eine solch freigebige Anwendung der Enterostomie, wie ich sie übe, läßt sich
nur rechtfertigen, wenn wir ein einfaches Verfahren besitzen, das die Nachteile der
klassischen Enterostomie sicher vermeidet. Wer mit der klassischen Enterostomie
längere Zeit gearbeitet hat, hat diese Nachteile meist zur Genüge erfahren; die In-
fektion der Wunde, die Arrosion der Bauchhaut durch den peptischen Dünn-
darminhalt, die Inanition bei längerem Bestand der Fistel und die Notwendig-
keit des operativen Fistelverschlusses, welche gelegentlich durch die vorgenannten
Schädlichkeiten sehr erschwert oder vereitelt werden kann. Ein Verfahren, das
ich vor mehr als 20 Jahren ausgebildet habe, möchte ich hier kurz in Erinnerung
bringen.

Die Technik ist kurz folgende:

Durch einen kleinen Laparotomieschnitt meist in Lokalanästhesie wird eine
geblähte Dünndarmschlinge hervorgezogen, ausgestrichen und mit Doyenscher
Klemme abgeschlossen. Durch eine Stichineision wird ein 6—8 mm starker Schlauch
mit seitlichem Auge in den Darm eingeführt und mit einer Zwirnnaht am Rand
der Darmwunde fixiert. Die Implantationsstelle wird durch 2 Reihen von Knopf-
nähten eingestülpt in der Weise, wie es Kader für die Gastrostomie beschrieben
hat. Die Einfaltung erfolgt quer zur Darmachse, um Stenosen zu vermeiden.
In einem Kreis, der sich 1—1!/, cm vom Schlauch entfernt hält, werden 3 sero-
muskuläre Tabaksbeutelnähte gelegt, deren jede !/, des Kreises umfaßt, so daß

86 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

der Anfang der einen Naht jeweils mit dem Endpunkt der vorhergehenden zu-
sammenfällt. Mittelst der in den Darm eingebundenen Spicknadel wird die Bauch-
wand in 5—6 cm Entfernung von der Laparotomiewunde von innen nach außen
durchstoßen und der Schlauch hinausgezogen. Jetzt kann die Spicknadel ab-
geschnitten werden und der Darminhalt kann abfließen. Von den langgelassenen
Tabaksbeutelnähten werden je 2 an der gleichen Stelle aus der Darmwand aus-
tretende Fäden zusammen in eine große Nadel eingefädelt und an den korrespon-
dierenden Stellen im Umkreis des Schlauches durch die Bauchwand hinausgeführt,
und zwar so schräg, daß die Ausstichstellen in der Haut 2--3cm vom Schlauch
entfernt liegen. An den 3 Doppelzügeln wird der Darm an die Bauchwand heran-
geholt und der Schlauch soweit angezogen, daß alles glatt liegt. Dann werden je
2 aus einem Stichkanal austretende Fäden über einem Gazebausch geknüpft und
die langgelassenen Enden noch mit Heftpflaster am Schlauch fixiert. (Demon-
stration eines Modells.) Der Laparotomieschnitt wird nun vollkommen geschlossen.
Um Stichkanalnekrosen zu vermeiden, dürfen die Matratzennähte nicht zu stramm
geknüpft werden und sollen nicht länger als 4 Tage liegen bleiben. Nach ihrer
Entfernung wird der Schlauch mit Heftpflaster an die Haut fixiert. Den prinzi-
piellen Nachdruck lege ich darauf, daß der Schlauch nicht durch die Laparotomiıe-
wunde, sondern durch einen eigenen Stichkanal durch die Bauchwand hinaus-
geleitet wird.

Mit dieser Methode lassen sich die angeführten Nachteile der klassischen
Enterostomie sicher verhüten. Der Schlauch kann im weiteren Verlauf zur Ein-
führung von Medikamenten und Nahrungsmitteln benutzt werden. Hat er seinen
Dienst getan, so wird er herausgezogen und die Fistel heilt spontan. Ich habe
kein einziges Mal eine Nachoperation zum Schluß der Fistel nötig gehabt. Ihre
Grenze findet die Anwendbarkeit der Methode in den verschleppten Fällen, wo
die Wand des zuführenden Darms so geschädigt ist, daß sie keine Nähte mehr
erträgt.

Die gleiche Technik habe ich mit Erfolg auch auf die Gastrostomie, die
Cystotomie und die Cholecystotomie bei steinfreier Blase, die heute allerdings
kaum mehr vorkommt, übertragen. Ich habe das Verfahren auf der Naturfoscher-
versammlung in Meran 1905 bekannt gegeben, und 1907 und 1913 (Nägele, Bruns’
Beitr. z. klin. Chir. 88, 2. 1913) von Assistenten an der Hand größeren Materials
beschreiben lassen. Wenn ich mir heute erlaubt habe, darauf zurückzukommen,
so geschah es, weil mir die Methode in den seither verflossenen 2 Jahrzehnten sich
ausgezeichnet bewährt hat.

Den letzten Leitsatz des Herrn Referenten über den Einfluß des Zeitpunktes.
der Operation auf die Prognose des Ileus möchte ich mit besonderem Nachdruck
unterstreichen.

Hübner-Königsberg i. Pr.: Enterostomie bei Ileus. Wert und Indikationsstellung
der sekundären Ennterostomie sind noch heute umstritten. Nach den praktischen Er-
fahrungen, die wir an der Chirurgischen Univ.-Klinik in Königsberg gemacht haben,
sprechen die Erfolge vielfach zugunsten der Enterostomie. Wir erlebten es mehrfach
bei Peritonitis und paralytischem Deus, daß wirnach Erschöpfung aller konservativen
Mittel am Ende unserer Kunst standen und daß nach Anlegen einer Enterostomie
ein geradezu erstaunlicher Umschlag des Allgemeinbefindens eintrat. Mag man
sich in derartigen Fällen stellen wie man will: schaden werden wir durch eine in
Lokalanästhesie ausgeführte Enterostomie niemals. Es ist nichts zu verlieren,
aber alles zu gewinnen. Wir halten uns zu der Operation für berechtigt und ver-
pflichtet, wenn wir mit konservativen Mitteln die Darmperistaltik nicht in Gang
bekommen. Theoretisch haben wir natürlich nur dann Erfolg, wenn wenigstens
ein Teil des Darms noch Peristaltik besitzt. Wir haben aber wiederholt feststellen.

Zweiter Sitzungstag. 87

müssen, daß die Diagnose, wie weit einzelne Darmabschnitte noch arbeiten, unter
derartigen Fällen unmöglich ist. Deshalb stehen wir auf dem Standpunkt, in diesen
Fällen eine Enterostomie stets anzulegen. Für uns kann es nur eine Frage sein,
wann die Enterostomie auszuführen ist. Natürlich machen wir die Operation nicht,
wenn wir in den ersten 24 Stunden keinen Stuhl erzielen. Sobald aber die Auf-
treibung des Leibes trotz Anwendung aller konservativen Mittel erheblich wird,
das Erbrechen trotz Magenspülungen nicht aufhört, oder gar die Herztätigkeit
schlechter wird, und die bei uns stets sorgfältig gemessene Urinmenge zu sinken
beginnt, wird mit der Enterostomie nicht gezögert. Es ist klar, daß von ihr nichts
mehr erwartet werden kann, wenn der gesamte Darm durch langes Fortbestehen
des Ileus bereits unrettbar überdehnt und der Gesamtorganismus schwer ver-
giftet ist. Der Erfolg liegt oft in dem Nicht-Verpassen des richtigen Zeitpunktes.

Da wir in der Indikationsstellung sehr weit gehen, die Enterostomie auch bei
der Peritonitis ausgiebig anwenden, müßte unsere Statistik besonders schlecht
sein. Das trifft jedoch nicht zu. Wir führten innerhalb der letzten 3 Jahre bei
29 Kranken die Enterostomie aus. 8 wurden geheilt. Bei 2 Kranken kam die
Peristaltik erst nach Ausführung einer 2. Enterostomie endgültig wieder in Gang.
Bei den 21 ad exitum gekommenen Fällen beobachteten wir 6 mal eine vorüber-
gehende Besserung, die jedesmal eine subjektive Erleichterung für den Kranken
brachte.

Wichtig für die Erzielung guter Resultate ist die Technik der Operation.
Der Kranke ist vor den schädigenden Einflüssen der Narkose zu bewahren. In
unseren Fällen sind wir mit der Lokalanästhesie stets ausgekommen. Am zweck-
mäßigsten erscheint uns die Benutzung eines Gummischlauches, der nach dem
Verfahren von Witzel in die Darmwand eingenäht wird. Der Darm wird zuvor
zwischen 2 elastische Klemmen abgeklemmt und bei Überdehnung durch Punktion
entleert. Die Menge des abgeflossenen Darminhaltes wird täglich gemessen. Bei
überreichlichem Abfluß mit Sinken der Urinmenge wird der Schlauch zeitweise
abgeklemmt, um der Flüssigkeitsverarmung entgegenzutreten.

Wir haben den Eindruck, daß die sekundäre Enterostomie in dieser Form
einen oft entscheidenden Nutzen, niemals aber Schaden gebracht hat. Wir wenden
sie daher in allen Fällen an, in denen nach der Operation und postoperativen
Behandlung die Darmtätigkeit nicht in Gang kommt, und zwar möglichst sofort,
bevor eine endgültige Lähmung des Darmes eingetreten ist.

Lange-Würzburg: Über die Ursache der Asthenie beim experimentellen Ileus.

M. H.! Die Untersuchungen, über die ich im folgenden ganz kurz berichten
werde, gründen sich auf 2 Beobachtungen: 1. Beim experimentellen Dünndarm-
ileus des Kaninchens findet sich konstant mit zunehmendem Jleus ein starker
Anstieg des Blutzuckers. 2. Regelmäßig tritt eine Adynamie auf, welche schließ-
lich extreme Grade erreicht. Die beiden Beobachtungen veranlaßten mich, beim
experimentellen Ileus nach Störungen im Kohlenhydratstoffwechsel und in der
Energetik zu suchen.

Das Ergebnis ist folgendes: Von den wichtigsten Betriebssubstanzen des
Muskels, deren Verhalten im ileuskranken Organismus systematisch untersucht
wurde, zeigte sich hinsichtlich des Glykogens eine außerordentlich starke Abnahme,
die ihrem zeitlichen Verlauf nach dem beobachteten Blutzuckeranstieg parallel
ging. In Fällen mit weit fortgeschrittener Asthenie war gewöhnlich das Glykogen
bis auf Spuren verschwunden und nicht mehr quantitativ beestimmbar. Was das
Laotacidogen betrifft, so wurde zwar auch eine Verminderung gefunden (sie betrug
in 23 Einzelversuchen zwischen 25-—-409,), indessen war auch bei ausgesprochener
Adynamie immer noch ein beträchtlicher Vorrat von Lactacidogen nachweisbar.

Weiter als die einfachen Ermittlungen des Glykogen- und Lactacidogen-

88 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

bestandes führten Untersuchungen über die Geschwindigkeit, mit welcher die Ab-
und Aufbauvorgänge dieser Betriebssubstanzen in der Muskulatur des ileuskranken
Tieres sich vollziehen. Es wurden Anhaltspunkte dafür gewonnen — auf die
Methodik kann nicht näher eingegangen werden —, daß der intravitale Aufbau
des Glykogens unter den Veränderungen des Ileus außerordentlich früh leidet; in
späten Stadien scheint die Fähigkeit zu dieser Synthese nahezu völlig verloren
gegangen zu sein. Die Lactacidogensynthese ist in vitro unter den günstigsten
Bedingungen für eine solche fermentative Reaktion nicht mehr zu erzielen; während
also das normale Muskelgewebe unter gleichen Bedingungen in relativ kurzer Zeit
Lactacidogen in einer Menge von 100—150%, des ursprünglichen Gehaltes neu
aufbaut, findet im Muskelgewebe des ileuskranken Tieres durchaus keine Synthese
von Lactacidogen mehr statt. Die Tätigkeit solcher Muskeln ist dadurch charak-
terisiert, daß also. die regenerativen, in die Erholungsphase fallenden biochemischen
Vorgänge, die zum Verschwinden von Milchsäure unter Synthese zu Glykogen,
bzw. zum Verschwinden von Milchsäure und Phosphorsäure unter Synthese zu
Lactacidogen führen, auf das schwerste gestört sind. Dementsprechend ist der
Ablauf der Zuckungskurven solcher Muskeln durchaus einseitig: in kürzester Zeit
tritt unter völligem Aufbrauch des vorhandenen Lactacidogenvorrates Unerreg-
barkeit ein.

Carl Rohde-Düsseldorf: Über posttraumatische narbige Prozesse im Mesenterium
des Dünndarmes und ihre Beziehungen zum Ileus.

Die Bedeutung narbiger Vorgänge im Mesenterium der Sigmaschlinge für die
Pathogenese des Volvulus der Flexur ist Gegenstand einer großen Zahl von klini-
schen und experimentellen Untersuchungen gewesen. Lokale Peritonitiden im
Sinne der Peritonitis chron. mesent. Virchow, ausgehend von Entzündungsvor-
gängen in den Schleimhautdivertikeln der Sigmaschlinge (Graser, v. Hansemann
u. a.), primär in der Mesenterialwurzel auftretende Prozesse (Riedel u. a.), wie
fötale Peritonitiden, kongenitale oder atavistische Einflüsse in Gestalt von Resten
fötaler Mesenterien, ferner Appendicitis, Erkrankungen und Blutungen der weib-
lichen Genitalorgane sind für die Entstehung dieser Narben verantwortlich gemacht.
Der Umstand, daß die klassische Mesenterialschrumpfung streng auf das Mesenterium
lokalisiert ist, daß insbesondere Verwachsungen und Strangbildungen mit den
Nachbarorganen fehlen, legt die Vermutung nahe, daß die Ursache der Narben-
bildungen nicht in Vorgängen zu suchen sein kann, die sich außerhalb des Mesen-
terium, sondern nur in solchen, die sich im Mesenterium selbst abspielen.

Kehl und Erb aus der Marburger Klinik haben in histologischen Untersuchungen
derartiger Narben den Nachweis erbracht, daß Reste von Blutungen im Innern
der Narbe und in ihrer Umgebung sich befinden. Durch Hämatombildung im
Mesenterium konnten sie in Tierexperimenten ein der klassischen Mesenterial-
schrumpfung ähnliches Bild erzeugen. Sie führen deshalb die Ursache des Volvulus
der Flexur auf solche Blutergüsse mit folgender Narbenschrumpfung des Mesen-
teriums zurück. Ob nun die Blutergüsse das primäre beim Volvulus sind, oder ob
sie vielmehr erst sekundär durch die Achsendrehung zustande kommen, dies zu
entscheiden, liegt nicht im Rahmen dieser Besprechungen. Für uns ist nur die
Tatsache von Bedeutung, daß es durch Blutungen zwischen die Mesenterialblätter
zur Mesenterialschwiele und -schrumpfung mit allen ihren Folgen kommen kann.

Ganz ähnliche Schrumpfungsvorgänge konnten wir gelegentlich von Autopsien
von Tieren beobachten, bei denen wir aus anderen Gründen gestieie Darmver-
pflanzungen in Abschnitte der Pylorusgegend oder in das Jejunum vorgenommen
hatten. Bei der Sektion solcher Tiere 1—3 Monate nach der Verpflanzung zeigten
sich neben Verwachsungen mit der Nachbarschaft sowohl im Mesentersum der
gestielt überpflanzten Schlinge, wie in dem der Entnahmeschlinge schwielige,

Zweiter Sitzungstag. 89

geschrumpfte Narben, die zu bogenförmigen Verziehungen der betreffenden Darm-
abschnitte geführt hatten. Die histologische Untersuchung dieser Mesenterialnarben
ergab hyalin degenerierte, kernarme Bindegewebsbündel mit organisierten Throm-
bosen und reichlichen Ablagerungen von Hämosiderinkrystallen, also Resten von
Blutungen. Diese Experimente zeigen, daß nach traumatischen Schädigungen,
insbesondere Blutungen zwischen die Mesenterialblätter und Thrombosen der
Mesenterialgefäße, Mesenterialschrumpfungen mit Verziehung des Verlaufes der
betreffenden Schlinge eintreten können.

In der Unfalliteratur liegen vereinzelte Beobachtungen vor, in denen nach
Bauchkontusionen als Spätfolgen Adhäsionsbeschwerden und Obstipation beschrieben
werden. Diese Zustände werden auf eine sogenannte „traumatische Peritonstis“
zurückgeführt, die infolge von Blutergüssen, unter Umständen mit nachträglicher
Infektion eines solchen vom Darmlumen aus, zustande kommen soll. Daß durch
solche Veränderungen viel schwerere Krankheitsbilder entstehen können, soll an
Hand einer Beobachtung der Düsseldorfer chirurgischen Klinik im folgenden
zunächst besprochen werden. |

Ein 32jähriger, etwas nervös veranlagter Kaufmann kam unter der Diagnose
„Deus“ in die Klinik. Er gab an, vor 3 Jahren von einem Wagen gefallen zu sein
mit der rechten Bauchseite auf die Wagendeichsel; abgesehen von leichten, vorüber-
gehenden Schmerzen am rechten Unterleibe habe er danach keinerlei Beschwerden
mehr gehabt. I Jahr nach dem Unfall traten aus bis dahin bestem Wohlbefinden
ohne äußere Ursache plötzlich ziekende Schmerzen im rechten Unterleib, Stuhl-
und Windverhaltung und starke Aufblähung des Leibes auf. Diese Beschwerden
treten seither 2—3mal in der Woche auf; die Verdauung ist seit dieser Zeit unregel-
mäßig. Interne Behandlung hatte keinen Erfolg, so daß Patient in einem solchen
Anfall die Klinik zur Operation aufsucht. — Es wurde bei der Untersuchung ein
aufgetriebener, gespannter Leib und eine sich in der rechten Unterbauchgegend
deifende Darmschlinge festgestellt; die Darmsteifung und der Meteorismus schwand
nach einigen Minuten von selbst wieder, dann traten die gleichen Erscheinungen
wieder auf. Die Röntgenuntersuchung im Anfall ohne Kontrastmittel ergab
Spiegelbildung und Flüssigkeitsansammlung in einer Darmschlinge der rechten
Unterbauchgegend; die in der anfallsfreien Zeit ausgeführte Untersuchung mittels
Kontrastbrei zeigte eine Verzögerung der Breipassage in der Gegend des untersten
Ileum. Unter der Diagnose Verwachsungen mit Behinderung der Darmpassage
wurde operiert, wobei man in einem sonst völlig normalen Abdomen ohne jegliche
Verwachsung und ohne Strangbildung im Mesenterium der untersten Ileumschlinge
eine derbe Narbenplatte fand von der Beschaffenheit der anfangs erwähnten. Diese
Narbenplatte saß am Fußpunkte der Schlinge mitten in ihrem Mesenterium und
hatte die beiden Fußpunkte der Schlinge auf 6cm genähert; im Beginne der
Operation war diese Schlinge meteoristisch aufgetrieben, Spasmen zeigten sich
nirgends; während der Operation bildete sich spontan der Meteorismus zurück.
Die geplante Resektion dieser Schlinge samt dem geschrumpften, narbigen Mesen-
terialabschnitt konnte wegen schlechter Narkose nicht ausgeführt werden. Der
Bauch wurde deshalb ohne weiteren Eingriff geschlossen. In der Nachbehandlung
wurde durch Heißluftbehandlung und Bauchmassage innerhalb einer Zeit von
bis jetzt 3 Monaten kein Ileusanfall mehr beobachtet.

Es hat sich also im vorliegenden Falle nach völlig beschwerdefreier Zeit von
1 Jahre im Anschluß an eine stumpfe Bauchkontusion ein Krankheitsbild entwickelt,
das in Gestalt von sleusartigen Erscheinungen und Verstopfung den Patienten seit
2 Jahren fortdauernd belästigt. Die Ursache des Prozesses ist in Narbenschrumpfung
des Mesenteriums im Anschluß an einen bei dem Trauma entstandenen Bluterguß
zwischen die Mesenterialblätter der uniersten Ileumschlinge zu suchen. Diese

90 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Schrumpfungen bilden sich allmählich heraus, weshalb die ersten Erscheinungen nach
einem längeren beschwerdefreien Intervall auftreten. Der umschriebene Lokal-
meteorismus ist zu erklären durch Reizungen der Splanchnicusfasern an: dieser
Stelle, die zu umschriebener Lähmung der Peristaltik und umschriebenem Meteoris-
mus führen. Weiter kann die Narbe die abführenden Venen komprimieren und da-
durch zur venösen Stase in dem betreffenden Abschnitte mit umschriebener Gas-
blähung Veranlassung geben. In Fällen mit stärkerer Schrumpfung besteht weiter
die Möglichkeit eines rein mechanischen Hindernisses durch winklige Abknickung
des abführenden Darmes gegen die gegeneinander verzerrien und fixierten Fußpunkte
der Schlinge. Auf dem Boden derart hochgradiger Veränderungen ist die Möglich-
keit von Achsendrekung und Volvulus gegeben. — Therapeutisch kommt eine Ent-
fernung der Narbe nicht in Frage, da durch derartige Eingriffe am Mesenterium
nur noch neue, unter Umständen schwerere Schrumpfungsvorgänge entstehen
würden. Greift man in solchen Fällen ein — die Diagnose Ileus durch Mesenterial-
schrumpfung wird vor der Operation kaum zu stellen sein —, so empfiehlt es sich,
‘entweder eine Anastomose an den Fußpunkten der Schlinge oder besser eine Resek-
tion der Schlinge einschließlich des narbigen Mesenterialabschnities vorzunehmen;
damit werden alle Gefahren, die sich durch Weiterentwicklung der Schrumpfung
ergeben, beseitigt. Im vorliegenden Falle konnte aus erwähnten Gründen diese
Operation nicht ausgeführt werden. Die Beseitigung der Erscheinungen im vor-
liegenden Fall ist einmal auf die Nachbehandlung, dann aber auch auf die rein
suggestive Wirkung der Operation bei dem nervös-labilen Patienten zurück-
zuführen. Bezüglich dieses Punktes ist darauf hinzuweisen, daß von Fürbringer
und Rost für das Auftreten reflektorischer Darmlähmungen, und darum handelt
es sich ja bei unserem Kranken, eine nervöse Disposition vorausgesetzt wird, die,
wie Fürbringer sagt, der vorher schon bestehenden Visceralneuralgie den Weg
weist, wo sie sich dann subjektiv bemerkbar macht.

Der Zusammenhang von Ileuserscheinungen mit Bauchkontusionen, auch nach
längerem beschwerdefreiem Intervall, ist für die Unfallchirurgie von größter Be-
deutung.

Arthur Hintze-Berlin: Die Darmverschlüsse aus der Chirurgischen Universitäts-
klinik (Geheimrat Bier) Berlin 1909—1924.

Unter 250 Darmverschlußfällen, von denen 237 genügend geklärt sind, stand in
209 Fällen das mechanische Moment im Vordergrund, in nur 28 Fällen das dyna-
mische. Die Mehrzahl aller Fälle von mechanischem leus bilden die Adhäsionen
mit 64 Fällen und die Strikturen mit 58 Fällen. Etwa je 12%, der Fälle machen
die Volvuli und die Einklemmungen von Schlingen durch Stränge und in Spalten aus.
Alle übrigen Fälle sind ziffernmäßig von untergeordneter Bedeutung.

Wenn wir die dem Ileus zugrunde liegenden Ursachen aufsuchen, so prägt
sich vor allem das große Übergewicht der entzündlichen Adhäsionen bei den seitlichen
Abklemmungen und die fast völlige Alleinherrschaft der Tumoren bei den Strikturen
aus. Die Adhäsionen führen besonders zu Abklemmungen am Dünndarm, ebenso
wie sie die Ursache zur Abschnürung von Dünndarmschlingen durch Stränge und
selbst zur Bildung von Dünndarmvolvulus werden. Die Domäne des Carcinoms
ist dagegen der Dickdarm; dies zeigt sich ganz besonders bei den Strikturen, macht
sich aber auch in einigen Fällen von Dickdarmvolvulus oberhalb eines Carcinoms
oder an einer carcinomatös erkrankten Flexur geltend. Hinsichtlich des Dünn-
darms spielen die Tumoren nur durch Verwachsungen, welche zu seitlichen Ab-
klemmungen geführt haben, eine Rolle. — Auffällig ist, in wie geringem Maße die
Tuberkulose der Anlaß eines lleus wurde; außer einigen Fällen von Adhäsions-
ileus am Dünndarm sind nur ganz vereinzelte Darmverschlüsse in den verschiedenen
Gruppen auf Tuberkulose zurückzuführen und, was besonders auffällig ist, in nur

Zweiter Sitzungstag. 91.

einem Falle hatte ein tuberkulöser Deocöcaltumor zum Ileus geführt. Keine
wesentliche Rolle spielen in unserem Material die Darmverschlußbildungen auf
gonorrhoischer Grundlage; dies ist wohl darauf zurückzuführen, daß das gynäko-
logische Krankenmaterial unserer Klinik naturgemäß fernbleibt.

Mit diesen Feststellungen über die Ursachen der Darmverschlüsse ist bereits
zugleich das wesentliche gesagt über die Rolle, welche Geschlecht und Lebensalter
beim Darmverschluß spielen. Die entzündlichen Adhässonsverschlüsse dominieren
bei jüngeren Personen und bei Frauen, die malignen Tumoren herrschen bei älteren
Personen und bei Männern.

Von besonderem Interesse sind die Fälle, in welchen der Darmverschluß
letzten Endes aus einer angeborenen Ursache herausgewachsen ist; wir finden hier
in erster Linie die Meckelschen Divertikel, welche gern eine Dünndarmschlinge ab-
schnüren und zum Teil noch ihre alte Beziehung zum Nabel in Gestalt eines Nabel-
bruches gewahrt haben. Eine zweite Gruppe bilden die inneren Brucheinklemmun-
gen in Gestalt der Treitzschen Hernien, eine dritte die verschiedenen Formen}des
Megakolon und das Coecum mobile. Von diesen angeborenen Leiden macht sich
gewöhnlich nur die Äirschsprungsche Krankheit im engeren Sinne in früher Jugend
geltend, aber auch hier hatten wir 2 Fälle, in denen das Leiden bis in höhere Lebens-
jahrzehnte ohne schwerere Folgen ertragen wurde. Auch beim Megakolon enthält
die Natur des Leidens zugleich einen Hinweis auf das Geschlecht. Die Mehrzahl
unserer Fälle von Hirschsprung, Megasigma und Volvulus des Sigmoids waren
männlichen Geschlechts. Schließlich zeigt sich ein Einfluß des Lebensalters bei den
Atonien, ven denen die Mehrzahl der Patienten im Greisenalter zur Beobach-
tung kam.

Während die angeborenen Atresien der Neugeborenen uns in einer gewissen
Anzahl zugeführt wurden, fehlte uns aus äußeren Gründen das Material an In-
vaginationen des frühen Kindesalters fast völlig. Sehr bemerkenswert war eine
Invaginatio ileo-colica von ungeheurer Ausdehnung (Dünndarm bis Querkolon)
bei einer 41jährigen Frau, welche nach Resektion des gesamten Invaginations-
tumors genas; ein ähnlicher Fall bei einem 13 monatigen Kinde konnte nur durch
Vorlagerung behandelt werden und führte zum Exitus. Traumatische Eingriffe,
welche von außen einwirkten (Schuß- oder Stichverletzungen des Bauches, Uterus-
perforation), hatten in allen Fällen nur Dünndarmverwachsungen zur Folge, welche
zum lleus führten; der einzige Fall auf Grund einer Verletzung vom Darmlumen
aus entstand durch ein verschlucktes Gebiß, hier bildete sich eine Striktur im
Dickdarm, und zwar an der Flexura lienalis aus, welche Anlaß zum Deus wurde.

Sehr lehrreich für die Ursachenbeurteilung ist es nun, daß die Ileusfälle sich
nicht gleichmäßig auf den ganzen Zeitraum von 16 Jahren verteilten. Es setzte
nämlich mit dem Jahre 1914 plötzlich eine erhebliche Zunahme der Verschlüsse auf
Grund von Dickdarm- bzw. Mastdarmiumoren ein, welche während der 5 Kriegsjahre
anhielt und im Jahre 1918 ihren Höhepunkt erreichte. Im selben Jahre 1918 zeigten
die Verschlüsse auf Grund von seitlichen Abklemmungen und von Strangulationen
ein Maximum, so daß die Gesamtzahl von leusfällen mit 36 etwa das doppelte
der sonstigen Durchschnittsziffer betrug; hierin dürften sich ohne Zweifel die
Folgen der Kriegsernährung ausprägen.

Von den 250 beobachteten Fällen wurden 200 operativ behandelt, bei den
übrigen waren entweder die Ileuserscheinungen zurückgegangen, oder es handelte
sich um Patienten mit chronischem Ieus, welche die Operation verweigerten.
In einigen Fällen wiederum mußte der Eingriff vom Operateur abgelehnt werden,
wenn nämlich der betreffende Patient entschieden schon mehr als genug operiert
worden war (bis zu 23 mal in einem Falle!). In 50 Fällen konnte der Darm aus seiner
behinderten Lage befreit werden (Lösung) und war dann intakt; in 3/1 Fällen

92 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

mußte zu primärer Resektion geschritten werden; 19mal wurde eine der verschie-
denen Enteroanastomosen als Hauptoperation ausgeführt, um das Hindernis zu
umgehen; in 63 Fällen mußte man sich zunächst oder dauernd mit der entlasienden
Eröffnung des Darmes begnügen. Die primäre Mortalität war naturgemäß bei den
einfach eröffnenden Verfahren am geringsten, auch bei den Lösungen und Befreiun-
gen von Darmabschnitten betrug sie weniger als die Hälfte. Bei den die Blut-
zirkulation beeinträchtigenden, zerstörenden Verschlüssen, welche eine Resektion
erforderten, stieg sie aber auf über 50%, und erreichte bei den eingeklemmten
Schlingen mit etwa 70%, das Maximum. Die Gesamimortalität von 107 Todesfällen
auf 250 Ileusfälle stellt eine Prozentziffer von 42%, dar, auf die Zahl der Operierten
berechnet eine solche von 53%.

Diese hohe Mortalität ist auf den späten Eintritt des Kranken in die Behandlung
zurückzuführen. Der Kranke kommt nicht nur vom Beginn des vorliegenden
Anfalles aus gerechnet ‚spät‘, sondern häufig auch zu spät in Anbetracht der
langen Reihe von früher aufgetretenen, anfangs noch etwas unbestimmten An-
fällen von Leibschmerzen und Stuhlverstopfung, zu denen der vorliegende Deus-
anfall nur den dramatischen Schlußakt bildet. Besonders die chronischen (Strik-
turen, Megasigma), intermittierenden (Volvuli) und rezidivierenden (Abklemmungen
und Abknickungen) Fälle werden von den praktischen Ärzten, welche die Kranken
draußen jahrelang zu sehen Gelegenheit haben, bei weitem nicht genügend gewürdigt.
Die zahlreichen Fälle, in denen sich der Ileus auf Grund von Adhäsionen nach
früheren Operationen entwickelt, weisen die Operateure auf die Wichtigkeit der
Prophylaxe bei chirurgischen Eingriffen an den Bauchorganen hin. All dies zeigt,
wie bedeutungsvoll ein sorgfältiges Studium der Ursachenlehre des Darmver-
schlusses ist. Auch hier heißt es, wie auf vielen Gebieten der Medizin: Principiis
obsta!

von Haberer-Graz: Ich möchte auf ein Krankheitsbild hinweisen, das heute
noch nicht besprochen wurde und das auch sonst in der Literatur meines Erachtens
nur sehr kümmerlich behandelt worden ist; ich meine jene Fälle von gemischtem
Ileus, die den Chirurgen und den praktischen Arzt in gleicher Weise interessieren
und die dadurch zustandekommen, daß durch irgendeine circumscripte Entzündung
in der Bauchhöhle lokal einige Darmschlingen gelähmt werden, wāhrend der
darüberliegende noch ganz gesunde Darm mit einem typischen mechanischen Deus
reagiert. Wir sehen in diesen Fällen wie beim rein mechanischen Ileus die vermehrte
Peristaltik.

Gerade diese Fälle halte ich für außerordentlich wichtig. Wir sehen sie gelegent-
lich einmal bei Appendicitiden auftreten. Es hängt von der richtigen Diagnose ab,
daß wir auch die richtige Therapie in diesen Fällen einleiten. Die Diagnose wird
häufig nicht ganz leicht sein; aber durch eine gut aufgenommene Anamnese, da-
durch, daß wir irgendwo Druckempfindlichkeit und Muskelspannung finden, daß
die Kranken meist fiebern, vor allem durch geeignete Rectumuntersuchung können
die Fälle klargestellt werden. Dann ist auch die Therapie streng vorgezeichnet.
Gerade diese Fälle dürfen wir niemals mit einer breiten Laparotomie eröffnen, um
das Hindernis zu suchen; denn dann eröffnen wir unter Umständen einen Absceß.
Diese Fälle sind je nach der Lage des Entzündungsherdes und der Zeit, in welcher
sie zur Behandlung kommen, entweder durch eine ganz kleine Enterostomie oder
aber durch die Eröffnung eines Abscesses zur Heilung zu bringen. Ich glaube,
daß die Kenntnis dieses Krankheitsbildes vor allem auch für den praktischen Arzt
von Bedeutung ist.

Ich möchte nur noch der Einfachheit halber im Anschlusse hieran im Auftrage
des Herrn Kollegen Anschütz mitteilen, daß er vorhin mißverstanden wurde. Er
macht von der Enterostomie beim paralytischen Ileus, wenn dieser nach Opera-

Zweiter Sitzungstag. 93

tionen auftritt, natürlich sehr häufig Gebrauch, nur während der Operation eines
akuten mechanischen Ileus nicht.

Finsterer-Wien: Von großer Bedeutung ist das Vorkommen eines doppelten
Darmverschlusses, des sogenannten „Kombinationsileus‘, weil hier das Über-
sehen des zweiten Hindernisses unbedingt zum Tode führen muß. Vor 12 Jahren
habe ich in der Festschrift für v. Hacker (Bruns’ Beiträge 81), anschließend an
8 Beobachtungen der Klinik Hochenegg, die Fälle der Literatur zusammengestellt
und dabei auf die Bedeutung der Darmfüllung, die genaue Prüfung des Füllungs-
zustandes der abführenden Schlinge, der eventuell vorhandenen Hypertrophie
der Darmwand (Carcinom), für die Erkennung des 2. Hindernisses hingewiesen.
Bei der Therapie des Darmverschlusses hat außer der Dauer des Verschlusses, der
Art desselben (z. B. Volvulus mit Gangrän des ganzen Dünndarmes) die Anästhesie
einen ganz bedeutenden Einfluß, indem durch die Vermeidung der Allgemein-
narkose die unmittelbaren Operationsresultate verbessert werden können, was.
ich wiederholt, auch in meinem Buche über die Methoden der Lokalanästhesie in
der Bauchchirurgie begründet habe, was auch von anderer Seite, besonders von
Amerikanern (Crile, Farr, Skillem u. a.) übereinstimmend hervorgehoben wird.

Fritz König-Würzburg: Während ich den Anschauungen des Herrn Perthes
wohl restlos zustimme und auch natürlich für den diagnostizierten destruktiven Ileus
die sofortige Operation für absolut nötig halte, bleiben mir doch einige Vorbehalte
bezüglich einer bestimmten Form: des von Heidenhain so vorzüglich geschilderten
spastischen Ileus. Ich habe nicht recht an ihn glauben wollen, bin aber durch
3 Erfahrungen eines besseren belehrt. Bei allen 3 Fällen Reizquellen, 1 mal in
chronischer Appendicitis, 1 mal in Vernarbung frisch überstandener Appendicitis-
operation. Bei allen bin ich dieser Quelle nachgegangen, alle 3 sind-geheilt; aber
ein Mann bekam später neuen Ileus infolge neugebildeter starker Verwachsungen,
wurde zu spät operiert und ging zugrunde. Ich habe hier das Gefühl, daß die
erste Laparotomie an den neuen Verwachsungen schuld war, die den tödlichen
Deus bedingten. Wenn wir eine solche Bauchhöhle öffnen und den einfachen, sich
so rasch lösenden Spasmus finden, der doch möglicherweise auch durch andere
Therapie zurückgeht, so müssen wir versuchen, diese Form besser zu diagnosti-
zieren, um evtl. dann hier die Operation ausnahmsweise zu umgehen. Uns hat
nichts zum Ziele geführt, auch die kontrastfreie Röntgendurchleuchtung nach
Kleiber nicht; denn sie läßt ‚Spiegel‘ erkennen. Ich glaube also, daß mit aller
Intensität die Diagnostik des spastischen Ileus betrieben werden muß, um die
Indikation für diese seltene Form besonders aufzustellen.

Hotz-Basel: Bloß 2 praktisch wichtige Sätze In jedem Falle von zweifel-
haftem oder ungeklärtem Tleus möchte eine Röntgenplattenaufnahme ohne Kon-
trastmittel, womöglich in sitzender oder stehender Stellung ausgeführt werden.
Der Operateur wird dadurch ‚erleuchtet‘.

Den Ausführungen des Herrn Kirschner über das Boitsche Verfahren möchte
ich nach 5jähriger Tätigkeit meine wärmste Anerkennung aussprechen; denn man
ist dadurch tatsächlich in der Lage, primär beim Ileus zu resezieren.

Henle-Dortmund: Zur Ausführung des Dünndarmverschlusses ist natürlich
die Eventration das bequemste Mittel und in manchen Fällen nicht zu umgehen.
Man findet auf diese Weise den Verschluß am schnellsten. Auf der anderen Seite
halte ich eine Eventration nicht für so harmlos, wie sie stellenweise angesehen
wird. Ich versuche daher, ohne sie auszukommen. Man kann in sehr vielen Fällen
das Hindernis sehr leicht bestimmen, wenn man nicht von den geblähten Schlingen
ausgeht, sondern sich bemüht, eine nicht geblähte Schlinge zu finden und an dieser-
aufwärts zu suchen. Auf diese Weise findet sich das Hindernis in den meisten
Fällen sehr leicht. Der nicht geblähte Anteil des Dünndarms läßt sich leicht.

94 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

wieder reponieren, und wenn ich einmal das Hindernis habe, so finde ich auch
leicht die unterste geblähte Schlinge. In sehr vielen Fällen gelingt es, wenn man
das Hindernis hat und der Darm zwar gedehnt, aber nicht überdehnt ist, das
Hindernis in einfachster Weise zu beseitigen. Man kann einen Strang durch-
schneiden, man kann eine Adhäsion beseitigen, man kann einen Gallenstein ent-
fernen und dergleichen. — Ich mache von dieser Methode in der großen Mehrzahl
der Fälle Gebrauch und in der großen Mehrzahl der Fälle mit Erfolg.

Heidenhain-Worms: Meine Herren, ich komme noch einmal auf den spastischen
Darmverschluß zurück. Ich habe nun seit dem Jahre 1897, in welchem ich mich
hier über die Möglichkeit des spastischen Darmverschlusses aussprach, recht viele
derartige Fälle gesehen, und es ist immer mein Wunsch gewesen, die Diagnose
spastischen Verschlusses vor der Operation zu stellen. Ich muß gestehen: ich bin
nicht dazu gekommen. Ich kann kein Mittel angeben, eine sichere Diagnose zu
stellen. Hier und da kommt man zur Vermutung spastischen Verschlusses; aber
die Vermutung will nichts sagen gegenüber einem bedrohlichen Krankheitsbilde,
welches bei der ganzen Sachlage zu einer Operation zwingt. Denn übersieht man
unter der Annahme eines spastischen Darmverschlusses, daß es eine Incarceration
ist, so richtet man ein Unglück an. Wie schwierig die Lage ist, beweist folgendes
Erlebnis. Neulich kommt ein älterer Mann zu uns, abgemagert fast bis zum Skelett,
mit den deutlichen Zeichen einer Kolonstenose und geblähtem Leib. Wir nahmen
natürlich ein Carcinom an. Der Kontrasteinlauf lief bis zu einer bestimmten Stelle
der linken Seite des Colon transversum, weiter keine Spur. Röntgenplatte zeigte
dasselbe. Annahme danach: nahezu vollständiger Verschluß des Kolon durch
einen Krebs. Wie wir am nächsten Tage den Bauch aufmachten, fanden wir das
Colon transv. an der genannten Stelle auf 3—4 cm Länge fest spastisch kontrahiert,
den Darm völlig gesund.

Jetzt fragt sich, was macht man in Fällen von spastischem Darmverschluß,
wenn man an solche geraten ist, weil man eine akute Incarceration diagnostiziert
hat. Die Fälle beginnen ja häufig akut. In der Literatur ist sehr häufig hierüber
geschrieben worden. Den meisten von Ihnen wird aus der Erfahrung bekannt sein,
daß manche Verschlüsse sich schon lösen, wenn man den Bauch aufgemacht hat.
Auch wenn das nicht der Fall war, haben wir immer den Leib geschlossen und haben
Opium in größeren Dosen gegeben, 0,05 Opium purum, nicht Opiumtinktur. In
den meisten Fällen kommt hiernach die Peristaltik in Gang. Ich ging von folgenden
Erwägungen aus. Seinerzeit, als ich die Arbeit über den Darmverschluß machte,
habe ich darüber gerätselt, welches die Fälle von akutem Darmverschluß seien,
die die Internen mit Opium zur Heilung bringen? Da ist mir in Verbindung mit
den Beobachtungen über den spastischen Darmverschluß der Gedanke gekommen,
daß viele Fälle, die von den Internen mit Opium behandelt und geheilt werden, am
Ende spastische Darmverschlüsse seien, und ich bin im großen und ganzen mit
dem Opium gut gefahren, d. h. fast immer hat sich der Spasmus gelöst, die Kranken
haben Stuhlgang bekommen und sind genesen.

Eine Enterostomie habe ich nur in ganz seltenen Fällen angelegt, in Fällen,
in denen die Leute bei spastischem Darmverschluß in desolatem Zustande auf den
Operationstisch kamen, wo also eine schleunige Entleerung dringend war. Ge-
legentlich habe ich auch Atropin gegeben, neuerdings mit einem anscheinend
guten, krampflösenden Mittel, dem Spasmyl, Versuche gemacht, z. B. bei dem
erwähnten Manne mit dem spastischen Verschluß des Colon transversum. Der
so sehr heruntergekommene Mann hat regelmäßigen Stuhl bekommen und an-
gefangen, sich zu erholen.

Ich möchte also eine Warnung aussprechen, die dahin geht: Wenn Sie einen
frischen Fall operativ festgestellten spastischen Verschlusses haben, der noch nicht

Zweiter Sitzungstag. 95

sehr lange besteht, wenn der Zustand nicht desolat ist, nur keine Enterostomie!
Versuchen Sie es mit internen Mitteln!

Wintz-Erlangen: Meine Herren, die entzündlichen Beckenerkrankungen der
Frau, die Pelveoperitonitis und die Parametritis, führen viel häufiger zu akutem
bzw. schleichend sich entwickelndem Ileus, als in der Literatur ersichtlich ist.
Die Therapie ist im allgemeinen die konservative. Ich habe gegenteilige Erfahrun-
gen. Die Anlegung einer Fistel bzw. eines kleinen Anus praeternaturalis, evtl.
einer Cöcalfistel geben viel bessere Resultate. Dabei fallen die gesamten Reiz-
zustände für die Entzündung im Becken weg, die Entzündung heilt rascher aus,
vor allem hört die Intoxikation mit der Anlegung der Fistel sofort auf. Die Fälle
heilen sehr viel schneller aus als bei konservativer Behandlung.

Freiherr von Eiselsberg-Wien: Ich möchte aus dem ausgezeichneten Referat
des Herrn Kollegen Perthes ganz besonders den Punkt unterstreichen, daß mit der
Frühdiagnose und der Frühoperation auch die Mortalität wesentlich verbessert wird.

Für die Frühdiagnose scheint mir in manchen Fällen ein Symptom, welches
mein Schüler @old nachzuweisen geglaubt hat, wichtig zu sein, nämlich, daß man
per rectum in der leeren Ampulle quer oben die Dünndarmschlingen fühlt.

Mein Schüler Schönbauer hat sowohl am Menschen wie am Tier durch Experi-
mente nachgewiesen, daß sich ziemlich frühzeitig schon im Exsudat die giftigen
Noxen feststellen lassen, selbstverständlich lange bevor eine Perforation erfolgt
ist. Zum Schluß möchte ich darauf aufmerksam machen, daB das von Schönbauer
experimentell erprobte Spülen der Bauchhöhle mit salzsaurem Pepsin uns doch
bei den Perforationsperitonitiden gute Resultate zu zeitigen scheint.

Seifert-Würzburg: Bei Verdacht auf spastischen Ileus muß man in Wein-
gegenden und in bestimmten Jahren an einen sog. „Mostbauch““ denken, der mit
heftigsten Schmerzen beginnt und mit sämtlichen lehrbuchmäßigen Ileussym-
ptomen (einschließlich des röntgenologischen Nachweises von Dünndarmspiegeln)
ausgestattet ist. Das Krankheitsbild, das augenscheinlich dem 1924er Most be-
sonders eigen ist, scheint nicht allgemein bekannt zu sein, wurde aber von S. im
1. Viertel dieses Jahres schon 4 mal beobachtet. Das wesentliche ist, daß nach rund
6—8 Stunden der Spasmus von selbst weicht. Die an sich durchaus berechtigte
Frühoperation jedes Ileus hat demnach unter Umständen auch eine obere Grenze.

Perthes-Tübingen (Schlußwort): Meine Herren, in meinem Schlußwort möchte
ich mich wie in meinem Referat auf den akuten mechanischen Ileus beschränken ;
denn der spastische Ileus bietet so viele interessante Seiten, daß er besser das Thema
für eine besondere Erörterung abgeben würde. Was aber die Behandlung des
akuten mechanischen Ileus angeht, so glaube ich die hocherfreuliche Tatsache
konstatieren zu können, daß wir uns da im Grunde in weitgehender Übereinstim-
mung befinden. Die Differenzen, die zutage getreten sind — das kann ich nur
ebenso wie Herr Braun sagen —, sind verhältnismäßig unbedeutend.

Unser Herr Vorsitzender bittet mich, noch mitzuteilen, daß er für den Wurm-
ileus, unsere süddeutsche Spezialität, keineswegs die Resektion als Normalmethode
einführen will, sondern er geht in der Regel ebenso vor wie wir: dergestalt, daß,
wenn innere Behandlung versagt, die Extraktion der Würmer ausgeführt wird.

Die Meinungsverschiedenheiten können — wenn sie auch geringfügig sind —
doch nicht ganz unbesprochen bleiben. Zunächst ein kleines Mißverständnis!
Auch ich halte, ebenso wie Herr Körte, den Gallensteinileus für eine Affektion, die
das Leben bedroht; aber ich habe sie nicht unter die strangulierenden Formen
gerechnet, die doch nur die Fälle umfassen, bei denen eine Absperrung der Mesen-
terialgefäße stattfindet.

Eine Meinungsverschiedenheit betrifft die Frage der Eventration. Herr
Braun will sie ganz vermeiden und legt, wie aus seinem Werke hervorgeht, unter

96 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Umständen nur in Lokalanästhesie eine Fistel an. Aber das bedeutet doch so gut
wie immer den Verzicht auf die Klarstellung des pathologischen Befundes, die
ich nicht entbehren möchte. Herr Henle sucht ebenfalls ohne Eventration aus-
zukommen, will aber die ungeblähte Schlinge als Leitfaden benutzen, um das
Hindernis aufzufinden. Aber die ungeblähten Schlingen sind doch allermeistens
von den stark geblähten Schlingen überlagert. Ohne die geblähten Schlingen
herauszunehmen, können wir dann gar nicht an das Hindernis herankommen!
Über Ort und Art des Hindernisses aber müssen wir uns klar werden, wenn wir
unsere Operationen, so wie es notwendig ist, den Verhältnissen anpassen wollen.

Die Hauptdifferenz der Anschauungen, die heute zutage getreten ist, scheint
mir die Frage der Darmentleerung zu betreffen. Da steht auf der einen Seite Herr
Kirschner, der, soviel ich verstanden habe, immer entleeren will; auf der anderen
Seite steht Herr Anschütz, der niemals oder so gut wie niemals entleeren will. Ich
möchte ähnlich wie Herr Körte den Mittelweg einschlagen. Es gibt einerseits
zweifellos Fälle, bei denen man ohne Entleerung auskommen kann. Sehen Sie
doch nur unsere 62 Fälle an: alles zerstörende Formen, die ohne Fistel, ohne Ent-
leerung behandelt worden sind! Von denen haben wir 49 Heilungen! Das heißt
doch, daß es eine recht große Zahl von Fällen gibt, die ohne Entleerung erfolgreich
behandelt werden können. Auf der anderen Seite stehen aber Fälle, bei denen
man die Entleerung notwendigerweise machen muß. Das sind die Fälle, bei denen
durch Dehnung des Darms eine Lähmung zustande gekommen ist.

Jetzt entsteht die schwierige Frage: Wie sollen wir die Aufgabe erfüllen, die
sich hieraus ergibt: die Fälle herauszufinden, wo man entleeren muß und wo man
nicht entleeren muß. Das ist eine Aufgabe für weitere Arbeit! Wir sind dabei,
die elektrische Reizung mit sinusoidalem Strom zu Hilfe zu nehmen. Ich glaube,
daß sich mit Hilfe derartiger Reizung beurteilen läßt, ob der Darm so paretisch
ist, daß man ihn entleeren muß, oder noch so funktionsfähig, daß man ihn getrost
reponieren kann. Ich habe darüber nicht viel gesagt und will nicht mehr darüber
sagen, um nicht ungefangene Fische vorzustellen.

Was die Technik der Entleerung angeht, so mag es sein, daß Moynihans Ver-
fahren mit dem Aufschieben des Darms auf das Rohr besser ist als das Ausstreifen.
Ein beträchtlicher Eingriff bleibt auch das. Ob die Saugung, die mir ja in manchen
anderen Fällen außerordentlich sympathisch ist, auch für diese Darmentleerungen
eine wesentliche Verbesserung des Moynihanschen Verfahrens darstellt, ist mir
zweifelhaft. Ich habe am Leichendarm versucht, den Darm mit Saugung zu ent-
leeren. Da saugte sich jedesmal der Darm mit an der Öffnung des Rohres fest und der
Abfluß stockte! Ich glaube, das wesentliche des Verfahrens bleibt das Aufschieben
des Darmes auf das Rohr und das Entleeren durch das weite Rohr, wie es Moynihan
angegeben hat.

Eine weitere Meinungsverschiedenheit betrifft die Enterostomie. Mit der
Enterostomie ist Herr von Hofmeister wesentlich freigebiger als wir. Innere Medi-
ziner haben uns in böser Weise nachgesagt, der Chirurg sei mit der Enterostomie
so freigebig, wie der innere Mediziner mit dem Ricinusöl. (Heiterkeit.) Ich will
nicht sagen, daB das bei Herrn von Hofmeister der Fall ist (erneute Heiterkeit);
aber ich glaube, wir wollen uns doch auch in der Enterostomie, wenn sie nicht
unbedingt notwendig ist, etwas zurückhalten; denn wenn wir den Darm an die
Bauchwand annähen, so machen wir da wieder eine neue Adhäsion, die — von einem
Fall weiß ich es, daß es geschehen ist — zu späteren Störungen und Knickungen
Anlaß geben kann.

Das waren die Differenzen. Im allgemeinen aber, glaube ich, können wir sagen:
wir haben alle sehr schön in dieselbe Kerbe gehauen, und ich glaube, wir können
einen erfreulichen Fortschritt verzeichnen. Ich fing an mit der Bemerkung, daß die

Zweiter Sitzungstag. 97

Mortalität bei den Ileusoperationen immer noch erschreckend hoch ist. Das bleibt
richtig. Man darf aber darüber die erfreuliche Seite nicht vergessen. In dieser
Beziehung ist interessant ein Vergleich mit der Diskussion auf dem inneren Kongreß
von 1889. Damals kam C'urschmann, der Referent, darauf hinaus, daß es durchaus
nicht zutreffe, daß der mechanische Darmverschluß nur auf chirurgischem Wege
zu heilen sei; im Gegenteil, es gebe nach seiner Rechnung eine Heilungsmöglichkeit
ohne Operation, die ein Drittel der Fälle betreffe, und weil ein Drittel der Fälle
mit Magenspülungen, mit Opium zur absoluten Ruhestellung des Darms, mit
Lufteinblasungen in das Rectum und mit Punktion durch die Bauchdecken hin-
durch gerettet werden könnte, solle man doch dem Patienten nicht die Chancen
nehmen, auch ohne Operation gesund zu werden und zunächst den nicht operativen
Weg versuchen. Das Ergebnis dieser Indikationsstellung war bei Curschmanns
gesammeltem Material damals eine Mortalität von 2 Dritteln = 66°2/,%,! bei dem
Material von Braun, Körte und mir, das nach anderen, chirurgischen Prinzipien
behandelt wurde, haben wir jetzt 2 Drittel Heilungen! Dabei besteht für uns die
sichere Anwartschaft, weiter zu kommen, wenn nur die Patienten früh genug zum
Chirurgen gebracht werden und wenn der Chirurg seine Operation anpaßt an die
pathologischen Verhältnisse des einzelnen Falles einerseits und an die großen
Zusammenhänge, die die Physiologie aufgedeckt hat, andererseits. (Lebhafter
Beifall.)

11. Klapp-Berlin: Primärer Wundverschluß ohne Naht — der mieder-
artige Schnürverschluß.

Die Naht ist das alt überlieferte, für uns selbstverständliche und vorläufig
einzige Mittel des primären Wundverschlusses. Wenn eine Methode solange stand-
gehalten hat, wie das bei der Naht der Fall ist, so ist das ein Beweis dafür, daß sie
viele Vorzüge hat und vielleicht in der Hauptsache unentbehrlich ist. Die Naht
gestattet vor allem die anatomische Rekonstruktion durch die Schichtnaht. Darin
wird sie auch nie zu ersetzen sein. Die Anwendung resorbierbaren Nahtmaterials,
dessen bessere Sterilisationsmöglichkeit, haben mancherlei Nachteile der Naht
verringert. Aber gewisse Schwächen bleiben bestehen. Immer sind bei ihr eine
Anzahl von Stichverletzungen nötig und die Stichkanäle werden dann mit Fäden,
also mit Fremdkörpern, armiert. Die Fäden werden angezogen, bis die Wund-
Tänder zusammenliegen. Bei einiger Spannung zerrt die gespannte Haut an den
Fäden. Zwischen den Fäden bleibt, bis die Fäden sehr eng liegen, eine elastische
Retraktion der Weichteile von der Wunde zu bemerken, wovon man sich mit einem

'ergrößerungsglase auch bei gut genähten Wunden überzeugen kann.

Die Knopfnaht rafft eine Wunde nicht gleichmäßig, sondern zipflig. Man sieht
das am besten bei den ersten Stichen, wenn man eine klaffende Wunde mit der
ersten Knopfnaht in der Mitte zuzieht und die beiden Wundteile wieder in der
Mitte mit Knopfnähten versieht usw. Je enger man die Stiche legt, desto mehr
geht die Zipfelbildung für unser Auge verloren, ohne daß sie in der Tat beseitigt
wird. Je enger wir aber nähen, desto stärker wird auch die biologische Schädigung
der Wundränder.

Ich führe hier an, was Bier!) in seinen Beobachtungen über Regeneration
beim Menschen und insbesondere die Narbe sagt:

„Wenn in der Tat die Deckung mit Haut durch Abhaltung der genannten
Schädlichkeiten die Narbenbildung verhütet, weshalb entstehen dann bei der
prima intentio von Hautwunden überhaupt Narben, und weshalb verwächst

1) A. Bier, 9. Abhandlung: Falsche Regeneration: b) Die Narbe. Dtsch. med.
Wochenschr. 1918, Nr. 1, S. 18f.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) T

98 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

— wenigstens im Anfang — die Hautnarbe ganz gewöhnlich mit der Unterlage,
zu der von ihr aus weißliche, narbige Streifen ausstrahlen, wie man sich bei jeder
Nachoperation an den Narben noch so gut per primam geheilter Wunden über-
zeugen kann?

Hier ist zunächst zu bemerken, daß die prima intentio bei größeren Wunden,
wegen der Neigung der durchtrennten Weichteile sich zurückzuziehen, unter
natürlichen Verhältnissen so gut wie nie vorkommt. Die prima intentio ist eine
künstliche Wundheilung. Wir müssen erst durch Nähte oder Klammern die durch-
trennten Teile in Verbindung bringen. Dadurch schaffen wir aber schon einen
narbenbildenden Reiz, den Fremdkörper. Ferner ist auch die per primam heilende
Hautwunde den Reizen der Außenwelt, vor allem dem Reize des Verbandes aus-
gesetzt. Da aber auch genähte subcutane Teile ganz gewöhnlich deutliche Narben
aufweisen, so muß allein die Naht zur Narbenbildung genügen.

... Zweifellos macht also auch die Naht als solche Narben. Die genügende
Erklärung für diese Erfahrungstatsache zu geben, bin ich nicht imstande.“

Was die Kosmetik angeht, so wirkt der Schnitt allein häufig gar nicht auf-
fallend. Er verschwindet in den Falten z. B. des Halses, während die seitlichen
Nähte recht unschön wirken können.

Die bekannten Versuche zur Verbesserung der Naht übergehe ich hier; in der
Hauptsache sollen sie den Fremdkörperfaden ersetzen.

Der Versuch einer gleichmäßigen Vereinigung der Wunde ohne Naht ist schon
früher!) gemacht. Man hat gelegentlich eine Wunde durch Heftplaster zusammen-
gezogen, nachdem man sie genäht oder offengelassen hatte, um die elastische
Retraktion der Weichteile von der Wunde zu verringern. Auch an die Bleiplatten-
nähte und die Heranziehung der Wundränder durch Nähte, die an Gummischläuche
geknüpft sind, sei hier noch erinnert. Es dürfte aber nicht uninteressant sein,
die Naht mechanisch und klinisch mit einem anderen Verfahren zu vergleichen,
da man sich dann erst der Wirkungsweise der Naht bewußt wird.

Wenn ich heute Ihre Aufmerksamkeit auf eine Wundvereinigung lenke, die
wenigstens von den heute üblichen Verfahren abweicht — den miederarligen
Schnürverschluß der Wunde —, so bin ich mir dabei bewußt, daß ich damit kein
neues Verfahren bringe. Auch von den heute lebenden Ärzten wird vielleicht

1) Die sog. „unblutige Naht‘‘ war schon früher bekannt. So sagt Jungken
in seiner „Chirurgie“, Nürnberg 1700, Sectio II, Cap. 1, S. 50: „Das Hefften durch
die Pflaster oder das trockne Hefften ist jenem mit der Nadel weit vorzuziehen:
denn man erreget darmit weder Schmertzen noch Entzündung, gleich bey dem
Hefften mit der Nadel geschieht. So macht man auch dadurch keine Narben,
als bey jener. Es geschieht aber dieses trockne Hefften auff verschiedene Art;
man nimmt zusammengelegte Tüchlein, die zerkerffet man an den Enden etlich-
mal, bestreicht sie mit einem wohlanklebenden Pflaster und legt sie auf beide
Seiten der Wunden. Wann solche nun wohl ankleben, so ziehet man sie mit einer
Nadel und Faden wohl zusammen, biß die Leffzen der Wunden, wie sichs gehört
und nöthig ist, beysammen sind.‘‘ — Dieselbe Wundvereinigung finden wir auch
bei Heister in seiner „Chirurgie“ von 1743 (4. Aufl.), in der er auf S. 94, Tafel IV,
Figg. 8, 9, 10, von einer Vereinigung der Wunde spricht „mit Hefft-Pflaster und
starcken Fäden oder Bändlein‘‘ oder „mit selbigen Pflastern, aber an statt der
Bändgen mit eisernen oder meßBingenen Häckgen versehen, welche durch ein-
geflochtene Fäden die Wunde zusammenziehen“. — Auch Ambroise Paré (Aus-
gabe von Malgaigne, Paris 1840, Bd. II, Cap. XXVI, S. 83 u. 84, Abb.) erwähnt
diese Bandvereinigungen.

Diese Angaben verdanke ich Herrn Prof. Dr. Köhler, Berlin.

Zweiter Sitzungstag. 99

der eine oder andere ähnliche Verfahren schon benutzt haben. Allen diesen soll
nicht zu nahe getreten werden, Wenn ich trotzdem auf die Wundvereinigung
ohne Naht aufmerksam mache, so geschieht das einmal, weil die heutige Chirurgie
eine andere Wundvereinigung als die Naht nicht übt und weiter weil hier Möglich-
keiten des Wundverschlusses ungenützt beiseite gelassen werden, die zusammen
mit der Naht zu ihrer Unterstützung oder auch an Stelle dieser mit Nutzen ge-
braucht werden können.

Abb. 1.

Zunächst haben wir diesen Wundverschluß bei den vielen sekundär heilenden
Wunden im Kriege angewandt. Es zeigte sich dabei, daß der Schnürverschluß
imstande war, tiefe, klaffende Wunden gleichmäßig von der Tiefe bis zur Ober-
fläche zusammenzudrängen, ohne daß unter der zusammengezogenen Haut tote
Räume entstanden. Allmählich habe ich diesen Schnürverschluß auch bei primär
zu verschließenden Wunden der Friedenszeit neben der Naht nnd oft als haupt>..
sächlichen, bei dazu geeigneten Verhältnissen auch als alleinigen Wundwersehluß À
gebraucht. l E E S

100 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Technik des Schnürverschlusses.

Zu beiden Seiten der Wunde wird ein etwa dreiquerfingerbreiter Streifen
strammer Cambricbinde mit Mastisol, das erst lange antrocknen muß, angeklebt
(Abb. 1). Die Cambricbinde ist an ihrem der Wunde zugekehrten Rande mit Haken,
wie man sie als „Haken und Ösen“ kauft, im Abstande von Hakenbreite (etwa
8 mm) besetzt. Die Operationsschwester sorgt am Tage vorher für die genügende
Bereitstellung derartiger Streifen, von denen für einen Operationstag immerhin
einige Meter zur Verfügung stehen müssen. Sie werden trocken sterilisiert. Diese
hakenbesetzten Cambricbinden werden nicht bis an den Wundrand angeklebt,
sondern bleiben bei kleinen Wunden um 1 cm, bei größeren, klaffenden Wunden
um mehrere Zentimeter vom Wundrand entfernt. Es gehört einige Erfahrung
dazu, um die Entfernung richtig abzumessen. Klebt man die Cambricbinde zu
nah an den Wundrand heran, so zieht sie sich bei der Verschnürung über den

Abb. 2. Abb, 3.

Wundrand herüber. Nach vollkommenster Blutstillung wird nun am besten ein
Doppelfaden vom einen Ende beginnend um die Haken miederartig herumgeschnürt,
wobei ich gewöhnlich jeden Faden doppelt umschlinge, um ein Lockerwerden des
Fadens zu verhindern. Die genaue Adaptation der Wundränder wird zunächst da-
durch vorgenommen, daß man in die Wundwinkel je einen einzinkigen scharfen
Haken einsetzen und die Wundränder geraderichten läßt. Hier und da muß auch
mit Pinzetten eine Ein- und Auskrempelung beseitigt werden. An gut geschnittenen
Hautwunden ist es häufig nicht nötig, auch nur eine einzige Hautnaht zu legen.
An weniger geeigneten Wunden kann hier und da eine intracutane Naht gelegt
werden. Wichtig ist der Transport der Patienten vom Tisch ins Bett. Hierbei
muß man sich hüten, durch Umgreifen oder Unterstützen des Gliedes eine stufen-
artige Verschiebung der beiden Wundränder gegeneinander eintreten zu lassen.
Ist man dessen nicht ganz sicher, so soll man einige Nähte legen, die man, sobald
der Kranke ins Bett gekommen ist oder am nächsten Tage, wieder wegnehmen kann.
u Diese Art der Wundvereinigung bezieht sich zunächst auf die Haut, aber ich

Sfauche duch keine einzige Fettrahl anzulegen, und das halte ich für einen besonderen
VorteiF des ‘Verfahr&us. Falls es sich um Nahtverschluß bei größeren Gewebs-

Zweiter Sitzungstag. 101

102 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

defekten handelt, wie z. B. nach der Ablatio mammae, so kann die miederartige
Verschnürung nur zur Unterstützung der Naht angewandt werden.

Mechanische Wirkung des Schnürverschlusses.

Um die Wirkung des Schnürverschlusses zu verstehen, muß man sich seine
Mechanik klarmachen. Dies geschieht am besten an schematischen Zeichnungen.
Abb. 2 und 3 stellen einen schematischen Querschnitt durch ein Glied, etwa Ober-
schenkel oder Oberarm, dar, Der Wundspalt soll durch tiefe Nähte, schließlich
durch eine Fasciennaht verschlossen sein, so daß er nur durch Haut und Unterhaut-
fettgewebe geht. Wenn nun an den beiden Seiten dieses Spaltes I—3cm vom
Wundrand entfernt ein etwa dreiquerfingerbreiter Streifen angeklebt und mieder-
artig zugeschnürt wird, so entstehen Zug- und Drucklinien, die mit Pfeilen an-
gegeben sind. Zunächst werden die Weichteile in tangential rotierender Richtung
gegen den Wundspalt zusammengezogen. Diese Zugkräfte umgreifen bei einem
Gliede den ganzen Querschnitt und suchen die Kreislinie zu verkleinern. Ver-
kleinert man aber die Kreislinie, so verkleinert man auch die Kreisfläche und es
entstehen dabei ohne weiteres Drucklinien, die sich gegen die Achse des Gliedes
richten. Abb. 4 zeigt denselben Verband von der Fläche. Dabei erkennt man
wieder an der Pfeilrichtung die gegen den Wundspalt gerichtete Zugwirkung.
Da diese Zugwirkung um den ganzen Gliedumfang herumgeht und Drucklinien
gegen die Achse auslöst, so entsteht eine erpri-
mierende Wirkung — die Weichteile werden dicht
gegen die Wunde zusammengedrängt, und durch
diese Zugwirkung wird das Gewebe ausgepreßt,
vor allem die Lymphe wird nach Richtungen ge-
ringeren Widerstandes zentripetal oder zentrifugal
weggepreßt. Das ist der Fall, solange der Verband
liegt. Es ist nicht möglich, daß die Lymphe, wäh-
rend der Verband richtig liegt, wieder zurück-
kehrt. Zunächst mag auch etwas Blut exprimiert

Abb. 8. ` werden. Doch findet das natürlich mit seiner vis
a tergo wieder den Zugang zu dem Wundgewebe.

Abb. 5 und 6 zeigen demgegenüber die Wirkung der Naht. Bei der Naht wird
die Elastizität der Haut, die durch die Strichelung dargestellt sein soll, bis zum
Wundrande, d. h. bis zum äußersten, ausgenützt. Das ist einerseits ein Vorteil.
Dem steht aber auch ein Nachteil gegenüber, der aus Abb. 6 hervorgeht. Die Haut
folgt dem Fadenzuge, übt aber nicht genug Schubkräfte auf das Fettgewebe aus,
so daß tote Räume entstehen. Deshalb sind bei der Hautnaht auch Fettnähte
erforderlich.

Abb. 7 zeigt noch einmal die mechanische Wirkung der miederartigen Ver-
schnürung auf die tieferen Gewebe. Die mit „starr‘‘ bezeichnete Linie, auf der
zu beiden Seiten des klaffenden Wundspaltes der Cambricstreifen angeklebt ist,
ist als starre Strecke ohne jede Elastizität anzusehen. Wenn diese beiden starren
Strecken durch die miederartige Verschnürung gegeneinander verschnürt werden,
dann entstehen Drucklinien, die sich bis in die Tiefe des Wundspalts erstrecken.
Dadurch werden bei Anwendung der miederartigen Verschnürung tote Räume im
Unterhautfettgewebe unmöglich und Fettnähte unnötig.

Nach den Gesetzen der klassischen Mechanik befindet sich im Ruhezustand
die Summe aller Kräfte auch für einen beliebigen Teil eines Systems im Gleich-
gewicht. Betrachtet man (Abb. 8) einen Abschnitt des Hautringes, so greifen an
jedem Ende in tangentialer Richtung die Zugkräfte K an. Um diesen Kräften
das Gleichgewicht zu halten, muß eine dritte Kraft P vorhanden sein. Sie wirkt

Zweiter Sitzungstag. 103

auf die Haut in der punktierten Richtung von den inneren Geweben aus, also
besteht umgekehrt nach dem Gesetz der Wechselwirkung ein (rot gezeichneter)
Druck von der Haut auf die Gewebe in zentraler Richtung.

Klinische Wirkung des Schnürverschlusses.

Wie vorher schon gesagt, wende ich die miederartige Verschnürung nicht etwa
bei allen Wunden an. Manche Wunden eignen sich nicht dazu, da sie einen ge-
bogenen Verlauf haben. Bei anderen ist die Adaptation der Wundränder durch
den Schnürverschluß nicht exakt genug, so daß neben der Verschnürung noch
Nähte erforderlich sind. Für nützlich dagegen halte ich die miederartige Ver-
schnürung bei fast allen Wunden, wenn auch nur zur Unterstützung der Naht.
Die miederartige Verschnürung muß sich auf die Vereinigung von Haut und Unter-
hautfettgewebe beschränken, während die übrigen Gewebe Schicht für Schicht
genäht werden müssen.

Die Erfahrungen, die ich mit der miederartigen Verschnürung gemacht habe,
beziehen sich zunächst auf die Heilung der Wunde. Ein subcutanes Hämatom
habe ich nie gesehen. Die Heilung der Wunden erfolgt scheinbar schneller als bei
der Naht. Ich habe guten Kennern Wunden von 4—5 Tagen gezeigt und sie nach
dem Alter der Wunden gefragt. Mir wurde dann häufig ein Alter von 10—14 Tagen
angegeben. Die Wundverklebung ist frühzeitig derber als bei der Fadenvereinigung,
so daß die Funktion früher eingeschaltet werden kann.

Ein weiterer Unterschied ist durch die Art des Wundschmerzes gegeben. Der
Wundschmerz ist ohne Zweifel meist weit geringer als bei der Naht. Manche
Kranken haben mir erklärt, daß sie von einem eigentlichen Wundschmerz überhaupt
nichts gespürt hätten. Solche, bei denen ich mehrere Wunden angelegt und zum
Teil genäht, zum Teil verschnürt habe, äußerten, daß sie von den verschnürten
Wunden kaum etwas gemerkt hätten, während die anderen schmerzhaft gewesen
seien. Kranke, denen ich z. B. einen langen Streifen aus der Fascis lata entnommen
hatte, waren imstande, nach 4—5 Tagen aufzustehen und herumzugehen, ohne
daß sich Beschwerden, Ödem oder ein Erguß zeigten.

Damit sind Vorzüge der miederartigen Verschnürung gegeben. Es gibt also
eine primäre Wundvereinigung ohne Naht, die gewiß noch im Anfang steht und
sich technisch vielleicht verbessern läßt.

Daß in der Wundheilung, im Wundschmerz und in der Funktion Vorzüge zu
beobachten sind, erklärt sich meiner Ansicht nach durch die starre Kompression
der Wundgewebe bis in die Tiefe hinein, wodurch der Wundspalt außerordentlich
eng zusammengepreßt wird, was auch von der sorgfältigsten Naht nicht erreicht
werden kann. Hat man genäht, so beruht die Vereinigung der Wunde eben auf der
Naht, während die von der Wunde wegziehenden Kräjte bestehen bleiben. Es kommt
bei der prima intentio sicherlich außerordentlich viel darauf an, daß möglichst
wenig flüssiger Inhalt (Blut, Lymphe) sich in den Wundspalt ergießt und daß die
Gewebe möglichst wenig ödematös sind. Sind sie das, so tritt nach dem Wund-
spalt als nach der Richtung des geringsten Widerstandes während der Wund-
heilung Gewebsflüssigkeit aus. Je trockener die zelligen Elemente aneinander
gepreßt werden, desto eher und desto ungestörter muß die Wundvereinigung
verlaufen. Es sind Versuche im Gange, die experimentell die Wundheilung bei
der Naht und bei der Schnürvereinigung miteinander vergleichen.

Die starre Kompression ist vermutlich weiter die Ursache für die Verringerung
des Wundschmerzes. Jedes kleinste Auseinanderziehen. z. B. bei einer Schnitt-
verletzung, die man sich am eigenen Finger zugezogen hat, führt zum Wundschmerz,
die Vermeidung jeder Auseinanderzerrung wird den Wundschmerz verhüten.

Man muß hier an die früheren langen Diskussionen über die Beseitigung des

104 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Schmerzes durch Kompression denken. In der Hauptsache beruhten dabei die
Hoffnungen, durch Kompression den Wundschmerz zu verringern oder zu beseitigen,
auf der Esmarchschen Blutleere und damit auf der Kompression der Nervenstämme.
Vermutlich ist es die Verhütung der Auseinanderzerrung und die mit der Kom-
pression verbundene weitgehende /mmobilisierung der Wundgewebe, auf die die
Schmerzverminderung zurückzuführen ist.

Aussprache zu 11.

Bier-Berlin: Ich möchte einen Vorteil dieses Verfahrens hervorheben. Ich
habe mehrfach darauf aufmerksam gemacht, daß die Naht die Güte und Schönheit
einer Narbe wesentlich beeinträchtigt. Wer öfter subcutane Nähte gemacht hat,
weiß das ganz genau: alle Fremdkörper stören die Wunde und zu ihnen gehört
auch die Naht, wie es überhaupt von großer Bedeutung ist, die feindliche Außen-
welt von einer Wunde abzuhalten. Ich möchte auch da auf die ausgezeichneten
Erfolge des Herrn von Hofmeister bei der Transplantation hinweisen. Solch eine
vortrefflich gelungene Transplantation habe ich noch nie gesehen. Das kommt
meiner Ansicht nach vor allem daher, daß die ganze Fläche gedeckt wird mit einem
lebendigen und lebendig bleibenden Teil, der die feindliche Außenwelt einschließ-
lich der Luft, des Verbandes und anderer Fremdkörper von der Wunde abhält.
Ferner hat diese Verschnürung noch ein Gutes. Wir müssen ja hin und wieder
eine Wunde wieder öffnen. Wenn Sie eine Naht entfernt haben, bekommt man
die Wunde nicht wieder zu; die Verschnürung aber kann man öffnen, nachsehen,
und nötigenfalls ohne weiteres wieder schließen.

11a. Lieschied-Halle a. S.: Bruchsackplastik bei großen Leistenbrüchen.
(Zu Protokoll gegeben.)

Bei großen Leistenbrüchen hat »ich L. des plastischen Materials bedient, das
an Ort und Stelle zur Verfügung steht, nämlich des Bruchsackes mit seinen Hüllen.
Nach der Eröffnung stellt er in einfacher Lage eine derbe. feste schwielige Membran
dar, die infolge ihrer anatomischen Lage für eine plastische Auswertung wie ge-
schaffen ist. Um die Bauchwand zu verstärken und einem Innendruck wirksam
entgegenarbeiten zu können, braucht sie nur leicht angespannt zu werden. Der
Gang der Operation ist aus den beiden Zeichnungen ersichtlich.

Hautschnitt und Spaltung der Externusaponeurose bis hoch über den inneren
Leistenring hinauf. Da der Cremaster bei großen Brüchen immer kräftig zu sein
pflegt, wird er nach der Brennerschen Methode ausgewertet. Der Samenstrang
wird mit dem Bruchsack im Zusammenhang herausgehoben, der Bruchsackhals
quer durchtrennt, stumpf vom Samenstrang isoliert und mit Tabaksbeutelnaht
geschlossen. Alsdann wird der Bruchsack längs incidiert und durch Abtragung
des überschüssigen Materials zur Plastik vorbereitet. Der untere Rand wird mit
dem Leistenband, der mediale mit der Rectusscheide vernäht. Die beiden hoch
oben durch die Externusaponeurose gelegten Fäden werden erst bei der nach-
folgenden Aponeurosennaht geknotet.

Der Hauptvorzug der Methode ist ihre Einfachheit, sie setzt keine anderweiti-
gen Defekte, die Operationszeit wird nicht verlängert, die Operationswunde nicht
vergrößert und die Infektionsgefahr damit nicht vermehrt. Ferner ist sie ökono-
misch, indem sie sich des an Ort und Stelle reichlich vorhandenen plastischen
Materials bedient. Da es im Zusammenhang mit dem Samenstrang bleibt, ist
von vornherein eine völlige Ernährung garantiert, ferner fallen die Schädigungen
und Blutungen weg, die bei der Lösung veralteter, verdickter Bruchsäcke un-
vermeidlich sind.

Zweiter Sitzungstag. 105

12. Ritter-Düsseldorf: Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blut-
leeren Gewebe. (S. Teil II, S. 381 der Verhandlungen.)

18. Herrmannsdorfer - München: Weitere Beiträge zur Frage des Ein-
flusses der Ernährung auf die Wundinfektion und Wundheilung. (S. Teil II,
S. 396 der Verhandlungen.)

Aussprache zu 18.

v. Eiselsberg-Wien: An meiner Klinik haben, angeregt durch die Mitteilung
des Herrn Sauerbruch, die Herren Nather und J. an der septischen Station
Versuche mit inneren Gaben von Ammonium chloratum 3mal täglich unter-
nommen, um auf diese Weise Wunden zu beeinflussen. Es schien — ich will mich
mit großer Vorsicht ausdrücken —, als ob dadurch die Wunden schneller heilten.
Man muß aber mit diesen Gaben vorsichtig sein und stets den Harn sorgfältig
kontrollieren.

Arthur Israel-Berlin: Meine Herren, die Versuche des Herrn Herrmannsdörfer
sind außerordentlich dankenswert; denn soweit wir Umschau halten, wissen wir
ja außerordentlich wenig darüber, wie die Wundheilung durch die Ernährung
und durch Krankheiten beeinflußt wird. Wir stehen da sehr häufig unter einer
Summe unkontrollierbarer Eindrücke. Es heißt da: „Ja, der Kranke hat Tuber-
kulose, — der Kranke hat Syphilis, — der Kranke hat Carcinom; deshalb heilt
die Wunde schlecht.“ Aber Herr Bier hat schon wiederholt in seinen Arbeiten
darauf aufmerksam gemacht, daß der Körper sich diese Heilungsvorgänge unter
allen Umständen zu erzwingen sucht, und wir sehen es ja auch alle Tage, daß,
wenn wir selbst Carcinome ganz elender Leute, die halb verhungert sind, operieren,
die Bauchwunde genau so wie bei jedem anderen nach 8 Tagen geschlossen ist —
wenn nicht eine Infektion hinzukommt. Das wird häufig durcheinandergebracht.
Der Carcinomatöse neigt mehr zur Infektion, und die Infektion ist ja der Todfeind '
jeder Regeneration.

Nun hat Herr Herrmannsdorfer eben eine Bedingung angeführt: das ist die
Ernäbrung, und er hat die Nahrungsmittel in 2 Hauptgruppen eingeteilt: in alka-
lische und saure. Er hat sich sehr vorsichtig darüber geäußert, auf welchem Wege
diese verschiedenen Nährstoffe so wirken; denn man muß zunächst einiges dagegen
halten: daß er damit etwa das Blut oder die Gewebe säuert oder alkalisch macht,
das ist nach dem, was die physikalische Chemie uns lehrt, ganz unwahrscheinlich.
Ich habe Gelegenheit gehabt, mit Herrn Prof. Rona vom hiesigen pathologischen
Institut, einem der besten Kenner dieses Gebietes, darüber zu sprechen, und er
hat mich darauf aufmerksam gemacht, daß es bisher nicht gelingt, mit irgendeinem
Nahrungsmittel den Säuregrad des Blutes zu ändern. Noch weniger können wir
über die Ionenkonzentration der Gewebssäfte etwas aussagen; die Methoden der
Messung sind so schwer, daß die bisherigen Mitteilungen darüber mit äußerster
Vorsicht aufzunehmen sind. Aber trotzdem könnte natürlich auf einem anderen
Wege eine Beeinflussung der Gewebe möglich sein.

Nun haben wir in der Bierschen Klinik von einer anderen Seite her das Problem
aufgenommen; wir haben den Einfluß der Avitaminose auf die Wund-, insbesondere
aber die Bruchheilung verfolgt; also eine besonders krasse Form der Ernährungs-
störung gewählt. Aber wir haben so wirklich faßbare Unterlagen zur Forschung
inder Hand. Herr Geheimrat Bier ging aus von einer Beobachtung, die er bei dem
alten englischen Chirurgen Sir Astley Cooper gefunden hatte. Dieser hatte im
18. Jahrhundert die Galeerensträflinge beobachtet, die ja in einer geradezu fürchter-
lichen Weise gepeinigt und bei einer trostlosen Kost ernährt wurden, so daß sie
massenhaft an Skorbut starben, und es war ihm aufgefallen, daß diese Galeeren-

106 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

sträflinge sehr häufig Knochenbrüche bekamen, die dann sehr schwer heilten und
zu Pseudarthrosen führten, daß aber diese Knochenbrüche und Pseudarthrosen,
sobald man die Patienten einer guten, gemüsereichen Kost zugänglich machte,
leichter zur Heilung kamen. Nun hatte ich zufällig von Herrn Prof. Heymann im
Hygienischen Institut eine sehr schöne Versuchsreihe über den experimentellen
Skorbut des Meerschweinchens gesehen. Dieser Meerschweinchenskorbut hat die
allergrößte Ähnlichkeit mit dem Skorbut des Menschen und insbesondere mit dem
Kinderskorbut, die Knochen dieser Tiere weisen ganz ähnliche Veränderungen auf
wie bei der Barlowschen Krankheit, die Zugen Fränkel in Hamburg in dem aus-
gezeichneten Röntgenatlas dargestellt hat. Man findet die gleiche Trümmerzone
in der Epiphysenlinie.

Man kann die Tiere sehr leicht skorbutisch machen, wenn man aus der gewöhn-
lichen Meerschweinchennahrung, die aus Hafer, Häcksel und Rüben besteht, die
Rüben entfernt. Die frischen Gemüse enthalten das Vitamin C, welches für diese
Tiere unbedingt lebensnotwendig ist. Durch eine bestimmte Menge verdünnten
Citronensaftes kann man die Rübenfütterung ersetzen. Die Citrone ist schon alt-
bewährt als antiskorbutisches Mittel; nicht nur bei der Barlowschen Krankheit,
ich habe zufällig eine Mitteilung gefunden, wonach die englischen Kriegsschiffe
bereits im 18. Jahrhundert befehlsgemäß verpflichtet wurden, Citronen mit sich
zu führen, um des furchtbaren Skorbuts, der Massenverheerungen unter den
Mannschaften anrichtete, Herr zu werden.

Wenn man sich also die Versuchstiere in 3 Gruppen einteilt, von denen die
eine normal ernährt wird, während man bei der zweiten die Rübennahrung weg-
läßt, also eine vollständig vitaminlose Kost verabreicht, und bei der dritten die
Rüben durch Citronensaft ersetzt — der Einfachheit halber nenne ich diese Tiere
Citronentiere —, und wenn man bei diesen Tieren Knochenbrüche setzt, so kann
man gesetzmäßig folgendes beobachten. Bei den normalen Tieren heilt ein Knochen-
bruch am linken Oberschenkel z. B. nach den üblichen Gesetzen der Bruchheilung.
Man sieht im Röntgenbilde, das man von 8 zu 8 Tagen verfolgt, zunächst eine
Abrundung und leichte Auftreibung der Bruchflächen; nach Abschluß der 3. Woche,
schon mit der 2. beginnend, ist ein ganz deutlicher periostaler Callus ausgebildet.
Bei den „Citronentieren‘, denen also der wichtigste Lebensstoff in einer Verdünnung
des Citronensaftes im Verhältnis 1 : 30 verabreicht wird, sieht man ganz genau
dasselbe; es ist gar kein Unterschied zu merken. Bei diesen Tieren heilen die
Knochenbrüche genau so schnell. Wir haben unser Augenmerk darauf gerichtet,
irgendwelche feinen Abweichungen zu entdecken; es ist aber nicht möglich gewesen.
Nun aber besteht ein großer Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen und
der Gruppe 2, den total avitaminotischen Tieren. Diese Tiere sterben alle nach
spätestens 4 Wochen am Skorbut. Wir haben das Glück gehabt, daß an Pneumonie
oder anderen interkurrenten Krankheiten keines unserer Tiere erlegen ist, was
sich häufig ereignet. Die 6 skorbutischen Meerschweinchen zeigen im Röntgenbild
und bei der Obduktion keine Spur von Regenerationsbestrebung. Wenn man
diese Tiere in der 4. Woche seziert, so liegen die scharfen Frakturränder in einem
blutig durchtränkten Gewebe nebeneinander, als ob man sie eben gebrochen hätte.
Man hat hier also einen absoluten Beweis dafür, daß ein schwerer Ernährungs-
schaden den Regenerationsvorgang oder Wundheilungsvorgang — wie man nun
die Bruchheilung bezeichnen will — zunichte gemacht hat.

Merkwürdig war dabei folgendes. Ein „Citronentier‘‘ konnte nicht trinken.
Die Tiere müssen erst an das Trinken gewöhnt werden; denn die Meerschweinchen
trinken von Natur nicht. Dieses Tier erkrankte deshalb auch an Skorbut, aber
später fing es doch an, etwas Citronensaft zu schlucken. Und so kam es trotz der
schweren Erkrankung noch zu einem geringfügigen Ansatz von periostalem Callus.

Zweiter Sitzungstag. _ 107

Wir haben die Versuche auch in dem Sinne ausgedehnt, die Wundheilung zu
verfolgen; aber sie sind noch nicht lange genug im Gange, um wissenschaftlich
verwertet werden zu können. Die Mitteilung der Resultate muß auf später ver-
schoben werden.

Beichel-Chemnitz: Der eben gehörte Vortrag des Herrn Kollegen Herrmanns-
dorfer erinnert mich an Tierversuche, welche ich vor 30 Jahren zum Studium der
Frage einer Disposition zur Eiterung angestellt und 1895 im v. Langenbeckschen
Archiv für klinische Chirurgie veröffentlicht habe.

Ich suchte damals festzustellen, ob eine größere oder geringere Alkalescenz
des Bluts einen Einfluß auf den Verlauf infektiös eitriger Prozesse habe. Ich
flößte deshalb mehrere Tage hintereinander einer Anzahl Kaninchen mit der
Schlundsonde doppeltkohlensaures Natron, einer gleichen Anzahl von Kontroll-
tieren dünne Salzeäurelösung ein.

Die jedesmaligen Blutuntersuchungen bezüglich des Grades der erzielten
Alkalescenz wurde von Herrn Dr. @Gürber, jetzigem Professor der Pharmakologie
in Marburg, vorgenommen.

Das Ergebnis der Versuche war, daß die Kaninchen mit höherem Alkaligehalt
des Blutes sich gegenüber Infektion mit Eiterstaphylokokken widerstandafähiger
erwiesen, als die mit Säure gefütterten Kaninchen mit geringerer Alkalescenz
des Blutes.

Bier-Berlin: Ich will die Beobachtung von Astley Cooper, die mich dazu ver-
anlaßt hat, diese Versuche anzuregen, historisch richtig stellen. Astley Cooper
hatte nicht Galeerensträflinge unter sich, wie Herr /srael sagte, sondern er berichtet
folgendes: Es sollte ein englisches Kriegsschiff auslaufen, man hatte aber keine
Söldlinge. So griff man auf ein Invalidenhaus zurück, in dem sich Leute mit
geheilten Knochenbrüchen befanden. Diese wurden auf das Schiff gebracht. Sie
bekamen Skorbut, und dabei lösten sich die alten geheilten Knochenbrüche wieder:
sie bekamen Pseudarthrosen. Als aber Gemüse in ihre Kost aufgenommen wurde,
heilten ihre Knochenbrüche wieder. In genau derselben Weise zerfielen die Narben
geheilter Geschwüre beim Skorbut und heilten wieder beim Genuß frischer Gemüse.

Ich möchte die Gelegenheit benutzen, um die Herren zu bitten, nicht nur das
neueste Schrifttum zu beachten, sondern auch einmal ältere Chirurgen und über-
haupt die älteren Klassiker der Medizin zu lesen. Diese Alten konnten nämlich
ganz wunderbar beobachten, manchmal viel besser, als wir das können; denn sie
brauchten noch nicht so viel zu lernen, und so war ihr Kopf noch aufnahmefähiger
für allerlei Dinge. Unter diesen alten Chirurgen möchte ich Ihnen auch Astley
Cooper, noch vor ihm aber John Hunter empfehlen. Sie werden darüber erstaunt
sein, was er alles schon wußte. Er nähte schon die Gelenkwunden zu, genau wie
wir es im letzten Kriege glaubten gelernt zu haben. Die vermehrte Blutkörperchen-
senkungsgeschwindigkeit bei Entzündungen und Fieber, die als ein neues Ver-
fahren angesehen wird, hat er ganz genau beschrieben.

J. Thies-Leipzig: M. H.! Wir besitzen in der Droge Radix rubiae tinct.
oder Krappwurzel ein billiges und einfaches Mittel, die Säuerung im Blute und
auch im Urin herbeizuführen. Angeregt durch die Veröffentlichung von Bauer
in der Zeitschrift für Urologie ist diese Droge in meiner Klinik versucht, zunächst
zu Säuerung des Urins, andererseits aber auch, um auf die septischen Wunden
und Exsudate einzuwirken. Diese letzteren Versuche sind noch nicht abgeschlossen.
So viel steht fest, daß die Droge gut vertragen wird, daß rasch Säuerung des Urins
eintritt, daß die Wasserstoffionenkonzentration (py) auf 5 herabsinkt. Nur scheint
es, als ob der Körper auch bei weiterer Verabreichung die normalen Werte wieder-
herstellt, als ob im Blut ein Ersatz des Alkali eintritt, auch der Urin bleibt oft
nicht sauer.

108 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Die Ausheilung der Cystitis wird rasch erreicht, wenn man einige Tage 2,0 Rubin
gibt, in hartnäckigen Fällen, wenn man mit der Säuerung und Alkalisierung ab-
wechselt. Wir haben 3 Tage 2—4 g Rubin und dann 3 Tage Natr. bicarbon. 1—2 g
gegeben, nötigenfalls wird diese Verabreichung wiederholt. Oft verschwinden die
Beschwerden der Cystitis und Pyelitis rasch, dazu auch die Bakterien aus dem
Urin, in anderen schweren Fällen sind trotzdem Blasenspülungen und Fol. uv. urs.
notwendig.

Wenn eine Analogie zur Wundheilung erlaubt ist, darf man annehmen, daß
septische und infizierte Wunden am schnellsten ausheilen, wenn man in kurzen
Intervallen eine Umstellung von der Säuerung des Blutes auf Alkalisierung mehr-
fach vornimmt, womit man die im Körper täglich sich abspielenden Vorgänge
verstärkt und übertreibt. (Genauere Angaben wird mein Assistenzarzt Dr. Saupe
bringen.)

14. Kuntzen-Leipzig: Über die Erkennung der „Ruhenden Infektion“
vor plastischen Eingriffen am Skelettsystem.

Die Indikationen zu plastischen Eingriffen am Skelettsystem, besonders zur
Neubildung versteifter Gelenke, wären vollständig gegeben, wenn nicht noch eine
Unbekannte dabei wäre, das ist die ruhende Infektion, bei all den krankhaften
Zuständen nämlich, denen ein entzündliches Leiden zugrundeliegt. Das ist bei
den meisten Ankylosen der Fall. Jahre und Jahrzehnte nach dem Abklingen der
entzündlichen Erscheinungen können die Erreger, durch einen Wall von narbigen
Schwielen und Granulationsgewebe abgeschlossen, völlig unbemerkt liegen. Bei
einer Operation flammt dann die Entzündung von neuem auf und zerstört im
besten Falle das Operationsresultat. Die Operation hilft nicht, sie leitet nur ein
neues schmerz- und leidenreiches Kapitel in der Krankengeschichte des Patien-
ten ein.

Wie ist dem abzuhelfen, und wie ist die ruhende Infektion rechtzeitig, d. h.
vor der Operation zu erkennen? Verschiedene Methoden sind angegeben. An
der Leipziger Klinik ist auf Veranlassung von Herrn Geh. Rat Payr ein ganzes
System von Untersuchungsmethoden ausgebildet worden, das vor jedem der-
artigen Eingriffe zur Anwendung kommt. In der demnächst erscheinenden Arthro-
plastik von Herrn Geh. Rat Payr wird ein eigenes Kapitel diesen Gegenstand aus-
führlich behandeln. 63 Fälle sind bisher untersucht. 7mal konnte eine ruhende
Infektion mit Sicherheit erkannt werden, und nur ein einziges Mal versagten die
angewandten Methoden. Ich will nun über die einzelnen Methoden und über den
Wert, den wir nach den Erfahrungen an der Klinik ihnen beilegen, berichten.

2 Wege stehen zur Verfügung. Einmal kann man durch lokale Reize am Ort
der Infektion diese zum Aufflackern zu bringen und damit eine erkennbare Reaktion
auszulösen versuchen. Zweitens kann man nach allgemein biologischen Eigen-
schaften des Blutes und Plasmas suchen, die die Anwesenheit von Keimen oder
einen infektiösen Prozeß im Organismus verraten.

Hier sind zunächst die Agglutinationsproben auf die häufigsten Erreger der
ÖOsteomyelitis und der Gelenkeiterungen zu nennen, die Staphylo- und Strepto-
kokken. Ein positiver Ausfall der Proben ist ein ernstes Warnungssignal. Ein
negativer spricht noch nicht absolut gegen die ruhende Infektion, denn die Erreger
können vom Säfteaustausche mit denı Körper abgeschlossen liegen, der deswegen
keine immunisierenden Eigenschaften entwickelt. Nach einem positiven Ausfall
der Probe sollte man bald noch eine 2. Probe anstellen, denn bei dem ubiquitären
Vorhandensein der Erreger auf unserer Körperoberfläche ist es immer möglich,
daß ein anderer infektiöser Prozeß die Ursache vorübergehender immunisierender
Eigenschaften ist. Diese Proben haben also nur bedingten Wert.

Zweiter Sitzungstag. 109

Typhus als Grundleiden ist sehr selten. In diesem Falle würde die Probe
mehr Wert haben.

Die wiederholte Zählung der Leukocyten im strömenden Blute läßt auch
schwache, noch in Aktion befindliche Entzündungsprozesse erkennen. Meist werden
sich dann allerdings auch andere Entzündungserscheinungen von selbst aufdrängen.
Lokale Leukocytenvermehrung in der Nähe entzündlicher Prozesse kommt vor.
Auch darauf wird immer untersucht. Ebenso wird das quantitative Blutbild
verwertet.

Eine sehr wertvolle und feine Methode ist die Messung der Blutkörperchen-
senkungsgeschwindigkeit. Wir verwenden sie erst seit kurzem, und die Zahl der
hiermit untersuchten Fälle ist noch klein. Aber vergleichende Untersuchungen
an anderem Krankenmaterial haben uns, ebenso wie allen anderen Untersuchern,
gezeigt, daß selbst die geringfügigsten entzündlichen Prozesse eine deutliche
Senkungsbeschleunigung für längere Zeit hervorrufen. Diese Probe ist also eine
der wichtigsten.

Ich komme zu den lokalen Untersuchungsmethoden: Durch verschiedene
mechanische und physikalische Reize wird die ruhende Infektion angeregt. Als
Reizmittel verwenden wir Beklopfen, Massage, Bewegungen, wie Umhergehen
mit einem kranken Bein u. dgl., ferner die Röntgenreizbestrahlung. Stellen sich
hierauf deutliche Entzündungserscheinungen ein, wie Rötung oder vermehrte
Schmerzhaftigkeit, so ist die auflebende Infektion ohne weiteres zu erkennen.
Den feinsten Indicator bildet die Messung der Hauttemperatur. Hierüber muß
einiges gesagt werden.

Vergleichende Temperaturmessungen mit der gesunden Seite allein haben nur
geringen Wert, denn durch den abgelaufenen entzündlichen Prozeß des Grund-
leidens können die Gefäßverhältnisse soweit verändert sein, daß eine kranke
Extremität z. B. um mehrere Grade kälter sein kann als die gesunde. Erst die
Prüfung der Reaktionsbereitschaft des Gefäßsystems gibt Vergleichsmöglichkeiten.
Alle Reizungen und alle Messungen werden also gleichzeitig an beiden entsprechen-
den Körperstellen ausgeführt, und zwar messen wir vor und nach mechanischen
Reizen in kurzen Zeitabständen mehrmals hintereinander. Grobe Fehler hierbei,
wie z. B. das Tragen von Verbänden oder orthopädischen Apparaten und das
ungleichmäßige Zudecken mit der Bettdecke müssen natürlich vermieden werden.
Erfahrungsgemäß ist es aber nicht überflüssig, auf diese Fehler hinzuweisen.

Nach der Röntgenreizbestrahlung messen wir in größeren Zeitabständen
längere Zeit hindurch, denn die stärkste Reaktion tritt erst mehrere Stunden nach
der Bestrahlung auf.

Liegt dem Leiden eine Tuberkulose zugrunde, so kann man eine lokale Reak-
tion noch durch eine Tuberkulininjektion hervorzurufen versuchen.

Wenn man im Röntgenbilde einen verdächtigen Herd sieht, so kann über
dessen Natur die Knochenpunktion mit nachfolgender bakteriologischer Unter-
suchung des Punktates Aufschluß geben.

Diese lokalen Untersuchungen sind wichtiger als die allgemeinen und von
bestimmendem Werte. Eines vermag allerdings keine Methode, nämlich etwas
über die Virulenz etwa vorhandener Erreger zu sagen.

Zusammenfassend ist zu sagen: Keine der Methoden für sich allein ist absolut
sicher, alle zusammen aber werden nicht im Stiche lassen. Ihre gewissenhafte
Anwendung wird dem Operateur die Sicherheit geben, gegebenenfalls schon zu
einem frühen Zeitpunkte seine Operation mit Erfolg auszuführen, anstatt durch
āngstliches Zuwarten eine Zeit verstreichen zu lassen, die für den Bestand der
atrophierenden Muskulatur von ausschlaggebender Bedeutung ist, und für den
Patienten vielleicht verlorene Monate oder Jahre der besten Lebenszeit bedeutet.

110 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

15. H. Schaudig-Erlangen: Der Phosphorgehalt des Blutes bei Careinom.

Gröbly hat versucht, eine Carcinomdiagnose durch quantitative Bestimmung
des Blutphosphorgehaltes zu ermöglichen. Bei Carcinomträgern soll eine erhebliche
Vermehrung des Phosphorgehaltes zu finden sein. Die Versuche von @röbly und
später Vorschiütz erschienen derart aussichtsreich, daß in der Graserschen Klinik
umfangreiche Versuche darüber angestellt wurden.

` Bei den meisten Carcinomen fand sich tatsächlich eine enorme Vermehrung
des Phosphorgehaltes. Es mußte aber auffallen, daß die Erhöhung besonders groß
war bei weit vorgeschrittenen, inoperablen Fällen. Gerade bei Fällen aber, wo eine
Diagnose höchst erwünscht gewesen wäre, wie bei einer Reihe von Magen- und
Darmcarcinomen, hat die Methode völlig im Stich gelassen. Auch bei beginnenden
Carcinomen war sie wertlos. Bei anderen Erkrankungen, vor allem Tuberkulose,
Stoffwechselerkrankungen, fanden sich vielfach ähnliche Werte wie bei Carcinom.
Vor allem ist es nicht möglich, einen bestimmten Grenzwert zu ermitteln, der für
eine sichere Diagnose unerläßlich ist. Die Phosphorbestimmungen sind nach der
Embdenschen Methode ausgeführt. Das Verfahren ist hinreichend genau und in
kurzer Zeit ausführbar. Bestimmt wurde der Phosphorgehalt des Gesamtblutes
im Sinne von @röbly.

Grundlegend für Versuche ist die Frage, worauf die Erhöhung des Phosphor-
gehaltes beruht.

Wohlfahrt und Bernhard, die jüngst aus der Rostschen Abteilung des Mann-
heimer Krankenhauses darüber berichtet haben, glauben, daß der Phosphorgehalt
lediglich nach dem Grade der Kachexie verschieden sei; durch die Kachexie finde
eine Fettzunahme der roten Blutkörperchen und damit eine Erhöhung des Phos-
phorgehaltes statt.

In der Graserschen Klinik wurden die Versuche auf den experimentellen Teer-
krebs ausgedehnt. Es fand sich, daß mit gesteigerter Teerpinselung in den einzelnen
Etappen eine Zunahme des Phosphorgehaltes und der roten Blutkörperchen statt-
findet, Das Verhältnis (Quotient) zwischen Phosphorgehalt und roten Blutkörper-
chen bleibt aber gleich, so daß eine Erhöhung des Quotienten im präcancerösen
Stadium, wie das nach der Theorie von Gröbly erwartet werden sollte, nicht eintritt.

Eine andere Beobachtung wurde gelegentlich einer Arsenkur gemacht. Es
zeigte sich, daß mit allmählich gesteigerter Arseneinverleibung der Phosphorgehalt
erheblich zunahm, die Zahl der roten Blutkörperchen ungefähr gleich blieb; der
Quotient erhöhte sich dementsprechend, so daß sich ein hoher Wert wie bei vor-
geschrittenem Carcinom ergab. Da Arsen bekanntlich fettspeichernd wirkt, ist
die Folgerung berechtigt, daß mit der Änderung des Fettstoffwechsels eine gleich-
sinnige Bewegung des Phosphorgehaltes vorsichgeht. Dieses Versuchsergebnis
deckt sich mit der Beobachtung von Bernhard, daß die Fettzunahme der roten
Blutkörperchen bei Kachexie eine Erhöhung des Phosphorgehaltes bedingt.

Eine Erhöhung des Phosphorgehaltes des Blutes ist in keiner Weise eindeutig
für Carceinom.

(Ausführliche Publikation folgt in der Münchener med. Wochenschrift.)

Aussprache zu 15.

Vorschütz-Elberfeld: Leider haben sich die Hoffnungen bezüglich des ver-
mehrten Phosphorgehaltes des Blutes, wie sie Gröbly für das Carcinom nachgewiesen
zu haben glaubte, nicht erfüllt. Der vermehrte P,O,-Gehalt komnit auch vor bei ver-
schiedenen anderen Erkrankungen, so bei der perniziösen Anämie, bei der wir
die höchsten Werte fanden, dann aber auch bei der akuten Pneumonie, der akuten
gelben Leberatrophie, bei Diabetes mellitus in schweren Fällen, bei einem Falle
von Epilepsie kurz nach dem Anfall und bei allen Erkrankungen des Knochensystems,

Zweiter Sitzungstag. 111

gleichgültig, ob akuter oder chronischer Natur; selbst bei Gelenkerkrankungen
kann der Phosphorsäuregehalt vermehrt sein. Bei jeglicher Reizung des Knochen-
markes ist also eine Vermehrung vorhanden. Wir beobachteten in einem Fall
von Abquetschung des Endgliedes eines Fingers mit Eröffnung der Markhöhle
bei leichten Entzündungserscheinungen eine P,O,-Vermehrung geringen Grades.
Bei der Tuberkulose der Lungen dagegen fanden wir meistens eine Verminderung,
aber auch in beschränkter Anzahl eine Vermehrung. In welchen Fällen eine Ver-
mehrung oder Verminderung auftritt, ist wegen der zu geringen Anzahl der unter-
suchten Fälle noch nicht mit Sicherheit zu sagen. Es scheint, als ob die chronische
knotige Form eine Verminderung zeige. In einem Falle von diffuser Beschattung
des rechten Oberlappens mit verhältnismäßig geringen klinischen Erscheinungen
im Verhältnis zu dem schweren Prozeß im Röntgenbilde konnte durch die Ver-
mehrung der P,O, die Diagnose eines malignen Tumors gestellt werden, wie sich
durch die Exstirpation des Tumors mikroskopisch feststellen ließ. Es handelte
sich um ein von einem Bronchus ausgehendes Carcinom. Da die Technik schwierig
ist und nur von erfahrenen Untersuchern angestellt werden sollte, ist es nötig,
mindestens Doppelbestimmungen zu machen. In dem erwähnten Falle von Lungen-
carcinom machten wir dreifache Bestimmungen. Wir dürfen heute auf Grund
unserer Erfahrungen, die sich auf weit über 100 Fälle erstrecken, sagen, daß wir
nach Ausschluß oben erwähnter Erkrankungen bei einer Vermehrung der P,O,
im Blute an einen malignen Tumor denken dürfen, daß wir aber wohl mit größter
Wahrscheinlichkeit sagen können, daß kein Tumor vorliegt, wenn wir Untergrenz-
werte erhalten. Nach unseren Untersuchungen ist der Grenzwert 14—15 mg P,O,
in 1Occm 3mal mit Kochsalz gewaschenen und etwa 1 Stunde zentrifugierten
roten Blutkörperchen. Zahlen oberhalb und unterhalb sind als pathologisch
anzusehen.

16. Bumm-Berlin: Behandlung chronisch-eitriger Prozesse mit toten
Gewebsrückständen durch Dauerpräparate von proteolytischen Bakterien.
(Selbst zu Protokoll.)

M. H. Ich möchte Ihnen in aller Kürze über Versuche mit einem neuartigen,
von Herrn Dr. Zeissler in Altona angegebenen, Behandlungsverfahren berichten,
das die Ausheilung von chronisch-eitrigen Prozessen mit toten Gewebsrückständen
aller Art auf nicht operativem Wege anstrebt. Und zwar handelt es sich hierbei
im wesentlichen um die therapeutische Nutzbarmachung apathogener proteo-
Iytischer Bakterien, die die Verdauung toten Gewebes oder toter Sekretmassen
herbeiführen und so das Nährsubstrat für die pathogenen Keime zerstören sollen.
Mit anderen Worten, was sich im Körper an totem Material befindet und vielleicht
an sich schon für die Gewebsregeneration ein Hindernis ist, soll durch Einbringung
von eiweißauflösenden Bakterien vernichtet und dadurch den unerwünschten
Keimen ihre Lebensexistenz entzogen werden.

Diese Behandlungsweise beruht auf einem ganz neuen Prinzip, die Bakterio-
logie therapeutischen Zwecken nutzbar zu machen. Bisher haben sich dahin
zielende Versuche in 3 Richtungen bewegt und sind mit Schaffung der Serum-,
der Immunisierungs- und der Verdrängungstherapie zu erfolgreicher Auswirkung
gekommen. Im Gegensatz zu diesen 3 Behandlungsverfahren geht das Zeisslersche
Verfahren von anderen Voraussetzungen aus. Es kann in seiner Abbauwirkung
toten Materials verglichen werden mit der in der Lederindustrie geübten Anwendung
von Pankreas- und anderen Fermenten zur Auflösung toten organischen Materials.
Während aber in Gestalt von Pankreas- und ähnlichen Präparaten nur eine be-
stimmte Menge proteolytischer Substanz appliziert werden kann — die natur-
gemäß nur an einer Stelle und nur in konzentrierter Form wirksam sein kann —

112 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

wird bei dem Zeisslerschen Verfahren die wirksame Substanz selbst zunächst
überhaupt nicht eingeführt, sondern nur ihre lebende Muttersubstanz. Diese
Muttersubstanz ist die lebende Dauerform bestimmter geeigneter Bakterien, welche
nach Auskeimen aus ihrer Dauerform das proteolytische Ferment absondern.
Die Absonderung erfolgt nur solange, als Nährstoff für die Bakterien, d. h. nekro-
tisches Gewebe, vorhanden ist. Haben die abgesonderten Bakterienfermente das
tote Gewebe ganz verdaut, dann hört ihr Wachstum und zugleich damit ihre
Fermentwirkung auf. Die Fermentwirkung sistiert also zwangeläufig mit der
Beseitigung des toten Gewebes und kann darum nicht für das gesunde Gewebe
gefährlich werden. Andererseits wachsen die eingebrachten Bakterien von der
Stelle ihrer Einbringung ab nach jeder Richtung hin soweit als nekrotische Massen
vorhanden sind. Mit ihrem Wachstum schreitet auch die Fermentwirkung auto-
matisch weiter fort. Sie ist also nicht — wie bei Benutzung von Pankreasfermen-
ten — an den Ort der Einbringung gebunden, sondern geht vielmehr der Herd-
ausdehnung nach.

Das Zeisslersche Präparat wird von der chemischen Fabrik Güstrow unter
dem Namen „Neocolysin“ in Form kleiner Stifte und neuerdings auch als Paste
hergestellt. Für die letztere Anwendungsart sind gleichzeitig auch neuartige
Spritzen konstruiert worden. Die Haltbarkeit des Präparates ist praktisch eine
unbegrenzte.

Seit 8 Monaten ist das Präparat an der hiesigen chirurgischen Universitäs-
klinik in einer Reihe von Fällen verschiedener Art benutzt und auf seine Wirksam-
keit hin erprobt worden.

Wir haben uns in seiner Anwendung zunächst lediglich auf die Behandlung
alter osteomyelitischer Prozesse mit Sequester- und Fistelbildung beschränkt, die uns
— entsprechend den theoretischen Voraussetzungen — als wirksamster Angriffs-
punkt für das Mittel erschien. Und zwar wurden in der Hauptsache die Fälle zur
Behandlung ausgewählt, die trotz wiederholt ausgeführter Nekrotomie immer von
neuem wieder Rezidive bekamen. Bei frischeren Fällen mit ausgedehnterer
Sequesterbildung haben wir nach wie vor nekrotomiert. Die Behandlungstechnik
ist eine sehr einfache. Je nach dem örtlichen Befund der Fistel werden Stift oder.
falls die Fistelöffnung zu eng ist, die Paste in den Fistelgang mittels Pinzette oder
Spritze eingeführt. Bei Gebrauch der Stifte ist es notwendig, sie nur soweit vor-
zuführen, als sie ohne großen Widerstand vordringen, um mechanische Schädi-
gungen zu vermeiden. Noch hervorstehende Stiftenden werden abgebrochen.
Dann deckt man die Umgebung der Fistel zum Schutz gegen die Sekretion mit
Zinkpaste sorgfältig ab und verschließt endlich die Fistelöffnung möglichst luft-
dicht mit einem kleinen Gummiplättchen oder mit einem fest fixierten Tupfer.
Es folgt der übliche Schutzverband, den wir in der Regel 3—4 Tage liegen lassen,
um die Bakterien zur vollen Auswirkung kommen zu lassen. In den meisten Fällen
war es möglich, die Behandlung ambulant durchzuführen.

Der klinische Verlauf der so behandelten Osteomyelitisfälle zeigte im ganzen
ein ähnliches Bild. Der Stift löst sich kurze Zeit nach seiner Einführung auf, ohne
Schmerzen oder sonst nennenswerte Störungen im Allgemeinbefinden der Patienten
hervorzurufen. Gewöhnlich reagieren die Patienten nach der Einlage nur mit
ganz geringen Temperaturanstiegen. Nur in ganz vereinzelten Fällen stieg die
Tenıperatur kurz nach der Einlage bis auf 39°, um aber schon am folgenden Tage
wieder abzufallen und sich von dann ab auf normaler Höhe zu halten. Bemerkens-
wert ist es, daß die Mehrzahl der behandelten Fälle sehr bald nach Applizierung
des Präparates eine Erleichterung ihrer lokalen Beschwerden, wenn solche vorher
bestanden, empfanden — oft in ganz erstaunlichem Maße. Nach Abnahme des
Verbandes findet man immer eine stattzehabte, sehr starke Sekretion, die den

Zweiter Sitzungstag. 113

typischen fauligen Geruch des Präparates aufweist. Größere lokale Reaktionen
sind nach der ersten Einlage fast nie wahrzunehmen. Die vorher entzündete
Fistelumgebung ist dann gewöhnlich reizlos geworden, der Fistelmund hat sich
erweitert und ist häufig mit einem kleinen Granulom bedeckt. Bisweilen ist die
Fistelöffnung schon nach einer Einlage mit einem trockenen Schorf bedeckt, der
aber in der Regel keinen endgültigen Verschluß der Fistel darstellt. Es bedurfte
in allen Fällen, die wir behandelt haben, einer wiederholten Einlage, die, je nach
dem örtlichen Befund nach der ersten Einlage sofort, oder nach einer Pause von
einigen Tagen wiederholt werden mußte. Warum die Kultur in praxi manchmal
schlecht anwächst, ist nicht sicher. Vielleicht gelingt es dann nicht, die Stifte nahe
genug an die Herde heranzuführen, so daß ihnen der geeignete Boden für ihre
Entwicklungsmöglichkeit fehlt. Vielleicht ist auch der Abschluß der Fistel nicht
genügend luftdicht erfolgt. Diese Schwierigkeiten können vielleicht durch Ein-
spritzung des Präparates in Pastenform überwunden werden. Solche Versuche
sind im Gange. l

In keinem der Fälle mit rönigenologisch sichtbaren Sequestern ist es bisher
gelungen, einen sicheren Nachweis für die Auflösung der Sequester zu erbringen.
Es kommt vielmehr im weiteren Verlaufe der Behandlung zur Lösung des Sequesters,
der nach einigen Einlagen frei in der Fistel steckend gefunden wird, derart, daß
er nur vollends herausgehoben zu werden braucht.

In einigen Fällen, in denen die Fistelöffnung zu klein war, um den Sequester
heraustreten zu lassen, konnte man ihn nach oberflächlicher Erweiterung der
Fistel leicht herausziehen. Demnach scheinen die eingeführten Bakterien — jeden-
falls bei größeren Sequestern — zuerst das den Sequester umgebende und fixierende
Gewebe anzugreifen, so daß er — einmal von seiner Umgebung befreit — vielleicht
durch die früher schon beobachtete Granulationsbewegung an die Oberfläche
gelangt, wodurch der langwierige Prozeß seiner Auflösung zweckmäßig umgangen
wird. Dabei sind die örtlichen Reaktionen, die erst nach 2—3 Einlagen auftreten,
in den einzelnen Fällen verschieden. Neben äußerlich scheinbar unbeeinflußt
gebliebenen Fällen sahen wir solche, in denen es zu einer Aktivierung in der ganzen
Ausdehnung des alten Herdgebietes kam, wobei alte Fisteln in der Nachbarschaft
wieder aufbrachen. Oder es entwickelte sich im Bereich des Herdes ein mehr oder
weniger großer, bland verlaufender Absceß, der gewöhnlich nach einigen Tagen
von selbst resorbiert wurde. Kam es zur Incision, so entleerten sich große Mengen
dünnflüssigen Sekretes, in dem nie ein Sequester gefunden wurde. Im Anschluß
an die Ausstoßung der Sequester und die Absceßbildung oder in manchen Fällen
nach spontaner Entleerung großer Mengen eitrigen, übelriechenden Sekretes,
kommt es dann gewöhnlich zu einem Verschluß der Fistel, die zunächst trocken ist,
sich dann von den Rändern her einzieht und überkrustet, um endlich völlig zu
vernarben.

Im ganzen kamen bisher 45 Fälle von chronischer Osteomyelitis zur Behand-
lung. Davon konnten 40 zur Ausheilung gebracht werden.

Es wäre natürlich verfrüht, schon heute auf Grund unserer bisherigen Er-
fahrungen ein Werturteil über das neue Präparat abgeben und sichere Rückschlüsse
auf die Ursachen seiner Wirksamkeit in dem einen oder seines Versagens in dem
anderen Fall ziehen zu wollen. Was die Mißerfolge oder die erschwerte Anwendung
bei der Behandlung osteomyelitischer Folgezustände anbetrifft, so glauben wir
aber doch schon heute sagen zu können, daß sich diese in der Hauptsache darauf
zurückführen lassen, daß die Absterbeprozesse im Knochen in diesen Fällen noch
nicht völlig abgeschlossen waren. Konnten wir doch immer wieder beobachten, daß
es um so leichter gelang, dort erfolgreich einzugreifen, wo es sich um wirklich
abgeschlossene Nekrosenbildungen ohne Erscheinungen noch akuter Vorgänge

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 8

114 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

handelte, während bei allen frischeren Fällen — wie z. B. bei noch eingekapselten
eitrigen Knochenherden —- von Anfang an gegen eine große Hartnäckigkeit bis
zur völligen Erfolglosigkeit angekämpft werden mußte.

Diese Tatsache war auch für die Behandlung postoperativ vereiterter Wunden,
insofern sie keine oder nur sehr geringe Heilungstendenz zeigten, ausschlaggebend.
Es gelang mit dem Präparat wiederholt, bei Wunden mit schmierigen Belägen und
Nekrosenbildungen, die schon monatelang bestanden und jeder Beeinflussung
trotzten, in kurzer Zeit eine Reinigung der Wunde zu erzielen, wonach dann eine
normale Gewebsregeneration zustande kam.

Ein weiteres Indikationsgebiet für die erfolgreiche Anwendung des Zeisslerschen
Präparates bieten auch die im Anschluß an Operationen bisweilen zur Beobachtung
kommenden Fisteln, die durch Rückstände von Nahtmaterial oder Fremdkörper
unterhalten werden und oft eine ganz erstaunliche Chronizität zeigen. Wir bekamen
in letzter Zeit 4 solcher Fisteln, die nach Strumektomie aufgetreten waren, sowie
eine sehr tiefe und stark sezernierende Bauchdeckenfistel nach Magenresektion
zur Behandlung. Die Strumafisteln schlossen sich schon nach 2—4 Einlagen,
während bei der sehr hartnäckigen Bauchdeckenfistel 10 Einlagen bis zu ihrer
Heilung notwendig waren. Ein gleiches Resultat konnten wir bei Fisteln nach
Sehnenscheiden- und Gelenkpanaritien sowie nach komplizierten Frakturen mit
Sequestern erreichen.

Alles in allem lassen sich unsere bisherigen Erfahrungen kurz dahin zusammen-
fassen: Im Vordergrund der therapeutischen Beeinflussung durch das Zeisslersche
Präparat stehen die chronisch eitrigen Prozesse auf osteomyelitischer und anderer
Grundlage sowie postoperativ auftretende Fisteln, die durch Rückstände toten
Gewebes oder Fremdkörper unterhalten werden. Hier ist es möglich, mit Hilfe
des Präparates — durch Abstoßung, wahrscheinlich auch durch Auflösung der
schädigenden Stoffe — in mehr oder weniger kurzer Zeit eine normale Gewebs-
regeneration zustande kommen zu lassen. Voraussetzung ist dabei, daß die neue
Behandlungsweise nur bei den Fällen angewandt wird, deren chronischer und
reizloser Verlauf für eine möglichst vollkommene Abgeschlossenheit akuter Prozesse
bürgt und eine Tendenz zur weiteren Ausbreitung der Eiterung ausschließt.

Sollten sich unsere Erfahrungen an einem größeren Material in Zukunft be-
stätigt finden, so dürfte die neue, sehr einfache Behandlungsweise als Ersatz für
die sonst unumgänglich notwendige Operation Bedeutung erlangen, um so mehr,
als gerade in diesen Fällen oft auch ein operativer Eingriff nicht zum Ziele führt.
In Zukunft angestellte, allgemeine Untersuchungen sollen diese Frage einer end-
gültigen Klärung zuführen.

Aussprache zu 16.

Philipp-Berlin: Wir haben das Verfahren, über das Herr Bumm berichtete,
an der Univ.-Frauenklinik Berlin bei gynäkologischen Erkrankungen angewandt,
und zwar vor allem bei Prozessen, die mit langdauernden Eiterungen an den
Genitalien einhergingen. Bei Wochenbettsendometritiden waren die Ergebnisse
nicht eindeutig, da vielleicht auch ohne die Behandlung der Prozeß rasch abge-
klungen wäre. Ein gutes Ergebnis aber sahen wir bei einigen Fällen von schwerer
Nekrose an der Portio, wie sie unerwünschterweise zuweilen nach der Radium-
bestrahlung eines Careinoms auftritt. Solche Nekrosen sind außerordentlich schwer
zu beeinflussen und trotzen häufig jeder Therapie. In diese nekrotischen Trichter
hinein legten wir nun die Bacillenstäbchen, schlossen durch Kautschuk diesen
Teil der Vagina von der Außenwelt ab und ließen die ganze Masse einige Tage
liegen. In einigen Fällen kam es tatsächlich zu einer erstaunlich raschen, anhalten-
den Reinigung des Kraters; der Ausfluß sistierte, und es bildete sich eine feste

Zweiter Sitzungstag. 115

Narbe. In manchen Fällen trat allerdings schnell wieder Nekrosenbildung ein,
ein Zeichen dafür, daß der durch das Radium hervorgerufene nekrotisierende
Prozeß noch nicht abgelaufen war. Es wird eben nur das völlig abgestorbene
Gewebe verflüssigt und beseitigt, nicht das noch lebensfähige; so haben wir z. B.
in mit schwerer Eiterung und Nekrose einhergehende Korpuscarcinome die Ba-
cillenstäbchen gebracht; sie gingen zwar an und waren lange Zeit kulturell nach-
zuweisen, ohne daß es zu einer Beeinflussung des carcinomatösen Prozesses kam.
Noch lebendes Gewebe wird, auch wenn es pathologisch verändert ist, nicht an-
gegriffen.

Bei einigen postoperativen Fisteln haben wir, ähnlich wie Herr Bumm, eine
rasche Heilung gesehen, bei manchen aber auch gar keine Beeinflussung.

Auf Grund unserer bisherigen Erfahrungen wollen wir die Methode dort, wo
es auf die Fortschaffung größerer nekrotischer Massen ankommt, die sich ander-
weitig nicht bewerkstelligen läßt, weiterhin versuchen.

Zeissler-Altona: M. H.! Zur Ergänzung der Ausführungen des Herrn Bumm
sei noch kurz erwähnt, daß seit 1 Jahre auch in der Zahnheilkunde meine Bakterien-
präparate therapeutisch erprobt werden. Durch Füllung des Wurzelkanals ist da-
durch Pulpagangrän schnell und für Zahnarzt und Patienten gleichermaßen bequem
beseitigt worden. Zahnfisteln sind ohne weitere Eingriffe abgeheilt und sogar
Wurzelspitzengranulome sind geschwunden; alles nur nach Füllung des Wurzel-
kanales mit dem Bakterienpräparat. Die Beobachtungen sind durch Röntgen-
aufnahmen kontrolliert und werden später an anderer Stelle von berufener Seite
mitgeteilt werden.

Die Einfachheit und Natürlichkeit des Ihnen eben vorgetragenen neuen
Behandlungsprinzipes wird Ihnen am überzeugendsten klar werden, wenn ich
Ihnen ganz kurz erzähle, wie ich auf den Gedanken gekommen bin, die eiweiß-
verdauende Wirkung proteolytischer Bacillen therapeutisch auszunutzen.

Vor 2 Jahren untersuchte ich den Inhalt der Abfallgruben einer Lederleim-
fabrik. In diese Gruben werden große Mengen von Abfallstücken von Häuten
geworfen. Sie werden dort nach und nach vollkommen aufgelöst. Die Gruben
enthalten schließlich nur noch einen schwarzen Schlamm. In dem Schlamm fand
ich nun ungeheure Mengen von Sporen proteolytischer Bacillen. Dieser Befund
brachte mich auf die Vermutung, daß die restlose Auflösung der in die Gruben
geworfenen Hautstücke vielleicht durch die proteolytischen Bakterien geleistet
würde, deren Sporen der Grubenschlamm in so großer Menge enthielt. Ent-
sprechende Laboratoriumsversuche mit etwa 40 verschiedenen Bakterienarten
bestätigten mir die Richtigkeit jener Vermutung, daß in der Tat proteolytische
Bakterien nekrotisches Gewebe mehr oder weniger schnell vollständig aufzulösen
vermögen. Die heutige Mitteilung des Herrn Bumm ist der erste Bericht über
Versuche, die von der Natur gegebene, totes Gewebe verdauende Kraft der pro-
teolytischen Bakterien therapeutisch auszunutzen.

17. von Gaza-Göttingen: Gewebsreaktionen gegen das vorwachsende
Careinom. (Manuskript nicht eingegangen.)

Aussprache zu 17.

Meisel-Konstanz: M. H.! Sie werden auch den Eindruck gewonnen haben,
daß es doch sehr auffällig ist, daß wir in gewissen Gebieten fast gar keine Re-
aktionen der Gewebe auf das Carcinom finden. Diese Beobachtung, die Herr v. Gaza
gemacht hat, habe ich auch bei meinen zahlreichen Untersuchungen feststellen
können, und ich möchte nur darauf hinweisen, daß wir sehr wohl auseinanderhalten
müssen die Reaktionen, welche durch die primären Veränderungen der Gewebe

gr

116 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

entstehen, die überhaupt das Carcinom erst in Gang setzen, und die Reaktionen,
die sekundär eintreten. Diese sekundären Reaktionen der Krebszellen sind meines
Erachtens sehr, sehr selten; dagegen sind grundlegende Veränderungen der Gewebe
am Orte der Entstehung des Carcinoms die Regel. Sie können diese leukocytären
und Iymphocytären primären Infiltrationen auch bei wirklich geschlossenen Car-
cinomen, z. B. Parotiscarcinomen, finden. Sie finden sich in bestimmten Gewebs-
abschnitten, die den primär verschlossenen arteriellen Blutbahnen entsprechen
im Gegensatz zu den Kollateralbahnen, z. B. bei den Parotiscarcinomen in der
kollateralen Facialisbahn im Nervus facialis. Darum so häufig gerade die Facialis-
lähmung. Doch darauf will ich nicht näher eingehen. Aber wir müssen diese
zwei Dinge auseinanderhalten: die durch die Carcinomzellen bedingten Reaktionen
und die Reaktion durch die primäre Veränderung des Blutkreislaufs.

Schluß 1 Uhr.

Nachmtttagsstitzung 2—4 Uhr.

18. Seifert-Würzburg: Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. (Selbst
zu Protokoll.) (S. Teil II, S. 565 der Verhandlungen.)

Aussprache zu 18.

Gundermann-Gießen: M. H. Herr Seifert hat meine merkwürdigen Befunde
bei der Cholecystitis erwähnt. Die haben mich ebenso in Erstaunen gesetzt wie
Herrn Seifert und auch andere. Wir haben allerdings im Bakteriologischen Institut
untersuchen lassen, diese Sünde haben wir in Gießen begangen. Es ist aber doch
etwas Merkwürdiges, daß, wenn man die Gallenblasenwand mit der Galle des
Patienten ins Bakteriologische Institut gibt, nachdem die Galle mit der Wand
ein paar Stunden in der chirurgischen Klinik gestanden hat, dann im Bakterio-
logischen Institut nur in seltenen Fällen Keime aus der Galle gezüchtet werden
können, aber regelmäßig aus der Blasenwand. Daß sie erst bei der Operation
in die Blasenwand gepreßt sind, ist nicht anzunehmen. Es sind auch meistens
avirulente oder schwach virulente Keime. Aber das andere, was Herr Seifert
gefunden hat, hat mich besonders interessiert: daß Keime in die Blutbahn geraten
bei Operationen und akzidentellen Verletzungen. Wahrscheinlich ist das nicht
nur hierbei, sondern auch bei allen möglichen Infektionskrankheiten der Fall.

19. Katsch-Frankfurt a. M. (a. G.): Über 50 Fälle von Pankreatitis. (Selbst
zu Protokoll.)

M. H. Ich setze als bekannt voraus, meinen Aufsatz in der Klin. Wochenschr.,
in dem ich auf die Häufigkeit gewisser Formen von leichten Pankreaserkrankungen
hinwies und auf die Möglichkeit,sie zu erkennen: Durch das charakteristische Schmerz-
bild, durch die in ihrer Bedeutung gerade für die Pankreasdiagnostik von mir
zuerst gewerteten Hautüberempfindlichkeitsgürtel (Haed’sche Zonen), durch Fer-
mententgleisungen — ins Blut, in den Harn, durch den Ätherschmerz; vgl. Klin.
Wochenschr. 1925, Nr. 7, S. 289. Inzwischen sind meine Erfahrungen über diese
Krankheitsbilder sehr viel reicher geworden. An unserer Klinik sind jetzt jederzeit
5—10 dieser leichten Pankreasfälle anzutreffen. Und ich bin dankbar, daß ich
über Ergänzungen, Wandlung meiner Stellungnahme, über entstehende Probleme
in Ihrem Kreise einiges kurz andeuten darf.

Kritisches voraus. Die Probe auf Harndiastase, für deren Wert ich entgegen
der herrschenden Skepsis eingetreten bin, ist für sich allein unzureichend zur
Stellung einer Diagnose. Gerade bei vielen schweren akuten Pankreasnekrosen
fällt diese Probe negativ aus, d.h. die Harndiastase ist nicht vermehrt. Daher
die Skepsis. Das haben verschiedene Chirurgen erlebt, noch kürzlich schrieb es

Zweiter Sitzungstag. 117

Herr v. Redwitz. Ich sah das gleiche und ferner, daß vermehrte Harndiastase
sich selten längere Zeit findet, daß sie in chronischen Fällen mit namhaften ana-
tomischen Zerstörungen im Pankreas fehlt. Aber sie ist positiv bei gewissen frischen
Prozessen — sogar bei ziemlich geringfügigen — und sie ist positiv bei manchen
frischen Schüben in einem chronischen Bilde.

Andererseits kann die Harnamylase vermehrt sein ohne Pankreaskrankheit.
Wenn Sie bei operativem Eingriff im Bauch gezwungen sind das Pankreas zu
drücken, so kann wenige Tage hinterher vermehrte Diastase da sein. Desgleichen
nach Röntgenbestrahlung des Pankreas, das fand der Amerikaner Peterson im
Tierversuch, wir sahen es z. B. nach Milzbestrahlung, auch nach Pankreasbestrah-
lung beim Menschen. Bei einer diffusen eitrigen Peritonitis waren die Diastase-
werte im Harn erhöht, ohne daß das Pankreas krank war. Vor allem aber — und
dies scheint durchaus neu — macht Kreislaufinsuffizienz die gleiche Ferment-
entgleisung. Ikterus bei der kreislaufgestörten Leber! Vermehrte Harndiastase
bei Blutstauung im Pankreas! Dies ist für Vermeidung von Fehldiagnosen wichtig.
Nur ein Beispiel: Ein älterer Herr erkrankt plötzlich mit Meteorismus, Kollaps,
heftigstem Schmerz in der linken Seite, Harndiastase 252. Er starb. Es lag Ruptur
eines Herzaneurysmas vor mit akuter Kreislaufstauung im unteren Hohladergebiet.
Pankreas normal.

Die Pankreaslipase im Serum wird bestimmt nach der neuen Methode von
Rona. Mein Mitarbeiter Dr. Bickert hat jetzt 70 Fälle nach dieser Methode —
manche davon wiederholt — untersucht. Wir verfügen hiermit als erste über ein
größeres klinisches Material zur Wertung dieses Verfahrens. Wegen gewisser metho-
discher Einwendungen von Willstaetter ist es zweckmäßig, statt Tributyrin, wie
Rona angab, Monobutyrin zu verwenden. Pankreaslipase im Serum fand sich
etwas seltener als vermehrte Harndiastase — in den auf beide Symptome unter-
suchten Pankreasfällen (das sind bei weitem nicht alle Fälle) weil die Rona’sche
Untersuchuug etwas umständlich ist. Positiv fanden wir die Rona’sche Probe
bisher nur in Pankreasfällen; doch stehen Untersuchungen über die Wirkung von
Kreislaufstauung, Röntgenbestrahlung, Massieren des Pankreas noch aus. Ich
möchte auch für dieses Fermententgleisungssymptom bezweifeln, daß es pathogno-
monisch ist. Sehr wichtig ist unsere Erfahrung, daß die Probe unzuverlässig wird,
sobald eine Spur von Ikterus besteht. Die gallensauren Salze ändern die Aktivität
des lipolytischen Ferments, sie ändern übrigens auch die Oberflächenspannung
des Serums, die für die Rona’sche Stalagmometermethode ausschlaggebend ist. Der
Tkterusfehler ist störend, in Anbetracht des nicht seltenen Zusammentreffens von
Erkrankungen der Gallenwege mit Pankreaserkrankungen.

Auch der Linksschmerz und die Haed’schen Zonen sind natürlich nicht pathogno-
monisch. Wenn jemand auf Grund eines linksseitigen Boas’schen Druckpunktes
schlechthin eine Pankreaserkrankung diagnostiziert, so hat er mich mißverstanden.
Die Differentialdiagnose der Schmerzbilder ist hier nicht umständlich zu be-
sprechen. Sie kann sehr schwierig sein. Auch kann Ulcusschmerz und Pankreas-
schmerz zusammentreffen. Es hat Block aus der Bier’schen Klinik schon gefunden,
daß bei Ulcuspenetration ins Pankreas die Harndiastase oft vermehrt ist. —
Dennoch ist in unseren erweiterten Erfahrungen der linksstrahlende, oft in den Rücken
ziehende Schmerz einschließlich seiner Objektivierung durch Haed’sche Zonen wohl
das wichtigste Zeichen. Ich plädiere dafür, daß dieser Pankreasschmerz, der an sich
lange bekannt ist, aber in seiner Häufigkeit und relativen Eindeutigkeit unterwertet —
zum führenden Pankreassymptom erhoben wird — so wie der Pankreastumor, so wie
gewisse Stuhlsymptome seit langem führende Pankreaszeichen sind. Übrigens
gehören auffällige Stuhlsymptome vorwiegend gerade zu einer anderen Gruppe von
schmerzlosen Pankreasfällen, die sich nicht einfach mit unserem Material deckt.

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Zweiter Sitzungstag. 119

So dringend ich Kritik im diagnostischen Vorgehen empfehle und selber
übe, ich kann nicht umhin, heut noch beionter und sicherer hervorzuheben als im
vorigen Jahr, daß hier eine in ihrer Häufigkeitsbedeutung neu erfaßte Krankheit
oder Krankheitsgruppe vorliegt. Ich habe jetzt mit Dr. Bickert in ?/, Jahren an
der von Bergmann’schen Klinik 50 Fälle dieser leichten, schmerzhaften Pankreas-
erkrankungen sammeln können. Über deren Symptome gibt Ihnen die nebenstehende
Tabelle eine oberflächliche Auskunft. Sie wollen aus ihr auch bitte das ent-
nehmen, daß nur in einem Teile der Fälle, die aus Gallenstein- oder anderen Gründen
zur Operation kamen, makroskopisch etwas am Pankreas zu sehen war. Das ist
fast selbstverständlich. Wir erkennen auch eine leichte Nierenschädigung oder
eine Lebererkrankung nicht makroskopisch. Was mikroskopisch in diesen er-
krankten Bauchspeicheldrüsen vorliegt, Parenchymschädigung oder echte Ent-
zündungen, das ist erst zu erforschen. In einem Fall, in dem bei der Operation
Herr Goefze ein mikroskopisches Präparat gewann, lagen leichte Entzündungs-
zeichen vor. In anderen Fällen wird man vielleicht Zelltrübungen finden, mehr
im Sinne von Anfangsstadien der Pankreasnekrose. Es könnte sein, daß gerade
Ihnen sich hier und da die Gelegenheit zu solchen Forschungen an frischem
Material ergibt.

Zu den Sie besonders interessierenden Fragen gehört auch die nach dem
Zusammenhang solcher leichten Erkrankungen mit der akuten Pankreasnekrose.
Wenn diese bisweilen ganz aus heiterem Himmel kommt, so sind in anderen Fällen
sicher zu wenig beachtete kleine Attacken vorausgegangen. Ich erinnere an die
lange Krankengeschichte eines sehr berühmten Chirurgen, die damals nicht er-
kannt wurde. Welche Fälle mit wiederkehrenden leichteren Pankreasstörungen
soll man operieren? Und gibt es eine operative Prophylaxe gegen Pankreas-
nekrose, wenigstens in den Fällen, in denen gleichzeitig ein Gallensteinleiden
besteht. Um dies herum viele Fragen, die Ihr Interesse finden dürften.

Vor mehr als 10 Jahren war es vor diesem Forum, daß sich zuerst in Deutsch-
land das von dem Schotten Moynihan in seiner Häufigkeitsbedeutung neu erkannte
Krankheitsbild des Ulcus duodeni durchsetzte. Damals berichtete hier Herr
Prof. v. Bergmann als erster deutscher Internist über 50 Fälle dieser neuen Krank-
heit, an deren Sammlung ich beteiligt war. Vorher hatten nur vereinzelte Chirurgen,
besonders Bier, Moynihans Angaben bestätigt.

Ich erhoffe von Ihnen in ähnlicher Weise Interesse und Förderungsbereit-
schaft für die Erfassung und Erforschung dieser als häufige Krankheit neuen Pan-
kreaskrankkeit; zumal der Fund — ich möchte nicht meine Person in den Vorder-
grund drängen, da ich weitgehende Förderung durch meinen Mitarbeiter Dr. Bickert,
ja durch unsere ganze Klinik und meinen Chef, Herrn Professor v. Bergmann,
erfahren habe — zumal der Fund, sage ich, diesmal aus deutscher Arbeit gewon-
nen ist.

20. H. Kaestner-Leipzig: Zur akuten Pankreasnekrose.

An der Hand eines autoptisch sichergestellten Materials von 29 Fällen akuter
Pankreasnekrose der Leipziger chirurgischen Klinik möchte ich mir ganz kurz
einige Bemerkungen zur Prognose und Behandlung dieser Erkrankung erlauben.

Daß die Erscheinungen einer akuten Pankreasnekrose spontan zurückgehen
können, das schließen wir nicht nur aus einer Reihe klinisch verdächtiger Fälle,
bei denen wegen der relativen Milde der Symptome eine operative Behandlung
unterblieb, sondern das können wir auch sicher beweisen durch einen Fall, der
nach klinischer Besserung später erneut mit denselben Erscheinungen zur Auf-
nahme kam und dann operativ als Pankreasnekrose bestätigt und dauernd geheilt
wurde. In einem anderen konservativ behandelten Falle fanden wir bei der etwa

120 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

4 Wochen später vorgenommenen Cholecystektomie noch reichlich Fettgewebs-
nekrosen, die, zusammen mit dem im akuten Stadium beobachteten klinischen
Bilde, sicherstellten, daß es sich um eine spontan zurückgegangene akute Pankreas-
nekrose gehandelt hatte.
Tabelle.
1908—1914: 18 Fälle mit 2 Heilungen = 11%

1915—1925: 11 Fälle mit 6 Heilungen = 55%

im Ganzen: 29 Fälle mit 8 Heilungen = 28%

Operationstag: - Geheilte Fälle: Gestorbene Fälle:

1: Tag’ 2. 2% 0 2
2: Tag io saia 2 (ohne Nekrosen) 6
3 Tog 2.00 wer 1 (ohne Nekrosen) 2
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später. . . 2... 2 7

8 20

Unter den 29 operativ behandelten Fällen wurden 8 geheilt. Scheidet man
die Fälle vor dem Kriege vom Nachkriegsmaterial, so ergeben sich für die Vor-
kriegszeit 18 Fälle mit nur 2 Heilungen, während in der Nachkriegszeit auf 11 Fälle
6 Heilungen kamen.

Zur Frage der Frühoperation bemerke ich, daß sich unter den 8 operativ
geheilten Fällen 2 fnden, die am 2. Tage der Erkrankung operiert wurden. In
beiden Fällen waren Fettgewebsnekrosen und Nekrosen im Pankreas selbst nicht
vorhanden. Auch bei dem am 3. Tage Operierten fehlten die Nekrosen. Es handelte
sich um Frühfälle, die etwa dem von Zöpffel u. a. beschriebenen akuten Pankreas-
ödem entsprechen. Was aber die Fälle mit deutlich ausgebildeten Nekrosen im
Pankreasgewebe und im übrigen Bauchraum anbetrifft, so wurde bei den operativ
geheilten Fällen dieser Art der Eingriff stets erst später, frühestens am 4. Tage,
ausgeführt. Dagegen finden sich unter den nach der Operation und trotz der
Operation Gestorbenen eine ganze Reihe, die schon am 2. Tage, ja bereits am 1. Tage
der Erkrankung operiert sind.

Wenn ich auch nicht verkenne, daß es bei der akuten Pankreasnekrose nicht
immer möglich ist, den Beginn der Erkrankung zeitlich genau festzulegen, so
scheint mir doch beachtenswert, daß wir unter einem Material von 29 Fällen
keinen haben, der innerhalb der ersten 48 Stunden bei der Operation bereits
deutlich ausgebildete Nekrosen gezeigt hätte und durch die Operation gerettet
worden wäre.

Ich habe die Operations- und Sektionsbefunde am Pankreas genau durch-
gesehen: Unter den in den ersten 2 Tagen Operierten und trotzdem Gestorbenen
finden sich Fälle mit hochgradigen Veränderungen, in denen bereits große Ab-
schnitte des Pankreas nekrotisch und von Blutungen durchsetzt waren. Wahr-
scheinlich sind diese Fälle mit und ohne Operation verloren. In anderen Fällen
wurden im Pankreas nur mäßig reichliche, umschriebene Nekroseherde gefunden,
jedenfalls keine sehr schweren Veränderungen. Dagegen befanden sich die meist
sehr fettleibigen Kranken infolge des schweren Schocks in einem für eine Operation
sehr ungünstigen Zustande, und es ist die Frage berechtigt, ob es nicht in dem
einen oder anderen dieser Flälle gelingen kann, die Kranken durch sorgfältige,
konservative Behandlung in 1—2 Tagen in einen Zustand zu bringen, in dem dann
mit mehr Aussicht auf Erfolg die Operation ausgeführt werden kann.

Hierzu eine theoretische Überlegung: Als wichtigster Akt der operativen
Behandlung gilt die Spaltung der Kapsel des Pankreas. Im Gegensatz zur chro-

Zweiter Sitzungstag. 121

nischen Pankresatitis, bei der die Spaltung der oft chronisch verdickten Kapsel
nach Payr sehr wohl Aussicht auf dauernde günstige Beeinflussung des Krank-
heitsprozesses bietet, ist bei der akuten Pankreasnekrose der das Gewebe und
den Kreislauf entspannende Effekt der Kapselspaltung ein vorübergehender und
wahrscheinlich schon nach einigen Tagen durch Verklebungen und Verlötungen
wieder aufgehoben. Es ist darum möglich, daß in Fällen, die trotz Spaltung der
Pankreaskapsel progredient waren oder nach vorübergehender Besserung wieder
progredient wurden, die anfangs vorhandene, heilsame entspannende Wirkung der
Kapselspaltung wieder aufgehoben wurde. Diese Überlegung gibt vielleicht auch
eine Erklärung, warum die Frühoperation, wenigstens bei den Fällen mit bereits
vorhandenen Nekrosen, nach unserer Statistik so unbefriedigende Ergebnisse
bringt.

Auch die schon von Körte aufgestellte Forderung, das Pankreasgewebe selbst
anzugehen, kann in einem zu frühen Stadium schlecht oder gar nicht erfüllt werden.

Ich fasse zusammen:

Bei den leichten Frühfällen bestehen gegen die Operation in den ersten 48 Stun-
den keine Bedenken. Bei den schweren Fällen, bei denen ausgedehnte Nekrosen zu
erwarten sind, müssen wir nach unseren Erfahrungen raten, lieber 1—2 Tage zu
warten, um die Fälle, die überhaupt zu retten sind, in einem günstigeren Stadium
operieren zu können, dann aber, also etwa vom 3. bis 5. Tage der Erkrankung,
das Pankreas selbst zielbewußt anzugehen, und selbstverständlich auch am Gallen-
system, je nach Lage des Falles, entlastend einzugreifen. Nach dem 5. Tage steigt
auch nach unserer Statistik die Mortalität erheblich an.

Der aus unseren Erfahrungen sich ergebende Vorschlag, in den ersten Tagen
die Operation nicht zu übereilen, hat natürlich dann keine Geltung, wenn bei
schwieriger Diagnose mit einer anderen Erkrankung gerechnet werden muß, die,
wie z. B. Ileus oder eine Magendarmperforation, ein sofortiges Eingreifen erfordert.

Ein paar Worte noch über das spätere Schicksal der durch Operation ge-
heilten Fälle. Ich konnte 5 Fälle nachuntersuchen, 3 die 1—5 Jahre zurückliegen,
sind völlig beschwerdefrei. In einem 4. Falle, der mit Cholelithiasis verbunden
war. und in dem neben der Kapselspaltung wegen des schweren Allgemeinzustandes
nur eine Cholecystostomie ausgeführt worden war, bestanden ?/, Jahr später
noch Beschwerden, die offenbar von der noch nicht entfernten Gallenblase her-
rührten. Hingegen ergab die Untersuchung des mit der Duodenalsonde ge-
wonnenen Duodenalsaftes völlig normale Pankreassekretion, auch sonst fehlten
Zeichen einer gestörten Pankreasfunktion.

In einem 5. Falle wurde 2!/, Jahre nach der Operation im Duodenalsaft das
tryptische Ferment vermißt, die übrigen Pankreasfermente waren ebenfalls ein-
geschränkt, ein Verhalten, das im Verein mit gewissen subjektiven Beschwerden
den Verdacht erweckt, daß sich hier nach Überstehen einer typischen, akuten
Pankreasnekrose ein chronisches Pankreasleiden angeschlossen hat.

Aussprache zu 19—21.

Block-Witten (selbst zu Protokoll): M. H.! Daß das Krankheitsbild der
leichten Pankreatitis bisher so wenig beachtet und erkannt worden ist, hat m. E.
vor allem zwei Gründe. Einmal den, daß die Pankreatitis isoliert überhaupt
verhăltnismäßig sehr selten auftritt, daß sie vielmehr meist in Verbindung mit
Erkrankungen der Nachbarorgane vorkommt und von deren Krankheitserschei-
nungen dann verdeckt und überlagert ist. Der zweite Grund ist in seiner ver-
steckten anatomischen Lage zu suchen, die namentlich uns Chirurgen leichtere
entzündliche Veränderungen der Bauchspeicheldrüse bei dem Leibschnitt ent-
gehen und nur auffallende oder tastbare gröbere Veränderungen erkennen läßt.

122 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Daran haben wir uns nachgerade gewöhnt, daß im Anschluß an Erkrankungen
am Gallensystem auch Entzündungen der Bauchspeicheldrüse vorkommen. Viel
weniger aber ist bekannt, daß auch bei Ulcus ventriculi und duodeni eine Pan-
kreatitis oder Peripankreatitis ziemlich häufig nachzuweisen ist, und zwar durch
eine erhebliche Vermehrung der Serum- und Harnamylase. In Untersuchungen,
die ich bereits in der Festschrift für Bier im Arch. f. klin. Chir. veröffentlicht habe,
konnte ich feststellen, daß diese Häufigkeit fast zur Regelmäßigkeit wird bei
Sitz des Ulcus an der kleinen Kurvatur, der Rückseite des Magens und des Anfangs-
teiles des Duodenums, soweit diese Teile dem Pankreas naheanliegen. Die Regel-
mäßigkeit der Amylasevermehrung bei derartigem Sitz ist nämlich so groß, daß
ich daraus andererseits sogar die diagnostische Lokalisierbarkeit des Sitzes des
Ulcus zu behaupten gewagt habe. Es braucht dabei gar nicht zur Penetration
oder Perforation der Geschwüre in das Pankreas hinein gekommen zu sein; schon
leichte Perigastritis genügt, um das Pankreas mit zu entzünden, also eine Pan-
kreatitis oder Peripankreatitis hervorzurufen.

Ich möchte Sie deshalb hiermit auffordern, diese einfachen Untersuchungen
einmal nachzuprüfen und damit zur Klärung der Frage der Pankreatitis beizu-
tragen.

21. Peter Walzel-Wiesentreu. Die postoperative Pankreasnekrose!).

M. H. Die oft unübersehbar schweren Folgen einer Verletzung des Parenchyms
der Bauchspeicheldrüse oder ihrer Ausführungsgänge gelegentlich der Duodenal-
resektion gaben Clairmont vor 5 Jahren die Veranlassung zu seiner klassischen
Arbeit in dem meinem Chef, Herrn Hofrat v. Eiselsberg gewidmeten Festbande
der Dtsch. Zeitschr. f. Chir.

Nach Clairmont ist bei der operativen Präparation des Duodenums die Kennt-
nis der zahlreichen anatomischen Variationen der beiden Ausführungsgänge des
Pankreas von oft einschneidender Bedeutung. In der Literatur sind mehrfach
die üblen Folgezustände nach Duodenalresektionen festgelegt, die durch Sperrung
oder Ausfließen des Pankreassaftes verursacht waren. Auch aus der Klinik Kisels-
berg könnte ich über glücklicherweise recht vereinzelte derartige Fälle berichten.

Pankreasnekrosen sind ferner bekannt geworden nach beabsichtigter oder
unbeabsichtigter teilweiser Entfernung von sekretionstüchtigem Pankreasgewebe
ebenfalls gelegentlich von Magen-Duodenalresektionen und bei der Milzerstirpation.
So haben auch wir eine Patientin nach Exstirpation einer überaus großen Stauungs*
milz an eitriger Pankreatitis verloren. Schon gleich nach der Eröffnung des Peri-
toneums ließ der Befund hochgradig dilatierter Venenkonvolute im Bereiche
des ganzen Abdomens, insbesondere in der Gegend der Leberpforte und am Milz-
hilus auf eine Portalvenenthrombose schließen, welche auch später autoptisch
festgestellt wurde. Eine schwere Blutung bei der Präparation der Venen verlangte
das rascheste Anlegen einer großen Klemme; bei der nun folgenden Ligatur wurde
ein !/,. cm breiter Teil des Pankreasschweifes mitgefaßt und blieb am exstirpierten
Präparate. Trotz Netzdeckung des Pankreasdefektes kam es zu einer rasch ver-
laufenden Vereiterung des Pankreasschwanzes mit Durchbruch in die linke Pleura-
höhle, Absceßbildung in der Lunge, welcher die Patientin trotz mehrfach aus-
geführter entlastender Eingriffe erlag.

Schwieriger zu deuten sind die auch von Guleke in seiner Monographie heran-
gezogenen 2 Fälle postoperativer Pankreasnekrose von Jenckel; es handelte sich in
beiden Fällen um Operationen an pankreasfernen Organen; in’ dem einen Fall um
die Resektion eines Carcinoms der Flexura sigmoidea, im anderen Falle um Ex-
stirpation eines Ovarialcystoms.

1) Erscheint ausführlich im Arch. f. klin. Chir.

Zweiter Sitzungstag. 123

Lotheissen stellte mir die Krankengeschichte eines Patienten zur Verfügung,
wo nach Resektion eines Cardiacarcinoms eine tödliche Pankreasnekrose auftrat.
Es wurde in diesem Falle, ohne mit dem Pankreas näher in Berührung zu kommen,
die Anastomosennaht zwischen Oesophagus und distalem Magenrest durch ein
herumgeschlagenes Stück Netz gesichert und es ist nicht ausgeschlossen, daß auch
in diesem Falle die von Jenckel für seine Fälle herangezogene Vermutung einer
retrograden Embolie der geschädigten Netzvenen in Verbindung mit der Vena pan-
creatico-duodenalis zu Recht besteht.

M.H.! Ich möchte mir nun gestatten, Ihre Aufmerksamkeit für die Be-
sprechung eines Eingriffes zu erbitten, nach dem schon in Wien mehrfach zum
Tode führende Pankreasnekrosen beobachtet worden sind, ich meine die trans-
duodenale Choledochotomie wegen Choledochusstein. Der tragische Schwerpunkt
liegt hier in dem Umstande, daß durch eine andere Methode der letale Ausgang
vielleicht sicher zu vermeiden gewesen wäre.

Bei dem an dieser Stelle vor 2 Jahren zur Diskussion gebrachten Thema
Gallenchirurgie ist die als transduodenale Choledochotomie bezeichnete Methode
als zu gefährlich nur für besondere Ausnahmefälle reserviert worden, nachdem
schon vorher Nordmann die Meinung vertreten hatte, daß diese Methode wohl
bei den meisten Gallenchirurgen auf Widerspruch stoßen dürfte.

Ich will heute keineswegs zur weiteren absoluten Mißkreditierung dieses
anatomisch schönen und vom Standpunkte des Pathologen aus mitunter sehr
zweckmäßigen, oft einzig möglichen Eingriffes beitragen; ich halte denselben bei
gewissen Formen der Choledocholithiasis für ratsam, so vor allem (worauf auch
schon Moskowicz hingewiesen hat) bei neuerlichen Eingriffen wegen sogenannter
Pseudorezidive des Steinleidens, wo die Freilegung des supraduodenalen Chole-
dochusanteils infolge schwieliger, adhäsiver Veränderung noch von der ersten
Operation her, nicht nur schwierig, sondern auch gefährlich werden kann. Wir
können in dieser Beziehung auf 6 ausgezeichnete Erfolge zurückblicken.

Die Haupigefahr der transduodenalen C'holedochotomie besteht in einem zur
Infektion prädisponierenden Konflikt mit den Ausführungsgängen des Pankreas
beim Suchen nach der Papille, ihrer Spaltung und Sondierung.

Namentlich auf Wiener Boden ist die transduodenale Choledochotomie (welche
bekanntlich von McBurney und Kocher zuerst ausgeführt wurde) durch die Pro-
pagierung dieses Eingriffes durch H. Lorenz vielfach geübt worden. Dieser hatte
bereits vor 2 Jahren 140 derartige Operationen mit 21 Todesfällen ausgeführt und
hält nach wie vor die transduodenale Choledochotomie bei der Choledocholithiasis
für die Methode der Wahl. Schnitzler, Heyrovsky und ebenfalls Lorenz selbst haben
nach diesem Eingriff Patienten an rasch verlaufender Pankreasnekrose verloren
und leider muß nun auch ich aus der Klinik Eiselsberg unter 21 derartigen in den
letzten 6 Jahren ausgeführten Eingriffen über 2 tödliche Pankreasnekrosen be-
richten.

Wenn sich die Papilla Vateri, wie es des öfteren der Fall ist, portioartig infolge
des in ihr eingekeilten Steines in das Duodenum vorwölbt, ist es leicht, durch
transmuköses Einschneiden auf die Steinunterlage, den Choledochus zu eröffnen.
— Die Schwierigkeit und Gefahr des Eingriffes bezieht sich aber namentlich auf
jene Fälle, wo die Papilla unverändert ist, da der Stein über dem Diverticulum
Vateri eingekeilt liegt.

Bei dem Versuche, die feine Knopfsonde in das mitunter endlich unter An-
wendung aller möglichen Handgriffe gefundene Lumen einzuführen, gelangt man
wohl häufig gleich in den Choledochus, aber wir können oft auch die von den
pathologischen Anatomen gemachte Beobachtung bestätigen, daß die Sonde nach
links in einen der Pankreasgänge abirrt. Das nicht immer zu vermeidende Über-

124 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

sehen dieser falschen Richtung und gar das Nachschieben stärkerer Sonden und
Faßinstrumente nach Spaltung des Papillenlumens führte in einem Falle unserer
Klinik, wobei es sich um mehrere Choledochussteine bei einer jungen kräftigen
Frau handelte, zu rasch auftretender eitriger Pankreasnekrose; diese wurde wohl
3 Tage nach dem Eingriff erkannt, doch konnte der neuerliche Eingriff zur Drainage
des in seinem Kopfteile vollkommen nekrotisch zerfallenen Pankreas das tragische
Ende nicht mehr aufhalten.

Bei einem 2. Falle, wo nach zuerst ausgeführter supraduodenaler Choledocho-
tomie wegen Unmöglichkeit der Wegbarmachung der mit Steinbrei gefüllten
Papille gleich die transduodenale C'holedochotomie ausgeführt wurde, erfolgte der
Tod ebenfalls auf Grund einer eitrigen Pankreasnekrose.

Nach 7 hintereinander glücklich verlaufenen Fällen von transduodenakr
Choledochotomie erlebte Heyrovsky bei den folgenden 2 Fällen ebenfalls tödlichen
Ausgang an Pankreasnekrose, weshalb er diese Methode nicht mehr ausführt.
Auch Heyrovsky führt als Ursache die jedenfalls unbeabsichtigte, aber nicht gleich
bemerkte Sondierung der Pankreasgänge an.

Ich glaube, es erübrigt sich, die u. a. auch durch die Sondierung in falscher
Richtung erzeugte Verschleppung von Infektionskeimen als hier wohl sicher gestellte
Ätiologie der akuten Pankreasnekrose noch des weiteren zu besprechen; bei unserem
heute erwähnten ersten Falle konnte der Obduzent nachweisen, daß die Sonde
intraparenchymatös nach Läsion des zartwandigen Pankreasganges eingedrungen
war!

Lehrreich ist schließlich noch ein dritter an unserer Klinik beobachteter Fall.
Der schwer heruntergekommene, zu cholämischen Blutungen neigende Patient
starb 2 Stunden nach einer relativ leichten und rasch ausgeführten transduodenalen
Choledochotomie an autoptisch nachgewiesener Degeneratio cordis. Bei Besich-
tigung des Operationsgebietes zeigte es sich nun, daß bei der Naht der queren Duo-
denalincision die in diesem Falle mehr seitlich gelegene, bei der Operation nicht zur
Ansicht gekommene Papille des Ductus Santorini mügefaßt war und daß es sich
gerade in diesem Falle um eine u. a. auch von Clairmont beschriebene Variation einer
getrennten Pankreasgang-Ausmündung gehandelt hatte, wo der Ductus Santorini
den Hauptausführungsgang darstellt.

M. H.! Ich hielt es für angezeigt, auf diese schwerwiegenden Komplikationen
von seiten der Bauchspeicheldrüse insbesondere nach transduodenaler Chok-
dochotomie vor diesem Forum hinzuweisen. Für gewisse, bereits auch hier kurz
angedeutete Fälle wird die transduodenale Methode auch weiterhin vorteilhaft
sein und ist, wie auch Schnitzler sagt, die Vertrautheit mit dieser Methode für den
Gallensteinchirurgen unerläßlich! Unsere Wiener Erfahrungen gipfeln in der War-
nung vor dem ominösen „Ruck nach links‘, hier allerdings bei der Sondierung der
Papille vom transduodenalen Wege aus.

Aussprache zu 19—21.

L. Simon-Ludwigshafen: Leider muß auch ich Ihnen über zwei postoperative
Pankreasnekrosen mit ungünstigem Ausgang berichten. Es handelte sich in beiden
Fällen um fest eingeklemmte Papillensteine, bei denen jedoch keine transduodenale
Choledochotomie gemacht wurde. Bei dem ersten Falle machte ich eine Chole-
dochotomie ziemlich weit oben nahe der Teilungsstelle der Hepatici und ver-
suchte, den fest eingeklemmten Stein zu mobilisieren, auch durch Massieren des
retroduodenalen Teiles des Choledochus. Es gelang mir erst nach längerem Be-
mühen, den Stein ins Duodenum durchzustoßen, nach einigen Tagen ging er per
rectum ab. Nach 2 Tagen traten Symptome einer lokalen peritonealen Reizung
in der oberen Bauchgegend auf, bei der Eröffnung der Wunde entleerte sich

Zweiter Sitzungstag. 125

blutiges Exsudat, nach 4 Tagen trat der Exitus ein. Bei der Autopsie fanden
wir im Pankreaskopf Blutungen, in der Umgebung des Pankreaskopfes ausgedehnte
Fettgewebenekrosen, die sicherlich bei der Operation noch nicht bestanden hatten.

Da ich annahm, daß der Versuch, den eingeklemmten Stein aus dem Chole-
dochus herauszupressen und die stumpfe Gewalt schuld an der Pankreasblutung
und der folgenden Nekrose sei, mobilisierte ich in dem zweiten Falle das Duodenum,
um den Stein heraus zu bekommen. Es gelang auch nach einigen Minuten, den
fest eingekeilten Stein durch den Choledochus heraus zu bekommen. Auch in
diesem Falle traten nach einigen Tagen dieselben Erscheinungen wie in dem ersten
Falle auf, auch hier Exitus. Sektion: Blutungen im Pankreaskopf, von hier aus-
gehend, ausgedehnte Fettgewebsnekrosen, der Pankreasgang war in beiden nicht
verletzt.

Wenn auch die zwei unglücklichen Fälle von Pankreasnekrose nach Chole-
dochotomien bei über 200 Choledochotomien keinen großen Prozentsatz aus-
machen, so mahnen sie uns doch, bei der Mobilisation der im retroduodenalen Teil
eingeklemmten Choledochussteinen vorsichtig zu sein und das Pankreas recht zart
zu behandeln, zumal ich glaube, daß leichtere Fälle von Pankreasschädigungen
bei derartigen Operationen häufiger vorkommen, ohne daß sie alle einen solch
unglücklichen Ausgang nehmen.

Banzi-Innsbruck: Ich möchte mir erlauben, darauf hinzuweisen, daß ich bei
einer recht großen Zahl von Splenektomien, die ich wegen Bluterkrankungen
zum Teil als Assistent der Klinik von Eiselsberg, zum Teil später operiert habe,
in einem Falle eine postoperative Pankreasnekrose erlebt habe. Es handelte sich
um ein 2ljähr. Mädchen, welches mir wegen essentieller Thrombopenie von Herrn
Kollegen Eppinger zur Operation überwiesen worden war. Bei dieser Patientin
verlief die Milzexstirpation ganz glatt, nur konnte man bei der Operation sehen,
daß das Pankreas bis nahe an den Hilus der Milz heranreichte, weshalb besonders
darauf geachtet wurde, jede Schädigung des Pankreas zu vermeiden. Trotzdem
kam es am 4. Tage unter hohem Fieber und außerordentlich heftigen Schmerzen
im Oberbauch zu einer schweren Pankreasnekrose, die genau so verlief, wie es
Herr Walzel geschildert hat. Es kam zur Ausbildung eines subphrenischen Abscesses
und einer Infektion der Pleura, welche mehrfache Eingriffe nötig machten. Nach der
letzten Operation, bei welcher der retroperitoneale Absceß, in dessen Mitte das
Pankreas wie ein Bürzel hineinragte, weit eröffnet worden war, bildete sich eine
Pankreasfistel aus, welche große Mengen Sekret absonderte. Nach 4 Wochen
erfolgte der Exitus unter den Erscheinungen einer Pneumonie. Ich glaube, daß
es für die Indikationsstellung bei Milzexstirpation wichtig ist, auf dieses Vor-
kommnis, auf das Herr Körte schon seinerzeit hingewiesen hat, zu achten.

Hosemann-Freiburg: Es besteht die Gefahr, daß 2 Operationen miteinander
verwechselt werden, die durchaus verschieden sind:

Die einfache Papillenspaltung, Papillotomie, und die transduodenale Chole-
dochotomie (Choledochoduodenostomia interna Kocher). Die erstere ist ein ganz
einfacher, ungefährlicher Eingriff, — bei Papillensteinen und -stenosen oft von
großem Nutzen, — und spaltet nur den untersten Teil des Sphincter Oddis, der
als ringförmiger Schließmuskel, vom Sympathicus versorgt, die Mündung des
Ductus choledochus und pancreaticus umgibt. Die letztere dagegen spaltet den
ganzen Sphincterapparat, auch den oberen zylindrischen duodenalen Teil, der
nach den schönen Untersuchungen von Westphal selbständig und vom Vagus
versorgt ist. Damit ist einerseits die Möglichkeit einer Pankreasverletzung und
anderer Gefahren gegeben, andererseits entsteht eine offene Anastomose, bei
welcher der Duodenalinhalt, wie ich vor 2 Jahren hier vorgetragen habe, bis in
die Hepaticusäste hinaufsteigen kann. Das ist bei der Papillotomie niemals der Fall.

126 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Wenn man den Choledochus sondiert und bougiert, so soll man das von oben
(Cysticusstumpf) her tun, auch nach einer Papillotomie. Dann kann man nicht
in den Ductus pancreaticus gelangen und eine akute Pankrestitis herbeiführen.
Ich habe 15 mal die Duodenotomie mit Papillotomie und Choledochussondierung
ausgeführt und nur Gutes davon gesehen. Vor dem duodenalen, pankreatischen
Anteil des Choledochus aber hüte ich mich.

Moszkowiez-Wien empfiehlt zur Vermeidung der sekundären Pankreastitis
eine ganz bestimmte Technik zur transduodenalen Ausführung der Choledocho-
tomie. Im Gegensatz zu Hosemann hält er gerade die Eingriffe an der Papille für
gefährlich. Die gemeinsame Ausmündung des großen Gallen- und Pankreasganges
unterliegt bekanntlich vielen Varianten. Wir wissen nie, wie die anatomischen
Verhältnisse liegen, daher kommen bei Sondierungen leicht Verletzungen des
Pankreas zustande. Man hüte sich daher vor jedem Eingriff an der Papille und
stelle die Anastomose zwischen Choledochus und Duodenum so hoch oben als
möglich her, also dort, wo der Gallengang der hinteren Duodenalwand innig
anliegt. Die Operation verläuft folgendermaßen: Mobilisierung der Gallenblase
und des Duodenums. Entfernung der Gallenblase, Einführung einer gebogenen
Kornzange durch den Cysticusstumpf und den erweiterten Choledochus bis hinter
das Duodenum. Kleiner Längsschnitt an der Vorderseite des Duodenums. Sorg-
fältige Tamponade des Duodenums proximal und distal. Einschneiden der Hinter-
wand des Duodenums. Es empfiehlt sich hierbei, nicht mit einem Schnitt in den
Choledochus einzuschneiden. Man hebe die Schleimhaut mit zwei Pinzetten empor
und schneide zunächst bloß die Schleimhaut durch. Nun wird mit anatomischer
Pinzette das lockere Bindegewebe mit seinen Gefäßen abgeschoben, bis die dünne
Wand des Choledochus (von der Kornzange vorgedrängt) vollkommen blank
sichtbar ist. Incision. 3 Catgutnähte zwischen Choledochuswand und Schleim-
haut des Duodenums. Die Operation am Duodenum von der Eröffnung desselben
bis zur Vollendung der queren Naht des kleinen Längsschnittes erfordert etwa
15 Minuten. Moszkowicz glaubt, daß die Operation die Hepaticusdrainage ver-
drängen wird und daß durch sie die Dauererfolge bei unseren Gallensteinoperationen
wesentlich zu bessern sind.

Gunkel-Fulda: Ich habe vor 2 Monaten einen Fall von Pankreasnekrose bei
Operation erlebt, der mir bemerkenswert erscheint, weil er ohne jede akute Er-
scheinung verlief. Eine Patientin, welche mehrere Wochen an Choledochus-
verschluß litt, wurde operiert. Es wurde ein Stein aus dem Choledochus entfernt
und eine Hepaticusdrainage angelegt. Der Verlauf war zunächst regelrecht.
Patientin blieb fieberfrei, und es ging ihr 3,Wochen gut. Dann wurde sie appetitlos,
immer schwächer, schließlich ganz kachektisch. Dann trat erst leichte Benommen-
heit, schließlich Delirien auf. Die ganze Zeit war der Leib weich, die Darmfunktion
regelrecht und die Patientin stets ohne Schmerzen. Bei der Sektion fand sich
eine totale Pankreasnekrose.

Vorsitzender Enderlen; Ich möchte erwähnen, daß ich unter einem großen
Material von Gallenblasenoperationen nur einmal genötigt war, das Duodenum
zu eröffnen und vom Duodenum aus den Choledochusstein zu entfernen. Sonst bin
ich immer anders ausgekommen. Was die eben erwähnte Methode anlangt, daß
man bei offener Papille eine Verbindung zwischen Choledochus und Duodenum
macht, so halte ich diese nicht für richtig. Ich habe es vor 2 Jahren hier auf dem
Kongreß auch abgelehnt. Wenn man vom Choledochus aus vorsichtig erweitert,
so geschieht dem Pankreas nichts, und wenn alles durchgängig ist, wozu dann
noch eine zweite Öffnung machen? Wir wissen ferner nicht, ob es nicht bei der
Öffnung, die wir gemacht haben, ebenso geht wie bei der Gastroenterostomie:
daß sie sich von selbst schließt, und wenn Schlamm im Choledochus ist, dann ist

Zweiter Sitzungstag. 127

es nicht besser; gerade in dem Sack zwischen Anastomose und Sphincter kann
sich der Schlamm wieder ansammeln, und es kommt zur neuen Steinbildung.
Dann wird die Öffnung wieder geschlossen. Kommt man zum zweiten Male zum
Handkuß, so ist man viel schlechter daran als bei der einfachen Dilatation. Die
Operation ist Mode; aber manche Mode geht ja wieder vorüber. (Heiterkeit.)
Nur bei nicht erweiterbarer Papille ist sie zulässig.

22. Usadel-Königsberg: Untersuchungen über die Geläßversorgung des
Magens zum Zweck seiner plastischen Verwendbarkeit. (Siehe Teil II der
Verhandlungen, S. 401.)

Aussprache zu 22.

Vorsitzender Enderlen: Über die Arterienversorgung beim menschlichen
Magen liegen sehr schöne Untersuchungen von Bum vor, die in Bruns’ Beitr. z.
klin. Chir. 84, 305 u. f. veröffentlicht worden sind.

28. Payr-Leipzig: Klinische Erfahrungen mit der Pyloromyotomie bei
Erwachsenen. (Siehe Teil II der Verhandlungen, S. 639.)

24. A. Kortzeborn-Leipzig. Das Schicksal der Pyloromyotomiewunde.

Die Pyloromyotomie setzt, wenn sie ohne Eröffnung der Schleimhaut vor
sich geht, eine aseptische Serosa-Musculariswunde. Operiert man nach Rammsiedt,
also ohne nachträgliche Serosanaht, so bleibt der entstehende Defekt einfach sich
selbst überlassen. Der Heilungsprozeß einer derartigen Wunde ist zwar bekannt,
war aber für diesen speziellen Fall, bei dem es sich um eine in die Anatomie und
Physiologie des Pylorus und damit wahrscheinlich des ganzen Magens tief ein-
greifende Operation handelt, noch nicht genügend klargestellt.

Im Auftrage von Herrn Geheimrat Payr habe ich daher die Pyloromyotomie
im Tierversuch anatomisch untersucht und möchte Ihnen über meine Befunde
kurz berichten:

In praktischer Hinsicht interessiert am meisten die Frage nach dem End-
schicksal der Pylorusmuskelwunde, während die sich bis zur definitiven Heilung
abspielenden histologischen Vorgänge mehr oder minder theoretisches Interesse
haben. Es war also vor allem zu untersuchen, ob nach diesem Eingriff die Gefahr
einer Pylorusstenose droht, auf der anderen Seite, ob infolge der Zerstörung des
Muskelmantels divertikelartige Ausbuchtungen zu befürchten sind; schließlich
war es: wissenswert, ob die durch das Messer verursachte Bresche in der Pylorus-
muskulatur von Dauer ist oder ob es etwa nur vorübergehend zu einer Dehiscenz
käme, die später durch ein Regenerat wieder zum Verschwinden gebracht würde.
Nach allem was wir über die Regeneration der glatten Muskelfasern wissen, war
die Annahme einer Regeneration der durchtrennten Muskulatur von vornherein
sehr unwahrscheinlich.

Ich habe, um systematisch vorzugehen, die Pyloromyotomie zunächst nach
dem Typus Rammsted? — und nur über diese möchte ich heute berichten — bei
einer größeren Zahl von Katzen und einigen Hunden ausgeführt, die Tiere nach
verschiedenen Zeiträumen getötet und die operierten Pylori makroskopisch und
mikroskopisch untersucht. Die Tiere überstanden den Eingriff ausnahmslos gut,
zeigten schon nach 2 Tagen normales Verhalten und gediehen ausgezeichnet.

Bei den kleinen anatomischen Verhältnissen bei der Katze kommt eine Er-
öffnung des Duodenums besonders leicht vor, und sie ist mir denn auch mehrmals
passiert. Wenn man beim Arbeiten an der Duodenalgrenze die Durchtrennung
der Muskulatur mehr durch Druck auf das stehende Messer als durch schneidenden

I f.

128 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Zug ausführt, kann man die Eröffnung des Duodenums fast mit Sicherheit ver-
meiden.

Was zunächst die Autopsiebefunde betrifft, so fand ich fast immer eine leichte
Verklebung der Operationsstelle mit der unteren Leberfläche, die sich ja nach
Reposition des Magens direkt über den Pylorus legt. Sehr häufig war das große
Netz oder ein Zipfel des kleinen Netzes auf der Operationsstelle adhärent. Eine
nennenswerte Verziehung des Pylorus oder Strangbildung am Pylorus fand ich nie.

Die Operastionsstelle ist nach 14 Tagen eben noch zu erkennen. Später muß
man schon genau hinsehen, um sie wieder zu finden. Man kann sie sich dadurch
leichter zu Gesicht bringen, daß man den Mageninhalt unter Kompression des
Duodenums durch den Pylorus hindurchpreßt, wobei im Bereiche der Pyloro-
myotomie eine flache Vorwölbung entsteht. Manchmal war der den Defekt aus-
füllende Gewebsmantel so dünn, daß die Schleimhaut blau durchschimmerte.

Bei der Betastung der Operationsstelle konnte man feststellen, daß sie sich
zwar etwas konsistenter anfühlte als der übrige Pylorus, aber keineswegs den
Eindruck einer derben Narbe machte.

Nach dem Herausschneiden des Magens wurde die Weite und Durchgängigkeit
des Pylorus in jedem Falle genau geprüft. In keinem Falle, auch bei den vor
mehreren Monaten operierten Tieren, konnte ich eine Verengerung des Pylorus
feststellen.

Auch eine Divertikelbildung fand ich niemals. Offenbar wird sie durch den
sich über den Defekt ausspannenden Bindegewebsmantel verhindert.

Tastet man den Pylorus von innen her mit einer Knopfsonde ab, so fühlt
man deutlich die Stelle, wo die Muskulatur durchtrennt ist. Im Bereiche des
Defektes wölbt dann der Sondenknopf die von einer glatten Gewebsschicht über-
zogene Schleimhaut vor.

Makroskopisch waren Veränderungen der Schleimhaut an der der Operations-
stelle gegenüberliegenden Partie oder an entfernteren Stellen des Magens nicht
zu sehen.

Histologisch stellt sich die Heilung der Pyloromyotomie in kurzen Zügen
folgendermaßen dar:

Das sich in dem Defekt ansammelnde Blutkoagulum wird schon in den ersten
Tagen nach der Operation von wucherndem jungen Bindegewebe durchwachsen
und rasch organisiert.

1. 7 Tage nach der Operation finden wir den Defekt ausgefüllt von einem
mäßig zellreichen Granulationsgewebe, das sich auch auf die Serosa fortsetzt und in
unmittelbarer Nachbarschaft der Incision zu einer Verdickung geführt hat. Zeichen
einer fibrinös-eitrigen Entzündung sind nicht vorhanden. Die glatte Muskulatur
geht ohne Nekrosenbildung in das Bindegewebe über, Mitosen sind in ihr nicht
zu erkennen. Die Schleimhaut samt der Muscularis mucosae und dem submukösen
Gewebe wölbt sich im Bereiche des Defektes etwas vor. (Demonstration!)

2. Auf dem Präparat 14 Tage nach der Operation, das einen Schnitt durch
das bei der Operation eröffnete Duodenum darstellt, sehen wir, daß der Defekt
diesmal stark klafft. Er ist ausgefüllt von einem nunmehr bereits faserreicheren
Bindegewebe; in der Submucosa Fadenreste, die von Leukocyten durchsetzt und
von Granulationsgewebe umschlossen sind. (Demonstration!)

3. Nach 19 Tagen großer klaffender Defekt, großer Schleimhautprolaps,
auffallend dicke Muscularis mucosae. Der Defekt ausgefüllt von einem zusammen-
hängenden Bande engfaserigen Bindegewebes, hier schon wesentlich kernärmer
als in den früheren Präparaten. Auf der Oberfläche stellenweise ganz leichte
Fibrinauflagerung, an einzelnen Stellen sind Serosadeckzellen nachweisbar.
(Demonstration!)

Zweiter Sitzungstag. 129

4. Nach 24 Tagen: Mäßig stark klaffender Defekt, ausgefüllt von einem dünnen
Bindegewebsmantel, der nach außen hin von Netz gedeckt wird. (Demonstration!)

5. Auf einem 25 Tage alten Präparat sehen wir einen besonders großen
Schleimhautprolaps. Das den Defekt überspannende Bindegewebe ist jetzt im
allgemeinen sehr faserreich, lamellös geworden, die Zahl der Zellen reduziert sich
immer mehr. (Demonstration!)

6. Auf einem 39 Tage alten Präparate sehen wir die ersten elastischen Fasern
auftreten, die besonders um die Gefäße herum entwickelt sind. (Demonstration!)

7. Ich übergehe die weitere Entwicklung der Narbe und zeige Ihnen nur
noch das älteste Präparat, über das ich verfüge, 131 Tage nach der Operation,
also zu einer Zeit, wo wir den Wundheilungsprozeß im allgemeinen als abgeschlossen
betrachten können. Die Muskelstümpfe klaffen immer noch weit, wenn auch nicht
mehr so weit wie in einzelnen von den früheren Präparaten. Der Defekt ist aus-
gefüllt von einem zu breiten Lamellen angeordneten Bindegewebe, das reichlich
neugebildete elastische Fasern und noch einzelne Gefäße enthält. (Demonstration!)

Zusammenfassend kann ich also sagen: Die Pyloromyotomie nach dem Typus
Rammstedt heilt unter Ausfüllung des entstehenden Defektes durch ein neugebildetes
Bindegewebe aus, das sich nach dem Abschluß des Heilungsprozesses als grob-
maschiges, reichlich elastische Fasern und wenig Gefäße enthaltendes Bindegewebe
darstellt, das aber als Narbe nicht stört, insofern, als es auf der einen Seite keine
Stenose bewirkt, auf der anderen Seite die Entwicklung eines Divertikels nicht
gestattet.

Regeneration der durchtrennten Muskulatur konnte ich bis zu 4!/, Monaten
nach der Operation nicht feststellen.

Ob die durchtrennten Muskeln vermittels des den Defekt überbrückenden
Bindegewebsmantels imstande sind, ihre Funktion wenigstens teilweise wieder
zu übernehmen, vermag ich jetzt noch nicht zu sagen, wie denn die durch die
Pyloromyotomie hervorgerufenen Veränderungen der Physiologie des Pylorus resp.
des Magens weiteren Untersuchungen vorbehalten bleiben sollen. Ob die Heilung
der Pyloromyotomie mit Serosaübernähung, wie sie Payr macht, wesentlich anders
verläuft als dieder Rammstedischen Operation soll ebenfalls noch untersucht werden.

Aussprache zu 28 und 24.

Butzengeiger-Elberfeld: M. H.! Ich habe die Pyloromyotomie aus ganz.
ähnlichen Erwägungen heraus wie Herr Geheimrat Payr bereits seit dem Februar
1923 ausgeführt und kann deshalb über eine Beobachtungsdauer von mehr als
2 Jahren berichten. Was die Technik anlangt, so bin ich nur in einem meiner
Ansicht nach nicht wesentlichen Punkte davon abgewichen, insofern, als ich die
Ineisionswunde quer vernähte. Nachteile haben sich daraus, wenigstens soweit
meine Nachuntersuchungen das ergaben, nicht herausgestellt. Ich habe im ganzen
30 Fälle ohne Todesfall operiert. 14 Fälle, die mehr als ®/, Jahr, zum Teil über
2 Jahre zurückliegen, habe ich kürzlich nachuntersucht und war sehr erstaunt
über die günstigen Resultate, da ich ebenfalls mit Skepsis an die Operation heran-
gegangen war. Von den 14 Fällen sind 8 ohne Beschwerden, und zwar die meisten
schon über 1 Jahr. Ich habe in keinem Fall operiert, der nicht mindestens 1 Jahr —
bis zu 11 Jahren — vor der Operation Beschwerden gehabt hatte. Gewichts-
zunahme bis zu 30 Pfund. Außerdem habe ich 4 Fälle, die über leichtere Beschwer-
den geklagt haben, und 2 Fälle, die über stärkere Beschwerden geklagt haben
unter den 14 Fällen — also doch recht günstige Resultate.

Ich möchte auch die Befunde bestätigen, die Herr Geheimrat Payr bezüglich
der Röntgen-Nachkontrolle erhoben hat und die ich gleichfalls in ganz ähnlicher
Weise aufzuweisen habe. Hervorheben möchte ich die ganz auffallende Wirkung,

Arch. f. klin. Chirurgie. 183. (Kongreßbericht.) 9

130 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

die in einigen Fällen auf die Obstipation, die vor der Operation bestanden hatte,
durch die Operation veranlaßt wurde. Es ist ein Fall darunter, in dem bis zu 14 Ta-
gen andauernde spastische Obstipation bestand, die auf Abführmittel nur außer-
ordentlich schwer zu beeinflussen war, und in dem seit der Operation, die über
1 Jahr zurückliegt, täglich ohne irgendein Abführmittel Stuhlgang erfolgte. Man
sieht, wie weitgehend anscheinend in gewissen Fällen die spastische Obstipation
durch den Reflexmechanismus des Pylorus beeinflußt wird. In einem Fall ist
sogar als bemerkenswerte Erscheinung leichter Kardiospasmus aufgetreten. Da-
gegen sind sonst irgendwelche Erscheinungen nicht mehr zutage getreten.

Ich kann auf Grund dieser Resultate, da sie sich ganz objektiv auf die An-
gaben der nicht suggestiv beeinflußten Patienten beziehen, sagen, daß die Pyloro-
myotomie bei guter Auswahl — man muß besonders die psychische Komponente
ganz sicher ausschalten — Günstiges zu leisten vermag.

Oehlecker-Hamburg: Die Durchschneidung des Pylorusringes allein kommt
nur bei ganz wenigen Fällen in Frage. Zur Behandlung des eigentlichen Ulcus
in der Pylorusgegend muß aber zur Durchschneidung noch die Gastroduodenostomie
hinzugefügt werden. Die Lahmlegung des reizbaren Pylorusringes, den ich für
einen wesentlichen Übeltäter halte, ist sicher beim Ulcusleiden sehr wertvoll,
besonders zur Milderung der Beschwerden. Zur sogenannten Finneyschen Opera-
tion, die früher nur zur Behebung einer Stenose empfohlen wurde, bin ich auf
einem anderen Wege zur Behandlung des Ulcus gekommen. Sie hat sich für gewisse
Fälle von Magen- oder Duodenalulcus sehr gut bewährt. Bei etwa 60 derartig
operierten Fällen ist nur 1 Todesfall zu verzeichnen, der aber nicht der Methode
als solcher zur Last gelegt werden kann. Soweit unsere Nachuntersuchungen
reichen, hatten nur 2 Patienten nach der Operation noch Beschwerden. (Bei
einem Falle, den Herr Roth-Lübeck später wieder behandelt hat, handelte es sich
offenbar neben einer Bürzelbildung im wesentlichen um Adhäsionsbeschwerden.) —
Die Pylorusdurchschneidung mit Gastroduodenostomie, die die Zahl der Resek-
tionen — ich mache möglichst den Billroth I — erheblich einschränken kann,
sollte bei der operativen Behandlung des Ulcusleidens möglichst immer an die
Stelle der (unphysiologischen) Gastroenterostomie treten.

Franz Metzler-Graz: Zu den Ausführungen des Herrn Geheimrat Payr und
Herrn Kortzeborn möchte ich in aller Kürze mitteilen, daß an der Grazer Uni-
versitätsklinik ebenfalls die Frage der Pyloromyotomie behandelt wird. Die
histologischen Untersuchungen der pyloromyotomierten Tiere ergaben so ziemlich
dieselben Resultate. Die Versuche über die Funktion des in seiner Muskulatur
durchtrennten Pförtners sind noch im Gange und werden an anderer Stelle dem-
nächst bekanntgegeben.

Was nun die klinischen Erfahrungen der Durchtrennung der Pylorusmuskulatur
anlangt, möchte ich mitteilen, daß dieselbe allerdings nur in 3 Fällen ausgeführt
wurde, aber nicht mit dem gewünschten Erfolge. Es handelte sich in 2 Fällen
um klinisch und röntgenologisch festgestellte Ulcera. Bei der Operation ergab
sich aber mit Ausnahme von ganz geringen Adhäsionen kein Anhaltspunkt für
ein Ulcus, wohl aber ein verdickter Pylorus. Bei einem Falle wurde wegen einer
Ptose, wobei es sich ebenfalls um einen verdickten Pylorus handelte, zur Magen-
raffung nach Perthes die Muskeldurchtrennung des Pylorus hinzugefügt. In
keinem der Fälle wurde eine Beschleunigung der Entleerung erzielt. Die leichte
Besserung (Absinken der hohen Säurewerte, verminderte Schmerzen), die vorüber-
gehend eintrat, führen wir auf die diätetischen Maßnahmen zurück.

Payr-Leipzig (Schlußwort): M. H.! Ich habe schon in meiner letzten Mit-
teilung gesagt, daß ich bei Perigastritis und irgend stärkeren, umschriebenen
Verwachsungen am Pylorus die Operation nicht mache.

Zweiter Sitzungstag. 131

Ich habe noch etwas nachzutragen, was mir nicht ganz gleichgültig erscheint.
Die einzige technische Unklarheit bei dem Eingriff ist die Serosanaht. Sie verengt
auch bei tadellos gelungener Pyloromyotomie die Muskelbresche um ein erhebliches;
es kann ein narbiger Zusammenschluß erfolgen, obwohl eine Regeneration der
glatten Muskulatur nach den bis heute noch unwidersprochenen Untersuchungen
unseres verehrten Herrn Vorsitzenden nicht zu erwarten ist. Ich habe im Sinne,
vergleichsweise in Zukunft gelegentlich einen Netzlappen in die Muskellücke
einzulegen und allseitig an den Serosawundrändern zu befestigen. Vielleicht bleibt
der Pylorus dann in allen Fällen offen. Zu einem völligen Unversorgtlassen der
Muskelwunde, wie es bei Weber- Rammstedt üblich ist, wird man sich wohl nur
schwer entschließen können.

25. Endre Makai-Budapest: Über angeborene peripylorische Membranen.

M. H.! Ich will mir heute gestatten, Ihre Aufmerksamkeit für perigastrische
resp. peripylorische Membranen in Anspruch zu nehmen, die in den letzten Jahren
wiederholt Gegenstand verschiedener Arbeiten geworden und aus deren Anwesen-
heit, wie ich meine, etwas zu weitgehende Konsequenzen gezogen sind. Es soll
niemand leugnen, daß um den Pförtner entzündliche Serosaadhäsionen entstehen
können — ohne makroskopische Veränderungen —, vielleicht auch infolge banaler
chronischer Entzündungen der Magenwandung. Immerhin kann ein gleichzeitiger
Befund von perigastrischen Adhäsionen und histologischen Gastritisbildern den
kausalen Zusammenhang nichts weniger als einwandfrei beweisen. Doch für einen
und nicht eben geringen Teil von peripylorischen Membranen muß eine entzünd-
liche Ursache entschieden geleugnet werden; diese stehen nicht nur topographisch,
sondern auch, was Ursprung und Bedeutung betrifft, in engster Beziehung mit
anormalen ligamentösen Verbindungen der Gallenblase, deren pathologische und
klinische Wichtigkeit Konjetzny vor etwa 12 Jahren wiederholt hervorgehoben
hat. Leider wurden seine Ausführungen in der Literatur und Praxis nicht ge-
nügend gewürdigt, namentlich auch seine Warnung, durch die Anwesenheit dieser
kongenitalen Gebilde sich nicht zu weitgehenden chirurgischen Eingriffen ver-
leiten zu lassen. Heute fordern aber einige Autoren (Doberer, Bertelsmann u. a.),
und zwar prinzipiell und sehr energisch, wegen peripylorischer Adhäsionen die
Resektion des Pförtners; diese ist aber keinesfalls ein so ‚„‚belangloser‘‘ Eingriff,
wie z. B. die Entfernung der Gallenblase oder des Wurmes bei analogen Befunden.
Die angeschnittene Frage etwas näher zu besprechen, scheint mir aber um so mehr
geboten, weil selbst nach geheilten Laparotomiewunden die Krankengeschichte
einschlägiger Fälle nicht immer abgeschlossen ist.

Die peripylorischen Membranen nicht entzündlichen Ursprungs sind durch-
scheinende, schleierartige, an der Magenwandung verschiebbare Gebilde, oft mit
einer schraffierungsähnlichen Gefäßzeichnung, welche man vom Pförtner mit
einer Pinzette leicht hochheben kann. Sie bringen eigentlich keine pathologischen
Verbindungen mit der Umgebung (vordere Bauchwand, Gallenblase, Leber, Kolon)
zustande, können also eigentlich genau genommen als ‚„Adhäsionen‘‘ nicht be-
zeichnet werden. Ihre Ähnlichkeit mit der Jacksonschen Membran am Coecum
und Ascendens ist nicht zu verkennen. Bei Säuglingen und Kleinkindern kommen
sie sehr häufig vor. Von 100 Fällen, bis zum 5. Lebensjahr — allerdings zumeist
an Ernährungsstörungen verstorbenen, an Atrophikern —, fand ich sie mehr oder
weniger ausgesprochen in 58 Fällen; bei Knaben ungefähr doppelt so häufig als
bei Mädchen. Die perigastrischen Membranen sind zumeist spinnengewebsartig,
durchsichtig, manchmal aber auch etwas dicker; hier und da sind statt Mem-
branen mehrere isolierte feinste Stränge vorzufinden, welche oberhalb des Ur-
sprungs des Lig. gastrocolicum, doch im Zusammenhang mit diesem, über dem

9%

132 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Pförtner ausgespannt sind. Diese peripylorische Membran ist oft auch ohne das
anomale Lig. cystocolicum oder cysticoduodenale (Konjezny) zu beobachten;
sind aber letztere wohl entwickelt, so kann man fast immer mit der Pinzette eine
schleierartige, verschiebbare Falte vom Pylorus hochheben. Daß diese peri-
pylorischen Membranen angeboren sind, daß sie sich im Laufe des Lebens zum
großen Teile zurückbilden und dementsprechend bei Erwachsenen viel seltener
vorzufinden sind, unterliegt natürlich gar keinem Zweifel.

Ich fand diese Membranen gelegentlich operativer Eingriffe wegen ver-
schiedener Magenbeschwerden sowohl am Erwachsenen wie auch am Säugling!),
in den letzten Jahren allerdings viel seltener, weil ich jetzt zu chirurgischen Ein-
griffen wegen benigner Magenerkrankungen ziemlich strikte Indikationen fordere.
Ich möchte nicht unerwähnt lassen, daß ich wiederholt bei Bauchschnitten wegen
akuter abdominaler Symptome den entsprechenden Teil des Peritoneum parietale
stark injiziert und glanzlos fand, dabei aber nur eine Jacksonsche Membran
am Blinddarm, oder eine wohlentwickelte membranöse Verbindung der Gallen-
blase — jedoch ohne weitere, sichtbare, ernstere entzündliche Veränderungen an
der betreffenden Organwandung — konstatieren konnte. Auf welche Art und Weise
diese Membranen mit den akuten Symptomen bzw. Veränderungen am Peri-
toneum parietale in Zusammenhang gebracht werden können und ob ähnliches
auch bei den peripylorischen Membranen vorkommen kann, sei vorläufig dahin-
‚gestellt.

Die Krankheitserscheinungen bei all diesen kongenitalen liyamentösen Ge-
bilden sind im allgemeinen chronisch. Die Schmerzen sind nie zu stark, ihr Cha-
rakter ist nie so ausgeprägt, wie z. B. bei Gallenkrämpfen oder Ulcusschmerzen.
Ihre Qualităt können selbst intelligente Kranke nicht genau angeben; sie beklagen
sich wegen unbestimmter drückender, spannender, belästigender Gefühle, welche
durch Druck zwar ausgelöst aber nicht bedeutend vergrößert werden können.
Die Schmerzen treten launenhaft, sehr unregelmäßig auf, in demselben Falle
einmal vor, ein andermal nach dem Essen, öfters am Abend oder in der Nacht.
Manchmal begeht man die schwersten Diätsünden ungestraft, ein andermal fühlt
man sich nach den leichtesten Speisen unwohl. Übelkeit, Brechreiz werden oft
erwähnt, doch selten Erbrechen.

Ich bin fest überzeugt, daß in den meisten Fällen zwischen diesem Krank-
heitsbild und seinem anatomischen Substrat — der peripylorischen Membran —
ein einfacher, mechanisch-kausaler Zusammenhang nicht besteht; letztere be-
trachte ich lediglich als ein konstitutionelles Stigma. Der konstitutionelle Faktor,
der für mich von entscheidender Wichtigkeit ist, konnte übrigens der Aufmerksam-
keit selbst jener Autoren nicht entgehen, die bei solchen „‚Adhäsionen“ eine Re-
sektion für berechtigt halten. 1921 wies Payr an dieser Stelle auf die sog. Neben-
befunde bei Hypoplastikern hin: Etat mamelonne des Magens, Neigung zur Binde-
gewebshyperplasie, Polyserositis, Neigung der serösen Häute zu „Verklebungen‘“,
Neigung zu Fehlbildungen (und hierher gehört gewiß die Persistenz früherer
Entwicklungsstadien), Hyperplasie des Lymphapparates (Lymphdrüsenschwellung
spricht also nicht unbedingt für einen entzündlichen Ursprung), labiles Nerven-
system, Stigmata im vegetativen Teile desselben (teils dem Vagus, teils dem
Sympathicus angehörig).

An dieser Stelle ist es wohl überflüssig, aus all diesem das Krankheitsbild und
die Symptomatologie einschlägiger Fälle weiter deuten und erklären zu wollen.
Eins steht fest, gegen solche Zustände ist unser Messer vorläufig machtlos. Chi-
rurgisch-mechanisch kann man also sämtliche Probleme benigner Magenerkran-

1) Zentralbl. f. Chir. 1924, Nr. 47.

Zweiter Sitzungstag. 133

kungen nicht lösen, und die Erfolglosigkeit der internen Behandlung ist noch
lange keine Anzeige zu einem operativen Eingriffe. Schließlich, bis unsere Kennt-
nisse nicht genügen, um bei Operationen benigner Magenerkrankungen unerwartete
Befunde wie die beschriebenen sicher auszuschließen, muß man gelegentlich den
Mut besitzen, statt technisch brillanter, aber eigentlich unnützer Eingriffe die
Bauchhöhle unverrichteter Dinge ohne weiteres einfach wieder zu schließen.

Aussprache zu 25.

J. Doberer-Linz a. D.: In einer im Zentralbl. f. Chir. erschienenen und
„Zur Pathologie und Therapie der Perigastritis‘‘ betitelten Arbeit habe ich in
allen Fällen, die unter der Diagnose Ulcus zur Operation kommen und bei denen
kein Ulcus gefunden wird, die Pylorusresektion als Methode der Wahl bezeichnet
und die Berechtigung zu dieser immerhin etwas eingreifenden Operation unter
anderem damit begründet, daß die Magenresektion heute eine relativ ungefährliche
Operation geworden und ein schlimmer Ausgang nur einem unglücklichen Zufall
zuzuschreiben ist, wie er auch bei anderen als ungefährlich geltenden Operationen
vorkommen kann.

Ich selbst verfüge in den letzten 2 Jahren über eine ununterbrochene Serie
von 112 Ulcus- und Gastritisoperationen ohne Todesfall.

Trotzdem wäre es sehr erfreulich, wenn die von Payr empfohlene, viel ein-
fachere und weniger eingreifende Pyloromyotomie bei derartigen Operationen den
gleich guten Dauererfolg aufweisen würde, den ich von der Pylorusresektion ge-
sehen habe. Die Entscheidung darüber wird die Zukunft bringen.

Wenn Makai die Wirkung der Pylorusresektion lediglich in einer periarteriellen
Sympathektomie sieht, so bin ich der Ansicht, daß die Wirksamkeit des Ein-
griffes lediglich in der Entfernung des die Hauptschuld tragenden Pförtners liegt.

So viel ist jedoch sicher, daß ich in den seit dem Jahre 1921 operierten 73 Fällen
ein Material gewonnen habe, welches mir und den pathologischen Anatomen das
Studium des Krankheitsbildes der Fälle mit Ulcuserscheinungen ohne Vorhanden-
sein eines Ulcus ermöglichte, ein Material, das mir die Überzeugung brachte, daß
in derartigen Fällen eine eigene Magenerkrankung vorliegt, die ich als Gastritis
adhaesiva bezeichnen möchte. Der Operationsbefund ergibt in allen Fällen eine
Reihe von Merkmalen, die in ihrer Gesamtheit, das eine mehr, das andere weniger
ausgesprochen, immer vorhanden sind. Zunächst fallen auf die peripylorischen,
periduodenitischen und periventrikularen Adhäsionen, ständig sind im Lig. gastro-
colicum nahe der großen Kurvatur erbsen- bis bohnengroße blaßrötliche Drüsen
vorhanden; immer greift sich der Pylorus verdickt an, sein Lumen ist verengt,
der Magen selbst erweitert. Die Schleimhaut des Antrum ist entzündlich ver-
ändert, nur selten finden sich kleine Erosionen in der Pylorusschleimhaut.

Die histologische Untersuchung der Resektionspräparate durch Dr. Sines-
berger ergab mit großer Regelmäßigkeit mikroskopische Erosionen der Schleimhaut
vielfach über hyperplastischen Lymphfollikeln, öfters kleinste capilläre Hämor-
rhagien der Mucosa in der Nähe erodierter Partien, niemals fehlen zellige Infiltrate
aus kleinen Rundzellen bestehend, denen manchmal auch Plasmazellen beigemengt
sind. Diese Infiltrate sind nicht nur im Stützgewebe der Mucosa eingelagert,
sondern erstrecken sich auch in größerer oder geringerer Tiefe auf die Muskel-
schichten, bald mehr diffus zwischen den Fasern, bald mehr in Form kleinerer
perivasculärer Anhäufungen als Anzeichen eines chronisch entzündlichen Prozesses,
der alle Schichten der Magenwand erfaßt.

N iemals fehlt eine oft mächtige Verdickung des Schließmuskels. Die so häufige
Hyperplasie der Solitärfollikel läßt vielleicht auf eine prädisponierende Kon-
stitutionsanomalie schließen. Ich habe in meiner Arbeit auch darauf hingewiesen,

134 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

daß bei Vorhandensein dieses Krankheitsbildes auch immer konstitutionelle
Minderwertigkeit vorliegt.

Dieser histologische Befund sagt, daß eine Entzündung der ganzen Dicke der
Magenwand vorliegt und rechtfertigt die Bezeichnung ‚„Gastritis“, die mit Rück-
sicht auf die immer vorhandenen Adhäsionen nach Analogie der Appendicitis
adhaesiva mit Berechtigung adhäsive genannt werden kann.

Zanders Ansicht, daß ein derartiges Krankheitsbild durch Entzündung des
Pankreas hervorgerufen wird, hat insofern Berechtigung, als durch Pankrestitis
Drüsen und Adhäsionen gebildet werden können. Ich selbst habe dies bei der
Operation einer Pankreatitis beobachtet, doch fehlte in diesem Falle die charak-
teristische hypertrophische Pylorusstenose.

Andererseits habe ich bei einer großen Anzahl von Gastritis adhaesiva-Fällen
mit allen typischen Merkmalen dieser Erkrankung zu beobachten Gelegenheit
gehabt, daß das Pankreasgewebe vollkommen unversehrt und keine Spur einer
überstandenen Entzündung dieser Drüse vorhanden war.

Den Ausdruck „Spasmus“ als eigene Krankheitsbezeichnung zu führen, halte
ich nicht für richtig. Meiner Ansicht nach sind spastische Zusammenziehungen der
Magenmuskulatur lediglich als einzelnes Symptom aufzufassen, und ich habe
wiederholt spastische Einziehungen im Bereiche der Magenwand nicht nur bei
der Gastritis adhaesiva, sondern auch bei Ulcus, ja selbst bei Carcinom während
der Operation zu beobachten Gelegenheit gehabt.

Reihen Chirurgen, Internisten und Röntgenologen dieses Krankheitsbild in
die Magenerkrankungen ein, so werden die Fehldiagnosen auf diesem Gebiet seltener,
und es sind auch die Zeiten vorbei, daß der Chirurg in Verlegenheit zu kommen
braucht, wenn er unter Ulcuserscheinungen operiert und kein Ulcus findet.

26. Naumann - Leipzig. Versuch einer biologischen Behandlung des
Magen-Zwöllfingerdarm-Geschwüres. (Tierexperimente.)

Um zu der heute viel diskutierten Frage in der Therapie des freiperforierten
Magen- Zwölffingerdarm-Geschwüres, Palliativoperation oder Resektion, Stellung
nehmen zu können, wurde das Material der Leipziger Klinik aus den letzten
17 Jahren einer Prüfung bezüglich röntgenologischer Nachuntersuchungen unter-
zogen. Es handelt sich um ca. 120 Fälle mit 45 Heilungen (37!/,%,).

Neben anderen interessanten Beobachtungen, so z. B. daß postoperative,
meist als Symptome des nach palliativer Operation nicht abgeheilten Ulcus an-
gesehene Beschwerden sich röntgenologisch als lediglich durch Adhäsionen bedingt
herausstellten, ferner daß die Gastroenterostomie beim perforierten Ulcus viel
bessere Dienste als bei nicht perforiertem Ulcus leistet (Payr, Löhr u. a.), war es
besonders die Tatsache, daß die Patienten, sofern sie ihre Peritonitis überstanden,
meist für ihr ganzes Leben vom Ulcus befreit blieben; dies oft selbst dann, wenn
das Ulcus sich in Pylorusnähe befunden hatte. Selbst in Fällen, die vor 17 Jahren
mit einfacher Übernähung oder Gastroenterostomie behandelt worden waren,
wies röntgenologisch zuweilen kaum eine Form- oder Motilitätsänderung am
Magen auf ein altes abgeheiltes Ulcus hin.

Was konnten nun die Gründe für diese dauernde Ausheilung sein?

Am wahrscheinlichsten erschien es, die peritoneale Reizung durch den aus-
getretenen Mageninhalt bzw. die oft bereits bestehende eitrige Peritonitis dafür
in Anspruch zu nehmen. Ohne hier Stellung zur Frage zu nehmen, ob es sich
beim Magen-Zwölffingerdarmgeschwür um ein lokales Leiden oder um das lokale
Produkt einer Ulcuskrankheit handelt, müssen wir doch ganz allgemein im Ulcus
ein torpides, individuell zu periodischen Exacerbationen sehr befähigtes Geschwür
erblicken.

Zweiter Sitzungstag. 135

Welch günstigen Einfluß aber ein entzündlicher Reiz auf die Heilungstendenz
eines schlecht heilenden Geschwüres hat, das zeigen die Versuche der letzten
Jahre, die unter den Schlagwörtern: Proteinkörpertherapie, Protoplasmaaktivie-
rung usw. unsere Therapie beherrschten.

Es kam nun darauf an, experimentell im Tierversuch chronische Magenulcera
zu erzeugen und ihre Beeinflussung durch leichte bakterielle Infektionen oder
aseptische Eiterungen zu erforschen. Mit der von Ztroni u. a. angegebenen sub-
diaphragmalen Vagusdurchschneidung erzielten wir typische chronische, meist
erst nach 14—16 Tagen perforierende Magenulcera, beim Kaninchen. Zuweilen
fanden sich bis zu 4 callöse Ulcera längs der kleinen Kurvatur mit Penetration
und Perforation eines ganzen Leberlappens. An einem großen, abgekapselten
subphrenischen Absceß gingen die Tiere meist zugrunde. An Hunden erreichten
wir in der Mehrzahl der Fälle typische chronische Ulcera mit allen Anzeichen des
menschlichen chronischen Ulcus mit der von Payr angegebenen Formalin- bzw.
Alkoholinjektion in die Magengefäße. Nachdem ich mich durch Relaparotomie
nach ca. 3 Wochen überzeugt hatte, daß auch wirklich ein chronisches Ulcus an
der Injektionsstelle, erkenntlich an flammiger Röte, deutlich fühlbarem Krater
in callöser entzündlicher Schwiele sich gebildet hatte, wurde vor Schluß der Bauch-
höhle eine präperitoneale Terpentin-Kochsalzinjektion ausgeführt. Diese Injektion
war von mir in einer früheren Arbeit zur Bekämpfung postoperativer Verwachsun-
gen empfohlen worden. Ich konnte damals nachweisen, daß die dabei künstlich
in der Bauchhöhle erzeugten körpereigenen proteolytischen Fermente eine hoch-
gradig verdauende Wirkung auf Fibrin und selbst auf das hyaline Gewebe der fibrösen
Adhäsionen ausüben. Nach 2—3 Wochen wurden die Tiere getötet. Nur eine
kaum noch wahrnehmbare weißliche schwielige Wandverdickung und eine eigen-
tümlich glatte Oberfläche der Mucosa mit Aufhebung der Falten- und Grübchen-
bildung war vom Ulcus zurückgeblieben. Selbst die ausgiebigen Verwachsungen
des Netzes usw. an der Injektionsstelle waren geschwunden. Diese heilende
Wirkung des proteasenreichen Bauchexsudates auf das Ulcus glaube ich durch
2 Momente erklären zu müssen, und zwar l. durch die begleitende Hyperämie
und 2. durch eine Bildung von Antiproteasen.

Aus dem Wirrwarr der Hypothesen über die Ulcusgenese lassen sich also
ziemlich allgemein anerkannt 2 Faktoren herausschälen: 1. eine Schädigung der
lokalen Blutversorgung der Magenwand und 2. eine gesteigerte oder mindestens
normale Verdauungskraft des Magensaftes. Diese beiden Momente sind unent-
behrlich zur Entstehung eines Magengeschwüres.

Sowohl bei der begleitenden Peritonitis des perforierten menschlichen Ulcus
als auch beim künstlich erzeugten Peritonealexsudat gehen aber bei der enormen
Resorptionskraft des Peritoneums massenhaft Proteasen aus zerfallenen Leuko-
cyten und Gewebsteilen in die Blutbahn über. Diese regen den Organismus zur
Bildung von Antikörpern, sogenannten Antiproteasen an. Die durch die peri-
toneale Reizung erzeugte Hyperämie bringt diese verdauungshemmenden Anti-
fermente in enge Berührung mit dem Ulcus und bildet hier zusammen mit dem
schon normalerweise im Blut kreisenden Antipepsin ein wirksames Gegengewicht
gegen das proteolytische Ferment des Magensaftes, das Pepsin. Nicht von der
Hand zu weisen wäre auch eine verstärkte Antipepsinbildung im Blut als Schutz-
maßregel des Organismus gegen das aus der Bauchhöhle resorbierte Pepsin des
oft in großen Mengen ausgetretenen Magensaftes.

Gerade für die akutest, ohne längeres vorheriges Magenleiden wie ein
Blitz aus heiterem Himmel perforierenden Geschwüre der Magenmitte glaube
ich mehr als bei den Ulcera der Magenstraße, des Isthmus und des Pylorus, wo
mechanische und nervöse Momente vielleicht eine wichtigere Rolle spielen, eine

136 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Störung im Fermenthaushalt des Körpers als ätiologischen Faktor annehmen
zu müssen.

Daß dem früher so viel verleugneten Antipepsin von Weinland und Katzen-
stein sicher eine große Rolle beim Schutz der Magenwand gegen Selbstverdauung
zukommt, müssen wir wohl jetzt als gesichert annehmen, nachdem uns die Kolloid-
und Fermentchemie immer weitere Einblicke in die Antikörperbildung des Or-
ganismus gegen Biokolloide eröffnet hat.

Kohler glaubt vor kurzem nachgewiesen zu haben, daß es sich beim Ulcus
in der Hauptsache um ein Mißverhältnis zwischen verdauender Kraft des Pepsins
und verdauungshemmender Wirkung des Antipepsins handelt. Das auch von
mir bereits früher angenommene mangelnde Ferment-Antifermentgleichgewicht
suchte ich nun experimentell wiederherzustellen, indem ich durch intravenöse
Pepsininjektionen eine spezifisch gegen die verdauende Komponente des Magen-
saftes gerichtete Antikörperbildung anzuregen versuchte. Daß dies möglich ist,
haben schon Weinland, Jochmann u. a. durch subcutane, Slowzow durch intra-
peritoneale Einverleibung des Pepsins gezeigt. Wir wählten aus gewissen Gründen
den noch nicht begangenen Weg der intravenösen Injektion und benutzten als
Lösungsmittel Kochsalzlösung, Pregl-Lösung oder das eigene Serum des Versuchs-
tieres. Da das Pepsin nicht die Giftwirkung der Peptone besitzt, auch keine Ana-
phylaxie auslöst, konnten wir ohne die geringste Störung die Tiere mit großen Mengen
von l proz. Pepsinlösung in 2tägigen Portionen zu je 10 cem immunisieren.

Unsere derartig behandelten, experimentell ulcuskranken Hunde zeigten nun
auch wirklich in der Folgezeit eine sehr rasche Abheilung ihrer Ulcera. Die Unter-
suchung des ausgeheberten Magensaftes nach Bouillon-Stärke-Probefrühstück er-
gab eine starke Hemmung des Verdauungsvermögens. Gleichlaufend damit ging
eine hochgradige Herabsetzung des Salzsäuregehaltes bis zu völliger Anacidität,
was bei der normalerweise sehr hohen Salzsäurekonzentration des Hundemagen-
saftes sehr viel besagen will.

Die Versuche sind noch nicht abgeschlossen. Verdauungsuntersuchungen sind
mit dem Nachweis von Fibrinverdauung im Reagensglas und mit der rohen
Aciditätsbestimmung, wie sie in den Labarotorien gewöhnlich üblich ist, nicht
exakt zu machen. Dazu bedarf es des ganzen Rüstzeuges des Kolloidchemikers
(Refraktrometrie, wie sie Hirsch und Rostock angegeben haben, Messung der
H-Ionenkonzentration mit Gasketten und anderen Methoden).

Vielleicht haben wir in der Pepsinbehandlung eine Art kausaler Therapie
des Magen-Zwölffingerdarmgeschwüres. Das beste, als absolut rein in den Handel
gebrachte Pepsin ist nach Ansicht der Kolloidchemiker immer noch mit Eiweiß
verunreinigt, wenn dies auch mit unseren Eiweißreaktionen nicht nachweisbar
ist. Daß es sich aber in vorliegenden Versuchen nicht um eine Proteinkörper-
wirkung, ausgehend von eben diesen Beimengungen handelt, glaube ich doch
annehmen zu müssen.

Die Wirkung der Proteinkörper auf den Fermenthaushalt des Körpers, spe-
ziell des Magens, ist bis jetzt fast noch gar nicht untersucht worden. Auch Pribram
glaubt die unspezifische Novoproteinwirkung auf eine allgemeine Herabsetzung
des Sympathicustonus zurückführen zu müssen.

Schluß 4 Uhr.

Dritter Sitzungstag.
Freitag, den 17. April 1925, Vormittagssitzung 9—1 Uhr.

Vorsitzender Enderlen: Meine Herren! Ich eröffne die Sitzung und möchte
zunächst mitteilen, daß Herr Braun heute nachmittag um 5!/,Uhr im Krankenhaus

Dritter Sitzungstag. 137

am Friedrichshain seine Transplantationen demonstrieren will. Er wollte die Patien-
ten eigentlich hierher bringen; sie sind aber, wie er mitteilt, nicht transportabel.

27. Specht-Gießen: Experimentelle Untersuchungen über Gallendesinfek-
tion.

Schon seit längerer Zeit ist von Internisten und auch Praktikern versucht
worden, bei allen den Gallengangserkrankungen, die auf infektiöser Basis beruhten,
und bei denen eine Operation nicht indiziert war bzw. wenn vorgeschlagen, von
dem Patient abgelehnt wurde, durch Geben von Desinfektionsmitteln eine Bes-
serung oder Heilung des Zustandes zu erzielen. Die Erfolge mit dieser Therapie
sollten angeblich ausgezeichnete sein. Für den Chirurgen wäre eine Bestätigung
der Annahme deswegen von besonderer Bedeutung, weil sich dann bei einer Reihe
chirurgischer Gallengangserkrankungen auf dem oben angegebenen Wege eine
Besserung erhoffen ließ. Ich erinnere nur an die vielen postoperativen Fälle von
Cholangitis sowie die zahlreichen Schmerzrezidive, die nach den Untersuchungen
von Poppert in der größten Mehrzahl der Fälle auch auf infektiöser Basis be-
ruhen sollten.

Unterzieht man die Literatur einer kritischen Durchsicht, so zeigt sich, daß
die bisher veröffentlichten Erfolge lediglich auf Grund der klinischen Erscheinungen
gewonnen wurden. Bakteriologische Untersuchungen dagegen am Lebenden
darüber, welchen Einfluß diese angeblichen Desinfektionsmittel auf das Bakterien-
wachstum in Galle und Blasenwand hatten, existieren bisher nicht, so daß immer
die Frage offen bleiben mußte, ob hier wirklich eine Desinfektion stattgefunden
hatte, oder ob der gute Erfolg nicht anderen noch unbekannten Ursachen zu-
geschrieben werden mußte.

Diese Feststellungen veranlaßten mich, experimentell der Frage nachzugehen,
welche der gebräuchlichsten Desinfektionsmittel überhaupt in die Galle übergingen
(für das Urotropin und Trypaflavin war dies bereits von deutscher und amerika-
nischer Seite gefunden worden), und welche Wirkung diese Medikamente auf die
Bakterien in Leber, Blasenwand und Galle entfalteten.

Zu diesem Zwecke wurden choledochstomierten Patienten während mehrerer
Tage nach der Operation die verschiedensten Medikamente per os und intravenös
gegeben und ihre Ausscheidung in der 24stündigen Gallenmenge festgestellt.

Ferner wurden Patienten, bei denen ein Empyem, sowie eine Behinderung der
Kommunikation zwischen Gallenblase und Gallenwegen ausgeschlossen werden
konnte, mehrere Tage vor der Operation die gleichen Desinfektionsmittel gegeben,
und dann bei der Operation Galle aus der Blase zur Untersuchung entnommen.
Gleichzeitig wurde in diesen Fällen ein Stück Leber, Blasenwand und Galle bak-
teriologisch untersucht.

Als Desinfektionsmittel benutzte ich Aspirin, Natr. salyc. per os, Urotropin
per os und intravenös, Jod als Jodkali per os und als Pregelsche Lösung intravenös,
Trypaflavin und Choleval intravenös. |

Die Ergebnisse waren kurz zusammengefaßt folgende: Niemals gelang es, die
Salicylsäure in der Galle nachzuweisen, obwohl Gesamtdosen bis zu 8g gegeben
worden waren. Dagegen konnte ich in der Mehrzahl der Fälle das Urotropin
einwandfrei feststellen, ebenso das Jod, letzteres jedoch nur in Spuren. Mehrmalige
quantitative Untersuchungen auf Jod ergaben, daß nur tausendstel Bruchteile der
eingeführten Menge durch die 24stündige Gesamtgalle ausgeschieden wurden. Da
ferner festgestellt werden konnte, daß die Ausscheidung des Jods mit der Länge
der Zeit seit der Operation abnahm, und da ferner bekannt war, daß sich auch der
Schleimgehalt der Choledochusgalle in gleichem Maße verminderte, lag der Gedanke
nahe, die Jodausscheidung mit den Schleimdrüsen in Zusammenhang zu bringen,

138 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

eine Annahme, die auch von Geppert auf Grund anderer Untersuchungen bestätigt
wurde.

Das Trypaflavin konnte bisher nur in einem einzigen Falle einwandfrei fest-
gestellt werden.

So interessant an und für sich diese Ergebnisse auch waren, so ergaben sie
doch keinen Anhaltspunkt dafür, ob gleichzeitig mit der Ausscheidung durch die
Galle auch eine Desinfektion verbunden war. Außerdem war es immerhin möglich,
daß bei der Passage durch die Leber auch die nicht in der Galle nachgewiesenen
oder nur selten festgestellten Desinfektionsmittel trotzdem eine Wirkung gehabt
haben konnten, sei es infolge Ablagerung in den betreffenden Geweben oder nach
evtl. Umwandlung, die einen weiteren Nachweis unmöglich maehte. Hier konnten
nur die bakteriologischen Untersuchungen Klarheit bringen.

Hatte doch Gundermann bei Untersuchungen an über 800 Fällen fast aus-
nahmslos Bakterien in der Blasenwand gefunden, in der Leber und Galle in etwa
50%, der Fälle, und zwar bei Patienten, die nicht mit Desinfektionsmitteln vor-
behandelt waren.

Vergleiche ich damit meine Ergebnisse, so zeigt es sich, daß trotz verabfolgter
Desinfektionsmittel kein Unterschied in den eben erwähnten Zahlen bestand, auch
ich fand in der Blasenwand in 98%, der Fälle Bakterien, in der Leber und Galle
in 50—55%. Auf Grund dieser Ergebnisse muß gesagt werden, daß von einer
Desinfektion der Galle und Gallenwege keine Rede sein kann. Auch was die ver-
schiedenen Arten der Bakterien anbetraf, so bestand auch hier volle Überein-
stimmung mit Gundermann, überwiegend konnten Staphylokokken, vereinzelt
Streptokokken, Typhusbacillen und Bact. coli nachgewiesen werden. Ein Unter-
schied der Einwirkung der verschiedenen Desinfektionsmittel war nicht zu erkennen,
besonders möchte ich aber erwähnen, daß nach dem vielgerühmten Choleval in
keinem einzigen Falle bisher Keimfreiheit erzielt werden konnte.

Was die Dosierung anbelangt, so war dieselbe durchweg eine höhere als die
Mengen, nach denen von anderen Autoren Besserungen und Heilungen gesehen
worden waren. Ich halte es daher für nicht richtig, von einer Desinfektion der
Galle oder der Gallenwege zu sprechen, solange nicht experimentell am Lebenden
auf dem angedeuteten Wege auch der Beweis dafür erbracht ist, da sonst die
Gefahr besteht, daß eine Überschätzung der medikamentösen Therapie einsetzt,
zumal sich bereits in letzter Zeit auf Grund der Annahme einer Desinfektions-
wirkung eine entsprechende Therapie herausgebildet hat, die besonders in der
Praxis Anklang zu finden scheint.

Halten die gesehenen Besserungen und Heilungen wirklich einer strengen Kritik
stand, so sind sie nicht der Desinfektion zuzuschreiben, sondern anderen, noch zu
ergründenden Ursachen, die wahrscheinlich ins Gebiet der Reiztherapie herein-
reichen.

28. Gundermann-Gießen: Experimentelle Gallenstudien.

M. H.! Bei früheren Untersuchungen zur Bakteriologie und Pathologie der
Gallenblase war mir aufgefallen, einmal, daß trotz regelmäßigem Vorkommen von
Bakterien in der Blasenwand doch verhältnismäßig oft Gallensteine fehlen, sodann,
daß bei vorhandenen Steinen deren Zusammensetzung offenbar gänzlich unab-
hängig war von der Art der in Galle oder Blasenwand nistenden Bakterien. Beide
Feststellungen waren geeignet, die Ansicht von der überragenden Bedeutung der
bakteriellen Infektion für die Steinbildung zu erschüttern. Untersuchungen der
Galle selbst bei steinfreien und steinhaltigen Blasen lagen bis auf spärliche Chole-
sterinbestimmungen noch nicht vor. So habe ich versucht, diese Lücke wenigstens
teilweise auszufüllen, und habe unter geflissentlicher Vernachlässigung des Chole-

Dritter Sitzungstag. 139

sterins den Gesamtstickstoff der Galle bestimmt. Man bekommt dadurch eine Über-
sicht über die Summe der stickstoffhaltigen Gallenbestandteile, als welche in erster
Reihe in Betracht kommen Gallensäuren, Gallenfarbstoff und Gallenschleim.

Von nahezu 100 durch Operation gewonnenen menschlichen Gallen wurde
der N-Gehalt nach Kjeldahl bestimmt. Von jeder Galle wurden mindestens 2 Be-
stimmungen ausgeführt.

Die Gallen von 25 seinfreien Blasen ergaben dabei einen mittleren N-Gehalt
von 490 mg%, der Höchstwert 1632 mg9%,. In über !/, der Fälle erhielt ich Werte
zwischen 500 und 600 mg°,. Greift man die Stippchenblasen — das sind die durch
Cholesterineinlagerungen in der Schleimhaut gekennzeichneten — heraus, so findet
man ihren durchschnittlichen N-Gehalt etwas höher als den aller steinfreien Gallen
zusammen.

Steinhaltige Gallen, die nicht empyematös verändert sein durften, wurden
ebenfalls 25 verarbeitet. Ihr durchschnittlicher N-Gehalt erreichte mit 267 mg%
knapp die Hälfte von dem der steinfreien Blasen. Als unterer Grenzwert wurde
64 mg‘, ermittelt, als oberer 630 mg%. Über !/, dieser Fälle lagen zwischen
100 und 200 mg%.

Schließlich wurde auch eine Reihe von Choledochusgallen auf ihren N-Gebalt
untersucht. Wie zu erwarten war, erwies er sich als wesentlich geringer als der
von Blasengalle. Nur in einem Falle erhielt ich den hohen Wert von 245 mg...
In der Gallenblase dieses Falles fand sich ein schwach gallig gefärbter Hydrops
mit vielen Steinen und einem N-Gehalt von 65 mg%. Im Choledochus waren
4 etwa kirschkerngroße Steine von gleichem Aussehen und gleichem Bau wie die
Steine in der Blase, außerdem aber reichlicher dunkler Gallengrieß vorhanden.
Dieser Gallengries hat sich offenbar erst nach dem zum Hydrops führenden Stein-
verschluß der Blase im Choledochus selbst gebildet. Er hängt wahrscheinlich mit
der Eindickung zusammen, die in diesem Falle die Galle im Choledochus erfahren
hat. Bei dem normalerweise niedrigen N-Gehalt der Choledochusgalle scheinen
sich keine Steine im Gallengange zu bilden. — Die an einzelnen Kranken fort-
laufend vorgenommenen Untersuchungen der Choledochusgalle zeigten im übrigen,
daß der N-Gehalt der Choledochusgalle vom Operationstage an absinkt bis zu
einem zäh festgehaltenen Grenzwerte, der bei verschiedenen Personen verschieden
hoch liegt. Das besagt aber, daß die von verschiedenen Menschen abgesonderte
Galle bereits in den großen Gallengängen verschiedene Konzentration zeigt. Das
hängt wahrscheinlich mit Verschiedenheiten der Wasserresorption zusammen, die
sich weiterhin an der Blasengalle noch viel stärker bemerkbar machen dürften.

Der im allgemeinen niedrige Stickstoffgehalt der Choledochusgalle spricht
gegen Rovsings Ansicht, daß die Steinbildung in den meisten Fällen schon in den
kleinen und kleinsten Gallengängen ihren Anfang nimmt. Die N-Werte der Blasen-
gallen lassen andererseits den Schluß zu, daß die Eindickung der Galle allein nicht
entscheidend ist für die Steinbildung. Da in sämtlichen Gallenblasen ferner Bak-
terien festgestellt wurden, kann die Steinbildung auch nicht von der bakteriellen
Infektion abhängen. Bei den Anhängern dieser Lehre (Zichtwitz, Naunyn) spielt
der Eiweißgehalt der Bakterien eine große Rolle. Es ist aber doch merkwürdig,
daß man in Empyemen niemals erneute Steinbildung beobachtet, sondern daß
immer nur der Verschlußstein und allenfalls diesem gleich gebaute Steine da sind,
die aber mit der größten Wahrscheinlichkeit stets älteren Datums sind als das
Empyem. Vom Hydrops gilt dasselbe. Auf Grund klinischer Beobachtung und
dieser Untersuchungen komme ich daher zu dem Schlusse, daß die Ursache der
Steinbildung bis auf wenige Ausnahmen in kolloidehemischen Umsetzungen in
der Blasengalle zu suchen ist, daß wir aber die Bedingungen, unter denen diese
Umsetzungen eintreten, noch nicht kennen. So ist noch gar nicht daran gedacht

140 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

worden, daß möglicherweise das Pankreassekret eine Rolle bei der Steinbildung
spielt. Da ich aber in einer großen Anzahl von Blasengallen, bisher in 50%, dia-
statisches Ferment nachweisen konnte, und da dieses Ferment wahrscheinlich
durch direktes Übertreten von Pankreassaft in die Galle gelangt, halte ich mich
für berechtigt, auf diese Möglichkeit hinzuweisen. Steinbildung und Cholecystitis
wären also nach allem 2 Erscheinungen, die miteinander direkt nichts zu tun haben
und für gewöhnlich unabhängig voneinander verlaufen.

In gleicher Weise wie in steinfreien und steinhaltigen Blasen wurde der N-
Gehalt auch im Inhalt empyematöser und hydropischer Gallenblasen bestimmt.
Es zeigte sich dabei, daß zwischen den N-Werten von Empyem und Hydrops
fließende Übergänge bestehen. Die Befunde dürften für einen ursächlichen Zu-
sammenhang von Hydrops und Empyem sprechen, wie ihn Aschoff annimmt.
In gleichem Sinne dürfte das Verhalten des Gallenfarbstoffs in Empyemen zu
deuten sein. Bisher hat man allgemein angenommen, daß er direkt durch Resorption
aus der Empyemflüssigkeit verschwindet. Es ist aber doch seltsam, daß man durch
einfache Unterbindung des Ductus cysticus die Gallenblase niemals gallenfarbstoff-
frei machen kann. Auch nach langer Zeit findet man vielmehr den Inhalt noch
gallenfarbstoffhaltig. Andererseits kann man in Empyemen, deren Beginn man ja
fast stets auf Tag und Stunde genau festlegen kann, bereits nach wenigen Tagen
keinen oder nur sehr wenig Gallenfarbstoff mehr nachweisen. Auf Grund dieser
Tatsachen habe ich Galle einmal mit Eiter, andererseits mit Wasser versetzt und
nach 1—3 Tagen das Eitergallenfiltrat mit der wässerigen Lösung verglichen.
Das Eitergallenfiltrat war stets wesentlich gallenfarbstoffärmer als die in gleichem
Verhältnis verwässerte Galle. Durch mehrmalige Eiterpassage ließ sich so einer
Galle aller Gallenfarbstoff entziehen. Nach diesen tastenden Vorversuchen habe
ich Galle mit Eiter im Verhältnis 1 : 3 gemischt und das Gemisch sofort 1 Stunde
lang zentrifugiert. Es zeigte sich, daß nahezu die Hälfte des Gallenfarbstoffes mit
dem Bodensatz ausgeschleudert wurde. Der Bodensatz, der von den cellulären
Bestandteilen des Eiters gebildet wird, hielt den Gallenfarbstoff mit großer Zähig-
keit fest. Es gelang nicht, durch Wiederaufschwemmen des Niederschlages und
kräftiges Schütteln ihn von Gallenfarbstoff zu befreien. Nur wenig Farbstoff
ging in das Wasser über, die Hauptmenge blieb an den Bodensatz gebunden.
Brachte man die Aufschwemmung tropfenweise auf Filtrierpapier, so wurde diese
ganz ungleichmäßig gefärbt. Die Färbung war da am stärksten, wo Eiterkörperchen
am Filtrierpapier hafteten, wo das nicht der Fall war, erwies sie sich wesentlich
schwächer. Versuchte man, den Gallenfarbstoff durch Abspülen mit Wasser aus
dem Filtrierpapier auszuwaschen, so gelang das leicht an den eiterkörperchen-
freien Stellen, dagegen nicht an den anderen. Diese Untersuchungen zeigen, daß
der Gallenfarbstoff stark an. die Eiterkörperchen adsorbiert wird und auf diese
Weise rasch aus der Lösung verschwindet. Das dürfte auch beim Empyem der
Gallenblase der Fall sein. Der adsorbierte Gallenfarbstoff wird dann wahrschein-
lich durch Fermente weiter abgebaut und nun erst resorbiert. Was nicht adsorbiert
wird und in Lösung bleibt, wird wahrscheinlich auch nicht resorbiert. Auf diese
Weise dürften die Hydropsfälle mit geringem Gallenfarbstoffgehalt zustande
kommen.

Gallensäuren und Cholesterin verschwinden gleichfalls aus Empyemen, wie
sich nachweisen läßt. Wie ihr Verschwinden vor sich geht, kann ich aber noch
nicht sagen.

Ich habe dann noch zahlreiche Dialyseversuche mit Galle angestellt und ge-
funden, daß außer Gallenfarbstoff regelmäßig noch ein Farbstoff in der Galle vor-
kommt, der leicht die Pergamenthülsen passiert, dem zur Dialyse verwendeten
Wasser eine Farbe verleiht, die an die stark verdünnter Galle erinnert, die aber

Dritter Sitzungstag. 141

keine Gallenfarbstoffreaktion gibt. Um was für einen Stoff es sich handelt, kann
ich nicht sagen. Urobilin, an das in erster Linie zu denken ist, scheint es nicht zu
sein. In seltenen Fällen beobachtet man, daß auch Gallenfarbstoff durch eiweiß-
undurchlässige Hülsen geht, wie der positive Ausfall der Gmelinschen Reaktion
zeigt. Im Verhältnis zu der Menge der durchtretenden Gallensäuren geht nur wenig
Gallenfarbstoff durch. Da derartige Fälle nur sehr selten vorkommen, wäre daran
zu denken, ob hier der Gallenfarbstoff nicht in einer feiner dispersen Form in der
Galle vorhanden ist als sonst. Da alle Gallen aus chronisch entzündeten Blasen
mit undurchlässiger Wand stammten, möchte ich mit Rücksicht auf die Frage der .
Durchlässigkeit der Blasenwand für Gallenfarbstoff bei diesen seltenen Gallen von
einer latenten Durchlässigkeit sprechen. Damit in vivo Gallenfarbstoff die Blasen-
wand passieren kann, müssen auch noch Veränderungen der Wand gegeben sein,
ein Schluß, zu dem auf anderem Wege auch Blad gekommen ist. — Zum Schlusse
möchte ich noch darauf hinweisen, daß wir in der Dialyse ein ausgezeichnetes Mittel
besitzen, uns über das Vorkommen von Eiweiß und Peptonen in der Galle zu
unterrichten.

29. Melchior-Breslau: Genese des Gallenfarbstolfes. Zur Topik der Bili-
rubingenese.

Über den Entstehungsort des Gallenfarbstoffes gehen die Anschauungen heute
noch grundsätzlich auseinander, indem die einen die Leber als die Hauptbildungs-
stätte ansehen, andere, insbesondere Aschoff und seine Schule, die Zellen des
retikulo-endothelialen Apparates in den Vordergrund stellen.

Während nun beim Säugetier die experimentelle Entscheidung hauptsächlich
aus dem Grunde bisher nicht zu treffen war, weil sie — insbesondere der Hund —
die totale einzeitige Leberexstirpation nur um eine minimale Zeitspanne über-
leben, haben Mann und Magath einen grundsätzlichen Fortschritt dadurch erreicht,
daß sie durch vorherige Umschaltung des Blutstroms ein Überleben von etwa
8—20 Stunden ermöglichten. Technisch geschieht dies in der Weise, daß zunächst
eine Ecksche Fistel angelegt und die untere Hohlvene unterbunden wird. 4 Wochen
später wird auch die Pfortader unterbunden. Das ganze Blut der Bauchorgane und
der unteren Extremitäten geht dann durch die Bauchdecken [Abb. 1!)], und es
gelingt nunmehr, nach Ablauf eines weiteren Monats die Leber mit dem oben
genannten Erfolg zu exstirpieren. Es zeigte sich nun bei den Versuchen der genann-
ten Forscher, daß nach der Leberexstirpation Gallenfarbstoff im Blute auftrat.
Prinzipiell ist diese Erfahrung freilich nicht ganz neu, da schon Minkowski und
Naunyn zuerst histologisch dieses Vorkommen nachgewiesen haben. Ich erinnere
auch an die dem Chirurgen geläufige Tatsache der Bildung von Bilirubin — identisch
mit dem Hämatoidin — in Blutergüssen und apoplektischen Cysten. Vor allem
aber ist die Menge des in diesen Versuchen auftretenden Gallenfarbstoffes — wie
sich auch aus eigenen Experimenten ergab — wohl zu gering, um hieraus allein
weitgehende Schlüsse ableiten zu können. Bedeutsamer dürfte demgegenüber
der Ausfall des am Vogel von Minkowski und Naunyn angestellten Grundversuches
sein, d. h. die Prüfung, ob ein innerhalb der gewöhnlichen Versuchszeit Ikterus
erzeugendes Gift auch noch nach Leberexstirpation zur Geltung gelangt. Die
Ergebnisse derartiger Versuche, die von mir gemeinsam mit Prof. Rosenthal und
Dr. Licht von der Medizinischen Klinik Breslau ausgeführt wurden, sind in den
projizierten Kurven zu erkennen.

Nr. 1 zeigt die Bilirubinkurve des Blutes. Nach Vergiftung mit Toluylen-

1) Dieser Hinweis und folgende beziehen sich auf Projektionsbilder, die auf
dem Kongreß demonstriert wurden.

142 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

diamin entwickelt sich, nach 8 Stunden beginnend, ein rasch zunehmender Ikterus,
der innerhalb von etwa 20 Stunden schwerste Grade erreicht. (Abb. 2.)

Die nächste Kurve demonstriert den Erfolg der Leberexstirpation, vorgenom-
men beim vergifteten Tier, vor Eintritt des Ikterus. Sie zeigt, daß ein Anstieg
der Bilirubinkurve nicht erfolgt. Kurve 3 (Abb. 4) läßt erkennen, wie die in der
Phase des zunehmenden Ikterus vorgenommene Entleberung die Bilirubinkurve
fast krisenartig wieder zum Sinken bringt. Der Beweis, daß nach wie vor die
Leber als Hauptbildungsstätte des Gallenfarbstoffes anzusehen ist, dürfte somit
aus diesen Versuchen eindeutig hervorgehen.

Wie schon Mann und Magath zeigen konnten, sinkt nach der Leberexstirpation
der Blutzucker rapide ab. Wird dem nicht durch regelmäßige intravenöse Zufuhr
von Traubenzucker begegnet, so entsteht rasch das aus der Insulinforschung
bekannte Bild des hypoglykämischen Komas.

Sie sehen in Photographie 5 einen leberexstirpierten Hund, der sich in diesem
Zustand befindet. Die nächste Abbildung zeigt, wie das gleiche Tier nach einer
Injektion von Traubenzucker in die Blutbahn sich wieder momentan erholt und
auf eigenen Füßen zu stehen vermag.

Aussprache zu 29.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Meine Herren! Ich habe auch die Leber-
exstirpation gemacht. Die chemische Untersuchung hat Herr Prof. Tannhauser
vorgenommen. Ich möchte an dieser Stelle meinen beiden Herren Assistenten
Dr. Lurz und Dr. Feucht für die rege liebenswürdige Assistenz bestens danken.

Herr Melchior hat sich vorhin nicht ganz genau ausgedrückt. Man legt keine
Ecksche Fistel an, sondern macht eine umgekehrte Ecksche Fistel. Die typische
Ecksche Fistel ist doch derart, daß man die Pfortader unterbindet und dann die
Pfortader mit der Cava anastomosiert. Das ist natürlich gefährlich, und die Fistel,
die man hier anlegen muß, ist dergestalt, daß man die Cava unterbindet oder besser
durchschneidet; die Cava ist doch ein ziemlich dickes Gefäß, und da ist die
Möglichkeit gegeben, daß nach der einfachen Unterbindung immer noch Blut
durchgeht. Nach der Unterbindung der Cava folgt die Anastomose mit der
Pfortader.

Wenn ich das Vorgehen kurz beschreiben darf, so möchte ich sagen: Wir haben
an den Venen nur Gummizügel angelegt, die viel besser als die Klemmen sind.
Es ist besser, wenn man die seitliche Anastomose ausführt, da man diese sehr breit
machen kann. Sonst kommt es zur Thrombose. Es kommt auch oft zur Thrombose,
wenn man die End-zu-Seit-Anastomose macht. Dann haben wir nach 3 Wochen
die Pfortader unterbunden.

Für die Leberexstirpation selbst ist es am besten, wenn man zuerst unten
die Cava unterbindet, dann an die Arteria hepatica geht und darauf langsam weiter
die Leber löst. Nun kommt der schwierigere Teil. Durchtrennen wir oben die
Cava und ziehen wir ziemlich fest an, dann kommt das Zwerchfell herunter, man
schneidet leicht ein, und im Moment ist der Pneumothorax fertig. Man kann
natürlich mit Überdruck arbeiten. Wenn man etwas vorsichtig vorgeht, kann
man das auch ohne Überdruck ausführen. Unsere Hunde haben bis zu 14 Stunden
gelebt. Wenn man das Serum von normalen Hunden untersutht, so ist es voll-
ständig klar, und wenn man es von der 6. Stunde nach Entfernung der Leber an
betrachtet, so ist es deutlich gelblich gefärbt.

Nun ist einer der vorhandenen Farbstoffe sicher Bilirubin. Es ist noch ein
anderer Farbstoff vorhanden. Wenn man nämlich das Serum noch ein paar Tage
stehen läßt, wird es nahezu farblos (schmutzig-bräunlich). Die Natur des Farb-
stoffs kann Herr Tannhauser noch nicht bestimmen (wahrscheinlich Lipochroma).

Dritter Sitzungstag. 143

Ich finde es immer besser, man wendet sich an die richtige Schmiede, dann blamiert
man sich nicht. (Heiterkeit.)

Im Blut steigt, wie Herr Tannhauser mitgeteilt hat, Reststickstoff an, ferner
die Aminosäuren und vor allem die Harnsäure. Dann ist auch der Cholesterin-
haushalt ziemlich stark verändert. Was da noch weiter herauskommt, kann ich
noch nicht sagen. Die Experimente sind noch nicht abgeschlossen.

Ich wollte das nur kurz mitteilen, auf die Technik habe ich deswegen hin-
gewiesen, weil man doch immer erst lernen muß.

80. Sauerbruch-München: Kritische Worte über die heutige ärztliche
Publizistik. (S. Teil II der Verhandlungen, S. 428.)

Aussprache zu 80.

Lexer-Freiburg i Br.: Meine Herren! Jeder von uns kann jedes Wort unseres
Herrn Kollegen Sauerbruch unterstreichen, und wir danken ihm alle, wie der
Beifall gezeigt hat. Eine ganz besondere Betonung möchte ich aber als Sohn
eines Professors der deutschen Sprache auch noch auf ein gutes Deutsch in Wort
und Schrift legen. Es ist ja unglaublich: kaum hat der junge Mann die Pforten
des Gymnasiums verlassen und ist dem grimmigen Gymnasialprofessor entronnen,
so läßt er auf der schönen Wiese seiner deutschen Sprache Unkraut über Unkraut
aufschießen und sie schließlich mit Giftpflanzen überwuchern. Fast jeden Satz
spickt er mit dem scheußlichen Wort ‚eventuell‘ oder mit „spontan“ und „prompt“
und mit „defense musculaire‘‘ kommt er in „desolaten Zustand‘. (Heiterkeit.)
Man fände gar kein Ende, wollte man den Unfug noch weiter verulken. Und wo
lernt er das? Das lernt er in den Kliniken; das lernt er von den Älteren, die seine
Arbeiten nicht daraufhin korrigieren. Deshalb, meine Herren, möchte ich Ihnen
nur die Worte ans Herz legen, die Jakob Grimm in der Einleitung seines Deutschen
Wörterbuchs seinen lieben deutschen Landsleuten zugerufen hat: ‚Lern? und
heiligt eure deutsche Sprache und haltet an ihr! Eure Volkskraft und Dauer liegt
in ihr!‘“ (Bravo und Händeklatschen.)

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Ich mache darauf aufmerksam, daß Bei-
fallskundgebungen nicht gestattet sind.

Bier-Berlin: Ich möchte das, was Herr Lexer gesagt hat, noch ganz besonders
unterstreichen. Ich habe einmal folgenden Ausspruch getan, der mir übelgenommen
ist: „Die Medizin wäre viel leichter, wenn es nicht so viele Professoren, Privat-
dozenten und ähnliche Menschen gäbe, die neue Namen erfinden und die deutsche
Sprache verhunzen.‘“ (Heiterkeit.) Allerdings sind wir Mediziner nicht die einzigen,
die das tun, sondern die größten Professoren anderer Fakultäten sündigen genau
so. Als ich in Greifswald war, las ich Kants ‚‚Kritik der Urteilskraft‘‘ und ver-
stand sie nicht. Da ging ich zu dem dortigen vortrefflichen Philosophen Schuppe
und sagte ihm: „Ich dachte, die Philosophie wendet sich an den gesunden Menschen-
verstand; den glaube ich zu haben, aber ich verstehe Kant nicht.“ Schuppe ant-
wortete mir: „Lieber junger Freund, wir Philosophen sprechen eine Gaunersprache,
die vielleicht noch toller ist als Ihre medizinische; wenn Sie die Sache erfassen
wollen, müssen Sie sich erst in diese Sprache hineinlesen, die Mittel dazu will ich
Ihnen angeben. Fangen Sie mit philosophischen Schriften an, die verständlich
geschrieben sind, gehen Sie allmählich weiter, dann werden Sie allmählich sich in
die Gaunersprache eingewöhnen.‘‘ Ich befolgte seinen Rat und fand, daß er
recht hatte. Es lag an der Sprache, die die Sache verdunkelte.

Deshalb, sprechen und schreiben Sie ein anständiges Deutsch und drücken
Sie sich aus, wie Ihnen der Schnabel gewachsen ist; dann werden Sie am besten
verständlich sein, und die Medizin wird wesentlich verständlicher werden.

144 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

81. Brüning-Berlin: Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen
Krankheit, insbesondere über den Darmverschluß bei derselben. Demonstra-
tion. (S. Teil II der Verhandlungen, S. 435.)

Aussprache zu 31.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Herr Brüning hat mich wegen eines Falles
angeführt. Ich habe noch einen Fall operiert, muß aber sagen, daß eine scharfe
Grenze zwischen dem Megakolon und dem übrigen Dickdarm nicht vorhanden ist.
Langsam ist die Erweiterung zurückgegangen und kleiner und kleiner geworden,
ungefähr bis zur Mitte des Querkolons. Ich habe auch nur so weit reseziert, wie
die Erweiterung da war. Ich sehe nicht ein: wenn es so scharf abschneidet, wozu
soll man den ganzen Dickdarm herausnehmen ? Das ist doch kein ganz überflüssiger
Gegenstand. (Heiterkeit.) Die Anastomose zu machen, wurde, glaube ich, vor
2 Jahren wieder empfohlen, und ich habe mir damals erlaubt, im „Zentralblatt“
eine kleine Bemerkung dazu zu machen, und der betreffende Herr war sehr gekränkt,
daß ich es nicht angenommen, sondern die Resektion empfohlen habe. Wenn wir
die Anastomose zwischen den beiden Schenkeln machen, dann nähern wir die
einander, und dann kann eine Drehung stattfinden. Außerdem kommt es zur
Verwachsung. Man muß resezieren. Es ist wie im Stadium des kompletten Darm-
verschlusses. Da kann man ja primär resezieren; sicherer ist es, zuerst eine Kot-
fistel im Querkolon anzulegen und erst später zu resezieren.

König-Würzburg: Meine Herren! Die außerordentlich scharfe Verallgemeine-
rung der neurogenen Ätiologie des Hirschsprung auf Grund dieser Beobachtung
kann doch wohl nicht ganz unwidersprochen bleiben. Was Herr Brüning uns
hier im Bilde vorgeführt hat: das Neurofibrom, ist doch sicher ein ungeheuer
seltenes Ereignis, und wenn auch ganz bestimmt zusammen mit neurogenen
Veränderungen Hypertrophien vorkommen, so kann man doch die mecha-
nische Ätiologie nicht mit einer Handbewegung zur Seite schieben. Es gibt
außerdem genügend Hinweise darauf, daß die mechanische Entstehung absolut
die einzige war.

Ich selbst verfüge über die Beobachtung an einem Mädchen als Patientin,
die ich vor Jahren mit ausgedehntem Hirschsprung operiert habe — zunächst
mit einem Anus auf der linken Seite, und während nun der Anus links lag, ließ
sich sehr schön demonstrieren, daß, wenn man von oben her mit dem im After
liegenden Schlauch Wasser einspülte, nicht ein Tropfen aus dem After herauslief,
daß dagegen, wenn man von unten her Wasser einspülte, die Flüssigkeit glatt zum
Anus praeter herauskam. Das Hindernis war eine ganz einfache Klappe genau
an der Stelle, und da fing auch die Hypertrophie an. Ich habe später bei dem
Mädchen eine Colopexie gemacht, und die ist vollständig geheilt. Die Hypertrophie
geht auch vollständig zurück. Ich habe das in sehr schöner Weise vor kurzem
bei einem kleinen Knaben gesehen, der mir von der Kinderklinik in Würzburg
mit einem voll ausgebildeten Hirschsprung überwiesen wurde, der sich an die
Operation einer Atresia ani in den ersten Lebenstagen angeschlossen hatte. Es
war eine ganz enge Stenose. Daraufhin trat dann die Erweiterung und die Hyper-
trophie ein, genau wie beim Hirschsprung. Ich habe ganz einfach die Verengerung
aufgehoben, und in wenigen Tagen bildete sich der Darm zurück, so daß der Patient
ohne weitere Hilfe regelmäßig Stuhl entleeren konnte.

Ich möchte also doch betonen, daß ich für einen großen Teil der Hirschsprung-
schen Fälle an dem Mechanischen festhalte, und daß wir auch die Therapie danach
einrichten müssen. Ich glaube bestimmt nicht, daß wir in die Notwendigkeit ver-
setzt sind, solche großen Operationen zu machen, wie Herr Brüning sie mit der
Entfernung des ganzen Kolon uns empfohlen hat.

Dritter Sitzungstag. 145

Anschütz-Kiel: Meine Herren! Ich bin genau wie Herr König auch durchaus
der Ansicht, daß es nicht angebracht ist, die mechanische Anschauung über die
Entstehung des Hirschsprungschen Krankheitsbildes jetzt so zurückzustellen.
Ich glaube, wir haben allen Grund, unsere Untersuchungsergebnisse zu revidieren.
Was Herr König eben schon anführte, trifft zu: es’ bestehen mitunter — und ich
glaube sogar: sehr oft — Verhältnisse, die eben bei der Operation nicht genau denen
gleichen, die man außerhalb der Operation hat. Ob man von oben oder von unten
untersucht, ich glaube, daß unsere Untersuchungen bei der Operation nicht immer
sehr ausreichend sind. Die Laparotomiewunde ist nicht so groß, und man hat nicht
den Überblick wiedie pathologischen Anatomen. Da können unsfeinereund auch grobe
Veränderungen entgehen wie Klappenbildung usw. Ich möchte darauf hinweisen,
daß von meiner Klinik schon vor vielen Jahren von Herrn Konjetzny betont worden
ist, daß bei einer gewissen Anzahl von Kinderleichen in den ersten Monaten Ver-
hältnisse gefunden werden, die durchaus zu der Annahme berechtigen, daß durch
Band- oder Strangbildung im Mesenterium solche Dinge intrauterin sich schon
vorbereiten können. Herr Wilms hat darauf hingewiesen, daß bei einer Anzahl
der Fälle auch spastische Zustände durchaus angenommen werden können. Ich
glaube also, daß wir diese Hypothese, die eben ausgesprochen worden ist, nicht für
alle Fälle annehmen können. Für einzelne Ausnahmen mag sie gelten.

Ich habe ferner nicht ganz verstanden, was Herr Brüning über die Hirsch-
sprungsche Krankheit angeführt hat. Das Megakolon ist eigentlich nicht die
Hirschsprungsche Krankheit, sondern Megasigmoideum, und es ist sehr gut mög-
lich, daß im Anschluß an Megasigmoideum sich Megakolon entwickelt, und es ist
sehr fraglich, ob wir es mit Megacolon congenitum oder mit einer Krankheit zu
tun haben, die durch ein mechanisches Hindernis schon fötal erworben ist. Wir
sehen beim Oesophagus, wir sehen bei anderen Darmteilen, daß bei einer Stenose
genau dasselbe Bild der Erweiterung und Hypertrophie entsteht, und da haben wir
doch keinen Anlaß, anzunehmen, daß eine Sympathicusdegeneration vorliegt.

Ich möchte dazu einen Fall anführen. Es handelt sich um die Folgen einer
Operation eines periproktitischen Abscesses bei einem Kinde, der zu einer Anal-
striktur geführt hatte. Dadurch war ein Megasigmoideum und Megakolon ent-
standen.

Was die Therapie betrifft, so ist man ja oft gezwungen, bei jungen Kindern
operativ einzugreifen, wenn alles andere nichts hilft. Die Kinder haben vollkommen
infantilen Habitus. Für Kinder möchte ich speziell die Vorlagerung empfehlen.
Ich habe 8—9 Kinder unter 10 Jahren operiert und bloß einen Exitus erlebt. Man
darf nicht mehr als die Vorlagerung machen und dann sekundär den Darm ab-
tragen. Diese Operation ist speziell für das Kindesalter die angezeigte.

Burckhardt-Marburg: Ich möchte doch auf eine Arbeit aufmerksam machen,
die ein Japaner, Ishikawa!), kürzlich über das Megakolon hat erscheinen lassen.
Er hat Teile des Nervensystems des Kolons exstirpiert und hat dadurch ein Mege-
kolon bekommen. Ferner hat er in Fällen von genuinem Megakolon das Nerven-
system des Kolons untersucht und hat da Narben in den Nervenzügen gefunden.
Das wäre also das, worauf Herr Brüning wohl hauptsächlich hinaus will. Der in
Rede stehende Japaner läßt aber ohne weiteres die mechanische Ätiologie für einen
sehr erheblichen Teil der Fälle, die als Megakolon später imponieren, gelten.

Kausch-Berlin: Ich glaube, wir müssen 2 Arten von Megakolon oder Mega-
sigmoideum unterscheiden: den richtigen Hirschsprung, wo kein primäres Hinder-
nis besteht, und die Fälle mit Hindernis. Beim richtigen Hirschsprung ist die Wand

1) Mitteilungen aus der med. Fak. d. Kais. Kiushu-Univ. Bd. 7, Fukuoka
Japan. 1923.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 10

146 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

so dick und das Ganze so vergrößert, wie ich es bei einem Hindernis, auch wenn
dieses in der frühen Kindheit erworben wurde, niemals gesehen habe.

Ich habe 2 solche Fälle operiert; in beiden bestand kein richtiges Hinderni».
In dem einen Falle bestand eine schwere angeborene Verlagerung, Erweiterung
und Verdickung des ganzen Dieckdarms. In den Fällen von echtem Hirschsprung
muß man meiner Ansicht nach unbedingt resezieren, in den anderen Fällen mag
die Beseitigung des Hindernisses genügen.

82. Finsterer - Wien: Kolonresektion bei chronischer Obstipation. (S.
Teil II der Verhandlungen, S. 449.)

Aussprache zu 32.

Payr-Leipzig: Meine Herren! Der Entschluß zu einer ausgedehnten Dick-
darmkürzung wegen chronischer, sehr quälender Obstipation ist doch kein ganz
leichter, und es gibt eine ganze Anzahl von Fällen, in denen die Obstipation vielleicht
auch auf andere Weise bekämpft werden kann. Es ist für die eigentliche spastische
Obstipation im linken Kolonabschnitt und in der Flexur nicht typisch, daß die
Patienten vor und während der Entleerung große Schmerzen haben. Das spricht
für krankhafte Zustände im Mastdarme selbst; es gibt kleine Erosionen und Ulcera,
winzige Fissuren, die eigentlich gar nicht unter dieses klinische Bild gehören, ob-
wohl sie Obstipation zur Folge haben. Ich habe bei derartigen Fällen zuerst immer
die einfachste chirurgische Therapie versucht: die Dehnung des Sphincter ani in
tiefer Narkose, und zwar bis möglichst hoch hinauf, habe damit eine ganze Anzahl
von abdominellen Operationen vermeiden können. Der Erfolg ist manchmal ver-
blüffend. Es handelt sich da um ein Krankheitsbild, das als proktogene Obstipation
bezeichnet wird und den nicht sehr schönen Namen Dyschezie führt. (Heiterkeit.)
Der Ausdruck erinnert lebhaft an das, was Herr Lexer vorhin gesagt hat. Es ist
eine rein in der Muskulatur des Rectums selbst und in der des letzten Flexur-
abschnitts gelegene spastische Obstipation infolge gesteigerter Muskelwirkung.

Nun handelt es sich darum: Was soll man in den Fällen machen, in denen das
Röntgenbild tatsächlich schwere spastische Zustände im linken Kolonabschnitt
zeigt? Da muß man in der Änzeigestellung folgende Dinge berücksichtigen. Die
konstitutionellen Spastiker des Dickdarms haben ihr Leiden gewöhnlich schon von
Kindheit an. Andere, die sich einen solchen Spasmus des Dickdarms erst erworben
haben, sagen bei der Erhebung der Anamnese klipp und klar heraus: „Mit meinem
Stuhl geht es erst seit soundsovielen Jahren schlecht.“ In einem solchen Fall muß
man nun alles dransetzen, um die Ursache dieses Spasmus zu finden. An unserem
recht großen Material hat sich gezeigt, daß Nierenerkrankungen in einem erheb-
lichen Teil der Fälle die Ursache dieser spastischen Obstipation sind. Wir machen
in einem derartigen Fall unbedingt eine tadellose Röntgenaufnahme der Harn-
wege; man ist erstaunt wie relativ häufig man einen versteckten Nieren- oder
Ureterstein findet von dem man gar nichts gewußt hat. Eine andere Ursache für
spastische hartnäckige Obstipation ist die verkalkte retroperitoneale, einstmals
tuberkulöse Lymphdrüse mit ihrer stechapfelähnlichen Oberfläche und ihren
Reizen; wenn man derartige Dinge findet, dann muß man dort angreifen und nicht,
am Erfolgsorgan: am Darm. Ich bin daher der Meinung, daß man, bevor man sich
zu einer ausgedehnten Kürzung des Dickdarms wegen spastischer Obstipation
entschließt, sämtliche Untersuchungsmethoden anwenden sollte, die derartige
krampferzeugende Ursachen klarzulegen imstande sind; dann kann man sich eine
ganze Anzahl dieser Eingriffe sparen.

Frangenheim-Köln: Spätfolgen nach ausgedehnten Dünndarmresektionen.

Die Folgen ausgedehnter Dünndarmresektionen hängen in erster Linie von der
prozentualen Verkleinerung des Jejunoileums ab. Diese läßt sich nur selten genau

Dritter Sitzungstag. 147

bestimmen, da uns nur die Länge des resezierten Darmteiles einigermaßen bekannt
ist, während wir die Gesamtlänge des Dünndarmes nicht genau kennen. Diese
schwankt in weiten Grenzen. Im Mittel beträgt sie 6 m (bei Frauen etwas weniger
wie bei Männern). Diese Durchschnittszahl kann aber erheblich von der wirklichen
Länge abweichen, weil als geringste Länge 3,8 m, als größte 11m beobachtet
worden sind.

Die von uns Operierten, bei denen eine Verkleinerung des Dünndarmes not-
wendig war — wir berücksichtigen nur Resektionen wegen Darmunwegsamkeit
durch Adhäsionen oder Stränge —, lassen sich in 3 Gruppen einteilen.

In der L Gruppe beträgt die Verkleinerung des Dünndarmes 331/,%,, wahr-
scheinlich noch weniger. Das Ergebnis der Nachuntersuchung bei 4 Kranken war,
daß die Operierten ihr früheres Körpergewicht und ihre frühere Arbeitskraft wieder
besaßen, daß aber mit der operativen Verkleinerung des Dünndarmes eine Neigung
zu Durchfällen besteht, die nach Monaten bzw. nach mehreren Jahren noch nicht
ausgeglichen war. Selbst bei vorsichtiger Kost waren die Darmentleerungen breiig
und oft 3—4 mal täglich. Die Prüfung der resorptiven Leistung des Darmes mittels
Schmidischer Probediät ergab mangelnde Ausnutzung des Fettes, geringe Eiweiß-
gärung bei normaler Kohlenhydratverdauung. Die absolute Länge des resezierten
Stückes betrug 0,75—1,25 m, also nicht einmal die untere Grenze von 2 m wurde
erreicht, unter der man eine Störung der Verdauung nicht annimmt.

Die Beobachtungen ergaben aber, daß schon nach verhältnismäßig geringer
Verkleinerung des Dünndarmes sehr wohl Zeichen einer Dünndarminsuffizienz
eintreten können.

Zur IL Gruppe rechnen wir diejenigen Fälle, bei denen die Reduzierung des
Dünndarmes, mehr als !/,, aber weniger als ?/, der individuellen Gesamtlänge des
Dünndarmes beträgt. Es sind Resektionen von 2,50 m bis 3,50 m, durch die
etwa 50609, des Dünndarms fortfallen. 2 von uns Operierte, bei denen 3,25 bzw.
2,60 m Dünndarm reseziert wurden, sind beide nach 10 bzw. 31/, Jahren noch am
Leben. Sie sind zu leichter Arbeit fähig, doch besteht Neigung zu Durchfällen.
Das frühere Körpergewicht haben sie nicht erreicht, es besteht ein Minus von etwa
20 Pfund.

In die III. Gruppe sind jene Kranken einzureihen, bei denen der Dünndarm
um 75%, und mehr verkleinert wurde. Stets gingen die Kranken nach einigen
Monaten bzw. wenigen Jahren an Marasmus zugrunde Wir entfernten einem
44jährigen Manne wegen eines Adhäsionsileus 4,80 m Jejunoileum. Das zurück-
gebliebene Stück von 60—70 cm Jejunum betrug um wenig mehr als 10%, des
ganzen Dünndarmes. Der Kranke wog 103 Pfund, im Stoffwechselversuch, der
4 Tage durchgeführt wurde, bestand eine positive Eiweißbilanz und er nahm
zunächst in 12 Tagen 5 Pfund zu. Es erfolgen aber täglich 4—9 dünnbreiige Stühle
von weißlicher Farbe, stinkend und schaumig. Eine kurze Zeit konnte er auf-
stehen, dann trat unter zunehmendem Marasmus etwa !/, Jahr nach der Darm-
resektion der Tod ein. Die Literatur kennt 2 Resektionen von 80%, des Jejuno-
ileums (Arhausen und Denka). Die eine Kranke starb nach 6 Monaten an Lungen-
phthise, die andere nach 2!/, Jahren an Marasmus.

Nachuntersuchungen durch meinen Assistenten, Herrn Privatdozent Dr. Hoff-
mann, ergeben, daß eine Verkleinerung des Dünndarmes um !/,—!/, seiner Länge
— das können Resektionen von 2 m, bei kurzem Darm aber auch nur von l m
sein — den Bestand des Körpers und die Leistungsfähigkeit des Menschen nicht
gefährden, daß aber gewisse Insuffizienzerscheinungen eintreten, die auch nach
Jahren noch nicht kompensiert sind. Bei der Funktionsprüfung des Darmes wird
eine Verminderung der Fettresorption bei normaler Ausnutzung der Kohlen-
hydrate und des Eiweißes festgestellt.

10*

148 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Dies ist der geringste Grad der Resorptionsinsuffizienz des Dünndarmes. Das
andere Symptom ist die Neigung zu Durchfällen bzw. der erhöhte Wassergehalt
der Faeces. Eine wahre Hypertrophie und Hyperplasie der Elemente des Magen-
Darmkanals als Ausdruck einer kompensatorischen Arbeitsleistung, die bei Tieren
vorkommen soll, haben wir beim Menschen nicht gesehen.

Erreicht die Verkleinerung des Dünndarmes etwa 50%, seiner natürlichen
Länge, so wird, wenigstens unter den Bedingungen des Erwerbelebens, das volle
Körpergewicht nicht aufrechterhalten. Reduzierung um ?/, führt nach kürzerem
oder längerem Siechtum zum Tode.

Ich erwähne noch, daß wir wie Hofmann (Meran) nach einer größeren Dünn-
darmresektion ein Ulcus ventriculi auftreten sahen.

Die Dünndarmresezierten erfordern eine besondere Diät: Verminderung der
Fettzufuhr — Bevorzugung von Kohlenhydraten (Mehlspeisen). Einige Tropfen
Opium vermindern die Zahl der Entleerungen, kaum aber den Wassergehalt
der Faeces.

Noetzel-Saarbrücken: M. H.! Der Fall von ungewöhnlicher ausgedehnter
Dünndarmresektion, über welchen ich hier berichten will, ist belehrend nicht nur
hinsichtlich der Spätfolgen, sondern auch für die Frage nach der Länge des Dünn-
darms beim normalen Menschen. Daß diese so verschieden angegeben wird, 5, 6,
auch 7 Meter, liegt nach meiner Überzeugung nicht so sehr an individuellen ana-
tomischen Verschiedenheiten, als an der Art der Herausnahme des Darms aus der
Leiche und an technischen Zufälligkeiten, welche hierbei möglich sind. Bei der
Abtrennung vom Mesenterium unter Zug wird die Längsmuskulatur des Darms
an der Abtrennungsstelle mehr oder weniger eingerissen und der herausgenommene
Darm wird dadurch länger. Der Zustand der Leiche, morsches Gewebe, kann dabei
eine ebenso große Rolle spielen, wie die von dem Präparierenden angewendete
Kraft. Wir wissen, daß am Mesenterialansatz der Dünndarm kürzer ist als auf
der Konvexität, eine Tatsache, welche z. B. bei der Technik der Gastroenterostomie
zu beachten ist 1. bei der Naht, 2. bei der vorderen G.E. auch für die Abmessung
der Schlinge. Das Optimum von 40—50 cm wird bestimmt durch das Mesenterium,
welches über die Länge von 50 cm nicht weiter nachgibt. Allein deshalb ist die
Forderung einer noch längeren Schlinge z. B. 75cm verfehlt. Untersuchungen
mit Sonden bzw. Schläuchen von der Beschaffenheit eines Duodenalrohres haben
sehr überraschende Resultate ergeben, welche die Bedeutung der Längsmuskulatur
des Darms und seiner Befestigung am Mesenterium in das rechte Licht setzen.
Eine geschluckte Sonde, welche durch den Anus zum Vorschein kommt, hatte nur
einen Weg von 21/, Metern zurückgelegt. Systematische Untersuchungen von
van der Reis und Schembra!) an zahlreichen Personen ergeben für den Weg durch
den ganzen Tractus intestinalis vom Mund bis zum Anus eine Länge von 21/, bis
2°/, Metern, also verhältnismäßig nur geringe Variationen.

In nur scheinbar krassem Gegensatz zu diesen Feststellungen hatte das von
mir resezierte Stück Dünndarm, welches mit großer Gewalt vom Mesenterium
abgerissen worden war, eine Länge von 8 Metern. Die 32jährige Frau wurde am
9. VIIL 1924 von einem Arzt in das Krankenhaus gebracht, welcher angab, er habe
beim Ausräumen eines Aborts mit der Curette den Uterus perforiert und es seien
Dünndarmschlingen vorgefallen. Der Zustand der ausgebluteten Frau machte
eine schleunige Laparotomie notwendig. An die vom Arzt gemachte Tamponade
der Scheide wurde nicht gerührt. Pfannenstielschnitt, in der Bauchhöhle reichlich
Blut, aus einem großen Loch im Fundus uteri wird eine äußerst dünne bläuliche
Dünndarmschlinge angezogen, welche als solche zuerst gar nicht richtig zu erkennen

1) Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. 43, 94. 1924.

Dritter Sitzungstag. 149

ist, und es folgt ein schier endlos langes Stück Darm von der Dicke eines dünnen
Fingers, vom Mesenterium ganz abgetrennt. Da, wo man endlich an das Mesen-
terium gelangt, werden rasch Darmklemmen angelegt und der Darm abgetrennt
und zunächst beiseite gelegt. Die Blutung aus dem Mesenterium scheint zu stehen.
Abdeckung mit Gaze. Nun wird zuerst der Uterus unter Belassung einer genügend
großen Scheibe des linken Ovariums exstirpiert, das Beckenperitoneum exakt
geschlossen. Eine verläßliche Besichtigung des Mesenteriums ist von dem Pfannen-
stielschnitt nicht möglich. Dieser wird, nachdem alles richtig abtamponiert und
nach oben gelagert ist, geschlossen und ein Medianschnitt höher oben gemacht.
Das Mesenterium ist überall verdickt, sugilliert, an der Abtrennungsstelle vom
Darm mit Cruor bedeckt, die Blutung steht. Fortlaufende Übernähung zur Siche-
rung der Blutstillung und Vernähung des außerordentlich großen ‚Mesenterial-
schlitzes“, zirkuläre Naht des Dünndarms. Bauchdeckennaht mit Drainage.

Das herausgenommene Darmstück wird nach Schluß der Operation exakt
gemessen, die Länge beträgt 8,20 Meter. Die Seross ist am Mesenterialansatz breit
eingerissen, der ganze Darm von bläulicher Farbe, kleinfingerdünn, Serosa und
Muscularis überall blutig durchtränkt. Die Blutung aus dem Mesenterium hatte
wohl durch die Torsion der Gefäße gestanden. Der Verlauf war verhältnismäßig
leidlich, trotzdem nach Entfernung der Scheidentamponade noch schwere Zer-
reißungen der hinteren Scheidenwand, des ganzen Dammes und des Mastdarmes
festgestellt wurden, welche vorläufig wieder tamponiert werden mußten. Etwa
4 Wochen später, 2. IX. 1924, wurden auch diese Verletzungen durch Naht und
Plastik geschlossen. Der Heilungsverlauf war glatt.

Über die Ursachen, welche diesen Eingriff zu einer so ganz ungewöhnlich
rohen und gefährlichen Verletzung gestalteten, konnte ich von dem mir nicht
näher bekannten Arzt nichts erfahren. Ein forensisches Nachspiel erfolgte nicht.

Aus dem postoperativen Verlauf ist außer häufigen dünnflüssigen Darm-
entleerungen ein schwerer Tetanieanfall zu erwähnen, welcher durch Infusionen
und Calcium lacticum behoben wurde. Leichtere tetanische Erscheinungen traten
noch nach längerer Zeit auf. Calcium lacticum wirkte gut. Am 29. IX. 1924,
etwa 7 Wochen nach der ersten Operation, konnte die Patientin in verhältnismäßig
befriedigendem Zustand entlassen werden.

Die Länge des zurückgebliebenen Dünndarms genau zu messen war bei der
Operation keine Zeit. Nach meiner Schätzung betrug die Entfernung zwischen
Duodenum und Coecum immer noch etwa 1 Meter.

Vor kurzem, etwa 8 Monate nach der ersten Operation, habe ich die Frau
wiedergesehen. Ich kann also genau gesprochen nicht über ein Spät-, sondern
nur über ein Fernresultat berichten, welches aber bei der Größe der Dünndarm-
resektion von Interesse ist. Die ziemlich große Frau ist sehr blaß und sehr mager.
In der Längsnarbe hat sie eine kleine Hernie. Tetanie ist nicht mehr aufgetreten.
Darmentleerungen immer dünnflüssig, an manchen Tagen nur 4, an anderen 12
und noch mehr. Sie ist dabei verhältnismäßig arbeitsfähig und recht munter.

Ich nehme an, daß ungefähr */, des Dünndarms entfernt worden sind. Die
Voraussage für die Lebensdauer ist nach allen Erfahrungen ungünstig. Immerhin
ist es bemerkenswert, daß nach einer solchen brutalen Verletzung und Infektion
die Resistenz der Patientin trotz des Verlustes eines so außerordentlich großen
Stückes Dünndarm ausreichte, um die peritoneale Infektion und 2 große Opera-
tionen zu überstehen und bisher um 8 Monate zu überleben.

Die Tetanie habe ich, da sie erst mehrere Wochen nach der Operation auf-
trat und da für reichliche Wasserzufuhr gesorgt war, auf mangelhafte Kalkresorp-
tion zurückgeführt. Hierfür sprach auch die prompte Wirkung von Calcium lac-
ticum.

150 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Nachtrag.

Herr Kollege Rupp-Pforzheim teilte mir mit, daß er vor kurzem einen Fall
operiert habe, welcher fast ganz mit dem von mir berichteten übereinstimmt.
Ebenfalls eine Verletzung bei der Ausräumung eines Abortus. Nur die Scheiden-,
Damm- und Mastdarmverletzung fehlte. Die Länge des herausgenommenen Dünn-
darmstückes betrug 7 Meter. Es blieben aber nur etwa 25—30 cm Dünndarm
zurück, so daß die Darmvereinigung sehr erschwert war. Die Frau starb 7 Monate
nach der Operation, nachdem sie vorher schwer unter den Durchfällen gelitten hatte.

Ein Patient, bei welchem Rupp 4 Meter Dünndarm wegen Gangrän bei Deus
reseziert hat, lebt heute 10 Jahre nach der Operation bei gutem Befinden. Diese
beiden Fälle sind leider nicht publiziert worden.

88. Kausch-Berlin: Zur abdomino-sakralen Bectum-Exstirpation.

Ich wollte eigentlich nach Herrn Bauer-Göttingen sprechen. (Vorsitzender:
Ist nicht hier.) Niemand wird mir widersprechen, wenn ich sage: Die Resultate
der Rectumexstirpation sind heute noch immer recht unerfreuliche. Ich weiß
von amerikanischen Chirurgen, daß sie grundsätzlich kein Rectum mehr radikal
operieren, und von einigen deutschen weiß ich auch, daß sie nur ausnahmsweise,
in besonders günstigen Fällen operieren. Sogar Rotter soll in der letzten Zeit nur
noch besonders günstige Fälle operiert haben.

Ich habe seit langer Zeit darüber nachgedacht, wie man die Resultate ver-
bessern kann, und zwar sowohl in bezug auf die Mortalität wie auch in bezug auf
die Rezidive. Ich operiere schon lange jedes Rectum zweizeitig, lege zunächst
einen Anus praetern. an und sehe bei der Eröffnung des Leibes natürlich den
ganzen Bauch nach. Sind Metastasen da — etwa in der Leber —, so operiere ich
nicht radikal. Auch damit bin ich nicht zufrieden, wenn man auch viel sauberer
operiert. Dann habe ich natürlich auch versucht, abdomino-sakral vorzugehen.
Ich habe bei der ersten, abdominellen Operation, ehe ich den Anus anlegte, von
oben aus das Rectum, soweit es möglich war, aus der Excavatio ossis sacri und
den untersten Teil der Flexur frei präpariert, so daß der Darm sich später gut
herunterziehen ließ, habe das Ganze in das kleine Becken hineingestopft und darüber
ein sicheres Dach gemacht aus Coecum, Flexur und Netz. Dann habe ich entweder
in derselben Sitzung oder nach einigen Tagen von unten aus weiter operiert.
Operiert man in derselben Sitzung weiter, so ist es ein sehr großer Eingriff; operiert
man nach einigen Tagen weiter, so operiert man meist in infizierter Umgebung,
und ich war auch damit nicht zufrieden.

In der letzten Zeit habe ich folgendermaßen operiert. Ich habe von oben
angefangen, habe das untere Ende der Flexur und das obere Ende des Rectums
freigelegt, und zwar — ich bin allmählich kühner geworden — erst in 10 cm, dann
allmählich bis 17 cm Länge. Hierauf habe ich einen Anus praetern. angelegt, den
Bauch geschlossen, und nach 8 Tagen habe ich von unten weiter operiert. In den
beiden ersten Fällen ging es recht gut. In dem Falle, in dem ich kühner war und
17 cm frei legte, sah der Darm zunächst tadellos aus, die Patientin überstand
diesen Eingriff gut. Als ich später radikal operierte, stellte sich heraus, daß der
Darm nekrotisch geworden war.

Ich werde trotzdem diese Methode weiter verfolgen, werde mich aber hüten,
so viel Darm frei zu legen, werde nicht über 10—12 cm hinausgehen. Ich glaube,
daß das doch heute die zuverlässigste Methode ist, die wir haben.

Auf jeden Fall suche ich den Anus später wieder an die richtige Stelle zu legen.
Ich habe vom Anus sacralis nicht viel Angenehmes gesehen; und wenn ich mir
vorstelle, ich sollte wegen Rectumcarcinoms operiert werden, was ich mir sehr
überlegen würde, so würde ich doch darauf dringen, daß ich den Anus an der rich-

Dritter Sitzungstag. 151

tigen Stelle erhielte. Mit der energischen Kontraktion des Glutaeus maximus kann
man eine gewisse Kontinenz herbeiführen, und dann lassen sich sackartige Kot-
behälter viel besser da anlegen als bei einem Anus sacralis. Für einen dauernden
Anus praeternaturalis möchte ich trotz der schönsten Verschlußmethoden danken.
(Heiterkeit.)

Ich möchte an einen Fall erinnern, wo ich wegen angeborenen Kavernoms
den ganzen Mastdarm exstirpiert und später eine Dünndarmschlinge eingesetzt
habe. Der Fall ist ausgezeichnet verlaufen, der Patient lebt heute noch mit einem
tadellos funktionierenden Anus.

Aussprache zu 88.

Hans-Barmen: Schließmuskelersatz beim Anus praetern. hat wie jeder „Er-
satz‘‘ die Schäden eines solchen. Zur Minderung derselben ist bei der Modifikation
Häckers mit der Sauerbruchschen Untertunnelung noch das Heranziehen des Musc.
oblig. abd. ext. bzw. seiner Aponeurose zweckmäßig in folgender Form: 2 schmale
Fascienstreifen aus der vorderen Rectusscheide und aus der Aponeurose des Obliq.
ext. werden rechter- und linkerseits seitlich unten so gebildet daß der eine Streifen
rechts der andere links mit breitem Muskelstiel versehen bleibt. Diese beiden
Streifen werden — übrigens am besten sekundär — rund um das unter die Haut
verlagerte Darmrohr gelegt. Sie üben so einen von dem Willen und der Körper-
haltung beeinflußbaren elastischen Druck auf das Darmrohr aus. Infolge solcher
Druckergänzung braucht der Sauerbruchsche Kanal später nicht so stark gepreßt
zu werden, was er auf die Dauer schlecht verträgt.

Die Leistungsfähigkeit der mit breitem Muskelstiel verpflanzten Aponeurosen-
lappen und dem Musc. obliq. zeigen die Bilder eines Kriegsschußverletzten mit
Intercostalnervenzerreißung und ausgedehnter Bauchdeckenlähmung, ebenso wird
in Zeichnungen die Schließmuskelwirkung von gekreuzten, einfach gestielten
Fascienstreifen bei der Bildung eines Sphincter vesicae bzw. urethralis gezeigt,
sowie diejenige von doppeltgestielten Fascienstreifen aus der vorderen Rectus-
scheide zum Verschluß großer Bauchbrüche und des Hängeleibes, wo sich auch
eine Art Sphincterwirkung einstellt, die im Augenblick der stärksten Belastung
am besten wirkt.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Die Plastik nach Kappie ist viel einfacher
als die nach Hecker; wird der Darm nekrotisch — mir ist er nie nekrotisch ge-
worden, aber es kann vorkommen —, so verliert man, glaube ich, nicht viel dabei.
Bei der Heckerschen Plastik kann es gelegentlich zur Nekrose am Schlauch kommen,
und es ist mir einmal passiert, daß der durchgezogene Darm geknickt wurde und
ein Darmverschluß entstanden ist.

Kümmell-Hamburg: Ich möchte Sie bitten, einmal mit der Methode einen
Versuch zu machen, die ich vor etwa 2 Jahren angegeben habe, um das Rectum-
carcinom mit Erhaltung des Sphincters zu entfernen. Die Operation ist vielleicht
etwas schwieriger als die sonst üblichen Verfahren, aber sie erreicht das erstrebte
Ziel; auch habe ich über Dauerresultate mit gutem Sphincterschluß zu berichten.
Ich habe es immer als ein testimonium paupertatis — zu deutsch: Armutszeugnis —
(Heiterkeit) für die Chirurgie angesehen, daß man zu Hilfsoperationen mit weit-
gehenden Zerstörungen greifen muß, um das kranke Organ freizulegen und den
Krankheitsherd zu beseitigen. Das ist beispielsweise bei der Xraskeschen Operation
der Fall. Die Nachteile, die mit diesen knochenzerstörenden Operationen ver-
bunden sind, kennen wir ja mehr oder weniger alle. Unsere Methode besteht darin,
daß wir den Anus zu 2 Drittel seiner Circumferenz umschneiden und etwa 1 Drittel
intakt erhalten. Dann sucht man unter möglichst vollständiger Erhaltung der
Sphinctermuskulatur das Rectum zu lösen und etwa eine Handbreit oberhalb

152 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

des Anus — vorausgesetzt, daß das Rectumcarcinom dementsprechend sitzt —
zu durchschneiden und seitlich herumzuklappen, nachdem vorher selbstverständ-
lich am zentralen Ende eine Zange angelegt, der Darm verschlossen und die üblichen
Sicherheitsmaßnahmen getroffen sind. Auf diese Weise gelingt es, ohne Knochen-
zerstörungen den Darm weit herunterzuholen und, nach Resektion des Carcinoms
und einer ausgiebigen Mobilisierung mit sorgfältiger Erhaltung der ernährenden
Gefäße, mittels der Durchziehmethode einen vollständig verschlußfähigen Anus
zu erhalten. Ich habe das operative Vorgehen und die Erfolge eingehend im „Zen-
tralblatt für Chirurgie‘ mitgeteilt. Wir haben bei mehreren Patienten einen voll-
stāndig funktionsfähigen Anus erzielt.

Ich würde Ihnen dankbar sein, wenn Sie die Methode nachprüfen würden.
Herr Braun hat dies in einem Falle getan ohne Erfolg. Ein Mißerfolg darf uns
bei der nicht einfachen Methode nicht abechrecken, sie zu wiederholen und etwaige
Fehler zu vermeiden.

v. Hofmeister-Stuttgart: Für den Anus praeternaturalis mit Sauerbruch-
Kanal hat bisher noch ein Verschlußapparat gefehlt, der den Anforderungen der
Praxis genügt.

Die Apparate von Hecker und Kappis mit ihren Schraubenverschlüssen sind
nicht brauchbar, weil die weit vorstehenden Schraubenspindeln sich in den Kleidern
verfangen, und infolgedessen kommt es bei Bewegungen zu Zerrungen am Apparat,
die dem Träger Schmerzen verursachen. Außerdem kann der Kranke im Bedürfnis-
fall die Schrauben nicht rasch genug öffnen. Ich erlaube mir, Ihnen hier einen
kleinen Apparat zu demonstrieren, den ich mir selbst zurechtgemacht habe. Er
vermeidet die gerügten Nachteile und hat sich in einjähriger Probe bei meinen
Patienten sehr gut bewährt!).

Kappis-Hannover warnt davor, bei Anlegung eines Anus iliacus das untere
Ende blind zu versenken, wenn unterhalb eine Stenose vorhanden ist. Er hat
bei blinder Versenkung des unteren Endes eine Empyembildung in diesem Darm-
stück, dadurch Aufgehen der Nähte und infolgedessen einmal nach 14 Tagen die
Entstehung einer Peritonitis, zweimal die Bildung eines örtlichen Abscesses gesehen.

84. Pregl-v. Haberer-Graz: Eine neue Methode in der funktionellen
Nierendiagnostik. (S. Teil II der Verhandlungen, S. 489 u. 493.)

85. Rehn-Düsseldorf: Derzeitiger Stand der Säure-Alkali-Ausscheidungs-
probe in der funktionellen Nierendiagnostik. (S. Teil II der Verhandlungen,
S. 502.)

Aussprache zu 84 und 85.

Nieden-Jena: Erfahrungen mit der Säure- und Alkalimethode zur Nierenprüfung.

Meine Herren! Wir haben die von Rehn vor 2 Jahren angegebene Säure- und
Alkalimethode an einer größeren Anzahl von Fällen zur Anwendung gebracht.
Wir haben uns um so bereitwilliger mit der Methode befaßt, da unsere Erfahrungen
mit den bisherigen Funktionsprüfungen gezeigt haben, daß diese nicht selten ver-
sagen und zu Täuschungen führen.

Von vornherein erschienen uns 2 Eigenschaften der Methode von erheblichem
Vorteil: einmal, gegenüber den Funktionsproben mit körperfremden Stoffen, daß
hier als Gradmesser für die Nierenfunktion eine auch für die normale Nierentätig-
keit wichtige Ausscheidungsaufgabe gewählt ist, und zweitens, daß die Methode
in gewissem Sinne absolute Werte für die Nierenfunktion ergibt, während die
Farbstoffausscheidung bekanntlich nur Schlüsse zuläßt, wenn die Ausscheidung
beider Seiten verglichen werden kann. Wir würden durch die Säure- und Alkali-

1) Bezugsquelle: Paul Henger, Stuttgart, Kronprinzstr. 20.

Dritter Sitzungstag. 153

methode daher auch Aufschlüsse erwarten können, wenn der Ureterenkatheteris-
mus nur einseitig gelingt, ein praktisch sicher sehr wertvoller Vorzug.

Theoretisch erscheint die Methode gut begründet, einmal durch die Unter-
suchungen Hamburgers, aus denen sich ergibt, daß bei gewaltsamer Änderung der
Ionenkonzentration des Blutes durch intravenöse Injektion von hochkonzentrierten
Salzlösungen die Isoionie und Isotonie des Blutes in sehr kurzer Zeit wieder her-
gestellt ist, ferner durch die Untersuchungen von Veit und Hasselmann, die dartun,
daß die Reaktion des Harns sich schnell und ausgiebig an die Anforderungen des
täglichen Stoffwechsels anpaßt. Freilich sind die Nieren nicht die einzigen Organe,
die dem Organismus zur Verfügung stehen, um das Ionengleichgewicht des Blutes
zu erhalten. Als weiterer Regulationsmechanismus kommt der Austausch von
Ionen und Wasser zwischen Blut und Gewebe, die Kohlensäureausscheidung
durch die Lungen, die Wirkung der Puffersubstanzen des Blutes und die Aus-
scheidung durch die übrigen Drüsen in Betracht. Dadurch sind Fehlerquellen
geschaffen, die berücksichtigt werden müssen, immerhin kommt aber den Nieren
eine sehr bedeutungsvolle Rolle bei der Erhaltung der Isotonie und Isoionie des
Blutes zu.

Über die Methodik unserer Versuche ist nichts Besonderes zu sagen, da wir
im wesentlichen die von Rehn angegebene Form in Anwendung gebracht haben.
Wir haben Wert darauf gelegt, in allen Versuchen Vergleiche mit der Indigocarmin-
probe anzustellen.

Ich möchte aus den Ergebnissen unserer Untersuchungen 3 Arten von Fällen
herausgreifen, durch die der Wert der Methode am besten illustriert wird.

Im 1. Falle handelte es sich um einen Patienten, bei dem bereits vor 3 Jahren
eine rechtsseitige Nierentuberkulose auf Grund von typischen Veränderungen am
rechten Ureter und durch Bakteriennachweis festgestellt wurde. Trotzdem die
linke Niere intakt war, wurde die Nephrektomie damals verweigert. Bei der jetzigen
Untersuchung wurde der gleiche Befund erhoben. Die Säureausscheidung war
rechts gestört, Pı 6,6, der Umschlag und die Alkaliausscheidung normal. Es liegt
also — nach dem von Rehn aufgestellten Schema — eine ernste Störung vor. Die
Säure- und Alkaliausscheidung der linken Niere war nicht gestört. Indigocarmin
wurde von beiden Nieren nach 3 Minuten gleichstark ausgeschieden. Die Indigo-
carminprobe versagte also.

Im 2. Falle lag eine doppelseitige Cystenniere mit rechtsseitiger Pyelitis vor.
Die Säurewerte lagen beiderseits in normalen Grenzen, die Alkaliausscheidung war
beiderseits gestört. Der Umschlag war verspätet, rechts nach 6 Minuten, links
nach 17 Minuten. Die Indigocarminausscheidung erfolgte auf beiden Seiten prompt
nach 3 Minuten. Die Säure-Alkaliausscheidung deckte also auch hier eine Störung
auf, die durch die Farbstoffprobe nicht zu erkennen war. Der Unterschied, der
sich in der Säure-Alkaliausscheidung zwischen der rechten und linken Niere fand,
deckte sich mit dem klinischen Befund, da links, sowohl palpatorisch wie radio-
logisch, eine stärkere Vergrößerung festzustellen war.

Am interessantesten erscheinen mir die Ergebnisse von 2 Fällen von einseitiger
Nephrolithiasis. Beide zeigen merkwürdig übereinstimmende Resultate:

Auf der Seite der Steinniere war die Säuresusscheidung gut, Alkali gestört,
kein Umschlag; auf der steinfreien Seite waren Säure und Alkali gestört, der Um-
schlag verspätet. Die Blauausscheidung war in beiden Fällen auf der Seite des
Steines gut, auf der anderen Seite einmal eine geringe Verzögerung, das andere Mal
eine erhebliche Verzögerung. Die Steinniere zeigte also nur eine leichte Funktions-
schwäche, gekennzeichnet durch die Störung der Alkaliausscheidung, während die
steinfreie Niere eine viel schwerere Funktionsstörung aufweist, da sowohl die Säure-
als auch die Alkaliausscheidung gestört war.

154 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Man könnte daran denken, daß die in der Steinniere gefundene starke Säure-
ausscheidung in einem kausalgenetischen Zusammenhang mit der Steinbildung
steht.

Auf eine Anzahl von Fehlerquellen ist, sowohl von Rehn wie von Pannewitz u. a.,
schon hingewiesen worden; es ist das vor allem die genaue Beachtung der Ernäh-
rung, und der Einfluß von Medikamenten. Am störendsten erscheinen uns die
nervösen Einflüsse. Uns hat sich besonders die reflektorische Poliurie hindernd
bemerkbar gemacht, die sich auch auf die H-Ionenkonzentrationen auswirkt.
Eine weitere Störung wird durch Blutbeimengung verursacht; Sedimentierung hat
nur Erfolg, wenn keine Hämolyse eingetreten ist. Durch größere Blutbeimengungen
kann auch die H; Ionenkonzentration geändert werden.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß die Bewertung der Ergebnisse der
Säure- und Alkaliprobe in manchen Fällen auf Schwierigkeiten stößt. Im all-
gemeinen sind aber die Ergebnisse ermutigend und der größere Aufwand von Zeit
und Arbeit wird dadurch ausgeglichen, daß sich die Methode den anderen Funk-
tionsprüfungen in mancher Beziehung überlegen gezeigt hat.

Paul Rosenstein-Berlin: Die Bemühungen, die funktionelle Nierendiagnostik
durch verfeinerte Methoden zu vervollkommnen, sind sehr zu begrüßen. Das von
Herrn v. Haberer vorgetragene Verfahren erscheint mir besonders aussichtsreich
zu sein, weil er mit sehr kleinen Mengen auskommt und uns weit über das Gewöhn-
liche hinausgehende Unterlagen für die Funktion beider Nieren gibt. Die Bedeutung
der Untersuchungsmethode scheint mir aber besonders in einer Richtung zu liegen,
die von den Herren Vortragenden bisher nicht berührt worden ist: Trotz aller aus-
gezeichneten Untersuchungsmethoden bleibt immer noch eine gewisse Lücke übrig,
und das betrifft gerade die chirurgischen Fälle, in denen wir genötigt sind, eine
Niere mit noch gut funktionierendem Parenchym zu entfernen; ich denke dabei
an Tuberkulose, Tumoren usw., bei denen das ganze Organ geopfert werden muß,
trotzdem nur ein kleiner Teil des Nierenparenchyms in die Krankheit mit auf-
gegangen ist. Ich möchte nun Herrn v. Haberer fragen, ob sein Verfahren imstande
ist, die Funktion jeder einzelnen Niere so zu prüfen, daß er uns vorher sagen kann,
ob das Parenchym der zurückgelassenen Niere für die Erhaltung des Lebens aus-
reichen wird. Das ist ja bei allen unseren Methoden der schwächste und zugleich
der wesentlichste Punkt der funktionellen Diagnostik, der naturgemäß bisber
versagt hat, weil wir die Leistung der einzelnen Niere nicht ausschalten können,
um die Leistung der anderen allein zu prüfen. Nun scheint es mir nach den Dar
legungen des Herrn v. Haberer nicht ganz aussichtslos zu sein, als ob die Kenntnis
von der Leistung der einzelnen Niere doch sehr viel eingehender untersucht und
eingesehen werden könnte, als wie es bisher der Fall war. Wenn seine Methode
dieses Bedenken, ob der Körper nach Entfernung der erkrankten Niere im Gleich-
gewicht bleiben wird, beseitigen kann, so dürfte sein Verfahren als ein besonderer
Gewinn für die funktionelle Nierendiagnostik gebucht werden.

Lehmann-Rostock: Ich wollte mir auch nur ein paar ganz kurze Fragen an
Herrn von Haberer erlauben. Wir haben gehört, daß die Methode von Haberer- Pregl
einen quantitativen Vergleich der beiden Nierenfunktionen gestatten soll Wenn
man die Quantität der Nierenleistungen in absoluten Zahlen vergleichen will, so
muß man die Garantie haben, daß man von beiden Nieren den Urin auch wirklich
restlos auffängt. Das ist aber bei der heutigen Methode unseres Ureterenkatheteris-
mus noch nicht möglich. Wir wissen nie, wieviel daneben geht und können infolge-
dessen den Urin der einzelnen Niere nicht restlos auffangen.

Eine zweite Frage an Herrn von Haberer wäre die, in welchem Stadium der
Gesamtnierenleistung diese Untersuchungen angestellt werden, ob im Stadium
der Konzentration oder im Stadium der Verdünnung. Eine kranke Niere, die in

Dritter Sitzungstag. 155

ihrer Funktion starr ist, kann das eine Mal einen dichteren Urin liefern als die ge-
sunde, das andere Mal einen dünneren, je nachdem, ob das Wasserangebot des
Organismus gering oder gesteigert ist. Es erhebt sich also die Frage, ob eine fest-
gelegte Norm besteht, etwa so, wie Herr Voelcker es seinerzeit für die Chromocysto-
skopie angegeben hat, daß man die Untersuchung am frühen Morgen anstellt,
bevor der Kranke Flüssigkeit zu sich genommen hat. Sonst führt ein solcher Ver-
gleich zu Fehlschlüssen. Das Hauptgewicht der Methode scheint mir darin zu
liegen, daß man die Menge der organischen und anorganischen Substanzen, die die
beiden Nieren ausscheiden, zwischen den beiden Nieren vergleichen kann. Viel-
leicht wäre auf dem Wege der Hauptfortschritt zu erreichen.

Ed. Rehn-Düsseldorf (Schlußwort): Zur Beruhigung von Herrn Nieden ist
zu bemerken, daß diese sogenannte spontane Alkaliurie, welche nachgewiesener-
maßen bei besonders disponierten Menschen psychisch und reflektorisch auf-
treten kann, auch zu jenen Fehlerquellen der Methode gehört, welche sich als
mangelnde Kenntnis der feineren Nierenfunktion und ihrer Beziehungen zu nervösen
Einflüssen herausgestellt haben. Übrigens scheint es sich um ein Symptom der
Nachkriegszeit in Deutschland zu handeln, denn Alleman hat die spontane Alkali-
urie in der Schweiz verschwindend selten beobachtet, und auch mir ist sie an meiner
neuen Wirkungsstätte noch nicht wieder vorgekommen.

von Haberer-Graz (Schlußwort): Ich bin sehr froh, daß ich das Schlußwort
erhalten habe, weil ich etwas zu sagen vergessen hatte. Ich hätte sagen müssen,
daß die Resektion der Hufeisenniere tatsächlich eine pathologisch veränderte Niere
ergeben hat.

Was dann die gestellte Frage anlangt, so muß ich folgendes sagen: Wir haben
uns zeitlich bei der Untersuchung an gar nichts gekehrt, sondern haben sie genau
so durchgeführt, wie wir sonst die funktionellen Prüfungen vornehmen. Für uns
war maßgebend: Fügen wir noch eine rein funktionelle Probe hinzu. Das ist uns
auch gelungen. Da es doch an 100 Fälle sind und auch mindestens 70 operativ
angegangen wurden und wir nicht in einem einzigen Fall einen Versager hatten,
so hat die Probe geleistet, was die Kollegen von ihr früher forderten: daß wir wissen,
wenn wir die eine Niere wegnehmen, so wird die andere den Gesamthaushalt be-
sorgen, und darauf kommt es doch wesentlich an.

36. Perthes-Tübingen: Zur Frage der Alkohol-Vergällung. (S. Teil II der
Verhandlungen, S. 510.)
(Die Versammlung stimmt diesen Ausführungen zu.)

37. Rauch-Königsberg: Experimentelle Untersuchungen über chirurgische
Händedesinfektion.

Seit der Einführung der Alkoholdesinfektion der Hände durch Fürbringer
und Aklfeld sind wir imstande, unseren Händen bei Operationen einen hohen, lange
anhaltenden Grad von Keimfreiheit bzw. Keimverarmung zu verleihen. Der
Alkohol wirkt hierbei bekanntlich durch seine entfettende, schuppende und härtende
Eigenschaft auf die Haut, durch seine die Bakterien abtötende und in der Tiefe
fixierende Kraft. Im Laufe der Zeit hat sich die Technik der Alkoholwaschung
sehr vereinfacht. Wir an der Königsberger Klinik waschen uns beispielsweise
‘nur noch 3 Minuten in heißem fließenden Wasser mit Seife und 5 Minuten in
60 proz. denaturiertem Spiritus mit Gummischwamm. Damit erreichen wir den
anderen Kliniken nicht nachstehende Erfolge. Schädigungen unserer Haut
haben wir hierbei im allgemeinen nicht beobachtet. Ideal sind naturgemäß
aber die Resultate nicht. Teichert!) hat kürzlich aus unserer Klinik über die

1) Teichert, „Wundinfektion nach aseptischen Operationen mit primärem
Wundverschluß.‘“ Zentralbl. f. Chir. 1924, S. 2121—2125.

156 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Häufigkeit und die etwaigen Ursachen der Vereiterung aseptischer Operationen
berichtet.

In den letzten Jahren werden besonders 2 Mittel als Alkoholersatz genannt,
das Tannin und das Sagrotan. Tannin ist ein Gerbungsmittel der Haut, Sagrotan
ein Desinfektionsmittel.

Das Tannin benutzen wir seit 1915 zur Desinfektion des Operationsfeldes, und
zwar in 7,5proz. alkoholischer Lösung zum einmaligen Hautanstrich, mit bestem
Erfolg. Kirschner hat hierauf bereits auf dem Chirurgenkongreß 1922 hingewiesen
und auch die Vorzüge dieses Verfahrens gegenüber dem sonst gebräuchlichen Jod-
anstrich hervorgehoben. Offenbar handelt es sich hier um eine Summierung der
Wirkung des Alkohols und des Tannins.

Bakkal und Korabelnikoff empfehlen jetzt die 5proz. wässerige Tanninlösung
als ein genügend zuverlässiges, billiges Händedesinfektionsmittel.

Das Sagrotan wird zur Desinfektion von Friedenthal, Dengler, Fecht, Schottelius
und besonders von Neufeld in verschieden starker Konzentration empfohlen.
Neufeld stellt das Sagrotan als Desinfektionsmittel den Alkohol an die Seite.
Auf dem letzten Chirurgenkongreß hat Rost das Sagrotan als ungefährliches Hände-
desinfektionsmittel erwähnt.

Ich habe nun beide Mittel, die wässerige Tanninlösung und Sagrotanlösungen,
auf ihre desinfizierende Wirkung im Vergleich zum 60 proz. Alkohol untersucht
und benutzte dabei Staphylokokken, Streptokokken, Bact. coli, Typhusbacillen,
ala Sporenbildner den Bacillus subtilis, den Heubacillus, und schließlich Nagel-
schmutz.

Die 5proz. wässerige Tanninlösung ist eine leicht trübe, wenig riechende
Flüssigkeit, die die Haut nicht schädigt; sie hinterläßt beim Verspritzen auf ver-
schiedenen Gegenständen weiße Flecken. Die Lösung wirkt auf keine der unter-
suchten Bakterienarten tötend, selbst nicht bei 10 Minuten langer Einwirkung.
Bei der Händedesinfektion tritt durch die Waschung mit dem Tanninwasser wohl
eine erhebliche Keimverminderung ein, doch reicht sie trotz erheblich verlängerter
Einwirkung nicht an die des Alkohols heran. Schon nach 15 Minuten langem
Operieren steigt die von den Händen abgegebene Keimzahl zumeist fast ins Un-
endliche.

So gute Dienste uns die alkoholische Tanninlösung zur Hautdesinfektion des
Operationsfeldes tut, so wenig können wir die wässerige Tanninlösung hierzu und
zur Händedesinfektion empfehlen.

Sagrotan?) ist ein kombiniertes Kresolpräparat in Seifenlösung. Seine Lösungen
sind klar, fast geruch-, geschmack- und farblos und praktisch unbegrenzt haltbar.
Das Mittel besitzt eine außerordentlich geringe Giftigkeit. Nach Schottelius wird
vom Hund per os die erstaunliche Menge von 10 g pro Kilo Körpergewicht ohne
Schädigung des Allgemeinbefindens vertragen; das bedeutet auf den Menschen
übertragen, daß man einem Erwachsenen etwa ?/, Liter konzentrierter oder 35 Liter
2proz. Sagrotanlösung ohne Schaden verabfolgen kann. Es sind dies Mengen,
wie sie von diesem Mittel wohl kaum jemand zu sich nehmen kann. Unna pinselte
bei Hautkrankheiten den ganzen Körper eelbst kleiner Kinder ohne Schädigung
mit dem Mittel ein. Auf die menschliche Haut übt es in der brauchbaren Ver-
dünnung selbst bei !/,stündiger Einwirkung und bei häufiger Wiederholung keine‘
Reizwirkung aus. Das beim Waschen in der Regel auftretende leichte Brennen
schwindet schnell und tritt nach mehrwöchigem Gebrauch des Mittels nicht mehr
auf. Bei keinem unserer Klinikmitglieder wurden störende Einwirkungen beob-
achtet. Auch ein Arzt unserer Klinik, der von allen überhaupt benutzbaren Des-

1) Von der Firma Schülke u. Mayr-Hamburg.

Dritter Sitzungstag. 157

ınfektionsmitteln allein reinen Alkohol verträgt, benutzte Sagrotan selbst in
konzentrierter Lösung ohne Schädigung. 1 Liter Sagrotan kostet 7,70 Mk. und
davon erhält man 50 Liter Gebrauchslösung. 1 Liter der zur Händedesinfektion
erforderlichen 2 proz. Sagrotanlösung kostet 0,15 Mk., die gleiche Menge denatu-
rierten 60 proz. Alkohols 0,27 Mk.

In zahlreichen bakteriologischen Versuchen und Händedesinfektionsprüfungen
konnte ich nachweisen, daß eine 2proz. Sagrotanlösung ausreicht, um Nagel-
schmutzbakterien und virulente Eitererreger in !/,—3 Minuten vollständig ab-
zutöten. In der Wirkung auf vegetative Bakterienformen kommt also die bacteri-
cide Kraft des 2proz. Sagrotans der des 60 proz. Alkohols gleich. Das Sagrotan
übertrifft aber den Alkohol bei Einwirkung auf Sporen, die es in etwas stärkerer
Lösung in wenigen Minuten abtötet, während Alkohol auf Sporen überhaupt nicht
wirkt. Bei den Händedesinfektionsversuchen erreichen wir nach 3 Minuten Heiß- .
wasserseifenbehandlung und 5 Minuten Desinfizieren in 2proz. Sagrotanlösung
in 80—90% Keimfreiheit. Während der Operation steigt die Keimzahl nur langsam
an. Beim Tragen von Gummihandschuhen ist der „Handschuhsaft‘ in gleicher
Weise keimhaltig, wie nach Alkoholwaschung. Ein weiterer Vorteil gegenüber
dem Alkohol und auch gegenüber dem Sublimat ist die reinigende Kraft des
Sagrotans. Während des Operierens waschen wir an den Händen anhaftendes Blut,
Eiter u. dgl. in Sagrotanlösung schnell und vollständig ab und erreichen damit
gleichzeitig wieder einen hohen Grad von Keimfreiheit, während Alkohol gerade
Blut, Eiter und sonstige Gewebeflüssigkeiten auf der Haut fixiert, und Sublimat
durch derartige Beimengungen sofort unwirksam wird. Ohne Schädigung lassen
sich auch schnell und sicher alle ärztlichen Instrumente aus Metall, Glas, Gummi,
Holz usw. in Sagrotanlösung sterilisieren und ohne Rostbildung darin aufbewahren.
Alle auskochbaren Instrumente kochen wir natürlich nach wie vor aus. Schließlich
kann man Sagrotan auch zur feuchten Wundbehandlung und zum Spülen von
Körper- und Wundhöhlen benutzen. Gute Ergebnisse zeitigt auch eine Mischung
von Sagrotan mit Alkohol, doch sind meine Versuche über diese Kombination noch
nicht abgeschlossen.

Wir besitzen somit im Sagrotan ein ungefährliches, bequem anwendbares,
billiges, schnell und sicher wirkendes Desinfektionsmittel ohne unangenehme oder
schädliche Nebenwirkungen, das offenbar eine Bereicherung unseres therapeutischen
Rüstzeuges im Kampfe gegen die Wundinfektion darstellt und möglicherweise
berufen ist, die Alkoholdesinfektion aus ihrer Monopolstellung zu verdrängen.

Aussprache zu 87.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Meines Wissens hat Herr Rost-Mannheim
voriges Jahr auf dem letzten Kongreß das Sagrotan auch sehr warm empfohlen —
nur etwas kürzer. (Heiterkeit.)

Pels-Leusden-Greifswald: M. H.! Die ganze Unterhaltung ging von
der Voraussetzung aus, daB der Alkohol ein gänzlich unentbehrliches Mittel bei
der Händedesinfektion sei. Ich muß da auf einen Widerspruch hinweisen. Sie alle,
glaube ich, haben den Alkohol bei der Desinfektion der Haut des Patienten schon
längst verlassen. Der eine nimmt Jodtinktur in mehr oder weniger hoher Kon-
zentration, der andere nimmt Thymolspiritus (Heiterkeit) — es gibt auch solche,
die Thymolspiritus nehmen —, der dritte nimmt irgend etwas anderes, und der
vierte macht überhaupt nichts mit der Haut des Kranken, wie uns das aus Kiel
gelegentlich berichtet worden ist; aber die Haut des Chirurgen wird nach wie vor
mit allen möglichen Mitteln in der infamsten Weise mißhandelt, und es werden
eine ganze Menge von Kollegen dadurch wenigstens zeitweilig arbeitsunfähig,
wie es mir auch ergangen wäre, wenn ich nicht ein Hilfsmittel gebraucht hätte,

158 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

das uns leider während des Feldzuges eine Weile ausgegangen war. Ich wasche
mich seit langen Jahren nicht mehr mit Alkohol oder mit sonst irgend etwas.
(Heiterkeit.) — Ich denke gar nicht daran. (Erneute Heiterkeit.) — Ich habe das
erwartet. Ich werde nachher totgeschlagen werden, vor allen Dingen wahrschein-
lich von meinem Freunde Kümmell. Ich wasche mich nur noch mit Seife und spüle
mir die Hände hinterher etwas mit Kochsalzlösung ab. Aber damit gehe ich selbst-
verständlich nicht in die Wunden hinein, und jetzt komme ich zu etwas, was wahr-
scheinlich Herrn Kollegen Sauerbruch, der das nicht leiden kann, nicht passen wird:
ich gebrauche selbstverständlich immer Handschuhe, und ich gebrauche nicht allein
Gummihandschuhe, die, wie ich es gestern wieder gesehen habe, die meisten an-
scheinend noch verwenden, sondern ich ziehe über diese Gummihandschuhe außer-
dem immer noch Zeughandschuhe, und ferner schütze ich den Kranken gegen meine
Arme durch mehrfaches Überziehen von Manschetten und langärmeligen Röcken.

Das ist ein etwas umständliches Verfahren, und Sie werden sagen: „Ja, dann
fühlen Sie doch nichts mehr.“ Nun, ich muß offen gestehen: Ich mache doch auch
die meisten Operationen, die andere Chirurgen machen, ich habe doch auch feine
Operationen, und ich fühle alles damit — man muß sich nur daran gewöhnen —,
und ich habe es doch auf diese Art und Weise schließlich erreicht, daß ich einst-
weilen noch nicht Invalide geworden bin, was ich sonst geworden wäre, wenn ich
die Desinfektionsmittel für meine Haut weiter hätte verwenden wollen.

Und nun sagen Sie selber: Was erreichen Sie denn mit Ihrer Händedesinfek-
tion? Sie haben früher von der vollkommenen Asepsis gesprochen, die heute als
relativ bezeichnet wird. Sie sprechen von relativer Asepsis. Wie relativ sie ist,
ist außerordentlich verschieden. Es gibt überhaupt keine vollständige Asepsis der
Haut. Das werden Sie mir vollständig zugeben. Ich bin in der Beziehung absoluter
Nihilist geworden. (Heiterkeit.) — In der Beziehung, sonet nicht. Und wenn Sie
mir etwa sagen wollten — Hand aufs Herz, Sie wollen es —, daß meine Erfolge
weniger gut wären als die anderer, so kann ich das selber natürlich nicht so gut
beurteilen. Immerhin höre ich auch von solchen, die den Alkohol noch reichlich
verwenden, daß sie nicht immer gute Erfolge haben. sondern daß gelegentlich
Eiterungen bei ihnen vorkommen. Die kommen bei mir auch vor. Ich glaube aber
nicht, daß es häufiger der Fall ist als bei anderen, obwohl ich mich des Alkohols
nicht bediene.

Wirtschaftliche Erwägungen dürfen bei derartigen Entscheidungen keine Rolle
spielen. Wir müssen dasjenige, was für den Kranken am besten ist, tun, trotz des
Widerstandes der Krankenkassen. Ich gebe ohne weiteres zu, daß die Art und
Weise, wie ich den Kranken gegen meine Haut schütze, kostspieliger ist, als es bei
der Anwendung des Alkohols der Fall sein würde; aber sie ist mindestens ebenso
sicher, und alle anderen Mittel, die außer diesen doppelten Handschuhen und den
übrigen Vorsichtsmaßregeln zur Händedesinfektion gehören, sind mehr oder weniger
symbolische Handlungen. Auch der Chirosoter ist eine derartige symbolische
Handlung, und wenn wir schließlich in dem Sagrotan ein so gutes Mittel haben, um
dasjenige, was an Bakterien an unserer Haut und an unsere Handschuhe heran-
gelangt ist, zu töten — gut, so können wir dieses Sagrotan ja dazu verwenden,
um von Zeit zu Zeit einmal unsere Hände darin abzuspülen.

Meine Herren Ich möchte Sie wirklich dringend bitten, daß Sie einmal in
Ihrem Leben konsequent sind und dasjenige, was Sie bei dem Kranken schon
längst aufgegeben haben, auch in aller Seelenruhe mit Bezug auf Ihre Hände
zugunsten des so gut wie absolut sicheren Bedeckens der Hände mit den Hand-
schuhen aufgeben.

Kümmell sen.-Hamburg: Meine Herren! Es sind jetzt etwa 40 Jahre ver-
flossen, seitdem ich hier an dieser Stelle über die Frage berichtete: „Wie soll der

Dritter Sitzungstag. 159

Arzt seine Hände desinfizieren?‘‘ Im Verlauf dieser Zeit sind unzählige Experi-
mente gemacht worden, und immer sind wir wieder auf demselben Standpunkt
angelangt, daß eine vollständige Desinfektion der Hand im bakteriologischen Sinne
kaum möglich ist. Ich hatte damals das Sublimat zur Desinfektion empfohlen.
Später wurde von Fürbringer der Alkohol eingeführt, der als das vorzüglichste
Mittel zur Desinfektion der Hände auch jetzt noch anerkannt ist. Ich glaube, daß
das, was wir eben gehört haben, etwas zu kompliziert ist. Die Art und Weise, wie
der moderne Chirurg in die Arena tritt, erinnert zuweilen an den Ritter der früheren
Zeit, wie er in Panzer gehüllt zum Turnier herausritt. Das einzige, was wir noch
frei haben, ist unsere biedere Rechte, die wir einigermaßen zu desinfizieren ver-
suchen müssen. Nun will sich mein Freund Pels-Leusden auch da noch doppelte
Handschuhe überziehen. Der einfache Handschuh genügt, wenn wir vorher die
Hand — ich bin darin bescheiden — soviel als möglich keimfrei machen. Jedenfalls
gelingt es uns, die Hand so keimfrei zu machen, wie nötig ist, um gute operative
Resultate zu erzielen. Ich glaube, damit können wir zufrieden sein.

Henschen-St. Gallen: (Bericht nicht eingegangen.)

Franke-Achern (Baden): Ich möchte nur sagen, daß ich seit 7—8 Jahren in
derselben Weise, wie das schon mein verstorbener Lehrer Wilms getan hat, vorgehe,
ähnlich wie Herr Geheimrat Pels-Leusden. Ich bin mit diesem Vorgehen: mit dem
Schutze der an sich nicht desinfizierten Hände durch Gummihandschuhe und
Zwirnhandschuhe, sehr zufrieden. Gekommen bin ich dazu durch eine Zwangslage.
Ich hatte infolge des Krieges und der häufig schlechten Alkohole Ekzeme an den
Händen bekommen, die zu säubern mir nicht mehr gelang. Später, als die Hände
abheilten, war ich mit dem Verfahren so zufrieden geworden, daß ich es nicht mehr
fallen ließ. Ich mache es allerdings etwas anders als Herr Geheimrat Pels- Leusden,
insofern als ich nicht sterilisiertte Gummihandschuhe überziehe, sondern unsterili-
sierte, die nach jeder Operation 2 Stunden in Sublimat gelegt werden und die ich
dadurch keimfrei bekomme, daß ich die mit diesen an sich nicht sterilisierten
Gummihandschuhen armierte Hand 10 Minuten in Alkohol wasche. Dann geht
das Desinfektionsmittel auf den Handschuh und läßt die Haut ungeschoren.

Die Resultate, die man zweckmäßigerweise bei der Hernienoperation prüfen
kann, die ja gegen aseptische Fehler sehr empfindlich ist, haben sich als sehr günstig
erwiesen. Ich sehe seit Jahren keine verbutternden Hernien mehr.

Bier-Berlin: Der Vater der Asepsis, Neuber, wusch sich die Hände auch nur
mit Wasser und Seife, und ich weiß, daß er ganz ausgezeichnete Erfolge hatte.
Trotzdem ziehe ich die Waschung mit reinem Alkohol schon deshalb vor, weil
er die Hände viel weniger schädigt als Wasser und Seife.

88. Gold-Wien: Wirbelveränderungen bei Erkrankungen des Vertebral-
kanales.

Die Fragestellung lautet: Welche Veränderungen ruft ein Rückenmarkstumor
an der Wirbelsäule hervor? Wenig belangreich und höchstens von pathologisch-
anatomischem Interesse erscheinen die Usuren an Wirbelbögen und Gelenksfort-
sätzen, die gelegentlich auch bei benignen Rückenmarkstumoren angetroffen
werden. — Das Material zur Untersuchung entstammt einer Beobachtung der
Klinik des Herrn Professor Eiselsberg in Wien. Ein 23jähriger, kräftiger junger
Mann, Hilfsarbeiter, war unter der Diagnose Tumor spinalis in mittlerer Brust-
markhöhe (D5—D7) von der Nervenklinik zur Operation überwiesen worden.
Die Erkrankung hatte vor 5 Monaten, angeblich nach einem kalten Bade, mit
reißenden Schmerzen in den Beinen begonnen, Patient war seit 4 Monaten gelähmt,
außerdem bestanden auch Blasen- und Mastdarmlähmung und Unempfindlichkeit
bis zum Brustkorb hinauf. Patient litt unter äußerst schmerzhaften, unwillkürlich

160 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

erfolgenden Beugekrämpfen in den Beinen. Die Röntgenuntersuchung ergab eine
auffallende Kalkarmut des VI.Brustwirbelkörpers bei vollkommen erhaltener Form
desselben, die corticalen Konturen des Wirbels waren nirgends unterbrochen, das
Innere des Wirbelkörpers stark entkalkt mit deutlich stehengebliebenen, vor-
wiegend in der Körperlängsachse verlaufenden kalkhaltigen Spongiosabälkchen,
sowie normal breiten Zwischenwirbelscheiben. Ein gleicher, aber wesentlich gering-
gradigerer Befund war am 7. Brustwirbel zu erheben.

Die von Herrn Professor Eiselsberg vorgenommene Laminektomie ergab in
der Höhe des 6. Brustwirbelkörpers einen, der Hinterfläche des Rückenmarks
aufliegenden extraduralen Tumor, der unter ziemlich starker, aus den Venen des
Epiduralraumes herrührender Blutung entfernt werden konnte. Die mikroskopische
Untersuchung der Geschwulst ergab: kavernöses Hämangiom. Der Patient starb
2 Stunden nach Beendigung der Operation unter den Erscheinungen fortschreitender
Blutdrucksenkung und aussetzender Atmung.

Die Obduktion ergab als Todesursache eine ziemlich reichliche Nachblutung,
die an der Stelle des Tumorsitzes und in den Wirbelkanal hinein erfolgt war. Die
Geschwulst war restlos entfernt worden. Mit Rücksicht auf den histologischen
Befund des exstirpierten Tumors und auf den erwähnten eigenartigen Röntgen-
befund der Wirbelsäule wurde der Verdacht, daß auch ein Hämangiom im Wirbel
vorliege, geäußert und die Wirbelsäule nach ihrer Entnahme der Länge nach
aufgesägt. Der makroskopische Befund an der Wirbelsäule lautete dahin, daß auf
der Sägefläche die Zahl der Spongiosabälkchen des VI. Brustwirbels stark reduziert,
die vorhandenen verdickt und in der Längsrichtung, parallel zur Körperachse,
gestellt waren. In den großen Markräumen fand sich ein von vielen roten Flecken
durchsetztes Gewebe. In der Spongiosa des ersten Brustwirbelkörpers fand sich
eine von demselben Gewebe erfüllte ausgesparte Höhle. Der VI. Brustwirbel war
schon von außen gesehen dicker, seine periostale Außenfläche nicht konkav, sondern
eher konvex.

Die histologische Untersuchung ergab keine Anhaltspunkte für das Vorhanden-
sein eines Hämangioms im Wirbel. — Bei der Beurteilung der Knochenveränderung
als solcher stand mir Herr Professor Pommer in Innsbruck mit Rat zur Seite. Aus
äußeren Gründen konnten nur mehr 3 Wirbel untersucht werden, und zwar DI,
2 und 6. Die mikroskopische Untersuchung ergab an allen untersuchten Wirbeln
die ausgesprochenen Zeichen traumatischer Einknickungen der Knochenknorpel-
grenze, durch die es zu Verlagerungen von Knorpel- und Knochentrümmern in
die benachbarten Markräume, callöser Knochen- und Bindegewebsbildung sowie
namentlich ausgebreiteten Blutungen daselbst gekommen war. Außerdem fanden
sich die deutlichen Zeichen einer beginnenden, deformierenden Spondylitis in Ge-
stalt von in die Bandscheiben vorgreifenden Randwulstbildungen. Herr Professor
Pommer war anfänglich geneigt, den Prozeß für eine Aümmellsche traumatische
Spondylitis zu halten, die eine sekundäre deformierende Spondylitis nach sich
zieht und bei der in der Anamnese Hinweise auf ein Trauma fehlen können. Schließ-
lich legte sich Herr Professor Pommer in der Beurteilung dahin fest, daß der ganze
Prozeß eine traumatisch bzw. funktionell verursachte Spondylitis deformans, für
die ursächlich gehäufte berufliche Traumen verantwortlich zu machen wären, dar-
stelle und keine sicheren Beweise vorlägen, daß die entfernte Rückenmarksge-
schwulst zu den an den Wirbelkörpern angetroffenen Veränderungen in ursäch-
lichem Zusammenhange stände.

Darüber hinausgehend möchte ich mir erlauben, auf das topische Zusammen-
treffen der schwersten Wirbelkörperveränderungen (D 6) mit dem anatomischen
Sitz des Rückenmarkstumors hinzuweisen. Makroskopisch müssen die Verände-
rungen an der Wirbelsäule, die, wie namentlich die Röntgenphotogramme des

Dritter Sitzungstag. 161

Wirbelsäulen präparates zeigen, mit Reduktion der kalkhaltigen Spongiosa einher-
gehen, als Porose bezeichnet werden. Es lassen sich auch an dem segmentär er-
krankten 6. Brustwirbel die ersten Zeichen eines beginnenden Zusammensinkens
erkennen. Andererseits hat bereits Sgalitzer auf das regionäre Vorkommen spondyl-
arthritischer Veränderungen bei Rückenmarkstumoren aus unserer Klinik, auf
Beobachtungen an Röntgenbildern gestützt, hingewiesen. Aus dem Zusammenhalt
aller dieser Beobachtungen möchte ich nun doch mit einiger Wahrscheinlichkeit
annehmen, daß die geschilderten (sekundär-) traumatischen Veränderungen und
Spondylitis deformans an einem strukturell bereits geschädigten Wirbel erfolgt
sind und daß die Schädigung mit dem Rückenmarkstumor als solchen im Zusammen-
hang stehe. Vielleicht bestehen Beziehungen zu dem Krankheitsbilde des Wirbel-
schwundes — Östeolysis, das Schlagenhaufer beschrieben hat und das Kolisko
als eine hochgradige Knochenatrophie bezeichnete.

Ich habe mir erlaubt, über diese Befunde und die sich daran anknüpfenden
Überlegungen zu berichten, trotzdem uns heute zur Lokalisation eines Rücken-
markstumors sicherlich zuverlässigere Methoden zur Verfügung stehen, als eine
gelegentlich im Röntgenbild anzutreffende Kalkarmut eines Wirbelkörpers.

89. Toenniessen-Leipzig: Erfahrungen mit der Splanchnicus-Anästhesie
nach Braun.

Bei allen Operationen an den Organen des Oberbauches, wie Magen, Duodenum,
Leber und Gallenblase, Pankreas, Milz und Querkolon, stellt die Splanchnicus-
anästhesie nach Braun bei guter technischer Ausführung und richtiger Auswahl
der Kranken ein ausgezeichnetes Betäubungsverfahren dar.

Auf Grund einer an verschiedene Kliniken gerichteten Umfrage, für deren
Beantwortung wir hier unseren ergebensten Dank aussprechen, geht hervor, daB
außer an den Kliniken Braun und Finsterer die Splanchnicusanästhesie nach Braun
nur sehr wenig oder gar nicht ausgeführt wird. Eine Äußerung zu dieser Frage
schien uns infolgedessen angebracht. f

Die Erfahrungen der Leipziger Klinik erstrecken sich bis jetzt auf 112 Fälle.
Es sind dies außer 10 Cholecystektomien lauter Magenresektionen, von denen
90 wegen Ulcus ventriculi bzw. duodeni, 12 wegen Ca. ventriculi ausgeführt wurden.
Das ist im Vergleich zu unserem sehr großen Bauchmaterial eine relativ kleine
Zahl. Wir sind aber erst im Laufe des letzten halben Jahres mehr zu Splanchnicus-
anästhesie übergegangen und führen sie auch jetzt nur dann aus, wenn irgendein
organischer Befund eine Allgemeinnarkose verbietet.

Von vornherein ungeeignet für die Splanchnicusanästhesie sind auch Kranke
mit neuropathischer Konstitution, sowie solche mit abnormem Fettreichtum. Hier
ist die Splanchnicusanästhesie nach Braun wohl in den meisten Fällen technisch
recht schwierig, wenn nicht überhaupt unmöglich, und man müßte, falls man
unbedingt in örtlicher Betäubung operieren wollte, das Verfahren von Kappis
in Anwendung bringen.

Was die Technik anbelangt, so haben wir uns streng an die Vorschriften von
Braun gehalten. Die Anästhesie ist in vielen Fällen leicht ausführbar. Technisch
nicht ganz einfach ist sie bei Kranken mit sehr spitzem epigastrischen Winkel.
Sehr zu betonen ist, daß alle Handgriffe, welche zur Ausführung der Splanchnicus-
anästhesie nötig sind, mit größtmöglichster Schonung und Zartheit vorgenommen
werden. Jedes brüske Zerren am Magen und an den Bauchdecken ist absolut zu
vermeiden. Eine sorgfältige Umspritzung der Bauchdecken hat vorherzugehen;
die einfache Infiltration der Mittellinie genügt nicht, da sonst das Auseinander-
ziehen der Bauchwunde, sowie das Einlegen von Abstopftüchern an dem seitlich
der Mittellinie gelegenen Bauchfell unerträgliche Schmerzen verursacht.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 11

162 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Für das Gelingen der Anästhesie scheint uns auch eine entsprechende For-
bereitung der Kranken von Vorteil zu sein. Am Abend wie am Morgen vor der
Operation erhalten die Kranken auf die Anordnung von Herrn Geh. Rat Payr je
1l g Adalin, außerdem !/,—1 Stunde vor der Operation je !/, Spritze Scopomorphin.
Wir haben mit dieser Vorbereitung bis jetzt nur gute Erfahrungen gemacht und
gedenken auch weiterhin an ihr festzuhalten.

Als Anästheticum verwenden wir !/,proz. Novocasn-Adrenalinlösung, und
zwar injizieren wir 70—80 ccm gegen die Mitte der Wirbelsäule. In einigen Fällen
haben wir auch Tuiocain verwendet. Einen wesentlichen Unterschied in der
Wirkungsweise dieser beiden Betäubungsmittel konnten wir nicht beobschten.
Die Anästhesie setzt meist nach 5—6 Minuten ein. Ihren Eintritt unterstützen wir
in letzter Zeit regelmäßig durch eine Injektion von 10 ccm Novocainlösung hoch
oben neben der Kardia ins kleine Netz. Diese Mesenterialanästhesie — von Herm
Geh. Rat Payr 1904 zum ersten Male mit Erfolg angewandt — erlaubt es, schon
vor dem völligen Eiusetzen der Splanchnicusanästhesie den Magen schonend zu
besichtigen und je nach dem Befunde den entsprechenden Operationsplan zu fassen.

Die Splanchnicusanästhesie hält unseren Erfahrungen nach lange genug an,
um selbst große und lange dauernde Operationen, wie die Resektion wegen Ulcus
pept. jejun., ausführen zu können. Es genügt auch bei solchen Operationen, wenn
die Anästhesie 1!1/,—2 Stunden eine gute ist. Denn in dieser Zeit ist die Mobili-
sierung des Magens und Duodenums, sowie die Versorgung des Duodenalstumpfes
wohl immer beendet und die Anastomosennaht läßt sich auch nach Aufhören der
Anästhesie bei zartem Vorgehen absolut schmerzlos ausführen. Hat die Anästhesie
der Bauchdecken beim Verschluß derselben bereits aufgehört, dann genügt ein
kurzer Chloräthylrausch oder die nochmalige Infiltration der Schnittränder, um
die Operation schmerzlos zu beenden. Um die von Payr empfohlene Sphincter-
dehnung ausführen zu können, ist entweder ein ganz kurzer Chloräthylrausch oder
eine einfache Umspritzung des Anus notwendig.

Wirkliche Versager konnten wir, wie auch Finsterer, der über 750 Fälle verfügt,
nicht beobachten. Braun hat unter 769 Fällen einige Versager, die etwas zu-
genommen haben, seit er auf Scopolamin bei der Vorbereitung verzichtet. Auch
Perthes und Kirschner geben einige Versager an, doch ist im Vergleich mit der
großen Zahl der bisher ausgeführten Splanchnicusanästhesien die Zahl der Ver-
sager so verschwindend klein, daß sie nicht als stichhaltiger Grund für ihre Ab-
lehnung gelten kann. Külltner und Kirschner sehen in der zeitraubenden und um-
ständlichen Infiltration der Bauchdecken einen großen Nachteil des Verfahrens,
der nicht zu bestreiten ist. Soll die Bauchdeckenanästhesie wirklich vollkommen
sein, dann darf man sich die Zeit, die zu ihrer Ausführung notwendig ist, nicht
gereuen lassen. Schließlich bedeutet ja jede große Operation, welche in Lokal-
anästhesie ausgeführt wird, eine mehr oder minder große psychische Belastung,
nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Operateur. Das gilt besonders
jetzt in der Nachkriegs- und Revolutionszeit, in welcher die Zahl der nerven-
schwachen und überempfindlichen Patienten sicher zugenommen hat.

Während der Operation klagen die Kranken fast durchweg über Schmerzen
im Rücken und in beiden Armen, Beschwerden, welche einerseits durch das gerade
Liegen auf dem Rücken, andererseits durch das Festbinden der Arme verursacht
werden. Würgen und Brechreiz tritt ab und zu, besonders kurze Zeit nach Er-
öffnung des Peritoneums und beim Vorziehen des Magens auf. Diese unangenehme
Erscheinung verschwindet aber meist, sobald man die Patienten einige Zeit in
Ruhe läßt und sie auffordert, tief zu atmen.

Die Blutdrucksenkung ist bisweilen ziemlich groß, doch haben auch wir keinen
einzigen Kollaps gesehen. Die Durchblutung der vom N. splanchnicus versorgten

Dritter Sitzungstag. 163

Organe scheint uns von der Anästhesie nicht wesentlich beeinflußt zu werden.
Auch in Allgemeinnarkose beobachtet man ja bei allen entzündlichen Prozessen
im Abdomen einen stärkeren Blutreichtum. Ein großer Vorteil gegenüber der
Allgemeinnarkose beruht darin, daß das postoperative Erbrechen, welches für die
Kranken äußerst quälend ist, vollkommen fehlt. Wir konnten es wenigstens in
keinem einzigen Falle beobachten. Die Gefahr einer Aspirationspneumonie ist
dadurch ausgeschaltet.

Die postoperative Pneumonie läßt sich auch bei der Operation in Splanchnicus-
anästhesie nicht sicher vermeiden. Wir haben unter 112 Fällen 2 tödliche und
10 leichte Bronchopneumonien gesehen. Doch haben wir den bestimmten Ein-
druck, daß die Pneumonien seltener sind und besonders auch leichter verlaufen.
Das mag seinen Grund darin haben, daß die Durchlüftung der Lungen in den ersten
2 Tagen nach der Operation in Lokalanästhesie doch ausgiebiger erfolgt, als nach
langdauernden Narkosen, welche außer einer sicherlich ziemlich bedeutenden Ab-
kühlung des gesamten Bronchialbaumes zweifellos auch eine Minderung der Herz-
kraft bedingen. Und diese bei einem gesunden Individuum wenig bedeutungsvollen
Faktoren können, wenn sie zufällig mit der zur Entstehung jeder Pneumonie not-
wendigen Konstitution zusammentreffen, verhängnisvoll werden.

Wägen wir nun die Vorteile und Nachteile des Verfahrens gegeneinander ab,
so geht klar hervor, daß die ersteren überwiegen. Wir kommen somit zu dem
Schlusse, daß die Splanchnicusanästhesie nach Braun bei entsprechender Indivi-
dualisierung ein ausgezeichnetes Verfahren darstellt, um die Inhalationsnarkose
in der Abdominalchirurgie des Oberbauches zu ersetzen.

Aussprache zu 89.

Finsterer-Wien: Ich habe seit 4 Jahren von der Splanchnicusanästhese nach
Braun ausgiebigen Gebrauch gemacht. Ich habe bisher 660 Splanchnicusanästhesien
ausgeführt (Herrn Toennissens Angabe ist ein Irrtum, es soll 640 und nicht 740
heißen). Ich habe in derselben Zeit 546 Magenresektionen und 76 Cholecystektomien
ausgeführt. Die Cholecystektomie gelingt in Splanchnicusanästhesie sehr gut,
allein es ist unrichtig, wenn Mandl im Zentralblatt für Chirurgie in einem Auf-
satze über die paravertebrale Anästhesie bei der Cholecystektomie behauptet, ich
hätte in den meisten Fällen zum Äther greifen, also eine kombinierte Anästhesie
ausführen müssen.

Ich muß hier eine Beobachtung mitteilen, die ich Herrn Toenissen noch nicht
berichten konnte. Bei einem 54jährigen Manne mit einem großen Carcinom des
Magens, das sich wegen der Lebermetastasen dann als inoperabel erwies, war es
bei der Splanchnicusanästhesie, deren Ausführung wegen großer retroperitonealer
Drüsen etwas erschwert war, zu schweren Vergiftungserscheinungen gekommen,
die sich dadurch ereigneten, daß während der Injektion infolge einer Brechbewegung
die Nadelspitze sich etwas verrückte, so daß die letzte Spritze offenbar intravenös
injiziert wurde, denn es kam etwas Blut zurück. Im ganzen waren 50 cem 1/3 proz.
Novocainlösung verwendet worden. Bald wurde Patient bewußtlos, es traten
klonische Krämpfe auf, die Atmung wurde verlangsamt und setzte dann zeitweise
aus, so daß künstliche Atmung notwendig wurde. Der Puls blieb dabei relativ
gut. Patient war nicht blaß, sondern cyanotisch. Es wurde in die freigelegte
Cubitalvene 1 ccm Lobelin injiziert, außerdem 750 ccm physiologische Kochsalz-
lösung. Die Atmung kehrte zurück, die Krämpfe hörten auf, aber die Bewußt-
losigkeit hielt noch durch längere Zeit an. Am Abend war Patient wieder ganz
normal. Da der Fall inoperabel war, so wurde der Bauch wieder geschlossen.

Der Zwischenfall beweist die Notwendigkeit, sich während der Injektion
wiederholt davon zu überzeugen, daß die Nadelspitze nicht durch irgendeine kleine

11*

164 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Bewegung zufällig in eine kleine Vene geraten ist. Die Punktion der Vena cava, bei
welcher sofort Blut ausströmt, ist bedeutungslos, wenn dann von jedem Versuch
der Injektion abgesehen wird.

GewißB kann die Splanchnicusanästhesie die Pneumonie nicht absolut ver-
hindern; aber sie tritt selten auf, und Todesfälle können beim Ulcus ganz vermieden
werden. Ich habe bei 720 Magenresektionen wegen Ulcus keinen Todesfall an einer
Pneumonie erlebt, obwohl 66 Patienten über 60--76 Jahre alt waren. Bei den
230 Resektionen wegen Magenkrebs habe ich zwar unter den 77 Resektionen in
Splanchnicusanästhesie keinen Todesfall an einer Pneumonie, wohl aber unter den
übrigen in Mesenterialanästhesie allein ausgeführten Resektionen 6 Todesfälle.
Ich habe wiederholt betont, daß eine sehr exakte und energische Nach-
behandlung notwendig ist, um bei den alten Leuten Todesfälle an Pneumonie zu
verhindern.

Die Splanchnicusanästhesie nach Braun wird sich wohl einen dauernden Platz
in der Chirurgie sichern, auch wenn andere Anästhesierungsmethoden ausgearbeitet
sein werden. Ich betone nochmals, daß auch mir eine sehr exakte Leitungsanästhesie
der Bauchdecken, durch welche das Peritoneum der vorderen Bauchwand un-
empfindlich wird, das wichtigste ist, weil damit der größte Teil an Narkose erspart
werden kann, falls später eine gebraucht wird. Das Einführen der Nadel zur Tiefen-
injektion kann allerdings durch Verwendung von Stickoxydul oder Narcylen an-
genehmer gemacht werden.

Braun-Zwickau: M. H.! Die Zahl der von mir ausgeführten Splanchnicus-
anästhesien nach dem von mir angegebenen Verfahren beträgt 769. Ich kann die
Zahl der Versager nicht zahlenmäßig genau angeben. Es sind sehr wenige. Sie
sind etwas häufiger geworden, seit ich kein Scopolamin mehr brauche. Vorher
fehlten sie fast ganz. Es ist schade, daß das Scopolamin ein so unzuverlässiges und
nicht ungefährliches Mittel ist.

Die Operationen betrafen ausschließlich den Magen und die Gallenwege.
Aber machen Sie aus der Sache kein Schema und versuchen Sie nicht etwa, die
Durchführung der örtlichen Betäubung in jedem Falle zu erzwingen. Ich rate zu
folgendem Vorgehen.

Grundsätzlich werden bei jedem solchen Kranken die Bauchdecken in großer
Ausdehnung unempfindlich gemacht nach bekannter Weise. Es kommt alles
darauf an, daß das gut gelingt. Ist das nicht der Fall, so muß man sofort zur Nar-
kose übergehen.

Nach Eröffnung des Bauches in der Mittellinie begegnet man nun allen Über-
gängen zwischen 2 Extremen. Das eine Extrem ist folgendes: man kann ruhig
weiter operieren, ohne daß weitere Einspritzungen erforderlich sind und ohne daß
der Kranke klagt. Es ist mir aufgefallen, daß besonders ältere Menschen bei
Magenoperationen dieses Verhalten manchmal zeigen. Beim anderen Extrem
zeigt sich der Bauch so empfindlich, daß auch die Einspritzung an die Vorderfläche
der Wirbelsäule nicht ohne Hilfe eines Chloräthylrausches möglich ist. Das Bauch-
gefühl ist eben außerordentlich verschieden entwickelt.

Ausgedehnte Verwachsungen machen manchmal die Ausführung der Splanch-
nicuseinspritzung unmöglich. Man geht dann sofort zur Narkose über, welche nach
Beendigung des intraabdomineilen Eingriffs beendet werden kann.

War aber die Splanchnicuseinspritzung möglich, dann lassen sich nun mit
seltenen Ausnahmen auch die langwierigsten Operationen ohne weitere Hilfe
der Narkose, und ohne daß man die Kranken quält, zu Ende führen.

Unangenehme Nebenwirkungen habe ich überhaupt nicht beobachtet, d. h.
ich habe mich während der Operation niemals um den Kranken zu kümmern und
niemals eine Operation zu unterbrechen brauchen.

Dritter Sitzungstag. 165

Über das Verhalten des Blutdrucks wird demnächst eine Arbeit aus meiner
Abteilung fertig, die sich auf die Beobachtung von 100 Splanchnicusanästhesien
und fast ebensoviel Fällen von Narkose stützt. Es ergab sich, daß bei den Splanch-
nicusanästhesien in der Mehrzahl der Fälle eine geringe Blutdrucksenkung zu
beobachten war, welche in gleicher Weise auch bei den narkotisierten Kranken
vorkam, daß aber in 5,4%, der Fälle eine vorübergehende tiefere Blutdrucksenkung
(unter !/, des normalen) vorkam, welche an den narkotisierten Kranken nur selten
zu sehen war. Man darf freilich nicht vergessen, daß sehr zahlreiche Umstände
bei Bauchoperationen den Blutdruck beeinflussen und daß es nicht immer ganz
leicht ist, eine Veränderung des Blutdrucks auf einen bestimmten Faktor mit
Sicherheit zurückzuführen. Soviel ist sicher, die Beeinflussung des Blutdrucks
stellt keine Gegenanzeige gegen die Verwendung der Splanchnicusanästhesie vor.

Schluß 125° Uhr.

Nachmiltagssilzung 2—4 Uhr.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Bevor wir in die Tagesordnung eintreten,
habe ich 2 Fehler zu gestehen. Ich habe bei der Totenliste leider vergessen, Herrn
Geb. Rat Hirschberg anzuführen. Dies ist daher gekommen, daß ich zwar Hirsch-
berg gelesen, im Namensverzeichnis aber unter Hirschfeld nachgesehen, ihn aber
natürlich nicht gefunden habe.

Herr Geheimrat Hirschberg war eines der ältesten Mitglieder unserer Gesell-
schaft. Er war ein bedeutender Historiker, der sich im Hippokrates außerordent-
lich gut auskannte, ein ausgezeichneter Ophthalmologe und ein ebensolcher Mensch.
Ehre seinem Andenken. (Die Versammelten erheben sich von ihren Plätzen.)

Dann habe ich heute vormittag, obwohl noch Zeit gewesen wäre, leider ver-
gessen, Herrn Rosenstein aufzufordern, in der Diskussion zur Splanchnicusanästhesie
das Wort zu nehmen. Ich bitte das nachholen zu dürfen.

Paul Bosenstein-Berlin: Meine Erfahrungen mit der Splanchnicusanästhesie
beschränken sich lediglich auf so decrepide Kranke, daß eine Allgemeinnarkose
undurchführbar gewesen wäre. Es handelt sich um sehr heruntergekommene
Patienten mit Magencarcinom, verschlepptenn Empyem der Gallenblase, Ikterus
usw., bei denen ich zu der Splanchnicusanästhesie gegriffen habe, und die sämtlich
die Operation gut überstanden haben. Alle Kranken sind, bis auf 2 Fälle von in-
operablem Magencarcinom, die später ihrem Ursprungsleiden erlagen, geheilt
worden. Da die Splanchnicusanästhesie nach Braun, welche ich allein angewandt
habe, gerade in diesen verzweifelten Fällen so Vorzügliches geleistet hat, was
besonders für ihren Wert und ihre Unschädlichkeit spricht, werde ich sie in Zukunft
sehr viel häufiger auch bei denjenigen Kranken anwenden, denen ich sonst eine
Allgemeinnarkose zugemutet hätte. Ich habe die ausgiebige Umspritzung der
Bauchdecken nicht für nötig gehalten, sondern begnüge mich damit, eine Infiltra-
tion schichtweise zu machen, welche für einen kleinen Längsschnitt ausreicht.
Er braucht nicht größer zu sein, als wie einer Breite von 3 Querfingern entspricht,
so daß man Zeige- und Mittelfinger in die Wunde hineinführen kann; bei besonders
fetten Patienten müßte der Schnitt etwas ausgiebiger sein. Jedenfalls ist es nicht
nötig, Servietten oder eine andere Tamponade in die Bauchhöhle hinceinzustopfen,
sondern nach Eröffnung des Peritoneums wird diese kleine Incision genügend durch
die eingeführte Hand blockiert. Ich habe mich damit begnügt, lediglich von der
linken Seite her an den Wirbelkörper heranzukommen, die Aorta etwas nach rechts
zu verschieben und nun auf dem Wirbel direkt unter Leitung der Führungssonde
die Nadel einzustechen und zu injizieren. Abgesehen von dem ersten Falle, bei dem
ich die Technik wahrscheinlich nicht richtig angewandt habe und damit einen

166 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Versager erlebte, habe ich stets eine ausreichende, bis zu 2 Stunden dauernde
Anästhesie erzielt, die auch noch für die Naht der Bauchdecken ausreichte. Nur
bei den letzten Hautstichen wurden meist etwas Schmerzen angegeben. — Aller-
dings halte ich die Berücksichtigung der Psyche bei den Patienten für außerordent-
lich wichtig. Die Vorbereitung der Kranken geschieht in gewöhnlicher Weise,
indem sie 4cem Pantopon mit 1 mg Atropin in 2 Teilen 11/, und ?/, Stunden vor
der Operation durch Injektion erhalten. Dann vermeide ich es, den Patienten
zu sagen, daß sie ohne Narkose operiert werden. Ich lasse ihnen vielmehr eine
Maske auflegen und Alkohol darauf träufeln, der für diesen Fall den Namen ,,Pro-
form“ erhalten hat. Wenn die Patienten die Anweisung hören, daß „Proform“
aufgeträufelt werden soll, ein Name, der an Chloroform anklingt, so wird damit
die Idee der Narkose verbunden und suggestiv außerordentlich günstig auf den
Patienten eingewirkt. Tatsächlich haben einige Patienten bei der Operation tief
und fest geschlafen.

Ich kann daher auf Grund meiner Erfahrungen die Splanchnicusanästhesie
nach Braun auf das wärmste empfehlen.

II. Generalversammlung.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Die jetzige Sitzung ist die II. General-
versammlung. Die Einladung ist rechtzeitig ergangen. Die Tagesordnung ist
bekannt gegeben worden. Ich bitte, daß die außerordentlichen Mitglieder und die
Gäste sich auf die Galerie begeben, damit das Wahlgeschäft erleichtert wird.
Zunächst bitte ich Herrn Borchard, den Bibliotheksbericht zu verlesen.

A. Borchard-Charlottenburg (Bibliotheksbericht): Die Ausgaben für die
Bücherei betrugen im Jahre 1924 etwa 1000 Mark 60 Pf. Im Jahre 1925 werden
dieselben steigen, weil 1. die Ergebnisse der Chirurgie und Orthopädie nachbestellt
werden mußten, 2. auf die Beiträge zur klinischen Chirurgie, die von dem neuen
Verlage Urban u. Schwarzenberg nicht mehr wie von dem früheren Verlage kosten-
los geliefert werden, abonniert werden muß, 3. ein Kollege zur genaueren Katalogi-
sierung angestellt werden mußte, 4. Herr Melzer für seine überplanmäßige Arbeit
150 Mark erhalten soll Für den Aufbau der japanischen Bibliothek in Tokio, die
durch das Erdbeben zerstört war, wurden folgende Dubletten bzw. Tripletten zur
Verfügung gestellt:

Charit&- Annalen, Jahrg. 1, 1874—16, 1890; Jahrg. 18, 1893 und Jahrg. 19,
1894.

Deutsche Chirurgie, Bd. 1—7, 9—12, 14—17 a und b, 18—20, 23, 24b, 26,
27, 29b, 30—37, 41—44, 45b, c und d, 47—49, 50a und b, 51, 52, 52b I. Hälfte,
54—62, 63a und b, 64, 65, 66 I. Hälfte.

Deutsche Militärärztliche Zeitschrift, von 1872—1900 und 1905—1910.

Prager Vierteljahrsschrift für praktische Heilkunde, 1844, 1. Jahrg., bis 1879,
36. Jahrg. Generalregister Bd. 1—80.

Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Bd. 2—28.

Volkmanns klinische Vorträge:

Innere Medizin, 1—66, N.F. 1—75, 79—136, 181—265, 273—359;
Chirurgie, N.F. 1—101, 271—360, 366—447;
Gynäkologie, 3—57 und 54—104, N.F. 1—164.
Geschenkt wurden der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie folgende Bücher:
Vom Verfasser:

Braun, Die örtliche Betäubung. 7. Aufl. 1925.

v. Finck, J., Die physikalische Aseptik. Russisch u. deutsch. 1915.

Jüngling, O., Röntgenbehandlung chirurgischer Krankheiten. 1924.

Dritter Sitzungstag. 167

Krehl und Marchand, Handbuch der allgemeinen Pathologie. 4. Bd. 1924.
Lezer, E., Die freien Transplantationen. II. Teil. 1924.

Von Herm Körte.

Crile, F. W., The origin and nature of the emotions. 1915. — Anemia and
resuscitation. 1914. — A mechanistic view of war and peace. 1915.

Crile and Lower, Americ. Association. 1914.

Guttmann, G., Männerkrankheiten.

Immelmann, Über die Verwendung der Röntgenstrahlen in der Medizin. 1901.
— Zehn Jahre Orthopädie und Röntgenologie. 1896—1906. 1906.

Velpeau, Anwendung der Trepanation bei Kopfverletzungen. 1836.

Israel, I., und W. Isreael, Nierenchirurgie.

Zweifel-Payr, Die Klinik der bösartigen Geschwülste. Bd. I. 1924.

Es wird die dringende Bitte an die Herren Kollegen und Autoren gerichtet,
ein Exemplar ihrer neu erscheinenden Werke, auch der Neuauflagen, der Bibliothek
zu stiften; die Herren Herausgeber von chirurgischen Zeitschriften werden gebeten,
die Verleger zur Stiftung von Freiexemplaren der betreffenden Zeitschriften zu
veranlassen.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Ich danke Herrn Borchard für seine Mühe-
waltung.

Der Vorsitzende ersucht Herrn Perthes als Wahlleiter de Stimmzettel ver-
teilen zu lassen.

Vorsitzender: Sind alle Wahlzettel für die Wahl des Vorsitzenden abgegeben ?
(Wird bejaht.) Dann ist die Wahl für den 1. Vorsitzenden geschlossen.

Wir haben noch die Wahl von 2 Ehrenmitgliedern vorzunehmen, die Ihnen
wie in der Eröffnungssitzung angeführt, der Ausschuß einstimmig vorschlägt.
Es sind dies die Herren Bier und v. Eiselsberg. Auf den Zetteln bitte ich beide
Namen oder nur einen aufzuschreiben; andere Namen als die der genannten Herren
sind ungültig. Ich bitte, die Zettel zu verteilen.

Über die Wahl der Ehrenmitglieder berichtet der Vorsitzende Enderlen-Heidel-
berg: Es sind 532 gültige Stimmen abgegeben worden (und 10 ungültige). Herr
Bier erhielt 528, Herr v. Eiselsberg 532 Stimmen. Beide Herren sind also zu Ehren-
mitgliedern gewählt und ich spreche ihnen meinen herzlichsten Glückwunsch aus.

Das Ergebnis der Wahl zum Vorsitzenden für 1926 teilt der Vorsitzende
Enderlen-Heidelberg, wie folgt, mit:

Der Wahlleiter, Herr Perthes, berichtet, daß 616 Stimmzettel abgegeben sind
(darunter 5 ungtiltige), von diesen fielen 429 auf Herrn Körte, 65 auf Herrn Bier,
35 auf Herrn Küttner, die übrigen waren zersplittert. Herr Äörte ist somit zum
Vorsitzenden für das Jahr 1926 gewählt, und ich frage ihn, ob er die Wahl an-
nimmt.

Körte-Berlin: Meine Herren! Ich weiß die mir durch diese Wahl erwiesene
große Ehre sehr hoch zu schätzen, ich danke Ihnen für das mir bewiesene Ver-
trauen und werde mir die größte Mühe geben, demselben zu entsprechen.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Weiter bitte ich Herrn Köhler, den Kassen-
bericht zu erstatten.

A. Köhler (Kassenbericht): Im letzten Berichte für 1923 mußte ich auf die
großen Schwierigkeiten hinweisen, die wir bei Rechnung, Berechnung und Buch-
führung damals zu tiberwinden hatten, und auch darauf, daß wir mit einem Über-
schuß von 106 Papiermillionen abschließen konnten, der aber wegen seiner Gering-
fügigkeit bei der Berechnung nicht zu verwerten war. — Am Schlusse des da-
maligen Berichtes gab ich der Hoffnung Ausdruck, daß ich im Jahre 1925 Ihnen
ein besseres Ergebnis vorführen könnte.

168 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Diese Hoffnung ist in gewissem Grade in Erfüllung gegangen.

Freilich können wir den Wert unseres Hauses und den unserer Wertpapiere
immer noch nicht in Rechnung stellen, weil die Summen immer noch einen recht
kleinen Bruchteil eines Pfennigs ausmachen. Aber unsere Einnahmen haben sich
doch so geregelt und gehoben, daß wir wieder in geordneten ökonomischen Ver-
hältnissen leben.

Die Einnahmen betrugen . ... . 28 816,95 M
die Ausgaben . . 2.2.2200. 6 636,69 „
Bleibt Bestand . . . ....... 22 180,26 M

Es ist also wieder so geworden, wie es in der alten „fluchbeladenen“‘ Zeit war,
wo ich alljährlich ein ähnliches Ergebnis verkünden konnte. Ich schließe heut
mit der Hoffnung, daß das noch recht lange so weiter geht, und daß uns unsere
glorreiche Gegenwart nicht wieder eine Inflationszeit bringt.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Haben die Herren Läwen und Rehn die
Kasse geprüft? (Wird bejaht. — Herr Läwen berichtet, daß die Kasse und Beträge
geprüft und in Ordnung gefunden wurden. Beide Herren beantragen die Ent-
lastung.) Ich danke Herrn Köhler für seine Mühewaltung und erteile namens der
Gesellschaft Entlastung. Herrn Körte bitte ich um den Bericht über das Langen-
beck-Virchow-Haus.

W. Körte-Berlin: M. H.! Der Bericht über das L.-V.-H. kann diesmal kurz
sein, und das ist ein Glück Der A.-G. Siemens u. Halske, welche am 1. April 1923
die Mietung unseres Hauses übernahm und uns von schweren Sorgen dadurch
entlastete, können wir aufrichtigen Dank sagen für die Art und Weise, in der sie
für die Instandhaltung des Hauses gesorgt hat.

Nach dem Abschluß der Betriebsrechnung für das Jahr 1. IV. 1923 bis 31. IH.
1924, welcher uns am 17. Juni 1924 zuging, hat sie in großzügiger Weise für die
Instandhaltung des Hauses gesorgt. 1. Durch gründliche Reparatur des Glasdaches
und der-Dachpappeneindeckung, welche verschiedene erhebliche Schäden aufwies;
2. durch Instandsetzung der Wohnungen für 2 Hausangestellte (Maschinenmeister
Dauer und Pförtner Weimann); 3. durch Erneuerung von 2 Heizkesselgliedern
und 2 weiteren im nächsten Betriebsjahr; 4. durch Erneuerung der Akkumulatoren-
batterie; 5. durch Herstellung der schadhaft gewordenen Verdunkelungsvorrich-
tung, von deren tadellosem Betrieb Sie sich auf diesem Kongresse überzeugt
haben werden.

Die Abrechnung von Siemens u. Halske A. G. für das Langenbeck-Virchow-
Haus Betriebsjahr vom 1. IV. 1924 bis 31. JII. 1925 ist nach dem Kongreß ein-
getroffen und lautet wie folgt:

Anbei übersenden wir Ihnen die Abschlußrechnung zum 31. II. 1925 über
die Bewirtschaftung des Langenbeck-Virchuw-Hauses, umfassend den Zeitraum
vom 1. IV. 1924 bis zum 31. IIl. 1925.

Die Einnahmen ergeben einen Gesamtbetrag von 61 327,90 M., während die
Summe der Ausgaben 60 320,01 M. beträgt. Unter Berücksichtigung des Verlust-
betrages vom Vorjahre in Höhe von 8 854,88 M. ergibt sich für das 2. Geschäftsjahr
ein Defizit von 7 846,99 M., das wir auf neue Rechnung vorgetragen haben.

Den größten Betrag unter den Ausgaben macht die Hauszinssteuer aus,
nämlich 18150 M., von denen durch Umlage 11 951,20 M. wieder eingebracht
wurden, so daß rund 6200 M. ungedeckt: blieben. Wir haben gegen die Veran-
lagung der Hauszinssteuer auf der Basis eines Grundstücksteuerwertes von 1,5 Mil-
lionen Mark — allerdings bisher vergeblich — Einspruch erhoben und bleiben
dauernd bemüht, eine Ermäßigung zu erreichen.

Das Defektwerden der Heizkessel, worüber wir im letzten Bericht vom 17. VI.
1924 zu klagen hatten, setzte sich fort. Dauernd mußten Einzelglieder ausge-

Dritter Sitzungstag. 169

wechselt werden und im Frühjahr d. J. konnte nicht vermieden werden, einen
.Kessel ganz und gar zu erneuern.

Es wird auffallen, daß Löhne und Gehälter laut Posten 9 und 10 der jetzigen
Betiiebsrechnung mit zusammen 13 061,31 M. gegenüber den vorjährıgen Auf-
wendungen für die gleichen Zwecko von insgesamt 5 987,99 M. um den nicht
unwesentlichen Betrag von 7 073,32 M. gestiegen sind Hierbei ist zu berück-
sichtigen, daß von dem Betriebsjahr 1. IV. 1923 bis 31. IIl. 1924 8 Monate = ?), der
ganen Zeit in die Inflationsperiode fielen. Die übrigen Posten sind von geringerer
Bedeutung und halten wir durch die textliche Bezeichnung im Auszug für genügend
geklärt. Selbstverständlich sind wir gern bereit, jede gewünschte Auskunft noch
zu erteilen.

Siemens & Halske, Aktiengesellschaft
gez. Rossow. Graf.

Die Einnahmen aus Vermietungen waren im Vorjahre noch gering, haben aber
im neuen Jahre eine erfreuliche Zunahme erfahren.

Die Betriebsrechnung für 1923/24 schloß dadurch mit einem Fehlbetrage
von 8854 M. ab.

Es haben sich auch in dem neuen Jahre verschiedene Reparaturausgaben als
notwendig herausgestellt. Auf einen Überschuß können wir daher auch im neuen
Jahre 1924/25 noch nicht rechnen. Das Haus ist gebaut im Kriegsjahre 1914/15,
daher ist es erklärlich, daß damals nicht alles so wie in Friedenszeiten geliefert
werden konnte.

Die an die Charlottenhütte früher vermieteten Räume sind anderweitig ver-
mietet worden. Der Firma Schmoller u. Co. ist fristmäßig gekündigt worden, die
freiwerdenden Räume werden von der Firma S. u. H. in Gebrauch genommen
werden.

Die Hauskommission des L.-V.-H. ist in verschiedenen Sitzungen zusammen-
getreten, und die Rechnung des Kassenführers, Herrn Unger, wurde entgegen-
genommen und Entlastung erteilt.

Die uns erwachsenden Kosten bestanden in Bezahlung der Feuerversicherung
bei der Leipziger Feuer-Vers., dem Gehalt für die Rechnungsführerin, dem Beitrag
für die Erneuerung des Diapositivapparates für den kleinen Vortragssaal und
kleinere Verwaltungskosten. Sie beliefen sich im ganzen auf 1086 M., von denen
also die Hälfte auf unsere Gesellschaft entfällt. Das kann die Gesellschaft gut
tragen, und es ist anzunehmen, daß sie sich im nächsten Jahre ungefähr in der
gleichen Höhe halten werden.

Einnahmen 1924 .... . 1724,85 M.
Ausgaben 1924 ...... 1086,50 ,
Bestand . ....... 0. 63835 M.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Ich danke Herrn Körte für seine große
Mühe. — Die Amtszeit des Geschäftsführers für das Langenbeck-Virchow-Haus
beträgt jedesmal 5 Jahre. Bisher hat Herr Körte dieses Amt versehen. Seine
Amtszeit ist abgelaufen. Ich darf auf Ihr Einverständnis rechnen, wenn ich Herrn
Körte den herzlichsten Dank für seine große Mühewaltung ausspreche. Wenn wir
noch ein Heim haben, so ist dies lediglich sein Verdienst. Ich darf ihn fernerhin
in aller Namen bitten, sich weiterhin dem schweren Amte zu widmen. (Die Wahl
des Vorgeschlagenen erfolgt durch allgemeine Zustimmung, ebenso die des Herrn
Bier als Stellvertreter.) Die Hauskommission besteht aus den Herren Bier, A. Bor-
chard, Körte und als deren Vertreter: Köhler, Hildebrand, Riese. (Die Versammlung
stimmt dem zu.)

170 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

40. Kirschner-Königsberg: Der operative Verschluß der Gaumenspalte,
(S. Teil II der Verhandlungen, S 515.)

Aussprache zu 40.

Ernst-Berlin: Gaumenplastik. Ich bin der Meinung, daß der Spracherfolg
der einzige Maßstab für die Bewertung einer Gaumenplastik ist. Ich glaube jedoch
nicht, daß die Vorschläge von Herrn Professor Kirschner, die außerdem nichts Neues
bringen, an den bisherigen allgemein schlechten Spracherfolgen etwas ändern werden.

Abb. 1.

Das Schlitzen der Spaltränder zur Anfrischung hat schon Partsch (Breslau)
vor Jahren empfohlen, wobei ich nicht weiß, ob er der Urheber ist oder ob er es
von irgend jemanden übernommen hat.

Auf eine Methode, der hier nicht Erwähnung getan worden ist, hat man
hinsichtlich der Sprache besondere Erwartungen gesetzt, und zwar ist dies die
Brophysche Frühoperation. Die zahlreichen ausgezeichneten chirurgischen Resul-
tate Kärgers mit dieser Operation ließen diese Hoffnungen zunächst als berechtigt
erscheinen. Doch haben meine 7—10 Jahre nach der Operation vorgenommenen
Nachuntersuchungen einer großen Anzahl dieser Fälle ergeben, daß die Resultate

Dritter Sitzungstag. 171

nicht den Erwartungen entsprachen. Jedenfalls haben diese Kinder nicht, wie
man gerade hätte annehmen sollen, von selbst, wie andere Kinder, sprechen ge-
lernt, sondern 5% von ihnen sprachen nur leidlich, während die Sprache nur eines
Kindes einwandfrei war. Dann kommt noch ein besonderer Übelstand hinzu,
nämlich, daß die Kiefer der 8—10 Jahre alten Kinder außerordentlich deformiert
und hinsichtlich der normalen Größe oft mehr als um ein Drittel reduziert sind,
so daß die Mehrzahl der Zähne entweder überhaupt nicht oder ganz anormal
durchgebrochen ist.

Die Gründe hierfür liegen im Irrtum Brophys, daß die Gaumenplatten normale

Abb. 2.

Größe hätten und durch ihre Vereinigung einen normalen Oberkiefer ergäben.
Da Gaumenspalten bereits seit der 6. Fötalwoche bestehen, haben sich jedoch
Kiefer und Weichteile nicht normal entwickeln können, so daß sie zusammen-
gezogen einen zu kleinen Gesamtkiefer ergeben. Weiterhin liegen die Gründe
darin, daß der Eingriff mit seiner Narbenkontraktion das Übergewicht über die
vitalen Kräfte des Aufbaues hat, wodurch es zu der verheerenden Verkümmerung
der Oberkiefer kommt, wovon Sie sich leicht überzeugen können, wenn ich Ihnen
die Gipsmodelle der zusammengehörenden Ober- und Unterkiefer einiger dieser
Fälle zeige. |

172 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Derartige Folgen kann man nach fast allen Frühoperationen beobachten,
gleichviel nach welcher Methode sie durchgeführt sind, wie ich es an von Julius
Wolff, Helbing u. a. operierten Fällen festgestellt habe.

Die Regulierung derartig mißgebildeter Kiefer ist ungeheuer schwierig und
trotz jahrelanger Behandlung oft kaum möglich.

Ich habe im Laufe von 16 Jahren an mehreren hundert Fällen, die teilweise
von namhaftesten Chirurgen operiert waren, die prothetische Nachbehandlung
durchgeführt, wobei ich zu der Erkenntnis gekommen bin, daß infolge der bis-
herigen Methoden nur in selten günstigen Fällen ein Spracherfolg erzielt wurde,
im übrigen aber bei dem unvollkommenen Abschluß ein Wolf-Schiltskischer Rachen-

Abb. 3,

obturator angefertigt werden mußte, während bei einem nicht unbedeutenden
Teil der Fälle die Weichteile des harten und weichen Gaumens durch mehr oder
weniger große Nekrosen verlorengegangen waren. Dies hat mich dazu geführt,
besondere Wege zu beschreiten, wie ich dies im „Zentralblatt für Chirurgie“ Nr. 9
dieses Jahres, kurz beschrieben habe. Um diese Methode klarzumachen, möchte
ich Ihnen einige Diapositive zeigen.

Sie sehen hier (Bild 1) den Transversalschnitt durch den Kopf eines Menschen
ohne Gaumenspalte. Ich bitte, dabei auf die Weite des Mesopharynx zu achten.

Das 2. Bild zeigt Ihnen, wie sich der Mesopharynx beim Sprechen schließt.
Bei dieser von mir beobachteten Form erfolgt der Verschluß, indem sich weicher
Gaumen, die hintere und die beiden seitlichen Rachenwände in 4 gleichmäßigen
Wülsten zum Abschluß aneinanderlegen. Wenn auch der Abschluß nicht in allen
Fällen auf diese Weise vor sich geht, sondern, je nachdem, in welchem Grade sich

Dritter Sitzungstag. 173

die einzelnen Teile am Abschluß beteiligen, so ist doch jedenfalls zum normalen
Sprechen die Möglichkeit eines Abschlusses erforderlich.

Wenn Sie sich nun auf dem nächsten Bilde (Bild 3) den Transversalschnitt
durch einen Kopf mit Gaumenspalte ansehen, so wird Ihnen hier die abnorme

Abb. 4.

Weite des Mesopharynx auffallen. Dieser ist nämlich bei Patienten mit Gaumen-
spaltung im allgemeinen wesentlich weiter als bei solchen ohne Gaumenspalte.
Wenn man zur Entspannung der Naht sogar die Dieffenbachschen Seitenschnitte
im weichen Gaumen anwenden würde, so würde dies doch nicht viel zur Verkleine-

Ps rn
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Abb. 5.

rung des zu weiten Mesopharynx beitragen können und die Funktion der vor-
handenen Muskulatur würde im Hinblick auf das ohnehin meist zu knappe Material,
worauf ja Wolff schon gewiesen hat, nicht in der Lage sein, diesen weiten Raum
abzuschließen, so daß also immer noch ein mehr oder weniger großes Loch übrig
bliebe. Der Abschluß ist dann nur durch Anfertigung eines Wolfj-Schiltskischen

174 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Rachenobturators zu erreichen, wobei die Größe des Obturatorenkloßes uns zeigt,
wie weit der Abschluß nicht zustande kommt.

Das nächste Bild (Bild 4) zeigt Ihnen einige derartige Obturatorenklöße, die,
wie Sie sehen, bisweilen einen recht großen Umfang aufweisen müssen.

Abb, 6. Abb. 7. -
Abb. 6. Patientin mit außergewönlich, besonders am Übergang vom harten zum weichen Gau-
men, breiter, bis kurz hinter die Frontzähne reichender Spalte.
Abb. 7. Dieselbe Patientin nach Verschluß der Gaumenspalte, einzeitig operiert nur mit Schlund-
verengerung ohne Rückverlagerung der Gaumenplatten. Hierbei sind die großen, den weichen
Gaumen zur Mitte pressenden, bis zur Höhe der hinteren Rachenwand reichenden Tampons
deutlich sichtbar, wie sie stets zur Anwendung kommen.

Abb. 8. Abb. 9.

Abb. 8. Außerordentlich breite, durchgehende Gaumenspalte eines 48jährigen Patienten, zwei-
zeitig operiert.

Abb. 9. Rückverlagerung der Gaumenplatten bei diesem Patienten unter Erhaltung der Art.
pal. maj. (1. Operation). Die Spalte des harten und weichen Gaumens wird dadurch in eine
solche nur des weichen Gaumens umgewandelt.

Da also nach der Operation der Schlund meist noch so weit ist, daß zum
Verschluß derartige Klöße notwendig sind, bin ich auf die Idee gekommen, den
Schlund so eng zu machen, daß die Funktion der vorhandenen Muskulatur in der
Lage ist, den Abschluß selbst herbeizuführen. Hierzu bediene ich mich der Dieffen-
bachschen Seitenschnitte im harten und weichen Gaumen (Bild 5), wobei ich jedoch
die Schnitte vor dem weichen Gaumen seitlich so tief wie möglich über die Plica
intermaxillaris hinaus senkrecht nach unten führe. Von diesen Schnitten aus löse

Dritter Sitzungstag. 175

ich die Überzüge des harten Gaumens scharf mit dem Raspatorium von ihrer Unter-
lage ab, hebele die Muskulatur vom Hamulus ab und mobilisiere dann mit dem
Elevatorium von hier aus bis zur Höhe der hinteren Rachenwand vorgehend, und
das Elevatorium in horizontaler Lage senkrecht nach unten führend, weichen
Gaumen und seitliche Rachenwandungen einschließlich ihrer Muskeln, Nerven
und Gefäße, ohne die inneren Rachenwandungen zu durchstoßen.

Abb. 10. Abb. 11.
Abb. 10. Derselbe Patient wie Abb. 9 nach Verschluß des weichen Gaumens mit Schlund-
verengerung (2. Operation).

Abb. 12. Abb. 18.

Abb. 11, 12, 18. Abbildungen einiger von mir operierter Spalten im harten und weichen Gaumen,
die den langen und wohlgeformten weichen Gaumen zeigen.

Bei der Anfrischung kommt es mir im Gegensatz zu den sonst üblichen Be-
strebungen nicht darauf an, im weichen Gaumen Material zu sparen; denn, will
man einen Ring verkleinern, so muß man ein Stück herausnehmen. So bin ich
gelegentlich gezwungen, die Anfrischung sogar auf die seitlichen Rachenwände
auszudehnen.

Im allgemeinen reicht die zirkuläre Schlundverengerung zur Ermöglichung
des Abschlusses aus, besonders wenn man durch horizontale Finschnitte in den
weichen Gaumen eine Verlängerung desselben herbeiführt. Ist der Gaumen jedoch
allzu kurz, so wird durch eine Rückverlagerung des auch vorn völlig losgelösten
Überzuges des harten Gaumens, so daß dieser vorn frei in die Mundhöhle herunter-
fällt, eine wesentliche Verlängerung und Rückverlagerung des weichen Gaumens

176 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

erreicht. Das heißt, ich schließe den funktionell wertvollen weichen Gaumen auf
Kosten des unbeweglichen harten Gaumens. Wenn wirklich im harten Gaumen
Defekte auftreten, können diese beliebig plastisch geschlossen werden. Doch kann
nach abgeschlossener Heilung das Material meist aus der nächsten Umgebung
gewonnen werden.

Bei der Rückverlagerung der Gaumenplatten ist die Operation unbedingt
zweizeitig durchzuführen, da die Durchtrennung der Art. pal maj. die Gefahr der
Nekrose für die Spitzen der Gaumenplatten mit sich bringt. Man geht am besten
so vor, daß man entweder von kleinen Seitenschnitten aus die Art. pal. maj. durch-
trennt und nach Anderung des kollateralen Kreislaufes Rückverlagerung und
Schlundverengerung gleichzeitig vornimmt, oder daß man die Gaumenbezüge nur
8o weit loslöst, daß die Art. pal. maj. noch erhalten bleibt und so den größten Teil
des harten Gaumens unter gleichzeitiger Rückverlagerung zum Schluß bringt.
Dann wird nach Anheilung der Gaumenplatten in ihrer neuen Lage an den Knochen
der Defekt des weichen Gaumens wie vorher beschrieben, geschlossen, wobei die
Rückverlagerung des harten Gaumens dem weichen zugute kommt.

Ich benötige zur Ausführung meiner Methode dringend einer an den Zähnen
befestigten Celluloidplatte als Nahtschutz und besonders als Halter für die großen
seitlichen Tampons, die weichen Gaumen und Rachenwände zur Mitte pressen.
Diese Jodoformgazetampons werden 3—4 Wochen bis zur Ausgranulierung der
seitlichen Defekte erneuert.

Die Celluloidplatte gibt mir außerdem noch die Möglichkeit, durch Auftragen
von schwarzer Guttapercha einen Druck auf den neugebildeten Gaumen auszuüben,
wodurch ich dessen Lage und Form in gewünschter Weise verändern kann.

Halte ich wegen ungenügender Funktion der Muskulatur eine Gaumenplastik
für nicht indiziert, so fertige ich zunächst einen Obturator an, wodurch bei gleich-
zeitiger Erteilung von Sprachunterricht die Muskulatur außerordentlich entwickelt
und so die Indikation für eine Plastik geschaffen wird.

Die Anfertigung eines Obturators hat nicht nur den Vorteil, daß die Patienten
bei dem vollkommenen Abschluß die Sprechtechnik schneller erlernen, sondern
daß sie bei deren Beherrschung nach erfolgter Plastik normal sprechen können.

Zum Schluß möchte ich mir erlauben, Ihnen einige von mir operierte Patienten
vorzustellen, die den Beweis erbringen, daß meine Methode über den rein chirur-
gischen Erfolg hinaus die Anforderungen in sprach-physiologischer Beziehung
erfüllt.

Kaerger-Kiel: M.H.! Wir können Herrn Geheimrat Kirschner dankbar
sein, daß er die alte Streitfrage zwischen Langenbeckscher Methode und Brophyscher
Methode durch seine heutigen Ausführungen als beseitigt hingestellt hat. Ich
meine auch: wir müssen die Gaumenspaltenoperstionen, über die ich schon im
Jahre 1913 an Hand von 42 Fällen aus der Bierschen Klinik berichtet habe,
ganz anders auffassen. Wir müssen sie nach größeren Gesichtspunkten betrachten:
im Hinblick auf die Herstellung eines normalen, möglichst den physiologischen
Verhältnissen angepaßten Gaumens unter Erhaltung möglichst aller gaumen-
bildenden Teile. — Ob man nun einen großen Schnitt seitlich macht oder die
Gaumenplatte von der Mitte aus löst, das ist meines Erachtens nur eine Frage der
Operation, welche nicht wesentlich ins Gewicht fällt.

Ferner stimme ich den Ausführungen des Herrn Kirschner bei, daß er mit
einem möglichst kleinen seitlichen Entspannungsschnitt am harten Gaumen aus-
zukommen sucht. Ich möchte sogar weitergehen und auf Grund meiner Erfah-
rungen sagen: es ist besser, wenn man gar keinen seitlichen Schnitt zu machen
braucht; die manchmal hochstehenden Gaumenplatten kommen bei der Lösung
bisweilen von selbst herunter,

Dritter Sitzungstag. 177

Die Naht in verschiedenen Schichten ist von mir jetzt an 60 Fällen nach-
kontrolliert worden. Ich empfehle nicht, die Schleimhaut zu spalten. Je weniger
man zwischen die Wand der Gaumenplatten hineinzugehen braucht, desto besser
sind die Erfolge, und meine neueren Erfahrungen an einer Anzahl von Fällen
bringen mich sogar mehr dazu, die Ablösung und Trennung des weichen und harten
Gaumens von der Gaumenplatte —- dem Ansatz — möglichst zu vermeiden. Ich
habe in den letzten 3 Fällen so operiert, daß ich die Ablösung von der harten Gau-
menplatte am Spalt und am weichen Gaumen gar nicht mehr vorgenommen, sondern
mir dadurch geholfen habe, daß ich die harte Gaumenplatte am Ansatz nach dem
Oberkiefer zu am Alveolarrand von der Nasenseite her gelöst und dadurch die
Mobilisierung der Gaumenplatten durchgeführt habe.

Ob man die Bleiplatten nach Brophy anlegt, oder ob man Drahtnähte macht,
wie es die Franzosen angegeben haben, ist gleichgültig. — Sehr gut scheint mir
das Verfahren des Herrn Ernst zu sein, welcher den ganzen Druck der Zunge durch
eine Celluloidplatte aufzuhalten sucht, die er vor die genähte Stelle schiebt; aller-
dings ist dies nur nach Durchbruch der Zähne möglich.

Wenn wir uns in dem operativen Verfahren ungefähr gleichen, so kommt jetzt
die schwierigste Frage, die Herr Kirschner nicht angeschnitten hat; das ist die
Frage: wann operieren wir? und da stehe ich unbedingt auf dem Standpunkt:
unter allen Umständen Frühoperation. Die Gaumenspaltennaht ist bei sorgfältiger
Technik, bei Vermeidung der Narkose — man kann mit Lokalanästhesie die
Operation nicht nur fast schmerzlos, sondern fast blutleer machen — kein Ein-
griff mehr, wie wir ihn früher bei hängendem Kopf in tiefer Narkose kennen und
achten gelernt haben. Deswegen können wir auch dem kleinen Kinde, wenn es
in guter Ernährung ist und keine Störungen aufweist, diesen Eingriff zumuten,
und die Resultate, die Ihnen Herr Ernst gezeigt hat — diesen langen Gaumenbogen
und diesen beweglichen weichen Gaumen —, können Sie nur erreichen, wenn Sie
früh operieren. Die Operationen in späterem Alter sind eigentlich technische Kunst-
stücke, und die meisten Zahnärzte werden Ihnen sagen, daß sie in späteren Jahren
bessere funktionelle Resultate mit einem Obturator erzielen als wir mit unseren
Operationsmethoden.

Noch eine andere Überlegung veranlaßt mich, immer wieder auf die Früh-
operation hinzuweisen. Das kleine Kind macht keine Abwehrbewegungen; das
Kind in späteren Jahren sieht im Arzt den Feind, und wenn der Arzt später in der
Nachbehandlung mit dem Kinde zu tun hat, ist des Geschreies kein Ende, und die
Gaumennaht wird erheblich geschädigt.

Ich werde in Kürze über meine Endresultate berichten, die ich zusammen
mit Herrn Ernst nachuntersucht habe, und ich möchte vor allen Dingen darauf
hinweisen, daß mit der vollendeten Gaumennaht und mit der Heilung das Schicksal
des Kindes noch lange nicht fertig ist, daß dann erst der Zahnarzt, der den Chirurgen
überhaupt von Anfang an in der Zahnstellung usw. beraten muß, sein gewichtiges
Wort mitzusprechen hat, daß Stimmübungen usw. zu machen sind, und daß vor
allen Dingen später Operationen an den Mandeln, am Schlund, in der Nase noch
eine große Rolle spielen.

Flörcken-Frankfurt a. M.: Meine Herren ! Die unangenehmste Seite der Langen-
beckschen Operation ist zweifellos die Blutung gewesen. Das ist mit einem Schlage
anders geworden, seit Helbing die zweizeitige Operation empfohlen hat: in der
1. Sitzung Ablösung des mukösen-periostalen Lappens — man muß dabei die beiden
Lappen sehr weitgehend bis über die Mittellinie mobilisieren ; tamponiert zu werden
braucht nicht —, nach einigen Tagen als 2. Operation Naht des Spaltrandes, die
sich jetzt in aller Gemütsruhe ohne jede Blutung ausführen läßt.

Voelcker-Halle weist auf die Einspritzung von Paraffin hinter die hintere

Arch. f. klin. Chirurgie 188. (Kongreßbericht.) 12

178 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft far Chirurgie.

Rachenwand hin. Man kann auf diese Weise die hintere Rachenwand, wenn das
Gaumensegel nach gelungener Uranoplastik zu kurz ist, ganz bedeutend nach vorn
bringen, so daß der Abschluß nach der Nase erleichtert und die Sprache gebessert
wird.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Hat es Nekrose gegeben ?

Voelcker-Halle a. S.: Nekrose hat es nicht gegeben; aber hinterher ist ab und
zu etwas Paraffin ausgelaufen, und es sind Schmerzen entstanden.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Ich erinnere an den Hamburger Fall mit
der Nekrose der Mamma.

Eckstein-Berlin: Zunächst ein Wort über die Frühoperation, die von meinem
Lehrer Julius Wolff sein ganzes Leben hindurch empfohlen worden ist. Ich kann
nur bestätigen, daß, wenn man die Kinder zu einer Zeit operiert, wo sie noch gar
nicht sprechen gelernt haben, sie in gar nicht seltenen Fällen absolut normal
sprechen lernen, ohne daß wir überhaupt irgend etwas dazu tun.

Bezüglich der Nachbehandlung hat Herr Professor Voelcker bereits gesagt,
was ich erwähnen wollte und was zu meinem Erstaunen vorher nicht erwähnt
worden war, nämlich die Behandlung, die von dem im vorigen Jahre verstorbenen
Gersuny, wenn auch mit Weichparaffin, empfohlen ist. Ich habe es durch Hart-
paraffin ersetzt, und zwar mit besserem Erfolge als mit Weichparaffin, und ich
darf wohl erwähnen, daß, als im Jahre 1901 mein Lehrer Julius Wolff zunächst
das Gersunysche Vaselin, also ein Weichparaffin, angewandt hat, er mit den Resul-
taten nicht zufrieden war. Die guten Resultate traten erst ein, als er das von mir
empfohlene Hartparaffin verwandte. Ich habe niemals unangenehme Folgen
gesehen. Zeitweilig treten Schmerzen auf. Es kommt auch gelegentlich vor, daß
sich etwas Paraffin ausstößt. Eine einziges Mal habe ich eine geringfügige Eiterung
erlebt, die aber nach einiger Zeit von selbst wieder aufhörte, aber niemals irgend-
eine Schädigung.

Die Resultate sind in allen den Fällen, wo sich der weiche Gaumen in ziemlicher
Entfernung von der hinteren Rachenwand befindet, recht gute. Aber eine gewisse
Einschränkung muß man natürlich doch machen, nämlich die, daß bei einem Teile
der Fälle die Sprache nicht ganz gut wird, offenbar aus dunklen innervatorischen
Gründen. Bisher hat noch niemand eine Regel dafür aufgestellt, woran es eigentlich
liegt, daß der eine Fall bei gleichem Abstand von der hinteren Rachenwand besser
spricht als der andere. Ich weiß es auch nicht; aber man muß sich mit der Tatsache
abfinden, daß ein gewisser Bruchteil trotz der Injektionen nicht völlig normal
sprechen lernt. Wenn jedoch mit der Paraffininjektion ein solcher Vorsprung
erzeugt ist, daß beim Phonieren der weiche Gaumen ihn berührt, so ist unter allen
Umständen die Sprache besser als vorher.

Beim Phonieren steigt nicht etwa die Uvula in die Höhe, sondern es berührt
ihr oberer Teil den dann vortretenden Passavanischen Muskelwulst. Man muß
also die Paraffininjektion nicht etwa gegenüber der Uvula machen, sondern etwas
weiter hinaufgehen. Man kann bei weitem Abstand Prominenzen machen, die die
Größe einer Pflaume haben, ohne daß sie die Sprache hindern, — abgesehen von
kurzen Beschwerden, die meist nach der Injektion auftreten.

Bei dieser Gelegenheit möchte ich noch auf eine andere Affektion kommen
die den meisten Kollegen unbekannt ist, obwohl sie auch in dies Gebiet schlägt;
das ist die Affektion, die Julius Wolff „intrauterin geheilte Gaumenspalte‘‘ nannte
und die man auch als „angeborene Gaumeninsuffizienz‘“ bezeichnet. Da haben wir
folgenden Befund: Wenn der harte Gaumen normalerweise nach hinten in einer
queren Linie aufhört, so haben wir in diesem Fall einen Defekt im harten Gaumen,
entsprechend einem Dreieck mit hinterer Basis und vorderer Spitze. Schaut man
in den Mund hinein, so entdeckt man zunächst gar nichts Besonderes; aber der

Dritter Sitzungstag. 179

Patient spricht sehr schlecht: so, wie wenn er einen operierten Gaumenspalt hätte.
Wenn man aber mit einem Finger oder mit einem Instrument den hinteren Teil
des harten Gaumens anlüftet, so kann man ihn in die Nasenhöhle hineinheben.
Infolge dieses Defekts hat das Velum nicht genügend Halt am Gaumen, es kann
offenbar nicht der hinteren Rachenwand entgegengehoben werden, und das ist
wohl, abgesehen von innervatorischen Gründen, die Ursache, weshalb solche Leute
schlecht sprechen. Allerdings findet man auch da die merkwürdigsten Unterschiede.
Ich habe Fälle gesehen, bei denen kaum eine Sprachstörung vorhanden war, und
andere, die ganz miserabel sprachen. In solchen Fällen kommt man gelegentlich
auch mit der Paraffininjektion nicht vollkommen zum Ziele, und dann muß man
um das herunterhängende Velum zu stützen, noch eine Gaumenplatte einlegen.
Damit habe ich dann aber auch noch Resultate erzielt, wenn die Paraffininjektion
und der fast regelmäßig erteilte Sprachunterricht nicht zum Ziele führten. Am
allerbesten aber wirken die Paraffininjektionen bei akquirierten Gaumendefekten
wie wir sie bei Luetikern und bei Verletzungen sehen. In solchen Fällen würde ich
empfehlen, die Paraffininjektion zu machen, auch wenn es sich nicht um eine
eigentlichen Gaumendefekt handelt, sondern, wie es bei Lues häufig der Fall ist,
um Gaumenverwachsungen. Der Gaumen bildet bei Verlust der Uvula dann manch-
mal typisch einen nach oben strebenden Spitzbogen, der auf beiden Seiten mit
der hinteren Rachenwand verwachsen ist. In solchen Fällen trägt eine Paraffin-
injektion ausgezeichnet zur Sprachverbesserung bei, also in Fällen, in denen man
sonst absolut nichts machen kann.

Kirsehner-Berlin (Schlußwort): Ich habe früher auch zweizeitig operiert,
bin davon aber wieder abgekommen, weil ich die Empfindung habe, daß die
Infektionsgefahr hierdurch gesteigert wird. Gegen die Blutung injiziere ich mit
genügendem Erfolg in den Überzug des harten Gaumens etwa 1 proz. Suprarenin-
Novocainlösung. Ein ausgezeichnetes Mittel zum Auffangen des Blutes sind
gekochte Gummischwämme, am besten die zarten „Belinde‘“‘-Schwämme. Man
schneidet aus ihnen walnußgroße Stückchen, tamponiert damit die Nase und
wischt mit ihnen das Blut auf.

Ich kann mich nicht der Ansicht anschließen, daß die Operation der Gaumen-
spalte ein harmloser Eingriff ist, den man neugeborenen Kindern ohne weiteres
zumuten kann. Auf der anderen Seite ist naturgemäß das Bestreben berechtigt,
so bald wie möglich normale Verhältnisse herzustellen. Für mich ist der beste
Zeitpunkt der Augenblick, wo die Zähne voll durchgebrochen sind, d.h. also
das Ende des 2. Lebensjahres. Jetzt hat der Zahnarzt die Möglichkeit, die Kiefer
einander zu nähern und damit die Gaumenspalte zu verengern, was die Operation
sehr erleichtert.

41. W. F. Suermondt-Leiden: Experimentelle Magen-Oesophagus-Chirurgie.

Meine Herren! Es sei mir erlaubt, Ihnen kurz einiges mitzuteilen über die
von mir bei Hunden ausgeführten Experimente, um den Einfluß der Vagusaus-
schaltung auf die Magenfunktion zu untersuchen.

Aus der umfangreichen Literatur über Vagusexperiinente sehen wir, daß man
bis jetzt den Vagus entweder am Halse oder subdiaphragmal ausgeschaltet hat.
Die Durchtrennung beider Vagi in der Halsstrecke gibt so viele unangenehme
un auf das Herz, daß dadurch die Tiere zu kurz am Leben bleiben

Önnen.

Die subdiaphragmale Vagotomie gibt aber keine vollkommene Vagusausschal-
tung. Wenn wir nämlich bedenken, wie die Vagusinnervation des Magens statt-
findet, dann wird uns das deutlich Die beiden Vagi geben schon im unteren
Brustteile kleinere Äste ab, die zum Oesophagus und zur Kardia ziehen. Wenn man also

12*

180 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

die doppelseitige Vagotomie unter dem Diaphragma verrichtet, dann bleibt immer
die Möglichkeit bestehen, daß man nicht alle Vaguselemente ausschaltet und daß
ein wenig höher schon einige Fasern nach der Kardia abgegangen sind. In den
eingehenden Arbeiten von Koennecke und Borchers über dieses Thema findet man
daß diese Autoren deshalb die subdiaphragmale Vagotomie kombiniert haben
mit Skelettierung der Kardia oder des Oesophagus, um auf diese Weise höher ab-
gegangene Vagusfasern auszuschalten. Bei einem Hund, bei dem Koennecke diese
Umschneidung nicht verrichtet hatte, fand er abweichende Resultate und bei der
Sektion sah er, daß oberhalb der Vagotomie 2 Äste nach der Kardia abgegangen
waren, die nicht unterbrochen waren. Immerhin bleibt es auch bei dieser Methode
noch denkbar, daß man den Vagus nicht total ausgeschaltet hat, denn es ist mög-
lich, daß auf der Höhe der Umschneidung der Kardia einige noch höher abgegangene
Fasern sich schon vereinigt haben mit dem Plexus submucosus von Meissner und
durch die Umschneidung nicht mehr unterbrochen werden können. Wenn man den
Einfluß der Vagusausschaltung auf die Magenfunktion untersuchen will, dann ist
es erwünscht, den Nerv total auszuschalten und das erreicht man mit absoluter
Sicherheit nur bei einer intrathorakalen Durchtrennung. Deshalb habe ich bei
meinen Experimenten die Vagotomie immer supradiaphragmal, also intrathorakal
ausgeführt und erlaube ich mir hier die Resultate mitzuteilen.

Ich habe den Vagus auf 4 verschiedene Weisen ausgeschaltet:

1. Durch doppelseitige supradiaphragmale Vagotomie. Unter Überdruck-
narkose wird der Bauch geöffnet, der Hiatus aufgesucht und gespalten, der Oeso-
phagus mobilisiert und nach unten gezogen. Man kann dann mit Wundhaken
den Hiatus dilatieren und bekommt die beiden Vagi zu Gesicht. Von beiden wird
ein Stück von ungefähr 3 cm reseziert. Dann wird der Hiatus wieder rundum an
den Oesophagus genäht und der Bauch geschlossen.

2. Durch extramuköse Circumcision oder Skelettierung des Magens, hoch an
der Kardia, kombiniert mit subdiaphragmaler Vagotomie. So exakt wie möglich
wurde das Gewebe umschnitten bis auf die Mucosa, so daß ein Streifen von ungefähr
3cm nur aus Schleimhaut und Submucosa besteht.

3. Zum Vergleich mit der vorigen Methode durch Skelettierung der Kardia
oder des Oesophagus und supradiaphragmale doppelseitige Vagotomie.

4. Durch doppelseitige, supradiaphragmale Vagotomie, Durchschneidung des
Oesophagus, Resektion des oberen Teiles des Magens und Implantation des Oeso-
phagus in den Magenstumpf. Diese Operation, die wegen der Oesophagusnaht
natürlich die interessanteste und schwierigste war, habe ich erst vom Bauch aus
versucht mittels des von Goebel angegebenen Einmanschettierungsverfahrens. Es
ist mir aber bei meinen Experimenten auf diese Weise niemals gelungen. Jedesmal
hatte ich Nahtinsuffizienz durch zu große Spannung an der Naht hoch im Abdomen,
Nur bei einem langen, abdominellen Teile des Oesophagus wird diese Operation
nach meiner Meinung möglich sein und wenn es gelingt, hat es zweifellos den sehr
großen Vorteil, daß die Naht nicht durch Übernähungen verengt wird.

Später habe ich die Operation vom Thorax aus verrichtet durch Thorako-
Laparotomie. Auf diese Weise hat mein Chef, Professor Zaatjer, damals mit Erfolg
eine Implantation des Oesophagus in den Magen und eine zirkulāre Oesophagus-
naht ausgeführt. Ich habe jetzt 2 Hunde mit gelungener Oesophagusnaht. Der
erste ist leider am 18. Tage nach der Operation, als die Naht bereits geheilt war
gestorben an Narkosetod. Ich wollte ihn nämlich röntgenologisch untersuchen
und da das Tier den Wismutbrei nicht fressen wollte, habe ich ihn narkotisirt in
der Absicht, den Brei durch Sonde einzugießen. Leider erlag er aber sofort der
Narkose. Der 2. Hund mit Oesophagusnaht lebt jetzt noch, 4 Monate nach dem
Eingriff und ist wieder völlig normal. Daß das Tier den großen Eingriff so gut

Dritter Sitzungstag. 181

überstanden hat, schreibe ich zum Teil der Stickoxydulnarkose zu und möchte hier
gerne betonen, daß diese Narkose uns bei intrathorakalen Operationen bei Mensch
und Tier ausgezeichnete Dienste geleistet hat.

Und jetzt die Resultate

Es besteht ein Unterschied zwischen den Hunden mit supradiaphragmaler
Vagotomie und denen mit subdiaphragmaler Vagusausschaltung. Diese letzten
Tiere zeigten nicht solche intensiven Vagusausfallserscheinungen wie die supra-
diaphragmal vagotomierten.

Bei einer intrathorakalen Vagusausschaltung findet man folgende klinische
Symptome: Das Tier ist sofort nach dem Eingriff schwer krank, erbricht sich fort-
während, hat Diarrhöe, keinen Appetit und magert schnell ab. Ungefähr nach
einer Woche verschwindet das Erbrechen und der Appetit kommt allmählich
zurück. Die Tiere unterscheiden sich jetzt von normalen Hunden durch einen
unglaublichen Hunger und fressen fast den ganzen Tag. Ungefähr nach 3 Wochen
hört die Diarrhöe auf und der Stuhl wird wieder normal. Und dann hört auch die
Abmagerung auf und die Zunahme des Gewichtes fängt an. Nach 6 Wochen unter-
scheidet das Tier sich in nichts von einem nicht operierten Hunde.

Bei subdiaphragmaler Vagusausschaltung und extramuköser Circumcision
sind die Tiere viel weniger krank. Die Abmagerung, das Erbrechen und die Diarrhöe
sind geringer. Da diese Operation keine totale Vagusausschaltung gibt, sind die
Symptome auch nicht so intensiv.

Alle Tiere, ausgenommen die letzte Oesophagusnaht, sind nach 6—12 Monaten
seziert. Niemals wurde ein Geschwür gefunden. Bei den Tieren mit supradiaphrag-
maler Vagotomie war der Magen auffallend schlaff, atonisch und dilatiert. Das
kann man auch deutlich auf den Röntgenaufnahmen sehen.

Alle Tiere sind röntgenologisch untersucht vor und nach der Operation. Bei
der supradiaphragmalen Vagotomie finden wir jedesmal einen großen atonischen
Magen mit wenig Peristaltik, verzögerter Austreibung und verzögerter Entleerung.
Denn diese Magen, die vor der Operation alle innerhalb 6 Stunden leer waren,
hatten nach dem Eingriff alle einen großen 6-Stundenrest, manchmal selbst einen
12-Stundenrest. Dagegen fand ich bei der extramukösen Circumceision gute Peri-
staltik und der Magen entleerte sich auf normale Weise und wenn dieser Eingriff
kombiniert war mit subdiaphragmaler Vagotomie, war die Magenentleerung zwar
verzögert, aber niemals so stark wie bei der supradiaphragmalen Vagotomie.

Schließlich habe ich noch den Einfluß der Vagusausschaltung auf die Salz-
säuresekretion untersucht, indem ich bei den Tieren nach der Operation eine Magen-
fistel angelegt habe. Da ich keine Angaben über die Salzsäuresekretion vor der
Operation habe, kann ich über eventuelle Vermehrung oder Verringerung nichts
mitteilen. Wir wissen aber aus der Physiologie, daß der sogenannte psychische
Reflex, die Bildung von Magensaft, wenn man einem Tier Nahrung zeigt, unter
Einfluß des Vagus steht. Bei einem Hund ohne Vagi wird die Salzsäuresekretion
nur verursacht durch direkte Reizung der Magenschleimhaut durch bestimmte
Nahrungsmittel, die sogenannten Extraktivstoffe, und der psychische Reflex ist
verschwunden.

Bei meinen Versuchstieren fand ich dann auch in Übereinstimmung mit den
Resultaten von Pawlow, daB der psychische Salzsäurereflex gänzlich verschwunden
war. Der Magensaft, der nach Einführung von Extraktivstoffen aus der Fistel
floß, hatte anscheinend niedrigere Salzsäurewerte als der normale.

Über die Tiere mit Oesophagusnaht kann ich Ihnen folgendes mitteilen: Die
beiden von Professor Zaatjer operierten Hunde haben noch lange Zeit nach der
Operation gelebt und zeigten keine Abnormalitäten, obwohl man damals nicht so
genau auf die Tiere achtgegeben hat, da das Experiment nur der Oesophagusnaht

182 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

galt. Von meinen beiden Tieren hat der erste zu kurz gelebt, um weiter darüber
urteilen zu können. Bei der Sektion zeigte sich, daß die Naht vollständig ge-
heilt war.

Den 2. Hund, der jetzt noch lebt, habe ich seit Monaten genau beobachtet;
er ist, was seine Magen-Darmtätigkeit betrifft, als normal zu betrachten.

Bei vollkommener Vagusausschaltung sehen wir also nur im Anfang eine
schwere Reaktion: Kranksein, Erbrechen, Diarrhöe, Abmagerung usw. Diese
Symptome verschwinden allmählich und nach ungefähr 1 Monat ist das Tier
wieder gesund, und klinisch bleibt von dem Eingriff nichts mehr zurück. Die Salz-
säuresekretion ist aber herabgesetzt und röntgenologisch finden wir einen schlaffen
atonischen Magen mit verzögerter Entleerung. Das sind also die bleibenden Aus-
fallserscheinungen. Es bleibt aber fraglich, ob nicht auch diese Symptome auf
die Dauer ganz verschwinden werden; denn ich bekam den Eindruck bei späteren
röntgenologischen Nachuntersuchungen, daß die 6-Stundenreste immer kleiner
wurden und nach Koennecke würde auch die Salzsäuresekretion sich allmählich
wiederherstellen. Ulcera habe ich nach Vagusausschaltungen niemals gesehen.

Bei unvollkommener, also subdiaphragmaler Vagusausschaltung, sind die
Ausfallserscheinungen viel geringer und dauern kürzer.

Da wir im Tierexperiment den Zustand der Vagotonie nicht nachahmen können,
können wir diese Erfahrungen nur unter Vorbehalt auf Menschen übertragen;
dann werden Vagusausschaltungen mutmaßlich nur einen vorübergehenden Einfluß
auf die Funktion des Magen-Darmkanales ausüben und keine bleibende Umstim-
mung des Organismus geben. Es bleibt immerhin möglich, daß die aus der Opera-
tion zurückbleibende Magenatonie einen günstigen Einfluß ausüben könnte in
dem Sinne, daß der sich träge kontrahierende Magen weniger einer Beschädigung
der Magenstraße ausgesetzt sei als der Magen des Vagotonikers, wobei dann auch
noch die Verminderung der Salzsäurewerte günstig wirken würde.

Aussprache zu 41.

Henschen-St. Gallen: (Stenogrammkorrektur nicht eingegangen.)

Nieden-Jena: Meine Herren! Ich habe vor 3 Jahren hier über Versuche von
Entnervung des Magens mit Durchschneidung des Vagus und des Sympathicus
berichtet und dabei erwähnt, daß es m. E. nicht angängig ist, von einer vollkom-
menen Vagusdurchtrennung zu sprechen, wenn man entweder subdiaphragmatisch
durchschneidet oder noch weniger, wenn man eine (Querresektion des Magens
vorgenommen hat.

In ersterem Falle ist es leicht möglich, daß man den starken Vagusast, der
unmittelbar am Hiatus oesophageus abgeht, nicht trifft; im letzteren Falle dürfte
dieser Ast wohl immer geschont bleiben. Dieser wichtige Ast des Vagus versorgt
den ganzen Canalis pylori, von einem Vagusausfall kann deshalb keine Rede sein,
wenn dieser Ast stehen bleibt; man darf dann nur von einer partiellen Vagotomie
sprechen.

Wahrscheinlich liegt hierin auch der Grund, für die so verschiedenartigen
Ergebnisse, die sich in bezug auf die Magenfunktion nach Vagotomien in der
Literatur finden.

Eine gute Darstellung der anatomischen Inervationsverhältnisse des Magens
finden Sie in Müller: „Die Lebensnerven.“

E. Rehn-Düsseldorf hat sich kürzlich überzeugt, daß sich die Anastomose
zwischen Speiseröhre und Magen sehr leicht vom Bauch aus ausführen läßt, wenn es
sich um einen Megaoesophagus handelt, der dann aus dem Mediastium heraus in
die Bauchhöhle entwickelt werden kann. Die Technik ist selbstverständlich; man
zieht die verschwielte Kardis nach unten, einen freien Magenzipfel nach oben und

Dritter Sitzungstag. 183

anastomosiert dieselben Seit zu Seit. Der Fall heilte glatt. Da die Kranke später
an einer Lungenphthise zugrunde ging, liegt das Präparat vor, welches das völlige
Gelingen des Eingriffes beweist.

482. Schmieden-Frankfurt a. M.: Erfahrungen über die Perikardiotomie
bei Pericarditis chronica retrahens, mit Krankenvorstellung. (S. Teil II der
Verhandlungen, S. 552.) |

Aussprache zu 42.

Sauerbruch-München: Es ist sehr verdienstvoll, daß diese Frage hier einmal
angeschnitten wird, und ich möchte grundsätzlich zu den Ausführungen des Herm
Schmieden hinzufügen, daß auch wir auf Grund unserer Erfahrungen dringend
befürworten, in solchen Fällen, wo das Herz durch mechanische Einflüsse, durch
Nerven usw. in seiner Tätigkeit gehemmt oder sogar schwer geschädigt ist, operativ
vorzugehen.

Nun wissen Sie alle, daß schon in früheren Zeiten Delorme und vor allen Dingen
auch Brauer nach dieser Richtung hin Vorschläge gemacht haben. Es ist nament-
lich den Arbeiten Vollhards zu verdanken, daß wir heute cine etwas klarere Indi-
kationsstellung gegenüber der Frage haben: Wann soll die Perikardiotomie bzw.
die Kardiolyse gemacht werden, oder wann genügt einfach die Resektion des
knöchernen Thorax über dem schwer veränderten Herzen ? Ich will vorausschicken,
daß es nicht in allen Fällen gelingt, da eine ganz klare Entscheidung zu treffen.
Aber eindeutig ist es doch bei den Kranken, bei denen eine so breite Verlötung der
vorderen Fläche des Herzens — der Herzschwielen — mit der Thoraxwand besteht,
daß das Nachschleppen der Brustwand bei jeder Systole in die Erscheinung tritt.
Es ist erstaunlich, zu sehen, daß Leute mit schwerster Herzinsuffizienz lediglich
nach der Resektion oder Exstirpation der Rippen einschließlich des Periosts sich
erholen und schwerste Insuffizienzerscheinungen, Stauungen usw. verschwinden.
Es ist aber wichtig, daß man die richtigen Fälle aussucht; denn es gibt Kranke,
bei denen dieser Eingriff nichts nützt. Das sind die Kranken, von denen Herr
Schmieden uns hier 2 vorgestellt hat, bei denen der Grund der Insuffizienz des
Herzens in der von Vollhard gezeichneten Einflußstauung liegt, d. h. wo das Herz
nicht in seiner systolischen Kontraktion, sondern in seiner diastolischen Entfaltung
behindert ist; denn das Herz ist eben von so unnachgiebigen Panzerschwielen
umgeben, daß die Diastole nicht mehr möglich ist. Weil die Diastole speziell nach
der rechten Seite versagt, gibt es eine Stauung, die rückwärts in der bekannten
Weise auf den kleinen Kreislauf wirkt. In solchen Fällen genügt natürlich die
Resektion der Rippen nicht, sie muß erweitert werden durch die Perikardialopera-
tion, wie Herr Schmieden sie hier beschrieben hat.

Ich habe nun auch einen Kranken mit ganz ausgezeichnetem Erfolg operiert,
einen 28jährigen Ingenieur mit ähnlichen Befunden, wie sie hier geschildert worden
sind, wo auch 7 Jahre nach der Operation eine vollständige Heilung besteht. Ich
habe aber auch Todesfälle zu beklagen, und zwar glaube ich, daß diese nicht so
sehr auf das Konto der Chirurgie zu setzen sind, wie auf das der zu späten Operation.
Vor 2 oder 3 Jahren wurde mir eine Patientin zugeschickt, bei der der praktische
Arzt die richtige Diagnose einer schweren Herzbeutelobliteration mit allen mög-
lichen Folgen stellte. In diesem Falle habe ich mich des Rates eines erfahrenen
internen Klinikers versichert, der diese Diagnose als absolut falsch bezeichnete
und es für unangebracht hielt, einen Eingriff auszuführen, obwohl auch wir der
Meinung waren, daß es sich um eine perikardiale Obliteration handelte. Wir haben
die Kranke 8 Wochen in die Medizinische Klinik gelegt. Sie wurde schlechter
und schlechter, und als ich mich danach erkundigte, wurde mir gesagt: „Es wird

184 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

schon werden.“ Es wurde aber nichts, und eines Tages wurde sie zu uns in die
Klinik zurückverlegt. Sie ist dann am 2. Tage nach der Operation gestorben. Bei
dieser zeigte sich das, was Herr Schmieden hier an dem schönen Röntgenbilde
demonstrieren konnte: die kolossale Verkalkung namentlich der hinteren Ab-
schnitte des Perikards. :

Nun, meine sebr verehrten Herren Kollegen, das sind Mißgriffe — das hat
Herr Schmieden ja auch hervorgehoben —, die groß und schwer sind. Die peri-
kardiale Resektion, auch die Brauersche Operation, ist, wenn sie richtig indiziert
angewandt wird, ein kleiner Eingriff und kann auch schwerste Erscheinungen
beseitigen.

Nun gestatten Sie mir aber noch, aus dem Kapitel der Thoraxchirurgie über
Herzstörungen zu sprechen, die auch von Herrn Schmieden. hier schon kurz erwähnt
worden sind. Das sind die Kranken, bei denen scheinbar harmlose Narben oder
Schwielen in der Umgebung des Herzens bestehen, die aber eine außerordentliche
Bedeutung haben können. In der Beziehung wage ich hier auszusprechen, daß
von den schweren Herzstörungen bei linksseitigen geschrumpften Lungentuber-
kulosen, die von den Internen zu 60—70% auf die Folgen der Insuffizienz des
rechten Herzens infolge von Erkrankungen der Bronchen und der Lunge geschoben
werden, weitaus die größere Prozentzahl die Folge der mechanischen Behinderung
des Herzens durch die Schwielenbildung in unmittelbarer Umgebung des Perikards
ist. Ich kann hier bestätigen, was Herr Schmieden auch gesagt hat, und wir haben
das bei vielen Lungentuberkulosekranken immer und immer wieder gesehen: es
genügt die Phrenicotomie, d. h. die Entspannung des Herzens durch Hochstand
des Zwerchfells, um solche scheußlichen Beschwerden schlagartig zu beseitigen. Ich
darf Sie bitten, in gegebenen Fällen daran zu denken und durch diesen verhältnis-
mäßig einfachen Eingriff die Kranken von ihren großen Beschwerden zu erlösen.

Schluß 4 Uhr.

Vierter Sitzungstag.
Sonnabend, den 18. April 1925, Vormitiagssitzung 9—1 Uhr.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: M. H.! Ich eröffne die Sitzung.

Als ich gestern die Sitzung schloß, habe ich übersehen, daß noch zwei Herren
zur Aussprache zu 42 gemeldet waren, denen ich jetzt zunächst das Wort geben
möchte.

Hermann Fischer-Frankfurt a. M.: Zunehmende Erfahrung auf Grund
operativ behandelter Fälle schwieliger Herzbeuielsynechie hat gelehrt, daß trotz
im wesentlichen gleichen klinischen Bildes der einzelne Fall verschiedene operative
Anzeigen und Methoden verlangt. Der Entwurf des Operationsplanes erfordert
als Grundlage eine möglichst genaue Einsicht in die noch vorhandene Leistungs-
fähigkeit des Herzens. Die bedrohliche Herabsetzung der Herzleistung ist zunächst
Folge der mechanischen Behinderung des Muskels durch die umklammernde
Schwiele — daß bei längerem Bestehen der Umklammerung wohl immer auch
eine Schädigung der Muskulatur resultiert, ist anzunehmen. Die Entfernung des
Schwielenpanzers bedeutet, wie Herr Prof. Schmieden ausführte, zugleich Fort-
nahme der Wandstütze; sie bedingt für den Herzmuskel eine funktionelle Über-
belastung und kann zu seiner Insuffizienz und völligem Versagen des Herzens
durch Überdehnung führen. Zur Vermeidung dieses katastrophalen Ereignisses
ist es somit unbedingtes Erfordernis, sich vor der operativen Inangriffnahme
dieses Leidens möglichst Klarheit zu verschaffen, ob dem Herzmuskel eine solche
Belastung noch zugemutet werden kann, bzw. wie die zu erwartende Mehrarbeit

Vierter Sitzungstag. 185

sich auf ein geringstes Maß reduzieren läßt. — Zur Beurteilung der Frage ob und
wieweit der Herzmuskel selbst krankhaft verändert ist, legt Brauer Wert auf
Beobachtung kräftiger systolischer Einziehung an der Brustwand. Umber emp-
fiehlt, vor der Operation unter Ausschaltung jeder Inanspruchnahme der Herz-
leistung und unter kardiotonischer und diuretischer Nachhilfe festzustellen, wie
weit sich das Herz erholen kann. Diese Hinweise sind von größter Bedeutung
für die Beurteilung der Herzfunktion bei positivem Beobachtungsergebnis. Ihre
Verwertung ist jedoch nicht ohne weiteres angängig bei negativem Resultat. So
erwarten wir ja keine systolische Einziehung bei der zweiten Spielart Volhards.
Was ferner das Ansprechen des Herzmuskels auf interne Behandlung anbetrifft,
so konnten wir ihr völliges Versagen vor der Operation selbst bei Fällen mit gutem
postoperativem Verlauf beobachten. Ein sicheres Kriterium zur Feststellung der
noch vorhandenen Leistungsfähigkeit des Herzens vor der Operation haben wir
somit nicht, es fehlt uns damit auch jeder Anhalt für die Bemessung der Mehr-
belastung, die wir dem Herzmuskel durch die Dekortikation noch zumuten dürfen.
Es unterliegt keinem Zweifel, daß diesem Fragenkomplex eine Bedeutung zu-
kommt, die entscheidend ist für den weiteren Ausbau der chirurgischen Inangriff-
nahme dieses Leidens. Bei unserem Bemühen um Klärung dieser Fragen er-
schienen uns folgende Überlegungen als geeignete Grundlage zur weiteren Be-
arbeitung. Bei der Leistung des Herzens als Organ haben wir zwei Momente zu
berücksichtigen: das funktionelle Verhalten des Muskels als solchen und das
Zusammenspiel der einzelnen Herzabschnitte. Beide Faktoren sind miteinander
auf das engste verknüpft. Bei Schädigung der einen Komponente kann es zu
weitgehender Kompensation durch die andere kommen. Im Krankheitsbild der
schwieligen Synechie wird nun einesteils der Herzmuskel geschädigt, und zwar
durch Inaktivität, wie auch durch Ernährungsstörung (Rehn), andererseits ist das
System der einzelnen Herzabschnitte mechanisch beeinträchtigt. Diese Schä-
digungen sind in den einzelnen Fällen von verschiedener Intensität, und zwar
bestehen wechselseitige Beziehungen zwischen Herzmuskelschädigung nebst
Aktionsbehinderung und der Stärke und Ausdehnung der Schwielen. Die Mög-
lichkeit Einblick zu gewinnen in das Verhalten des Schwielenpanzers und seine
Beziehungen zu den einzelnen Herzpartien muß daher eine Beurteilung gestatten,
welche Leistung dem Organ noch zugemutet werden kann und welche Behinde-
rungen seiner Aktion im Vordergrund stehen. Es ist somit Aufgabe der speziellen
Diagnostik, der operativen Anzeigestellung den Weg zu weisen für die im Einzel-
falle angezeigte Methodik. Daß es in der Tat gelingt, zu weitgehend genauen dia-
gnostischen Einzelergebnissen zu gelangen, zeigte sich bei der Untersuchung der
beiden zuletzt operierten Fälle. — Neben der Verwertbarkeit einzelner klinischer
Zeichen erwies sich uns die röntgenologische Untersuchung insbesondere die
Durchleuchtung in den verschiedenen Projektionsrichtungen als besonders wert-
volles Hilfsmittel. Zur Frage der Größenverhältnisse des Herzens sei zunächst
darauf hingewiesen, daß der Herzschatten röntgenologisch oft nicht klein, sondern
normal groß bzw. vergrößert erscheint. Ein derartiger Befund im Krankheitsbild
schwieliger Umklammerung deutet mit größter Wahrscheinlichkeit auf Ver-
größerung des Herzschattens durch besonders starke Schwielenbildung und das
Vorhandensein eines Restexsudats, wonach dann besonders zu fahnden ist. —
Was nun die spezielle Diagnostik anbetrifft, so ließen sich in den erwähnten 2 Fällen
folgende Befunde erheben: In dem 1. Fall ließ der insbesondere rechtsseitig ver-
größert erscheinende Herzschatten gute Beweglichkeit erkennen, so daß trotz
klinischem Bild einer Herzbeutelsynechie zunächst das Vorliegen einer Ein-
mauerung fraglich erschien. Die genauere Beobachtung der einzelnen Herz-
abschnitte ergab jedoch, daß sich die Bewegungen lediglich auf die linke Kontur

186 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

beschränkten; rechtsseitig war auch bei Durchleuchtung mit schmaler Spaltblende
keine Spur von Bewegung zu erkennen. Dazu kam die Feststellung, daß der
Herzschatten bei Lagewechsel des Körpers sich als unverschieblich erwies. Bei
tiefem Inspirium sah man ferner deutlich die Fesselung der Herzspitze am Dia-
phragma mit der charakteristischen Auswirkung des Zwerchfellzuges auf die
Aktion des linken Ventrikels, dessen Kontur bei tiefer Einatmung langgezogen
erschien und nur noch zuckende Bewegungen erkennen ließ. Der präkardiale
Raum war frei. Ich demonstriere Ihnen hier das Röntgenbild dieses Falles (De-
monstration). Sie sehen einen vergrößerten Herzschatten, den steilen Abfall der
unregelmäßig gestalteten Kontur des rechten Herzens zum Zwerchfell, darüber
das senkrecht aufsteigende verbreiterte Band der gestauten Cava sup., die
Schwielenfessel an der Herzspitze. Setzen wir diesen röntgenologischen Befund
in Beziehung zu den klinischen Daten: enorme Einflußstauung, Cyanose, Atemnot,
gestaute Halsvenen mit doppeltem Kollaps, Stauungsergüsse in Brust- und
Bauchhöhle, ausgedehnte Ödeme, enorme Leberschwellung, kleiner regelmäßiger
Puls mit geringer Amplitude, um das Mehrfache gesteigerter Venendruck, deut-
licher Pulsus paradoxus, dabei keine Spur von Brustwandsymptomen, weder
systolische Einziehung noch diastolisches Vorschleudern, keine inspiratorische
Fixation des Sternums, an der Herzbasis deutliches herzsynchrones Reiben. So
kamen wir zu der Diagnose einer Einmauerung des Herzens im Sinne der zweiten
Spielart Volhards. Es konnten aber ferner auf Grund der diagnostischen Einzel-
ergebnisse aus dem Gesamtbild der Erkrankung gewisse Anhaltspunkte gewonnen
werden über Stärke und Ausdehnung der Schwielenbildung und ihr Verhalten
zu den einzelnen Herzabschnitten. So entsprach es unseren Feststellungen, eine
außerordentlich dicke schwielige Ummauerung am rechten Herzen anzunehmen
bei wesentlich schwächerer Schwielenbildung am linken Herzen: also Abfall der
Schwielendicke von rechts nach links. Es war ferner zu diagnostizieren ein freier
Spaltraum zwischen den Perikardblättern an deren Umschlagstelle am Abgang
der großen Gefäße. Bei der Operation fand sich zwischen den enorm verdickten
Perikardblättern noch ein Restexsudat, sonst wurde die Diagnose bis in alle Einzel-
heiten bestätigt. Bevor ich auf die Bedeutung dieser diagnostischen Daten für die
operative Anzeigenstellung und Prognose eingehe, möchte ich Ihnen kurz noch
über die Ergebnisse unserer Untersuchungen bei dem anderen Fall berichten.
Das klinische Bild entsprach fast völlig dem vorigen, es war jedoch der Pulsus
paradoxus nicht deutlich feststellbar, bei tiefer Einatmung war ferner eine Fixation
des unteren Sternalteiles zu beobachten, schließlich fielen uns auf die enormen
Stauungsergüsse in die Brustfellhöhlen, die durch ausgiebige Entleerungen kaum
in Schranken zu halten waren und sich in kürzester Zeit wieder bildeten. Der
Röntgenbefund führte hier zu gänzlich anderen Aufschlüssen wie im ersten Fall.
Der Herzschatten erscheint nach rechts etwas verbreitert, kaum sichtbare Be-
weglichkeit seiner Konturen insbesondere auch nicht der linken, keine erkennbare
Auswirkung des Zwerchfellzuges an der gefesselten Herzspitze und linken Kontur.
Die Sagittalaufnahme ergibt etwa dasselbe Bild wie im ersten Fall, jedoch be-
achten Sie die enorme Stauung der Lungengefäße (Demonstration). Überraschende
Ergebnisse brachten uns nun die Aufnahmen in den anderen Projektionsrichtungen.
Bei frontaler Aufnahme beobachten wir Spangenbildung zum Sternum, die Kontur
des linken Vorhofs erscheint nach hinten ausgezogen und schwielig verändert,
ferner erkennt man in den unteren Partien des Herzschattens Konturen, die
höhlenartige Aufhellungen umgrenzen (Demonstration). Im ersten und zweiten
schrägen Durchmesser kommen diese Höhlenbildungen noch deutlicher zur Dar-
stellung, sie waren offenbar im Schwielenmantel gelegen, das Herz besonders
rechtsseitig schalenartig umgreifend, und konnten nur als Restexsudat gedeutet

Vierter Sitzungstag. 187

werden (Demonstration). Wir diagnostizierten somit in diesem Fall ein von
enormen Schwielenbildungen allseitig, insbesondere auch am linken Ventrikel
und linken Vorhof gleichmäßig ummauertes Herz mit Restexsudat vorwiegend
rechtsseitig, schwielige Spange zum Sternum. Die Diagnose wurde bei der Operation
und späteren Autopsie bis in alle Einzelheiten bestätigt. Die Ergebnisse der
speziellen Diagnostik dieser beiden Fälle ergeben für die Operationsanzeige ent-
scheidend wichtige Hinweise. Bei im ganzen gleichen klinischen Bild einer schwieli-
gen Synechie mit hoffnungslos darniederliegendem Kreislauf ergibt sich, daß in
dem einen Fall die Blockierung der Herztätigkeit im wesentlichen auf das rechte
Herz beschränkt ist und linksseitig ein noch aktionskräftiger, der schwieligen
Umklammerung noch nicht unterlegener Herzabschnitt vorliegt. Bei der De-
kortikation wird hier eine Überlastung und Insuffizienz des rechten Ventrikels
nicht zu befürchten sein, da der noch relativ leistungsfähige linke Ventrikel für
genügende Entlastung des rechten Herzens und Weiterschaffung des Blutes sorgt.
Im zweiten Fall dagegen deutet die gleichmäßige Einmauerung des ganzen Organs
mit fast völligem Fehlen der Bewegungsphänomene auf Schädigungen des Muskels
wie schwerste Aktionsbehinderung der einzelnen Herzabschnitte. Insbesondere
war hier auch die Leistung des linken Herzens auf ein Minimum reduziert. Der
rechten Kammer wurde so keine Entlastung und Unterstützung in der Weiter-
schaffung des Blutes von seiten des linken Herzens geboten, es hatte sich vielmehr
auch eine Einflußstauung vor dem linken Herzen entwickelt, die klinisch in den
übermäßigen, nach Punktionen sich rasch wieder auffüllenden Stauungsergüssen
in die Brustfellhöhlen in Erscheinung trat und röntgenologisch ihren Ausdruck
fand in der enormen Lungenstauung sowie in der Verziehung und offenbar auch
Erweiterung des linken Vorhofs, und schwieligen Veränderung seiner Kontur.
In solchen Fällen muß die Fortnahme der schwieligen Wandstütze insbesondere
am rechten Herzen eine Überdehnung des Herzmuskels zur Folge haben. Für
die Operationsanzeige ergibt sich somit die Forderung, daß unter allen Umständen
für Befreiung des linken Ventrikels gesorgt werden muß und man sich zunächst
auf diesen Eingriff zu beschränken hat.

Tilmann-Köln: Es kommt bei diesen Fällen von Herzbeutelentzündung
chirurgisch wohl in erster Linie darauf an, ob und inwieweit die Entzündung
abgelaufen ist oder nicht. Wenn die Entzündung vollkommen abgelaufen ist,
und wir haben es nur noch mit Verwachsungen des Herzbeutels mit der vorderen
Brustwand zu tun, dann sind die Symptome eindeutig. Ich erinnere mich eines
Falles, der eine Herzbeutelentzündung durchgemacht hatte und 5 Jahre lang in
verschiedenen Sanatorien und Kliniken ohne Erfolg behandelt war. Er kam
schließlich in die Klinik des Herrn Geheimrats Moritz nach Köln, der feststellte,
daß tatsächlich eine Einziehung in der Herzgegend vorhanden war und daß das
Herz im Röntgenbild eine schlauchartige Beschaffenheit hatte, wie das Herr
Schmieden gestern schilderte. Das Herz pulsierte und schlug gut. In der Ruhe
fühlte der Mann sich vollkommen wohl; bei jeder Überanstrengung hatte er heftige
Beschwerden. In diesem Falle genügte der Brauersche Eingriff: die Entknochung
der Brustwand. Der Mann ist jetzt schon 2 Jahre wieder arbeitsfähig, und die
Beschwerden sind vollkommen verschwunden.

Ganz anders lag ein zweiter Fall, der als akute Erkrankung des Herzbeutels
in die Klinik von Herrn Geheimrat Moritz kam. Der Zustand der Patientin,
eines 16jähr. Mädchens, bestand seit 6 Wochen und war langsam schlimmer
geworden, und sie kam schließlich zur Klinik. Dort nahmen die Ödeme und die
Pulslosigkeit zu. Der Puls war fast verschwunden. Herr Geheimrat Moritz er-
klärte: „Wenn da nicht mechanisch etwas gemacht wird, geht das Kind in wenigen
Tagen zugrunde.“ Man sah im Röntgenbilde von vorn das Herz überhaupt nicht

188 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

schlagen. Bei der Beleuchtung von der Seite sah man wohl an der hinteren Wand
des Herzens kleine fibrilläre Bewegungen die Herztätigkeit noch anzeigen; aber
das Herz war wie ein kugelförmiges Organ, das dalag und sich nicht bewegte.
Da wurde als momentan lebensrettender Eingriff beschlossen, den Herzbeutel
zu lösen. Ich legte das Herz bloß und entkapselte es. Es ging gut. Es kam aber
an einer Stelle ein gelbliches seröses Restexsudat zutage. Daraus ging hervor,
daß die Entzündung noch nicht abgelaufen, sondern noch vorhanden war. Ich
habe dann ein Stück von dem Herzbeutel exstirpiert, und da war es sehr interessant,
zu sehen, wie das Herz sich vorwulstete und wie man den Puls sofort besser fühlen
konnte. Ich habe dann zugenäht. Damit habe ich vielleicht einen Fehler gemacht,
aber es ging gut. Die Patientin erholte sich, bekam aber noch Exsudate. Das
heißt: dasselbe seröse gelbe Exsudat, das in dem Restexsudat vorhanden war,
sammelte sich an der Vorderfläche des Herzens. Ich mußte noch 3 mal punktieren.
Dann erholte sich die Patientin nach 4 Wochen und stand auf. Nach 6 Wochen
wurde sie entlassen. Es ging ihr °/, Jahre gut. Dann verschlimmerte sich ihr
Zustand wieder; aber man hatte inzwischen einen naturheilkundigen Mann zu-
gezogen, der das Kind behandelte. Dieser hatte der Mutter erklärt, sie solle um
Gottes willen nichts mehr machen lassen. Einer meiner Herren ist hingegangen,
hat die Patientin gesehen und festgestellt, daß sich wiederum zwischen Haut und
Herz neues Exsudat gebildet hatte, daß die Perikarditis also wieder akut geworden
war, und daß dieses Exsudat durch Punktion leicht hätte entfernt werden können.
Die Eltern verweigerten das leider. Wenige Tage darauf ist das Kind morgens
tot im Bette gefunden worden.

Der Fall beweist nichts gegen einen Eingriff. ®/, Jahre war das Kind wohl
und arbeitsfähig; dann erst kam die neue akute Verschlimmerung. Man soll also
in allen Fällen, wo die Entzündung noch nicht abgelaufen ist, besondere Vorsicht
walten lassen, die Kranken unter Aufsicht halten und, wenn ein Rezidiv kommt,
wieder punktieren. Es war interessant, daß bis zum Schluß das Herz relativ gut
funktionierte. Aber das starke Exsudat war nachweisbar und hätte leicht durch
die Punktion entfernt werden können. Leider ist das durch die dernen der Eltern
nicht möglich gewesen.

48. Willy Felix-München: Versuch künstlich am Tier gesetzte Herzkrank-
heiten mit plastischen Herzbeuteloperationen zu beeinflussen!).

Unter dem Eindruck der Fortschritte der Brustchirurgie hat man schon ver-
schiedentlich daran gedacht, Herzklappenfehler operativ-therapeutisch zu be-
einflussen. Tierversuche von Brunton, Carrel, Bernheim, Jeger u. a. berechtigten
zu Hoffnungen auch für chirurgische Behandlung des herzkranken Menschen.
Sauerbruch hatte im Jahre 1914 auf Grund einer von Cloetia gestellten Indikation
sich zur Erweiterung einer Klappenstenose der Aorta entschlossen. Die Operation
kam nicht zur Ausführung, weil der Kranke unmittelbar zuvor starb. Der noch
an der Leiche unter klarer Anzeige vorgenommene Einschnitt des starren Klappen-
ringes erwies die leichte technische Durchführbarkeit des geplanten Eingriffes.
Glücklicher waren Doyen und Cutler mit Levine, von denen der eine eine Ver-
engung des Pulmonal- und der andere eine solche des Mitralostiums mittels Ein-
kerben erweiterte.

Im Gegensatz zu diesen, das kranke Organ selbst angreifenden Maßnahmen,
besteht ein anderer mittelbarer Weg, um Klappenfehler chirurgisch zu beeinflussen.
Über seine Möglichkeiten und Aussichten will ich in kurzem berichten. Er läßt
das Organ selbst unversehrt und will nur bereits vorhandene Hilfskräfte unter-

1) Die ausführliche Arbeit erscheint in der Dtsch. Zeitschr. f. Chir.

Vierter Sitzungstag. 189

trikard

A. pulmona-
lis

ohr

Hoepfner-
klemme

Perikard

N. phrenicus

i Linker Ventrikel

stützen. Wir wissen, daß gerade der häufigste aller Klappenfehler, die Mitral-
insuffizienz, vorwiegend durch Dilatation des linken Ventrikels kompensiert wird.
Denn nur bei vermehrter Blutfülle vermag dieser Herzteil die gleiche Flüssigkeits-
menge wie zuvor in die Aorta zu werfen, da ja immer ein gewisses Blutquantum,
rückwärts in den linken Vorhof strömend, verlorengeht. Neben dieser kom-
pensatorischen Dilatation der linken Kammer bestehen Erweiterung des linken
Atriums und bald auch Hypertrophie des rechten Ventrikels. Diese ausgleichenden
Volumzunahmen vermögen wir nun sicher, wie die Versuche zeigen sollen, künst-
lich zu beschleunigen, und zwar durch einfaches, breites Eröffnen des Perikards.
Schon das gesunde Herz dehnt sich in bekannter Weise, wenn sein Beutel auf-

„ N. phrenicus

Linkes Herz-

Mitralinsuffizienz. Die Herzfehlernaht ist vorn und links durch die geöffnete Brustkorbwand sichtbar.

Abb. 1.

190 49, Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Abb. 2. Mitralinsuffizienz. Herzfehlernaht am Prä-
parat von innen gesehen.

geschlitzt wird. Wieviel mehr Volum-
zunahme wird ein Herz aufweisen,
über dem man nach zuvor gesetzter
Mitralinsuffizienz, die an sich aus-
gleichender Erweiterung bedarf, das
Perikard einschneidet. In der Tat
können wir uns davon im Experiment
leicht überzeugen.

Die Insuffizienz der Mitralklappe
bildeten wir ähnlich wie Haecker an
Hunden (Abb. 1 und 2).

Das vordere Segel wird durch
Naht an die Kammerwand geheftet.
Als Faden benutzen wir den im Ope-
rationsfeld liegenden N. phrenicus.
Vorteil dieser Technik ist Einheilung
des autoplastischen Materials. Das
Perikard läßt man dabei geschlossen
oder öffnet es vorübergehend in mög-
lichst kurzer Strecke. Zahlreiche, mit
Manometer aufgenommene Carotis-
druckkurven zeigen uns, wie Höhe
und Amplitude des arteriellen Druckes

Abb. Ba. Schwere Mitralinsufiizienz bei offenem Perikard. Druckablauf in Carotis, Von links
bis | normale Kurve. Puls 150. Druck 87,5. Amplitude 87. Bei | wird mit Herzfehlernaht be-
gonnen!).

Abb. 8b. Unmittelbare Fortsetzung von Abb. 3a. Schwere Mitralinsuffizienz bei offenem Peri-

kard. Bei '| Herzfehlernaht vollendet. Rechts von |' Puls 150. Druck 62. Amplitude 87.

1) Alle Kurven sind von links nach rechts zu lesen.

Vierter Sitzungstag. 191

Abb. 3¢. Gleicher Hund wie in Abb. 8a und 8b. Schwere Mitralinsuffizienz. Schließen des
Perikards im Bild links. Puls 150. Druck 125. Amplitude 12,5. Erweitern des Perikards im
Bild rechts, Puls 150. Druck 87,5 (allmählich). Amplitude 75.

Abb. 4a. Normale Carotisdruckkurve. Puls 156. Druck 1625. Amplitude 50,

Abb. 4b. Leichte Mitralinsuffizienz. Gleicher Hund wie in Abb. 4a. Perikard geschlossen.
Puls 60. Druck 75. Amplitude 87,5.

Abb. 4c. Leichte Mitralinsuffizienz. Gleicher Hund wie in Abb. 4a und 4b. Perikard breit offen.
Puls 120. Druck 1625. Amplitude 100.

gegenüber gesunden Verhältnissen abnehmen und die Pulszahl sich meist ver-
ringert (Abb. 3a, b, c; 4a, b, c).

Spalten wir nun den Beutel breit in der Längsrichtung, so wird das Herz
größer und ebenso nimmt das Ausmaß seiner Bewegungen zu. Die Volumver-
mehrung bezieht sich vor allem auch auf die starkwandige linke Kammer. Druck,
Amplitude und Pulszahl steigen wieder und nähern sich damit den Ausgangs-
werten. D. h. die Perikardiotomie macht die Folgen des künstlichen Fehlers, nämlich
Sinken des arteriellen Druckes seiner Amplitude und der Pulszahl weitgehend
rückgängig, oder anders ausgedrückt, sie vermehrt vorher verminderte Herz-
tätigkeit. Für klinische Auffassung arbeitet das Organ zweifellos besser.

192 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Die Vermehrung der Herztätigkeit bei offenem Perikard beruht auf Volum-
zunahme, auf einer kompensatorischen Dilatation. Das Öffnen des Beutels hat
so unter besonders gegebenen Bedingungen wahre therapeutische Bedeutung.

Entgegengesetzt wirken Schließen oder gar Raffen des Beutels bei künst-
licher Mitralinsuffizienz. Druck und Amplitude sinken weiter und der Puls geht
in die Höhe. Es werden also damit die Folgen des künstlichen Klappenfehlers
noch gesteigert. Die Herzbewegungen sind kleiner und das Organ arbeitet schlechter.

Beobachten wir Mitralinsuffizienzhunde bis zu 2 Monaten, so blieb das gleiche
Ergebnis bestehen. Das Herz, unter einem von Beginn des Versuches an offenem
Perikard, war dazu noch meßbar hypertrophischer. Es näherte sich in seiner
Arbeitsleistung normalen Verhältnissen. Denn die vom Herzfehler herrührende
Abnahme des Blutdruckes, der Blutdruckamplitude und der Pulszahl verschwand.

ERTL:

Fart j Ai.

Abb, 5a, Hypertonie. Aorta descendens abgeklemmt bei |. Darnach Puls 144. Druck 270.
Amplitude 117. (Zuvor Puls 144. Druck 134. Amplitude 150.)

Bei einem Tier mit geschlos-
senem Beutel dagegen zeigten
sich diese kompensatorischen
Anzeigen in weit geringerem
Maße. Vor allem fielen aber
Belastungsproben mit Ermü-
dung zugunsten des Tieres mit
offener Hülle aus.

Abb. 5b. Hypertonie. Gleicher Hund wie in Abb. 5a. Eingeschränkt wird freilich
Perikard 1—2 Minuten eröffnet und erweitert. Puls 144. der günstige Einfluß durch Ver-
Druck 167. Amplitude 117. (Vergleiche den Sitz der . <
kleinen Schwankungen im diastolischen Schenkel des wachsungen, die zwischen Herz
Einzelkurvenbildes in 5a und 5b mit ihrem Sitz links und seinem Beutel entstehen,

von | in 5a.) und die wir nicht völlig ver-
hindern konnten.

Auch an anderen Herzfehlern, die wir ebenfalls nach bekannten Verfahren
erzeugten, wurde die Bedeutung der Perikardöffnung und -raffung untersucht.
Für die Tricuspidalinsuffizienz gilt das gleiche wie für die Mitralinsuffizienz.
Bei Stenosen der Aorta, der Pulmonalis und der Atrioventrikularöffnungen erzielten
wir mit Spalten des Beutels keine eindeutigen Ergebnisse. Die charakteristische
Dehnung des Herzens beim Öffnen des Beutels war gering. Die objektiven Größen
wie Carotisdruck, Amplitude und Pulszahl, ändern sich hier in ungleicher Richtung.
Der Grund liegt darin, daß diese pathologischen Herzzustände zur Kompensation
lange nicht das Maß von Dilatation benötigen wie die Schlußunfähigkeit der
Mitral- oder Tricuspidalklappe. Infolgedessen wirkt bei ihnen die Perikardiotomie,
die ja nur das Herz dehnt, nicht so günstig wie bei den Insuffizienzen der Segel-
klappen. Doch reagieren die übrigen Herzfehler wie diese schlecht auf Raffen des
Beutels und der dadurch bedingten Pressung des Herzens.

Vierter Sitzungstag. 193

Auch für künstliche Aorteninsuffizienz hat sich die Ösinung des Perikards
günstig erwiesen. Die mannigfach durch klinische Erfahrung bestätigte Auf-
fassung Rombergs, daß die Kompensation dieses Herzfehlers von der Erweiterungs-
fähigkeit des linken Ventrikels abhängig, und zwar dieser proportional sei, kann
jetzt praktisch therapeutisch ausgenutzt werden, indem wir mit Schlitzen des
Herzbeutels diese Erweiterungsfähigkeit erhöhen können.

Unmittelbare Übertragung der Resultate auf den Menschen wäre kritiklos.
Verhältnisse des menschlichen Klappenfehlers lassen sich nicht bis in wichtige
Einzelheiten nachahmen. Man denke nur an die allmähliche Entstehung und an
die Art der krankhaften, anatomischen Vorgänge am Klappenapparat und übrigen
Herzen. Wenn interne Behandlung versagt, dann sind wohl immer auch die
Ausgleichsmittel des Herzens selbst erschöpft. Es treten alle Zeichen der De-
kompensation, wie ungenügende Kontraktionsfähigkeit des Muskels, Stauungs-
dilatation und deren Folgen ein. Die Perikardöffnung würde diese Störung nur
noch vermehren, da sie das Herz weiter vergrößerte. Wenn man also den Eingriff
beim kranken Menschen anwenden wollte, so müßte es vor Eintritt schwerster
Insuffizienzerscheinungen geschehen. Ob wir uns aber auf Grund allgemein-
ärztlicher Überlegungen dazu entschließen, ist noch durchaus fraglich. Die Tat-
sache, daß der Eingriff bei der heutigen Technik leicht durchführbar und wohl
auch für den Kranken erträglich ist, schließt die Möglichkeit eines solchen Vor-
gehens nicht vollständig aus. Eher werden wir uns aber bei einem anderen Krank-
heitebild zu dieser Operation entschließen, und zwar bei arteriellem Hochdruck
mit den Anzeichen nachlassender Herzkraft. Es haben uns Versuche gezeigt,
daß bei Tieren mit kurzfristig durch Abklemmen der Aorta descendens erzeugter
Hypertonie eine Entspannung der linken Kammer durch Öffnen des Perikards
günstig wirkt. Der Druckablauf in der Carotis wird dadurch geändert; er gleicht
wieder dem normalen (Abb. 5a, 5b).

44. Lebsche-München: Zur operativen Behandlung der Bronchiallfisteln
und der Gitterlunge (mit Krankenvorstellung).

Vortragender berichtet über günstige Erfahrungen der Münchner Klinik mit
seiner Methode des Gitterlungenverschlusses. Die Operation, die unabhängig von
früheren Vorschlägen Garres gefunden und ausgebaut wurde, ist in der Dtsch.
Zeitschr. f. Chir. 189, 279. 1925 ausführlich beschrieben. Vorstellung geheilter
Kranker: Der eine litt an Lungenabsceß; nach Pneumotomie blieb ein großes,
mit Schleimhaut ausgekleidetes Höhlensystem zurück, eine Gitterlunge. Operation
im Sinne des Darm-Blasenfistelverschlusses, glatte Heilung.

Der andere Kranke hatte ein nach der Lunge zu durchgebrochenes Speise-
röhrendivertikel mit Lungenabsceß. Sauerbruch eröffnete bei ihm erst die Eiter-
höhle und machte zunächst auf transpulmonalem Wege das Divertikel zugänglich.
Durch hintere Mediastinotomie legte er es sodann frei und durchtrennte es. Die
schließlich noch zurückbleibende Gitterlunge wurde nach dem hier dargestellten
Verfahren beseitigt. Dieser letzte Eingriff beendete den langwierigen Krankheits-
verlauf (vgl. auch Sauerbruch, Chirurgie der Brustorgane. Bd. II, S. 838ff. 1925).
Der Mann ist nunmehr geheilt.

45. Seiffert-Berlin: Behandlung eitriger Prozesse im Mediastinum.

Ich möchte Ihnen eine kurze Mitteilung machen über eine Behandlungsmethode
eitriger Prozesse im Mediastinum, die mir in den beiden Fällen, in denen ich sie
anwandte, ausgezeichnete Resultate ergab.

Ein Mann perforierte vermutlich sich selbst den Hypopharynx beim Versuch,
einen steckengebliebenen Knochensplitter zu entfernen. Ein Arzt geriet mit dem

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 13

194 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Oesophagoskop durch die Perforationsöffnung hindurch und schob es im hinteren
Mediastinum bis in die Nähe des Zwerchfells vor.

Ich wurde zugezogen und eröffnete vom Halse aus das Mediastinum. Dort
fand ich den Knochen und entfernte ihn.

Ins Mediastinum legte ich vom Halse aus ein Gummidrain.

Dieses versah ich am äußeren Ende mit einem improvisierten, sehr fein
funktionierenden Ventil, welches sich nur nach außen öffnet.

Ein solches Ventilrohr wirkt als Pumpwerk, das durch die natürlichen Druck-
schwankungen des Thorax betrieben wird. Bei der Ausatmung und besonders
beim Husten werden die Sekrete in den Ventilschlauch getrieben und können bei
der Einatmung wegen des Ventils nicht mehr zurückfließen.

Der Patient pumpt auf diese Weise mit jedem Atemzug das Sekret selbst-
tätig aus dem Mediastinum heraus, wodurch eine gefährliche Ansammlung ver-
mieden wird.

Obwohl bei dieser Behandlung das Befinden des Patienten ausgezeichnet
war — die Temperatur schwankte zwischen 37 und 38° — entschloß ich mich,
um eine endgültige schnelle Abheilung zu erzielen, etwa 1!/, Wochen nach der
Verletzung, den Oesophagus in ganzer Ausdehnung zu spalten, und zwar von der
Perforationsstelle im Hypopharynx an bis ans Ende der Absceßhöhle, die bis in
die Nähe des Zwerchfells reichte.

Die Spaltung nahm ich im Oesophagoskop vor mit einer besonderen Schere.
Die dabei auftretende Blutung war so gering, daß ich die zur Blutstillung bereit-
gelegten Klammern nicht brauchte. Die Halswunde schloß ich mit Heftpflaster
und ließ den Patienten, der bis dahin mit Hilfe einer Schlundsonde durch die Nase
ernährt worden war, durch den gespaltenen Oesophagus schlucken, was sofort
ausgezeichnet ging.

Den komplikationslosen Heilungsverlauf kontrollierte ich mehrfach durch
Oesophagoskopie. Schon nach etwa 6 Wochen war kaum noch ein pathologischer
Befund zu erheben; nur ist jetzt der Oesophagus durch eine Narbe an der
Wirbelsäule fixiert. Eine Stenose besteht nicht; der Mann hat keinerlei Be-
schwerden.

Ein anderer Patient, der sich nach einer Divertikeloperation des Oesophagus
infolge eines retrovisceralen Mediastinalabscesses bereits in einem fast hoffnungs-
losen Zustand befand, wurde in analoger Weise behandelt. Sofort nach Spaltung
des Oesophagus ging die Temperatur zur Norm zurück und der Patient erholte
sich zusehends. Auch ihm geht es jetzt ausgezeichnet.

Beide Fälle verliefen bei dieser Behandlung so auffallend günstig, daß man
wohl berechtigt sein dürfte, den Verlauf der Behandlungsmethode zuzuschreiben.

Ich glaube daher, die Ventildrainage und die ausgiebige Spaltung des Oeso-
phagus zur Behandlung eitriger Prozesse des Mediastinums empfehlen zu können.

46. Jehn-München: Klinisches und Experimentelles über das Medias-
tinalemphysem (Demonstration).

M. H.! XKlinischer Verlauf und anatomischer Befund der mediastinalen
Emphyseme zwingen zu der Annahme, daß der Tod durch Störung der Raum-
und Druckverhältnisse im Mittelfellraum eintritt.

Zwar machen sich die Folgen der Luftansammlung im Mediastinum anfänglich
nur wenig bemerkbar. Erst wenn das Emphysem stärkere Grade erreicht, treten
Atemnot und Pulsfrequenz auf. — In diesem Zustande greift der Körper zur Selbst-
hilfe. Die im Mittelfellraume eingepreßte Luft entweicht teilweise nach dem
Jugulum hin, dringt in das lockere Zellgewebe des Halses vor und verbreitet sich
von hier aus als universelles Hautemphysem über den ganzen Körper.

Vierter Sitzungstag. 195

Dieser Ventilationsvorgang scheitert jedoch dann, wenn die Luftquelle sich
nicht verschließt. Zufuhr und Abfuhr von Luft halten sich schließlich nicht mehr
das Gleichgewicht. Dann tritt ein lebensbedrohender Zustand ein: der Kranke
verfällt zusehends, gewaltige Dyspnöe und Cyanose, Herzschwäche, motorische
Unruhe oder völlige Apathie künden das nahende Ende an.

All diese Erscheinungen beruhen auf Drucksteigerung im Mittelfellraum. Die
unter Spannung stehende Luft komprimiert die Hohlvenen und drosselt so die
Blutzufuhr zum rechten Herzen ab. Die Folge davon ist, daß es versagen muß.

Gemeinsam mit Herrn Michael versuchte ich an der chirurgischen Klinik zu
Utrecht (Prof. Dr. Lameris) im Tierversuche die Richtigkeit dieser Auffassung zu
beweisen: Wir erhielten am narkotisierten Kaninchen den Blutdruck. Dann
führten wir vom Jugulum der Tiere aus eine dünne Kanüle in ihr Mediastinum
ein und ließen langsam ein bestimmtes Quantum Luft in ihren Mittelfellraum
einströmen. 20 Versuche mißlangen: Nebenverletzungen der großen Gefäße,
Luftembolie oder Pneumothorax ließen eindeutige Klärung der Pulskurven und.
des anatomischen Befundes nicht zu.

Um so eindrucksvoller waren diese bei 8 Tieren, bei denen der Versuch gelang.

Ähnlich wie beim Menschen sieht man auch beim Tiere zunächst nur eine
geringgradige Beeinflussung der Herz- und Lungentätigkeit. Man erkennt an der
Carotiskurve noch deutlich die respiratorischen Schwankungen, solange die ein-
gelassene Luft noch teilweise an der oberen Thoraxapertur in das Unterhautzell-
gewebe entweichen kann. Erst wenn sich ausgedehntes Haut- und Mediastinal-
emphysem gebildet hat, tritt unter Schwinden der respiratorischen Schwankungen
nach vorübergehender Senkung eine länger dauernde Steigerung des Blutdruckes
ein, solange der Körper noch auf den Reiz der Kohlensäurestauung im Blute
reagieren kann. Dann schließt sich aber, wie bei jeder Kohlensäurevergiftung
das Stadium der Lähmung an. Es erfolgt ein mehr oder weniger steiler Abfall
des Blutdruckes, der schließlich die Nullinie erreicht (s. Kurve). Gleichzeitig tritt
gewaltige Dyspnöe der Tiere auf. Sie werden cyanotisch, ihre Augen treten etwas
hervor. Der Thorax atmet forciert, pressend; die Tiere werden unruhig, lassen
unter sich und verenden in agonalem Krampfe.

Diesem tödlichen Ausgange entsprechen die anatomischen Befunde (s. Ab-
bildungen).

Sie sehen zunächst ein gewaltiges Emphysem der subcutanen Gewebe am Halse
und der Brust der Tiere. Diese Luftansammlung erstreckt sich zwischen den ein-
zelnen Muskelbündeln bis auf den Brustkorb, so daß sogar die Brustmuskulatur
von ihrer Unterlage abgehoben ist. Auch bis in die tiefen Schichten des Halses
ist dieses Emphysem vorgedrungen. Der Mittelfellraum, welcher normalerweise
einen kleinen schmalen Spalt darstellte, ist angefüllt von größeren und kleineren
Luftblasen, so daB der normale Situs des Mediastinalraumes völlig verdeckt ist.
Das Herz selbst ist von allen Seiten von Luftblasen umgeben. Während das linke
Herz normale Beschaffenheit zeigt, sind rechter Vorhof und die in ihn einmündenden
Venen völlig komprimiert. Die Vena cava inf. ist sogar in ihrer Länge überdehnt
und dadurch ihre Lüftung eingeengt. Peripher von diesen Einschnürungsstellen
sind alle Venen des großen Kreislaufs mit tiefschwarzem Blute prall gefüllt, Leber,
Milz und Nieren zeigen gewaltige Stauungshyperämie.

Unsere Versuche lassen eindeutig erkennen, daß tatsächlich der Tod der Ver-
suchstiere dadurch erfolgte, daß infolge Drucksteigerung im Mittelfellraume die
Blutzufuhr zum rechten Vorhofe abgedrosselt wird und daß somit der Tod der
Tiere als mechanischer Herztod aufzufassen ist. Ob daneben auch Störungen der
nervösen Zentren im rechten Herzen für den Tod verantwortlich zu machen sind,
entzieht sich vorläufig unserer Kenntnis.

13*

196 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Zugleich bestätigen unsere Versuche die Auffassung Sauerbruchs und Tiegels,
daß besonders bei dem traumatisch entstehenden Mediastinalemphysem die breite
Eröffnung der Kehlgrube, sowie Absaugung der Mediastinalluft mit Hilfe des
Druckdifferenzverfahrens oder einer Saugglocke zunächst lebensrettend wirken
kann. Meist werden wir aber diesen palliativen Maßnahmen größere intrathorakale
Eingriffe folgen lassen müssen, die den definitiven Verschluß der Luftquelle, aus
der der Mittelfellraum gespeist wird, zum Ziele haben.

Aussprache zu 45 und 46.

H. Gold-Wien: Die vor Jahresfrist an der Klinik Eiselsberg beobachteten
Fälle von mediastinalem Emphysem nach Kropfoperationen sind anscheinend die
ersten dieser Art des Schrifttums. Bei allen 4 Fällen lagen schwere substernale
Kröpfe vor. Einer dieser Patienten starb an Mediastinalemphysem. Der Ent-
stehungsvorgang ist der von Herrn Jehn eben geschilderte, es kommt im Augen-
blicke der Luxation des intrathorakalen Kropfes durch Behinderung der trachealen
Atmung zu inspiratorischem Lufteinströmen in die retrosternale Höhle und in
das mit dieser in Verbindung stehende mediastinale Zellengewebe. Dieses Ein-
strömen von Luft kann unter laut zischenden Geräuschen erfolgen, so daß man
wie in unserem beobachteten, tödlich verlaufenen Falle an eine Pleuraverletzung
und anschließenden Pneumothorax denken muß. Eine Pleuraverletzung konnte
bei allen unseren Fällen stets mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Andererseits
deutet das Aufsteigen von Luftblasen aus der Tiefe der mediastinalen Wundhöhle
mit großer Wahrscheinlichkeit auf die Anwesenheit von in das Mediastinum
inspiratorisch eingedrungener Luft hin. Man muß keinesfalls wie dies Pfanner
tat, zu der Erklärung greifen, daß diese Luftblasen von einem interstitiellen
Emphysem herrühren, das über die Lungenstiele gegen das Zellengewebe des Halses
aufgestiegen ist.

Der von Herrn Jehn beschriebene Todestypus war in unserem Falle genau
zu beobachten, seine Beachtung führte sogar erst zur richtigen Stellung der Dia-
gnose. Die lange erhaltene gute Herztätigkeit im Verein mit einer bei Freisein
der Atemwege zunehmenden venösen Stauung und CO,-Überladung des Organis-
mus ließen nur an ein zwischen Herz- und Venensystem gelegenes Hindernis, im
gegebenen Falle also an ein mediastinales Emphysem denken.

Zur Vermeidung des letzteren haben wir bisher bei schweren Fällen von
substernalen Kröpfen mit hochgradiger Trachealstenose die Operation nach Ein-
führung des Tracheoskops vorgenommen. Entsprechend dem Vorgehen der Klinik
Sauerbruch dürfte in Hinkunft das einfachere Mittel der Überdruckatmung während
der Operation vorzuziehen sein. Nur muß mit dem Überdruck von Beginn der
Operation an begonnen werden und nicht erst dann, wenn schon Luft ins Media-
stinum eingedrungen ist. Unter den letztgenannten Voraussetzungen käme zu der
durch das Mediastinalemphysem gesetzten Kreislaufstörung noch die Erschwerung
des Lungenkreislaufes infolge der Überdruckventilation der Lungen.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Ich wollte mir noch die Frage an Herrn
Seiffert erlauben, wie er den ganzen Oesophagus von dem Schnitt aus bis hinunter
gespalten hat. (Zuruf: Mit Hilfe des Oesophagoskops — hat er gesagt!)

Seifftert-Berlin: Ich habe dazu das Oesophagoskop und eine besondere Schere
benutzt, die ich mir hierfür habe machen lassen. Hier sind zwei derartige Scheren.
(Demonstration.)

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Ich verstehe den Zweck der Spaltung
bis hinunter nicht.

Seiffert -Berlin: Es war nicht zu erwarten, daß ein derartig langer Eitergang
mit einer einfachen Drainage abheilen würde. Ich befürchtete eine Komplikation,

Vierter Sitzungstag. 197

wenn ein so tiefer Gang bestehen bliebe, der bis ans Zwerchfell reicht, und glaubte
mit der Spaltung des Oesophagus den Eiter am besten ableiten zu können.

Vorsitzender Enderlen -Heidelberg: Es empfiehlt sich, rückwärts das Media-
stinum aufzumachen, wie Hecker, Heidenhain und ich es gemacht haben; dann
bleibt der Oesophagus erhalten.

Seiffert-Berlin: Er bleibt hier auch erhalten. Er bekommt nur einen Längs-
schlitz, und in dem Maße, wie die Absceßhöhle abheilt, bildet sich durch Epitheli-
sierung von dem Öesophagusstreifen aus und teils durch Zusammenziehung der
Granulationen zur Narbe der Oesophagus wieder.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Ja, ich verstehe schon; ich meine aber:
wenn man vom Mediastinum her aufmacht, kann man den tiefsten Punkt er-
reichen, worauf Herr Geheimrat Küster schon vor Jahren hingewiesen hat. Dann
fließt der Eiter nach unten. Das ist doch besser, als wenn er den langen Weg
nach oben machen muß und den Oesophagus noch ramponiert. (Zuruf: Die Leute
leben doch!) — Aber es ist zu sehr in die Hand Gottes gegeben. (Heiterkeit.)

Seiffert-Berlin: Das kann ich nicht zugeben. Der lange Weg hat ja be-
standen. Er ist von einem anderen Arzt versehentlich mit dem Oesophagoskop
gemacht worden. Ich habe nur die Oesophaguswandung — das ist wenige Milli-
meter dickes Gewebe, das zwischen dem Absceßgang und dem Oesophagus war —
durchgespalten. (Zuruf: Wie lange bestand der Gang ?) — Er bestand 1!/, Wochen.

Anschütz-Kiel: Der neue Weg zur Behandlung der Oesophagusphlegmone
ist ja außerordentlich interessant, aber es wird vorausgesetzt dabei, daß man
althergebrachte Vorstellungen überwindet. Im ersten Anhören erschien es auch
mir gar nicht denkbar, daß ein Patient das aushält; aber schließlich muß man
zugeben, daß hier die Phlegmoneneröffnung auch nach einer Oberfläche nach dem
Oesophagus zu gemacht wird. Es handelt sich nur darum, daß wir die Vorstellung
überwinden, daß die Incision in eine Oberfläche hineingekommen ist, von der
wir fortwährend neue Infektionen erwarten. Wir alle fürchten aufs ärgste Ver-
letzungen des Oesophagus und wissen, daß sie von tödlichen Mediastinalphleg-
monen gefolgt sind. Hier wird der Oesophagus von oben nach unten gespalten.
Wir denken, der Patient müsse zugrunde gehen. Er geht nicht zugrunde, sondern
2 Patienten stehen vor uns geheilt. Wenn man aus der Literatur über die Media-
stinotomia postica und antica bei Oesophaguseiterungen weiß, wieviel Todesfälle
erfolgt sind und wie der Fall des Herrn Enderlen der einzige geheilte geblieben ist
und wie dieser nach Wochen erst gesund wurde, so muß man nach dem Gehörten
und Gesehenen doch sagen, das ist ein Weg.

Bier-Berlin: Mir scheint das Verfahren des Herrn Seiffert durchaus nicht ab-
wegig zu sein. Wir wissen doch, daß Abscesse, gerade wenn sie in natürliche
Körperhöhlen durchbrechen, sehr gut ausheilen. Wenn sie einen Douglasabsceß
von außen spalten, dauert es Monate, bis er ausheilt; wenn Sie ihn aber in den
Mastdarm hinein spalten, heilt er in 3-4 Tagen aus. Ähnlich könnte es bei
Mediastinalabscessen, die nach der Speiseröhre geöffnet werden, auch sein. Der
Erfolg scheint doch die Zweckmäßigkeit des Vorgehens zu beweisen.

47. Sgalitzer-Wien: Kontrastfüllung des Bronchialbaumes.

Ich erlaube mir aus der Klinik Eiselsberg unsere Erfahrungen über die Kon-
trastfüllung des Bronchialbaumes (Bronchographie) mitzuteilen. Die Unter-
suchungsmethode der Kontrastfüllung des Bronchialbaumes stammt von Siccard
und dessen Mitarbeitern, die in der Weise vorgingen, daß sie anfangs nach Durch-
stechung des Ligamentum conicum, Lipjodol in den Bronchialbaum einfüllten,
später — natürlich nach Anästhesierung des Kehlkopfes — unter Leitung des
Kehlkopfspiegels durch die Rima glottidis hindurch Lipjodol in den Bronchial-

= a sii

198 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

baum einführten. In beiden Fällen wurde also ohne Leitung des Röntgenschirmes
gearbeitet. Es ist daher bei dieser an und für sich zwar ausgezeichneten Methode
doch mehr oder minder dem Zufall überlassen, ob sich auch jene Teile des Bronchial-
baumes füllen, die diagnostisches Interesse beanspruchen.

Lenk und Haslinger modifizierten die Methode in der Weise, daß sie eine
Bronchussonde in einen bestimmten Bronchus zweiter Ordnung einführten und
auf diese Weise bestimmte Lungenpartien, evtl. unter Röntgenkontrolle, füllen
konnten. Die Vorteile dieser Methode werden aber durch den Nachteil auf-
gehoben, der darin besteht, daß die Einführung der Bronchussonde für den
Patienten belästigend ist und die Technik eine höhere spezialistische Ausbildung
erfordert.

Von O. Beck von der Klinik Neumann und mir wurde auf der Klinik Ziselsberg
ein Verfahren ausgearbeitet, das darin besteht, daß nach Anästhesierung des Pha-
rynx- und Larynxeinganges ein halbsteifer Katheter in den Larynx eingeführt
wird, der durch Aufbeißen auf ein Mundstück vom Patienten fixiert wird. Mittels
eines Gebläses wird nun 40 proz. Jodipin (Merck) — wir verwenden Jodipin statt
Lipjodol — in den Bronchialbaum eingeführt. Wir arbeiten ausschließlich unter
Kontrolle der Schirmdurchleuchtung, können beliebige Partien des Bronchial-
baumes bei Stellungsänderung des Patienten zur Füllung bringen und werden in
dem Momente, in welchem die diagnostische Fragestellung beantwortet ist, die
weitere Einführung von Jodipin sistieren. Die Methodik ist einfach ausführbar,
bereitet dem Patienten keine nennenswerten Beschwerden und zeitigt vorzügliche
diagnostische Resultate.

Neben dieser Methodik der Bronchographie verwenden wir jetzt in aus-
gedehnter Weise auch eine weitere von Nather und mir ausgearbeitete, die auf
der Verwertung einer Beobachtung Nathers auf der Züricher Klinik des Prof.
Clairmont (Röntgenlaboratorium Dozent Schinz) basiert. Er oesophagoskopierte
einen Patienten mit einem Speiseröhrenkrebs und nahm anschließend daran eine
Röntgenuntersuchung des Patienten mittels Bariumaufschwemmung vor. Der
Patient, dessen Pharynx- und Larynxeingang noch anästhesiert war, verschluckte
die ganze Kontrastflüssigkeit in den Bronchialbaum, wie dies auch bei Oesophagus-
Trachealfisteln nicht so selten zur Beobachtung kommt. Der Patient hustete die
Bariumaufschwemmung wieder aus und hatte weiter keine Beschwerden davon.

Diese und andere Beobachtungen zeigten, daß Patienten, deren Pharynx und
Larynxeingang anästhesiert sind, wie dies ja übrigens den Laryngologen nicht
unbekannt ist, sich gewöhnlich in den Bronchialbaum verschlucken. Was damals
unbeabsichtigt geschah, wurde von uns als Methodik ausgearbeitet.

Wir lassen den Patienten eine wiederholte Mundreinigung vornehmen und
lassen ihn nun nach einer sehr gründlichen Anästhesierung des Pharynx, Hypo-
pharynx und Larynxeinganges das Jodipin trinken, das der Patient dann zum
großen Teil in den Bronchialbaum verschluckt. Auf diese Weise kommen vor-
zügliche Füllungen des Bronchialbaumes zustande. Auch hier arbeiten wir natür-
lich unter Röntgenkontrolle und können bei Stellungsänderung des Patienten
beliebige Partien des Bronchialbaumes zur Füllung bringen. Demonstration von
Bildern die sowohl nach der ‚endolaryngealen‘ Methode (Beck und Sgalitzer) als
auch nach der Verschluckmethode (Nather und Sgalitzer) aufgenommen waren.

Als erstes wird eine unfreiwillige Füllung des Bronchialbaumes gezeigt. Es
handelt sich um einen Patienten mit einem Oesophaguscarcinom, der in üblicher
Weise vor dem Röntgenschirm untersucht wurde. Als er die Bariumaufschwemmung
trank, floß ein Teil durch eine Fistel, die durch Zerfall des Tumors entstanden
war und erst durch Röntgenuntersuchung nachgewiesen wurde, aus dem Oeso-
phagus in die Trachea und weiter in den Bronchialbaum. Der Nachweis der-

Vierter Sitzungstag. 199

artiger Fisteln ist ja wiederholt in der Literatur beschrieben und auch von mir
einige Male beobachtet worden. Die in den Bronchialbaum eingebrachte Fremd-
substanz wurde durch einige Hustenstöße entleert; die Patienten hatten von der
Einbringung der Kontrastflüssigkeit in den Bronchialbaum keine weiteren Be-
schwerden. — Das nachfolgende Bild zeigt eine beabsichtigte Füllung der abhängigen
Partien des rechten Bronchialbaumes mit 40 proz. Jodipin. Durch geeignete
Lagerung des Patienten während der Füllung sind wir imstande, beliebig den
rechten oder linken Bronchialbaum zu füllen. Hier handelte es sich um einen
Patienten mit einer chronischen Bronchitis mit der engeren Fragestellung nach
eventuellen Bronchiektasien rechts basal. Es wurden, der Fragestellung ent-
sprechend, nur die basalen Partien des rechten Bronchialbaumes angefüllt. Es
hat eben die Methodik der Füllung des Bronchialbaumes unter Kontrolle des
Röntgenschirmes den Vorteil für sich, die Menge des einfließenden Jodipins
jederzeit dosieren zu können und nach Beantwortung der diagnostischen Frage-
stellung eine weitere Einführung des Jodipins zu sistieren. Der Bronchialbaum
zeigte in diesem Falle keinerlei pathologische Erweiterung. Einzelne quergetroffene
Bronchusstämme zeigen dabei sehr instruktiv die Mechanik der Jodipinfüllung
des Bronchialbaumes. Es haftet das Jodipin infolge seiner zähen Konsistenz an
der Wand des Bronchus, ohne sein Lumen — das trifft wenigstens für die größeren
Bronchien zu — auszufüllen. Das nachfolgende Bild stammt von einer Patientin
mit einer tuberkulösen Empyemhöhle. Die rechte Lunge ist kollabiert. Es ist die
Frage zu beantworten, ob in der retrahierten Lunge eine Kaverne vorhanden ist.
Die Frage wird durch das Resultat der Aufnahme in negativem Sinne beantwortet.
Es kommen hier in besonders instruktiver Weise die Verästelungen des Bronchial-
baumes der kollabierten rechten Lunge zum Ausdruck (es wurde mit Absicht
nur die rechte Lunge gefüllt, was durch eine leichte Rechtsneigung der Patienten
im Verlaufe der Füllung erzielt wurde). Es eröffnet sich hier ein weites Feld für
das Studium der Verästelungen, des Baues des Bronchialbaumes am Lebenden
unter normalen und pathologischen Verhältnissen. Von besonderem Interesse ist
auch zweifellos die Erforschung der Art der Entleerung des Bronchialbaumes
unter dem Einfluß des Hustenaktes bei normaler und kranker Lunge. Es bieten
sich hier dem Physiologen und experimentellen Pathologen neue Gebiete der
Forschung. Da das Jodipin ungefähr die gleiche Konsistenz wie der Schleim
besitzt, schafft die Einführung des Jodipins in den Bronchialbaum der Schleim-
ansammlung in den Bronchien analoge Verhältnisse. Im allgemeinen sehen wir,
daß das Jodipin sehr rasch nach der Einführung durch wiederholte Hustenstöße
aus dem Bronchialbaum wieder eliminiert wird. Nur in einzelnen Fällen — es
spielt hier jedenfalls der Grad der Starrheit des Brustkorbes, der Elastizität der
Lunge und deren pathologische Beschaffenheit eine Rolle — bleiben Teile davon
längere Zeit auch mehrere Wochen lang liegen. Bei der Einführung des Jodipins
kommen häufig größere Mengen desselben durch den Oesophagus in den Magen-
darmtrakt. Wir haben niemals irgendwelche Störungen von seiten des Magen-
Darmes gesehen oder gar Erscheinungen von Jodismus beobachten können, was
ja begreiflich ist, wenn man bedenkt, daß das Jod im Jodipin fest an Fettsäuren
gebunden erscheint, also außerordentlich langsam abgespalten wird. Doch könnte
ja jederzeit das Jodipin, wie dies auch von Herrn Schlesinger vorgeschlagen wird,
durch das zugleich den Hustenreiz lindernde Bromipin oder evtl. durch ein
Lithiumpräparat ersetzt werden.

Was die Menge des eingeführten Jodipins betrifft, so schwankte sie bei unseren
Untersuchungen außerordentlich. Da wir vor dem Leuchtschirm, also unter
Röntgenkontrolle arbeiten, so können wir die Menge des eingeführten Jodipins
weitgehend dosieren und werden nur so lange nachfüllen, bis die diagnostische

200 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Fragestellung beantwortet ist. So schwankte die verwendete Menge zwischen
5 und 50ccm. Unangenehme Nebenwirkungen haben wir niemals beobachtet.
In den der Untersuchung nachfolgenden 2 Stunden war häufig eine leichte Dyspnöe
vorhanden, die aber medikamentös leicht beeinflußt werden kann. Auch Tem-
peratursteigerungen treten in den nachfolgenden 24 Stunden bisweilen auf. Um
auch die feineren Verzweigungen des Bronchialbaumes zu füllen, kann mit Vorteil
ein kleiner Kunstgriff — die Anwendung des Valsalva-Versuches, der in einem
Exspirationvsersuch bei geschlossener Glottis besteht — herangezogen werden.
Durch die hierdurch erzielte Steigerung des intrabronchialen Druckes wird das
Jodipin auch in die feineren Verzweigungen des Bronchialbaumes hineingedrängt.
Mit Vorteil wird speziell der Valsalva-Versuch für die Darstellung von Zerfalls-
höhlen in der Lunge, die durch einen nur schmalen Gang mit dem Bronchialbaum
kommunizieren, herangezogen werden.

Wollen wir außer den Unterlappen und dem rechten Mittellappen, auch die
Oberlappen füllen, so werden wir die Füllung bei dem Patienten in halbliegender
Stellung oder bei horizontaler Lagerung vornehmen und auch größere Mengen
des Jodipins in Anwendung ziehen müssen. Speziell hier wird sich der Valsalva-
Versuch auch bewähren. |

Demonstration eines Bildes, das eine Bronchusfistel bei einem tuberkulösen
Empyem zur Darstellung bringt. Hier zeigt sich wiederum der Vorteil der Methodik
der Füllung unter Röntgenkontrolle. Wir konnten uns damit begnügen, eine nur
ganz geringe Menge Jodipin in den Bronchialbaum einzuführen, da gleich zu
Beginn der Untersuchung das Übertreten des Jodipins aus einem Bronchus in
die Empyemhöhle zu sehen war, wodurch die Fistel nachgewiesen und lokalisiert
wurde.

Demonstration mehrerer Bilder mit Bronchiektasien sowie eines Bildes einer
einseitigen fibrös-kavernösen Phthise (rechts), wo neben einer größeren Zahl
kleiner Zerfallsherde eine große Kaverne im rechten Oberlappen zur Anschauung
kommt.

Es besteht kein Zweifel, daß die radiologische Lungendiagnostik durch die
Einführung des Jodipins in den Bronchialbaum (Bronchographie) weitgehend
gefördert wird. Vor allem wertvoll ist diese Methode für die Darstellung von
Bronchiektasien, deren Nachweis seit jeher ein Stiefkind der Radiologie war.
Auch bei zweifelhaften tuberkulösen Kavernen, bei Zerfallsherden im Verlauf
einer Gangrän, beim Nachweis von Abscessen und deren Taschen, wofern diese
Hohlräume breit mit dem Bronchialbaum kommunizieren, wird sich die Broncho-
graphie in ausgezeichneter Weise bewähren. Ist die Kommunikation mit dem
Bronchialbaum nur eine enge, so wird die Anfüllung der Hohlräume durch Aus-
führung des Valsalvaschen Versuches während der Untersuchung gefördert.
Auch bei Tumoren wird die Bronchographie mit Vorteil in Anwendung gezogen
werden. Erwähnt sei ein Fall, wo die Differentialdiagnose zwischen Bronchus-
carcinom und Mediastinaltumor zugunsten des Bronchialcarcinoms entschieden
wurde, ausgehend von der Beobachtung, daß die Bronchien im Bereiche des
Tumors vollkommen verschlossen waren, während ein Mediastinaltumor nur eine
Verdrängung und eventuelle Kompression derselben bewirkt hätte. Daß die
Möglichkeit der Einführung des Jodipins in den Bronchialbaum auch thera-
peutische Perspektiven eröffnet, sei nur nebenbei erwähnt.

Zweifelloes wird die Bronchographie bei der Gefahrlosigkeit der Metho-
dik, die auch von französischer Seite auf Grund eines reichen und lange Zeit
zurückreichenden Materials betont wird, sich in geeigneten Fällen bald all-
gemeiner Anwendung erfreuen und auch eine reiche diagnostische Ausbeute
zeitigen.

Vierter Sitzungstag. 201

Aussprache zu 47.

Kurtzahn-Königsberg: Die röntgenologische Darstellung der Luftwege durch
Einfüllung von Kontrastmitteln, die Herr Sgalitzer uns eben schilderte, und die beson-
ders in Amerika, neuerdings auch in Frankreich angewandt und empfohlen wird, ist
im letzten Jahre auch an der Königsberger Chirurgischen Klinik wiederholt an Men-
schen und Tierexperimenten geprüft worden. (Vgl. Kurtzahnund Woelke: „Kontrast-
mittel in den Luftwegen“. Fortschr. a. d. Geb. d. Röntgenstr. 33, Heft 2. 1925).

Der optimistischen Auffassung des Herrn Sgalitzer über den Wert dieses
Verfahrens können wir uns nicht anschließen. Allerdings stellten auch wir fest,
daß die Bronchien des Menschen wie des Hundes gegen Bariumsulfataufschwem-
mung oder in Öl suspendierte Kontrastmittel auffallend wenig empfindlich sind,
und daß es möglich ist, die Form der Bronchien, die Lage von Bronchialfisteln
und Bronchiektasen auf diese Weise röntgenologisch zur Darstellung zu bringen.
Vielleicht kann man sogar in geeigneten Fällen Aufschluß über Veränderungen
der Lungen selbst erhalten. Es gelingt auch in der Hauptsache einen Bronchus
und damit eine Lungenseite mit dem Kontrastmittel zu beschicken und auf diese
Weise die Gefährlichkeit des Verfahrens zu verringern, weil die Atmungstätigkeit
der anderen Lunge unangetastet bleibt.

Als ungefährlich läßt sich die Methode aber trotzdem nicht bezeichnen. Der
Umstand, daß Menschen und Tiere mit gesunden Atmungsorganen die Kontrast-
mittel, die sich in den Bronchien befinden, gewöhnlich aushusten, ohne daß eine
Schädigung eintritt, läßt keinen Schluß auf die Harmlosigkeit dieses Verfahrens
beim lungengeschädigten Individuum zu.

Wir glauben, daß die Methode der Kontrastfüllung der Luftwege nur in
ganz seltenen Ausnahmefällen indiziert ist. Durch eine sorgfältige Durchleuchtung
des Kranken, ein technisch tadelloses Röntgenbild und durch das. Stereoverfahren
ohne Anwendung von Kontrastmitteln wird die Kontrastfüllung, wenigstens für
den Chirurgen, fast stets entbehrlich gemacht.

48. Ladwig-Leipzig: Basedow-Nachuntersuchung.

Vorläufiger Bericht über 147 Fälle, 194 sind insgesamt während der letzten
12 Jahre operiert worden.

Es wird unterschieden zwischen klassischem Basedow mit der Merseburger
Trias und den Thyreotoxikosen. Unter letzteren sind Fälle zu verstehen, die in

"ihrem klinischen Verlauf ganz dem des Morb. Basedow gleichen, jedoch in ihrem
Symptomenbild den Exophthalmus vermissen lassen.

Als Methode der Wahl gilt die D.R. der Struma mit Unterbindung aller vier
Arterien in einer Sitzung. In besonders schweren Fällen wurde zweizeitig operiert;
zuerst die Unterbindung der beiden Art. sup. evt. nur einer ausgeführt, sodann
nach Besserung des Zustandes etwa in 2—3 Monaten, die doppelseitige Resektion.
Nur ausnahmsweise wurde einzeitig operiert.

Die postoperative Mortalität betrug 5,6%, und zwar für beide Gruppen. Auf
der Privatstation betrug sie 3%. Besonderes Gewicht wurde in schweren Fällen
auf die Vorbehandlung der Patienten gelegt, die nach Geheimrat Payr in einer
etwa 8tägigen Liegekur mit Brom-Chininbehandlung, sowie Adalin-Scopolamin-
darreichung am Abend vor der Operation zu bestehen hat.

Der Begriff der Heilung ist schwer zu fassen, bildet doch der Basedowsym-
ptomenkomplex eine Exacerbation einer gewissen degenerativen neuropathischen
Anlage, die wir grundlegend für das Individuum nicht ändern können. Jene auf-
fallenden Schwankungen im Verlaufe des chirurgisch unbehandelten Morb. Bas.
finden sich auch vielfach in den operierten Fällen. Nach vielen beschwerdefreien
Jahren kommen Rückfälle vor, und zwar bei allen gebräuchlichen Operations-

202 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

arten. Fordert man Verschwundensein aller Symptome, so wird man nur einen
geringen Prozentsatz Heilungen registrieren können. Praktisch wird jedoch der
Kranke in vielen Fällen durch die Operation aus einem schwerkranken Menschen
zu einem leistungsfähigen Mitglied der menschlichen Gesellschaft, wenn er auch
noch dieses oder jenes Zeichen seines überstandenen Leidens an sich trägt, wie
er andererseits trotz Schwindens der augenfälligen Basedowsymptome ein kranker
Mensch bleiben kann, der den Stoß, den ihm die Krankheit versetzt hat, nie ver-
windet. Man spricht deshalb besser von guten und von schlechten Erfolgen und
versteht unter ersteren das Befreitsein von den schweren nervösen Störungen
mit dem Ergebnis der vollen Arbeitsfähigkeit. Unter Dauererfolgen verstehen
wir einen mindestens 3 Jahre anhaltenden guten Erfolg. Der Prozentsatz der guten
Erfolge des Nachuntersuchungsmaterials betrug bei den klassischen Basedowfällen
84%, bei den Thyreotoxikosen 73%,. Davon waren über die Hälfte Dauererfolge.

Der Exophthalmus bildet sich restlos nur schwer zurück. Manchmal im Ver-
laufe weniger Wochen nach der Operation verschwunden, vergehen in anderen
Fällen viele Jahre bis zu seiner Rückbildung, wenn es überhaupt dazu kommt.
Unter den guten Erfolgen fand er sich in unserem Material in 57,6%, der Fälle,
unter den Dauererfolgen noch in 62,5%, eingerechnet die geringsten Grade auch
einseitiges Bestehenbleiben.

Die Pulsfrequenz ist ein zweifelhaftes Kriterium des Erfolgs. Der Weg in die
Klinik, manchmal von weit her, das Anklingen an durchgemachte schwere Zeiten
beim Anblick Kranker sind für ein labiles Gemüt psychisches Trauma genug, den
Puls in die Höhe gehen zu lassen. Nur dann haben wir einer erhöhten Pulsfrequenz
etwa über 90, Bedeutung beigelegt, wenn damit auch Irregularität und Ver-
änderung in der Herzkonfiguration verbunden waren.

Für die konstitutionellen Anomalien dieser Kranken lassen sich bei genauer
Untersuchung nahezu in jedem Fall Anhaltspunkte gewinnen, sei esin der Familien-
resp. eigenen Anamnese, sei es in dem Zustand des Individuums. Daß der Schild-
drüse bei dem Zustandekommen des Morb. Bas. eine Hauptbedeutung zukommt,
ersehen wir aus der für gewöhnlich festzustellenden prompt einsetzenden Besserung
nach operativen Maßnahmen an ihr. Sie scheint jedoch nicht das allein aus-
echlaggebende Moment darzustellen. Denn die Strumarezidive finden sich zwar
im allgemeinen bei den schlechten Erfolgen, doch sie können auch bei den guten
vorkommen. Wir hatten z. B. unter unseren Basedow- und Thyreotoxikosen-
dauererfolgen 3 Strumarezidive.

Im allgemeinen kann gesagt werden, daß die Fälle mit akutem Beginn auch
weiterhin einen schweren Verlauf haben. Mit entsprechender Vorbehandlung
über die Operation hinweggebracht, finden sich jedoch gerade unter ihnen die
schönsten Erfolge. Wir verfügen in unserem Nachuntersuchungsmaterial über
10 Fälle von Dauererfolgen bei einfacher Ligatur beider Art. sup., die bis auf 2
alle schwere Fälle waren. Bei 4, die alle aus den letzten Jahren vor dem Kriege
stammten, waren der Exophthalmus, die pulsierende diffuse Struma, der Tremor
und die sonstigen nervösen Symptome restlos verschwunden.

Also auch nur durch die Ligatur können Dauererfolge erzielt werden. Die
Fälle, bei denen die neuropathische Komponente mehr hervortritt, sind auch
durch die chirurgische Therapie schwerer zu beeinflussen. Auch ohne daß sich
ein Strumarezidiv einstellt, bleibt der Erfolg ein schlechter.

Die Fälle von sog. Struma basedowicats verteilen sich etwa gleichmäßig
unter die guten und schlechten Erfolge.

Schon das Blutbild zeigt, daß wir an der Konstitution nichts geändert haben.
In der übergroßen Mehrzahl der Fälle findet sich nämlich wie vor der Operation
z. T. erhebliche Lymphocvtose, Eosinophilie oder auch Monocytose.

Vierter Sitzungstag. 203

Über die totale Schilddrüsenexstirpation haben wir keine Erfahrung. Aus
dem bisher Gesagten geht unsere Stellungnahme hervor, wir können an ihre
besseren Aussichten nicht glauben.

49. Vogeler-Berlin: Heine und seine knochenphysiologischen Arbeiten.

M.H. In der Anatomie zu Würzburg befindet sich eine äußerst wertvolle
Sammlung von experimentell gewonnenen Knochenpräparaten, die aus einer groß
angelegten Arbeit des Würzburger Orthopäden, späteren Professors für Experi-
mentalphysiologie Bernhard Heine stammen. Sie waren der Gegenstand einer
Schrift, die Heine im Jahre 1836 der Akademie der Wissenschaften in Paris ein-
reichte und die mit dem höchsten Preise der Akademie ausgezeichnet wurde.
Trotzdem hat die ganze Arbeit das Schicksal gehabt, in der Literatur nur ganz
kursorisch erwähnt zu werden und wenn auch Tezxtor seine berühmte kleine Schrift
über Knochenresektionen als durch Heines Experimente angeregt bezeichnet,
so ist die große Bedeutung der Präparate niemals in der ihnen gebührenden Weise
gewürdigt worden; ihr Hauptergebnis, die Darstellung der knochenbildenden
Faktoren, vor allem des Periostes ging so wenig in das Bewußtsein über, daß
der greise Johannes Müller fast 30 Jahre später schreiben konnte, daß die Idee
Duhamels, der Knochen regeneriere sich aus dem Periost, als absurd zu bezeichnen
sei. Eingehende Erwähnung finden wir nur bei Ollier und Albrecht.

Woran liegt die eigentümliche Passivität der deutschen Literatur dieser
großen grundlegenden Arbeit gegenüber ?

Sie liegt daran, daß wir über Heines Arbeit außer den Präparaten bisher so
gut wie nichts besaßen. Ein alter chirurgischer Atlas, der von Feigel, an den
Universitätsbibliotheken nur 3mal vorhanden, wie ich mich durch eine Rund-
frage überzeugt habe, enthält lediglich Abbildungen der Präparate und diese
nicht ganz einwandfrei, dazu nur noch die Beschreibung des Eingriffs, aber so
gut wie nichts über die Folgerungen, die Heine aus seinen Ergebnissen zog. Es
fehlt somit die Stellungnahme des Autors zu seiner eigenen Arbeit, auch Feigel
fügt den einfachen Beschreibungen nichts Eigenes hinzu. Und so konnten die
Präparate nicht über eine gewisse lokale Berühmtheit hinauskommen; sie fanden
in Würzburg im Unterricht Verwendung und wurden nur denen näher bekannt,
die an Ort und Stelle die Sammlung näher studierten. So auch Bernhard v. Langen-
beck, der an dieser Stelle gesagt hat: Der Wert der Heineschen Versuche ist von
den Chirurgen nicht genügend gewürdigt worden, weil die von Heine gegebene
Schilderung derselben mangelhaft ist, und die von Feigel gelieferten Abbildungen
vieles zu wünschen übriglassen.

Aus der neuen Zeit ist zu erwähnen, daß Herr Prof. Braus seine Antritts-
vorlesung in Würzburg über die Heineschen Präparate gehalten hat. Ferner hat
Herr Geheimrat Enderlen auf die Sammlung hingewiesen in einem Aufsatze in der
Jubiläumsschrift: „100 Jahre bayrisch‘‘ vom Jahre 1914 und wenn er dort sagt,
daß manches, was später neu entdeckt wurde, sich in ihr vergraben findet, so liegt
in diesen Worten das Bedauern, daß die hervorragende experimentelle Arbeit in
der knochenphysiologisch arbeitenden Welt so wenig bekannt ist.

Auf Anregung des Herrn Geheimrat Bier haben sich nun die Berliner und
Würzburger chirurgische Klinik mit der Würzburger Anatomie zusammengetan,
um die schöne und wichtige große Arbeit der chirurgischen Öffentlichkeit vor-
zulegen. Es handelte sich dabei außer dem wissenschaftlichen Interesse um eine
nationale Pflicht einem deutschen Manne gegenüber, der in der Literatur an
den Platz kommen muß, der ihm nach seinen großen Leistungen gebührt.
Leider fiel auf unsere Zusammenarbeit nach kurzer Zeit ein düsterer Schatten
durch den Tod des Herrn Prof. Braus, dessen verständnisvoller und entgegen-

204 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

kommender Mitarbeit und Unterstützung wir hier in herzlicher Dankbarkeit
gedenken.

Die umfassende Bearbeitung der Sammlung und der mit ihr zusammen-
hängenden Fragen erfolgt. durch Herrn Dr. Redenz vom Anatomischen Institut
in Würzburg, durch Herrn Dr. Walther von der Chirurg. Klinik in Würzburg und
die Herren Prof. Martin und Dr. Vogeler von der Chirurg. Klinik in Berlin.

Es war zunächst das Hauptziel, die Originalarbeit Heines zu bekommen,
in der er zu seiner Arbeit Stellung nahm und die Ergebnisse aus ihr zog. Wo
waren diese Schriften? Da Feigel davon spricht, daß ihm Prof. Heine seine Manu-
skripte übergeben hätte, so nahmen wir zunächst an, daß sie noch irgendwo in
Deutschland ‚vorhanden seien; trotz lebhaften Suchens danach konnten wir jedoch
nichts mehr davon finden. So wandten wir uns nach Paris an die Akademie der
Wissenschaften mit der Anfrage nach der im Jahre 1836 eingereichten Preis-
schrift. Die Untersuchung in Paris wurde kompliziert dadurch, daß Heine im
Jahre 1844 der Akademie ein verschlossenes Paket eingereicht hatte; dieses
Paket blieb uneröffnet bis zum Jahre 1897 liegen, in welchem Jahre es auf Ver-
anlassung der Tochter Heines, Anna Freifrau von König in Stuttgart, geöffnet
wurde. Sein Inhalt, auf den ich nachher zu sprechen komme, enthielt jedoch
nichts auf unsere Arbeit Bezügliches. Auf weitere Anfragen von uns mit der Bitte
um nochmaliges Nachsuchen gelang es aber doch, in den Archiven der Akademie
einige Manuskripte zu finden, die z. T. ohne Angaben des Verfassers waren. Ich
habe daher eine Prüfung dieser Manuskripte in Paris vorgenommen, wobei ich
fand, daß ihr Inhalt in der Tat mit dem Inhalt der Sammlung in Würzburg und
mit den Angaben des Feigelschen Atlas übereinstimmten. Bei der Bearbeitung
besonders bei der Entzifferung des manchmal schwer zu lesenden französischen
Textes — alle Manuskripte sind französisch geschrieben — wurde ich von den
Herren in der Bibliothek des Institut de France sowie den Herren von der Aka-
demie der Wissenschaften in der loyalsten und liebenswürdigsten Weise unter-
stützt.

Wir sind nunmehr im Besitze der Heineschen Schriften, sind damit in der
Lage, Ihnen eine äußerst wertvolle, in ausgezeichneter Weise geschriebene Dar-
stellung der Knochen- und Gelenkregeneration, wie sie sich Heine auf Grund
seiner zahlreichen Experimente ergeben hatte, vorzulegen, und glauben zu der
Ansicht berechtigt zu sein, daß sich auf Grund dieser Arbeit die Meinung über
den Anteil der deutschen Wissenschaft am Zustandekommen der modernen An-
schauungen über Knochenregeneration wesentlich ändern wird.

Ehe ich nun auf die Arbeit komme, lassen Sie mich auf die Frage antworten:
Wer war Heine?

Bernhard Heine wurde 1800 geboren, war ursprünglich orthopädischer Mecha-
niker, später orthopädischer Arzt und wurde berühmt durch die Erfindung des
Osteotomes, eines Knochenmessers, das eine Art Kettensäge darstellt und in
überaus geistvoller Weise konstruiert ist. Ich werde es nachher zeigen. Gleich-
zeitig mit der Konstruktion des Osteotomes begannen nun die Knochenexperimente,
indem Heine, der zunächst sein Instrument erproben wollte, bald durch den
Versuchsgegenstand selbst dazu gelangte, diesen in den Mittelpunkt seiner
Forschungen zu stellen; nachdem zunächst nur Schnitte am Schädel des Hundes
gemacht waren, ging er im Laufe der Zeit dazu über, seine Untersuchungen an
eämtlichen Knochen des Körpers zu machen und gelangte so zu einer umfassenden
experimentellen Studie über die Regenerationsverhältnisse des Knochens. Diese
legte er 1836 der Akademie der Wissenschaften in Paris vor und wurde von ihr
zum zweiten Male mit dem Monthyonpreis ausgezeichnet, nachdem er den Preis
zum ersten Male für die Erfindung des Osteotomes erhalten hatte. 1838 zum

Vierter Sitzungstag. 205

Titularprofessor ernannt, wurde er 1844 Professor für Experimentalphysiologie,
starb aber schon 1846 an einem Blutsturz.

Und nun zu Heines großer Leistung, seiner Arbeit über Knochenregeneration.
Das Material in Würzburg gliedert sich in 3 Abteilungen. in Incisionen, Exstir-
pationen und Resektionen. Dementsprechend fand ich in Paris eine Abhandlung
über Incisionen, über Exstirpationen und über Resektionen, die anderen fehlten,
auch waren die Zeichnungen nicht mehr vorhanden, auf die Heine im Text mehr-
fach verweist.

Bei den Incisionen geht Heine systematisch vor, studiert die Heilung von
Einschnitten in verschiedener Tiefe, zunächst nur in die Corticalis, dann bis ins
Mark und kommt zu einer klassischen Darstellung des Heilungsvorganges einer
Knochenwunde. Mit genauer Beobachtung schildert er einmal wie sich das Periost
in die Corticaliswunde einsenkt, sie ausfüllt und dann verknöchert, andererseits
wie bei Markverletzung die Ausfüllung des Spaltes auch von hier aus geht und
die Wunde mit einem breit über die Corticalis wachsenden Deckel von innen
nach außen zugedeckelt wird. So gelangt er — der nur auf makroskopische Be-
urteilung angewiesen war — dazu, von jeder Phase des Heilungsvorganges genaueste
Kenntnis zu erhalten und erhält die Möglichkeit, jeden einzelnen der Heilungs-
faktoren kritisch zu bewerten. Die Hauptrolle gesteht er dem Periost zu; von
ihm spricht er einen Satz aus, den ich wörtlich anzuführen mir erlaube, da er
von einem modernen Forscher geschrieben sein könnte. Er sagt:

„Gestützt auf diese Experimente der ersten Abteilung können wir uns de-
finitiv der Meinung der Autoren anschließen, die die Reproduktion der Knochen
hauptsächlich aus dem Periost hervorgehen lassen, nur würde es doch zuerst
notwendig sein, genauer zu fixieren, was man eigentlich unter dem Namen des
Periostes versteht. Denn wenn man als zugehörig zum äußeren Periost und seinen
Gefäßen außer der Haut, die die ganze Oberfläche des Knochens überzieht, noch
betrachtet ihre Verlängerungen, die sich in die Muskeln, Sehnen und umgebenden
Bänder erstrecken und die in den Knochen selbst eindringen; wenn man ebenso die
häutigen Röhren, die in den Kanälen der Knochensubstanz liegen und endlich
die Markmembran und ihre Verlängerungen in den langen Knochen und im spon-
giösen Teil des Knochengewebes dazurechnet; dann wird die Meinung der anderen,
die den Callus aus dem Knochen selbst hervorgehen lassen, unter den gegebenen
Verhältnissen keinen Gegensatz darstellen.“

Wir glauben hier eine vermittelnde Stimme in dem gegenwärtig wieder
aktuellen Streit über die knochenregenerierenden Faktoren zu vernehmen.

Der zweite Teil beschäftigt sich mit den Exstirpationen. Feine hat alle wich-
tigen Knochen des Körpers exstirpiert, die Scapula, den Humerus, den Radius,
die Ulna, die Handwurzel, den Femur, die Tibia und Fibula, den Calcaneus;
alle hat er im Prinzip sich wieder bilden sehen. Diese Regenerate sind bis auf
wenige Ausnahmen minderwertig; sie genügen unseren Anforderungen keineswegs,
genügten aber auch Heine nicht, wie er deutlich ausspricht. Das Bedeutungsvolle
seiner Ergebnisse ist die Tatsache, daB er zeigte, daß in der Tat der Körper im-
stande ist, alle Knochen wieder zu bilden. Diese grundsätzliche, experimentell
gewonnene Erkenntnis bedeutete in der damaligen Zeit etwas ganz Neues; ver-
mutungsweise war öfter ausgesprochen worden, daß ein ganzer Knochen sich
wieder bilden könne, im großen und ganzen aber herrschte die Meinung vor, daß
ein einmal verlorener Knochen unwiederbringlich dahin sei. Außer dieser grund-
sätzlichen Erkenntnis sah Heine nun an seinen Versuchen, daß die Wiederbildung
nicht regellos ist, sondern daß sie das Bestreben zur ursprünglichen Form hat,
was die Gräte am neuen Schulterblatt, der Trochanter major am neuen Femur
beweist. Bei diesen Versuchen kam besonders deutlich heraus, welche ausschlag-

206 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

gebende Rolle das Periost spielte, indem sich der Knochen nur bei erhaltenem
Periost wieder bildete, während es bei Fortnahme des Periostes nur zu einer
geringen regellosen Knochenbildung kam.

Und nun die 3. Abteilung, die Resektionen. Auch diese führte Heine ungefähr
an allen Knochen aus. Aus der Menge der schönen Versuche greife ich nur die
der Schädelresektionen heraus, die eine große Arbeit für sich darstellen. Heine
hat hier den Regenerationsvorgang an Wunden von verschiedener Form studiert,
an dreieckigen, an viereckigen, an ovalen und runden, und hat festgestellt, daß
sich die winkeligen Wunden besser schließen als die runden; er hat beobachtet,
daß die Heilung um so rascher vor sich geht, je mehr Diplöe freiliegt, er hat weiter
beobachtet, daß unter Umständen auch die Dura mater an dem Regenerations-
vorgang teilnimmt. Die ganze Bearbeitung dieses Teiles ist außerordentlich
ausführlich. Man merkt, daß Heine hier ein Lieblingsgebiet bearbeitet, dem er
später in der schon erwähnten hinterlassenen Schrift noch eine weitere eingehende
Besprechung widmet. Jeder der sich mit der für die Chirurgie so wichtigen Frage
der Deckung von Schädeldefekten beschäftigt, wird diese Arbeit genau studieren
müssen.

Von besonderer Wichtigkeit ist in diesem Abschnitt noch die Resektion der
Gelenke, obwohl Heine auf sie nur sehr kurz zu sprechen kommt, im Gegensatz.
zu den recht zahlreichen Experimenten, die er hierüber ausgeführt hat. Auch
seine Ausdrucksweise ist sehr vorsichtig und zurückhaltend, er sagt, „daß die
Resektion verschiedener Gelenke ein sehr aussichtsreiches Ergebnis hatte“. Aber
auch hier wieder das grundsätzlich Neue und Wichtige, daß sich alle Gelenke bis
zur vollen Funktion wieder bilden, daß sie anatomisch mehr oder weniger ihre
ursprünglichen Merkmale wieder zu erhalten trachten. (Demonstrierung der
Bilder.)

Dies der Inhalt der Arbeit. Bei der Kürze der mir zur Verfügung stebenden
Zeit ist es mir leider nur möglich, in dieser kursorischen Form auf ihn einzugehen.
Jedoch kann ich mir nicht versagen, darauf hinzuweisen, welch ungemeiner Reich-
tum an interessanten und wichtigen Beobachtungen in der ganzen Sammlung
steckt. Heine hat seine Präparate mit einer Liebe zur Sache und einer Gründlich-
keit verarbeitet, die unübertrefflich ist und so bietet das ganze Studium derselben
für jeden, der sich mit diesen Fragen beschäftigt, eine Quelle der Anregung und
der Freude. Wenn wir versuchen, die Bedeutung der Arbei# auf eine kurze Formel
zu bringen, so können wir sagen, daß aus ihr folgendes klar hervorgeht:

1. Die Hauptbildungsstätte neuer Knochenmasse liegt im Periost, in zweiter
Linie im Mark, in dritter in den Weichteilen.

2. Grundsätzlich besteht bei den meisten Knochen die Fähigkeit der Re-
generierung, und zwar nicht der regellosen Neubildung von Knochenmasse an der
alten Stelle, sondern einer Regenerierung mit dem Bestreben der Wiederbildung
des alten Knochens. Ebenso verhält es sich mit den Gelenken.

Und nun noch ein kurzes Wort über den Inhalt des verschlossenen Paketes
vom Jahre 1844. Es enthielt eine Schrift betitelt: Bericht an die königliche Aka-
demie der Wissenschaften in Paris über neue Ideen und Tatsachen bezüglich auf
operative Chirurgie. In dieser Schrift wendet sich Heine gegen den Schematismus
des chirurgischen Unterrichts an der Leiche und verlangt ausgehend von den
Erfahrungen bei seinen Tierschädeloperationen, daß die alte Trepankrone nicht
mehr so viel angewandt würde, sondern das Osteotom, mit den man weit schonen-
der und in geringerer nachteiliger Wirkung den Schädel eröffnen könne. Er macht
hier die wichtige und hoch einzuschätzende Bemerkung, daß es vor allem not-
wendig sei, darauf zu achten, daß auch bei anscheinend geringen Verletzungen
der Tabula externa die innere Tafel in weiter Ausdehnung zersplittert sein könne

Vierter Sitzungstag. 207

und daher die Kraniotomie — welchen Namen er für die Trepanation einsetzen
will — auch bei leichten Verletzungen auszuführen sei, und daß vor allem der
Schüler auf diese Tatsache aufmerksam zu machen sei. Um nun die Verletzungen
am Schädel und an anderen Stellen in getreuer Nachahmung der Kriegsverhältnisse
zu erhalten, konstruiert er Verletzungsapparate, die Verletzungen jeder nur
möglichen Art in Grad, Ausdehnung und Tiefe hervorrufen können. Alles in allem
genommen stellt diese nachgelassene Arbeit die Verwertung der Ergebnisse seiner
Experimente im chirurgischen Unterricht dar.

Damit bin ich am Schluß. Bestimmend für unsere Absichten, diese Arbeit
eines deutschen ausgezeichneten Wissenschaftlers vor das erste Forum zu bringen,
das die deutsche Chirurgie besitzt, war die Tatsache, daß der Ruhm der Erkennung
der überragenden Bedeutung des Periostes für die Knochenbildung im wesent-
lichen außerdeutschen Wissenschaftlern zuerkannt wird. Und dieser Ruhm ge-
bührt nächst Duhamel und den Autoren des 18. Jahrhunderts in erster Linie
Heine. Die schönen Arbeiten von Ollier und Flourens tragen durchaus nicht in
der gleichen Weise den Stempel der Originalität an sich wie die Heines, und wir
wollen uns daher mit Stolz bewußt sein, daß die wichtigste und grundlegendste
Bearbeitung unseres Themas von einem deutschen Mediziner ausging.

50. Burckhardt-Marburg: Experimentelle Untersuchungen über Knochen-
regeneration (mit 2 Abbildungen).

Auf dem letzten mittelrheinischen Chirurgenkongreß habe ich über experi-
mentell durch Erfrierung gesetzte Nekrosen der Epiphysen an Ratten berichtet.
Diese Erfrierungsversuche habe ich fortgesetzt unter dem Gesichtspunkt des
Studiums der Knochenregeneration. Vor allem kanı es mir darauf an, den Ablauf
des Regenerationsprozesses bei verschiedenem Alter der Tiere zu studieren. Daß
die Regeneration des Knochens bei alten Individuen weniger intensiv verläuft,
wissen wir aus klinischen und experimentellen Erfahrungen zur Genüge. Aber wir
verfügen bisher nur über wenige Gegenüberstellungen, welche diese Unterschiede
näher präzisieren.

Ich bin so vorgegangen, daß ich die Gegend des Ellbogengelenks von Ratten
mit dem ZLäwenschen Vereisungsapparat kurz gefroren habe. Knochen und Mark
verfallen dabei leicht der völligen Nekrose, während andere Gewebe weniger ge-
schädigt werden. Es wurden Versuchsserien an erwachsenen Ratten, an 10 bis
12 Wochen alten, an 6—8 und an 4 Wochen alten gemacht.

Die Regeneration beginnt innerhalb des lebenden Marks an der Grenze gegen
das tote. Von hier aus wird der ganze tote Bezirk durchwachsen. (Bei jüngeren
Tieren sieht man schon am 1. Tag nach der Erfrierung den Beginn des charakteri-
stischen regenerativen Gewebes.) Zunächst ist nun kein sehr markanter Unterschied
in dem Ablauf des Regenerationsprozesses bei alten und ganz jungen Tieren. Nur
geht bei erwachsenen von Anfang an alles etwas langsamer. (Bei den ganz jungen
Tieren fand ich schon nach 3 Tagen die Bildung von deutlichem Osteoid, bei alten
erst einige Tage später.)

Bezüglich des weiteren Ablaufs bestehen nun aber sehr bemerkenswerte Unter-
schiede. Erstens wird natürlich der sehr viel dünnere tote Knochen der ganz
jungen Tiere ungleich rascher resorbiert. Er verschwindet sehr schnell vollständig,
während an dem dicken Knochen der erwachsenen Tiere nach viel längerer Zeit
oft überhaupt noch keine nennenswerte Abnahme festzustellen ist. Bestimmt kann
man sagen, daß der tote Knochen hier niemals ganz substituiert wird.

Wichtiger ist aber der 2. Punkt. Im weiteren Verlauf der Regeneration kann
der Prozeß bei alten Tieren ein ganz anderer sein als bei jungen. Bei letzteren wird
die Regeneration des ganzen toten Knochens gewissermaßen im ersten Anlauf zu Ende

208 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

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Jugendlicher Knorpel, geschädigt Lebende Spongiosa der Oberarmrolle
mit vollwertigeem Mark
Abb. 1. Sagittaler Durchschnitt. Unteres Oberarmende einer beim Versuch 4 Wochen alten
Ratte. Breiter jugendlicher Knorpel, fast ganz tot. Knochen völlig neu aufgebaut. Mark im
Begriff zum Ruhezustand zurückzukehren.

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Abb. 2. Dieselbe Lokalisation. Erwachsenes Tier. Versuch 2 Monate. Schmaler, alter Knorpel
durch Erfrierung wenig geschädigt. Knochen tot, Zellarmes Mark, 2 schmale Appositionssäume.

Vierter Sitzungstag. 209

geführt, bei alten Tieren gerät die Regeneration bald durchweg, bald stellenweise,
sehr oft ins Stocken oder hört fast ganz auf, ehe sie, auch vom toten Knochen ab-
gesehen, ihren natürlichen Abschluß erreicht hat (vgl. die Abbildungen), Wir
haben in der Beschaffenheit des Marks ein sicheres Zeichen dafür, den Stand der
Regeneration und ihre lokale Intensität zu deuten.

Das normale Mark der Ratte ist ein sehr dichtes, zellreiches Lymphoidmark.
Dieses stellt sich da wieder ein, wo der Regenerationsprozeß abgeschlossen ist.
Demgegenüber zeigt ein ebenfalls zellreiches, aber groß- und polymorphzelliges
Markgewebe an, daß lokal die höchste regenerative Aktivität vorhanden ist.
Solches Mark finden wir überwiegend bei den ganz jungen Tieren während des
Regenerationsprozesses. Im Gegensatz dazu sieht man im weiteren Verlauf bei
erwachsenen Tieren vielfach ein zwar sehr gefäßreiches, aber zellarmes Mark,
welches in extremen Fällen einen direkt schleimigen Charakter annimmt. Das
Vorhandensein dieses Markgewebes zeigt an, daß lokal sich der Regenerations-
prozeß wesentlich verlangsamt hat, ja unter Umständen völlig stockt. Bei alten
Tieren kann man weite Strecken, bisweilen den ganzen Knochen noch nach Monaten
von einem solohen in seiner Regenerationsfähigkeit mehr oder weniger erschöpften
Mark erfüllt sehen.

Es besteht also ein #n die Augen springender Unterschied in der Regeneration
bes alten und jungen Tieren.

Weiter wäre zu bemerken, daB Knorpelgewebe bei dieser Versuchsanordnung
niemals aufgetreten ist. Dagegen stellte sich dieses sofort ein, und zwar in großer
Menge, wenn zufällig unbeabsichtigterweise bei der Erfrierung eine Fraktur ent-
standen war. Hier begann auch sofort das Periost sehr lebhaften Anteil an der
Regeneration zu nehmen, dessen Tätigkeit sonst, verglichen mit der des Marks,
nur eine untergeordnete Rolle zukam. Hier spielt offensichtlich der Faktor der
Bewegung und Reibung herein.

Der Epiphysenknorpel ist gegen die Kälteeinwirkung sehr empfindlich,
besitzt so gut wie kein Regenerationsvermögen. Der Gelenkknorpel erwachsener
Tiere ist sebr viel resistenter als der Knochen, der Gelenkknorpel ganz junger
Tiere ist empfindlicher als der erwachsener. Dagegen ist die Regenerationsfähigkeit
des Gelenkknorpels äußerst gering. Man sieht wohl die bekannten Wucherungen
der Knorpelzellen. Aber quantitativ kommt diesen keine Bedeutung zu; wo der
Knorpel auf größere Strecken nekrotisch war, bleibt er das und wird allmählich
abgenützt.

(Die Arbeit wird in Bruns’ Beiträgen veröffentlicht.)

51. Schubert-Königsberg: Experimentelle Beiträge zur Frakturheilung.
(S. Teil II der Verhandlungen, S. 587.)

Aussprache zu 50 und 51.

Bier-Berlin: Ich muß zunächst Herrn Schubert bestreiten, daß das von ihm
Mitgeteilte etwas Unbekanntes sei. Ich habe schon vor längerer Zeit darauf hin-
gewiesen, daß eine Kniescheibe, wenn sie quer bricht, viel länger zur Heilung
braucht als eine zertrümmerte Kniescheibe. Eine zertrümmerte Kniescheibe heilt
ganz ausgezeichnet. Außerdem habe ich in einem großen Knochenbruchmaterial
immer wieder gesehen, daß die Zertrümmerungsbrüche schnell und mit reichlichem
Callus heilen. Ich glaube auch, daß das eine allgemein anerkannte Tatsache ist.
(Zustimmung.) Dann muß man noch fragen: Wie sind die Brüche hergestellt ?
Wenn Sie einen Knochenbruch experimentell blutig machen, heilt er viel schlechter,
als wenn Sie ihn subcutan herstellen. Denken Sie an den Unterkieferbruch in der
Mitte. Als wir den noch mit Draht nähten, bekamen wir immer Pseudarthrosen,

Archiv f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 14

210 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

allerdings straffe und brauchbare Pseudarthrosen; wenn ihn dagegen der Zahnarzt
mit einer Schiene heilt, gibt es nie Pseudarthrosen, sondern außerordentlich gute
knöcherne Heilung.

Dann ist hier wieder etwas nicht beachtet, nämlich die ungeheure Kompliziert-
heit der biologischen Vorgänge. Ich habe behauptet: der Bluterguß ist zur Knochen-
heilung nötig. Andere sagen: er behindert die Heilung. Ein Bluterguß in einer
gewissen Größe ist günstig für die Knochenbeilung. Stellt er doch die natürlichen
Verhältnisse dar, unter denen die Heilung gewöhnlich erfolgt. Wenn sich aber
der Bluterguß über das gewöhnliche Maß hinaus ausdehnt, so hindert er die Heilung.
So ist es auch mit der Zertrümmerung; ist sie so stark, daß die Gewebe übermäßig
geschädigt werden, so heilen die Knochenbrüche schlechter; bleibt hingegen die
Zertrümmerung in gewissen Grenzen, so heilen sieschneller und mit māchtigem Callus.

Dann möchte ich noch zu den Heineschen Präparaten ein Wort sagen. Ich
selber habe sie nie gesehen; aber da ich beim Durchsuchen des Schrifttums auf den
Gedanken kam, daß Heine ungebührlich in den Hintergrund gestellt sei, gab ich
die Anregung dazu, seinen Schriften einmal nachzuspüren. Ich setzte mich schon
mit dem Vorgänger von Braus, dem Anatomen Schulz in Würzburg, in Verbindung.
Schulz ist leider darüber hinweggestorben. Ich wandte mich an Braus, der die
Sache mit Begeisterung aufgriff. Auch er ist darüber hinweggestorben. Schulz
hat mich, obwohl ich die Präparate nie gesehen habe, ausführlich darüber unter-
richtet, und er war sogar so liebenswürdig, mir, da ich damals nicht nach Würz-
burg reisen konnte, eine Anzahl Präparate zuzuschicken. Von einer Formgleichheit
der Knochenregeneration, wie ich sie als wahre Knochenregeneration bezeichne
und an Menschen oft beobachtet habe, ist trotz der ausgezeichneten Regeneration
keine Rede. Eine Formgleichheit, wie wir sie bei unseren Nearthrosen nie erreichen,
ist aber an den Gelenken vorhanden; es ist mir auch klar, weshalb das der Fall
ist. Heine hat nämlich die Gelenkkapseln erhalten. Die Erhaltung dieser Gelenk-
teile ist aber für die Regeneration eines solchen Gelenks von außerordentlicher
Wichtigkeit. Die besten Nearthrosen, die ich je gesehen habe, treten ein, wenn die
Gelenkkapsel sich erhalten ließ. Herr Körte wird sich vielleicht eines Falles erinnern,
den ich in der hiesigen chirurgischen Gesellschaft vorgestellt habe, wo ich bei einem
jungen Mädchen eine Nearthrose beider Kniegelenke gemacht und dabei noch
fungierende Gelenkkapseln erhalten habe. Das Mädchen ging mit beiden neuen
Kniegelenken treppauf und -ab, so daß man ihr kaum etwas ansah. Sie hatte
nachher eine Arthritis deformans in den Gelenken, wie sie in allen Nearthrosen
ohne Ausnahme auftritt. Aber die hat sie nicht gestört.

Bemerkenswert ist, daß diè besten Regenerate, die bei Gelenkresektionen
wegen Tuberkulose erzielt sind, in die vorantiseptische Zeit fallen, als man die
Kapseln erhielt.

Franke-Achern: Meine Herren! Darf ich Ihnen kurz einige Präparate zeigen,
die mir der Zufall in die Hand gab, als ich während meiner Kriegszeit im Reserve-
lazarett in Ettlingen Gelegenheit hatte, etwa 100 oder etwas mehr Pseudarthrosen
zu operieren ?

Es handelt sich hier (Projektion) um eine Schußfraktur des Radius, die mit
Defekt ausheilte — also um einen periostlosen Knochendefekt. Das ist das ur-
sprüngliche Bild. Ich habe dann die Knochenenden frei gemacht. Die Stücke am
oberen Ende mußten natürlich fortfallen. Es ergab sich ein Defekt von 6 cm.
Ich habe ihn gedeckt durch einen Span aus der Tibia, und wie Sie sehen, ist dieser
Span nicht an Ort und Stelle geblieben, weil eine ganz gehörige Eiterung eintrat.
Das implantierte Knochenstück ist also abgestoßen worden; aber Sie sehen auf
dem 2. Bilde, wie bereits, von den gesunden Knochenenden ausgehend, breite
Knochenbrücken einander entgegenwachsen.

Vierter Sitzungstag. 211

Das 3. Bild zeigt Ihnen dieselbe Verletzung ein halbes Jahr nach der Operation,
als der Patient entlassen wurde. Das Implantat ist vollständig verlorengegangen,
entfernt worden; aber es hat sich ein neuer Knochen gebildet, wie er auch wohl
mit erhaltenem Implantat nicht schöner sein könnte. Der Mann ist sofort in eine
Eisengießerei gegangen und hat dort gearbeitet. (Zuruf: Pseudarthrose?!) —
Klinisch war keine Pseudarthrose vorhanden, aber mit einer Pseudarthrose hätte
der Mann wohl seinen schweren Beruf als Eisengießer nicht ausüben können. Jeden-
falls zeigte sich, daß das verlorengegangene Implantat von den Knochenstümpfen
aus ersetzt und daß der periostlose Defekt überbrückt wurde.

Fritz König-Würzburg: MeineHerren ! Bei blutigen Behandlungen derKnochen-
brüche, über die ich im vorigen Jahre hier vor Ihnen berichten konnte, ergibt sich
immer wieder die Frage der langsamen Heilung der offengelegten Knochenbrüche
gegenüber den subcutanen, auf die ja eben Herr Geheimrat Bier auch wieder
hingewiesen hat. Es ergeben sich dabei eine Reihe von Fragen; ich habe Herrn cand.
med. Bauer gebeten, im Experiment diesen Fragen näher zu treten und möchte Ihnen
heute aus der Arbeit, die später erscheinen wird, ein paar kurze Angaben machen.

Wir haben auch wieder festgestellt, daß die Frakturen, die man subcutan
anlegte, durchaus rascher heilten als die offen angelegten. Ich habe nun versucht,
auf verschiedene Weise eine stärkere Callusbildung herbeizuführen. Es gibt ja
dazu sehr viele Mittel. Sie haben auch eben gesehen, daß die Eiterung ein solches
Mittel ist — wir kennen das ja von den Kieferbrüchen her —, und nun haben wir
chemische Mittel genommen. Ich möchte hier in einem Bilde demonstrieren, wie
man z. B. durch Gasteer, indem man Gasteer an die Knochenbruchwunden heran-
bringt, in kurzer Zeit eine sehr starke Callusbildung bei dem Tier hervorbringen
kann. (Demonstration.) Sie sehen da, in wie gewaltiger Weise die Knochen bereits
nach 2 Wochen von Callusmassen umgeben sind.

Wir haben noch eine Reihe anderer Mittel angewandt — ich werde das vielleicht
später noch zu einem Endergebnis führen —; so haben z. B. auch die Einschnitte
in das Periost, die ja von Herrn Arhausen angegeben sind, eine ausgezeichnete
Wirkung auf die stärkere Callusbildung.

Nun ergibt sich weiter die Frage der Atrophie der Knochen, und die kommt
auch, ohne daß man irgendwelche Fremdkörper hineinlegt, in ziemlich starker
Weise zustande, wenn die Knochenbrüche belastet werden. Es ist ein großer Unter-
schied, ob man die Brüche in Ruhe läßt oder nicht. Wenn man sie in Ruhe läßt,
dann ist eine viel geringere Atrophie an den Enden vorhanden, als sie bei Be-
lastung auftritt. Weiter ist von Wichtigkeit die Frage der Wirkung von Fremd-
körpern. Wir haben ja eben an einem der Heineschen Präparate sehr schön gesehen:
die hier auf den Knochen direkt aufgelegte Leinwand bringt überall da, wo die
besonderen Druckstellen sind, eine starke Atrophie des Knochens hervor, wenn
die Behandlung lange vorher stattgefunden hatte.

Nun haben wir allerdings beim Einlegen von Drahtnähten eine Atrophie um
diese Naht herum, und das ist ja von de Quervain und Lexer zum Anlaß genommen
worden, um jede Anwendung solcher Fremdkörper zu perhorreszieren. Auch wir
haben in unseren Versuchen diese Atrophiestellen regelmäßig gesehen, und zwar
manchmal ganz circumscript nur um den Draht herum. Aber diese Atrophie besagt
für die spätere Heilung nichts; im Gegenteil, ich habe beinahe den Eindruck, als
wenn aus diesem Umbau, aus dieser Atrophie nachher eine um so stärkere Knochen-
anbildung hervorgeht. Ausnahmslos — und das trifft durchaus mit unseren klini-
schen Beobachtungen überein — verschwindet diese Atrophie später und macht
einer starken Knochenbildung mit Einschluß des Fremdkörpers Platz.

Ich glaube also, daß diese Hinweise genügen werden, um den Schrecken vor
den Fremdkörpern etwas zu verscheuchen, der meiner Ansicht nach überhaupt

14*

212 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

etwas übertrieben wird. Ich habe Ihnen im Jahre 1912 oder 1913 ein junges Mädchen
gezeigt, bei dem ich ein sehr großes Stück Elfenbein in das Ellbogengelenk eingeheilt
hatte, und das ist auch mit Funktion geblieben. Die neuliche Demonstration von
Herrn Reschke mit seinen Elfenbeineintrieben in die Tibia zeigt auch, daß dieser
Fremdkörper nicht so schlecht ist, wie man heute vielfach meint.

Um es kurz zu sagen: es kommt zweifellos bei der Behandlung der Knochen-
brüche eine langsamere Konsolidation vor, aber die Atrophie, die zuerst durch
die Drahtnähte und die Platten erzeugt wird, wird vollkommen überwunden. Die
Platten werden eingeschlossen, und es gibt auch noch besondere Mittel, um die
Callusbildung noch in schärferem Maße herbeizuführen.

Pels-Leusden-Greifswald: Ich möchte auch nur zunächst sagen, daß das, was
Herr Schubert experimentell hier hat sagen können, uns doch aus der Praxis, be-
sonders von den Brüchen des Unterschenkels her, bekannt war. Ich benutze
jedesmal die Gelegenheit, wenn ich glatte Brüche der Tibia vorstelle, dazu, um die
Herren in der Klinik darauf aufmerksam zu machen, daß sie sich bei der guten
Stellung der Bruchenden nun nicht verleiten lassen sollten, die Prognose zu stellen,
daß eine rasche Heilung einträte; ich betone, daß es im Gegenteil voraussichtlich
sehr viel länger dauern würde als bei einem Bruch, bei dem eine starke Verschiebung
und Splitterung stattgefunden hat.

Ich möchte dann zu den Bemerkungen des Herrn Geheimrats Bier noch darauf
aufmerksam machen, daß König-Vater bei seinen Resektionen, die ja damals noch
häufiger gemacht wurden als heute, besonderen Wert darauf legte, die fibröse
Kapsel unter allen Umständen zu erhalten, wenn es irgendwie ginge, und daß er
immer nur die synoviale Kapsel in der sorgfältigsten Weise wegnahm. Ich habe
während des Feldzuges in Polen einen jungen Kollegen — ich glaube, er ist hier
in Charlottenburg — getroffen, bei dem eine Resektion des Kniegelenks vielleicht
10 Jahre vorher gemacht worden war und der mit einem fast spitzwinklig aktiv
zu krümmenden Kniegelenk den ganzen Feldzug mitgemacht hat. |

Ich möchte dann auch noch dagegen Einspruch erheben, daß die kleinen
Knochenwucherungen, die an derartigen von Knorpel entblößten Gelenkenden
entstehen, als Arthritis deformans bezeichnet werden. Meiner Ansicht nach ent-
steht eine Arthritis deformans nur da, wo noch Knorpel vorhanden ist. Der Knorpel
und seine Auflösungsprodukte spielen bei der Entstehung der Arthritis deformans
eine ausschlaggebende Rolle.

Kausch-Berlin: Nach dem, was die Herren Schubert, Bier und Pels- Leusden
ausgeführt haben, sind die Patienten am besten daran, die ausgedehnte Knochen-
zersplitterungen erlebt haben. (Heiterkeit.) In meinen Fällen ist es genau um-
gekehrt (erneute Heiterkeit): je leichter die Knochenverletzung ist, desto günstiger
ist es; eine einfache Fissur, eine subperiostale Fraktur heilt bei mir am schnellsten,
und was die Patellarfraktur betrifft, so heilt bei mir eine solche ohne Zersplitterung,
die einfache Querfraktur, nach der Naht schneller, als wenn sie zersplittert ist.
(Zuruf: Nach der Naht!) — Ja, nach der Naht. (Heiterkeit.)

Axhausen-Berlin: (Stenogrammkorrektur nicht eingegangen.)

Rabl-Berlin: Ich möchte darauf hinweisen, daß man aus der größeren Callus-
bildung allein kein Urteil auf die Güte des Callus fällen darf. Je größer ein
Callus, desto schlechter ist er oft in histologischer Beziehung. Wenn man
im Tierversuche die Verkalkung erschwert, dann entsteht ein großer, aber histo-
logisch schlechter Callus; wenn man dagegen, z. B. durch Ossophytinjektion
nach Eden, die Verkalkung günstig beeinflußt, dann entsteht ein zwar im
Röntgenbild klein erscheinender Callus, der aber viel dichter Kalk enthält und
bei dem die Entwicklung von festem Knochen sehr viel rascher vor sich geht als
bei dem anderen.

Vierter Sitzungstag. 213

Bier-Berlin: Zu den Ausführungen des Herrn König bemerke ich: Daß vor
jedem Aufbau Abbau erfolgt, ist doch wohl festgestellt. Auch bei jeder Knochen-
bruchheilung geht dem Aufbau stets der Abbau voraus, der sich an den Bruch-
enden als Auflockerung der Corticalis und Atrophie bemerkbar macht. Das ist
nur eine Sonderbeobachtung mit Bezug auf den Knochen, die für sämtliche Re-
generate gilt.

Mit dem Draht hat es eine eigene Bewandtnis. Es kommt tatsächlich zur
Atrophie um die Bohrlöcher, die sich auch nach Entfernung des Drahtes lange Zeit
nicht schließen.

Dann habe ich vergessen, zu bemerken: Wenn man die Enden gebrochener
Knochen wirklich ganz genau aneinander stellt, heilt der Knochenbruch am besten,
und zwar als wirklich wahres Regenerat. An jedem Muskel, den man näht, nach
jeder Hautverletzung sieht man zeitlebens die Narbe, nicht aber an dem Knochen,
dessen Enden ganz genau aneinandergepaßt sind. Aber das läßt sich auch nicht
verallgemeinern. Ich habe eine Infraktion behandelt, wo das Periost erhalten war
und trotzdem eine hartnäckige Pseudarthrose entstand.

Zu den Bemerkungen des Herrn Pels-Leusden möchte ich anführen: Daß
die Erhaltung der Kapsel von großer Wichtigkeit ist, ist ja eine alte Langenbecksche
Vorstellung. Man glaubte sogar lange Zeit, daß das für eine gut fungierende Ne-
arthrose notwendig sei, bis Dontrelepont, Payr u. a. zeigten, daß auch nach völliger
Entfernung der Kapse! gute Gelenkregenerate erzielt werden können.

Bezüglich der Arthritis deformans bin ich nicht der Meinung des Herrn Pels-
Leusden. Lubarsch läßt ja Knorpel, Gelenkkapsel und nacktes Bindegewebe dasselbe
sein, und nacktes Bindegewebe in den Gelenknearthrosen hat ja eine so große
Ähnlichkeit mit Knorpel, daß es makroskopisch und mikroskopisch für Knorpel
gehalten ist. Tatsächlich geht das nackte Bindegewebe, das man gewöhnlich als
Überzug der Nearthrosenenden findet, ganz allmählich in Knorpel über. Aber auch
in Nearthrosen findet eich zuweilen Knorpel. Wir haben nicht nur Faserknorpel,
sondern sogar hyalinen Knorpel, also die höchste Form des Knorpels, darin nach-
weisen können. Von diesem nackten Bindegewebe bis zum hyalinen Knorpel gibt
es fließende Übergänge. Sie sind im allgemeinen dasselbe Gewebe, und ich habe,
s viele Pseudarthrosen und Nearthrosen ich auch reseziert habe, 'niemals in
ihnen die Arthritis deformans vermißt, findet man in ihnen doch sogar sehr häufig
„Gelenkhydrops‘“ und zuweilen freie Gelenkkörper.

Zu den Ausführungen des Herrn Arxhausen habe ich folgendes zu bemerken.
Ich deute den vorhin vorgestellten Fall noch anders. Ich habe einen Fall be-
schrieben, wo wegen Sarkoms der Kiefer einschließlich des Periosts und der Muskula-
tur ausgiebig reseziert wurde, und es hat sich in der periostlosen und knochenlosen
Höhle ein vollständiger Kiefer neu gebildet, aber genau so mit einer Pseudarthrose,
wie wir es hier gesehen haben. Auch ohne Transplantat kommt es also gelegentlich
einmal vor, daß sich an einer Stelle, an der ebenso wie in der Umgebung zweifellos
Periost und alle Knochenteile gefehlt haben, trotzdem ein Knochen wieder bildet,
allerdings mit einer Pseudarthrose.

Dann hat mich Herr Axhausen mißverstanden, wenn er glaubte, daß ich der
Nekrose keine Bedeutung für die Regeneration beimäße. Der ausgetretene Blut-
erguß ist doch auch eine Nekrose, und wir wissen, daß Sequester und andere
Nekrosen ein außerordentliches Reizmittel für Neubildungen sind. Ich habe mich
dahin geäußert, daß für die feineren Regenerate Hormone nötig sind, und ich habe
gesagt, daß zu den Hormonen auch die Nekrosen, aber in der richtigen, Verteilung
und in der richtigen Weise vorhanden, gehören, und der Botaniker Haberland
hat in Versuchen, die heutzutage viel besprochen werden, später nachgewiesen,
daß gewisse Zellnekrosen als Hormone auch bei der Heilung — diese Versuche

214 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

bezogen sich allerdings auf die Kartoffel; aber auf Kartoffeln, Kaninchen u. dgl.
wird ja mehr Wert gelegt als auf lebende Menschen (Heiterkeit) —- bei der Wund-
heilung notwendig sind. Er hat sie Nekrohormone genannt. ‚Ja, er hat die ganze
Befruchtung auf Nekrohormone zurückgeführt. Der Samen schlägt in das Ei ein
wie ein Blitz, macht in der Umgebung Nekrosen, und diese sollen die Entwicklung
auslösen. (Heiterkeit.) Das ist keineswegs lächerlich, denn man weiß, daß einfaches
Anstechen der Eier gewisser Tiere mit der Platinnadel oder auch chemische Reize
künstliche Befruchtung herbeigeführt haben.

Fritz König-Würzburg: Es ist vielleicht sehr gut, daß heute einmal ausführ-
lich darüber gesprochen wird, daß zum Aufbau und Abbau des Frakturcallus eine
Nekrose gehört. Wenn ich vorhin „Atrophie“ gesagt habe, so war das ein geläufiger,
aber nicht richtiger Ausdruck; denn selbstverständlich handelt es sich um Nekrose,
und ich würde das auch gar nicht erwähnt haben, wenn nicht diese Nekrosen, die
bei den offen angelegten Frakturen und bei uns im Experiment eintraten, viel
größer gewesen wären als die bei der gewöhnlichen Fraktur eintretenden. Ich habe
leider die Bilder nicht hier und kann es nur unvollkommen veranschaulichen.
(Demonstration an der Tafel.) Wenn Sie hier die Fraktur haben, so ist diese ganze
Stelle schattenhaft. Die wird resorbiert. Das ist eine erheblichere Nekrose, als sie
bei der subeutanen Fraktur eintritt, und trotzdem gibt es eine vollständige Callus-
bildung und Heilung, wenn man nur lange genug wartet. Ganz dasselbe trifft auch
zu auf die Löcher um die Fremdkörper herum. Es ist vollkommen richtig, was
Herr Bier in bezug auf die Durchbohrungslöcher gesagt hat. Ja sogar wenn man
gar keinen Draht hineinlegt, sondern nur bohrt, sieht man das noch nach Monaten,
und trotzdem kommt eine ausgezeichnete Heilung zustande, weil eben auch wieder
der Reiz der Nekrose der Anreiz für die starke Callusbildung und Vereinigung ist.
Ich habe sehr zahlreiche Nachuntersuchungen von Fällen machen lassen, bei denen
ich in Extremitätenknochen Elfenbein, Nägel, Schrauben, Platten, Drähte usw.
eingelegt habe, und sie zeigen ausnahmslosganz ausgezeichnete feste Knochenbildung.

Burckhardt-Marburg (Schlußwort): Die von Herrn Arhausen erwähnten
Arbeiten sind mir natürlich bekannt; ich habe sie nur mit Rücksicht auf die Zeit
nicht erwähnt. g

Bei den vorhin erwähnten Erfrierungsversuchen habe ich folgende Beobach-
tungen gemacht. Unter Umständen — so habe ich wenigstens diese Bilder ge-
deutet — kann man die Erfrierung so dosieren, daß nur der Knochen, nicht aber
das Mark zugrunde geht, und in diesen Fällen habe ich beobachtet, daß die Regene-
ration außerordentlich verzögert, bisweilen sogar gleich Null war. Das spricht
dafür, daß vielleicht doch die Marknekrosen und die Periostnekrosen, so klein sie
auch sein mögen, die ausschlaggebende Rolle in dem Anstoß spielen, der nachher
zur Regeneration führt. Man stellt allzusehr die Knochenrekrose in den Vorder-
grund. Ich glaube, daß die Weichteilnekrose, also die Nekrose des Periosts und
des Marks, mehr als bisher berücksichtigt werden muß.

Schubert-Königsberg i. Pr. (Schlußbemerkung): Zahlreiche klinische Beobach-
tungen legten gefühlsmäßig, nicht aber streng erwiesen, die Annahme nahe, daß
Brüche mit starker Zertrümmerung des Knochens — sofern sie subcutan und
steril bleiben —- schneller konsolidieren als glatte Querbrüche; daß aber diese
Anschauung keineswegs allgemein anerkannt ist, geht aus der gegenteiligen Dies-
kussionsbemerkung von Kausch hervor. Eine andere Frage ist es aber, ob man auf
Grund der obigen theoretischen und bisher stark hypothetischen Annahme be-
rechtigt ist, bei der blutigen Knochendurchtrennung zum Zwecke der Korrektur
einer Deformität an Stelle lineärer oder anderer glatter Osteotomien grundsätzlich
eine Aufsplitterung des Knochens vorzunehmen, wie das Kirschner empfohlen hat.
(Chirurgen-Kongreß 1922.) Sprechen auch die bisherigen klinischen Erfahrungen

Vierter Sitzungstag. 215

unbedingt für die Richtigkeit der Kirschnerschen Anschauungen, so fehlte hierfür
bisher noch der exakte, nur durch Tierexperimente zu erbringende Beweis. Nach
dem Ergebnis meiner Versuche kann nunmehr kaum ein Zweifel bestehen, daß in
der Tat das Aufsplitterungsverfahren neben seinen sonstigen zahlreichen Vorzügen
erheblich rascher und sicherer zur festen Wiedervereinigung des durchtrennten
Knochens führt als die bisher noch allgemein gebräuchliche lineäre Osteotomie.

Wenn die heutige Aussprache dazu beiträgt, dem Kirschnerschen Aufsplitte-
rungsverfahren die ihm gebührende allgemeine Anerkennung und Verbreitung
zu verschaffen, so ist der Hauptzweck meiner Versuche erreicht.

M. Zondek-Berlin (zu Protokoll): Ob eine Splitterfraktur mit großem oder
kleinem Callus heilt, hängt nicht so sehr von der Größe der Splitterung, sondern
von der Lage der Knochenfragmente zueinander ab.

Liegen die Fragmente gut zueinander, dann ist der Callus klein; er ist dagegen
um so größer, je kleiner der Winkel ist, den die Fragmente nach der auf Druck
beanspruchten Seite hin miteinander bilden.

Die meisten Fälle von Splitterfrakturen heilen, einige aber nicht.

Dies kommt daher: Liegen die Splitter nicht weit voneinander entfernt, liegen
vor allem die Bruchenden nebeneinander, dann heilt der Knochenbruch. Die
Splitter heilen entweder unverändert ein oder werden ganz oder teilweise aufgelöst,
und die freigewurdenen Stoffe wirken teils aktiv anreizend auf das Regenerations-
geschehen ein, teils werden sie passiv als Nährsubstanz beim weiteren Aufbau des
Callus verbraucht.

Liegen aber die Splitter weit voneinander, sind vor allem die Bruchenden
verhältnismäßig weit voneinander entfernt, dann werden die Splitter zumeist
resorbiert, und es entsteht oft, wie in einem von mir in der hiesigen Medizinischen
Gesellschaft demonstrierten Falle, Pseudarthrose. Der Reiz, den das untere Bruch-
ende auf das obere ausübte, war nicht stark genug, um hinreichenden Callus zu
bilden. Die Markhöhle, auch am oberen Knochenende, war, wie nach einer Ampu-
tation, knöchern abgeschlossen.

Bei der Erklärung der Knochenbruchheilung kommen wir ohne die Annahme
von Reizwirkungen nicht aus. Es genügt nicht allein die morphologisch-anatomische
Betrachtungsweise, sondern es bedarf auch der Betrachtung vom Standpunkt der
Biodynamık. Man muß nicht allein wissen, daß Knochen vom Periost, Mark und
zum Teil vom interstitiellen Gewebe gebildet wird, sondern auch wie die Knochen-
neubildung weiter unterhalten wird. Dabei betrachten wir wiederum gesondert:
1. die Zufuhr und Aufnahme der für die Knochbenneubildung notwendigen Nähr-
stoffe und 2. die Faktoren, die auf den gesetzmäßigen Aufbau des Callus aus ver-
schiedenen Gewebsarten und seine Umwandlung bis zur endlichen Gestaltung des
Knochenbruchs einwirken. Betrachten wir von diesem Gesichtspunkte aus die
einzelnen Vorgänge bei der Frakturheilung.

ad 1. Nach dem Bruch schwillt die Bruchstelle an. Aus den verletzten Ge-
weben ergießen sich Blut, Lymphflüssigkeit, Fetttropfen usw. zwischen und neben
die Bruchenden. Es wird auf diese Weise dem Knochenbruch eine größere Menge
Nährmaterial geboten, welches an der Bruchstelle zunächst liegenbleibt und sich
dort staut. Diese Stoffstauung dürfte bei der Auslösung und Ausgestaltung der
Regenerationsvorgänge wirken. Wenn es erlaubt ist, Vorgänge aus der F’flanzen-
welt als Analoga heranzuziehen, so sei auf die Arbeiten der Botaniker Sachs, Göbel
u. a. hingewiesen. Diese haben für pflanzliche Gewebe in einer Anzahl von Fällen
diese Einwirkung der Stoffstauung auf das Regenerationsgeschehen vermutet,
und S. V. Simon hat an den Blattstengeln der Sinningia nachgewiesen, daß durch
experimentelle Stauung von Kohlenhydraten (Glykose) Neubildungen verursacht
werden können. Wir können daher in analoger Weise annehmen, daß aus dem

216 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

um die Bruchenden angesammelten Material der Callus die für seinen Aufban
notwendigen Stoffe gewinnt.

Wenn die Stoffstauung geschwunden ist, dann entnimmt der Callus dem Blute
die für seine Umwandlung in Knochengewebe notwendigen Substanzen. Eine
Vorbedingung für den regelmäßigen Fortgang dieses Prozesses ist die Neubildung
von Blut- und Lymphbahnen zwischen den Bruchenden und dem sie umgebenden
Callus, wie sie auch Lezer nachgewiesen hat.

An der Bruchstelle beim menschlichen Knochen besteht aber nicht allein
Stoffstauung, sondern es treten auch die Erscheinungen der Entzündung auf. Diese
dürften aber im wesentlichen nur bei der Auslösung der Regeneration mitwirken,
denn die Entzündungserscheinungen gehen nach einigen Tagen vorüber, dahin-
gegen dauert die Callusentwicklung viele Wochen lang.

ad 2. Die Callusentwicklung geht weiterhin in einer bestimmten Regelmäßig-
keit vor sich. Die verschiedenartigen Gewebe, aus denen sich der Callus aufbaut,
zeigen während der Entwickelung vom Beginn bis zur Heilung des Bruchs eine
bestimmte Anordnung und Transformation. Man könnte nun diese gesetzmäßige
Anordnung der Gewebe als funktionelle Reizwirkung ansehen. Doch kämen wir
mit dieser Erklärung nicht viel weiter. Wir tuen daher gut, auch die funktionellen
Wirkungen zu zerlegen und auf ihre physikalischen Bedingungen zurückzuführen.
Man könnte so der Einwirkung der Muskelkontraktionen, die auch bei Fixation
der Fraktur im Gipsverband und bei Bettruhe nicht aufhören, ferner der Spannung
der übrigen Weichteile in der Umgebung der Fraktur eine richtunggebende Bedeutung
für den Callus beimessen. Dies dürfte auch im gewissen Maße der Fall sein. Sicher-
lich kommt aber dabei auch anderes in Betracht. Ich möchte glauben: Nicht allein
die funktionelle Inanspruchnahme verursacht diese gesamte, den statischen Ver-
hältnissen entsprechende Anordnung und Umbildung der Callusmasse, sondern es
sind Wirkungen innerer Kräfte, nämlich der zwischen den einzelnen Geweben be-
stehenden korrelativen Beziehungen, die auf Anlage und Umwandlung des Callus bis zu
seiner schließlichen Verknöcherung in einem Sinne einwirken, der der Herstellung der
gestörten inneren Ordnung und der statischen Funktion der Extremität entspricht.

Diese korrelativen Beziehungen stehen wahrscheinlich unter dem Einfluß
des Centralnervensystems. Denn bei Tabes und anderen spinalen Erkrankungen
ist die Callusentwicklung verzögert, und häufiger als sonst stellt sich die Pseud-
arthrose ein. Auch Herr Bier spricht dem Nervensystem auf die Gestaltung des
Callus einen großen Einfluß zu.

Ferner ist folgendes zu berücksichtigen: Experimentell ist nach Entfernung
der Schilddrüse, der Epithelkörperchen oder der Thymus die Callusentwicklung
wesentlich beeinträchtigt. Und klinisch waren bei dem Eunuchoiden, den ich in der
Berliner Vereinigung der Chirurgen zeigte, trotzdem er bereits 20 Jahre alt war,
die Epiphysenfugen noch knorpelig, und nach einem geringfügigen Trauma war
zunächst auf der einen Seite und nach einiger Zeit auf der anderen Seite eine Epi-
physenlösung des Schenkelkopfes eingetreten.

In Anbetracht dieser Tatsachen liegt der Gedanke nahe: Wenn an irgendeiner
Stelle des Weges—Bruchstelle—vegetatives Nervensystem—Zentralorgane und
endokrine Drüsen, von denen wohl die hormonale Regulation der Bruchheilung
bzw. Knochenregeneration ausgeht — eine Störung eintritt, dann kann es zu einer
Verzögerung der Bruchheilung und selbst zur Pseudarthrosenbildung kommen.

52. Bonn-Frankfurt a. M.: Klinische und experimentelle Beobachtungen
an irreponierten Radiusluxationen im Weachstumsalter.

Die alte Lehre Hüter- Volkmanns von der Beeinflußbarkeit des Längenwachs-
tums der Röhrenknochen durch verschieden starke Druckbelastung ist neuerdings

Vierter Sitzungstag. 217

wieder zum Gegenstande wissenschaftlicher Diskussion erhoben worden. Die
Hüter-Volkmannschen Sätze lauten bekanntlich:

1. Druckbelastung hemmt das Längenwachstum.

2. Druckentlastung wirkt wachstumsfördernd.

Der erste dieser Sätze darf wohl heute als erwiesen gelten, nachdem es W. Müller
gelungen ist, den Nachweis zu führen, daß im Tierversuch tatsächlich übermäßige
Druckbelastung des wachsenden Knochens zu Ossificationsstörungen im Gebiete
des Intermediärknorpels und somit zu einer konstanten Wachstumshemmung
führt. Der Autor nähte die eine enthäutete Extremität seiner Versuchstiere in
die Thoraxmuskulatur ein, so daß diese völlig vom statischen Drucke entlastet war.
Dieses eingenähte Glied erwies sich nach einiger Zeit stets länger als die abnorm
stark belastete Kontrollseite. — Wenn W. Müller nun aber glaubt, mit dieser
Versuchsanordnung auch den Beweis für die Gültigkeit des 2. Hüter- Volkmannschen
Satzes geliefert zu haben, so können wir ihm hierin nicht beistimmen. Gewiß sind
die abnorm stark belasteten Knochen der Kontrollseite im Wachstum zurück-
geblieben; sind aber darum die entlasteten Knochen länger geworden als normal?
Zum exakten Nachweis der wachstumsfördernden Wirkung der Druckentlastung
müssen wir unbedingt eine Versuchsanordnung fordern, die eine Wachstumshemmung
des Vergleichsknochens ausschließen läßt. — Da bei jedem vierfüßigen Versuchstier
die funktionelle Ausschaltung einer Extremität die Mehrbelastung der übrigen zur
notwendigen Folge haben muß, so erscheint es uns überhaupt sehr zweifelhaft,
ob das Problem auf experimentellem Wege lösbar ist. Wirklich einwandfrei er-
scheinen uns nur Beobachtungen an den oberen Gliedmaßen des aufrecht gehenden
Menschen, weil hier die Entlastung einer Extremität nicht die Mehrbelastung der
Kontrollseite bedingt. — Nun sind von jeher gerade die Verrenkungen des kind-
lichen Speichenköpfchens als besonders geeignetes Beweismaterial für die Gültig-
keit des 2. Hüter-Volkmannschen Satzes angeführt worden. Und das durchaus
"mit Recht; denn reinere Versuchsbedingungen können wir mit keiner experimentellen
Methode schaffen. Das luxierte Radiusköpfchen steht frei, ohne knöchernes
Widerlager in den Weichteilen; wird ein Druck auf die Hand ausgeübt, so kann es
ungehindert proximalwärts ausweichen. Damit ist eine erhebliche Druckentlastung
gewiß gegeben. Der Vergleichsknochen, d. h. der gesunde Radius, wird aber
trotzdem nicht in nennenswerter Weise mehrbelastet, dafür bürgt der aufrechte
Gang des Menschen. Findet sich also eine gesetzmäßige Verlängerung der verrenkien
im Vergleich zur gesunden Speiche, sn müssen wir darin einen einwandfreien Beweis
für die wachstumsfördernde Bedeutung der Druckentlastung erblicken.

In der einschlägigen Literatur findet sich ein bemerkenswerter Widerspruch.
Sehr oft, namentlich in neueren Arbeiten (in der Röntgen-Aera!), liest man die
Behauptung, daß der luxierte Radius stets den gesunden "an Länge übertreffe,
meist jedoch ohne eigene Belege. In den größeren Spezialarbeiten älterer Autoren
(z. B. Löbker, 1886) findet sich nichts von einer derartigen Verlängerung, obwohl
die Untersucher über zahlreiche klinische Beobachtungen verfügten und sorgfältige
Vergleichsmessungen vornahmen. Sollte diesen älteren Beobachtern die auffällige
Tatsache der Verlängerung des verrenkten Knochens einfach entgangen sein?

Bei der theoretischen Wichtigkeit der Frage erschien es uns nicht ganz be-
deutungslos, die Gültigkeit des 2. Hüter- Volkmannschen Satzes nochmals am Bei-
spiele der veralteten Radiusluxation im Wachstumsalter nachzuprüfen.

I. Klinische Beobachtungen.
Falll. 21jähriger Student, der sich vor 10 Jahren durch Sturz vom Scheunen-
dache eine hohe Ulnafraktur mit lateraler Luxation des Radiusköpfchens zu-
gezogen hatte. Die Röntgenbilder des verletzten Ellenbogengelenkes (Dem.) zeigen

218 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

eine ganz bedeutende Verlängerung des verrenkten Knochens, aber auch eine mit
Verkürzung verheilte Ulnafraktur. Objektive Messung beider Radien mit Hilfe der
Fernaufnahme beider Vorderarme aus 2,50 m Fokus-Plattenabstand ergab, daß
beide Speichen nicht um einen Millimeter in der Länge differierten, daß aber die
verletzte Elle um fast 4cm kürzer war als die gesunde.

Fall 2. 14jähriger Lehrling. Volare Luxation des Radiusköpfchens seit
11 Jahren. Im Röntgenbild ebenfalls scheinbare Verlängerung der verrenkten
Speiche. Tatsächlich (Fernaufnahme) beide Radien genau gleichlang, die Ulna
der luxierten Seite war um 1,5 cm verkürzt; die alte Fraktur war nicht mehr mit
Sicherheit nachweisbar. Am resezierten Speichenköpfchen fiel die nahezu auf-
gehobene ossificatorische Tätigkeit des Intermediärknorpels auf (Dem.).

Fall 3. 18jähriger Arbeiter, dem vor 2 Jahren die Eminentia capitata humeri
wegen Pseudarthrose reseziert war, so daß das Speichenköpfchen völlig frei in den
Weichteilen stand, also ganz ähnliche Verhältnisse bestanden wie bei der Luxation.
Auch hier konnte mit der Methode der Teleradiographie nicht die geringste Ver-
längerung des entlasteten Knochens nachgewiesen werden.

II. Tierversuche.

Die Bewertung einer etwaigen Verlängerung der verrenkten Speiche muß mit
äußerster Vorsicht, unter genauer Berücksichtigung der histologischen Befunde,
an den Wachstumszonen geschehen, da beim Vierfüßler die Mehrbelastung der
Kontrollseite zur Wachstumshemmung führen kann.

2 Kaninchenversuche mit reiner, lateraler Luxation des Speichenköpfchens
ergaben nach 28 bzw. 48 Tagen keine Spur von Wachstumssteigerung der operierten
Seite. Im 1. Falle fand sich eine Epiphysennekrose des luxierten Köpfchens, im
2. zeigte der proximale Intermediärknorpel des Radius Verlust der Säulenbildung
und Unordnung der durchweg „ruhenden‘“ Knorpelzellen (Dem.).

Um Verletzungen des Epiphysenknorpels sicher ausschließen zu können, wurde:
in 2 weiteren Versuchen die Entlastung des Radiusköpfchens dadurch bewirkt,
daß — entsprechend dem 3. klinischen Falle — die Eminentia capitata hum. aus-
gedehnt reseziert wurde. Das Ergebnis war im 1. Falle (Versuchsdauer: 52 Tage)
eine Verlängerung des entlasteten Radius um 0,5cm. Die histologische Unter-
suchung ergab aber überraschenderweise, daß auch in diesem Falle der proximale
Intermediärknorpel des Radius im Gegensatze zur Kontrollseite nahezu verschwun-
den war (Dem.), während an der distalen Wachstumszone der Kontrollseite Störun-
gen der Össification erkennbar waren, die denen von W. Müller beschriebenen sehr
ähnlich erschienen. Hieraus muß geschlossen werden, daß keine Wachstums-
steigerung der luxierten, sondern eine Hemmung der mehrbelasteten Kontrollseite
vorliegt! (Das Kaninchen hatte im Gegensatze zu allen anderen das operierte
Vorderbein überhaupt nicht mehr benutzt.) — Im 2. Falle war eine Wachstums-
steigerung des entlasteten Radius nach 70 Tagen nicht zu konstatieren; dagegen
ebenfalls ein völliger Schwund des proximalen Intermediärknorpels, welcher auf
der Kontrollseite noch gut funktionierte (Dem.).

Die Versuche 5—7 wurden in der Weise angestellt, daß bei den jungen Tieren
eine hohe Ulnafraktur mit lateraler Luxation des Speichenköpfchens operativ
gesetzt wurde. Die Versuchsdauer war so bemessen, daß die Tiere bei der Tötung
ausgewachsen waren. Bei diesen 3 Versuchen war niemals eine Verlängerung der
verrenkten Speiche nachweisbar. Histologisch fand sich stets ausgedehnte Epi-
physennekrose des Speichenköpfchens (Dem.), jedoch niemals ein Anzeichen von
Arthritis deformans, obgleich die knöcherne Substitution meist weit vorgeschritten
war. — Es scheint demnach, daß der Gelenkdruck für das Zustandekommen der
typischen, deformierenden Entzündung unerläßlich ist.

Vierter Sitzungstag. 219

Ergebnisse.

Die veraltete Radiusluxation im Wachstumsalter darf künftig nicht mehr als
Beweismaterial für die Gültigkeit des Satzes gelten, daß Druckentlastung das
Längenwachstum des Röhrenknochens fördert. Damit verliert der 2. Hüter- Volk-
mannsche Satz seine beste Stütze. — Die Röntgenbilder des verletzten Ellenbogen-
gelenks täuschen oftmals eine Verlängerung des luxierten Radius vor, während
tatsächlich eine Verkürzung der gebrochenen Ulna besteht. Diese Verhältnisse
werden am besten durch die Fernaufnahme beider Vorderarme geklärt. — Im Tier-
versuch fand sich nach einiger Zeit regelmäßig ein Erlöschen der Funktion des
Intermediärknorpels am entlasteten Speichenköpfchen. Das legt die Vermutung
nahe, daß der intraartikuläre Druck von Bedeutung für die ungestörte Tätigkeit
der Wachstumszone ist.

(Die ausführliche Arbeit erscheint im Archiv für klinische Chirurgie.)

Aussprache zu 52.

Payr-Leipzig: Bei den ersten Röntgenbildern, die der Herr Vorredner uns
vorgeführt hat, hat mich etwas sehr interessiert. Bei diesen Bildern von einer
Radiusluxation von 10jähriger Dauer war die Form des zwar verbreiterten Radius-
köpfchens mit seiner Delle noch tadellos erhalten. Bei der 2. Radiusluxation war
die Form des Radiusköpfchens wie bei einem Pistill, bei einer Reibekeule; ich habe
diese Form bei länger dauernden Luxationen stets gesehen. Im Kindesalter ge-
schieht diese Umstellung der Form so rasch, daß man bereits 8 Wochen nach er-
folgter Luxatio radii die Delle vollkommen verschwunden findet und eine konvexe
Gelenkform nachweisen kann. Woher esin diesen Fällen kommt, daß nach 10 Jahren
die gewöhnliche Form, wenn auch verbreitert, noch vorliegt, kann ich nicht sagen.

Noch ein Zweites, was hierher gehört. Wenn jemand sich das Capitulum
humeri abbricht, so wird auch der Radius dadurch entlastet. Wenn es operativ
entfernt worden ist, möchte man glauben, daß auch hier das Radiusköpfchen
Gelegenheit finden sollte, eine konvexe Gestalt anzunehmen. Dies ist jedoch nicht
der Fall. Es scheint also der geringe Gelenkdruck, der noch übrigbleibt, zu genügen,
um seine Form zu erhalten.

58. Hedri- Budapest: Wann und wie soll die Osteomyelitis im akuten
Stadium operiert werden? (S. Teil II der Verhandlungen, S. 596.)

Aussprache zu 53.

Makai-Budapest: Ich möchte mir erlauben, Ihnen einige Röntgenbilder zu
zeigen. Sie sind im späteren Stadium akuter Osteomyelitiden aufgenommen
worden, welche anfangs akut mit hohem Fieber und septischen Zuständen zur
Behandlung kamen. Sobald etwas Eiter aus dem Entzündungsherd aspiriert
werden konnte, wurden die Kranken durch subcutane Eiterinjektionen behandelt
und geheilt. Ich will weder auf das Prinzip noch auf die Methodik diesee meines
Verfahrens eingehen: ich habe darüber vor 4 Jahren an dieser Stelle gesprochen
und seitdem auch wiederholt in dem Schrifttum Veröffentlichungen gemacht.
Ich möchte nur beweisen, daß selbst Osteomyelitiden mit schwersten anatomischen
Knochenveränderungen auch ohne Operation heilen können, und zwar anatomisch
so vollkommen, wie dies nach den klassischen Knochenaufmeißelungen nie oder
nur äußerst selten zu beobachten ist. Man könnte vielleicht einwenden, daß meine
— wie ich betonen will — nicht auserwählten Fälle von Haus aus keine schweren
waren. Aber die Symptome waren dabei so stürmisch, wie es nur möglich, und
schließlich könnte derselbe Einwand für sämtliche Fälle gelten, seien sie wie immer
konservativ-biologisch oder radikal-operativ behandelt. Freilich ist meine Methode

220 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

nur dann zu gebrauchen, wenn schon Eiterbildung vorhanden, also keine foudroyante
Osteomyelitissepsis besteht; auch gebe ich gern zu, daß diese Fälle relativ gutartiger
sind. Ob in den foudroyanten Fällen die radikale Frühoperation unbedingt not-
wendig und nutzbringend ist, ist eine schwer zu entscheidende Frage. Herr Bier
hat vor einigen Jahren eine scharfe Kritik an den heroischen, sogenannten Ent-
spannungsschnitten geübt: ob „Entspannungsaufmeißelungen‘“‘ berechtigter sind,
sei dahin gestellt — jedenfalls sind sie nicht einfacher und ungefährlicher. Dennoch
will ich nicht sagen, daß ich in Frühstadien foudroyanter Osteomyelitiden prinzipiell
nicht operiere. Dazu sind bei mir einstweilen die Reflexe des aktiven Chirurgen
zu stark, die Hemmungen logischer Erwägung aber vorläufig noch zu schwach.

W. Müller-Rostock: Meine Herren! Die Frage, wie man die akute Osteomyelitis
operieren soll, ob nur mit Absceßöffnung oder gleich mit Aufmeißelung, ist ja heute
nicht zum ersten Male diskutiert worden.

Ich möchte zunächst auf die Rundfrage der Heidelberger Klinik zu sprechen
kommen und auf die Rundfragen überhaupt. Sie spielen ja heutzutage eine immer
größere Rolle, und ganz sicher klärt sich dadurch manches, was uns noch zweifel-
haft ist, in erfreulicher Weise. Sie dürfen nur nicht zu häufig kommen und nicht
erst zu kurz vor dem Termin ergehen; sonst haben sie oft nur recht wenig Wert.
Die Rundfrage, wie sie seinerzeit von Herrn Rost von der Heidelberger Klinik
angestellt worden ist, hat eine gewisse Klärung insofern gebracht, als sie zeigt, daß
der Standpunkt der einzelnen sehr verschieden ist. Es scheint aber demnach, daß
man auf verschiedenen Wegen ganz dasselbe erreichen kann. Ich möchte die
Statistik noch lange nicht für abgeschlossen halten.

Ich persönlich stehe seit vielen Jahren durchaus auf dem Standpunkte des
Herrn Vorsitzenden und bleibe im wesentlichen bei fast allen Fällen dabei: erst
Absceßöffnung, keineswegs in übertriebener Weise „von oben bis unten‘ spalten,
und wenn die Absceßöffnung zu Entfieberung führt, warte ich, bis die Nekrose
fertig ist. Ich weiß, daß sehr viele diesen Standpunkt auch einhalten und wahr-
scheinlich noch lange beibehalten werden. Aber das bedeutet doch nicht, daß
wir uns ganz prinzipiell zu einem Standpunkte bekennen sollen. Es gibt auch ein
ganz falsches Bild, wenn es in den Statistiken heißt: der macht es so — der macht
es 80. Ich mache es, ehrlich gesagt, verschieden und richte mich nach dem Falle.
Es gibt eine ganze Menge umschriebener Osteomyelitiden, wo ich mich verleiten
lasse, namentlich wenn sie nicht ganz früh kommen, den ganzen Herd zu ent-
fernen. Ich mache es so bei isolierter Osteomyelitis der Spongiosa, die ich lieber
gleich ganz entferne. Da spielen das Periost und die periostale Regeneration lange _
nicht die Rolle wie an der Diaphyse.

Was jene neuen diagnostischen Hilfsmittel betrifft, so habe ich darüber keine
Erfahrung. Es wäre ja sehr erfreulich, wenn wir durch die Untersuchungen auf
Lipoide im Urin wirklich unsere Indikation so präzisieren könnten. Ich glaube
aber, da müssen wir noch mehr Erfahrungen sammeln als die von 20 Fällen. Es
ist noch zu früh, schon ein Urteil zu fällen. Immerhin ist es des Versuches wert,
und es wird uns vielleicht fördern. Ich möchte noch weiter auf bestimmte Fälle
eingehen. Man hat gelegentlich das typische Bild der akuten Osteomyelitis: sehr
schmerzhaften Knochen, vielleicht auch im Anfangsstadium Gelenkschmerzen in
verschiedenen Gelenken, glaubt den Absceß zu fühlen, macht auf, und es ist weder
ein extraperiostaler. noch ein subperiostaler, noch ein anderer Absceß da. Vielleicht
findet man etwas Ödem und Hyperämie in dem Knochen. Das ist möglich. Es
sind das vielleicht Fälle, die ganz abortiv verlaufen, wo wir überhaupt nicht nötig
gehabt hätten, zu operieren. Wir tun es aber auf Grund der typischen alten Sym-
ptome, die uns überhaupt zu solchen Eröffnungen führen. Es ist durchaus nicht
immer leicht, zu sagen: Ist das ein tiefer Weichteilabsceß oder eine Osteomyelitis ?

Vierter Sitzungstag. 221

Wir wenigstens haben schon öfter derartige Errata erlebt, und es geht wohl anderen
auch so.

Also ich meine, wir sollten uns in den Rundfragen nicht so sehr auf einen be-
stimmten Standpunkt festlegen und sagen: Wir machen das so. Die akuten Osteo-
myelitiden sind Krankheiten, bei denen man differenzieren muß und sich in Krank-
heitsfällen, die vielleicht ganz gleiche Symptome bieten, sehr verschieden ver-
halten kann.

Aber die Bitte möchte ich noch einmal aussprechen: Es kommen sehr viele
Rundfragen, und ich habe es erlebt, daß außer dem Guten, was dabei heraus-
kommt, außerordentlich viel Bedrückendes für die, die mit der Arbeit belastet
werden, geschaffen wird, und man soll es beizeiten sagen, wenn Rundfragen etwas
Besonderes und wirklich Brauchbares bringen sollen, nicht aber erst einige Wochen
vor einem Kongreß.

Rost-Mannheim: Die Gegensätze bei der Behandlung der akuten Osteomyelitis
mit subperiostalem Absceß sind wohl in Wirklichkeit nicht so große, als wie es nach
der Literatur erscheint. Es gibt ganz schwere Fälle akuter Osteomyelitis, die selbst
bei sofortiger Amputation an Sepsis sterben, da nützt auch die Aufmeißelung nichts,
wie die Fälle von Lerer beweisen, über die er auf der Lübecker Naturforscher-
versammlung berichtete, die trotz breitester Aufmeißelung bis zum Tode ständig
Bakterien im Blute hatten. Im Gegensatz zu diesen ganz schweren Fällen stehen
die ganz leichten, wo die Incision des Abscesses vollkommen genügt. Oft wird man
in solchen Fällen zweifelhaft sein, ob überhaupt eine Osteomyelitis vorliegt, und
sie erst im weiteren Verlauf oder bei der Operation erkennen. Daß auch bei der
Mehrzahl der mittelschweren Fälle von Osteomyelitis mit subperiostalem Absceß
die Absceßincision genügt, glaube ich trotz verschiedener Widersprüche in der
von Herrn Hedri zitierten Arbeit bewiesen zu haben. Das wahllose Aufmeißeln
des Knochens bei jeder Osteomyelitis hat, wie ich an verschiedenen Fällen be-
obachtet habe, die Gefahr, daß ein bis dahin gesundes Mark sekundär vereitert,
denn der sog. osteomyelitische Herd kann auch bei großem subperiostalen Absceß
nur ein kleiner Rindenherd sein, wobei dann das Mark im wesentlichen normal ist.

Payr-Leipzig: Herr Hedri hat erwähnt, daß an unserer Klinik die auf Mark-
vereiterung verdächtigen Knochen gelegentlich multipel (mit dem elektrisch be-
triebenen Drillbohrer) punktiert werden. Wir bedienen uns dieses Verfahrens in
letzter Zeit immer öfter. Ich halte es für gut, über Wesensart und Ausdehnung der
Markveränderungen etwas zu erfahren. Wenn es sich um einen umschriebenen
Herd handelt, so kann man durch solche mehrfach angelegte kleine Bohrlöcher
ziemlich genau herausbekommen, wie weit die Eiterung sich erstreckt. Es kommt
beispielsweise aus den hier aufgezeichneten Knochenlöchern (Dem.) Eiter heraus,
an anderer Stelle jedoch schwarzes Blut oder blutiges Serum. Damit ist die Grenze
der eitrigen Einschmelzung gegeben, damit auch jene der geplanten Aufmeißelung;
bei leichteren Fällen können diese Anbohrungen zur Entlastung der Markhöhle
genügen. Man vermeidet so die Eröffnung als gesund anzusehender Anteile der
Markhöhle.

Ferner möchte ich auf eine vielleicht nicht ganz unwichtige technische Frage
aufmerksam machen. Der Periostschnitt wird bei der Freilegung solcher Herde
gewöhnlich geradlinig angelegt. Die Schnittränder lassen sich, selbst wenn man
nähen wollte, nicht mehr vereinigen. Es bleibt eine größere oder kleinere Strecke
der Knochenoberfläche periostfrei. Das begünstigt die nachträgliche Nekrose.
Wir bilden deshalb bei der Operation akuter Fälle gern einen der mutmaßlichen
Ausdehnung der Markphlegmone entsprechenden Periostlappen, der sich sowohl
über das Gebiet der Probeanbohrungen als auch auf die eröffnete Markhöhle
zurücklegen läßt. Wir haben einige Fälle gesehen. bei denen die Sequesterbildung

7

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222 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

entweder ganz ausgeblieben oder nur ganz oberflächlich war. Ich glaube, daß
man Versuche mit diesen technischen Vorschlägen machen sollte. Im übrigen bin
ich völlig der Ansicht der Herren Müller und Rost.

W. Körte-Berlin: Bei der Behandlung der Osteomyelitis entleere ich den Eiter
durch breiten Einschnitt und lege die Knochenoberfläche frei. Oft sieht man
dann schon feine Eiterpunkte an dessen Oberfläche als Ausdruck des unter Span-
nung stehenden Eiters in der Spongiosa oder im Mark. Seit vielen Jahren mache
ich mehrfache Anbohrungen des Knochens mit dem Handbohrer — so viele nicht,
wie hier angezeichnet ist. Quillt aus den Bohrlöchern Eiter nach, dann erweitere
ich das Bohrloch entweder mit einem dickeren Bohrinstrument oder auch mit
dem Meißel, um dem eingeschlossenen, unter Druck stehenden Eiter freien Abfluß
zu beschaffen.

Ergibt die Anbohrung kein Vorquellen von Eiter, dann mache ich nichts
weiter am Knochen. Durch die Bohrlöcher ist der Knochen nicht geschädigt.

Ich habe den Eindruck gewonnen, daß ich bei diesem Vorgehen weniger
Nekrosen erlebt habe, als man bei spät zur Operation gekommenen Fällen öfter
sieht. Ausgedehnte Nekrosen sind dabei nicht vorgekommen.

Es erscheint mir jedenfalls als nützlich, festzustellen, ob im Inneren des
Knochens Eiter unter Druck vorhanden ist, und wenn sich das findet, freien Ab-
fluß herzustellen.

Bei den ganz schweren Fällen, wo die Kranken oft schon nach wenigen Tagen
mit allen Zeichen schwerer septischer Infektion zur Aufnahme kommen, ist es
ziemlich einerlei, was man an dem örtlichen Herde macht. Diese Kranken erliegen
meist der schweren Allgemeinvergiftung.

Bitter-Düsseldorf: M. 4.1 Es ist wohl manchem so gegangen wie mir. Ich
habe nicht ganz verstanden, wie Herr Hedri denn nun die Entstehung des sub-
periostalen Abscesses erklären will. So wenig der Eiter, so wenig kann doch auch
das flüssige Fett ohne weiteres durch die Haversschen Kanäle hindurchtreten.
Denn das sind ja keine einfachen Löcher, sondern sind unter normalen Verhältnissen
vollkommen durch Gefäße ausgefüllt. Erst wenn diese nekrotisch geworden sind,
ist doch ein Durchtritt auch der Fetttropfen möglich. Ich habe vor mehreren
Jahren an dieser Stelle eingehend das Verhältnis zwischen Knochennekrose
und Eiterung bei der akuten Osteomyelitis dargelegt, daß die Nekrose jedesmal
das Primäre, die Eiterung das Sekundäre ist, bin aber deshalb sehr angegriffen
worden. Nimmt nun auch Herr Hedri bei seiner infizierten Fettembolie in den
Knochen eine solche dadurch bedingte primäre Knochennekrose an?

Hedri-Budapest (Schlußwort): Die Frage, was das Primäre ist: die Nekrose
des Knochens oder die Eiterung, wurde vor einigen Jahren von Herrn Ritter an-
geschnitten und hier viel erörtert. Eine Antwort darauf zu geben, vermag ich auch
nicht. Ich glaube, es ist schwer zu entscheiden, was das Primäre ist, ob die Nekrose,
der dann die Eiterung folgt, oder umgekehrt.

54. Läwen-Marburg: Über Knorpelresektion bei traumatischen Gelenk-
störungen.

M. H.! Ich beschränke mich bei meinem Thema auf das Kniegelenk und hier
wieder auf eine bestimmte Stelle, nämlich die Gelenkfläche der Patella. Öffnet
man bei chronischen, in der Regel auf ein Trauma zurückgeführten Beschwerden
— meist hat lange angewandte, abwartende Behandlung nicht zum Ziele geführt —
von einem vorderen Schnitt aus, am besten mit dem Payrschen S-Schnitt, das
Kniegelenk, und dreht man die Patella um 180 Grad, so findet man neben einem
Reizungszustand der Synovialis am Gelenkknorpel der Kniescheibe die wohl
charakterisierten Knorpelveränderungen, die ich hier im Auge habe. Es ist das

Vierter Sitzungstag. 223

die Erkrankung, die Büdinger unter dem Namen Knorpelrisse auf Grund operativer
Feststellungen geschildert hat. Büdinger hat den hervorragend häufigen Sitz der
Knorpelveränderungen an der Kniescheibe hervorgehoben und gezeigt, daß man
durch Excision des erkrankten Knorpels Dauerheilung der Kniebeschwerden
herbeiführen kann. Die operative Behandlung der patellaren Knorpelerkrankung
hat aber nur wenig Nachahmer gefunden. Die Mitteilungen erstrecken sich nur auf
Einzelfälle. Ich erwähne hier einen von Ludloff 1910 dem Chirurgenkongreß mit-
geteilten Fall, wo sich bei einem 15jährigen Mädchen an der Gelenkfläche der
Patella ein bis auf den Knochen reichender erbsengroßer Knorpeldefekt mit stern-
förmiger Knorpelzerklüftung fand. Zudloff entfernte den Knorpel und höhlte die
Patella 1 cm tief aus. Er erzielte eine nach 2 Jahren kontrollierte Dauerheilung.
Ludloff erwähnte anläßlich dieses Falles, daß die multiplen Knorpelrisse nichts
mit Arthritis deformans zu tun haben. Häufiger werden ja Knorpelresektionen
bei der Entfernung freier Gelenkkörper am Rande der Defektstelle und bei in
Gang befindlicher Chondrolyse ausgeführt. Sehr selten ergibt sich die Gelegenheit,
frische Knorpelrisse, also die Knorpelfraktur, operativ anzugehen. Büdinger hat
einen solchen frischen Knorpelriß anläßlich einer Arthrotomie am Condylus medialis
femoris gesehen. Von Boerner wurde ein ähnlicher Befund vom Condylus lat. fem.
aus der Rostocker Klinik mitgeteilt.

Die Ätiologie der Knorpelfissuren an der Gelenkfläche der Patella, ihre Be-
ziehungen zur Bildung freier Gelenkkörper und zur Arthritis deformans, endlich
die Rolle, die sie für das Verhalten der Synovialis und das klinische Krankheitsbild
am Kniegelenk spielen, ist noch keineswegs nach allen Richtungen geklärt. Ich
nehme zu diesen Fragen Stellung auf Grund von 13 operierten Fällen und der
Kniegelenkesbefunde, die ich dank dem Entgegenkommen von Herrn Prof. Verse
bei 38 Leichensektionen des Marburger pathologischen Institutes machen konnte.
Solche Gelenkautopsien an einem größeren Leichenmateriale sind für den Chirurgen
sehr lehrreich. Man bekommt einen Eindruck von der außerordentlichen Häufig-
keit und den Prädilektionsstellen der Gelenkknorpelveränderungen.

Ich muß, wie Büdinger, die Häufigkeit des Sitzes der Knorpelerkrankung an
der Patella betonen. In meinen 13 operierten Fällen wurde immer das ganze
Gelenkinnere besichtigt. Immer saßen die Knorpelveränderungen an der Patella.
Nur in einem einzigen Falle fand sich außer an der Patella auch am medialen
Condylus ein kleiner veränderter Knorpelbezirk. Neuere Untersuchungen, s0 vor
allem die von Burckhardt, zeigen ja, welchen enormen Druckwirkungen der Patellar-
knorpel bei Anspannung des Quadriceps ausgesetzt ist. Sie machen es uns ver-
ständlich, warum gerade der Patellarknorpel besonders häufig Beschädigungen
erleidet. An der Kniescheibe liegen die Knorpelveränderungen immer im Zentrum
oder nahe dem zentralen Längswulst. Sie können bis nahe an den oberen oder
unteren Rand heranreichen, doch habe ich sie bei meinen Operationen nie bis an
den seitlichen Rand herangehen sehen.

Makroskopisch erkennt man die Knorpelveränderungen daran, daß der Knorpel
seine glatte Oberfläche verloren hat. Er hat ein sammetartiges Aussehen bekommen.
Manchmal erscheint er wie gequollen, so daß man beim Druck mit der Knopfsonde
das Gefühl einer Art Fluktuation hat. Mit einer feinen Sonde kann man in Spalten
eindringen, die meist schräg zur Oberfläche in die Tiefe führen, in der Regel in der
Längsrichtung verlaufen, zuweilen aber auch quere Verlaufsrichtung zeigen.
Büdinger gibt an, daß diese Knorpelrisse bis auf den Knochen reichen. In meinen
Fällen war das nicht der Fall. Mit einem flach angesetzten Messer konnte man
die erkrankte Knorpelfläche abtragen, wobei auf der Patella eine ganz feine
Knorpelschicht sitzen blieb. Zuweilen war der erkrankte Knorpel auch gelblich
verfärbt.

224 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Das wesentliche Resultat der histologischen Untersuchung der excidierten
Knorpelscheiben war folgendes: In die Knorpelfläche ziehen sich eine bis mehrere
bis viele Spalten. In letzterem Falle bekommt die Knorpeloberfläche ein zer-
klüftetes Aussehen mit Bildung dünner lappenförmiger Knorpellamellen. Die
Knorpelzellen sind lebhaft gewuchert. Die Knorpelgrundsubstanz ist namentlich
an den Spalten häufig gestreift und ausgefasert. Einmal war am Rande eines
Risses die Zellvermehrung so stark, daß das Gewebe den Charakter von zellreichem
Bindegewebe bekam. 3 mal ließ sich auf der Oberfläche des Knorpels eine pannus-
artige bindegewebige Schicht feststellen, die sich ein Stück in den Spalt hinein-
schob. Auf der einen Seite fanden sich also degenerative, auf der anderen reaktive
Veränderungen. Die Knorpelfissuren durchziehen nicht gesunden, sondern schwer
veränderten Knorpel. Diese Knorpelveränderungen gleichen vollkommen den
von Rimann, Beitzke u. a. bei ihren Leichenuntersuchungen gefundenen, die sich
ihrerseits nicht von den Knorpelveränderungen bei der echten Arthritis deformans
unterscheiden. Auch ich habe bei meinen durch Autopsie gewonnenen Knorpel-
präparaten dieselben Veränderungen gefunden wie bei den durch Operation er-
haltenen. (Projektion histologischer Präparate.)

Wie steht es nun mit den Beziehungen der geschilderten Knorpelveränderungen
zur Bildung freier Gelenkkörper? Büdinger äußerte die Ansicht, daß bei bogen-
förmiger Gestaltung der Risse allmählich ein Knorpellappen abgelöst werden könne
und daß so die flächenhaften freien Gelenkkörper entstehen können (Flächen-
arthrophyten). Wenn man die histologischen Bilder des oft lamellös zerklüfteten
Knorpels sieht, so erscheint die Ablösung feiner Knorpellamellen verständlich.
Bei meinen Operationen habe ich im Kniegelenk einigemal dünne, weiße, membran-
artige Gebilde gefunden, die vielleicht durch derartige Knorpelablösung entstanden
sind. Leider sind sie nicht histologisch untersucht worden. Das ist aber nicht das,
was wir gewöhnlich unter freiem Gelenkkörper verstehen. Zweifellos können aber
von der patellaren Knorpelfläche auch echte freie Gelenkkörper entstehen. Außer
von Büdinger ist z. B. ein solcher Fall von Kappis beschrieben worden. Er fand
in der Umgebung der Abstoßungsstelle des Gelenkkörpers Knorpelveränderungen
in ähnlicher Form, wie ich sie vorhin beschrieben habe. Ich selbst habe ein 17jäh-
riges Mädchen operiert, das seit dem 12. Lebensjahre Kniegelenksbeschwerden
hatte. Im unteren Teil des Patellarknorpels fand sich ein kleiner Knorpeldefekt
und gestielt am Unterrand der Patella hängend ein reiskorngroßes Knorpelstück,
das histologisch aus einem nekrotischen Knochenstück mit osteoiden Säumen,
Knorpel und einem Mantel von Bindegewebe und Faserknorpel bestand. Die
Entstehung derartiger echter Gelenkkörper von der Knorpelfläche der Patella
aus ist aber recht selten. Die Vorzugsstelle zur Bildung echter Gelenkkörper ist
nicht die Patella, sondern sind die Condylen des Femur, besonders der Condylus
medialis. Hier sitzen aber wiederum nicht oder selten die Knorpelveränderungen,
die Anlaß zur Operation gegeben haben. Der Ausgang der fissuralen Knorpel-
erkrankung ist nicht die Bildung freier Gelenkkörper, sondern, freilich erst nach
langem Bestehen, die Knorpelusur. Es entsteht genau dasselbe, was Rimann,
Beitzke, E. Fränkel, Simmonds u. a. bei Autopsien vornehmlich am Kniegelenk
gefunden haben, und zwar mit steigendem Alter in außerordentlicher Häufigkeit.
Von 100 Leichen Rimanns zeigten nur 33 unveränderte Kniegelenke. Bei 200 Sek-
tionen Beitzkes waren nur 35 Leichen gänzlich frei von Gelenkveränderungen.
Am stärksten befallen waren in den Fällen Bertzkes die Kniegelenke, und zwar
regelmäßig am meisten am Knorpelüberzug der Patella, nächstdem am Femur,
der Tibia und an den Zwischenknorpeln. Vom Patellarknorpel beschreiben Rimann
und Beitzke dieselben histologischen Veränderungen, wie ich sie vorhin von meinen
durch Operstion gewonnenen Präparaten mitgeteilt habe.

Vierter Sitzungstag. 225

Hält man an der Gleichartigkeit der patellaren Knorpelrißerkrankung des
Kniegelenks mit den von den pathologischen Anatomen gefundenen, zum großen
Gesamtgebiet der Arthritis deformans gerechneten Knorpelveränderungen fest, so
ist zunächst die Frage zu erörtern: Warum macht die vorwiegend in früheren
Lebensjahrzehnten gefundene fissurale Knorpelerkrankung der Patella erhebliche
klinische Beschwerden, während die Knorpelerkrankung des vorwiegend höheren
Alters anscheinend symptomlos verläuft? Beitzke fand Gelenkknorpelveränderungen
bei Leichen zwischen 20 und 40 Jahren in 60%, jenseits des 40. Lebensjahres bei
95%, und nach dem 50. Jahre bei allen untersuchten Leichen mit einer einzigen
Ausnahme. Simmonds stellte unter mehr als 1000 anatomisch untersuchten Knie-
gelenken jenseits des 45. Jahres in etwa 50%, der Fälle mehr oder minder starke
deformierende Knorpelveränderungen fest. Bei den durch die Autopsie fest-
gestellten Knorpelerkrankungen ist nun natürlich der Beweis nicht zu erbringen,
daß sie wirklich ganz symptomlos verlaufen sind. Das steht aber außer Zweifel, daß
die Beschwerden viel geringer gewesen sein müssen als bei den meist jüngeren
Patienten, die zur Operation gekommen sind.

Die starken subjektiven Beschwerden der wegen patellarer Knorpelerkrankung
Operierten rührt her von der bei der Operation immer festzustellenden, gleichzeitig
vorhandenen, akuten oder chronischen Synovilis. Es entsteht die Frage: Was ist
das Primäre, die Knorpelerkrankung oder die Synovitis? Büdinger und Ludloff
nehmen an, daß die Beschwerden durch Reiben des aufgerauhten Patellarknorpels
auf seiner Gleitfläche erfolgen. Rost stellt sich vor, daB die Reibung auf der Synovial-
membran des am oberen Rande der überknorpelten Femurfläche liegenden Fett-
körpers erfolge. Er hat bei seinen Untersuchungen wiederholt isolierte narbige
Veränderungen und Entzündung dieses Fettkörpers bei bestehender Knorpel-
degeneration feststellen können. Ich habe bei meinen operativen Kniegelenks-
öffnungen nicht die Feststellung machen können, daß an der von Rost bezeichneten
Gegend besonders starke Reizungserscheinungen der Synovialis vorhanden gewesen
seien. Die Synovialreizung erstreckte sich immer auf die ganze Gelenkinnenhaut.
Immerhin spricht das ja nicht unbedingt dagegen, daß der Ursprung der Reizung
nicht doch die von Rost angenommene Gegend sein könnte. Wenn aber seine An-
nahme richtig wäre, so müßte man doch auch bei den im späteren Lebensalter so
überaus häufig autoptisch festgestellten patellaren Knorpelveränderungen synoviale
Reizzustände und vor allem Gelenkbeschwerden wie bei den operierten Fällen
finden. Das ist aber nicht oder selten der Fall. Der Zusammenhang zwischen
Synovitis und patellarer Knorpelerkrankung liegt also noch nicht so klar vor unseren
Augen. Es sind auch Anschauungen geäußert worden, daß die von der gereizten
Synovialis gebildete Synovia für den Knorpel nicht indifferent sei, sondern chemisch
lösend auf seine Grundsubstanz einwirke. Ich bin aber doch der Anschauung, daß
das Primäre die patellare Knorpelerkrankung, das Sekundäre die Synovitis ist. Das
geht aus dem guten Resultat der operativen Entfernung des erkrankten Patellar-
knorpels hervor. Unter meinen 13 operierten Fällen finden sich 7, wo bei der Opera-
tion nur die patellare Knorpelerkrankung und der Reizzustand der Synovialis,
kenntlich an mäßigem Erguß, aber sehr ausgesprochener Gefäßinjektion, gefunden
wurde. 6 dieser Patienten konnten nachuntersucht werden mit dem Resultat,
daB die Beschwerden der Patienten durch die Operation behoben oder weitgehend
gebessert worden sind. Das kann doch nur so erklärt werden, daß mit dem erkrank-
ten Patellarknorpel die den Reizzustand des Gelenkes auslösende Ursache entfernt
worden war.

In der 2. Gruppe der von mir operierten Fälle, in 6 Kniegelenken, fanden sich
neben der patellaren Knorpelerkrankung chronische Veränderungen der Synovialis,
wie Zottenbildung, Verdickung der Fettkörper, Verwachsungsstränge, die nament-

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 15

226 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

lich zwischen Femur und Tibia vor den Kreuzbändern zu finden waren. Diese
chronischen Synovialveränderungen sind wahrscheinlich bei lange bestehender
patellarer Knorpelerkrankung aus rezidivierenden akuten Reizzuständen hervor-
gegangen. In 2 Fällen fanden sich Risse und Verschiebungen des medialen Meniscus,
die spontan entstanden waren. Der 1. Patient bekam akute Einklemmungserschei-
nungen, als er von einem Stuhle aufstand. Der 2. vermochte überhaupt kein
Trauma anzugeben. Einem 3. Patienten mit schwerer Arthritis deformans des
rechten Kniegelenkes, tiefen Knorpelusuren an den Femurkondylen und dem
medialen Tibiacondylus sowie Randwucherungen, aber intaktem Patellarknorpel
habe ich den teilweise gelösten harten, fibrösen, medialen Meniscus mit gutem
Erfolge entfernt. Auch dieser Patient bekam die Gelenksperre und Schmerzen
ganz plötzlich ohne Trauma, als er das Kniegelenk gebeugt hatte. Bei den Patienten
mit patellarer Knorpelerkrankung und chronischer Synovitis sind natürlich außer
dem kranken Kniescheibenknorpel auch die Stränge, Zotten, Fettkörper und in
den beiden Fällen auch der mediale Meniscus entfernt worden. Auch bier waren
die Resultate günstig.

Ungeklärt ist noch die Frage, warum die im Alter so häufigen beinahe physio-
logischen Knorpelveränderungen nur wenig oder gar keine Beschwerden machen,
obwohl sie häufig nicht nur auf die Patella beschränkt sind, sondern auch an
Femur- und Tibiakondylen zu finden sind, während bei den zur Operation ge-
kommenen mehr jugendlichen Fällen, wo die Knorpelerkrankung fast nur an der
Patella beobachtet wird, doch recht schwere, die Sicherheit des Gelenkes beein-
trächtigende Erscheinungen vorhanden waren. Das, was die beiden Gruppen
einigermaßen voneinander scheidet, ist die Anamnese. Bei den im vorgerückten
Leben auftretenden Knorpelveränderungen handelt es sich um Abnutzungserschei-
nungen. Bei den im früheren Alter auftretenden Fällen ist häufig ein Trauma
sehr ausgesprochener Natur vorhanden. Unter meinen 13 operierten Fällen finden
sich 8, bei denen die Kniebeschwerden auf ein Trauma mit deutlichen, unmittel-
baren, klinischen Folgen, wie Kniegelenksschwellung, Gelenkerguß und längerem
Krankenlager, zurückgeführt wurden. Es sind das vorwiegend jüngere Personen
im 2. oder 3. Lebensjahrzehnt oder Patienten, wo das Trauma sich im jugendlichen
Alter ereignete. In 5 Fällen war aber, wie besonders hervorgehoben werden muß,
kein ausgesprochenes Trauma vorhanden. Das wiederholt angegebene Einknicken
des Gelenkes kann auf eine Unsicherheit im Gelenk bei bereits eingetretener Knorpel-
erkrankung zurückgeführt werden. Bei einem 22jährigen Mädchen handelte es
sich um eine Epileptikerin, bei der zwar ein bestimmtes Trauma nicht angegeben
werden konnte, die Möglichkeit einer Kniebeschädigung im epileptischen Anfall
aber bestand. Auffallend ist, daB es sich bei meinen 13 operierten Fällen 10 mal
um Frauen handelte, die alle körperlich berufstätig waren. Auch Rimann betont
bei seinen als Arthritis deformans atrophica beschriebenen Knorpelveränderungen
das prozentuale Überwiegen des weiblichen Geschlechts. Beitzke konnte das aller-
dings nicht bestätigen. An der traumatischen Entstehung der patellaren Knorpel-
erkrankung bei der größeren Zahl der zur Operation gekommenen Fälle ist nicht
zu zweifeln. Das Kniegelenk reagiert im früheren Alter, etwa im 2. und 3. Lebens-
jahrzehnt, auf ein stärkeres Trauma, das die Kniescheibe an das Femur anpreßt,
mit einer Knorpelberstung, dann der fissuralen Knorpelerkrankung und schließlich
mit der Synovialisreizung, während vorwiegend im höheren Alter ganz die gleichen
Knorpelveränderungen sich durch Abnutzung allmählich ohne stärkere Reaktions-
erscheinungen des Kniegelenkes ausbilden können.

Bei 6 meiner Patienten liegt die Operation 1 Jahr bis 16 Monate zurück, bei
3 weiteren 6—10 Monate. In allen diesen Fällen konnte eine sehr wesentliche
Besserung bis Heilung der Beschwerden festgestellt werden. Das Kniegelenk war

Vierter Sitzungstag. 227

immer in vollem Ausmaß beweglich. Alle Patienten waren wieder in ihrem Beruf
tätig. Das ist ein Resultat, wie es durch konservative Behandlung nicht erreicht
werden kann. Bei der Natur der histologischen Befunde kann ich mir an der Patella
eine spontane Heilung des degenerativen Erkrankungsprozesses nicht vorstellen.
Durch Ruhe und die üblichen konservativen Methoden kann die Synovitis mit
ihren klinischen Folgeerscheinungen vorübergehend zum Verschwinden gebracht
werden. Bei Wiederaufnahme der Kniefunktion kommen die Beschwerden aber
wieder. Noch weniger wahrscheinlich erscheint die Möglichkeit einer Spontanheilung
dann, wenn bereits chronische, produktive, synoviale Veränderungen eingetreten
sind. Die operative Öffnung des Kniegelenkes ist also bei Verdacht auf das Bestehen
patellarer Knorpelveränderungen im weiteren Umfange zu fordern, als es jetzt
augenscheinlich geschieht. Die sichere Diagnose über den Befund im Gelenkinneren
ist ja nur durch die Arthrotomie zu stellen. Immer muß die Gelenkfläche der Patella
besichtigt werden. Ein Trauma in der Vorgeschichte bei jüngeren Personen, Un-
sicherheit im Kniegelenk, Reiben der Patella bei seitlicher Verschiebung, manchmal
klinisch nachweisbarer kleiner Gelenkerguß, Einklemmungserscheinungen, zuweilen
Unmöglichkeit, das Gelenk ganz zu strecken, Muskelatrophien, Verdickung des
Hoffaschen Fettkörpers weisen auf die patellare Knorpelerkrankung und ihre
Nachkrankheiten ‘hin.

Stellt man sich mit mir auf den Standpunkt, daß die fissurale patellare Knorpel-
erkrankung identisch ist mit den von den Pathologen so häufig festgestellten, vor-
wiegend als Abnutzungserscheinung gedeuteten Knorpelveränderungen, die wieder-
um histologisch mit den Knorpelveränderungen bei der echten Arthritis deformans
übereinstimmen, dann bedeutet die Excision des erkrankten Teiles des Kniescheiben-
knorpels gewissermaßen eine Frühoperation der Arthritis chronica deformans, den
Begriff allerdings im weiten Sinne gefaßt. Sie tritt ergänzend zu der namentlich
von Hildebrand für das Hüft- und Kniegelenk ausgebauten modellierenden
Operation und entspricht der besonders von Axhausen ausgesprochenen Forde-
rung, daß auch bei der Arthritis deformans der Jugendlichen der erkrankte
Knorpel zu entfernen ist.

Aussprache zu 54.

Fr. Steinmann-Bern: Meniscusverletzung. Über diese Verletzung herrscht
noch nicht überall die nötige Klarheit. Ich fühle mich deshalb berechtigt, auf
Grund von mehr als 150 Operationen reiner Meniscusverletzungen und einer
Zusammenstellung der ersten 100 Fälle folgende Hauptergebnisse hier bekannt-
zugeben:

Auf 100 Fälle reiner Meniscusverletzungen trifft man 63 Fälle von Meniscus
bipartitus. Mit diesem Namen habe ich vor bald 20 Jahren einen Längsriß im Menis-
cus bezeichnet, welcher einen Binnenschenkel von einem Randschenkel lostrennt,
wobei dieselben vorne und hinten im Zusammenhang bleiben. Der Binnenschenkel
kann einen größeren oder kleineren Teil des Meniscus darstellen. Nur in 4 Fällen
lag der Riß am Kapselansatz. Nur in diesen Fällen begreift also der Binnenschenkel
die ganze Dicke des Meniscus in sich und nur in diesen Fällen könnte man bei
Dislokation des Binnenschenkels ins Gelenkinnere von einer Meniscusluxation
sprechen.

Da diese Fälle sich in ihren klinischen Erscheinungen nicht von dem Meniscus
bipartitus unterscheiden, so wird der Ausdruck Meniscusluxation besser fallen
gelassen, weil er leicht zu falschen Vorstellungen Veranlassung gibt.

In 27 Fällen von 100 war ein Lapven vom Meniscus losgerissen, meist aus dem
Binnenrande, hier und da auch aus der Ober- oder Unterfläche des Meniscus. Der
Lappen hing jeweils an einem breiten oder schmalen Stiel.

15*

228 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Dies sind also die 2 haupteächlichsten Verletzungen, die zusammen 90%,
aller Fälle ausmachen.

Die letzten 10 Fälle betrafen Losreißung eines oder beider Meniscusenden,
Querrisse und Quetschungen.

° Das Dominieren des Längsrisses, der also der Faserrichtung folgt, zwingt zum
Schluß, daß die Meniscusverletzung hauptsächlich durch Berstung infolge Kom-
pression zustande kommt.

Dies steht in Übereinstimmung mit den Erfahrungen der Leichenexperimente
und an genau beobachteten Fällen, welche uns lehren, daß zur Entstehung der
Meniscusverletzuoug die Rotation des gebeugten Unterschenkels allein nicht genügt,
sondern daß als weiterer Faktor ein plötzlicher Gelenkschluß hinzutreten muß, sei
es in Form einer Belastung des Kniegelenks, sei es durch eine plötzliche Kontrak-
tion der Oberschenkelmuskulatur.

Durch die Auswärterotation wird der innere Meniscus bogensehnenartig gespannt,
ins Gelenk hinein zwischen die beiden Kondylen des Femur und der Tibia gezogen,
durch den folgenden plötzlichen Gelenkschluß aber wird er in dieser Kondylenzange
komprimiert, bis er berstet. Erwischt die Kondylenzange bloß einen kleinen Teil
des Meniscus, so reißt sie einen Lappen aus dem Binnenrande los. Dabei hilft
allerdings noch eine zweite Gewalt mit, die Schiebewirkung. Auf ihr beruht das
Auftreten von schräg oder fast horizontal gestellten Rißflächen beim Meniscus
bipartitus oder bei der Loslösung von Lappen aus der Ober- oder Unterfläche
des Meniscus.

5% meiner Fälle ließen kein Trauma als Entstehungsursache erkennen. Die
Operation ergab aber eine ausgesprochene Meniscusverletzung, z. B. Losreißung
eines Lappens.

Bei einzelnen konnte eine Entstehung durch gehäufte kleine Berufstraumata
im Sinne des von Robson sogenannten Bergmannsknies sicher ausgeschlossen
werden.

Es bliebe für solche Fälle die Annahme eines disponierenden, dissezierenden
oder raref&ierenden Vorganges übrig, den ich seinerzeit unter dem Namen Meniscitis
dissecans beschrieben habe. Trotz der zahlreichen histologischen Untersuchungen
frischer Meniscusverletzungen konnte aber ein solcher Vorgang bis jetzt nicht mit
Sicherheit nachgewiesen werden.

So ist einstweilen der unfallmedizinische wichtige Rückschluß aus einer
operativ festgestellten Meniscusverletzung auf einen stattgebabten, aber vielleicht
vom Patienten unbeobachteten Unfallhergang gestattet.

Neben den bekannten Synıptomen der Meniscusverletzung (Knacken bei der
Entstehung, Schmerz, Druckempfindlichkeit und eventuell wulstige Verdickung
in der betroffenen Gelenkspaltenpartie, Atrophie des entsprechenden Vastus,
Schmerz bei der Ab- bzw. Adduction des gestreckten Unterschenkels, schmerzhafte
Streckbehinderung beim verletzten inneren Meniscus) möchte ich noch auf ein
neues aufmerksam machen, das sich mir als das konstanteste erwiesen hat, nämlich
die schmerzhafte Auswärtsdrehung des rechtwinklig gebeugten Unterschenkels bei
verletztem inneren, die schmerzhafte Einwärtsdrehung bei verletztem äußeren
Meniscus. Gut beobachtende Patienten mit Verletzung des inneren Meniscus geben
auch fast; durchwegs an, daß das unvermutete Anstoßen mit der Fußspitze einen
zuckenden Schmerz in der inneren Gelenklinie hervorruft.

Die dabei auftretende Auswärtsrotation verschiebt eben den verletzten Menis-
cus in die klemmende Kondylenzange.

Noch ein Wort über den so oft zu fühlenden Wulst in der betroffenen Gelenk-
linie. Dieser Wulst ist nicht, wie T’ubiasz und so viele andere glauben, der Ausdruck
einer Meniscusluxation oder Meniscussubluxation nach außen, sondern ausschließ-

Vierter Sitzungstag. 229

lich das Produkt einer reaktiven entzündlichen Verdickung der Gelenkkapsel und
anstoßenden Meniscuspartie. In seltenen Fällen kann ein losgerissener langer
Lappen des Meniscus sich zwischen Kapsel und Condylus femoris heraufschlagen
und dort gefühlt werden; eine äußere I.uxation des ganzen Meniscus aber gibt
es jedenfalls nicht. Auch hier sollte der irreführende Ausdruck Meniscusluxation
verschwinden.

Im Röntgenbilde eine die Diagnose stützende Verengerung der inneren Gelenk-
spalte oder gar eine Veränderung des Meniscusschattens herauslesen zu wollen,
ist eine Illusion. Die Gelenkspalte wird auch durch Wegnahme des Meniscus nicht
enger und im kaum sichtbaren Profil des halbmondförmigen Knorpels Risse er-
kennen zu wollen, muß von vornherein als eitles Beginnen erscheinen.

Das Röntgenbild leistet dagegen ausgezeichnete Dienste zum Ausschluß differen-
tialdiagnostisch in Frage kommender Affektionen, wie der Gelenkmaus in statu
nascendi, der Arthritis deformans und der Kreuzbandabreißung. Eine Affektion,
die sehr oft nicht auszuschließen ist, nämlich ein sich einklemmender Flügelband-
lappen bei Hoffascher Erkrankung, bedarf so gut der Operation wie die Meniscus-
verletzung.

Rezidivierende oder chronische Einklemmungserscheinungen sind absolute
Indikation zur Operation. Bei rechtwinklig herabhängendem Unterschenkel
genügt ein kleiner Längsschnitt in der Mitte zwischen Kniescheibenband und
innerm Seitenband mit Eröffnung der Kapsel in etwa 2 cm Länge, dem ausnahms-
weise bei Verletzung des Meniscus am hinteren Ende ein kleiner Längsschnitt
hinter dem inneren Seitenband hinzugefügt werden muß. Alle Schnitte mit weiter-
gehender Schädigung, insbesondere Durchschneidung des inneren Seitenbandes
sind verwerflich. Der Eingriff am Meniscus selber besteht in der Abtragung
(Resektion) der gelösten Partie. Durch mein dem Mathieuschen Tonsillotom nach-
gebildetes Meniskotom kann von dem kleinen vorderen Schnitt aus auch ein am
hinteren Ende ansetzender Lappen und der Binnenschenkel des Meniscus bipartitus
(nach Durchtrennung des vorderen Ansatzes) vollständig abgetragen werden,
indem das Meniskotom mit seinem Fenster über den Lappen oder Schenkel ge-
stülpt, durch die Gelenkspalte nach hinten bis an die Basis geführt wird und diese
durchknipst.

Fixation des Knies nach der Operation ist unnötig. Der Patient kann sofort
aktiv bewegen. Nach 4-6 Tagen beginnt die Massage.

Bei meinen ersten 100 Fällen, bei welchen sich leider noch 26 vollständige
Excisionen aus früherer Zeit befinden, war die durchschnittliche Dauer der Bett-
ruhe 9,2 Tage, des Spitalaufenthaltes 18,4 Tage. Vollständige Arbeitsfähigkeit trat
ein nach durchschnittlich 7,9 Wochen, und zwar bei Nichtversicherten nach
4,1 Wochen, bei Privatversicherten nach 6,1 Wochen, bei obligatorisch Versicherten
nach 10,1 Wochen. 6 Fälle wurden entschädigt, und zwar für durchschnittlich
8,5%, dauernder Invalidität. Bei der Kontrolle hatten aber auch diese 8 Fälle
ihre völlige Arbeitsfähigkeit wieder erlangt.

Eine Arthritis deformans, welche als Folge der Operation von mehreren
Autoren behauptet oder befürchtet wurde, ist nie aufgetreten und kann also nicht
gegen die Operation ins Feld geführt werden.

Fründ-Osnabrück: Das von Herrn Läwen eben geschilderte Krankheitsbild
der Patella ist keineswegs selten. Ich habe in den letzten 4 Jahren 7 Fälle davon
operieren können. Im Gegensatz zu dem von Herrn Läwen geschilderten Material
handelt es sich bei meinen Fällen in der Hauptsache um ganz leichte und frühe
Fälle, darunter findet sich auch einer, der als das leichteste und vielleicht auch
als Frühstadium bezeichnet werden kann, in dem man lediglich eine scharf um-
schriebene Aufquellung, Verdickung und Erweichung des Knorpels am distalen

230 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Pole der Patella findet. Von diesem Bilde aus führen fließende Übergänge über
die ersten Rißbildungen im Knorpel und Lamellenbildungen zu den Fällen der
Lamellenusur und sekundären Schleifveränderungen auf den gegenüberliegenden
Knorpeln hinüber zu den schwersten Formen der Arthritis deformans.

Wichtig scheint mir nun die Beobachtung zu sein, daß bereits bei den leichten
Fällen, in denen es sich also lediglich um Rißbildungen in dem Patellarknorpel
handelt, Schleiffurchen auf den gegenüberliegenden Gelenkflächen der Kondylen
zu sehen sind. Das ist der Anfang der meiner Ansicht nach sekundär auf-
zufassenden späteren schweren Usurbildung auf den Knorpelflächen des Femur.
— Ein solches Stadium kann ich Ihnen hier in einem Präparat herumzeigen.
(Demonstration.)

Die Therapie kann naturgemäß nur darin bestehen, daß man den geschädigten
Knorpel excidiert, und ich empfehle, ausgedehnt im Gesunden zu excidieren.
Im Gegensatz zu Herrn Läwen möchte ich glauben, daß es doch die Möglichkeit
einer Frühdiagnose gibt. Neben den bekannten zahlreichen Symptomen, die eine
chronische mechanische Gelenkstörung hervorzurufen pflegt, habe ich noch ein
besonderes Symptom gefunden, das sich in meinen Fällen ausnahmslos zeigte,
und das in folgendem besteht. Beklopft man bei solchen Patienten bei gestrecktem
Kniegelenk die Patella, so äußerten sie keinerlei Schmerzen; beugt man aber das
Gelenk bis zum rechten Winkel und klopft dann wieder, so treten zum Teil recht
lebhafte Schmerzen auf. Das gleiche kann man erreichen, wenn man bei gestrecktem
Kniegelenk die Patella auf einen der Kondylen hinüberluxiert und dann beklopft.
Ich erkläre mir den Fall folgendermaßen. (Demonstration an der Tafel.) Bei
gestrecktem Kniegelenk liegt die Patella nur mit ihrem oberen Pol den Femur-
kondylen auf, während der Herd nahe dem unteren Pole zu sitzen pflegt, bei recht-
winkelig gebeugtem Knie dagegen liegt die Patella in ganzer Fläche bzw. mit dem
unteren Pol auf, und so wird beim Beklopfen der Herd direkt getroffen und ver-
ursacht Schmerzen. Dieser Klopfschmerz ist namentlich in den frühen Stadien
ausgesprochen vorhanden.

Die Prognose ist, wenn rechtzeitig operiert wird, durchaus günstig, wie Herr
Läwen auch schon berichtet hat. Mein 1. Fall ist vor 4 Jahren operiert worden.
Ich habe ihn kürzlich nachuntersuchen können; er ist beschwerdefrei. Von ins-
gesamt 7 Fällen sind 5 vollkommen geheilt. Ich verstehe darunter, daß die Patienten
imstande sind, Bergtouren und Sportleistungen zu vollbringen, ohne irgendwelche
Beschwerden zu verspüren. Ein Patient hat eine Gelenkinfektion bekommen,
scheidet also bezüglich der Prognose aus. Der andere Fall betrifft das Stadium,
das ich vorhin erwähnte, wo lediglich eine Quellung des Knorpels vorlag. Ich habe
mich in diesem Falle, da die Gelenkoberfläche noch vollkommen intakt war, nicht
zur Excision des Knorpelherdes entschließen können. Diese Patientin, deren
Operation 1 Jahr zurückliegt, hat immer noch von Zeit zu Zeit rezidivierende
Beschwerden leichteren Grades. Eine Verschlimmerung ist ganz sicher nicht
eingetreten. Die weitere Beobachtung muß nun ergeben, ob man in solchen Fällen,
wo die Knorpeloberfläche intakt ist, berechtigt ist, den kranken Knorpelherd sich
selbst zu überlassen, oder ob man gut tut, auch in solchen Fällen von vornherein
den kranken Herd zu excidieren.

König-Würzburg: Meine Herren, ich glaube, daß auf dem Gebiete der Dia-
gnostik der aseptischen Gelenkerkrankungen noch sehr viel zu tun ist. Die patho-
logischen Anatomen sehen diese Dinge nicht, und die Chirurgen haben nach den
sehr verdienstvollen Veröffentlichungen eine vollkommen berechtigte Scheu ge-
habt, eine Probeoperation zu machen, wie wir das an der Bauchhöhle wohl gelegent-
lich tun. Dank der Verbesserung unserer Asepsis sind wir heute in glücklicherer
Lage als früher.

Vierter Sitzungstag. 231

In das ganze Gebiet hinein gehört ja zweifellos auch die aseptische Nekrose:
die von Franz König sogenannte Osteochondritis dissecans. Ich habe im Laufe der
letzten Jahre etwa in 50 Fällen breite Eröffnung der Gelenke aseptischer Gelenk-
erkrankungen einschließlich der Meniscusluxationen gemacht. Wenn man mit
dem Payrschen Schnitt, etwas modifiziert, beispielsweise das Kniegelenk breit
aufmacht, bekommt man manches zu sehen, was man früher nicht gekannt hat,
z. B. Risse in dem Knorpel. Die kommen durchaus nicht etwa nur an der Patella
vor, sondern auch gerade gegenüber der Patella. So habe ich in einem Falle mit
einem Abriß in das Ligamentum oberhalb der Patella, wo die Patella gegen den
Femur anschlägt, gesehen, daß dort 3 Längsrisse nebeneinander lagen. Dann kommt
man zu dem vorhin von Herrn Läwen beschriebenen Krankheitsbilde. Es sind ja
eigenartige Beobachtungen, manchmal nach heftigem Trauma. Ich erinnere mich
eines Mannes, der von einer Winde gegen das Kniegelenk geschlagen war und sich
bei uns in Beobachtung befand. Das Röntgenbild und die sonstige Untersuchung
ergab nichts, was seinen Erguß und die Schmerzen erklärt hätte. Er wurde weg-
geschickt. Nach einem Vierteljahre kam er wieder, und zwar wegen heftiger
Schmerzen. Ohne weiteren Befund habe ich ihm das Gelenk eröffnet, und darauf
zeigte sich diese C'hondromalacie, wie ich sie nenne. Wenn man an der Stelle, die
erweicht und ein bischen aufgequollen ist, eine Hakenpinzette einsetzt, so kann man
den Gelenkknorpel anfassen, was man ja doch sonst nicht kann. Man kann ihn an
der Stelle hin- und herschieben, und ich glaube, das ist auch der Grund, weshalb
die Schmerzen bestehen. Es ist: möglich, daß da Verschiebungen kommen, die
weiter reichen: daß die Synovialis, die ja gerade daneben liegt, leicht anschwillt
und die Schmerzen erklärt.

Wenn man nun die Stelle mikroskopiert, so kann man schen, was Herr Läwen
da gefunden hat. Es gibt aber auch Fälle, wo das nicht möglich ist, und ich habe
im vorigen Sommer in Marburg bei der Tagung der Mittelrheinischen Chirurgen-
vereinigung von einem derartigen Falle Bilder gezeigt, bei dem nur mit Hilfe mikro-
skopischer Bilder mit ultravioletten Lichtstrahlen, die bekanntlich in unserer Histo-
logie eine sehr geringe Rolle spielen, festgestellt werden konnte, daß die Faserung
des hyalinen Knorpels, die wir da ohne jede Zubereitung, ohne schädigende
chemische Stoffe wundervoll darstellen können, durch Risse unterbrochen war.
Ich darf das vielleicht ganz kurz aufzeichnen. (Demonstration an der Tafel.) Man
sieht da mit dem ultravioletten Licht um die Knorpelzellen herum Faserungen, die
die Knorpelzellen umfassen und zwischen die einzelnen Knochenzellen in ihre
Kapseln hineingehen, also das Ganze einhüllen und ziemlich das ganze hyaline
Gewebe darstellen, das ist keine hyaline Substanz, sondern genau so faserig wie die
Bindegewebsfibrillen auch, nur daß sie unendlich viel feiner sind, und in diesem
Falle sieht man nun an der Stelle Risse. Wenn wir also auch makroskopisch gar
nichts mehr von Rissen sehen, dann sind wir imstande, durch diese ultraviolette
Lichtstrahlenbeobachtung festzustellen, daß das doch Traumen sind. Ich glaube
. also, es handelt sich hier um eine Umformung des Knorpels, wie er später auch bei
der Arthritis deformans erscheint. Man sieht ja auch bei alten Leuten — ich habe
es bei einer alten Frau an derselben Stelle gesehen —, daß der Knorpel so schlecht
ist, wie Herr Läwen es beschrieben hat, und die Arthritis deformans wird darauf
folgen. Es kommen auch die Schleiffurchen vor, wie er sie gefunden hat. Das ist
vollkommen richtig.

Wenn das nun alles so ist, so muß man auch diese Stellen exstirpieren, und zwar
ist es am besten, wenn man die Excision bis in die Knochen hinein vornimmt, wenn
sie Defekte setzen. Mein Assistent, Herr Dr. Häbeler, hat experimentell derartige
Defekte bis in den Knorpel hinein gemacht und auch solche bis in den Knochen.
Untersucht man in solchen Fällen, so bedecken sich die, die bis in den Knochen

232 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

gesetzt sind, schneller, frühzeitiger mit einer Schicht, aus der nachher Knorpel
entsteht, als die anderen sich schließen, die nur durch den Knorpel gehen, und wir
wissen auch, wenn wir nur einen Teil des Knorpels wegnehmen, nicht, ob der Rest,
der dem Knochen noch aufliegt, wirklich gesund ist. Deshalb rate ich, die Excision
bis in den Knochen zu machen.

Pels-Leusden-Greifswald: Ich bin der Ansicht, daß alle diese Veränderungen,
die da beschrieben worden sind, genau wie die pathologischen Anatomen das auch
sagen, die ersten Stadien der Arthritis deformans sind. Die Arthritis deformans
ist eben doch eine Erkrankung, die außerordentlich viel häufiger und viel früh-
zeitiger auftreten kann, als es manchmal angenommen wird. Konstitutionelle
Verhältnisse spielen dabei unzweifelhaft eine ganz erhebliche Rolle. Die Abnutzung
des menschlichen Gewebes besonders am Kniegelenk — und das ist ja dasjenige
Gelenk, das wir doch mit am häufigsten bewegen — ist eben darin begründet, wie
widerstandsfähig das Gewebe ist. Ich habe schon eine sehr große Anzahl Fälle
von Arthritis deformans in früherem Alter beobachtet. Meistenteils sind solche
an der Kniescheibe zuerst nachzuweisen, erstens dadurch, daß die Krankheit sich
nicht nur beim Verschieben nach rechts und links, sondern gerade auch beim
Verschieben von oben nach unten durch ein ganz weiches Knirschen kenntlich
macht und auf dem Röntgenbild der bekannte ganz kleine Zacken am oberen und
unteren Rande der Knochenfläche eben nachzuweisen ist. Deswegen bin ich immer
mehr zu der Ansicht gekommen, daß die Arthritis deformans eben recht häufig
etwas Frühzeitiges ist. Ich kenne einen Fall, wo eine in den allerbesten Verhält-
nissen lebende Dame ihre Arthritis deformans in frühem Alter unzweifelhaft da-
durch bekommen hat, daß sie morgens, unmittelbar nachdem sie das warme Bett
verlassen hatte, sofort in die kalte Kirche hinauseilte, um dort eine halbe Stunde
lang kniend zu beten. Diese Erkältungsursachen spielen bei der frühzeitig auf-
tretenden Arthritis deformans zweifellos eine Rolle. Ich habe einen anderen Fall
beobachtet, wo ein Schrotkorn einige Wochen im Inneren des Gelenkes gelegen
hat, bei dem man schon beginnende Veränderungen am Rande der überknorpelten
Gelenkfläche nachweisen kann und bei dem die Schleiffurche, die durch ein Schrot-
korn entstanden war, den Gelenkknorpel so schwer geschädigt hatte, daß seine
Zerfallsprodukte ausreichten, um eine beginnende deutliche Arthritis deformans
zu erzeugen. Dabei war der Übeltäter, das Schrotkorn, so schwer zu finden, daß
ich beide Ligamenta cruciata durchschneiden mußte, um herankommen zu können.
Die Ligamente sind genäht und es ist alles gut geworden.

In Berlin sehen wir Arthritis deformans schon bei ganz jugendlichen Individuen,
die die Knie besonders stark in Anspruch nehmen, also beispielsweise bei Parterre-
akrobaten. Berlin war früher diejenige Stadt, wo alle derartigen Leute herkamen.
Es bestand dafür in Berlin eine Art Markt. Wir lieferten von Berlin aus die Parterre-
akrobaten für die ganze Welt. Die kamen vielfach schon in jugendlichem Alter
in die Poliklinik und hatten schwerste Arthritis deformans. Da kommt natürlich
die übermäßige Inanspruchnahme hinzu. Kurz und gut: es ist eine Erkrankung,
die so außerordentlich häufig ist, daß ich auch glaube, daß diese Veränderungen,
von denen Herr Läwen sprach — er gibt das ja auch bis zu einem gewissen Grade
zu —, als beginnende Arthritis deformans bezeichnet werden können.

Nicht gewagt habe ich es bis dahin, derartige Arthritis deformans, beginnend
an der hinteren Fläche der Patella, operativ anzugehen; aber nach den Mitteilungen,
die Herr Kollege Läwen hier gemacht hat, werde ich es — ich sehe die Fälle auch sehr
häufig — in geeigneten Fällen versuchen, und ich werde dann auch dasjenige
befolgen, was Herr Kollege König gesagt hat: daß man dann auch radikal sein soll;
denn man findet ja gerade bei denjenigen Fällen von Arthritis deformans, bei denen
der Knochen frei liegt und der Knorpel ganz weg ist, daß sie verhältnismäßig wenig

Vierter Sitzungstag. 233

Beschwerden haben, während diejenigen, die noch Knorpel haben, die meisten
Beschwerden haben.

Bei der Eröffnung des Kniegelenks zum Zwecke der Entfernung von Menisken
bin ich nun nicht so furchtbar vorsichtig. Ich mache im allgemeinen doch jetzt
gleich eine etwas breitere Eröffnung der Gelenkkapsel, damit ich das Gelenk gut
übersehen kann. Selbstverständlich beuge ich dabei das Kniegelenk. Ich benutze
immer den Payrschen Schnitt, der mir zur Eröffnung des Kniegelenks an der
Innenseite als besonders günstig und schonend erscheint, immer unter sorgfältiger
Naht der einzelnen Schichten.

von Gaza-Göttingen (Stenogrammkorrektur nicht eingegangen).

Grauhban-Kiel: Hat man sich bei Kniegelenkserkrankungen zur operativen
Behandlung entschlossen, ohne daß die Diagnose oder die genaue Lokalisation des
Prozesses feststeht, so ist der Payrsche Schnitt der gegebene. Die Übersicht über
das Gelenk ist so ausgezeichnet, daß es möglich- ist, sowohl den inneren wie den
äußeren Meniscus zu entfernen. Die Gegend der Ansatzpunkte der Ligamenta
cruciata ist genau so zugänglich wie die Innenfläche beider Kondylen. Auch die
Naht ist sehr einfach. Dagegen ist der Nachteil des Schnittes, daß er eine sehr lange
Narbe setzt, die für die spätere Funktion nicht ganz belanglos ist. Auch Mandel
hat bei Berufsathleten gefunden, daß die Funktionsfähigkeit nach dem Payrschen
Schnitt nicht immer ganz so ideal ist. Ist man deshalb seiner Diagnose sicher, so
sollte man einen kürzeren Schnitt vorziehen, z. B. bei den typischen Verletzungen
des inneren Meniscus die kurze parapatellare Incision.

Henschen-St. Gallen (Stenogrammkorrektur nicht eingegangen).

Schluß 1 Uhr.

Nachmittagssitzung 2— 31/, Uhr.

Kausch-Berlin: Ich bin ganz erstaunt über die Häufigkeit, mit der in der
Schweiz diese Meniscusverletzungen erfolgen. Ich habe auch ziemlich viel Knie-
verletzungen, aber doch nicht entfernt so viele. Auch andere Herren sind, wie ich
gehört habe, gleich mir über die Häufigkeit der Fälle in der Schweiz erstaunt.
Es könnte dies darauf beruhen, daß die Schweizer durch das Bergsteigen diesen
Verletzungen besonders ausgesetzt sind. Wir haben doch aber auch gebirgige
Gegenden. Vieleicht wird auch in der Schweiz häufiger operiert als bei uns, und
es werden dadurch Meniscus- und Knorpelverletzungen festgestellt, die wir nicht
finden. Irgendeine Ursache muß doch dafür vorliegen. Ich operierte bisher nur,
wenn strengste Indikationen vorhanden waren. In den Fällen von Hydrops warte
ich ab, punktiere nur, denn sie heilen gewöhnlich ohne Beschwerden.

Was das Operationsverfahren selbst betrifft, so bin ich, wenn ich operiere, für
eine breite Eröffnung. Wenn man einen kleinen Schnitt macht, sieht man doch
nicht genug, und man weiß nicht, ob nicht an anderer Stelle etwas verletzt ist.
Bei der queren Eröffnung durchschneidet Herr Henschen das Ligamentum patellae
nicht, sondern nur das Seitenband; infolgedessen bekommt man hier keine genaue
Übersicht über das ganze Knie. Ich mache mit Vorliebe den Payrschen Schnitt
und habe befriedigende Resultate damit gehabt.

Wenn man den Knorpel verletzt findet, soll man ihn, höre ich, bis zum Knochen
exstirpieren; dann würde es besser heilen. Ich weiß nicht, ob das wirklich richtig
ist. Ich habe gefunden, daß, wo der Knochen frei liegt, leicht Arthritis deformans
eintritt, und daß die Menschen auch sonst mehr Schmerzen haben. Der Knorpel
enthält bekanntlich keine Nerven, ist unempfindlich. Ich würde raten, daß man
möglichst viel vom Knorpel erhält, natürlich alles Schlechte wegnimmt.

234 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Läwen-Marburg (Schlußwort): Histologisch sind die Knorpelveränderungen
dieselben wie bei der Arthritis deformans. Nur fehlt die operative Feststellung
von Randwucherungen an der Patella.. Man könnte also annehmen, daß es sich
um eine Arthritis deformans handelt, die auf einem gewissen Entwicklungsstadium
stehengeblieben ist. Die Röntgenuntersuchung ergibt auch Übergänge zur echten
Arthritis deformans.

Selbstverständlich gibt nur ein großer vorderer Gelenkschnitt einen genügenden
Überblick über das ganze Gelenk. Am besten eignet sich hierzu der S-Schnitt
nach Payr. Nur mit einem derartigen Schnitt ist es ja möglich die Patella um
180 Grad zu drehen.

Dann möchte ich nicht einen Gegensatz konstruieren zwischen meinem Vor-
gehen bei Wegnahme des Knorpels und dem von Herrn König gemachten Vor-
schlag. Auch ich nehme den Knorpel in ganzer Dicke weg. Bei Benutzung des
Messers ohne Gebrauch von Knocheninstrumenten bleibt eben eine ganz dünne
Knorpellage zurück.

55. Mau-Kiel: Pathogenese der Coxa vara. Reposition der traumatischen
Epiphysenlösung am oberen Femurende. (Mit 6 Abbildungen.)

M.H.! Gestatten Sie einige kurze Bemerkungen nicht zu der Frage: wie kommt
es zu der Epiphyseolysis capitis femoris, sondern zu der Frage: wie entstehen diese
deformierten plumpen Köpfe, die sich im Endstadium regelmäßig finden und auf
deren Ähnlichkeit mit dem Endstadium der Perthesschen Erkrankung Kappis
vor etwa Jahresfrist hingewiesen hat?

Ich zeige Ihnen auf dem 1. Bild!) 4 solcher Spätresultate traumatischer Epi-
physenlösungen. Kappis spricht sich dahin aus, daß entsprechend der Pathogenese
der Perthesschen Erkrankung eine partielle oder totale Nekrose der Epiphyse für
diese plumpen deformen Köpfe des Endstadiums der Epiphysenlösung verant-
wortlich zu machen sei. Niemand wird das Vorkommen dieser Nekrosen des
zentralen Fragments bei der traumatischen Epiphysenlösung bestreiten wollen;
sie sind nicht nur von Kappis, sondern bereits von früheren Untersuchern nach-
gewiesen worden. Aber ich bin der Ansicht, daß nicht in jedem Falle Nekrosen
aufzutreten brauchen und daß diese jedenfalls nicht die Hauptrolle beim Zustande-
kommen der Enddeformität spielen, sondern daß diese dadurch zustande kommt,
daß es auf unblutigem Wege uns in der großen Mehrzahl der Fälle nicht gelingt,
die typische Dislokation der Fragmente zu beseitigen. Ich glaube, daß man sich
über die Repositionsmöglichkeit bei der traumatischen Epiphysenlösung, wie sie
von Drehmann, Lorenz und Sprengel vorgeschlagen wurde, doch nicht ganz richtige
Vorstellungen macht, und daß man sehr leicht bei der Beurteilung der Röntgen-
kontrollaufnahmen Täuschungen anheim fällt.

Um die einschlägigen Verhältnisse zu studieren, habe ich mir ein jugendliches
Femur verschafft, die Epiphyse abgesprengt und sie nun in der typischen Dis-
lokationsstellung durch Paraffineinbettung fixiert. Sie sehen auf dem nächsten
Bilde (Abb. 1), wie hochgradig ich den Grad der Dislokation sowohl nach abwärts
wie besonders nach rückwärts gewählt habe. Ich habe dieses Präparat nun einem
Beckenpräparat hinzugefügt und in verschiedenen Rotations- und Abductions-
stellungen, wie sie hier auf dem 3. Bilde sehen, geröntgt. Das Ergebnis der Röntgen-
aufnahme sehen Sie auf dem 4. Bilde (Abb. 2). Bei der starken Außenrotation tritt
das Abrutschen des Kopfes deutlich hervor, bei verminderter Außenrotation wird

1) Auf die Wiedergabe sämtlicher Diapositive mußte hier verzichtet werden.
Ich beschränke mich auf die Wiedergabe von 2 Diapositiven und verweise im
übrigen auf die ausführlichere Darstellung, die anderen Ortes erscheint.

Vierter Sitzungstag. 235

dasselbe schon wesentlich geringer. Bei einer Abduction von 150 Grad und Innen-
rotation von etwa 30 Grad — das ist ja etwa die gewöhnliche Stellung, in der die
Kontrollaufnahmen im Gips nach erfolgter Reposition erfolgen — zeigt sich nun
eine scheinbar völlig gelungene Reposition des Kopfes bei oberflächlicher Be-
trachtung, ohne daß in Wirklichkeit an der bestehenden Dislokation der Fragmente
auch nur das geringste geändert worden wäre; und gar bei extremster Innenrotation
und Abduction stellt sich die Kopfepiphyse auf dem Röntgenbilde oberhalb des
Schenkelhalses ein, so daß scheinbar eine Überkorrektion vorliegt. Ich glaube, die
Bilder sind recht eindrucksvoll.

Abb. 1. Abb, 2,

Abb. 3, Abb, 4.

Am Kranken selber sehen die Verhältnisse folgendermaßen aus: Ich zeige
Ihnen 2 Fälle, die ich ausgewählt habe. Sie sehen hier auf dem 5. Bild zunächst
das typische Bild einer Epiphyseolysis capitis. bei dem das Trauma in der Anamnese
4 Wochen zurückliegt. Ich wollte die Sache besonders gut machen und habe nun
in Narkose sehr gewalttätig redressiert und in stärkster Innenrotation eingegipst.
Sie sehen, wie die Kopfepiphyse sich oberhalb des Schenkelhalses präsentiert. Da
die Herren der Klinik mir den Vorwurf der Überkorrektur machten, habe ich den
Gips gewechselt und die extreme Innenrotation etwas vermindert; nun war man
mit dem Repositionsresultat sehr zufrieden. Der Kopf lag, wie Sie auf dem Bilde
sehen, „in guter Stellung‘ zam Schenkelhals; und doch sehen Sie auf der letzten
Aufnahme nach Abnahme des Gipses, die wieder in derselben Außenrotations-
stellung aufgenommen wurde, wie das Anfangsbild, daß in Wirklichkeit an der

236 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

eingetretenen Dislokation der Fragmente nichts geändert gewesen ist und daß
die sogenannten Überkorrektur- und Korrekturbilder lediglich auf Projektions-
täuschungen infolge der Innenrotation beruhen. Dasselbe Ergebnis sehen Sie bei
dem nächsten Fall, Bild 6: Auch hier typisches Anfangsbild einer traumatischen
Epiphysenlösung 6 Wochen nach dem Trauma. Narkosenredressement, Gips in
stärkster Innenrotation, Röntgenkontrollbild: sogenannte Überkorrektur, die
Epiphyse steht oberhalb des Schenkelhalses. Das Endbild am Schluß der Gips-
behandlung ist wieder in Außenrotationsstellung aufgenommen: Sie sehen keine
Veränderung der Stellung der Fragmente zueinander gegenüber dem Anfangsbilde.
In dieser schlechten Stellung heilen die Fragmente nun aneinander, vorspringende
Kanten werden im Laufe der Zeit abgeschliffen, und das Resultat sind die deformen
plumpen Köpfe, die ich auf dem 1. Bilde zeigte.

Aber, wird man mir entgegenhalten, man spürt doch bei den Repositions-
manövern deutlich das weiche Krepitieren und feine Reiben der Fragmente an-
einander, also muß doch auch eine Reposition, eine wirkliche Verschiebung der
Fragmente gegeneinander, eine Wiederaufrichtung der Kopfepiphyse möglich sein.
M. H.! Ich glaube v. Hofmeister war es, der zuerst darauf hinwies, daß dieses
weiche Knirschen nicht bedingt ist durch Reiben der Knochenfragmente aneinander,

Abb. 5, Abb, 6,

sondern durch Sprengung geschrumpfter Kapselteile und Lösung intraartikulärer
Adhäsionen. Ich möchte mich dieser Auffassung x. Hofmeisters völlig anschließen.
Nach unseren Erfahrungen spürt man dieses weiche Knirschen nur bei älteren
Fällen, bei denen bereits eine Contracturstellung in Außenrotation und Adduction
vorliegt.

Aber warum ist die Reposition in der Mehrzahl der Fälle nicht zu erzielen ?
Man könnte verschiedene Gründe anführen. Ich will hier nur auf 2 Gründe ein-
gehen. Erstens ist die Verzahnung der Fragmente eine außerordentlich starke;
erst wenn man die Epiphysenfugenfläche einmal von oben her betrachtet, sieht
man, wie rauh und gezahnt sie sich darstellt; die Verzahnung ist natürlich um so
stärker, je älter die Fälle in unsere Behandlung kommen. Das zweite Hindernis
bilden die pelvitrochanteren Muskeln. Je stärker man einwärts rotiert, um so mehr
spannen sich die pelvitrochanteren Muskeln an und stauchen geradezu die an sich
schon verzahnten Fragmente noch mehr aufeinander.

Kurz noch einige Worte über die Rückwirkung des soeben Dargestellten auf
die Therapie; unsere Erfahrungen sind noch nicht abgeschlossen, aber ich möchte
mir doch folgende Bemerkungen erlauben. Wenn wir zu der Auffassung kommen,
daß die Reposition der traumatischen Epiphysenlösung in der großen Mehrzahl
der Fälle nicht zu erreichen ist, ist dann unsere Therapie des Narkoseredressements
und der wochen- und monatelangen Fixation der Hüfte in Abduction und Innen-

Vierter Sitzungstag. 237

rotation noch berechtigt? M. H.! Außer der primären Knochenveränderung
kommt es sehr bald zu einer sekundären Störung des Muskelgleichgewichts an der
Hüfte: sehr bald stellt sich die Contractur in Außenrotation und Adduction ein.
Diese Contractur heißt es frühzeitig vermeiden, oder, wenn sie schon da sein sollte,
frühzeitig beseitigen, und das können wir am besten eben durch das Narkosen-
redressement und Gipsverband in Abductions- und Innenrotationsstellung. Aber
wenn wir nun doch sehen, daß eine Reposition der Fragmente, eine Wiederver-
schiebung derselben und eine Wiederaufrichtung des Kopfes nicht gelingt, wozu
dann Monate fixieren? Ich glaube, daß man getrost die Fixation auf 3—4 Wochen
beschränken sollte und dann sehr bald zu einer funktionellen, entlastenden Be-
bandlung in irgendeiner Form übergehen, diese aber mindestens für etwa 1 Jahr
durchführen sollte. Bei alten Fällen mit hochgradiger Contracturstellung und hoch-
gradigen Bewegungsstörungen kann subtrochantere Osteotomie oder evtl. Kopf-
resektion mit Trochanterimplantation in Frage kommen.

56. A. Schanz-Dresden: Zur Behandlung von Frakturdeformitäten und
Frakturen.

Meine Herren! Herr Ludloff hat im vorigen Jahre, als er seine schönen Resul-
tate mit der blutigen Behandlung schwieriger Frakturen demonstrierte, erwähnt,
daß sich in manchen Fällen meine Bohrschrauben vorteilhaft verwenden ließen.
Diese Bohrschrauben, die ich Ihnen als Hilfsmittel zur Sicherung der Einstellung
von subtrochanteren Osteotomien vorgeführt habe, lassen sich natürlich auch in
anderen Fällen verwenden, wo es darauf ankommt, Knochenstücke, die man mit
den sonst üblichen Mitteln nicht genügend fassen kann, sicher und fest in seine
Gewalt zu bekommen. Daraus ergibt sich die Indikation für ihre Verwendung
in der Behandlung von Frakturen und von Frakturdeformitäten. Am geeigneten
Platz sind die Schrauben durch andere Vorrichtungen zu ersetzen.

Ich bitte, an einer Anzahl von Fällen demonstrieren zu dürfen, was sich mir
bewährt hat.

Ich beginne mit einem Fall von Frakturdeformität des Schlüsselbeines:

Ein 11jähriges Kind H. Th. wurde mir gebracht mit der Angabe, daß es vor
etwa Jahresfrist das rechte Schlüsselbein gebrochen habe, daß jetzt Schmerzen
im rechten Arm bestünden, und daß die rechte Schulter höher würde. Es fand sich
ein Bild, welches ganz wie eine ‚Sprengelsche Deformität aussah: Hochstand des
rechten Schulterblattes. Diese Erscheinung war am Abend sehr viel deutlicher
als am Morgen.

Das erklärte sich so: das Schlüsselbein war zwischen mittlerem und äußerem
Drittel gebrochen und war unter Bildung einee scharfen, nach vorn offenen Winkels
geheilt. Die Spitze des Winkels drückte gegen den Plexus. Der dadurch entstehende
Schmerz verenlaßte das Kind, die Schulter hoch zu ziehen und dadurch den Plexus
zu entlasten.

Ich legte den Bruch frei, osteotomierte und bemerkte, daß es mir nicht gelang,
durch Zug am distalen Ende die gewünschte Reposition zu erreichen. Ich half mir
dadurch, daß ich durch beide Frakturenden Schlingen aus rostfreiem Stahldraht
legte, diese aus der Wunde herausführte, durch Zug an denselben nun die Repo-
sition erreichte und durch Drehen der Schlingenenden an eine Bohrschraube
erhielt. Um die Bohrschraube wickelte ich ein paar Touren einer Gipsbinde herum.
Ich bildete so eine Art äußerer Clavicula, mit der die osteotomierte innere verburden
blieb bis zur endgültigen Heilung der Osteotomie. Deformität und deren Folge-
erscheinungen wurden völlig beseitigt.

Im nächsten Fall handelte es sich um einen deform geheilten Oberarmbruch bei
einem Säugling. Der Bruch war intra partum entstanden.

238 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Die Behandlung bestand in Osteoklase und Extension im Gipsbett.

Diese Extension im Gipsbett bewährte sich übrigens auch bei der Behandlung
der frischen Geburtelähmung der Schulter.

Die Behandlung der suprakondylären Frakturen des Ellenbogens ist noch nicht
auf wünschenswerter Höhe. Wenigstens sieht man als Orthopäde relativ sehr
häufig Patienten, die mit dem erzielten Resultat weniger zufrieden sind, als der
Arzt, der sie behandelt hat. Ich glaube, die Ursache liegt daran, daß der Oberarm
sich mit den üblichen Verbänden nicht so fest fassen läßt, daß Dislokationen der
richtig reponierten Fraktur ausgeschlossen sind. Ich helfe mir bei frischen Frak-
turen wie bei osteotomierten Frakturdeformitäten dadurch, daß ich durch die
Mitte des Humerusschaftes einen oder zwei stumpfe oder spitze Nägel hindurch
treibe, die hüben und drüben aus dem Oberarm herausragen, und daß ich ebenso
einen Nagel quer durch das Olecranon schlage.

Die Reposition wird durch Extension an dem Ölecranonnagel hergestellt.
Ein Gipsverband, der die Nagelenden festlegt, gibt die Sicherung vor nachträglicher
Dislokation.

Überrascht ist man dabei immer, wie stark sich der Olecranonnagel, der etwa
parallel zu den Humerusnägeln durchgetrieben wurde, bei der Reposition unter
einfacher Extension disloziert. Man erkennt daraus, daß die Frakturdislokation
regelmäßig viel stärker ist, als man glaubte.

Ich demonstriere einen einschlägigen Fall.

Der Patient kam 4 Wochen nach der Verletzung in meine Behandlung. Es
bestand eine sehr starke Verminderung der Beweglichkeit des Ellenbogens. Es
wurde normaler Bewegungsausschlag und normale Stellung erzielt.

Anerkannt schwierige Frakturen sind weiter die beider Unterarmknochen. Wo
die Schwierigkeiten liegen, brauche ich dieser Versammlung nicht klarzulegen.

Ich demonstriere Ihnen die Röntgenbilder eines Falles, an dem sich vor mir
mehrere Kollegen, darunter ein sehr guter Chirurg, versucht hatten. Ich schaffte.
mir Angriffspunkte, indem ich in den Radius ober- und unterhalb der Bruchlinie
je eine meiner Bohrschrauben eindrehte.

Nun war es Spielerei, durch Extension an der Hand die Reposition herzustellen
und durch einen Gipsverband, der die Schrauben faßte, zu erhalten. Sie sehen das
Resultat. |

Auch der verachtete Radiusbruch führt recht häufig zur Heilung in Deform-
stellung.

Greift man die Deformität mit einer Osteotomie an, so gelingt es sehr leicht,
die Dorsalflexion des distalen Endes zu beseitigen, aber man bekommt damit meist
keine restlose Korrektur. Das periphere Ende des proximalen Radiusteiles bleibt
gewöhnlich ulnarwärts disloziert, und das gibt mindestens einen Schönheitsfehler
des Handgelenkes.

In den letzten Fällen. die ich operiert habe, habe ich deshalb oberhalb der
Osteotomielinie von der Daumenseite her in den Radius eine Bohrschraube ein-
gedreht. Durch Zug an der Schraube war die Dislokation nun leicht zu beseitigen,
und die Korrektur durch Fassen der Schraube im Gipsverband leicht zu erhalten.

Ich demonstriere ein Resultat durch Gipsabgüsse, die vor und nach der Be-
handlung hergestellt wurden.

An der unteren Extremität führen zu Deformheilungen sehr häufig Frakturen
in der Nähe des Hüftgelenkes. Auf diese will ich heute nicht eingehen. Auch da
bewähren sich die Bohrschrauben, die so verwendet werden wie bei den subtrochan-
teren Osteotomien, und wie ich das früher hier vorgetragen habe.

Frakturdeformitäten in der Diaphyse des Femur beeinträchtigen die Funktion
außerordentlich, wenn sie mit einer Knickung der Achsenlinie verbunden sind.

Vierter Sitzungstag. 239

Hingegen stören einfache Verkürzungen verhältnismäßig sehr wenig. Es kommt
deshalb bei Frakturdeformitäten des Femur hauptsächlich darauf an, Knickwinkel
zu beseitigen; eine Dislokation ad longitudinem kann man in den meisten Fällen
stehen lassen. Ich lege gewöhnlich die Osteotomie nicht durch die dicke Masse
des Callus, sondern neben die alte Bruchstelle. Ich operiere auf dem Strecktisch,
der mir erlaubt, die gewünschte Korrektur sofort richtig einzustellen, ich lege
ober- und unterhalb der Osteotomielinie eine Bohrschraube ein und fixiere mit
dem Gipeverband.

Ich zeige 2 derartig behandelte Fälle.

Eine Bemerkung über den Extensionstisch. Für die Behandlung von Frak-
turen der unteren Extremität, ob man sie als Osteotomien selbst macht, ob man sie
so zur Behandlung bekommt, ist der Extensionstisch, wenn man ihn einmal zu
gebrauchen gelernt hat, ganz unentbehrlich.

Geben schon Knickungen der Beinachse in der Diaphyse des Femur schwere
funktionelle Störungen, so ist das noch mehr der Fall, wenn sie nahe am Knie
erfolgen.

Ich zeige einen solchen Fall. Diese suprakondyläre Fraktur hatte zu einer
Beugestellung und zu einer Adductionsstellung des Knies geführt. Osteotomie
auf dem Strecktisch unter Benutzung von Bohrschrauben ließ Korrektur er-
reichen.

Nun einen Fall, den ich ziemlich frisch in die Hand bekam.

Es handelte sich um einen Abbruch des lateralen Teiles des Tibiakopfes; die
Dislokation bestand in einer Abspreitzung und in einer Verschiebung des ab-
gebrochenen Stückes nach abwärts.

Ich habe auf dem Strecktisch durch einfache Extension und durch leichten
Fingerdruck auf das abgebrochene Stück reponiert und habe durch Eintreiben
zweier stumpfer Nägel und durch Fassen dieser Nägel im Gipsverband die Re-
position gesichert.

Das anatomische Resultat kann wohl als vollkommen bezeichnet werden.

Der nächste Fall, ein Unterschenkelbruch mit Pseudarthrosenbildung und
Abknickung nach außen, ist erledigt durch Anfrischung und Spanüberpflanzung.

Noch 2 Fälle — der erste ein mit schwerster Dislokation geheilter Abbruch
beider Malleolen. Es ist osteotomiert, reponiert und die Reposition durch Nägel
fixiert. Auch hier wieder sind die freien Enden der Nägel in dem Gipsverband
gefaßt. Das ist wichtig, denn nur so erreicht man, daß die Nägel fest sitzenbleiben.
Ragen die Nagelenden frei heraus, so genügen schon kleine, unvermeidliche Gewalt-
einwirkungen, das in der Spongiosa steckende Nagelende zu lockern.

Hier möchte ich noch auf eine besondere Eigentümlichkeit meiner Nägel
hinweisen. Ich habe an denselben, statt des gewöhnlichen runden Kopfes, einen
Vierkant anbringen lassen. Will man nämlich einen Nagel, wie er hier am inneren
Knöchel eingeschlagen ist, wieder ausziehen, so kommt man in Gefahr, das an-
genagelte Knochenstück wieder loszureißen, weil die Corticalis auf dem Nagelschaft
festgeklemmt ist. Der an meinen Nägeln angebrachte Vierkant erlaubt, die Bohr-
leier anzusetzen und durch Drehen wie bei einer Schraube die Verklemmung
zu lösen.

Der letzte Fall, den ich zeigen möchte, stammte von einer Tibiafraktur, bei
welcher der Bruch knapp oberhalb des Sprunggelenkes stattgefunden hatte und
mit einer Abknickung des unteren Bruchstückes nach vorn geheilt war: ein funk-
tionell sehr ungünstiges Resultat.

Als ich die Fraktur durch Osteotomie wieder gelöst und reponiert hatte,
klaffte eine recht bedeutende keilförmige Lücke von vorn her. Diese Lücke mußte
offen gehalten werden, bis sie durch Callus geschlossen war.

240 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Durch in die Mitte der Tibiadiaphyse eingebohrte Schrauben schaffte ich mir
den notwendigen absolut sicheren Fixpunkt. Ein quer durch den Calcaneus ge-
triebener Nagel gab den Angriffspunkt für die dagegen arbeitende Extension.
Gipsverband sicherte die Situation.

Das Resultat ist anatomisch und funktionell vollkommen.

Aussprache zu 56.

Brandes-Dortmund: Im Anschluß an die Behandlung dieser Frakturdeformi-
täten darf ich Ihnen vielleicht eine wesentlich groteskere Frakturdeformität zeigen,
die ich im letzten Jahre zu behandeln hatte. Es handelte sich um die Fraktur einer
Coxa vara. In frühester Kindheit war eine Coxa vara aufgetreten, welche offenbar
folgendermaßen ausgesehen hatte. (Demonstration an der Tafel.) Nach etwa
:16 Jahren war der junge Primaner mit dem Rade gestürzt und hatte sich den
Schenkelhals gebrochen. Da er schon vorher stark hinkte und gelegentlich Be-
schwerden hatte, wurde der Zustand von dem behandelnden Arzt überhaupt nicht
erkannt. Der Patient kam ein Vierteljahr später in meine Behandlung, wobei ich
dieses Bild fand (Demonstration an der Tafel). Der Kopf saß noch in der Pfanne.
Die Verkürzung, die mittlerweile eingetreten war, betrug schon über 10cm. Er
kam auf 2 Krücken. Ich habe versucht, herauszuholen, was herauszuholen war.
Eine Verbindung von Kopf und Hals war selbstverständlich nicht mehr möglich.
(Demonstration bei verdunkeltem Raume.) Hier sehen Sie den Zustand vor der
Operation, wo wir in der Tat den Schenkelhals noch wesentlich durch Extension
heruntergeholt haben. Ich habe dann, von der Seite eingehend, den Schenkelhals
freigelegt, den ganzen Kopf exstirpiert, habe den Trochanter temporär reseziert
und aus diesen Resten des Halses einen solchen Haken gemeißelt (Demonstration
an der Tafel), welcher sich in das Gelenk hineinsetzen ließ, nachdem noch ein freier
Fettlappen aus dem Gesäß hineingeklappt war. Die Operation verlief gut. Es wurde
eine gute Standfestigkeit des Beins erreicht und eine bessere Bewegungsfähigkeit,
als er überhaupt vor der Fraktur hatte, als nur die Coxa vara bestand. Der Trochan-
ter ist vielleicht etwas nach oben gerutscht, aber die Abduction ist doch zur Hälfte
möglich. Die Operationsmethode ist nicht wesentlich verschieden von dem, was
König im letzten Zentralblatt vorgeschlagen hat. Der Erfolg ist ein ganz aus-
gezeichueter.

Es gibt nun ganz schwere Fälle von Coxa vara, wo ich nicht recht wußte, wie
man noch helfen sollte. Das sind Fälle schwerster Coxa vara aus der Jugendzeit.
Ich glaube, daß dieses operative Verfahren, wie ich es eben demonstrierte, hierfür
das beste sein wird. Mit anderen Methoden, auch mit subtrochanteren Osteotomien,
kommt man da nicht zum Ziele. (Demonstration.)

57. A. Winkelbauer-Wien: Zur experimentellen Gelenksplastik.

M. H.! Die Gelenkplastik, die eine knöcherne oder fibröse Verbindung der
neugebildeten Gelenkflächen verhindern soll, verwendet entweder die Interposition
von Fett oder Fascie oder sucht durch besondere Behandlung der Gelenkflächen
dieses Ziel zu erreichen. Da trotzdem nicht selten durch Entwicklung fibröser
Stränge oder parartikulärer Knochen das Resultat nicht befriedigt, lag der Ge-
danke nahe, dieses störende Gewebe schon in den Anfangsstadien zu schädigen,
wozu die Röntgenbestrahlung zweckdienlich erschien. Diese setzt bekanntlich
am jugendlichen, in Kernteilung begriffenen Gewebe stärkere Schädigungen als
am ausgewachsenen, ruhenden, welche elektive Wirkung hier mit Vorteil zu ver-
wenden war.

Es wurden daher an der Klinik Eiselsberg an 12 Hunden Versuche ausgeführt
in der Weise, daß ein Kniegelenk reseziert, wobei Menisci und meist auch die Patella

Vierter Sitzungstag. 241

wegfielen, keine Interposition gemacht und sodann nach 10 Tagen eine auf 3 Tage
verteilte Röntgenbestrahlung von 9 HED von 2 Seiten mit 5 mm Aluminiumfilter
vorgenommen wurde. Die Ergebnisse sind bereits jetzt so auffallend, daß ich dar-
über kurz berichten möchte.

Schon beim 1. Tierpaar, dessen resezierte Gelenke einen Monat nachher
wieder entnommen wurden, zeigte sich, daß beim unbestrahlten Kontrolltier die
Knochenstümpfe von einem graurötlichen, jungen Gewebe umhüllt sind, das teil-
weise derbere Züge enthält und nur an einer Stelle einen etwa hanfkorngroßen
Hohlraum aufweist, der synoviaähnliche Flüssigkeit enthält. Dagegen findet
sich beim bestrahlten Tier dieses Zwischengewebe in eine aufgelockerte, weiche
ödematöse Masse verwandelt, überall von Hohlräumen durchsetzt, so daß der
Femurstumpf mehr als zur Hälfte freiliegt und einen knorpelähnlichen Überzug
trägt. Dieser Befund stimmt überein mit der Funktion der Gelenke; das bestrahlte
Tier begann seine Extremität zu belasten. Denselben Befund ergaben die übrigen
Gelenke. Ich erlaube mir, Ihnen der Kürze der Zeit halber nur 2 Bilder zu zeigen:
2 Gelenke, bestrahlt mit 9 HED, entnommen 20 Tage nach der Resektion. Während
beim Kontrolltier ein schmaler Spalt zwischen den beiden Knochenstümpfen zu
sehen ist und das Gewebe straff und fest erscheint, findet sich beim bestrahlten
Hund eine ausgesprochene Höhlenbildung, welche bereits zur Entstehung eines
weitreichenden und verzweigten Sackes geführt hat und die Anlage eines vorderen
und hinteren Recessus erkennen läßt. Die Kapsel ist viel weicher, lockerer, das
ganze Gewebe sieht etwas gequollen aus; Stränge von ebensolcher Konsistenz
laufen durch das Cavum.

Dem entspricht auch der histologische Befund. In den mikroskopischen
Schnitten ist das Bindegewebe viel zellreicher, zeigt Iymphocytäre Infiltration und
entsprechend dem Gelenkspalt findet sich eine Verdichtung der angrenzenden
auskleidenden Zellen.

Bei 2 Tieren wurde eine gestielte Fascieninterposition gemacht, um die Ein-
wirkung der Röntgenstrablen auf das interponierte Gewebe zu studieren. Auch hier
zeigt sich die raschere Cavumbildung und die starke Iymphocytäre Infiltration
der Faseie.

Während man früher Knochen und Knorpel als ziemlich refraktär gegen-
über der Bestrahlung annahm, berichten Fränkel, Tammann, Kohler u. a.
über günstige Beeinflussung der Callusbildung durch kleine Dosen. Bei stäkerer
Dosis hat Perthes vor allem über Spätschädigungen des Knochens geschrieben,
und Jüngling erwähnt in seinem Lehrbuch, daß gerade vorbestrahlte Fälle
von Gelenksfungus nach der Resektion schlecht oder gar nicht zu konsolidieren
scheinen.

Es war daher angezeigt, diese störende Wirkung der Röntgenstrahlen dort
zu verwenden, wo eine überreichliche Knochenbildung unerwünscht ist, wie es
z. B. beim parartikulären Callus der Fall ist. Da die Bestrahlung gerade in einen
Zeitraum fällt, in dem das die beiden Knochenstümpfe verbindende Gewebe in
lebhafter Kernteilung begriffen ist, ist eine Schädigung dieses Bodens, auf dem eine
fibröse oder knöcherne Verwachsung zustande kommt, erklärlich. Die Beobach-
tungszeit ist noch zu kurz, um ein definitives Urteil abgeben zu können, allein
so viel geht aus den Versuchen hervor, daß durch die Röntgenbestrahlung eine Auf-
lockerung und rasche Einschmelzung des die neue gelenkige Verbindung störenden
Zwischengewebes zustande kommt. Aus dem Gesagten scheint sich die Möglichkeit
zu ergeben, der raschen Verwachsung neugebildeter Gelenke entgegenzuarbeiten.

Aussprache zu 57.
Henschen, Wullstein (Stenogrammkorrektur nicht eingegangen).

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 16

242 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

58. Dzialoszynski-Charlottenburg: Fernresultate operierter medialer
Schenkelhalsfrakturen.

Meine Herren! Gestatten Sie mir, daß ich Ihnen einige Fälle operierter medialer
Schenkelhalsfrakturen vorstelle. Die Fälle sind auf den beiden chirurgischen Ab-
teilungen des Krankenhauses Charlottenburg-Westend (Neupert und A. W. Meyer)
nach der von letzterem angegebenen Methode operiert worden. — Von 11 Fällen
.die für Spätuntersuchungen in Betracht kommen, konnten 9 nachuntersucht
werden; sie ergeben ein vorzügliches Operationsresultat.

Die Operation besteht im wesentlichen darin, daß nach Entfernung des Kopfes,
der Hals oder der Trochanter in die Pfanne gestellt wird. Der Hals wird dabei,
wie das auch Hildebrand vorschlug, durch Einkerben verlängert. Durch 2 durch
den Pfannenrand einerseits und den Trochanter andererseits angelegte Bohrlöcher
wird ein zusammengerollter Fascienstreifen durchgezogen und an den Enden fest
vernäht und so der Schaft am Becken fest fixiert. Gipsverband ist nicht notwendig,
was sehr wesentlich ist. Ich hebe hervor, daß wir in letzter Zeit fast immer den
Trochanter in die Pfanne gestellt haben, weil auch wir, wie Eggers, König u. a., an
unseren Röntgenbildern feststellen konnten, daß ein Teil des Halses postoperativ
zur Resorption kommt. Infolgedessen haben wir den Hals nur noch in den Fällen
zur Einstellung in die Pfanne benutzt, wo ein längeres Stück des Collum vorhanden
war. Die 9 nachuntersuchten der so operierten Fälle haben in bezug auf Tragfähig-
keit und Standfestigkeit des Beins und Gehfähigkeit sehr gute Resultate ergeben,
5 der nachuntersuchten haben eine gut bewegliche Hüfte, das sind die, die früh
bewegt wurden und schon nach 6—8 Wochen aufstanden. 4 sind ankylosiert, das
sind die, die länger, bis zu 5 Monaten ruhig gelegen haben. Alle 9 können auf ihrem
Bein unter Anheben des gesunden bei leichten Stützen auf einem Stock stehen, ohne
zusammenzuknicken. Alle hinken nur wenig und bedienen sich beim Gehen nur
eines Stockes, eine geht ganz ohne Stock. Die gemessenen Verkürzungen betragen

7 cm. Alle Patienten sind beim Gehen schmerzfrei. Der wesentliche Vorteil der
Methode liegt in der Abkürzung der Behandlungsdauer und im Wegfall des Gips-
verbandes. Das-operierte Bein wird in Abduction — durch einen Kramer-Schien-
verband gehalten, der etwa in Trapezform zwischen beide Unterschenkel anbanda-
giert wird. Nach 1 Woche fängt man mit Übung im Kniegelenk durch Flexion über
den Bettrand an, nach 8 Wochen Gehversuche. Ein Hinausluxieren des Femur
kommt nicht vor, der frei transplantierte Fascienstreifen wird zu einem festen
Band, das auch später den Schaft nicht luxieren läßt. Somit ist diese Methode,
die die Patienten binnen 3 Monate wieder auf die Beine bringt, der konservativen
Therapie überlegen, die nach Axhausens schönen Untersuchungen meist 1 Jahr
zur Heilung erfordert, bekanntlich aber mindestens 6—9 Monate verlangt. Unsere
jetzige Indikation zu dem Eingriff kann ich dahin zusammenfassen, daß wir Pseud-
arthrosen nach subkapitalen Frakturen dcs Schenkelhalses und frische subkapitale
Schenkelhalsbrüche im mittleren und hohen Lebensalter, sofern die Diagnose
subkapitale Fraktur gesichert ist, also um so eher, je weiter kopfwärts die Bruch-
linie verläuft, nach der angegebenen Methode operieren, wenn der Allgemeinzustand
des Kranken den an und für sich leichten Eingriff, den man in Lumbalanästhesie
ausführen kann, erlaubt.

59. Arthur Hintze-Berlin: Das klinische Bild der Röntgenstrahlenwirkung
auf die Haut und ihre Unterlagen bei chirurgischen Erkrankungen.

Die Wirkungen der Röntgenstrahlen auf die Haut seizen sofort nach der Be-
strahlung ein, entziehen sich aber wegen der Geringfügigkeit der Reaktionserschei-
nungen bei der üblichen Strahlendosierung zunächst der Wahrnehmung. Bei
entsprechend großer Dosis wird aber unmittelbar nach der Bestrahlung ein brennen-

Vierter Sitzungstag. 243

des Gefühl, Rötung und Temperaturerhöhung an der betreffenden Hautstelle
beobachtet. Bei den üblichen Dosierungen schwindet das in den ersten 24 Stunden
auftretende primäre Erythem wieder und erst in Begleitung der Hauptreaktion tritt
eine neuerliche Hautrötung ein. Das primäre Erythem besteht in einer reinen
Capillarreizung, die Haupfreaktion betrifft dagegen außerdem und hauptsächlich
das eigentliche Parenchym des Organes, hier also die Epithelzellen, und zwar im
Sinne einer Verstärkung seiner normalen Lebensbetätigung (Pigmentanhäufung
in den oberen Epithelschichten), ihrer Beschleunigung (wiederholte trockene Ab-
schilferung dieser Schichten) bzw. ihrer Beeinträchtigung (Haarausfall und
Sekretionsbeschränkung).

Dieser veränderte Ablauf des Lebensprozesses der Haut geht mit einem
Erythem einher, das schon durch seine Beständigkeit sich als wesensverschieden
von dem Erythem der Vorreaktion kundtut. Die Vorgänge der Rötung, Bräunung
und Abstoßung epithelialer Gebilde spielen sich nun in verschiedenen Körpergegenden
in sehr verschiedener Form und Intensität ab; eine Dosis, welche an der Bauchhaut
unter Umständen nur schwache Verfärbung, aber eine ziemlich kräftige Ent-
zündungswirkung auf die Talgdrüsen ausübt, zeigt in der Achsel mittelkräftige
Bräunung und im behaarten Gebiet stärkere Rötung und weiterhin Haarausfall.
Bei großen Bestrahlungsfeldern ist die Wirkung im Zentrum, der Umgebung des
Zentralstrahls, wesentlich stärker als in der Peripherie, falls die Röhre nahe genug
an der Hautoberfläche sich befunden hat; bei solchen großen Feldern spielt sich
der gesamte Reaktionsverlauf demgemäß im Zentrum rascher und energischer ab,
als am Rande — man hat dann nebeneinander abgeschilfertes Gebiet, Abschil-
ferungszone, Pigmentierungszone und Rötungszone in konzentrischen Kreisen,
evtl. auch noch ein kleines zentrales Ulcus. Wir sehen also zunächst die Erschei-
nungen einer reinen Wirkung auf die Gefäßwände (Capillarreizung), während
weiterhin die Phase einer Reaktion des Gesamtgewebes sich herausbildet (Haut-
reizung), in welcher das neuerlich auftretende Erythem nur einen Teilfaktor dar-
stellt. Bei sehr intensiver Einwirkung fließen beide Phasen zusammen.

Bei einer Dosierung über die Erythemdosis hinaus geht das primäre Erythem
in den nächsten Tagen in einen Zustand der Schwellung und Durchtränkung der
Haut mit blasenförmiger Abhebung der obersten Hautschichten über, das eine
weitgehende Analogie zu den durch Licht- oder Wärmestrahlung erzeugten ober-
flächlichen Verbrennungen bietet und daher ebenfalls als Verbrennung bezeichnet
wird. Die hierbei entstehende, mit einer gelblichen, feuchten, fibrinähnlichen
Schicht überzogene Wundfläche der oberen Epithelschicht heilt durch ein mehr
oder minder narbiges Epithel ab, das in Halbkreisen vom Rande und in Inseln
von den freien Flächen her aufschießt. Das Heilungsresultat besteht in Narben-
flächen, die in ihrer Größe genau dem bestrahlten Gebiet entsprechen; das Epithel
ist perlmutter- oder seidenartig glänzend und feinfältelnd, es ist größtenteils
depigmentiert und zeigt einzelne Zonen von Pigmentanhäufung. Unterhalb dieser
narbig veränderten Epithelfläche sind alle Schichten der Cutis erhalten. Schließlich
stellen sich in dem, wenn auch nur oberflächlich geschädigten Gebiete mehr oder
minder zahlreiche Ge/äßbäumchen ein. In manchen Fällen treten diese Angiektasien
erst nach Jahren auf; dies ist besonders der Fall, wenn mit weichen Strahlen
gearbeitet worden war. Am Bauche tritt zu der Gefäßektasie hin und wieder eine
schwielige Induration des fettdurchsetzten Unterhautbindegewebes. Ein solcher
Umbau des Gewebes in Gestalt von Gefäßektasien und Indurationen als Spätfolge
der Bestrahlung kann auch eintreten, wenn sich die ursprüngliche Reaktion der
Haut durchaus auf Rötung und Bräunung beschränkt hatte.

Nicht mit den streng auf das Bestrahlungsgebiet begrenzten flachen Ulcera-
tionen, welche mit den beschriebenen typischen Narben abheilen, dürfen die
Ekzeme verwechselt werden, welche sich gelegentlich in der Umgebung von Car-

16*

244 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

cinom- oder Tuberkuloseulcerationen im Anschluß an die Bestrahlungen auf der
Haut einstellen; diese Ekzeme greifen weit über das Bestrahlungsfeld hinaus und
heilen ohne die typischen Narben ab.

Bei der Überdosierung mit weicher Strahlung beschränkt sich, selbst wenn ein
Mehrfaches der Erythemdosis verabreicht wurde, die Reaktion gewöhnlich auf
die geschilderten, einer Verbrennung II. Grades entsprechenden Erscheinungen.
Bei tiefgreifenden Schädigungen durch harte Strahlen verfällt aber das Gewebe
schon bei der doppelten Erythemdosis der Gangrän; hierbei tritt nach Abstoßung
des Nekrotischen eine Ausheilung durch eine derbe Schwiele ein. Ist nach einem
Gewebszerfall ein Geschwür vorhanden, so kann dieses, wenn auch langsam, durch
Epithelisierung vom Rande her ausheilen; nicht selten unterbleibt allerdings
jahrelang jeder wirksame Heilungsvorgang. Reicht wegen der Ausdehnung des
Geschwürs der Narbenzug und die epithelisierende Kraft vom Rande her nicht aus,
so bleibt manchmal eine mit trockenem, hornähnlichem Fibrin bedeckte Fläche zurück.

In einzelnen Fällen ausgedehnter Zerstörung der Oberfläche kann durch
Bildung einer Art von trockenen Granulalionen ein notdürftiger Abschluß der Ober-
fläche erfolgen; unter einer schützenden Lederkappe kann diese Quasi- Heilung
einen erträglichen Dauerzustand abgeben.

Nach völliger narbiger Abheilung von Bestrahlungsulcerationen kann noch
viele Jahre später durch eine zweite Schädigung eine neue Geschwürsbildung auf-
treten; diese erfolgt aber nicht als eine verspätete spezifische Reaktion des durch
die Röntgenstrahlen veränderten Gewebsparenchyms, sie ist vielmehr nur Folge
der erheblichen Gefäßschädigung, welche durch die Bestrahlung eintritt. Wird
durch eine mechanische Läsion oder durch eine Entzündung die Zirkulation an
einer solchen Stelle weiter geschädigt, so kann Gewebsnekrose eintreten; ich sah
eine solche sogar an einem viele Monate unveränderten Gebiete mäßiger Strahlen-
wirkung eintreten, als in der sich lange hinziehenden Agonie eines Patienten die
allgemeine Körperzirkulation sich mehr und mehr verschlechterte.

Die bisher geschilderten Wirkungen beziehen sich auf die unmittelbar ge-
troffene Hautregion; wird eine Hautpartie von rückwärts, z. B. durch eine Extremität
hindurch von einem Strahlenkegel getroffen, so ist allenfalls an den dünnen distalen
Gliedabschnitten mit einer merkbaren Wirkung auch auf dieser Hautpartie zu
rechnen, an den proximalen ist selbst bei recht durchdringungsfähiger Strahlung
eine sichtbare Wirkung auf die Haut der abgewandten Seite nicht zu erwarten,
beim Rumpf ist eine solche bisher niemals beobachtet. Selbst bei schweren Röntgen-
verbrennungen am Rücken zeigt die vordere Rumpfwand keinerlei Veränderungen.
Daß demnach im Anschluß an Durchleuchtungen, welche an der Röhre zugewandten
Rücken keinerlei erkennbare Hautveränderungen hervorgerufen haben, solche an
der vorderen Rumpfwand auftreten könnten, wird wohl kein Röntgenerfahrener
zugeben; diejenige Menge von Röntgenstrahlen, welche in der Tat bis hierher und
auf den Leuchtschirm gelangt, ist nur ein unbedeutender Prozentsatz der auf der
unmittelbar belichteten Seite auftreffenden.

II.

Es ist eine grundlegende Tatsache, daß die krankhaft veränderte Haut und die
pathologischen Bildungen in der Haut und unter der Haut anders auf die Bestrah-
lung reagieren als das umgebende Gewebe, und zwar ist ihre Reaktion im Verhältnis’
zu der der gesunden Haut eine verstärkte. Ein pilzförmiger hypertrophischer Tumor
kann unter den Bestrahlungen einfach schrumpfen, eintrocknen und unter Pigmen-
tierung und oberflächlichen Abschilferungen bis auf einen bräunlichen Fleck ver-
schwinden, während seine Excision in solchen Fällen grobe Narben hinterläßt.

Bei gewebszerstörenden Krankheitsherden wird im allgemeinen durch eine
Röntgenbestrahlung von mittlerer Dosis nur das der Erkrankung verfallene Gewebe

Vierter Sitzungstag. 245

zur Einschmelzung gebracht, während das gesunde Nachbargewebe erhalten bleibt;
der entstehende Defekt, der natürlich nicht einer Röntgenverbrennung gleich-
zusetzen ist, hinterläßt notwendigerweise stets eine Narbe.

Ist die Haut durch einen Tumor oder Tuberkuloseherd Jivid verfärbt, verdünnt
oder infsliriert, oder besteht gar ein in die Haut hineinreichender Einschmelzungs-
herd, der mehr oder minder vor der Perforation steht, so dient die Bestrahlung
zweifellos dazu, die Zerstörung der Haut zu befördern. Ist eine völlige Zerstörung
unerwünscht, wie bei der Tuberkulose, so wird man dementsprechend schwache
Dosen wählen; ist sie aber, wie bei den Tumoren, im weiteren selbständigen Verlauf
des Leidens zu erwarten, so braucht man auf diese Förderung der Zerstörung der
Haut durch die Röntgenstrahlen keine Rücksicht zu nehmen. Sind gar bereits
mehr oder minder weit ausgedehnte Ulcerationen durch den Tumor entstanden,
so kommt eine Rücksicht auf die Haut natürlich nicht mehr in Betracht. Gerade
in diesen Fällen, in welchen man in der Bestrahlung oberflächlicher Tumoren, bei
denen also eine Addition der Dosen durch Kreuzfeuerbestrahlung unmöglich ist,
nicht durch die Rücksicht auf die Haut behindert ist, gelingt es noch am ehesten,
durch kräftige Bestrahlungsdosen den gesamten Tumor zu vernichten und auch
dauernder Heilung zuzuführen.

Auch in Fällen von ausgedehntem Lupus bewährt sich das zerstörende Vor-
gehen, wie es im allgemeinen nur für das Carcinom als angezeigt erachtet wird.
Dies lehren Fälle von Lupuscarcinom, bei deren Bestrahlung man neben dem
Carcinom notwendigerweise den Lupus trifft.

Einem so bösartigen Feinde wie dem Carcinom gegenüber ist es berechtigt,
wenn die Wucherungen ein gewisses Maß erreicht haben, bei der Zerstörung des
Carcinoms durch die Bestrahlung zunächst die Rücksicht auf die Heilung des
zurückbleibenden Geschwürs zurücktreten zu lassen. Ein günstiges Dauerresultat
durch spontane Überhäulung kann auch nach ausgedehnter Zerstörung eintreten.

Daß Bestrahlungen mit Volldosen, die also die Haut keineswegs zerstören,
auch dem natürlichen Regenerationsvorgange an der Haut nichts anhaben können,
wenn dieser nur von Haus aus genügende Kraft hat, und daß dies ebensowenig
der Fall ist, wenn man durch die Bestrahlung der offenen Wunde nach der Operation
die Basis der darübergezogenen Hautlappen mit einer Volldosis belegt, läßt sich
vielfach erweisen. Nimmt man freilich eine erhebliche Überdosierung, z. B. 20%
der HED, so wird das Wachstum der Granulationen sehr geschädigt, gleichgültig,
ob man die betreffende Stelle vor Beginn der Granulationsbildung oder nach
Ausbildung der Granulationen bestrahlt; wird diese Erhöhung der Dosis nicht durch
schwächere Filterung bei unveränderter Zeitdauer (verglichen mit einer normal-
hart gefilterten Bestrahlung), sondern durch Verdoppelung der Zeitdauer bei
harter Strahlung hervorgerufen, so greift die erhöhte Wirkung in die Tiefe und ist
um so zerstörender. Es kommt bei dieser Verdoppelung der hartgefilterten, also
in die Tiefe reichenden Dosis leicht zu einer Nekrose auch in der Muskulatur und
am Knochen. Ist durch Bestehen einer wenn auch kleinen Hautulceration eine
schleichende Infektion der darunterliegenden Gewebe vorhanden, so tritt eine solche
Tiefennekrose bei Überdosierung wohl regelmäßig ein. Ist ein mit Überdosierung
bestrahltes Tumorgebiet nicht durch eine Hautläsion kompliziert, so braucht es
trotz der Höhe der Dosis in der Tiefe nicht zu einer Gangrän zu kommen. Leicht
schließt sich aber durch die oberflächliche Zerstörung ein chronisches Weichteil-
ulcus an, in welchem dann sekundär z. B. eine freigelegte Rippe teilweise nekrotisch
werden kann. Die Heilung solcher Ulcera kann sich lange hinziehen, schließlich
heilt aber das durch Überdosierung geschädigte Gebiet auch nach Abstoßung von
Knorpel- und Knochenteilchen doch unter Eyithelisierung und durch Narbenzug ab.
Das Mangelhafte des kosmetischen Erfolges muß in Kauf genommen werden, da nur
durch gründliche Zerstörung das Weiterwachsen solcher Geschwülstezu verhindern ist.

246 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Bei den Zerstörungen, welche durch Röntgenstrahlen an der Körperoberfläche
entstehen können, wird man natürlich im Auge behalten müssen, daß der Behand-
lungserfolg mit seinen ihm einmal anhaftenden Nachteilen im rechten Verhältnis
steht zu der Schwere des Leidens. Dies ist bei malignen Tumoren, zumal solchen,
welche bereits an der Oberfläche zerstörend gewirkt haben, regelmäßig der Fall;
besonders drastisch konımt dieser Gesichtspunkt zur Geltung bei den in den weiteren
Rahmen des Cancroids fallenden zerstörenden Geschwüren, die im Gesicht, zumal in
der Nähe des Auges auftreten. Ist durch die Indolenz des Patienten das Auge
bereits gefährdet oder die Sehkraft mehr oder minder verlorengegangen, so kann
doch durch eine intensive Bestrahlung, die das dem Tumor bereits anheimgefallene
völlig zerstört, aber den fortschreitenden zerstörenden ProzeB zum Stillstand
bringt, die jauchende Geschwürsfläche epithelisiert und jeden Millimeter noch
intakten Gewebes rettet, ein Erfolg erzielt werden, der jedenfalls den Kranken
selbst und seine nächste Umgebung mit dem unvermeidlich zurückbleibenden Grad
von Narbenentstellung völlig aussöhnt. Durch Operation ist solchem Kranken
gewöhnlich überhaupt nicht zu helfen. Ist die Operation technisch ausführbar, so
bringt sie doch viel größere Zerstörungen in dem betreffenden Gesichtsabschnitt
unvermeidlich mit sich; Plastiken sind in dem rezidivgefährdeten Gebiet nicht
erfolgreich anzuwenden. Werden von den Patienten die Bestrahlungen nicht
konsequent durchgeführt, so können allerdings günstige Bestrahlungserfolge wieder
verlorengehen. Daß die Operation auch bei zunächst geringfügigen Cancroiden
in der Umgebung des Auges ihre schweren Bedenken haben kann, da der funk-
tionell und kosmetisch gewöhnlich notwendige plastische Lappen die Rezidive
verbirgt, lehren leider drastische Fälle. Das nur kosmetisch belangvoll erscheinende
Pickelchen oder Geschwürchen am Augenwinkel wuchs sich zu Zerstörung der
Lider und des Bulbus aus, und die Ausräumung der Orbitalhöhle und selbst die
Wegmeißelung des halben Oberkiefers und seiner Nachbargebilde bis fast zur Ent-
fernung der halben Gesichtshälfte vermochte in einem solchen Falle der um sich
greifenden Zerstörung durch den Tumor nicht Einhalt zu gebieten. In solchen Fällen
hinkt man auch mit der Bestrahlung nur nach; auf Wunsch desjenigen, der operiert
hat, führt man sie noch aus, aber ohne jede Hoffnung für den Kranken.

III.

Der Vorgang der klinischen Heilung einer malignen Geschwulst bzw. eines
solchen Geschwürs läßt sich Schritt für Schritt am Lebenden besonders gut beim
Cancroid verfolgen. Wir haben hier einen Rötungshof, einen nach außen rundlich
abfallenden, noch Epithel tragenden Randwall und einen unregelmäßigen, nach
dem Geschwürskrater zu steil abfallenden Innenrand dieses Walles, an dessen
freier Kante ein zackiger Rand verhornter Hautepithelien sichtbar ist. Nach der
Bestrahlung ist in den typischen Fällen das ganze Geschwürsbett und mit ihm auch
der wesentliche Teil des Randwalles verschwunden; der Kraterrand ist in jedem
Falle bedeutend verschmälert und erniedrigt und der zackige Rand aus trockenen
verhornten Epithelien, welcher von dem Tumorwall nur emporgehoben war,
schwebt über einer ringförmigen, niedrigen Hohlkehle oder Nute; man wird an.
das Bild einer trockenen Fruchtkapsel nach Ausfall ihres Inhaltes erinnert. Die
Zerstörung des Carcinomgewebes geht mit der gleichzeitigen Epithelisierung des
Geschwürsgrundes einher, es findet also nicht zunächst eine Zerstörung der Neu-
bildung in allen ihren Teilen und dann erst eine Epithelbildung statt. Andererseits
tritt die Epithelbildung nur an den Stellen auf, an welchen der Tumor geschwunden
st, sie ist also ein Zeichen der Heilung. Die vom Narbenepithel einmal überzogene
Fläche bleibt auch nach Zerstörung ausgedehnter ulcerierender Mammacarcinom-
herde dauernd rezidivfrei. Bemerkenswert ist, daß sich am längsten eine schmale,
granulationsähnliche Zone im Innenfalz des schwindenden Randwalles erhält, die

Vierter Sitzungstag. 247

bei dem unter Krusten abheilenden Cancroid sich schon dadurch kenntlich macht,
daß die hellen Krusten und Schilfern auf seiner Mitte von einigen dunkelbraunroten
Krustchen umgeben sind. Nach Entfernung der letzteren zeigen sich ringsherum
einige punktförmige Blutungen, zum Teil in Form von Ringabschnitten angeordnet
(„Atollform‘‘). Das Endergebnis ist auch hier eine pigmentarme, meist flachmulden-
förmige Narbe mit Gefäßbäumchen.

Ist die Haut an einem unter ihr liegenden Sarkom festgelötet und dement-
sprechend verändert, so schmilzt sie, wenn das Sarkom durch die Bestrahlung
zur Einschmelzung kommt, ebenfalls mit ein; der Einschmelzungsherd entleert
sich dann wie ein Absceß und der glattrandige Wundeingang schließt sich unter
Narbenzug durch eine Schwiele analog wie bei einem akuten Absceß. Nur beim
Melanosarkom der Haut gleichen die Heilungsvorgänge dem Ablauf, wie er beim
Carcinom beobachtet wird.

Bei der Röntgenbestrahlung wie bei jeder anderen Therapie ist es ein selbst-
verständlicher Gesichtspunkt, daß die nachteiligen Nebenergebnisse des Behand-
lungserfolges in Anbetracht des ursprünglichen Leidens nicht zu teuer erkauft
sein dürfen und daß die Erfolge mindestens dieselben sein müssen wie bei anderen
konkurrierenden Verfahren. Bei den Zerstörungen der Haut durch Tuberkulose
oder Tumoren ist in der Regel nach der Röntgenbestrahlung die Resitdivgefahr geringer
und der kosmetische Erfolg besser als bei der plastischen Operation.

Vorsitzender Enderlen-Heidelberg: Meine Herren, wir sind am Ende. (Heiter-
keit.) Es sind 59 Vorträge gehalten worden, einschließlich der beiden Referate;
außerdem haben 13 Lichtbilderdemonstrationen stattgefunden, und 159 mal ist
in der Aussprache das Wort genommen worden. Wenn wir trotzdem so früh
fertig geworden sind, so danken wir das speziell Ihrem Entgegenkommen, indem
Sie sich so schön und brav an die Zeit gehalten haben.

Herrn Geheimrat Körte möchte ich auch an dieser Stelle herzlichst für seine
Unterstützung danken. (Bravo!)

von Hofmeister-Stuttgart: Meine Herren, es geschehen Zeichen und Wunder!
(Heiterkeit.) Was man seit Menschengedenken nicht erlebt hat, haben wir dies-
mal erlebt: die ganze reiche Speisenfolge, die uns das Programm versprochen hat,
haben wir inklusive des Nachtisches genossen (Heiterkeit), und wir haben jetzt,
sogar noch eine Kaffeepause. (Große Heiterkeit.) Das verdanken wir unserem
Herrn Präsidenten, der mit seiner feinen Zügelführung uns geschickt durch alle
Klippen hindurchgesteuert hat und, wo es nötig war, mit kräftigen Schlagern die
Adhäsionsbildung in der Diskussion bekämpfte. (Heiterkeit.) Ich habe auch kaum
je einen Präsidenten erlebt, der so viel an Aufopferung für sein Amt geleistet hat
wie unser gegenwärtiger Herr Präsident. Hat er doch mit eigener Lebensgefahr
sich den für einen unbeugsamen Vorsitzenden nötigen „steifen Nacken‘ zugelegt,
(Heiterkeit.) Es ist uns eine ganz besondere Freude, wenn wir in den letzten Tagen
konstatieren konnten, daß die saure Kost einer viertägigen Präsidentenarbeit ihn
allmählich über die Gefahr der Infektion hinübergebracht hat. (Große Heiterkeit.)

Meine Herren, ich bitte Sie, unsere Anerkennung und unseren Dank dem Herrn
Präsidenten mit einem kräftigen Hoch zum Ausdruck zu bringen. Herr Enderlen,
er lebe hoch ! — hoch! — hoch! (Die Versammelten stimmen in die Hochrufe ein.)

Schluß der Sitzung 3 Uhr.

I.

GrößereVorträge

und

Abhandlungen

I. 20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie!').
Von

Erich Lexer, Freiburg i. Br.
(Aus der Chirurgischen Universitätsklinik zu Freiburg i. Br.)
Mit 40 Textabbildungen.

Ein junges, rasch angewachsenes Gebiet der Chirurgie! In be-
scheidenen Anfängen bald übertrieben, bald vernachlässigt, aber seit
20 Jahren gründlich beackert und auf seine Ertragsmöglichkeit geprüft.
Ein Rückblick auf diese Arbeit, zu der sich der Chirurg, der Pathologe,
der Physiologe, der Experimentator mit schwierigen Versuchen und
der Praktiker mit technischer Vervollkommnung und langjähriger
klinischer Beobachtung die Hand reichten, soll nicht in Errungenschaften
glänzen, sondern durch Wahrheit und Kritik künftigen Arbeiten den
Weg weisen. Deshalb sind Fehlschläge einzugestehen, Fortschritte fest-
zuhalten und zu verteidigen, offene Fragen darzulegen.

Vor dieser Zeitspanne war eigentlich nur die Epidermis- und Haut-
transplantation zur praktischen Verwendung gekommen, gelegentlich
die der Schleimhaut und die Knochentransplantation. Die letztere war
aber durch die Ollier-Marchand-Barthsche Streitfrage gehemmt und
konnte darum noch nicht Allgemeingut werden.

Experimentelle und klinische Versuche aus früherer Zeit mit anderen
Gewebsarten waren häufig mit dem Fehler behaftet, daß sie zunächst
nur heteroplastisch ausgeführt wurden. Erst ganz allmählich haben sich
die wichtigen Unterschiede der Hetero-, Homo- und Autoplastik geklärt
und Geltung verschafft. Nur bei den Organen, an denen auch die Aus-
fallserscheinungen zu studieren waren, ist man frühzeitig auch auto- und
homoplastisch vorgegangen. So sind 1849 Bertholds erste Hodentrans-
plantationen auto- und homoplastisch vorgenommen worden, Philipeauxs
erste Milzverpflanzung 1861 autoplastisch, Schiffs erste Schilddrüsen-
verpflanzung 1884 auto- und homoplastisch, Minkowskys Pankreas-
transplantation 1882 autoplastisch.

Zur planmäßigen Erforschung der praktischen Verwendbarkeit der
einzelnen Gewebsarten, die ich 1905 begann, habe ich von Anfang an,
unter vergleichender Heranziehung entsprechender Tierversuche, immer

1) Vorgetragen am ]l. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 15. IV. 1925.

252 E. Lexer:

die Homoplastik vorangeschickt oder gleichzeitig mit autoplastischen
Operationen vorgenommen. Denn was bei ihr glückte, war für die
Autoplastik selbstverständlich. Außerdem ließen sich so die Einheilungs-
vorgänge, ferner die zur Erhaltung des Lebens und die zum Ersatz
zugrunde gegangener Teile wirkenden Vorgänge deutlicher erkennen als
mit der Autoplastik allein, und das Verhalten in gleichartigem und un-
gleichartigem Lager besser beurteilen.

Die Ersatzkräfte des Transplantates konnten nur nach Verpflanzung
in ein verschiedenartiges Lager hervortreten, wie umgekehrt die der
Gewebslücke nur ohne Transplantation. Für letztere haben die Arbeiten
Biersüber Regeneration wertvolle Ergänzungen und Anregungen gebracht.

Es darf heute als feststehend gelten, daß nur solche Gewebe sich
zur Verpflanzung eignen, welche auch Gewebslücken gegenüber eine
gute Regenerationskraft aufweisen, ferner, daß der Ersatz zugrunde-
gehender Transplantatteile nicht nur vom Gewebe eines gleichartigen
Bodens, sondern auch von den regenerativen Kräften des Transplantates
selbst besorgt wird, selbstverständlich unter Voraussetzung günstigster
Bedingungen. Zur Homoplastik eignen sich soiche Gewebe besonders
in gleichartigem Lager, in ungleichartigem kann sich die Eigenkraft des
Transplantates nur langsam, unvollkommen und schwer zur Geltung
bringen.

Der wichtige Abschluß, der heute erreicht ist, steht vor der immer
noch ungelösten und doch für jeden weiteren Fortschritt bedeutenden
Frage, wie die Aussichten der Homoplastik zu verbessern sind, ganz
abgesehen von der für eine lebende Einheilung beim Menschen aus-
sichtslosen Heteroplastik.

Am stärksten tritt das Bedürfnis hiernach zutage, wo die Auto-
plastik aus praktischen Gründen vor der Homoplastik zurücktreten muß,
vor allem bei dem hochentwickelten Organgewebe, das nicht nur unter
der Erschwerung der Einheilung im andersartigen Boden leiden muß,
sondern dessen Empfindlichkeit gegen den Akt der Verpflanzung schon
bei Autoplastik zunächst mit ausgedehnten Nekrosen antwortet, wenn es
sich auch zeigte, daß die Ausschaltung vom Nerveneinfluß wenig Be-
deutung hat und eine Regeneration häufig eintritt.

Den größten Hoffnungen, mit der Homoplastik der Organe eine
lebende funktionstüchtige Dauereinheilung zu erhalten, sind die größten
Enttäuschungen gefolgt, und es ist immer mehr wahrscheinlich ge-
worden, daß man vorläufig in der bescheidenen parenteralen Organ-
therapie enden wird, sei es durch Einverleibung von vielen kleinen
Organstückchen oder durch Einspritzung von Gewebsbrei, wie letzteres
mit Schilddrüsensaft schon in den 9er ‚Jahren noch vor der Verfütterung
frischer und getrockneter Drüsen durchgeführt und neuerdings wieder
von Kurtzahn für die Geschlechtsdrüsen vorgeschlagen worden ist.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 253

Es ist keine Frage, daß hierdurch, wie auch durch Transplantation
größerer Organstücke, klinische Erfolge, sowohl Besserungen für kurze
Zeit als vereinzelte Dauerresultate erzielt werden können. Aber nur bei
den innersekretorischen Drüsen.

Aber gerade hier ist die Bewertung der Erfolge als Danenlitehisnet
erfolge ungemein schwierig allein nach den klinischen Erscheinungen.
Die vorübergehende Besserung kann, z.B. bei Schilddrüsengewebe,
Epithelkörperchen, Geschlechtsdrüsen, durch Resorption wirksamer
Organstoffe, der Dauererfolg durch Anregung körpereigener Organreste
oder schlechtfunktionierender atrophischer Organe bedingt sein, oft
ist die suggestive Wirkung, besonders bei den Geschlechtsdrüsen, nicht
auszuschließen. Der Erfolg der Transplantation als solcher verlangt
neben dem Beweis vom Fehlen des entsprechenden Organes bzw. eines
Nebenorganes noch die histologische Bestätigung der lebenden Ein-
heilung außer dem funktionellen klinischen Erfolg, und zwar nach längerer
Beobachtungsdauer. Wenn dies am Menschen möglich war, so hat noch
kein Dauererfolg der Kritik vollkommen standhalten können.

So ist z. B. ein Myxödemfall von Stieda, der nach dem Tode an Tuberkulose
3%/, Jahre nach klinisch erfolgreicher Schilddrüsentransplantation untersucht
werden konnte, auf die Anregung der vorhandenen kleinen Schilddrüse zurück-
zuführen, denn vom Transplantat war keine Spur mehr vorhanden. Und in
v. Eiselsbergs 12 Jahre zurückliegendem Tetaniefall, wo je ein normales Schild-
drüsenstück in die Bauchhöhle und zwischen die Bauchdecken verpflanzt worden
war, mußten häufige Epithelkörperchenverpflanzungen neben Verabreichung von
Schilddrüsenpräparaten vorgenommen werden, bis nach schweren epileptischen
Anfällen der Tod eintrat. Der klinische Erfolg der Schilddrüsentransplantation
ist in diesem Falle unsicher und zum mindesten verdeckt durch die Tetanieanfälle.
Die bei der Sektion vorgefundene, mit der Gallenblase verwachsene hühnereigroße
Gewebsmasse, welche Kolloid enthielt, ist jedoch nicht als normales Schilddrüsen-
gewebe anzusehen. Wahrscheinlich handelt es sich um ein Weiterwachsen eines
Adenoms der Schilddrüse?).

Das Gelingen einer lebenden Einheilung mit Funktion steht bei
innersekretorischen Drüsen nur für die Autoplastik unter besten Be-
dingungen fest, bei der Homoplastik fehlt noch der einwandfreie Nach-
weis, von der Heteroplastik kann er nicht erwartet werden. Die klinischen
Erfolge liegen hier auf ganz anderem Gebiet.

Dies tritt bei all diesen Organen deutlich hervor. Ich will nur einige
praktisch wichtige erwähnen und verweise im übrigen auf Knauers aus-
führliche Darstellung?).

Vor allem die Schilddrüse. Hier fiel die autoplastische Verpflanzung
kleinerer und größerer Stücke am Menschen günstig aus. Der am
längsten beobachtete Fall ist der von Cristiani und Kummer, in welchem
letzterer nach 12 Jahren die Einheilung zweier kleiner Stückchen mit

1) Siehe v. Eiselsberg, Aussprache I. Teil.
2) In Lexer, Die freien Transplantationen. Neue dtsch. Chir. 26a.

254 E. Lexer:

Vergrößerung ums Zehnfache und mit gut entwickeltem Schilddrüsen-
gewebe histologisch beweisen konnte.

Bei der Homoplastik waren die Erfolge entweder nicht von Dauer
oder wegen vorhandener atrophischer Schilddrüsen nicht eindeutig
auf das Transplantat zu beziehen.

Kocher ist 1914 energisch gegen die herrschende Ablehnung der
Homoplastik aufgetreten. 21 Fälle mit Hypothyreoidismus, also mit
Organhunger nach Cristian:, waren mit klinischen Erfolgen bis über
10 Jahre gelungen. Aber histologische Beweise fehlen, und bei den
meisten Fällen war eine kleine Schilddrüse nachzuweisen. Vor allem
aber zeigte Kocher, wie wichtig die Vor- und Nachbehandlung mit Organ-
stoffen ist, hier mit Thyreoidin, um eine übermäßige Stoffabgabe des
Transplantates während der Einheilung auszuschalten und ihm die
Möglichkeit einer Angewöhnung an die Beanspruchung zu geben, Maß-
nahmen, die vorbildlich durchgeführt sich hier jedenfalls klinisch be-
währten und wohl auch bei anderen Organen Berücksichtigung finden
müßten. Dann legte er Wert auf einen möglichst lebensfähigen Pfröpf-
ling. Deshalb wurde das Transplantat von Basedowschilddrüsen oder
von Strumen entnommen, deren Tätigkeit vor der Operation durch
mehrtägige Jodgaben gesteigert worden war. Viele Mißerfolge anderer
Autoren, die solche Hilfsmittel und Regeln nicht kannten, sind demnach
wohl erklärlich!). Die Funktion des Transplantates allein, das bei einer
Strumektomierten gleichzeitig mit den Strumaresten hypertrophierte,
konnte aus Myxödemsymptomen geschlossen werden, die nach Ver-
eiterung des Transplantates wieder auftraten.

Als Verpflanzungsort ist die Milz von Stilling und Payr als besonders
günstig empfohlen worden, dann das Knochenmark in der Metaphyse,
während Carraro nach vergleichenden Tierversuchen das Unterhaut-
bindegewebe und die Bauchhöhle, v. Eiselsberg das properitoneale Ge-
webe als das beste Lager ansehen.

Nach meiner Meinung ist im allgemeinen jeder Transplantationsort
günstig, an dem der Pfröpfling allen äußeren Einflüssen entzogen ist
und nicht durch Blutungen am raschen Anschluß an die ernährende
Nachbarschaft gehindert wird. Von diesem Gesichtspunkt aus wäre
das Fettgewebe des Nierenlagers vorzuziehen. Er darf aber auch nicht
durch spezifische andersartige Organtätigkeit in seinem Ernährungs-
stoffwechsel gestört werden, demnach müßten Organreste das beste Lager
abgeben, wobei auch eine rasche Beeinflussung der letzteren durch das
Transplantat erhalten würde. Aus diesen Gründen spalte ich zur Ver-
pflanzung von Schilddrüsengewebe und von Epithelkörperchen die

1) Trotz dieser Erfahrungen werden z. B. immer noch kryptorche Hoden
oder solche von Greisen, die bei Hernienoperationen gewonnen werden, ver-
pflanzt.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 255

Kapsel der vorhandenen atrophischen Schilddrüse und lagere das
Transplantat in die Kapseltasche.

Heteroplastische Verpflanzungen haben keine Einheilungen ergeben,
kurze klinische Besserungen sind vereinzelt geblieben.

An die Transplantation eines größeren Schilddrüsenteiles samt dem
Gefäßstiel mit Arterie und Vene, wie dies zuerst von Carrel und Guthrie,
dann von Stich und Makkas, Borst und Enderlen experimentell aus-
geführt wurde, knüpften sich große Erwartungen. Doch sie gelangen nur
autoplastisch.

Die praktisch verwertbare Homoplastik dagegen versagte sowohl an
Tieren wie an Menschen, an dem der Versuch dreimal von Enderlen,
einmal von Hotz gemacht worden ist. Rasche Degeneration und Nekrose
mit narbiger Substitution zeigten die schädlichen Einwirkungen: der
plötzlichen Überflutung der Gewebe mit fremdem Blut, die Thrombose der
Gefäße auch den umgekehrten Einfluß der biochemischen Unterschiede.

Noch rascher, schon in wenigen Tagen, verfallen heteroplastische
Transplantate diesem Schicksal.

Bei den Eptthelkörperchen steht nach zahlreichen Tierversuchen die
Möglichkeit der lebenden Einheilung mit Funktion nur nach Autoplastik
fest, jedoch nach Landois nur dann, wenn nicht schwere Tetanie durch
Fortnahme aller Epithelkörperchen vorliegt. Die Verwendung der
Homoplastik ist immer mehr eingeschränkt worden, da die Fortnahme
eines Epithelkörperchens gelegentlich schwere Folgen haben kann, wenn
es das einzig vorhandene war, wie dies ein Fall von Burk erwiesen hat.

Eine Wirkung ist, ebenso wie bei Heteroplastik (vom Pferd, Kalb
oder Schaf) den resorbierten Stoffen des stets nekrotisch werdenden
Pfröpflings zuzuschreiben, und zwar ist sie nach der heute wohl all-
gemein vertretenen Ansicht eine dauernde, wenn es sich um ein bei der
Strumektomie vorübergehend geschädigtes Epithelkörperchen handelt,
eine vorübergehende dagegen, wenn der Verlust eines Epithelkörperchens
vorliegt und die Resorption aus dem Transplantat versiegt ist. Im
ersteren Falle ist aber auch das Verschwinden leichter Tetanieerschei-
nungen von selbst möglich oder durch Kalkzufuhr zu erreichen, wie
ich es in 8 Fällen sah.

So kann der Dauererfolg ein nur scheinbarer sein. Durch die Trans-
plantation ist das hormonale Gleichgewicht zeitweilig wieder hergestellt
und genügt so lange, bis eine Erkrankung oder eine Schwangerschaft
höhere Ansprüche stellt, so daß es zur Anhäufung von giftigen Stoff-
wechselprodukten kommt. Fälle von Eden und Borchers sind hierfür
bemerkenswert.

Zu erwähnen ist noch, daß auch bei Paralysis agitans, da diese Krankheit
nach Lundborg als Hypoparathyreoidismus aufzufassen ist, Versuche mit Epithel-
körperchentransplantation gemacht worden sind; zuerst von Kühl. Nach dem,

256 E. Lexer:

was er im vorigen Jahr darüber berichtete, besteht vielleicht die Möglichkeit,
diese Krankheit in frühen Stadien durch Hetero- oder Homoplastik zu beein-
flussen.

Die innersekretorische Wirkung tritt noch stärker bei den Ge-
schlechtsdrüsen hervor. Auf Bertholds ersten Versuch mit dem Hoden
1849 folgte erst 1896 Knauer mit experimenteller Ovarienverpflanzung.
Von hier bis zu Steinachs Arbeiten war es ein langer Weg, in vieler
Hinsicht erfolgreich in Tierversuchen, die dann zuerst von Morris 1895
mit dem Eierstock, 1913 von Lespinasse, 1916/18 von Steinach und
Lichtenstern mit dem Hoden auf den Menschen übertragen worden sind.

Ein Transplantationserfolg mit lebender Einheilung läßt sich jedoch
nach Tierversuchen nur bei der Autoplastik erwarten, die besonders
häufig mit dem Ovarium beim Menschen ausgeführt, wohl auch in
einzelnen kastrierten Fällen wegen eingetretener Schwangerschaft und
regelmäßiger Menses zu dieser Annahme berechtigt, obwohl noch
histologische Beweise fehlen, während bei Autoplastik mit dem Hoden
höchstens die Erhaltung des interstitiellen Gewebes möglich ist. Trotz-
dem ist auch der Homo- und Heteroplastik die Möglichkeit eines
klinischen Erfolges in funktioneller Hinsicht wenigstens durch An-
regung der vorhandenen Geschlechtsorgane oder deren Reste nicht
abzusprechen.

Aber es ist unendlich schwer in der heutigen Massenliteratur die
berichteten Erfolge und Mißerfolge kritisch zu bewerten, zumal die
Suggestion bei geschlechtlich schwachen, perversen und spät nach der
Pubertät kastrierten Menschen und bei psychischen Krankheiten, die
mit Unterfunktionen zusammenhängen, eine große Rolle spielt. Anderer-
seits können sicher auch manche Mißerfolge durch ungünstige Technik
und Verwendung von ungeeignetem Material erklärt werden.

Ein Mißerfolg besitzt aber bezüglich der Nichtbeeinflussung der Ge-
schlechtsrichtung am Menschen große Beweiskraft, das ist der von
Kreuter: Verpflanzen eines Hodens von einem schwer Homosexuellen
in einen nach Kastration vor 2 Jahren noch heterosexuell Empfinden-
den — ohne eine Spur von Erfolg nach 8 Monaten.

Eine eigene Stellung nimmt die Bauchspeicheldrüse insofern ein, als
sie zwar zur Verpflanzung, selbst bei Autoplastik wegen Selbstverdauung
gänzlich unbrauchbar ist, trotzdem aber, wie schon Minkowsky 1892 in
seinen für die Diabetesentstehung und -behandlung grundlegenden
Versuchen nachwies, die Zuckerausscheidung hemmend beeinflußt.

Zusammenfassend läßt sich über die endokrinen Drüsen sagen, daß
ihre Transplantation als solche, bei Homo- und Heteroplastik völlig ver-
sagend und bei Autoplastik unsicher, längst hinübergeglitten ist in das
an Rätseln noch reiche Gebiet der funktionellen Hormone. Sie wird erst
dann von kritikloser Anwendung befreit werden können, wenn die

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 257

Mannigfaltigkeit des gesamten hormonalen Apparates besser erforscht
ist, wobei allerdings die Transplantation im Tier- und Menschenversuch
zu wichtigen Entscheidungen berufen ist. Was an Pankreas, Schilddrüse,
Nebennieren, Hypophyse, zum Teil wenigstens durch Gewinnung
einiger, nach bestimmter Richtung wirkender Stoffe gelungen ist, liegt
auch bei anderen Organen nicht im Bereiche der Unmöglichkeit.

Von den Organen mit wesentlich äußerer Sekretion erhoffte man vor
allem für die Niere eine praktische Verwendungsmöglichkeit. Nach
den ersten Tierversuchen von Exner und Ullmann 1902 konnte Carrel
mit seiner Technik der Massenverpflanzung samt Abschnitten der
Aorta, Cava und Blase mit Ureteren die Rückverpflanzung glücklich
durchführen und nach späterer Entfernung der anderen Niere die weit-
gehende Nervenselbständigkeit der verpflanzten infolge der guten
Funktion feststellen. In ähnlichen Versuchen bewiesen Borst und
Enderlen die histologische Erhaltung nach 118 Tagen, Lobenhoffer die
normale und gesteigerte Arbeitsleistung der einen und zurückver-
pflanzten Niere nach 1 Jahr, Carrel ebenso nach 2 Jahren mit inzwischen
überstandener Schwangerschaft, Zaatjer!) noch nach 9 Jahren.

Aber diesen glänzenden Erfolgen der Rückverpflanzung steht das
völlige Versagen der Homoplastık gegenüber. Akute Thrombose mit
Nekrose oder Degeneration mit Schrumpfung und vorübergehender
Funktion ergaben die Versuche von Borst und Enderlen, Stich und
Makkas, Carrel.

Auch die Blutmischung durch Vereinigung der Halsgefäße auf
24 Stunden brachten Enderlen, Hotz und Flörcken zu keinem besseren
Resultat, denn auch danach verfiel im besten Falle die von dem Blut-
spender auf die Milzgefäße des anderen, seiner linken Niere beraubten
Tieres aufgepfropfte Niere der vollständigen Nekrose. 23 Tage nach
der Einpflanzung und 3 Tage nach Entfernung der rechten eigenen
Niere starb das Tier an Urämie. Die Blutmischung brachte also keinen
Austausch der biochemischen Verschiedenheiten beider Körper, wahr-
scheinlich eine gesteigerte Bildung von Gegenstoffen.

Nach diesen Mißerfolgen der Homoplastik sind die schlechten Ergeb-
nisse der Heteroplastik nicht zu verwundern (s. Ungers Tierversuche und
Verpflanzung einer Affenniere auf die Oberschenkelgefäße eines schwer
nierenkranken Menschen).

Ebenso schlecht steht es mit der Verpflanzung ganzer Gliedabschnitte.
Nach dem ersten geglückten Versuch von Höpfner 1903 mit Rück-
pflanzung eines Beines vom Hunde, der aber am 11. Tage in Narkose
beim Verbandwechsel endete, haben Carrel und Guthrie ähnliche Ver-
pflanzungen ausgeführt, ohne jedoch die Tiere über den 11. Tag am

1) Siehe Zaaijer, Aussprache I. Teil.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (KongreBbericht.) 17

258 E, Lexer:

Leben erhalten zu können. Trotzdem gingen sie, wie gleichzeitig ich,
zur Homoplastik über.

Während Carrel sich danach schon 1908 zu dem Ausspruch ver-
leiten ließ, daß die homoplastische Überpflanzung eines Gliedabschnittes
experimentell verwirklicht sei und er deshalb Ausblicke auf die mensch-
liche Chirurgie eröffnete, bin ich trotz mehrfacher Versuche bei meinem
Zweifel geblieben, daß diese Verpflanzung jemals dauernd glücken
könne. Denn die besten Erfolge von Carrel und mir endeten nach
22 bzw. 21 Tagen. Der von Carrel mit Bronchopneumonie, während
ich Thrombose der Pulmonalarterien mit Infarcierung großer Lungen-
abschnitte feststellte. Da die vereinigten Gefäße frei von Thromben-
bildung waren, so führte ich diesen auch bei früherem Tode erhaltenen
Befund, ebenso wie die vereinzelten kleinen Thromben in den Muskeln
des angesetzten Gliedes, auf giftige Abbaustoffe, namentlich der Musku-
latur, zurück. Daß sich der Blutstrom in dem Gliede 3 Wochen lang
erhielt, daß die Haut warm und normal blieb, gelegentlich sogar Wunden
und Geschwüre heilten, daß die Wundfläche des Gliedes oder bei einem
Carrelschen Versuch des Ohres und seiner Umgebung mit der des Emp-
fängers fest vereinigt erschien, all das ist noch kein Beweis für dauernde
Erhaltung. Auch homoplastisch verpflanzte Haut kann 3 Wochen lang
fest und unverändert angeheilt erscheinen und geht doch danach
zugrunde.

Daß dagegen die Wiedervereinigung eines fast völlig abgetrennten
Gliedes beim Menschen glücken kann, ist nicht zu bezweifeln und durch
je einen Fall von Jianu, Jäger und Enderlen (s. Lobenhoffer) bestätigt,
wenn auch die Wiederkehr der völligen Funktion nicht beobachtet und
zweifelhaft ist.

Bezüglich der Epidermis- und Hautverpflanzung ist die Frage der
Möglichkeit der Homoplastik immer noch nicht zur Ruhe gekommen,
trotzdem gar kein großes Bedürfnis dazu vorliegt. Doch hat sie in
anderer Beziehung manches Interesse.

Meine Mißerfolge nach den Beobachtungen am Menschen, von bluts-
verwandten bis zu rasseverschiedenen, habe ich aufdem ChirurgenkongreB
1911 mitgeteilt. Sie sind von verschiedener Seite, besonders von Under-
wood 1914, von Perthes 1917, von Eden 1922, von Takahaski und Miyata
1922, von McWilliams 1924, bestätigt worden, während Schöne bei Ver-
pflanzung von Neugeborenen und Kindern auf die Mutter, Kausch und
L. Mayer bei Blutsverwandten angeblich erfolgreich operiert haben.

An Tieren hatte man dagegen bessere Erfolge: Schöne bei jungen
gleichaltrigen Geschwistermäusen, Mayeda an jungen Ratten in 44%
bei Geschwistern, in 28% bei nicht blutsverwandten Tieren. Gelang
die Homoplastik, so hatte auch die Parabiose zwischen dem Spender

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 259

und Empfänger gute Aussichten, was auch Epstein angibt. Nach Showan
und Baldwin u. a. hängt der homoplastische Erfolg von denselben Gesetzen
ab, wie sie sich für die Bluttransfusion ergeben haben. Diese Versuche
wurden von Eden und mir in mehreren Fällen mit Epidermis nachge-
prüft, jedoch ohne Erfolg, denn genau wie sonst stieß sich die Epidermis
in der 4. Woche allmählich ab, trotz Zugehörigkeit zur selben Blut-
gruppe. Denselben Mißerfolg erhielten 1924 Jelansky und Holman in
15 Fällen bei Verpflanzung von der Mutter auf den Sohn. KElanski
sah Resorption trotz anfäng-
licher Epithelwucherung. Da-
gegen berichten Kubanyi über
4, Deuchner und Ochsner über

Abb. 1a. Abb. Ib,
Abb. 1a u. 1b. Dupuytrensche Fingercontractur nach Radikaloperation mit Cutistransplantation,

2 Erfolge mit Epidermis. Aber eine Sicherheit geben solche Versuche
nur dann, wenn Epidermis- oder Hautstücke in mindestens 2cm breitem
Abstand vom Defektrand und von gleichzeitigen autoplastischen Trans-
plantaten aufgepflanzt sind. Aber gerade diese wichtige Vorsichtsmaß-
regel wird häufig übersehen.

Epidermis- und besonders Hautverpflanzungen werden noch immer
viel zu wenig angewendet. Erstere gelingen bei guter Technik und
Nachbehandlung sicherlich in 90 Fällen, letztere mindestens in 75%,
nach den Regeln von Thiersch bzw. Krause. Die Bedeckung mit Blatt-
silber und ein trockener Verband für die ersten Tage, dann häufige
feuchte oder Salbenverbände haben sich besonders bewährt.

Verwachsungen mit der Unterlage sind bei guter Anheilung des
Cutislappen nicht zu befürchten, wenn nicht der Boden vernarbt war.

17%

260 E. Lexer:

Es ist besser, die Narbe vollständig auszuschneiden und die eingezogenen
Stellen später mit Fettgewebe zu unterpolstern (s. Abb. 2).

Abb. 2a. Abb. 2b.
Abb. 2a. Eingezogene Wangennarbe nach Lupusätzung. Abb.2b. Nach Cutistransplantation.

Als neue Methoden, hervor-
gegangen aus der Mangoldschen
Epithelaussaat, sind neuerdings
die Verfahren von Braun mit
Pfropfung kleinster Epidermis-
stückchen in die Tiefe der Gra-
nulationen und von Pels-Leus-
den (s. Reschke) mit Einsprit-
zung von Epithelbrei hinzu-
gekommen. Auch schmutzige
Granulationen kommen nach
den Berichten dadurch zur Epi-
thelisierung.

Bei der Schleimhaut tauchte
die Frage auf, ob Ernährungs-
schwierigkeiten von seiten des
Lagers bei Autotransplantaten verschiedener, ento- und ektodermaler
Herkunft für die Anheilung eine Rolle spielen. Die Homoplastik geht
überhaupt nicht, obwohl französische Autoren die Einheilung von Vagi-
nalschleimhaut in männliche Harnröhrendefekte erfolgreich ausgeführt
haben wollen.

Abb. 2c. Nach Unterpolsterung mit Fettgewebe,

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 261

Die Einheilungsmöglichkeit des von Streissler und mir zum Ersatz
von Harnröhrendefekten verwendeten Wurmfortsatzes wurde von
Axhausen bezweifelt, zumal in günstigsten Fällen histologische Beweise
fehlen und bei anderen nekrotische Abstoßung oder Schrumpfung be-
obachtet worden ist.

Die Versuche von Axhausen und Reschke ergaben, daß entodermale
Schleimhaut selbst in der Bauchhöhle nur verpflanzbar ist, wenn ihre
Ernährung vom Netz gesichert werden kann. So schien die gewohnte
Ernährungsquelle für das Transplan-
tat sehr wichtig. Klarheit brachten
die Versuche von Drevermann. Er
bestätigte zwar, daß die entodermale
Schleimhaut auf entwicklungsge-
schichtlich nicht zugehörigem Boden
nicht anheilt, zeigte aber, daß die ek-
todermale Schleimhaut überall, auch
in der Bauchhöhle und sogar in
Magenwanddefekten anheilt, sich er-
hält und regeneriert. Für die ento-
dermale Schleimhaut liegt jedoch die
Ursache des Mißerfolges nicht im
Wechsel der Ernährung, denn ich
konnte mit Drevermann zeigen, daß
große Dünndarmstücke, aufgeschnit-
ten in Bauchwanddefekte einge-
pflanzt gut einheilten und sich er-
hielten, wenn man sie die ersten
10 Tage in Verbindung mit ihrem
' Mesenterialstiel ließ. Sie sind da- Fr

a 5 Abb. 8. Harnröhrendefekt. Ersatz durch
durch bis zum guten Ernährungs- Lippenschleimhaut.
schluß gegen alle schädlichen Ein- .
flüsse gesichert. So fallen sie auch nach der Durchtrennung des Stieles
der Wirkung ihrer Fermente und Bakterien nicht wie sonst bei freier
Verpflanzung zum Opfer. An Stelle des Wurmfortsatzes läßt sich die
Schleimhaut der Unterlippe mit Vorteil verwenden, wenn man sie an
einem Katheter befestigt.

24jähr. Eisenbahnarbeiter. Vor 1 Jahre fiel er rittlings auf eine Eisenbahn-
schiene und hatte Blutungen aus der Harnröhre. Der Urin mußte vom behandeln-
den Arzt mit Katheter täglich entfernt werden. In der letzten Zeit war das Urin-
lassen sehr erschwert, schließlich entleerte sich die Blase nur bei großer Anstrengung
tropfenweise und es trat Fieber auf. Nach der Einlieferung in die Klinik bestand
heftiges Fieber, die Blase reicht fast bis an den Nabel. Heftige Schmerzen zwingen

den Kranken, die Oberschenkel an den Leib zu ziehen. Bei der Untersuchuug
stößt man 13 cm hinter der Harnröhrenmündung auf ein Hindernis. Selbst mit

262 | E. Lexer:

den feinsten Bougies gelingt es nicht, durch die Harnröhre zu kommen, die Blase
wird punktiert.

Der Dammschnitt ergibt ausgedehnte Vernarbung rings um die Harnröhre.
Nach Entfernung sämtlicher Narbenmassen, innerhalb von denen ein feiner un-
regelmäßiger, z. T. nicht mehr mit Schleimhaut bedeckter Gang als Harnröhren-
rest zu erkennen ist, stehen die beiden Lichtungen der Harnröhre etwa 8 cm weit
auseinander. Zu ihrem Ersatz wird die Schleimhaut der Unterlippe entnommen.
Nachdem an dem eingelegten Katheter genau die Ausdehnung des Defektes durch
Fadenschlingen bezeichnet ist, wird er aus der Blase und Wunde herausgenommen
und an der umgrenzten Stelle etwa 8 cm weit mit den entnommenen Schleimhaut-
läppchen bekleidet, die mit Hilfe von einigen feinen Catgutfäden festgehalten
werden. Darauf folgt seine Einlegung in die Blase, so daß die mit dem Trans-
plantat bekleidete Stelle anscheinend überall im Defekt liegt. Die Weichteile
werden über ihm mit weit angelegten Nähten verschlossen. Nach 10 Tagen,
während sich die Wunde am Damm schon fast völlig geschlossen hatte, wird der
Katheter entfernt und durch einen etwas dünneren ersetzt, der leicht bis ın die
Blase gleitet. Von da ab wird der Katheter jeden 2. Tag entfernt. Nach 4 Wochen
wird er vollständig weggelassen. Der Kranke kann das Wasser in starkem Strahl
entleeren. Die Wunde am Damm ist vollständig vernarbt. 1 Monat lang wird
noch täglich ein Bougie eingelegt. Vor der Entlassung aus der Klinik, 2 Monate
nach der Operation, wird eine genaue Endoskopie der Harnröhre vorgenommen.
Es lassen sich im Bereich des Defektes nirgendwo Verwachsungen erkennen, überall
ist die Harnröhre mit Schleimhaut ausgekleidet, so daß man die gute Anheilung der
Mundschleimhaut annehmen muß. (Bericht der Dermatol. Klinik.) (Abb. 3.)

Auch für die Lidplastik hat sich die Lippenschleimhaut bewährt,
wenn die Bindehaut felılt. |

Knochentransplantation.

1911 schien die alte Streitfrage erledigt und Einigkeit erzielt. Ollier
hatte im lebensfrisch mitverpflanzten Periost den notwendigen Bestand-
teil erblickt, um der Knochensubstanz das Leben zu erhalten. Aber
nach Barth stirbt die letztere immer, selbst bei Autoplastik ab, abgesehen
höchstens von einzelnen äußeren Schichten. Doch wird der lebende
Umbau durch die regenerativen Kräfte des Knochenlagers besorgt.
Gleichgültig sei es deshalb, ob man lebenden artgleichen, fremden oder
toten Knochen verwendet. Dies hat aber nur für ein knöchernes Lager
Geltung. Dann zeigte Arhausen, daß der Ersatz der abgestorbenen
Knochensubstanz auch vom lebend mitverpflanzten Periost und Mark
ausgeht und daß deshalb ein wesentlicher Unterschied besteht, ob man
lebenden artgleichen oder toten Knochen verpflanzt. Dieselben Fest-
stellungen konnte ich gleichzeitig auch am Menschen machen. Als
Barth 1911 sich diesen Ergebnissen anschloß, sagte er prophetisch:
Der volle Tag der Osteoplastik beginnt erst jetzt.

Über die Art des lebenden Umbaus stand die Ansicht von Marchand
und Barth eines unmittelbaren sogenannten schleichenden Ersatzes der
von Azxhausen gegenüber, welcher die Apposition nach Resorption als
die Hauptform annimmt. Nach zahlreichen Untersuchungen am Menschen

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 263

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Abb. 4. Transplantatperiost mit Zellwucherung und mit schleichendem Ersatz der Grundlamellen
(menschliches Autotransplantat nach !/, Jahr).

Abb.5. Verkittung der gelockerten Osteone durch Osteoplasten, zum Teil vom Periost (oben)
aus. (Autoplastik vom Menschen nach 2 Jahren.)

kam ich zu dem Schluß, daß beides vorkommt, in verschiedenem Maße
vorherrschend, je nach den Einheilungsbedingungen: besten Falles und
bei Autoplastik am meisten der schleichende Ersatz, dagegen bei
schlechten Bedingungen, bei Nekrose der Knochenhaut, bei Homo-
plastik und im narbigen Lager die Resorption mit Apposition. Dazu

264 E. Lexer:

kommt die Lockerung der Lamellensysteme durch Auflösung der Kitt-
substanz, die Brüchigkeit der Osteonsäulen, besonders am Orte be-
ständiger geringer mechanischer Einflüsse, begünstigt durch die quer
verlaufenden lamellenlosen Kanäle; später bei funktioneller Bean-
spruchung Verdichtung in der beanspruchten Richtung, Resorption
überflüssigen Materials, Verdickung zu schwacher Teile und schließlich
neben dem unmittelbaren Ersatz und der Apposition noch die Fer-
kittung aller feinen Spalten
durch eingewachsene Osteo-
plasten.

Auch für die Frage der Er-
satzquelle benutzte ich vor
allem Versuche am Menschen.
Es zeigte sich, daß im Weich-
teillager das Transplantat-
periost und -markendost un-
entbehrlich ist, sowohl für die
Hemmung der Resorption als
für den lebenden Umbau. Bei
gutem Ernährungsanschluß
wird. von beiden Membranen
ein schleichender Ersatz be-
sorgt, der zuerst die Grund-
lamellen betrifft und später
mit dem Einwachsen der
Osteoplasten, von den Ha-
versschen Kanälen ausgehend,
in die Tiefe fortschreitet.

An den freien Periosträn-
dern und an Einschnitten,

Abb.6. Dasselbe Präparat im Längsschnitt. wie sie Arhausen deshalb emp-
H = Haversscher Kanal; 0 = Osteoplastenreihe in : :
einen Spalt eingewachsen. fiehlt, erfolgt Osteophytbil-

dung und Knochenanlagerung.
Letztere sieht man am stärksten bei entzündlich gereiztem Periost, bei
leichten Eiterungen auch neben starker Resorption. Die Knochen-
auflagerungen werden zum lebenden Umbau verbraucht oder ver-
schwinden wieder durch Resorption.

Die Frakturheilung eines Transplantats geht auch im Weichteillager
vor sich, und zwar vom Transplantatperiost aus.

Allein schon dadurch wird die Ansicht von Murphy, Brun u.a.
widerlegt, welche dem ganzen Transplantat jede osteogenetische Kraft
absprechen und ihm nur die Rolle einer Leitbahn für die Regeneration
aus dem knöchernen Lager zuerkennen.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 265

Periost und Endost sind außerdem Schutz- und Ernährungsmembranen.
Sie schützen die Knochenoberfläche vor Resorption, sie lassen die
Ernährungsflüssigkeit an die unter ihnen liegenden Osteoplasten ge-
langen und erhalten ihnen das Leben, ermöglichen so ihre Wucherung
und Tätigkeit. Die aus dem Lager einwachsenden Capillaren benutzen
nach Azxhausen vielfach die alten Wege. Mit ihnen wandern die wuchern-
den Osteoplasten in die Tiefe. Sie schlüpfen in die leeren Knochen-
höhlen und in alle Spalten zwischen den Lamellen.

Abb. 7. Markregeneration. Corticalisstück autoplastisch subcutan gelagert.
Zu Spongiosa umgebaut, nach 1 Jahr.

Aber mit den Gefäßen wächst auch das junge Bindegewebe des
Lagers ein. Wo es die Knochenoberfläche an Stellen zugrunde ge-
gangener Membranen unmittelbar berührt, wirkt es resorbierend, ebenso
in allen Kanälen und Räumen und Spalten, solange nicht auch Osteo-
plasten folgen.

Daß periostgedeckte Compacta im Weichteillager spongiös wird,
liegt an dem Überwiegen der Resorptionskräfte gegenüber den schwäche-
ren Kräften des Transplantatperiostes und Endostes; daß der Knochen
aber lebend umgebaut wird und in ungleichartigem Lager, wenn auch
mit verminderter Größe, dauernd erhalten bleibt, liegt an den letzteren.
Die zuerst bindegewebig ausgefüllten Räume erhalten allmählich, etwa
nach einem Jahr, wieder Fettmark (Abb. 7), das sich aus erhaltenen Zell-
resten regeneriert. Die Gefäßversorgung bildet sich erheblich zurück.

Bei Verpflanzung in periostlose Knochendefekte werden die Ersatz-
vorgänge vom Periost und Mark der Defektstümpfe wesentlich unterstützt.

266 | E. Lexer:

Bei Verpflanzung in ein allseits geschlossenes osteogenes Lager
(innerhalb eines Periostschlauches (Abb. 8), innerhalb der Markhöhle,
innerhalb der Spongiosa) ist das Transplantatperiost wie überhaupt die
Ersatzkraft des Transplantates entbehrlich. Deshalb ist es hier an sich
gleich, ob man autoplastische, homo- oder heteroplastische, frische oder

Abb. Sa. Regencration nach 2 Wochen.

Abb. 8. Subperiostale Resektion des oberen Diaphysendrittels des Humerus wegen Knochencyste.
Ersatz durch ein periostloses autoplastisches Fibulastück.

tote Stücke verpflanzt. Nur macht die frische, artgleiche Verpflanzung
und vor allem die Autoplastik die geringste Reizung.

Bei günstiger Einheilung kann man am autoplastischen Transplantat
verschiedene Stadien des normalen Geschehens unterscheiden, die in-
einander übergehen.

l. Das Stadium der Atrophie. Das ist die Zeit der vorwiegend
resorptiven Vorgänge auf der Oberfläche, in den Kanälen und Räumen

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 267

mit Kalkschwund und Vascularisation. Das Durchwachsensein mit
Gefäßen bedeutet noch kein Leben. Das war schon Olliers Irrtum. Es
bedeutet aber ebenso die Grundlage für den lebenden Umbau, wie bei
ungünstigen Umständen, denen die Transplantatosteoplasten des Periostes
und Endostes zum Opfer fielen, den Anfang vom Ende durch völlige
Resorption.

Abb. 8b. Regeneration nach 9 Wochen.

2. Das Stadium des lebenden Umbaues. Es beginnt in der Zeit, wo
die Verdichtung deutlich wird gegenüber der früheren Aufhellung im
Röntgenbild, etwa vom 3. bis 4. Monat ab, aber an periostlosen Schädel-
defekten erst nach 1 Jahr. Es erfolgt die Glättung der Oberfläche durch
Apyposition, die Verdichtung der Knochensubstanz durch Kalkablagerung.
Die Widerstandslosigkeit durch Lockerung der Östeone ist anfangs noch
auf dem Höhepunkt.

3. Das Stadium des funktionellen Umbaues. Sein Beginn liegt etwa
am Ende des 4. Monats mit Beschleunigung des lebenden Umbaus unter

268 E. Lexer:

Einwirkung der Funktion. Der Umfang des Transplantates wird in Röhren-
knochendefekten den ersetzten Abschnitten entsprechend verdickt oder
verdünnt, zugleich zunehmende Verdichtung und Bildung der Markhöhle,
ein Vorgang, der sich je nach der Dicke der Transplantate in periostlosen
Röhrenknochendefekten auf mindestens 1 Jahr erstreckt. Innerhalb der
Spongiosa findet Umbau zu Spongiosa statt mit Verdichtung der atro-
phischen Umgebung (s. die freien Transplantationen, 2. T., S. 81).

Auch das pathologische Geschehen kön-
nen wir heute besonders nach den Fest-
stellungen und Untersuchungen am Men- `
schen beurteilen:

l. Resorption durch Granulationsgewebe
bei Blutung zwischen Transplantat und
Lager, bei schlechtem narbigen Lager,
bei Eiterung.

2. Transplantatbrüche. Sie treten, ab-
gesehen von Stellen mit starker Resorp-
tion, am leichtesten im 4. Monat ein. Denn
zwischen dem 1. und 2. Stadium besteht
die größte Widerstandslosigkeit, nament-
lich gegen Biegung und Drehung. Durch
Binswanger ließ ich autoplastisch ver-
pflanzte, 9 Wochen in Weichteilen ge-
lagerte Knochenstücke gegenüber frisch
entnommenen von demselben Kranken
untersuchen. Es zeigte sich, daß die Bie-
gungsfähigkeit des Transplantates ums
Doppelte zugenommen hatte. Der Bruch
trat gegenüber dem frischen Knochen bei der Hälfte der Belastung ein.

Zu frühe Funktion verschuldet Brüche oder fortschreitende Spalt-
bildung, die wir schleichende Frakturen nennen. Dabei sieht man auch
eine Einfaserung der Längslamellen in der Spaltzone. Den Umbauzonen
von Looser von Compacta in Spongiosa sind diese Spalten nicht gleich-
zusetzen. Es sind langsam auftretende Spaltbildungen im brüchigen,
noch schlecht umgebauten Knochen. Geeignete Behandlung mit ge-
nauer Feststellung verhütet bei beginnender Spaltbildung den vollen
Bruch und bringt auch frisch gebrochene Transplantate noch zur Heilung,
niemals jedoch in alten Fällen, wenn Bindegewebe dazwischen ge-
wachsen ist.

Für die Bruchheilung sorgen die Kräfte des knöchernen Lagers und
in Weichteilen und periostlosen Defekten vor allem das Transplantat-
periost. Das haben mir auch vielfache Versuche am Menschen gezeigt
(s. Abb. 10). Zwei periostgedeckte autoplastische Knochenstücke, die

Abb. 8c. Funktion nach 10 Wochen.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 269

man getrennt nebeneinander
einheilt, bleiben durch Binde-
gewebe getrennt, haben sie
aber noch eine Periostbrücke,
so vereinigen sie sich (im 3. Mo-
nat) knöchern. Bei Homopla-
stik reicht die Periosttätigkeit
in dieser Zeit noch nicht zur
Vereinigung aus.

Diese Tatsache benutzt man,
um breiten Corticalisspänen aus
der Tibia durch mehrfaches Ein-
sägen bis auf das Periost eine ge-
bogene Form zu geben, z.B. für
den Kinnaufbau, für Schädel-
defekte.

Selbst beim periostlosen
Schädeldefekt, wo das Stadium
der Atrophie seinen Höhepunkt
erst nach einem Jahr erreicht,
da der Ersatz aus den Knochen-
rändern selbst nach Anfrischung
kaum zur Vereinigung hinreicht
und der funktionelle Einfluß
fehlt, wachsen die Platten all-
. mählich vollständig knöchern
zusammen, so daß bei richti-
ger Ausführung der Plastik!)
mit Anfrischung der Defekt-
ränder keine Lücken und Spalten
zurückbleiben (s. Abb. 11). Von
einem großen Schädeldefekt
konnte ich nach dem Tode an
Lungentuberkulose das Prä-
parat gewinnen. Entsprechend
der Zeit, ein Jahr nach der
Transplantation, sind die bei-
den breiten, mehrfach einge-
sägten Platten der Tibiavorder-
fläche noch dünn, atrophisch
und noch nicht überall mitein-

1) Siehe Die freien Transplan-
tationen. II. Teil.

Abb.9. Widerstandskraft eines in einen periost-

losen Schußdefekt des Humerus eingesetzten pe-

riostgedeckten autoplastischen Tibiastückes (von

der Mitte der Diaphyse bis zur unteren Metaphyse).

Nach 10 Jahren Fall auf den Arm und Einkeilungs-
fraktur am Humeruskopf.

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272 E. Lexer:

ander knöchern verbunden. Aber sie hatten schon breite Brücken
untereinander gebildet und sind mit den Defekträndern verknöchert.
Die Tätigkeit der osteogenen Kräfte eines Transplantates zeigen sich
noch viel deutlicher als bei Transplantatfrakturen in dem folgenden
Fall, in welchem ein Knochentransplantat nachträglich (nach !/, Jahr)
durch ein zweites Stück verlängert worden ist.
An einem 20jähr. Mädchen mußte die obere rechte Humerushälfte samt

Periost wegen eines myelogenen, an einer Stelle durchgebrochenen Sarkomes samt
Gelenkkopf entfernt werden. Zum Ersatz wurde von derselben Kranken die

Abb. 11a. Großer Schädeldefekt mit periostgedeckten Tibiacorticalisplatten ersetzt.
(Nach 1 Jahr 4 Monaten.)

obere Fibulahälfte samt Gelenkkopf und Periost entnommen und eingepflanzt.
Nach guter Einheilung zeigte sich, daß das ganze Stück etwas zu kurz war, weshalb
das Fibulaköpfchen sich nicht in die Pfanne stemmte, sondern nach unten heraus-
glitt. Deshalb wurde das freie, den Gelenkabschnitt tragende Ende schräg ab-
getragen und an ihm durch Drahtumschlingung ein zweites Knochentransplantat
aus der Tibia samt Periost von etwa 6 cm Länge befestigt. Es hatte hier also eine
Knochentransplantation in einen periostlosen Defekt stattgefunden, wo nur auf
der einen Seite eine schräge Verbindung mit knochenbildendem Gewebe für den
lebenden Umbau zur Verfügung stand und diese Knochenfläche gehörte einem
vor !/, Jahr eingepflanzten Transplantat an. Trotzdem ist nach dem Röntgen-
bild eine deutliche Festheilung und ein lebender Umbau auch des zweiten Trans-
plantates eingetreten. Dies kann nur durch die knochenbildenden Kräfte des
ersten Transplantates zustande gekommen sein (Abb. 12).

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 273

Abb. 11b. Derselbe Fall. (Nach 5t/, Jahren.)

Abb. 12. Verlängerung eines Transplantats durch ein zweites nach !/, Jahr,

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 18

274 E. Lexer:

Die oben erwähnte vermehrte Biegungsfähigkeit des noch nicht um-
gebauten Transplantates gibt die Erklärung für die in seltenen Fällen
festgestellte Verbiegung eines größeren verpflanzten Knochenstückes.
Sie setzt wahrscheinlich einen ständig einwirkenden, gleichmäßigen seit-
lichen Druck voraus. Sie ist mir im folgenden sehr wichtigen Falle
begegnet.

Bei einem 17jähr. Schüler handelte es sich um eın Chondrosarkom am unteren
Femurende rechts. Die Geschwulstmasse hatte sich namentlich nach hinten
entwickelt und war von starken periostalen Knochenwucherungen gegen das
mittlere Femurdrittel begrenzt. Die Corticalis erschien auf der hinteren Seite im
Röntgenbild aufgefasert, verschiedene Aufhellungen im ganzen unteren Drittel
ließen annehmen, daß die Tumormasse auch die Markhöhle bis zum mittleren
Drittel und die Spongiosa bis in die Epiphyse hinein einnahm. Der Versuch der
Resektion gelang und war berechtigt, da die Geschwulstoberfläche noch nicht
infiltrierend in die Weichteile vorgedrungen war. (Im übrigen ist der Kranke seit
21/, Jahren ohne Rezidiv.) Da ich aber für einen homoplastischen Ersatz des ganzen
unteren Femurendes zur halben Gelenktransplantation kein Material zur Ver-
fügung hatte, so versuchte ich, den Gelenkspalt für die spätere Funktion dadurch
zu erhalten, daß nach Durchtrennung der Diaphyse oberhalb des Tumors und
nach seiner allseitigen Lösung, ferner nach Abtragung der Kapselansätze, der
ganze den Tumor enthaltende Knochenabschnitt dicht oberhalb der Femurgelenk-
fläche bogenförmig abgesägt wurde, so daß an ihr nur ein 1—2 cm breiter Spongiosa-
streifen übrigblieb. Der Knochendefekt wurde durch einen kräftigen Corticalisspan
aus der ganzen Breite und Dicke der Tibiavorderfläche gedeckt. Mit dem Dia-
physenstumpf wurde er subperiostal durch Drahtschlingen befestigt, am bogen-
förmigen Epiphysenende stemmte er sich fest an die Spongiosa. Dieser große
Knochenspan hat sich, trotzdem 2 Monate lang ein Gipsverband in leichter Beuge-
stellung des Kniegelenkes getragen wurde, allmählich verschoben, so daß die
Femurgelenkfläche auf die vordere Seite des unteren Transplantatendes zu liegen
kam und einen ständigen Druck auf dasselbe nach hinten ausübte, und dies lange
Zeit, denn der Kranke war durch schwere Grippeanfälle mit Nephritis t/, Jahr
ans Bett gefesselt. Nach dieser Zeit traten die ersten Erscheinungen auf, daß
das ganze eingepflanzte Knochenstück eine Verkrümmung mit der Konkavität nach
hinten erfahren hatte. In den folgenden 2 Monaten, während es sich allmählich
verdichtete, nahm diese Verkrümmung noch etwas zu. Sie entsprach etwa dem
Radius von !/, m. (Abb. 13.)

Im weiteren Verlauf ist das Knochenstück allmählich verdichtet und verdickt
worden, doch trat in seiner Mitte nach den ersten Bewegungsübungen des Knie-
gelenks ein von vorn nach hinten deutlich erscheinender Spalt auf, der leicht zur
vollständigen schleichenden Fraktur geführt hätte, wenn nicht sofort nach seiner
Feststellung mit den Übungen ausgesetzt worden wäre. Seit 1!/, Jahren geht der
Kranke mit steifem Bein ausgezeichnet. Aus äußeren Gründen konnte die Be-
weglichmachung des Kniegelenkes vorläufig noch nicht vorgenommen werden.

Die Ergründung der Widerstandslosigkeit der Knochentransplantate
vor dem vollständigen lebenden Umbau erklärt die Verbiegung und zeigt
in diesem Falle deutlich, daß auch eine ständige Beanspruchung durch
Seitendruck schließlich zu einer schleichenden Fraktur führen kann.

Damit sind aber die Ursachen der schleichenden Fraktur noch nicht
erschöpft. Denn ich beobachtete sie einmal im Anschluß an eine hämato-

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 275

gene Entzündung, 1 Jahr 8 Monate nach Defektersatz eines zerschossenen
Schienbeines, und fand im Frakturspalt nicht nur streptokokkenhaltigen
Eiter, sondern auch einen kleinen Sequester.

4 Wochen nach der Einpflanzung des Transplantats in den Defekt war die
Heilung in guter Stellung mit beginnender Callusbildung vonstatten gegangen.
An demselben Tage setzte
eineStreptokokkenangina
mit Schüttelfrost und hef-
tigem Fieber ein. Am
Bein wurde ein abnehm-
barer Verband 5 Monate
lang getragen. 6 Monate
nach der Einpflanzung
bekam der Kranke plötz-
lich eine fieberhafte An-
schwellung an der Trans-
plantationsstelle. Auf Al-
koholverband bildete sich
die Anschwellung zurück.
4 Wochen später wieder-
holte sie sich im Verlaufe
einer typischen Grippe.
Darauf brach plötzlich
beim Treppensteigen die
transplantierte Stelle ein.
Das Bein war in der
Höhe des früheren De-
fektes beweglich. Festi-
gung trat durch fest-
stellende Verbände nicht
ein. Im Röntgenbild
(Abb. 14) zeigte sich
4 Wochen später im
Bruchspalt ein kleiner
Sequester, im ganzen
1 Jahr 8 Monate nach der
Operation. Diese Stelle
des Transplantates wurde
subperiostal freigelegt
und im Zusammenhang
mit dem umgebenden Ge-
webe reseziert. Dabei er-
gab sich. daß in dem Cor- Abb. 13. Verbiegung eines Knochentransplantats.
ticalisspan eine schmale
Markhöhle wieder entstanden war. Der den kleinen Sequester umgebende Eiter
enthielt Streptokokken.

Da nur an der Stelle des Spaltes diese Infektion stattgefunden hatte, so kann
sie unmöglich während der Transplantation eingeschleppt worden sein, sondern
ist wahrscheinlich als eine hämatogene im Anschluß an die erste Streptokokken-
angina entstandene aufzufassen. Die Ähnlichkeit mit einer subeutan vereiterten
Fraktur ist zwar naheliegend, auch ließe die Beschränkung der Infektion auf die
Spaltstelle die Vermutung zu, daß die schleichende Fraktur der Niederlassung

18*

276 E. Lexer:

der Infektionserreger vorangegangen ist. Aber an den Röntgenbildern sind keine
Anfänge der Spaltbildung zu bemerken, auch nicht zur Zeit der entzündlichen
Anschwellung.

Dagegen ist der umgekehrte Vorgang sehr gut möglich. Die Niederlassung
der Keime im Transplantat zur Zeit der Durchsetzung mit einwachsenden Ge-
fäßen darf der Metastase in hyperämischen Narbenmassen gleichgesetzt werden.
Die wenig virulenten Erreger brachten es nicht zur Eiterung, aber zum Auf-
flackern der Entzündung während fieberhafter Grippe. Eiterung trat erst auf,
als der Bruch zustande gekommen war.

Für die Transplantatfraktur lagen die mechanischen Verhältnisse außer-
ordentlich günstig, denn bei Tibiadefekten infolge von schweren Verletzungen
liegt immer eine gewisse narbige Zusammenziehung der Knochenstümpfe vor,
wodurch eine Adduction auftritt, welcher das eingefügte Transplantat ent-
gegenwirkt. Dies gelingt aber nie in vollkommener Weise, sondern wird durch
nachträgliche narbige Schrumpfung wieder vereitelt, und es genügt dann die

Abb. 14. Schleichende Transplantatfraktur mit Sequester (nach 1 Jahr 8 Monaten).

geringste Abweichung des eingeheilten Transplantates oder des unteren Tibia-
endes, um bei Belastung des Unterschenkels ein Federn der ganzen Tibia innerhalb
des widerstandslosen Transplantates zu gestatten. Dies ist ganz besonders hervor-
tretend, wenn wie hier die Fibula ebenfalls gebrochen und in Adductionsstellung
geheilt war.

Gerade bei solchen Fällen habe ich mehrfach Rezidiv- Pseudarthrosen im
Transplantat innerhalb von Tibiadefekten auftreten sehen und erst dann eine
dauernde Heilung erreicht, als ich die Fibula subperiostal schräg osteotomierte.
Dadurch ließ sich der ganze Unterschenkel von vornherein ohne federnden Seiten-
druck feststellen und zur Heilung bringen. Die nachträgliche Osteotomie der
Fibula erleichterte sogar das Wiederfestwerden einer schleichenden Transplantat-
fraktur innerhalb der Tibia.

Für den angegebenen Fall sind diese Verhältnisse insofern von Wichtigkeit,
als sie zeigen, daß Transplantatfrakturen gerade innerhalb von Tibiadefekten zur
Genüge durch mechanische Dinge erklärt werden und eine bakterielle Infektion,
wie sie hier vorangegangen ist, keine Vorbedingung bedeutet. Die Fraktur-
schädigung fiel hier in infiziertes Gebiet und ließ deshalb Eiterung mit Sequester-
bildung innerhalb der Bruchspalte entstehen.

Jedenfalls ist diese Beobachtung einer hämatogenen Eiterung nicht
nur für das Knochentransplantat, sondern auch für die in ihm ent-
standene Bruchspalte von Bedeutung und die erste ihrer Art.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 277

Alle diese Feststellungen habe ich im Laufe vieler Jahre durch Be-
obachtungen, Versuche und Untersuchungen am Menschen gewonnen.
Tierversuche, bei denen meist die Regenerationskraft der Transplantate,
namentlich auch bei Homoplastik, eine viel stärkere ist als beim Menschen,
sind nur zum Vergleich und’ zur Erklärung der Vorgänge wichtig.

Aber schon ist wieder eine neue Streitfrage aufgetaucht.

An dem lebenden Ersatz eines Transplantates soll nicht die Eigen-
kraft des Periostes und Markes, sondern wesentlich die Metaplasie des
Lagerbindegewebes Anteil haben, eine Ansicht, die hauptsächlich von
Petrow und seinen Schülern, von Wjereszinski u. a. vertreten wird. Das
einwachsende bindegewebige Keimgewebe des Lagers bildet bei Be-
rührung mit dem Transplantat auf der Oberfläche und im Innern
Knochen, nicht die Transplantatosteoplasten. Mit mir haben sich schon
viele Autoren gegen diese Ansicht gewandt. Rein histologisch und nach
dem Röntgenbild ist eine Entscheidung schwer zu treffen. Sie wird auch
nicht vereinfacht durch Weidenreichs neue Auffassung, wonach die ganze
Periosttätigkeit eine Bindegewebsmetaplasie ist und die Osteoplasten
keine spezifischen, sondern gewöhnliche Bindegewebszellen darstellen,
die erst unter einem örtlichen Knochenbildungsreiz die charakteristische
Osteoplastenform annehmen.

Wohl ist der Osteoplast eine Bindegewebszelle, aber mit der be-
sonderen Fähigkeit, Knochen zu bilden. Auch der embryonale Wurzel-
stock des Skelettes ist nach Gegenbauer ein bindegewebiges verkalkendes
Gerüst von Faserknochen, welches der Lamellenbildung vorausgeht,
und auch am Knochen des Erwachsenen spielt sich an den Sehnen- und
Bandansätzen derselbe Vorgang der Faserknochenbildung aus Binde-
gewebe ab.

Aber es ist doch sehr wahrscheinlich, daß nicht nur die Bindegewebs-
zellen, die in dieser Verkalkungszone der Sehnenansätze liegen, sondern
auch die bei jeder Periostverletzung stark wuchernden Zellen der
lockeren Adventitialage, von denen auch bei Frakturen das dem binde-
gewebigen Keimgewebe ganz ähnliche, nicht zu unterscheidende spe-
zifische Keimgewebe ausgeht, als Vorstufen der Osteoplasten zu betrachten
sind, daß also nicht nur die fertigen Osteoplasten, sondern auch ihre
Jugendformen zu einer besonderen Leistung ausgebildet und befähigt
sind. Denn sonst müßte ja jede junge Bindegewebszelle unter den
gleichen Bedingungen das gleiche leisten können. Dies ist aber, wie die
regellos auftretenden heterotopen Knochenbildungen beweisen, nur unter
ganz besonderen, noch nicht voll geklärten Bedingungen der Fall.

Nur ein Versuchsbeispiel vom Kaninchen: Entfernt man von einem
Röhrenknochen allseits durch kräftiges Abschaben das Periost samt
seinen Osteoplasten, so wird die Oberfläche von Bindegewebe membran-
artig umwachsen.. Bricht man nach 2 Wochen den Knochen, bevor es

278 E. Lexer:

also das narbige Endstadium erreicht hat, so ist nach weiteren 5 Wochen
noch kein Callus vorhanden, nur kleine Markcallusköpfe ohne Ver-
bindung. Ebensowenig bringt dieses Ersatzperiost eine Knochen-
wucherung in 5 Wochen hervor, wenn man die Markhöhle öffnet und
durch Infektion eitrige Osteomyelitis hervorruft oder wenn man den
nach der Periostentnahme zu-
fällig von Eiter umspülten Kno-
chen bricht.

Und doch trifft hier alles zu-
sammen, was uns als Bedingung
für die Entstehung heterotoper
Knochenbildung bekannt ist:
traumatische Reizung und Ent-
zündung, Nekrose mit Abbau-
stoffen und Kalkangebot.

Im übrigen spricht alle Er-
fahrung dagegen, daß die Meta-
plasie des Lagerbindegewebes
irgendwie bei der Knochentrans-
plantation eine Rolle spielt.

Man erlebt wohl bei chro-
nischer Eiterung nach Verpflan-
zung eines periostgedeckten
Knochenstückes eine unregel-
mäßige Knochenbildung im pe-
riostlosen Defekt, nachdem das
Transplantat wieder herausge-
nommen worden ist, aber sie
kann ebensogut von angeheilten
Teilen des Transplantatperiostes
unter dem Reiz der Eiterung
ausgehen. Eine metaplastische
Abb. 15. Homoplastische Fußgelenkbolzung mit Bildung wäre wohl möglich, aber
weitgehender Verknöcherung (nach 10 Monaten). die erwähnten Versuche machen
sie auch in solchen Fällen unwahrscheinlich.

Die Homoplastık eignet sich wegen geringer Regenerationskraft nicht
für das ersatzunfähige Weichteillager. Im ersatzkräftigen subperiostalen
oder intraossalen Lager kann der fremde Knochen eine stärkere Knochen-
neubildung hervorrufen als bei Autoplastik, durch weitreichende Reizung
der osteogenen Lagerkräfte (Abb. 15).

Auch im ersatzschlechten periostlosen Röhrenknochen- und Unter-
kieferdefekt erhält sich das homoplastische Transplantat, wenn es auch
im lebenden und funktionellen Umbau infolge stärkerer Atrophie zurück-

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 279
bleibt und eine Bruchheilung am Menschen noch nicht zur Beobachtung
gekommen ist.

Von einem meiner homoplastischen Fälle habe ich vor kurzem, 16 Jahre nach
der Einpflanzung eines großen Tibiastückes zum Ersatz der wegen Sarkomes
resezierten zwei unteren Drittel der Ulna, Nachricht bekommen, daß der Zustand
unverändert ausgezeichnet geblieben ist mit voller Funktion des operierten Armes.
Die entsprechenden Abbildungen finden sich in den freien Transplantationen,
II. Teil, S. 86, Abb. 27 und 28.

Ein 151/, Jahre altes Knochentransplantat beim Menschen wurde kürzlich
von Ellmer und Schmincke beschrieben. Trotz starker Beanspruchung des Armes
im landwirtschaftlichen Beruf hat die Gebrauchsfähigkeit des Armes nach Ein-
pflanzung eines 8cm langen periostgedeckten Stückes in den Operationsdefekt
des Radius angehalten. Plötzlich brach der Knochen im Bereich des Transplantates
bei der Arbeit. Nach 9 Wochen wurde wegen Pseudarthrose operiert. In dieser
Zeit war also trotz feststellender Verbände eine Bruchheilung nicht eingetreten,
obgleich der Bruchspalt ganz in der Nähe des früher stehengebliebenen unteren
Epiphysenendes sich vorfand, und die mikroskopische Untersuchung normales
Knochengewebe feststellte. Da nach der Fraktur autoplastischer Transplantate
sich ein ausgezeichneter periostaler Callus entwickelt, so kann ich den Mangel
der Callusbildung in diesem Falle wie überhaupt bei der Homoplastik nur darin
begründet sehen, daß das Transplantatperiost sich nicht als solches erbält und
aus der Umgebung auch nur mangelhaft ersetzt wird, sondern in der vernarbenden
Umkapselung aufgeht. Leider fehlen in dem Falle Röntgenbilder, welche Auf-
schlüsse über die Umrisse des Transplantates während der Einheilung geben
könnten. Auch ist deshalb, weil der Kranke schon nach 2 Monaten nach der Ein-
pflanzung seinen Arm bei der Arbeit gebraucht hat, an die Möglichkeit zu denken,
daß sich eine unvollständige schleichende Fraktur gebildet hat, an deren Stelle
schließlich der vollkommene Durchruch erfolgte.

Der Fall bestätigt meine Beobachtungen, daß die Tätigkeit des
Transplantatperiostes bei der Homoplastik am Erwachsenen in periost-
losen Defekte hinter den Erwartungen zurückbleibt, die man auf Grund
der Tierversuche haben konnte.

Heteroplastische Transplantate werden meist stark resorbiert oder es
steigert sich die Reizung der Umgebung bis zur Fremdkörpereiterung.
Es kommt aber auch tote Einheilung mit Umkapselung vor. Der
klinische Erfolg bleibt dann solange gut, bis schließlich doch durch
Vascularisation Resorptionsvorgänge einsetzen und Widerstandslosigkeit
auftritt.

Die klinische Auswertung der Knochentransplantation hat immer mehr
Bedeutung erlangt. Sie ist ungemein vielseitig und allgemein bekannt.

Gute Erfolge erzielt man aber nur bei Berücksichtigung aller Fehler-
quellen und bei einwandfreier Technik, Dinge, die ich ausführlich im
Transplantationsbuch auf Grund von mehr als 1000 Operationen am
Menschen dargestellt habe.

Nur 2 Verwendungsarten muß ich streifen:

l. bei Knochenbrüchen, weil sich der Berichterstatter im vorigen Jahr
darüber ausgeschwiegen hat,

280 E. Lexer:

2. bei Fußlähmungen, weil sich in den Veröffentlichungen die Meinung
forterbt, daß die Fußbolzungen stets oder häufig mißlingen.

Frische Brüche werden frü-
hestens nach 2 Wochen, alte,
wenn möglich in der besten
Zeit, in der 5. bis 6. Woche
operiert!). Und zwar, wenn
Drahtumschlingung oder Ver-
zahnung nicht anwendbar ist,
durch Bolzung bei gutem Pe-
riost, durch Schienung bei
schlechtem Periost (Abb. 16, 17).

Abb. 16. Bolzung einer Ober- Abb. 17. Schienung einer Unterarmiraktur
schenkelfraktur (nach 1 Jahr). (nach 1'/, Jahren).

1) Daß die beste Zeit in der 5. bis 6. Woche liegt, schließe ich aus dem hier
vorhandenen Höhepunkt der Bruchhyperämie. In dieser Zeit ist das Periost in
kräftiger Wucherung begriffen, läßt sich samt den Knochenauflagerungen leicht
vom Knochen ablösen und führt nach der Vereinigung der Stümpfe rasch zur
Festigung. In späterer Zeit ist die Tätigkeit der Knochenhaut erschöpft und
wird erst durch den Eingriff allmählich wieder erweckt. Die Ablösung ist schwierig
und nicht samt den inzwischen fest gewordenen periostalen Auflagerungen möglich.
Deshalb bleibt häufig die periostale Callusentwicklung mangelhaft oder ver-
langsamt. Wenn ich aber die beste Zeit in die 5. bis 6. Woche nach klinischen
und experimentellen Feststellungen verlege, so habe ich damit niemals, wie dies
von verschiedenen Seiten irrtümlich angenommen worden ist, die Forderung aus-
gesprochen, mit allen Knochenbruchoperationen bis zur 5. Woche zu warten. Ich habe
nur gegenüber der früheren Auffassung die 2. Woche nicht als beste, sondern als
früheste Zeit bezeichnet.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 281

Auf 2007 Fälle von Knochenbrüchen der letzten 5 Jahre kommen 205 Bruch-
operationen, 120 mit Drahtumschlingung, Verzahnung und Naht, 30 Osteotomien
schlecht geheilter Brüche, 55 Operationen mit Knochentransplantaten, ein-
schließlich von 10 Fällen von Schenkelhalsfrakturen oder Pseudarthrosen mit
Bildung eines Knochenfirstes am oberen Pfannenrand. Dazu kommen 105
Knochentransplantationen bei 75 Knochendefekten und 30 Pseudarthrosen.

Bei der Fußbolzung kann es namentlich im oberen Sprunggelenk zur
Resorption durch den organisierten Gelenkbluterguß kommen, wenn
man den Talus nicht fest an die Tibia preßt und so der Gelenkspalt
breit klafft, und wenn das Transplantat innerhalb des letzteren kein
Periost hat.

Wenn ferner bei korrigierter Stellung des Calcaneus und Talus bei
Spitzfuß, Abduction oder Adduction nach zu frühem Fortlassen der
Verbände ein seitlicher Hebeldruck auf den Bolzen ständig einwirkt,
so kommt er zum Bruch mit oder ohne vorhergehende schleichende
Spaltbildung, meist im oberen Sprunggelenk.

Das jugendliche Alter spielt keine Rolle für die Wiederherstellung
der Gelenkspalten.

Bei eingetretenem Bruch kann aber durch lange fortgesetzte Fest-
stellung noch eine knöcherne Versteifung eintreten.

Von den letzten 20 Fußgelenkbolzungen im Alter von 4—12 Jahren sind
3 Mißerfolge zu verzeichnen: l mal Bruch des Bolzens im oberen Sprunggelenk
nach !/, Jahr, in 2 anderen Fällen Resorption an derselben Stelle, die übrigen 17
sind knöchern versteift.

Um festzustellen, ob und wie stark sich das Lager an dem lebenden Um-
bau des Bolzens und an der. Gelenkverknöcherung beteiligt, habe ich in
einigen Fällen nur den Bohrkanal angelegt ohne Einfügung des Bolzens.

Es entspricht dieser Vorgang der fibrös-knöchernen Gelenkversteifung
nach schweren Gelenkfrakturen. Callus wächst in den Gelenkspalt hinein
bzw. in das junge, den Bluterguß ersetzende Bindegewebe. 3 Fälle waren
nach 5 Monaten versteift. Der älteste Fall zeigte nach 1 Jahr breite
knöcherne Verbindungen beider Sprunggelenke (s. Abb. 18). Die Füße
wurden !/, Jahr im Gips festgestellt, um die Versteifung in richtiger
Stellung zu erhalten, und belastet. Im letzten Falle sind die Sprungge-
lenke nach 5 Monaten noch vollkommen locker. Daß dieser Versuch
eine größere Sicherheit für die Versteifung bietet als die Bolzung, ist
nicht anzunehmen, ob noch nachträglich eine Lockerung vorkommt,
noch nicht festgestellt.

Die Enitnahmestelle an der Fibula zeigte volle Regeneration, wenn
das Periost im Defekt überall erhalten blieb; unvollkommen dagegen,
aber ohne Schaden für die Funktion, wenn das Periost zum Teil mit
entfernt wurde. Die Entnahmestelle der Tibiavorderfläche für die Bruch-
schienung oder für andere Zwecke gibt eine ausgezeichnete Regeneration
mit Markhöhlenbildung.

282 E. Lexer:

Für die Entnahme des Transplantetes ist es von größter Wichtigkeit,
daß jede Art von schädlicher Einwirkung ferngehalten wird. Da es
auf die Erhaltung der Östeoplasten des Periostes und des Endostes
an den freien Rändern ankommt, verwerfe ich die Entnahme mit der
Kreissäge.

Die bei der Fußbolzung stets zu machende Beobachtung, daß ein
aus kompaktem Knochen bestehendes Transplantat innerhalb von
Spongiosa zu spongtiösem
Gefüge umgebaut wird,
wobei gleichzeitig die wet-
tere Umgebung der Ein-
lagerungsstelle verdichtet
wird, läßt sich dafür ver-
wenden, nachgiebige,
unter Belastung sich
umformende spongiöse
Knochenabschnitte zu
verstärken. So kann man
z. B. bei Coxa vara, nach-
dem eine Vergrößerung
des Schenkelhalswinkels
durch unvollständige
Osteotomie von oben
nach unten und durch
stärkste Abduction des
Oberschenkels erreicht
ist, vom Trochanter
major aus einen Kno-
chenbolzen bis in den
Kopf eintreiben und da-
durch eine Verstärkung
Abb. 18. Fußgelenkversteifung durch einfache Bohrung ohne des nachgiebigen Schen-

Einfügung eines Bolzens (nach 11 Monaten). kelhalses herbeiführen.

Ferner läßt sich gleichzeitig durch Eintreiben von Corticaliskeilen
die Form spongiöser Knochenabschnitte verbessern, z. B. bei schweren
Plattfüßen. Ist die Achillessehne z-förmig gespalten, so setzt man quer
einen Meißel auf den hinteren Abschnitt des Calcaneus, durchtrennt ihn
unvollkommen von hinten nach vorne und treibt an dieser Stelle zwei
Corticaliskeile ein. Dadurch wird der hintere Calcaneusabschnitt nach
unten verlagert. Die z-förmige Durchtrennung der Achillessehne ist
notwendig zur Verlängerung der Sehne.

Auch beim Schlotterknie läßt sich die äußere oder ER Tibia-
gelenkfläche je nach Bedarf nach vorausgegangener unvollständiger

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 283

Osteotomie durch quer eingetriebene Keile heben und dadurch die
Gelenkfestigkeit wieder herstellen. Ein derartig operierter Fall (schwere
Schußverletzung des Oberschenkels) hat seit 3 Jahren ausgezeichnete
Funktion und Belastungsfähigkeit erhalten, trotzdem noch der Ober-
schenkel durch schräge Osteotomie verlängert werden mußte (s. Die
freien Transplantationen II. Teil, S. 189).

Für die Versteifung der Wirbelsäule halte ich die ursprüngliche Henle-
sche Operation für die einfachste und beste, da das Lager für das Trans-
plantat sehr leicht durch Fortnahme der Knochenhaut an den Wirbel-
bögen geschaffen werden kann
und durch die Anlagerung
zweier Transplantate zu bei-
den Seiten der Dornfortsätze
eine größere Sicherheit der
Versteifung vorhanden ist als
bei Verwendung eines einzigen
Knochenspanes.

Das abgebildete Präparat
stammt von einem 28jähr. Mäd-
chen, welches im Januar 1920
wegen Spondylitis tuberculosa
des 5. Lendenwirbels mit Sen-
kungsabsceß eingeliefert worden
war. Nach Ausheilung des Sen-
kungsabscesses wurde im August
1920 die Henlesche Operation mit
Hilfe zweier Corticalisspäne aus
dem Schienbein ausgeführt, wo-
bei der links gelagerte Span ein-
brach, so daß die beiden Bruch-
stücke nur durch Periost zu- Zar a ua aan aa
sammenhingen. Nach der Ope- BE a an
ration wurde die Kranke !/, Jahr EST et
im Gipsbett behandelt, 2 Jahre trug sie nach dem Aufstehen noch ein ledernes
Korsett. 3!/, Jahre nach der Operation trat am 2. Lendenwirbel eine neue
Spondylitis tuberculosa auf, weshalb sie wieder in die Klinik aufgenommen
wurde. Im Dezember 1924 starb die Kranke. Das Präparat zeigt also die Ver-
hältnisse 4'/, Jahre nach der Transplantation mit vollständiger Ausheilung des
zuerst erkrankten 5. Lendenwirbels. Die beiden Transplantate sind im Winkel
zwischen den Dorn- und Querfortsätzen des 3. und 4. Lendenwirbels auf der
rechten Seite, links auch am 5. Lendenwirbel festgewachsen, überbrücken sodann
die nach vorne geneigte Fläche des Kreuzbeins, um sich mit ihren unteren Enden
in der mittleren Höhe des Kreuzbeins zu beiden Seiten der Dornfortsätze knöchern
mit der Unterlage zu verbinden. Unregelmäßigkeiten auf der Oberfläche der
Transplantate zeigen, daß der lebende Umbau auf der Oberfläche mit erheblicher
Resorption und Apposition einhergegangen ist, wahrscheinlich infolge von Blut-
ergüssen. Sehr wichtig ist, daß das gebrochene, links liegende Transplantat zu
einer einzigen Masse verschmolzen ist, woraus sich ebenfalls wieder die Wich-
tigkeit des Transplantatperiostes ergibt.

284 E. Lexer:

Gelenktransplantation.

Fast zu gleicher Zeit ist der Gedanke, Gelenkabschnitte zu ver-
pflanzen, 1907 aufgetaucht.

Während ich die beiden ersten homoplastischen Operationen am Knie
mit ganzer und halber Gelenkverpflanzung ausführte, versuchte Buchmann
2 Ellbogengelenke autoplastisch durch das samt Kapsel entnommene
1. Metatarsophalangeal-Gelenk zu ersetzen und nahm Judet die ersten
Tierversuche vor, angeregt durch T'uffiers chondroplastische Resektion.

Eine große Reihe experimenteller und klinischer Versuche folgte.

Die Beurteilung läßt sich heute kurz zusammenfassen.

Der Gelenkknorpel bezieht seine Ernährung aus der Synovia, aber
nicht ausschließlich, für die tieferen Schichten dient die subchondrale
Spongiosa als Quelle. Bei freier Verpflanzung ist jedoch die Ernährungs-
flüssigkeit des Lagers allein zur Erhaltung und zur cellulären Sub-
stitution zugrunde gehender Teile genügend, auch im Weichteillager.
Wo wegen schlechtem Ernährungsanschluß Nekrose eintritt, wächst
auch Bindegewebe ein und führt zur Resorption und bindegewebigen
Substitution. Diese Feststellungen Axhausens beziehen sich auch auf die
Homoplastik und ergaben ihre Verwendungsmöglichkeit.

Eine ganze Gelenktransplantation samt Kapsel ist unmöglich, da die
Synovia rasch versiegt und die Ernährungszufuhr aus dem Lager ab-
gesperrt wird.

Die Furcht, daß ein nacktes Gelenk durch einwachsendes Binde-
gewebe versteift, zeigte sich nach klinischen Beobachtungen unbegründet,
selbst nach vielen Jahren.

Der Erfolg der Beweglichkeit und Belastungsfähigkeit (besonders am
Knie) ist gut, aber die Form der eingeheilten Abschnitte bleibt nur bis
höchstens 2 Jahre gut erhalten. Dann erfolgt der Zusammenbruch der
noch nekrotischen Spongiosa in den zentralen belasteten Abschnitten,
sobald sie durch Resorption vor dem lebenden Umbau widerstandslos
geworden ist. Denn die Belastung ist selbst nach Jahren noch zu früh!
Dies zeigen deutlich die in größeren Zwischenräumen hergestellten
Röntgenaufnahmen, die sich auf 6—8 Jahre erstrecken (s. Die freien
Transplantationen, II. Teil, Gelenktransplantation).

Dazu kommen Knorpelnekrosen über der nekrotischen Spongiosa und
Veränderungen der gut ernährten Randzone, wo Kapselansatz, Knorpel
und Periost zusammenstoßen, mit Wucherung und Verknöcherung, be-
fördert durch den zerrenden Reiz der Bewegungen.

Langsam verdichtet sich die zusammengepreßte Spongiosa von den
Stümpfen aus, Knorpelnekrosen werden bindegewebig oder durch Mets-
plasie von Faserknorpel ersetzt.

Zum ersten Male ist es gelungen, nach dem Tode einer Kranken ein Präparat
zu gewinnen, welches ein vor 14 Jahren eingepflanztes Kniegelenk darstellt. Es

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 285

handelt sich um ein etwa 20jähr. Mädchen mit Ankylose des rechten Kniegelenkes
in Beugestellung nach schwerer Eiterung, zugleich um Zerstörung der Streck-
muskulatur nach ausgedehnten Phlegmonen. Aus der großen Reihe von Röntgen-
bildern habe ich die drei wichtigsten nebeneinander gestellt (s. Die freien
Transplantationen, II. Teil, S. 277). Die Form des eingepflanzten Gelenkes, wie
sie in dem Bild nach 6 Monaten deutlich samt der verknöchernden Vereinigung
zu ersehen ist, hat sich fast 2 Jahre lang gut erhalten, ohne daß die Beweglichkeit,
welche aktiv bis zum rechten Winkel möglich war, nachgelassen hätte. Nach
2 Jahren zeigten sich schwere Veränderungen.
Die Kondylen sehen wie zusammengedrückt
aus, während die Verdichtung an der Vereini-
gungsstelle der Metaphyse den zunehmenden
Ersatz der Spongiosa anzeigt. An allen Seiten
sind an der Vereinigungsstelle Randwülste auf-
getreten, die zum Teil wie Exostosen sich dar-
stellen. Ich hatte die Kranke als Dienstmäd-
chen in der Chirurgischen Klinik in Jena an-
gestellt und konnte sie deshalb unter Beob-
achtung behalten Die Schwäche der Streck-
muskulatur, die sich nicht vollständig durch
eine Muskelplastik hatte ersetzen lassen, nö-
tigte zum Tragen eines Hülsenapparates, der
jedoch bei der Arbeit rasch den richtigen Sitz
verlor, so daß von einer Entlastung des Gelen-
kes nicht die Rede war. Nach 8 Jahren zeigten
sich die Veränderungen noch viel stärker aus-
geprägt. Die eingepflanzten Teile des Femur
und der Tibia sind erheblicher geschwunden
als von den Stümpfen aus ersetzt, obgleich
dieser Ersatz deutliche Fortschritte gemacht
hat. Neben den schon früher aufgefallenen,
jetzt verdichteten und vergrößerten exostosen-
artigen Randwucherungen sind im Ligamen-
tum patellae wolkige Schatten aufgetreten, je-
doch nicht als unmittelbare Fortsetzung von
der Tibia aus. Ob als ihre Quelle eine Meta- Abb.20. Ganze Kniegelenktransplanta-
plasie des Bandes oder Reste der vor vielen tion, Präparat nach 14 Jahren.
Jahren durch Eiterung zerstörten Kniescheibe

vorliegen, ist unklar. 14 Jahre nach der Einpflanzung ist die inzwischen seit
mehreren Jahren verheiratete Kranke einer akuten Lungentuberkulose erlegen.
Für Übersendung und Überlassung des Präparates bin ich Herrn Prof. Guleke zu
Dank verpflichtet.

Die Durchsägung des ganzen Kniegelenkpräparates in der Sagittalebene (siehe
Abb. 20) ergibt einen unregelmäßigen, aber überall ohne Verwachsungen erhaltenen
Gelenkspalt, der mit einer fast !/, cm dicken knorpelähnlichen Schicht ausgekleidet
ist. Wie das Röntgenbild vermuten ließ, ist die Spongiosa der ehemaligen Stümpfe
stark verdichtet und ihre Corticalis bis zu Fingerbreite verdickt. Es hat ein weit-
gehender lebender Umbau der beiden Transplantate stattgefunden, jedoch ohne
ihre Form zu erhalten, die sich durch ausgedehnte Resorption schon nach 2 Jahren
sehr verändert hat. Mitten in dem Rest des Lig. patellare liegt eine zapfenförmige
Spongiosamasse. Im hinteren Gelenkabschnitt finden sich derbe bindegewebige
Stränge, die Reste der mitverpflanzten Kreuzbänder. Die mikroskopische Be-

286 E. Lexer:

schreibung des vor kurzem erst erhaltenen Präparates läßt sich erst nach ge-
nügender Entkalkung geben.

Brauchbar ist die ganze Gelenktransplanlalion nur für operative
Gelenkdefekte, denn Verletzungsdefekte haben ein zu schlechtes Lager,
und für Ankylosen sind heute einfachere und bessere Verfahren aus-
gebildet. Aber es muß die Randzone am Transp!antat entfernt werden,
um die Entstehung der Randwülste zu verhindern und den Ernährungs-
saftstrom in die zentralen Teile der subchondralen Spongiosa gelangen
zu lassen. Tierversuche sprechen für die Richtigkeit dieser Forderung.

Ganz anders die halbe Gelenktransplantation oder Gelenkkopf-
verpflanzung. Sie hat sich auch mittels Homoplastik gut bewährt und
tritt im Verein mit Verpflanzung selbst großer Knochenabschnitte
an die Stelle von verstümmelnden Operationen, da sie die Bewegungs-
fähigkeit der Gelenke und ihre Belastungsmöglichkeit erhält.

Der Gelenkkopf bekommt hier die Gelenkpfanne samt Kapsel als
Lager und wird von hier gut ernährt. Eine Gelenkreizung tritt nicht auf.
Randwülste sind nicht beobachtet. Die Funktion wird gut. Nur
Usuren des Gelenkknorpels über nekrotischen Bezirken der Spongiosa
sind bei früher Belastung zu fürchten. Aber ihre Regeneration aus der
erhaltenen Umgebung oder der Ersatz dieser Defekte mit Faserknorpel
steht sicher.

Wichtig ist die breite Verbindung mit dem Defektstumpf, dessen
Ernährung nicht durch Einkeilung oder Bolzung gefährdet werden darf,
wie in meinen ersten Fällen und bei vielen Tierversuchen. Durch die
Kräfte des Stumpfes wird die Corticalis und die Markhöhle gut ersetzt,
während das Transplantatperiost zum mindesten die Resorption ver-
hindert, aber auch an gut ernährten Stellen sich am Umbau beteiligt.

Von einem nach 5 Monaten wegen Sarkomrezidiv wieder herausgenommenen
unteren Femurende zeigten die mikroskopischen Bilder, daß der Gelenkknorpel
fast überall gut erhalten und daß seine Zellen, namentlich am Rande, in Wuche-
rung begriffen waren, wo sich vereinzelte nekrotische Bezirke wahrscheinlich in-
folge Schädigung bei der Entnahme zeigten.

Ein anderer Fall mit Einpflanzung des oberen Tibiaendes betraf ein 20jähr.
Mädchen, das schon nach 8 Monaten eine ausgezeichnete Gehfähigkeit und Be-
weglichkeit hatte. Sie vollführte 3 Jahre nach der Operation die ansehnliche
Leistung, täglich 6 km hin und zurück zu ihrer Arbeitsstätte zu gehen.

Für kurze Röhrenknochen samt beiden Gelenkenden, wo kein An-
schluß an einen Knochenstumpf besteht, ist die leicht ausführbare
Autoplastik vorzuziehen, obgleich auch homoplastische Transplantate
sich gut erhalten können.

Die Homoplastik aus der frischen Leiche hat bestenfalls nur tote
Einheilung gegeben. Die Reaktion auf das Lager ist gelegentlich sehr
stark. So habe ich ein Kniegelenk wieder herausnehmen müssen, da
die Schwielenbildung des Lagers jede Bewegung hemmte.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 287

Die besten Bedingungen sind natürlich gegeben bei Reimplantation
oder Rückpflanzung von resezierten luxierten Gelenkköpfen oder ab-
gebrochenen verschobenen Gelenkabschnitten, jedoch nur an den Arm-
gelenken, während am Bein durch die Einwirkung der Belastung
Arthritis deformans-artige Veränderungen zu befürchten sind.

Knorpeltransplantation.

Die Knorpeltransplantation, von v. Mangoldt 1899 mit Verwendung
des Rippenknorpels und von Fritz König 1902 mit Verwendung des
Ohrknorpels begründet, ist ein dankbares Gebiet.

Abb, 21a. Abb. 21b.

a) Zerstörung des Jochbeines und des äußeren Augenhöhlenrandes durch Schußverletzung.
b) Nach Ersatz aus der Vereinigungsstelle zweier Rippenknorpel (Unterpolsterung des Ober-
lides mit Fettgewebe).

Bei gutem Anschluß an den Ernährungssaftstrom des Lagers erhält
sich jeder Knorpel verschiedenster Herkunft auto- und homoplastisch
in ausgedehnten Bezirken und trägt die Mittel zum Ersatz unter-
gehender Teile sowohl in seinem mitverpflanzten Perichondrium als in
seinen eigenen Zellen. Das beste Lager ist das Weichteillager, da es
allseitige Ernährung sichert und schädliche mechanische Einwirkungen
wie im Gelenk ausgeschaltet sind. Im Gelenkspalt, nach Durchtrennung
einer Versteifung oder bei Teildefekten eines Gelenkknorpels, spielt
neben den mechanischen Einflüssen noch die ungleichmäßige Ernährung
eine Rolle.

Für Autoplastik besteht genügende Entnahmemöglichkeit.

288 E. Lexer:

Zur Wiederherstellung der Gesichtsform ist der Knorpel unentbehrlich.
Eine Resorption findet nicht statt, nur bei Schädigung des Trans-
plantates während der Entnahme und Einpflanzung, bei Eiterung oder
Blutung im Lager.

Defekte des Nasenrückens und der Nasenspitze, des Orbitalbogens,
des Jochbogens (Abb. 21) lassen sich mit entsprechenden Stücken aus
dem Rippenbogen dauernd ersetzen und unschöne Nasenformen ver-
bessern. Einsenkungen an den Nasenflügeln sind durch dünne Scheiben
zu heben. Der bei Defekt des Orbitalbodens herabgesunkene Augapfel
läßt sich durch Knorpelkeile emporschieben. Durch das leicht auszu-
führende Zurechtschneiden ist der Knorpel hier überall dem Knochen
überlegen.

Stücke aus der Ohrmuschel, teilweise oder ganz mit Haut bekleidet,
dienen besonders zur Herstellung der Nasenflügel und Lider oder zur
Formung einer zerstörten Ohrmuschel.

Auch die Erhaltung einer verpflanzten Wachstumszone eines Röhren-
knochens ist möglich, aber die Aufgabe, die man ihr dabei stellt, das
gleichmäßige Wachstum zu leisten, kann sie selbst bei Autoplastik nicht
erfüllen, denn jede geringste Schädigung und jede Ernährungsstörung
muß sich in ungleicher und zurückbleibender Tätigkeit äußern. Die
Verpflanzung der Knorpelfuge als dünne Scheibe hat wohl die bessere
Ernährungsmöglichkeit, unterliegt aber Schädigungen bei Entnahme
und Einpflanzung. Die Transplantation samt Gelenkkopf und Meta-
physe schützt sie wohl davor, ist aber für die Ernährung ungünstig.
Die zentralen Teile verfallen der Nekrose.

Sehnentransplantation.

Schon 1880 von Gluck durch hetero- und homoplastische Versuche
angeregt und in der Folge gelegentlich ausgeführt, hat sich die Sehnen-
transplantation erst 1908/9 durch die gleichzeitigen experimentellen
Arbeiten von Kirschner und Rehn und meine ersten klinischen Versuche
Geltung verschafft.

Die Ersatzvorgänge im Sehnentransplantat haben manches mit der
Knochenverpflanzung in periostlose Defekte gemeinsam, denn das Peri-
tenonium ext. und int. vermitteln wie das Transplantatperiost und
Markendost die Ernährung, geraten in Wucherung, beteiligen sich am
lebenden Umbau zugrunde gehender Teile und stellen die festeVerbindung
mit den gleichen Wucherungen der Defektstümpfe her. Nur besteht der
Unterschied, daß das Sehnengewebe selbst weitgehend erhalten bleibt,
seine Zellen in Wucherung geraten und wohl auch spezifisch tätig
sein können.

Nirgends ist die frühe Funktion so fördernd wie hier. Denn sie ist
schon ein wichtiger Reiz für die regenerativen Kräfte des Transplantates,

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 289

außerdem aber auch nötig, um Verwachsungen mit dem Lagerbinde-
gewebe zu vermeiden, von dem nicht beanspruchte Sehnenstücke sogar
durchwachsen werden.

Auto- und Homoplastik unterscheiden sich nur durch die geringere
Lebens- und Wucherungsfähigkeit des homoplastischen Materials, vor
allem aber durch die stärkere Reizwirkung, die das letztere auf das
Lager ausübt. Aber dies ist zur Herstellung von festsitzenden Bändern
von Nutzen.

Als ich vor Jahren (1911) über den Ersatz von Sehnendefekten
durch freie Sehnenstücke berichtete, begegnete ich manchem Zweifel.
Wenig Nachahmung hat das Verfahren bisher gefunden. Mißerfolge
durch Verwachsungen schob man auf das Transplantat, statt das un-
günstige Lager, die Durchführung der Operation oder der Nachbehand-
lung zu beschuldigen.

Jetzt, wo das Verfahren in Amerika aufgegriffen worden ist und von
Bunnell die Erfolge für die Wiederherstellung der Fingerbeweglichkeit
bestätigt und sogar für 80—95%, behauptet werden, wird es vielleicht
auch bei uns größere Anwendung finden. Freilich das eine haben mir
zahlreiche Operationen gelehrt: Nicht jeder Sehnendefekt ersetzt sich
mit derselben Leichtigkeit, es ist ein großer Unterschied.

Die geringsten Schwierigkeiten bestehen, wenn ein Sehnentrans-
plantat als Brücke oder Zügel zwischen einem funktionsfähigen Muskel
und der Sehne eines gelähmten gebraucht wird oder zur Verlängerung
einer zu kurzen Sehne dient. Ebenso leicht lassen sich Defekte der
Strecker am Hand- und Fußrücken ersetzen, wenn die Haut und die
Unterhaut nicht narbig verändert sind. Hier überall findet sich lockeres
normales Gewebe als Lager.

Schwieriger ist schon der Ersatz der Strecksehne am ausgedehnt
vernarbien Handrücken. Doch gelingt er wieder leicht, wenn alles
Narbengewebe genau entfernt und der ganze Handrückendefekt mit
einem gestielten Hautfettgewebslappen gedeckt ist. Hier wird die
Fingerbewegung ausgezeichnet, denn die ganze Aponeurose des Finger-
rückens ist erhalten.

Der Ersatz der langen Strecker am Finger selbst ist nur dann leicht
zu erreichen, wenn es keine veralteten Fälle sind und die Streckapo-
neurose nicht vernarbt ist. Fällt die Streckwirkung des Endgliedes
durch die Interossei und Lumbricalis fort, so steht es in Beugecontractur
und dies in alten Fällen durch Verkürzung der tiefen Beugesehne so
stark, daß eine Geradestellung nur nach Wegnahme der Basis der End-
phalanx zu erreichen ist. Man muß dann die Ersatzsehne über den
ganzen Fingerrücken laufen lassen und an der Endphalanx befestigen,
aber nicht immer genügt dieser Ersatz für die Wirkung der Interossei
und Lumbricales.

Arch. f. kin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 19

290 E. Lexer:

Auch die Sehnendefekte am Unterarm und in der Hohlhand machen
keine besonderen Schwierigkeiten, nur muß man in der Umgebung der
vernarbten Stümpfe alle Narben entfernen und Verdickungen an der
Vereinigungsstelle vermeiden. Ich nähe die Ersatzsehne deshalb und
zur breiten Vereinigung in einen Längsspalt des Stumpfes.

Den Versuch, die Sehnenscheide durch Venenstücke, Bruchsack-
material u.a. zu ersetzen, halte ich wegen Absperrung des Ernährungs-
saftstromes für gefährlich. Dagegen muß der Sehne auch das anhaftende
peritendenöse Gewebe mitgegeben werden.

Andererseits braucht man bei früher Funktion Verwachsungen nicht
zu fürchten. Die ersten Verklebungen ziehen sich in die Länge und
lassen wohl einige gefäßtragende Stränge entstehen, die den Vincula
gleichkommen, während sich in normaler lockerer Umgebung durch Ver-
dichtung des Keimgewebes ein sehnenscheidenähnliches Lager bildet,
ähnlich wie die Gelenkkapsel nach Gelenkplastik.

Gefährlich ist nur ein narbiges Lager, und dies ganz besonders bei dem
Ersatz der Beugesehnen am Finger nach Eiterungen. Ungünstige Längs-
schnitte werden leider bei Phlegmonen immer noch gemacht. Auch die
kleinen Doppelschnitte an jedem Glied nach Klapp können eine aus-
gedehnte Nekrose der Haut und Vernarbung bedingen. Hat man alles
Narbengewebe entfernt, so besteht oft ein spindelförmiger Hautdefekt,
der mit einem ungestielten Cutislappen oder noch besser mit einem
gestielten Hautfettgewebslappen zu decken ist. Erst wenn das Ersatz-
material auf der Unterlage beweglich geworden ist, kann die Sehnen-
einlagerung erfolgen.

Ist aber die Hautwunde nach Narbenexcision leicht zu vernähen,
so empfiehlt es sich, in den Gewebsdefekt zwischen Knochen und Cutis
einen Fettgewebslappen einzulagern; für die später einzupflanzende
Sehne besteht dann der umgekehrte Vorgang einer Tendolyse.

Am ungünstigsten für die Wiederherstellung der Beugefunktion eines
Fingers ist die Vernarbung der Aponeurose der kleinen Muskeln. An der
Grundphalanx wirken sie als Mitbeuger im Beginn der Beugung. Für
die beiden anderen Glieder sind sie Strecker und Kompensatoren der
Beuger. Bei der Handstreckung, wo die langen Fingerstrecker fast un-
wirksam werden, wird die Streckung der Endglieder durch die lang-
faserigen Lumbricales besorgt, um so mehr, als ihr Muskelanteil proximal-
wärts verschoben wird. Dieses ganze wichtige Zusammenspiel fällt bei
der Vernarbung der Aponeurose fort.

Dazu kommt, daß man auf den Ersatz des Sublimis neben dem
Profundus gern verzichtet, schon um die Operation zu vereinfachen.
Außerdem ist es nicht leicht, bei der Herstellung beider Sehnen die
richtige Länge für jedes Ersatzstück zu treffen, was doch für die Arbeits-
gemeinschaft wichtig ist. Gelingt aber der Doppelersatz, so hat man in

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 291

der Gabel der Sublimis eine dem Querband ähnlich wirkende Stütze
für die kraftvolle Beugung der Mittelphalanx.

Die notwendige frühe Funktion verlangt eine sehr feste Vereinigung
der Ersatzstücke, und dies ist an der Endphalanx ganz besonders
schwierig. Am besten durchbohrt man die Endphalanx, zieht das
Transplantat hindurch und befestigt es auf der Streckseite. Dazu darf
es aber nicht zu dick sein.

Die richtige Länge des Ersatzstückes muß man mit einem Seiden-
faden ausprobieren, solange bei der Leitungsanästhesie die motorische
Funktion nicht erloschen ist. In Narkose kann man daher nie operieren.
Zeigt sich der Muskel atrophisch und funktionsschwach oder nach
Phlegmonen weiter oben durch Narben festgehalten, so ist eine be-
nachbarte Sehne zur Verbindung zu wählen.

Vor der Operation muß die volle passive Beweglichkeit der Finger-
gelenke erreicht werden, im Notfall durch Gelenkplastik, sonst bekommt
man selbstverständlich breite Verwachsungen des Transplantates.

Nach Phlegmone der Beuger erreicht man mit dem alleinigen Pro-
fundus-Sehnenersatz eine gute kräftige Beugung der Grundphalanx, eine
leichte Beugung des Mittelgliedes. Die letztere wird aber ausgiebiger
beim Umfassen eines Gegenstandes oder beim Tragen eines Ringes.
Auch die Herstellung einer in die Querfurche des Gelenkes gelegten
Narbe bewirkt dies, wenn man nicht nachträglich ein Querband über
ihm ersetzen kann, was besonders am Daumen zu empfehlen ist.

Eine Beugung der Endphalanx ist nicht zu erreichen. Sie steht
schon in Beugecontractur, wenn die Streckwirkung der zugrunde
gegangenen Aponeurose fehlt. Man muß sie nachträglich durch Ver-
längerung des langen Streckers bis zur Endphalanx erzielen.

Also Schwierigkeiten genug, um manche Kranke und manche Opera-
teure abzuschrecken. Und doch ist das Ziel lockend und ist auch sehr
viel zu erreichen, wenn es auch mit dem lang dauernden und doch noch
zu groben Verfahren niemals gelingen wird, gerade bei den Finger-
beugern das Zusammenspiel des ganzen Fingerbewegungsapparates
zu ersetzen.

Als Ersatzmaterial haben wir von Sehnen den Palmaris longus und
die langen Strecksehnen der äußeren Zehen zur Verfügung. Dazu kommen
Fascienstreifen vom Oberschenkel, Riemen von epidermisloser C’utis und
schließlich von Periostadventitia.

In der Hohlhand und am Handrücken habe ich die Fascie mit
einem nach außen stehenden Fettgewebsmantel röhrenförmig ver-
pflanzt und dadurch Verwachsungen vermieden. Sehnen- und Fasecien-
transplantate haben den Nachteil, daß sie schwer am Knochen mit
genügender Festigkeit angenäht werden können, zumal sie leicht
zerfasern.

19”

292 E. Lexer:

Cutis hat diesen Nachteil nicht, aber die dünnen Riemen dehnen
sich. Deshalb habe ich für den Strecker- und Beugerersatz mit Be-
festigung an der Endphalanx ein anderes Transplantat gewählt, das
den Vorteil hat, in schmalen Streifen einen sehr festen unnachgiebigen
Strang zu bilden, der sich auch leicht durch das kleine Bohrloch der
Endphalanx hindurchbringen läßt. Dies sind Streifen aus dem Periost
der vorderen Tibiafläche. Auch Fäden, die dieht am Ende durchgeführt

Abb, 22a. Abb. 22b.

a) Handrückenvernarbung nach Phlegmone mit Rivanolbehandlung. Zerstörung der langen Strecker.
b) Ersatz der Handrückenhaut, gestielt aus der Brusthaut (Ausfall der langen Strecker).

sind, schneiden nicht durch. Die Nachbehandlung ist ebenso wichtig
wie mühevoll.

Unter meinen zahlreichen Fällen, von denen sich wichtige Beispiele
in der Wiederherstellungschirurgie und in den freien Transplantationen
finden, ist ein Fall besonders bemerkenswert. Er betrifft einen Offizier
mit Gewehrschuß an der Grundphalanx des linken Mittelfingers, denn
hier mußte nicht nur das knöchern versteifte mittlere Fingergelenk
operativ beweglich gemacht, sondern auch die Strecksehne durch ein
Fascienfettgewebsrohr von 10 cm Länge ersetzt werden. Trotzdem ist
eine so gute aktive Beweglichkeit des Fingers wieder eingetreten, daß
der Kranke den Finger zum Violinespielen wieder gebrauchen kann.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 293

Von den neueren Fällen gebe ich Abbildungen von der Hand eines
jungen Mediziners, der infolge einer schweren Handrücken- und Vorder-
armphlegmone, die mit Rivanoleinspritzungen behandelt worden war, fast
alle Strecksehnen am Handrücken verloren und eine ausgedehnte Ver-
narbung am rechten Handrücken davongetragen hatte. Es galt die voll-
kommen gebrauchsunfähige Hand für den Beruf wieder gebrauchsfähig
zu machen. Nach gründlicher Entfernung der Narben des Handrückens,
die sich tief zwischen die einzelnen Metakarpalknochen fortsetzten,

Abb. 22c. Abb. 22d.
c) Nach Ersatz sämtlicher langen Strecker, aktive Streckung. d) Ebenso. Aktive Beugung.

wurde ein gestielter Bauchhautlappen zur Anheilung gebracht. Später
wurden die langen Strecker des 2. bis 5. Fingers von der Basis der
Grundglieder bis oberhalb des Handgelenkes durch 15 cm lange Trans-
plantate aus den langen Streckern des Fußrückens ersetzt. Die lange
Daumensehne wurde in einer weiteren Sitzung mit Hilfe eines Streifens
der Adventitia aus dem Periost der Tibia in ähnlicher Ausdehnung
hergestellt. Die vorher im Grundgelenke unbeweglichen Finger können
wieder zur Faust geschlossen und vollständig gestreckt werden (siehe
Abb. 22 a—d).

Faseientransplantation.

Fascie aus der Fascia lata ist eine der Sehne sehr nahestehendes
Material, das wegen seiner membranartigen Beschaffenheit sich noch

294 E. Lexer:

besser erhält als das Sehnengewebe. Die vielseitige Verwendungsart
ist seit Kirschners experimentellen und klinischen Versuchen immer
mehr erweitert worden. Besondere Beispiele meiner eigenen Versuche
sind: Verwendung bei Ulnarislähmung, zur Hebung des Oberlides mit
Bildung der Oberlidfalte (Abb. 23a u.b), Zügelwirkung bei Facialislähmung
mit erhaltenem Orbicularis oculi zur aktiven Hebung des Mundwinkels,
Hebung der gesamten Gesichtsmaske nach Plastik oder Verbrennung,
Hebung des Unterlides bei Ectropium.

Abb. 23 a. Abb. 23b.

a) Ptosis mit Schrägstand der Lidspalte. — b) Nach Einheilung von 2 Fascienzügeln vom Epi-
cranius frontalis zum Oberlidrand zur gleichzeitigen Bildung der Öberlidfalte. Hebung des
äußeren Augenwinkels durch einen Fascienzügel.

Eine interessante Eigenart der Fascie ist ihr funktioneller Umbau.
Unter Zug, Spannung wird sie derb sehnenähnlich, unter Ruhe locker
und mit Fettgewebe durchsetzt, z. B. nach Ersatz eines Duradefektes.

Auch das Gewebe der Cutis bekommt unter Zug eine Verstärkung,
so daß es Rehn zu Bändern und zum Verschluß großer Bruchpforten
benutzt hat.

Fettgewebstransplantation.

Für die Transplantation von Fettgewebe, die ich seit 1905 klinisch
und experimentell mit meinen Schülern, besonders Eden und Rehn,
studiert habe, ist die Streitfrage nicht von Bedeutung, ob es nach
Flemmings Auffassung verfettetes Bindegewebe mit spezifischen Fett-

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 295

zellen darstellt oder nach Wassermann ein retikulo-endotheliales Organ
mit Fettspeicherung in den Retikulozellen.

Nach der Transplantation gerät das Zwischenbindegewebe der Läpp-
chen und Fettkugeln in starke Wucherung. Große Wucherungszellen
füllen die Fetträume und bilden sich ebenso wie die Bindegewebszüge
nach Wiederherstellung des normalen Gefüges wieder zurück.

Jedenfalls erhält sich unter günstigen Bedingungen ein großer Teil,
namentlich der gut ernährten äußeren Schichten, ein anderer Teil wird
langsam durch Zellregeneration lebend umgebaut. Im Zentrum finden
sich oft lange Zeit Fetteysten, die sich auch abkapseln und schadlos
erhalten können.

Bei mechanischen Einflüssen nimmt die Bindegewebswucherung, die
zum Teil vom Lager stammt, überhand, ebenso wie im geschädigten
Transplantat. So bilden sich z. B. im Gelenkspalt nach Gelenkplastik
Schwielen von knorpelähnlicher Beschaffenheit, auch mit metaplastischer
Knorpelbildung, als fester Überzug der angefrischten Knochenflächen,
während aus dem Zusammenfluß der zentral gelegenen Cysten der neue
Gelenkspalt entsteht, der auf der freien Seite einen endothelähnlichen
Zellbelag erhält (s. Die freien Transplantationen, I. Teil, S. 332, und
Magnus).

Die Erhaltung und Regeneration des verpflanzten Fettgewebes steht
sowohl für Verpflanzung in ungleichartigen Boden als für Auto- und
Homoplastik fest. Nur ist bei letzterer die Eigenkraft zur Regeneration
nicht in demselben Ausmaße zu erwarten und eine stärkere Reizung des
Lagers vorhanden als bei Autoplastik, wo sie nur zur Bildung einer
zarten Verwachsungskapsel führt.

Man hat früher geglaubt, mehrere kleine Transplantate heilen besser
ein als zusammenhängende große. Das ist aber nicht richtig. Denn die
kleinen Stücke unterliegen viel leichter Schädigungen und werden leichter
vom Bindegewebe durchwachsen, das ja auch zwischen ihnen auf-
treten muß.

Praktisch ist nur mit einer Größenabnahme von etwa einem
Drittel zu rechnen. Alles übrige erhält sich, wie ich nach Unterpol
sterung der Gesichtshaut in einigen Fällen noch nach 10—15 Jahren
feststellen konnte. Nur mit dem Wachstum hält das Transplantat

nicht Schritt.

Dies geht besonders aus dem Fall von angeborener Hemiatrophia facialis
hervor, der in den freien Transplantationen, I. Teil, S. 288—291, und im Handbuch
für praktische Chirurgie abgebildet ist. 12 Jahre nach Einpflanzung zweier großer
Fettwülste unter die Wangenhaut über dem bestehenden Unterkieferdefekt ist
die Form der linken Wange nicht von einer normalen abweichend, trotzdem
ihre Rundung etwas geringer erscheint als auf der gesunden Seite. Das jetzt
18jähr. Fräulein hat im Alter von 6 Jahren die Fettgewebstransplantation durch-
gemacht (s. Abb. 24 a—c).

296 E. Lexer:

Selbst die Verwendung eines Lipoms von einer alten Frau hat die einge-
sunkene Wange eines Schußverletzten seit 4 Jahren unverändert gehoben.
Das Hauptverwendungsgebiet
läßt sich kurz zusammenfassen:
Unterpolsterung im Gesicht,
Umbettung verwachsener Seh-
nen, Nerven, Luftröhre,
Ersatz von Hirn- und Dura-
defekten,
Plombierung offener Hirnventri-
kel und Knochenhöhlen,
Ersatz von Defekten der Mamma,
des Herzbeutels, des parieta-
len Brust- und Bauchfells.
hi Bei letzterem tritt nach den
Bin Versuchen von Eden und Rehn keine
Verwachsung ein. Es bildet sich
sogar nach Klose ein neuer Epithel-

Abb. 24a.

Abb. 24b. Abb. 24c.

a) Hemiatrophia facialis congenita. b) Nach subcutaner Einpflanzung zweier Fettgewebs-
transplantate. c) Nach 12 Jahren.

überzug beim Perikardersatz, wahrscheinlich auch am Brust- und Bauch-
fell, zumal ich sogar in Gelenken einen Zellbelag nachweisen konnte.
Diese Feststellungen sind um so willkommener, als der Ersatz von Lücken
der serösen Häute mit Bauchfelltransplantaten wegen Schädigungen des

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 297

Epithels, wegen fibrinöser Ausschwitzungen und Verwachsungen nicht
möglich ist.

Von meinem eigenen Material will ich nur mitteilen, daß ich mich
der Fettgewebstransplantation bis jetzt bei 330 großen Gelenken be-
dient habe, zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Beweglichkeit.
Von diesen Fällen haben aus verschiedener Ursache einschließlich der
Anfangsfälle und der Kriegsverletzungen 11%, eine schlechte, 5%, eine
mäßige Beweglichkeit erhalten.

Von 61 Hirnlösungen sind 34 Fälle länger als 3 Jahre beobachtet:
Von 17 Gehirnlösungen ohne Epilepsie bekam 1 Anfälle. Von 17 Gehirn-
lösungen mit traumatischer Epilepsie blieben die Anfälle in 6 Fällen
ganz aus, in 4 Fällen wurden sie immer seltener und gelinder, so daß
die Kranken in ihrem zum Teil schweren Beruf nicht behindert sind,
in 7 Fällen zeigte sich keine Besserung: bei 6 sehr schweren und aus-
gedehnten Schußverletzungen, zum Teil mit Hirnprolaps und Abscessen,
bei 1 Fall mit nachträglicher Eiterung im nicht knöchern ersetzten De-
fekt, ausgehend von einer Nekrose des Knochenrandes.

So hat die Fettgewebstransplantation eine große Verwendungs-
möglichkeit errungen. Eines aber stellt sich der allgemeinen praktischen
Verwendung entgegen, das ist die Empfindlichkeit des Fettgewebes
gegenüber schädlichen Einflüssen bei der Entnahme und Verpflanzung,
gegenüber Blutungen und Entzündungen des Lagers. Ein Hautlappen
wird unter solchen Verhältnissen nekrotisch, ein Fettgewebslappen zur
Bindegewebsschwiele, die noch stärkere Störungen hervorrufen kann,
als die Transplantation zu beseitigen hatte.

Die übrigen Transplantationsarten, die noch praktische Bedeutung
haben, lassen sich rasch erledigen.

Die Gefäßtransplantation,
zuerst von Höpfner 1903 erfolgreich im Tierversuch durchgeführt, ist
besonders von Carrel, Stich, Enderlen auf ihre Verwendungsmöglichkeit
geprüft worden.

Zum Ersatz der in Frage kommenden Arterien- oder Venendefekte
haben sich Venenstücke besonders aus der Vena saphena desselben
Kranken bewährt, während die Homoplastik wegen häufiger Thrombose
und gelegentlicher Ruptur sehr unsicher ist.

Die experimentell von verschiedenen Seiten festgestellte Anpassung
der Wandung und der Lichtung des Transplantates habe ich in einem
Fall nach 5 Jahren bestätigen können, wo ein operativer Femoralis-
defekt durch ein 16 cm langes Saphenastück ersetzt worden war. Größte
Schonung des Transplantates, Verwendung von flüssigem Paraffin oder
Natriumzitrat verhindern die andernfalls auch bei Autoplastik drohende
Thrombose.

298 E. Lexer:

Die Länge des Transplantates scheint keine Rolle zu spielen. Rehn
verpflanzte in eine Art. femoralis ein 18 cm langes Venenstück und
erzielte Durchgängigkeit.

Seit meinem ersten Versuch am Menschen 1907 sind nach den Ver-
öffentlichungen einschließlich meiner Fälle 65 Gefäßdefekte ersetzt
worden, wobei ein einziger auf einen Venendefekt fällt. Scheidet man
wegen zu frühen Todes oder Verwendung von ungünstigem Material
aus der Leiche oder von Tieren 7 Fälle aus, so kommen auf 58 Fälle
7 Mißerfolge mit Blutung, Eiterung und Nekrose; 16 Fälle, bei denen
der Puls in der Peripherie fehlte, ohne daß es zur Nekrose kam; in 21
Fällen ist die Durchgängigkeit des Transplantates bewiesen, in 14 Fällen
nicht, obgleich der Puls in der Peripherie vorhanden war.

Von meinen eigenen 13 Fällen habe ich 8mal die Durchgängigkeit
des Transplantates erreicht, 1 Fall starb am 5. Tag im Delirium mit
Durchgängigkeit des Transplantates, einmal war der Puls in der Peri-
pherie erhalten, zweimal nicht; ein Mißerfolg bei Schußverletzung führte
wegen Eiterung zur Nekrose.

In einem wichtigen Fall war es möglich, durch die Gefäßtransplan-
tation die fortschreitende Nekrose des Beines aufzuhalten und zu be-
schränken.

Ein 18jähr. Metzger erlitt am 18. VI. 1924 einen Messerstich in den rechten
Oberschenkel etwa 10 cm unterhalb des Leistenbandes. Wegen heftiger Blutung
wurde ein Esmarch’scher Schlauch angelegt und der Kranke zur Klinik gebracht;
die Abschnürung hatte bis dahin 3 Stunden gelegen. Die Erweiterung der etwa
2cm großen, in der Längsachse verlaufenden Stichwunde zeigte nur ein derbes
Blutgerinnsel. Nach Ablösen der Binde geringe Blutung. Aber das Bein ist bis
über die Mitte des Oberschenkels hinauf kühl und bläulich verfärbt, nirgends
fühlt man unterhalb der Stichverletzung eine Pulsation.

Nach dem Lösen der Binde geht die bläuliche Verfärbung nur bis zum Knie
zurück, am Unterschenkel und Fuß bleibt sie bestehen. Nach Freilegung der
Femoralisgefäße oberhalb der Verletzung und Anlegung einer Höpfnerklemme
und nach Entfernung der Blutgerinnsel ergibt sich, daß das Messer die Art. femo-
ralis unmittelbar unterhalb des Abganges der Art. profunda quer durchtrennt
und auch diese durchschnitten hat, so daß der proximale Arterienstumpf aus
zwei nebeneinander liegenden Lichtungen besteht. Der distale Profundastumpf
blutet rückläufig ziemlich stark, er wird unterbunden. Der distale Femoralis-
stumpf blutet nicht. Die Vena femoralis ist an 2 Stellen längs geschlitzt. Da die
Vena saphena sehr gut ausgebildet ist, wird auf die Naht der Venenwunden ver-
zichtet. Das verletzte Stück wird nach doppelter Unterbindung reseziert. Darauf
werden die Arterienstümpfe angefrischt, so daß die Abgangsstelle der Profunda
in Fortfall kommt, worauf die ringförmige Gefäßnaht ausgeführt wird.

Nach der Operation ist an den Unterschenkel- und Fußarterien keine Pulsation
nachzuweisen. Am nächsten Tag nehmen die bläulichen Hautverfärbungen am.
Unterschenkel und Fuß erheblich zu. Die sämtlichen Zehen sind blauschwarz
verfärbt, die Wade ist stark gespannt und sehr druckempfindlich. Die Sensibili-
tät erlischt bis zum Kniegelenk.

Deshalb wird die Arteriennahtstelle freigelegt. Man fühlt, daß das Gefäß
thrombosiert ist und daß der Thrombus bis 2 cm oberhalb der Nahtstelle reicht.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 299

Nach Durchtrennung der Naht läßt sich aus dem zentralen Ende leicht ein kleiner
Thrombus entfernen. Das periphere Ende ist durch einen festsitzenden Throm-
bus verschlossen, nach dessen Entfernung der Blutstrom noch einen 20cm langen,
bleistiftdicken, gemischten Thrombus auswirft,woraufsich auch frisches Blutentleert.
In der Annahme, daß vielleicht die früher angelegten Klemmen schädigend auf die
Intima eingewirkt und Ursache zu den Arterienthrombosen gegeben haben, werden
die freigelegten Stümpfe um je 5cm reseziert. Es zeigt sich jedoch an den auf-
geschnittenen Teilen keine Schädigung infolge der Klemmen, sondern verschiedene
Querrisse in der Intima, wie ich sie auch nach Schußverletzungen zuerst beschrieben
habe, namentlich in der Nähe der ursprünglichen Verletzungsstelle. Von dieser
Stelle aus war die Thrombenbildung ausgegangen. Die Verletzung mußte mit
einer starken Dehnung des Gefäßes einhergegangen sein. In den bestehenden
Arteriendefekt wurde sodann ein 10 cm langes Stück der Vena saphena aus dem
gesunden Bein eingepflanzt. Unmittelbar nach der Operation trat Pulsation in
der Poplitea deutlich wieder auf. In den Fußarterien war sie nicht bestimmt zu
fühlen. Deshalb wurde die Tibialis postica mit einem Schnitt hinter dem inneren
Knöchel freigelegt, wobei keine Blutung aus dem Gewebe auftrat. Die geöffnete
Arterie enthielt einen dünnen, wandständigen Thrombus. Die Vorderfläche des
unteren Unterschenkelabschnittes und des Fußrückens färbten sich allmählich
rot, die Hautvenen am Unterschenkel füllten sich mit Blut. Die tief verfärbten
Hautabschnitte wurden scarifiziert, dabei zeigte sich, daß an den Zehen, an der
Fußsohle und an der Außenseite der Wade venöse Stase bestand.

Im weiteren Verlauf kam es dann zur Abgrenzung der nekrotischen Bezirke,
und zwar des ganzen Vorderfußabschnittes und im unteren Drittel des Unter-
schenkels auf der Außenseite. 2 Wochen nach der Gefäßtransplantation wurde
dann die Amputation des Unterschenkels dicht oberhalb des unteren Drittels
vorgenommen, wobei die gut erhaltene und ernährte Haut auf der Innenseite des
Unterschenkels bis nahe an den inneren Knöchel als Lappen verwendet werden
konnte.

Nach dem ganzen Verlauf, wie er sich der Gefäßnaht angeschlossen hatte,
wäre ohne die nachfolgende Beseitigung der Arterienthromben und ihrer Ausgangs-
punkte und ohne Wiederherstellung des Kreislaufes durch die Gefäßtransplantation
eine bis über das Knie reichende Nekrose des Beines zu erwarten gewesen.

Nerven- und Muskeltransplantation!).

Das ‚Für‘ und ‚Wider‘ der Nerventransplantation ist in unzähligen
experimentellen Arbeiten studiert worden, namentlich in der neueren
Zeit, ohne daß eine Einigung der Ansichten erreicht wäre. Auch über
die Erfolge und Mißerfolge am Menschen läßt sich bisher ein reines
Urteil noch nicht bilden.

Die Hauptschwierigkeit scheint in der Verbindungsnarbe an den
Stümpfen zu liegen, wodurch das Vorsprossen der zentralen Nerven-
elemente in den peripheren Nervenstumpf verhindert wird.

Dagegen ist die Erhaltung der Schwannschen Zellen und des Zwischen-
bindegewebes im Transplantat keine unbedingt nötige Voraussetzung
des Gelingens. Wenn nur die narbige Substitution des Schaltstückes
mit lockeren parallelen Längsfasern vor sich geht, so können die Schwann-

1) Näheres bei Zden in Lexer, Die freien Transplantationen.

300 E. Lexer:

schen Zellen aus dem zentralen Stumpf aussprossen und nach Bildung
der Bandfasern die Narbe neurotisieren.

Auto- und homoplastische Transplantate haben vor allem den
Vorteil, daß sich keine zu starke Narbe bildet wie bei heteroplastischem
und konserviertem Material; dann aber auch noch den, daß ein Teil
der Bestandteile zeitweilig am Leben bleibt und die aktiven Degenera-
tionsvorgänge wie im peripheren. Stumpf ablaufen.

Jedenfalls besteht nach den bisherigen Kenntnissen die Möglichkeit,
die Nervenleitung bei nicht zu großen Defekten durch ein Nervenschalt-
stück wiederherzustellen, deshalb sind weitere Versuche berechtigt.
Aber daß man kaum die unsicheren Erfolge der Naht erreichen wird,
ist selbstverständlich.

Gänzlich aussichtslos ist die freie Muskelverpflanzung. Trotzdem ein
Muskeltransplantat seine Lebensfähigkeit eine Zeitlang bewahrt und
neue Fasern bilden kann, geht es schließlich doch zugrunde und wird
narbig ersetzt, wenn nicht die zugehörigen Nerven und Gefäße bei ge-
stielter Verpflanzung erhalten sind.

So weit unser Rückblick auf das, was durch 20jährige Arbeit als
sicherer Besitz für die praktische Chirurgie gewonnen worden ist. Daß
sehr viel erreicht wurde, muß trotz der Fehlschläge überspannter Hoff-
nungen anerkannt werden. Aber es liegt auch in der Erkenntnis ihrer
Gründe ein Fortschritt.

Je tiefer man in das Wesen der Transplantationsvorgänge ein-
dringt, desto leichter wird man aus Mißerfolgen lernen, Fehler zu
vermeiden. Falsch wäre es, sich von ihnen zu dem Rückschritt auf
die Alloplastik verleiten zu lassen, wie dies leider schon verschiedent-
lich geschehen ist.

Das Ziel der Forschung ist damit aber nicht erreicht. Vor ihm stehen
noch unüberwindlich erscheinende Schwierigkeiten. Denn bei allen
Gewebsarten fällt die geringere Wertigkeit bzw. das Versagen der
Homoplastik auf und macht sich auch praktisch fühlbar, wo auto-
plastisches Material fehlt.

Die Frage, wie die Homoplastık der Autoplastik gleichgestellt werden
kann, muß zukünftige Arbeiten beherrschen. Schon viele Versuche
bemühten sich darum, aber umsonst, da man die Ursachen nicht kennt
und zu einfach ansah.

Denn es ist nicht allein der biochemische Unterschied .der Zellen und
des Serums vom Spender und Empfänger gleicher Art, der bei Ver-
wandtschaft am geringsten, bei Rasseverschiedenheiten am größten ist,
sondern die Ursachen müssen auch im Stoffwechsel, in den Abbau- und
Anbauvorgängen des Transplantates und des Lagers verankert sein und
auch in der veränderten Ernährung liegen.

20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie. 301

Es hat sich zwar an Tieren gezeigt, daß (bei fehlendem Unterschied des
Serums, nämlich bei Blutgruppengleichheit) Erfolge mit Homoplastik
möglich sind, aber für den Menschen ist dies nicht sicher bewiesen.

Mit der Blutmischung durch Parabiose oder unmittelbare Gefäß-
verbindung erreicht man keinen Ausgleich, sondern das Gegenteil.

Die Abbaustoffe der Transplantate bewirken nach ihrer Resorption
wahrscheinlich die Entstehung spezifischer Gegenkörper, reizen aber
gleichzeitig die Transplantatkräfte zur Regeneration und werden dabei
verbraucht. Ihre Resorption müßte verhindert, die resorbierten Stoffe
müßten unschädlich gemacht werden. Aber es ist noch nicht einmal
gelungen, der giftigen Abbaustoffe Herr zu werden, die nach ausgedehn-
ten Verbrennungen von der Haut in den Kreislauf gelangen. Und gerade
hier zeigte Eden in der letzten unvollendeten Arbeit vor seinem Tode,
wie verwickelt die Dinge liegen, da auch neben der Giftwirkung durch
Stoffe der Diaminosäuregruppe eine gewaltige Störung des Mineralstoff-
wechsels (Vermehrung von Kalium, Verminderung von Calcium und
Phosphaten bei Gleichbleiben von Natrium) in Erscheinung tritt, außer
den physikalisch-chemischen Serumveränderungen (Erhöhung der Vis-
cosität und des Refraktometerwertes, Abnahme der Wasserstoffionen-
konzentration).

Zu alledem kommt die Frage, wie das Transplantat an die fremden
Nährstoffe gewöhnt werden kann. Denn daß es sein Leben nur mit den
eigenen zu erhalten vermag, zeigt der Versuch, bei dem ich ein Haut-
stück von der Tochter auf den Vater verpflanzte. Statt der üblichen
Abstoßung nach 3 Wochen erhielt ich eine feste Anheilung mit un-
verändertem Aussehen bis in die 8. Woche, und zwar durch tägliche
Unterspritzungen mit dem Spenderserum. Aber durch Verringerung der
Dosen wurde keine Angewöhnung an die Nährmittel des neuen Bodens
und Körpers erreicht, und es kam sofort zur Nekrose, als kein Spender-
serum mehr gegeben wurde.

Es steht also eine Fülle von Arbeit bevor, zu deren Bewältigung auch
die Stoffwechselphysiologie und die Explantationsforschung wesentlich
beitragen müssen.

(Aussprache s. T. I, S. 11—38.)

Schriftenverzeichnis.

Zusammenstellung der Veröffentlichungen in Lexers „Die freien Transplan-
tstionen‘‘ Bd. 1 bis 1919, Bd. 2 bis 1923. — Die übrigen aufgeführten Arbeiten
finden sich:

Baldwin, Med. Record 1920. — Borchers, Münch. med. Wochenschr. 1921. —
Braun, Dauerergebnisse der Hautpfropfung. Med. Klinik 1924, Nr. 40. — Bund-
schuh, Muskelregeneration. Beitr. z. pathol. Anat. u. z. allg. Pathol 71, 674.
1923. — Bunnell, Surg., gynecol. a, obstetr. 1922, S. 88 und 1924, S. 259. —
Deucher und Ochsner, Arch. f. klin. Chir. 130, 470. — Eden, Epithelkörperchen.

302 E. Lexer: 20 Jahre Transplantationsforschung in der Chirurgie.

Zentralbl. f. Chir. 1922; Homoplastische Epidermistransplantation. Dtsch. med.
Wochenschr. 1922, Nr. 3. — Elanski, Zentralbl. f. Chir. 1924, S. 1519. — Eimer
und Schmincke, Zentralbl. f. Chir. 1925, Nr. 11. — Enderlen, Hodentransplantatio-
nen. Med. Klinik 1921, Nr. 48. — Epstein, Zentralorgan 28, 338. — Fasiani,
Zentralorgan 25, 484. — Haberland, Hodentransplantation. Arch. f. klin. Chir.
123, 67. 1923. — Hauck, Sehnenregeneration. Arch. f. klin. Chir. 128, 568. 1924.
— Holman, Surg., gynecol. a. obstetr. 38, 100. 1924. — Hueck, Sehnenregeneration.
Arch. f. klin. Chir. 127, 137. 1923. — Jelansky, Zentralorgan 26, 55. — Kausch,
Dtsch. med. Wochenschr. 1921, S. 35. — Klose, Arch. f. klin. Chir. 119, 455. 1922.
— Kreuter, Zentralbl. f. Chir. 1922, Nr. 16. — Kropveld, Zentralorgan 17, 322.
1922. — Kubanyi, Arch. £. klin. Chir. 189. — Kühl, Chir.-Kongreß, Verhandl.
1924. — Kurtzahn, Chir.-Kongreß, Verhandl. 1923. — Lerer, Ptosisoperation.
Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 70. 1923. — Lobenhoffer, Bruns’ Beitr. z. klin. Chir.
70. — Magnus, Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. 131, 671. — Mayeda, Dtsch. Zeitschr.
f. Chir. 16%. — Mayer, L., Zentralorgan 7, 386. — Murphy, siehe Kropveld. —
Perthes, Zentralbl f. Chir. 1917. — Reschke, Zentralbl. f. Chir. 1922, S. 730. —
Sippel, Ovarientransplantation. Arch. f. Gynäkol 118 und Klin. Wochenschr.
1925, S. 401. — Schwarz, Sehnentransplantation. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. 173, 301.
1922 und Muskelregeneration. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. 189, 253. 1925. — Stanley,
Zentralorgan 19, 244. 1922 und 25, 137. 1924. — Takahashi und Miyata, Arch.
f. klin. Chir. 120. — Thorek, Zentralorgan 28, 318 und 29, 213. — Underwood,
siehe Holman. — Voronoff, Zentralorgan %6, 82 und Münch. med. Wochenschr.
1924, S. 1439. — Wassermann, Embryonale Entwicklung des Fettgewebes beim
Menschen. Sitzungsber. d. Ges. f. Morphologie und Physiologie 36. München 1925.
— Weidenreich, Transplantation konservierter Sehnen. Virchows Arch. f. pathol
Anat. u. Physiol 250. 1924. — Weidenreich, Knochenstudien. Zeitschr. f. d. ges.
Anat., Abt. 1: Zeitschr. f. Anat. u. Entwicklungsgesch. 69, 382. 1923. — Wjere-
szinskt, Virchows Arch. f. pathol. Anat. u. Physiol. 251, 268. — Mc Williams,
Zentralorgan 29, 277.

II. Die Behandlung des akuten mechanischen
Darmverschlusses *).

Von
GQ. Perthes, Tübingen.

Mit 4 Textabbildungen.

Trotz aller Fortschritte der Chirurgie ist die Mortalität der Operationen
wegen Darmverschlusses noch immer erschreckend hoch. Muß sie so hoch
sein, oder haben wir die Möglichkeit, unsere Resultate zu verbessern ?
Welchen Grundsätzen müssen wir folgen, um diesem Ziele näherzu-
kommen? Das sind die Fragen, die unsere Gesellschaft heute morgen
beschäftigen sollen!

Die Mortalität der Ileus-Operationen ist erschreckend hoch! Es
bedarf keiner Statistik, um Ihnen das zu beweisen (Erg. I)**). Denn Sie
and alle aus eigener Erfahrung davon vollkommen überzeugt. Wenn
ich Sie trotzdem bitte, einen Blick auf die Zusammenstellung unserer
Tübinger Erfahrungen in den Jahren 1912—1925 zu werfen, so geschieht
es besonders deshalb, weil ich mich bei meinen Ausführungen vor allem
auf das eigene Beobachtungsmaterial stützen muß.

Ich will ausschließlich sprechen von der Behandlung des akuten
mechanischen Darmverschlusses. Den rein funktionellen, insbesondere
den spastischen Ileus, muß ich, so interessante Seiten er auch bietet,
ganz außer Betracht lassen (Erg. II).

Von akutem mechanischen Ileus kamen in der Tübinger Klinik in
den Jahren 1912—25 203 Fälle zur Operation. Die relativ günstigsten
Ergebnisse wurden beim Gallenstein- und beim Askariden-Ileus erzielt,
die ungünstigsten leider gerade bei den häufigsten Formen des akuten
mechanischen Darmverschlusses, bei dem akuten Verschluß bei Tumoren
und bei dem Adhäsions-Ileus. Im ganzen wie in den meisten der
einzelnen Gruppen stimmen unsere Ergebnisse sehr gut zu den Er-
fahrungen von W. Braun?) aus dem Krankenhause Berlin-Friedrichshain
(Erg. III). Brauns vortreffliches Werk über den Darmverschluß, das
im vergangenen Jahre von ihm gemeinsam mit Wortmann heraus-

*) Vorgetragen am 2. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft

für Chirurgie am 16. IV. 1925.
**) Erg. I. siehe Ergänzung I und folgende am Schlusse der Arbeit.

304 G. Perthes:

gegeben wurde, bildet heute eine unschätzbare Grundlage für jeden,
der sich mit den Fragen des Ileus beschäftigt.

Operierte Fälle. (Tübingen 1. I. 1912 bis 1. III. 1925.)
Akuter mechanischer Darmverschluß.
"A. Mit Strangulation.

Summa Heilung Gestorben
1. Einklemmung und Umschnürung . . . . 38 25= 68% 13 = 32%
2. Volvulus a a er ar ke aa ee Det ee ee S 18 ll = 61% = 39%
3. Invagination. . . . .. 2222000. 30 20 = 67% 10 = 33%

B. Ohne Strangulalion.

Summa Heilung Gestorben
1. Abklemmung durch Strang... .... 11 8=- 73% 3=-7%
2. Arteriomesenterialer Darmverschluß . . . 1 — 1
3. Abknickung durch Adhäsion . ..... 35 19 = 549, 16 = 46%
4. Gallenstein-Darmverschuß . . . .... 3 3 =
5. Askariden-Darmverschluß. . . . .... 18 14= 78% 4 — 22%,
6. Akuter Darmverschluß bei Tumoren . . 49 229=59%, 20 = 41%

Gesamt: 203 129 = 64% 74 = 36%

Unter unseren 203 operierten Fällen von akutem mechanischen
Darmverschluß haben wir 74 Todesfälle oder 36%, Mortalität. Das ist
zwar weniger als in anderen ähnlichen, auch neueren Statistiken, aber
es bleibt viel zuviel!

In unserem Kampfe gegen den Ileus müssen wir den Hauptangriffs-
punkt in der Darmlähmung erblicken. Denn was auch schließlich die
letzte Todesursache sein mag, immer schiebt sich als wesentliches
Zwischenglied zwischen dem Verschluß des Darmes und dem Tode
die Darmlähmung ein. Wenn es uns gelingt, sie zu verhüten oder sie
zu beseitigen, so ist der Patient gerettet. Bleibt die Darmlähmung
bestehen, so ist der Patient verloren, auch wenn der mechanische Ver-
schluß behoben wird.

Neuere physiologische Forschungen, unter denen eine Arbeit von
Paul Trendelenburg?’), dem Pharmakologen, hervorzuheben ist, haben
gezeigt, daß sowohl für die Anregung der Peristaltik wie für ihre
Lähmung die Dehnung des Darmes die wesentlichste Rolle spielt. Die
Spannung der Darmwand durch den füllenden Inhalt wirkt als Reiz,
welcher zentralwärts fortfließend oberhalb eine Kontraktion der Mus-
kulatur erregt, an der gedehnten Stelle selbst aber die Erregbarkeit
herabsetzt und bei stärkerer Dehnung aufhebt. Wird der gedehnte
Darm wieder entlastet, so niıamt er im physiologischen Experimente
ganz gesetzmäßig, wenn auch mit einer geringen Verzögerung, seine
Funktion wieder auf (Erg. IV).

Zu diesem rein mechanischen Momente der Dehnung gesellt sich als
wichtige Folge der durch einen Darmverschluß bedingten Stauung des

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 305

Inhaltes die Störung der Zirkulation, die, wie Kocher?!) zuerst zeigte,
sich keineswegs nur bei der Strangulation, sondern auch bei dem glatten
Darmverschluß ohne Schädigung der Mesenterialgefäße geltend macht
(Erg. V). Denn auch bei dem reinen Darmverschluß muß die Dehnung
des Darmes eine Wegsperre in den abführenden Venen bedingen. Die
Dehnung erzeugt die Darmlähmung, die Zirkulationsstörung verstärkt
sie und läßt sie dann irreparabel werden.

Enorme Steigerung der Sekretion von Darmsaft im zuführenden
Darmteil und die von Enderlen!!) und Hotz nachgewiesene enorme Ver-
langsamung der Resorption sind weitere Faktoren, welche durch Wasser-
verarmung des Körpers einen schweren Schaden bedingen, die Füllung
des Darmes und damit die Lähmung steigern und so die bekannten
klinischen Symptome, das Durstgefühl und das Erbrechen großer
Mengen flüssigen Darminhaltes erklären.

Wie führt nun der Darmverschluß zum Tode? Kader”) (1892) und
Kocher?!) (1899) haben gezeigt, daß Tier und Mensch an Darmverschluß
sterben können, ohne daß es zu einer Bauchfellentzündung gekommen
ist. Wie ist das zu verstehen?

Die reine Reflextheorie des Ileustodes müssen wir ablehnen, da es
für den Schock charakteristisch ist, daß er unmittelbar nach der Schädi-
gung des Körpers einsetzt, um dann abzuklingen, während die Ileus-
erscheinungen — vielleicht nach Schwinden eines anfänglichen Schocks
— allmählich sich bis zum Tode steigern. Daß die Blutverarmung der
Zentralorgane bei der Blutanhäufung in den Bauchgefäßen zusammen
mit der Wasserverarmung des Organismus eine schwere Schädigung
darstellt, ist nicht zu verkennen. Aber mit immer steigendem Nach-
druck und mit immer besser werdender experimenteller Begründung
wird die Anschauung vertreten, daß der Ileustod im wesentlichen nicht
auf diese Faktoren zurückzuführen, daß er vielmehr aufzufassen ist
als Folge einer Selbstvergiftung des Organismus.

Der Gedanke ist nicht neu. Schon Madelung*) hat ihn 1887 ausge-
sprochen, als er die erste große Diskussion über den Darmverschluß
in unserer Gesellschaft einzuleiten hatte. Seitdem ist eine sehr große
Summe von experimenteller Arbeit darauf verwendet, die Vergiftung
tatsächlich nachzuweisen. Leider erlaubt es die uns zur Verfügung
stehende Zeit nicht, Ihnen über die zahlreichen wichtigen Unter-
suchungen Bericht zu erstatten, die im letzten Jahrzehnt besonders
von amerikanischen und auch japanischen Forschern und zuletzt von
Schönbauer®) an der Klinik Eiselsberg angestellt worden sind. Sehr
vieles ist in der Intoxikationstheorie des Ileustodes noch unklar und
harrt weiterer Forschung: Nach dem, was vorliegt, erscheint aber die
Theorie der Selbstvergiftdng mit allen beobachteten Tatsachen am
besten vereinbar (Erg. VI).

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 20

306 G. Perthes:

Was für Schlüsse haben wir aus diesen Hauptergebnissen der patho-
logischen Physiologie des Darmverschlusses zu ziehen? Zwei Haupt-
fragen treten zunächst in den Vordergrund: 7. Ist operative oder nicht-
operative Behandlung angezeigt? 2. Wenn operiert werden soll, ist dann
eine radikale Operation mit Klarstellung des Befundes und Beseitigung
des Hindernisses notwendig oder sollen wir uns mit einer palliativen
Operation zur Entlastung des Darmes begnügen?

Die erste Frage — operative oder nichtoperative Behandlung —
muß für die einzelnen Gruppen des Ileus verschieden beantwortet
werden. Es wird deshalb der Klärung dienen, wenn wir zunächst ein-
mal von den Schwierigkeiten der Diagnose ganz absehen und uns vor-
stellen, daß wir, mit Röntgenaugen das Abdomen durchschauend, Ort
und Art des Hindernisses sicher erkennen könnten.

Da ist es von vornherein ganz selbstverständlich, daß die Ein-
klemmungen, welche den Darm mit Gangrän bedrohen, nur chirurgisch
zu behandeln sind. Ebenso zweifelt niemand, daß ein akuter Verschluß
bei Tumorstenose eine entlastende Operation notwendig macht, ehe
sich Dehnungsgeschwüre entwickeln.

Aber es gibt in der Gruppe der Strangulationsverschlüsse und der
ihnen nahestehenden seitlichen Abklemmungen durch einen Strang
2 Ausnahmen: das eine ist der arterio-mesenteriale Darmverschluß, der
in einer Reihe von Fällen durch Magenspülung und geeignete Lagerung
zu beseitigen war. — Die zweite Ausnahme betrifft die Invagınation,
bei der die Indikation auf das Lebensalter Rücksicht nehmen muß.
Die ausgiebigen Erfahrungen, die aus dem Kinderhospital in Kopen-
hagen von Hirschsprung und seinen Nachfolgern mitgeteilt sind, lehren,
daß bei Kindern im Säuglingsalter die Lösung der Invagination mit
Handgriffen durch die intakten Bauchdecken unter Zuhilfenahme
einer WassereingieBung ins Rectum bei etwa 2/, der Fälle gelingt,
während die Operation gerade bei Säuglingen einen erheblichen Eingriff
bedeutet. Man wird daher mit Braun?) bei Kindern bis zu 1!/, Jahren
zunächst die unblutige Behandlung, und erst wenn diese nicht gelingt,
die Operation empfehlen, die sonst in allen Fällen bei Kindern und
Erwachsenen angezeigt ist (Erg. VII).

Bei den Fällen von Darmverschluß durch Adhäsionen ist ein Versuch
mittels nichtoperativer Maßnahmen nur gerechtfertigt, wenn es sich
um chronische und nicht ganz vollständige Darmverschlüsse handelt,
wie sie ganz besonders bei der tuberkulösen Bauchfellentzündung
beobachtet werden. Beim akuten und vollständigen Darmverschluß
durch abknickende Verwachsung, wie er uns leider nur zu oft als Folge
einer überstandenen Appendicitis oder einer Erkrankung der weiblichen
Genitalien begegnet, muß die Operation gefordert werden. Denn Aus-
sicht auf Lösung einer Knickung ist weder durch Einlauf, noch durch

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 307

Atropin gegeben. Die Dehnung des zuführenden Darmteiles mit ihren
lebensbedrohenden Folgen nimmt von Stunde zu Stunde zu.

Beim Gallenstein-Ileus ist dann, wenn die Diagnose mit einiger
Wahrscheinlichkeit gestellt werden kann, bei milden Erscheinungen
und nicht ganz vollständigem Verschluß ein Versuch mit innerer Be-
handlung, mit Magenspülung, Einläufen und Atropin zur Bekämpfung
des von Körte?) 1893 in seiner Bedeutung erkannten Muskelkrampfes,
der den Stein im Lumen festhält, gerechtfertigt. Wenn die Erschei-
nungen länger als etwa einen Tag dauern, oder wenn die Symptome
von vornherein stürmisch sind, wird man weit besser operieren. Denn
die Operation des Gallensteinverschlusses ist einfach und wenig ein-
greifend und die Resultate sind bei frühzeitiger Operation recht gute.
Braun?) z. B. verlor von seinen 8 Fällen nur einen an einer sekundären
Komplikation. Wir selber konnten unsere 3 Fälle zur glatten Heilung
bringen.

Ganz ähnlich ist der bei uns in Württemberg durchaus nicht seltene
Darmverschluß durch Würmer zu beurteilen. Wir haben 18mal aus
solchem Anlaß operiert und 14 Heilungen erzielt (Erg. VIII).

Ich fasse zusammen: Alle Formen von akutem mechanischen Darm-
verschluß indizieren von vornherein die Operation — mit Ausnahme der
Invagination im Säuglingsalter, des arterio-mesenterialen Darmverschlusses,
des Gaallenstein- und des Wurm-Ileus, bei denen zunächst ein vorsichtiger,
aber nur für kurze Zeit fortgeführter Versuch mit nichloperativer Be-
handlung angezeigt isi.

Über die zweite Hauptfrage: radikale oder palliative Operation,
Beseitigung des Hindernisses oder Enterostomie? herrscht keineswegs
Übereinstimmung der Ansichten. Auf der einen Seite wird gelehrt,
„daß der Eingriff so klein als möglich sein und, wenn irgend möglich,
nur in der Anlegung einer Kotfistel oder eines Anus praeternaturalis
bestehen soll‘ [Schmieden??)]. Insbesondere hat man aus der Selbst-
vergiftungstheorie des Ileus diesen Schluß gezogen [Schönbauer®)], denn
ein schwer vergifteter Organismus verträgt nicht mehr viel. — Auf der
anderen Seite sucht man, wenn möglich, die Wegsamkeit des Darmes
wieder herzustellen. Die Frage ist wichtig und bedarf der Erörterung
(Erg. IX).

Einstimmigkeit herrscht in folgendem: Bei dem akuten Darmver-
schluß durch Tumoren darf nicht reseziert, sondern der Darm nur durch

einer Fistel entlastet werden. Ich muß gestehen: Wir selbst
sind in 10 Fällen von dieser Regel abgewichen, haben Dickdarm-
tumoren im Stadium des Darmverschlusses reseziert, freilich unter
gleichzeitiger Anlegung einer Fistel oberhalb der Stenose, und erzielten
dabei 6 Heilungen. Trotzdem besteht die allgemeine Anschauung,
welche die primäre Resektion akut unwegsam gewordener Tumoren

20*

308 G. Perthes:

ablehnt, wohl zu Recht. — Die Strangulation andererseits in allen ihren
Formen, also auch der Volvulus und die Invagination, muß unbedingt
behoben werden. Das ist für den inneren Darmverschluß so selbst-
verständlich wie für die eingeklemmte Hernie. — Bei dem Gallenstein-
Jleus und bei dem Wurm-Ileus halten wir die Entfernung des Steines
oder fest zusammengeballter Wurmknäuel durch einen Schnitt in den
Darm für besser als das manuelle Abschieben in das Kolon oder die
nach operativer Feststellung der Diagnose eingeleitete Wurmkur. Ennder-
len?) hat einmal mit gutem Erfolg ein Stück Dünndarm, das mit
Würmern wie eine Wurst vollgestopft war, reseziert.

Die Abklemmungen durch einen Strang stehen. der Strangulation
nahe. Wenn auch keine Abschnürung zuführender Gefäße erfolgt ist,
so ist doch die Gefahr einer Nekrose an der Schnürfurche sehr groß.
Das Hindernis muß beseitigt werden. Unsere Erfahrungen — 11 Fälle
mit 8 glatten Heilungen und 3 Todesfällen — rechtfertigen diesen
Standpunkt (Erg. X).

Von der Abklemmung durch Strang sind die seitlichen Abknickungen
durch Adhäsionen prinzipiell zu unterscheiden, da sie nicht, wie die Strang-
abklemmungen, den Darm unmittelbar mit Nekrose bedrohen. Für
diese Gruppe gibt es keinen allgemein anerkannten Weg! Wir selbst
haben meistens die Lösung der Adhäsionen vorgenommen. Bei der
Durcharbeitung unserer Ergebnisse hat sich aber gezeigt, daß sie nicht
so gut sind wie zu wünschen wäre. Wir möchten danach die Lösung
der Adhäsionen nur für bestimmte Ausnahmefälle empfehlen, ins-
besondere für Abknickungen durch noch nicht sehr alte Verwachsungen
nach einer Operation, wo sich die stumpfe Lösung noch leicht vollziehen
läßt. — Die Enterostomie, die den durch die Knickung verursachten
Ventilverschluß beseitigt, ist in der Regel vorzuziehen. Man wird sich
zu diesem kleinen Eingriff, der nötigenfalls an mehreren Stellen vor-
genommen werden kann, um so eher entschließen, als sicher beobachtet
worden ist, daß nach solcher Entlastung der Darm wieder ohne weiteren
Eingriff auf die Dauer völlig wegsam wurde. Schloessmann?®) u.a.
haben Gelegenheit gehabt, sich durch Biopsie davon zu überzeugen, daß
multiple und feste Adhäsionen von der Natur allmählich gelöst worden
waren. — Enderlen!®) hat in solchen Fällen nach chirurgischer Darm-
entleerung, auf die wir sogleich zurückkommen müssen, durch Entero-
anastomose das Hindernis umgangen. Auch @arre!2), der für um-
schriebene kleine Adhäsionen eine stumpfe oder besser scharfe Lösung
für das beste Verfahren angibt, empfiehlt bei breiten und flächenhaften
oder multiplen Adhäsionen die Enteroanastomose zwischen dem ge-
blähten zu- und dem kollabierten abführenden Schenkel (Erg. XT).

Wir kommen also zu folgender Forderung: Operative Beseitigung
des Hindernisses bei allen Formen der Strangulation, beim Volvulus, bei

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 309

der Invagination, bei der Strangabklemmung sowie, falls überhaupt
operiert werden muß, beim Gallenstein- und beim Wurm-Ileus. — Darm-
entlastung durch Fistel unter vorläufigem Verzicht auf die radikale Be-
handlung bei dem akuten Tumorverschluß. — Bei Abknickungen durch
Adhäsion je nach Lage des Falles F'istel, Enteroanastomose oder ausnahms-
weise die Lösung.

Wir haben unsere beiden ersten Hauptfragen beantwortet unter der
willkürlichen Annahme, daß uns Ort und Art des Hindernisses bekannt
sei. Diese Unterstellung trifft freilich nur mit großer Einschränkung
zu. Immerhin ist für den Erfahrenen doch oft eine Spezialdiagnose des
akuten mechanischen Darmverschlusses mit Wahrscheinlichkeit möglich.
Nach Braun?) gilt das für etwa ?/, der Fälle. Wo wir mit allen anderen
diagnostischen Hilfsmitteln nicht weiterkommen, da bleibt uns als
letztes und sicherstes der diagnostische Bauchschniit.

Man kann einwenden — und ich weiß, man tut es — daß zuweilen
trotz Erschöpfung aller diagnostischen Hilfsmittel vor der Operation
dann bei der Eröffnung der Bauchhöhle der erwartete mechanische
Darmverschluß nicht gefunden wird. Aber bei weitaus der Mehrzahl
der Fälle, die sich so als Fehldiagnosen erweisen, ist dennoch die Operation
angezeigt. Insbesondere bei einer unter dem Bilde des Ileus verlaufen-
den Appendicitis, bei der Perforation eines Magengeschwürs, bei der
akuten Pankreasnekrose, der Stieldrehung eines Ovarialtumors oder
bei einer geplatzten Tubargravidität. — In anderen Fällen ist die
Operation zwar vielleicht nicht unbedingt notwendig, aber doch sehr
nützlich, so bei gewissen Formen des spastischen Darmverschlusses,
wo nach dem Freilegen der Därme unter unseren Augen sich die Lösung
des Krampfes vollziehen kann. — Bei dem Reste der Fälle, in denen
eine Fehldiagnose möglich ist, handelt es sich um seltene Vorkommnisse,
in der Hauptsache um die seltenen Fälle rein zentral bedingter Darm-
spasmen, so daß diese Gruppe unsere Stellungnahme nicht entscheidend
beeinflussen kann. Wie vor langen Jahren v. Wahl, bin auch ich nicht
dafür, daß der Chirurg ‚planlose Vivisektionen an seinen Mitmenschen
vornimmt‘. Wenn aber wirklich nach redlichem Bemühen um eine
exakte Diagnose doch einmal das Abdomen ohne Not eröffnet wird,
wenn Zz. B., wie es uns ergangen ist, statt des mechanischen Darm-
verschlusses sich ein Spasmus durch vorher nicht diagnostizierte Blei-
kolik findet, so halte ich das für viel weniger schlimm, als wenn uns
eine ganze Reihe von Fällen mit mechanischem Verschluß zu spät
operiert unter Darmgangrän elend zugrunde geht.

Da, wo ein begründeter Verdacht auf akuten mechanischen Ileus be-
steht, müssen wir fordern, daß operiert wird. Und wir fordern auch, daß
die Operation, soweit die Kräfte des Patienten es nur irgend zulassen,
mit der Feststellung von Ort und Art des Hindernisses beginnt. Wir sind

310 G. Perthes:

bei unserem ganzen Material, mit Ausnahme von sehr wenigen aus-
sichtslosen Fällen, nach diesem Grundsatze vorgegangen und sind
nicht schlecht dabei gefahren.

Das Anlegen einer Fistel an der ersten besten geblähten Schlinge
— auf gut Glück — ist dagegen kein gutes Verfahren. Es darf nur als
Aushilfe in ganz verschleppten Fällen betrachtet werden.

Wo und wie sollen wir vorgehen?

Wenn der Verdacht auf akut gewordenen Verschluß eines Kolon-
tumors vorliegt, so ist das Coecum die geeignetste Stelle für die Entero-
stomie. Nach kleinem Schnitt in der Cöcalgegend kann man von
hier aus sich nicht nur von der Blähung des Blinddarmes überzeugen,
sondern auch unter Einführung von Hand und Vorderarm in die Bauch-
höhle meist ohne Schwierigkeit und ohne, daß besondere Anforderungen
an die Kräfte des Patienten gestellt werden, den Dickdarm abtasten
und sich davon überzeugen, ob der Tumor etwa an einer der Flexuren
des Dickdarms unter der Leber oder der Milz oder am Übergang in das
Rectum sitzt. Wenn die Geschwulst nachgewiesen ist, wird am besten
die Enterostomie am Coecum gemacht, die auch für die spätere Re-
sektion die günstigsten Verhältnisse bietet. Die sonst oft so nützliche
Schrägfistel hat sich hier nicht bewährt. Der Schlauch verstopft sich
durch den dickbreiigen Inhalt zu leicht. Es ist nur eine breitere Er-
öffnung des eingenähten Coecums zu empfehlen. Dabei hat sich uns,
wenigstens für die ersten Tage nach der Operation, die Technik von
Hartert!) bewährt, bei der die Darmwand nicht nur an das Peritoneum
parietale, sondern auch an die Haut angenäht wird. Dann befestigt
man an den Darm vor seiner Eröffnung ein breites Stück wasser-
dichten Stoffes, welches nach dem Aufschneiden den Darminhalt
als Fistelschürze ableitet. So läßt sich in den ersten Tagen, wo
der Inhalt am reichlichsten fließt, die Umgebung der Wunde sauber
halten.

Beim Dünndarmverschluß, wie bei allen diagnostisch unklaren
Fällen, geht man am besten in der Mittellinie ein. Auch hier wird die zu-
nächst ausgeführte Palpation mit Finger oder Hand zuweilen die
Diagnose bringen. In der Regel ist es besser zu sehen. Unser Ziel muß
es sein, die Grenzstelle zwischen den ungeblähten und geblähten
Schlingen zu Gesicht zu bringen. Dort muß das Hindernis liegen. So
betrachten wir denn zuerst das Kolon und das Coecum. Wenn das
Coecum ungebläht ist, so muß das Hindernis an dem Dünndarm liegen.
So bekannt diese Dinge auch sein mögen, halte ich es doch nicht für
überflüssig, sie hier zu erwähnen, da in manchen Darstellungen der
Ileusbehandlung dieser systematischen Eingrenzung der Verschluß-
stelle zwischen ungeblähter und geblähter Schlinge nicht die Aufmerk-
samkeit geschenkt wird, die sie verdient.

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 311

Wie Sie alle wissen, ist es nun sehr oft nicht ohne weiteres möglich,
die überlagerten ungeblähten Schlingen und erst recht nicht die Stelle
des gesuchten Hindernisses zu finden. Dann stehen, zumal beim Ver-
schluß am Dünndarm, zwei Methoden zur Verfügung. Die eine sucht
so weit als irgend möglich den Austritt von Därmen aus der Bauch-
höhle zu vermeiden. Die Orientierung erfolgt dann nach Mikulicz in
der Weise, daß von kleiner Incision eine leicht erreichbare Schlinge
gefaßt und von einem Assistenten an der Bauchwunde gehalten wird.
Der Operateur zieht, von dieser Stelle angefangen, in einer und der-
selben Richtung immer weiter Darmschlingen vor, welche der Assistent
gleich wieder in die Bauchhöhle zurückdrängt. So kommt man, wenn
nicht in der einen, so doch dann in der anderen Richtung, schließlich
an das Hindernis (Erg. XII).

Die zweite Methode scheut sich nach dem vor 40 Jahren von Kümmell
gemachten Vorschlag nicht vor dem Austritt der Därme und sieht in
rascher Orientierung unter Leitung des Auges und in rascher Beendigung
der Operation das Heil. Noch heute sind die Ansichten über den Wert
der beiden Methoden geteilt. Braun?) z. B. hält „das Austretenlassen der
Därme für eine unnötige Kraftprobe, die man dem gereizten Darm und
den labilen zentralen Apparaten, wenn irgend angängig, nicht zumuten
sollte“. Er hält ‚infolgedessen heute die Frage nach den prinzipiellen
Vorzügen der Eventration nicht mehr für diskutabel‘‘. — Ich selbst
bin anderer Ansicht. Wenn man auch selbstverständlich das Auspacken
der Därme nicht weiter treiben wird als notwendig, so halte ich doch
eine mehr oder weniger weitgehende Eventration für sehr viele Fälle
für die sicherste und schnellste und deshalb auch für die schonendste
Methode, um zum Ziel zu gelangen.

Im Tierversuch freilich ist am Kaninchen nach völligem Auspacken
der Därme eine Blutdrucksenkung deutlich nachzuweisen, doch bleibt
diese Senkung unbedeutend, wenn die Eventration ohne gewaltsame
Zerrung am Mesenterium erfolgt, und sie geht bald nach der Operation
wieder zurück. Ausgiebige Erfahrungen bei Mensch und Tier haben
gelehrt, daß die schonend ausgeführte Eventration ohne bedrohliche
Zirkulationsströung vertragen wird (Erg. XIII).

Eine Abkühlung des Organismus ist, wie eigene Untersuchungen
lehrten, überhaupt bei allen Operationen während der Narkose vor-
handen, weil das wärmeregulierende Zentrum gelähmt wird. Diese
Abkühlung wird aber nach dem Aufhören der Narkose und dem Er-
wachen des Wärmezentrums sehr rasch wieder ausgeglichen. Die
Abkühlung ist nur dann bei der Eventration hochgradiger wie bei anderen
Bauchoperationen, wenn diese unzweckmäßig ausgeführt wird. Durch
geeignetes Vorgehen läßt sich die Abkühlung in erträglichen Grenzen
halten. Das oft empfohlene Einpacken in heiße feuchte Tücher ist

312 G. Perthes:

nicht sehr zweckmäßig, denn diese kühlen sich sehr bald ab und wirken
durch die Verdunstungskälte direkt in ungünstigem Sinne. Das von
Wilms*") empfohlene dauernde Berieseln mit heißer physiologischer
Kochsalzlösung ist leichter beschrieben als praktisch durchgeführt.
Wir haben uns eine Schürze aus Gummistoff machen lassen, die sehr
leicht durch Zusammenschlagen zu einem Beutel von passender Größe,
also zu einer Art Nebenbauchhöhle umgestaltet werden kann (Abb. ]).
Dadurch, daß diese Schürze
eine 2 cm dicke Einlage
von Gummischwamm hat,
der durch seine zahlreichen
Luftkanäle als vortreff-
licher Wärmeisolator wirkt,
ist die Abkühlung sehr ge-
ring. In den Beutel zur
Probe eingelegte heiße
feuchte Stoffe kühlten sich
auf dem Bauch in einer
halben Stunde nur um
einen halben Grad ab
(Erg. XIV).

Der Gedanke, daß durch
die Eventration eine be-
drohliche Lähmung der
Därme zustande kommen
könnte, ist irrig. Ich habe
am Schlusse unserer mit

Abb. 1. Bauchbeutel, a in entfaltetem Zustande, die Eventration verlaufenden

linke Hälfte der Schürze enthält die Gummischwamm- . °

einlage, b zum Beutel zusammengelegt. (Sterilisation Ileusoperationen wieder-
im Dampf mit den Verbandstoffen.) holt die elektrische Erreg-

barkeit des Darmes noch
fast genau so gut gefunden wie vorher (Erg. XV, XVI).

Alle unsere Fälle von Strangulation, von Volvulus, von Invagination,
Wurmileus und Gallensteinileus sowie von Strangabklemmungen sind mit
mehr oder weniger weitgehender Eventration operiert. Auf Grund der Er-
fahrungen darf gesagt werden: Die Eventration wurde nicht nur ver-
tragen, sondern sie hat Gutes geleistet. In vielen Fällen ist es nur mit
diesemVorgehen möglich, klar zuerkennen, wasvorliegt und die. Operation,
so wie esnotwendig ist, dem vorliegenden Befunde anzupassen (Erg.X VII).

Die größte Schwierigkeit, die sich uns bei der operativen Aufklärung
entgegenstellt, ist die Füllung der Därme. In der Lähmung des Darmes
durch die Überdehnung liegt die Hauptgefahr. Was können — was
sollen wir hiergegen tun?

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 313

Für die entlastende Darmentleerung kommen in Frage: die Punktion,
die Schlauchfistel und die Schnittmethoden. Der Vorteil der Punktionen
besteht hauptsächlich in der Geringfügigkeit des aseptisch zu haltenden
Eingriffes, der ohne weiteres an mehreren Stellen wiederholt werden
kann. Ihr Nachteil darin, daß sich die Punktionsnadel leicht durch
Inhalt verstopft. So ist denn die Punktion nur zu empfehlen, wo es gilt,
Darmgase aus weit geblähten Darmabschnitten abzulassen, also ins-

besondere beim Dickdarm.
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Abb. 2. Ausmelken des Darms nach wasserdichter Einfügung eines Schlauches.
Der Schlauch kann entweder nach der Darmentleerung entfernt oder zum
Belassen einer Fistel verwendet werden.

Durch Schnitt kann der Darm entleert werden, indem man eine seit-
lich vorgelagerte Schlinge einfach anschneidet und den Inhalt in eine
Schale ablaufen läßt. Wesentlich wirksamer wird das Verfahren,
wenn man das Ausmelken des Darmes zu Hilfe nimmt. Der Darm wird
am besten mit der linken, mit Baumwollhandschuh bekleideten Hand
gehalten, die rechte, mit glattem Gummihandschuh versehene, streicht
ihn zwischen Zeige- und Mittelfinger aus. Bei der freien Eröffnung
des Darmes durch Schnitt ist freilich eine Verunreinigung der nächsten
Umgebung schwer zu vermeiden. Dies Bedenken hat uns veranlaßt,
das Ausmelken des mit flüssigem Inhalte überfüllten Dünndarmes erst
vorzunehmen, nachdem ein Schlauch wasserdicht eingenäht war (Abb. 2).
Die beiden Fälle von Strangabklemmung, in denen wir so vorgingen, sind
nach dieser Darmentleerung und, wie ich glaube, durch dieselbe zur
Heilung gekommen.

Zuerst müssen die unteren, der Öffnung nächstgelegenen Abschnitte,
dann schrittweise vorgehend die oberen Partien entleert werden.

314 G. Perthes:

Ich habe früher immer die Vorstellung gehabt, daß solches Melken des
Darmes eine Darmlähmung eher erzeugen als beseitigen müsse, doch
habe ich mich durch elektrische Reizung davon überzeugt, daß die
Reaktionsfähigkeit des Darmes nach dem Ausstreichen eine wesent-
lich bessere war als vorher in dem geblähten Zustande. In mehreren
Fällen wurde in erfreulicher Weise beobachtet, daß der durch Aus-
streichen entleerte Darm in wenigen Tagen seine volle Funktion wieder
aufnahm.

Wenn etwa reseziert werden muß, kann das offengelassene Lumen
des zuführenden Schenkels sehr wirksam zur Darmentlastung benutzt
werden, wenn man den zuführenden Schenkel nach Sprengel eine Strecke
weit von seinem Mesenterium abtrennt, das Ende neben den Körper
_ lagert und so den Darm als toten, entleerenden Schlauch benutzt. Wir
sind in einem Fall von Adhäsionsileus mit hochgradiger Darmfüllung,
in dem nach Lösung multipler Adhäsionen ausnahmsweise reseziert
werden mußte, so vorgegangen. Durch Ausmelken des Darmes wurde
eine sehr gründliche Darmentleerung erzielt und gleichzeitig eine
Enteroanastomose zwischen den zuführenden und abführenden Schenkel
hinzugefügt. Die Patientin erholte sich gut, und auch der Fistelschluß
vollzog sich glatt. — Auch Znderlen hat in ähnlicher Weise den zu-
führenden Schenkel endständig herausgeleitet und offen gelassen, den
abführenden aber End zu Seit in den zuführenden eingepflanzt.

Prinzipiell anders geht Moynihan?) vor. Der Dünndarm wird mit
einem Längsschnitt von 2,5 cm eröffnet und ein besonders konstruiertes
Glasrohr eingeführt, an dessen Ende ein weiter Gummischlauch den
Darminhalt ableitet (Abb. 3). Während das Rohr weiter vorgeführt wird,
schiebt man mehr und mehr Darm auf das Rohr hinauf. Ein Rohr von
20 cm Länge kann nach Moynihan fast 2 m zusammengefältelten Darm
aufnehmen, dessen ganzer Inhalt natürlich dabei sich entleert. Das
Ausmelken weiter oberhalb gelegener Darmpartien nimmt Moynihan
nötigenfalls zu Hilfe.

Zur Unterstützung der Darmentleerung hat Klapp!?) 1908 wohl als
erster das Saugen angewendet. Payr und v. Haberer“*) sind ihm darin
gefolgt, und Kirschner hat, wie aus dem Veröffentlichungen von Boit!)
hervorgeht, die Methode Moynihans mit der Anwendung eines Flaschen-
aspirators, wie er von anderer Seite zur Empyembehandlung benutzt
war, kombiniert, auch das Moynihansche Rohr durch Verlängerung auf
50 cm und andere kleine Besonderheiten etwas umgeformt.

Die wohl gebräuchlichste und durchaus nicht schlechte Methode
der Darmentlastung ist die bekannte Schrägfistel nach dem Verfahren
Witzels. Hofmeister leitet den Schlauch zu einer gesonderten ganz kleinen
Öffnung aus dem Abdomen und näht den Darm um die Fistel an das
Peritoneum parietale dicht an. Beachtenswert ist der Vorschlag von

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 315

Charles Mayo), den Fistelschlauch, ehe er durch die Bauchdecken
geführt wird, durch einen Zipfel des großen Netzes hindurchzuleiten.

Vor den Punktionen und der einmaligen Darmentlastung durch
Schnitt bietet die Schlauchfistel den Vorteil, daß sie auch in den Tagen
nach der Operation noch eine gewisse Entlastung des Darmes bieten
kann. Leider funktioniert die Darmfistel nach der Operation oft nur
unvollkommen, und zwar gerade in den Fällen, wo ihre gute Funktion
am meisten zu wünschen wäre, in den spät zur Operation gekommenen

or Ji N iD

Abb. 8. Moynihans Darmrohr und seine Anwendung N

zur chirurgischen Darmentleerung.

N
Fällen mit besonders starker Füllung der Därme.

Nach dem, was einleitend über die Darmlähmung,
besonders nach den Untersuchungen von Paul
Trendelenburg?) gesagt wurde, ist das ohne weiteres verständlich. Die
gedehnten Darmabschnitte bleiben, soweit sie nicht unmittelbar der
Fistelöffnung benachbart sind, gelähmt (Erg. XVIII).

Das sind Verhältnisse, die sehr zugunsten einer operativen Ent-
leerung des Darmes sprechen.

Ob diese chirurgische Darmentleerung durch Schnitt, nach der der
Darm wieder geschlossen werden kann, die heute mehr geübte Witzel-
Fistel ganz verdrängen wird, muß die Zukunft lehren. Sicher ist schon
jetzt, daß die chirurgische Darmentleerung trotz der Vergrößerung
des Eingriffes in manchem Falle lebensrettend gewirkt hat. Sicher ist
aber auch, daß diese etwas heroische Methode nur für Fälle mit erheb-
licher Darmfüllung reserviert werden sollte.

-

316 G. Perthes:

Wann soll die Darmentlastung vorgenommen werden? Im Beginn der
Operation oder am Schluß, wenn es schwer wird, ausgetretene Darm-
schlingen zurückzubringen ? 1887 stellte Madelung**) in seinem Referate
den Satz auf: ‚Fortschritte sind bei der Laparotomie beim Ileus nur zu
machen, wenn wir Mittel und Wege finden, die überfüllten Därme von
ihrem Inhalt teilweise zu befreien, bevor wir an das Aufsuchen des
Hindernisses der Kotzirkulation herantreten.‘“ In der Tat erleichtert
die gleich nach der Eröffnung der Bauchhöhle vorgenommene Ent-
leerung der Därme die Operation sehr, man kommt mit Auspacken von
weniger Darm aus oder kann sogar die Eventration ganz umgehen.
Wenn man dagegen stark geblähte Darmschlingen ohne weiteres frei-
gibt, so nimmt die Dehnung des Darmes unter unseren Augen noch zu.
Ich habe früher einmal bei einem Volvulus der Flexur gesehen, wie die
Wand des über Arm dicken Darmes sich derart spannte, daß Serosa-
risse eintraten, und selbst ein Platzen des Darmes ist beobachtet worden.
In dem Momente, wo die Bauchhöhle eröffnet wird, hört der Gegenhalt,
den die Bauchdecken dem übermäßigen Innendruck in dem Darme
bieten, auf. Die dünne Darmwand ist dem Druck im Innern nicht
mehr gewachsen und wird überdehnt. Dem kommt man durch Ent-
lastung des Darmes zuvor. Es scheint empfehlenswert, die Darm-
entleerung — wo sie angezeigt ist — prinzipiell noch häufiger als Ein-
leitung der Operation anzuwenden, als es geschieht.

Ist sie immer angezeigt?

Ist eine operative Darmentlastung durch Schnitt, Fistel oder Punk-
tion in jedem Falle von Ileus notwendig? Kocher?!) lehrte 1899: ‚Unsere
erste Indikation für die Behandlung des Ileus ist die Entleerung des
Darmes oberhalb des Sitzes für Obstruktion.‘“‘ Gilt das so ohne Ein-
schränkung? Ich habe, um eine Antwort auf diese Frage zu erhalten,
unser Material von nekrotisierenden Formen des Darmverschlusses
also echte Strangulationen, Volvulus, Invagination und Abklemmung
durch Strang zusammengestellt und sie getrennt in solche Fälle, bei
denen neben der Beseitigung des Hindernisses noch eine entlastende
Hilfsoperation vorgenommen wurde, und in solche, wo man ohne
jeden entlastenden Eingriff auskam. Eine dritte Gruppe endlich bil-
deten die Fälle, in denen Resektion notwendig war.

Zersiörende Formen
(Einklemmung, Volvulus, Invagination, Abklemmung durch Strang).

I. Nicht reseziert.

Summa Heilung Gestorben
Operative Lösung ohne Fistel usw. .... 2 49=79% 13=2%
Operative Lösung mit Fistel usw. . . . . . 16 7=4% 9=56%
Palliativoperation, Fistel . . . . 2.2... l — l

II. Reseziert.
18 8 = 44% 10= 56%

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 317

Es ergaben sich sehr bedeutende Unterschiede der Heilungsziffern
zwischen den mit Hilfsoperation und den ohne Hilfsoperation operierten
Fällen. Bei den Fällen, die ohne Punktion, Darmfistel oder chirurgische
Darmentleerung, aber mit Eventration operiert waren — und sie bilden,
wie aus unserer Tabelle ersichtlich ist, in genannten Formen unseres
Materials weitaus die Mehrzahl —, eine Mortalität von nur 21%. Wo
dagegen die Operation mit einer Eröffnung des Darmes in irgendeiner
Form kombiniert werden mußte, bekamen wir 56%, Mortalität, eine
Ziffer, die der der Resektionen wegen Gangrän gleichkommt (Erg. XIX).

Dies überraschende Ergebnis beweist selbstverständlich nichts
gegen den Wert der Darmfistel und ähnlicher Eingriffe, wo sie notwendig
sind. Es beweist aber, daß man dann, wenn keine übermäßige Füllung
des Darmes vorliegt, in den Fällen von Darmverschluß, bei denen die
Operation den Weg durch den Darm wieder frei macht, sehr wohl ohne
jede entlastende Hilfsoperation auskommen kann und, wie ich glaube,
dann auch auskommen soll, genau so, wie bei der Operation der ein-
geklemmten Hernien. Wir kommen also überraschenderweise dazu,
für bestimmte, aber sehr wichtige Formen des Darmverschlusses nicht
eine weitere Ausdehnung der Enterostomie zu fordern, sondern eher
eine Einschränkung!

Noch ein weiterer Schluß ist aus dieser Statistik zu ziehen. Die
Ergebnisse der Operation verschlechtern sich mit dem Eintritt der
Darmlähmung, die eben zu den entlastenden Hilfsoperationen nötigt,
sehr bedeutend, und zwar ganz ebenso wie bei der zur Resektion führen-
den Darmgangrän.

Die Erfolge der Operation bei dem akuten mechanischen Darm-
verschluß sind also wesentlich bedingt durch die möglichst frühzeitige
Ausführung der Operation.

Mit einem Beispiele wenigstens mag die Richtigkeit dieses Satzes
beleuchtet werden, der — so anerkannt er bei uns ist — doch heute in
unserer Gesellschaft mit allem Nachdruck vertreten werden muß.

Wir haben 30 mal wegen Invagination zu operieren gehabt. Davon
kamen 20 Fälle so früh in unsere Hand, daß wir die Desinvagination aus-
führen konnten. Wir erzielten dabei 17 Heilungen. Inden 10anderen Fällen,
in denen wegen Gangrän reseziert werden mußte, nur 3. Also 85%, Hei-
lungen bei frühzeitiger Operation, bei später Operation dagegen nur 30%.

Es hängen also die Heilerfolge der Operationen wegen Darmver-
schluß zu einem sehr großen Teile gar nicht von dem Chirurgen ab,
sondern von dem inneren Mediziner und von dem praktischen Arzt.
Möchte durch unsere heutige Besprechung das Vertrauen gerade der
Ärzte gefestigt werden, daß sie für ihre Kranken, denen ein Ileus droht,
nichts Besseres tun können, als sie so früh als irgend möglich dem
Chirurgen zuzuführen. Der Chirurg freilich muß selber nicht nur

318 G. Perthes:

Operateur, sondern ein Arzt sein, der für Beurteilungen und Behandlung
alle diagnostischen und therapeutischen Hilfsmittel der gesamten Medi-
zin in planvoller Weise zur Anwendung bringt.

Über die nichtoperativen Maßnahmen zur Unterstützung der Ope-
ration trotz ihrer Wichtigkeit nur wenige Worte. Die Heidenhainsche
intravenöse Adrenalin-Kochsalzinfusion hat durch die Einführung
der intravenösen Dauerinfusion eine ganz wesentliche Verbesserung
erfahren (Wtedhopf und Hilgenberg, Friedemann). Wenn wir 1, 2, 3 oder
mehr Tage dem Kreislauf Flüssigkeit zuführen, können wir die enorme
Wasserverarmung beim Ileus sehr wirksam bekämpfen. Als Infusions-
flüssigkeit geben wir mit Kausch der 5proz. Traubenzuckerlösung den
Vorzug, die gleichzeitig Nährwerte zuführt. In dem Hypophysin, das
nach dem Vorschlag des Tübinger Gynäkologen A. Mayer) der Infusion
zugefügt wird, haben wir ein Mittel gewonnen, das die Darmtätigkeit
in sehr kräftiger Weise anregt, vorausgesetzt, daß man ein einwandfrei
gutes Präparat zur Verfügung hat [H. Schmidt?!)). Das Hypophysin
der Höchster Farbwerke hat uns im Gegensatz zu anderen nicht im
Stich gelassen. Es gibt kein kräftiger wirkendes Medikament, um die
Funktion des paretischen Darmes wieder in Gang zu bringen (Erg. XX).

Die Versuche amerikanischer Ärzte [Haden!), Russell und Orr),
durch Zufuhr großer Kochsalzmengen die Ausscheidung des Deusgiftes
zu befördern, verdienen Beachtung. Dagegen haben die auf die In-
toxikationstheorie des Ileustodes aufgebauten Versuche einer passiven
Immunisierung gegen das leusgift zu einem praktischen Ergebnisse
bis jetzt nicht geführt. Wenn diese Theorie der Selbstvergiftung richtig
ist — und es spricht alles dafür! —, so wird man aus ihr zunächst nur
den Schluß ziehen können, daß man möglichst frühzeitig und gründlich
die weitere Entwicklung des im Körper gebildeten Giftes abstellen muß
durch eine den Verhältnissen des vorliegenden Falles gui angepaßte Operation.

Schlußsätze.

l. Bei der Behandlung des akuten Darmverschlusses ist die Ver-
hütung und Beseitigung der Darmlähmung die wichtigste Aufgabe.

2. Darmlähmung kommt nicht nur als Folge der Zirkulations-
störung, sondern schon vorher als unmittelbare Folge der Dehnung
des Darmes bei Stauung seines Inhaltes zustande.

3. Die Dehnungslähmung ist durch Entlastung des Darmes der
Rückbildung fähig, solange keine schweren Zirkulationsstörungen ein-
getreten sind.

4. Die alte Anschauung, daß der Tod infolge Darmverschlusses
durch Selbstvergiftung des Organismus bedingt ist, verdient nach den
neueren Arbeiten eine größere Beachtung, als ihr in Deutschland zu-
erkannt wird.

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 319

5. Der akute mechanische DarmverschluB muß im allgemeinen
von vornherein operativ behandelt werden. Nur bei dem arterio-
mesenterialen Darmverschluß, dem Gallenstein- und Wurmdarmver-
schluß sowie bei der Invagination im Säuglingsalter ist zunächst ein
vorsichtiger und nur für kurze Zeit fortgeführter Versuch mit nicht-
operativer Behandlung angezeigt.

6. Wenn der Zustand des Kranken es irgend erlaubt, hat nach
Erschöpfung der nichtoperativen diagnostischen Hilfsmittel die Opera-
tion zunächst immer Ort und Art des Hindernisses aufzuklären oder,
wenn schon diagnostiziert, sie zu bestätigen.

7. Bei allen Formen der Strangulation, bei der Invagination, dem
Volvulus und bei der Abklemmung durch Strang hat die Operation das
Hindernis primär zu beseitigen. Bei dem akuten Tumorverschluß hat
sie unter vorläufigem Verzicht auf radikale Behandlung in der Darm-
entlastung durch Fistel zu bestehen. Abknickungen durch Adhäsion
sind entweder ebenfalls durch Enterostomie oder nach voraufgegangener
chirurgischer Darmentleerung durch Umgehung des Hindernisses mit
Enteroanastomose zu behandeln. Nur in Ausnahmefällen ist beim
Adhäsionsileus die Lösung der Verwachsungen zweckmäßig.

8. Für die Enterostomie am Dickdarm, welche bei Tumorverschluß
am besten am Coecum ausgeführt wird, ist die breite Eröffnung des
Darmes durch Schnitt der Schrägfistel entschieden vorzuziehen.

9. In sehr vielen Fällen ist zum Aufklären und zum Beseitigen der
Hindernisses eine teilweise Eventration das Verfahren, welches am
schnellsten und schonendsten zum Ziel führt. Oft ist es das einzig
Mögliche. Die gegen die teilweise Eventration vorgebrachten Be-
denken sind übertrieben und bei zweckentsprechendem schonenden
Vorgehen nicht zutreffend.

10. Beim Darmverschluß mit erheblicher Darmfüllung ist immer
ein entlastender Eingriff vorzunehmen bzw. mit der Beseitigung des
Hindernisses zu verbinden. Ob Darmpunktionen, Schlauchfistel oder
eine Schnittmethode mit ‚„chirurgischer Darmentleerung‘‘ den Vorzug
verdient, ist nach der Eigenart des vorliegenden Falles zu entscheiden.

ll. Bei starker Darmfüllung empfiehlt es sich, die Entlastung des
Darmes entweder durch Ablassen der Darmgase mittels mehrfacher
Punktionen oder durch chirurgische Darmentleerung vor dem Aufsuchen
des Hindernisses vorzunehmen.

12. Bei mäßiger Darmfüllung kann man sich mit gutem Ergebnis
in den dafür überhaupt in Betracht kommenden Fällen (vgl. Nr. 7)
auf die Beseitigung des Hindernisses ohne entlastende Hilfsoperation
beschränken. Die Ergebnisse bei diesen in frühem Stadium unter Be-
seitigung des Hindernisses, aber ohne jede entlastende Hilfsoperation
operierten Fälle, sind wesentlich besser als die Ergebnisse bei solchen

320 G. Perthes:

Fällen, in denen wegen beträchtlicher Darmblähung der Beseitigung
des Hindernisses eine entlastende Hilfsoperation hinzugefügt oder eine
Resektion ausgeführt werden mußte.

13. Unter den nichtoperativen Maßnahmen, welche die Operation
unterstützen, ist zur Beseitigung der Flüssigkeiteverarmung des Körpers
die intravenöse Dauerinfusion von Traubenzuckerlösung oder phyeiol.
Kochsalzlösung sowie zur Anregung der Darmtätigkeit die intravenöse
Infusion von Hypophysinlösung besonders wertvoll.

.14. Die Heilung hängt beim akuten mechanischen Darmverschluß
in erster Linie von der frühzeitigen Ausführung der Operation ab.

Ergänzungen.

I. Eine Übersicht über die wichtigsten Statistiken findet sich in
dem Werke von Braun?) 1924. — Von neueren ausländischen Statistiken
seien erwähnt: die von Guillaume (Presse me&dicale 1921, S. 84), eine
Sammelstatistik über 382 Fälle von akutem Ileus mit einer Mortalität
von 63,2%, sowie die Statistik von Horine (Annals of Surg., Bd. 80,
S. 42. 1924). Material der Chir. Univ.-Klinik Maryland 1913 —1923.
Insgesamt 107 Fälle mit 56 + = 52,3%, Mortalität.

II. Die Grenze zwischen dem mechanischen und dem funktionellen
oder dynamischen Darmverschluß ist nicht durchaus scharf. Wir wissen
z. B. seit Körtes??) Arbeit aus dem Jahre 1894, daß der Gallenstein-
Ileus keine reine Obturation darstellt, sondern durch Spasmen der
Darmmuskulatur wesentlich mitbedingt ist. Das gleiche gilt vom
Askaridenileus. Auch die Trennung zwischen dem Strangulationsileus
und dem Obturationsileus, also der beiden Hauptklassen des mechani-
schen lleus, ist keine ganz scharfe, denn die Abklemmung unter einem
Strang steht der Strangulation sehr nahe, und die später strangulierende
Invagination beginnt als Obturation. Trotzdem dient es der Klarheit,
wenn wir unser Material in die Fälle mit Strangulation und in die ohne
solche trennen. Die letztere Gruppe, bei welcher der Darmverschluß
ohne gleichzeitige Verschließung der Mesenterialgefäße verläuft, ent-
spricht dem, was im allgemeinen als Obturationsileus oder besser wohl
als „glatter Darmverschluß‘‘ oder ‚reiner Darmverschluß‘“ bezeichnet

III. Um das von Braun 1903—1922 beobachtete Material mit dem
unseren vergleichen zu können (Braun: Der Darmverschluß, S. 519),
habe ich die von Braun aufgeführten Strangabschnürungen und Ein-
klemmungen am Dünndarm und Dickdarm, die innere Bruchein-
klemmung mit Einschluß der Zwerchfellhernie und die Verknotung
als Strangulationsverschlüsse zusammengezogen. Ebenso wurde in der
Gruppe des Volvulus die Fälle vom Dünndarm, Coecum und der Flexur,
sowie in der Gruppe der Strangabklemmungen die Fälle vom Dünndarm

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 321

und Dickdarm zusammengezogen. In der Gruppe der Abknickungen,
Torsionen und ihnen gleichwertiger einfacher Verschlüsse habe ich unter
den 9 Fällen Brauns die 24 Fälle, welche ohne Operation zur Heilung
kamen, fortgelassen und wie bei unserem Material nur die operierten
Fälle gerechnet. Nach diesen wohl ohne weiteres zulässigen Modifi-
kationen nimmt die Statistik von Braun folgende Form an:

Zahl der Fälle Heilungen Todesfälle

Strangulationsverschlüse . . . 2.2... 66 41 25 = 38%
Invaginationen . . . a. o a aa 43 . 23 20 = 46%
VOlrUlis -s a aa ea nr ee 63 39 24 — 38%,
Strangabklemmungen . . . . 2 22 22.0. 10 3 7=70%
Abknickungen, Torsionen und ihnen gleich-

wertige einfache Verschlüsse . . . . . . 70 48 22 = 31%
GallensteinverschluB . . . 2... 222.0. 7 6 1 = 14%

Nach einer im Druck befindlichen Arbeit von W. Braun (für die
Klin. Wochenschr. 1925) werden sich seine Ziffern durch Hinzutre ten
der nach 1922 operierten Fälle folgendermaßen gestalten;

Zahl der Fälle Heilungen Todesfälle

Strangulationsverschlüsse. . . . . 2... 69 43 26 = 37,6%
Invaginationen . . . 2.2. 2 22 2 00. 48 26 22 = 45,8%
VOlwulus: =... 28. Des Aka ae a a o aSa 77 50 27 = 35,0%
Strangabklemmungen . . . a. saaa 13 4 9 = 69,2%
Abknickungen usw. . . 22 2 22200. 78 55 23 = 29,4%
Gallensteinverschluß . . . . . : 2 2 2... 8 7 1 = 12,5%

IV. Physiologische Untersuchungen von Lüderitz, Bayliss und
Starling, die 1917 durch die, wie mir scheint, gerade für uns Chirurgen
wichtige Arbeit von Paul Trendelenburg?’) ergänzt worden sind, haben
ergeben, daß die Tätigkeit des Darmes zwar in sehr wesentlicher Weise
von dem zentralen Nervensystem beeinflußt und reguliert wird, daß
aber das Spiel der Peristaltik sich auch an Darmstücken vollzieht, die
von allen Verbindungen mit dem Zentrum getrennt in geeigneter Nähr-
lösung überlebend gehalten werden. Wenn in einem solchen Darm-
präparat eine Stelle durch Aufblähung gedehnt wird, so wirkt diese
Dehnung als Reiz für die Peristaltik. Der Reiz wird gesetzmäßig zentral-
wärts fortgeleitet und erzeugt hier die Muskelkontraktion, welche den
Darminhalt nach dem aboralen Ende zu weiterschiebt. Die Dehnung
wirkt als Reiz, aber sie hat noch eine weitere wichtige Folge: Wird die
Dehnun.; vermehrt, so antwortet die gedehnte Stelle selbst zunächst
träger auf elektrische und andersartige Reizung und wird schließlich
gelähmt. Wird der Darm wieder entlastet, so nimmt er mit einer ge-
wissen, aber geringen Verzögerung seine Reizbarkeit wieder auf. So
erklären sich die Erscheinungen, die wir im Tierexperiment und auch bei
dem glatten Darmverschluß des Menschen sehen. Das Bild (Abb. 4) zeigt
den Darm eines Kaninchens, dem 30 Stunden zuvor ein reiner Darm-

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 21

322 G. Perthes:

verschluß durch Umschnürung mit einem Gummibändchen beigebracht
war. Der kollabierte abführende Darmschenkel antwortet prompt auf
schwache faradische Reizung, 3cm oberhalb der Verschlußstelle aber
ist die faradische Erregbarkeit auch für stärkere Ströme erloschen.
20 cm oberhalb und weiter oben ist sie, wenig abgeschwächt, erhalten.
Nun wurde das Band gelöst. 3 Minuten nachdem der gestaute Darm-
inhalt zum Teil in den abführenden Schenkel abgeflossen war, war die
Reizbarkeit wiedergekehrt, wenn auch zunächst noch nicht für ganz
schwache Ströme. Unsere weiteren Tierversuche, die sich in guter

Abb.4. Reizversuch am Kaninchendarm 80 Stunden nach Anlegung eines glatten Darmverschlusses.
++ prompte Reaktion; + schwache Reaktion; +— sehr träge Reaktion; — fehlende Reaktion.

Übereinstimmung mit der alten, sehr wertvollen experimentellen Arbeit
von Kader") befinden, führten zu dem gleichen Ergebnis: durch die
Dehnung des Darmes entsteht oberhalb eines glatten Darmverschlusses
eine mechanisch bedingte Darmlähmung, die mechanisch durch Ent-
lastung des Darmes wieder beseitigt werden kann. Da die Dehnung
als Reiz zentralwärts fortfließend dort die Peristaltik anregt, so muß
weiter Darminhalt gegen die Verschlußstelle getrieben, die Darm-
dehnung und Darmlähmung vor der Okklusion verstärkt werden. Die
Darmlähmung schreitet infolge ihres Entstehungsmechanismus von
der Verschlußstelle zentralwärts fort.

V. Kocher?!) schreibt 1899 (Grenzgebiete der inn. Med. u. Chir.
Bd. 4, S. 210): „Ich habe schon vor mehr als 20 Jahren in einer Arbeit
über Brucheinklemmung (Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 8, S. 331. 1877)

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 323

darauf hingewiesen, in welch bedeutendem Grade die Zirkulation in
der Darmwand geschädigt werden kann durch bloße Ausdehnung des
Darmes ohne direkte Beeinträchtigung der im Mesenterium verlaufenden
Gefäße, und habe durch Hundeexperimente nachgewiesen, daß man
durch Unterbindung eines Darmabschnittes oben und unten und In-
jektion von Flüssigkeit oder Luft eine hochgradige venöse Stase in dem
betreffenden Darmteil herbeiführen kann, während das Mesenterium
in keiner Weise beschädigt worden ist“.

VI. 1887 führte Madelung®*) zum Schluß seines Referates aus, „daß
diejenigen vollständig irren, welche hoffen, daß die Mortalität beim
Darmverschluß nach den betreffenden Laparotomien so weit herunter-
zubringen sei, daß sie derjenigen nach Bruchreposition nur um ein
Geringes nachstehen werde‘‘. — „Eine große Anzahl der inneren Darm-
einklemmungspatienten stirbt den Tod durch Vergiftung und wird
später unbeeinflußt durch technisch gelingende Laparotomie sterben.‘
1899 hat Kocher das gleiche mit aller Bestimmtheit ausgesprochen.
Clairmont5) und Ranzi5) gewannen 1903 durch Filtration des Darm-
inhalts bei experimentellem Ileus eine bakterienfreie Flüssigkeit,
welche in der Menge von 1—2 ccm Mäuse durch Vergiftung tötete.
Ähnliche Gifte konnten sie durch Überimpfen der Darmbakterien in
Bouillon erzeugen. — Sauerbruch®) und Heyde unterbanden bei dem
einen Partner 8tägiger Kaninchen-Parabiosen den Darm. Die Tem-
peratur stieg bei dem operierten Tier, um dann abzusinken. Ebenso
stieg die Temperatur bei dem nichtoperierten Tiere. Dieses fieberte
noch, wenn das lleustier schon Kollapstemperatur hatte. Es kann dies
nach S. und H: nur auf Gifte bezogen werden, die kontinuierlich von
dem ileuskranken Tiere auf das nichtoperierte übergehen.

Im Jahre 1913 haben Stone?t), Bernheim und Whipple in dem Labo-
ratorium der Johns Hopkins Universität bei 90 Hunden je eine Duodenal-
schlinge unmittelbar hinter der Einmündung des Pankreasausführungs-
ganges ausgeschaltet und durch Gastroenterostomie oder auf andere
Weise die Darmpassage wieder hergestellt. Die Galle, das Pankreas-
sekret und der Magensaft waren völlig in den Darm abgeleitet, die
Gefäße der ausgeschalteten Schlinge unversehrt gelassen. Trotzdem
gingen die Tiere regelmäßig nach 24—60 Stunden ein unter Erschei-
nungen, die auf eine Allgemeinvergiftung hindeuteten. Wenn der
Inhalt einer so ausgeschalteten Darmschlinge der Autolyse überlassen,
dann durch Erhitzen auf 60° sterilisiert und filtriert und dann einem
gesunden Hunde intravenös oder intraperitoneal beigebracht wurde,
so erzeugte er eine tiefe Blutdrucksenkung, und der infizierte Hund
ging ebenfalls unter Erbrechen und profusen Diarrhöen zugrunde. Es
wurde hieraus geschlossen, daß in der ausgeschalteten Schlinge ein Gift
produziert wird.

217

324 Ä G. Perthes:

Nun ist allerdings die Ausschaltung einer hohen Dünndarmschlinge
etwas wesentlich anderes als ein glatter Darmverschluß. Auch muß es
Bedenken erregen, daß das Gift in dem Inhalt der ausgeschalteten
Dünndarmschlingen erst nachgewiesen wurde, nachdem dieser Inhalt
einer längerdauernden Autolyse im Brutofen unterworfen war. Es
erscheint deshalb besonders wichtig, daß es Schönbauer?) gelang, so-
wohl bei der Ausschaltung hoher Dünndarmschlingen wie auch bei
reinem Darmverschluß an Hunden mit dem aus der Bauchhöhle ge-
wonnenen Exsudat deutliche Giftwirkungen zu erzielen. Neuerdings
konnte der Japaner Sugito?) auch mit dem Blut und dem Serum, das
aus den Mesenterialvenen von Darmverschluß-Hunden in der Agone
entnommen war, Mäuse und auch kleine Hunde töten, freilich unter
Anwendung einer sehr beträchtlichen Menge des injizierten Serums,
einer Menge von mindestens !/,, des Körpergewichts des Empfänger-
tieres. Das Blut, das aus der Aorta entnommen wurde, erwies sich als
weit weniger giftig.

Die Natur und die Genese des fraglichen Verschlußgiftes, das be-
sonders von Amerikanern erforscht wurde, ist umstritten. Whipple
konnte nach dem Berichte von Stone (Surgery Gyn. and Obst. Bd. 32,
S. 417. 1921) aus dem Darmsaft von Darmokklusionsfällen sowohl beim
Menschen wie beim Hunde ‚in dem Zustande ziemlich vollkommener
chemischer Reinheit‘ eine giftige Substanz von den chemischen und
biologischen Eigenschaften einer Proteose darstellen. Diese Ergebnisse
haben allerdings dann von Dragstedi®) und seinen Mitarbeitern heftigen
Widerspruch erfahren. Stone8®) kommt 1922 in seiner Zusammenfassung
der amerikanischen Arbeiten zu folgenden Schlüssen:

1. Der Tod bei der akuten Darmokklusion ist durch ein chemisches
Gift bedingt. 2. Das Gift entsteht durch Eiweißzerfall. 3. Der Effekt
des Giftes ist eine Blutdrucksenkung, Störungen in der Temperatur,
Erbrechen, Störungen der Nierentätigkeit, Vermehrung des Rest-
stickstoffes im Blute, Verzögerung der Blutgerinnung, Blutanhäufung
in den Gefäßen der Schleimhaut des Duodenum und Jejunum, endlich
Kollaps und Tod. Nach Stone ist noch umstritten: 1. Die genaue
chemische Natur des Giftes; 2. die Frage, ob das Gift durch Bakterien-
wirkung oder in anderer Weise entsteht; 3. die Frage des Resorptions-
weges. — Ellis?) konnte 1922 durch bestimmte chemische Prozesse,
unter denen die Fällung mit Alkohol der wesentlichste ist, aus dem
Darminhalt bei Hunden mit Verschluß einer hohen Dünndarmschlinge
ein Gift gewinnen, das in gleicher Weise auch bei Pankreatitis, dagegen
nicht aus dem Darminhalt normaler Hunde zu gewinnen war. — Sugio
macht 1924 über das Ileusgift die folgenden bestimmten Angaben:

Eine wässerige Lösung der extrahierten Substanz aus der Dünn-
darmschleimhaut gesunder Hunde war, mit 60 proz. Ammoniumsulfat-

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 325

lösung gemischt, nicht dialysierbar, thermostabil und ungiftig, sie wird
aber durch Inkubation im Thermostaten mit 1—2 Platinösen einer
Agarkultur des Ileusinhaltes thermostabil, nicht dialysierbar, giftig
und mit 60 proz. Ammonsulfatlösung gefällt. Dieses Gift kann auch
mit dem 5fachen Volum absoluten Alkohols ausgefällt werden und
widersteht den Wirkungen der Verdauungsfermente. Mit Chloriden
der Schwermetalle bildet das Gift nadel- oder stäbchenförmige Krystalle,
die in Wasser löslich, in Alkohol aber unlöslich sind. Mit Ausscheidung
der Krystalle geht die Giftwirkung der Lösung verloren. Der Nachweis
des Giftes im Blute geschieht, indem man das giftige Blutserum des
Deushundes in der Agone entnimmt und das Gift nach Trypsinverdauung
des Serumeiweißes isoliert und mit den Chloriden der Schwermetalle kry-
stallisieren läßt. Das so gewonnene Gift wirkt bei intravenöser Injek-
tion auf gesunde Hunde innerhalb einiger bis zu 10 Stunden tödlich.

Schönbauer (1924) glaubt, daß das Gift von der Darmwand produ-
ziert und durch ein trypsinähnliches Ferment und durch dessen
Spaltungsprodukte dargestellt wird. Von verschiedenen Seiten wird
auf die Ähnlichkeit der Symptome bei dem Ileus und bei der akuten
Pankreasnekrose hingewiesen und diese Ähnlichkeit auf die Analogie
der bei beiden Affektionen wirksamen Gifte zurückgeführt.

Crile?) konnte durch Injektion des aus abgeschlossenen Darmschlingen
gewonnenen Giftes Hunde töten und dann durch histologische Unter-
suchungen im Gehirn bestimmte mikroskopisch erkennbare Schädi-
gungen nachweisen, die er vorher auch bei Ileushunden gefunden hatte.
Er schließt daraus, daß das Darmverschlußgift im wesentlichen auf
die nervösen Zentralorgane wirkt.

Versuche aktiver und passiver Immunisierung gegen das Gift wurden
sowohl von den Amerikanern, z. B. von Stone?t), Bernheim und Whipple
1914, wie von Schönbauer??) angestellt und zeitigten gewisse Erfolge.

Für die Resorption des Gliftes kann die Darmwand selbst nicht in
Betracht kommen, deren resorbierende Tätigkeit nach den Unter-
suchungen von äEnderlen und Hotz!!) beim Darmverschluß sehr stark
herabgesetzt ist. Die Resorption erfolgt vielmehr von dem umgebenden
Peritoneum aus, wie Schönbauer®®) zeigte, nachdem der Darm beim
Darmverschluß für dyalisierbare Substanzen sehr bald durchlässig wird.

VI. Auch der Volvulus steht wegen der mit ihm im weiteren Verlauf
verbundenen Zirkulationsstörungen den echten Einklemmungen und
Abschnürungen sehr nahe. Dem Standpunkt Brauns, der nur in Fällen
von unvollständigem oder intermittierendem Verschluß oder der sub-
akuten oder chronischen Stenose beim Volvulus einen über mehrere
Stunden ausgedehnten Behandlungsversuch mit Einläufen und Lage-
wechsel für erlaubt hält, bei vollständigem akuten Verschluß aber
sogleich operieren will, kann man nur beipflichten.

326 G. Perthes:

VII. Bei dem Wurmileus wird man dann, wenn etwa früher schon
öfters Würmer abgegangen oder erbrochen worden sind und so die
Diagnose einigermaßen wahrscheinlich ist, zunächst anders als beim
Gallensteinileus oder sonstigen Fällen von Darmverschluß ein Abführ-
mittel mit Santonin oder Oleum Chenopodii versuchen dürfen. Es
gelang damit Schloessmann?), in unserer Klinik ein Mädchen, das schon
4 Tage völlige Stuhlverhaltung hatte, ohne Operation zur Heilung zu °
bringen. Zuweilen mußte allerdings nach unvollständigem Erfolg der
Kur doch noch operiert werden. Unsere operierten Fälle verteilen sich
wie folgt:

Zahl der Fälle Heilung Todesfälle

Nach Bauchschnitt Ascaridenkur . ..... 5 4 1
Extraktion der Ascariden . . . .» . 2.2 .. 12 9 3
Nichtextrahiert in das Kolon abgeschoben . . 1 1 —

Summe : 18 14 4

Wir haben in den ersten Jahren des in Frage kommenden Zeit-
abschnittes 1912—1925 dann, wenn bei dem Bauchschnitt sich ein
Obturationsileus durch Würmer ergab, das Abdomen wieder geschlossen
und eine Wurmkur meist mit Oleum Chenopodii eingeleitet. Nachdem
wir bei diesem Verfahren eine 41jähr. Frau am Tage nach der Operation
unter den Zeichen der Herzschwäche verloren, ohne daß die Ileus-
symptome zurückgegangen wären, gingen wir zu der Extraktion der
Würmer in allen Fällen über, in denen zusammengeballte Konvulute
von Würmern den Darm verstopften. Die 3 Todesfälle, die wir bei
diesem Verfahren erlebten, erfolgten einmal am Tage nach der Ope-
ration, nachdem Stuhlgang erfolgt war unter den Erscheinungen von
Intoxikation (Ascaridengift?), zweimal durch Peritonitis im Anschluß
an die Operation. In einem dieser letzteren Fälle war eine kleine
gangränverdächtige Stelle im Darm übernäht worden. In solchen Fällen,
welche Ernährungsstörungen in der Darmwand aufweisen, wäre wohl
nach Enderlens!?) Vorgehen die Resektion des vollgestopften Darm-
abschnittes der Extraktion der Würmer vorzuziehen.

IX. So schreibt Schmieden in der chirurgischen Operationslehre
von Bier, Braun und Kümmell, 4. und 5. Auflage, Bd. 3, S. 256. 1923:
„Daß der Eingriff so klein als möglich sein soll und wenn irgend möglich
nur in der Anlegung einer Kotfistel oder eines Anus praeternaturalis
bestehen soll. Die ungeheure Mortalität der Ileuslaparotomie kann in
erster Linie durch Beherzigung dieser Regel herabgedrückt werden.“
Ebenso äußert sich Braun (Der Darmverschluß, S. 539. 1924): ‚Die
Herabsetzung der unmittelbaren operativen Gefahren ... läßt sich
erreichen: 1. durch die möglichst lokale Beschränkung und schonende
Ausführung des operativen Eingriffs; 2. durch die möglichst ausge-
dehnte Anwendung palliativer Maßnahmen an Stelle der radikalen

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 327

Laparotomie, insbesondere der Enterostomie zur Beseitigung der
Inhaltsaufstauung.

X. Braun hat unter den Strangabklemmungen

am Dünndarm .. . .8 Fälle 3 Heilungen und 5 Todesfälle
am Dickdarm . . .. . D.-.235 — J a 2 T

Summe: 10 Fälle 3 Heilungen und 7 Todesfälle

Er schreibt hierzu (S. 586): ‚Ich habe den Eindruck, daß ich bei den
Operationen wegen Strangabklemmung nicht immer die nötige Zurück-
haltung gewahrt habe. In manchen dieser Fälle wäre besser statt der
radikalen Laparotomie die Enterostomie ausgeführt worden. Die Lösung
von Verwachsungen hätte mehrfach auf eine zweite Zeit verschoben
bzw. wenigstens mit der Enterostomie kombiniert werden müssen.“ —
Während ich bei der Behandlung des Adhäsionsileus Brauns Stand-
punkt anerkennen muß (vgl. Ergänzung 11), befinde ich mich bei den
Abklemmungen durch Strang im vollen Gegensatz zu Braun. Aus
den im Text angegebenen Gründen und mit Rücksicht auf unsere
Resultate, die in dieser Gruppe wesentlich besser sind als wie bei Braun,
muß ich die Durchtrennung des Stranges unter der Leitung des Auges
bei der Strangabklemmung ebenso für richtig halten, wie die Be-
seitigung einer inneren Einklemmung. Die Abklemmungen durch
Strang und die Ventilverschlüsse durch abknickende Adhäsionen sind
prinzipiell verschieden zu beurteilen.

XI. Bei der Behandlung des Adhäsionsileus sind die Gegensätze
der Anschauungen besonders ausgesprochen. Garre z.B. (Handbuch
der prakt. Chirurgie, 5. Aufl., Bd. 3, S. 409. 1923) betrachtet die An-
legung der Darmfistel ‚primär ausgeführt nur als Notoperation und
Verlegenheitseingriff bei sehr elendem Allgemeinbefinden und bereits
bestehender Darmlähmung“. Braun schreibt dagegen: ‚Wird bei der
Operation ein einfacher Abknickungsverschluß festgestellt, so ist be-
sonders bei länger bestehenden Fällen und bei starker Inhaltsstauung
von einer eingreifenden Lösung der Verwachsungen Abstand zu nehmen
und nur die Enteroanastomie auszuführen.‘ — ‚Nur in Frühfällen
ohne erhebliche Inhaltsaufstauung kommt die Lösung ausgedehnter
Verwachsungen oder die Enteroanastomose als Umgehungsoperation
zur Wiederherstellung normaler Stromverhältnisse an Stelle der äußeren
Fistel in Frage.“ Die Statistik gibt Braun wenigstens in bezug auf die
Verwachsungen recht. Braun hatte bis 1922 unter 70 operierten Fällen
von Abknickungen und Torsionen und ihnen gleichwertigen Darmver-
schlüssen 48 Heilungen und 22 Todesfälle, also 31,4%, Mortalität. Am
Dünndarm verteilten sich die operativen Maßnahmen im einzelnen
wie folgt:

328 G. Perthes:

Zahl der Fälle Todesfälle

Lösung der Verwachsungen allein . .... . 25 8
Lösung der Verwachsungen mit Enteroanastom. 5 2
Lösung der Verwachsungen mit Enterostomie . 3 l
Enterostomie allein. . . . . 2 2020. 15 2
Enteroanastomose allein . . ». . 2. 222 .. 14 4

Summe: 62 17

Unsere Statistik ist beim Adhäsionsileus wesentlich ungünstiger:
Zahl der Fälle Heilung Todesfälle

Lösung ohne Fistel. .. . ... 222200. 21 13 8
Lösung, dabei Fistel . . . ... 2. 2.220. 6 2 4
Fistel allein... 2.2: 22 2 2 nn. 4 2 2
Resektion mit Darmvereinigung Endzu-End . 3 l 2

Resektion mit chirurgischer Darmentleerung,
Einnähen der Darmlumina u. Enteroanastom. l 1 —
Summe: 35 19 16

Ich werde hiernach in Zukunft die Lösung der Verwachsungen auf
Ausnahmefälle beschränken, bin aber im Gegensatz zu Braun geneigt,
der primären Enteroanastomose, wenn nötig nach voraufgegangener
chirurgischer Darmentleerung, aber ohne Fistel, eine größere Aus-
dehnung zu geben.

XI. Die Methode wird z.B. empfohlen von Schmieden in der
neuesten Auflage der Operationslehre von Bier, Braun und Kümmell
(1923, Bd. 3, S. 250).

XIII. Braun und Boruitau schreiben hierzu (Dtsch. Zeitschr. f.
Chir. Bd. 96, S. 550): „Daß die Eröffnung der Bauchhöhle, insbesondere
aber das Auspacken größerer Darmkonvolute, eine Erniedrigung des
Blutdrucks, welche durch Schockwirkung auf das Gefäßzentrum im
Kopfmark bedingt ist, nach sich zieht, ist bekannt und konnte auch
von uns konstatiert werden. Durch Beschränkung des Eingriffs und
sorgfältige Einhüllung des Darmes in warme sterile Kompressen ist
ihr zu begegnen. Abgesehen hiervon, bringt aber weder Manipulieren
am Darm selbst noch Kneifen desselben usw., ebensowenig die Aus-
führung der Strangulation oder ihre Lösung, nach kurzer Zeit irgendwie
bedeutende Veränderung im Verlauf der Kurven hervor.“ — „Auf-
fallend war in unseren Versuchen die geringe Reaktion bei zum Teil
absichtlich ausgeführter Mißhandlung des Peritoneum parietale und
der Därme.“

XIV. Die Beobachtungen wurden an unserer Klinik von Assistenz-
arzt Dr. Elimer gemacht. Wir begnügten uns zunächst damit, bei
104 Fällen die Temperatur unmittelbar vor und unmittelbar nach der
Operation zu vergleichen. Bei den in Narkose vorgenommenen größeren
Operationen fand sich, abgesehen von sehr wenigen Ausnahmen, eine
Temperaturerniedrigung, die z. B. bei Laparotomie durchschnittlich 0,7 °,
bei Operation des Mamma-Carcinoms durchschnittlich 0,5° betrug.

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 329

Die größte Temperaturerniedrigung mit 1,3° wurde bei einer sub-
trochantären Osteotomie des Femur beobachtet. Bei den in Lokal-
anästhesie vorgenommenen Operationen wurde keine oder doch nur
eine sehr geringe Temperaturerniedrigung, zuweilen sogar eine Stei-
gerung der Körpertemperatur beobachtet. — In der letzten Zeit wurde
von Dr. Ellmer der Temperaturablauf während der Operation an einem
im Rectum liegenden Thermometer (natürlich nicht Maximalthermo-
meter) beobachtet, während geeignete Lagerung eines Beines auf einer
Schiene die dauernde Beobachtung ermöglichte. In der Regel geht
die Temperatur im Beginn der Narkose etwas in die Höhe, um dann
abzusinken. Die Größe der Temperaturerniedrigung ist im wesentlichen
bedingt durch die Tiefe der Narkose und durch individuelle Wider-
standsfähigkeit der Patienten. Nach dem Ende der Narkose steigt die
Temperatur sehr rasch wieder zur Norm an. Der Umstand, daß bei
narkotisierten Tieren die Temperatur durch Zufuhr von Wärme zu
beeinflussen war, spricht dafür, daß es sich um eine Lähmung des
Wärmezentrums bei der Narkose handelt. — Eine Beziehung der Ab-
kühlung des Körpers zur Entstehung postoperativer Pneumonien
wurde bis jetzt nicht gefunden, eine genauere Veröffentlichung der
Resultate bleibt vorbehalten.

XV. Die elektrische Darmreizung kann im Tierversuch am Kanin-
chen mit dem faradischen Strom des Induktionsapparates ausgeführt
werden. Auf die Reizung antwortet der normale Darm (Dünndarm
wie Dickdarm) mit einer tiefen Einschnürung, da, wo die Elektrode
angelegt ist. Bei Reizung mit bipolarer Elektrode entstehen zwei tiefe
Furchen, nicht etwa fortlaufende peristaltische Wellen. Die Kon-
traktion tritt erst nach einer sehr beträchtlichen Latenzzeit ein, die
durch die Stärke der Reizung wenig beeinflußt wird. Reizung von einer
Sekunde Dauer läßt den Kontraktionsring erst nach etwa 4 Sekunden
erscheinen. — Der menschliche Darm verhält sich durchaus analog.
Es sind jedoch Ströme von viel stärkerer Intensität notwendig. Ein
faradischer Strom, welcher an der Haut bereits als sehr unangenehm
empfunden wird, hat an dem Darm noch keinen erkennbaren Reizeffekt.
Wir verwenden deshalb zu der Prüfung der Kontraktionsfähigkeit des
Darmes mit elektrischem Reiz den sinusoidalen Wechselstrom, wie er
leicht regulierbar von den gebräuchlichen Anschlußapparaten ab-
genommen werden kann, und benutzen eine bipolare Elektrode. Gal-
vanischer Gleichstrom ist zur Reizung ungeeignet, da dadurch elektro-
lytische Wirkungen zustande kommen, die sich in Verschorfungen an
der Stelle, wo die Elektrode anliegt, geltend machen. — Inwieweit die
elektrische Reizung bei Operationen zur Beurteilung des Lähmungs-
zustandes und der Erholungsfähigkeit des Darmes zu verwerten ist, bleibt
weiteren Untersuchungen vorbehalten.

330 G. Perthes:

XVI. Gegen die Eventration kann das Bedenken erhoben werden,
daß sich postoperative Adhäsionen an dem freigelegten Darm bilden
können. Dieses Bedenken trifft aber die konkurrierende Methode des
Durchlaufenlassens des vorgezogenen Darmes und sein "Zurückstopfen
sicher nicht weniger. Der Vorteil der rascheren Orientierung und der Mög-
lichkeit, die nicht geblähten Schlingen und von diesen aus das Hindernis
schnell zu finden, ist bei der Eventration so bedeutend, daß er die
Nachteile bei weitem überwiegt. In vielen Fällen, z. B. bei der Ab-
klemmung einer Darmschlinge durch einen nach dem kleinen Becken
zu hinziehenden Strang, kommt man ohne Auspacken überhaupt nicht
an die Stelle des Hindernisses heran.

XVII. Unsere Fälle von Strangulation, Volvulus, Invagination,
Strangabklemmung, Wurmileus und Gallensteinileus betrugen an
Zahl 108. Von diesen 108 sämtlich mit Eventration Operierten sind 73 zur
Heilung gelangt, 35 gestorben. Um die Frage zu beantworten, inwiefern
an dem Tode der 35 Verstorbenen die Eventration beteiligt sein könnte,
wurden diese Fälle gesondert in solche, die nach der Operation bis zum
Tode nur einen Tag oder weniger gelebt haben, und solche, bei denen
die Frist länger als einen Tag betrug. Nur bei den ersteren kann mit:
Wahrscheinlichkeit angenommen werden, daß der Operationsschock
die Todesursache gewesen ist. Es lebten von den ad exitum gekommenen
Fällen der genannten Gruppen einen Tag oder weniger bei der Strangu-
lation: 4 Fälle (2mal Darmresektion wegen Gangrän, lmal Lösung
der Strangulation mit Darmpunktion wegen hochgradiger Darm-
lähmung, lmal Lösung der Strangulation mit Übernähung einer ne-
krotischen Schnürfurche); bei der Invagination: 3 Fälle (1 Kind bereits
in sehr elendem Zustande eingeliefert, 1 mal Peritonitis nach Resektion
bei Gangrän, l mal Todesursache bei dem 5 Monate alten Kind un-
bekannt); Volvulus: 1 Fall (eine Dünndarmschlinge platzt beim Ver-
suche des Zurückdrehens); Strangabklemmung: 1 Fall (Todesursache
„Herzschwäche‘‘, 2 Stunden nach der sehr schlechten Narkose); Asca-
riden-Ileus: 2 Fälle (l mal Peritonitis, 1 mal anscheinend Intoxikation
durch Ascaridengift). Bei den Fällen, die länger als einen Tag nach der
Operation gelebt haben, finden sich in der Krankengeschichte als
Todesursachen angegeben: Peritonitis, fortbestehende Darmlähmung,
Dehnungsgeschwüre mit Peritonitis, Bronchopneumonie, lmal er-
neutes Auftreten von Ileus durch neue Adhäsionen, Relaparotomie,
lmal Tetanus. Die Betrachtung der Todesfälle in unserem Material
hat bei uns nicht den Eindruck erwecken können, daß der Schock
durch die Eventration bei dem Tode eine wesentliche Rolle gespielt hat.
In den 73 geheilten Fällen der genannten Gruppen ist die Eventration
ohne Nachteil vertragen worden.

XVIII. Nach diesen Erfahrungen und Überlegungen, die sich bei

— a M u gr a i

Die Behandlung des akuten mechanischen Darmverschlusses. 331

der Durcharbeitung unseres Materials ergaben, dürfte die Anwendung
der Schrägfistel nicht, wie Braun will, auszudehnen, sondern im Gegen-
teil einzuschränken sein. Die Fistel entlastet nur den ihr nächst-
gelegenen Darmabschnitt. Sie- wird in den Tagen nach der Operation
nur funktionieren, wenn Peristaltik sich in den oberhalb gelegenen
Darmpartien eingestellt hat. Dann aber ist die Fistel überhaupt un-
nötig. Wenn aber auch der oberhalb der Fistel gelegene Darmabschnitt
stark gefüllt und durch die Dehnung gelähmt ist, so kann er sich durch
eine an einer tieferen Schlinge angelegte Fistel auch nicht erholen.
Es wird keine Peristaltik eintreten, die Fistel funktioniert nicht. Da
die chirurgische Darmentleerung die Überdehnung in dem ganzen
Darme nicht nur an einem umschriebenen Abschnitte beseitigt, so
bietet sie bessere Aussichten auf die Wiederkehr einer durch Dehnung
aufgehobenen Peristaltik als die Anlegung einer Darmfistel ohne gleich-
zeitige Darmentleerung auch in den höheren Darmabschnitten. Ob
dieser wesentliche Vorteil den Nachteil des größeren Eingriffs, der
mit der Darmentleerung verbunden ist, völlig ausgleicht und überwiegt,
wird weitere Erfahrung lehren müssen.

XIX. Im einzelnen verteilen sich die Fälle dieser nekrotisierenden
Formen wie folgt:

Einklemmung und Abschnürung.
Zahl der Fälle Heilung Todesfälle

Lösung ohne Punktion od. Fistel 26 20 6
Lösung, dabei Fistel . . . . . 4 l 3
Lösung, dabei Punktion ge l — 1
Lösung, dabei chir. Darmentleer. 1 1 —
Lösung, dabei Enteroanastom. 1 — 1
Resektion . . . .. ahaa.’ 5 3 2
Summe: 38 25 13
Volvulus am Dünndarm.
Reposition ohne Fistel usw. . . 3 3 —
Reposition mit Fistel. .. .. 2 2 —
Resektion mit Darmvereinigung 2 2 —
Resekt. mit endständ. Einnähen 1*) — l
Palliativoperation, Fistel . . . 1**) — l
Summe: 9 7 2
*) Todesursache Tetanus (!).
”®) Bei dem Versuche der Reposition platzt die Darmschlinge.

Volvulus am Coecum und Colon ascendens.
Reposition ohne Fistel usw... . 1 1 —
Reposition mit Fistel. .. .. 3 — 3
Reposition mit Punktion . . . 1 — 1

Summe 5 1 4

Volvulus der Flexura sigmoidea.
Reposition m. Entleerung p. rect. 3
Reposition mit Fistel. .. .. 1

Summe: 4 3

— No
p= | jæi

332 G. Perthes:

Invagination.
Zahl der Fälle Heilung Todesfälle
Desinvagination . . . . 2.2.2... 20*) 17 3
Resektion . . . 2. 2 2 2 2 2 2 2 20. 10**) 3 7
Summe: 30***) 20 10

+) Darunter 2 Kinder unter 8 Monaten, 1 geheilt, 1 gestorben.
**) Darunter 1 Kind von 7 Monaten, geheilt.
***) Es handelte sich um eine retrograde Invagination des Dünndarms in den Magen 1mal,
reine Dünndarminvagination 4 mal, Invaginatio ileocoecalis %4 mal, Invagination der Flexura

sigmoidea 1mal.

eu durch lea
Durchtrennung d. Stranges allein . .
Durchtrenn. d. Stranges m. Fistel . . .

Durchtrenn. d. Strang. m. Darmentleerun eerung -

Summe: i

XX. Wirhaben nach den Angaben von 4. Mayer”) m Ee idi in
der Dosis von 4—6 cem auf 1 l der Infusionsflüssigkeit zugesetzt und diese
zunächst als ‚Masseninfusion“ in der Menge von etwa !/,1 langsam ein-
laufen lassen. Wenn dann die Wirkung eingetreten ist, wurde die Infusion
bei liegenbleibender Kanüle als Dauertropfinfusion fortgesetzt. Wenn
nicht schon irreparable Darmlähmung eingetreten ist, so ist die Wirkung
meistens außerordentlich prompt. Sie tritt schon wenige Minuten nach
Beginn der Infusion ein. Nicht selten wurde auffallende Blässe des Ge-
sichtes dabei beobachtet, jedoch behielt der Radialpuls eine gute Füllung
und Spannung, und es ging diese vorübergehende Anämie der peripheren
Gefäßbezirke ohne Schaden zurück. Der Abgang von Flatus und Stuhl auf
die Hypophysininjektion bietet keine unbedingte Gewähr dafür, daß nun
die Darmtätigkeit für die Dauer in Gang kommt, wenn das auch meistens
der Fall ist. Unsere Erfahrungen stimmen gut mit den neuerdings aus dem
Krankenhause Hamburg-Eppendorf von H. Schmidt?!) veröffentlichten
überein. (Aussprache s. Teil I, S. 72—97.)

3

=

Literaturverzeichnis.

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IH. Über Arterialisierung am strömenden Blut!).

Von
Prof. @. Hotz, Basel.

Mit 2 Textabbildungen.

Veranlassung zu diesen Versuchen gab folgende Beobachtung an
Kranken mit zentraler Atemlähmung wegen Hirntumor: Wenn man
rechtzeitig durch den Kehlkopf einen Katheter intubiert, kann man
durch Sauerstoffeinblasen den Organismus über viele Stunden am Leben
erhalten (Meltzer, Auer, Krause). Das Interessante hierbei ist nun, daß
sich durch einen lebhaften O-Strom der Körper sehr stark mit O an-
reichern läßt. Der Moribunde sieht so hellrot und frisch aus wie ein
Säugling nach dem Bade. Dieser O-Überschuß genügt so weit, daß der
Körper damit ohne Atmung 12 Min. lang leben kann, ehe die CO,-In-
toxikation anhebt.

Wir haben daraufhin mehrfach bei Kranken in extremis versucht,
O zuzuführen auf pulmonalem Wege, indem wir in Lokalanästhesie
die Trachea in der Membrana crico-thyreoideae mit einem dünnen
Troicart punktierten und durch einen eingeführten Ureterenkatheter
O einströmen ließen. Die O-Anreicherung gelingt nicht, wenn eine
Kreislaufschwäche vorliegt. Damit ergab sich das Problem: Wie kann
man Sauerstoff direkt in den Kreislauf einführen?

Küttner hat 1903 diese Frage experimentell geprüft. Ausgehend von
Untersuchungen über das Quantum, welches bei Blutverlusten zum
Tode führt, fand er, daß reine O-Atmung unter erhöhtem Druck sehr
wirksam ist bei Verblutungen. Lonhard, Sauerbruch und Jehn haben
an Kriegsverletzten diese Erfahrungen bestätigt. Die intravenöse
O-Einführung von gasförmigem Sauerstoff nach @aertner und Stuertz
kann bei Tieren bis zu ein Fünftel des O-Bedürfnisses decken, doch ist
beim Menschen die Methode praktisch nicht anzuwenden wegen der
Emboliegefahr bzw. wegen Überbelastung des ballonierten rechten
Herzens. Küttner empfahl eine durch Schütteln mit O angereicherte
NaCl-Infusion zu verwenden. Pro Liter können 23 ccm O in den Kreis-
lauf eingeführt werden. Küttner wies mit Grützner darauf hin, welche
außergewöhnliche Anregung der Sauerstoff auf das Herz ausübt. Ein

2) Vorgetragen am 1. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 15. IV. 1925.

G. Hotz: Über Arterialisierung am strömenden Blut. 335

mit NaCl durchspültes Tierherz, welches ermüdet ist, wird sofort
wieder tätig, wenn man ihm O gesättigte Lösung zuführt. Friedemann
ist 1921 wieder dafür eingetreten. Seither hat m. W. das Problem
keine für den Menschen anwendbare Förderung mehr erfahren.

Die Arterialisierung des strömenden Blutes gelang uns zunächst in
Tierversuchen unter folgenden Bedingungen (vgl. Abb. 1):

l. Bei sehr kräftigen narkotisierten Hunden wird die stark ent-
wickelte V. jugularis externa am Halse auf 15 cm freigelegt und in der

Abb. 1.

Mitte durchtrennt, nachdem oben und unten weiche Klemmen angelegt
wurden. Zur Entnahme des venösen Blutes dient der periphere Venen-
stumpf, zum Wiedereinfließenlassen des arterialisierten Blutes das
zentrale Venenende.

2. Das Blut wird außerhalb des Körpers flüssig erhalten: a) durch
Auffangen in sterilisierten und paraffinierten Gläsern, welche an einem
Stativ seitlich vom Halse des Tieres befestigt werden, b) durch Beifügen
von gerinnungshemmenden Mitteln, indem wir eine Ringerinfusion ein-
leiten, welcher zugesetzt sind: 4 g Hirudin und 1 g Natr. citric. (10 cem
10 proz. Natr. citricum-Lösung) pro Liter. Die Infusion wird womöglich

336 G. Hotz:

schon am peripheren Venenende oder dicht dabei angesetzt. Auf 4 Liter
strömenden Blutes wird 1 Liter Infusion gerechnet.

3. Die Arterialisierung des Blutes, das Ausströmen der CO,, die
Aufnahme von O geschieht in einer Glasflasche, ‚‚Atemflasche‘“ (500 ccm),
zu welcher das venöse Blut vom peripheren Venenende durch einen
eingebundenen Glasansatz und ein Gummirohr hingeleitet wird. In
den zuführenden Schlauch wird durch eine feine Hohlnadel der O-Strom
aus einer Bombe — 3 Liter pro Minute — eingeführt. Er perlt mit dem
aus der eingebundenen Vene zuströmenden Blut in die Atemflasche,
und unter Aufschäumen wird das vorher dunkle Blut hellrot arterialisiert.

4. Durch den anderen Schenkel der Atemflasche strömt das arteriell
gewordene Blut wieder zurück gegen die zentrale Venenöffnung. Auf
diesem Wege muß ein zweites Glasgefäß, der „Luftfänger‘‘ (500 ccm),
eingeschaltet werden, welcher die noch vorhandenen Luftblasen abfängt.
Aus diesem Glas strömt das hellrote Blut in die zentrale V. jugularis
zum Herzen.

Vor Einschaltung dieses Apparates mit seinen Schlauchverbindungen
und Glasansätzen an die zwei Venenenden wird in die beiden Flaschen
ca. 100 ccm der erwähnten kombinierten Ringerlösung eingegossen, die
Schläuche und Glasstücke müssen mit Flüssigkeit gefüllt sein, alle Luft
ausgetrieben. Dann fließt der O-Strom ein, und schließlich wird die
elastische Klemme am peripheren Venenende freigegeben. Nun schießt
der dunkle venöse Blutstrom in die Atemflasche und sofort setzt die
Arterialisierung ein. Der überschüssige OÖ und die CO, entweichen am
Halse der Atemflasche, das hellrote Blut fließt in den Luftfänger ab.
Wir nehmen nun auch die weiche Klemme am zentralen Venenstumpf
ab, das Blut gelangt in den Körper zurück.

Alle Schlauchverbindungen und Glasansätze sind möglichst kurz
zu wählen. Der Übersicht halber sind sie in den Abbildungen relativ
länger eingezeichnet. Ein Operateur hat das Operationsfeld, insbesondere
die Strömung zu kontrollieren und die Veneneinbindung zu überwachen,
damit bei eventuellen Bewegungen des Tieres keine Knickung entsteht.
Der Assistent beaufsichtigt die O-Zufuhr und die Infusion. Außerdem
kann er durch die am Halse der Atemflasche und des Luftfängers an-
gebrachten Abflußrohre für den Sauerstoff mit einer Klemme nach Be-
lieben den Luftdruck in beiden Gefäßen regulieren und damit den
Zustrom und Abfluß des Blutes zurückhalten oder beschleunigen.

Der venöse Druck in der V. jugularis genügt, um das Blut in die
Atemflasche zu treiben. Es strömt mit eigenem Gefälle wieder in den
Körper zurück. Bei guter Anordnung vollzieht sich die Zirkulation
im Apparat ganz von selbst über längere Zeit, nicht selten muß am
Abflußrohr im Luftfänger nachgeholfen werden, eventuell durch Druck-
pumpe.

Über Arterialisierung am strömenden Blut. 337

Die Menge des durchströmenden Blutes pro Stunde ist sehr ver-
schieden je nach der Größe des Tieres, Venenkaliber und Aufstellung
des Apparates. Vital gemessen haben wir es erreicht, daß ein Hund,
nachdem ihm in beiden Brusthöhlen ein Spannungspneumothorax an-
gelegt war, 20 Minuten lang weiterlebte, ehe Erstickungssymptome auf-
traten. Die eine V. jugularis bewältigt eben nicht die ganze Zirkulation,
und das schließlich fast schwarzrot gewordene Blut wurde nicht mehr
rasch genug oxydiert. Immerhin gibt die Zeit von 20 Minuten doch den
Beweis dafür, daß ein beachtenswerter Anteil der Lungenatmung durch
unsere Versuchsanordnung außerhalb des Körpers vollzogen werden kann.

Unsere Versuche ergaben anfangs Mißerfolge, und somit hatten wir
auch Gelegenheit, durch die Sektion verstorbener Tiere die eingetretenen
Gefahren und Schädigungen zu studieren. Es sind dies:

1. Gerinnung im Apparat: Das rasche Durchströmen des Sauerstoffs
und das Schäumen allein verursachen bei gewöhnlichem Blut in kurzer
Zeit Gerinnung. In den beiden Glasgefäßen bilden sich große Fibrin-
klumpen. Gerinnung kann auch nach einiger Zeit im ersten zuführenden
Glasrohr einsetzen, wenn die Infusionskanüle nicht in die periphere
Vene, sondern erst am zuführenden Schlauch angesetzt wird. Die Ge-
rinnung führt entweder zu Verstopfung des Apparates oder, wenn kleine
Gerinnsel abfließen, erhalten wir Lungenembolien. Die Verflüssigung
des Blutes kann weder durch Hirudin noch durch Natr. citricum allein
aufrechterhalten werden, sondern nur durch eine gleichzeitige Ver-
dünnung mit Ringer- bzw. Normosallösung. Ohne genügende Ver-
dünnung würde die Schaumbildung zu stark. In Hinsicht auf die An-
wendung am Menschen haben wir absichtlich darauf verzichtet, das
ganze Blut im Versuchstier ungerinnbar zu machen, sondern vorüber-
gehend nur so viel, als jeweils aus der Zirkulation austritt; deshalb ist
einem Anfänger dringend nahezulegen, die Infusion lieber zu reichlich
als zu spärlich einfließen zu lassen. In der von uns angewandten Dosie-
rung erwies sich weder das Hirudin noch das Natr. citricum als
toxisch. Wir haben niemals Hämolyse nachweisen können. Hirudin
von Passek & Wolff, Hamburg, und Natr. citricum sind in diesen
Dosen nicht toxisch.

2. Luftembolie, die weitaus gefährlichere Schädigung, benötigt die
Einschaltung des Luftfängers und erfordert eine ständige Überwachung
des Abflußrohres. Vor allem darf der Luftfänger nicht leer laufen.
Trotzdem dringen vereinzelte kleinste O-Bläschen mit ein. Sie haben
keine Bedeutung. Immerhin ist beim Menschen wegen der Möglichkeit
eines Foramen ovale apertum die Gefahr der Luftembolie nicht zu
unterschätzen.

3. Überdruck im rechten Herzen macht sich geltend durch das Auf-
treten von Blutungsherden im Lungenparenchym und unter der Pleura

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 22

338 -~ G. Hotz: `

pulmonalis. ‘Die Schädigung tritt ein, wenn durch zu hohen O-Druck
der Abfluß aus dem Luftfänger allzusehr beschleunigt und damit eine
Überfüllung des rechten Herzens herbeigeführt wird. Die Störung ist
beim Menschen weniger zu befürchten, im auch jedoch zu
möglich and kaum ganz. zu vermeiden.

Unsere Versuche, das strömende Blut von CO, auszuwaschen und
mit O anzureichern, glauben wir auf eine Stufe stellen zu dürfen mit den
uns erst später bekannt gewordenen Mitteilungen des Amerikaners Able
(1913), des Physiologen Necheles (1923) und des Assistenten der Voit-
schen Klinik, Haas (1923), welche durch Dialysieren des strömenden
Blutes beim urämischen Tier eine Beseitigung urotoxischer Stoffe —
Harnstoff und Indican — bei Niereninsuffizienz erreicht haben. Necheles
hat zwischen Arterie und Vene einen Dialysierapparat, ein Röhren-
system aus Goldschlägerhaut von 4000 qem Oberfläche ausgespannt:
Hoas verwendet Kollodiumschläuche, welche zwischen Art. radicalis und
V. cubiti eingeschaltet ‘werden. Die Dialysierapparate werden in ein
Becken gebracht, welches von Ringer- bzw. Normosallösung umspült
wird. So gelang es, in größeren und kleineren Blutmengen die giftigen
Produkte wegzuschaffen und die Tiere am Leben zu erhalten. Ganter,
fußend auf den Vorherigen, benutzt als Dialysiermembran beim Men-
schen die 'natürliche Serosa der Brust- und Bauchhöhle, legte einen
Hydrothorax und ein Hydroperitoneum an, erzielte in dieser Spülflüssig-
keit ebenfalls starke Anreicherung harnfähiger Substanzen und sah
Besserung bei Urämie und Coma diabeticum.

Diese Bestrebungen von Necheles, Haas und die unsrigen verwirk-
lichen miteinander den noch ungewöhnlichen Gedanken, eine labo-
ratoriumstechnische Anlage direkt in den Blutkreislauf einzuschalten
und durch physikalisch-chemische Einflüsse eine ungenügende Organ-
funktion zu substituieren. Dies wird ermöglicht, da wir in der Lage sind,
vorübergehend die Gerinnung des Blutes aufzuheben. Damit eröffnen
sich Aussichten, die heute noch nicht überblickt werden können, die in
ihrer physiologischen Bedeutung vor allem noch einer eingehenden experi-
mentellen Bearbeitung bedürfen. Daß diese Gedanken aber heute schon
sich praktisch fruchtbar gestalten lassen, ergibt sich aus dem Folgenden:

Am Menschen durfte ich aus naheliegenden Gründen es vorerst noch
nicht wagen, die Versuche an einer großen Vene, z. B. Vena femoralis,
vorzunehmen. Wir haben die Areriaigerung an der V. cubiti aus-
geführt (s. Abb. 2).

Die Vene wird am seitlich auf einen Tisch gelagerten Arm unter
Lokalanästhesie auf eine Länge von 8 cm freigelegt, zwischen zwei
elastischen Klemmen durchtrennt und der Sauerstoffapparat in derselben
Weise angeschlossen, wie vorhin beim Tierversuch beschrieben. In die

Über Arterialisierung am strömenden Blut. 339

Schlauchleitungen wird kombinierte Ringerlösung eingefüllt und davon
auch etwa 100 ccm in die beiden, je 1 Liter fassenden Glasgefäße ge-
geben. Um alles Blut des Vorderarms durch die V.cubiti zu erhalten,
wird um die Ellbeuge und über die Wunde zwischen zu- und abführendem
Venenende ein schmales steriles Gummiband (Drain) so fest angelegt,
daß der Arterienpuls noch unten durchgeht, der Rückfluß durch die
übrigen Venen des Oberarms jedoch gehemmt ist. Nach Einschaltung
des Apparates, der Infusion und des Sauerstoffs wird die Klemme am

N
J AR

JYOASJENnES

Abb. 2.

peripheren Venenende freigegeben. Nun füllt sich der Apparat mit
venösem Blut, die Arterialisierung beginnt, und nach Freigabe des
zentralen Venenendes fließt das hellrot gewordene Blut wieder in den
Körper zurück. Atemflasche und Luftfänger dürfen nicht weit über
das Venenniveau erhöht werden, da der periphere Venendruck nicht
über 30 ccm ansteigt. Steht der Boden des Luftfängers tief, dann läßt
sich durch ein Gebläse mit Überdruck leicht der Abfluß in die Vene
richtigstellen.

Die Arterialisierung kann gut über eine Stunde und wohl auch länger
in Gang gehalten werden. In dieser Zeit fließen, soweit wir schätzen
konnten, 8 Liter Blut durch. Um dasselbe im Apparat ungerinnbar zu
erhalten, brauchen wir ca. 2 Liter Infusion.

Die Sektion eines am folgenden Tage verstorbenen Tetanuspatienten,
welche Herr Prof. Rössle, ein spezieller Kenner der Infusionsschädigungen,

22*

340 G. Hotz:

vorgenommen hat, zeigte im rechten Herzen die gewöhnlichen Speck-
hautgerinnsel, Herzmuskel normal, an den serösen Häuten und in den
Lungen weder Blutungen noch Embolien, parenchymatöse Organe
intakt. Harn mehrfach untersucht, zeigte keine krankhaften Bestand-
teile.

Der Effekt der Arterialisierung auf den Kreislauf besteht in einer
erheblichen Steigerung des Blutdrucks nach Riva Rocci von 90 auf 115
und in einer angeregten Zirkulation in allen Organen. Herr Prof. Spiro
hatte die Güte, Analysen auszuführen an Blutproben, welche während
der Arterialisierung am Menschen aus den zu- und abführenden Venen-
schenkeln entnommen wurden. Die durchschnittlichen Sauerstoffwerte,
auf 100 cem Blut bezogen, betragen in Volumprozenten:

Im venösen Blut 8 (normal 13,6), im arterialisierten Blut 19,2
(normal 21,6).

Daraus ergibt sich, daß, wenig abweichend von der Lungenatmung,
auf je 100 ccm durchströmenden Blutes 11,2 ccm O in den Kreislauf
eingeführt werden, auf 1 Liter Blut somit 112 ccm O, und da wir mit
1 Liter unserer kombinierten Infusionslösung 4 Liter Blut arterialisieren
können, ist die Sauerstoffzufuhr 440 ccm, d. h. 20 mal größer als bei Ver-
wendung einer sauerstoffgesättigten Kochsalzlösung (Küttner). Hämo-
lytische Vorgänge haben wir bei unseren zahlreichen Blutentnahmen
niemals beobachtet. Diese analytisch gewonnenen Werte müssen auch
einen skeptischen Beurteiler davon überzeugen, daß zur Erklärung der
anregenden Wirkung auf die Herztätigkeit außer der Infusion als solcher
die Sauerstoffanreicherung nicht vernachlässigt werden darf. Nach
Loewy beträgt das Sauerstoffbedürfnis des menschlichen Körpers in Ruhe
pro Minute 250 ccm O. Mit Einschalten meines Apparates zwischen
eine Vena cubiti können wir pro Stunde 8 Liter Blut arterialisieren,
d.h. pro Minute 14 ccm O in den Kreislauf bringen. Die Menge beträgt
nur 6°%, des laufenden Sauerstoffbedarfs; immerhin sind diese Werte nun
doch so groß, daß sie auch praktisch in Rechnung gezogen werden
dürfen.

Über Anwendung und Wirkung der Arterialisierung des venösen
Blutes kann ich mich heute noch nicht aussprechen; ich möchte nur
so viel hervorheben, daß nicht sowohl ein Ersatz unzureichender Lungen-
tätigkeit, z. B. wegen Pneumonie, in Betracht kommt, da die Lunge
bekanntlich mehr als zehnfachen Anforderungen gewachsen ist; bei
Blutverlusten bietet heute die Bluttransfusion einen viel einfacher zu
beschaffenden und dauernd wirksamen Ersatz. Die Arterialisierung
darf nach meinen Erfahrungen versucht werden bei gewissen Intoxika-
tionen und bei akuter und bedrohlicher Kreislaufschwäche durch zentrale
Vasomotorenlähmung, welche sowohl chirurgische wie medizinische
Patienten gefährdet, unter ihnen auch Pneumonien. Hier haben wir

Über Arterialisierung am strömenden Blut. 341

ein weit über die Norm mit CO, übersättigtes, fast sauerstofffreies Blut,
und auch die angestrengteste Tätigkeit einer gesunden Lunge, selbst
wenn wir reinen Sauerstoff einatmen lassen, kommt dagegen nicht
mehr auf.

Bei völlig darniederliegendem peripherem Kreislauf, wenn die
Atmung stürmt, wenn das Herz hinter dem Puls herjagt und die übrigen
Stimulantien erschöpft sind, dann ist der Moment gegeben, in welchem
wir durch Arterialisierung das Leben zunächst sicher halten und viel-
leicht doch einmal retten können. (Aussprache s. T. I, S. 38—39.)

Literaturverzeichnis.

Friedemann, Verbesserungen der Dauertropfinfusion. Sauerstoffzufuhr.
Zentralbl. f. Chir. 1921, S. 114. — Ganter, Beseitigung giftiger Stoffe aus dem
Blut durch Dialyse. Münch. med. Wochenschr. 1923, S. 1478. — Haas, Dialyse
des strömenden Blutes. Klin. Wochenschr. 1923, S. 1888. — Haas, Blutaus-
waschung am Lebenden. Klin. Wochenschr. 1925, S. 13. — Jehn, Behandlung Aus-
gebluteter mit Sauerstoffüberdruckatmung. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. 140, 407.
1917. — Küttner, Experimentelle Untersuchungen zur Frage des künstlichen
Blutersatzes. Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. 40, 609. 1903. — Necheles, Über Dia-
lysieren des strömenden Blutes am Lebenden. Klin. Wochenschr. 1923, S. 1257.

IV. Dauernde Einheilung eines in die Bauchhöhle
verpflanzten Schilddrüsen-Adenoms.

Von
A. Eiselsberg!).

(Aus der I. Chirurgischen Universitätsklinik Wien.)
Mit 7 Textabbildungen.

In letzter Zeit sind mir wiederholt Anfragen, zumeist von der Bitte
um Überlassung von mikroskopischen Präparaten begleitet, bezüglich
meines seinerzeit mitgeteilten Falles von gelungener Einheilung einer
in die Bauchhöhle verpflanzten Schilddrüse zugegangen. Unter andern
hat Kollege Lezer den Wunsch geäußert, ich möchte persönlich zum
Thema der Schilddrüsenverpflanzung das Wort ergreifen. Es sollen
daher die klinischen Einzelheiten des besagten Falles, dem in der Litera-
tur eine Sonderstellung eingeräumt wird, in Kürze wiederholt werden,
wobei ich mich auf die im Rahmen meiner größeren Arbeit (‚Zur Be-
handlung der Tetania parathyreopriva‘, Arch. f. klin. Chir. 118, 1921,
Festschrift für August Bier, Fall 1) niedergelegten genauen Angaben be-
ziehen darf. Eingehender als in der ersten Mitteilung soll jedoch das
mikroskopische Verhalten der in der Bauchhöhle vorgefundenen Schild-
drüse auf Grund genauerer Nachuntersuchungen berichtet werden.
Das Ergebnis dieser Untersuchung ist zweifellos geeignet, etwaige noch
vorhandene Zweifel über die Schilddrüsennatur des Implantates end-
gültig zu beseitigen.

Aus der Krankengeschichte führe ich nochmals an, daß bei der
Patientin Aloisia Z. im Alter von 17 Jahren infolge hochgradiger, durch
eine Struma hervorgerufene Atembeschwerden, im Jahre 1882 von
Billroth eine totale Exstirpation der Schilddrüse vorgenommen wurde.
3 Tage nach der Operation stellte sich eine heftige Tetanie ein, die durch
2 Jahre anhielt und dann verschwand. 10 Jahre später, gelegentlich
einer Entbindung, neuerliche Wiederkehr von Krämpfen. 1907, also
25 Jahre nach der Operation, wurde Patientin wegen heftigster tetanischer
Krämpfe in meine Klinik aufgenommen. Am 16. II. 1907 verpflanzte

1) Erweiterte Diskussionsbemerkung zum Vortrag E. Lerxers, „20 Jahre
Transplantations-Forschung‘‘ am 1. Sitzungstag der Dtsch. Ges. f. Chir. Berlin,
15. IV. 1925.

A. Eiselsberg : Dauernde Einheilung eines in die Bauchhöhle usw. 343

ich, da Epithelkörperchen nicht zur Verfügung standen, anläßlich der
Exstirpation einer Struma bei einem jungen, sonst gesunden Mädchen, je
ein normales Stück Schilddrüse in die freie Bauchhöhle und präperitoneal
in die Bauchwand. Reaktionslose Wundheilung, jedoch, wie zu erwarten
stand, ohne Beeinflussung der Tetanie. Eine weitgehende Besserung
erfolgte erst mehrere Monate später nach Einpflanzung eines gelegent-
lich einer Strumektomie entnommenen Epithelkörperchens. In der Folge
wurden im Februar 1916 nochmals mit Erfolg 4 Epithelkörperchen von
einem an einem schweren Unfall eben Verstorbenen eingepflanzt. 1918
stellten sich schwere epileptische Anfälle ein, derentwegen Patientin
in die Klinik des Prof. Wagner-Jauregg aufgenommen wurde (genaue
Angaben finden sich in .meiner obenerwähnten Arbeit), wo sie am
15.1.1919 unter schwersten epileptischen Krämpfen und Verwirrt-
heitszuständen ad exitum kam.

Bei der durch Prof. Erdheim vorgenommenen Obduktion fand sich
ein operativer Defekt der Schilddrüse und sämtlicher Epithelkörper,
Hydrothorax, chronisches Lungenemphysem, Kompressionsatelektase
beider Lungen, keine Kalkmetastase der Lungen. Hypertrophie sowohl
des rechten als auch des linken Herzventrikels, Ascites, kein Atherom
der Aorta, operativer Defekt des linken Ovariums und der linken Tube
(das linke Ovar und die Tube waren, es ist dies in meiner ersten Publi-
kation zu erwähnen vergessen worden, vor Jahren wegen eines gewöhn-
lichen Cystoma exstirpiert worden), an Stelle des rechten Ovariums eine
kindskopfgroße Cyste. Mit der Gallenblase verwachsen eine hühnereigroße
Geschwulst. Dieselbe besteht auf der Schnittfläche aus vier sehr verschie-
den großen, scharf begrenzten Knoten, die von einer bindegewebigen
Kapsel umschlossen werden und im Zentrum in ausgedehnter Weise
von Blutungen durchsetzt sind und deren Peripherie aus einem bald mehr
grauen, bald mehr braunen Saum eines homogenen Gewebes gebildet
ist. Es sind dies in vorgeschritiener regressiver Metamorphose begriffene
Schtilddrüsenadenome, in deren Umgebung nirgends normales Schild-
drüsengewebe nachweisbar ist. Stauung der Leber, Milz und Nieren.
In den entsprechend großen Nebennieren ist die schmale Rinde lipoid-
reich, die Marksubstanz nur mäßig reichlich entwickelt. Die Niere ist
frei von Kalkmetastasen, hingegen finden sich reichliche Kalkablagerun-
gen im Groß- und Kleinhirn. Infolge letzterer fühlt sich die Schnitt-
fläche beider Kleinhirnhemisphären uneben und sandig an. Im linken
Talamus opticus ein erbsengroßer Kalkherd, die Hypophyse ist nicht
vergrößert.

Die Masse der aus Schilddrüsengewebe bestehenden, unregelmäßigen,
rundlichen Geschwulst der Gallenblasengegend betrug 7:5:3 cm.

Die mikroskopische Untersuchung von aus verschiedenen Anteilen
der Geschwulst entnommenen Probestückchen (es wurden über 1000

344 A. Eiselsberg: Dauernde Einheilung

Schnitte aus den verschiedensten Teilen der Geschwulst unter Leitung
von Prof. O. Stoerk gemacht, wofür ich ihm auch an dieser Stelle noch-
mals danke) ergab übereinstimmend den nachfolgenden Befund:
Schon bei übersichtlicher Betrachtung erkennt man unzweifelhaft
Schilddrüsenelemente in Gestalt kolloidführender Schilddrüsenfollikel,
deren Anordnung jedoch nicht läppchenweise, wie dies dem Bau der
normalen Schilddrüse entspräche, ist, sondern vielmehr den Typus des
Schilddrüsenadenoms zeigt. Nach außen hin wird die Geschwulst allseitig
von einer derben, bindegewebigen Kapsel umschlossen, die auffallend

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Abb. 1.

viele große Gefäße beherbergt, und zwar weite klaffende Venen ; mächtige
dickwandige Arterien nebst einem kommunizierenden Maschenwerk von
Hohlräumen, die mit einem einschichtigen, endothelartigen Zellenbelag
ausgekleidet sind und Lymphgefäßen entsprechen dürften. Man erkennt
peripher eine deckende, peritoneale Zellschicht mit der charakteristischen,
locker gefügten, subserösen Bindegewebslage darunter [Abb. 1!)].

Die Lagebeziehungen der Geschwulst zur Umgebung kommen darin
zum Ausdruck, daß in der Kapsel auch größere Nervenstämme ange-
troffen werden neben plattenförmigen Einlagerungen glatter Musku-
latur. An einer Stelle der Schnittserien findet sich in der Kapsel ein
Stück Lebergewebe (Abb. 2), an einer anderen wieder, und zwar in den
äußersten Wandschichten, knäuelförmige Drüsenquerschnitte, sowie mit

2) Ich danke die Anfertigung der Mikrophotogramme Herrn Doz. Dr. Priesel
vom pathol.-anat. Institut.

eines in die Bauchhöhle verpflanzten Schilddrüsen-Adenoms. 345

Zylinderepithel ausgekleidete Gänge, die subserösen Gallengängen oder
Wandbestandteilen der Gallenblase entsprechen. Alle diese Bildungen
liegen außerhalb der Kapsel des Adenoms, so daß eine Verwechslung
derselben mit Pankreas-Elementen ausgeschlossen erscheint (Abb. 3).

346 A. Eiselsberg: Dauernde Einheilung

Das eigentliche Adenomgewebe ist nicht gleichartig zusammen-
gesetzt, nichtsdestoweniger erkennt man, daß alle in folgendem zu schil-
dernden verschiedenartigen Bildungen aus einem großen Adenom-
knoten hervorgegangen sind, der auch den Kern des ganzen Gebildes
darstellt.

Unmittelbar unter der Kapsel findet sich eine annähernd gleich-
breite Zone zahlreicher enger epithelialer Schläuche, die senkrecht oder
auch parallel zur Kapseloberfläche verlaufen und durch ein zentralwärts
immer deutlicher hervortretendes interstitielles Gewebe getrennt werden.

Abb. 4.

In diesem Anteil entspricht das mikroskopische Bild dem eines tubulären
Schilddrüsenadenoms. Hierzu gesellt sich eine gegen das Zentrum immer
mehr zunehmende hyaline Entartung des Zwischengewebes, welches
atrophierende Drüsenschläuche zwischen sich faßt. In dieses interstitielle
Gewebe hat es an vielen Stellen reichlich hineingeblutet, so daß die ein-
zelnen Drüsenschläuche durch Blutungen weit auseinander gedrängt
sind. Die Quelle dieser Blutungen bilden weite, im Kern des Adenoms
gelegene cavernomartige Gefäße, deren Wand, ebenso wie die der zahl-
reichen kleineren und capillären Gefäße, vollständig hyalin entartet ist.
In den großen Gefäßen sind vielfach frische, geschichtete rote Thromben
sichtbar. Diese hyaline Entartung beschränkt sich jedoch nicht nur
auf die Gefäßwand, sondern hat auch in ausgedehntem Maße im Bereich
des Stromas Platz gegriffen. Innerhalb eines nach Untergang aller
epithelialen Elemente entstandenen zentralen fibrösen Kernes sieht man

eines in die Bauchhöhle verpflanzten Schilddrüsen-Adenoms. 347

ausgedehnte Hyalinisierungsbezirke, oftmals von länglichen, durch Ex-
traktionen von Cholestearinkrystallen entstandenen Spalten durchsetzt,
vielfach auch vakuoläre Fettkörnchenzellen neben ausgedehnten un-
gleichmäßigen Verkalkungen im hyalinisierten Stromaanteil.

Neben den bisher beschriebenen, tubulären, interstitiell entarten-
den Anteilen finden sich Partien, in denen die tubulären Schläuche voll-
ständig durch verschieden große kolloidführende Schilddrüsenfollikel er-
setzt sind, es zeigen sich auch Übergänge zwischen diesen beiden Formen
in Gestalt mikrofollikulären Parenchyms (Abb. 4 und 5). In den kolloid-

Abb. 5.

haltigen Partien kommt der Charakter des kolloiden Adenoms zum Aus-
druck. Die Bläschen des letzteren sind von verschiedener Größe. In den
kleinfollikulären Anteilen beherbergen sie oftmals ein ausgesprochen
basophiles Kolloid, wobei auch viele atrophierende Follikel angetroffen
werden, während sich in den großfollikulären Anteilen alle Formen
vom hellrosa dünnflüssigen bis zum scholligen und eingediekten Kolloid
finden. Oftmals trifft man beide Kolloidformen in einem und demselben
Follikel. Die Epithelzellen sind flach-kubisch, an manchen Stellen sieht
man in der Wand größerer Follikel deutliche Proliferationsbilder, pol-
sterförmige Ansammlungen neugebildeter Schilddrüsenbläschen. Ge-
meinsam ist, entsprechend dem Adenomcharakter, auch in den kolloiden
Anteilen der Mangel jedweder Läppchenstruktur, hingegen die bereits
oben geschilderte degenerative Beschaffenheit des Interstitiums, in
welchem auch pigmentführende Zellen, sowohl lipoider als auch häma-

348 A. Eiselsberg: Dauernde Einheilung

togener Natur angetroffen werden. In den zentralen Anteilen sieht man
gelegentlich Erweichungen und auch Cystenbildung mit Ausbildung einer
fibrösen Wandung der letzteren.

In manchen Anteilen des zweiten beschriebenen Adenomtypus tritt
die Ausbildung des Interstitiums gegenüber der Kolloidstauung in den
Hintergrund, so daß von einem kolloiden Adenom gesprochen werden
kann.

Ergänzend werde noch hinzugefügt, daß in einer größeren Vene der
Kapsel kolloidartige Inhaltsmassen angetroffen wurden, also hat das
verpflanzte Gewebe Sekret abgeführt. Das fortschreitende Wachstum
kommt vor allem in der Peripherie zum Ausdruck, indem sich flache
follikuläre Inseln von Schilddrüsengewebe unter Aufspaltung der Kapsel
zwischen die Schichten der letzteren einschieben.

Eine noch lebhaftere Proliferation vollzieht sich in umschriebenen
sekundären Adenomknoten, die innerhalb des tubulären Anteiles ohne
schärfere Abgrenzung auftreten. Auch unter diesen lassen sich zwei Typen
unterscheiden, und zwar rundliche, follikuläre Adenome mit deutlichen
Schilddrüsenbläschen, hochkubischem Zellbelag, der sich ebenso wie
der Follikelinhalt lebhaft eosinrot färbt, außerdem ein oder das andere
wuchernde Adenom mit unregelmäßig verzweigten, kolloidfreien Schläu-
chen, hohem Zylinderzellbelag und starker Zelldesquamation (Abb. 6).

Als letzte auffällige Bildung soll noch auf mehrere größere Bezirke
hingewiesen werden, in denen das Adenom einen netzförmigen, trabe-
kulären Charakter angenommen hat (Abb. 7). Es finden sich daselbst
mehr oder weniger zusammenhängende epitheliale Zellbalken von aus-
gesprochen acidophiler Beschaffenheit und wechselnder Kerngröße.
Die Zellbalken liegen in unmittelbarer Nachbarschaft dünnwandiger
Gefäße, es werden jedoch nirgends Mitrosen oder Gefäßeinbrüche wahr-
genommen.

Kleine, herdförmige perivasculäre Lymphocytenanhäufungen der
Kapsel vervollständigen das Bild.

Zusammenfassend möchte ich also sagen, daß sich 12 Jahre nach Ein-
pflanzung je eines Schilddrüsenstückes ‘präperitoneal und in die Bauch-
höhle von dem ersteren Implantat keine Reste mehr vorfanden, während
im Abdomen in der Lebergegend ein Tumor angetroffen wurde, dessen Bau
vollkommen dem eines Schilddrüsenadenoms entspricht. Letzteres zeigt
neben sicherer Kolloidproduktion deutliche regenerative Vorgänge, wobei
jedoch morphologisch und klinisch keinerlei Anhaltspunkte für Malignität
angetroffen wurden.

Es liegt somit, streng genommen, kein Beweis für die gelungene Ver-
pflanzung einer lebens- und funktionsfähig gebliebenen Schilddrüse, wohl
aber für die eines Schilddrüsenadenoms vor, welchem vielleicht besondere
regenerative Kräfte eigen sind. Mit dem seinerzeit in die Bauchhöhle im-

eines in die Bauchhöhle verpflanzten Schilddrüsen-Adenoms. 349

plantierten Schilddrüsengewebe dürften, wie dies wohl leicht geschehen kann,
auch Adenomkeime zur Verpflanzung gelangt sein, welche nach Resorp-
tion des normalen Schilddrüsengewebes lebensfähig geblieben waren und
selbständig weiterwuchsen.

350 A. Eiselsberg: Dauernde Einheilung eines in die Bauchhöhle usw.

Dieser Verpflanzungserfolg bietet der Geschwulstlehre mehr, als
der Frage der freien Verpflanzung der Schilddrüse. Was letztere be-
trifft, stehen auch des weiteren Beweise dafür aus, daß eine implantierte
Schilddrüse an Ort und Stelle dauernd einheilen und funktionieren kann,
ohne der Resorption zu verfallen; leider scheint dieses Gesetz auch für
die Dauererfolge der Transplantation der Epithelkörperchen zu gelten,
indem auch dabei das Transplantat im Laufe der Zeit resorbiert wird.

Zum Schluß sei noch erwähnt, daß das Transplantat an der Unter-
fläche der Leber sich festgesetzt hatte. Kürzlich noch wurde über Ver-
suche berichtet, wonach frei ins Peritoneum verpflanzte Fremdkörper
(Holunderstückchen usw.) nach längerer Beobachtung des Versuchs-
tieres stets an der Unterfläche der Leber fixiert gefunden wurden.

V. Über unsere Methoden zur möglichst frühzeitigen
Erkennung des menschlichen Wundstarrkrampfes!). -

Von
Arthur Buzello.

‚Mit 10 Textabbildungen.

Daß die Behandlung des ausgebrochenen Windstärkraiupfes desto
bessere Aussichten bietet, je früher sie begonnen wird, ist bekannt und
auch voll erklärlich aus theoretischen Überlegungen über die Verbreit ung
des verursachenden Tetanusgiftes im menschlichen Körper.

Gerade die Menge des tödlichen Giftes, die die Schwere der Krank-
heit bedingt und die beim Auftreten der ersten klinischen Symptome
schon an die: Ganglienzellen im Gehirn und Rückenmark fest verankert
ist, können wir auch durch enorme Serummengen nicht mehr lösen und
neutralisieren. Diese Giftmenge besiegelt das Schicksal des Kranken.
Darauf. beruht das Versagen der Serumtherapie bei ausgebrochenem
Tetanus. Wohl aber gelingt es, durch frühzeitige und ausreichende
Seruminjektionen das Gift zu fassen, das noch in der Umgebung der
Infektionsstelle gebildet wird mit subeutanen Injektionen, das auf dem
Wege der großen peripheren Nervenstämme zum Gehirn und Rücken-
mark aufsteigt mit endoneuralen Seruminjektionen, ferner die Gift-
mengen, die noch im Blut und in der Lymphe kreisen, durch intra-
venöse Serumzufuhr und endlich Gifte, die gerade am Zentralnerven-
system anlangten, aber noch nicht verankert sind, durch intralumbale
Seruminjektionen zu vernichten. Je frühzeitiger wir auf diesen Wegen
mit der Serumtherapie Tetanusgift abfangen und unschädlich machen,
desto geringer ist die Giftmenge, die bis zur Verankerung im Gehirn und
Rückenmark- gelangt, desto besser die Aussichten für das Leben des
Kranken. Aus diesen Gründen ist auch bei schweren Fällen mit kurzer
Inkubationszeit die Einleitung der Serumtherapie immer geboten, weil
wir niemals genau wissen, wieviel Gift schon im Zentralnervensystem
verankert ist und weil wir mit Sicherheit den weiteren Zutritt von Gift
an die motorischen Ganglienzellen des Gehirns und Marks durch ziel-
bewußte und ausreichende Serumdosen verhindern können. Es ist des-
halb wichtig, diejenigen Methoden genauer zu kennen, die uns möglichst

1) Auszugsweise vorgetragen am 1. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen
‚Gesellschaft für Chirurgie am 15. IV. 1925. (Lichtbilderabend.)

352 A. Buzello: Methoden

frühzeitig eine positive Diagnose bringen und uns in die Lage setzen,
so früh wie möglich mit der spezifischen Therapie zu beginnen.

Leider bekommen wir die Tetanuskranken fast immer erst dann
in die klinische Behandlung, wenn schon die ersten Tetanussymptome,
wie Trismus, Nackensteifigkeit und Allgemeinkrämpfe vorhanden sind.
Die Erscheinungen zeigen uns zugleich an, daß eine bestimmte Menge
von Tetanusgift im Gehirn gebunden ist, die wir durch die Serum-
therapie nicht mehr beeinflussen können, in schweren Fällen schon die
dosis letalis. Aber es gibt auch Tetanusfälle, die sich unter unseren
Augen in der Klinik entwickeln im Anschluß an schwere Verletzungen,
größere Darmoperationen, Kriegsverletzungen usw. Bei diesen letzteren
Fällen können doch einige Symptome im Krankheitsverlauf den Ver-
dacht auf beginnenden Tetanus erwecken, so daß wir in der Lage sind,
mit den nachher zu besprechenden Untersuchungsmethoden eine sichere
Diagnose frühzeitig zu stellen. Außer unbestimmten Allgemeinsym-
ptomen, wie Kopfschmerzen, Mattigkeit, Unruhe und Schlaflosigkeit sind
es besonders zwei Krankheitserscheinungen, die für beginnenden Tetanus
durchaus charakteristisch sind: das sind zunächst ziehende und zuckende
Schmerzen in der die Wunde umgebenden Muskulatur oder in der ganzen
betreffenden Extremität und dann ein auffallend starkes Schwitzen,
das mit der Temperatur und dem sonstigen Krankheitsbild nicht recht
in Einklang zu bringen ist. Dieses starke Schwitzen bei den Kranken mit
beginnendem Tetanus ist bedingt durch toxische Reizung spinaler
Zentren der Schweißsekretion. Im übrigen läßt die Untersuchung des
Nervensystems ganz im Stich, solange nicht genügend Gift im Gehirn
und Rückenmark gebunden ist, d.h. bis zum Auftreten von Trismus
und anderen sicher tetanischen Symptomen. Auch das Blutbild, das
nur eine uncharakteristische neutrophile Leukocytose zeigt, ist dia-
gnostisch nicht verwertbar. Der Nachweis von Tetanustoxin oder
Antitoxin im Blut des Kranken gelingt bis zum Ausbruch der Erkrankung
in keinem Fall.

Ferner wird man sich immer bemühen, durch bakteriologischen
Nachweis der Erreger im Wundsekret die Diagnose zu sichern. Der
einfache, mit Anilinfarben oder nach der Gramschen Methode gefärbte
Ausstrich des verdächtigen Wundsekrets ergibt kein charakteristisches
Bild. Die wenigen in der Wunde vorhandenen Tetanusbacillen zeigen
meist noch nicht die charakteristische endständige Spore und verhalten
sich gegenüber dem Gramschen Verfahren ungleichmäßig. Bessere
Aussichten bietet schon die bakteriologische Kultur, die keineswegs
nach den schwierigen Methoden der anaeroben Züchtung gemacht zu
werden braucht. Die immer in der Wunde vorhandene Mischinfektion
ermöglicht den Tetanusbacillen auch ein Wachstum unter aeroben
Bedingungen in gewöhnlicher Nährbouillon, weil die anderen Eitererreger

zur möglichst frühzeitigen Erkennung des menschlichen Wundstarrkrampfes. 353

und Saprophyten sehr rasch den Sauerstoff in der Kultur verbrauchen
und dann gezwungen sind, an die Oberfläche der Kulturflüssigkeit zu
steigen, um ihr Sauerstoffbedürfnis zu befriedigen. Dadurch werden
die unteren Schichten des Bouillonröhrchens praktisch sauerstofffrei und
ermöglichen den am Boden liegenden Tetanusbacillen ein gutes Fort-
kommen. Noch günstiger zum Nachweis von Tetanusbacillen sind
Bouillonröhrchen, in denen kleine Stückchen tierischer Organe mit-
sterilisiert sind, z. B. Leber oder Niere von Kaninchen. In einer solchen
Leberbouillon oder auch ‚Tarozzibouillon‘ genannt, gelingt es schon
nach 24 Stunden, besonders wenn wir die Kultur mit sterilem Öl oder
Paraffin überschichtet hatten, die am Boden liegenden Tetanusbacillen,
selbst bei sehr geringer Infektionsmenge, doch in genügender An-
zahl und einzelne Exemplare mit der charakteristischen endständigen
Spore nachzuweisen. Zur Prüfung der Kultur wird nach 24stündigem
Wachstum das überschichtete Öl oder Paraffin vorher erwärmt und
abpipettiert. Auf die weit schwierigeren Methoden der bakteriologischen
Reinzüchtung in Hochschicht-Agar-Schüttelkulturen, von Hiblers
Hirnbreinährboden usw. braucht nicht eingegangen zu werden, da diese
Methoden für den Kliniker zu schwierig und zeitraubend sind, eine
sichere Diagnose erst nach 3—4 Tagen gestatten und das Aussehen der
Tetanuskolonien z.B. in Hochschicht-Agar-Schüttelkulturen in den
ersten Tagen vollständig gleicht dem makroskopischen Bild von Kolonien
der malignen Ödem- und Gasbrandbacillen.

Die allergrößte Bedeutung aber für die Feststellung des Wundstarr-
krampfes beim Menschen hat der biologische Tierversuch, d.h. der
Nachweis von Tetanusbacillen oder Tetanusgift im dafür empfänglichen
Tierkörper. Der Tierversuch hat von unseren diagnostischen Methoden
die größte Beweiskraft und führt uns am schnellsten und sichersten
zu einer positiven Diagnose. Man muß jedoch die Infektionswege und
den Krankheitsmechanismus beim Tetanus unserer Versuchstiere kennen,
um die auftretenden Krankheitserscheinungen bei den Tieren richtig
zu beurteilen. Derjenige, der die tetanischen Erscheinungen bei der
weißen Maus und dem Meerschweinchen kennt, ist in der Lage, schon
in 12—24 Stunden eine absolut sichere Diagnose auf Tetanus zu stellen.
Zum Nachweis von Tetanusbacillen oder Tetanusgift in einer ver-
dächtigen Wunde muß man das Wundsekret oder einen verdächtigen
Holzsplitter oder auch excidierte Narbenpartikelchen auf empfängliche
Versuchstiere in geeigneter Weise verimpfen. Am günstigsten wählt
man dazu weiße Mäuse oder Meerschweinchen, weil bei ihnen die ersten
Zeichen des ausbrechenden Tetanus so charakteristisch sind, daß dem
Erfahrenen gar keine Zweifel übrig bleiben. Am besten wird der ver-
dächtige Holzsplitter oder eine Öse des Wundsekrets in einen kleinen
Hautschnitt in der Gegend des Hüftgelenks bei den Tieren verimpft.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 23

354 A. Buzello: Methoden

Abb. 1. Injektion des Impfmaterials bei der Maus.

Abb. 2. Faltenbildung und Krümmung um die Impf- Abb, 8. Unilateralstarre mit Be-
seite, Abstrecken des Hinterbeins auf der Impfseite. teiligung des Schwanzes.

Abb. 4. Vorwärtskriechen in Unilateralstarre.

Abb. 5. Unilateralstarre beim Kaninchen. Abb.6. Unilateralstarre beim Meerschweinchen.

zur möglichst frühzeitigen Erkennung des menschlichen Wundstarrkrampfes.. 355

Zweckmäßig fügt man zu dem Impfmaterial noch irgendwelche porösen
Fremdkörper, z. B. ein steriles Holzstückchen, gestoßene Glasscherben
oder auch steriles Bimsteinpulver hinzu, um die Leukocytenanwanderung
zur Impfstelle im Tierkörper zu verhindern. Eine Verunreinigung des
Impfmaterials mit anderen Eitererregern oder Saprophyten ist kein
Nachteil, weil dadurch den Tetanusbacillen in der Wunde der Sauerstoff
entzogen wird und sie dadurch bessere Bedingungen zur Vermehrung
und Giftproduktion finden. Der günstigste Impfmodus bei der weißen
Maus, wenn es sich um lösliches Impfmaterial handelt, ist der, daß man
sich von dem verdächtigen

Wundsekret eine Auf-

schwemmung in Bouillon

herstellt und diese mit
langer Kanüle den Mäusen
derart injiziert, daß man ER

mit der Nadel von vorn her
in der Gegend eines Schul-
tergelenkes einsticht, mit
der Spitze der Nadel unter
der Rückenhaut des Tieres vor-
dringt bis in die Gegend des Hüft-
gelenks auf der gleichen Seite und
hier !/,—1l cem der Aufschwem-
mung injiziert. Eine Lösung des
Impfmaterials in destilliertem
Wasser ist ungünstig, weil die
weiße Maus Injektionen von de-
stillierttem Wasser schlecht ver-
trägt, besser ist eine Aufschwem-
mung in Bouillon. Enthielt das
Impfmaterial nur ganz wenige
Tetanusbacillen oder Spuren von Tetanusgift, so sind die ersten
tetanischen Symptome bei Innehaltung dieses Impfmodus so cha-
rakteristisch, daß ihnen absolute Beweiskraft für Tetanuserkrankung
der Versuchstiere zugesprochen werden muß. Zunächst bildet sich
an der Impfseite eine senkrecht verlaufende Hautfalte, wahrscheinlich
ein beginnender Krampf der Hautmuskulatur. Dabei krümmt sich der
ganze Tierkörper um die Impfseite, so daß diese eingezogen erscheint.
Diese Zwangsstellung wird auch beim Vorwärtskriechen der sonst
noch ganz munteren Tiere beibehalten. Als nächstes Stadium erfolgt
das Abstrecken des Hinterbeines auf der Impfseite, so daß die Fußsohle
von oben sichtbar wird und die Zehen breit auseinandergespreizt werden.
Zugleich wird der Schwanz befallen, der steil in die Höhe gestreckt ist,

23*

Abb. 7. Tetanische Meerschweinchen im 1. Stadium der
Erkrankung (Unilateralstarre),

Abb. 8. 2. Stadium der Tetanuserkrankung
bei der Maus (Querstarre).

356 A. Buzello: Methoden

oder mit dem die Tiere heftige Schläge gegen den Boden ausführen. Alle
diese Erscheinungen, die zunächst nur die Impfseite befallen, sind ein
sicheres Zeichen dafür, daß Tetanusgift bei den Tieren im Rückenmark
angelangt ist und dort in den motorischen Ganglienzellen der hinteren
Extremitäten sich verankert hat. Wir sprechen von Unilateralstarre,
weil die Erscheinungen zunächst nur die Impfseite ergriffen haben. Die
befallenen Tiere bewegen sich dabei noch vorwärts, behalten aber beim
Kriechen dauernd die
Faltenbildung, die
Impfkrümmung und
die Starre des Hin-
terbeines auf der
Impfseite. Als näch-
stes Stadium folgt
dann das Übergrei-
fen der Erscheinun-
gen auch auf die ent-
sprechende Extremi-

tät der anderen Seite.

Abb. 9. Tetanische Meerschweinchen im 1. Stadium (Unilateral- Auch das andere Hin-
starre) und 2, Stadium (Querstarre).

=

terbein wird in glei-
cher Weise starr nach hinten
gestreckt, und jede Vorwärts-
bewegung des Tieres hört damit
auf. Wir sprechen dann von
Querstarre. Erst in diesem Sta-
dium tritt bei den Tieren eine
Erhöhung der allgemeinen Re-
flexerregbarkeit ein. Durch
Lichtwirkungen, Anpusten usw.
werden sofort allgemeine
Abb. 10. 8. Stadium der Tetanuserkrankung bei Krämpfe ausgelöst. Allmäh-
der Maus, ne ee ES lich greifen die Krämpfe auf
die Vorderbeine und auf die
Nackenmuskeln über. Die Stöße werden heftiger, die Atmung wird
mühsamer, die Flanken fliegen, da sämtliche Atemmuskeln zur Hilfe
genommen werden, und es erfolgt schließlich der Tod durch Zwerch-
fellkrampf in charakteristischer Streckstellung des ganzen Tieres.
Wenn man den vorher beschriebenen Impfmodus genau befolgt, so
sind die Anfangssymptome, die Unilateral- und Querstarre bei weißen
Mäusen, Meerschweinchen und Kaninchen vollständig die gleichen. Die
Symptome, die Unilateral- und Querstarre, sind ganz charakteristisch
und absolut beweisend für Tetanus. Wir finden sie bei keiner anderen

zur möglichst frühzeitigen Erkennung des menschlichen Wundstarrkrampfes.. 357

Infektion. Der Erfahrene kann deshalb schon aus dem Auftreten der
Unilateralstarre mit absoluter Sicherheit eine positive Diagnose auf
Tetanus stellen, was häufig schon in 12—24 Stunden möglich ist. Es
ist dann nicht nötig, den Tod der Tiere abzuwarten und an der Impf-
stelle der verendeten Tiere nach Tetanusbacillen oder -toxinen zu suchen.

Es war der Zweck meiner Ausführungen und Demonstration, zu
zeigen, wie wir durch den biologischen Tierversuch bei geeigneter Impf-
methodik am schnellsten und sichersten zu einer positiven Tetanus-
diagnose gelangen ohne schwierige bakteriologische Untersuehungen und
langdauernde Reinzüchtungsverfahren. Je eher wir beim menschlichen
Tetanus zur Gewißheit der Erkrankung gelangen, desto früher können
wir mit der spezifischen Serumtherapie energisch beginnen, und desto
bessere Aussichten bestehen für das Leben des Kranken.

VI. Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie.

Von
Dr. Sigurd Frey.

(Aus der Chirurgischen Universitäts-Klinik Königsberg.
Direktor: Prof. Dr. Kirschner.)

Mit 7 Textabbildungen.

Jede Operation mit ihren Schädlichkeiten (Narkose, Blutverlust,
Schock, psychische Erregung, Schlaflosigkeit) stellt erhöhte Anforde-
rungen an die Herzleistung. Ist ein Herz funktionstüchtig, hat es ge-
nügend Reservekräfte zur Verfügung, so kann es derartige Mehr-
belastungen naturgemäß eher ertragen, als ein nicht voll leistungs-
fähiges Herz. Unser therapeutisches Handeln muß sich daher weit-
gehend nach der Beurteilung der Herzfunktion richten.

Die übliche klinische Herzuntersuchung besteht in der Perkussion
der Herzgrenzen, der Auscultation der Herztöne, der Beobachtung
von Puls und Blutdruck; daneben wird der Gesamtorganismus auf
Anzeichen von Herzinsuffizienz (Ödeme, Stauungsleber, Cyanose usw.)
untersucht. Wenn wir drei Grade von Funktionszuständen des Herz-
muskels unterscheiden, eine optimale Leistung, eine latente Insuffizienz
und eine manifeste Insuffizienz, so könnn wir durch die eben geschilderte
Untersuchung eine manifeste Insuffizienz feststellen. Ob ein Herz-
muskel aber optimal arbeitet, oder ob er sich im Zustande latenter
Insuffizienz befindet, darüber erfahren wir durch eine derartige Unter-
suchung nichts.

Oft wird nun allerdings die klinische Erfahrung und der ärztliche
Blick vermuten lassen, in welchen Fällen keine optimale Herzfunktion
vorhanden ist. Wir wissen, daß Astheniker und Fettleibige, Vagotoniker,
Leute mit Arrhythmien, chronischer Bronchitis, Emphysem usw. zu
Herzschwäche neigen, während Kranke z. B. mit kompensierten Mitral-
fehlern auffallend häufig Narkosen und Operationen gut überstehen.
Aber diese auf ärztliche Erfahrung gegründeten Erwägungen sind un-
sicher, unzuverlässig und subjektiv. Man ist daher schon seit langem
bemüht, Untersuchungsmethoden zu finden, die uns über die Funktion
und Leistung des Herzens genau unterrichten. Die Zahl der zu diesem
Zweck angegebenen Methoden ist groß. Interessante und für die Physio-
logie und Pathologie des Kreislaufs wertvolle Tatsachen wurden durch

S. Frey: Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 359

sie ermittelt. Einen zuverlässigen Aufschluß über die Herzkraft gibt
jedoch keine dieser Funktionsprüfungen.

In letzter Zeit wurde nun von F. Kauffmann auf Grund von Unter-
suchungen Eppingers u. &. eine Herzfunktionsprüfung angegeben, der
folgendes Prinzip zugrunde liegt: Herzinsuffizienz dokumentiert sich in
einer Störung des peripheren Gewebsstoffwechsels, diese wiederum im
Auftreten von Ödemen. Die Ödeme können manifest oder latent (Prä-
ödeme) sein, je nach dem Grade der Herzinsuffizienz. Latente Ödeme,
die ein Zeichen latenter Herzinsuffizienz sind, werden durch den Kauff-
mannschen Diureseversuch nachgewiesen.

Das Verfahren hat in der Chirurgie bisher keine Anwendung gefunden.

In dem Bestreben, genauen Aufschluß über die Herzleistung unserer
Kranken und dadurch sichere Anhaltspunkte für unsere Indikations-
und Prognosenstellung zu gewinnen, habe ich an der Königsberger
_ Chirurgischen Universitätsklinik auf Veranlassung von Prof. Kirschner
die Kauffmannsche Funktionsprüfung, deren biologische Grundlagen
von vornherein bestechend erschienen, an einem großen Kranken-
material erprobt.

Es soll in dieser Arbeit speziell über unsere diesbezüglichen Unter-
suchungen berichtet werden. Zunächst sei ein Überblick über die
gebräuchlichsten Funktionsprüfungsmethoden und ihren Wert gegeben.

Funktionsprüfungsmethoden.
I. Puls und Blutdruck nach dosierter Arbeit.

Die älteste Methode der Funktionsprüfung ist die Zählung der
Pulsfrequenz und die Beobachtung ihrer Rückkehr zur Norm nach
einer dosierten Muskelarbeit (Rieder, Gumprecht, A. Staehelin, Kuhn,
Mendelssohn, Gräupner u. a.). Der Patient führt eine Leistung aus,
die für ihn eine gewisse Anstrengung bedeutet: Kiebeugen, Treppen-
steigen, Spaziergänge unter Kontrolle einer Schrittuhr, Übungen an
Ergostaten usw. Nach jeder Muskelarbeit steigt die Puls- und Atem-
frequenz. Die Steigerung der Pulsfrequenz und die Zeit, in welcher
wieder eine normale Pulsfrequenz hergestellt ist, dient als Maßstab
für die Herzkraft. Dabei ist die Schnelligkeit der Rückkehr zur Norm
der Pulsfrequenz der Maßstab der Herzkraft; unwesentlicher ist der
Grad der Steigerung der Frequenz.

Am gebräuchlichsten ist die Technik Kuhns: Er läßt in !/, Min.
10 Kniebeugen ausführen und unmittelbar vorher und nachher je
t/, Minute den Puls zählen. Beim Gesunden steigt die Pulsfrequenz
in der Minute um 16—36 Schläge. Nach 3/,—1, längstens 1!/, Minuten
ist die Ruhezahl wieder erreicht. Stärkere oder länger anhaltende
Beschleunigung von Puls oder Atmung ist auf abweichendes Herz-

360 | S. Frey:

verhalten verdächtig. Nach Staehelin soll man zum Vergleich die
betreffende Leistung selber mit ausführen. Auch eine sorgfältig auf-
genommene Anamnese wird schon wertvolle Aufschlüsse in dieser
Hinsicht geben. i

Auch die Blutdruckmessung ist zur funktionellen Herzdiagnostik
verwandt worden. Der für die Blutdruckmessung allgemein gebräuch-
liche Apparat ist der von Rica-Rocci mit der Recklinghausenschen
Manschette, einer etwas breiteren, als sie ursprünglich von Riva-Rocci
angegeben war. Mittelst dieses Apparats kann man die Kraft, mit der
der linke Ventrikel in der Arteria brachialis arbeitet, einigermaßen
beurteilen. Man bestimmt dabei zwei Momente des Blutdrucks im
Gefäßsystem:

1. den maximalen, systolischen Blutdruck,

2. den minimalen, diastolischen Blutdruck.

Speziell die Messung des systolischen maximalen Blutdrucks ist zur .
Beurteilung der Herzfunktion herangezogen worden. Der Erwachsene
mit normaler Herztätigkeit hat einen nicht sehr schwankenden maxi-
malen Blutdruck. Er beträgt durchschnittlich 120 mg Hg, kann aber
zwischen 110 und 130 mm schwanken. Schwächliche und jüngere Indi-
viduen haben einen niedrigeren Blutdruck. Aus den Abweichungen von
diesen Normalziffern kann man Schlüsse auf die Herzfunktion machen.
Ist der systolische Druck in der A. brachialis zu niedrig, so liegt eine
Schwäche der Herzkraft vor. Umgekehrt gibt ein erhöhter Blutdruck
an, daß die Herzarbeit abnorm gesteigert ist, und zwar durch Ursachen,
die in der Regel auch zu anatomischen Veränderungen der Größe und
Ausdehnung der linken Kammer führen.

Jede gesteigerte Muskeltätigkeit bedingt eine gesteigerte Herzarbeit
und diese führt zur Steigerung des Blutdrucks, beim Gesunden aber
nur vorübergehend. In dem Verhalten des Blutdrucks nach körper-
licher Arbeit suchte man weiterhin ein Maß für die Funktionstüchtigkeit
des Herzens zu finden. Schrumpf bestimmte die Pulsfrequenz, den
maximalen und minimalen Blutdruck im Liegen, im Stehen und nach
Kniebeugen. Bei normalen Verhältnissen zeigt sich folgendes Bild:
Beim Übergang von der liegenden in die stehende Stellung erfolgt eine
Pulszunahme um 3—6 Schläge in der Minute, nach der Arbeit um
10—20 Schläge. In längstens 4 Minuten ist die Pulszahl zur Norm
zurückgekehrt. Die Blutdruckbestimmung ist ähnlich: der maximale
Blutdruck nimmt beim Übergang von der liegenden in die stehende
Stellung um höchstens 10 mm, nach der Arbeit um 20—40 mm zu.
In längstens 4 Minuten ist die Norm wieder erreicht. Der minimale
Druck nimmt im ganzen nicht über 10 mm zu, in 3—4 Minuten ist er
zur Norm zurückgekehrt. Störungen der Herzmuskeltätigkeit zeigen
sich in der Änderung der Puls- und Druckkurve: auffallende Zunahme

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 361

des Pulses beim Übergang von der liegenden in die stehende Stellung
(10—20 Schläge und mehr) und mehr noch nach der Muskelarbeit
(weitere 20—30 Schläge und mehr), und Rückkehr zur Norm oft erst
nach 10 Minuten und länger. Der Blutdruck nimmt dafür nicht ge-
nügend zu beim Übergang in die stehende Stellung und auch nach der
Arbeit (höchstens 10 mm).

Waldvogel bestimmte den maximalen systolischen Blutdruck in der
horizontalen Lage und gleich darauf im Stehen. Aus seinen Unter-
suchungen geht hervor, daß man auf eine Herzinsuffizienz schließen
kann, wenn der systolische Druck beim Aufstehen gegenüber dem
Liegen um mehr als 20 mm Hg sinkt.

Mortensen hebt den auf einem Tisch liegenden Patienten durch ent-
sprechendes Drehen des Tisches von der liegenden zur aufrechten Stel-
lung. Hierbei soll der Druck um nicht mehr als 6—8°%, sinken.

Mosler prüft den Blutdruck, nachdem der Patient etwa 25 Sekunden
lang den Atem in tiefster Inspiration angehalten hat. Beim Gesunden
bleibt er unverändert oder steigt nur unwesentlich um einige Millimeter
Hg; bei hypertrophischem, aber gut kompensiertem Herzen steigt er
für einige Zeit beträchtlicher, bis etwa 20 mm Hg. Ein Sinken des
Blutdrucks soll nur bei erlahmender Herzkraft vorkommen.

Albrecht beobachtete den Blutdruck während einer tiefen Inspiration ;
bei Gesunden soll er steigen, bei Herzinsuffizienz dagegen sinken.

Van den Velden prüfte den Blutdruck in verschiedenen Haltungen
der Patienten, erstens in liegender, dann in sitzender mit herabhängenden
Unterschenkeln, ferner in sitzender mit gehobenen und gestreckten
Unterschenkeln und endlich in aufrechter Stellung. Auf Grund zahl-
reicher Einzelbeobachtungen hat er ein bestimmtes Schema über das
Verhalten des normalen Kreislaufs aufgestellt.

Katzenstein belastete das Herz nicht durch Muskelarbeit, sondern
durch Kompression der Aa. iliacae. Bei einem ruhig daliegenden
Patienten wird die Zahl der Pulse und evtl. der Blutdruck bestimmt;
alsdann komprimiert man 21/, evtl. 5 Minuten lang beide Aa. iliacae
bzw. femorales am Lig. inguinale und notiert die Veränderungen, die
Pulszahl und Blutdruck hierbei erfahren. Es wurde gefunden:

1. bei normalen suffizienten Herzen eine Steigerung des Blutdrucks
"um 5—15 mm Hg, bei Gleichbleiben bzw. Herabgehen der Pulszahl.

2. bei suffizienten hypertrophischen Herzen Blutdruck + 15—40,
Puls idem oder minus.

3. bei leicht insuffizienten Herzen: Blutdruckveränderung 0, Puls
idem oder plus,

4. bei schwer insuffizienten Herzen Blutdruck minus, Puls plus.

So interessant die bisher erwähnten Untersuchungen an sich sind,
so ist es doch nicht angängig, die Herzkraft allein nach dem Verhalten

362 S. Frey:

von Pulszahl oder Blutdruck (Herzfeld) bei oder nach einer bestimmten
Arbeit zu beurteilen. Beide Erscheinungen sind, wie Romberg betont,
von dem Zustande des Gesamtkörpers (Konstitution und Alter), der
Kraft und der Übung der Körpermuskeln, dem Verhalten des Blutes,
der psychischen Verfassung, der Blutdruck zudem von dem Verhalten
der Arterien (Vasomotoren), also von zu mannigfachen Faktoren ab-
hängig, als daß sie für sich allein einen Rückschluß auf die Herzkraft
gestatten. Nervöse Einflüsse spielen die größte Rolle. Nach den ex-
perimentellen Untersuchungen E. Webers kann sogar die bloße Vor-
stellung einer körperlichen Arbeit zu den gleichen Veränderungen der
Pulsfrequenz, des Blutdrucks usw. führen, wie die geleistete Arbeit.
Demnach sind die Faktoren nicht annähernd abzuschätzen, die bei
diesen Puls- und Blutdruckuntersuchungen mitwirken.

Erwähnt sei hier noch der sog. Vagusdruckversuch. Auf Vagusdruck
am Halse reagiert das insuffiziente, auch das durch latente Erkrankung
der Kranzarterien bedrohte Herz nach Wenckebach öfters mit starker
Pulsverlangsamung, während der gesunde Herzmuskel keine solche
chronotrope Wirkung zeigt. A. Weil bestätigte die Beobachtung
Wenckebachs. An der Rombergschen Klinik fand Kleemann unter
49 Kranken mit schwachem Herzmuskel 10 mit deutlicher Verlang-
samung auf Vagusdruck. Bei 28 anderen Herzkranken ohne Herz-
schwäche, mit Klappenfehlern, Hochdruck, Aortitis, zeigte sich niemals
eine solche Verlangsamung. Unter 50 Menschen mit klinisch gesundem
Herzen hatten zwei Leute mit peripherer Arteriosklerose einen über-
mäßigen Vaguseffekt,

Zweifellos muß also deutliche Verlangsamung auf Vagusdruck an
eine Störung der Herzfunktion denken lassen. Der negative Ausfall aber
entscheidet in keiner Richtung.

II. Capillarmikroskopie und Venendruckmessung.

Das Verfahren der Capillarmikroskopie stammt bekanntlich von
E. Weiß. Weiß untersuchte im auffallenden Licht unter dem Mikroskop
die Fingercapillaren und ihre Veränderungen bei sinkendem Druck in
einer um den Oberarm gelegten Recklinghausenschen Manschette. So-
lange der Manschettendruck den maximalen Blutdruck übersteigt, findet
keine Strömung in den Capillaren statt. Läßt man nun den Druck in der
Manschette langsam absinken, so kommt die Strömung bei normalen
Kreislaufverhältnissen in dem Augenblick wieder in Gang, in dem der
Druck um ein Geringes unter den Maximaldruck sinkt; d. h., sobald
auch nur wenig arterielles Blut wieder zuströmen kann, genügt die
vis a tergo zusammen mit der Kontraktionskraft der Arterien, um den
im venösen System herrschenden Druck zu überwinden; es entsteht
sofort wieder eine zum Wiederherstellen der Strömung in den Capillaren

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 363

genügende Druckdifferenz. Anders beim insuffizienten Kreislauf; je
stärker die Insuffizienz ausgesprochen ist, desto größer wird die Distanz
zwischen dem Maximaldruck und dem Manschettendruck, bei dem die
Strömung in den Capillaren wieder in Gang kommt. Die Druckdifferenz
zwischen dem Maximaldruck und dem Druck beim Wiedereintritt der
Capillarströmung wird maßgebend bewirkt durch den Druck im Venen-
system, dessen Höhe mit dem Grade der Kreislaufinsuffizienz steigt.
Das Verhalten der arteriellen Gefäße soll demgegenüber eine relativ
geringere Rolle spielen.

Das Weißsche Verfahren ist von verschiedenen Seiten nachgeprüft
worden. Moog konnte die von Weiß aufgestellten Regeln nur für die
kleinere Hälfte der einschlägigen Fälle bestätigen.

Jürgensen fand gegenüber Weiß, daß sowohl beim Kreislaufgesunden
wie bei Kreislaufinsuffizienz die Strömung der Capillaren bei einem
Druck beginnt, der im Durchschnitt meist einige Millimeter über dem
auf dem Wege der Palpation ermittelten maximalen Blutdruck liegt;
nur bei ausgesprochener Blutdrucksteigerung liegt der Wert meist unter-
halb des maximalen Blutdruckes. Dabei ist noch zu bedenken, daß die
Bestimmung des maximalen Blutdruckes auf wenige Millimeter sehr
unsicher ist.

E. Müller fand beim Vergleich von 40 gesunden mit 40 herzkranken
Leuten keine verwertbaren Unterschiede und lehnt deshalb die Weißsche
Methode als Verfahren zur Suffizienzprüfung des Kreislaufsab. Er konnte
wie Moog und Ehrmann, keine gesetzmäßigen Beziehungen zwischen dem
Venendruck und dem Auftreten der Capillarströmung nachweisen.

Auch die Venendruckmessung wurde zur Suffizienzprüfung des
Kreislaufs verwandt (Moritz, Schott, Fuchs u. a... Der Venendruck
wurde in der Weise bestimmt, daß man eine in die Cubitalvene ein-
gestochene Kanüle mit einem Manometer in Verbindung setzte. Der
Normalmitteldruck beträgt 76mm H,O. Völlig kompensierte Herzen
lieferten normale, dekompensierte meist erhöhte Werte. Es ließen sich
jedoch aus der Höhe des Venendrucks keine sicheren Schlüsse auf die
Leistungsfähigkeit des Herzens ziehen. Auch die Beobachtung des
Venendrucks nach körperlicher Arbeit führte nicht zum Ziele.

III. Röntgenuntersuchung, Orthodiagraphie, Beobachtung der Herztöne,
Elektrokardiographie.

Man hat Versuche gemacht, im Röntgenlicht die Herzaktion graphisch
zu registrieren und dadurch Einblick in die Herzfunktion zu gewinnen.
Zweifellos bestehen zwischen einem suffizienten und einem insuffizienten
Herzen Unterschiede in der Intensität und im Ablauf von Systole und
Diastole. Die Versuche scheiterten aber bislang an der Unmöglichkeit
einer exakten graphischen Registrierung.

364 S. Frey:

Des weiteren wurde die Größenbestimmung der Herzsilhouette mittels
der Orthodisagraphie herangezogen. Moritz und Dietlen fanden bei herz-
gesunden Menschen nach großen Anstrengungen (Radfahren u. dgl.)
eine Verkleinerung des Herzschattens. Ferner fanden sie eine Ver-
kleinerung der Herzsilhouette im Stehen. Die Verkleinerung scheint im
allgemeinen abhängig zu, sein von der Leistungsfähigkeit des Herzens:
je besser diese ist, um so stärker macht sich die Herzverkleinerung bei
Lagewechsel bemerkbar und umgekehrt. Herzen alter Leute und
chronisch erkrankte Herzen (Hypertrophie) sollen weniger auf den
Lagewechsel reagieren.

Die Ansichten über den Wert dieser orthodiagraphischen Unter-
suchungen sind noch geteilt und ein abschließendes Urteil wird erst nach
weiteren Beobachtungen zu fällen sein. Als wesentlicher Nachteil der
Methodik wird hervorgehoben, daß die Ausmessung der Fläche von
Orthodiagrammen unsicher ist und ebenso unsicher der Rückschluß
von der gemessenen Fläche auf das Herzvolumen (Romberg, Edens).

Zehbe fand, daß bei schwachem Herzmuskel bei tiefer Ausatmung
der Neigungswinkel der Herzlängsachse zur Mittellinie gegen den Stand
bei der Einatmung deutlich abnimmt; F. A. Hoffmann glaubte aus einer
Vergrößerung des linken Winkels zwischen Herz und Zwerchfell über
90° auf ein schlaffes, nicht voll leistungsfähiges Herz schließen zu können.
Diese Angabe wurde in der Klinik Rombergs nachgeprüft und nicht
bestätigt.

Rehfisch vergleicht die Stärke des zweiten Aorten- und Pulmonal-
tons miteinander. Unter normalen Verhältnissen ist der zweite Aorten-
ton lauter als der zweite Pulmonalton, weil der Druck im arteriellen
System etwa um !/, höher ist als im pulmonalen. Bei gesunden Herzen
bleibt auch nach körperlicher Arbeit das Verhältnis zwischen beiden
Tönen dasselbe, da die Dynamik beider Ventrikel durch die Mehrarbeit
nicht gelitten hat. Ist jedoch der linke Ventrikel insuffizient, so vermag
er die von ihm vom linken Atrium in vermehrtem Maße zuströmende
Blutmenge infolge mangelnder Contractilität nicht mehr in toto aus-
zutreiben, er dilatiert. Es bleibt eine größere Menge Residualblut im
linken Herzen zurück, das Schlagvolumen und der Blutdruck sinkt und
die Akzentuation des zweiten Aortentons läßt nach. Ist die rechte
Kammer suffizient, so wird der zweite Pulmonalton lauter, ist sie in-
suffizient, so wird auch der zweite Pulmonalton schwächer.

-Die Ungenauigkeit und Unsicherheit des Verfahrens, die u. a. in
der subjektiven Beurteilung der Stärke der Herztöne liegt, ist nicht
zu verkennen.

Es lag nahe, auch das Elektrokardiogramm als diagnostisches Hilfs-
mittel heranzuziehen. Die Bedeutung der einzelnen Zacken und die
Bedingungen, unter denen sie eine Veränderung erleiden, sind aber noch

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 365

keineswegs geklärt (Hoffmann). Es kann daher aus der Form des
Elektrokardiogramms kein Schluß auf die Herzkraft gezogen werden.
Will man trotzdem das Elektrokardiogramm zur Beurteilung der Herz-
leistung verwerten, so könnte man sagen, daß eine negative T-Zacke
als ungünstiges Zeichen anzusehen ist, ebenso das Fehlen der T-Zacke
(Herzmuskelerkrankung). Fälle mit schwach oder deutlich positiver
T-Zacke sind günstiger zu beurteilen (Klewitz).

IV. Plethysmographische Bestimmungen.

Da in einem peripheren Körperabschnitt der Abfluß des Blutes durch
die Venen gleichmäßig erfolgt, der Zustrom durch die Arterien aber mit
pulsatorischen Schwankungen, so zeigt das Volumen einer ganzen Ex-
tremität dem Pulse entsprechende Veränderungen. Diese Volumen-
veränderungen werden als Volumpulse bezeichnet. Zu ihrer Registrie-
rung dient der Plethysmograph.

Der Plethysmograph besteht aus einem länglichen Behälter, der die
Extremität aufnimmt und im übrigen mit Wasser gefüllt wird. Die
Öffnung um das eingebrachte Glied wird mit Gummi gedichtet. In der
Wand des Behälters findet sich ein Steigrohr, das bis zu einer gewissen
Höhe gleichfalls mit Wasser gefüllt wird und in einer den Wasserstand
anzeigenden Schreibvorrichtung endigt.

Die plethysmographische Kurve einer Extremität ist, abgesehen von
den pulsatorischen Schwankungen, von noch anderen Umständen ab-
hängig. So bewirkt lebhafte Atmung und exspiratorischer Atmungs-
stillstand Abnahme, Pressen und Husten Zunahme des Volumens.
Ferner können Gefäßerweiterungen oder -verengerungen in anderen
größeren Körperabschnitten das Plethysmogramm beeinflussen. Be-
wegung der Muskulatur der eingebrachten Extremität verursacht durch
Beschleunigung des Venenstromes Volumenabnahme, ebenso geistige
Anstrengung und Schlaf. Reizung der Vasomotoren hat Abnahme,
die der Vasodilatatoren Zunahme des Volumens zur Folge. Aus diesen
Darlegungen geht hervor, daß die Plethysmographie als solche keine
Aufschlüsse über die Herzarbeit geben kann.

E. Weber hat nun folgende Methode, die sich auf der Plethysmo-
graphie aufbaut, angegeben. Es wird die Blutfülle eines Armes regi-
striert, während der Patient eine kräftige aber völlig isolierte Muskel-
arbeit an anderer Stelle ausführt, die in schnell abwechselnder Dorsal-
und Plantarflexion des hängenden Fußes besteht (10—15 Sekunden).
Gleichzeitig wird die Atmungskurve registriert. Eine derartige Arbeit
bedingt, wie Weber feststellte, normalerweise eine Vermehrung der
Blutfülle sämtlicher peripheren Körperteile mit Ausnahme des Kopfes
neben gleichzeitiger Abnahme der Blutfülle der Bauchorgane.

Weber fand weiter, daß bei starker Muskelermüdung eine Umkehr

366 S. Frey:

dieser Gefäßreaktion statthat, indem sich alle peripheren Blutgefäße
des Körpers verengern. Nach längerer Ruhezeit tritt wieder das normale
Verhältnis ein.

Als Ursache dieser konträren Reaktion nimmt Weber eine Ver-
mehrung der Weichhardischen ‚Ermüdungsstoffe‘ an, die den zentralen
Innervationsmechanismus der Gefäße im entgegengesetzten Sinne be-
einflussen. Die Ermüdungsstoffe kehren die Wirkung der Muskelarbeit
auf die Blutverteilung bei Ermüdung um.

Diese umgekehrte Gefäßreaktion findet sich nach Weber nicht nur
bei Ermüdung der Skelettmuskeln, sondern auch bei Herzkrankheiten.
Es dehnen sich die peripheren Gefäße in den Muskeln nicht aus, die
Bauchhöhle bleibt blutreich. Das Plethysmogramm zeigt also eine Ver-
minderung des Armvolumens gegenüber der Norm.

Diese Verhältnisse bei Schwächezuständen des Herzmuskels erklärt
Weber analog denen bei starker Ermüdung der Skelettmuskeln. Bei
Herzkrankheiten ist es die durch die mangelnde Zirkulation im Blut
vermehrt auftretende Kohlensäure und die mangelhafte Ausscheidung
ungenügend verbrannter Stoffwechselprodukte, welche die umgekehrte
Reaktion erzeugen.

Die Webersche Methode ist, wie allgemein anerkannt wird, wissen-
schaftlich wertvoll. Für die Praxis ist sie aber nicht verwertbar, ins-
besondere kann man aus ihr keine Folgerungen hinsichtlich der Dia-
gnostik und Prognose von Kreislaufinsuffizienzen ziehen (Goldscheider).
Die der Methode zugrunde liegenden physiologischen Ergebnisse lassen
sich auch in anderer Weise erklären: die ausbleibende Gefäßfüllung in
der Peripherie kann auf einer veränderten Reaktion der Vasomotoren
beruhen und muß nicht einer Schädigung des zentralen Gefäßzentrums
entsprechen. Wenn auch sicher das Herz bei der Blutverteilung be-
teiligt ist, so entzieht es sich der Beurteilung, in welchem Umfange
das der Fall ist. Es ist sehr wohl denkbar, daß die Veränderungen
der Blutverteilung ohne wesentliche Beteiligung des Herzens erfolgen.

Die Webersche Methode weist somit Ermüdungserscheinungen, nicht
Herzinsuffizienzen nach (Goldscheider). Es kann daher aus den durch
diese Methode gewonnenen Kurven nicht auf Herzinsuffizienz ge-
schlossen werden.

Ebenso zu beurteilen ist die Tachographie (v. Kries). Diese mißt die
Geschwindigkeit, mit der die Volumenänderungen in einer Extremität
auftreten, also den Strompuls.

V. Schlagvolumen und Herzarbeit.

Die bei jeder Systole vom linken Herzen ausgeworfene Blutmenge
nennt man das Schlagvolumen des Herzens. Das Schlagvolumen, multi-
pliziert mit der Pulsfrequenz, ergibt das Minutenvolumen. Das Produkt

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 367

aus dem Schlagvolumen und dem Blutdruck gibt die von der linken
Kammer bei jeder Systole geleistete Arbeit an.

Das Schlagvolumen suchte man auf gasanalytischem Wege zu be-
stimmen, ausgehend von der Tatsache, daß die Arterialisierung des
Blutes weitgehend von der den Lungenkreislauf besorgenden Herz-
tätigkeit abhängig ist.

Plesch, Loewy, v. Schrötter gaben Methoden an, die auf folgendem
Prinzip beruhen: Kennt man den Sauerstoffgehalt des venösen und des
arteriellen Herzblutes, so kann man aus der Differenz dieser beiden
Werte und der Menge des in einer bestimmten Zeit in der Lunge auf-
genommenen Sauerstoffs berechnen, wieviel Blut in dieser Zeit die
Lungen passiert hat. Aus der Zahl der Herzschläge ergibt sich dann
das Schlagvolumen (50—100 ccm durchschnittlich).

Zuntz, Bornstein und Müller empfahlen die Stickoxydulmethode:
Läßt man einen Menschen kurze Zeit hindurch ein Gasgemisch atmen,
das Stickoxydul enthält, so kann man aus der Menge des aufgenommenen
Stickoxyduls und dem bekannten Absorptionskoeffizienten dieses Gases
die Blutmenge bestimmen, die in dieser Zeit durch die Lungen geflossen
ist, und daraus das Schlagvolumen berechnen.

Für vergleichende Bestimmungen des Schlagvolumens (z. B. bei Ruhe
und Arbeit) arbeitete Bornstein folgendes Verfahren aus: Wenn ein
Mensch ein stickstoffarmes Gemisch atmet (z. B. Sauerstoff), so tritt
allmählich ein Teil des im Körper absorbierten gasförmigen Stickstoffs
in das Atemgas über. Die Größe dieser N-Ausscheidung hängt außer
von anderen Faktoren von der Menge des Blutes ab, das in der Zeit-
einheit die Lungen passiert, d.h. vom Minutenvolumen. Können die
anderen Faktoren als konstant angesehen werden, so ist die Stickstoff-
ausscheidung ein Maß für das Minutenvolumen und, wenn man die
Pulsfrequenz berücksichtigt, für das Schlagvolumen des Herzens. Nach
dieser Methode betrug das Schlagvolumen nach körperlicher Arbeit das
2,51—5,65fache des Ruhewertes. Das absolute Schlagvolumen erfährt
man dabei nicht.

Diese gasanalytischen Bestimmungen bieten zunächst hinsichtlich
der Methodik große Schwierigkeiten und sind nur an gut geschulten
Versuchspersonen durchführbar. Es liegt auf der Hand, daß bei diesen
komplizierten Methoden, selbst wenn alle Voraussetzungen richtig sein
sollten, Ungenauigkeiten nicht vermieden werden können. Daher sind
auch die Ergebnisse selbst nur mit größter Rückhaltung zu verwerten;
eine ausreichend sichere Bestimmung des Schlagvolumens ist nicht
möglich (Romberg).

Aber auch der andere Faktor der Herzarbeit (Herzarbeit — Schlag-
volumen x Blutdruck), der Blutdruck, gibt nur ungenau den Wider-
stand an, gegen den der Ventrikel die Blutmenge austreiben muß. Ferner

368 S. Frey:

sind diese beiden, die Herzarbeit bestimmenden Faktoren, Blutdruck
und Schlagvolumen, nicht nur vom Herzen, sondern ebenso vom Ver-
halten der Gefäße abhängig (venöser Zufluß usw.). Man hat daher in
der ermittelten Herzarbeit keinen sicheren Maßstab für die Leistungs-
fähigkeit und Kraft des Herzens (Romberg).

VI. Sphygmobolometrie und Energometrie.

Ein ganz neues Prinzip, das von Sahli eingeführt wurde, ist die
Messung der Arbeit der Pulswelle. Die Arbeit des Pulses, die in enger
Beziehung zur Arbeitsleistung des Herzens steht, ist von jeher mit dem
palpierenden Finger geschätzt und mehr oder weniger bewußt zu dia-
gnostischen Zwecken benutzt worden (Größe des Pulses).

Sahli konstruierte nun einen mehrfach verbesserten Apparat, der
es gestattet, die lebendige Kraft der Pulswelle und damit die Herzarbeit
zu messen (Sphygmobolometer).

Sahlı läßt die Pulswelle eine meßbare Arbeit gegen eine kompri-
mierende Manschette resp. Pelotte leisten. Bei dem älteren Druck-
volometer war das gesamte Luftvolumen im pneumatischen System
konstant resp. nachträglich meßbar; dann wurde der Druckzuwachs
bei den Pulserhebungen bestimmt. Bei dem später von Sahli konstru-
ierten Volumbolometer wurde bei konstantem Druck das von der Puls-
welle verdrängte Luftvolumen an einem trägheitsfreien Indexmanumeter
abgelesen. Aus beiden Faktoren, Druck und Volumen in der Man-
schettenluft, errechnet Sahli die Energie des Pulses, sogar seinen Arbeits-
wert in absolutem Maße. Die Berechnung nach dem Volumbolometer
ist einfacher und sicherer (Magnus- Alsleben).

Chrisiens Energometer strebt mit etwas anderen, aber verwandten
Prinzipien das Gleiche an. Das Luftvolumen der komprimierenden
Manschette wird hier durch eine graduierte Pumpe um kleine Beträge
gesteigert und damit der Puls um eine dosierbare Mehrarbeit belastet.
Infolge davon rücken die pulsatorischen Ausschläge des Federmano-
meters jedesmal um einen gewissen Betrag nach oben. Die Grade,
um welche der Stempel der graduierten Pumpe vorgeschoben werden
muß, um die Manometerausschläge in toto um einen bestimmten Betrag
nach oben zu treiben (unabhängig von ihrer Amplitude), werden als
Punkte einer Ordinate, die jeweilig abgelesenen Manschettendrucke als
Punkte einer Abszisse zum sog. „dynamischen Diagramm“ vereinigt.
Ein solches Diagramm soll je nach dem Funktionszustande des Herzens
charakteristische Formen zeigen.

Die Messung der Pulsenergie, der Größe des Pulses, und die Ein-
führung einer energetischen Betrachtungsweise ist zweifellos ein großer
Fortschritt. Trotzdem wird auch eine einwandfreie Methode nicht ohne
weiteres ein Maß für die Größe der Herzarbeit geben, da infolge des

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 369

Antagonismus von Extremitäten- und Splanchnicusgebiet die Energie
der Herzkontraktion und die Energie der Pulswelle in einer Extremi-
tätenarterie nicht gleichgesetzt werden können. Außerdem können beide
Methoden insofern unberechenbare Fehler besitzen, als die aktive Kon-
traktion der Arterien einen wesentlichen Anteil an der Blutbewegung
hat (Külbs). Trotzdem bedeuten die Methoden einen Schritt vorwärts.

Zusammenfassung.

Wie wir sahen, sind zahlreiche Versuche gemacht worden, über die
Leistung des Herzmuskels Aufschluß zu erhalten. Registrierung von
Puls- und Blutdruck vor und nach körperlicher Arbeit, Capillarmikro-
akopie und Venendruckmessung, röntgenologische, orthodiagraphische-
und elektrokardiographische Untersuchungen, Bestimmung des Schlag-
volumens, Plethysmographie, Sphygmobolometrie u. a. Zahlreiche Fragen
wurden hierdurch geklärt. Eine für klinische Zwecke brauchbare Funk-
tionsprüfung des Herzens ist jedoch keiner dieser Methoden gelungen.

Der Diureseversuch und seine Grundlagen.

Der grundlegende Versuch geht von Eppinger aus; dieser fand, daß
physiologische Kochsalzlösung unter die Haut von Basedowkranken
gespritzt, sehr viel rascher resorbiert wird, als die gleiche Menge Flüssig-
keit, wenn sie einem Myxödemkranken injiziert wird. Weitere klinisch-
experimentelle Studien Eppingers, auf die hier nicht näher eingegangen
werden kann, ergaben die Tatsache, daß die celluläre Tätigkeit für den
Gewebsstoffwechsel von größter Bedeutung ist und daß der Austausch‘
zwischen Blut und Gewebe durch die aktive Betätigung sowohl der
Gewebszellen als auch der Capillarendothelien reguliert wird, daß also
die Niere nicht der für die Diurese allein bestimmende Faktor ist,
sondern daß das ganze Schwammorgan, der ganze Komplex der inter-
cellulären Gewebsräume, im Wasser- und Salzstoffwechsel eine ebenso
große, wenn nicht größere Rolle als die Niere spielt.

Da der biologische Zweck der Herzarbeit in der hinreichenden Zufuhr
und Abfuhr der Stoffe nach den Geweben besteht (Hülse), so müssen
Kranke mit Herzinsuffizienz eine Beeinträchtigung dieser cellulären
Tätigkeit aufweisen; der exakteste Ausdruck einer Herzinsuffizienz ist
demnach eine Störung des peripheren Gewebsstoffwechsels. Eine solche
Stoffwechselstörung dokumentiert sich in einer pathologischen Wasser-
und Salzretention in den Geweben, d.h. im Auftreten von Ödemen.

Nach den Untersuchungen Widals können im Körper bis 6 1 Wasser
zurückgehalten werden, ohne daß es zu manifesten Ödemen zu kommen
braucht. Eine solche, klinisch nicht nachweisbare Flüssigkeitsretention
bezeichnet Widal im Gegensatz zum manifesten Ödem als Präödem
oder latentes Ödem.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 24

370 S. Frey:

Das Auftreten latenter bzw. manifester Ödeme hängt von dem Grade
der Herzinsuffizienz ab:

Latente Ödeme werden im allgemeinen durch latente, manifeste
Ödeme durch manifeste Herzinsuffizienz hervorgerufen.

Durch den Nachweis latenter Ödeme ist somit die Möglichkeit gegeben,
eine latente Herzinsuffizienz zu erkennen.

Latente Ödeme kann man auf einfache Weise mittels des von Kauff-
mann angegebenen Diureseversuchs feststellen. Kauffmann ging bei
seiner Versuchsanordnung von folgenden Gedankengängen aus: Wenn
bei Herzkranken durch elektive Begünstigung der Zirkulation in der
unteren Extremität der intermediäre Stoffaustausch zwischen Blut und
Gewebe, der an die celluläre Tätigkeit speziell der Capillarendothelien
geknüpft ist, sich in förderndem Sinne beeinflussen läßt, wenn also die
Verlangsamung der Blutströmung in der unteren Extremität beseitigt
werden kann, so muß erwartet werden, daß infolge Besserung des Ge-
websstoffwechsels etwa in den Gewebsspalten retinierte Flüssigkeit in
die Blutbahn und damit zur Ausscheidung durch die Nieren gelangen
kann. Eine Besserung der Zirkulation in der unteren Extremität wird
durch Hochlagerung gegeben (Quinckesche Lagerung) ; dementsprechend
muß eine Vermehrung der Urinmenge erwartet werden.

Es könnte bei oberflächlicher Betrachtung der Anschein erweckt
werden, daß es sich hier um eine Nierenfunktionsprüfung und nicht
um eine Herzfunktionsprüfung handele. Diese Annahme ist jedoch
irrig. Die Diurese hängt von zahlreichen Momenten ab, z.B. der Herz-
tätigkeit, der Nierenfunktion, dem Zustande des intercellulären Gewebs-
komplexes, der Flüssigkeitsaufnahme resp. dem Wassergleichgewicht
und vielem anderen mehr. Ändert man bei möglichst gleichbleibenden
Bedingungen für alle anderen Faktoren immer nur die Bedingungen
für einen einzigen Faktor, in unserem Falle die Herztätigkeit, so bildet
die Verschiedenheit der Urinproduktion einen Maßstab für die Stärke
dieses Faktors allein.

Im einzelnen gestaltet sich der Diureseversuch folgendermaßen: Die
"Patienten erhalten bei Bettruhe und horizontaler Lage von morgens 7 Uhr
an stündlich 150 ccm Flüssigkeit per os zugeführt und werden aufgefor-
dert, stündlich Urin zu lassen. Bis 11 Uhr wird eine 4stündige Vorperiode
gewonnen. Dann wird das Fußende des Bettes durch Unterschieben von
Klötzen hochgestellt (25 cm). In dieser Quinckeschen Lagerung müssen
die Patienten bis 1 Uhr verharren und wiederum stündlich Wasser lassen
(Nachperiode). Die stündlichen Urinportionen werden gemessen und ihr
spezifisches Gewicht bestimmt. Durch Vergleich der Urinmengen der
Nachperiode mit denen der Vorperiode wird festgestellt, ob eine Mehr-
ausscheidung während der Hochlagerung erfolgt ist. Während des Ver-
suches dürfen die Patienten lediglich einige Butterbrote essen.

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 371

Auf Grund zahlreicher Untersuchungen an Gesunden und Herz-
kranken gelangt Kauffmann zu folgenden Resultaten:

l. Gesunde reagieren auf Hochlagerung der Beine nicht mit einer
Vermehrung der Harnmenge.

2. Kranke mit hochgradigen kardialen Ödemen zeigen bei Hoch-
lagerung keinen Anstieg der Diurese.

3. Herzkranke mit manifesten Ödemen geringen Grades zeigen nach
Hochlagerung eine Vermehrung der Urinmenge, wenn sie sich nicht
im Stadium der Flüssigkeitsausschwemmung befinden.

4. Herzkranke mit latenten Ödemen scheiden ebenfalls nach Hoch-
lagerung der Beine vermehrte Urinmengen aus; latentes Ödem wird
also mit dieser Methode erkannt.

Nicht nur bei Herzkranken, sondern auch bei Nierenkranken mit
geringgradigen manifesten und latenten Ödemen führt Beinhochlagerung
zu einem Anstieg der Diurese.

Ferner bewirken entzündliche Ödeme und Ödeme infolge Varicen
unter dem Einfluß der Beinhochlagerung eine Vermehrung der Urin-
menge. Der Diureseversuch läßt also latentes Ödem unabhängig von dessen
Ätiologie erkennen (Kauffmann).

Eine Erklärung dieses Befundes, der ein Hinweis auf die weitgehend
verwandte Genese aller Ödemarten ist, dürfte erst dann möglich sein,
wenn die Lösung der Ödemfrage weiter fortgeschritten ist. Der prak-
tische Wert des Diureseversuchs als Herzfunktionsprüfung wird, wie wir
sehen werden, dadurch in keiner Weise beeinträchtigt.

Eigene klinische Untersuchungen.

Der Kauffmannsche Diureseversuch wurde bisher nur von Heil-
bronner zu diagnostischen Zwecken bei Herzkrankheiten verwandt.
Heilbronner bestätigt, daß die Methode wirklich die Funktion des
Herzens prüft und hebt ihren hohen Wert hervor. Weitere praktische
Anwendung, speziell in der Chirurgie, hat der Diureseversuch noch
nicht gefunden. An der Königsberger Chirurgischen Universitätsklinik
haben wir an mehreren hundert Kranken die Herzfunktion mittelst
der Kauffmannschen Funktionsprüfung untersucht.

Was die Methodik anbelangt, so hielten wir uns an die Angaben
Kauffmanns. Die Ausführung des Diureseversuchs gestaltete sich auch
in großem Umfange sehr einfach; die stündlichen Urinportionen wurden
in Spitzgläsern aufgefangen, nach Beendigung des Versuchs die Mengen
und das spezifische Gewicht gemessen und die Ergebnisse in ein Formular
eingetragen. Um einen Überblick über das Versuchsresultat zu ge-
winnen, verglichen wir die Stundenmittelwerte der Vorperiode mit
denen der Hochlagerungsperiode, und zwar, da in den ersten Morgen-
stunden beim Nüchternen eine auffallend reichliche Urinausscheidung

24*

372 S. Frey:

stattfindet, die das Stundenmittel des Tages erheblich überschreiten
kann (Quincke), zweckmäßig den Mittelwert nur der letzten 2 Stunden
der Vorperiode mit dem Mittelwert der Hochlagerungsperiode. Eine
Steigerung der Diurese in der Hochlagerungsperiode (positiver Ver-
suchsausfall) nahmen wir als sicher an, wenn die Differenz der Mittel.
werte beider Perioden mindestens 30 ccm betrug, und zwar verwerteten
wir geringe Differenzen von 30—50 ccm nur dann als Mehrausscheidung,
wenn die stündlichen Urinmengen sehr klein waren, oder wenn in der
Hochlagerungsperiode eine starke Verdünnung des Urins eintrat. Es
erwies sich uns ferner als praktisch, das Verhältnis der Mittelwerte von
Vorperiode und Nachperiode stets so umzurechnen, daß für die Vor-
periode als Einheitswert die Zahl 100 resultierte. Die sich hieraus für
die Hochlagerungsperiode ergebende Zahl, die wir als „Hochlagerungs-
zahl“ (HZ) bezeichnen wollen, gibt somit in einfacher und klarer Weise
den Ausfall des Diureseversuchs an. Wir konnten daher die Herzfunktion
in jedem Falle gleichsam durch eine Zahl ausdrücken. Dadurch er-
hielten wir Vergleichswerte und die Möglichkeit, die Ergebnisse ver-
schiedener Diureseversuche in einander entsprechenden Kurven auf-
zuzeichnen.

Die Zahl 44% (HZ = 100) z.B. bedeutet also, daß bei horizontaler
Lage und bei Beinhochlagerung die gleiche Menge Urin ausgeschieden
wurde. Ein derartiger Ausfall kann gleichsam als normal bezeichnet
werden. 4%% (HZ = 200) z.B. bedeutet, daß bei Beinhochlagerung
doppelt soviel Urin als bei horizontaler Lage ausgeschieden wurde,
bezeichnet also beträchtliche latente Ödeme. 12,2 (HZ = 80) z.B. be-
deutet, daß bei Beinhochlagerung weniger als bei horizontaler Lage
ausgeschieden wurde, ein Umstand, der gleichfalls im Sinne einer guten
Herzfunktion zu werten ist.

Daneben war selbstverständlich eine genaue Berücksichtigung und
Verwertung der Einzeldaten des Versuchs unerläßlich.

Da der Diureseversuch latentes Ödem unabhängig von dessen
Ätiologie erkennen läßt, ist es ferner zur Beurteilung der Herzfunktion
notwendig, kardiale Ödeme von andersartig bedingten Ödemen ab-
zugrenzen.

l. Bei entzündlichen Prozessen an den unteren Extremitäten kann
der Ausfall des Diureseversuchs durch entzündliche Ödeme beeinträchtigt
sein; es wurden daher in solchen Fällen nur aus einem negativen Ver-
suchsausfall bindende Schlüsse hinsichtlich der Herzfunktion gezogen.

2. Auch varikös bedingte Ödeme müssen bei der Beurteilung der
Versuchsresultate berücksichtigt werden. Nach unseren diesbezüglichen
Untersuchungen ließen sich jedoch fast immer nur bei hochgradig ent-
wickelten Varicen latente Ödeme nachweisen. Es kann daher das Vor-
handensein von Varicen bei unseren Herzfunktionsprüfungen im all-

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 373

gemeinen als unwesentlich angesehen werden. In zweifelhaften Fällen
wird ebenfalls nur ein negativer Versuchsausfall zur Beurteilung der
Herzfunktion verwandt.

3. Schließlich können auch renale Ödeme zu einer Verschleierung der
Versuchsergebnisse führen; dazu ist zu bemerken, daß bei chirurgischen
Nierenerkrankungen, zumal dann, wenn es sich um einseitige Nieren-
affektionen handelt, das Auftreten von Ödemen zu den größten Selten-
heiten gehört. Auch eine, namentlich bei älteren Patienten häufig vor-
handene primäre Nierensklerose verläuft ohne renale Ödeme. Treten
bei Nierensklerose Ödeme auf, so sind sie sekundär durch Herzinsuffizienz
bedingt, also kardialen Ursprungs. Ebenso ist bei Prostatikern die
Wasserausscheidung nicht gestört. Der Prostatiker ist im Gegenteil
imstande, große Wassermengen auszuscheiden und der Zustand seiner
Nieren entspricht in dieser Hinsicht dem der Schrumpfniere. Es ist
also eine Beeinflussung unserer Herzfunktionsprüfungen durch renale
Ödeme nicht zu befürchten.

4. Daß bei mechanischer Behinderung des Venenabflusses an einer
oder beiden Extremitäten (z. B. Thrombose) der Diureseversuch als
Funktionsprüfung nicht verwandt werden kann, ist selbstverständlich.

Zunächst stellten wir den Diureseversuch an dekompensierten Herz-
kranken mit geringen manifesten Ödemen an; es handelte sich vor-
wiegend um Mitral- und Aortenfehler, chronische Herzmuskelerkran-
kungen, Arrhythmien. Diese Kranken reagierten auf Beinhochlagerung
prompt mit einer Steigerung der Diurese, die mitunter recht beträcht-
liche Werte erreichte.

Beispiel: Albert F., 28 Jahre. Verdacht auf Ulcus ventriculi. Dekompen-
sierte Mitralinsuffizienz, Ödeme an den Knöcheln. Typischer Herzbefund, Puls 90,
Blutdruck 120.

Diureseversuch: Starke Mehrausscheidung in der Hochlagerungsperiode.
67 :230 (HZ = 400). (S. Tabelle 1.)

Unser Hauptinteresse galt naturgemäß den Kranken, bei denen
eine Herzmuskelinsuffizienz mit den üblichen klinischen Untersuchungs-
methoden nicht nachzuweisen, jedoch sehr wahrscheinlich oder möglich
war. In diesen Fällen klärte uns der Diureseversuch darüber auf, ob
das Herz seine Schuldigkeit als Motor des Kreislaufs tat, ob es
suffizient oder latent insuffizient war.

Beispiel: Georg K., 60 Jahre. Doppelseitige Leistenhernie. Herz: Grenzen
und Töne o. B. Puls 80, Blutdruck 120. Allgemeinstatus o. B.

Diureseversuch: Starke Mehrausscheidung in der Hochlagerungsperiode.
25 : 60 (HZ = 240). (S. Tabelle 2.)

Es bestätigten sich bei diesen Untersuchungen die alten klinischen
Beobachtungen, daß Astheniker, Vagotoniker, Leute mit leisen Herz-
tönen, Arrhythmien, chronischer Bronchitis und Emphysem meistens
einen geschwächten Herzmuskel haben.

374 S. Frey:

Tabelle 1. Diureseversuch. Tabelle 2. Diureseversuch.
Zeit Menge Spez. Gewicht Zeit Menge Spez. Gewicht
8 Uhr 65 1012 1015
9 „ 85 1010 1015
10 ,, 70 1011 1015
Ib a 45 1013 ll ,„ 25 1015
Hochlagerung. Hochlagerung.
12: 210 1009 12 „ 50 1012
| I % 250 1008 70 1010
Mittelwert der letzten 2 Stunden der Mittelwert der letzten 2 Stunden der
Vorperiode: 57. Vorperiode 25.
Mittelwert der Nachperiode: 230. Mittelwert der Nachperiode 60.
Vorperiode _ 100. HZ = 400. Vorperiode _ 109. HZ = 240.

Nachperiode 400 Nachperiode 240

Ferner fanden wir auffallend häufig latente Insuffizienz bei kachek-
tischen Leuten, bei Patienten mit starker Adipositas, bei idiopathischen
Herzhypertrophien, toxisch geschädigten Herzen (Nicotin, Alkohol) und
organischer Angina pectoris; hohes Alter, Arteriosklerose und erhöhter
Blutdruck dagegen waren durchaus nicht immer gleichbedeutend mit
latenter Herzinsuffizienz.

Hervorgehoben sei weiterhin,daß bei klinisch kompensiertenKlappen-
fehlern im allgemeinen auch keine latenten Ödeme nachgewiesen werden
konnten. Carcinomkranke im fortgeschrittenen Stadium zeigten fast
stets latente Ödeme, während wir bei radikal operablen Carcinomen
(Frühstadium) auffallend häufig einen normalen Ausfall der Funktions-
prüfung fanden. Bindende Schlüsse auf die Operabilität des Carcinoms
können wir jedoch hieraus nicht ziehen. Schließlich bot uns die Funk-
tionsprüfung die Möglichkeit, organische Herzerkrankungen von Herz-
neurosen zu unterscheiden. Letztere zeigten niemals eine Herabsetzung
der Herzleistung.

Es mußte von ganz besonderem Interesse sein, die Wirkung von
Herzmitteln auf insuffiziente Herzen mittels des Diureseversuchs fest-
zustellen. Bei unseren Untersuchungen benutzten wir speziell die
üblichen Mittel gegen chronische Herzschwäche, also die Digitalis und
das digitalisartig wirkende Strophantin. Der Diureseversuch zeigte uns,
wie unter Digitialis- oder Strophantinmedikation latente Ödeme, ent-
sprechend der Kräftigung des Herzmuskels, in kurzer Zeit schwanden,
d.h die Herzkraft sich hob. Die Ergebnisse dieser Versuche ließen sich
gut in Kurven darstellen. Einige Beispiele seien angeführt:

Beispiel: Ernst K., 22 Jahre. Verdacht auf Spondylitis tuberculosa der
Brustwirbelsäule.

Herz: Grenzen und Töne o. B. Puls 85, Blutdruck 120. Allgemeinstatus o. B.

Diureseversuch: Starke Mehrausscheidung in der Hochlagerungsperiode.
90 : 242 (HZ = 265). Daraufhin Digitalisbehandlung (3 mal täglich 0,1 g Digi-

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie.

375

purat). Unter dieser Behandlung gingen die latenten Ödeme zurück und waren
nach 6 Tagen nicht mehr nachweisbar. (Abb. 1.)

Beispiel: Alfred B., 19 Jahre. Genua valga.
Herz: Systolisches Geräusch an der Herzspitze, 2. Pulmonalton klappend,

Dämpfung nach links verbreitert, Puls 90,
Blutdruck 120. Keine manifesten Ödeme,
keine auf Dekompensation hindeutenden
Symptome.

Diureseversuch: Starke Mehrausschei-
dung in der Hochlagerungsperiode. 140 : 305
(HZ = 214). Unter 8tägiger Digitalisbehand-
lung (3mal täglich 0,1 g Digipurat) schwan-
den die latenten Ödeme. (Abb. 2.)

Beispiel: Hans S., 67 Jahre. Doppel-
seitige Leistenhernie.

Herz: Grenzen o. B. Akzentuation des
2. Aortentons.

Diureseversuch: Vermehrte Urinaus-
scheidung in der Hochlagerungsperiode.
22:70 (HZ = 315). Nach 4tägiger Stro-
phanthinbehandlung (3 mal täglich 10 Trop-
fen Tinctura Strophanti) waren die latenten
Ödeme verschwunden. (Abb. 3.)

Digitalis ist infolge seiner kumu-
lativen Wirkung erheblich wirksamer
und nachhaltiger als Strophantin. Auch
durch Anwendung von Herzreizmitteln

im engeren Sinne, Coffein und Kampfer, gelang
es, latente Ödeme, allerdings nur vorüber-
gehend, zu beseitigen. Diese Untersuchungen
sind zugleich die Probe auf das Exempel;
aus ihnen geht eindeutig hervor, daß der Diurese-

Abb. 2. Die Kurve zeigt das Schwinden latenter
Ödeme unter Digipuratwirkung bei einem Kranken
mit kompensiertem Mitralfehler.

Novernber Dezember
26. 22? 28. 29. 30. 7

Abb. 1. Die Zahlen bedeuten in allen Kur-
ven die in der Hochlagerungsperiode aus-
geschiedene Urinmenge (Hochlagerungs-
zahl). Die Urinmenge der Vorperiode ist
dabei gleich 100 gesetst.
Diese Kurve zeigt das Schwinden latenter
deme uuter Digipuratwirkung.

Dezember
; 3

Abb. 8. Die Kurve zeigt das
Schwinden latenter Ödeme unter
Strophantinwirkung.

376 S. Frey:

versuch tatsächlich genaue Aufschlüsse über den jeweiligen Funktions
zustand des Herzmuskels gibt.

In einer weiteren Versuchsreihe untersuchten wir Basedowkranke
und den Einfluß von Digitalis auf Basedowherzen. Wir machten die
Beobachtung, daß in den Anfangsstadien des Morbus Basedow nur
äußerst selten latente Ödeme vorhanden waren. Auch in den Fällen,
die noch keine anatomischen Herzveränderungen aufwiesen (Hyper-
trophie, Dilatation), die außer Herzklopfen und Tachykardie lediglich
Pulsirregularität und akzidentelle Herzgeräusche hatten, gehörten latente
Ödeme zu den Seltenheiten. Bei fortgeschrittensm Basedow mit Herz-
hypertrophie und Dilatation
fanden wir dagegen fast aus-
nahmslos latente Ödeme.

Durch Digitalisbehand-
lung, über deren Wert bei
Basedow noch viel gestritten
wird, konnten wir auch in
schwersten Fällen stets die
latenten Ödeme und damit
die Herzinsuffizienz beseiti-
gen. Der Wert einer Digi-
talisbehandlung bei Basedow
Abb. 4 Die Kurve zeigt das Schwinden latenter nal. hiorgoreii;: pewien,
Ödeme nach Digipuratmedikation bei einer Kranken Die Tachykardie wurde da-

mit schwerem Morbus Basedow. gegen durch Digitalis kaum
beeinflußt.

Beispiel: Charlotte Sch., 37 Jahre. Schwerer Morbus Basedow.

Puls 130, Herzdämpfung nach links verbreitert; blasendes systolisches Ge-
räusch über der Aorta, Blutdruck normal. Keine manifesten Ödeme, keine auf
a hindeutenden Symptome. Nach l4tägiger Bettruhe Diurese-

Starke Mehrausscheidung in der Hochlagerungsperiode. 36 : 128 (HZ = 357).

Die Kranke erhielt nunmehr 7 Tage lang 0,3 g Digipurat täglich. Der nach 8 Tagen
wiederholte Diureseversuch ergab folgendes Resultat: 125:125 (HZ=100). Abb. 4.

Die Untersuchungen, über die ich bisher berichtete, wurden an
Kranken ausgeführt, die bereits vor den Funktionsprüfungen einige
Tage zu Bett gelegen hatten. Auch in der Zeit zwischen den verschie-
denen Kontrolluntersuchungen durften die Kranken das Bett nicht
verlassen. Die mitgeteilten Ergebnisse beziehen sich daher auf die
Herzleistung im Ruhezustand. Wenn wir nun die größte Leistung, die
ein Herz aufzubringen vermag, als absolute Kraft bezeichnen, so arbeitet
ein gesunder Herzmuskel in der Ruhe und fast immer bei seiner Tätigkeit
unterhalb dieser absoluten Kraft. Die Fähigkeit des Herzmuskels,
seine Arbeit zu vergrößern und bis an die Grenze der absoluten Kraft

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 377

heranzugehen, bezeichnet man als seine ‚„Akkommodationsbreite‘‘, als
seine Reservekraft. Der Zweck einer jeden Herzfunktionsprüfung muß
die Bestimmung dieser Reservekraft sein.

Wenn wir eine latente Herzinsuffizienz bei körperlicher Ruhe nach-
weisen, so ist die Frage nach der Reservekraft damit schon beantwortet.

Finden wir jedoch im Ruhezustand eine ausreichende Herzfunktion,
so ist uns damit in der Regel wenig gedient. Für uns ist es vor allem
wichtig zu wissen, wie sich ein solches Herz bei einer großen Belastung,
wie sie eine Operation bedeutet, verhält, ob es in diesem Falle genügend
Reservekräfte zur Verfügung hat und diese rasch
mobilisieren kann. Es ergab sich daher für uns die
Notwendigkeit, diejenigen Kranken, die bei Bett-
ruhe einen negativen Ausfall des Diureseversuchs
(keine latente Insuffizienz) zeigten, weiterhin bei
körperlicher Arbeit zu untersuchen.

Es zeigte sich hierbei, daß zahlreiche Kranke,
die bei Bettruhe keine latenten Ödeme aufwiesen,
solche nach längerem Aufenthalt außer Bett oder
nach körperlichen Anstrengungen bekamen. Die
körperliche Betätigung bestand gewöhnlich darin,
daß wir die Kranken einige oder mehrere Tage auf
der Station beschäftigten, oder Übungen an mediko-
mechanischen Apparaten vornehmen ließen.

Theoretisch muß es wohl gelingen, bei ent-
sprechender Steigerung der Körperarbeit bis zur
Erschöpfung des Organismus auch bei dem gesunde-

.. r ° Abb. 5. Die Kurve zeigt
sten Individuum schließlich latente Ödeme zu er- as Auftreten latenter

zeugen. Indem wir zunehmend eine bestimmte, Ödeme infolge 2tägiger

e e ° . körperlicher Arbeit.
gleichsam genau geeichte Arbeit leisten lassen,

können wir auf diese Weise bei jedem Individuum die Größe seiner
verfügbaren Reservekraft messen, die Individuen also gleichsam hin-
sichtlich ihrer Widerstandskraft eichen.

Wir untersuchten weiter Kranke mit normaler Herzfunktion bei
Bettruhe nach chirurgischen Eingriffen. Auch hierbei konnten wir
wiederholt feststellen, daß die Mehrbelastung des Herzens durch die
Operation zum Auftreten latenter Ödeme führte.

Beispiel: Johannes B., 40 Jahre. Alter Steckschuß in den Schulterweichteilen.

Herz: Klinisch o. B. Puls 80, Blutdruck 120. Allgemeinstatus o. B. Nach
mehrtägiger Bettruhe Diureseversuch: Keine Mehrausscheidung in der Hoch-
lagerungsperiode. HZ = 100. Danach 2tägige Übungen an mediko-mechanischen

Apparaten. Der im Anschluß daran angestellte Diureseversuch ergab latente
Ödeme. 28 :75 (HZ = 270). Abb. 5.

Beispiel: Max P., 42 Jahre. Appendicitis chronica.
Herz: Grenzen und Töne o. B. Puls, Blutdruck normal. Allgemeinstatus o. B.

378

Nach mehrtägiger Bettruhe Diureseversuch: Keine latenten Ödeme.

S. Frey:

HZ = 90.

Drei Tage darauf Appendektomie, die typisch verlief. Am 5. Tage nach der Ope-
ration Diureseversuch, der latente Ödeme ergab. 132 : 250 (HZ = 187). Abb. 6.

sanuar

12. = = A- i I

CO

160

180

Appendek

200

Abb. 6. Die Kurve zeigt das Auftreten latenter
Ödeme infolge Herzbelastung durch eine Operation.

Januar
HM R o P I

300

Abb.7. Die Kurve zeigt das Auftreten latenter

Ödeme nach körperlicher Arbeit. Nach Btägi-

ger Digipuratbehandlung kann dieselbe körper-

liche Arbeit ohne Beeinträchtigung der Herz-
funktion geleistet werden,

latenten Ödeme.

f. GU.
N Ta l
kn

270 : 210 (HZ = 84).

Es zeigte sich ferner, daß
Kranke, die auf körperliche
Anstrengungen mit latenten
Ödemen reagierten, nach pro-
phylaktischerDigitalisbehand-
lung dieselbe körperliche Ar-
beit ohne Beeinträchtigung
der Herzfunktion leisten konn-
ten. Selbst Kranke mit laten-
ten Ödemen bei Bettruhe
konnten, wenn die Ödeme
durch Digitalis beseitigt waren,
Herzbelastungen ertragen, ohne
daß es dadurch wiederum zu la-
tenten Insuffizienzerscheinungen
gekommen wäre. Natürlich sahen
wir auch Ausnahmen; die eklatant
kräftigende Wirkung der Digitalis
auf den Herzmuskel zeigte sich
aber bei allen Versuchen.

Beispiel: Ernst Z., 55 Jahre. Ar-
thritis deformans des linken Ellen-
bogengelenkes.

Herz: Grenzen und Töne o. B.
Puls und Blutdruck normal. Allgemein-
status o. B.

Nach mehrtägiger Bettruhe Di-
ureseversuch: Keine latenten Ödeme
270:210 (HZ = 84). Daraufhin 1 Tag
Geräteübungen und körperliche Be-
tätigung; der am Tage darauf ausge-
führte Diureseversuch ergab latente
Ödeme 60 : 167 (HZ = 284). Nunmehr
erhielt Z. 3 Tage lang bei Bettruhe täg-
lich 0,3 g Digipurat intramuskulär. Da-
nach 1 Tag Geräteübungen usw. Am
folgenden Tage Diureseversuch: Keine
Abb. 7.

Welche praktischen Folgerungen ergeben sich uns aus diesen Funk-

tionsprüfungen ?

Zunächst scheiden alle dringlichen Fälle aus, in denen ein Aufschub
der Operation im Interesse der Kranken nicht möglich ist; beansprucht
doch der Diureseversuch eine Zeitdauer von 7 Stunden.

Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie. 379

Bei bettlägerigen Kranken muß auf die Bestimmung der Reservekraft
des Herzens verzichtet werden. In allen den Fällen aber, in denen die
Operation Zeit hat und wo es sich nicht um eine absolute Indikation zur
Operation handelt, oder wo die Möglichkeit einer eingreifenden (z.B.
radikalen) oder einer weniger eingreifenden (z. B. palliativen) Operation
besteht, ist die Probe von unschätzbarem Wert.

Den Ausfall der Funktionsprüfung berücksichtigen wir weitgehend
bei unseren Indikationsstellungen zu operativen Eingriffen. Bei Kranken
mit latenten Ödemen in der Ruhe oder nach mäßiger körperlicher Arbeit
vermeiden wir unnötige operative Eingriffe und begnügen uns, wenn
irgend möglich, mit kleinen Operationen. Läßt sich ein operativer Ein-
griff nicht umgehen, so führen wir eine energische Digitalisbehandlung
vor der Operation und im Anschluß an sie durch und machen vorzugs-
weise von der örtlichen Betäubung Gebrauch. Besonders gut bewährt
sich uns in solchen Fällen die Narcylennarkose. Wir tragen dagegen
keine ernstlichen Bedenken, Kranke mit gutem Ausfall der Funktions-
prüfung (mit guter Reservekraft) zu operieren, selbst wenn der Per-
kussions- und Auscultationsbefund des Herzens nicht einwandfrei ist.
Handelt es sich um alte Leute oder um größere operative Eingriffe,
so geben wir auch bei gutem Funktionszustand des Herzens vor der
Operation prophylaktisch Digitalispräparate.

Dadurch, daß wir durch den Diureseversuch Aufschluß über die
Herzkraft gewinnen und hierauf unsere therapeutischen Maßnahmen
abstimmen können, glauben wir, mit größerer Sicherheit als früher vor
der Operation beurteilen zu können, inwieweit ein Kranker einem Ein-
griff gewachsen ist. Wir glauben in Verfolgung des uns hierdurch vor-
gezeichneten Weges in derartigen Fällen die Operationsmortalität an
der Königsberger Klinik herabgemindert zu haben. Gewiß haben wir
nach wie vor auch Kranke mit anscheinend guter Herzfunktion durch
die allgemeinen Anforderungen einer Operation verloren; es handelte
sich dann aber vorwiegend entweder um sehr eingreifende Operationen
(z.B. am Zentralnervensystem), oder um Komplikationen von seiten
anderer Organe (z. B. Pneumonie, Koma, Urämie).

Zusammenfassung.

Aus unseren Untersuchungen geht hervor, daß wir in dem Kauff-
mannschen Diureseversuch ein einfaches und zuverlässiges Mittel der
biologischen Herzfunktionsprüfung besitzen. Das Verfahren gibt Auf-
schluß über den jeweiligen Funktionszustand, über die optimale Lei-
stungsfähigkeit oder die latente Insuffizienz des Herzmuskels und über
die Wirkung von Herzmitteln auf den insuffizienten oder anscheinend
gesunden Herzmuskel.

Das Kauffmannsche Verfahren ist wertvoll für die Indikations-

380 SS. Frey: Die Prüfung der Herzfunktion im Dienste der Chirurgie.

stellung zu operativen Eingriffen und ermöglicht es, Operationen in
ihrer Größe der Widerstandskraft der Kranken anzupassen.
(Aussprache s. T. I, S. 45—47.)

Literaturverzeichnis.

Ausführliche Literatur bei Edens, Sammelreferate über Arbeiten aus dem
Gebiet der Herz-Gefäßkrankheiten. Med. Klinik 1907—1924. — Kauffmann, Zur
Diagnose des latenten Ödems. Dtsch. Arch. f. klin. Med. 137. 1921. — Kauff-
mann, Über den Diureseversuch unter Hochlagerung der Beine und seine dia-
gnostische Bedeutung. Klin. Wochenschr. 1921, Nr. 42. — Romberg, Krank-
heiten des Herzens und der Gefäße. Stuttgart 1921. Enke. — !) Heilbronner,
Untersuchung des Kreislaufes nach Kauffmann. Dtsch. med. Wochenschr. 1924,
Nr. 18. — 2) Landois-Rosemann, Lehrbuch der Physiologie. Berlin 1919. —
2) Magnus-Alsleben, Funktionsprüfung des Herzens. Klin. Wochenschr. 1924,
Nr. 1. — 4) Mohr-Staehelin, Handbuch der inneren Medizin. Bd. Il.

VI. Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren
Gewebe?).

Von
Carl Ritter.

(Aus der Chirurgischen Abteilung des Evang. Krankenhauses zu Düsseldorf.
Prof. Dr, Ritter.)

Über die Resorption wasserlöslicher Stoffe aus dem blutleeren Gebiet
sind wir sehr gut unterrichtet. Neben den qualitativen Prüfungen zahl-
reicher früherer Beobachter (Wölflers vor allem) unter Benutzung von
Giften und Farbstoffen sind es besonders die klassischen quantitativen
Versuche Klapps mit Einspritzung von Milchzuckerlösungen gewesen,
die hier volle Klarheit geschaffen haben.

Dagegen wissen wir über die Resorption im Bereich des blutleeren
Gebietes nichts wirklich Sicheres. Ich finde nur folgendes:

Der grundlegende Versuch stammt von Wölfler?) aus dem Jahre 1882.
Er ist in derselben Arbeit niedergelegt, in der er den ersten Versuch
über die Resorption aus dem blutleeren Gebiet beschreibt.

Wölfler hatte folgendes beobachtet: Hunden wurde in der Nähe des Sprung-
gelenks eine Wunde gesetzt, und auf sie 3g einer wässerigen 5proz. Ferrocyan-
kaliumlösung geträufelt. Unter normalen Verhältnissen war dann nach 30 Min.
bei Zusatz von Eisenchlorid das Mittel im Darm als blauer Farbstoff nachzuweisen.

Wurde nun das Bein, nach Auswicklung, durch einen in der Schenkelbeuge
angelegten elastischen Schlauch blutleer gemacht, so trat keine Reaktion auf,
selbet wenn die 4fache Menge des Mittels auf eine gleich große Wunde geträufelt
wurde, und selbst wenn man 1 Stunde lang wartete. Wenn man aber die Blutleere
löste, fand sich die Reaktion im Harn schon 10 Min. später.

Wöljler zog daraus den seitdem immer wieder als richtig anerkannten
Schluß:

Solange die künstliche Blutleere liegt, ist die Resorption aus dem blut-
leeren Gebiet nach dem Allgemeinkörper hın aufgehoben, wird sie gelöst,
beschleunigt.

Um nun aber den Einwand zu entkräften, der Farbstoff sei deshalb
nach Freigabe des Blutstroms schneller in den Kreislauf gelangt, weil
er sich vorher unterhalb der Blutleerenbinde durch Diffusion oder

1) Vorgetragen am 2. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 16. IV. 1926.
2) Wölfler, Arch. f. klin. Chirurg. 27. 1882.

382 | C. Ritter:

Osmose in dem vom Kreislauf ausgeschalteten Gliede schon ausge-
breitet hätte, änderte Wölfler die Versuchsanordnung folgendermaßen:

Er schnürte das Glied wieder in der Leistengegend ab, träufelte auf eine
gleich große Wunde am Sprunggelenk wieder die Farblösung auf und wartete
35 Min. Jetzt hätte der Farbstoff von der Wunde bis an die Blutleerenbinde sich
ausbreiten können. Dann legte er einen zweiten Schlauch 2 Finger breit oberhalb
der Wunde an und entfernte den ersten.

Trotzdem trat auch jetzt keine Reaktion in der gewöhnlichen Zeit im Harn
auf. Erst als der zweite Schlauch abgenommen wurde, erschien, nun schon 6 Min.
später, das Mittel im Harn.

Dasselbe Ergebnis hatten Versuche sowohl mit größeren Farbstoffmengen
als auch mit Giften (Cyankalium und Strychnin), insofern bei letzterem die Tiere
erst dann Krämpfe bekamen bzw. starben, wenn der zweite periphere Schlauch
gelöst wurde.

Mit Recht zog Wölfler aus allen diesen Beobachtungen den einzig
möglichen Schluß, daß während der Blutleere nicht nur keine Flüssigkeit
in den übrigen Organismus gelangt, sondern auch nicht in jenen Teil des
Gliedes, der sich zwischen Wunde und Schlauch befindet.

Damit war also klipp und klar bewiesen, daß in blutleeren Gebieten
gar nichts resorbiert wird.

Offen ließ Wölfler die Frage, worauf denn nun die raschere Resorption nach
Abnahme der Blutleerenbinde zurückzuführen ist. Wie oben erwähnt, konnte
man sie darauf beziehen, daß sich eine große Menge der Flüssigkeit vor der Blut-
leerenbinde, also viel näher dem Gesamtkörper, bereit, dorthin aufgesaugt zu werden,
angesammelt hatte. Mit dem Fortfall jeder Resorption entfällt aber diese Begründung.
Erst viel später hat Klapp als erster auf die reaktive Hyperämie als Ursache (wenn
auch nicht ausschließlich) hingewiesen, die ja jeder Blutleere folgt und deren
stark resorbierende Wirkung Bier entdeckte und praktisch erprobte, Klapp durch
seine exakten Versuche bestätigte.

Aber Wölflers Untersuchungen sind nicht unbestritten geblieben.
Auf der einen Seite fand Klapp!) bei der Nachprüfung der Farbversuche,
daß die Ergebnisse außerordentlich unsicher waren, und daß man nicht
ohne weiteres imstande ist, aus ihnen den so wichtigen Schluß zu ziehen.
Klapp weist auch auf die Möglichkeit einer Verbreitung der Flüssigkeit
auf dem Wege der Imbibition, Osmose und Diffusion hin:

„Es schlüge allen Ansichten über Imbibition, Osmose und Diffusion ins
Gesicht, wenn man annehmen wollte, die aufgeträufelte Flüssigkeit sei nicht
durch diese Vorgänge, die auch ohne Blutstrom in jedem Gewebe vor sich gehen,
in die Umgebung verbreitet.“

Daß auch nach Unterbrechung des Blutstroms gelöste Massen sich
in den Geweben verbreiten, dafür sprechen nach ihm folgende Versuche
von Goltz:

Goltz unterband das Herz eines Frosches, spritzte eine Strychninlösung in
die Wade und sah einen ausgebildeten Starrkrampf auftreten. Hier war also trotz
Unterbrechung des Blutkreislaufes das Gift fortgeführt. Klapp wiederholte diesen

1) Klapp, Arch. f. exp. Pathol. u. Pharmakol., 47. 1901.

Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Gewebe. 383

Versuch 2mal mit Erfolg. Er meint, mögen sich auch die Gewebe des Frosches
zu der vom Kreislauf unabhängigen Verbreitung von Giften besser als die des
Menschen eignen, so ist der Versuch doch außerordentlich lehrreich für die Be-
urteilung von Resorptionsversuchen.

Um die Größe der Aufsaugung und Verbreitung ohne Blutkreislauf noch
besser zu zeigen, unterband Goltz wiederum das Herz eines Frosches, spritzte
Strychnin in die Wade, zerkleinerte das Rückenmark dieses Frosches und fütterte
einen unversehrten Frosch damit. Nach 8 Stunden sah er deutlich Strychnin-
krämpfe. Klapp machte auch diesen Versuch nach, konnte jedoch eine Strychnin- .
vergiftung beim zweiten Frosch nicht feststellen. Immerhin scheinen ihm die
Goltzschen Versuche die Größe der ohne Blutkreislauf möglichen Verbreitung
einer eingespritzten Flüssigkeit sehr gut zu beweisen, und er hält sie deshalb zur
Kritik der Wölflerschen Versuche und ihrer Folgerungen für sehr geeignet. Trotz-
dem will Klapp die Richtigkeit der Wölflerschen Versuchsergebnisse nicht be-
streiten, und nimmt mit ihm an, daß, wenn auch die unmittelbare Umgebung der
Wunde in ausgiebiger Weise von Farbstoff durchtränkt wird, diese Imbibition usw.
nicht über den Bereich des zweiten Schlauches vor seiner Anlegung zentralwärts
gedrungen ist, wie ja das Ausbleiben der Reaktion im Harn nach Lösung des
zentralen Schlauches erwiesen hat.

Auf der anderen Seite sind die Ergebnisse der Giftversuche W ölflers
deshalb schwierig zu deuten, weil verschiedene Forscher eine Bindung
und Entgiftung durch das blutleere lebende Gewebe feststellen zu
können glaubten, was andere allerdings wieder bestritten.

Die Sachlage ist hier folgende:

Czylharz und Donath!) legten am Hinterbein eines Meerschweinchens eine
künstliche Blutleere an und spritzten in das blutleere Gewebe eine Strychningabe,
die bei gleich schweren Kontrolltieren in 2—5 Min. sicher tödlich wirkte. Alle
Tiere blieben völlig gesund, auch als nach 1—4 Stunden die abschnürende Binde
abgenommen wurde. Czylharz und Donath nahmen daher an, daß das Gift auf
irgendeine Weise vom lebendigen Gewebe gebunden oder neutralisiert sein mußte.

Demgegenüber konnten Meltzer und Langmann ?) bei gleicher Versuchsanordnung
nur eine etwas verringerte Resorption der Gifte, aber keinen wesentlichen Einfluß
oder gar eine Aufhebung der Aufsaugung feststellen. Sie bestritten deshalb auch
die Schlüsse der ersten Forscher, erklärten vielmehr die von ihnen gefundene
Beeinflussung der Resorption mit einer ‚Verlegung von Blut- und Lymphgefäßen‘““,
die also offenbar noch die Abschnürung überdauert hatte. Bier?) bemerkt zu
dieser Auffassung, daß sie vielleicht für Schlangengift zutreffen mag, wobei eine
stärkere Schädigung der Gewebe (schwere Stauungen, Blutungen, Thrombosen,
sogar Gangrän des gebissenen Gliedes) beobachtet wird, nicht aber für Gifte, die
weniger lokal reizen, da hierbei nichts der Art vorkommt. Man darf nach ihm
auch nicht vergessen, daß jeder Blutleere eine reaktive Hyperämie mit Beschleu-
nigung des Blutstroms und damit auch der Resorption folgt und das um so ge-
waltiger, je länger die Blutleere gelegen hat, also jedenfalls eine sehr erhebliche,
wenn sie, wie hier, bis 4 Stunden lag. Eigentlich müßte man also eine viel
schnellere, je plötzlichere Vergiftung nach Lösung der Binde erwarten. Ist das
nicht der Fall, so spricht das schon sehr für die Richtigkeit der von Czylharz
und Donath behaupteten Entgiftung, die ja übrigens sehr gut mit der bei Kälte

1) Czylharz und Donath, Zentralbl. f. inn. Med., 13. 1900.
2) Meltzer und Langmann, Zentralbl. f. inn. Med., 37. 1900.
3) Bier, Hyperämie als Heilmittel. 1907.

384 C. Ritter:

von früheren Beobachtern festgestellten verminderten oder aufgehobenen Gift-
wirkung übereinstimmt.

Allerdings konnte auch Kohlhardt!) diese Entgiftung bei Strychnin an den
blutleer gemachten Geweben des Kaninchens nicht feststellen. Doch gelang ihm
dieser Nachweis beim Cocain in überzeugender Weise. Wurden Kaninchen un-
bedingt tödliche Mengen von Cocain in abgeschnürte Glieder eingespritzt, so
richtete sich die nach Lösung des Gummischlauches beobachtete Vergiftung ganz
genau nach der Dauer der Abschnürung. Lag der Schlauch länger als 1 Stunde,
‚so kam es überhaupt nicht zu irgendeiner Vergiftung.

Im Gegensatz zu Meltzer und Langmann sowie Kohlhardti bestätigte Kleine?)
in einigen Versuchen die Beobachtung von Czylharz und Donath. Aber seine
Deutung ist anders. Nach ihm gelangen trotz der Abschnürung auf dem Wege
der Resorption oder Osmose ganz kleine Mengen des Giftes in die Blutbahn. Das
bewies er dadurch, daß er statt Strychnin wieder Ferrocyankalium in das ab-
geschnürte Glied spritzte und 2 Stunden später in dem der Blase entnommenen
Harn bei Zusatz von Salzsäure und Eisenchlorid Berliner-Blau fand. Auch sämt-
liche Gewebe des Oberschenkels oberhalb der Abschnürung gaben diese Reaktion,
allerdings nur schwach. Kleine nimmt also damit auch eine Aufsaugung im blut-
leeren Gewebe an.

Bier bemerkt aber zu diesen Versuchen von Kleine, daß sie nur dann ein-
wandfrei sind, wenn die Abschnürung. wirklich vollständig war und wenn nicht
etwa infolge zu langsamen Schnürens der Binde eine Stauungshyperämie statt
einer Blutleere entstand. Denn gestautes Blut läuft, wie Bier früher nachweisen
konnte, zum großen Teil durch den Knochen, der ja nicht abgeschnürt werden
kann. Ferner aber genügt Kleines Erklärung nach ihm nicht für die Versuche
Kohlhardis. Denn die Giftmengen, die die Abschnürung durchlaufen können,
sind ja nach Kleine nur sehr gering. Kohlhardt spritzte so ungeheure Mengen von
Cocain seinen Versuchstieren ein, daß der Tod oder wenigstens schwere Ver-
giftungserscheinungen hätten eintreten müssen, wenn nicht tatsächlich eine Art
„Entgiftung“ erfolgt wäre. Bier hält daher trotz der Versuche von Meltzer und
Langmann sowie Kleine daran fest, daß die lebendigen Gewebe im Sinne Czylharz
und Donaths die Vernichtung eingedrungener Gifte durch einen noch unbekannten
Lebensvorgang bewirken können. Man würde dann auch die Wirkung des uralten
Mittels verstehen, Glieder mit vergifteten Wunden, in erster Linie Schlangen-
bisse, abzuschnüren, wenn man auch in der Regel der Abschnürung noch ein
Ausbrennen, Ausschneiden oder Aussaugen der Wunden folgen ließ.

Die Biersche Auffassung ist denn auch die zur Zeit herrschende, und man
hält jedenfalls allgemein an der bindenden und entgiftenden Wirkung des blut-
leeren Gewebes fest. Ist das aber der Fall, so verlieren in der Tat die Wölflerschen
Versuche an Beweiskraft, insofern der Mangel einer Resorption ebensogut in der
Entgiftung seinen Grund haben kann.

Nach alledem muß man sagen, daß über die: Resorption im blut-
leeren Gewebe noch keine Klarheit herrscht. Trotzdem ist daran kein
Zweifel, daß die allgemeine Vorstellung sich ganz in den Bahnen der
Wöljflerschen Ergebnisse bewegt, und daß unser gesamtes praktisches
Handeln durchaus dieser Vorstellung entspricht, der nämlich, daß im
blutleeren Gebiet keine Resorption stattfindet.

1) Kohlhardt, Verhandl. d. dtsch. Ges. f. Chir., 2. 1901.
2) Kleine, Zeitschr. f. Hyg. u. Infektionskrankh. 36. 1901.

Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Gewebe. 385

Von einer ganz anderen Seite her bin ich an diese Frage heran-
gekommen:

Im Jahre 1906 wies ich!) nach, daß das Adrenalin (Suprarenin) auf
dem Lymphwege resorbiert wird. Spritzt man !/,—1 ccm einer 1: 5000-
Adrenalin-Kochsalzlösung in Quaddelform in die Haut des Vorderarms
an einem venenfreien Ort ein, so bildet sich sofort eine sehr blutleere
Stelle, die bald eine Gänsehaut erkennen läßt. Diese Quaddel ver-
breitet sich im Laufe von 10—15 Min. nach allen Seiten hin. Dann
entwickelt sich langsam ein feiner weißer Streifen, der wenige Millimeter
breit allmählich bis zur Ellenbogenbeuge und weiter am Oberarm nach
der Achselhöhle hinaufkriecht, was besonders dann schnell eintritt, wenn
der Arm in die Höhe gehoben und in dieser Stellung längere Zeit ge-
lassen wird. Oft, besonders bei größerer Quaddel, sind es mehrere
Streifen, die, der eine an der Beuge-, der andere an der Streckseite
des Unterarms, hinaufziehen, sich aber meist in der Ellenbeuge wieder
vereinigen. In manchen Fällen sieht man eine ganze Reihe solcher
Streifen. Läßt man den Arm zunächst herunterhängen, so gehen solche
Streifen zuweilen nach der entgegengesetzten Seite nach unten (distal)
oder seitlich ab, um erst dann die Richtung nach oben (proximal)
einzuschlagen.

Diese anämischen Streifen hatte schon Braun-Zwickau?2) beobachtet
und beschrieben. Ich konnte zeigen, daß es sich um nichts anderes
als Lymphbahnen handelt, deren Vasa vasorum durch den Reiz des
Adrenalins aufs äußerste verengt den Strängen die weiße Farbe ver-
leihen, wie sie umgekehrt bei der Lymphangitis strotzend mit arteriellem
Blut gefüllt die Stränge rot erscheinen lassen. Denn diese anämischen
Streifen verlaufen über die Hautvenen hinweg, wie man bei deutlich
hervortretenden Venen sehr schön sehen, und wovon man sich bei
einem Einschnitt auf den weißen Strang sofort überzeugen kann, und
ihr Verlauf deckt sich in jeder Beziehung mit dem der Lymphgänge bei
der Lymphangitis, deren Verbreitung uns Chirurgen ja von dieser
Krankheit her genugsam bekannt ist.

Diese Beobachtung war nach mancher Richtung hin bemerkens-
wert:

Erstens weil man damals eben erst zu der auch heute noch gültigen
Annahme gekommen war, daß corpusculäre Elemente auf dem Lymph-
wege, wäßrige Lösungen, so auch Giftlösungen, auf dem Blutwege auf-
gesogen werden. Das Adrenalin macht nach den erwähnten Versuchen
davon offenbar eine Ausnahme; denn es verbreitet sich, in die Haut
gespritzt, ganz vornehmlich auf dem Lymphwege. Allerdings fügte ich
damals hinzu, liegen hier vielleicht besondere Verhältnisse vor, insofern

1) Ritter, Med. Klinik 13. 1906.
2) Braun, Arch. f. klin. Chir. 69. 1903.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 25

386 C. Ritter:

das Adrenalin durch seine zusammenziehende Wirkung auf die Blut-
gefäße die Resorption durch sie erschwert.

Jedenfalls, und das war das zweite Bemerkenswerte, beginnt das
Gewebe mit der Aufsaugung schon sehr bald nach der Einspritzung
des Adrenalins, welches doch selbst die Aufsaugung anderer, in die
Haut eingespritzter gelöster Stoffe stark verlangsamt.

Eine dritte Folge, die sich aus den Versuchen ergab, betraf die frühere
Anschauung, daß die Lymphangitis wie eine Thrombophlebitis durch
eine Gerinnung des Lymphinhaltes entsteht. Wenn schon das in den
Lymphbahnen fließende Adrenalin die Blutgefäße ihrer Wand zu-
sammenzieht, so brauchte es auch bei der Lymphangitis in manchen
Fällen nicht erst zur Gerinnung des Lymphinhaltes zu kommen, um die
entzündlichen Erscheinungen auszulösen. Offenbar genügte auch schon
das einfache Hindurchfließen der mit Giftstoffen (Bakterien oder toten
Gewebsmassen) vermischten Lymphe, um die Lymphstränge in ent-
zündliche Röte zu versetzen. Nicht selten sieht man ja klinisch nur
kurz dauernde bzw. schnell vorübergehende, oft auch nur schwach
hervortretende ‚rote Streifen‘‘ neben derben Strängen mit der aus-
gebildeten Lymphwandentzündung, bei der sich dann in der Lichtung
Lymphgerinnsel finden.

Schließlich ließen sich die Versuche noch nach einer vierten Richtung
hin verwerten. Bekanntlich kann man, wie schon oben erwähnt, den
Lymphstrom durch eine künstliche Stauung nach Bier wesentlich be-
einflussen, insofern der weitere Abfluß der infizierten Lymphe und eine
Weiterverschleppung des Infektionsstoffes an andere Orte erschwert
und verhindert wird. Das gleiche zeigte sich nun auch bei den anämischen
Lymphstreifen, die ebensobald oberhalb der Binde vergehen, wie die
geröteten und infiltrierten Lymphstränge mitsamt den geschwollenen
Lymphdrüsen bei der Lymphangitis verschwinden.

Ebenso wichtig, aber auch viel strittiger, war damals der Einfluß
der Stauung auf den Lymphstrom unterhalb der Binde. In ausgezeich-
neter Weise ließ sich derselbe mittels Adrenalininjektionen prüfen: Liegt
eine Stauungsbinde, nachdem die Lymphstränge am Arm deutlich durch
ihre weiße Farbe hervorgetreten sind, am Oberarm längere Zeit, so
verschwinden die Stränge vollkommen, und der ganze Arm wird gleich-
mäßig blaurot. Wird dann aber die Binde abgenommen, so sieht man
bald hier, bald da an der Hand und dem Vorderarm einen mehr oder
weniger anämischen Hautbezirk, dessen weiße Farbe, besonders anfangs,
mit der infolge der inzwischen nach der Stauung einsetzenden reaktiven
Hyperämie hervorgerufenen allgemeinen roten Farbe einen lebhaften
Gegensatz bildet. Oft, aber nicht immer, geht der Hautbezirk von einem
der weißen Stränge aus. Die anämische Stelle am Einstich ist nach solch
einer Stauung um das 4—-5fache verbreitert.

Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Gewebe. 387

Aus diesen Versuchen konnte nur ein Schluß gezogen werden:
Während die Stauungsbinde liegt, wird die Giftlösung des Adrenalins
durch die Binde auf ihrem Wege proximalwärts aufgehalten, zurück-
geschwemmt und über das ganze Hautgebiet unterhalb der Stauungs-
binde verteilt, wo es in den Bindegewebsmaschen oder Lymphbahnen
bald hier, bald da liegenbleibt.

Mit diesem Befund fand eine Tatsache ihre Erklärung, auf die Bier!)
seiner Zeit aufmerksam gemacht hatte, daß bei Behandlung akut
eitriger Prozesse mit Stauungshyperämie nicht selten bis scharf an den
Rand der Stauungsbinde die Haut des ganzen unterhalb derselben ge-
legenen Gliedabschnitts sich rötet, selbst wenn der ursprüngliche Ent-
zündungsherd weit von der Binde entfernt ist. Offenbar wird, wie beim
Adrenalin der die Anämie hervorrufende Stoff, so hier das eine ent-
zündliche Rötung bedingende Bakteriengift durch die Stauungsbinde
über den ganzen Gliedabschnitt verteilt. Das bedeutet scheinbar eine
schwere Gefahr bei infektiösen Vorgängen, hat aber in beiden Fällen den
großen Vorteil, daß diese Stoffe auf eine sehr weite Fläche verteilt, mit
viel mehr Gewebs- und Blutflüssigkeit in Berührung kommen und so
verdünnt und unschädlicher werden.

Seit der Veröffentlichung dieser Versuche habe ich ihre Ergebnisse
auch bei mannigfacher Änderung der Versuchsanordnung immer wieder
bestätigen können. Ich muß aber gestehen, daß ich über das Schicksal
des Adrenalins (Suprarenins) im blutleeren Gewebe nie weiter nach-
gedacht oder darauf geachtet habe, weil ich den allgemeinen Stand-
punkt für richtig hielt. Offenbar habe ich auch nie etwas Auffallendes
bemerkt, denn wäre das der Fall gewesen, so hätte es eigentlich meinem
gerade darauf eingestellten Auge doch wohl nicht entgehen können.

Vor kurzem machte ich nun aber zufällig eine Beobachtung, die
mich sehr stutzig machte: Bei einer Kranken, der eine Nadel in der
Hand nach stereoskopischer Röntgenfeststellung entfernt werden sollte,
war wohl wegen der vorgenommenen Plexusanästhesie, die aber nicht
gelungen war, eine Blutleerenbinde am Oberarm angelegt und liegen-
geblieben, obwohl dann eine ausgiebige örtliche Betäubung mit Novocain-
Suprarenin gemacht werden mußte. Etwa 20 Minuten nachher begann
die Operation. Die Nadel war rasch gefunden und entfernt, ebenso die
Wunde vernäht. Als dann das den Arm bedeckende Tuch fortgenommen
wurde, zeigte sich in schönster Weise ein Gejlecht von zahlreichen an-
ämischen Streifen von der Injektionsstelle aus am Unterarm entlang nach
der Ellenbogenbeuge zu verlaufend, genau so wie ich es früher am nicht
blutleeren Arm gesehen und beschrieben hatte. Das Suprarenin war also
auch, ohne daß eine Blutdurchströmung dieses Gliedes stattfand, aufge-

1) Bier, Münch. med. Wochenschr. u. Chir. Kongr. 1905.

25*

388 C. Ritter:

sogen. Dabei lag die Hand auf einem kleinen Operationstisch,
der niedriger war als der große Tisch, auf dem die Kranke lag.
So bestand ein nicht unerhebliches gleichmäßiges Gefälle von der Schulter
abwärts zur Hand. Trotz der abhängigen Lage war also das Suprarenin
auf dem Lymphwege aufwärts resorbiert.

Mit allen’ möglichen Änderungen habe ich dann den Versuch!) un-
zählige Male wiederholt; stets mit demselben Erfolg?). Ich verzichte hier
auf Wiedergabe der Protokolle aus Platzmangel.

Trotzdem ist ein Einwand möglich: Blutleere Haut ist weiß, und
daher sind weiße Flecken und Streifen auf ihr schwer zu sehen. In
Wirklichkeit stimmt das insofern nicht, als ein blutleeres Glied nie
ganz weiß ist, sondern entweder einen leicht gelblichen Ton bei
etwas fettreichen Menschen hat oder einen leicht bläulichen, wenn
noch Blut im Gliede zurückblieb, so daß das schneeweiße, durch Supra-
renin anämisierte Gewebe in der Regel wohl unterschieden werden kann.
Immerhin ist eine Täuschung möglich.

Wichtiger ist ein anderer Einwand, daß man nämlich Mißdeutungen
ausgesetzt sein kann: Auch ohne Suprarenineinspritzungen treten
spontane Zusammenziehungen der Capillaren einzelner Hautstellen auf,
die besonders deutlich beim gestauten Gliede zu Gesicht kommen
(Hintze). Es handelt sich dabei zwar nur um Flecken, nicht um Streifen.
Aber immerhin könnte man bei den Flecken in der Tat oft in der Deutung
sehr zweifelhaft sein.

Beide Einwände sind aber leicht zu entkräften:: Suprarenin (Adrenalin)

1) Die oben genannte Menge von !/,—1 ccm einer 1 : 5000-Suparenin-Kochsalz-
lösung genügt fast immer. Wir haben öfter 1/,—1lccm einer 1: 1000 Lösung
genommen. Die starken Dosen empfehle ich nicht. Das klare Bild der Strang-
bildung verwischt sich, das Suparenin breitet sich, offenbar weil die großen Lymph-
bahnen schon gefüllt sind, nach der Fläche aus. Man sieht dann schon sehr bald
nach Erscheinen der Streifen rechts und links von einem Hauptstamm bald hier
bald da breite weiße Flecken auftreten, die sich von ihm abzweigen und immer
mehr an Umfang zunehmen, was sonst erst sehr spät vorkommt. Man muß denn
auch immer mit der unangenehmen Wirkung aufs Herz mit ihren sattsam be-
kannten Erscheinungen von Gefäßblässe, Angst, Ohnmachtsgefühl, Herzklop-
fen usw. rechnen, sobald man die Blutleerenbinde abnimmt. Üble Zufälle haben
wir allerdings nie erlebt. Man kann sich auch, wenn man zu viel injiziert hat,
in der Weise davor schützen, daß man nur ganz allmählich die Binde löst.

2) Interessant war die Wirkung der reaktiven Hyperämie nach Abnahme
der Blutleerenbinde. Unmittelbar nach dem Einschießen des art. Blutes sieht
man an der Haut nur die ganz gleichmäßig hochrote Färbung. Aber schon
bald treten die weißen Lymphstauungen wieder deutlich daneben hervor, nur
sieht man sie bald hier, bald dort, besonders im oberen Teil des Unterarmes,
in jene weißlichen Flecke aufgelöst, wie ich sie bei Änlegung einer Stauungs-
binde am Adrenalin injizierten Arm früher beschrieben habe, etwa wie abge-
rissene Stücke einer Quecksilbersäule. Sie halten sich noch einige Zeit, um
dann auch zu verschwinden. Bei Einspritzung geringer Mengen des Suprarenins
verschwindet alles Weiße gleich endgültig nach Lösung der Blutleerenbinde.

Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Gewebe. 389

macht Gänsehaut, wenn man es intracutan einspritzt (oft auch bei sub-
cutaner Injektion), und so sieht man jedesmal in typischen Fällen jeden
anämischen Lymphstrang, auch den kleinsten schon von weitem an den
perlschnurartig in einer Linie aneinandergereihten kleinen Erhaben-
heiten der Haut.

Es kann also gar kein Zweifel mehr daran sein, daß das Suprarenin
auch im blutleeren Gebiet, und zwar schon fast unmittelbar nach der Ein-
spritzung zur Resorption auf dem Lymphwege kommt.

Dabei handelt es: sich aber nicht um einen physikalischen Vorgang
der Diffusion, Filtration oder Osmose. Denn ein solcher Vorgang geht
flächenhaft vor sich, nicht in der bezeichnenden Art der Strangbildung.
Andererseits handelt es sich auch nicht um einen rein mechanischen
Vorgang, insofern die Flüssigkeit, der Schwere oder dem Druck fol-
gend, in die vorgezeichneten Lymphbahnen hineingefrieben wird. Denn
wenn auch die Hochlagerung des Gliedes eine raschere Bildung der
weißen Stränge befördert, genau so wie im nicht vom Kreislauf ab-
gesperrten Gewebe, so entstehen sie doch auch bei Tieflagerung, also
stärkster mechanischer Erschwerung bzw. Behinderung. Und von einem
Druck wie bei den anatomischen Injektionspräparaten ist ja bei der
winzigen Suprareningabe keine Rede. Vor allem sieht man die Strang-
bildung bei Injektionen an der Leiche nicht. Es kann sich also nur um
den natürlichen Vorgang der normalen Aufsaugung durch die lebendigen

Kräfte der Zellen und Zellverbände handeln. Blutleeres und blutdurch-

strömtes Gewebe sind mithin in Aufsaugungsart und -möglichkeit
keineswegs verschieden, sondern verhalten sich in den Hauptpunkten
durchaus gleich.

So sehr nun die Tatsache, daß der Lymphkreislauf auch im blutleer
gewordenen Gliede weiter arbeitet, angesichts der bisherigen allgemeinen
Auffassung, auf den ersten Blick befremdet, so stimmt sie doch mit
einer anderen Tatsache sehr gut zusammen. Denn etwas Ähnliches
kennen wir bereits für die Blutströmung im abgeschnürten Gliede.
Bier!) machte schon vor langen Jahren folgende Beobachtung:

Hat man Blut aus einem Gliede mit der Auswicklungsbinde herausgepreßt
und legt nun oberhalb derselben eine künstliche Blutleere an, so erscheint die
Haut des Gliedes von unten bis oben in der Regel gleichmäßig leichenblaß. Nach

einiger Zeit sieht man aber die Venen allmählich sich wieder mit Blut füllen und
das nimmt zu, je länger desto deutlicher, immer mehr.

Obwohl also arterielles Blut dem Gewebe so gut wie vollkommen
fehlt, wird genau so, wie unter normalen Verhältnissen das im Glied
noch vorhandene Blut verarbeitet und in die Venen abgeleitet, nach-
dem es keine zum Leben und zur Ernährung der Gewebe notwendigen
Stoffe mehr enthält.

1) Bier, Hyperämie als Heilmittel. Leipzig: Verlag von Vogel 1907.

390 ©. Ritter:

Vielleicht gehören hierher auch die Beobachtungen, die Hintze!)
im Jahre 1922 mitteilte:

Vorversuch (15)*): Schüttelt man an einem 25 Min. stark gestauten Unterarm
kräftig die Hand, so wird die vorher tiefblaue Hand von hellroten Stellen, die
sehr rasch auftreten, geradezu übersät, während der Unterarm tiefblau bleibt.
In die hierbei gedrückte Handgelenksgegend, die ganz blaß geworden ist, kehrt
zunächst vom Unterarm her blauviolette Farbe zurück, bald wird diese aber
von der Handseite aus durch die gleich helle Rötung ersetzt, wie die Hand sie zeigt.

Das heißt also: Machen sich arterielles und venöses Blut ein Capillar-
gebiet streitig, so vertreibt schließlich das arterielle Blut das venöse.

Derselbe Schüttelversuch führt bei Blutleere (in Wirklichkeit bei
schwacher venöser Blutfüllung in Venen und Capillaren bei abgesperrter
arterieller Zufuhr) zu einem anderen Ergebnis:

Versuch (16): Der Unterarm wird ausgewickelt und eine Blutleerenbinde
angelegt. Hierbei werden die freigebliebenen Fingerspitzen blauviolett. Nach
Abnahme der Auswicklungsbinde zeigt sich auch ein Teil der Hohlhand blau.
Diese Blaufärbung verschwindet bald, nur nicht an den Fingerspitzen. Schüttelt
man nun bei liegender Blutleerenbinde die Hand, so blassen die Fingerspitzen
allmählich ab, das nach dem Fortmassieren seines venösen capillären Inhalts
blaß gewordene Daumenendglied bleibt blaß.

Das heißt also: In der Hohlhand treibt eine Spontankontraktion
das Blut aus den Capillaren, an den Fingerspitzen nur Massage oder
Schütteln. Jedenfalls treibt Schütteln das Blut jedesmal in der
‚wünschenswerten Richtung, in Versuch 16 aus den Capillaren in die
Venen, in 15 zugleich aus den Arterien in die Capillaren. Da eine vom
Herzen abhängige Strömung in 16 ganz ausscheidet, in 15 nur geringe
Bedeutung hat, so heißt das: Auch ohne zentrale Förderung legt das Blut
seinen Weg von den Arterien in die Capillaren, von den Capillaren in die
Venen zurück.

Man sieht, das, was wir oben für den Lymphkreislauf nachgewiesen
haben, reiht sich durchaus den Beobachtungen einer Fortsetzung der
natürlichen lebendigen Blutbewegung aus den Capillaren in die
Venen an. Man kann offenbar ganz allgemein sagen, daß die Lebens-
vorgänge im Gewebe auch dann ruhig weiter sich vollziehen, wenn die
Blutzu- und -abfuhr vom und zum Gesamtkörper aufhört bzw. aufs
äußerste behindert ist.

Allerdings ist das alles nur bedingt richtig, denn je länger die Blut-
leere dauert, um so stärker nimmt die Lebensfähigkeit der Gewebe ab
und um so weniger können sich Lebensvorgänge äußern: Wir sahen
oben, daß an der Leiche nach Einspritzung von Suprarenin keine

1) Hintze, Die Füllungszustände der Blutcapillaren usw. Arch. f. klin. Chir.
118. 1921. Festschrift für Bier.

2) Vgl. dazu meine Beobachtungen über arterielle Hyperämien in gestauten
Gliedern in Ritter, Die Entstehung der entzündlichen Hyperämie. Mitt. a. d.
Grenzgeb. f. Med. u. Chir. 1903 u. 1905.

Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Gewebe. 391

anämischen Lymphstreifen auftreten. Es braucht deshalb wohl kaum
hervorgehoben zu werden, daß alles Gesagte nur für die ersten Stunden
der künstlichen Blutleere gilt. Was später folgt, sind pathologische
Zustände, bedingt durch schwere Schädigung des gesamten blutleeren
Gewebes, die uns hier weniger interessieren. Denn uns kommt es ja
nur auf Verhältnisse an, wie sie bei unseren Operationen vorliegen, und
das sind die ersten 1—2 Stunden nach Anlegen der Blutleerenbinde.

Im Anschluß an diese Beobachtungen und Versuche möchte ich das
Suprarenin auch zur Benutzung bei Untersuchungen über die Resorption
beim Menschen empfehlen, da es ungefährlich ist, die Gewebe nicht reizt,
ein dem Körper adäquates Mittel darstellt und bei seiner Einverleibung
keine besonderen krankhaften oder entzündlichen Erscheinungen hervor-
ruft, keine corpusculären Teile enthält und trotzdem äußerlich sicht-
bar ist.

Ich beobachtete folgendes:

1. Bei schon bestehender Lymphgang- und Lymphdrüsen-Entzündung
wird das Suprarenin nicht auf den gewöhnlich von ihm benutzten Wegen
resorbiert, sondern es umgeht sie rechte und links von denselben und
steigt auf Seitenbahnen zentralwärts in die Höhe. Ich hatte gedacht,
daß bei akuter Lymphangitis durch die Suprareninaufsaugung eine Ab-
nahme der roten Färbung auftreten würde und damit eine Beeinflussung
des Entzündungsprozesses möglich wäre. Künstlich gelingt uns ja
ersteres bei Injektion von Suprarenin in das entzündliche Gebiet selbst.
Es war aber da, wo ich die Prüfung vornehmen konnte, nicht der Fall.
Was wir künstlich unter hohem Druck erzwingen, geschieht offenbar
von selbst nicht ohne weiteres. Das in den Lymphbahnen kreisende
und für die Entzündung derselben wirksame bakterielle Gift verhindert
also die Resorption des Suprarenins oder ist, wenn es doch auch auf
diesem Hauptwege aufgesogen wird, wenigstens so viel stärker, daß das
Suprarenin nicht in die Erscheinung tritt. Der letztere Fall ist ja bei
der gewaltigen dauernden rhythmischen Füllung der Vasa vasorum der
Lymphgänge mit Blut, welches ja Suprarenin am schnellsten vernichtet,
wohl verständlich. Da aber auch beim Fehlen einer sichtbaren Lymph-
gang-Entzündung (beim bloßen Vorhandensein von geschwollenen Lymph-
drüsen) ein anämischer Lymphstreifen im Hauptgang nicht auftritt (die
rasche Vernichtung des Suprarenins durchs Blut also fortfällt), so ist
der erstere Fall doch wohl der wahrscheinlichere. Würde Suprarenin
einigermaßen genügend, auch unsichtbar resorbiert, so würde es ja auch
kaum in so deutlicher Weise auf den Seitenbahnen zu Gesicht kommen.
Es scheint also, als ob eine Lymphgang- und Lymphdrüsen-Entzündung,
solange sie dauert, für die Resorption anderer Stoffe eine große Be-
hinderung bedeutet.

392 C. Ritter:

2. Wir konnten Nötzels hochbedeutsame, von Ribbert aber stark in
Zweifel gezogene Untersuchungsergebnisse über die Resorption von
Bakterien aus den Gelenken ins Blut bestätigen. Ich habe allerdings
nur wenige Fälle prüfen können.

Schimmelbusch und Ricker!) hatten seinerzeit nachgewiesen, daß Bakterien
von frischen Wunden aus sofort ins Blut resorbiert werden.

Nötzel®) fand nun, daß Infektionserreger, die in die gesunde Bauch- oder
Brusthöhle von Tieren eingebracht wurden, genau so schnell, wie von frischen
Wunden aus, bereits 5Min. später im Blutkreislauf nachzuweisen waren; hier
aber konnte die Resorption nur auf dem Lymphwege erfolgt sein. Durch weitere
Versuche stellte er dann fest, daß die Verhältnisse beim Kniegelenk der Kaninchen
genau die gleichen waren. Ins Kniegelenk wurden toxinfreie virulente Kulturen
von Pyocyaneus injiziert, wobei ebenso wie früher, jede Eröffnung von Blut-
gefäßen und jeder zu große Injektionsdruck vermieden wurde.

Außer dem Blut wurden die Lymphdrüsen der verschiedensten Etappen,
Milz, Nieren, Leber nach ihrer Entnahme genau bakteriell untersucht. Dabei
fand sich, daß nicht nur schon nach 5 Min. durch rein Iymphogenen Transport
die inguinalen, cruralen, iliacalen und lumbalen Lymphdrüsen reichlich. Bakterien
enthielten, sondern daß die Bakterien sich in derselben Zeit auch im Blut nach-
weisen ließen. Abgesehen davon, daß diese Beobachtungen die mitunter rasche
Verallgemeinerung der Infektion und die Mißerfolge der Desinfektion und Ex-
cision von Wunden auch bei lokal bleibender Infektion erklärten, wurde Nötzel
zu dem Schluß gezwungen, daß die Lehre vom Bollwerk der Lymphdrüsen gegen
eine Allgemeininfektion des Körpers falsch ist. Dafür führte er als weitere Belege
die Tatsachen an, daß zwischen zu- und abführendem Lymphgefäß stets Lymph-
bahnen vorhanden sind, die die Lymphdrüsen umgehen; ferner daß gerade die
Lymphdrüsen, welche doch die Bakterien filtrieren und abtöten sollen, erkranken,
während die Eingangspforte im Körper die Infektion überwunden hat.
| Ribbert?) bestritt die Nötzelschen Versuchsergebnisse, erklärte die Resorption
ins Blut dadurch, daß infolge Verletzung der Blutgefäße durch die Injektions-
spritze die Bakterien unmittelbar ins Blut eingeführt wären, und hielt an der
Auffassung der Lymphdrüsen als Bakterienfilter fest. Ich?) war auf ganz anderem
Wege durch meine Beobachtungen über die Neubildung von Lymphdrüsen zu
ähnlichen Anschauungen gekommen und konnte auf diesem Gebiet Nötzels Er-
gebnisse durch weitere Beobachtungen stützen. Trotzdem verhielt man sich
allgemein Nötzels Versuchsergebnissen gegenüber immer noch vielfach zweifelnd.

Ich prüfte daher auch diese Frage noch einmal mit Suprarenin. In
menschliche Gelenke wurden unter den gleichen größtmöglichen Vor-
sichtsmaßregeln, wie sie Nötzel anwandte, um eine Verletzung der Blut-
gefäße zu verhindern, Suprarenin injiziert. Dabei zeigte sich nun, daß
auch an der Haut anämische Lymphstreifen in typischer Weise auf-
traten. Ich sage auch, weil als selbstverständlich anzunehmen ist, daß
die Hauptresorption aus den Gelenken auf tieferen Bahnen erfolgt, die

1) Schimmelbusch und Ricker, Fortschr. d. Med. 13.

2) Nötzel, Arch. f. klin. Chir. 80; Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. 51; Med. Klinik
1907; Fortschr. d. Med. Nr. 16; Niederrhein. Ges. f. Natur- u. Heilk. 18. V. 1908.

3) Ribbert, Niederrhein. Ges. f. Natur- u. Heilk., 18. V. 1908.

4) Ritter, Dtsch. Zeitschr. f. Chir. 1905, 1907, 1913; Arch. f. Anat. u. Physiol.
1909; Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1918.

Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Gewebe. 393

unsichtbar bleiben. Daß die Gelenke flüssige Stoffe, welche in sie in-
jiziert werden, durch die Gelenkkapsel hindurch auf tiefen Lymph-
bahnen, und zwar verhältnismäßig rasch aufsaugen, hatten mir Injek-
tionen von schattengebender Lösung (Dominal) ergeben, die im Röntgen-
bild recht gut zu verfolgen waren. Ich mußte aber die Versuche wegen
der starken Reizung und der damit verbundenen Schmerzen, die durch
Novocainbeimengung nicht zu beseitigen waren, aufgeben. Gerade da-
durch kam ich auf die Injektionen von Suprarenin in die Gelenke, von
denen ich mir zunächst offengestanden nicht allzuviel versprach und
über deren Ausgang ich anfangs doch erstaunt war. Der positive Aus-
fall zeigt aber jedenfalls die volle Richtigkeit der Nötzelschen hoch-
interessanten Versuche und die Unrichtigkeit der Ribbertschen Kritik !}).

3. Das Suprarenin ist auch ein gutes Mittel, um die Wirkung der
jetzt soviel besprochenen Abriegelung nach Laewen?) zu zeigen. Bekannt-
lich empfiehlt Laewen bei schweren fortschreitenden pyogenen Prozessen
im Gesicht und Nacken, besonders Furunkeln, die Eigenblutinfiltration
mit nachfolgender Incision auf Grund ausgezeichneter Erfolge.

Die Wirkung dieser Blutumwallung beruht nach ihm vornehmlich in einer
Gewebeverlötung, einer Resorptionsherabsetzung von Bakterien und Toxinen
aus dem hochvirulenten Herd und einer mechanischen Hinderung der Weiter-
verbreitung. Dazu kommt eine örtliche bactericide Wirkung des injizierten Eigen-
bluts, sowie des bei der Einspritzung infolge der Gewebeszerreißung austretenden
oder durch die aseptische Entzündung sich bildenden Gewebssaftes, während er
eine allgemeine Wirkung des Körpers im Sinne der Reizkörpertherapie ablehnt.

Interessant war nun, daß sein Schüler Thomann?) übertödliche
Mengen nicht nur von Strychnin, Curare und Cocain durch abriegelnde
Blutinjektion von defibriniertem Blut am Mäuseschwanz unwirksam
machen konnte, sondern daß Thomann und Hilgenbery*) dasselbe auch
für Bakterien und Bakteriengifte feststellten.

Uns berühren am meisten die ersten Versuche. Bemerkenswert ist
dabei, daß nicht nur menschliches Blut, sondern auch menschliches
Serum, Gummi arabicum und Ringer-Lösung, Aqua dest., Diphtherie-
serum und Elektrokollargol ganz gleiche oder zum mindesten ähnliche
Wirkung haben. Solange die Sperre liegt, werden die Gifte vom Kreis-
lauf zurückgehalten und (wenigstens sicher das Cocain) im Gewebe ent-
giftet oder doch nur in ganz kleinen, unterschwelligen Teilen resor biert,
so daß der Körper sie zerstören oder ausscheiden kann. Die Wirkung ist

1) Nachtrag bei der Korrektur: Inzwischen ist mit Hilfe von Jodkali-
spritzung in Leichengelenke die Tatsache des normalen Durchtritts von injizierten
Stoffen aus dem Gelenk in die Umgebung in schönster Weise von Borak und Gold-
hamer (Fortschr. a. d. Geb. d. Röntgenstr. 33, 3. 1925) nachgewiesen.

2) Laewen, Zentralbl. f. Chir. 1923; Münch. med. Wochenschr. 1923; Chir.-
Kongreß 1923; Zentralbl. f. Chir. 1924.

3) Thomann, Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. 13%. 1924.

4) Hilgenberg und Thomann, Dtsch. Zeitschr. f. Chir. 180.

394 | C. Ritter:

also wie die einer Blutleere oder Stauung. Der letztere Vergleich ist
meines Erachtens wohl zutreffender. Dementsprechend nehmen Hilgen-
berg und Thomann auch an, daß wie dort, so auch hier durch das Stau-
ungsödem das Gift verdünnt wird, wie ja Joseph?) tödliche Strychnin-
dosen beim Tier unwirksam fand, wenn sie in gestautes oder mit physio-
logischer Kochsalzlösung infiltriertes Gewebe eingespritzt wurden.
Eine ähnliche abriegelnde Wirkung kennen wir seit langer Zeit bei
der Behandlung des Erysipels, durch ringförmige Pinselung der er-
krankten Stelle mit Collod.non elasticum, Ätzung mit Arg. nitric.,
Umziehen mit Heftpflaster, Brennen mit dem Glüheisen oder Thermo-
kauter, Umspritzen mit Chloräthyl usw. Im Gegensatz zu den Giften
haben wir hier beim Erysipel den großen Vorzug, daß man während
des Versuchs bzw. der Behandlung die Wirkung der Mittel nicht nur
erschließt, sondern unmittelbar sieht. Das ist nun auch bei einer Supra-
reninquaddel der Fall. Wie beim Erysipel das Fortschreiten oder Nicht-
fortschreiten der roten Flecke und Streifen, so ist es beim Suprarenin
das der weißen, das sofort in die Augen springt. Deswegen verwandte
ich die Suprareninquaddel auch hierzu. Und in der Tat ließ sich jedesmal
zeigen, daß, ob man rings mit Chloräthyl umsprühte, mit Jod pinselte
oder mit Blut umspritzte usw., die Bildung der anämischen Stränge
entweder ganz oder fast ganz verhindert wurde, wenn man nicht über-
mäßige Suprareninmengen einspritzte. Ich kann also die wichtige Be-
obachtung Läwens und seiner Schüler nur bestätigen. Allerdings weiche
ich in der Erklärung der Wirkung etwas von ihnen ab. Die in den
früheren Versuchen von mir festgestellte, im blutleeren Gewebe sofort
einsetzende Resorption des Suprarenin beweist, daß von einer Bindung
bzw. Vernichtung des Mittels durch das Gewebe selbst keine große Rede
sein kann. Andererseits bleibt das Mittel bei Umspritzung einer Supra-
reninquaddel mit Chloräthyl, Blut usw. auch nicht an der Stelle der
Quaddel und deren nächster Umgebung, sondern verschwindet, denn
auch die weiße Farbe der Quaddel verschwindet allmäylich. Sie muß
also doch resorbiert sein. Da nun aber keine anämischen Lymphstränge
auftreten, so bleibt als einzige Möglichkeit der Resorption der kleine
Kreislauf, der um die Quaddel herum in Form der starken Hyperämie,
hervorgerufen durch die verschiedenen Maßnahmen (Bluteinspritzung,
Chloräthylspray usw.) gelegt wird. Wie nun die reaktive Hyperämie
nach künstlicher Blutleere rasch das Suprarenin zum Verschwinden bringt
(einerlei ob durch Resorption oder Vernichtung desselben), so muß die
viel länger dauernde, wenn auch viel geringere entzündliche Hyperämie
mit ihrem fortwährenden Zu- und Abfluß die gleiche, wenn auch weit
schwächere Wirkung ausüben. Ich sehe daher in der Einschaltung
dieses kleinen Kreislaufs mit seiner vermehrten Resorption die hauptsäch-
1) Joseph, Dtsch. med. Wochenschr. 1905.

Zur Resorption wasserlöslicher Stoffe im blutleeren Gewebe. 395

liche Wirkung der sog. Abriegelung der Suprareninquaddel. Wahrschein-
lich ist aber die Wirkung der Abriegelung auch bei den entzündlichen
Prozessen ähnlich oder gleich. Ich bleibe beim Beispiel des Erysipels:
Nirgends müßte die bakterientötende oder schädigende Wirkung der
Abriegelung mehr in die Erscheinung treten als hier. Und doch sollte
. die Beobachtung, daß ein kleines engbegrenztes Erysipel trotz stärkster
künstlicher Stauung über das ganze Glied bis zur Stauungsbinde sich
ausbreiten kann, sehr zu denken geben. Denn wenn es dieser gewaltigen
Blutmenge nicht gelingt, die Krankheit zu ‚‚coupieren‘, wo sind dann
für Abtötung oder Schädigung der Bakterien bei anderen entzünd-
lichen Krankheiten bessere Bedingungen ?

Und was die Resorptionswirkung der Abriegelung betrifft, so ist
nirgends die Ansicht, daß die Resorptionshemmung der heilende Faktor
der Abriegelung ist, allgemeiner vertreten, als beim Erysipel. Und
doch konnte ich nachweisen, daß die Anwendung stärkster resorptions-
be fördernder Mittel, wie der heißen Luft, bei dieser Krankheit so viel
bessere Resultate ergab, als mit resorptionshemmenden Maßnahmen, daß
gar kein Zweifel bestehen konnte. Die Jodtinkturbepinselung der ganzen
erkrankten Fläche, die Bestrahlung mit Höhensonne, Quarzlicht usw.,
die später empfohlen wurden, sind ja im Grunde nichts anderes, als die
heiße Luft, nämlich auch resorptionsbefördernde Mittel!).

Ich nehme daher auch bei den abriegelnden Maßnahmen bei Erysipel
die langsame, aber dauernde resorbierende Wirkung des durch die Ab-
riegelung neu entstandenen kleinen Kreislaufes als Hauptursache der
günstigen Wirkung dieser Maßnahmen an.

Über weitere Versuche, die noch nicht abgeschlossen sind, hoffe ich,
bald berichten zu können.

1) Ritter, Die Behandlung des Erysipels mit heißer Luft. Münch. med.
Wochenschr. 1910.

VIII. Weitere Beiträge zur Frage des Einflusses der Ernährung
auf Wundinfektion und Wundheilung').

Von |
Dr. med. et phil. A. Herrmannsdorfer.

(Aus der Chirurgischen Universitätseklinik München. — Vorstand: Geh. Hofrat
Prof. Dr. F. Sauerbruch.)

Bestimmte klinische Erfahrungen und Überlegungen haben seit
langem die Chirurgische Klinik in München veranlaßt, unsere Vorstel-
lungen über Eintritt und Ablauf chirurgischer Infektionen mehr vom
klinischen als vom bakteriologischen Standpunkte aus zu prüfen. Sauer-
bruch hat schon in einer kurzen Mitteilung in der Münch. med. Wochen-
schrift darauf hingewiesen, daß nach unserer Überzeugung bei der bis-
herigen Bearbeitung des Infektionsproblems eine Reihe von Bedingungen
nicht die Beachtung gefunden hat, die ihnen zukommt. Ich bin nun
seit 1!/, Jahren auf der großen septischen Abteilung der Klinik einem
der Faktoren nachgegangen, der unseres Erachtens seit dem Aufkommen
der bakteriologischen Forschungsrichtung sehr im Gegensatz zur Ein-
stellung der Medizin aller vergangenen Jahrhunderte ungebührlich ver-
nachlässigt worden ist. Das sind die Einflüsse, die verschiedenartige
Ernährung auf die Zusammensetzung der Körpersäfte und damit auf
den Nährboden der Infektionskrankheiten ausübt.

Ältere Untersuchungen, besonders von kinderärztlicher Seite, haben
sich schon in dieser Hinsicht mit dem Eiweiß-, Fett- und Kohlehydrat-
stoffwechsel beschäftigt. Die Ergebnisse sind nicht nennenswert. Viel-
leicht fehlt es noch an Methoden und erfolgversprechenden Gesichts-
punkten auf diesem Gebiet. Anders verhält es sich aber mit dem Mineral-
stoffwechsel. Er ist sehr weitgehend beeinflußbar; ihm schenkten wir
daher unser Augenmerk. Für unsere Untersuchungen wählten wir
in der Hauptsache Kranke mit frischen und älteren infizierten Wunden.
Neben der klinischen Beobachtung wurde fortlaufend das Wundsekret
bakteriologisch und physikalisch-chemisch geprüft. Gleichzeitig bestimm-
ten wir die Veränderungen, die sich bei unserer Kost in Blut und Harn
zeigen. Ausgangspunkt für unser Vorgehen war die bekannte Tatsache,
daß krankmachende Keime im allgemeinen nur in Lösungen, die fast

1) Vorgetragen am 2. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 16. IV. 1925.

A. Herrmannsdorfer: Beiträge zur Frage des Einflusses der Ernährung usw. 397

neutral sind, gut gedeihen. Bakterien und Algen brauchen beinahe
durchweg schwach alkalische Nährböden. Saure Stoffwechselprodukte
hemmen den Fortgang bakterieller Zersetzung. Überraschenderweise
ist nun die örtliche Reaktion in Entzündungsgebieten, wie wir aus
neueren Arbeiten wissen, sauer. Und zwar geht nach den Untersuchungen
von Schade der Grad der Säurung des Gewebes und der Säfte der Heftig-
keit der Entzündung parallel. Wir prüften daher die Frage, ob die
chemische Reaktion der Nahrung diese Gewebs- und Säfteverhältnisse
in den Wunden ändern kann, und was das für Folgen hat. Da zeigte sich
nun, daß Beköstigung mit sauer reagierenden Nahrungsmitteln auf den
Wundverlauf günstig wirkt. Einen Säureüberschuß in ihrem Mineral-
bestande haben: Fleisch, Eier, Fisch, Quark, Butter, Schweineschmalz,
Käse, Mehl, Haferflocken, Reis, Maismehl, Mondamin, Brot, Linsen,
Nüsse, Kakao, Fleischextrakt und Bier. Wohlgemerkt: der Geschmack
ist nicht ausschlaggebend, sondern die chemische Reaktion des Nah-
rungsmittels! Wenn man die Kost der Kranken ausschließlich aus diesen
Speisen zusammensetzt, so herrschen die sauren Bestandteile gegenüber
den alkalischen vor. Der Säureüberschuß bewirkt aber eine Alkaliver-
minderung des Körpers. Das äußert sich im Blute in Herabsetzung der
Alkalireserve, in den entzündeten Geweben in vermehrter Wasserstoff-
ionenkonzentration. Die Alkalireserve des Blutes stellten wir nach dem
van Slykeschen Verfahren fest, die Reaktion des Wundsekretes mit der
Schadeschen Subcutanelektrode und der Gaskette. Sehr wesentlich
verstärken läßt sich die saure Reaktion der Nahrung, wenn man den
Kranken noch Phosphorsäure verabreicht. Wir gaben bis zu 25 ccm von
der offizinellen 25proz. Phosphorsäure am Tage. Zu therapeutischen
Zwecken genügen schon kleinere Dosen. Die Säure wird in der gleichen
oder doppelten Menge Himbeersirup und mit viel Zucker verrieben und
dann dreimal täglich nach dem Essen dem Kranken eingegeben. Zur
Beseitigung des kratzenden Geschmackes läßt man etwas Wein nach-
trinken. Am meisten fällt nun an den Wunden bei diesem Vorgehen
auf, daß die Sekretion zurückgeht und die Granulationsflächen rasch
zu schrumpfen beginnen. Vorher schlaffe Granulationen festigen sich
und werden körnig. Auch Beläge schwinden, wenn auch nicht immer.
Die bakteriologische Untersuchung ergibt zunächst einmal eine Ein-
dämmung der Wundflora; sodann aber auch qualitative Veränderungen.
Proteus und Pyoceaneus sowie alle Stäbchen treten zurück; Staphylo-
und Streptokokken sind hartnäckiger. Stinkende Wunden verlieren mit
Verminderung des Keimgehaltes ihren üblen Geruch.

Alkalische Diät hat entgegengesetzte Folgen. Einen Basenüberschuß
haben: Blut, Milch, Kartoffeln, Knollengewächse, Gemüse aller Art,
Obst, Salat. Gibt man eine Kost, die nur aus diesen Bestandteilen be-
steht, und verstärkt vielleicht sogar noch ihre alkalische Reaktion durch

398 A. Herrmannsdorfer: Weitere Beiträge

Zulage von etwa 20 g doppelkohlensaurem Natron täglich, so steigt
die Sekretion. Die Granulationen neigen dazu, aufzuquellen, glasig und
schmierig zu werden. Graue, schleierartige, pseudomembranöse Beläge
können sich entwickeln. Die Wunde wimmelt von Keimen und beginnt
dementsprechend oft sehr übel zu riechen. Junges Epithel wird wieder
abgestoßen. Begrenzte Entzündungen können weiter fortschreiten.
Pseudodiphtheriebacillen, Proteus, Pyoceaneus und Anaerobier gedeihen
neben Strepto- und Staphylokokken üppig. Es gelang sogar, bei An-
wendung der für den Diphtherienachweis geforderten, umständlichen,
bakteriologischen Züchtungs- und Tierversuche nachzuweisen, daß sich
bei dieser alkalischen Ernährung echte Wunddiphtherie entwickeln
kann.

Die verschiedene Wirkung saurer und alkalischer Kost soll Ihnen
dieses Bild zeigen (Abb.). Sie sehen zwei Hautwunden von Meerschwein-
chen. Das eine Tier erhielt mit Phosphorsäure aufgeweichten Hafer,
das andere mit doppelkohlensaurem Natron bestreutes Grünfutter.
8 Tage nach Beginn dieser Ernährung wurden die gleichgroßen, rhom-
bischen Wunden in der Lendengegend beider Tiere gesetzt. 16 Tage nach
Beginn des Versuches starben sie. Die Wunde des sauer ernährten
Meerschweinchens war frisch rot, hatte körnige Granulationen und war
deutlich geschrumpft im Vergleich zu der völlig reaktionslosen, torpiden,
schmierig belegten Wunde des alkalisch verköstigten Tieres.

Daß bei acidotischen Zuständen der Körper wasserarm, bei alkalo-
tischen dagegen wasserreich ist, ist schon länger bekannt und deckt
sich vortrefflich mit unseren Erfahrungen an granulierenden Wunden
bei verschieden reagierender Kost. Doppelkohlensaures Natron kann in
größeren Mengen sogar zur Bildung wirklicher Ödeme führen. Daß
auf durchfeuchtetem und alkalischem Nährboden aber Bakterien ganz
anders wuchern als auf trockenem, wissen wir. Die Ernährung unseres
Volkes in den letzten Kriegs- und ersten Friedensjahren ähnelt unserer
alkalischen Pflanzennahrung sehr. Jeder Chirurg weiß aus eigener Er-
fahrung, daß damals eine erschreckende Häufung von Infektionen bei
aseptischen Eingriffen und schlechte Beschaffenheit der Granulationen
alltäglich beobachtet wurden. In diesem Zusammenhange fällt auch ein
ganz neues Licht auf die in jener Zeit auftretende Wunddiphtherie-
epidemie. Wir sahen diese Störung des Heilverlaufes ja bei unseren alka-
lisch verköstigten Kranken ebenfalls.

In der bloßen Änderung der chemischen Reaktion des Wundsekretes
dürfen wir natürlich nicht die alleinige Wirkung verschieden reagierender
Kost erblicken. Wir müssen vielmehr annehmen, daß sie eine Reihe ver-
wickelter, biologischer Umstellungen auslöst, von denen uns nur einige
bekannt sind. Man wird an Wirkungen denken müssen, wie sie die unspe-
zifische Reiztherapie erstrebt. Änderung der Reaktion der Gewebssäfte

zur Frage des Einflusses der Ernährung auf Wundinfektion u. Wundheilung. 399

führt auch zu Verschiebungen im gegenseitigen Verhältnis der Ionen.
Säurezufuhr bewirkt Leukocytose, beeinflußt die Phagocytose, verschiebt
den Dissoziationsgrad des Calcium und anderer Kationen. Schon gering-
fügige Abwandlungen der Reaktion sind schließlich für den Ablauf aller
fermentativen Vorgänge, die im Wundstoffwechsel doch eine große Rolle
spielen, von wesentlicher Bedeutung. Von Gaza hat darauf hingewiesen,
daß saure Reaktion die Wirkung der Wundfermente unterstützt.

Unsere Ernährungsergebnisse stehen nun in einem gewissen Gegen-
satz zu Untersuchungen, die in den 90er Jahren des vorigen Jahrhunderts
angestellt wurden. Auf Grund dieser nahm man bisher an, daß ge-
steigerte Blutalkalescenz gegen Infektionskrankheiten erhöhten Schutz
verleihe. Bei den meisten dieser Arbeiten handelt es sich jedoch um
Reagensglas- und Tierversuche. Der Säure-Basenstoffwechsel bei
Fleisch- und Pflanzenfressern ist aber ganz verschieden. Auch weicht
die Empfindlichkeit der einzelnen Tiere gegen Säurezufuhr sehr erheblich
voneinander ab. Scheinbar günstige Ergebnisse mit Alkaligaben bei
septisch Kranken finden ihre Erklärung in der wasserretinierenden Wir-
kung dieser Stoffe.

Nach Abschluß meiner Beobachtungen wurde ich zufällig durch eine
Zeitungsnotiz auf die Veröffentlichung eines Chemikers, mit Namen
von Kapff, aufmerksam. Im Gegensatz zu diesen scheinbar abweichenden
Ergebnissen früherer Untersucher bestätigt sie glänzend unsere eigenen
Erfahrungen. Von Kapff achtete bei der Besichtigung von Kunstwolle-
fabriken auf den Gesundheitszustand der Arbeiter. Diese verrichten ihre
Tätigkeit in Räumen, deren Luft mit Salzsäuredämpfen erfüllt ist. Es
fiel ihm nun auf, daß die Leute auch in ihrer freien Zeit nicht in die
frische Luft gingen, und er bekam zu seiner Überraschung von den Be-
triebsleitern die Mitteilung, daß die Arbeiter diese Luft durchaus nicht
für verdorben, sondern für sehr gesund hielten. Ja, Arbeiter anderer
Betriebe, die an Erkrankungen der Atmungsorgane, an Tuberkulose,
Grippe und anderen Infektionen litten, ließen sich freiwillig in diese
Säle versetzen, da sie dort gesund würden. Die gleichen Auskünfte gaben
auch andere Fabriken, in denen mit Säure gearbeitet wird, so Glasätze-
reien, Papier- und Linoleumfabriken. Von Kapff stellte daraufhin Ver-
suche an sich selbst, seiner Familie und Bekannten an und gewann, als
diese günstig ausfielen, auch eine Reihe von Ärzten und öffentlichen An-
stalten für sein Vorgehen. Nach seinem vor kurzem erschienenen Buche
sind die Erfolge dieser, seit nunmehr 13 Jahren betriebenen Säureein-
atmungsbehandlung vorzüglich. Hiermit deckt sich eine historische Mit-
teilung. Im Jahre 1847/48 wütete in England eine schwere Cholera-
epidemie. Keiner der Arbeiter, die in der Säure geschwängerten Luft
der Kunstwollefabriken arbeiteten, erkrankte. Diese erstaunliche Tat-
sache führte zu eingehenden Erörterungen im englischen Parlament.

400 A. Herrmannsdorfer: Beiträge zur Frage des Einflusses der Ernährung usw.

Die wahre Ursache blieb jedoch unaufgeklärt. In diesem Zusammen-
hange sei auch kurz der Ameisensäurebehandlung nach Krull Erwähnung
getan. Der bei akuten Erkrankungen und Verletzungen durch alle Jahr-
hunderte bewährt gefundene, zeitlich begrenzte Hunger ist sodann letzten
Endes ja auch eine Säurebehandlung. Schon im klassischen Altertum
und dann in allen Epochen der Geschichte der Medizin haben die Ärzte,
freilich unbewußt und grob empirisch, Ernährungsgrundsätzen gehuldigt,
die durchaus auf acidotische Wirkungen hinauslaufen. Ich erinnere an
die Hippokratische Diät, die bei akut Erkrankten und Verletzten nach
anfänglichem Hungern Wasser mit Essig, Honigtränke und Schleimab-
kochungen verabreichte.

Das Ergebnis unserer Ernährungsversuche rechtfertigt natürlich in
keiner Weise, auf die erprobte chirurgische Behandlung septischer In-
fektionen zu verzichten. Einen vertieften Einblick in die Physiologie der
Wundheilung und ein besseres Verständnis der Vorgänge, die bei Ein-
tritt und Ablauf von Infektionen sich abspielen, gewähren sie uns aber
wohl doch. Auch sind sie dazu angetan, jedem nicht einseitig bakterio-
logisch eingestellten Arzt die Überzeugung zu geben, daß die Erforschung
des Infektionsproblems noch mehr als bisher Fortschritte vor allem von
der Untersuchung der krankheitschaffenden Bedingungen im Körper
zu erwarten hat. Die Blut- und Gewebssäftezusammensetzung wird
durch innere und äußere Einwirkungen in nachweisbarer, für das Wu-
chern von Keimen maßgebender Weise bestimmt. Das zeigen unsere Er-
nährungsversuche, die unter Kontrolle von Fachleuten auf bakterio-
logischem und physikalisch-chemischem Gebiete angestellt wurden und
deshalb wohl Anspruch auf Zuverlässigkeit erheben dürfen. Ob Unter-
suchungen ähnlicher Art im weiteren Verlauf zu einer grundlegenden
Prüfung unserer ätiologischen Vorstellungen über das Entstehen von
Infektionskrankheiten überhaupt führen werden, muß erst die Zukunft
zeigen. Eine der nächsten Aufgaben für alle, die sich mit der Frage der
Entwicklung einer Infektion beschäftigen, wird es sein müssen, den all-
gemein gehaltenen Sammelbegriff der Disposition in seine Bestandteile
aufzulösen und zu klären. Unsere Bemühungen gingen dahin, hier
einen kleinen Beitrag zu liefern.

(Aussprache s. Teil I. S. 105—108.)

(Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Königsberg i. Pr.
„ Direktor: Prof. Kirschner.) į

IX. Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens
zum Zweck seiner plastischen Verwendbarkeit'?).

Von

Dr. med. Willy Usadel,
Assistenzarzt der Klinik.

Mit 6 Textabbildungen.

Im Jahre 1920 gelang Kirschner die operative Umgehung einer
Verätzungsstenose des Oesophagus in seinem Brustanteil durch ante-
thorakale Verlagerung des Magens und durch seine Verbindung mit der
oberhalb der Stenose gelegenen Speiseröhre. Bei dieser Operation war die
Unterbindung wichtiger Magengefäße nötig, die A. gastrica sinistra und
sämtliche aus der A. lienalis stammenden Gefäße wurden unterbunden,
und nur die A. gastrica dextra und A. epiploica dextra blieben als kurze
Stümpfe mit dem Magen in Verbindung. Da trotzdem keine Ernährungs-
störungen auftraten, so ist hiermit bewiesen, daß der Magen eine sehr
weitgehende Gefäßunterbindung verträgt. Dadurch bietet sich die Mög-
lichkeit, den Magen für plastische Operationen in größerem Maßstabe
als bisher zu verwenden; außer zur Umgehung des Oesophagus in Form
einer antethorakalen Oesophagoplastik ist hier zu denken vor allem an
den Ersatz verlorengegangener Teile der Speiseröhre nach Resektion
beim Oesophaguscarcinom. Mit Recht fordert Clairmont, ausgehend
von der Tatsache, daß jedes Jahr eine größere Anzahl von Menschen
noch im werktätigen Alter (das sind in der Schweiz ein Zehntel aller
Krebsfälle) an dieser Krankheit zugrunde gehe, ‚noch einmal alle Kräfte
zu sammeln und eine erneute Aufstellung eines Kampfplanes in Angriff
zu nehmen“. Der operativen Technik muß es gelingen, auch das Oeso-
phaguscarcinom mit Aussicht auf Erfolg zu beseitigen.

Voraussetzung derartiger Operationen ist aber die Verläßlichkeit
des plastischen Materials in bezug auf seine Ernährung; denn zum
Zwecke seiner Mobilisation muß der Magen eines recht beträchtlichen

1) Vorgetragen am 2. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 16. IV. 1925.

2) Zur Ausführung der Untersuchungen standen mir in dankenswerter Weise
Mittel aus der Rockefeller-Stiftung zur Verfügung.

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 26

402 W. Usadel:

Teiles seiner blutzuführenden Gefäße beraubt werden. Die Ernährung
scheint, wie es der geheilte Fall von Kirschner beweist, bei Erhaltung
der oben angeführten Gefäßstümpfe gewährleistet zu sein. Unter-
suchungen über die zulässigen Grenzen der Magengefäßausschaltung
in bezug auf diese Operation stehen aber noch aus, und ohne genaue
meßbare Werte werden sich bei der Notwendigkeit weitgehender
Mobilisierung das Gefühl des Wagnisses nicht unterdrücken und Miß-
erfolge durch Ernährungsstörungen nicht vermeiden lassen. Es ist daher
sicher von Wert, das Maß der erlaubten Gefäßunterbindung festzustellen.
Es muß klargestellt werden, in welchen Grenzen die Gefäßabdrosselung un-
gestraft geschehen darf und wann die Zirkulation leidet. Das hat
sowohl von rein anatomischen als auch von pathologisch-physiologischen
Gesichtspunkten aus zu geschehen.

Es kann nicht im Rahmen dieser Arbeit liegen, die einzelnen großen
Gefäße und ihr Versorgungsgebiet bis in alle Einzelheiten zu beschreiben.
Es sei auf die umfassende Arbeit von Rio Branco hingewiesen. Unsere
Aufgabe muß es sein, nur die Anzahl, Art und Größe ihrer gegen-
seitigen Anastomosen zu untersuchen. Hierbei brauchen wir uns auch
nur an die makroskopisch sichtbaren Gefäße zu halten, da bei weit-
gehender Mobilisation große Bezirke der Magenwand von ihrer gewöhn-
lichen Blutversorgung abgeschnitten werden und ihr Ausgleich allein
auf capillärem Wege nicht mehr in Frage kommt. Ihre Ernährung im
Sinne des vorläufigen Kollateralkreislaufes kann nur auf wenigen
Hauptzuflußstraßen zustande kommen.

Bekanntlich erhält der Magen (s. Abb. 1) sein Blut aus den drei
großen Verzweigungen der A.coeliaca: der A. gastrica sinistra, der
A. hepatica und der A. lienalis. Die A. gastrica sinistra, gewöhnlich
das bedeutendste Magengefäß, gibt in der Regel drei Hauptäste ab, und
zwar einen mit den untersten Oesophagusgefäßen anastomosierenden
nach der Cardia zu, einen zweiten für die Vorder- und einen dritten für
die Hinterwand des Magens. Der letzte, gewöhnlich Ramus descendens
posterior genannt, anastomosiert noch außerhalb der Magenwand mit
der A. gastrica dextra, einem Ast der A. hepatica mit` mäßig starkem
Kaliber und bildet so das Randgefäß der kleinen Kurvatur. In etwa
10% fehlt ein verbindendes Randgefäß und wird dann meist durch
größere Anastomosen innerhalb der Magenwand ersetzt.

Die große Kurvatur erhält ihren Gefäßbogen durch die A. epiploica
dextra, einen Ast der aus der A. hepatica stammenden A. gastro-duode-
nalis und durch die mit ihr gewöhnlich recht starkkalibrig anastomo-
sierenden A. epiploica sinistra, einen Zweig der A. lienalis. In 14%
fehlt auch hier die direkte gegenseitige Verbindung der beiden Haupt-
gefäße, wie wir es angedeutet z. B. bei dem Magen der Abb. 1 sehen; hier
ist immerhin noch eine zarte Verbindung gerade erkennbar. In 48% ist

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 403

sie kräftig ausgebildet, in 38%, nur durch feine Anastomosen angedeutet.
Erst von den beiden Kranzgefäßen treten dann in fast regelmäßigen
Abständen annähernd rechtwinklig abgehende Verzweigungen an die
Magenwand. Die A.lienalis gibt außerdem noch direkte Äste an die
Hinterwand des Magenfundus ab, die Aa. gastricae breves.

Von Wichtigkeit ist ferner die Anastomose der A. pankreatico-
duodenalis inferior, des Endausläufers der A. gastro-duodenalis mit
dem Stromgebiet der A. mesenterica superior.

Die Venen des Magens gehören zum Gebiet der Vena portae; sie
entsprechen in ihrer Anordnung den Magenarterien und bilden an der
kleinen und großen Kurvatur zwei anastomosierende Gefäßstämme.
Der Stamm der Vena portae setzt sich in der Mehrzahl der Fälle hinter
den Pankreaskopf aus der Vena mesenterica superior und der Vena
lienalis zusammen. Die Vv. gastro epiploica münden links in die V.
lienalis, rechts in die V. mesenterica superior; eine V. gastrica sinistra
fehlt, doch kommt an der Kardia eine Verbindung vor zwischen den
Magenvenen und den Vv. Oesophageae, welche in die V. acygos ihren
Abfluß haben. Die längs der kleinen Kurvatur nach rechts verlaufende
V.coronaria ventriculi mündet in den Stamm der V. portae unmittel-
bar nach ihrer Bildung aus der V. mesenterica superior und der V.
lienalis (Corning).

Versucht man auf Grund unserer bisherigen Kenntnisse dem ge-
samten arteriellen Gefäßsystem eine anschauliche Form zu geben, so
kann man es mit einem Maschennetz vergleichen. Wir haben durch
die Vermittlung der beiden Randanastomosen zwei große arterielle
Kreise (s. Abb. 1):

l.

A. coeliaca
A. hepatica ;
A. gastrica-dextra- ——- — — — — - A. gastrica sinistra
und 2.
A. coeliaca
A. ieas
A. gastro-duodenalis A. lienalis
A. epiploica dextra—~- — ‘A. epiploica sinistra.

Von diesen außerhalb des Magens gelegenen Hauptgefäßkreisen
(Extraorgankreisen Melnikoffs) treten nun in fast regelmäßigen Ab-
ständen Gefäße fast durchweg mittlerer Stärke an die Vorder- und
Hinterwand des Magens, um sich nach kurzem subserösen Verlauf in

26*

404 W. Usadel:

| Milzhilus

N
I\

o%
È
%
È
S
$

A. lienalis

Truncus coeliacus
EN,

A. hepatica |

DAY
R
A

der Wandung des Hohlorgans, und zwar fast ausschließlich in der Sub-
mucosa mit den jeweilig gegenüberliegenden Arterien zu verbinden. Es
werden so zahlreiche quer zur Längsrichtung des Magens verlaufende
Querkreise gebildet. Dadurch, daß nun benachbarte Querkreise wieder

Abb. 1. Injektionspräparat eines Menschenmagens vom Truncus coeliacus aus

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 405

Verzweigungen absenden, die ebenfalls untereinander kommunizieren,
wird ein allseitig den Magen umgebendes arterielles Maschennetz
gebildet (Abb. 2).

Es ist nun die Frage, ob das eben geschilderte, unseren bisherigen
Vorstellungen entsprechende Bild den wirklichen Verhältnissen ent-
spricht und ob die Darstellung dieser angeblich netzartig angeordneten
Gefäßkreise gelingt. Ist es der Fall, dann kann der weiteren Frage
nähergetreten werden, wie sich beim Lebenden nach den verschiedenen
Gefäßunterbindungen die Blutversorgung gestaltet. Bei einem Netz
kann man auf dem Maschengestänge von jedem Punkte zu jedem anderen
Punkt gelangen. Bei einem entsprechend angeordneten Schlauchsystem
kann man das gesamte System
von jeder beliebigen Stelle aus | Km

TI,
mit Flüssigkeit füllen. Auf das Pi. Z FNAN,
Magengefäßsystem angewen- O yR, J
ee h CA KK NAJ
mechanischen Gesichtspunk- K OEE N A A
ten das Gefäßsystem aufzu- y N AMAN YX N Æ
s i N ? \ ” Are! `% j Bin S % in x ~
füllen sein, wenn der Weg aus | WINNA A A ek
à 5 DR m y 7 ! i f e y j% T. ey
einem Hauptkreis auch nur “N rt: aA ZE
. e 5 Tr Í | X, 7 Rn; à
in einen einzigen Querkreis, ni FT SEI
. er,» id Eo NE oT
gleichgültig von welcher Stelle NAILIN NSRS DSDS
WA NAN \} R RAA i wW
er abgeht, offen steht. an NOONAN L>F r
š 5 Binn, ALIAN
Um diese Frage zu klären, um
Abb. 2. Schema der netzförmigen Gefäßanordnung

wurden zunächst Injektions-
präparate an menschlichen
Magen frisch Gestorbener angefertigt. Ich lasse die genaue Injektions-
technik folgen, weil sie nach meinem Dafürhalten äußerst wichtig ist.
Das Gelingen der Injektion ist von vielen Faktoren abhängig, die von
seiten anderer Untersucher nicht immer volle Achtung erfahren haben,
woraus sich einzelne Widersprüche mit anderen Befunden ergeben.
Als Injektionsmasse diente eine von Hauch angegebene Aufschwem-
mung von Mennige in Terpentin- und Paraffinöl (Plumbum oxydatum
rubrum 80 Gewichtsteile, Paraffinum ligquidum 80 Gewichtsteile und
Oleum therebinth. 50 Gewichtsteile). Die Masse hat anderen bisher
üblichen Injektionsmitteln gegenüber verschiedene Vorteile. Mennige
stellt ein sehr fein zerteiltes krystallinisches Pulver dar, dessen Teilchen-
größe einen Übertritt in das capilläre Gefäßsystem bei Vermeidung
allzu starken Druckes nicht gestattet; man ist also stets sicher, nur
Arterien gefüllt zuhaben. Die Gleitfähigkeit wird durch das Suspensions-
mittel zur Genüge erreicht, es geht mühelos in das Venensystem über.
Zwar sinkt das Metallsalz bei längerem Stehen infolge seiner spezifischen
Schwere zu Boden, kurz vor dem Gebrauch kräftig durchgeschüttelt

des Magens.

406 W. Usadel:

und auf Körpertemperatur erwärmt, stellt es aber eine vollkommen homo-
gene Masse dar und gibt im Röntgenbild einen ausgezeichneten Schatten.
Selbstverständlich dürfen bei Gefäßinjektionen die Venenlumina nicht
verschlossen werden, weil sonst die Paraffin-Terpentinlösung nicht ab-
laufen kann und durch Stauung eine restlose Auffüllung der Arterien,
soweit sie bei der Teilchengröße des Mennige überhaupt möglich ist, nicht
zustande kommen kann. Injiziert wurde, um möglichst natürliche Ver-
hältnisse walten zu lassen, in situ von der A. coeliaca aus. Technische
Schwierigkeiten, wie sie von anderer Seite erwähnt werden, haben sich
hierbei nicht ergeben. Um sich einen bequemen Zugang zu den großen
Stammgefäßen des Magens zu schaffen, wurde die Brusthöhle aus-
geräumt, das Zwerchfell gespalten und dem Verlauf der Aorta folgend
die A. coeliaca oder die einzelnen Gefäße des Tripus Halleri aufgesucht.
Auf diese Weise bleibt das zu injizierende Gefäßsystem unverletzt.
Jetzt kommt es nur noch darauf an, die Verbindungen nach anderen
Organen hin zu unterbrechen, da ja das Magengefäßsystem kein ab-
geschlossenes Ganzes bildet und mit den Gefäßkreisen anderer Organe
in Verbindung steht. So muß der Weg nach dem Oesophagus, nach der
Leber und dem Stromgebiet der A. mesenterica superior unterbrochen
werden, was sich mit Billrothklemmen leicht bewerkstelligen läßt.
Selbstverständlich werden hierbei nur die arteriellen Übergänge unter-
brochen. Die Milz wurde mit injiziert, weil die Absperrung ihrer Hilus-
gefäße leicht Verlegungen der nach dem Magen zu abgehenden Arterien
zur Folge haben könnte. Überhaupt muß sehr vorsichtig zu Werke ge-
gangen werden, da bei der guten Gleitfähigkeit die Injektionsmasse
selbst aus kleinsten eingerissenen Arterien bei der Injektion herausläuft.
Injiziert wurde nach vorheriger Durchspülung des Gefäßsystems mit
warmer Kochsalzlösung unter nicht allzu starkem Druck, um nicht
durch Überdehnung der Gefäße gänzlich unnatürliche Verhältnisse vor-
zutäuschen. Eine Nachahmung natürlicher Druckverhältnisse ist nicht
nötig, da wir es mit totem Gewebe zu tun haben, wo besonders die
saugende Kraft der Venen fehlt. Es sei nur erwähnt, daß der zur Füllung
notwendige Druck in hohem Maße abhängig ist von dem Kontraktions-
zustand der Magenmuskulatur. Unmittelbar post mortem injizierte
Flüssigkeit, besonders bei Verwendung von einfachem Brunnenwasser,
löst, wie man es mitunter bei Versuchstieren beobachten kann, starke
tetanische Muskelkontraktionen und wahrscheinlich auch Gefäßspasmen
aus, so daß hierbei die Füllung kleinster Gefäße nicht gelingt. Am leich-
testen gelingt die Injektion nach vollständiger Lösung der Totenstarre.
Im Stadium der Totenstarre selbst füllen sich zwar die größeren Gefäße
und Anastomosen auch regelmäßig, mitunter aber gelingt es nicht, eine
gleichmäßige feinere Gefäßzeichnung zu erlangen, und es wäre falsch,
die so gewonnenen Resultate mit den wahren Verhältnissen in Einklang

Untersuchungen über die (sefäßversorgung des Magens. 407

zu bringen. Nach ausgeführter Injektion wird der Magen heraus-
genommen und zunächst eine Gesamtaufnahme gemacht, um sich von
der Güte der Gefäßfüllung zu überzeugen. Hierbei ist zu beachten, daß
die einander sich deckenden Gefäßkonturen der Vorder- und Hinter-
wand des Magens leicht den Eindruck nichtbestehender Gefäßanasto-
mosen vortäuschen können. Außerdem ist es nicht richtig, bei einem
Injektionspräparat, das im allgemeinen äußerst feine Gefäßzeichnung
aufweist, ein abgegrenztes, nur spärlich injiziertes Gebiet als gefäßarm
zu bezeichnen. Es kommt hin und wieder vor, daß ein gröberes Körn-
chen der Injektionsmasse das Gefäßlumen verschließt und ein Weiter-
dringen der Injektionsmasse unmöglich macht. So sieht man auch des
öfteren Gefäße von einem Durchmesser von ca. !/, mm plötzlich scharf
abbrechen, während doch in unmittelbarer Umgebung kleinste Gefäße
von dem Bruchteil jenes Durchmessers deutlich gefüllt sind.

Ein wahres Bild der Verhältnisse zeigt erst die Aufnahme des
flächenhaft ausgebreiteten Magens (Abb. 3). Hierzu wird er in der
Mitte der Vorderwand parallel den beiden Kurvaturen aufgeschnitten,
auseinandergeklappt und glatt ausgestrichen auf die Röntgenplatte
gelegt. Ein Auslaufen der Injektionsmasse ist nicht zu befürchten.
Das Paraffin und das Terpentinöl hat zum größten Teil das Capillar-
netz passiert und ist auf dem Wege über die Venen abgeflossen. Der
Inhalt in den Arterien ist dadurch so dickflüssig geworden, daß beim
Durchschneiden nichts mehr abläuft. Eine Härtung des Präparates in
Formalin hätte den Nachteil, daß ein flächenhaftes Auflegen auf die
Platte erschwert wird; auch die Randanastomosen der beiden Kurva-
turen werden zweckmäßig abgetrennt, oft ist ein Hilfsschnitt am Scheitel
des halbkugelig geformten Fundus notwendig.

Auf diese Weise wurden zahlreiche Menschenmägen behandelt und
so das Gefäßsystem zur Anschauung gebracht. Die große und kleine
Kurvatur in der Abb. 3 sind durch gestrichelte Linien gekennzeichnet.
Die unverletzte Hinterwand des Magens ist in ihrer ganzen Ausdehnung
sichtbar, nach oben und nach unten setzt sich dann die obere und
untere Hälfte der in der Längsrichtung halbierten Vorderwand an.
Zunächst fällt die starke Ausprägung der querverlaufenden Gefäßanasto-
mosen auf, die nach dem Pylorus zu, der Breite der Magenwand ent-
sprechend, sich aus kleineren Gefäßen zusammensetzen, dafür aber enger
nebeneinander verlaufen. Desgleichen lassen sich die in unserem oben
aufgestellten Schema angenommenen Längskreise unschwer finden.
Unzählige Anastomosen in mehr oder weniger ausgeprägter Wellen- und
Zickzackform verbinden die Querkreise in allen Gebieten der Magen-
wand. Die gleichen Verhältnisse würden wir an der Vorderwand des
Magens finden, wenn sie durch Aufschneiden der Hinterwand zu-
sammenhängend zur Ansicht gebracht werden würden. Eine Benach-

408 W. Usadel:

Bar dpi

Kl Kurvatur

teiligung der kleinen Kurvatur sowohl in ihrer Gesamtheit im Vergleich
zu den anderen Magenpartien, als auch in ihren einzelnen Abschnitten
selbst, ist nicht wahrzunehmen. Diese Tatsache steht im Widerspruch

Abb, 38. Ylächeuhaft ausgebreiteter Menschenmagen, aufgeschnitten In der Mitte der Vorderwand parallel den beiden Kurvaturen,

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 409

zu zahlreichen anderweitigen Beobachtungen (s. Abb. 3). Die Ungleichheit
in der Gefäßversorgung verschiedener Magenpartien wäre insofern von
Bedeutung, als bei ausgedehnten Gefäßunterbindungen weniger gut
durchblutete Stellen vorwiegend der Nekrosegefahr ausgesetzt sein
müßten.

Von klinischer Seite war die Erforschung der Gefäßverhältnisse des
Magens unter dem Gesichtswinkel der Ulcusgenese Gegenstand eifriger
Arbeit. Man nahm an, daß die kleine Kurvatur besonders in ihrem
präpylorischen Anteil als dem Lieblingssitz des Magengeschwürs be-
sondere Gefäßverhältnisse aufwiese.

Jatrou behauptet, die kleine Kurvatur sei besonders gefäßarm. Während
Fundus und große Kurvatur gute Gefäßversorgung zeigten, seien namentlich die
Anastomosen in der Umgebung der kleinen Kurvatur spärlicher. Nur selten sollen
die aus der Arteria gastrica dextra an die Magenwand abgegebenen Äste mit denen
aus der A. gastrica sinistra und sehr selten mit den gegenüberliegenden aus der
A. gastro-epiploica dextra anastomosieren. Außerdem bestünde ein Unterschied
des Gefäßreichtums zwischen Vorder- und Hinterwand zuungunsten der letzteren.

Hofmann und Nather zerlegen das Netz der Magenarterien in 3 Abschnitte,
die durch die funktionelle Unterteilung des Magens gegeben sind und finden un-
gleich gute Zirkulationsverhältnisse in den einzelnen Abschnitten. Korpus und
Fundus bilden den 1. Abschnitt und besitzen zahlreiche, gutausgeprägte Anasto-
mosen, desgleichen die Waldeyersche Magenstraße als 2. Abschnitt, wenn auch
nicht in dem Maße wie der erst genannte Teil. Die Pars pylorica stellt den 3. Ab-
schnitt dar. Hier sind die Gefäße schwach und zart, zeigen geringere Tendenz
zur Anastomosenbildung; die kleine Kurvatur dieses Abschnittes soll hinsichtlich
Zahl, Kaliber und Anastomosen besonders schlecht versorgt sein. Es wird jedoch
an anderen Magen auch das entgegengesetzte Verhalten gefunden, insofern, als
die Pars pylorica hinsichtlich des Gefäßreichtums die anderen Magenabschnitte
erreicht.

Außerdem hat Nather die besondere Gefäßverteilung an der kleinen Kurvatur
an histologischen Vergleichsschnitten embryonaler Magen verfolgt. Er will gefunden
haben, daß die ursprünglich ziemlich eng aneinander liegenden Gefäße mit zu-
nehmendem Alter immer weiter auseinander gedrängt werden, so daß die End-
arterien (Disse), die die Muscularis mucosae durchbrechen, ein größeres Gebiet
der Magenoberfläche zu versorgen haben, als in einem jüngeren Stadium. In
Magengebieten außerhalb der kleinen Kurvatur sei dies Mißverhältnis nicht zu
beobachten.

Immerhin erscheint es Hofmann und Nather fraglich, ob bei Zirkulations-
störungen sich die Anastomosen in der Pars pylorica als suffizient erweisen. Sie
seien wohl als funktionelle Endarterien anzusehen. Die praktischen Erfahrungen
zeigen jedoch, daß der Magen eine Loslösung vom großen und kleinen Netz bis `
auf Dezimeterbreite ohne Ernährungsstörungen vertrage.

Armbruster bestätigt im wesentlichen die Befunde der eben genannten Autoren.
Auch für ihn nimmt die kleine Kurvatur im anatomischen Bau ihrer Wandung
und Gefäßversorgung eine Sonderstellung ein. Er findet nach Injektion von Wis-
mutbrei oder bei Präparaten, gewonnen durch das sogenannte Korrosionsverfahren,
in diesem Abschnitt keinerlei Anastomosen zwischen den spitzwinklig sich auf-
teilenden submukösen Gefäßen der kleinen Kurvatur. Auch er kommt zu dem
Schluß, daß die Arterien der kleinen Kurvatur als funktionelle Endarterien zu
bezeichnen sind.

410 W. Usadel:

Zu gleichem Ergebnis kommt außer Brun, Reeves, Djorup auch Berlet. Auch für
ihn ist es erwiesen, daß an der kleinen Kurvatur und in der Pylorusgegend besondere
anatomische Gefäßverhältnisse bestehen, daß hier die Blutzufuhr schlechter ist
als in den anderen Magengegenden und daß die präpylorische Gegend zu Zirkula-
tionsstörungen prädisponiert. ‚Am Pylorus und seiner Umgebung zeigen die
Gefäße eine eigentümliche Aufreiserung und ausgesprochenen horizontalen Verlauf.
Die Anastomosen sind zart, dünn und lang oder fehlen meist ganz. Längs der
ganzen kleinen Kurvatur und besonders auch an der Kardia zeigen die Arterien-
äste Neigung, in derselben Weise zu verlaufen.“

Fassen wir die Ansicht dieser Autoren zusammen, so ist die kleine
Kurvatur und in verstärktem Maße ihr präpylorischer Anteil hinsichtlich
der Stärke, Verzweigungsart und Güte der Anastomosenausbildung in
der Blutversorgung benachteiligt. Meines Erachtens beruht diese
Differenz aber zum Teil auf einer falschen Auslegung der Beobach-
tungen. Die ungleich starke Gefäßzeichnung in den einzelnen Magen-
abschnitten erklärt sich zwanglos aus ihrem unterschiedlichen Verhalten
bei der Füllung des Magens. Seine Ausdehnung erfolgt in der Längs-
richtung doch hauptsächlich an der konvexen Seite, während die
konkave, also die kleine Kurvatur infolge ihrer geringen Beweglichkeit
hieran nur einen geringen oder gar keinen Anteil hat; und bei der Aus-
dehnung in der queren Dimension nimmt die Breite des Magens in der
Pars media am meisten zu, in der Pars pylorica nur wenig. Man soll
daher für die bei der Dehnung am wenigsten in Anspruch genommenen
Magenabschnitte nicht einen gleich starken Gefäßreichtum und gleiche
Gefäßgröße verlangen, wie man es in den Teilen vorfindet, die bei der
Dehnung des Magens den Hauptanteil zu leisten haben.

Erfahrungen am Menschen und an Versuchstieren sprechen auch
gegen die Benachteiligung besonderer Magenabschnitte bei der Durch-
blutung. Wie wäre es sonst denkbar, daß der nach Kirschner mobilisierte
Magen zur Genüge ernährt wird, wo er sein Blut nur noch aus Stümpfen
der A. gastrica dextra und Epiploica dextra erhält. Es müssen doch
ausreichende Anastomosen zwischen der Pars pylorica und den kardia-
wärts gelegenen Abschnitten vorhanden gewesen sein, jedenfalls hat ihre
Größe zur Aufrechterhaltung des Kreislaufes genügt. Es wurde hierbei
folgendermaßen vorgegangen: ‚‚Nach sorgfältiger Abstopfung der übrigen
Bauchhöhle werden der Körper und der Fundusteil des Magens syste-
~ matisch von allen ihren Verbindungen befreit. Abgesehen von einigen
zarten gefäßreichen Peritonealduplikaturen und namentlich an der
Hinterwand des Magens angetroffene Adhäsionen, die scharf mit dem
Messer durchtrennt werden, vollzieht sich die Mobilisierung des Magens
systematisch in der Weise, daß das gefäßhaltige kleine Netz, mit einer
Anzahl entzündeter Drüsen garnierter Kurvatur, daß das gefäßhaltige
Lig. gastrocolicum an der großen Kurvatur und daß die an den Fundus
herantretenden Gefäße mit einer Hohlsonde in kleine Partien unter-

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 411

fahren und nach doppelter Unterbindung mit Seidenligaturen durch-
schnitten werden. Dabei versucht man diese Ligaturen möglichst in
einer gewissen Entfernung vom Magen anzulegen, um die Zirkulation
in den Randgefäßen zu erhalten. Dieser Versuch gelingt jedoch keines-
wegs überall, sondern auf große Strecken wird der Magen vollkommen
nackt seiner Randgefäße entblößt. Indem der Magen sinngemäß bald
nach oben, bald nach unten, bald pyloruswärts, bald in die Höhe aus
dem Bauche gezogen wird, gelingt es ohne wesentliche Mühe, ihn in
seinen sämtlichen Gefäßen und Verbindungen in dem geschilderten
Bereiche zu befreien. Im besonderen wurde unterbunden die Vasa
gastrica sinistra, gastroempoploica sinistra, die Aa. gastricae breves (aus
den Milzgefäßen von hinten in den Magen tretend) und die Rami lienalis
(von ebendaher). Die A. und V.lienalis, an die hart herangegangen
werden muß, werden sorgfältig geschont.

Auch drei weitere antethorakal verlagerte Mägen zeigten weder
in vivo während der Operation noch in mortuo irgendwelche Er-
nährungsstörungen. Auch hier blieben von den Gefäßen immer nur die
an das Antrum pylori herantretenden Vasa gastrica und Epiploica dextra
erhalten. Und auch diese Gefäße, namentlich die A. gastrica dextra,
konnten, da sie eine weitgehende Streckung des Magens behinderten,
nur auf eine relativ kurze Strecke geschont werden. Der ursprüngliche
Plan, eine reichliche Blutversorgung des Magens durch Schonung der
Randgefäße aufrechtzuerhalten, konnte daher nicht gewahrt werden.“

Nikolaysen kann ebenfalls über einen glücklich operierten Fall nach
Kirschner berichten.

Auch Henschen gelang es, eine benigne Stenose mit Hilfe des ante-
thorakal verlagerten Magens erfolgreich zu umgehen. Nur sieht er bei
der Kirschnerschen Oesophagoplastik eine ‚„wunde Stelle‘ in der not-
wendigen, aber technisch schwierigen Anastomose zwischen Kardia und
Darm, auf deren unbedingte Gegenwart zur Ableitung des Speiseröhren-
sekretes nicht verzichtet werden kann. Er umgeht diesen Akt der
Operation durch die rückläufige Mobilisierung des am Pylorus durch-
trennten Magens und durch Anlegen einer Gastroenterostomie; er führt
also einen sogenannten „Kontra-Kirschner‘‘ aus, eine Operation, die
von Kirschner seinerzeit übrigens begreiflicherweise erwogen, zugunsten
der Durchtrennung an der Kardia aber nicht ausgeführt wurde, worauf
später noch zurückgekommen wird. Immerhin zeigt dieser Fall, daß der
Magen auch durch die linksseitigen Gefäße zur Genüge ernährt wird;
es fehlen jedoch leider auch hier genaue Angaben, was im einzelnen
noch an Gefäßen erhalten geblieben ist.

W.Braun hat durch Alberts einen Fall mitteilen lassen, bei dem
wegen eines auf das Pankreas übergreifenden Pyloruscarcinoms die be-
absichtigte Resektion des Magens wegen Unmöglichkeit der totalen

412 W. Usadel:

Entfernung der Geschwulst unterbrochen werden mußte. Obwohl be-
reits sämtliche Gefäße der kleinen und großen. Kurvatur beiderseits der
Tumorstelle unterbunden waren, mußte die Operation abgebrochen
werden. Eine Nekrose der abgebundenen Magenpartien ist nicht ein-
getreten. Die Ernährung des Magens muß also in diesem Falle durch die
den Tumor durchsetzenden und in die Magenwand übergehenden Ge-
fäße besorgt worden sein.

Kümmell hat die Kirschnersche Operation fünfmal ausgeführt, in
keinem Falle trat eine Zirkulationsstörung ein.

Auch Tierversuche, denen die Erforschung der Magendurchblutung
zugrunde lag, zeigen die Unabhängigkeit des Magens von einem großen
Teil der Blut zuführenden Gefäße.

Litthauer fand bei Versuchen, die sich mit der Frage der Ulcus-
genese beschäftigten, daß man beim Hunde ungefähr ein Drittel des
Magens vollständig von seinen ernährenden Gefäßen entblößen kann,
ohne daß die Ernährung des Magens eine dauernde Schädigung erfährt.

Fricker hat den Nachweis geführt, daß man beim Hunde die rechts-
seitigen Magengefäße, also Gastrica dextra und Epiploica dextra un-
bedenklich ausschalten kann.

Braun (Friedrichshain) teilt Versuche mit, welche die Stillung von
Magenblutungen durch Unterbindung der großen zuführenden Gefäße
zum Zweck hatten. Erschaltete beim Hunde bis zu vier Fünftel des Magens
von der Blutzufuhr aus, ohne an dem 6 Tage post operationem gewonnenen
Magenpräparat irgendeine krankhafte Veränderung zu sehen.

Miller, Robert und Andres haben versuchsweise am Hunde die intra-
thorakale Vereinigung zwischen Magen und oralem Oesophagusstumpf
ausgeführt. Auch für sie ist die Möglichkeit weitgehender Gefäßunter-
bindung, sogar bis zu 3 Hauptarterien erwiesen; diese ausgedehnten
Unterbindungen sollen aber zur Nekrose führen, wenn die am Pylorus
erhaltene Gastro epiploica dextra durch die Naht am Zwerchfellschlitz
komprimiert wird.

Litten unterband bei Hunden 5mal die A. coeliaca unmittelbar am
Abgang aus der Aorta und fand für alle aus diesem Stromgebiet ge-
speisten Organe im wesentlichen die gleichen Veränderungen, und
zwar bestanden sie ausschließlich aus Ecchymosen, von denen die Mehr-
zahl klein war; nirgends tiefergreifende Läsionen, niemals Nekrose. Der
Kollateralkreis kann bei diesem Versuch in letzter Instanz nur durch
die Anastomose der A. gastro-duodenalis und ihren Endausläufer, der
A. pancreatico duodenalis mit den Rami jejunales der A. mesenterica
superior vermittelt sein; von geringerer Bedeutung sind die Verbindungs-
zweige zwischen Oesophagus und Magen. Hiermit stimmt auch überein,
daß nach Unterbindung der A. coeliaca eine Injektion des Magens, der
Leber und der Milz ziemlich vollständig von der Aorta aus gelingt.

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 413

In Übereinstimmung damit stehen auch die Erfahrungen der Pathologie.
Es werden Verschlüsse der A. coeliaca erwähnt, wo sämtliche von ihr
abhängigen Organe intakt waren. In einem von Cohn mitgeteilten Fall
zeigte der Magen in der Gegend des Pylorus capilläre Ecchymosen.

Man kann auf Grund dieser Tatsachen versucht sein, die Unter-
bindung der A. coeliaca für einen weniger gefährlichen Akt zu halten,
als die Unterbindung sämtlicher Magengefäße bis auf eine Blut zu-
führende Arterie, z. B. die Gastra epiploica dextra. In beiden Fällen
erhält der Magen sein Blut aus der A. gastro duodenalis, die ja mit
der A. mesenteria sup. in Verbindung steht. Bei der Unterbin-
dung der A. coeliaca findet aber das Blut in den unverletzten Rand-
anastomosen einen bequemen Weg zu den unverletzten Stämmen der
übrigen großen Magenarterien vor, während im anderen Falle das Blut
nur die kleinkalibrigen in der Wandung des Organs gelegenen Anasto-
mosen zur Verfügung hat und wo außerdem der venöse Rückfluß sich
neue Bahnen suchen muß. Trotzdem gelang es mir sogar in einem
Falle, einen Magen nach Fortnahme sämtlicher zwischen Pylorus und
Kardia an ihn herantretenden Gefäße von der A.hepatica aus auf-
zufüllen, ein Vorgang, der doch nur auf dem Wege kleiner Arterien
zustande komınen kann (Abb. 4).

Bemerkenswert sind die Versuche Biers an den Eingeweiden von
Hunden bei seinem Studium über den Kollateralkreislauf. Weitgehende
Gefäßunterbindungen am Magen zeigen ihm im Gegensatz zum Darm
das Vorhandensein eines ausgesprochenen ‚Blutgefühls“. Der Magen
des Kaninchens hingegen entbehrt diese Regulationsfähigkeit und wird
nach Gefäßunterbindungen geringen Grades nekrotisch. Selbst die Ab-
bindung eines Hauptgefäßes allein, z. B. der A. gastrica sinistra wird
vom Kaninchenmagen nicht vertragen, was ich bei einigen Versuchen
feststellen konnte. Der Grund für das unterschiedliche Verhalten bei
beiden Tierarten ist wohl in der gänzlich verschiedenen Ernährungs-
weise zu suchen. Bei dem Kaninchen ist der Magen nur ein Rezepta-
culum für Pflanzenkost, fein und gleichmäßig zerkleinert durch die
Tätigkeit der Nagezähne. Die eigentliche Verdauung übernimmt der
Darm. Die grobe eiweißreiche Kost des Hundes dagegen stellt an den
Magen ganz andere Ansprüche, abgesehen davon, daß er mit grob
mechanischen Schädigungen durch Knochen und verschluckte Fremd-
körper fertig werden muß. Bier sagt, „die Arten variieren eben“.

Nach all den angeführten Beobachtungen am Menschen und am
Versuchstier haben wir im Magen ein ausgezeichnet durchblutetes
Organ vor uns, dessen Gefäßsystem infolge zahlreicher und gleichmäßig
ausgebildeter Anastomosen weitgehende Gefäßunterbindungen zuläßt,
ohne Schaden zu nehmen. Nur eine gegenteilige Meinungsäußerung
habe ich in der Literatur gefunden.

414 W. Usadel:

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Abb. 4. Von der A. hepatica aus injizierter Menschenmagen nach vorheriger Unterbindung sämtlicher zwischen Pylorus und

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Brun ist der Ansicht, daß die Ligatur der A. gastrica sinistra am
Stamme deren Ausbreitungsgebiet der Gefahr der Nekrose aussetzt.
Für diese Annahme führt er eine Erfahrung an, bei der nach Magen-
resektion eine entsprechende Nekrose an der Vorderwand des Magens
auftrat. Er folgert hieraus, daß bei der Mobilisation des Magens, wie

Kardia herantretenden (iefäße.

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Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 415

sie insbesondere bei der Resektion des Kardiacarcinoms notwendig ist
und wobei die A. gastrica sinistra, A. epiploica sinistra und die aus
der A. lienalis stammenden Äste unterbunden und durchtrennt werden
müssen, stets das gesamte Ausbreitungsgebiet der A. gastrica sinistra
fortgenommen werden muß. ‚Man nähme immer stillschweigend an,
daß die viel schwächere Gastrica dextra und die etwas stärkere Epiploica
dextra die Ernährung des Magens halte.“

Für die Beurteilung der Zirkulationsverhältnisse bei der zur Verlage-
rung des Magens erforderlichen Mobilisierung sind jedoch die eben
mitgeteilten klinischen Beobachtungen noch nicht genügend.

Nirgends habe ich genaue Angaben gefunden, in welcher Ausdehnung
die Stümpfe der blutzuführenden Gefäße erhalten wurden. Es muß
nach der oben dargelegten netzförmigen Anordnung der Gefäße doch
von ausschlaggebender Bedeutung sein, ob z. B. die A. epiploica dextra
an einer Stelle unterbunden wird, nachdem sie einen, zwei oder eine
große Anzahl von Seitenästen an den Magen abgegeben hat; außerdem
erscheint es fraglich, ob bei einzelnen Versuchen auch sämtliche aus
der A. lienalis an die Hinterwand des Magens ziehenden, mitunter recht
verstecktliegenden Arterien ausgeschaltet wurden.

Um diese Frage endgültig zu klären und um zahlenmäßige Werte
für das Mindestmaß der zu erhaltenden Gefäße zu bekommen, bin ich
folgendermaßen vorgegangen.

Als Versuchstier schien der Hund am meisten geeignet, wenngleich
auch die an ihm erzielten Ergebnisse nicht ohne Einschränkung auf
menschliche Verhältnisse übertragen werden können.

Zunächst galt es die Frage zu klären, ob der Magen die Ausscheidung
sämtlicher zwischen Pylorus und Oesophagus an ihn herantretenden
Gefäße verträgt. Dazu folgender Versuch:

Versuch 1. Bei einem 2 Jahre alten mittelgroßen Hund werden sämtliche
den Magen versorgende Gefäße zwischen Pylorus und Oesophagus unterbunden,
insbesondere auch die A. gastrica und Epiploica dextra unmittelbar am Pylorus,
so daß aus ihnen kein Seitenast mehr an den Magen herantritt. Nach Ausführung
der Unterbindungen nimmt der Magen eine blaurote Farbe an und man beobachtet
heftig einsetzende Peristaltik, die im Bereich des Antrums verstärkt ist. Die Farbe
des Magens ändert sich auch nach Verlauf einer !/,stündigen Beobachtung nicht.
Jedoch bestehen mit kurzen Unterbrechungen die peristaltischen Bewegungen
des Magens fort und es treten eine große Anzahl subseröser Ecchymosen auf.
Verschluß der Bauchhöhle. Nach 24 Stunden Exitus. Der gesamte Magen ist bis
auf das Antrum ödematös geschwollen und in der gesamten Ausdehnung der großen
Kurvatur nekrotisch.

Bei den folgenden Versuchen wurde der arterielle Zufluß nur durch
die A. epiploica dextra und der Abfluß durch die dazugehörende Vene
belassen. Diese Arterie stellt für den plastisch zu verlagernden Magen
das bedeutendste Gefäß dar. Auch die Gastrica dextra, die wohl im
allgemeinen eine Streckung des Magens nicht behindert und dann ge-

416 W. Usadel:

schont werden kann, wurde vollständig ausgeschaltet. In den einzelnen
Versuchen wurde schrittweise die Anzahl der aus der A. epiploica dextra
an die Magenwand sich abzweigenden Magenäste vergrößert.

Versuch 2. Bei einem mittelgroßen kräftigen Hund werden die Magengefäße
in gleicher Weise unterbunden wie in Versuch 1, nur mit dem Unterschied, daß
ein kräftiger, aus der Epiploica dextra abgehender Seitenast mit erhalten bleibt.
Auch hier tritt am Schluß der Operation lebhafte Magenperistaltik auf. Exitus
nach 40 Stunden.

Sektionsbefund: Nekrotisch ist der Magenfundus und ein breiter Streifen
an der Vorder- und Hinterwand der großen und kleinen Kurvatur. Die kleine
Kurvatur ist ödematös geschwollen und gerötet, zeigt zahlreiche Ecchymosen und
geht allmählich in die nekrotischen, d.h. in die abhängigen Partien des Magens
über. Der Magen enthält etwa 50 ccm schwarzen Blutes.

Versuch 3. Bei einem 3 Jahre alten Jagdhunde werden die Magengefäße in
gleicher Weise wie vorher unterbunden, nur werden jetzt 3 aus der A. epiploica
dextra sich abzweigenden Seitenäste erhalten. Am Schluß der Operation laufen
kräftige peristaltische Wellen vom Antrum über den Pylorus. Die Stauung in der
Magenwand erscheint im Vergleich zu der bei den vorausgegangenen Versuchen
beobachteten erheblich geringer. Unmittelbar nach Ablauf einer peristaltischen
Welle beobachtet man eine Abnahme der Stauung, die bald wiederkehrt und dann
eine peristaltische Kontraktion auslöst. Nach 36 Stunden Exitus. Die große
Kurvatur handbreit vom Pylorus einschließlich des Fundus ist in einer je 5cm
breiten Zone der Vorder- und Hinterwand des Magens nekrotisch. Die übrigen
Teile, besonders die kleine Kurvatur, ist ödematös geschwollen, sonst aber gut
ernährt. Hin und wieder Ecchymosen. Der Magen enthält etwa 80 ccm Blut.

Versuch 4. Bei einem großen kräftigen Fleischerhund wird nach der üblichen
Magengefäßunterbindung die A. epiploica dextra mit 5 Seitenästen belassen. Auch
hier. wird, nachdem eine gewisse Stauung im Magen eingetreten ist, Peristaltik
beobachtet, die im wesentlichen das gleiche Bild wie bei den übrigen Versuchen
bietet. Nach 42 Stunden Exitus. Die große Kurvatur und ein Teil des Fundus
ist nekrotisch und perforiert, die kleine Kurvatur und das Antrum zeigen normales
Aussehen. In der freien Bauchhöhle große Blutmengen.

Versuch 5. Mittelgroßer, kräftiger Fleischerhund. Laparotomie durch linken
Rippenbogenschnitt. Unterbindung sämtlicher Magengefäße bis auf die A. epi-
ploica dextra, zwischen dem 6. und 7. an die Magenwand abgegebenen Seitenast.
Ihre Länge entspricht jetzt ungefähr der Ausdehnung des Antrums, oder mit
anderen Worten dem 3. Teil der gesamten Ausdehnung der großen Kurvatur.
Nach Unterbindung der Arterien setzt lebhafte Peristaltik ein, kräftige Wellen
laufen vom Korpus über das Antrum zum Pylorus. Die vorher leicht cyanotische
Farbe des Magens verschwindet und kehrt erst nach 2—3 Minuten wieder, worauf
ebenfalls eine peristaltische Welle den gleichen Effekt erzielt. Nach einigen Minuten
dasselbe Schauspiel. Es treten verstreut geringe subseröse Blutpunkte auf. Ver-
schluß der Bauchhöhle.

Am nächsten Tag geht das Tier umher und erhält Schleimsuppe. Am 5. Tage
nach der Operation werden schon Knochen gefressen, das Allgemeinbefinden ist
nicht mehr gestört.

3 Monate später Relaparotomie durch Mittelschnitt. Leichte Verklebungen
zwischen Magen und Netz werden manuell gelöst. Der Magen hat natürliche Größe
und erscheint gut durchblutet. Er ist nicht dilatiert. Ein Ulcus läßt sich nicht
feststellen. Im Bereiche des Korpus und Fundus fühlt sich der Magen rauh an,

ra

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 417

zeigt mehrere weiße Streifen und Stippchen, die als narbige Gebilde subseröser
Stauungsblutungen gedeutet werden. Die A. und V. epiploica dextra mit ihren
je 6 blutzuführenden und abführenden Verzweigungen erscheinen stärker aus-
gebildet als vor Ausführung der 1. Operation. Außerdem erkennt man jetzt mehrere
kleine aus der A. in die Magenwand ziehende Gefäßstämmchen, die bei der 1. Opera-
tion nicht wahrzunehmen waren. Die Zahl der Seitenäste ist also jetzt größer
als vor der Operation. Die Verzweigungen der A. gastrica sinistra sind, soweit
sie in ihrem subserösen Verlauf sichtbar sind, im Gegensatz zu früher auffallend
stark geschlängelt und ihr Lumen stark verkleinert.

Es wird folgender Versuch ausgeführt: Die dicht nebeneinander in einer Gefäß-
scheide verlaufenden A. und V. epiploica dextra werden etwa 4 Minuten lang so
komprimiert, daß der arterielle Zufluß noch erfolgen, der venöse Abfluß aber nicht
mehr von statten gehen kann. Nach 4 Minuten derartiger Stauung wird der Magen
blaurot und es setzt starke Peristaltik ein, die nach Freigabe des Blutstromes nicht
mehr auftritt. Dieser Versuch wird 2 mal mit dem gleichen Effekt wiederholt.
Das Tier wird getötet und der Magen von der A. hepatica aus injiziert. (S. Abb. 5
und 6.)

Versuch 6. Wiederholung des Versuches 5 mit dem gleichen Erfolg wie dort.
Relaparotomie nach 14 Tagen zeigt im wesentlichen dieselben Verhältnisse und
ein Stauungsversuch hat denselben Erfolg wie bei dem anderen Magen. Der Magen
wird im Körper des Tieres gelassen, die Bauchhöhle verschlossen. Das Tier lebt
weiter, frißt mit gutem Appetit nicht ausgewählte Nahrung und macht jetzt
5 Monate nach der Operation einen vollkommen normalen Eindruck, kein Gewichts-
verlust.

Aus diesen Versuchen ist ersichtlich, daß ein Mindestmaß von Ge-
fäßen beim Hundemagen erhalten werden muß, falls er nicht der Nekrose
verfallen soll, und daß für den Hundemagen die Schonung wenigstens
6 aus der A. epiploica dextra abgehender Seitenäste und der dazu
gehörigen Venen unbedingt erforderlich ist. Die Länge der zu erhalten-
den Kranzarterie entspricht ungefähr dem dritten Teil der Ausdehnung
der großen Kurvatur, doch sei hierbei bemerkt, daß am Hundemagen
die Randanastomose der großen Kurvatur bis zur Einmündung der
A.epiploica sinistra eine Streckung des Magens nicht im mindesten
behindert.

Die Tatsache, daß beim Hundemagen bei Erhaltung von fünf Seiten-
ästen noch Nekrose auftritt, beim Belassen von sechs Seitenästen aber
der Magen lebensfähig bleibt, kann theoretisch zunächst nur so erklärt
werden, daß von dem letzten Seitenast eine stärkere Anastomose die
Verbindung zu den übrigen Magenabschnitten herstelle. Die Verhält-
nisse des Röntgenbildes (Abb. 5 und 6) geben aber hierfür keinen Anhalt.

Betrachten wir nun die Folgen der Magengefäßunterbindung, wie
sie in den eben geschilderten Versuchen ausgeführt wurden, vom Stand-
punkt des Kollateralkreislaufes aus, so haben wir hier insofern besondere
Verhältnisse vor uns, als die Blutzufuhr zu den abgesperrten Gebieten
nur von einer Richtung aus erfolgen kann, ein Zufluß aus anderweitigen
Gebieten schlechterdings unmöglich ist, da andere Gefäße nicht helfend
einspringen können. Der Magen stellt unter unseren Voraussetzungen,

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 27

418 W. Usadel:

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Erhaltene Strecke
der A.epiploica dextra

Abb.5. Hundemagen, gewonnen !/, Jahr nach Unterbindung sämtlicher Arterien bis auf die bezeichnete Strecke der A. epiploica dextra.

d.h. bei Kontinuitätsunterbrechung an der Cardia und bei vollständiger
Mobilisation ein Organ dar, bei dem die einzige blutzuführende A. epi-
ploica dextra in der Tat eine anatomische Endarterie darstellt; das
Präparat kann hinsichtlich der Ernährung mit einem gestielten Haut-
lappen verglichen werden. Ein Vorteil besteht bei dem Magen aber

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 419

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Hinterwand des Magens

darin, daß bei ihm das Blut durch die zahlreich vorhandenen Ana-
stomosen eine ausgezeichnete Verteilung bis zum äußersten Pol des
Magenfundus findet. Allerdings wird es hierbei teilweise in ein Arterien-
netz strömen müssen, das sich entgegen den natürlichen Verhältnissen
nicht verengt, sondern erweitert. Rückläufiger arterieller Blutstrom
liegt aber durchaus im Anpassungsvermögen der Arterien an patho-
logische Verhältnisse. Das beweisen u.a. bisher noch nicht veröffent-

Zr

Abb. 6. Hundemagen der Abb. 5, flächenhaft ausgebreitet.

420 W. Usadel:

lichte Versuche von Stegemann aus unserer Klinik. Aus ihnen geht
hervor, daß das Blut bei Sperrung seiner normalen Wege, wenn möglich,
auf dem kürzesten Wege den Anschluß an die ursprünglichen physio-
logischen Bahnen wieder zu erreichen sucht. Änderung der Strom-
richtung ist aber hierbei nichts Außergewöhnliches. Schon unter
physiologischen Verhältnissen erscheint es fraglich, ob das Blut der
Magengefäße sich ständig in gleicher Richtung bewegt. In der großen
gleichmäßig starken Randanastomose der großen Kurvatur treffen zwei
Hauptströmungen aufeinander, wo zweigt sich hier der Strom der
A. epiploica dextra und wo der der A. epiploica sinistra ab? Die gleiche
Fragestellung ist erlaubt bei den großen, die beiden Extraorgankreise
verbindenden und fließend ineinander übergehenden Queranastomosen.
Die ganzen Verhältnisse richten sich nach zwei Faktoren, nach dem
hämodynamischen des Druckabfalles und dem biologischen des die
Ernährung gleichsam erzwingenden Gewebseinflusses. Mag man diesen
Einfluß nun mit dem Entwicklungsmechaniker Roux als ‚Selbstregu-
lation vom Parenchym aus‘ oder mit Bier als ‚„Blutgefühl‘‘ oder mit
dem Physiologen Hess als ‚„Durchblutungssensibilität‘‘ bezeichnen.

Ferner ist zu bedenken, daß bei der Ausbildung eines Kollateral-
kreislaufes nicht nur der Zufluß von arteriellem Blut zur Ernährung
notwendig ist. Der beste arterielle Zufluß kann für ein Organ wertlos
werden, wenn ihm nicht der venöse Rückfluß offen steht. Und gerade
dieser zweite Faktor scheint für die Ernährung des in unserem Sinne
behandelten Magens von größerer Bedeutung zu sein als der erstere.
Bei allen oben angeführten Versuchen, die eine Nekrose der Magen-
wand zur Folge hatten, fanden wir sehr starke Blutstauungen, sei es,
daß die Magenwände reichlich angestautes Blut enthielten und es per
diapedesin austreten ließen, sei es, daß sich das angestaute Blut
nach eingetretener Perforation in die Bauchhöhle entleert hatte. Bei
einem Tiere hatte man den Eindruck, daß es sich direkt in die Bauch-
höhle verblutet hätte. Für den Durchtritt derartiger Blutmengen ist
ein reichlicher Blutzufluß Voraussetzung. Es drängt sich die Vorstellung
auf, ob nicht für den arteriellen Zufluß nur wenige Zuflußstraßen ge-
nügen und ob nicht die entsprechend geminderten Abflußwege unzu-
reichend waren. Wird durch Belassen vermehrter Abflußstraßen das
Strömungsgefälle wieder hergestellt, so ist die Ernährung des Magens
gesichert.

Diese Behauptung gewinnt an Beweiskraft, wenn wir die in allen
Versuchen nach eingetretener Stauung einsetzende Peristaltik im Sinne
einer Abwehrbewegung des Magens gegen venöses Blut deuten. Der
Magen wehrt sich gegen venöses Blut und ist bestrebt, es in irgend-
welche Abflußbahnen zu pressen. Sehr deutlich sehen wir den Erfolg
dieser Abwehr in der Abnahme der blauroten Stauungsfarbe nach jedes-

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 421

mal erfolgter Peristaltik in Versuch 5. Tritt bei hochgradiger Stauung
und starker Peristaltik ein Mißverhältnis ein zwischen Gefäßwandstärke
und treibender Kraft, so kommt es zu Veneneinrissen und damit zum
Auftreten von Ecchymosen, wie sie regelmäßig bei weitgehender Gefäß-
unterbindung am Magen beobachtet wurden. Ein Vorgang, dessen Be-
ziehungen zur Ulcusgenese offenbar von Bedeutung sind.

Den Reiz der venösen Hyperämie auf die Peristaltik hat auch Bier
am Dünndarm beobachtet. Er traf folgende Versuchsanordnung. „Bei
einem sehr großen Hunde präparierte er eine größere Mesenterialvene,
die vom Dünndarm herzog, frei. Die begleitende Arterie trennte er
ebenfalls aus ihrer Umgebung, ließ sie aber überall von einer dicken
Schicht des Mesenteriums bedeckt. Von dieser Stelle aus trennte er
nach beiden Seiten hin das durchsichtige Mesenterium des Dünndarms
bis an die Gefäßarkaden nahe am Darmstumpf durch. Letztere band
er, mit dem Darmrohr zusammen, durch einen starken Seidenfaden nach
beiden Seiten hin ab. Es führte jetzt eine einzige Arterie das Blut zu
einem 20 cm langen Darmstück, und eine einzige Vene führte es zurück.
Alle anderen Zu- und Abflüsse waren gesperrt. Nach 3 Minuten langer
Stauung wurde das Darmstück dunkelblauschwarz. Der Darm zog sich
an verschiedenen Stellen zusammen, so daß er ringförmige Einschnü-
rungen zeigte.“

Auch hier sehen wir die gleiche Abwehrbewegung des Darmes gegen
venöses Blut wie beim Magen bei unserer Versuchsanordnung.

Entspricht nun diese Vorstellung den tatsächlichen Verhältnissen,
so muß Nekrose des Magens eintreten, wenn der arterielle Zufluß} in
dem Maße, wie wir ihn für den Hundemagen als ausreichend gefunden
haben, entweder als solcher erhalten bleibt oder sogar noch vermehrt
wird, der venöse Rückfluß hingegen über ein bestimmtes Maß verringert
wird. Dagegen muß beim Belassen mehrerer Venen und einiger arterieller
Äste der Magen erhalten bleiben. Entsprechende Versuche fielen in der
Tat in diesem Sinne aus.

Versuch 7. Bei einem großen Hunde werden, wie bei den übrigen Versuchen,
sämtliche Magenarterien bis auf die A. epiploica dextra, die bis zum 9. abgehenden
Seitenast einschließlich erhalten bleibt, hart am Magen unterbunden. Die dazu
gehörige Randvene dagegen wird schon hinter der Einmündungsstelle ihres 4. Seiten-
astes vom Pylorus aus gerechnet unterbunden. Auch hier wird nach dem letzten
Akt Peristaltik beobachtet. Sie ist aber nicht so ausgesprochen, wie bei sämtlichen
anderen Versuchen, dafür ist aber die gesamte Magenwand spastisch kontrahiert,
wodurch das Volumen des Magens bis auf etwa !/, seines Zustandes bei Eröffnung
der Bauchhöhle reduziert wird. Verschluß der Bauchdecken.

Nach 24 Stunden Exitus. Vorder- und Hinterwand der großen Kurvatur,
ausgenommen in ihrem Antrumbezirk, ist nekrotisch und weist eine breite Per-
forationsöffnung auf. Die Bauchhöhle enthält reichliche Blutmengen.

Trotz guter arterieller Blutzufuhr ist also bei zu geringem Abfluß die Magen-
wand nekrotisch geworden.

422 W. Usadel:

Versuch 8. Bei einer großen Dogge werden die Magenarterien in üblicher Weise
bis auf die A. epiploica unterbunden. Arteria und Vena epiploica dextra werden
erst weit kardiawärts da, wo die A. epiploica sinistra in den Gefäßbogen mündet,
unterbunden. Jetzt wird die beide Gefäße enthaltende Gefäßscheide an der Ab-
gangsstelle des 4. arteriellen Seitenastes eröffnet und die große Randarterie hinter
der Abgangsstelle der 4. Seitenarterien unterbunden. Hierbei reißt leider die be-
gleitende Vene ein und muß unterbunden werden. Sofort tritt eine äußerst starke
Stauung in der Magenwand auf, sofort gefolgt von heftiger Peristaltik. Verschluß
der Bauchdecken. Nach 30 Stunden Exitus. Auch hier ist die große Kurvatur
nekrotisch perforiert und die Bauchhöhle erhält reichliche Blutmengen.

Versuch 9 (3. III. 1925). Wiederholung des Versuches 8. Die Vena epiploica
dextra bleibt hierbei unverletzt. Es führen also an den Magen 4 Seitenäste aus der
A. epiploica dextra arterielles Blut hinein und zahlreiche in die Vena epiploica
extra mündende Venenäste führen das Blut ab. Eine Stauung des Magens ist kaum
zu beobachten und man sieht nur sehr oberflächliche, nach dem Pylorus zu sich
bewegende Peristaltik. Verschluß der Bauchhöhle.

Der Hund hat den Eingriff gut überstanden und ist bis heute wohl und munter.

Diese Versuche zeigen deutlich, daß für eine genügende arterielle
Blutzufuhr beim Magen nur einige wenige Zuflußstraßen notwendig
sind, daß aber für einen genügenden Rückfluß ein größeres Maß zur
Verfügung stehen muß.

Vorhandensein reichlicher venöser Abflußbahnen ist also wichtiger
als reichlicher arterieller Zufluß.

Fassen wir nun die beim Hundemagen gemachten Beobachtungen
zusammen, so können wir folgende Behauptung aufstellen:

Soll bei weitgehender Mobilisation des Hundemagens, wie sie beim
Menschen im Sinne der Kirschnerschen Oesophagoplastik notwendig ist,
die Ernährung der Magenwand gewährleistet werden, so kommen wir an
das Minimum bei der alleinigen Erhaltung der A. epiploica dextra mit
sechs an die Magenwand abgehenden Seitenästen, vom Pylorus aus ge-
rechnet, und der dazugehörigen Venen; der arterielle Zufluß kann aber
eher noch vermindert werden, der venöse Rückfluß muß aber unbedingt
in der angegebenen Stärke vorhanden sein, wenn nicht Nekrose der Magen-
wand eintreten soll.

Wie weit nun diese Vorgänge beim Hundemagen auf den Menschen
übertragen werden können, ist nicht ohne weiteres mit absoluter Sicher-
heit zu sagen, wenn auch die anatomischen Gefäßverhältnisse beider
Gattungen weitgehende Übereinstimmung aufweisen. Beim Menschen
wird man kaum jemals vor die Notwendigkeit gestellt werden, die
Mobilisation des Magens bis zu der Grenze treiben zu müssen, die für
den Hundemagen das Existenzminimum darstellt. Ich habe mich bei
zahlreichen Leichen und auch in vivo bei Magenoperationen davon
überzeugt, daß bei viel weiter gehender Erhaltung der Randanastomose
der großen Kurvatur keine Behinderung der Streckung des Magens
eintritt. Der Gefäßbogen kann fast immer bis zu der Stelle erhalten

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 423

werden, wo die A. epiploica sinistra sich anschickt, parallel der großen
Kurvatur zu verlaufen und Seitenäste abzugeben. Sollte jedoch aus
irgendwelchen Gründen, z. B. bei bestehenden Verwachsungen, die Er-
haltung der Randanastomose der großen Kurvatur in so großer Aus-
dehnung nicht möglich sein, so dürfte meines Erachtens auf Grund der
mitgeteilten Versuche auch beim Menschen die Gegenwart von 6—8 Seiten-
ästen der A. epiploice dextra mit den dazugehörigen Venen zur Erhaltung
des Magens genügen. Außerdem kann, wie schon erwähnt, in den meisten
Fällen die A. gastrica dextra mit einem großen Teile ihrer Seitenäste mit
erhalten bleiben, wodurch die Zirkulationsverhältnisse naturgemäß er-
heblich gebessert werden. Jede Schädigung der Vasa epiploica dextra
muß mit äußerster Sorgfalt vermieden werden, da eine Schädigung der
dünnwandigen, nur allzu leicht verletzlichen Venen für die Erhaltung
des Magens verhängnisvoll werden kann. Der Versuch 8 ist hierfür ein
gutes Beispiel.

Bei der Wichtigkeit des venösen Abflusses wird außerdem auf jedes
die Venen komprimierende Moment peinlichst Bedacht zu nehmen
sein. Vor allem wird man darauf zu achten haben, daß bei der Ver-
lagerung des Magens eine Abknickung am linken Rippenbogen ver-
mieden wird. Wölbt sich beispielsweise bei der antethorakalen Ver-
lagerung des Magens der Rippenbogen stark vor, so wird es zweckmäßig
sein, eine entsprechende Rippenresektion vorzunehmen. Der Hund ist
jedenfalls für die antethorakale Verlagerung des Magens selbst ein un-
geeignetes Versuchstier. Der sich spitz hervorwölbende und meist tief
herabreichende Brustkorb läßt trotz Rippenresektion eine nennenswerte
Streckung des Magens nicht zu.

Es wäre jetzt noch zu prüfen, ob die Ernährungsbedingungen für
den Magen ebenso gut sind, wenn man ihn, wie es Henschen tut, am
Pylorus durchtrennt, ihn rückläufig mobilisiert, also an der Cardia
stielt und nur linksseitige Gefäße erhält. Vorweg mag bemerkt werden,
daß Kirschner seinerzeit die Möglichkeit, den Magen in dieser umge-
kehrten Weise zu mobilisieren, naturgemäß sehr wohl erwogen hat. Aber
schon die durch Versuche festgestellte Tatsache, daß der an der Kardia
belassene Magen, über den Rippenbogen antethorakal emporgeschlagen,
viel weniger hoch hinaufreicht als der am Pylorus gestielte, und weiterhin
das Bestreben, den normalen physiologischen Verhältnissen möglichst
nahekommende Bedingungen herzustellen und die Nahrung den Magen
in normaler peristaltischer Richtung durchlaufen zu lassen, ließen ihn
sich für sein ursprüngliches Vorgehen entscheiden.

Für die Ernährung kommen beim „Kontra-Kirschner“ die A. gastrica
sinistra und die Epiploica sinistra in Betracht. Leider hat Henschen
nicht mitgeteilt, in welcher Ausdehnung dieselben erhalten wurden.
Abgesehen davon, daß eine ausgiebige Streckung des Magens durch den

424 W. Usadel:

kaum beweglichen Stamm der A.gastrica sinistra nicht möglich ist,
scheint nach unserem Dafürhalten die Anastomose des Magens mit einer
Dünndarmschlinge doch ein gewisses Risiko zu enthalten. Hierbei wird
nämlich bei dem schon unter erschwerten Durchblutungsverhältnissen
sich befindenden Magen die Ernährung der distalen, also pyloruswärte ge-
legenen Hälfte nur allzu leicht gefährdet werden können, wenn bei der
Ausführung der Magen-Darmverbindung zahlreiche, die Blutversorgung
nach den eben genannten Partien vermittelnden Gefäßanastomosen
durchtrennt werden. Bei der festgestellten Wichtigkeit des venösen
Abflusses ist zu bedenken, daß die Mobilisation nach Henschen insofern
erschwerend einwirkt, als sich der Blutstrom der Venen, der sich aus-
schließlich nach rechts hin zum Sammelbecken der Vena portae bewegt,
jetzt gezwungen wird, nur allein auf dem Wege der Vena lienalis abzu-
fließen; hindern nun zufällig die Venae epiploicae sinistrae die Strek-
kung des Magens und werden sie durchtrennt, so bleibt schließlich, da
eine V. gastrica sinistra fehlt, kaum etwas von Abflußvenen übrig. Ein
Versuch bestätigte diese Befürchtung.

Versuch 10. Bei einem Wolfshunde wird die Mobilisation nach Henschen
durchgeführt. Der Magen wird am Pylorus quer durchtrennt, der Duodenalstumpf
verschlossen und der Magen rückläufig von seinen Gefäßverbindungen gelöst.
Hierbei spannt sich besonders der Ramus descendens anterior und der Ramus
descendes posterior der A. gastrica stark an und es gelingt nicht, den Magen eine
nennenswerte Strecke über den linken Rippenbogen hinüber zu führen. Erst nach
ihrer Durchtrennung wird der Magen so weit beweglich, daß er über den Rippen-
bogen vor den Thorax gelegt werden kann. Aus der Erfahrung heraus, daB der
Brustkorb des Hundes zu der antethorakalen Verlagerung des Magens überhaupt
ungeeignet ist, wird auf sie verzichtet und die Pylorusöffnung ebenfalls verschlossen.
Das Anlegen einer Gastroenterostomia retrocolica posterior stellt den Verdauungs-
traktus wieder her. Der Magen erhält sein Blut somit nur aus dem nach der Kardia
zu verlaufenden stärkeren Ast der A. gastrica sinistra. Der Magen wird daher in
die Bauchhöhle versenkt. Verschluß der Bauchdecken. Nach 48 Stunden Exitus.
Der Magen pyloruswärts der Gastroenterostomiestelle ist vollständig nekrotisch,
bis zu derselben ist die Magenwand ödematös geschwollen, zeigt aber keine An-
zeichen von Nekrose.

Die gefundene Abhängigkeit des Magens von dem größten Teile
seiner Gefäße und die damit vorhandene Möglichkeit ausgiebiger
Mobilisierung läßt die Frage aufkommen, ob der Magen außer für die
Oesophagoplastik auch noch anderweitig als plastisches Material Ver-
wendung finden kann. In der Literatur ist hierüber nichts bekannt.
Es liegt aber nach meinem Dafürhalten durchaus im Bereiche der Mög-
lichkeit, den Magen als Blasenersatz, z. B. bei der kongenitalen Blasen-
spalte, zu verwenden. Der Gang der Operation würde sich ungefähr
folgendermaßen gestalten: *

Etwa an der Grenze zwischen Fundus und Korpus wird der Magen
quer durchtrennt und der kardiale Stumpf mit einer hohen Dünndarm-

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 425

schlinge in Verbindung gebracht. Der aborale Stumpf wird blind ver-
schlossen und durch Unterbindung der Gefäße an der kleinen Kurvatur
und durch teilweise Durchtrennung des Ligamentum hepato-duodenale so-
weit mobilisiert, daß er frei nach unten geschlagen werden kann, wobei
er mit dem blind verschlossenen Ende ein gutes Stück unterhalb der
Verbindungsstelle der beiden Nierenhili zu liegen kommt. — Nach
Durchtrennung des Duodenums aboralwärts der es kreuzenden A. gastro-
duodenalis und nach Verschluß des oralen Stumpfes erhält man ein
vollkommen abgeschlossenes Hohlorgan, das in der A. epiploica dextra
das einzige blutzuführende Gefäß besitzt. Auch der aborale Stumpf
des Duodenums wird blind verschlossen. Dann wäre der Blasenrest
freizulegen und in das neugeschaffene Receptaculum einzupflanzen. Das
Anlegen einer Witzelschen Fistel an der neuen Blase würde die Operation
beschließen.

Die Verwendbarkeit des Magens als Harnbehälter hängt von der
Resorption der Harnbestandteile ab. Experimentelle Untersuchungen
müßten hier Klarheit schaffen, obwohl es beim Menschen nach den
jetzigen Kenntnissen über die Magenfunktionen als erwiesen gelten
kann, daß Flüssigkeit nicht resorbiert wird. Wird die Verträglichkeit
des Magens für Urin erwiesen, so stellt der Magen ein aussichtsvolles
plastisches Blasenersatzmaterial dar. Er besitzt gegenüber dem Darm,
der ja von Makkas und anderen als Harnbehälter verwandt wird, den
Vorteil der größeren Widerstandsfähigkeit und des Schutzes vor Alkales-
cenz des Urins durch Sekretion der Salzsäure, wodurch einer Infektion,
der Hauptgefahr für die Nieren, vorgebeugt wird. Bedingung wäre
allerdings das Eintreten einer Atonie, da sonst der Urin rhythmisch aus
der neuen Blase entsprechend der Peristaltikbewegung herausgetrieben
werden würde. Entleerung aus einem schlaffen, atonischen Organ kann
aber sehr gut durch Intätigkeitsetzen der Bauchpresse besorgt werden,
wie es die alltägliche Erfahrung an der überdehnten und mit einem
Katheter in Verbindung gebrachten atonischen Blase des Prostatikers
zeigt. Bei der auf plastischem Wege neu zu gewinnenden Blase hätten
wir ähnliche Verhältnisse vor uns, wie wir sie vor einem Jahre in der
Klinik bei einem 8jährigen Jungen beobachteten. Es handelte sich bei
ihm um eine große, aber andern Ortes nicht als solche erkannte Nieren-
cyste, die in die vordere Bauchwand genäht und eröffnet worden war.
Es hatte sich eine Fistel ausgebildet, aus welcher der Knabe selbst in
horizontaler Lage allein durch Anstrengungen der Bauchpresse den
Cysteninhalt in hohem Bogen entleeren konnte. Tat er dies in geeigneten
Zeitabständen, so war er vollkommen trocken, während sonst bei Unter-
lassung dieses Manövers naturgemäß die Cyste überlief. Symptome
eines Ileus traten bei dem Kranken auch andeutungsweise nie in Er-
scheinung.

426 W. Usadel:

Zusammenfassung.

1. Das arterielle Gefäßsystem des Magens stellt ein äußerst gleich-
mäßig angeordnetes Netzwerk dar. An Injektionspräparaten wird im
Gegensatz zu anderen Beobachtern eine Benachteiligung der kleinen
Kurvatur, insbesondere ihres präpylorischen Anteiles, nicht gefunden;
auch tritt bei weitgehender Gefäßunterbindung am Hundemagen an
dieser Stelle keine Nekrose auf, sondern lediglich an der großen Kurvatur.
Scheinbare Benachteiligung der Gefäßversorgung einzelner Magen-
abschnitte erklärt sich zwanglos durch die ungleichmäßige Bean-
spruchung bei der Ausdehnung des Magens.

2. Beim Hunde stellt das alleinige Erhaltensein der Arteria epiploica
dextra mit 6 an die Magenwand abgegebenen Seitenästen und der dazu-
gehörigen Venen annähernd das Existenzminimum für den Magen dar.
Die arteriellen Zuflußbahnen können noch vermindert werden, wenn
gleichzeitig die venösen Abflußstraßen vermehrt werden; dagegen ver-
fällt der Magen der Nekrose, wenn trotz Vermehrung der arteriellen
Seitenäste die Anzahl der Venen reduziert wird. Reichlicher venöser
Abfluß ist also wichtiger als reichlicher arterieller Zufluß.

3. Starke venöse Stauung ist für den Hundemagen ein starkes
peristaltikanregendes Mittel. Der Magen wehrt sich gegen venöses Blut
und sucht es in die Abflußbahnen zu pressen. Hierbei kommt es häufig
zum Auftreten von Ecchymosen. |

4. Bei der Kirschnerschen Oesophagoplastik können fast immer die
Vasa epiploica dextra bis zur Einmündungsstelle der A. epiploica sinistra
in den Randgefäßbogen erhalten werden, ohne den Magen an seiner
Streckung zu hindern, während das Existenzminimum schon bei Er-
haltung dieser Gefäße bis zu einer Stelle, die ungefähr dem dritten Teile
der großen Kurvaturlänge entspricht, gewahrt ist. Da außerdem in den
meisten Fällen die Vasa gastrica dextra mit erhalten bleiben können,
so sind die Zirkulationsverhältnisse überreichlich gesichert. Bei der
Wichtigkeit des venösen Abflusses muß jeder Druck bei der Verlagerung
des Magens verhindert werden.

5. Bei dem von Henschen bevorzugten ‚„Kontra-Kirschner‘‘ wird
eine befriedigende Streckung des Magens besonders durch den Stamm
der A.gastrica sinistra behindert, deren Unterbindung aber die Er-

Anmerkung: Am Schlusse meines Vortrages bemerkte der Vorsitzende, Herr
Geheimrat Znderlen, die Frage, inwieweit ein Magen, der zum Zweck der ante-
thorakalen Verlagerung in der Pylorusgegend gestielt werden soll, von seinen
Gefäßen ohne Ernährungsstörungen abgetrennt werden könne, sei durch ander-
weitige Untersuchungen bereits klargestellt. Es ist mir trotz sorgfältiger Durch-
sicht der Literatur nicht gelungen, eine Arbeit zu finden, die sich mit dieser
Frage beschäftigte, geschweige denn zu zahlenmäßig festgelegten ähnlichen Er-
gebnissen gekommen ist.

Untersuchungen über die Gefäßversorgung des Magens. 427

nährung des Magens in Frage stellt, zumal noch die notwendige Gastro-
enterostomie die Zirkulationsverhältnisse weiter erschwert.

6. Die Verwendung des mobilisierten Magens als Blasenersatz er-
scheint möglich.

(Aussprache s. Teil I, S. 127.)

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X. Kritische Worte über die heutige ärztliche Publizistik +).

Von
F. Sauerbruch, München.

Das Thema meines heutigen Vortrages hat sicherlich viele von Ihnen
überrascht. Man kann in der Tat zweifeln, ob die Erörterung der heiklen
Fragen moderner wissenschaftlicher ärztlicher Arbeit vor diesem Forum
angezeigt und zweckmäßig ist. Manche werden es vielleicht sogar als
anmaßend betrachten, daß im freien Wort öffentliche Kritik an ihr
geübt werden soll. Auch erwirbt man sich durch lauten Tadel gewöhnlich
keine Freunde, selbst wenn man ganz allgemein und unpersönlich, wie
es geschehen soll, sich bemüht, Schäden aufzudecken.

Wenn ich mich trotz solcher Bedenken entschloß, über das wissen-
schaftliche Arbeiten in der Medizin und insbesondere der Chirurgie vor
Ihnen zu sprechen, so geschieht es um eines guten Zweckes willen. Es
geht um die Zukunft der deutschen Chirurgie, und darum lassen Sie es
geschehen.

Was ich zu sagen habe, ist nicht neu. Wohl die meisten unter uns
haben es empfunden, und die Herausgeber medizinischer Zeitschriften
haben es des öfteren ausgesprochen; aber genutzt hat es bisher nichts.
Und es kann auch nichts nutzen, solange wir uns scheuen, die Gründe
zu enthüllen, die unsere wissenschaftliche Arbeit ihren früheren Hoch-
stand haben einbüßen lassen.

Ganz allgemein ist festzustellen, daB die Arbeitsmethoden schon vor
dem Kriege, besonders aber nach dem Zusammenbruche, sich verflacht
haben. Man gewinnt den Eindruck, daß nicht mehr mit demselben
Ernst, der gleichen Hingabe und Ausdauer und auch nicht mit der
Begeisterung gearbeitet worden ist, wie früher. Man fühlt, daß sehr
viele wissenschaftliche Arbeiten nicht aus innerer Notwendigkeit heraus
geboren werden, sondern häufig nur deshalb entstanden, weil eben
wissenschaftlich geschafft werden soll und muß, oder gar, weil der
Verfasser sich verpflichtet fühlte oder gedrängt wurde, zu sog. ‚Fest-
schriften‘‘ etwas beizusteuern, die neuerdings ja sogar schon zum
50. Geburtstage auftreten. Einzelbeobachtungen können unter Um-
ständen grundlegende Wichtigkeit haben, dann müssen sie mitgeteilt

1) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 48. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 17. IV. 1925.

F, Sauerbruch: Kritische Worte über die heutige ärztliche Publizistik. 429

werden. Aber nicht alles, was man selbst bisher noch nicht sah, ist neu.
Meist haben Erfahrenere dasselbe oder ähnliches längst in früheren
Arbeiten festgelegt. Eine Durchsicht der Referatenzeitschriften kann
hier vor vielem Überflüssigen bewahren.

Bei manchen klinischen Veröffentlichungen, deren Kern gut, sogar
bedeutungsvoll ist, verfällt man in den umgekehrten Fehler. Das Neue
und Beachtenswerte wird unterdrückt von einem Wust von Literatur,
die überflüssig und geradezu störend ist. Große Gesichtspunkte fehlen
oder verschwinden in dem umrahmenden Schrifttum.

Zur Kontrolle unserer Tätigkeit, namentlich der therapeutischen,
bedürfen wir unbedingt ausführlicher und eingehender Statistiken. Aber
Kasuistik und Statistik sind erst dann ein Gewinn, wenn sie sich
nicht in der Zusammenstellung von Krankengeschichten erschöpfen
und nicht nur zahlenmäßig bestimmte Erfahrungen festlegen. Darüber
hinaus muß deren Beziehung zu allgemeineren Gesichtspunkten erkannt
und gewertet werden. Mit welcher Engigkeit und Einseitigkeit werden
dagegen solche Mitteilungen angefertigt!

Ähnlich steht es mit den heutigen Lehrbüchern. Lehrbücher sollten
eigentlich nur erfahrene Ärzte und Lehrer schreiben. Ihr Wert steigt
in dem Maße, wie sie aus dem eigenen Erleben heraus entstanden und
die persönliche Note des Verfassers tragen. Ein Lehrbuch, das zwei bis
sieben Herausgeber hat, ist nur ein Nachschlagewerk ohne verbindende
anregende Leitgedanken, die gerade der Studierende nötig hat. Wenn
die Bearbeitung der Erkrankungen der Gallenblase, des Magen-Darm-
kanals, des Pankreas in demselben Buch den Namen verschiedener
Autoren trägt, so fehlt gewiß das Wesentliche, die einheitliche patho-
logische und therapeutische Grundauffassung. Diesen Fehler haben
gerade die alten Lehrbücher vermieden. Man lese nur, um ein Beispiel
zu nennen, Franz Königs Darstellung der Gelenktuberkulose. Sie ist
klassisch in ihrer Einheitlichkeit. Und Billroths ‚Allgemeine Chirurgie“
ist, trotzdem ihr vieles mangelt, auch heute noch unerreicht. Eine Fülle
von Einzelheiten überschattet statt dessen gewöhnlich die große Linie. Der
Hinweis, daß bei dem Anwachsen des gesamten Stoffes heute ein einzelner
ein Lehrbuch nicht mehr schreiben könne, rechtfertigt den Fehler
schlecht. Wer sein Fach nicht so weit beherrscht, daß er es im Ganzen
übersieht und innere Zusammenhänge zwischen einzelnen Gebieten dar-
stellen kann, der sollte auf Abfassung derartiger Werke verzichten.

Diese Bemerkungen beziehen sich natürlich nicht auf Handbücher,
die einem ganz anderen Zwecke dienen und darum nach anderen Ge-
sichtspunkten aufgebaut sein müssen.

Die klinischen Arbeiten in den Zeitschriften legen gewöhnlich zuviel
Gewicht auf Einzelheiten und überschätzen vor allem moderne Unter-
suchungsmethoden und ihre Ergebnisse. Schwierige, oft unsichere

430 . F. Sauerbruch:

Prüfung von Blut und Säften, chemische Reaktionen, die namentlich
in der inneren Medizin an der Tagesordnung sind, übertriebene Röntgen-
diagnostik haben eine merkwürdige Heilkunde geschaffen. Sie fängt
schon an, auf die wichtigste Maßnahme unserer Kunst, die unmittel-
bare Beobachtung des kranken Menschen mit Hilfe unserer Sinne, zu
verzichten. Und wie häufig erlebt man, daß trotz zahlreich durchge-
führter fachwissenschaftlicher Forschungen handgreiflich liegende Be-
funde, die das jeweilige Krankheitsbild einfach und restlos klären,
übersehen werden. Sehr zu bekämpfen sind die sog. Übersichtsreferate.
Sie werden meist auf Drängen der Schriftleitungen bestellt und ge-
fordert. Wer aber macht sie? Nicht der Gereifte, sondern meist einer
der jungen Assistenten mit durchaus unzulänglicher Eigenerfahrung.

Zeitgemäß ist es auch, daß ein einzelner Vorschlag für eine neue
Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in allerkürzester Frist eine
Unzahl ähnlicher Arbeiten entstehen läßt, und Einseitigkeit und Ober-
flächlichkeit, mit denen sie begründet und empfohlen werden, sind oft
erschreckend. Auch die Schnelligkeit, mit der neue therapeutische
Verfahren endgültig bearbeitet werden, überrascht. Monographien, die
ohne Ausreifen einer Idee entstehen, schaden mehr als sie geben. Die
große Bereitwilligkeit der Verleger, alles Neue sofort zu drucken, trägt
hier einen großen Teil der Schuld.

Besondere Besprechung verlangen die experimentellen Abhandlungen.

Zunächst sei festgestellt, daß die klinische und operative Chirurgie
des Experimentes zu ihrer Weiterentfaltung bedarf. Auch ist unser Fach
durch die Entwicklung der letzten 50 Jahre so eng mit der experimen-
tellen Pathologie verbunden, daß wir ihre Ergebnisse von unserem
Standpunkte nachprüfen müssen. Umgekehrt darf die Chirurgie für
sich in Anspruch nehmen, der Pathologie und inneren Medizin all-
gemeine Fortschritte geschenkt oder mindestens vermittelt zu haben.

Bei experimentellen Arbeiten begeben wir uns auf einen rein natur-
wissenschaftlichen Boden, wo Genauigkeit der Beobachtung und Zu-
verlässigkeit des Versuches Hauptsachen sind. Voraussetzung der Be-
urteilung ist Kenntnis des normalen Ablaufes der Organtätigkeit. Hier
fehlt es vielfach. Ein besonders schwerwiegender Fehler ist die kritik-
lose Übertragung der Ergebnisse auf die menschliche Pathologie. Die
Unterschätzung anderer, oft wichtigerer Bedingungen führt hier zu
bedenklichen Fehlschlüssen.

Noch ein Wort über die Art der Darstellung und über das Deutsch.
Unsere Sprache erlaubt eine Klarheit und Genauigkeit, wie kaum eine
andere. Sie ist der englischen an Vielseitigkeit, der französischen an Be-
stimmtheit überlegen. (Bravo!) Manchen Menschen fehlt jedes Sprach-
gefühl, oder die Schule hat es mit ihren Methoden ertötet. (Lebhafte
Zustimmung.) So entsteht eine unschöne und eckige Ausdrucksweise

Kritische Worte über die heutige ärztliche Publizistik. 431

in den medizinischen Veröffentlichungen. Einzelne führende Ärzte gehen
hier mit ganz schlechtem Beispiel voran. (Heiterkeit.) Ihre Sprache ist
nicht nur häßlich, sondern auch unklar und schwer verständlich. (Heiter-
keit.) Es kann nicht erwartet werden, daß alle einen guten Stil
schreiben; aber man darf verlangen, daß sich jeder kurz und klar aus-
drückt, so daß andere ihn verstehen. Man lese nur die lichtvolle, knappe
Darstellung in Trendelenburgs klassischen Arbeiten.

Kritik allein kann nichts helfen. Es bleibt übrig, nach den Gründen
zu sehen, die unsere wissenschaftliche Arbeit herabgleiten ließen.

Leicht zu verstehen ist, daß ein Teil der Fehler eine unmittelbare
Folge des Krieges und der Staatsumwälzung ist. Unsere jungen Kollegen
haben viel Zeit eingebüßt. In anerkennenswertem Eifer, das Verlorene
nachzuholen, wurde zu hastig gearbeitet und vorschnell veröffentlicht.

Vielleicht hat hie und da auch in dem allgemeinen Chaos der Nach-
kriegszeit bei einzelnen das Verantwortungsgefühl etwas gelitten, und
oberflächliche, unfertige Aufsätze kamen so heraus.

Ganz gewiß hat zudem Schuld, daß von den jungen Ärzten zu viel
und zu früh wissenschaftliche Leistung verlangt wird. (Zustimmung.)
Es sollte aufhören — wie es immer noch geschieht —, daß die Ärzte
‘ausschließlich oder hauptsächlich nach Zahl und Länge ihrer Abhand-
lungen beurteilt werden. (Lebhafte Zustimmung.)

Auch andere Vorwürfe kann man den Älteren nicht ersparen.

Zunächst nehmen sich die Leiter der Krankenhäuser und’ Kliniken
kaum noch so, wie das früher der Fall war, ihrer jungen Mitarbeiter an.
Man liest oft Mitteilungen aus Instituten angesehener und wissenschaft-
lich erprobter Ärzte, bei denen man mit Bestimmtheit erkennt, daß die
sichtenden Augen des Chefs sie nicht durchmustert haben. Auf der
anderen Seite besteht bei dem Nachwuchs eine gesteigerte Empfindlich-
keit gegenüber jeder Form von Kritik. (Zustimmung.) Dafür können
die Herausgeber der Zeitschriften bemerkenswerte Unterlagen bringen.

Gehaltvolle deutsche wissenschaftliche Arbeit kann und muß zurück-
kehren. Sie wird es nur, wenn die Jugend den Erfahrenen wieder Ver-
trauen schenkt und sich leiten läßt. Das ist unbeschadet aller freien
Entwicklung der eigenen Persönlichkeit durchaus möglich. Die lernenden
Ärzte müssen bei aller Selbständigkeit ihrer wissenschaftlichen Tätigkeit,
die sie dringend brauchen, doch das Ergebnis und die Darstellung von
Berufenen prüfen und verbessern lassen. Die Führer des ärztlichen Nach-
wuchses müssen sich aber wieder bewußt werden, daß es ihre vor-
nehmste Aufgabe ist, diesem zu helfen und ihn für unser schönes Fach
aufnahme- und entwicklungsfähig zu machen. In dem Maße, wie sie
die Heilkunde nicht nur als eine auf naturwissenschaftlichem Boden
gewachsene und auf naturwissenschaftliche Methoden gestützte Wissen-

432 F. Sauerbruch::

schaft, sondern auch als eine individuell betriebene Kunst lehren,
werden fachärztliche Auswüchse von selbst verschwinden, und die
Gesamthöhe unserer Leistungen wird sich entsprechend heben.

Die Alten brauchen den Antrieb der stürmenden Jugend. Für diese
aber ist Rat und Steuer der Erfahrenen unbedingt notwendig. Hier
haben alle ärztlichen Gesellschaften, die großen wie die kleinen, ihre
Aufgaben verkannt. In ihren Versammlungen wird zu viel gehört und
zu wenig kritisiert. Man denke nur daran, welch breiten Raum in den
ersten Jahrzehnten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Kritik und
Prüfung der Vorträge einnahmen. Größe und Vielseitigkeit der jeweiligen
Tagesordnung mögen den heutigen Verzicht erklären, können ihn aber
nicht entschuldigen.

Eine geschichtliche Betrachtung der ganzen Frage bringt dem ein-
zelnen aber sofort erhebliche Entlastung. Die wissenschaftliche Arbeit
in der Heilkunde ist, ähnlich wie Kunst und Literatur, ein treues Spiegel-
bild der Gesamtkultur. Alles, was wir in unserem heutigen Geistesleben
an Unsicherheit und Zerfahrenheit beobachten, trifft auch für die Medi-
zin zu. Bezeichnend ist, daß die gebrandmarkten Fehler der ärztlichen
Publizistik auch für andere Disziplinen gelten, und daß alle ihre Irr-
tümer und Schwächen nicht etwa auf Deutschland und das deutsche
Sprachgebiet sich beschränken, sondern vielmehr in der ganzen Welt
verbreitet sind. Aber wir haben es heute nur mit der Heilkunde, und
zwar der ‘deutschen, zu tun, und alles andere mag beiseite stehen.

Das 19. Jahrhundert war eine Blütezeit der ärztlichen Wissenschaft,
wie das bisher nur in dem alten Griechenland und in Alexandrien
vorgekommen ist. Genau wie damals sich an glanzvolle Leistungen Jahre
der Erschöpfung, der Mattigkeit und der Armut anschlossen, so folgt
auch diesem 19. Jahrhundert zunächst eine Spanne der Ruhe und der
Müdigkeit. Neue große Ziele fehlen, und man bewegt sich in den be-
währten Bahnen der Vergangenheit weiter.

Die beiden großen Umwälzungen der letzten 50 Jahre, die durch patho-
logische Anatomie und bakteriologische Krankheitsauffassung gekenn-
zeichnet sind, haben trotz aller glänzenden Errungenschaften und Fort-
schritte uns in eine Sackgasse geführt. Unsere ganzen Arbeiten drehen
sich schließlich nur um die letzten Ausläufer der bakteriologischen und
der pathologisch-anatomischen Ideen. Sie werden bis ins letzte verfolgt,
und häufig umwuchert Kleinarbeit größere Gedanken und Frage-
stellungen. Ein Facharzttum ärgster Form ist entstanden, das selbst
Unterabschnitte in noch kleinere trennt. Übertriebenes Spezialistentum
ist aber stets eine Dekadenzerscheinung gewesen. Das lehrt die Geschichte
eindrucksvoll. Es fand sich in der Zerfallszeit der altägyptischen
Kultur, ebenso später in der römischen Kaiserzeit und auch nach der

Kritische Worte über die heutige ärztliche Publizistik. 433

Renaissance. Wie damals, so wird auch heute darauf hingewiesen, es
sei der Wissensstoff derart gewachsen, daß ein einzelner ihn nicht mehr
beherrscht und darum spezialistische Forschung notwendig ist.

Wir befinden uns fraglos in einer Übergangszeit, in der wir erkennen,
daß die Wahrheiten des vorigen Jahrhunderts trotz ihrer Bedeutung
und Größe nur relativ sind und daß unsere mit den Fortschritten ge-
wachsenen Vorstellungen und Lehren über Krankheit und Krankheits-
ursache gewiß nicht die letzten darstellen. Wir haben das Gefühl, daß
sie überholt, verdrängt, zum mindesten aber ergänzt werden müssen.
Dabei fehlen eindeutige Ausblicke auf ein neues Ziel, und erlösende
Fragestellungen sind nur verschleiert anzutreffen. Freilich deuten
manche Zeichen auf einen Umschwung und verkünden eine neue Zeit.
Die Betonung der Funktion gegenüber dem Zustand, die biologisch-
chemische Forschung, die Rückkehr zur Konstitutions- und Erblichkeits-
lehre, die Reizkörpertherapie und vieles andere sind Vorläufer einer
grundsätzlichen Änderung unserer allgemeinen Vorstellungen.

Es ist begreiflich, daß, solange die klare Linie der Weiterentwicklung
noch nicht erkennbar ist, alle wissenschaftlichen Arbeiten den Stempel
des Suchenden, des Unsicheren und des Problematischen tragen müssen,
und es ist auch verständlich, daß nur wenige Fortschritte auf einzelnen
Gebieten sich einem größeren zusammenfassenden Gedanken unterord-
nen können.

Das aber täte in unserem Wust von Spezialistenarbeit am aller-
dringendsten not. Bei aller Achtung vor den Leistungen des vorigen
Jahrhunderts sollten wir nicht vergessen, daß es auch vorher schon eine
Medizin mit bemerkenswerten Ideen gegeben hat, von denen ein Teil
uns die Fühlung mit unserer eigenen Zukunft vielleicht vermitteln wird.

Was ich in großen Zügen vor Ihnen über unsere moderne wissen-
schaftliche Arbeit zu sagen mir erlaubte, entspringt nicht Pessimismus
oder Mangel an Vertrauen in die Zukunft. Wer sieht, mit welchem Fleiß
überall gearbeitet wird und wie man sich ringsum müht, aus der jetzigen
Engigkeit herauszukommen, der kann nicht verzweifeln. Die Kraft ist
vorhanden; sie muß nur gefaßt und gerichtet werden. Die Übergangs-
zeit wird um so leichter überwunden, je schneller und besser Jung und
Alt sich in gemeinsamer Tätigkeit zur-Sichtung und Klärung des jetzt Er-
reichten finden. Die zahlreichen Einzelergebnisse harren der Einordnung
unter größere Gesichtspunkte. Das tut not und schafft den Boden für
das Neue, das kommen will.

Unsere Aufgabe ist Vorbereitung und Bereitschaft für die Zukunft,
wie unser politisches Schicksal es zunächst auch ist. Neue allgemeine
Ideen, die namentlich auch die Chirurgie braucht und auf die wir alle
warten, lassen sich nicht erzwingen. Sie nähern sich auf dem Wege der

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 28

434 F. Sauerbruch: Kritische Worte über die heutige ärztliche Publizistik.

Entwicklung und werden uns eines Tages geschenkt. Dann aber wird
mit einem Schlage auch die medizinisch-wissenschaftliche Leistung
sich wieder heben, weil die bisherige Kleinarbeit aufhört und große
Gedanken auch große Aufgaben stellen.

Die letzte Entwicklung der Medizin als einer reinen naturwissen-
schaftlichen Disziplin hat uns gewaltige Fortschritte namentlich im Er-
kennen und in pathologisch-anatomischer Ergründung von Krankheiten
gebracht. Der materialistische Irrglaube, daß Lebens- und Leidens-
vorgänge exakt erforscht und dann richtig und restlos gedeutet werden
könnten, hat aber andererseits die jetzige kritische Phase bedingt.

Die Probleme der neuen Zeit werden ganz anders sein, viel spekula-
tiver und ungeeignet für exakte Messungen.

Genau so, wie bisher einseitige naturwissenschaftliche Betrachtungs-
weise überschätzt wurde, wird man sie dann unterschätzen, und urteils-
lose Mystik kann leicht ihren Einzug halten.

Hier setzt, um das zu verhindern, eine ernste Pflicht der Älteren ein.
Sie sind berufen, dem Nachwuchs die erprobte naturwissenschaftliche
Arbeitsmethodik zu vermitteln und zu erhalten. Sie muß als Kompaß
und Steuer dienen.

Unser Nachwuchs wird, des bin ich sicher, Aufnahme- und Be-
geisterungsfähigkeit für neue Ideen und Ziele haben. Sorgen wir, daß
sie diese auch mit naturwissenschaftlich geschulter Kritik empfangen.
Dann ist kein Zweifel, daß unsere jungen Kollegen in dem neuen Ringen
in vorderster Linie kämpfen und sich durchsetzen werden. (Lebhaftes
Bravo und Händeklatschen.)

(Aussprache s. Teil I, S. 143.)

XI. Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen
Krankheit”).

Von

Prof. Dr. F. Brüning, Berlin.
Mit 2 Textabbildungen.

M.H.! Zahlreiche Publikationen der letzten Jahrzehnte haben uns
genügend mit dem im Jahre 1886 und 1888 zuerst von Hirschsprung
eingehender beschriebenen Krankheitsbild bekannt gemacht, so daß
zur Symptomatologie und Klinik der Erkrankung kaum noch neue
Beiträge geliefert werden können. Ich beabsichtige auch keineswegs,
Ihnen ein Übersichtsreferat über diese Erkrankungsform hier vorzu-
tragen, sondern will an der Hand eines Falles einige Fragen aus der
Pathogenese und Therapie herausgreifen, die noch nicht genügend ge-
klärt erscheinen und daher erneutes Interesse erheischen.

Zunächst lasse ich einen kurzen Auszug aus der Krankengeschichte
folgen:

Frau E. 39 Jahre alt. Größe 148 cm. Gewicht am 8. II. 1925 105!/, Pfund.

Anamnese: Erblich nicht belastet, insbesondere sollen in der Ascendenz ähn-
liche Darmerkrankungen nicht vorgekommen sein. Dagegen leidet eine 40jähr.
Schwester seit 15 Jahren an schweren Darmstörungen (hartnäckige Stuhlverhaltung,
Darmkoliken usw.). Nach einem vor 2 Jahren angefertigten Röntgenbild soll
der Dickdarm zu einem die Bauchhöhle fast ausfüllenden, großen Sack er-
weitert sein.

Pat. selbst hatte vor 13 und 10 Jahren eine Geburt, die ohne Komplikationen
verlief. Harnlassen stets ohne Beschwerden.

Schon mit dem 13. Lebensjahr begannen Darmstörungen, zunächst unter
dem Bilde der Stuhlträgheit. Es kamen schon Stuhlverhaltungen bis zu 8 Tagen
vor. Öfters Kopfschmerzen. In den Wochenbetten, besonders im letzten, Steige-
rung der Darmträgheit. Im Jahre 1908 Hämorrhoidenoperation aus der Annahme
heraus, daß die Hämorrhoiden Ursache der Stuhlträgheit wären. Vor ca. 7 Jahren
Verschlimmerung. Seither kaum noch normale Stuhlentleerung, sondern nur auf
starke Abführmittel und Einlauf. Auch Blähungen gingen nur selten spontan ab.
Der Leib war oft so stark geschwollen, als wenn Pat. in den letzten Monaten der
Schwangerschaft wäre. Häufig zunehmende Kopfschmerzen, Übelkeit bis zur
Ohnmacht, Leibkrämpfe, beides bisweilen plötzlich einsetzend aus voller Gesund-
heit heraus.

Im Mai 1922 zeigt eine Röntgenaufnahme nach Kontrasteinlauf eine sehr
starke Erweiterung und Verlängerung des untersten Dickdarmes (cf. Abb. 1).

*) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 17. IV. 1925.

287

436 F. Brüning:

Am 20. VI. 1922 I. Operation. Es wird a. O. eine Enteroanastomose zwischen
Querkolon und unterem Sigmoideum angelegt.

Darauf zunächst Besserung für die Dauer von ca. 9 Monaten, dann wieder
Stuhlverhaltung, so daß ständig Einläufe notwendig wurden.

Am 1. I. 1924 II. Operation wegen Ileus mit Koterbrechen. Es wurde ein
abschnürender Strang beseitigt. Die akuten Erscheinungen von Darmverschluß
waren zwar beseitigt, es konnte Stuhlgang aber nur durch Einläufe erzielt werden.

Im April 1924 wieder ein Anfall von starker Auftreibung des Leibes,
Kolik mit Darmverschluß. Erst mehrere hohe Einläufe verschafften Erleich-
terung. Im Sommer 1924
häuften sich solche An-
fälle. Sie erfolgten erst
monatlich, dann wöchent-
lich und schließlich fast
täglich. Oft trat selbst
nach einer durch hohe
große Einläufe (bis zu
5! Liter) erzielten Ent-
leerung wieder heftige
kolikartige Leibschmer-
zen auf.

Ende 1924 Conamen

suicidii, da ein solches
Leben unerträglich er-
schien.
Am 20. I. 1925 trat
die Pat. in meine Behand-
lung, da der Hausarzt,
Herr Dr. Schreinermacher-
Lichterfelde einen radika-
len chirurgischen Eingriff
für dringend notwendig
hielt.

Befund: Kleine, grazil
gebaute Frau. Haut und
Schleimhäute gut durch-
blutet.

Herz und Lungen
Abb. 1. Röntgenaufnahme vom Mai 1922. Enorm erweiterte 9 B. Harn ohne Eiweiß

und verlängerte Flexura sigmoidea. und Zucker.

Der Darm war durch
mehrere Einläufe gut entleert worden. Trotzdem war der Leib leicht aufge-
trieben, überall tympanitischer Darmschall. Eine Resistenz ist nirgends zu fühlen.

Auf Grund des in der Anamnese geschilderten verzweifelten Zustandes der
Pat. und besonders in Rücksicht darauf, daß augenblicklich der Darm gut ent-
leert war, entschloß ich mich zur sofortigen Operation. Aus diesem Grunde unter-
blieb auch eine erneute Röntgenuntersuchung.

Die Operation konnte nur in einer radikalen Resektion bestehen, wie sie
auch schon vom Hausarzt vorgeschlagen war. Sowohl die Pat. wie auch der Ehe-
mann waren damit einverstanden, trotzdem sie auf die Schwere des Eingriffes
und die damit verbundene Lebensgefahr nachdrücklichst aufmerksam gemacht
wurden. Sie sahen beide ein, daß ohne Operation das Leben unerträglich und

Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen Krankheit. 437

durch die ständig vorhandene Gefahr eines kompletten Darmverschlusses be-
droht war.

20. I. 1925. III. Operation in Morphium-Äthernarkose. Hautschnitt vom
Nabel bis zur Symphyse in der Medianlinie unter Excision der alten Operationsnarbe.
Man gelangt leicht in die freie Bauchhöhle. Geringe strangförmige Verwachsungen
werden nach doppelter Unterbindung durchtrennt. Das ganze kleine und große
Becken ist von einer sackförmig bis etwa zur Größe eines Mannskopfes auf-
getriebenen Darmschlinge ausgefüllt. Nachdem dieser Sack einigermaßen ent-
wickelt ist, erkennt man, daß von ihm aus 3 sehr kräftige, z. T. stark aufgetriebene
Dickdarmschlingen ihren Ursprung nehmen und nach oben ziehen. Nach unten
geht der große Sack ziemlich unvermittelt in das normale Größenverhältnisse
zeigende Rectum über. Allmählich gelingt es, Klarheit darüber zu gewinnen, daß
die links liegende nach oben ziehende Darmschlinge der obere Teil der Flexura
sigmoidea bzw. das Colon descendens ist, während die beiden anderen Schlingen
den zu- und abführenden Schenkel des etwa in seiner Mitte zur Anastomose be-
nutzten Querkolons darstellen. Die Anastomosenstelle selbst zeigt einen Durch-
messer von ca. 15 cm und einen Umfang von 40 cm, während der zur Anastomose
benutzte Teil des Querkolons auf ca. Mannesarmdicke aufgetrieben ist. Der
Dickdarm zeigt durchweg eine sehr starke Hypertrophie seiner Muskulatur. Die
Haustren sind verstrichen.

Da nun sowohl der zentral von der Anastomose liegende Teil des Querkolons
wie auch das Coecum an der starken Erweiterung beteiligt waren, so mußte die
anfangs ins Auge gefaßte Exstirpation nur des peripheren Teiles des Querkolons
bis einschließlich der Anastomosenstelle als voraussichtlich ungenügend fallen
gelassen werden und zur Totalexstirpation des Diekdarms geschritten werden.

Da der angelegte Leibschnitt die Flexura lienalis nicht genügend zugänglich
machte, wird er bis 3 Querfinger breit oberhalb des Nabels verlängert. Beim
Ausbreiten des Mesosigmoideums und Mesokolons zeigt es sich, daß dieses wohl
sehr lang und breit ist, daß aber an ihm krankhafte, insbesondere narbig-entzündliche
Veränderungen nicht vorhanden sind. Dagegen fällt eine enorm starke Gefäß-
entwicklung auf. Es folgt die schrittweise Unterbindung und Durchtrennung
des Mesokolons. Nach unten bleibt die Art. hämorrhoidalis sup. intakt, so daß
die Ernährung des Rectums gesichert ist. Das Coecum ist ziemlich gut beweglich.
Der durch seine Exstirpation entstehende Defekt am hinteren und seitlichen
Peritoneum läßt sich gut durch Übernähen verschließen. Nach völliger Isolierung
des Dickdarmes wird dann die unterste Ileumschlinge kurz oberhalb der Bauhin-
schen Klappe abgequetscht, durchtrennt und durch Tabaksbeutelnaht geschlossen.
In gleicher Weise wird darauf das Rectum kurz unterhalb der Anastomosenstelle
versorgt. Schließlich wird die unterste Ileumschlinge mit dem Rectum durch
seitliche Enteroanastomose vereinigt.

Nach erfolgter Kontrolle der Blutstillung Bauchdeckennaht und Mastisol-
verband.

Die Narkose verlief ohne Störungen. Der Puls ist am Ende der Operation
leidlich. Sofort 1!/, Liter Kochsalzlösung subcutan.

Der herausgeschniltene Darm mißt 216 cm und wiegt 2kg. An der Hyper-
trophie nimmt auch der Wurmforlsatz teil, der 25cm mißt. Das Netz ist fettarm.
Alles übrige zeigt die folgende Abbildung (Abb. 2).

Verlauf: Eine in den nächsten Tagen sich einstellende Magenatonie wird
erfolgreich durch Magenspülungen bekämpft. Vom 3. Tag an Stuhlgang zunächst
4—6 mal täglich. Der Stuhl ist sehr wässerig. Gleichzeitig starkes Durstgefühl.
Pat. nimmt große Mengen Flüssigkeit zu sich. Ende der 2. Woche wird der Stuhl
breiig und erfolgt nur noch 2mal täglich. Das starke Durstgefühl geht zurück.

438 F. Brüning:

Am 14. Tage post operationem verläßt Pat. das Bett und am 21. Tage die
Privatklinik. Sie fühlt sich wohl, hat regen Appetit und nimmt in den folgenden
3 Wochen je 4 Pfund an Gewicht zu. Von der 6. Woche an bisweilen schon
geformter Stuhl.

Was nun zunächst die Ätiologie anlangt, so ist die Tatsache von Be-
deutung, daß der Krankheitszustand bei zwei Geschwistern objektiv
nachgewiesen werden konnte. Hieraus dürfen wir schließen, daß die
Erkrankung vererbt wurde, also angeboren ist,wie dasschon Hirschsprung
mit der Bezeichnung Megacolon congenitum festgelegt hat. Von manchen
Autoren wird das Angeborensein der Erkrankung noch bis in die jüngste

j

b a C

Abb. 2. Der 216 cm lange, total resezierte Dickdarm. a=das abgebundene Rectum; b=das
abgebundene lleum; c=die Anastomose zwischen Querkolon und dem unteren Ende der Flexura
sigmoidea.

Zeit immer wieder angezweifelt, da sie die Krankheit lediglich auf me-
chanische, nach der Geburt einsetzende Störungen zurückführen
(Kleinschmidt, Konjetzny).

Über die Erblichkeit der Erkrankung ist bisher im Schrifttum nur
wenig berichtet worden. In einem von Bing mitgeteilten Fall hatten
sowohl der Vater wie auch zwei Geschwister an aufgetriebenem Leib
und Obstipation zu leiden.

Ganz kürzlich berichtet nun Romani, daß in einer Familie 5 Mit-
glieder von der Erkrankung befallen waren, und zwar die Mutter,
3 Söhne und 1 Enkel, davon konnten bei 2 Söhnen und dem Enkel durch
eingehende klinische und röntgenologische Untersuchung die Erkrankung
objektiv nachgewiesen werden.

Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen Krankheit. 439

Bei der Schwester unserer Patientin ist das Bestehen der Erkrankung
ja ebenfalls durch die Röntgenuntersuchung erhärtet worden. Leider
ist die Platte in Verlust geraten, so daß ich sie Ihnen nicht demonstrieren
kann.

Wenn auch die Vererbung der Erkrankung auf mehrere Familien-
mitglieder zumeist zu den Seltenheiten gehört, so spricht ihr Vorkommen
überhaupt doch jedenfalls für das Angeborensein der Erkrankung.

Doch auf welche Störung in der Keimanlage läßt sich die Entstehung
der Erkrankung zurückführen? Hierüber sind eine große Anzahl von
Hypothesen aufgestellt worden, die sich kaum alle aufzählen lassen.
Ich sehe jedenfalls davon ab und erwähne nur die wichtigsten.

So wurde verantwortlich gemacht eine angeborene Hypoplasie der
Muskulatur im unteren Dickdarm (Concetti), eine Hypoplasie der elasti-
schen Elemenie der Darmwand und ihrer Blutgefäße (Petrivalsky) usw.

Vielfach hat man auch eine angeborene Innervationsstörung des
krankhaft erweiterten Darmabschnittes angenommen. So beschuldigt
Finkelstein eine Lähmung des unteren Darmabschnittes, Bing, Hawkins,
Fitz, Lennander, Lunn und Pennato eine Herabsetzung des Muskeltonus
infolge mangelhafter Innervation. Retzlaff glaubt einen gesteigerten
Sympathicustonus bzw. abgeschwächten Vagustonus als ursächliches
Moment in Betracht ziehen zu müssen, weil beides eine Hemmung der
Darmbewegung auslöse. |

Wie der abgeschwächte, so wurde auch sein Gegenteil, der gesteigerte
zum Spasmus führende Muskeltonus als auslösendes Moment beschuldigt,
und zwar glaubten einige Autoren (Fenwick, Wilms, Bertelsmann) einen
Krampf des Sphincter ani, andere einen Krampf am Rectum bzw.
Colon pelvinum (Perthes) verantwortlich machen zu sollen.

Wenn auch in einzelnen Fällen ein solcher Kampf eine gewisse Rolle
gespielt hat, so müssen wir doch feststellen, daß er in der weitaus größten
Mehrzahl der Fälle niemals vorhanden war. Und in den wenigen Fällen,
in denen er beobachtet wurde, kann er ebensogut erst sekundär ent-
standen sein, infolge des sich immer wiederholenden Reizes durch die
stagnierenden bzw. vorbeipassierenden großen, harten, eingedickten
Kotmassen.

Ferner führt Vogel in einem Fall die Entstehung auf eine zentrale
Innervationsstörung der Ringmuskulatur der Flexur zurück, Firth und
Playfair denken an eine Entwicklungsstörung des N. splanchnicus, weil
sie in ihrem Fall eine Entwicklungsstörung der linken Hälfte des 10. Dor-
salwirbels feststellen konnten.

Schließlich sei noch auf eine Arbeit von Ishikawa hingewiesen. Auf
Grund klinischer und experimenteller Untersuchungen glaubt er eine
Degeneration der sakralautonomen Nerven, die zum Dickdarm führen
(Ramus colicus des Plexus sacralis) infolge Narbenbildung im Mesen-

440 F. Brüning:

terium verantwortlich machen zu sollen. Bei experimentellen Durch-
schneidungsversuchen der sakralautonomen Nerven erzielte er dieselben
klinischen Erscheinungen und pathologisch-anatomischen Veränderun-
gen wie beim Megakolon, nach Sympathicusdurchschneidung blieben
solche Veränderungen aus. Nach Läsion der sakralautonomen Nerven
verminderte sich der Tonus der Kolonmuskulatur.

Nun läßt sich aber mit Neugebauer gegen alle Theorien, die mit
einem geschwächten Muskeltonus arbeiten, der Umstand ins Feld führen,
daß sie durch die oft vorhandene gesteigerte Peristaltik und vor allem
durch die anatomisch in den erweiterten Darmabschnitten nachweisbare
Hypertrophie der Muskulatur widerlegt werden. Denn herabgesetzter
Muskeltonus und Muskelhypertrophie sind schlechterdings nicht milein-
ander vereinbar.

Wenn also auch eine auf angeborener Dysfunktion der den Muskel-
tonus regulierenden Nerven beruhende Hypothese für die Mehrzahl der
Fälle sicher keine Gültigkeit haben kann, so glaube ich trotzdem, eine
mangelhafte Nervenfunktion verantwortlich machen zu sollen, aber
nicht auf dem Umweg über den Muskeltonus, sondern über den, sagen
wir mal, trophischen Tonus der Nerven.

Ich bin durch folgende Überlegung dazu gekommen. Bei meinen
Arbeiten über die Chirurgie des Sympathicus mußte ich mich eingehender
mit der Trophik der Gewebe beschäftigen und kam auf Grund des Litera-
turstudiums sowie klinischer Beobachtungen nach Operationen dazu,
über die trophische Funktion der sympathischen Nerven folgendes
Schema aufzustellen:

Sympathicus-Tonus:
+++ = Nekrose (Ulcera),
++ = Degeneration,
+ — = Trophisches Gleichgewicht,
— — = Regeneration,
— — — = Hypertrophie.

Also starke Schwächung des Sympathicus wirkt im Sinne der Re-
generation und Hypertrophie. Das häufige Zusammentreffen von Neuro-
fibromatose und Gewebshypertrophie brachte mich auf den Gedanken,
daß die Neurofibromatose durch Ausschaltung sympathischer Nerven-
elemente das auslösende Moment für den partiellen Riesenwuchs ab-
gebe. Auf meine Veranlassung ist Heusch in einer kürzlich in Virchows
Archiv veröffentlichten Arbeit diesem ganzen Fragenkomplex näher
nachgegangen und kommt dabei zu folgenden Schlußsätzen:

l. Die Entstehung von partiellem Riesenwuchs nach peripheren
Traumen des Sympathicus ist möglich und wurde bei einer Anzahl von
Fällen beobachtet.

2. Neurofibromatose kann einem solchen Trauma äquivalent sein,
denn

Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen Krankheit. 441

a) sie bewirkt eine Destruktion der peripheren Nerven,

b) sie befällt elektiv und vernichtet am ehesten die Elemente des
Sympathicus.

3. Tatsächlich kommt bei schwerer Neurofibromatose partieller
Riesenwuchs der befallenen Körperteile vor.

4. Dieser ‚neurogene‘‘ partielle Riesenwuchs unterscheidet sich
pathologisch-anatomisch gar nicht, klinisch nur durch das Vorhandensein
der Neurofibromatose von dem sog. „echten“ ‚primären‘ partiellen
Riesenwuchs.

5. Bei letzterem wird ein den betr. Nervenbezirk insultierendes
Äquivalent der Neurofibromatose als Entstehungsursache angenommen.

6. Partieller Riesenwuchs, gleich welcher Ätiologie, entsteht nur vor
Abschluß der individuellen Wachstumsperiode.

Während also Heusch in Übereinstimmung mit mir die Neurofibro-
matose als ursächliches Moment für den Ausfall der auf die Gewebs-
trophik hemmend einwirkenden sympathischen Elemente annimmt,
glaubt Pick, daß sowohl Neurofibromatose wie auch die trophische, zum
partiellen Riesenwuchs führende Störung auf ein und dieselbe dysonto-
genetische zentrale Innervationsstörung zurückgeführt werden müsse.
Schematisch lassen sich diese verschiedenen Ansichten etwa folgender-
maßen darstellen.

Brüning-Heusch Pick
N. F. C. I. St.
P. R. N.F. P.R.

N. F. = Neurofibromatose. P. R. = partieller Riesenwuchs. C. I. St. = zen-
trale Innervationsstörung.

Welche Ansicht die richtige ist, mag die Zukunft entscheiden, für die
uns beschäftigenden Fragen ist diese Entscheidung auch unwesentlich.
Jedenfalls fasse ich im Sinne der vorstehenden Ausführungen nun auch
die Hirschsprungsche Krankheit als partiellen Riesenwuchs auf, eine
Bezeichnung, die übrigens schon Kredel auf das Megacolon congenitum
angewandt hat.

Da nun bei der Hirschsprungschen Krankheit die Neurofibromatose
ja keine Rolle spielt, so glaube ich als Äquivalent der Neurofibromatose
eine dysontogenetische zentrale Innervationsstörung im Sinne Picks an-
nehmen zu sollen.

Im einzelnen nehme ich dabei folgendes an:

Wie es sich im ganzen vegatativen System nicht um den wechselnden
Zustand von Ruhe und Funktion, sondern immer um Tonusschwankun-
gen handelt, so findet sich auch die Gewebstrophik durch einen nervösen
Tonus reguliert, dessen Schwankungen auf dem Wechselspiel von
Agonisten und Antagonisten beruht. Beim partiellen Riesenwuchs sind

442 F. Brüning:

die den trophischen Tonus kemmenden sympathischen Elemente ent-
weder ausgeschaltet oder jedenfalls stark geschwächt. Dies beruht wahr-
scheinlich darauf, daß die segmentären Zentren im Rückenmark, von
denen diese Bahnen ausgehen, dysontogenetisch gar nicht oder nur ver-
kümmert angelegt sind.

Ob es sich dabei nun um rein trophische Bahnen handelt, oder ob sie
mit vasomotorischen Bahnen identisch sind, ist eine Streitfrage, die
bekanntlich auch heute noch nicht entschieden ist. Die Existenz trophi-
scher Nervenfasern Sensu strictiori wurde bekanntlich zuerst von Samuel
gefordert, in jüngster Zeit tritt L. R. Müller mit seiner Schule für sie ein.

Ich sehe also in der Hirschsprungschen Krankheit als einem partiellen
Riesenwuchs die Folge des Ausfalls hemmender trophischer Nervenbahnen,
der durch eine dysontogenetische, verkümmerte Anlage der segmentären
sympathischen Zentren bedingt ist.

Mit dieser neuen Theorie findet auch die Tatsache eine Erklärung,
daß in der bei weitem größten Mehrzahl der Fälle die Hirschsprungsche
Krankheit am Übergang vom Kolon in das Rectum plötzlich aufhört,
daß also das Rectum an der Krankheit gewöhnlich nicht beteiligt ist.
Die Erklärung hierfür liegt darin, daß das Rectum eine ganz andere
Innervation hat als das Kolon, und daß seine Zentren tiefer im Rücken-
mark liegen.

Die seltenen Fälle, in denen auch das Rectum mit an der Erweiterung
teilnahm, betreffen nur solche, in denen ein Krampf des Sphincter ani
vorlag. Wie schon oben gesagt, ist es doch sehr wohl möglich, daß dieser
Krampfzustand Folge des chronischen, durch die reichlichen eingedickten
Kotmassen ausgeübten Reizzustandes war und nun seinerseits sekundär
durch Kotstauung auch den untersten Darmabschnitt erweiterte.

Abnorme Länge und Weite des Darms wie auch seine starke Muskel-
hypertrophie, welche den bisherigen Theorien, soweit sie auf Schwächung
des Muskeltonus durch Nervenstörung beruhten, soviel Kopfzerbrechen
machten bzw. nicht mit ihnen vereinbar erschienen, finden durch meine
Theorie der gesteigerten Gewebstrophik ohne weiteres ihre Erklärung.

Es ist selbstverständlich, daß dieses trophische Moment nur für die
erste Anlage des Megakolons in Frage kommt. Im weiteren Verlauf
treten verschlimmernd neue Momente hinzu, die wir am besten in
2 Gruppen zusammenfassen, nämlich 1. mechanische und 2. funk-
tionelle Störungen.

Von den mechanischen Momenten, die nun sekundär die primäre,
durch Verlängerung und Erweiterung des Diekdarms gekennzeichnete
Krankheitsanlage durch Passagestörung und Stauung des Inhalts ver-
schlimmern, ist in erster Linie die Bildung von Klappen zu nennen, die
in das Lumen des Darmes vorspringen und durch eine Art Ventilver-
schluß die Kotpassage völlig ausschalten können. Über die hierbei zu

Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen Krankheit. 443

beobachtenden Einzelheiten hat Herr Perthes vor 20 Jahren auf dem
Kongreß unserer Gesellschaft berichtet.

Ähnlich wie die in das Innere vorspringenden Klappen können
abnorme Knickungen des unteren Dickdarmes zu mechanischen Passage-
störungen Veranlassung geben. Gerade der abnorm verlängerte Darm
wird dazu leichter neigen, besonders wenn dazu noch abnorme An-
heftungen des Mesokolons z. B. am Übergang von der Flexur ins
Colon pelvinum bzw. des letzteren in das Rectum hinzutreten.
Auch entzündliche Schrumpfungen des Mesokolons, welche z. B.
zu einer abnormen Annäherung der beiden Fußpunkte der Flexur führen,
lösen leicht mechanische Passagestörungen und Stauung aus. Schließlich
seien auch noch angeborene bzw. entzündliche intraabdominale Strang-
bildung und Verwachsungen erwähnt, die im gleichen Sinne wirken
können.

Neben diesen mechanischen Momenten, die auf Veränderungen der
Darmwand bzw. ihrer Umgebung beruhen, finden wir dann auch solche,
die durch den Darminhalt bedingt sind.

Während sich der normalweite Darm völlig, d. h. bis zum Verschwin-
den seines Lumens, zusammenziehen kann, bringt dieses der abnorm-
weite Darm nicht mehr zuwege. Selbst nach stärkster Zusammenziehung
seiner hypertrophischen Muskelfasern bleibt doch noch immer ein mehr
oder weniger großes Lumen frei, und die in ihm stehende Kotsäule kann
nicht mehr vorwärts bewegt werden.

Ein anderes Passagehindernis kann entstehen am Übergang vom er-
weiterten Kolon in das normale Rectum. Bekanntlich erfolgt dieser
Übergang in den meisten Fällen sehr plötzlich, so daß ähnliche Verhält-
nisse vorliegen wie an den bekannten Syphons der Klosette. Gut einge-
dickter Inhalt des erweiterten Darmteiles kann sich da wie ein Kugel-
ventil vor den Ablauf legen und so selbst den Darmgasen die Passage
sperren.

Bei den funktionellen Momenten handelt es sich im wesentlichen um
lokale Spasmen der Darmmuskulatur, von denen ja schon im anderen
Zusammenhang die Rede war. Sie können sowohl für sich allein wie in
Verbindung mit den eben aufgeführten mechanischen Momenten zur
Stauung des Darminhaltes und damit zur Verschlimmerung der Krank-
heitsanlage Veranlassung geben.

Meine Ansicht über die Pathogenese des Megacolon congenitum
fasse ich kurz, wie folgt, zusammen:

Die in einer abnormen Verlängerung und Erweiterung des ganzen Dick-
darmes bzw. nur bestimmter Teile desselben, besonders seiner unteren Ab-
schnitte bestehende Erkrankung ist eine bisweilen vererbbare, angeborene
Mißbildung im Sinne-des angeborenen partiellen Riesenwuchses. Sie be-
ruht wie dieser auf einer Dysfunktion der Gewebstrophik durch Fortfall

444 F. Brüning:

hemmender Impulse vegetativer Nerven. Diese trophische Dysfunktion ist
wahrscheinlich die Folge einer abnormen Anlage der segmentären vegetaltiven
Zentren des Rückenmarks. (Dysontogenetische zentrale Innervations-
störung.)

Zu dieser primären Krankheitsanlage treten dann mechanische und
funktionelle Störungen hinzu, welche sekundär zu einer Verschlimmerung
des Leidens führen.

Wenden wir uns nunmehr zur Besprechung der Therapie.

Hier steht die konservative, interne Therapie der operativen gegenüber.
Sie besteht im wesentlichen in der Sorge für regelmäßigen Stuhlgang,
sei es durch Regelung der Diät und Verabfolgung von Abführmitteln,
sei es durch Einläufe.

Absolut indiziert ist die konservative Therapie bei schwachen Säug-
lingen, die einem operativen Eingriff nicht gewachsen sind, relativ in-
diziert ist sie vielfach auch bei älteren, schwachen Kranken als Vor-
bereitung, um sie sozusagen operationsreif zu machen.

In vorgeschrittenen Fällen, besonders dann, wenn die beschriebenen
mechanischen Hindernisse mit im Spiel sind, muß sie versagen. Das
geht auch aus allen Statistiken hervor, welche zeigen, daß die Mortalität
der rein konservativen Behandlung bedeutend höher ist als die der
operativen.

Die operative Therapie ist naturgemäß immer dann absolut indiziert,
wenn ein völliges Hindernis der Darmentleerung, ein Darmverschluß
vorliegt. Der akute, durch interne Maßnahmen nicht beeinflußbare
Darmverschluß verlangt immer die Kolostomie. Bei ihrer Anlage ist
zu bedenken, daß sie möglichst oberhalb der veränderten Darmpartie
angelegt werden soll, und da dies bei den stark erweiterten, meist den
ganzen Bauchraum ausfüllenden Darmschlingen schwer festzustellen
sein kann, so tut man gut, von vornherein das Coecum dazu zu wählen.
Ist man aber doch einmal gezwungen, die Kolostomie an dem stark er-
weiterten Abschnitt anzulegen, so soll man sich nicht mit einer gewöhn-
lichen, an die eingenähte Darmwand angelegten Fistel begnügen. Denn
es hat sich gezeigt, daß an der überdehnten, durch den gestauten Darm-
inhalt oft schwer geschädigten Darmwand die Nähte leicht durch-
schneiden und zur Entstehung einer Peritonitis Veranlassung geben.
Es empfiehlt sich vielmehr, die betr. Darmschlinge gut vorzulagern und
an ihr einen Anus praeternaturalis anzulegen, auch schon ausdem Grunde,
um von ihm aus den aboralen Darmabschnitt gut durchspülen zu können.

Die in früheren Zeiten geübte Colopexie wie auch die Coliplicatio
sind verlassen, da sie im Erfolg sehr unsicher sind.

Lange Zeit galt aber die Enteroanastomose als Methode der Wahl.
Sie wurde ausgeführt zwischen den beiden Fußpunkten der Sigma-
Schlinge, zwischen Colon transversum und Colon pelvinum, zwischen

Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen Krankheit. 445

Coecum und Colon pelvinum oder schließlich als Ileokolostomie. Man
richtete sich dabei nach den vorliegenden Verhältnissen, d. h. nach der
Ausdehnung der erweiterten Darmabschnitte.

Es zeigte sich aber sehr bald, daß auch diese Operation in sehr vielen
Fällen nur für kurze Zeit nützte, und daß trotz offener Anastomosen-
öffnung doch wieder die früheren Erscheinungen der gestörten Darm-
passage sich ausbildeten. In unserem Fall war die in der gewöhnlichen
Ausdehnung von ca.5cm Länge angelegte Anastomosenöffnung, so
erweitert, daß eine Männerfaust sie glatt passieren konnte, und trotzdem
war es wieder zum Darmverschluß gekommen.

Das beruhte auf 2 Momenten, einmal darauf, daß in den durch die
Anastomose umgangenen Darmabschnitt doch wieder Darminhalt hinein-
gelangte, sich hier eindickte und nun wieder durch Ventilverschluß oder
durch Knickung der über die Anastomosenstelle herabhängenden,
schweren, gefüllten Darmschlinge zum Darmverschluß führte, oder aber
die zur Anastomosenbildung benutzte Darmschlinge nahm nun selbst
an der Erweiterung teil, wie wir es im vorliegenden Falle sahen.

Das erste Moment läßt sich dadurch beseitigen, daß man eine Aus-
schaltung des umgangenen Darmabschnittes zur Anastomose hinzu-
fügt, was auch einige Male gemacht ist.

Gegenüber dem zweiten Moment aber hilft nur die Resektion.

Wie der vorliegende Fall, so beweist vor allem ein von Colmers ver-
öffentlichter Fall, den ich Ihnen kurz mitteilen will, die Unzulänglichkeit
der Enteroanastomose.

Eine 29jährige Pat. wird im Juni 1910 wegen Hirschsprungscher Krankheit
operiert. Bei dieser I. Operation findet sich eine enorme Verlängerung des ab-
steigenden Teiles des Dickdarmes und der Flexur. Auch Coecum und Colon
transversum sind stark aufgetrieben. Enteroanastomose zwischen Anfangsteil
des Colon transversum und unterstem Teil der Flexura sigmoidea. Dann 2 Jahre
Wohlbefinden, worauf erneut Schmerzen usw. einsetzten. Ein Frauenarzt machte
unter der Diagnose Uterusmyom eine II. Operation. Es handelt sich aber um einen
Kottumor des Dickdarmes. Schluß der Bauchwunde. Im September 1913
III. Operation. Es fand sich eine starke Auftreibung und Erweiterung des ge-
samten Dickdarmes. Die Verbindung zwischen Colon transversum und Flexur war
zu einem großen, schlaffen Sack erweitert, der einen Tumor in der Nabelgegend
dargestellt hatte. Der Dickdarm wurde unterhalb des Coecums durchtrennt.
Resektion des Dickdarmes, so daß vom absteigenden Kolon gerade soviel übrig
blieb, um die Anastomose mit dem Coecum herzustellen. Völliges Wohlbefinden
für die Dauer von 6 Jahren. Im April 1920 wieder Schmerzen im Leib, Durch-
fälle, erhebliche Gewichtsabnahme. Im September 1920 IV.Operation. Das
Coecum ist stark gebläht, auf Kindskopfgröße erweitert. Es wird das Coecum
reseziert und der Dünndarm in das Rectum eingepflanzt. Seit April 1921 ist
die Kranke nun dienstfähig als Fürsorgeschwester und hat 21 Pfund an Gewicht
zugenommen. Es werden alle Speisen gut vertragen, Stuhlgang regelmäßig,
meist gut geformt, nur zuweilen schmerzlose Durchfälle*).

*) Anmerk. bei der Korrektur: Nach mündlicher Mitteilung des Herrn Colmers
hat der gute Erfolg bis heute, d. h. 5 Jahre nach der Operation, angedauert.

446 F. Brüning:

Dieser Fall zeigt sehr eindrucksvoll, wie die Enteroanastomose ver-
sagt hat, und wie erst nach einem sich über 10 Jahre erstreckenden
Leidensweg durch die totale Resektion Heilung gebracht werden
konnte.

Beim Versagen der Enteroanastomose bleibt uns also nur noch die
Resektion als die einzige Operationsmethode übrig, welche dauernde
Heilung verspricht. Unser Herr Vorsitzender, Herr Enderlen, ist als einer
der ersten für die Resektion bei der Hirschsprungschen Krankheit ein-
getreten und hat schon im Jahre 1908 über einen erfolgreich operierten
Fall berichtet.

Man hat die Resektion bisher als partielle und totale Dickdarm-
resektion ausgeführt. Handelt es sich wirklich um eine sehr gut begrenzte
Erkrankung z. B. der Flexur, so wird man mit der Resektion der Flexur
bisweilen auskommen können. Bei einer nicht sehr scharfen Begrenzung
dürfte es sich aber doch empfehlen, sofort zur totalen Resektion zu
schreiten, da auch die partielle Resektion, wie der Fall Colmers zeigt, ein
ungenügendes Resultat geben kann. Auch darf man nicht vergessen,
daß man bei Teileingriffen immer Gefahr läuft, noch an Darmteilen zu
operieren, die durch Dehnung und Stauung oft schwer geschädigt sind
und für die Heilung ungünstige Verhältnisse bieten.

Die primäre totale Dickdarmresektion ist, soweit ich in der Literatur
sehe, beim Hirschsprung in Deutschland zuerst von Bundschuh ausge-
führt worden, worüber er durch Huber berichten ließ.

Es handelte sich um einen 10jährigen Jungen. Der Dickdarm war 135 cm
lang, der größte Umfang betrug 37 cm. Es fand sich kein Klappenventil. Deum
und Rectum wurden Seit-zu-Seit anastomosiert. Gutes Allgemeinbefinden auch
noch nach 1!/, Jahren. Täglich 1—2 mal geformter Stuhl.

Neben dieser bisher einzigen primären totalen Dickdarmresektion
stehen Colmers und mein Fall als die einzigen sekundären totalen Dick-
darmresektionen, die beim Hirschsprung in Deutschland ausgeführt
wurden.

Wenn wir nun beim Versagen der Enteroanastomose und oft auch
der partiellen Dickdarmresektion die totale Dickdarmresektion als Opera-
tion der Wahl hinstellen wollen, so müssen wir uns natürlich zunächst
darüber klar sein, ob der Verlust des Dickdarmes für die Aufrecht-
erhaltung des Körperhaushaltes mit in Kauf genommen werden kann,
bzw. ob sein Verlust geringere Gefahren bietet als seine Erhaltung bei
unvollständiger Operation.

Es wäre nun vermessen, sich auf Grund der eben aufgezählten 3 Fälle
ein Urteil darüber bilden zu wollen, ob und wieweit der Verlust des Dick-
darms den Körperhaushalt, insbesondere die Verdauung, beeinträchtigt.

Nun sind aber im Auslande, besonders in Amerika, nach dem Vor-
gange von Lane wegen schwerer, chronischer Obstipation zahlreiche

Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprangschen Krankheit. 447

Totalexstirpationen des Dickdarmes ausgeführt, deren Zahl schon weit
über 100 beträgt.

Auf Grund dieser zahlreichen Beobachtungen können wir in Über-
einstimmung mit den Erfahrungen von Colmers, Huber und mir sagen,
daß die Totalexstirpation des Dickdarmes ohne wesentliche Beeinträch-
tigung des Körperhaushaltes, insbesondere der Nahrungsausnutzung
vorgenommen werden kann.

Im Dickdarm findet bekanntlich eine Resorption von wesentlichen
Nahrungselementen nicht mehr statt, dieser Vorgang ist im Dünn-
darm abgeschlossen.

Wohl aber besorgt der Dickdarm bei der Eindickung des Kotes eine
kräftige Wasserresorption.

Man beobachtet nun nach einer totalen Dickdarmresektion in der
ersten Zeit täglich mehrere (ca. 3—4) stark wässerige Darmentleerungen.
Als Zeichen des ungewöhnlichen Wasserverlustes stellt sich ein starkes
Durstgefühl ein, das den Pat. zur Aufnahme größerer Flüssigkeitsmengen
veranlaßt. Dieses Symptom war im vorliegenden Fall ganz besonders
ausgeprägt.

Nach 2—3 Wochen tritt aber eine Anpassung ein. Der Stuhl wird
allmählich breiig, bisweilen sogar geformt, er erfolgt nur noch 1—2 mal
am Tage und das Verlangen nach Flüssigkeitsaufnahme wird geringer.
Nach 4—6 Wochen besteht kaum noch ein Unterschied gegenüber dem
normalen Verhalten.

Daß die Zufuhr von Nahrungswerten genügend ist, beweist am besten
die Tatsache, daß alle Autoren über eine auffallend schnelle Gewichts-
zunahme nach der Operation berichten.

Wie nun die allmähliche Anpassung an die Norm zustande kommt,
ob durch vikarlierendes Eintreten des unteren Ileums, wie einzelne Au-
toren meinen, oder ob das Rectum dabei noch eine Rolle spielt, ist noch
unklar.

Wie dem auch sei, vom Standpunkte einer genügenden Nahrungs-
ausnützung aus bestehen keine Bedenken gegen die Totalexstirpation
des Dickdarmes, und es bestehen heute keine Zweifel darüber, daß die mit
dem Fortfall des Dickdarmes verbundenen Schädigungen in keinem Ver-
hältnis stehen zu den Gefahren eines weiter bestehenden Megakolons.

Wir halten uns somit berechtigt, für die Behandlung des Megakolon
congenitum die möglichst radikale Resektion des Dickdarmes, am besten
die totale Exstirpation als Methode der Wahl zu empfehlen und. befinden
uns mit dieser Forderung in Übereinstimmung mit Lane.

Ob man nun diese radikale Resektion ein-, zwei- oder gar dreizeitig
ausführt, das hängt vom einzelnen Fall ab, allgemein gültige Regeln
lassen sich darüber nicht aufstellen. Das Ideale ist gewiß die einzeitige
Operation, sie wird aber oft durch Schwäche des Pat. oder durch den

448 F. Brüning: Zur Ätiologie und Therapie der Hirschsprungschen Krankheit.

Füllungszustand des Darmes unmöglich sein und mehrzeitigen Operatio-
nen weichen müssen.

M. H., gestatten Sie mir nun zum Schluß noch eine kurze Bemerkung
über die Länge des von mir exstirpierten Dickdarmabschnittes.

Die Länge des Dickdarmes schwankt in der Norm je nach der Körper-
größe zwischen 115 und 160 cm. Wenn wir nun bedenken, daß es sich
in unserem Fall um eine kleine, zierliche Frau von nur 148 cm Körper-
größe handelt, so gehen wir wohl nicht fehl, wenn wir für diesen Fall als
Norm die untere Grenze, also 115 cm, annehmen. Da nun der exstirpierte
Dickdarm 216 cm Länge zeigte, so sind wir zu der Feststellung berechtigt,
daß der Dickdarm um rund 1 m, d.h. um ca. 90% verlängert war.
Seine Länge überstieg die Körpergröße um 68 cm.

Sehen wir uns in der Literatur um nach den größten bei der Hirsch-
sprungschen Krankheit festgestellten Längenmaßen des Dickdarmes,
so finden wir folgende Angaben:

Braun 290 cm, Strahan 251 cm, Hoffmann 240 cm, Hilbert 210 cm,
und Stuckmann 200 cm.

Hierbei ist aber zu bedenken, daß diese Maße durchweg an Obduk-
tionspräparaten gewonnen wurden, und daß das Rectum mit gemessen

e.

Der vorliegende Fall mit seinen 216 cm ausschließlich des Rectums
gehört also mit zu den längsten bisher beobachteten Dickdärmen beim
Hirschsprung und stellt in der deutschen und, soweit ich sie übersehen
konnte, auch in der ausländischen Literatur die größte bisher ausge-
führte Dickdarmresektion dar.

(Aussprache s. Teil I, S. 144—146.)

Literaturverzeichnis.

Sammelreferate mit ausführlichen Literaturverzeichnissen. !) Kleinschmidt,
Ergebn. d. inn. Med. u. Kinderheilk. 9, 300. 1912. — ?) Neugebauer, Ergebn. d. Chir.
u. Orthop. 7, 598. 1913. — Ferner wurden benutzt: ?) Braun-Worthmann, Der
Darmverschluß. Berlin: bei Julius Springer 1924. — *) Colmers, Dtsch. Zeitschr.
f. Chir. 19%, 365. 1922. — °) Firth and Playfair, Zentralorgan f. d. ges. Chir.
23, 469. — ê) Flint, Ebenda 19, 107. — 7) Giordano, Ebenda 24, 57. — ®) Gray,
Ebenda 19, 105. — °?) Heusch, Virchows Arch. f. pathol. Anat. u. Physiol. 253, 71.
1925. — 1°) Hoffmann, Dtsch. Zeitschr. f. Chir. 161, 175. 1921. — 11) Huber, Eben-
da 184, 417. 1924. — 1?) Ischikawa, Zentralbl. f. Chir. 1924, Nr. 42, S. 2330. —
18) Lane, Presse med. 1921, Nr. 52. — 11) Miginiac, Zentralorgan f. d. ges. Chir.
17, 178. — 15) Mirizzi, Ebenda 28, 312. — 16) Monnier, Ebenda 26, 419. — 17) Nenda,
Klin. Woghenschr. 1922, Nr. 20, S. 1027. — 18) Pennato, Zentralorgan f. d. ges.
Chir. 28, 240. — 19) Provinziali, Ebenda 13, 57. — %) Retzlaff, Berl. klin. Wochen-
schr. 57, Nr. 14, S. 319. 1920. — 2!) Romani, Zentralbl. f. Chir. 1925, Nr. 11,
S. 611. — ??) Samaja, Zentralorgan f. d. ges. Chir. 15, 14. — 3%) Sencert und Simon,
Ebenda 19, 105. — 23$) Schlesinger, Ebenda 19, 106. — 25) Vogel, Mitt. a. d. Grenz-
geb. d. Med. u. Chir. 34, 637. 1922.

XI. Kolonresektion bei chronischer Obstipation!).

Von
Prof. Dr. Hans Finsterer, Wien.

Mit 2 Textabbildungen.

Die chirurgische Behandlung der schweren Formen der chronischen
Obstipation hat in den letzten Jahren wieder mehr das Interesse der
Chirurgen erweckt, so daß auch eine ziemlich ausführliche Literatur
über diesen Gegenstand sich gesammelt hat, die z. T. der Erforschung
der Ätiologie der Obstipation galt und das Indikationsgebiet zur
operativen Behandlung berührte, z.T. auch mit den verschiedenen
Operationen selbst sich beschäftigte. Von den zahlreichen Arbeiten
möchte ich 3 als besonders wichtig erwähnen, nämlich eine übersicht-
liche Arbeit über die Ätiologie und die verschiedenen Formen der
schweren Obstipation von Rost, aus der Wilmsschen Klinik erschienen,
das Sammelreferat Neugebauers über die Hirschsprungsche Krankheit
und endlich den von Payr am Chirurgenkongreß 1920 gehaltenen
Vortrag über die Obstipationsursachen und -formen und über die An-
zeigenstellung zur chirurgischen Behandlung.

Rost hat in seiner Arbeit einige für die Therapie sehr wichtige Tat-
sachen mitgeteilt, vor allem anderen die Tatsache, daß auch beim
sog. Ascendenstypus die Stase im Colon ascendens nicht so sehr durch
eine Insuffizienz dieses Darmabschnittes, sondern durch einen ver-
mehrten Widerstand im distalen Kolonanteil gegeben sei, was er u.a.
durch genaue anatomische Untersuchungen an Leichen beweisen konnte,
da er gerade am Colon ascendens eine mächtige Hypertrophie der
Muskulatur im Vergleich zum Colon descendens durch genaue Mes-
sungen feststellen konnte. Payr behandelte in seiner erschöpfenden
Darstellung vor allem anderen die Obstipationsursachen eingehend
und grenzte die Indikationsstellung zur Operation scharf ab. Er unter-
schied topographisch und für das chirurgische Handeln am wichtigsten
a) den Ascendenstypus, b) die Transversostase infolge fixierter Co-
loptose oder spitzwinkeliger Verlötung an der Flexura lienalis (Doppel-
flintenbildung nach Payr), c) den Megakolontypus, d) die proktogene
Obstipation.

1!) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 17. IV. 1925.

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 29

450 H. Finsterer:

Der ausdrückliche Hinweis Payrs auf die besondere Bedeutung
der proktogenen Obstipation verdient besondere Beachtung, weil durch
einen relativ einfachen und ungefährlichen operativen Eingriff, wie es
die Operation großer Hämorrhoiden, die Beseitigung einer Fissura ani
darstellt, weitgehende Besserung der Obstipation in jenen Fällen er-
zielt werden kann, wo Sphincterkrampf und die Hämorrhoiden das
primäre Leiden darstellen. Umgekehrt wird in jenen Fällen, wo die
Obstipation als primäres Leiden durch anatomische oder funktionelle
Veränderungen bedingt ist, die Hämorrhoiden aber nur die Folgen
der erschwerten Defäkation darstellen, eine Operation der Hämorrhoiden
wenig Einfluß auf die Obstipation haben, die Hämorrhoiden selbst
aber infolge fortbestehender Obstipation leicht rezidivieren. Wenn die
Entscheidung, welches Leiden das primäre und welches das sekundäre
ist, unmöglich ist, dann wird man mit Recht zuerst die einfache und .
ungefährliche Operation der Fissura ani oder der Hämorrhoiden vor-
schlagen, ohne damit eine sichere Heilung der Obstipation zu ver-
sprechen. Erst im letzten Jahre habe ich in 2 Fällen, die wegen Ob-
stipation zur Operation geschickt wurden, zuerst die nachgewiesenen
Hämorrhoiden entfernt. Die Obstipation ist nach Heilung der Wunde
bedeutend gebessert, ob auf die Dauer, kann noch nicht entschieden
werden. Daß die Behebung eines Sphincterkrampfes einen günstigen
Einfluß auf die Darmfunktion hat, ist vor allem durch die Tatsache
bewiesen, daß eine röntgenologisch nachgewiesene Dilatation der
Flexur nach der Sphincterdehnung sich wesentlich zurückgebildet hat,
was Kästner, Payr, Rost u.a. nachweisen konnten.

Bei der spastischen Form der Obstipation, wo nicht bloß bei der
klinischen Untersuchung der daumendicke Strang entsprechend dem
Colon descendens und der Flexura sigmoidea durch Palpation nach-
gewiesen werden kann, sondern wo auch die Röntgenuntersuchung
die charakteristische verstärkte Haustration bis zur vollständigen
Abschnürung zeigt, muß in erster Linie der Ausgangspunkt des Spas-
mus ermittelt und operativ behoben werden. In manchen Fällen ist
diese Entscheidung relativ leicht, nämlich dort, wo eine sichere ana-
tomische Ursache in Form einer Fissura ani oder Hämorrhoiden,
einer Cholelithiasis, einer überstandenen schweren Appendicitis oder
einer Genitalerkrankung mit Adhäsionsbildung vorhanden ist. Auch
beim klinisch sicher nachgewiesenen Ulcus des Magens oder Duodenums
wird die Entscheidung leicht zu treffen sein, denn die Erfahrung hat
gezeigt, daß die bei einem Ulcus duodeni durch viele Jahre bestehende
schwere Obstipation mit der dauernden Heilung des Ulcus duodeni
durch die ausgedehnte Resektion dauernd verschwindet, so daß die
Patienten meist 2mal täglich spontan Stuhl haben. Da Lane auf
dem Standpunkt steht, daß die Obstipation immer das primäre Leiden,

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 451

das Ulcus ventriculi aber die Folge der Obstipation sei, so schlägt
er vor, das Magenulcus nicht durch eine Magenoperation, sondern
durch die ausgedehnte Kolonresektion zu behandeln. Mit Rücksicht
auf den günstigen Einfluß der Magenoperation auf die Beseitigung
der Obstipation könnte ich mich wohl kaum dazu entschließen, bei
einem sicher nachgewiesenen Ulcus des Magens oder Duodenums
dieses zurückzulassen und dafür die Kolonresektion auszuführen.
Wenn bei der Operation das klinisch angenommene Ulcus nicht ge-
funden werden kann, wenn außerdem eine schwere Obstipation seit
vielen Jahren besteht, die schon vor dem Auftreten der Magensymptome
vorhanden war, dann erhebt sich die Frage, ob man in derartigen Fällen
nicht von jeder Operation am Magen Abstand nehmen und dafür durch
eine Operation am Dickdarm die Obstipation beheben sollte. Unter
meinem Material finden sich 4 Fälle, bei welchen vor der Kolonreseklion
Magenoperalionen gemacht worden waren. Da diese 4 Fälle ein ganz
besonderes Interesse verdienen, sollen sie kurz mitgeteilt werden.

1. 25jähriger Soldat, operiert 21. VI. 1916 im Garnisonspital Nr. 2. Vor
56 Monaten (20. I. 1916) Gastroenterostomie an der Klinik Hochenegg, nachdem
vorher wegen schwerer Obstipation eine monatelange Behandlung in einem Re-
servespital vorausgegangen war. Röntgen zeigte enormes Megakolon. Schwere
Obstipation durch 3 Wochen, wenig Erfolg mit der internen Behandlung. In den
letzten 2 Wochen vor der Gastroenterostomie Erbrechen nach jeder Nahrungs-
aufnahme. Röntgenuntersuchung an der Klinik Hochenegg zeigt: hochliegenden,
weit nach rechts verzogenen Magen, lebhafte Peristaltik, große Kurvatur des
Magens in der Mitte stark eingeschnürt, druckempfindlich. Nach 6 Stunden
1/, Rest. Bei der Operation finden sich entzündliche Verwachsungen an der Hinter-
seite des Magens, starke Perigastritis, Verziehung des Duodenums durch Ad-
häsionen, wodurch eine Stenose des Magens möglich ist; Gastroenterostomie retro-
colica posterior. Nach der Operation keine Besserung der Beschwerden, in ver-
schiedenen Reservespitälern behandelt. Es wurde eine 2. Operation wegen eines
neuen Ulcus vorgeschlagen. Wegen der hochgradigen Obstipation, Aufstoßens und
Brechens kommt Patient ins Garnisonspital Nr.2. Röntgenuntersuchung ergibt:
Gastroenterostomie durchgängig, langes und geblähtes Kolon, Hochstand der
Flexura lienalis. Die Beschwerden werden daher auf die Obstipation bezogen.
Bei der Operation (Finsterer) (pararectale Laparotomie links) finden sich an der
Gastroenterostomie keine pathologischen Veränderungen, auch kein Ulcus im
Magen oder im Duodenum. Flexura lienalis hochstehend, Colon transversum ins
kleine Becken herabhängend, dilatiert, mit Kot erfüllt, während das Colon descen-
dens leer ist. Flexura sigmoidea sebr lang, aber keine Schrumpfung des Meso-
sigmas, dafür Doppelflintenverlauf des Colon transversum und Colon descendens.
Nach Mobilisierung des Colon descendens und der Flexura lienalis Resektion von
der Mitte des Colon transversum bis zum Colon pelvinum, laterale Anastomose.
Heilung. Stuhl nach der Operation vollkommen normal und regelmäßig. Anfangs
noch Beschwerden von seiten des Magens, die aber bald zurückgehen. Pat. wird
dann geheilt in die Heimat entlassen.

Nach Mitteilung vom 27. I. 1925 geht es dem Pat. seit der letzten Operation
ausgezeichnet, Stuhl ist vollkommen normal, erfolgt täglich, Abführmittel niə
mehr notwendig, auch keine Magenbeschwerden mehr.

29%

452 H. Finsterer:

2. 26jähriger Mann, operiert 24. I. 1919 im Kriegsspital Grinzing. 1911
wegen Ulcus duodeni Gastroenterostomie im Krankenhaus der Wiener Kaufmann-
schaft (Prof. Lorenz), danach Besserung, dann wieder Schmerzen. 1917 schwere
Blutung. Januar 1918 kommt Pat. wegen neuer Ulcusbeschwerden ins Garnison-
spital 2 zur Aufnahme. Hier am 18. I. 1918 Radikaloperation wegen Ulcus pepticum
jejuns (Dr. Finsterer). Das alte Ulcus duodeni noch nicht verheilt, außerdem ein
kronenstückgroßes, auf das Mesokolon übergreifendes Ulcus der Anastomosen-
schlinge. Resektion des Duodenums, des größten Teils des Magens samt der
Anastomosenschlinge. Y-förmige Anastomose, Heilung. Nach der Operation
keinerlei Beschwerden von seiten des Magens, nur die Obstipation, die seit vielen
Jahren bestanden hatte, verschwindet nicht. Die Röntgenuntersuchung zeigt
Doppelflintenbildung infolge Hochstands der Flexura lienalis und eine konsekutive
Stase im Colon transversum, Vergrößerung der Flexura sigmoidea. Stuhl nur
nach Abführmitteln. Wegen der heftigen Schmerzen vor jedem Stuhl verlangt
Pat. die Operation.

24.1.1919 dritteOperation: Pararectale Laparotomie in paravertebraler Leitungs-
anästhesie, keine Verwachsungen im Bauch, der Dünndarm vollkommen frei,
auch der Dickdarm nicht angewachsen, aber das Colon transversum in Schlingen
herabhängend, stark gebläht. Flexura lienalis sehr hochstehend, unter der Milz
fixiert, daher Mobilisierung sehr schwierig. Colon transversum und descendens
miteinander verwachsen. Flexura sigmoidea nicht besonders lang, Resektion des
Dickdarms von der Mitte des Colon transversum bis zum Colon pelvinum in ty-
pischer Weise, laterale Anastomose. Heilung. Nach derselben der Stuhl anfangs
vollkommen normal. Pat. wird später Morphinist (eingestanden werden große
Dosen von 0,1—0,2 Morphium täglich). Während der Zeit Stuhlverstopfung.
Nach der Entwöhnung Stuhl wieder normal. Im letzten Jahr wieder Rückfall
zum Morphinismus, daher Stuhl wieder unregelmäßig, vom Magen aber absolut
keine Beschwerden.

8. 39jährige Frau, operiert 8. VII. 1922. 1908 wegen Ulcus ventriculi vordere
Gastroenterostomie (Schnitzler), durch 2 Jahre beschwerdefrei, dann wieder sehr
starke Schmerzen, oft Erbrechen, Obstipation. Wiederholte Behandlung. Starke
Hyperacidität (60—80) nachgewiesen, nach Behandlung immer Besserung. 1917
bis 1918 starke Abmagerung. Floride Apieitis. Röntgenuntersuchung ergibt funk-
tionierende Anastomose, aber Druckschmerzhaftigkeit. März 1920 wird Pat. mit
der Diagnose Ulcus pepticum jejuni zur Operation geschickt, da interne Behand-
lung erfolglos. Sehr abgemagert, Körpergewicht 36 kg, floride Apicitis rechts,
Druckschmerzhaftigkeit entsprechend der Anastomose.

23. III. 1920 Operation in Splanchnicusanästhesie nach Kappis, später
Splanchnicusanästhesie nach Braun (30 ccm !/,proz. Lösung), ausgezeichnete
Anästhesie während der ganzen Operation, Dauer 2!/, Stunden. Mediane Laparo-
tomie, wenig Verwachsungen, vordere Gastroenterostomie mit Enteroanastomose
durch Netz gedeckt. Zuführender Schenkel stark erweitert. Von außen kein
sicheres Ulcus zu finden. Resektion des Duodenums und halben Magens samt
der Anastomosenschlinge und der Enteroanastomose. Zirkuläre Naht des Jeju-
nums, dann typische End-zu-Seit-Anastomose zwischen dem verkleinerten Magen-
lumen und dem Jejunum. Idealer postoperativer Verlauf. Heilung per primam.
Am Präparat finden sich Narben nach ausgeheiltem Ulcus pepticum jejuni in
der Anastomosenschlinge, außerdem mehrere kleine Ulcera im Bereich der Ana-
stomose selbst.

Langsame Erholung, langdauernde Behandlung wegen Apicitis. Von seiten
des Magens keine Beschwerden. Die Obstipation anfangs etwas gebessert, später
Stuhl wieder nur mit Abführmittel zu erzielen. Schmerzen links mehrere Stunden

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 453

nach dem Essen. Auf Diät Beschwerden etwas geringer. Druckschmerzhaftigkeit
besonders in der Gegend der Flexura sigmoidea, die als daumendicker Strang zu
tasten ist. Stuhl sehr unregelmäßig, nach Einlauf besonders starke Schmerzen
und Krämpfe. Da interne Behandlung keine Heilung bringt, bei der Röntgen-
untersuchung die Anastomosengegend besonders druckschmerzhaft ist, wird Pat.
vom behandelnden Internisten mit der Diagnose Ulcus pepticum jejuni recidivum
zur neuerlichen Operation geschickt. Der Umstand, daß die Schmerzen längere
Zeit nach dem Essen auftreten, daß das Colon descendens und die Flexura sig-
moidea besonders druckschmerzhaft sind, läßt die Beschwerden auf die Obsti-
pation beziehen. Daher wird bei der Operation am 8. VIL 1922 in paravertebraler
Leitungsanästhesie eine pararectale Laparotomie links ausgeführt. Dünndarm voll-
kommen frei, keine Tuberkulose. Netz hinaufgeschlagen, angewachsen. Colon
transversum in mehrfache Schlingen gelegt, mit der vorderen Bauchwand ver-
wachsen. Die Wand bis zur Flexura hepatica verdickt und gerötet, dann wieder
normal. Flexura lienalis hochstehend, Colon descendens verdickt, Flexura sig-
moides mäßig lang, Narben im Mesosigma. Die Anastomose vollkommen normal,
kein Ulcus zu sehen, auch nach Eröffnung des Magens kein Ulcus zu finden.
Daher keine Magenoperation, sondern Resektion des verwachsenen Colon trans-
versum und Colon descendens und der Flexura sigmoidea in typischer Weise. Seit-
zu-Seit-Anastomose. Heilung. Nach derselben Stuhl vollkommen normal, spontan
ohne Schmerzen. Wegen des Lungenprozesses geringe Gewichtszunahme. Anfangs
Februar 1925 wieder Stuhlbeschwerden wegen gleichzeitiger stark blutender
Hämorrhoiden, so daß die Radikaloperation derselben notwendig wird. Seither
Stuhl wieder vollständig normal

4. 30jährige Lehrerin. Operiert 7. X. 1924. Seit 8 Jahren schwerste Ob-
stipation, ohne Abführmittel oder Einlauf nie Stuhl. Seit 1919 fast immer
Schmerzen im Magen und Abmagerung. März 1920 erste Operation in St. Pölten.
Gastroenterostomie, danach keine Besserung. Schmerzen immer 1—2 Stunden
nach dem Essen, stärker als vor der Operation. Röntgenbefund negativ. Wegen
der großen Beschwerden kommt Pat. nach Wien, verlangt, von denselben be-
freit zu werden.

Zweite Operation 5. VII. 1921 im Franz Josefs-Ambulatorium (Dr. Finsterer)
in Splanchnicusanästhesie. Keine Verwachsungen, Magen dilatiert. ptotisch,
Pylorus hypertrophisch, Perigastritis, kein Ulcus. Gastroenterostomie im mitt-
leren Drittel des Magens anisoperistaltisch angelegt, zuführende Schlinge gedreht.
Resektion des Magens samt der Anastomosenschlinge, zirkuläre Naht des Jejunums,
Billroth I. Heilung per primam. Anfangs keine Beschwerden, nur Stuhl unregel-
mäßig, geringe Gewichtszunahme. Später starke Verstopfung mit Diarrhöen ab-
wechselnd. Heftige Schmerzen vor und nach dem Stuhl. November 1923 ergibt
die Röntgenuntersuchung (Holzknecht) Ptose des Colon transversum, hochstehende
Flexura lienalis, Spasmus im Colon descendens und im Sigma. Interne Behand-
lung. Dann Röntgenbestrahlung. Trotzdem Gewichtsabnahme um 10 kg bis
auf ein Gewicht von 40 kg. Pat. verlangt neuerliche Operation, die ich mit Rück-
sicht auf die Unsicherheit eines Dauererfolges ablehne. Neuerliche interne Be-
handlung ohne wesentliche Besserung, auch Röntgenbestrahlung des endokrinen
Systems erfolglos. Daher erklärt die Pat., mit den Schmerzen nicht weiterleben
zu können, verlangt absolut die Operation.

7. X. 1924 dritte Operation in paravertebraler Leitungsanästhesie, pararectale
Laparotomie links. Flexura sigmoidea spastisch kontrahiert, eine lange Schlinge
bildend, Colon descendens ebenfalls eng, keine Haustrabildung. Flexura lienalis
nicht hochstehend, sehr beweglich, daher Mobilisierung leicht, Colon transversum
dilatiert, bis ins kleine Becken herabhängend. Resektion des Kolons in einer

454 H. Finsterer:

Ausdehnung von 60 cm von der Mitte des Colon transversum bis zum Colon pel-
vinum, Seit-zu-Seit-Anastomose, Heilung per primam.

Nach der Operation anfangs 3—5mal im Tag dünnflüssiger Stuhl, später
ganz geregelt täglich 1—2 Stühle. Gewichtszunahme in den ersten 6 Wochen um
12 kg, später noch weitere 8 kg Zunahme, vollkommenes Wohlbefinden, sehr gutes
Aussehen, Stuhl immer normal, ohne Schmerzen.

In 2 der mitgeteilten Fälle war bei der ersten Operation ein Ulcus
vorhanden, das in einem Falle auch nach der Gastroenterostomie
nicht ausheilte. Bei der 2. Operation wurde in beiden Fällen Ulcus
pepticum jejuni gefunden. Nach der Radikaloperation desselben ver-
schwanden die Beschwerden von seiten des Magens vollständig, aber
die bereits vor der Operation vorhandene Stuhlträgheit wurde in
einem Falle durch das in Schlingen gelegte Colon transversum und
einen infolge der reizenden Abführmittel auftretenden Darmspasmus
verstärkt. In 2 Fällen bleibt die Frage, ob bei der 1. Operation über-
haupt ein Ulcus vorhanden war, oder ob die durch die Obstipation
verursachten Beschwerden fälschlich auf den Magen bezogen wurden,
unentschieden. In beiden Fällen konnten die Beschwerden durch die
'Gastroenterostomie nicht gebessert werden, sie verschwanden erst nach
der Kolonresektion und sind seither auch dauernd ausgeblieben, wobei
die Beobachtungszeit in einem Fall über 8 Jahre beträgt. Es ist also
bei der Diagnosestellung und besonders bei der Indikationsstellung
zur Operation wegen Ulcus immer darauf Rücksicht zu nehmen, daß
die Symptome eines Ulcus ventriculi manchmal durch eine schwere
Obstipation ausgelöst werden können.

Es ist selbstverständlich, daß man bei jeder spastischen Obstipation
nach dem Vorhandensein schwerer Nervenerkrankungen (Tabes, chro-
nischer Bleivergiftung usw.) forschen wird. Bei dem sicheren Nach-
weis einer solchen Erkrankung wird man mit der Indikationsstellung
zur Operation ganz besonders zurückhaltend sein und wird nur dann,
wenn die Beschwerden unerträglich sind, nach dem Röntgenbefund
ein abnorm langes und schlechtgelagertes Kolon vorliegt, das an sich
schon genügend Grund für eine schwere Obstipation sein kann, trotz
der nachgewiesenen Nervenerkrankung durch eine ausgedehnte Re-
sektion die quälenden Beschwerden zu lindern trachten. Ein Erfolg
ist dann mit einiger Sicherheit zu erwarten, wenn die Obstipation schon
vor dem Einsetzen der Tabes vorhanden war, oder wenn bedeutende
morphologische Abweichungen des Darmes nachgewiesen werden kön-
nen. Payr hat in 2 Fällen von chronischer Obstipation bei vorher
diagnostizierter chronischer Bleivergiftung mit bestem Erfolge operiert.

Schwierig ist auch die Indikationsstellung bei Vorhandensein einer
Psychose, welche ja gewiß in vielen Fällen eine Kontraindikation ab-
geben wird. Wir dürfen aber nicht vergessen, daß die schwere Stuhl-
verstopfung durch Autointoxikation nicht bloß zu unerträglichen

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 455

Kopfschmerzen führen kann, sondern daß sie auch verschiedene Formen
von Psychosen auslösen kann, was v. Wagner-Jauregg bereits vor
20 Jahren beschrieben hat. Deshalb erwächst uns die Pflicht, von
den Angehörigen des Patienten in Erfahrung zu bringen, ob die Patienten
bereits vor dem Einsetzen der Geistesstörung an schwerer Stuhl-
verstopfung gelitten haben, oder ob diese erst auf dem Höhenstadium
der Geisteskrankheit eingetreten ist. Im ersterem Falle wird man mit
vollem Recht versuchen, durch eine Operation eine Besserung, viel-
leicht Heilung der Obstipation zu erreichen, und kann dabei das Glück
haben, auch die Psychose günstig zu beeinflussen.

Auf die übrigen Punkte der Indikationsstellung will ich nicht näher
eingehen, sondern auf die ausführliche Arbeit von Payr verweisen.

Bei der Besprechung der Therapie möchte ich mich ausschließlich
mit der Kolonresektion beschäftigen, da ich nur diese Methode an-
gewendet habe.

Mein Material umfaßt 36 Kolonresektionen bei chronischer Ob-
stipation, man kann nicht sagen wegen chronischer Obstipation, da
in den ersten Fällen die Indikation zur Operation durch den
plötzlich aufgetretenen Volvulus der vergrößerten Flexur eine vitale
geworden war. Die wegen des Volvulus ausgeführte Radikaloperation
beseitigte die vorher bestandene Obstipation vollständig, so daß damit
die lebensrettende Operation indirekt zu einer Operation wegen chro-
nischer Obstipation wurde. Erst später, besonders während des Krieges,
kamen auch Fälle von hochgradiger Obstipation beim Megakolon
zur Operation, dann Fälle von Obstipation wegen ausgedehnter Ver-
wachsungen im Bereiche des Coecums und Colon ascendens, schließlich
auch schwerste Fälle von spastischer Obstipation, bei welchen wegen
der vor und nach jeder Stuhlentleerung auftretenden unerträglichen
Schmerzen eine Operation notwendig wurde.

Die Kolonresektion wurde besonders von den angelsächsischen
Chirurgen unter Führung Lanes geübt und hier nicht bloß als Resektion
eines bestimmten Abschnittes des Dickdarms, sondern als Total-
exstirpation des Kolons mit Einpflanzen des Deums in das Rectum
ausgeführt. Als Grund für dieses radikale Vorgehen wurde von Lane
angeführt, daß nur durch die vollständige Ausrottung des Dickdarms,
der nach der Lehre Metschnikoffs für den Menschen nicht nur voll-
kommen überflüssig sei, sondern durch Stauung des Kotes und Bildung
von giftigen Zersetzungsprodukten das Leben des Menschen direkt schä-
dige und verkürze, ein wirklicher Erfolg erzielt werden könne. Dieser
radikale Standpunkt fand in Deutschland wenig Anhänger, wobei haupt-
sächlich die Gefahren der Operation gegen ihre Berechtigung ins Feld
geführt wurden. Wenn überhaupt die Resektion ausgeführt wurde, so
wurden höchstens einzelne Abschnitte des Dickdarms entfernt.

456 H. Finsterer:

Die Zweckmäßigkeit bzw. Notwendigkeit der Kolonresektion ist
durch die wenig befriedigenden Dauerresultate, die mit den einfacheren
Methoden erzielt wurden, gegeben. Von der Lösung von Verwach-
sungen, die etwa über das Colon ascendens oder transversum ziehen
oder vom Colon transvers. zum Colon descendens sich flächenhaft
ausspannen, ist nach unseren Erfahrungen, die wir sonst mit der Lösung
von Verwachsungen gemacht haben, für eine wirkliche Dauerheilung
weuig zu erwarten. Nur dort, wo es sich um Narbenstränge handelt,
welche den Darm komprimieren, kann dieselbe von Nutzen sein.
Bessere Aussichten gibt die Durchtrennung jener Bänder und Narben,
welche eine abnorme Fixation der Darmteile zueinander und damit
eine Klappenbildung und Ventilverschluß zur Folge haben können.
Hierher gehört vor allem die Durchtrennung des Lig. phren. col.
nach Payr, wenn durch dasselbe die Flex. lien. abnorm hoch fixiert
ist, so daß die dadurch entstehende Doppelflintenbildung die Obstipation
und damit die Beschwerden verursacht. Besteht aber außerdem noch
ein Megakolon, dann ist wohl auch bei dieser absolut ungefährlichen
und in bestimmten Fällen sicher wirksamen Methode nicht mit Sicher-
heit auf eine Dauerheilung zu rechnen. Diese Bedenken waren auch
der Grund, warum ich die von Payr beschriebene Methode in 2 Fällen
von ziemlich hochgradiger Doppelflintenbildung bei hoch unter dem
linken Rippenbogen fixierter Flex. lien. nicht allein angewendet habe,
da nach Durchtrennung des Aufhängebandes der lange und erweiterte
Dickdarm sich in Schlingen legte, die mir für ein Fortbestehen der
Obstipation nicht bedeutungslos erschienen.

Wenn durch derbe Narben im Mesosigma die Fußpunkte der Flex.
sigm. einander genähert sind, so daß außer der großen Disposition für
einen Volvulus mit einer Klappenbildung am Übergang des Colon
descendens in die Flex. sigm. zu rechnen ist, dann kann die Durch-
trennung dieser Narben von großem Nutzen sein und unter Umständen
auch einen Dauererfolg bringen, wenn das Wiederauftreten der Narben
durch exakte Peritonealisierung verhindert wird. Denn die beiden
Schenkel der Flexur bekommen wieder den normalen Abstand, die
Ventilbildung ist unmöglich. Diese Methode der Mesokoloplastik
(Längsincision der Narben parallel den Schenkeln der Flexur und quere
Vernähung des ovalen Defektes) wurde von Hermann 1918 als eigene
Methode in jenen Fällen, wo eine Resektion unmöglich ist, auf Grund
eines so operierten Falles empfohlen. Sie dürfte wohl auch, weil sehr
naheliegend, von anderen Chirurgen bereits ausgeführt sein. Diese
Narbenbildungen entstehen erst im späteren Lebensalter (meist nach
dem 30. Lebensjahr) und sind dann relativ häufig. Lesniowskt fand bei
137 Leichenuntersuchungen in 71%, der Fälle diese Narben in verschieden
hohem Grad, während sie bei 10 Neugeborenen vollkommen fehlten.

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 457

Ich habe die Methode der Mesokoloplastik bereits im Oktober 1915
in einem Fall angewendet, bei dem vorher die Exstirpation des par-
tiell ausgeschalteten Colon ascendens ausgeführt worden war.

20jähriger Soldat, bei dem 1911 wegen Obstipation und Kolikanfällen zuerst
die Appendektomie, dann wegen anhaltender Beschwerden eine Ileotransversotomie
gemacht worden war, kommt 1915 wegen großer Beschwerden durch Kotstein-
bildung in dem partiell ausgeschalteten Colon ascendens ins Garnisonspital 2 zur
Operation. Durch die Resektion des ausgeschalteten Dickdarms, der mit harten
Kotmassen erfüllt war, wurden nur die Schmerzen, nicht aber die Obstipation
behoben. Nach 3 Monaten kam es im Anschluß an eine besonders lange dauernde
Stuhlverstopfung zu den Zeichen des akuten Darmverschlusses. Bei der unter
der Annahme eines Volvulus der Flexur ausgeführten linksseitigen Laparotomie
wurde kein Volvulus, dafür eine diffuse Peritonitis gefunden. Das Mesosigma
der langen Flexur zeigte ausgedehnte Narbenbildung, so daß die Schenkel der
Flexur einander ganz genähert waren. Längsincision der Narben, quere Naht des
ovalen Defektes, wodurch die Basis der Flexur wieder normal breit wird. Wegen
Peritonitis Enterostomie am Ileum. Heilung der Peritonitis, aber auch voll-
ständiges Verschwinden der Obstipation, was laut Mitteilung des Pat. bis jetzt
(Ende März 1925) anhălt.

Es ist gar kein Zweifel, daß in jenen Fällen, wo die Flexur nicht
besonders lang und erweitert ist, sondern nur die Fußpunkte durch
Narbenschrumpfung einander genähert sind, ein Versuch mit dieser
Mesokoloplastik vollkommen berechtigt ist, da es sich um eine un-
gefährliche Operation handelt und bei einem Mißlingen derselben
später immer noch eine radikale Operation gemacht werden kann.
Wenn der nach Incision entstandene Peritonealdefekt durch quere Naht
nicht verschlossen werden kann, so ist eine freie Netziransplantation,
wie sie Brunzel in einem Falle ausgeführt hat, sicher berechtigt.

Bei einigen Fällen von protogener Obstipation kann die Durch-
trennung der stark vorspringenden Houstonschen Klappen, wie sie
von Gant zuerst angegeben und dann von @öbell in mehreren Fällen
mit Erfolg ausgeführt wurde, eine weitgehende Besserung bzw. Hei-
lung dann bringen, wenn nicht gleichzeitig ein abnorm langes Sigma
vorhanden ist, das höher oben Knickung und damit Klappenbildung
aufweisen kann. Ich könnte mich zu diesem Eingriff der Valvidotomie
höchstens dann entschließen, wenn es sich um eine abnorm große
Faltenbildung im Rectum selbst handelt, aber niemals dann, wenn
die Falte bereits in der Höhe des Douglas sitzt. Hier ist die Resektion
besser und sicherer.

Zu den radikalen Methoden wurde bisher von vielen Chirurgen
die Ausschaltung des ganzen oder wenigstens des größten Teiles des
Dickdarms durch die laterale Anastomose gerechnet, die in verschiedener,
Form zur Anwendung kam. Dieser Operation lag der Gedanke zugrunde,
durch Anlegen einer Verbindung zwischen Ileum und Flex. sigm. den
ganzen Dickdarm aus der Funktion auszuschalten. Die Erfahrung

458 H. Finsterer:

hat aber gezeigt, daß beim Anlegen einer einfachen lateralen Anastomose
ohne Durchtrennung oder bedeutende Stenosierung der abführenden
Schlinge der Kot immer wieder den alten Weg geht und nur teilweise
und selten die Anastomose benützt. Es ist klar, daß es infolge der
Verlangsamung des Kotstromes in dem teilweise ausgeschalteten Dick-
darm zur Bildung mächtiger Kottumoren kommen muß, wodurch
längere Zeit nach der Operation die Beschwerden immer größer werden.

Unter meinen Resektionsfällen finden sich 2 Fälle, wo eine Entero-
anastomose anderwärts angelegt worden war, wo wegen neuerlicher
Beschwerden schließlich die Resektion des ausgeschalieten Darmes vor-
genommen werden mußte. Der eine Fall ist bereits früher bei Be-
sprechung der Narbenlösung erwähnt, der 2. Fall betrifft eine Anasto-
mose zwischen herabhängendem Colon transvers. und dem Anfangs-
teil der Flex. sigm., die von einem auswärtigen Chirurgen 2 Jahre
vorher wegen Obstipation infolge Stenose an der Flex. lien. angelegt
worden war. Bei der Operation fand ich das ganze Colon transvers.
und descendens von harten Kottumoren ausgefüllt, was die Ursache
der starken Beschwerden war, die nach Resektion des ausgeschalteten
Kolons vollständig geschwunden sind.

Auch in der Literatur finden sich ähnliche Mitteilungen über schwere
Störungen nach Enteroanastomosen, von welchen der von Riedel am
Chirurgenkongreß 1911 mitgeteilte Fall wohl der interessanteste ist,
da hier trotz 9 maliger Operation keine Heilung erzielt werden konnte.
Graves mußte in einem Falle wegen fortdauernder Beschwerden nach
Ileosigmoidostomie den Damm resezieren.

Um die Nachteile der teilweisen Ausschaltung, vor allem die Bil-
dung von Kotsteinen nach Möglichkeit zu verhindern, hat Lengemann
vorgeschlagen, die Anastomose möglichst nahe an das Hindernis heran-
zubringen, also bei einer Stenose an der Flexura hepatica eine Anasto
mose zwischen Colon ascendens und Colon transvers. anzulegen.
was Hofmeister bereits früher ausgeführt hat, bei der hochstehenden
Flex. lienalis und Verwachsungen des Colon transvers. mit dem
Colon descendens die Anastomose zwischen Colon transvers. und
Colon descendens bzw. Flex. sigm. zu machen und endlich bei der
Stase in einem Megasigma die beiden Fußpunkte der Flexur miteinander
durch eine Enteroanastomose zu verbinden. Es ist gar kein Zweifel,
daß die schädlichen Folgen einer teilweisen Ausschaltung um so eher
in Erscheinung treten können, je länger die zwischen der Entero-
anastomose und dem Hindernis gelegene Darmschlinge ist. Ich habe
vor 5 Jahren in einer aus der Klinik Hochenegg erschienenen Arbeit
über die Nachteile der Enteroanastomose und der unilateralen Aus-
schaltung gerade auf die Gefahren der Ausschaltung langer Darm-
abschnitte mit besonderem Nachdruck hingewiesen, mehrere Beispiele

Kulonresektion bei chronischer Obstipation. 459

aus der Literatur sowie die eigenen Beobachtungen anführen können,
worauf hier verwiesen werden soll (Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. 119, 554.
1920).

Das Anlegen einer Anastomose zwischen den beiden Schenkeln der
Flexura sigm., das seinerzeit schon von Neugebauer geübt wurde, das
dann vor 5 Jahren Pochammer auf Grund von 4 eigenen Fällen zur
Behandlung des Volvulus der Flexur wieder empfohlen und Neudörfer
in 8 Fällen ebenfalls geübt hat, ist für die Behandlung der Obstipation
als wenig geeignet zu bezeichnen, weil damit der Kotstrom von der
Flexur nicht abgelenkt werden kann, weil anderseits die oft vorhandenen
Knickungen und Faltenbildungen am Übergang des Colon pelv. ins
Rectum nicht aufgehoben werden, so daß die Hauptursache der Obsti-
pation weiter fortbesteht. Da bei dieser Methode die Fußpunkte der
Flexur vollkommen aneinander genäht werden, so wird die Disposition
zum Volvulus mehr erhöht als durch jede andere Operation. Tatsäch-
lich sind auch Achsendrehungen nach dieser Operation bekannt-
geworden. So berichtet Reichle von einem Volvulus nach einer solchen
Enteroanastomose, der bei der Sektion gefunden wurde. Neudörfer
mußte einen l13jährigen Knaben 3 Monate nach einer von ihm selbst
angelegten Anastomose neuerdings operieren, wobei er einen Volvulus
der ausgeschalteten Flexur fand, der allerdings die Anastomose frei ließ.
Nach Resektion der Flexur erfolgte Heilung.

Ein Beispiel dafür, daß die Obstipation weiterbesteht, ist der von
Unterberger mitgeteilte Fall: Bei dem Patienten, der seit der Jugend
an schwerster Obstipation litt, war bei der 2. Operation wegen Vol-
vulus eine Anastomose zwischen den Schenkeln der Flex. sigm. ange-
legt worden. Da aber die Beschwerden nicht verschwanden, wurde
eine 3. Operation notwendig. Bei derselben war der ganze Dickdarm
bis zum Coecum mit Kot erfüllt. Eine Anastomose zwischen Ileum
und Flexur brachte Heilung, da der Patient dann leicht Stuhl hatte
(es ist aber die Zeitdauer dieser Heilung nicht angegeben). Übrigens
hat Neugebauer in seinem Referat über die Behandlung der Hirsch-
sprungschen Krankheit darauf hingewiesen, daß diese Anastomosen
die schlechtesten Resultate aufweisen, indem von 4 bekannten Fällen
2 später an Perforationsperitonitis zugrunde gingen, 2 Fälle aber un-
geheilt blieben. Es sollte daher das Anlegen einer Anastomose zwischen
den Fußpunkten der Flexur im Interesse des Patienten nicht mehr ge-
macht werden, sondern statt derselben sofort die Resektion der Flexur
ausgeführt werden, die an dem vollständig mobilen Darm außerordent-
lich leicht ist, die Operationsdauer durch das Abbinden des Meso-
sigmas und den blinden Verschluß der Darmenden nur um kurze Zeit
verlängert, während das Anlegen der Anastomose bei beiden Verfahren
gleich lange dauert und die gleichen Gefahren der Nahtinsuffizienz bei

460 H. Finsterer:

nicht ganz exakter Naht bei beiden Verfahren hat. Der Ansicht Poch-
hammers, daß die Anastomose dort noch möglich sei, wo eine Darm-
resektion durch den Zustand des Kranken sich verbiete, kann ich nicht
beistimmen. Im Gegenteil glaube ich, daß eine Resektion selbst mit
sofortiger Naht auch dort noch möglich sei, wo bereits eine beginnende
Gangrän der Schnürfurche sich findet. Der Vorgang, zuerst die Ana-
stomose zwischen den Schenkeln der Flexur auszuführen und erst bei
Fortbestehen der Beschwerden die Flexur unter Belassen der bereits
angelegten Anastomose zu resezieren, muß deshalb zu schlechten
Dauerresultaten führen, weil dabei die Klappenbildung, die am Über-
gang des Colon descendens in die Flexur, also zentral von der Anasto-
mose liegt, zurückbleibt, ebenso auch die Klappe bzw. Falte am Über-
gang ins Rectum, die peripher von der Anastomose liegt, bestehen bleibt.

Die Anastomose zwischen Colon transvers. und Flex. sigm. findet
bei Stenose an der Flexura lienalis oder am Übergang des Colon de-
scendens in die Flex. sigm. vielfach Anwendung. Payr hält diese Ope-
ration bei gewissen Formen der Obstipation für sehr leistungsfähig,
besonders dann, wenn es sich um eine Stenose an der Flex. lienalis
oder am Übergang des Colon descendens in die Flex. sigm. handelt.
Auch Allard berichtet über 2 Fälle von Payrscher Doppelflintenbildung,
die mit dieser Anastomose erfolgreich behandelt wurden.

Den günstigen Erfahrungen stehen auch Mißerfolge in der Literatur
gegenüber. So berichtet Siegel von einer Frau, bei welcher nach einer
Anastomose zwischen Colon transvers. und Flex. sigm. große Tu-
moren im Bauche aufgetreten waren, die für Uterusmyome gehalten
wurden, während bei der Laparotomie große Kotsteine in der aus-
geschalteten Flexur gefunden wurden, so daß eine Kolonresektion
notwendig wurde. Widroe berichtet von einer 32jährigen Frau, bei
welcher bereits 2 Operationen vorausgegangen waren, wo wegen einer
spitzwinkeligen Knickung an der Flexura lienalis eine Transverso-
Sigmoidostomie gemacht worden war, wo dann 7 Monate später wegen
Dleus neuerdings operiert werden mußte, wobei Verwachsungen gelöst
wurden. Körbl mußte in einem Fall von Anastomose zwischen Colon
transvers. und Sigm., die von einem anderen Chirurgen angelegt
worden war, 4 Monate nach der Operation wegen Verschlechterung des
Zustandes (Auftreibung des Bauches, Bildung von Tumoren in der
Flex. sigm., Stuhl oft über 1 Woche angehalten) neuerdings operieren.
Dabei war der durch die Anastomose ausgeschaltete Dickdarmteil in
einen schlaffen Sack umgewandelt. Resektion vom Ende des Colon
transvers. bis zum Ende der Flex. sigm. in einer Ausdehnung von
über 1 m. Heilung, seither beschwerdefrei.

Auch ich habe eine ähnliche Beobachtung unter meinen Resektions-
fällen zu verzeichnen, wo es trotz Anastomose zwischen Colon trans.

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 461

und Flexur zur Kotstauung gekommen war. Da ich bei Verwendung
der Lokalanästhesie die Resektion für nicht schwieriger oder gefähr-
licher halte als eine einfache Anastomose, so habe ich auch bei Fällen
von Stenose der Flex. lien. immer die Resektion ausgeführt, die bezüglich
Dauererfolge leistungsfähiger sein dürfte als die einfache Anastomose.

Der von Loblinger (Los Angeles) gemachte Vorschlag, bei Coloptose
mit Knickung an der Flex. hepat. und Flex. lien. eine Gastropexie
zu machen, das Lig. gastrocol. zu raffen, außerdem eine Anastomose
zwischen Coecum und Colon trans. zur Ausschaltung der rechten Flexur
und eine Anastomose zwischen dem linken Teil des Colon trans. und
Colon descendens zur Ausschaltung der linken Flexur auszuführen,
bedeutet sicher keine Vereinfachung der operativen Behandlung
gegenüber der Resektion der linken Kolonhälfte, welche bei Ptose
sehr leicht auszuführen ist.

Die von Schmieden in einem Falle ausgeführte doppelte Anastomose
einerseits zwischen Colon trans. und Kuppe der Flex. sigm., anderseits
zwischen den Fußpunkten der Flexur, hat wohl nur den Zweck, dem
Darminhalt, der trotz der Transverso-Sigmoidostomie ins Colon des-
cendens gelangt ist, den Übertritt in den absteigenden Schenkel der
Flexur zu erleichtern, falls es zu Stauungen in der Flexur kommt. Ob
es aber durch die doppelte Anastomose wirklich gelingt, Dauererfolge
zu erzielen, erscheint mir fraglich, wenn ich berücksichtige, daß durch
diese doppelte Anastomose die Faltenbildung und Knickung am Über-
gang des Colon pelv. in das Rectum, die peripher von beiden Anasto-
mosen liegt, als Hindernis weiter bestehen bleibt, daß auch vielleicht
vorhandene Knickungen am Übergang des Colon descendens in die -
Flexur durch die zwischen den Fußpunkten angelegte Anastomose
nicht ausgeschaltet werden können, da sie zentral von dieser Anastomose
liegen. Ich habe in derartigen Fällen stets die Resektion von der Mitte
des Colon trans. bis zum Colon pelv. als typische Operation ausgeführt,
wie später noch geschildert werden soll; sie hat meiner Ansicht nach
weniger Gefahren für den Patienten als die doppelte Anastomose mit der
doppelten Gefahr der Nahtinsuffizienz. Das von Schmieden einge-
schlagene Verfahren scheint übrigens wenig Nachahmer gefunden zu
haben, nur Payr erwähnt in seiner Arbeit, daß er das Verfahren in
2 Fällen angewendet hat.

Bei Stenosenbildung an der Flex. hep. kommt die Anastomose
zwischen Coecum bzw. Ileum und dem Colon transv. in Frage, wie sie
von Hofmeister bereits 1911 auf Grund von 21 erfolgreich operierten
Fällen empfohlen wurde. Diese wird dann von gutem Erfolg sein,
wenn nur eine Veränderung oder Knickung an der Flex. hep. z. R.
infolge schwerer Verwachsungen nach Appendicitis vorhanden ist.
Sie wird aber unbefriedigende Resultate geben, wenn außerdem gleich-

462 H. Finsterer:

zeitig eine hochgelegene Flexura lienalis mit Doppelflintenbildung
vorhanden ist, wenn Spasmen im Colon descendens sich finden und
diese vielleicht die Hauptursache für die Stuhlverstopfung und die
Beschwerden sind. Terrier berichtet von einem Kollegen, bei welchem
wegen einer Stenose an der Flex. hep. durch Adhäsionen eine laterale
Anastomose zwischen Coecum und Colon transv. möglichst nahe der
Stenose angelegt worden war, wo trotzdem wieder Stauung und
Schmerzen auftraten, welche den Patienten stark belästigten. Es ist
sicher richtig, daß die Coeco-Transversostomie der Ileocolostomie vor-
zuziehen ist, denn bei letzterer kann infolge retrograder Füllung das
Coecum stark dilatiert werden, die eingedickten Stuhlmassen bleiben,
falls wirklich der größte Teil des Darminhaltes durch die Anastomose
geht, liegen und bilden mächtige Kotsteine, wie ich es in einem Falle
von lleotransversostomie gesehen habe. Bei der Coecotransversostomie
werden diese rückbeförderten Kotmassen durch den von oben kommen-
den noch flüssigen Stuhl wieder durch die Anastomose weiterbefördert
und können, falls in dem Augenblick keine Antiperistaltik einsetzt,
weiter gegen den Anus befördert werden. Allerdings hat de Quervaın
bei einer solchen Anastomose die Rückstauung röntgenologisch nach-
weisen können. Im allgemeinen ist wohl die Überlegenheit der Coeco-
transversostomie über die Ileotransversostomie zu Recht bestehend.
Ich wende diese Methode niemals an, da ich in solchen Fällen stets die
Resektion des Kolons ausführe.

Die Erkenntnis der Tatsache, daß trotz breit angelegter Anastomose
ein großer Teil des Darminhaltes den natürlichen Weg einschlägt,
schließlich vor dem Hindernis haltmacht und eingedickt wird, hat
dazu geführt, den abführenden Darmschenkel ganz zu durchtrennen
und blind zu verschließen. Damit resultiert die unilaterale Ausschaltung,
wie sie seit mehr als 30 Jahren zur Behandlung der verschiedensten
Leiden (Kotfistel, Colitis ulcerosa) ausgeführt wird. Bei der Behand-
lung der Obstipation muß vor allem der größte Teil des Dickdarms
aus der Funktion ausgeschaltet werden, was am leichtesten durch das
Einpflanzen des durchtrennten Ileums in die Flex. sigm. bzw. in das
Colon pelv. zu erreichen ist. Diese Operationsmethode wurde bereits
1902 von Franke für die Behandlung der chronischen Obstipation
empfohlen und seither von mehreren Autoren, u.a. auch von Lane
in gewissen Fällen, wo die totale Resektion nicht möglich war, aus-
geführt. Weitere Beobachtungen haben aber gezeigt, daß infolge
retrograder Füllung des Dickdarms es zur Bildung mächtiger Kot-
tumoren kommt, welche dem Patienten große Beschwerden verursachen.

So erwähnt Franke am Chirurgenkongreß 1908 einen Fall, wo nach
unilateraler Ausschaltung mit Einpflanzung des Ileums in das Rectum
wieder Verstopfung auftrat und der Inhalt bis zum Coecum sich zurück-

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 463

staute, so daß hier eine Perforation drohte. v. Beck mußte in einem
solchen Falle wegen der großen Beschwerden das Kolon vor der Ana-
stomose ganz durchtrennen, also eine bilaterale Ausschaltung machen.
Lane mußte nach unilateraler Ausschaltung in mehreren Fällen wegen
fortdauernder Beschwerden durch retrograde Füllung das Kolon bis
zur Anastomose sekundär resezieren. Denk berichtet über einen Fall
der Klinik Eiselsberg, wo wegen einer Stenose des Colon transv. die
unilaterale Ausschaltung mit Einpflanzung des Ileums in die Flex.
sigm. End zu Seit gemacht worden war, wo später wegen Blähung
und Kotfüllung des ausgeschalteten Dickdarms dieser vollständig ex-
stirpiertt werden mußte, worauf die Beschwerden verschwanden.
Riedels Fall konnte auch durch 9 Operationen von den schweren Folgen
der unilateralen Ausschaltung nicht befreit werden. De Quervain
beobachtete in einem Fall von unilateraler Ausschaltung heftige Be-
schwerden infolge retrograder Füllung des Colon ascendens, wodurch
die Exstirpation des dilatierten, mit Kot erfüllten Colon ascendens not-
wendig wurde, die gelegentlich einer Cholecystektomie ausgeführt
wurde. Nach dieser Resektion des Kolons bis zur Flexura hepatica ver-
schwanden zwar die Beschwerden, es konnte aber sowohl klinisch wie
auch radiologisch die Verwendung des ausgeschalteten Colon descendens
und Colon transv. zur Eindickung des Stuhles nachgewiesen werden.
Auf Grund dieses Falles empfahl de Quervain, bei der Behandlung der
schweren Formen der Obstipation das Ileum in das Colon transversum
einzupflanzen, gleichzeitig aber auch zur Verhinderung der retro-
graden Füllung des Colon ascendens die normalerweise bereits vor-
handene Verengerung der Flex. hep. durch Nähte zu verstärken.

Daß auch bei der unilateralen Ausschaltung mit EZinpflanzung des
Ileums ins Colon transv. die retrograde Füllung des Coecums nicht ver-
mieden werden kann, habe ich in 2 Fällen erlebt, bei welchen diese
Operation nicht zur Bekämpfung der Obstipation gemacht wurde,
sondern einmal zur Beseitigung eines Anus praeternaturalis nach
Resektionen einer gangränösen incarcerierten Hernie, wobei gleich-
zeitig die Totalexstirpation eines myomatösen Uterus, der das Colon
pelv. komprimierte, notwendig war. Im 2. Falle handelte es sich um
eine schwielige Appendicitis und Typhlitis. In beiden Fällen war ich
gezwungen, nach 3 bzw. 1 Jahr den ausgeschalteten Teil des Dickdarmes
zu exstirpieren (Bruns’ Beitr. z. klin. Chir. 119, 589, Fall 37 und 38).

Der retrograde Transport des Dickdarminhaltes läßt sich nur durch
die vollständige Unterbrechung der Kontinuität des Darmes verhin-
dern, nicht aber durch eine Einengung des Dickdarms. Die einfache
Ligatur genügt selbstverständlich nicht, sie schneidet durch, das Lumen
stellt sich wieder her. Die Umschnürung der Flexur oberhalb der
Anastomose mit einem Fascienstreifen, was Ruge und Mehllis in je

464 H. Finsterer:

2 Fällen ausführten, kann eher eine dauernde Stenose erzeugen. Ein
vollständiger Abschluß ist nicht nur nicht beabsichtigt, er wäre auch
durchaus unzweckmäßig, da dann eine totale Ausschaltung mit voll-
ständigem Verschluß des ausgeschalteten Stückes resultieren würde,
ein Zustand, der für den Patienten eine dauernde Gefahr mit sich bringt.
Da eine Stenosierung, welche die retrograde Füllung verhindert, auch
die Entleerung des Dickdarminhaltes in den abführenden Schenkel
erschwert, so muß es im Laufe der Jahre zur Bildung großer Tumoren
infolge des abgestoßenen Darmepithels kommen, was zu starken Be-
schwerden Anlaß geben muß. Aus diesem Grunde ist die Verengerung
des Kolons oberhalb der Anastomose nicht zu empfehlen.

Die Nachteile der unilateralen Ausschaltung werden sich auch
dann nicht vermeiden lassen, wenn man nur Kolon verwendet. Horak
berichtet über 3 Fälle, bei welchen Kukula wegen chronischer Obsti-
pation das Colon transv. durchtrennte und End zu Seit mit der Flex.
sigm. anastomosierte, während das abführende Ende blind verschlossen
wurde. Der Umstand, daß nach 3—4 Monaten der Stuhl noch normal
war, beweist natürlich nichts für eine wirkliche Dauerheilung. Es
würde sich auch hier empfehlen, den ausgeschalteten Teil des Darmes
ganz zu entfernen.

Die unilaterale Ausschaltung mit Einpflanzung des Deums in das
Colon transversum kommt heute wohl kaum mehr in Frage, da sie
besser durch die Resektion des Ileocoecums und Colon ascendens er-
setzt werden kann, die bei Verwendung von Lokalanästhesie sicher
keinen größeren Eingriff darstellt als eine unilaterale Ausschaltung,
bei welcher die Durchtrennung des Darmes, der exakte Verschluß
des Mesokolonschlitzes und das Anlegen einer Anastomose ebenfalls
notwendig sind. Nur die Ileosigmoidostomie könnte bei der Behand-
lung einer Dilatation des ganzen Kolons dann in Betracht kommen,
wenn die Resektion des ganzen Kolons in einem Akt für einen für den
Kranken zu großen Eingriff gehalten wird. Damit wäre dann nur
der erste Akt der zweizeitigen Kolonresektion gemacht, wie Pauchet bei
schwächlichen Personen immer vorgeht, doch ist auch hier die totale
bilaterale Ausschaltung des Kolons mit Einnähen beider Darmlumins
in die Bauchdecken nach dem Vorschlage Hocheneggs wegen der nach-
folgenden Durchspülung des Darmes vorteilhafter, ein Vorgehen, das
Hubbard auch in einem Falle mit Erfolg eingeschlagen hat.

Die Resektion des Kolons gibt zweifellos unter allen Operationen
wegen chronischer Obstipation die besten Dauererfolge, besonders dann,
wenn ein großer Teil desselben entfernt wird. Sie hat aber bei der Be-
handlung der Obstipation bisher wenig Anhänger gefunden. Die Gegner
der Resektion wenden gegen die Operation ein, daß sie 1. ein zu großer
Eingriff sei, besonders wenn nach dem Vorschlage Lanes das ganze

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 465

Kolon entfernt wird, und daß 2. auch durch die Resektion Mißerfolge
nicht zu vermeiden seien. Der erste Einwand stützt sich auf das Er-
gebnis von Sammelstatistiken, wobei auch die vor 20 Jahren operierten
Fälle herangezogen wurden. Nun wurde in den letzten 15 Jahren die
Technik der Dickdarmresektion derartig verbessert, daß auch die ein-
zeitige Resektion ihre früheren Gefahren vollkommen verloren hat.
So konnte Reichel bereits 1911 über 13 einzeitige Dickdarmresektionen
ohne Todesfall berichten, und zwar handelte es sich fast ausschließlich
um Carcinomresektionen, die an sich schon eine ungünstigere Prognose
geben als die Resektion wegen gutartiger Erkrankung. Bei der Re-
sektion des Megacolon congenitum hat allerdings Neugebauer in seinem
Sammelreferat unter 43 Fällen der Literatur 7 Todesfälle verzeichnet
= 16,3% Mortalität. Dabei war die Mortalität der einzeitigen Re-
sektion (23 Fälle) 26%, während unter 20 Fällen von zweizeitiger Re-
sektion nur 1 Todesfall sich findet (5%, Mortalität). Es ist aber zu
berücksichtigen, daß es sich hier nur um Fälle von Hirschsprungscher
Erkrankung handelt, also um eine kongenitale Dilatation des Kolons,
daß daher die meisten Operationen junge, schwächlich entwickelte
Patienten betrafen.

Bei der Zusammenstellung der seither erschienenen Mitteilungen
~ über Resektion wegen chronischer Obstipation bzw. Megakolons, ist
die Mortalität bedeutend geringer, sie hat sich außerdem zugunsten
der einzeitigen Resektion verschoben. Unter 98 einzeitigen Resek-
tionen, über welche Bode, Bundschuh, Duval, Hartmann, Horak, Körbl,
Lachmann, Molodol, Moser, Pauchet, Pendl, Pochhammer, Sengert,
Schoemaker berichten, finden sich nur 4 Todesfälle, und zwar ein 6 Monate
altes Kind, das an Nahtinsuffizienz starb (Moser), ein Fall von Perito-
nitis, ausgehend von einer gleichzeitig angelegten Appendicostomie,
die gangränös geworden war, während die Nahtstelle der Flexur voll-
kommen in Ordnung war (Pauchet). Die beiden von Shömaker unter
68 Resektionen beobachteten Todesfälle waren einmal durch Lungen-
embolie, 1l mal durch Schock bedingt. Es hat also die einzeitige Re-
sektion nur mehr 4%, Mortalität ergeben.

Unter 32 Fällen von zweizeitiger Resektion (Anschütz, Becker [Kültt-
ner], Göbel, Hoffmann [Payr], Konjetzny, Monnier, Oidtmann) finden
sich 6 Todesfälle = 19%, Mortalität. Dazu kommen noch 3 Fälle, die
nach der Evaginationsmethode nach Kümmell operiert wurden und ge-
heilt sind (Göbell, Pauchet, Perthes).

Wenn man auch noch die wegen Volvulus einzeitig und zweizeitig
ausgeführten Resektionen der Flex. sigm. heranzieht, so kommen
seit meiner 1912 erfolgten Zusammenstellung über den Volvulus der
Flexur auf 26 Fälle von einzeitiger Resektion (Bräunig, Brunzel,
Ghacıinto, Gorodynski, Guimbellot, Holst, Jankowsky, Pendel, Pfeiffer,

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 30

466 H. Finsterer:

Wideroe) 4 Todesfälle, was einer Mortalität von 15,6%, entspricht.
Bei der zweizeitigen Resektion der Flexur kommen auf 19 Fälle
(Brunzel, Bundschuh, Gracinto, Tankowsky, Nordmann, Pauchet, Pfeifer, .
Zahradnicky) 11 Todesfälle = 52,5%, Mortalität.

Wenn man alle Resektionen wegen Obstipalion zusammenfaßt, und
auch die Fälle von totaler Kolektomie, über welche Colmers, Hubbard
und Huber berichten, noch hinzufügt, so erhält man für die letzten
12 Jahre 133 Resektionen mit 10 Todesfällen = 7,5%, Mortalität. Nun
hat Neugebauer 1913 für die einfache Enteroanastomose wegen Mega-
kolon 27,3%, Mortalität auf Grund der in der Literatur mitgeteilten
Fälle berechnet. Daraus geht hervor, daß in den letzten Jahren auch
bei der Resektion durch die fortschreitende Verbesserung der Technik
und der Anästhesie die Operationsresultate derart gebessert wurden, daß
heute die Resektion eine viel geringere Sterblichkeit aufweist, als früher die
Ernteroanastomose. Damit ist der erste Einwand gegen die Berechtigung
der Resektion, daß sie ein viel zu großer Eingriff sei, widerlegt.

Der 2. Einwand ist der, daß trotz der Reseklion Beschwerden weiter-
bestehen können. Pochhammer führt einen Fall von Resektion der
Flexur an, wo auch nach derselben die Beschwerden fortdauerten,
während in 4 Fällen, die nur mit Anastomose zwischen den Schenkeln
der Flex. sigm. behandelt worden waren, die Beschwerden geschwunden
waren, und er schließt daraus, daß die Anastomose leistungsfähiger sei
als die Resektion. Dieser Schlußfolgerung kann man nicht ohne weiteres
folgen. Ganz abgesehen davon, daß die Beobachtungszeit viel zu kurz
ist, um bereits von Dauererfolgen bei der Anastomose zu sprechen,
ist es selbstverständlich auch möglich, daß nach einer Resektion der
Patient weiter Beschwerden hat, sei es, weil die Resektion zu wenig
ausgedehnt war, so daß z.B. der klappenförmige Verschluß am Über-
gang des Colon pelv. ins Rectum oder die Doppelflintenbildung infolge
hochstehender Flex. lien. zurückgelassen wurde, sei es, daß es infolge
zirkulärer Naht zur Stenosenbildung an der Nahtstelle gekommen war.
Die Ausdehnung der Resektion ist sicher von großer Bedeutung für
die Erreichung guter Dauerresultate. Es sollen jedenfalls, wenn mehrere
Ursachen für eine Obstipation vorhanden sind, alle Faktoren beseitigt
werden. Ob aber die Entfernung des ganzen Kolons bis zum Rectum
bei jeder Obstipation unbedingt notwendig ist, was Lane seinerzeit
gefordert hat, erscheint mir mit Rücksicht auf die von mir erzielten
Fernresultate doch nicht bewiesen. Beim angeborenen Megakolon
mit pathologischer Erweiterung auch des Coecums und Colon ascendens
wird diese Operation eher noch in Betracht kommen und auch be-
rechtigt sein.

Im folgenden sollen nun meine eigenen Erfahrungen, die ich bei
36 Kolonresektionen in den letzten 14 Jahren gesammelt habe, kurz

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 467

besprochen werden. In den ersten Jahren war die Indikation zur Ope-
ration eine vitale, da es zum akuten Darmverschluß infolge Volvulus
der Flex. sigm. gekommen war. Bei der Behandlung desselben wurde
allerdings als die radikalste Methode die Resektion ausgeführt, die
übrigens, wie ich in einer vor 12 Jahren erschienenen Arbeit zeigen
konnte, durchaus nicht mehr eine so hohe Mortalität aufweist, wie es
anfangs in der Literatur behauptet wurde. Durch die Resektion wurde
die viele Jahre vorher bestehende Obstipation mit einem Schlag beseitigt,
so daß die Patienten jetzt seit 12 und 14 Jahren dauernd beschwerde-
frei geblieben sind. Damit gehören auch diese Fälle indirekt zu den
Kolonresektionen bei chronischer Obstipation. Allerdings war die
Indikationsstellung zur Operation wesentlich leichter und das ver-
hängnisvolle Ereignis des Volvulus indirekt ein Glück für die Patienten,
da sie sonst vielleicht jahrelang noch nicht zu einer Radikaloperation
sich entschlossen hätten, bzw. die Ärzte wahrscheinlich von einer
Operation wegen Obstipation abgeraten hätten. Denn die Ansichten über
die Notwendigkeit bzw. Zweckmäßigkeit einer operativen Behandlung
der chronischen Obstipation sind auch heute noch geteilt.

Von & Resektionen wegen Volvulus der Flexur wurden 7 Fälle ein-
zeitig, 1 Fall zweizeitig operiert. Alle Fälle sind geheilt.

Unter den einzeitig resezierten Fällen findet sich auch ein Fall von Gangrän
einer enorm dilatierten (6 1 Inhalt) um 360° gedrehten Flexur, wo eine zwei-
zeitige Resektion deshalb nicht möglich war, weil der distale Teil so kurz war,
daß er nicht mehr in die Bauchdecken eingenäht werden konnte. Ich hätte daher
einen dauernden Anus iliacus anlegen müssen. Da aber der Puls des Pat. nach
Detorsion sich etwas erholt hatte, die Operation im übrigen in Lokalanästhesie
ausgeführt wurde, so konnte sofort die End-zu-End-Anastomose versucht werden.
Pat. ist seither geheilt.

In dem zweizeitig operierten Falle handelte es sich um einen 27jährigen Pat.
mit einem seit 6 Tagen bestehenden Darmverschlusse infolge Volvulus der Flexur,
der seit 7 Jahren an zunehmender Obstipation (bis 8 Tage kein Stuhl) litt. Wegen
des schlechten Allgemeinbefindens (Puls 160, kaum fühlbar, Extremitäten kalt,
cyanotisch, kalter Schweiß, Bauch enorm aufgetrieben, fäkulentes Erbrechen) war
von einem beschäftigten Chirurgen, der allerdings Gegner der Lokalanästhesie ist,
jeder Versuch einer Operation als aussichtslos abgelehnt worden. Bei der in Lokal-
anästhesie ausgeführten pararectalen Laparotomie links konnte der vermutete
Volvulus nicht gefunden werden; es lagen nur enorm geblähte Dünndarmschlingen
vor. Daher wurde in der Annahme, es müsse sich um ein Hindernis rechts (Vol-
vulus des Coecums) handeln, rechts laparotomiert. Dabei wurde zuerst neben
geblähten Dünndarmschlingen das abnorm überdehnte, aber nicht gedrehte Coe-
cum gefunden. Erst nach Erweiterung des Schnittes bis zum Rippenbogen kam
die enorm erweiterte Flexura sigmoides zum Vorschein, deren Kuppe zwischen
Leber und Zwerchfell über der Gallenblase gelegen war. In ganz oberflächlichem
Ätherrausch wurde nun die Flexur langsam aus dem Bauch herausgeholt, um
jeden Schock zu vermeiden. Die Flexur war um 180° im Sinne des UÜhrzeigers
gedreht, die Schnürfurchen gangränös. Der Drehungspunkt war auf der rechten
Seite außerhalb des kleinen Beckens gelegen. Nach Detorsion zeigt sich, daß das
Mesosigma sehr lang und narbig geschrumpft ist, die Fußpunkte der Flexur

30*

468 H. Finsterer:

einander auf kaum 2 Querfingerbreite genähert sind. Nach Injektion von Novo-
cain in die Basis des Mesosigmas wird dasselbe unterbunden, die enorm überdehnte
Flexur, die jetzt im gefüllten Zustand bis unter die Knie des Pat. herabreicht,
abgetragen, die blind verschlossenen Enden in die Bauchdecken eingenäht und
nach vollendeter Bauchnaht in den zuführenden Darmschenkel ein dickes Drain-
rohr eingebunden.

Reaktionsloser Verlauf, rasche Erholung, Coreana um 10 kg (von
40 auf 50 kg). Das kachektische fahle Aussehen wie bei einem Carcinomkranken,
das vor der Operation bestanden hatte, verschwindet vollständig.

Am 26. VII. 1923 2. Operation in Lokalanästhesie. Provisorischer Verschluß
des Anus praeternaturalis, dann Laparotomie mit querer Durchtrennung des
rechten Musculus rectus. Resektion des Restes der Flexura sigmoidea, Mobili-
sierung des Colon descendens, Seit-zu-Seit-Anastomose mit dem Colon pelvinum.
Geringe Bauchdeckeneiterung, sonst reaktionsloser Verlauf. Rasche Erholung.
Täglich spontan Stuhl, keinerlei Beschwerden. Gewichtszunahme um 35 kg bis
auf 75 kg. Blühendes Aussehen.

2 Fälle kamen mit einem Anus praeternaturalis zur Operation,
nachdem die zweizeitige Resektion anderwärts ausgeführt worden war.

28jähriger Mann, seit 10 Jahren an schwerer Obstipation leidend, mußte
wegen akuten Volvulus in einem Feldspital operiert werden (zweizeitige Resektion
der gedrehten Flexur). Er kam dann ins Garnisonspital Nr. 2, wo ich am 6. IX.
1917 den Anus praeternaturalis zusammen mit 40 cm Dickdarm resezierte und
eine End-zu-End-Anastomose ausführte. Da im Anschluß an die Operation eine
länger dauernde Bauchdeckeneiterung auftrat, so blieb Pat. durch längere Zeit
im Spital, später im Rekonvaleszentenheim. Während der ganzen Zeit (über
6 Monate) war der Stuhl vollkommen regelmäßig, ohne Schmerzen und ohne
Abführmittel. Bei der Nachforschung ist der Aufenthalt des Pat. (Rumäne) nicht
bekannt.

Im 2. Falle war es bei einer 42jährigen Frau vor 14 Jahren im Anschluß
an eine schwere Pelveo- Peritonitis nach fieberhaftem Abortus zu einer Obstipation
gekommen, so daß der Stuhl immer nur nach Abführmitteln und unter großen
Schmerzen erfolgte. August 1921 Totalexstirpation des Uterus an einer Frauen-
klinik ausgeführt. Danach keine wesentliche Besserung des Stuhles. Jänner 1923
wird Pat. wegen eines faustgroßen Tumors in der linken Unterbauchgegend und
einer Ventralhernie im Maria-Theresia-Frauenhospital operiert. Der Tumor er-
weist sich als Koffumor in der vergrößerten Flexur, die zur zweizeitigen Resektion
in die Bauchdecken eingenäht und später abgetragen wird. Nach der Operation
langdauernde Eiterung neben dem Anus praeternaturalis, Fieber und Schmerzen.
Zur Ausschaltung desselben wird von mir eine Kolostomie am Colon transversum
rechte neben der Flexura hepatica angelegt, daraufhin Besserung der Beschwerden.

4. IV. 1923 Radikaloperation. Zuerst provisorischer Verschluß des Anus prae-
ternaturalis, dann Laparotomie. Es findet sich im Mesosigma ein kindsfaust-
großer Absceß, die Schenkel der Flexur parallel miteinander verlaufend, Dünn-
darmschlingen in großer Ausdehnung verwachsen. Sorgfältige Lösung der Ver-
wachsungen. Hierauf Resektion der Flexur und des Mesosigmas unter Mitnahme
des ganzen Abscesses. Laterale Anastomose, Deckung derselben durch Appen-
dices epiploicae, ein Drain zur Basis des Mesosigmas. Langdauernde Eiterung aus
den Bauchdecken und aus der Tiefe. Die Dickdarmnaht hat aber gehalten (bei
Spülung vom Anus aus kommt die Spülflüssigkeit nur bei der rechteseitigen Kolo-
stomieöffnung heraus). Nach Heilung der Wunde extraperitonealer Verschluß
der Kolostomie. Heilung. Rasche Erholung, Gewichtszunahme um 10 kg. Stuhl
ist zwar noch immer nicht regelmäßig (oft sind Abführmittel notwendig), aber

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 469

vollkommen ohne Schmerzen, so daß die Pat. mit dem Erfolg der Operation sehr
zufrieden ist, zumal auch die lästigen Kopfschmerzen vollkommen geschwunden sind.

In 26 Fällen war die Operation durch starke Beschwerden infolge
der chronischen Obstipation notwendig geworden. In einigen Fällen
wirkten mehrere Ursachen (Vergrößerung des Darmes, Knickung,
Spasmus in der Flexura sigm.) zusammen, so daß die Entscheidung,
was eigentlich das Primäre ist, manchmal schwer zu treffen ist, daher
bleibt die Einteilung in die verschiedenen Gruppen immerhin etwas
willkürlich. Von den 26 Fällen gehören 11 Fälle dem Megakolontypus
an, wobei 10 mal vorwiegend die Flex. sigm. und das Colon descendens
betroffen waren, lmal ein kongenitales Megakolon mit diffuser Er-
weiterung des ganzen Dickdarms vorlag. In 5 Fällen waren Adhäsionen
und Narben die Ursache der Obstipation. 3mal handelte es sich um
Adhäsionen zwischen Coecum bzw. Colon ascendens und Colon transv.,
so daß letzteres in Schlingen ins kleine Becken herabhing, die Flex. hep.
spitzwinkelig geknickt war. In einem dieser Fälle war 3 Jahre vorher
die Appendektomie ausgeführt worden, in einem 2. Falle waren sogar
3 Operationen vorausgegangen, und zwar zuerst Appendektomie, dann
2 mal Laparotomie wegen Adhäsionsileus. Dieser Patient (Mediziner)
ist schwerer Morphinist geworden (bis zu 0,2—0,4 pro die), hat schon
2 mal Entwöhnungskuren durchgemacht, ist aber immer wieder rezidiv.
In 1 Fall war die Verwachsung am Colon transv. nach einer Magen-
resektion wegen Ulc. pept. jej. aufgetreten, so daß das an sich lange Colon
transv. jetzt ziehharmonikaartig gelegt und an die vordere Bauch-
wand fixiert war. Dieser Fall war zuletzt von dem Internisten und
behandelnden Arzt mit der Diagnose Rezidiv eines Ulc. pept. jej. zur
neuerlichen Operation geschickt worden. Der Magen war aber normal,
so daß die kolikartigen Schmerzen längere Zeit nach dem Essen nur
auf die Verwachsung des Colon transv. bezogen werden mußten. In
einem Fall war die Obstipation nach einem vor 5 Jahren überstandenen
Typhus aufgetreten. Als Ursache derselben wurde bei der Operation
außer Verwachsungen am Coecum und Colon ascendens eine stark
stenosierende Narbe des untersten Ileums mit enormer Hypertrophie
und Dilatation des zentralen Darmes gefunden. Nach Resektion des
verengten Ileums, des Coecums und Colon ascendens und Heokolostomie
verschwanden die Kolikanfälle vollständig. Stuhl wurde normal.
Über das Dauerresultat ist nichts bekannt, da die Adresse des während
des Krieges im Garnisonspital operierten Mannes nicht eruiert werden
kann.

In 8 Fällen handelt es sich im wesentlichen um eine spastische bzw.
atonische Obstipation. Die Röntgenuntersuchung zeigte die charakte-
ristische starke Haustration bis zur vollständigen Abschnürung, und
zwar im Colon descendens und der Flex. sigm., die auch klinisch als

470 H. Finsterer :

schmerzhafter kontrahierter, daumendicker Strang in allen Fällen
nachweisbar war. Dabei war auch hier wie bei den von Rost beschrie-
benen Fällen das Coecum und Colon ascendens dilatiert und lange
Zeit mit Kontrastmahlzeit gefüllt. In 2 Fällen konnte bei der Ope-
ration allerdings kein wesentlicher Spasmus gefunden werden, der
Dickdarm war hier mehr atonisch, das Colon descendens auffallend
muskelschwach, es bestand aber kein eigentliches Megasigma. Die
Indikation zur Operation waren in allen diesen Fällen die gropen
Schmerzen, welche die Patienten vor und nach jeder Stuhlentleerung,
die nur durch Abführmittel oder Irrigation erzielt werden konnte,
hatten. Daher sind es hier in erster Linie die Patienten selbst, welche
zur Operation drängen. In 2 Fällen hatte dieser qualvolle Zustand
bereits seit 20 Jahren bestanden, es war mit Rücksicht auf die sonstigen
vorhandenen nervösen Symptome die vom Patienten verlangte Ope-
ration wiederholt von den verschiedensten Ärzten und auch von mir
abgelehnt worden. Nur in einem einzigen Fall bestand die Obstipation
erst seit 6 Wochen.

Der 26jährige Soldat kam am 5. I. 1918 wegen Obstipation und hochgradigem
Meteorismus auf die Interne Abteilung des Garnisonspitals Nr. 2 (Dozent Dr. Zweig)
zur Aufnahme. Trotz aller Mittel (Atropin, Papaverin, Faradisation, Irrigation,
aller, auch der stärksten Abführmittel) konnte 8—10 Tage lang kein Stuhl erzielt
werden, dabei große Schmerzen, hochgradiger Meteorismus. Seit 10 Tagen vor
der Operation auch mit den stärksten Abführmitteln absolut kein Stuhl möglich,
daher wird Pat. zur Operation auf die Chirurgische Abteilung transferiert. Rachen-
und Cornealreflexe fehlen, auch sonst Zeichen von Hysterie.

17. II. 1918 Operation, Lokalanästhesie der Bauchdecken, außerdem 75 ccm
Äther. Flexur lang, mit harten Kotsteinen erfüllt. Die Wand muskelschwach,
das Mesosigma aber nicht geschrumpft. Colon descendens stellenweise kontra-
hiert, darüber wieder mächtig dilatiert. Flexura lienalis an normaler Stelle ge-
legen, keine Doppelflintenbildung. Colon transversum im linken Anteil ebenfalls
noch mit harten Kotmassen erfüllt, aber die Muskulatur der Wand gut entwickelt.
Resektion von der Mitte des Colon transversum bis zum Colon pelvinum in einer
Ausdehnung von 80 cm, Seit-zu-Seit-Anastomose in typischer Weise. Heilung.

Anfangs Stuhl ganz spontan, Wohlbefinden. Bald aber wieder Stuhlbeschwer-
den, daher Abführmittel, ohne dieselben Stuhl 5—6 Tage angehalten. Während
der ganzen Kriegsdauer gleicher Zustand, dann Besserung.

Nachuntersuchung März 1925. Sehr gutes Aussehen, Gewichtszunahme 10 kg.
Ohne Abführmittel Stuhl meist 2—3 Tage angehalten, dann ohne Schmerzen.
Nach Abführmitteln oder Regelung der Diät, täglich Stuhl, vollkommen ohne
Schmerzen. Daher ist Pat. mit seinem Zustande ganz zufrieden.

Bei diesen Fällen von Obstipation auf funktioneller Grundlage
waren bereits 1 bis mehrere Operationen vorausgegangen. 4mal war
die Appendix vorher entfernt worden, wobei eigentlich nur in einem Fall
eine wirkliche Erkrankung bestanden hatte. In einem Falle war wegen
eines angeblichen Ulcus des Magens, das aber bei der Operation nicht
gefunden wurde, eine Gastroenterostomie angelegt worden, wodurch die
Beschwerden nicht behoben wurden. In einem Falle endlich war wegen

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 471

der schweren Obstipation und der unerträglichen Kopfschmerzen, die
als Folge der Obstipation erklärt worden waren, von Clairmont die
Resektion des Ileocoecums ausgeführt worden.

Es handelte sich um einen 28jährigen Mann, der 1909 appendektomiert wurde;
seit 1916 schwere Obstipation, Stuhl immer nur nach Einlauf, dabei immer sehr
große Schmerzen, heftige Kopfschmerzen. Trotz Diät und interner Behandlung
keine Besserung. Daher Operation September 1918 (Prof. Clairmont), Resektion
des Coecums und Colon ascendens bis zum Colon transversum, laterale Anastomose.
Nach der Operation sehr starkes Erbrechen durch 3 Tage, daher Relaparotomie,
Anlegen einer Gastroenterostomie, worauf das Erbrechen aufhört. Keine Besse-
rung des Stuhls, die Kopfschmerzen halten unverändert an. Die Röntgenunter-
suchung (Prof. Holzknecht) zeigt hochgradigen Spasmus des Colon descendens und
der Flexura sigmoidea. Wegen der Kopfschmerzen und der heftigen Beschwerden
beim Stuhl verlangt Pat. neuerdings eine Operation, für welche wegen der Spasmen
nur die Resektion der Flexur in Frage kommt.

12. IX. 1919 pararectale Laparotomie links in Lokalanästhesie der Bauch-
decken und Ätherrausch für das Absuchen des Abdomens und die Mobilisierung
des Colon descendens. Keine Verwachsungen in der Bauchhöhle, außer in der
unmittelbarsten Nähe der Ileokolostomie, welche für 2 Finger bequem durch-
gängig ist. Das blind verschlossene Ileumende ist ballonartig aufgetrieben. Der
Dünndarm ganz normal, in der Nähe der Gastroenterostomie gar keine Ver-
wachsungen. Colon trans. ptotisch, Flexura lienalis nicht hochstehend, keine spitz-
winkelige Abknickung. Flexura sigmoidea kleinfingerdick kontrahiert, der Spas-
mus reicht auch bis ins Colon descendens und hört hier plötzlich auf. Resektion
des ballonartig aufgetriebenen Ileums, Fixation der Verschlußnaht an den ab-
führenden Kolonschenkeln. Resektion der Flexura sigmoides und eines Teiles
des Colon descendens, Seit-zu-Seit-Anastomose mit dem Colon pelvinum nach
Mobilisierung der Flexura lienalis. Heilung per primam.

Stuhl anfangs spontan, ohne Schmerzen, später wieder angehalten. Kopf-
schmerzen in gleicher Intensität anhaltend, so daß schließlich vom Neurologen
der Verdacht auf Hirntumor ausgesprochen wird, daher Dezember 1922 Trepa-
nation auf der Klinik Ziselsberg, negatives Resultat. Seit 2 Jahren Stuhl voll-
kommen normal, spontan, nur muß Pat. abends vorher Thermophor benützen,
sonst bekommt er Krämpfe. Wegen der Kopfschmerzen Aderlaß, darauf promptes
Aufhören der Kopfschmerzen, die langsam wieder kommen. Alle 4 Wochen ein
Aderlaß, wenn Pat. 1 Woche länger wartet, werden die Kopfschmerzen unerträglich.

In 2 Fällen war die Kotstauung in einer teilweise ausgeschalteten
Schlinge die Indikation zur Resektion. Durch die bereits angelegte
Anastomose, die nicht entfernt wurde, war die Ausdehnung der Re-
sektion begrenzt, sie bestand eigentlich in der Resektion des Coecums
und Colon ascendens in einem Falle, in der Resektion des linken Teiles
des Colon transv. und des Colon descendens im anderen Falle.

Bei den 36 Fällen wurden 9mal Coecum und Colon ascendens bis zur
Mitte des Transversums reseziert und eine Ileokolostomie angelegt, und
zwar 7 mal Seit-zu-Seit, 2mal End-zu-Seit, niemals End-zu-End. Selbst-
verständlich wurde in allen diesen Fällen der entstandene Peritoneal-
schlitz durch Annähen des Mesenteriums des Deums an das Meso-
colon exakt geschlossen, was hier immer leicht möglich, da im Gegen-

472 H. Finsterer:

satz zur Carcinomresektion das Mesocolon ganz nahe am Darm ab-
getrennt werden kann. Ebenso wurde auf exakte Peritonealisierung
der lateralen Bauchwand besonders geachtet. In 12 Fällen wurde die
Flex. sigm. reseziert und das Colon descendens nach Mobilisierung
mit dem distalen Teil des Colon pelv. anastomosiert. Diese Operation
wurde in 7 Fällen von Volvulus der Flexur, in 2 Fällen von Resektion
eines Anus praeter-
naturalis und 2 Fällen
von Megakolon, in
1 Fall von spastischer
Obstipation angewen-
det, wo bereits eine
Resektion des Ileocoe-
cums, des Colon trans-
versum gemacht wor-
den war. In 1 Fall
von angeborener Dila-
tation des ganzen
Dickdarms (Hirsch-
sprungsche Krankheit)
wurde das enorm ver-
größerte Ileocoecum
einzeitig reseziert,dann
auch noch die enorme
Flex. sigm. zweizeitig
reseziert.

In 14 Fällen wurde
in ganz typischer Weise
der linke Anteil des
Colon transv., das Colon
descendens und die
Flex. sigm. reseziert
und das Colon transv.
mit dem Rest des Colon pelv. anastomosiert. Diese ausgedehnte
Kolonresektion, die ich am 21. VI. 1916 im Garnisonspital Nr. 2
bei einem 25jährigen Soldaten mit einem Megakolon zum ersten-
mal ausführte, wurde seither ganz typisch in der Weise gemacht,
daß nach Mobilisierung des Colon descendens und der meist hoch-
stehenden Flex. lienal. das Lig. gastrocolicum unter sorgfältigster
Schonung der Art. gastroepiploica sinist. und dextra durchtrennt wird
(Abb. 1), daß außerdem die Flexur hepatica durch Ineision der fixieren-
den Stränge ebenfalls mobilisiert wird, so daß sie nicht mehr spitz-
winkelig, sondern bogenförmig verläuft. Dann wird nach Injektion

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 473

von Novocain in die Basis des Mesocolons dasselbe nahe dem Kolon
durchtrennt, wobei die Art. colica sinist. unterbunden wird, während
die Art. colica med. erhalten bleibt. Die Ablösung des Mesocolons
erstreckt sich auch bis zum Colon pelv. Dann wird das Colon transv.,
das in diesen Fällen besonders lang und in Schleifen gelegt ist und ins
kleine Becken herabreicht, gestreckt, und im gestreckten Zustand
werden die Reste des
Lig. gastrocolium ver-
näht, damit das Kolon
an den Magen fixiert.
Das neugebildete Co-
lon transversum ent-
spricht ungefähr einem
Drittel der ursprüng-
lichen Kolonlänge. Der
Defekt im Lig. gastro-
colicum entsprechend
der Flex. lienal. unter-
halb des Lig. gastro-
lienale wird durch Netz
gedeckt. Am Colon
pelv. werden evtl. vor-
handene Adhäsionen
mit der lateralen Bek-
kenwand, welche Ab-
knickungen und Fal-
tenbildung bedingen,
durchtrennt. Dann
wird das Colon pelv.
angespannt, so daß
etwaige am Übergang
` desselben in das Rec- Abb. 2

tum vorhandene Knik-

kungen vollständig verschwinden. Nach sorgfältiger Prüfung der Er-
nährungsverhältnisse des Darms wird das Kolon zentral und peripher
abgebunden, mit dem Paquelin durchtrennt, wodurch der zu rese-
zierende Teil wegfällt. Die blind verschlossenen Kolonenden werden
durch Tabaksbeutelnaht eingestülpt. Hierauf wird der große Meso-
colonschlitz bis zur Stelle der Anastomose exakt vernäht. Beim Anlegen
der Seit-zu-Seit-Anastomose ist darauf zu achten, daß die blinden
Enden nicht zu lang genommen werden, daß die Anastomose selbst
breit genug ist, mindestens 3 Querfinger breit ist und daß die blind-
verschlossenen Enden durch mehrere Nähte an den zuführenden bzw.

474 H. Finsterer:

an den abführenden Kolonschenkel angenäht werden, um eine Aus-
stülpung derselben zu verhindern. Die Naht selbst wird immer in
3 Schichten angelegt, außerdem aber auch in einer 4. Schicht von
Netz gedeckt. Schließlich wird der Rest des Mesocolonschlitzes durch
einige Nähte geschlossen und das Colon transv. an die seitliche Bauch-
wand an der Stelle des Colon descendens durch einige Nähte fixiert
(Abb. 2).

Die geschilderte Resektion der linken Kolonhälfte hat den Vorteil
vor der einfachen Resektion der Flexur, daß ein großer Teil des Dick-
darms wegfällt, daß vor allem das Colon descendens als Sitz des Spas-
mus entfernt wird, daß auch die T’ransversostase infolge hochstehender
Flex. lien. beseitigt wird und die Faltenbildung und Knickung am Über-
gang des Colon pelv. ins Rectum, auf deren Bedeutung Perthes zuerst
hingewiesen hat, infolge Streckung des Colon pelv. vollständig ver-
schwindet, so daß auch diese Ursache der ÖObstipation gleichzeitig
ausgeschaltet wird. Die Resektion ist zwar nicht so ausgedehnt, wie
die von Enderlen 1908 zuerst ausgeführte Resektion, bei welcher nach
einer Mitteilung von Schmidt das ganze Colon transv. bis zur Flex.
hepat. entfernt und letztere direkt mit dem Rectum anastomosiert
wurde. Sie dürfte aber trotzdem zur Erreichung guter Dauerresultate
nicht bloß beim Megakolon, sondern auch bei der spastischen Obstipation
genügen. Vor der totalen Kolektomie nach Lane hat sie den Vorteil,
daß der Anfangsteil des Kolons, der für die Verdauung bzw. Resorption
noch von Bedeutung ist, zurückbleibt, daß auch die normalen
Verhältnisse im Bauch wieder vollkommen hergestellt werden, daß
keine peritoneumlosen Stellen im Bauche zurückbleiben, wodurch die
Adhäsionsbildung der Dünndarmschlingen verhindert wird. SchlieBß-
lich hat die Methode auch noch den Vorteil, daß sie in linksseitiger para-
vertebraler Anästhesie mit nachfolgender Injektion von Novocain in
das Mesocolon vollkommen schmerzlos ausgeführt werden kann, wäh-
rend für die totale Kolektomie eine beiderseitige paravertebrale An-
ästhesie oder Lokalanästhesie der Bauchdecken und zeitweise Narkose
notwendig wird, was für geschwächte Patienten durchaus nicht gleich-
gültig ist.

Im Gegensatze zu meinem Vorgehen entfernt Moynihan die rechte
Kolonhälfte, mobilisiert das Colon descendens und die Flexura sigm.
streckt das Kolon, so daß die Flexur an die Stelle des Colon descendens,
dieses an die Stelle des Colon transv. kommt. Auf diese Weise wird
der atonische Anfangsteil entfernt, während gerade der distale, muskel-
kräftige Teil als Austreibungsschlauch erhalten bleibt. Weitere Beob-
achtungen können erst entscheiden, welches Vorgehen bessere Dauer-
resultate ergibt. Bei der spastischen Obstipation wird die Resektion
der distalen Hälfte vorteilhafter sein.

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 475

Die unmittelbaren Operationsresultate der Kolonresektion können als
sehr befriedigende bezeichnet werden, da unter den 36 Resektionen
nur 1 Todesfall sich ereignete.

Neunjähriger Knabe, mit einem angeborenen Megakolon. Seit der Geburt
auffallend großer Bauch, Obstipation und Diarrhöen abwechselnd, stark stinkende
Stühle. Sommer 1913 schwere Durchfälle, Abmagerung. In New York 1913 Lapa-

rotomie, wobei der abnorm große Darm gefunden wurde. Keine Besserung, fort-
währende Gewichtsabnahme. Aufnahme auf die Klinik Hochenegg am 25. II. 1914.
Röntgen zeigt abnorme Vergrößerung des Dickdarms; Thoraxumfang 68 cm,
Umfang des Abdomens zwischen Nabel und Proc. xyphoid. 69 cm, Umfang über
der Symphyse 56 cm. Darmspülungen ohne wesentlichen Erfolg. Rectoskopische
Untersuchung gibt keine Faltenbildung, mit dem Rectoskop kann man pendelnde
Bewegungen ausführen. Trotz sorgfältiger Behandlung weitere Gewichtsabnahme.
Gewicht jetzt 20 kg.

18. III. 1914 Operation mit kombinierter Anästhesie (Lokalanästhesie der
Bauchdecken 30 g !/,proz. Novocainlösung, Äther 70 ccm). Mediane Laparotomie,
Flexura sigmoidea enorm dilatiert, die Schenkel flintenförmig miteinander ver-
laufend, bis zum Leberrand reichend. Narbige Schrumpfung des Mesenteriums,
die Schenkel der Flexur auf 2 cm einander genähert. Erweiterung des Colon
transv., ganz besonders des Colon ascendens. Ileum hypertrophisch. Resektion
des Coecums und Colon ascendens bis Mitte des Transversums und Tleokolostomie
Seit-zu-Seit. Resektion der Flexura sigmoidea, Einnähen der Resektionsstümpfe
zum Anus praeternaturalis.

Nach 20 Stunden plötzlich Exitus unter Erscheinungen des Lungenödems
und Herzschwäche. Sektion: Frische lobulärpneumonische Herde beider Unter-
lappen, hochgradige fettige Degeneration des Herzens, der Leber und beider Nieren.
Akuter Milztumor. Keine Peritonitis.

Wenn dieser Todesfall, der auf eine zu weitgehende Indikations-
stellung zu beziehen ist, eingerechnet wird, so beträgt die Mortalität
der Kolomresektion 2,7%,. Die erwachsenen Patienten sind alle geheilt.
Dabei wurde nur in einem Fall von Volvulus die zweizeitige Resektion der
Flexur ausgeführt, weil bei dem 6 Tage bestehenden Darmverschluß
infolge Volvulus eine primäre Naht nach Resektion der gangränösen
Schlinge mit Rücksicht darauf, daß auch das Colon transv. ganz von
harten Stuhlmassen ausgefüllt war, direkt kontraindiziert war. Der
Anus praeternaturalis wurde in einer 2. Operation reseziert, eine
Seit-Seit-Anastomose angelegt. In einem Falle wurde auf Wunsch des
Patienten eine vorbereitende Coecostomie gemacht, weil ein dem Pa-
tienten befreundeter Arzt die primäre Dickdarmresektion ohne vor-
herige Coecostomie für lebensgefährlich erklärt hatte.

Die Ansicht, daß die Dickdarmnaht besonders gefährlich sei, daher
die einzeitige Dickdarmresektion mit großen Gejahren verbunden sei,
ist durch die Resultate, welche verschiedene Operateure erzielt haben,
widerlegt worden. Schon vor 15 Jahren hat Reichel über 13 einzeitige
Dickdarmresektionen wegen Carcinoms ohne primären Todesfall be-
richten können. Er hat die Ansicht vertreten, daß die Dickdarmnaht
so angelegt werden könne, daß sie unbedingt halten müsse. Wie überal

476 H. Finsterer:

sei auch hier die Eile der größte Feind des chirurgischen Erfolges, und
die ungünstigen Resultate anderer ÖOperateure seien wohl damit zu
erklären, daß sie allzugroßes Gewicht auf rasches Operieren legen.
Reichel selbst operierte immer in kombinierter Anästhesie, d.h. die
Laparotomie wurde in Lokalanästhesie der Bauchdecken ausgeführt,
für die Mobilisierung kam ein kurzer Ätherrausch in Anwendung,
während die Anastomosennaht und die Bauchnaht ohne Narkose
infolge der Lokalanästhesie schmerzlos durchgeführt werden konnten.
Dadurch war Reichel niemals gezwungen, mit der Operation zu eilen,
er konnte wirklich die Naht so exakt anlegen, daß sie auch halten
mußte.

Damit eine Dickdarmnaht sicher halte, müssen gewisse Bedingungen
erfüllt werden: 1. Die Naht muß sehr exakt angelegt werden, so daß sie
nicht bloß wasserdicht abschließt, sondern auch jede Ausstülpung
der Schleimhaut zwischen die Serosanähte vermieden wird. Das Wich-
tigste aber ist, daß die äußerste Nahtschicht mit besonderer Sorgfalt
angelegt wird, damit ein gleichzeitiges Anstechen der Schleimhaut ver-
mieden werde. Darin unterscheidet sich die Dickdarmnaht wesent-
lich von der Dünndarm- bzw. Magennaht, was meiner Ansicht nach
noch immer nicht genügend gewürdigt wird. Während es bei der
Dünndarmnaht sehr schwer ist, mit einer tiefergreifenden Lembert-
naht die Schleimhaut des nicht gespannten Darmes zu fassen, weil
die lockere Schleimhaut immer ausweicht, ist dieses Ereignis am
Dickdarm besonders in der Nähe der Tänien außerordentlich leicht
möglich. Wenn man daher, um die Operation möglichst rasch zu voll-
enden, mit der fortlaufenden Naht oder auch bei Knopfnähten die Nadel
rasch durchsticht, dann kann Schleimhaut mitgefaßt werden. Nach
dem Knüpfen entsteht dann infolge Durchschneidens der Schleimhaut
ein Loch in der Darmwand, durch welches Darminhalt austritt. Das
ist dann eine Art Nahtinsuffizienz, die durch Peritonitis zum Tode
führt, auch bei der Sektion gelegentlich nachgewiesen wird, die aber
durch sorgfältige Naht unbedingt vermieden werden könnte. Ich habe
es mir zur Regel gemacht, bei jeder Serosanaht die Nadel sehr langsam
und vorsichtig durchzustechen, um eine Schleimhautverletzung mit
Sicherheit zu vermeiden. Zur Erhöhung der Sicherheit der Naht wird
dieselbe in 3 Schichten angelegt, zuerst Serosanaht mit Seidenknopf-
nähten, dann Seromuscularisnaht ebenfalls mit Seidenknopfnähten, die
Nähte sehr dicht aneinander, 2—3 mm entfernt. Die Schleimhaut-
naht wird zur besseren Blutstillung mit fortlaufender Matratzennaht
angelegt. Zur Sicherung der Naht wird dann in einer 4. Schicht mit
Netz oder Appendices epiploicae übernäht.

Die Art der Anastomose,ob End-zu-End- oder Seit-zu-Seit-Anastomose,
ist in manchen Fällen doch von einer gewissen Bedeutung. Bei weitem

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 477

Darmlumen, wie es bei der Resektion des Megakolons der Fall ist, wird
auch bei der End-zu-End-Anastomose nach exakter dreischichtiger Naht
keine Stenose entstehen. Daher verwende ich in solchen Fällen ohne
Bedenken die zirkuläre Naht. Wenn aber die Darmöffnungen nach
der Resektion nicht sehr weit sind, dann führe ich nur die laterale
Anastomose aus. Nur in einem Fall ließ ich mich, um die Operation zu
vereinfachen, verleiten, die zirkuläre Darmnaht auszuführen.

Es handelte sich um eine 62jährige Frau, die, von ihren Gallensteinanfällen
abgesehen, niemals Beschwerden von seiten ihres Bauches, vor allem keine Obsti-
pation hatte, die mit den Zeichen der diffusen Peritonitis zur Operation kam.
Bei derselben wurde eine gallige Peritonitis infolge Perforation der Gallenblase
gefunden, außerdem auch eine Achsendrehung der Flexur um 180° ohne irgend-
eine Wandveränderung des Darmes. Obwohl die Zeichen des Darmverschlusses
mehr durch die Peritonitis als durch die Drehung der Flexur zu erklären waren,
habe ich doch die Flexur vorgelagert und sekundär abgetragen. Die Gallenblasen-
gegend wurde einfach drainiert. Bereits nach 2 Monaten wurde infolge fort-
währenden Drängens der Frau der Anus praeternaturalis durch Resektion ge-
schlossen; da die laterale Anastomose wegen Spannung nicht möglich war, so
wurde die zirkuläre Darmnaht gemacht, obwohl die Darmlumina nicht besonders
weit waren. Es kam zur Dehiszenz und damit zur Peritonitis.

Der mitgeteilte Fall ist der einzige Todesfall an Nahtinsuffizienz
unter mehr als 100 einzeitigen Dickdarmresektionen, der ebenfalls hätte
vermieden werden können, wenn ich mit der 2. Operation noch länger
zugewartet hätte und außerdem nach ausgiebiger Mobilisierung des
Colon descendens und der Flexura lienalis die laterale Anastomose
mindestens 3 Querfinger breit angelegt hätte.

Der Einwand, den u.a. auch Lane gegen die laterale Anastomose
erhoben hat, daß es nämlich zu einer Ausstülpung des blindverschlossenen
Darmendes komme, was dann große Beschwerden verursacht, ist nicht
stichhaltig. Denn diese Ausstülpung läßt sich mit Sicherheit ver-
meiden, wenn man die 3 Querfinger breite Anastomose unmittelbar
neben dem blindverschlossenen Ende anlegt, so daß dieses möglichst
kurz ist, wenn man außerdem sowohl am abführenden als am zu-
führenden Schenkel den blindverschlossenen Teil an die anliegende zu-
führende, bzw. abführende Diekdarmschlinge annäht. Ich habe bisher in
der überwiegenden Mehrzahl meiner Dickdarmresektionen die laterale
Anastomose gemacht, aber niemals irgendeine Ausstülpung gelegent-
lich einer Nachoperation gesehen.

Die 2. Grundbedingung für eine verläßliche Dickdarmnaht ist eine
sichere Ernährung des Darmes. Ich habe es mir seit mehr als 10 Jahren
zur Regel gemacht, an der Resektionsstelle die kleinen zum Darm
führenden Gefäße zuerst zu durchschneiden und erst dann mit der
Klemme zu fassen, um zu sehen, ob auch wirklich eine kräftige
Pulsation noch vorhanden ist. Wenn das wegen Resektion des Meso-
colons oder wegen Drüsenausräumung beim Carcinom nicht der

478 H. Finsterer:

Fall ist, so wird der Darm so weit abgelöst, bis deutliche Pulsation
zu sehen ist.

Die 3. Grundbedingung ist, es muß jede Überdehnung der Naht-
stelle in den ersten Tagen vermieden werden. Diese Überdehnung kann
einerseits dadurch erfolgen, daß in den ersten 5—10 Tagen harter
Stuhl durch die Anastomose durchgepreßt wird, oder aber, daß der
Darm durch Meteorismus gebläht ist, was in erster Linie bei der zirku-
lären Naht sich schädlich äußern wird. Den Durchtritt fester Stuhl-
massen können wir dadurch vermeiden, daß wir den Darm vor der
Operation gründlich von den harten Stuhlmassen entleeren, und daß wir
anderseits verhindern, daß sich nach der Operation harte Kotmassen
bilden, welche dann die Nahtstelle überdehnen und sprengen können.
Wenn sich aus irgendeinem Grund der Darm nicht genügend entleeren
läßt, so daß bei der Operation noch harte Kotballen im zuführenden
Schenkel gefunden werden, dann muß man eben auf eine primäre Naht
verzichten. Wenn ausschließlich flüssiger Inhalt vorhanden ist, wie
man das beim akuten Darmverschluß, aber auch in manchen Fällen
von chronischem Darmverschluß beobachten kann, dann kann man
eine primäre Dickdarmnaht anlegen. Man hat nur sorgfältig darauf zu
achten, daß während der Naht selbst kein Inhalt austritt. Wenn nach
vollendeter Schleimhautnaht und nach Abnahme der Klemmen flüs-
siger Darminhalt über die Nahtstelle geht, so muß das nicht zur In-
fektion derselben führen, wie ich das aus mehreren Fällen von primärer
Naht bei kotgefülltem Dickdarm weiß, wo bereits innerhalb der ersten
24 Stunden große Mengen stinkenden Stuhles durch das eingeführte
Darmrohr abgingen und trotzdem reaktionslose Heilung erfolgte.
Bei der Operation wegen chronischer Obstipation wird man wohl
immer durch tagelang fortgesetzte vorbereitende Entleerung das
Kolon leer bekommen. Um das Eindicken des Kotes nach der Operation
zu verhindern, gebe ich niemals Opium, sondern beginne bereits am
nächsten Tag mit vorsichtigen Darmspülungen, um die Darmtätigkeit
anzuregen und den in die Ampulle gelangten Kot, der durch den
Sphincterkrampf zurückgehalten wird, zu entleeren. Außerdem be-
kommen die Patienten in den ersten Tagen nur Flüssigkeiten, und zwar
meist alkalische Mineralwässer, welche die oft vorhandene Hyper-
acidität bekämpfen und anderseits leicht abführend wirken. Ich
stimme im Prinzip mit dem von ‚Pendi neuerdings energisch vertretenen
Standpunkt vollkommen überein, in der Nachbehandlung nach Dick-
darmnaht jede Eindickung des Kotes zu vermeiden, wenn ich auch nie
Ricinusöl gegeben habe.

Die Überdehnung der Nahtstelle durch Atonie des Darms und
Meteorismus fällt bei Anwendung der Lokalanästhesie weg, da bereits
nach 24—48 Stunden mit Darmspülung Winde und auch Stuhl ab-

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 479

gehen, vom 3. Tag an sich beides spontan einstellt, falls nicht in der
Nachbehandlung zu viel Morphium gegeben wird.

Man kann heute behaupten, daß sich bei einer Resektion wegen
Obstipation jede Dickdarmnaht so exakt anlegen läßt, daß eine Nah-
insuffizienz ausgeschlossen ist. Ich stimme Reichel vollkommen bei,
wenn er meint, daß gerade bei der Dickdarmresektion die Eile den
Erfolg verhindere. Da ich in allen Fällen Lokalanästhesie der Bauch-
decken verwende, so habe ich keine Eile, kann jede Dickdarmnaht
exakt ausführen, so daß sie unbedingt halten muß.

Da es sich bei der Operation wegen Obstipation meist um jugend-
liche Individuen handelt, so ist es nicht so wichtig, daß auch die ge-
ringste Ätherunterstützung bei Verwendung der Lokalanästhesie ver-
mieden wird. Es ist schon ein großer Vorteil, in kombinierter Anästhesie
zu operieren, da damit der größte Teil des Narcoticums erspart wird.
Bei Verwendung der paravertebralen Leitungsanästhesie kann die ganze
Operation ohne Ätherunterstützung durchgeführt werden (8 Fälle).
Bei Lokalanästhesie der Bauchdecken ist nur die Resektion des be-
weglichen Darmteiles, z.B. der Flexura sig. nach Infiltration des
Mesosigmas schmerzlos möglich, während die Mobilisierung des Colon
ascendens und der Flexura hepat. bzw. des Colon descendens und der
Flex. lienal. nur in paravertebraler Leitungsanästhesie oder in Lokal-
anästhesie der Bauchdecken plus Ätherrausch ausgeführt werden kann,
wobei dann die Durchtrennung des Mesocolons nach erfolgter Novocain-
injektion in die Basis des Mesocolons schmerzlos wird. Dadurch kann
man auch bei alten Leuten selbst aus dringlicher Indikation mit vollem
Erfolg die primäre Resektion ausführen.

72jähriger Mann, seit 3 Jahren an zunehmender Obstipation leidend, zeit-
weise heftige Kolikanfälle. Am 28. IX. 1917 Aufnahme ins Garnisonspital Nr. 2,
weil seit 8 Tagen kein Stuhl und seit 3 Tagen keine Winde mehr abgegangen
waren. Bei der in Lokalanästhesie ausgeführten pararectalen Laparotomie links
fand sich eine über oberarmdicke hypertrophische Flexura sigmoidea, die um
360° im Sinne des Uhrzeigers gedreht war. Detorsion der Flexur, die noch gut
ernährt ist. Nach Injektion von Novocain ins Mesocolon und Einführung eines
Schlauches in das Rectum zur teilweisen Entleerung der Gase und des flüssigen
Inhaltes Resektion der Flexur und Seit-zu-Seit-Anastomose. Idealer Verlauf,
Heilung per primam.

Nach Mitteilung der Frau des Pat. vom 28. II. 1925 hatte der Pat. seit der
Operation vollkommen regelmäßigen Stuhl, nie die geringsten Beschwerden, war
wieder vollkommen arbeitsfähig. Nach 6!/, Jahren im Alter von 79 Jahren starb
der Pat. infolge langdauernder Unterernährung (Pensionist) an Altersschwäche.

In diesem Falle hätte ich mich in Allgemeinnarkose wohl niemals
zu einer einzeitigen Resektion entschlossen, und ich glaube, daß auch
die Anhänger der Allgemeinnarkose in einem derartigen Falle mit der
Indikationsstellung zurückhaltend gewesen wären und höchstens eine
zweizeitige Reaktion ausgeführt hätten.

480 H. Finsterer:

Durch die systematische Verwendung der Novocainanästhesie der
Bauchdecken und die Ausschaltung der tiefen Allgemeinnarkose lassen
sich auch bei der Dickdarmresektion die Resultate bedeutend ver-
bessern, besonders dann, wenn es sich um die totale Kolektomie han-
delt, da die Todesfälle an sog. Operationsschock, aber auch an Pneu-
monie bei sorgfältiger Nachbehandlung ganz wegfallen. Daher wird
die Verwendung der Lokalanästhesie der Bauchdecken auch für den
rasch operierenden Chirurgen mit ausgezeichneter Technik ein unent-
behrliches Hilfsmittel sein, um seine Resultate weiter zu verbessern.

Für die wichtige Frage, ob man eine einzeitige oder zweizeitige Resek-
tion ausführen solle, ist in erster Linie der Füllungszustand des Darmes
maßgebend. Wenn die Entleerung des Dickdarms vollständig gelingt,
dann kann man auch bei herabgekommenen Patienten die einzeitige Re-
sektion mit vollem Erfolge ausführen, man wird bei diesen eben die
tiefe Allgemeinnarkose vermeiden. Wenn eine Entleerung nicht mög-
lich ist, dann wird man im Interesse des Kranken sich zur zweizeitigen
Resektion entschließen, oder aber man wird vorher eine C'oecostomie
anlegen und erst nach Entleerung die primäre Resektion ausführen,
nach Heilung die Kotfistel wieder extraperitoneal schließen, ein Vor-
gang, den meines Wissens Perthes zuerst eingeschlagen und emp-
fohlen hat. Beim Volvulus der Flexur kann man, wenn eine primäre
Resektion wegen des Füllungszustandes des Darmes nicht angezeigt
erscheint, entweder die zweizeitige Resektion ausführen, oder aber man
kann, falls der Darm noch sicher lebensfähig ist, nach dem Vorschlage
v. Eiselsbergs nach Detorsion des Volvulus und Entleerung der Schlinge
durch ein Mastdarmrohr den Bauch schließen und nach gründlicher
Entleerung und Vorbehandlung in 2—3 Wochen die primäre Resektion
ausführen.

Von größter Bedeutung sind die Dauerresuliate der Operation
wegen ÖObstipation. Darüber finden sich in der Literatur wenig Mit-
teilungen,, von einzelnen Berichten über Mißerfolge, die längere Zeit
nach der Operation zur Beobachtung kamen, abgesehen. Die meisten
Arbeiten begnügen sich mit der Wiedergabe der unmittelbaren Ope-
rationsresultate.e. Nur Schoemaker berichtet über länger dauernde
Beobachtungen bei 50 Fällen von Resektion des Coecums und Colon
ascendens, von denen 32 beschwerdefrei waren, 8 gebessert, 10 unge-
heilt waren.

Es ist mir leider nicht gelungen, von allen Patienten Nachrichten
über ihr weiteres Befinden zu erhalten, bzw. sie selbst nachuntersuchen
zu können. Das ist deshalb leicht erklärlich, weil die meisten Fälle
während des Krieges im Garnisonspital Nr. 2 operiert wurden,' nach
dem Umsturz aber der jetzige Aufenthalt der Ausländer (Polen, Ru-
mänen usw.) schwer zu eruieren ist. So konnte von 4 Fällen (2 mal

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 481

Megakolon, 2mal Adhäsionen) keine weitere Nachricht erhalten werden.
Dabei handelt es sich um einen Engländer, der aus einem Internierten-
lager geschickt wurde, 2 Polen, 1 Rumänen.

Beim Megakolon, bei welchem mehr das mechanische Moment,
Knickungen infolge der Schlingenbildung mit Ventilverschluß usw.
eine Rolle spielen, sind die Fernresultate selbstverständlich besser als
bei den Obstipationen auf funktioneller Grundlage. Die 10 Fälle von
Megakolon waren nach der Operation alle beschwerdefrei, hatten
normalen Stuhl. In 2 Fällen konnte das Resultat nur kurze Zeit ver-
folgt werden, solange die Patienten im Garnisonspital bzw. im Rekon-
valeszentenheim waren. Nach 6 Wochen bzw. 3 Monaten wurden sio
vollkommen geheilt in ihre Heimat entlassen. & Fälle sind bis jetzt
2—14 Jahre vollkommen beschwerdefrei, haben ohne Abführmittel und
ohne Schmerzen täglich Stuhl. Während die Patienten vor der
Operation kachektisch aussahen und eine eigentümliche fahlgelbe
Farbe zeigten, so daß in 1 Fall die Diagnose Stenose der Flexur
durch Carcinom gestellt worden war, haben sie jetzt wieder ein frisches
Anssehen.

Bei der Obstipation auf funktioneller Grundlage (Spasmus im Colon
descendens und in der Flexur bzw. Atonie) sind die Resultate weniger
gut, denn von 8 Fällen sind nur 3 vollkommen geheilt, 3 Fälle be-
deutend gebessert. Letztere haben vor allem die quälenden Schmerzen,
die vor der Operation vor und nach jedem Stuhl auftraten, vollkommen
verloren. Wenn sie gewöhnliche Kost essen, besonders viel Reis, so
bleibt der Stuhl 2—3 Tage aus, dann erfolgt er erst auf Abführmittel,
aber ohne Schmerzen, Auch diese Patienten haben an Körpergewicht
zugenommen, sie haben außerdem ihre Kopfschmerzen vollkommen
verloren. 2 Fälle sind ungeheilt geblieben, und zwar:

Ein 28jähriges Fräulein, das am 23. VI. 1915 an der Klinik Hochenegg operiert
wurde. Vor 6 Jahren Oophoritis; vor 4 Jahren Appendektomie, seither immer
Schmerzen, Stuhl 3—4 Tage angehalten, immer nur nach Abführmitteln; Schmer-
zen besonders rechts. Wird mit der Diagnose Cholecystitis zur Operation geschickt.
Bei der med. Laparotomie ist die Gallenblase vollkommen normal; Magen stark
ptotisch; Colon ascendens und transversum mit der vorderen Bauchwand ver-
wachsen, außerdem über das Coecum geschlagen; nach Lösung der Verwachsungen
ist das Coecum vollkommen frei beweglich, ebenso das Colon ascendens; Resek-
tion des Ileocoecum bis Mitte des Colon transversum. Seit zu Seit-Anastomose;
außerdem Gastropexie durch Annähen des Lig. teres an die kleine Kurvatur.
Keine Besserung; Obstipation weiter anhaltend, sehr ‚starke Kopfschmerzen;
trotz jahrelanger weiterer Behandlung keine Besserung. Auch sonst Zeichen
starker Nervosität. Die Flexura sigmoides als schmerzhafter kontrahierter Strang
bei jeder Untersuchung zu tasten. Die Röntgenuntersuchung ergibt hochgradigen
Spasmus des Kolon, aber auch Spasmen im Magen.

Der 2. Fall betrifft einen 28jährigen Pat., bei dem vorher bereits eine Resek-

tion des Coecums im Colon ascendens ausgeführt worden war, der auch nach
der Resektion der Flexur anfangs keine Besserung der Stuhlbeschwerden zeigte,

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 3l

482 H. Finsterer:

der auch jetzt noch von besonders heftigen Kopfschmerzen geplagt wird, während
der Stuhl in der letzten Zeit nach Thermophorverwendung spontan erfolgt.

Der letzte Fall wäre eigentlich zu den gebesserten Fällen zu rechnen,
insofern die Darmfunktion, wenn auch erst längere Zeit nachher,
wieder normal wurde. Der Umstand, daß die Kopfschmerzen augen-
blicklich durch den Aderlaß verschwinden, spricht wohl dafür, daß
hier Anomalien in der Zirkulation vorliegen müssen. Wenn auch die
doppelte Kolonresektion in diesem Punkt gewiß nicht geschadet hat,
so war sie doch nicht imstande, das quälendste Symptom, die Kopf-
schmerzen, irgendwie zu beeinflussen. Der 1. Fall war eigentlich bei
den Fällen von Obstipation infolge Adhäsionen wenigstens nach der
Indikationsstellung einzureihen; doch wird der Spasmus im Colon
descendens auch schon vor der Operation als Ursache der Obstipation
vorhanden gewesen sein, nur wurde er vom Internisten nicht erkannt,
die Indikation zur Resektion wurde hier erst nach Erhebung des nega-
tiven Befundes der Gallenblase wegen der Adhäsionen gestellt.

Bei der spastischen Obstipation wird man mit der Indikations-
stellung zur Operation noch viel zurückhaltender sein müssen als in
den Fällen, wo gleichzeitig eine abnorme Verlängerung des Kolons
und Knickungen vorhanden sind. Ich selbst war anfangs absolut ab-
lehnend gegen jede Operation, weil es mir unwahrscheinlich erschien,
durch die Resektion eines Teiles des Kolons wirkliche Heilungen er-
zielen zu können. Daher habe ich auch in dem 1. Falle, den ich unter
der Diagnose spastische Obstipation operierte, die Operation wieder-
holt abgelehnt und erst auf die Versicherung der sehr intelligenten
Patientin hin, es sei ihr einfach nicht mehr möglich, die Schmerzen,
die sie seit 20 Jahren vor und nach jeder Stuhlentleerung habe, gleich-
gültig ob Abführmittel genommen oder eine Irrigation gegeben wurde,
länger zu ertragen. Bei der Operation fand sich eine Koloptose, aber
keine Knickung an der Flex. lienal., auch kein Mesosigma, nur die
Wandung der Flexur verdickt und kontrahiert. Es wurde von der Mitte
des Colon transv. bis zum Colon pelv. reseziert und Seit zu Seit-Ana-
stomose angelegt. Die Patientin hat bis jetzt seit mehr als 7 Jahren
keine Schmerzen mehr, sie hat auch täglich spontan Stuhl, falls sie nicht
viel stopfende Speisen (Reis usw.) nimmt. Wenn sie dann ausnahms-
weise ein Abführmittel nehmen muß, so erfolgt der Stuhl ganz ohne
Schmerzen, was für die Patientin das wichtigste ist. Dabei bestehen
die Zeichen schwerer Nervosität weiter, die infolge des Umsturzes
und der schlechten Lebensbedingungen noch gesteigert wurden.

Dieser wirklich ganz unerwartete Erfolg nach der Resektion der
linken Kolonhälfte hat mich veranlaßt, bei den schwersten Fällen von
rein funktioneller Obstipation die Operation dann vorzuschlagen,
wenn die Beschwerden trotz jahrelanger sachgemäßer interner Be-

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 483

handlung unerträglich geworden sind. Es ist aber in diesen Fällen
nicht von der Resektion des Coecum und Colon ascendens, die früher
meist wegen der vorhandenen Dilatation dieses Darmabschnittes aus-
geführt wurde, sondern nur von der Resektion des Colon descendens
und der Flexura sigm. als dem Hauptsitz der Spasmen eine weitgehende
Besserung bzw. Heilung zu erwarten.

Von den 5 Resektionen wegen Adhäsionen bzw. Narbenstenose ist
das weitere Schicksal nur in 3 Fällen bekannt. 1 Fall starb nach 1 Jahr
an Lungentuberkulose, nachdem vorher die Stuhlentleerung ziemlich
regelmäßig und vor allem anderen ohne Schmerzen erfolgt war, 1 Fall
ist geheilt, 1 Fall gebessert. Allerdings ist in dem letzteren Fall die
Stuhlverstopfung wohl auf den gleichzeitigen chronischen Morphinis-
mus zu beziehen. Von den 2 Fällen mit sekundärer Resektion des durch
Enteroanastomose teilweise ausgeschalteten Kolons wurde der eine Fall
durch die Resektion des Coecums und Colon ascendens zwar von den
fast kontinuierlichen Schmerzen in .der rechten Seite befreit, die Ob-
stipation selbst aber wurde erst in einer 2. Operation durch die Durch-
trennung der Narben im Mesosigma behoben.

Die 8 Fälle von Resektion wegen Volvulus sind alle dauernd be-
schwerdefrei, und zwar erstreckt sich die Beobachtung auf 2—14 Jahre.
Von den beiden Fällen, welche mit Anus praeternaturalis nach zwei-
zeitiger Resektion in meine Behandlung kamen, hatte 1 Fall durch
6 Monate spontanen Stuhl ohne die geringsten Beschwerden. Seither
ist über sein Befinden nichts zu eruieren, da sein derzeitiger Aufenthalt
unbekannt ist (Rumäne). Im 2. Falle hat die Frau die Obstipations-
beschwerden vollkommen verloren, sie hat auch bedeutend an Körper-
gewicht zugenommen, es erfolgt aber der Stuhl nicht spontan, sondern
meist nur auf Abführmitteln, aber ohne die geringsten Schmerzen. In
diesem Falle mußte wegen des im Mesosigma vorhandenen Abscesses
möglichst sorgfältig operiert werden, es konnte auch nicht die Flex.
lienal. mobilisiert werden, um nicht eine Peritonitis zu bekommen,
außerdem waren bereits zahlreiche Adhäsionen der Dünndarmschlingen
von den ersten Operationen her vorhanden, die sich wahrscheinlich
wieder ausgebildet haben. Immerhin ist auch diese Patientin als be-
deutend gebessert zu betrachten, sie selbst ist mit dem Erfolg der
Operation sehr zufrieden, weil sie einerseits die Kopfschmerzen, ander-
seits die Schmerzen bei jeder Stuhlentleerung vollkommen verloren hat.

Die Ausdehnung der Resektion ist von ganz besonderer Bedeutung
für die Dauerresulinte. Von 9 Resektionen des Anfangsteils des Dick-
darms, also vom Coecum bis zur Mitte des Colon transv. ist in 2 Fällen
das Schicksal unbekannt, 1 Fall 1 Jahr nach der Operation an Tuber-
kulose gestorben, von den übrigen 6 Fällen sind 3 geheilt, 2 weitgehend
gebessert, 1 Fall ungeheilt. Von den 3 derzeit geheilten Fällen ist aber

al

4841 H: Finsterer:

1 Fall als Mißerfolg der Coecumresektion zu betrachten, weil hier die
Stuhlverstopfung und die Beschwerden erst nach einer neuerlichen
Operation (Durchtrennung der Narben im Mesosigma) beseitigt werden
konnten, die Ursache der Obstipation also mehr in einer Klappen-
bildung an der Flex. sigm. zu suchen war. Die wenig befriedigenden
Resultate der Coecumresektion finden ihre Erklärung in der von Rost
ermittelten Tatsache, daß auch beim sog. Ascendenstypus die Obsti-
pation nicht durch die Dilatation und Insuffizienz des Anfangsteiles
des Dickdarms, sondern durch den vermehrten Widerstand in der linken
Kolonhälfte infolge Spasmus bedingt sei. Wir werden daher mit der
Resektion des Coecums und Colon ascendens die Obstipation nicht
vollkommen beseitigen können, es können höchstens die Schmerzen,
welche infolge übermäßiger Dehnung des Coecums bei schlußfähiger
Jleocöcalklappe auftreten, verschwinden. Wenn wir bei einer Ope-
ration wegen Obstipation Adhäsionen am Colon ascendens und eine
Knickung an der Flexura hepat. finden, und deshalb das Coecum
und Colon ascendens resezieren, so wird, falls die Obstipation nicht
durch diese Adhäsionen, sondern durch ein linksgelegenes Hindernis
(Doppelflintenbildung an der Flexura lienal. oder Knickung in der
Flexura sigm. oder Spasmen) verursacht war, der Erfolg der Operation
zweifelhaft bleiben. Mit dieser Auffassung stimmt auch die Mitteilung
Schoemakers überein, der in 68 Fällen von Obstipation wegen Peritonitis
membranacea die Resektion des Ileocoecums bis Colon transv. aus-
führte. Von 50 Fällen, über welche später Nachricht zu erhalten war,
sind 32 ganz beschwerdefrei, 8 sind gebessert, haben aber zeitweise doch
noch Schmerzen, 10 Fälle sind ungeheilt, sie leiden weiter an Obstipation
und haben Schmerzen in der linken Bauchseite.

Ich habe die Coecumresektion wegen Obstipation nur in den ersten
Jahren angewendet. Durch eine Unterredung mit Prof. Holzknecht
veranlaßt, der schon damals dem Spasmus im Colon descendens eine
ganz besondere Bedeutung für die Obstipation zuschrieb, habe ich seit
dem Jahre 1918 diese Operation ganz aufgegeben und auch in den Fällen,
wo die Kontrastmahlzeit am längsten im Coecum und Colon ascendens
liegenblieb, die linke Kolonhälfte von der Mitte des Colon transv. bis
zum Colon pelv. reseziert und auch in diesen Fällen gute Fern-
resultate erzielt.

Die Fernresultate nach Resektion der Flex. sigm. sind bedeutend
besser. Von 12 Fällen ist in 1 Fall das weitere Schicksal unbekannt.
9 Fälle sind vollkommen geheilt, 1 Fall weitgehend gebessert, 1 Fall
ungeheilt. Der gebesserte Fall betrifft die früher erwähnte Frau, bei
welcher die Obstipation nach einer Pelvioperitonitis aufgetreten war,
wo dann unter der Diagnose eines Genitaltumors operiert wurde, wo ich
bei der Radikaloperation wegen des Abscesses nur den Rest der Flexur

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 485

resezierte, die Flex. lienal. aber nicht mobilisierte.. Die Frau selbst
betrachtet sich als vollkommen geheilt, denn sie hat ihre Schmerzen
verloren und den Umstand, daß sie öfters Abführmittel nehmen muß,
beachtet sie nicht. Der ungeheilte Fall wurde bereits früher erwähnt
(S. 471). Obwohl der Patient in der letzten Zeit vollständig normalen
Stuhl hat, so ist es doch nicht absolut sicher, ob der Erfolg der Operation
allein zuzuschreiben ist, da die Besserung erst so spät einsetzte.

Am besten sind die Dauerresultate bei der Resektion der linken Kolon-
. hälfte, die in der letzten Zeit als ganz typische Operation in der oben
geschilderten Weise ausgeführt wird. Von 14 Fällen sind 10 vollkommen
beschwerdefrei, 2 Fälle bedeutend gebessert, von 2 Fällen, die beide
während des Krieges .operiert wurden, kann derzeit keine Nachricht
erhalten werden, sie waren nach. der Operation durch längere Zeit in
Spitalbehandlung, während dieser Zeit war der Stuhl immer spontan
und ohne Schmerzen. Unter den geheilten Fällen finden sich auch
3 Fälle von spastischer Obstipation, darunter 1 Patientin, welche
seit 20 Jahren an großen Schmerzen bei jeder Stuhlentleerung ge:
litten hatte. Die 2 gebesserlen Fälle betreffen spastische Obstipationen.
In beiden Fällen sind die vor der Operation vorhanden gewesenen
Schmerzen ebenfalls verschwunden, der Stuhl ist aber noch immer un-
regelmäßig, so daß zeitweise Abführmittel, bzw. Irrigationen notwendig
sind. Einer der Patienten war durch 20 Jahre vorher krank, seit
der Operation sind erst 1!/, Jahre verstrichen, so daß immerhin die
Möglichkeit besteht, daß auch dieser Patient doch noch dauernd be-
schwerdefrei wird. |

Die Tatsache, daß mit der Resektion der linken Kolonhälfte nicht
bloß alle Fälle von Megakolon dauernd geheilt sind, sondern auch bei der
spastischen Obstipation Dauerheilungen erzielt werden konnten, muß
ganz besonders betont werden. Es erscheint mir sehr wahrscheinlich,
daß bei längerer Beobachtung bei einer größeren Zahl der Operierten
die Dauerresultate ebenso gut sein werden wie nach der totalen Ent-
fernung des Kolons nach Lane, bei welcher Chapple unter 50 Fällen
mehrere Mißerfolge verzeichnet hat, die er auf Adhäsionsbildung von
Dünndarmschlingen an der rechten, des Peritoneum beraubten Fossa
iliaca bezieht, welche Adhäsionsbildung gerade bei der linksseitigen
Kolonresektion vermieden werden kann. Damit würde dann die
Entfernung des ganzen Kolons auch bei den schweren Fällen von Ob-
stipation nicht mehr notwendig sein, sondern die Resektion der linken
Kolonhälfte genügen. Das bedeutet nicht bloß eine Vereinfachung der
Operation, sondern auch eine Verhinderung der Adhäsionsbildung an
den sonst peritoneumlosen Stellen.

Die chronische Obstipation verdient wegen ihrer schweren Schädi-
gung des Allgemeinbefindens infolge Resorption toxischer Abbau-

486 H. Finsterer:

produkte des Eiweißes, wegen der wahrscheinlichen Begünstigung aer
Carcinombildung an bestimmten Stellen des Dickdarms besondere
Beachtung. Man soll daher die Obstipation energisch bekämpfen, durch
interne Maßnahmen, Regelung der Kost, Gebrauch unschädlicher
Medikamente zum Verschwinden bringen.

Bei Erfolglosigkeit der internen Behandlung ist die operative Be-
handlung angezeigt. Voraussetzung ist eine exakte Diagnose und strenge
Indikationsstellung. Bei der sekundären Obstipation infolge eines außer-

halb des Dickdarms gelegenen Leidens (Magen-Duodenalulcus, Chole- .

lithiasis, Appendicitis, Sphincterkrampf infolge Hämorrhoiden oder
Fissur, Erkrankungen des weiblichen Genitales, Nephrolithiasis usw.)
ist zuerst das primäre Leiden zu behandeln bzw. das erkrankte Organ
zu entfernen. Erst bei weiterbestehender Obstipation ist eine Operation
am Dickdarm selbst indiziert. Bei den mechanischen Formen der Obsti-
pation (Verlängerung und Dilatation einzelner Abschnitte des Kolons
mit sekundärer Abknickung, Doppelflintenbildung an der Flex. lienal.
nach Payr oder an der Flex. sigm. infolge schrumpfender Mesosogmoidi-
tis) kann die Operation einen sicheren Dauererfolg bringen. In den
Fällen, wo mechanische und funktionelle Komponenten (Spasmus im
Colon descendens zum Teil infolge der Abführmittel) zusammenwirken,
ist nach Beseitigung der mechanischen Komponente mit einer Dauer-
heilung zu rechnen, wenn die mechanische Ursache das Primäre war.
Daher ist auch bei nachgewiesenem Nervenleiden (Tabes usw.) unter
Umständen die Darmresektion berechtigt und von Dauererfolg be-
gleitet.

Bei der Obstipation auf funktioneller Grundlage (spastische Obsti-
pation) ist die Operation dann angezeigt, wenn nach vergeblicher
jahrelanger interner und diätetischer Behandlung die Schmerzen vor
und nach jeder Stuhlentleerung, die meistens auf die Abführmittel zu
beziehen sind, unerträglich werden. Auch in diesen Fällen ist mit der
Resektion der linken Kolonhälfte weitgehende Besserung zu erzielen,
da die Patienten wenigstens die Schmerzen verlieren.

Die Resektion des Kolons ist die Methode der Wahl, denn sie ist nicht
mehr gefährlicher als irgendeine Form der Enteroanastomose, die
Dauerresultate aber sind bedeutend besser.

Die Resektion der linken Kolonhälfte, also von der Mitte des Colon
transv. bis zum Colon pelv. und nachfolgender Seit zu Seit-Anastomose
gibt die besten Dauerresultate, sie ist daher sowohl bei der mechanischen
Form der Obstipation, als auch bei der spastischen Obstipation an-
gezeigt und ist auch beim sog. Ascendenstypus der Resektion des Coe-
cums und Colon ascendens vorzuziehen.

Beim kongenitalen Megakolon (Hirschsprungsche Erkrankung) der
Kinder ist die Art der Operation von der Ausdehnung der Dilatation

Kolonresektion bei chronischer Obstipation. 487

des Darmes und dem Kräftezustand des Kindes abhängig. Ein voraus-
gehender Anus praeternaturalis am Coecum zu Entgiftung des Or-
ganismus ist in erster Linie indiziert. Die Resektion des Kolons kann
dann in mehreren Sitzungen erfolgen.

Bei der Behandlung der chronischen Obstipation der Erwachsenen
kann die von Lane empfohlene totale Kolektomie durch die Resektion
der linken Kolonhälfte ersetzt werden, welche Operation weniger ein-
greifend ist und dieselben guten Dauerresultate liefert.

Aussprache s. Teil I, S. 146—150.

Literaturverzeichnis.

Abkürzungen: Arch. = Archiv f. Chirurgie. Big. = Beiträge z. klin. Chirurgie.
DZ. = Deutsche Zeitschr. f. Chir. Ztbl. = Zentralbl. f. Chir. Chir. Kongr. = Ver-
handlungen der deutschen Gesellsch. f. Chirurgie.

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488 H. Finsterer: Kolonresektion bei chronischer Obstipation.

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1922, Nr. 4; Ref. Ztbl. 1922, S. 1389.

(Aus dem Medizinisch-chemischen Institut der Universität Graz.)

XIIa. Über eine einfache Untersuchung der funktionellen
Leistungen beider Nieren).

Von

Fritz Pregl, Graz, :
Vorstand des Instituts.

Es sind schon seit langem Wege beschritten worden, um Unter-
schiede in der funktionellen Leistungsfähigkeit beider Nieren festzu-
stellen, wie z. B. die Bestimmung der Zeitdauer der Ausscheidung von
Indigocarmin oder auch die der Gefrierpunktserniedrigung des von der
einen oder anderen Niere ausgeschiedenen Harnes. Während das erstere
Verfahren ohnedies leicht und fast immer vom untersuchenden Chi-
rurgen nach beiderseitigem Ureterenkatheterismus geübt wird, hat
letzteres vor allem den großen Nachteil, daß es eine immerhin nennens-
werte Menge der zu untersuchenden Harnportion erfordert. Dies war für
mich schon vor mehr als 10 Jahren in Innsbruck der Anlaß, andere Wege
zu beschreiten, die womöglich mindestens einen eben solchen Aufschluß
darüber gewähren, wieviel gelöste Stoffe die linke und wieviel die rechte
Niere in der gleichen Zeit ausgeschieden haben. Und tatsächlich ließ
sich ein Weg finden, der nicht nur darüber Aufschluß gab, sondern auch
mit sehr kleinen Mengen von Harn auszuführen ist und überdies sogar
ein Urteil über die gleichzeitig von beiden Nieren sezernierte Menge von
anorganischen und organischen Stoffen gestattet.

Haeser hat gezeigt, daß man sich ein ziemlich sicheres Urteil über
die absolute Menge der im Harne gelösten Stoffe aus der Dichte bilden
kann, wenn man die 2. und 3. Dezimale derselben als ganze Zahl ge-
nommen, mit seinem Faktor, dem Haeserschen Koföffizienten, d.i.
2,33 = ?/, multipliziert. Die Mitberücksichtigung der 4. oder gar
ö. Dezimale ergibt freilich eine höhere Genauigkeit, der ich, wenn nur
möglich, den Vorzug gebe. Dieses Produkt ergibt die Menge der gelösten
Stoffe in einem Liter des untersuchten Harnes in Grammen, oder Milli-
grammen im cem. Die Berechnung wird am einfachsten mit Hilfe von
Logarithmentafeln ausgeführt.

Für die Anwendung des Verfahrens ist es notwendig, daß der unter-
suchende Arzt nach Anlegung der beiden Ureterenkatheter und nachdem
aus den Kathetern der Harn beiderseits abtropft, gleichzeitig 2 Eprou-
vetten an beiden Kathetern anlegt und nachdem einige Kubikzentimeter
— in seltenen Fällen bin ich auch mit Mengen unter 1 cem zum Ziele ge-

ı) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 17. IV. 1925.

490 F. Pregl:

kommen — abgeflossen sind, sie gleichzeitig abnimmt, so daß also die
beiden Röhrcheninhalte in derselben Zeit sezernierte Harnmengen der
beiden Nieren darstellen. Es ist nicht überflüssig zu bemerken, daß beide
Röhrchen mit gut schließenden, weichen Kautschukpfropfen ver-
schlossen und gewissenhaft mit L. und R. bezeichnet werden sollen.

Die Untersuchung dieser beiden Harnportionen vollzieht sich ver-
hältnismäßig einfach. Jedes der beiden Röhrchen wird auf einer kleinen
Handwage mit’einer Genauigkeit von 0,lg gewogen, in ein anderes,
reines Röhrchen, unter Vermeidung eines etwaigen Sedimentes, entleert,
gewaschen, getrocknet und wieder gewogen. Die Differenz beider
Wägungen ergibt die in der gleichen Zeit von beiden Nieren produzierten
Harnmengen in Grammen. Für die Bestimmung der Dichte hat sich die
Anwendung einer kurzen, mit destilliertem Wasser ausgewogenen
Präzisionspipette von 1l cem Inhalt!) als sehr praktisch erwiesen. Man
füllt sie mit der Harnprobe bis zur Marke und hängt sie oder legt sie auf
die Wage. Wir haben diese Wägungen allerdings stets auf der mikro-
chemischen Wage von Kuhlmann vorgenommen, schon aus dem
Grunde, weil dort die Pipette so aufgehängt werden kann, wie ein
Absorptionsapparat oder sonst ein röhrenförmiges Objekt. Da aber für
die Ermittlung nur eine Genauigkeit der Dichte auf 3 Dezimalen erforder-
lich ist, genügt für die Durchführung dieser Bestimmung eine gewöhn-
liche analytische Wage, die Zehntelmilligramme zu bestimmen gestattet.
Um dort die Pipette in horizontaler Lage auf der Wagschale unterzu-
bringen, macht man sich am besten ein entsprechendes Bänkchen aus
Aluminiumdraht, das immer wieder diesem Zwecke dienen muß und dessen
Gewicht, plus dem Gewichte der leeren Pipette vor jeder Bestimmung
kontrolliert werden soll. Ist der Inhalt der Pipette von der Spitze bis
zur Marke genau l ccm, so ergibt die Differenz zwischen dem Gewichte
der mit Harn gefüllten Pipette und dem Gewichte der leeren Pipette
ohne weiteres die Dichte des betreffenden Harnes. Mit dieser Angabe
allein sind wir bereits in der Lage, die von der rechten und von der linken
Niere in der gleichen Zeit ausgeschiedene Menge an gelösten Stoffen zu
bestimmen. Man multipliziert also die 2. und 3. Dezimale der Dichte
als ganze Zahl genommen und die weiteren als deren Bruchteile mit
dem Haeserschen Koöffizienten und mit der Harnmenge. Aber auch
darüber hinaus ist es möglich, sich ein annäherndes Urteil über die
Mengen der anorganischen und organischen Stoffe zu bilden, indem
man nach erfolgter Wägung der gefüllten Pipette ihren Inhalt voll-
ständig auf einen über einem Tondreieck bereits befindlichen genau ge-
wogenen Platintiegeldeckel ausbläst und mit einigen Tröpfchen Wasser
nachwäscht. Nach Zusatz von 3—5 Tropfen verdünnter Schwefelsäure
stellt man unter den Griff des Tiegeldeckels einen Bunsenbrenner mit

1) Zu beziehen von Paul Haack, Wien IX., Garelligasse 4.

Über eine einfache Untersuchung der funktionellen Leistungen beider Nieren. 491

kleinster Flamme, wodurch die Flüssigkeit langsam abdampft, hierauf
verkohlt und schließlich die überschüssige Schwefelsäure verdampft.
Nun faßt man den Tiegeldeckel mit einer Pinzette am Griff und hält
ihn einige Sekunden in die hohe Bunsenflamme, wobei ein großer Teil
des Rückstandes weiß gebrannt wird. Man bringt ihn nun wieder auf
das Tondreieck und befeuchtet die noch schwarzen Stellen mit ver-
dünnter Schwefelsäure und beginnt das Erhitzen mit der ganz kleinen
Bunsenflamme, bis alle Schwefelsäure abgebraucht ist und glüht neuer-
lich. Nur in Fällen, wo die Menge des Rückstandes sehr groß ist, wird es
notwendig sein, dieses Abrauchen noch ein drittes Mal zu wiederholen,
um einen vollkommen weißgebrannten Rückstand zu erhalten. Die Ge-
wichtszunahme des Tiegeldeckels ergibt dann annähernd die absolute
Menge der mineralischen Bestandteile in 1 ccm; allerdings erscheinen
dabei die in der Glühhitze flüchtigen Chloride als unflüchtige Sulfate,
was das Resultat mit einem kleinen positiven Fehler versieht, dem aber
auf der anderen Seite ein Verminderungsfehler insofern gegenüber steht,
als die auf Inhalt geeichte l-ccm-Pipette beim Ausblasen nicht mehr
einen vollen Kubikzentimeter herzugeben imstande ist, wenn nach dem
Ausblasen nicht erschöpfend nachgewaschen wird.

Zwei solche Bestimmungen, ausgeführt von Lieb, die von Ernstfällen
der Klinik von Haberer in Innsbruck aus dem Jahre 1912 stammen,
mögen als Beispiel dienen; sie sind so gewählt, daß in dem mit I be-
zeichneten die Harnmengen beider Nieren nahezu gleich, in II dagegen
auffallend verschieden sind:

I.
links rechts
Harnmenge . .. s.a’ 16,8 g 16,1 g
Dichte 2.3 22 2..s + 1,0147 1,0036
Asche in l cem ....... 11,0 mg 2,4 mg
In der Gesamtmenge:
gelöste Stoffe . . .. 2... 575,4 mg 135,1 mg
Asche . . 2 2 2 2 2 2 2 0. 184,8 mg 38,6 mg
organische Stoffe . . ... . 930,6 mg 96,5 mg
II.
Harnmenge . . . . 2.2 .2.. 6,7 g 2,5 g
Dichte ... s.an’ 1,0182 1,0065
Asche in lcm . ...... 9,3 mg 7,0 mg
In der gleichzeitig ausgeschiedenen Gesamtmenge:
gelöste Stoffe . . ...... 283,9 mg 37,9 mg
Asche: a sos 22 aa a 62,3 mg 17,5 mg
organische Stoffe . ..... 221,6 mg 20,4 mg

Schließlich will ich noch bemerken, daß ich mir für ganz seltene Fälle,
wo die Untersuchung des Pat. eine sehr kurze Zeitdauer gestattete,
auch Pipetten mit 0,3 ccm Inhalt (also etwa 4 Tropfen!) anfertigte und
in Verwendung nahm, und daß sich auch in diesen und den vielen auch
von Lieb damals bearbeiteten Fällen die Ergebnisse vollauf mit den Er-

492 F. Pregl: Einfache Untersuchung der funktionellen Leistungen usw.

gebnissen der übrigen Funktionsprüfungsmethoden, klinischen Be-
obachtungen und dem Erfolge der von von Haberer ausgeführten Opera-
tionen deckten. Ich kann auch nicht den Gedanken unterdrücken, daß
uns das geschilderte Verfahren einen besseren Einblick in die Verschieden-
heit der funktionellen Leistungen beider Nieren gestattet als die Be-
stimmung des Gefrierpunktes allein, denn vor dem Richterstuhle des
Gefrierpunktsthermometers sind gewissermaßen alle in der Lösung frei
beweglichen Teilchen, gleichgültig ob es Ionen oder Moleküle anorgani-
scher oder organischer Körper seien, gleich, während uns bei diesem Ver-
fahren eine Unterscheidung, wenigstens hinsichtlich der Menge der an-
organischen und organischen Harnbestandteile möglich ist.

Diese Unterscheidung bringt auch wichtige, praktisch diagnostische
Vorteile, wovon ich mich im heurigen Studienjahre seit v. Haberers Über-
nahme des chirurgischen Lehrstuhles in Graz an etwa einem halben
Hundert von meinem Assistenten Dr. Arnulf Soltys bearbeiteten Fällen
überzeugen konnte. Von vornherein kann man folgende Möglichkeiten
der zahlenmäßigen Ergebnisse voraussehen:

1. Gleichzeitig haben beide Nieren gleiche Mengen, und zwar sowohl
Aschenbestandteile als organische Stoffe ausgeschieden. Diese Identität
der Leistungen beider Nieren widerspricht der Annahme einer besonderen
Schädigung der einen, auch dann, wenn die use elamenge nicht die
gleiche gewesen ist.

2. Die eine Niere hat weit weniger. als die andere an gelösten Stoffen
ausgeschieden, aber das Verhältnis der Aschenbestandteile zu den
organischen Substanzen ist rechts und links annähernd gleich. Die beiden
Harne unterscheiden sich demnach nur quantitativ, nicht aber qualitativ.
In diesem Falle ist zu allererst an eine mechanische Behinderung der
Sekretion der einen Niere zu denken, wie z. B. an einen Stein, an einen
in der Nähe befindlichen Tumor, der auf den Ureter drückt, einen kalten
Absceß, oder Ähnliches. Nur wenn solches klinisch ausgeschlossen wer-
den kann, ist man zur Annahme einer Schädigung eines Teiles der einen

Niere berechtigt.
l 3. Die gleichzeitig ausgeschiedene Harnportionen unterscheiden sich
nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ; besonders auffällig ist
manchmal das Überwiegen der Menge der mineralischen Bestandteile
über die Menge der organischen Bestandteile. Ein solches Verhalten
dürfte für eine funktionelle Schädigung des Gewebes dieser Niere sprechen.

Diese theoretisch sich ergebenden Möglichkeiten der zahlenmäßigen
Untersuchungsergebnisse haben sich auch in der Praxis vollauf bestätigt,
und v. Haberer wird aus seinem reichhaltigen Materiale einzelne Fälle
zur Darstellung bringen.

So hat sich denn auch in diesem Falle die enge Zusammenarbeit des
Theoretikers mit dem Praktiker vorteilhaft bewährt.

(Aus der Chirurgischen Klinik der Universität Graz.)

. XIOb. Klinische Erfahrungen
mit der Nierenfunktionsprüfung nach Pregl').

Von

Hofrat Prof. Hans Haberer,
Vorstand der Klinik.

Pregl hat im vorhergehenden Aufsatz sowohl die Grundlagen, als
auch die Technik der von ihm seit vielen Jahren durchgeführten Unter-
suchungen der funktionellen Leistungen beider Nieren erörtert.

Mir obliegt es, aus der Summe der an gegen 100 Fällen gesammelten
klinischen Erfahrungen wenigstens einige markante Beispiele heraus-
zuheben, die den Wert der Untersuchung für den Kliniker, bzw. für den
Arzt überhaupt, beleuchten sollen. Ehe ich daran gehe, möchte ich doch
einleitend darauf hinweisen, wie es dazu kam, daß Pregl seine Unter-
suchung ersann. Als wir vor nahezu 14 Jahren in Innsbruck Kollegen
waren, ergaben sich mir des öfteren bei der funktionellen Nierenprüfung
Schwierigkeiten dadurch, daß — wie es ja wohl allen Kollegen bekannt
ist — gelegentlich einmal das Einführen der Ureterenkatheter zu einer
reflektorischen Oligurie, bzw. Anurie Veranlassung gibt. Dadurch wird
die Verwertung der groben Untersuchungsresultate, wie wir sie etwa
mit der Belastungsprobe der Nieren durch Phlorrhizininjektion oder aber
mittels der Indigocarminprobe erhalten, wesentlich erschwert, namentlich
dann, wenn wir uns an die zeitliche Ausscheidung des Zuckers, bzw. des
Blaustoffes halten wollen. Ein ganz besonders schwierig liegender Fall,
der bei mehrfachen Untersuchungen nach dieser Hinsicht versagte, und
bei dem Indigo niemals als Blaustoff ausgeschieden wurde, gab mir
Veranlassung, mich an Pregl zu wenden, zunächst mit der Bitte, er möge
die Kryoskopie ausführen. Diese Methode lehnte er aber ab und kam
nach 24 Stunden bereits mit der jetzt von ihm geschilderten Methode
heraus, die auch in besagtem Falle, trotz äußerst geringer Harnmengen
ein vollkommen verwertbares Resultat ergab. Gerade der Umstand,
daß Pregl mit so ganz geringen Harnmengen brauchbare Resultate er-
zielt, zeigt den hohen Wert der Methode, der ich anfangs als pflichtbe-
wußter Arzt selbstverständlich skeptisch gegenüberstehen mußte. Pregl
war mit meiner Skepsis ganz einverstanden und hat bis zum heutigen

1) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft .
für Chirurgie am 17. IV. 1925.

494 H. Haberer:

Tage von mir bei der Einsendung der getrennt aufgefangenen Ureteren-
harne niemals irgendeine Aufklärung über den Fall, bzw. über die durch
meine funktionelle Untersuchung gewonnenen Anschauungen erhalten,
so daß wir, was die Untersuchungen anlangt, ebenso wie seinerzeit in
Innsbruck, auch hier in Graz vollständig getrennt arbeiten und uns
erst nachher über die Fälle verständigen. Ich halte diese Bemerkung für
wichtig, weil — wie ich schon hier vorwegnehmen will — trotz dieses
getrennten Arbeitens sich bisher niemals eine Differenz zuungunsten des
Kranken ergeben hat, sondern ich als Kliniker sagen muß, daß vielfach
die funktionelle Nierenprüfung durch Pregl ein verläßlicheres und daher
besser verwertbares Resultat ergeben hat, als z. B. die Indigocarmin-
probe. Ich habe mit besonderer Freude nach meiner Berufung nach
Graz die gemeinsame Arbeit mit Pregl wieder aufgenommen, und unser
Gesichtskreis hat sich hinsichtlich der Leistung der Pregischen Unter-
suchungsmethode an dem besonders großen urologischen Material, das mir
an der Grazer Klinik zur Verfügung steht, erheblich erweitert. Wenn ich
nun daran gehen soll, aus der Fülle des uns zu Gebote stehenden Materials
einzelne Beispiele herauszugreifen, so will ich diese Beispiele aus den
über 50 in Graz untersuchten Fällen nehmen und nicht wahllos anein-
anderreihen, sondern gerade klinisch z. T. recht schwierig liegende
Fälle besprechen, weil sie die Brauchbarkeit der Methode am besten
vor Augen führen. |

Wenn ich einerseits einen Fall von sekundärer, funktioneller Be-
einflussung der Niere durch einen außerhalb derselben gelegenen Prozeß
bespreche, andererseits zwei Fälle von Nierensteinen, je einen Fall von
Tumor der Nieren, weit vorgeschrittener Tuberkulose des Harnsystemes
und einen sehr merkwürdigen Fall von Hufeisenniere in die Besprechung
einbeziehe, so dürften damit auch gleichzeitig alle jene Erkrankungs-
möglichkeiten gestreift sein, die uns Chirurgen vor allem beschäftigen.

Was den ersten Fall anlangt, so handelte es sich um eine 48 jährige
Dame mit einer, wohl auf Cholelithiasisdeutenden Anamnese, wobei aber
das Krankheitsbild durch so viele nervöse Erscheinungen überlagert war,
daß eine ganz präzise Diagnose zunächst nicht gestellt werden konnte.
Besonders schwerwiegend für den Fall war die Angabe der Pat., daß sie
vor einigen Jahren eine langwierige Erkrankung mit hohem Fieber durch-
gemacht habe, wobei das Fieber jedesmal wich, wenn — wie die Pat.
angibt — reichlich Blut im Harne auftrat. Die rechte Niere erschien
auch etwas vergrößert und druckempfindlich. Die Cystoskopie ergab
vollständig normale Verhältnisse. Die Sondierung der Ureteren war
außerordentlich einfach, beide Nieren sezernierten klaren Harn, Indigo-
carmin wurde links nach 7!/,, rechts nach 9 Minuten ausgeschieden.
. Man konnte also aus diesem Ergebnisse nur den Schluß ziehen, daß im
Zeitpunkte der Untersuchung beide Nieren funktionstüchtig waren,

Klinische Erfahrungen mit der Nierenfunktionsprüfung nach Pregl. 495

und das um so mehr, als auch nach dem Sediment keinerlei Anhalts-
punkte für eine anatomische Schädigung der einen oder der anderen
Niere vorhanden gewesen sind. Die Untersuchung Pregls ergab:

links rechts
Harnmenge . . . .. 2... 5,3 g 3,8 g
Dichte a a e a e 1,02234 1,02227
Asche in Iccem . ...... 21,16 mg 20,86 mg

In der Gesamtmenge:

gelöste Stoffe . . . ..... 275,4 mg 197,7 mg
Asche. 4.30 sec ar 112,5 mg 79,4 mg
organische Stoffe . . . .. . 162,9 mg 118,3 mg

Pregls Schlußfolgerung besagt, daß sich eine qualitative Überein-
stimmung beider Harne ergibt, wie namentlich das Verhältnis der an-
organischen zu den organischen Stoffen auf beiden Seiten zeigt, während
die rechte Niere quantitativ etwas weniger geleistet hat.

Daraus zogen wir beide den Schluß, daß die rechte Niere nur indirekt
beeinflußt ist, und ich entfernte die große steinhaltige Gallenblase. Die
Pat. ist seither vollständig gesund.

Man darf mit Krankengeschichten in der jetzigen Zeit bei Publika-
tionen nicht allzu freigebig sein, aber ich könnte auch eine Reihe anderer
hierher gehöriger Fälle mit ganz gleichem Ergebnisse mitteilen. So z.B.
Fälle, bei denen ein kalter Absceß in der Nähe des Ureters oder der
Niere zu einer leichten Funktionsstörung der Niere führte, die mit den
gewöhnlichen Proben gar nicht aufleuchtete, sondern erst durch Pregls
Untersuchung sichergestellt wurde. Fehldiagnosen haben sich in dieser
Richtung bisher nicht ergeben.

Interessant sind die beiden Fälle von Nierenstein, wobei namentlich
der zweite Fall wirklich erst dank der Preglschen Untersuchung eine
restlose Klärung gefunden hat.

Der erste der beiden Fälle betraf einen 23 Jahre alten Studenten,
der einmal ein Trauma gegen die rechte Nierengegend erlitten hat und
ungefähr seit derselben Zeit hin und wieder ganz mäßige ziehende
Schmerzen in der rechten Nierengegend verspürte. Einen ausstrahlenden
Charakter haben dieselben nie angenommen. Im Sediment des sonst
vollständig normalen Harnes fanden sich geschrumpfte Erythrocyten,
spärliche hyaline und ganz wenig granulierte Zylinder, daneben reichlich
oxalsaurer Kalk. Dieser Befund veranlaßte den Internisten, den Pat.
mir zu überweisen. Die rechte Niere tastbar, aber nicht druckempfind-
lich, läßt auf der Röntgenplatte einen pflaumengroßen Nierenbecken-
stein mit größter Wahrscheinlichkeit erkennen. Die Cystoskopie ergibt
eine stärkere Injektion des Trigonums, die Ureterenmündungen sind
sehr schwer auffindbar, namentlich die linke, Sondierung beidseitig glatt
möglich, Indigocarmin wird beiderseits erst nach etwa 21 Minuten
ausgeschieden, da trotz zweimaliger Vornahme des Ureterenkatheteris-

496 H. Haberer:

mus jedesmal eine schwere Oligurie auftrat. Die Untersuchung Pregls
ergab:

links rechts
Harnmenge . . . . 2.2.2.0. 2,1g 1,9 g
Dichte... 434: 0 5 4.2.04 1,0309 1,0363
Asche in leem . ...... 22,5 mg 26,1 mg

In der Gesamtmenge:

gelöste Stoffe . . 2.2... 151,2 mg 160,7 mg
Asche si 2.0 We Bee 47,3 mg 49,6 mg
organische Stoffe . . ... . 103,9 mg 111,1 mg

In diesem Falle ergab die Pregische Untersuchung eine qualitative
und quantitative Übereinstimmung der Leistung beider Nieren. Ich
konnte mit voller Gemütsruhe den Nierenstein aus der rechten Niere
durch Pyelotomie entfernen. Der Pat. ist vollständig geheilt.

Ich möchte noch besonders darauf hinweisen, mit welch geringen
Harnmengen speziell in diesem Falle Pregl zu seinem Ergebnisse ge-
langen konnte, das für mich als Operateur weit wertvoller war, als das,
welches ich gelegentlich der Funktionsprüfung bei der Ausführung des
Ureterenkatheterismus gewinnen konnte; denn dabei war ja die Oligurie
nach jeder Richtung hin außerordentlich störend.

Weit wichtiger aber erscheint mir der zweite Fall von Nierenstein,
denn in dem eben besprochenen Falle lag ja wenigstens das im posi-
tiven Sinne zu verwertende Ergebnis der Röntgenuntersuchung vor,
und die ganze Klinik des Falles ließ ja von vornherein damit rechnen,
daß man auch die den Stein haltende Niere dem Organismus werde er-
halten können. Im zweiten Falle aber, der einen, im 40. Lebensjahre
stehenden auffallend dicken Pat. betraf, hing von dem Ergebnisse der
Untersuchung Pregls tatsächlich sehr vielab. Die wesentlichsten Punkte
der Krankengeschichte dieses Pat. ergaben nämlich, daß er vor einem
halben Jahre an einer schweren universellen Entzündung aller Gelenke mit
hohem Fieber erkrankt war, während welcher Erkrankung auch das Herz
zeitweise schwer in Mitleidenschaft gezogen war. Schon während dieser
Gelenkentzündung kam es gelegentlich auch zu Blutharn, wie der Pat.
ausdrücklich betont. Er unternahm nach Ablauf der Erkrankung eine
Erholungsreise nach dem Süden und wurde unmittelbar nach seiner
Ankunft am Bestimmungsorte von einem äußerst heftigen, 48 Stunden
anhaltenden Kolikanfalle überrascht, der seiner Schilderung nach einem
typischen Anfalle von Cholelithiasis mit ausstrahlenden Schmerzen in die
rechte Schulter entsprach. Durch Morphin wurde er über diesen Anfallhin-
weggebracht, seither wiederholten sich diese Anfälle öfters. Andererseits
entleert der Pat. seit seiner Gelenkserkrankung, wenn er herumgeht,
stets blutigen Urin, während bei Ruhelage die Blutung aufhört. Eine
Reihe leichter Kolikanfälle in der letzten Zeit, die stets in der Leber-
gegend beginnen, in die rechte Schulter ausstrahlen, niemals zu aus-

Klinische Erfahrungen mit der Nierenfunktionsprüfung nach Pregl. 497

strahlenden Schmerzen ins Bein oder ins Scrotum geführt haben, ver-
anlaßten den Pat., mich aufzusuchen. Schon der große Fettreichtum des
Mannes und seine Abneigung gegen Fett, sowie auch eine stärkere Druck-
empfindlichkeit der Lebergegend, wobei aber ein positiver Tastbefund
nicht erhoben werden konnte, ließen an Gallensteinkolik denken. An-
dererseits sprach das Blut im Harn, ferner der Umstand, daß die rechte
Niere auch druckempfindlich war, doch für eine Erkrankung der rechten
Niere, der ganzen Anamnese nach, möglicherweise für eine Steinerkran-
kung derselben. Ausgeschlossen war aber auch nicht, daß eine Stein-
erkrankung der Gallenblase und der Niere vorliegt, wie das ja gelegent-
lich vorkommt, möglich endlich, daß die Nierenblutung mit einer
embolischen Nephritis als Folgeerscheinung des durch den Gelenk-
rheumatismus geschädigten Herzens aufzufassen sei, und daß eine Gallen-
steinerkrankung nebenher laufe. Der Pat. war in letzter Zeit, trotzdem
er jetzt noch außerordentlich fettreich ist, doch stark herabgekommen,
und die dauernde Blutbeimengung zum Harne erforderte eine ent-
sprechende Therapie. Das Harnsediment war gänzlich belanglos, der
Eiweißgehalt des Harnes entsprach dem Blutgehalt. Die Röntgenunter-
suchung ergab ein negatives Resultat. Die von mir ausgeführte Cysto-
skopie zeigte eine normale Blasenschleimhaut. Die Sondierung der Urete-
ren gelang beiderseits bis ins Becken, rechts war der Harn von vornherein
stark bluthaltig, links zunächst klar, später auch bluthaltig. Die Se-
kretion, rechts anfangs träge, wurde bald stärker als links, Indigocarmin
wurde beiderseits nach 12 Minuten ausgeschieden, rechts stärker als links.
Die Untersuchung von Pregl ergab folgendes:

links rechts
Harnmenge . . . ....2.. 8,9 g 5,6 g
Dichte: .. 5 2... Shoe a 1,0242 1,0183
Asche in Icom ....... 17,2 mg 11,4 mg

In der Gesamtmenge:

gelöst: Stoffe... .. s... 501,8 mg 238,8 mg
Asche 2:43 8 uch ae n’’ť 153,4 mg 63,8 mg
organische Stoffe . . . .. » 348,4 mg 175,0 mg

Das Ergebnis dieser Untersuehung zeigt genau so, wie ich es beim
Ureterenkatheterismus schon nachweisen konnte, daß beide Nieren
qualitativ annähernd gleiche Arbeit leisten. Quantitativ aber weist
Pregls Untersuchung nach, daß die rechte Niere kaum halb soviel ge-
leistet hat wie die linke. Daraufhin nahm ich nun mit großer Wahr-
scheinlichkeit eine Erkrankung der rechten Niere an und gab der Hoffnung
Raum, daß die scheinbare Gallensteinkolik doch eine Nierenkolik war.
In Lokalanästhesie konnte ich bei dem Pat. durch Pyelotomie einen
kirschengroßen Stein entfernen. Irgendwelche Koliken sind seither bei
dem Pat. nicht aufgetreten. Ich brauche vor dem Forum chirurgischer
Kollegen auf die Tragweite der Präzisierung der Diagnose im geschil-

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 32

498 H. Haberer:

derten Falle nicht erst hinzuweisen. Denn eine etwaige gleichzeitige
Freilegung der Gallenblase und der rechten Niere bei dem an sich durch
schwere Krankheit herabgekommenen Pat. hätte mehr als verhängnis-
voll werden können. So konnte ein relativ einfacher Eingriff in Lokal-
anästhesie ausgeführt werden.

Der nächste Fall, den ich als Beispiel anführen möchte, betrifft einen
60 Jahre alten, über 100 kg schweren Mann voneiner unglaublichen Fett-
leibigkeit, der seit 3 Jahren nahezu ununterbrochen an Blutausscheidung
im Harne leidet, ohne irgendwelche Schmerzen wahrzunehmen. Wieder-
holt wurde bei ihm ein Steinleiden röntgenologisch festgestellt und mit
allen möglichen Trink- und Ölkuren behandelt. Im September 1924
sollen in der rechten Niere zwei taubeneigroße Konkremente röntgenolo-
gisch festgestellt worden sein. Bei einer Nachuntersuchung, die ich im
November 1924 vornehmen ließ, konnten keine Steine gefunden werden.
Damals war der Pat. schon äußerst blaß, infolge einer seit Monaten be-
stehenden schweren Blutung. Trotz eines ganz negativen Tastbefundes
war es mir schon damals ganz klar, .daß es sich um einen Nierentumor
handeln müsse. Der Pat. entzog sich aber zunächst einer genauen Unter-
suchung, und kam erst Ende Januar 1925, noch stärker ausgeblutet, in
meine Behandlung. Nach entsprechender Vorbereitung gelang die
Cystoskopie und Ureterensondierung am 28. Januar d. J. Ich fand
die Blase frei von pathologischen Veränderungen, der rechte Ureter
entleerte blutigen Inhalt, der linke klaren Harn. Der Ureterenkathe-
terismus gelang leicht. Die Sekretion war rechts sehr reichlich, links
wesentlich geringer, rechts sehr stark blutig, links klar. Indigocarmin
erschien links erst nach 18 Minuten, rechts war es infolge der besonders
starken Blutbeimengung mit Sicherheit überhaupt nicht nachweisbar.
Die Preglsche Untersuchung ergab: |

links rechts
Harnmenge . . . .. 2... 3,6 g 16,5 g
Dichte ; 3:5 2%... 2% 1,0111 1,0117
Asche in leem . . ..... 11,0mg : 10,8 mg

In der Gesamtmenge:

gelöste Stoffe . . . . 2...» 93,1 mg 449,8 mg
Asche u. 8 u. wa 39,6 mg 178,2 mg
organische Stoffe . ..... 63,5 mg 271,6 mg

Dieses Resultat zeigt uns eine qualitativ weitgehende Überein-
stimmung der funktionellen Leistungen beider Nieren, während die
linke Niere quantitativ in derselben Zeit ungleich weniger geleistet hat.
Ich wählte gerade dieses Beispiel, um zu zeigen, daß naturgemäß die
Zusammenarbeit mit dem Chemiker nur dann Ersprießliches leistet,
wenn man sich nicht an die nackten Zahlen hält, sondern die Ergebnisse
der funktionellen Nierenprüfung, die wir Chirurgen selbst vornehmen,
zu den Zahlen des Chemikers in eine Relation setzt. Für mich war der

Klinische Erfahrungen mit der Nierenfunktionsprüfung nach Pregl. 499

Befund Pregis vollständig maßgebend, um mir sagen zu können, daß ich
die rechte Niere sicher entfernen darf. Denn die geringe quantitative
Leistung der linken Niere war sicher bedingt durch eine reflektorische
Oligurie, die der Ureterenkatheter ausgelöst hat, die qualitative Leistung
der linken Seite sicher trotz der Oligurie aber nicht schlechter als die der
rechten Niere. Ich konnte in meinem Schlusse sogar noch etwas weiter
gehen und annehmen, daß der supponierte Tumor der rechten Niere
trotz seines langen Bestandes, trotz der jahrelangen Blutung und des
elenden Allgemeinzustandes des Pat. vermutlich noch operabel sein
dürfte, denn das Pregische Resultat zeigte ja, daß noch ziemlich viel
funktionsfähiges Parenchym vorhanden sein müsse. Tatsächlich war das
rechtsseitige Hypernephrom sehr gut zu exstirpieren, tatsächlich hat
die Geschwulst nur den oberen Pol der Niere eingenommen, während
mehr als die Hälfte der übrigen Niere ein vollständig normales Parenchym
aufwies. Der Fall ist nach einem sehr komplikationsreichen Verlaufe,
aus dem ich nur eine doppelseitige eitrige Parotitis, die mehrfache
Ineisionen erheischte, anführen möchte, vollständig geheilt, und der Pat.
hat sich ausgezeichnet erholt.

Aus dem Gebiete der Nierentuberkulose sei folgender Fall heraus-
gegriffen: Ich fand den 39 Jahre alten Mann schon an der Grazer chi-
rurgischen Klinik bei meiner Übernahme vor; er lag mit einer schweren
Blasentuberkulose an derselben. Monatelang mußten wir uns bemühen,
die Blase so weit zu bekommen, daß eine Cystoskopie bei 50 ccm Blasen-
kapazität überhaupt möglich wurde. Die Cystoskopie ergab: entzünd-
liches Ödem um beide Ureterenmündungen, in der Umgebung der
rechten weißgraue Narben, in der Umgebung der linken geschwüriger
Zerfall mit Knötchenbildung. Sondierung beiderseits möglich, die linke
Niere sondert rhythmisch klaren Urin ab, die rechte mit Eiter unter-
mischten Urin. In der Zeiteinheit wird rechts ungefähr das dreifache
Quantum gegen links abgesondert. Die Ausscheidung von Indigocarmin
erfolgt rechts und links nahezu gleichzeitig, nämlich nach 14, bzw.
16 Minuten. Gewiß war uns nach dieser Untersuchung schon klar, daß
die rechte Niere die schwer tuberkulöse sein muß, und wir hätten nach
dem Ergebnisse der Untersuchung von vornherein die rechte Niere ent-
fernen dürfen. Trotzdem übersandten wir auch in diesem Falle die ge-
trennt aufgefangenen Harne an Pregl und bekamen folgenden Befund:

links rechts
Harnmenge . . . . 2.2.2.0. 1,9 g 2,3 g
Dichte . . . .. 222020. 1,0183 1,0061
Asche in lccm . ....:.. 19,3 mg 6,4 mg

In der Gesamtmenge:

gelöste Stoffe . . .. 2... 81,0 mg 32,7 mg
Asche: aos uo d aaa 36,7 mg 14,7 mg
organische Stoffe . ..... 44,3 mg 18,0 mg

32*

500 'H. Haberer:

In diesem Falle ist das schwere Zurückbleiben der Leistungsfähigkeit
der rechten Niere gegenüber der linken hinsichtlich der quantitativen, bei
annäherndgleicher qualitativer Leistungdermaßenindie Augenspringend,
daß Pregl, ohne den Fall zu kennen, die rechte Niere als funktionsun-
tüchtig bezeichnete. Es hat also hier die Preglsche Probe einen weit
exakteren Aufschluß gegeben als der Ureterenkatheterismus im
Zusammenhalte mit der Indigocarminprobe. Der Pat. ist nach rechts-
seitiger Nephrektomie geheilt. |

Ein nach jeder Richtung hin besonders interessanter Fall ist der
Fall von Hufeisenniere, bei dem überhaupt nur die Preglsche Unter-
suchung zur erfolgreichen Operation führte. Der Fall betrifft einen
30 Jahre alten Mann, der außer einer Herzbeutelentzündung mit 12 Jah-
ren Typhus abdominalis, Rippenfellentzändung und Malaria durch-
gemacht hat. An meine Klinik kam der Pat. wegen schwerer Störungen
des Allgemeinbefindens, starker Abmagerung, Appetitlosigkeit, so daß
wir zunächst bei dem Pat. den Magen-Darmtrakt genau untersuchten,
ohne zu einem Resultate zu gelangen. Häufige hohe Temperaturzacken
wollten wir ursprünglich mit seiner durchgemachten Malaria in Zu-
sammenhang bringen, konnten uns aber bald überzeugen, daß diese An-
nahme nicht zu Recht bestand. Bei den wiederholten Untersuchungen
des Pat. konnten wir mehrmals rechts vom Nabel einen Tumor von
Hühnereigröße tasten, der ziemlich elastisch war, aber gelegentlich auch
wieder verschwand. Das ließ uns schließlich an eine erkrankte dystope
rechte Niere denken. Die Cystoskopie ergab eine ganz normale Blase, die
Ureterensondierung gelang leicht, beiderseits wurde klarer Harn aus-
geschieden, Blaufärbung trat beiderseits 41/, Minuten nach der Injektion
ein. Es schienen also auch die Nieren vollständig normal zu sein. Pregls
Befund ergab:

links rechts
Harnmenge . . . . 2... 5,4 8 8,4 g
Dichte ... sasaaa’ 1,0110 1,0117
Asche in Ilcm . ...... 10,4 mg 10,2 mg

In der Gesamtmenge:

gelöste Stoffe . . . . 2... 138,4 mg 229,0 mg
Asche . . . 2 2 2 220. 56,2 mg 85,7 mg
organische Stoffe . . ... . 82,2 mg 143,3 mg

Pregls Schluß lautete: die Leistung der linken Niere quantitativ
schlechter als rechts, qualitativ beide Nieren annähernd gleich.

Wenn also bei dem auch jetzt noch völlig unklaren Falle eine Niere
als geschädigt in Frage kommen konnte, so hätte es die linke Niere sein
müssen. Der von uns getastete Tumor lag aber rechts. Wir hatten für
eine Nierenerkrankung nach unserer Untersuchung überhaupt keinen An-
haltspunkt. Der Pat. aber bekam immer wieder Temperatursteigerungen,
immer wieder Schmerzen in der rechten Bauchseite und immer wieder

Klinische Erfahrungen mit der Nierenfunktionsprüfung nach Pregl. 501

war einmal der Tumor rechts tastbar, einmal nicht. Daraufhin entschloß
ich mich am 4. II. 1. J. zur Probelaparotomie. Bei derselben fand sich
eine vollständig in der rechten Bauchseite gelagerte Hufeisenniere mit
2 ganz getrennten Ureteren, so daß der Ureter der rechten Niere ober-
halb desjenigen der linken lag und über den Ureter der linken Niere
herüberlief. Der linke Anteil der Hufeisenniere sandte seine Ureter
hinter dem Mesenterium über die Wirbelsäule hinüber nach der Blase.
Ich hätte mich wahrscheinlich ohne das Untersuchungsresultat Pregls
viel weniger leicht zur Resektion des linken Anteiles der Hufeisenniere
auf transperitonealem Wege entschlossen, da zur Zeit der Operation an
der Niere überhaupt eine pathologische Veränderung nicht wahrzuneh-
men war. So aber habe ich getrost den linken Anteil der Hufeisenniere
mit bestem Erfolge exstirpiert. Das Präparat ergab eine Hydronephrose
mäßigen Grades mit entzündlichen Erscheinungen des Nierenbeckens,
offenbar bedingt durch wiederholte Abklemmungen des Ureters, der
seinen Umweg über die Wirbelsäule machen mußte. Der Pat. ist voll-
ständig geheilt und hat sich glänzend erholt}).

Ich glaube, die angeführten Beispiele genügen, um den Wert der
Pregischen Methode aufzuzeigen, die ich für meine Person bei der In-
dikationsstellung zu Eingriffen an den Nieren nicht mehr missen möchte.
Ich unterstreiche Pregls Schlußsatz, daß sich gerade hier die Zusammen-
arbeit des Theoretikers mit dem Praktiker vorteilhaft bewährt, und füge
hinzu, daß sie Disziplinen zusammenführt, die entsprechend der über-
mäßigen Spezialisierungssucht unserer Zeit nur allzu oft ganz getrennt
nebeneinander hergehen, ohne daß die Errungenschaften der einen von
der anderen aufgegriffen werden.

Pregl und ich betrachten unsere Mitteilungen in dem Sinne noch
immer als vorläufige, als wir der Meinung sind, daß aus der Methode
vielleicht noch manches herauszuholen sein wird, was heute noch nicht
ganz eindeutig aufleuchtet. Es sei speziell auf die denkbare Möglichkeit
verwiesen, daß es mit dieser Methode gelingen könnte, herauszubekom-
men, welche Anteile des morphologisch ja gewiß recht komplizierten
Nierensystems in einem gegebenen Falle von der Schädigung besonders
oder ausschließlich betroffen sind.

(Aussprache s. Teil I, S. 152—155.)

1) Gewiß wäre der Fall durch Pyelographie als Hufeisenniere zu erkennen
gewesen. Ganz abgesehen von dem Umstande, daB nach dem Ergebnis der
funktionellen Nierenuntersuchung kein Grund für die Pyelographie vorlag, hätte
sie uns auch keinen Anhaltspunkt über die Art der Erkrankung des linken
Anteiles der Hufeisenniere gegeben, und war somit, als gewiß nicht ganz harm-
lose Untersuchungsmethode zu unterlassen.

XIV. Derzeitiger Stand der Säurealkali- Ausscheidungsprobe
| in der funktionellen Nierendiagnostik!).

Von
Rehn, Düsseldorf.

Mit 20 Textabbildungen.

Die Säurealkaliausscheidungsprobe kann heute mit dem doppelten
Maßstab der wissenschaftlichen und klinischen Bewährung erfolgreich
gemessen werden. Die Methode ist durch Belastung der Nieren mit
körpereigenen Reagenzien physiologisch. Sie zeichnet sich aus durch
hervorragende Empfindlichkeit und sichere topisch diagnostische Be-
funde. Der Ausbau dieser topischen Diagnostik war mir eine der wichtig-
sten Aufgaben. Ich bitte, das Hauptergebnis an dieser Tafel zu re-
kapitulieren (Abb. 1).

I. Normale Niere .|Sa +|Aa + Fb: 1,6—2,1
II. Glomerulus er-

krankt ........ Sa +
III. Tubulus erkrkit.,

Anfangsstadium |Sa + Aa ++ 1Fb: 2,0—2,7
IV. Tubulus erkrkt.,

Endstadium ... Sa—/Aa+ |Fb: 0,6—1,0
V. Kombiniert er-

Krankt. sis Sa —;Aa — |Fb:0,0—0,6
Abb. 1. Sa=Säureausscheidung; Aa= Alkaliausscheidung; Fb = Funktionsbreite.

Aa — | Fb: 0,0—0,6

Die theoretische Begründung des Verfahrens habe ich vor 2 Jahren
gegeben, die theoretische Erklärung der Topik ist folgende:

Da die Säurealkaliausscheidungsprobe in den Gesetzen der physika-
lischen Chemie wurzelt, müssen ihre Ergebnisse auf die Formel der
Filtrationstheorie von Ludwig gebracht werden. Nach ihr erfolgt die
Ausscheidung sämtlicher Harnbestandteile im Glomerulus, während
die Tubuli elektiv resorbieren (Abb. 2). Neuere Arbeiten liefern dieser
Ludwigschen Theorie sich mehrende Grundlagen.

Da der Körper jede Säure als körperfremde Substanz ansieht, wie
auch Cushny in seinem ‚secretion of urine‘“ besonders betont, so fällt

1) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 17. IV. 1925,

Rehn: Derzeitiger Stand der Säurealkali-Ausscheidungsprobe usw. 503

der Niere die Aufgabe zu, diese unter allen Umständen, so auch die
vermehrte Säurezufuhr unserer Probe, zu eliminieren. Das Ganze ist
Arbeit des Glomerulus.

Zu den Substanzen, welche in den Tubuli zur elektiven Resorption
gelangen, gehört auch das zur Belastungsprobe benutzte NaCo,. Ob
es die Tubuli als solches oder als Natriumcarbonat erreicht, entzieht
sich unserer Betrachtung und ist auch belanglos. Bei der Belastungs-
probe mit Alkali resorbieren die Tubuli einen Teil der in den Kreislauf
geworfenen Substanz; der Überschuß an Alkali wird indes ausgeschieden;
so erfolgt der Umschlag von der sauren in die alkalische Urinreaktion.

Abb. 2. Normal. Abb. 3. Glomeruläre Schädigung.

Schematische Darstellung der Filtration im
Glomerulus und Resorption im Tubulus. 1. Handelt es sich um Filterstö-

((((((= Säure; SER = Alkali. g À
Bei Abb. 8, 4, 6, 7,8 sind die Störungen rungen, So ändert sich dessen Durch-

Im E eh Apparat Jässigkeit und. damit der Schwellen-

wert für die Einzelsubstanz. Durch
Filterabdichtung, wie bei Glomerulonephritis, ist das Ausscheidungs-
vermögen der Niere für Säure und Alkali herabgesetzt, die Tubuli sind
intakt und resorbieren daher das Alkali restlos; daher konstant saure
Urinreaktion (Abb. 3 und 4).

2. Bei Erkrankung der Tubuli ist mit der Wasserresorption auch die
Alkaliresorption vermindert oder aufgehoben. Die gesunden Glomeruli
scheiden normal je nach Angebot aus.

a) Der leicht gestörte Tubularapparat genügt noch gewissen Re-
sorptionsanforderungen, versagt aber bei starker Alkalibelastung, daher
ist die Säureausscheidung noch vorhanden, mitunter abgeschwächt, die
Alkaliausscheidung vermehrt (Abb. 5)

b) Bei schweren Erkrankungen der Tubuli wird bei völlig aufge-

504 Rehn: Derzeitiger Stand

hobener Alkaliresorption ein annähernd neutral reagierender Urin aus-
geschieden (Abb. 6). Alkali im Überschuß in den Organismus geworfen,
passiert ungestört die Tubuli und bewirkt normale, ja sogar vermehrte
Alkaliausscheidung (Abb. 7). Zu bemerken ist, daß solch schwerste

Störungen des Tubularapparates meist mit
entsprechenden Veränderungen am Glome-

rulus vor sich zu gehen pflegen, wodurch kom-
binierte Erkrankung bewirkt wird.

Abb.4. Glomeruläre Schädigung,
mit Alkali belastet.

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Abb. 6. Tubuläre Schädigung.

Abb. 7. Tubuläre Schädigung, mit
Alkali belastet.

3. Kombinierte Schädigungen. In den erkrankten Glomeruli be-
steht Ausscheidungsstörung für Säure und Alkali. Ob Säure oder Alkali
vermehrt zugeführt werden, das geschädigte Filter verharrt in der glei-
chen Einstellung, der Urin in neutraler Reaktion. Die Tubuli sind
krank und resorbieren wenig oder überhaupt kein Alkali. So passiert
der neutrale Urin die Tubuli unverändert und wird neutral ausgeschieden
(Abb. 8). Die Niere ist im Zustand völliger Starre am Neutralpunkt.

der Säurealkali-Ausscheidungsprobe in der funktionellen Nierendiagnostik. 505

Übergänge von Gruppe 1 zu Gruppe 2 können vorkommen; sie sind
für den geübten Beobachter unschwer zu erkennen.

Wenn auch die klinischen Ergebnisse aus jetzt über 400 Fällen durch
die Topik beherrscht werden, zeigen doch die einzelnen Krankheits-
typen hinreichend Charakteristisches!).

1. Die Nierentuberkulose. Es liegt in der Natur des tuberkulösen
Prozesses und dem Angriffspunkt des Virus, daß die tubuläre Erkran-
kungsform am häufigsten zu finden ist
(Abb. 9). Schwere Zerstörungen führen
zur kombinierten tuberkulösen Ne-
phritis (Abb. 10). Im allerfrühesten
Stadium, welches sich bezüglich der
Funktionsänderung der Niere bisher

15'

30’ 60' 30' 60 3! & 9
Abb. 9. Nierentuberkulose (tubulär).

30' 60' 30' Bez
Abb. 10. Nierentuberkulose (kombiniert). Abb. 11. Beginnende ne
(glomerulär).

unserer Erkenntnis entzogen hatte, sind Störungen im glomerulären
Apparat zu beobachten, welche später wieder in den Hintergrund
treten und daher wenigstens zunächst als funktionell aufzufassen sind.
Die in mehreren Fällen aufgezeichnete Kurve zeigt konstant saure
Urinreaktion (Abb. 11). Das Interesse an dieser Beobachtung ist ein
doppeltes. Einmal bedeutet sie eine Förderung der Frühdiagnose,
zweitens ist sie wohl berufen, in das dunkle Bild der sogenannten
tuberkulösen Nephritis Klarheit zu bringen.

!) An den Kurven bedeuten die durchgezogenen Linien die kranke Niere,
die unterbrockenen Linien die gesunde Niere.

506 Rehn: Derzeitiger Stand

2. Der Niereniumor an sich setzt Einengung der Funktionsbreite, ent-
weder wie diese Kurve (Abb. 12) zeigt, in beiden Qualitäten, oder nach
Alleman aus der Clairmontschen Klinik in Aufhebung der Säureausschei-
dung. Diese Befunde erklären sich entweder durch Stauungswirkung
vom Nierenbecken aus oder durch toxische Parenchymschädigung.

3. Die Hydronephrose. Die anatomischen Veränderungen betreffen
hier in erster Linie die Tubuli, sekundär die Glomeruli. Dem ent-
sprechen die Störungen der S.A.-Probe. Die Kurve gibt einen schwersten
Fall von Hydronephrose wieder (Abb. 13).

Abb. 14. Pyelitis I. Abb. 15. Pyelitis II.

4. Nephrolithiasis. Nierensteine sind im Latenzstadium ohne Be-
einflussung der Säurealkaliprobe. Sekundäre Pyelitis macht tubuläre
Beteiligung und Störung der Säureausscheidung. Der akute Reiz der
Kolik setzt nach unseren bisherigen Erfahrungen am Glomerulus an
und macht den glomerulären Einschlag.

5. Die Pyelitis. Vorbedingung für eine richtige Beurteilung der
Pyelitisfälle ist eine gute Entleerung des Nierenbeckens vor der P.H.-
Bestimmung, denn die Einwirkung bestimmter Bakterienstämme auf
die Urinreaktion pflegt am ehesten im stehenden oder langsam fließenden
Sekret aufzutreten. Ich unterscheide an meinem bisherigen Material
vier Gruppen.

a) Bei der Mehrzahl der Fälle ohne Nierenbeteiligung finden sich
normale Säurealkaliwerte (Abb. 14).

b) Ist bei Fehlen von Zylindern, Eiweiß usw. konstant starke saure
Urinreaktion mit Colinachweis vorhanden, so liegt hier Bakterien-

der Säurealkali-Ausscheidungsprobe in der funktionellen Nierendiagnostik. 507

wirkung vor (Abb. 15). Hier besitzen wir in der intravenösen Natrium-
biinjektion ein ausgezeichnetes Therapeuticum. Die Beschwerden der
Kranken gingen stets auffallend schnell zurück, die Säurealkaliprobe
zeigte wenige Tage später normale Werte, die Fälle waren nach 3 bis
4 Injektionen geheilt.

c) Länger bestehende Pyelitis setzt toxische Nierenveränderungen,
d.h. tubuläre Veränderungen mit charakteristischer Kurve (Abb. 16).

d) Die Pyelonephritis nach Pyelitis setzt glomeruläre und tubuläre
Schädigungen, die Kurve läuft starr am Neutralpunkt (Abb. 17).

80
7,5

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ASA
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30° 60' W 60 3 6 9 RR’ 15'
Abb. 16. Pyelitis III.

6. Der Vagotoniker °”
und Sympathikotoniker. 15
Daß die Nierenfunk- 70
tion weitgehend durch 55
Vagus und Sympathi- 50

fe
IR
A
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e
M y
H
A
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al
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ee

AEN

ZN
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cuswirkungen reguliert a ee SS wa
wird, steht fest. Ich o || |||] | | pe 05
habeseiner Zeit gezeigt, 30' 60' 30° 60° 3° 6° 9° 72! 15’ 20' 25' 30° 35"
wie besonders dispo- Abb. 18. Vagotonie.

nierte Menschen auf kleinste Nervenreize mit völliger Funktionsumstel-
lung ihrer Nieren antworten.

Ich werde heute zeigen, wie ein bestimmter Dauerreiz einen Funk-
tionszustand der Niere bewirken kann, der sich im Befund in nichts
von dem einer organischen Nierenerkrankung unterscheidet; des
weiteren kann der Übergang zu dieser letzteren demonstriert werden.
Die Wirkung des zügellosen Vagus und ungezügelten Sympathicus auf
die Niere ist deshalb von größter Wichtigkeit.

a) Vagotoniker. Bei einem jungen Mann mit unbestimmten Beschwer-
den in der Nierengegend fand sich diese Kurve, d.h. völlige Nierenstarre
hoch in alkalischen Werten trotz stärkster Säuerung; der Volhardsche
Wasserstoß gab das Bild vollständigster Niereninsuffizienz. Im Äther-
rausch wurden die Säure- und Alkaliausscheidung normal (Abb. 18).

Nach Krauss und seiner Schule liegt bei Vagotonie eine Störung
im Haushalte der Ca- und Na-Ionen vor, bei Verminderung der Ca-

508 Rehn: Derzeitiger Stand

Ionen und Überwiegen der Na-Ionenwirkung. Demnach mußte durch
Afenil mit Unterstützung des Calciumstoffwechsels die Säurealkali-
ausscheidung normal werden; desgleichen der Wasserstoß. Beides war
prompt der Fall. Vagusreizung durch Pilocarpin setzte sofort hohe
alkalische Werte des Urins.

b) Sympathicotonie. Der Sympathicusreiz wirkt auf den Glomerulus
und macht saure Urinreaktion mit konstanter Einstellung. Klinisch
verlief der Fall unter dem Bilde der Nephralgie mit Spuren von Eiweiß.
In der Kurve bleibt die saure Urinreaktion trotz zweimaliger Injektion
von Natr. bicarbonicum konstant, und was besonders hervorzuheben
ist, die Niere zeigt völlige Blockierung für Ausscheidung von Harnstoff
und Indigocarmin. Die Narkose (Ätherrausch) löste den Krampf, die
Ausscheidung für Säure und Alkali, für Harnstoff und Indigocarmin
wurde normal (Abb. 19).

a gr

Abb. 19. Sympathicotonie. Abb. 20. Beginnende Nephritis.

Danach handelt es sich um das bisher nicht beobachtete Bild einer
rein funktionell durch Sympathicusreiz bedingten, hochgradigen Filter-
abdichtung, welche zwar ionisierte Substanzen stark verringert durch-
treten ließ (durch Intaktsein der Tubuli und Alkaliresorption erfolgte
die saure Reaktion), dagegen alle molekularen Substanzen retinierte.
Die Narkose löste den Krampfzustand.

Stellt dieser Krampf, welcher nach Volhard eine Ischämie der Glome-
ruli bedingt, einen Dauerzustand dar, so ist der Übergang zur orga-
nischen Nierenerkrankung, zur echten diffusen Glomerulonephritis sehr
leicht gegeben.

Die betreffende Nephralgie war jahrelang unter den verschiedensten
Diagnosen gegangen. Ursache bildete ein winziges Konkrement. Der
Funktionsbefund war wie vorher, d.h. konstant saure Urinreaktion,
Blockierung der kranken Niere für Indigocarmin und Harnstoffaus-
scheidung (Eiweiß und Epithelien). In Narkose derselbe Befund. Histo-
logisch zeigte die Probeexzision ödematöse Quellung des Parenchyms,
namentlich der Glomeruli (Abb. 20).

der Säurealkali-Ausscheidungsprobe in der funktionellen Nierendiagnostik. 509

Hiernach konnte in diesen beiden Fällen der Übergang von rein
funktioneller Störung am Glomerulusapparat zur echten Glomerulus-
nephritis demonstriert werden, was bisher nicht gelang.

Schluß: Auch die klinischen Untersuchungsmethoden. unterliegen
der Wankelmütigkeit der Mode. Länger dauernden Bestand gewähr-
leistet neben der wissenschaftlichen und klinischen Bewährung allein
das Schaffen neuer Forschungsgrundlagen und Möglichkeiten. Auch
dieser Forderung genügt die Probe. Die Nephritisfeststellungen sind
für alle Disziplinen beachtlich, die sich mit der Nephritisfrage be-
schäftigen. Darüber hinaus zeigen sie, daß bestimmte Nervenreize
häufiger auf das Nierenfilter einwirken, als bisher angenommen wurde,
wodurch eine momentane, und zwar erhebliche Dissonanz im Gesamt-
stoffwechsel hervorgerufen wird.

Auf die Bedeutung solcher Störungen und ihre Beziehungen zur
Krankheit ist bereits hingewiesen. Ich erinnere an die bemerkens-
werten Ausführungen Sauerbruchs über Alkalose und Acidose in ihren
Beziehungen zur Wundheilung und Infektion. Die Frühdiagnose
der Nierentuberkulose und die Frage der tuberkulösen Nephritis sind
mit der Methode erneut anzuschneiden; ebenso die Behandlung der
Pyelitis, denn, um ein Beispiel zu nennen, liegt das Zwecklose der
Säurebehandlung bei saurer Colipyelitis auf der Hand. Endlich zeigte
die Säurealkaliprobe, daß organisch gesunde Nieren unter bestimmten
nervösen Einflüssen das Bild schwerster funktioneller Ausfallserschei-
nungen bieten können. Was anfangs als mögliche Fehlerquelle der
Methode bezeichnet wurde, hat sich auch hier als mangelnde Kenntnis
der feineren Nierenfunktion herausgestellt. Auch der Chirurg muß sich
bequemen, diese feinere Nierenfunktion zu berücksichtigen. Dazu
braucht er die empfindliche Methodik. Geht die Chirurgie an diesen,
durch neuzeitliche wissenschaftliche Einstellung gegebenen Fragen vor-
über, so bedeutet dies Verzicht auf die Mitarbeit und den Besitz der
Nierenchirurgie und ihrer verwandten Gebiete.

Aussprache s. Teil I, S. 152—155.

XV. Zur Frage der Alkoholvergällung').
(Im Auftrage des Ausschusses.)

Von
Perthes, Tübingen.

Meine Herren, es ist keine wissenschaftliche und auch keine be
sonders interessante Frage, über die ich hier im Auftrage des Vor-
standes der Gesellschaft zu berichten habe. Daß die Frage der Alkohol-
vergällung aber doch von wirtschaftlichen und praktischen Gesichts-
punkten aus nicht ganz unwichtig ist, beweist die große Zahl der Ant-
worten, die auf unsere Umfrage eingegangen sind, für die ich den Kollegen
bestens danke.

Der Preis, der für unvergällten Alkohol zu zahlen ist, beträgt jetzt
5,02 M, der Preis des zur Vergällung freigegebenen Alkohols 0,30 M.
Dazu kommt der Preis des Vergällungsmittels, so daß also der vergällte
Alkohol nur rund ein Zehntel dessen kostet, was für den unvergällten
zu zahlen ist. Wenn ein Krankenhaus im Jahre etwa 2000 l an Alkohol
für die Händedesinfektion gebraucht, so ist das immerhin ein Posten,
der wirtschaftlich eine Rolle mitspielt.

Die Frage ist nun dadurch in ein neues Stadium getreten, daß neue
Bestimmungen über die erlaubten Vergällungsmittel erlassen worden
sind. Phthalsäurediäthylester, der zuerst freigegeben war und auch viel
gebraucht wurde, ist nicht mehr erlaubt, weil bei seiner Verwendung
zahlreiche Schäden beobachtet worden sind. Sehr gut hatte sich uns
das Chloroform bewährt. Das ist aber verboten worden, weil es nicht
ganz ausgeschlossen ist, daß dieses Vergällungsmittel nach seiner An-
wendung nachträglich wieder extrahiert wird.

Es bleiben also folgende Mittel übrig, die jetzt zur Vergällung frei-
gegeben sind:

Auf je 100 I Weingeist: 0,5 kg Kampfer oder auf besonderen Antrag:
0,2 kg Kampfer + 0,3 kg Chloroform oder 2 1 Toluol oder 2 1 gereinigtes
Lösungsbenzol II oder 11 verflüssigte Carbolsäure oder 2,5 1 Holzgeist.

Mit diesen Mitteln sind folgende Erfahrungen gemacht worden: Der
Kampfer hat in der Konzentration von !/,kg auf 100 1 Äthylalkohol

1) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 17. IV. 1925.

Perthes: Zur Frage der Alkoholvergällung. 511

ganz allgemein schwere Hautreizungen ergeben, insbesondere an den
Kliniken Heidelberg, München, Göttingen, sowie an den städtischen
Krankenhäusern Elberfeld, Kannstatt und an dem Diakonissenhaus in
Freiburg. Grosse-Kannstatt berichtet, daß drei seiner Assistenten wegen
Ekzem durch den Kampferalkohol zeitweise dienstunfähig geworden
sind. Die Sauerbruchsche Klinik hatte über Brennen an den Händen
und Ekzeme zu klagen, von dem widerlichen Geruch ganz abgesehen.
Hiernach muß man sagen, daß dieser Kampferalkohol in der Konzen-
tration von !/,kg auf 100 1 unbedingt ausscheidet.

Nun darf auf besonderen Antrag der Kampfer in einer geringeren
Konzentration — 0,2 kg zusammen mit 0,3 kg Chloroform auf 1001 —
verwendet werden. Dabei haben sich sehr viel geringere Störungen
ergeben. Flörcken in Frankfurt berichtet, daß er damit durchaus zu-
frieden ist. Aber auch bei dieser geringeren Konzentration sind die
Störungen nicht ganz ausgeblieben. Bei Herren mit empfindlicher
Haut wurde leichtes Brennen auf der Haut und eine Abschilferung
der Hände beobachtet. Die Erfahrungen von Stich-Göttingen stimmen
mit den von uns an der Tübinger Klinik gemachten überein. Also
auch diese geringere Konzentration ist auf die Dauer nicht ganz ein-
wandfrei.

Die übrigen vier Mittel können übereinstimmend beurteilt werden.
Hautreizungen sind nach ihnen bis jetzt nicht beobachtet worden. Aber
alle diese vier nach Ausschaltung des Kampfers noch übrigbleibenden
Mittel sind giftig. Vorwiegend sind allerdings akute Vergiftungen be-
kanntgeworden; aber auch chronische Vergiftungen durch diese Mittel
spielen doch eine beachtenswerte Rolle. Tatsächlich wurden Symptome
beginnender Vergiftung bei Verwendung zur Händedesinfektion in der
vorgeschriebenen Konzentration beobachtet bei dem Toluol. Das Toluol
gab z. B. bei uns besonders an heißen Sommertagen eingenommenen
Kopf und schwere Kopfschmerzen, und es ist bekannt, daß die Anatomen,
die öfters Toluol anwenden, wegen dieser Vergiftungssymptome sehr
vorsichtig damit umgehen.

Das Benzol, das Lotheissen in Wien Befriedigendes ergeben hat, ist
auch ein Gift und macht bei chronischer Vergiftung Schwindel, Kopf-
schmerzen, Delirien. Es wird im allgemeinen zur Händedesinfektion
wenig gebraucht. Praktische Erfahrungen über Störungen bei der
Händedesinfektion sind nicht bekannt. Aber man muß es wohl ganz
ähnlich beurteilen wie das Toluol.

Die Giftigkeit der Carbolsäure hat sich in der Zeit der Carbolanti-
sepsis auch bei der Verwendung in Verdünnungen gezeigt. Es ist sehr
leicht resorbierbar und macht Nierenschädigungen. Bei chronischen
Vergiftungen mit Carbolsäure durch die Atmungsorgane kommt es vor
allem zu eingenommenem Kopf, Erbrechen, Müdigkeit, Schlaflosig-

512 . Perthes :

keit usw. Diesem Symptomenkomplex scheinen eine Reihe von Chi-
rurgen in der Listerschen Zeit erlegen zu sein.

Methylalkohol ist von Heidenhain-Worms und Schilling-Elberfeld
eine Reihe von Monaten hindurch angewendet worden, und bei der
Verwendung des so vergällten Spiritus zur Händedesinfektion haben sich
bisher weder Störungen an den Händen noch Allgemeinerscheinungen
gezeigt. Aber auch hier handelt es sich um ein schweres Gift. Bei
chronischer Vergiftung mit Methylalkohol besteht die Gefahr der Er-
blindung. Der bekannte Ophthalmologe Uhthoff sagte 1915 in seiner
Arbeit über die Sehstörungen durch Methylalkobol: ‚Unter allen Giften
haben wir keines, welches so elektiv auf den Sehnerven und die Netz-
haut schädigend einwirkt, wie gerade der Methylalkohol.‘“ Es fragt sich.
allerdings, ob er auch bei der Verwendung zur Desinfektion in einer
Verdünnung von 2,5%, schädigend wirken kann: ob so viel vom Körper
aufgenommen wird, sei es durch die Haut, sei es durch die Atmungs-
organe, daß Sehstörungen zu befürchten sind. Uhthoff aber berichtet,
daß „auch durch Einatmung von Dämpfen des Methylalkohols und
sogar nach häufigerem Waschen und Reinigen der Hände mit diesem
Mittel schwere Intoxikationserscheinungen und Sehstörungen beobachtet
worden sind‘. Da wir nun genötigt sind, uns täglich mehrmals mit dem
vergällten Alkohol zu waschen, und da der Gebrauch sich über Jahre
hin erstreckt, so bleibt auch der Methylalkohol gleich den drei andern
Mitteln nicht einwandfrei.

Wir stehen also vor der Tatsache, daß keines der freigegebenen
Mittel ganz unbedenklich ist. Was sollen wir tun? Das Nächstliegende
ist ja: „Gebraucht diese vergällten Mittel überhaupt nicht, sondern
nehmt unvergällten Alkohol!‘ Wer’s erschwingen kann — sehr schön!
Von dem Reichsmonopolamt wird geltend gemacht, daß den öffent-
lichen Krankenanstalten aus den Einkünften des Alkoholmonopols eine
Zuwendung zur Beschaffung von unvergälltem Alkohol gewährt wird.
Aber diese Zuwendung reicht nicht aus. Sie reicht nur, um etwa ein
Achtel des Bedarfs an unvergälltem Alkohol zu decken, und Kranken-
kassen und Gemeinden machen Einwendungen, wenn man ihnen die
Kosten für den unvergällten Alkohol ankreidet.

Nun ist von vielen Kollegen angeregt worden, man möge doch durch
entsprechende Vorstellungen darauf hinwirken, daß unvergällter Alkohol
wieder für die Krankenhäuser freigegeben würde, wie dies früher der
Fall war. Ein Reichstagsabgeordneter hatte die Freundlichkeit, sich
mit dem Vorstand der Reichsmonopolverwaltung für Branntwein hier-
über ins Einvernehmen zu setzen, und er hat darauf die folgende Ant-
wort erhalten:

„Die Abgabe unvergällten Branntweins zu ermäßigten Verkaufs-
preisen ist nach allen bestehenden Bestimmungen grundsätzlich aus-

Zur Frage der Alkoholvergällung. 513

geschlossen. Ich bin daher auch zu meinem Bedauern nicht in der Lage,
in eine Erörterung der Frage, wie dessen Lieferung an die Kranken-
anstalten zu ermöglichen wäre, einzutreten.“

Bleibt eine dritte Möglichkeit: Wir können beantragen, daß das
Gesetz geändert wird. Das geht durch den Reichstag. Ich erinnere
daran, daß Herr Lexer sich seinerzeit, als er Vorsitzender unserer Ge-
sellschaft war, dieserhalb an den Reichskanzler Cuno gewendet hat.
Dieser versprach alles zu tun, was ihm möglich wäre. Die Eingabe, die
unsere Gesellschaft gemacht hatte, wurde dann dem Reichstag als
Material überwiesen, und da ruht sie in einem Aktenschrank! Ich glaube
nicht, daß es aussichtsreich ist, wenn wir uns in einer erneuten Eingabe
noch einmal an den Reichstag wenden.

Was ist nun zu tun? Erstens: Können wir nicht zunächst einmal
mit einem der freigegebenen Mittel auskommen? Da muß man auf
Grund der vorliegenden Erfahrungen sagen, daß der Kampfer in der
durch die Chlorofurmbeigabe verdünnteren Konzentration von 0,2%,
das vielleicht verhältnismäßig am wenigsten schädliche ist und daß viel-
leicht — wenn auch nicht ganz ohne Bedenken — auch der Methyl-
alkohol weiter versucht werden kann. Für welches dieser Mittel der
einzelne sich entscheidet, wird davon abhängen, ob er die Gefahr der
Händeekzeme oder der Augenstörungen höher einschätzt.

Aber es sollte doch so nicht bleiben! Wir müssen meines -Erachtens
beantragen, daß das Reichsmonopolamt ein Mittel zur Vergällung frei-
gibt, das einwandfrei unschädlich ist. Es muß die Aufgabe der Regierung,
des Reichsgesundheitsamts, sein, ein solches Mittel herauszufinden. Der
Vorstand des Reichsmonopolamts für Branntwein ist auch, wie er mit-
teilte, bereit, in die Prüfung neuer Mittel einzutreten, wenn ihm ent-
sprechende Vorschläge gemacht werden.

Der Vorstand der Gesellschaft hat deshalb beschlossen, eine Eingabe
zu machen, in der das Mittel, welches in der Schweiz zur Vergällung ver-
wendet wird und das sich da seit vielen Jahren bewährt hat, dem Reichs-
monopolamt für Branntwein zur Freigabe vorgeschlagen wird. Es ist das
das Aceton, das in der Schweiz in der Konzentration von 1!/,% zur
Denaturierung des Industriefeinsprits Anwendung findet und, soviel
bekanntgeworden ist, niemals Schädigungen der Hände und niemals
allgemeine Vergiftungserscheinungen hervorgerufen hat.

Die Eingabe, die das eben Gesagte kurz zusammenfaßt, ist von dem
Vorstande unserer Gesellschaft geprüft und, vorbehaltlich Ihrer Ge-
nehmigung, unterschrieben. Es wird in dieser Eingabe sehr ernstlich
darauf hingewiesen, daß wir Chirurgen, deren Arbeit an der Volks-
gesundheit einen wesentlichen Anteil hat, nicht aus fiskalischen Gründen
genötigt werden dürfen, an der eignen Arbeitsfähigkeit und der eigenen
Gesundheit Schaden zu leiden. Ich möchte Sie also bitten, dieser Ein-

Arch. f. klio. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 33

514 Perthes: Zur Frage der Alkoholvergällung.

gabe, die der Vorstand zu machen beantragt, beizutreten und sie an-
zunehmen.

Ich bitte den Herrn Vorsitzenden, festzustellen, ob die Versammlung
einverstanden ist.

Vorsitzender Herr Enderlen-Heidelberg: Sind die Herren einver-
standen ? (Allseitige Zustimmung.) — Es ist so beschlossen.

Dann habe ich nur noch die angenehme Pflicht, Herrn Perthes für
seine Grundlagen recht herzlich zu danken. (Zustimmung.) Er hat es
exakt gemacht, wie immer.

XVI. Zur Operation der Gaumenspalte!).

Von
Prof. Kirschner, Königsberg.

Mit 9 Textabbildungen.

Es sind jetzt gerade 100 Jahre her, seitdem Krimer zum ertsen Male
den Versuch machte, eine Gaumenspalte auf operativem Wege zu be-
seitigen. Seit dieser Zeit ist das Problem der Urano- und Staphylo-
plastik nicht mehr zur Ruhe gekommen. Wenn wir die Ergebnisse
dieser 100jährigen chirurgischen Arbeit überblicken, so sind sie keines-
wegs zufriedenstellend. Im Gegensatz zu der schulmäßigen Ver-
besserung sonstiger angeborener oder erworbener Deformitäten sind wir
hier bisher nicht imstande, auch nur die anatomische Formabweichung
mit erheblicher Sicherheit zu beseitigen. Soweit größere Statistiken
überhaupt vorliegen, berichten die meisten Operateure, daß ihnen noch
nicht in der Hälfte der Fälle der primäre Verschluß der Spalte gelingt,
und daß selbst bei wiederholten Nachoperationen noch etwa 20% ana-
tomisch ungeheilter Fälle zurückbleiben. Noch schlechter steht es mit
den funktionellen Ergebnissen, vor allem mit der Sprachbildung. Genaue
Zahlen lassen sich hier schon deswegen nicht geben, weil die Ansichten,
was unter einer „guten‘‘ oder unter einer „unbefriedigenden‘‘ Sprache
zu verstehen ist, durchaus dem subjektiven Ermessen unterliegen und
daher weit auseinander gehen. — So ist die Behandlung, im besonderen
die Operation der Gaumenspalte heute für die meisten Chirurgen viel-
leicht eher eine unliebsame Aufgabe, eine Art notwendiges Übel, dem
sie sich mit Rücksicht auf ihren Ruf nicht entziehen können, als eine
reine Quelle der Befriedigung.

Das Ziel der Behandlung jeder Gaumenspalte, im besonderen jeder
Gaumenspaltenoperation, ist die Wiederherstellung der normalen Funk-
tion, vor allem der normalen Sprache. Dieses Ziel ist nur dadurch zu er-
reichen, daß anatomische Verhältnisse geschaffen werden, die es dem
Kranken ermöglichen, die Luft aus dem unteren Pharynx willkürlich
das eine Mal allein durch den Mund unter Ausschaltung des oberen
Pharynx und der Nase, das andere Mal allein durch den oberen Pharynx
und die Nase unter Ausschaltung des Mundes auszustoßen und zwischen
beiden Extremen jeden beliebigen Übergang herzustellen.

1) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 17. IV. 1925.

33”

516 Kirschner:

Schon hieraus geht hervor, daß Operationen, die darauf hinauslaufen,
dauernd eine das physiologische Maß überschreitende Verengerung des
nasalen Weges herzustellen, vom Ziele wegführen. Hierher gehört das
Trendelenburg-Schönbornsche, kürzlich von Rosenthal als Normalme-
thode empfohlene Verfahren, wo der Weg nach dem oberen Pharynx-
abschnitt dauernd durch einen den weichen Gaumen mit der hinteren
Pharynxwand verbindenden Lappen eingeengt wird, der der hinteren
Pharynxwand entnommen wird. Es bedeutet das, daß die vorhandene
Mißbildung durch eine andere Mißbildung ersetzt wird, ein Vorgehen,
das schon rein theoretisch Bedenken erregt. Wird man doch a priori
annehmen müssen, daß man eine normale Funktion am besten durch
Herstellung normaler anatomischer, nicht aber durch Herstellung patho-
logischer Verhältnisse erreicht.

Damit ist keineswegs behauptet, daß eine normal wiederhergestellte
Gestalt auch eine normale Betätigung verbürgt. Gerade die Ergebnisse
der Gaumenspaltenoperation haben in dieser Hinsicht aufs schwerste
enttäuscht. Physiologisch bedeutet eine Gaumenspalte, daß eine über-
mäßig große, willkürlich nicht verschließbare Verbindung zwischen
Mund und unterem Pharynx einerseits und zwischen Nase und oberem
Pharynx andererseits vorhanden ist. Die Befürchtung, daß durch eine
anatomisch gelungene Operation diese Verbindung zu eng werden könnte,
besteht nicht; unsere Sorge ist vielmehr, daß es trotz tadelloser anato-
mischer Gestaltung nicht möglich wird, einen willkürlich vollkommenen
Abschluß nach dem oberen Pharynx herzustellen. Geringe Größe, un-
genügende Beweglichkeit infolge Narbenbildung oder Lähmung der
Muskeln des weichen Gaumens, übermäßige Weite des Verbindungs-
schachtes und Mangel an Übung sind hieran schuld.

Der Ausbau der operativen Behandlung der Spaltbildung im Sinne
der Herstellung normaler anatomischer Verhältnisse muß sich daher in
zwei Richtungen bewegen: erstens in der Richtung, die Sicherheit der
lückenlosen Heilung zu steigern, und zweitens in der Richtung, ein Gau-
mensegel von erheblicher Größe und guter Beweglichkeit in nicht zu
großer Entfernung von der hinteren Rachenwand zu formen.

Alle die Herstellung normaler anatomischer Verhältnisse verfolgen-
den Operationsverfahren lehnen sich letzten Endes an das alte Langen-
becksche Verfahren (1861) an, das in seiner ursprünglichen Gestalt auch
heute noch die verbreitetste Operationsmethode ist. (Zu dieser Gruppe
von Operationsverfahren möchte ich das Zanesche Verfahren nicht ohne
weiteres rechnen, da es die Herstellung normaler anatomischer Verhält-
nisse nur scheinbar und nur auf einem erheblichen Umwege unter Ver-
schiebung großer Weichteillappen aus ihrer gehörigen Lage erreicht.)

Das Langenbecksche Verfahren hat im Laufe der Zeit eine Anzahl
von Änderungen erfahren. Indem ich zu einzelnen dieser von anderer

Zur Operation der Gaumenspalte. 517

Seite gemachten Vorschläge noch einige eigene hinzugefügt habe, hat
sich mir in der Verfolgung der oben dargelegten Ziele allmählich ein
fest umrissener Operationsplan gebildet, der mir vor dem alten Langen-
beckschen Verfahren und vor jeder seiner Abarten gewisse Vorteile zu
haben scheint. Dabei liegt es nicht in meiner Absicht und ist wegen der
Zweifelhaftigkeit der Vaterschaft vielleicht auch nicht immer möglich,
dem Autor jeder Variation durch Namensnennung gerecht zu werden.
Mit fremden Federn will ich mich deshalb nicht schmücken. Gleich an-
fangs will ich die verdienstvolle Arbeit von Veau und Rupp erwähnen,
aus der ich vielseitige Anregungen geschöpft habe.

Bekanntlich gehen die Ansichten über das Alter, in dem die Gaumen-
plastik am besten vorzunehmen ist, erheblich auseinander. Während
Langenbeck keinesfalls vor dem 5., Roux nicht vor dem 16. Jahre operiert,
treten jüngere Autoren (Simon, Wolf, Brophy) für immer frühere Termine
selbst in den ersten 14 Lebenstagen ein. Je früher ein Chirurg operiert,
desto größer ist im allgemeinen sein Material, und desto weniger Fälle
werden von den die Beseitigung der Mißbildung ersehnenden Eltern den
Chirurgen übergeben, die erst zu einem späteren Zeitpunkt an die Ope-
ration herangehen. ‚Wenn die Spießer weggeschossen werden, gibt es
keine Rehböcke mehr‘, sagt in bezug auf diese Verhältnisse T’rendelen-
burg. Diese Erscheinung und der Umstand, daß sich schließlich immer
ein diesem Wunsche gefügiger Chirurg findet, wird aber gewissenhafte
Ärzte in ihren Entschlüssen nicht beeinflussen. Auch die Tatsache,
daß die Sterblichkeit der mit einer Gaumenspalte behafteten Kinder
ohne Operation im ersten Lebensjahre größer als die normaler Kinder
ist, ist auch nicht im Sinne einer frühzeitigen Operation zu verwenden.
Denn sicherlich ist die Sterblichkeit der Gaumenspaltenkinder im ersten
Lebensjahr mit Operation größer als ohne Operation. Sind doch kleinste
Kinder gegen Blutverlust, Verdauungsstörungen, Narkotica usw. sehr
empfindlich. Zweifellos ist die Operation technisch um so schwieriger,
je kleiner die Verhältnisse sind. Andererseits ist für ein ordnungsmäßiges
Wachstum, für die Wiederkehr einer regelrechten Funktion und für die
Erlernung einer guten Sprache die möglichst frühzeitige Herstellung
normaler Verhältnisse vorteilhaft. Dieses Für und Wider mag sich die
Wage halten. Für mich ist hinsichtlich des Zeitpunktes der Operation
die Möglichkeit ausschlaggebend, unmittelbar vor dem Eingriff durch
zahnärztliche Maßnahmen eine weitgehende Verengerung der Gaumen-
spalte herbeizuführen. Diese Möglichkeit ist gegeben, sobald die Milch-
zähne voll entwickelt sind, also nach dem 2. Lebensjahre. In diesem Alter
ist auch die Formbarkeit der Knochen noch so groß, daß die Oberkiefer-
fortsätze weitgehend zusammengebracht werden können, während mit
zunehmendem Alter die Formbarkeit des Knochens mehr und mehr ab-
nimmt. Das vollendete 2. Lebensjahr nach voller Entwicklung des Milch-

518 Kirschner:

gebisses ist daher für mich der beste Zeitpunkt der Operation. Von der
Verengerung der Gaumenspalte durch zahnärztliche Maßnahmen wird
dabei vor der Operation weitgehend Gebrauch gemacht. Tritt hier-
durch eine Störung der Artikulation der Zähne ein, so kann die ursprüng-
liche Breite nach vollendeter Heilung unschwer durch Dehnung des
Kiefers wiederhergestellt werden. Spätere Lebensalter sind — vom
Greisenalter abgesehen — keine Gegenindikation gegen die Operation.

Ich operiere stets am hängenden Kopf. Von der Lagerung des Kopfes
auf die Knie des Operateurs, die den Vorteil der jederzeitigen will-
kürlichen Richtungsänderung besitzt, bin ich zugunsten der Lagerung
auf einer festen Stütze deswegen wieder abgekommen, weil die Fest-
legung des Kopfes dem Operateur ermöglicht, zu dem Operationsgebiet
beliebige Stellungen einzunehmen und sich beispielsweise auch jederzeit
mit dem Rücken gegen die Füße des Kranken zu stellen. Diese freie
Beweglichkeit zum Operationsgebiet ist für Operateure, die — wie ich —
mit der linken Hand nicht die gleiche Geschicklichkeit wie mit der rech-
ten besitzen, bei der Ausführung mancher schwieriger Akte von großem
Vorteil. Beim Vorhandensein eines guten, auf einem besonderen Stän-
der montierten elektrischen Scheinwerfers ist eine Stirnlampe ent-
behrlich.

Ich narkotisiere die Kranken nach Annarkotisieren mit der Maske
vermittels eines durch ein Nasenloch eingeführten, am Septum festge-
nähten Nelatonkatheters, der mit dem Braunschen oder dem Roth-
Drägerschen Apparat verbunden ist; wir geben Chloroform oder Äther.
Zur Minderung der Blutung unterspritze ich die Schleimhaut des harten
Gaumens mit l proz. Novocain-Suprareninlösung. Der weiche Gaumen
darf jedoch nicht infiltriert werden, da er sonst unförmig anschwillt,
was das Arbeiten an ihm nur erschwert. Das Abblasen der Narkose-
dämpfe und der narkosedampfgeschwängerten Exspirationsluft durch
einen auf einem besonderen Stativ seitlich aufgestellten, in Höhe und
Richtung verstellbaren elektrisch betriebenen Ventilator ist für mich eine
Unentbehrlichkeit, da ich sonst jede längerdauernde Gaumenspalten-
operation mit Benommenheit des Kopfes oder Kopfschmerzen büßen
muß.

Die Nase des Kranken wird durch den Mund zum Auffangen des
Blutes mit kleinen gekochten Gummischwämmchen (Belinde-Gumni-
schwämme) lose ausgefüllt. Die Schwämme eignen sich auch zum
Auftupfen des Blutes. Sie beleidigen die Schleimhaut weniger als Tupfer.

Zum Offenhalten des Mundes wird das Helbingsche Speculum be-
nutzt. Da bei der Anwendung des zu diesem Instrument gehörigen
Zungenspatels durch Druck auf den Zungenrand leicht Atemstörungen
entstehen, lasse ich die Zunge nur im Bedarfsfalle mit einem abgeboge-
nen Hirnspatel durch einen der beiden Assistenten hinunterdrücken.

Zur Operation der Gaumenspalte. 519

Durch den Zungengrund wird in möglichster Nähe des Foramen coecum
quer ein Seidenfaden gelegt (nicht durch die Zungenspitze), an dem die
Zunge nach vorn gezogen werden kann. Die Mundwinkel werden im
Bedarfsfalle mit Rouxschen oder Venenhaken zur Seite gezogen.
Außer den üblichen Instrumenten benutze ich mehrere eigene Spe-
zialinstrumente, die vielfach den bereits bekannten Instrumenten
nachgebildet sind (Abb. 1). Zur Aufspaltung der Gaumenspaltenränder
leistet manchmal ein zur Schneide mehr oder minder abgebogenes
Messer gute Dienste. Sein Stiel besteht — wie der eines Teiles der

Abb. 1.

Raspatorien und Elevatorien — aus Kupfer, dem mit Hilfe einer
flachen Drahtzange während der Operation jede den vorliegenden Ver-
hältnissen entsprechende Gestalt im Augenblick gegeben werden kann.
(Um das Kupfer dauernd geschmeidig zu erhalten, muß man es im Ver-
laufe einiger Wochen gelegentlich ausglühen.) Ein Nadelhalter, der auch
kleinste Nadeln, ohne sie zu zerbrechen, unverrückt faßt, ist von Deus
angegeben (Bezugsquelle Albrecht, St. Gallen, Schweiz). Das Durch-
führen der Fäden wird — neben den üblichen gekrümmten Nadeln —
gelegentlich durch kleine gerade Nadeln, etwas größer als die zur Ge-
fäßnaht dienenden Nadeln, erleichtert.

Es sei vorausgeschickt, daß die üblichen, eine Vereinigung der
Spaltränder bezweckenden Maßnahmen nach den chirurgischen Regeln

520 Kirschner:

ausgeführt und abgestuft werden, die auch sonst bei der Vereinigung
größerer Defekte gültig sind: Zunächst werden die Wundränder ange-
frischt. Lassen sie sich alsdann wegen der Größe des Defektes nicht
ohne weiteres durch Naht miteinander vereinigen, so werden sie vorerst
unterminiert (Abhebelung der Schleimhautperiostlappen). Führt das
nicht zum Ziele, so legt man beiderseits Entspannungsschnitte an.
(Dieffenbachsche Entspannungsschnitte). Hat man auch hiermit nicht
den gewünschten Erfolg, so kann man versuchen, etwaige, die
Wundränder sperrende Knochenpunkte zu mobilisieren und einander
zu nähern (Mobilisie-
rung der Kiefer nach
Brophy).

Mir will esals ein
Nachteil des Langen-
beckschen Verfahrens
erscheinen, daß die
Anfrischung der Gau-

menspaltenränder
durch Wegschneiden
eines Saumes erfolgt,
der eine Mindestbreite
von 2mm besitzen soll.
Hierdurch wird die
Spalte, die verschlossen
werden soll, um etwa
!/,cm verbreitert, und
das für die Plastik ver-
fügbare, an sich schon
dürftige Material wird
noch weiterhin gemin-
dert. Derartige Werte
spielen aber beiden hier vorliegenden kleinen Verhältnissen eine erhebliche
Rolle. Aber selbst bei Wegnahme eines breiten Saumes sind die hierdurch
entstehenden Wundflächen häufig bedenklich schmal, so daß bei der Naht
nur dünne Wundlippen aneinander kommen. Diese Verhältnisse ge-
stalten sich nicht wesentlich günstiger, wenn man das Messer schräg
zur Oberfläche führt. Die Dürftigkeit: derartig angefrischter, durch die
Naht miteinander in Berührung gebrachter Wundflächen ist wohl einer
der Hauptgründe für die Unzuverlässigkeit der Naht. Ich habe daher
die von anderer Seite bereits früher empfohlene Aufspaltung der Ränder
durch parallel zur Oberfläche in sie eindringende Schnitte wieder auf-
genommen (Abb. 2). Ich benutze hierzu oft das oben erwähnte Messer
mit dem biegsamen Kupferstiel. Die Anfrischung erfolgt von vorn nach

Abb. 2.

Zur Operation der Gaumenspalte. 521

hinten — von dem festen Teil über den beweglichen Gaumen bis zur
Spitze des Zäpfchens. Die Spitze des Zäpfchens wird dabei mit einer ab-
gebogenen chirurgischen Pinzette angespannt. Bei der Aufspaltung der
rechten Seite trete ich, mit meinem Rücken gegen die Füße des Kranken
gewendet, auf seine rechte Seite. Im Bereiche des harten Gaumens er-
folgt der Einschnitt möglichst tief, im Bereiche des weichen Gaumens
etwa 2—3 mm tief, so daß am weichen Gaumen nach dem Aufklappen
der Schnitte später etwa 4—6 mm breite Wundflächen miteinander in
Berührung kommen. (Die Anfrischung der Gaumenspaltenränder in

dieser Form verfolgt

das gleiche Prinzip wie
etwa die Anfrischung
rectovaginaler Fisteln;
nier gilt es für selbst-
verständlich, durch

Aufspalten der Ränder (O
jeden Materialverlust

zu vermeiden und
breite Wundflächen
für die Naht zu schaf-
fen. Dieser Vergleich Ri
weist übrigens gleich- JN
zeitig auf die Selbst-
verständlichkeit hin,
beim Verschluß der
Öffnung eine Schleim-
hautnaht sowohl auf
der Mundseite als auch
auf der Nasenseite vor-
zunehmen.)

Ich kann mich
nicht mit der in der Aussprache von Ernst vertretenen Ansicht be-
freunden, daß ein möglichst großer Materialverlust bei der An-
frischung der Spaltränder, im besonderen bei der Anfrischung des
weichen Gaumens erstrebenswert wäre, damit bei der späteren Vereini-
gung des so künstlich vergrößerten Defektes der neue Gaumen möglichst
stark zusammengezogen und nach hinten verlagert würde. Ich halte die
Ansicht für unrichtig, daß eine Schmälerung des Materials an sich zu
einer Rückwärtslagerung des weichen Gaumens führt. Die Schlußfol-
gerung dieser Auffassung wäre die absurde Vorstellung, daß der Erfolg
einer Gaumenspaltenoperation um so besser wäre, je breiter die Spalte
und je weniger plastisches Material verfügbar wäre.

Die Aufspaltung der Ränder bleibt in dieser einfachen Form nur im

’
_L 14

%

Abb. B8.

522 Kirschner:

Bereich des weichen Gaumens bestehen. Im Bereich des harten Gaumens
wird sie als Zugang für die Mobilisierung der die Knochenrudimente der
Gaumenplatten deckenden Schleimhaut ausgestaltet (Abb. 3). Auch
Langenbeck mobilisiert übrigens die Schleimhautperiostlappen von den
Spalträndern aus. Zu diesem Zweck wird der Schnitt im Bereiche des
harten Gaumens zunächst auf der linken, später auch auf der rechten
Seite vorsichtig bis auf den Knochen vertieft. In seiner Fortsetzung wird
der nach der Mundseite gelegene Schleimhautperiostüberzug von dem
Gaumenplattenrest abgehoben. Entstehen hierbei technische Schwierig-
keiten, was häufig der
Fall ist, so macht man
alsbald hart medial
und hinter dem letz-
ten Molarzahn einen
etwa 2cm langen Ein-
schnitt durch die
Schleimhaut, von dem
aus durch Einführen
von Elevatorien und
Raspatorien die Ab-
hebelung des Schleim-
hautlappens unter-
stützt wird (Abb. 4).
Hierbei muß man sich
unbedingt hart am
Knochen halten und
nicht nach hinten ab-
gleiten, um die un-
mittelbar hinter und
medial vom Einschnitt
in die Schleimhaut ein-
tretendenVasa und den
Nervus palat. major. nicht zu verletzen, sondern im Zusammenhang mit
dem Lappen abzuheben. Die Dieffenbachschen Entspannungsschnitte am
Innenrande der Zahnreihe, mit denen sonst die Langenbecksche Urano-
plastik zumeist beginnt, werden zunächst nicht ausgeführt, weil diese
Schnitte in manchen Fällen überhaupt nicht und in den meisten Fällen
nur in beschränktem Ausmaße nötig sind, und weil sie in jedem Falle
eine, wenn auch zumeist nicht sichtbar werdende Beeinträchtigung der
Lebensenergie der abgelösten Schleimhaut und damit eine Schwächung
der Gaumennaht bedeuten. (Bei einseitiger Gaumenspalte wird der
Anfrischungsschnitt auf der geschlossenen Seite an der Übergangskante
der horizontalen Gaumenplatte in den Vomer angelegt und die Abhebung

Abb. 4.

Zur Operation der Gaumenspalte. 523

des Schleimhautperiostlappens auch auf der gesunden Seite ausgeführt.)
Die Lösung des Schleimhautüberzuges muß vorn so weit geführt werden,
daß sie bei durchgehender Gaumenspalte bis in die Spalte des Processus
alveolaris reicht, und daß bei unvollständiger Gaumenspalte auch die
vordere, die rechte und linke Seite verbindende Brücke abgehoben
ist. Das Abheben nach vorn pflegt in der Regel keine technischen
Schwierigkeiten zu machen. Dagegen haftet der Schleimhautperiost-
überzug sehr fest am hinteren Rande des harten Gaumens. Hier muß man
sehr vorsichtig und gründlich vorgehen, um einerseits den Schleimhaut-
lappen nicht einzureißen, und um andererseits eine genügende Mobili-
sierung zu erreichen, die namentlich dem weichen Gaumen zugute
kommt. Zu diesem Behufe hebt man den Rand des teilweise gelösten
Schleimhautperiostlappens mit einem kleinen scharfen Haken oder mit
einer chirurgischen Pinzette an und vollendet die Ablösung im hinteren
Abschnitt teils stumpf mit dem Elevatorium, teils scharf mit dem Ra-
spatorium und dem Messer. Eine Verletzung der Vasa und des Nervus
palat. major. ist hier nicht mehr zu befürchten.

Die Lösung der Schleimhautperiostlappen ist als vollendet anzu-
sehen, wenn sie in ganzer Länge und Breite emporgehoben werden können
und auch nicht mehr an der Hinterseite der horizontalen Gaumenplatten-
reste haften, wenn bei nicht durchgehender Gaumenspalte auch die
vordere verbindende Brücke vollständig unterfahren ist, oder bei
durchgehender Gaumenspalte die Abhebelung bis in den Alveolar-
spalt reicht.

Nach Abschluß der Mobilisierung wird geprüft, ob sich die beider-
seitigen oralen Schleimhautperiostlappen mit ihren medialen Wund-
rändern ohne Spannung aneinanderlegen lassen. Dabei darf sich die
Gaumenwölbung unbedenklich stark abflachen, so daß der neue Gaumen
als fast gerade Verbindungsebene von der Basis des einen Alveolarfort-
satzes zu der des anderen verläuft; nur eine Spannung darf nicht vor-
handen sein. Gehen die Wundränder ohne Spannung zusammen, so
erübrigen sich weitere Maßnahmen in dieser Richtung. Gehen die beiden
Wundränder jedoch nicht oder nur unter Spannung zusammen, so
stellt man durch Adaptierungsversuche die Stellen der Behinderung
fest. Hier macht man an der Basis und parallel dem Alveolarfortsatz
im Sinne der Dieffenbachschen Mobilisierungsschnitte zunächst einen
kurzen Einschnitt, der unter Trennung etwa noch störender Verbindungen
mit der medialen Abhebelungswunde vereinigt wird, so daß dieser
Lappen nunmehr an einer Stelle vollständig unterfahren werden kann.
Indem man immer wieder durch Aneinanderlegungsversuche die etwa
sich noch spannenden Stellen ermittelt, verlängert man den Schnitt am
Alveolarfortsatz so weit, daß die restlose Aneinanderlagerung ohne Span-
nung gelingt. Keineswegs in allen Fällen sind derartige Entspannungs-

524 Kirschner:

schnitte notwendig; nur in den seltensten Fällen erreichen sie die Aus-
dehnung der Dieffenbachschen Schnitte.

Durch die horizontale Spaltung der Gaumenspaltenränder ist jeder-
seits neben dem mundwärts gelegenen auch ein nasenwärts und pharyn-
wärts gelegener Schleimhautwundrand entstanden. Im Bereiche des
harten Gaumens überzieht diese nasenwärts gelegene Schleimhaut in
ihrer lateralen Fortsetzung die den unvollständigen Nasenboden bil-
denden Gaumenplattenstummel und geht hierauf als Auskleidung der
seitlichen Nasenwand auf die untere Muschel und ihre Umgebung über
(Abb. 5). Im Bereiche des weichen Gaumens überzieht die Schleimhaut

Abb. 5.

zunächst die Rückseite des weichen Gaumens und hierauf die Wand des
Pharynx bis an die Schädelbasis. Unsere nächste Aufgabe ist es, auch
diese nasenwärts und pharynxwärts liegende Schleimhaut als zusammen-
hängenden Lappen beiderseits so von der knöchernen Unterlage zu lösen,
daß sich ihre beiderseitigen Wundränder in der Mittellinie vereinigen
lassen (Abb. 6).

Vorn im Bereiche des harten Gaumens ist die Schleimhaut so zart
und dürftig, daß ihre Abhebelung und ihre Darstellung als zusammen-
hängender Lappen keineswegs in allen Fällen lückenlos, zumeist aber
doch im großen und ganzen gelingt. In dem hinteren Abschnitt, im
Bereiche des weichen Gaumens und in seiner Fortsetzung, macht die
Abhebelung der Weichteile keine Schwierigkeiten. Sie wird zunächst
in der Weise vorgenommen, daß man den weichen Gaumen — erst links,
dann rechts — von dem Proc. pterygoideus löst. Man geht hierbei mit
entsprechend geformten Raspatorien in inniger Knochenfühlung entlang

Zur Operation der Gaumenspalte. 525

der inneren Wand des Proc. pterygoideus schädelwärts und hebelt den
dicken Weichteilwulst energisch von lateral nach medial ab. Man setzt
diese Abhebelung möglichst bis an die Schädelbasis fort. Weiterhin be-
zieht man, in Richtung auf die Wirbelsäule weiter nach hinten vordrin-
gend, auch die den Pharynx seitlich bekleidende Schleimhaut in diese
Mobilisierungstasche ein. Man kann sich diese Arbeit häufig dadurch
erleichtern, daß man die abhebelnden Instrumente auch durch den an
der Innenseite der Zähne etwa angelegten Entspannungsschnitt ein-
führt. Freilich muß man
sich hierbei vor einer
Verletzung der Vasa
und des Nervus palatin.
major. hüten. Es ent-
steht auf diese Weise
jederseits eine große
Wundtasche, die nach
außen von dem Proc.
pterygoideus und der la-
teralen Pharynxwand,
nach innen und unten
von dem weichen Gau-
men und der abgehebel-
ten Schleimhaut und
nach oben von der Schä-
delbasis begrenzt wird.
Es wäre hier des Ein-
wandes zu gedenken, ob
die ausgiebige Abhebe-
lung des weichen Gau-
mens von seinem teil-
weisen Ursprung, dem Abb. 6.
Proc.pterygoideus, nach
der Heilung etwa einen nachteiligen Einfluß auf die Funktion aus-
üben könnte. Ich glaube, daß diese Gefahr nicht besteht. Die zwischen
den Knochen und den Weichteilen des Gaumens hergestellte Lücke
öffnet sich nach außen nur in einer kleinen Wunde. Sie ist daher prak-
tisch als subcutane Verletzung anzusehen. Ein fremdes Gewebe, das
aus der Nachbarschaft in diesen Spaltraum eindringen könnte, ist nicht
vorhanden, im besonderen kann der Spalt nicht epithelisiert werden.
Da er als Locus vaccuus nicht bestehen bleiben kann, so muß er sich bei
der Heilung mit Narbengewebe ausfüllen, das den weichen Gaumen
wieder an den Knochen heranzieht und festheftet. Hierdurch wird der
weiche Gaumen befähigt, seine Funktion weiterhin auszuüben.

526 Kirschner:

Die ausgiebige Ablösung des weichen Gaumens und der benachbarten
Pharynxschleimhaut verfolgt den Zweck, die Vereinigung in der Mittel-
linie ohne jede Spannung zu bewerkstelligen. Diese spannungslose Ver-
einigung gibt dem weichen Gaumen die Möglichkeit, als ein loses, nach
hinten gebauchtes Segel von hinreichender Größe zwanglos nach abwärts
zu fallen und sich nach der Heilung an dem vollständigen Abschluß des
oberen Pharynx zu beteiligen. Bekanntlich ist der Hauptnachteil der
bisherigen Gaumenspaltenoperationen, daß der weiche Gaumen zu nar-
big, zu kurz und zu gespannt wird und von der hinteren Rachenwand zu
weit absteht.

Die Darstellung zweier getrennter Schleimhautlappen in zwei Etagen
hat den Vorteil, daß die Naht der Gaumenspalte ebenfalls in zwei Etagen
erfolgen kann, wodurch die Sicherheit der Heilung gesteigert wird.
Außerdem werden auf diese Weise, indem Wundfläche gegen Wund-
fläche zu liegen kommt, die unbedeckt in der Nasenmundhöhle zurück-
gelassenen Wundflächen nach Möglichkeit verkleinert, wodurch die
Infektionsgefahr und die Narbenbildung vermindert werden.

Nachdem auf diese Weise die für die Naht in Betracht kommenden
Weichteile hergerichtet sind, wird noch einmal geprüft, ob die beiden
Etagen der Schleimhautwundränder — die orale und die nasale — sich
in ganzer Ausdehnung des harten und des weichen Gaumens ohne Span-
nung schließen lassen. Wo etwa noch Schwierigkeiten bestehen, sucht
man durch Vervollständigung der Mobilisierung nachzuhelfen, Nur bei
dem Aneinanderpassen der nasalen Wundränder im Bereiche des harten
Gaumens, deren Darstellung in vielen Fällen die oben dargelegten Schwie-
rigkeiten macht, müssen schließlich Kompromisse gemacht werden,
während die spannungslose Aneinanderlagerung der oralen Wundränder
und des weichen Gaumens unbedingt erreicht werden muß. Nach meinen
Erfahrungen gelingt das in jedem Falle ohne Schwierigkeiten, zumal
nach vorausgeschickter zahnärztlicher Verengerung der Gaumenspalte.
Sollte das in einem Ausnahmefall einmal nicht möglich sein, so würde
die Mobilisierung des Knochens nach Brophy in ihre Rechte treten.
Meines Erachtens ist die Fragestellung: Operation der Gaumenspalte
nach Langenbeck oder nach Brophy dahin zu beantworten, daß man das
Brophysche Verfahren als die natürliche Ergänzung des Langenbeck-
schen Verfahrens für die Ausnahmefälle bezeichnet, in denen das Langen-
becksche Verfahren allein nicht zum Ziele führt.

Brophy durchbohrt bekanntlich mit einer besonders kräftigen Deschamps-
schen Nadel die Oberkieferfortsätze oberhalb der Zahnkeime zweimal in hori-
zontaler Richtung von der einen buccalen nach der anderen buccalen Seite, Er
zieht durch den vorderen Kanal zwei Drähte, durch den hinteren Kanal einen Draht.
Die hintere Durchbohrung soll hinter, die vordere vor dem Proc. zygomaticus

liegen. Dicht unterhalb der buccalen Umschlagsfalte wird auf die Außenseite der
Oberkieferfortsätze jederseits ein den Austrittsstellen der Drähte entsprechend

Zur Operation der Gaumenspalte. 527

gelochter, 1,5 cm breiter Bleistreifen gelegt, durch dessen Löcher die Drähte ge-
leitet werden. Nun versucht man mit den Fingern oder mit einer besonderen
Zange die ÖOberkieferfortsätze zusammenzupressen. Gelingt das nicht in hin-
reichendem Ausmaß, so sticht Brophy auf einer oder auf beiden Seiten oberhalb
der Drähte in der buccalen Umschlagfalte ein kräftiges Messer in den Oberkiefer-
fortsatz und trennt ihn durch geeignete Bewegungen mit dem Messer horizontal
ab, wobei eine Verletzung der Nasenschleimhaut und eine Vergrößerung der buc-
calen Einstichwunde zu vermeiden ist. Die hierdurch zum größten Teil abgetrennten
Oberkieferfortsätze werden nunmehr dem erneuten Versuch, sie zusammenzu-
pressen, nachgeben. Durch kraftvolles Anziehen und durch Verschnüren der
Drähte werden sie in der gewünschten reponierten Stellung gehalten. Hierbei
wird ein vorderer Draht ınit dem hinteren Draht verbunden, und der andere vordere
Draht außen und vorn um den Oberkieferfortsatz gelegt. Auf Modifikationen
in der Drahtführung will ich, da die Mobilisierung der Kiefer für uns ja nur ganz
ausnahmsweise zur Anwendung kommen dürfte, nicht eingehen.

Es folgt nunmehr die Nahtvereinigung der Wundränder. Sie ist im
Bereich des harten Gaumens zweielagig, im Bereich des weichen Gau-
mens dreielagig. Sie besteht a) in der Naht der nasalen, bezüglich pharyn-
gealen Schleimhautwundränder im Bereich des harten und des weichen
Gaumens, b) in einer subcutanen Naht des weichen Gaumens und c) aus
der Naht der oralen Schleimhautwundränder im Bereich des harten und
des weichen Gaumens. Wir benutzen für die Nähte dünne Seide, für die
subcutane Naht dünnen ausgeglühten Stahldraht. Wir legen alle Nähte
als Knopfnähte an.

In der Regel legen wir aber, bevor wir mit diesen Nähten beginnen,
noch ein bis zwei andersartige Nähte an, die dazu bestimmt sind, die
beiden im Bereich des harten Gaumens neu zu bildenden neuen Weich-
teilgaumenplatten, die nasale und die orale, gegeneinander zu pressen,
damit sich zwischen ihnen kein Hohlraum bilden und kein infektiöses
Sekret ansammeln kann (Abb. 7). Zu diesem Zwecke führen wir etwas
nach vorn von der Grenze des harten und weichen Gaumens in etwa ?/,cm
Abstand vom Rande mit gebogener Nadel einen Seidenfaden durch den
oralen rechten, den nasalen rechten, den nasalen linken und den oralen
linken Wundrand. Der Faden wird erst später nach Vollendung der
Naht der Spalte geknüpft. Reicht die Gaumenspalte sehr weit nach vorn,
so legt man noch einen zweiten derartigen Faden weiter vorn an.

Sitzt der Operateur vor dem Kopf des Kranken mit dem Gesicht
nach den Beinen des Kranken, so beginnt er die Naht naturgemäß mit
dem Durchführen der Nadel durch den rechten Wundrand von der Mund.
seite nach der Nasenseite und zieht die Nadel durch die offene Gaumen-
spalte zurück. Das geht leicht. Dagegen macht das Weiterführen der
Nadel von der Nasen- und der Mundseite erhebliche, häufig unüberwind-
liche Schwierigkeiten. Man kann sich in der Weise helfen, daß man auf
die linke Seite des Kranken mit nach seinen Füßen gekehrtem Rücken
tritt, durch den linken Wundrand einen besonderen zweiten Faden

528 Kirschner:

ebenfalls von der oralen nach der nasalen Seite sticht, den Faden zur
Spalte herausleitet, mit dem nasalen Ende des ersten Fadens verknüpft
und nun zurückzieht. Hierdurch wird der erste Faden durch den Stich-
kanal des linken Wundrandes gezogen und kann geknüpft werden.
ad a) Die Naht der nasalen Schleimhautwundränder (Abb. 7). Im
Bereich des harten Gaumens gelingt es nicht, die Fäden der nasalen
Schleimhautnaht auf der Nasenseite zu knüpfen. Nur im Bereiche des
weichen Gaumens lassen sich die nach dem Zäpfchen zu gelegenen Nähte
auf der pharyngealen Seite knoten. Zunächst lege man eine Naht durch
die Spitze des Zäpf-
chens, die bis zur Be-
endigung der Opera-
tion lang bleibt und
als Haltefaden dient.
Dann legt man, indem
man die oralen Wund-
ränder beiderseits mit
kleinen scharfen Ha-
ken zur Seite halten
und emporziehen läßt,
eine Naht im vorder-
sten Wundwinkel an.
Durch das Anspannen
dieser beiden Grenz-
fäden wird das Anlegen
der weiteren Nähte er-
leichtert. Im Bereich
des weichen Gaumens
versucht man, mög-
lichst viele Nähte auf

Abb. 7. der pharyngealen Seite
zu knüpfen. In dem
Grade, in dem — wie oben auseinandergesetzt — die Herstellung der

nasalen Schleimhautwundränder im Bereich des harten Gaumens un-
möglich blieb, weist natürlich auch die Naht dieser Wundränder Lücken
auf. Das muß als eine Unvollkommenheit des Verfahrens mit in Kauf
genommen werden. Alle Fäden werden mit Ausnahme des Haltefadens
an der Zäpfchenspitze kurz abgeschnitten.

ad b) Die versenkte Drahtnaht des weichen Gaumens (Abb. 7), die in
ähnlicher Weise von Veau und Rupp empfohlen wird, wird folgender-
maßen angelegt: Mit einer größeren, stark gebogenen, mit einem dünnen
Draht bewaffneten Nadel wird auf der rechten Seite etwas medial vom
Hamulus ein- und in der Mittellinie im Bereich der Wundfläche des

Zur Operation der Gaumenspalte. 529

weichen Gaumens wieder ausgestochen, indem man mit der Nadel
möglichst weit nach der pharyngealen Seite des weichen Gaumens aus-
greift und die Nadel dicht unter der pharyngealen Schleimhaut entlang
führt. Unter Umständen kann man — wie das Veau und Rupp empfeh-
len — die Nadelführung durch den hinter dem genähten weichen Gau-
men eingelegten linken Zeigefinger kontrollieren, Nun führt man die
Nadel auf der linken Seite in entsprechender Weise möglichst nahe der
pharyngealen Oberfläche von der Wundfläche des weichen Gaumens nach
der linken Hamulusgegend. Eine zweite, am anderen Ende des Drahtes

Abb. 8.

eingefädelte Nadel wird auf der rechten Seite hart an dem ersten Ein-
stichpunkt eingestochen und wiederum an der Wundfläche des weichen
Gaumens ausgestochen, diesmal jedoch möglichst nahe der oralen Ober-
fläche des weichen Gaumens entlang geführt. Von hier wird die Nadel
in entsprechender Weise durch den linken weichen Gaumen zum rechten
Hamulus geführt, wobei sie hart unter der oralen Oberfläche entlang-
gleitet. Zieht man die beiden in der Gegend des linken Hamulus aus-
tretenden Drahtenden jetzt an, so legen sich die breiten Wundflächen
des weichen Gaumens flächenhaft aufeinander. Die beiden Drahtenden
werden so weit zusammengedreht, daß die Wundflächen fest gegenein-

Arch. f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 34

530 Kirschner:

andergepreßt werden. Der zusammengedrehte Draht wird gekürzt und
so abgebogen, daß sich das scharfe Ende gegen das Gewebe richtet.

ad c) Die Naht der oralen Schleimhautwundränder (Abb. 8). Wenn
die vorherigen Nähte richtig angelegt sind, legen sich die Wundränder -
der oralen Schleimhautlappen nahezu von selbst aneinander. Ihre Ver-
einigung durch Naht macht daher keine Schwierigkeit. Indem wir das
Zäpfchen an dem durch seine Spitze gelegten Haltefaden anspannen,
legen wir zunächst eine zweite Naht an der Übergangsstelle vom weichen
zum harten Gaumen. Hierauf wird eine Naht im vordersten Wundwinkel
angelegt. Beim Spannen dieser Haltefäden lassen sich die Zwischen-
nähte mit einem Handgriff durchführen und dann knoten.

Abb. 9.

Es folgt jetzt noch die Knüpfung des oder der beiden Fäden, die man
etwa vor dem Beginn der Verschlußnähte durch die Wundränder ge-
legt hat und die die nasale und die orale Gaumenplatte gegeneinander
pressen sollen (Abb. 9).

Damit ist die Operation, die regelmäßig einzeitig durchgeführt wird,
beendet. Von der Anlegung die Lappen umfassender oder stützender
Bänder, von der früher von mir benutzten Zelluloidplatte oder von einer
Tamponade bin ich abgekommen. Ich bin der Ansicht, daß man nach
Anlegung der Naht auf die Gestaltung der anatomischen Verhältnisse
während und nach der Wundheilung durch Tamponade oder durch son-
stigen Druck einen Einfluß nicht mehr ausüben kann. Die anatomische
Gestaltung richtet sich nach der Spannung der zur Verheilung kommenden
Wundränder und der Narbenbildung. Die Kräfte sich formender Narben
sind aber — wie wir aus anderen Gebieten der Chirurgie wissen — der-
artig gewaltig, daß wir gegen sie mit den uns zur Verfügung stehenden
geringen Kräften nichts ausrichten können.

Zur Operation der Gaumenspalte. 531

Die Ernährung erfolgt eine Woche im wesentlichen mit flüssiger Kost
mittels Löffel oder gummischlauchbewehrter Schnabeltasse. Man kann
Erwachsenen und manchen vernünftigen Kindern dieNahrung durcheinen
durch ein Nasenloch in den Oesophagus eingeführten dünnen Nelaton-
katheter beibringen, ohne daß sie schlucken. Auch kann man durch Tropf-
klistiere die Flüssigkeiteaufnahme durch den Mund erheblich herabsetzen.
Hunger dürfen die Kindernicht spüren. Gespült wird nicht. Sprechen wird
verboten. Kinder werden durch Narkotica (Opium) beruhigt, damit sie
nicht schreien. Sie werden möglichst in einem halbdunkeln Zimmer isoliert,
oder es werden wenigstens ihre Betten verhängt. Kinder werden durch
starre Armhülsen aus Celluloid in Streckstellung der Ellenbogengelenke
verhindert, mit den Fingern in den Mund zu fahren; im übrigen werden
sie möglichst wenig an der freien Bewegung behindert. Nach 10 Tagen
werden die erreichbaren Nähte entfernt. Die Drahtnaht wird nicht vor dem
14. Tage herausgezogen. Etwaige Nahtdefekte werden mit Kanthariden-
tinktur geätzt. Sie schließen sich dann häufig. Zurückbleibende Lücken
werden nicht vor !/, Jahr durch erneute Operation in Angriff genommen.

Die Herstellung eines auf beiden Seiten jeden Haltes entbehrenden
Diaphragma zwischen zwei mit Schleimhaut ausgekleideten, infektiöses
Material beherbergenden Höhlen, eines Diaphragma, das stets unter einer
gewissen Spannung steht und während der Wundheilung nicht ruhig ge-
stellt werden kann, indemes beim Schlingen ‚Schlucken, Brechen,Sprechen,
Schreien und Husten bewegt wird, wird stets nur in einem gewissen Prozent-
satz der Fälle gelingen. Es kann sich daher zurzeit nur darum handeln,
den Prozentsatz der Mißerfolge herabzusetzen. Das oben beschriebene
Verfahren scheint mir aus theoretischen Gründen eine Erhöhung der
Sicherheit des anatomischen Gelingens gegenüber der Langenbeckschen
und verwandten Methoden zu bieten. Die Gründe sind:

l. Ein Materialverlust tritt bei der Anfrischung nicht ein, sondern
das vorhandene Material findet in ganzer Ausdehnung für die Plastik
Verwendung.

2. Die ernährungsbeeinträchtigende Umschneidung der oralen
Schleimhautlappen im Sinne Dieffenbachs wird nicht oder nur in dem
unbedingt notwendigen Ausmaße vorgenommen.

3. Die Naht der Gaumenspalte wird mehrschichtig ausgeführt, im
Bereich des harten Gaumens zweischichtig, im Bereich des weichen
Gaumens dreischichtig.

4. Durch die Naht werden nicht schmale Wundränder, sondern breite
Wundflächen aneinandergebracht.

5. Die Größe der zurückgelassenen Wundflächen wird auf ein Mindest-
maß herabgesetzt, wodurch die Infektionsgefahr des Operationsgebietes
und die spätere Narbenbildung nach Möglichkeit beschränkt werden.

34*

532 Kirschner:

Ich habe das Verfahren bisher in 14 Fällen angewandt und hierbei
folgendes erreicht: 9 Fälle = 65%, sind primär lückenlos geheilt, in
4 Fällen — 28%, sind kleine, unbedeutende Nahtlücken entstanden,
und nur in 1 Fall = 7% ist die Spalte nahezu vollständig wieder auf-
gegangen. In allen Fällen mit Ausnahme des einen nahezu vollständigen
Mißerfolges ist der weiche Gaumen, auf den es bei der späteren Funktion
ja vor allem ankommt, primär lückenlos geheilt. Unter den Operierten
befinden sich Kranke bis zu 25 Jahren.

Mit der lückenlosen Heilung der Gaumennaht ist lediglich der erste
Teil der Behandlung, die Herstellung der anatomischen Gestalt, beendet.
Der zweite Teil ist die funktionelle Übungsbehandlung. Mit Recht sagte
Ernst kürzlich: ‚Wenn man einem an die bisherigen Behelfslaute ge-
wöhnten Kranken absolut normale anatomische und physiologische
Verhältnisse hinzaubern könnte, so würde dies an der Sprache kaum
etwas ändern.“ Die Erteilung von Sprachunterricht hängt von dem Vor-
handensein einer geeigneten Lehrkraft, von dem Willen und Verständ-
nis der Kranken und ihrer Angehörigen und von sozialen Möglichkeiten
ab. Unterstützt wird der Unterricht durch Massage und Elektrisieren
des weichen Gaumens. Der Erfüllung dieser Bedingungen stellen sich
leider bei dem Material unserer Klinik nahezu unüberwindliche Schwie-
rigkeiten entgegen. Unsere Kranken stammen fast ausnahmslos vom
Lande. Die unverständigen Mütter sind durch die anatomische Wieder-
herstellung des Gaumens zumeist derart entzückt, daß die Aufforderung,
das Kind noch monatelang zur Nachbehandlung in der Klinik oder wenig-
stens in der Stadt zu lassen, auf taube Ohren trifft, und zwar auch dann,
wenn man den Kindern Freistellen gewährt. So habe ich bisher leider
nur in einem Falle die erforderliche Nachbehandlung einleiten können.
Die Fortschritte dieses Falles sind so ausgezeichnet, daß die Praxis die
theoretischen Hoffnungen zu erfüllen scheint. Der Mangel an befriedigen-
den funktionellen Heilungen ist gewiß ein Nachteil bei der Empfehlung
einer Operationsmethode, kann für den sachverständigen und billigen Be-
urteiler jedoch keine Ablehnung eines theoretisch wohlbegründeten Ver-
fahrens bedeuten. Es wäre gut, wenn andere Operateure mit einem
städtischen Material das Verfahren in dieser Hinsicht erproben würden.

Für die Funktion, im besonderen für die Sprachbildung ist — sofern
der harte Gaumen vollständig geschlossen ist — bestimmend die Fähig-
keit, den mittleren Pharynxraum gegen den oberen Pharynxraum will-
kürlich in beliebigen Graden bis zur Vollständigkeit abzuschließen.
Das erfolgt zum mindesten unter starker Mitbeteiligung des weichen
Gaumens. Das beschriebene Verfahren bietet in dieser Richtung gute
Aussichten: der weiche Gaumen wird ohne Materialverlust vollständig
wiederhergestellt. Die ihn versorgenden Nerven und Gefäße werden ge-
schont. Seine Muskeln werden in ihrem Verlaufe nicht verletzt, sondern

Zur Operation der Gaumenspalte. 533

lediglich von ihrem Ursprung teilweise subceutan abgelöst. Durch die
ausgiebige Mobilisierung des weichen Gaumens und der benachbarten
seitlichen Pharynxabschnitte kommt eher eine Verlagerung und Wöl-
bung des weichen Gaumens nach hinten zustande als ein Vorwärts-
drängen und eine Abflachung, und hierdurch wird der willkürliche An-
schluß des weichen Gaumens an die hintere Rachenwand erleichtert. Die
von Küster angegebene quere Spaltung und Längsvernähung zur Ver-
längerung des weichen Gaumens scheint mir nicht empfehlenswert, da
hierdurch die Muskulatur des weichen Gaumens schwer verletzt und
narbig verändert wird.

An dem willkürlichen Abschluß zwischen dem oralen und dem nasalen
Pharynx beteiligt sich der weiche Gaumen bekanntlich nur teilweise,
teilweise stellt ihn die Muskulatur des Pharynxschlauches her. Eine be-
sondere Rolle spielt hierbei die Bildung des Passavantschen Wulstes an
der hinteren Pharynxwand, gegen den sich von vorn Teile des weichen
Gaumensegels abschließend legen. Schon Passavant versuchte es, durch
einen vom Schlundkopf heruntergeschlagenen und zusammengeklappten
Schleimhautlappen diesen Vorsprung zu stärken. Eckstein hat hier-
für die submuköse Einlagerung einer Paraffinplombe, Perthes die Ein-
heilung eines Knorpelstückes empfohlen. Vorschläge, die wegen der
Infektiosität des Operationsgebietes und wegen der Dünne des submu-
kösen Gewebes bedenklich erscheinen und wohl meist zu Mißerfolgen
führen dürften. Ich habe es in einem derartigen Falle in Verfolg
des Passavantschen Vorgehens vorgezogen, einen derartigen Vor-
sprung durch Aufrollen eines gestielten Schleimhautlappens herzu-
stellen. Die Operation spielt sich in der Weise ab, daß man durch
die Schleimhaut der hinteren Rachenwand zwei längsgerichtete par-
allele Schnitte legt, die oben und unten ein Stück über die für die
Wulstbildung in Aussicht genommene Strecke hinausgehen. Mit einer
Deschampsschen Nadel wird, wie das Rosenthal für die Trendelenburgsche
Verengerungsoperation kürzlich empfohlen hat, der Schleimhautlappen
unterfahren, abgehoben und schließlich an seinem unteren Ende quer
abgeschnitten. Der Lappen wird nun derart gedoppelt, daß Wund-
fläche auf Wundfläche kommt und in dieser Lage vernäht. Die Wund-
fläche der hinteren Pharynxwand wird der Selbstheilung überlassen.
Der Erfolg war ermutigend.

Aussprache s. Teil I, S. 170—179.

Literaturverzeichnis.

Ernst, Zur Frage der Gaumenplastik. Zentralbl. f. Chir. 1925, S. 464. —
Helbing, Die Technik der Uranostaphyloplastik. Ergebn. d. Chir. u. Orthop. 1913.
— Rosenthal, Zur Frage der Gaumenplastik. Zentralbl. f. Chir. 1924, S. 1621. —
Trendelenburg, 25 Jahre Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. S. 208. — Veau und
Ruppe, Rev. de chir. 41, Nr. 2. 1922.

(Aus der Chirurg. Klinik Königsberg i. Pr. — Direktor: Prof. Dr. Kirschner.)

XVII. Wachstumsenergie implantierten Epithels').

Von Ä

Priv.-Doz. Dr. H. Kurtzahn
Assistent der Klinik.

Mit 11 Textabbildungen.

Seitdem die Überhäutung von Wundflächen durch Implantation von
Epithel versucht und empfohlen wird, ist die Frage nach der Wachs-
tumsenergie und dem Schicksale derart transplantierter Zellen wieder
aktuell geworden.

Ehe man die Verfahren der Epithelpfropfung (Braun) und der
Epithelinjektion (Pels-Leusden, Reschke) als gleichberechtigt neben die
jahrzehntelang mit bestem Erfolg verwendeten bisherigen Transplan-
tationsverfahren setzen kann, bedarf es sorgfältiger klinischer und ex-
perimenteller Prüfung. Die ‚alten‘“ Verfahren z. B. von Thiersch und
Reverdin erscheinen physiologisch wohl begründet, denn es ist anzu-
nehmen, daß Epithelzellen, die natürlichen Deckzellen des Körpers, dann
am besten fortwachsen werden, wenn man sie, ihrer Funktion ent-
sprechend, auf die Oberfläche des Hautdefektes verpflanzt.

Zugegeben muß werden, daß frühere Versuche, Epithel entfernt von
der Körperoberfläche zu transplantieren, Erfolg hatten. So z. B. gelang
v. Hacker in drei Fällen die Neubildung eines Tränennasenkanals da-
durch, daß er einen mit Epithelbrei eingeriebenen Seidenfaden durchzog,
um den es, von den versenkten Epithelzellen aus, zur Entstehung eines
epithelbekleideten Kanals kommen sollte. Esser umgab geeignet ge-
formte Körper mit Epidermislappen in der Weise, daß die Wundfläche
nach außen zeigte, versenkte sie subcutan und schuf auf diese Weise
unter der Haut epidermisierte Hohlräume. Es ist zweifellos, daß auf
diese Weise frei transplantierte Epidermis im Gewebe anheilen kann.
Esser versuchte sogar nach diesem Verfahren eine Harnblase zu bilden.

Der Erfolg dieser Methoden scheint in einem gewissen Widerspruch zu
den Theorien und experimentellen Ergebnissen älterer Autoren zu stehen
(Ribbert, Reverdin, Manasse, Henle, Fink), welche zu dem Schlusse kamen,
daß Epidermisteile, welche von ihrem ernährenden Bindegewebe gelöst

1) Im Auszug vorgetragen am 1. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie am 15. IV. 1925.

H. Kurtzahn : Wachstumsenergie implantierten Epithels. 535

und in tiefere Gewebsschichten versenkt werden, im Gegensatz zu ge-
stielten Implantationen niemals Anlaß zur Bildung von Epitheleysten
geben.

Gestielte Hautimplantationen nahm Kaufmann vor und prägte dafür
den Namen Enkatarrhaphie. Er umschnitt am haarlosen Hahnenkamm
kleine Hautbezirke, stülpte sie ohne Lösung von ihrer Unterlage ein und
vernähte darüber die Haut. Es entstanden Epitheleysten. Wie groß die
Wachstumstendenz subcutan gelegenen Epithels sein kann, geht z.B.
aus der großen Neigung unvollständig entfernter Atherome zur Rezidi-

Abb. 1. Epitheleyste im Anschluß an eine Oberstsche Anästhesie entstanden.

vierung hervor. In das Gebiet der gestielten Epithelimplantation fällt
auch ein Teil der ‚traumatischen Epithelcysten‘‘, deren Häufigkeit an
Fingern und Hand größer zu sein scheint, als man gewöhnlich annimmt.
Wir sahen im letzten Jahre nicht weniger als drei solcher Cysten, zwei
davon nach Schnitt- und Quetschwunden, die dritte im Anschluß an
eine ÖOberstsche Anästhesie an der Volarseite der Grundphalanx des
dritten Fingers entstanden (Abb. 1). Auch im letzten Fall hat es sich
mit hoher Wahrscheinlichkeit um die Einpflanzung eines gestielten
Epidermiskeims gehandelt. Stiel und Epithelkeim können aber nur von
minimaler Größe gewesen sein. Trotzdem hat das in die Tiefe gelangte
Epithel eine genügende Wachstumsenergie besessen, um unterhalb der
deckenden Haut im Laufe von 21/, Jahren eine bohnengroße Epithel-
cyste zu bilden. Ribbert und Reverdin betonten bereits, daß es genügt,

536 . H. Kurtzahn:

wenn nur Spuren der Unterlage mit transplantiert werden. Aber auch
die Implantationsfähigkeit gestielier Hautlappen hat ihre Grenzen.
Krauss untersuchte im Tierexperiment das Schicksal ‚‚gestielter‘‘, in das
Peritoneum eingepflanzter Hautlappen (1910). Die Frage, welche
anatomisch-histologischen Veränderungen die äußere Haut erfährt,
wenn sie als Ersatz einer serösen Haut dienen soll, hatte nicht nur
theoretisches, sondern auch praktisches Interesse, denn Wullstein zog
die Möglichkeit in Betracht, daß die äußere Haut sich metaplastisch
in eine seröse verwandeln könne und daher als Material zur Deckung
von Serosadefekten in Frage käme. Diese Möglichkeit verneinte Krauss
auf Grund seiner Versuche. Es entstanden bei seinen Implantationen
Epitheleysten, ferner zahlreiche Fremdkörperriesenzellen und Riesen-
zellenhaufen der Art, welche Kaufmann beschrieben hat. ‚Was nun
die Epidermis anbelangt, welche keinen Anteil an der Cystenbildung
hat, so kann dieselbe, vom Bindegewebe eingeschlossen, längere Zeit
persistieren, geht aber mit der Zeit allmählich zugrunde.“ Auch ZLerer
kam zu dem Resultat, daß ‚innerhalb des Körpers die Epidermisver-
pflanzung nicht zu verwenden ist‘“.

Der teilweise Untergang des Epithels nach gestielten Implantationen
macht den Erfolg ungestielter Implantationen unwahrscheinlich. Von
diesem Standpunkt aus hat der Vorschlag Loewes, Haut als Ersatz der
Fascie zu Transplantationszwecken zu verwenden, ein theoretisches
Interesse. Loewe ist der Ansicht, daß sich ‚ausgedehnte Hautstücke
nach Entfernen der Epithelschicht in das subcutane und das subfasciale
Gewebe verpflanzen lassen‘, nachdem die obere Epithelschicht durch
„Abradieren‘‘ entfernt worden ist. Auf Grund histologischer Unter-
suchung solcher Transplantate am Menschen stellte er fest, daß .‚‚das
Schicksal der verpflanzten Hautstücke in einem Verlust ihres spezi-
fischen Gewebscharakters und Umwandlung in eine Bindegewebs-
platte‘ besteht. ‚Talg- und Schweißdrüsen sind teils verschwunden, teils
in Rückbildung begriffen.“ Bildung von Epitheleysten wird nicht
erwähnt.

Traumatische Epithelcysten können anscheinend nur auf zwei Wegen
entstehen; einmal im Sinne der Garreschen Einstanzungstheorie, zweitens
durch die künstliche Schaffung von Hohlräumen im Bereiche der An-
hangsgebilde der Haut, der zeitweisen Offenhaltung des Hohlraums
durch einen Fremdkörper, verbunden mit Verletzungen der epithelialen
Anhangsgebilde der Haut (Pels-Leusden). Die erste Theorie entspricht
der Enkatarrhaphie und ist daher wohl begründet, die Richtigkeit der
zweiten bewies Pels-Leusden durch Tierexperimente. Am Kaninchenohr
wurde die Cutis im Bereiche der Anhangsgebilde der Haut oberflächlich
mit scharfem und spitzem Tenotom unterminiert und ein kleines Magne-
siumstückchen in die Wunde hineingeschoben, um das sofortige An-

Wachstumsenergie implantierten Epithels. 537

einanderheilen der Wundflächen zu verhindern. Das Magnesium resor-
bierte sich nach einiger Zeit, so daß der Anfertigung mikroskopischer
Schnitte nichts im Wege stand. Die Resultate waren eindeutig: In den
jüngeren Stadien fand sich eine teilweise, in den älteren eine vollständige
Epidermisierung um den Fremdkörper herum. Alle Schichten der nor-
malen Epidermis waren ausgebildet, die Epidermis stammte von den
Haarbälgen, Talg- oder Schweißdrüsen.

Durch freie Epidermisimplantationen entstehen demnach keine
Epitheleysten. Burkhardt ist anscheinend anderer Ansicht. In seinen
Darlegungen über das Epithelwachstum findet sich der Satz: „Freie
Verpflanzung eines solchen (Epithelcutis) Läppchens auf Bauch- oder
Rückenmuskeln unter die Haut hat bekanntlich Bildung einer Cyste
zur Folge.‘ Seine Versuche werden im einzelnen nicht mitgeteilt.

Im Hinblick auf die Beurteilung der neuen Implantationsverfahren
erschien es mir zweckmäßig, das Schicksal des subcutan implantierten
Epithels selbst zu studieren. Dabei sollte eine Technik Anwendung
finden, welche es gestattete, das Implantat ohne nennenswerte Ver-
letzung der Haut und ohne grobe Schädigung des Mutterbodens zu
versenken. Das Pels-Leusdensche Injektionsverfahren schien zu diesen
Experimenten weniger geeignet; infiltriert man nämlich auf diese Weise
das subcutane Gewebe mit Epithelbrei, so hat man zwar der operativen
Verpflanzung gegenüber den Vorteil der Vermeidung einer Wunde und
der Schädigung des Mutterbodens, demgegenüber steht aber der Nach-
teil, daß in Gestalt des ‚„Epithelbreies‘‘ eine Emulsion aus Blut, Serum,
lebenden und verhornten Epithelzellen eingespritzt wird, welche die
Kanüle nicht in gleichmäßiger Zusammenselzung verläßt. Ein nicht
unbedeutender Teil der festen Bestandteile, also der Epithelzellen, bleibt
in der Spritze zurück. Epithelbrei läßt sich weniger gut injizieren als
z. B. Hoden- oder Schilddrüsensubstanz. Ferner ist es nach den Injek-
tionen trotz Hautmarkierung nach einigen Tagen oder Wochen schwierig,
die richtige Stelle zur Untersuchung zu finden; umfangreiche Excisionen
wird man beim Versuch am Menschen, beim Selbstversuch, naturgemäß
gern vermeiden. Findet man endlich beiderhistologischen Durchforschung
der excidierten Subcutis keine Epidermisreste, so ist der Zweifel be-
rechtigt, ob überhaupt lebende Epithelien oder nur Blut und Serum in
das Gewebe gelangt waren.

Aus diesen Gründen bin ich bei meinen Implantationsversuchen
in anderer Weise vorgegangen (Abb. 2). Kleine Gewebsstückchen
(Thiersch- und Reverdin-Läppchen) kamen in das Lumen einer Kanüle
von etwa der halben Dicke eines Streichholzes. Die mit dem Hautkeim
beschickte Kanüle wurde durch die Haut gestochen und die Spitze zu
der gewünschten, an der Hautoberfläche markierten, Implantationsstelle
geführt. Als Ort der Implantationen wählte ich beim Menschen die

538 H. Kurtzahn:

Außenseite des Oberschenkels. Saß die Kanüle an richtiger Stelle, so
wurde der für ihr Lumen passend geschliffene Mandrin eingeführt und
das Gewebsstückchen auf diese Weise ins subeutane Gewebe gebracht
(Abb. 2). Der Mandrin überragte die Kanüle um 1 mm, eine Arretierung
verhütete ein unnötig weites Vorschieben und damit eine stumpfe Läsion
der Stelle der Implantation. Nach Entfernung der Kanüle war das
Implantat unter der Haut tastbar.

Zunächst wurden im Selbstversuch eine Anzahl Reverdin- und
Thiersch-Läppchen autoplastisch implantiert. Die Läppchen heilten
reaktionslos ein, nach 2 Tagen waren die Implantationsstellen nicht mehr
druckempfindlich. 2!/, und 5 Wochen nach der Implantation wurden
die Transplantate im Zusammenhang mit ihrer Umgebung exstirpiert
und histologisch untersucht. Dabei ergab sich, daß bereits nach 21/,
Wochen nur noch Reste des Epithels vorhanden waren. Die Reverdin-
Läppchen, bei denen also Teile der Cutis mitimplantiert waren, schienen
sich etwas länger zu halten als Thiersch-Läppchen. Nach 5 Wochen konnte

Abb. 2, Totale subcutane Implantation (Beschreibung der Technik s. oben).

bei der nach Thiersch entnommenen implantierten Epidermis kein
Epithel mehr gefunden werden, nur einem Reverdin-Implantat war ein
unbedeutender Epithelrest nachzuweisen (Abb. 3).

Die Abwehrmaßnahmen des Organismus gegenüber dem im Sub-
cutangewebe befindlichen Implantat sind trotz reizloser Einheilung er-
heblich. Auffallend ist die Menge von Fremdkörperriesenzellen um die
Epithelreste, ein Befund, welcher den Beobachtungen Manasses bei Ex-
perimenten am Hunde entspricht. Das autoplastisch verpflanzte Haut-
stückchen wirkt im Gewebe der menschlichen Subcutis als Fremdkörper,
die Wachstumsenergie des Epithels ist nieht groß genug, um ein Fort-
wachsen oder auch nur ein Fortexistieren zu ermöglichen. Weitere gleich-
artig angestellte Versuche am Menschen führten zu entsprechenden
Resultaten.

Diese Resultate stehen mit dem Ergebnis der interessanten Versuche
von Reschke teilweise im Widerspruch. Reschke prüfte die Wirkung des
„in der Tiefe wuchernden injizierten Epithels““ auf oberflächliches
Carcinom:

Bei einem mit dickem Schorf bedeckten zweimarkstückgroßen Ulcus rodens
stieß sich 14 Tage nach der Unterspritzung der Schorf ab. In der Geschwürs-

Wachstumsenergie implantierten Epithels. 539

fläche wurden Epithelinseln sichtbar. Nach weiteren 14 Tagen war die Fläche
überhäutet, es sah aus wie neue Epidermis, und die wallartige Erhebung des Randes
war kaum noch zu erkennen. Bei einem zweiten injizierten Ulcus rodens machten
sich die gleichen Vorgänge bemerkbar.

Ich glaube, daß man aus diesen Experimenten nur den Schluß ziehen
kann, daß Cancroide wie auf alle möglichen Reize so auch auf die Epithel-
unterspritzung mit zeitweiliger Besserung und Überhäutung reagieren
können. Keineswegs aber halte ich damit ein Fortwachsen und eine
spezifische Wirkung des in die Tiefe gelangten Epithels für bewiesen.
Das Epithel wird vielmehr, wie bei unseren Versuchen der subeutanen
Transplantation, nach einiger Zeit im Gewebe resorbiert werden.

Abb. 8. Subeutan transplantiertes Epidermisläppchen nach 5 Wochen entnommen
(kleiner Rest lebenden Epithels).

Es nimmt nicht wunder, daß homoplastisch, in derselben Weise
implantierte Epidermis noch schneller zugrunde geht. Abb.4 zeigt
einen Parallelversuch zu Abb. 3. Die Excision wurde ebenfalls 5 Wochen
nach der Implantation vorgenommen. Keinerlei Epithelreste konnten
mehr nachgewiesen werden.

Die Versuche am Menschen wurden durch zahlreiche Tierexperimente
ergänzt. In etwa 50 Einzelversuchen wurden einer Anzahl von Kaninchen
Stückchen der Conjunctiva, der Schleimhaut des Maules und der rasierten
Haut in der beschriebenen Technik subeutan verpflanzt und nach 1 bis
4 Wochen excidiert. Die Resultate entsprachen den am Menschen ge-
machten Erfahrungen. In keinem Fall wurde nach Ablauf von 4 Wochen

540 H. Kurtzahn:

noch Epithel gefunden, häufig war es schon nach 1 Woche verschwunden.
Die Nekrose- und Resorptionserscheinungen waren nicht an allen zur
gleichen Zeit implantierten und zur gleichen Zeit entfernten Implantaten
die gleichen. Wahrscheinlich ist der Grund für dieses wechselnde Ver-
halten darin zu suchen, daß die Läppchen, trotz der klinisch reaktions-
losen Einheilung, mehr oder weniger Infektionsstoffe bargen. Hierdurch
wird die Stärke der Abwehrreaktion des Organismus und die Schnelligkeit
der Nekrose und Resorption des Transplantats beeinflußt.

Die Gründe für das Absterben des subcutan freiimplantierten Epithels,
mit welchem also in jedem Falle zu rechnen ist, können in ungenügender

Abb. 4. Subceutan homoplastisch transplantiertes Epidermisläppchen
nach 5 Wochen entnommen (keine Epithelreste).

Vitalität des Transplantats, in der Größe der Abwehrkräfte des um-
gebenden Gewebes oder auch im Zusammenwirken beider Faktoren be-
stehen.

Durch Wahl des Ortes der Transplantation versuchte ich, die Abwehr-
kräfte des Gewebes möglichst auszuschalten. In zehn Versuchen ver-
senkte ich kleine Bindehautstückchen in die vordere Augenkammer des
Kaninchens (Abb. 5). Die Implantationen gelangen mit dem oben be-
schriebenen kleinen Instrument in mehreren Fällen ohne nennenswerten
Abfluß von Kammerwasser. Wenn man bedenkt, daß Carrel die Züch-
tung lebender Gewebskulturen (z. B. Bindegewebszellen eines Hühner-
embryos in einem zeitweilig gewechselten Medium von 2 Vol. Plasma
eines erwachsenen Huhnes und 1 Vol. Saft eines Hühnerembryos) durch

Wachstumsenergie implantierten Epithels. 541

mehr als 15 Monate gelang, so war es von Interesse, zu erfahren, wie
Epithelzelłen sich in dem Medium des Kammerwassers verhalten würden.

Die Reaktion der Augen auf die Implantationen war verschieden.
In einigen Fällen kam es zur Ausbildung eines ausgesprochenen Hypo-
pyon, in anderen war die Entzündung gering. Abb. 5 zeigt ein Binde-
hauttransplantat 10 Tage
nach der Implantation. Das
Auge wurde am selben Tage
enucleiert und histologisch
untersucht. Es fand sich
ein von Leukocyten durch-
setzter Gewebssequester
ohne deutlichen Rest von
Epithelzellen. Auch in den
anderen Versuchen wurde
nach dieser Zeit kein er-
haltenes Epithel nachge-
wiesen. Die Mitwirkung
von Gewebe ist also zur Ver-
nichtung des Implantats Abb. 5. Epitheltransplantation in die vordere Augen-
nicht erforderlich, auch Ge- kammer des Kaninchens (nach 10 Tagen).
websflüssigkeiten, in diesem Falle also das Kammerwasser, können ge-
eignete Vermittler der Abwehrkräfte des Körpers sein.

Davon, daß diese Implantate keine Vitalität besäßen, ist keine Rede,
denn sonst müßten Oberflächentransplantationen ebenfalls mißlingen.
Es steht also fest, daß dem autoplastisch subcutan implantierten Epithel
von dem eigenen Körper der Untergang bereitet wird, weil seine Wachs-
tumsenergie, seine Vitalität, den Abwehrkräften des Organismus nicht
gewachsen ist.

In klinischer Hinsicht bedeutsamer als die subeutanen Transplan-
tationen sind Implantationen in den Wundboden. Wir teilen diese
Implantationen in drei Gruppen:

l. Totale Implantationen ins Gewebe unterhalb eines Wunddefekts.

2. Totale Implantationen in die Tiefe der Granulationen.

3. Partielle Implantationen, bei welchen also ein Zugang zur Körper-
oberfläche besteht (Pfropfung).

Zu Epidermisimplantationen in das Gewebe unterhalb des Haut-
defekts bedienten wir uns in der Hauptsache der oben geschilderten
Technik (Abb. 6), seltener der Pels- Leusdenschen Injektionen. Bei diesen
Versuchen ist es schwierig, den histologischen Beweis für das Wachsen
oder Nichtwachsen des Implantats einwandfrei zu erbringen. Die
Markierung der Transplantationsstellen ist schon aus dem Grunde nicht
möglich, weil sich die Wunde in den Wochen, die bis zu dem Termin der

542 H. Kurtzahn:

Excidierung vergehen, verändert. Die Implantate sind auch nicht
palpabel, wie dies bei unseren Subcutantransplantationen der Fall war.
Selbstversuche sind wegen der Notwendigkeit des Vorhandenseins einer
ziemlich großen Wundfläche nicht angängig, und am Kranken verbieten
sich Probeexcisionen, die nicht klinisch geboten sind, von selbst. Im
wesentlichen ist man also auf die Beobachtung des Heilverlaufs von
Wunden, deren Grund mit Epithelimplantationen versehen wurde, und
auf Tierversuche angewiesen.

Theoretisch bestand die Möglichkeit, daß die total implantierten
Epithelzellen eine Wachstumstendenz nach der Oberfläche hin haben
könnten. Dies ist nicht der Fall; eine Epithelisierung ist uns auf diesem
Wege nicht gelungen. Die Thiersch- oder Reverdin-Läppchen verhalten
sich, wenn sie sich im Gewebe unterhalb der Wunde befinden, anscheinend
genau so, wie sie dies nach subcutaner Implantation tun, d. h., sie
werden nach einigen Wochen resorbiert.

Abb. 6. Totale Implantation in das Gewebe unterhalb einer Wunde (Beschreibung der Technik
s. S. 587 u. 588).

Nach Pels-Leusden- Reschkeschen Epithelinjektionen ins Gewebe sahen
wir gleichfalls weder Überhäutungen noch das Entstehen von Epidermis-
inseln in Hautdefekten, im Gegensatz zu dem Verhalten des Epithels
bei den später zu besprechenden Injektionen in die Wundgranulationen.

Die Implantationsfähigkeit der Epidermis ist begrenzt. Das Epithel
bedarf zum Fortwachsen der Oberfläche. Es hat, wenigstens in der Regel,
nicht die Kraft, sich selbständig durch lebendes Gewebe hindurch einen
Weg an die Oberfläche zu bahnen; es geht vielmehr im Gewebe zugrunde,
gleichgültig ob dieser Gewebsbezirk durch Haut gedeckt wird oder nicht.
Die Erzielung von subcutan gelegenen, epithelisierten Hohlräumen nach
dem Vorgange von Esser scheint aus dem Grunde möglich zu sein, weil
dem Epithel durch den mitimplantierten Fremdkörper die Oberfläche
gegeben wird, deren es zum Fortwachsen bedarf.

Nachgeprüft wurde ferner, in welchem Maße die Wundgranulationen
von diesem epithelfeindlichen Verhalten des Subcutangewebes eine Aus-
nahme machen. Nach den Braunschen Versuchen und klinischen Er-
folgen war als sicher anzunehmen, daß hier Unterschiede vorhanden sind.
BraunsVerfahren besteht darin, daß 2— 4qmm große Epidermisstückchen,

Wachstumsenergie implantierten Epithels. 543

einem nach Thiersch geschnittenen Läppchen entnommen, in das Innere
‘der Granulationen hineingesteckt werden. Es ergab sich, daß derartige
Setzlinge als Überhäutungszentren mit großer Wahrscheinlichkeit am
Leben bleiben und von ihrem Epithel aus die Überhäutung weitergeht.
Als besonderen Vorteil rühmt Braun die Güte und die Dauerhaftigkeit
der Narbenhaut und deren geringe Neigung zur Schrumpfung. Bei den
geheilten Kranken handelte es sich um schwere Verbrennungen, Ab-
lederungen, akut entzündliche Hautnekrosen und chronische Ulcera
cruris.

Pick hat an Schnittserien das Verhalten der nach Braun überpflanzten
Läppchen untersucht. Er fand, daß kein ,Akrotropismus“‘ des Epithels
zu einer Durchdringung der Granulationen nach der Oberfläche führt.
Durch Sperrung und Spreizung des Gewebes durch das Implantat und
durch den Bluterguß, der bei dem Einsetzen entsteht, bildet sich ein
feiner Spalt, welchen das Epithel des Implantats (wucherndes Stratum
germinativum) von den Rändern her überkleidet. Im einzelnen stellte
Pick folgendes fest:

Abb. 7. Totale Implantation in Granulationen (Beschreibung der Technik s. S. 587 u. 588).

Die Implantate sind durch Retraktion der elastischen Elemente ihres Cutis-
anteiles stark über die Epidermisfläche gebogen. Vom freien Rand des Implan-
tates aus wuchert das zunächst gelegene Epithel in den vorher erwähnten Spalt,
während zugleich die Epidermis über der freiliegenden Cutisstelle des Setzlings
sich von den Seiten her vereint. So hängt ein beerenartiges Gebilde, ein zentraler
Cutiskern mit Epidermisschale, stielartig mit der Oberfläche zusammen. Diese
Verbindung kann sich später lösen, dann zeigen die Schnitte das beerenartige
Gebilde durch die von der Oberfläche gleichsam herunterhängenden Epithel-
streifen flankiert. Reverdinsche ‚„Cystes epidermiques traumatiques‘‘ wurden
nach den Implantationen nicht gefunden, wofür Pick die Erklärung gibt, daß
die eingelagerten Epidermis-Cutisstückchen stark über die Epidermisoberfläche
gebogen sind, so daß der Zug seitens der elastischen Elemente beim Wachstum
des Randepithels zu ringförmigem Schluß über die ganze Oberfläche der Epidermis
entgegenwirkt. Das Epithel wählt den kürzeren Weg über die entblößte Cutis,
und das Wachstum erfolgt entlang der Spalte in den Granulationen zur Ober-
fläche hin.

Aus den Untersuchungen von Wildegans über die histologischen Vor-
gänge bei der Braunschen Hautimplantation interessiert uns besonders
die Angabe, daß ‚die Oberfläche der Granulationen gewöhnlich zuerst
im Pfropfkanal erreicht‘‘ wird, eine Beobachtung, die sich mit den
unserigen deckt. Wir haben nach Braunschen Pfropfungen keine Epithel-

544 H. Kurtzahn:

cysten entstehen sehen, wollen aber registrieren, daß Klett welche be-
obachtet hat. '

Zur totalen Implantation der Granulationen bedienten wir uns unseres
beschriebenen Verfahrens (Abb. 7) sowie der Pels-Leusdenschen Injek-
tion, zur partiellen Implantation verwandten wir die Braunsche Technik
(Abb. 8). Als Material dienten saubere und infizierte Wunden, z. B.
Hautabschälungen, Brandwunden, Wunden nach Sequestrotomien, sowie
Ulcera cruris. Zur Implantation wurden Reverdinsche und Thierschsche
Läppchen benutzt.

Die klinischen Beobachtungen stimmten mit den Ergebnissen der
Tierexperimente überein. Das Wachstum ging um so eher vor sich, je
bequemeren Zugang
das Epithel zur Ober-
fläche hatte. Bei tota-
len Implantationen in
die Tiefe der Granu-
lationen wuchsen die

Epidermisstückchen
zunächst nicht, erhiel-
Abb. 8. Partielle Implantationen in Granulationen (Braunsche ten sich jedoch bemer-

ASRR kenswert lange lebens-
fähig, viel länger als nach Implantationen ins Gewebe. Nach meh-
reren Wochen konnte man bisweilen Implantate, welche keinen Zu-
gang zur Oberfläche besaßen und noch nicht zur Ausbildung von
Epithelinseln geführt hatten, als gelbe Knötchen in der Tiefe der Granu-
lationen schimmern sehen. Ihre Gestalt war verschieden. Neben beeren-
artigen Gebilden, die den von Pick beschriebenen entsprachen, wurden
nach der Totalimplantation die verschiedensten Formen beobachtet
(Abb. 9 und 10).

Gelangten diese Gebilde z. B. durch Läsion der sie deckenden Granu-
lationsschicht, wenn auch nur teilweise, an die Oberfläche, so ging das
Wachstum gewöhnlich schnell vor sich, vorausgesetzt, daß keine schwere
Infektion der Wunde vorlag (Abb. 11). Aber nur eine Minderzahl der
Implantate gelangte hierzu, der größere Teil der total implantierten
Epidermisstückchen war späterhin nicht mehr nachweisbar und an-
scheinend zugrunde gegangen. Gleichartige Beobachtungen wurden auch
bei Anwendung des Pels-Leusdenschen Injektionsverfahrens gemacht.
Die Epithelisierung setzte erst dann mit einer gewissen Schnelligkeit
ein, wenn Teile des eingespritzten Epithelbreies sich an der Oberfläche
der Granulationen befanden.

Unser Urteil geht dahin, daß die partielle Implantation, die Epithel-
pfropfung nach Braun, bei welcher das Implantat als Setzling in die
Granulation hineingesteckt wird und eine direkte Beziehung zur Ober-

Wachstumsenergie implantierten Epithels. 545

Abb. 9. Epidermisläppchen, total in ungereinigte Granulationen implantiert
und nach 2 Wochen entnommen.

Abb. 10. Epidermisläppcehen, total in Granulationen implantiert
und nach 4 Wochen entnommen.

Arch, f. klin. Chirurgie. 188. (Kongreßbericht.) 35

546 H. Kurtzahn:

fläche besitzt, der totalen Implantation gegenüber theoretisch und
experimentell besser begründet ist (Abb. 11).

Ein besonderes Kapitel bildet das Verhalten des implantierten
Epithels in infizierten Wunden und unsauberen Granulationen. Diese
Frage hat besonders deshalb praktisches Interesse, da auf solchen
Wunden Öberflächentransplantationen gewöhnlich mißlingen, weil die
Epidermisläppchen nicht anheilen und die Eitersekretion sie fortspült.
Den Resultaten der neuen Verfahren sah man mit großen Erwartungen
entgegen. Reschke teilte mit, daß er erstaunt war, „die schmierigsten
Ulcerationen in 2—3 Tagen in schönste Flächen verwandelt zu sehen“.

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Abb. 11. Epidermisläppchen, partiell in Granulationen implantiert (Pfropfung). Entstehung der
„Epithelinsel“ 8 Tage nach der Implantation.

Wir haben schnelle Überhäutung schwer infizierter Granulationsflächen
nach Epithelimplantationen nicht gesehen. Bei schmierigen Wunden
ohne eigentliche Granulationsbildung, bei denen also die Injektion in
das Gewebe des Wundgrundes vorgenommen werden mußte, erwiesen
sich die Einspritzungen als wirkungslos. Reschke sagte, ‚‚Täuschungen
durch Epithel und durch Epithelisierungszentren von Hautdrüsen der
Tiefe waren bei einer ganzen Reihe von Fällen völlig auszuschließen“.
Ich glaube, daß Reschkes gute Überhäutungsresultate bei schmierigen
Wundflächen doch durch solche Epithelisierungszentren verursacht
worden sind.

Unsere Erfolge mit dem Braunschen Verfahren bei infizierten Wunden
waren besser, aber auch nicht voll befriedigend. Die weitaus meisten

Wachstumsenergie implantierten Epithels. 547

„Setzlinge‘“ gehen in infizierten Granulationen zugrunde und die über-
lebenden entfalten gewöhnlich erst dann Regenerationskraft, wenn die
Infektion im wesentlichen abgeklungen ist und die Bildung eines , Epithel-
saumes“ an den Wundrändern begonnen hat. Zu dem Zeitpunkt, da
Braunsche Pfropfungen auf Granulationsflächen nach Sequestrotomien
Epithelinseln bildeten, heilten wiederholt auch bereits Reverdin-Läppchen
an. Zugegeben muß werden, daß das Entstehen einer einzigen Epithel-
insel inmitten stark sezernierender Granulationen oft bereits ein wesent-
licher Gewinn ist, daher werden wir in solchen Fällen das Braunsche
Verfahren auch weiterhin anwenden.

Die Bekämpfung der Infektion granulierender Wunden bleibt der
Methodik der Transplantation gegenüber von großer Bedeutung.
Schläpfer z.B. teilt mit, daß ‚wir in der Reverdin-Halsted-Transplan-
tation eine Methode haben, die es uns ermöglicht, jede (im Original
gesperrt!) granulierende Wunde nach vorgängiger Sterilisierung mittels
Dakinlösung innerhalb kurzer Zeit mit einer elastischen widerstands-
fähigen Haut zu decken‘. Es liegt uns auf Grund unserer eigenen Ver-
suche der Sterilisierung von Wunden durch Dakinlösung fern, den
Optimismus Schläpfers, wie er in dem eben zitierten Satz zum Ausdruck
kommt, zu teilen, aber daß durch Sterilisierungsmaßnahmen, im weiteren
Sinne überhaupt durch zweckmäßige Wundbehandlung, die Trans-
plantationsfähigkeit granulierender Flächen erhöht wird, kann nicht
bestritten werden.

Die Implantationsverfahren, auch das Braunsche, allgemein als
gleichberechtigte Methode neben die Oberflächentransplantationsmethoden
zu stellen, erscheint mir abwegig, und zwar nicht nur auf Grund der
bisher mitgeteilten Resultate, sondern auch auf Grund der Ergebnisse
von Parallelversuchen.

Mehrfach haben wir verschiedene Verfahren am selben Fall versucht
und haben bei sauberen Granulationen stets die Implantationsmethoden,
auch die Braunsche Pfropfung, den Oberflächentransplantationen gegen-
über unterlegen gefunden. Besonders deutlich zeigte sich der Unterschied
an einer großen, gut granulierenden Verbrennungswunde am Gesäß,
Rücken und Oberschenkel eines Kindes. Der Defekt war so groß, daß
fast alle Transplantationsverfahren zugleich angewandt werden konnten.
Auf einer Hälfte der Wundfläche wurden die Granulationen entfernt,
auf der anderen belassen. Benutzt wurden das Thierschsche, Reverdin-
sche, Braunsche Verfahren, die Pels-Leusdensche Injektion und die oben
mitgeteilte Verpflanzung von Hautteilen mittels Kanüle.

Am weitaus schnellsten überhäuteten sich die Thiersch-, dann die
Reverdin-Bezirke. Ob auf die Granulationen transplantiert wurde, oder
ob sie vorher entfernt wurden, machte keinen wesentlichen Unterschied.
Jedenfalls waren die Bezirke, auch die Reverdin- Abschnitte, zu einer

35*

548 H. Kurtzahn:

Zeit bereits epithelisiert, zu der erst einzelne Epithelinseln in den nach
Braun transplantierten Teil des Hauptdefekts entstanden waren. Ganz
schlecht schnitt das Injektionsverfahren und die totale Implantation
von Epidermisläppchen ab.

Ähnliche Erfahrungen machte Kausch. Er hat eine zweihändegroße
Wunde, die noch nicht gereinigt war, halb nach Thiersch gedeckt, halb
mit 60 Pfropfungen nach Braun versehen. Die Thierschschen Stellen
waren nach 12 Tagen fast heil, die Braunschen Stellen zeigten nur neun
kleine Epithelinseln. |

Von Ausnahmen abgesehen, werden die klassischen Verfahren der
Oberflächentransplantation diejenigen der Wahl bleiben. Totale Im-
plantationen sind unzweckmäßig. Gepfropfte, also partiell implantierte
Epidermisstückchen, haften besser im Wundboden, wachsen aber nicht
schneller oder besser als Reverdinsche Transplantate. Von einer
besseren Beschaffenheit der Narbenhaut nach Implantationen gegen-
über Reverdin-Transplantationen haben wir uns bei unseren Parallel-
versuchen nicht überzeugen können. Kausch sagte: ‚Das alte Thiersch-
sche Verfahren wird heute zu schlecht gemacht, neue werden in den
Himmel gehoben. Ich habe das Braunsche Verfahren versucht und kann
nur sagen, daB es in gewissen Fällen berechtigt ist. Das Normal-
verfahren kann es niemals werden.“ Diesen Worten pflichten wir bei.

Mancher, der das Epithelwachstum unter anormalen Bedingungen
studiert, hegt dabei die Hoffnung, auf Grund der Ergebnisse seiner
Experimente irgendeine Brücke zum Verständnis des atypischen Epithel-
wachstums, des Carcinoms, schlagen zu können. Burkhardt stellte sich
die Frage: ‚Warum ist es bisher nicht geglückt, unbegrenztes Epithel-
wachstum zu erzielen, anders, welches sind die Gewebswiderstände im
Sinne Ribberts?‘ Er mißt die Schuld an der Begrenzung des Epithel-
wachstums dem Bindegewebe zu. Man täte, meiner Meinung nach,
besser, statt von @ewebswiderständen von Abwehrkräften des Organismus
zu sprechen. Die Flüssigkeit der vorderen Augenkammer z. B. kann man
nicht als Gewebe bezeichnen, und doch erfüllt sie dem implantierten
normalen Epithel gegenüber die gleiche epithelfeindliche Funktion. Der
lebende Organismus sieht in dem Eindringen der Epithelzellen, auch der
körpereigenen, einen Fremdling, den er zu vernichten strebt, und seine
Abwehr führt bei freien subeutanen Implantationen anscheinend stets
zum Erfolg.

Die Frage, ob beim Carcinom die Wachstumsenergie eines ‚‚Epithels“
vermehrt ist, oder ob die Abwehrkräfte des Organismus lokal oder
allgemein geschwächt oder aufgehoben sind, wird durch die Implan-
tationsversuche der Klärung nicht nähergebracht. Ich glaube nicht,
daß auf diesen Wegen die Erkenntnis der Natur des Krebses gefördert
werden kann. Das Tierexperiment hat uns, von einer Überfülle inter-

Wachstumsenergie implantierten Epithels. 549

essanter Einzelheiten abgesehen, dem Verständnis des menschlichen
Carcinoms nicht wesentlich nähergebracht. Parallelen zwischen Mäuse-
krebs und Menschenkrebs sind unsicher, wollte man verwendbare Re-
sultate erhalten, müßte am Menschen experimentiert werden. Da die
Studien über das Verhalten transplantierten oder implantierten normalen
Epithels am Menschen in bezug auf das Verständnis des pathologischen
Zellenwachstums erfolglos geblieben sind, so bliebe auf diesem Zweige
der Carcinomforschung die Transplantation von Carcinom auf den Krebs-
kranken und homoplastisch auf den gesunden Empfänger übrig. Wir
wissen nichts Sicheres darüber, ob die Gefahr solcher Krebsimplan-
tationen wirklich groß ist. Vielleicht wird der unter die gesunde Haut
geschobene Krebskeim genau so resorbiert wie implantierte normale
Epidermis. Vielleicht vernichten die Abwehrkräfte des Organismus das
experimentell implantierte Carcinomgewebe in gleicher Weise. Vielleicht
entstehen besondere Abwehrkräfte, erwünschte Schutzstoffe, deren Er-
zielung durch Krebspreßsäfte und Seren nicht möglich war. Vielleicht
allerdings entsteht auch, wenigstens in einzelnen Fällen, das echte
maligne Carcinom in Analogie der Mäuseexperimente. Zwecklos erscheint
es, bei diesen Fragen zu verweilen, weil die experimentelle Klärung
aus allgemein menschlichen Gründen nicht möglich ist.

Zusammenfassung.

1. Subcutan frei implantiertes Epithel geht sowohl bei homoplastischer
wie auch bei autoplastischer Transplantation nach einiger Zeit des.
Überlebens zugrunde. Die Ergebnisse derartiger Versuche am Menschen
deckten sich mit denen am Tier. Epitheleysten wurden nicht beobachtet.

2. Epithelläppchen (Conjunctiva), in die vordere Augenkammer des
Kaninchens gebracht, sterben ab; das Kammerwasser wirkt nicht als
Nährboden, sondern als Vermittler der Abwehrkräfte des Organismus.

3. In das Gewebe unterhalb eines Hautdefekts total implantiertes Epithel
hat nicht die Kraft, durch lebendes Gewebe (Fett, Bindegewebe) hindurch
sich einen Weg an die Oberfläche zu bahnen, es geht zugrunde.

4. Total in Granulationen implantierte Epidermis (also ohne Ver-
bindung mit der Wundoberfläche) erhält sich lange lebensfähig; die
Proliferation beginnt aber anscheinend erst dann, wenn ein Weg zur
Oberfläche, z. B. nach Vernichtung der deckenden Granulationsschicht,
entstanden ist.

5. Epithelinjektionen sind im allgemeinen totale Implantationen, sie
erwiesen sich uns experimentell und klinisch den partiellen Implan-
tationen unterlegen.

6. Partielle Implantationen, also solche, bei denen ein Zugang zur
Oberfläche besteht, führen bei reizlosen Wunden zu schneller Aus-
bildung von Epithelinseln; bei infizierten Wunden und unsauberen

550 | H. Kurtzahn:

Granulationsflächen entstehen die Epithelinseln gewöhnlich erst dann,
wenn das Auftreten eines randständigen „Epithelsaumes‘‘ die Trans-
‚plantationsfähigkeit der Wunde anzeigt.

7. Bei schwer infizierten und jauchenden Wunden erzielten wir weder
mit Epithelinjektionen, noch mit Braunschen Pfropfungen befriedigende
Erfolge.

8. Bei stark sezernierenden, im übrigen aber nicht schwer infizierten
Wunden kann die partielle Epithelimplantation, also das Braunsche
Verfahren, mit Aussicht auf Erfolg versucht werden.

9. Die klassischen Methoden der Oberflächentransplantation des
Epithels in der Form der Thierschschen und Reverdinschen Hautver-
pflanzung bleiben, von Ausnahmefällen abgesehen, die Verfahren der
Wahl.

Literaturverzeichnis.

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XVIII. Neue Ergebnisse bei der Exstirpation des Herzbeutels').
(Mit Krankenvorstellungen.)

Von

Prof. Dr. V. Schmieden, Frankfurt a. M.
Mit 15 Textabbildungen.

Meine Herren!

Durch die Arbeiten der letzten Jahre, an denen sich die Frankfurter
Klinik wesentlich beteiligte, ist die Indikation und Technik der Perikard-
exstirpation bei schwieliger Perikarditis erheblich gefördert worden.
Es liegt in der Literatur eine größere Reihe von Operationen mit ihren
Ergebnissen vor; es darf aber nicht geleugnet werden, daß gegenüber
der so klar erscheinenden Anzeige zum Eingriff und gegenüber der so
wohlbegründeten mechanischen Indikation die wirklich bleibenden,
guten Erfolge nicht sehr zahlreich sind. Einen der schönsten beobachteten
Fälle der Literatur zeige ich Ihnen in diesem vor nunmehr 4 Jahren
operierten Mann, der allein durch die Operation aus hilflosem Siechtum,
dem Tode nahe, zur vollsten Gesundheit genas. Er ist ein voll arbeits-
fähiger Mensch. Ein Blick auf seine Narbe läßt ohne weiteres erkennen,
daß keine Spur von einem Rezidiv der Perikardschwielen entstanden ist.
Man sieht das Spiel der Ventrikel und Vorhöfe in dem großen Thorax-
fenster genau wie unmittelbar nach der Operation. Seine Leistungs-
fähigkeit ist eine normale zu nennen. Fast genau so vollständig ist die
Heilung bei diesem zweiten Manne hier. Auch hier sind alle Zirkulations-
störungen beseitigt. Operation vor 6 Jahren.

Wenn so glänzende Erfolge möglich sind, dann wird man sich bei der
sonst absolut schlechten Prognose auch durch gelegentliche Versager
nicht abschrecken lassen, weiter zu forschen. Unsere Arbeiten des
letzten Jahres haben uns wesentlich weitergeführt und fußen heute auf
5 Operationsfällen mit 6 Operationen. Wir werden sehen, daß man auf
viel speziellere Voruntersuchungen und auf eine viel mehr individuali-
sierende Methodik abzielen muß. Ich bringe also heute als neuen Beitrag
die Erklärung der Mißerfolge und Vorschläge zu ihrer Vermeidung.

Volhard hat bei Gelegenheit unserer gemeinsamen Arbeit den Stand-
punkt vertreten, daß man am linken Ventrikel mit der Schwielen-

1) Vorgetragen am 3. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 17. IV. 1925.

V. Schmieden: Neue Ergebnisse bei der Exstirpation des Herzbeutels. 553

abschälung des Herzens beginnen solle. Er begründete seinen Vorschlag
mit der geringeren Gefährlichkeit des Operierens am linken Herzen.
Im ganzen aber erstrebten wir als das Wesentliche zum Erfolg die Be-
freiung des rechten Herzens. Auch heute empfehle ich, links anzufangen,
aber mit wesentlich erweiterter Begründung. Eine ‚Einflußstauung “
im Sinne Volhards kommt nicht nur am rechten Herzen (Venae cavae)
zustande (Ödeme, Stauungsleber, Ascites, große Venenstauung, Venen-
puls), sondern tritt im gleichen Maße am linken Herzen (Vena pulmonalis)
in die Erscheinung (Cyanose, Stauungslungen, Atemnot, Hydrothorax).
Beides, die rechtsseitigen und die linksseitigen Symptome, sollten mehr,
als dies bisher geschehen ist, getrennt betrachtet werden. Es tst fraglich,
ob die Entlastung der rechten Seite die wichtigste ist. Wir glauben es heute
nicht mehr. Der geordnete Blutumlauf wird im wesentlichen vom
linken Herzen geleistet. Hier liegt der Hauptmotor des ganzen Kreis-
laufes. Eine Befreiung des rechten ohne eine solche des linken Herzens
ist undenkbar, sogar, wie wir sogleich hören werden, gefährlich. Man ver-
gleiche das Herz mit einer doppelten Schleusenanlage. Trotz großen
Abstandes der beiden Schleusensysteme muß der Schleusenwart bei
eintretender Stauung zuerst die untere Schleuse entlasten, ehe er die
obere freigibt. Sonst muß ein Mißverhältnis in der Weiterschaffung des
Wassers eintreten. Wer allein den rechten Ventrikel vom Druck befreit,
bringt den Pat. in die Gefahr der akuten Überdehnung dieser Kammer,
und in die Gefahr der akuten Insuffizienz der Tricuspidalis. Eine Be-
freiung des linken Herzens muß dem gewissermaßen vorgeschalteten
rechten Herzen zugute kommen; eine Einwirkung, die umgekehrt nicht
denkbar ist. Ich fordere auf Grund der heutigen Erfahrung, zunächst
die linksseitige Herzarbeit wieder völlig herzustellen. — Dazu kommt ein
zweites Moment:

Sauerbruch entwickelt, fußend auf Tigerstedis Versuchen, in sehr an-
schaulicher Weise im 2. Band der ‚Thoraxchirurgie‘ die Leistungen des
Pericardium parietale, des eigentlichen Herzbeutels. Diesem fällt durch-
aus nicht nur die Aufgabe zu, die glatte Beweglichkeit des Organs
zu gewährleisten. Er besitzt auch infolge seiner Unnachgiebigkeit die
Eigenschaft, das Herz vor akuter Überdehnung zu behüten. Wirkt schon
der normale Herzbeutel in diesem letzteren Sinne, um wieviel mehr der
verkalkte und geschrumpfte. Fällt diese Stütze von einem, durch einen
straffen Widerhalt verwöhnten Herzen plötzlich ab, so verliert die Mus-
kulatur gewissermaßen ihren Insertionspunkt und damit das ganze
System seine passive Wandfestigkeit.

Wie groß diese Gefahr ist, habe ich in einem Fall von Exitus in Tabula
nach vollendeter Perikardexcision, die leider rechts begann, erleben
müssen. Das Herz, seiner straffen Umhüllung beraubt, wurde rechts-
seitig bedenklich groß und größer, schließlich wurde das Insujfizient-

554 V. Schmieden :

werden der Tricuspidalklappe durch Überdehnung manifest, womit das
rechte Herz sein Blut stets in die Hohlvenen zurückwarf. Die diastoli-
sche Überdehnung des rechten Ventrikels wurde durch keine kräftige
Systole mehr in Schranken gehalten, stufenweise summierte sich ihr
Umfang, bis die Ventrikelarbeit rechts ganz erloschen und nur noch für
einige Zeit eine linksseitige Hemisystolie beobachtet wurde. Eine Zeit-
lang ließ sich die rechtsseitige Funktion noch dureh zirkuläre Kompres-
sion mit den aufgelegten Händen in Gang halten. Ich sehnte die eben
entfernte Schwiele herbei und
griff sogar zur Notmaßnahme
der direkten Punktion des über-
lasteten Ventrikels, ein Verfahren,
welches übrigens kürzlich von
Marcel Gang als therapeutischer
Eingriff empfohlen wurde. Aber
auch dieses und alle anderen
Mittel waren vergeblich, es er-
folgte Herzstillstand in Diastole.

Es besteht größte Gefahr, daß
der Anfänger nur das rechte Herz
angreift, weil dieses ganz vorn
gelegen am bequemsten zur Be-
freiung vorliegt (vgl. Abb. 1).
Hier liegt der Fehler! Man suche
statt dessen den Suleus longitudi-
nalis anterior auf und wende sich
von ihm aus zum linken Ventri-
Abb. 1. Darstellung der der vorderen Brustwand kel. Dieser Sulcus wie auch
anliegenden Teile des rechten und des linken F. /
Herzens und der Vorhöfe (nach Corning). Man der das Abschälungsterrain nach
ersieht daraus, daß man beim Vorgehen von vorn oben begrenzende Sulcus coro-

eigentlich nur das rechte Herz erreicht. x E

narius ist nur durch den Gefäß-
verlauf zu erkennen, da das für die Sulci normalerweise charakte-
ristische Fettgewebe unter dem Einfluß der Perikarditis meist zugrunde
gegangen ist. Immerhin bleibt in den Sulci die Schwiele leichter lösbar,
und daran ist sie kenntlich. Irgendeine Verletzung der Kranzgefäße
oder ihrer Äste habe ich bei der Durchführung dieses Verfahrens nie-
mals erlebt.

Der erwähnte tragische Mißerfolg hat eine schwer degenerierte
Herzmuskulatur zur Voraussetzung. Alsdann kann der Ausfall der
passiven Funktion des Herzbeutels nicht ertragen werden. Einige mi-
kroskopische Projektionsbilder werden Ihnen zeigen, bis zu welchen
Graden von Wandschädigung, Auffaserung und Verfettung der Mus-
kulatur, Durchwachsung mit Bindegewebe bis in die Papillarmuskeln

Neue Ergebnisse bei der Exstirpation des Herzbeutels. 555

a

Abb. 2. Schwielige Entartung der Herzmuskulatur. Das mächtige perikardiale Schwielengewebe,
zum Teil hyalin entartet, liegt der atrophischen Muskulatur des rechten Ventrikels auf, diese
stellenweise ersetzend. Feine Schwielenzüge reichen weit in die Papillarmuskel hinein.

Abb. 8. Perikardschwiele am linken Ventrikel. Das perikardiale Narbengewebe, mit der Herz-
muskulatur eng verfilzt,reicht mit feinsten Zügen hyalinen Gewebes bis tief in die Muskulatur hinein.

556 V. Schmieden :

hinein (Pankarditis) es in solchen Fällen kommen kann. Die beige-
gebenen Abb. 2 und 3 zeigen die Entartung des Myokards. Insbesondere
mit Berücksichtigung des rechten Vorhofs geben Ihnen diese Projektionen
ein Bild von der Gefahr unvorsichtiger Excision des Perikards in solcher
Gegend. Leider gibt es kein sicheres Mittel, um vor der Operation den Wert
der Herzmuskulatur einwandfrei zu prüfen.

Schon bei Gelegenheit einer früheren Mitteilung glaubte ich das Ver-
sagen des Herzens intra operationem oder auch die plötzlich eintreten-
den Änderungen in der Schlagfolge durch eine mit dem Eingriff zu-
sammenhängende Beschädigung der autochthonen Nervenzentra des Organs
oder der nervösen Zuleitungsbahnen erklären zu sollen und glaubte aus
diesem Grunde insbesondere vor der Inangriffnahme des rechten Vor-
hofes warnen zu müssen. Mein hierauf gerichtetes Studium der Literatur
(Braus, Felix, Aschoff) hat mich dahin belehrt, daß diese Annahme
zum Teil zutreffen muß. Soweit das motorische Nervensystem des
Herzens, einschließlich seiner intramuralen Zentra ausreichend bekannt
ist, kommt es bei den von uns heute geforderten und als zweckmäßig
beschriebenen Eingriffen nicht in Betracht, sofern man die eigentliche
Muskulatur intakt läßt. Zweifellos befinden sich in den Vorhofswänden,
wenigstens in ihren dorsalen Abschnitten, und ferner in Begleitung der
Kranzadern einige Ganglienknoten, und so dürfte der Rat von Bedeu-
tung sein, in diesen Gebieten, mehr Gewicht auf die Beseitigung des
Herzbeutels als auf die Abschälung des eigentlichen Epikards zu legen;
hier decken sich meine Beobachtungen mit denjenigen Sauerbruchs,
die er in dem heute dem Kongreß vorliegenden neuesten Heft des
Zentralblattes bekanntgegeben hat.

Zuerst muß unser Streben darauf gerichtet sein, die funktionell
wichtigsten Abschnitte zu befreien, und das sind nach heutiger Auffassung
nicht mehr die Vorhöfe, sondern die Ventrikel, und von diesen vor allem
der linke Ventrikel. Unsere Anschauungen haben sich also gewissermaßen
umgekehrt. Während früher die Frage lautete: Wie weit läßt sich die
Dekortikation des Herzens treiben ? lautet sie heute: An welchen Stellen
muß man nach Trennung der Verwachsungen das verdickte Epikard im
Interesse der Wandfestigkeit schonen? Die ganz große Dekortikation
wird nur von sehr muskelstarken Herzen vertragen. Ich habe es auch
erwogen, in gewissen Fällen ein serviettenringartiges epikardiales Band,
etwa am Sulcus coronarius, als wichtigste Wandstütze bewußt stehen zu
lassen, um der Insuffizienz der Atrioventrikularklappen vorzubeugen.
Der linke Ventrikel unterliegt am wenigsten der Überdehnungsgefahr.

Läßt sich nun das Ziel überhaupt erreichen, das linke Herz gleich im
Anfang weitgehend zu befreien, um den Lungenkreislauf zu entlasten?

Einige halbschematische Projektionsbilder sollen Ihnen die Zugäng-
lichkeit der Kammern und Vorkammern vor Augen führen (Projektion).

Neue Ergebnisse bei der Exstirpation des Herzbeutels. 557

Abb. 4. Darstellung der Vorderfläche des Herzens Abb. 5. Darstellung der linksseitigen
(linker Ventrikel und Vorhof schraffiert). Herzansicht (schematisch).

Abb. 6. Darstellung des Herzens von rechts (nach Abb.?7. Darstellung der Hinterfläche des
Corning). Über der Kuppe des Zwerchfells erscheint Herzens (linker Vorhof und Ventrikel
fast nur der rechte Vorhof. schraffiert).

558 V. Schmieden:

Abb. 8. Darstellung der Freilegung des mit perikarditischen Schwielen bedeckten Herzens.

Der Hautmuskellappen ist nach links umgeklappt, die Thoraxwand ist ausgiebig reseziert. Das

vordere Mediastinum liegt vor. Vom Schwielenpanzer zieht zur Hinterfläche des Sternums ein
derber Adhäsionsstrang.

Abb. 9. Darstellung der Entrindung auf dem rechten Ventrikel. Mühsam beginnt man mit der
Ablösung der mehrschichtigen Schwiele, bis normale Muskelfarbe erkennbar ist.

Neue Ergebnisse bei der Exstirpation des Herzbeutels. 559

Nach Beiseiteschieben der Blätter der Pleura mediastinalis links und
rechts liegt im wesentlichen nur die rechte Herzkammer mit ihrer
Vorderwand zur Dekortikation frei (s. Abb. 4). Beim linksseitigen
transpleuralen Eingehen wird nach Durchtrennung der linken Pleura
mediastinalis ein breiter Zugang zur linken Kammer geschaffen. Dieses
Vorgehen gestattet, wie aus Abb. 5 zu ersehen, eine vollständige Ent-
rindung des linken Ventrikels.
Aus der Darstellung in Abb. 6
geht weiter hervor, daß bei
transpleuraler Freilegung von
rechts nach Entfernung der
rechten Pleura mediastinalis
fast nur der rechte Vorhof an-
gegangen werden kann. Der
linke Vorhof endlich ist, wie
aus Abb. 7 ersichtlich, ganz
dorsal gelegen. Seine Freilegung
würde beim Zugang von vorn
oder transpleural linkseitlich
eine Drehung des Herzens nach
rechts um seine Längsachse
erfordern. Diese anatomischen
Bilder scheinen dem in der
Herzchirurgie Erfahrenen nichts
sonderlich Neues zu bringen.
Man muß sich aber klarmachen,
daß man bei der Perikard-
synechie sich in der Schwiele

Abb. 10. Pat. S. Vor 6 Jahren operiert. Erste
> Operation: Fensterbildung in der Perikardschwiele
gar nicht mehr durch das Auge am rechten Herzen. Zugangsweg von vorn: Narbe a.

orientieren kann. und daß man Zweite Operation: Dekortikation des linken Her-
? zens, Zugangsweg von links seitlich transpleural:

sich theoretisch durch Vergegen- Narbe b.

wärtigung der normalen Topo-

graphie helfen muß (vgl. hierzu die Abb. 8 und 9, welche Etappen der
Operation darstellen). Natürlich läßt sich die Hauptaufgabe, den linken
Ventrikel auszulösen, auch unter Beiseiteschieben der linken Pleurahöhle
nach Aufsuchen ihrer Umschlagsfalte erreichen. Das Herz läßt sich in
solchen Fällen schwer vorziehen und insbesondere nicht drehen! Fälle,
welche diese Indikation fordern, werden sicher in nächster Zeit sich den
Chirurgen darbieten.

In dem 2. hier mitgebrachten Pat. kann ich Ihnen den Erfolg einer
solchen linken, transpleuralen Perikardresektion über dem linken Ven-
trikel mit dem Ziele der Befreiung gerade dieser Kammer in einem vor-
trefflich gelungenen Heilresultat vorstellen. (Krankenvorstellung.)

560 V. Schmieden:

Abb. 10 zeigt die beiden Narben des Patienten, der zuerst (a) von vorn,
später von links transpleural (5) operiert wurde.

Sie sehen, die spezielle Diagnose vor der Operation soll sich das
Problem stellen, die schwerst veränderte Partie herauszufinden, um zu
einer zielbewußten Indikation zu gelangen. Für die ernsten Fälle komme
ich heute auf Volhards intuitiv gegebenen Rat wörtlich zurück: „Ich
empfehle, sich auf die Gegend der Kammern, besonders der linken zu
beschränken.“ Ich füge heute hinzu, daß dieser Rat besonders für Fälle
mit vorwiegend linksseitiger Einflußstauung zu gelten hat. Die gefähr-
liche Freilegung des Kuppelraumes im Herzbeutel hat auf Grund
unserer heutigen Vorstel-
lung sicherlich keinen
Wert.

Ein weiteres Beispiel
für die Forderung einer
partiellen Inangriffnahme
bildet das Problem der
Lösung der Verwachsungen
der Herzspitze. Hier ent-
wickle ich Ihnen die Me-
chanik der Einwirkung

und zugleich das Problem

Abb. 11. Darstellung der Pars diaphragmatica des Herz- . > s o
beutels (nach Corning). ihrer Lösung. Eine Peri-
kardiektomie, welche nur

die Vorderwand berücksichtigt, ist oft nicht halb so wirksam, als die
Mobilisierung der Facies diaphragmatica des Organs. Sie sehen auf diesem,
dem Corningschen Lehrbuch entnommenen Bild, wie groß diese Kontakt-
fläche zwischen Herz und Zwerchfell ist (s. Abb. 11). Hier liegt ein großer
Teil der rechten Herzkammer an. Es können flächenhafte Verwachsungen
bestehen oder nur Verlötungen der eigentlichen Herzspitze. Vor meinen
Augen hat sich mehrfach in offener Wunde eine mechanische Störung
der Herzbewegung abgespielt, welche zu einer Art Pfeil- oder Lanzett-
form des Herzens führt. Das Herz kann sich in solchem Falle bei der
Systole nicht verkürzen, es kontrahiert sich schlauchförmig, während sich
seine Fixationspunkte oben und unten in der schwieligen Umgebung ein-
ander nicht nähern können. Hier ist die Störung, streng genommen, keine
diastolische, sondern eine systolische. Schwere Klappenstenosierung
auf der Höhe der Systole muß die Folge sein. Addiert sich nun noch der
Einfluß des Inspirationsstandes des Zwerchfelles zur systolischen Eigen-
bewegung des Herzens hinzu, so wird die Störung sehr groß (s. Abb. 12,
a) normaler Zustand; b) Schlauchform des Herzens bei Systole und
gleichzeitiger Inspirationsstellung). In offener Wunde ist alsdann die
Befreiung der Herzspitze ein dramatischer Vorgang. Eine entsprechende

Neue Ergebnisse bei der Exstirpation des Herzbeutels. 561

klinische Röntgenbeobachtung eines nichtoperierten Falles deckte sich
genau mit den hier gegebenen Betrachtungen. In einem 3. Bild (Abb. 12e)
sehen Sie hier die Einwirkung der Phrenicotomie auf die beschriebene
Störung, während Sie in dem 2. Bild (Abb. 12b) leicht die mechanische
Störung verstehen, welche zum Pulsus
paradoxus führt (Kleinwerden des Pul-
ses, bei tiefer Inspiration).

Ich glaube, daß alle zukünftigen
Perikardiektomien mit einer links-
seitigen Fortnahme des Nervus phreni-
cus kombiniert werden sollten, zumal
die anatomischen Verhältnisse eine
Schonung gerade dieses Phrenicus
außerordentlich schwierig erscheinen
lassen. Er liegt, namentlich in seinen
dem Zwerchfell nahen Abschnitten
viel weiter nach vorn als der rechte
(s. Abb. 13). Nur durch den paraly-
tischen Hochstand des Zwerchfells kann
der Dehnung des Herzens vorgebeugt

Abb, 12. a=normale Verhältnisse. b= Darstellung der Einwirkung des Zwerchfellzuges bei Ver-
lötung der Herzspitze in Inspirationsstellung bei gleichzeitiger Systole. c=Inspirationsstellung,
aber Phrenicotomie links, wodurch die Dehnung des Herzens verhindert wird.

werden, falls die Verwachsungen im Gebiete des Diaphragma wieder-
kehren sollten. Die Mitentfernung des linken Zwerchfellnerven ist somit
gut und gewissermaßen doppelt begründet und gut herausgearbeitet.

In der oben erwähnten Beschaffenheit des Herzmuskels liegt eine
weitere Schwierigkeit des Überstehens des Eingriffe. Davon hängt
auch die Dauer der Nachbehandlung ab, die stets langwierig ist. Schwere

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 36

562 V. Schmieden:

Myodegeneration im engeren Sinne läßt sich schwerer überwinden als ein-
fache Inaktivitätsatrophie. Im Stadium der Nachbehandlung müssen
dem Herzen die schwersten Aufgaben abgenommen werden; Exsudat-
punktionen, Beseitigung der Ödeme. Bei der herrschenden Ödembereit-
schaft hat sich uns wunderbar die Kombination der Theocinbehandlung
mit Trockenkost bewährt (Abb. 14). Oft sind dem Transsudat Exsu-
date beigemischt. Außer der interessanten Beeinflussung des Flüssig-
keitshaushaltes zeigt die Kurve
noch das systematische Absin-
ken des vorher gesteigerten
Venendruckes und die Zunahme
der Amplitude des arteriellen
Blutdruckes.

Sehr interessante Beobach-
tungen ergeben sich bei Be-
trachtung der sog. ‚„‚Restexsu-
date‘, die ich bei 5 Fällen allein
4mal antraf, mit denen man
also sehr häufig rechnen muß.
Zur diagnostischen Seite der
Sache bringe ich heute noch
ein anschauliches Beispiel (siehe
Abb. 15). In diesem Falle be-
wegten sich die durch Doppel-
konturierungerkennbaren Kalk-
platten bei der Herzbewegung
gegeneinander wie die Teile eines

Schuppenpanzers und verrieten
Abb. 13. Darstellung des Herzens mit Herzbeutel

von links nach Entfernung der linken Lunge und dadurch ihr flüssiges Zwischen-
ano an der pleun media ah Comer lager. Auch alibi man das
gerichteten Verlauf. große Schattenband der Vena

cava deutlich und die Stauungs-

lungen. Schon früher glaubte ich behaupten zu können, daß man in diesen
typisch gelagerten, späten ‚„Restexsudaten‘ unter Umständen nicht ein
Überbleibsel des ursprünglichen Allgemeinergusses erblicken solle, sondern
den Vorgang beginnender Lösung der Verwachsungen. Für diese Auf-
fassung ließe sich der Umstand verwerten, daß der Lieblingssitz der
sonstigen ursprünglichen Ergüsse durchaus nicht hier, sondern nach Felix
stets im Recessus post. inf. zu suchen ist. Der typische Sitz der ‚‚Rest-
exsudate‘ rechts vorn gibt zu denken! Ist es nicht das Moment derrhyth-
mischen Bewegung des Centrum tendineum des Zwerchfells, verbunden
mit der Eigenbewegung des rechten Herzens, welche gerade hier der Ent-
stehung intensiver Verwachsungen entgegensteht oder entstandene wieder

Neue Ergebnisse bei der Exstirpation des Herzbeutels. 563

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D /issigkeitsaufnahme | irinausscheidungg ----- Venendruckkurve

Abb. 14. Kurve der Diurese des Blutdruckes und Venendruckes vor und nach der Operation.

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3

4 Iii T2.

Novermb. 1924
Blutdruckkurve

Abb. 15. Röntgenbild einer Perikarditis. Doppelkonturierung der Perikardschwiele. Die bei den
Herzbewegungen sich gegeneinander bewegenden Panzerplatten schließen zwischen sich einen
Exsudatrest ein.

löst? Felix hat auch nachgewiesen, daß Exsudate gern da Platz greifen,
wo äußere Widerstände fehlen. Die Frage: reines Restexsudat oder die
beginnende Wiederbildung eines Spaltraumes ließe sich vielleicht dadurch
lösen, daß man feststellt, ob positiver oder negativer Druck in diesem
Raume herrscht. Die regelmäßig hämorrhagische Beschaffenheit des
Inhalts spricht für negativen Druck und damit gegen Exsudatrest im

36*

564 V. Schmieden: Neue Ergebnisse bei der Exstirpation des Herzbeutels.

engeren Sinne. Weniger verwendbar dürfte bei so langem Bestand die
histologische Betrachtung sein.

Aus meinen Gesamtausführungen geht hervor, daß es sich um eine
hochgradige komplizierte, mechanische Störung handelt, die wir hier mit
relativ groben Maßnahmen beseitigen wollen. Die Lösung des Geheim-
nisses liegt in der richtigen Einschätzung der noch vorhandenen Eigen-
kräfte des Herzens und der daraus abzuleitenden individuellen Operation.
Eine möglichst spezielle Diagnose, die uns schon jetzt in mehreren Fällen
gelungen ist, wird vor manchen Überraschungen schützen.

Ich möchte vorschlagen, die Ergebnisse der Perikardiektomie in
folgende 5 Gruppen einzuteilen, in welche ich meine bisherige Statistik
eingetragen habe.

Wesentlich | Ungeheilt Ä In der Nachbehandlung | Bei der Operation

gene! | gebessert gestorben gestorben

= m mm——

2 | 1 I er 1 | 1
(Aussprache Teil I, S. 183—188.)

XIX. Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen').

Von

Prof. E. Seifert.

(Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg. — Vorstand: Geh.-Rat König.)

Auf dem Chirurgenkongreß 1922 erstattete Lexer einen Bericht über
die Lehre von der chirurgischen Allgemeininfektion. Es schien damals
Einigkeit zu herrschen über die zweckmäßige Zweiteilung, in eine bak-
terielle und eine toxische Form, der freilich Buzello — nicht als erster —
eine dritte Sonderart, die putride Infektion anfügte. Die Einwände Schott-
müllers, der in der Literatur übrigens nicht allein steht, vermochten keinen
Anklang zu finden. Denn die Toxinämie, deren klinische Bilder jedem
Chirurgen und Internisten geläufig sind, stellt einen so bequemen
Begriff dar, für Fälle, wo ersichtlich der Gesamtorganismus durch die
Giftschwängerung des Blutes aus einem lokalen Infektionsherd schwer
mitgenommen erscheint, daß man sich ungerne zur Aufgabe des Begriffes
entschließt.

Obwohl in manchen Fällen von Allgemeininfektion diese offenbare
Vergiftung unbestritten im Vordergrund steht, kann es doch nicht
richtig sein, von der Toxinämie als von einer besonderen Form der
Allgemeininfektion zu sprechen; und vor allem dann zu sprechen,
wenn Krankheitserreger im strömenden Blut nicht nachgewiesen werden
können. Denn es ist doch nur ein Unterschied des Grades, wenn wir die
Fieber- und Allgemeinsymptome z.B. einer Angina, eines stärkeren
Schnupfens vergleichen mit jenen bei der Grippe, beim Erysipel, bei
der Perforationsperitonitis, bei der Gasphlegmone. Toxine, gleich
welcher Herkunft, kreisen im Blut bei allen diesen wahllos genannten
lokalen Infektionen und schädigen den Gesamtorganismus. Sie würden
daher, falls schwere Allgemeinsymptome das Bild beherrschen, nach
der heute geltenden Lehre der allgemeinen Chirurgie ausschließlich der
toxischen bzw. der putriden Allgemeininfektion zuzurechnen sein. Und
zwar eben deshalb, weil die Infektionserreger, deren Giftwirkung am
Schwerkranken wir in vielfältigen Symptomen gewahr werden, im
strömenden Blute fehlen. Diese Zuteilung zur Gruppe der toxischen
Infektion müßte — das ist keine Fiktion, sondern ganz folgerichtig —

1) Vorgetragen am 2. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 16. IV. 1925.

566 E. Seifert:

in dem einen Augenblick hinfällig werden, in dem es — was nicht un-
wahrscheinlich ist — einem geschickten Untersucher gelänge, durch
eine Blutentnahme zur rechten Zeit und durch gewählte Technik die
am Infektionsherd tätigen Krankheitskeime auch im Blute nachzu-
weisen. Von da an würde die Diagnose nämlich auf bakterielle All-
gemeininfektion lauten. Mit anderen Worten: die Klassifizierung wird
zu einer Frage der Untersuchungstechnik.

Was sollte mit dem Vorstehenden zum Ausdruck gebracht werden?!
Einmal möge das angeführte Beispiel daran erinnern, daß es nicht
richtig ist, die Toxinämie als eine eigene Gruppe im Gebiet der sogen. All-
gemeininfektion abzugrenzen. Zum zweiten wollte ein Hinweis darauf
geschehen, daß die Diagnose der Allgemeininfektion unbedingt an das Vor-
handensein der Blutinfektion gebunden ist; diese aber kann ihrerseits
nur aus dem unmittelbaren Keimnachweis im strömenden (oder Leichen-)
Blut erkannt werden. Daß dies nicht in allen Fällen möglich ist, wissen
wir genau. Aber ebenso sicher ist auch, daß bei weiterer Steigerung
unserer Untersuchungstechnik sich die Zahl der negativen Befunde bei
unzweifelhaft bestehender Blut- und Allgemeininfektion noch mehr
wird verringern lassen.

Nun darf man indessen auf der anderen Seite nicht jeden Bakterien-
befund im strömenden Blut mit einer Blut- oder gar mit einer Allgemein-
infektion auf die gleiche Stufe setzen. Die Bakteriämie im Sinne von
Lenhartz bedeutet nicht mehr als ein bloßes Symptom, sie ist nicht
einmal immer ein Krankheitssymptom. Der Bergmannsche Ausspruch,
daß der Bakteriennachweis im Blute zur allertraurigsten Prognose
berechtige, kann heute aus dem Grunde nicht mehr aufrecht erhalten
werden, weil eine Bakteriämie an sich noch lange keine Sepsis ist, wobei
— um mich kurz und unmißverständlich auszudrücken — der Begriff in
der von Lenhartz und Schottmüller eingeführten Bedeutung über-
nommen sei.

Aus zahlreichen Erfahrungen der letzten zwei Jahrzehnte weiß man,
daß die einmalige Bakterienüberschwemmung des Blutes eine rasch vor-
übergehende Erscheinung sein kann, die nicht einmal immer — ganz gleich
von welcher Art und Virulenz die Keime und in welcher Zahl sie vor-
handen sind — klinische Erscheinungen zu machen braucht. Ja, es scheint,
als ob der Keimbefund im Blut, früher als ein signum mali ominis ge-
fürchtet, mit der Pathogenität der Erreger gar nichts zu tun hat, da
unter gewissen, nicht einmal seltenen Bedingungen auch apathogene
Keime vorübergehend in das strömende Blut gelangen und nachge-
wiesen werden können.

Es steht also fest, daß die Bakteriämie sowohl für die Diagnose der
Sepsis von ausschlaggebender Bedeutung ist, daß sie aber andererseits
nicht selten eine vorübergehende Erscheinung bildet, die in einer ansehn-

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 567

lichen Zahl von Fällen sogar als klinisch harmlos zu bezeichnen ist.
Ihre Diagnose selbst ist freilich beide Male von einer einwandfreien
Technik abhängig, welche mitunter erst nach mehreren vergeblichen
Versuchen zum Ziele führen mag. Während es sich in dem einen Fall
um eine „Infektion‘‘ des Blutes und damit — wenigstens in potentia —
des Gesamtorganismus handelt, bedeutet es in dem anderen nicht mehr
als eine einfache „Injektion“; wenn es gestattet ist, ein auf v. Hansemann
zurückgehendes Wortspiel auf den vorliegenden Gegenstand anzuwenden.

Lediglich mit der Bakteriämie als solcher, also mit der sog. Begleit-
bakteriämie, sollen sich nun die nachfolgenden Ausführugen befassen.
Über das freilich eng verwandte Problem der Sepsis an dieser Stelle
Zwiesprache zu halten, ist angesichts der reichhaltigen Literatur, in
welcher die Schottmüllersche Schule an führender Stelle steht, weder
notwendig noch erwünscht. Auch in dem zu besprechenden Gebiet der
Bakteriämie werde ich auf ausführliche und vollständige Schrifttums-
nachweise verzichten, zumal das Literaturmaterial rund 200 Nummern
umfaßt.

Ehe ich mich zu meinen eigenen Forschungen wende, seien noch
zwei Vorfragen gestreift, deren Beantwortung für das Verständnis der
Begleitbakteriämie und für ihre klinische Bedeutung von grund-
legendem Wert ist.

Was geschieht mit den im Blute kreisenden Keimen? Die Art und
Lokalisation des Abwehrkampfes ist bei der Sepsis und bei der vorüber-
gehenden Keimüberschwemmung des Blutes grundsätzlich die gleiche.
Im ersteren Fall sieht sich der Organismus einer nicht oder nur schwer
zu überwältigenden Aufgabe gegenüber, deren Größe komplexer Natur
ist. Im zweiten Fall zeigt das verhältnismäßig rasche und vollständige
Verschwinden der Blutkeime an, daß es dem Organismus gelungen ist,
der Infektionskrankheit Herr zu werden; und zwar so rasch und sicher,
daß — wie oben angedeutet — der stattgehabte Kampf sich nicht ein-
mal immer im klinischen Bilde zu äußern brauchte.

An wirksamen Kräften steht dem Körper zunächst das infizierte Blut
selbst zur Verfügung. Seine bakterienfeindlichen Stoffe verhindern nicht
nur, Z. B. bei der Sepsis, eine aktive Vermehrung der Mikroorganismen
im Blut, sondern beteiligen sich auch höchstwahrscheinlich zu einem
guten Teil an der Vernichtung der Eindringlinge. Die (vielfach auto-
matischen) Angaben der Literatur über die Keimvermehrung im mensch-
lichen Blut (Agone vielleicht ausgenommen) sind nicht bewiesen. Da-
gegen ist die bakterizide Fähigkeit des Blutes in vitro oft studiert und
schon lange sicher bekannt. Die (überschätzten) Virulenzproben der
Neuzeit beruhen auf dieser Tatsache. Daß die Bakterizidie des Menschen-
blutes sich auch in vivo geltend macht, lassen die Versuche von Buzello
als wahrscheinlich annehmen.

568 E. Seifert:

Für die Beseitigung der in den Blutstrom eingedrungenen Mikro-
organismen ist die Rolle der Blutbildungsstätten im weiteren Sinne
von größter Wichtigkeit (Autorenreihe von Wyssokowitsch bis zu Oeller).
Ein Teil ihrer biologischen Funktion liegt eben in der Absorption blut-
fremder Körper und ist — wie zahllose Tierversuche und vielfältige Er-
fahrungen am Menschen sichergestellt haben — an das System der Ge-
fäßwandzellen und ihrer Abkömmlinge gebunden. Ein näheres Ein-
- gehen auf die Einzelheiten dieser höchst wichtigen und reizvollen Frage
liegt indessen nicht im Sinne meiner Arbeit.

Die früher mit unzulänglicher Methodik gestützte Anschauung von
einer „Ausscheidüng‘ der im Blute befindlichen Mikroorganismen durch
die Drüsen der äußeren Haut, durch die Niere, die Speicheldrüsen usw.
läßt sich nicht mehr aufrecht erhalten.

Mit welcher Schnelligkeit die Keime unter dem Einfluß der kom-
binierten Wirkung von Blutbakterizidie und allseitiger Tätigkeit des
reticulo-endothelialen Organsystems aus dem Blut abgefangen werden,
ist selbstverständlich für jeden einzelnen Fall verschieden. Maßgebend
für die zur Butreinigung erforderliche Zeit ist kaum die Zahl, wohl
aber die Art der eingedrungenen Bakterien, die Größe und das „Vor-
zeichen‘ des sog. Virulenzverhältnisses (zwischen Erreger und Organis-
mus), die Lokalisation des Infektionsherdes usw. Jedenfalls finden sich
in der klinischen Literatur Angaben, die zwischen einer halben und
mehreren Stunden schwanken.

Ist normales Blut steril? Beim gesunden Menschen und Tier sicher-
lich. Übrigens gibt es auch einige Untersuchungen hierüber (Fromme und
Frei, Haas, Kraus, Neißer u.a.). Wie verhält es sich aber, wenn der Körper
an einer örtlichen Infektion leidet? Höchstwahrscheinlich — ältere
Autoren wie Canon halten das sogar für sicher — kann bei Bestehen rein
örtlicher chirurgischer Infektionen das Blut des Kranken als steril be-
trachtet werden. Dafür, daß hieran auch die neuzeitliche Technik prak-
tisch nichts geändert hat, läßt sich der Beweis jederzeit erbringen. Bei-
spielsweise bei einem Panaritium, einem Erysipel, einer Bursitis praepatel-
laris acuta usw. braucht man in der vorgeschriebenen Weise das Blut
bloß zu entnehmen und bakteriologisch zu untersuchen ; man wird es auch
bei mehrfacher Kontrolle steril finden. Die Allgemeinsymptome, wie
Fieber usw., sind der Ausdruck für eine Toxinämie; solche hat mit der
eigentlichen Blutinfektion jedoch — wie bereits erwähnt — gar nichts zu
tun. Fortschreitende Entzündungsprozesse, Phlegmonen, Osteomyeli-
tiden gehen freilich zuweilen mit schwersten Zuständen, u. U. auch einer
Bakteriämie einher. Im letzteren Fall, wenn die Keime ständig oder
schubweise im Blute kreisen, liegt eben eine richtige Sepsis vor.

Aber es muß doch vorkommen, daß lokal bleibende, oft auch ganz
unschuldige Eiterherde einmal Bakterien ins Blut abgeben. Es ist ja

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 569

schon jedem Studenten der Fall geläufig, daß sich z. B. an eine harm-
lose Hautinfektion nach mehr oder weniger langer Zwischenzeit etwa
eine eitrige Osteomyelitis beim Kind oder eine eitrige Parancphritis
beim Erwachsenen anschließen kann. Diese Tatsache, in den Lehr-
büchern ein Axiom und auch aus manchen Krankengeschichten der
täglichen Praxis lehrbuchmäßig zu beweisen, steht fest. Also muß,
solange der Furunkel bestand, zu irgendeiner Zeit einmal eine wahr-
scheinlich kurz dauernde Bakterienaussaat ins Blut stattgefunden haben.
Sie war aber, wie so oft, mangels klinisch hervortretender Reaktions-
erscheinungen unbemerkt geblieben. Erst das ‚Angehen‘ der Metastase
zwingt, dieses fiktive Zwischenglied in Gestalt der temporären Bakteri-
ämie in die logische Kette der Krankheitserkenntnis einzufügen.

Aber angenommen, man hätte in einem solchen Fall den Versuch
gemacht und durch häufige, mit oder ohne bestimmtes Prinzip wieder-
holte Blutentnahmen nach Kokken im Blut gefahndet, so wäre ein
wirklich positiver Befund wahrscheinlich nur Sache glücklichen Zufalls,
ein negativer aber sicher nicht als beweiskräftig anzuerkennen gewesen.

Um nicht weitschweifig zu werden, lasse ich die Blutbefunde bei
inneren Krankheiten (Pneumonie, Typhus abdominalis usw.) beiseite
und gehe zu einem der Hauptpunkte meiner Arbeit über.

Nun muß man ja gewiß zugeben, daß angesichts der tausendfachen
kleinen und großen Eiterherde des täglichen Lebens und der ärztlichen
Praxis derartige Metastasenbildungen eine tatsächliche Seltenheit dar-
stellen. Sind dies aber auch die der Metastase notwendigerweise voran-
gehenden Bakteriämien ?

In jedem Lehrbuch findet sich die Forderung, schonend zu incidieren
und auch die sonstige Behandlung (Verbände usw.) möglichst rücksichts-
voll zu gestalten; auf gewisse Entzündungsherde wie Gesichtsfurunkel,
Hautmilzbrand u.ä. wird in der Regel gesondert hingewiesen. Auch
in zahlreichen klinischen Arbeiten sind bestimmte Beobachtungen mehr
oder minder absichtlich niedergelegt, die z. B. das bedenkliche Auf-
flackern einer Nephritis als Folge der vorgenommenen Tonsillektomie
melden. Jeder Praktiker ist schließlich in der Lage, aus seiner eigenen
Erfahrung etwa über auffallende Verschlechterung des Allgemeinbe-
findens nach grobem Verbandwechsel oder — trotz kunstgerechter
Incision — über merkwürdigen Fieberanstieg und Schüttelfrost nach
Entlastung eines einfachen akuten Abscesses oder endlich über die
Entstehung einer Miliartuberkulose nach Resektion eines tuberkulösen
Gelenkes zu berichten. Wie weit nun solche Vorfälle mit einer Keim-
aussaat ins Blut übergehen oder sogar auf ihr beruhen, ist bis jetzt
— wenigstens von chirurgischer Seite — lediglich vermutungsweise
diskutiert oder auf Grund von Indizienbeweisen als wahrscheinlich
hingenommen worden.

_

570 E. Seifert:

So heißt es, um ein Beispiel aus der jüngsten Zeit anzuführen, bei
Buzello: ‚Es ist allgemein bekannt, daß fast bei jeder lokalen Eiterung
sich zu bestimmten Zeiten einzelne Keime im Blut nachweisen lassen.“
Wenn dies in der Tat allgemein bekannt gewesen sein sollte, so ist «s
doch bisher von niemandem bewiesen worden. Es steht der bakteriolo-
gische Nachweis ebenso aus wie der Versuch, diejenigen Bedingungen
zu studieren (‚zu bestimmten Zeiten“ !), unter denen es gerade bei ab-
gegrenzten Eiterherden zu einer Bakteriämie, einer vorübergehenden
Keimbesiedelung des strömenden Blutes kommen kann.

Von Gynäkologen ist bei der Beobachtung und Behandlung infizierter
Aborte allerdings auf diesem Gebiete schon seit Jahren eine umfassende
Arbeit geleistet worden, die im wesentlichen als abgeschlossen gelten
kann. Ihre Ergebnisse sind sowohl für die Behandlung und Bewertung
der Uterus- bzw. Blutinfektion, als auch für die Bakteriologie insgesamt
von hervorragender Bedeutung geworden. Ich werde unter der Voraus-
setzung, daB die Hauptarbeit der Winterschen und der Schottmüllerschen
Schule in den Grundzügen bekannt ist, Gelegenheit nehmen, im folgenden
mehrfach auf bestimmte Einzelheiten dieser bakteriologischen For-
schungen vergleichsweise zurückzugreifen.

In der chirurgischen Literatur sind nur ganz wenige und nur bedingt
beweiskräftige Beobachtungen zur Frage der Keimresorption durch ope-
rative Eingriffe (Buschke, Dudgeon und Mtichiner, Löhr, Möller, Roedelius,
Simmonds) niedergelegt; im Prinzip entsprechen sie den gynäkologischen.
Daß sich an gewisse Operationen nachweislich eine Sepsis anschloß,
ist wohl häufiger gesehen worden (Bertelsmann und Mau, Felty und
Keefer, Jacob, Jochmann); doch ist in der überwiegenden Zahl all dieser
Fälle der Nachweis unvollständig. Entweder fehlen Kontrollunter-
suchungen vor dem Eingriff, oder es ist einer Identität der Erreger
im Eiterherd und der im Blute nicht genügend Beachtung geschenkt
worden.

Im Verlaufe der bisherigen Erörterungen wurde stillschweigend
vorausgesetzt, daß die Keimaussaat ins Blut vom Krankheitsherd un-
mittelbar zur G@efäß-, d. h. Venenlichtung geschehe. Doch ist grundsätzlich
auch der Lymphweg gangbar, sicherlich aber sehr selten. In der Sepsis-
literatur wird der Standpunkt vertreten, daß nur in solchen Fällen, wo
die Beteiligung der Lymphbahnen und -drüsen deutlich erkennbar oder
— wie bei bestimmten Prozessen etwa der lIymphangitischen Form
(Schottmüller) der Gasbacilleninfektion — von vornherein zu erwarten
ist, ihre Zwischenschaltung angenommen werden kann. Im übrigen bietet
sich später mehrmals Gelegenheit (Beziehungen zwischen Gewebsbau
oder Operationstechnik zur postoperativen Bakteriämie, Bakterien-
resorption aus frischen Wunden), auf diese Seite kurz zurückzukommen.
Es darf indessen vorweggenommen werden, daß gerade bei der vorüber-

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 571

gehenden Keimüberschwemmung im Anschluß an Operationen die
Lymphwege nicht in Anspruch genommen werden.

Um nun zur Frage der Begleitbakteriämie bei chirurgischen Infek-
tionen zurückzukehren: Es war zu untersuchen, ob und unter welchen Vor-
ausselzungen auch ganz umschriebene, lokale Eiterungen mit einer Keimaus-
saat ins Blut einhergehen können. Beweisend für diesen Vorgang durfte —
nach dem vorhin Gesagten eine Selbstverständlichkeit — nicht eine
klinisch mehrdeutige Symtomengruppe sein, sondern, da diese zuweilen
auszubleiben pflegt, es mußte durch die regelrechte bakteriologische
Blutuntersuchung die Bakteriämie einwandfrei dargetan werden; wobei
im allgemeinen wohl zu verlangen wäre, daß die Erreger im Entzündungs-
herd und die im Blut als die gleichen befunden worden sind.

Theoretisch war zu erwarten, daß der Vorgang der Keimaussaat damit
eingeleitet werden würde, daß durch irgendwelche, wahrscheinlich von
außen angreifende Geschehnisse die Blutbahn gegen den Infektionsherd ge-
öffnet und — wiederum erst auf Grund gewisser Vorbedingungen — mecha-
nisch zur Resorption von Infektionsmaterialgezwungen wäre. Im wesent-
lichen lief also der Arbeitsplan darauf hinaus, solche exogenen Gelegen-
heiten (operative Eingriffe im Infektionsbereich, Verbandwechsel usw.)
als Anlaß zur bakteriologischen Blutuntersuchung zu nehmen, weiterhin
aber die Gesamtheit der Vorbedingungen zu studieren, unter denen dieser
Anlaß wirklich zur Keimaussaat mit mehr oder minder großerWahrschein-
lichkeit zu führen imstande ist. Ich denke, die Ergebnisse dieses induk-
tiven Verfahrens genügend gegen triftige Einwände gesichert zu haben.

Dieser Arbeitsplan leitete ganz von selbst auf die Methodik hin,
nämlich in einer hinreichend großen Zahl von Fällen unmittelbar im An-
schluß an die verschiedensten Operationen Armvenenblut zu entnehmen
und bakteriologisch zu untersuchen. Im allgemeinen wurde der Zwischen-
raum zwischen der Beendigung des Eingriffes und der Blutentnahme
auf 5—10 Min. bemessen. In der überwiegenden Mehrzahl meiner Unter-
suchungen, in fast allen infizierten Fällen, habe ich derselbstverständlichen
Forderung nach Kontrolle Rechnung getragen dadurch, daß auch vor der
Operation Blut entnommen und in gleicher Weise untersucht wurde.

Das auf über 300 verwertbare Fälle sich belaufende Operations-
material kann in drei Hauptgruppen gegliedert werden: 1. Eingriffe
(Operationen, Wundrevisionen, Verbandwechsel) in infizieriem Gebiet;
2. äußere, sog. akzidentelle Verletzungen, meist beruflicher Herkunft;
3. aseptische Eingriffe.

Die Technik der Untersuchung war durchweg die gleiche; ich hielt
mich an die in der Schottmüllerschen Klinik herrschenden und dort
von mir 1913 erlernten Vorschriften. Es ist selbstverständlich, daß in
jedem Fall eine Anreicherung versucht und auch auf das Vorhanden-
sein anaerober Keime geachtet wurde. Bis auf wenige Ausnahmen habe

572 E. Seifert:

ich die Blutentnahmen und den Plattenguß selbst vorgenommen; für
die Hilfe bei dem Rest der Fälle bin ich den Herren Dr. Seißiger und
Dr. Schroeder zu Dank verpflichtet. Die weitere Verarbeitung der
Kulturen behielt ich mir selbst vor. Wer den Betrieb im Operations-
saal einer größeren chirurgischen Klinik kennt, ermißt die Schwierig-
keiten, die sich häufig einer kunstgerechten bakteriologischen Material-
gewinnung entgegenstellten. Mit Rücksicht hierauf habe ich mich der
schärfsten Kritik bemüht und bin mir heute bewußt, zu Unrecht manche
Plattenserie als verunreinigt, z. B. durch Staphylokokken, Sarzine usw.,
bezeichnet und somit als negativen, d. h. sterilen Befund bewertet zu
haben. Ich hoffe aber, mit diesem strengen Vorgehen jedem einwenden-
den Bedenken gegenübertreten zu können. Denn die Erfahrungen
Gundermanns (100% positive Bakterienbefunde im Gewebe bei Chole-
lithiasis, unwahrscheinlich starke Beteiligung der Staphylokokken usw.)
ließ ich mir zur ernsten Warnung dienen.

Ich bemerke schließlich, daß nur eine kleine Anzahl von Operationen
von mir selbst ausgeführt wurde, so daß also die Objektivität in der
Beurteilung der Operationstechnik (s. u.) gewahrt erscheint.

Die zahlenmäßige Auswertung der positiven Befunde gelang dadurch,
daß vier Platten (bei den Kontrollen drei) so genau wie möglich mit
je 2 ccm Blut gegossen, außerdem je eine Schüttelröhre (zur Anaeroben-
züchtung in hoher Schicht) und eine Peptonbrühe beschickt wurden.
Auf diese Weise konnten einerseits einzelne Keime durch Anreicherung
ausfindig gemacht und andererseits bei deutlicherem Keimgehalt die
Zahl der Bakterien auf 1 ccm Blut festgelegt werden.

1. Eingriffe im infizierten Gebiet.

Bei der Durcharbeitung der Protokolle bestätigte sich die Erwartung,
daß die Bakteriämie im Anschluß an Operationen im infizierten Gebiet
eine verhältnismäßig häufige Erscheinung ist, deren Entstehungsweise
zunächst freilich recht unübersichtlich ist. Mit der sich mehrenden Er-
fahrung und bei zweckentsprechender Gruppierung des schließlich vor-
liegenden Materials gelang es aber doch, das Wesentliche zu erfassen:
nämlich, daß die postoperative Bakteriämie gewissermaßen eine komplexe
Funktion mehrerer Variablen darstellt. Und zwar scheinen mir drei
Hauptrichtungspunkte bestimmend zu sein für die Zergliederung einer
Vielheit von Beobachtungen. Ich gedenke sie zu scheiden in a) die Natur
des Erregers, b) die Gesamtheit der anatomischen Verhältnisse am Krank-
heitsherd, c) die Art des Eingrifjes.

a) Die Natur des Erregers.

Soll der positive Keimbefund im Blut für die Entstehung der Bakteri-
ämie ausschließlich durch den vorangegangenen Eingriff als bewiesen

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 573

angesehen werden, so ist, wie erwähnt, zweierlei zu verlangen: einmal,
daß das Blut vor der Operation steril gewesen, und zum zweiten, daB
die am Krankheitsherd gefundenen Mikroorganismen mit den im Blut
erschienenen identisch sind. Ich habe versucht, dieser Forderung nach-
zukommen und vor allem nur diejenigen Fälle zu verwerten, welche der
zweiten Bedingung genügen.

Es hat sich gezeigt, daß nicht sämtliche der üblichen Eitererreger
mit der gleichen Regelmäßigkeit in das Blut gelangen oder, vorsichtiger
ausgedrückt, dort nach einem operativen Eingriff nachweisbar sind.
So trat bei 108 Staphylokokkeneiterungen (Staphylococcus aureus und
albus) eine postoperative Bakteriämie in 55 Fällen (d.h. in 54%, der
betreffenden Operationen) auf, während sich das Verhältnis bei den
Streptokokken, meist Streptococcus erysipelatos, auf rund 30%, (11 mal
in 32 Fällen) stellte. Ihnen steht das Bact. coli nahe, nämlich mit rund
25%, (l1mal in 46 Fällen). Die an Zahl geringen Beobachtungen mit
seltenen Keimen sind von minderer Bedeutung; unter 7 Diplokokken-
fällen entstand 4mal Bakteriämie, das gleiche Verhältnis fand sich bei
Bac. fusiformis (2 : 1). Pneumokokken und Pseudodiphtherie gingen bei
4 bzw. 3 Fällen nicht nachweisbar ins Blut über. Über die postoperative
Bakteriämie bei einem bakteriologisch einwandfreien Fall von Pseudo-
milzbrand der Haut habe ich an anderer Stelle berichtet.

Die unterschiedliche Neigung zur Ausschwemmung ins Blut bei den
einzelnen Bakterienarten kommt auch in der Sepsisliteratur zum Aus-
druck. So betonte schon Stttmann die größere Häufigkeit der Staphylo-
kokkenbakteriämie gegenüber den Streptokokken; allerdings finden sich
auch gegensätzliche Angaben (z. B. Klodnitzky, Muscatello und Ottaviano).
Vielfach wird hervorgehoben, daß die Aussaat der Streptokokken in
der Regel in größerem Maßstabe erfolge als die der Staphylokokken und
vor allem des Bact. coli. Ich habe eine diesbezügliche Gesetzmäßigkeit
in meinem Material nicht finden können, glaube aber zum mindesten
die Literaturangaben über die gewöhnlich geringere Keimzahl gerade
bei Colibakteriämie bestätigen zu können. Die von mir gefundenen
Keimzahlen — um dies ganz allgemein zu bemerken — schwankten
zwischen 0,5 und 150 in 1 ccm Blut.

Ob Bingold mit seiner Ansicht, daß bei Mischflora im Infektionsherd
nur der wirkliche Entzündungserreger in das Blut gelange, sich im Recht
befindet, darf bezweifelt werden; der Beweis ist jedenfalls an chirur-
gischem Material nicht leicht zu führen. Von verschiedenen Seiten ist
geäußert worden, daß bei Mischinfektionen die Streptokokkenbakteri-
ämie eine große Rolle spielt (Canon, Fraenkel, Lexer, Olten), bei seinen
12 000 Leichenblutuntersuchungen fand Simmonds ein Verhältnis von
30% Streptokokken gegen nur 3%, Staphylokokken.

Unter meinem eigenen Material zähle ich 21 Fälle von Mischflora

574 E. Seifert:

am örtlichen Entzündungsherd, bei denen die Operation Anlaß zur
Bakteriämie gab. Unter diesen 21 positiven Fällen fanden sich 15 mal
Staphylokokken, 4mal Bact. coli, 2mal Streptokokken, je einmal
Sarzine, Diplokokken, Bac. fusiformis usw. Diese Reihenfolge der ge-
wöhnlichen Eitererreger deckt sich also ungefähr mit der oben angeführten
Häufigkeitsskala für die Bakteriämie bei Monoinfektion.

Hier ist auch der Ort, der Virulenz, besser des Virulenzverhältnisses
(Schottmüller und Barfurth) zu gedenken. Schon in den einleitenden
Vorbemerkungen wurde zum Ausdruck gebracht, daß die postoperative
Bakteriämie von keiner oder nur geringer klinischer Reaktion begleitet
zu sein braucht (Fieber, Schüttelfrost). Ich kann dies bestätigen. Auf
der anderen Seite aber beobachtete ich doch auch manchmal einen
vorübergehenden Fieberanstieg gelegentlich der nächstfälligen Tem-
peraturmessung, der nicht ganz unbedenklich schien. Sehr selten, nur
ein- oder zweimal, sah ich einen Schüttelfrost, übrigens bei negativem
Blutbefund. Eine Gesetzmäßigkeit irgendwelcher Art war also nicht
festzustellen. Jedenfalls glaube ich, im Gegensatz zu Oeller, nicht, daß
— bei der Begleitbakteriämie — die absolute Keimzahl im Blute ein
Prognostikum, also ein Anzeiger für die Schwere der ursprünglichen In-
fektion ist (Bingold, Bondy). Ebensowenig scheint mir, was das Auf-
treten klinischer Symptome bei postoperativer Bakteriämie betrifft,
der jeweiligen Keimart und -zahl ein typischer Krankheitsverlauf zu
entsprechen; für die Sepsis hat indessen, nach Schottmüller, die Regel
von der Gebundenheit des klinischen Bildes an die Art des Erregers
in gewissem Umfang seine Gültigkeit.

Die Häufigkeit eines Herpes labialis bei Colibakteriämie (Schottmäüller)
kann ich bestätigen. Ich beobachtete sie öfters nach Appendicitis-
operation; manchmal auch dann, wenn der Blutbefund negativ, der
Urinbefund aber positiv war.

Nach den bekannten Erfahrungen der Praxis und neuerer experimen-
teller Beobachtungen (Graf) muß mit der Anwesenheit lebender Tuberkel-
bacillen im Blut von Menschen gerechnet werden, die wegen Tuberkulose
operiert worden sind. Dieser Frage nachzugehen, wäre äußerst reizvoll
gewesen; sie zu lösen, ist aber mit der üblichen bakteriologischen
Technik, wie mich die Literatur belehrt hat, gänzlich aussichtslos.

Mitunter besteht bei Vornahme des chirurgischen Eingriffes schon
eine Bakteriämie oder Sepsis. Dann kann die Operation, aber muß nicht,
eine verstärkte Keimaussaat herbeiführen. So stiegen unter 12 Fällen
von Staphylokokkensepsis die Bakterienkolonien in 6 Fällen beträcht-
lich an (z. B. von 3 auf 10, von 20 auf 150, von 7 auf 300 in je 1 ccm Blut);
in anderen wieder war der Unterschied unerheblich (Vermehrung von 20
auf 25, von 70 auf 80 usw.). Geringe Steigerung der Bakterienzahl fand
sich auch in je einem Fall von Streptokokkensepsis (von 28 auf 32) und

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 575

Diplokokkensepsis (von 5 auf 9), während bei einer Colisepsis die Blut-
keime in l ccm schon vor der Operation Hunderte betrugen.

b) Die anatomischen Verhältnisse am Krankheitsherd.

Eine septische Bakteriämie ist die Folge einer dauernden oder oft
wiederholten spontanen Keimaussaat; bei der ersteren kann entweder
mit dem Lymphtransport (z. B. bei der lymphangitischen Gasbacillen-
infektion des Uterus) oder aber — was weit bedeutsamer und bei schub-
weiser Ausschwemmung die Regel ist — auf dem zentripetal gerichteten
Blutwege das Infektionsmaterial zum Herzen und in den Blutkreislauf
gelangen. Man wird, wie eingangs erwähnt, annehmen dürfen, daß
diese zweite Möglichkeit so gut wie ausschließlich auch für den Mechanis-
mus der einmaligen postoperativen Bakteriämie in Anspruch genommen
wird. Nur fragt es sich, ob — wie es Bingold z.B. für die thrombo-
phlebitische Form der puerperalen Gasbacilleninfektion beschreibt —
es sich in diesem Fall um eine mechanisch ausgelöste Resorption. in-
fektiöser Thrombenmassen handelt oder ob unmittelbar die Bakterien,
u. U. zusammen mit Gewebsdetritus, in die offenstehenden bzw. künst-
lich geöffneten Venen des Herdes. oder seiner Umgebung eingepreßt
werden. Ich für meine Person halte den zweiten Teil für das weitaus
Wahrscheinlichere.

Von diesem Gesichtspunkte aus wird also zu erwarten sein, daß
Eingriffe. innerhalb eines an Venenmaschen reichen Gewebes viel leichter
Anlaß zur postoperativen Bakteridmie geben als. das gleiche Vorgehen
in einem anatomisch weniger prädisponierten Gebiet. So liegt es schon
theoretisch nahe, gewissen Geweben, wie dem Knochenmark, den
lockeren Gesichtsweichteilen, manchen gefäßreichen parenchymatösen
Organen usw., eine erhöhte, eben in anatomischem Bau und Eigenart
der Gefäßversorgung gelegene Bereitschaft zur postoperativen Bakteri-
ämie zuzumessen. In dieser Beziehung sei an die längst bekannte und
beachtete Tatsache erinnert, daß sich an die eitrige Osteomyelitis, an
Eingriffe bei Gesichtsfurunkeln besonders gerne eine Sepsis anschließt.

Zu dieser Frage kann ich aus meinem Material einige sinnfällige
Beispiele anführen. Von 35 Eingriffen verschiedener Art am infizierten
Knochen und Knochenmark waren 19 Fälle von vorübergehender
Bakteriämie gefolgt. In diesem Sinne ist auch die Neigung zur post-
operativen Bakteriämie bei Gelenkinfektionen verschieden groß, je
nachdem die einfache Arthrotomie oder aber eine Resektion vorgenommen
wird. So blieb das Blut bei 8 der erstgenannten Eingriffe 6 mal steril,
ergab aber bei 10 Fällen von Arthrotomie zusammen mit Resektion
4mal positiven Bakterienbefund im Blut. Errechnet sich somit die Häufig-
keit der Bakteriämie nach Knochenoperationen insgesamt zu 52%, so
stellt sich die gleichsinnige Zahl hinsichtlich der Absceßincisionen usw.

576 E. Seifert:

in Weichteilgebieten (ausgenommen also Eingriffe an Knochen, Ge-
lenken sowie in großen serösen Höhlen) auf 40%; denn unter 107 der
letztgenannten Operationen fand sich 43 mal eine postoperative Bakteri-
ämie. Es kann demnach kein Zweifel sein, daß die anatomische Eigenarl
— zahlreiche, in unnachgiebiger Umgebung fixierte, deshalb leicht
offen stehende Venen — des erkrankten und operativen Gewebes
von nicht unerheblichem Einfluß ist.

Meine Erfahrungen über die Keimbefunde im Blut bei den eitrigen
Infektionen der großen serösen Höhlen sollen im Zusammenhang weiter
unten besprochen werden, weil bei ihnen die Kombination mit lympho-
gener Keimresorption die Beurteilung erschwert.

Der Gewebsdruck im infizierten Gebiet hat schon in den von Friedrich
vertretenen Anschauungen über die Gewebsschädigung und Keim-
resorption nach frischen Verletzungen eine große Rolle gespielt; auch
Schottmüller tut dieses Umstandes gelegentlich Erwähnung. Ich habe
den Eindruck, daß sich aus meinem Material eine ähnliche Erfahrung
ableiten ließe, sofern es möglich wäre, die so verschiedenartigen Krank-
heitsfälle eines chirurgischen Arbeitsgebietes nach diesen Gesichts-
punkten einwandfrei zu gruppieren.

Indessen kann folgende Überlegung von Nutzen sein: Die Ab-
grenzung eines ganz akuten Abscesses oder einer Phlegmone ist wahr-
scheinlich eine weniger dichte und feste als die eines älteren Eiterherdes,
um den sich etwa in Form eines Granulationswalles eine sog. Absceß-
membran gebildet hat.

Diese Überlegung ist an sich nichts Neues und von manchem schon
in die Praxis umgesetzt worden. Wenn Roedelius die Frühincision, d. h.
vor Eintritt der Erweichung, bei Oberlippenfurunkeln ablehnt, so be-
gründet er seinen Standpunkt nicht nur mit der wiederholt gesehenen
Verschlechterung des Zustandes, sondern er hat mehrmals nach solchen
Eingriffen ein vorher steriles Blut keimhaltig werden sehen.

Die ganz einleuchtende Vorstellung von einer anatomisch bedingten
unterschiedlichen Bewertung von akuten und noch ,„unreifen“‘ Infek-
tionen einerseits, von älteren, im Innern völlig erweichten und außen
allseits abgegrenzten Eiterungen andererseits wäre also gebunden an
zahlreiche, in nächster Nähe des Herdes liegende offene Venen im ersten,
an sozusagen geschützte Gefäßmaschen įm zweiten Fall.

Um dieser Frage nachzugehen, habe icheine größere Zahl von
Eiterungen, soweit sich ihre Einordnung in die Gruppenteilung mit
gutem Recht und Gewissen durchführen ließ, in zwei Reihen gesondert:
in die akuten Fälle und in die länger als 10 Tage bestehenden. Hier das
Ergebnis der Zählung: Von 78 Eingriffen bei akuten Infektionen be-
kamen 45 eine Bakteriämie, d.h. weit mehr als die Häljte. In der an-
deren Gruppe stellt sich das Verhältnis auf 67 zu 12, also nur in ewa

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 577

einem Fünftel der subakuten und chronischen Fälle wurden die Keime
durch die Operation ins Blut ausgeschwemmt.

Es ist nicht auszuschließen, daß auch das Alter des Kranken selbst
einen Einfluß auf die postoperative Bakteriämie hat. Die Gesamtzahl
der Operationen wegen Eiterungen, ausgeführt an Jugendlichen unter
20 Jahren, ist 56 gewesen; darauf entfallen 20 Bakteriämien, also kaum
die Hälfte. Die entsprechenden Zahlen bei über 20 Jahre alten Kranken
sind 55 auf 145, also etwas über ein Drittel. Ob man diesem geringen
Unterschied einen Wert beimessen darf, möchte ich offen lassen.

Man könnte sich fragen, ob neben dem aktiven ‚Einpressen‘ des
infektiösen Materials in offene oder operativ geöffnete Venenbahnen
auch die sog. Saugwirkung des Blutstromes beteiligt ist. Wenn dies
wirklich der Fall wäre, so dürfte mit der Möglichkeit gerechnet werden,
nach Eingriffen an Extremitäten, die in Esmarchscher Blutleere aus-
geführt wurden, weniger häufige und weniger ausgiebige Bakteriämie
zu sehen. Die Erwartung liegt um so näher, wenn man sich der Ver-
suche von Buzello erinnert; allerdings wird es nicht gestattet sein, die
lediglich zur Operation angelegte Binde ohne weiteres mit der dort
stundenlang belassenen Stauungsbinde zu vergleichen. Wenn ich immer-
hin die in Blutleere und die ohne solche vorgenommenen Operationen
an den Gliedmaßen einander gegenüberstelle, so erhält man das er-
wartete Ergebnis, wenigstens nach meinen bisherigen Erfahrungen, nicht.
Von 41 in Blutleere operierten Infektionen bekamen 19, also nicht ganz
die Hälfte, eine vorübergehende Bakteriämie, von 38 ohne Blutleere
ausgeführten Operationen 12, d.h. weniger als ein Drittel. Hierbei ist
indessen zu beachten, daß die Eingriffe an dem zur Keimresorption
am meisten geeigneten Gewebe, nämlich dem Knochensystem, aus-
schließlich die erstgenannte Gruppe belasten. Für die Entstehung der
Bakteriämie hat demnach, soviel kann man wohl sagen, die Esmarch-
sche Blutleere zunächst keine erweisbare Bedeutung.

Zweimal habe ich folgende Versuche bei der Incision eines Pana-
ritiums bzw. einer Phlegmone im Bereich der Hand und des Vorder-
armes angestellt: Das Blut vor dem Eingriff war steril bzw. enthielt
26 Streptokokken in 1 ccm. Die Blutentnahme aus der Ellenbeuge des
operierten Armes unmittelbar nachher, aber bei noch festgeschnürter
Esmarchscher Binde, ergab in beiden Fällen unzählbare Keime auf allen
vier Platten. Eine dritte Blutprobe aus dem gesunden Arm wurde
5 Min. nach Lösung der Binde entnommen und verarbeitet. Nun ent-
fielen auf jeden Kubikzentimeter des Körperblutes 0,5 Staphylo-
kokken bzw. 32 Streptokokken. Als Schluß ergibt sich hieraus, daß
auch ohne die mögliche Saugwirkung, allein durch das Einpressen der
Keime in die mit stillstehendem Blute gefüllten Venen die postoperative
Bakteriämie zustande kommt. Im übrigen zeigt die Versuchsanordnung

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßberlcht.) 3i

578 E. Seifert:

eindeutig die überragende Bedeutung des Blutwegtransportes gegen-
über dem Lymphweg.

Eine andere Möglichkeit zur Erschwerung der hämatogenen Bakterien-
resorption sehe ich darin, daß Infektionsherd und Eröffnungsschnitt
im Bereich eines starken Weichteilödems sich befinden. Ich habe wenig-
stens den bestimmten Eindruck in mehreren unter solchen Umständen
operierten Eällen gehabt. Als Beispiel gebe ich einen einzelnen aus der
jüngsten Zeit wieder: Bei einer Gesäßphlegmone stand nach Schwere
der entzündlichen Reaktion, nach Ausdehnung und Krankheitsstadium
sowie in Anbetracht der Operationstechnik eine Bakteriämie mit größter
Wahrscheinlichkeit in Aussicht — blieb aber aus. Sicherlich ebendes-
halb, weil der Gewebsdruck der besonders ödematösen Weichteile die
Venen komprimiert haben mag und die ‚in Strömen“ ablaufende Ödem-
flüssigkeit eine gewisse Selbstreinigung der incidierten gesunden Schich-
ten bedeutete.

Auf die gleiche Stufe mit dieser Beobachtung ist wohl auch die von
Läwen erprobte Eigenblutumspritzung bei Karbunkeln zu stellen, zum
mindesten dann, wenn diese Umspritzung der Incision vorangeht. Man
kann sich gut vorstellen, daß durch diesen künstlichen Wall nicht nur
die nächste Umgebung des Karbunkels vor einer Infektion geschützt
wird, sondern daß die unter Spannung eingepreßte Blutflüssigkeit auch
die abführenden Venen verengt und damit eine Keimaussaat in das
Blut erschwert. Also von unserem Standpunkt aus, der die Bakteriämie
im Mittelpunkt hat, verdient das Läwensche Vorgehen entschieden
Beachtung. Leider stehen mir selbst hier einschlägige Beobachtungen
nicht zur Verfügung.

c) Die Art des Eingriffes.

Nicht nur die anatomische Disposition des erkrankten Gewebes und
des infizierten Organs schafft mehr oder weniger leicht benutzte Ge-
legenheiten zur postoperativen Bakteriämie, sondern es läßt sich un-
schwer zeigen, daß auch die Durchführung des Eingriffes selbst von
Bedeutung sein kann. Denn in je größerer Ausdehnung der Zugang
zum kranken Gebiet geschaffen werden muß, je mehr Blutgefäßlich-
tungen mit dem infektiösen Material in Berührung kommen, und vor
allem je mehr die operierende Hand (mittelbar und unmittelbar) den
Mechanismus eines ‚„Einpressens‘‘ der Keime nachahmt, kurzum mit
anderen Worten: je länger und je ausgiebiger im Wundgebiet gearbeitet
wird, desto leichter entsteht — ich möchte sagen selbstverständlich — die
postoperative Bakteriämie.

Die Erfahrungen der Schottmüllerschen Klinik kommen in diesem
Sinne einem Experiment gleich: Während nach der früher geübten
digitalen Ausräumung des infizierten abortierenden Uterus zu 77%

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 579

eine Bakteriämie erhalten wurde (Römer), trat sie nur in 25%, der Fälle
nach einem scharfen Vorgehen ein (Theodor). Dieser Unterschied ist
um so eindrucksvoller, als es sich um ein gleichbleibendes Material der
nämlichen Klinik bei unveränderter Untersuchungsmethodik handelte.

Auch in meinem, allerdings weniger einheitlichen Operationsmaterial
tritt die Bedeutung der Technik zutage. Es ist klar, daß Incisionen usw.
in einer größeren Klinik nicht immer vom besten Operateur gemacht
werden können, daß also die Sicherheit, Schnelligkeit und Einfachheit
des gebotenen Eingriffes zuweilen einer weniger schonenden Handlungs-
weise Platz machen muß. Ich habe daher bei einer größeren Reihe von
Operationen der verschiedensten Art sofort nachher in meinen Proto-
kollen vermerkt, ob der Eingriff entweder schonend, scharf und sauber
oder aber unsicher, grob, unter Verwendung zahlreicher stumpfer
Handgriffe (wozu z. B. auch das Auswischen der Wunde mit Rivanol
zu Zählen war) vorgenommen worden ist. Die Durchsicht des so ge-
kennzeichneten Materials ergab für 48 schonende, von geübten Händen aus-
geführte Operationen 8 mal eine Bakteriämie, also in etwa einem Sechstel
der Fälle; hingegen schuf ein grobes Vergehen in 26 von 39 Fällen, dem-
nach in mehr als zwei Drittel, den Anlaß zur Keimresorption. Sicher ein
beachtenswerter Beitrag zur Frage der Abhängigkeit der postoperativen
Bakteriämie von der Operationstechnik.

In dieser Sonderfrage macht es sicher keinen Wesensunterschied,
ob es sich um einen operativen Eingriff oder um eine Wundrevision
in der Nachbehandlung dreht. Ein kunstgerechter Verbandwechsel:
läßt sich in der Regel ohne Blutung, ohne Verletzung der vor Resorption
schützenden Granulationen durchführen. Daher sind Fiebersteigerungen
mit und ohne Schüttelfrost als Ausdruck der Toxin- und Keimresorption
nach grobem Verbandwechsel eine bekannte Erscheinung.

In der chirurgischen Literatur finde ich aber nur einen einzigen, von
Möller beobachteten Fall von Sehnenscheidenphlegmone, wo sich eine
kulturell nachgewiesene vorübergehende Bakteriämie (Streptokokken)
mit Wahrscheinlichkeit auf einen Verbandwechsel zurückführen ließ.
Ich selbst konnte in 6 Fällen von stumpfer Wunderweiterung (durch
Hakenzug) und Verbandwechsel (unter Nichtbeachtung der nötigen
Schonung) 3mal eine Bakteriämie (darunter 2mal Staphylokokken),
die vorher mit Sicherheit bzw. mit größter Wahrscheinlichkeit nicht
bestanden hatte, nachweisen.

Dem Mechanismus des ‚Einpressens“ der Bakterien kommt die
Bakteriämie nach Wehen des schwer infizierten puerperalen Uterus
(Schottmüller, Winter) sowie das sog. Katheterfieber (Bertelsmann und
Mau, Jochmann) am nächsten. Im letzteren Fall bereitet die instrumen-
telle Schleimhautverletzung den Boden, so daß — wie man annimmt —
der Druck der nächsten spontanen Miktion die im Urin enthaltenen

37*

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580 E. Seifert:

Keime der Wunde einimpft. Ich selbst konnte einen Fall von Katheter-
fieber nicht beobachten und habe auch nur bei 1 von 4 Prostat-
ektomien (bei gleichzeitig bestehender Cystitis) eine postoperative
Bakteriämie von Bact. coli gesehen.

Wäre es möglich, solche Blutuntersuchungen auch anzustellen im
Anschluß an das bei Kranken und leider auch bei Ärzten beliebte
„Ausdrücken“‘ der Furunkel, so würde ganz bestimmt ein ansehnlicher
Verhältnissatz von Bakteriämie gefunden werden. Die schlagartig ein-
setzenden Verschlimmerungen im örtlichen und im Allgemeinbefinden,
die bekannten paranephritischen Metastasen gerade nach einer solchen
Pseudotherapie weisen doch entschieden darauf hin, daß sich hier be-
sonders oft eine als solche unerkannt bleibende Bakteriämie an die
Mißhandlung des Gewebes anschließt.

2. Verletzungen.

Den bisher besprochenen Eingriffen in infiziertem Gewebe ist die
sog. akzidentelle Verletzung in gewissem Sinne gleichzuordnen. Auch
in der Literatur fand ich einen diesbezüglichen Hinweis: Simmonds
wies mehrfach im Leichenblut bei Tod an schweren multiplen Verletzungen
das Vorhandensein von Streptokokken nach. Unter 18 untersuchten
eigenen Fällen beobachtete ich (bis zu 6 Stunden nach dem Unfall)
4mal eine Bakteriämie (3mal Staphylokokken, zum Teil in Mischung
mit anderen Keimen, darunter auch apathogenen Stäbchen). Die offen-
sichtliche Verschmutzung der Wunde scheint hier nebensächlich zu sein,
denn unter den im Protokoll vermerkten 4 ‚„verschmutzten‘‘ Wunden
hatte nur eine einzige eine Bakteriämie.

Aus diesen wenigen Beobachtungen geht jedenfalls hervor, daß sich
auch beim Menschen an eine Verletzung des täglichen Lebens eine hämalo-
gene Keimresorption anschließen kann; genau so also, wie sie Friedrich,
Nötzel, Schimmelbusch u. a. im Tierexperiment, allerdings unter wesent-
lich günstigeren Umständen, mit Regelmäßigkeit hervorrufen konnten.

3. Aseptische Operationen.

Man sollte annehmen, daß nach aseptischen Operationen mit fieber-
und örtlich reizlosem Verlauf eine postoperative Bakteriämie unmöglich
ist. Sie kommt wohl auch im allgemeinen nicht vor. Ich verfüge bei-
spielsweise über eine Reihe von 13 aseptischen Laparotomien (wegen
Ileus, Pseudoappendicitis, inoberablem Magencarcinom usw.), wo er-
wartungsgemäß das Blut nach der Operation ebenso steril war wie
vor ihr.

Sucht man aber zu derartigen Untersuchungen eine Operation aus,
die — bei theoretisch ganz keimfreiem Verlauf — immerhin durch die
Länge der Zeit und die Natur der Wunde (große Wundhöhle mit mangel-

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 581

hafter Ableitungsgelegenheit) einer Zufallsinfektion leichter ausgesetzt
ist als andere, so wird man die genannten Bedingungen am ehesten
bei der Sirumektomie vereinigt finden. Ich habe deshalb 22 Kropf-
resektionen auf meine Weise untersucht und fand — doch eigentlich
wider Erwarten — 7mal eine postoperative Bakteriämie; 6mal be-
herbergte das Blut nach der Operation Staphylokokken (Staphylo-
coccus albus), 1 mal darunter gemischt mit Bact. coli; im übrig bleiben-
den Fall handelte es sich um den sog. Streptococcus vaginalis anhaemo-
lyticus. Diese Keime zählen also zu den herkömmlicherweise als wenig
virulent betrachteten Erregern; dem entsprach denn auch der störungs-
freie Heilverlauf an Ort und Stelle.

Ich sehe es als aussichtslos an, andere Gründe als eben die Operation
für diese Bakteriämie verantwortlich machen zu wollen; darin halte ich
es mit Brunner, der mit derben Worten die Spekulationen Tavels
(„Über die Ätiologie der Strumitis‘‘) zutreffend kritisiert.

Jedenfalls ist diese Erfahrung an Strumektomien bemerkenswert.
Einmal im Hinblick auf die tatsächliche Durchführbarkeit der Asepsis
bei sauberen Operationen überhaupt; hier haben sich ja bei bakterio-
logischer Untersuchung zum Teil überraschende Befunde in der heilenden
Wunde ergeben (Brunner und Gonzenbach, Schönbauer und Demel u.a.).
Vor allem aber erinnere ich daran, daß wir in einem großen Teil unserer
Strumektomiertien eine mehrere Tage andauernde, zuweilen sogar be-
ängstigende Fiebersteigerung zu sehen gewohnt sind. Bei gutem Aus-
sehen der Wunde und fehlender Begründung durch einwandfreien
Lungenbefund pflegt man diese Reaktion als torische zu betrachten und
sich zu beruhigen. Ob nicht aber der Anlaß zum Fieber hin und wieder
in einer postoperativen Bakteriämie liegt, müßte an größerem Material
nachgeprüft werden. An Hand meiner wenigen Fälle sowohl mit nega-
tivem als auch mit positivem Blutbefund bin ich nicht in der Lage,
über die hier mögliche Gesetzmäßigkeit etwas auszusagen; denn ich
sah hochfiebernde Operierte mit sterilem Blut und andererseits post-
operative Bakteriämien ohne jegliche klinische Reaktionserscheinung.

Aus den drei Haupt- und den Schlußabschnitten wird man wohl
den Eindruck gewinnen, daß angesichts der Vielseitigkeit des Materials
die absoluten Zahlen der untersuchten Fälle nicht allzu hoch sind. Ich
muß das zugeben; möchte aber wünschen, daß auch andere Unter-
sucher sich an der nunmehr begonnenen Arbeit beteiligen. Denn es ist
kein Zweifel, daß meine Ergebnisse nicht nur quantitativ, sondern
auch qualitativ eines weiteren Ausbaues fähig sind.

In erster Linie scheinen mir selbst gerade die Beobachtungen an
Eingriffen in entzündetem Gewebe noch einer Ausdehnung zu bedürfen.
Sie sind wohl das wichtigste Teilgebiet meiner Arbeit. Ich möchte

582 E. Seifert:

deshalb an dieser Stelle abschließend die Gesamtzahlen der postoperativen
Bakteridmien, die nach und durch ärztliche Eingriffe in eitrig erkranktem
Gebiet entstanden sind, wiedergeben. Unter 204 ‚möglichen‘ Fällen er-
schienen in nachweisbarem Umfang 91mal die im Krankheitseort wuchern-
den Mikroorganismen im Blut. Diese Feststellung entspricht einem
Verhältnis von 45%,. Dieser Satz ist — verglichen mit den Erfahrungen am
puerperalenUterus und in Anbetracht des ungleichmäßigerenchirurgischen
Materials — sicher nicht gering ; für manchen vielleicht überraschend hoch.
Doch beanspruchen meine Zahlen, über die in den vorstehenden Ab-
schnitten so genau als möglich und auch erlaubt Bericht erstattet worden
ist, eine ernste Beachtung, da von chirurgischer Seite eine derartige
Untersuchung größerer Reihen noch nicht vorliegt und vor allem, da die
Ergebnisse sich auf ein mit strengster Kritik geprüftes Material stützen.

Es bleibt noch übrig, in Form eines Anhanges auf eine Fragen-
gruppe einzugehen, deren gesonderte Besprechung ohne weiteres ein-
leuchtet.

Von jeher, seit klinische Bakteriologie getrieben wird, hat man sich
gefragt, warum wohl die besonders aus der Tierpathologie bekannte
Resorptionskraft des Peritoneums beim Menschen so selten zu einem
Keimbefund im Blut führt. Fast alle Autoren, die sich mit diesem Pro-
blem befaßt haben, betonen die Tatsache an sich; selbst das Leichen-
blut findet man oft (Simmonds) oder in einem Drittel der Fälle (Otter)
von diffuser eitriger Peritonitis steril. Merkwürdig ist auch, daß gerade
das Bact. coli, das leicht nachzuweisen und bei Mischinfektionen häufig
zum Überwuchern der primären Keime geneigt ist, so wenig gerade bei
diffuser Peritonitis im Blut erscheint (Lenhartz, Jacob).

Nun muß man sich hier erinnern, daß die Resorption von corpus-
culären Elementen, also auch der Bakterien, und der kolloiden Stoffe
aus dem Peritonealraum den Lymphweg benutzt. Diese Haupttatsache
gilt sicher auch für die Resorptionsverhältnisse beim Menschen, wenn-
gleich die Ergebnisse der Tierexperimente mit intraperitonealer Infektion
nicht ohne weiteres auf die Pathologie des menschlichen Peritoneums
übertragen werden dürfen. Dies ist schon deshalb nicht statthaft, weil
die anatomischen Vorgänge bei der menschlichen Peritonitis von denen
beim Tier durchaus verschieden sind.

Eine weitere Handhabe zur Erklärung der seltenen Bakteriämie bei
menschlicher Peritonitis bietet vielleicht die oftmals niedergelegte Er-
fahrung, daß die wenigen positiven Blutbefunde in der Regel in den
Frühstadien der eitrigen Peritonitis vorkamen.

Eine Reihe von Tierversuchen hat Fromme und Frei dazu geführt,
das Nachlassen der peritonealen Resorption bei Peritonitis einer ziemlich
rasch einsetzenden Gerinnung der Lymphe im Ductus thoracicus zu-

Über Bakterienhefunde im Blut nach Operationen. 583

zuschreiben, so daß der anfänglich vorhandene Keimgehalt des Blutes
wieder verschwindet. Einleuchtender ist wohl die Vermutung von
Bertelsmann, Gräfenberg u.a., daß die Entstehung der Fibrinbeläge auf
den Peritonealflächen eine weitere Resorption verhindern könnte. Damit
steht in Einklang die von manchem Kliniker gemachte Erfahrung und
die von Peiser im Tierversuch studierte Tatsache, daß starke peritoneale
Veränderungen mit geringen klinischen Erscheinungen einhergehen, und
umgekehrt, daß bei geringen Veränderungen die Bakterien ins Blut
übertreten und zur peritonealen Sepsis führen. Diese Sepsis acutissima
als wahrscheinliche, wenn schon nicht alleinige Todesursache bei der
diffusen eitrigen Peritonitis zumal im Frühstadium anzusehen, legen
schließlich auch die wenigen, aber eindeutigen Berichte von Graj enaetg

und von Wildegans nahe. Ä

Es steht somit fest, daß die Bakteriämie bei diffuser eitriger, nicht
metastatischer Peritonitis zu den Ausnahmen zählt und daß sich diese
Erscheinung leidlich befriedigend verstehen läßt. Ich selbst habe unter
29 ausgebildeten Peritoniden verschiedenster Herkunft und Ausdehnung
nur einmal Bakteriämie (Bact. coli) gefunden. Indessen war, als nach
der Operation die Blutentnahme wiederholt wurde, das Blut einige
Male keimhaltig. Es kann dies nur mit einer Bakterienresorption auf
dem Blutwege eben bei Gelegenheit des operativen Eingriffes erklärt
werden.

Da bekanntlich die lymphogene Resorption aus der Bauchfellhöhle
nicht von allen Teilen der Serosaoberfläche aus statthat, vielmehr zur
Hauptsache an bestimmte Gegenden (Oberbauch) gebunden ist, schien
mir zunächst eine Teilung meiner Peritonitisfälle in zwei Gruppen an-
gebracht. Unter den 16 diffusen eitrigen, aber ausschließlich in der
lleocöcalgegend und dem kleinen Becken lokalisierten Erkrankungen
fand sich 6 mal eine postoperative Bakteriämie, von den 14 diffusen bzw.
im Oberbauch lokalisierten Fällen 6mal — also kein deutlicher Unter-
schied zwischen den beiden Gruppen, deren Iymphogene Resorptions-
fähigkeit doch ganz getrennt zu bewerten ist. Vor der Operation war,
wie erwähnt, das Blut (bis auf einen diffusen Fall) steril gewesen ; nachher
war mindestens einer der im Bauchhöhlenexsudat wuchernden Keime
- ins Blut übergetreten.

Übrigens finde ich auch bei Simmonds die Bemerkung, daß gerade
nach operativen Eingriffen wegen Bauchfellentzündung sich häufiger
ein positiver Bakterienbefund (in der Regel Mischflora) im Leichenblut
erheben ließ.

Aus den Blutuntersuchungen post mortem und aus den vorstehend
wiedergegebenen klinischen Erfahrungen erhellt aufs neue, daß für die
„Chirurgische“ Bakteriämie der Keimtransport auf dem Blutweg weit
wichtiger ist als derjenige auf dem Lymphweg; der letztere spielt, soweit

584 E. Seifert:

ich sehe, so gut wie gar keine Rolle. Daß dies bei der Sepsis anders sein
kann, bleibt hierdurch unberührt.

Auch über den Blutkeimbefund bei akuter Appendicitis liegen Literatur-
angaben vor. Vor allem wundert man sich auch hier, daß das Bact. coli,
welches — gleichgültig, ob es der primäre Erreger gewesen ist oder nicht —
so selten oder gar niemals im Blut zu finden ist (Dudgeon und Mitchiner,
Jacob). Indessen scheint der Pneumokokkus hier eine besondere Rolle
zu spielen, denn Jensen berichtet über 10 Fälle von akuter Appendicitis
mit diesem Erreger im Blut. |

Ich selbst habe 43 Appendicitiden (ohne diffuse Peritonitis) unter-
sucht und das Blut vor der Operation bei allen bis auf eine (Bact. coli)
steril, nachher aber bei 9 Fällen (d.h. in fast einem Viertel) bakterien-
haltig gefunden. In zwei Drittel von diesen positiven Fällen traten die
im Exsudat nachweisbaren Keime (Staphylokokken, Bact. coli, Pneumo-
kokken) auf, bei Mischinfektion entweder alle oder nur ein Teil der
Flora. Unter der obigen Gesamtzahl sind aber alle jene Fälle nicht
eingerechnet worden, wo das Exsudat oder die Oberfläche des fibrin-
belegten Wurmfortsatzes steril, also bei der Operation selbst ein Anlaß
zu hämatogener Keimverschleppung nicht gegeben war.

Endlich sei berichtet, daß von 12 Cholecystitiden (Blut vorher steril)
in 2 Fällen nach der Operation die gleichen Keime (je einmal Staphylo-
kokken und Bact. coli) im Blut gefunden wurden, die auch in oder an
der Gallenblase nachweisbar waren.

Die Frage entsteht am Schluß: Haben Untersuchungen wie die vor-
stehend mitgeteilten neben dem theoretischen Wert auch eine Bedeutung
für unser praktisches Handeln? Die Frage ist deshalb berechtigt, weil
sowohl eingangs als auch späterhin gelegentlich die klinische Harm-
losigkeit der postoperativen Bakteriämie hervorgehoben werden konnte.
Ich möchte zwar nicht den Eindruck erwecken, als ob ich dies für alle
Fälle hätte behaupten wollen. Denn ich kann nur sagen, daß ein großer
Teil meiner Fälle ohne klinisch wahrnehmbare Symptome, ein anderer
Teil allerdings mit kurzdauernden, nur wenig beunruhigenden Reak-
tionen verbunden war, die ohne Folgen für Krankheitsverlauf und
weitere Behandlung blieben. Auf keinen Fall aber habe ich aus einer
postoperativen Bakteriämie bisher eine Sepsis entstehen sehen. Meine
Erfahrungen stimmen also auch hierin im wesentlichen mit den bei der
Behandlung des infizierten puerperalen Uterus überein.

Der Grund, weshalb die vorübergehende Anwesenheit selbst hoch-
pathogener Keime im Blut als ein verhältnismäßig unbedenkliches
Symptom gelten darf, ist in der Tatsache zu sehen, daß — genau wie
bei der Sepsis — eine Vermehrung der Bakterien im Blut (des Menschen)
nicht vorkommt. Dank dieser Erkenntnis sind wir heute imstande,

Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen. 585

unser Handeln von der früheren pessimistischen Beurteilung der all-
gemeinen „Blutvergiftung‘“, d.h. des Keimnachweises im Blut, un-
abhängig zu machen. Denn wir wissen, daß, sofern nicht ein kontinuier-
licher oder stoßweiser Nachschub von Bakterien aus dem Krankbheits-
herd erfolgt, die für einmal ausgeworfenen Mikroorganismen durch die
Bactericidie des Blutes und die Tätigkeit des reticulo-endothelialen
Organsystems unschädlich gemacht werden, und zwar anscheinend ohne
Rücksicht auf die lehrbuchmäßig sog. Virulenz.

Die klinische Erfahrung indessen erweist leider, daß die Absorp-
tion der Keime durchaus nicht in jedem Fall mit einer Abtötung gleich-
bedeutend zu sein braucht, wenigstens nicht mit einer sofortigen. Darauf
deutet die Metastasenbildung in gewissen bevorzugten Organen, z. T.
solchen, die an der Keimabsorption mehr oder weniger hervorragenden
Anteil nehmen. Die bekanntesten Beispiele in dieser Hinsicht bilden
die akute eitrige Osteomyelitis, die eitrige Paranephritis, die embolische
Herdnephritis usw.; auch spielt hier die Frage des Locus minoris
resistentise mit herein.

Trotzdem kann man sagen, daß die vorübergehende einmalige
Bakteriämie postoperativen Ursprungs vom klinischen Standpunkt aus
und angesichts ihrer jetzt nachgewiesenen Häufigkeit auch auf chirur-
gischem Gebiet nicht allzu ernst genommen zu werden braucht. Die
theoretische Gefahr der Sepsis ist äußerst geringfügig und bei sach-
gemäßer Handlungsweise praktisch gleich null; die der Metastasen-
bildung ist klein, aber immerhin vorhanden.

Wenn man sich daher vergegenwärtigt, daß in rund der Hälfte
sämtlicher großer und kleiner chirurgischer Eingriffe in infiziertem
Gebiet eine Bakterienaussaat ins Blut nachgewiesen werden kann, in
einem höheren Verhältnissatz aber wahrscheinlich in der Tat vorkommt,
so wird man doch bestrebt sein, die postoperative Begleitbakteriämie
nach Möglichkeit zu verhüten.

Aus meinen Untersuchungen ging hervor, daß dies wegen bestimmter
anatomischer Vorbedingungen nicht ohne weiteres erreichbar ist.
Immerhin würde ich dem hin und wieder in der Literatur vertretenen
Standpunkt zustimmen, in anatomisch besonders gefährdetem Gebiet,
also z. B. bei Gesichtsfurunkeln, nicht sofort zu inzidieren, sondern ein
gewisses „Reifestadium‘‘, den Beginn der Nekrose und zentralen Er-
weichung abzuwarten; allerdings unter der strengsten Schonungs-
behandlung. Einzugreifen erst dann, wenn der Prozeß so weit gediehen
ist, verringert nach den bisherigen Erfahrungen die Gelegenheit zur
Bakteriämie und wahrscheinlich auch zur örtlichen Ausbreitung der
Infektion in die Umgebung.

Dagegen gibt die Ausführung der Operation selbst genug Hand-
haben, das Einpressen der Infektionserreger in die Blutbahn auf ein

586 E. Seifert: Über Bakterienbefunde im Blut nach Operationen.

Mindestmaß zu beschränken: eine schonende Technik ist hier die erste
Pflicht. Unter Umständen mag sogar, wie die bekannten Erfahrungen
bei der Behandlung des Hautmilzbrandes oder der malignen Gesichts-
furunkel dartun, ein konservatives Vorgehen dem operativen — eben
wegen der Keimresorption ins Blut — vorzuziehen sein.

Da diese Resorption grundsätzlich auf dem zentripetalen Venenweg
vor sich geht, wäre die künstliche Erschwerung dieses Vorganges denk-
bar. In einschlägigen Fällen verdient die Eigenblutumspritzung vor der
Karbunkelincision (Läwen) sicher eine größere Beachtung.

Die Operationen an den Gliedmaßen unter künstlicher Blutleere
nach Esmarch brachten keine geringere Bakteriämie mit sich als die-
jenigen ohne eine solche Maßnahme. Hiergegen wäre ernsthaft zu er-
wägen, ob man nicht nach derartigen Eingriffen für 24 Stunden eine
Biersche Stauungsbinde anlegen sollte; zu diesem Versuch dürfen die
Beobachtungen Buzellos zusammen mit meinen eigenen Erfahrungen
ermuntern. Die operative Unterbindung der vom Infektions- und
ÖOperationsort zentripetal abführenden Venenstämme kommt wohl nur
bei der Sepsis in Betracht.

Wichtiger als alle diese Nebenhilfen aber bleibt als Hauptsache:
gewissenhafte Indikation und saubere Technik.

Aussprache s. Teil I, S. 116.

(Aus der Chirurgischen Universitätsklinik zu Königsberg i. Pr. — Direktor Prof.
Dr. Kirschner.)

XX. Experimenteller Beitrag zur Frage der Frakturheilung').

Von

Prof. Dr. Alfred Schubert,
Oberarzt der Klinik.

Mit 3 Textabbildungen.

Trotz der zahlreichen experimentellen Arbeiten, die die Tätigkeit
der einzelnen Gewebe bei der Frakturheilung (Periost, Corticalis, Endost,
parostales Gewebe) untersuchten, hat man sich bisher nur wenig mit
der Beantwortung der Frage beschäftigt, welchen Einfluß die mehr oder
minder weitgehende Zertrümmerung des Knochens auf die Schnelligkeit
und den Grad der Konsolidierung ausübt.

Aus den bisher vorliegenden experimentellen Ergebnissen ergab sich
der theoretische Schluß, daß die Bruchheilung um so rascher und sicherer
erfolgt, je weniger durch die zu Knochenbruch führende Gewaltein-
wirkung die einzelnen Heilfaktoren in ihrem Aufbau, in ihrer Ernährung
und damit in ihrer Tätigkeit gestört waren. Demgegenüber standen
Beobachtungen, daß ein mit weitgehender Schädigung des Knochens
und der umliegenden Weichteile einhergehender Zertrümmerungsbruch
keineswegs später als der glatte Querbruch konsolidiert, häufig sogar
schneller fest wird.

Gefühlsmäßig war man zwar seit langem von der besseren Kon-
solidierungsfähigkeit des Zertrümmerungsbruches überzeugt, es fehlen
bisher aber verläßliche statistische Angaben und vor allem der nur durch
den Tierversuch zu erbringende Beweis für diese Anschauung. Diese
noch ausstehende Beweisführung ist um so notwendiger, als jede zur
Geraderichtung von Knochen planmäßig vorgenommene operative
Knochendurchtrennung unter die bestmöglichen Heilungsbedingungen
versetzt werden soll. Merkwürdigerweise werden derartige Osteotomien
bisher noch fast allgemein und entgegen den obigen klinischen Beobach-
tungen kritiklos in der Form der lineären Knochendurchtrennung —
also des glatten Quer- oder Schrägbruches — ausgeführt.

Diesen auffallenden Widerspruch zwischen klinischer Beobachtung
und praktischem Vorgehen zu beseitigen, hat die Königsberger Klinik

1) Vorgetragen am 4. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 18. IV. 1925.

588 A. Schubert:

um so mehr Veranlassung, als Kirschner auf dem Chirurgen-Kongreß 1923
an Stelle der gradlinigen Osteotomie die Aufsplitterung des Knochens
empfahl. Er wurde hierbei zunächst von dem Bestreben geleitet, den
in dieser Weise nach allen Seiten und auf eine beträchtliche Strecke
beweglich gemachten Knochen besser zu formen, beabsichtigte aber
nebenbei den künstlich geschaffenen Bruch durch die Aufsplitterung
unter günstigere Heilungsbedingungen zu setzen, als sie durch glatte
Osteotomie gegeben werden.

Die Nachteile der auf eine eng begrenzte Stelle beschränkten Osteo-
tomie bei der Korrektur auf eine lange Strecke verkrümmter Glieder,
hatten in den letzten Jahren zu einer Reihe von Verbesserungsvor-
schlägen geführt, die ich hier nur hinsichtlich ihres Einflusses auf die
Heilung des künstlich geschaffenen Bruches kritisch erörtern will.

Wenn wir mit dem radikalsten Vorschlag von Schepelmann beginnen,
der die gesamte Verkrümmungsstrecke aus dem Zusammenhang des
Knochens subperiostal reseziert und die nunmehr erforderliche aus-
gedehnte Knochenneubildung lediglich dem zurückbleibenden Periost-
schlauch überläßt, so wird durch seine, nach diesem Verfahren mit
Erfolg operierten Fällen im Grunde nur von neuem die früher im
Experiment gefundene und von Kirschner bei seiner Beinverlängerungs-
methode zum erstenmal in die Praxis umgesetzte gute Regenerations-
kraft des Periostschlauches bewiesen, die selbst derartig ungünstiger
Verhältnisse in der Regel Herr wird. Bei dem Kirschnerschen Ver-
längerungsverfahren muß dem Periostschlauch gezwungenermaßen die
Regeneration eines von vornherein nicht vorhandenen Knochenabschnittes
überlassen werden. Schepelmann dagegen schafft durch Fortnahme eines
Knochenstückes erst künstlich derartig ungünstige Verhältnisse.

Diese bedauerliche Opferung eines zwar verkrümmten, im übrigen
aber gesunden Knochenabschnittes sucht Tietze (Legal) dadurch zu
vermeiden, daß er ähnlich wie Schepelmann den Knochen subperiostal
freilegt, den Krümmungsscheitel mit Kreissäge und Hohlmeißelzange
aber nur soweit abträgt, daß eine leicht einzuknickende und der späteren
Knochenneubildung als Leitbahn dienende hintere Knochenspange er-
halten bleibt. In ähnlicher Weise geht Poulsen (Legal) vor, der einen
vorderen Hautperiostknochenlappen bildet und ihn nach subperiostaler
Resektion des verkrümmten Knochenabschnittes in den Defekt einschlägt.

Alle diese Verfahren gestatten zwar eine vollkommene Gradrichtung
des verkrümmten Gliedabschnittes, da ja ein starrer Knochenanteil nicht
mehr vorhanden ist, stellen aber durch die Opferung gesunder Knochen-
abschnitte unnötige Anforderungen an die Regenerationskraft des
Knochens.

Springers Osteotomieverfahren bedeutet demgegenüber einen wich-
tigen theoretischen Fortschritt, da der aus der Kontinuität heraus-

Experimenteller Beitrag zur Frage der Frakturheilung. 589

genommene Knochenabschnitt nicht geopfert, sondern nach Zersägung
in Knochenscheiben mosaikartig in den leeren Periostschlauch wieder
eingefügt wird. In ähnlicher Weise läßt Löffler den Periostschlauch
zunächst vollbluten und füllt ihn dann mit kleinen, aus dem resezierten
Knochenabschnitt gewonnenen Splittern an, analog dem Völkerschen
sogenannten „Knochensalat‘“.

Kirschner ist bereits früher auf die zahlreichen, diesen beiden Ver-
fahren anhaftenden Nachteile eingegangen. Hier interessiert uns nur
die Frage, inwieweit durch diese Methoden die Aussichten der Kon-
solidierung beeinflußt werden. Daß durch die Wiederanfüllung des
Periostschlauches mit lebender Knochensubstanz die Heilungsaussichten
besser sind, als bei der Schepelmannschen Methode, liegt auf der Hand;
aber ebenso zweifellos werden damit nicht die für die Heilung des künst-
lich erzeugten Knochenbruches bestmöglichen Bedingungen geschafft,
da das Wiedereinfügen von periostlosen Knochenscheiben oder -splittern,
die noch dazu einem, wenn auch nur zeitweise aus dem Körper ent-
fernten Knochenstück entstammen, im Grunde nichts anderes als eine
freie autoplastische Knochenverpflanzung darstellt. Die Behandlung
von -Knochenbrüchen mit Knochentransplantationen ist ein Verfahren,
dem gerade hinsichtlich der Konsolidierungsaussichten viele Nachteile
anhaften, und kommt daher nur beim Versagen einfacherer Methoden
in Frage.

Das von Kirschner vor zwei Jahren angegebene Knochenaufsplitte-
rungsverfahren ermöglicht in gleicher Weise wie die bisher geschilderten
Methoden eine Korrektur des verkrümmten Knochenabschnittes. Die
Frage, ob es die Aussichten einer baldigen und sicheren Konsolidierung.
nachteilig beeinflußt, ist bei uns dank zahlreicher klinischer Erfahrungen
längst im verneinenden Sinne beantwortet. Bisher fehlt hierfür aber
noch der experimentelle Beweis, den ich weiter unten erbringen werde.

Wenn wir nach den bisher vorliegenden, mit dem Kırschnerschen
Verfahren erzielten Ergebnissen die Aufsplitterung als die Methode der
Wahl bei der Gradrichtung verkrümmter Gliedabschnitte ansehen, so
können hierüber Zweifel nur bestehen, sofern es sich um die Ausgleichung
von Deformitäten lediglich in einer Ebene handelt, wie z. B. die Durch-
trennung des Femur bei der Beugungscontractur des Hüftgelenks oder
die des 1. Metatarsus beim Hallux valgus. Da nämlich derartige einfache
Umstellungen des Knochens auch mit der bisher üblichen gradlinigen
OÖsteotomie befriedigend gelingen, wäre die Empfehlung des Kirschner-
schen Verfahrens in diesem Falle nur dann gerechtfertigt, wenn die
Aufsplitterung andere Vorteile, z. B. bessere Konsolidierungsaussichten
gewährleistete als die lineäre Osteotomie.

Ehe ich auf die experimentelle Beweisführung eingehe, ist es vielleicht
zweckmäßig, sich die Heilungsvorgänge bei einem Bruche zu vergegen-

590 | A. Schubert:

wärtigen, der durch lineäre Osteotomie mit nachfolgender Gradrichtung
der Fragmente entstanden ist. Die nach gerader oder schräger Osteo-
tomie entstehenden Knochenbruchflächen berühren sich — worauf auch
bereits Kirschner hinwies — zumeist nur teilweise, nicht selten sogar
nur mit einer Kante. Für die Frage der Bruchheilung ergibt sich daraus,
daß fast stets eine mehr oder minder große, durch neuen Knochen zu
überbrückende Lücke entsteht, was wenigstens teilweise der Heilung
eines „Knochenbruches mit Defekt‘ gleichkommt. Bekanntlich sucht
diesen Nachteil die bogenförmige Osteotomie zu vermeiden, die aber
neben ihrer technisch nicht leichten Ausführbarkeit wohl nur selten
wirklich flächenhafte Berührung der beiderseitigen Bruchstücke herbei-
führt. Das gleiche gilt von der Keilosteotomie.

Daß diese Methoden trotzdem schließlich in der Regel zur festen
Bruchheilung führen, ist bekannt. Freilich gibt es immer einige wenige
Fälle, bei denen Konsolidierung unterbleibt oder nur verzögert eintritt.

So sah Bier 5 Pseudarthrosen, die nach Osteotomie bzw. Osteoklase am
Unterschenkel entstanden waren; derartige Fälle sind vielleicht nicht so selten,
als sie mitgeteilt werden.

Aus der Praxis der Knochenbruchbehandlung ist bekannt, daß: bei
glatten Knochenbrüchen des Oberarms und namentlich denen der Tibia
trotz anatomisch guter Stellung und trotz bestem Allgemeinzustand der
Verletzten die Konsolidierung häufig ausbleibt oder sich sehr lange
hinauszögert.

Nach klinischen Erfahrungen sind wir gewohnt, Callusbildung und
den Eintritt der Festigkeit einander gleich zu setzen. Es ist Bier darin
Recht zu geben, daß viele Knochenbrüche fast ohne Callusbildung
in kurzer Zeit fest werden. Trotzdem gehören diese Fälle zu den Aus-
nahmen, und es besteht zur Zeit kein Grund, von der allgemeinen Regel,
das gute Callusbildung auch gute Bruchheilung verbürgt, abzugehen.

Die Richtigkeit dieser Regel wird auch nicht durch die Tatsache
erschüttert, daß es z.B. bei Schußfrakturen trotz stärkster Callus-
bildung gelegentlich zur Pseudarthrose kommt. Schußbrüche sind
häufig infiziert, und da der Reiz der Infektion starke Knochenwuche-
rungen hervorzurufen vermag, so lassen sich die hierbei beobachteten
Knochenneubildungen nicht ohne weiteres als Frakturcallus ansehen.
Es würde hier zu weit führen, auf all die für die Entstehung der Pseud-
arthrosen maßgebenden Theorien einzugehen; so viel aber ist gewiß,
daß Bildung eines ‚kranken‘ Callus eine ihrer häufigen Ursachen ist.
Umgekehrt führen bekanntlich Schußbrüche, bei denen die Infektion
ausbleibt oder rasch abklingt, vielfach trotz starker Zersplitterung zu
auffallend rascher Konsolidierung.

Da die Callusbildung als einer der wichtigsten Faktoren für das
Zustandekommen der Bruchheilung anzusehen ist, ist es wertvoll zu

Experimenteller Beitrag zur Frage der Frakturheilung. 591

wissen, unter welchen Bedingungen gesunder Callus am schnellsten und
am reichlichsten gebildet wird und in welcher Weise bei der operativen
Erzeugung eines Knochenbruches die für die Callusentwicklung günstig-
sten Bedingungen herzustellen sind. Wir brauchen zur Beantwortung
dieser Frage nicht auf die zahlreichen Anschauungen über die Knochen-
regeneration und die Callusbildung einzugehen. Eine Tatsache ist für
uns jedoch von Wichtigkeit, daß unter normalen Verhältnissen Callus
sowohl vom Periost als auch vom Mark gebildet wird und daß ein gegen-
seitiger funktioneller Ersatz erfolgt, falls eines der beiden Gewebe in
seiner Tätigkeit gestört ist. Ebenso ist es sichergestellt, daß der Reiz
des an der Bruchstelle absterbenden Gewebes der Hauptantrieb für die
Callusbildung ist, wobei man entweder mit Bier annehmen kann, daß
der Reiz das Gewebe direkt zur Callusbildung anregt, oder mit Lexer
in der auf den Reiz zurückzuführenden Bruchhyperämie die auslösende
Ursache für die Steigerung der Tätigkeit der normalen Callusbildungs-
stätten erblickt. Da die Stärke des Reizes der Größe der Gewebs-
schädigung entspricht, so erklärt sich hierdurch die bekannte Er-
scheinung, daß Zertrümmerungsbrüche mit besonders reicher Callus-
bildung einhergehen. Selbstverständlich besteht diese gegenseitige Ab-
hängigkeit nur bis zu einem gewissen Grade, da bei übermäßiger Gewebs-
zerstörung die Vernichtung und Schädigung der knochenbildenden
Gewebe stärker als die auf proteolytischen Fermenten beruhenden Reize
sind, so daß eine Callusverminderung erfolgt. In Wirklichkeit wird
dieses Höchstmaß von Gewebsschädigung nur selten in reiner Form
angetroffen werden und zur Entscheidung dieser Frage verwertbar sein,
da Knochenbrüche mit derart ausgedehnter Zerstörung des Gewebes
in der Regel nicht subcutan bleiben und damit unter die gänzlich anders
gearteten Heilungsbedingungen des komplizierten Bruches fallen.

Es ergibt sich somit die Tatsache, daß bei den weitaus häufigsten
Brüchen die Erhöhung der Gewebsschädigung zur Steigerung der Callus-
bildung führt, wodurch die Aussichten auf eine schnelle Konsolidierung
vermehrt werden, unter der Voraussetzung, daß der Bruch subcutan und
steril bleibt. Dieses Gesetz gilt also nicht ohne weiteres bei der blutigen
Knochendurchtrennung. Klarheit können hier nur Tierversuche bringen
die in ihren Ergebnissen um so eindeutiger sein werden, als sich die
Verhältnisse der blutigen Knochendurchtrennung des Menschen natur-
getreu nachahmen lassen.

Ich bin bei meinen Experimenten in der Weise vorgegangen, daß ich bei
Hunden an zweiknochigen Gliedabschnitten einen Knochen in der gewöhnlichen
Weise gradlinig osteotomierte, während ich den entsprechenden Knochen der
anderen Körperseite nach dem Kirschnerschen Verfahren aufsplitterte. Als be-
sonders geeignet erwies sich die Fibula des Hundes, da sich durch ihre tiefe Lage

in der umgebenden Muskulatur und durch die neben ihr verlaufende starke Tibia
am einwandfreisten jede ungewollte, auf die Heilung der Bruchstelle einwirkende

592 A. Schubert:

äußere Ursache ausschalten läßt. Zur Aufsplitterung wurde der Knochen in .un-
gefährer Ausdehnung von 3—4 cm freigelegt. Eine Abhebelung des Periostes wurde
nicht vorgenommen, wie ich überhaupt jede unnötige Schädigung des Periost-
überzuges zu vermeiden suchte. Dünnere Knochen wurden mit einer gewöhnlichen
Flachzange zermalmt und nur bei stärkeren Knochen erwies sich die Aufsplitterung
mit dem Meißel als erforderlich. Die so entstehenden zahlreichen Knochensplitter
blieben stets in situ und möglichst wurde auch der Zusammenhang mit dem Periost
zu erhalten gesucht. Die sofort nach der Knochenzertrümmerung einsetzende
stärkere Blutung wurde nicht gestillt; durch
mehrschichtige fortlaufende Naht der Mus-
kulatur konnte in allen Fällen eine über-

Abb. 1. Abb. 2.
Abb. 1. Links Querdurchtrennung, rechts Zermalmung der Fibula; Heilungsunterschied nach
8 Wochen.

Abb.2. Links Querdurchtrennung, rechts Zermalmung des Radius; Heilungsunterschied am auf-
gesägten Knochen nach 4 Wochen.

mäßige Ausdehnung des postoperativen Blutergusses vermieden werden. Eine
äußere Schienung wurde nicht vorgenommen; die Wundheilung verlief in sämt-
lichen Fällen normal.

Die Versuchsanordnung entspricht also völlig den von Kirschner
für das Aufsplitterungsverfahren angegebenen Vorschriften.

Von den zahlreichen, in dieser Weise gewonnenen Ergebnissen führe
ich einige charakteristische Beispiele an:

1. Beispiel: Hund, links Querdurchtrennung, rechts Zermalmung der Fibula
in einer Ausdehnung von 4 cm Breite. Bereits nach 3 Wochen ein in die Augen

Experimenteller Beitrag zur Frage der Frakturheilung. 593

Abb. 3. Links Querdurchtrennung, rechts Zermalmung der Fibula. Injektion der Gefäße nach
4 Wochen. Auf der Seite der Zermalmung starke Bruchhyperämie.

springender Unterschied: An der quer durchtrennten Fibula ist der Bruchspalt
noch deutlich sichtbar, während es an der anderen Fibula im Bereich des Zermal-
mungsbezirkes zu einer festen Konsolidierung gekommen ist (Abb. 1).

2. Beispiel: Hund; links Querdurchtrennung, rechts Zermalmung des Radius
in einer Ausdehnung von 3!/,cm. Nach 4 Wochen ist am aufgesägten Knochen
links der Bruchspalt noch deutlich sichtbar, während es rechts zu fester Konsoli-
dierung gekommen ist (Abb. 2).

3. Beispiel: Hund; links Querdurchtrennung, rechts Zermalmung der Fibula
in 3 cm Ausdehnung. Nach 4 Wochen Tötung und Injektion mit kontrastgebender

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 38

594 A. Schubert:

Masse von der Bauchaorta her. Auf der Seite der Zermalmung deutlich stärkere
Bruchhyperämie als auf der der queren Durchtrennung (Abb. 3).

Das Ergebnis der Versuche ist eindeutig: Der blutige Zertrümmerungs-
bzw. Zermalmungsbruch führt erheblich rascher zu neuer Knochenbildung
und damit zur Konsolidierung als die glatte Knochendurchtrennung. Die den
Heilungsvorgang einleitende Capillarsprossung ist beim Zertrümmerungs-
bruch stärker als beim glatten Querbruch.

Diese Tierversuche sind eine weitere Stütze für die Vorzüge, die
das Kirschnersche Aufsplitterungsverfahren vor den übrigen Methoden
der Osteotomie besitzt, so daß wir seine Anwendung bei jedem Fall von
Osteotomie grundsätzlich für berechtigt halten. Etwaige seiner all-
gemeinen Verbreitung noch im Wege stehenden Bedenken sind lediglich
theoretischer Natur und nicht stichhaltig.

Wenn beispielsweise Katzenstein auf Grund experimenteller Unter-
suchungen in der Zwischenlagerung von Periost eine der Ursachen für
die Entstehung von Peudarthrosen sieht, so ist bei der Knochenzermal-
mung mit der Möglichkeit einer derartigen Zwischenlagerung zu rechen;
in gleicher Weise aber auch bei einer Unzahl anderer Knochenbrüche,
ohne daß es deshalb zur Pseudarthrose oder zu verzögerter Heilung
kommt. Im übrigen wird der Interposition auch anderer Weichteile
nur noch eine untergeordnete Rolle bei der Entstehung von Fseud-
arthrosen zuerkannt.

Die Grundlosigkeit der Befürchtung, es könne nach der Knochen-
zertrümmerung besonders leicht zu Fettembolie kommen, hat Kirschner
bereits früher nachgewiesen. Abgesehen davon, daß wir bei unsern
zahlreichen Knochenaufsplitterungen niemals auch nur die Andeutung
einer Fettembolie erlebten, sei hier nochmals besonders hervor-
gehoben, daß die Größe der fast bei jeder Fraktur nachweisbaren
Fettembolie mit der Größe der Knochenzertrümmerungszone keineswegs
parallel geht.

Weiterhin wird dem Aufsplitterungsverfahren zum Vorwurf gemacht,
daß der Eingriff unnötig groß sei, daß komplizierte Wundverhältnisse
geschaffen würden und daß sich damit auch die Gefahr der Infektion
erhöhe. Es ist hier nicht der Ort, auf die Technik des Verfahrens ein-
zugehen, die nach unseren zahlreichen Erfahrungen zumeist einfacher
ist als beispielsweise die einer Keil- oder bogenförmigen Osteotomie.
Die Kompliziertheit der Wundverhältnisse und die Vermehrung des
Gewebszerfalls bedeuten — wie oben dargelegt — eine Verbesserung
der Heilungsaussichten. Daß hierbei der jeder größeren Knochen-
zertrümmerung folgende Bluterguß eine wesentliche Rolle spielt (Bier),
kann nach den vielfachen günstigen Erfahrungen, die wir und andere
mit Blutinjektionen bei verzögerter Bruchheilung gemacht haben, als
sicher angenommen werden.

Experimenteller Beitrag zur Frage der Frakturheilung. 595

Wenn Koch bei einer experimentellen Nachprüfung des Kirschner-
schen Aufsplitterungsverfahrens trotz makroskopisch gutem Resultat
im mikroskopischen Bild neben eingesprengten, von osteoidem Gewebe
umgebenen Muskel- und Bindegewebszügen eine Reihe nekrotischer
Knochensplitter fand, so entspricht das völlig dem erwarteten Befund,
da jede ausgedehntere Knochen- und Gewebszerstörung naturgemäß
mit der Bildung von Nekrosen einhergehen muß, hierin aber gerade
der Anreiz zur Gewebsneubildung zu sehen ist. Daß insbesondere ab-
sterbender Knochen — sofern er nur aseptisch einheilt — große Be-
deutung für die Knochenregeneration hat, ist von der freien Knochen-
transplantation zur Genüge bekannt.

Die Infektionsmöglichkeit mag im Bereiche einer Knochenzertrümme-
rung naturgemäß größer als bei einer gradlinigen Osteotomie sein.
Praktisch ist es bei uns nach der Aufsplitterung nur ganz ausnahms-
weise und keineswegs häufiger als nach den früher auch bei uns all-
gemein gebräuchlichen gradlinigen Osteotomien zu einer Infektion ge-
kommen. Dagegen ist die Manipulation der Aufsplitterung in der Regel
einfacher und kürzer und damit weniger infektionsgefährlich als die
Vornahme der keil- oder bogenförmigen Osteotomie, ganz zu schweigen
von der Segmentierungsmethode Springers oder der Knochenzerkleine-
rung Löfflers, die durch Herausnahme des Knochens und seine freie
Transplantation einer Infektion breite Angriffsflächen bieten.

Als Vorzüge des Aufsplitterungsverfahrens bleiben bestehen: 1. die
Aussicht einer rascheren und sicheren Konsolidierung, was durch diese
Arbeit nachgewiesen wurde; 2. die fast: unbegrenzte Möglichkeit, den
Knochen in jeder gewünschten Richtung plastisch zu formen und ihn
auch durch Nagelextension in die Länge zu ziehen, ein Vorzug, den kein
anderes Verfahren besitzt. Die von Kirschner vor 2 Jahren theoretisch
geäußerte Ansicht, daß die in der Verlängerungszone liegenden Knochen-
trümmer alsdann die Leitbahn für den neu entstehenden, den Zwischen-
raum überbrückenden Knochen abgeben würden, konnten wir an
unserer Klinik durch praktische Erfolge bestätigen.

Aussprache s. Teil I, S. 209—216.

Literaturverzeichnis.

Katzenstein, Zentralbl. f. Chir. 1920, 1922. — Koch, Beitr. z. klin. Chir. 132.
1924. — Kirschner, Chir. Kongr. 1923. — Kirschner, Zentralbl. f. Chir. 456. 1924. —
Legal, Beitr. z. klin. Chir. 131, 251. 1924. — Loeffler, Dtsch. med. Wochenschr.
46, 1274. 1920. — Schepelmann, Beitr. z. klin. Chir. 132, 482. 1923. — Springer,
Beitr. z. klin. Chir. 132, 696. 1924.

38*

XXI. Wann und wie soll die Osteomyelitis im akuten Stadium
operiert werden?')

Von

Dr. Andreas Hedri,
Chefarzt der Chir. Abteilung der Lungenheilstätte Erzherzog Josef Franz in Budapest.

Meine Herren!

Die Behandlung der Osteomyelitis im akuten Stadium gehört noch
immer zu den umstrittenen Fragen. Als Rost vor 5 Jahren seine Rund-
frage an die Kliniken Deutschlands gerichtet hat, um zu erfahren, wie
die Leiter derselben bei der Osteomyelitis im Stadium des subperiostalen
Abscesses vorgehen, bekam er verschiedene, ja einander weitgehend
widersprechende Antworten.

Garre, Lexer, Enderlen, König, Pelsleusden, Kirschner, Schmieden
und G@uleke betonten die Wichtigkeit der Aufmeißelung im Frühstadium,
wo sich außerhalb des Knochens noch kein Eiter gebildet hat, meißeln
aber auch beim subperiostalen Absceß auf.

Hildebrand, Borchard, Perthes und Stich eröffnen den Knochen nur
dann, wenn aus den Haverschen Kanälen Eiter heraussickert. Die
übrigen Fälle incidieren sie nur. Ähnlich geht Völcker, Anschütz und
Poppert vor, die von Fall zu Fall entscheiden, ob trepaniert werden soll,
oder nicht.

Müller und @raser incidieren zunächst den Absceß und trepanieren
nur dann, wenn Fieber weiter besteht und sich der Zustand nicht bessert.

Payr, Bier und Küttner haben früher aufgemeißelt, beschränken sich
jedoch nunmehr auf die Absceßincision, Sauerbruch und Kümmell sind
von jeher Anhänger derselben.

Es sind dies jedoch bei weitem nicht sämtliche Verfahren, die emp-
fohlen, bzw. ausgeführt worden sind.

Beust u. a. treten für die Vaccinetherapie, Makai für die Antopyo-
therapie ein.

Ritter sah Heilung nach wiederholter Punktion des subperiostalen
Abscesses.

Payr, Soresi u. a. durchlöchern vielfach den Knochen, um den
Eiterabfluß zu sichern.

1) Vorgetragen am 4. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft,
für Chirurgie am 18. IV. 1925.

Wann und wie soll die Osteomyelitis im akuten Stadium operiert werden? 597

‘Die Aufmeißelung selbst kann mit oder ohne Entfernung des Markes
ausgeführt werden.

Den radikalsten Standpunkt vertreten Vorschütz, Kudlek und
Johannsohn u. a., die die subperiostale Resektion des erkrankten Kno-
chens empfehlen und es finden sich sogar Anhänger der primären Kno-
chentransplantation (Forgue und Roux), um den durch die Resektion ge-
schaffenen Defekt zu überbrücken.

Worin liegt nun die Ursache dieser Uneinheitlichkeit der Therapie?

Vor allem in der noch immer nicht geklärten Pathogenese der Osteo-
myelitis, über welche — wie bekannt — verschiedene Ansichten be-
stehen, auf denen die Behandlungsvorschläge aufgebaut sind. Die em-
bolische Entstehung ist seit den klassischen Arbeiten Lerers erwiesen.
An der primären Eiterung im Knochenmark wurde bisher nicht gezweifelt,
die interessanten Untersuchungen von Ochsner und Crile haben jedoch
für die Lokalisation der Eiterung eine neue Erklärung ergeben. Es hat
sich herausgestellt, daß die Knochenkanälchen für den Durchtritt
der Blutgefäße unmittelbar unter der Knochenhaut am engsten sind
und sich gegen den Markraum auf das Fünffache erweitern. Die infek-
tiöse Emboli können also bereits in den oberflächlichen Schichten der
Corticalis steckenbleiben, wodurch der primäre Herd subperiostal und
nicht im Mark gebildet wird.

Klinisch konnte man bisher nicht entscheiden, was im Knochen
eigentlich vorgeht. Ist eine Markphlegmone vorhanden? Spielt sich
der Prozeß mehr in der Rinde ab? Besteht am Ende nur ein extraossaler
Absceß?

Diese Fragen sind von der größten Wichtigkeit, denn sie hielten den
alten Streit: aufmeißeln, oder nicht, aufrecht. Beantwortet werden
können sie weder vor, noch während der Operation, da wir nach Incision
des subperiostalen Abscesses und Freilegung des Knochens noch immer
nicht wissen, wie sich das Mark verhält.

Zum Indicator wurde bisher der aus den Haverschen Kanälen heraus-
sickernde Eiter benützt und von den nicht aufmeißelnden Chirurgen als
das Zeichen des gesicherten Eiterabflusses gedeutet. Nach Melchior
weist schon die Gegenwart eines ausgedehnten extraossalen Abscesses
darauf hin, daß die Markhöhle durch die natürlichen Kanäle hinreichend
nach außen drainiert ist. Die einfache Absceßspaltung hat in der Tat
neuerdings, insbesondere seit der Arbeit Rosts an Anhänger gewonnen.
Rost verglich die Wirksamkeit beider Methoden, also der Aufmeißelung
und der einfachen Absceßincision am Material der Heidelberger Klinik
und fand 14%, Mortalität bei den aufgemeißelten und 7%, bei den
nicht aufgemeißelten Fällen. Auf Grund dessen empfiehlt er die Absceß-
incision. Brandt und Otto Maier aus der Völckerschen, bzw. Habererschen
Klinik kamen in der neuesten Zeit zum selben Schluß. Sie halten die Er-

598 A. Hedri:

öffnung des Knochens im Stadium des subperiostalen Abscesses aus den
bereits erwähnten Gründen erstens für überflüssig, zweitens für gefähr-
lich, da das bei corticalen, oder periostalen Prozessen bishin gesunde
Mark infiziert werden kann. Die Aufmeißelung opfert noch dazu meistens
viel mehr Knochen auf, als für die Nekrose primär bestimmt war!

Wie verhält sich nun dieser Frage gegenüber die Gruppe der auf-
meißelnden, nicht minder namhaften Chirurgen. Dasselbe wichtige
Zeichen, also das Hervorquillen des Eiters aus den Poren des Knochens
wird von ihnen im entgegengesetzten Sinn gedeutet. Es bestätigt in
ihren Augen die Vereiterung des Markes und sie eröffnen den Knochen
gerade auf Grund dieses Zeichens und meißeln nur dann nicht auf, wenn
aus den Kanälen kein Eiter hervortritt.

In den foudroyanten Fällen der Knochenmarksepsis würde man
einheitlicher vorgehen, denn hier besteht wohl kein Zweifel über die
Notwendigkeit der breiten Aufmeißelung. Es sind dies jedoch Fälle,
wo der chirurgische Charakter wesentlich zurücktritt und die Diagnose
beim Fehlen der subjektiven Symptome seitens der Knochen schwer
zu stellen ist.

Wir benötigen demnach, wie Sie sehen, sowohl in diesem Frühstadium
der Erkrankung, als auch im Stadium des subperiostalen Abscesses
Direktiven, die uns über den Zustand des Knochenmarkes Aufklärung
geben würden!

Wenn wir imstande wären, von Fall zu Fall mit Sicherheit zu ent-
scheiden, ob man sich mit der Incision des Abscesses begnügen könne,
oder den Knochen eröffnen muß, dann würde in der Behandlung der
Osteomyelitis Einheitlichkeit herrschen.

Das Röntgen hilft uns nicht viel, denn es zeigt zu spät, erst nach
Ablauf von etwa 8—10 Tagen, die Veränderungen, die periostale Kno-
chenneubildung, die verwaschene Struktur der Spongiosa usw.

Untersuchungen, die ich noch an der Leipziger Klinik begonnen
und die sich auf Grund der Payrschen Arbeiten mit der Fettembolie
nach Knochenfrakturen und Aufmeißelungen beschäftigten, lenkten
meine Aufmerksamkeit auf den Eintritt des Fettes in den Kreislauf bei
akuter Osteomyelitis. Es fiel mir auf, daß ebenso, wie bei den Knochen-
brüchen, zwischen der Statistik der Pathologen und der Kliniker auch
hier ein großer Unterschied besteht. Scriba fand in 52%, der sezierten
Leichen Fettembolie und Cararra in 76%, der sezierten Frakturen, wo-
gegen Barack unter 929 Knochenbrüchen nur 3 mal tödliche Fettembolie
fand, also in 0,32%. Nach Landois kommt wohl die Fettembolie bei
jeder schweren Verletzung des Knochensystems vor, führt aber nur in
den seltensten Fällen zum Tode.

Durch die Entzündung im Knochenmark wird das Fett verflüssigt
und es kann in die Venen und in den Kreislauf gelangen. Wie oft sieht

Wann und wie soll die Osteomyelitis im akuten Stadium operiert werden? 599

man die Fetttröpfchen an der Oberfläche des subperiostalen Abscesses
schwimmen! Mauclaire, Niederstadt und Gröhndahl u. a. haben Fett-
embolien nach Osteomyelitis beschrieben, sie enden jedoch äußerst
gelten tödlich.

Ein Teil des in den Kreislauf gelangten Fettes wird durch das alka-
lische Blutserum verseift, ein anderer Teil wird als Fetttropfen von den
Gefäßendothelien aufgenommen. Der Rest durchsetzt den Lungenfilter
und erscheint im großen Kreislauf. Von hier aus wird es durch den Harn
ausgeschieden, wo es leicht nachgewiesen werden kann.

Das Fett findet man im Urin einmal als runden Tropfen, ferner in
Gestalt einer zusammenhängenden, weißen, schleimigen Schicht, die
beim Stehen des Urins oben absetzt. Setzt man zu einem Tropfen dieser
Emulsionschicht des Urins einen Tropfen der Sudan III.-Lösung, so
werden die stark lichtbrechenden, kugeligen Tröpfchen rot gefärbt.

Als ich bei den Osteomyelitisfällen der Leipziger Klinik den Harn
auf Lipurie regelmäßig untersuchte, bekam ich positive Fettreaktion
bei den perakuten Fällen und bei den subperiostalen Abscessen, wo
ausgedehnte Markeiterung vorhanden war und das Mark trotz Bildung
des extraossalen Abscesses unter hohem Druck stand. Das durch
die Entzündung verflüssigte Fett des Markes wird hier von den Venen
— in denen negativer Druck herrscht — teils aufgesaugt, teils durch
den im Knochen bestehenden hohen Druck in sie gepreßt.

Bei dem anderen Teil der subperiostalen Abscesse, wo das vereiterte
Mark unter geringem Druck stand, fand sich kein Fett im Harn.

Um dies experimentell zu beweisen, habe ich mit Herrn Professor von
Lobmayer an Hunden, Katzen und Kaninchen folgende Versuche ausge-
führt. Durch eine kleine Trepanationsöffnung wurden gelbe Staphylo-
kokken in das Mark eines langen Röhrenknochens gebracht. Bei einem
Teil der Tiere wurde nun das Periost von Knochen ringsum abgelöst und
der Knochen in seiner ganzen Ausdehnung mit einer Wachsschicht
umhüllt, so daß die Öffnungen der Haverschen Kanäle verstopft
wurden. Auf diese Weise glaubten wir dem in den Markraum sich
bildenden Eiter den Weg nach außen versperren zu können und den
endossalen Druck zu erhöhen. Nachher haben wir den Periostschlauch
vernäht.

Bei einer anderen Gruppe der Tiere ist nur die Trepanationsöffnung
mit Wachs verschlossen worden.

Es gelang uns mit dieser Technik, in den meisten Fällen eine Mark-
eiterung hervorzürufen. Bei der ersten Gruppe der Tiere, deren Knochen
mit Wachs umhüllt war, hat sich in der Tat kein subperiostaler Absceß
gebildet, das Mark zeigte aber das Bild der schwersten Osteomyelitis.
Im Blute, sowie im Harn konnte hier das Fett schon 3—4 Tage nach der
Operation nachgewiesen werden, Subperiostale Abscesse fanden wir

600 A. Hedri:

nur bei den Tieren, deren Knochen mit Wachs nicht umhüllt wurde.
Das Fett konnte hier nur in einem !/, Teil der Fälle im Blut nachgewiesen
werden, und zwar bei den Tieren, deren Mark scheinbar unter sehr
hohem Druck stand, denn es quoll bei der Sektion nach Durchsägung
des Knochens über die Sägefläche vor.

Die Experimente bestätigen also die Richtigkeit unserer Auffassung
über die Bedeutung der Lipurie bei der akuten Osteomyelitis. Sie ist das
Zeichen der schweren Markeiterung und gibt uns Aufklärung über dem im
Knochen herrschenden Druck. Wenn dieser zu hoch ist, so wird das
Fett in die Venen gepreßt, es erscheint im Harn — der Knochen muß
eröffnet werden, um den Abfluß des Eiters sichern zu können. Ist dies
nicht der Fall, so können wir uns mit der einfachen Incision des sub-
periostalen Abscesses begnügen.

Diesem Prinzip haben wir bei 24 Fällen akuter Osteomyelitis ge-
folgt. Es gehören hierher 8 Fälle der Leipziger Klinik, 12 Fälle der
Chirurgischen Universitäts-Klinik in Szeged und 4 der Poliklinik in
Budapest. Ä

Die Leipziger Gruppe enthält 2 perakute Fälle, in welchen die Dia-
gnose der Osteomyelitis erst durch die Lipurie bestätigt wurde. Auf-
meißelung führte zur Heilung. Unter 6 subperiostalen Abscessen konnte
zweimal Fett im Harn nachgewiesen werden. Der Knochen wurde breit
eröffnet, es fand sich eine ausgedehnte Markeiterung. In den übrigen
4 Fällen, wo keine Lipurie bestand, begnügten wir uns mit der Absceß-
incision. Alle Fälle heilten.

In Szeged wurden an der Klinik in den letzten 2 Jahren 12 Fälle be-
handelt. 3 perakute, mit positiver Fettreaktion, der Aufmeißelung
folgte in 2 Fällen Heilung, ein 8monatiges Kind ging zugrunde. Unter
den 9 subperiostalen Abscessen fand sich 6 mal Fett im Harn, so daß der
Knochen in ?/, Teil der Fälle eröffnet werden mußte. Ein Fall war be-
sonders lehrreich, wir beschreiben ihn etwas ausführlicher. Bei einem
Yjährigen Knaben wurde die Diagnose auf Osteomyelitis ac. inf. tibiae
gestellt, ohne einen subperiostalen Absceß nachweisen zu können.
Lipurie. Bei der Operation fand sich in der Tat kein Eiter extraossal, aber
auch das Mark erwies sich völlig normal. Fieber bestand trotz des Ein-
griffes weiterhin, der Zustand verschlechterte sich, Fett erschien ständig
im Urin. Nach 3 Tagen schwoll die Gegend der Fibula an, so daß wir eine
Eiterung in diesem Knochen angenommen haben. Es fand sich tatsäch-
lich ein großer subperiostaler Absceß und eine ausgedehnte Markphleg-
mone. Die Lipurie war also in diesem Fall das einzige Zeichen, das uns
nicht im Stich gelassen hat.

Bei 2 Fällen, wo das Fettharnen fehlte, machten wir die einfache Ab-
sceßincision. Nur einen mit Ausmeißelung behandelten Kranken mit
multipler Osteomyelitis haben wir verloren,

Wann und wie soll die Osteomyelitis im akuten Stadium operiert werden? 601

Bei 4 Fällen der Poliklinik in Budapest mit subperiostalem Absceß
und positiver Fettreaktion wurde aufgemeißelt, in einem Falle die pri-
märe Knochenresektion gemacht, mit bestem Erfolg.

Wenn wir nun die Gesamtmortalität berechnen, so finden wir 2 Todes-
fälle unter 24, gleich 8,3%,. Hier sind aber die perakuten Fälle mit ein-
begriffen. Bei den superiostalen Abscessen können wir eine Mortalität
von 5,2%, verzeichnen. |

Diese Niedrigkeit der Mortalitätsziffer ist ein Beweis dafür, daß wir
die Frage, wann und wie bei der akuten Osteomyelitis operiert werden soll,
mit Hilfe des Nachweises der Lipurie richtig zu beantworten imstande sein
werden.

Aussprache s. Teil I, S. 219—222.

XXI. Klinische und experimentelle Beobachtungen
an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter!).

Von
Dr. Rudolf Bonn,

(Aus der chirurgischen Universitätsklinik Frankfurt a. M.
Direktor: Prof. Schmieden.)

Mit 15 Textabbildungen.

Über die Luxationen im Humeroradialgelenk, ihren Entstehungs-
mechanismus, ihre Symptomatologie und Therapie ist seit der Zeit
A.Coopers, Malgaignes und Nelatons eine so ausgedehnte Literatur ent-
standen, daß es überflüssig erscheint, die Kasuistik auf diesem Gebiete
zu vermehren. Wenn wir die genannten Verletzungen zum Gegen-
stand unserer Untersuchungen machten, so geschah das aus einem
anderen Grunde. Die irreponierte Verrenkung des Speichenköpfchens
im jugendlichen Alter erscheint uns deshalb besonders interessant, weil
sie einen geeigneten Ausgangspunkt für das Studium gewisser Fragen
aus dem Gebiete der Physiologie und Pathologie des wachsenden
Röhrenknochens darbietet.

Die Einwirkung abnormer Druckbelastung bzw. -entlastung auf den
wachsenden Knochen, die schon seit Ollier das Interesse der Pathologen
und Chirurgen in besonderem Grade gefesselt hat, ist in letzter Zeit
namentlich durch die schönen experimentellen Untersuchungen W. Müllers
genauer erforscht worden. Der Autor erzielte die vollständige Ent-
lastung einer Extremität vom statischen Drucke dadurch, daß er sie
nach vorangegangener Enthäutung in die Rumpfmuskulatur des Ver-
suchstieres einnähte. Durch den funktionellen Ausfall des eingenähten
Gliedes wurde eine erhebliche Überbelastung der nicht operierten Seite
erzielt. Müller fand nun nach einiger Zeit konstant bei vergleichender
Messung die eingenähte Extremität länger als die belastete. Durch
vergleichende histologische Untersuchungen der Intermediärknorpel
konnte der Autor nachweisen, daß auf der überlasteten Seite Störungen
der enchondralen Ossifikation vorlagen. Damit ist eine anatomische
Grundlage für die Wachstumshemmung infolge abnorm starker Druck-

1) Vorgetragen am 4. Sitzungstage der 49. Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie am 18. JV. 1925,

R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen usw. 603

belastung geliefert. Diese Festellung ist deshalb von großer Bedeutung,
weil durch sie die alte Hüter-Volkmannsche Lehre: Gesteigerte Druck-
belastung hindert das Längenwachstum — endgültig sichergestellt wird.
Hüter und Volkmann haben ihren Satz bereits dahin erweitert, daß
verminderte Druckbelastung das Längenwachstum fördert. — Es ist ganz
verständlich, daß alle Autoren, die den ersten Satz dieser Lehre an-
erkannten, auch von der Richtigkeit seiner Antithese überzeugt waren.
So logisch auch auf den ersten Blick der zweite Satz erscheinen mag,
so haben wir dennoch niemals gewisse Zweifel an der Umkehrbarkeit
des ersten Hüler-Volkmannschen Satzes unterdrücken können. Die
oben angeführten Tierexperimente W. Müllers beweisen beispielsweise
streng genommen nur das verminderte Längenwachstum des belasteten
Knochens; denn nur hierfür liegen histologische Belege vor. Kann man
aber deshalb mit Sicherheit behaupten, daß der entlastete Knochen länger
wird als normal? Einen Beweis für diese Annahme bleibt uns Müller
unseres Erachtens schuldig. — Ganz das gleiche gilt von dem bekannten
Ollierschen Versuche. Nach Totalresektion des Humerus eines Hundes
sollen die gleichseitigen Vorderarmknochen erheblich gesteigertes
Längenwachstum im Vergleich zur gesunden Seite aufgewiesen haben.
Die totale Humerusresektion bedeutet nun aber beim Vierfüßler wohl
kaum etwas geringeres als eine vollkommene Entlastung des operierten
Vorderarmes, die eine gewaltige Mehrbelastung und damit Wachstums-
hemmung der nicht operierten Seite zur notwendigen Folge haben muß.
Beweisend für den zweiten Hüter-Volkmannschen Satz würden die
Ollierschen Versuche nur dann sein, wenn der gesunde Arm keinerlei
statische Belastung erführe, wie dies z.B. beim aufrechtgehenden
Menschen der Fall ist. — Wir werden später auf diesen Punkt noch
ausführlicher zu sprechen kommen.

Sehen wir also, daß die bisher erbrachten experimentellen Beweise
für eine absolute Steigerung des Längenwachstums infolge abnormer
Druckentlastung durchaus nicht ohne weiteres als stichhaltig angesehen
werden können, so haben wir nunmehr festzustellen, ob sich vielleicht
triftige Gründe für die Gültigkeit des zweiten Hüter-Volkmannschen
Satzes durch Beobachtungen am Menschen gefunden haben.

Reich hat über zahlreiche, sorgfältige Nachuntersuchungen berichtet,
die er an Patienten, welche im Wachstumsalter amputiert worden waren,
angestellt hat. Daß derartige, entlastete Amputationsstümpfe, bei denen
stets eine Epiphysenfuge erhalten ist, weiterwachsen, ist eine Fest-
stellung, die keineswegs verwunderlich ist. Daß aber solche jugendliche
Stümpfe relativ länger werden, als die entsprechenden Knochen der
gesunden Seite, wie der Autor meint, wird sich exakt schwerlich nach-
weisen lassen. Beweiskräftig würden nur solche Fälle sein, bei denen
beide Epiphysenfugen erhalten sind, so daß die absolute Verlängerung

604 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

des operierten Knochens festzustellen wäre. Auch müßte hierbei eine
Mehrbelastung und damit Wachstumshemmung des Vergleichknochens
auszuschließen sein. Es dürften also beim Menschen zur Entscheidung
der vorliegenden Frage nur Exartikulationen in den distalen Gelenken
der oberen Extremität herangezogen werden. Derartige Befunde werden
aber von Reich nicht mitgeteilt.

Für den strikten klinischen Nachweis der Längenzunahme eines
Röhrenknochens infolge abnormer Druckentlastung erscheinen uns
folgende Vorbedingungen unerläßlich :

1. Die zu vergleichenden Knochen müssen je zwei unverletzte Epi-
physenfugen besitzen und dürfen in ihrer Kontinuität nicht getrennt
sein. Amputations- und Resektionsfälle sind aus diesem Grunde un-
geeignet. . Als einwandfrei sind nur unbelastete Exartikulationen oder
irreponierte Luxationen zu bezeichnen.

2. Soll Wachstumssteigerung eines Knochens nachgewiesen werden,
so muß Wachstumshemmung des Vergleichsknochens ausgeschlossen
werden können. Wir dürfen also keine Knochen wählen, die physio-
logischerweise einer nennenswerten statischen Belastung ausgesetzt sind.

Sehen wir uns nun in der menschlichen Pathologie nach Beispielen
um, die unseren beiden Vorbedingungen entsprechen, so können wir
kein geeigneteres Objekt finden, als die veralteten Luxationen im
Humeroradialgelenk jugendlicher Individuen. Ohne Zweifel erfährt der
wachsende Radius, wenn sein Köpfchen dauernd verrenkt ist, eine ganz
erhebliche Herabsetzung des auf ihm lastenden physiologischen Druckes.
Ein knöchernes Widerlager fehlt an seinem proximalen Ende, während
er distalwärts noch in Gelenkverbindung mit dem Carpus steht. Wird
nun ein Druck auf die Hand ausgeübt, so kann das Speichenköpfchen
nach oben in die nachgiebigen Weichteile ausweichen. Bei der äußeren
Luxation schleift der ulnare Umfang des Köpfchens allerdings oftmals
am Epicond. ext: hum., eine quantitativ gleiche Druckwirkung wie unter
normalen Umständen kann jedoch niemals zustandekommen. Anderer-
seits kann bei der einseitigen Luxation im Humeroradialgelenk von einer
vermehrten Druckbelastung des Vergleichsknochens (des normalen
Radius) keine Rede sein. Der aufrechte Gang des Menschen bedingt
keine nenneswerte statische Belastung der Vorderarmknochen, wenn
wir von gewissen turnerischen Übungen absehen. Aus diesem Grunde
ist die Radiusluxation für unsere Zwecke viel geeigneter, als z. B. die
Hüftgelenksverrenkung. Hier findet der luxierte Schenkelkopf meist
ein knöchernes Widerlager am Becken, und außerhalb dürfte eine Mehr-
belastung und damit Wachstumshemmung des gesunden Beines un-
ausbleiblich sein. Deshalb erscheinen uns Befunde von „Verlängerung“
eines im Hüftgelenk luxierten Beines für die Entscheidung der vor-
liegenden Frage von untergeordneter Bedeutung.

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter 605

Die Befunde bei der veralteten kindlichen Radiusluxation sind von aus-
schlaggebender Bedeutung für die Gültigkeit des Arioms, daß verminderte
Druckbelastung das Längenwachstum fördert.

Wenn es W. Müller durch seine oben beschriebenen Tierversuche
gelungen ist, die Gültigkeit des ersten Hüter-Volkmannschen Satzes
endgültig zu erweisen, so durften wir a priori wohl hoffen, durch unsere
Beobachtungen an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter
Beweismaterial für den zweiten Satz zu gewinnen; haben wir es doch
wenigstens beim Menschen, mit durchaus ‚reinen‘ Versuchsbedingungen
zu tun. Indessen dürfen wir uns durchaus nicht darüber täuschen, daß
die Dinge bei veralteten Luxationen (und Exartikulationen) doch in
einem wesentlichen Punkte anders liegen als bei den Einnähungs-
versuchen Müllers. Die Entlastung vom statischen Drucke ist allerdings
in beiden Fällen annähernd die gleiche, wenn auch bei den Einnähungs-
versuchen wohl eine noch vollständigere als bei der Luxation. Es tritt
bei unseren Beobachtungen aber ein neues, wichtiges Moment hinzu,
dessen große Bedeutung uns im Verlaufe unserer klinischen und ex-
perimentellen Untersuchungen immer klarer geworden ist. Das ist
die Ausschaltung des Gelenkkontaktes, welcher bei den Müllerschen
Experimenten stets erhalten geblieben war. Mit dem Wegfall des
Gelenkkontaktes kommen auch alle jene Druckkräfte in Fortfall, die
durch das muskulär bedingte Aufeinanderpressen der Gelenkenden
wirksam werden. Es wird sich zeigen, daß die Ausschaltung des Gelenk-
druckes sehr eigentümliche Rückwirkungen auf die Funktion des zu-
gehörigen Intermediärknorpels ausübt und daß diese, im Vergleich
zur Entlastung vom statischen Druck anscheinend ganz unwesentliche
weitere Druckentlastung zu gänzlich anderen Resultaten führt, als wir
sie in den mehrfach erwähnten Einnähungsversuchen kennengelernt
haben. Ich fasse nochmals zusammen: Bei der Luxation im Humero-
radialgelenk unterliegt die verrenkte Speiche einer sehr erheblichen
Entlastung vom statisch-mechanischen Drucke. Am proximalen Gelenk-
ende kommt außerdem auch noch der Gelenkdruck in Fortfall, während
der Gelenkkontakt mit dem Carpus erhalten ist. Eine Mehrbelastung
des gesunden Radius kommt beim Menschen nicht in Frage.

In der Literatur finden wir über die Längenzunahme des luxierten
Radius spärliche und widerspruchsvolle Angaben. Es muß uns auf-
fallen, daß gerade in den größeren Zusammenstellungen und Spezial-
arbeiten, so von Löbker (1886: 8 eigene Fälle), von Schröter (1893) und
von Zieger (1901) trotz vielfacher genauer Messungen niemals eine
abnorme Längenzunabme erwähnt wird. Sollte allen diesen Beobachtern
ein so interessanter und auffälliger Befund entgangen sein? — Dagegen
findet sich schon bei Haab (1874) die Angabe, daß die verrenkte Speiche
die gesunde regelmäßig an Länge übertreffe, ohne daß der Autor an-

606 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

scheinend über eigene Beobachtungen verfügt. Neuerdings wird diese
Angabe Haabs von W. Müller übernommen. Es scheint, als ob seit
Einführung der Röntgendiagnostik die Feststellung der Radiusverlänge-
rung häufiger gemacht wurde, was seinen guten Grund hat, wie wir
später sehen werden. Auch Reich setzt die Tatsache der Radius-
verlängerung nach veralteter Luxation in seiner oben erwähnten Arbeit
als allgemein bekannt voraus, ohne jedoch eigene Beobachtungen zu
bringen. Hingegen veröffentlichte Lohmüller 1909 aus der Bardenheuer-
schen Klinik zwei einschlägige Fälle mit Röntgenbildern, die allerdings
auf den ersten Blick eine beträchtliche Verlängerung des verrenkten
Knochens erkennen lassen. Einer strengen Kritik halten seine Be-
obachtungen jedoch kaum Stand. Im ersten Falle war nämlich der
luxierte Radius im Vergleich zur gleichseitigen Ulna um 4 cm ver-
längert. Man erkennt auf dem beigefügten Röntgenbilde jedoch sehr
schön eine mit Dislokation verheilte Ulnafraktur und die vergleichenden
Maße des gesunden Radius (auf die doch eigentlich alles ankommt),
werden nicht mitgeteilt! Im zweiten Falle lag eine angeborene doppel-
seitige Luxation im Humeroradialgelenk vor, so daß hier überhaupt jede
Vergleichsmöglichkeit fehlt.

Als Ergebnis unserer kurzen Literaturübersicht müssen wir also
feststellen, daß bisher zwar schon sehr oft die Behauptung aufgestellt
worden ist, der luxierte kindliche Radius übertreffe den gesunden an
Länge, daß aber für diese Behauptung ein eindeutiger Beweis noch fehlt.

Galt unsere bisherige Fragestellung dem Einflusse abnormer Druck-
entlastung auf das Längenwachstum, also auf das biologische Ver-
halten der Wachstumszonen (des Intermediärknorpels), so haben wir
uns jetzt einer weiteren interessanten Frage zuzuwenden. Wie reagiert
der G@elenkknorpel auf die abnorme Druckentlastung ?

Über das Verhalten des Gelenkknorpels bei veralteten Luxationen
wissen wir im allgemeinen noch recht wenig. Dollinger hat seine Be-
obachtungen bei einer großen Zahl von ihm operierter Fälle mitgeteilt.
Er fand den Knorpelüberzug oftmals aufgelockert, lose auf der knöchernen
Unterlage sitzend, manchmal von einer abziehbaren, ‚zigarettenpapier-
ähnlichen“ Membran bedeckt. Außerdem notiert er häufig eine gelb-
liche oder bräunliche Verfärbung des Knorpels, dem er gelegentlich
Bindegewebe oder knöchernen Callus aufgelagert fand. Dollinger gibt
leider keine histologischen Befunde; eine Lücke, die kürzlich von
Fritz König ausgefüllt wurde. Der Autor stellte fest, daß ein nicht von
Synovia benetzter Knorpel atrophiert bzw. bis zum völligen Schwunde
degenerieren kann. Dabei zeigt der subchondrale Knochen ein entgegen-
gesetztes Verhalten: Er läßt lebhaften Anbau und einen kompakteren
Bau der Spongiosa erkennen. Offenbar hat König keine, für Arthritis
deformans sprechenden Bilder gesehen; denn er vermeidet diese Be-

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 607

zeichnung in seiner zitierten Abhandlung vollständig. Das muß uns
eigentlich verwundern, wenn wir uns die mechanischen Verhältnisse
bei irreponierten Luxationen vergegenwärtigen. Das verrenkte Gelenk-
ende pflegt für gewöhnlich doch durchaus nicht in einer Lücke, etwa
in der erweiterten Gelenkkapsel, zu stehen. Wenn es auch kein festes,
Enöchernes und namentlich kein überknorpeltes Widerlager besitzt, so
ist es doch in den allermeisten Fällen von derbem, schwieligem Narben-
gewebe umgeben, gegen welches der Gelenkknorpel nun bei jeder Be-
wegung reibt und scheuert. Diese Verhältnisse, die für die veralteten
traumatischen Luxationen wohl fast ausnahmslos zutreffen, bedingen
ohne Zweifel eine qualitativ inadäquate Beanspruchung des Knorpels,
auf welcher dieser (nach Arhausen) mit ‚erhöhter Vulnerabilität‘‘ ant-
worten soll. Die Folge dieser gesteigerten Verletzlichkeit soll nun aber
gerade eine Arthritis deformans sein. Diese Dinge sind kürzlich von
Wehner — allerdings nicht im Hinblick auf die veralteten Luxationen —
experimentell nachgeprüft worden. Wehner entfernte bei Kaninchen die
Patella, so daß die Vorderfläche der überknorpelten Femurcondylen in
dauerndem Kontakt mit der regenrierten Quadricepssehne stand. Schon
nach wenigen Wochen konnte er ganz typische A.d. histologisch nach-
weisen. — Nun ist es ja gar keine Frage, daß die mechanisch-statischen
Verhältnisse bei der veralteten Radiusluxation völlig anders bewertet
werden müssen. Hier kommt, im strikten Gegensatz zu den eben er-
wähnten Versuchen, der @elenkkontakt in Fortfall, dem Wehner für die
Entstehung der deformierenden Gelenkentzündung die ausschlaggebende
Bedeutung beimißt. Trotzdem handelt es sich hier wie dort um eine
qualitativ inadäquate Beanspruchung des Gelenkknorpels, da ihm kein
knorpeliges, sondern ein bindegewebig-schwieliges Gewebe gegenüber-
steht. Es erhebt sich nun die Frage, ob auch beim Wegfall des Gelenk-
druckes diese qualitativ inadäquate Beanspruchung zur Arthritis de-
formans führt, eine Frage, die schon in das Gebiet der großen Streit-
frage um die Pathogenese der A.d. hineinspielt. Ist die deformierende
Gelenkentzündung lediglich eine Summe nekrobiotischer Prozesse
(Axhausen), so dürfte der Fortfall des intraartikulären Druckes die Ent-
stehung einer A.d. nicht verhindern, ist die Erkrankung aber ursäch-
lich an das Vorhandensein von Druck- und Zugkräften gebunden
(Pommer), so darf im Gefolge einer veralteten Luxation im Humero-
radialgelenk keine Arthritis deformans auftreten. Dabei haben wir
noch eines anderen Punktes zu gedenken. Die Verrenkung des jugend-
lichen Speichenköpfchens hat eine Zerreißung des Lig. annulare zur
Voraussetzung. Es ist durchaus denkbar (und wird durch unsere Tier-
versuche klar erwiesen), daß diese Bandverletzung schwere Ernährungs-
störungen im Inneren der proximalen Radiusepiphyse hervorruft. Diese
„Epiphyseonekrosen‘ im Sinne Arxhausens führen nun, wie zahlreiche

608 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

Untersuchungen ergeben haben, zur sekundären, ossalen Arthritis defor-
mans. W. Müller hat das im Tierexperiment überzeugend nachgewiesen,
und zwar am Beispiel der Hüftgelenksluxation. Ich selbst beschrieb einen
entsprechenden Fall beim Menschen; hier handelte es sich aber um eine
reponierte Verrenkung, so daß der Gelenkkontakt nicht ausgeschaltet
war. Die Frage nun, die sich bei dem Studium veralieter Luxationen
ohne weiteres aufdrängt, ist die, ob eine Epiphyseonekrose auch bei
Wegfall des intraartikulären Druckes eine A.d. nach sich zieht. End-
lich haben wir uns zu fragen, ob die quantitativ veränderte Belastung,
die im speziellen Falle der irreponierten Luxation des Radiusköpfchens
zweifellos einer Druckentlastung gleichzusetzen ist, zu histologisch nach-
weisbaren Veränderungen im Bereiche des Knorpelüberzuges und der
knöchernen Epiphyse führt.

Die uns besonders interessierenden Fragen, deren Beantwortung
uns ein eingehendes Studium der veralteten Radiusluxationen im
Wachstumsalter vielleicht ermöglichen kann, seien kurz nochmals zu-
sammengefaßt:

1. Bedingt die nach veralteter Luxation im Humeroradialgelenk ein-
getretene, abnorme Druckentlastung tatsächlich ein gesteigertes Längen-
wachstum des luxierten Knochens? Wie verhalten sich die entsprechen-
den Intermediärknorpel ?

2. Lassen sich am luxierten Gelenkende die Auswirkungen qualitativ
und quantitativ inadäquater Beanspruchung nachweisen ?

3. Tritt am luxierten Radiusköpfchen eine ossal oder chondral be-
dingte Arthritis deformans auf?

Zur Beantwortung der vorstehenden Fragen sollen uns zunächst
einige klinische Beobachtungen dienen, denen dann die Ergebnisse
einer Reihe von Tierversuchen hinzugefügt werden.

A. Klinischer Teil.

Beobachtung 1.

Der 21jährige Student J. kam am 19. VII. 1924 in unsere poliklinische Sprech-
stunde mit der Angabe, daß er leichte Schmerzen und „unsicheres Gefühl‘ im
rechten Ellenbogengelenk verspüre; auch ermüde der rechte Arm sehr leicht, was
ihm bei den Fechtübungen besonders unangenehm aufgefallen sei. Im Alter von
11 Jahren (1913) habe er den rechten Vorderarm infolge eines Sturzes vom Scheu-
nendache gebrochen. Eine Deichsel sei ihm mit voller Wucht gegen die Innenseite
des Ellenbogengelenkes geschlagen. Damals war der Arm nach 7 Wochen wieder
gebrauchsfähig. Im Laufe der Jahre hat Patient selbst bemerkt, daß das rechte
Ellenbogengelenk äußerlich anders aussah als das linke, doch will er bis in die letzte
Zeit keine nennenswerten Beschwerden gehabt haben.

Befund: Das rechte Ellenbogengelenk ist dadurch deformiert, daß oberhalb
und lateralwärts vam Epicond. ext. hum. ein deutlicher Knochenvorsprung sicht-
und fühlbar ist. Bei Pro- und Supination der rechten Hand läßt sich sofort fest-
stellen, daß es sich um das luxierte Speichenköpfchen handelt. Das Gelenk ist

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 609

gelockert; seitliche Wackelbewegungen im Sinne eines Cubitus varus sind bis zu
einem Winkel von 145° möglich. Pro- und Supination sind frei, die Beugung bleibt
im Vergleich zum gesunden Ellenbogengelenk um etwa 15° zurück.
Röntgenbefund (Abb. 1 u. 2): Die ventro-dorsale Aufnahme des rechten
Ellenbogengelenkes ergibt eine Luxation des Radiusköpfchens nach lateral, der-
art, daß das Köpfchen weder mit der Ulna, noch mit dem Capitulum humeri in
irgendwelcher Gelenkbeziehung steht. Das verrenkte Speichenköpfchen steht

Abb. 1. Fall 1. Radiusluxation nach außen, Disloziert verheilte, hohe Ulnafraktur. Scheinbar
bedeutende Verlängerung des Radius,

völlig frei in den Weichteilen, seine obere Circumferenz überragt etwas den Epi-
cond. ext. hum. — Im ulnaren Teile der Radiusmetaphyse findet sich eine ulnar-
wärts gerichtete, konkave Aushöhlung, in die der Cond. ext. hum. wie in eine Ge-
lenkpfanne hineinpaßt. An dieser Stelle ist die Corticalis des im allgemeinen
stark atrophischen Radius erheblich verdickt. Der Radius erscheint im Vergleich
zur Ulna um 2,8 cm verlängert. Die Ulna selbst erscheint dicht unterhalb des Proc.
coronoides deutlich radialwärts abgebogen. — Die ulno-radiale Aufnahme läßt
erkennen, daß das Radiusköpfchen auch nach volarwärts luxiert ist; auch in dieser
Ebene steht es völlig frei in den Weichteilen. Die Verlängerung gegenüber der
rechten Ulna tritt in dieser Ebene womöglich noch deutlicher hervor! Anderer-

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 39

610 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

seits zeigt sich in der seitlichen Aufnahme eine weitere Dislokation der Ulnameta-
physe, nämlich im Sinne eines nach dorsalwärts offenen Winkels.

Waren wir nach den vorliegenden Röntgenbefunden zunächst
überzeugt, daß hier tatsächlich die in der Literatur beschriebene ‚‚gesetz-
mäßige Verlängerung der verrenkten Speiche‘“ vorlag, so konnten wir
uns doch andererseits der Tatsache nicht verschließen, daß gleichzeitig
eine mit erheblicher Dislokation verheilte, hohe Ulnafraktur vorhanden
war. Aus der Beschaffenheit dieser Dislokation läßt sich ja jetzt noch,

Abb. 2. Derselbe Fall, seitliche Aufnahme.

10 Jahre nach der Verletzung, der Entstehungsmechanismus der Radius-
luxation auf das deutlichste ablesen: Durch die direkte Gewalt der
Wagendeichsel, die das Gelenk von innen traf, ist die Ulna gebrochen
und das Radiusköpfehen im Sinne der Gewalteinwirkung, also radial-
und volarwärts unter Zerreißung des Lig. annulare und coll. ext. aus
dem Humeroradialgelenk herausgeschleudert worden. — Angesichts der
mit Verschiebung verheilten Ulnafraktur mußte sich uns nun aber der
Gedanke aufdrängen, ob die anscheinend so erhebliche Verlängerung
der verrenkten Speiche nur relativ sein könnte. D.h. möglicherweise
könnte es sich nur um eine Verkürzung der r. Ulna handcIn, während

.an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 611

der r. Radius de facto seine normale Länge besitzt. Als wir nun die
vergleichenden Maße der Vorderarmknochen nahmen, fanden wir zu
unserem Erstaunen, daß von einer absoluten Verlängerung des luxierten
Radius keine Rede sein könnte. Verschiedene Untersucher fanden
etwas abweichende Längenwerte, keiner jedoch konnte eine irgendwie
nennenswerte Längendifferenz beider Speichen herausmessen. — Damit
gewann der Fall für uns ein ganz besonderes Interesse, und wir suchten
nach einer Methode, die eine exakte Messung aller 4 Vorderarmknochen
ermöglichte unter Ausschaltung der bei der gewöhnlichen Messung
durch die bedeckenden Weichteile hindurch unvermeidlichen, sub-
jektiven Meßfehler. — Wir entschlossen uns zu dem von A. Köhler
zuerst angegebenen Verfahren der Fernaufnahme (Teleradiographie).
Das Verfahren wird von den Internisten schon seit längerer Zeit zur
Feststellung der wahren Herzgröße verwandt. Bei einem Fokus-Platten-
abstand von 2,50 m wird die Größe des Objekts auf den Millimeter
genau abgebildet; wir durften also hoffen, selbst ganz minimale Längen-
unterschiede beider Vergleichsknochen mit Sicherheit erkennen zu
können. Es wurden beide Vorderarme in symmetrischer Supinations-
stellung auf eine Platte gebracht und die Fernaufnahme mit dem an-
gegebenen Fokus-Hautabstand und einer Belichtungszeit von !/,, Sek.
ausgeführt. Folgende Maße wurden gewonnen:
R. Radius: 23,7 cm L. Radius: 23,7 cm
R. Ulna: 23,5cm L. Ulna: 26,2 cm.

Wir sehen, daß bei exaktester Messung beide Radien keinerlei Längen-
unterschiede aufweisen, daß hingegen die Ulna auf der luxierten Seite
eine Verkürzung von 2,7 cm erlitten hat. Die scheinbare Verlängerung
des luxierten Radius beruht also in Wirklichkeit nur auf einer Verkürzung
des Parallelknochens.

Am 22. VII. 1924 wurde in Äthernarkose die Operation vorgenommen: Radia-
ler Bogenschnitt, der nach Spaltung des M. brachioradialis in der Faserrichtung
sofort auf das Speichenköpfchen führt. Das Capitulum ist rings von derben Schwie-
len umgeben, das Humeroulnargelenk ist vollständig abgeschlossen und wird bei
dem Eingriff nicht eröffnet. Die im Röntgenbilde sichtbare Nearthrose zwischen der
ausgehöhlten ulnarwärts gerichteten Radiusmetaphyse und dem Cond. ext. hum.
ist gut zu erkennen; bei Pro- und Supination schleift der pfannenartig umgestaltete
Teil des Radiusschaftes auf dem Condylus. Die Muskelfasern, die das Speichen-
köpfchen bedecken, sind zum Teil in ein derbes, bandartiges Gewebe verwandelt,
das ein weiteres, radiales Heraustreten des luxierten Gelenkendes wirksam ver-
hindert. — Da an eine Reposition nicht zu denken ist, wird das Radiusköpfchen
bis dicht an die Tuberositas heran reseziert. Hierauf wird der M. brachioradialis
durch einige Catgutnähte eng über dem Gelenkspalt gerafft, in der Absicht, so die
seitlichen Wackelbewegungen zu beheben. — Fascien- und Hautnaht. Gipsschiene
für 8 Tage. — Glatter Verlauf. Der rechte Arm ist nach 14 Tagen wieder gebrauchs-
fähig.

Das Resektionspräparat bot folgenden Befund: Makroskopisch: Das Radius-
köpfchen erscheint im ganzen gegen den Schaft ulnarwärts verschoben. Während

39*

612 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

es lateralwärts kaum vom Knochenschaft abgesetzt erscheint, springt es ulnar-
wärts stark über die Fluchtlinie der Diaphyse vor. Doch wird diese scheinbare
Achsenabweichung offenbar durch die schon mehrfach beschriebene, ulnarwärts
gerichtete Aushöhlung der Radiusmetaphyse bedingt. Diese neugebildete Gelenk-
pfanne scheint einen Überzug aus hyalinem Knorpel zu besitzen, wenigstens impo-
niert das bedeckende, glatte und leicht bläulich gefärbte Gewebe makroskopisch
als solcher. Der ursprüngliche Gelenkknorpel erscheint verdünnt; etwa im Zentrum
der Gelenkfläche ein hirsekorngroßer Knorpeldefekt. Am aufgesägten Präparat
fällt die mächtige Verdickung der ulnarwärts gerichteten Diaphysencompacta be-
sonders deutlich in die Augen, während die Compacta der radialen Seite außer-
ordentlich verdünnt erscheint.

BG KD
|

j

i ru A PSE

Abb. 3. Übersicht des Resektionspräparates von Fall 1. GK = Gelenkknorpel, KD = Knorpel-
defekt, BG = einwucherndes Bindegewebe.

Mikroskopisch (Abb. 3. Übersicht): Der Knorpelüberzug erscheint im ganzen
verdünnt. An der Stelle des makroskopisch schon sichtbaren, hirsekorngroßen
Knorpeldefektes überzieht parallelfaseriges Bindegewebe den subchondralen
Knochen. Unmittelbar neben dem Defekte eine größere Insel gewucherten Faser-
knorpels. Sowohl von außen, d. h. von der freien Knorpeloberfläche, als auch von
innen, von den subchondralen Markräumen her, wuchert zell- und gefäßreiches
Bindegewebe in den Gelenkknorpel ein. In den tiefen Knorpellagen finden sich
Ossificationsprozesse, jedoch ist eine ‚Abspaltung des Knorpels“ ebensowenig
feststellbar, wie eine irgendwie typische Randwulstbildung. — Die Knorpelzellen
des Gelenkknorpels sind sämtlich tadellos gefärbt, desgleichen die Knochen- und
Markzellen der subchondralen Spongiosa. Jegliche Anzeichen dafür, daß hier Ne-
krose oder Substitution vorliegt, fehlen. Die Spongiosa des Speichenköpfchens ist
auf wenige, dünne Bälkchen reduziert; eine etwas massigere Anordnung findet

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 613

sich nur im eigentlichen subchondralen Gebiete, bis in eine Tiefe von etwa 0,6 mm.
Das Mark ist im allgemeinen zellarm (ausgesprochenes Fettmark), mit Ausnahme
des subchondralen Gebietes, wo es zell- und gefäßreicher erscheint. Die Corti-
calis im Bereiche der neugebildeten Gelenkpfanne besitzt die 2!/,fache Mächtig-
keit der gegenüberliegenden (radialen) Seite; sie ist von derbem, parallelfaserigem
Bindegewebe überzogen.

Epikrise: Unsere Beobachtung ist deshalb besonders lehrreich, weil
sie zeigt, wie vorsichtig man mit der Annahme einer Verlängerung des
verrenkten Radius sein muß. Wohl jeder Beurteiler der beigefügten
Röntgenbilder 1 und 2 wird gleich uns zunächst in den Irrtum verfallen,
eine erhebliche Längenzunahme des luxierten Knochens zu konstatieren
(Der Vergleich mit den Abbildungen Lohmüllers lehrt, daß bei ihm genau
die gleichen Verhältnisse vorlagen.) — Daß wir aber einer Täuschung
zum Opfer fielen, wird durch die absolut objektive Methode der Tele-
radiographie einwandfrei erwiesen. Trotzdem also der r. Radius unseres
Patienten vom 11. bis zum 21. Lebensjahre ohne irgendein knöchernes
Widerlager sich befand und zweifellos eine ganz erhebliche Druckent-
lastung während der Wachstumsperiode erfuhr, ist er um keinen Milli-
meter länger geworden, als der Radius der gesunden Seite! Sicherlich
waren alle Voraussetzungen gegeben, welche für ein Inkrafttreten des
2. Hüter-Volkmannschen Satzes gefordert werden müssen. Und dennoch
hat sich das Axiom: ‚Druckentlastung fördert das Längenwachstum“
hier in keiner Weise bewahrheitet. — Fragen wir uns nun, ob überhaupt
irgendeine nachweisbare Einwirkung der Druckentlastung vorliegt, so
können wir mit Sicherheit eigentlich nur die Rarefikation im Innern
des Radiusköpfchens anführen. Denn eine Atrophie des Gelenkknorpels
in dem hohen Grade, wie sie z.B. Fritz König beschrieb, fanden wir
nicht, wenn wir auch zugeben wollen, daß der Knorpelüberzug etwas
verdünnt war. Den Knorpeldefekt aber glauben wir nicht auf die Druck-
entlastung zurückführen zu dürfen. Wir möchten in ihm eher den Aus-
druck der qualitativ inadäquaten Beanspruchung des Gelenkknorpels
erblicken, der ja fortwährend gegen narbiges Gewebe zu scheuern ge-
zwungen war. Auch die Bindegewebseinwucherung von außen möchten
wir auf dieselbe Ursache zurückführen. — Hat nun die 10jährige
inadäquate Beanspruchung des Knorpelüberzuges zur Arthritis defor-
mans geführt? Wir können nicht leugnen, daß die histologisch nach-
weisbaren Bindegewebseinwucherungen aus den subchondralen Mark-
räumen in die tiefen Knorpellagen zum mindesten gewisse Ähnlichkeit
mit arthritischen Prozessen darbieten. Allein es wäre hier auch eine
andere Deutung denkbar. Wenn auch die proximale Epiphysenfuge
bereits verstrichen war, so konnte die distale Knorpelfuge doch noch
mit aller Deutlichkeit im Röntgenbilde nachgewiesen werden, und es
wäre die Möglichkeit, daß es sich an der Knorpelknochengrenze des
Radiusköpfchens noch um normale Wachstumsvorgänge handeln könnte,

614 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

nicht ganz von der Hand zu weisen. Aber selbst dann, wenn wir geneigt
wären, diese Ossificationsprozesse als arthritische Veränderungen auf-
zufassen, müssen wir es als bedeutsam verzeichnen, daß nach 10jähriger
Dauer der Erkrankung noch keine Randwülste nachweisbar sind! Diese
Tatsache steht nämlich durchaus im Widerspruch zu dem bekannten,
unaufhaltsam fortschreitenden Charakter der deformierenden Gelenk-
entzündung. Soviel können wir jedenfalls mit Sicherheit sagen: Eine
typische A.d. besteht nicht. — Da dauernde, inadäquate Beanspruchung
bei bestehendem Gelenkkontakt stets zur A.d. führt (vgl. die oben er-
wähnten Experimente Wehners), so muß das Ausbleiben dieser Folge-
erscheinungen wohl ursächlich auf den Verlust des Gelenkkontaktes
zurückgeführt werden. — Die Darstellung unserer weiteren klinischen
und experimentellen Erfahrungen wird uns noch Gelegenheit geben,
eingehender auf diesen Punkt zurückzukommen.

Beobachtung 2.

Otto K., 14jähriger Lehrling, aufgenommen 7. I. 1925.

Nach Angabe der Eltern hat Patient vor 10 Jahren, also im 4. Lebensjahre,
einen Bruch der rechten Elle erlitten. Die Verletzung heilte schnell und ohne nach-
teilige Folgen. — 8 Tage vor der jetzigen Krankenhausaufnahme hat der Junge
sich das rechte Ellenbogengelenk ‚‚verstaucht‘‘; er wollte von einem Dache herunter-
klettern und blieb dabei mit der rechten Hand an der Dachrinne hängen. Er ver-
spürte ein Knacken im Gelenk, welches sofort stark anschwoll. — Aufnahme-
befund: Starker Hämarthros des rechten Ellenbogengelenks. Mittlere Streck-
stellung, volle Pronation der rechten Hand. Alle Bewegungen außerordentlich
schmerzhaft, radialer Teil des Gelenkspalts besonders druckempfindlich. — Rönt-
genbe/und: (Abb. 4) Rechtes Radiusköpfchen nach volarwärts luxiert, feiner Sprung
in seiner knöchernen Epiphyse. Sämtliche Epiphysenfugen des Ellenbogengelenkes
gut erhalten. Verdacht auf Infraktion des Olecranon. — Operation am 9. I. 1925.
Äthernarkose. Versuch einer unblutigen Reposition des Radiusköpfchens miß-
lingt. Eröffnung des Gelenks mit radialem Bogenschnitt nach Kocher. Aus der
Gelenkhöhle fließt viel Blut mit Synoviabeimischung. Das Speichenköpfchen
steht vor dem Capitulum humeri, die Gelenkkapsel ist stark erweitert. Ein Kapsel-
riß findet sich nicht, vom Lig. annulare kann mit Sicherheit nichts festgestellt
werden; das Capitulum radii steht in der erweiterten Gelenkkapsel völlig frei, ohne
knöchernes Widerlager. Sehr sorgfältige und lang fortgesetzte Versuche, mittels
Elevatorien das Speichenköpfehen an seine gebührende Stelle zurückzuhebeln,
mißglückten vollständig. Es macht den Eindruck, als ob der Radius zu lang sei
und nicht mehr ins Humeroradialgelenk hineinpasse. Schließlich wird das Radius-
köpfchen möglichst sparsam reseziert und der geglättete Radiusschaft dem Cap.
humeri gegenübergestellt. Kapsel-, Muskel- und Hautnaht. Gipslonguette. —
Glatter Verlauf.

Mußte es schon nach der Anamnese unwahrscheinlich anmuten, daß
durch die beschriebene Verletzung (plötzliche, starke Zugbelastung des
rechten Armes) eine volare Radiusluxation hervorgerufen sein könnte,
so machte der Operationsbefund es zur Gewißheit, daß hier eine viel
länger zurückliegende Verrenkung bestanden haben mußte. Eine 10 Tage

alte Luxation kann wohl unmöglich der operativen Reposition derartig

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 615

unzugänglich sein, wie wir das in unserem Falle erlebten. — Wir er-
innerten uns leider erst nachträglich der Angabe der Mutter, daß Patient
seinen rechten Arm schon einmal vor 10 Jahren gebrochen haben sollte. —
Nach der Heilung der Operationswunde nahmen wir eine Untersuchung
beider Vorderarme mit dem Verfahren der Teleradiographie vor, in der
Annahme, auch jetzt noch eine Längendifferenz beider Radien fest-
stellen zu können, wenn wir nämlich zur Länge der operierten Speiche
noch die Länge des Resektionspräparates hinzufügten. — Folgende Maße
wurden gewonnen:

Abb. 4. Fall2. Volare Luxation, Epiphysenfuge erhalten, scheinbare Verlängerung
des verrenkten Radius,

R. Radius: 19,4 cm + Länge des Resektionspräparates, ohne Knorpel-
überzug: 1,3 cm. Gesamtlänge: 20,7 cm

Lk. Radius: 20,65 cm

R. Ulna: 18,95 cm

Lk. Ulna: 20 cm.

Demzufolge ergibt sich wiederum, daß trotz zehnjährigem Bestehen
der Luxation der verrenkte Radius nicht um einen Millimeter länger
geworden ist als der gesunde Vergleichsknochen! Hingegen hat auch
hier eine relative Verlängerung gegenüber der mit Verkürzung ver-
heilten, vor 10 Jahren frakturierten Ulna bestanden. Die rechte Elle
bleibt in ihrer Länge um 1,1 cm gegenüber der gesunden Seite zurück.

616 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

‚Übrigens fand sich bei der Fernaufnahme eine leichte Verbiegung der
rechten Ulna, 3 Querfinger oberhalb des Handgelenks. — Wir sehen also,
daß unsere Beobachtung 2 weitgehende Analogien mit dem ersten Falle
aufweist. Besonderes Interesse gewinnt Fall 2 jedoch dadurch, daß hier
die proximale Epiphysenfuge des luxierten Knochens noch erhalten ist.
Um Aufschluß darüber zu gewinnen, wie der Intermediärknorpel auf
die 10 Jahre lang bestehende Entlastung vom Gelenkdruck reagiert
hat, wenden wir uns nun der histologischen Untersuchung des Resektions-
präparates zu.

Das Präparat besitzt eine Gesamtlänge von 1,4 cm (einschließlich des
1—1,5 mm dicken Gelenkknorpelüberzuges. Die Meißelfläche geht un-
mittelbar unterhalb der Epiphysenfuge durch den Knochenschaft, so daß
nur wenige knöcherne Lamellen distalwärts des Intermediärknorpels in
Wegfall gekommen sind. Letzterer besitzt eine durchschnittliche Dicke
von 1,5 mm. Der Gelenkknorpel erscheint gut erhalten; etwa in der
Mitte seiner Oberfläche findet sich eine Impression.

Mikroskopischer Befund. Knorpelüberzug von normalem Zellgehalte
und glatter Oberfläche. Knorpelzellen überall gut gefärbt. An einer
Stelle ein Einbruch seiner freien Oberfläche. Der Knorpelriß ist mit
frisch aussehendem Blute gefüllt, die Verkalkungszone erscheint hier
übereinandergeschoben. Anscheinend wächst an einer Stelle bereits
junges Bindegewebe in den Frakturspalt hinein. Im Gebiete der sub-
chondralen Spongiosa liegen in der nächsten Umgebung des Bruchspalts
einige kernlose Knochentrümmerchen. Im übrigen ist die Kernfärbung
der epiphysären Spongiosa und des Markes einwandfrei. Das Mark
besitzt durchgehend den Charakter des Fettmarkes; nur in unmittel-
barer Nähe der Knorpelknochengrenze ist es zell- und gefäßreich. Dem
jugendlichen Alter entsprechend finden wir an der Verkalkungszone
des Gelenkknorpels häufig Gefäßeinwucherungen und Össifications-
vorgänge. Arthritische Randwülste oder sonstige typische Knorpel-
veränderungen werden durchaus vermißt. Der Intermediärknorpel
(Abb. 5) besteht zum weitaus größten Teile aus ruhendem Knorpel.
Nach der Metaphyse zu finden sich vereinzelte, niemals geordnete und
parallel verlaufende Knorpelzellsäulen. Diese spärlichen Säulen sind
auffallend kurz, sie enthalten durchschnittlich 4+—6 Knorpelkerne. Auch
die vom Marke der Metaphyse ausgehenden Ossificationsvorgänge sind
äußerst kümmerlich entwickelt. Von einem geordneten Einwuchern von
parallelen Markkanälen kann keine Rede sein. Die Ossificationsvorgänge
verlaufen ungefähr so, wie wir es an der Verkalkungszone des Gelenk-
knorpels jugendlicher Individuen zu sehen gewohnt sind.

Epikrise: Auch in dieser zweiten klinischen Beobachtung, bei der
die Radiusluxation ebenfalls 10 Jahre zurücklag, ist die verrenkte Speiche
nicht um einen Millimeter länger geworden, als der gesunde Vergleichs-

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 617

knochen. An der resezierten Epiphysenfuge fanden sich histologisch
Veränderungen, die auf ein nahezu völliges Erlöschen der Funktion des
Intermediärknorpels schließen lassen. Wir müssen uns hier allerdings
die Frage vorlegen, ob ein derartiges Verhalten bei einem l4jährigen
Individuum nicht etwa der Norm entspricht. Wir wissen, daß die Epi-
physenfugen am Ellenbogengelenk zu denjenigen gehören, die zuerst zu
verstreichen pflegen. Entscheidende Bedeutung müßte hier der Ver-
gleich mit der gesunden Seite besitzen, der aber in unserem Falle aus
naheliegenden Gründen nicht möglich war. Leider ist es mir auch nicht

Abb. 5. Histologisches Bild des Intermediärknorpels von Fall 2, rK = ruhender Knorpel,
SK = Überreste von Zellsäulen, MR == von der Diaphyse einwuchernde Markräume.

geglückt, aus dem Sektionsmaterial des hiesigen Pathologischen Instituts
den normalen Radius eines entsprechend alten Menschen zwecks histo-
logischer Untersuchung der Epiphysenfugen zu erhalten. Ich bin daher
auf Literaturangaben angewiesen, aus denen hervorgeht, daß die
knöcherne Verschmelzung der proximalen Radiusepiphyse mit der
Diaphyse vom 16. bis 20. Lebensjahre erfolgt. Keibel und Mall geben
das 17. bis 20., Poirier das 16. bis 18., W. Krause das 16. bis 17., Testut
endlich das 16. bis 20. Lebensjahr an. Aus allen diesen Angaben wird
man wohl schließen dürfen, daß im 14. Lebensjahre, bei einem Kranken,
der noch einen durchaus kindlichen Eindruck machte, eine normale
Funktion des proximalen Intermediärknorpels zu erwarten sein dürfte.

618 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

Der weitere Schluß aus unseren Befunden wäre dann so zu formulieren,
daß anscheinend der Verlust des Gelenkkontaktes einen vorzeitigen
Funktionsausfall des zugehörigen Intermediärknorpels bedingt hat.

Abb.6. Zustand 2 Jahre nach Resektion des Cap. humeri, Speichen-
köpfchen steht frei in den Weichteilen, wie bei der Luxation.
Kleines Gelenkkörperchen.,

Dabei muß ich aller-
dings zugeben, daß der
Beweis für diese Be-
hauptung zunächst
lückenhaft ist, da die
vergleichende histolo-
gische Untersuchung
des Epiphysenknor-
pels der gesunden Seite
fehlt. Ich will jedoch
schon an dieser Stelle
vorwegnehmen, daß
diese Lücke durch die
später zu beschreiben-
den tierexperimen-
tellen Ergebnisse aus-
gefüllt sind.

Beobachtung 3.

Der 18jährige Mecha-
niker Heinrich S. kam am
18. VIII. 1924 mit einer
hochgradigen Deformität
des linken Ellenbogen-
gelenkes in unsere poli-
klinische Sprechstunde.
In seinem 3. Lebensjahre
hatte er einen intraarti-
kulären Bruch erlitten,
der zu einer Pseudo-
arthrose des ganzen radia-
len Anteiles des Proc. cu-
bitalishum. geführt hatte.
Am 15. VIII. 1922 (also
genau 2 Jahre vor seiner
jetzigen Vorstellung) war
das abgebrochene Gelenk-
stück an unserer Klinik

operativ entfernt worden. Damals wurde er nach 14 Tagen mit glatt verheilter
Wunde und guter Gelenkbeweglichkeit entlassen. — Das Speichenköpfchen steckt
demnach seit dem Eingriff, also seit genau seit 2 Jahren, vom 16. bis zum 18. Le-
bensjahre des Patienten. völlig frei in den Weichteilen, so die mechanischen Ver-
hältnisse bei einer irreponierten Luxation genau nachahmend. Da der junge
Mensch in den beiden Jahren noch erheblich gewachsen ist, so darf a priori wohl
mit einer „Verlängerung“ der rechten Speiche gerechnet werden. — Befund: Deut-

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 619

licher Cubitus valgus, sehr starkes Vorspringen des Epicondylus med. hum. Auf
der Außenseite des Gelenks ist in Höhe des genannten Knochenvorsprunges das
Speichenköpfchen dicht unter der Haut deutlich fühlbar. Beugung und Streckung
des Ellenbogengelenkes, sowie Pro- und Supination der linken Hand völlig un-
behindert, letztere etwas schmerzhaft. Seitliches Schlottern des Gelenkes nicht
nachweisbar.

Röntgenbefund (Abb. 6): Auf dem ventro-dorsaleri Bild fehlt der Cond. ext.
hum. samt Eminentia capitata vollständig. Das linke Radiusköpfchen steht ohne
knöchernes Widerlager frei in den Weichteilen und erscheint etwas proximal-
wärts verschoben. An der ehemaligen Bruchfläche des Humerus periostale Knochen-
auflagerungen; dicht oberhalb der glatt erscheinenden Gelenkfläche des atrophi-
schen Speichenköpchens ein erbsengroßer, anscheinend freier Gelenkkörper. Das
proximale Gelenkende der Ulna erscheint radialwärts leicht ausgebogen. Der
Radius erscheint verlängert. Noch stärker wird dieser Eindruck bei Betrachtung
der seitlichen Aufnahme. Die Fernaufnahme beider Vorderarmknochen in symme-
trischer Stellung aus 2,50 m Abstand ergibt folgende Längenmaße für die 4 Vorder-
armknochen:

R. Radius: 23,0cm R. Ulna: 21,2cm

L. Radius: 23,0cm L. Ulna: 21,2 cm.
Es differieren also die 4 Vorderarmknochen in ihrer Länge um keinen
Millimeter!

Wegen der Schmerzen bei Bewegungen im r. Ellenbogengelenk, die
wir ursächlich auf die röntgenologisch nachgewiesene Gelenkmaus
glaubten zurückführen zu müssen, wurde am 28. VII. 1924 die Operation
in Plexusanästhesie ausgeführt: Freilegung des Radiusköpfchens durch
Eröffnung der alten Operationsnarbe. Der Defekt zwischen Bruchfläche
des Humerus und Gelenkknorpel des Speichenköpfchens ist völlig durch
straffes Narbengewebe ausgefüllt. Inmitten dieser Schwielen fühlt man
das erbsengroße Knochenstückchen, welches mitsamt dem umgebenden,
derben Gewebe exstirpiert wird. Der Knorpelüberzug des nunmehr
frei zutage liegenden Speichenköpfchens ist in seinen äußeren Abschnitte
schön weiß, im ulnaren Bezirke jedoch, wo die Narbenmassen besonders
fest hafteten, gelblich-bräunlich gefärbt. Von der Gelenkfläche wird
mit einem Meißelschlage eine 0,5 cm dicke Scheibe abgetragen und zur
histologischen Untersuchung eingelegt.

Mikroskopischer Befund (Abb.7). Der Knorpelüberzug besitzt im
allgemeinen normale Dicke und normalen Gehalt an gut gefärbten
Knorpelzellen. Er ist durchweg von Bindegewebe überzogen, welches
an einer Stelle in einen ulnarwärts gelegenen Knorpeldefekt hinein-
wuchert und sich in den subchondralen Markräumen ausbreitet. Hier
ist das epiphysäre Mark zell- und gefäßreich, während es im übrigen
durchaus den Charakter des Fettmarkes bewahrt. Im Bereiche des
Defektes wird die knöcherne Grenzlamelle von tiefen Resorptions-
buchten angenagt; in der nächsten Umgebung finden sich appositionelle
Vorgänge. Der hyaline Gelenkknorpel ist in der Umgebung des Defektes
in Faserknorpel umgewandelt. An zahlreichen Stellen ist die knöcherne

620 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

Grenzlamelle von Gefäßeinwucherungen aus den subchondralen Mark-
räumen durchbrochen. Jegliche Anzeichen von Randwulstbildung
fehlen vollständig. — Vom Intermediärknorpel sind keine Überreste
mehr nachweisbar.

Epikrise: Strenggenommen handelt es sich bei dieser klinischen Be-
obachtung nicht um eine Luxation im Humeroradialgelenk. Dennoch
haben wir sie an dieser Stelle verwertet, weil es uns in dieser Arbeit
nicht auf die Symptomatologie und Therapie der Speichenverrenkungen,

P

|

in us =

Cey wT o
we en "os

ME

Abb. 7. Resektionspräparat von Fall 3. P = Bindegewebsüberzug des Gelenkknorpels,
KD = Knorpeldefekt, ME = Markeinbrüche in die tiefen Knorpellagen.

sondern in der Hauptsache auf die in der Einleitung berührten allgemein-
biologischen Fragen ankam. Vom Standpunkte der Hüter- Volkmann-
schen Lehre betrachtet, unterscheidet sich unser Fall in nichts von
einer echten Radiusluxation. Das Speichenköpfchen hat während des
16. bis 18. Lebensjahres ohne knöchernes Widerlager frei in den Weich-
teilen gesteckt; die Vorbedingungen für ein gesteigertes Längenwachstum
waren demnach durchaus gegeben. Auch in diesem Falle ergab die
objektive Methode der Teleradiographie, daß die unter abnorme Druck-
entlastung gebrachte, jugendliche Speiche nicht um einen Millimeter
länger geworden war, als der gesunde Vergleichsknochen! — Die Ein-
wirkung der qualitativ inadäquaten Beanspruchung des Gelenkknorpels

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 621

äußerte sich, ganz entsprechend den ersten beiden Beobachtungen im
Auftreten von Knorpeldefekten und in einer Bindegewebseinwucherung
von außen her. Trotz der gesteigerten Verletzlichkeit des Gelenküber-
zuges ist es jedoch ebensowenig, wie in den ersten beiden Beobachtungen
zu einer typischen Arthritis deformans gekommen. Es ließe sich vielleicht
darüber streiten, ob die geschilderten Markeinbrüche in die tiefen Schich-
ten des Gelenkknorpels als beginnende arthritische Veränderungen zu
deuten sind. Unseres Erachtens liegt die Vermutung näher, daß es sich
hier noch um normale Wachstumsvorgänge der jugendlichen Epiphyse
handelt. Aber selbst dann, wenn wir den Befunden pathologische Be-
deutung beimessen wollen, bleibt es unerklärlich, warum nach zwei-
jährigem Bestehen des krankhaften Zustandes noch keine Spur von
Randwulstbildung im histologischen Bilde erkennbar ist. Wir müßten
dann schon annehmen, daß die deformierende Gelenkentzündung — ent-
gegen ihrem wohlbekannten Charakter — in ihrer Ausbildung stehen-
geblieben wäre. Ä

Unsere drei klinischen Beobachtungen lehren folgendes:

1. Die weitgehende Druckentlastung des wachsenden Radius, die
in beiden Luxationsfällen 10 Jahre und im Falle der Gelenkfraktur
2 Jahre bestand, hat in keinem Falle zu einer abnormen Verlängerung
des entlasteten Knochens geführt. — Für unsere 3 Fälle zum mindesten
trifft der 2. Hüter-Volkmannsche Satz demnach nicht zu. Über das
Verhalten des Intermediärknorpels läßt nur die 2. Beobachtung Schlüsse
zu, da in den beiden anderen Fällen zur Zeit der mikroskopischen Unter-
suchung die proximale Epiphysenfuge bereits verstrichen war. Im
Falle 2 fanden wir nahezu völliges Erlöschen der Funktion des ent-
lasteten Epiphysenknorpels.

2. Die Wirkung der Druckentlastung auf das betroffene Gelenkende
führt zur Atrophie des Köpfchens und zur Verdünnung seines Knorpel-
überzuges; eine nachweisbare Zunahme der Spongiosadicke im sub-
chondralen Gebiete fanden wir bei einer Beobachtung (Fall 1). Diese
Auswirkungen der quantitativ inadäquaten Beanspruchung stimmen
durchaus mit den Befunden Fritz Königs überein.

3. Die qualitativ inadäquate Beanspruchung des Gelenkknorpels hat
zu Veränderungen geführt, die zum Teil gewisse Ähnlichkeit mit den
Befunden bei der Arthritis deformans besitzen. Typisch für die de-
formierende Gelenkentzündung waren diese Befunde jedoch in keinem
Falle, da sich niemals Randwülste nachweisen ließen. Da der patho-
logische Gelenkzustand zweimal 10 Jahre und einmal 2 Jahre bestanden
hatte, so kann der arthritische Prozeß nicht progredient sein; es fehlt
ihm also ein wesentliches Charakteristicum der echten Arthritis de-
formans. — Ob die bei der Radiusluxation eintretende Zerreißung des
Lig. annulare zur Epiphysennekrose des Speichenköpfchens führt, ließ

622 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

sich durch die Befunde unserer beiden Luxationsfälle nicht erweisen.
Die Verletzung lag beide Male 10 Jahre zurück — eine möglicherweise
vorhandene Ernährungsstörung muß in dieser langen Zeit längst durch
Knochenumbau verschwunden sein.

B. Experimenteller Teil.

Die drei mitgeteilten klinischen Beobachtungen können natürlich
noch nicht Anspruch darauf erheben, ein abschließendes Urteil über
die Gültigkeit des 2. Hüter-Volkmannschen Satzes zu ermöglichen.
Mangels weiteren Beobachtungsmateriales der im ganzen doch immerhin
ziemlich seltenen Verrenkungen des jugendlichen Speichenköpfchens
haben wir eine Reihe von Tierversuchen angestellt, in der Hoffnung,
auf diesem Wege der Lösung des Problems näher zu kommen. Das
Experiment bietet den großen Vorteil einer beliebigen Unterbrechung,
so daß wir erwarten durften, besseren Einblick in das pathologische
Geschehen zu gewinnen, namentlich hinsichtlich des Verhaltens der
Intermediärknorpel und der bisher nur hypothetisch angenommenen
Ernährungsstörungen im Radiusköpfchen infolge der Zerreißung des
Ringbandes. — Andererseits haftet den Tierversuchen ein großer Mangel
an: Die mechanisch-statischen Verhältnisse am Ellenbogengelenk des
aufrecht gehenden Menschen sind grundverschieden von denen des
vierfüßigen Versuchstieres. Es bedürfen daher die experimentell ge-
wonnenen Befunde einer ganz besonders gründlichen Kritik. Da die
Versuchstiere (wir verwandten ausschließlich Kaninchen) ihre vorderen
Extremitäten belasten, so muß hier stets mit der Möglichkeit ge-
rechnet werden, daß eine scheinbare ‚Verlängerung‘‘ des entlaste-
ten Radius tatsächlich durch eine Wachstumshemmung des mehr-
belasteten Vergleichsknochens vorgetäuscht werden kann. Wir werden
indessen diese Täuschung vermeiden können, wenn wir uns an die
Befunde der W. Müllerschen Einnähungsversuche erinnern. Finden
wir Össificationsstörungen an den Wachstumszonen der mehrbelaste-
ten Knochen, so haben wir den Beweis für eine derartige Wachs-
tumshemmung in der Hand. Für die richtige Bewertung der Ver-
suchsergebnisse ist also die histologische Untersuchung zum mindesten
der Intermediärknorpel beider Radien unerläßliche Vorbedingung. —
Unter Beachtung dieser Kautelen dürfen wir wohl wagen, die Be-
funde des Tierversuches in Parallele zu unseren klinischen Beobach-
tungen zu setzen. Es soll im folgenden über drei verschiedene Ver-
suchsgruppen berichtet werden, bei denen unser Hauptbestreben
war, auf experimentellem Wege die gleichen mechanischen Bedin-
gungen herzustellen, die wir bei unseren klinischen Beobachtungen
vorgefunden haben.

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 623

I. Versuchsgruppe. — Isolierte Luxation des Radiusköpfchens.

Wir müssen vorherschicken, daß es beim Kaninchen zwar sehr leicht
ist, operativ eine Verrenkung des Speichenköpfcehens nach Durch-
schneidung des äußeren Seiten- und des Ringbandes zu setzen, daß aber
nur in den seltensten Fällen diese Luxation auf die Dauer bestehen
bleibt. Ganz im Gegensatz zum Menschen ist die spontane Dauer-
reposition der Verrenkung
die Regel. Unter 9 operierten
Fällen blieben nur 3 Speichen-
köpfchen dauernd in der
gewünschten pathologischen
Stellung.

Versuch 1: 4 Wochen altes,
weibliches Kaninchen. Versuchs-
dauer: 28 Tage. — Eröffnung des
linken Ellenbogengelenkes mit
radialem Bogenschnitt. Durch-
schneidung des Lig. coll. ext.
und annulare. Heraushebeln des
Radiusköpfchens, welches zum
Schluß lateralwärts luxiert, etwa
l cm vom Proc. coronoides der
Ulna entfernt steht. Hautnaht.

Das Tier gebraucht nach
4 Tagen das operierte Vorder-
bein, nach 3 Wochen ist in der
Funktion der vorderen Extremi-
täten kaum noch ein Unterschied
bemerkbar. Nach 28 Tagen er-
gibt das Röntgenbild (Abb. 8)
unveränderte, äußere Luxation.
Tier getötet. Sektionsbefund:
völlig aseptische Heilung, linkes
Speichenköpfehen außer jeg-
lichem Gelenkkontakt. Gelenk-
kapsel verdickt, reichlich Synovia
en eg des ‚Gelenken. Der Abb. 8. Experimentelle Radiusluxation nach außen
linke Radius ist atrophisch, (Vers. 1-3).
jedoch um keinen Millimeter
länger als der Vergleichsknochen der gesunden Seite. Der Gelenkknorpel des luxier-
ten Köpfchens ist etwas rauh, teilweise anscheinend von Bindegewebe überzogen.

Mikroskopischer Befund (Abb. 9): Der Knorpelüberzug erscheint etwas ver-
dünnt, die Kernfärbung einzelner Zellgruppen ist nur schattenhaft angedeutet, die
freie Oberfläche erscheint von dünnem, bindegewebigem Pannus überzogen. Die
epiphysäre Spongiosa ist anscheinend in vollem Umfange der Nekrose verfallen.

berall finden wir kernlose Bälkchen (K N), die von Appositionssäumen neuge-
bildeten Knochens umgeben sind (A S). Im Gegensatz zum Speichenköpfchen der
Kontrollseite sind die Spongiosamaschen von Fasermark erfüllt, während dort nur
Lymphoidmark gefunden wird. Der Umbau der toten Epiphyse ist also im vollen

624 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

Gange. Der Intermediärknorpel zeigt auf der operierten Seite ein verhältnismäßiges
Überwiegen der Schicht des ruhenden Knorpels (r K), während auf der Kontroll-
seite die regelmäßigen, parallelen Zellsäulen die ganze Knorpeldicke durchsetzen.
Auch das Einwuchern der Markkanäle und die Anbildung der Richtungsbälkchen
erfolgt auf der operierten Seite nicht mit der gleichen Regelmäßigkeit wie auf der
Kontrollseite. — Die distalen Wachstumszonen beider Radien zeigen das gleiche,
völlig normale Verhalten; beide befinden sich in voller, ungestörter Funktion.
Versuch 2: 5 Wochen altes, weibliches Kaninchen. Versuchsdauer: 48 Tage.
Operation in gleicher Weise vorgenommen; doch ist die Zerstörung des Ringbandes
nicht so vollkommen, wie im ersten Experiment. Daher luxieren beide Knochen
iM

p" n ý

Abb. 9. Histologischer Befund des luxierten Köpichens nach 28 Tagen. KN = epiphysäre Knochen-
nekrose, AS = Appositionsräume neugebildeten Knochens, /M = Fasermark, rK = ruhende Schicht
des Intermediärknorpels,

des linken Vorderarmes gemeinsam lateralwärts. Während das Radiusköpfchen
völlig außer Gelenkkontakt gesetzt wird, bleibt die Ulna in Berührung mit der
Eminentia capitata hum. — Aseptische Heilung, nach 4 Wochen gebraucht das
Tier das operierte Vorderbein wie das gesunde. — Bei der Sektion ergab sich eine
unveränderte, pathologische Stellung des Humeroradialgelenkes. Radius und Ulna
waren zum Teil knöchern miteinander verwachsen, so daß beide Knochen im Zu-
sammenhang zur histologischen Untersuchung eingebettet werden müssen. Eine
Längenzunahme des luxierten Radius ließ sich nicht nachweisen; die makroskopischen
Veränderungen des Gelenkendes entsprachen denen des vorigen Versuches.
Mikroskopischer Befund (Abb. 10a und 10b): Der Knorpelüberzug des ver-
renkten Speichenköpfchens ist durchgehends von Bindegewebe überwuchert, wel-
ches, namentlich am ulnaren Kontaktrande den Knorpel durchbricht (BE) und
bis in die subehondralen Markräume gelangt. Knorpelnekrosen fehlen, ebenso

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 625

Ahh. 10a. Befund nach 48 Tagen (Vers. 2). @K = Gelenkknorpel, BE —- Bindegewebseinwucherung
von außen, /K = Intermediärknorpel, der kaum noch Säulenbildung erkennen läßt,

ld

~t =. Tase

Abb. 10b. Kontrollseite desselben Versuchs. SK = völlig regelmäßig geordnete Zellsäulen des
Intermediärknorpels.

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 40)

626 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

scheint die epiphysäre Spongiosa nahezu völlig am Leben geblieben zu sein, denn
es finden sich nur ganz vereinzelt leere Knochenhöhlen. Das im allgemeinen
lymphoide Mark enthält reichlich Osteoblasten und besitzt nur im äußersten,
ulnaren Abschnitt des Köpfchens den Charakter des Fasermarkes. In diesem Ab-
schnitt finden sich auch Umbauprozesse. — Von ganz besonderem Interesse sind
nun die feststellbaren Veränderungen am Intermediärknorpel. Durch Vergleich
der operierten Seite (Abb. 10a) mit der Kontrollseite (Abb. 10b) erkennt man so-
fort folgendes: Der entlastete Intermediärknorpel (/ X) bietet das Bild ruhenden
Knorpels dar, nur ganz vereinzelt finden sich einige plumpe Zellen untereinander
angeordnet, die man als Reste von Zellsäulen auffassen könnte. Eine regelrechte
Einwucherung von Markkanälen fehlt, die ossifikatorischen Vorgänge ähneln
denen, die wir an der Grenze des Gelenkknorpels jugendlicher Tiere zu sehen ge-
wohnt sind. Demgegenüber finden wir auf der Kontrollseite schöne, regelmäßig
parallel angeordnete Knorpelzellsäulen (S X), von einer Schicht ruhenden Knorpels
ist nichts zu erkennen. Die Einwucherung der Markkanäle und die Bildung der
Richtungsbälkchen erfolgt durchaus regelrecht, der Epiphysenknorpel der ge-
sunden Seite ist mithin in voller Funktion. — An den distalen Wachstumszonen
beider Radien läßt sich ebensowenig wie im ersten Versuch irgendein Unterschied
feststellen.

Versuch 3: 4 Wochen altes männliches Kaninchen. Versuchsdauer: 62 Tage.
Operation entsprechend den beiden vorigen Versuchen. Lig. annulare völlig
durchtrennt, so daß isolierte Luxation des Speichenköpfchens eintritt. Aseptische
Heilung, Tier gebraucht die operierte Extremität nach 3 Wochen ausgiebig. Bei
der Sektion steht das Köpfchen unverändert nach außen luxiert. Seine normale
Eindellung erscheint verstrichen, der Knorpelüberzug fehlt teilweise. Das Köpf-
chen ist nach ulnarwärts verbreitert, es schleifte hier auf dem Condyl. ext. hum. —
Die vergleichende Messung beider Radien ergibt nicht die geringste Längendifferenz.

Mikroskopischer Befund: Der Knorpelüberzug des luxierten Radiusköpfchens
ist im ganzen erheblich verdünnt, an einzelnen Stellen sogar völlig geschwunden.
Hier wird er durch Bindegewebe ersetzt, welches von außen her durch die Knorpel-
lücken bis in die Markräume der Epiphyse hineinwuchert. Das epiphysäre Maschen-
werk enthält Fasermark mit reichlichen Osteoblastenzügen, die sich überall dem neu-
gebildeten Knochen anlagern. In jedem Gesichtsfelde erkennt man zentrale In-
seln kernlosen Knochens, die überall von neugebildeten Systemen eingemauert
sind. Der Umbau der Epiphyse ist also hier schon sehr weit vorgeschritten. Dort,
wo der mediale Umfang der Radiusmetaphyse am lateralen Condylus des Humerus
schleifte, befindt sich ein mächtiger, periostaler Osteophyt mit faserknorpeligem
Überzug (Nearthrose, vgl. unsere 1. klinische Beobachtung) Besonders inter-
essant ist auch hier wieder der Vergleich beider proximalen Wachstumszonen mit-
einander. Am luxierten Speichenköpfchen fehlt nämlich jede Spur eines Inter-
mediärknorpels! Nicht einmal Überreste von verkalkten Knorpelschollen lassen
sich bei der Durchsicht zahlreicher Präparate nachweisen Dagegen befindet sich
der proximale Intermediärknorpel der Kontrollseite noch in voller Tätigkeit; über-
all sind parallele Säulenbildungen von 9—14 Zellen und geregelte Markkanalein-
wucherungen deutlich sichtbar. — An den distalen Wachstumszonen beider Ver-
gleichsknochen konnten wir wiederum keinen Unterschied finden, beide befanden
sich in voller Funktion.

Als wesentlichstes Ergebnis unserer 3 Luxationsversuche haben wir
die überraschende Tatsache zu verzeichnen, daß der proximale (also
entlastete) Intermediärknorpel des verrenkten Radius vorzeitig seine
Funktion einstellt. Bereits nach einer Versuchsdauer von 28 Tagen

an irreponierten Radiusluxationen in Wachstumsalter. 627

finden wir eine Zunahme der ruhenden Knorpelschicht auf Kosten des
Säulenknorpels. Diese Veränderungen sind nach 48 Tagen so weit fort-
geschritten, daß wir zu der Anschauung kommen müssen, der Epi-
physenknorpel habe .seine Funktion so gut wie völlig eingestellt. Nach
62 Tagen ist die Wachstumszone des luxierten Köpfchens völlig ver-
schwunden, während sie auf der Kontrollseite noch in deutlicher Funk-
tion sich befindet. — Angesichts dieser Befunde kann es uns nicht in
Verwunderung setzen, daß wir in keinem der 3 Fälle die geringste
Wachstumssteigerung des entlasteten Knochens feststellen konnten. —
Während also in dieser Hinsicht unsere Experimente eine fortlaufende,
gut übereinstimmende Reihe bilden, besteht andererseits eine gewisse
Unstimmigkeit insofern, als bei den Versuchen 1 und 3 eine umfang-
reiche, im Umbau begriffene Epiphysennekrose vorlag, während im
Versuche 2 hiervon kaum etwas zu erkennen war. Das muß wohl
darauf zurückgeführt werden, daß im 2. Versuche die Zerreißung des
Ringbandes nicht so vollständig erfolgt war, wie bei den beiden anderen
Experimenten. — Pathologische Veränderungen im Sinne der Arthritis
deformans konnten in keinem der 3 Fälle nachgewiesen werden.

II. Versuchsgruppe: Resektion des Capitulum humeri.

Die Schwierigkeit, im Tierversuch eine isolierte Radiusluxation für
längere Zeit aufrechtzuerhalten, brachte uns auf den Gedanken, im
Experiment künstlich diejenigen Bedingungen zu schaffen, die wir bei
unserer 3. klinischen Beobachtung antrafen. Wir versuchten also, die
statische Entlastung des Speichenköpfchens durch Resektion des radialen
Anteiles des Proc. cubitalis humeri zu erzielen.

Versuch 4: 6 Wochen altes, weibliches Kaninchen. Versuchsdauer: 52 Tage.
Operation in Äthernarkose: Eröffnung des linken Ellenbogengelenks mit radialem
Bogenschnitt, ohne das Speichenköpfchen oder das Lig. annulare zu berühren.
Resektion der Eminentia capitata hum. mit Luerscher Hohlmeißelzange in 1,5 cm
Längenausdehnung, so daß das Radiusköpfchen völlig freiin der Wundhöhle steht.
Naht. Röntgenbild nach 4 Wochen (Abb. 11)läBßt den Defekt im Humerus und das frei-
stehende Radiusköpfchen deutlich erkennen. — Glatte Heilung; das Tier schont
die operierte Extremität etwas länger als die Luxationstiere, nach 5 Wochen be-
ginnt es leidlichen Gebrauch von ihr zu machen. Sektionsbefund: Gelenkkapsel
stark verdickt. Zwischen Meißelfläche des Humerus und Gelenkfläche des Radius
ein l cm breiter Zwischenraum, der durch derbes Narbengewebe ausgefüllt ist.
Leichter Cubitus valgus. Die vergleichende Messung der 4 Vorderarmknochen ergibt
keine Längendifferenz. — Mikroskopischer Befund: Entlastetes (1.) Radiusköpfchen
(Abb. 12a): Gelenkknorpel von bindegewebigem Pannus überwuchert, der stellen-
weise ins Innere des Knorpels eindringt. Kleine, umschriebene Knorpelnekrose
am radialen Kontaktrande. Epiphysäre Spongiosa rarefiziert, mit Ausnahme der
subchondralen Zone, wo etwas kompakterer Bau vorherrscht. Knochen und Mark-
zellen färberisch überall intakt, zellreiches Fettmark. Der Intermediärknorpel
ist zum größten Teile verkalkt und enthält spärliche Nester von Knorpelzellen (v X),
gelegentlich erscheinen kurze, plumpe Säulen von 2—5 Zellen. Diaphysen wärts wer-

40*

628 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

den diese Knorpelreste durch eine dünne Knochenspange abgegrenzt. — Die distale
Wachstumszone befindet sich noch in vollster Funktion ; dieKnorpelsäulen enthalten
16—23 Kerne. Markkanaleinwucherung und Knochenanbildung erfolgt streng
parallel. Die Kontrollseite( Abb.12b) zeigt einen tadellos erhaltenen, proximalen Inter-
mediärknorpel mit schönen, parallelen Zellsäulen (10—15 Kerne) und regelrechter
Össification. Die distale Epiphysenfuge verhält sich wie die der operierten Seite.

Versuch 5: 5 Wochen altes männliches Kaninchen. Versuchsdauer 84 Tage.
Operation entsprechend dem vori-
gen Versuch. Aseptische Heilung.
Das Tier benutzt im Gegensatz zu
allen übrigen das operierte Glied
überhaupt nicht, läuft während
der ganzen Versuchsdauer aus-
schließlich auf 3 Beinen. Sektions-
befund: Die Valgusstellung des
linken Ellenbogengelenks ist hoch-
gradiger als bei dem vorigen Ver-
such, sonst ist der makroskopische
Befund gleich. Der entlastete Ra-
dius ist hochgradig atrophisch, so
daß er beim Herauspräparieren
dicht über dem Handgelenk ein-
bricht. Die vergleichende Messung
der Vorderarmknochen ergibt eine
Längenzunahme des entlasteten
Radius um 0,4 cm.
Mikroskopischer Befund: Am
entlasteten Radiusköpfchen findet
sich der Knorpelüberzug zum
größten Teile durch Bindegewebe,
welches von außen einwuchert,
ersetzt. Unabhängig davon wird
die knöcherne Grenzlamelle an
einigen Stellen durch Markein-
wucherungen von der Epiphyse
her durchbrochen (normale Wachs-
tumsvorgänge?) Randwülste sind
nicht nachweisbar. Unsere Er-

Abb. 11. Zustand nach experimenteller Resektion der wartung, angesichts der nachge-
Eminentia capitata hum, Speichenköpfchen steht frei WIesenen Längenzunahme des ent-
in den Weichteilen (Vers. 4—5). lasteten Knochens diesmal eine

funktionierende, proximale Wachs-
tumszone anzutreffen, wurde enttäuscht. An Stelle des Intermediärknorpels fand sich
nur eine querverlaufende Knochenleiste, in welche noch einzelne Schollen verkalkten Knor-
pelseingesprengt erschienen. Die distale Epiphysenfuge besitzt lange, parallele Knorpel-
zellsäulen, die in scharfer Linie gegen die Diaphyse abgegrenzt sind. Geregeltes Ein-
wuchern der Markkanäle, kurze, parallele Richtungsbälkchen.— Auf der Kontrollseite
war der proximale Intermediärknorpel gut erhalten, die Zellsäulen enthielten 9 bis
12 Kerne, die Össificationsvorgänge verliefen regelrecht. Dagegen fanden sich gewisse
Unregelmäßigkeiten an der distalen Wachstumszone: das osteoide Gewebe der langen
Richtungsbälkchen ist umfangreicher als auf der operierten Seite, die Knorpelgrenze
gegen die Diaphyse unscharf, die Schicht des ruhenden Knorpels etwas verbreitert.

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 629

Abb. 12a. Befund des entlasteten Köpfchens nach 52 Tagen. BE = Bindegewebseinwucherung in
den Knorpelüberzug von außen. VK = verkalkte Reste des Intermediärknorpels.

Abb. 12b. Kontrollseite. Tadellose Funktion der proximalen Wachstumszone.

630 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

Das wesentliche Ergebnis der Entlastungsversuche 4 und 5 ist darin
zu erblicken, daß bereits nach 52 Tagen eineannähernd vollständige Funk-
tionsunterbrechung am proximalen Intermediärknorpel des Radius nach-
weisbar ist und daß diese Knorpelschicht nach 84 Tagen bis auf winzige
Reste verschwunden ist. Und zwar sprechen die beiden Entlastungs-
versuche noch deutlicher als die reinen Luxationen des Speichenköpf-
chens dafür, daß der Fortfall des Gelenkkontaktes den vorzeitigen
Funktionsausfall des zugehörigen Epiphysenknorpels bedingt hat. Bei
den Luxationsversuchen könnte nämlich immerhin die Möglichkeit vor-
liegen, daß die Epiphysenfuge durch den Eingriff selbst mechanisch
geschädigt wurde, oder aber daß der vorzeitige Untergang des Inter-
mediärknorpels durch Ernährungsstörungen bedingt wurde. Diese
Momente fallen bei der Resektion des Capitulum humeri fort: Bei der
Operation wurde das Speichenköpfchen nicht berührt, und für eine
Epiphyseonekrose liegt bei Erhaltung des Ringbandes kein Grund vor;
sie wurde auch im histologischen Bilde völlig vermißt. — Trotz dieses
vorzeitigen Unterganges des proximalen Intermediärknorpels ist es nun
im 5. Versuche zu einer Verlängerung der entlasteten Speiche um 4 mm
gekommen. Hier müssen nun unsere, in der Einleitung zum experimen-
tellen Teile kurz skizzierten, kritischen Überlegungen einsetzen. Das
Versuchstier hatte als einziges der ganzen Serie die operierte Extremität
überhaupt nicht gebraucht, es muß also notwendigerweise eine erhebliche
Mehrbelastung der Kontrollseite stattgefunden haben. Ganz analog den
Einnähungsversuchen W. Müllers ergab nun die mikroskopische Unter-
suchung der distalen Wachstumszone am Handgelenk der gesunden Seite
Störungen der enchondralen Ossification, wenn auch nicht in dem Aus-
maß, wie wir es in den einschlägigen Abbildungen Müllers vorfinden.
Immerhin genügen die erkennbaren Abweichungen von der Norm, um
unsere Annahme wahrscheinlich zu machen, daß im Versuch 5 nicht eine
Wachstumssteigerung der entlasteten, sondern eine Wachstumshemmung
der mehrbelasteten Extremität stattgefunden hat. Als Beweismaterial
für die Gültigkeit des 2. Hüter- Volkmannschen Satzes läßt sich demnach
unser 5. Versuch nicht verwerten. — Die Veränderungen am Gelenk-
knorpel des entlasteten Speichenköpfchens entsprechen durchaus denen
der Luxationsversuche, für Arthritis deformans fehlen anatomische
Anhaltspunkte.

III. Versuchsgruppe: Radiusluxation mit hoher Ulnafraktur.
Diese Versuchsanordnung wurde gewählt, einmal, weil sie den ge-
wöhnlich beim Menschen vorgefundenen Verhältnissen am meisten ent-
spricht, dann aber, weil sie nach unseren Erfahrungen die spontane
Reposition der Verrenkung weit sicherer ausschließen läßt als die
reinen Luxationen. — Da es uns darauf ankam, festzustellen, ob auch

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 631

nach Abschluß des Längenwachstums keine Längenzunahme der ent-
lasteten Speiche nachweisbar ist, wurden die Versuche so lange aus-
gedehnt, bis sämtliche Epiphysenfugen bereits verstrichen waren. Somit
ist bei den Versuchen 6—8 ein Vergleich der proximalen Wachstums-
zonen nicht mehr möglich; dafür gewinnen wir aber den Vorteil, ein
besseres Urteil über das Eintreten einer sekundären Arthritis deformans
abgeben zu können. Beim wachsenden Tiere sind Markeinbrüche in
die tiefen Schichten

des Gelenkknorpels ”® "a

als physiologische MM.

Wachstumsvorgänge \ a
der Epiphyse zu be- -
werten, beim ausge- ;
wachsenen stellen sie
ein wichtiges Kenn-
zeichen der defor-
mierenden Gelenk-
entzündung dar.

Versuch 6: 8 Wochen
altes weibliches Kanin-
chen. Versuchsdauer:
65 Tage. — Luxation des
1. Radiusköpfchens nach
außen nach vorheriger
Durchschneidung des
äußeren Seiten- und
Ringbandes. Durch-
meißelung der Ulna,
lcm unterhalb des Proc.
coronoideus. Das di-
stale Ulnafragment ver-
schiebt sich nach lateral-
wärts, die Luxation zeigt
keine Neigung zur spon-
tanen Reposition (Rönt-
genbild vgl. Abb. 13).
Hautnaht. — Asepti- Abb.13. Röntgenbild der Vers. 6—8. Äußere Luxation des Radius-
scher Verlauf. Nach köpfchens mit hoher Ulnafraktur.

5 Wochen gebraucht das
Tier die operierte Extremität wie die normale; es wird nach Abschluß des Wachs-
tums getötet. Sektionsbefund: Gelenkkapsel stark schwielig verdickt, Radius-
köpfchen unverändert luxiert, Ulna im Gelenkkontakt verblieben. Die Ulna-
fraktur ist mit winkliger Dislokation verheilt, der Scheitel des Winkels weist
radialwärts. An dieser Stelle findet sich eine Nearthrose mit dem Radiusschaft.
Der Knorpelüberzug des Speichenköpfchens ist völlig von Bindegewebe überwuchert
derart, daß das Gelenkende in derben Schwielen zu stecken scheint. Beide Radien
sind genau gleich lang.

Mikroskopischer Befund: Der Knorpelüberzug des luxierten Köpfchens ist
nur noch teilweise erhalten, er wird in ganzer Ausdehnung von Bindegewebe über-

632 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

kleidet. Im Bereiche der normalen Gelenkeindellung findet sich ein größerer
Knorpeldefekt, hier wuchert das Bindegewebe von außen in die eröffneten, sub-
chondralen Markräume hinein. Die erhaltenen Knorpelabschnitte besitzen gut
gefärbte Knorpelzellkerne. Die Knorpelknochengrenze ist durchgehends glatt, an
keiner Stelle finden sich Markeinbrüche. Randwulstbildungen fehlen völlig. Die
epiphysäre Spongiosa ist zum größten Teile nekrotisch, sie befindet sich in leb-
haftem Umbau. Ausgesprochenes Fasermark. Der Intermediärknorpel ist (wie
auf der Kontrollseite) verschwunden. An der Stelle der Nearthrose mit der Ulna
ein mächtiger, periostaler Osteophyt mit faserknorpeligem Überzug. Beide distalen
Epiphysenfugen zeigen noch geringe Zeichen von Funktion.

Versuch 7: Kaninchen des gleichen Wurfes. Versuchsdauer: 77 Tage. Ent-
sprechende Versuchsanordnung. Aseptischer Verlauf, das Tier gebraucht das
operierte Bein nur wenig. Der Sektionsbefund ergibt im wesentlichen dasselbe wie
der vorige Versuch, nur ist es nicht zur festen knöchernen Verheilung der hohen
Ulnafraktur gekommen. Es besteht hier eine straffe Pseudarthrose. Das Speichen-
köpfchen erscheint im ganzen etwas proximalwärts verschoben, es schleift am
Epicond. lat. hum. Hier hat sich eine Nearthrose herausgebildet. Beide Badien
sind genau gleich lang.

Mikroskopischer Befund: Der Knorpelüberzug des luxierten Radiusköpfchens
ist bis auf eine hirsekorngroße Insel geschwunden, er wird durch derbes Bindegewebe
ersetzt, welches an vielen Stellen ins Innere des Köpfchens hineinwuchert. Die
erwähnte Insel ist völlig kernlos, es liegt also im Gegensatze zum vorigen Versuche
eine Knorpelnekrose vor. Die Knorpelknochengrenze im Bereiche der erhaltenen
Knorpelinsel ist scharf und wird nicht von Gefäßen durchbrochen. Am lateralen
Bande findet sich’ keine Andeutung eines Randwulstes, dagegen läßt sich eine der-
artige Bildung am ulnaren Kontaktrande des Speichenköpfchens erkennen. Ob
es sich aber um einen echten Randwulst handelt, muß stark bezweifelt werden.
Dicht unterhalb der ehemaligen Knorpelgrenze beginnt nämlich hier ein mächtiger
periostaler Osteophyt, der größtenteils geflechtartigen Bau erkennen läßt und von
einer dicken Faserknorpelschicht überzogen ist. (Er ist der Ausdruck der oben
beschriebenen Nearthrose der Radiusmetaphyse mit dem Epicond. lat. hum.)
Diese reaktive Knochenwucherung erstreckt sich bis zum freien Kontaktrande. —
Der proximale Intermediärknorpel fehlt völlig wie auf der Kontrollseite. Die
obere Radiusepiphyse befindet sich in vollem Umbau, zahlreiche kernlose, rings
von jungem Knochen ummauerte Knochennekrosen sind unschwer zu erkennen.
Fasermark. Die distalen Epiphysenfugen beider Vergleichsknochen lassen nur
noch spärliche Reste verkalkter Knorpelschollen erkennen.

Versuch 8: Kaninchen gleichen Wurfes. Gleiche Versuchsanordnung. Glatte
Heilung; das Tier gebraucht die operierte Extremität früher und ausgiebiger als
beim vorigen Versuch. Sektionsbefund (Versuchsdauer: 77 Tage) entspricht durch-
aus dem vorigen Versuch. Auch hier noch keine knöcherne Vereinigung der Ulna-
fraktur, keine Längendifferenz beider Radien!

Mikroskopischer Befund (Abb. 14): Der Gelenkknorpel weist einen erbsen-
großen Defekt auf, durch welchen Bindegewebe ins Innere des Köpfchens ein-
wuchert. Der erhaltene hyaline Knorpel besitzt viele, kaum noch färbbare Zell-
kerne neben Gruppen gut gefärbter Knorpelzellen. Viele Kapseln sind ganz leer
(nKp). In diesen Bezirken nekrotischen Knorpels ist die knöcherne Grenzlamelle
niemals von Bindegewebseinsprossungen durchbrochen (Y Z). Es ist sehr deut-
lich zu erkennen, daß die Bindegewebsinvasion im Bereiche des Defektes (BE)
nicht von den Markräumen, sondern von außen her erfolgt. Ausgedehnte Bezirke
der epiphysären Spongiosa im radialen Abschnitte des Köpfchens befinden sich noch
im Zustande der unveränderten Nekrose (K N). Stellenweise findet sich diesen

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 633

Nekrosen neugebildetes Knochengewebe angelagert (ngK). Das Mark ist zell-
reiches Fettmark. Von Randwülsten fehlt jede Andeutung. Sämtliche Inter-
mediärknorpel beider Vergleichsknochen sind verknöchert.

Die Versuche der 3. Gruppe ergeben, daß auch nach Abschluß des
Längenwachstums in 3 Versuchen niemals eine Wachstumssteigerung des
luxierten Radius festzustellen war. Wichtig ist ferner die Beobachtung,
daß in allen Fällen weitgehende Ernährungsstörungen der epiphysären
Spongiosa nachzuweisen waren, während das Mark augenscheinlich am
Leben blieb. Diese Befunde entsprechen durchaus denen, die W. Müller

nKp

ngK

Abb. 14. Befund nach 77 Tagen (Vers. 8). nKp = nekrotischer Gelenkknorpel, KN = Nekrosen der
epiphysären Spongiosa, ngK = neugebildeter Knochen, BE = Bindegewebseinwucherung von
außen, VZ = völlig glatte Verkalkungszone des Gelenkknorpels.

bei der experimentellen Hüftgelenksluxation junger Kaninchen erheben
konnte. Wir beobachteten aber außerdem auch noch umfangreiche
Knorpelschädigungen, die teils im völligen Knorpelschwund, teils in
einer mangelhaften Färbbarkeit der Knorpelkerne ihren Ausdruck fanden.
Die letzgenannten Veränderungen müssen wohl mehr der inadäquaten
Beanspruchung des Knorpelüberzuges als der Ernährungsstörung in-
folge Zerreißung des Ringbandes zur Last gelegt werden. — Trotz der
recht umfangreichen Knorpel- und Knochennekrosen haben wir in den
Versuchen 6 und 8 jegliche anatomischen Anzeichen für Arthritis
deformans vermißt. Die randwulstartige Bildung im 7. Versuche ist
mit großer Wahrscheinlichkeit nicht als arthritische Veränderung zu

634 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

bewerten. Wir haben aus diesen negativen Befunden den Eindruck
gewonnen, daß zum Zustandekommen der typischen deformierenden
Gelenkentzündung die Einwirkung des Gelenkkontaktes doch von außer-
ordentlicher Bedeutung ist, da im allgemeinen eine umfangreiche Epi-
physeonekrose stets zur Arthritis deformans führt. — Von diesem Gesichts-
punkte ausgehend haben wir folgenden Kontrollversuch unternommen.

Versuch 9: 6 Wochen altes männliches Kaninchen. Versuchsdauer: 71 Tage-
Luxation des linken Radiusköpfehens nach Durchschneidung des Lig. coll. ext.

eK P ME NK KpW

=

Abb. 15. Kontrollversuch 9 (Luxation des Speichenköpfchens mit sofortiger Reposition, Befund
nach 72 Tagen). FK = Faserknorpel, KpW = Knorpelwucherung, ME = Markeinbrüche,
NK = Knochennekrose, P = Pannus, eK = enchondrale Knochenbildung des Randwulstes.

und annulare. Sofortige Reposition, die dauernd erhalten bleibt. Aseptische Hei-
lung, nach 10 Tagen gebraucht das Tier die operierte Extremität wie die gesunde.
Sektionsbefund: Gelenkkapsel stark verdickt, samtartig geschwollen. Kleiner
Knorpeldefekt am Radiusköpfchen, entsprechender Defekt am Cap. hum. — Der
Knorpelüberzug des Speichenköpfchens erscheint verbreitert, namentlich in der
Gegend der freien Kontaktränder.

Mikroskopischer Befund (Abb. 15): Der Knorpelüberzug zeigt eine im allge-
meinen glatte Oberfläche, die von einem zarten, bindegewebigen Pannus (P) über-
wuchert ist. Stellenweise fällt große Kernarmut des Knorpels auf; in der Um-
gebung solcher Bezirke liegen oftmals zahlreiche Knorpelzellen in Brutkapseln
vereinigt (Kp W). Die Knorpelknochengrenze ist von zahlreichen Bindegewebs-
einbrüchen, welche dem subcehondralen Marke entstammen, durchsetzt (ME).

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 635

In der Umgebung der Markeinbrüche Ossificationsprozesse. Diese Vorgänge er-
reichen ihren Höhepunkt an den freien Kontakträndern. Hier ist es zur typischen
Randwulstbildung gekommen. In Abb. 15 erkennen wir deutlich die faserknorpe-
lige Umwandlung des gewucherten Gelenkknorpels (F_K) und den geflechtartigen,
enchondral gebildeten Knochen (eX). Auch die Aufspaltung der Verkalkungs-
zone ist unverkennbar. Im übrigen bietet die Epiphyse das Bild weit vorgeschritte-
nen Umbaus. Nur noch kleine Inseln toten, kernlosen Knochens (NK) sind zu
erkennen. Die Maschen des Spongiosawerkes sind von Fasermark erfüllt. — Die
Intermediärknorpel beider Radien sind verschwunden. Auf der Kontrollseite findet
sich zellreiches Fettmark und eine völlig glatte Knorpelknochengrenze.

Der Kontrollversuch lehrt, daß bei sofort reponierter Luxation des
Speichenköpfchens die Epiphyseonekrose des Köpfchens tatsächlich zur
sekundären (ossalen) Arthritis deformans führt, während diese Folge-
erscheinung bei der irreponierten Verrenkung ausbleibt. Unseres Er-
achtens zeigt das Ergebnis deutlich die wichtige Bedeutung des Gelenk-
druckes für die Genese der deformierenden Gelenkentzündung.

Überblicken wir das mitgeteilte klinische und experimentelle Be-
obachtungsmaterial, so können wir als Ergebnis unserer Studien die
eingangs aufgeworfenen Fragen folgendermaßen beantworten:

1. Die abnorme Längenzunahme des wachsenden Radius bei ver-
alteten Luxationen ist keineswegs die Regel, sondern — wenn sie über-
haupt vorkommt — eine seltene Ausnahme. Unter 3 klinischen und
8 experimentellen Beobachtungen fanden wir nur einmal eine Längen-
zunahme der verrenkten Speiche um 0,4 cm. Hier handelte es sich um
einen Tierversuch, bei dem die Möglichkeit einer Wachstumshemmung
des Vergleichsknochens durch histologische Befunde sehr nahegelegt
wird. Die entscheidenden 3 Beobachtungen am Menschen hatten bez.
einer Wachstumssteigerung des entlasteten Knochens sämtlich ein
negatives Ergebnis, obwohl die Luxationen lange Zeit zurücklagen.
Die Annahme einer Wachstumssteigerung ist wohl immer eine Täuschung,
die auf einer tatsächlichen Verkürzung der meist frakturierten und mit
Dislokation verheilten Ulna beruht. Das Röntgenbild des verletzten
Ellenbogengelenks wirkt in diesem Sinne irrefühernd; die wahren Ver-
hältnisse werden erst durch genaue Vergleichsmessungen, am besten durch
die objektive Methode der Teleradiographie geklärt. Die irreponierten
Luxationen im Humeroradialgelenk dürfen künftig nicht mehr als Beweis-
material für die Gültigkeit des 2. Hüter-Volkmannschen Satzes betrachtet
werden. Damit verliert das Axiom: ‚Druckentlastung fördert das Längen-
wachstum der Röhrenknochen“ seine Hauptstütze, und wir werden gut
daran tun, diesem Satze in Zukunft nur mit der größten Skepsis gegen-
überzutreten. — Von besonderem Interesse erscheint uns eine Fest-
stellung, die wir in einer klinischen und in fünf experimentellen Be-
obachtungen machen konnten: Der Intermediärknorpel des luxierten

636 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen

Radiusköpfchens verliert vorzeitig seine Funktionsfähigkeit. Dieser Funk-
tionsausfall gibt sich zuerst in einer gewissen Unordnung im Aufbau des
Epiphysenknorpels, dann im Verschwinden der Säulenbildung, endlich
in vorzeitiger Verkalkung und im gänzlichen Schwunde der Epiphysen-
fuge zu erkennen. Die Entlastung vom statischen Druck allein kann
diese überraschende Feststellung nicht erklären; dagegen sprechen u. a.
die Ergebnisse der Einnähungsversuche W. Müllers. Die Verschieden-
heit unserer Versuchsanordnung läßt auch mechanische Verletzungen
und Ernährungsstörungen des Intermediärknorpels ausschließen. Wir
werden vielmehr durch unsere Befunde zu der Annahme gedrängt, daß
Entlastung vom statischen Druck im Verein mit dem Fortfall des Gelenk-
kontaktes ein vorzeitiges Zugrundegehen der zugehörigen Wachstumszone
bedingt. Wenn die Dinge so liegen, werden wir es keineswegs verwunder-
lich finden, daß eine Längenzunahme des verrenkten Radius gegen-
über der Kontrollseite nicht stattfindet. Bei dem vorzeitigen Funktions-
ausfall der proximalen Wachstumszone müßten wir eigentlich sogar
eine Verkürzung der luxierten Speiche erwarten. Das ist nun aber
offenbar niemals der Fall. Bekanntlich ist die proximale Wachstums-
zone an den Vorderarmknochen die funktionell minderwertigere, und
ihr Funktionsausfall wird durch die Tätigkeit des distalen Intermediär-
knorpels augenscheinlich kompensiert. Vielleicht wird diese Hyper-
funktion des distalen Wachstumsknorpels durch die verminderte
statische Belastung des Knochens begünstigt. Ein abschließendes
Urteil über die Bedeutung des Gelenkkontaktes für die Funktion der
Wachstumszonen ermöglichen unsere wenigen Versuche natürlich noch
nicht. Dieses Problem bedarf noch eingehender klinischer und experi-
menteller Bearbeitung.

2. Die inadäquate Beanspruchung des Gelenkkopfes führt zu Knorpel-
schädigungen. Bei allen klinischen und experimentellen Beobachtungen
veralteter Verrenkungen des Speichenköpfchens fanden wir Knorpel-
defekte und Bindegewebseinwucherungen von außen her ins Innere des
Kopfes. Wir möchten diesen konstanten Befund hauptsächlich auf die
qualitativ inadäquate Beanspruchung des Gelenkendes (d.h. auf das
Fehlen eines überknorpelten Widerlagers) zurückführen. Die Wirkung
der quantitativ inadäquaten Beanspruchung (der Druckentlastung) er-
blicken wir, wie Fritz König, in der häufig, aber nicht immer nachweis-
baren Knorpelatrophie und in dem relativ seltenen Auftreten einer
massigeren Anordnung der subchondralen Spongiosa.

3. Sehr interessant ist die Frage der sekundären Arthritis deformans.
Eine typische Arthritis deformans konnten wir in keinem Falle einer
irreponierten Radiusluxation nachweisen. Hier stimmen unsere Befunde
mit den oben angeführten Beobachtungen Dollingers und Fritz Königs
durchaus überein. Die Feststellung ist deswegen besonders über-

an irreponierten Radiusluxationen im Wachstumsalter. 637

raschend, weil alle Vorbedingungen, die erfahrungsgemäß zur defor-
mierenden Gelenkentzündung zu führen pflegen, bei der Verrenkung
des Speichenköpfchens gegeben sind. Die Epiphyseonekrose des Köpf-
chens ist im Experiment bei allen Versuchen, bei denen das Lig. annulare
völlig zerrissen war, histologisch sichergestellt. Ob beim Menschen — wie
anzunehmen ist — das luxierte Radiusköpfchens ebenfalls dem Gewebs-
tode verfällt, läßt sich durch unsere klinischen Beobachtungen 1 und 2
vorderhand noch nicht entscheiden, da hier nach 10 Jahren die knöcherne
Substitution vollendet sein dürfte. Diese Entscheidung muß durch Be-
funde aus früheren Stadien der irreponierten Verrenkung erbracht
werden. — Jedenfalls können wir auf Grund unserer Versuche be-
haupten, daß selbst ausgedehnte Knorpel- und Knochennekrosen nicht
zur Bildung von Randwülsten oder zur Vorwucherung des subchondralen
Markes in die tiefen Lagen des Gelenkknorpels führten. Auch die quali-
tativ inadäquate Beanspruchung des Knorpels, die z.B. in den Ver-
suchen Wehners stets deformierende Gelenkentzündung im Gefolge
hatte, bedingte in unseren Fällen keine derartigen Veränderungen.
Wir müssen annehmen, daß der Fortfall des Gelenkdruckes eine
Arthritis deformans trotz der anscheinend so günstigen Vorbedingungen
verhütet hat. — Diese Anschauung wird durch den Ausfall unseres
Kontrollversuches 9 wesentlich gestützt. Hier entwickelte sich bei
einer sofort reponierten Luxation im Humeroradialgelenk im Anschluß
an die Epiphyseonekrose prompt das typische Bild schwerer Arthritis
deformans.

Unsere Untersuchungen über die irreponierten Luxationen des
Radiusköpfchens im Wachstumsalter haben uns somit im wesentlichen
zu zwei neuen Fragestellungen geführt. Welche Bedeutung besitzt der
Gelenkkontakt für die Funktion des zugehörigen Epiphysenknorpels,
und welche Rolle spielt der intraartikuläre Druck für die Entstehung
der Arthritis deformans? — Wenn wir versucht haben, diese Fragen
im speziellen Falle der veralteten Speichenluxation zu beantworten, so
sind wir uns dabei durchaus bewußt, hiermit noch keineswegs eine
Lösung dieser allgemein-biologischen Probleme gegeben zu haben. Dazu
bedarf es weiterer, wesentlich umfangreicherer, experimenteller Be-
arbeitung.

Zusammenfassung.

1. Bei der irreponierten Luxation des kindlichen Radius ist ge-
steigertes Längenwachstum des entlasteten Knochens nicht erwiesen.
Meist (wahrscheinlich immer) liegt nur eine scheinbare Verlängerung,
d.h. tatsächlich eine Verkürzung der zugehörigen Ulna vor.

2. Der Intermediärknorpel des verrenkten Speichenköpfchens ver-
liert vorzeitig seine Funktionsfähigkeit.

638 R. Bonn: Klinische und experimentelle Beobachtungen usw.

3. Bei totaler Zerreißung des Lig. annulare finden sich Knochen-,
seltener Knorpelnekrosen in der proximalen Radiusepiphyse.

4. Trotz dieser Epiphyseonekrose und trotz Fehlens eines über-
knorpelten Widerlagers kommt es anscheinend niemals zur typischen
Arthritis deformans.

Aussprache s. Teil I, S. 219.

amme aeea

Literaturverzeichnis.

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Leipzig 1901.

Anmerkung bei der Korrektur: Die experimentelle Arbeit von A. Schubert
(Arch. f. klin. Chir. 136, 1925) erschien erst nach Drucklegung der vorstehenden
Abhandlung und konnte demnach nicht mehr berücksichtigt werden.

(Aus der Chirurgischen Universitätsklinik zu Leipzig. — Direktor. Geheimrat Prof.
E. Payr.)

XXIII. Erfahrungen mit der Pyloromyotomie!).

Von
E. Payr.

Mit 12 Textabbildungen.

Seit meiner Mitteilung auf der Innsbrucker Naturforscher- Versamm-
lung über die Weber- Rammstedtsche Operation — Pyloromyotomie?) —
zur Bekämpfung von Spasmen am Magenausgang hat sich mancherlei
Neues in Technik und Anzeigestellung ergeben. Eingehende Nach-
untersuchungen an den Öperierten, bei denen der Eingriff schon längere
Zeit bis zu einem Jahre zurückliegt, geben über die grundsätzliche
Frage der Berechtigung dieses Vorgehens bei Erwachsenen Bescheid.
Andere Fragestellungen werden sich natürlich erst nach noch längerer
Beobachtungszeit beantworten lassen. Es fehlt nicht an Mitteilungen
gelegentlicher Ausführung dieses Heilplanes von anderer Seite, teils
abhängig, teils unabhängig von meiner Veröffentlichung. Es besteht
ganz offenkundig bei den Herren Fachkollegen das Bedürfnis nach
einem, wenn auch vielleicht nur symptomatisch helfenden, jedoch nicht
von bedenklichen hinkenden Boten gefolgten „kleineren Eingriff‘“ bei
fehlendem grob anatomischen Befund unter der Annahme eines Ulcus
parapyloricum.

Es sind seit Jahresfrist an unserer Klinik 19 Pyloromyotomien von
mir und meinen Herren Assistenten ausgeführt worden, eine Zahl, die groß
genug erscheint, um ein vorläufiges Urteil über die Wirksamkeit und
die klinischen Erfolge dieses Verfahrens zu fällen. Mancherlei muß
begreiflicherweise noch in der Schwebe bleiben.

Technik: Anatomische. Im Hinblick auf die technisch tadellose
Ausführung der Pyloromyotomie gilt es, einige von uns Praktikern
wahrscheinlich nur wenig beachtete anatomische Tatsachen in den
Vordergrund zu rücken. Der Dickenunterschied zwischen der Ring-
muskelschicht des Pförtners und des Duodenums ist ein so bedeutender

1) Auszugsweise vorgetragen am 2. Sitzungstage der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie zu Berlin am 16. 1V. 1925.

2) Über Pylorusmuskeldurchschneidung (extramuköse Pyloromyotomie) usw.
Zentralbl. f. Chir. 1924, Nr. 44.

640 E. Payr:

8 — 6 :1 —, daß eine sehr steil abfallende ‚Pylorusstufe‘“ besteht
(s. Abb. 1). Unter dem Einfluß von Spasmus und Hypertrophie stülpt
sich der Pylorusring portioartig gegen den Zwölffingerdarm vor. Auch
die gesteigerte Magenperistaltik schiebt den Muskelring in demselben
Sinne nach rechts. Der Ringmuskelquerschnitt erleidet dadurch eine

Muscularis mucosae
f

Längsmuskelschicht Ringmuskelschicht
Abb. 1. Die Pylorusstufe. Unter Benutzung eines Bildes aus Braus, Anatomie, Bd. Il.
J. Springer, Berlin 1924.

Gestaltveränderung, er ge-
winnt ,Hakenform“ (siehe
Abb. 2). Je ausgeprägter sie
ist, um so schwieriger wird
die völlige Ringmuskeldurch-
schneidung ohne Schleim-
hauteröffnung. Dazu kommt
die erst kürzlich von Djörup
erfolgte Feststellung, daß am
Pylorus und unmittelbar an-
grenzenden Teil des Duode-
nums die Tunica submucosa
außerordentlich fest mit der
Abb. 2. „Hakenform“ des Pylorus aus Rauber-Kopshh Muskulatur verklebt ist, im
Anatomie.

Gegensatz zum Magenkörper,
an dem die Verbindung zwischen diesen beiden Gewebsschichten eine
sehr lockere ist. Eine Lösung von Muscularis und Submucosa ist hier
nur mit dem Messer möglich, während sie am Magen selbst spielend
mit stumpfen Werkzeugen durchgeführt werden kann. Djörup glaubt,
daß diese ungewöhnlich starke Befestigung den Verhältnissen des
Nahrungsdurchtrittes durch den Pförtner gerecht wird. Ich habe bei

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 641

der oftmaligen Ausführung der Pyloromyotomie mich wiederholt ge-
wundert, warum im Gegensatz zum Antrum eine stumpfe Unterfahrung
des Muskelringes unmöglich ist, kann also die Beobachtung des Anatomen
durch die Erfahrung am Lebenden vollinhaltlich bestätigen.

Erwähnung verdient noch die reichliche Durchflechtung der Ring-
muskelfasern durch Längsmuskelfasern im Bereich des Pylorus, die
bekanntlich eine den Pförtner erweiternde Wirkung haben. Man sieht
während der schrittweisen Durchtrennung dieses Muskelfasergewirre
ganz deutlich. Das von verschiedenen Anatomen, besonders Disse und
Djörup eingehend untersuchte arterielle Blutgefäßnetz der Submucosa
ist so reichlich, daß die Blutversorgung der Schleimhaut durch die
Muskeldurchschneidung in keiner Weise
gefährdet ist.

Die Nervenversorgung des Magens ist
eine mehrfache. Vagus und Sympathicus
teilen sich in diese Aufgabe. Außerdem
aber sind in neuester Zeit (L. R. Müller
und seine Schüler) sowohl in der Musku-
latur des Pylorus, als in der Submucosa
reichliche multipolare Ganglienzellen nach-
gewiesen worden.

Außer gemischten Nerven der beiden
eben genannten Systeme verlaufen auch
völlig isolierte sympathische Nervenäst-
chen zum Magen. Gerade am Pylorus sind sie bisher am wenigsten er-
forscht. Es ist aber keineswegs ausgeschlossen, daß die Pyloromyotomie
eine Art Sympathektomie darstellt. Klee und Koennecke erhielten am
Pförtner durch Sympathicusreizung Kontraktion. Jedenfalls erschöpft
die rein mechanische Frage der Ringmuskeldurchschneidung keines-
wegs die Möglichkeiten der Wirkungsweise dieses Eingriffs.

Technik. Eine vollständige Durchtrennung der Ringmuskelschicht
des Pylorus ist aus den oben genannten Gründen nicht ganz leicht, zum
mindesten in jenen Fällen, in denen eine starke Hypertrophie und
spastische Kontraktion des Pförtners vorliegt. An den beiden Ecken
der Pylorusstufe liegen die ‚‚kritischen Punkte‘‘ für den Eingriff (s. Abb.3).
An ihnen erfolgt am leichtesten eine unabsichtliche Eröffnung der
Schleimhaut. Um sie zu vermeiden, haben wir eine 4-Fadenzügel-
methode eingeführt, die darin besteht, daß man 2 feine Seidenfäden
oberhalb und unterhalb des geplanten Schnittes oberflächlich durch
das Duodenum, 2 stärkere tiefer greifende durch die Magenwand
führe (8. Abb. 4). Bei Querspannung erleichtern die Fäden durch
Klaffen der Muskelwunde das Vordringen in die Tiefe; durch Längs-
spannung wird die Pylorusstufe abgeflacht. Man kann sich den Ein-

Abb.8. x =Die „kritischen“ Punkte
für die Pyloromyotomie.

Arch. f. klin. Chirurgie. 138. (Kongreßbericht.) 41

642 E. Payr:

griff durch Zufügung eines 3. Fadenpaares am Pylorus selbst noch
erleichtern.

Dr. Kortzeborn, der den Eingriff an kleinen Tieren (Katzen) oftmals
ausgeführt hat, machte die Beobachtung, daß es oft gar nicht not-
wendig ist, mit dem Messer zu schneiden. Es genügt das Andrücken der
scharfen Messerschneide auf die Ringfasern, um sie zum Auseinander-
weichen zu bringen. Dadurch ist natürlich die Gefahr einer Schleim-
hautverletzung noch bedeutend verringert.

Mehrmals haben wir versucht durch Unterspritzung der Muskel-
schicht vom Magen her die Submucosa vor dem Messer zu schützen.
Das gelingt nach dem oben Ge-
sagten aber nur bis an den eigent-
‚lichen Muskelring des Pförtners.

Der Ersatz der einfachen Längs-
spaltung durch Ausschneiden eines
Muskelellipsoides bietet den Vorteil,
ein mit der Pinzette anzuspannen-
des körperliches Gebilde in Hän-
den zu haben; außerdem klafft der
dadurch geschaffene breitere Mus-
kelspalt viel stärker.

Der Myotomieschnitt soll min-
destens 3!/,-4 cm vom Pylorus
gegen das Antrum zu sich er-
strecken. Nach Beendigung der
Muskeldurchtrennung machen wir
Abb. 4. rs Pyloromyotomie ; stets die Dichtigkeitsprobe. Sie be-

steht darin, daß wir mit dem
Finger der einen Hand das Duodenum gegen die hintere Bauchwand
andrücken, mit der anderen den Magen umfassen und zusammen-
drücken. Das Gas entweicht gegen den Zwölffingerdarm. Ist auch
nur die kleinste Öffnung in der Schleimhaut vorhanden, so pfeift
die Luft heraus. Der schwache Punkt dieses Eingriffes liegt nun in
der von uns bisher mit Ausnahme eines Falles geübten Serosanaht.
Durch sie wird selbstverständlich der gut und breit klaffende Muskel-
schnitt wieder erheblich verengt. Bei Ausschneidung eines Muskel-
streifens ist dieser Mangel zum Teil behoben.

Die klassische Weber- Rammstedtsche Operation verzichtet bekannt-
lich auf die Serosavereinigung. Angesichts der Notlage bei Pyloro-
spasmus der Säuglinge ist die Beschränkung auf das Allernotwendigste
begreiflich. Beim Erwachsenen tut man das nicht gern. Wir haben
in einem Fall die breit klaffende Muskellücke mit einem gut passenden
ohne Spannung heranzubringenden Netzlappen gedeckt. Sollte sich

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 643

dieser Vorgang bewähren, so wäre ein noch stärkeres Klaffen des Pylorus
zu erwarten. Die durch die Netzdeckung geschaffene Adhäsion dürfte
kaum Schaden stiften. Wir finden ja radiologisch (s. u.) in einem großen
Teil der operierten Fälle eine geradezu als typisch anzusehende Ver-
wachsung. Bei Zufallseröffnung der Schleimhaut — sie kam in unserem
Material 3mal vor — stehen folgende Möglichkeiten zu Gebote.

1. Die Naht der Mucosa mit feinstem Catgut, darüber Serosanaht.
In keinem unserer Fälle hat sich daraus ein Nachteil ergeben.

2. Umstellung des Operationsplanes, a) breite Längsspaltung der
Schleimhaut und Ausführung einer typischen Pyloroplastik (Heinecke-
Mikulicz) oder b) Ausführung einer Gastro-Duodenostomie mit Pylorus-
durchtrennung nach Finney-Oehlecker oder endlich bei einem sich ge-
gebenenfalls zeigenden Ulcusbefunde, c) Resektion.

Manche empfehlen ja in zweifelhaften Fällen grundsätzlich die Er-
öffnung der Schleimhaut und die Besichtigung der parapylorischen
Gegend. Sowohl die Pyloroplastik als die Finney-Oehleckersche Operation
erlauben dies ja in jedem gewünschten Ausmaße.

Ich selbst habe in einem zweifelhaften Falle die Pyloroplastik aus-
geführt. Allerdings hat sie den Nachteil, durch die Quervereinigung der
Längsincision eine Art Knick am Pylorus zu setzen, der nur durch
Wiederholung des Eingriffs auch auf der Hinterseite vermieden werden
könnte. Vielleicht hat er die Schuld an den mancherlei mit diesem
Eingriff gemeldeten Mißerfolgen. Es ist wohl zu erwarten, daß er sich
innerhalb kürzerer Zeit wieder ausgleicht. Die Hauptschuld an dem
Versagen wird wohl darin zu suchen sein, daß zur Zeit auch bei deutlichen
anatomischen Veränderungen die Plastik gemacht wurde, was natürlich
mit Entschiedenheit abzulehnen ist.

Die Pyloromyotomie hat eben den Vorteil der größeren Einfachheit
für sich. Auf die Vergleiche mit den übrigen Eingriffen kommen wir
am Schluß dieser Mitteilung noch zurück.

Anzeigestellung.

Bedenken, Komplikationen.

a) Eine klare Indikation für die Pyloromyotomie ist gegeben bei
sicherem Spasmus mit und ohne sekundäre Hypertrophie ohne Ulecus-
verdacht, allein oder in Begleitung schwerer Gastroptose, besonders bei
erheblich verzögerter Entleerung. Besonders der Nachweis einer er-
heblichen Hypertrophie des Muskelringes ladet zur Anwendung dieses
Eingriffes ein. Ebenso eindeutig ist die Anzeige evtl. bei während des
Eingriffes einwandfrei erhobenem Befunde des Krampfes, besonders
mit begleitender Dickenzunahme bei Ulcus, Mykose, Krebs, Blei-
intoxikation, Nervenerkrankungen als Ersatz einer sonst ins Auge ge-

41*

644 E. Payr:

jaßten Gastroenterostomie, also bei abgelehnter Radikaloperation unter
den ersteren drei Voraussetzungen.

b) Unklar ist die Indikation in Fällen, die unter der Annahme eines
pylorusnahen Geschwürs operiert werden, jedoch einen negativen oder
ganz unsicheren autoptischen Befund ergeben.

Über die Ursache des Spasmus mit oder ohne Hypertrophie läßt
sich leider in einem ansehnlichen Teil der Fälle keine befriedigende
Erklärung geben. Man wird vor allem an eine konstitutionelle, vom
vegetativen Nervensystem aus bedingte Übererregbarkeit zu denken
haben. In anderen Fällen können anatomische Erkrankungen an anderer
Stelle des Verdauungskanales, anderer intra- oder retroperitonealer
Organe auf reflektorischem Wege Pylorospasmus erzeugen. Nach meinen
reichen Erfahrungen scheint mir dies sichergestellt für den chronisch
erkrankten Wurmfortsatz, die Cholecystitis und den Nierenstein.

Gegensätzliche Anschauungen herrschen über die Erkennbarkeit des
Ulcus duodeni s. pylori während der Operation ohne „äußere Ulcus-
zeichen“ (entzündliche Veränderungen, Narbe, Einziehung, Schwiele,
umschriebene Adhäsion, Divertikel).

Die Resektion ohne eines dieser Ulcuszeichen, ohne Besichtigung
der eröffneten Schleimhaut, gleicht dem Kauf einer ‚Katze im Sacke‘“.
Der Entschluß wird um so schwieriger, je mehr positive Symptome das
gesamte klinische Bild und der Untersuchungsbefund aufwiesen. Im
Zweifelsfall ist es natürlich besser, ein Ulcus anzunehmen.

Das Unbehagliche der Lage hat manche Operateure veranlaßt, in
solchem Falle das Duodenum und den Pylorus zu eröffnen und die
Schleimhaut von innen her zu besichtigen. Aber auch dieser Weg ist durch-
aus kein untrüglicher. Man kann ein verborgen gelegenes Geschwür auch
bei genügend weiter Schleimhauteröffnung übersehen ! Wenn man weiß, wie
versteckt die kleinen Geschwüre zuweilen zwischen den tief eingezogenen
Schleimhautfalten, besonders nahe am Pylorus liegen, sich daran er-
innert, wie der Pathologe den aufgeschnittenen Pylorusmagen umstülpt,
um die Schleimhautfalten zum Klaffen zu bringen und so ein klares Bild
zu gewinnen, wird man nicht verwundert sein, daß auch bei solchem
Vorgehen manchmal Geschwüre unerkannt bleiben. Noch viel mehr
gilt das für die Duodenoskopie mit optischen Instrumenten, wie sie
schon wiederholt bis in die neueste Zeit (Beck) empfohlen worden ist.
Ich gebe Heymann recht, der nach vielen vergeblichen Versuchen mit
der Endoskopie zu dem Schluß gekommen ist, daß, wenn gar kein äußeres
Ulcuszeichen bemerkbar, auch kein Geschwür da ist. Diese Auffassung
Heymanns ist dadurch wohl begründet, daß er nach befundlos ver-
laufener Endoskopie die Schleimhaut durch ausgedehnte Magen- und
Duodenaleröffnung der unmittelbaren Besichtigung zugänglich machte,
mit demselben negativen Erfolge.

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 645

Bevor nicht Mitteilungen über größere Zahlen mit optischen Werk-
zeugen richtig erkannter, durch äußere Zeichen sich nicht verratender
Ulcera mit dem zugehörigen Befunde am Resektionspräparate erfolgen,
kann ich an die Zweckmäßigkeit und Zuverlässigkeit dieser Methode
nicht glauben. Heymann bemerkt noch, daß bei fast allen vergeblich
nach einem Geschwür abgesuchten Kranken sich die alten ‚Ulcus-
beschwerden‘‘ nach kürzerer oder längerer Zeit von neuem einstellten.

Die Zahl der Menschen, die trotz anscheinend klaren Ulcusbefundes
in Pylorusnähe bei der Laparotomie jegliches verdächtige Ulcuszeichen
vermissen lassen, aber auch, was noch mehr sagen will, im Resektions-
präparat kein Geschwür oder Narbe aufweisen, ist sicherlich nicht un-
erheblich. Nennen wir sie ‚Pwylorospastiker‘‘. Die Ursachen für den
Krampf können sehr mannigfaltige sein. In welchem Zahlenverhältnis
sie zum wirklichen G@eschwürsträger stehen, läßt sich zur Zeit nicht über-
sehen. Man wird sich Mühe geben müssen, zwischen diesen beiden,
offenbar sehr ähnlichen Krankheitsbildern diagnostisch schärfer zu
scheiden.

Soll man trotz fehlendem geschwürsverdächtigen Befund in Pylorusnähe
resezieren? Das ist Ansichtssache. Es wäre sehr unangebracht, bei
negativem Befund am Präparat Kritik üben zu wollen. Es ist ja sehr
gut möglich, daß manche Pylorospasmen auf neurotischer Grundlage
tateächlich nur durch einen blutigen Eingriff beschwerdefrei zu be-
kommen sind. Ob es die Resektion sein muß, das ist die heute noch
offenstehende Frage.

Aber man muß wenigstens trachten, sich über die tatsächlichen
anatomischen Befunde Klarheit zu verschaffen. Man soll nicht Fälle mit
negativem Geschwürsbefund am Resektionspräparat durch Jahr und
Tag als geheilte Ulcera duodeni in den Statistiken laufen lassen, sie
als Belege für die Überlegenheit der Radikaloperation verwenden. Des-
halb, weil man im Resektionspräparat weder Ulcus noch Narbe findet,
ein solches auch nicht in Bereich der Magenabschlußklemme oder
Duodenalquetsche gefallen sein kann, braucht der Pylorus noch nicht
anatomisch gesund zu sein.

Es können sich Veränderungen innerhalb und außerhalb der Schleim-
haut finden (Gastritis, Adenome, Myome, Pankreaskeime), Neurome
oder Neuritiden (Askanazy) vorhanden sein, die ein dem Uleus ähnliches,
vorwiegend spastisches Krankheitsbild erzeugen.

Von diesen Befunden scheinen mir für die Lehre des Pylorospasmus
die chronische Gastritis und die erst in neuester Zeit bekanntgewordenen
Nervenveränderungen ein größeres praktisches Interesse zu beanspruchen.

Die Gastritis als Begleiterscheinung des Ulcus ist längst bekannt.
Ihre Rolle als Vorkrankheit ist schon vor vielen Jahren von Nauwerck
richtig erkannt, jedoch von der Fachwelt nicht genügend gewürdigt

646 E. Payr:

worden. Sie ist in letzter Zeit durch die Arbeiten von Heurovsky,
Moszkowicz (ulcusbereiter Magen), Nicolaysen, Schmincke und besonders
Konjetzny in den Vordergrund des Interesses gerückt. Kalima hat die
zugehörigen histologischen Untersuchungen an einem großen Resektions-
material der Kieler Klinik durchgeführt. An dem häufigen, ja regel-
mäßigen Vorkommen gastritischer Schleimhautveränderungen bei
Magen- und Duodenalgeschwür kann nach den vorliegenden überein-
stimmenden Befunden der genannten Autoren wohl nicht gezweifelt
werden. Bei Vorhandensein eines Ulcus wird man aber immer wieder
der Frage Raum geben müssen, inwieweit der bestehende Erosions-
defekt mit seinen krankhaften Auswirkungen auf das Gesamtorgan für
diese entzündlichen Veränderungen verantwortlich gemacht werden muß.

Bedeutungsvoll erscheinen die in neuester Zeit von Konjetzny mit-
geteilten Fälle von lückenlosem klinischen Ulcusbild ohne Geschwür
(auch im Resektionspräparate), jedoch mit sichergestellter Gastritis.
Nach dessen Auffassung ist also die Gastritis das Primäre, das Geschwürs-
leiden erst ihre Folge.

Zwischen die vasculäre Gelegenheitsursache auf thrombo- amböllscher
oder neurogener Grundlage und die im unmittelbaren Gefolge der im
letzteren Falle zeitlich sehr beschränkten Blutleere der Magenschleim-
haut einsetzende Geschwürsbildung hat sich also in neuester Zeit die
Gastritis als Bindeglied eingeschoben. Sie soll die eigentliche Vermittlerin
und Schrittmacherin des Geschwürsleidens sein. Die kleinen, nur histo-
logisch nachweisbaren Schleimhautdefekte können sich jederzeit zu
Geschwüren entwickeln. Die Gastritis ist häufig nur herdweise vor-
handen, hat ihre durch die mechanischen Verhältnisse der Muskelarbeit
des Organs bedingten Lieblingsstellen (Antrum und Pylorus). Sie führt
jedoch keineswegs in gerade fortschreitender Linie zu einer allseitigen
Ausbreitung des Ulcusleidens, sondern ist unter dem Einfluß besserer
sozialer Bedingungen, günstiger Ernährungsverhältnisse oder zweck-
mäßiger Behandlung jederzeit einer erheblichen Besserung, ja einer
Rückbildung fähig [Konjetzny !)].

Regenerationsvorgänge in der erkrankten Magen-Duodenalschleim-
haut sind anzunehmen.

Woher kommt aber die Gastritis? Sie wird durch Nervenreize be-
dingt, kann experimentell durch solche erzeugt werden (Stahnke).

Mir will es scheinen, als ob hier ein Circulus vitiosus bestände. Spas-
men am Pylorus und Antrum erzeugen Retention des Mageninhaltes,
bei längerer Dauer sekundäre Gastritis. Diese wieder setzt wahrschein-
lich, darüber wissen -wir noch nichts Abschließendes, bleibende Ver-
änderungen am nervösen Apparat der Magenwand, durch welche der

1) Es haben sich aber auch schon Stimmen gegen diese Auffassung der
Schleimhautveränderungen als Gastritis gemeldet (Schridde).

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 647

bis dahin als rein funktionell aufzufassende Krampf der Muscularis eine
anatomisch fixierte Grundlage erhält. Spasmen des Antrum-Pylorus-
Anteiles des Magens sind nach allem, was wir darüber wissen, in einem
erheblichen Teil der Fälle, wenn anatomische Organveränderungen in
näherer und fernerer Umgebung fehlen, konstitutionell bedingt, wie der
Pyloruskrampf des Neugeborenen, der jedoch auch nach neueren
Feststellungen (Heile) keineswegs auf den Pförtner allein beschränkt ist.

Aus dieser konstitutionellen Übererregbarkeit des vegetativen
Nervensystems entwickelt sich also nach unseren Vorstellungen all-
mählich eine pathologisch-anatomisch erfaßbare Erkrankung der
Magenschleimhaut mit mutmaßlichen Veränderungen an den lokalen
Nervenapparaten. Denn wenn auch schon ganz kleine Geschwüre des
Duodenum erhebliche Grade von Neuritis und Perineuritis hervorrufen
(Askanazy, s8. u.), so ist es in hohem Maße wahrscheinlich, daß auch die
chronische Schleimhautentzündung allein, ohne ausgesprochenes Ulcus,
die in der Submucosa verlaufenden Nerven in derselben Weise be-
einflußt. Darüber werden wahrscheinlich in unserer Klinik begonnene
Untersuchungen Dr. Kuntzens an Resektionspräparaten ohne Ge-
schwürsbefund Aufschluß geben können.

Nicolaysen konnte allerdings an 6 ‚normalen‘ resezierten Pyloris,
an denen kein Geschwür, jedoch eine ausgedehnte Gastritis nachzu-
weisen war, weder in den markhaltigen, noch marklosen Nervenelementen
erhebliche Nervenveränderungen nachweisen.

Eine sicher nachweisbare Neuritis und Perineuritis am geschwürs-
freien, jedoch an Gastritis erkrankten Magen und Zwölffingerdarm wäre
für die Lehre vom Pylorospasmus und Geschwür von größerer Bedeutung
als die hochinteressanten von Nicolaysen und Askanazy beschriebenen,
zum Teil recht schweren Nervenveränderungen im Geschwürsboden und
die von letzterem gefundenen Narbenneurome im Narbencallus an den
Durchtrennungsstellen der durch den Geschwürsprozeß zerstörten
Nervenstämmchen. Sie werden als Regenerate und Hyperregenerate
aufgefaßt. Die Mitteilungen über Nervenveränderungen in Geschwürs-
grund und Narbe haben sich in neuester Zeit gemehrt (Zoeper, Permann,
B. Fischer, Orator u. a.).

Kehren wir zum klinischen Bild zurück. Es ergeben sich folgende,
nicht ganz leicht zu beantwortende Fragen: Warum haben die Kranken
mit Ulcus duodeni trotz der dasselbe stets begleitenden Gastritis in
der Regel einen glänzenden Appetit, können alles vertragen? Oft genug
besteht nicht einmal eine Empfindlichkeit gegen saure Speisen und Ge-
tränke! Warum gibt es bei diesem Leiden so große beschwerdefreie Pausen,
monate-, jahrelang? Heilt die begleitende Gastritis inzwischen aus!

Die Hauptfrage lautet für mich: Erzeugt die chronische Gastritis
des Pylorus-Antrumteiles des Organes Spasmen am Pförtner? Wahr-

648 E. Payr:

scheinlich bedingt sie mit den zugehörigen primären und sekundären
Nervenreizen in einer Anzahl von Fällen das klinisch getreue Bild eines
Ulcus duodeni.

Das Merkwürdigste nun aber ist der Widerspruch zwischen den
einwandfreien Heilerfolgen der Gastroenterostomie in einer recht großen
Verhältniszahl bei tatsächlich vorhandenem Geschwür in der Nähe des
Pylorus und den schweren Mißerfolgen bei fehlendem Ulcus. Der be-
stehende Krampf des Pylorus wird ja in beiden Fällen durch die Magen-
darmfistel unschädlich gemacht, die Stauung im Magen behoben. Hier
stehen wir, wenn wir die Gastritis und den sie begleitenden. Krampf
tatsächlich so bewerten wollen, wie man es in neuester Zeit vorschlägt,
vor einem Rätsel.

Warum werden die Fälle ohne Geschwürsbefund durch das Pylorus-
spiel ausschaltende Methoden Finney-Oehlecker, die Pyloromyotomie so
günstig beeinflußt, während die G.-E. versagt? Da liegt noch ein Ge-
heimnis vor, das wir bisher nicht zu ergründen vermögen.

Daß ein neurotisch-rebellischer Pylorus durch die Resektion dauernd
unschädlich gemacht wird, eine chronische Gastritis nach diesem Eingriff
ausheilen kann, ist ja selbstverständlich. Nur scheint das Geschütz,
das gegen diesen Krampfzustand aufgefahren wird, von etwas reich-
lich großem Kaliber. Die Fälle, bei denen nach einfacher Probelapa-
rotomie beim klinisch lückenlosen ‚‚Duodenalbilde‘‘ ohne anatomischen
Resektionsbefund für Jahre völlige Beschwerdefreiheit eintritt, müssen
doch auch zu denken geben. Ist durch die biologischen Veränderungen
des Laparotomietraumas die Krankheit so günstig beeinflußt worden,
oder spielt die suggestive Rolle des Eingriffs die maßgebende Rolle?
Wir wissen es nicht. Eine Kritik des radikalen Vorgehens scheint mir
nur am Platze, wenn man auch unter der sicheren Annahme eines fehlenden
Geschwürs, lediglich der Gastritis wegen reseziert. Bei der nach den bis-
herigen Feststellungen großen Häufigkeit einer Gastritis antropylorica
würde die Empfehlung der Magenausscheidung durch Konjetzny tat-
sächlich ernsten Bedenken begegnen müssen. Die sehr scharfe Kritik
Fulds diesem Heilplan Konjetznys gegenüber ist wohl nicht ganz un-
berechtigt. Er sagt unter Bezugnahme auf den fehlenden Ulcusbefund
bei der Operation und die trotzdem wegen der Gastritis ausgeführte
Resektion, daß Irren menschlich, im Irrtum Beharren aber töricht sei,
und fürchtet die unheilvollen Auswirkungen, wenn andere Chirurgen
der neugegebenen Anzeige Folge leisten. Man denke nur an die noch
gar nicht lange zurückliegende Zeit, als die Empfehlung der Resektion
bei Ulcus callosum durch mich und andere auf das heftigste von den
Anhängern der G.-E. befehdet wurde. Dabei hat es sich doch um einen
ganz klar vorliegenden, äußerst hartnäckigen krankhaften Zustand des
Magens gehandelt, der erfahrungsgemäß in einem erheblichen Teil der

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 649

Fälle durch die Magen-Darmfistel nicht zur Ausheilung gebracht werden
konnte. Auch der Hinweis auf die Möglichkeit der Krebsbildung auf
solchem Geschwürsboden half nichts. Die Krebsentstehung auf alten
Magengeschwüren sollte angeblich außerordentlich selten sein. In-
zwischen ist es wieder anders geworden. Auch die eifrigsten Gegner
dieser von mir mit Wärme vertretenen Lehre haben jetzt ihre An-
schauungen umgestellt, auch Aschoff. Aber die Resektion eines Drittels
des Magens wegen einer das Ulcus vorbereitenden Gastritis geht doch
weit über alle bisher empfohlenen radikalen Eingriffe bei Magen-
Duodenalerkrankungen hinaus.

Wie schon erwähnt, sprechen die jahrelangen Perioden völliger Be-
schwerdefreiheit mit plötzlichem Aufflackern ohne erkennbare Ver-
anlassung doch sehr zugunsten nervöser Einflüsse.

Ich halte es nun vor allem für notwendig, über die Verhäliniszahlen
von positivem und negativem Geschwürsbefunde etwas Sicheres zu erfahren.
Die zahlreichen Pylorus-Antrumresektionen unter der Annahme eines
Ulcus geben das zugehörige Material. Im allgemeinen ist von ‚Resek-
tionspräparaten ohne Ulcusbefund‘‘ im Schrifttum unseres Faches nur
wenig die Rede.

Bisher sind negative Befunde am Resektionspräparat hinsichtlich
des erwarteten Ulcus ganz vereinzelt geblieben, gleichsam unter der
Hand mitgeteilt worden. Ein Teil der zugehörigen Angaben findet sich
in Abhandlungen von Pathologen, denen die Objekte zur histologischen
Untersuchung übergeben worden sind. Die Chirurgen haben sich nur
ausnahmsweise über den fehlenden Geschwürsbefund geäußert, ihn zu
erklären gesucht.

Das muß seine psychologischen Gründe haben. Warum werden
diese sicherlich nicht ganz vereinzelten Fälle nicht mitgeteilt und be-
-= prochen? Daß sie oft genug vorkommen, ergibt sich aus mündlichen
Besprechungen mit den Herren Fachkollegen ohne weiteres. Fast jeder
hat solche Erfahrungen gemacht. Es besteht doch offenbar im Unter-
bewußtsein das Empfinden, daß der große unternommene Eingriff
unter irrtümlicher Annahme eines Ulcus in Pylorusnähe nicht voll
berechtigt gewesen sei. Es gilt bei der Mehrzahl der Chirurgen doch die
Pylorusresektion als eine Operation, die nur wegen eines ernsthaften
pathologisch-anatomischen Befundes und zugehörigen Leidens, wie ein
Geschwür mit seinen unberechenbaren Folgen ihn darstellt, ausgeführt
werden soll. Das Fehlen eines solchen wirkt auf den Operateur pein-
lich, wird als Fehlleistung empfunden. Es werden nicht selten Dinge
als kleinste Geschwüre angesprochen, die wohl einer scharfen Kritik
nicht standhalten können (s. u.).

Ich glaube, man soll den Mut haben, über diese Dinge ganz offen
zu sprechen, durch Wiedergabe seines Materials die sicherlich nicht

650 E. Payr:

bedeutungslose Frage nach der Herkunft dieses so außerordentlich
einem Ulcus ähnlichen klinischen Bildes zu fördern. Wir müssen in
dieser Hinsicht rücksichtslos gegen uns selbst werden, sonst kann es
keinen Fortschritt geben. Andere wieder, die vordem starke Anhänger
der Resektion waren, haben sich allem Anschein nach von der Radikal-
operation abgewendet und der Proteinkörperbehandlung große Zu-
geständnisse gemacht. Auch das bringt uns in der Erkenntnis der
mannigfachen Ursachen des klinischen ‚„Duodenalbildes‘“ nicht weiter.
Der einzige Weg ist die genaue Wiedergabe der Verhältniszahlen der
positiven und negativen Befunde im Resektionspräparat mit dem Er-
gebnis einer sorgfältigen histologischen Untersuchung. Ich hoffe, daß
meine Anregungen zu solchem Vorgehen Widerhall finden werden. Das
zugehörige, von Chirurgen mitgeteilte Material ist bald gesichtet.

Hohlbaum hat aus unserer Klinik schon 1922 zwei Fälle mitgeteilt,
bei denen bei ausgesprochenen Spastikern mit schweren Krampfzu-
ständen und Retention mit gutem Erfolge die Resektion von Pylorus
und Antrum ausgeführt worden war. Er sieht das Wesentliche des
Eingriffs in der Beseitigung des krampfenden Pförtners. Auf unsere
weiteren Erfahrungen komme ich später zurück.

Am klarsten sehen wir in dieser Hinsicht bei den Mitteilungen
Konjetznys. Er betont das Unbefriedigende des negativen Operations-
‚befundes bei sicher erwartetem Ulcus, die Enttäuschung bei der Fest-
stellung des Fehlens jeglicher auf ein Geschwür hinweisenden Ver-
änderung am Resektionspräparate. Er fand in einer Anzahl von Fällen,
bei denen unter Annahme eines von außen nicht erkennbaren Geschwürs
reseziert worden war, eine chronische Gastritis mit ganz typischen, auch
von anderer Seite gesehenen Befunden. Es werden acht zugehörige Fälle
ausführlich mitgeteilt, die viel Wissenswertes enthalten. Jedesmal fand
sich eine herdförmige Gastritis, zum Teil mit kleinen warzen- oder
knospenartigen Erhebungen der Schleimhaut, gelegentlich auch mit
ausgesprochenen papillären Wucherungen. Stets fanden sich dichte
interstitielle Rundzellenanhäufungen. Auch sonst waren entzündliche
Veränderungen stets deutlich vorhanden. In allen Fällen fand sich eine
mehr oder minder ausgesprochene Hypertrophre des Pylorusmuskelringes;
adenomatöse, polypöse Schleimhautwucherungen, in einigen Fällen mit
als zweifellos angesehenem Übergang in Careinom, ergaben sich im
histologischen Bilde.

Konjetzny sieht diese beetartige, hypertrophierende Gastritis als den
einzigen anatomisch erfaßbaren Grund der oft durch viele Jahre be-
stehenden Magenbeschwerden an, glaubt, daß auch manche Fälle von
Massenblutungen aus dem Magen, die bei der Operation keine ge-
schwürsverdächtigen Befunde ergeben, durch diese Erkrankung bedingt
sein können.

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 651

Von großer Bedeutung erscheint mir, daß sich bei der chronischen
Gastritis aus dem andauernden Pylorospasmus allmählich eine hyper-
trophische Pylorusstenose mit Retention entwickeln kann, eine Ansicht,
die schon Lebert, Hemmeter, Boas ausgesprochen hatten. Konjetzny
schließt sich ihr völlig an. Heidenhain hatte wiederholt ausgesprochene
Hypertrophie des Pylorus bis zu einer Stenose gefunden, dabei aber
jeden auf ein pylorusnahes Ulcus zu beziehenden Befund vermißt. Er
faßt diese Fälle als die Folgen einer erst im Erwachsenenalter in Er-
scheinung tretenden angeborenen spastischen Pylorusenge auf, eine An-
schauung, die sich allerdings nur schwer beweisen lassen wird. Auch
der Pathologe M.@.@Gruber, der die zugehörigen Präparate eingehend
untersuchte, läßt keinen Zweifel an der hypothetischen Natur dieser
Erklärung, hält sie allerdings für möglich.

Nicolaysen berichtet über 6 ‚normale‘‘ resezierte Pyloruspartien, die
kein Geschwür aufweisen, jedoch eine ausgesprochene Gastritis erkennen
lassen. Auch Borgbjärg, Kemp und Faber erkennen in der chronischen
Gastritis die Ursache einer funktionellen Pylorusenge.

Krecke hat in 3 Fällen erfolgloser Gastroenterostomie den Pylorus
reseziert, jedoch einen krankhaften Befund nicht erheben können. Auch
er hatte aus der Pylorusverdickung mit aller Sicherheit auf das Be-
stehen eines Ulcus geschlossen.

Ganz ähnlich scheinen die Fälle von Kelling zu liegen, der von kleinen
Narbeninfiltraten im Pylorusmuskel spricht. In keinem seiner 4 Resek-
tionsfälle war ein Ulcus vorhanden, auch die Schleimhaut normal, nur
in der Muskulatur fanden sich — leider histologisch nicht untersucht —
Infiltrate.

Die Zahl dieser verstreuten Mitteilungen über negative Befunde an
einem Resektionspräparate ließe sich gewiß noch vermehren.

Wichtig erscheint uns, daß fast jeder der Chirurgen eine andere
Erklärung für den klinischen Befund sieht. Der eine rein nervöse
Spasmen, der andere angeborene hypertrophische Stenose, der 3. Narben-
infiltrate, Konjetzny die Gastritis.

Die gemeldeten Erfolge sind gut, was sowohl für die Fälle mit
Spasmus, als jene mit anatomisch nachweisbarer Enge des Pylorusringes
kaum wundernehmen kann. Entfernt man ja doch auch heute bei nicht
radikal entfernbarem Geschwür des Magenkörpers den Pylorus, um die
ungünstige Wirkung seiner Krampfbereitschaft auf das Geschwür selbst
und die Organentleerung auszuschalten. Die Entfernung eines zwar
anatomisch für gesund, jedoch funktionell schädlich angesehenen
Pförtners ist also bereits zum Heilplan in der Magenchirurgie geworden.

Konjetzny ist der Ansicht, daß die Entfernung der den Hauptsitz
der chronischen Gastritis darstellenden Magenteile der beste Weg zur
Beschwerdefreiheit bei unter dem Uleusbilde verlaufenden Magenleiden

652 E. Payr:

ist. Es handelt sich aber darum, ob die Gastritis nur durch dies radikale
Vorgehen geheilt werden kann. Wenn jede chronische Gastritis früher
oder später von einem Geschwür mit seinen unberechenbaren Aus-
‘ wirkungen gefolgt wäre, so ließe sich über diesen Heilplan wohl sprechen.
Das ist aber bis heute nicht erwiesen.

Mit der Frage des positiven oder negativen Ulcusbefundes be-
schäftigt, habe ich natürlich zuerst im eigenen Hause Nachschau ge-
halten. Unter 38 Resektionspräparaten aus der letzten Zeit (1924
und Anfang 1925) ließen sich in 5 Fällen keine auf ein Geschwür zu
beziehende Veränderungen finden. Die Fälle sind auch alle histologisch
untersucht. Es ist wieder psychologisch sehr interessant, daß die
makroskopische Präparatbeschreibung gelegentlich mehr gesehen hatte
als das Mikroskop.

Dabei sind schon 5 Fälle, bei denen das durch den Befund an der
Pylorusgegend wahrscheinliche oder sichere Ulcus durch Klemmen-
quetschung unkenntlich gemacht, aber umschriebene Infiltration bis
an die Quetschfurche gefunden wurde, abgerechnet. Bei durch Auf-
brauch der Duodenalwand verkürzter Pars horizontalis und starker
Verlötung des callösen Ulcus mit dem Pankreas muß die Moynihansche
Klemme tatsächlich manchmal noch im Bereich der Schwiele angelegt
werden und zerstört dann bei kleinem Ulcus das Corpus delicti. Gerade
bei den fraglichen Fällen ohne äußere Ulcuszeichen bei anscheinend ganz
normalem Pylorus kommt diese durch die Technik bedingte Unklarheit
über den anatomischen Befund nicht in Betracht.

Ich glaube, es handelt sich gerade jetzt keineswegs nur darum, auf
Grund reicher Erfahrung festzustellen, welches die beste chirurgische
Behandlung des pylorusnahen Ulcus und im besonderen des Duodenal-
geschwürs ist — diese Frage erscheint im wesentlichen zugunsten der
radikalen Methode entschieden —, sondern um das gleichfalls sehr
beachtenswerte Problem, warum verhältnismäßig große Zahlen von
Menschen ohne Ulcus in Pylorusnähe dieselben klinischen Erscheinungen
darbieten wie die Ulcusträger. Alles, was zur Erklärung dieser prak-
tisch wichtigen Tatsache dienlich sein kann, muß m. E. herangezogen
werden.

Ich kann mich nicht dazu verstehen, daß diese Fälle nach einer
Schablone mit den tatsächlich vorhandenen Geschwüren behandelt
werden sollen. Erst wenn sich zeigen sollte, daß auch diese hartnäckigen
Pylorospastiker nur durch die Entfernung des Pförtners dauernd geheilt
werden können, hätte das radikale Vorgehen auch für sie seine Be-
rechtigung erhalten. Für diese Klarstellung muß man aber theoretisch
und praktisch noch mancherlei lernen, vor allem diagnostisch unter-
scheiden und die verschiedenartigen Ursachen dieser Krampfzustände
ergründen. Sind sie in einem Teil der Fälle nur funktionell, so werden

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 653

sich gegen die Organkürzung Bedenken erheben müssen. Vor allem
aber müssen die unmittelbaren und Fernergebnisse anderer Behandlungs-
pläne mit größter Sorgfalt erhoben und durch längere Zeit verfolgt
werden. Der Anfang ist gemacht. Ich glaube, daß sich zugehörige
Mitteilungen bald mehren werden.

Vieles befindet sich also noch in der Schwebe. Für sicher halte ich
nur, daß die Pyloromyotomie in unklaren Fällen eine viel unbedenk-
lichere Verlegenheitsoperation ist als die Gastroenterostomie.

Bedenken, Komplikationen.

Gewiß besteht bei der Pyloromyotomie die Gefahr des gelegentlichen
Verkennens vorhandener kleiner Geschwüre. Aber auch die Resektion
laßt zuweilen angesichts ihrer Vielzahl solche zurück. Die freigelegte Sub-
mucosa kann eine Ulcusschwiele zeigen. Der Eingriff ist an der Hinter-
wand ebenso einfach wie an der Vorderseite des Pylorus, vielleicht noch
vorteilhafter hinsichtlich nachträglicher Adhäsionsbildung (s. u. S. 664).

Eine Verwechslung zwischen Hypertrophie und beginnendem
Scirrhus ist nicht ganz ausgeschlossen, aber unwahrscheinlich. Besteht
nach dem gesamten Untersuchungsbefund auch nur der leiseste Ver-
dacht auf Carcinom, so wird man selbstverständlich resezieren. Die
Bedenken einer sekundären Entwicklung eines ‚tryptischen Geschwürs‘
infolge Rückfließens von Pankreassaft durch den offenen Pförtner
(Stuber) ist nach den günstigen Erfahrungen mit Billroth I abzulehnen.
Die guten Erfolge mit diesem Eingriff widerlegen diese Theorie für die
menschliche Praxis.

Narbenstenose ist nach unseren bisherigen Erfahrungen kaum zu
befürchten, eher einmal eine Abknickung des Pylorus durch Verwach-
sungen. Adhäsionen sind, wie nach allen Magenoperationen, zu erwarten,
verziehen wohl den Pylorus etwas gegen die kleine Kurvatur (Einrollung),
doch erscheinen ihre Nachteile im klinischen Erfolge nicht erheblich
zu sein.

Gibt es Rezidive durch Wiederanschluß oder Regeneration der
glatten Muskelfasern? Darüber erhalten wir Aufschluß aus der all-
gemeinen Pathologie, den Tierversuchen (ich verweise diesbezüglich
auf den nachfolgenden Vortrag unseres Assistenten Dr. Kortzeborn),
durch Vergleiche mit der Weber- Rammstedtschen Operation im Säug-
lingsalter (fast durchwegs gute Ergebnisse bei der Nachuntersuchung
mehrerer hundert Fälle aus der Literatur), durch die Bilanz mit der
Kardiomyotomie Hellers, vor allem aber durch wiederholte Röntgen-
kontrolle der operierten Fälle.

Eine Regeneration des glatten Muskels ist nach den bis heute un-
widerlegten mustergültigen Versuchen Enderlens nicht zu erwarten.
Eine Annäherung der Muskelschnittflächen durch Narbenzug liegt im

654 E. Payr:

Bereich der Möglichkeit. Sie wäre am besten durch Verzicht auf die
Serosanaht und Einlegen eines Netzzipfels zu vermeiden.

Über die Nachteile einer unvollständigen Durchtrennung des Ring-
muskels können wir zur Stunde nichts Abschließendes sagen. Einige
unserer Fälle mit Wiederkehr des Pylorusspieles sind am ehesten in
diesem Sinne zu erklären (s. u.). Es ist durchaus möglich, daß eine
solche eine unerwünschte Reizwirkung auslöst. Für unberechtigt
muß ich jedoch das Bedenken Schünemanns halten, der 1 Jahr nach
einer Finneyschen Operation mit Pylorusdurchtrennung Gelegen-
heit zur anatomischen Nachuntersuchung bekam. Er fand eine
völlige Nekrose des durchtrennten Schließmuskels. Diese abgestorbenen
Muskelanteile wirken als Fremdkörper und regen natürlich starke
plastische Vorgänge an. Es ist aber eben durchaus nicht anzunehmen,
wie er es tut, daß auch nach der extramukösen Durchschneidung sich
dasselbe pathologisch-anatomische Bild des Muskelschnittes finde. Es
ist doch ein großer Unterschied, ob ein Muskelquerschnitt durch längere
Zeit den verdauenden Kräften des Magen- und Pankreassaftes aus-
gesetzt ist oder sich in einer von diesen völlig abgeschlossenen, aseptisch
heilenden Wunde befindet. Es liegt gar kein Grund vor, anzunehmen,
daß sich ein die traumatisch bedingte Nekrosenzone überschreitender
Absterbeprozeß einstellt. Das widerspricht unseren bisherigen Kennt-
nissen über das Schicksal von Muskelwunden.

Die Frage eines möglichen Rückfalles durch Wiederanschluß der
durchtrennten Muskelfasern soll gewiß noch eingehend erforscht werden.
Stuber hatte zum Studium der tryptischen Wirkung des Pankreassaftes
versucht, eine bleibende Durchgängigkeit des Pylorus zu schaffen.
Durch einfache Muskeldurchtrennung konnte er dies im Tierversuch
nicht erzielen, wohl aber durch Ausschneiden eines Muskelfensters.
Nach diesem Eingriff konnte er durch viele Monate die Insuffizienz
verfolgen.

An unserer Klinik wurde diese Frage unter verschiedener Versuchs-
anordnung von Dr. Kortzeborn geprüft. Auch bei der Kardiomyotomie
sind mehrfache Dauererfolge gemeldet (Zaajer u. a.).

Perforationen an der Myotomiestelle sind bisher nicht gesehen
worden.

Eine Gastritis phlegmonosa nach Magenoperationen gehört zu den
größten Seltenheiten.

Unser operatives Material.

In 11 von unseren 19 Fällen war ein Ulcus duodeni oder para-
pyloricum aus dem klinischen Gesamtbild und dem Untersuchungs-
befund erschlossen worden, mehrmals allerdings nur mit Wahrschein-
lichkeit. In 3 Fällen war die Diagnose auf Magensenkung gestellt.

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 655

Einmal war ein Magentumor, einmal ein solcher hinter dem Magen
angenommen worden, dreimal ein Pylorospasmus vermutlich auf Grund
vorhandener Adhäsionen ohne irgend hervortretenden Geschwürs-
verdacht als das Gegebene angesehen worden.

In einem der als Ulcus angesprochenen Fälle war die spastische
Quote durch die Wahrscheinlichkeit einer chronischen Bleivergiftung
besonders naheliegend gemacht. In 4 Fällen mußte eine gleichzeitige
chronische Appendicitis diagnostiziert werden.

Der Operationsbefund konnte in keinem dieser Fälle, trotz sehr ein-
gehender klinischer Untersuchung, Magensaft, Salomonsche Probe, Stuhl
auf okkultes Blut, Röntgen usw., ein frisches Geschwür in der Nähe des
Pylorus nachweisen. 2mal fand sich am Magenkörper je eine ganz
kleine weiße, vielleicht auf ein abgeheiltes Geschwür zu beziehende
Narbe, jedoch ohne verdächtigen Befund einer frischen Ulceration.

13 mal ergab der Eingriff eine mehr oder weniger deutlich vorhandene,
mehrmals sogar ganz einwandfrei als Hypertrophie anzusprechende
Wandverdickung des Pylorus, 4mal wurde krampfhafte Zusammen-
ziehung des Ringmuskels bei nur mäßiger Verdickung gefunden.

Einer der Kranken war schon vorher wegen Magenerscheinungen
operiert; es war jedoch kein geschwürsverdächtiger Befund erhoben
worden, nur Adhäsionen unbekannter Herkunft an der Kardia.

7mal wurde der Wurmfortsatz, chronisch erkrankt, meist in Ver-
wachsungen eingehüllt, gefunden und dann jedesmal entfernt. In
3 Fällen ergaben sich verkalkte Mesenterialdrüsen auf tuberkulöser
Grundlage; 2mal wurden sie ausgeschält. lmal lag eine Stauungs-
gallenblase vor; sie wurde subserös ausgeschält. Leichte, schleierartige,
aber auch etwas stärkere Verwachsungen zwischen Duodenum und
Gallenblase, einmal auch zwischen ersterem und der Leber, wurden
6 mal festgestellt. Bei früher Appendektomierten fanden sich die so
häufigen Verwachsungen zwischen Netz und vorderer Bauchwand.

Ich bemerke, daß die klinischen Erscheinungen in allen unseren
Fällen die Vornahme eines Eingriffes voll und ganz rechtfertigten. Die
Magenbeschwerden bestanden nicht selten schon seit Jahren; sehr
häufig wurde Erbrechen gemeldet. Über Übelkeit nach dem Essen,
Aufstoßen, Brechreiz, Unverträglichkeit verschiedener Nahrungsmittel
klagten fast alle. Druckschmerz am Pylorus oder ein medianer epi-
gastrischer Druckpunkt war bei einem großen Teil der Fälle vorhanden.
Hungerschmerz oder zeitlich ziemlich scharf begrenzter Nachschmerz
im Anschluß an die Mahlzeiten war in der Mehrzahl der Fälle angegeben
worden. Erhebliche Gewichtsabnahmen sind öfters verzeichnet. Nur
l Fall hatte eine fragliche Massenblutung aus Magen und Darm in
seiner Vorgeschichte; gerade dieser zeigte an der Hinterwand des
Magens eine kleine geschwürsverdächtige Narbe. Rechtsseitige, aller-

656 E. Payr:

dings nicht immer sehr ausgesprochene Rectusspannung ist in über ein
Drittel unserer Fälle festgestellt. Säureempfindlichkeit war oft gemeldet.
Spastische Obstipation war bei den meisten vorhanden. Die Säurewerte
waren unter den 19 Fälle 9mal erhöht, 5mal normal, 5mal unter-
wertig; 4mal unter den letzteren fehlte die freie Salzsäure.

Im Magensaft war der Blutibefund 14mal negativ, in den übrigen
positiven Fällen stets mit „sehr schwach‘ angegeben, okkulies Blut im
Stuhl fehlte 13 mal, in den restlichen Fällen war die bejahende Reaktion
eben nur angedeutet. Die Mehrzahl unserer Kranken wurde längere
Zeit vor dem Eingriff in unserer Klinik beobachtet, wiederholt unter-
sucht. Manche waren nach der ersten Aufnahme mit innerer Behand-
lung für längere Zeit entlassen worden, hatten eine Novoprotinkur
durchgemacht, wurden erst nach der Erfolglosigkeit dieser Maßnahmen
auf ihren dringenden Wunsch operiert. Der Gesamtuntersuchung des
Kranken wurde stets die größte Aufmerksamkeit gewidmet, die Kon-
stitution berücksichtigt, die Blutbefunde erhoben, das Nervensystem
nachgeprüft. Der Untersuchung des Harnsystems war stets größte Be-
achtung geschenkt worden. Beim geringsten Verdacht auf Erkrankung
desselben wurde ein Radiogramm von Nieren und Ureteren, wenn nötig
mit Pyelographie, aufgenommen, die Cystoskopie ausgeführt. Ebenso
wurde bei den weiblichen Kranken stets das Genitale gründlich unter-
sucht. Auch der Darmkanal wurde wiederholt radiologisch untersucht.
Die Röntgenuntersuchung des Magens wurde bei mehreren Fällen wieder-
holt durchgeführt.

Ich sage dies alles nur, um die von mir schon seit Jahren bemerkte
Schwierigkeit der wirklich verläßlichen Diagnose geschwüriger Vorgänge
in Pylorusnähe zu bekunden. Es ist nach meinen Erfahrungen wohl als
sicher anzunehmen, daß ein ganz erheblicher Teil der Kranken mit der
nach sorgfältigster klinischer Untersuchung und Ausschließung anderer
Organerkrankungen gestellten Diagnose: Uleus duodeni s. parapyloricum
ein solches tatsächlich nicht hat.

In den 11 Fällen, in denen ein Geschwür in der Nähe des Pförtners
angenommen worden war, handelte es sich, da ein solches auch bei
genauester Untersuchung weder hier, noch am Magenkörper (mehrmals
diagnostische Freilegung der Hinterwand) zu finden war, allem Anschein
nach um Fehldiagnosen. Stellen wir ihnen 46 Fälle aus derselben Zeit-
periode mit positivem Ulcusbefund gegenüber, so ergibt sich eine Ver-
hältniszahl von nahezu 20%, diagnostische Fehlleistungen hinsichtlich des
Ulcusleidens. Dieser im deutschen Schrifttum zum erstenmal zahlenmäßig
erscheinende Betrag — die Radiologen haben für das Ulcus duodeni vor
Jahren die zugehörigen Zahlen gegeben — wirft einmal ein recht bedeut-
sames Licht auf unsere derzeitigen diagnostischen Kenntnisse, trotz
Einsetzens aller in einer chirurgischen Klinik gebräuchlichen Hilfsmittel.

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 657

Man wird vielleicht einwenden, daß doch in einem Teil der Fälle,
falls wir die Resektion ausgeführt hätten, sich vielleicht kleine Ge-
schwüre gefunden hätten. Ich verweise diesbezüglich auf unsere
negativen Befunde im Resektionspräparate an einer nicht ganz un-
erheblichen Verhältniszahl. Über die Rolle der Gastritis chronica für
alle diese Dinge haben wir uns ja schon geäußert.

Dafür, daß wir nicht oberflächlich untersucht haben, mag als Beleg
dienen, daß wir das klinische Bild in keinem einzigen Fall mit Chole-
lithiasis oder Cholecystitis verwechselt haben. Auch einen Krebsfall
haben wir in unserem Material nicht gefunden.
= Dies dem Ulcus duodeni so täuschend ähnliche Bild erklärt aber
auch die weitgehenden Meinungsverschiedenheiten zwischen inneren
Medizinern und Chirurgen in der Frage der Anzeigestellung und Be-
handlung, vielleicht auch den recht rückhaltend gewordenen Stand-
punkt mancher Fachkollegen gegenüber dem angel mit offenkundiger
Begünstigung der Proteinkörpertherapie.

Jedenfalls bestätigen unsere Befunde die schon eingangs geäußerte
Ansicht, daß Pylorospasmen mit und ohne Hypertrophie ein dem klas-
sischen Ulcus ungemein ähnliches klinisches Bild hervorrufen können.

Gerade die gegebene Verhältniszahl gibt m. E. eine Rechtfertigung
für die Empfehlung einer allem Anschein nach doch in der Mehrzahl
der Fälle die Erscheinungen sehr günstig beeinflussenden Verlegenheits-
operation.

Wodurch sind nun die Spasmen in unseren Fällen bedingt? Durch
die paar schleierdünnen, kaum vascularisierten Adhäsionen zwischen
Gallenblase und Duodenalwinkel, also nicht in unmittelbarer Nähe des
Pylorus® Oder vielleicht durch die chronische Appendicitis in den
Fällen mit bejahendem Befund oder durch die gefundenen Netz- und
Dickdarmverwachsungen? Oder sind es, wenn alle diese anatomischen
Befunde fehlen, ausgesprochene konstitutionell neurotische Spastiker ?
Spielt der überreichliche Nicotingenuß eine Rolle? Eine einwandfreie
Erklärung für die Ursache der sehr erheblichen Magenbeschwerden läßt
sich gerade für diese Fälle mit Ulcusdiagnose nicht geben. Wir müssen
uns bemühen, in Zukunft dieses Krankheitsbild noch weiter zu er-
gründen.

Die typische Pyloromyotomie wurde 18mal gemacht, lmal nach
diagnostischer Eröffnung des Pylorusanteiles die Pyloroplastik nach
Heinecke-Mikulicz; lmal wurde die Gallenblase ausgeschält, 7 mal
zugleich der erkrankte Wurmfortsatz entfernt, 2mal verkalkte Ge-
krösedrüsen excidiert, 9mal Verwachsungen zwischen Duodenum und
Gallenblase oder solche am Netz und Dickdarm gelöst. 3 mal wurde
die Gastropexie nach einem von mir abgeänderten Verfahren der Perthes-
schen Magenaufhängung ausgeführt.

Arch. f. klin. Chirurgie. 1388. (Kongreßbericht.) 42

658 E. Payr:

In keinem Falle waren die Veränderungen derart, daß sie uns eine
Resektion des Pylorus berechtigt erscheinen ließen. Der Verlauf war
stets mit Ausnahme unseres Todesfalles, auf den wir noch zurück-
kommen werden, völlig normal.

Damit kommen wir zu dem Ergebnis unserer klinisch sehr sorgfältigen
Nachprüfungen. Es sind alle Fälle berücksichtigt, bei denen der Eingriff
länger als !/, Jahr zurückliegt; bei einem Teil derselben ist 1 Jahr ver-
gangen, bei anderen mehr als ein halbes.

Ich lege auf diese Nachprüfungen, obwohl die verstrichene Frist
nach dem Eingriff selbstverständlich noch nicht genügt, um ein ab-
schließendes Urteil zu fällen, Wert, da es sich einmal um einen Über-
blick über die praktische Brauchbarkeit der Pyloromyotomie handelt,
andererseits ich aber vom Erfolge oder Mißerfolge Aufklärungen über
die wahre Natur der zum klinischen Bilde führenden Vorgänge und Ver-
änderungen erwarte. Vor allem war und bin ich der Ansicht, daß sich
die konstitutionellen Neurospastiker von den Kranken mit. anatomisch
erfaßbaren auslösenden Ursachen für den Krampfzustand scheiden
lassen werden.

Ich will lieber gleich mit der unangenehmsten Erfahrung beginnen.
Wir haben leider von 19 Pyloromyotomien eine verloren. Meine frühere
Annahme von der Unbedenklichkeit des Eingriffes hat sich also nicht
bewahrheitet. Allerdings ist die Todesursache eine sehr seltene ohne
Mitspiel eines technischen Fehlers. Der 39jährige Mann, Schriftsetzer,
wurde unter der Diagnose Pylorospasmus, vermutlich durch chronische
Bleiintoxikation (radiologisch vielleicht Ulcus pylori, jedoch ohne Blut
in Mageninhalt und Stuhl) operiert. Es ergab sich nicht der geringste
Geschwürsverdacht, doch fand sich der Pylorusring äußerst derb, ver-
dickt und stark kontrahiert. Es wurde die typische Muskeldurch-
schneidung ohne jede Schwierigkeit ausgeführt; die Magen- oder
Duodenalschleimhaut war nicht eröffnet worden. Der Tod erfolgte am
8. Tage unter allmählich zunehmenden peritonealen Erscheinungen,
deren Ausgangspunkt jedoch nicht die völlig reaktionslos verklebte
Operationswunde am Magen, sondern eine Gastritis phlegmonosa war.
Außerdem fand sich eine doppelseitige Unterlappenpneumonie und eine
linksseitige fibrinös-eitrige Pleuritis. Der Ausgangspunkt der Magen-
wandphlegmone ist nicht ganz klar geworden. Die Pyloromyotomie-
wunde erwies sich fest verklebt, auch gegen die Mucosa zu völlig ab-
gedichtet. Dicht vor dem Pylorus und an der großen Kurvatur fanden
sich zwei linsengroße, ganz oberflächliche Schleimhautdefekte, einige
ganz gleichartige auch im Duodenum. Die Magenwand zeigte eine
gewaltige ödematös-plastische Verdickung. Über das Alter der kleinen
Schleimhautsubstanzverluste ließ sich nichts ganz Sicheres sagen. Waren
diese kleinsten erosionsartigen Bildungen oder Ulcera der Ausgangs-

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 659

punkt oder die Folge der Phlegmone? Sehr eigentümlich ist der histo-
logische Befund insofern, als Mucosa und Submucosa von entzündlicher
Infiltration frei waren. Serosa und Muscularis waren der Hauptsitz
der entzündlichen Veränderungen. Auch das spricht gegen den Aus-
gang von unserer Muskeldurchschneidung. Der ganze Verlauf unseres
Falles mit tödlichem Ausgang am 8. Tage, im Anfang sehr milden
abdominellen Erscheinungen spricht ferner gegen die Annahme einer
operativen Infektion. Die spontane Gastritis phlegmosa in ihren ver-
schiedenen Formen (umschrieben und allgemein, akut und chronisch)
ist an sich schon ungemein selten, noch viel seltener im Anschluß an
Magenoperationen gesehen worden. Ich habe in meinem außerordentlich
großen Material dieses Krankheitsbild bisher nie nach einem Eingriff
gesehen, wohl einige Male als eine Begleiterscheinung eines Ulcus
callosum an der kleinen Kurvatur. Die Mehrzahl der mitgeteilten Fälle
liegt schon sehr lange Zeit zurück (v. Eiselsberg, Askanazy, Körte-
Herzfeld u.a.). Meist hatte es sich um jauchende Magenkrebse und
Gastroenterostomie gehandelt. Der Salzsäuremangel wird für das Zu-
standekommen oder doch die Begünstigung der Infektion beschuldigt
(Stieda). Bezeichnenderweise hat man einmal im Anschluß an eine un-
blutige Pylorusdilatation (Loreta) Magenphlegmone gesehen (Hemmeter
und Anus). Der Hauptsitz der in der Regel durch Streptokokken ver-
ursachten Magenerkrankung ist bekanntlich die Submucosa. In den
akuten Fällen führt sie in der Regel durch Peritonitis zum Tode.

. Subakute sind wiederholt durch Resektion, aber auch durch andere
Eingriffe geheilt worden.

Chiari hat sich in neuester Zeit wieder mit der Frage der post-
operativen Infektion nach Eingriffen am Magen befaßt. Er glaubt,
daß leichte Infektionen nach Magenoperationen doch häufiger sind,
als gewöhnlich angenommen wird, denkt besonders bei akut entzünd-
lichem Ulcus an diese Möglichkeit. Er verwendet diesen Gedankengang
besonders für die Erklärung des Jejunalgeschwürs nach G.-E.

Nicht unwichtig erscheinen mir die kürzlich mitgeteilten bakterio-
logischen Untersuchungen Löhrs des Mageninhaltes vor und nach
Operationen am Magendarmkanal. Er fand, daß im Anschluß an
derartige Eingriffe, solange die motorische und sekretorische Schädigung
des Organes anhält, eine ungewohnt reichliche Bakterienflora im Magen
und oberen Dünndarm erscheint. ,

Die Nachuntersuchung an 16 von 19 Fällen (mit mindestens 4 mo-
natiger, zum größten Teil !/,—ljähriger Beobachtungsdauer) berück-
sichtigt a) den gesamten klinischen Allgemeinbefund, b) die Säurever-
hältnisse des Magens im Vergleich mit den vor dem Eingriff gefundenen
Werten, c) die Anwesenheit von okkultem Blut im Stuhl (übersehenes
Ulcus), d) die radiologisch feststellbaren Verhältnisse im Magen und

42*

660 E. Payr:

Duodenum, e) andere, gegebenenfalls vordem nicht erkannte andere
abdominelle Erkrankungen. Sie ergab in 12 von 16 Fällen ein sehr

gutes oder doch gutes Resultat. Für das Ergebnis einer Magenoperation
sind selbstverständlich die uns zur Verfügung stehenden Zeiträume zu
kurz. Es ist wohl kaum nötig, darauf hinzuweisen, daß die Beurteilung
des Allgemeinbefindens nur einen bedingten Wert beanspruchen kann.
Bei Neurotikern werden trotz guter Magenfunktion immer gewisse Klagen
vorgebracht werden, die sich der Art ihres Leidens entsprechend auf
andere Organe beziehen werden. In dem klinischen Material für die
Vornahme der Pyloromyotomie werden sich immer Neuropathen be-
finden. Auch in unserem sind sie vertreten.

In den befriedigenden Fällen fanden wir Verschwinden der Über-
säuerungsbeschwerden, der Klagen über Magendruck, Aufstoßen, Er-
brechen und Unverträglichkeit der Speisen. Der Appetit war meist
gebessert. Die übergroße Mehrzahl der Fälle zeigte erhebliche Gewichts-
zunahme, die Höchstwerte von 23 Pfund erreichten. Ein Teil der Fälle
verhielt sich ganz ähnlich wie eine Pylorusstenose nach Gastroentero-
stomie — ein jedem geläufiges Bild. Während bei den meisten der
träge Stuhlgang sich gebessert hatte, klagten andere noch etwas über
Verstopfung — die Spastiker.

Schmerzen in der Magengegend im Zusammenhang mit der Nahrungs-
aufnahme waren verschwunden.

Die große Mehrzahl der Operierten erfreut sich eines sehr guten
Allgemeinbefindens bei trefflichem Aussehen, ist arbeitsfähig geworden.
Nur in 2 Fällen ist keine Besserung durch unseren Eingriff erzielt
worden. Zwei andere fühlen sich wohl etwas gebessert, doch ist der
Erfolg zur Zeit noch kein genügender. Das operative Material, dessen
Artung wir vorhin geschildert hatten, ist natürlich gleichfalls nicht
bedingungslos für die Beurteilung des Erfolges heranzuziehen. Wenn
die Gastropexien, bei denen gleichzeitig die Pyloromyotomie gemacht
wurde, sich ausgezeichnet befinden und stark an Gewicht zugenommen
haben, so wird man gewiß sagen können, daß auch die Magenbefestigung
allein dieses vielleicht geleistet hätte. Ebenso können die in einer ganzen
Anzahl zugeführten Appendektomien, die Ausschälung der Gallenblase am
Erfolge stark beteiligt sein. Daraus mag ersehen werden, daß mir nichts
ferner liegt, als eine subjektiv gefärbte Überschätzung der Erfolge dieses Ein-
griffs. Man wird nur in ganz:klar liegenden Fällen mit ausgesprochenem
Pyloruskrampf und sie gegebenenfalls begleitender Hypertrophie ohne
sonstige Abdominalerkrankung und ohne Zufügung irgendeines anderen
Eingriffs berechtigt sein, den Erfolg der Muskeldurchschneidung dieser
zuzuschreiben. Aber auch das nur, wenn es sich um konstitutionell neu-
rotisch-spastisch Veranlagte gehandelt hat, nach Ablauf einer genügend
langen Zeitspanne, die einen Suggestionserfolg unwahrscheinlich macht.

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 661

Ich bin also redlich bemüht, die Ergebnisse dieses an sich durch
seine Einfachheit verlockenden Eingriffes so vorurteilslos zu erfassen,
als es mir möglich ist. Auf geringfügige Änderungen der Säureverhältnisse
des Magens ist natürlich kein Gewicht zu legen. Aber bei einigen Fällen
mit erheblich gesteigerten Werten waren starke Senkungen zu ver-
zeichnen, so von 51:65 auf 3:8. Im ganzen wurden durch den Eingriff
die Säurezahlen 8mal deutlich herabgesetzt, in den übrigen waren sie
annähernd gleich geblieben, einige Male leicht erhöht gefunden worden.
Vor dem Eingriff vorhandener positiver Blutbefund im Magensaft war
in 3 von 5 Fällen negativ geworden.
Das wäre vielleicht im Sinne einer

Abb. 5. Abb. 6.

Ausheilung einer vordem bestehenden Gastritis zu deuten. Okkultes
Blut im Stuhl fand sich in keinem Falle, in dem es auch vor dem Eingriff
gefehlt hatte. Darauf müssen wir nun größeres Gewicht legen, da uns
diese Feststellung doch sehr wahrscheinlich macht, daß wir kein Geschwür
bei der Operation übersehen hatten. Natürlich sollte diese Untersuchung
wiederholt angestellt werden, um noch stärkere Beweiskraft zu erlangen.

Bedeutungsvoller sind die Ergebnisse der Röntgennachuntersuchungen,
die zum größten Teil wiederholt, d.h. bei der Entlassung aus der Klinik
und jetzt vor kurzem angestellt worden sind, denn sie geben uns ein
ziemlich zuverlässiges Bild vom Zustand des Pylorus, Magens und
Duodenum, vor allem der ,Pylorusarbeit“ nach dem Eingriff.

In 11 von 16 Fällen wurde der Pylorus dauernd offen gefunden. Der
Kontrastbrei fließt in ununterbrochenem Strom ‚‚wie aus einer Gieß-
kanne“ in das Duodenum. Schon in meiner ersten Mitteilung über die

662 E. Payr:

Pyloromyotomie beim Erwachsenen habe ich den Vergleich mit dem
Röhrencarcinom des Magens gemacht. Einige Male fanden wir die völlig
offene Pylorusstraße, kleinfingerdick, in anderen bleistiftstark (s. Abb. 5
bis 8). In 3 Fällen fanden wir eine ganz dünne Pylorusstraße, die sich
jedoch zeitweise, wenn auch nur für ganz kurz, abschnürte. Einige Fälle
zeigten nach langdauerndem gleichmäßigen Ausfluß des Breies einen ganz
kurzdauernden schwachen Versuch eines Verschlusses (s. Abb. 9—12).
Jedoch war von einem geregelten Spiel des Pylorus bei ihnen keine Rede.

Abb. 7. Abb. 8.

In 4 Fällen hatte sich das Pylorusspiel zum Teil oder vollständig wieder
eingestellt, allerdings auch nicht in normalem Ausmaße, aber doch mit
deutlich erkennbarer Abschnürung. Aber auch hier waren die Unregel-
mäßigkeiten der Kontraktion, die sehr langen Pausen zwischen ihnen,
auffallend.

Bei den Fällen mit offener Pylorusstraße war der Magen mehrmals
innerhalb kürzester Zeit völlig leer, oder doch innerhalb 1!/,—2 Stunden.
Einige allerdings ließen nach dieser Zeitspanne noch einen geringfügigen
Rest erkennen. Ein solcher fand sich im ganzen in 7 Fällen, allerdings
nur 2mal in erheblicherer Menge und nach 4 Stunden.

Eigentümlicherweise ergab sich eine Restfüllung gerade auch bei
Fällen mit kontinuierlichem Abfluß des Breies, so daß wir ihn nicht
auf ein Entleerungshindernis, sondern nur auf mangelhafte Peristaltik
des Magens zurückführen können. Ebenso bemerkenswert ist es, daß
Patienten mit kleinen Füllungsresten zu den besten klinischen Erfolgen

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 663

gehören, während 2 Fälle mit raschester völliger Breiabgabe nicht

beschwerdefrei geworden sind. |
Bei den Fällen mit Wiederkehr des Pylorusspieles ist entweder die

Ringmuskeldurchschneidung nicht vollständig genug durchgeführt

Abb. 9. Abb. 10.

Abb. 11. Abb. 12,

worden, oder es hat sich durch Narbengewebe eine Annäherung der
Muskelquerschnitte eingestellt, die eine ungeregelte Muskeltätigkeit er-
laubt. Die Pylorusstraße war in mehr als der Hälfte der Fälle exzentrisch
gelagert, meist in der Richtung der kleinen Kurvatur verschoben. Es
entstand dadurch eine ‚„‚@Gießkannenform‘“ des Antrumteiles und Pylorus.
Manchmal war sie auch deutlich verkürzt.

664 E. Payr:

Bemerkenswert ist der häufig erhobene Befund einer bald gering-
fügigen, bald stärkeren Verziehung des Pylorus gegen die kleine Kurvatur.
Wir konnten sie 9mal feststellen. Einmal davon fand sich der Pylorus
posthornartig gegen die kleine Kurve zu aufgerollt.

Es entstehen also offenbar an der Stelle der Serosanaht Verklebungen,
die nachträglich durch Verkürzung eine leichte Verlagerung des Pförtners
gegen den Magenkörper zu bedingen. Sie scheint aber nach unseren
Nachprüfungen mit dem Bestehen oder Fehlen von Beschwerden nichts
zu tun zu haben, eine Erfahrung, die sich mit jenen bei anderen Magen-
operationen völlig deckt. In einem einzigen Fall (s. u.) waren wir nach
Jahresfrist zu einer Nachoperation wegen starker Abknickung des
Pylorus durch Adhäsionen gezwungen. Er wird genauer geschildert.

Der Vorschlag meines Assistenten Dr. Kortzeborn, den Eingriff nach
Durchtrennung des kleinen Netzes und Umdrehung des Pylorus von der
Hinterwand auszuführen, ist sicherlich sehr beachtenswert. Die tech-
nischen Schwierigkeiten sind kaum erheblich größer. Vor allem aber
ersehe ich in solchem Vorgehen den großen Vorteil, auf die Naht der
Serosawunde vielleicht ganz verzichten zu können, da sich bei dieser
Lage der Muskelwunde sofort eine Verklebung mit der hinteren Bauch-
wand bilden wird. Die den Pylorus gegen den Magenkörper verziehenden
Adhäsionen lassen sich vielleicht auf diese Weise umgehen.

Fast immer ergab sich der Befund eines großen, gut gefüllten, nicht
deformierten Bulbus duodeni; die Duodenalpassage war mit Ausnahme
von 3 Fällen völlig frei. Von diesem fand sich einmal nach 2 Stunden
ein kleiner Schattenrest im Bulbus, in den anderen leichte Verziehungen,
Erscheinungen, die wohl auf Adhäsionen zu beziehen sind. Die Peristaltik
des Magens wies große Verschiedenheiten auf. 11 mal wurde sie lebhaft,
tiefgreifend und sehr wirksam, 5 mal spät einsetzend, träge und wenig
energisch gefunden. Diese Fälle waren die klinisch am wenigsten be-
friedigenden. In den Fällen mit starker Verziehung des Pylorus gegen
den Magenkörper schien an dieser Stelle (Antrumgrenze) eine gewisse
Hemmung zu erfolgen. Nicht uninteressant sind die Vergleiche zwischen
dem Röntgenbefunde vor und nach dem Eingriff. So fanden wir in Fällen von
Senkmagen die vordem träge Peristaltik lebhaft und wırksam geworden.

In anderen Fällen mit der Wahrscheinlichkeitsdiagnose Ulcus para-
pyloricum sind die Erscheinungen, die für ein solches gesprochen hatten,
verschwunden. Die krankhafte Peristaltik des Magens hat sich beruhigt;
in anderen Fällen hat sich die übermäßige Muskelleistung zur Über-
windung des spastischen Hindernisses geradezu in eine flache und
seltene Peristaltik gewandelt. Die Entleerungszeit hat sich mehrmals
ganz erheblich beschleunigt.

Anzeichen eines bei der Operation übersehenen oder nachträglich enl-
standenen Geschwüres an Magen oder Duodenum fanden sich in keinem

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 665

einzigen Falle. Das steht in gutem Einklang mit unseren Erhebungen
an Magensaft und Stuhlbefund nach der Operation. Ebensowenig konnte
ein Schmerzpunkt im Bereich des Pylorus oder Duodenum gefunden
werden. Mehrmals bestand dagegen ein epigastrischer Druckschmerz, den
wir auf Linksverziehung des Pylorus durch Verwachsungen beziehen
möchten. Wir können also mit Befriedigung feststellen, daß in 13 von
17 Fällen = 76,5% der Zweck des Eingriffs, die Ausschaltung des Pylorus-
spieles erreicht worden ist!). Nur 2mal versagte der Eingriff vollständig.

Zusammenfassend können wir die Ergebnisse unserer Nachunter-
suchungen als recht günstig bezeichnen, um so mehr, als wir schon un-
umwunden zugegeben hatten, daß sich über die Natur des Leidens bei
einer ganzen Anzahl von Fällen auch während des Eingriffs keine volle
Klarheit gewinnen ließ. Gerade aus diesem Grunde muß man mit einer
gewissen Verhältniszahl von Mißerfolgen rechnen. Je stärker die neuro-
spastische Quote im Gesamtmaterial, das diesem Eingriff unterzogen
wird, vertreten ist, um so fraglicher wird der Erfolg. Gerade die von
uns gemachte Beobachtung, daß 2 Fälle mit offenstehendem Pylorus
und tadellos rascher Entleerung des Magens noch über Beschwerden
klagten, legt es nahe, daß bei ihnen noch andere Dinge mit im Spiel
sein müssen, als der behobene Pylorospasmus. Diese Fälle mit unklarer
Diagnose zeigen ja nicht selten das Versagen jeder operativen Behand-
lung, oder sie ist in ihrer Suggestionswirkung des Eingriffes nur kurz
befristet. Bemerkenswert ist, daß einige Fälle, die bei der ersten Nach-
untersuchung klinisch noch kein ganz befriedigendes Ergebnis gezeigt
hatten, nach einem weiteren halben Jahre sich sehr wohl befanden.
Weitere Nachuntersuchungen nach längeren Zeiträumen sind natürlich un-
bedingt notwendig, um über das fernere Schicksal des Operierten unter-
richtet zu sein. Von dem Falle, in dem wir eine Nachoperation aus-
führen mußten, muß noch etwas gesagt werden.

Es handelt sich um einen 6ljährigen Mann, der seit 1921 an Leibschmerzen,
saurem Aufstoßen und Erbrechen ieidet. Nach einer Behandlung in der Leipziger
medizinischen Klinik Beschwerdefreiheit. 1924 stellten sich nach einem Fasie auf
den Hinterkopf neuerliche Schmerzen im Rücken, !/, Stunde nach der Mahlzeit ein.
Zugleich stellten sich unterstarkem Aufstoßen Sodbrennen und saures Erbrechen ein.

Die Untersuchung in unserer Klinik im September 1924 ergab leichte Über-
säuerung des Magens, kein Blut, keine Milchsäure, kein Blut im Stuhl. Das Rönt:
genverfahren ergab einen Druckpunkt am Pylorus, sowie unscharfe Konturen an
diesem und am Pylorus. Die Wahrscheinlichkeitsdiagnose wurde auf Ulcus pylorı
gestellt. Die am 17. IX. von meinem Oberarzt Professor Hohlbaum vorgenommene
Operation in Splanchnicusanästhesie konnte kein Geschwür feststellen. Der Pyl .rus
kontrahierte sich nur zeitwe'lig außeıordentlich stark und wurde dabei ganz hart.
Es wurde die Ringmuskeldurchschneidung in gewöhnlicher Weise ausgeführt.

Der entfernte Wurmfortsatz enthielt 3 Kotsteine. Glatter Verlauf. Entlassung am
3. X. 1924 in völliger Beschwerdefreiheit.

1) Ein Fall ist noch nachträglich radiologisch untersucht worden.

666 E. Payr:

Nachuntersuchungen am 27. IJ. u. 16. IIL 1925 hatten eine starke Heranziehung
des Pylorus bis hoch an die kleine Kurvatur ergeben. Der Pylorus stand jedoch
dauernd offen, ließ den Brei in ununterbrochenem Strom herausfließen. Der
Magen war nach 1!/, Stunden völlig leer.

Die klinische Untersuchung ergab erhebliche Besserang des Allgemeinbefin-
dens, Gewichtszunahme um 12 Pfund, guten Appetit, geregelten Stuhlgang, gute
Verträglichkeit aller Speisen. Seine früheren Magenschmerzen sind völlig ver-
schwunden.

Am 26. VL ließ er sich wegen erneuter Magenbeschwerden wieder in die Klinik
aufnehmen. Vor 4 Wochen hatte er plötzlich morgens bei bis dahin völligem Wohl-
befinden Magendrücken und Speichelfluß bekommen. Gleich nach dem Essen
stellten sich drückende Schmerzen im Magen ein. Er erbricht fast jede Mahlzeit
und klagt über starkes saures Aufstoßen. Es erfolgt rasche Gewichtsabnahme.

Die Röntgenuntersuchung ergibt eine krampfhafte, tiefgreifende Peristaltik.
Der Pylorus läßt den Brei nur in stecknadeldünner Straße durchtreten, ist stark
gegen die kleine Kurve verzogen. Es ergibt sich ein sehr erheblicher Rest. Diagnose:
Pylorusstenose, wahrscheinlicher durch Adhäsionsknick als durch Narbe. Der
Mageninhalt ergibt 55: 69, keine Milchsäure, Blut positiv. Im Stuhl kein okkultes
Blut.

Die 2. Operation am 3. VII. 1925 (Payr) zeigt das große Netz in breiter Aus-
dehnung mit der vorderen Bauchwand verwachsen. Es ist nach oben bis zur Leber
emporgezogen und hängt hier besonders fest; Durchtrennung in Massenligaturen.
Jetzt kommt erst der Magen zu Gesicht, der im Bereich des Antrum scharf von
der vorderen Bauchwand gelöst werden muß. Der Pylorus und präpylorischer An-
teil des Magens hängen sehr fest an der Unterfläche der Leber und sind an 2 Stellen
divertikelartig ausgezogen. Nach dieser Befreiung kommt die Pyloromyotomie-
stelle zu Gesicht. Man erkennt noch die Stellen der Serosanähte. Es sind keine
anatomischen Veränderungen am Pylorus wahrnehmbar, nicht das geringste ver-
dächtige Zeichen für Ulcus. Es ist auch keine Stenose vorhanden. Im Gegenteil!
Der Pylorus ist so weit, daß er für die Daumenkuppe frei durchgängig ist; er fühlt
sich ganz weich an. Auch am Duodenum ist nichts Krankhaftes zu bemerken.

Die Stenose war also nur durch die scharfe Knickung im Antrum durch Ver-
wachsung mit der Leber bedingt. Die völlig bluttrockenen Lösungsstellen der
Verwachsungen werden mit Pepsin- Pregl-Lösung 1: 10 000 berieselt, der Kranke
während der Bauchdeckennaht auf die linke Seite gelegt und für 48 Stunden in
dieser belassen. Sphincterdehnung.

So bedauerlich es ist, daß wir in diesem Falle nach ®/, Jahren noch
einmal eingreifen mußten, so ist er doch insofern sehr befriedigend, als
er einen sehr weiten Pylorus ohne Wiederanschluß des durchtrennien
Muskelringes ergab. Ein Rezidiv durch Narbenanschluß ist also wenigstens
nach dieser Erfahrung nicht zu erwarten.

Die Erfahrungen anderer Chirurgen mit der Pyloromyotomie wären
natürlich an sich und im Vergleich mit den unseren sehr wertvoll. Aber
es handelt sich, wie ich schon in meiner ersten Mitteilung ausgeführt
habe, meist nur um vereinzelte Fälle oder kleine Zahlen. Das zugehörige
Material ist aber auch deshalb nicht gut zu einem Vergleich mit dem
unseren heranzuziehen, als es sich durchaus nicht bloß um spastische
Zustände, sondern sogar in der Mehrzahl der Fälle um pylorusferne
Geschwüre gehandelt hat, besonders bei einer ganzen Anzahl von

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 667

russischen Autoren. Dadurch würde das Bild getrübt werden. Es ist
aber sehr bemerkenswert, daB Gregory über 11 Fälle von Geschwüren des
Magenkörpers berichtet, die durch den Eingriff in überraschender Weise
geheilt worden sind.

Gelegentliche Mitteilungen über das Verfahren finden sich im
Schrifttum unseres Faches zerstreut in sehr bescheidener Zahl. So hat
beispielsweise Shoemaker vor einigen Jahren einen Eingriff als ‚Hemi-
sphincterektomie‘‘ empfohlen, bei dem er den Muskelring sowohl nahe
der kleinen, als großen Kurvatur durchtrennt und ,mit einer Zange
auszieht.‘‘ Er hat die Operation nur einige Male ausgeführt, war aber
von dem Ergebnis sehr befriedigt.

In unserem deutschen Schrifttum sind schon etwas reichlichere
Mitteilungen zu finden. So schreibt v. Tappeiner gelegentlich eines
Referates, daß er die Pyloromyotomie bei Spasmus und Hypertrophie
bei klinischer Fehldiagnose Ulcus mehrfach mit sehr gutem Erfolge ge-
macht hat.

Die größte Zahl von Erfahrungen mit dem Eingriff hat kürzlich
Buizengeiger mitgeteilt, der sich desselben schon seit dem Jahre 1923
bedient und ihn im ganzen 30 mal ausgeführt hat. Er berichtet über
15 Fälle, die über !/, Jahr zurückliegen, bei deren Nachuntersuchung
sich überraschend gute Resultate ergaben. Sein Vorgehen unterscheidet
sich von unserem nur durch die Quervereinigung des Längsschnittes. Er
macht also eine ertramuköse Pyloroplastik. Völlige Beschwerdefreiheit
war in 8 Fällen erzielt. Es wurde Gewichtszunahme bis zu 30 Pfund
festgestellt. Die hartnäckige Obstipation verschwand. In weiteren vier
Fällen war der Erfolg ebenfalls ein recht guter. Nur 2 Fälle haben
stärkere Beschwerden, von denen einer hysterische Zeichen aufweist.
Die Röntgenkontrolle zeigte durchweg rasche Magenentleerung bei
ruhiger Peristaltik. Das Pylorusspiel war nur angedeutet. Es fand sich
kontinuierlicher Übertritt auf schmaler zentraler Breistraße. Butzen-
geigers befriedigende Erfahrungen decken sich also vollständig mit den
meinen. Im Anschluß an einen Vortrag dieses Autors in Düsseldorf
kam es zu einer Aussprache, in der zum Teil weniger günstige Er-
fahrungen mit dieser Operation mitgeteilt worden sind. Friedemann
konnte von 8 operierten Fällen 2 nachuntersuchen, bei denen die
Röntgenuntersuchung normales Muskelspiel des Pylorus zeigte, einer
war mit dem Ergebnis zufrieden. Naegeli berichtet unter einer ihm nicht
genau bekannten Zahl von Fällen über 2 Mißerfolge. Els hatte unter
6 Eingriffen 3 Mißerfolge, zieht die Finney-Oehleckersche Operation der
Myotomie als Verlegenheitsoperation vor. Doch ist Els im Irrtum,
wenn er glaubt, daß es sich bei der Pylorusstenose der Säuglinge bloß
um eine die Magenentleerung hemmende, einem Tumor zu vergleichende
Hypertrophie handelt. Nach den Untersuchungen von Heile sind

668 E. Payr:

Spasmen im Bereich des ganzen Antrum noch jahrelang vorhanden; trotz-
dem ist die Wirkung des Eingriffs eine so gute.

Es sei hier eine kurze Bemerkung zur Geschichte der Pyloromyolomie einge-
flochten. Die Idee stammt von Doyen 1895. Ausgeführt wurde die Durchtrennung
unabhängig von diesem zuerst von v. Mikulicz am 22. VII. 1898, der mit einem
feinen Tenotom subserös den Muskelring durchtrennte. Auf Grund von Tier-
versuchen von van Yzeren (Utrecht) operierte Narath 1901 2 Erwachsene. Doch
erschien ihm der Eingriff wegen des sich zeigenden Schleimhautprolapses zu ge-
fährlich. Er vernähte deshalb die durchschnittene Serosamuskularis nach Heinecke-
Mikulicz. So war die extramuköse Pyloroplastik entstanden. Angeblich hatte
Jaboulay schon 1893 denselben Eingriff ausgeführt.

1908 behandelte Weber zum ersten Male die Säuglings-Pylorusstenose auf
diese Weise. Da aber die Quervereinigung des Längsschnittes wegen der Dicke des
Muskelringes Schwierigkeiten verursachte, begnügte sich Rammstedt (1912) mit der
einfachen Myotomie ohne jede Wundversorgung.

Für die Magenpathologie des Erwachsenen wird der Eingriff fast zu gleicher
Zeit von verschiedener Seite empfohlen: Gregory, Braizeff, Grekow, Petrow, Marty-

noff und Feodorow.
Lewisohn hatte bereits vor 6 Jahren günstige Eindrücke mit diesem Verfahren

mitgeteilt.

Hadley hat 1924 empfohlen, die hypertrophische Stenose des Pylorus als Ur-
sache der Gastroptose bei Erwachsenen durch die Rammstedtsche Operation zu
beseitigen.

Ein Vergleich der Pyloromyotomie mit anderen, unter denselben Vor-
aussetzungen ausgeführten Operationen: Pyloroplastik, Gastroduodeno-
stomie mit und ohne Pylorusdurchschneidung wäre natürlich nahe-
liegend und verlockend. Viel Theoretisches ließe sich darüber sagen,
über die mutmaßliche Beeinflussung des Drüsenapparates, der Muskel-
wirkung, der Nervenbahnen und selbständigen Zentren. Der größte
Teil dieser Erwägungen würde aber auf recht unsicherem Boden stehen.
Es ist daher besser, vorläufig davon abzusehen.

Wenn der Spasmus des Pylorus für die Magenpathologie, wie Ver/.,
v. Haberer, Richter, Oehlecker u. v.a. es annehmen, eine bedeutsame Rolle
spielt, so ist seine erfolgreiche Bekämpfung durch einen einfachen und
wenig bedenklichen Eingriff beachtenswerter Gewinn. Er erzeugt keine
Schleimhautwunde, hinterläßt kein reizendes Fremdkörpermaterial. Die
Ernährung der Schleimhaut wird nicht geschädigt. Der Prolaps der
Mucosa ist harmlos, verhütet wahrscheinlich den Wiederanschluß der
durchschnittenen Muskelbündel durch Narbenzug. Vor allem bleibt das
Jejunum mit dem drohenden peptischen Geschwür außerhalb des
Spieles. Praktisch-technische Vergleiche halte ich dagegen für zulässig.
Die Kochersche Gastroduodenostomie läßt den Pylorusmuskel mit
seinem krankhaft abgeänderten Reflexspiel unbeeinflußt. Die Finney-
Oehleckersche Operation mit seiner Durchtrennung ist da gewiß viel
besser, aber kein viel kleinerer Eingriff, als der Billroth I unter den-
selben Voraussetzungen.

Erfahrungen mit der Pyloromyotomie. 669

Die Gastroenterostomie ohne anatomischen Befund ausgeführt,
schneidet weitaus am schlechtesten ab. Die indikationslose Ausführung
ist die Ursache vieler Mißerfolge; sie wird deshalb bei fehlenden Ulcus-
zeichen immer allgemeiner abgelehnt. Ein besonders schweres Sünden-
register hat Balfour aus der Mayoschen Klinik aufgezogen. Die meisten
Fehlschläge bei Ulcus duodeni sind darauf zurückzuführen, daß über-
haupt kein Ulcus vorhanden war. 300 der Klinik zugeführte unnötig
gemachte Gastroenterostomien mußten wieder gelöst werden. Das ist
eine katastrophale Zahl. Der Eingriff ist also nicht nur unnötig, sondern
schädlich gewesen. Besonders schlecht war das Ergebnis bei 126 Fällen,
bei denen der Wurmfortsatz nicht entfernt worden war.

Mit zunehmender Vertiefung unserer diagnostischen Kenntnisse und
klinischen Erfahrungen und Verbesserung der zugehörigen Hilfsmittel
wird die Anzeige zur Pyloromyotomie möglicherweise seltener werden.

Sie dürfte ihren Platz behalten bei Spasmen und vor allem bei sie
begleitender Hypertrophie ohne anderweitig auffindbare und angreifbare
Ursache, als Ergänzung der Gastropexie bei der spastischen Form der
Magensenkung, vielleicht auch in der Behandlung inoperabler Krebse
des Magenkörpers mit auf Krampfzustand des Pförtners zurückführ-
barem Erbrechen. Vor der Hand ist sie für eine Anzahl unklarer Fälle
eine Lückenbüßerin. Ihre Rolle beim nicht radikal entfernbaren Ge-
schwür des Magenkörpers oder des Duodenum ist noch ungeklärt, da
keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen. Wenn aber die Resektion
nach Billroth I so treffliche Dienste leistet, so vermag sich vielleicht das
so viel einfachere Verfahren gleichfalls nützlich zu erweisen.

Schlußsätze.

1. Die Pyloromyotomie erfordert große Sorgfalt, wenn man den
Ringmuskel möglichst vollständig durchtrennen, die Schleimhaut aber
nicht unversehens eröffnen will; sie soll sich auch noch ein Stück weit
gegen das Antrum erstrecken, 3—4 cm. Kleine Behelfe (Fadenzügel)
erleichtern die Durchführung sehr.

2. Das dauernde Offenstehen des Pylorus mit Abfluß des Kontrast-
breies in ununterbrochenem Strom auf breiter oder schmaler Straße
ließ sich in drei Viertel der operierten Fälle durch Röntgenkontrolle
sicher erweisen. Auch eine notwendig gewordene Nachoperation ergab
denselben Befund. In den restlichen Fällen hat sich ein mehr oder
minder vollständiges Pylorusspiel wieder eingestellt.

3. In einem Teil der Fälle bildet sich eine radiologisch nachweisbare
typische adhäsive Verziehung des Pylorus gegen den Magenkörper, die
jedoch gewöhnlich klinisch keine Erscheinungen macht.

4. Die klinischen Erfolge sind in drei Viertel der Fälle sehr be-
friedigend; auch genaue Vergleiche der objektiven Untersuchungs.

d

670 E. Payr:

befunde vor und nach dem Eingriff sprechen für die Wirksamkeit des
Eingriffs. Am besten sind sie bei ausgesprochener Hypertrophie des
Muskelrings und verzögerter Entleerung.

5. Bei ausgesprochenen Neurotikern und Spastikern ist mit einer
Quote von Mißerfolgen zu rechnen; auch bei völlig offenem Pylorus
werden dann Beschwerden derselben oder anderer Art gemeldet.

6. Sehr zweckmäßig erscheint die Pyloromyotomie als Zusatz-
operation der Gastropexie.

7. Die Zahl der Menschen mit typischem klinischen Bild eines Ulcus
parapyloricum ohne tatsächliches Bestehen eines solchen ist wesentlich
größer, als bisher angenommen. Eine Feststellung des Zahlenverhält-
nisses durch genaue Wiedergabe des positiven oder negativen Geschwürs-
befundes im Resektionsmaterial ist notwendig, um über die noch frag-
liche Berechtigung der großen Pylorus-Antrum-Resektion als Behand-
lung der chronischen Gastritis Klarheit zu bekommen.

Aussprache s. Teil I, S. 129—131.

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